202406 枚方市福祉指導監査課

介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する届出について（地域密着型通所介護・予防通所事業）届出に必要な書類及び算定要件については、介護報酬改定等により内容を見直す場合がありますので、あらかじめご了承ください。
1 加算・減算
項 目
職員の欠員による減算の状況①看護職員・②介護職員(地域密着型通所介護･予防通所事業)

必 要 書 類
＊減算の要件を満たす場合は届出が必要です。欠員が解消となった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）【欠員が解消した場合は以下も必要】④勤務体制･勤務形態一覧表（単位ごとに欠員が解消した月の実績・従業者全員分で作成）⑤資格者証の写し（介護職員を除く）【予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要】⑥介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）⑦介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）

高齢者虐待防止措置実施の有無(地域密着型通所介護･予防通所事業)＊減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）【予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要】④介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）⑤介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）

業務継続計画策定の有無＊減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。

(地域密着型通所介護･予防通所事業)①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）【予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要】④介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）⑤介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応（３％加算）＊厚生労働省が事務連絡で示した感染症又は災害の発生に限ります。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（参考様式 36）⑤通所介護等算定区分確認表（３％加算の場合のみ提出）(地域密着型通所介護)

時間延長サービス体制(地域密着型通所介護)①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④運営規程

生活相談員等配置加算①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）(共生型地域密着型通所介護費を算定する場合に限る)②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙 21）★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

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項
入浴介助加算目(地域密着型通所介護)

中重度者ケア体制加算(地域密着型通所介護）

必 要 書 類
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④平面図・浴室の写真（加算Ⅰ→Ⅱ又はⅡ→Ⅰに変更する場合は不要）⑤入浴介助に関わる職員に対し、入浴介助に関する研修を実施または、実施することが分かる
資料（研修計画予定表など）（加算Ⅰ→Ⅱ又はⅡ→Ⅰに変更する場合は不要）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙 22）＊算定開始月の勤務体制を元に職員の加配時間を算出した根拠書類を添付すること。
⑤利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙 22-2）⑥勤務体制･勤務形態一覧表（単位ごとに算定日から４週間分・従業者全員分で作成）⑦資格者証の写し（生活相談員、看護職員、機能訓練指導員）

生活機能向上連携加算(地域密着型通所介護･予防通所事業)①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し【予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要】⑤介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）⑥介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）

個別機能訓練加算(地域密着型通所介護）

認知症加算(地域密着型通所介護）＊加算(Ⅱ)を算定する場合は「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④勤務体制･勤務形態一覧表（算定日から４週間分・機能訓練指導員分で作成）⑤資格者証の写し（機能訓練指導員）＊認知症ケアに関する事例の検討や技術指導に係る会議を定期的に開催すること。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④認知症加算に係る届出書（別紙 23）＊算定開始月の勤務体制を元に職員の加配時間を算出した根拠書類を添付すること。
⑤利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙 23-2）⑥認知症介護に係る各種研修の修了証の写し⑦勤務体制･勤務形態一覧表（単位ごとに算定日から４週間分・従業者全員分で作成）⑧資格者証の写し（生活相談員、看護職員、機能訓練指導員）

ＡＤＬ維持等加算〔申出〕の有無(地域密着型通所介護）

若年性認知症利用者受入加算(地域密着型通所介護･予防通所事業)＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）【予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要】④介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）⑤介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

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項 目
栄養アセスメント・栄養改善体制(地域密着型通所介護･予防通所事業)

口腔機能向上加算(地域密着型通所介護･予防通所事業)

必 要 書 類＊栄養アセスメント加算を算定する場合は、「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④勤務体制･勤務形態一覧表（単位ごとに算定日から４週間分・管理栄養士分で作成）⑤資格者証の写し（管理栄養士）⑥外部との連携による場合は、連携関係が分かる書類（契約書等）の写し（④・⑤は不要）【予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要】⑦介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）⑧介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）＊加算(Ⅱ)を算定する場合は、「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④勤務体制･勤務形態一覧表（単位ごとに算定日から４週間分・言語聴覚士・歯科衛生士・看護職員分で作成）⑤資格者証の写し（言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員）【予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要】⑥介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）⑦介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）

一体的サービス提供加算(予防通所事業)

科学的介護推進体制加算(通所介護･予防通所事業)＊栄養改善体制、口腔機能向上加算をいずれも実施した場合に算定可能です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）③介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
＊「科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」をご確認ください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）【予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要】④介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）⑤介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）

サービス提供体制強化加算(地域密着型通所介護･予防通所事業)①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 14-3）⑤有資格者等の割合の参考計算書（別紙７-2）又はこれに準じた計算書等【予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要】⑥介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）⑦介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）⑧サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 14-7）

生活機能向上グループ活動加算(予防通所事業)①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）③介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

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項 目
介護職員等処遇改善加算 ※(地域密着型通所介護･予防通所事業)

必 要 書 類
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④処遇改善計画書又は計画書変更に係る届出書の一式【予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要】⑤介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 50）⑥介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-4）※ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)の要件を満たさなくなったその月から、介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)
は算定できなくなるため、加算(Ⅱ)への変更に係る届出が必要です。

３ 算定要件基 準指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成 18 年厚生労働省告示第 126 号）
枚方市介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業支給費の額等を定める要領 ※2

解 釈 通 知地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成 18 年３月 31 日老計発 0331005・老振発 0331005・老老発 0331018、厚生労働省老健局計画・振興・老人保健課長連名通知）※２ 予防通所事業の算定要件等の詳細は、総合事業の担当課までお問い合わせください。

★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。