訪問介護● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● 1.事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。 なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● 2.介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第６条に規定する管理者（以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所が最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス● 介護保険サービスの指定状況
当該事業所が、介護保険法第 72 条の２に定める共生型居宅サービス事業者の特例を活用して訪問介護事業所としての指定を受けた場合、「１．共生型」に記すこと。上記に該当しない事業所にあっては、「０．通常の指定」に記すこと。
● 障害福祉サービスの指定状況
当該事業所が、障害者総合支援法第 41 条の２に定める共生型障害福祉サービス事業者の特例を活用して、居宅介護事業所、重度訪問介護事業所としての指定を受けた場合、「２．共生型」に記すこと。２には該当せず、障害者総合支援法第 36 条により居宅介護事業所、重度訪問介護事業所としての指定を受けた場合、「１．通常の指定」に記すこと。１と２のいずれにも該当しない場
合、「０．なし」に記すこと。

■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● 3.事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 訪問介護員等（指定居宅サービス基準第５条第１項に規定する「訪問介護員等」をいう。以下、この事項において同じ）
訪問介護員等欄には、訪問介護員等であるサービス提供責任者を含めて記載すること。
② うちサービス提供責任者（指定居宅サービス基準第５条第２項に規定する「サービス提供責任者」をいう。以下、同じ）
サービス提供責任者については、訪問介護員等の再掲とすること。
③ 事務員④ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である訪問介護員等が有している資格」
以下の資格を有する訪問介護員等について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。

また、「うちサービス提供責任者」の欄には、それぞれ記載した人数のうち、サービス提供責任者の人数を再掲すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 生活援助従事者研修⑤ 訪問介護員養成研修に相当するものとして都道府県知事が認めた研修の修了者※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「訪問介護員等１人当たりの１か月のサービス提供時間数（要介護者）」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「４ 介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの利用者への提供実績」のうち、「身体介護中心型の１か月の提供時間」及び「生活援助中心型の１か月の提供時間」の合計時間数を、「実人数」の①に係る常勤換算人数で除した時間数を記載すること。 なお、提供時間は総合事業利用者への提供実績を含めないこと。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
身体介護中心型＋
生活援助中心型

１か月の
提供時間
の合計

÷

訪問介護員等の常勤換算人数■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数

の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
また、訪問介護員等であるサービス提供責任者を含めて記載することとし、「サービス提供責任者」欄は、「常勤」欄の再掲とすること。
● 「退職者数」
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
また、訪問介護員等であるサービス提供責任者を含めて記載することとし、サービス提供責任者欄は、「常勤」欄の再掲とすること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
訪問介護員等の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年
未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
また、訪問介護員等であるサービス提供責任者を含めて記載することとし、「サービス提供責任者」欄は、「常勤」欄の再掲とすること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。

c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● 4.介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 29 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 29 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「サービスを利用できる時間」
利用者が指定居宅サービス基準第４条に規定する指定訪問介護を利用することが可能な時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「留意事項」欄には、指定訪問介護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、当該留意事項がない場合にはその旨を記載する
こと。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅サービス基準第 20 条第３項に規定する交通費の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サー
ビス基準第 29 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 特定事業所加算（Ⅰ）
b. 特定事業所加算（Ⅱ）
c. 特定事業所加算（Ⅲ）
d. 特定事業所加算（Ⅳ）
e. 特定事業所加算（Ⅴ）
f. 特別地域訪問介護加算
g. 中山間地域における小規模事業所加算
h. 中山間地域に居住する者へのサービス提供加算
i. 緊急時訪問介護加算
j. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
k. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
l. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
m. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
n. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
o. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
p. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
q. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
r. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
s. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
t. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
u. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「通院等乗降介助の実施」
通院等のための乗車又は降車の介助を実施している場合には「あり」に記すこと。

● 「頻回の２０分未満の身体介護の実施」
身体介護の時間区分の１つとして、２０分未満の身体介護を実施している場
合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの利用者（要介護者）への提供実績
記入年月日の前月において介護報酬を請求した介護サービスに係る以下の事項について記載すること。
● 「身体介護中心型の１か月の提供時間」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「１ 訪問介護費」「イ 身体介護が中心である場合」に規定する時間数（生活援助が中心である指定訪問介護の加算時間数を除く）の合計を記載すること。
● 「生活援助中心型の１か月の提供時間」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「１ 訪問介護費」「ロ 生活援助が中心である場合」に規定する時間数（なお、
身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に引き続き生活援助が中心である指定訪問介護を行ったときにおける加算した時間数については、これに合算する）の合計を記載すること。
● 「通院等乗降介助中心型の１か月の提供回数」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「１ 訪問介護費」「ハ 通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合」に規定する回数の合計を記載すること。
● 「利用者の人数」
利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利
用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。

■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 34 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状
況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場
合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する
場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。
※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成 26 年４月１日付け雇児発
0401 第 12 号、社援発 0401 第 33 号、老発 0401 第 11 号厚生労働省雇用均
等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービ
ス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高
い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

● 5.介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 20 条第３項に規定する交通費の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該サービスを行っていない場合及び当該費用の徴収を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該軽減制度を実施している場合には「あり」に記すこと。

夜間対応型訪問介護● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● 1.事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。また、法人番号を記載した場合、当該欄
は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● 2.介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第７条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事
業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● 3.事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

① オペレーター（指定地域密着型サービス基準第６条第１項に規定する「オペレーションセンター従業者（以下、「オペレーター」という）」をいう。
以下、この事項において同じ）② 面接相談員（指定地域密着型サービス基準第６条第１項に規定する「オペレーター」又はオペレーターと同様の資格又は知識経験を有する者で、事業所が利用者の面接業務を行う者として配置している者をいう。
以下、この事項において同じ）③ 訪問介護員等（指定地域密着型サービス基準第５条第１項に規定する「訪問介護員等」をいう。以下、この事項において同じ）④ 事務員⑤ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である訪問介護員等が有している資格」
以下の資格を有する訪問介護員等について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 訪問介護員養成研修に相当するものとして都道府県知事が認めた研修の修了者※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「従業者であるオペレーターが有している資格」
以下の資格を有するオペレーターについて、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 看護師② 准看護師③ 介護福祉士

④ 医師
⑤ 保健師
⑥ 社会福祉士
⑦ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等、オペレーターの採用者
数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等、オペレーターの退職者
数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
訪問介護員等、オペレーターの当該職種としての経験年数について、１年未
満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評
価審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● 4.介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 14 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 14条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「サービスを利用できる時間」
利用者が指定地域密着型サービス基準第４条に規定する指定夜間対応型訪
問介護を利用することが可能な時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「留意事項」欄には、指定夜間対応型訪問介護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、当該留意事項がない場合にはその旨を記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定地域密着型サービス基準第 21 条第３項に規定する交通費の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定
地域密着型サービス基準第 30 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「オペレーションセンターの有無」
オペレーションセンターを設置している場合には「あり」と記すこと。なお、オペ
レーションセンターとは、オペレーションサービス（利用者からの通報を受け、通報内容等を基に訪問介護員等の訪問の要否等を判断するサービス）を行うためにオペレーターを配置している事務所をいう。
● 「定期巡回サービスの実施」
指定地域密着型サービス基準第５条に規定する定期巡回サービス（定期的に利用者の居宅を巡回して行う夜間対応型訪問介護）を実施している場合には「あり」に記すこと。
● 「随時訪問サービスの実施」
指定地域密着型サービス基準第５条に規定する随時訪問サービス（あらかじめ利用者の心身の状況、その置かれている環境等を把握した上で、オペレー
ションサービス等からの随時の連絡に対応して行う夜間対応型訪問介護）を実施している場合には「あり」に記すこと。

● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 24 時間通報対応加算
b. 特別地域夜間対応型訪問介護加算
c. 中山間地域等における小規模事業所加算
d. 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
e. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）イ
f. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）ロ
g. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）イ
h. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）ロ
i. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
j. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
k. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）イl. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）ロ
m. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）イ
n. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）ロo. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
p. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
q. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
r. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
s. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
t. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
u. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
v. 介護職員等ベースアップ等支援加算■ 介護サービスの利用者への提供実績
記入年月日の前月における以下の事項について記載すること。
● 「定期巡回サービスの提供回数」
定期巡回サービスの提供回数を記載すること。
● 「随時訪問サービスの提供回数」
随時訪問サービスの提供回数を記載すること。
● 「利用者の人数」
介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 35 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状
況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場
合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する
場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。

※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成 26 年４月１日付け雇児発
0401 第 12 号、社援発 0401 第 33 号、老発 0401 第 11 号厚生労働省雇用均
等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービ
ス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高
い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

● 5.介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 21 条第３項に規定する交通費の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該サービスを行っていない場合及び当該費用の徴収を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ オペレーターから利用者宅への連絡に必要な通話料の請求の有無及びその算
定方法
オペレーターから利用者宅へ連絡する場合に係る通話料の請求を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該軽減制度を実施している場合には「あり」に記すこと。

訪問入浴介護（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● 1.事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 46 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 48 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
a.

■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 看護師（指定居宅サービス基準第 45 条第１項第１号に規定する「看護師」及び指定介護予防サービス基準第 47 条第１項第１号に規定する「看護師」をいう。以下、この事項において同じ）② 准看護師（指定居宅サービス基準第 45 条第１項第１号に規定する「准看護師」及び指定介護予防サービス基準第 47 条第１項第１号に規定する「准看護師」をいう。以下、この事項において同じ）③ 介護職員（指定居宅サービス基準第 45 条第１項第２号に規定する「介護職員」及び指定介護予防サービス基準第 47 条第１項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下、この事項において同じ）④ 事務員⑤ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員

※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「入浴車両１台当たりの１か月のサービス提供回数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項」の「介護サービスの利
用者への提供実績」の「訪問入浴介護サービス提供回数」及び「介護予防訪
問入浴介護サービスの提供回数」の合計を、「介護サービスを提供する事業
所、設備等の状況」の「使用している入浴車両の台数」で除した回数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
訪問入浴介護サービス＋
介護予防訪問入浴介護サービス

1 か月の提供回数 ÷
の合計各事業所で使用している入浴車両の台数■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の看護師及び准看護師並びに介護職員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の看護師及び准看護師並びに介護職員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。 なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。

● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
看護師及び准看護師並びに介護職員の当該職種としての経験年数について、
１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。

c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 53 条に規定する運営規程及び指定介護
予防サービス基準第 53 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 53 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 53 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「サービスを利用できる時間」
利用者が指定居宅サービス基準第 44 条に規定する指定訪問入浴介護（介護予防サービス基準第 46 条に規定する指定介護予防訪問入浴介護を含む）
を利用することが可能な時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「留意事項」欄には、指定訪問入浴介護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、当該留意事項がない場合にはその旨を記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅サービス基準第 48 条第３項第１号に規定する交通費（指定介護予防サービス基準第 50 条第３項第１号に規定する交通費を含む）の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定

居宅サービス基準第 53 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 53 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「協力医療機関の名称」
指定居宅サービス基準第 51 条に規定する協力医療機関及び指定介護予防
サービス基準第 51 条に規定する協力医療機関の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 特別地域訪問入浴介護加算
b. 中山間地域における小規模事業所加算
c. 中山間地域に居住する者へのサービス提供加算
d. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
e. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
f. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
g. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
h. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
i. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
j. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
k. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
l. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
m. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
n. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
o. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
p. 介護職員等ベースアップ等支援加算■ 介護サービスの利用者への提供実績
記入年月日の前月において介護報酬を請求した介護サービスに係る以下の事項について記載すること。
● 「訪問入浴介護サービスの提供回数」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「２ 訪問入浴介護費」に規定する提供回数の合計を記載すること。

● 「介護予防訪問入浴介護サービスの提供回数」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「１ 介護予防訪問入浴介護費」に規定する提供回数の合計を記載すること。
● 「利用者の人数」
利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利
用者数について、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及
び５）に該当する人数並びにその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況「使用している入浴車両の台数」欄には、当該事業所が保有している又は使用している入浴車両の台数を記載すること。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 54 条において準用す
る同基準第 34 条及び指定介護予防サービス基準第 55 条において準用する規定する同基準第 32 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」

利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。
また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 48 条第３項第１号に規定する交通費（指定介護予防サービス基準第 50 条第３項第１号に規定する交通費を含む）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該サービスを行っていない場合及び当該費用の徴収を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「利用者の選定により、特別な浴槽水などを使用して訪問入浴介護を行う
場合、それに要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 48 条第３項第２号（指定介護予防サービス基準第50 条第３項第２号を含む）に規定する額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。

訪問看護（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。
● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）

を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 61 条に規定する管理者（指定
介護予防サービス基準第 64 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
● 「指定の年月日」

a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
● 「介護保険法第 71 条に規定する訪問看護のみなし指定」
法第 71 条第１項の規定により、指定訪問看護に係る法第 41 条第１項の指定があったことをみなされている場合には、「あり」に記すこと。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「病院又は診療所以外の指定訪問看護事業所（指定訪問看護ステーション）の従業者の数及びその勤務形態」
指定居宅サービス基準第 60 条第１項第１号に規定する病院又は診療所以外の指定訪問看護事業所（指定訪問看護ステーション）に該当している場合には「あり」に記すこと。さらに、以下の者（指定介護予防サービス基準第 63 条に規定する者を含む）について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 保健師（指定居宅サービス基準第 60 条第１項第１号イ及び指定介護
予防サービス基準第 63 条第１項第１号イに規定する「保健師」をいう。
以下、この事項において同じ）② 看護師（指定居宅サービス基準第 60 条第１項第１号イ及び指定介護
予防サービス基準第 63 条第１項第１号イに規定する「看護師」をいう。
以下、この事項において同じ）③ 准看護師（指定居宅サービス基準第 60 条第１項第１号イ及び指定介護予防サービス基準第 63 条第１項第１号イに規定する「准看護師」をいう。以下、この事項において同じ）④ 助産師⑤ 理学療法士（指定居宅サービス基準第 60 条第１項第１号ロ及び指定
介護予防サービス基準第 63 条第１項第１号ロに規定する「理学療法士」をいう。以下、この事項において同じ）⑥ 作業療法士（指定居宅サービス基準第 60 条第１項第１号ロ及び指定
介護予防サービス基準第 63 条第１項第１号ロに規定する「作業療法士」をいう。以下、この事項において同じ）⑦ 言語聴覚士（指定居宅サービス基準第 60 条第１項第１号ロ及び指定
介護予防サービス基準第 63 条第１項第１号ロに規定する「言語聴覚士」をいう。以下、この事項において同じ）⑧ 事務員⑨ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数

● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「保健師、看護師及び准看護師１人当たりの１か月のサービス提供時間数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「4．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの利用者への提供実績」の「訪問看護の１か月の提供時間」と「介護予防訪問看護の１か月の提供時間」の合計の時間数を、「病院又は診療所以外の指定訪問看護事業所（指定訪問看護ステーション）の従業者の数及びその勤務形態」の①、②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した時間数を記載すること。なお、計算結
果は小数点第 2 位を切り捨て、小数点第 1 位まで記載すること。
計算式
訪問看護
＋
介護予防訪問看護

1 ヵ月の
提供時間
の合計

÷

保健師、看護師、准看護師の常勤換算人数の合計● 「病院又は診療所である指定訪問看護事業所の従業者の数及びその勤務形態」
指定居宅サービス基準第 60 条第１項第２号に規定する病院又は診療所（以下、この事項及び「4 介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの利用者ヘの提供実績」の「訪問看護の提供実績」において「病院等」という）に該当している場合には「あり」に記すこと。さらに、以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、病院等の業務に係る専従及び兼務に該当する者
及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、「うち指定訪問看護の従業者数」欄には、当該病院等における以下の者のうち、指定居宅サービス基準第 59 条に規定する指定訪問看護及び指定介護予防サービス基準第 62 条に規定する指定介護予防訪問看護（以下、「指定訪問看護等」という）に従事している者について、同様に記載すること。ただし、当該従業者を記載することが困難な場合には、全て「0」を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 保健師
② 看護師
③ 准看護師④ 事務員⑤ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「保健師、看護師及び准看護師１人当たりの１か月のサービス提供時間数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「4 介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの利用者への提供実績」の「訪問看護の１か月の提供時間」及び「介護予防訪問看護の１か月の提供時間」のうち、保健師、看護師及び准看護師による提供時間の合計を、「病院又は診療所である指定訪問看護事業所の従業者の人数及びその勤務形態」の①、②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した時間数を記載すること。 なお、「訪問看護の１か月の提供時間」及び「介護予防訪問看護の１か月の提供時間」が全て理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による提供である場合は、当該項目については０と記載すること。なお、計算結果は小数点第2 位を切り捨て、小数点第 1 位まで記載すること。

計算式
訪問看護
＋
介護予防訪問看護

1 ヵ月の
提供時間
の合計

÷

保健師、看護師、准看護師の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の保健師及び看護師並びに准看護師の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の保健師及び看護師並びに准看護師の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
保健師及び看護師並びに准看護師の当該職種としての経験年数について、１
年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 73 条及び指定介護予防サービス基準第72 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 73 条及び指定介護予防サービス基準第 72 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「訪問看護を利用できる時間」
利用者が指定居宅サービス基準第 59 条及び指定介護予防サービス基準第第 62 条に規定する指定訪問看護等を利用することが可能な時間帯を、平日、

土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「留意事項」欄には、指定訪
問看護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、
当該留意事項がない場合にはその旨を記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅サービス基準第 66 条第３項に規定する交通費の額（指定
介護予防サービス基準第第 69 条第３項を含む）の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 73 条及び指定介護予防サービス基準第 72 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 緊急時訪問看護の実施
b. 特別管理加算（Ⅰ）
c. 特別管理加算（Ⅱ）
d. ターミナルケア加算（予防を除く）
e. 退院時共同指導加算
f. 看護・介護職員連携強化加算（予防を除く）
g. 看護体制強化加算（Ⅰ）（予防を除く）
h. 看護体制強化加算（Ⅱ）（予防を除く）
i. 看護体制強化加算（予防のみ）
j. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
k. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）● 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との連携（予防を除く）
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「３ 訪問看護費」注２に規定する「定期巡回・随時対応型訪問看護介護事業所との連携」をいう。
● 「特別な医療処置等の実施状況（記入日前月から直近１年間の状況）」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項を実施している場合には「あり」に記すこと。さらに「その他」欄には、以下の事項以外の特別な医療処置等を必要とする利用者の受け入れを実施している場合には「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
① 経管栄養法（胃ろうを含む）

②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬

在宅中心静脈栄養法（ＩＶＨ）
点滴・静脈注射膀胱留置カテーテル
腎ろう・膀胱ろう在宅酸素療法（ＨＯＴ）
人工呼吸療法（レスピレーター、ベンチレーター）
在宅自己腹膜灌流（ＣＡＰＤ）
人工肛門（ストマ）
人工膀胱
気管カニューレ
吸引
麻薬を用いた疼痛管理■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「訪問看護及び介護予防訪問看護の１か月の提供時間」
記入年月日の前月において介護報酬を請求した介護サービスに係る指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「3 訪問看護費」（指定介護予防サービスにかかる介護予防訪問看護費を含む）に規定する時間数の合計を記載すること。
● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要支援（要支援１、２）、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人
数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 訪問看護の提供実績「利用者数」欄には、当該訪問看護ステーション（予防を含む）、病院等において、訪問看護を提供した全ての者について、性別及び年齢別（10 歳未満、10
歳代、20 歳代、30 歳代、40 歳代、50 歳代、60 歳代、70 歳代、80 歳代及び90 歳以上）に該当する人数及びその合計の人数を記載すること。なお、当該欄の記載内容については、記入年月日の前月の内容とする。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 指示書を受けている医療機関及び医師の数● 「医療機関」
指定居宅サービス基準第 69 条第２項に規定する主治の医師が所属する医療機関の数を記載すること。

● 「医師」
指定居宅サービス基準第 69 条第２項に規定する主治の医師の人数を記載すること。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 74 条において準用する指定居宅サービス基準第 34 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。

また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 66 条第３項に規定する費用（指定介護予防サービ
ス基準第 69 条第３項を含む）の額及びその算定方法を記載すること。なお、
当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。

訪問リハビリテーション（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
※基準上「管理者」の規定はありませんが、一般的に「管理者の責務」
を果たしている方について、記入して下さい。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
● 「介護保険法第７１条に規定する訪問リハビリテーションのみなし指定」
介護保険法第 71 条に規定する訪問リハビリテーションのみなし指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所に併設している医療サービス
当該事業所に併設している医療サービスの名称を記載すること。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

■ 通所介護事業所等の生活機能向上加算算定のための連携
通所介護事業所等が生活機能向上連携加算を算定するために、連携を行っている又は連携を行うことができる体制がある（※）場合は「可能」に記すこと。
（※）○ 生活機能向上連携加算とは、通所介護事業所等が、訪問リハビリテーション事業所や通所リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師と連携し、以下を行う場合に算定できる加算である。
当該事業所の機能訓練指導員等と共同してアセスメント、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能計画の作成を行う。
個別機能訓練開始後、３か月ごとに１回以上、個別機能訓練計画の進捗状況等について、機能訓練指導員等と共同で評価し、必要に応じて訓練内容の見直し等を行う。
○ 連携の方法としては、以下の３つがある。
訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション事業所において行う。
ＩＣＴを活用した動画やテレビ電話装置等を用いて行う。
通所介護事業所等を訪問して行う。
○ この欄に「可能」と記した場合、通所介護事業所等から貴事業所に連携依頼がある場合がある。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「病院、診療所又は介護老人保健施設並びに指定訪問リハビリテーション
事業所の従業者の人数及びその勤務形態」
以下の者について、病院、診療所又は介護老人保健施設（以下、この事項及び「４ 介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービス利用者への提供実績」の「訪問リハビリテーションの提供実績」において、「病院等」という）における常勤及び非常勤の勤務形態別に、病院等の業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。
また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
さらに、「うち指定訪問リハビリテーションの従業者数」欄には、当該病院等における以下の者のうち、指定居宅サービス基準第 75 条に規定する指定訪問

リハビリテーション及び指定介護予防サービス基準第 78 条に規定する指定
介護予防訪問リハビリテーションに従事している者について、同様に記載すること。ただし、当該従業者を記載することが困難な場合には、全て「0」を記載すること。また、単独型訪問リハビリテーションの場合は、「うち指定訪問リハビリテーションの従業者数」欄のみ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 理学療法士（指定居宅サービス基準第 76 条第１項及び指定介護予防
サービス基準第 79 条第１項に規定する「理学療法士」をいう。以下、この事項において同じ）② 作業療法士（指定居宅サービス基準第 76 条第１項及び指定介護予防
サービス基準第 79 条第１項に規定する「作業療法士」をいう。以下、この事項において同じ）③ 言語聴覚士（指定居宅サービス基準第 76 条第１項及び指定介護予防
サービス基準第 79 条第１項に規定する「言語聴覚士」をいう。以下、この事項において同じ）④ 事務員⑤ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士１人当たりの１か月のサービス提供回数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「４．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの利用者への提供実績」の「訪問リハビリテーション（予防を含む）の１か月の提供回数」の回数

を、「指定訪問リハビリテーション事業所の従業者の人数及びその勤務形態」の①、②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した回数を記載すること。なお、計算結果は小数点第 2 位を切り捨て、小数点第 1 位まで記載すること。
計算式
訪問リハビリテーション＋
介護予防訪問リハビリテーション

サービス
提供回数
の合計

「指定訪問リハビリテーショ

÷ン事業所」の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年
以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年
数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 82 条及び指定介護予防サービス基準第82 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 82 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「訪問リハビリテーションを利用できる時間」
利用者が指定居宅サービス基準第 75 条に規定する指定訪問リハビリテーシ
ョン（指定介護予防訪問リハビリテーション）を利用することが可能な時間帯を、
平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「留意事項」欄には、指定訪問リハビリテーションを利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、当該留意事項がない場合にはその旨を記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅サービス基準第 78 条第３項に規定する交通費（指定介護予防サービス基準第 81 条第３項に規定する送迎に要する費用を含む）の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 82 条及び指定介護予防サービス基準第 82 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 特別地域訪問リハビリテーション加算
b. 中山間地域等における小規模事業所加算
c. 短期集中リハビリテーションの実施
d. リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）イ（予防を除く）
e. リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）ロ（予防を除く）
f. リハビリテーションマネジメント加算（B）イ（予防を除く）
g. リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）ロ（予防を除く）
h. 移行支援加算（予防を除く）
i. 事業所評価加算（予防のみ）
j. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
k. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「訪問リハビリテーションの１か月の提供回数」
記入年月日の前月において介護報酬を請求したサービスに係る指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「４ 訪問リハビリテーション費」（指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サー
ビス介護給付費単位数表」「３ 介護予防訪問リハビリテーション費」を含む）に規定する回数の合計を記載すること。
● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数につ

いて、要支援（要支援１、２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当す
る人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 訪問リハビリテーション（介護保険適用以外の利用者も含む）の提供実績（予防を含む）
当該病院等において、訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテー
ションを提供した全ての者について、性別及び年齢別（10 歳未満、10 歳代、
20 歳代、30 歳代、40 歳代、50 歳代、60 歳代、70 歳代、80 歳代及び 90 歳以上）に該当する人数及びその合計の人数を記載すること。また、理学療法士が行った訪問リハビリテーションの延べサービス提供回数並びに作業療法士が行った訪問リハビリテーションの延べサービス提供回数並びに言語聴覚士が行った訪問リハビリテーション等の延べサービス提供回数を記載すること。
なお、当該欄の記載内容については、記入年月日の前月の内容とする。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、医療法第６条の５（介護老人保健施設にあっては介護保険法第 98 条）に規定する広告制限を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。
また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 78 条第３項に規定する交通費（指定介護予防サービス基準第 81 条第３項に規定する送迎に要する費用を含む）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該サービスを行っていない場合及び当該費用の徴収を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載
すること。

通所介護
● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス

当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 94 条に規定する管理者（以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」

当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
● 「届出年月日」
夜間及び深夜の指定通所介護以外のサービス（宿泊サービス）に関して、居宅基準第 95 条第 4 項に規定する指定権者に届出をした年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス● 介護保険サービスの指定状況
当該事業所が、介護保険法第 72 条の２に定める共生型居宅サービス事業者の特例を活用して通所介護事業所としての指定を受けた場合、「１．共生型」に記すこと。上記に該当しない事業所にあっては、「０．通常の指定」に記すこと。

● 障害福祉サービスの指定状況
・当該事業所が、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス事業等の人員、設備及び運営に関する基準」第 94 条、第 163 条、第 172 条に定める基準該当生活介護事業者、基準該当自立訓練（機能訓練）事業者、基準該当自立訓練（生活訓練）事業者や、「児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準」第 54 条の６、第 71 条の３に定める基準該当児童発達支援事業者、基準該当放課後等デイサービス事業者として、基準該当生活介護、基準該当自立訓練（機能訓練）、基準該当自立訓練（生活訓練）、基準該当児童発
達支援、基準該当放課後等デイサービスを提供する場合、「３．基準該当」に記すこと。
・当該事業所が、障害者総合支援法第 41 条の２に定める共生型障害福祉サービス事業者の特例や児童福祉法第 21 条の５の 17 に定める共生型障害児通所支援事業者の特例を活用して、生活介護事業所、自立訓練（機能訓練）
事業所、自立訓練（生活訓練）事業所、児童発達支援事業所、放課後等
デイサービス事業所としての指定を受けた場合、「２．共生型」に記すこと。
・２及び３には該当せず、障害者総合支援法第 36 条、児童福祉法第 21 条の５の 15 により生活介護事業所、自立訓練（機能訓練）事業所、自立訓練（生活訓練）事業所、児童発達支援事業所、放課後等デイサービス事業所としての指定を受けた場合、「１．通常の指定」に記すこと。
・１から３のいずれにも該当しない場合、「０．なし」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。また、複数単位ある場合は、単位ごとではなく事業所全体としての各職種の実人数、常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 生活相談員（指定居宅サービス基準第 93 条第１項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ。）② 看護職員（指定居宅サービス基準第 93 条第１項第２号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ。）③ 介護職員（指定居宅サービス基準第 93 条第１項第３号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ。）

④ 機能訓練指導員（指定居宅サービス基準第 93 条第１項第４号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ。）⑤ 歯科衛生士⑥ 管理栄養士⑦ 事務員⑧ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「従業者である機能訓練指導員が有している資格」
以下の資格を有する機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態
別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること

● 「従業者である生活相談員が有している資格」
以下の資格を有する生活相談員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 社会福祉士
② 社会福祉主事
※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「４．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの内容等」の「利用定員」の利用定員を、「実人数」の②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、利用定員には宿泊サービスの利用定員は含
まない。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
通所介護の利用定員※同時に通所介護の提供を受けることができる利用者の数の上限

÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計● 「宿泊サービスの提供時間帯を通じて配置する職員数」
夜間及び深夜の指定通所介護以外のサービス（宿泊サービス）を実施するにあたり、当該業務に従事する者の人数、該当時間等をそれぞれ記載すること。
① 通常時の人数② 時間帯での増員（※時間帯での増員を行っていない場合は記載は不要）
a. 夕食介助
b. 朝食介助

● 「宿泊サービス提供時に配置する職員の保有資格等」
当該サービス提供時に配置する職員の保有資格において、「看護職員」「介護福祉士」「上記以外の介護職員」の資格を有している場合には、「あり」に記すとともに、その他の資格を有する場合はその資格名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。
なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。

● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 100 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載

すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 100条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「＜宿泊サービスに関して＞サービスの提供時間」
当該サービスの提供にあたり当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯
を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、
当該サービスの提供にあたり当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 100 条に規定する運営規程と整合性を図ること。
● 「利用可能な時間帯」
利用者が指定居宅サービス基準第 92 条に規定する指定通所介護を利用することが可能な所要時間について、サービス提供所要時間の２時間以上３時
間未満、３時間以上４時間未満、４時間以上５時間未満、５時間以上６時間未
満、６時間以上７時間未満、７時間以上８時間未満、８時間以上９時間未満、９時間以上 10 時間未満、10 時間以上 11 時間未満、11 時間以上 12 時間未
満、12 時間以上 13 時間未満、13 時間以上 14 時間未満及び宿泊サービスのそれぞれの欄に該当する場合に「あり」に記すとともに、そのサービス提供
所要時間のサービスが提供される時間帯をそれぞれ記載すること。なお、「留意事項」欄には、指定通所介護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。２単位目以降は、必要に応じて「留意事項」欄に記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅サービス基準第 96 条第３項第１号に規定する送迎に要す
る費用の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容について
は、指定居宅サービス基準第 100 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 生活相談員配置等加算
b. 中山間地域に居住する者へのサービス提供加算

c. 入浴介助加算（Ⅰ）
d. 入浴介助加算（Ⅱ）
e. 中重度者ケア体制加算
f. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
g. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
h. 個別機能訓練加算（Ⅰ）イ
i. 個別機能訓練加算（Ⅰ）ロ
j. 個別機能訓練加算（Ⅱ）
k. ADL 維持等加算（Ⅰ）
l. ADL 維持等加算（Ⅱ）
m. ＡＤＬ維持等加算（Ⅲ）
n. 認知症加算
o. 若年性認知症利用者の受入加算
p. 栄養アセスメント加算
q. 栄養改善加算
r. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
s. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）
t. 口腔機能向上加算（Ⅰ）
u. 口腔機能向上加算（Ⅱ）
v. 科学的介護推進体制加算
w. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
x. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
y. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
z. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
bb. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
cc. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
dd. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
ee. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
ff. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
gg. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「利用者の送迎の実施」
指定通所介護の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎を実施している場合には「あり」に記すこと。
● 「送迎時における居宅内介助等の実施」
指定通所介護の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎
時に居宅内介助（電気の消灯・点灯、着替え、ベッドへの移乗、窓の施錠等）を実施している場合には「あり」に記すこと。

● 「利用定員」
当該事業所の利用定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 100 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
① 指定通所介護事業所② 宿泊サービス■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「＜宿泊サービスに関して＞利用者の人数」
記入年月日の前月における当該サービスの利用者数及びその前年同月における当該サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。
b. 「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
c. 「当該事業所の設置階」
当該事業所を置いている階数をそれぞれ記載すること。
● 「送迎車輌の有無」
当該事業所が利用者の送迎のための車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、車輌の保有台数を記載すること。「リフト車輌の設置状況」欄に
は、送迎車輌のうち、当該事業所が利用者の送迎のための車いすに対応可
能なリフト車輌（以下「リフト車輌」という。）を有している場合には、「あり」に記すとともに、リフト車輌の保有台数を記載すること。「他の車輌の形態」欄には、リフト車輌以外で特記すべき車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、特記すべき主な車輌の形態、特徴等を記載すること。

● 「食堂の面積」
食堂の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、
指定居宅サービス基準第 95 条第２項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
● 「機能訓練室の面積」
機能訓練室の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 95 条第２項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
● 「食堂及び機能訓練室の利用者１人当たりの面積」
食堂及び機能訓練室の面積を利用定員数で除した数を、平方メートルを用いて記載すること。
● 「静養室の面積」
静養室の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「相談室の面積」
相談室の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容について
は、指定居宅サービス基準第 95 条第２項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
● 「宿泊室の状況」
宿泊サービスが利用できる、宿泊室について記載すること。
① 個室
合計室数と各室の床面積を平方メートルを用いて記載すること。
② 個室以外合計室数と、それぞれの室ごとに場所、利用定員、床面積（平方メート
ルを用いる）並びにプライバシー確保の方法について記載すること。
● 「便所の設置数」
男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備の状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。

● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、下記①から④の種類ごとに「あり」に記すとともに、下記①から④に該当しないものを有している場合には「あり」に記すとともに、「その名称」欄にその内容について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 95 条第１項に規定する設備の基
準等との整合性を図ること。
① 消火器② スプリンクラー設備③ 自動火災報知設備④ 消防機関へ通報する火災報知設備⑤ その他（その名称）● 「福祉用具の設置状況」
利用者が利用することが可能な車いす、歩行補助つえ、歩行器の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。さらに、「その他」欄には、車いす、歩行補助つえ、歩行器以外の利用者が自立して行うことを補助する福祉用具を有している場合には、「あり」に記すとともに、その名称を記載すること。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 105 条において準用す
る同基準第 34 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」

利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状
況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場
合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する
場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。
※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成 26 年４月１日付け雇児発
0401 第 12 号、社援発 0401 第 33 号、老発 0401 第 11 号厚生労働省雇用均
等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービ
ス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高
い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 96 条第３項第１号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「利用者の選定により、通常要する時間を超えるサービスを提供する場合の費用の額及びその算定方法」

指定居宅サービス基準第 96 条第３項第２号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 96 条第３項第３号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「おむつ代及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 96 条第３項第４号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 96 条第３項第５号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「宿泊サービスの提供に要する経費」
宿泊サービスの提供にあたり、１泊あたりの費用の額を記載すること。
① 宿泊
② 夕食
③ 朝食
■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の減免制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額減免制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該減免制度を実施している場合には「あり」に記すこと。

認知症対応型通所介護（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● 2.介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第 43 条に規定する管理者（（指定地域密着型介護予防サービス基準第６条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 54 条の２第１項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 21 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
● 「届出年月日」
夜間及び深夜の指定認知症対応型通所介護以外のサービス（宿泊サービス）に関して、地域密着型サービス基準第 44 条に規定する指定権者に届出をした年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。また、複数単位ある場合は、単位ごとではなく事業所全体としての各職種の実人数、常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 生活相談員（指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項第１号に規定する「生活相談員」及び指定地域密着型介護予防サービス基準第５条第１項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下同じ。）② 看護職員（指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項第２号に規定する「看護職員」及び指定地域密着型介護予防サービス基準第５条第１項第２号に規定する「看護職員」をいう。以下同じ。）③ 介護職員（指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項第２号に規定する「介護職員」及び指定地域密着型介護予防サービス基準第５条第１項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下同じ。）④ 機能訓練指導員（指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項第３号に規定する「機能訓練指導員」及び指定地域密着型介護予防サービス基準第５条第１項第３号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下同じ）⑤ 事務員⑥ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間

数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「従業者である機能訓練指導員が有している資格」
以下の資格を有する機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態
別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「従業者である生活相談員が有している資格」
以下の資格を有する生活相談員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 社会福祉士
② 社会福祉主事
※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。

● 「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項」の「介護サービスの内
容等」の「利用定員」の利用定員を、「実人数」の②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、利用定員には宿泊サービスの利用定員は含まない。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
認知症対応型通所介護の利用定員（予防を含む）※同時に認知症対応型通所介護（予防を含む）の提供を受けることができる利用者の数の上限

÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計● 「宿泊サービスの提供時間帯を通じて配置する職員数」
夜間及び深夜の指定地域密着型認知症対応型通所介護以外のサービス（宿泊サービス）を実施するにあたり、当該業務に該当する者の人数、該当時間
等をそれぞれ記載すること。
① 通常時の人数② 時間帯での増員（※時間帯での増員を行っていない場合は記載は不要）
a. 夕食介助
b. 朝食介助● 「宿泊サービス提供時に配置する職員の保有資格等」
当該サービス提供時に配置する職員の保有資格において、「看護職員」「介護福祉士」「上記以外の介護職員」の資格を有している場合には、「あり」に記すとともに、その他の資格を有する場合はその資格名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。

● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。
なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」

a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 54 条に規定する運営規程及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 27 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準
第 54 条に規定する運営規程及び指定地域密着型介護予防サービス基準第27 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「＜宿泊サービスに関して＞サービスの提供時間」
当該サービスの提供にあたり当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯
を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、
当該サービスの提供にあたり当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 54 条に規定する運営規程と整合性を図ること。
● 「利用可能な時間帯」
利用者が指定地域密着型サービス基準第 41 条に規定する指定認知症対応
型通所介護（指定地域密着型介護予防サービス基準第４条に規定する指定
介護予防認知症対応型通所介護を含む）を利用することが可能な所要時間について、サービス提供所要時間の２時間以上３時間未満、３時間以上４時間
未満、４時間以上５時間未満、５時間以上６時間未満、６時間以上７時間未満、７時間以上８時間未満、８時間以上９時間未満、９時間以上 10 時間未満、10時間以上 11 時間未満及び 11 時間以上 12 時間未満、12 時間以上 13 時間
未満、13 時間以上 14 時間未満及び宿泊サービスのそれぞれの欄に該当する場合に「あり」に記すとともに、そのサービス提供所要時間のサービスが提供される時間帯をそれぞれ記載すること。なお、「留意事項」欄には、指定認知症対応型通所介護（指定介護予防認知症対応型通所介護を含む）を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、複数単位ある
場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。２単位目以降は、必要に応じて「留意事項」欄に記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定地域密着型サービス基準第 49 条第３項第１号に規定する送迎に要する費用（指定地域密着型介護予防サービス基準第 22 条第３項第１号に規定する送迎に要する費用を含む）の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 54 条に規定する運営規程及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 27 条に規定
する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準（指定地域密着型介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
b. 入浴介助加算（Ⅰ）
c. 入浴介助加算（Ⅱ）
d. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
e. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
f. 個別機能訓練加算（Ⅰ）
g. 個別機能訓練加算（Ⅱ）
h. ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）

i. ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）
j. 若年性認知症利用者受入加算
k. 栄養アセスメント加算
l. 栄養改善加算
m. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
n. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）
o. 口腔機能向上加算（Ⅰ）
p. 口腔機能向上加算（Ⅱ）
q. 科学的介護推進体制加算
r. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
s. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
t. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
u. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
v. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
w. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
x. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
y. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
z. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
aa. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
bb. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「利用者の送迎の実施」
指定認知症対応型通所介護（指定介護予防認知症対応型通所介護を含む）の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎を実施している場合には「あり」に記すこと。
● 「送迎時における居宅内介助等の実施」
指定認知症対応型通所介護（指定介護予防認知症対応型通所介護を含む）の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎時に居宅内介
助（電気の消灯・点灯、着替え、ベッドへの移乗、窓の施錠等）を実施している
場合には「あり」に記すこと。
● 「利用定員」
当該事業所の利用定員を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 54 条に規定する運営規程及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 27 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
① 指定認知症対応型通所介護② 宿泊サービス

● 運営推進会議の開催状況
指定地域密着型サービス基準第 34 条第１項に規定する運営推進会議について、前年度１年間の開催実績、参加人数、協議内容等について記載すること。
● 「地域・市町村との連携状況」
運営推進会議以外に当該事業所の運営を円滑にするために地域・市町村と行っている取り組みがある場合には、その体制、方法、具体的な協働内容について記載すること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「＜宿泊サービスに関して＞利用者の人数」
記入年月日の前月における当該サービスの利用者数及びその前年同月における当該サービスの利用者数について、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「事業所の形態」
事業所の形態について、該当するものを下記から選択すること。
1. 「単独型」
指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項に規定する「単独型指定
認知症対応型通所介護の事業を行う者」が当該事業を行う事業所（指定地域密着型介護予防サービス基準第５条第１項に規定する「単独型
指定介護予防認知症対応型通所介護の事業を行う者」が当該事業を行う事業所を含む。）をいう。
2. 「併設型」
指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項に規定する「併設型指定
認知症対応型通所介護の事業を行う者」が当該事業を行う事業所（指定地域密着型介護予防サービス基準第５条第１項に規定する「併設型3.

指定介護予防認知症対応型通所介護の事業を行う者」が当該事業を行う事業所を含む。）をいう。
「共用型」
指定地域密着型サービス基準第 45 条第１項に規定する「共用型指定
認知症対応型通所介護事業所」（指定地域密着型介護予防サービス基準第８条第１項に規定する「共用型指定介護予防認知症対応型通所
介護事業所」を含む。）をいう。

● 「建物の構造」
a. 「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。
b. 「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
c. 「当該事業所の設置階」
当該事業所を置いている階数をそれぞれ記載すること。
● 「送迎車輌の有無」
当該事業所が利用者の送迎のための車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、車輌の保有台数を記載すること。「リフト車輌の設置状況」欄に
は、送迎車輌のうち、当該事業所が利用者の送迎のための車いすに対応可
能なリフト車輌（以下「リフト車輌」という。）を有している場合には、「あり」に記すとともに、リフト車輌の保有台数を記載すること。「他の車輌の形態」欄には、リフト車輌以外で特記すべき車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、特記すべき主な車輌の形態、特徴等を記載すること。
● 「食堂の面積」
食堂の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 44 条第２項に規定する設備の基準（指定地域密着型介護予防サービス基準第７条第２項に規定する設備の基準を含む。）等との整合性を図ること。
● 「機能訓練室の面積」
機能訓練室の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 44 条第２項に規定する設備の基準（指定地域密着型介護予防サービス基準第７条第２項に規定する設備の基準を含む。）等との整合性を図ること。
● 「食堂及び機能訓練室の利用者１人当たりの面積」
食堂及び機能訓練室の面積を利用定員数で除した数を、平方メートルを用いて記載すること。

● 「静養室の面積」
静養室の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「相談室の面積」
相談室の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容について
は、指定地域密着型サービス基準第 44 条第２項に規定する設備の基準（指定地域密着型介護予防サービス基準第７条第２項に規定する設備の基準を含む。）等との整合性を図ること。
● 「宿泊室の状況」
宿泊サービスが利用できる、宿泊室について記載すること。
① 個室
合計室数と各室の床面積を平方メートルを用いて記載すること。
② 個室以外合計室数と、それぞれの室ごとに場所、利用定員、床面積（平方メート
ルを用いる）並びにプライバシー確保の方法について記載すること。
● 「便所の設置数」
男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備の状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、下記①から④の種類ごとに「あり」に記すとともに、下記①から④に該当しないものを有する場合は「その他」欄に「あり」に記すとともに、「その名称」欄にその内容について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 44 条第１項に規定する設備の基準（指定地域密着型介護予防サービス基準第７条第１項に規定する設備の基準を含む。）等との整合性を図ること。
① 消火器② スプリンクラー設備③ 自動火災報知設備④ 消防機関へ通報する火災報知設備⑤ その他（その名称）⑥

● 「福祉用具の設置状況」
利用者が利用することが可能な車いす、歩行補助つえ、歩行器の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。さらに、「その他」欄には、車いす、歩行補助つえ、歩行器以外の利用者が自立して行うことを補助する福祉用具を有している場合には、「あり」に記すとともに、その名称を記載すること。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 61 条において準用する指定地域密着型サービス基準第３条の 34 及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 34 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。

さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状
況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場
合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する
場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。
※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成 26 年４月１日付け雇児発
0401 第 12 号、社援発 0401 第 33 号、老発 0401 第 11 号厚生労働省雇用均
等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービ
ス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高
い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 49 条第３項第１号に規定する費用（指定地
域密着型介護予防サービス基準第 22 条第３項第１号に規定する費用を含む。）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「利用者の選定により、通常要する時間を超えるサービスを提供する場合の費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 49 条第３項第２号に規定する費用（指定地
域密着型介護予防サービス基準第 22 条第３項第２号に規定する費用を含む。）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 49 条第３項第３号に規定する費用（指定地
域密着型介護予防サービス基準第 22 条第３項第３号に規定する費用を含む。）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。

● 「おむつ代及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 49 条第３項第４号に規定する費用（指定地
域密着型介護予防サービス基準第 22 条第３項第４号に規定する費用を含む。）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 49 条第３項第５号に規定する費用（指定地
域密着型介護予防サービス基準第 22 条第３項第５号に規定する費用を含む。）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「宿泊サービスの提供に要する経費」
宿泊サービスの提供にあたり、１泊あたりの費用の額を記載すること。
① 宿泊
② 夕食
③ 朝食
■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の減免制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額減免制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該減免制度を実施している場合には「あり」に記すこと。

療養通所介護● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第 40 条の２に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事
業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
● 「届出年月日」
夜間及び深夜の指定療養通所介護以外のサービス（宿泊サービス）に関して、指定地域密着型サービス基準第 40 条の４第４項に規定する指定権者に届出をした年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 看護職員（指定地域密着型サービス基準第 40 条第１項に規定する「看護職員」をいう）② 介護職員（指定地域密着型サービス基準第 40 条第１項に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）③ 事務員④ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。

「４．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの内容等」の「利用定員」の利用定員を、「実人数」の①及び②に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、利用定員には宿泊サービスの利用定員は含
まない。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
療養通所介護の利用定員

÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数● 「宿泊サービスの提供時間帯を通じて配置する職員数」
夜間及び深夜の指定通所介護以外のサービス（宿泊サービス）を実施するにあたり、当該業務に該当する者の人数、該当時間等をそれぞれ記載すること。
① 通常時の人数② 時間帯での増員（※時間帯での増員を行っていない場合は記載は不要）
a. 夕食介助
b. 朝食介助● 「宿泊サービス提供時に配置する職員の保有資格等」
当該サービス提供時に配置する職員の保有資格において、「看護職員」「介護福祉士」「上記以外の介護職員」の資格を有している場合には、「あり」に記すとともに、その他の資格を有する場合はその資格名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の看護職員及び介護職員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の看護職員及び介護職員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。

● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
看護職員及び介護職員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１
年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。

c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 40 条の 12 に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準
第 40 条の 12 に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「＜宿泊サービスに関して＞サービスの提供時間」
当該サービスの提供にあたり当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯
を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、
当該サービスの提供にあたり当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 40 条の 12 に規定する運営規程と整合性を図ること。
● 「利用可能な時間帯」
利用者が指定地域密着型サービス基準第 38 条に規定する指定療養通所介護を利用することが可能な所要時間について、サービス提供所要時間の３時
間以上６時間未満及び６時間以上８時間未満及び宿泊サービスのそれぞれの欄に該当する場合に「あり」に記すとともに、そのサービス提供所要時間のサービスが提供される時間帯をそれぞれ記載すること。なお、「留意事項」欄

には、指定療養通所介護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定地域密着型サービス基準第 40 条の 16 において準用する指定
地域密着型サービス基準第 24 条第３項第１号に規定する送迎に要する費用の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 40 条の 12 に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
b. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）
c. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
d. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
e. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
f. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
g. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
h. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
i. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
j. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
k. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「利用者の送迎の実施」
指定療養通所介護の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎を実施している場合には「あり」に記すこと。
● 「利用定員」
当該事業所の利用定員を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 40 条の 12 に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
① 指定療養通所介護事業所② 宿泊サービス● 運営推進会議の開催状況

指定地域密着型サービス基準第 40 条の 16 において準用する指定地域密着型サービス基準第 34 条第１項に規定する運営推進会議について、前年度１年間の開催実績、参加人数、協議内容等について記載すること。
● 「地域・市町村との連携状況」
運営推進会議以外に当該事業所の運営を円滑にするために地域・市町村と行っている取り組みがある場合には、その体制、方法、具体的な協働内容について記載すること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「＜宿泊サービスに関して＞利用者の人数」
記入年月日の前月における当該サービスの利用者数及びその前年同月における当該サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。
b. 「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
c. 「当該事業所の設置階」
当該事業所を置いている階数をそれぞれ記載すること。
● 「送迎車輌の有無」
当該事業所が利用者の送迎のための車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、車輌の保有台数を記載すること。「リフト車輌の設置状況」欄に
は、送迎車輌のうち、当該事業所が利用者の送迎のための車いすに対応可
能なリフト車輌（以下「リフト車輌」という。）を有している場合には、「あり」に記すとともに、リフト車輌の保有台数を記載すること。「他の車輌の形態」欄には、

リフト車輌以外で特記すべき車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、特記すべき主な車輌の形態、特徴等を記載すること。
● 「専用の部屋の面積」
指定地域密着型サービス基準第 40 条の４に規定する指定療養通所介護を行うにふさわしい専用の部屋の総面積を記載すること● 「専用の部屋の利用者１人当たりの面積」
専用の部屋の面積を利用者数で除した面積を記載すること。
● 「宿泊室の状況」
宿泊サービスが利用できる、宿泊質について記載すること。
① 個室
合計室数と各室の床面積を平方メートルを用いて記載すること。
② 個室以外合計室数と、それぞれの室ごとに場所、利用定員、床面積（平方メート
ルを用いる）並びにプライバシー確保の方法について記載すること。
● 「便所の設置数」
専用便所、兼用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可
能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備の状況」
専用浴室、兼用浴室の総数をそれぞれ記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、下記①から④の種類ごとに「あり」に記すとともに、下記①から④に該当しないものを有している場合には「あり」に記すとともに、「その名称」欄にその内容について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 40 条の４第１項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
① 消火器② スプリンクラー設備③ 自動火災報知設備④ 消防機関へ通報する火災報知設備⑤ その他（その名称）● 「福祉用具の設置状況」

利用者が利用することが可能な車いす、歩行補助つえ、歩行器の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。さらに、「その他」欄には、車いす、歩行補助つえ、歩行器以外の利用者が自立して行うことを補助する福祉用具を有している場合には、「あり」に記すとともに、その名称を記載すること。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 40 条の 16 において準用する指定地域密着型サービス基準第３条の 34 に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」

に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 40 条の 16 において準用する指定地域密着型サービス基準第 24 条第３項第１号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 40 条の 16 において準用する指定地域密着型サービス基準第 24 条第３項第３号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「おむつ代及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 40 条の 16 において準用する指定地域密着型サービス基準第 24 条第３項第４号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 40 条の 16 において準用する指定地域密着型サービス基準第 24 条第３項第５号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「宿泊サービスの提供に要する経費」
宿泊サービスの提供にあたり、１泊あたりの費用の額を記載すること。
① 宿泊
② 夕食
③ 朝食

■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の減免制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額減免制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該減免制度を実施している場合には「あり」に記すこと。

通所リハビリテーション（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● 1.事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 116 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準 119 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が係る生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 通所介護事業所等の生活機能向上加算算定のための連携
通所介護事業所等が生活機能向上連携加算を算定するために、連携を行っている又は連携を行うことができる体制がある（※）場合は「可能」に記すこと。
（※）○ 生活機能向上連携加算とは、通所介護事業所等が、訪問リハビリテーション事業所や通所リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師と連携し、以下を行う場合に算定できる加算である。

○○

当該事業所の機能訓練指導員等と共同してアセスメント、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能計画の作成を行う。
個別機能訓練開始後、３か月ごとに１回以上、個別機能訓練計画の進捗状況等について、機能訓練指導員等と共同で評価し、必要に応じて訓練内容の見直し等を行う。
連携の方法としては、以下の３つがある。
訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション事業所において行う。
ＩＣＴを活用した動画やテレビ電話装置等を用いて行う。
通所介護事業所等を訪問して行う。
この欄に「可能」と記した場合、通所介護事業所等から貴事業所に連携依頼がある場合がある。

■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。また、複数単位ある場合は、単位ごとではなく事業所全体としての各職種の実人数、常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第１号及び指定介護予防
サービス基準第 117 条第１項第１号に規定する「医師」をいう。以下同じ。）② 理学療法士（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第２号又は第２項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第２号又は第２項第１号に規定する「理学療法士」をいう。以下同じ。）③ 作業療法士（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第２号又は第２項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第２号又は第２項第１号に規定する「作業療法士」をいう）④ 言語聴覚士（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第２号又は第２項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第２号又は第２項第１号に規定する「言語聴覚士」をいう）

⑤ 看護職員（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第２号又は第２項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第２号又は第２項第１号に規定する「看護職員」をいう）⑥ 介護職員（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第２号又は第２項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第２号又は第２項第１号に規定する「介護職員」をいう）⑦ 相談援助員（利用者に対する相談援助業務に従事する従業者をいう）⑧ 歯科衛生士⑨ 管理栄養士⑩ 事務員⑪ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「理学療法士、作業療法士、言語聴覚士１人当たりの利用者数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「4．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの内容等」の「利用定員」の利用定員を、「実人数」の②、③及び④に係る常勤換算方法により算出された人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式

通所リハビリテーション（予防を含む）の利用定員※同時に通所リハビリテーション（予防を含む）の提供を受けることができる利用者の数の上限

÷

理学療法士・作業療法士・
言語聴覚士の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員及び介護職員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員及び介護職員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員及び介護職員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未
満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。

● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 117 条及び指定介護予防サービス基準
第 120 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記

載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 117
条及び指定介護予防サービス基準第 120 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「利用可能な時間帯」
利用者が指定居宅サービス基準第 110 条に規定する通所リハビリテーション（介護予防サービス基準第 116 条に規定する指定介護予防通所リハビリテー
ションを含む）を利用することが可能な所要時間について、サービス提供所要時間の１時間以上２時間未満、２時間以上３時間未満、３時間以上４時間未満、４時間以上５時間未満、５時間以上６時間未満、６時間以上７時間未満、７時
間以上８時間未満、８時間以上９時間未満、９時間以上 10 時間未満、10 時
間以上 11 時間未満、11 時間から 12 時間未満、12 時間から 13 時間未満及び 13 時間から 14 時間未満のそれぞれの欄に該当する場合に「あり」に記すとともに、そのサービス提供所要時間のサービスが提供される時間帯をそれぞれ記載すること。なお、「留意事項」欄には、指定通所リハビリテーション（指定介護予防通所リハビリテーション）を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。２単位目以降は、必要に応じて「留意事項」欄に記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービ
ス基準第 96 条第３項第１号に規定する送迎に要する費用（指定居宅サービ
ス基準第 123 条において準用する指定介護予防サービス基準第 100 条第３項第１項に規定する送迎に要する費用を含む）の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 117 条
及び指定介護予防サービス基準第 120 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 理学療法士等体制強化加算（予防を除く）
b. リハビリテーション提供体制加算（予防を除く）
c. 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
d. 入浴介助加算（Ⅰ）（予防を除く）
e. 入浴介助加算（Ⅱ）（予防を除く）

f. リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）イ（予防を除く）
g. リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）ロ（予防を除く）
h. リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）イ（予防を除く）
i. リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）ロ（予防を除く）
j. 短期集中個別リハビリテーション実施加算（予防を除く）
k. 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）（予防を除く）
l. 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）（予防を除く）
m. 若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
n. 生活行為向上リハビリテーション実施加算
o. 栄養アセスメント加算
p. 栄養改善加算
q. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
r. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）
s. 口腔機能向上加算（Ⅰ）
t. 口腔機能向上加算（Ⅱ）
u. 重度療養管理加算（予防を除く）
v. 中重度者ケア体制加算（予防を除く）
w. 科学的介護推進体制加算
x. 選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）（予防のみ）
y. 選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）（予防のみ）
z. 事業所評価加算（予防のみ）
aa. 移行支援加算（予防を除く）
bb. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
cc. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
dd. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
ee. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
ff. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
gg. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
hh. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
ii. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
jj. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
kk. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
ll. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「利用者の送迎の実施」
指定通所介護（指定介護予防通所介護を含む）の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎を実施している場合には「あり」に記すこと。

● 「送迎時における居宅内介助等の実施」
指定通所介護（指定介護予防通所介護を含む）の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎時に居宅内介助（電気の消灯・点灯、着替
え、ベッドへの移乗、窓の施錠等）を実施している場合には「あり」に記すこと。
● 「利用定員」
当該事業所の利用定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 117 条及び指定介護予防サービス基準第 120 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 介護サービスの利用者（要支援者）への提供実績
記入年月日の前月において介護報酬を請求した介護サービスに係る以下の事項について記載すること。
● 「介護予防通所リハビリテーション費の算定件数」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」イに規定する「介護予防通所介護費」の算定件数● 「生活行為向上リハビリテーション実施加算」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」イに規定する「生活行為向上
リハビリテーション実施加算」の算定件数● 「栄養改善加算の算定件数」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」ハに規定する「栄養改善加算」の算定件数

● 「口腔機能向上加算の算定要件（Ⅰ）＋（Ⅱ）の算定要件」
記入年月日の前月において、上段に記入年月日の前月の年月を記載するとともに、下段に指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス
介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」ニに規定する「口腔機能向上加算」の算定件数● 「選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」ホに規定する「選択的サービ
ス複数実施加算（Ⅰ）」の算定件数● 「選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」ホに規定する「選択的サービ
ス複数実施加算（Ⅱ）」の算定件数● 「事業所評価加算の算定件数」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」ヘに規定する「事業所評価加算」の算定件数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。
b. 「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
c. 「当該事業所の設置階」
当該事業所を置いている階数をそれぞれ記載すること。
● 「送迎車輌の有無」
当該事業所が利用者の送迎のための車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、車輌の保有台数を記載すること。「リフト車輌の設置状況」欄に
は、送迎車輌のうち、当該事業所が利用者の送迎のための車いすに対応可
能なリフト車輌（以下「リフト車輌」という）を有している場合には、「あり」に記すとともに、リフト車輌の保有台数を記載すること。「他の車輌の形態」欄には、リ
フト車輌以外で特記すべき車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、特記すべき主な車輌の形態、特徴等を記載すること。

● 「食堂の面積」
食堂の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「機能訓練室の面積」
機能訓練室の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「食堂及び機能訓練室の利用者１人当たりの面積」
食堂及び機能訓練室の面積を利用定員数で除した数を、平方メートルを用いて記載すること。
● 「静養室の面積」
静養室の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「相談室の面積」
相談室の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「便所の設置数」
男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備の状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 112 条第２項及び指定介護
予防サービス基準第第 118 条に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
● 「福祉用具の設置状況」
利用者が利用することが可能な車いす、歩行補助つえ、歩行器の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。さらに、「その他」欄には、車いす、歩行補助つえ、歩行器以外の利用者が自立して行うことを補助する福祉用具を有している場合には、「あり」に記すとともに、その名称を記載すること。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況

当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、医療法第６条の５（介護老人保健施設にあっては介護保険法第 98 条）に規定する広告制限を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。
また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第96 条第３項第１号（指定介護予防サービス基準第 123 条において準用する指定介護予防サービス基準第 100 条第３項第１号を含む）に規定する費用の額
及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない
場合には、その旨を記載すること。
● 「利用者の選定により、通常要する時間を超えるサービスを提供する場合の費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第96 条第３項第２号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第96 条第３項第３号（指定介護予防サービス基準第 123 条において準用する指定介護予防サービス基準第 100 条第３項第２号を含む）に規定する費用の額
及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない
場合には、その旨を記載すること。
● 「おむつ代及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第96 条第３項第４号（指定介護予防サービス基準第 123 条において準用する指定介護予防サービス基準第 100 条第３項第３号を含む）に規定する費用の額
及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない
場合には、その旨を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第96 条第３項第５号（指定介護予防サービス基準第 123 条において準用する指定介護予防サービス基準第 100 条第３項第４号を含む）に規定する費用の額
及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない
場合には、その旨を記載すること。

■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。

特定施設入居者生活介護（予防を含む）（有料老人ホーム：老人福祉法に基づく届出事業所）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県

11 市町村
12 広域連合・一部事務組合等
99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 176 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 232 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 老人福祉法第 29 条に規定する有料老人ホームの届出
老人福祉法第 29 条第１項に規定する有料老人ホーム（以下、「有料老人ホーム」という）の届出を行っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 有料老人ホームの開設年月日
当該有料老人ホームを開設した年月日を記載すること。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
有料老人ホームにおける以下の者について、常勤及び非常勤の勤務
形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
なお、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」と重複する従業者も含め記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 施設長② 生活相談員③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員⑥ 計画作成担当者
⑦ 栄養士
⑧ 調理員
⑨ 事務員
⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格

以下の資格を有する、当該有料老人ホームにおける介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、当該有料老人ホームにおける機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数
夜勤（宿直を除く）を行う当該有料老人ホームにおける看護職員及び介護職員のうち、夜勤時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。
なお、記載内容については、当該有料老人ホームの夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務
形態」
a. 実人数
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 生活相談員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第１号又は第 175 条第２項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ）

② 看護職員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第２号又は第175 条第２項第２号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）③ 介護職員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第２号又は第175 条第２項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）④ 機能訓練指導員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第３号
又は第 175 条第２項第３号に規定する「機能訓練指導員」をいう。
以下、同じ）⑤ 計画作成担当者（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第４号
又は第 175 条第２項第４号に規定する「計画作成担当者」をいう。
以下、同じ）⑥ その他の従業者
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること

e. 管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
f. 看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
当該サービスに係る入居者数を、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」の実人数の②及び③に係る常勤換人数の合計で除した人数を記載すること。なお、入居者数は「有料老人ホームの入居者の状況」の入居者の人数の合計人数を記載すること。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
特定施設入居者生活介護＋
介護予防特定施設
入居者生活介護

入居者の
人数の
合計

÷

看護職員及び
介護職員の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加
は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少
は、退職者数に含めずに記載すること。

● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作
成担当者の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。

c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 189 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 240 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算の状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く）
b. 入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く）
c. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
d. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
e. 個別機能訓練加算（Ⅰ）
f. 個別機能訓練加算（Ⅱ）
g. ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）
h. ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）
i. 夜間看護体制加算（予防を除く）
j. 若年性認知症入居者受入加算
k. 医療機関連携加算
l. 口腔衛生管理体制加算
m. 口腔・栄養スクリーニング加算
n. 科学的介護推進体制加算

o. 退院・退所時連携加算（予防を除く）
p. 看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く）
q. 看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く）
r. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
s. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
t. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
u. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
v. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
w. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
x. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
y. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
z. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
bb. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
cc. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
dd. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「短期利用特定施設入居者生活介護の提供（予防を除く）」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「10 特定施設入居者生活介護費」注３に規定する都道府県知事に届け出た
指定特定施設の場合には、「あり」に記すこと。
● 「利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況」
別紙参照。
● 「協力医療機関の名称」
指定居宅サービス基準第 191 条第１項に規定する協力医療機関（指定介護予防サービス基準第 242 条第１項に規定する協力医療機関を含む）の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定居宅サービス基準第 191 条第２項に規定する協力歯科医療機関（指定
介護予防サービス基準第 242 条第２項に規定する協力歯科医療機関を含む）を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「入居後の居室の住み替えに関する事項」
a. 要介護時に介護を行う場所
有料老人ホームの入居者が介護を要する状態になった場合に、居室の住み替えの実施の有無、介護を行う場所の名称等を記載すること。

b. 入居後に居室を住み替える場合(a) 一時介護室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)三に規定する一時介護室をいう。以下、同じ。）へ移る場合① 判断基準・手続について
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇することを判断する基準及びその場合における、本人の意思の確認、医師からの意見徴収等の手続きの内容を記載すること。
② 追加的費用の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、別途費用が生じる場合には、「あり」に記すこと。
③ 居室利用権の取扱い
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、従前の居室の利用権の取扱い等の内容を記載すること。
④ 前払金償却の調整の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、入居時に支払った前払金（有料老人ホーム設置運営標
準指導指針「１０ 事業収支計画」「(3)資金収支計画及び損益計画」の七に規定する前払金をいう。）の償却について調整が生じる場合には、「あり」に記すこと。
⑤ 従前の居室からの面積の増減の有無
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室（有料
老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)一に規定する一般居室をいう。以下、同じ。）と一時介護室の面積の増減がある場合には、「あり」と記すこと。
⑥ 従前居室との仕様の変更
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室と一時介護室の以下の事項について変更が生じる場合には、「あり」に記すこと。なお、「その他の変更の有無」については、以下のⅰからⅳの事項以外に変更が生じる場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
i.
便所の変更の有無
ii.
浴室の変更の有無
iii.
洗面所の変更の有無
iv.
台所の変更の有無
v.
その他の変更の有無(b) 介護居室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)二に規定する介護居室をいう。以下、同じ。）へ移る場
合
一時介護室へ移る場合に準じること。
(c) その他（一時介護室及び介護居室以外をいう）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。

● 「有料老人ホームの入居に関する要件」
以下の事項について、当該有料老人ホームの入居の対象としている場合には、「あり」に記すこと。さらに、「留意事項」欄には、当該有料老人ホームの入居の要件に関する留意事項を記載すること。
① 自立している者を対象② 要支援の者を対象③ 要介護の者を対象● 「契約の解除の内容」
契約の解除についての要件がある場合にはその内容を記入する。契約の解除についての要件がない場合は、その旨記入する。
● 「体験入居の内容」
体験入居を行っている場合は、その内容を記入する。
● 「入居定員」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供を受ける有料老人ホーム入居者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 189 条に規定する運営規程（指定介護予防サービス基準第 240 条に規定する運営規程を含む）の内容等との整合性を図ること。
■ 有料老人ホームの入居者の状況
記入年月日の前月末現在における以下の事項について記載すること。なお、「有料老人ホームを退去した者の人数」については、前年度における人数を記載すること。
● 「入居者の人数」
有料老人ホームの入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、
75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の平均年齢」
有料老人ホームの入居者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「入居者の男女別人数」
有料老人ホームの入居者の男女の別の人数● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」

有料老人ホームの入居者数を、有料老人ホームの入居定員で除した数● 「有料老人ホームを退居した者の人数」
記入年月日を含む年度の前年度における有料老人ホームを退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、自立、要支援（要支援１及び２）
及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の入居期間」
有料老人ホームの入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１
年未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15 年未満及び15 年以上）別に該当する者の人数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
当該有料老人ホームが建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
当該有料老人ホームが建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
指定居宅サービス基準第 177 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない
建物（指定介護予防サービス基準第 233 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物を含む）である場合には、「あり」に記すこと。
● 「居室の状況」
a. 一般居室個室
一般居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）を記載すること。なお、利用者の処遇上必要な場合であって、その居室を配偶者等と利用している場合には、個室として取り扱うこと。
b. 一般居室相部屋
一般居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。

c. 介護居室個室
介護居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
d. 介護居室相部屋
介護居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
e. 一時介護室
一時介護室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入居者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入居者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同便所、浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」

消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。なお、指定居宅サービス基準第 177 条第６項に規定する設備（指定介護予防サービス基準第 233 条第６項に規定する設備を含む）の基準等との整合性を図ること。
● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内（一般居室、介護居室及び一時介護室をいう。）に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「テレビ回線の設置状況」
テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 敷地の面積
有料老人ホームの敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借地）
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 建物の延床面積
有料老人ホームの延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借家）
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条において準用す
る同基準第 34 条及び指定介護予防サービス基準第 245 条において準用す
る同基準第 32 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 年齢により前払金の料金が異なる場合
年齢により前払金の料金が異なる場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用料の支払い方式「前払金方式」、「月払い方式」又は「選択方式」の中から該当するものを記すこと。
■ 前払金に関する費用前払金方式と月払い方式を利用者の選択として併用している場合には、いずれか事例の多い方法について記載すること。
● 「①居室に要する前払金（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）」
居室に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 前払金の額
居室の人数ごとの前払金の最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載するとともに、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
c. 前払金の償却に関する事項(a) 償却開始① 入居をした月前払金の償却が入居した月に開始する場合には、「あり」に記すこと。
② 上記以外
当該償却が入居した月以外に償却が開始する場合には、その内容を記載すること。

(b) 初期償却率（％）
当該前払金の初期における償却率を記載すること。
(c) 償却年月数
当該前払金の償却に係る年月数を記載すること。
(d) 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
d. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
e. 保全措置の実施状況
前払金に関する必要な保全措置を実施している場合には、「あり」に記すとともにその内容を記載すること。なお、老人福祉法第 29 条第７項に規定する前払金の保全措置を踏まえること。
● 「②その他に要する前払金」
入居及び利用者の個別的な選択による介護サービス利用以外に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、その内容、利用料及び以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
c. 保全措置の実施状況
前払金に関する必要な保全措置を実施している場合には、「あり」に記すとともにその内容を記載すること。なお、老人福祉法第 29 条第７項に規定する前払金の保全措置を踏まえること。
d. 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
■ 自立、要介護者、要支援者共通項目■ 「介護保険給付以外のサービスに要する費用」● 「月払い方式の場合の利用料の額」
a. 管理費月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。

b. 食費月額の利用料に食費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額
及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該食費がない場合には「なし」に記すこと。
c. 光熱水費
月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該光熱水費がない場合には「なし」に記すこと。
d. 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料(a) 人員配置が手厚い場合の介護サービス
月額の利用料に人員配置が手厚い場合の介護サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。また、「サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠」欄には、当該利用料が、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠に基づいている場合には、「あり」に記すこと。
(b) 個別的な選択による介護サービス
月額の利用料に個別的な選択による介護サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
e. 家賃相当額
月額の利用料に家賃相当額がある場合には「あり」に記すとともに、その最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載すること。また、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
f. その他に必要な月額利用料
月額の利用料に管理費、食費、光熱水費、利用者の個別的な選択による介護サービス利用料、家賃相当額以外に要する費用がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
● 「その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料」
前払金及び月額の利用料以外に要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。

● 別紙
以下の事項について、「特定施設入居者生活介護費（介護予防特定施設入居
者生活介護費を含む）で実施するサービス」、「各種前払金及び月額の利用料等で実施するサービス」、「別途利用料を徴収した上で実施するサービス」を実施している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。

■ 介護サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練
通院介助（協力医療機関）
通院介助（協力医療機関以外）■ 生活サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪

居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理■ 健康管理サービス
①
②
③
④
⑤

定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）■ 入退院時・入院中のサービス
①
②
③
④
⑤

移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（協力医療機関以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問

特定施設入居者生活介護（外部サービス利用型）（予防を含む）（有料老人ホーム：老人福祉法に基づく届出事業所）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人

10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。

■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 192 条の５に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 256 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」

当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 老人福祉法第 29 条に規定する有料老人ホームの届出
老人福祉法第 29 条第１項に規定する有料老人ホーム（以下、「有料老人ホーム」という）の届出を行っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 有料老人ホームの開設年月日
当該有料老人ホームを開設した年月日を記載すること。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。

■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
有料老人ホームにおける以下の者について、常勤及び非常勤の勤務
形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
なお、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」と重複する従業者も含め記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 施設長② 生活相談員③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員⑥ 計画作成担当者
⑦ 栄養士
⑧ 調理員
⑨ 事務員
⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、当該有料老人ホームにおける介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、当該有料老人ホームにおける機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数
夜勤（宿直を除く）を行う当該有料老人ホームにおける看護職員及び介護職員のうち、夜勤時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。
なお、記載内容については、当該有料老人ホームの夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務
形態」
a. 実人数
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

① 生活相談員（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第１号又は第 192 条の４第２項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ）② 介護職員（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第２号又は第192 条の４第２項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）③ 計画作成担当者（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第３号
又は第 192 条の４第２項第３号に規定する「計画作成担当者」をいう。以下、同じ）
その他の従業者④b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
e. 介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
当該サービスに係る入居者数を、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」の実人数の②に係る常勤換算人数で除した人数を記載すること。なお、入居者数は「有料老人ホームの入居者の状況」の入居者の人数の合計人数を記載すること。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。

計算式
特定施設入居者生活介護＋
介護予防特定施設
入居者生活介護

入居者の
人数の
合計

÷

介護職員の
常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員、生活相談員及び計画作成担当者の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員、生活相談員及び計画作成担当者の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員、生活相談員及び計画作成担当者の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の９に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 259 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
b. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
c. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
d. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
e. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
f. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
g. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
h. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
i. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
j. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
k. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「短期利用特定施設入居者生活介護の提供（予防を除く）」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「10 特定施設入居者生活介護費」注３に規定する都道府県知事に届け出た
指定特定施設の場合には、「あり」に記すこと。
● 「人員配置が手厚い介護サービスの実施」「特定施設入居者生活介護事業者が受領する介護保険の給付対象外の介護サービス費用について」（平成 12 年３月 30 日老企第 52 号）に規定する「２ 保険給付対象外の介護サービス費用を受領できる場合」「(1)人員配置が手厚い
場合の介護サービス利用料」①又は②のいずれかの要件を満たす場合（以下、「人員配置が手厚い介護サービス」）には、「あり」に記すこと。
● 「利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況」
別紙参照。

● 「協力医療機関の名称」
指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する同基準第 191 条第１項に規定する協力医療機関（指定介護予防サービス基準第 262 条において準用する同基準第 242 条第１項に規定する協力医療機関を含む）の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する同基準第 191 条第２項に規定する協力歯科医療機関（指定介護予防サービス基準第 262 条において準用する第 242 条第２項に規定する協力歯科医療機関を含む）を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「入居後の居室の住み替えに関する事項」
a. 要介護時に介護を行う場所
有料老人ホームの入居者が介護を要する状態になった場合に、居室の住み替えの実施の有無、介護を行う場所の名称等を記載すること。
b. 入居後に居室を住み替える場合(a) 一時介護室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)三に規定する一時介護室をいう。以下、同じ。）へ移る場合① 判断基準・手続について
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇することを判断する基準及びその場合における、本人の意思の確認、医師からの意見徴収等の手続きの内容を記載すること。
② 追加的費用の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、別途費用が生じる場合には、「あり」に記すこと。
③ 居室利用権の取扱い
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、従前の居室の利用権の取扱い等の内容を記載すること。
④ 入居前払金償却の調整の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、入居時に支払った前払金（有料老人ホーム設置運営標
準指導指針「１０ 事業収支計画」「(3)資金収支計画及び損益計画」の七に規定する前払金をいう。）の償却について調整が生じる場合には、「あり」に記すこと。
⑤ 従前の居室からの面積の増減の有無
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室（有料
老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)一に規定する一般居室をいう。以下、同じ。）と一時介護室の面積の増減がある場合には、「あり」と記すこと。
⑥ 従前居室との仕様の変更
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室と一時介護室の以下の事項について変更が生じる場合には、「あり」に記すこと。なお、「その他の変更の有無」については、以下のⅰからⅳの事項以外に変更が生じる場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
i.
便所の変更の有無
ii.
浴室の変更の有無
iii.
洗面所の変更の有無
iv.
台所の変更の有無
v.
その他の変更の有無(b) 介護居室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)二に規定する介護居室をいう。以下、同じ。）へ移る場
合
一時介護室へ移る場合に準じること。
(c) その他（一時介護室及び介護居室以外をいう）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。
● 「有料老人ホームの入居に関する要件」
以下の事項について、当該有料老人ホームの入居の対象としている場合には、「あり」に記すこと。さらに、「留意事項」欄には、当該有料老人ホームの入居の要件に関する留意事項を記載すること。
① 自立している者を対象② 要支援の者を対象③ 要介護の者を対象● 「契約の解除の内容」
契約の解除についての要件がある場合にはその内容を記入する。契約の解除についての要件がない場合は、その旨記入する。
● 「体験入居の内容」
体験入居を行っている場合は、その内容を記入する。
● 「入居定員」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供を受ける有料老人ホームの入居者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の９に規定する運営規程（指定
介護予防サービス基準第 259 条に規定する運営規程を含む）の内容等との整合性を図ること。

■ 有料老人ホームの入居者の状況
記入年月日の前月末現在における以下の事項について記載すること。なお、「有料老人ホームを退去した者の人数」については、前年度における人数を記載すること。
● 「入居者の人数」
有料老人ホームの入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、
75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の平均年齢」
有料老人ホームの入居者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「入居者の男女別人数」
有料老人ホームの入居者の男女の別の人数● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」
有料老人ホームの入居者数を、有料老人ホームの入居定員で除した数● 「有料老人ホームを退居した者の人数」
記入年月日を含む年度の前年度における有料老人ホームを退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、自立、要支援（要支援１及び２）
及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の入居期間」
有料老人ホームの入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１
年未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15 年未満及び15 年以上）別に該当する者の人数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
当該有料老人ホームが建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。

b. 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
当該有料老人ホームが建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
指定居宅サービス基準第 192 条の６第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物で（指定介護予防サービス基準第 257 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物を含む）ある場合には、「あり」に記すこと。
● 「居室の状況」
a. 一般居室個室
一般居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）を記載すること。なお、利用者の処遇上必要な場合であって、その居室を配偶者等と利用している場合には、個室として取り扱うこと。
b. 一般居室相部屋
一般居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
c. 介護居室個室
介護居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
d. 介護居室相部屋
介護居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
e. 一時介護室
一時介護室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入居者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。

● 「個室の便所の設置数」
入居者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同便所、浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。なお、指定居宅サービス基準第 192 条の６第６項に規定する設備（指定介護予防サービス基準第 257 条第６項に規定する設備を含む）の基準等との整合性を図ること。
● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内（一般居室、介護居室及び一時介護室をいう。）に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「テレビ回線の設置状況」

テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 敷地の面積
有料老人ホームの敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借地）
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 建物の延床面積
有料老人ホームの延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借家）
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。

■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する指定居宅サービス基準第 34 条及び指定介護予防サービス基準第262 条において準用する同基準第 32 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。
■ 受託居宅サービス事業所に関する事項
指定居宅サービス基準第 192 条の 10 の規定に基づき当該事業所が契約している受託居宅サービス事業所（指定介護予防サービス基準第 260 条の規定に基づき当該事業所が契約している受託介護予防サービス事業所を含む）
が実施する介護サービス内容について記載すること。
介護サービス（介護予防サービスを含む）の種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う設置主体、名称、所在地について記載すること。
居宅サービスと介護予防サービスを一体的に運営している受託サービス事業所と契約している場合には、受託居宅サービス事業所の設置主体、名称、所在地について記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 年齢により前払金の料金が異なる場合
年齢により前払金の料金が異なる場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用料の支払い方式「前払金方式」の場合には、「前払金方式」に記すこと。また、「月払い方式」の場合には、「月払い方式」に記すこと。また、「選択方式」の場合には、「選択方式」に記すこと。
■ 前払金に関する費用前払金方式と月払い方式を利用者の選択として併用している場合には、いずれか事例の多い方法について記載すること。
● 「①居室に要する前払金（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）」
居室に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 前払金の額
居室の人数による前払金の最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載するとともに、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
c. 前払金の償却に関する事項(a) 償却開始① 入居をした月前払金の償却が入居した月に開始する場合には、「あり」に記すこと。
② 上記以外
当該償却が入居した月以外に償却が開始する場合には、その内容を記載すること。
(b) 初期償却率（％）
当該前払金の初期における償却率を記載すること。
(c) 償却年月数
当該前払金の償却に係る年月数を記載すること。
(d) 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。

d. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
e. 保全措置の実施状況
前払金に関する必要な保全措置を実施している場合には、「あり」に記すこと。なお、老人福祉法第 29 条第７項に規定する前払金の保全措置を踏まえること。
● 「②その他に要する前払金」
入居及び利用者の個別的な選択による介護サービス利用以外に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、その内容、利用料及び以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
c. 保全措置の実施状況
前払金に関する必要な保全措置を実施している場合には、「あり」に記すとともに内容を記載すること。なお、老人福祉法第 29 条第７項に規定する前払金の保全措置を踏まえること。
d. 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
■ 自立、要介護者、要支援者共通項目■ 「介護保険給付以外のサービスに要する費用」● 「月払い方式の場合の利用料の額」
a. 管理費月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
b. 食費
月額の利用料に食費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額
及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該食費がない場合には「なし」に記すこと。
c. 光熱水費
月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該光熱水費がない場合には「なし」に記すこと。
d. 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料

(a) 人員配置が手厚い場合の介護サービス
月額の利用料に人員配置が手厚い場合の介護サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。また、「サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠」欄には、当該利用料が、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠に基づいている場合には、「あり」に記すこと。
(b) 個別的な選択による介護サービス
月額の利用料に個別的な選択による介護サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
e. 家賃相当額
月額の利用料に家賃相当額がある場合には「あり」に記すとともに、その最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載すること。また、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
f. その他に必要な月額利用料
月額の利用料に管理費、食費、光熱水費、利用者の個別的な選択による介護サービス利用料、家賃相当額以外に要する費用がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
● 「その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料」
前払金及び月額の利用料以外に要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。

● 別紙
以下の事項について、「特定施設入居者生活介護費（介護予防特定施設入居
者生活介護費を含む）で実施するサービス」、「各種前払金及び月額の利用料等で実施するサービス」、「別途利用料を徴収した上で実施するサービス」、「受託居宅サービス事業所が実施するサービス」を実施している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。
■ 介護サービス
①
②
③
④
⑤
⑥

食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）

⑦ 機能訓練
⑧ 通院介助（協力医療機関）⑨ 通院介助（協力医療機関以外）■ 生活サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪

居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理■ 健康管理サービス
①
②
③
④
⑤

定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）■ 入退院時・入院中のサービス
①
②
③
④
⑤

移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（協力医療機関以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問

地域密着型特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム：老人福祉法に基づく届出事業所）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県

11 市町村
12 広域連合・一部事務組合等
99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第 111 条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
● 「指定の年月日」

当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事
業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該報事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 老人福祉法第 29 条に規定する有料老人ホームの届出
老人福祉法第 29 条第１項に規定する有料老人ホーム（以下、「有料老人ホーム」という）の届出を行っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 有料老人ホームの開設年月日
当該有料老人ホームを開設した年月日を記載すること。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態」

a. 実人数
有料老人ホームにおける以下の者について、常勤及び非常勤の勤務
形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
なお、「地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」と重複する従業者も含め記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 施設長② 生活相談員③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員⑥ 計画作成担当者
⑦ 栄養士
⑧ 調理員
⑨ 事務員
⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、当該有料老人ホームにおける介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、当該有料老人ホームにおける機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。

① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数
夜勤（宿直を除く）を行う当該有料老人ホームにおける看護職員及び介護職員のうち、夜勤時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。
なお、記載内容については、当該有料老人ホームの夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、常勤換
算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 生活相談員（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ）② 看護職員（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第２号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）
介護職員（指定地域密着型サービス基準第110 条第１項第２号に③規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）④ 機能訓練指導員（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第３号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ）⑤ 計画作成担当者（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第４号に規定する「計画作成担当者」をいう。以下、同じ）⑥ その他の従業者
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
f. 看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
指定地域密着型特定施設入居者生活介護に係る入居者数を、「地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」の実人数の②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、入居者数は「有料老人ホームの入居者の状況」の入居者の人数の合計人数を記載すること。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。

計算式
地域密着型特定施設入居者
生活介護
入居者の人数の合計

÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満
又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年
数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 125 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 入居継続支援加算（Ⅰ）
b. 入居継続支援加算（Ⅱ）
c. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
d. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
e. 個別機能訓練加算（Ⅰ）
f. 個別機能訓練加算（Ⅱ）
g. ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）
h. ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）
i. 夜間看護体制加算
j. 若年性認知症入居者受入加算
k. 医療機関連携加算
l. 口腔衛生管理体制加算
m. 口腔・栄養スクリーニング加算
n. 退院・退所時連携加算
o. 看取り介護加算（Ⅰ）
p. 看取り介護加算（Ⅱ）
q. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
r. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
s. 科学的介護推進体制加算
t. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
u. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
v. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
w. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
x. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
y. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
z. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
bb. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
cc. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
dd. 介護職員等ベースアップ等支援加算

● 「短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供」
指定地域密着型サービス報酬基準別表「指定地域密着型サービス介護給付費単位数表」「６ 地域密着型特定施設入居者生活介護費」注２に規定する市
町村長に届け出た指定地域密着特定施設の場合には、「あり」に記すこと。
● 「人員配置が手厚い介護サービスの実施」「特定施設入居者生活介護事業者が受領する介護保険の給付対象外の介護サービス費用について」（平成 12 年３月 30 日老企第 52 号）に規定する「２ 保険給付対象外の介護サービス費用を受領できる場合」「（1）人員配置が手厚い場合の介護サービス利用料」①又は②のいずれかの要件を満たす場合（以下、「人員配置が手厚い介護サービス」という。）には、「あり」に記すこと。
● 「利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況」
別紙参照。
● 「協力医療機関の名称」
指定地域密着型サービス基準第 127 条第１項に規定する協力医療機関の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定地域密着型サービス基準第 127 条第２項に規定する協力歯科医療機関
を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「運営推進会議の開催状況」
指定地域密着型サービス基準第 129 条において準用する同基準第 85 条第１項に規定する運営推進会議について、前年度１年間の開催実績、参加人数、協議内容等について記載すること。
● 「入居後の居室の住み替えに関する事項」
a. 要介護時に介護を行う場所
有料老人ホームの入居者が介護を要する状態になった場合に、居室の住み替えの実施の有無、介護を行う場所の名称等を記載すること。
b. 入居後に居室を住み替える場合(a) 一時介護室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)三に規定する一時介護室をいう。以下、同じ。）へ移る場合① 判断基準・手続について
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること

を判断する基準及びその場合における、本人の意思の確認、医師からの意見徴収等の手続きの内容を記載すること。
② 追加的費用の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、別途費用が生じる場合には、「あり」に記すこと。
③ 居室利用権の取扱い
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、従前の居室の利用権の取扱い等の内容を記載すること。
④ 入居前払金償却の調整の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、入居時に支払った前払金（有料老人ホーム設置運営標
準指導指針「１０ 事業収支計画」「(3)資金収支計画及び損益計画」の七に規定する前払金をいう。）の償却について調整が生じる場合には、「あり」に記すこと。
⑤ 従前の居室からの面積の増減の有無
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室（有料
老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)一に規定する一般居室をいう。以下、同じ）と一時介護室の面積の増減がある場合には、「あり」と記すこと。
⑥ 従前居室との仕様の変更
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室と一時介護室の以下の事項について変更が生じる場合には、「あり」に記すこと。なお、「その他の変更の有無」については、以下のⅰからⅳの事項以外に変更が生じる場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
i.
便所の変更の有無
ii.
浴室の変更の有無
iii.
洗面所の変更の有無
iv.
台所の変更の有無
v.
その他の変更の有無(b) 介護居室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)ニに規定する介護居室をいう。以下、同じ。）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。
(c) その他（一時介護室及び介護居室以外をいう）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。
● 「有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件」
以下の事項について、当該有料老人ホームの入居の対象としている場合には、「あり」に記すこと。さらに、「留意事項」欄には、当該有料老人ホームの入居の要件に関する留意事項を記載すること。
① 入居中に要介護から改善した者

② 入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族③ 入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者● 「契約の解除の内容」
契約の解除についての要件がある場合にはその内容を記入する。契約の解除についての要件がない場合は、その旨記入する。
● 「体験入居の内容」
体験入居を行っている場合は、その内容を記入する。
● 「入居定員」
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供を受ける有料老人ホームの入居者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 125 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 有料老人ホームの入居者の状況
記入年月日の前月末現在における以下の事項について記載すること。なお、「有料老人ホームを退去した者の人数」については、前年度における人数を記載すること。
● 「入居者の人数」
有料老人ホームの入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、
75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の平均年齢」
有料老人ホームの入居者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「入居者の男女別人数」
有料老人ホームの入居者の男女の別の人数● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」
有料老人ホームの入居者数を、有料老人ホームの入居定員で除した数● 「有料老人ホームを退居した者の人数」
記入年月日を含む年度の前年度における有料老人ホームを退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、自立、要支援（要支援１及び２）
及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の入居期間」
有料老人ホームの入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１
年未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15 年未満及び15 年以上）別に該当する者の人数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該有料老人ホームが建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該有料老人ホームが建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 「木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物」
指定地域密着型サービス基準第 112 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物である場合には、「あり」に記すこと。
● 「居室の状況」
a. 一般居室個室
一般居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）を記載すること。なお、利用者の処遇上必要な場合であって、その居室を配偶者等と利用している場合には、個室として取り扱うこと。
b. 一般居室相部屋
一般居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
c. 介護居室個室
介護居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
d. 介護居室相部屋
介護居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、

その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
e. 一時介護室
一時介護室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入居者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入居者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同便所、浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。なお、指定地域密着型サービス基準第 112 条第６項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。

● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内（一般居室、介護居室及び一時介護室をいう。）に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「テレビ回線の設置状況」
テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 敷地の面積
有料老人ホームの敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借地）
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 建物の延床面積
有料老人ホームの延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借家）
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。

■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 129 条において準用する指定地域密着型サービス基準第 3 条の 34 に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 年齢により前払金の料金が異なる場合
年齢により前払金の料金が異なる場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用料の支払い方式「前払金方式」の場合には、「前払金方式」に記すこと。また、「月払い方式」の場合には、「月払い方式」に記すこと。また、「選択方式」の場合には、「選択方式」に記すこと。
■ 前払金に関する費用前払金方式と月払い方式を利用者の選択として併用している場合には、いずれか事例の多い方法について記載すること。
● 「①居室に要する前払金（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）」
居室に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 前払金の額
居室の人数による前払金の最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載するとともに、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
c. 前払金の償却に関する事項(a) 償却開始① 入居をした月前払金の償却が入居した月に開始する場合には、「あり」に記すこと。
② 上記以外
当該償却が入居した月以外に償却が開始する場合には、その内容を記載すること。
(b) 初期償却率（％）
当該前払金の初期における償却率を記載すること。
(c) 償却年月数
当該前払金の償却に係る年月数を記載すること。
(d) 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。

d. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
e. 保全措置の実施状況
前払金に関する必要な保全措置を実施している場合には、「あり」に記すこと。なお、老人福祉法第 29 条第７項に規定する前払金の保全措置を踏まえること。
● 「②その他に要する前払金」
入居及び利用者の個別的な選択による介護サービス利用以外に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、その内容、利用料及び以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
c. 保全措置の実施状況
前払金に関する必要な保全措置を実施している場合には、「あり」に記すとともにその内容を記載すること。なお、老人福祉法第 29 条第７項に規定する前払金の保全措置を踏まえること。
d. 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
■ 「介護保険給付以外のサービスに要する費用」● 「月払い方式の場合の利用料の額」
a. 管理費月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
b. 食費
月額の利用料に食費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額
及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該食費がない場合には「なし」に記すこと。
c. 光熱水費
月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該光熱水費がない場合には「なし」に記すこと。
d. 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料

(a) 人員配置が手厚い場合の介護サービス
月額の利用料に人員配置が手厚い場合の介護サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。また、「サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠」欄には、当該利用料が、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠に基づいている場合には、「あり」に記すこと。
(b) 個別的な選択による介護サービス
月額の利用料に個別的な選択による介護サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
e. 家賃相当額
月額の利用料に家賃相当額がある場合には「あり」に記すとともに、その最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載すること。また、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
f. その他に必要な月額利用料
月額の利用料に管理費、食費、光熱水費、利用者の個別的な選択による介護サービス利用料、家賃相当額以外に要する費用がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
● 「その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料」
前払金及び月額の利用料以外に要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。

● 別紙
以下の事項について、地域密着型特定施設入居者生活介護費で実施するサービス、各種前払金及び月額の利用料等で実施するサービス、別途利用料を徴収した上で実施するサービスを実施している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。
■ 介護サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦

食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練

⑧ 通院介助（協力医療機関）⑨ 通院介助（協力医療機関以外）■ 生活サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪

居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理■ 健康管理サービス
①
②
③
④
⑤

定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）■ 入退院時・入院中のサービス
①
②
③
④
⑤

移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（協力医療機関以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問

特定施設入居者生活介護（予防を含む）（軽費老人ホーム）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等

99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となります
が、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 176 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 232 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 老人福祉法第 20 条の６に規定する軽費老人ホームの許可等
老人福祉法第 20 条の６に規定する軽費老人ホーム（以下、「軽費老人ホーム」という）の許可等を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 軽費老人ホームの開設年月日
当該軽費老人ホームを開設した年月日を記載すること。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
軽費老人ホームにおける以下の者について、常勤及び非常勤の勤務
形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
なお、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」と重複する従業者も含め記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 施設長② 生活相談員③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員⑥ 計画作成担当者
⑦ 栄養士
⑧ 調理員
⑨ 事務員
⑩ その他の従業者
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、当該軽費老人ホームにおける介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、当該軽費老人ホームにおける機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数
夜勤（宿直を除く）を行う当該軽費老人ホームにおける看護職員及び介護職員のうち、夜勤時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。
なお、記載内容については、当該軽費老人ホームの夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務
形態」
a. 実人数
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 生活相談員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第１号又は第175 条第２項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ）② 看護職員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第２号又は第 175条第２項第２号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）
介護職員（指定居宅サービス基準第175 条第１項第２号又は第 175③
条第２項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）④ 機能訓練指導員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第３号又は第 175 条第２項第３号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ）

⑤ 計画作成担当者（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第４号又は第 175 条第２項第４号に規定する「計画作成担当者」をいう。以下、同じ）⑥ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
f. 看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
当該サービスに係る入居者数を、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」の実人数の②及び③に係る常勤換人数の合計で除した人数を記載すること。なお、入居者数は「軽費老人ホームの入居者の状況」の入居者の人数の合計人数を記載すること。また、計算結果は小数点第 2 位を切り捨て、小数点第 1 位まで記載すること。
計算式
特定施設入居者生活介護＋
介護予防特定施設
入居者生活介護

入居者の
人数の
合計

÷

看護職員及び
介護職員の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加
は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少
は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作

成担当者の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。

d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 189 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 240 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く）
b. 入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く）
c. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
d. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
e. 個別機能訓練加算（Ⅰ）
f. 個別機能訓練加算（Ⅱ）
g. ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）（予防を除く）
h. ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）（予防を除く）
i. 夜間看護体制加算（予防を除く）
j. 若年性認知症入居者受入加算
k. 医療機関連携加算
l. 口腔衛生管理体制加算
m. 口腔・栄養スクリーニング加算
n. 科学的介護推進体制加算
o. 退院・退所時連携加算（予防を除く）
p. 看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く）
q. 看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く）

r. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
s. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
t. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
u. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
v. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
w. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
x. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
y. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
z. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
bb. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
cc. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
dd. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「短期利用特定施設入居者生活介護の提供（予防を除く）」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「10 特定施設入居者生活介護費」注３に規定する都道府県知事に届け出た
指定特定施設の場合には、「あり」に記すこと。
● 「人員配置が手厚い介護サービスの実施」「特定施設入居者生活介護事業者が受領する介護保険の給付対象外の介護サービス費用について」（平成 12 年３月 30 日老企第 52 号）に規定する「２ 保険給付対象外の介護サービス費用を受領できる場合」「(1)人員配置が手厚い
場合の介護サービス利用料」①又は②のいずれかの要件を満たす場合（以下、「人員配置が手厚い介護サービス」という。）には、「あり」に記すこと。
● 「利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況」
別紙参照。
● 「協力医療機関の名称」
指定居宅サービス基準第 191 条第１項に規定する協力医療機関（指定介護予防サービス基準第 242 条第１項に規定する協力医療機関を含む）の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定居宅サービス基準第 191 条第２項に規定する協力歯科医療機関（指定
介護予防サービス基準第 242 条第２項に規定する協力歯科医療機関を含む）を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。

● 「入居後の居室の住み替えに関する事項」
a. 要介護時に介護を行う場所
軽費老人ホームの入居者が介護を要する状態になった場合に、居室の住み替えの実施の有無、介護を行う場所の名称等を記載すること。
（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「４ 規模及び構造設備」(6)二及び三に規定する介護居室、一時介護室に類するものが当たる。）
b. 入居後に居室を住み替える場合(a) 一時介護室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)三に規定する一時介護室に類するものをいう。以下、同じ。）へ移る場合① 判断基準・手続について
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇することを判断する基準及びその場合における、本人の意思の確認、医師からの意見徴収等の手続きの内容を記載すること。
② 追加的費用の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、別途費用が生じる場合には、「あり」に記すこと。
③ 居室利用権の取扱い
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、従前の居室の利用権の取扱い等の内容を記載すること。
④ 入居前払金償却の調整の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、入居時に支払った前払金（有料老人ホーム設置運営標
準指導指針「１０ 事業収支計画」「(3)資金収支計画及び損益計画」の七に規定する前払金に類するものをいう。）の償却について調整が生じる場合には、「あり」に記すこと。
⑤ 従前の居室からの面積の増減の有無
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室（有料
老人ホーム設置運営標準指導指針「４ 規模及び構造設備」(6)一に規定する一般居室に類するものをいう。以下、同じ。）と一時介護室の面積の増減がある場合には、「あり」と記すこと。
⑥ 従前居室との仕様の変更
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室と一時介護室の以下の事項について変更が生じる場合には、「あり」に記すこと。なお、「その他の変更の有無」については、以下のⅰからⅳの事項以外に変更が生じる場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
i.
便所の変更の有無
ii.
浴室の変更の有無
iii.
洗面所の変更の有無
iv.
台所の変更の有無

v.
その他の変更の有無(b) 介護居室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)二に規定する介護居室に類するものをいう。以下、同じ。）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。
(c) その他（一時介護室及び介護居室以外をいう）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。
● 「軽費老人ホームの入居に関する要件」
以下の事項について、当該軽費老人ホームの入居の対象としている場合には、「あり」に記すこと。さらに、「留意事項」欄には、当該軽費老人ホームの入居の要件に関する留意事項を記載すること。
① 自立している者を対象② 要支援の者を対象③ 要介護の者を対象● 「契約の解除の内容」
契約の解除についての要件がある場合にはその内容を記入する。契約の解除についての要件がない場合は、その旨記入する。
● 「体験入居の内容」
体験入居を行っている場合は、その内容を記入する。
● 「入居定員」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供を受ける軽費老人ホーム入居者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 189 条に規定する運営規程（指定介護予防サービス基準第 240 条に規定する運営規程を含む）の内容等との整合性を図ること。
■ 軽費老人ホームの入居者の状況
記入年月日の前月末現在における以下の事項について記載すること。なお、「軽費老人ホームを退去した者の人数」については、前年度における人数を記載すること。
● 「入居者の人数」
軽費老人ホームの入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、
75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

● 「入居者の平均年齢」
軽費老人ホームの入居者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「入居者の男女別人数」
軽費老人ホームの入居者の男女の別の人数● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」
軽費老人ホームの入居者数を、軽費老人ホームの入居定員で除した数● 「軽費老人ホームを退居した者の人数」
記入年月日を含む年度の前年度における軽費老人ホームを退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、自立、要支援（要支援１及び２）
及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の入居期間」
軽費老人ホームの入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１
年未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15 年未満及び15 年以上）別に該当する者の人数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
当該軽費老人ホームが建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
当該軽費老人ホームが建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
指定居宅サービス基準第 177 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない
建物（指定介護予防サービス基準第 233 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物を含む）である場合には、「あり」に記すこと。

● 「居室の状況」
a. 一般居室個室
一般居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）を記載すること。なお、利用者の処遇上必要な場合であって、その居室を配偶者等と利用している場合には、個室として取り扱うこと。
b. 一般居室相部屋
一般居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
c. 介護居室個室
介護居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
d. 介護居室相部屋
介護居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
e. 一時介護室
一時介護室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入居者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入居者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。

● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同便所、浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。なお、指定居宅サービス基準第 177 条第６項に規定する設備（指定介護予防サービス基準第 233 条第６項に規定する設備を含む）の基準等との整合性を図ること。
● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内（一般居室、介護居室及び一時介護室をいう。）に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「テレビ回線の設置状況」
テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 敷地の面積
軽費老人ホームの敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借地）
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 建物の延床面積
軽費老人ホームの延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借家）
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条において準用す
る同基準第 34 条及び指定介護予防サービス基準第 245 条において準用す
る同基準第 32 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。

■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 年齢により前払金の料金が異なる場合
年齢により前払金の料金が異なる場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用料の支払い方式「前払金方式」、「月払い方式」又は「選択方式」の中から、該当するものを記すこと。
■ 前払金に関する費用前払金方式と月払い方式を利用者の選択として併用している場合には、いずれか事例の多い方法について記載すること。
● 「①居室に要する前払金（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）」
居室に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。

b. 前払金の額
居室の人数ごとに前払金の最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載するとともに、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
c. 前払金の償却に関する事項(a) 償却開始① 入居をした月前払金の償却が入居した月に開始する場合には、「あり」に記すこと。
② 上記以外
当該償却が入居した月以外に償却が開始する場合には、その内容を記載すること。
(b) 初期償却率（％）
当該前払金の初期における償却率を記載すること。
(c) 償却年月数
当該前払金の償却に係る年月数を記載すること。
(d) 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
d. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
● 「②その他に要する前払金」
入居及び利用者の個別的な選択による介護サービス利用以外に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、その内容、利用料及び以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
c. 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
■ 自立、要介護者、要支援者共通項目■ 「介護保険給付以外のサービスに要する費用」● 「月払い方式の場合の利用料の額」

a. 管理費月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
b. 食費
月額の利用料に食費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額
及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該食費がない場合には「なし」に記すこと。
c. 光熱水費
月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該光熱水費がない場合には「なし」に記すこと。
d. 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料(a) 人員配置が手厚い場合の介護サービス
月額の利用料に人員配置が手厚い場合の介護予防サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。また、「サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠」欄には、当該利用料が、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠に基づいている場合には、「あり」に記すこと。
(b) 個別的な選択による介護サービス
月額の利用料に個別的な選択による介護予防サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
e. 家賃相当額
月額の利用料に家賃相当額がある場合には「あり」に記すとともに、その最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載すること。また、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
f. その他に必要な月額利用料
月額の利用料に管理費、食費、光熱水費、利用者の個別的な選択による介護予防サービス利用料、家賃相当額以外に要する費用がある場
合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
● 「その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料」
前払金及び月額の利用料以外に要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。

● 別紙
以下の事項について、「特定施設入居者生活介護費（介護予防特定施設入居
者生活介護費を含む）で実施するサービス」、「各種前払金及び月額の利用料等で実施するサービス」、「別途利用料を徴収した上で実施するサービス」を実施している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。
■ 介護サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練
通院介助（協力医療機関）
通院介助（協力医療機関以外）■ 生活サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪

居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理■ 健康管理サービス
①
②
③
④
⑤

定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）■ 入退院時・入院中のサービス① 移送サービス② 入退院時の同行（協力医療機関）

③ 入退院時の同行（協力医療機関以外）④ 入院中の洗濯物交換・買い物⑤ 入院中の見舞い訪問

特定施設入居者生活介護（外部サービス利用型）（予防を含む）（軽費老人ホーム）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県

11 市町村
12 広域連合・一部事務組合等
99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 192 条の５に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 256 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業者が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 老人福祉法第 20 条の６に規定する軽費老人ホームの許可等
老人福祉法第 20 条の６に規定する軽費老人ホーム（以下、「軽費老人ホーム」という）の許可等を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 軽費老人ホームの開設年月日
当該軽費老人ホームを開設した年月日を記載すること。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業者が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
軽費老人ホームにおける以下の者について、常勤及び非常勤の勤務
形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
なお、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」と重複する従業者も含め記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 施設長② 生活相談員③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員⑥ 計画作成担当者
⑦ 栄養士
⑧ 調理員
⑨ 事務員
⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。

c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、当該軽費老人ホームにおける介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、当該軽費老人ホームにおける機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数
夜勤（宿直を除く）を行う当該軽費人ホームにおける看護職員及び介護職員のうち、夜勤時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該軽費老人ホームの夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務
形態」
a. 実人数
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 生活相談員（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第１号又は第 192 条の４第２項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ）

② 介護職員（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第２号又は第192 条の４第２項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）③ 計画作成担当者（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第３号
又は第 192 条の４第２項第３号に規定する「計画作成担当者」をいう。以下、同じ）④ その他の従業者
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
e. 介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
当該サービスに係る入居者数を、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」の実人数の②に係る常勤換算人数で除した人数を記載すること。なお、入居者数は「軽費老人ホームの入居者の状況」の入居者の人数の合計人数を記載すること。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。

計算式
特定施設入居者生活介護＋
介護予防特定施設
入居者生活介護

入居者の
人数の
合計

÷

介護職員の
常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員、生活相談員及び計画作成担当者の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員、生活相談員及び計画作成担当者の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員、生活相談員及び計画作成担当者の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の９に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 259 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
b. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
c. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
d. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
e. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
f. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
g. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
h. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
i. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
j. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
k. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「短期利用特定施設入居者生活介護の提供（予防を除く）」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「10 特定施設入居者生活介護費」注３に規定する都道府県知事に届け出た
指定特定施設の場合には、「あり」に記すこと。
● 「人員配置が手厚い介護サービスの実施」「特定施設入居者生活介護事業者が受領する介護保険の給付対象外の介護サービス費用について」（平成 12 年３月 30 日老企第 52 号）に規定する「２ 保険給付対象外の介護サービス費用を受領できる場合」「(1)人員配置が手厚い
場合の介護サービス利用料」①又は②のいずれかの要件を満たす場合（以下、「人員配置が手厚い介護サービス」）には、「あり」に記すこと。
● 「利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況」
別紙参照。

● 「協力医療機関の名称」
指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する同基準第 191 条第１項に規定する協力医療機関（指定介護予防サービス基準第 262 条において準用する同基準第 242 条第１項に規定する協力医療機関を含む）の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する同基準第 191 条第２項に規定する協力歯科医療機関（指定介護予防サービス基準第 262 条において準用する第 242 条第２項に規定する協力歯科医療機関を含む）を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「入居後の居室の住み替えに関する事項」
a. 要介護時に介護を行う場所
軽費老人ホームの入居者が介護を要する状態になった場合に、居室の住み替えの実施の有無、介護を行う場所の名称等を記載すること。
（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)二及び三に規定する介護居室、一時介護室に類するものが当たる。）
b. 入居後に居室を住み替える場合(a) 一時介護室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)三に規定する一時介護室に類するものをいう。以下、同じ。）へ移る場合① 判断基準・手続について
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇することを判断する基準及びその場合における、本人の意思の確認、医師からの意見徴収等の手続きの内容を記載すること。
② 追加的費用の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、別途費用が生じる場合には、「あり」に記すこと。
③ 居室利用権の取扱い
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、従前の居室の利用権の取扱い等の内容を記載すること。
④ 入居前払金償却の調整の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、入居時に支払った前払金（有料老人ホーム設置運営標
準指導指針「１０ 事業収支計画」「(3)資金収支計画及び損益計画」の七に規定する前払金に類するものをいう。）の償却について調整が生じる場合には、「あり」に記すこと。
⑤ 従前の居室からの面積の増減の有無
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)一に規定する一般居室に類するものをいう。以下、同じ。）と一時介護室の面積の増減がある場合には、「あり」と記すこと。
⑥ 従前居室との仕様の変更
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室と一時介護室の以下の事項について変更が生じる場合には、「あり」に記すこと。なお、「その他の変更の有無」については、以下のⅰからⅳの事項以外に変更が生じる場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
i.
便所の変更の有無
ii.
浴室の変更の有無
iii.
洗面所の変更の有無
iv.
台所の変更の有無
v.
その他の変更の有無(b) 介護居室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)二に規定する介護居室に類するものをいう。以下、同じ。）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。
(c) その他（一時介護室及び介護居室以外をいう）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。
● 「軽費老人ホームの入居に関する要件」
以下の事項について、当該軽費老人ホームの入居の対象としている場合には、「あり」に記すこと。さらに、「留意事項」欄には、当該軽費老人ホームの入居の要件に関する留意事項を記載すること。
① 自立している者を対象② 要支援の者を対象③ 要介護の者を対象● 「契約の解除の内容」
契約の解除についての要件がある場合にはその内容を記入する。契約の解除についての要件がない場合は、その旨記入する。
● 「体験入居の内容」
体験入居を行っている場合は、その内容を記入する。
● 「入居定員」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供を受ける軽費老人ホームの入居者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の９に規定する運営規程（指定介護予防サービス基準第 259 条に規定する運営規程を含む）の内容等との整合性を図ること。
■ 軽費老人ホームの入居者の状況
記入年月日の前月末現在における以下の事項について記載すること。なお、「軽費老人ホームを退去した者の人数」については、前年度における人数を記載すること。
● 「入居者の人数」
軽費老人ホームの入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、
75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の平均年齢」
軽費老人ホームの入居者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「入居者の男女別人数」
軽費老人ホームの入居者の男女の別の人数● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」
軽費老人ホームの入居者数を、軽費老人ホームの入居定員で除した数● 「軽費老人ホームを退居した者の人数」
記入年月日を含む年度の前年度における軽費老人ホームを退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、自立、要支援（要支援１及び２）
及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の入居期間」
軽費老人ホームの入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１
年未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15 年未満及び15 年以上）別に該当する者の人数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」

a. 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
当該軽費老人ホームが建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
当該軽費老人ホームが建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
指定居宅サービス基準第 192 条の６第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物で（指定介護予防サービス基準第 257 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物を含む）ある場合には、「あり」に記すこと。
● 「居室の状況」
a. 一般居室個室
一般居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）を記載すること。なお、利用者の処遇上必要な場合であって、その居室を配偶者等と利用している場合には、個室として取り扱うこと。
b. 一般居室相部屋
一般居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
c. 介護居室個室
介護居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
d. 介護居室相部屋
介護居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
e. 一時介護室
一時介護室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入居者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。

● 「個室の便所の設置数」
入居者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同便所、浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。なお、指定居宅サービス基準第 192 条の６第６項に規定する設備（指定介護予防サービス基準第 257 条第６項に規定する設備を含む）の基準等との整合性を図ること。
● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内（一般居室、介護居室及び一時介護室をいう。）に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。

● 「テレビ回線の設置状況」
テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 敷地の面積
軽費老人ホームの敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借地）
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 建物の延床面積
軽費老人ホームの延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借家）
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。

■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する指定居宅サービス基準第 34 条及び指定介護予防サービス基準第262 条において準用する同基準第 32 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。
■ 受託居宅サービス事業所に関する事項
指定居宅サービス基準第 192 条の 10 の規定に基づき当該事業所が契約している受託居宅サービス事業所が実施する介護サービス内容について記載すること。
介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、当該介護サービスを行う設
置主体、名称、所在地について記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項

■ 年齢により前払金の料金が異なる場合
年齢により前払金の料金が異なる場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用料の支払い方式「前払金方式」の場合には、「前払金方式」に記すこと。また、「月払い方式」の場合には、「月払い方式」に記すこと。また、「選択方式」の場合には、「選択方式」に記すこと。
■ 前払金に関する費用前払金方式と月払い方式を利用者の選択として併用している場合には、いずれか事例の多い方法について記載すること。
● 「①居室に要する前払金（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）」
居室に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 前払金の額
居室の人数による前払金の最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載するとともに、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
c. 前払金の償却に関する事項(a) 償却開始① 入居をした月前払金の償却が入居した月に開始する場合には、「あり」に記すこと。
② 上記以外
当該償却が入居した月以外に償却が開始する場合には、その内容を記載すること。
(b) 初期償却率（％）
当該前払金の初期における償却率を記載すること。
(c) 償却年月数
当該前払金の償却に係る年月数を記載すること。
(d) 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
d. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。

● 「②その他に要する前払金」
入居及び利用者の個別的な選択による介護サービス利用以外に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、その内容、利用料及び以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
c. 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
■ 自立、要介護者、要支援者共通項目■ 「介護保険給付以外のサービスに要する費用」● 「月払い方式の場合の利用料の額」
a. 管理費月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
b. 食費
月額の利用料に食費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額
及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該食費がない場合には「なし」に記すこと。
c. 光熱水費
月額の利用料に光熱水費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該光
熱水費がない場合には「なし」に記すこと。
d. 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料(a) 人員配置が手厚い場合の介護サービス
月額の利用料に人員配置が手厚い場合の介護予防サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。また、「サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠」欄には、当該利用料が、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠に基づいている場合には、「あり」に記すこと。
(b) 個別的な選択による介護サービス
月額の利用料に個別的な選択による介護予防サービスに要する

利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
e. 家賃相当額
月額の利用料に家賃相当額がある場合には「あり」に記すとともに、その最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載すること。また、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
f. その他に必要な月額利用料
月額の利用料に管理費、食費、光熱水費、利用者の個別的な選択による介護予防サービス利用料、家賃相当額以外に要する費用がある場
合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
● 「その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料」
前払金及び月額の利用料以外に要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。

● 別紙
以下の事項について、「特定施設入居者生活介護費（介護予防特定施設入居
者生活介護費を含む）で実施するサービス」、「各種前払金及び月額の利用料等で実施するサービス」、「別途利用料を徴収した上で実施するサービス」、「受託居宅サービス事業所が実施するサービス」を実施している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。
■ 介護サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練
通院介助（協力医療機関）
通院介助（協力医療機関以外）■ 生活サービス
①
②
③
④

居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳

⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪

入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理■ 健康管理サービス
①
②
③
④
⑤

定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）■ 入退院時・入院中のサービス
①
②
③
④
⑤

移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（協力医療機関以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問

地域密着型特定施設入居者生活介護（軽費老人ホーム）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等

99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となります
が、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第 111 条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事
業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 老人福祉法第 20 条の６に規定する軽費老人ホームの許可等
老人福祉法第 20 条の６に規定する軽費老人ホーム（以下、「軽費老人ホーム」という）の許可等を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 軽費老人ホームの開設年月日
当該軽費老人ホームを開設した年月日を記載すること。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等

● 「軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
軽費老人ホームにおける以下の者について、常勤及び非常勤の勤務
形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
なお、「地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」と重複する従業者も含め記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 施設長② 生活相談員③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員⑥ 計画作成担当者
⑦ 栄養士
⑧ 調理員
⑨ 事務員
⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、当該軽費老人ホームにおける介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、当該軽費老人ホームにおける機能訓練指導員

について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数
夜勤（宿直を除く）を行う当該軽費老人ホームにおける看護職員及び介護職員のうち、夜勤時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。
なお、記載内容については、当該軽費老人ホームの夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、常勤換
算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 生活相談員（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ）
看護職員（指定地域密着型サービス基準第110 条第１項第２号に②規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）③ 介護職員（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）④ 機能訓練指導員（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第３号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ）⑤ 計画作成担当者（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第４号に規定する「計画作成担当者」をいう。以下、同じ）⑥ その他の従業者
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。

c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
f. 看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
指定地域密着型特定施設入居者生活介護に係る入居者数を、「地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」の実人数の②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、入居者数は「軽費老人ホームの入居者の状況」の入居者の人数の合計人数を記載すること。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式

地域密着型特定施設入居者
生活介護
入居者の人数の合計

÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満
又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年
数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 125 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 入居継続支援加算（Ⅰ）
b. 入居継続支援加算（Ⅱ）
c. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
d. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
e. 個別機能訓練の実施（Ⅰ）
f. 個別機能訓練の実施（Ⅱ）
g. ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）
h. ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）
i. 夜間看護体制加算
j. 若年性認知症入居者受入加算
k. 医療機関連携加算
l. 口腔衛生管理体制加算
m. 口腔・栄養スクリーニング加算
n. 退院・退所時連携加算（予防を除く）
o. 看取り介護加算（Ⅰ）
p. 看取り介護加算（Ⅱ）
q. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
r. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
s. 科学的介護推進体制加算
t. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
u. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
v. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
w. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
x. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
y. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
z. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
bb. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
cc. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
dd. 介護職員等ベースアップ等支援加算

● 「短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供」
指定地域密着型サービス報酬基準別表「指定地域密着型サービス介護給付費単位数表」「６ 地域密着型特定施設入居者生活介護費」注２に規定する市
町村長に届け出た指定地域密着特定施設の場合には、「あり」に記すこと。
● 「人員配置が手厚い介護サービスの実施」「特定施設入居者生活介護事業者が受領する介護保険の給付対象外の介護サービス費用について」（平成 12 年３月 30 日老企第 52 号）に規定する「２ 保険給付対象外の介護サービス費用を受領できる場合」「（1）人員配置が手厚い場合の介護サービス利用料」①又は②のいずれかの要件を満たす場合（以下、「人員配置が手厚い介護サービス」という。）には、「あり」に記すこと。
● 「利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況」
別紙参照。
● 「協力医療機関の名称」
指定地域密着型サービス基準第 127 条第１項に規定する協力医療機関の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定地域密着型サービス基準第 127 条第２項に規定する協力歯科医療機関
を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「運営推進会議の開催状況」
指定地域密着型サービス基準第 129 条において準用する同基準第 85 条第１項に規定する運営推進会議について、前年度１年間の開催実績、参加人数、協議内容等について記載すること。
● 「入居後の居室の住み替えに関する事項」
a. 要介護時に介護を行う場所
軽費老人ホームの入居者が介護を要する状態になった場合に、居室の住み替えの実施の有無、介護を行う場所の名称等を記載すること。
（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)二及び三に規定する介護居室、一時介護室に類するものが当たる。）
b. 入居後に居室を住み替える場合(a) 一時介護室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)三に規定する一時介護室に類するものをいう。以下、同じ。）へ移る場合

① 判断基準・手続について
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇することを判断する基準及びその場合における、本人の意思の確認、医師からの意見徴収等の手続きの内容を記載すること。
② 追加的費用の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、別途費用が生じる場合には、「あり」に記すこと。
③ 居室利用権の取扱い
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、従前の居室の利用権の取扱い等の内容を記載すること。
④ 入居前払金償却の調整の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、入居時に支払った前払金（有料老人ホーム設置運営標
準指導指針「１０ 事業収支計画」「(3)資金収支計画及び損益計画」の七に規定する前払金に類するものをいう。）の償却について調整が生じる場合には、「あり」に記すこと。
⑤ 従前の居室からの面積の増減の有無
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室（有料
老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)一に規定する一般居室に類するものをいう。以下、同じ）と一時
介護室の面積の増減がある場合には、「あり」と記すこと。
⑥ 従前居室との仕様の変更
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室と一時介護室の以下の事項について変更が生じる場合には、「あり」に記すこと。なお、「その他の変更の有無」については、以下のⅰからⅳの事項以外に変更が生じる場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
i.
便所の変更の有無
ii.
浴室の変更の有無
iii.
洗面所の変更の有無
iv.
台所の変更の有無
v.
その他の変更の有無(b) 介護居室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)ニに規定する介護居室に類するものをいう。以下、同じ。）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。
(c) その他（一時介護室及び介護居室以外をいう）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。

● 「軽費老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件」
以下の事項について、当該軽費老人ホームの入居の対象としている場合には、「あり」に記すこと。さらに、「留意事項」欄には、当該有料老人ホームの入居の要件に関する留意事項を記載すること。
① 入居中に要介護から改善した者② 入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族③ 入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者● 「契約の解除の内容」
契約の解除についての要件がある場合にはその内容を記入する。契約の解除についての要件がない場合は、その旨記入する。
● 「体験入居の内容」
体験入居を行っている場合は、その内容を記入する。
● 「入居定員」
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供を受ける軽費老人ホームの入居者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 125 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 軽費老人ホームの入居者の状況
記入年月日の前月末現在における以下の事項について記載すること。なお、「軽費老人ホームを退去した者の人数」については、前年度における人数を記載すること。
● 「入居者の人数」
軽費老人ホームの入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、
75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の平均年齢」
軽費老人ホームの入居者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「入居者の男女別人数」
軽費老人ホームの入居者の男女の別の人数● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」
軽費老人ホームの入居者数を、軽費老人ホームの入居定員で除した数

● 「軽費老人ホームを退居した者の人数」
記入年月日を含む年度の前年度における軽費老人ホームを退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、自立、要支援（要支援１及び２）
及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の入居期間」
軽費老人ホームの入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１
年未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15 年未満及び15 年以上）別に該当する者の人数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該有料軽費ホームが建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該軽費老人ホームが建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 「木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物」
指定地域密着型サービス基準第 112 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物である場合には、「あり」に記すこと。
● 「居室の状況」
a. 一般居室個室
一般居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）を記載すること。なお、利用者の処遇上必要な場合であって、その居室を配偶者等と利用している場合には、個室として取り扱うこと。
b. 一般居室相部屋
一般居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
c. 介護居室個室
介護居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。

d. 介護居室相部屋
介護居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
e. 一時介護室
一時介護室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入居者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入居者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同便所、浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。なお、指定地域密着型サービス基準第 112 条第６項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。

● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内（一般居室、介護居室及び一時介護室をいう。）に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「テレビ回線の設置状況」
テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 敷地の面積
軽費老人ホームの敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借地）
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 建物の延床面積
軽費老人ホームの延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借家）
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。

■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 129 条において準用する指定地域密着型サービス基準第 3 の 34 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 年齢により前払金の料金が異なる場合
年齢により前払金の料金が異なる場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用料の支払い方式「前払金方式」、「月払い方式」又は「選択方式」の中から該当するものを記すこと。
■ 前払金に関する費用前払金方式と月払い方式を利用者の選択として併用している場合には、いずれか事例の多い方法について記載すること。
● 「①居室に要する前払金（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）」
居室に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 前払金の額
居室の人数による前払金の最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載するとともに、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
c. 前払金の償却に関する事項(a) 償却開始① 入居をした月前払金の償却が入居した月に開始する場合には、「あり」に記すこと。
② 上記以外
当該償却が入居した月以外に償却が開始する場合には、その内容を記載すること。
(b) 初期償却率（％）
当該前払金の初期における償却率を記載すること。
(c) 償却年月数
当該前払金の償却に係る年月数を記載すること。
(d) 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。

d. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
● 「②その他に要する前払金」
入居及び利用者の個別的な選択による介護サービス利用以外に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、その内容、利用料及び以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
c. 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
■ 「介護保険給付以外のサービスに要する費用」● 「月払い方式の場合の利用料の額」
a. 管理費月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
b. 食費
月額の利用料に食費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額
及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該食費がない場合には「なし」に記すこと。
c. 光熱水費
月額の利用料に光熱水費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該光
熱水費がない場合には「なし」に記すこと。
d. 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料(a) 人員配置が手厚い場合の介護サービス
月額の利用料に人員配置が手厚い場合の介護サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。また、「サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠」欄には、当該利用料が、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠に基づいている場合には、「あり」に記すこと。

(b) 個別的な選択による介護サービス
月額の利用料に個別的な選択による介護サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
e. 家賃相当額
月額の利用料に家賃相当額がある場合には「あり」に記すとともに、その最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載すること。また、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
f. その他に必要な月額利用料
月額の利用料に管理費、食費、光熱水費、利用者の個別的な選択による介護サービス利用料、家賃相当額以外に要する費用がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
● 「その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料」
前払金及び月額の利用料以外に要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。

● 別紙
以下の事項について、地域密着型特定施設入居者生活介護費で実施するサービス、各種前払金及び月額の利用料等で実施するサービス、別途利用料を徴収した上で実施するサービスを実施している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。
■ 介護サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練
通院介助（協力医療機関）
通院介助（協力医療機関以外）■ 生活サービス① 居室清掃

②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪

リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理■ 健康管理サービス
①
②
③
④
⑤

定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）■ 入退院時・入院中のサービス
①
②
③
④
⑤

移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（協力医療機関以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問

特定施設入居者生活介護（予防を含む）（有料老人ホーム：サービス付き高齢者向け住宅）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等

99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となります
が、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 176 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 232 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス
事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
a.

● 「指定の更新年月日（直近）」「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
a.

■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条に規定するサービス付き高齢者向け住宅の（以下、「サービス付き高齢者向け住宅」という）の登録を行っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 高齢者向け賃貸住宅の開設年月日
当該高齢者向け賃貸住宅を開設した年月日を記載すること。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。

■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「サービス付き高齢者向け住宅の職員の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
サービス付き高齢者向け住宅における以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。なお、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」と重複する従業者も含め記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 施設長② 生活相談員③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員⑥ 計画作成担当者
⑦ 栄養士
⑧ 調理員
⑨ 事務員
⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週

間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、当該サービス付き高齢者向け住宅における介護
職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、当該サービス付き高齢者向け住宅における機能
訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数
夜勤（宿直を除く）を行う当該サービス付き高齢者向け住宅における看護職員及び介護職員のうち、夜勤時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該サービス付き高齢者向け住宅の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務
形態」
a. 実人数
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

① 生活相談員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第１号又は第175 条第２項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ）② 看護職員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第２号又は第 175条第２項第２号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）③ 介護職員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第２号又は第 175条第２項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）④ 機能訓練指導員（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第３号又は第 175 条第２項第３号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ）⑤ 計画作成担当者（指定居宅サービス基準第 175 条第１項第４号又は第 175 条第２項第４号に規定する「計画作成担当者」をいう。以下、同じ）⑥ その他の従業者
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師

⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
f. 看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
当該サービスに係る入居者数を、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」の実人数の②及び③に係る常勤換人数の合計で除した人数を記載すること。なお、入居者数は「サービス付き高齢者向け住宅の入居者の状況」の入居者の人数の合計
人数を記載すること。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
特定施設入居者生活介護＋
介護予防特定施設
入居者生活介護

入居者の
人数の
合計

÷

看護職員及び
介護職員の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加
は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の退職者数を、常勤及び非常勤

の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少
は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作
成担当者の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。

b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 189 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 240 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く）
b. 入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く）
c. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
d. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
e. 個別機能訓練加算（Ⅰ）
f. 個別機能訓練加算（Ⅱ）
g. ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）
h. ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）
i. 夜間看護体制加算（予防を除く）
j. 若年性認知症入居者受入加算
k. 医療機関連携加算

l. 口腔衛生管理体制加算
m. 口腔・栄養スクリーニング加算
n. 科学的介護推進体制加算
o. 退院・退所時連携加算（予防を除く）
p. 看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く）
q. 看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く）
r. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
s. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
t. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
u. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
v. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
w. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
x. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
y. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
z. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
bb. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
cc. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
dd. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「短期利用特定施設入居者生活介護の提供（予防を除く）」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「10 特定施設入居者生活介護費」注３に規定する都道府県知事に届け出た
指定特定施設の場合には、「あり」に記すこと。
● 「人員配置が手厚い介護サービスの実施」「特定施設入居者生活介護事業者が受領する介護保険の給付対象外の介護サービス費用について」（平成 12 年３月 30 日老企第 52 号）に規定する「２ 保険給付対象外の介護サービス費用を受領できる場合」「(1)人員配置が手厚い
場合の介護サービス利用料」①又は②のいずれかの要件を満たす場合（以下、「人員配置が手厚い介護サービス」という。）には、「あり」に記すこと。
● 「利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況」
別紙参照。
● 「協力医療機関の名称」
指定居宅サービス基準第 191 条第１項に規定する協力医療機関（指定介護予防サービス基準第 242 条第１項に規定する協力医療機関を含む）の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。

● 「協力歯科医療機関」
指定居宅サービス基準第 191 条第２項に規定する協力歯科医療機関（指定
介護予防サービス基準第 242 条第２項に規定する協力歯科医療機関を含む）を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「サービス付き高齢者向け住宅の入居に関する要件」
以下の事項について、当該サービス付き高齢者向け住宅の入居の対象としている場合には、「あり」に記すこと。さらに、「留意事項」欄には、当該サービス付き高齢者向け住宅の入居の要件に関する留意事項を記載すること。
① 自立している者を対象② 要支援の者を対象③ 要介護の者を対象● 「体験入居の内容」
体験入居を行っている場合は、その内容を記入する。
● 「賃貸住宅の戸数」
サービス付き高齢者向け住宅全体の戸数を記入すること。
● 「入居定員」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供を受けるサービス付き高齢者向け住宅の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 189 条に規定する運営規程（指定
介護予防サービス基準第 240 条に規定する運営規程を含む）の内容等との整合性を図ること。
■ サービス付き高齢者向け住宅の入居者の状況
記入年月日の前月末現在における以下の事項について記載すること。なお、「サービス付き高齢者向け住宅を退居した者の人数」については、前年度における人数を記載すること。
● 「入居者の人数」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以
上 75 歳未満、75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

● 「入居者の平均年齢」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「入居者の男女別人数」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者の男女の別の人数● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者数を、サービス付き高齢者向け住宅の入居定員で除した数● 「サービス付き高齢者向け住宅を退居した者の人数」
記入年月日を含む年度の前年度におけるサービス付き高齢者向け住宅を退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の入居期間」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１年未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15
年未満及び 15 年以上）別に該当する者の人数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
当該サービス付き高齢者向け住宅が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
当該サービス付き高齢者向け住宅が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
指定居宅サービス基準第 177 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない
建物（指定介護予防サービス基準第 233 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物を含む）である場合には、「あり」に記すこと。

● 「住戸の状況」
入居者が居住する住戸のタイプ（例：１Ｒ、１Ｋ、１ＬＤＫ等）の代表的なものを記載するとともに、その床面積を記載すること。
● 「住戸の設備」
住戸の設備の状況を記載すること。台所、水洗便所、収納設備、洗面設備、浴室の各々の状況について、「全戸にあり」「一部あり（設置率も記載）」「なし」のいずれかに記すこと。
● 「共同浴室の設備状況」
共同浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備に関する事項」欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。なお、指定居宅サービス基準第 177 条第６項に規定する設備（指定介護予防サービス基準第 233 条第６項に規定する設備を含む）の基準等との整合性を図ること。
● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。

● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「テレビ回線の設置状況」
テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 敷地の面積サービス付き高齢者向け住宅の敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借地）
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 建物の延床面積
サービス付き高齢者向け住宅の延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借家）
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。

■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条において準用す
る同基準第 34 条及び指定介護予防サービス基準第 245 条において準用す
る同基準第 32 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 賃貸住宅の料金に関する事項● 「家賃」
当該サービス付き高齢者向け住宅における、月額家賃の最低額及び最高額を記載すること。また、最も多い価格帯の金額及びその戸数を記載すること。
● 「管理費・共益費」
建物の維持管理費に用いられる管理費・共益費の有無について記載すること。
「あり」の場合には、その金額も記載すること。
● 「敷金」
入居時に貸主に預ける前払金の金額を記載すること。
● 「前払い家賃の概算額」
前払い家賃の最低額及び最高額の概算額を記載すること。
● 「前払い家賃の保全措置の実施状況」
保全措置を実施している場合には、「あり」に記入し、その内容について記載すること。
● 「家賃の公的補助の有無」
家賃に対して、一部又は全部を公的に補助する仕組みの有無、及び公的補助をしている場合には、「あり」に記入し、その内容について記載すること。

● 別紙
以下の事項について、「管理費・共益費で実施するサービス」、「特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス」、「月額の利用料等で、実施するサー
ビス」、「別途利用料を徴収した上で、実施するサービス」を実施している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。
■ 介護サービス① 食事介助② 排泄介助・おむつ交換③ おむつ代

④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練
通院介助（協力医療機関）
通院介助（協力医療機関以外）■ 生活サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪

居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理■ 健康管理サービス
①
②
③
④
⑤

定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）■ 入退院時・入院中のサービス
①
②
③
④
⑤

移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（協力医療機関以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問

特定施設入居者生活介護（外部サービス利用型）（予防を含む）（有料老人ホーム：サービス付き高齢者向け住宅）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県

11 市町村
12 広域連合・一部事務組合等
99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 192 条の５に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 256 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条に規定するサービス付き高齢者向け住宅の（以下、「サービス付き高齢者向け住宅」という）の登録を行っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 高齢者向け賃貸住宅の開設年月日
当該高齢者向け賃貸住宅を開設した年月日を記載すること。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。

■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「サービス付き高齢者向け住宅の職員の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
サービス付き高齢者向け住宅における以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。なお、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」と重複する従業者も含め記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 施設長② 生活相談員③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員⑥ 計画作成担当者
⑦ 栄養士
⑧ 調理員
⑨ 事務員
⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週

間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、当該サービス付き高齢者向け住宅における介護
職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、当該サービス付き高齢者向け住宅における機能
訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数
夜勤（宿直を除く）を行う当該サービス付き高齢者向け住宅における看護職員及び介護職員のうち、夜勤時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該サービス付き高齢者向け住宅の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務
形態」
a. 実人数
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

① 生活相談員（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第１号又は第 192 条の４第２項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ）② 看護職員③ 介護職員（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第２号又は第192 条の４第２項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）④ 機能訓練指導員⑤ 計画作成担当者（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第３号
又は第 192 条の４第２項第３号に規定する「計画作成担当者」をいう。以下、同じ）⑥ その他の従業者
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること

e. 管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
f. 看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
当該サービスに係る入居者数を、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」の実人数の②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、入居者数は「サービス付き高齢者向け住宅の入居者の状況」の入居者の人数の合計人数を記載すること。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
特定施設入居者生活介護＋
介護予防特定施設
入居者生活介護

入居者の
人数の
合計

÷

看護職員及び
介護職員の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加
は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少
は、退職者数に含めずに記載すること。

● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作
成担当者の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。

c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の９に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 259 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
b. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
c. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
d. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
e. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
f. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
g. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
h. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
i. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
j. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
k. 介護職員等ベースアップ等支援加算

● 「短期利用特定施設入居者生活介護の提供（予防を除く）」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「10 特定施設入居者生活介護費」注３に規定する都道府県知事に届け出た
指定特定施設の場合には、「あり」に記すこと。
● 「人員配置が手厚い介護サービスの実施」「特定施設入居者生活介護事業者が受領する介護保険の給付対象外の介護サービス費用について」（平成 12 年３月 30 日老企第 52 号）に規定する「２ 保険給付対象外の介護サービス費用を受領できる場合」「(1)人員配置が手厚い
場合の介護サービス利用料」①又は②のいずれかの要件を満たす場合（以下、「人員配置が手厚い介護サービス」）には、「あり」に記すこと。
● 「利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況」
別紙参照。
● 「協力医療機関の名称」
指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する同基準第 191 条第１項に規定する協力医療機関（指定介護予防サービス基準第 262 条において準用する同基準第 242 条第１項に規定する協力医療機関を含む）の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する同基準第 191 条第２項に規定する協力歯科医療機関（指定介護予防サービス基準第 262 条において準用する第 242 条第２項に規定する協力歯科医療機関を含む）を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「サービス付き高齢者向け住宅の入居に関する要件」
以下の事項について、当該サービス付き高齢者向け住宅の入居の対象としている場合には、「あり」に記すこと。さらに、「留意事項」欄には、当該サービス付き高齢者向け住宅の入居の要件に関する留意事項を記載すること。
① 自立している者を対象② 要支援の者を対象③ 要介護の者を対象● 「体験入居の内容」
体験入居を行っている場合は、その内容を記入する。

● 「賃貸住宅の戸数」
サービス付き高齢者向け住宅全体の戸数を記入すること。
● 「入居定員」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供を受けるサービス付き高齢者向け住宅の入居者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の９に規定する運営規程（指定介護予防サービス基準第 259 条に規定する運営規程を含む）の内容等との整合性を図ること。
■ サービス付き高齢者向け住宅の入居者の状況
記入年月日の前月末現在における以下の事項について記載すること。なお、「サービス付き高齢者向け住宅を退居した者の人数」については、前年度における人数を記載すること。
● 「入居者の人数」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以
上 75 歳未満、75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の平均年齢」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「入居者の男女別人数」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者の男女の別の人数● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者数を、サービス付き高齢者向け住宅の入居定員で除した数● 「サービス付き高齢者向け住宅を退居した者の人数」
記入年月日を含む年度の前年度におけるサービス付き高齢者向け住宅を退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

● 「入居者の入居期間」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１年未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15
年未満及び 15 年以上）別に該当する者の人数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
当該サービス付き高齢者向け住宅が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
当該サービス付き高齢者向け住宅が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
指定居宅サービス基準第 192 条の６第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物で（指定介護予防サービス基準第 257 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物を含む）ある場合には、「あり」に記すこと。
● 「住戸の設備」
住戸の設備の状況を記載すること。台所、水洗便所、収納設備、洗面設備、浴室の各々の状況について、「全戸にあり」「一部あり（設置率も記載）」「なし」のいずれかに記すこと。
● 「共同浴室の設備状況」
共同浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備に関する事項」欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。

● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。なお、指定居宅サービス基準第 192 条の６第６項に規定する設備（指定介護予防サービス基準第 257 条第６項に規定する設備を含む）の基準等との整合性を図ること。
● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「テレビ回線の設置状況」
テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 敷地の面積サービス付き高齢者向け住宅の敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借地）
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。

● 「事業所の建物に関する事項」
a. 建物の延床面積
サービス付き高齢者向け住宅の延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借家）
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する指定居宅サービス基準第 34 条及び指定介護予防サービス基準第262 条において準用する同基準第 32 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。
■ 受託居宅サービス事業所に関する事項
指定居宅サービス基準第 192 条の 10 の規定に基づき当該事業所が契約している受託居宅サービス事業所（指定介護予防サービス基準第 260 条の規定に基づき当該事業所が契約している受託介護予防サービス事業所を含む）
が実施する介護サービス内容について記載すること。
介護サービス（介護予防サービスを含む）の種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う設置主体、名称、所在地について記載すること。
居宅サービスと介護予防サービスを一体的に運営している受託サービス事業所と契約している場合には、受託居宅サービス事業所の設置主体、名称、所在地について記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 賃貸住宅の料金に関する事項● 「家賃」
当該サービス付き高齢者向け住宅における、月額家賃の最低額及び最高額を記載すること。また、最も多い価格帯の金額及びその戸数を記載すること。
● 「管理費・共益費」
建物の維持管理費に用いられる管理費・共益費の有無について記載すること。
「あり」の場合には、その金額も記載すること。
● 「敷金」
入居時に貸主に預ける前払金の金額を記載すること。

● 「前払い家賃の概算額」
前払い家賃の最低額及び最高額の概算額を記載すること。
● 「前払い家賃の保全措置の実施状況」
保全措置を実施している場合には、「あり」に記入するとともに、その内容について記載すること。
● 「家賃の公的補助の有無」
家賃に対して、一部又は全部を公的に補助する仕組みの有無、及び公的補助をしている場合には「あり」に記入するとともに、その内容について記載する
こと。

● 別紙
以下の事項について、「管理費・共益費で実施するサービス」、「特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス」、「月額の利用料等で、実施するサー
ビス」、「別途利用料を徴収した上で、実施するサービス」、「受託介護サービ
ス事業者が実施するサービス」を実施している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。
■ 介護サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練
通院介助（協力医療機関）
通院介助（協力医療機関以外）■ 生活サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦

居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス

⑧
⑨
⑩
⑪

買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理■ 健康管理サービス
①
②
③
④
⑤

定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）■ 入退院時・入院中のサービス
①
②
③
④
⑤

移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（協力医療機関以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問

地域密着型特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム：サービス付き高齢者向け住宅）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等

99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となります
が、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第 111 条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事
業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条に規定するサービス付き高齢者向け住宅の（以下、「サービス付き高齢者向け住宅」という）の登録を行っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 高齢者向け賃貸住宅の開設年月日
当該高齢者向け賃貸住宅を開設した年月日を記載すること。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「サービス付き高齢者向け住宅の職員の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
サービス付き高齢者向け住宅における以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。なお、「地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」と重複する従業者も含め記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 施設長② 生活相談員③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員⑥ 計画作成担当者
⑦ 栄養士
⑧ 調理員
⑨ 事務員
⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、当該サービス付き高齢者向け住宅における介護
職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修

④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、当該サービス付き高齢者向け住宅における機能
訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数
夜勤（宿直を除く）を行う当該サービス付き高齢者向け住宅における看護職員及び介護職員のうち、夜勤時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該サービス付き高齢者向け住宅の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、常勤換
算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 生活相談員（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ）② 看護職員（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第２号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）③ 介護職員（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）④ 機能訓練指導員（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第３号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ）⑤ 計画作成担当者（指定地域密着型サービス基準第 110 条第１項第４号に規定する「計画作成担当者」をいう。以下、同じ）

b.

c.

d.

e.

f.

⑥ その他の従業者
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
指定地域密着型特定施設入居者生活介護に係る入居者数を、「地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」の実人数の②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、入居者数は「サービス付き高齢者向け住宅の入居者の状況」の入居者の人数の合計人数を記載すること。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
地域密着型特定施設入居者生活介護＋
介護予防地域密着型特定施設
入居者生活介護

入居者の
人数の
合計

÷

看護職員及び
介護職員の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる看護職員、介護職員、生活相談員、機能訓練指導員及び計画作成担当者の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満
又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年
数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。

■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針

事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 125 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 入居継続支援加算（Ⅰ）
b. 入居継続支援加算（Ⅱ）
c. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
d. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
e. 個別機能訓練加算（Ⅰ）
f. 個別機能訓練加算（Ⅱ）
g. ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）
h. ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）
i. 夜間看護体制加算
j. 若年性認知症入居者受入加算
k. 医療機関連携加算
l. 口腔衛生管理体制加算
m. 口腔・栄養スクリーニング加算
n. 退院・退所時連携加算（予防を除く）
o. 看取り介護加算（Ⅰ）
p. 看取り介護加算（Ⅱ）
q. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
r. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
s. 科学的介護推進体制加算
t. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
u. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
v. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
w. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
x. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
y. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
z. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
bb. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

cc. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
dd. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供」
指定地域密着型サービス報酬基準別表「指定地域密着型サービス介護給付費単位数表」「６ 地域密着型特定施設入居者生活介護費」注２に規定する市
町村長に届け出た指定地域密着特定施設の場合には、「あり」に記すこと。
● 「人員配置が手厚い介護サービスの実施」「特定施設入居者生活介護事業者が受領する介護保険の給付対象外の介護サービス費用について」（平成 12 年３月 30 日老企第 52 号）に規定する「２ 保険給付対象外の介護サービス費用を受領できる場合」「(1)人員配置が手厚い
場合の介護サービス利用料」①又は②のいずれかの要件を満たす場合（以下、「人員配置が手厚い介護サービス」という。）には、「あり」に記すこと。
● 「利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況」
別紙参照。
● 「協力医療機関の名称」
指定地域密着型サービス基準第 127 条第１項に規定する協力医療機関の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定地域密着型サービス基準第 127 条第２項に規定する協力歯科医療機関
を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「運営推進会議の開催状況」
指定地域密着型サービス基準第 129 条において準用する同基準第 85 条第１項に規定する運営推進会議について、前年度１年間の開催実績、参加人数、協議内容等について記載すること。
● 「サービス付き高齢者向け住宅の要介護者以外の入居に関する要件」
以下の事項について、当該サービス付き高齢者向け住宅の入居の対象としている場合には、「あり」に記すこと。さらに、「留意事項」欄には、当該サービス付き高齢者向け住宅の入居の要件に関する留意事項を記載すること。
① 入居中に要介護から改善した者② 入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族③ 入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者

● 「体験入居の内容」
体験入居を行っている場合は、その内容を記入すること。
● 「賃貸住宅の戸数」
サービス付き高齢者向け住宅全体の戸数を記入すること。
● 「入居定員」
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供を受けるサービス付き高齢者向け住宅の入居者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 125 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ サービス付き高齢者向け住宅の入居者の状況
記入年月日の前月末現在における以下の事項について記載すること。なお、「サービス付き高齢者向け住宅を退居した者の人数」については、前年度における人数を記載すること。
● 「入居者の人数」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以
上 75 歳未満、75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の平均年齢」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「入居者の男女別人数」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者の男女の別の人数● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者数を、サービス付き高齢者向け住宅の入居定員で除した数● 「サービス付き高齢者向け住宅を退居した者の人数」
記入年月日を含む年度の前年度におけるサービス付き高齢者向け住宅を退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の入居期間」
サービス付き高齢者向け住宅の入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１年未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15
年未満及び 15 年以上）別に該当する者の人数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該サービス付き高齢者向け住宅が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該サービス付き高齢者向け住宅が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 「木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物」
指定地域密着型サービス基準第 112 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物である場合には、「あり」に記すこと。
● 「住戸の状況」
入居者が居住する住戸のタイプ（例：１Ｒ、１Ｋ、１ＬＤＫ等）の代表的なものを記載するとともに、その床面積を記載すること。
● 「住戸の設備」
住戸の設備の状況を記載すること。台所、水洗便所、収納設備、洗面設備、浴室の各々の状況について、「全戸にあり」「一部あり（設置率も記載）」「なし」のいずれかに記すこと。
● 「共同浴室の設備状況」
共同浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備に関する事項」欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。

● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。なお、指定地域密着型サービス基準第 112 条第６項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「テレビ回線の設置状況」
テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 敷地の面積サービス付き高齢者向け住宅の敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借地）
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 建物の延床面積
サービス付き高齢者向け住宅の延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借家）
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 129 条において準用する指定地域密着型サービス基準第 35 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。

■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 賃貸住宅の料金に関する事項● 「家賃」
当該サービス付き高齢者向け住宅における、月額家賃の最低額及び最高額を記載すること。また、最も多い価格帯の金額及びその戸数を記載すること。
● 「管理費・共益費」
建物の維持管理費に用いられる管理費・共益費の有無について記載すること。
「あり」の場合には、その金額も記載すること。
● 「敷金」
入居時に貸主に預ける前払金の金額を記載すること。
● 「前払い家賃の概算額」
前払い家賃の最低額及び最高額の概算額を記載すること。
● 「前払い家賃の保全措置の実施状況」

保全措置を実施している場合には、「あり」に記入し、その内容について記載すること。
● 「家賃の公的補助の有無」
家賃に対して、一部又は全部を公的に補助する仕組みの有無、及び公的補助をしている場合には「あり」に記入し、その内容について記載すること。

● 別紙
以下の事項について、「管理費・共益費で実施するサービス」、「地域密着型
特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス」、「月額の利用料等で、実施するサービス」、「別途利用料を徴収した上で、実施するサービス」を実施している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。
■ 介護サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練
通院介助（協力医療機関）
通院介助（協力医療機関以外）■ 生活サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪

居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理■ 健康管理サービス
①
②
③
④
⑤

定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）■ 入退院時・入院中のサービス
①
②
③
④
⑤

移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（協力医療機関以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問

福祉用具貸与（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 195 条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等

● 「実人数」
以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 福祉用具専門相談員（指定居宅サービス基準第 194 条に規定する「福祉用具専門相談員」及び指定介護予防サービス基準第 266 条に規定
する「福祉用具専門相談員」をいう。以下、同じ。）② 事務員③ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である福祉用具専門相談員が有している資格」
以下の資格を有する福祉用具専門相談員について、常勤及び非常勤の勤務
形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 義肢装具士③ 保健師④ 看護師⑤ 准看護師⑥ 理学療法士⑦ 作業療法士⑧ 社会福祉士
⑨ 実務者研修⑩ 介護職員初任者研修⑪ 福祉用具専門相談員指定講習の課程を修了※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は⑨、訪問介護員２級保有者は⑩として計上すること。

● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「福祉用具専門相談員１人当たりの１か月の利用者数」
記入年月日の前月の請求実績にもとづく利用者の実人数を、「実人数」の①に係る常勤換算人数で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
記入年月日の前月の請求実績（件数）にもとづく
利用者人数（予防も含む）

÷

福祉用具貸与サービスに従事する
福祉用具専門相談員の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の福祉用具専門相談員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の福祉用具専門相談員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
福祉用具専門相談員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全

衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 200 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 270 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記

載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 200 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 270 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅サービス基準第 197 条第３項第１号に規定する交通費（定介護予防サービス基準第 269 条第３項第１号に規定する交通費を含む。）の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定
居宅サービス基準第 200 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 270 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「福祉用具貸与の種目の他社からのレンタル実施状況」
当該事業所が扱う「厚生労働大臣が定める福祉用具貸与及び介護予防福祉
用具貸与に係る福祉用具の種目（平成 11 年３月 31 日厚生省告示第 93号）」に規定する福祉用具貸与に係る福祉用具の種目（以下、福祉用具の種
目という）について、他社からレンタルを実施している場合には、以下の事項に該当するものについて「あり」に記すとともに、その卸元の名称を記載すること。
a. 「一部実施」
各福祉用具の種目の一部について、レンタルを実施している場合をいう。
b. 「全て実施」
全ての福祉用具の種目について、レンタルを実施している場合をいう。
● 「福祉用具貸与の種目の消毒に係る業務の委託状況」
福祉用具の種目の消毒に係る業務を委託している場合には、以下の事項に該当するものについて「あり」に記すとともに、その委託先の名称を記載すること。
a. 「一部実施」
各福祉用具の種目の一部の消毒に係る業務について、他社に委託している場合をいう。
b. 「全て実施」
全ての福祉用具の種目の消毒に係る業務について、委託している場合をいう。
● 「福祉用具貸与の種目の配送に係る業務の委託状況」
福祉用具の種目の配送に係る業務を委託している場合には、以下の事項に該当するものについて「あり」に記すとともに、その委託先の名称を記載すること。

a. 「一部実施」
各福祉用具の種目の一部の配送に係る業務について、他社に委託している場合をいう。
b. 「全て実施」
全ての福祉用具の種目の配送に係る業務について、委託している場合をいう。
■ 介護サービス利用者への提供実績
福祉用具の種目のうち、以下の種目について、記入年月日の前月に指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「11 福祉
用具貸与費」の介護報酬を請求した場合は、「あり」に記すとともに、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する利用者の人数及びその合計を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 車いす② 特殊寝台
③ 床ずれ防止用具④ 体位変換器⑤ 手すり⑥ スロープ⑦ 歩行器⑧ 歩行補助つえ⑨ 認知症老人徘徊感知機器⑩ 移動用リフト⑪ 自動排泄処理装置■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。

■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 206 条において準用する指定居宅サービス基準第 34 条及び指定介護予防サービス基準第 276 条
において準用する規定する同基準第 32 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 介護給付サービスに要する費用のうち、利用者が負担すべき費用（利用者負担
１割の場合）
福祉用具貸与の種目については、指定居宅サービス基準第２条第５号に規定する法定代理受領サービスに該当する同基準第 193 条に規定する指定福祉用具貸与（指定介護予防サービス基準第２条第５号に規定する法定代理受
領サービスに該当する同基準第 265 条に規定する指定介護予防福祉用具貸与を含む。）を当該事業所が実施している場合には、該当する福祉用具の種
目について「あり」に記すとともに、利用者負担１割の利用者が負担すべき最低の額及び最高の額をそれぞれ記載すること。（記入漏れを防止するため「なし」の場合にも、０円を入力すること）
また、それぞれにその種類の数を記載すること。なお、記載内容については、

指定居宅サービス基準第 200 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 270 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
① 車いす② 特殊寝台
③ 床ずれ防止用具④ 体位変換器⑤ 手すり⑥ スロープ⑦ 歩行器⑧ 歩行補助つえ⑨ 認知症老人徘徊感知機器⑩ 移動用リフト⑪ 自動排泄処理装置■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 197 条第３項第１号に規定する費用（指定介護予防
サービス基準第 269 条第３項第１号に規定する費用を含む。）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「福祉用具の搬入に特別な措置が必要な場合、それに要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 197 条第３項第２号に規定する費用（指定介護予防
サービス基準第 269 条第３項第２号に規定する費用を含む。）の額及びその算定方法を記載すること。
■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。

特定福祉用具販売（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集が可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 209 条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

① 福祉用具専門相談員（指定居宅サービス基準第 208 条に規定する「福祉用具専門相談員」及び指定介護予防サービス基準第 282 条に規定
する「福祉用具専門相談員」をいう。以下、同じ。）② 事務員③ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である福祉用具専門相談員が有している資格」
以下の資格を有する福祉用具専門相談員について、常勤及び非常勤の勤務
形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 義肢装具士③ 保健師④ 看護師⑤ 准看護師⑥ 理学療法士⑦ 作業療法士⑧ 社会福祉士
⑨ 実務者研修⑩ 介護職員初任者研修⑪ 福祉用具専門相談員指定講習の課程を修了※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は⑨、訪問介護員２級保有者は⑩として計上すること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。

● 「福祉用具専門相談員１人当たりの１か月の利用者数」
記入年月日の前月の請求実績にもとづく利用者の実人数を、「実人数」の①に係る常勤換算人数で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
記入年月日の前月の請求実績（件数）にもとづく
利用者人数（予防も含む）

÷

福祉用具販売サービスに従事する
福祉用具専門相談員の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の福祉用具専門相談員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の福祉用具専門相談員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
福祉用具専門相談員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 216 条において準用する同基準第 200条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 289 条において準用する同基準第 270 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 216 条において準用する同基準第 200 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 289 条において準用する同基準第 270 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。

■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅サービス基準第 212 条第２項第１号に規定する交通費（定介護予防サービス基準第 286 条第２項第１号に規定する交通費を含む。）の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定
居宅サービス基準第 216 条において準用する同基準第 200 条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 289 条において準用する同基準第270 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「特定福祉用具販売の種目の配送に係る業務の委託状況」
福祉用具の種目の配送に係る業務を委託している場合には、以下の事項に該当するものについて「あり」に記すとともに、その委託先の名称を記載すること。
a. 「一部実施」
各福祉用具の種目の一部について、配送に係る業務を他社に委託している場合をいう。
b. 「全て実施」
全ての福祉用具の種目について、配送に係る業務を他社に委託している場合をいう。
■ 介護サービス利用者への提供実績
福祉用具の種目のうち、以下の種目について、記入年月日の前月に特定福祉用具販売を提供し、支払いを受けた場合は、「あり」に記すとともに、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する利用者の人数及びその合計を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 腰掛便座② 自動排泄処理装置の交換可能部品③ 入浴補助用具④ 簡易浴槽⑤ 移動用リフトのつり具の部分■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。

■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 216 条において準用す
る同基準第 34 条及び指定介護予防サービス基準第 289 条において準用する規定する同基準第 32 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 介護給付サービスに要する費用のうち、利用者が負担すべき費用（利用者負担
１割の場合）
特定福祉用具販売の種目については、指定居宅サービス基準第 207 条に規定する特定福祉用具販売（指定介護予防サービス基準第 281 条に規定する
指定介護予防福祉用具販売を含む。）を当該事業所が実施している場合には、該当する特定福祉用具販売の種目について「あり」に記すとともに、介護保険

法第 44 条第３項に規定する現に特定福祉用具の購入に要した費用の額から
居宅介護福祉用具購入費（利用者負担１割の場合）を差し引いた、利用者が負担すべき最低の額及び最高の額（介護保険法第 56 条第３項に規定する現に特定介護予防福祉用具の購入に要した費用の額から介護予防福祉用具購入費（利用者負担１割の場合）を差し引いた利用者が負担すべき最低の額及び最高の額を含む。）をそれぞれ記載すること。（記入漏れを防止するため、無しの場合でも、０円を入力すること）
また、それぞれにその種類の数を記載すること。
① 腰掛便座② 自動排泄処理装置の交換可能部品③ 入浴用いす④ 浴槽用手すり⑤ 浴槽内いす⑥ 入浴台⑦ 浴室内すのこ⑧ 浴槽内すのこ⑨ 入浴用介助ベルト⑩ 簡易浴槽⑪ 移動用リフトのつり具の部分■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 212 条第２項第１号に規定する費用（指定介護予防
サービス基準第 286 条第２項第１号に規定する費用を含む。）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「福祉用具の搬入に特別な措置が必要な場合、それに要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 212 条第２項第２号に規定する費用の額（指定介護予防サービス基準第 286 条第２項第２号に規定する費用を含む。）及びその算定方法を記載すること。

小規模多機能型居宅介護（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となります
が、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
● サテライト事業所
指定地域密着型サービス基準第 63 条第７項に規定するサテライト型指定小規模多機能型居宅介護事業所（指定地域密着型介護予防サービス基準第44 条第７項に規定するサテライト型指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を含む。）を設置している場合には、「あり」に記すとともに、その箇所数を記載すること。また、当該サテライト事業所の所在地を記載すること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第 64 条に規定する管理者（指定地域密着型介護予防サービス基準第 45 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。

■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 54 条の２第１項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 21 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。

■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス● 介護保険サービスの指定状況
当該事業所が、介護保険の指定を受けている場合、「０．通常の指定」に記すこと。
● 障害福祉サービスの指定状況
当該事業所が、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス事業等の人員、設備及び運営に関する基準」第 94 条、第 125 条の５、第 163 条、第 172 条に定める基準該当生活介護事業者、基準該当短期入所事業者、基準該当自立訓練（機能訓練）事業者、基準該当自立訓練（生活訓練）事業者や、「児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準」第 54 条の６、第 71 条の３に定める基準該当児童発達支援事業者、基準該当放課後等デイサービス
事業者として、基準該当生活介護、基準該当短期入所、基準該当自立訓練（機能訓練）、基準該当自立訓練（生活訓練）、基準該当児童発達支援、基準
該当放課後等デイサービスを提供する場合、「３．基準該当」に記すこと。当該事業所が、障害者総合支援法第 41 条の２に定める共生型障害福祉サービス
事業者の特例や児童福祉法第 21 条の５の 17 に定める共生型障害児通所支援事業者の特例を活用して、生活介護事業所、短期入所事業所、自立訓
練（機能訓練）事業所、自立訓練（生活訓練）事業所、児童発達支援事業所、放課後等デイサービス事業所としての指定を受けた場合、「２．共生型」に記すこと。２及び３には該当せず、障害者総合支援法第 36 条、児童福祉法第21 条の５の 15 により生活介護事業所、短期入所事業所、自立訓練（機能訓練）事業所、自立訓練（生活訓練）事業所、児童発達支援事業所、放課後等
デイサービス事業所としての指定を受けた場合、「１．通常の指定」に記すこと。
１から３のいずれにも該当しない場合、「０．なし」に記すこと。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 管理者（常勤のみ）② 介護支援専門員③ 介護職員④ 看護職員⑤ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。

● 「夜勤・宿直を行う従業者の人数」
夜勤・宿直を行う当該事業所における従業者の夜勤・宿直時間帯の平均の人数を記載すること。あわせて、併設施設等と兼務して夜勤・宿直をしている従業者がいる場合、その人数を再掲すること。なお、記載内容については、当該事業所の夜勤・宿直を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の介護支援専門員、その他の従業者（介護支援専門員以外の従事者）の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の介護支援専門員、その他の従業者（介護支援専門員以外の従事者）の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
介護支援専門員、その他の従業者（介護支援専門員以外の従事者）の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。

■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 81 条に規定する運営規程及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 57 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合は、どちらか片方のみの記載でも構わない。
■ 営業時間等● 「営業時間」
当該事業所の運営基準で定めた営業時間帯を、通いサービス、宿泊サービスの別に記載すること。
● 「時間外対応の実績（記入年月日の前月から１年間）」
当該事業所の訪問サービスの 24 時間対応を除く営業時間外の対応実績（記
入年月日の前月から１年間）について、サービス別に記載すること。
● 「通常の事業の実施地域」
当該事業所の運営規程で定めた通常の事業の実施地域について、記載すること。
■ 利用者の送迎の実施
指定小規模多機能型居宅介護サービスの実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎を実施している場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準（指定地域密着型介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 特別地域小規模多機能型居宅介護加算
b. 中山間地域等における小規模事業所加算
c. 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
d. 認知症加算（Ⅰ）（予防を除く）
e. 認知症加算（Ⅱ）（予防を除く）
f. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
g. 若年性認知症利用者受入加算
h. 看護職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く）
i. 看護職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く）

j. 看護職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く）
k. 看取り連携体制加算（予防を除く）
l. 訪問体制強化加算（予防を除く）
m. 総合マネジメント体制強化加算
n. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
o. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
p. 口腔・栄養スクリーニング加算
q. 科学的介護推進体制加算
r. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
s. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
t. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
u. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
v. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
w. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
x. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
y. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
z. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
aa. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
bb. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「短期利用居宅介護費」
宿泊室に空床がある場合には、登録定員に空きがある場合であって、緊急やむを得ない場合など一定の状況下において、登録者以外の短期利用が可能である規定において、実施している場合には「あり」に記すこと。
● 「介護サービスの提供内容に関する特色等」
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字で記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 88 条において準用す
る同基準第３条の 34 及び指定域密着型介護予防サービス基準第 64 条において準用する同基準第 34 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
● 「サービス利用に当たっての留意事項」
ターミナルケアへの対応可能範囲等、当該事業所のサービス利用に当たって留意事項がある場合、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
● 「体験利用の内容」
当該事業所の利用を希望するものに対し、事前に体験利用を実施している場
合、そのサービスの種類、受け入れ日・時間帯、利用条件、具体的な体験利用の内容等について、概ね 400 字以内で記載すること。

● 「協力医療機関の名称」
指定地域密着型サービス基準第 83 条第１項に規定する協力医療機関（指定
域密着型介護予防サービス基準第 59 条第１項に規定する協力医療機関を含む。）の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定地域密着型サービス基準第 83 条第２項に規定する協力歯科医療機関（指定域密着型介護予防サービス基準第 59 条第２項に規定する協力歯科医
療機関を含む。）を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「バックアップ施設の名称」
指定地域密着型サービス基準第 83 条第３項に規定するバックアップ施設（指定域密着型介護予防サービス基準第 59 条第３項に規定するバックアップ施設を含む。）の名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「運営推進会議の開催状況」
指定地域密着型サービス基準第 85 条第１項に規定する運営推進会議（指定域密着型介護予防サービス基準第 61 条第１項に規定する運営推進会議を含む。）について、前年度１年間の開催実績、延べ参加者人数、協議内容等について記載すること。
● 「地域・市町村との連携状況」
運営推進会議以外に当該事業所の運営を円滑にするために地域・市町村と行っている取り組みがある場合には、その体制、方法、具体的な連携内容について記載すること。
■ 小規模多機能型居宅介護の登録者の状況
記入年月日の前月における以下の事項について記載すること。
● 「登録定員」
指定地域密着型サービス基準第 66 条に規定する登録定員及び通いサービ
ス、宿泊サービスの利用定員を記載すること。
● 「登録者の人数」
小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護を含む）の登録者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、75 歳以上 85 歳未満
及び 85 歳以上）別に、記入年月日の前月に要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計

● 「登録者の平均年齢」
登録者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「登録者の男女別人数」
登録者の男女別の人数■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月に介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、
通いサービス、宿泊サービス、訪問サービスの別に、要支援（要支援１、２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物形態」
当該事業所の建物形態について、事業所単体の場合には「単独型」、施設に併設されている場合には「併設型」を記すこと。
● 「建物構造」
当該事業所の所在する建物の構造を記載すること。
● 「広さ等」
当該事業所の敷地・延床・居間及び食堂の面積を記載すること。
また、宿泊サービスに利用する宿泊室について個室とそれ以外宿泊室についてそれぞれ室数を記載するともに、個室については、１室あたりの平均面積を記載すること。
● 「便所の設置数」
当該事業所に設置された便所の数を記載するとともに、うち手すりの設置、車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。

● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 「敷地の面積」
当該事業所の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 「事業所を運営する法人が所有」
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 「貸借（借地）」
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 「建物の延床面積」
当該事業所の延床面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、併設型の場合は、併設している施設等も含め記載すること。
b. 「事業所を運営する法人が所有」
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 「貸借（借家）」
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。

■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「地域密着型サービスの外部評価の実施状況」「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の 37 第１項に定める介護・医療連携推進会議、第 85 条第１項（第 182 条第１項において準用する場合を含む。）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について」において定められている外部評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した直近の年月日（評価結果確定日）を記載すること。さらに、結果の内容又は開示方法について記載すること。

● ５.介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 利用料等（利用者の負担額）● 「食費」
指定地域密着型サービス基準第 71 条第３項第３号に規定する費用（指定地
域密着型介護予防サービス基準第 52 条第３項第３号に規定する費用を含む）の額を記載すること。規定額がない場合は、直近１か月の平均金額を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、「なし」に記すこと。
● 「宿泊費」
指定地域密着型サービス基準第 71 条第３項第４号に規定する費用（指定地
域密着型介護予防サービス基準第 52 条第３項第４号に規定する費用を含む）の額を記載すること。規定額がない場合は、直近１か月の平均金額を記

載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、「なし」に記すこと。
■ その他の費用
指定地域密着型サービス基準第 71 条第３項第６号に規定するその他の費用（指定地域密着型介護予防サービス基準第 52 条第３項第６号に規定する費用を含む）を徴収している場合には、その費用名を記載し、「あり」に記すとともに、その額（規定額がない場合は、直近１か月の平均金額）及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、「なし」に記すこと。

認知症対応型共同生活介護（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第 91 条に規定する管理者（指定地域密着型介護予防サービス基準第 71 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 54 条の２第１項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。たことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 21 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 実人数
以下の者について、常勤及び非常勤（管理者除く）の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。また、複数単位ある場
合は、単位ごとではなく事業所全体としての各職種の実人数、常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 管理者（指定地域密着型サービス基準第 91 条第１項第１号に規定する「管理者」及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 71 条第１項に規定する「管理者」をいう。以下同じ。）② 計画作成担当者（指定地域密着型サービス基準第 90 条第６項に規定する「計画策定担当者」及び指定地域密着型介護予防サービス基準第70 条第６項に規定する「計画作成担当者」をいう。以下同じ。）③ 介護職員（指定地域密着型サービス基準第 90 条第１項に規定する「介護従業者」及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 70 条第１項に規定する「介護従業者」をいう。以下同じ。）④ 看護職員⑤ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の数」
介護支援専門員の資格を有する計画作成担当者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。

● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「夜勤・宿直を行う従業者の人数」
夜勤・宿直を行う当該事業所における従業者の夜勤・宿直時間帯の平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該事業所の夜勤・宿直を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「介護職員１人当たりの利用者数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
当該サービスに係る利用者数を、「実人数」の③に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
認知症対応型共同生活介護＋
介護予防認知症対応型
共同生活介護

入居者の
人数の
合計

÷

介護職員の
常勤換算人数の合計

■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
前年度１年間の当該事業所における計画作成担当者、介護職員の採用人数
を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
前年度１年間の当該事業所における計画作成担当者、介護職員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
計画作成担当者、介護職員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。 なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。

c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 102 条及び指定地域未着型介護
予防サービス基準第 79 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定地域密着型介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 夜間支援体制加算（Ⅰ）
b. 夜間支援体制加算（Ⅱ）

c. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
d. 若年性認知症利用者受入加算
e. 入院時費用
f. 看取り介護加算（予防を除く）
g. 医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く）
h. 医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
i. 医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く）
j. 退居時相談援助加算
k. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
l. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
m. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
n. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
o. 栄養管理体制加算
p. 口腔衛生管理体制加算
q. 口腔・栄養スクリーニング加算
r. 科学的介護推進体制加算
s. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
t. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
u. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
v. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
w. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
x. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
y. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
z. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
aa. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
bb. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
cc. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「短期利用認知症対応型共同生活介護の提供」
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供の有無について記すこと。
● 「共用型指定認知症対応型通所介護の提供」
共用型指定認知症対応型通所介護の提供の有無について記すこと。
● 「協力医療機関の名称」
指定地域密着型サービス基準第 105 条第１項に規定する協力医療機関の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること 。

● 「協力歯科医療機関」
指定地域密着型サービス基準第 105 条第２項に規定する協力歯科医療機関
を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 看護師の確保方法
医療ニーズが必要となった場合に適切な対応が取れるよう看護師をどのように確保しているかについて、「職員として配置」、「契約」、「職員として配置及び契約での確保」、「なし」のうち、該当するものを選択し記載すること。契約で確保している場合はその契約先の名称を記載すること。
● 「バックアップ施設の名称」
指定地域密着型サービス基準第 105 条第３項に規定するバックアップ施設の名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「運営推進会議の開催状況」
指定地域密着型サービス基準第 108 条において準用する指定地域密着型サービス基準第 85 条第１項に規定する運営推進会議の前年度１年の開催実績、
参加者人数、協議内容等について記載すること。
● 「地域・市町村との連携状況」
運営推進会議以外に当該事業所の運営を円滑にするために地域・市町村と行っている取り組みがある場合には、その体制、方法、具体的な協働内容について記載すること。
● 「利用に当たっての条件」
当該事業所の利用にあたって何らかの受け入れ条件を設定している場合は、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
● 「退居に当たっての条件」
当該事業所において何らかの退居条件を設定している場合は、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
● 「入居定員」
認知症対応型共同生活介護の提供を受ける入居者の定員を記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 102 条に規定
する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 認知症対応型共同生活介護の入居者（要支援者を含む）の状況● 「入居者の人数」
記入年月日の前月において、介護報酬を請求した当該事業所の入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、75 歳以上 85 歳未満及び 85
歳以上）別に、要支援（要支援２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の平均年齢」
当該事業所の入居者の平均年齢を小数点第１位まで記載すること。
● 「入居者の男女別人数」
当該事業所の入居者について、男女の別に該当する者の人数を記載すること。
● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」
当該事業所の入居者数を、当該事業所の入居定員で除した数を記載すること。
● 「認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）」
前年度１年の当該事業所を退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、要支援（要支援２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の入居期間」
当該事業所の入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１年
未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15 年未満及び 15
年以上）別に該当する者の人数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物形態」
当該事業所の建物形態について、事業所単体の場合には「単独型」、施設に併設されている場合には「併設型」を記すこと。
● 「建物構造」
当該事業所の所在する建物の構造を記載すること。

● 「広さ等」
当該事業所の敷地・延床・１室あたりの居室面積を記載すること。
● 「二人部屋の有無」
当該事業所の二人部屋の有無を記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入居者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入居者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備に関する事
項」欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「居間、食堂、台所の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同便所、浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。

● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「テレビ回線の設置状況」
テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 「敷地の面積」
当該事業所の敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 「事業所を運営する法人が所有」
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 「貸借（借地）」
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 「建物の延床面積」
当該事業所の延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 「事業所を運営する法人が所有」
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 「貸借（借家）」
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。

■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 「介護サービスの提供内容に関する特色等」
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 108 条において準用する指定地域密着型サービス基準第 35 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価（地域密着型サービスの評価を含む）の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「地域密着型サービスの外部評価の実施状況」
指定地域密着型サービス基準第 97 条第７項に規定する地域密着型サービスの質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。
また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、「（その開示している
結果の内容）」欄にその掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 利用料等（入居者の負担額）● 「家賃（月額）」当該事業所を利用するに当たって利用者が負担する家賃（月額）を記載すること。規定額がなく、利用者によって金額が異なる場合、前年度１年の平均金額を記載すること。
● 「敷金」
当該事業所を利用するに当たって敷金を徴収している場合には「あり」と記し、その金額を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には「なし」に記すこと。
● 「保証金の有無（前払金）」
当該事業所を利用するに当たって保証金（前払金）を徴収している場合には「あり」と記し、保全措置の内容、前払金の金額及び償却の有無を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には「なし」に記すこと。
● 「食材料費」
指定地域密着型サービス基準第 96 条第３項第１号に規定する食材料費の額を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、「なし」に記すこと。
■ その他の費用● 「①理美容代」
指定地域密着型サービス基準第 96 条第３項第２号に規定する理美容代の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない
場合には、「なし」に記すこと。
● 「②おむつ代」
指定地域密着型サービス基準第 96 条第３項第３号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、「なし」に記すこと。
● 「③その他（）」「④その他（）」「⑤その他（）」

当該事業所を利用するにあたり、その他の費用を徴収している場合、「その他の日常生活費」として運営規定に定めているもののうち、利用頻度の高い名

目を３つ記入し、それぞれの費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、「なし」に記すこと。

居宅介護支援● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が実施する介護サービス
当該法人等が当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）を実施しており、併設（同一建物または同一敷地内に施設・事業所がある）している場合は介護サービスの種類ごとに「０」に記すとともに、当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。また、当該法人等が当該報告に係る介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）を含む介護サービスを実施しているが、併設していない場合（当該都道府県外にあるものを含む）は介護サービスの種類ごとに「１」に記すとともに、当該介護サービスを行
う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地についてそれぞれ１つずつ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する
居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。
０．同一法人・系列法人が運営する介護保険施設・事業所を併設している
１．同一法人・系列法人が運営している介護保険施設・事業所があるが、併設ではない
２．同一法人・系列法人が運営している介護保険施設・事業所はない※該当すれば○を付ける。０と１の複数回答は有り。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅介護支援基準第３条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。

b. 「職名」
管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 46 条第１項に規定する指定居宅介護支援事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 79 条の２第１項に規定する指定居宅介護支援事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等

● 「実人数」
以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 介護支援専門員（指定居宅介護支援基準第２条第１項に規定する「介護支援専門員」をいう）② うち主任介護支援専門員（再掲）③ 事務員④ その他の従業者

常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「介護支援専門員の男女の人数」
介護支援専門員について、男女の別にその人数を記載すること。
● 「従業者である介護支援専門員が有している資格」
以下の資格を有する介護支援専門員について、常勤及び非常勤の勤務形態
別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 医師② 歯科医師
③ 薬剤師
④ 保健師
⑤ 助産師
⑥ 看護師
⑦ 准看護師⑧ 理学療法士⑨ 作業療法士⑩ 言語聴覚士⑪ 社会福祉士
⑫ 介護福祉士

⑬ 実務者研修⑭ 介護職員初任者研修⑮ 視能訓練士⑯ 義肢装具士⑰ 歯科衛生士⑱ あん摩マッサージ指圧師⑲ はり師⑳ きゅう師㉑ 柔道整復師㉒ 栄養士㉓ 管理栄養士㉔ 精神保健福祉士㉕ その他※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「管理者の主任介護支援専門員資格の有無」
管理者が主任介護支援専門員資格を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の介護支援専門員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の介護支援専門員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
介護支援専門員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３
年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅介護支援基準第 18 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。「営業時間外の対応状況」欄には、利用者が緊急を要する際に当該事業所と電話で連絡を行うことが可能な場合には、「あり」に記すとともに、その電話番号を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅介護支援基準第 18 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅介護支援基準第 10 条第２項に規定する交通費の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅介護支援基準第 18 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅介護支援
サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 特定事業所加算（Ⅰ）
b. 特定事業所加算（Ⅱ）
c. 特定事業所加算（Ⅲ）
d. 特定事業所加算（Ａ）
e. 特定事業所医療介護連携加算
f. 入院時情報連携加算（Ⅰ）
g. 入院時情報連携加算（Ⅱ）
h. 退院・退所加算（Ⅰ）イ
i. 退院・退所加算（Ⅰ）ロ
j. 退院・退所加算（Ⅱ）イ
k. 退院・退所加算（Ⅱ）ロ
l. 退院・退所加算（Ⅲ）
m. 通院時情報連携加算
n. 緊急時等居宅カンファレンス加算
o. ターミナルケアマネジメント加算

● 「介護支援専門員１人当たりの利用者数」
当該事業所の指定居宅介護支援基準第 14 条に規定する事務（以下、「給付管理業務」という）の件数を当該事業所に所属する介護支援専門員数で除した数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式

記入年月日前月の当該事業所の「給付管理業務」の件数

÷

当該事業所に所属する
介護支援専門員の常勤換算人数■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した（介護予防支援業務の委託を受けている場合は、委託費の支払いを受けた場合を指す。以下、同じ。）介
護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。

■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅介護支援基準第 24 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ ケアマネジメントの公正中立性の確保
前６ヶ月間については、前期（３月１日から８月末日）又は後期（９月１日から２月末日）のうち、記入年月日の直近の期間に作成したケアプランのうち、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与事業所の各サービスの利用割合、同一事業所によって提供されたものの割合と事業所名（上位３つ（※））を記すこと。
（※）上位３つまで事業所がない場合は、必ずしも３つ全てに記載する必要はない。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」

指定居宅介護支援基準第 10 条第２項に規定する交通費の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該サービスを行っていない場合及び当該費用の徴収を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。

介護老人福祉施設● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項■ 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する施設（以下、「施設」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。
また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該施設の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 施設の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該施設の指定老福施設基準第 21 条に規定する管理者（以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該施設内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している施設等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 48 条第１項第１号に規定する指定介護老人福祉施設の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 86 条の２第１項に規定する介護老人福祉施設の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない施設にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該施設が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該施設が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰
吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 施設までの主な利用交通手段
当該施設の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該施設までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

● ３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの入所者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、施設サービスとともに短期入所サービスを提供しており、両サービスで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（指定老福施設基準第２条第１項第１号に規定する「医師」をいう）② 生活相談員（指定老福施設基準第２条第１項第２号に規定する「生活相談員」をいう）

③ 看護職員（指定老福施設基準第２条第１項第３号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）④ 介護職員（指定老福施設基準第２条第１項第３号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）⑤ 管理栄養士⑥ 栄養士（指定老福施設基準第２条第１項第４号に規定する「栄養士」をいう。以下、同じ）⑦ 機能訓練指導員（指定老福施設基準第２条第１項第５号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ）⑧ 介護支援専門員（指定老福施設基準第２条第１項第６号に規定する「介護支援専門員」をいう。以下、同じ）
⑨ 調理員
⑩ 事務員
⑪ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該施設の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「従業者である機能訓練指導員が有している資格」
以下の資格を有する機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態
別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士

② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの入所者数」「４．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの入所者への提供
実績」の入所者数を、「実人数」の③及び④に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式《タイプ１》介護老人福祉施設のみの場合
介護老人福祉施設入所者の人数（提供実績の入所者数合計）（注１）

÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計《タイプ 2 》介護老人福祉施設 に 短期入所生活介護（予防を含む）が併設 されている場合介護老人福祉施設入所者（注１）+
短期入所生活介護（予防も含む）（注 2）

提供
実績
の合計

看護職員及び÷ 介護職員の常勤
換算人数の合計

注1 介護老人福祉施設「介護サービスの入所者への提供実績」の「入所者の人数」の合計から計算すること。
注2 短期入所生活介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実
績」の「利用者の人数」の合計から計算すること。

● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤（宿直を除く）を行う当該介護老人福祉施設における看護職員及び介護職員のうち、夜間時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該施設の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「医師の氏名」
主な医師（嘱託を含む）１人の氏名を記載するとともに、その勤務先及び担当している診療科の名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該施設における前年度１年間の医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該施設における前年度１年間の医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
当該介護福祉施設サービスの提供に当たる医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年から３年未満、３年から５年未満、５年から 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 施設の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定老福施設基準第 23 条（ユニット型指定介護老人福祉施設にあっては第 46 条、一部ユニット型指定介護老人福祉施設にあっては第 58条）に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定施設サービス
報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 日常生活継続支援加算（Ⅰ）
b. 日常生活継続支援加算（Ⅱ）
c. 看護体制加算（Ⅰ）イ
d. 看護体制加算（Ⅰ）ロ
e. 看護体制加算（Ⅱ）イ
f. 看護体制加算（Ⅱ）ロg. 夜勤職員配置加算（Ⅰ）イ
h. 夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ
i. 夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ
j. 夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ
k. 夜勤職員配置加算（Ⅲ）イ
l. 夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ
m. 夜勤職員配置加算（Ⅳ）イ
n. 夜勤職員配置加算（Ⅳ）ロo. 準ユニットケア加算
p. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
q. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
r. 個別機能訓練加算（Ⅰ）
s. 個別機能訓練加算（Ⅱ）
t. ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）
u. ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）
v. 若年性認知症入所者受入加算
w. 専従の常勤医師の配置
x. 精神科医師による月２回以上の療養指導の実施
y. 障害者生活支援体制加算（Ⅰ）
z. 障害者生活支援体制加算（Ⅱ）
aa. 入院又は外泊時費用
bb. 外泊時在宅サービス利用費用
cc. 初期加算
dd. 再入所時栄養連携加算
ee. 退所前訪問相談援助加算
ff. 退所後訪問相談援助加算
gg. 退所時相談援助加算
hh. 退所前連携加算
ii. 栄養マネジメント強化加算
jj. 経口移行加算

kk. 経口維持加算（Ⅰ）
ll. 経口維持加算（Ⅱ）
mm. 口腔衛生管理加算（Ⅰ）
nn. 口腔衛生管理加算（Ⅱ）
oo. 療養食加算
pp. 配置医師緊急時対応加算
qq. 看取り介護加算（Ⅰ）
rr. 看取り介護加算（Ⅱ）
ss. 在宅復帰支援機能加算
tt. 在宅・入所相互利用加算
uu. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
vv. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
ww. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
xx. 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
yy. 褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
zz. 褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）
aaa. 排せつ支援加算（Ⅰ）
bbb. 排せつ支援加算（Ⅱ）
ccc. 排せつ支援加算（Ⅲ）
ddd. 排せつ支援加算（Ⅳ）
eee. 自立支援促進加算
fff. 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
ggg. 科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
hhh. 安全対策体制加算
iii. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
jjj. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
kkk. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
lll. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
mmm. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
nnn. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
ooo. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
ppp. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
qqq. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
rrr. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
sss. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「リハビリテーション等の実施状況」
指定老福施設基準第 17 条に規定する機能訓練の内容を記載すること。

● 「協力病院の名称」
指定老福施設基準第 28 条第１項に規定する協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定老福施設基準第 28 条第２項に規定する協力歯科医療機関を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「入所定員」
入所者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定老福施設基準第 23 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
● 「待機者数（入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合）」入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合には、「あり」に記すとともに、その人数を記載すること。
■ 介護サービスの入所者への提供実績
記入年月日の前月において、指定施設サービス報酬基準別表「指定施設サービス等介護給付費単位数表」に規定する「１ 介護福祉施設サービス」の介
護報酬を請求した入所者に以下の事項について記載すること。
● 「入所者の人数」
入所者の人数について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、75 歳以上
85 歳未満及び 85 歳以上）別に、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入所者の平均年齢」
入所者の平均年齢（少数点第１位まで）● 「入所者の男女別人数」
入所者の男女の別の人数■ 退所者の人数
記入年月日を含む年度の前年度における当該介護老人福祉施設を退所した者について、その退所先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外

の社会福祉施設、医療機関、死亡者及びその他）別に、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 入所者の平均的な入所日数
記入年月日を含む年度の前年度末時点における当該施設の入所者の延入所期間を記入年月日を含む年度の前年度末時点における入所者数で除した数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する施設、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
当該施設が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
当該施設が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省
令第 46 号）第 11 条第２項の規定に適合する場合には、「あり」に記すこと。
d. 地上階
当該施設を置いている建物の地上の階数を記載すること。
e. 地下階
当該施設を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室④ 多床室● 「居室の状況」
居室の状況について、個室、２人部屋、３人部屋、４人部屋及び５人部屋以上の別に、その数及び一室の床面積を記載すること。

● 「共同便所の設置数」
入所者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入所者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入所者等が調理を行う設備状況」欄には、入所者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合は、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。なお、記載内容については、指定老福施設基準第３条第１項第９号（ユニット型指定介護老人福祉施設にあっては第 40 条第１項第５号）に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
● 「短期入所生活介護事業所を併設している場合、その利用定員」
当該施設に法第８条第９項に規定する短期入所者生活介護（法第８条の２第９項に規定する介護予防短期入所者生活介護を含む）の事業を行う事業所を併設している場合には、「あり」に記すこと。
■ 入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該施設又は当該施設を運営する法人に設置している入所者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該施設の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて
通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。

■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
入所者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該施設が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該施設の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。なお、記載内容については、指定老福施設基準第 31 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該施設において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施
している場合には、「あり」に記すこと。
■ 入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状
況」
入所者アンケート調査、意見箱の設置等により入所者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状
況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場
合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する
場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。
※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成 26 年４月１日付け雇児発
0401 第 12 号、社援発 0401 第 33 号、老発 0401 第 11 号厚生労働省雇用均
等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービ
ス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定老福施設基準第９条第３項第１号等に規定する食事の提供に要する費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「居住に要する費用の額及びその算定方法」
指定老福施設基準第９条第３項第２号等に規定する居住に要する費用の額
及びその算定方法を記載すること。
● 「入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定老福施設基準第９条第３項第３号等に規定する入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定老福施設基準第９条第３項第４号等に規定する入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
指定老福施設基準第９条第３項第５号等に規定する理美容代の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定老福施設基準第９条第３項第６号等に規定する指定介護福祉施設サー
ビスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるもの

に係る費用の額（日常生活費）及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該軽減制度を実施している場合には「あり」に記すこと。

短期入所生活介護（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所「（以下、「事業所」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室
が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービ
スを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容
は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 122 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 130 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス● 介護保険サービスの指定状況
当該事業所が、介護保険法第 72 条の２に定める共生型居宅サービス事業者の特例を活用して短期入所生活介護事業所としての指定を受けた場合、「１．
共生型」に記すこと。上記に該当しない事業所にあっては、「０．通常の指定」に記すこと。

● 障害福祉サービスの指定状況
当該事業所が、障害者総合支援法第 41 条の２に定める共生型障害福祉サービス事業者の特例を活用して、短期入所事業所としての指定を受けた場合、「２．共生型」に記すこと。２には該当せず、障害者総合支援法第 36 条により短期入所事業所としての指定を受けた場合、「１．通常の指定」に記すこと。１と２のいずれにも該当しない場合、「０．なし」に記すこと。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、短期入所サービスとともに本体施設で施設サービスを提供しており、両サービスで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第１号及び指定介護予防
サービス基準第 129 条第１項第１号に規定する「医師」をいう）② 生活相談員（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第２号及び指定介護予防サービス基準第 129 条第１項第２号に規定する「生活相談員」
をいう）③ 看護職員（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第３号及び指定介護
予防サービス基準第 129 条第１項第３号に規定する「看護職員」をいう。
以下、同じ）④ 介護職員（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第３号及び指定介護
予防サービス基準第 129 条第１項第３号に規定する「介護職員」をいう。
以下、同じ）⑤ 管理栄養士⑥ 栄養士（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第４号及び指定介護予防サービス基準第 129 条第１項第４号に規定する「栄養士」をいう。以下、同じ）

⑦ 機能訓練指導員（指定居宅サービス基準第 121 条第１項第５号及び指定介護予防サービス基準第 129 条第１項第５号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ）⑧ 介護支援専門員
⑨ 調理員
⑩ 事務員
⑪ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「従業者である機能訓練指導員が有している資格」
以下の資格を有する機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態
別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること

● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」「４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項」の「介護サービスの利
用者への提供実績」の利用者数を、「実人数」の③及び④に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式《タイプ１》短期入所生活介護と介護予防短期入所生活介護のみの事業所の場合
短期入所生活介護と介護予防短期入所生活介護利用者への提供実績

÷

看護職員及び介護職員の 常勤換算人数の合計《タイプ 2 》短期入所生活介護と介護予防短期入所生活介護が入所施設に併設されている場合
介護老人福祉施設入所者（注１）+
短期入所生活介護（予防も含む）（注 2）

提供
実績
の合計

看護職員及び÷ 介護職員の常勤
換算人数の合計

注1 介護老人福祉施設「介護サービスの入所者への提供実績」の「入所者の人数」の合計から計算すること。
注2 短期入所生活介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実
績」の「利用者の人数」の合計から計算すること。
※短期入所生活介護と入所施設の常勤換算人数を案分して計算している場
合は《タイプ１》で計算すること。
● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤（宿直を除く）を行う当該短期入所生活介護事業所（介護予防短期入所
生活介護を含む）における看護職員及び介護職員のうち、夜間時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該事業所の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「医師の氏名」
主な医師（嘱託を含む）１人の氏名を記載するとともに、その勤務先及び担当している診療科の名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
短期入所生活介護の提供に当たる医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年から３年未満、３年から５年未満、５年から 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 137 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 生活相談員配置等加算
b. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
c. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
d. 専従の機能訓練指導員の配置（予防を除く）
e. 個別機能訓練体制
f. 看護体制加算（Ⅰ）（予防を除く）
g. 看護体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
h. 看護体制加算（Ⅲ）イ（予防を除く）
i. 看護体制加算（Ⅲ）ロ（予防を除く）
j. 看護体制加算（Ⅳ）イ（予防を除く）
k. 看護体制加算（Ⅳ）ロ（予防を除く）
l. 医療連携強化加算（予防を除く）
m. 夜勤職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く）
n. 夜勤職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く）
o. 夜勤職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く）
p. 夜勤職員配置加算（Ⅳ）（予防を除く）
q. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
r. 若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
s. 送迎実施
t. 緊急短期入所受入加算（予防を除く）
u. 長期利用者に対して短期入所生活介護の提供
v. 療養食加算
w. 在宅中重度者受入加算（予防を除く）
x. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
y. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
z. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
aa. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
bb. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
cc. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
dd. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
ee. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
ff. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
gg. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
hh. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
ii. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

jj. 介護職員等ベースアップ等支援加算● リハビリテーション等の実施状況
指定居宅サービス基準第 132 条に規定する機能訓練を行っている場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「協力病院の名称」
協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
協力歯科医療機関を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称
及びその協力の内容について記載すること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月において、指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」に規定する「８ 短期入所生活介護費」の介護報
酬（予防を含む）を請求した利用者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75
歳未満、75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、要支援（要支援１、２）、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「利用者の平均年齢」
利用者の平均年齢を記載すること。
● 「利用者の男女別人数」
利用者について、男女の別に該当する者の人数を記載すること。
■ 利用者の平均的な利用日数
記入年月日を含む年度の前年度末月における当該事業所の利用者の延べ利用期間を、記入年月日を含む年度の前年度末月における利用者数で除した数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」

a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該事業所が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該事業所が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 「耐火又は準耐火建築物以外の建物であって、火災に係る利用者の安全性の確保対策」
指定居宅サービス基準第 124 条第２項（ユニット型指定短期入所生活介護にあっては第 140 条の４第２項）の規定に適合する場合には、「あり」に記すこと。
d. 「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。
e. 「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室④ 多床室● 「居室の状況」
居室の状況について、個室、２人部屋、３人部屋、４人部屋及び５人部屋以上の別に、その数及びその床面積を記載すること。
● 「共同便所の設置数」
利用者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
利用者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。

● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「利用者等が調理を行う設備状況」欄には、利用者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合は、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 124 条第７項第４号（ユニット型指定短期入所生活介
護にあっては第 140 条の４第７項第４号）に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み等の状況
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 140 条において準用する指定居宅サービス基準第 34 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該事業所において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」

利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状
況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場
合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する
場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。
※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成 26 年４月１日付け雇児発
0401 第 12 号、社援発 0401 第 33 号、老発 0401 第 11 号厚生労働省雇用均
等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービ
ス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高
い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利
用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第１号等に規定する食事の提供に要する費用（指定介護予防サービス基準第 135 条第３項第１号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「滞在に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第２号等に規定する滞在に要する費用（指定介護予防サービス基準第 135 条第３項第２号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。

● 「利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第３号等に規定する利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用（指定介護予防サービス基準第 135 条第３項第３号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第４号等に規定する利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用（指定介護予防サービス基準第 135 条第３項第４号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第６号等に規定する理美容代の額（指定介護予防サービス基準第 135 条第３項第６号を含む）及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 127 条第３項第７号等に規定する指定短期入所生
活介護において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用の額（日常生活費）及びその算定方法を記載すること。なお、
当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該軽減制度を実施している場合には「あり」に記すこと。

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．施設を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う施設の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該施設の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項■ 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する施設（以下、「施設」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。
また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該施設の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 施設の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該施設の指定地域密着型サービス基準第 146 条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該施設内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している施設等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事
業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない施設にあっては、
当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該施設が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該施設が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰
吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 施設までの主な利用交通手段
当該施設の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該施設までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

● ３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、施設サービスとともに短期入所サービスを提供しており、両サービスで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（指定地域密着型サービス基準第 131 条第１項第１号に規定する「医師」をいう）② 生活相談員（指定地域密着型サービス基準第 131 条第１項第２号に規定する「生活相談員」をいう）

③ 看護職員（指定地域密着型サービス基準第 131 条第１項第３号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）④ 介護職員（指定地域密着型サービス基準第 131 条第１項第３号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）⑤ 管理栄養士⑥ 栄養士（指定地域密着型サービス基準第 131 条第１項第４号に規定する「栄養士」をいう。以下、同じ）⑦ 機能訓練指導員（指定地域密着型サービス基準第 131 条第１項第５号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ）⑧ 介護支援専門員（指定地域密着型サービス基準第 131 条第１項第６号に規定する「介護支援専門員」をいう。以下、同じ）
⑨ 調理員
⑩ 事務員
⑪ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該施設の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「従業者である機能訓練指導員が有している資格」
以下の資格を有する機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態
別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士

② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る地域密着型サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る地域密着型サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る地域密着型サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」「４．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの入所者への提供
実績」の入所者数を、「実人数」の③及び④に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式《タイプ１》地域密着型介護老人福祉施設への入所のみの場合
地域密着型介護老人福祉施設入所者の人数（注）÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計《タイプ 2 》地域密着型介護老人福祉施設に短期入所生活介護（予防を含む）
が併設 されている場合
地域密着型介護老人福祉施設入所者 （注１）+

提供
看護職員及び実績 ÷ 介護職員の常勤の合計
換算人数の合計

短期入所生活介護（予防も含む）（注２）
注１ 地域密着型介護老人福祉施設「介護サービスの入所者への提供実績」の「入所者の人数」の合計から計算すること。
注２ 短期入所生活介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実
績」の「利用者の人数」の合計から計算すること。

● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤（宿直を除く）を行う当該地域密着型介護老人福祉施設における看護職
員及び介護職員のうち、夜間時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。
なお、記載内容については、当該施設の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「医師の氏名」
主な医師（嘱託を含む）１人の氏名を記載するとともに、その勤務先及び担当している診療科の名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該施設における前年度１年間の医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該施設における前年度１年間の医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
地域密着型介護老人福祉施設の提供に当たる医師、生活相談員、介護職員、看護職員、管理栄養士、栄養士、機能訓練指導員及び介護支援専門員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年から３年未満、３年から５年未満、５年から 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 施設の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 148 条（ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設にあっては第 166 条、一部ユニット型指定地域密着型
介護老人福祉施設にあっては第 178 条）に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 日常生活継続支援加算（Ⅰ）
b. 日常生活継続支援加算（Ⅱ）
c. 看護体制加算（Ⅰ）イ
d. 看護体制加算（Ⅰ）ロ
e. 看護体制加算（Ⅱ）イ
f. 看護体制加算（Ⅱ）ロg. 夜勤職員配置加算（Ⅰ）イ
h. 夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ
i. 夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ
j. 夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ
k. 夜勤職員配置加算（Ⅲ）イ
l. 夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ
m. 夜勤職員配置加算（Ⅳ）イ
n. 夜勤職員配置加算（Ⅳ）ロo. 準ユニットケア加算
p. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
q. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
r. 個別機能訓練加算（Ⅰ）
s. 個別機能訓練加算（Ⅱ）
t. ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）
u. ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）
v. 若年性認知症入所者受入加算
w. 専従の常勤医師の配置
x. 精神科医師による月２回以上の療養指導の実施
y. 障害者生活支援体制加算（Ⅰ）
z. 障害者生活支援体制加算（Ⅱ）
aa. 入院又は外泊時費用
bb. 外泊時の在宅サービス利用費用
cc. 再入所時栄養連携加算
dd. 退所前訪問相談援助加算
ee. 退所後訪問相談援助加算
ff. 退所時相談援助加算
gg. 退所前連携加算
hh. 栄養マネジメント強化加算
ii. 経口移行加算
jj. 経口維持加算（Ⅰ）

kk. 経口維持加算（Ⅱ）
ll. 口腔衛生管理加算（Ⅰ）
mm. 口腔衛生管理加算（Ⅱ）
nn. 療養食加算
oo. 配置医師緊急時対応加算
pp. 看取り介護加算（Ⅰ）
qq. 看取り介護加算（Ⅱ）
rr. 在宅復帰支援加算
ss. 在宅・入所相互利用加算
tt. 小規模拠点集合型施設加算
uu. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
vv. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
ww. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
xx. 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
yy. 褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
zz. 褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）
aaa. 排せつ支援加算（Ⅰ）
bbb. 排せつ支援加算（Ⅱ）
ccc. 排せつ支援加算（Ⅲ）
ddd. 排せつ支援加算（Ⅳ）
eee. 自立支援促進加算
fff. 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
ggg. 科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
hhh. 安全対策体制加算
iii. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
jjj. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
kkk. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
lll. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
mmm. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
nnn. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
ooo. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
ppp. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
qqq. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
rrr. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
sss. 介護職員等ベースアップ等支援加算● リハビリテーション等の実施状況
指定地域密着型サービス基準第 143 条に規定する機能訓練を行っている場
合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。

● 協力病院の名称
指定地域密着型サービス基準第 152 条第１項に規定する協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 協力歯科医療機関
指定地域密着型サービス基準第 152 条第２項に規定する協力歯科医療機関
を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 利用定員
入所者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型
サービス基準第 148 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

● 運営推進会議の開催状況
指定地域密着型サービス基準第 157 条において準用する同基準第 85 条第１項に規定する運営推進会議について、前年度１年間の開催実績、参加人数、協議内容等について記載すること。
■ 介護サービスの入所者への提供実績● 「入所者の人数」
記入年月日の前月において、指定地域密着型サービス報酬基準別表「指定
地域密着型サービス介護給付費単位数表」に規定する「６ 地域密着型介護
老人福祉施設入所者生活介護」の介護報酬を請求した入所者について、年
齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入所者の平均年齢」
入所者の平均年齢を記載すること。
● 「入所者の男女別人数」
入所者について、男女の別に該当する者の人数を記載すること。
■ 入所者の平均的な入所日数
記入年月日を含む年度の前年度末時点における当該施設の入所者の延入所期間を記入年月日を含む年度の前年度末時点における入所者数で除した数を記載すること。

■ 介護サービスを提供する施設、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該施設が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該施設が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 「耐火又は準耐火建築物以外の建物であって、火災に係る入所者の安全性の確保対策」
特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省
令第 46 号）第 11 条第２項の規定に適合する場合には、「あり」に記すこと。
d. 「地上階」
当該施設を置いている建物の地上の階数を記載すること。
e. 「地下階」
当該施設を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室④ 多床室● 「居室の状況」
居室の状況について、個室、２人部屋、３人部屋、４人部屋及び５人部屋以上の別に、その数及びその床面積を記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入所者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入所者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。

● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入所者等が調理を行う設備状況」欄には、入所者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合は、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 132 条第１項第９号（ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設にあっては第 160 条第１項第５号）に規定する設備の基
準等との整合性を図ること。
● 「短期入所生活介護事業所を併設している場合、その利用定員」
当該施設に法第８条第９項に規定する短期入所者生活介護の事業を行う事
業所を併設している場合には、「あり」に記すこと。
■ 入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該施設又は当該施設を運営する法人に設置している入所者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該施設の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて
通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
入所者に対する地域密着型サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該施設が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該施設の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 157 条（ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設にあっては第 169 条、一部ユニット型
地域密着型介護老人福祉施設にあっては第 181 条）において準用する指定

地域密着型サービス基準第 35 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該施設において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施
している場合には、「あり」に記すこと。
■ 入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状
況」
入所者アンケート調査、意見箱の設置等により入所者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状
況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場
合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する
場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。
※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成 26 年４月１日付け雇児発
0401 第 12 号、社援発 0401 第 33 号、老発 0401 第 11 号厚生労働省雇用均
等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービ
ス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高
い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 136 条第３項第１号等に規定する食事の提供に要する費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「居住に要する費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 136 条第３項第２号等に規定する居住に要する費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 136 条第３項第３号等に規定する入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 136 条第３項第４号等に規定する入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 136 条第３項第５号等に規定する理美容代の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 136 条第３項第６号等に規定する指定地域
密着型介護老人福祉施設入所者生活介護において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用の額（日常生活費）及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無

「低所得者に対する介護保険サービスに係る入所者負担額の軽減制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る入所者負担額軽減制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該軽減制度を実施している場合には「あり」に記すこと。

介護老人保健施設● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．施設を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項■ 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する施設（以下、「施設」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。
また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する施設の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該施設の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 施設の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該施設の老健施設基準第 23 条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該施設内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している施設等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「許可の年月日」
当該報告に係る法第 94 条第１項に規定する介護老人保健施設の許可を受けた年月日を記載すること。
● 「許可の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 94 条の２第１項に規定する介護老人保健施設の許可の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該許可の更新を受けたことのない施設にあっては、当該許可を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該施設が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該施設が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰
吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 施設までの主な利用交通手段
当該施設の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該施設までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

● ３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの入所者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、施設サービスとともに短期入所サービスを提供しており、両サービスで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（老健施設基準第２条第１項第１号に規定する「医師」をいう）② 薬剤師（老健施設基準第２条第１項第２号に規定する「薬剤師」をいう）③ 看護職員（老健施設基準第２条第１項第３号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）

④ 介護職員（老健施設基準第２条第１項第３号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）⑤ 支援相談員（老健施設基準第２条第１項第４号に規定する「支援相談員」をいう。以下、同じ）⑥ 理学療法士（老健施設基準第２条第１項第５号に規定する「理学療法士」をいう。以下、同じ）⑦ 作業療法士（老健施設基準第２条第１項第５号に規定する「作業療法士」をいう。以下、同じ）⑧ 言語聴覚士（老健施設基準第２条第１項第５号に規定する「言語聴覚士」をいう。以下、同じ）⑨ 管理栄養士⑩ 栄養士（老健施設基準第２条第１項第６号に規定する「栄養士」をいう。
以下、同じ）⑪ 介護支援専門員（老健施設基準第２条第１項第７号に規定する「介護支援専門員」をいう。以下、同じ）
⑫ 調理員
⑬ 事務員
⑭ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該施設の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。

● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの入所者数」「４．介護サービスの内容に関する事項」における「介護サービスの入所者への提供実績」の入所者数を、「実人数」の③及び④に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、
小数点第１位まで記載すること。
計算式《タイプ１》介護老人保健施設 のみの場合
介護老人保健施設入所者の人数（提供実績の入所者数合計）（注１）

÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計《タイプ 2 》介護老人保健施設に短期入所療養介護（予防を含む）が併設されている場合
介護老人保健施設入所者（注１）+
短期入所療養介護（予防も含む）（注 2）

提供
実績
の合計

看護職員及び÷ 介護職員の常勤
換算人数の合計

注1 介護老人保健施設「介護サービスの入所者への提供実績」の「入所者の人数」の合計から計算すること。
注2 短期入所療養介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実
績」の「利用者の人数」の合計から計算すること。

● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤を行う当該介護老人保健施設における看護職員及び介護職員のうち、宿直の者を除いた最少時の人数及び夜間の平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該施設の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。

■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該施設における前年度１年間の医師、薬剤師、看護職員、介護職員、支援相談員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。
なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該施設における前年度１年間の医師、薬剤師、看護職員、介護職員、支援相談員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。
なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
介護保健施設サービスの提供に当たる医師、薬剤師、看護職員、介護職員、支援相談員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年から３年未満、３年から５年未満、５年から 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」

a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 施設の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、老健施設基準第 25 条（ユニット型介護老人保健施設にあっては第47 条、一部ユニット型介護老人保健施設にあっては第 59 条）に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 夜勤職員配置加算
b. 短期集中リハビリテーション実施加算

c. 認知症短期集中リハビリテーション実施加算
d. 認知症ケア加算
e. 若年性認知症入所者受入加算
f. 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
g. 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）
h. 外泊時費用
i. 外泊時費用（在宅サービス利用）
j. ターミナルケア加算
k. 療養体制維持特別加算（Ⅰ）
l. 療養体制維持特別加算（Ⅱ）
m. 再入所時栄養連携加算
n. 入所前後訪問指導加算（Ⅰ）
o. 入所前後訪問指導加算（Ⅱ）
p. 試行的退所時指導加算
q. 退所時情報提供加算
r. 入退所前連携加算（Ⅰ）
s. 入退所前連携加算（Ⅱ）
t. 訪問看護指示加算
u. 栄養マネジメント強化加算
v. 経口移行加算
w. 経口維持加算（Ⅰ）
x. 経口維持加算（Ⅱ）
y. 口腔衛生管理加算（Ⅰ）
z. 口腔衛生管理加算（Ⅱ）
aa. 療養食加算
bb. 在宅復帰支援機能加算
cc. かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）
dd. かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）
ee. かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）
ff. 緊急時施設療養費
gg. 所定疾患施設療養費（Ⅰ）
hh. 所定疾患施設療養費（Ⅱ）
ii. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
jj. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
kk. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
ll. 認知症情報提供加算
mm. 地域連携診療計画情報提供加算
nn. リハビリテーションマネジメント計画情報加算
oo. 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
pp. 褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
qq. 褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）
rr. 排せつ支援加算（Ⅰ）

ss. 排せつ支援加算（Ⅱ）
tt. 排せつ支援加算（Ⅲ）
uu. 排せつ支援加算（Ⅳ）
vv. 自立支援促進加算
ww. 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
xx. 科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
yy. 安全対策体制加算
zz. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
aaa. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
bbb. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
ccc. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
ddd. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
eee. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
fff. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
ggg. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
hhh. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
iii. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
jjj. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「協力病院の名称」
老健施設基準第 30 条第１項に規定する協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
老健施設基準第 30 条第２項に規定する協力歯科医療機関を定めている場
合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「入所を制限する場合がある者の状況」
記入年月日において、老健施設基準第５条の２に規定される介護サービスの提供を拒むことのできる正当な理由（特に入所者に対し自ら適切な介護保健施設サービスを提供することが困難な場合）を記載すること。
● 「入所定員」
入所者の定員を記載すること。なお、記載内容については、老健施設基準第25 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
● 「待機者（入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合、その人数）」

入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える者がいる場合には、「あり」に記すとともに、その数を記載すること。
■ 介護サービスの入所者への提供実績● 「入所者の人数」
記入年月日の前月において、指定施設サービス報酬基準別表「指定施設サービス等介護給付費単位数表」２に規定する介護保健施設サービスの介護報酬を請求した入所者について記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「所定疾患施設療養費の算定回数」
記入年月日の前年度において、所定疾患施設療養費を算定した場合には、その回数を記載すること。（算定していない場合は０回と記載すること）■ 「３か月間の退所者の人数」
記入年月日の前月から前３か月間における退所者について、その退所先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 「入所者の平均的な入所日数」
記入年月日を含む年度の前年度末時点における当該施設の入所者の延入所期間等を記入年月日を含む年度の前年度末時点における入所者数で除した数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する施設、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該施設が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該施設が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 「耐火又は準耐火建築物以外の建物であって、火災に係る入所者の安全性の確保対策」
当該施設が老健施設基準第４条第２項（ユニット型介護老人保健施設にあっては第 41 条第５項）に規定する基準に適合すると都道府県知事から認められた場合には、「あり」に記すこと。

d. 「地上階」
当該施設を置いている建物の地上の階数を記載すること。
e. 「地下階」
当該施設を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「施設の形態」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① 介護老人保健施設（サテライト事業所がある場合には、そのか所数も記載）② サテライト型小規模介護老人保健施設③ 医療機関併設型小規模介護老人保健施設● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室④ 多床室⑤ 在宅強化型● 「療養室の状況」
療養室について、個室、２人部屋、３人部屋及び４人部屋の別に、その数及びその床面積を記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入所者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入所者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、うち個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」
欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。

● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入所者等が調理を行う設備状況」欄には、入所者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。なお、記載内容については、
老健施設基準第４条第１項第７号（ユニット型介護老人保健施設にあっては第
41 条第４項第７号）に規定する構造設備の基準との整合性を図ること。
● 「通所リハビリテーションの実施状況」
法第８条第８項に規定する通所リハビリテーションの事業をしている場合には、「あり」に記すこと。
■ 入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該施設又は当該施設を運営する法人に設置している入所者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該施設の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて
通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
入所者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該施設が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該施設の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。なお、記載内容については、介護保険法第 98 条に規定する広告制限を踏まえること。
■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該施設において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施
している場合には、「あり」に記すこと。

■ 入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状
況」
入所者アンケート調査、意見箱の設置等により入所者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。
また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
老健施設基準第 11 条第３項第１号等に規定する食事の提供に要する費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「居住に要する費用の額及びその算定方法」
老健施設基準第 11 条第３項第２号等に規定する居住に要する費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「入所者が選定する特別な療養室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
老健施設基準第 11 条第３項第３号等に規定する入所者が選定する特別な療養室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。

● 「入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
老健施設基準第 11 条第３項第４号等に規定する入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
老健施設基準第 11 条第３項第５号等に規定する理美容代の額及びその算定方法を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
老健施設基準第 11 条第３項第６号等に規定する介護保健施設サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用の額及びその算定方法を記載すること。

短期入所療養介護（予防を含む）（介護老人保健施設）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等

99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 147 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 197 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、短期入所サービスとともに本体施設で施設サービスを提供しており、両サービスで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第１号及び指定居宅介護サービス基準第 187 条第１第１号に規定する「医師」をいう）② 薬剤師（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第１号及び指定居宅介護サービス基準第 187 条第１第１号に規定する「薬剤師」をいう）③ 看護職員（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第１号及び指定居宅
介護サービス基準第 187 条第１第１号に規定する「看護職員」をいう。
以下、同じ）④ 介護職員（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第１号及び指定居宅
介護サービス基準第 187 条第１第１号に規定する「介護職員」をいう。
以下、同じ）⑤ 支援相談員（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第１号及び指定居宅介護サービス基準第 187 条第１第１号に規定する「支援相談員」をいう。以下、同じ）⑥ 理学療法士（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第１号及び指定居宅介護サービス基準第 187 条第１第１号に規定する「理学療法士」をいう。以下、同じ）⑦ 作業療法士（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第１号及び指定居宅介護サービス基準第 187 条第１第１号に規定する「作業療法士」をいう。以下、同じ）⑧ 言語聴覚士⑨ 管理栄養士⑩ 栄養士（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第１号及び指定居宅介護サービス基準第 187 条第１第１号に規定する「栄養士」をいう。以下、同じ）⑪ 介護支援専門員
⑫ 調理員
⑬ 事務員
⑭ その他の従業者

常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」「４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項」の「介護サービスの利
用者への提供実績」の利用者数を、「実人数」の③及び④に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式《タイプ１》短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護のみの場合
短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護利用者への提供実績

÷

看護職員及び介護職員の 常勤換算人数の合計

《タイプ 2 》介護老人保健施設に併設の短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護の場合
介護老人保健施設入所者（注１）+
短期入所療養介護（予防も含む）（注 2）

提供
実績
の合計

看護職員及び÷ 介護職員の常勤
換算人数の合計

注1 介護老人保健施設「介護サービスの入所者への提供実績」の「入所者の人数」の合計から計算すること。
注2 短期入所療養介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実
績」の「利用者の人数」の合計から計算すること。
※短期入所療養介護と入所施設の常勤換算人数を案分して計算している場
合は《タイプ１》で計算すること。

● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤を行う当該事業所における看護職員及び介護職員のうち、宿直の者を除いた最少時の人数及び夜間の平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該事業所の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、薬剤師、看護職員、介護職員、支援相談員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、薬剤師、看護職員、介護職員、支援相談員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。

● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
短期入所療養介護の提供に当たる医師、薬剤師、看護職員、介護職員、支援相談員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年から３年未満、３年から５年未満、５年から 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。

c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 153 条（ユニット型指定短期入所療養介
護にあっては第 155 条の 10、一部ユニット型指定短期入所療養介護にあっては第 155 条の 21）に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 夜勤職員配置加算
b. 個別リハビリテーションの実施加算
c. 認知症ケアの実施（予防を除く）
d. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
e. 緊急短期入所受入加算
f. 若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
g. 重度療養管理加算（予防を除く）
h. 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
i. 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）
j. 送迎実施
k. 療養体制維持特別加算（Ⅰ）
l. 療養体制維持特別加算（Ⅱ）
m. 総合医学管理加算
n. 療養食加算
o. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
p. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
q. 緊急時施設療養費（緊急時治療管理）
r. 緊急時施設療養費（特定治療）
s. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

t. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
u. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
v. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
w. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
x. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
y. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
z. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
aa. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
bb. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
cc. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「レクリエーションの１週間当たりの実施状況」
指定居宅サービス基準第 152 条及び指定介護予防サービス基準第 202 条に規定するレクリエーション行事を行っている場合には、「あり」に記すとともに、記入年月日の前月から直近３か月における、１週間当たりの平均実施回数を記載すること。
● 「協力病院の名称」
協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
協力歯科医療機関を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称
及びその協力の内容について記載すること。
● 「利用を制限する場合がある者の状況」
記入年月日において、指定居宅サービス基準第 155 条において準用する指定居宅サービス基準第９条及び指定介護予防サービス基準第 195 条において準用する指定介護予防サービス基準第９条に規定される介護サービスの提供を拒むことのできる正当な理由（特に利用者に対し自ら適切な短期入所
療養介護（介護老人保健施設）サービスを提供することが困難な場合）を記載すること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月において、指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」９に規定する短期入所療養介護（介護老人保健施設）サービスの介護報酬（予防を含む）を請求した利用者について、要支援（要支援１、２）、要介護（１、２、３、４及び５）ごとに記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

● 「利用者の平均的な利用日数」
記入年月日を含む年度の前年度末月における当該事業所の利用者（予防を含む）の延べ利用期間を、記入年月日を含む年度の前年度末月における利用者数で除した数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該事業所が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該事業所が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 「木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保対策」
当該施設（事業所）が老健施設基準第４条第２項（ユニット型介護老人保健施設にあっては第 41 条第５項）に規定する基準に適合すると都道府県知事から認められた場合には、「あり」に記すこと。
d. 「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。
e. 「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「事業所の形態」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① 介護老人保健施設② サテライト型小規模介護老人保健施設③ 医療機関併設型小規模介護老人保健施設● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室④ 多床室⑤ 在宅強化型● 「療養室の状況」
療養室について、個室、２人部屋、３人部屋及び４人部屋の別に、その数及びその床面積を記載すること。

● 「共同便所の設置数」
利用者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
利用者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、うち個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」
欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「利用者等が調理を行う設備状況」欄には、利用者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。なお、記載内容については、
老健施設基準第４条第１項第７号（ユニット型介護老人保健施設にあっては第
41 条第４項第７号）に規定する構造設備の基準との整合性を図ること。
● 「通所リハビリテーションの実施状況」
法第８条第８項に規定する通所リハビリテーションの事業をしている場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。

■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、介護保険法第 98 条に規定する広告制限を踏まえること。
■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該事業所において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。
また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」

指定居宅サービス基準第 145 条第３項第１号等に規定する食事の提供に要する費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第１号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「滞在に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第２号等に規定する滞在に要する費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第２号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「利用者が選定する特別な療養室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第３号等に規定する利用者が選定する特別な療養室の提供を行ったことに伴い必要となる費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第３号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第４号等に規定する利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第４号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第６号等に規定する理美容代の額（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第６号を含む）及びその算定方法を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第７号等に規定する指定短期入所療
養介護において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第７号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。

介護療養型医療施設● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．施設を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項■ 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する施設（以下、「施設」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。
また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する施設の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該施設の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 施設の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該施設の指定療養施設基準第 22 条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該施設内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している施設等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 48 条第１項第３号に規定する指定介護療養型医療施設の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 107 条の２第１項に規定する指定介護療養型医療施設の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない施設にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該施設が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 施設までの主な利用交通手段
当該施設の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該施設までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 病院又は診療所に関する事項● 「区分」
当該施設について、病院、診療所又は在宅療養支援診療所（以下、「病院等」という）のうち該当するものを記載すること。
● 「病棟・病床数」
病院等全体の病床数及び病棟数を記載すること。また、医療保険及び介護保険の保険種別及び病床区分ごとに、病床数及び病棟数を記載すること。当該病床を持たない場合には「０」を記すこと。
● 「標榜診療科」
病院等全体の標榜診療科を記載すること。
● 「訪問診療実施状況」
訪問診療を実施している場合には「あり」に記すとともに、記入年月日の前月から前３か月の平均訪問件数について記載すること。
● 「１日平均外来患者数」
病院等全体の１日平均外来患者数を記載すること。なお、平均の算出に当たっては記入年月日の前月から前３か月の平均値とすること。

● 「１日平均面会者数」
施設全体の１日平均面会者数を記載すること。なお、平均の算出に当たっては記入年月日の前月から前３か月の平均値とすること。
● 「食事の開始時間」
朝食、昼食及び夕食の開始時間を 24 時間表記で記載すること。なお、記載内容については、当該病院等の一般的な状況を踏まえること。
● 「面会時間の制限」
面会時間に制限を設けている場合には「あり」に記すとともに、記入年月日における面会可能時間について 24 時間表記で記載すること。

● ３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、病院等の業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、「うち指定療養型医療施設の従業者数」欄には、当該病院等における以下の者のうち、指定療養型施設基準第２条第１項及び第２項に規定する指定療養型医療施設に従事している従業者について同様に記載すること。ただし、当該従業者を記載することが困難な場
合には、全て「0」を記載すること。また、単独型指定療養型医療施設の場合は、「うち指定介護療養型医療施設の従業者数 ※全ての指定介護療養型医療施設において記載する」のみ記載すること。また、施設サービスとともに短期入所サービスを提供しており、両サービスで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（指定療養型施設基準第２条第１項第１号に規定する「医師」をいう）② 歯科医師③ 薬剤師（指定療養施設基準第２条第１項第１号に規定する「薬剤師」をいう）④ 看護職員（指定療養施設基準第２条第１項第２号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）⑤ 介護職員（指定療養施設基準第２条第１項第３号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）

⑥ 理学療法士（指定療養施設基準第２条第１項第４号に規定する「理学療法士」をいう。以下、同じ）⑦ 作業療法士（指定療養施設基準第２条第１項第４号に規定する「作業療法士」をいう。以下、同じ）⑧ 言語聴覚士⑨ 管理栄養士⑩ 栄養士（指定療養施設基準第２条第１項第１号に規定する「栄養士」をいう。以下、同じ）⑪ 臨床検査技師⑫ 診療放射線技師（診療エックス線技師含む）⑬ 介護支援専門員（指定療養施設基準第２条第１項第５号に規定する「介護支援専門員」をいう。以下、同じ）⑭ 医療ソーシャルワーカー
⑮ 調理員
⑯ 事務員
⑰ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該施設の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。

● 「看護職員、介護職員の勤務体制（交替制）の状況」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。なお、記載内容については、当該施設の一般的な人員体制を踏まえること。
① ２交替制（変則２交替制を含む）② ３交替制（変則３交替制を含む）③ その他● 「夕方・早朝の対応の状況」
早朝の早出がある場合には「あり」に記すこと。また、夕方の遅出がある場合には「あり」に記すこと。なお、記載内容については、当該施設の一般的な人員体制を踏まえること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの入院患者数」「４．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの入院患者への提供実績」の「入院患者数」を、「実人数」の④及び⑤に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、
小数点第１位まで記載すること。
計算式《タイプ１》介護療養型医療施設への入院のみの場合
介護療養型医療施設の入院患者数の合計（注 1）

÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計《タイプ 2 》介護療養型医療施設に短期入所療養介護（予防を含む）が併設されている場合介護療養型医療施設の入院患者数（注 1）

+

提供
実績
の合計

÷

看護職員及び介護職員の常勤
換算人数の合計

短期入所療養介護（予防も含む）の利用者数（注 2）
注 1 介護療養型医療施設 「介護サービスの利用者（入院患者）への提供実績」の合計から計算すること。
注 2 短期入所療養介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実績」の合計から計算すること。

● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤（宿直を除く）を行う当該施設における看護職員及び介護職員のうち、宿直の者を除いた最少時の人数及び平均の人数を記載すること。なお、記載内
容については、当該施設の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該施設における前年度１年間の看護師並びに准看護師、介護職員及び医療ソーシャルワーカーの採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該施設における前年度１年間の看護師並びに准看護師、介護職員及び医療ソーシャルワーカーの退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
介護療養施設サービスの提供に当たる看護師並びに准看護師、介護職員及び医療ソーシャルワーカーの当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。

● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 施設の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定療養施設基準第 24 条（ユニット型指定介護療養型医療施設にあっては第 47 条、一部ユニット型指定介護療養型医療施設にあっては第59 条）に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容● 「夜勤を行う介護職員の勤務条件に関する基準の区分」

「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成 12
年２月 10 日厚生省告示第 29 号）」第７号の各区分による加算について以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① 夜間勤務等看護加算（Ⅰ）（看護職員が 15：１以上）② 夜間勤務等看護加算（Ⅱ）（看護職員が 20：１以上）③ 夜間勤務等看護加算（Ⅲ）（看護職員＋介護職員が 15：１以上）④ 夜間勤務等看護加算（Ⅳ）（看護職員＋介護職員が 20：１以上）● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定施設サービス
報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 若年性認知症患者受入加算
b. 外泊時費用
c. 試行的退院サービス費
d. 他科受診時費用
e. 退院時等指導加算
f. 訪問看護指示加算
g. 低栄養リスク改善加算
h. 経口移行加算
i. 経口維持加算（Ⅰ）
j. 経口維持加算（Ⅱ）
k. 口腔衛生管理加算
l. 療養食加算
m. 在宅復帰支援機能加算
n. 特定診療費
o. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
p. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
q. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
r. 排せつ支援加算
s. 安全対策体制加算
t. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
u. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
v. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
ab. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
ac. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
ad. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
ae. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
af. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
ag. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

ah. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「協力病院」
協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定療養施設基準第 28 条の２に規定する協力歯科医療機関を定めている
場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「入院を制限する場合がある者の状況」
記入年月日において、指定療養施設基準第６条の２に規定される介護サービ
スの提供を拒むことのできる正当な理由（特に入院患者に対し自ら適切な指定介護療養施設サービスを提供することが困難な場合）を記載すること。
● 「入院定員」
入院患者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定療養施設基準第 24 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
● 「待機者数（入院申込者の数が入院定員から入院患者の数を差し引いた数を超える場合、その人数）」
入院申込者の数が入院定員から入院患者の数を差し引いた数を超える者がいる場合には、「あり」に記すとともに、その数を記載すること。
■ 介護サービスの利用者（入院患者）への提供実績● 「入院患者の人数」
記入年月日の前月において、指定施設サービス報酬基準別表「指定施設サービス等介護給付費単位数表」３に規定する「介護療養施設サービス」の介護報酬を請求した患者について記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 「３か月間の退院患者の人数（記入年月日の前３か月）」
記入年月日の前月から前３か月間における退院患者について、その退院先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者及びその他）別に、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

■ 「入院患者の平均的な入院日数」
記入年月日を含む年度の前年度末時点における当該施設の入院患者の延入院日数を入院患者数で除した数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する施設、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「地上階」
当該施設を置いている建物の地上の階数を記載すること。
b. 「地下階」
当該施設を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室④ 多床室⑤ 療養機能強化型Ａ（多床室）⑥ 療養機能強化型Ｂ（多床室）⑦ 療養機能強化型 その他（多床室）⑧ ユニット型療養機能強化型Ａ⑨ ユニット型療養機能強化型Ｂ● 「病室の状況」
病室の状況について、個室、２人部屋、３人部屋、４人部屋及び５人以上の多床室の別に、その数及びその床面積を記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入院患者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所
及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能
な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入院患者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設
置割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。

● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、うち個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」
欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備の状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入院患者等が調理を行う設備状況」欄には、入院患者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。また、記載内容については、指定療養施設基準第３条第３項等に規定する構造設備の基準との整合性を図ること。
● 「通所リハビリテーションの実施状況」
法第８条第８項に規定する通所リハビリテーションの事業を実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 入院患者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該施設又は当該施設を運営する法人に設置している入院患者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している
時間」欄には、当該施設の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
入院患者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場
合における損害賠償を行うために、当該施設が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該施設の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。なお、記載内容については、医療法第６条の５に規定する広告制限を踏まえること。

■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該施設において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施
している場合には、「あり」に記すこと。
■ 入院患者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「入院患者アンケート調査、意見箱等入院患者の意見等を把握する取組の状況」
入院患者アンケート調査、意見箱の設置等により入院患者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、
当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定療養施設基準第 12 条第３項第１号等に規定する食事の提供に要する費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「居住に要する費用の額及びその算定方法」
指定療養施設基準第 12 条第３項第２号等に規定する居住に要する費用の額
及びその算定方法を記載すること。
● 「入院患者が選定する特別な病室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」

指定療養施設基準第 12 条第３項第３号等に規定する入院患者が選定する
特別な病室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「入院患者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定療養施設基準第 12 条第３項第４号等に規定する入院患者が選定する
特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
指定療養施設基準第 12 条第３項第５号等に規定する理美容代の額及びその算定方法を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定療養施設基準第 13 条第３項第６号等に規定する指定介護療養施設サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用の額及びその算定方法を記載すること。

短期入所療養介護（予防を含む）（介護療養型医療施設）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等

99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 147 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 197 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 病院又は診療所に関する事項● 「区分」
当該事業所について、病院、診療所又は在宅療養支援診療所（以下、「病院等」という）のうち該当するものを記載すること。
● 「病棟・病床数」
病院等全体の病床数及び病棟数を記載すること。また、医療保険及び介護保険の保険種別及び病床区分ごとに、病床数及び病棟数を記載すること。当該病床を持たない場合には「０」を記すこと。

● 「標榜診療科」
病院等全体の標榜診療科を記載すること。
● 「訪問診療実施状況」
訪問診療を実施している場合には「あり」に記すとともに、記入年月日の前月から前３か月の平均訪問件数について記載すること。
● 「１日平均外来患者数」
病院等全体の１日平均外来患者数を記載すること。なお、平均の算出に当たっては記入年月日の前月から前３か月の平均値とすること。
● 「１日平均面会者数」
事業所全体の１日平均面会者数を記載すること。なお、平均の算出に当たっては記入年月日の前月から前３か月の平均値とすること。
● 「食事の開始時間」
朝食、昼食及び夕食の開始時間を 24 時間表記で記載すること。なお、記載内容については、当該病院等の一般的な状況を踏まえること。
● 「面会時間の制限」
面会時間に制限を設けている場合には「あり」に記すとともに、記入年月日における面会可能時間について 24 時間表記で記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、病院等の業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、「うち指定介護療養型医療施設の従業者数」欄には、当該病院等における以下の者のうち、指定療養型施設基準第２条第１項及び第２項に規定する指定療養型医療施設に従事している従業者について同様に記載すること。ただし、当該従業者を記載することが困難な場合には、全て「0」を記載すること。また、単独型指定療養型医療施設の場
合は、「うち指定介護療養型医療施設の従業者数 ※全ての指定介護療養型医療施設において記載する」のみ記載すること。 また、短期入所サービスとともに本体施設で施設サービスを提供しており、両サービスで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第２号又は第３号及び指定介護予防サービス基準第 187 条第１項第２号又は第３号に規定する「医師」をいう）② 歯科医師③ 薬剤師（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第２号又は第３号及び指定介護予防サービス基準第 187 条第１項第２号又は第３号に規定する「薬剤師」をいう）④ 看護職員（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第２号又は第３号及び指定介護予防サービス基準第 187 条第１項第２号又は第３号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）⑤ 介護職員（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第２号又は第３号及び指定介護予防サービス基準第 187 条第１項第２号又は第３号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）⑥ 理学療法士（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第２号又は第３号
及び指定介護予防サービス基準第 187 条第１項第２号又は第３号に規定する「理学療法士」をいう。以下、同じ）⑦ 作業療法士（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第２号又は第３号
及び指定介護予防サービス基準第 187 条第１項第２号又は第３号に規定する「作業療法士」をいう。以下、同じ）⑧ 言語聴覚士⑨ 管理栄養士⑩ 栄養士（指定居宅サービス基準第 142 条第１項第２号又は第３号及び指定介護予防サービス基準第 187 条第１項第２号又は第３号に規定する「栄養士」をいう。以下、同じ）⑪ 臨床検査技師⑫ 診療放射線技師（診療エックス線技師含む）⑬ 介護支援専門員⑭ 医療ソーシャルワーカー
⑮ 調理員
⑯ 事務員
⑰ その他の従業者
常勤換算人数の計算式

当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「看護職員、介護職員の勤務体制（交替制）の状況」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。なお、記載内容については、当該事業所の一般的な人員体制を踏まえること。
① ２交替制（変則２交替制を含む）② ３交替制（変則３交替制を含む）③ その他● 「夕方・早朝の対応の状況」
早朝の早出がある場合には「あり」に記すこと。また、夕方の遅出がある場合には「あり」に記すこと。なお、記載内容については、当該事業所の一般的な人員体制を踏まえること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」「４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項」の「介護サービスの利
用者への提供実績」の利用者数を、「実人数」の④及び⑤に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式

《タイプ１》短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護のみの事業所の場合短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護利用者への提供実績

÷

看護職員及び介護職員の 常勤換算人数の合計《タイプ２》短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護が介護療養型医療施設に併設されている場合
１
入院患者数（注 1）＋
短期入所療養介護（予防も含む）
利用者数（注 2）

提供
実績
の合計

÷

看護職員及び介護職員の常勤
換算人数の合計

注 1 介護療養型医療施設 「介護サービスの利用者（入院患者）への提供実績」の合計から計算すること。
注 2 短期入所療養介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実績」の合計から計算すること。
※短期入所療養介護と入所施設の常勤換算人数を案分して計算している場
合は《タイプ１》で計算すること。

● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤（宿直を除く）を行う当該事業所における看護職員及び介護職員のうち、宿直の者を除いた最少時の人数及び平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該事業所の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の看護師並びに准看護師、介護職員及び医療ソーシャルワーカーの採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の看護師並びに准看護師、介護職員及び医療ソーシャルワーカーの退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。

● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
短期入所療養介護（介護療養型医療施設）の提供に当たる看護師並びに准看護師、介護職員及び医療ソーシャルワーカーの当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。

c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅介護サービス基準第 153 条（ユニット型指定短期入所療養介護にあっては第 155 条の 10、一部ユニット型指定短期入所療養介護にあっては第 155 条の 21）に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容● 「夜勤を行う介護職員の勤務条件に関する基準の区分」「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成 12
年２月 10 日厚生省告示第 29 号）」第７号の各区分による加算について以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① 夜間勤務等看護加算（Ⅰ）（看護職員が 15：１以上）② 夜間勤務等看護加算（Ⅱ）（看護職員が 20：１以上）③ 夜間勤務等看護加算（Ⅲ）（看護職員＋介護職員が 15：１以上）④ 夜間勤務等看護加算（Ⅳ）（看護職員＋介護職員が 20：１以上）● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 認知症行動・心理症状緊急対策加算
b. 緊急短期入所受入加算（予防を除く）
c. 若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
d. 送迎実施
e. 療養食の実施
f. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
g. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
h. 特定診療費
i. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
j. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員等ベースアップ等支援加算● 「個別リハビリテーションの１週間当たりの実施状況」
個別リハビリテーションを行っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「レクリエーションの１週間当たりの実施状況」
指定居宅サービス基準第 152 条に規定するレクリエーション行事を行っている場合には、「あり」に記すとともに、その実施回数を記載すること。なお、平均の算出にあたっては、記入日月日の前月から前３か月の平均とすること。
● 「協力病院」
協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
協力歯科医療機関を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称
及びその協力の内容について記載すること。
● 「利用を制限する場合がある者の状況」
記入年月日において、指定居宅サービス基準第 155 条において準用する指定居宅サービス基準第９条に規定される介護サービスの提供を拒むことのできる正当な理由（特に利用者に対し自ら適切な短期入所療養介護（介護療養型医療施設）サービスを提供することが困難な場合）を記載すること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月において、指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」９に規定する「短期入所療養介護（介護療養型医療施設）サービス」の介護報酬（予防を含む）を請求した利用者について、
要支援（１、２）、要介護（１、２、３、４及び５）ごとに記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

● 「利用者の平均的な利用日数」
記入年月日を含む年度の前年度末月における当該事業所の利用者（予防を含む）の延べ利用期間を、記入年月日を含む年度の前年度末月における利用者数で除した数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。
b. 「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室④ 多床室⑤ 療養機能強化型Ａ（多床室）⑥ 療養機能強化型Ｂ（多床室）⑦ 療養機能強化型 その他（多床室）⑧ ユニット型療養機能強化型Ａ⑨ ユニット型療養機能強化型Ｂ● 「病室の状況」
病室の状況について、個室、２人部屋、３人部屋、４人部屋及び５人以上の多床室の別に、その数及びその床面積を記載すること。個室の数及び面積は、ユニット型個室、ユニット型準個室、従来型個室の全てを含めた数と１室当たりの床面積を平方メートル単位で記入してください。
● 「共同便所の設置数」
利用者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
利用者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。

● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、うち個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」
欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備の状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「利用者等が調理を行う設備状況」欄には、利用者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。また、記載内容については、指定療養施設基準第３条第３項等に規定する構造設備の基準との整合性を図ること。
● 「通所リハビリテーションの実施状況」
法第８条第８項に規定する通所リハビリテーションの事業を実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、医療法第６条の５に規定する広告制限を踏まえること。

■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該事業所において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。
また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第１号に規定する食事の提供に要する費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第１号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「滞在に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第２号等に規定する滞在に要する費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第２号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。

● 「利用者が選定する特別な病室等の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第３号等に規定する入院患者（利用者）が選定する特別な病室の提供を行ったことに伴い必要となる費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第３号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第４号等に規定する入院患者（利用者）が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第４号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第６号等に規定する理美容代の額（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第６号を含む）及びその算定方法を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第７号等に規定する短期入所療養介
護（介護療養型医療施設）において提供される便宜（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第７号を含む）のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用の額及びその算定方法を記載すること。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● 1.事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● 2.介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第３条の５に規定する管理者。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する地域密着型サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所が最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 事業所の形態
当該事業所が法第８条第 15 項第１号のみに該当する場合は「一体型」（訪問介護と訪問看護のサービスを当該事業所が一体的に提供）を、同２号のみに該当する場合は「連携型」（当該事業所が他の訪問看護事業所と連携して訪問看護サービスを提供）を、同１号かつ２号に該当する場合は「一体型・連携型」を選択すること。なお、記載内容は、市町村長への届出事項等との整合性を図ること。
■ 他の訪問介護事業所等への一部委託の有無
a. 「定期巡回サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定
地域密着型サービス基準第３条の３第 1 項に規定する「定期巡回サービス」を他の訪問介護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること
b. 「随時対応サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定
地域密着型サービス基準第３条の３第２項に規定する「随時対応サービス」を他の訪問介護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
c. 「随時訪問サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定
地域密着型サービス基準第３条の３第３項に規定する「随時訪問サービス」を他の訪問介護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
d. 「訪問看護サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定
地域密着型サービス基準第３条の３第３項に規定する「訪問看護サービス」を他の訪問看護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
■ 連携する訪問看護事業所
当該事業所が法第８条第 15 項第２号に該当する場合は、省令第 131 条の２の２に基づき、市町村長に届け出ている連携する他の訪問看護事業所のうち、記入年月日時点で利用者数の多い順に 10 カ所の事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
※ 一部委託先、連携先事業所の公表 URL については、「事業所の概要」ペ
ージの URL を掲載すること。また、公表 URL については年度ごとに変更されるため、注意すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● 3.事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。

※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① オペレーター（指定地域密着型サービス基準第３条の４第１項に規定する「オペレーター」をいう。以下、この事項において同じ）② 訪問介護員等（指定地域密着型サービス基準第３条の４第２項及び第３項に規定する「訪問介護員等」をいう。以下、この事項において同じ）③ 保健師（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項イに規定する「保健師」をいう。以下、この事項において同じ）④ 看護師（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項イに規定する「看護師」をいう。以下、この事項において同じ）⑤ 准看護師（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項イに規定する「准看護師」をいう。以下、この事項において同じ）⑥ 理学療法士（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項ロに規定する「理学療法士」をいう。以下、この事項において同じ）⑦ 作業療法士（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項ロに規定する「作業療法士」をいう。以下、この事項において同じ）⑧ 言語聴覚士（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項ロに規定する「言語聴覚士」をいう。以下、この事項において同じ）⑨ 事務員⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である訪問介護員等が有している資格」
以下の資格を有する訪問介護員等について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。

● 「従業者であるオペレーターが有している資格」
以下の資格を有するオペレーターについて、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 看護師② 准看護師③ 介護福祉士
④ 医師⑤ 保健師⑥ 社会福祉士
⑦ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等、オペレーター、保健師及び看護師並びに准看護師の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等、オペレーター、保健師及び看護師並びに准看護師の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
訪問介護員等、オペレーター、保健師及び看護師並びに准看護師の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５
年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。

■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● 4.介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第３条の 29 に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「サービスを利用できる時間」
a. 「留意事項」
利用者が指定地域密着型サービス基準第３条の２に規定する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用できる時間に関する制限事
項等について記載すること。また、当該留意事項がない場合にはその旨を記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定地域密着型サービス基準第３条の 19 第３項に規定する交通費の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第３条の 29 に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」（ｓからｗは一体型の場合のみ算定可能なため、連携型の場合は「なし」を記載すること。）
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 特別地域定期巡回・随時対応型訪問介護看護加算
b. 中山間地域等における小規模事業所加算
c. 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
d. 総合マネジメント体制強化加算
e. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
f. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
g. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
h. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
i. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
j. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
k. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
l. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
m. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

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介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員等ベースアップ等支援加算
緊急時訪問看護の実施
特別管理加算（Ⅰ）
特別管理加算（Ⅱ）
在宅での看取り（ターミナルケア）の対応
退院時共同指導加算● 「特別な医療処置等の実施状況（記入日前月から直近１年間の状況）」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項を実施している場合には「あり」に記すこと。さらに「その他」欄には、以下の事項以外の特別な医療処置等を必要とする利用者の受け入れを実施している場合には「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
① 経管栄養法（胃ろうを含む）② 在宅中心静脈栄養法（ＩＶＨ）③ 点滴・静脈注射④ 膀胱留置カテーテル⑤ 腎ろう・膀胱ろう⑥ 在宅酸素療法（ＨＯＴ）⑦ 人工呼吸療法（レスピレーター、ベンチレーター）⑧ 在宅自己腹膜灌流（ＣＡＰＤ）⑨ 人工肛門（ストマ）⑩ 人工膀胱
⑪ 気管カニューレ⑫ 吸引⑬ 麻薬を用いた疼痛管理● 介護・医療連携推進会議の開催状況
指定地域密着型サービス基準第 3 条の 37 第 1 項に規定する「介護・医療連
携推進会議」について、前年度 1 年の開催実績、延べ参加者人数、協議内容
等について記載すること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績
記入年月日の前月における以下の事項について記載すること。

● 「利用者の人数」
介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第３条の 34 に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「地域密着型サービスの外部評価の実施状況」「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の 37 第１項に定める介護・医療連携推進会議、第 85 条第１項（第 182 条第１項において準用する場合を含む。）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について」において定められている外部評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した直近の年月日（評価結果確定日）を記載すること。さらに、結果の内容又は開示方法について記載すること。

● 5.介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第３条の 19 第３項に規定する交通費の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該サービスを行っていない場合及び当該費用の徴収を行っていない場合には、その旨を記載すること。
■ オペレーターから利用者宅への連絡に必要な通話料の請求の有無及びその算
定方法
オペレーターから利用者宅へ連絡する場合に係る通話料の請求を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該軽減制度を実施している場合には「あり」に記すこと。

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● 1.事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● 2.介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
● 「サテライト事業所」
指定地域密着型サービス基準第 63 条第７項に規定するサテライト型指定小規模多機能型居宅介護事業所又は同基準第 171 条第 8 項に規定するサテラ
イト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所を設置している場合には、「あり」に記すとともに、その箇所数を記載すること。
a. 「サテライト型小規模多機能型居宅介護」
指定地域密着型サービス基準第 63 条第７項に規定するサテライト型
指定小規模多機能型居宅介護事業所を設置している場合には、「あり」に記すとともに、当該サテライト事業所の所在地を記載すること。
b. 「サテライト型看護小規模多機能型居宅介護」
指定地域密着型サービス基準第 171 条第 8 項に規定するサテライト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所を設置している場合には、「あり」に記すとともに、当該サテライト事業所の所在地を記載すること。

■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 併設施設等訪問看護サービスを除く介護保険サービス事業所、または医療機関（診療所を含む）が併設されている場合には、「あり」に記すとともに、併設施設の介護サービスの種別及び事業所の名称を記載すること。なお、該当するサービス
や事業所が複数ある場合は、主なもの１つについて記載すること。
■ 訪問看護事業所の指定の有無
指定地域密着型サービス基準第 171 条第 10 項に規定される指定訪問看護
事業所の指定を受け、かつ指定複合型サービスの事業と指定訪問看護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合には、「あり」に記すとともに、病院、診療所、訪問看護ステーションの別及びその事業所の名称を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第 172 条に規定する管理者（以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事
業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。

● 「介護保険法第 71 条に規定する訪問看護のみなし指定」
法第 71 条第１項の規定により、指定訪問看護に係る法第 41 条第１項の指定があったことをみなされている場合には、「あり」に記すこと。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス● 介護保険サービスの指定状況
当該事業所が、介護保険の指定を受けている場合、「０．通常の指定」に記すこと。
● 障害福祉サービスの指定状況
当該事業所が、障害福祉サービスを提供し、高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービスを実施している場合、障害福祉サービスの指定状況を「通常の指定」「共生型」「基準該当」から選択して記すこと。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● 3.事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 管理者（常勤のみ）② 介護支援専門員③ 介護職員④ 看護職員⑤ その他の従業者（①から④の職種以外の従業者の全体及び「理学療法士」「作業療法士」「言語聴覚士」について、それぞれ記載すること。）
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「従業者である看護職員が有している資格」
以下の資格を有する看護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 保健師
② 看護師
③ 准看護師● 「夜勤・宿直を行う従業者の人数」
夜勤・宿直を行う当該事業所における従業者の夜勤・宿直時間帯の平均の人数を記載すること。あわせて、併設施設等と兼務して夜勤・宿直をしている従業者がいる場合、その人数を再掲すること。なお、記載内容については、当該事業所の夜勤・宿直を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の介護職員、看護職員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の介護職員、看護職員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
介護職員、看護職員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● 4.介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 182 条において準用する同基準
第 81 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」

当該事業所の運営基準で定めた営業時間帯を、通いサービス、宿泊サービスの別に記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯を記載すること。
● 「事業所が通常時に介護サービスを提供する地域」
利用者が指定地域密着型サービス基準第 182 条において準用する同基準第71 条第３項に規定する交通費の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、同基準第 182 条において準用する同基準第 81 条に規定する運営規定等との整合性を図ること。
■ 利用者の送迎の実施
指定複合型サービスの実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎を実施している場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 特別地域看護小規模多機能型居宅介護加算
b. 中山間地域における小規模事業所加算
c. 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
d. 認知症加算（Ⅰ）
e. 認知症加算（Ⅱ）
f. 認知症行動・心理症状緊急対応加算（※ロのみ）
g. 若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算（※イのみ）
h. 栄養アセスメント加算（※イのみ）
i. 栄養改善加算（※イのみ）
j. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（※イのみ）
k. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（※イのみ）
l. 口腔機能向上加算（Ⅰ）（※イのみ）
m. 口腔機能向上加算（Ⅱ）（※イのみ）
n. 退院時共同指導加算（※イのみ）
o. 緊急時訪問看護加算（※イのみ）
p. 特別管理加算（Ⅰ）（※イのみ）
q. 特別管理加算（Ⅱ）（※イのみ）
r. ターミナルケア加算（※イのみ）
s. 看護体制強化加算（Ⅰ）（※イのみ）
t. 看護体制強化加算（Ⅱ）（※イのみ）
u. 訪問体制強化加算（※イのみ）
v. 総合マネジメント体制強化加算（※イのみ）

w. 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（※イのみ）
x. 褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）（※イのみ）
y. 排せつ支援加算（Ⅰ）（※イのみ）
z. 排せつ支援加算（Ⅱ）（※イのみ）
aa. 排せつ支援加算（Ⅲ）（※イのみ）
bb. 科学的介護推進体制加算（※イのみ）
cc. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
dd. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
ee. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）イ
ff. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）ロ
gg. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）イ
hh. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）ロii. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
jj. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
kk. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
ll. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
mm. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
nn. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
oo. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
pp. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「特別な医療処置等の実施状況（記入日前月から直近１年間の状況）」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項を実施している場合には「あり」に記すこと。さらに「その他」欄には、以下の事項以外の特別な医療処置等を必要とする利用者の受け入れを実施している場合には「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
① 経管栄養法（胃ろうを含む）② 在宅中心静脈栄養法（ＩＶＨ）③ 点滴・静脈注射④ 膀胱留置カテーテル⑤ 腎ろう・膀胱ろう⑥ 在宅酸素療法（ＨＯＴ）⑦ 人工呼吸療法（レスピレーター、ベンチレーター）⑧ 在宅自己腹膜灌流（ＣＡＰＤ）⑨ 人工肛門（ストマ）⑩ 人工膀胱
⑪ 気管カニューレ⑫ 吸引⑬ 麻薬を用いた疼痛管理

● 「介護サービスの提供内容に関する特色等」
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字で記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 182 条において準用する同基準第３条の 34 に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
● 「サービス利用に当たっての留意事項」
ターミナルケアへの対応可能範囲等、当該事業所のサービス利用に当たって留意事項がある場合、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
● 「協力医療機関の名称」
指定地域密着型サービス基準第 182 条において準用する同基準第 83 条第１項に規定する協力医療機関の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定地域密着型サービス基準第 182 条において準用する同基準第 83 条第２項に規定する協力歯科医療機関を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「バックアップ施設の名称」
指定地域密着型サービス基準第 182 条において準用する同基準第 83 条第３項に規定するバックアップ施設の名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「運営推進会議の開催状況」
指定地域密着型サービス基準第 182 条において準用する同基準第 85 条第１項に規定する運営推進会議について、前年度１年間の開催実績、延べ参加者人数、協議内容等について記載すること。
● 「地域・市町村との連携状況」
運営推進会議以外に当該事業所の運営を円滑にするために地域・市町村と行っている取り組みがある場合には、その体制、方法、具体的な連携内容について記載すること。
● 「短期利用居宅介護費」
宿泊室に空床がある場合には、登録定員に空きがある場合であって、緊急やむを得ない場合など一定の状況下において、登録者以外の短期利用が可能であるが、実施している場合には「あり」に記すこと。

■ 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の登録者の状況
記入年月日の前月における以下の事項について記載すること。
● 「登録定員」
指定地域密着型サービス基準第 174 条に規定する登録定員及び通いサービ
ス、宿泊サービスの利用定員を記載すること。
● 「登録者の人数」
複合型サービスの登録者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、
75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、記入年月日の前月に要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計● 「登録者の平均年齢」
登録者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「登録者の男女別人数」
登録者の男女別の人数■ 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月に介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、
通いサービス、宿泊サービス、訪問サービス（介護）、訪問サービス（看護）の別に、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。また、訪問サービス（看護）については、事業所内での提供及び利用者の自宅での提供の内訳も記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「訪問サービス（看護）の１か月の提供時間」
記入年月日の前月における各利用者への訪問サービス（看護）の提供時間数の合計を記載すること。
■ 指示書を受けている医療機関及び医師の数● 「医療機関の数」
指定地域密着型サービス基準第 178 条第２項に規定する主治の医師が所属する医療機関の数を記載すること。

● 「医師の人数」
指定地域密着型サービス基準第 178 条第２項に規定する主治の医師の人数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物形態」
当該事業所の建物形態について、事業所単体の場合には「単独型」、施設に併設されている場合には「併設型」を記すこと。
● 「建物構造」
当該事業所の所在する建物の構造を記載すること。
● 「広さ等」
当該事業所の敷地・延床・居間及び食堂の面積を記載すること。
また、宿泊サービスに利用する宿泊室について個室とそれ以外宿泊室についてそれぞれ室数を記載するともに、個室については、１室あたりの平均面積を記載すること。 さらに、指定地域密着型サービス基準第 175 条第２項第２号
ホに規定する、診療所が有する病床について宿泊室を兼用している場合には、「あり」に記すこと。
● 「便所の設置数」
当該事業所に設置された便所の数を記載するとともに、うち手すりの設置、車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 「敷地の面積」
当該事業所の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 「事業所を運営する法人が所有」
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。

c. 「貸借（借地）」
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 「建物の延床面積」
当該事業所の延床面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、併設型の場合は、併設している施設等も含め記載すること。
b. 「事業所を運営する法人が所有」
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 「貸借（借家）」
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。

● 「地域密着型サービスの外部評価の実施状況」「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の 37 第１項に定める介護・医療連携推進会議、第 85 条第１項（第 182 条第１項において準用する場合を含む。）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について」において定められている外部評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した直近の年月日（評価結果確定日）を記載すること。さらに、結果の内容又は開示方法について記載すること。

● 5.介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 利用料等（利用者の負担額）● 「食費」
指定地域密着型サービス基準第 182 条において準用する同基準第 71 条第３項第３号に規定する費用の額を記載すること。規定額がない場合は、直近１か月の平均金額を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場
合には、「なし」に記すこと。
● 「宿泊費」
指定地域密着型サービス基準第 182 条において準用する同基準第 71 条第３項第４号に規定する費用の額を記載すること。規定額がない場合は、直近１か月の平均金額を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場
合には、「なし」に記すこと。
■ その他の費用
指定地域密着型サービス基準第 182 条において準用する同基準第 71 条第３項第６号に規定するその他の費用を徴収している場合には、その費用名を記載し、「あり」に記すとともに、その額（規定額がない場合は、直近１か月の平均金額）及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、「なし」に記すこと。

地域密着型通所介護● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定地域密着型サービス基準第 21 条に規定する管理者（以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
● 「届出年月日」
夜間及び深夜の指定地域密着型通所介護以外のサービス（宿泊サービス）に関して、指定地域密着型サービス基準第 22 条第 4 項に規定する指定権者に届出をした年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス● 介護保険サービスの指定状況
当該事業所が、介護保険法第 78 条の２の２に定める共生型地域密着型サービス事業者の特例を活用して地域密着型通所介護事業所としての指定を受けた場合、「１．共生型」に記すこと。上記に該当しない事業所にあっては、「０．
通常の指定」に記すこと。
● 障害福祉サービスの指定状況
当該事業所が、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス事業等の人員、設備及び運営に関する基準」第 94 条、第 163 条、第 172 条に定める基準該当生活介護事業者、基準該当自立訓練（機能訓練）事業者、基準該当自立訓練（生活訓練）事業

者や、「児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準」第 54 条の６、第 71 条の３に定める基準該当児童発達支援事業者、基準該当放課後等デイサービス事業者として、基準該当生活介護、基準該当自立訓練（機能訓練）、基準該当自立訓練（生活訓練）、基準該当児童発
達支援、基準該当放課後等デイサービスを提供する場合、「３．基準該当」に記すこと。また当該事業所が、障害者総合支援法第 41 条の２に定める共生型障害福祉サービス事業者の特例や児童福祉法第 21 条の５の 17 に定める共生型障害児通所支援事業者の特例を活用して、生活介護事業所、自立訓
練（機能訓練）事業所、自立訓練（生活訓練）事業所、児童発達支援事業所、放課後等デイサービス事業所としての指定を受けた場合、「２．共生型」に記すこと。２及び３には該当せず、障害者総合支援法第 36 条、児童福祉法第21 条の５の 15 により生活介護事業所、自立訓練（機能訓練）事業所、自立訓
練（生活訓練）事業所、児童発達支援事業所、放課後等デイサービス事業所
としての指定を受けた場合、「１．通常の指定」に記すこと。１から３のいずれにも該当しない場合、「０．なし」に記すこと。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。また、複数単位ある場合は、単位ごとではなく事業所全体としての各職種の実人数、常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 生活相談員（指定地域密着型サービス基準第 20 条第１項１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ。）② 看護職員（指定地域密着型サービス基準第 20 条第１項２号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ。）③ 介護職員（指定地域密着型サービス基準第 20 条第１項３号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ。）

④ 機能訓練指導員（指定地域密着型サービス基準第 20 条第１項４号に規定する「機能訓練指導員」をいう。以下、同じ。）⑤ 歯科衛生士⑥ 管理栄養士⑦ 事務員⑧ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「従業者である機能訓練指導員が有している資格」
以下の資格を有する機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態
別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「従業者である生活相談員が有している資格」
以下の資格を有する生活相談員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 社会福祉士
② 社会福祉主事
※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している
場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サー
ビスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「４ 介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの内容等」の「利用定員」の利用定員を、「実人数」の②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、利用定員には宿泊サービスの利用定員は含
まない。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
地域密着型通所介護の利用定員※同時に地域密着型 通所介護の提供を受けることができる利用者の数の上限

÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計● 「宿泊サービスの提供時間帯を通じて配置する職員数」
夜間及び深夜の指定地域密着型通所介護以外のサービス（宿泊サービス）を実施するにあたり、当該業務に従事する者の人数、該当時間等をそれぞれ記載すること。
① 通常時の人数② 時間帯での増員（※時間帯での増員を行っていない場合は記載は不要）
a. 夕食介助
b. 朝食介助

● 「宿泊サービス提供時に配置する職員の保有資格等」
当該サービス提供時に配置する職員の保有資格において、「看護職員」「介護福祉士」「上記以外の介護職員」の資格を有している場合には、「あり」に記すとともに、その他の資格を有する場合はその資格名称を記載すること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
看護職員、介護職員、生活相談員及び機能訓練指導員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。
なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。

● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 29 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記

載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準
第 29 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「＜宿泊サービスに関して＞サービスの提供時間」
当該サービスの提供にあたり当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯
を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、
当該サービスの提供にあたり当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 29 条に規定する運営規程と整合性を図ること。
● 「利用可能な時間帯」
利用者が指定地域密着型サービス基準第 19 条に規定する指定地域密着型
通所介護を利用することが可能な所要時間について、サービス提供所要時間の２時間以上３時間未満、３時間以上４時間未満、４時間以上５時間未満、５時間以上６時間未満、６時間以上７時間未満、７時間以上８時間未満、８時間
以上９時間未満、９時間以上 10 時間未満、10 時間以上 11 時間未満、11 時間以上 12 時間未満、12 時間以上 13 時間未満、13 時間以上 14 時間未満及び宿泊サービスのそれぞれの欄に該当する場合に「あり」に記すとともに、そのサービス提供所要時間のサービスが提供される時間帯をそれぞれ記載すること。なお、「留意事項」欄には、指定地域密着型通所介護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。２単位目以降は、必要に応じて「留意事項」欄に記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅サービス基準第 24 条第３項第１号に規定する送迎に要す
る費用の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容について
は、指定地域密着型サービス基準第 29 に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 生活相談員配置等加算
b. 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
c. 入浴介助加算（Ⅰ）

d. 入浴介助加算（Ⅱ）
e. 中重度者ケア体制加算
f. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
g. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
h. 個別機能訓練加算（Ⅰ）イ
i. 個別機能訓練加算（Ⅰ）ロ
j. 個別機能訓練加算（Ⅱ）
k. ADL 維持等加算（Ⅰ）
l. ADL 維持等加算（Ⅱ）
m. ADL 維持等加算（Ⅲ）
n. 認知症加算
o. 若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
p. 栄養アセスメント加算
q. 栄養改善加算
r. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
s. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）
t. 口腔機能向上加算（Ⅰ）
u. 口腔機能向上加算（Ⅱ）
v. 科学的介護推進体制加算
w. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
x. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
y. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
z. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
bb. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
cc. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
dd. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
ee. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
ff. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
gg. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「利用者の送迎の実施」
指定地域密着型通所介護の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎を実施している場合には「あり」に記すこと。
● 「送迎時における居宅内介助等の実施」
指定地域密着型通所介護の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎時に居宅内介助（電気の消灯・点灯、着替え、ベッドへの移乗、窓の施錠等）を実施している場合には「あり」に記すこと。

● 「利用定員」
当該事業所の利用定員を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 29 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
① 指定地域密着型通所介護事業所② 宿泊サービス■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「＜宿泊サービスに関して＞利用者の人数」
記入年月日の前月における当該サービスの利用者数及びその前年同月における当該サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。
b. 「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
c. 「当該事業所の設置階」
当該事業所を置いている階数をそれぞれ記載すること。
● 「送迎車輌の有無」
当該事業所が利用者の送迎のための車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、車輌の保有台数を記載すること。「リフト車輌の設置状況」欄に
は、送迎車輌のうち、当該事業所が利用者の送迎のための車いすに対応可
能なリフト車輌（以下「リフト車輌」という。）を有している場合には、「あり」に記すとともに、リフト車輌の保有台数を記載すること。「他の車輌の形態」欄には、リフト車輌以外で特記すべき車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、特記すべき主な車輌の形態、特徴等を記載すること。

● 「食堂の面積」
食堂の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 22 条第２項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
● 「機能訓練室の面積」
機能訓練室の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 22 条第２項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
● 「食堂及び機能訓練室の利用者１人当たりの面積」
食堂及び機能訓練室の面積を利用定員数で除した数を、平方メートルを用いて記載すること。
● 「静養室の面積」
静養室の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「相談室の面積」
相談室の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容について
は、指定地域密着型サービス基準第 22 条第２項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
● 「宿泊室の状況」
宿泊サービスが利用できる、宿泊室について記載すること。
① 個室
合計室数と各室の床面積を平方メートルを用いて記載すること。
② 個室以外合計室数と、それぞれの室ごとに場所、利用定員、床面積（平方メート
ルを用いる）並びにプライバシー確保の方法について記載すること。
● 「便所の設置数」
男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備の状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。

● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、下記①から④の種類ごとに「あり」に記すとともに、下記①から④に該当しないものを有している場合には「あり」に記すとともに、「その名称」欄にその内容について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 22 条第１項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
① 消火器② スプリンクラー設備③ 自動火災報知設備④ 消防機関へ通報する火災報知設備⑤ その他（その名称）● 「福祉用具の設置状況」
利用者が利用することが可能な車いす、歩行補助つえ、歩行器の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。さらに、「その他」欄には、車いす、歩行補助つえ、歩行器以外の利用者が自立して行うことを補助する福祉用具を有している場合には、「あり」に記すとともに、その名称を記載すること。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 37 条において準用する同基準第３条の 34 に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。

■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状
況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場
合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する
場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。
※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成 26 年４月１日付け雇児発
0401 第 12 号、社援発 0401 第 33 号、老発 0401 第 11 号厚生労働省雇用均
等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービ
ス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高
い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 24 条第３項第１号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。

● 「利用者の選定により、通常要する時間を超えるサービスを提供する場合の費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 24 条第３項第２号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 24 条第３項第３号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「おむつ代及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 24 条第３項第４号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 24 条第３項第５号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「宿泊サービスの提供に要する経費」
宿泊サービスの提供にあたり、１泊あたりの費用の額を記載すること。
① 宿泊
② 夕食
③ 朝食
■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャン
セル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
■ 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の減免制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額減免制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該減免制度を実施している場合には「あり」に記すこと。

介護医療院● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．施設を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項■ 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する施設（以下、「施設」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。
また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する施設の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該施設の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 施設の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該施設の介護医療院基準第 26 条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該施設内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している施設等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「許可の年月日」
当該報告に係る法第 107 条第１項に規定する介護医療院の許可を受けた年月日を記載すること。
● 「許可の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 108 条第１項に規定する介護医療院の許可の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該許可の更新を受けたことのない施設にあっては、当該許可を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該施設が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該施設が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰
吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 施設までの主な利用交通手段
当該施設の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該施設までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 病院又は診療所に関する事項● 「区分」
医療機関併設型介護医療院の場合は、当該施設について、病院、診療所又は在宅療養支援診療所（以下、「病院等」という）のうち該当するものを記載すること。
● 「病棟・病床数」
病院等全体の病床数及び病棟数を記載すること。また、医療保険及び介護保険の保険種別及び病床区分ごとに、病床数及び病棟数を記載すること。当該病床を持たない場合には「０」を記すこと。
● 「標榜診療科」
病院等全体の標榜診療科を記載すること。

● ３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、病院等の業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、「うち介護医療院の従業者数」欄には、当該病院等における以下の者のうち、介護医療院基準第４条第１項に規定する介護医療院に従事している従業者について同様に記載すること。ただし、当該従業者を記載することが困難な場合には、全て「0」を記載すること。
なお、「施設全体の従業者数」については、医療機関併設型介護医療院の場
合のみ記載すること。また、単独型介護医療院の場合は、「うち介護医療院の従業者数 ※全ての介護医療院において記載する」のみ記載すること。また、
施設サービスとともに短期入所サービスを提供しており、両サービスで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（介護医療院基準第４条第１項第１号に規定する「医師」をいう）② 歯科医師③ 薬剤師（介護医療院基準第４条第１項第２号に規定する「薬剤師」をいう）④ 看護職員（介護医療院基準第２条第１項第３号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）⑤ 介護職員（介護医療院基準第２条第１項第４号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）⑥ 理学療法士（介護医療院基準第２条第１項第５号に規定する「理学療法士」をいう。以下、同じ）⑦ 作業療法士（介護医療院基準第２条第１項第５号に規定する「作業療法士」をいう。以下、同じ）⑧ 言語聴覚士（介護医療院基準第２条第１項第５号に規定する「言語聴覚士」をいう。以下、同じ）⑨ 管理栄養士⑩ 栄養士（介護医療院基準第２条第１項第６号に規定する「栄養士」をいう。以下、同じ）⑪ 臨床検査技師⑫ 診療放射線技師（診療エックス線技師含む）⑬ 介護支援専門員（介護医療院基準第２条第１項第７号に規定する「介護支援専門員」をいう。以下、同じ）⑭ 医療ソーシャルワーカー⑮ 調理員

⑯ 事務員⑰ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該施設の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「看護職員、介護職員の勤務体制（交替制）の状況」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。なお、記載内容については、当該施設の一般的な人員体制を踏まえること。
① ２交替制（変則２交替制を含む）② ３交替制（変則３交替制を含む）③ その他● 「夕方・早朝の対応の状況」
早朝の早出がある場合には「あり」に記すこと。また、夕方の遅出がある場合には「あり」に記すこと。なお、記載内容については、当該施設の一般的な人員体制を踏まえること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの入院患者数」「４．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの入院患者への提供実績」の「入院患者数」を、「実人数」の④及び⑤に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、
小数点第１位まで記載すること。
計算式《タイプ１》介護医療院のみの場合
介護医療院入所者の人数（提供実績の入所者数合計）（注１）

÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計《タイプ 2 》介護医療院に短期入所療養介護（予防を含む）が併設 されている
場合
介護医療院入所者（注１）+
短期入所療養介護（予防も含む）（注 2）

提供
実績
の合計

看護職員及び÷ 介護職員の常勤
換算人数の合計

注1 介護医療院「介護サービスの入所者への提供実績」の「入所者の人数」の合計から計算すること。
注2 短期入所療養介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実
績」の「利用者の人数」の合計から計算すること。

● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤（宿直を除く）を行う当該施設における看護職員及び介護職員のうち、宿直の者を除いた最少時の人数及び平均の人数を記載すること。なお、記載内
容については、当該施設の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該施設における前年度１年間の医師、薬剤師、看護職員、介護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該施設における前年度１年間の医師、薬剤師、看護職員、介護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。

● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
介護医療院サービスの提供に当たる医師、薬剤師、看護職員、介護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専
門員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。

c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 施設の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、介護医療院基準第 29 条（ユニット型介護医療院にあっては第 51条）に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容● 「夜勤を行う介護職員の勤務条件に関する基準の区分」「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成 12
年２月 10 日厚生省告示第 29 号）」第７号の２の各区分による加算について
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① 夜間勤務等看護加算（Ⅰ）（看護職員が 15：１以上）② 夜間勤務等看護加算（Ⅱ）（看護職員が 20：１以上）③ 夜間勤務等看護加算（Ⅲ）（看護職員＋介護職員が 15：１以上）④ 夜間勤務等看護加算（Ⅳ）（看護職員＋介護職員が 20：１以上）⑤ 加算なし（看護職員＋介護職員が 30：１以上）● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定施設サービス
報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 療養環境減算（Ⅰ）
b. 療養環境減算（Ⅱ）
c. 若年性認知症患者の受入
d. 外泊時費用
e. 試行的退所サービス費
f. 他科受診時費用
g. 初期加算h. 再入所時栄養連携加算
i. 退所前訪問指導加算
j. 退所後訪問指導加算
k. 退所時指導加算

l. 退所時情報提供加算
m. 退所前連携加算
n. 訪問看護指示加算
o. 栄養マネジメント強化加算
p. 経口移行加算
q. 経口維持加算（Ⅰ）
r. 経口維持加算（Ⅱ）
s. 口腔衛生管理加算（Ⅰ）
t. 口腔衛生管理加算（Ⅱ）
u. 療養食加算
v. 在宅復帰支援機能加算
w. 特別診療費
x. 緊急時施設診療費
y. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
z. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
aa. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
bb. 重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）
cc. 重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）
dd. 排せつ支援加算（Ⅰ）
ee. 排せつ支援加算（Ⅱ）
ff. 排せつ支援加算（Ⅲ）
gg. 排せつ支援加算（Ⅳ）
hh. 自立支援促進加算
ii. 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
jj. 科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
kk. 長期療養生活移行加算
ll. 安全対策体制加算
mm. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
nn. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
oo. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
ab. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
ac. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
ad. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
ae. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
af. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
ag. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
ah. 介護職員等ベースアップ等支援加算

● 「個別リハビリテーションの１週間当たりの実施状況」
個別リハビリテーションを行っている場合には、「あり」に記すとともに、その実施回数を記載すること。なお、平均の算出にあたっては、記入日月日の前月から前３か月の平均とすること。
● 「レクリエーションの１週間当たりの実施状況」
介護医療院基準第 24 条に規定するレクリエーション行事を行っている場合には、「あり」に記すとともに、その実施回数を記載すること。なお、平均の算出にあたっては、記入日月日の前月から前３か月の平均とすること。
● 「協力病院」
協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
介護医療院基準第 34 条第２項に規定する協力歯科医療機関を定めている
場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「入所を制限する場合がある者の状況」
記入年月日において、介護医療院基準第８条に規定される介護サービスの提供を拒むことのできる正当な理由（特に入所者に対し自ら適切な介護医療院
サービスを提供することが困難な場合）を記載すること。
● 「入所定員」
入所者の定員をⅠ型、Ⅱ型の別に記載すること。なお、記載内容については、
介護医療院基準第 29 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
● 「待機者数（入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合、その人数）」
入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える者がいる場合には、「あり」に記すとともに、その数を記載すること。
■ 介護サービスの利用者（入所者）への提供実績● 「入所者の人数」
記入年月日の前月において、指定施設サービス報酬基準別表「指定施設サービス等介護給付費単位数表」４に規定する「介護医療院サービス」の介護報酬を請求した入所者について記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

■ 「３か月間の退所者の人数（記入年月日の前３か月）」
記入年月日の前月から前３か月間における退所者について、その退所先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者及びその他）別に、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 「入所者の平均的な入院日数」
記入年月日を含む年度の前年度末時点における当該施設の入所者の延入
院日数を入所者数で除した数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する施設、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該施設が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該施設が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 「木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物」
当該施設が介護医療院基準第６条第２項（ユニット型介護医療院にあっては第 45 条第５項）に規定する基準に適合すると都道府県知事から認められた場合には、「あり」に記すこと。
d. 「地上階」
当該施設を置いている建物の地上の階数を記載すること。
e. 「地下階」
当該施設を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「施設の形態」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① 医療機関併設型介護医療院② 併設型小規模介護医療院③ 単独型介護医療院● 居室類型
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室

④ 多床室● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）② Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅰ）③ Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅱ）④ Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅱ）⑤ Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅲ）⑥ Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅲ）⑦ Ⅰ型特別介護医療院サービス費⑧ Ⅱ型特別介護医療院サービス費● 「療養室の状況」
療養室について、個室、２人部屋、３人部屋及び４人部屋の別に、その数及びその床面積を記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入所者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入所者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、うち個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」
欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備の状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入所者等が調理を行う設備状況」欄には、入所者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。また、記載内容については、

介護医療院基準第６条第１号等に規定する構造設備の基準との整合性を図ること。
● 「通所リハビリテーションの実施状況」
法第８条第８項に規定する通所リハビリテーションの事業を実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該施設又は当該施設を運営する法人に設置している入所者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該施設の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて
通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
入所者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該施設が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該施設の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。なお、記載内容については、医療法第６条の５に規定する広告制限を踏まえること。
■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該施設において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施
している場合には、「あり」に記すこと。
■ 入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状
況」
入所者アンケート調査、意見箱の設置等により入所者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。

● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第１号等に規定する食事の提供に要する費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「居住に要する費用の額及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第２号等に規定する居住に要する費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「入所者が選定する特別な療養室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第３号等に規定する入所者が選定する特別な療養室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第４号等に規定する入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第５号等に規定する理美容代の額及びその算定方法を記載すること。

● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第６号等に規定する介護医療院サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用の額及びその算定方法を記載すること。

短期入所療養介護（予防を含む）（介護医療院）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等

99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 147 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 197 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該施設が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰
吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

■ 病院又は診療所に関する事項● 「区分」
医療機関併設型介護医療院の場合は、当該事業所について、病院、診療所
又は在宅療養支援診療所（以下、「病院等」という）のうち該当するものを記載すること。
● 「病棟・病床数」
病院等全体の病床数及び病棟数を記載すること。また、医療保険及び介護保険の保険種別及び病床区分ごとに、病床数及び病棟数を記載すること。当該病床を持たない場合には「０」を記すこと。
● 「標榜診療科」
病院等全体の標榜診療科を記載すること。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、病院等の業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、「うち介護医療院の従業者数」欄には、当該病院等における以下の者のうち、介護医療院基準第４条第１項に規定する介護医療院に従事している従業者について同様に記載すること。ただし、当該従業者を記載することが困難な場合には、全て「0」を記載すること。
なお、「施設全体の従業者数」については、医療機関併設型介護医療院の場
合のみ記載すること。また、単独型介護医療院の場合は、「うち介護医療院の従業者数 ※全ての介護医療院において記載する」のみ記載すること。また、短期入所サービスとともに本体施設で施設サービスを提供しており、両サービ
スで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（介護医療院基準第４条第１項第１号に規定する「医師」をいう）② 歯科医師③ 薬剤師（介護医療院基準第４条第１項第２号に規定する「薬剤師」をいう）

④ 看護職員（介護医療院基準第２条第１項第３号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）⑤ 介護職員（介護医療院基準第２条第１項第４号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）⑥ 理学療法士（介護医療院基準第２条第１項第５号に規定する「理学療法士」をいう。以下、同じ）⑦ 作業療法士（介護医療院基準第２条第１項第５号に規定する「作業療法士」をいう。以下、同じ）⑧ 言語聴覚士（介護医療院基準第２条第１項第５号に規定する「言語聴覚士」をいう。以下、同じ）⑨ 管理栄養士⑩ 栄養士（介護医療院基準第２条第１項第６号に規定する「栄養士」をいう。以下、同じ）⑪ 臨床検査技師⑫ 診療放射線技師（診療エックス線技師含む）⑬ 介護支援専門員（介護医療院基準第２条第１項第７号に規定する「介護支援専門員」をいう。以下、同じ）⑭ 医療ソーシャルワーカー
⑮ 調理員
⑯ 事務員
⑰ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員

※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員
基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「看護職員、介護職員の勤務体制（交替制）の状況」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。なお、記載内容については、当該事業所の一般的な人員体制を踏まえること。
① ２交替制（変則２交替制を含む）② ３交替制（変則３交替制を含む）③ その他● 「夕方・早朝の対応の状況」
早朝の早出がある場合には「あり」に記すこと。また、夕方の遅出がある場合には「あり」に記すこと。なお、記載内容については、当該事業所の一般的な人員体制を踏まえること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」「４．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの利用者への提供
実績」の利用者数を、「実人数」の④及び⑤に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式《タイプ１》短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護のみの事業所の場合短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護利用者への提供実績

÷

看護職員及び介護職員の 常勤換算人数の合計《タイプ 2 》短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護が入所施設に併設されている場合
介護医療院入所者（注１）+
短期入所療養介護（予防も含む）（注 2）

提供
実績
の合計

看護職員及び÷ 介護職員の常勤
換算人数の合計

注1 介護医療院「介護サービスの入所者への提供実績」の「入所者の人数」の合計から計算すること。

注2 短期入所療養介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実
績」の「利用者の人数」の合計から計算すること。
※短期入所療養介護と入所施設の常勤換算人数を案分して計算している場
合は《タイプ１》で計算すること。

● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤（宿直を除く）を行う当該事業所における看護職員及び介護職員のうち、宿直の者を除いた最少時の人数及び平均の人数を記載すること。なお、記載内容については、当該事業所の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、薬剤師、看護職員、介護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専
門員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、薬剤師、看護職員、介護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専
門員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
短期入所療養介護（介護医療院）の提供に当たる医師、薬剤師、看護職員、介護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３
年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。

■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針

事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、介護医療院基準第 29 条（ユニット型介護医療院にあっては第 51条）に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容● 「夜勤を行う介護職員の勤務条件に関する基準の区分」「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成 12
年２月 10 日厚生省告示第 29 号）」第７号の２の各区分による加算について
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① 夜間勤務等看護加算（Ⅰ）（看護職員が 15：１以上）② 夜間勤務等看護加算（Ⅱ）（看護職員が 20：１以上）③ 夜間勤務等看護加算（Ⅲ）（看護職員＋介護職員が 15：１以上）④ 夜間勤務等看護加算（Ⅳ）（看護職員＋介護職員が 20：１以上）● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. 療養環境減算（Ⅰ）
b. 療養環境減算（Ⅱ）
c. 認知症行動・心理症状緊急対策加算
d. 緊急短期入所受入加算（予防を除く）
e. 若年性認知症利用者の受入
f. 療養食加算
g. 緊急時施設診療費
h. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
i. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
j. 重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）
k. 重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）
l. 特別診療費
m. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
n. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
o. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
p. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
q. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
r. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
s. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
t. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
u. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
v. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

w. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「個別リハビリテーションの１週間当たりの実施状況」
個別リハビリテーションを行っている場合には、「あり」に記すこと。 なお、平均の算出にあたっては、記入日月日の前月から前３か月の平均とすること。
● 「レクリエーションの１週間当たりの実施状況」
指定居宅サービス基準第 152 条に規定するレクリエーション行事を行っている場合には、「あり」に記すとともに、その実施回数を記載すること。なお、平均の算出にあたっては、記入日月日の前月から前３か月の平均とすること。
● 「協力病院」
協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
協力歯科医療機関を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称
及びその協力の内容について記載すること。
● 「利用を制限する場合がある者の状況」
記入年月日において、指定居宅サービス基準第 155 条において準用する指定居宅サービス基準第９条に規定される介護サービスの提供を拒むことのできる正当な理由（特に利用者に対し自ら適切な短期入所療養介護（介護医療院）サービスを提供することが困難な場合）を記載すること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月において、指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」９に規定する「短期入所療養介護（介護医療院）
サービス」の介護報酬（予防を含む）を請求した利用者について、要支援（１、２）、要介護（１、２、３、４及び５）ごとに記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「利用者の平均的な利用日数」
記入年月日を含む年度の前年度末月における当該事業所の利用者（予防を含む）の延べ利用期間を、記入年月日を含む年度の前年度末月における利用者数で除した数を記載すること。

■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該施設が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該施設が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 「木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物」
当該施設が介護医療院基準第６条第２項（ユニット型介護医療院にあっては第 45 条第５項）に規定する基準に適合すると都道府県知事から認められた場合には、「あり」に記すこと。
d. 「地上階」
当該施設を置いている建物の地上の階数を記載すること。
e. 「地下階」
当該施設を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「施設の形態」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① 医療機関併設型介護医療院② 併設型小規模介護医療院③ 単独型介護医療院● 「居室類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室④ 多床室● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① Ⅰ型介護医療院短期入所療養介護費（Ⅰ）② Ⅱ型介護医療院短期入所療養介護費（Ⅰ）③ Ⅰ型介護医療院短期入所療養介護費（Ⅱ）④ Ⅱ型介護医療院短期入所療養介護費（Ⅱ）⑤ Ⅰ型介護医療院短期入所療養介護費（Ⅲ）⑥ Ⅱ型介護医療院短期入所療養介護費（Ⅲ）⑦ Ⅰ型特別介護医療院短期入所療養介護費

⑧ Ⅱ型特別介護医療院短期入所療養介護費● 「病室の状況」
病室の状況について、個室、２人部屋、３人部屋、４人部屋及び５人以上の多床室の別に、その数及びその床面積を記載すること。個室の数及び面積は、ユニット型個室、ユニット型準個室、従来型個室の全てを含めた数と１室当たりの床面積を平方メートル単位で記入してください。
● 「共同便所の設置数」
利用者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
利用者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、うち個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」
欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備の状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「利用者等が調理を行う設備状況」欄には、利用者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。また、記載内容については、
介護医療院基準第６条第１号等に規定する構造設備の基準との整合性を図ること。
● 「通所リハビリテーションの実施状況」
法第８条第８項に規定する通所リハビリテーションの事業を実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応してい

る時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、医療法第６条の５に規定する広告制限を踏まえること。
■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該事業所において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。
また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第１号に規定する食事の提供に要する費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第１号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「滞在に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第２号等に規定する滞在に要する費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第２号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「利用者が選定する特別な療養室等の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第３号等に規定する利用者が選定する特別な療養室の提供を行ったことに伴い必要となる費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第３号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第４号等に規定する利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第４号を含む）の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第６号等に規定する理美容代の額（指定介護予防サービス基準第 190 条第３項第６号を含む）及びその算定方法を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 145 条第３項第７号等に規定する短期入所療養介
護（介護医療院）において提供される便宜（指定介護予防サービス基準第 190条第３項第７号を含む）のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用の額及びその算定方法を記載すること。