様式第 1 号（第 3 条第 2 項第 1 号関係）

外 国 人 研 究 生 入 学 願 書
Application form for Special student
年Year

茨城大学長 殿月日MonthDay

To: President of Ibaraki University

私は，研究生として下記のとおり研究したいので，入学許可くださるようお願いします。
I would like to study at your university as a special student as below, please approve it.

1.氏名(Name)
氏

名Family Name

Middle NameFirst Name

アルファベット(Alphabet)

写真
Photo

（パスポートに記載のアルファベット）

自国語(Native language)
40mm × 30mm

（漢字名がある場合、漢字で記入）

カナ表記(Phonetic)

2.国籍等(Nationality)

母国語(Native language)

3.生年月日(Date of birth)
年月Year

5.現職等（Present position）□在学(Student)□在職(Employed)□無職(Unemployed)（在学先又は勤務先の名称(The name of school / company)：Month日（歳）

Day

Age

4.性別(Gender)□男 ・ □女
Male ・Female□その他(Others:)）

6.現住所等(Address)
Tel:
E-mail:7.志望学部・研究科(Desired Course)
学部研究生(Special Students)□人文社会科学部(College of Humanities)□教育学部(College of Education)□理学部(College of Science)□工学部(College of Engineering)□農学部(College of Agriculture)
大学院研究生(Special Research Students)□人文社会科学研究科(Graduate School of Humanities)□教育学研究科(Graduate School of Education)□理工学研究科(Graduate School of Science and Engineering)□農学研究科(Graduate School of Agriculture)
8.研究期間(Research Period)
9.指導教員名 ※事前に内諾を得た教員 (Advisory Professor)
年
月 から年
月 まで
From:

YearMonthTo:

YearMonth

10.研究題目（Study Subject）

11.入学手続書類等送付先（日本国内に限る。上記 6「現住所」と同じ場合は省略可。
）(The address to where the application forms to be sent. Only Japanese address is available. If the address is the same as #6, you do not needto fill this column)

氏名(Name)：

住所(Address)：Tel:
E-mail:12.緊急時の連絡先（日本国内に限る。代理人でも可）(Emergency Contact in Japan)
氏名(Name)：
住所(Address)：Tel:

E-mail:（裏面に続く）(Continue to the next page)※下欄は記入しないでください。(DO NOT FILL ANYTHING in the following columns)
指導教員：

学科

氏名印

主任教員：

学科

氏名印

区分
受日付

印

区分日付印

付

年月日

入学料

年月日

検定料

年月日

授業料

年月日

教授会

年月日

許可

年月日

（裏面）The next page

【確認事項】（1）「在留資格認定証明書」の代理申請について国外居住者（日本国内に住所を有しない者）のため、日本に入国するための「在留資格認定証明書」の代理申請を希望します・希望しません※本学以外に代理人がいない方のみ「希望します」を選択してください。
（2）宿舎の入居について宿舎（水戸：国際交流会館、日立：工学部国際交流会館、阿見：農学部国際交流会館）への入居を希望します・希望しません※「希望します」を選択したとしても、必ずしも入居できるとは限りません。
（3）チューターについて学生生活をサポートするチューターをつけることを希望します・希望しません※「希望します」を選択したとしても、必ずしもチューターがつくとは限りません。
※日本での生活に十分慣れていて、チューターがいなくても学生生活に支障をきたさないと判断される場合は、「希望しません」を選択してください。
（4）代理人について※国外居住者のみ以下を記入。
国外居住者の場合、出願書類、選考結果等の受領及び検定料、入学料の納入等のため、代理人に代行してもらうことになりますので、代理人に了解を得たうえで代理人の情報を記入してください。

代理人氏名
出願者との関係
代理人住所
代理人連絡先様式第 2 号（第 3 条第 2 項第 2 号関係）

履 歴 書 （外国人研究生）
Resume (For Special Student)
年
Year氏

Family Name

名First Name

月日現在
MonthDay

Middle Name

アルファベット(Alphabet)

写真
Photo

（パスポートに記載のアルファベット）

自国語(Native language)（漢字名がある場合、漢字で記入）

40mm × 30mm

カナ表記(Phonetic)

国籍

自国住所(Address in your country)(Nationality)

現住所（国内） 〒（）

TEL）

TEL

(Address in Japan)

勤務先〒（(Company Name ifyou are employed)

初等教育（小学校）

学歴(Education)
学校名(The name of Elementary School)(Elementary School)

年
Year

年
Year

中等教育
（中学校、高校） 学校名(The name of Elementary School)

年(Junior High School, HighSchool)

Year

年
Year

学校名(The name of Elementary School)

年
Year

年
Year

学校名(The name of Elementary School)

年
Year

年
Year

高等教育
（大学、大学院） 学校名(The name of Elementary School)

年(University/Graduate)

Year

年
Year

学校名(The name of Elementary School)

年
Year

年
Year

月入学
Month

修学年数
(Attendance Period)

月卒業
Month

月入学
Month

年
修学年数(Attendance Period)

月卒業
Month月入学
Month

年
修学年数
(Attendance Period)

月卒業
Month月入学
Month

年
修学年数
(Attendance Period)

月卒業
Month

月入学
Month

年
修学年数
(Attendance Period)

月卒業
Month月入学
Month年
修学年数(Attendance Period)

月卒業
Month

上記を通算した全ての学校教育修学年数(The accumulated periods for all the above)：

年
年

休学等、在籍中に修学を中断した期間及びその理由(The period and reason that you took leave of absence)
期間(Period)：
理由(Reason)：

裏面に続く(Continue to the next page)

（裏面）The next page
職歴(Work experience)
勤務先(The company of employment)：

勤務期間(Duration)

職務内容(Job description)

勤務期間(Duration)

職務内容(Job description)

所在地(The address of the company)：

勤務先(The company of employment)：

所在地(The address of the company)：

過去の日本への出入国暦(The record if embarkation/disembarkation)
1.日本への出入国暦(The number of times of the disembarkation)□有(Yes) → 出入国の回数：回□無(No)

2.直近の出入国の目的及び期間(The purpose of the embarkation/disembarkation and its duration)
目的(The purpose of the visit)：

期間(Period)：

年月

家族氏名(Name of your family)

日 ～年

月日

続柄性別

年齢

職業

Relationship

GenderAgeOccupation

日本語の学習歴(Japanese Learning)
学習機関名(The training school name)：年
学習期間

所在地 (The address of the school)：

Start:(Period)
End:

学習機関名(The training school name)：
学習期間
所在地(The address of the school)：

Start:(Period)
End:

茨城

大学

Ibaraki University

Year

月開始
Month

年月終了

Year

Month

年月開始

Year

Month

年

月終了

YearMonth様式第 3 号（第 3 条第 2 項第 6 号関係）

日 本語によ る研究計 画書
Research proposal in Japanese
氏名(Name)
署名（signature）㊞

研究内容・研究計画・日本及び本学を選んだ理由
The objectives, plans, the reason why you chose Japan and Ibaraki University（2,000 字以上、直筆を原則とする。ワープロ・PC で作成する場合は、印刷後に署名又は捺印をすること。
）
・・・・・・・・・

No.

（20×20）茨城大学

Ibaraki University

様式第 3 号（第 3 条第 2 項第 6 号関係）

日 本語によ る研究計 画書
Research proposal in Japanese
氏名(Name)
署名（signature）㊞

研究内容・研究計画・日本及び本学を選んだ理由
The objectives, plans, the reason why you chose Japan and Ibaraki University（2,000 字以上、直筆を原則とする。ワープロ・PC で作成する場合は、印刷後に署名又は捺印をすること。
）
・・・・・・・・・

No.

（20×20）

茨城大学

Ibaraki University

様式第 3 号（第 3 条第 2 項第 6 号関係）

日 本語によ る研究計 画書
Research proposal in Japanese
氏名(Name)
署名（signature）㊞

研究内容・研究計画・日本及び本学を選んだ理由
The objectives, plans, the reason why you chose Japan and Ibaraki University（2,000 字以上、直筆を原則とする。ワープロ・PC で作成する場合は、印刷後に署名又は捺印をすること。
）
・・・・・・・・・

No.

（20×20）茨城大学

Ibaraki University

様式第 3 号（第 3 条第 2 項第 6 号関係）

日 本語によ る研究計 画書
Research proposal in Japanese
氏名(Name)
署名（signature）㊞

研究内容・研究計画・日本及び本学を選んだ理由
The objectives, plans, the reason why you chose Japan and Ibaraki University（2,000 字以上、直筆を原則とする。ワープロ・PC で作成する場合は、印刷後に署名又は捺印をすること。
）
・・・・・・・・・

No.

（20×20）茨城大学

Ibaraki University

様式第 3 号（第 3 条第 2 項第 6 号関係）

日 本語によ る研究計 画書
Research proposal in Japanese
氏名(Name)
署名（signature）㊞

研究内容・研究計画・日本及び本学を選んだ理由
The objectives, plans, the reason why you chose Japan and Ibaraki University（2,000 字以上、直筆を原則とする。ワープロ・PC で作成する場合は、印刷後に署名又は捺印をすること。
）
・・・・・・・・・

No.

（20×20）茨城大学

Ibaraki University

様式第 4 号（第 3 条第 2 項第 7 号関係）

身 元 保 証 書
Letter of Guarantee
年月日

YearMonthDay

茨城大学長 殿
To: President of Ibaraki University

保証人氏名
Guarantor

現住所
Present address

電話番号
Telephone number

勤務先
Workplace

勤務先住所
Address of work place

勤務先電話番号
Telephone number of work place

本人との関係（詳しく記入願います）
Relationship with the applicant (Fill in details)

下記の者について, 研究期間中における身元及び経費負担（学費・生活費等）の一切を私が引き受けることを保証いたします。
I hereby guarantee that I accept identity and any expenses (tuition, living expenses etc.)
during the research period for the following applicant.

志願者氏名Name of applicant

生 年 月 日Date of birth様式第5号（第3条第2項第9号関係）

推薦書

Letter of recommendation

茨城大学長 殿
To: President of Ibaraki University

勤務先・大学：Work place / University

職名：

Position

所

在地：

Address of work place

氏

名：

Name

押印又は署名：
Seal or Signature

被推薦者氏名：Name of recommended person

年月日

YearMonthDay

様式第6号（第3条第2項第10号関係）

承諾書

Letter of acceptance
年月日

YearMonthDay

月日

茨城大学長 殿
To: President of Ibaraki University

所 属 機 関：Organization

職名：

Position

氏

名：

Name

押印又は署名：
Seal or Signature

このたび、下記の者が、年月日から年まで貴学研究生として入学することを承諾いたします。
I hereby accept that the following applicant enroll at your university fromtoas special student as special student.

記

１

職名

Position

２

氏

名

Name of applicant

３

生年月日
Date of birth健 康 診 断 書
診察担当医が明瞭に記載してください
各欄は必ず記入し、所見のない場合でも空欄とせず、「なし」または斜線を記入し、記載漏れのないことがわかるようにしてください
氏名：
□男

□女

生年月日：年

齢：1．身体検査(1) 身 長cm(2) 血 圧～

体 重kgmm/Hg(3) 視 力(R)(L)(4) 聴 力□正常□低下

(5) 言 語

□正常

□異常

(6) 肺

□正常

□異常

(7) 心 臓□正常

□異常 → 心電図 (脈拍 □整□裸眼□不整□矯正)2．胸部Ｘ線検査 （６ヶ月以内の検査のみ有効)
撮影日所見

3．尿検査 ：糖 ()たんぱく ()

潜血 ()4．病歴および既往症□ 結核□ マラリア□ その他の感染症□ てんかん□ 精神疾患

□ 腎疾患

□ 心疾患

□ 肺疾患

□ 消化器疾患□ 甲状腺疾患

□ 膠原病

□ 糖尿病

□ 薬剤アレルギー□ 食物アレルギー□ その他（
5．現在治療中の病気）□ 無□ 有(病名・詳細障害の有無(詳細)□ 無□ 有)6．予防接種歴それぞれの感染症について、罹患歴、ワクチン接種歴または抗体価を記入してください
風疹 : 罹患歴 : 日付（）

抗体価 :

(日付

予防接種 : 接種日1回目（（)）接種日2回目）
麻疹 : 罹患歴 : 日付（）

抗体価 :

(日付

予防接種 : 接種日1回目（（)）接種日2回目）

７．志願者の健康状態について□留学に耐えうる□留学に支障あり

8．特記すべき事項（特に支援が必要な場合は、具体的に明記して下さい）

医師署名：

日

付：

医療施設名：
所 在 地：TE

L：

F A X：

E メ ー ル：

以下は記入しないでください。
＊判定

□検診不要

□要検診 （入学前）□要検診（入学後）

CERTIFICATE OF HEALTH (to be completed by the examining physician)Please fill out (PRINT/TYPE) in English and mark  in appropriate □ by a physician.
Name (Full spell):□Male□Female

Date of Birth:Age:
1. Physical Examination(1) Height:cm

Weight:(2) Blood pressure:

kg
mm/Hg

～

(3) Eyesight: (R)(L)

Pulse: □regular□irregular□without □With glasses or contact lenses(4) Hearing:□normal □impaired(5) S p e e c h:□normal □impaired(6) L u n g s:

□normal □impaired(7) H e a r t:

□normal □impaired →Electrocardiograph ()2. Chest X-ray examinations (Record within 6 months)
DateDescribe

thecondition(ofapplicant'slungs:)

3. Urinalysis : glucose ()protein ()occult blood ()4. Past history or present illness□ Tuberculosis□ Malaria□ Other infectious disease□ Epilepsy□ Psychosis□ Kidney disease□ Heart disease□ Lung disease□ Gastrointestinal disease□ Thyroid disease□ Collagen disease□ Diabetes mellitus□ Drug allergy□ Food allergy□ Others (5. Under medical treatment at present : □No
Conditions/particulars()□Yes)

Physical disability : □No □Yes
Conditions/particulars ()6. Status of immunization
Indicate the date of vaccine, a physician documented history, or serologic evidence of immunity.
Varicella / Chicken pox : History of onset : Date of diagnosis (Serum Antibody Titer:(dateDate of vaccination : Date 1 () Date 2 ()))

Measles : History of onset : Date of diagnosis ()Serum Antibody Titer :(dateDate of vaccination : Date 1 () Date 2 ())

7. The applicant's health status is adequate to pursue studies in Japan.
□ YES□ NO8. Additional comments. If he/she needs special supports, please describe in detail.

Physician’s Signature :Date :

Physician's Name (Print) :Office/Institution :Address :Phone :Fax :E-mail address :Please do not fill in the following.

＊ Judgment□No medical examination required□Medical examination required (Before admission)□Medical examination required (After admission)