※以下は、すべてアルファベットで記入してください（署名欄は日本語でもOK）。

Section V: Appendices

Appendix D
ACSM Recertification Form
All certified professionals are encouraged to complete recertification online at www.certification.acsm.org
Please fill in the information below. This information will be used for all ACSM mailings.
ACSM ID Number: 資格のID番号あてはまるものにチェックo Mr. o Mrs. o Ms. o Dr.
Last Name 苗字

Certificate Number 資格の認定番号First Name 名前

Middle Initial
住所は職場か自宅かチェックを入れる
o Home o Work

Address: 住所（町名~建物名）
City 住所（市区町村）

State 住所（都道府県）

Postal CodeCountry 国郵便番号

Business Phone 電話番号（職場）Home Phone 電話番号（自宅） E-mail E-mailアドレス
CPR Certified by CPR認定団体

CPR Expiration Date: CPR有効期限

このサイクルに適用可能なACSMCEC（取得した単位の合計数）
ACSM CECs applicable for this cycle:cycle:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Renewal Fees: Please check the amount for the certification that you wish to renew. If renewing more than one credential, please pay the renewal fee
for the highest certification you have plus $5 per additional credential you hold. Pay the late fee if renewing after your certification has expired.

Recertification Fees
CECs Required

Recertification Fees
(before Dec 31, 2021)

Recertification Fees
(starting Jan 1, 2022)

o ACSM Certified Group Exercise Instructor® (ACSM-GEI®)

45$45$55

o ACSM Certified Personal Trainer (ACSM-CPT )45$45$55

60$55$65

o ACSM Certified Clinical Exercise Physiologist (ACSM-CEP )60$55$65

o ACSM Certified Health/Fitness Director (ACSM-HFD )

60

$55

$65

o ACSM Certified Program Director (ACSM-PD )

60$55

$65

o ACSM/NCHPAD Certified Inclusive Fitness TrainerSM (CIFTSM)*

15$35$45

o ACSM/ACS Certified Cancer Exercise TrainerSM (CETSM)*

15$35$45

o ACSM/NPAS Physical Activity in Public Health SpecialistSM (PAPHSSM)

45$35$45

o ACSM Exercise Test Technologist (ETT)

30$45$45

保有している資格名にチェックを入れる↓®

®

レACSM Certified Exercise Physiologist® (ACSM-EP®)
o®

®

®

®

®

®

o Per additional credential$10o Late Fee$75*Must maintain NCCA accredited certification for renewal

クレジットカードのブランドにチェックを入れて、カード番号を記入。
o Check/Cash Enclosed - ACSM Fed ID # 23-69-0952 ($25 fee for all returned checks)
o MasterCard o VISAo AMEX o Discover|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|(All 13 or 16 numbers must be given)$______________
65※2022年1月より価格改定

Total (USD)

カード有効期限（月／年） カードのセキュリティコード|___|___|/|___|___||___|___|___|___|(Expiration Date)(3 or 4 digit security code)

By signing below, I understand that continuing education credits and CPR certification are a necessary component of, and requirement for, valid ACSM
certification. By sending in this ACSM Recertification form, I confirm that I meet all of the requirements to renew the level(s) of credential that I have marked
above and will provide documentation of all CECs and valid CPR if requested. I have completed the above application to the best of my knowledge and theinformation is accurate and true. I authorize ACSM to charge my credit card the amount listed above for my recertification fee.
署名した日付（日／月／年）
上記英文（下にGoogle翻訳）に対しての署名（例：Hanako Kyoukai） Date ___________________________________________
Signature _______________________________________________________________________________________________
以下に署名することにより、継続教育クレジットとCPR認定は、有効なACSM認定の必要な要素であり、その要件であることを理
Email to certification@acsm.org or send by mail to ACSM, Attn: Certification Dept, 401 W. Michigan Street, Indianapolis, IN 46202
解しています。 このACSM再認定フォームを送信することにより、上記でマークした資格のレベルを更新するためのすべての要件を満たしていることを確認し、要求された場合はすべてのCECと有効なCPRの文書を提供します。 私は私の知る限り上記の申請書を完成させました、そして、情報は正確で真実です。 私はACSMに、再認証料金として上記の金額をクレジットカードに請求する
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ACSM Certification Guidebookことを許可します。