別記 （A4）

整理番号
整理番号

－－－－－－

号機号機（ （－））

検査結果表(遊戯施設）
氏 名
当該検査に関与した検査者

検査者番号代表となる検査者
その他の検査者
遊戯施設番号
検査結果

担当検査者
指摘 要重点
要是正 既 存 番号
なし
点検
不適格

検査項目

番号

1 構造部分
(1) 地盤(2) 基礎(3) 道床(4) 基礎と構造物を定着させる部分(5) 構造物設置時厚さ（ｍｍ）現在厚さ（ｍｍ）

%

構造部材

設置時厚さ（ｍｍ）現在厚さ（ｍｍ）

%

補助部材

設置時厚さ（ｍｍ）現在厚さ（ｍｍ）

%

腐食部分

設置時厚さ（㎜） 現在厚さ（㎜）%

設置時厚さ（㎜） 現在厚さ（㎜）%(6) 舞台及び床(7) 屋根及び天井
2 軌道部分

摩耗部分（形鋼

軌条、軌道、水路 軌条・鋼管軌
条・鋼板軌条・(1)
及び滑走路
鋼板水路・金属製滑走路）

滑走路 （ソフトマット・繊維強化プラスチック・金属・コンクリート）(2) 支持部材

設置時厚さ㎜,現在厚さ㎜%

3 駆動装置及び伝導装置
制動片の残存厚み
イ．製造者が検査方法を指定しているもの
で、製造者設計基準値と比較して判定するもの(1) 電動機及び制動機

要重点点検となる基準値（㎜）

要是正となる基準値（㎜）ロ．製造者が検査方法を指定しているもの 右で、イに該当しないもの

左要重点点検となる基準（）

要是正となる基準（）

ハ.製造者が検査方法を指定していないもの

前回の定期検査時 （右㎜）

（左（左（左㎜） ㎜）㎜）

設置時厚さ（㎜）

現在厚さ（㎜）

設置時厚さ（㎜）

現在厚さ（㎜）(2) 軸継手(3) 減速機(4) 伝動装置(5) 軸及び軸受装置(6) 駆動用歯車装置

Ｂ-47㎜㎜

「整理番号」欄

・ 報告書の第一面記載のものと同じ整理番号及び号機を記入すること。

「当該検査に関与した ・ 定期検査報告書第二面３欄に記入した検査者について記入すること。

検査者」及び「その他の検査者」欄

・ 当該遊戯施設の検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は空欄にしておくこと。

[検査者番号」欄

・ 検査者を特定できる番号、記号等を記入すること。

「既存不適格」欄

・ 「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入すること。
「担当検査者番号」欄 ・ 「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入すること。
ただし、当該遊戯施設の検査者が１人の場合は、空欄にしておくこと。
「設置時厚さ」欄「現在厚さ」欄

・ 設計図書等により確認した新設時の厚さを記入すること。
・ 検査で測定した厚さを記入すること。
・ 現在厚さの設置時厚さに対する比率を右欄｢%」に記入すること。

「腐食部分」欄「摩耗部分」及び「滑走路」 欄

・ 「現在厚さ」には、腐食部分を除去した後に測定した厚さを記入のこと。
・ 該当するレールの型式を○で囲むこと。
・ 「設置時厚さ」には、設計図等で確認した新設時の厚さを記入のこと。
・ 「現在厚さ」には、検査で測定した厚さを記入のこと。

「支持部材」欄

・ 「設置時厚さ」には設計図書等により確認した新設時の厚さを記入すること。
・ 「現在厚さ」には検査で測定した厚さを記入すること。
・ 現在厚さの設置時厚さに対する比率を右欄｢%」に記入すること。
・ 製造者が検査方法を指定しているもので、製造者設計基準値と比較して判定する「制動片の残存厚み」欄

ものは、「イ．」を〇で囲むこと。
・ 要重点点検(基準が定められていない場合は、（㎜）内に「－」を記入すること。

・ 「ｲ.」に該当しないものは「ﾛ．｣を〇で囲んだ上で、要重点点検及び要是正となる基準を記入すること。
・ 製造者が指定していないものにあっては、「ハ．」を〇で囲んで、前回定期検査時に測定した厚みを記入すること。
・ 初回の定期検査の場合又は前回の定期検査時の値が確認できない場合は、（㎜）内に「－」を記入すること。
・ 今回の定期検査で測定した厚みを右欄「右 ㎜」・「左 ㎜」に記入すること。
「設置時厚さ」欄「駆動車輪装置」欄

・ 設計図書等により確認した新設時の厚さ、「現在厚さ」欄は今回の定期検査で測定した厚さを記入すること。
・ 鋼製、ライニング、空気入りタイヤ、ソリッドタイヤのうち該当しない車輪を取消線－で抹消すること。
・ 製造者設計の基準値がある場合はその値を記入すること。
・ 鋼製車輪について製造者設計基準値がない場合は、設置時の直径の2.5%または、6㎜のうち、いずれか小さい値を記入すること。

Ｂ-48

(7) 駆動車輪装置

鋼製・ライニング・
溝無しソリッドタイ
ヤ・溝付きタイヤ・空気入りタイヤ

基準値（㎜） 現在値（㎜）%

設置時溝深さ（㎜）現在溝深さ（㎜）%

基準空気圧（kPa）現在空気圧（ｋPａ）%㎜)現在直径(㎜)㎜)現在直径(㎜)㎜)現在厚さ(㎜)

設置時幅(㎜)現在幅(㎜)

伸び率測定（設置時長さ(㎜)現在長さ(㎜)

設置時幅(㎜)現在幅(㎜)

径 最も摩耗した主索の番号（）

4 巻上装置
軸直径測定
設置時直径(%

ﾘﾝｸ孔直径測定
設置時直径((1)

ﾘﾝｸ板厚さ測定
チェーンコンベア 巻上用チェーン
設置時厚さ(巻上装置
リンク板幅測定

スプロケット

%%%

ﾘﾝｸ）

%
%

(2) ベルトコンベア巻上装置
未摩耗直径（㎜) 直径（㎜)

素線切れ
最も摩損した主索の番号（%
1よりピッチ内素線切れ数本）)

該当する遊戯施設素線切れ判定基準(

素線切れが生じた部分の断面積の割合８０%超・８０%以下(3)

ワイヤーロープ巻主索上装置

1構成より1ピッチ内の最大の素線切れ数本

錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の径%

主索の番号（）

未摩耗直径（㎜）直径（主索本数（㎜）本）

要重点点検の主索番号（）

要是正の主索番号（）(4) 緊張装置(5) 釣合いおもり
5 安全装置(1) 非常止め装置(2) 緩衝装置(3) 乗物逆行防止装置(4) 乗物急激降下防止装置
ブレーキライニングの残存厚み
イ．製造者が指定しているもの

ブレーキライニング

要重点点検となる基準値（要是正となる基準値（㎜） 右㎜

左㎜㎜）

ロ．製造者が指定していないもの
設置時厚さ(5) 制動装置

ブレーキ（右㎜）（左㎜）

制動板の残存厚み
イ．製造者が指定しているもの
要重点点検となる基準値（要是正となる基準値（制動板㎜）㎜）

ロ．製造者が指定していないもの
設置時厚さ（㎜）Ｂ-49㎜

「設置時溝深さ」欄

・ 新品時の溝深さを記入すること。「現在溝深さ」検査で測定した溝深さを記入。
・ 今回の定期検査で測定した値をに記入すること。
・ 現在値の基準値、設置時溝深さに対する割合をそれぞれ右欄「%」に記入すること。

「基準空気圧」欄

・ 製造者設計基準値がある場合はその値を記入すること。
・ 製造者設計基準値がない場合は３５０ｋPａと記入すること。

「軸直径測定」、「ﾘﾝｸ孔直径測定」、「ﾘﾝｸ板厚さ測定」、
及び「伸び率測定」

・ 設置時直径、厚さ及び長さは、設計図書等により確認した新設時の値をそれぞれ記入すること。
・ 現在直径、厚さ及び長さは、今回の定期検査で測定した値を記入すること。
・ 現在値の設置時の値に対する比率を右欄「%」に記入すること。

(ﾘﾝｸ) ・ 測定したリンク数を記入すること。
ｽﾌﾟﾛｹｯﾄ「設置時幅」 ・ 設計図書等により確認した新設時の幅を記入すること。
・ 現在値の設置時の値に対する比率を右欄「%」に記入すること。
「径」欄

番号（） ・ 最も摩耗した主索の番号を記入すること。
・ 綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径と最も摩耗の進んだ部分の直径を記入すること。
・ 最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する比率を右欄「%」に記入すること。
「素線切れ」欄
・ 最も摩損した主索番号を記入すること。
・ 素線切れが生じた部分の断面積の割合を記入し、該当しないものを取消線－で抹消すること。
「1よりピッチ内
・ １ピッチ内で最も素線切れが多い素線切れ数を記入すること。
素線切れ数」欄 ・ １ピッチ内で最も破断が多い１構成よりの破断数を記入すること。
「１構成より１ピッチ・ 主索の本数を記入すること。
内最大素線切れ数」欄 ・ 該当する全ての主索番号を記入すること・ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える主索の番号を記入のこと「錆びた部分」・ 錆びた部分と綱車にかからない摩耗していない部分の直径を記入のこと。
・ 右欄には赤錆部分の直径と摩耗していない部分の直径の割合を記入のこと。

「制動装置」の「ブレーキ」 ・ ブレーキライニング・制動板（以下「ブレーキライニング等」という。）について・ 製造者が指定しているもの「イ．」を○で囲んだ上で、要重点及び要是正となる残存厚みの基準値を記入してください。
・ 製造者が指定していないもの「ﾛ.」を○で囲んだ上で、新設時の厚みを記入してください。
・ 右欄に検査で測定したブレーキライニング･制動板の残存厚みを記入してください。

Ｂ-50

(6) 追突防止装置(7) 水位検出装置
6 乗物関係(1) 乗物径 最も摩耗した丸鋼、リンクチェーン等の番号（未摩耗直径（丸鋼、リンクチェーン等mm） 直径（）%mm)

丸鋼、リンクチェーン等本数(本）

要重点点検の丸鋼、リンクチェーン等の番号（）

要是正の丸鋼、リンクチェーン等の番号（）

径 最も摩耗したワイヤロープの番号（未摩耗直径（㎜） 直径（%）㎜)

素線切れ(2) 客席部取付装置

最も摩損したワイヤーロープの番号（）該当する遊戯施設素線切れ判定基準（）

１よりピッチ内の素線切れ数本

素線切れが生じた部分の断面積の割合 1構成より1ピッチ内の最大の素線切れ数本

８０%超・８０%以下

ワイヤーロープ

錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の径
ワイヤーロープの番号（未摩耗直径（%）㎜）直径（ワイヤーロープ本数（㎜）本）

要重点点検のワイヤーロープの番号（）

要是正のワイヤーロープの番号（探傷試験(3) 走行台車

種類

実施年月日

年

台車先端軸基準値（㎜）現在値（㎜）台車中心軸基準値（㎜）現在値（㎜）鋼製・ライニング・溝な 基準値（㎜）現在値（㎜）%しソリッドタイヤ・溝付
きタイヤ・空気入りタイ 設置時溝深さ（ヤ）㎜）現在溝深さ（㎜）%kpa）現在空気圧（ kpa）%

基準空気圧（(4) 車輪装置）

超音波・磁粉・浸透液

探傷試験

種類月日

超音波・磁粉・浸透液

実施年月日

年

主車輪軸基準値（㎜） 現在値（月日㎜）

側車輪軸基準値（㎜） 現在値（㎜）

受車輪軸基準値（㎜） 現在値（㎜）基準値（㎜） 現在値（㎜）(5) 乗物引上げ金具(6) 車両連結器
７ ガイドシュー等(1) ガイドシュー等 （ガイドローラーを除く。）(2) ガイドローラー

鋼製・ライニング・溝無しソリッドタイ
ヤ・溝付きタイヤ・空気入りタイヤ

基準値（㎜）現在値（㎜）%

設置時溝深さ（㎜）現在溝深さ（㎜）%

基準空気圧（kpa）現在空気圧（ kpa）%

(3) ガイドレール及びレールブラケット(4) ガイドシュー等とガイドレールの接合部
径 最も摩耗したガイドロープの番号（未摩耗直径（㎜） 直径（）㎜)

素線切れ(5) ガイドロープ

最も摩損したガイドロープの番号(）該当する遊戯施設素線切れ判定基準（）%
１よりピッチ内の素線切れ数本

素線切れが生じた部分の断面積の割合 1構成より1ピッチ内の最大の素線切れ数
８０%超・８０%以下
本

Ｂ-51

「径」欄

・ 最も摩耗した丸鋼、ﾘﾝｸﾁｪｰﾝ及びﾜｲﾔｰﾛｰﾌﾟの番号を番号（ ）に記入すること。
・ 最も摩耗した部分の直径と摩耗していない部分の直径を記入すること。
・ 右欄には最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径の比率を記入すること。

「錆びた部分」・ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える主索の番号を記入のこと
・ 錆びた部分と綱車にかからない摩耗していない部分の直径を記入のこと。
・ 右欄には赤錆部分の直径と摩耗していない部分の直径の割合を記入のこと。

「種類」欄

・ 該当しないものを取消線ーで抹消すること。
・ 試験を実施した日を記入し、試験に日数を要した場合は最終日を記入すること。
・ 探傷試験結果の概要が分かる資料を添付すること。
・ 製造設計者の基準値がある場合はその数値を記入すること。
・ 基準値がない場合は、ころがり軸受けで軸が回転するときは０．０３ｍｍ、転がり軸受「基準値」欄

けが回転しない場合は軸の直系の２００分の１又は０．２ｍｍのうちいずれか小さい値、すべり軸受けのときは軸の直径の２００分の１の値を記入すること。

「現在値」欄

・ 軸と軸受けのすき間を測定した値を記入すること。
・ 複数ある場合は最も摩耗が進行しているものを記入すること。

Ｂ-52

錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の径
ガイドロープの番号（(5) ガイドロープ%）

未摩耗直径（㎜）直径（ガイドロープ本数（本）㎜）

要重点点検のガイドロープの番号（要是正のガイドロープの番号（））

8 油圧装置、空圧装置及び揚水装置(1) 油圧装置(2) 空圧装置(3) 揚水装置(4) アクチュエーター
(5) 離脱防止装置(6) 配管及び耐震対策(7) 油圧ゴムホース
9 電気設備絶縁(1)

受電盤、制御盤及び操作盤
接地

電動機主回路（300V以下・300V超）MΩ

制御回路（150Ｖ以下・150Ｖ超）MΩ

信号回路（150Ｖ以下・150Ｖ超）

MΩ

照明回路（150Ｖ以下・150Ｖ超）

MΩ

動力回路（300Ｖ以下・300Ｖ超）

Ω照明回路（300Ｖ以下・300Ｖ超）Ω(2) 電圧計、電流計及び表示灯(3) 配電線及び配管

接地

基準抵抗値

ΩΩ

(4) 避雷設備

接地

基準抵抗値

１０Ω

Ω

給電線

基準値（㎜）

現在値（㎜）

集電子基準値（㎜）

現在値（㎜）(5) 照明電飾(6) 給電線及び集電装置(7) リミットスイッチ及びセンサー（８） 非常停止ボタン
10 その他の設備(1) 乗降場及びスタート台(2) 着水部(3) 点検用歩廊(4) 安全柵(5) 運転室(6) 機械室
(7) 放送設備及び信号装置(8) 定員及び注意事項の表示(9) 風速計(10) 非常救出装置(11) 装飾物
１１ 上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

Ｂ-53改善策の具体的内容等改善（予定）年月「錆びた部分」

・ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える主索の番号を記入のこと
・ 錆びた部分と綱車にかからない摩耗していない部分の直径を記入のこと。
・ 右欄には赤錆部分の直径と摩耗していない部分の直径の割合を記入のこと。

「絶縁」・「接地」欄

・ 該当しないものを取消線ーで抹消すること。
・ 今回の定期検査で測定した抵抗値を値を右欄「 MΩ」に記入すること。

「接地」欄・ 右欄に検査で測定した抵抗値を記入のこと。

「給電線及び集電装置」欄

・ 製造者設計基準摩耗がある場合その値を記すること。
・ 製造者設計基準がある場合は給電線は設置時の３０％の値を、集電器は設置時の厚みの５０％の値を記入すること。

※「ウォータースライド」の場合は、次の項目を抜粋して作成すること。
1. 構造部分
2. 起動部分
3. 駆動装置及び伝導装置
5. 安全装置
7. 油圧装置、空圧装置及び揚水装置8. 電気設備
9. その他の設備「特記事項」欄

・ 検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場
合でも特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかな場合は、「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し､改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかな場合は当該予定年月を（）書きで記入すること。

Ｂ-54