原著

外因性リスク対策下での入院患者における転倒の内因性リスクの検討
濵野友生1＊，村浦広樹1，田中繁治212

社会医療法人小寺会佐伯中央病院 リハビリテーション部
神奈川県立保健福祉大学 保健福祉学部リハビリテーション学科

要旨
我が国の急速な高齢化は転倒者人口の増加をまねき，社会保障費の増大を含む社会的な課題となっている．近年，再転倒の予防や転倒後の活動性の向上を目的の一つとして，入院中の積極的なリハビリテーション介入が行われている．入院患者においては病棟内移動自立の早期獲得は重要だが，自立度の判断については明確な基準がない状態である．そのため，転倒リスクを把握し軽減を図ることは重要であると考えられる．高齢者の転倒に関連するリスク要因は外因性と内因性に分けて整理され，先行研究において重要な予測因子が示されている．外因性リスクに関しては医療職者による管理が重要な位置を占めているため，我々は本研究を開始する前の段階で入院患者に対して外因性リスクの軽減を図るための対策を講じた．
このように外因性リスクを低減した条件下においても転倒の問題が解決に至ることはなく，内因性リスクによる転倒の発生が散見された．そこで，
本研究では外因性リスクへの対策を講じた環境における入院患者を対象に，内因性リスクと転倒との関連について検討を行った．対象者は 80 名で，後方視的に調査を実施した．多重共線性を考慮した上で，転倒の有無と潜在的な予測因子との関係についてロジスティック回帰式を用いて分析した．その結果，うつの有無が統計学的に優位な要因として抽出された．
うつに関するスクリーニング検査と治療は，転倒予防を行う上で有効である可能性が示唆された．

はじめに本邦の急速な高齢化は転倒者数の増加をまねいている．WHO グローバルレポートでは，65 歳以上の 28％〜35％ が1年間に1度以上転倒し，70 歳以上の人では32％〜42％ に増加するとされる1）．我が国では 65 歳以上の地域在宅高齢者では，その 1/3〜1/4 が 1 年間 に 1度以上転倒すると報告されている2）．さらに，転倒は直接的に死亡の原因となる他，骨折などの外傷の原因となり，要介護・要支援状態の主要な原因となる3, 4）．転倒者数の増加により，医療費や社会保障費も増加しており，転倒は個人的な問題にとどまらず，社会的にも解決すべき問題としてとらえることができる．

受付日 2021 年 7 月 12 日
採択日 2022 年 4 月 20 日
＊

責任著者
濵野友生
社会医療法人小寺会佐伯中央病院 リハビリテーション部
E-mail:a7rehabili@saikichuo.net
キーワード
入院患者
転倒の内因性リスク
うつ

近年，入院中のリハビリテーションにおいても，主疾患に対するリハビリテーションに加え再転倒の予防や転倒後の活動性の向上を目的の一つとして，積極的に予防対策や活動性向上に対するリハビリテーション介入が行われている．転倒を経験した患者は，運動機能の低下を起こしていることが多く，リハビリテーション介入中にも再転倒を予防する必要がある．本邦の「転倒転落の現状」および「回復期リハ病院協会調査報告書」によると，病院での転倒発生率は急性期で 1.6％5），回復期リハビリテーション病棟で 18.8％6）と報告されている．これらの数字を単純に比較することはできないが，急性期の不動が強いられる状況と比較して，活動性が向上して

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表 1．2017 年〜2019 年における転倒件数

いるフェーズでは活動範囲の拡大による環境の変化や身体機能の変化が相対的に影響し，転倒が増加しているのではないかと捉えることができる．
転倒のリスク因子には，本人の特性に関連する内因性リスクと環境などの外因性リスクに大別できる．内因性リスクとしては，筋力低下，視覚障害，バランス障害，薬剤，認知障害，行動の頻度増加，障害物の回避能力，失神などがある．また，外因性リスクとしては，不適切な履物，滑りやすい床表面，照明の不良，固定していない障害物などがあげられ，内因性リスクと重なることでさらに転倒のリスクが高まる7-9）．一般的 に リ ハ ビ リテーション介入により，内因性リスクに挙げられている
要因の状態は急性期よりも回復期の方が改善していることが多いが，転倒発生率は回復期の方が高くなっている
ことは，上述の報告と矛盾する点である．これは，回復期の患者が急性期を脱し活動性が向上してくるため，外因性リスクがより強く関与してくることや，内因性リスク要因は改善しているが残存しており，活動に見合うレベルではなく，全体としての転倒リスクが高くなっていることを示唆していると考えられる．
病院内での外因性リスクについては医療職者による管理が重要な位置をしめる．また，入院患者においては病棟内移動自立の早期獲得は重要だが，病院内での歩行自立については医療職者の判断によることが多く，転倒リスクの高い患者における歩行自立度の判断については明確な基準がない状態である．このため，自立度の判断が個人の主観に基づいて行われている可能性があり，適切な判断のためのエビデンスの構築が必要である．歩行自立度を判定するための因子としては，恐怖感，筋力低下，歩行能力低下，認知機能，自己レベルの理解不足から生じる危険行動，血液データ（Total Protein），バラ10-13）．一方で，歩ンス能力の低下などが報告されている
行自立判定テストとしては，種々のリスク評価シート（アセスメントシート）の作成・運用，10-Second ChairStand Test, 10 m 歩 行 時 間，6 分 間 歩 行 距 離，Minimental state examination スコア，膝伸展筋力，健側片脚立位時間，バランススケールなどの結果をもとに自立度の判断が行われている14-16）．
入 院 患 者 の 転 倒 件 数 の 増 加 に 伴 い，2017 年 5 月，
我々は対策のためのチームを多職種により構成し病院内での外因性リスクの低減を図った．スリッパ使用の禁止，センサー（柵・マット等）導入，病室入り口付近にセンサーライトの設置，ベッド周りの物品整理など外因性リスクの改善について取り組みを行った．病院内での転倒件数はチーム構成前と比較して減少傾向となったが有意差はみられなかった．しばらくすると，院内での入院患者における転倒者数は再び増加がみられてきた（表1）．転倒の状況を精査すると内因性リスク，例えば直線移動時の転倒などの外因性リスクに当てはまらない事例が散見された．そのため，転倒をより防止するためには，外因性リスクが低減された状態にある患者における内因性リスクの評価が重要であると言える．
そこで本研究では外因性リスクが低減された環境にある入院患者を対象に，転倒患者の内因性リスクを明らかにすることを目的とする．

対象および方法
1．研究デザイン
本研究の研究デザインは，後方視研究である．大分県
佐伯市にある1施設における全ての入院患者を対象に，外因性リスクの低減を図る対策を講じた上で，内因性リスクに関する情報を収集し，入院期間中に転倒した患者における転倒の内因性リスクについて分析を行った．
2．設定
2020 年 1 月 1 日〜2020 年 1 月 31 日 の 期 間 に 当 該 施設にて入院中の全患者を対象に評価項目を設定し，担当理学療法士または作業療法士が評価及び情報収集を行った．評価項目は表 2 の通りである．外因性リスクを低減する対策としては先行研究1, 7-9）を参考に，当該施設にて導入可能と考えられる対策を実施した．入院中の全患者を対象に，履物としてスリッパの禁止，床頭台やベッド周りなどの物品整理，足元を照らすセンサーライトの設置，センサーマット対応患者をステーション近くの病室に移動することを実施した．スリッパ禁止に対する注意
喚起，物品の整理方法，センサーライトの種類の選考など，段階的に見直しつつ改善を図った．
本研究の包含基準は病棟内移動レベルの変更を検討した患者とし，除外基準は変更検討を行わなかった患者とした．移動レベルは歩行補助具の使用を含め，変更は要保健医療学雑誌 13 巻 2 号, pp 62-70 2022 年 63

表 2．評価シート

介助・監視から自立への検討とした．評価実施時点での在棟状況は一般病棟 5 名，回復期病棟 47 名，地域包括ケア病棟 26 名，緩和ケア病棟 1 名であった．
3．参加者
参加者は合計 80 名であり，欠損値のあった 1 名を除外した 79 名を研究対象とした．疾患区分としては，運動器 55 名，脳血管疾患 18 名，廃用症候群 5 名，がん 1名であった．研究期間中の転倒者は 11 名，非転倒者は68 名であった．対象者の基本的属性は表 3 に示す．
4．調査期間および調査内容先行研究17）を参考に，転倒に関連する内因性リスクとして以下の項目を調査・測定した．

転倒の有無，転倒歴，筋力低下，視力障害，薬剤，歩行障害，うつ，めまい又は起立性低血圧，Activities of
Daily Living（ADL）障 害，高 齢，女 性，Body Mass Index（BMI）低 値，失 禁，認 知 障 害，関 節 炎，糖 尿 病，疼痛，バランス障害を調査項目とし，院内移動自立度の変更を検討する際，担当療法士が評価，測定した．項目ごとに，該当する場合を 1，該当しない場合を 0 としてダミー変数化した（表 4）．
転倒歴，薬剤（4 剤以上または向精神薬の使用），うつ，糖尿病についてはカルテ情報から確認した．筋力低下は Manual Muscle Test 3 未 満 を 1 と し た．視 力 障 害
は動作時に視力に不安がある場合を 1 とした．歩行障害：歩行時に介助を要する場合を1とした．めまい又は起立性低血圧に関しては，起床時，起立時に意識の遠の保健医療学雑誌 13 巻 2 号, pp 62-70 2022 年 64

表 3．対象者の属性

き，ふらつき，めまい，錯乱，霧視などが，起立後数秒から数分以内に起こり，臥位により速やかに消失する場
合 を 1 と し た．ADL 障 害 は Functional IndependenceMeasure（FIM）運動項目に関して介助を要する場合を1 とした．高齢は 80 歳以上の場合を 1 とした．BMI 低値は 18.5 未満を 1 とした．失禁は失禁の有無により判断した．認知障害は FIM にて 4 点以下の項目の有無により判断した．関節炎は関節部の発赤，腫脹，こわばり，変形の身体所見により判断した．疼痛は痛みの訴えにより判断した．バランス障害は評価表に設定したバランス評価にてカットオフ値を下回る項目があった場合を1 とした（表 4）
転倒の有無に関して，転倒の定義として Gibson の定義18）「他人による外力，意識消失，脳卒中などにより突然発症した麻痺，てんかん発作によることなく，不注意によって，人が同一平面あるいはより低い平面へ倒れること」を採用した．
5．統計・分析方法
独立変数を選択する方法として，転倒の有無と各調査・測定項目間についてフィッシャーの正確確率検定を用いて分析した．項目間の相関を分析し，p 値が 0.25以下の場合を潜在的な予想因子として抽出した．次に，多重共線性の可能性を考慮し，変数間の相関係数と合わせて Variance Inflation Factors（VIF）を確認した上 で，ロジスティック回帰式を実施し，転倒に関連する要因を抽出した．本研究における統計学的解析はフリーソフト
R（version 3.6.3）を用いて実施した．全ての統計学的解析における有意水準は 5％ 未満とした．
6．倫理的配慮
本研究では，カルテ情報の利用による分析を行ってお

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表 4．ダミー変数化

り，測定された項目については対象者への侵襲性はないと判断した．個人情報の保護について配慮するとともに，情報提供拒否による不利益はないことを文書にて院内に掲示し，協力者を募った．本研究は著者の所属する病院の倫理委員会にて承認を得た．

結果
参加者は合計 80 名であり，欠損値のあった 1 名を除外した 79 名を研究対象とした．そのうち転倒者は 11名，非転倒者は 68 名であった．転倒群，非転倒群において，疾患区分間での有意差はみられなかった．病棟区
分間では回復期病棟と地域ケア病棟間に有意差がみられた（表 3）．
フィッシャーの正確確率検定を実施した結果，うつ，糖尿病，疼痛において p 値が 0.25 以下となり，これらの変数を転倒の有無に関連する潜在的要因として扱った（表 5）．3 変数の独立性を確認するため，φ係数にて相関関係と VIF を確認した結果，各々の変数に統計学的に有意な関連はみられなかったことから多重共線性が混入していないと判断した（表 6，表 7）．次に，転倒の有無をアウトカムにしたロジスティック回帰分析において，これらの 3 変数を独立変数として分析を行った．その 結 果，う つ（オ ッ ズ 比 17.42, 95％ 信 頼 区 間：2.571118.071），糖尿病（オッズ比 4.53, 95％ 信頼区間：0.936-21.906），疼 痛（オ ッ ズ 比 0.50, 95％ 信 頼 区 間：0.1322.407）となり，転倒の有無に関係する因子としてうつ（p＝0.003）が抽出された（表 7）．ロジスティック回帰分 析 に お け る モ デ ル の 適 合 性 を 示 す Hosmer と Lemeshow の検定の結果は 0.9836 であった．

考察本研究では，外因性リスク対策下での入院患者における転倒の内因性リスクを検討した．
本研究の結果，入院患者の転倒の有無に関連する因子

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表 5．転倒，非転倒と関連要因とのフィッシャーの正確確率検定

表 6．うつ，糖尿病，疼痛間の φ 係数

表 7．転倒の有無に関するロジスティック回帰分析

として，うつが有意な変数として選択された．先行研
究19-21）において，うつは転倒の危険因子であることが報告されていることから，本研究の結果は先行研究の結果を支持するものである．本研究によって，うつに関するスクリーニング検査と治療は，転倒予防を行う上で有効である可能性が高いことが示唆された．先行研究において は，危 険 因 子 と し て 内 因 性 の 因 子 を 検 討 し た もの9-12），14），16）が多くみられる．外因性の因子に関しては保健医療学雑誌 13 巻 2 号, pp 62-70 2022 年 67

言及されているものの明確な対策についての記載は見当たらない．本研究は，外因性リスクの低減が実施された条件下における転倒の内因性リスクを分析した研究であるため，今後の転倒予防の対策に寄与すると考えられる．
うつがどのように転倒に関与しているかについては不明な点がある．身体機能とうつとの関連性についての先
行研究はみられるが，うつによって身体機能が低下するのか，身体機能低下がきっかけで，うつとなるのかは不明 確 で あ る22）．ま た，ADL・Instrumental Activities ofDaily Living 制限，歩行速度低下，歩行バランスの低下などがうつと転倒に共通する因子との報告があるが，因果関係が明確とはなっていない23）．しかし，歩行速度や歩行バランスなど共通する因子に対するアプローチが有効であると考えられる．
うつに対する治療としては，抗うつ剤投与24），地域社会からのソーシャルサポート25）や認知行動療法26），栄養面へのアプローチ27, 28），運動29-31）などが有効であると報告されている．一方，文献検討からは転倒リスクに対する予防対策の効果については確認していく必要があるという報告もある32）．治療の中でも，運動がうつ症状を改善することについてはほぼ一貫しているが，エビデンスが十分でないことや，必要な運動の量や種類が明らかになっていないことから，臨床において運動療法が一般的であると言えるほどのエビデンスは蓄積されてい ない33）．しかし，大うつ病性障害の治療ガイドラインによると，軽症うつ病に対する薬物療法や精神療法の併用として運動療法を推奨している34）．運動強度について，公衆衛生的に奨励されている中等度レベルのみならず，ストレッチや呼吸法などに注目すべきとする報告も あり29, 30），運動は可能性のある治療法として取り組むべきであると考えられる．
今後，入院患者の院内における転倒防止を強化するためには，転倒件数の短期的な減少がみられた現在の外因性リスクに対する対策を継続した上で，うつ症状を有する患者に対しては慎重な判断が必要になると言える．その対策としては，先述した中で ADL・歩行・運動などが候補としてあげられ，改善の為には病棟での移動レベ
ルの向上は重要な対策の一つとして考えられる．病棟での移動レベルの変更は，一般的には，患者の回復過程に合わせて徐々にフリーハンド歩行へ移行することがほとんどであり，段階的に歩行補助具を使用することが臨床場面では多い．病棟での移動レベルの変更に関して，自立可否に関する因子の検証を行ったものや，評価シートを運用した報告がみられる10, 11, 14-16）．しかし，歩行補助具を含めた移動レベルの変更に関して，リスク因子を評価した報告は見当たらない．これらのことについて考慮し，より有用な転倒リスク因子の抽出を行っていく必要がある．
本研究の限界として，評価項目で挙げられている歩行障害やバランス障害の有無の判断に明確な基準が設定できなかったことなど，評価項目をすべて 2 値変数としていることが挙げられる．そのため，症状や病気の重篤度などの影響を考慮することが難しかったと言える．また，データ収集期間が一か月間であり，サンプル数が少なく，評価項目の妥当性や精度，一般化に不十分な点があったと考えられる．さらに，転倒状況についてほとんどが転倒後に発見されたものであり，予測因子を考える上での詳細な情報を得られていない．

利益相反
本研究において，開示すべき利益相反はない．

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2019

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Original article

Examination of the intrinsic risk of falls in inpatients inan environment modified to protect against extrinsic risks
Tomoo Hamano1*, Hiroki Muraura1, Shigeharu Tanaka2*1
2

Department of Rehabilitation, Saiki Central Hospital, Japan
Department of Physical Therapy, Faculty of Health and Welfare, Kanagawa University of Human Services

ABSTRACTThe rapid aging of Japan’s population has led to an increase in the number of older adults who are injured from falls.
This has also become a social issue, because the increase affects social security costs. In recent years, patients have re‐ceived active rehabilitation interventions during hospitalization to prevent additional falling incidents and to improve activ‐
ity after falls. Early acquisition of independence for movement within the wards is important for inpatients, but there is noclear standard for how to determine the degree of independence. Therefore, it is important to understand and reduce therisks of falls. Fall risk factors are categorized into extrinsic and intrinsic, and previous studies have demonstrated significant
predictive factors for falls in older adults. Medical professionals play an important role in managing extrinsic risks while pa‐
tients are hospitalized, and we implemented some intervenor those risks prior to the start of this research. As a result, thenumber of falls decreased in the months immediately following the countermeasures, although it later began to increaseagain. We examined the details of the falls and found that there were some risks caused by intrinsic factors. In this study,
we investigated the relationship between intrinsic risks and falls in hospitalized patients in an environment modified toprotect against extrinsic risks. This retrospective study included 80 subjects. The relationship between the presence or ab‐
sence of falls and potential predictors were analyzed using a logistic regression analysis, with consideration of multicol‐linearity. Results indicated that the presence or absence of depression was a statistically significant factor. This study sug‐gested that screening tests and treatments for depression may be effective in preventing falls.
Key words: inpatients, intrinsic risk of falls, depression

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