Year

Ophthalmology Inquiry Form 眼科問診票

20年

Month Day
月日

It is very important to know your medical history and state of health. All information given here is strictly confidential.
あなたの既往症と体調を事前に把握しておく事は大切な事です。個人情報の秘匿は守られます。

General Patient Information 患者の情報
フリガナ：

Last name 姓Male

男First name(s) 名Female

Date of Birth 生年月日女

Occupation 職業

Year:

Nationality 国籍

Month:

Addressin Japan
日本での住所Day:

Language(s) 言語
Phone number 電話
E-mail/fax メール・ファックス

Eye Test 視力の検査
Do you wish to have an eye test? 視力の検査の受診希望
NoYes

Chief Complaint(s) 主訴If none, go to next section

Pain in eye(s) 目が痛い

Discharge from eye(s) 目やに

Sensitivity to bright light まぶしい

Eye injury 目の外傷

Foreign body in eye(s) 目の異物

Tired eyes 疲れ目

Bloodshot eye(s) 目の充血

Blurred vision かすみ目

Headache 頭痛

Watery eye(s) なみだ目

Double vision 複視

Other (please write) 他

Which eye? どちらの目 Left eye

左の目

Right eye

How long have you had this? どのくらい？

右の目

hour(s) 時間

day(s) 日間

week(s) 週間

month(s) ヶ月year(s) 年間

Please write any other general eye problems you have. 他に気になることを書いて下さいEyesight Correction 視力矯正
How is your eyesight? 視力は？ Near(short)sighted
Do you wear glasses? メガネをかけていますか No近視

Far(long)sighted

遠視Good vision良好Yes

Do you wear contact lenses? コンタクトレンズをしていますか NoYes

Have you had vision-correcting eye surgery? 視力矯正手術 NoYes

Illness and Surgical History 既往歴、手術歴
Please select any illnesses you have had. 該当する疾患に印をつけて下さい
High blood pressure 高血圧

Kidney disease 腎臓病

Convulsions or Epilepsy けいれん･てんかん

Diabetes 糖尿病

Liver disease 肝臓病

Tuberculosis 結核

Heart disease 心疾患

Thyroid problems 甲状腺異常

Hepatitis B or C B/C型肝炎Cerebrovascular disease 脳血管疾患

Asthma 喘息

HIV エイズ

Other (please write) 他
Have you had any operations before? 手術暦
NoYesWhat? 何の手術
Have you had a blood transfusion? 輸血暦
NoYes
What was it for? 何の為Do you tend to bleed much? 出血傾向 NoYes

Not sure

わからない

Go to REVERSE SIDE
F. Sakao & R. Conroy 2013 眼科問診票 ページ１

Family History 家族歴
Please select any illnesses your immediate family have had. 親族でのHigh blood pressure 高血圧

Kidney disease 腎臓病

Cancer 癌

Diabetes 糖尿病

Liver disease 肝臓病

Hereditary diseases 遺伝子関連疾患

Other (please write) 他

Allergies アレルギー
Have you ever been allergic to anything? (medicine, food, other) アレルギーの有無（薬、食べ物、他）
No
Yes
What? 何にHave you had side effects caused by medicine? 薬の副作用の有無
No
Yes
Which medicine? 薬名Have you had problems after having a local or general anesthetic? 全身又は局所麻酔歴
No
Yes
What? 何にQuestions for Women 女性への質問
Are you pregnant? 妊娠していますかNoYes
Not sure
わからない
Are you currently breastfeeding? 今、授乳中ですかNo
Yes
Are you taking contraceptive pills? 今、避妊用のピルを服用してますかNo
YesMedication 薬
Are you currently taking any prescribed or over-the-counter medicine(s)? 今、処方薬又は売薬を服用していますかNo
Yes
Which medicine(s)? 何の薬をBufferin
Aspirin
Warfarin ('Coumadin,' 'Warfilone,' 'Marevan')
Other: Please write the medicine name(s). 薬名を具体的に書いて下さい
Why are you taking it/them? 何の為

Alcohol and Tobacco お酒とタバコ
Do you regularly drink alcohol? お酒を定期的に飲みますかNo
Yes
How much in 1 week? 週にどのくらい？
Do you smoke? タバコは吸いますかNo
Yes
How many a day? 一日に本

Did you smoke before? 以前に吸ったことありますかNo
Yes
How many a day? 一日に本

1 beer (500ml)1 glass of wine

1 measureof spirits

ビール５００ｍｌ

グラスワインリキュール

How long have you smoked? どのくらいOther: その他

months ヶ月間

When did you stop? いつやめましたか

years 年間

months ago ヶ月前

years ago 年前Treatment Preferences and Medical Fees 治療の希望と医療費
Do you have Japanese Health Insurance or private medical insurance? 日本の保険証又は他の私的医療保険証をお持ちですか
NoYes
Do you only want treatment for your main problem? 現在困っている問題の治療のみ希望しますか
NoYes
Not sure
わからない

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F. Sakao & R. Conroy 2013 眼科問診票 ページ２