特別養護老人ホームいずみ苑入居契約 書

この契約書は、人刈谷田福祉会 理事長

様（以下「入居者」と略します。）と社会福祉法岸弘道（以下「事業者」と略します。）との間に、介護老人福祉施設サービスを実施するための取り決めを行なうためのものです。
（契約の目的）第１条 事業者は、介護保険法及びそのほかの関係する法令並びにこの契約書に従い、介護老人福祉サービスを提供し、入居者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
（契約期間）
第２条

この契約期間は、令和年月日から入居者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２

契約満了日の７日前までに、入居者から事業者へ文書により契約終了の申し出がない場合、かつ入居者が要介護認定の更新または変更で要介護３～５と認定された場合、契約は更新されるものとします。

（施設サービス計画）
第３条 事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員が行ないます。
（１）施設サービス計画は、入居者の意向をふまえたうえで作成し、入居者及びその家族等に説明し同意を得たうえで決定します。
（２）施設サービス計画の変更の必要があるとみとめられた場合には、入居者及びその家族等と協議し施設サービス計画を変更します。
（介護老人福祉施設サービスの内容）
第４条 事業者は、施設サービス計画にそって入居者に対し入浴、排泄、食事等の介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助を提供します。
２

入居者が利用できるサービスの種類等は、「契約書別紙」のとおりです。

３

事業者は、サービス提供にあたり、入居者の生命又は身体を保護するため、緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為を行ないません。

（要介護認定の申請に係る援助）
第５条

事業者は、入居者が要介護認定の更新申請を円滑に行なえるよう入居者を援助します。
２

事業者は、入居者が希望する場合は、要介護認定の申請を入居者に代わって行ないます。

（サービス提供の記録）
第６条 事業者は、介護老人福祉施設サービスの提供に関する記録を作成し、これを契約終了後５年間保管します。
２

入居者は、当該入居者に関する前項のサービス実施記録を閲覧することができ、その複写物の交付を受けることができます。

３

入居者及び家族等は、申し出により事業者の保有する当該入居者に関する情報の閲覧、変更及び使用の停止をすることができます。

（料金（入居者負担金））
第７条 入居者は、「契約書別紙」に定める料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２

事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日までに入居者（身元引受人または代理人）に通知します。

３

入居者は､当月の料金の合計額を翌月２５日までに原則として口座振替の方法で支払います。

４

事業者は、入居者から料金の支払いを受けたときは、入居者に対し領収証を発行します。

（料金（入居者負担金）の滞納）
第８条

入居者が正当な理由なく、事業者に支払うべき料金を２か月分以上滞納したときは、事業者は、１か月以上の猶予期間をおいたうえで支払いの期限を定め、この期限までに入居者が料金を支払わない場合は、契約を解約する旨通告することができます。
２

前項の通告を行なった場合は、事業者はサービス計画を作成した居宅介護支援事業者へその旨を連絡します。

３

事業者は、調整の努力を行ない、かつ調整の期間（通告から１か月）を経過した場
合、この契約を文書により解約することができます。

（契約の終了）
第９条

入居者は、事業者に対し契約終了を希望する７日前までに文書で通告することにより、契約を解約することができます。
２

事業者は、入居者、ご家族等が事業所や従業員に対して、暴言・暴力・その他ハラスメント行為等生命、身体、精神、財産等を傷つける恐れがあり、かつ事業所がこれを防止できないと判断した場合、３０日間の予告期間をおいて入居者に文書で通告することにより、この契約を解約することができます

３

次の各号に該当する場合には契約終了とします。

（１） 入居者が、要介護認定の更新で要介護３～５以外に認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。ただし、要介護１．２と認定された場合においては、事業者が特例入所を認めるときを除きます。
（２） 入居者が他の介護保険施設に入居した場合（３） 入居者が死亡した場合（入院に係る取り扱い）
第１０条 入居者が病院に入院した場合、３か月以内に退院すれば、退院後も再び施設利用できるものとします。ただし、連続して１か月以上病院に入院した時点で、明らかに３か月以内に退院することが困難と見込まれた場合に、事業者はこの契約を解除することができます。
また、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時に施設の受け入れ準備が整っていない時は、併設されている短期入居生活介護事業の居室等をご利用いただく場合があります。
２

前項における入院期間中において、入居者は別に定める利用単位ごとに計算された所定の料金を事業者に支払います。

３

入院、外泊中の入居者のベッド及び居室は、この契約締結をもって予め同意を得たものとし、併設されている短期入居生活介護事業に空床利用として充てる場合があります（この場合、外泊時費用は算定されません）。

（退所時の援助）第１１条 事業者は、契約が終了し入居者が退所する際には、入居者及びその家族の希望、入居者が退所後におかれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行ないます。

（個人情報の取扱い）
第１２条 事業者は、当該入居者に関する情報（以下「個人情報」という）を事業者の定める規程及び基本方針に沿って適切に、取得、利用、提供、管理します。
２

事業者は、入居者の個人情報の利用目的を別紙のとおりあらかじめ特定し、その範囲内で当該入居者の個人情報を利用することができます。また、特定した個人情報の利用目的に変更がある場合は、入居者及び家族等に連絡します。

３

事業者は、入居者及び家族等から個人情報に関する申し出があった場合、速やかに対応いたします。また、申し出に応じられない場合はその理由を説明いたします。

（秘密保持）
第１３条

事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をするうえで知り得た入居者及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者にもらしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２

事業者は、入居者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、入居者の個人情報を他にもらしません。

（賠償責任）
第１４条 事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により入居者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、入居者に対してその損害を賠償します。
ただし、入居者に故意又は過失が認められ、心身の状況をしん酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２

事業所は民間企業の提供する損害賠償責任保険に加入しております。前項規定の賠償に相当する可能性がある場合は、入居者またはご家族に当該保険の調査等の手続にご協力いただくことがあります。
３ 入居者及び身元引受人は、自己の責に帰すべき事由により事業者に損害を与えた場合、その損害について賠償をする責任を負います。
（身元引受人）第１５条 事業者は入居者に対し、身元引受人を求めることがあります。但し、社会通念上、身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。
２

身元引受人は、この契約に基づく入居者の事業者に対する一切の債務につき、入居者と連帯して履行する責任を負います。

３

身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の義務及び責任を負います。

（１） 入居者自身が意志表示や署名等を行えない場合及び医療同意について、同人の代理人となること（２） 入居者の急変など緊急事態の際、連絡窓口となり事業者と連携すること（３） 入居者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように事業者に協力すること（４） 契約解除または契約の終了の場合、予め退去先が決まっている場合を除き、事業者と連携して入居者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保等必要な援助をすること（５） 入居者の退去時に居室の残置物等を撤去し原状を回復すること（６）

入居者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の処理その他の必要な措置をなすこと
４

身元引受人を変更した場合は、届出により再度締結するものとします。

（連絡義務）
第１６条 事業者は、入居者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先にすみやかに連絡するとともに医師に連絡を取る等必要な措置を行ないます。
（苦情対応）
第１７条事業者は、提供したサービスに関する入居者等からの苦情に対して苦情を受け付ける担当者を設け適切に対応します。
２

入居者は、長岡市介護保険課（電話０２５８－３９－２２４５）
新潟県国民健康保険団体連合会（電話０２５－２８５－３０２２）
新潟県福祉サービス運営適正化委員会（０２５－２８１－５６０９）
へ苦情の申し立てを行なうことができます。

（本契約に定めのない事項）
第１８条 入居者及び事業者は、誠実にこの契約を履行するものとします。
２

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

（附則）

契約書第１０条第３項により入院、外泊等の事由により、使用していないベッド及び居室を期間中、併設されている短期入居生活介護事業に空床利用することに同意します。

特別養護老人ホームいずみ苑
入居に関する重要事項（説明書）

１．当施設が提供するサービスについての相談窓口
電 話

０２５８－５３－２２１１（９：００～１７：３０まで）

担 当生活相談員＊

ご不明な点は、おたずねください。

２．特別養護老人ホームいずみ苑の概要（１）提供できるサービスの種類
施設名称

特別養護老人ホームいずみ苑

所在地

新潟県長岡市栃尾泉４１９番地２

サービスの種類

介護老人福祉施設

介護保険事業者番号

１５７０２０２２６５（２）施設の職員体制
区
管分
理医

資格

職員数

主な業務内容者

１人

運営管理全般師 嘱託医師

１人

健康管理等

介 護 指 導 員 社会福祉士
生 活 相 談 員 社会福祉主事

２人以上

ケアプラン作成等介

護員 介護福祉士等

３７人以上

介護全般

看護員

准看護師

機能訓練指導員 同

上

１人以上

協力病院

長岡中央綜合病院

嘱託医師

栃尾郷クリニック

援助等

２人以上

４人以上

考

入所者の相談介護支援専門員 介護支援専門員

看護師

備

健康管理他

看護師のうち看取り責任者

看護業務

1人

機能訓練指導機能訓練指導員・看護員兼務

調理献立、

管 理 栄 養 士１人事

務員

３人以上

事務一般

管理員

１人以上

苑舎保全

栄養管理指導（３）設備の概要
定員

居室

１２０名

静養室

２室

４人部屋

２３室（１室 35.00 ㎡）

医務室

１室

２人部屋

１１室（１室 17.50 ㎡）

食３室

個４室（１室 17.00 ㎡）室

浴室

２室（１室 16.50 ㎡）

堂

機能訓練室

１室

一般浴槽と特殊浴槽があります。

３．サービスの内容①

施設サービス計画の立案②

食事
朝食８：００～９：００、昼食１２：００～１３：００
夕食１８：００～１９：００③

口腔ケア（毎食後）④

入浴
週に２回入浴ただし、状態により清拭のみの場合があります。

⑤ 介護
施設サービス計画にそって行ないます。
⑥ 機能訓練
⑦ 生活相談⑧ 健康管理毎週定例曜日の２日間（午後）嘱託医師が来苑し、医務室にて診察や健康相談サービスを受けることができます。日常的には看護職員を中心に健康管理を行います。
⑨ 特別食の提供
行事のときには、特別食を提供いたします。ただし料金はかかります。
通常メニューの変更はできません。ご了承願います。
⑩ 理美容サービス
当施設では、月に２回、毎月第２・第４月曜日に理容サービスを実施します。ただし、料金はかかります。
⑪ 行政手続き代行
行政手続きの代行を施設にて受け付けます。ご希望の際は職員にお申出下さい。
ただし、手続きに係る経費はお支払いいただきます。

⑫ 日常費用支払代行
介護以外の日常生活にかかる諸費用に関する支払代行を申し込むことができます。サービスご利用に際しては別途「日常生活代理権行使契約書」の締結が必要となります。
⑬ 家電用品持ち込み居室にテレビや電気毛布など持ち込むことができます。ただし別途料金が発生いたします。
⑭ 所持品の保管居室のスペースに置くことのできない所持品はお持ち帰りください。
⑮ レクリエーション
当施設では、誕生会、外食ツアー、買い物ツアー、納涼まつり等の各種行事を行ないます。行事によっては、別途参加費がかかるものもございます。
⑯ 看取り介護当施設では、別紙「特別養護老人ホームいずみ苑看取りに関する指針」に基づき看取り介護を行っております。
４．入居者負担金
別紙「特別養護老人ホームいずみ苑利用料金表」のとおりとなります。
５．入退居の手続き（１）入居手続き
居室に空きができれば順次ご入居いただけますので、事業者から連絡します。
入居と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
※

居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）退居手続き①

入居者のご都合で退去される場合退居を希望する日の７日前までにお申し出ください。

②

自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします。

ア．入居者が他の介護保険施設に入居した場合
イ．介護保険給付でサービスを受けていた入居者の要介護認定区分が、非該当（自立）又は、要介護１．２、要支援と認定された場合、所定の期間の経過をもって退去していただくことになります。
ウ．入居者がお亡くなりになった場合

③ その他
ア．入居者が、サービス利用料金の支払を２か月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 1 か月以内に支払わない場合
イ．入居者、ご家族等が事業所や従業員に対して、暴言・暴力・その他ハラスメ
ント行為等生命、身体、精神、財産等を傷つける恐れがあり、かつ事業所がこれを防止できないと判断した場合
ウ． 入居者が病院に入院し、連続して１か月以上病院に入院した時点で、明らかに３か月以内に退院することが見込まれない場合に文書で通知のうえ契約を終了させていただく場合がございます。
なお、この場合、退院後に再度入居を希望される場合は、お申し出ください。
エ．やむを得ない事情により当施設を閉鎖又は縮小する場合、契約を終了し退去していただく場合があります。この場合、契約終了３か月前までに文書で通知いたします。
６．当施設のサービスの特徴等（１）運営の方針
介護保険法、老人福祉法等関係法令の基本理念に基づき入居者の人格を尊重し、可能な限り、その有する能力に応じ自立した日常生活が営むことができるよ
う入浴、食事等生活介護を行ないます。
（２）施設運営について
ア．従業者の資質向上を図るため、内部研修、外部研修等計画的に実施します。
イ．毎月の主要行事等を施設内に掲示し、お知らせします。
ウ．入居者の身体を保護するためを除き身体的拘束をしません。
エ．ボランティア、地域等の交流に努めます。
（３）施設利用にあたっての留意事項
ア．面会は、９時から２１時までです。この時間以外に希望されるときは、ご連絡ください。ただし、感染症等の状況により面会を制限することがあります。
イ．飲酒は、事業所の行事等で用意するとき以外はできません。
ウ．事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により破損等した場合には、入居者の負担により現状復旧をお願いします。
エ．他の入居者に迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動等を行なうことはできません。
オ．持参品は、居室のスペース等の関係で事業所と協議して決め、持参品に紛失防止のため氏名を記載してください。

カ．自販機利用などお小遣い程度の現金所持は必要最小限にお願いします。万が一、紛失等の場合は当苑では責任は負いません。
キ．事業所内でペットを飼うことは、できません。
ク．外出、外泊は届出が必要です。
７．緊急時の対応方法
入居者の容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるとともに届出をいただいている下記緊急連絡先のかたにすみやかに連絡いたします。
氏名

住所

電話番号－－

入居者との続柄８．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、入居者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
９．非常災害対策
・ 防災時の対応

事業所防災計画により対応します。

・ 防災設備定期的に点検整備を実施します。

・ 防災訓練地域消防団との合同訓練他年３回以上実施しています。

・ 防火責任者

諸橋 幸次

１０．虐待の防止のための取り組み（１）虐待は重大な人権侵害であり、入居者に対し、身体的苦痛・心理的苦痛等を与える行為は行いません。
（２）事業所は、虐待防止のための対策を検討する委員会及び職員研修の定期的な開催、指針の整備を行います。またそれらを適切に行うための担当者を配置します。
なお、虐待等が発生した場合は、速やかに市町村へ通報し、市町村が行う調査等に協力するように努めます。

１１．事業継続計画の策定（１）事業所は、感染症や非常災害の発生時において、入居者に対するサービス提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、その計画に従い必要な措置を行います。
（２）事業所は職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練をそれぞれ年２回以上実施します。また計画の定期的な見直しと必要時の変更を行います。
１２．サービス内容に関する相談・苦情（１）相談・苦情担当
担当窓口

生活相談員

電話番号

大崎祐史

長谷川渡邊健高橋等
恵

０２５８－５３－２２１１（２）その他
当施設以外に、以下の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
長岡市介護保険課

電話 ０２５８－３９－２２４５

見附市介護保険課

電話 ０２５８－６１－１３５０

三条市高齢介護課

電話 ０２５６－３４－５５１１

新潟県国民健康保険団体連合会

電話 ０２５－２８５－３０２２

新潟県福祉サービス運営適正化委員会

電話 ０２５－２８１－５６０９

１１．事業所の概要（１）名 称

社会福祉法人刈谷田福祉会
理事長（２）事業所岸弘道１

介護老人福祉施設

１箇所

２

短期入居生活介護

１箇所

３

通所介護（デイサービス）２箇所

４

居宅介護支援１箇所

５

地域密着型介護老人福祉施設

１箇所

６

認知症対応型共同生活介護１箇所

＜契約書および特別養護老人ホームいずみ苑入居に関する重要事項（説明書）

特別養護老人ホームいずみ苑利用料金表（適用別紙＞

令和６年４月１日）

１．基本サービス費
下記の記載の基本は１割の表示であります。
「介護保険負担割合証」にて２割の場合は、表示より２倍。３割は３倍の掲載となります。
１日の単位

要介護１区 分〇初期加算

５８９

〇看護体制加算Ⅱ

個別機能訓練加算Ⅱ
口腔衛生管理加算Ⅰ
口腔衛生管理加算Ⅱ

栄養マネジメント強化加算褥瘡マネジメント加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算Ⅱ〇科学的介護推進体制加算Ⅰ
科学的介護推進体制加算
Ⅱ
再入所時栄養連携加算

療養食加算

要介護３

要介護４７３２

８０２

要介護５８７１要件等

日：

３０ 入居した日から起算して３０日以内

日：

要介護４～５のかた、又は、認知症の重度のかた、もしくは、３６ たん吸引等の必要なかたが一定割合おり、介護福祉士を一定割合以上配置

日：

４ 常勤の看護師を１名以上配置した場合

日：

８

日：

夜勤を行う介護職員・看護職員の配置基準より多く配置し、１６ なおかつ喀痰吸引等が実施できる介護福祉士を１名以上配置している場合日：

１２〇夜勤職員配置加算Ⅲ〇個別機能訓練加算Ⅰ

６５９単位（円）１割負担〇日常生活継続支援加算〇看護体制加算Ⅰ

要介護２

看護職員を配置基準より多く配置し、看護職員と２４時間の連絡体制を確保している場合

機能訓練指導員を配置し、個別の計画に基づき機能訓練を行っている場合

個別機能訓練計画等の内容の情報を厚労省に提出し、管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報活用した場合
口腔衛生の管理を歯科医師から指示を受けた歯科衛生士が
月： ９０
月に 4 回実施及び介護職員へ技術的助言及び指導の実施
口腔衛生等の管理に係る計画の内容の情報を厚労省に提月： １１０ 出し、管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合
栄養ケア計画に従い、食事の観察を週に 3 回以上行ない、
日： １１
入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等
褥瘡の発生予防のため、３か月に１回評価し、管理した場
月：
３合、算定をする
施設入所時等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあると
月： １３された入所者の褥瘡の発生がないこと
入所者一人ひとりの身体状況、栄養状況、口腔機能、認知
月： ４０ 症状等のデーターを検証しケアプランに反映、事業所でPDCS サイクル、ケアの質の向上に取り組む
必要に応じてサービス計画の見直しをし、サービスを適切か
月： ５０
つ有効に提供すること
退院時に管理栄養士が入院した医療機関での栄養食事指導に同席し、再入所後の栄養管理について医療機関の管理
月： ２００
栄養士と栄養ケア計画の原案を作成した場合（厚生労働大臣が定める特別食等を必要とする者）
１日３回を限度とし、医師の食事箋に基づき、基準に適合し１食：6た療養食を提供した場合
月：２０排せつ支援加算Ⅰ

月：

１０

排せつ支援加算Ⅱ月：

１５

排せつ支援加算Ⅲ

月：

２０

外泊時費用

日：

２４６

要介護状態の軽減の見込みについて、医師または医師と連携した看護師が入所時等に評価するとともに３か月 1 回は評価を実施、また計画書を作成し３か月に１回の見直しをする
Ⅰの要件を満たし要介護状態の軽減が見込まれる場合、入所時と比較をして排尿・排便の状態の一方が改善した
場合Ⅰの要件を満たし要介護状態の軽減が見込まれる場合、入所時と比較をして排尿・排便の状態のいずれも改善した
場合
入院か自宅に外泊した場合（１か月に６日を限度）

ADL 維持等加算Ⅰ

月：３０

利用者全員について、評価し厚労省へ届け出る

ADL 維持等加算Ⅱ

月：６０

Ⅰの要件を満たし、ADL 利得を得た場合〇安全対策体制加算

回：２０

経口維持加算Ⅰ月：

４００

自立支援促進加算月：

２８０

新興感染症等施設療養費

日：

２４0

若年性認知症入居者受入
加算

日：

１２０

若年性認知症のかたを個別の担当者を定めて本人や家族の希望を踏まえた介護サービスを提供した場合

認知症行動・心理症状緊急対応加算（７日限度）

日：

２００

認知症の行動・心理症状があって在宅生活が困難のた
め、緊急に入居が適当と医師が判断したかたに対し、サービスを提供した場合＊看取り介護加算＊看取り介護加算Ⅰ＊看取り介護加算Ⅱ＊看取り介護加算

安全対策担当者が配置され、安全対策部門の設置及び組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合（入所時に１回）
摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者に対して、医師または歯科医師の指示に基づき、多職種が共同して経口維持計画を作成し、管理栄養士が栄養管理を行った
場合医師が入所者ごとに自立支援のために特に必要な医学的評価を３か月に１回実施し支援計画策定に参加をする。３
か月１回入所者の支援計画の見直しをする。
厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合に相談・診療・調整等を行う医療機関を確保し、かつ感染した入所者に対して適切な感染対策を実施してサービスを提供した
場合（１月１回、連続する５日を限度）（死亡日前 45 日～31 日前）（死亡日前４日以上３０日）（死亡日前日及び前々日）（死亡日）

１日： ７２
１日： １４４
１日： ６８０
１日：１,２８０

医師が回復の見込みがないと診断し、本人又は家族の同意を得て看取り介護を行った場合（退所翌月に死亡の場合、死亡月に入居の実績が無くても算定ルール上、一部負担を請求することがあります）
下記の①②③の加算は５月末で終了です。
① 介護職員処遇改善加算Ⅰ② 介護職員等特定処遇改善加算③ 介護職員等ベースアップ等支援加算基準に適合した介護職員の賃金の改善等を事業所が実施した場合、基本サービス費と各種加算の合計の８．３％を加算
基準に適合した介護職員等の賃金の改善等を事業所が実施した場合、基本サービス費と各種加算の合計の２．７％を加算
基準に適合した介護職員等の賃金の改善等を事業所が実施した場合、基本サービス費と各種加算の合計の１.６%を加算

令和６年６月開始の加算です。
介護職員等処遇改善加算

キャリアパス用件、月額賃金改善用件、職場環境等をすべて満たした場合に基本サービス費と各種加算の 14.0％を加算

２）在宅復帰や医療機関に退所などの際に必要な支援を行った場合に状況に応じ加算する場合があります。
●在宅復帰支援機能加算（１日１０円）●在宅・入居相互利用加算（１日４０円）●退所前訪問相談援助加算（１回：４６０円） ●退所後訪問相談援助加算（１回：４６０円）●退所時相談援助加算（１回：４００円）●退所前連携加算（１回：５００円）●退所時情報提供加算（１回：２５０円）●退所時栄養情報連携加算（１回７０円）

３）高額介護サービス費
利用者負担段階

第 1 段階

第２段階

第３段階

第４段階

２、３割負担

個人負担の上限額

１５，０００円

１５，０００円

２４，６００円

４４，４００円

４４，４００円

サービス費用の１か月合計額が一定の上限額を超えた場合には、超えた分が申請により払い戻されます。
（高額介護サービス費の支給）
２．居住費（保険給付対象外、ただし所得の低いかたは市町村への申請により下記軽減あり）
利用者負担限度額認定を受けている場合は、「介護保険負担限度額認定証」に記載されている負担額です。
利用者負担段階

第１段階

個室（１日の自己負担額）
多床室（１日の自己負担額）

第２段階

第３段階

第４段階

２割・３割負担

３２０円

４２０円

８２０円

１,１７１円

１,１７１円

０円

３７０円

３７０円

８５５円

８５５円

※入院・外泊中の居住費●利用者負担第 1 段階～第 3 段階：１か月に６日を限度に算定●利用者負担第 4 段階。または無し：入院・外泊の日数どおり算定
３．食費（保険給付対象外。ただし所得の低いかたは市町村への申請により下記の軽減あり）
１日あたり １，８００円です。（第４段階）
利用者負担限度額認定を受けているかた（第１段階～第３段階）は、「介護保険負担限度額認定証」の「食費の負担限度額」のとおりです。
利用者負担段階
１日あたりの自己負担額

第１段階
３００円

第２段階

第３段階①

３９０円

６５０円

４．その他日常生活にかかる諸費用
理美容費、行政手続き代行費、日用品補充等は実費いただきます。
家電用品の持ち込み料金として 1 日５０円いただきます。

第３段階②
１，３６０円

第 4 段階２割・３割負担１,８００円５．日常生活代行管理費

1 か月当たり ５００円です。

〔社会福祉法人等による利用者負担の軽減〕

低所得で生計が困難であるかたで軽減対象用件に該当するかた及び生活保護を受給されている方は、申請により利用者負担の軽減を受けることができます。

特別養護老人ホームいずみ苑の入居にあたり、契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し、交付いたしました。
上記契約を証明するために、本契約書を２通作成し、入所者及び事業者の双方が記名・押印のうえ、それぞれ１通ずつを保有するものといたします。
令和

＜事業者＞

＜説明者＞

住所

年

社会福祉法人 刈谷田福祉会

代 表 者 名理事長

所

属

特別養護老人ホームいずみ苑

名

生活相談員

氏

日

新潟県長岡市栃尾泉 419 番地 2

事 業 者 名

職

月

岸弘 道

印

印

私は、契約書および本書面において、説明を受け同意しました。
令和

＜入居者＞

＜代理人＞

＜家族代表＞

住所

氏

名

住所

氏

名

住所

氏

名

年月日

印

印

印