202404_2 枚方市福祉指導監査課

変更届提出書類一覧（地域密着型通所介護・予防通所事業）■届出について□届出の期限は変更日から１０日以内となっています。
□届出方法が郵送となっているものについては、返信用封筒に必要料金分の切手を貼って、返送先住所・宛名を明記した上で同封してください。受領証と変更届出書の写しの返送には、提出から１～２ヶ月程度時間を要する場合がありますのであらかじめご了承ください。返信用封筒の添付が無い場合は、受領証と変更届出書の写しは返送しません。

◆サービス情報の変更 提出書類一覧
サービス情報の変更届については、事業所単位での届出となります。例えば同一所在地に同一法人の運営する複数の指定事業所があり、それぞれ移転するような変更が生じた場合、それぞれの事業所から届出書・添付書類の提出が必要となります。

変更する事項
事業所の名称

提出書類□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（三））□運営規程
Ａ 単独で設置又は○Ｂ に該当しない場合＞＜○□老人デイサービスセンター等変更届出書
Ｂ 規定の施設又は事業所※と併設の場合＞＜○□老人福祉法に基づく届出は不要

届出方法
郵 送

留意点
別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる
場合は、事前にご相談ください。

※規定の施設又は事業所（他の変更する事項についても同様）
特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、老人福祉センター、介護老人保健施設、介護医療院、特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護法令等の改正により、予防通所事業の指定を受けている場合は以下の書類も必要です
・変更届出書（別紙様式第三号（一））
・指定に係る記載事項（付表第三号（二））事業所の所在地移転

建物の構造、設備、専用区画の変更＊事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して１つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
①同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した
場合②異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合改めて事前協議が必要となりますので、移転を予定される時点でお早めにご相談ください。
補助金を受けて開設した事業所は、必ず整備補助担当課と事前に協議してください。
□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（三））※1□事業所の平面図（各部屋の用途、面積を明示）※2□変更された部分の写真（カラーに限る）
Ａ 単独で設置又は○Ｂ に該当しない場合＞＜○□老人デイサービスセンター等変更届出書
Ｂ 規定の施設又は事業所と併設の場合＞＜○□老人福祉法に基づく届出は不要

予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要です
・変更届出書（別紙様式第三号（一））
・指定に係る記載事項（付表第三号（二））※１＊入浴施設等、加算の対象になる設備を新たに追加□変更しても加算届の提出が無い場合、算定できません。

病院等の医療施設を使用する場合は当該施設の所管課において事前に手続きしておいてください。

郵 送

食堂・機能訓練室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。
補助金を受けて開設した事業所は、必ず整備補助担当課と事前に協議してください。
病院等の医療施設を変更する場合は当該施設の所管課において事前に手続きしておいてください。
※ 1 ： 食 堂 及び 機 能 訓 練室の合計面積が変更となる場合は提出が必要です。

※2:介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

★当課から返送する書類は、変更届１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

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変更する事項
事業所の電話・FAX 番号
事業所のメールアドレス
運営規程

提出書類
□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））当課のメールアドレス（fshidou@city.hirakata.osaka.jp）
宛てに、①事業所番号、②事業所名、③サービス種別、④変更したメールアドレスを報告してください。
①定員、サービス提供時間、営業日、営業時間、単位の変更 ※1□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（三））□運営規程□従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（複数単位ある場合は単位ごとに作成）（変更日から４週間分、従業者全員分で作成）※2□資格を証する書類の写し（生活相談員、看護職員、機能訓練指導員）※2

届出方法
郵 送

メール

郵 送

※3:利用者等への説明のためにも、その根拠や積算方法等について明確にしておいてください。
※4:年間の休日や、生活相談員・介護職員等の人数に変更があった場合でも、その都度の届出は不要です（指定基準を満たさなくなる場合は、この限りではありません）が、運営規程の整備および休日となる日付については利用者（家族）・ケアマネ等への周知をお願いします。また、本市ホームペー
ジに運営規程のモデル様式を掲載していますが、制度改正等によりモデル様式を改定する場合がありますので、適宜ホームページの確認をお願いします。

Ａ 単独で設置又は○Ｂ に該当しない場合＞＜○□老人デイサービスセンター等変更届出書
Ｂ 規定の施設又は事業所と併設の場合＞＜○□老人居宅生活支援事業変更届出書③その他の費用（食事代等）※3、上記以外のその他の変更 ※4□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□運営規程①～③の事項について予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要です
・変更届出書（別紙様式第三号（一））
・指定に係る記載事項（付表第三号（二））＊②・③の場合は不要□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□指定に係る記載事項（付表第二号（三））□資格を証する書類の写し（生活相談員を兼務する場合）※1:定員変更・単位追加に伴い区画が変更になる
場合は、専用区画の変更手続きも必要です。前頁を参照してください。
※2:祝日の営業有無のみ変更の場合は不要です。

②通常の事業の実施地域□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□運営規程

管理者の氏名及び住所留意点
変更届出書に変更前・変更後の電話番号等を記載してください。

郵 送※1:引越し・住居表示変
更等による住所変更のみの場合は不要です。

郵 送※1:同一法人内で連携する場合も、覚書や確認書等により事業所間で書面を作成し届け出てください。
委託を終了する場合は、委託契約書等の写しに代わり、配置する看護職員の資格者証の写しを添付してください。

郵 送

15 日（消印有効）までに届け出た 場合 、翌月 １日から算定となります。

Ａ 単独で設置又は○Ｂ に該当しない場合＞＜○□老人デイサービスセンター等変更届出書※1
Ｂ 規定の施設又は事業所と併設の場合＞＜○□老人居宅生活支援事業変更届出書※1

予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要です
・変更届出書（別紙様式第三号（一））
・指定に係る記載事項（付表第三号（二））看護職員の密接かつ適切な連携による配置□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））□従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（複数単位ある場合は単位ごとに作成）（変更日から４週間分、看護職員分で作成）＊氏名欄には「連携先の事業所名称」を記載してください。
□委託契約書等の写し ※1 ＊文面には以下の内容を含めること。
①営業日ごとに利用者の健康状態の確認を行う旨②事業所に駆けつけることができる体制や、適切な指示ができる連絡体制を確保する旨
予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要です
・変更届出書（別紙様式第三号（一））

介護給付費算定に係る体制（加算項目）＊詳細については、本市ホームページの様式集「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご参照ください。

★当課から返送する書類は、変更届１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

202404_2 枚方市福祉指導監査課◆法人情報の変更 提出書類一覧
法人情報の変更届については、法人単位での届出となります。同一法人の下に複数の指定事業所がある場合、一事業所からの届出を以って他の全ての事業所からの届出とみなします（事業所一覧の添付必須）。
変更する事項
提出書類
届出方法
留意点
法人の名称の変更とは当
法人の名称□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）
郵 送
該法人の「商号変更」のみ
法人所在地□変更届出書（別紙様式第二号（四））※1を指します。
□履歴事項全部証明書の写し ※2□事業所一覧（参考様式 11-１）※3※2:現在事項証明書不可

Ａ 単独で設置又は○Ｂ に該当しない場合＞＜○□老人福祉法に基づく届出は不要
Ｂ 規定の施設又は事業所と併設の場合＞＜○□老人居宅生活支援事業変更届出書※3:複数の事業所を一括して届出する場合は必ず添付してください。

※1:法人の名称変更の場合は、ふりがなを必ず併記してください。
所在地の変更の場合は、郵便番号を必ず併記してください。
予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要です
・変更届出書（別紙様式第三号（一））＊移転に際し、法人の電話、ＦＡＸが変更になる場合は、変更届出書（別紙様式第二号（四））に記載してください。
＊業務管理体制の届出事項の変更に係る手続きも必要です（届出先は枚方市とは限りません。詳細は次ページをご覧ください）。

吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新たに指定申請が必要となるため、変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は、指定申請に係る受付スケジュールをご確認の上、必ず事前にご相談ください。
法人代表者の氏名、生年月日、住所及び職名

介護保険法施行規則の改正により、法人役員の変更について、届出が不要（法人代表者のみ届出が必要）となりました。

郵 送※2:現在事項証明書不可※3:複数の事業所を一括して届出する場合は必ず添付してください。

□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））※1□履歴事項全部証明書の写し ※2□事業所一覧（参考様式 11-１）※3※1:以下の記載例のとおり記載してください。また、法人代表者
氏名のふりがな及び生年月日は必ず記載してください。

変更の内
（変更前）
代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名

容

ひらかた た ろ う

代表取締役 枚方 太郎 昭和○年○月○日生
郵便番号：○○○-○○○○
住所：大阪府枚方市大垣内町二丁目○番○号（変更後）
代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名
ひらかた は な こ

代表取締役 枚方 花子 昭和△年△月△日生
郵便番号：○○○-○○○○
住所：大阪府枚方市大垣内町二丁目△番△号

予防通所事業の指定を受けている場合は以下も必要です
・変更届出書（別紙様式第三号（一））＊業務管理体制の届出事項の変更に係る手続きも必要です（届出先は枚方市とは限りません。詳細は次ページをご覧ください）。

法人の電話・
FAX 番号□変更届連絡票、返信用封筒（欄外★参照）□変更届出書（別紙様式第二号（四））郵 送変更届出書に変更前・変更後の電話番号・FAX 番号を記載してください。

＊業務管理体制の届出事項の変更に係る手続きも必要です（届出先は枚方市とは限りません。詳細は次ページをご覧ください）。

★当課から返送する書類は、変更届１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

202404_2 枚方市福祉指導監査課◆業務管理体制の届出事項などの変更に係る手続きのご案内
・法人情報などの届出事項に変更があった場合は、業務管理体制の届出事項の変更に係る手続きが必要です。
・枚方市が届出先とは限りませんので、届出先の行政機関の区分は「１．届出先について」を確認してください。

１．届出先について
法人の介護サービス事業の事業展開地域により、次のとおり届出先の行政機関は異なります（枚方市が届出先とは限りません）。手続きの方法などは、届出先の行政機関に確認のうえ、手続きを行ってください。
区分
届出先など① すべての事業所・施設が枚方市の区域にのみ所在する事業者
枚方市 福祉指導監査課
電話：072-841-1468（直通）② すべての事業所・施設が大阪府内の２以上の市町村の区域に所在する事業者③ 事業所・施設が２以上の都道府県の区域に所在し、かつ、２以下の地方厚生局の管轄区域に所在する事業者④ 事業所・施設が３以上の地方厚生局の管轄区域に所在する事
業者※届出方法などは次の「２．枚方市が届出先の場合の届出について」をご覧ください。
大阪府 介護事業者課
電話：06-6941-0351（代表）事業者の主たる事務所が所在する都道府県
厚生労働省 介護保険指導室
電話：03-5253-1111（代表）

２．枚方市が届出先の場合の届出について（提出方法はすべて郵送です）
変更する事項① 法人の名称、所在地及び種別② 法人の電話及び FAX 番号③ 法人代表者の氏名、住所、生年月日及び職名④ 法令遵守責任者の氏名及び生年月日

提出書類
・介護保険法第 115 条の 32 第３項の規定に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（様式第 13号）

留意点

⑤ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要

・介護保険法第 115 条の 32 第３項の規定に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（様式第 13号）
・当該規程の概要（改めて概要を作成する必要はなく、この規程の全体像がわかる既存のもので構いません。また、規程全文を添付しても差し支えありません）

規程の字句の修正など体制に影響を及ぼさない軽微な変更の届け出は不要です。

・介護保険法第 115 条の 32 第３項の規定に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（様式第13 号）
・当該監査方法の概要（監査に係る規程を作成している場合は、規程の全体像がわかるもの又は規程全文を、規程を作成していない場合は、監査担当者又は担当部署による監査の実施方法がわかるものを添付してください）

規程の字句の修正など体制に影響を及ぼさない軽微な変更の届け出は不要です。

・介護保険法第 115 条の 32 第３項の規定に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（様式第13 号）
・別紙 事業所名称及び所在地等一覧（届出事項の変更用）

変更内容によっては、⑤や⑥の変更も伴います。

・介護保険法第 115 条の 32 第２項（整備）又は第４項（区分の変更）の規定に基づく業務管理体制に係る届出書（様式第 12 号）
・別紙 事業所名称及び所在地等一覧（変更後の届出先が枚方市である場合のみ添付してください）・届出先の行政機関は「１．届出先について」の表をご覧ください。
・変更前と変更後のそれぞれの行政機関に届出が必要です。

※事業所・施設の数が 20 以上の事業者のみ該当⑥ 業務執行の状況の監査の方法の概要※事業所・施設の数が 100 以上の事業者のみ該当⑦ 事業所名称及び所在地等※事業所・施設の合計数が (1)１以上 20 未満 (2)20 以上 100未満 (3)100 以上のいずれかの区分から他の２つの区分のいずれかに変更になる場合のみ⑧ 届出先の行政機関の変更※事業所・施設の新設や廃止により届出先の行政機関が変更になる場合のみ＊業務管理体制の枚方市への届出様式などについては、枚方市ホームページに掲載しています。
枚方市ホームページの「ページ番号検索」で「32603」と検索してください。

https://www.city.hirakata.osaka.jp/
32603

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★当課から返送する書類は、変更届１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。