短期入所サービス利用契約書（以下「利用者」という。
）と社会福祉法人健康の森学園（以下「事業者」という。
）は、利用者が事業者から提供される障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(以下「障害者総合支援法」という。)に基づく短期入所（以下「短期入所サービス」という。）を健康の森学園短期入所事業所(以下「事業所」という。)において受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第１章 総則（契約の目的）第１条 この契約は、利用者が可能な限りその地域における生活が継続できることを念頭に置いて、事業所が利用者に対し､短期的な施設利用を提供して日常生活上の援助､日中活動支援等を行うことを目的として、障害者総合支援法に規定される｢短期入所事業｣のサービスについて定めます。
（短期入所サービスの内容）
第２条 事業所は、別紙「重要事項説明書」に定める内容の短期入所サービスを提供します。
２ 短期入所サービスの提供は、施設の生活支援員の従業者が当たります。
３ 事業者は、短期入所サービスの提供に当たっては、利用者の障害程度に応じて、利用者に短期入所サービスを提供します。
４ 事業者は、日常生活上の援助や日中活動支援に当たっては、利用者の自立の支援及び日常生活の充実に資するよう、適切な技術をもって行います。
５ 事業所は、利用者の食事に関し、利用者の栄養、身体状況及び嗜好を考慮するとともに適切な時間に食事を提供します。
６ 事業者は、短期入所サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、行動制限その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
（契約期間）
第３条 この契約の期間は、平成年月日から支給決定期間満了日までです。

ただし、契約期間満了日以前に利用者が障害支援区分（障害程度区分）の変更を受け、支給有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第２章 事業者の義務（相談及び援助）第４条

事業者は、常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、利用者又はその家族、後見人の相談に適切に応じるとともに、必要な助言その他の援助を行います。

（健康管理）
第５条

事業者は、常に利用者の健康に注意するとともに、健康保持のために適切な措置を講じます。

（緊急時の援助）第６条

入所利用中に利用者の心身の状態が変化した場合は、利用者が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（守秘義務）
第７条

事業者は、正当な理由がない限り、その義務上知り得た利用者又はその家族に関する秘密を保持する義務を負います。
２

事業者は、従事者が退職後、正当な理由がなく在職中知り得た利用者又はその家族に関する秘密を漏らすことのないよう必要な措置を講じます。

第３章 利用料金（利用料金）
第８条 利用者は、サービスの対価として厚生労働省が定める介護給付費額と、利用者負担額の合計金額を事業者に支払います。ただし、介護給付費については、利用者に代わり市町村より代理受領します。
２

事業者は、利用者が希望する特別なサービスに要する費用の支払を利用者に請求できます。
３

事業者は、短期入所サービスの提供に当たっては、あらかじめ利用者に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得ます。
（利用料金の支払方法等）
第９条 利用者は、短期入所サービスの提供の対価として、別紙「重要事項説明書」に定める利用料金の合計額を、月ごとに支払います。
２

事業者は、当月の利用料金合計額の請求書を、翌月１０日までに利用者に送付します。
３

利用者は、当月の利用料金の合計額を、翌月２０日までに支払います。

４

事業者は、利用者から利用料金の支払を受けた時は、利用者に領収書を発行します。
但し、銀行振込の場合は、振込書を領収書とみなしますが、必要に応じて領収書も発行します。

第４章 契約の終了（契約の終了）
第 10 条 利用者は、２日以上の予告期間をおいて文書で施設に通知することによりこの契約を解約することができます。ただし、次の事由に該当する場合には、利用者は、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することができます。
（１）施設が正当な理由なくサービスを提供しないとき。
（２）施設が守秘義務に違反したとき。
（３）施設が社会通念に逸脱する行為を行ったとき。
２

施設は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対し、２日間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
但し、次の事由に該当する場合には、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
（１）利用者が医療機関に入院し、明らかに契約期間以内に退院できる見込みがない場合。
（２）利用者がこの契約を継続し難いほどの不信行為を行ったと認めるとき。
（３）天災、災害その他やむを得ない理由により、施設を利用させることができない場合。
３ 利用者が死亡した場合。
（損害賠償）
第 11 条 事業者は、短期入所サービスの提供により事故が発生した場合は、関係市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２

事業者は、短期入所サービスを提供する上で、事業者の責に帰すべき事由により利用者に損害を与えた場合には、その損害を速やかに賠償する義務を負います。

（情報の保存）
第 12 条 事業者は、利用者に対する短期入所サービスの提供に関する書類等を整備し、この契約終了後５年間保存します。
２ 利用者は、事業所にて、当該利用者に関するサービス記録を閲覧できます。
３

利用者は、当該利用者に関するサービス記録の複写物の交付を受けることができます。ただし、複写に関しては、事業者は利用者に対して実費相当額を請求できるものとします。
（苦情解決）
第 13 条 利用者又はその家族、後見人は、事業者が提供した施設サービスに関する苦情がある場合は、いつでも別紙「重要事項説明書」に記載されている苦情相談担当窓口に苦情を申し立てることができます。
２

事業者は、利用者又はその家族、後見人が苦情申立てをした場合に、これを理由として利用者に対し、一切の不利益を与えません。
（身元引受人）第 14 条 事業者は、利用者に対し、身元引受人を求めることがあります。ただし、利用者に身元引受人をたてることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。
２ 身元引受人は、次の各号の責任を負います。
（１） 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように事業者に協力すること。
（２） 契約解除又は契約終了の場合、事業者と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先確保に努めること。
（３） 利用者が死亡した場合の遺体の引取り、遺留金品の処理その他必要な措置。
（その他）
第 15 条 この契約に定めない事項について疑義が生じたときは、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の関係法令に従い利用者、家族、後見人、事業者が信義に従い誠実に協議して決定します。
上記の契約の成立を証するために、この契約書２通を作成し、利用者及び事業者が記名押印の上、各自その１通を所持します。

平成年

事業者所在地岡山県新見市哲多町大野２０３４－５

事 業 者 名社会福祉法人 健康の森学園
理事長

黒山 靖弘

利用者住所

氏

名㊞

利用者の後見人等住所

電話氏名

続柄㊞

月日

個人情報使用同意書
私自身及び家族の個人情報については、次に示す目的において、必要最小限の範囲において個人情報を使用することに同意します。
①円滑にサービスを提供する為に実施される事業所内におけるサービス会議②私の利用するサービスに係る他の事業所との連絡調整において必要な場合③緊急時における病院等への情報提供等

社会福祉法人 健康の森学園
施設長
山田 浩久 様
平成年月日

利用者住所氏名㊞

身元保証人住所

続柄氏名㊞