【様式編】※作成・記入例

洪水時の避難確保計画【施設名： ○○特別養護老人ホーム】※同一建物や敷地内に複数の施設がある場合、責任者が同一であれば連名で作成しても構いません

年月日 作成様式編 目 次
市町村に提出１計画の目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 1２計画の報告 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 1３計画の適用範囲

様式１・・・・・・・・・・・・・・ 1

施設周辺の避難地図 ・・・・・・・・・・・・ 2

別紙１

４

防災体制 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3

様式２５

情報収集・伝達・・・・・・・・・・・・・・ 4

様式３６

避難誘導 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5

様式４７

避難の確保を図るための施設の整備

・・・・・ 6様式５８

防災教育及び訓練の実施

個人情報等を含むため適切に管理・・・・・・・・・・ 6※市町村への提出は不要

９

防災教育及び訓練の年間計画作成例

・・・・・ ８様式６10

施設利用者緊急連絡先一覧表 ・・・・・・・・ ９様式７11

緊急連絡網様式８12

外部機関等への緊急連絡先一覧表13

対応別避難誘導方法一覧表

14

防災体制一覧表・・・・・・・・・・・・・・・ 10・・・・・ 11様式９・・・・・・・・ 12様式 10・・・・・・・・・・・・・ 13様式 11

自衛水防組織を設置する場合のみ作成（設置した際は市町村へ提出）

１５ 自衛水防組織の業務に関する事項 ・・・・・ 14
別添 「自衛水防組織活動要領（案）」 ・・・・・・ 15
別表１「自衛水防組織の編成と任務」 ・・・・・・ 16
別表２「自衛水防組織装備品リスト」 ・・・・・・ 16様式 12

様式１１

計画の目的

この計画は、水防法第１５条の３第１項に基づくものであり、本施設の利用者の洪水時の円滑かつ迅速な避難の確保を図ることを目的とする。

２計画の報告計画を作成及び必要に応じて見直し・修正をしたときは、水防法第１５条の３第２項に基づき、遅滞なく、当該計画を市長へ報告する。

３計画の適用範囲
この計画は、本施設に勤務又は利用する全ての者に適用するものとする。

【施設の状況】
人数

昼間・夜間

休日

利用者

施設職員

昼間
１００名

昼間
３０名

夜間０夜間０名

利用者

施設職員

休日

休日

２０名

５名名

※人数は現在の状況を確認していただき、１日当たりで最大数の人数を記載してください。

-1-

別紙１
【施設周辺の避難経路図】
洪水時の避難場所及び避難経路は、洪水ハザードマップ（太田市防災マップ）の想定浸水域および浸水深から、以下の場所とする。※防災マップを活用ください

避難経路図
浸水影響該当河川：利根川、早川、石田川・蛇川※災害対策課ホームページ-対象施設のデータで確認できます
浸水想定図の浸水深 ：3ｍ～5ｍ（利根川）※施設敷地の最大浸水想定を記載※災害対策課ホームページ-対象施設のデータで確認できます
該当河川の水位観測所：八斗島水位観測所※インターネットサイト「群馬県水位雨量情報システム」などで確認できます※上記システムでの観測所対応の参考
八斗島（利根川・早川）、高津戸（渡良瀬川 上流）、足利（渡良瀬川 下流）、下田島（石田川）、牛沢（石田川）
前島（早川）、細谷（蛇川）
施設所在地と観測所の位置を確認して記載ください

施設及び避難先の位置と、施設から避難先までの避難ルートを張り付けてください。
※大まかな地図を手書き、または、防災マップなどをコピーしたものを貼り付け、避難ルートをマークしてください。

施設住所
避難場所住所
-2-

様式２
４

防災体制
連絡体制及び対策本部は、以下のとおり設置する。

【防災体制確立の判断時期及び役割分担】
体制確立の判断時期①太田市に大雨警報または洪水警報が発表されたとき②八斗島水位観測所の水位が『はん濫注意水位』に達したとき※施設の判断を記載してください①八斗島水位観測所の水位が『避難判断水位』に達したとき②太田市から『高齢者避難開始』が発令されたとき※施設の判断を記載してください①八斗島水位観測所の水位が『氾濫危険水位』に達したとき②太田市から『避難指示』が発令されたとき※施設の判断を記載してください

体

制

注意体
制確立

活動内容

対応要員

・気象情報や洪水予報の情報収集
・利用者の家族へ帰宅の連絡開始

・情報収集伝達班※施設内で内容を検討してください

・避難開始
・利用者の帰宅開始

警
戒体
制確立

非常体
制確立

※施設内で内容を検討してください

・避難完了済み・施設外への避難が困難な場合には、施設内での安全確保に切り替え対応※施設内で内容を検討してください

表内の事項のほか、統括管理者の指揮命令に従うものとする。
-3-※施設内で担当者を検討してく
ださい

・情報収集伝達班
・避難誘導班※施設内で担当者を検討してください・避難誘導班※施設内で担当者を検討してください様式３５

情報収集・伝達（１）情報収集■収集する主な情報及び収集方法は、以下のとおりとする。
収集する情報

気象情報

洪水予報
水位到達情報
水位情報

避難情報(警戒レベル)

収集方法
テレビ（NHK、群馬テレビ データ(D)ボタン活用）
ラジオ（FM TARO）
インターネット 気象庁 HP（http://www.jma.go.jp/）
おおた安全・安心メール
気象庁天気予報
インターネット 国土交通省 HP『川の防災情報』
 群馬県 HP『群馬県水位雨量情報システム』

防災行政無線、テレビ、ラジオ（FM TARO）、
おおた安全・安心メール、
市広報車、緊急速報メール
インターネット 太田市 HP（https://www.city.ota.gunma.jp）※停電時は、ラジオ、タブレット、携帯電話を活用して情報を収集するものとし、これに備えて、乾電池、バッテリー等を備蓄する。
※提供される情報に加えて、雨の降り方、施設周辺の水路や道路の状況、斜面に危険な前兆が無いか問う、施設内から確認を行う。
（２）情報伝達①「施設内緊急連絡網」に基づき、また館内放送や掲示板を用いて、体制の確立状況、気象情報、洪水予報等の情報を施設内関係者間で共有する。
②体制確立時、あらかじめ市町村と調整した事項について、市町村に報告する。
③市町村への連絡先は以下とする。
太田市災害対策課 0276-47-1916（３）太田市情報ツール（災害対策課からのお知らせ）①おおた安全・安心メール
災害時に市から避難情報等を配信します。下記アドレス宛てに空メールを送信することで登録用の返信メールが届きますので、取得したい情報を選択して登録してください。【 bousai.ota-city@raiden2.ktaiwork.jp 】②太田市避難所開設状況
市内のどこの避難所が開設されているか確認できるインターネットサイトです。『太田市避難所開設状況』を検索して確認してください。
-4-様式４６

避難誘導

避難誘導については、次のとおり行う。
（１）避難場所
避難場所及び屋内安全確保を図る場所は下表のとおりとする。また、悪天候の中の避難や、夜間の避難は危険も伴うことから、施設における想定浸水深が浅く、建物が堅牢で家屋倒壊のおそれがない場合、屋内安全確保を図るものとする。その場合は、備蓄物資を用意する。
（２）避難経路
避難先までの避難経路については、「別紙１避難経路図」のとおりとする。

（３）避難誘導
避難場所までの移動手段は、以下のとおりとする。

名称

移動距離移動手段■徒歩

避難場所

太田行政センター（８００）m■車両（屋内安全確保施設３階へ避難-5-５）台様式５様式５７

避難の確保を図るための施設の整備

情報収集・伝達及び避難誘導の際に使用する施設及び資器材については、下表「避難確保資器材等一覧」に示すとおりである。
これらの資器材等については、日頃からその維持管理に努めるものとする。

避難確保資器材一覧
備 蓄品

情報収集・伝達■テレビ ■ラジオ □タブレット □ファックス■携帯電話 ■懐中電灯 ■電池 □携帯電話用バッテリー

避難誘導■名簿（従業員、施設利用者） □案内旗 □タブレット ■携帯電話■懐中電灯 ■携帯用拡声器 ■電池式照明器具 ■電池□携帯電話用バッテリー □ライフジャケット □蛍光塗料

施設内の一時避難■水（１人あたり２ℓ） ■食料（１人あたり３食分）■寝具 □防寒具

高齢者■おむつ・おしりふき

障害者

□常備薬

乳幼児

□おむつ・おしりふき □おやつ □おんぶひも

そのほか■ウェットティッシュ ■ゴミ袋 ■タオル■（マスク、手指消毒液）

浸水を防ぐための対策■土嚢□止水板 □都市型水防工法用資機材□そのほか（）８

防災教育及び訓練の実施※施設の状況に合わせて時期を検討■防災に係る研修
毎年４月に新規採用の従業員を対象に防災情報及び避難誘導に関する研修を実施する。
■防災訓練
毎年４月に新規採用の従業員を対象として避難誘導に関する訓練を実施する。
毎年５月に全従業員を対象として情報収集・伝達及び避難誘導に関する訓練を実施する。

-6-

補足説明
以下、様式６から様式１１は、個人情報を含むため、市へ提出する必要はありません。
様式６は、『防災教育または訓練の年間計画』を記載する様式です。
水防法の改正により、訓練の実施も義務化とされましたので、計画的に訓練を実施し、実施後は災害対策課まで報告をお願いします。
様式６～様式１０については、現在保有している連絡先を添付しておく方法で構いません。
印刷する際には、このページを削除して印刷してください。
作成した避難確保計画を施設職員全員で把握していただき、実効性のある体制づくりのきっかけとなっていただけると幸いです。

-7-様式６
９

防災教育及び訓練の年間計画作成例

防災体制の確立・避難確保計画の年度版作成

情報収集伝達要員・避難誘導要員の任命や外部からの支援体制等を確認し、避難確保計画に反映します。

実施予定（月日月日）○避難確保計画等の情報の共有○過去の被災経験や災害に対する知恵の伝承など

実施予定（月日月日）○従業員の緊急連絡網の試行○家族への情報伝達手段（メール・電話等）の確認、情報伝達の試行 など

実施予定（月日月日）

保護者・家族への引き渡し訓練 ○家族の緊急連絡網の試行○連絡後、全施設利用者を保護者・家族に引き渡すまでにかかる時間の計測 など

実施予定（月日月日）

情報伝達訓練○従業員の緊急連絡網の試行○家族等への情報伝達手段（メール・電話等）の確認、情報伝達の試行 など

実施予定（月日月日）

従業員の非常参集訓練○従業員の緊急連絡網の試行○連絡後、全従業員の参集にかかる時間の計測 など

実施予定（月日月日）

避難訓練○防災体制と役割分担の確認、試行○施設から避難場所までの移動にかかる時間の計測 など

実施予定（月日月日）

避難確保計画の更新

避難を円滑かつ迅速に確保するために、避難確保計画に基づく訓練を実施し、必要に応じて計画を見直します。

実施予定（月日月日）

への防災教育通所施設
情報伝達訓練入所施設※記載してある訓練内容は一例です。
必ずしも、全機関にあてはまる内容ではありませんのでご留意ください。

-8-

10

施設利用者緊急連絡先一覧表様式７

施設利用者氏名

年齢

緊急連絡先住所

氏名

続柄

電話番号

住所

その他
（緊急搬送先等）

各家庭に対する個別の連絡先は、既に別途備えている名簿や既存の連絡網などを準用することでも構いません。その場合は、準用する名簿の名称を記載するなど、最低限情報共有を図るようにしてください。

-9-

11

職員・従業員用緊急連絡網

メールや災害用伝言ダイヤル（171）を利用した連絡方法も確立しておきましょう。

様式８
○○○○

上段に「氏名」、下段に「連絡先（電話番号）」を入れてください。

090-********○○○○

090-********

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

-10-

12

外部機関等への緊急連絡先一覧表
連絡先市町村（防災担当）

担当部署
総務部災害対策課

市町村（太田市・教育委員○○課会等）

担当者氏名

様式９
電話番号・・・・

0276-47-1916

・・・・

0276-***-****

消防署

○○消防署

警察署

太田警察署

避難誘導等の支援者

消防団○○分団

・・・・

医療機関

○○病院

・・・・

-11-

連絡可能時間備考

13

対応別避難誘導方法一覧表

氏名

対応内容

様式 10

避難先

移動手段

担当者

３

太田一郎

太田中学校

車△△△△

３

太田花子

太田中学校

車

▲▲▲▲

避難場所へ移動
１.単独歩行が可能 ２.介助が必要 ３.車いすを使用
そのほかの対応
６.自宅に帰宅 ７.病院に搬送 ８.そのほか該当番号を記入-12-

４.ストレッチャーや担架が必要

備考

５.そのほか14

防災体制一覧表

管理権限者 （様式 11○○○○）（代行者

担当者

情報収集
伝達班

班長（班員（・・・・避難誘導班）
役■■■■ ）
４ ）名
●●●●
●●●●
●●●●
●●●●

担当者
班長（班員（・・・・××××□気象情報や洪水予報の収集□関係者や関係機関との連絡□館内放送等による避難の呼びかけ□保護者への連絡役▲▲▲▲ ）
４ ）名
●●●●
●●●●
●●●●
●●●●

-13-割

割

□館内の状況確認
□避難誘導の実施□未避難者、要救助者の確認

様式 1215

自衛水防組織の業務に関する事項※自衛水防組織を設置する場合には、様式 13 を参考に加筆・修正してください。
また、あわせて別添、別表１・２を作成してください。

（１）別添「自衛水防組織活動要領（案）」に基づき自衛水防組織を設置する。
（２）自衛水防組織においては、以下のとおり訓練を実施するものとする。
① 毎年４月に新たに自衛水防組織の構成員となった従業員を対象として研修を実施する。
② 毎年５月に行う全従業員を対象とした訓練に先立って、自衛水防組織の全構成員を対象として情報収集・伝達及び避難誘導に関する訓練を実施する。
（３）自衛水防組織の報告
自衛水防組織を組織または変更をしたときは、水防法第１５条の３第２項に基づき、遅滞なく、当該計画を市町村長へ報告する。
自衛水防組織の設置は義務ではなく任意とされています。
設置した場合に提出してください。

-14-

別添

「自衛水防組織活動要領（案）」

自衛水防組織の設置は義務ではありません。
設置した場合にのみこちらを作成してください。

（自衛水防組織の編成）
第１条

管理権限者は、洪水時等において避難確保計画に基づく円滑かつ迅速な避難を確保するため、自衛水防組織を編成するものとする。
２

自衛水防組織には、統括管理者を置く。
(１) 統括管理者は、管理権限者の命を受け、自衛水防組織の機能が有効に発揮できるよう組織を統括する。
(２) 統括管理者は、洪水時等における避難行動について、その指揮、命令、監督等一切の権限を有する。

３

管理権限者は、統括管理者の代行者を定め、当該代行者に対し、統括管理者の任務を代行するために必要な指揮、命令、監督等の権限を付与する。

４

自衛水防組織に、班を置く。
(１) 班は、総括・情報班及び避難誘導班とし、各班に班長を置く。
(２) 各班の任務は、別表１に掲げる任務とする。
(３) 防災センター（最低限、通信設備を有するものとする）を自衛水防組織の活動拠点とし、防災センター勤務員及び各班の班長を自衛水防組織の中核として配置する。

（自衛水防組織の運用）
第４条 管理権限者は、従業員の勤務体制（シフト）も考慮した組織編成に努め、必要な人員の確保及び従業員等に割り当てた任務の周知徹底を図るものとする。
２

特に、休日・夜間も施設内に利用者が滞在する施設にあって、休日・夜間に在館する従業員等のみによっては十分な体制を確保することが難しい場合は、管理権限者は、近隣在住の従業員等の非常参集も考慮して組織編成に努めるものとする。

３

管理権限者は、災害等の応急活動のため緊急連絡網や従業員等の非常参集計画を定めるものとする。

（自衛水防組織の装備）
第５条

管理権限者は、自衛水防組織に必要な装備品を整備するとともに、適正な維持管理に努めなければならない。
(１) 自衛水防組織の装備品は、別表２「自衛水防組織装備品リスト」のとおりとする。
(２) 自衛水防組織の装備品については、統括管理者が防災センターに保管し、必要な点検を行うとともに点検結果を記録保管し、常時使用できる状態で維持管理する。
（自衛水防組織の活動）
第６条

自衛水防組織の各班は、避難確保計画に基づき情報収集及び避難誘導等の活動を行うものとする。

-15-

別表１

「自衛水防組織の編成と任務」

管理権限者 （自衛水防組織の設置は義務ではありません。
設置した場合にのみこちらを作成してください。

）（代行者）

役職及び氏名総括・情報班班長（班員（・・・・任））名□自衛水防活動の指揮統制、状況の把握、情報内容の記録□館内放送等による避難の呼び掛け□洪水予報等の情報の収集□関係者及び関係機関との連絡

役職及び氏名

避難誘導班

別表２

班長（班員（・・・・任））名

務務□避難誘導の実施□未避難者、要救助者の確認「自衛水防組織装備品リスト」

任務

装備品

総括・情報班

名簿（従業員、利用者等）
情報収集及び伝達機器（ラジオ、タブレット、トランシーバー、携帯電話等）
照明器具（懐中電灯、投光機等）

避難誘導班

名簿（従業員、利用者等）
誘導の標識（案内旗等）
情報収集及び伝達機器（タブレット、トランシーバー、携帯電話等）
懐中電灯
携帯用拡声器
誘導用ライフジャケット
蛍光塗料-16-