PHYSICIAN EXAMINATION REPORTแบบฟอร์ มตรวจสุขภาพPART I (TO BE FILLED OUT BY THE APPLICANT)First Name :(ชือแรก)Middle Name :(ชือกลาง)Last Name:(ชือสกุล)Fax (โทรสาร) :E-Mail (อีเมล์) :Address (ทีอยู)่ :Tel (โทรศัพท์) :Date of Birth (วัน/เดือน/ปี เกิด) :Age (อายุ) :Country of Citizenship :(ประเทคทีเกิด)Country of Residence :(ประเทศทีพกั อาศัย)Father’s Name (ชือบิดา) :Mother’s Name (ชือมารดา):If Deceased, Cause of death :(กรณีเสียชีวิต กรุ ณาระบุสาเหตุ)If Deceased, Cause of Death :No. of Siblings :(จํานวนพีน้อง)Sex (เพศ):(กรณีเสียชีวิต กรุ ณาระบุสาเหตุ)If Any sibling is Deceased, cause of Death :(กรณีเสียชีวิต กรุ ณาระบุสาเหตุ)Medical Coverage (ท่านถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพของบริ ษัทอืนอยู)่ :YES (ใช่)

NO (ไม่)This note gives the physician permission to report any medical information requested to Pacific Cross Health Insurance Co., Ltd. Or its
administrators. (ข้ าพเจ้ ายินยอมให้ แพทย์ผ้ ทู ําการตรวจสุขภาพตอบแบบสอบถามด้ านล่างเพือเป็ นการให้ แก่บริษัทแปซิฟิค ครอส ประกันสุขภาพ จํากัด (มหาชน)Applicant’s Signature :(ลายเซ็นต์ของผู้สมัคร)Date :(วันที)PART II (TO BE FILLED OUT BY PHYSICIAN(กรอกโดยแพทย์ ผ้ ูทาํ การตรวจสุขภาพ)II-A MEDICAL QUESTIONAIRE (Mark “Yes” or “No” and circle the specific item(ตอบแบบสอบถามการตรวจสุขภาพ) (ระบุ “ใช่” หรื อ “ไม่” และวงกลมลงบนเนื 2อหาทีต้องการเจาะจง))YES
1. Weight loss/weight gain over the past year(นํ 2าหนักลด/เพิม ในปี ทีผ่านมา)2. Recurrent headaches, dizziness, seizure, TIA,CVA,localized weakness or paresthesias,(มีอาการปวดศีรษะบ่อยๆ วิงเวียน ชัก โรคหลอดเลือดสมอง ตีบชัว คราว โรคอัมพาต อัมพฤกษ์ กล้ ามเนื 2ออ่อนแรงเฉพาะทีหรื อมีอาการ อัมพาตบางส่วน)3. Visual complaints, ENT complaints, epistaxis,decreased hearing, tinnitus(มีความผิดปกติทางด้ านการมองเห็น มีความผิดปกติทีหู คอ จมูก เลือดกําเดาไหลการได้ ยินลดลง หูอื 2อ)4. Recurrent abdominal pain, GERD, change in bowel
habits and color of stool, hematemesis, hematochezia ormelena(มีอาการปวดบริ เวณช่องท้ องบ่อยๆ ภาวะกรดไหลย้ อน การทํางานของลําไส้แปรปรวนหรื อผิดปกติ สีอจุ จาระผิดปกติ อาเจียนเป็ นเลือด อุจจาระมีเลือดปน)5. Chest pain, palpitations, shortness of breath easy
fatigability, orthopnea, CHF paroxysmal nocturnal
dyspnea (อาการเจ็บหน้ าอก หัวใจเต้ นผิดปกติ ใจสัน หายใจลําบาก เหนือยง่ายภาวะหัวใจล้ มเหลว)NOYES
6. Frequent/painful urination, flank pain hematuria,
kidney stones, prostate problems(อาการปวดเวลาขับปั สสาวะบ่อยๆ อาการเจ็บปวดบริ เวณชายโครง ภาวะถ่ายปั สสาวะมีเลือดปน โรคนิวในไต มีปัญหา เกียวกับต่อมลูกหมาก)7. Abnormal vaginal discharge, bleeding, pelvic pain,
painful/abnormal menstruation, breast nodules ortenderness (มีความผิดปกติของสารคัดหลัง จากช่องคลอด เลือดออกจากช่องคลอด อาการปวดท้ องน้ อย อาการปวดประจําเดือนหรื อประจําเดือนผิดปกติ พบก้ อนทีเต้ านมและกดเจ็บ)8. Joint pain, arthritis, muscle pain, low back pain,
claudication, paresthesias, cramps, edema(อาการปวดข้ อ ข้ ออักเสบ ปวดกล้ ามเนื 2อ อาการปวดหลังส่วนล่าง อาการกะเผลกเหตุปวดประสาท ความรู้สกึ สัมผัส เพี 2ยน ตะคริ ว บวม)9. Ecchymoses, petechiae, easy bruising, gum or nose
bleeding, icterus, rashes(อาการจํ 2าหรื อห้ อเลือด จุดแดงใต้ ผิวหนัง ฟกชํ 2าง่าย เลือดออกตามเหงือกหรื อจมูก ดีซา่ น ผืนคัน)10. Asthma, COPD, chronic cough, bronchitis,bloody sputum, urticaria, allergies,(หอบหืด โรคปอดอุดกันเรื2 อ2 รัง ไอเรื อ2 รัง หลอดลมอักเสบ เสมหะมีเลือดปนโรคลมพิษ โรคภูมิแพ้ )Details(รายละเอียด) :NO

PHYSICIAN EXAMINATION REPORTแบบฟอร์ มตรวจสุขภาพ
ADDITIONAL INFORMATION (ข้ อมูลเพิมเติม) :SOCIAL HISTORY (ประวัติอืนๆ) :

YES

NO

SMOKING(การสูบบุหรี ) :ALCOHOL INTAKE(การดืมแอลกอฮอล์) :ANY FORM OF EXERCISE(การออกกําลังกาย) :FAMILY HISTORY (ประวัติครอบครัว) :Amount(ปริ มาณการสูบ) :Amount(ปริ มาณการดืม) :Details(รายละเอียด) :PAST MEDICAL HISTORY (ประวัติการเจ็บป่ วยรักษา) :CURRENT MEDICATIONS (ยาทีใช้ ในปั จจุบัน) :II-B PHYSICAL EXAMINATION REPORT :(Please comment on each area)

1234567VITAL SIGNS (สัญญาณชีพ): BP:HR :HEIGHT :CM

HEENT :

LUNGS(ปอด) :HEART(หัวใจ) :ABDOMEN(ช่องท้ อง) :EXTREMITIES(แขน ขา) :NEURO(ระบบประสาท) :/MINRESP :

WEIGHT :TEMPERATURE :KG

EYES(ตา)NECK/THROAT(คอ/ลําคอ)
EARS
(หู)

SCARS
(แผลเป็ น) :RECTAL(ทวารหนัก) :BACK(หลัง) :ºC

PHYSICIAN EXAMINATION REPORTแบบฟอร์ มตรวจสุขภาพDIAGNOSTIC TEST RESULTS :(copies of relevant results are required (กรุณาแนบสําเนาผลการตรวจประกอบการพิจารณา)A CHEST X-RAY(เอ็กซเรย์ปอด)B: 12LEAD ECG(คลืนไฟฟ้ าหัวใจ)C ROUTINE URINALYSIS(ตรวจปั สสาวะ)D COMPLETE BLOOD COUNT(CBC) (ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด)E HEPATITS TESTING (A,B,C)(ตรวจหาเชื 2อไวรัสตับอักเสบ เอ บี ซี)
F LIPID PROFILE(ตรวจไขมันในเลือด)G URIC ACID(ตรวจหากรดยูริคในเลือด)H LIVER FUNCTION TEST
(SGOT, SGPT, ALP)(ตรวจการทํางานของตับ)I
KIDNEY FUNCTION TEST(BUN, Creatinine)J(ตรวจการทํางานของไต)K HEMOGLOBIN A1CL(ตรวจระดับนํ 2าตาลเฉลียสะสม)M STOOL (OCCULT BLOOD)
N(ตรวจหาเลือดในอุจจาระ)O BILATERALMAMMOGRAPHY/ULTRASOUND (for female)(การตรวจหามะเร็ งเต้ านม (ด้ วยเครื อง) :FASTING BLOOD SUGAR(ตรวจระดับนํ 2าตาลในเลือด)PSA ( for male)(ตรวจหามะเร็ งต่อมลูกหมาก)C-REACTIVE PROTEIN(สารบ่งชี 2การอักเสบ)IMPRESSION (สรุปผลการตรวจ) :M.D.
Date

Signature Over Printed Name