申込書（ 基本情報 ）１枚目/２枚【お申込み方法】申込書２枚(基本情報・オプション)をご記入のうえ、FAX(0120-418-165)
またはメールci-easyapo2@ci-medical.comにてご返送ください。※送信が難しい場合は支払い方法登録用紙と一緒に郵送ください。

Ci Easy Apo2必須□

約

ご契約者様

者

(代表者様)

様
情

月
サービス
約款QR

日

—
都 道

市町

府 県区村

印

ご担当者

フリガナ

様
連絡先
フリガナ

医院

貴医院名

電話番号

報
メール

年

Ciイージーアポ２の利⽤を申し込みます。

ご住所

契

お申込日

同送のCiイージーアポシリーズ等サービス約款に同意し、〒貴医院ごサービス申込書

（）

ー（）

ー

Ci Easy Apo2をお使いいただく際のログインIDとなります。WEB予約が入った際の通知先にもなります。

アドレスプラン選択

初期選択プラン名□

ベーシックプラン□

ライトプラン

選択費⽤名

初期設定作業費⽤

お支払い方法※いずれかお選びください

予約列数

期

診療時間の単位項目

1,980円／月

WEB予約の受付を目的にしたプランです。
ご利⽤いただける列は１列のみです。
概要

20,000円／月(税込22,000円/月）

30,000円／月

お申込み時にご負担いただく費⽤です。（初回のみ）(税込33,000円/月）□クレジットカード□

口座振替

別途支払い方法登録用紙を郵送にてご返送ください※材料等の購入時のお支払いとは決済が別となります。
お手数ですが本サービス⽤として新たなご登録が必要です。

予約列数

アポ帳の縦列となります。
ユニット数など表⽰する列数をお選びください。
アポ帳の横列に表⽰される時間単

10分 ／ 15分 ／ 30分 位です。

※仕様上、後から変更できません。

設定

対応列は１０列まで⾃由に増やせます。

時 間単位

初

2,980円／月＿＿＿＿列

11列以上はオプション要(税込3,278円/月）

料⾦

必須 サーバー環境設定費⽤
必須

概

アポ帳機能とWEB予約が同時にご利⽤いただけるプランです。

(税込2,178円/月）

費⽤料⾦

□

ログインなし

WEB予約のログイン機能症状の選択から表⽰されますので、新患の患者さまも手軽に予約できます。
ログインをすることで、WEBから予約変更やキャンセルもできます。

□

ログインあり（設定でWEB予約・変更キャンセルのオン/オフも可能）※患者番号＆⽣年月日でログインするため、オプション「既存患者データ移⾏」をおすすめします。

SMSの利⽤する ／ しない

１通あたり１５円（税込17円）の送信料が発⽣いたします。
※１通につき70文字まで送信可能

申込書（ オプション ）２枚目/２枚【お申込み方法】申込書２枚(基本情報・オプション)をご記入のうえ、FAX(0120-418-165)
またはメールci-easyapo2@ci-medical.comにてご返送ください。※送信が難しい場合は支払い方法登録用紙と一緒に郵送ください。
□

オプション利⽤なし オプション不要の場合はこちらにチェックを付けて送信してください

オプションお申込・設定情報
内容

患者ー

デタ

選択

オプション名費⽤□

既存患者データ移⾏

初回のみ

既存患者データ移⾏時の基本設定
一括登録の際に通知⽅法などの設定を組み込むことができます。
※移⾏後の一括修正は１回限り無償にて対応いたします。

医院名料⾦

20,000円(税込22,000円）

概

レセコン等に保存されている既存の患者データを一括で取り込みます。
患者番号・名前・フリガナ・⽣年月⽇・住所など

予約・リコール

メール

通知⽅法

約□

予約データ移⾏

初回のみ

予約通知の当⽇

タイミング□

予約情報代⾏⼊⼒

初回のみー

デタ

レセコン連携作業
レ□

セ※月額のレセコン連携

初回のみ（ソフト）も必須となります月額

レセコン連携（ソフト）コン

30,000円

都度お⾒積り10,000円(税込11,000円）／前⽇／３⽇前／

７⽇前※複数選択可

WEB予約の(税込33,000円）／ SMS ／ 通知しない※LINEの場合は患者様にて登録をすれば自動で切り替わります

利⽤する

利⽤
予要／

利⽤しない

別の予約システム(アポイント管理）からのお乗り換えの場合予約情報をデータでお預かりし一括取り込みを⾏います。
紙のアポ帳や他の予約システムから予約データを取り出せな
かった場合予約内容を弊社にて代⾏で⼊⼒作業いたします。
連携をすれば、レセコンに患者情報を登録すると自動でイー
ジーアポにも情報が反映されます。
※別途レセコンメーカーに対しても連携費⽤が発⽣する場合があります。

500円／月レセコン連携ソフトウェア利⽤費⽤(税込550円）※別途レセコンメーカーに対しても月額費⽤が発⽣する場合があります。

メーカー名

レセコンメーカー情報様

レセコン担当者
担当者の連絡先（）ー

連携した公式アカウントに患者さまが登録をすると、予約通知

L□

LINE連携月額I1,000円／月

先をLINEに送ることができます。

(税込1,100円）※毎月のメッセージ送信数によっては、LINE公式アカウントの有償プランへの変更が必要です。

NEWEB

□

□

問診票

□

そ□の他

□

LINE公式アカウント取得代⾏

WEB問診票
WEB問診票作成代⾏作業
予約列追加（１１列以上）スタッフシフト管理

初回のみ

月額
初回のみ
月額
月額

10,000円

LINE公式アカウントへの連携作業や、メッセージ文の登録・友だち追加QRコードPOP発⾏などを代⾏にておこないます。

(税込11,000円）※ご自身でも設定は可能ですが、LINE公式アカウントの設定や操作につき1,000円／月

初診の⽅にインターネットから事前に問診内容を⼊⼒いただく(税込1,100円）

10,000円(税込11,000円）

500円／月(税込550円）

500円／月(税込550円）

ましてはサポートいたしかねますのでご不安な場合はぜひご利⽤ください

ことができ、受付や診療がスムーズになります。
紙の問診表をお預かり、またはご意向をお聞きし、編集・設定を代⾏にておこないます。
予約列を１１列以上に追加される場合はお申込みください。
シフト管理や、予約作成時に担当者の出勤状況によってアラートを出すことができます。

Ci Easy Apo ２ サービス専用 『クレジットカード登録用紙』
株式会社歯愛メディカル 御中
私は、株式会社歯愛メディカルが運営するCi Easy Apo２ サービスに係る料金を、下記クレジットカードを利用して決済することを申し込み、私とクレジットカード会社との間で定める規定に従って代金の精算をします。それに伴い、カード情報の事前登録の申し込みをいたします。

●申込書のご提出方法
この用紙を、同封の返信用封筒でご返送ください。弊社に書類着後、登録に５営業日ほど要します。
・ご登録カードは1種類のみとなります。
・お申込書（控え） ご提出前にコピーをお取りいただき、お客様の控えとしてお手元に保管してください。
・カード情報および個人情報のお取扱いについて 弊社では、情報漏えいリスク対策としまして、カード情報の登録処理後、速やかに本申込書を裁断し破棄いたします。 いただいた内容に不備があった場合などは、再送していただく場合がありますのでご協力お願いいたします。
個人情報につきましては、申込受付、契約の締結・履行、料金計算および料金請求、各種手続きのご案内、情報の提供等のお客さまサポート、不正契約・不正利用・不払いの発生防止および発生時の調査その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内で利用させていただきます。
●クレジットカード支払いを適用するお客様情報をご記入ください。
フリガナ

医院様名
ご注文
先お客様
情報

〒－住所

（住所は略さずご記入下さい）

都 道

市 区

府 県町 村丁目番地

医院様電話番号（）号(添付ファイルをご覧いただけるメールアドレスをご記入ください)

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ご利用のカードにク○をご記入ください。
レ
ジット カード番号（左づめ）
カードカード有効期限
月/西暦

20

AMERICAN
EXPRESS年

フリガナ
カード会員名
ローマ字、漢字どちらでも可

お申込日： 20年

月日

お申込者ご本人 自署：(押印不要)

FAX返送不可 ※必ず同封の返送用封筒にてお送りください。
このお支払い方法変更手続きは、Ci Easy Apo２ サービスに関するお支払いのみに適用され従来からの材料等のご購入に伴うお支払いは変更されません。

登録担当印

株式会社歯愛メディカル Ci Easy Apo 2 担当 TEL：0761-50-2075（月～金 9：00-18：00/土・日・祝休） 202310更新

3333333

歯愛歯科医院【口座名義人記入についての注意】【返送用ラベル】
クレジットカード登録用紙、口座振替依頼書の返送用ラベル

923-8790
石川県能美市福島町に１５２
株式会社歯愛メディカル

Ci イージーアポ担当 宛

枠線に沿って切り取り、封筒に貼って投函してください。
（切手は不要です。
）※余白に差出人様名のご記入をお願いします。