任状● 太枠 の中を記入してくださ い。
●あ てはま る□ の中 にチ ェック （レ印）をし てくださ い。
●裏 面 の 「 注意事項」を確認し てくださ い。

委

必ず委任者本人がすべて記入してください。代筆の場合は裏面もご記入ください。
年月日

年月日

１ 代理人（頼まれる方）
フリガナ

氏名

明・大

生年月日 昭・平(通称不可)

住所方書（アパート名など）

私は、上記の者を代理人と定め、下記の届出、交付請求・申請および受領に関する権限を委任します。

２ 委任者（頼む方）※法人の場合は裏面の「注意事項４」を確認のうえ記入・押印してください。 ※代筆の場合は氏名欄に認印の押印が必要です。
明・大フリガナ
年月日
生年月日 昭・平氏名(通称不可)‐‐
電話番号※

住所方書（アパート名など）

３ 委任すること（代理人に頼むこと）
住民異動の届出□ ２と同じ旧住所
新住所証明書の交付請求・申請□ ２と同じ住所

住 世帯主 □ ２と同じ
氏名
民票 □ 住民票の写し□ その他（本籍記載を希望する項目□ 世帯全員□ 世帯一部通）

通

必要な方の氏名を記入□ ２と同じ氏名（□ 世帯主と続柄□ 本籍と筆頭者/国籍（外国人の方のみ）□ 在留資格等（外国人の方のみ）□ マイナンバー（個人番号） ※□ 住民票コード ※※裏面の注意事項３を確認のうえ） 「４証明書の使いみち」を記入□ ２と同じ筆頭者 □ ２と同じ
氏名

青森市

□ 戸籍

通

□ 除籍

通

戸籍 □ 改製原戸籍□ 戸籍附票通通□ 身分証明書□ その他（通）（固定資産は所有者氏名・住所）
所 □ 所得証明書（課税額の記載なし)
得課 □ 課税証明書（所得額の記載なし)
税・ □ 所得課税証明書（所得額・課税額を記載)
税納
税 □ 納税証明書

個人事項証明書（抄本）、身分証明書を請求される方は必要な方の氏名を記入□ ２と同じ氏名（）通□ ２と同じ） 住所（青森市）（所得・課税証明書 平成30年1月～12月）（納税証明書 平成31年4月～令和2年3月）
通 □ 平成３０年度（所得・課税証明書 平成29年1月～12月）（納税証明書 平成30年4月～平成31年3月）
通 □ 平成２９年度（所得・課税証明書 平成28年1月～12月）（納税証明書 平成29年4月～平成30年3月）
通 □ 平成（）年度

固 □ 資産証明書
定資 □ 評価証明書
産
税 □ 公課金証明書

４ 証明書の使いみち□ 個人事項証明書（抄本）□ ２と同じ氏名（通 □ 平成３１年度

必要な方の氏名・住所□ その他（□ 全部事項証明書（謄本）通 □ 平成３１年度

資産の一部を申請される方は土地、家屋の別をチェックのうえ
必要な所在地番を記入□ 平成３０年度□土地 □家屋 （青森市□ 平成２９年度□土地 □家屋 （青森市通 □ 平成（）年度 □土地 □家屋 （青森市通）通）））

【代理記載記録欄】
委任者（頼む方）本人が手書きできない場合は、代筆も認められます。
その際は、表面とあわせて、下記の代理記載記録欄も記入してください。
その際は、表面とあわせて、下記の代理記載記録欄も記入してください。
代筆した方の氏名

生年月日

明・大・昭・平年月日

代筆した方の住所

代 筆 の 理 由

【注意事項】
１

別途、住民異動届または証明書等交付請求・申請書を提出してください。

２

代理人（頼まれる方）は、この委任状とあわせて、ご自身の本人確認書類 （運転免許証など）の提示が必要となります。
郵便請求の場合は、本人確認書類のコピーを提出してください。

３

マイナンバーおよび住民票コードは、提供や利用が制限されていることから、請求に当たっては、提出先に必要性等を十分確認のうえ請求をしてください。
なお、代理人（同一住所別世帯の方を含む）が請求する場合は、本人宛に「転送不要」で郵送いたしますので、返信用封筒（宛名を記入し、切手を貼付したもの）をご用意ください。（※代理人へ直接交付することはできません。）※ただし、15歳未満の方の法定代理人および成年後見人からのマイナンバー（個人番号）を記載した住民票の写しの請求につきましては、請求された方が別世帯であっても直接交付することができます。（代理権限を証明する書類の提示が必要です。）
４

委任者（頼む方）が法人（会社等）の場合は、代表者印（会社名および代表者が入っているもの）を押印してください。
ただし、住民票または戸籍の交付請求を委任される場合は、印鑑登録している法人印のみならず、通常使用される社印（角印）に代えることが可能です。

５

代理人（頼まれる方）が法人（会社等）の場合は、特に次の点にご留意願います。

（１）証明書の交付請求・申請書には、社印などの押印が必要です。
（２）権限確認書類（社員証、委任状、登記事項証明書など）の提出が必要です。
（３）請求する証明書の種類や、どなたが窓口に来られるかなどにより、必要となる書類が異なりますので、詳しくはお問い合わせください。
６

記入漏れや内容に不備があるときは、手続きをお断りする場合があります。

任状● 太枠 の中を記入してくださ い。
●あ てはま る□ の中 にチ ェック （レ印）をし てくださ い。
●裏 面 の 「 注意事項」を確認し てくださ い。

委

必ず委任者本人がすべて記入してください。代筆の場合は裏面もご記入ください。
令和×× 年 ×× 月 ××日

１ 代理人（頼まれる方）
フリガナ アオモリ

氏名

明・大

生年月日 昭・平 50 年 5 月 15 日

青森 花子

(通称不可)

住所ハナコ

青森市新町一丁目３番７号

方書（アパート名など）

青森ハイツA号

私は、上記の者を代理人と定め、下記の届出、交付請求・申請および受領に関する権限を委任します。

２ 委任者（頼む方）※法人の場合は裏面の「注意事項４」を確認のうえ記入・押印してください。 ※代筆の場合は氏名欄に認印の押印が必要です。
明・大フリガナ ナミオカ カズオ
生年月日 昭・平 22 年 2 月 22 日
氏名
(通称不可)
090 ‐ 5678 ‐ 1234
電話番号

※浪岡 一夫

住所

青森市柳川２丁目１番1号

方書（アパート名など）

３ 委任すること（代理人に頼むこと）
住民異動の届出□ ２と同じ旧住所

青森市浪岡大字浪岡字稲村101番地1

新住所

証明書の交付請求・申請□ ２と同じ住所

住 世帯主 □ ２と同じ
氏名
民票 □ 住民票の写し□ その他（本籍記載を希望する項目□ 世帯全員□ 世帯一部
必要な方の氏名を記入

１通）

通□ ２と同じ氏名（ 浪岡次郎□ 世帯主と続柄□ 本籍と筆頭者/国籍（外国人の方のみ）□ 在留資格等（外国人の方のみ）□ マイナンバー（個人番号） ※□ 住民票コード ※※裏面の注意事項３を確認のうえ） 「４証明書の使いみち」を記入□ ２と同じ筆頭者 □ ２と同じ
氏名

青森市

１ 通 □ 全部事項証明書（謄本）

□ 戸籍
□ 除籍
戸籍 □ 改製原戸籍□ 戸籍附票通□ 身分証明書通□ その他（）（固定資産は所有者氏名・住所）

氏名（ 浪岡次郎 ）通□ ２と同じ） 住所（青森市）（所得・課税証明書 平成30年1月～12月）（納税証明書 平成31年4月～令和2年3月）
通 □ 平成３０年度（所得・課税証明書 平成29年1月～12月）（納税証明書 平成30年4月～平成31年3月）
平成２９年度１通 □ （所得・課税証明書平成28年1月～12月）（納税証明書 平成29年4月～平成30年3月）
通 □ 平成（）年度

固 □ 資産証明書
定資 □ 評価証明書
産
税 □ 公課金証明書○○○○のため□ ２と同じ

□ ２と同じ氏名（通 □ 平成３１年度

所 □ 所得証明書（課税額の記載なし)
得課 □ 課税証明書（所得額の記載なし)
税・ □ 所得課税証明書（所得額・課税額を記載)
税納
税 □ 納税証明書

４ 証明書の使いみち

個人事項証明書（抄本）、身分証明書を請求される方は必要な方の氏名を記入

通

必要な方の氏名・住所□ その他（□ 個人事項証明書（抄本）通通 □ 平成３１年度□ 平成３０年度□土地 □家屋 （青森市 中央１丁目２２番５号□土地 □家屋 （青森市）年度 □土地 □家屋 （青森市１通 □ 平成２９年度
通 □ 平成（）通資産の一部を申請される方は土地、家屋の別をチェックのうえ
必要な所在地番を記入）））