R6.4.1 改正 SS「特別養護老人ホーム

飛鳥美谷苑（ショートステイ）」重要事項説明書
社会福祉法 人 美 谷 会
特別養護老人ホーム 飛鳥美谷苑

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岐阜県指定 第２１７０５００３０６号）

当事業所はご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 ............................................................... 1２．事業所の概要.......................................................... 1
３．職員の配置状況........................................................ 2
４．当事業所が提供するサービスと利用料金 .................................. 3
５．苦情の受付について.................................................... 9
６．飛鳥美谷苑個人情報保護方針について .................................... 8
７．重要事項説明書付属文章............................................... 10

１．事業者（１）法人名社会福祉法人 美谷会（２）法人所在地

岐阜県関市武芸川町谷口 2221 番地の 1（３）電話番号０５７５－３７－２１３１（４）代表者氏名

理事長 森川 幸江（５）設立年月

昭和３０年１１月 ７日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定短期入所生活介護事業所・平成１２年４月１日指定
岐阜県２１７０５００３０６号※当事業所は特別養護老人ホーム飛鳥美谷苑に併設されています。

（２）事業所の目的

事業所の職員が、要介護状態又は要支援状態（以下要介護状態等）にある高齢1

R6.4.1 改正 SS

者に対し、適正な短期入所生活介護を提供することを目的とする。
（３）事業所の名称

特別養護老人ホーム 飛鳥美谷苑（４）事業所の所在地 岐阜県各務原市那加西市場町 7 丁目２８５番地１（５）電話番号０５８－３８０－３１０２（６）事業所長（管理者）氏名（７）当事業所の運営方針

日高 寛

要介護状態等となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよ
う、入浴・排泄･食事等のその他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る。

（８）開設年月

平成１２年４月１日（９）営業日及び営業時間
営業日
受付時間

年中無休
午前 10:00～午後 5：30

（10）利用定員

２０人（11）居室等の概要
当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。居室は、多床室・個室をご用意させていただいております。ご希望のお部屋がある場合は、その旨お申し出下さい。（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。）
居室・設備の種類
個室（１人部屋）
２人部屋
合
計
食堂
機能訓練室

室数
６
７
１３
２
１

備考

浴室

２

室
室
室
室
室 [主な設置機器]
平行棒・訓練用階段・訓練用マット・回転椅子
室 機械浴槽・特殊浴槽・一般浴槽

医務室

１

室

※上記は、岐阜県条例が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に設置が義務づけられている施設・設備です。
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡

３．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

2

R6.4.1 改正 SS

職種

指定基準

現員
常勤

１．施設長（管理者）
・
（兼務）

非常勤

名

1名

２．介護職員

7 名以上

7名

３．生活相談員（兼務）

１名以上

1名

４．看護職員1 名以上

1名

５．機能訓練指導員（兼務）

1 名以上

１名

必要数

1名

６．介護支援専門員
７．医師
８．栄養士（兼務）2名

1名<主な職種の勤務体制>
職種

勤 務 体 制

１．医師

毎週月・金曜日 １３：００～１７：００

２．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
早朝：７：００～１６：００
２名
日中：９：３０～１８：３０
８名
夕方：１１：００～２０：００
２名
夜間：１６：００～１０：００
４名

３．看護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
日中：８：３０～１７：３０
３名

４． 機能訓練指導員

日中：９：００～１８：００

１名

５． 生活相談員

日中：９：００～１８：００

1名※併設する特別養護老人ホームの長期入所の職員配置人数を含んでいます。
主な勤務体制のため、実際の勤務時間とは異なる場合があります。
☆土日は上記と異なります。

４．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。

3

R6.4.1 改正 SS（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）＊
以下のサービスについては、利用料金の一部（９割～７割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>①入浴・入浴又は清拭を週２回行います。
・ 寝たきりのご契約者でも機械浴槽を使用して入浴して頂けます。
②排泄・ 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
③機能訓練指導・ 機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
④栄養管理・管理栄養士又は栄養士の配置をおこないます。
⑤その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<その他体制等におけるサービス>
職員配置等の施設体制、ご契約者の状況に応じて実施した場合に算定を行ないます。また、下記①～⑥に記載の無い加算については状況に応じてご説明を行ないます。
① 機能訓練指導体制
・常勤の機能訓練指導員の配置を行います。
②看護体制
・ 常勤の看護師に加え、人員配置基準よりも多く看護職員を配置し、24 時間の連絡体制を行います。
③ 夜勤職員配置
・ 人員配置基準より多く夜勤時間帯において職員配置を行います。
・ 夜勤時間帯を通じて喀痰吸引等の実施ができる介護職員又は看護職員の配置を行います。
④ サービス提供体制強化
・ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が 80％以上又は、勤続 10 年以上の介護福祉士が 35％以上の人員配置を行います。
⑤ 送迎
・送迎を希望されるご契約者についてサービスご利用時に送迎サービスを実施した場合。
送迎の実施地域は、各務原市内及び岐阜市の日野・長森北・長森東・岩・芥見・芥見南地区となり

4

R6.4.1 改正 SSます。
⑥ 個別機能訓練
・常勤の機能訓練指導員の配置を行い個別の機能訓練を実施した場合。
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第 7 条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額（記載は９割）を除いた自己負担額（記載は 1 割）をお支払い下さい。料金表の記載は[単位]の表記になっております。1 日あたりの自己負担額[円]は（単位×1.017 円）にて計算を行ないます。
市区町村が発行する介護保険負担割合証の利用者負担割合によっては自己負担 2 割又は 3 割の請求が発生する場合があります。
（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度と居室に応じて異なります。
）
[単位]
要支援 1

従来型
個室

多床室

1．ご契約者の要介護度とサービ
ス利用料金
２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）
1．ご契約者の要介護度とサービ
ス利用料金
２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

要支援 2

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

4,510

5,610

6,030

6,720

7,450

8,150

8,840

4,059

5,049

5,427

6,048

6,705

7,335

7,956

451

561

603

672

745

815

884

4,510

5,610

6,030

6,720

7,450

8,150

8,840

4,059

5,049

5,427

6,048

6,705

7,335

7,956

451

561

603

672

745

815

884

その他体制等における加算一覧表[単位]

機能訓練指導体制加算

12

看護体制加算Ⅲ

12

看護体制加算Ⅳ

23

夜勤職員配置加算Ⅲ

15

医療連携強化加算

58

送迎加算

184（片道）サービス提供体制強化加算Ⅰ

22

医療連携強化加算58※1

120 ※2若年性認知症利用者受入加算

5

R6.4.1 改正 SS

個別機能訓練指導加算

56

介護職員処遇改善加算Ⅰ※3

介護職員等特定処遇改善
加算Ⅰ※4

介護職員等ベースアップ等
支援加算

※5

緊急短期入所受入加算

90

退所前連携加算

500 ※6生産性向上推進体制加算Ⅱ

10／月 ※7※1

医療連携強化加算について

重度者の増加に対応するため、喀痰吸引を実施している状態、経鼻胃管や胃瘻の経腸栄養が行われている状態、褥瘡に対する治療を実施している状態等に該当するご契約者に対する加算となります。
※2

若年性認知症利用者受入加算について

若年性認知症のご契約者に対する加算となります。
※3

介護職員処遇改善加算Ⅰについて

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を実施しているものとして都道府県知事に届け出た指定介護事業所が、ご契約者様に対して加算算定を行うものです。
1 月のサービスご利用総単位数の 1000 分の 83 に相当する額（円）となります。
※4

介護職員等特定処遇改善加算Ⅰについて

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を実施しているものとして都道府県知事に届け出た指定介護事業所が、ご契約者様に対して加算算定を行うものです。
1 月のサービスご利用総単位数の 1000 分の 27 に相当する額（円）となります。
※5

介護職員等ベースアップ等支援加算について

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を実施しているものとして都道府県知事に届け出た指定介護サービス事業所が、ご契約者に対して加算算定を行うものです。
１月のサービスご利用総単位数の 1000 分の 16 に相当する額（円）となります。
※6

退所前連携加算について

退院基準を満たした患者様（自施設からの入院した者を除く）を受け入れた場合について、30 日間まで算定する加算となります。
※7

生産性向上推進体制加算について

ご利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行い、 見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していることで算定する加算となります。

6

R6.4.1 改正 SS☆ご契約者がまだ要介護・要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ ご契約者に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。
（下記（２）①参照）☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条 、第 7 条参照）＊
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>① 滞在費及び食費（円）：１日あたり
滞住費

食費

従来型個室

多床室

320 円

0円

300 円

420 円

370 円

600 円

820 円

370 円

1,000 円第 3 段階 世帯全員が市町村民税非課税であって年金収入額と合計所得金額が 120 万円超
②

820 円

370 円

1,300 円

世帯に課税者がいる方・市町村民税本人
課税者

1,171 円

855 円

1,445 円第 1 段階生活保護の受給者、世帯全員が市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者
世帯全員が市町村民税非課税世帯であ

第 2 段階 って年金収入額と合計所得金額が 80 万円以下
世帯全員が市町村民税非課税であって第 3 段階
年金収入額と合計所得金額が 80 万円超①
120 万円以下

第 4 段階

食費 1,445 円の内訳≪ 朝食 380 円 昼食 545 円 夕食 520 円 ≫②理美容［サービス］
月２回、美容師の出張による美容サービス（調髪、パーマ、洗髪）をご利用頂けます。
●利用料金：１回あたり

カット代 1,400 円～（丸刈りは 1,000 円）

その他：パーマ代 3,500 円 毛染め・ヘアマニキュア代 3,000 円がご利用いただけます。
※ご要望によっては料金が変動する場合があります。上記金額は、基本サービスの金額となっております。
③レクリェーション、ｸﾗﾌﾞ活動
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。

7

R6.4.1 改正 SS

利用料金：材料代等の実費をいただきます。
④複写物の交付
ご契約者及びそのご家族等は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
●1 枚につき10 円⑤おやつ
サービスに対する適正な負担をお願いするものです。希望者に対して提供するものであるため,不要な方は前日までに欠食表にてお申し出下さい。
●おやつ代：１回あたり 80 円
⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものに係る費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担はありません。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。
その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 7 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、毎月月末精算し翌月１０日の請求書の発送となりますので、翌月２３日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。※口座引き落としの場合は毎月２８日となります。

ア．金融機関口座からの自動引き落とし
希望の金融機関から自動引き落としさせて頂きます。ご家族様名義の口座からでも手続きが可能です。事務所にて手続きをお願いします。なお手続き完了には、2か月ほど時間がかかりますのでご了承下さい。
引落予定日は毎月 28 日となっています。（土日祝日はその翌日）
イ．窓口での現金支払
ウ．下記指定口座への振り込み≪振込先≫
岐阜信用金庫 各務原支店 普通 №１１２４０４８
大垣共立銀行 各務原支店 普通 №８１８１５８
名義人（福）美谷会 飛鳥美谷苑
理事長
森川 幸江
※当苑では、現金での取り扱いを軽減するため口座引落でのお支払いをお願いしております。

8

R6.4.1 改正 SS（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 8 条参照）
○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、
もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある
場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合
利用日当日に利用予定時間が変更となった場合

無料
当日の利用料金の１００％（自己負担相当額）
予定されていた食事費用（朝食 380 円 昼食 545 円
夕食 520 円）○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者に提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。

５．苦情の受付について（契約書第 21 条参照）＊（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）［職名］

生活相談員 尾関 大輔○受付時間

毎週月曜日～金曜日
９：００～１７：００（２）行政機関その他苦情受付機関
各務原市役所
所在地 各務原市那加桜町１－６９
介護保険担当課 電話番号 ０５８－３８３－１１１1
岐阜市役所
介護保険課

所在地 岐阜市司町 40 番地 1 市庁舎 2 階
電話番号 ０５８－２１４－２０９２

国民健康保険団体連合会

所在地 岐阜市下奈良 2-2-1 岐阜県農業福祉会館内
電話番号 ０５８－２７３－１１１１

岐阜県社会福祉協議会

所在地 岐阜市下奈良 2-2-1 岐阜県農業福祉会館内
電話番号 ０５８－２７３－１１１１

9

R6.4.1 改正 SS

６．飛鳥美谷苑個人情報保護方針について
社会福祉法人美谷会（以下、本会）は、法人運営及び高齢者福祉事業を実施する上で、個人情報を保護することが最も重要である事を認識するとともに本会の社会的責任・責務であると考えております。
そこで、以下の個人情報保護方針を策定し、全職員に周知徹底するとともに確実に履行します。
１．

個人情報の収集、利用及び提供について（１） 収集の原則
個人情報の収集は、目的を明確にし、事前にご本人様・ご家族様の同意を得てから行ないます。
（２） 利用・提供の原則
個人情報の利用・提供を行なう場合は、事前に明確に目的の範囲内でのみ利用・提供いたします。
２．

権利の尊重
本会は、個人情報に関する個人の権利を尊重し、ご利用者様の個人情報について、

ご本人様からの開示の要求があった場合は、合理的な期間・妥当な範囲内で対応します。
また、ご利用者様の個人情報に誤り・変更があった場合は、ご本人様であることが確認出来た場合に限り速やかに対応します。
３．

個人情報の適正管理について
本会は、収集した個人情報について、適切な安全対策を実施し、不正アクセス・改

ざん・破壊・漏えい・紛失などを防止するために合理的な処置をいたします。
４．

法令及びその他の規範の遵守について
本会は、個人情報に関して運用される法令及びその他の規範を遵守します。

<別記>（１）利用・提供の明確な範囲① 介護保険法に関する法令によるご利用者の居宅サービス計画及び施設サービ
ス計画・通所サービス計画等、各種計画書の作成② 介護等サービス担当者会議に必要な場合③ 公的機関・医療・介護専門機関等への利用に係る場合④ 本会情報誌・ホームページ等(以下、情報誌等)への出稿（記事・写真）に必要な場合

10

R6.4.1 改正 SS⑤ 本会運営業務である、請求書・領収書・行事のご案内・情報誌等の送付の場合（２）使用に当っての条件① （１）に記載した目的の範囲内で、必要最小限に留めます。
② 提供に際しては、関係者以外には決して洩れることの無いように細心の注意をはらいます。
③ 情報の提供については、其の経緯一切を記録します。
④ 情報誌等への出稿・写真提供等については、ご本人様・ご家族様の同意を取り付けたうえでのものとします。
⑤ その他、法令に根拠がある場合。
（３）個人情報の内容① 氏名、住所、家庭状況、健康状態、病歴、その他一切のご利用者やご家族様個人に関する情報（写真含む）② その他の情報
以上

11R6.4.1 改正 SS

7．重要事項説明書付属文書
１．事業所の概要（1）建物の構造

鉄骨鉄筋コンクリート造 地上４階（2）建物の延べ床面積

５,９４２．５６㎡（3）事業所の周辺環境

都市隣接型ではありますが、閑静な田園地帯の高台にあります。

２．職員の配置状況<配置職員の職種>
介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
３名の利用者に対して 1 名の介護職員を配置しています。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
１名以上の生活指導員を配置しています。
看護職員… 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
1 名の看護師（常勤）を配置しています。
機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。
１名の機能訓練指導員を配置しています。
（常勤）
医 師…

ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
１名の医師を配置しています。
（嘱託医）

３．契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）
・介護予防支援計画書」（以下「居宅サービス計画等」）がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「短期入所生活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
（契約書第 3 条参照）
①当 事 業所 の 介護 支 援専 門員（ケ ア マネ ジ ャー ）に短 期 入所 生 活介 護 計画の原 案 作成 や その た めに 必要 な 調査 等 の業 務 を担 当さ せ ます 。
②そ の 担当 者 は短 期 入所 生活 介 護計 画 の原 案 につ いて 、ご 契約 者 及び そ の
家族 等 に対 し て説 明 し、 同意 を 得た う えで 決 定し ます 。
③短 期 入所 生 活介 護 計画 は 、「 居 宅サ ー ビス 計 画 等」 が 変更 さ れた 場 合 、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協 議 して 、 短期 入 所生 活介 護 計画 を 変更 し ます 。

④短 期 入所 生 活介 護 計画 が変 更 され た 場合 に は 、ご契 約 者に 対 して 書 面を交付 し 、そ の 内容 を 確認 して い ただ き ます 。

12

R6.4.1 改正 SS（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画等」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合○居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターの紹介等必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）

居宅サービス計画等の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

②要介護認定を受けていない場合○要介護・要支援認定の申請に必要な支援を行います○通所介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いい○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきま
ただきます。（償還払い）
す。（償還払い）
要支援、要介護と認定された場合自立と認定された場合○居宅サービス計画等を作成していただきます。必○契約は終了します。

要に応じて、居宅介護支援事業者・地域包括支援セ○既に実施されたサービスの利

ンターの紹介等必要な支援を行います。

用料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画等の作成○作成された居宅サービス計画等に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

13○通所介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいR6.4.1 改正 SS

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条、第 11 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
② ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管するとともに、ご契約者及びそのご家族等 の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又 は他の利用者等の生命 、身体を保護するため に緊急やむを 得な い場合 には、 記録 を記 載する など、 適正 な手 続きに より身 体等 を拘 束する場合があります。
⑤ご契約 者への サービ ス提供時 におい て、ご 契約者に 病状の 急変が 生じた場合
そ の他 必要な 場合に は、 速や かに主 治医又 はあ らか じめ定 めた協 力医 療機 関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者 及びサ ービス 従事者又 は従業 員は、 サービス を提供 するに あたって知り 得た ご契約 者又は ご家 族等 に関す る事項 を正 当な 理由な く、第 三者 に漏 洩しません。（守秘義務）
ただし、ご契約者に 緊急な医療上の必要性 がある場合には、医療 機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、 ご契約 者との 契約の終 了に伴 う援助 を行う際 には、 あらか じめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

５．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限＊
利用にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。
酒類・薬品類（常備薬を除く）
・高額な現金等（２）施設・設備の使用上の注意（契約書第 12 条参照）
○面会時間 1０：００～１7：００※来訪者は、1 階事務所カウンターに設置してある来訪者名簿へ記名をお願いします。
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者の自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いい
ただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を執ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うこ14

R6.4.1 改正 SSとはできません。
（３）喫煙施設建物内は全館禁煙となっております。建物屋外の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
（４）サービス利用中の医療の提供について
緊急かつやむを得ない場合においてご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療を義務づけるものでもありません。
）①協力医療機関
医療機関の名称
公立学校共済組合 東海中央病院
公益社団法人岐阜病院

医療機関の名称
所在地
診療科

所在地
各務原市蘇原東島町 4 丁目 6 番地 2
岐阜市日野東 3 丁目 13 番地 6

二宮医院
各務原市三井町 3 丁目 3 番 1
内科・小児科・消化器内科・血液内科・腫瘍内科・漢方内科②協力歯科医療機関
医療機関の名称
所在地

坂井歯科医院
各務原市那加西市場町２丁目８１番地

６．損害賠償について（契約書第 13 条、第 14 条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた
心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 16 条参照）①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能に

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R6.4.1 改正 SS

なった場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下
さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 17 条、第 18 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者が入院された場合③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生
活介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身 体・財 物 ・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 19 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 16 条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

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R6.4.1 改正 SS

令和

年

月

日

指定短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定短期入所生活介護 特別養護老人ホーム 飛鳥美谷苑
説明者職名

氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。また、介護・看護記録、介護保険認定情報（認定調査票特記事項、主治医意見書を含む）、面接時の資料、その他介護医療関係機関からの提供資料について、下記の場合に利用される場
合に限り、適正に管理され守秘義務が守られることを条件として、公開又は第三者へ譲渡されることについても同意します。

施設内部での利用① 介護サービス計画立案の資料② 介護保険事務・入退所・会計事務③ 事故等の報告
他の事業所等への情報提供① 居宅介護支援事業所・居宅サービス事業者・医療機関との連携、又は照会に対する回答② 国民健康保険団体連合会へのレセプトの提出、又は照会に対する回答③ 損害賠償保険に係る保険会社への届出
その他の目的① 介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料② 大学生の介護実習等への協力

利用者

住所
氏名

代筆者（本人との続柄

印

）

住所
氏名

ご家族（本人との続柄

印

）

住所
氏名

印

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