Year

Dental Inquiry Form 歯科問診票

20年Month Day
月日

It is very important to know your medical history and state of health. All information given here is strictly confidential.
あなたの既往症と体調を事前に把握しておく事は大切な事です。個人情報の秘匿は守られます。

General Patient Information 患者の情報
フリガナ：

Last name 姓Male

男First name(s) 名Female

Date of Birth 生年月日

女

Occupation 職業Year:

Nationality 国籍

Month:

Addressin Japan
日本での住所Day:

Language(s) 言語
Phone number 電話
E-mail/fax メール・ファックス

Chief Complaint(s) 主訴
Toothache 歯が痛い
Cavity/hole in a tooth 虫歯

If none, go to next section
Please mark the problem area(s)何所ですか

A filling/cap came out
詰め物、かぶせ物が取れた

Pain in jaw あごが痛い
Bleeding gums 歯肉出血
Swollen and painful gums
歯肉が腫れて痛い

Upper 上A chipped tooth 歯が欠けた

Left 左A loose tooth 歯がぐらぐらする

Bad breath 口臭がある

Right 右Loose denture(s) 入れ歯がぐらつく

Lower 下Sensitive teeth 歯がしみる
Other (please write) 他
How long have you had this? どのくらい？

hour(s) 時間

I wish to have... 以下の受診希望

If none, go to next section

My teeth cleaned 歯をクリーニングしたい

day(s) 日間week(s) 週間

month(s) ヶ月year(s) 年間My denture(s) checked/fixed
入れ歯のチェック、治療Plaque/tartar removed 歯垢を取りたい

New denture(s) 新しく入れ歯を作りたい

Other (please write) 他

Illness and Surgical History 既往歴、手術歴
Please select any illnesses you have had. 該当する疾患に印をつけて下さい
High blood pressure 高血圧

Kidney disease 腎臓病

Convulsions or Epilepsy けいれん･てんかん

Diabetes 糖尿病

Liver disease 肝臓病

Tuberculosis 結核

Heart disease 心疾患

Thyroid problems 甲状腺異常

Hepatitis B or C B/C型肝炎

Cerebrovascular disease 脳血管疾患

Asthmat 喘息

HIV エイズ

Other (please write) 他
Have you had any operations before? 手術暦NoYesWhat? 何の手術Have you had a blood transfusion? 輸血暦
NoYes
What was it for? 何の為Do you tend to bleed much? 出血傾向 NoYes

Not sure

わからない

Family History 家族歴
Please select any illnesses your immediate family have had. 親族でのHigh blood pressure 高血圧

Kidney disease 腎臓病

Cancer 癌

Diabetes 糖尿病

Liver disease 肝臓病

Hereditary diseases 遺伝子関連疾患

Other (please write) 他

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F. Sakao & R. Conroy 2013 歯科問診票 ページ１

Allergies アレルギー
Have you ever been allergic to anything? (medicine, food, other) アレルギーの有無（薬、食べ物、他）
No
Yes
What? 何にHave you had side effects caused by medicine? 薬の副作用の有無
No
Yes
Which medicine? 薬名Have you had problems after having a local or general anesthetic? 全身又は局所麻酔歴
No
Yes
What? 何にQuestions for Women 女性への質問
Are you pregnant? 妊娠していますかNoYes
Not sure
わからない
Are you currently breastfeeding? 今、授乳中ですかNo
Yes
Are you taking contraceptive pills? 今、避妊用のピルを服用してますかNo
Yes

Medication 薬
Are you currently taking any prescribed or over-the-counter medicine(s)? 今、処方薬又は売薬を服用していますかNo
Yes
Which medicine(s)? 何の薬をBufferin
Aspirin
Warfarin ('Coumadin,' 'Warfilone,' 'Marevan')
Other: Please write the medicine name(s). 薬名を具体的に書いて下さい
Why are you taking it/them? 何の為

Alcohol and Tobacco お酒とタバコ
Do you regularly drink alcohol? お酒を定期的に飲みますかNo
Yes
How much in 1 week? 週にどのくらい？
Do you smoke? タバコは吸いますかNo
Yes
How many a day? 一日に本

Did you smoke before? 以前に吸ったことありますかNo
Yes
How many a day? 一日に本

1 beer (500ml)

1 glass of wine

1 measureof spirits

ビール５００ｍｌ

グラスワインリキュール

How long have you smoked? どのくらいWhen did you stop? いつやめましたか

Other: その他months ヶ月間

years 年間

months ago ヶ月前

years ago 年前Treatment Preferences and Medical Fees 治療の希望と医療費
Do you have Japanese Health Insurance or private medical insurance? 日本の保険証又は他の私的医療保険証をお持ちですかNo
Yes
Do you only want treatment covered by the insurance? 保険を使える治療だけを希望しますか No
Yes
Do you only want treatment for your main problem? 現在困っている問題の治療のみ希望しますかNo
Yes
Not sure
わからない

Not sure
わからない

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F. Sakao & R. Conroy 2013 歯科問診票 ページ２