令和４年度
環境あきたエコ活動支援助成金
募

募

集

要

集

期

項

間

令和４年４月２５日（月） ～ ５月２３日（月）認定特定非営利活動法人環境あきた県民フォーラム目
１ 事業の趣旨

次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ１

２ 助成の対象となる団体

・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ１

３ 助成の対象となる事業・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ１

４ 助成の対象となる事業実施期間

・・・・・・・・・・・・・

Ｐ２

・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ２

６ 助成額・助成回数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ３

７ 年間スケジュール

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ４

８ 応募手続等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ４

９ 審査の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ６

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ６

１１ 事業の変更（廃止）承認申請・遂行困難状況報告・・・・・・

Ｐ７

１２ 助成金の概算払請求

Ｐ７

５ 助成の対象となる経費

１０ 交付決定・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１３ 実績報告・助成金の交付請求
１４ 事業報告会

・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ８

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ８

１５ 情報公開・情報提供

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ８

１６ 申請書類の記入例

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｐ９

１７ 申請書類提出前チェックシート

・・・・・・・・・・・・・

Ｐ２０

１ 事業の趣旨
環境保全の意義や重要性について県民の理解を深め、豊かな水と緑あふれる秋田を将来に継承していくため、環境保全に関する自主的な活動を行う民間団体に対し、活動費の助成を行うものです。

２ 助成の対象となる団体
助成の対象となる団体は、次の要件を満たしていることが必要です。ただし、主として政治活動や宗教活動、営利活動を目的にしている団体は対象になりません。
（１）公益的、社会的な活動を行うＮＰＯ法人、社団法人、市民活動団体、市民活動団
体、地縁団体又はそれらに準ずる団体で、秋田県内に主たる拠点を置き、活動の主たる範囲が秋田県内であること。
（２）暴力団又はその他の構成員若しくは暴力団の構成員でなくなった日から５年経過しない者の統制の下にある団体でないこと。

３ 助成の対象となる事業助成金の対象となる事業は、団体が自ら実施する事業で広く県民（地域住民）を対象とした次に掲げる活動とします。
県民の参加を得て行う、又は県民へ活動の普及が期待される地球温暖化防止活動、自然保護活動、環境美化活動その他の環境保全に関する実践活動①環境保全に関する実践（活動例：地域における水環境保全の取組、子ども達によ活動
る環境保全型農業の体験、水辺の清掃活動、ごみの排出抑制の活動、ＣＯ２削減に向けた取組、自然保護活動、野生生物の生息地の保全活動など）
県民を対象とする環境保全に関するイベントの実施又は学習会の開催その他の環境保全に関する啓発及び知識の普②環境保全に関する教育 及活動
啓発活動（活動例：環境教育の出前講座、グリーン購入や環境ラベ
ル等による環境配慮に関する講座、家庭での省エネ実践講
座、自然体験型の環境学習、自然保護ガイド等の育成など）①又は②の活動の推進に係る環境保全に関する身近な調
査研究活動③環境保全に関する身近（活動例：川や湖沼などの水質・生物調査、飲み水となる水な調査研究活動
源調査、里山自然マップ作成、植物分布調査、ホタル生息調査など）
ただし、次のいずれかに該当する事業は助成対象となりません。
（１）国又は地方公共団体から同種の補助金（委託費を含む。）を受けているもの（２）団体が事業の実施主体となっていないもの（３）団体の組織の運営・維持を目的とするもの（４）宗教活動、政治活動、営利活動を主たる目的とするもの-1-

４ 助成の対象となる事業実施期間
助成対象事業は令和４年４月６日（水）から令和５年２月２８日（火）まで実施されるものとし、その期間内に支出した経費を助成の対象とします。
注意
・令和４年４月６日以降であれば、交付決定以前に生じた経費も対象になります
が、審査の結果、採択されない場合もありますので、自主財源でもまかなえるような工夫をしてください。

５ 助成の対象となる経費
助成の対象となる経費は、団体が直接、助成対象事業を行うために必要な次の経費
とします。
対象経費
内
容
備
考
講師や専門家等への謝礼（1 時間当たり 1 万円を上 団体の構成員に対す限とします。
）
る謝礼は対象外で報償費（例：講習会の開催に係る講師謝礼、専門的知識・ す。
技術等を提供する指導者等に対する謝礼）
講師や専門家等の移動などに係る交通費、宿泊費 団体の構成員に対す旅費
等る旅費は対象外です。
活動に係る一般的な資材や消耗品を購入する経費 耐性を有し、活動終（例：印刷用紙購入代、筆記用具代、資材等の購 了後、団体の経営的
入費等）
運営に使用可能な単消耗品費
価が３万円以上（税込）の物品は対象外です。
チラシの作成や資料印刷に係る経費（例：冊子・パンフレット類、ポスター・チラシ
印刷製本費
等のコピー代、外部業者への印刷代、活動に関係する写真のプリント代等）
使用料及び 施設等の会場使用料、車両・機器等の賃借料等
賃借料（例：公民館会議室利用料、付属設備使用料等）
通信・運搬費 切手やはがきの購入費、宅配便代など
上記以外の経費で、助成対象事業の実施に直接必要と認められる経費（例：ボランティア保険料、講演等の講師派遣委
その他
託費、廃棄物の処分費用、熱中症対策等に伴う参加者の飲料代（１人当たり１５０円程度）、マスクの購入費など）-2-ただし、次のような経費は、対象経費として認められません。精算時に助成対象とならない経費の支出が認められた場合、交付額が減額となります。
助成対象として認められないもの
・団体の構成員に対して支払われる場合
・団体の維持にかかる経常的な経費（定例的な会報等の印刷費、定例会の会場使用料、事務所の維持費等）と認められる場合・打合せにかかる費用・助成金申請時に、予算計上していない経費
・飲食を含む会合費、懇親会など飲食を伴う経費
・その他、助成金の目的に照らして不適切と認められる場合

全経費に共通の項目

報償費

・お土産やお礼など現物を渡す場合の費用・専門性を伴わない作業等を依頼した場合の謝礼

旅費

・旅程に助成対象活動と関係のない用務を含む場合

消耗品費

印刷製本費
使用料及び賃借料
通信・運搬費・汎用性が高いもの（申請された活動以外にも広く様々な用途に用いることができるもの：カメラ、ビデオ、プロジェクター、
パソコンなど汎用性の高い機器類等）、使用頻度が低いもの
・活動に必要な数量よりも過剰と認められる場合・助成対象となる活動以外の内容が掲載されている場合
・通年で借り上げるなど、活動期間を超えて賃借を行う場合
・活動内容に見合わない過剰な量の送料

６ 助成額・助成回数（１）助成額
助成の対象となる経費の助成率は９／１０以内で、１団体当たり上限３０万円で助成します（算定された助成金の交付申請額に 1 円未満の端数が生じた場合は、その端数は切り捨てます。）。
（２）助成回数
同一団体に対する助成は、原則として同一年度内において１回を限度とし、通算で３回まで受けることが可能です。
注意・申請は毎年度必要で、その都度審査を行うことから、必ず３年間認められるとは限りません。

（参考）-3-

７ 年間スケジュール
交

出

審
査
会
（
プ
レ
ゼ
ン
審
査
）

４月２５日

６月中旬

６月中旬～下旬

申
請
書
提

概
算

付
払
決
請
求

定

実
績
報
告
書
・
請
求
書
提
出

事
業
報
告

決定通知翌日

事業完了後３０日～８月８日

以内又は３月１０日

会～５月２３日

３月上旬

８ 応募手続等（１）募集期間
令和４年４月２５日（月）から５月２３日（月）まで（土曜日、日曜日及び祝日除く。）（２）応募方法
郵送又は持参によること。
注意
・郵送の場合は、当日の消印は有効となります。
・書類を直接持参する場合は、５月２３日（月）午後４時３０分まで必着とします。
（３）提出書類① 環境あきたエコ活動支援助成金交付申請書（様式第１号）② 事業計画書（様式第２号）③ 収支予算書（様式第３号）④ 団体に関する調書（様式第４号）⑤ 定款、寄付行為又は規約等⑥ 会員名簿⑦ その他参考となる資料（４）申請に当たっての留意事項
助成制度の目的や仕組みをよく理解して、活動内容を十分に検討し、申請してください。
① 助成金交付決定後に事業内容等に変更が生じることがないように、提出書類は十分検討して作成してください（助成金を申請する前に、透明性を高く安定した自主財源を確保することが大切です。）。
② 提出書類は助成金の交付を決定する資料になりますので、内容は詳細に記入し-4-

てください（助成金の獲得が、団体の活動を安定させることを目的としたものにならないよう、団体の能力にあった事業計画を立ててください。
）。
③ 事業実施に伴う行政機関、土地所有者等との調整は、申請前に団体で行ってください。
④ 資金を適切に管理するため、本助成の活動資金と、団体が保有する他の資金とは区別して経理してください（助成金は、税金などの公的な資金が財源となっており、団体の都合や判断で何にでも自由に使えるものではありません。
）。
⑤ 本助成の活動資金は団体名義の通帳（任意団体で団体名義の通帳がない場合は、代表者名義の通帳）で管理してください。
⑥ 実績報告の際に確認のために通帳の写しの提出を求めますので、面倒でもこまめに記帳をしてください（通帳は、助成金を適切に使った証拠となります。
）⑦ 助成金の対象経費で支出するものは、領収書、銀行の振込明細書、講師等の謝礼や旅費について、振込を原則としますが、現金での支払いの場合は、講師等の押印がされた受取受領書（任意様式で可）など支払を証明できる書類を必ず保管してください（実績報告の際に写しを提出して貰います。
）。
⑧ 助成を受けた場合は、国又は県の会計監査の対象となる場合がありますので、支払等の証拠書類などについては、事業完了年度の翌年度から「５年間」保管をお願いします。
⑨ 交付要綱や募集要項には、助成金申請に必要な要件やルールが書かれています
ので、しっかり読んで申請してください（申請書は、決められた記載項目を正しく記載してください。
）。
注意・秋田県内での新型コロナウイルス感染状況に応じた感染拡大防止対策を盛り込んだ事業計画の作成をお願いします。
（５）提出先認定特定非営利活動法人（認定ＮＰＯ法人）環境あきた県民フォーラム
住所：〒010-0951 秋田市山王五丁目 7-6 林泉会館内
TEL：018-853-6755 FAX：018-853-6755 E-mail:mail＠eco-akita.org
http://www.eco-akita.org-5-

９ 審査の方法（１）審査方法① 審査は、助成金の交付を要望した団体の申請書等及びプレゼンテーションによる認定特定非営利活動法人環境あきた県民フォーラム審査会（以下「審査会」という。
）を開催し、（２）の審査基準に基づき評価を行います。
② 審査会は、５名の審査員で構成されています。
③ 審査員が申請団体と利害関係（※）にある場合には、当該申請案件の審査には参加でないこととし、その調整は、他の審査員の平均点を加算して行います。
④ 交付団体の選定に当たっては、審査員の評価点合計が３００点以上となる事業とし、その事業内容や地域性などを総合的に考慮したうえで決定します。
⑤ 審査の結果、対象経費を減額調整して採択することがあります。
（※）利害関係とは、審査員が申請者（団体・組織）に審査時点で属している場合をいう。
（２）審査基準
審 査 項 目内容
配 点
・地域の課題解決を目指した活動であるか。
①活動の公益性
２５点
・地域のニーズを把握した活動であるか。
・活動の実現に向けた具体的な計画であるか。
②活動の具体性
２５点
・活動を確実に実施できるための体制が十分であるか。
・経費の積算が適切であるか。
・活動に要する経費に対し、団体の負担が適切であるか。
・必要な自主財源を確保できる目途があり、その内訳に③費用の妥当性
２０点
透明性があるか。
・助成を受けようとする事業に対して、他の助成金や公的資金を充当していないか。
④活動の継続性 ・継続性で自主的な活動が今後も見込まれるか。
１０点⑤活動の独創性 ・活動内容に先駆性や開拓性があるか。
１０点
・事業を活用した新規の活動であるか。
⑥活動の新規性・事業を継続して実施する場合は、その活動方法や内容
１０点【加点】の改善など工夫した取組みとなっているか。
評価点合計
１００点

1０ 交付決定
審査結果を踏まえ、理事長は助成の対象となる団体を決定し、文書で通知します。
注意・対象経費の妥当性や予算の範囲内での助成となるため、交付決定額は申請額を下回る場合があります。
・団体の代表者や所在地等を変更する場合は、事前にご連絡ください。

-6-

１１ 事業の変更（廃止）承認申請・遂行困難状況報告（１）承認申請
助成金交付の決定を受けた者（以下「助成対象事業者」という。）が、事業を実施するに当たり、収支予算書に記載した助成対象経費の配分を変更する場合（各配分額のいずれか低い額の２０％以内の変更を除く。）や助成対象事業の内容を変更する場
合（交付決定額の２０％以内の減額若しく交付決定額の変更を伴わない２０％以内の増減を除く。
）、事業を廃止する場合は、あらかじめ連絡の上、指示された書類を提出してください。
【経費を流用する場合】〇 ２つの費目間の流用で、少ない費目の２０％以内であれば、変更承認申請の手続なく流用が可能です。
（例）
助成対象経費 申 請 時
変 更 後
⇒
報償費
１５，０００
１２，０００
消耗品費
３０，０００３３，０００
報償費 １５，０００円×２０％＝３，０００円
３，０００円以内の変更であれば、変更承認申請の手続が不要です。
〇 新しく経費区分をつくり、その区分に充当する場合は、金額にかかわらず変更承認申請の手続が必要です。
（例） Ａ費 ２０，０００円→
Ａ費 １５，０００円
Ｂ費
０円
→
Ｂ費
５，０００円【減額が見込まれる場合】〇 交付決定額（助成金）が助成対象経費の減少により２０％以上の減額が見込まれる場合は、変更承認申請の手続が必要です。
（例）２５万円の交付決定を受けた場合
２５万円×８０％＝２０万円
２０万円未満の実績であれば、変更承認申請の手続が必要です。
（２）遂行困難状況報告
事業が予定期間内に完了しないことや遂行が困難と見込まれる場合には、あらか
じめ遂行困難状況報告書を提出し、指示を受ける必要があります。

１２ 助成金の概算払請求
助成金の交付については、精算払（後払）となりますが、必要に応じて交付決定額の４／５を限度として概算払（前払）を受けることができます。希望する場合は、助成金概算払請求書を提出してください。
注意
・概算で支払われた助成金について、最終実績において助成交付金額に達しなかった場合には、その差額を返還することになります。
-7-

１３ 実績報告・助成金交付の請求（１）実績報告
助成対象事業者は、事業が完了した日（廃止の承認を受けた日を含む）から３０日以内又は令和５年３月１０日のいずれか早い日までに次に掲げる書類を提出してください。
① 環境あきたエコ活動支援助成金実績報告書（様式第１２号）② 事業実績書（様式第１３号）③ 収支決算書（様式第１４号）④ 助成対象経費の支払いを証する書類（通帳、領収書の写し）⑤ その他事業の実施状況がわかる資料（報告書や活動状況の写真、チラシ等の配布物など）（２）助成金の交付請求
事業終了後に、実績報告書と併せて助成金交付請求書（様式第１４号）を提出してください。
注意
・収支決算書を作成するときは、申請時に作成した収支予算書に記入した経費の項目と照らし合わせながら、記入をお願いします。
・助成対象経費は、本事業の対象として明確に区分できるもので、かつ証拠書類によって金額等が確認できるもののみとなります。
・領収書等の支払いを証明する書類のないものは、助成の対象にはなりません。
・領収書には必ず日付、宛名に団体名を明記するようお願いします。

１４ 事業報告会
今後の環境保全活動の推進に活かすため、助成対象事業実施後、その成果等を事業報告会で報告していただきます。

１５ 情報公開・情報提供（１）この事業の公正性、透明性を確保するため、応募状況及び審査結果については、
フォーラムのホームページによりお知らせします。
（２）助成対象となった団体の活動に関する情報は、原則として公開します。
（３）助成対象事業者においても、インターネット等を活用して積極的な情報提供をお願いします。

-8-１６ 申請書類の記入例（様式第１号）
令和 年 月 日
認定特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長

佐藤 充 様主たる事務所 秋田市〇〇〇〇１－１の所在地
定款・規約等の団体名を記載
してください。

団体名 特定非営利活動法人 〇〇〇〇

代表者名 理事長 〇〇〇〇

印

氏名の前に肩書（定款・規約等の役職名）
を記載してください。
環境あきたエコ活動支援助成金交付申請書
標記助成金について、次のとおり交付を受けたいので、環境あきたエコ活動支援助成金
交付要綱第８条の規定により関係書類を添えて申請します。
１ 事業名〇○〇〇を保全する事業

２ 助成金交付申請額

金 ２２７，０５２

円様式第３号収支予算書の助成金と一致させてください。
３ 添付書類（１）事業計画書（様式第２号）（２）収支予算書（様式第３号）（３）団体に関する調書（様式第４号）（４）定款、寄附行為または規約等（５）会員名簿（６）その他参考となる資料-9-

（様式第２号）

事 業 計 画 書
団
事

体
業

名
名

特定非営利活動法人 〇〇〇〇〇○〇〇を保全する事業（様式第１号の事業名と一致させてください。）（例）河川の生き物調査を通した学習会、環境保全啓発に係るセミナー、地域における野鳥や植物等の観察会、希少種の調査保全活動、森林・里山等の整備活動、ゴミ拾いや草刈等の清掃活動、花壇づくり等の環境美化活動主な活動区分
※該当するものに〇（複数可）１ 環境保全に関する実践活動

２

新規活動の有無１

２

事 業 目 的有

環境保全に関する
教育啓発活動無３

環境保全に関する
身近な調査研究活動（※いずれかに〇）（例）地域住人や実際に〇〇〇〇を保全する事業を行っている人々、行政関係者等を一同に会した講演会等を通じ、地域ぐるみで行う環境美化活動の必要
性や、まちづくり意識の高揚、人的ネットワークの形成を図ることを目的とする。
※「なぜ」この事業が必要か、事業の背景や解決したい課題などを簡潔に記載
してください。
（例）・チラシ・ポスター作成後、○○などに配布

事 業 内 容・講演会、パネルディスカッションの開催
令和○年〇月〇日（会場：×××センター）

議題「地域から環境を考える」
講師△△大学教授□□氏

・体験会（○月から○月に○回実施予定）
地域の団体や学校と連携して、○○を行い、○○につなげていく。
※「いつ」、「どこで」、「だれが」、「誰を対象に」、「どのように」活動するのか、事業内容を具体的に記載してください。
実施予定期間

令和〇年××月××日 ～ 令和〇年××月××日

実施予定場所○○市（町・村）××
５０人（一般３５人 高校生以下１５人）

対象者・人数事業の効果

事業の発展性（例）講演会や実体験を通じて、環境保全意識の高揚が図られる。身近な自然の豊かさに触れることで、自分たちができるところから自然環境の保全に関心を持つようになる。
※事業を実施することで「どんな効果」があるかなどについて具体的に記載してください。
（例）地域の団体や子供たちと一緒に活動することで、地域や世代間の連携が生まれる。
※予想される波及効果（他事業への展開）や今後の事業の発展・見通しなどについて具体的に記載してください。

特 記 事 項- 10 -

（様式第３号）（助成対象経費）×９/１０≦300,000 円（１円未満は切り捨てです。
）
様式第１号の助成金交付申請額と一致させてください。

区分

自 己 資 金収入支

収 支 予 算 書
金額（円）２５，２２８

その他収入
助成金
合
計
報 償 費

内

訳

会費

２２７，０５２ 環境あきたエコ活動支援助成金
２５２，２８０
５８，０００ ・講師謝礼
＠１０,０００円×２時間×２人＝４０，０００円
・指導者謝礼＠９００円×１０時間×２人＝１８，０００円

助
成

旅

費

２１，１２０ ・講師旅費 ２１，１２０円（仙台～秋田

対

消 耗 品

象
経

印刷製本費

費

使用料及び
賃借料
通信・運搬
費
その他助成
対象事業の
実施に直接
必要と認め
られる経費
小
計

出

そ
の
他
経
費

新幹線利用）

２２，１６０ ・コピー用紙＠３００円×３組＝９００円
・スタッフ名札＠３１５×４人＝１，２６０円
・パネル作成５枚 ２０，０００円
４０，０００ ・チラシ ＠〇円×〇枚＝２０，０００円
・ポスター ＠〇円×〇枚＝２０，０００円
８６，０００ ・公民館使用
＠２,000 円×３回＝６，０００円
・バス借り上げ料 ８０，０００円
１０，０００ ・切手代（案内通知）
＠〇円×〇通＝１０，０００円
１５，０００ ・ボランティア保険費
＠１１０円×５０人＝５，５００円
・廃棄物の処分費用
９，５００円

２５２，２８０ （助成金の対象となる経費です。）

支出合計＝収入合計

小
合

計
計

（助成金の対象とはならない経費です。
）
２５２，２８０

注 その他収入の欄には、参加費、協賛金、民間助成金等の金額及びその積算内容等を記載してください。

- 11 -

（様式第４号）

団
団

体

名

主たる事務所
の所在地

代表者

職氏名
住 所

体 に

関 す る 調特定非営利活動法人 〇〇〇〇
〒０１０－００００
秋田市〇〇〇１－１
ＴＥＬ０１８―○○○―○○○〇 ＦＡＸ０１８―○○○―○○○〇
Ｅ－Ｍａｉｌ 〇〇〇〇〇〇〇
理事長 〇〇〇〇〒０１０－００００
秋田市〇〇〇〇〇

設 立 年 月 日〇○年○〇月〇〇日

会

３０名（〇年○月現在）

員

数

書

団体の設置目的〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇を目的とする。

主な活動地域※定款、寄付行為又は規約等に定める事業目的を簡潔に記載してくだ
さい。
○○市、△△市

活 動 実 績担当者

・○○年○○月○○○○○○○を実施
・○○年○○月○○○○○○○を実施※これまでの活動実績を記入してください。また、機関紙等発行しているものがあれば資料として添付してください。
連絡先 事務所（自宅、勤務先）（いずれかに○）秋田市〇〇〇〇〇

ＴＥＬ０１８―○○○―○○○〇 ＦＡＸ０１８―○○○―○○○〇
Ｅ－Ｍａｉｌ 〇〇〇〇〇〇〇
氏 名△△△△
これまでの本助成金の交付の有無
有（令和〇年度） ・ 無- 12 -

（様式第６号）
令和 年 月 日
認定特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長 佐藤 充 様
主たる事務所 秋田市〇〇〇〇１－１の所在地送付された「交付決定通知」の日付、記号番号を記載してください

団体名 特定非営利活動法人 〇〇〇〇
代表者名 理事長 〇〇〇〇

印

環境あきたエコ活動支援助成金交付決定内容変更承認申請書
令和〇年〇月〇日付け環フォー△△―××で交付決定の通知があった標記助成金について、次のとおり交付決定の内容を変更したいので、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１１条（２）の規定により関係書類を添えて申請します。
１ 事業名○○○○を保全する事業（申請書に記載された事業名を転記してください。）

２ 交付決定額

金 ２２７，０５２ 円（交付決定通知書に記載された助成金額を転記してください。）

３ 変更交付申請額金△△△，△△△ 円

４ 変更の理由（例１）当初計画で予定した□□□が×××したことに伴い、助成対象事業に要する経費の配分を変更するため（例２）当初見込みより、交通費の発生しない（徒歩等）によるボランティアの参加者が多かったため
５ 変更の内容
別紙のとおり（注）１ 変更事業計画及び変更経費は別紙により添付し、様式第２号及び第３号を準用し、当初計画と変更計画を明確に区分して記載してください。
２ 記載方法は黒二段書きし、当初計画を上段（）書きで、変更計画を下段に記載
してください。

- 13 -

（様式第７号）
令和 年 月 日
認定特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長 佐藤 充 様

主たる事務所 秋田市〇〇〇〇１－１の所在地
団体名 特定非営利活動法人 〇〇〇〇
代表者名 理事長 〇〇〇〇

送付された「交付決定通知」の日付、記号番号を記載して
ください。

印

環境あきたエコ活動支援助成金助成対象事業廃止承認申請書

令和〇年〇月〇日付け環フォー△△－××で助成金の交付決定の通知のあった標記事業について、次のとおり廃止したいので、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１１条（３）の規定により関係書類を添えて申請します。
１ 事業名○○○○を保全する事業（申請書に記載された事業名を転記してください。）
交付決定通知書に記載された２ 交付決定額
金 ２２７，０５２ 円
助成金額を転記してください。
（既受領済額
金 １８１，６４１ 円）（概算払請求をした場合は交付された金額を転記してください。
）

３ 廃止の理由（例）自己資金の確保が困難になったため- 14 -

（様式第１１号）
令和 年 月 日
認定特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長 佐藤 充 様
主たる事務所 秋田市〇〇〇〇１－１の所在地
団体名 特定非営利活動法人 〇〇〇〇
代表者名 理事長 〇〇〇〇

印

環境あきたエコ活動支援助成金実績報告書

令和〇年〇月〇日付け環フォー△△―××で交付決定の通知があった標記助成金に係る実績について、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１３条の規定より関係書類を添えて報告します。
１ 事業名○○○○を保全する事業（申請書に記載された事業名を転記してください。
）

２ 交付決定額
金 ２２７，０５２ 円（交付決定通知書（変更承認通知書）に記載された助成金額を転記してください。
）
３ 助成金精算額
金 ２１７，９８８ 円（収支精算書に記載された精算額を転記してください。
）

交付決定通知書（変更承認通知書）に記載されている額以上の助成金の交付を受けることはできませんので、ご注意願います。
４ 助成事業の完了年月日

令和〇年〇月〇日

５ 添付書類（１）事業実績書（様式第１２号）（２）収支精算書（様式第１３号）（３）助成対象経費の支払いを証する書類（通帳、領収書等の写し）（４）その他事業実施に関する状況がわかる資料（事業関係印刷物（チラシ、パンフレッ
ト等）の写し、事業状況写真等）- 15 -

（様式第１２号）

事 業 実 績 書
団 体 名
特定非営利活動法人 〇〇〇〇
事 業 名〇〇〇〇を保全する事業※申請書に記載された事業名を転記してください。
主な活動区分 １ 環境保全に関する ２ 環境保全に関する ３ 環境保全に関する※該当するもの
実践活動
教育啓発活動
身近な調査研究活動に〇（複数可） （交付申請時の「事業計画書」の「主な活動区分」と同じ番号に〇をつけてください。）
事 業 目 的※交付申請時の「事業計画書」に記載した「目的」を転記してください。
事 業 内 容実 施 期 間実 施 場 所
参 加 人 数※事業計画書に記載した事業の内容について、実際にどうのように行ったか簡潔に記載してください。
令和〇年×月×日 ～ 令和○年×月×日※事業の準備から精算事務終了までの期間を記載してください。
○○市（町・村）××※交付申請時の「事業計画書」に記載した「実施場所」を記載してください。
４０人（一般３０人

高校生以下１０人）※交付申請時の「事業計画書」に記載した「対象者・人数」を参考に記載して
ください。
事業の成果

※交付申請時の「事業計画書」に記載した「事業の効果」を踏まえて事業の成果や課題を簡潔に記載してください。
今後の取組※交付申請時の「事業計画書」に記載した「事業の発展性」を踏まえて、事業の成果を今後どう活用し、発展させていくか、また、次年度以降の計画等について記載してください。
特 記 事 項
※参加者の反響などについても記載してください。

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（様式第１３号） 助成金の交付申請時の収支予算書に記載された金額を転記してください。

収
区

収

支
分

自 己 資 金
その他収入
助 成 金

精

算

書

金額（円）
予算額
精算額
２５，２２８２４，１３２

２２７，０５２ ２１７，９８８

内

訳

会費

環境あきたエコ活動支援助成金※項目（費目）ごとに支出の用途や内訳

入①助成対象経費（精算額の欄）×９／１０。交付決
定通知書に記載された助成金を上回る場合は同額としてください。
②精算後事業費に大幅な変動（助成対象経費の減額）があった場合には、一部返還（概算払）していただくことになりますので、ご留意ください。

合報について記載してください（「収支予算書」の内訳をもとに記載してください）。

２５２，２８０ ２４２，１２０
計
５８，０００５８，０００ ・講師謝礼
償 費
＠１０，０００円×２時間×２人＝２０，０００円
・指導者謝礼助

＠９００円×１０時間×２人

支＝１８，０００円

成
対
象
経
費
出

旅
費
２２，１６０２０，０００ ・パネル作成 ５枚 ２０，０００円
消 耗 品
４０，０００３５，０００ ・チラシ ＠〇円×〇枚＝３５，０００円
印刷製本費
８６，０００８６，０００ ・公民館使用料＠２，０００円×３回
使用料及び・バス借り上げ料 ８，０００円
賃借料
１０，０００８，０００ ・切手代 ＠〇円×〇通＝８，０００円
通信・運搬費
１５，０００
１４，０００ ・ボランティア保険費
その他助成
＠１１０円×４０人 ＝ ４，４００円
対象事業の・廃棄物の処分費用 ９，６００円
実施に直接
必要と認め
られる経費
小
計 ２５２，２８０ ２４２，１２０
２１，１２０２１，１２０ ・講師旅費 ２１，１２０円（仙台～秋田）

そ
の
他
経
費

小
計
合
計 ２５２，２８０ ２４２，１２０
注 助成対象経費の支払いを証する書類（領収書の写し）を添付してください。
- 17 -

（様式第１４号）
令和 年 月認定特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長

日佐藤 充 様主たる事務所 秋田市〇〇〇〇１－１の所在地
団体名 特定非営利活動法人 〇〇〇〇
代表者名 理事長 〇〇〇〇

印

環境あきたエコ活動支援助成金交付請求書
令和２年○月○日付け環フォー△△―××で交付決定の通知があった標記助成金について、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１４条の規定により次のとおり請求します。
１ 事業名○○○○を保全する事業（申請書に記載された事業名を転記してください。）

２ 交付決定額
金 ２２７，０５２ 円
・・・①（交付決定通知書（変更承認通知書）に記載された助成金額を転記してください。
）
３ 助成金精算額 金 ２１７，９８８ 円
・・・②（収支精算書に記載された精算額を転記してください。
）
４ 概算受領額
金 １８１，６４１ 円
・・・③（概算払請求で交付を受けた金額を記載してください。）
５ 今回請求額
金３６，３４７ 円（上記①、②のうち、いずれか少ない額から③を差し引いた額を記載してくだい。）
６ 振込先
金融機関名
預金種別

○○ 銀行

×× 本・支店

普 通 ・ 当 座 （いずれかに〇）

口座番号
フリガナ
※口座名義の「フリガナ」を必ず記載してくだい。
口座名義（※）１ 振込を行う預金通帳の表紙及び１頁目（フリガナ名義の部分）のコピーを添付してください。
２ 申請者名と口座名義人が異なる場合には、申請者からの受領委任状を添付してください。

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（様式第１５号）
令和 年 月 日
認定特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長 佐藤 充 様

主たる事務所 秋田市〇〇〇〇１－１の所在地
団体名 特定非営利活動法人 〇〇〇〇
代表者名 理事長 〇〇〇〇
印
環境あきたエコ活動支援助成金概算払請求書
令和２年○月○日付け環フォー△△―××で交付決定の通知があった標記助成金について、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１４条第４の規定により、次のとおり概算
払されるよう請求します。
１ 事業名○○○○を保全する事業（申請書に記載された事業名を転記してください。
）
２ 交付決定額
金 ２２７，０５２ 円（交付決定通知書（変更承認通知書）に記載された助成金額を転記してください。）
３ 概算払請求額
金 １８１，６４１ 円
４ 請求額の算出内訳
交付決定額の４／５まで請求できます。
別紙のとおり（注）１

算出内訳は別紙により添付し、様式第３号（収支予算書）を準用し、交付申請と概算払請求を明確に区分して記載してください。
２ 記載方法は黒二段書きし、交付申請時の金額を上段（）書きで、概算払請求時の金額を下段に記載してください。
５ 概算払請求の理由（例１）事前に印刷費や会場設営に伴う看板代等の代金の支払が必要となり、それを支払う分の団体の資力がないため概算払（前払）が必要な理由を（例２）自己資金が不足しており、事業運営に支障をきたすため
簡潔に記入してください。
６ 振込先
○○ 銀行
金融機関名
×× 本・支店
預金種別

普 通 ・ 当 座（いずれかに〇）

口座番号
フリガナ
口座名義
※口座名義の「フリガナ」を必ず記載してくだい。
（※）１ 振込を行う預金通帳の表紙及び１頁目（フリガナ名義の部分）のコピーを添付してください。
２ 申請者名と口座名義人が異なる場合には、申請者からの受領委任状を添付してください。
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１７ 申請書類提出前

チェックシート

提出の前に必要な添付書類が揃っているか、また申請書類（交付申請書、事業計画書、収支予算書等）の記載内容に不備がないか、確認してください。
確
認
内
容
チェック欄
申請書類
提出書類は、揃っていますか。
①助成金交付申請書（様式第１号）②事業計画書（様式第２号）③収支予算書（様式第３号）④団体に関する調書（様式第４号）⑤定款、寄付行為又は規約等⑥会員名簿⑦その他参考となる資料
助成金交付 申請書の日付は、提出する日となっていますか。
申請書
団体名や団体の所在地は、定款等の記載と同じですか。
団体の代表者の肩書きは、記載されていますか。
押印は、代表者印もしくは代表者の個人印となっていますか。
事業計画書 シンプルでわかりやすい事業計画となっています
か。
事業の効果や発展の見通しが具体的に記載されて
いますか。
収支予算書

団体に関す
る調書

必要なことがもれなく記載されていますか
収入と支出の合計額が同額となっていますか。
対象外経費が対象経費として計上されていません
か。
事業計画書の内容と整合が取れていますか。
経費は大まかな積み上げ（○○一式など）ではなくきちんと積み上げられていますか。
団体名、代表者の肩書、代表者名が記載されていますか。
住所は、郵便物が届く住所を記入していますか。

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