保 医 発 0201第1号
平 成 2 8 年 2 月 1 日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項
第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する件｣（平成28年厚生労働省告示第15号）が平成28年1月29日に告示され、同年２月１日付けで適用されることに伴い、「「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣
が別に定める患者について」の一部改正について」（平成27年11月26日付け保医発1126第４号。以下「高額薬剤通知」という。）の別表一を別添のとおり改正する。改正の概要については下記のとおりであるので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

高額薬剤通知の別表一のニボルマブ（遺伝子組換え）の適応症に「切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」を追加する。

別 添
別表一
告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）1

オクトレオチド酢酸塩

サンドスタチンLAR筋注用10mg
サンドスタチンLAR筋注用20mg
サンドスタチンLAR筋注用30mg

消化管神経内分泌腫瘍

C269

0600352

ミグルスタット

ブレーザベスカプセル100mg

ニーマン・ピック病C型

E752

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx

3

ド ル ナ ー ゼ ア ル フ ァ プルモザイム吸入液2.5mg(遺伝子組換え)

嚢胞性線維症における肺 機能 E84$の改善

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx

4

ソマトロピン(遺伝子組 グロウジェクト注射用 1.33mg
換え)
グロウジェクト注射用 8mg
グロウジェクトBC注射用 8mg

骨端線閉鎖を伴わないSGA性低 E343
身長100360 小人症
100360xxxxxxxx

5

タ ゾ バ ク タ ム ナ ト リ ウ ゾシン静注用ム ・ ピ ペ ラ シ リ ン ナ ト ゾシン静注用
リウム

腹 膜 炎 、 腹 腔 内 膿 瘍 、 胆 嚢 K800，K801，K81$炎、胆管炎

060335 胆嚢水腫、胆嚢炎等
060335xx0100xx
060335xx0200xx
060335xx0210xx
060335xx97x0xx
060335xx99x00x
060335xx99x01x

K803，K804，K830

060340 胆管（肝内外）結石、胆管炎
060340xx0100xx
060340xx02000x
060340xx02001x
060340xx0210xx
060340xx03x00x
060340xx97x00x
060340xx99x00x
060340xx99x01x

K65$0603706

スチリペントール

2.25
4.5

ディアコミットドライシロップ
250mg
ディアコミットドライシロップ
500mg
ディアコミットカプセル 250mg

結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x

腹膜炎、腹腔内膿瘍（女性器臓器を除く。）
060370xx99x00x

Dravet症候群患 者に おけ る間 G403
代発作又は強直間代発作

010230 てんかん
010230xx97x00x
010230xx99x00x
010230xx99x10x

010230xx97x01x
010230xx99x01x

7

フ ェ ニ ル 酪 酸 ナ ト リ ウ ブフェニール錠 500mg
ム
ブフェニール顆粒94%

尿素サイクル異常症

E722

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx

8

パゾパニブ塩酸塩

悪性軟部腫瘍

C490

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx

C491，C492，C493，C494，C495，C496

070041

ヴォトリエント錠

200mg

9

ランレオチド酢酸塩

ソマチュリン皮下注
ソマチュリン皮下注※ 類 似 薬 は 「 オ ク ト レ ソマチュリン皮下注
オチド酢酸塩」

10

チゲサイクリンタイガシル点滴静注用

11

トブラマイシン

トービイ吸入液

60mg
90mg
120mg

300mg

50mg

軟部の悪性腫瘍（脊髄を除く。）
070041xx01x3xx

根治切除不能又は転移性 の腎 C64
細胞癌

11001x 腎腫瘍
11001xxx01x1xx
11001xxx99x1xx

先端巨大症、下垂体性巨人症 E220

100260 下垂体機能亢進症
100260xx9711xx
100260xx9911xx

深在性皮膚感染症、慢性 膿皮 （特定出来ない）
症、外傷・熱傷及び手術 創等の二次感染、びらん・潰 瘍の二次感染、腹膜炎、腹腔 内膿
瘍、胆嚢炎

全ての診断群分類番号

嚢胞性線維症患者におけ る緑 E84$
膿菌による呼吸器感染

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx

11001xxx97x1xx

告示

薬

剤

名

番号
12

適
銘

エベロリムス

応症

診断群分類番号柄（参考）アフィニトール錠5mg
アフィニトール錠2.5mg
アフィニトール分散錠2mg
アフィニトール分散錠3mg

ICD-10（参考）
結節性硬化症に伴う上衣 下巨 D432
細胞性星細胞腫

010010 脳腫瘍
010010xx01x50x
010010xx97x4xx

結節性硬化症に伴う腎血 管筋 D177
脂肪腫

180060 その他の新生物
180060xx97xxxx
180060xx99xxxx

手術不能又は再発乳癌

C50$, D05$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx01x4xx
090010xx01x6xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx97x5xx
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx99x40x
090010xx99x41x

C760

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx99x5xx

010010xx01x51x
010010xx9904xx

13

セツキシマブ(遺伝子組 アービタックス注射液100mg
換え)

頭頸部癌

14

リツキシマブ(遺伝子組 リツキサン注10mg/mL(100mg/10mL)
換え)
リツキサン注10mg/mL(500mg/50mL)

顕微鏡的多発血管炎、ウ ェゲ M300，M313
ナー肉芽腫症070560

免疫抑制状態下のCD20陽性のB D477
細胞性リンパ増殖性疾患

130140 造血器疾患（その他）
130140xxxxxxxx

難 治 性 の ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 N04$
（頻回再発型あるいはス テロ
イド依存性を示す場合）

110260 ネフローゼ症候群
110260xx97x0xx
110260xx97x1xx
110260xx99x0xx
110260xx99x1xx
110260xx99x3xx

痙性斜頸010180 不随意運動
010180xx97x0xx

15

16

B型ボツリヌス毒素

ナーブロック筋注2500単位

パクリタキセル

タキソール注射液
タキソール注射液

30mg
100mg

パクリタキセル（アルブミン懸濁型）

アブラキサン点滴静注用100mg

G243

全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
070560xx99x4xx

010180xx99x0xx

再発又は難治性の胚細胞腫瘍 （特定出来ない）

全ての診断群分類番号

非小細胞肺癌

C34$

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx9903xx
040040xx9904xx
040040xx9913xx
040040xx9914xx

治癒切除不能な膵癌

C25$

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x

胃癌

C16$

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx01x4xx
060020xx03x4xx
060020xx97x4xx
060020xx99x40x
060020xx99x41x

告示

薬

剤

名

番号
17

適
銘

レゴラフェニブ水和物

応症

診断群分類番号柄（参考）

スチバーガ錠40mg

ICD-10（参考）
結腸・直腸癌

C182，C183，C184，C185，C186，C187

がん化学療法後に増悪し た消 C15$
化管間質腫瘍

060035結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060035xx0105xx
060035xx0115xx

060010食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx01x3xx
060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x

C16$060020 胃の悪性腫瘍
060020xx01x3xx
060020xx02x3xx
060020xx03x3xx
060020xx04x3xx
060020xx97x3xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x

C17$，C268

060030C182，C183，C184，C185，C186，C187

060035

C19,C20060040

小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍
060030xx01x3xx
060030xx97x3xx
結腸（虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060035xx0105xx
060035xx0115xx
直腸肛門（直腸S状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx02x6xx

18

メ ト レ レ プ チ ン （ 遺 伝 メトレレプチン皮下注用11.25mg
子組換え）「シオノギ」

脂肪萎縮症

E881

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx

19

オ フ ァ ツ ム マ ブ （ 遺 伝 アーゼラ点滴静注液100mg
子組換え）
アーゼラ点滴静注液1000mg

慢性リンパ性白血病

C911

130050 慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx97x2xx
130050xx99x2xx

20

ア ダ リ ム マ ブ （ 遺 伝 子 ヒュミラ皮下注40mgシリンジ0.8ml
組換え）

潰瘍性大腸炎K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx01x0xx
060185xx01x1xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx99x2xx
060185xx99x3xx

21

ベバシズマブ（遺伝子組換え）

悪性神経膠腫C71$

010010 脳腫瘍
010010xx01x4xx
010010xx01x51x
010010xx01x8xx
010010xx97x5xx
010010xx97x7xx
010010xx99050x
010010xx9907xx

アバスチン点滴静注用 100mg/4mL
アバスチン点滴静注用 400mg/16mL

卵巣癌

22

C56

010010xx01x50x
010010xx01x7xx
010010xx97x4xx
010010xx97x6xx
010010xx9904xx
010010xx99051x

120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx01x4xx
120010xx01x50x
120010xx01x51x
120010xx97x40x
120010xx97x41x
120010xx97x50x
120010xx97x51x
120010xx99x40x
120010xx99x41x
120010xx99x50x
120010xx99x51x

ア ミ ノ レ ブ リ ン 酸 塩 酸 アラベル内用剤1.5g
塩
アラグリオ内用剤1.5g

悪性神経膠腫の腫瘍摘出 術中 C71$における腫瘍組織の可視化

010010 脳腫瘍
010010xx01x00x

23

ペ ル ツ ズ マ ブ （ 遺 伝 子 パージェタ点滴静注420mg/14ml
組換え）

HER2陽性手術不能又 は再 発乳 C50$
がん090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x6xx
090010xx99x6xx

24

パ リ ビ ズ マ ブ （ 遺 伝 子 シナジス筋注用50mg
組換え）
シナジス筋注用100mg
シナジス筋注液50mg
シナジス筋注液100mg

免疫不全

150110

ダウン症候群

Q90$

010010xx97x00x

染色体異常（ターナー症候群
及びクラインフェルター症候群を除く。）
150110xxxxxxxx

告示

薬

剤

名

番号
25

26

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）

ラ ニ ビ ズ マ ブ （ 遺 伝 子 ルセンティス硝子体内注射液
組換え）
2.3mg/0.23mL

タ ラ ポ ル フ ィ ン ナ ト リ 注射用レザフィリン100mg
ウム

ICD-10（参考）
網膜静脈閉塞症に伴う黄 斑浮 H34$
腫

020210 網膜血管閉塞症
020210xx01xxxx
020210xx97xxxx
020210xx99xxxx

病的近視における脈絡膜 新生 H358
血管020350 脈絡膜の疾患
020350xx97xxxx
020350xx99xxxx

糖尿病黄斑浮腫

H360

020180 糖尿病性増殖性網膜症
020180xx97x0x0
020180xx97x0x1
020180xx97x1x0
020180xx97x1x1
020180xx99xxxx

E103

100060E113

100070E143

100080１型糖尿病（糖尿病性ケトア
シドーシスを除く）
100060xxxxxxxx
２型糖尿病（糖尿病性ケトア
シドーシスを除く）
100070xxxxxxxx
その他の糖尿病（糖尿病性ケ
トアシドーシスを除く）
100080xxxxxx0x
100080xxxxxx1x

原発性悪性脳腫瘍（腫瘍 摘出 C71$
手術を施行する場合に限る）

010010 脳腫瘍
010010xx01x00x
010010xx01x10x
010010xx01x3xx
010010xx97x01x
010010xx97x3xx

化学放射線療法又は放射 線療 C15$、D001
法後の局所遺残再発食道癌

060010010010xx01x01x
010010xx01x2xx
010010xx97x00x
010010xx97x1xx

食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx01x3xx
060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x

27

パ ミ ド ロ ン 酸 二 ナ ト リ アレディア点滴静注用15mg
ウム水和物
アレディア点滴静注用30mg

骨形成不全症

Q780

140500 骨軟骨先天性形成異常
140500xx97xxxx

28

タ フ ァ ミ ジ ス メ グ ル ミ ビンダケルカプセル20mg
ン

トランスサイレチン型家 族性 G63$
アミロイドポリニューロパ
チーの末梢神経障害の進 行抑制E851

010111 遺伝性ニューロパチー
010111xxxxx0xx
100370 アミロイドーシス
100370xx97xxxx
100370xx99xxxx

29

シ メ プ レ ビ ル ナ ト リ ウ ソブリアードカプセル100mg
ム

セログループ１（ジェノ タイ B182
プⅠ（1a）又はⅡ（1b） ）のＣ型慢性肝炎における次 のいづれかのウィルス血症の改善(1)血中ＨＣＶ ＲＮＡ量が高値の未治療患者(2)インターフェロンを含む治療法で無効又は再燃とな った
患者

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x1xx
060295xx99x1xx

30

イオフルパン（ 123Ⅰ）

以下の患者の診断におけ るド F028
パミントランスポーター シン
チグラフィ
・パーキンソン症候群
・レビー小体型認知症

01021x 認知症
01021xxxxx0x0x

31

ア フ リ ベ ル セ プ ト （ 遺 アイリーア硝子体内注射液40mg/mL
伝子組換え）
アイリーア硝子体内注射液キット
40mg/mL

網膜静脈閉塞症に伴う黄 斑浮 H348
腫020210 網膜血管閉塞症
020210xx01xxxx
020210xx97xxxx
020210xx99xxxx

H358020350 脈絡膜の疾患
020350xx97xxxx
020350xx99xxxx

ダットスキャン静注

病的近視における脈絡膜 新生 H353、H31$
血管020350 脈絡膜の疾患
020350xx97xxxx
020350xx99xxxx

糖尿病黄斑浮腫

H360

020180 糖尿病性増殖性網膜症
020180xx97x0x0
020180xx97x0x1
020180xx97x1x0
020180xx97x1x1
020180xx99xxxx

E103

100060E113

100070E143

100080１型糖尿病（糖尿病性ケトア
シドーシスを除く）
100060xxxxxxxx
２型糖尿病（糖尿病性ケトア
シドーシスを除く）
100070xxxxxxxx
その他の糖尿病（糖尿病性ケ
トアシドーシスを除く）
100080xxxxxx0x
100080xxxxxx1x

告示

薬

剤

名

番号
32

適
銘

オキサリプラチン応症

診断群分類番号柄（参考）エルプラット点滴静注液50mg
エルプラット点滴静注液100mg
エルプラット点滴静注液200mg

ICD-10（参考）
治癒切除不能な膵癌

C25$

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x

治癒切除不能な進行・再 発の C16$
胃癌

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx01x3xx
060020xx02x3xx
060020xx03x3xx
060020xx04x3xx
060020xx99x30x

33

イ リ ノ テ カ ン 塩 酸 塩 水 カンプト点滴静注40mg
和物
カンプト点滴静注100mg
トポテシン点滴静注40mg
トポテシン点滴静注100mg

治癒切除不能な膵癌

C25$

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x

34

レ ボ ホ リ ナ ー ト カ ル シ アイソボリン点滴静注用25mg
ウム
アイソボリン点滴静注用100mg

治癒切除不能な膵癌

C25$

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x

35

フルオロウラシル

５－ＦＵ注250mg
５－ＦＵ注1000mg

治癒切除不能な膵癌

C25$

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x36

メロペネム水和物

メロペン点滴用バイアル0.25g
メロペン点滴用バイアル0.5g
メロペン点滴用キット0.5g

化膿性髄膜炎

G042

010080 脳脊髄の感染を伴う炎症
010080xx99x00x

37

デクスラゾキサン

サビーン点滴静注用500mg

アントラサイクリン系抗 悪性 （特定出来ない）
腫瘍剤の血管外漏出全ての診断群分類番号38

ブ レ ン ツ キ シ マ ブ ベ アドセトリス点滴静注用50mg
ドチン（遺伝子組換え）

再発又は難治性のＣＤ３ ０陽 C81$
性の下記疾患・ホジキンリンパ腫
・未分化大細胞リンパ腫
C836

130020 ホジキン病
130020xx97x3xx

130020xx99x3xx

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x3xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x

39

ト ラ ス ツ ズ マ ブ エ ム カドサイラ点滴静注用100mg
タ ン シ ン （ 遺 伝 子 組 換 カドサイラ点滴静注用160mg
え）

ＨＥＲ２陽性の手術不能 又は C50$
再発乳癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x3xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx99x30x
090010xx99x31x

40

シナカルセト塩酸塩

レグパラ錠25mg
レグパラ錠75mg

副甲状腺癌、原発性副甲 状腺 C750, E210
機能亢進症における高カ ルシ
ウム血症

10022041

ゴセレリン酢酸塩

ゾラデックスLA10.8mgデポ

閉経前乳癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx99x2xx

42

トルバプタン

サムスカ錠7.5mg
サムスカ錠15mg
サムスカ錠30mg

常染色体優性多発性のう胞腎 Q612

140550 先天性囊胞性腎疾患
140550xx97xxxx
140550xx99xxxx

43

エンザルタミド

イクスタンジカプセル40mg

去勢抵抗性前立腺癌

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x1xx
110080xx02x1xx
110080xx97x1xx
110080xx97x20x
110080xx97x21x
110080xx9901xx
110080xx9902xx
110080xx9903xx

44

ト リ フ ル リ ジ ン ／ チ ピ ロンサーフ配合錠T15
ラシル塩酸塩
ロンサーフ配合錠T20

C50$, D05$

C61

治癒切除不能な進行・再 発の C18$, C19, C20
結腸・直腸癌

原発性副甲状腺機能亢進症、副甲状腺腫瘍
100220xx03xxxx

060035結腸（虫垂を含む）の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx99x2xx

060040

直腸肛門（直腸S状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx9713xx
060040xx99x3xx

45

ナ タ リ ズ マ ブ （ 遺 伝 子 タイサブリ点滴静注300mg
組換え）

多発性硬化症の再発予防 及び G35
身体的障害の進行抑制

010090 多発性硬化症
010090xxxxx0xx

告示

薬

剤

名

適

番号

銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）46

イ ン タ ー フ ェ ロ ン ガ ン イムノマックス－γ注50
マ － １ a （ 遺 伝 子 組 換 イムノマックス－γ注100
え）

菌状息肉腫
セザリー症候群

C840
C841

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx

47

デ ノ ス マ ブ （ 遺 伝 子 組 ランマーク皮下注120mg
換え）

骨巨細胞腫

D161, D162

07001048

レボノルゲストレル

過多月経

N920

120250

月経困難症

N946

120250

ミレーナ52mg

骨軟部の良性腫瘍（脊椎脊髄を除く。）
070010xx010x0x
070010xx010x1x
070010xx011xxx
070010xx970xxx
070010xx971xxx
070010xx99xxxx

生殖・月経周期に関連する病態120250xx97xxxx
120250xx99xxxx

生殖・月経周期に関連する病態120250xx97xxxx
120250xx99xxxx

49

ソラフェニブトシル酸塩

ネクサバール錠200mg

根治切除不能な分化型甲状腺 C73
癌100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx

50

乾燥ポリエチレングリ
コール処理人免疫グロブリン

献血グロベニン－Ｉ静注用500mg
献血グロベニン－Ｉ静注用2500mg
献血グロベニン－Ｉ静注用5000mg

スティーブンス・ジョンソン L511
症候群
中毒性表皮壊死症

080105 重症薬疹080105xxxxx0xx

51

システアミン酒石酸塩

ニシスタゴンカプセル50mg
ニシスタゴンカプセル150mg

腎性シスチン症

E720

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx

52

アレクチニブ塩酸塩

アレセンサカプセル20mg
アレセンサカプセル40mg

ALK融合遺伝子陽性の切除不能 C34$
な進行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx97x5xx
040040xx9905xx
040040xx9915xx

53

アビラテロン酢酸エス
テル

ザイティガ錠250mg

去勢抵抗性前立腺癌

C61

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x1xx
110080xx02x1xx
110080xx97x1xx
110080xx97x20x
110080xx97x21x
110080xx9901xx
110080xx9902xx
110080xx9903xx

54

ルキソリチニブリン酸塩

ジャカビ錠5mg

骨髄線維症

C945

130010 急性白血病
130010xx97x2xx

D471

130050 慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx97x2xx
130050xx99x2xx

D143

040030 呼吸器系の良性腫瘍
040030xx01xxxx
040030xx99xxxx

D219

070010D213

180060 その他の新生物
180060xx97xxxx

55

シロリムス

ラパリムス錠１mg

リンパ脈管筋腫症

骨軟部の良性腫瘍（脊椎脊髄を除く。）
070010xx010x0x
070010xx010x1x
070010xx011xxx
070010xx970xxx
070010xx971xxx
070010xx99xxxx

56

アスナプレビル

スンベプラカプセル100mg

セログループ１（ジェノタイ B182
プ１）のＣ型慢性肝炎又はＣ型代償性肝硬変におけるウイ
ルス血症の改善060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx

57

ダクラタスビル塩酸塩

ダクルインザ錠60mg

セログループ１（ジェノタイ B182
プ１）のＣ型慢性肝炎又はＣ型代償性肝硬変におけるウイ
ルス血症の改善060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx

58

トレプロスチニル

トレプロスト注射液20mg
トレプロスト注射液50mg
トレプロスト注射液100mg
トレプロスト注射液200mg

肺動脈性肺高血圧症（WHO機能 I270
分類クラスⅡ、Ⅲ及びⅣ）

04026x 肺高血圧性疾患
04026xxx01x0xx
04026xxx01x3xx
04026xxx97x0xx
04026xxx9900xx
04026xxx9901xx
04026xxx9902xx
04026xxx9903xx
04026xxx9910xx
04026xxx9912xx
04026xxx9913xx

59

カバジタキセルトン付加物

ジェブタナ点滴静注60mg

前立腺癌110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x1xx
110080xx02x1xx
110080xx97x1xx
110080xx97x20x
110080xx97x21x
110080xx9901xx
110080xx9902xx
110080xx9903xx

アセ

C61

告示

薬

剤

名

番号
60

適
銘

ニボルマブ（遺伝子組
換え）

応

症

診断群分類番号柄（参考）オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg

ICD-10（参考）
根治切除不能な悪性黒色腫（特定出来ない）

全ての診断群分類番号

切除不能な進行・再発の非小
細胞肺癌

61

ボリコナゾール

ブイフェンド錠50mg
ブイフェンド錠200mg

小児に対する下記の重症又は B440、B441、B442、B447、B448、難治性真菌感染症
B377、B378、B371、B451、B450
・侵襲性アスペルギルス症、
肺アスペルギローマ、慢性壊
死性肺アスペルギルス症
・カンジダ血症、食道カンジ
ダ症、カンジダ腹膜炎、気管支・肺カンジダ症
・クリプトコックス髄膜炎、
肺クリプトコックス症
・フサリウム症
・スケドスポリウム症

040080小児に対する下記の重症又は B440、B441、B442、B447、B448、難治性真菌感染症
B377、B378、B371、B451、B450
・侵襲性アスペルギルス症、
肺アスペルギローマ、慢性壊
死性肺アスペルギルス症
・カンジダ血症、カンジダ腹膜炎、気管支・肺カンジダ症
・クリプトコックス髄膜炎、
肺クリプトコックス症
・フサリウム症
・スケドスポリウム症

040080

ブイフェンドドライシロップ2800mg 下記の重症又は難治性真菌感 B440、B441、B442、B447、B448、染症
B377、B378、B371、B451、B450
・侵襲性アスペルギルス症、
肺アスペルギローマ、慢性壊
死性肺アスペルギルス症
・カンジダ血症、食道カンジ
ダ症、カンジダ腹膜炎、気管支・肺カンジダ症
・クリプトコックス髄膜炎、
肺クリプトコックス症
・フサリウム症
・スケドスポリウム症

040080

ブイフェンド200mg静注用

肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎
040080x097x0xx
040080x099x0xx
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

180010 敗血症
180010x0xxx0xx

肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎
040080x097x0xx
040080x099x0xx
040080x099x1xx
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

040150 肺・縦隔の感染、膿瘍形成
040150xx97x0xx
040150xx99x0xx
040150xx99x1xx
180010 敗血症
180010x0xxx0xx
肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎
040080x097x0xx
040080x099x0xx
040080x099x1xx
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

040150 肺・縦隔の感染、膿瘍形成
040150xx97x0xx
040150xx99x0xx
040150xx99x1xx
180010 敗血症
180010x0xxx0xx

62

ボスチニブ水和物

ボシュリフ錠100mg

前治療薬に抵抗性又は不耐容 C921、C947の慢性骨髄性白血病

130050 慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx99x4xx

63

バニプレビルバニヘップカプセル150mg

セログループ1(ジェノタイプ B182
Ⅰ(1a)又はⅡ(1b))のＣ型慢性肝炎における次のいずれかのウイルス血症の改善(1)血中ＨＣＶ ＲＮＡ量が高値の未治療患者(2)インターフェロンを含む治療法で無効又は再燃となった
患者

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x1xx
060295xx99x1xx

64

ミダゾラム

ミダフレッサ静注0.1%

てんかん重積状態

010230 てんかん
010230xx99x00x

65

ペグフィルグラスチム（遺伝子組換え）ジーラスタ皮下注3.6mg

がん化学療法による発熱性好 （特定出来ない）
中球減少症の発症抑制

全ての診断群分類番号66

ホメピゾールホメピゾール点滴静注1.5g「タケダ」

エチレングリコール中毒、メ T509、T511、T518、T523、T528
タノール中毒161070 薬物中毒（その他の中毒）
161070xxxxx00x
161070xxxxx01x
161070xxxxx10x161070xxxxx11x
161070xxxxx3xx

67

ストレプトゾシン

ザノサー点滴静注用1g

膵・消化管神経内分泌腫瘍

全ての診断群分類番号68

アレムツズマブ（遺伝子組換え）マブキャンパス点滴静注30mg

再発又は難治性の慢性リンパ C911
性白血病

130050 慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx97x2xx
130050xx99x2xx

69

カスポファンギン酢酸
塩

カンサイダス点滴静注用50mg
カンサイダス点滴静注用70mg（小児）真菌感染が疑われる B371、B376、B377、B447
発熱性好中球減少症、カンジ
ダ属又はアスペルギルス属による食道カンジダ症、侵襲性
カンジダ症、アスペルギルス症

040080G41$（特定出来ない）

肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

180010 敗血症
180010x1xxx0xx

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）70

ダルベポエチン アルファ（遺伝子組換え）

ネスプ注射液５μgプラシリンジ
ネスプ注射液10μgプラシリンジ
ネスプ注射液15μgプラシリンジ
ネスプ注射液20μgプラシリンジ
ネスプ注射液30μgプラシリンジ
ネスプ注射液40μgプラシリンジ
ネスプ注射液60μgプラシリンジ
ネスプ注射液120μgプラシリンジ
ネスプ注射液180μgプラシリンジ

骨髄異形成症候群に伴う貧血 D46$

130060 骨髄異形成症候群
130060xx97x00x
130060xx97x01x
130060xx97x1xx
130060xx99x0xx

71

ニチシノン

オーファディンカプセル２mg
オーファディンカプセル５mg
オーファディンカプセル10mg

高チロシン血症Ⅰ型

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx

72

ベムラフェニブ

ゼルボラフ錠240mg

BRAF遺伝子変異を有する根治 （特定出来ない）
切除不能な悪性黒色腫

全ての診断群分類番号73

メチルチオニニウム塩
化物水和物

メチレンブルー静注50mg「第一三共」

中毒性メトヘモグロビン血症 D748、T37$、T41$、T46$、T50$、
T52$、T55、T60$、T62$、T65$、T887

130120 血液疾患（その他）
130120xxxxx0xx
130120xxxxx1xx

E702

161070 薬物中毒（その他の中毒）
161070xxxxx00x
161070xxxxx01x
161070xxxxx10x161070xxxxx11x
161070xxxxx3xx

74

リバビリン

コペガス錠200mg

ソホスブビルとの併用による B182
セログループ2（ジェノタイプ
2）のC 型慢性肝炎又はC 型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx

75

エリグルスタット酒石酸塩

サデルガカプセル100mg

ゴーシェ病の諸症状（貧血、 E752
血小板減少症、肝脾腫及び骨症状）の改善100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx

76

レンバチニブメシル酸塩

レンビマカプセル４mg
レンビマカプセル10mg

根治切除不能な甲状腺癌

100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx

77

ポマリドミドポマリストカプセル１mg
ポマリストカプセル２mg
ポマリストカプセル３mg
ポマリストカプセル４mg

再発又は難治性の多発性骨髄 C900
腫13004078

ソホスブビルソバルディ錠400mg

セログループ2（ジェノタイプ B182
2）のC 型慢性肝炎又はC 型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx

79

ラムシルマブ（遺伝子組換え）サイラムザ点滴静注液100mg
サイラムザ点滴静注液500㎎

治癒切除不能な進行・再発の C16$
胃癌

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx01x3xx
060020xx01x4xx
060020xx02x3xx
060020xx03x3xx
060020xx03x4xx
060020xx04x3xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060020xx97x4xx
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx99x40x
060020xx99x41x80

コリスチンメタンスル
ホン酸ナトリウム

オルドレブ点滴静注用150mg（適応菌種）（特定出来ない）
コリスチンに感性の大腸菌、シトロバクター属、クレブシ
エラ属、エンテロバクター属、緑膿菌、アシネトバク
ター属
ただし、他の抗菌薬に耐性を示した菌株に限る
（適応症）
各種感染症

全ての診断群分類番号81

カトリデカコグ（遺伝子組換え）

ノボサーティーン静注用2500

先天性血液凝固第ⅩⅢ因子Ａ （特定出来ない）
サブユニット欠乏患者における出血傾向の抑制

全ての診断群分類番号82

ペグインターフェロン
アルファ－２ｂ（遺伝子組換え）

ペグイントロン皮下注用50μｇ/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用100μｇ/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用150μｇ/0.5mL用悪性黒色腫における術後補助 （特定出来ない）
療法

全ての診断群分類番号83

ボルテゾミブベルケイド注射用３ｍｇ

マントル細胞リンパ腫

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x40x
130030xx99x41x

C73

C831

多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物130040xx97x5xx
130040xx99x50x
130040xx99x51x

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）

84

エダラボン

ラジカット注30ｍｇ
ラジカット点滴静注バッグ30ｍｇ

筋萎縮性側索硬化症（ALS）に G122
おける機能障害の進行抑制

010155 運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x
010155xxxxx01x
010155xxxxx10x85

ニンテダニブエタンス
ルホン酸塩

オフェブカプセル100mg
オフェブカプセル150mg

特発性肺線維症

040110 間質性肺炎
040110xxxxx0xx
040110xxxxx1xx

86

パノビノスタット乳酸
塩

ファリーダックカプセル10mg
ファリーダックカプセル15mg

再発又は難治性の多発性骨髄 C900
腫13004087

レジパスビル アセト
ン付加物／ソホスブビ
ルハーボニー配合錠

セログループ1（ジェノタイプ B182
1）のC 型慢性肝炎又はC 型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx

88

イピリムマブ（遺伝子組換え）ヤーボイ点滴静注液50mg

根治切除不能な悪性黒色腫

全ての診断群分類番号89

アンチトロンビン ガン アコアラン静注用600
マ（遺伝子組換え）J841（特定出来ない）

多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物130040xx97x5xx
130040xx99x50x
130040xx99x51x

先天性アンチトロンビン欠乏 D688、D65に基づく血栓形成傾向
アンチトロンビン低下を伴う
播種性血管内凝固症候群（DIC）

130100 播種性血管内凝固症候群
130100xxxxx0xx
130100xxxxx1xx
130100xxxxx2xx
130100xxxxx4xx
130130 凝固異常（その他）
130130xxxxx0xx
130130xxxxx1xx

90

ボセンタン水和物

トラクリア錠62.5mg

全身性強皮症における手指潰 M340
瘍の発症抑制07056091

リバーロキサバン

イグザレルト錠10mg
イグザレルト錠15mg

深部静脈血栓症及び肺血栓塞 I802栓症の治療及び再発抑制

050180 静脈・リンパ管疾患
050180xx97xx0x

92

スクロオキシ水酸化鉄

ピートルチュアブル錠250mg
ピートルチュアブル錠500mg

透析中の慢性腎臓病患者にお N18$
ける高リン血症の改善

11028093

ルストロンボパグ

ムルプレタ錠３mg

待機的な観血的手技を予定し （特定出来ない）ている慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善

全ての診断群分類番号94

バンデタニブカプレルサ錠100mg

根治切除不能な甲状腺髄様癌 C73

100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx

95

オムビタスビル水和物／パリタプレビル水和物／リトナビル

ヴィキラックス配合錠

セログループ1（ジェノタイプ B182
1）のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx

96

レベチラセタムイーケプラ点滴静注500mg

一時的に経口投与ができない G401、G402、G412
患者における、下記の治療に対するレベチラセタム経口製剤の代替療法
てんかん患者の部分発作（二次性全般化発作を含む）

010230 てんかん
010230xx97x00x
010230xx99x01x

閉経前乳癌
前立腺癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx04xxxx
090010xx99x2xx
090010xx99x30x97

リュープロレリン酢酸
塩

リュープリンPRO注射用キット
22.5mgC50$、C61

全身性臓器障害を伴う自己免
疫性疾患
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx

慢性腎炎症候群・慢性間質性腎炎・慢性腎不全
110280xx991x0x

010230xx99x00x

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x1xx
110080xx02x1xx
110080xx9902xx
110080xx9903xx
98

トラベクテジン

ヨンデリス点滴静注用0.25mg
ヨンデリス点滴静注用１mg

99

ペ ン テ ト レ オ チ ド 、 塩 オクトレオスキャン静注用セット
化 イ ン ジ ウ ム （ 111 Ｉｎ）

悪性軟部腫瘍

（特定出来ない）

全ての診断群分類番号

神経内分泌腫瘍の診断におけ （特定出来ない）
るソマトスタチン受容体シンチグラフィ

全ての診断群分類番号