※数字は枠に掛からない様に御記入下さい。
整理番号－－第三十六号の四様式

－

1号機 ）

(－

（第六条、第六条二の二関係）（Ａ4）

2. 定期検査報告書 （昇降機）（第一面）
建築基準法第12条第3項（同法第88条第1項において準用する場合を含む。）の規定により、定期点検の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。
各

特定行政庁

宛て

法人の場合は、法人名・役職名・氏名(管理者と同じ）を全て記入すること。
令和

様

所有者と管理者が異なる場合は管理者が報告者となる。

年

月日

報告者氏名
検査者氏名

【1.所有者】
全てにフリガナを付けること。
【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
所有者と異なる法人の場合、必ず 法人名 役職名 氏名 を記入。
【ﾛ.氏名】（個人所有の場合は氏名のみ。）【ﾊ.郵便番号】－
住所は住居表示で記入すること。
【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】
管理者とは所有者から昇降機等の維持管理上の権限を委託さ必ず記入れている責任者であり管理人は含まれません。
【2.管理者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
全てにフリガナを付けること。
【ﾛ.氏名】
所有者と異なる法人の場合、必ず 法人名 役職名 氏名 を記入。
【ﾊ.郵便番号】－（所有者と同じ場合には 同上 所有者に同じでもよい。）【ﾆ.住所】
必ず記入【ﾎ.電話番号】【3.報告対象建築物等】
住所は住居表示で記入すること。
【ｲ.所在地】【ﾛ.名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
全てにフリガナを付けること。
【ﾊ.名称】【ﾆ.用途】
既存不適格のみの場合、要是正欄にA=B+D+Eもその台数を記入してください。
【4.報告対象昇降機】
A 台）【ｲ.検査対象昇降機の台数】 （B 台 （ うち既存不適格C 台）【ﾛ.指摘の内容】
要是正の指摘あり
D 台 指摘なし
E 台
要重点点検の指摘あり【ﾊ.指摘の概要】
指摘があった場合（要是正・要重点点検）内容を簡潔に記入する【ﾆ.改善予定の有無】【ﾎ.その他特記事項】

有 （ 令和年月 に改善予定）

無
改善予定の最も早い日付を記入すること。

指摘された事項以外の特記すべき事項を記入。

※受付欄
令和年
第係員氏名

※特記欄
月※

日号

Ｃ-3

2.定期検査報告書（昇降機）（第一面）の記入要領
整理番号（号機） ・ 協議会に登録されている当該昇降機の整理番号（報告するものを特定する固有の番号です。）を、号機は呼称番号を記入すること。
・ 整理番号は、枠に掛からない範囲で、大きく書くこと。
宛先（特定行政庁）
・ 千 葉 県 知 事
様・ ○ ○ 市 長（千葉､船橋､市川､松戸、柏､市原､佐倉、八千代、我孫子、浦安市、木更津、習志野、流山市、成田市の各市）（建築物の所在地の特定行政庁が上記以外の市及び郡の場合は千葉県知事宛とすること。）
令和 年 月 日
・ 報告者（所有者又は管理者）から報告書の内容に承認を受けた年月日を記入すること。
報告者氏名・ 下欄の【1.所有者】又は【2.管理者】の「イ」と「ロ」を記入する。
（下欄の【1.所有者】と【2.管理者】が異なる場合は、昇降機の.管理者を記入すること。）
・ 法人の場合は、支店長又は所轄責任者を記入すること。

検査員氏名・ 検査者が複数の場合は、「代表となる検査者」を記入すること。

【1.所有者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】

・ 所有者が法人の場合は、「ロ」に法人の名称及び代表者の職位（肩書）と氏名を、「ハ」､【ﾛ.氏名】「ニ」､「ホ」には法人の主たる事務所の所在地の郵便番号､所在地及び電話番号を記入す【ﾊ.郵便番号】

ること。（所有者は建築物（昇降機）の登記上の所有者を記入すること。）【ﾆ.住所】

・ 変更があった場合は、変更前の所有者も併せて記入のこと。

【ﾎ.電話番号】【2.管理者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】

・ 管理者が法人の場合は、「ロ」に法人の名称及び代表者の職位（肩書）と氏名を、「ハ」､「ニ」､「ホ」には法人の主たる事務所の所在地の郵便番号､所在地及び電話番号を記入すること。
・ 管理者は所有者から昇降機及び昇降機等の維持管理上の権限を委任されている責任者をを言い、建物の管理人は含まれません。
・ 変更があった場合は、変更前の管理者も併せて記入のこと。

【3.報告対象建築物等】【ｲ.所在地】

・ 「イ」には建築物が設置されている場所の「住居表示」を記入すること。

【ﾛ.名称のﾌﾘｶﾞﾅ】

・ 「ハ」には、建物の名称（ビル名）を記入すること。

【ﾊ.名称】

・ 変更があった場合は、変更前の建物の名称も併せて記入のこと。

【ﾆ.用途】

・ 「ニ」には、建物の主な用途（事務所、店舗、共同住宅、倉庫、病院等）を記入すること。

【4.報告対象昇降機】【ｲ.検査対象

・ 報告する昇降機の台数を記入すること。

昇降機の台数】【ﾛ.指摘の内容】

・ 「要是正の指摘あり」は、第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボッ

要是正の指摘ありクスに「レ」マークを入れた昇降機の台数を記入する。又「既存不適格」、「要重点点検の指（うち既存不適格）摘あり」は、第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マ

要重点点検の指摘ありークが無く、かつ、「要重点点検の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた昇降指摘なし機の台数を記入すること。

【ﾊ.指摘の概要】

・ 指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入すること。
（指摘の内容について簡素に記入すること。）【ﾆ.改善予定の有無】 ・ 第二面の６欄の「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、改善予定年月のうち、最も早いものを併せて記入すること。
【ﾎ.その他特記事項】 ・ 指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入すること。

Ｃ-4

整理番号－－－号機 ）(－3. 定期検査報告書 （昇降機） （第二面）
昇降機の状況等
指定確認検査機関名を記入。
該当を○で囲む【1.昇降機に係る確認済証交付年月日等】【ｲ.確認済証交付年月日】 昭和・ 平成・ 令和
年月日第号【ﾛ.確認済証交付者】
建築主事等
指定確認検査機関 （)昭和・ 平成・ 令和【ﾊ.完了検査年月日】
年月日【ﾆ.検査済証交付年月日】 昭和・ 平成・ 令和
年月日
第号
初回・未報告の場合に )【ﾎ.検査済証交付者】
建築主事等
指定確認検査機関 （チェックする【2.検査日等】
年月日 実施令和【ｲ.今回の検査】【ﾛ.前回の検査】年月日 報告 ）実施 （未実施【ﾊ.前回の検査に関する書類の写し】
有
無報告者(所有者又は管理者）が保管していること。
【3.検査者】（ 【ｲ.資格】（） 建築士（） 登録 第号
代
昇降機等検査員
第号表
検査員が法人に勤務している場合にその勤務先を記入。と 【ﾛ.氏名のフリガナ】
な【ﾊ.氏名】
る【ﾆ.勤務先名称】
検（） 建築士事務所（） 知事登録 第号
査－者 【ﾎ.郵便番号】） 【ﾍ.所在地】【ﾄ.電話番号】
建築士の検査で、その人が建築士事務所に勤務している場合記入すること。
【ｲ.資格】（）
建築士（） 登録 第号
（そ昇降機等検査員
第号の検査員が法人に勤務している場合にその勤務先を記入。
他 【ﾛ.氏名のフリガナ】の 【ﾊ.氏名】
検 【ﾆ.勤務先名称】
査（） 建築士事務所（） 知事登録 第号
者 【ﾎ.郵便番号】－）【ﾍ.所在地】【ﾄ.電話番号】
建築士の検査で、その人が建築士事務所に勤務している場合記入すること。
【4.保守業者】【ｲ.名称】【ﾛ.郵便番号】－
３の検査員の勤務先と異なる場合記入すること。
【ﾊ.所在地】【ﾆ.電話番号】【5.昇降機の概要】【ｲ.種類】
建築設備
工作物
エレベーター （エスカレーター【ﾛ.種別】
斜 行 ）小荷物専用【ﾊ.駆動方式】
ロープ式
油圧式
その他 （）
エレベーター【ﾆ.用途】
人荷共用）
乗用（人荷共用）
非常用
寝台用
自動車運搬用
荷物用のみ【ﾎ.機械室の有無】
有無【ﾍ.仕様】 （ 電動機定格容量 ） （ 定格速度 ） （ 積載量 ） （ 定 員 ） （踏段の幅 ） （ 勾 配 ）m/min ） （Kｇ ） （Kw ） （（人） （m ） （度）【ﾄ.停止階】Ｂ２、Ｂ１，１～６、Ｒ 階 （ 停止階床数9） →(B2～Ｒ）では停止階床数が不明となる。
エスカレーターのみ【ﾁ.製造者名】【6.検査の状況】
既存不適格 ）
【ｲ.指摘の内容】
要是正の指摘あり （要重点点検の指摘あり指摘なし【ﾛ.指摘の概要】

指摘があった場合（要是正・要重点点検）内容を簡潔に記入すること。

【ﾊ.改善予定の有無】【7.不具合の発生状況】【ｲ.不具合】【ﾊ.改善の状況】

有 ( 令和年月 に改善予定 ）有無【ﾛ.不具合の記録】実施済

改善予定 ( 令和

予定なし （理由：【8.備 考】

年

無有

無月 に改善予定 ））部品交換などによる変更が生じた場合、【８】の備考欄に記入すること。

Ｃ-5

関す

3.定期検査報告書（昇降機）（第二面）の記入要領
整理番号（号機） ・ 協議会に登録されている当該昇降機の整理番号（報告するものを特定する固有の番号です。）を、号機は呼称番号を記入すること。

【1.昇降機に係る確認済証交付年月日等】【ｲ.確認済証交付年月日】 ・ 「イ」及び「ハ」は直前の確認及び完了検査について記入すること。
【ﾛ.確認済証交付者】 ・ 該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入すること。
【ﾊ.完了検査年月日】【ﾆ.検査済証交付年月日】 ・ 該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入すること。
【ﾎ.検査済証交付者】
・ 検査を複数の日にまたがって行ったときは、その最終日の年月日を記入すること。、【2.検査日等】
・ 直前の報告日を記入すること。（報告の対象でなかった場合には「未実施」のチェックボックス【ｲ.今回の検査】に「レ」マークを記入すること。
【ﾛ.前回の検査】【ﾊ.前回の検査に ・ 前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入すること。
関する書類の写し】【3.検査者】
・ 代表となる検査者並びに当該昇降機の検査を行ったすべての検査者について記入し、【ｲ.資格】【ﾛ.氏名のフリガナ】 併せて当該検査者の登録又は交付番号等を記入すること。（当該昇降機の検査を行っ【ﾊ.氏名】 た検査者が１人の場合は、その他の検査者欄に斜線を引くこと。）【ﾆ.勤務先名称】 ・ 検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先（会社名）を記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入すること。
【ﾎ.郵便番号】
・ 「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について【ﾍ.所在地】
記入し、検査者が法人に勤務していないときは、その者の住所を記入すること。
【ﾄ.電話番号】
・ （その他の検査者）が（代表となる検査者）と同一の勤務先の場合は、「同上」と記入すること。
【4.保守業者】
・ 検査者の勤務先が上記の３欄の「ニ」と同一の場合は「同上」と記入すること。
【ｲ.名称】【ﾛ.郵便番号】
・ 検査者が法人に勤務していないときは、その者の住所を記入すること。
【ﾊ.所在地】【5.昇降機の概要】
・ 建築設備である昇降機の場合には「建築設備」のチェックボックスに、工作物である昇降機の場合【ｲ.種類】には「工作物」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを記入すること。
・ 「エレベーター」、「エスカレーター」又は「小荷物専用昇降機」のうち該当するチェックボックスに「【ﾛ.種別】
レ」マークを記入し、エレベーターであって階段の部分、傾斜路の部分その他これらに類する部分【ﾊ.駆動方式】【ﾆ.用途】に沿って昇降するものは、併せて「斜行」のチェックボックスに「レ」マークを記入すること。
・ 「ロ」で「エレベーター」の場合に、「ロープ式」、「油圧式」又は「その他」のうち該当するチェックボックスに「レ」マークを記入し、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せてその具体的な駆動方式を記入すること。
・ 「ニ」は、「ロ」で「エレベーター」の場合に、「乗用」、「寝台用」、「自動車運搬用」又は「荷物用」のうち該当するチェックボックスに「レ」マークを記入し、併せて、「乗用」で、「人荷共用」又は「非常用」であるものは、それぞれ該当するチェックボックスに「レ」マークを記入すること。
（「荷物用」とは、乗用、寝台用又は自動車運搬用以外のものをいう。）【ﾎ.機械室の有無】 ・ エレベーターについてのみ、該当するチェックボックスに「レ」マークを記入すること。
・ 「電動機の定格容量」は、駆動装置が電動機である場合のみ、「定員」は乗用エレベーターについ【ﾍ.仕様】てのみ、「踏段の幅」はエスカレーターについてのみ、「勾配」はエスカレーター及び階段の部分、傾斜路の部分その他これらに類する部分に沿って昇降するエレベーターについてのみそれぞれ記入すること。 速度は定格速度、速い方の速度を記入する。 Ex. 【へ．】欄（UP30/DN45m/min)【6.検査の状況】
・ 検査結果、是正が必要と認めたときは「要是正の指摘あり」チェックボックスに「レ」マークを記入し、【ｲ.指摘の内容】
当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであること【ﾛ.指摘の概要】【ﾊ.改善予定の有無】 が確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを記入し、要重点点検が必要と認めたときは「要重点点検の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを記入すること。

【7.不具合の発生状況】
・ 第三面の「不具合の概要」欄に記入したとき「有」のチェックボックスに「レ」マークを記入すること。
【ｲ.不具合】【ﾛ.不具合の記録】 ・ 上記で「有」としたとき、その記録が有るときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを記入のこと。
当該不具合が既に改善済のときは実施済のチェックボックスに「レ」マークを記入すること。
【ﾊ.改善の状況】
改善を予定している場合は、改善予定のチェックボックスに「レ」マークを記入し、併せて改善予定年月の最も早いものを記入すること。
・ 改善の予定がない場合はその理由を記入すること。
・ 大臣認定等取得したものは名称と認定番号を記入する。
【8.備 考】
・ 乗用・人荷用・寝台用エレベーターにうち昇降行程が「７ｍ以下」の場合記入する。
・ 既存不適格解消工事を実施した場合は、工事日、工事内容を記入する。

Ｃ-6

整理番号－－－

4.

定期検査報告書 （昇降機）

号機 ）（－（第三面）

昇降機に係る不具合の状況
不具合を把握した年月

不具合の概要考えられる原因

改善（予定）

改善措置の概要等

年月（改善を行う予定がない場合の理由）（記入上の注意事項）① 前回検査時以降に把握した昇降機に係る不具合のうち第二面の【6.検査の状況】欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入すること。
前回検査時以降不具合を把握していない場合は、本紙は省略する。
② 「不具合を把握した年月」欄は当該不具合を把握した年月を記入すること。
③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を可能な限り特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入すること。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入すること。
⑤「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を（）書きで記入し、改善予定が無い場合には「－」を記入すること。

⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入すること。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入すること。
⑦ 不具合とは： 異常停止、装置の機能の異常停止、異常音、異常振動、着床誤差、機器の損傷、（焼損・破損等）等で通常の状態と違うものをいう。
以上

Ｃ-7