第 37 巻 第 4 号

2010 年 4 月753

● 特別寄稿 ●チーム医療を考える―MD アンダーソンがんセンターを見学して―

杉山

＊1直子

高島

＊2淳生

橋本＊3浩伸大里佐藤＊4

北山さゆり＊5＊6Naoto T. Ueno

＊7洋一
仁美

〔 Jpn J Cancer Chemother 37H4J: 753-757, April, 2010〕

Introducing Multidisciplinary Team Practice―Through Our Experience Gained from Visiting MD Anderson Cancer
＊1＊2
＊3
＊4
＊5
＊6
Center: Naoko Sugiyama , Atsuo Takashima , Hironobu Hashimoto , Yoichi Osato , Sayuri Kitayama , Hitomi Sato
＊7＊1
＊2and Naoto T. Ueno （ Dept. of Surgery, Kitasato University School of Medicine, Center for Cancer Control and Informa＊3＊4tion Services, National Cancer Center, Pharmacy Division, National Cancer Center Hospital, Dept. of Pharmacy, Tokyo＊5＊6
Medical University Hospital, Medical Social Services Department, Japanese Red Cross Society Himeji Hospital, Dept. of＊7
Nursing, Aomori University of Health and Welfare, Dept. of Breast Medical Oncology, The University of Texas MD AndersonCancer Center)
Summary
Physicians in Japan have a strong influence in dictating the oncology care in a Japanese health care setting. As medicaltreatment becomes more sophisticated and patients demand improved quality of life, it becomes more difficult to solve
problems with a single discipline dominating the care. Instead, the idea ofmultidisciplinary practicehas become more
popular for offering better patient care.
In April and May 2008, six Japanese health care providers had a chance to visit The University of Texas MD Anderson Cancer
Center―one of the best models of multidisciplinary practice among USA hospitals―for five weeks to observe how the system
and individuals work. The practice carried out at MD Anderson has been successful in terms of better cancer treatment results,
better patient satisfaction, and better staff satisfaction. The backbones of the MD Anderson multidisciplinary practice areusing evidence as a foundation for selecting treatment, encouraging communication and leadership among different disciplines, and establishing a mission and vision, which provide a common direction for all staff members.
It is not easy to apply USA-style health care practice to Japanese medicine; however, Japan needs to develop its own uniquemultidisciplinary care approach. Key words: Multidisciplinary team practice, EBM, Communication, Leadership（Received Jul.
29, 2009／Accepted／Sep. 8, 2009)要旨 従来，日本においては医師主導による治療方針決定が行われてきた。しかし，医療が複雑になり，患者からの要望がより大きくなるにつれ，よりよい医療を提供するために日本でもチーム医療に対する関心が高まっている。われわれは 2008
年 4 月〜5 月に 5 週間にわたり，米国におけるチーム医療のモデル病院といわれる MD アンダーソンがんセンターを見学する機会を得た。同病院のチーム医療はがん治療成績の向上，患者の満足度の向上，そしてチームの満足度の向上を実現していた。その背景となる考えは，治療の根拠となるエビデンス，各職種のコミュニケーションとリーダーシップ，そしてめざすべき病院のミッションとビジョンであった。日本におけるチーム医療をよりよくしてゆく上で取り入れ，生かし得る概念であると思われた。
姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻てきた。しかし，高度に細分化された医療現場において，は じ め に個々の患者が納得できる医療を提供するにはチーム医療

日本ではこれまで文化的に医師主導型の医療が行われが必要であると認識されつつある。

＊1

北里大学医学部・外科
国立がんセンター・がん対策情報センター＊3
国立がんセンター中央病院・薬剤部＊4
東京医科大学病院・薬剤部

＊5

＊2

＊6

連絡先: 〒 228-8555 相模原市南区北里 1-15-1
杉山 直子

北里大学医学部・外科

姫路赤十字病院・医療社会事業部
青森県立保健大学健康科学部・看護学科＊7
The University of Texas MD Anderson Cancer Center,
Department of Breast Medical Oncology

Piere

Press of Integrated Electronic Repository

754

Fig. 1 Position ofMidlevel Practitioner
. In Japan, pharmacists andnurses have to cover wide range of supportive role. In USA,
midlevel practitioner would cover some part of job which Japanese physicians supposed to cover. APN: Advanced Practice
Nurse, PA: Physician Assistant

米国ではすでにチームで医療を行うことで，より効率期待される役割，リーダーシップなどを指導する。また，が上がり臨床アウトカムが改善すること，入院期間の短臨床試験の作成や副作用対策などをテーマとしたグルー縮につながること，問題解決やモラルが向上すること，プワークが行われる。

および医師，看護師，その他の職種の協調がうまくいくことなどが報告されており

1-4)，チーム医療の歴史において日本を先んじている。

઄．Japan Medical Exchange Program（J-MEP)
J-MEP は J-TOP のワークショップ参加者のなかから医師，看護師，薬剤師各 2 名ずつが実際に MDA を見テキサス大学 MD アンダーソンがんセンター（MDA）学する研修プログラムである。J-MEP の目的は，実際は，臨床および研究において世界をリードする病院としの見学をとおして将来日本においてチーム医療を担うべて有名であるが，チーム医療も非常に盛んである。すでく人材を育てることである。2008 年はわれわれがそのに 40 年の歴史があり，米国のなかでもチーム医療のモ機会に恵まれた。

デル病院として認識されている。

その内容は主に MDA の各部署の講義と臨床の幅広今回われわれは，2008 年 4 月〜5 月に 5 週間にわたりい部門の見学である。診療科のみでなく，医師，看護師，MDA のチーム医療の実際を見学する機会を得た。この

薬剤師，チャプレン（宗教もしくは霊的な事柄を扱う牧経験を紹介するとともに，日本におけるチーム医療を発師のような存在），ボランティアなどの異なる職種も見展させるために取り入れ得る事柄を考察する。

学した。

Ⅰ．方Ⅱ．結法

下記のプログラムに参加することにより，MDA の果ઃ．チームを構成する職種
MDA のチーム医療において，チームを構成する職種チーム医療を学んだ。
ઃ．Japan Team Oncology Program（J-TOP)

は大まかに医師，看護師，上級看護師，医師補助師，臨J-TOP は，共著者である Naoto T. Ueno が主催する教床薬剤師，その他（ソーシャルワーカー，栄養士，理学・育 プ ロ グ ラ ム で あ る。MDA の 先 進 的 か つ シ ス テ マ

作業療法士，チャプレン，ボランティアなど）に分けらティックながん治療の集学的アプローチを紹介し，日本れる。このなかでも特に上級看護師，医師補助師，臨床において科学的エビデンスに基づいたがんチーム医療を薬剤師は Midlevel Practitioner と呼ばれ，日本にはまだ普及させ，患者がチーム医療の中心になるための支援をない職種である。

5)

行うことを目的としている 。

これらの職種は患者と医師の間に存在し，医師の診療2003 年から年 1 回行われているワークショップでは，内容を補助し，患者の理解を助けている。その結果，医MDA から医師，薬剤師，看護師，統計家らが来日し，同師は臨床における負担が減り，その分研究などに時間を病院でのがん治療の実際を紹介するとともに，各職種に割くことができる。正に中間に位置し，患者と医師の両

Pier

e

Press of Integrated Electronic Repository

第 37 巻 第 4 号

2010 年 4 月

7556)

方を助ける職種といえる（Fig. 1) 。MDA では Midle-

臨床薬剤師も抗がん剤や麻薬以外であれば自分の判断

vel Practitioner が非常に活躍していた。以下にその詳で処方できる。化学療法の指示は医師が出すが，投薬量細を説明する。

はプロトコルと患者の身長，体重，肝・腎機能を考慮し，) 上級看護師（Advanced Practice Nurse: APN)

臨床薬剤師が決定していた。また，化学療法のプロトコ

APN は看護免許取得後，大学院で専門分野の修士課

ル作成や，臨床試験における薬剤的観点からの提言など程を修了し試験を受けた後，資格が得られる。州によっのシステム作りにおいても重要な役割を果たしている。ては処方権を有し，一般的な薬剤であれば医師の管理下

઄．チーム医療の実際という制約はあるが処方も可能である。

チーム医療と一言でいっても様々な職種による様々なMDA の APN にはナースプラクティショナー（Nurseチームが想定される。複数の科の医師によって患者の治Practitioner: NP）と臨床専門看護師（Clinical Nurse

療方針を決定することを指すこともあれば，医師とそれSpecialist: CNS）が存在する。NP が Medical Model（医以外の職種が協調して患者の治療に当たることを指す場学モデル）として活動しているのに対し，CNS は Nurs-合もあろう。各々の例として，多科合同カンファレンス

ing Model（看護モデル）として活動している。と外来・病棟におけるチーム医療および多職種カンファ

NP は診察，診断，症状の管理において日本におけるレンスについて述べる。

医師とほぼ同様の実務を担っている。一方，CNS は輸) 多科合同カンファレンス

血や骨髄移植時のモニタリングや患者教育など，看護の各科は臓器別のセンターに分かれている。新規の患者重要な分野でリーダーシップをとり活動している。

は腫瘍の種類により各センターに振り分けられ，さらにMDA では，身体的アセスメントにおいて非常に高い能病期によって，手術可能であれば腫瘍外科医，化学療法力をもつ APN が存在し，看護師の役割拡張がなされてが治療の主体になる場合には腫瘍内科医，放射線治療がいる。

必要であれば放射線治療科医が主治医となる。当然，診) 医師補助師（Physician Assistant: PA)

断および治療の過程で複数の科がかかわることが多く，

PA は医師の指導の下，医師に近い医療行為を行う職

定期的に形成外科や病理を含めた各科が集まり多科合同

種で，大学卒業後，専門学校を経て資格を取る。医師のカンファレンスが開かれ，最新の知見やエビデンスに基監督下に処方権をもち，病歴，病状やデータの確認およづいて治療法が検討される。質の高いエビデンスがない

び患者の診察を行い，医師と協調して治療方針決定を補場合はコンセンサス作りに重きがおかれていた。

助することが主な役割である。

) 外来・病棟におけるチーム医療（Fig. 2)

NP と PA は資格は異なるものの，仕事内容は非常にMDA においては医師，NP または PA，臨床薬剤師の似通っていた。どちらも日本の上級レジデントクラスの3 職種が患者の治療に直接かかわるチームの核であっ仕事内容を専門分野に特化した印象である。安定期にあた。病棟では毎日，主治医 1 人につき NP／PA／が 1〜2る患者のフォローアップは彼らが外来をもち担当してい人，臨床薬剤師が 1〜2 人からなるチームが回診を行っることも多い。NP はより看護の視点が必要な内科系ている。回診ではチーム全員で患者の部屋を訪問し，診に，PA は手技的な技術が要求される外科系に多く採用察を行う。病棟看護師も同席し，意見を述べていた。所されているようであった。

見や検査結果などを検討し治療方針が決定されるが，医) 臨床薬剤師（Clinical Pharmacist)

師は一人で治療方針を決めるのではなく，患者の意向，MDA の薬剤部には約 230 人の薬剤師がおり，臨床，各職種からの見解を総合的に判断し，患者に最適な治療リサーチ，教育，予防などの分野に分かれて活動してい方針を決定していた。各職種の意見が異なる時はエビデる。うち 70 名ほどが病棟や外来で医師と協同しながらンスを基に議論し，コンセンサスを得るという方法がと患者の治療に当たる臨床薬剤師として働いている。

られていた。また，患者自身も自分の病気についてよく

臨床薬剤師は薬局での調剤や薬剤管理に携わるいわゆる薬剤師とは区別されており，薬剤師免許取得後さらに理解しており，医師に直接質問するなど治療に参加している様子がうかがわれた。

2 年間のレジデンシーを経て専門分野における資格が与外来では，まず一般看護師が問診を行い NP／PA／に報えられる。業務内容は病棟・外来を問わず薬剤投与すべ告する。次いで NP／PA／が患者を診察する。この診察はてにかかわる。化学療法の説明，服薬指導，副作用対策

医師が行うものとほぼ同様であった。得られた情報はオの他，患者のデータや合併症に合わせた薬量の調節や電フィスにもち帰られ，医師と NP／PA／の間で討議がなさ解質の調整もその業務となる。薬剤の情報やエビデンスれ，この時点である程度の方針が立つ状態となる。最後を医師に提供する場面もしばしばみられた。に医師が診察を行った上で最終的な方針を患者の意向をPiere

Press of Integrated Electronic Repository

756

Fig. 2 Role and interaction between each discipline. Communicationand leadership are indispensable. Patient is at the center.

聞きながら決定する。NP／PA／も初診や病状が複雑な患には患者の治療を進めてゆく上で必要な同・他職種との者には医師の診察に同行し，必要があればさらに補助的意思疎通がスムーズに行える土壌があり，その背景にあな説明を行うなどのフォローをしていた。新たな投薬やる概念としてコミュニケーション，リーダーシップ，そ化学療法の方針となれば臨床薬剤師が薬剤の内容，投与してミッションとビジョンがあげられる。

量，スケジュール，副作用情報の説明を行い，化学療法

ઃ．コミュニケーションの同意書を得る。

専門家が何人集まっても互いが話し合わなければせっ) 多職種カンファレンス

かくの知識，技量も患者には生かされない。また，異な病棟では週 1 回，看護師，栄養士，理学／作業療法士，／る職種間に共通のコンセンサスがなければ，治療に支障ソーシャルワーカー，ケースマネージャー，チャプレンを来すことになる。MDA では情報交換を行う場をシスらが集まり，患者の治療だけではなく社会的，精神的なテムとしてもっており，コミュニケーションを活発に行問題についても話し合われる。患者が病人ではなく一人うことで効率よく診療を進めてゆく実例をみた。ここでの人間として，よりよい生活ができるような配慮がなさのコミュニケーションは，立場が違っていても相手の話れていた。

を聞くという観点から成り立っており，互いを尊重するまた看護師，薬剤師，リハビリテーション部などの職ことが重んじられていた。

種が，退院予定患者に対し帰宅後の生活の教育を行って઄．リーダーシップいる。これらは決められた曜日や時間に合わせて複数の

リーダーという言葉を聞くと役職の高さを想像し患者を対象に行われており，効率よくシステム化されてがちだが，MDA でみられたリーダーシップは地位としいた。てのリーダーではなく，自分の仕事においてその責任をⅢ．考果たすという意味合いであり，いわゆる心構えのような察ものであった。

MDA におけるチーム医療は高度な専門知識をもつ医どの部門においても各人が明瞭に自分の仕事や役割に療集団がエビデンスに基づいたがん医療を提供しておついて説明することに驚いた。MDA は見学者の数も多り，その結果，がん治療成績の向上，患者の満足度の上く，慣れていることもあろうが，仕事に対する自信と責昇，そしてチームの満足度の上昇を実現しているといえ任感の強さにしばしば感銘を受けた。自分の役割を果たる。では，この MDA におけるチーム医療をそのまま日すことがよりよい治療へつながることを自覚しており，本に取り入れることができるであろうか。答えはもちろ

仕事にたいへん満足しているという言葉がよく聞かれん否である。その理由は日米の文化的背景や民族性の違た。彼らの高いモチベーションは責任ある仕事を任されいだけでなく，医療システム，財政，医療従事者の数なていることにやりがいを感じ，さらに専門分野を研鑽しど数え上げればきりがない。

たいと願うところからきていると思われた。

しかし今回見学に行って感じたことは，実際の医療現અ．ミッションとビジョン

場でチームを構築しているのは建物や巨大な組織ではな

ビジョンとは個人または組織がめざすものを明確く，スタッフ一人一人なのだということである。MDAにしたもの，ミッションはそれを達成するための使命

Piere

Press of Integrated Electronic Repository

第 37 巻 第 4 号

2010 年 4 月

757
Table 1 Mission and Vision of MD Anderson Cancer Center

MissionThe mission of The University of Texas MD Anderson Cancer Center is to eliminate
cancer in Texas, the nation, and the world through outstanding programs that integratepatient care, research and prevention, and through education for undergraduate andgraduate students, trainees, professionals, employees and the public.
VisionWe shall be the premier cancer center in the world, based on the excellence of our people,TM
our research-driven patient care and our science. We are Making Cancer History .のようなものである。

い医療を提供することができると確信した。

MDA のミッションとビジョンを示す（Table 1）。

結MDA のミッションは，世界からがんを撲滅するであ語る。ビジョンは，世界一のがんセンターになることで米国におけるチーム医療のモデル病院ともいえる MDあり，Making Cancer Historyというフレーズに象徴

アンダーソンがんセンターを 5 週間にわたり見学した。

される。

同地で行われているチーム医療は，高度な専門知識をもMDA に入職すると雇用の期間，職種を問わず，入職つ医療集団によるエビデンスに基づいたがん医療を提供

時のオリエンテーションで全職員にミッションとビジョし，がん治療成績の向上，患者の満足度の上昇および医ンが紹介される。この文言は日常の職場においても折に療従事者の満足度の上昇を実現していた。その基礎と触れ引用され，ポスターや患者向けのパンフレットなどなっているのは治療の根拠となるエビデンス，コミュニで目にすることとなり，職員のみでなく患者も含めた病ケーションとリーダーシップ，めざすべき病院のミッ院全体に浸透している様子がうかがえた。

ションとビジョンであった。この概念は日本のよりよい個人が努力する先にミッションとビジョンがあることで，各職種がばらばらにリーダーシップを発揮するのでチーム医療の実践に向け取り入れ，生かし得るものと思われた。

はなく，同じ方向へ進んでゆく力強さを感じた。進む方向を皆が共有することにより，組織運営がうまくいくことを示すよい例であった。
日本でも看護分野で CNS の養成が進み，活躍の場も増えている。特区において NP を養成する講座が始まり，より高度な専門知識をもつ医師以外の職種を作る動きもでてきている。薬学部も 6 年制になり，薬剤師の臨床における役割はさらに重要さを増すであろう。すでに始まっているこれらの流れをいかにうまく日本の医療現場に取り入れるかを考える時，MDA における各職種の活躍ぶりは参考になると思われる。
医療制度の違う組織を単純に比較することには無理があろう。しかし，日本でも多職種が互いに理解，尊重し，コミュニケーションをとりながら専門性を生かしたリーダーシップを発揮してチーム医療を行えば，必ずよりよ

Pier文献1) Rafferty AM, Ball J and Aiken LH: Are teamwork andprofessional autonomy compatible, and do they result in
improved hospital care ? Qual Health Care 10(SupplⅡ): ⅱ32-ⅱ37, 2001
2) Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, et al: Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in
the intensive care unit. JAMA 281(3): 267-270, 1999.
3) Shortell SM, Zimmerman JE, Rousseau DM, et al: The
performance of intensive care units: does good management make a difference ? Med Care 32(5): 508-525,1994.
4) Horak BJ, Guarino JH, Knight CC, et al: Building a teamon a medical floor. Health Care Manage Rev 16(2): 6571, 1991.
5) チームオンコロジー. Com, M. D. アンダーソンがんセン
タ ー と 聖 路 加 ラ イ フ サ イ エ ン ス 財 団（http:／／www.
／／teamoncology.com／)／6) 玲子ノール: フィジシャンアシスタント（PA）の歴史，役割とその活用．日外会誌 110(3): 167-171, 2009.

ePress of Integrated Electronic Repository