←しおりをご利用いただけます。

免疫染色玉手箱
総論

婦人科腫瘍におけるバイオマーカーと治療奏効度・予後との相関－免疫組織化学的検討から

防衛医科大学校

産科婦人科

加藤雅史、高野政志、宮本守員、青山真、渋谷剛志、松浦寛子、佐々木直樹、
鈴木亜矢子、平田純子、後藤友子、笹秀典、古谷健一

緒言
近年、他癌腫と同様に婦人科腫瘍においても形態学的診断に加えて分子遺伝学的診断が行われつつあり、治療の個別化が模索されている。例えば Type I の子宮体癌ではホルモンレセプターの発現やDNA ミスマッチ修復（DNA mismatch repair；MMR）遺伝子変異等が報告されており、Type IIの子宮体癌では TP53 変異等が報告されている 1), 2)。一方上皮性卵巣癌は異質性に富んだ腫瘍であり、
漿液性腺癌では BRCA1/2 変異や TP53 変異、粘液性腺癌では KRAS 変異、類内膜腺癌では PTEN
欠失や CTNNB1 変異、明細胞腺癌では PTEN 欠失や PIK3CA 変異、ARID1A 変異等が報告されている 3)-13)。
Type I の子宮体癌（高分化型類内膜腺癌）の IA 期やその前駆病変とされる複雑型異型子宮内膜増
殖症にはホルモン治療として Medroxyprogesterone acetate（MPA；ヒスロン）大量療法が 14)、
BRCA1/2 変異を有する卵巣癌では Poly-ADP ribose polymerase（PARP）阻害剤（オラパリブ）が15)-17)、明細胞腺癌ではチロシンキナーゼ阻害剤（スニチニブ）や Mammalian target of rapamycin（mTOR）阻害剤（エベロリムス、テムシロリムス）が 18), 19)それぞれ奏効することが知られている。
また血管新生因子である Vascular endothelial growth factor（VEGF-A）に対するヒト化モノクローナル抗体である Bevacizumab（アバスチン）は大腸癌、非小細胞肺癌、悪性神経膠腫のみならず2013 年 11 月より卵巣癌にも保険適応となり、単剤もしくは従来の殺細胞性抗癌剤（プラチナ製剤、タキサン製剤等）と併用して生命予後を延長することが近年報告されている 20)-22)。このように腫瘍の分子遺伝学的特徴に基づいたバイオマーカーの同定やそれを標的とした分子標的治療により難治性腫瘍の予後の更なる改善が期待されている。
MMR 遺伝子変異は子宮体癌の腫瘍形成に重要であることが示されており、およそ 20～30%の子
宮体癌では MMR の機能が消失している。そのうちの 3～5%は生殖細胞系列変異（Lynch 症候群として知られ大腸癌、子宮体癌等を合併する）であり、残りは MLH1 遺伝子のプロモーター領域のメチル化によって epigenetic に MMR の機能が消失しており、いずれの場合も結果としてマイクロサ
テライト不安定性（Microsatellite instability；MSI）を引き起こす 23)-27)。MSI は癌原遺伝子、癌抑制遺伝子、アポトーシス関連遺伝子群（例えば K-ras，PTEN，TGFβRII，BAX 等）の座位領域において DNA 複製エラーを引き起こし、結果として腫瘍を形成したり、治療効果を修飾したりする 23),28), 29)。過去の報告では MSI-high の大腸癌はアルキル化剤、5-FU 製剤、白金製剤に抵抗性を有する
ものの、イリノテカンやドセタキセル、ジェムシタビンには感受性を有するとされている 29)-32)。さらに MSI-high の大腸癌は MSI-low や MS stable の大腸癌と比較すると早期のみならず進行期においても予後良好であることが報告されている 33)。子宮体癌における MMR の機能消失が予後に及ぼす影響については諸説報告があり、一定した見解が得られていない 34)-39)。
近年、血液腫瘍のみならず固形腫瘍においても癌幹細胞が存在することが見出され、培養細胞レベ
ルにおいて癌幹細胞は分化能・腫瘍形成能を有し治療抵抗性と関わることが示されているが、腫瘍組
織内における癌幹細胞の割合は極めて少ない（数%程度の side population である）ため、その臨床的意義については議論が分かれている 40), 41)。
上皮性卵巣癌における癌幹細胞マーカーとして CD44，CD133，アルデヒド脱水素酵素（Aldehyde
dehydrogenase；ALDH）1A 等が近年報告されている 41)。ALDH はレチノイン酸シグナル伝達経路において重要な役割を果たす蛋白で、レチナールをレチノイン酸に変換する。レチノイン酸は細胞核内に移行しレチノイン酸受容体に結合することにより、分化誘導、細胞周期静止、アポトーシス誘導に関わっている 42)。これまで ALDH1A，ALDH1A3，ALDH2，ALDH4A1，ALDH7A1 といった
アイソフォームについて蛋白発現と予後との相関についての報告がある 42)が、最も研究されている
因子は ALDH1A1 である。上皮性卵巣癌における ALDH1A1 の発現と予後との相関について一定した見解が得られていない 43)-45)。

-1-免疫染色玉手箱
総論
子宮体癌における MMR 遺伝子関連蛋白である MSH2，MLH1，MSH6，PMS2 の発現と、上皮性卵巣癌における癌幹細胞マーカーの一つである ALDH1A1 の蛋白発現を免疫組織化学的に評価し、臨床病理学的特徴・治療奏効度・予後との相関について解説する。

1）症例
症例は、当施設の倫理委員会の承認を得るか、術前に書面により同意を取得した患者で 1986 年から 2011 年までの間に当施設で初回手術により摘出された子宮体癌 191 例と上皮性卵巣癌 258 例を対象とした。
2）免疫染色のプロトコール
ホルマリン固定パラフィン包埋組織を用いた。それぞれの腫瘍部位を同定し tissue microarray（TMA）を作成した。TMA のパラフィンブロックは 4 μm に薄切しスライドグラスに載せた。1 次
抗体にはそれぞれ MSH2 に対する抗ヒトマウスモノクローナル抗体（D219-1129；1:80 希釈）、
MLH1に対する抗ヒトマウスモノクローナル抗体（G168-15；1:80 希釈）、MSH6 に対する抗ヒトマウス
モノクローナル抗体（44；1:200 希釈）、PMS2 に対する抗ヒトマウスモノクローナル抗体（A16-4；
1:50 希釈）、ALDH1A1 に対する抗ヒトラビットモノクローナル抗体（D4R9V；1:100 希釈）を用いた。パラフィン包埋された検体は脱パラフィン化し、内因性ペルオキシダーゼ反応は 5%過酸化水素
水加メタノールを用いて停止させた。抗原賦活は MSH2，MLH1，PMS2，ALDH1A1 のスライドグラスについては 0.01 mol/L のクエン酸緩衝液（pH 6.0）を用い 121℃のオートクレーブで 15 分行
い、MSH6 のスライドグラスについては同緩衝液を用いて温浴 80℃で 1 時間行った。その後室温となるまで放置した。MSH2，MLH1，MSH6，PMS2，ALDH1A1 の 1 次抗体をスライドグラスに載せた後に 4℃の冷蔵庫に一晩置いて抗原抗体反応させた。2 次抗体の反応はポリマーベース HRP 標
識 2 次抗体を用い、室温で 1 時間放置した。特異的抗原抗体反応の可視化は 0.2%ジアミノベンジジ
ン四塩酸塩と 5%過酸化水素水を用い、対比染色としてマイヤーのヘマトキシリン液を用いた。検体
内の線維芽細胞とリンパ球を内因性の陽性コントロールとし、陰性コントロールは 1 次抗体を使用せず上記過程を実施したものを用いた。
3）免疫染色の評価方法
免疫染色による蛋白発現の評価は組織の形態が保たれ壊死やアーチファクトがない部分で行った。
MSH2，MLH1，MSH6，PMS2 については上皮成分の核内の免疫反応を評価した。それぞれのマー
カーについて検体内の 50%以上の範囲の上皮成分において陽性コントロールと同等かそれ以上の強度の免疫反応を示したものを「発現陽性」とした（図 1）。それ以外のものを「発現陰性」とした（図2）。4 つのマーカーのうち 1 つでも発現陰性であれば「MMR 消失群」とし、4 つのマーカーとも発現陽性のものを「MMR 正常群」と判定した。ALDH1A の免疫反応は上皮成分の細胞質、細胞膜、核内での免疫反応を評価した。10%以上の範囲の上皮成分において陽性コントロールと同等かそれ以上の強度の免疫反応を認めるものを「発現陽性」とした（図 3）。それ以外のものを「発現陰性」とした（図 4）。免疫反応の割り付けは 2 名の独立した観察者により実施し、不一致例については再度
2 名で鏡検して最終的な結論を得た。

-2-

免疫染色玉手箱
総論

A. 子宮体癌における MSH2 の核内での免疫反応陽性例。
免疫染色、x100
B. 子宮体癌における MLH1 の核内での免疫反応陽性例。
免疫染色、x100
C. 子宮体癌における MSH6 の核内での免疫反応陽性例。
免疫染色、x100
D. 子宮体癌における PMS2 の核内での免疫反応陽性例。
免疫染色、x100

図 1. 子宮体癌における DNA ミスマッチ修復遺伝子関連蛋白の発現陽性例

A. 子宮体癌における MSH2 の核内での免疫反応陰性例。
免疫染色、x100
B. 子宮体癌における MLH1 の核内での免疫反応陰性例。
免疫染色、x100
C. 子宮体癌における MSH6 の核内での免疫反応陰性例。
免疫染色、x100
D. 子宮体癌における PMS2 の核内での免疫反応陰性例。
免疫染色、x100

図 2. 子宮体癌における DNA ミスマッチ修復遺伝子関連蛋白の発現陰性例-3-免疫染色玉手箱
総論

A. 漿液性腺癌における ALDH1A1 の細胞質、核内での免疫反応陽性例。
免疫染色、x200
B. 類内膜腺癌における ALDH1A1の細胞質、細胞膜、核内での免疫反応陽性例。
免疫染色、x200
C. 明細胞腺癌におけるALDH1A1 の細胞質、核内での免疫反応陽性例。
免疫染色、x200
D. 粘液性腺癌におけるALDH1A1の細胞質、核内での免疫反応陽性例。
免疫染色、x200

図 3. 卵巣癌における ALDH1A1 の発現陽性例

A. 漿液性腺癌における ALDH1A1の免疫反応陰性例。
免疫染色、x200
B. 類内膜腺癌における ALDH1A1の免疫反応陰性例。
免疫染色、x200
C. 明細胞腺癌における ALDH1A1の免疫反応陰性例。
免疫染色、x200
D. 粘液性腺癌における ALDH1A1の免疫反応陰性例。
免疫染色、x200

図 4. 卵巣癌における ALDH1A1 の発現陰性例-4-免疫染色玉手箱
総論4）臨床病理学的背景の抽出
子宮体癌の臨床病理学的背景として年齢、BMI，同時性卵巣癌の有無、異時性大腸癌、胃癌、卵巣癌の有無、組織型、手術進行期、分化度、腹腔内残存腫瘍の有無、術後化学療法レジメン、術後放射線療法の有無を抽出し、卵巣癌の臨床病理学的背景として年齢、組織型、手術進行期、分化度、腹腔内残存腫瘍の有無、術後化学療法レジメンを抽出した。子宮体癌では MMR 関連蛋白の発現の有無によって、卵巣癌では ALDH1A の蛋白発現の有無によって臨床病理学的背景に差異があるか比較した。その後、評価可能病変を有する子宮体癌の 24 症例、卵巣癌の 139 症例について化学療法奏効度をバイオマーカー発現の有無で比較した。化学療法奏効度は Response Evaluation Criteria In
Solid Tumor（RECIST）を用いて評価し、完全寛解、部分寛解、不変、増悪のうち、完全寛解と部分寛解を合わせた割合を奏効率として 2 群間で比較した。最後に無増悪生存、全生存をそれぞれのバイオマーカー発現の有無で比較したのちに多変量解析を用いてそれぞれのバイオマーカーの発現が患者の全生存に対する独立予後因子となるか検討した。
5）統計処理方法
統計処理は Stat Mate IV（ATMS, Tokyo, Japan）と StatView version 5（SAS Institute Japan,
Ltd., Tokyo, Japan）を用いた。2 群間の差の検定は t 検定又は χ2 検定を用いた。生存率の算出はKaplan-Meier 法を用い、生存率の差の検定には log rank 検定を用いた。多変量解析には Cox 比例
ハザードモデルを用いた。
予後因子として子宮体癌においては年齢（連続変数）、BMI（連続変数）、組織型（類内膜腺癌 対
非類内膜腺癌）、手術進行期（I/II 期 対 III/IV 期）、分化度（grade 1/2 対 grade 3）、腹腔内残存腫瘍（なし 対 あり）、MMR 関連蛋白発現（正常 対 消失）を、卵巣癌においては年齢（連続変数）、
組織型（漿液性/類内膜腺癌 対 明細胞/粘液性腺癌）、手術進行期（I/II 期 対 III/IV 期）、腹腔残存腫瘍（なし 対 あり）、ALDH1A1 の発現（陰性 対 陽性）をそれぞれ選出し、患者の全生存に対する独立予後因子の同定を実施した。p 値<0.05 を統計学的に有意であるとした。
結果
子宮体癌 191 例における MMR 関連蛋白の発現消失率は MLH1 において 28%（53/191）、MSH6において 13%（25/191）、MSH2 において 14%（27/191）、PMS2 において 19%（37/191）であった。結果として 40%（76/191）が MMR 消失群と判定された。MMR 関連蛋白発現の有無による患者背景を表 1 に示す。MMR 消失群は正常群と比較して有意に早期の高分化型類内膜腺癌が多かった（p = 0.03，p = 0.007，p = 0.009）が、2 群間で年齢、BMI，腹腔内残存腫瘍の有無、同時性卵巣癌、異時性大腸癌、胃癌、卵巣癌の有無、術後化学療法レジメン、術後放射線療法の有無については有意差を認めなかった。
卵巣癌 258 例における ALDH1A1 の発現陽性率は 30%（77/258）であった。ALDH1A の発現の有無による患者背景を表 2 に示す。ALDH1A1 陽性群は陰性群と比較して有意に早期の高分化型非漿液性腺癌が多く、手術完遂率が高い傾向を示した（p<0.001，p<0.001，p<0.001，p<0.001）。2
群間で年齢と術後化学療法レジメンについては有意差を認めなかった。
子宮体癌の対象症例のうち、術後に化学療法を施行されている症例は 75 症例あり、その中で評価可能病変を有する症例は MMR 正常群で 18 例、MMR 消失群で 6 例であった（表 3）。2 群間での化学療法奏効度に有意差は認めなかったが、MMR 消失群において化学療法奏効度が高い傾向を認めた（MMR 消失群；67%（4/6）対 MMR 正常群；44%（8/18），p = 0.34）。また完全寛解となった 2 例
はいずれも MMR 消失群であり、パクリタキセルとカルボプラチン療法が用いられていた。
卵巣癌の対象症例のうち、術後に化学療法が施行されている症例は 206 症例あり、その中で評価可能病変を有する症例は ALDH1A1 陽性群で 32 例、ALDH1A1 陰性群で 107 症例であった（表 4）。
2 群間での化学療法奏効度に有意差は認めなかった（ALDH1A1 陽性群；72%（23/32）対 ALDH1A1
陰性群；73%（78/107），p = 0.9）。
子宮体癌における 5 年無増悪生存率は MMR 消失群で 92%、MMR 正常群で 78%であり（p = 0.013，
図 5A）、5 年全生存率は MMR 消失群で 94%、MMR 正常群で 78%であった（p = 0.009，図 5B）。
多変量解析において MMR 関連蛋白発現消失は子宮体癌患者の全生存に対する独立予後良好因子であることが判明した（ハザード比 = 0.24，95%信頼区間；0.08-0.70，p = 0.008，表 5）。
卵巣癌における 5 年無増悪生存率は ALDH1A1 陽性群で 80%、ALDH1A1 陰性群で 61%であり（p= 0.02，図 6A）、5 年全生存率は ALDH1A1 陽性群で 66%、ALDH1A1 陰性群で 56%であった（p =0.09，図 6B）。多変量解析において ALDH1A 発現陽性は卵巣癌患者の全生存に対する独立予後因子とはならなかった（ハザード比 = 1.06，95%信頼区間；0.65-1.72，p = 0.81，表 6）。

-5-免疫染色玉手箱
総論
表 1. MMR 関連蛋白の発現の有無による子宮体癌患者背景
年齢: 中央値（範囲）BMI: 中央値（範囲）
同時性卵巣癌ありなし
異時性大腸癌/胃癌/卵巣癌
あり
なし
組織型
類内膜腺癌
非類内膜腺癌
漿液性腺癌
明細胞腺癌
その他
進行期
I/II 期
III/IV 期
分化度
Grade 1/2
Grade 3
腹腔内残存腫瘍の有無ありなし
術後化学療法レジメン
CAP 療法TC/DC 療法
その他なし
術後放射線療法の有無ありなし

MMR 正常群 (n=115)
60 (34-86)
22.8 (15.8-33.7)

MMR 消失群 (n=76)
58 (38-76)
23.3 (16.8-32.3)

2
113

4
72

2
113

6
10

98
17
9
6
2

70
6
1
0
5

86
29

66
10

87
28

69
7

16
99

9
68

43
9
0
63

20
2
0
54

2
113

2
74

p値
0.11
0.76
0.35
0.09
0.009

0.03
0.007
0.65
0.33

0.92

BMI, body mass index; CAP, cyclophosphamide, adriamycin, and cisplatin; MMR, DNAmismatch repair; TC/DC, paclitaxel and carboplatin/ docetaxel and carboplatin

表 2. ALDH1A1 の発現の有無による卵巣癌患者背景
年齢: 中央値（範囲）
組織型
漿液性腺癌
非漿液性腺癌
類内膜腺癌
明細胞腺癌
粘液性腺癌
その他
進行期
I/II 期
III/IV 期
分化度
Grade 1/2
Grade 3
腹腔内残存腫瘍の有無ありなし
術後化学療法レジメン
CAP 療法TC/DC 療法
その他なし又は不明ALDH1A1 陽性群 (n=77)
53 (29-78)

ALDH1A1 陰性群 (n=181)
54 (20-81)

27
50
21
6
22
1

114
67
22
33
9
3

46
31

56
125

28
12

51
82

31
46

125
56

35
16
9
17

72
59
15
35

p値

0.2
< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001
0.24

CAP, cyclophosphamide, adriamycin, and cisplatin; TC/DC, paclitaxel and carboplatin/
docetaxel and carboplatin-6-免疫染色玉手箱
総論
表 3. 評価可能病変を有する子宮体癌症例における術後化学療法の奏効度
RECIST 評価
MMR 正常群 (n=18)
MMR 消失群 (n=6)
p値
0
8
8
2
8/18 (44%)

完全寛解
部分寛解
不変
増悪
奏効率

2
2
1
1
4/6 (67%)

0.34

MMR, DNA mismatch repair; RECIST, Response Evaluation Criteria In Solid Tumor

表 4. 評価可能病変を有する卵巣癌症例における術後化学療法の奏効度
RECIST 評価 ALDH1A1 陽性群 (n=32) ALDH1A1 陰性群 (n=107)
p値
8
15
1
8
23/32 (72%)

完全寛解
部分寛解
不変
増悪
奏効率

RECIST, Response Evaluation Criteria In Solid Tumor

23
55
12
17
78/107 (73%)

0.9

表 5. 子宮体癌患者の全生存に対する多変量解析
変数
年齢 (連続変数)
BMI (連続変数)
組織型 (類内膜腺癌 対 非類内膜腺癌)
手術進行期 (I/II 期 対 III/IV 期)
分化度 (grade 1/2 対 grade 3)
腹腔内残存腫瘍 (なし 対 あり)
MMR 関連蛋白発現状態 (正常 対 消失)

ハザード比
1.06
0.95
1.61
6.58
1.09
8.51
0.24

BMI, body mass index; MMR, DNA mismatch repair

p値
0.004
0.37
0.35
0.005
0.85
< 0.001< 0.008

95%信頼区間1.02-1.11
0.86-1.06
0.59-4.39
1.75-24.3
0.41-29.2
2.57-28.2
0.08-0.70

表 6. 卵巣癌患者の全生存に対する多変量解析

変数
ハザード比 95%信頼区間
年齢 (連続変数)
1.01
0.99-1.03
2.58
1.56-4.27
組織型 (漿液性/類内膜腺癌 対 明細胞/粘液性腺癌)
手術進行期 (I/II 期 対 III/IV 期)
2.55
1.34-4.83
腹腔内残存腫瘍 (なし 対 あり)
2.79
1.46-5.31
ALDH1A1 発現状態 (陰性 対 陽性)
1.06
0.65-1.72

表 7. ALDH1A1 の免疫組織化学的発現と予後との相関 (文献レビュー)
ALDH isoform
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A1
ALDH1A3
ALDH2
ALDH4A1
ALDH7A1

癌腫
白血病
膀胱癌
乳癌
乳癌
乳癌
乳癌
乳癌
乳癌
大腸癌
肺癌
卵巣癌
卵巣癌
卵巣癌
膵癌
前立腺癌
前立腺癌
乳癌
乳癌
乳癌
前立腺癌

患者数
65
216
577
203
381
109
639
47
1420
60
442
439
123
269
40
163
47
47
47
40

-7-

予後不良
●
●
●
●

●
●
●
●
●
●
●

予後と相関なし

予後良好

●
●
●
●
●
●

●

●
●

p値
0.28
< 0.001
0.004
0.002
0.81

免疫染色玉手箱
総論

図 5. 子宮体癌における DNA ミスマッチ修復遺伝子関連蛋白の発現の有無による無増悪生存曲線、全生存曲線
A）DNA ミスマッチ修復遺伝子関連蛋白の発現の有無による無増悪生存曲線
実線は MMR 消失群、点線は MMR 正常群の無増悪生存曲線を示す。MMR 消失群における5 年無増悪生存率は 92%で、MMR 正常群におけるそれは 78%であった（p = 0.013）。
B）DNA ミスマッチ修復遺伝子関連蛋白の発現の有無による全生存曲線
実線は MMR 消失群、点線は MMR 正常群の全生存曲線を示す。MMR 消失群における 5 年
全生存率は 94%で、MMR 正常群におけるそれは 78%であった（p = 0.009）。

図 6. 卵巣癌における ALDH1A1 の発現の有無による無増悪生存曲線、全生存曲線
A）卵巣癌における ALDH1A1 の発現の有無による無増悪生存曲線
実線は ALDH1A1 発現陽性群、点線は ALDH1A1 発現陰性群の無増悪生存曲線を示す。
ALDH1A1 発現陽性群における 5 年無増悪生存率は 80%で、ALDH1A1 発現陰性群のそれは61%であった（p = 0.02）。
B）卵巣癌における ALDH1A1 の発現の有無による全生存曲線
実線は ALDH1A1 発現陽性群、点線は ALDH1A1 発現陰性群の全生存曲線を示す。ALDH1A1
発現陽性群における 5 年全生存率は 66%で、ALDH1A1 発現陰性群におけるそれは 56%であった（p = 0.09）。

-8-免疫染色玉手箱
総論
考察
今回の検討で子宮体癌における MMR 関連蛋白の消失は 14～28%であり、対象症例の 40%が MMR
消失群と判定された。過去の報告をみると、免疫組織化学による MMR 関連蛋白の消失については
子宮体癌の 16～45%において認められると報告されている 34)-36)。今回の検討と過去の報告はほぼ同様であると考えられた。
今回の検討では MMR 消失群の 92%（70/76）は類内膜腺癌であった。日本産婦人科学会の婦人科腫瘍委員会報告によれば、日本における Lynch 症候群関連の子宮体癌は早期の高分化型類内膜腺癌が多く予後良好であることが示されている 46)。他方で MMR 消失群の 8%（6/76）は非類内膜腺癌であり、その内訳は粘液性腺癌が 2 例、混合型腫瘍が 2 例、漿液性腺癌が 1 例、未分化癌が 1 例であった。過去の報告を見ても MMR が消失した子宮体癌のうち 67～94%は類内膜腺癌であるが、残りは漿液性腺癌、明細胞腺癌、未分化癌、癌肉腫から成るとされている 34)-37)。今回の検討では MMR
消失群における Type II の子宮体癌の割合は過去の報告とほぼ同様であった。
MMR 関連蛋白の発現消失の有無によって化学療法奏効度が異なるか検討した結果、統計学的有意差は認めないものの、MMR 消失群は正常群を比較して化学療法感受性が高い傾向を示し（奏効率；67% 対 44%）、興味深いことに 2 例の完全寛解症例はいずれも MMR 消失群で化学療法レジメンはパクリタキセルとカルボプラチン併用療法であった。MSI-high の大腸癌においてアルキル化剤、
5-FU 製剤、白金製剤に治療抵抗性を示す一方でイリノテカンやドセタキセル、ジェムシタビンに感受性があるとする報告がある 29)-32)。自験例は症例数が少なく確定的な結論には至らないものの、子宮体癌においても MMR 消失群はタキサン製剤に感受性を示す可能性が示唆された。
MMR 関連蛋白の消失が予後に及ぼす影響については現在も議論が分かれている。日本産婦人科学
会の婦人科腫瘍委員会報告では Lynch 症候群関連の子宮体癌は予後良好であるとされており 46)、
Black D らも MMR 消失は予後良好因子であると報告している 37)。一方で Garg K ら、Grzankowski
KS ら、Shih KK らによると MMR 消失は 40 歳未満または 60 歳未満の若年子宮体癌において低分化型の進行癌と相関し予後不良であると報告されている 34)-36)。Zighlboim I ら、Basil JB らによれ
ば MSI は子宮体癌の全生存に関連しないと報告されている 38), 39)。我々の単施設での後方視的検討では子宮体癌における MMR 消失は早期の高分化型類内膜腺癌と関連し、無増悪生存、全生存共に有意に延長することが示され、更に MMR 関連蛋白消失は子宮体癌患者の全生存に対する独立予後良好因子であることが多変量解析から明らかとなった。上記のような予後に関する研究結果の不一致は対象症例の異質性が原因と考えられる。今回我々の検討では非類内膜腺癌も含めており、しかも大部分が散発性の子宮体癌症例である。遺伝性子宮体癌か散発性子宮体癌か、Type I の子宮体癌のみなのか Type II の子宮体癌も含むのかによっても生存結果は変化するであろう。最近の全ての組織型を含む子宮体癌における MMR 消失が予後に及ぼす影響についてのメタ解析によれば、MMR の発現状
態は子宮体癌の予後には関連しないとされている 47)。今後同質性の高い子宮体癌の患者集団の集積を行い、この点について再度検証する必要があると考えられる。
今回の我々の検討における卵巣癌における ALDH1A1 の発現頻度は 30%（77/258）であった。過去の報告では卵巣癌における ALDH1A1 の発現頻度は 15～49%とされており 43)-45)、発現頻度は我々の結果とほぼ同様であった。
ALDH1A1 発現陽性群は有意に早期の高分化型非漿液性腺癌が多く手術完遂率が高かった。過去の報告で ALDH1A1 の発現陽性は早期の類内膜腺癌と有意に相関するとするものがある 43)。自験例
を組織型別に検討すると、ALDH1A1 陽性頻度は漿液性腺癌で 35%、類内膜腺癌で 49%、粘液性腺癌で 71%、明細胞腺癌で 15%であり、ALDH1A の発現は漿液性腺癌、明細胞腺癌と比較して類内膜
腺癌、粘液性腺癌で高頻度であった。
ALDH1A1 発現陽性群は陰性群と比較して化学療法感受性はほぼ同等であったが（奏効率 23/32（72%）vs. 78/107（73%），p = 0.9）
、無増悪生存は有意に延長し、全生存は延長する傾向があった（p = 0.02，p = 0.09）。これは陽性群の患者背景として早期の類内膜腺癌や粘液性腺癌が多く含まれていることが関係し、予後良好となった可能性が示唆された。ALDH1A1 の発現と予後との相関に関する過去の文献レビューを表 7 に示す 42)。全癌腫でみると予後不良が 11 報、予後との相関無しが
8 報、予後良好が 1 報であった。卵巣癌に限ると、予後不良が 2 報と予後良好が 1 報であった。自験例では ALDH1A1 の発現陽性は無増悪生存を有意に延長するものの、全生存は延長傾向を示すにとどまった。また ALDH1A1 の発現は上皮性卵巣癌の全生存に対する独立予後因子とはならなかった（HR = 1.06，95% CI; 0.65-1.72，p = 0.81）。乳癌において ALDH1A の発現は BRCA 変異と相関するとする報告 48)や、大腸癌において ALDH1A の発現は遠隔転移を有さない早期症例と相関するとする報告 49)がみられる。いずれの知見も予後良好を示唆する所見であり、今後卵巣癌においてさらなる症例集積を行い、ALDH1A の発現と予後との相関について再度検証することが望まれる。

-9-免疫染色玉手箱
総論
終わりに
子宮体癌における MMR 関連蛋白発現消失は早期の高分化型類内膜腺癌と関連し、化学療法感受性が高い傾向を示し、有意に無増悪生存、全生存を延長することが示された。また MMR 発現消失
は子宮体癌患者の全生存に対する独立予後良好因子であると考える。
卵巣癌における ALDH1A1 の発現陽性は早期の高分化型非漿液性腺癌と相関し、手術完遂率が高
い傾向があり、化学療法感受性は陰性群とほぼ同等であったが、有意に無増悪生存を延長し、全生存を延長する傾向を示した。ALDH1A の発現陽性は卵巣癌患者の全生存に対する独立予後因子とはならなかった。
免疫組織化学は悪性腫瘍の重要なバイオマーカーであり、臨床として、治療方針決定の大切なデー
タと考える。
参考文献
1) Lax SF and Kurman RJ. A dualistic model for endometrial carcinogenesis based on immunohistochemical and molecular
genetic analyses. Verh Dtsch Ges Pathol 1997;81:228-232
2) Lax SF. Molecular genetic pathways in various types of endometrial carcinoma: from a phenotypical to a molecular-basedclassification. Virchows Arch 2004;444:213-223
3) Cho KR and Shih IM. Ovarian cancer. Annu Rev Pathol Mech Dis 2009;4:287-313
4) Singer G, Stöhr R, Cope L, Dehari R, Hartmann A, Cao DF, et al. Patterns of p53 mutations separate ovarian serous borderline
tumors and low- and high-grade carcinomas and provide support for a new model of ovarian carcinogenesis: a mutational
analysis with immunohistochemical correlation. Am J Surg Pathol 2005;29:218-224
5) Willner J, Wurz K, Allison KH, Galic V, Garcia RL, Goff BA, et al. Alternate molecular genetic pathways in ovariancarcinomas of common histological types. Hum Pathol 2007;38:607-613
6) Press JZ, De Luca A, Boyd N, Young S, Troussard A, Ridge Y, et al. Ovarian carcinomas with genetic and epigenetic BRCA1
loss have distinct molecular abnormalities. BMC Cancer 2008;8:17
7) Wright K, Wilson P, Morland S, Campbell I, Walsh M, Hurst T, et al. β-catenin mutation and expression analysis in ovariancancer: exon 3 mutations and nuclear translocation in 16% of endometrioid tumors. Int J Cancer 1999;82:625-629
8) Catasus L, Bussaglia E, Rodriguez I, Gallardo A, Pons C, Irving JA, et al. Molecular genetic alterations in endometrioid
carcinomas of the ovary: similar frequency of β-catenin abnormalities but lower rate of microsatellite instability and PTEN
alterations than in uterine endometrioid carcinomas Hum Pathol 2004;35:1360-1368
9) Enomoto T, Weghorst CM, Inoue M, Tanizawa O, and Rice JM. K-ras activation occurs frequently in mucinous
adenocarcinomas and rarely in other common epithelial tumors of the human ovary. Am J Pathol 1991;139:777-785
10) Jones S, Wang TL, Shih IM, Mao TL, Nakayama K, Roden R, et al. Frequent mutations of chromatin remodeling gene
ARID1A in ovarian clear cell carcinoma. Science 2010;330:228-231
11) Wiegand KC, Shah SP, Al-Agha OM, Zhao Y, Tse K, Zeng T, et al. ARID1A mutation in endometriosis-associated ovariancarcinomas. N Engl J Med 2010;363:1532-1543
12) Kuo KT, Mao TL, Jones S, Veras E, Ayhan A, Wang TL, et al. Frequent activating mutations of PIK3CA in ovarian clear cell
carcinoma. Am J Pathol 2009;174:1597-1601
13) Hashiguchi Y, Tsuda H, Inoue T, Berkowitz, and Mok SC. PTEN expression in clear cell adenocarcinoma of the ovary.
Gynecol Oncol 2006;101:71-75
14) Ushijima K, Yahata H, Yoshikawa H, Konishi I, Yasugi T, Saito T, et al. Multicenter phase II study of fertility-sparing
treatment with medroxyprogesterone acetate for endometrial carcinoma and atypical hyperplasia in young women. J Clin
Oncol 2007;25:2798-2803
15) Ledermann J, Harter P, Gourley C, Friedlander M, Vergote I, Rustin G, et al. Olaparib maintenance therapy inplatinum-sensitive relapsed ovarian cancer. N Engl J Med 2012;366:1382-1392
16) Audeh MW, Carmichael J, Penson RT, Friedlander M, Powell B, Bell-McGuinn KM, et al. Oral poly (ADP-ribose)polymerase inhibitor olaparib in patients with BRCA1 or BRCA2 mutations and recurrent ovarian cancer: a proof-of-concept
trial. Lancet 2010;376:245-251
17) Gelmon KA, Tischkowitz M, Mackay H, Swenerton K, Robidoux A, Tonkin K, et al. Olaparib in patients with recurrent
high-grade serous or poorly differentiated ovarian carcinoma or triple-negative breast cancer: a phase 2, multicentre,
open-label, non-randomized study. Lancet Oncol 2011;12:852-861
18) Hirasawa T, Miyazawa M, Yasuda M, Shida M, Ikeda M, Kajiwara H, et al. Alterations of hypoxia-induced factor signaling
pathway due to mammalian target of rapamycin (mTOR) suppression in ovarian clear cell adenocarcinoma: in vivo and invitro explorations for clinical trial. Int J Gynecol Cancer 2013;23:1210-1218
19) Tan DSP, Miller RE, and Kaye SB. New perspectives on molecular targeted therapy in ovarian clear cell carcinoma. Br J
Cancer 2013;108:1553-1559
20) Burger RA, Brady MF, Bookman MA, Fleming GF, Monk BJ, Huang H, et al. Incorporation of bevacizumab in the primary
treatment of ovarian cancer. N Engl J Med 2011;365:2473-2483
21) Monk BJ, Dalton H, Farley JH, Chase DM, and Benjamin I. Antiangiogenic agents as a maintenance strategy for advanced
epithelial ovarian cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2013;86:161-175
22) Eskander RN and Tewari KS. Incorporation of anti-angiogenesis therapy in the management of advanced ovariancarcinoma-Mechanistics, review of phase III randomized clinical trials, and regulatory implications. Gynecol Oncol
2014;132:496-505
23) Karamurzin Y and Rutgers JKL. DNA Mismatch Repair Deficiency in Endometrial Carcinoma. Int J Gynecol Pathol
2009;28:239-255
24) Garg K and Soslow RA. Lynch syndrome (hereditary non-polyposis colorectal cancer) and endometrial carcinoma. J Clin
Pathol 2009;62:679-684
25) Herman JG, Umar A, Polyak K, et al. Incidence and functional consequences of hMLH1promoter hypermethylation incolorectal carcinoma. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:6870-6875
26) Boland CR, Koi M, Chang DK, et al. The biochemical basis of microsatellite instability and abnormal immunohistochemistry
and clinical behavior in Lynch syndrome: from bench to bedside. Fam Cancer 2008;7(1):41-52
27) Thibodeau SN, Bren G, and Schaid D. Microsatellite Instability in Cancer of the Proximal Colon. Science 1993;260:816-819
28) Hewish M, Lord CJ, Martin SA, et al. Mismatch repair deficient colorectal cancer in the era of personalized treatment. Nat
Rev Clin Oncol. 2010;7:197-208
29) Vilar E, Scaltriti M, Balmaña J, et al. Microsatellite instability due to hMLH1 deficiency is associated with increased
cytotoxicity to irinotecan in human colorectal cancer cell lines. Br J Cancer. 2008;99:1607-12-10-免疫染色玉手箱
総論30) Pelosof L, Yerram SR, Ahuja N, et al. CHFR silencing or microsatellite instability is associated with increased antitumor
activity of docetaxel or gemcitabine in colorectal cancer. Int J Cancer. 2014;134:596-605
31) Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ, et al. Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit fromfluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2003;349(3):247-257
32) Fink D, Nebel S, Aebi S, et al. The role of DNA mismatch repair in platinum drug resistance. Cancer Res 1996;56:4881-4886
33) Benatti P, Gafa R, Barana D, et al. Microsatellite instability and colorectal prognosis. Clin Cancer Res
2005;11(23):8332-8340
34) Garg K, Shih K, Barakat R, et al. Endometrial carcinomas in women aged 40 years and younger: Tumor associated with lossof DNA mismatch repair proteins comprise a distinct clinicopathologic subset. Am J Surg Pathol 2009;33:1869-1877
35) Shih KK, Garg K, Levine DA, et al. Clinicopathologic significance of DNA mismatch repair protein defects and endometrial
cancer in women 40 years of age and younger. Gynecol Oncol 2011;123:88-94
36) Grzankowski KS, Shimizu DM, Kimata C, et al. Clinical and pathologic features of young endometrial cancer patients withloss of mismatch repair expression. Gynecol Oncol 2012;126:408-412
37) Black D, Soslow RA, Levine DA, et al. Clinicopathologic significance of defective DNA mismatch repair in endometrial
carcinoma. J Clin Oncol 2006;24(11):1745-1753
38) Zighelboim I, Goodfellow PJ, Gao F, et al. Microsatellite instability and epigenetic inactivation of MLH1 and outcome ofpatients with endometrial carcinomas of the endometrioid type. J Clin Oncol 2007;25(15):2042-2048
39) Basil JB, Goodfellow PJ, Rader JS, et al. Clinical significance of microsatellite instability in endometrial carcinoma. Cancer
2000;89(8):1758-1764
40) Magee JA, Piskounova E, and Morrison SJ. Cancer stem cells: impact, heterogeneity, and uncertainty. Cancer Cell
2012;21:283-296
41) Shah MM and Landen CN. Ovarian cancer stem cells: Are they real and why are they important? Gynecol Oncol
2014;132:483-489
42) Marcato P, Dean CA, Giacomantonio CA, and Lee PWK. Aldehyde dehydrogenase: its role as a cancer stem cell marker
comes down to the specific isoform. Cell Cycle 2011;10:1378-1384
43) Chang B, Liu G, Xue F, Rosen DG, Xiao L, Wang X, et al. ALDH1 expression correlates with favorable prognosis in ovariancancers. Mod Pathol 2009;22:817-823
44) Kuroda T, Hirohashi Y, Torigoe T, Yasuda K, Takahashi A, Asanuma H, et al. ALDH1-high ovarian cancer stem-like cells canbe isolated from serous and clear cell adenocarcinoma cells, and ALDH1 high expression is associated with poor prognosis.
PLOS ONE 2013;8:e65158
45) Liebscher CA, Prinzler J, Sinn BV, Budczies J, Denkert C, Noske A, et al. Aldehyde dehydrogenase 1/ epidermal growth
factor receptor coexpression is characteristic of a highly aggressive, poor-prognosis subgroup of high-grade serous ovariancarcinoma. Hum Pathol 2013;44:1465-1471
46) Report of gynecologic oncology committee. Committee for frequency of hereditary endometrial cancer and its
clinicopathology in Japan. Acta Obst Gynaec Jpn 2009; 61(7):1540-1542
47) Diaz-Padilla I, Romero N, Amir E, et al. Mismatch repair status and clinical outcome in endometrial cancer: A systemic
review and meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol, 2013;88:154-67
48) Bane A, Viloria-Petit A, Pinnaduwage D, Mukkigan AM, O’Malley FP, and Andrulis IL. Clinico-pathologic significance ofcancer stem cell marker expression in familial breast cancers. Breast Cancer Res Treat 2013;140:195-205
49) Hessman CJ, Bubbers EJ, Billingsley KG, Herzig DO, and Wong MH. Loss of expression of the cancer stem cell marker
aldehyde dehydrogenase 1 correlates with advanced-stage colorectal cancer. Am J Surg 2012;203:649-653-11-