１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

222ABBZX00165000

Ｘ線撮影装置 Ｒadnext８０

Ｒadnext８０4580292761828

株式会社日立メディコ

デジタル撮影装置

225AGBZX00069000

網膜電位計 ＲＥＴｅｖａｌ レチバル

ＲＥＴｅｖａｌ レチバル

4582281181235

有限会社メイヨー

電子瞳孔計

ＲＥＴｅｖａｌ－Ｆ

4582281181334

ＲＥＴｅｖａｌ－Ｃ

4582281181341

ＲＥＴｅｖａｌ レチバル

4582281181235

ＲＥＴｅｖａｌ－Ｆ

4582281181334

ＲＥＴｅｖａｌ－Ｃ

4582281181341

225AGBZX00069000

22600BZI00005000

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ 除細動器

別表１のとおり

網膜電位測定装置

旭化成ゾールメディカル株式会社

除細動器

22600BZI00005000

モニタ

22600BZI00005000

心電計（Ⅰ）

22600BZI00005000

体外型心臓ペースメーカー

22600BZX00008000

乳房専用ＰＥＴ装置 Ｅｌｍａｍｍｏ

乳房専用ＰＥＴ装置 Ｅｌｍａｍｍｏ

22600BZX00185000

アバンシィＵＶ

22600BZX00197000
22600BZX00206000
22600BZX00340000

4540217046720

株式会社島津製作所

ポジトロンＣＴ装置（Ⅲ）

別表２のとおり興和株式会社

後房レンズ

アバンシィプリセットＵＶ

別表３のとおり興和株式会社

挿入器付後房レンズ

ファビアン ＨＦＯシリーズ

ファビアン ＨＦＯシリーズ ＨＦＯ有り

4977343715532

エア・ウォーター株式会社

人工呼吸器

ファビアン ＨＦＯシリーズ ＨＦＯ無し

4977343715549
エア・ウォーター株式会社

高気圧酸素治療装置（Ⅰ）

セクリスト 高気圧酸素治療装置 Ｍｏｄel ３３００Ｈ ＳＥＣＲＩＳＴＭＯＤＥＬ ３３００ＨＪ
Ｊ
ＳＥＣＲＩＳＴＭＯＤＥＬ ３３００ＨＪＲ

4977343715839
4977343715846

22600BZX00344000

マシモ ルートモニタ

マシモ ルートモニタ

マシモジャパン株式会社

モニタ

22600BZX00347000

ＢｉＰＡＰ Ａ４０システム シルバーシリーズ

ＢｉＰＡＰ Ａ４０システム シルバーシリーズ

フィリップス・レスピロニクス合同会社

人工呼吸器

22600BZX00347000

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

22600BZX00347000

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22600BZX00348000

ＦＣＬ－２０００ ポリグラフシステム

22600BZX00361000

サーボベンチレータシステム

ＳＥＲＶＯ－ｎ

4538612438028

226AABZX00121000

マイクロペリメータ ＭＰ－３

マイクロペリメータ ＭＰ－３

4987669606520

226AABZX00123000

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｘ６００

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｘ６００

226ABBZX00083000
226ABBZX00094000

226ADBZX00168000

ＦＣＬ－２０００ ポリグラフシステム 型式：ＣＬ－２０ 4538612436871
００
ＳＥＲＶＯ－Ｕ
4538612438011

フクダ電子株式会社

心臓カテーテル検査装置

フクダ電子株式会社

人工呼吸器

株式会社ニデック

眼底カメラ（Ⅰ）

シーメンス・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 上部消化管汎用ビデオ ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 上部消化管汎用ビデオ 4953170363702
スコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｈ２９０Ｚスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｈ２９０Ｚ
ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 大腸ビデオスコープ Ｏ ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 大腸ビデオスコープ Ｏ 4953170363733
ＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－ＨＱ２９０Ｚ シリーズ
ＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－ＨＱ２９０ＺＬ
ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 大腸ビデオスコープ Ｏ 4953170363764
ＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－ＨＱ２９０ＺＩ
ケアサンソ ｅＱｕｉｎｏｘ
ケアサンソ ｅＱｕｉｎｏｘ4562442010574

オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
オリンパスメディカルシステムズ株式会
社

内視鏡

チャートジャパン株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

超音波画像診断装置 ＣｌｅａｒＶｕｅ

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 超音波検査装置（Ⅱ）
パン

226ADBZX00168000
226ADBZX00169000

内視鏡

酸素供給調節器
超音波画像診断装置 ＣｌｅａｒＶｕｅ ３５０4580473940325

超音波画像診断装置 ＣｌｅａｒＶｕｅ ５５０4580473940332

超音波画像診断装置 ＣｌｅａｒＶｕｅ ６５０4580473940349

226AHBZX00020000

スマート筋電計 ＦＬＣＥＭＧ－３００

スマート筋電計 ＦＬＣＥＭＧ－３００4987832030060

フィンガルリンク株式会社

筋電計（Ⅱ）

226AIBZX00020000

リハブ４００

リハブ４００4946452050841

日本シグマックス株式会社

低周波治療器226AIBZX00038000

マンモマート フュージョン

マンモマート フュージョン

シーメンス・ジャパン株式会社

診断用Ｘ線装置

226AIBZX00044000

イージオ Ｍａｘ

イージオ Ｍａｘ

シーメンス・ジャパン株式会社

診断用Ｘ線装置

226AIBZX00046000

ムルチックス フュージョン

ムルチックス フュージョン

シーメンス・ジャパン株式会社

診断用Ｘ線装置1（別紙）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号21800BZZ10026000

販売名
アバンシィ

製品名

製品コード

アバンシィ

4987646633051

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

興和株式会社

後房レンズ

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡4987646633075
4987646633099
4987646633112
4987646633136
4987646633150
4987646633174
4987646633198
4987646633211
4987646633235
4987646633259
4987646633273
4987646633297
219AKBZX00124000

尿管鏡

尿管鏡 ７Ｆｒ６° ３４ｃm

4582450147437

尿管鏡 ７Ｆｒ

4582450144054

尿管鏡4582450117904

222ABBZX00165000

Ｘ線撮影装置 Ｒadnext８０

Ｒadnext８０4580292761828

株式会社日立メディコ

診断用Ｘ線装置

223ADBZX00046000

超音波画像診断装置 ＳｅｅMore

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅMore ＧＶ ５．０ＭＨｚ

4546364013387

株式会社メディコスヒラタ

超音波検査装置（Ⅰ）

4546364013394

224AABZX00013000

コンフォートカフ

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅMore ＧＶ ５．０ＭＨｚ（ＵＢモデル）
ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅMore ＧＶ ５．０ＭＨｚ用プ
ローブ
コンフォートカフプラス

4582244694420

パシフィックメディコ株式会社

排痰補助装置

22500BZX00078000

テルモ インプランタブルポートセット

デュークス

4543334182395

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

植込型医薬品注入器

4546364013400

4543334182401
22500BZX00310000

ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル内視鏡システム

ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル

7290101365211

ギブン・イメージング株式会社

内視鏡

225ADBZX00148000

超音波画像診断装置 ＥＰＩＱ／Ａｆｆｉｎｉｔｉ

超音波画像診断装置 ＥＰＩＱ ５4562124299402

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン

超音波検査装置（Ⅱ）

有限会社メイヨー

網膜電位測定装置

4562124299419
4562124299426
超音波画像診断装置 ＥＰＩＱ ７4562124299433
4562124299440
4562124299457

225AGBZX00069000

網膜電位計 ＲＥＴｅｖａｌ レチバル

超音波画像診断装置 Ａｆｆｉｎｉｔｉ ５０4580473940301

超音波画像診断装置 Ａｆｆｉｎｉｔｉ ７０4580473940318

ＲＥＴｅｖａｌ レチバル

4582281181235

ＲＥＴｅｖａｌ－Ｆ

4582281181334

ＲＥＴｅｖａｌ－Ｃ

4582281181341

ＲＥＴｅｖａｌ レチバル センサーストリップ ＲＳＳ－５０ 4582281181242
ＲＥＴｅｖａｌ レチバル センサーストリップ ＲＳＳ－２０ 4582281181259
ＲＥＴｅｖａｌ レチバル センサーストリップ ＲＳＳ－１０ 4582281181266
225AKBZX00118000

ストルツＨＯＰＫＩＮＳスコープ

ストルツＨＯＰＫＩＮＳスコープ

4048551053782
4048551053812
4048551053836
4048551053850
4048551053881
4048551053904
4048551053911
4048551054291
4048551054307
4048551054314
4048551054321
4048551054376
4048551054383
4048551054390
4048551193914

2

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会 内視鏡社

新たな保険適用 （区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号
21300BZY00355000

販売名

製品名

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

バイオメット ショルダー ポーラスコーティングシステム バイオメット ショルダー ポーラスコーティングシステ 4560138685396
ム
4560138685426

バイオメット・ジャパン株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥179,000

バイオメット・ジャパン株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥179,000

バイオメット・ジャパン株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥179,000

株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ
特殊型¥72,500

株式会社トップ

003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (2)輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,820

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥70,900

4560138685433
4560138685440
4560138685402
4560138685419
4560138685105
4560138685112
4560138685129
4560138684641
4560138684658
4560138684665
4560138684672
4560138684689
21600BZY00415000

バイオモジュラー ショルダーシステム

別表４のとおり22300BZX00045000

コンペリヘンシブ ショルダー フラクチャー システム

コンペリヘンシブ ショルダー フラクチャー システム 4560229933085
4560229933092
4560229933108
4560229933115
4560229933122
4560229933139
4560229933146
4560229933153
4560229933160
4560229933177
4560229933184
4560229933191
4560229933207
4560229933214
4560229933221
4560229933238

22400BZX00067A02

センリＥＸ

センリＥＸ

4987350128812
4987350128836
4987350128874
4987350128898
4987350128997

22400BZX00419000

トラファイン

22400BZX00419000
22400BZX00470000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム

トラファイン

4996404201715

トラファイン

4996404201715

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． エクステンデッドボディーフック

7630030836053
7630030836060
7630030836077
7630030836084
7630030836091

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ワイドブレードフック

7630030836107
7630030836114
7630030836121

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ペディクルフック

7630030836138
7630030836145
7630030836152
7630030836169

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． アングルドフック

7630030836190
7630030836206

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． オフセットフック

7630030836213
7630030836220

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ナローブレードフック

7630030836237
7630030836244
7630030836251

3¥4,820新たな保険適用 （区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号
22400BZX00470000

販売名
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム

22400BZX00470000

製品名

製品コード

別表５のとおり
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ラテラルコネクター

保険適用希望者
メダクタジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥76,400

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,900

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥68,400

村中医療器株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型¥6,230

日本メディカルネクスト株式会社

066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料¥220,000

ソーリン・グループ株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
機能あり) ① 一般用¥134,000

ソーリン・グループ株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
機能なし) ① 一般用¥105,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

7630030839818
7630030839825
7630030839832

22400BZX00470000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． リンク

7630030839771
7630030839788
7630030839795
7630030839801

225ADBZX00123000

ＭＭＩ 低圧持続吸引器

22600BZI00010000

アキュメッド ラディアルヘッド プロステーシス

ＭＭＩ シリコーンドレインチューブ， ラウンド型， ４ルーメン， １０Ｆｒ（３．４ｍｍ）， １１００ｍｍ， トロッ
カー針付
ＭＭＩ シリコーンドレインチューブ， ラウンド型， ４ルーメン， １５Ｆｒ（５．０ｍｍ）， １２００ｍｍ， トロッ
カー針付
ＭＭＩ シリコーンドレインチューブ， ラウンド型， ４ルーメン， １９Ｆｒ（６．４ｍｍ）， １２００ｍｍ， トロッ
カー針付
ＭＭＩ シリコーンドレインチューブ， フラット型， ４ルーメン， ７ｍｍ， １１００ｍｍ， トロッカー針付
ＭＭＩ シリコーンドレインチューブ， フラット型， ４ルーメン， １０ｍｍ， １１００ｍｍ， トロッカー針付
別表６のとおり

22600BZI00011000

インスパイアインスパイア ６4946306093994

8033178112598

4946306094007

4946306094014

4946306094021
4946306094038

8033178112352
インスパイア ６Ｆ

8033178112611
8033178112376

インスパイア ６ ＤＵＡＬ

8033178112635
8033178112390

インスパイア ６Ｆ ＤＵＡＬ

8033178112659
8033178112413

インスパイア ８8033178112604
8033178112369

インスパイア ８Ｆ

8033178112628
8033178112383

インスパイア ８ ＤＵＡＬ

8033178112642
8033178112406

インスパイア ８Ｆ ＤＵＡＬ

8033178112666
8033178112420

22600BZI00011000

インスパイアインスパイア ６Ｍ

8033178112550
8033178112253

インスパイア ６Ｆ Ｍ

8033178112574
8033178112277

インスパイア ８Ｍ

8033178112567
8033178112260

インスパイア ８Ｆ Ｍ

8033178112581
8033178112284

22600BZI00011000

インスパイア ６Ｆ

8033178112611
8033178112376

インスパイア ６Ｆ Ｍ

8033178112574
8033178112277

インスパイア ６Ｆ ＤＵＡＬ

8033178112659
8033178112413

インスパイア ８Ｆ

8033178112628
8033178112383

インスパイア ８Ｆ Ｍ

8033178112581
8033178112284

インスパイア ８Ｆ ＤＵＡＬ

8033178112666
8033178112420

4新たな保険適用 （区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

22600BZX00301000

カネカ貫通カテーテル ＰＥ－ＲＷ１

カネカ貫通カテーテル ＰＥ－ＲＷ１

22600BZX00323000

ＯＬＳ Ⅱ ネイルシステム

別表７のとおり

22600BZX00323000

ロッキングスクリュー製品コード4540778145979

保険適用希望者

償還価格(円)

決定機能区分

株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥48,000

株式会社オーミック073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥173,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥16,200

4560436506492
4560436506508
4560436506515
4560436506522
4560436506539
4560436506546
4560436506553
4560436506560
4560436506577
4560436506584
4560436506591
4560436506607
4560436506614
4560436506621
4560436506638
4560436506645

22600BZX00323000

別表８のとおり

22600BZX00327000

Ｚ－ステム人工股関節

別表９のとおり

22600BZX00332000

ミニタイトロープＦＴ

３．５ｍｍミニタイトロープ FT

イグザクテック株式会社
8466380134667

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥40,200

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ
軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その他)¥502,000077 人工靱帯 (2) 固定器具つき¥106,000130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ¥150,000¥35,200

0888867048959
22600BZX00332000

３．５ｍｍミニタイトロープ FT

8466380134667
0888867048959

22600BZX00334000

ＴＭＰ ＰＥＤ バルーンカテーテル

ＴＭＰ ＰＥＤ バルーンカテーテル

4562382430173

株式会社東海メディカルプロダクツ

4562382430180
4562382430197
4562382430203
22600BZX00341000

アキュイティ Ｘ４

ＡＣＵＩＴＹ Ｘ４0802526571091

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ
式会社
4極¥139,000

0802526571107
0802526571114
0802526571121
0802526571138
0802526571145
22600BZX00342000

ｍａｘＤｒｉｖｅ スクリュー

別表１０のとおり

22600BZX00346000

ＰＥＰＡ ヘモダイアフィルターＧＤＦ－Ｍ

ＧＤＦ－１５Ｍ

4987671011695

ＧＤＦ－１８Ｍ

4987671011701

ＧＤＦ－２１Ｍ

4987671011718

22600BZX00351000

スーパーポア ＥＸ

別表１１のとおり

22600BZX00351000

別表１２のとおり

22600BZX00351000

ＸＨ－１０６０4582428439779

ＸＨ－２０７５4582428439786

ＸＨ－３１００4582428439793

ＸＨ－４１２５4582428439809

ＸＨ－５１５０4582428439816

ＸＨ－６１００4582428439823

ＺＨ－ＸＺ６０－００７－０９4582428439830

ＺＨ－ＸＺ６０－００８－１０4582428439847

ＺＨ－ＸＺ６０－００８－１５4582428439854

ＺＨ－ＸＺ６０－０１０－１２4582428439861

日本マーチン株式会社

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ
小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,390

日機装株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (5) ﾍﾓﾀﾞｲ
ｱﾌｨﾙﾀｰ¥2,860ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型

5078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用1g当たり\13,800
1mL当たり\15,000¥30,300

新たな保険適用 （区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号22600BZX00354000

販売名
アルファテック トレステル ラックス

22600BZX00354000
22600BZX00355000

製品名

製品コード

別表１３のとおり保険適用希望者
株式会社アルファテック・パシフィック

別表１４のとおり
別表１５のとおり

22600BZX00357000

トランスフォーム オクリュージョン バルーンカテーテ
ル
ＴＦＣＣ ＦＡＳＴ－ＦＩＸ キット

22600BZX00358000

ｔｗｉｎＳｙｓ セメントレス ステム

別表１６のとおり

22600BZX00364000

ＰＥＥＫ ノットレスアンカー

別表１７のとおり

22600BZX00365000

ＭＥＤＡＣＴＡ バイポーラカップ ＣｏＣｒ

別表１８のとおり

22600BZX00366000

ＩｎｔｅｌｌａＴｉｐ ＭｉＦｉ ＸＰ アブレーションカテーテル

ＩｎｔｅｌｌａＴｉｐ ＭｉＦｉ ＸＰ

ＴＦＣＣ ＦＡＳＴ－ＦＩＸ キット

日本ストライカー株式会社
4580387585087

8714729848011

決定機能区分064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ① 標準型

償還価格
(円)
¥39,500

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥76,400

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型¥123,000

スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ式会社
軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その他)
株式会社マティス
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ
軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その他)
メダクタジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 ｲ
ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ (Ⅰ)
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型
式会社¥35,200¥502,000¥35,200¥123,000¥149,000

8714729848028
8714729848035
8714729848042
8714729848059
8714729863243
22600BZX00368000

ｔｗｉｎＳｙｓ セメントレス ロング ステム

ｔｗｉｎＳｙｓ セメントレス ステム

7612168085398

株式会社マティス

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型¥502,000

7612168085404
7612168085411
7612168085428
22600BZX00369000

Ｓａｐｐｈｉｒｅ２ ＰＲＯ バルーンカテーテル

別表１９のとおり

226ADBZX00164000

レプリケア ＥＴ

レプリケア ＥＴ

オーバスネイチメディカル株式会社
4582111154668

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ① 一般型
スミス・アンド・ネフュー ウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用株式会社¥67,300
1㎠当たり\74582111154675
4582111154682
4582111154699
226ADBZX00164000

レプリケア ＥＴ

4582111154668

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\7012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\74582111154675
4582111154682
4582111154699
226ADBZX00164000

レプリケア ＥＴ

4582111154668
4582111154675
4582111154682
4582111154699

22600BZX00373000

センタス ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＢＰ

Ｓｅｎｔｕｓ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＢＰ Ｌ－８５

4035479135805

バイオトロニックジャパン株式会社

226AABZX00116000

イントロカン

イントロカン

4046963000660

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

4022495025708
イントロカン サート

4045928008932
4022495139801
4022495139856
4022495139900
4022495140005
4022495139955
4022495140050
4022495191168
4022495191311
4022495191465
4022495191113
4022495191762

6113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ
標準型
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型¥122,000¥89

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

別表２０のとおり

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,54016300BZY00689000

アキュガイドアキュガイド カスタムキット

4522281529460

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社¥7,19020100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットスーパーシース

4543527234139

東郷メディキット株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥33,900080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ¥38,600080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰ
ﾄ¥54,100¥2,8204543527234146
4543527234153
4543527234160
4543527234177
4543527234184
4543527234191
4543527234207
4543527234214
4543527234221
20600BZZ00666000

ネオフィックス

ネオフィックス

4523783908661

グンゼ株式会社

4523783908678
4523783908685
4523783908692
4523783908708
4523783908715
4523783908722
4523783908739
4523783908746
4523783908753
20600BZZ00666000

ネオフィックス

4523783910107
4523783910138
4523783910121
4523783910114
4523783910152
4523783910145
4523783910169

20600BZZ00666000

ネオフィックス

4523783910213
4523783910220
4523783910190
4523783910206
4523783910176
4523783910183
4523783910237
4523783910244
4523783910329
4523783910312
4523783910305
4523783910251
4523783910268
4523783910275
4523783910282
4523783910299

7

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号
20600BZZ01302000

販売名
ベセルフューザー

20600BZZ01302000

20600BZZ01302000
20600BZZ01302000

製品名

製品コード

ベセルフューザー

4548263130066

ベセルフューザー ＰＣＡ セット

4548263140034

ベセルフューザー

4548263130066

ベセルフューザー ＰＣＡ セット

4548263140034

ベセルフューザー

4548263130066

ベセルフューザー ＰＣＡ セット

4548263140034

ベセルフューザー

4548263130066

ベセルフューザー ＰＣＡ セット

4548263140034

保険適用希望者
オーベクス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,600019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用¥3,420018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,240008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,550日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,88020700BZY00541000

メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン 0884521511999
テグラーレ
テグラーレ
4987578104483

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043096874

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,54021300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

グッドテックＨＴカテーテル

4544043084178

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,5404987578112914

4544043096935
4544043096904
4544043096911
4544043096928
4544043096881
4544043096942
4544043096898
21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155035273
4560155035280
4560155035297
4560155035303
4560155035310
4560155035327
4560155035334
4560155035341
4560155035358
4560155035365
4560155035372

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

4560155042608
4560155042615
4560155042622

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

4560155042639
4560155042646
4560155042653
4560155035389

21500BZZ00278000

チタン製ケーブル

別表２１のとおり

21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ３０

スーパーフィクソーブ３０21500BZZ00621000

メディキット血管造影カテーテルＭＨ

別表２２のとおり

21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

カーネリアン ＳＩ （Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＳＩ）

4907077826556

松田医科工業株式会社

075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ¥50,600

タキロン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽｸ
ﾘｭｰ
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥131,000010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

東郷メディキット株式会社
4562382431422
4562382431439
4562382431446

8

株式会社東海メディカルプロダクツ¥2,540製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

21600BZZ00347000

ナデシコキット

ナデシコキット

21600BZZ00403000

エリミネートエリミネート

製品コード4987494247554

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用¥47,800

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし¥246,000

株式会社ハイレックスコーポレーション

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 1mL当たり\15,000
一般型

4987494247639
4987350097989
4987350098009
4987350098023
21700BZY00167000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用 ステント アンカバード

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル２

21800BZZ10045000

骨補填材 オスフェリオン６０

ＢＤ０１００５4582140602277

ＢＤ０１００６4582140602284

ＢＤ０１００７4582140602291

ＢＤ０１００８4582140602307

ＢＤ０１０１０4582140629397

ネオマイスターキャス ＮＭＣ－１１０２０Ｓ－Ｎ

4560249951045

ネオマイスターキャス ＮＭＣ－１３５２０Ｓ－Ｎ

4560249951052

オスフェリオン６０4560245673538
4560245673545
4560245673552
4560245673569

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521512002

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

ＧＢジェジュナルボタン

4544050099851

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型¥15,900

4544050099868
4544050099875
4544050099882
22100BZX00190000

ＡＬＮ下大動脈フィルター回収器具キット

ＡＬＮ下大動脈フィルター回収器具キット

4545428032296

株式会社パイオラックスメディカルデバイ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用
ス
ｶﾃｰﾃﾙ ② 大血管用¥44,900

テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥125,000061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥16,900¥132,000

4545428032302
22100BZX00213000

Ｖ－Ｔｒａｋマイクロプレックスコイルシステム

別表２３のとおり

22100BZX00856000

ＴｈｉｎＦｌａｐ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ システム

セルフドリリングスクリュークロス ３．５ｍｍ（１本入り）
セルフドリリングスクリュークロス ３．５ｍｍ（２本入り）
セルフドリリングスクリュークロス ３．５ｍｍ（５本入り）
エマージェンシースクリュークロス ３．５ｍｍ（１本入り）
セルフドリリングスクリュークロス ４．０ｍｍ（１本入り）
セルフドリリングスクリュークロス ４．０ｍｍ（２本入り）
セルフドリリングスクリュークロス ４．０ｍｍ（５本入り）
エマージェンシースクリュークロス ４．０ｍｍ（１本入り）
シャントプレート

4562194973295

22100BZX00856000
22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

株式会社メディカルユーアンドエイ

4562194973301¥3,3904562194973318
4562194973325
4560197549042
4560197549059
4560197549066
4560197549073
4562194973288

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494246342

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494247240

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494247240

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,600

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494246342

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494246342¥12,900

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494247240

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

4987494247264

9¥14,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494247295

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用¥128,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,600

4987494247301
4987494247400
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246915
4987494246960
4987494247530

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494247233
4987494247295
4987494247301

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246359
4987494246366
4987494246373
4987494246465
4987494246915
4987494246960
4987494246991
4987494247233
4987494247271
4987494247295
4987494247301
4987494247400
4987494247530
4987494247929
4987494247943
4987494247950

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246465
4987494246915

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494021291
4987494247400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246465
4987494246915
4987494246960
4987494247295
4987494247301
4987494247530

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494247301

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246243
4987494246366
4987494246373
4987494246915
4987494246922
4987494246960
4987494247233
4987494247271
4987494247295
4987494247301
4987494247400
4987494247530
4987494247929
4987494247943
4987494247950

10¥18,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

製品コード

保険適用希望者

4987494246991

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480

ナカシマメディカル株式会社

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥6,160テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｵ 特殊型
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥144,000

4987494247400
4987494246359
4987494246366
4987494246373
4987494246465
4987494246915
4987494246960
4987494246991
4987494247233
4987494247271
4987494247295
4987494247301
4987494247400
4987494247530
4987494247929
4987494247943
4987494247950
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246465
4987494246915
4987494246960
4987494246991
4987494247233
4987494247271
4987494247295
4987494247301
4987494247400
4987494247929
4987494247943
4987494247950

22200BZX00608000

ナカシマ鎖骨固定システム

ロッキングピン4547081112049
4547081112056
4547081112063
4547081112070

22200BZX00680000

Ｖ－Ｔｒａｋハイドロコイルエンボリックシステム

別表２４のとおり

22200BZX00699000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用 シリコーンカバードステント

両側フレアタイプ ＢＳ１２０６ＦＷ

4582140629403

両側フレアタイプ ＢＳ１２０８ＦＷ

4582140629410

ストレートタイプ ＢＳ０６０６Ｆ９4582140629427

22200BZX00757000

４

センチュリーメディカル株式会社¥242,000

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000

22300BZX00032000

Ｓ サービカルシステム
カネカＰＴＡカテーテル ＰＥ－Ｗ２

別表２５のとおり
カネカＰＴＡカテーテル ＰＥ－Ｗ２

4540778146563

株式会社カネカ¥50,300

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺4544753055208

泉工医科工業株式会社

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753054836

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753054768

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥150,000¥51,900¥132,000

4544753054836
4544753054874
4544753055093
4544753055161
4544753055208
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路

4544753055437
4544753055826

11

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし¥41,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

製品コード4544753047807

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4544753054959
4544753055635
4544753055789
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753054898
4544753055161
4544753055222
4544753055468
4544753055550
4544753055574
4544753055581
4544753055604
4544753055611
4544753055697
4544753056038

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753055628

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753054980

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753054836¥31,400

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753055208

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753047807

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480¥32,600¥12,600

4544753053648
4544753055635
4544753055789
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753054768
4544753054874
4544753055208
4544753055741

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753034463
4544753047807
4544753054768
4544753054959
4544753055093
4544753055451

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 4544753054768
定用セル
4544753054874
4544753055093
4544753055161
4544753055208

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753047807
4544753054959
4544753054980
4544753055444
4544753055635
4544753055789

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753049290
4544753052665
4544753054768
4544753054836
4544753054874
4544753055093
4544753055208

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺

製品コード4544753052290

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥150,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥70,100

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4544753054256
4544753056526
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753056526

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753036191¥78,200

4544753052290
4544753054256
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753052207
4544753052962
4544753054164
4544753054171
4544753054232
4544753056304

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753052290
4544753054256
4544753054423
4544753056526

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753054164
4544753054171

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753054386

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753056304

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753052962¥4,83022300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

4544753052207¥12,900

4544753052290
4544753052962
4544753054164
4544753054171
4544753054232
4544753056304
4544753056526
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器

4544753054386

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753052962

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753054164
4544753054171
4544753056304
22300BZX00269000

Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム

再灌流カテーテル ５ＭＡＸ ＡＣＥ

0814548012780

株式会社メディコスヒラタ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④ 脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型¥442,000

富士システムズ株式会社

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,6900814548012797
0814548012803
22300BZX00442000

抗菌フォーリーカテーテル

規格 ＡＢＦＳ２－１４－Ｂ１

4987458254567

規格 ＡＢＦＳ２－１６－Ｂ１

4987458254574

規格 ＡＢＦＳ２－１８－Ｂ１

4987458254581

規格 ＡＢＦＳ２－２０－Ｂ１

4987458254598

規格 ＡＢＦＳ２－１４－Ｋ１

4987458254611

規格 ＡＢＦＳ２－１６－Ｋ１

4987458254628

規格 ＡＢＦＳ２－１８－Ｋ１

4987458254635

規格 ＡＢＦＳ２－２０－Ｋ１

4987458254642

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号
22300BZX00442000

販売名
抗菌フォーリーカテーテル

22300BZX00442000

製品名

製品コード

規格 ＡＢＦＳ２－１４－Ｂ１

4987458254567

規格 ＡＢＦＳ２－１６－Ｂ１

4987458254574

規格 ＡＢＦＳ２－１８－Ｂ１

4987458254581

規格 ＡＢＦＳ２－２０－Ｂ１

4987458254598

規格 ＡＢＦＳ２－１４－Ｋ１

4987458254611

規格 ＡＢＦＳ２－１６－Ｋ１

4987458254628

規格 ＡＢＦＳ２－１８－Ｋ１

4987458254635

規格 ＡＢＦＳ２－２０－Ｋ１

4987458254642

規格 ＡＢＦＳ２－１４－Ｂ１

4987458254567

規格 ＡＢＦＳ２－１６－Ｂ１

4987458254574

規格 ＡＢＦＳ２－１８－Ｂ１

4987458254581

規格 ＡＢＦＳ２－２０－Ｂ１

4987458254598

規格 ＡＢＦＳ２－１４－Ｋ１

4987458254611

規格 ＡＢＦＳ２－１６－Ｋ１

4987458254628

規格 ＡＢＦＳ２－１８－Ｋ１

4987458254635

規格 ＡＢＦＳ２－２０－Ｋ１

4987458254642

22400BZX00016000

Ｖ－Ｔｒａｋハイドロソフトエンボリックシステム

別表２６のとおり

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺

保険適用希望者
富士システムズ株式会社

テルモ株式会社
4544753052719

泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｵ 特殊型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥144,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし¥51,900

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥41,000¥150,000

4544753053778
4544753053877
4544753056236
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753053778
4544753056236
4544753052719
4544753053877

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753052719
4544753053815
4544753053877
4544753054614
4544753056229
4544753056236

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753053778

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753054614¥29,400

4544753056236
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

4544753054645

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753056236¥31,400

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753052719

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900¥32,600

4544753053877
4544753056236
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753052719
4544753053815
4544753053877
4544753054645
4544753056236

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター
測定用セル

4544753052719
4544753053754
4544753053877
4544753054614
4544753056229
4544753056236

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号
22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

製品コード4544753052719

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480

バイオトロニックジャパン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)¥16,600

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型
式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ① 標準型¥646,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (7) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅰ型) ② 極性可式会社
変型
メダクタジャパン株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
用
メダクタジャパン株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥1,610,000

4544753053754
4544753053815
4544753053877
4544753054614
4544753056229
4544753056236
22400BZX00127000

22400BZX00305000

セレクトラ

インジェニオ22400BZX00305000

Ｓｅｌｅｃｔｒａ ＩＣ － ５０ － ５９4035479128715

Ｓｅｌｅｃｔｒａ ＩＣ － ５０ － ６９4035479128722

Ｓｅｌｅｃｔｒａ ＩＣ － ９０ － ５９4035479128739

Ｓｅｌｅｃｔｒａ ＩＣ － ９０ － ６９4035479128746

ＩＮＧＥＮＩＯ Ｊ１７２

0802526563003

ＩＮＧＥＮＩＯ Ｊ１７３

0802526563010

ＩＮＧＥＮＩＯ Ｊ１７４0802526563102
0802526563140

22400BZX00306000

インヴァイブＩＮＶＩＶＥ Ｗ１７３

22400BZX00468000

ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ケージ

別表２７のとおり

22400BZX00470000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ロッド Ｔｉ

7630030835339

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ロッド Ｔｉ （Ｈｅｘヘッド）

7630030835346¥827,000¥164,000¥44,300

7630030835353
7630030835360
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ベントロッド Ｔｉ

7630030835490
7630030835506
7630030835513
7630030835520
7630030835537
7630030835544
7630030835551
7630030835568
7630030835575
7630030835582
7630030835599
7630030835605
7630030835612
7630030835629

22400BZX00470000

別表２８のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
用
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体¥164,000¥164,000

22400BZX00484000

Ｍｅｃｔａ－Ｃ Ｃｅｒｖｉｃａｌケージ

別表２９のとおり

メダクタジャパン株式会社

22500BZX00020000

ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｏｂｌｉｑｕｅケージ

別表３０のとおり

メダクタジャパン株式会社

22500BZX00043000

ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌケージ

別表３１のとおり

メダクタジャパン株式会社

22500BZX00115000

Ｖ－Ｔｒａｋハイドロフィルエンボリックシステム

別表３２のとおり

テルモ株式会社

用078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
用
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｵ 特殊型
148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡 (2) 大腸用

22500BZX00310000

ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル内視鏡システム

ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル

7290101365211

ギブン・イメージング株式会社

22500BZX00340000

クラニオフィックス アブソーバブル

クラニオフィックス アブソーバブル

4038653348404

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

22500BZX00510000

ＭＨ心臓・中心循環系用ガイドワイヤ

エゴイスト インターベンショナルガイドワイヤ

4546364013417

株式会社メディコスヒラタ

4546364013424
4546364013431

15080 合成吸収性骨片接合材料 (12) 頭蓋骨閉鎖用ｸﾗﾝﾌﾟ ② 簡易型
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥164,000¥144,000¥85,400¥19,100¥15,500

新たな保険適用 区分C１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号
22500BZI00021000

販売名
エクリス・リバース人工肩関節

製品名
グレノイドスフェア

製品コード4562339472218

保険適用希望者
バイオジェネシス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

065 人工肩関節用材料 (3) ④ 関節窩ヘッド ｲ 外側補正型¥164,000065 人工肩関節用材料 (3) ④ 関節窩ヘッド ｳ 下
方補正型¥164,000

152 胸郭変形矯正用材料 (5) 部品連結用 ① 縦型¥185,000

152 胸郭変形矯正用材料 (5) 部品連結用 ② 横型¥342,000066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 ② 特
殊型¥339,000059 オプション部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般
オプション部品¥22,000

4562339472225
4562339472232
4562339472249
22500BZI00021000

グレノイドスフェア

4562339472256
4562339472263
4562339472270
4562339472287

22600BZX00203000

VEPTR Ⅱ システム

スタガードコネクター

4545652701920

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

4545652701937
4545652701944
22600BZX00203000

トランスバースクレードル

4545652701845

コネクター4545652701852
4545652701869
4545652701876
4545652701883
4545652701890
4545652701906
4545652701913

トランスバースバー

4545652701951
4545652701968
4545652701975
4545652701982

22600BZX00215000

Nexel Elbowシステム

Nexcel 上腕骨コンポーネント

4547038234404

ジンマ-株式会社

4547038234411
4547038234428
4547038234435
4547038234442
4547038234459
4547038234466
4547038234473
4547038234480
4547038234497
Nexel 上腕骨スクリューキット

4547038234503

Nexel 結合キット

4547038234510
4547038234527

22600BZX00215000

セメントリストリクターセット

0885836092289

16

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号
20800BZG00033000

20800BZG00034000

販売名

製品名

製品コード

アストラテック インプラント 補綴用コンポーネントＳ ボールアバットメント ３．５／４．０ － １ｍｍ

4560228485684

ボールアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ

4560228485691

ボールアバットメント ３．５／４．０ － ４ｍｍ

4560228485707

ボールアバットメント ３．５／４．０ － ６ｍｍ

4560228485714

ボールアバットメント ３．５／４．０ － ８ｍｍ

4560228485721

ボールアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ

4560228485738

ボールアバットメント ４．５／５．０ － １ｍｍ

4560228485745

ボールアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ

4560228485752

ボールアバットメント ４．５／５．０ － ４ｍｍ

4560228485769

ボールアバットメント ４．５／５．０ － ６ｍｍ

4560228485776

ボールアバットメント ４．５／５．０ － ８ｍｍ

4560228485783

アストラテック インプラント 補綴用コンポーネントＮ ＤＡ ヒーリングキャップ ４4560228481211

ＤＡ ヒーリングキャップ ５4560228481228

ＤＡ ヒーリングキャップ ６4560228481235

20800BZG00034000

別表３３のとおり

20800BZG00034000

ＯＤシリンダー ユニ ２０°4560228481839

ＯＤシリンダー ユニ ４５°4560228481846

222AGBZX00063000

エンパワー

222AGBZX00063000

別表３４のとおり保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

デンツプライＩＨ株式会社

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ)¥18,600

デンツプライＩＨ株式会社

025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ)¥5,410027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥11,700

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\434

株式会社バイオデント

別表３５のとおり

22300BZI00015000

オッセオスピード

カバースクリュー ３．０ － ０ｍｍ

4560228486674

デンツプライＩＨ株式会社

025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ)¥3,54022400BZI00003000

アストラテック インプラント 補綴用コンポーネント

ヒーリングアバットメント ３．０ － ４．０， ２ｍｍ

4560228487329

デンツプライＩＨ株式会社

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ)¥6,920ヒーリングアバットメント ３．０ － ４．０， ４ｍｍ

4560228487336

22400BZI00003000

アバットメントスクリュー ３．０

4560228487374

026 ｽｸﾘｭｰ¥2,75022400BZI00003000

タイデザイン ３．０／４．０ ， １ｍｍ

4560228487343

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800

タイデザイン ３．０／４．０ ， ２ｍｍ

4560228487350

タイデザイン ３．０／４．０ ， １５°4560228487367

22400BZX00329000

アストラテック インプラント 暫間用アバットメント

ヒーリングアバットメント ３．０ － ４．０， ６ｍｍ

4560228487381

デンツプライＩＨ株式会社

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ)¥6,920225AFBZX00049000

エステセム

エステセム ハンドミックス キット

4548190161010

株式会社トクヤマデンタル

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1g\4534548190161003
エステセム ハンドミックス ペースト

4548190161119
4548190161126
4548190161133
4548190161140
4548190161102

エステセム オートミックス キット

4548190161218
4548190161201

エステセム オートミックス ペースト

4548190161317
4548190161324
4548190161331
4548190161348
4548190161300

225AMBZX00001000

アストラテック インプラント 補綴用上部構造体

ボールハウジングＮ

4560228487442

デンツプライＩＨ株式会社

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥11,700

226AFBZX00094000

ビューティオーソ ボンド Ⅱ

ビューティオーソ ボンド Ⅱ セット

4548162155993

株式会社松風

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g\774

ビューティオーソ ボンド Ⅱ セルフエッチング プラ
イマー
ビューティオーソ ボンド Ⅱ ペースト

4548162156006

ビューティオーソ ボンド Ⅱ ペースト ビスコス

4548162156020

4548162156013

ビューティオーソ ボンド Ⅱ プラスティックブラケット 4548162156037
プライマー

17

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

20800BZG00033000

アストラテック インプラント 補綴用コンポーネントＳ ボールアバットメント ３．５／４．０ － １ｍｍ

4560228485684

デンツプライＩＨ株式会社

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ)

226AFBZX00116000

カタナ アベンシア ブロック

カタナ アベンシア ブロック １２／ Ａ２ ＬＴ

4571110536506

クラレノリタケデンタル株式会社

058 CAD/CAM冠用材料

カタナ アベンシア ブロック １２／ Ａ３ ＬＴ

4571110536513

カタナ アベンシア ブロック １２／ Ａ３．５ ＬＴ

4571110536520

カタナ アベンシア ブロック １２／ Ａ３ ＯＰ

4571110536803

カタナ アベンシア ブロック １４Ｌ／ Ａ２ ＬＴ

4571110536865

カタナ アベンシア ブロック １４Ｌ／ Ａ３ ＬＴ

4571110536872

カタナ アベンシア ブロック １４Ｌ／ Ａ３．５ ＬＴ

4571110536889

カタナ アベンシア ブロック １４Ｌ／ Ａ３ ＯＰ

4571110537152
株式会社ジーシー

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ
系

226AKBZX00032000

ジーシー ジーセム セラスマート

ジーセム セラスマート ２カートリッジ Ａ２ （１１．９ｇ 4548161238116（７．２ｍＬ） ／カートリッジ）＊２
ジーセム セラスマート ２カートリッジ ＡＯ３ （１１．９ 4548161238123
ｇ （７．２ｍＬ） ／カートリッジ）＊２
ジーセム セラスマート ２カートリッジ トランス （１4548161238130
１．９ｇ （７．２ｍＬ） ／カートリッジ）＊２
ジーセム セラスマート ２カートリッジ メタルコアオ 4548161243721
ペーク （１１．９ｇ （７．２ｍＬ） ／カートリッジ）＊２
ジーセム セラスマート カートリッジ Ａ２ 友の会
4548161243660
６．０ｇ／３．６ｍＬ／カートリッジ

18

償還価格
(円)
¥18,600
1個\4,840

1g\453

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１０月０１日

薬事法承認番号
223ADBZX00088000

販売名
セラミックブラケットＭ

製品名
クリスタライン７ Ｆ－Ｍ

製品コード4560222163182

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

トミー株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294

株式会社松風

052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

1g\275

スリーエム ヘルスケア株式会社

058 CAD/CAM冠用材料

株式会社トクヤマデンタル

052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

1g\275

株式会社トクヤマデンタル

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)1mL\194560222163199
4560222163205
223AKBZX00213000

224AKBZX00015000

225AFBZX00068000
226AABZX00048000
226AABZX00048000

ビューティコア

ビューティコアＬＣ インジェクタブル デンティン

4548162152268

ビューティコアＬＣ インジェクタブル ホワイト4548162152275

ビューティコアＬＣ ペースト デンティン

4548162152244

ビューティコアＬＣ ペースト ホワイト4548162152251

ビューティコアＬＣ ポストペースト

4548162155894

ラヴァ アルティメット 歯科切削加工用レジン材料 ６９１５４ サイズＳ 低透過性 Ａ１ シェード

4987580194014

６９１５５ サイズＳ 高透過性 Ａ２ シェード

4987580194021

６９１５６ サイズＳ 低透過性 Ａ２ シェード

4987580194038

６９１５７ サイズＳ 高透過性 Ａ３ シェード

4987580194045

６９１５８ サイズＳ 低透過性 Ａ３ シェード

4987580194052

６９１５９ サイズＳ 低透過性 Ａ３．５ シェード

4987580194069

エステコア キット4548190345038

エステコア ペースト

4548190345137

トクヤマ キュアグレース キャンペーンパック

4548190213030

トクヤマ キュアグレース トライアルセット

4548190213085

トクヤマ キュアグレース キャンペーンパック

4548190213030

トクヤマ キュアグレース トライアルセット

4548190213085

エステコア
トクヤマ キュアグレース

19

1個\4,840

別表１
製品名

別表３
製品名

別表５

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ

製品コード4560233593008

製品コード
アバンシィプリセットＵＶ 4987646635314

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ ＳｐＯ２

4560233593015

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ4560233593022

別表６
製品コード
製品名
7630030834868 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． モノアキシャルスクリュー製品コード7630030837005

4987646635338

7630030834875

7630030837012

4540913093004

4987646635352

7630030834882

7630030837029

4540913093011

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ ＮＩＢＰ
4560233593039
Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＳｐＯ２ 4560233593046

4987646635376

7630030834899

7630030837036

4540913093028

4987646635390

7630030834905

7630030837043

4540913093035

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＮＩＢＰ

4987646635406

7630030834912

7630030837050

4540913093042

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＮＩＢＰ 4560233593060

4987646635413

7630030834929 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． モノアキシャルスクリュー （キャニュレイト） 7630030837326

4540913093059

4560233593077

4987646635420

7630030834936

7630030837333

4540913093066

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＥｔＣＯ２
4560233593084
Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＥｔＣＯ２ 4560233593091

4987646635437

7630030834943

7630030837340

4540913093073

4987646635444

7630030834950

7630030837357

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＥｔＣＯ２

4560233593107

4987646635451

7630030834967

7630030837364

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＮＩＢＰ ＋ ＥｔＣＯ２

4560233593114

4987646635468

7630030834974

7630030837371

4540913093103

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＮＩＢＰ ＋ ＥｔＣＯ２

4560233593121

4987646635475

7630030834981

7630030837388

4540913093110

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ

4560233593138

4987646635482

7630030834998

7630030837395

4540913093127

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ4560233593145

4987646635499

7630030835001

7630030837401

4540913093134

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ ＳｐＯ２
4560233593152
Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＳｐＯ２ 4560233593169

4987646635505

7630030835018

7630030837418

4540913093141

4987646635512

7630030835025

7630030837425

4540913093158

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ ＮＩＢＰ

4560233593176

4987646635529

7630030835032

7630030837432

4540913093165

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＮＩＢＰ

4560233593183

4987646635536

7630030835049

7630030837449

4540913093172

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＮＩＢＰ 4560233593190

4987646635543

7630030835056

7630030837456

4540913093189

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＬＳ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＮＩＢＰ

4560233593053

製品名
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． モノアキシャルスクリュー

製品名
ヘッド

製品コード
4540913092991

4540913093080
ステム

4540913093097

4560233593206

4987646635550

7630030835063

7630030837463

4540913093196

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＥｔＣＯ２ 4560233593213

4987646635567

7630030835070

7630030837739

4540913093202

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＥｔＣＯ２

4560233593220

4987646635574

7630030835087

7630030837746

4540913093219

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＥｔＣＯ２

4560233593237

4987646635581

7630030835094

7630030837753

4540913093226

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＮＩＢＰ ＋ ＥｔＣＯ２ 4560233593244

4987646635598

7630030835100

7630030837760

4540913093233

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＮＩＢＰ ＋ ＥｔＣＯ２

4987646635604

7630030835117

7630030837777

4540913093240

4987646635611

7630030835124

7630030837784

4540913093257

4987646635628

7630030835131

7630030837791

4540913093264

4987646635635

7630030835148

7630030837807

4540913093271

4987646635642

7630030835155

7630030837814

4540913093288

製品コード4987646632313

4987646635659

7630030835162

7630030837821

4540913093295

4987646635666

7630030835179

7630030837838

4540913093301

4987646632337

4987646635673

7630030835186

7630030837845

4540913093318

4987646632351

4987646635680

7630030835193

7630030837852

4540913093325

4987646632375

4987646635697

7630030836596

7630030837869

4540913093332

4987646632399

4987646635703

7630030836602

7630030837876

4987646632405

4987646635710

7630030836619

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｌｕｓ ＋ Ｏｎｅ Ｓｔｅｐ Ｐａｃｉｎｇ ＋ ＳｐＯ２ ＋ ＮＩＢＰ

4560233593251

別表２
製品名
アバンシィＵＶ

4987646632412

7630030836626

4987646632429

7630030836633

4987646632436

7630030836640

4987646632443
4987646632450

7630030836657

別表４
製品名

7630030836664

4987646632467

製品コード
バイオモジュラー ショルダーシステム
4560138684696

4987646632474

4560138684702

7630030836688

4987646632481

4560138684719

7630030836695

4987646632498

4560138684726

7630030836701

4987646632504

4560138684733

7630030836718

4987646632511

4560138684740

7630030836725

4987646632528

4560138684757

7630030836732

4987646632535

4560138684764

7630030836749

4987646632542

4560138684771

7630030836756

4987646632559

4560138684788

7630030836763

4987646632566

4560138684795

7630030836770

4987646632573

4560138684818

7630030836596

4987646632580

4560138684801

7630030836602

4987646632597

4562135145378

7630030836619

4987646632603

4562135145385

7630030836626

4987646632610

4562135145392

7630030836633

4987646632627

4562135145408

7630030836640

4987646632634

4562135145415

7630030836657

4987646632641

4562135145422

7630030836664

4987646632658

4562135145439

7630030836671

4987646632665

4562135145446

7630030836688

4987646632672

4562135145453

7630030836695

4987646632689

4562135145460

7630030836701

4987646632696

4562135145477

7630030836718

4987646632702

4562135145484

7630030836787

4987646632719

4562135145491

7630030836794

4987646632726

4562135145507

7630030836800

4987646632733

4562135145514

7630030836817

4987646632740

4562135145521

7630030836824

4987646632757

4562135145538

7630030836831

4987646632764

4562135145545

7630030836848

7630030836671

4987646632771

7630030836855

4987646632788

7630030836862

4987646632795

7630030836879
7630030836886
7630030836893
7630030836909
7630030836916
7630030836923
7630030836930
7630030836947
7630030836954
7630030836961
7630030836978
7630030836985
7630030836992

20

別表７

別表８
製品名

ショート ネイル

製品コード4560436505259 ロング ネイル

製品名

製品コード
4560436506133

別表１０
製品名

ラグスクリュー

製品コード4560436506256

4560436506140

4560436506263

4582223770961

4560436505273

4560436506157

4560436506270

4582223770978

4560436505280

4560436506164

4560436506287

4582223770985

4560436505297

4560436506171

4560436506294

4582223770992

4560436505303

4560436506188

4560436506300

4582223771005

4560436505310

4560436506195

4560436506317

4582223771012

4560436505327

4560436506201

4560436506324

4582223771029

4560436505334

4560436506218

4560436506331

4582223771036

4560436505341

4560436506225

4560436506348

4560436505358

4560436506232

4560436506355

4560436505365

4560436506249

4560436506362

4582223771067

4560436506379

4582223771074

4560436505389

4560436506386

4582223771081

4560436505396

4560436506393

4582223771098

4560436505402

4560436506409

4582223771104

4560436505419

4560436506416

4582223771111

4560436505426

4560436506423

4582223771128

4560436505433

4560436506430

4582223771135

4560436505440

4560436506447

4582223771142

4560436505457

4560436506454

4560436505464

4560436506461

4582223771166

4560436505471

4560436506478

4582223771173

4560436505488

4560436506485

ヒップスクリュー4560436505495

ロング ネイル

製品コード4582223770954

4560436505266

4560436505372

ミディアム ネイル

製品名
マックスドライブ２．０スクリュー

4582223771043
マックスドライブ２．３スクリューマックスドライブ２．０緊急用スクリュー

4582223771050

4582223771159

4582223771180
マックスドライブ２．３緊急用スクリュー

4582223771197

4560436505501

4582223771203

4560436505518

4582223771210

4560436505525

別表９4560436505532
4560436505549

製品名Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ ０１

製品コード4560408522819

4560436505556

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ ０4560408522826

4582223771258

4560436505563

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ １

4560408522833

4582223771265

4560436505570

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ ２4560408522840

4582223771272

4560436505587

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ ３4560408522857

4582223771289

4560436505594

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ ４4560408522864

4582223771296

4560436505600

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ ５4560408522871

4582223771302

4560436505617

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ ６4560408522888

4582223771319

4560436505624

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ ７4560408522895

4582223771326

4560436505631

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ ８4560408522901

4582223771333

4560436505648

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ ９4560408522918

4582223771340

4560436505655

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｓｉｚｅ １０4560408522925

4560436505662

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ Ｓｉｚｅ １

4560408522932

4560436505679

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ Ｓｉｚｅ ２4560408522949

4582223771371

4560436505686

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ Ｓｉｚｅ ３4560408522956

4582223771388

4560436505693

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ Ｓｉｚｅ ４4560408522963

4560436505709

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ Ｓｉｚｅ ５4560408522970

4560436505716

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ Ｓｉｚｅ ６4560408522987

4582223771418

4560436505723

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ Ｓｉｚｅ ７4560408522994

4582223771425

4560436505730

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ Ｓｉｚｅ ８4560408523007

4560436505747

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ Ｓｉｚｅ ９4560408523014

4560436505754

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ Ｓｉｚｅ ３4560408523021

4582223771456

4560436505761

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ Ｓｉｚｅ ４4560408523038

4582223771463

4560436505778

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ Ｓｉｚｅ ５4560408523045

4582223771470

4560436505785

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ Ｓｉｚｅ ６4560408523052

4560436505792

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ Ｓｉｚｅ ７4560408523069

4560436505808

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ Ｓｉｚｅ ８4560408523076

4560436505815

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ Ｓｉｚｅ ９4560408523083

4560436505822

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ Ｓｉｚｅ １０4560408523090

4560436505839

Ｚ－Ｓｔｅｍ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ Ｓｉｚｅ １１4560408523106

4560436505846
4560436505853
4560436505860
4560436505877
4560436505884
4560436505891
4560436505907
4560436505914
4560436505921
4560436505938
4560436505945
4560436505952
4560436505969
4560436505976
4560436505983
4560436505990
4560436506003
4560436506010
4560436506027
4560436506034
4560436506041
4560436506058
4560436506065
4560436506072
4560436506089
4560436506096
4560436506102
4560436506119
4560436506126

214582223771227
4582223771234
マックスドライブ１．５スクリュー

4582223771241

4582223771357
マックスドライブ１．５緊急用スクリュー

4582223771364

4582223771395
マックスドライブ１．５ドリルフリースクリュー

4582223771401

4582223771432
マックスドライブ２．０ドリルフリースクリュー

4582223771449

別表１１

別表１３

別表１４

別表１５

製品コード
4580335211365

製品名
製品コード
バリアブル アングル セルフドリリング スクリュー 4580335211730

トランスフォーム オクリュージョン バルーンカテーテル

4582428439199

4580335211372

4580335211747

4546540702142

4582428439205

4580335211389

4580335211754

4546540702159

ＸＧ－０６－１（１Ｇ＊１）

4582428439212

4580335211396

4580335211761

4546540702166

ＸＧ－０６－２（２Ｇ＊１）

4582428439229

4580335211402

4580335211778

4546540702173

ＸＧ－０６－５（５Ｇ＊１）

4582428439236

4580335211419

4580335211785

4546540702180

ＸＧ－０６－１０（１０Ｇ＊１）

4582428439243

4580335211426

4580335211792

4546540702197

ＸＧ－１０－１（１Ｇ＊１）

4582428439250

4580335211433

4580335211808

4546540702203

ＸＧ－１０－２（２Ｇ＊１）

4582428439267

4580335211440

4580335211815

4546540702210

ＸＧ－１０－５（５Ｇ＊１）

4582428439274

4580335211457

4580335211822

4546540702227

ＸＧ－１０－１０（１０Ｇ＊１）

4582428439281

4580335211464

4580335211839

4546540702234

ＸＧ－２０－１（１Ｇ＊１）

4582428439298

4580335211471

バリアブル アングル セルフタッピング スクリュー 4580335211846

4546540702241

ＸＧ－２０－２ （２Ｇ＊１）

4582428439304

4580335211488

4580335211853

4546540702258

ＸＧ－２０－５ （５Ｇ＊１）

4582428439311

4580335211495

4580335211860

4546540702265

ＸＧ－２０－１０ （０１Ｇ＊１）

4582428439328

4580335211501

4580335211877

4546540702272

ＸＧ－４０－１（１Ｇ＊１）

4582428439335

4580335211518

4580335211884

4546540702289

ＸＧ－４０－２ （２Ｇ＊１）

4582428439342

4580335211525

4580335211891

4546540702418

ＸＧ－４０－５ （５Ｇ＊１）

4582428439359

4580335211532

4580335211907

4546540702425

ＸＧ－４０－１０ （１０Ｇ＊１）

4582428439366

4580335211549

4580335211914

4546540702432

ＸＧ－６０－２ （２Ｇ＊１）

4582428439373

4580335211556

4580335211921

4546540702449

ＸＧ－６０－５ （５Ｇ＊１）

4582428439380

4580335211563

4580335211938

4546540702456

ＸＧ－６０－１０ （１０Ｇ＊１）

4582428439397

4580335211570

4580335211945

4546540702463

ＸＦ－２７４（０．２４１Ｇ＊１ＰＣ）

4582428439403

4580335211587

4580335211952

4546540702470

ＸＦ－２７４（０．２４１Ｇ＊５ＰＣ）

4582428439410

4580335211594

4580335211969

4546540702487

ＸＦ－３３５（０．４２９Ｇ＊１ＰＣ）

4582428439427

4580335211600

4580335211976

4546540702494

ＸＦ－３３５（０．４２９Ｇ＊５ＰＣ）

4582428439434

4580335211617

4580335211983

4546540702500

4580335211624

4580335211990

4546540702517

4580335211631

4580335212003

4546540702524

4580335211648

4580335212010

4546540702531

別表１２4580335211655

4580335212027

4546540702548

製品名
ＸＢ－０５０５（０．１２５ＭＬ＊１）

製品コード4582428439441

4580335211662

4580335212034

4546540702555

4580335211679

4580335212041

4546540702562

ＸＢ－０８０８（０．５１２ＭＬ＊１）

4582428439458

4580335211686

4580335212058

ＸＢ－１０１０（１ＭＬ＊１）

4582428439465

4580335211693

フィックスド アングル セルフドリリング スクリュー 4580335212065

ＸＢ－２０１０（２ＭＬ＊１）

4582428439472

4580335211709

4580335212072

ＸＢ－２０２０（４ＭＬ＊１）

4582428439489

4580335211716

4580335212089

別表１６

ＸＢ－３０２０（６ＭＬ＊１）

4582428439496

4580335211723

4580335212096

ＸＢ－４０３０（１２ＭＬ＊１）

4582428439502

4580335212393

4580335212102

製品名
ｔｗｉｎＳｙｓ セメントレス ステム

ＸＢ－５０３０（１５ＭＬ＊１）

4582428439519

4580335212409

4580335212119

7612168061569

ＸＣ－０６１０（０．２８３ＭＬ＊１）

4582428439526

4580335212416

4580335212126

7612168061576

ＸＣ－０６２０（０．５６５ＭＬ＊１）

4582428439533

4580335212423

4580335212133

7612168061583

ＸＣ－０６３０（０．８４８ＭＬ＊１）

4582428439540

4580335212140

7612168061590

ＸＣ－０８１０（０．５０２ＭＬ＊１）

4582428439557

4580335212157

7612168061606

ＸＣ－０８２０（１．０５ＭＬ＊１）

4582428439564

4580335212164

7612168061613

ＸＣ－０８３０（１．５１ＭＬ＊１）

4582428439571

4580335212171

7612168061620

ＸＣ－１０１０（０．７８５ＭＬ＊１）

4582428439588

4580335212188

7612168085350

ＸＣ－１０２５（１．９６ＭＬ＊１）

4582428439595

4580335212195

7612168085367

ＸＣ－１０３０（２．３６ＭＬ＊１）

4582428439601

4580335212201

7612168061637

ＸＣ－１２１０（１．１３ＭＬ＊１）

4582428439618

4580335212218

7612168061644

ＸＣ－１２３０（３．３９ＭＬ＊１）

4582428439625

4580335212225

7612168061651

ＸＣ－１２５０（５．６５ＭＬ＊１）

4582428439632

4580335212232

7612168061668

ＸＣ－１４１０（１．５４ＭＬ＊１）

4582428439649

4580335212249

7612168061675

ＸＣ－１４３０（４．６２ＭＬ＊１）

4582428439656

4580335212256

7612168061682

ＸＣ－１４５０（７．６９ＭＬ＊１）

4582428439663

4580335212263

7612168061699

4580335212270

7612168061705

4580335212287

7612168085374

4580335212294

7612168085381

4580335212300

7612168085435

4580335212317

7612168085442

4580335212324

7612168085459

4580335212331

7612168085466

製品名ＸＧ－０３－１（１Ｇ＊１）

製品コード4582428439182

ＸＧ－０３－２（２Ｇ＊１）
ＸＧ－０３－５（５Ｇ＊１）

製品名
トレステル ラックス プレート

4580335212348
4580335212355
4580335212362
4580335212379
4580335212386

22

製品名

製品コード
7613252463146

製品コード7612168061552

別表１７
製品名
ＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ２．４ｍｍ

別表１９
製品コード
0888867027992

製品名
Ｓａｐｐｈｉｒｅ２ ＰＲＯ バルーンカテーテル

別表２０
製品コード
製品コード
4589974590015 4589974590893

製品名
メディキット血管造影カテーテル

別表２１
製品コード
4543527233736

製品名
チタン製ケーブル

製品コード4944287989305

8466380209280

4589974590022 4589974590909

4543527233743

4944287989312

0888867046672

4589974590039

4543527233750

4944287989329

8466380096644

4589974590046

4543527233767

4944287989336

0888867046689

4589974590053

4543527233774

4944287989343

8466380209723

4589974590060

4543527233781

4944287989350

0888867028036

4589974590077

4543527233798

4944287989367

8466380202533

4589974590084

4543527233804

4944287989374

0888867023130

4589974590091

4543527233811

4944287989381

8466380128024

4589974590107

4543527233828

4944287989398

0888867023147

4589974590114

4543527233835

4944287989404

8466380108996

4589974590121

4543527233842

4944287989411

0888867023154

4589974590138

4543527233859

4944287989428

8466380209686

4589974590145

4543527233866

4944287989435

0888867023321

4589974590152

4543527233873

4944287989442

8466380106749

4589974590169

4543527233880

4944287989459

0888867023338

4589974590176

4543527233897

4944287989466

8466380071474

4589974590183

4543527233903

4944287989473

0888867023345

4589974590190

4543527233910

4944287989480

8466380209716

4589974590206

4543527233927

4944287989497

0888867022959

4589974590213

4543527234238

4944287989503

8466380082531

4589974590220

4543527234245

4944287989510

0888867022966

4589974590237

4543527234252

4944287989527

8466380209693

4589974590244

4543527234269

4944287989534

0888867022973

4589974590251

4543527234276

4944287989541

8466380107739

4589974590268

4543527234283

4944287989558

ＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ＳＰ ４．５ｍｍ ＰＣＳ 0888867022980

4589974590275

4543527234290

4944287989565

8466380209709

4589974590282

4543527234306

4944287989572

4589974590299

4543527234313

4944287989589

4589974590305

4543527234320

4944287989596

4589974590312

4543527234337

4944287989602

別表１８4589974590329

4543527234344

4944287989619

製品名
ＭＥＤＡＣＴＡ バイポーラカップ ＣｏＣｒ

製品コード7630030843280

4589974590336

4543527234351

4944287989626

4589974590343

4543527234368

4944287989633

7630030843303

4589974590350

4543527234375

4944287989640

7630030843327

4589974590367

4543527234382

4944287989657

7630030843341

4589974590374

4543527234399

4944287989664

7630030843365

4589974590381

4543527234405

4944287989671

7630030843389

4589974590398

4543527234412

4944287989688

7630030843402

4589974590404

4543527234429

4944287989695

7630030843426

4589974590411

4543527234436

4944287989701

7630030843440

4589974590428

4543527234443

4944287989718

7630030843464

4589974590435

4543527234450

4944287989725

7630030843488

4589974590442

4543527234467

4944287989732

7630030843501

4589974590459

4543527234474

4944287989749

7630030843525

4589974590466

4543527234481

4944287989756

7630030843549

4589974590473

4543527234498

4944287989763

7630030843563

4589974590480

4543527234504

4944287989770

7630030843587

4589974590497

4543527234511

4944287989787

7630030843600

4589974590503

4543527234528

4944287989794

7630030843624

4589974590510

7630030843648

4589974590527

7630030843662

4589974590534

7630030843686

4589974590541

7630030843709

4589974590558

7630030843723

4589974590565

7630030843747

4589974590572

7630030843761

4589974590589

7630030843785

4589974590596

7630030843808

4589974590602

7630030843822

4589974590619

7630030843846

4589974590626

7630030843860

4589974590633

7630030843884

4589974590640

7630030843907

4589974590657

7630030843921

4589974590664

ＰＥＥＫ Ｍｉｎｉ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ２．５ｍｍ
ＰＥＥＫミニ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ２．５ｍｍ ＰＣＳＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ２．９ｍｍ ショートＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ２．９ｍｍ Ｈｉｐ用
ＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ２．９ｍｍ
ＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ２．９ｍｍ ＰＣＳＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ３．５ｍｍ Ｈｉｐ用
ＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ３．５ｍｍ
ＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ３．５ｍｍ ＰＣＳＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ４．５ｍｍ
ＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ４．５ｍｍ ＰＣＳＰＥＥＫ ＰｕｓｈＬｏｃｋアンカー ＳＰ ４．５ｍｍ

4589974590671
4589974590688
4589974590695
4589974590701
4589974590718
4589974590725
4589974590732
4589974590749
4589974590756
4589974590763
4589974590770
4589974590787
4589974590794
4589974590800
4589974590817
4589974590824
4589974590831
4589974590848
4589974590855
4589974590862
4589974590879
4589974590886

23

別表２２
製品名
メディキット血管造影カテーテルＭＨ

別表２３
製品コード
4543527233934

製品名
Ｖ－Ｔｒａｋマイクロプレックスコイルシステム

別表２４
製品コード
製品コード
4987350981998 4987350985811

製品名Ｖ－Ｔｒａｋハイドロコイルエンボリックシステム

別表２５
製品コード
4987350985996

製品名（４）スクリュー ①ポリアキシャル

製品コード4046963405823

4543527233941

4987350982018 4987350985835

4987350986016

4046963407117

4543527233958

4987350982032 4987350985859

4987350986030

4046963405830

4543527233965

4987350982056 4987350985873

4987350986054

4046963407124

4543527233972

4987350982070 4987350985897

4987350986078

4046963405847

4543527233989

4987350982094 4987350985910

4987350986092

4046963407131

4543527233996

4987350982117 4987350985934

4987350986115

4046963405854

4543527234009

4987350982131 4987350985958

4987350986139

4046963407148

4543527234016

4987350982155 4987350985972

4987350986153

4046963405878

4543527234023

4987350982179 4987350983695

4987350986177

4046963407155

4543527234030

4987350982193 4987350983718

4987350986191

4046963405885

4543527234047

4987350982216 4987350983732

4987350986214

4046963407162

4543527234054

4987350982230 4987350983756

4987350986238

4046963405892

4543527234061

4987350982254 4987350983770

4987350986252

4046963407179

4543527234078

4987350982278 4987350983794

4987350986276

4046963406004

4543527234085

4987350982292 4987350983817

4987350986290

4046963407186

4543527234092

4987350982315 4987350983831

4987350986313

4046963406011

4543527234108

4987350982339 4987350983855

4987350986337

4046963407193

4543527234115

4987350982353 4987350983879

4987350986351

4046963406028

4543527234122

4987350982377 4987350983893

4987350986375

4046963407209

4543527234535

4987350982391 4987350983916

4987350986399

4046963406035

4543527234542

4987350982414 4987350983930

4987350986412

4543527234559

4987350982438 4987350983954

4987350986436

4543527234566

4987350982452 4987350983978

4987350986450

4046963405977

4543527234573

4987350982476 4987350983077

4987350986474

4046963405984

4543527234580

4987350982490 4987350983091

4987350986498

4046963405991

4543527234597

4987350982513 4987350983114

4987350986511

4046963406905

4543527234603

4987350982537 4987350983138

4987350986535

4046963406912

4543527234610

4987350982551 4987350983152

4987350986559

4046963406929

4543527234627

4987350982575 4987350983176

4987350986573

4046963406936

4543527234634

4987350982599 4987350983190

4987350986597

4046963406943

4543527234641

4987350982612 4987350983213

4987350986610

4046963406950

4543527234658

4987350982636 4987350983237

4987350986634

4046963406967

4543527234665

4987350982650 4987350983251

4987350986658

4046963406974

4543527234672

4987350982674 4987350983275

4987350986672

4046963406981

4543527234689

4987350982698 4987350983299

4987350986696

4046963406998

4543527234696

4987350982711 4987350983312

4987350986719

4046963407001

4543527234702

4987350982735 4987350983336

4987350986733

4046963407018

4543527234719

4987350982759 4987350983350

4987350986757

4046963407025

4543527234726

4987350982773 4987350983374

4987350986771

4046963407032

4543527234733

4987350982797 4987350983398

4987350986795

4046963407049

4543527234740

4987350982810 4987350983411

4987350986818

4046963407056

4543527234757

4987350982834 4987350983435

4987350986832

4046963407063

4543527234764

4987350982858 4987350983459

4987350986856

4046963407070

4543527234771

4987350982872 4987350983473

4987350986870

4046963407087

4543527234788

4987350982896 4987350983497

4987350986894

4046963407094

4543527234795

4987350982919 4987350983510

4987350986917

4543527234801

4987350982933 4987350983534

4987350986931

4543527234818

4987350982957 4987350983558

4987350986955

4543527234825

4987350982971 4987350983572
4987350982995 4987350983596
4987350983015 4987350983619
4987350983039 4987350983633
4987350983053 4987350983657
4987350985132 4987350983671
4987350985156 4987350983992
4987350985170 4987350984012
4987350985194 4987350984036
4987350985217 4987350984050
4987350985231 4987350984074
4987350985255 4987350984098
4987350985279 4987350984111
4987350985293 4987350984135
4987350985316 4987350984159
4987350985330 4987350984173
4987350985354 4987350984197
4987350985378 4987350984210
4987350985392 4987350984234
4987350985415 4987350984258
4987350985439 4987350984272
4987350985453 4987350984296
4987350985477 4987350984319
4987350985491 4987350984333
4987350985514 4987350984357
4987350985538 4987350984371
4987350985552 4987350984395
4987350985576 4987350984418
4987350985590 4987350984432
4987350985613 4987350984593
4987350985637 4987350984616
4987350985651 4987350984630
4987350985675 4987350984654
4987350985699 4987350984678
4987350985712 4987350984692
4987350985736 4987350984715
4987350985750 4987350984739
4987350985774 4987350984753
4987350985798

244046963407216（４）スクリュー ②フェイバード アングル

4046963405960

別表２６
製品名
Ｖ－Ｔｒａｋハイドロソフトエンボリックシステム

別表２７
製品コード
4987350986979

製品名
ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒケージ ０°

別表２８
製品コード
7630030828461

別表２９

製品名
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ポリアキシャルスクリュー

製品コード
製品名
7630030834370 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ポリアキシャルスクリュー製品コード7630030836343

製品名
Ｍｅｃｔａ－Ｃ Ｃｅｒｖｉｃａｌケージ（フラット）

製品コード7630030831935

4987350986993

7630030828744

7630030834387

7630030836350

7630030831942

4987350987013

7630030828478

7630030834394

7630030836367

7630030831959

4987350987037

7630030828751

7630030834400

7630030836374

7630030831966

4987350987051

7630030828485

7630030834417

7630030836381

7630030831973

4987350987075

7630030828768

7630030834424

7630030836398

7630030831980

4987350987099

7630030828492

7630030834431

7630030836404

7630030831997

4987350987112

7630030828775

7630030834448

7630030836411

7630030832000

4987350987136

7630030828508

7630030834455

7630030836428

7630030832017

4987350987150

7630030828607

7630030834462

7630030836435

7630030832024

4987350987174

7630030828850

7630030834479

7630030836442

7630030832031

4987350987198

7630030828614

7630030834486

7630030836459

7630030832048

4987350987211

7630030828867

7630030834493

7630030836466

7630030832055

4987350987235

7630030828621

7630030834509

7630030836473

7630030832062

4987350987259

7630030828874

7630030834516

7630030836480

7630030832079

4987350987273

7630030828638

7630030834523

7630030836497

7630030832086

4987350987297

7630030828881

7630030834530

7630030836503

7630030832093

4987350987310

7630030828645

7630030834547

7630030836510

7630030832109

7630030828515

7630030834554

7630030836527

7630030832116

4987350987358

7630030828782

7630030834561

7630030836534

7630030832123

4987350987372

7630030828522

7630030834578

7630030836541

7630030832130

4987350987396

7630030828799

7630030834585

7630030836558

7630030832147

4987350987419

7630030828539

7630030834592

7630030836565

7630030832154

4987350987433

7630030828805

7630030834608

7630030836572

7630030832161

4987350987457

7630030828546

7630030834615

7630030836589

7630030832178

4987350987471

7630030828812

7630030834622 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ポリアキシャルスクリュー （キャニュレイト） 7630030837067

7630030832185

4987350987495

7630030828553

7630030834639

7630030837074

7630030832192

4987350987518

7630030828652

7630030834646

7630030837081

7630030832208

4987350987532

7630030828898

7630030834653

7630030837098

7630030832215

4987350987556

7630030828669

7630030834660

7630030837104

4987350988157

7630030828904

7630030834677

7630030837111

4987350988171

7630030828676

7630030834684

7630030837128

7630030832246

4987350988195

7630030828911

7630030834691

7630030837135

7630030832253

4987350988218

7630030828683

7630030834707

7630030837142

7630030832260

4987350988232

7630030828928

7630030834714

7630030837159

7630030832277

4987350988256

7630030828690

7630030834721

7630030837166

7630030832284

7630030828560

7630030834738

7630030837173

7630030832291

4987350988294

7630030828829

7630030834745

7630030837180

7630030832307

4987350988317

7630030828577

7630030834752

7630030837197

7630030832314

4987350988331

7630030828836

7630030834769

7630030837203

7630030832321

4987350988355

7630030828584

7630030834776

7630030837210

7630030832338

4987350988379

7630030828843

7630030834783

7630030837227

7630030832345

4987350988393

7630030828591

7630030834790

7630030837234

7630030832352

4987350988416

7630030828706

7630030834806

7630030837241

7630030832369

4987350988430

7630030828935

7630030834813

7630030837258

7630030832376

4987350988454

7630030828713

7630030834820

7630030837265

7630030832383

4987350988478

7630030828942

7630030834837

7630030837272

7630030832390

4987350988492

7630030828720

7630030834042

7630030837289

7630030832406

4987350988515

7630030828959

7630030834059

7630030837296

7630030832413

4987350988539

7630030828737

7630030834066

7630030837302

7630030832420

4987350988553

7630030834073

7630030837319

7630030832437

4987350988577

7630030834080

7630030837470

7630030832444

4987350988591

7630030834097

7630030837487

7630030832451

7630030834103

7630030837494

7630030832468

7630030834110

7630030837500

7630030832475

7630030834127

7630030837517

7630030832482

7630030834134

7630030837524

7630030832499

7630030834141

7630030837531

7630030832505

7630030834158

7630030837548

7630030832512

7630030834165

7630030837555

7630030832529

7630030834172

7630030837562

7630030834189

7630030837579

7630030834196

7630030837586

7630030834202

7630030837593

7630030834219

7630030837609

7630030834226

7630030837616

7630030834233

7630030837623

7630030834240

7630030837630

7630030834257

7630030837647

7630030834264

7630030837654

7630030834271

7630030837661

7630030834288

7630030837678

7630030834295

7630030837685

7630030834301

7630030837692

7630030834318

7630030837708

7630030834325

7630030837715

7630030834332

7630030837722

4987350987334

4987350988270

ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒケージ ５°

ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒケージ １０°7630030834349
7630030834356
7630030834363
7630030836268
7630030836275
7630030836282
7630030836299
7630030836305
7630030836312
7630030836329
7630030836336

257630030832222
Ｍｅｃｔａ－Ｃ Ｃｅｒｖｉｃａｌケージ（ドーム）7630030832239

別表３０
製品名
ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｏｂｌｉｑｕｅケージ ０°

別表３１
製品コード
製品名
7630030827570 ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｏｂｌｉｑｕｅケージ １０°

製品コード7630030828454

7630030827587 ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｏｂｌｉｑｕｅケージ ０°7630030827594

製品名
ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌケージ

別表３３
製品コード
7630030828966

製品名
タイデザイン ３．５／４．０ － ４．５， １．５ｍｍ

製品コード4560228485844

7630030827242

7630030828973

タイデザイン ３．５／４．０ － ４．５， ３ｍｍ

4560228485851

7630030827259

7630030829017

タイデザイン ３．５／４．０ － ５．５， １．５ｍｍ

4560228485868

7630030827600

7630030827266

7630030828980

タイデザイン ３．５／４．０ － ５．５， ３ｍｍ

4560228485875

7630030827617

7630030827273

7630030829024

タイデザイン ３．５／４．０ － ６．５， １．５ｍｍ

4560228485882

7630030827624

7630030827280

7630030828997

タイデザイン ３．５／４．０ － ６．５， ３ｍｍ

4560228485899

7630030827631

7630030827358

7630030829031

タイデザイン ３．５／４．０ － ４．５， ２０°4560228485905

7630030827648

7630030827365

7630030829000

タイデザイン ３．５／４．０ － ５．５， ２０°4560228485912

7630030827655

7630030827372

7630030829048

タイデザイン ４．５／５．０ － ５．５， １．５ｍｍ

4560228485790

7630030827785

7630030827389

7630030829055

タイデザイン ４．５／５．０ － ５．５， ３ｍｍ

4560228485806

7630030827792

7630030827396

7630030829093

タイデザイン ４．５／５．０ － ６．５， １．５ｍｍ

4560228485813

7630030827808

7630030827464

7630030829062

タイデザイン ４．５／５．０ － ６．５， ３ｍｍ

4560228485820

7630030827815

7630030827471

7630030829109

タイデザイン ４．５／５．０ － ５．５， ２０°4560228485837

7630030827822

7630030827488

7630030829079

キャストデザイン ３．５／４．０

4560228485929

7630030827839

7630030827495

7630030829116

キャストデザイン ４．５／５．０

4560228485936

7630030827846

7630030827501

7630030829086

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， ０．５ｍｍ 4560228486087

7630030827853 ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｏｂｌｉｑｕｅケージ ５°7630030827297

7630030829123

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， １ｍｍ

7630030827860

7630030827303

7630030829130

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， ２．５ｍｍ 4560228486100

7630030827990

7630030827310

7630030829178

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ４， ４ｍｍ

4560228486117

7630030828003

7630030827327

7630030829147

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ５， １ｍｍ

4560228486124

7630030828010

7630030827402

7630030829185

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ５， ２．５ｍｍ 4560228486131

7630030828027

7630030827419

7630030829154

ダイレクトアバットメント ３．５／４．０ － ５， ４ｍｍ

7630030828089

7630030827426

7630030829192

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， ０．５ｍｍ 4560228486155

7630030828096

7630030827433

7630030829161

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， １ｍｍ

7630030828102

7630030827518

7630030829208

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， ２．５ｍｍ 4560228486179

7630030828119

7630030827525

7630030829215

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ５， ４ｍｍ

4560228486186

7630030828126

7630030827532

7630030829253

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ６， １ｍｍ

4560228486193

7630030828133

7630030827549

7630030829222

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ６， ２．５ｍｍ 4560228486209

7630030828140 ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｏｂｌｉｑｕｅケージ １０°7630030827334

7630030829260

ダイレクトアバットメント ４．５／５．０ － ６， ４ｍｍ

7630030828157

7630030827341

7630030829239

7630030828164

7630030827440

7630030829277

7630030828287

7630030827457

7630030829246

7630030828294

7630030827556

7630030828300

7630030827563

7630030828317
7630030828379

別表３２7630030828386

製品名Ｖ－Ｔｒａｋハイドロフィルエンボリックシステム

7630030828393
ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｏｂｌｉｑｕｅケージ ５°

製品コード4987350987570

7630030828409

4987350987594

7630030827662

4987350987617

7630030827679

4987350987631

7630030827686

4987350987655

7630030827693

4987350987679

7630030827709

4987350987693

7630030827716

4987350987716

7630030827723

4987350987730

7630030827877

4987350987754

7630030827884

4987350987778

7630030827891

4987350987792

7630030827907

4987350987815

7630030827914

4987350987839

7630030827921

4987350987853

7630030827938

4987350987877

7630030828034

4987350987891

7630030828041

4987350987914

7630030828058

4987350987938

7630030828171

4987350987952

7630030828188

4987350987976

7630030828195

4987350987990

7630030828201

4987350988010

7630030828218

4987350988034

7630030828225

4987350988058

7630030828232

4987350988072

7630030828324

4987350988096

7630030828331

4987350988119

7630030828348

4987350988133

7630030828416
7630030828423
7630030828430
ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｏｂｌｉｑｕｅケージ １０°4560228486094

7630030827730
7630030827747
7630030827754
7630030827761
7630030827778
7630030827945
7630030827952
7630030827969
7630030827976
7630030827983
7630030828065
7630030828072
7630030828249
7630030828256
7630030828263
7630030828270
7630030828355
7630030828362
7630030828447

264560228486148
4560228486162

4560228486216

別表３４

別表３５

製品名
エンパワー ０２２ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

製品コード
製品名
4560231776236 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

製品コード
製品名
4560231777837 エンパワー ０１８ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

製品コード
製品名
4560231787980 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

製品コード4560231788864

エンパワー ０２２ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231776243 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231777844 エンパワー ０１８ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231787997

4560231788871

4560231790225

エンパワー ０２２ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231776250 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231778094 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788000 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231788888

4560231790249

エンパワー ０２２ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231776267 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231778100 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788017

4560231788895

4560231790263

エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231776274 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231778230 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231788024 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231788901

4560231790287

エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231776281 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231778247 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231788031

4560231788918

4560231790300

エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231776298 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231778254 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231788048 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231788925

エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231776304 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231778261 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231788055

4560231788932

4560231790348

エンパワー ０２２ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231776311 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231778278 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231788062 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788963

4560231790362

エンパワー ０２２ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231776328 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231778285 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231788079

4560231788970

4560231790386

エンパワー ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231776335 エンパワー ０２２ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231781735 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231788086 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788987

4560231790409

エンパワー ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231776342 エンパワー ０２２ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231781742 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231788093

4560231788994

エンパワー ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231776359 エンパワー ０１８ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231781759 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231788109 エンパワー ０２２ Ｌ１２Ｒ パッシブ

4560231790737

エンパワー ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231776366 エンパワー ０１８ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231781766 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231788116 エンパワー ０２２ Ｌ１２Ｌ パッシブ

4560231790744

4560231790461

エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231776373 エンパワー ０２２ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231781773 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231788123 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231790751

4560231790485

エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231776380 エンパワー ０２２ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231781780 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231788130

4560231790768

4560231790508

エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231776465 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231781797 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231788147 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231790775

4560231790522

エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231776472 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231781803

4560231788154

4560231790782

エンパワー ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231776489 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231781810 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231788161

エンパワー ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231776496 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231781827

4560231788178

4560231790584

エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231776502 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231781834 エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231788185

4560231790607

エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231776519 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231781841

4560231788192

4560231790621

エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231776526 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231781858 エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231788208

4560231790645

エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231776533 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231781865

4560231788215

エンパワー ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231776540 エンパワー ０１８ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231781872 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788222

エンパワー ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231776557 エンパワー ０１８ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231781889 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788239

4560231790232

エンパワー ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231776564 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231781896 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788246

4560231790256

エンパワー ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231776571 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231781902 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788253

4560231790270

エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231776588 エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231781919 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231788260

4560231790294

エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231776595 エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231781926

4560231788277

エンパワー ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231776601 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231787331 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231788284

4560231776618 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231787348

4560231788291

4560231790355

4560231776625 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231787355 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231788307

4560231790379

4560231776632 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231787362

4560231788314

4560231790393

4560231776649 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231787416 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231788321

4560231790416

4560231776656 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231787423

4560231788338

4560231776663 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231787430 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231788345

4560231776670 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231787447

4560231788352

4560231790478

エンパワー ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231776687 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231787461 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231788369

4560231790492

エンパワー ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231776694

4560231787492

4560231788376

4560231790515

エンパワー ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231776700 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231787508 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231788383

4560231790539

エンパワー ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231776717

4560231787515 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231788390

エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231776724 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231787522 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231788406

エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231776731 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231787539 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231788413

4560231790591

エンパワー ０２２ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231776748 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231787546

4560231788420

4560231790614

エンパワー ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231776755 エンパワー ０２２ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231787553 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231788437

4560231790638

エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231776762 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231787560

4560231788444

4560231790652

エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231776779

4560231787577 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231788451

4560231790676

エンパワー ０１８ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

4560231776786 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231787584 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231788468

エンパワー ０１８ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231776793 エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231787591 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231788475

4560231789908

エンパワー ０１８ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231776809 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231787607 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788482

4560231789922

エンパワー ０１８ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231776816 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231787614

4560231788499

エンパワー ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231776823

4560231787621 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788505

エンパワー ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231776830 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231787638

4560231788512

4560231789984

エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231776847 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231787645 エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231788529

4560231790003

エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231776854 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231787652

4560231788536

エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231776861 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231787669 エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231788543

エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231776878 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231787676

4560231788550

4560231790065

エンパワー ０１８ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231776885

4560231787683 エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231788567

4560231790089

エンパワー ０１８ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231776892 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231787690 エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231788574

エンパワー ０１８ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231776908 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231787706 エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231788581

エンパワー ０１８ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231776915

4560231787713

4560231788598

4560231790140

エンパワー ０２２ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231776922 エンパワー ０１８ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231787720 エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231788604

4560231790164

エンパワー ０２２ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231776939

4560231787737

4560231788611

エンパワー ０１８ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231777196 エンパワー ０１８ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

4560231787744 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231788628

エンパワー ０１８ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231777219 エンパワー ０１８ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231787751

4560231788635

4560231789915

エンパワー ０２２ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231777240 エンパワー ０１８ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231787768 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231788642

4560231789939

エンパワー ０２２ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231777257

4560231787775

4560231788659

エンパワー ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231777264 エンパワー ０１８ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231787782 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231788666

エンパワー ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231777271

4560231787799

4560231788673

4560231789991

エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231777288 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231787805 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231788680

4560231790010

エンパワー ０２２ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231777295

4560231787812

4560231788697

エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ パッシブ

4560231777301 エンパワー ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231787829 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231788703

エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ パッシブ

4560231777318

4560231787836

4560231788710

4560231790072

エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231777325 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231787843 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231788727

4560231790096

エンパワー ０１８ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231777332 エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231787850

4560231788734

エンパワー ０１８ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231777349 エンパワー ０２２ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231787867 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｒ パッシブ

4560231788741

エンパワー ０１８ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231777356 エンパワー ０２２ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231787874

4560231788758

4560231790157

エンパワー ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231777363 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231787881 エンパワー ０１８ Ｌ４Ｌ パッシブ

4560231788765

4560231790171

エンパワー ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231777370 エンパワー ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231787898

4560231788772

4560231790195

エンパワー ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231777387 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231787904 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231788789

エンパワー ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231777394 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231787911

4560231788796

エンパワー ０２２ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

4560231777776 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231787928 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231788802

エンパワー ０２２ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231777783 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231787935

4560231788819

エンパワー ０２２ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231777790 エンパワー ０１８ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231787942 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231788826

エンパワー ０２２ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231777806 エンパワー ０１８ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231787959

4560231788833

エンパワー ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231777813 エンパワー ０２２ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231787966 エンパワー ０１８ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231788840

エンパワー ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231777820 エンパワー ０２２ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231787973

4560231788857

エンパワー ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ
エンパワー ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ
エンパワー ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

27

製品名
エンパワー Ｓ ０１８ Ｌ６Ｒ

エンパワー Ｓ ０２２ Ｌ６Ｒ

製品コード4560231790201

4560231790324

4560231790423
エンパワー Ｄ ０１８ Ｌ６Ｒ

4560231790447

4560231790546
エンパワー Ｄ ０２２ Ｌ６Ｒ

4560231790560

4560231790669
エンパワー Ｓ ０１８ Ｌ６Ｌ

4560231790218

4560231790317
エンパワー Ｓ ０２２ Ｌ６Ｌ

4560231790331

4560231790430
エンパワー Ｄ ０１８ Ｌ６Ｌ

4560231790454

4560231790553
エンパワー Ｄ ０２２ Ｌ６Ｌ

エンパワー Ｓ ０１８ Ｕ６Ｒ

4560231790577

4560231789885

4560231789946
エンパワー Ｓ ０２２ Ｕ６Ｒ

4560231789960

4560231790027
エンパワー Ｄ ０１８ Ｕ６Ｒ

4560231790041

4560231790102
エンパワー Ｄ ０２２ Ｕ６Ｒ

4560231790126

4560231790188
エンパワー Ｓ ０１８ Ｕ６Ｌ

4560231789892

4560231789953
エンパワー Ｓ ０２２ Ｕ６Ｌ

4560231789977

4560231790034
エンパワー Ｄ ０１８ Ｕ６Ｌ

4560231790058

4560231790119
エンパワー Ｄ ０２２ Ｕ６Ｌ

4560231790133