様式第 235-1 号

国 民 年 金老齢 基礎 年金裁定請求書/支給繰下げ請求書
厚生年金保険厚生職員記入欄

本来請求特別支給の老齢厚生年金の受給権者であった方または、老齢基礎年金/老齢厚生年金の受給権者が、66 歳以降に老齢基礎年金/老齢厚生年金をさかのぼって請求するときまたは、繰り下げて受けようとするときの請求書。

繰下げみなし（５年前）繰下げ

右面の【記入上の注意】をよく読んでからご記入ください。

令和年*共済組合等の加入期間がある方は、個人番号及び基礎年金番号の両方をご記入ください。
*複数の年金を受け取っているため年金証書の年金コード（４桁）が複数ある場合、左詰めで続けてご記入ください。

月日 提出

月日

個人番号（マイナンバー）*➊

基礎年金番号
年金証書の年金コード*

❷

生年月日
〒

❸年

昭 和－

住 所（フリガナ）

❹❺

氏 名－

連 絡 先－

希望する年金の受取方法に○印をつけてください。
ア

老齢厚生年金を現時点で繰り下げて受け取ります。

イ

老齢厚生年金を６５歳（受給権発生時点）までさかのぼって受け取ります。

ア

老齢基礎年金を現時点で繰り下げて受け取ります。

イ

老齢基礎年金を６５歳（受給権発生時点）までさかのぼって受け取ります。

ウ

老齢基礎年金は今回請求しません。

❻老齢厚生年金の受取方法❼老齢基礎年金の受取方法
老齢基礎年金を既に受給中の場合は右の欄にチェックしてください。

✔

７０歳後に請求する場合は、請求の日の５年前の日の翌月分からの受け取りとなります。

７０歳後に請求する場合は、請求の日の５年前の日の翌月分からの受け取りとなります。
（後日、あらためて老齢基礎年金の請求を行う予定です。）

生 計 維 持 申 立❽
配偶者および子の氏名

生 年 月 日個人番号(マイナンバー)受給権者との続柄障害の状態の有無(フリガナ)

昭和 ・ 平成 ・ 令和

年月日

あ る・な い平成 ・ 令和年月日

あ る・な い平成 ・ 令和

年月日あ る・な い(フリガナ)(フリガナ)

上記の者は、受給権を取得した当時から引き続き生計を維持していることを申し立てる。
上記の配偶者によって、私は生計を維持されていることを申し立てる。
（生計維持申立欄のは、いずれか該当する方に「✔」を記入してください。）

令和年月日

受給権者氏名（R6.4）

職員記入欄（以下は記入する必要はありません。）

実施機関等

受付年月日

【記入上の注意】
黒インクのボールペンで記入してください。鉛筆や、摩擦に伴う温度変化等により消色するインクを用いたペンまたはボールペンは、使用しないでください。
・❻および❼は、希望する年金の受取方法に○印をつけてください。

ア に○印をつけた場合
原則、請求した日※の属する月の翌月分から増額された年金を受け取れます。
※

75 歳到達後に繰下げ請求を行った場合は、75 歳到達日に繰下げ請求を行ったものとみなされます。

イ に○印をつけた場合65 歳時点の年金額をさかのぼって受け取れます。ただし、70 歳到達日後に請求する
場合は、請求した日の５年前の日に繰下げ請求をしたものとして、５年前の日の属する月の翌月分から増額された年金※をさかのぼって受け取れます。
※

障害年金や遺族年金を受給している場合など、増額されない場合があります。

ウ に○印をつけた場合繰下げを希望する時期にあらためて手続きが必要になります。
＜繰下げ請求の注意点＞
障害年金や遺族年金などの他の年金の受給権がある場合は以下の点にご注意ください。
（障害基礎年金または旧国民年金法による障害年金のみ受け取る権利がある場合の老齢厚生年金は除きます。）①

66 歳の誕生日前に、障害年金や遺族年金などの他の年金の受給権を有した場合、繰下げの請求を行うことはできません。

②

66 歳の誕生日以降、障害年金や遺族年金などの他の年金の受給権を有したことがある方が、それ以後、支給繰下げの請求をした場合は、他の年金の受給権を有した日において支給繰下げの請求があったものとみなされます。

・❽欄には加給年金額の対象者である配偶者および子（18 歳年度末の末日までの間にある子または国民年金法および厚生年金保険法の障害等級の１級または２級に該当する障害の状態にある 20 歳未満の子）を生計維持している場合または、加給年金額が加算されていた配偶者に生計を維持されていた場合にご記入ください。

（R6.4）

【この請求書に添えなければならない書類】
１．受給権者の生存に関する市区町村長の証明書または戸籍抄本（➊欄に個人番号（マイナンバー）を記入することで省略できます。）※ 受給権者の生存に関する市区町村長の証明書または戸籍抄本については、請求書提出日の１カ月前以降に交付されたものが必要です。
２．加給年金額対象者の届出をする場合は、次の①②の書類を添付してください。
（すでに加給年金額の対象者の届出をしている場合は不要です。）【加給年金額対象者の要件】＊加給年金額を加算できる時点で要件を満たしていることが必要です。
・生計維持関係がある 65 歳未満の配偶者（事実上の婚姻関係にある方を含みます。）
・生計維持関係がある 18 歳年度末の末日までの間にある子、または厚生年金保険法の障害等級の 1 級または 2 級に該当する障害の状態にある 20 歳未満の子①

加給年金額の対象者と受給権者との身分関係を明らかにすることができる、受給権者の戸籍謄本または戸籍抄本②

加給年金額の対象者が、受給権者によって生計が維持していることを確認できる以下の書類（個人番号（マイナンバー）を記入したときは、添付を省略できる場合があります。）

ア．世帯全員の住民票※ 上記①で受給権者の戸籍抄本を添付する場合は、筆頭者欄の記載があるものが必要です。
イ．加給年金額の対象者の収入または所得を確認することができる所得証明書、課税（非課税）証明書、源泉徴収票等のうち、いずれかの書類※ 収入のない方は、「非課税証明書」の交付を受けてください。
※ 源泉徴収票を添付する場合は、源泉徴収票に記載されたもの以外に収入がないことを明記した口述書（受給権者が記名）を添付してください。
♦ 厚生年金保険法の 1 級または 2 級に該当する障害の状態にある 20 歳未満の子がいる場合には、私学事業団にご連絡ください。
♦ 受給権者と加給年金額対象者の住民票が異なる場合や事実婚などである場合、上記の他に必要となる書類がありますので、私学事業団にご連絡ください。
♦ 審査の過程で、添付いただいた書類以外の書類が必要になる場合があります。あらかじめご了承ください。
◎この請求書を提出する際に住所を変更している方は住所変更届を、氏名を変更している方は氏名変更届を、年金の受取口座の変更を希望する方は金融機関変更届を添えてください。

＜添付書類の取扱いについて＞■添付書類は、「コピー」と記載しているもの以外は、原本を添付してください。
■戸籍謄本、住民票等（年金請求時に用いることを目的として交付されたものを除きます。）の原本については、原本を提出したお客様から原本返却のお申出があった場合、職員がそのコピーをとらせていただいた上で、お返しいたします。（第三者証明、診断書等、原本返却できない書類もあります。）【原本返却の依頼方法】
任意の用紙に原本返却を申し出る旨を明記し、受給権者が記名し切手を貼った返信用封筒を同封してください。

（R6.4）

「個人番号（マイナンバー）」について請求書に記入された請求者本人のマイナンバーについては、マイナンバーが正しい番号であることの確認(番号確認)および提出する方が番号の正しい持ち主であることの確認(身元(実存)確認)が必要です。以下の（１）または（２）をご準備ください。
＊配偶者および子の番号確認・身元(実存)確認書類の提出は必要ありません。

（１）マイナンバーカード（個人番号カード）
番号確認と身元（実存）確認できる情報の両方が記載されているため、１種類で確認が可能です。

（２）以下の２種類（㋐と㋑１種類ずつ）をご準備ください。
㋐ マイナンバーが記載されている書類から１種類
住民票（マイナンバー記載のもの）または通知カード（氏名、住所等が住民票の記載と一致する場合に限る）㋑ 身元（実存）確認のできる書類から１種類
運転免許証、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード等※身元（実存）確認のできる書類については、上記㋑以外にも提出可能な書類があります。
ご不明な点等は私学事業団にお問い合わせください。

【窓口で提出される場合】
上記（１）マイナンバーカードまたは（２）の㋐と㋑１種類ずつの原本をご提示ください。
【郵送で提出される場合】
マイナンバーカードは、両面のコピーまたは（２）の㋐と㋑１種類ずつのコピーをご提出ください。

（R6.4）

【記入例】➊
個人番号等を記入し、請求書裏面に案内のある添付書類を添えてください。
➐
老齢基礎年金の受給方法は、老齢厚生年金の受給方法に合わせる必要はありません。

❻請求書の【記入上の注意】をご確認のうえ、いずれかの受給方法を選択ください。
ただし、複数の公的年金制度に加入されていた場合は、すべて一体的に受給方法を選択しなければなりません。公的年金制度ごとに異なる受給方法を選択すると、過払いによる年金の返還が発生することがあるため、必ず他の公的年金制度と支給繰下げの有無が一致しているかどうかを確認したうえでご選択ください。

❽請求書裏面の【この請求書に添えなければならない書類】の項
番２の【加給年金額対象者の要件】に該当する方がいる場合のみご記入ください。
該当する方がいる場合には、は、いずれか該当する方に「レ」を、また、「受給権者氏名」も必ずご記入ください。

（R6.4）