様式第１

特別養護老人ホーム

入所申込書

社会福祉法人西春日井福祉会
理事長 今 村 達 雄 様
ふりがな
入所
申込
者

氏

名

生年月日
〒
住性
別
要介護度
保 険 者
大・昭‐月日

被保険者番号所

電 話 番 号 （自宅）
ふりがな
申込
代理者

年

男 ・ 女
５・４・３・２・１

－

－

（携帯）
続

氏

名

住

□同居(同居チェックの場合記載不要）
所 〒

－－

柄
（入所希望者から見た続柄）□別居

電 話 番 号 （自宅）
－
－
（携帯）
－
－
かもだの里
希望施設に○（複数回答可）五条の里 あいせの里 ペガサス春日 清洲の里 平安の里
従来型 ユニット型（特に希望がある場合、◎）従来型施設（多床室主体：五条、あいせ、ペガサス）とユニット型施設（全室個室：清洲、平安）では、国が定める基準単位数が異なるため、ご利用料金も異なります。また、かもだの里は従来型・ユニット型が両方ある複合施設ですので、それを踏まえてご記入ください。

入所希望時期□１か月以内※当該項目は、愛知県が行う申込□半年以内
者調査に則りお伺いするものであり、入所時期をお約束するもので □１年以内はありません。

□１年以上先＜＜特例入所について＞＞

施設から連絡を受けたら、すぐに入所したい場合
できるだけ近いうちに、施設に入所したい場合
すぐにではないとしても、そろそろ施設に入所したい場合
今は入所しないが、将来的に状況が変わったら入所したい場合

要介護１又は要介護２の入所申込者のうち、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由がある方については、特例的な施設への入所（「特例入所」といいます）が認められています。特例入所の対象とするには、以下の４要件のいずれかに該当することが必要となりますので、該当する欄に☑印をご記入ください。

認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見□ られること。
知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻□ 繁に見られること。
□家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。

単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、□ 地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。
＜＜ご確認事項＞＞
お申込みに際して、以下の点についてご確認が必要です。確認されたら☑印をご記入ください。
□ 受付には、入所申込者の介護保険被保険者証の写しが必要ですので、原本をご提示ください。
□ 入所申込者が要介護認定を受けていることが必要です。要支援や自立の方のお申込はできません。
□要介護認定や家族状況等、お申込み時の内容に大きな変更があった場合には、施設までご連絡ください。
また、お申込内容に変更が無いか定期的に現況確認調査を行いますので、書類の返送にご協力ください。

□ お申込み内容によっては、施設入所以外の介護サービス（ショートステイ、デイサービス等）をご提案することがあります。
□ ご希望のある方には、当申込書の複写物を交付いたしますので、職員にお申し出ください。
※施設使用欄
受 五条の里・ あいせの里
入所申込者、介護者を円滑に支援するために、市町村・介付
護支援専門員等に、この申込み内容の情報提供することに・ 清洲の里ペガサス春日施
同同意します。又、入所申込みから入所契約までの手続き及・ かもだの里
設 平安の里意び入所順位の決定方法について、説明を受けました。
及受付者印
び
令和年月日
説施
明
入所申込者又は申込代理人
設
確
受
認
領・氏名印

様式第２日
常生
活動作

健康状
態

認
知症
・精
神疾
患症
状

入所申込者調査票（入所申込者氏名：様）

□見守り
□一部介助
□全介助
介 助 の 状 況 □自立
主食：□ご飯 □軟飯□粥□ペースト □その他()
食 事 の 内 容
食事副食：□普通 □一口大 □刻み □ペースト □その他()□たまにむせる □よくむせる□飲み込めない
飲 み 込 み □ムセは無い
□カロリー
□塩分
□他()
制限 □水分
□見守り
□一部介助
□全介助
介 助 の 状 況 □自立
排 泄 の 場 所 □トイレ
□ポータブル
□ベッド上
□他()
排泄
□普通の下着□尿パッド□紙パンツ□おむつ衣類□他()
介 助 の 状 況 □自立
□見守り
□一部介助
□全介助
入浴
入 浴 の 場 所 □自宅で入浴□施設等(歩き) □施設等(機械) □入浴していない
介 助 の 状 況 □自立
□見守り
□一部介助
□全介助
移動
□なし
□杖
□シルバーカー □車いす
器 具 の 使 用□他()
□やや見えにくい□常に見えにくい□ほとんど見えない視力 □普通
聴力 □普通□やや聞こえにくい□常に聞こえにくい□ほとんど聞こえない□たまに理解できない□かなり理解できない□常に理解できない
理 解 力 □普通
□やや伝えにくい□かなり伝えにくい□常に伝えられない
意 思 表 示 □普通種級）□知的障害（判定） □精神障害（級）
障害の程度 □身体障害（傷病

服感

染歴薬 □なし□あり（内容：）□他（）症 □特になし □Ｂ型肝炎 □Ｃ型肝炎 □疥癬□梅毒□結核□経管栄養（□胃ろう □腸ろう □経鼻 □経静脈栄養 □他（）
□喀痰吸引
□在宅酸素
□人工肛門
□人工膀胱
特別な □褥瘡治療
医療的対応 □持続点滴□人工透析□インスリン注射□ペースメーカー埋込□膀胱留置カテーテル□他（）徘徊 例： 出歩いてしまう、家に戻れない □ほとんど毎日□週に２～３日程度 □無い
妄想 例： 盗られた、叩かれた等思い込む □ほとんど毎日□週に２～３日程度 □無い
不 穏 行 動 例： 怒りっぽい・感情が不安定□ほとんど毎日□週に２～３日程度 □無い□週に２～３日程度 □無い
暴 力 行 為 例： 暴力をする、またはしようとする □ほとんど毎日
昼 夜 逆 転 例： 夜に起きている、昼に寝ている □ほとんど毎日□週に２～３日程度 □無い
収 集 行 為 例： いろいろな物を集める□ほとんど毎日□週に２～３日程度 □無い□週に２～３日程度 □無い
異 食 行 為 例： 食べられない物を口に入れる □ほとんど毎日
不 潔 行 為 例： 便や尿を触る□ほとんど毎日□週に２～３日程度 □無い
介 護 拒 否 例： 介護に抵抗がある□ほとんど毎日□週に２～３日程度 □無い
そ の 他 （具体的行為：） □ほとんど毎日□週に２～３日程度 □無い⇒下記①をご記入ください。
→ □在宅で生活している→ □病院や施設等に入所している ⇒下記②をご記入ください。
世 帯 構 成 □独居 □高齢者世帯（65歳以上もしくは18歳以下のみ） □家族同居
居宅介護支援事業所 無・有→（事業所名称：、担当者様：））デ イ サ ー ビ ス □有（頻度： 回／月）：利用事業所（① 現在使用している）
デ イ ケ ア □有（頻度： 回／月）：利用事業所（在宅サービスの）ショートステイ □有（頻度： 回／月）：利用事業所（種類と頻度）
訪 問 介 護 □有（頻度： 回／月） その他 無・有（種類と頻度：□養護老人ホーム（特定施設入居者生活介護による場合）□病院又は診療所

どちらか一方を選んでください生活環境□養護老人ホーム（特定施設入居者生活介護以外の場合）□軽費老人ホーム（特定施設入居者生活介護による場合）□他の特別養護老人ホーム □軽費老人ホーム（特定施設入居者生活介護以外の場合）
入院中の病院 □認知症グループホーム □有料老人ホーム（特定施設入居者生活介護による場合）
入所中の施設□有料老人ホーム（特定施設入居者生活介護以外の場合）□ロングショート
□介護医療院(介護療養型医療施設)□介護老人保健施設②

等の種類と名称（施設名）□サービス付き高齢者向け住宅（特定施設入居者生活介護による場合）□サービス付き高齢者向け住宅（特定施設入居者生活介護以外の場合）□その他（具体的に：
病 院 又 は 施 設 の 名 称
入 院 又 は 利 用 期 間）
平成/令和年月日～

様式第３

家族調査票（入所申込者氏名：→ □申込代理者と同じ→ □申込代理者とは異なるどちらか一方を選んでください
主たる
介
護者

氏

続名

⇒下記①をご記入ください。

柄（入所申込者から見た続柄）

〒

①
住所－－

①
７０歳以上
要介護認定あり
終日就労している
３歳未満の育児あり
入院加療が必要な状態
協力者はいない
他に介護を要する家族の有無 複数名いる入所申込者の家までの移動時間
１５分以上
該当欄に〇をつけてください。

年齢
要介護認定の有無
就労の有無
育児の有無
疾病の有無
介護協力者の有無（在宅に復帰したと想定して）

申込
する
理
由

⇒次の項目にお進みください。

ふりがな

電 話 番 号 （自宅）

主たる介
護者の状況様）（交通手段は問わず）

（携帯）

－－

②
６０歳代
要支援認定あり
半日程度労働している
小学生未満の育児あり

③
６０歳未満
非該当
就労していない
育児はしていない
定期通院をしている状態 目立った疾病は無い
協力者がたまにある協力者が常にある
１名のみいる
特にいない
１５分未満
同居もしくは（同左）
同一敷地内

下記の理由のうち該当する欄に、☑印をご記入ください（複数回答可）。
□ ご自分での動作が困難であるため、食事・排泄・入浴等、日常生活全般に介助が必要。
□ 認知症や精神症状等により、見守りや介護が必要。
□ 施設や病院等から退所を求められているが、自宅の生活環境では戻ることが困難。
□ 介護者がいない、介護者が入院等で介護ができない。
□ 利用したい在宅サービスが十分でない。
□ その他（家族関係、経済状況、住環境等、何でもご自由にお書きください）＜書き方見本＞

家族・世
帯
構
成

長男
（清須市）

次女
長女
（北名古屋市） （豊山町）① 男性が□、女性が〇② 入所希望者は二重の□か〇③ 婚姻関係は二重線で結ぶ④ 死亡は×を上書きする⑤ 子は年齢順に左から記載⑥ 本人以外は、続柄と在住市町記載⑦ 同一世帯は大きい〇で囲む⑧ 家族以外の協力者は別に記入