委任状

必ず委任者本人がすべて記入した原本をご提出ください。（コピーやFAX等不可）
年
代筆の場合は裏面もご記入ください。

月日

月日

●●●
裏あ太
面て枠のはの「ま中るを注□記意の入事中し項にて」チくをェだ
確ッさ認クいし（。てくレだ印さ）
いを。してください。

１ 代理人（頼まれる方）
フリガナ

氏名

明・大

生年月日 昭・平(通称不可)

住所

年

方書（アパート名など）

私は、上記の者を代理人と定め、下記の届出、交付請求・申請および受領に関する権限を委任します。

２ 委任者（頼む方）※法人の場合及び代筆の場合は裏面の「注意事項４」を確認のうえ記入・押印してください。
明・大

フリガナ

氏名

※

(通称不可)

住所

生年月日 昭・平電話番号

年‐月日

‐

方書（アパート名など）

３ 委任すること（代理人に頼むこと）
住民異動の届出□ ２と同じ

旧住所
新住所証明書の交付請求・申請□ ２と同じ住所

住 世帯主 □ ２と同じ
氏名
民票 □ 住民票の写し□ その他（本籍□ 世帯全員□ 世帯一部
必要な方の氏名を記入

通）

記載を希望する項目□ ２と同じ氏名（通□ 世帯主と続柄□ 本籍と筆頭者/国籍（外国人の方のみ）□ 在留資格等（外国人の方のみ）□ マイナンバー（個人番号） ※□ 住民票コード ※※裏面の注意事項３を確認のうえ） 「４証明書の使いみち」を記入□ ２と同じ筆頭者 □ ２と同じ
氏名

青森市

□ 戸籍

通

□ 除籍

通

戸籍 □ 改製原戸籍□ 戸籍附票□ 個人事項証明書（抄本））□ ２と同じ 氏名（通記載を希望する項目

通□ 本籍と筆頭者□ 在外選挙人登録情報）□ 住民票コード通

必要な方の氏名・住所 □ ２と同じ（固定資産は所有者氏名・住所）
氏名（所 □ 所得証明書（課税額の記載なし)
得課税証明書
課 □（所得額の記載なし)
税・ □ 所得課税証明書（所得額・課税額を記載)
税納
税 □ 納税証明書

通 □ 令和 ６年度

固 □ 資産証明書
定資 □ 評価証明書
産
税 □ 公課金証明書

通 □ 令和 ６年度□ その他（

個人事項証明書（抄本）、身分証明書を請求される方は必要な方の氏名を記入

通□ 身分証明書□ その他（□ 全部事項証明書（謄本）□ ２と同じ） 住所（青森市（所得・課税証明書 令和5年1月～12月）
通 □ 令和 ５年度（所得・課税証明書 令和4年1月～12月）
通 □ 令和 ４年度（所得・課税証明書 令和3年1月～12月）
通 □（）年度）（納税証明書 令和６年4月～令和７年3月）（納税証明書 令和５年4月～令和６年3月）（納税証明書 令和４年4月～令和５年3月）

資産の一部を申請される方は土地、家屋の別をチェックのうえ
必要な所在地番を記入□ 令和 ５年度□土地 □家屋 （青森市
□ 令和 ４年度□土地 □家屋 （青森市通 □（ ）年度 □土地 □家屋 （青森市）））通）

通

４ 証明書の使いみち通円

【代理記載記録欄】
委任者（頼む方）本人が手書きできない場合は、代筆も認められます。
その際は、表面とあわせて、下記の代理記載記録欄も記入してください。
その際は、表面とあわせて、下記の代理記載記録欄も記入してください。
（表面の委任者「氏名」欄に本人の押印が必要です）
代 筆 し た 方の 氏名

生年月日

明・大・昭・平年月日

代 筆 し た 方の 住所

代 筆 の 理 由※

本人は意思確認できるが、病気やけがなど身体的事由により自ら字が書けない状態である場合に、本人の面前で了解を得たうえで代筆されたものであれば認められます。

【注意事項】
１

別途、住民異動届または証明書等交付請求・申請書を提出してください。

２

代理人（頼まれる方）は、この委任状とあわせて、ご自身の本人確認書類 （運転免許証など）の提示が必要となります。
郵便請求の場合は、本人確認書類のコピーを提出してください。

３

マイナンバーおよび住民票コードは、提供や利用が制限されていることから、請求に当たっては、提出先に必要性等を十分確認のうえ請求をしてください。
なお、代理人（同一住所別世帯の方を含む）が請求する場合は、本人宛に「転送不要」で郵送いたしますので、返信用封筒（宛名を記入し、切手を貼付したもの）をご用意ください。
（※代理人へ直接交付することはできません。）※ただし、15歳未満の方の法定代理人および成年後見人からのマイナンバー（個人番号）を記載した住民票の写しの請求につきましては、請求された方が別世帯であっても直接交付することができます。（代理権限を証明する書類の提示が必要です。）

４

委任者（頼む方）本人が自署してください。自署できない場合は記名押印が必要です。
代筆の場合は、氏名欄に認印の押印が必要です。（上記「代理記載記録欄」参照）
委任者（頼む方）が法人（会社等）の場合は、代表者印（会社名および代表者が入っているもの）を押印してください。
ただし、住民票または戸籍の交付請求を委任される場合は、印鑑登録している法人印のみならず、通常使用される社印（角印）に代えることが可能です。

５

代理人（頼まれる方）が法人（会社等）の場合は、特に次の点にご留意願います。

（１）住民票または税証明書の申請の場合、証明書の交付請求・申請書には、法人名、代表者名を記名のうえ、代表者印または支店長等印（会社名および代表者名が入っているもの）の押印が必要です。ただし、住民票の交付請求ついては、印鑑登録している法人印のみならず、通常使用される社印（角印）に代えることが可能です。
（２）権限確認書類（社員証、委任状、登記事項証明書など）の提出が必要です。
（３）請求する証明書の種類や、どなたが窓口に来られるかなどにより、必要となる書類が異なりますので、詳しくはお問い合わせください。
６

記入漏れや内容に不備があるときは、手続きをお断りする場合があります。

【記載例：個人が申請する場合】

委任状

必ず委任者本人がすべて記入した原本をご提出ください。（コピーやFAX等不可）
日
代筆の場合は裏面もご記入ください。
令和××年 ××月 ××●●●
裏あ太
面て枠のはの「ま中るを注□記
意の入事中し項にて」チくをェだ
確ッさ認クいし（。てくレだ印さ）
いを。してください。

１ 代理人（頼まれる方）
フリガナ

氏名

アオモリ ハナコ

明・大生年月日 昭・平 50 年 5 月 15 日

青森 花子

(通称不可)

青森市新町一丁目３番７号

住所

青森ハイツA号

方書（アパート名など）

私は、上記の者を代理人と定め、下記の届出、交付請求・申請および受領に関する権限を委任します。

２ 委任者（頼む方）※法人の場合及び代筆の場合は裏面の「注意事項４」を確認のうえ記入・押印してください。

フリガナ

氏名

※

浪岡 一夫

(通称不可)

住所

ナミオカ カズオ

生年月日 明・大 22 年 2 月 22 日
昭・平090 ‐ 5678‐ 1234
電話番号

青森市柳川２丁目１番1号
方書（アパート名など）

３ 委任すること（代理人に頼むこと）
住民異動の届出□ ２と同じ旧住所
新住所

証明書の交付請求・申請□ ２と同じ住所

住 世帯主 □ ２と同じ
氏名
民票 □ 住民票の写し□ その他（本籍記載を希望する項目
記載を希望する項目□ 世帯全員□ 世帯一部
必要な方の氏名を記入通）□ ２と同じ氏名（通□ 世帯主と続柄□ 本籍と筆頭者/国籍（外国人の方のみ）□ 在留資格等（外国人の方のみ）□ マイナンバー（個人番号） ※□ 住民票コード ※※裏面の注意事項３を確認のうえ） 「４証明書の使いみち」を記入□ ２と同じ筆頭者 □ ２と同じ氏名

青森市

□ 戸籍通

□ 全部事項証明書（謄本）□ 除籍
戸籍 □ 改製原戸籍□ 戸籍附票通通

記載を希望する項目□ 身分証明書通□ 本籍と筆頭者□ その他（通）所 □ 所得証明書（課税額の記載なし)
得課 □ 課税証明書（所得額の記載なし)
税・ □ 所得課税証明書（所得額・課税額を記載)
税 納
税 □ 納税証明書

個人事項証明書（抄本）、身分証明書を請求される方は必要な方の氏名を記入□ ２と同じ 氏名（□ 在外選挙人登録情報）□ 住民票コード□ ２と同じ住所（青森市通 □ 令和 6年度（所得・課税証明書 令和5年1月～12月）
通 □ 令和 5年度（所得・課税証明書 令和4年1月～12月）
通 □ 令和 4年度（所得・課税証明書 令和3年1月～12月）
１通 □（）年度

固 □ 資産証明書
定資 □ 評価証明書産税 □ 公課金証明書）

通□ ２と同じ氏名（必要な方の氏名・住所（固定資産は所有者氏名・住所）□ その他（□ 個人事項証明書（抄本）通 □ 令和 6年度）
（納税証明書 令和6年4月～令和7年3月）（納税証明書 令和5年4月～令和6年3月）（納税証明書 令和4年4月～令和5年3月）

資産の一部を申請される方は土地、家屋の別をチェックのうえ
必要な所在地番を記入□ 令和 5年度□土地 □家屋 （青森市□ 令和 4年度□土地 □家屋 （青森市通 □（ ）年度 □土地 □家屋 （青森市））
）

通）

通

４ 証明書の使いみち○○○○のため通円

【記載例：法人が申請する場合】 委

任状

●●●
裏あ太
面て枠のはの「ま中るを注□記
意の入事中し項にて」チくをェだ
確ッさ認クいし（。てくレだ印
さ）いを。してください。

必ず委任者本人がすべて記入した原本をご提出ください。（コピーやFAX等不可）
日
代筆の場合は裏面もご記入ください。
令和××年 ××月 ××

１ 代理人（頼まれる方）
フリガナ

氏名

アオモリ ハナコ

明・大生年月日 昭・平 50 年 5 月 15 日

青森 花子

(通称不可)

青森市新町一丁目３番７号

住所方書（アパート名など）

青森ハイツA号

私は、上記の者を代理人と定め、下記の届出、交付請求・申請および受領に関する権限を委任します。

２ 委任者（頼む方）※法人の場合及び代筆の場合は裏面の「注意事項４」を確認のうえ記入・押印してください。

フリガナ カブシキガイシャ アオモリシサンギョウ

氏名(通称不可)

住所株式会社 青森市産業 代表取締役 青森次郎印※年月日
生年月日 明・大昭・平017
7341111‐‐
電話番号

青森市中央一丁目22番5号方書（アパート名など）

３ 委任すること（代理人に頼むこと）
住民異動の届出
旧住所□ ２と同じ新住所証明書の交付請求・申請□ ２と同じ住所

住 世帯主 □ ２と同じ
氏名
民票 □ 住民票の写し□ その他（本籍記載を希望する項目□ 世帯全員□ 世帯一部
必要な方の氏名を記入通）□ ２と同じ氏名（通□ ２と同じ□ 世帯主と続柄□ 本籍と筆頭者/国籍（外国人の方のみ）□ 在留資格等（外国人の方のみ）□ マイナンバー（個人番号） ※□ 住民票コード ※※裏面の注意事項３を確認のうえ「４証明書の使いみち」を記入）

筆頭者 □ ２と同じ
氏名

青森市

□ 戸籍

通

□ 除籍通

戸
籍 □ 改製原戸籍□ 戸籍附票□ 全部事項証明書（謄本）□ 個人事項証明書（抄本）通□ 身分証明書記載を希望する項目

通□ 本籍と筆頭者）

必要な方の氏名・住所□ ２と同じ氏名（所 □ 所得証明書（課税額の記載なし)
得課 □ 課税証明書（所得額の記載なし)
税・ □ 所得課税証明書（所得額・課税額を記載)
税納
税 □ 納税証明書□ 在外選挙人登録情報）□ 住民票コード通）□ ２と同じ住所（青森市通 □ 令和 6年度（所得・課税証明書 令和5年1月～12月）
通 □ 令和 5年度（所得・課税証明書 令和4年1月～12月）
通 □ 令和 4年度（所得・課税証明書 令和3年1月～12月）
１通 □（）

年 令和 6年度
通 □

固 □ 資産証明書
定資 □ 評価証明書
産
税 □ 公課金証明書□ その他（□ ２と同じ 氏名（通□ その他（
（固定資産は所有者氏名・住所）

個人事項証明書（抄本）、身分証明書を請求される方は必要な方の氏名を記入

通 □ 令和 5年度）
（納税証明書 令和6年4月～令和7年3月）（納税証明書 令和5年4月～令和6年3月）（納税証明書 令和4年4月～令和5年3月）

資産の一部を申請される方は土地、家屋の別をチェックのうえ
必要な所在地番を記入□土地 □家屋 （青森市）））□ 令和 4年度□土地 □家屋 （青森市通 □（ ）年度 □土地 □家屋 （青森市）

通

４ 証明書の使いみち○○○○のため通