一般社団法人

日本臨床衛生検査技師会

年度

入 会 申 込 書

私は、貴会の趣旨に賛同し定款・規程の尊守を誓い、入会を申し込みます。

申込日

年月日

＊の 欄は記入漏れの無いように全てご記入ください

フリガナ
氏

日臨技会員番号名印（再入会および仮会員番号をお持ちの方）

西暦
＊

生年月日

年月性日

別男

女

基
本
情報

* 携帯のメールアドレスでは会からのお知らせが届かないことがあります

E-mailｱﾄﾞﾚｽ
メールマガジン配信先

する

jamtからのメールマガジン配信を希望しない

部署共通のメールアドレスは不可
メールマガジンを受信できるアドレスのみ可

メールアドレス

日中の連絡先TEL

都道府県技師会
入会希望

2019年12月1日より都道府県技師会への入会が必須となりました。
ご記入のない場合は勤務先住所がある都道府県技師会、ご勤務先がない方はご自宅住所のある都道府県技師会を入力いたします。
日臨技とご希望の都道府県技師会年会費・入会金が同時請求されます。

検査技師会
〒

＊

都 道
府 県

自宅住所
TELFAX

施設番号
施設名
勤務所属部課名
〒先

都 道
府 県

所在地
TEL

１

FAX

自宅

２

勤務先

＊

会誌送付先

＊

臨床検査技師
免許番号号

登録年月日

＊衛生検査技師
免許番号号

登録年月日

＊

臨床検査技師免許申請中の方申請中☑してください

検体採取等
修了番号
＊資格
情報

国家資格

□ 医師
□ その他（

西暦西暦年月日

年月日

免許申請中の方は、「登録済証明書」が届き次第、速やかに日臨技事務局にFAXでお知らせください。

登録年月日

号

検体採取に関する厚生労働省指定講習会の受講必要の確認※ 「医学検査」以外の発送物は、原則「自宅」となります。

臨床検査技師養成校への入学は2016年４月以降ですか？ １□ 歯科医師

□ 獣医師

□ 薬剤師

はい２いいえ□ 臨床工学技士）（注） 1)会員の管理は自宅住所で行います.
2)再入会の方は必ず会員番号をご記入ください。記入がない場合、入会金を徴収いたします。
3)ご登録いただいた個人情報は、個人情報保護規程（裏面）を遵守し、次の「個人情報の取り扱いについて」により運用します。
<個人情報の取扱いについて>
当会は、「入会申請書」「会員異動届」「口座振替依頼書」により提供を受けた会員の個人情報を以下の目的に使用し、他に流用しません。
なお、以下の目的を達成するために、当会が必要かつ適正と認めた業務委託先には、既得の個人情報を含め、その一部または全部を提供することがあります。
①当会の年会費の口座振替および払込票による請求業務 ②全員加入保険（臨床検査技師賠償責任保険及び普通傷害保険）の加入手続き業務 ③会報誌、研修会、認定制度等の当会の活動全般に関する会員へのサービス業務(登録・送付・受付・メール通知他) ④当会における会員管理業務 ⑤前記①〜④に付随する業務
また、都道府県臨床(衛生)検査技師会（都道府県技師会と略）の会員管理を円滑に行うことを目的に、当会の会員管理サーバーに登録されている会員情報・生涯教育関連情報を共同利用しています。
都道府県技師会で任命された管理者は、当会が発行したパスワードにより、都道府県技師会の会員情報の利用を許可しています。
2019/12/1

日臨技年会費

口座振替依頼書

私は、日臨技年会費の口座振替のため本紙記載の口座を登録します。
なお、下記の「個人情報の取扱いについて」も確認いたしました。
ご記入日

年月日

フリガナ氏

日臨技会員番号
本紙についてのお問い合わせ先名〒（自宅・勤務先・携帯）

－－

－

自宅住所

個人情報の取扱いについて
当会は「入会申請書」「会員異動届」「口座振替依頼書」により提供を受けた会員の個人情報を以下の目的に使用し、他に流用しません。なお、以下の目的を達成するために、当会が必要かつ適正と認めた業務委託先には、既得の個人情報を含め、その一部または全部を提供することがあります。
①当会の年会費の口座振替及びコンビニ払い請求業務 ②全員加入保険（臨床検査技師賠償責任保険及び普通傷害保険）の加入手続き業務 ③会報誌、研修会、認定制度等の当会の活動全般に関する会員へのサービス業務（登録・送付・受付・メール通知他） ④当会における会員管理業務 ⑤前記①～④に付随する業務
一般社団法人日本臨床衛生検査技師会――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――
１．貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。＞

切り取らないでください！

銀行
信用金庫
信用組合
労働金庫

金融機関持ち込み不要！
加入者及び預金者は、明治安田収納ビジ
ネスサービス株式会社(MBS)を収納代行会社として、上記の預金口座振替規定に同意のうえ、口座振替を依頼します。

農協
漁協
御中

2 3 2 8 2 0
年月明治安田収納ビ
ジネスサ ービス
株式会社(MBS)日（ゆうちょ銀行は捨印不要）

左づめでご記入ください。

預金種目

指普通（総合）１
当座２

不備返却事由3 印鑑相違4 印鑑不鮮明
5 該当口座なし
6 口座解約済
7 その他
事由

1 預金取引なし
2 記載事項等相違
ア．金融機関番号
イ．店名
ウ．店番
エ．預金種目オ．口座番号カ．口座名義金融機関番号

令和

61
00 0 101
0913641060 2 2 79

字体相違、代表者名漏れを含む（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内
容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株式会社(MBS)へ至急ご返送ください。

（6桁目がある場合は※にご記入ください）

定※03-3615-3125

口
明治安田収納ビジネスサービス株式会社

座

カナ預金者名

預金者名

金融機関
お届け印
（サイン）

振替日･払込日

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。

受付印
取扱店日附印

個人情報保護規程(目的)
二 個人情報の保護に関し、この規程と同等以上の規程を有し、かつその適第１条 この規程は、一般社団法人日本臨床衛生検査技師会(以下「この法人」 正な運用及び実施がなされている者であることという。) 定款第57条の規定に基づき、個人情報の適正な取扱いに関して、こ 三 この法人との間に、適正な内容の個人情報の保護に関する定めを締結の法人の役員及び職員（以下「役・職員」という。）が遵守すべき事項を定め、 し、これを実施運用することにより個人情報を適切に保護・管理することを目的と これを遵守することが見込まれる者であること。
する。
３ 前項の業務委託を行う場合は、事前に個人情報管理責任者による承諾(定義)を得なければならない。
第２条 この規程及びこの規程に基づいて策定される規則等において使用する ４ 本条第2項の定めに従い、個人情報を取扱う業務を第三者に委託した場
用語については、次のとおりとする。
合には、この法人が当該業務委託先に課した個人情報の適切な管理義務が一 個人情報確実に遵守されるよう適時、確認・指導するものとする。
「個人情報」とは、生存する個人に関する情報で、当該情報に含まれる氏名、(個人情報の正確性確保)生年月日その他の記述等
第８条 個人情報は、利用目的達成に必要な範囲内において、正確かつ最により特定の個人を識別することができるもの(他の情報と容易に照合する新の内容に保つよう管理運営しなければならない。
ことができ、それにより特定(安全管理)の個人を識別することができるものを含む。) をいう。
第９条 個人情報管理責任者は、個人情報の安全管理のため、個人情報の二 個人情報データベース等「個人情報データベース等」とは、個人情報を含む情報の集合で、次に掲げ 不正アクセス、漏洩、滅失又は毀損防止に努めるものとする。
２ 個人情報管理責任者は、必要に応じて個人情報の安全管理のため、必るものをいう。
ア 特定の個人情報をコンピューターを用いて検索することができるように 要かつ適正な措置を定めるものとし、当該個人情報を取扱う役・職員等に遵守させなければならない。
体系的に構成したもの
イ 前号に掲げるもののほか、特定の個人情報を容易に検索することがで (役・職員等の監督)きるように体系的に構成したものであって、目次、索引その他検索を容易にす 第10条 個人情報管理責任者は、個人情報等の安全管理が図られるよう、個人情報等を扱う役・職員等に対して必要かつ適切な指導・監督を定期的にるためのものを有するもの行わなければならない。
三 個人データ「個人データ」とは、個人情報データベース等を構成する個人情報をいう。 (個人情報等の消去・廃棄)第11条 保有する必要がなくなった個人情報等については、直ちに当該個人
四 本人「本人」とは、当該個人情報によって識別される、又は識別され得る生存する 情報を消去・破棄しなければならない。
特定の個人をいう。
２ 個人情報管理責任者は、個人情報の消去・破棄を行うにあたり、消去・廃五 役・職員棄の日、消去・廃棄した個人情報等の内容及び消去・廃棄の方法を書面に「役・職員」とは、この法人に所属するすべての理事、監事及び職員をいう。
記録し、これをこの法人が定める期間、保存しなければならない。
六 個人情報管理責任者(通報及び調査義務等)「個人情報管理責任者」とは、会長によって指名された者であって、この 第12条 役職員等は、個人情報が外部に漏洩していることを知った場合又は法人で取り扱う個人情報に関する責任と権限を有する者をいう。
そのおそれがあると気づいた場合には、直ちに個人情報管理責任者に通報(適用範囲)しなければならない。
第３条 この規程は、すべての役・職員に適用する。また、退職後においても在任 ２ 個人情報管理責任者は、個人情報の外部への漏洩について役職員等か又は在籍中に取得・アクセスした個人情報については、この規程に従うものと ら通報を受けた場合には、直ちに事実関係を調査しなければならない。
する。
(報告及び対策)
２ この法人の事業について委嘱又は依頼を受けた者が、この法人の業務に従第13条 個人情報管理責任者は、前条に基づく事実関係の調査の結果、個事する場合には、当該従事者は、この規程を遵守しなければならない。
人情報が外部に漏洩していることを確認した場合には、直ちに次の各号に掲
３ 前項の従事者を管理する立場にある者は、当該従事者に対し、この規程の遵げる事項を関係機関に報告しなければならない。
守を確保するために必要な措置を講じなければならない。
一 漏洩した情報の範囲(個人情報管理責任者)
二 漏洩先
第４条 この法人においては、会長を個人情報管理責任者とする。
２ 個人情報管理責任者は、この規程等の適正な実施及び運用を図り、個人情 三 漏洩した日時
報が外部に漏洩したり、不正に使用されたり、あるいは改竄されたりすること 四 その他調査で判明した事実
２ 個人情報管理責任者は、関係機関とも相談のうえ、当該漏洩についての等がないように管理する責を負う。
具体的対応及び対策を講じるともに、再発防止対策を策定しなければならな(個人情報の取得）
第５条 個人情報の取得は、適法かつ公正な方法によって行い、偽りその他不 い。
(自己情報に関する権利〉
正な手段によって取得してはならない。
２ 本人から直接に個人情報を取得する場合には、本人(本人が未成年者の場 第14条 本人から自己の情報について開示を求められた場合は、原則として合はその保護者。以下「本人等」という。)に対して、次に掲げる事項又はそれ 合理的な期間内にこれに応じるものとする。また、開示の結果、誤った情報と同等以上の内容の事項を、書面又はこれに代わる方法によって通知し、本 があり、訂正又は削除を求められた場合は、原則として合理的な期間内にこ人等の同意を得なければならない。
れに応じるとともに、訂正又は削除を行った場合は、可能な範囲内で当該個一 この法人の名称、個人情報管理責任者の氏名及び連絡先人情報の受領者に対して通知を行うものとする。
二 個人情報の利用目的(個人情報の利用又は提供の拒否権)
三 保有個人データに関する次に掲げる権利の存在及び当該権利行使のた 第15条 この法人が既に保有している個人情報について、本人からの自己めの方法の情報についての利用又は第三者への提供を拒まれた場合は、これに応じア 当該データの利用目的の通知を求める権利るものとする。ただし、次に掲げるいずれかに該当する場合は、この限りではイ 当該データの開示を求める権利及び第三者提供の停止を求める権利ない。
ウ 当該データに誤りがある場合にその内容の訂正、追加又は削除を求め 一 法令の規定による場合
る権利
二 本人又は公衆の生命、健康、財産などの重大な利益を保護するために
工 当該データの利用の停止又は消去を求める権利
必要な場合
３ 本人等以外の者から間接的に個人情報を取得する場合には、本人等に対し(苦情の処理)て、前項アないしエに掲げる事項を書面又はこれに代わる方法で通知し、本人第16条 この法人の個人情報の取り扱いに関する苦情の窓口業務は、事務等の同意を得なればならない。
局が担当する。
(利用目的及び個人情報の利用)
２ 個人情報管理責任者は、前項の目的を達成するために必要な体制の整第６条 個人情報を取扱うに当たっては、事前にその利用目的を明確に定めるも備並びに支援を行う。のとし、当該利用目的は、この法人の業務において必要な範囲であり、かつ本
３ 事務局の担当者は、適宜、個人情報管理責任者に苦情の内容について人等から同意を得た利用目的の範囲内でなければならない。
報告するものとする。
(個人情報の提供)(改廃)
第７条 法令で定める場合を除き、個人情報は第三者に提供してはならない。
２ 前項の定めにかかわらず、この法人の業務を遂行するために当該業務等の 第17条 この規程の改廃は、理事会の決議を経て行う。
一部又は全部を第三者に委託する必要がある場合には、次に掲げる条件を (附則)満たす業務委託先に限り、本人等が事前承諾した利用目的の範囲内におい この規程は、一般社団法人及び一般財団法人に関する法律及び公益社団法人及び公益財団法人の認定等に関する法律の施行に伴う関係法律の整て個人情報を当該業務委託先に対して提供できるものとする。
備等に関する法律第121条第１項において読み替えて準用する同法第106条
一 社会通念上相当な事業活動を営む者であること第1項に定める一般社団法人の設立の登記の日から施行する。