保医発0829第10号
平成26年8月29日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局 歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成26年９月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成26年９月１日から平成26年９月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成26年10月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成26年10月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
20600BZZ01302000

販売名
ベセルフューザー

製品名

製品コード

別表１のとおり保険適用希望者
オーベクス株式会社

20600BZZ01302000

特定診療報酬算定医療機器の区分
携帯型注入ポンプ
注入ポンプ（Ⅲ）

20600BZZ01302000

精密持続点滴装置

21400BZZ00218000

ベセルフューザー

4571138930010 オーベクス株式会社

ベセルフューザー

携帯型注入ポンプ

4571138930034
4571138930164
4571138930393

21400BZZ00218000

ベセルフューザー

4571138930010

注入ポンプ（Ⅲ）

4571138930034
4571138930164
4571138930393
21400BZZ00218000

ベセルフューザー

4571138930010

精密持続点滴装置

4571138930034
4571138930164
4571138930393
21900BZX01302000

Ｂard ラボシステムプラス ＥＰ ラボラトリーⅡ

ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ Ａｍｐ，１６０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ
Ｉｓｏｌａｔｉｏｎ Ｔｒａｎｓｆｏｒｍｅｒ， Ｊａｐａｎ

8714729864516 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 心臓カテーテル検査装置
式会社
8714729864523

ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ Ａｍｐ，１２０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ

8714729864660

ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ Ａｍｐ，８０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ

8714729864677

ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ Ａｍｐ，４０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ

8714729864684

22600BZX00263000

ＢＩＳ モジュール プロセッサ付 ＶＭＯＤ－ＢＩＳＵ

ＬＳ８９００ Ｃｏｍｐｕｔｅｒ， ＬＳ ＰＲＯ， Ｓｏｆｔｗａｒｅ Ｖ 8714729865087
２．４Ａ
ＨＸＡ－ＶＭＯＤ－ＢＩＳ
4975479697616 オムロンヘルスケア株式会社

22600BZX00282000

Ｖｅｒｓａ ＨＤ リニアックシステム

Ｖｅｒｓａ ＨＤ リニアックシステム

4582359882880 エレクタ株式会社

治療用粒子加速装置（Ⅱ）

22600BZX00292000

モデルＢ － １０００

モデルＢ － １０００ （ｂｅｌｌａｖｉｓｔａ）

4580109768095 株式会社ＴＫＢ

人工呼吸器

脳波計

4580109768187
22600BZX00292000

モデルＢ － １０００ （ｂｅｌｌａｖｉｓｔａ）

4580109768095

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

4580109768187
22600BZX00292000

モデルＢ － １０００ （ｂｅｌｌａｖｉｓｔａ）

4580109768095

モニタ

4580109768187
226AABZX00104000

電子内視鏡 ＥＧ－６００ＺＷ

電子内視鏡 ＥＧ－６００ＺＷ

4547410268720 富士フイルム株式会社

内視鏡

226AABZX00105000

電子内視鏡 ＥＣ－６００ＺＷ／Ｍ

電子内視鏡 ＥＣ－６００ＺＷ／Ｍ

4547410268737 富士フイルム株式会社

内視鏡

226ABBZX00079000

パルスオキシメータ Ｐａｌｍｉｃ

パルスオキシメータ

4582360320050 オータックス株式会社

パルスオキシメータ

1

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
226ABBZX00082000
226ACBZX00022000

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ 4953170919077 オリンパスメディカルシステムズ株式会
００５８
００５８
社
ＮＩＭエクリプス システム
ＮＩＭ－Ｅｃｌｉｐｓｅ コントローラー
0643169510746 日本メドトロニック株式会社

226ACBZX00022000

226ACBZX00022000

Ｅｃｌｉｐｓｅ Ｅ４ ノートブック コンピューター

0643169510944

Ｅｃｌｉｐｓｅ Ｅ４ デスクトップ コンピューター

0643169510951

スティムレーター エクステンダー

0643169510753

デジタル プリアンプ

0643169510739

ペイシェント モジュール

0643169510708

デスクトップ パワーコントローラー

0643169510807

ＬＥＤゴーグル

0643169510814

インサート イヤホン キット

0643169510777

ミュート プローブ

0643169510791

ＮＩＭ－Ｅｃｌｉｐｓｅ コントローラー

0643169510746

Ｅｃｌｉｐｓｅ Ｅ４ ノートブック コンピューター

0643169510944

Ｅｃｌｉｐｓｅ Ｅ４ デスクトップ コンピューター

0643169510951

スティムレーター エクステンダー

0643169510753

デジタル プリアンプ

0643169510739

ペイシェント モジュール

0643169510708

デスクトップ パワーコントローラー

0643169510807

ＬＥＤゴーグル

0643169510814

インサート イヤホン キット

0643169510777

ミュート プローブ

0643169510791

ＮＩＭ－Ｅｃｌｉｐｓｅ コントローラー

0643169510746

Ｅｃｌｉｐｓｅ Ｅ４ ノートブック コンピューター

0643169510944

Ｅｃｌｉｐｓｅ Ｅ４ デスクトップ コンピューター

0643169510951

スティムレーター エクステンダー

0643169510753

デジタル プリアンプ

0643169510739

ペイシェント モジュール

0643169510708

デスクトップ パワーコントローラー

0643169510807

ＬＥＤゴーグル

0643169510814

インサート イヤホン キット

0643169510777

ミュート プローブ

0643169510791
4582387910111 株式会社サンメディカル

特定診療報酬算定医療機器の区分
内視鏡
筋電計（Ⅰ）

誘発反応測定装置

パルスオキシメータ

226ACBZX00036000

ハイチャージネオ

ハイチャージネオ

226ACBZX00037000

全身用Ｘ線ＣＴ診断装置 Ｒｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ＥＶＯ

全身用Ｘ線ＣＴ診断装置 Ｒｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ＥＶＯ

ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社

226ADBZX00124000

ＭＲ２００ ＭＲＩ対応生体情報モニタ

ＭＲ２００

226AGBZX00061000

診断用Ｘ線装置 Ａｇｉｌｉｔａ １２５Ⅱ

診断用Ｘ線装置 Ａｇｉｌｉｔａ １２５Ⅱ

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ モニタ
パン
株式会社ケンコー・トキナー
診断用Ｘ線装置

226ALBZX00014000

ＮＥＯ テクトロン ＯＮＥ－Ｐ６

ＮＥＯ テクトロン ＯＮＥ－Ｐ６

4562189050444 株式会社テクノリンク

低周波治療器

226ALBZX00015000

マイケアオーエックス ＥＣ８０Ｇ

マイケアオーエックス ＥＣ８０Ｇ

4580307631207 株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

226AOBZX00002000

画像診断装置 Ｅｘｔａｇｅ

Ｅｘｔａｇｅ ＤＩＰ ｆｏｒ ＣＸＤＩ

4540985100013 日本ポラデジタル株式会社

Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ）

2

（別紙）

低周波治療器
ＣＴ撮影装置製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

222ABBZX00165000

Ｘ線撮影装置 Ｒａｄｎｅｘｔ８０

Ｒａｄｎｅｘｔ８０4580292761828 株式会社日立メディコ

診断用Ｘ線装置

224AFBZI00054000

キューブスキャン ＢｉｏＣｏｎ－７００

キューブスキャン ＢｉｏＣｏｎ－７００4560326883009 株式会社ジェイ・シー・ティ

超音波検査装置（Ⅰ）

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ 除細動器

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－ＦＦ

4560233593534 旭化成ゾールメディカル株式会社

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＥＳ

4560233593541

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＥＳＮ

4560233593558

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＳ

4560233593565

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－３Ｓ

4560233593572

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－３ＣＥＳ

4560233593589

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－ＰＦ

4560233593596

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－ＦＦ

4560233593534

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＥＳ

4560233593541

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＥＳＮ

4560233593558

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＳ

4560233593565

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－３Ｓ

4560233593572

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－３ＣＥＳ

4560233593589

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－ＰＦ

4560233593596

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－ＦＦ

4560233593534

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＥＳ

4560233593541

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＥＳＮ

4560233593558

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＳ

4560233593565

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－３Ｓ

4560233593572

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－３ＣＥＳ

4560233593589

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－ＰＦ

4560233593596

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－ＦＦ

4560233593534

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＥＳ

4560233593541

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＥＳＮ

4560233593558

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－１２ＣＳ

4560233593565

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－３Ｓ

4560233593572

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－３ＣＥＳ

4560233593589

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸＲ－ＰＦ

4560233593596

224AFBZI00054000
22500BZI00025000

超音波検査装置（Ⅴ）

22500BZI00025000

22500BZI00025000

22500BZI00025000

除細動器

心電計（Ⅱ）

モニタ

体外型心臓ペースメーカー

225AABZX00192000

オートケラトレフラクトトノメータ ＴＲＫ－２Ｐ

オートケラトレフラクトトノメータ ＴＲＫ－２Ｐ

4562123287455 株式会社トプコン

角膜曲率半径計測装置

225AIBZX00011000

モバイル・オー・グラフ

２４ｈ ＰＷＡ Ｍｏｎitor

4580345090165 すみれ医療株式会社

長時間自由行動下血圧計

ＡＢＰＭ Ｃｌａｓｓｉｃ

4580345090271

3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

225AKBZX00118000

ストルツＨＯＰＫＩＮＳスコープ

別表２のとおり

22600BZX00107000

エースメディカル インフューザー

オートセレクター ＰＣＡ接続型

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
4540913092335 日本メディカルネクスト株式会社
携帯型注入ポンプ
4540913092342
4540913092359
4540913092366
4540913092373

22600BZX00107000

オートセレクター ＰＣＡ接続型

4540913092335

精密持続点滴装置

4540913092342
4540913092359
4540913092366
4540913092373
22600BZX00107000

オートセレクター ＰＣＡ接続型

4540913092335
4540913092342
4540913092359
4540913092366
4540913092373

4

麻酔用精密持続注入器

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号20400BZY00766000

販売名
コムフィール

製品名
コムフィール アルカス ドレッシング ４cm×６cm

製品コード

保険適用希望者

5701780759977 コロプラスト株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\125701780759960

20400BZY00766000

コムフィール アルカス ドレッシング １０cm×１０
cm

5701780716598

コムフィール アルカス ドレッシング １５cm×１５
cm

5701780716604

コムフィール アルカス ドレッシング ２０cm×２０
cm

5701780716611

コムフィール アルカス ドレッシング ４cm×６cm

5701780759977

5701780716734
5701780716758
5701780716772

5701780759960

20400BZY00766000

コムフィール アルカス ドレッシング １０cm×１０
cm

5701780716598

コムフィール アルカス ドレッシング １５cm×１５
cm

5701780716604

コムフィール アルカス ドレッシング ２０cm×２０
cm

5701780716611

コムフィール アルカス ドレッシング ４cm×６cm

5701780759977

5701780716734
5701780716758
5701780716772

5701780759960

219AABZX00039000

ニプロ輸液セット

219AABZX00039000
222AABZX00173000

5701780716598

コムフィール アルカス ドレッシング １５cm×１５
cm

5701780716604

コムフィール アルカス ドレッシング ２０cm×２０
cm

5701780716611

5701780716734
5701780716758
5701780716772

別表３のとおりニプロ株式会社

別表４のとおりニプロフィルターセット

222AABZX00173000
22400BZX00439000

コムフィール アルカス ドレッシング １０cm×１０
cm

別表５のとおりニプロ株式会社

別表６のとおりバイアテン

バイアテン ５ｃｍ×７ｃｍ

5708932525152 コロプラスト株式会社

5708932525183
5708932525190

バイアテン １０ｃｍ×２０ｃｍ

5708932525213
5708932525220

バイアテン １５ｃｍ×１５ｃｍ

5708932525244
5708932525251

バイアテン ２０ｃｍ×２０ｃｍ¥1,880005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

5708932525169
バイアテン １０ｃｍ×１０ｃｍ

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

5708932525275
5708932525282

5012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

¥1,880
1㎠当たり\12新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
22400BZX00440000

販売名
バイアテン シリコーン

製品名
バイアテン シリコーン １０ｃｍ×１０ｃｍ

製品コード

保険適用希望者

5708932525336 コロプラスト株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ⑥ 切換用¥41,900

5708932525343
バイアテン シリコーン １２．５ｃｍ×１２．５ｃｍ

5708932525367
5708932525374

バイアテン シリコーン １５ｃｍ×１５ｃｍ

5708932525398
5708932525404

バイアテン シリコーン １７．５ｃｍ×１７．５ｃｍ

5708932525428
5708932525435

22500BZI00021000

エクリス・リバース人工肩関節

ユニオンスクリュー

4562339472546 バイオジェネシス株式会社

アダプター4562339472553
4562339472560

22500BZI00021000
22500BZX00441000

ベースプレートロングポスト
Ｍｐａｃｔ 寛骨臼コンポーネント

4562339472539

別表７のとおり22500BZX00441000

別表８のとおり22500BZX00441000

Ｍｐａｃｔ 寛骨臼カップ用スクリュー

メダクタジャパン株式会社

7640159442356

065 人工肩関節用材料の一部 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ⑤ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋
形成用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｳ 特殊型 (Ⅱ)
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ)※¥184,000¥52,000

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ①
人工関節固定強化部品 (Ⅰ)¥12,800

7640159442363
7640159442370
7640159442387
7640159442394
7640159442400
7640159442417
22500ＢＺＸ00531000

ＨＹガイドカテーテル

フジレジスタ4544050098786 富士システムズ株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型¥23,400

225AIBZX00015000

グリッパープラス・パワーＰ．Ａ．Ｃ．

グリッパープラスパワーＰＡＣ（Ｙ サイトなし）

0610586033011 スミスメディカル・ジャパン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥411

0610586032984
0610586033028
0610586033004
0610586032960
グリッパープラスパワーＰＡＣ（ＮＡＣ Ｙ サイト付）

0610586033073
0610586033080
0610586033035
0610586033042
0610586033059

22600BZI00005000

Ｒ Ｓｅｒｉｅｓ 除細動器

ＯｎｅＳｔｅｐ ベーシック 電極パッド

4560233592605 旭化成ゾールメディカル株式会社

ＯｎｅＳｔｅｐ ＣＰＲ 電極パッド

4560233592612

ＯｎｅＳｔｅｐ ＣＰＲ Ａ／Ａ 電極パッド

4560233592629

ＯｎｅＳｔｅｐ 小児用 電極パッド

4560233592636

ＯｎｅＳｔｅｐ ペーシング 電極パッド

4560233593602

ＯｎｅＳｔｅｐ コンプリート 電極パッド

4560233593619

ＯｎｅＳｔｅｐ 小児用 ＣＰＲ 電極パッド

4560233593626

6

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,400新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号22600BZI00006000

販売名

製品名

コングルエント ボーン プレート システム Ｔｉ－ＵＥ ロッキングクラビクルプレート

製品コード

保険適用希望者

4540913092144 日本メディカルネクスト株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥80,700

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥80,700

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用
ｶﾃｰﾃﾙ¥43,400

066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料¥266,000064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (18) 血管塞栓用ﾌﾟﾗｸﾞ¥129,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人
工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ (Ⅰ)¥123,000

4540913092151
4540913092168
4540913092175
4540913092182
4540913092199
4540913092205
4540913092212
4540913092229
4540913092236
ロッキングクラビクルナロープレート

4540913092243
4540913092250
4540913092267
4540913092274
4540913092281
4540913092298

ロッキングディスタルクラビクルプレート

4540913092304
4540913092311

22600BZX00104000

ハンソンピンロック

ハンソンピンロック プレート

4546540696618 日本ストライカー株式会社
4546540696625
4546540696632

22600BZX00162000

カネカ貫通カテーテルＣＯ－ＲＷ１

カネカ貫通カテーテルＣＯ－ＲＷ１

22600BZX00215000

Ｎｅｘｅｌ Ｅｌｂｏｗ システム

Ｎｅｘｅｌ尺骨コンポーネント

4540778141636 株式会社カネカ
4540778141643
4547038234282 ジンマー株式会社
4547038234299
4547038234305
4547038234312
4547038234329
4547038234336
4547038234343
4547038234350
4547038234367
4547038234374
4547038234381
4547038234398

22600BZX00236000

ＩＢＩＳ スパイナル システム （未滅菌）

別表９のとおり

22600BZX00240000

ＡＭＰＬＡＴＺＥＲ バスキュラープラグ４

９－ＡＶＰ０３８－００４

0811806012346 セント・ジュード・メディカル株式会社

９－ＡＶＰ０３８－００５

0811806012353

９－ＡＶＰ０３８－００６

0811806012360

９－ＡＶＰ０３８－００７

0811806012377

９－ＡＶＰ０３８－００８0811806012384

22600BZX00246000

デュアルカップＣＬＤＣＳ

株式会社日本エム･ディ･エム

別表１０のとおり京セラメディカル株式会社

7新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号22600BZX00280000

22600BZX00291000

販売名
ＩＡＢＰバルーン ＭＥＩＳＨＵＡＬＰＳ エルボー システム

22600BZX00291000

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＢＰ１Ｎ３０６０4545367059156 ゼオンメディカル株式会社

ＢＰ１Ｎ３５６０4545367059163

ＢＰ１Ｎ３０７０4545367059170

ＢＰ１Ｎ３５７０4545367059187

ＢＰ１Ｎ４０７０4545367059194

別表１１のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

別表１２のとおり

22600BZX00291000

３．５ｍｍ コンプレッション ワッシャー

4562336056305

22600BZX00293000

Ｏｒｉｏｎ マイクロカテーテル

Ｏｒｉｏｎ マイクロカテーテル

0836462002579 コヴィディエン ジャパン株式会社

22600BZX00297000

ＳＩＫ スパイナルシステム

別表１３のとおり

昭和医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (2) 一般用末
梢循環温存型¥173,000060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ)
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

¥6,160¥80,700¥2,740¥58,200③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥44,300¥70,900

22600BZX00297000

別表１４のとおり064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ22600BZX00297000

別表１５のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥76,400

22600BZX00297000

別表１６のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000

22600BZX00297000

別表１７のとおり064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,900

22600BZX00297000

トランスバース

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥68,400

064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ﾜｯｼｬｰ¥12,600

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ)
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一
般用¥52,000

4582162716945
4582162716952
4582162716969
4582162716976
4582162716983
4582162716990
4582162717003
4582162717010
4582162717027
4582162717034
4582162717041
4582162717058
4582162717065
4582162717072
4582162717089
4582162717096
4582162717102
4582162717119

22600BZX00297000

ショートトランスバース

4582296591555

ワッシャー

4582162716709
4582162716716
4582162716723
4582162716730
4582162716747
4582162716754
4582162716761
4582162716778
4582162716785
4582296592767
4582296592774
4582296592781

22600BZX00298000

Ｍｐａｃｔ 寛骨臼ライナー ＨＣ

別表１８のとおり

メダクタジャパン株式会社

22600BZX00299000

ヘッドレスコンプレッションスクリュー１．５／２．４ｍｍ（滅菌）

別表１９のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

8¥40,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号22600BZX00300000

販売名
Ｓｅｎｔｒａｎｔイントロデューサシース

製品名
Ｓｅｎｔｒａｎｔイントロデューサシース

製品コード

保険適用希望者

0643169471726 日本メドトロニック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (4) 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用¥29,400

0643169471733
0643169471740
0643169471696
0643169471702
0643169471757
0643169471764
0643169471771
0643169471788
0643169471795
0643169471801
0643169471818
0643169471825
0643169471832
0643169475052
0643169471849
22600BZX00303000

別表２０のとおり

ミズホ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥44,300

22600BZX00315000

胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ （チタン合金
ロッド）
ＰＴＣＡバルーンカテーテルⅢ

別表２１のとおり

フクダ電子株式会社¥67,300

22600BZX00316000

ＪＳ ピンシステム

ＪＳ ピン

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器

4589907293006 ジェイシード株式会社¥128,000

4589907293013
4589907293020
4589907293037
22600BZX00317000

ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム

22600BZX00317000
22600BZX00320000

株式会社メディコスヒラタ

Ｅｐｙｒａ ８ ＳＲ－Ｔ

4035479131869 バイオトロニックジャパン株式会社

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ (補助部分)
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型

Ｅｐｙｒａ ８ ＤＲ－Ｔ

4035479131814

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ① 標準型¥827,000058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料 (間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ)¥257,000

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型)
② MRI対応型
003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ
ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥3,240,000

別表２３のとおりエピラ ８ － Ｔ

22600BZX00320000
22600BZX00321000

別表２２のとおり

ＧＭＫ ＳＰＨＥＲＥ 人工膝関節システム

22600BZX00321000

別表２４のとおり

メダクタジャパン株式会社

別表２５のとおり

22600BZX00322000

イフォリア ７ ＩＣＤ ＰｒｏＭＲＩ

Ｉｆｏｒｉａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＸ ＰｒｏＭＲＩ

4035479127220 バイオトロニックジャパン株式会社

226AABZX00077000

Ｓｈｉｌｅｙ 補強型気管切開チューブ

トラキオソフト フィット

0694393014432 コヴィディエン ジャパン株式会社
0694393013756
0694393013572
0694393013879

トラキオソフト フィット ランツ付

0694393014616
0694393014524
0694393013893

0694393014340

9¥1,310,000¥294,000¥646,000¥56,900¥3,730新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
226AABZX00077000

販売名
Ｓｈｉｌｅｙ 補強型気管切開チューブ

製品名
トラキオソフト フィット

製品コード

保険適用希望者

0694393014432 コヴィディエン ジャパン株式会社
0694393013756

決定機能区分

償還価格(円)

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
一重管¥3,730027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型¥645

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞ
ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き¥80,400

0694393013572
0694393013879
トラキオソフト フィット ランツ付

0694393014616
0694393014524
0694393013893
0694393014340

226AABZX00108000

パーカー気管チューブ薄型カフ

パーカー気管チューブ薄型カフ

4540913092472 日本メディカルネクスト株式会社
4540913092489
4540913092496
4540913092502
4540913092519
4540913092526
4540913092533
4540913092540
4540913092557
4540913092564
4540913092380
4540913092397
4540913092403
4540913092410
4540913092427
4540913092434
4540913092441
4540913092458
4540913092465

226ADBZX00145000

メラＦＨＰリザーバ

メラＦＨＰリザーバ

226ADBZX00151000

カネカ ＥＰＢＤ カテーテル ＤＩ－Ｒ１

カネカＥＰＢＤカテーテル ＤＩ－Ｒ１

4544753031219 泉工医科工業株式会社
4544753031226
4540778146402 株式会社カネカ
4540778146419
4540778146426
4540778146433
4540778146440
4540778146457
4540778146464
4540778146471
4540778146488
4540778146495
4540778146501
4540778146518※当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため、当該製品単体では算定できない。

10

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号15500BZZ01461000

販売名
ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ

製品名
ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ

製品コード

保険適用希望者

4987494247424 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,600026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,600006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,6004987494247431
4987494247448
15500BZZ01461000

ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ

4987494247424
4987494247431
4987494247448

15500BZZ01461000

ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ

4987494247424
4987494247431
4987494247448

15600BZZ00457000

ニプロＣＰチャンバーセット

15600BZZ00457000
16300BZZ02192000

ニプロアイセット

16300BZZ02192000

20200BZZ01460000

メディキット血管造影キット

ＣＰチヤンバーセット ＣＰＣ－３０１ＦＢＹＣ

4987458557460 ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880ＣＰチヤンバーセット ＣＰＣ－３０１ＦＢＹＣ

4987458557460

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880

ニプロアイセツト ＩＩＳ－ＰＳ３ＰＮＰ

4987458541292 ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880

ニプロアイセツト ＩＩＳ－ＺＳ１Ｐ１ＮＰ

4987458541308

ニプロアイセツト ＩＩＳ－ＰＳ１Ｐ１ＮＰ

4987458541315

ニプロアイセツト ＩＴ－２００Ｙ １４２

4987458661419

ニプロアイセツト ＩＴ－５０ＹＣ１－１４０－Ｂ

4987458663796

ニプロアイセツト ＩＩＳ－ＰＳ３ＰＮＰ

4987458541292

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880

ニプロアイセツト ＩＩＳ－ＺＳ１Ｐ１ＮＰ

4987458541308

ニプロアイセツト ＩＩＳ－ＰＳ１Ｐ１ＮＰ

4987458541315

ニプロアイセツト ＩＴ－２００Ｙ １４２

4987458661419

ニプロアイセツト ＩＴ－５０ＹＣ１－１４０－Ｂ

4987458663796

メディキットガイディングカテーテル ＭＨ

4543527192514 東郷メディキット株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,600

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,660126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ¥43,200

4543527217149
20200BZZ01461000

メディキットピールオフイントロジューサー

メディキットピールオフイントロジューサー

4543527233590 東郷メディキット株式会社
4543527233606
4543527233613
4543527233620
4543527233637
4543527233644
4543527233651
4543527233668
4543527233675
4543527233682

20300BZZ00510000

東洋紡 体外循環用カニューレフレックスメイト

経皮的挿入用送血カニューレ

4965838906022 東洋紡株式会社
4965838906039
4965838906046
4965838906053

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号20400BZY01237000

販売名
Ｂａｒｄ 電極カテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ

8714729865629 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電式会社
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯＳ／ 8714729865636
１２０ｃｍ
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯＳ／ 8714729865643
１２０ｃｍ
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ
8714729865650
Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＣＯＵ／１１０ｃｍ

8714729866428

Ｗｏｖｅｎ／４Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１１０ｃｍ

8714729867821

Ｗｏｖｅｎ／４Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＣＯＵ／１１０ｃｍ

8714729867838

償還価格
(円)
¥66,200

ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／４Ｐ／１０ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃｍ 8714729866008

20400BZY01237000

ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃｍ

8714729866923

ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／４Ｐ／１ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃｍ

8714729867029

Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／１０Ｐ／２－８－２ｍｍ／ＣＳ Ｓｍａｌｌ ６ 8714729866299
０／６５ｃｍＷｏｖｅｎ／６Ｆ／１０Ｐ／５－２５－５－２２５ｍｍ／ＨＩＳ 8714729868866
ＲＶ／１１５ｃｍ Ｕｎｉ
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／２－５－２ｍｍ／ＬＲＧ／ 8714729866893
１１０ｃｍ
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／２－６－２ｍｍ／ＬＲＧ／ 8714729866909
１１０ｃｍ
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／８Ｐ／２ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃｍ 8714729866947
ＲＡＤＩＡＸＴ／６Ｆ／８Ｐ／２ｍｍ／１１０ｃｍ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥92,500

8714729867128

ＲＡＤＩＡＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／２－５－２ｍｍ／／１１０ｃ 8714729867166
ｍ
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／５ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃｍ 8714729868378
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／２ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃｍ 8714729868385
20400BZY01237000

20900BZY00967000

20900BZY00967000

バイキング電極カテーテル

Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／２０Ｐ／５－４２－５ｍｍ／Ｋ／１１０ｃｍＷｏｖｅｎ／６Ｆ／２０Ｐ／ＣＳ－ＲＡ Ｓｐｅｃｉａｌｓ／１１０ｃｍ8714729869146

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥204,000

Ｖｉｋｉｎｇ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＨＩＳＳＥＲ／１１５ｃｍ¥66,200

Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１１０ｃｍ

8714729871798 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電式会社
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
8714729872221

Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＣＯＵ／１１０ｃｍ

8714729872238

Ｖｉｋｉｎｇ／５Ｆ／１０Ｐ／２－８－２ｍｍ／ＣＳ／６５ｃｍ

8714729871644

8714729869368
8714729869382

Ｖｉｋｉｎｇ／５Ｆ／１０Ｐ／５－２０－５ｍｍ／ＪＯＳ ＨＩＳ－ 8714729871712
ＲＶ／１１５ｃｍ
Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／１０Ｐ／２－５－２ｍｍ／ＣＳ／１１０ｃｍ 8714729872375
Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／１０Ｐ／２－８－２ｍｍ／ＣＳ／１１０ｃｍ 8714729872382
Ｖｉｋｉｎｇ ＳＰ．／５Ｆ／１０Ｐ／５ｍｍ／ＣＳ／６５ｃｍ

8714729872467

Ｖｉｋｉｎｇ ＳＰ．／５Ｆ／１０Ｐ／５ｍｍ／ＣＳ ＥＬＭＨＵＲ 8714729872481
ＳＴ／６５ｃｍ
Ｖｉｋｉｎｇ ＳＰ．／５Ｆ／８Ｐ／２ｍｍ／ＨＩＳＳＥＲ／１１５ｃ 8714729872498
ｍ

12

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥92,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
20900BZZ00803A01

販売名
エクセルメド

製品名
エクセルメド製品コード

保険適用希望者

4580131265562 オーベクス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,410012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,4304580131265579
4580131265586
4580131265593
20900BZZ00803A02

イージーワイヤー

イージーワイヤー

4580131269058 オーベクス株式会社
4580131269065
4580131269072
4580131269089

21200BZY00336000

シー・エル・エス スクリュー21200BZY00488000

バードスティーラブル電極カテーテル

別表２６のとおり

株式会社イーピーメディック

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一
般用体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電ＯｒｂｉｔｅｒＳＴ／７Ｆ／２０Ｐ／５ｍｍ／ＳＭＬ／９５ｃｍ
8714729867548 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 114
式会社
気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
ＯｒｂｉｔｅｒＳＴ／７Ｆ／２０Ｐ／２－７－２ｍｍ／ＳＭＬ ＣＳ 8714729867555
Ｔ
ＯｒｂｉｔｅｒＳＴ／７Ｆ／２０Ｐ／２－２０－２－２５－8714729867569¥40,300¥204,000

Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－１０－２ｍｍ／ＥＸＬＲＧ／９ 8714729867623
５ｃｍ
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２ｍｍ／ＭＥＤ／９５ｃｍ
8714729867630
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／５ｍｍ／ＥＸＬＲＧ／９５ｃｍ

8714729867647

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－７－２ｍｍ／ＭＥＤ／９５ｃ 8714729867654
ｍ
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－５－２ｍｍ／ＥＸＬＲＧ／９５ 8714729867661
ｃｍ
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／１－３－１ｍｍ／ＣＲＩＳＴＡ（Ｄ ｔｙｐｅ）／９５
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－８－２－６０－２－８－２ｍ 8714729867692
ｍ／ＣＳ－ＲＡ／９５ｃｍ
アンギオカテーテルⅡ
4547327100519 朝日インテック株式会社

21200BZZ00570000

脳外科キット別表２７のとおり

21200BZZ00570000

別表２８のとおり

21200BZZ00570000
21200BZZ00793000

別表２９のとおり
シュアプラグ輸液セット

21200BZZ00793000
21300BZY00016000

株式会社ホギメディカル

別表３０のとおり

テルモ株式会社

別表３１のとおり
スコーピオン（Ｔｉ）

ＳＣＯＲＰＩＯＮ ＮＥＯ （右鎖骨用）

4529831013066 株式会社アイメディック
4529831013073
4529831013080
4529831013097
4529831013103
4529831013110

ＳＣＯＲＰＩＯＮ ＮＥＯ （左鎖骨用）

4529831013004
4529831013011
4529831013028
4529831013035
4529831013042
4529831013059

13009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥2,540¥664¥664¥2,130¥1,880005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥80,700

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

21300BZZ00356000

ＩＶＲガイドワイヤーⅡ

別表３２のとおり

21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

ＨＴ４－ＬＲＳ３０Ｂ

4544043096836 株式会社グッドマン

朝日インテック株式会社

ＨＴ４－Ｓ４０Ｆ

4544043096829

ＨＴ４－ＲＲ

4544043096805

ＨＴ５－ＲＲ

4544043096812

21500BZZ00058000

ゼメックス ＩＡＢＰ バルーン プラス

ＢＰＧＬ４０８０ＳＨ

4545367059255 ゼオンメディカル株式会社

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155051310 株式会社ユー・ティー・エム

決定機能区分

償還価格(円)

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (2) 一般用末
梢循環温存型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥173,000010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ
型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥22,100¥2,5404560155035112
4560155035129
4560155035136
4560155035143
4560155035150
4560155035167
4560155035174
4560155035181
4560155035198
4560155035204
4560155035211
4560155035228
4560155035235
4560155035242
4560155035259
4560155035266
21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

カーネリアン マーベル （Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＭＡＲＶＥＬ）

4562382431408 株式会社東海メディカルプロダクツ

21600BZZ00252A01

エンドビブ ボタンⅡ

カーネリアン ＳＩ （Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＳＩ）

4562382431415

エンドビブ ボタンⅡ

4987578122517 日本コヴィディエン株式会社

21600BZZ00261000

ウルトラハイフローシース

ウルトラハイフローシース

4543527233699 東郷メディキット株式会社

21600BZZ00463000

金属ステントバイルラッシュ

4545428032760 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久ス
留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
4545428032777¥246,000

21600BZZ00472000

ＰＴＡバルーンカテーテル

ＰＩＡＬ３０２０4987589766205 アルゴキュアシステム株式会社¥50,300

ＰＩＡＬ４０２０4987589766212

ＰＩＡＬ５０２０4987589766229

ＰＩＡＬ６０２０4987589766236

ＰＩＡＬ３０４０4987589766243

ＰＩＡＬ４０４０4987589766250

ＰＩＡＬ５０４０4987589766267

ＰＩＡＬ６０４０4987589766274

ＰＩＳＬ３０２０4987589766304

ＰＩＳＬ４０２０4987589766311

ＰＩＳＬ５０２０4987589766328

ＰＩＳＬ６０２０4987589766335

ＰＩＳＬ３０４０4987589766342

ＰＩＳＬ４０４０4987589766359

ＰＩＳＬ５０４０4987589766366

ＰＩＳＬ６０４０4987589766373¥3,6604543527233705

14

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
21600BZZ00598000

販売名
キャリー

製品名
キャリー

製品コード

保険適用希望者

4562150376979 株式会社ユー・ティー・エム

決定機能区分

償還価格(円)

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥32,300

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥58,200

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥58,200

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,8804562150376986
21600BZZ00598000

キャリー4562150376917
4562150376924
4562150376931
4562150376948
4562150376955
4562150376962

21600BZZ00598000

キャリー4562150376795
4562150376801
4562150376818
4562150376825
4562150376832
4562150376849
4562150376856
4562150376863
4562150376870
4562150376887
4562150376894
4562150376900

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156362442 株式会社ユー・ティー・エム
4571156362459
4571156362466
4571156362473

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

4580150690802
4580150690819
4580150690826

21700BZZ00471000

21800BZZ10070000
219ADBZX00124000

マイクロカテーテル２

エフエムディ ガイドワイヤー
セイフアクセス 輸液セット

フェンサー ＦＥ１４１９Ｍ１－ＳＴ９０Ａ

4560249951007 株式会社ハイレックスコーポレーション

フェンサー ＦＥ１４１９Ｍ１－ＡＧ９０Ｂ

4560249951014

フェンサー ＦＥ１４１９Ｍ１－ＳＴ１５０Ｃ

4560249951021

フェンサー ＦＥ１４１９Ｍ１－ＡＧ１５０Ｄ

4560249951038

ＡＢＹＳＳ １６ＮＴ－１００ ＰＲＯ

4987458640285 株式会社エフエムディ

ＡＢＹＳＳ １６ＮＴ－１５０ ＰＲＯ

4987458640292

セイフアクセス 輸液セット

0884521510923 日本コヴィディエン株式会社
0884521510916
0884521510909
0884521510930
0884521213909

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
220ADBZX00112000

220ADBZX00112000

220ADBZX00112000

220ADBZX00112000

販売名
シリコーンフォーリーカテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

規格 ＳＢ２－１２－５4987458254635 富士システムズ株式会社

規格 ＳＢ２－１４－５

4987458254642

規格 ＳＢ２－１６－５

4987458254659

規格 ＳＢ２－１８－５4987458254666

規格 ＳＢ２－２０－５4987458254673

規格 ＳＢ２－２２－５4987458254680

規格 ＳＢ２－２４－５

4987458254697

規格 ＳＢ２－２６－５

4987458254703

規格 ＳＢ２－１４－３０

4987458254710

規格 ＳＢ２－１６－３０4987458254727

規格 ＳＢ２－１８－３０4987458254734

規格 ＳＢ２－２０－３０4987458254741

規格 ＳＢ２－２２－３０4987458254758

規格 ＳＢ２－２４－３０

4987458254765

規格 ＳＢ２－２６－３０

4987458254772

規格 ＳＢ２－６－１．５

4987458254604

規格 ＳＢ２－８－３

4987458254611

規格 ＳＢ２－１０－３

4987458254628

規格 ＳＢ３－１４－３０

4987458254789

規格 ＳＢ３－１６－３０4987458254796

規格 ＳＢ３－１８－３０4987458254802

規格 ＳＢ３－２０－３０4987458254819

規格 ＳＢ３－２２－３０4987458254826

規格 ＳＢ３－２４－３０

4987458254833

規格 ＳＢ３－２６－３０

4987458254840

規格 ＳＢ２－１２－５4987458254635

規格 ＳＢ２－１４－５

4987458254642

規格 ＳＢ２－１６－５

4987458254659

規格 ＳＢ２－１８－５4987458254666

規格 ＳＢ２－２０－５4987458254673

規格 ＳＢ２－２２－５4987458254680

規格 ＳＢ２－２４－５

4987458254697

規格 ＳＢ２－２６－５

4987458254703

規格 ＳＢ２－１４－３０

4987458254710

規格 ＳＢ２－１６－３０4987458254727

規格 ＳＢ２－１８－３０4987458254734

規格 ＳＢ２－２０－３０4987458254741

規格 ＳＢ２－２２－３０4987458254758

規格 ＳＢ２－２４－３０

4987458254765

規格 ＳＢ２－２６－３０

4987458254772

規格 ＳＢ２－６－１．５

4987458254604

規格 ＳＢ２－８－３

4987458254611

規格 ＳＢ２－１０－３

4987458254628

規格 ＳＢ３－１４－３０

4987458254789

規格 ＳＢ３－１６－３０4987458254796

規格 ＳＢ３－１８－３０4987458254802

規格 ＳＢ３－２０－３０4987458254819

規格 ＳＢ３－２２－３０4987458254826

規格 ＳＢ３－２４－３０

4987458254833

規格 ＳＢ３－２６－３０

4987458254840

16

決定機能区分

償還価格(円)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,130039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一
般 (Ⅱ)

¥664

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,130製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
220ADBZX00112000

220ADBZX00112000

22100BZX00001000

22100BZX00879000
22100BZX00900000

販売名
シリコーンフォーリーカテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

規格 ＳＢ２－１２－５4987458254635 富士システムズ株式会社

規格 ＳＢ２－１４－５

4987458254642

規格 ＳＢ２－１６－５

4987458254659

規格 ＳＢ２－１８－５4987458254666

規格 ＳＢ２－２０－５4987458254673

規格 ＳＢ２－２２－５4987458254680

規格 ＳＢ２－２４－５

4987458254697

規格 ＳＢ２－２６－５

4987458254703

規格 ＳＢ２－１４－３０

4987458254710

規格 ＳＢ２－１６－３０4987458254727

規格 ＳＢ２－１８－３０4987458254734

規格 ＳＢ２－２０－３０4987458254741

規格 ＳＢ２－２２－３０4987458254758

規格 ＳＢ２－２４－３０

4987458254765

規格 ＳＢ２－２６－３０

4987458254772

規格 ＳＢ２－６－１．５

4987458254604

規格 ＳＢ２－８－３

4987458254611

規格 ＳＢ２－１０－３

4987458254628

規格 ＳＢ３－１４－３０

4987458254789

規格 ＳＢ３－１６－３０4987458254796

規格 ＳＢ３－１８－３０4987458254802

規格 ＳＢ３－２０－３０4987458254819

規格 ＳＢ３－２２－３０4987458254826

規格 ＳＢ３－２４－３０

4987458254833

規格 ＳＢ３－２６－３０

4987458254840

決定機能区分

償還価格(円)

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,130ウォールフレックスビリアリー ノンカバード ステン ウォールフレックス ビリアリー ＲＸ ＵＮＣＯＶＥＲＥＤ ８ 8714729848363 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久
ト
×１２０
式会社
留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
ウォールフレックス ビリアリー ＲＸ ＵＮＣＯＶＥＲＥＤ １ 8714729848370
０×１２０
ウォールフレックス ビリアリー ＲＸ ＵＮＣＯＶＥＲＥＤ ８ 8714729767022
×４０
ウォールフレックス ビリアリー ＲＸ ＵＮＣＯＶＥＲＥＤ ８ 8714729767039
×６０
ウォールフレックス ビリアリー ＲＸ ＵＮＣＯＶＥＲＥＤ ８ 8714729767046
×８０
ウォールフレックス ビリアリー ＲＸ ＵＮＣＯＶＥＲＥＤ ８ 8714729767053
×１００
ウォールフレックス ビリアリー ＲＸ ＵＮＣＯＶＥＲＥＤ １ 8714729767060
０×４０
ウォールフレックス ビリアリー ＲＸ ＵＮＣＯＶＥＲＥＤ １ 8714729767077
０×６０
ウォールフレックス ビリアリー ＲＸ ＵＮＣＯＶＥＲＥＤ １ 8714729767084
０×８０
ウォールフレックス ビリアリー ＲＸ ＵＮＣＯＶＥＲＥＤ １ 8714729767091
０×１００
ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ 胆管用カバー
別表３３のとおりエム・シー・メディカル株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
オキシア人工心肺回路Ｎ
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494246496 株式会社ジェイ・エム・エス
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥246,000¥242,000¥78,200

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494246977

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494246977

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494246977¥12,900

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494246977

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

17¥5,480製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード

保険適用希望者

4987494071319 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4987494246236
4987494246472
4987494247004
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494245796
4987494245970
4987494246069
4987494246199
4987494246236
4987494246472
4987494246748
4987494247004
4987494247288

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494071401
4987494246076
4987494246236
4987494247004

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246069
4987494246236
4987494246748
4987494247004

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494245796

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246236

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,8304987494247288
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494245970
4987494246236
4987494246472
4987494247004

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494071401
4987494246076
4987494071319
4987494245970
4987494246069
4987494246199
4987494246236
4987494246472
4987494246748
4987494247004
4987494247288

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494071319
4987494071401
4987494245970
4987494246076
4987494246199
4987494247288

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名

製品コード

オキシア人工心肺回路

保険適用希望者

4987494245796 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,1904987494245970
4987494246199
4987494246236
4987494246472
4987494246748
4987494247004
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494071401
4987494246076
4987494246236
4987494247004

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494245796
4987494245970
4987494246199
4987494246236
4987494246434
4987494246748
4987494247004
4987494247257
4987494247288

22100BZX01019000

ＣＶレガフォース ＥＸ

ＣＶレガフォース ＥＸ

4987350990853 テルモ株式会社
4987350609052
4987350990792
4987350990778
4987350990839
4987350446350

22200BZX00568000

アパセラム － Ｂ５

Ｂ５－００４－ＪＪ－３７２－３５4582428439175 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ｲ その他¥177,000

22200BZX00931000

マキシフラックス

ＭＦＸ－３０Ｍ ｅｃｏ

4987458658006 ニプロ株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ¥2,860

ＭＦＸ－３０Ｅ ｅｃｏ

4987458658020

ＭＦＸ－３０Ｓ ｅｃｏ

4987458658044

ＭＦＸ－３０Ｕ ｅｃｏ

4987458658068
4987458519406 ニプロ株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ
ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥32,600

003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,200222AABZX00034000

バイオキューブ静脈リザーバー

ＢＣ－ＶＲ１（Ｅ）

222AABZX00094000

クリニー トラキオストミーチューブ

クリニー トラキオストミーチューブ （トラキード カフ付 4987350508690 クリエートメディック株式会社
き・上部吸引なし）¥3,7304987350508713
4987350508737
4987350508751
4987350508775
4987350508799
4987350508812
4987350508836
222AABZX00094000

クリニー トラキオストミーチューブ （トラキード カフなし）4987350508850
4987350508874
4987350508898
4987350508911
4987350508935
4987350508959
4987350508973
4987350508997

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
222AABZX00094000

販売名
クリニー トラキオストミーチューブ

製品名

製品コード

保険適用希望者

クリニー トラキオストミーチューブ （トラキード カフ付 4987350508690 クリエートメディック株式会社
き・上部吸引なし）
4987350508713

決定機能区分

償還価格(円)

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一
重管¥3,730038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,200009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ
ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥3,730009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,2004987350508737
4987350508751
4987350508775
4987350508799
4987350508812
4987350508836
222AABZX00094000

クリニー トラキオストミーチューブ （トラキード カフなし）4987350508850
4987350508874
4987350508898
4987350508911
4987350508935
4987350508959
4987350508973
4987350508997

222AABZX00094000

クリニー トラキオストミーチューブ （トラキード カフ付 4987350508690
き・上部吸引なし）
4987350508713
4987350508737
4987350508751
4987350508775
4987350508799
4987350508812
4987350508836

222AABZX00094000

クリニー トラキオストミーチューブ （トラキード カフなし）4987350508850
4987350508874
4987350508898
4987350508911
4987350508935
4987350508959
4987350508973
4987350508997

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753049290 泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753050395

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,48022300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753049276

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

4544753049290
4544753049474
4544753050531
4544753050609
4544753051217
4544753051507
4544753051606
4544753052566
4544753053624

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名

製品コード

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

保険適用希望者

4544753049276 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥32,600

4544753051217
4544753051507
4544753051606
4544753052566
4544753053624
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753050395
4544753055031
4544753055048
4544753055055
4544753055062

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753050609

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753050395

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺4544753050395

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753049276¥31,400¥150,000¥18,300

4544753049290
4544753049474
4544753051217
4544753051507
4544753051606
4544753052566
4544753053624
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753046442

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥66,200

4544753048231
4544753051262
4544753055185
4544753055192
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753050395
4544753050609

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753046398
4544753049276
4544753050609
4544753051507
4544753051606
4544753053624
4544753055000

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル4544753050395
4544753050609

22300BZX00100000
22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

４Ｆ－０５ＳＵ５／５－ＳＤＡＹ

4543043110344 ハナコメディカル株式会社

５ＤＥ１０ＳＮ５／５ｂＣＳ２

4543043110337

５ＤＥ１５ＨＵ５Ｗ５－ＴＹ

4543043110320

21¥92,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺

製品コード

保険適用希望者

4544753048828 泉工医科工業株式会社

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥150,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり¥70,100

4544753048880
4544753051156
4544753052276
4544753054249
4544753054263
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753048828
4544753051026
4544753051156
4544753054249

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753054263

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753037105

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

4544753048699
4544753048705
4544753048880
4544753051026
4544753052139
4544753052252
4544753052276
4544753052849
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753048828
4544753051156
4544753051194
4544753051569
4544753054249
4544753054263

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護回路

4544753037105

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753037105

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥31,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥32,600

4544753048699
4544753048705
4544753051026
4544753052849
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753051033
4544753052481
4544753053167

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753052276
4544753052405

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753051194
4544753051569
4544753053167

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753048880

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護用貯液槽

4544753037105

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753051026
4544753052139
4544753052276
4544753052849
4544753053167

22¥12,600¥18,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター

製品コード

保険適用希望者

4544753019088 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

4544753048699
4544753048705
4544753051026
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753037105
4544753048699
4544753048705
4544753048828
4544753048880
4544753051026
4544753051156
4544753052139
4544753052252
4544753052849
4544753054249

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器

4544753037105

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753037105

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753048699
4544753048705
4544753048880
4544753051026
4544753052139
4544753052252
4544753052849
22300BZX00366000

Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル

Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル

7613252600312 日本ストライカー株式会社
7613252600299
7613252600305
7613252600336
7613252600329
7613252600343
7613252600350
7613252600367
7613252600374
7613252600381
7613252600398
7613252600404
7613252600411
7613252600428
7613252600435
7613252600442

23

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥125,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺

製品コード

保険適用希望者

4544753051880 泉工医科工業株式会社

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥150,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥51,900

4544753053839
4544753053846
4544753053853
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753050951

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753049252¥132,000

4544753050586
4544753050593
4544753051842
4544753051880
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753053839

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路

4544753049207

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥41,000¥18,300

4544753050616
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753049207

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753051880¥32,600

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753049252

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥4,830¥18,300

4544753051842
4544753051880
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

4544753051842

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定 4544753049252
用セル
4544753050586¥12,900

4544753050593
4544753051842
4544753051880
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器

4544753049207

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ)¥94,500

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ⑤ ｽﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ防止型¥111,000

4544753050616
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753049252
4544753050586
4544753050593
4544753051842
4544753051880

22500BZX00002000

ＭＥＤＡＣＴＡ 大腿骨ステムヘッド ＣｏＣｒ

ＭＥＤＡＣＴＡ 大腿骨ステムヘッド ＣｏＣｒ

7640142748137 メダクタジャパン株式会社
7640142748144
7640142748151
7640142748168

ＭＥＤＡＣＴＡ 大腿骨ステムヘッド ＣｏＣｒ （スリーブ付） 7640142748175
22500BZX00056000

ＮＳＥ ＰＴＡバルーンカテーテル ＧＤＭ０１

ＮＳＥ ＰＴＡバルーンカテーテル（ＲＸ）

4543660019747 株式会社グッドマン
4543660019754
4543660019761
4543660019778
4543660019785

24

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
22500BZX00207000

販売名
ＮＡＶＩＤ システム

製品名
ＮＡＶＩＤシステム Ｌｅｆｏｒｔ Ｉ 型上顎骨用延長器Ａ

製品コード

保険適用希望者

4562194964958 株式会社メディカルユーアンドエイ

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｱ 骨延長用¥119,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料 (間接固定型)¥154,000

4562194964965
ＮＡＶＩＤシステム ２Ｄ型頬骨用延長器

4562194964972

ＮＡＶＩＤシステム ３Ｄ型頬骨用延長器

4562194964989

ＮＡＶＩＤシステム ２Ｄ型頬骨用延長器Ａ

4562194973431
4562194973448
4562194973455
4562194973462

ＮＡＶＩＤシステム ３Ｄ型頬骨用延長器Ａ

4562194973479
4562194973486
4562194973493
4562194973509

22500BZX00227000

ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節システム

ＧＭＫ 脛骨トレイ セメント Ｔ３Ｉ４

7640159446149 メダクタジャパン株式会社
7640159446156

ＧＭＫ 脛骨トレイ セメント Ｔ４Ｉ３

7640159446163
7640159446170

22500BZX00227000

ＧＭＫ エクステンションステム

22500BZX00512000

ＩＢＩＳ スパイナル システム

別表３４のとおり

22500BZX00563000

ｔｗｉｎＳｙｓ セメント ステム

ｔｗｉｎＳｙｓ セメント ステム

7640159446194
株式会社日本エム・ディ・エム
7612168131873 株式会社マティス

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品¥67,200

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型)¥329,000

7612168131880
7612168131897
7612168131958
7612168131965
7612168131972
225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

225AABZX00142000
225AABZX00143000

22600BZX00107000

テルモ株式会社

別表３６のとおり
シュアプラグＡＤ延長チューブ

225AABZX00143000
225ADBZX00139000

別表３５のとおり
別表３７のとおり

テルモ株式会社

別表３８のとおり
クロッサー用サポートカテーテル

エースメディカル インフューザー

ＳＤ１１０4987664100344 株式会社メディコン

ＳＤ１１０Ａ

4987664100351

ＳＤ１１０Ｔ

4987664100368

ＳＤ１１０ＡＴ

4987664100375

ＳＤ７０4987664101686

ＳＤ７０Ａ

4987664101693

ＳＤ７０Ｔ

4987664101709

ＳＤ７０ＡＴ

4987664101716

オートセレクター ＰＣＡ接続型

4540913092335 日本メディカルネクスト株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,600

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,600019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用¥3,420008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,550064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥44,300

4540913092342
4540913092359
4540913092366
4540913092373
22600BZX00107000

オートセレクター ＰＣＡ接続型

4540913092335
4540913092342
4540913092359
4540913092366
4540913092373

22600BZX00107000

オートセレクター ＰＣＡ接続型

4540913092335
4540913092342
4540913092359
4540913092366
4540913092373

22600BZX00236000

ＩＢＩＳ スパイナル システム （未滅菌）ストレートバレットチップ ロッド

4546937102654 株式会社日本エム・ディ・エム

25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分C）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
22500BZI00021000

販売名
エクリス・リバース人工肩関節

製品名
グレノイドスフェア

製品コード

保険適用希望者

類似機能区分

4562339472218 バイオジェネシス株式会社

065 人工肩関節用材料 (3)リバース型④関節窩4562339472225

ヘッド

暫定価格
(円)
¥155,000

4562339472232
4562339472249
4562339472256
4562339472263
4562339472270
4562339472287
22600BZX00215000

Nexcel Elbowシステム

Ｎｅｘｃｅｌ 上腕骨コンポーネント

4547038234404 ジンマ－株式会社

066 人工肘関節用材料 （１）上腕骨側材料¥324,000

4547038234411
4547038234428
4547038234435
4547038234442
4547038234459
4547038234466
4547038234473
4547038234480
4547038234497
Ｎｅｘｃｅｌ 上腕骨スクリューキット
Ｎｅｘｃｅｌ 結合キット
セメントリストリクターセット

4547038234503
4547038234510
4547038234527
0885836092289

26

059 オプション部品 （１）人工股関節用部品①一般オプション部品¥22,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
226ALBZX00016000

販売名
パノラマＸ線撮影装置ＰａＸｉ （ＰＣＨ２５００）

製品名

製品コード

ＰａＸｉ （ＰＣＨ２５００）

保険適用希望者
株式会社ＲａｙＶｉｓｉｏｎ27

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
20600BZY00472000

20700BZG00070000

販売名
パラゴンインプラント補綴用コンポーネント

アストラテック インプラント

20700BZG00070000

20800BZG00033000

保険適用希望者

テーパード ＡＢ プラスティックコーピング

0885836118521 ジンマー株式会社

バーゴールド コーピング

0885836122429

バーゴールド コーピング ロング

0885836152044

別表３９のとおり

デンツプライＩＨ株式会社

カバースクリュー ３．５／４．０ － ０ｍｍ

4560228485189

カバースクリュー ３．５／４．０ － １ｍｍ

4560228485196

カバースクリュー ４．５／５．０ － ０ｍｍ

4560228484168

カバースクリュー ４．５／５．０ － １ｍｍ

4560228484175
4560228484113 デンツプライＩＨ株式会社

２０°プロヒールキャップ ５．５ ロング

4560228484229

４５°プロヒールキャップ ４．３

4560228484236

４５°プロヒールキャップ ５．５ ショート4560228484243

４５°プロヒールキャップ ５．５ ロング

4560228484250

ヒーリングキャップアングルド

4560228484267

アストラテック インプラント 補綴用コンポーネント アバットメントスクリュー デザイン ３．５／４．０
Ｎ
アバットメントスクリュー デザイン ４．５／５．０

ＭＴＸ テーパードスクリューベント

決定機能区分

償還価格(円)

029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ¥8,110025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ)¥6,920025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ)¥3,540025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ)¥5,410027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800

026 ｽｸﾘｭｰ¥2,750029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ¥8,110025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ)¥6,9204560228484120

別表４０のとおり

20800BZG00034000

21300BZY00036000

製品コード

アストラテック インプラント 補綴用コンポーネント ２０°プロヒールキャップ ４．３
Ｓ
２０°プロヒールキャップ ５．５ ショート

20800BZG00033000
20800BZG00034000

製品名4560228486278 デンツプライＩＨ株式会社
4560228486254

アバットメントスクリュー アングルド３．５／４．０

4560228486261

アバットメントスクリュー アングルド４．５／５．０

4560228486247

セミバーンアウトシリンダー ユニ ２０°4560228481853

セミバーンアウトシリンダー ユニ ４５°4560228481860

セミバーンアウトシリンダー アングルド°

4560228480887

ヒーリングカラーＰ３．５／ノンフレア／３ｍｍ カフ

0885836151801 ジンマー株式会社

ヒーリングカラーＰ３．５／ノンフレア／５ｍｍ カフ

0885836151818

ヒーリングカラーＰ３．５／４．５ｍｍ フレア／３ｍｍ カフ 0885836151825
ヒーリングカラーＰ３．５／４．５ｍｍ フレア／５ｍｍ カフ 0885836151832
ヒーリングカラーＰ３．５／４．５ｍｍ フレア／７ｍｍ カフ 0885836151849
ヒーリングカラーＰ３．５／５．５ｍｍ フレア／３ｍｍ カフ 0885836151856
ヒーリングカラーＰ３．５／５．５ｍｍ フレア／５ｍｍ カフ 0885836151863
ヒーリングカラーＰ４．５／ノンフレア／３ｍｍ カフ

0885836151870

ヒーリングカラーＰ４．５／ノンフレア／５ｍｍ カフ

0885836151887

ヒーリングカラーＰ４．５／５．５ｍｍ フレア／３ｍｍ カフ 0885836151894
ヒーリングカラーＰ４．５／５．５ｍｍ フレア／５ｍｍ カフ 0885836151900
ヒーリングカラーＰ４．５／５．５ｍｍ フレア／７ｍｍ カフ 0885836151917
ヒーリングカラーＰ４．５／６．５ｍｍ フレア／３ｍｍ カフ 0885836151924
ヒーリングカラーＰ４．５／６．５ｍｍ フレア／５ｍｍ カフ 0885836151931

28新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
21000BZY00212000

販売名
ＭＴＸ スクリューベントインプラント

製品名

製品コード

保険適用希望者

ストレートスクリューベント ＭＴＸ Ｐ３．５／３．３×８ｍｍ 0885836122146 ジンマー株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型 (Ⅱ)¥36,300

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800

029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ¥8,110027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ)¥18,600

ストレートスクリューベント ＭＴＸ Ｐ３．５／３．３×１０ｍ 0885836122139
ｍ
ストレートスクリューベント ＭＴＸ Ｐ３．５／３．３×１３ｍ 0885836151733
ｍ
ストレートスクリューベント ＭＴＸ Ｐ３．５／３．３×１６ｍ 0885836151740
ｍ
ストレートスクリューベント ＭＴＸ Ｐ３．５／３．７×８ｍｍ 0885836122061
ストレートスクリューベント ＭＴＸ Ｐ３．５／３．７×１０ｍ 0885836151757
ｍ
ストレートスクリューベント ＭＴＸ Ｐ３．５／３．７×１３ｍ 0885836151764
ｍ
ストレートスクリューベント ＭＴＸ Ｐ３．５／３．７×１６ｍ 0885836151771
ｍ
ストレートスクリューベントＭＴＸ Ｐ４．５／４．７×８ｍｍ 0885836122238
ストレートスクリューベント ＭＴＸ Ｐ４．５／４．７×１０ｍ 0885836122221
ｍ
ストレートスクリューベントＭＴＸ Ｐ４．５／４．７×１３ｍ 0885836151788
ｍ
ストレートスクリューベント ＭＴＸ Ｐ４．５／４．７×１６ｍ 0885836151795
21500BZY00244000

21500BZY00244000
21500BZY00245000

パラゴンインプラント補綴用コンポーネント （未滅 ｍ
ゴールド ＡＢ エンゲージング Ｐ３．５
菌）
ゴールド ＡＢ エンゲージング Ｐ４．５

0885836119030 ジンマー株式会社
0885836119078

ゴールド ＡＢ ノンエンゲージング Ｐ３．５

0885836119344

ゴールド ＡＢ ノンエンゲージング Ｐ４．５

0885836119351

テーパード ＡＢ ゴールドコーピング

0885836118507

テーパード ＡＢ テンポラリーチタニウムコーピング

0885836118545

パラゴンインプラント補綴用コンポーネント （滅菌 Ｈｅｘ－Ｌｏｃｋ アバットメント Ｐ３．５／ノンフレア
済）
Ｈｅｘ－Ｌｏｃｋ アバットメント Ｐ３．５／４．５ｍｍフレア

0885836119009 ジンマー株式会社
0885836119016

Ｈｅｘ－Ｌｏｃｋ アバットメント Ｐ３．５／４．５ｍｍフレア ロ 0885836151962
ングタイプ
Ｈｅｘ－Ｌｏｃｋ アバットメント Ｐ３．５／５．５ｍｍフレア
0885836119023

21500BZY00245000

Ｈｅｘ－Ｌｏｃｋ アバットメント Ｐ４．５／ノンフレア

0885836119047

Ｈｅｘ－Ｌｏｃｋ アバットメント Ｐ４．５／５．５ｍｍフレア

0885836119054

Ｈｅｘ－Ｌｏｃｋ アバットメント Ｐ４．５／６．５ｍｍフレア

0885836119061

アングルドアバットメント ２０（２ ピース）Ｐ３．５／４．５ 0885836118552
ｍｍ フレア
アングルドアバットメント ２０（２ ピース）Ｐ４．５／５．５ 0885836118583
ｍｍ フレアテーパード ＡＢ（ノンエンゲージング）Ｐ３．５／２ｍｍ カ 0885836122337
フ
テーパード ＡＢ（ノンエンゲージング）Ｐ３．５／３ｍｍ カ 0885836122344
フ
テーパード
ＡＢ（ノンエンゲージング）Ｐ３．５／４ｍｍ カ 0885836122351
フ
テーパード ＡＢ（ノンエンゲージング）Ｐ３．５／５ｍｍ カ 0885836122368
フ
テーパード ＡＢ（ノンエンゲージング）Ｐ４．５／２ｍｍ カ 0885836122375
フ
テーパード ＡＢ（ノンエンゲージング）Ｐ４．５／３ｍｍ カ 0885836151986
フ
テーパード ＡＢ（ノンエンゲージング）Ｐ４．５／４ｍｍ カ 0885836151993
フ
テーパード ＡＢ（ノンエンゲージング）Ｐ４．５／５ｍｍ カ 0885836152006
フ29新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
21500BZY00245000

販売名

製品名

製品コード

パラゴンインプラント補綴用コンポーネント （滅菌 ボールＡＢ Ｐ３．５／２ｍｍ カフ
済
ボールＡＢ Ｐ３．５／４ｍｍ カフ

0885836118651

ボールＡＢ Ｐ３．５／６ｍｍ カフ

0885836152129

ボールＡＢ Ｐ４．５／２ｍｍ カフ

0885836152136

ボールＡＢ Ｐ４．５／４ｍｍ カフ

0885836152143

ボールＡＢ Ｐ４．５／６ｍｍ カフ

0885836152150

リテイニング スクリュー ＭＨＬＡＳ

4560227737388

リテイニング スクリュー ＳＣＴＳ

0885836120029

リテイニング スクリュー ＡＨ２０Ｓ

0885836118569

21500BZY00245000

保険適用希望者

026 ｽｸﾘｭｰ

オッセオスピード

別表４１のとおり

223AKBZX00020000

Ｃｉ 歯科用ワイヤー

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ １２ｍロール ０．３５4562324641667 株式会社歯愛メディカル

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ １２ｍロール ０．４０4562324641674

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ １２ｍロール ０．４５4562324641681

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ １２ｍロール ０．５０4562324641698

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ １２ｍロール ０．６０4562324641704

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ １２ｍロール ０．７０4562324641711

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ １２ｍロール ０．８０4562324641728

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ １２ｍロール ０．９０4562324641735

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ １２ｍロール １．００4562324641742

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ １２ｍロール １．２０4562324641759

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ ５００ｇロール ０．６０4562324641766

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ ５００ｇロール ０．７０4562324641773

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ ５００ｇロール ０．８０4562324641780

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ ５００ｇロール ０．９０4562324641797

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ ５００ｇロール １．００4562324641803

Ｃｉ歯科用ワイヤー ラボ ５００ｇロール １．２０4562324641810

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅵ

別表４２のとおり

226AABZX00048000

トクヤマ キュアグレース

トクヤマ キュアグレース キャンペーンパック

償還価格
(円)

0885836152112

22300BZI00015000

22600BZX00168000

決定機能区分

デンツプライＩＨ株式会社

株式会社ジーシー
4548190213016 株式会社トクヤマデンタル¥2,750024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型 (Ⅱ)¥36,300

016 矯正用線 (丸型)

1本\365027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)1mL\194548190213023
トクヤマ キュアグレース トライアルセット

4548190213061
4548190213078

トクヤマ キュアグレース ミニキット

4548190213429
4548190213436

トクヤマ キュアグレース 粉末

4548190213115
4548190213122
4548190213139
4548190213146
4548190213153
4548190213160
4548190213214
4548190213221
4548190213238
4548190213245
4548190213252
4548190213269

226AABZX00048000

トクヤマ キュアグレース キャンペーンパック

4548190213016
4548190213023

トクヤマ キュアグレース トライアルセット

4548190213061
4548190213078

トクヤマ キュアグレース ミニキット

4548190213429
4548190213436

トクヤマ キュアグレース 液

4548190213313
4548190213320

30新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号
226ACBZX00029000

226AFBZX00069000

226AGBZX00057000

販売名
アクリ ： ジェット

トクヤマ オルソフォース ＬＣ

エンパワークリア

製品名

製品コード

保険適用希望者

アクリ ： ジェット ＃０ クリアー

4560230254803 デンケン・ハイデンタル株式会社

アクリ ： ジェット ＃１ クリアーピンク

4560230254810

アクリ ： ジェット ＃２ ライトピンク

4560230254827

アクリ ： ジェット ＃３ ピンク

4560230254834

アクリ ： ジェット ＃４ ダークピンク

4560230255442

アクリ ： ジェット ＃７ ライブピンク

4560230254841

アクリ ： ジェット ＃８ ライブライトピンク

4560230255459

アクリ ： ジェット ＃７α リアルピンク

4560230254865

アクリ ： ジェット ＃８α リアルライトピンク

4560230255466

アクリ ： ジェット Ｎｅｗ＃７ ニューライブピンク

4560230254858

アクリ ： ジェット Ｎｅｗ＃８ ニューライブライトピンク

4560230255473

アクリ ： ジェット ＃３０ ホワイト4560230255480

アクリ ： ジェット ＃７Ｌ ライブピンク－Ｌ

4560230255497

アクリ ： ジェット ＃８Ｌ ライブライトピンク－Ｌ

4560230255640

トクヤマ オルソフォース ＬＣ セット

4548190530120 株式会社トクヤマデンタル

トクヤマ オルソフォース ＬＣ プライマー

4548190530236

トクヤマ オルソフォース ＬＣ ペースト

4548190530243

別表４３のとおり

株式会社バイオデント

31

決定機能区分

償還価格(円)

045 義歯床用熱可塑性樹脂

1g\21037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g\774004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年０９月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者
トミー株式会社

決定機能区分

21200BZZ00319000

セルフライゲーションブラケット

別表４４のとおり

21400BZZ00068000

ジーシー インプラント Ｒｅ

026 ｽｸﾘｭｰ¥2,75021400BZZ00491000

バッカルチューブＢ

ジーシーインプラントＲｅ ゴールドスクリュー （スキ 4548161091254 株式会社ジーシー
ル）
ジーシーインプラントＲｅ ゴールドスクリュー （マイ 4548161091261
ナス）
別表４５のとおり
トミー株式会社

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\434218ADBZX00023000

セルフライゲーションセラミックブラケット

クリッピーＣ 上顎

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\4344560222163076 トミー株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

償還価格
(円)
1個\2944560222163083
4560222162123
4560222162130
4560222162154
4560222162161
4560222163090
4560222163106
4560222162192
4560222162208
クリッピーＣ 下顎4560222162147
4560222163113
4560222163120
4560222162178
4560222162185

クリッピーＣ キット

4560222163052
4560222163069

221ADBZX00041000

ファブリチューブ

マイクロミニチューブ

4560222241569 トミー株式会社
4560222241576

223AKBZX00020000

Ｃｉ 歯科用ワイヤー

別表４６のとおり

株式会社歯愛メディカル

017 矯正用線 (角型)

1本\268

223AKBZX00023000

Ｃｉ スムーズワイヤー

別表４７のとおり

株式会社歯愛メディカル

020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)

1本\542

223AKBZX00024000

Ｃｉ サーモスワイヤー

Ｃｉサーモスワイヤー ラウンド ０．０１２ 上顎4571195658315 株式会社歯愛メディカル

020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)

1本\542

Ｃｉサーモスワイヤー ラウンド ０．０１４ 上顎4571195658339

Ｃｉサーモスワイヤー ラウンド ０．０１６ 上顎4571195658353

Ｃｉサーモスワイヤー ラウンド ０．０１８ 上顎4571195658377

Ｃｉサーモスワイヤー レクタンギュラー ０．０１６×
０．０２２ 上顎Ｃｉサーモスワイヤー レクタンギュラー ０．０１７×
０．０２５ 上顎Ｃｉサーモスワイヤー レクタンギュラー ０．０１８×
０．０２５ 上顎Ｃｉサーモスワイヤー レクタンギュラー ０．０１９×
０．０２５ 上顎Ｃｉサーモスワイヤー ラウンド ０．０１２ 下顎4571195658391

Ｃｉサーモスワイヤー ラウンド ０．０１４ 下顎4571195658346

Ｃｉサーモスワイヤー ラウンド ０．０１６ 下顎4571195658360

Ｃｉサーモスワイヤー ラウンド ０．０１８ 下顎4571195658384
4571195658407

225AABZX00180000

セラスマートＣｉサーモスワイヤー レクタンギュラー ０．０１６×
０．０２２ 下顎Ｃｉサーモスワイヤー レクタンギュラー ０．０１７×
０．０２５ 下顎Ｃｉサーモスワイヤー レクタンギュラー ０．０１８×
０．０２５ 下顎Ｃｉサーモスワイヤー レクタンギュラー ０．０１９×
０．０２５ 下顎別表４８のとおり

225AFBZX00143000

ネクサスＰ

別表４９のとおり

4571195658414
4571195658438
4571195658452
4571195658322

4571195658421
4571195658445
4571195658469

32

株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

058 CAD/CAM冠用材料

1個\4,840

株式会社クエスト036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用

8本1組\795

別表１

別表３
製品名

別表４

ＳＴＡ－２１１ＶＩ００ Ｚ

製品コード4987458037023

ＳＴＡ－２１１ＶＩ００ Ｚ

製品コード4987458037023

4548263110020

ＳＴＰ－２１１ＶＩ００

4987458037030

ＳＴＰ－２１１ＶＩ００

4987458037030

4548263110037

ＳＴＡ－２２１Ｖ２Ｉ００ Ｚ

4987458037047

ＳＴＡ－２２１Ｖ２Ｉ００ Ｚ

4987458037047

4548263110044

ＳＴＰ－２２１Ｖ２Ｉ００4987458037054

ＳＴＰ－２２１Ｖ２Ｉ００4987458037054

4548263110051

ＳＴＡ－２３１Ｖ３Ｉ００ Ｚ

4987458037061

ＳＴＡ－２３１Ｖ３Ｉ００ Ｚ

4987458037061

4548263110068

ＳＴＰ－２３１Ｖ３Ｉ００4987458037078

ＳＴＰ－２３１Ｖ３Ｉ００4987458037078

4548263110075

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｉ００ Ｔ

4987458037801

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｉ００ Ｔ

4987458037801

4548263110082

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２０Ｒ００ Ｚ

4987458037818

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２０Ｒ００ Ｚ

4987458037818

4548263110129

ＳＴＡ－２１１Ｉ００ Ｌ Ｂ Ｚ

4987458037825

ＳＴＡ－２１１Ｉ００ Ｌ Ｂ Ｚ

4987458037825

4548263110143

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１０Ｒ００ Ｚ

4987458037832

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１０Ｒ００ Ｚ

4987458037832

4548263110136

ＳＴＡ－２１１Ｒ００ Ｄ１００ Ｚ

4987458037849

ＳＴＡ－２１１Ｒ００ Ｄ１００ Ｚ

4987458037849

4548263110150

ＳＴユエキ ＳＴＡ－２２１Ｒ００Ｄ１００ＮＦＬＺ

4987458038082

ＳＴユエキ ＳＴＡ－２２１Ｒ００Ｄ１００ＮＦＬＺ

4987458038082

4548263130011

ＳＴＡ－２３１Ｒ００Ｍ１００ＤＥＸ３－１１０Ｚ

4987458038099

ＳＴＡ－２３１Ｒ００Ｍ１００ＤＥＸ３－１１０Ｚ

4987458038099

4548263130028

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｉ００ Ｚ

4987458038105

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｉ００ Ｚ

4987458038105

4548263150019

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｉ００

4987458038112

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｉ００

4987458038112

4548263150026

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｄ７０ Ｚ

4987458038129

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｄ７０ Ｚ

4987458038129

4548263150033

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｉ００Ｄ７０4987458038136

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｉ００Ｄ７０4987458038136

4548263151016

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｉ００ Ｚ

4987458038143

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｉ００ Ｚ

4987458038143

4548263151023

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｉ００4987458038150

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｉ００4987458038150

4548263151033

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｉ００Ｄ７０ Ｚ

4987458038167

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｉ００Ｄ７０ Ｚ

4987458038167

4548263160018

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｉ００Ｄ７０4987458038174

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｉ００Ｄ７０4987458038174

4548263130035

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｒ００ Ｚ

4987458038181

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｒ００ Ｚ

4987458038181

4548263130059

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｒ００

4987458038198

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｒ００

4987458038198

4548263120036

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｒ００Ｂ Ｚ

4987458038204

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｒ００Ｂ Ｚ

4987458038204

4548263110181

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｒ００Ｂ

4987458038211

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｒ００Ｂ

4987458038211

4548263120043

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｒ００ Ｚ

4987458038228

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｒ００ Ｚ

4987458038228

4548263120050

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｒ００4987458038235

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｒ００4987458038235

4548263151047

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｒ００Ｂ Ｚ

4987458038242

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｒ００Ｂ Ｚ

4987458038242

4548263120012

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｒ００Ｂ

4987458038259

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｒ００Ｂ

4987458038259

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｂ Ｚ

4987458038266

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｂ Ｚ

4987458038266

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｉ００Ｂ

4987458038273

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｉ００Ｂ

4987458038273

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｉ００Ｂ Ｚ

4987458038280

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｉ００Ｂ Ｚ

4987458038280

別表２

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｉ００Ｂ

4987458038297

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｉ００Ｂ

4987458038297

製品名
ストルツＨＯＰＫＩＮＳスコープ

製品コード4048551045114

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｒ００Ｋ Ｚ

4987458038303

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｒ００Ｋ Ｚ

4987458038303

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｒ００Ｋ

4987458038310

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｒ００Ｋ

4987458038310

4048551045138

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｒ００Ｌ Ｚ

4987458038327

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｒ００Ｌ Ｚ

4987458038327

4048551193143

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｉ００ＮＦＬ Ｚ

4987458038334

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｉ００ＮＦＬ Ｚ

4987458038334

4048551045145

ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｍ１００Ｄ５０ Ｂ Ｚ

4987458038341

ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｍ１００Ｄ５０ Ｂ Ｚ

4987458038341

4048551045152

ＳＴＡ－２１１Ｒ００ＮＦＬ Ｚ

4987458038358

ＳＴＡ－２１１Ｒ００ＮＦＬ Ｚ

4987458038358

4048551045169

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６１１Ｉ００Ｂ Ｚ

4987458038389

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６１１Ｉ００Ｂ Ｚ

4987458038389

4048551045176

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６１１Ｉ００Ｂ

4987458038396

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６１１Ｉ００Ｂ

4987458038396

4048551045183

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６１１Ｉ００ Ｚ

4987458038402

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６１１Ｉ００ Ｚ

4987458038402

4048551045190

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６１１Ｉ００

4987458038419

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６１１Ｉ００

4987458038419

4048551268049

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６１１Ｉ００Ｄ７０ Ｚ

4987458038426

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６１１Ｉ００Ｄ７０ Ｚ

4987458038426

4048551045886

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６１１Ｉ００Ｄ７０4987458038433

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６１１Ｉ００Ｄ７０4987458038433

4048551045909

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６２１Ｉ００ Ｚ

4987458038440

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６２１Ｉ００ Ｚ

4987458038440

4048551045954

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６２１Ｉ００4987458038457

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６２１Ｉ００4987458038457

4048551045961

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６２１Ｉ００Ｄ７０ Ｚ

4987458038464

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６２１Ｉ００Ｄ７０ Ｚ

4987458038464

4048551045985

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６２１Ｉ００Ｄ７０4987458038471

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６２１Ｉ００Ｄ７０4987458038471

4048551045190

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６１１Ｒ００ Ｚ

4987458038488

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６１１Ｒ００ Ｚ

4987458038488

4048551052457

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６１１Ｒ００

4987458038495

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６１１Ｒ００

4987458038495

4048551193051

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６１１Ｒ００Ｂ Ｚ

4987458038501

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６１１Ｒ００Ｂ Ｚ

4987458038501

4048551193068

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６１１Ｒ００Ｂ

4987458038518

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６１１Ｒ００Ｂ

4987458038518

4048551193082

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６２１Ｒ００ Ｚ

4987458038525

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６２１Ｒ００ Ｚ

4987458038525

4048551193099

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６２１Ｒ００4987458038532

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６２１Ｒ００4987458038532

4048551193150

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６２１Ｒ００Ｂ Ｚ

4987458038549

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－６２１Ｒ００Ｂ Ｚ

4987458038549

4048551193167

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６２１Ｒ００Ｂ

4987458038556

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－６２１Ｒ００Ｂ

4987458038556

4048551193204

ＳＴＡ－６１１Ｒ００２ＩＤＥＸ３－５０Ｚ

4987458038563

ＳＴＡ－６１１Ｒ００２ＩＤＥＸ３－５０Ｚ

4987458038563

4048551193853

ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｄ８０ ＮＣ Ｚ

4987458038570

ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｄ８０ ＮＣ Ｚ

4987458038570

4048551193969

ＳＴＡ－２３１Ｉ００Ｄ８０ ＮＣ Ｚ

4987458038587

ＳＴＡ－２３１Ｉ００Ｄ８０ ＮＣ Ｚ

4987458038587

4048551193976

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｒ００Ｕ Ｚ

4987458038594

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２２１Ｒ００Ｕ Ｚ

4987458038594

4048551193983

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｒ００Ｕ

4987458038600

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２２１Ｒ００Ｕ

4987458038600

4048551194003

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２５１Ｒ００Ｄ４０Ｚ

4987458038617

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２５１Ｒ００Ｄ４０Ｚ

4987458038617

4048551194058

ＳＴユエキ ＳＴＡ－２２１Ｉ００ ＮＣ Ｚ

4987458038624

ＳＴユエキ ＳＴＡ－２２１Ｉ００ ＮＣ Ｚ

4987458038624

4048551053546

ＳＴユエキ ＳＴＡ－２１１Ｒ ００ Ｌ Ｂ Ｚ

4987458038631

ＳＴユエキ ＳＴＡ－２１１Ｒ ００ Ｌ Ｂ Ｚ

4987458038631

4048551007174

ＳＴユエキ ＳＴＡ－２１１ＷＲ００ＮＦＬ Ｚ

4987458038648

ＳＴユエキ ＳＴＡ－２１１ＷＲ００ＮＦＬ Ｚ

4987458038648

4048551326572

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｓ Ｚ

4987458039850

ＳＴユエキセツト ＳＴＡ－２１１Ｉ００Ｓ Ｚ

4987458039850

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｉ００Ｓ

4987458039867

ＳＴユエキセツト ＳＴＰ－２１１Ｉ００Ｓ

4987458039867

ＩＳＡ－２００Ｅ００ Ｚ

4987458032530

ＩＳＡ－２００Ｅ００ Ｚ

4987458032530

ＩＳＰ－２０１Ｅ００4987458031083

ＩＳＰ－２０１Ｅ００4987458031083

ＮＩＡ－２０１Ｅ００ Ｚ

4987458035609

ＮＩＡ－２０１Ｅ００ Ｚ

4987458035609

ＮＩＰ－２０１Ｅ００4987458035616

ＮＩＰ－２０１Ｅ００4987458035616

ＩＳＡ－３００Ｅ００ Ｚ

4987458033391

ＩＳＡ－３００Ｅ００ Ｚ

4987458033391

ＩＳＡ－６００Ｅ００ Ｚ

4987458035234

ＩＳＡ－６００Ｅ００ Ｚ

4987458035234

ＩＳＰ－６０１Ｅ００Ｐ

4987458036569

ＩＳＰ－６０１Ｅ００Ｐ

4987458036569

ＮＩＡ－６０１Ｅ００ Ｚ

4987458035456

ＮＩＡ－６０１Ｅ００ Ｚ

4987458035456

ベセルフューザー

ベセルフューザー ＰＣＡセット

ベセルフューザー

ベセルフューザー ＰＣＡセット

製品コード4548263110013

製品名

33

製品名

別表５

別表６

別表７

製品名
ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ－Ｂ

製品コード4987458535017

製品名
ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ－Ｂ

製品コード4987458535017

製品名
Ｍｐａｃｔ 寛骨臼カップ ノンホール

製品コード7640159441656

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＲＣＧ－Ｂ

4987458535024

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＲＣＧ－Ｂ

4987458535024

7640159441663

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ

4987458535031

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ

4987458535031

7640159441670

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＲＣＧ

4987458535048

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＲＣＧ

4987458535048

7640159441687

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＺＲＣＧ

4987458535055

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＺＲＣＧ

4987458535055

7640159441694

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＢＲＣＧ

4987458535062

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＢＲＣＧ

4987458535062

7640159441700

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＧ

4987458535079

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＧ

4987458535079

7640159441717

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ

4987458535086

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ

4987458535086

7640159441724

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＺＰＧ

4987458535093

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＺＰＧ

4987458535093

7640159441731

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＢＰＧ

4987458535109

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＢＰＧ

4987458535109

7640159441748

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ

4987458535116

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ

4987458535116

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＨ

4987458535123

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＨ

4987458535123

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＺＰＨ

4987458535130

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＺＰＨ

4987458535130

7640159441809

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＢＰＨ

4987458535147

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＢＰＨ

4987458535147

7640159441816

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＥ

4987458535154

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＥ

4987458535154

7640159441823

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＥ

4987458535161

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＥ

4987458535161

7640159441830

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＲＣＧ－Ｂ

4987458535215

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＲＣＧ－Ｂ

4987458535215

7640159441847

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＢＲＣＧ－Ｂ

4987458535222

ＳＴフイルタ－ ＳＴＦＧ－２０ＢＲＣＧ－Ｂ

4987458535222

7640159441854

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＧ－Ｂ

4987458535253

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＧ－Ｂ

4987458535253

7640159441861

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－Ｂ

4987458535260

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－Ｂ

4987458535260

7640159441878

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＧ－Ｂ

4987458535277

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＧ－Ｂ

4987458535277

7640159441885

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＧ－Ｂ

4987458535284

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＧ－Ｂ

4987458535284

7640159441892

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ－Ｂ

4987458535291

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ－Ｂ

4987458535291

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＨ－Ｂ

4987458535307

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＨ－Ｂ

4987458535307

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＨ－Ｂ

4987458535314

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＨ－Ｂ

4987458535314

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＨ－Ｂ

4987458535321

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＨ－Ｂ

4987458535321

別表８

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ－０１－Ｂ

4987458536014

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ－０１－Ｂ

4987458536014

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＧ－０２－Ｂ

4987458536021

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＧ－０２－Ｂ

4987458536021

製品名
Ｍｐａｃｔ ＰＥライナー フラットタイプ

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＲＣＥ－０１

4987458536038

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＲＣＥ－０１

4987458536038

7640159441984

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＨ－０２

4987458536045

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＨ－０２

4987458536045

7640159441991

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＩ

4987458536052

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＩ

4987458536052

7640159442004

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＲＣＧ－０２－Ｂ

4987458536069

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＲＣＧ－０２－Ｂ

4987458536069

7640159442011

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＧ－０２

4987458536076

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＧ－０２

4987458536076

7640159442028

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＦ

4987458536083

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＦ

4987458536083

7640159442035

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧ－２０ＺＰＨ－０２

4987458536090

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧ－２０ＺＰＨ－０２

4987458536090

7640159442042

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＩ－０１

4987458536106

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＩ－０１

4987458536106

7640159442059

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＩ－０２

4987458536113

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＩ－０２

4987458536113

7640159442066

ＳＴフイルター ＳＴＦＰＥ－２０ＢＲＣＧ

4987458536120

ＳＴフイルター ＳＴＦＰＥ－２０ＢＲＣＧ

4987458536120

7640159442073

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＴＲＧ－Ｂ

4987458536137

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＴＲＧ－Ｂ

4987458536137

7640159442080

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＧ－Ｂ

4987458536144

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＧ－Ｂ

4987458536144

7640159442097

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＲＣＧ－０１

4987458536151

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＲＣＧ－０１

4987458536151

7640159442103

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＲＣＧ－０１－Ｂ

4987458536168

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＲＣＧ－０１－Ｂ

4987458536168

7640159442110

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧ－２０ＢＴＲＧ－Ｂ

4987458536175

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧ－２０ＢＴＲＧ－Ｂ

4987458536175

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＡＴＲＩ－Ｂ

4987458536182

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＡＴＲＩ－Ｂ

4987458536182

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＭ－２０ＡＰＩ

4987458536199

ＳＴフイルター ＳＴＦＧＭ－２０ＡＰＩ

4987458536199

7640159442172

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＧ－０１－Ｂ

4987458536205

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＺＰＧ－０１－Ｂ

4987458536205

7640159442189

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＧ－０１－Ｂ

4987458536212

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＧ－０１－Ｂ

4987458536212

7640159442196

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＨ－０３

4987458536229

ＳＴフイルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＨ－０３

4987458536229

7640159442202

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＲＣＧ－０３－Ｂ

4987458536236

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＢＲＣＧ－０３－Ｂ

4987458536236

7640159442219

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ－０２－Ｂ

4987458536243

ＳＴフイルタ ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲＣＧ－０２－Ｂ

4987458536243

7640159442226

7640159441755
Ｍｐａｃｔ 寛骨臼カップ ２ホール

7640159441793

製品コード7640159441977

7640159442127
Ｍｐａｃｔ ＰＥライナー フードタイプ

7640159442165

7640159442233
7640159442240
7640159442257
7640159442264
7640159442271
7640159442288
7640159442295
7640159442301
7640159442318

34

別表９

別表1１

製品名
ＩＢＩＳ ポリアクシャルスクリュー製品コード4546937094195

別表１３

製品名
２．５ｍｍコーティカル スクリュー ロッキング

製品名
ロッド

製品コード
製品コード
4571197525707 4571197520818

4546937094201

4562336057265

4571197525714 4571197520825

4546937094218

4562336057272

4582162714255 4571197520832

4546937094225

4562336057289

4571197525721 4571197520849

4546937094232

4562336057296

4582162714262 4571197520856

4546937094249

4562336057302

4582162714279 4571197520863

4546937094256

4562336057319

4582162714286 4571197520870

4546937094263

4562336057326

4582162714293 4571197520887

4546937094270

4562336057333

4582162714309 4571197520894

4546937094287

4562336057340

4582162714316 4571197520900

4546937094294

4562336057357

4582162714323 4571197520917

4546937094300

4562336057364

4582162714330 4571197520924

4546937094317

4562336057371

4582162714347 4571197520931

4546937094324

4562336057388

4582162714354 4571197520948

4546937094331

4562336057395

4582162714361 4571197520955

4546937094348

4562336057401

4582162714378 4571197520962

4562336059726

4582162714385 4571197520979

4546937094362

4562336059733

4582162714392 4571197520986

4546937094379

4562336059740

4582162714408 4571197520993

4546937094386

4562336059757

4582162714415 4571197521006

4546937094393

4562336059764

4582162714422 4571197521013

4546937094409

4562336059771

4582162714439 4571197521020

4546937094416

4562336059788

4582162714446 4571197521037

4546937094423

4562336059795

4582162714453 4571197521044

4546937094430

4562336059801

4582162714460 4571197521051

4546937094355

２．５ｍｍ フルスレッド スクリュー ノンロッキング

4546937094447

4582162714477 4571197521068

4546937094454

4582162714484 4571197521075

4546937094461

4582162714491 4582162714620

4546937094478

4582162714507 4582162714637

別表1２4546937094485

製品コード4562336057562

4582162714514 4582162714644

4546937094508

4562336057579

4582162714538 4582162714668

4546937094515

4562336071346

4582162714545 4582162714675

4546937094522

4562336071353

4582162714552 4582162714682

4562336057586

4582162714569 4582162714699

4562336057593

4582162714576 4582162714705

4562336071360

4582162714583 4582162714712

4562336071377

4582162714590 4582162714729

4562336057425

4582162714606

4562336057432

4582162714613

4546937094492

製品名
ミディアル プレート

別表１０
製品名

製品コード
4562336057258

ラテラル プレート

4582162714521 4582162714651

ＤＵＡＬＣＵＰ ２２－３８

製品コード4547898261176

ＤＵＡＬＣＵＰ ２２－３９4547898261183

4562336071384

4571197520788

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－４０

4547898261190

4562336071391

4571197520795

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－４１

4547898261206

4562336057449

4560374670019

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－４２4547898261213

4562336057456

4560374670026

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－４３4547898261220

4562336071407

4560374670033

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－４４4547898261237

4562336071414

4560374670040

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－４５4547898261244

4562336057463

4560374670057

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－４６4547898261251

4562336057470

4560374670064

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－４７

4547898261268

4562336071421

4560374670071

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－４８4547898261275

4562336071438

4560374670088

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－４９4547898261282

4562336071445

4560374670095

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－５０

4547898261299

4562336057487

4560374670101

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－５１

4547898261305

4562336057494

4560374670118

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－５２4547898261312

4562336071452

4560374670125

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－５３4547898261329

4562336071469

4560374670132

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－５４4547898261336

4562336071476

4560374670149

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－５６4547898261343

4562336057548

4560374670156

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－５８4547898261350

4562336057555

4560374670163

ＤＵＡＬＣＵＰ ２６－６０4547898261367

4562336071483

4560374670170

4562336071490

4560374670187

4562336071506

4560374670194

4562336071513

4560374670200

4562336057524

4560374670217

4562336057531

4560374670224

4562336057500

4560374670231

4562336057517

4560374670248

ポステリア ラテラル プレート

オレクラノン プレート

コロノイド プレート
プロキシマル ラディアル プレート

4560374670255
4560374670262
4560374670279
4560374670286
4560374670293
4560374670309
4560374670316
4560374670323
4560374670330
4560374670347
4560374670354
4560374670361
4560374670378
4560374670385
4560374670392
4560374670408
4560374670415
4560374670422
4571197525738
4571197525745
4571197520801
4571197525752

35

別表１４

別表１５①
製品名

クローズドフック

オープンフック

製品コード4582162716112 オープンフック

製品名

製品コード
4560374675656

製品名
スクリュー

製品コード
製品コード
4582162714972 4560374670651

4582162716129

4560374675663

4582162714989 4560374670668

4582162716136

4560374675670

4582162714996 4560374670675

4582162716143

4560374675687

4582162715009 4560374670682

4582162716150

4560374675694

4582162715016 4560374670699

4582162716167

4560374675700

4582162715023 4560374670705

4582162716174

4560374675717

4571197527367 4560374670712

4582296600257

4560374675724

4571197527374 4560374670729

4582162716181

4560374675731

4571197527381 4560374670736

4582162716198

4560374675748

4571197527398 4560374670743

4582162716204

4560374675755

4571197527404 4560374670750

4582162716211

4582296600639

4582162715030 4560374670767

4582162716228

4582296600646

4582162715047 4560374670774

4582162716235

4582162716525

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4560374675649

4560374670644 4571197527848

36

別表１５②

別表１６①
製品名

スクリュー

製品コード
製品コード
製品コード
4582162715399 4560374671757 4560374672631

製品名
ポリアクシャルスクリュー

製品コード
製品コード
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4560374671504 4560374672389

4582296610805 4560374673263

4560374671511 4560374672396

4582296610812 4560374673270

4560374671528 4560374672402

4582296610829 4560374673287

4560374671535 4560374672419

4582162715634 4560374673294

4560374671542 4560374672426

4582162715641 4560374673300

4560374671559 4560374672433

4582162715658 4560374673317

4560374671566 4560374672440

4582162715665 4560374673324

4560374671573 4560374672457

4582162715672 4560374673331

4560374671580 4560374672464

4582162715689 4560374673348

4560374671597 4560374672471

4582296610850 4560374673355

4560374671603 4560374672488

4582296610867 4560374673362

4560374671610 4560374672495

4582296610874 4560374673379

4560374671627 4560374672501

4582296610881 4560374673386

4560374671634 4560374672518

4582296610898 4560374673393

4560374671641 4560374672525

4582162715696 4560374673409

4560374671658 4560374672532

4582162715702 4560374673416

4560374671665 4560374672549

4582162715719 4560374673423

4560374671672 4560374672556

4582162715726 4560374673430

4560374671689 4560374672563

4582162715733 4560374673447

4560374671696 4560374672570

4582162715740 4560374673454

4560374671702 4560374672587

4582296610928 4560374673461

4560374671719 4560374672594

4582296610935 4560374673478

4560374671726 4560374672600

4582296610942 4560374673485

4560374671733 4560374672617

4582296610959 4560374673492

4560374671740 4560374672624

4582296610966 4560374673508

37別表１６②
製品名
ポリアクシャルスクリュー

別表１７
製品コード
製品コード
製品コード
4560374673515 4560374674390 4560374675274

製品名
ロッド・スクリューコネクター

製品コード4582162716006

4560374673522 4560374674406 4560374675281

4560374675762

4560374673539 4560374674413 4560374675298

4582162716020

4560374673546 4560374674420 4560374675304

4582162716044

4560374673553 4560374674437 4560374675311

4560374675779

4560374673560 4560374674444 4560374675328

4582162716068

4560374673577 4560374674451 4560374675335

4571197526339

4560374673584 4560374674468 4560374675342
4560374673591 4560374674475 4560374675359

4571197526674
ピギーコネクター

4571197526209

4560374673607 4560374674482 4560374675366

4560374675786

4560374673614 4560374674499 4560374675373

4571197526216

4560374673621 4560374674505

4560374675793

4560374673638 4560374674512

4560374675809

4560374673645 4560374674529

4571197526223

4560374673652 4560374674536

4571197526230

4560374673669 4560374674543

4560374675816

4560374673676 4560374674550

4571197526247

4560374673683 4560374674567

4560374675823

4560374673690 4560374674574

4560374675830

4560374673706 4560374674581

4571197526254

4560374673713 4560374674598

4571197526261

4560374673720 4560374674604

4560374675847

4560374673737 4560374674611

4571197526278

4560374673744 4560374674628

4560374675854

4560374673751 4560374674635

4560374675861

4560374673768 4560374674642

4571197526285

4560374673775 4560374674659

4571197526292

4560374673782 4560374674666

4560374675878

4560374673799 4560374674673

4571197526308

4560374673805 4560374674680

4560374675885

4560374673812 4560374674697

4560374675892

4560374673829 4560374674703

4571197526315

4560374673836 4560374674710

ＥＥコネクター4571197525936

4560374673843 4560374674727

4560374675908

4560374673850 4560374674734

4571197525974

4560374673867 4560374674741

4560374675915

4560374673874 4560374674758

4560374675922

4560374673881 4560374674765

4571197526018

4560374673898 4560374674772

4571197526056

4560374673904 4560374674789

4560374675939

4560374673911 4560374674796

4571197526094

4560374673928 4560374674802

4560374675946

4560374673935 4560374674819

4560374675953

4560374673942 4560374674826

4571197526131

4560374673959 4560374674833

グローイングコネクター

4582296609571

4560374673966 4560374674840

4582296609588

4560374673973 4560374674857

4582296609595

4560374673980 4560374674864

4571197526179

4560374673997 4560374674871

4582296609601

4560374674000 4560374674888

4582296609618

4560374674017 4560374674895

4582296609625

4560374674024 4560374674901

4582296609632

4560374674031 4560374674918

4582296609649

4560374674048 4560374674925

4582296609656

4560374674055 4560374674932

4582296609663

4560374674062 4560374674949

4582296609670

4560374674079 4560374674956

4582296590275

4560374674086 4560374674963

4582296590282

4560374674093 4560374674970

4582296590299

4560374674109 4560374674987

4582296590305

4560374674116 4560374674994

4582296590312

4560374674123 4560374675007

4582296590329

4560374674130 4560374675014

4582296590336

4560374674147 4560374675021

4582296590343

4560374674154 4560374675038

4582296590350

4560374674161 4560374675045

4582296590367

4560374674178 4560374675052

4582296590374

4560374674185 4560374675069

4582296590381

4560374674192 4560374675076

4560374675960

4560374674208 4560374675083

4560374675977

4560374674215 4560374675090

4582296609687

4560374674222 4560374675106

4571197526186

4560374674239 4560374675113

4560374675984

4560374674246 4560374675120

4560374675991

4560374674253 4560374675137

4560374676004

4560374674260 4560374675144

4560374676011

4560374674277 4560374675151

4582296609793

4560374674284 4560374675168

4571197526193

4560374674291 4560374675175

4560374676028

4560374674307 4560374675182

4560374676035

4560374674314 4560374675199

4582296590398

4560374674321 4560374675205

4582296590428

4560374674338 4560374675212

4560374676042

4560374674345 4560374675229

4560374676059

4560374674352 4560374675236

4560374676066

4560374674369 4560374675243

4560374676073

4560374674376 4560374675250

4582296590510

4560374674383 4560374675267

4582296590541

38

別表１８
製品名
Ｍｐａｃｔ ＰＥ ＨＣライナー フラットタイプ

別表１９
製品コード
7640159446231

別表２０

製品名
ヘッドレスコンプレッションスクリュー １．５ｍｍ

製品コード7611819335424

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ２０ｍｍ 4946329234503

7640159446248

7611819990807

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ３０ｍｍ 4946329234510

7640159446255

7611819990814

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ４０ｍｍ 4946329234527

7640159446262

7611819990821

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ５０ｍｍ 4946329234534

7640159446279

7611819990838

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ６０ｍｍ 4946329234541

7640159446286

7611819990845

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ７０ｍｍ 4946329234558

7640159446293

7611819990852

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ８０ｍｍ 4946329234565

7640159446309

7611819990869

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ９０ｍｍ 4946329234572

7640159446316

7611819990876

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） １００ｍｍ 4946329234589

7640159446323

7611819990883

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） １１０ｍｍ 4946329234596

7640159446330

7611819990890

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） １２０ｍｍ 4946329234602

7640159446347

7611819990906

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） １３０ｍｍ 4946329234619

7611819990913

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） １４０ｍｍ 4946329234626

7611819991682

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） １５０ｍｍ 4946329234633

7640159446378

7611819972766

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） １６０ｍｍ 4946329234640

7640159446385

7611819972773

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） １７０ｍｍ 4946329234657

7640159446392

7611819972780

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） １８０ｍｍ 4946329234664

7640159446408

7611819972797

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） １９０ｍｍ 4946329234671

7640159446415

7611819972803

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ２００ｍｍ 4946329234688

7640159446422

7611819972810

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ２５０ｍｍ 4946329234695

7640159446439

7611819972827

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ３００ｍｍ 4946329234701

7640159446446

7611819972834

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ３５０ｍｍ 4946329234718

7640159446453

7611819972841

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ４００ｍｍ 4946329234725

7640159446460

7611819972858

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ４５０ｍｍ 4946329234732

7640159446477

7611819972865

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ５００ｍｍ 4946329234749

7640159446484

7611819316270

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ５５０ｍｍ 4946329234756

7640159446491

7611819972872

アトラフィックス φ ５．５ロッド直型（チタン合金） ６００ｍｍ 4946329234763

7640159446507

7611819316287

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ２０ｍｍ 4946329235043

7640159446514

7611819972889

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ３０ｍｍ 4946329235050

7640159446521

7611819316294

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ４０ｍｍ 4946329235067

7640159446538

7611819972896

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ５０ｍｍ 4946329235074

7640159446545

7611819316300

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ６０ｍｍ 4946329235081

7640159446552

7611819972902

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ７０ｍｍ 4946329235098

7640159446569

7611819316317

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ８０ｍｍ 4946329235104

7640159446576

7611819972919

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ９０ｍｍ 4946329235111

7640159446583

7611819316324

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） １００ｍｍ 4946329235128

7640159446590

7611819316331

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） １１０ｍｍ 4946329235135

7640159446606

7611819316348

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） １２０ｍｍ 4946329235142

7640159446613

7611819316355

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） １３０ｍｍ 4946329235159

7640159446620

7611819316362

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） １４０ｍｍ 4946329235166

7640159446637

7611819316119

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） １５０ｍｍ 4946329235173

7640159446644

7611819972926

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） １６０ｍｍ 4946329235180

7611819972933

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） １７０ｍｍ 4946329235197

7611819972940

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） １８０ｍｍ 4946329235203

7611819972957

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） １９０ｍｍ 4946329235210

7611819316379

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ２００ｍｍ 4946329235227

7611819972964

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ２５０ｍｍ 4946329235234

7611819316386

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ３００ｍｍ 4946329235241

7611819972971

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ３５０ｍｍ 4946329235258

7611819316393

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ４００ｍｍ 4946329235265

7611819972988

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ４５０ｍｍ 4946329235272

7611819316409

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ５００ｍｍ 4946329235289

7611819972995

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ５５０ｍｍ 4946329235296

7611819316416

アトラフィックス φ ６．０ロッド直型（チタン合金） ６００ｍｍ 4946329235302

7611819973008

アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） ３０ｍｍ

4946329240429

7611819315723

アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） ３５ｍｍ

4946329240436

7611819315730

アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） ４０ｍｍ

4946329240443

7611819315747

アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） ４５ｍｍ

4946329240450

7611819315754

アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） ５０ｍｍ

4946329240467

7611819315761

アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） ６０ｍｍ

4946329240474

アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） ７０ｍｍ

4946329240481

アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） ８０ｍｍ

4946329240498

アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） ９０ｍｍ

4946329240504

7640159446354
7640159446361

Ｍｐａｃｔ ＰＥ ＨＣライナー フードタイプ

ヘッドレスコンプレッションスクリュー ２．４ｍｍ

製品名

製品コード

アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） １００ｍｍ 4946329240511
アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） １１０ｍｍ 4946329240528
アトラフィックス φ ５．５プリベンドロッド（チタン合金） １２０ｍｍ 4946329240535
アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） ３０ｍｍ

4946329240542

アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） ３５ｍｍ

4946329240559

アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） ４０ｍｍ

4946329240566

アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） ４５ｍｍ

4946329240573

アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） ５０ｍｍ

4946329240580

アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） ６０ｍｍ

4946329240597

アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） ７０ｍｍ

4946329240603

アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） ８０ｍｍ

4946329240610

アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） ９０ｍｍ

4946329240627

アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） １００ｍｍ 4946329240634
アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） １１０ｍｍ 4946329240641
アトラフィックス φ ６．０プリベンドロッド（チタン合金） １２０ｍｍ 4946329240658

39

別表２１
製品名
ＰＴＣＡバルーンカテーテルⅢ

別表２２①
製品コード
4538612726194

製品名
製品コード
製品名
製品コード
製品名
製品コード
ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム メインボディ 5055715625685 ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム メインボディ 5055715626569 ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム メインボディ 5055715627443

4538612726019

5055715625692

5055715626576

5055715627450

4538612726200

5055715625708

5055715626583

5055715627467

4538612726026

5055715625715

5055715626590

5055715627474

4538612726118

5055715625722

5055715626606

5055715627481

4538612726033

5055715625739

5055715626613

5055715627498

4538612726125

5055715625746

5055715626620

5055715627504

4538612726040

5055715625753

5055715626637

5055715627511

4538612726132

5055715625760

5055715626644

5055715627528

4538612726057

5055715625777

5055715626651

5055715627535

4538612726149

5055715625784

5055715626668

5055715627542

4538612726200

5055715625791

5055715626675

5055715627559

4538612726064

5055715625807

5055715626682

5055715627566

4538612726156

5055715625814

5055715626699

5055715627573

4538612726071

5055715625821

5055715626705

5055715627580

4538612726163

5055715625838

5055715626712

5055715627597

4538612726088

5055715625845

5055715626729

5055715627603

4538612726170

5055715625852

5055715626736

5055715627610

4538612726095

5055715625869

5055715626743

5055715627627

4538612726187

5055715625876

5055715626750

5055715627634

5055715625883

5055715626767

5055715627641

5055715625890

5055715626774

5055715627658

5055715625906

5055715626781

5055715627665

5055715625913

5055715626798

5055715627672

5055715625920

5055715626804

5055715627689

5055715625937

5055715626811

5055715627696

5055715625944

5055715626828

5055715627702

5055715625951

5055715626835

5055715627719

5055715625968

5055715626842

5055715627726

5055715625975

5055715626859

5055715627733

5055715625982

5055715626866

5055715627740

5055715625999

5055715626873

5055715627757

5055715626002

5055715626880

5055715627764

5055715626019

5055715626897

5055715627771

5055715626026

5055715626903

5055715627788

5055715626033

5055715626910

5055715627795

5055715626040

5055715626927

5055715627801

5055715626057

5055715626934

5055715627818

5055715626064

5055715626941

5055715627825

5055715626071

5055715626958

5055715627832

5055715626088

5055715626965

5055715627849

5055715626095

5055715626972

5055715627856

5055715626101

5055715626989

5055715627863

5055715626118

5055715626996

5055715627870

5055715626125

5055715627009

5055715627887

5055715626132

5055715627016

5055715627894

5055715626149

5055715627023

5055715627900

5055715626156

5055715627030

5055715627917

5055715626163

5055715627047

5055715627924

5055715626170

5055715627054

5055715627931

5055715626187

5055715627061

5055715627948

5055715626194

5055715627078

5055715627955

5055715626200

5055715627085

5055715627962

5055715626217

5055715627092

5055715627979

5055715626224

5055715627108

5055715627986

5055715626231

5055715627115

5055715627993

5055715626248

5055715627122

5055715628006

5055715626255

5055715627139

5055715628013

5055715626262

5055715627146

5055715628020

5055715626279

5055715627153

5055715628037

5055715626286

5055715627160

5055715628044

5055715626293

5055715627177

5055715628051

5055715626309

5055715627184

5055715628068

5055715626316

5055715627191

5055715628075

5055715626323

5055715627207

5055715628082

5055715626330

5055715627214

5055715628099

5055715626347

5055715627221

5055715628105

5055715626354

5055715627238

5055715628112

5055715626361

5055715627245

5055715628129

5055715626378

5055715627252

5055715628136

5055715626385

5055715627269

5055715628143

5055715626392

5055715627276

5055715628150

5055715626408

5055715627283

5055715628167

5055715626415

5055715627290

5055715628174

5055715626422

5055715627306

5055715628181

5055715626439

5055715627313

5055715628198

5055715626446

5055715627320

5055715628204

5055715626453

5055715627337

5055715628211

5055715626460

5055715627344

5055715628228

5055715626477

5055715627351

5055715628235

5055715626484

5055715627368

5055715628242

5055715626491

5055715627375

5055715628259

5055715626507

5055715627382

5055715628266

5055715626514

5055715627399

5055715628273

5055715626521

5055715627405

5055715628280

5055715626538

5055715627412

5055715628297

5055715626545

5055715627429

5055715628303

5055715626552

5055715627436

5055715628310

40別表２２②
製品名
製品コード
製品名
製品コード
製品名
製品コード
製品名
製品コード
ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム メインボディ 5055715628327 ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム メインボディ 5055715629201 ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム メインボディ 5055715630085 ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム メインボディ 5055715630962
5055715628334

5055715629218

5055715630092

5055715630979

5055715628341

5055715629225

5055715630108

5055715630986

5055715628358

5055715629232

5055715630115

5055715630993

5055715628365

5055715629249

5055715630122

5055715631006

5055715628372

5055715629256

5055715630139

5055715631013

5055715628389

5055715629263

5055715630146

5055715631020

5055715628396

5055715629270

5055715630153

5055715631037

5055715628402

5055715629287

5055715630160

5055715631044

5055715628419

5055715629294

5055715630177

5055715631051

5055715628426

5055715629300

5055715630184

5055715631068

5055715628433

5055715629317

5055715630191

5055715631075

5055715628440

5055715629324

5055715630207

5055715631082

5055715628457

5055715629331

5055715630214

5055715631099

5055715628464

5055715629348

5055715630221

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5055715628471

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5055715631266

5055715628631

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5055715628662

5055715629546

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5055715631303

5055715628679

5055715629553

5055715630436

5055715631310

5055715628686

5055715629560

5055715630443

5055715631327

5055715628693

5055715629577

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5055715631334

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5055715629584

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5055715631341

5055715628716

5055715629591

5055715630474

5055715631358

5055715628723

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5055715630481

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5055715628730

5055715629614

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5055715628747

5055715629621

5055715630504

5055715631389

5055715628754

5055715629638

5055715630511

5055715631396

5055715628761

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5055715631402

5055715628778

5055715629652

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5055715628785

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5055715630542

5055715631426

5055715628792

5055715629676

5055715630559

5055715631433

5055715628808

5055715629683

5055715630566 ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム 対側リム

5055715631563

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5055715631617

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5055715630627

5055715631624

5055715628877

5055715629751

5055715630634

5055715631631

5055715628884

5055715629768

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5055715631655

5055715628907

5055715629782

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5055715631662

5055715628914

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5055715630672

5055715631679

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5055715628952

5055715629836

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5055715631716

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5055715631723

5055715628976

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5055715630733

5055715631730

5055715628983

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5055715629874

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5055715631754

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5055715629898

5055715630771

5055715631778

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5055715630788

5055715631785

5055715629034

5055715629911

5055715630795

5055715631792

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5055715631808

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5055715630078

5055715630955

5055715631952

41

別表２２③
製品名
ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム 対側リム

別表２３
製品コード
5055715631969

別表２４

製品名
ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム 対側リム

5055715631976

製品コード5055715631563

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5055715631495
5055715631501
5055715631518
ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム ディスタルエクステンション

5055715631983
5055715631990
5055715632003
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5055715632072
5055715632089
5055715632096

ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム コンバーター 5055715631525

5055715631532
5055715631549
5055715631556

42

製品コード
7640159443995

5055715631570

5055715631822

ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム プロキシマルエクステンション

製品名
ＧＭＫ ＳＰＨＥＲＥ 大腿骨コンポーネント セメント

別表２５①
製品名
ＧＭＫ ＳＰＨＥＲＥ 脛骨インサート Ｆｌｅｘ

別表２６
製品コード
製品名
7640159444282 ＧＭＫ ＳＰＨＥＲＥ 脛骨インサート Ｃｏｎｇｒｕｅｎｔ

製品コード7640159445197

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7640159445548

4582253621509

7640159444640

7640159445555

4582253620885

7640159444657

7640159445562

4582253621516

7640159444664

7640159445579

4582253620892

7640159444671

7640159445586

4582253621523

7640159444688

7640159445593

4582253620908

7640159444695

7640159445609

7640159444701

7640159445616

7640159444718

7640159445623

7640159444725

7640159445630

7640159444732

7640159445647

7640159444749

7640159445654

7640159444756

7640159445661

7640159444763

7640159445678

7640159444770

7640159445685

7640159444787

7640159445692

7640159444794

7640159445708

7640159444800

7640159445715

7640159444817

7640159445722

7640159444824

7640159445739

7640159444831

7640159445746

7640159444848
7640159444855
7640159444862
7640159444879
7640159444886
7640159444893
7640159444909
7640159444916
7640159444923
7640159444930
7640159444947
7640159444954
7640159444961
7640159444978
7640159444985
7640159444992
7640159445005
7640159445012
7640159445029
7640159445036
7640159445043
7640159445050
7640159445067
7640159445074
7640159445081
7640159445098
7640159445104
7640159445111
ＧＭＫ ＳＰＨＥＲＥ 脛骨インサート Ｃｏｎｇｒｕｅｎｔ

7640159445159
7640159445166
7640159445173
7640159445180

43

製品名
シー・エル・エス スクリュー製品コード4582253620625

別表２７

別表２９
製品名

ウロシステム

製品コード4548453264878

別表３０
製品名

製品コード
4548453264847

ウロシステム

製品名
シュアプラグ輸液セット

製品コード4987350997395

4548453264885

4548453264854

4987350995377

4548453264892

4548453264861

4987350146335

4548453264908

4548453265028

4987350071514

4548453264915

4548453265035

4987350314055

4548453264922

4548453265042

4987350309877

4548453264939

4548453265059

4987350143877

4548453264946

4548453265066

4987350027078

4548453264953

4548453265073

4987350365972

4548453264960

4548453265080

4987350071293

4548453264977

4548453265097

4987350149770

4548453264984

4548453265103

4987350149916

4548453264991

4548453265110

4987350142993

4548453265004

4548453265127

4987350149152

4548453265011

4548453265134

4987350072375

ウロシステム（オールシリコーンフォーリーカテーテル） 4548453265196

4548453265141

4987350149732

4548453265202

4548453265158

4987350365958

4548453265219

ウロシステム（オールシリコーンフォーリーカテーテル） 4548453265165

4987350309853

4548453265226

4548453265172

4987350381958

4548453265233

4548453265189

4987350143938

4548453265240

4548453265349

4987350065773

4548453265257

4548453265356

4987350071651

4548453265264

4548453265363

4987350071316

4548453265271

4548453265370

4987350065872

4548453265288

4548453265387

4987350143013

4548453265295

4548453265394

4987350143990

4548453265301

4548453265400

4987350066794

4548453265318

4548453265417

4987350066411

4548453265325

4548453265424

4987350064110

4548453265332

4548453265431

4987350998033

4548453265516

4548453265448

4987350149176

4548453265523

4548453265455

4987350142979

4548453265530

4548453265462

4987350981479

4548453265547

4548453265479

4987350065797

4548453265486

4987350065070

4548453265561

4548453265493

4987350998071

4548453265578

4548453265509

4987350373892

4548453265585

4548453265660

4987350990556

4548453265592

4548453265677

4987350995353

4548453265608

4548453265684

4987350968456

4548453265615

4548453265691

4987350115874

4548453265622

4548453265707

4987350042859

4548453265639

4548453265714

4987350143693

4548453265646

4548453265721

4987350143679

4548453265653

4548453265738

4987350966933

4548453265745

4987350968470

4548453265752

4987350994097

4548453265769

4987350074478

4548453265776

4987350142955

4548453265783

4987350072337

4548453265790

4987350313010

ウロシステム（ウロキット）

4548453265554

ウロシステム（ウロキット）

別表２８
製品名
ウロシステムⅡ

ウロシステムⅡ（ショート）

ウロシステムⅡ（精密尿量計）

製品コード4548453266124
4548453266131

4987350071279

4548453266148

4987350079794

4548453266155

4987350375698

4548453266162

4987350375711

4548453266179

4987350144133

4548453266186

4987350998095

4548453266193

4987350072795

4548453266209

4987350074430

4548453266216

4987350143716

4548453266223

4987350149190

4548453266230

4987350149213

4548453266247

4987350310996

4548453266254
4548453266261
4548453266278
4548453266285
4548453266292

ウロシステムⅡ（逆流防止弁）

4548453266308
4548453266315
4548453266322
4548453266339
4548453266346

ウロシステムⅡ（フォーリーキット）

4548453266353
4548453266360
4548453266377
4548453266384
4548453266391
4548453266407

44

別表３１
製品名
シュアプラグ輸液セット

別表３２
製品コード
4987350997395

別表３４
製品名

ＡＳＡＨＩ Ｇａｉａ ＰＶ

製品コード4547327100212

製品名
ＩＢＩＳ ポリアクシャルスクリュー製品コード4546937101541

4987350995377

4547327100229

4546937101558

4987350146335

4547327100236

4546937101565

4987350071514

4547327100243

4546937101572

4987350314055

4547327100250

4546937101589

4987350309877

4547327100267

4546937101596

4547327100274

4546937101602

4987350027078

4547327100281

4546937101619

4987350365972

4547327100298

4546937101626

4987350071293

4547327100304

4546937101633

4987350149770

4547327100311

4546937101640

4987350149916

4547327100328

4546937101657

4987350142993

4547327100335

4546937101664

4987350149152

4547327100342

4546937101671

4987350072375

4547327100359

4546937101688

4987350149732

4547327100366

4546937101695

4987350365958

4547327100373

4546937101701

4987350309853

4547327100380

4546937101718

4547327100397

4546937101725

4987350143938

4547327100403

4546937101732

4987350065773

4547327100410

4546937101749

4987350071651

4547327100427

4546937101756

4987350071316

4547327100434

4546937101763

4987350065872

4547327100441

4546937101770

4987350143013

4547327100458

4546937101787

4987350143990

4547327100465

4546937101794

4987350066794

4547327100472

4546937101800

4987350066411

4547327100489

4546937101817

4987350064110

4547327100496

4546937101824

4987350998033

4547327100502

4546937101831

4987350143877

4987350381958

ＡＳＡＨＩ Ｈａｌｂｅｒｄ

ＡＳＡＨＩ Ｇｌａｄｉｕｓ

4987350149176

4546937101848

4987350142979

4546937101855

4987350981479

4546937101862

4987350065797

別表３３4987350065070

4546937101879

4987350998071

製品名
製品コード
胆管カバー（φ ６ｍｍ×３ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4582450149622

4987350373892

胆管カバー（φ ６ｍｍ×４ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4582450149639

4987350990556

胆管カバー（φ ６ｍｍ×５ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4582450149646

別表３５4987350995353

胆管カバー（φ ６ｍｍ×６ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4582450149653

4987350968456

胆管カバー（φ ６ｍｍ×７ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4582450149660

製品名
シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350115874

胆管カバー（φ ６ｍｍ×８ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4582450149677

4987350998699

4987350042859

胆管カバー（φ ６ｍｍ×９ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ） 4582450149684

4987350998651

4987350143693

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１０ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）

4582450149691

4987350998675

4987350143679

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１１ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）

4582450149707

4987350614131

4987350966933

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１２ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）

4582450149714

4987350614117

4987350968470

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１３ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）

4582450149721

4987350999375

4987350994097

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１４ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）

4582450149738

4987350999399

4987350074478

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１５ｃｍ／鏡８．５Ｆｒ×１８０ｃｍ）

4582450149745

4987350127754

4987350142955

胆管カバー（φ ６ｍｍ×３ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）

4582450149806

4987350992512

4987350072337

胆管カバー（φ ６ｍｍ×４ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）

4582450149813

4987350992536

4987350313010

胆管カバー（φ ６ｍｍ×５ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）

4582450149820

4987350998439

4987350071279

胆管カバー（φ ６ｍｍ×６ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）

4582450149837

4987350123657

4987350079794

胆管カバー（φ ６ｍｍ×７ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）

4582450149844

4987350992499

4987350375698

胆管カバー（φ ６ｍｍ×８ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）

4582450149851

4987350998552

4987350375711

胆管カバー（φ ６ｍｍ×９ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ）

4582450149868

4987350998774

4987350144133

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１０ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4582450149875

4987350998712

4987350998095

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１１ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4582450149882

4987350992376

4987350072795

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１２ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4582450149899

4987350998798

4987350074430

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１３ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4582450149905

4987350998576

4987350143716

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１４ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4582450149912

4987350999313

4987350149190

胆管カバー（φ ６ｍｍ×１５ｃｍ／皮８．５Ｆｒ×６０ｃｍ） 4582450149929

4987350998811

製品コード4987350614032

4987350149213

4987350999290

4987350310996

4987350998750
4987350614070
4987350999337
4987350998538

45

別表３６
製品名
シュアプラグＡＤ輸液セット

別表３９

別表４１

製品コード
4987350614032

製品名
製品コード
ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ２ｍｍ 4560228485288

製品名
オッセオスピード ＴＸ ３．０Ｓ － １１ｍｍ

製品コード4560228487459

4987350998699

ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ４ｍｍ 4560228485295

オッセオスピード ＴＸ ３．０Ｓ － １３ｍｍ

4560228487466

4987350998651

ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ６ｍｍ 4560228485301

オッセオスピード ＴＸ ３．０Ｓ － １５ｍｍ

4560228487473

4987350998675

ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － ８ｍｍ 4560228485318

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － ８ｍｍ

4560228487480

4987350614131

ヒーリングアバットメントユニ ３．５／４．０ － １０ｍｍ 4560228485325

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － ９ｍｍ

4560228487497

4987350614117

ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ２ｍｍ 4560228485332

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １１ｍｍ

4560228487503

4987350999375

ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ４ｍｍ 4560228485349

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １３ｍｍ

4560228487510

4987350999399

ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ６ｍｍ 4560228485356

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １５ｍｍ

4560228487527

4987350127754

ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － ８ｍｍ 4560228485363

オッセオスピード ＴＸ ３．５Ｓ － １７ｍｍ

4560228487534

4987350992512

ヒーリングアバットメントユニ ４．５／５．０ － １０ｍｍ 4560228485370

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － ６ｍｍ

4560228487541

4987350992536

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ４．０， ２ｍｍ 4560228485202

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － ８ｍｍ

4560228487558

4987350998439

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ４．５， ４ｍｍ 4560228485219

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － ９ｍｍ

4560228487565

4987350123657

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ４．５， ６ｍｍ 4560228485226

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １１ｍｍ

4560228487572

4987350992499

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ５．５， ２ｍｍ 4560228485233

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １３ｍｍ

4560228487589

4987350998552

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ５．５， ４ｍｍ 4560228485240

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １５ｍｍ

4560228487596

4987350998774

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ５．５， ６ｍｍ 4560228485257

オッセオスピード ＴＸ ４．０Ｓ － １７ｍｍ

4560228487602

4987350998712

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ６．５， ４ｍｍ 4560228485264

オッセオスピード ＴＸ ４．５ － ９ｍｍ

4560228487619

4987350992376

ヒーリングアバットメント ３．５／４．０ － ６．５， ６ｍｍ 4560228485271

オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １１ｍｍ

4560228487626

4987350998798

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ５．５， ２ｍｍ 4560228484328

オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １３ｍｍ

4560228487633

4987350998576

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ５．５， ４ｍｍ 4560228484335

オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １５ｍｍ

4560228487640

4987350999313

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ５．５， ６ｍｍ 4560228484342

オッセオスピード ＴＸ ４．５ － １７ｍｍ

4560228487657

4987350998811

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ６．５， ２ｍｍ 4560228484359

オッセオスピード ＴＸ ５．０ － ９ｍｍ

4560228487664

4987350999290

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ６．５， ４ｍｍ 4560228484366

オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １１ｍｍ

4560228487671

4987350998750

ヒーリングアバットメント ４．５／５．０ － ６．５， ６ｍｍ 4560228484373

オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １３ｍｍ

4560228487688

4987350614070

オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １５ｍｍ

4560228487695

4987350999337

オッセオスピード ＴＸ ５．０ － １７ｍｍ

4560228487701

4987350998538

オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － ９ｍｍ

4560228487718

オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １１ｍｍ

4560228487725

別表４０
製品名
２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ０．５ｍｍ

製品コード4560228485509

オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １３ｍｍ

4560228487732

オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １５ｍｍ

4560228487749

２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － １ｍｍ

4560228485516

オッセオスピード ＴＸ ５．０Ｓ － １７ｍｍ

4560228487756

製品コード4987350998873

２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ

4560228485523

２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ４ｍｍ

4560228485530

4987350998835

２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ６ｍｍ

4560228485547

4987350613912

２０°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ８ｍｍ

4560228485554

4987350998972

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ０．５ｍｍ

4560228485387

製品名4987350999436

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － １ｍｍ

4560228485394

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ コニカルアバットメント（六角なし） １ｍｍ

4987350992437

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ

4560228485400

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ コニカルアバットメント（六角なし） ２ｍｍ

4548161186660

4987350992390

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ４ｍｍ

4560228485417

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ コニカルアバットメント（六角なし） ３ｍｍ

4548161186677

4987350999016

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ６ｍｍ

4560228485424

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ コニカルアバットメント（六角なし） ４ｍｍ

4548161186684

4987350998996

４５°ユニアバットメント ３．５／４．０ － ８ｍｍ

4560228485431

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ４．４ コニカルアバットメント（六角なし） １ｍｍ

4548161186691

4987350993199

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ

4560228485561

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ４．４ コニカルアバットメント（六角なし） ２ｍｍ

4548161186707

4987350992451

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － １ｍｍ

4560228485578

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ４．４ コニカルアバットメント（六角なし） ３ｍｍ

4548161186714

4987350992413

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ

4560228485585

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ４．４ コニカルアバットメント（六角なし） ４ｍｍ

4548161186721

4987350998958

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ４ｍｍ

4560228485592

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ５ コニカルアバットメント（六角なし） １ｍｍ

4548161186738
4548161186745

別表３７
製品名
シュアプラグＡＤ延長チューブ

製品コード4548161186653

4987350998637

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ６ｍｍ

4560228485608

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ５ コニカルアバットメント（六角なし） ２ｍｍ

4987350998897

２０°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ８ｍｍ

4560228485615

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ５ コニカルアバットメント（六角なし） ３ｍｍ

4548161186752

4987350998910

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ

4560228485448

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ５ コニカルアバットメント（六角なし） ４ｍｍ

4548161186769

4987350998859

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － １ｍｍ

4560228485455

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ０．４ｍｍ

4548161186813

4987350967732

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ

4560228485462

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） １ｍｍ

4548161186820

4987350999450

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ４ｍｍ

4560228485479

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ２ｍｍ

4548161186837

4987350967718

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ６ｍｍ

4560228485486

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ３ｍｍ

4548161186844

4987350998934

４５°ユニアバットメント ４．５／５．０ － ８ｍｍ

4560228485493

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ４ｍｍ

4548161186851

アングルドアバットメント ３．５／４．０ － ０．８ｍｍ

4560228485622

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ４．４ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ０．４ｍｍ

4548161186868

4560228485639

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ４．４ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） １ｍｍ

4548161186875

アングルドアバットメント ３．５／４．０ － Ｎｌ ０．８ｍｍ 4560228485660

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ４．４ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ２ｍｍ

4548161186882

アングルドアバットメント ３．５／４．０ － Ｎｌ ２ｍｍ

4560228485677

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ４．４ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ３ｍｍ

4548161186899

製品コード4987350998873

アングルドアバットメント ４．５／５．０ － ０．５ｍｍ

4560228485646

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ４．４ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ４ｍｍ

4548161186905

アングルドアバットメント ４．５／５．０ － ２ｍｍ

4560228485653

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ５ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ０．４ｍｍ

4548161186912

4987350998835

アングルドアバットメント ４．５／５．０ － Ｎｌ ０．５ｍｍ 4560228484519

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ５ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） １ｍｍ

4548161186929

4987350613912

アングルドアバットメント ４．５／５．０ － Ｎｌ ２ｍｍ

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ５ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ２ｍｍ

4548161186936

4987350998972

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ５ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ３ｍｍ

4548161186943

4987350999436

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ５ コニカルアバットメントＩＮ（キーなし） ４ｍｍ

4548161186950

4987350992437

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ アングルコニカルアバットメント１７° ２ｍｍ

4548161186776

4987350992390

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ アングルコニカルアバットメント１７° ３ｍｍ

4548161186783

4987350999016

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ アングルコニカルアバットメント３０° ３ｍｍ

4548161186790

4987350998996

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ アングルコニカルアバットメント３０° ４ｍｍ

4548161186806

4987350993199

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ アングルコニカルアバットメント ＩＮ １７° ２ｍｍ

4548161186967

4987350992451

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ アングルコニカルアバットメント ＩＮ １７° ３ｍｍ

4548161186974

4987350992413

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ アングルコニカルアバットメント ＩＮ ３０° ３ｍｍ

4548161186981

4987350998958

ジーシースクリューインプラントＲｅⅥ φ ３．８ アングルコニカルアバットメント ＩＮ ３０° ４ｍｍ

4548161186998

アングルドアバットメント ３．５／４．０ － ２ｍｍ
別表３８
製品名
シュアプラグＡＤ延長チューブ

別表４２4987350998637
4987350998897
4987350998910
4987350998859
4987350967732
4987350999450
4987350967718
4987350998934

464560228484526

別表４３

別表４４

製品名
エンパワークリア ０１８ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

製品コード4560231789007

エンパワークリア ０１８ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

別表４６
製品名

製品コード
4560222156702

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム ラウンド ０．０１４ 上顎

製品コード4571195658735

4560231789021

4560222156719

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム ラウンド ０．０１６ 上顎4571195658759

エンパワークリア ０１８ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231789069

4560222156740

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム ラウンド ０．０１８ 上顎4571195658773

エンパワークリア ０１８ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231789045

4560222163137

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム ラウンド ０．０２０ 上顎4571195658797

エンパワークリア ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231789106

4560222156764

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム スクエア ０．０１６×０．０１６ 上顎4571195658810

エンパワークリア ０１８ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231789120

4560222156771

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１６×０．０２２ 上顎4571195658834

エンパワークリア ０１８ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231789083

4560222156801

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１７×０．０２２ 上顎4571195658858

エンパワークリア ０１８ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231789144

4560222156818

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１７×０．０２５ 上顎4571195658872

エンパワークリア ０１８ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231789014

4560222156849

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１８×０．０２２ 上顎4571195658896

エンパワークリア ０１８ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231789038

4560222156856

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１８×０．０２５ 上顎4571195658919

エンパワークリア ０１８ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231789076

4560222163144

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１９×０．０２５ 上顎4571195658933

エンパワークリア ０１８ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231789052

4560222163151

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０２０×０．０２５ 上顎4571195658957

エンパワークリア ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231789113

4560222156887

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム ラウンド ０．０１４ 下顎4571195658742

エンパワークリア ０１８ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231789137

4560222156894

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム ラウンド ０．０１６ 下顎4571195658766

エンパワークリア ０１８ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231789090

4560222156924

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム ラウンド ０．０１８ 下顎4571195658780

エンパワークリア ０１８ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231789151

4560222156931

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム ラウンド ０．０２０ 下顎4571195658803

エンパワークリア ０１８ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231789175

4560222163168

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム スクエア ０．０１６×０．０１６ 下顎4571195658827

エンパワークリア ０１８ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231789199

4560222163175

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１６×０．０２２ 下顎4571195658841

エンパワークリア ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231789298

4560222156962

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１７×０．０２２ 下顎4571195658865

エンパワークリア ０１８ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231789311

4560222156979

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１７×０．０２５ 下顎4571195658889

エンパワークリア ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231789212

4560222157006

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１８×０．０２２ 下顎4571195658902

エンパワークリア ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231789335

4560222157020

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１８×０．０２５ 下顎4571195658926

エンパワークリア ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231789236

4560222157037

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０１９×０．０２５ 下顎4571195658940

エンパワークリア ０１８ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231789359

4560222157068

Ｃｉ歯科用ワイヤー プレフォーム レクタンギュラー ０．０２０×０．０２５ 下顎4571195658964

エンパワークリア ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231789250

4560222157075

Ｃｉ歯科用ワイヤー ストレート ラウンド ０．０１４4562324641568

エンパワークリア ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231789373

4560222157105

Ｃｉ歯科用ワイヤー ストレート ラウンド ０．０１６4562324641575

エンパワークリア ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231789274

4560222157112

Ｃｉ歯科用ワイヤー ストレート ラウンド ０．０１８4562324641582

エンパワークリア ０１８ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231789397

4560222157143

Ｃｉ歯科用ワイヤー ストレート レクタンギュラー ０．０１６×０．０２２4562324641599
4562324641605

ミニクリッピー

製品名

エンパワークリア ０１８ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231789168

4560222157167

Ｃｉ歯科用ワイヤー ストレート レクタンギュラー ０．０１７×０．０２２

エンパワークリア ０１８ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231789182

4560222157174

Ｃｉ歯科用ワイヤー ストレート レクタンギュラー ０．０１７×０．０２５4562324641612

エンパワークリア ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231789281

4560222157204

Ｃｉ歯科用ワイヤー ストレート レクタンギュラー ０．０１８×０．０２２4562324641629

エンパワークリア ０１８ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231789304

4560222157211

Ｃｉ歯科用ワイヤー ストレート レクタンギュラー ０．０１８×０．０２５4562324641636

エンパワークリア ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231789205

Ｃｉ歯科用ワイヤー ストレート レクタンギュラー ０．０１９×０．０２５4562324641643

エンパワークリア ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231789328

Ｃｉ歯科用ワイヤー ストレート レクタンギュラー ０．０２０×０．０２５4562324641650

エンパワークリア ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231789229

エンパワークリア ０１８ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231789342

別表４５

エンパワークリア ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231789243

エンパワークリア ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231789366

製品名
ボンダブル ノンコンバーチブル

エンパワークリア ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231789267

4560222241378

エンパワークリア ０１８ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231789380

4560222241385

エンパワークリア ０２２ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

4560231789403

4560222241392

エンパワークリア ０２２ Ｕ１Ｒ インタラクティブ

4560231789427

4560222241408

エンパワークリア ０２２ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231789465

4560222241415

エンパワークリア ０２２ Ｕ２Ｒ インタラクティブ

4560231789441

4560222241422

エンパワークリア ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231789502

4560222241439

エンパワークリア ０２２ Ｕ３Ｒ インタラクティブ

4560231789526

4560222241446

エンパワークリア ０２２ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231789489

4560222241453

エンパワークリア ０２２ Ｕ４５Ｒ インタラクティブ

4560231789540

4560222241460

エンパワークリア ０２２ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231789410

4560222241477

エンパワークリア ０２２ Ｕ１Ｌ インタラクティブ

4560231789434

4560222241200

エンパワークリア ０２２ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231789472

4560222241217

エンパワークリア ０２２ Ｕ２Ｌ インタラクティブ

4560231789458

4560222241224

エンパワークリア ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231789519

4560222241231

エンパワークリア ０２２ Ｕ３Ｌ インタラクティブ

4560231789533

4560222241248

エンパワークリア ０２２ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231789496

4560222241255

エンパワークリア ０２２ Ｕ４５Ｌ インタラクティブ

4560231789557

4560222241262

エンパワークリア ０２２ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231789571

エンパワークリア ０２２ Ｌ１２Ｌ インタラクティブ

4560231789595

エンパワークリア ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231789694

4560222241293

エンパワークリア ０２２ Ｌ３Ｌ インタラクティブ

4560231789717

4560222241309

エンパワークリア ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231789618

4560222241316

エンパワークリア ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231789731

4560222241323

エンパワークリア ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231789632

4560222241330

エンパワークリア ０２２ Ｌ４Ｌ インタラクティブ

4560231789755

4560222241347

エンパワークリア ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231789656

エンパワークリア ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231789779

エンパワークリア ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231789670

4560222241491

エンパワークリア ０２２ Ｌ５Ｌ インタラクティブ

4560231789793

4560222241507

エンパワークリア ０２２ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231789564

エンパワークリア ０２２ Ｌ１２Ｒ インタラクティブ

4560231789588

エンパワークリア ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231789687

4560222241538

エンパワークリア ０２２ Ｌ３Ｒ インタラクティブ

4560231789700

4560222241545

エンパワークリア ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231789601

4560222241552

エンパワークリア ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231789724

エンパワークリア ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231789625

エンパワークリア ０２２ Ｌ４Ｒ インタラクティブ

4560231789748

エンパワークリア ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231789649

エンパワークリア ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231789762

エンパワークリア ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231789663

エンパワークリア ０２２ Ｌ５Ｒ インタラクティブ

4560231789786

エンパワークリア ０２２ Ｕ３Ｒ パッシブ

4560231789823

エンパワークリア ０２２ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231789809

エンパワークリア ０２２ Ｕ４５Ｒ パッシブ

4560231789847

エンパワークリア ０２２ Ｕ３Ｌ パッシブ

4560231789830

エンパワークリア ０２２ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231789816

エンパワークリア ０２２ Ｕ４５Ｌ パッシブ

4560231789854

エンパワークリア ０２２ Ｌ３Ｌ パッシブ

4560231789878

エンパワークリア ０２２ Ｌ３Ｒ パッシブ

4560231789861

製品コード4560222241361

4560222241279
ウェルダブル ノンコンバーチブル

4560222241286

4560222241354
ボンダブル コンバーチブル

4560222241484

4560222241514
ウェルダブル コンバーチブル

474560222241521

別表４７

別表４８

製品名
製品コード
Ｃｉスムーズワイヤー アーチ ラウンド ０．０１２ 上顎 4571195657974

製品名
セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＨＴ １個入

製品コード4548161242908

別表４９①
製品名
ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ１ Ｍ２８ 上顎

製品コード
製品名
4530381040013 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８左下７

製品コード4530381045162

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ ラウンド ０．０１４ 上顎 4571195657998

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＨＴ １個入4548161242915

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ１ Ｍ２８ 下顎4530381040020 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０右上４4530381045179

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ ラウンド ０．０１６ 上顎 4571195658018

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＨＴ １個入4548161242922

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ１ Ｍ３０ 上顎4530381040037 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０右下４4530381045186

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ ラウンド ０．０１８ 上顎 4571195658032

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＨＴ １個入 4548161242939

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ１ Ｍ３０ 下顎4530381040044 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０左上４4530381045193

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ ラウンド ０．０２０ 上顎 4571195658056

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＨＴ １個入4548161242946

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ１ Ｍ３２ 上顎4530381040051 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０左下４4530381045209

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ スクエア ０．０１６×０．０１６ 上顎 4571195658070

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＬＴ １個入4548161242953

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ１ Ｍ３２ 下顎4530381040068 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０右上５4530381045216

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ レクタンギュラー ０．０１６×０．０２２ 上顎4571195658094

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＬＴ １個入4548161242960

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ２ Ｍ２８ 上顎4530381040075 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０右下５4530381045223

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ レクタンギュラー ０．０１７×０．０２５ 上顎4571195658117

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＬＴ １個入4548161242977

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ２ Ｍ２８ 下顎4530381040082 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０左上５4530381045230

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ レクタンギュラー ０．０１８×０．０２５ 上顎4571195658131

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＬＴ １個入 4548161242984

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ２ Ｍ３０ 上顎4530381040099 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０左下５4530381045247

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ レクタンギュラー ０．０１９×０．０２５ 上顎4571195658155

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＬＴ １個入4548161242991

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ２ Ｍ３０ 下顎4530381040105 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０右上６4530381045254

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ ラウンド ０．０１２ 下顎 4571195657981

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ ＢＬ １個入

4548161243004

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ２ Ｍ３２ 上顎4530381040112 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０右下６4530381045261

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ ラウンド ０．０１４ 下顎 4571195658001

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＨＴ ５個入4548161243011

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ２ Ｍ３２ 下顎4530381040129 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０左上６4530381045278

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ ラウンド ０．０１６ 下顎 4571195658025

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＨＴ ５個入4548161243028

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３ Ｍ２８ 上顎4530381040136 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０左下６4530381045285

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ ラウンド ０．０１８ 下顎 4571195658049

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＨＴ ５個入4548161243035

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３ Ｍ２８ 下顎4530381040143 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０右上７4530381045292

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ ラウンド ０．０２０ 下顎 4571195658063

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＨＴ ５個入 4548161243042

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３ Ｍ３０ 上顎4530381040150 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０右下７4530381045308

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ スクエア ０．０１６×０．０１６ 下顎 4571195658087

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＨＴ ５個入4548161243059

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３ Ｍ３０ 下顎4530381040167 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０左上７4530381045315

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ レクタンギュラー ０．０１６×０．０２２ 下顎4571195658100

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＬＴ ５個入4548161243066

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３ Ｍ３２ 上顎4530381040174 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３０左下７4530381045322

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ レクタンギュラー ０．０１７×０．０２５ 下顎4571195658124

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＬＴ ５個入4548161243073

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３ Ｍ３２ 下顎4530381040181 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２右上４4530381045339

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ レクタンギュラー ０．０１８×０．０２５ 下顎4571195658148

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＬＴ ５個入4548161243080

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３．５ Ｍ２８ 上顎4530381040198 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２右下４4530381045346

Ｃｉスムーズワイヤー アーチ レクタンギュラー ０．０１９×０．０２５ 下顎4571195658162

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＬＴ ５個入 4548161243097

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３．５ Ｍ２８ 下顎4530381040204 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２左上４4530381045353

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル ラウンド ０．０１４ 上顎4562324642183

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＬＴ ５個入4548161243103

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３０ 上顎4530381040211 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２左下４4530381045360

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル ラウンド ０．０１６ 上顎4562324642190

セラスマ－ト １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ ＢＬ ５個入

4548161243110

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３０ 下顎4530381040228 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２右上５4530381045377

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル ラウンド ０．０１８ 上顎4562324642206

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＨＴ １個入4548161243127

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３２ 上顎4530381040235 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２右下５4530381045384

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル レクタンギュラー ０．０１６×０．０２２ 上顎4562324642213

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＨＴ １個入4548161243134

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３２ 下顎4530381040242 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２左上５4530381045391

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル レクタンギュラー ０．０１７×０．０２５ 上顎4562324642220

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＨＴ １個入4548161243141

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ０ Ｍ２８ 上顎4530381040259 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２左下５4530381045407

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル レクタンギュラー ０．０１８×０．０２５ 上顎4562324642237

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＨＴ １個入 4548161243158

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ０ Ｍ２８ 下顎4530381040266 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２右上６4530381045414

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル レクタンギュラー ０．０１９×０．０２５ 上顎4562324642244

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＨＴ １個入4548161243165

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ０ Ｍ３０ 上顎4530381040273 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２右下６4530381045421

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル ラウンド ０．０１４ 下顎4562324642251

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＬＴ １個入4548161243172

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ０ Ｍ３０ 下顎4530381040280 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２左上６4530381045438

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル ラウンド ０．０１６ 下顎4562324642268

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＬＴ １個入4548161243189

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ０ Ｍ３２ 上顎4530381040297 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２左下６4530381045445

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル ラウンド ０．０１８ 下顎4562324642275

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＬＴ １個入4548161243196

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ０ Ｍ３２ 下顎4530381040303 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２右上７4530381045452

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル レクタンギュラー ０．０１６×０．０２２ 下顎4562324642282

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＬＴ １個入 4548161243202

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 ＢＲ Ｍ２８ 上顎4530381040310 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２右下７4530381045469

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル レクタンギュラー ０．０１７×０．０２５ 下顎4562324642299

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＬＴ １個入4548161243219

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 ＢＲ Ｍ２８ 下顎4530381040327 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２左上７4530381045476

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル レクタンギュラー ０．０１８×０．０２５ 下顎4562324642305

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ ＢＬ １個入

4548161243226

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 ＢＲ Ｍ３０ 上顎4530381040334 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３２左下７4530381045483

Ｃｉスムーズワイヤー センターデンプル レクタンギュラー ０．０１９×０．０２５ 下顎4562324642312

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＨＴ ５個入4548161243233

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 ＢＲ Ｍ３０ 下顎4530381040341 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８右上４4530381045490

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ ラウンド ０．０１２ 上顎 4562324642329

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＨＴ ５個入4548161243240

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 ＢＲ Ｍ３２ 上顎4530381040358 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８右下４4530381045506

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ ラウンド ０．０１４ 上顎 4562324642336

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＨＴ ５個入4548161243257

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 ＢＲ Ｍ３２ 下顎4530381040365 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８左上４4530381045513

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ ラウンド ０．０１６ 上顎 4562324642343

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＨＴ ５個入 4548161243264

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ２ Ｍ３４ 上顎4530381040372 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８左下４4530381045520

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ ラウンド ０．０１８ 上顎 4562324642350

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＨＴ ５個入4548161243271

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ２ Ｍ３４ 下顎4530381040389 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８右上５4530381045537

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ ラウンド ０．０２０ 上顎 4562324642367

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＬＴ ５個入4548161243288

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３ Ｍ３４ 上顎4530381040396 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８右下５4530381045544

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ スクエア ０．０１６×０．０１６ 上顎4562324642374

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＬＴ ５個入4548161243295

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３ Ｍ３４ 下顎4530381040402 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８左上５4530381045551

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ レクタンギュラー ０．０１６×０．０２２ 上顎 4562324642381

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＬＴ ５個入4548161243301

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３４ 上顎4530381040419 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８左下５4530381045568

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ レクタンギュラー ０．０１７×０．０２５ 上顎 4562324642398

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＬＴ ５個入 4548161243318

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３４ 下顎4530381040426 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８右上６4530381045575

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ レクタンギュラー ０．０１８×０．０２５ 上顎 4562324642404

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＬＴ ５個入4548161243325

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ１ Ｍ３４ 上顎4530381040433 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８右下６4530381045582

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ レクタンギュラー ０．０１９×０．０２５ 上顎 4562324642411

セラスマ－ト １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ ＢＬ ５個入

4548161243332

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ１ Ｍ３４ 下顎4530381040440 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８左上６4530381045599

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ ラウンド ０．０１２ 下顎 4562324642428

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＨＴ １個入4548161243349

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ０ Ｍ３４ 上顎4530381040457 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８左下６4530381045605

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ ラウンド ０．０１４ 下顎 4562324642435

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＨＴ １個入4548161243356

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 Ａ０ Ｍ３４ 下顎4530381040464 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８右上７4530381045612

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ ラウンド ０．０１６ 下顎 4562324642442

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＨＴ １個入4548161243363

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 ＢＲ Ｍ３４ 上顎4530381040471 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８右下７4530381045629

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ ラウンド ０．０１８ 下顎 4562324642459

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＨＴ １個入4548161243370

ネクサスＰ臼歯 ８歯組 ＢＲ Ｍ３４ 下顎4530381040488 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８左上７4530381045636

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ ラウンド ０．０２０ 下顎 4562324642466

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＨＴ １個入4548161243387

ネクサスＰ臼歯 スペシャル

4530381042017 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ２８左下７4530381045643

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ スクエア ０．０１６×０．０１６ 下顎4562324642473

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＬＴ １個入4548161243394

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ１ Ｍ２８4530381043014 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０右上４4530381045650

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ レクタンギュラー ０．０１６×０．０２２ 下顎 4562324642480

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＬＴ １個入4548161243400

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ１ Ｍ３０4530381043021 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０右下４4530381045667

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ レクタンギュラー ０．０１７×０．０２５ 下顎 4562324642497

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＬＴ １個入4548161243417

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ１ Ｍ３２4530381043038 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０左上４4530381045674

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ レクタンギュラー ０．０１８×０．０２５ 下顎 4562324642503

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＬＴ １個入4548161243424

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ２ Ｍ２８4530381043045 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０左下４4530381045681

Ｃｉスムーズワイヤー リバースカーブ レクタンギュラー ０．０１９×０．０２５ 下顎 4562324642510

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＬＴ １個入4548161243431

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ２ Ｍ３０4530381043052 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０右上５4530381045698

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ ＢＬ １個入

4548161243448

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ２ Ｍ３２4530381043069 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０右下５4530381045704

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＨＴ ５個入4548161243455

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ３ Ｍ２８4530381043076 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０左上５4530381045711

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＨＴ ５個入4548161243462

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ３ Ｍ３０4530381043083 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０左下５4530381045728

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＨＴ ５個入4548161243479

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ３ Ｍ３２4530381043090 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０右上６4530381045735

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＨＴ ５個入4548161243486

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ３．５ Ｍ２８4530381043106 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０右下６4530381045742

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＨＴ ５個入4548161243493

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ３．５ Ｍ３０4530381043113 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０左上６4530381045759

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ ＬＴ ５個入4548161243509

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ３．５ Ｍ３２4530381043120 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０左下６4530381045766

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ ＬＴ ５個入4548161243516

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ０ Ｍ２８4530381043137 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０右上７4530381045773

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ ＬＴ ５個入4548161243523

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ０ Ｍ３０4530381043144 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０右下７4530381045780

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３．５ ＬＴ ５個入4548161243530

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ０ Ｍ３２4530381043151 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０左上７4530381045797

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ｂ１ ＬＴ ５個入4548161243547

ネクサスＰ臼歯 部位別セット ＢＲ Ｍ２８4530381043168 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３０左下７4530381045803

セラスマ－ト １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ ＢＬ ５個入

4548161243554

ネクサスＰ臼歯 部位別セット ＢＲ Ｍ３０4530381043175 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２右上４4530381045810

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ３０個入

4548161243622

ネクサスＰ臼歯 部位別セット ＢＲ Ｍ３２

4530381043182 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２右下４4530381045827

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ３０個入

4548161243639

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ１ Ｍ３４4530381043199 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２左上４4530381045834

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ ＬＴ ３０個入

4548161243646

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ２ Ｍ３４4530381043205 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２左下４4530381045841

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ３ Ｍ３４4530381043212 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２右上５4530381045858

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ３．５ Ｍ３４4530381043229 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２右下５4530381045865

ネクサスＰ臼歯 部位別セット Ａ０ Ｍ３４4530381043236 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２左上５4530381045872

ネクサスＰ臼歯 部位別セット ＢＲ Ｍ３４4530381043243 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２左下５4530381045889

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８右上４4530381045018 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２右上６4530381045896

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８右下４4530381045025 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２右下６4530381045902

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８左上４4530381045032 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２左上６4530381045919

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８左下４4530381045049 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２左下６4530381045926

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８右上５4530381045056 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２右上７4530381045933

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８右下５4530381045063 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２右下７4530381045940

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８左上５4530381045070 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２左上７4530381045957

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８左下５4530381045087 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３２左下７4530381045964

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８右上６4530381045094 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８右上４4530381045971

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８右下６4530381045100 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８右下４4530381045988

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８左上６4530381045117 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８左上４4530381045995

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８左下６4530381045124 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８左下４4530381046008

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８右上７4530381045131 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８右上５4530381046015

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８右下７4530381045148 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８右下５4530381046022

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ２８左上７4530381045155 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８左上５4530381046039

48

別表４９②
製品名
ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８左下５

製品コード
製品名
4530381046046 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２左下７

製品コード
製品名
4530381046923 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２左下５

製品コード
製品名
4530381047807 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４左下７

製品コード4530381048682

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８右上６4530381046053 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８右上４4530381046930 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２右上６4530381047814 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４右上４4530381048699

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８右下６4530381046060 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８右下４4530381046947 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２右下６4530381047821 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４右下４4530381048705

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８左上６4530381046077 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８左上４4530381046954 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２左上６4530381047838 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４左上４4530381048712

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８左下６4530381046084 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８左下４4530381046961 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２左下６4530381047845 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４左下４4530381048729

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８右上７4530381046091 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８右上５4530381046978 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２右上７4530381047852 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４右上５4530381048736

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８右下７4530381046107 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８右下５4530381046985 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２右下７4530381047869 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４右下５4530381048743

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８左上７4530381046114 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８左上５4530381046992 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２左上７4530381047876 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４左上５4530381048750

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ２８左下７4530381046121 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８左下５4530381047005 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２左下７4530381047883 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４左下５4530381048767

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０右上４4530381046138 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８右上６4530381047012 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４右上４4530381047890 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４右上６4530381048774

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０右下４4530381046145 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８右下６4530381047029 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４右下４4530381047906 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４右下６4530381048781

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０左上４4530381046152 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８左上６4530381047036 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４左上４4530381047913 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４左上６4530381048798

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０左下４4530381046169 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８左下６4530381047043 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４左下４4530381047920 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４左下６4530381048804

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０右上５4530381046176 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８右上７4530381047050 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４右上５4530381047937 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４右上７4530381048811

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０右下５4530381046183 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８右下７4530381047067 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４右下５4530381047944 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４右下７4530381048828

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０左上５4530381046190 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８左上７4530381047074 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４左上５4530381047951 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４左上７4530381048835

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０左下５4530381046206 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ２８左下７4530381047081 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４左下５4530381047968 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３４左下７4530381048842

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０右上６4530381046213 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０右上４4530381047098 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４右上６4530381047975

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０右下６4530381046220 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０右下４4530381047104 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４右下６4530381047982

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０左上６4530381046237 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０左上４4530381047111 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４左上６4530381047999

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０左下６4530381046244 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０左下４4530381047128 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４左下６4530381048002

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０右上７4530381046251 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０右上５4530381047135 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４右上７4530381048019

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０右下７4530381046268 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０右下５4530381047142 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４右下７4530381048026

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０左上７4530381046275 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０左上５4530381047159 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４左上７4530381048033

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３０左下７4530381046282 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０左下５4530381047166 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ１ Ｍ３４左下７4530381048040

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２右上４4530381046299 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０右上６4530381047173 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４右上４4530381048057

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２右下４4530381046305 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０右下６4530381047180 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４右下４4530381048064

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２左上４4530381046312 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０左上６4530381047197 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４左上４4530381048071

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２左下４4530381046329 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０左下６4530381047203 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４左下４4530381048088

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２右上５4530381046336 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０右上７4530381047210 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４右上５4530381048095

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２右下５4530381046343 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０右下７4530381047227 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４右下５4530381048101

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２左上５4530381046350 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０左上７4530381047234 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４左上５4530381048118

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２左下５4530381046367 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３０左下７4530381047241 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４左下５4530381048125

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２右上６4530381046374 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２右上４4530381047258 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４右上６4530381048132

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２右下６4530381046381 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２右下４4530381047265 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４右下６4530381048149

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２左上６4530381046398 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２左上４4530381047272 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４左上６4530381048156

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２左下６4530381046404 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２左下４4530381047289 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４左下６4530381048163

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２右上７4530381046411 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２右上５4530381047296 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４右上７4530381048170

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２右下７4530381046428 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２右下５4530381047302 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４右下７4530381048187

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２左上７4530381046435 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２左上５4530381047319 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４左上７4530381048194

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３２左下７4530381046442 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２左下５4530381047326 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ２ Ｍ３４左下７4530381048200

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８右上４4530381046459 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２右上６4530381047333 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４右上４4530381048217

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８右下４4530381046466 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２右下６4530381047340 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４右下４4530381048224

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８左上４4530381046473 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２左上６4530381047357 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４左上４4530381048231

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８左下４4530381046480 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２左下６4530381047364 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４左下４4530381048248

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８右上５4530381046497 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２右上７4530381047371 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４右上５4530381048255

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８右下５4530381046503 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２右下７4530381047388 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４右下５4530381048262

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８左上５4530381046510 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２左上７4530381047395 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４左上５4530381048279

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８左下５4530381046527 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３２左下７4530381047401 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４左下５4530381048286

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８右上６4530381046534 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８右上４4530381047418 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４右上６4530381048293

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８右下６4530381046541 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８右下４4530381047425 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４右下６4530381048309

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８左上６4530381046558 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８左上４4530381047432 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４左上６4530381048316

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８左下６4530381046565 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８左下４4530381047449 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４左下６4530381048323

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８右上７4530381046572 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８右上５4530381047456 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４右上７4530381048330

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８右下７4530381046589 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８右下５4530381047463 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４右下７4530381048347

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８左上７4530381046596 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８左上５4530381047470 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４左上７4530381048354

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ２８左下７4530381046602 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８左下５4530381047487 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３ Ｍ３４左下７4530381048361

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０右上４4530381046619 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８右上６4530381047494 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４右上４4530381048378

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０右下４4530381046626 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８右下６4530381047500 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４右下４4530381048385

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０左上４4530381046633 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８左上６4530381047517 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４左上４4530381048392

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０左下４4530381046640 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８左下６4530381047524 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４左下４4530381048408

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０右上５4530381046657 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８右上７4530381047531 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４右上５4530381048415

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０右下５4530381046664 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８右下７4530381047548 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４右下５4530381048422

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０左上５4530381046671 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８左上７4530381047555 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４左上５4530381048439

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０左下５4530381046688 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ２８左下７4530381047562 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４左下５4530381048446

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０右上６4530381046695 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０右上４4530381047579 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４右上６4530381048453

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０右下６4530381046701 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０右下４4530381047586 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４右下６4530381048460

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０左上６4530381046718 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０左上４4530381047593 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４左上６4530381048477

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０左下６4530381046725 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０左下４4530381047609 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４左下６4530381048484

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０右上７4530381046732 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０右上５4530381047616 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４右上７4530381048491

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０右下７4530381046749 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０右下５4530381047623 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４右下７4530381048507

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０左上７4530381046756 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０左上５4530381047630 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４左上７4530381048514

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３０左下７4530381046763 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０左下５4530381047647 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３４左下７4530381048521

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２右上４4530381046770 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０右上６4530381047654 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４右上４4530381048538

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２右下４4530381046787 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０右下６4530381047661 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４右下４4530381048545

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２左上４4530381046794 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０左上６4530381047678 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４左上４4530381048552

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２左下４4530381046800 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０左下６4530381047685 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４左下４4530381048569

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２右上５4530381046817 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０右上７4530381047692 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４右上５4530381048576

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２右下５4530381046824 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０右下７4530381047708 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４右下５4530381048583

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２左上５4530381046831 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０左上７4530381047715 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４左上５4530381048590

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２左下５4530381046848 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３０左下７4530381047722 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４左下５4530381048606

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２右上６4530381046855 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２右上４4530381047739 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４右上６4530381048613

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２右下６4530381046862 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２右下４4530381047746 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４右下６4530381048620

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２左上６4530381046879 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２左上４4530381047753 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４左上６4530381048637

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２左下６4530381046886 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２左下４4530381047760 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４左下６4530381048644

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２右上７4530381046893 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２右上５4530381047777 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４右上７4530381048651

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２右下７4530381046909 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２右下５4530381047784 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４右下７4530381048668

ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ３．５ Ｍ３２左上７4530381046916 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 ＢＲ Ｍ３２左上５4530381047791 ネクサスＰ臼歯 補充用２０歯 Ａ０ Ｍ３４左上７4530381048675

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