記入要領
別紙様式２

長 期 組 合 員 資 格 変 更 届① 記入年月日②①
令和年月日

コード番号記号

共 通 ヘ ッ ド

1

②③

組合支部等

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Ｙ 0 7 5 6 6（変更内容にかかわらず

カナ（A01）

期組合員の⑨漢字氏名※ 漢字氏名の変更・修正の場合のみ記入してください。

変

元年月日

⑦ ※ 元号コード
性
別 （昭和：3､平成：4）

⑤④欄
63

１

氏名変更

⑦

漢字(A02)

⑥

１

住所変更

（氏）

（名）

22 23 24 25 ※ 住所欄は住所変更等があった場合のみ変更後の住所を記入してください。
なお、カナを記入する際、都道府県と市・区の間及び町村・番地の間は１マスあけます。

－カナ（B01）更62

19 20 21⑨⑥ 生年月日（男性：1､女性：2）※ 該当する項目
コードの「１」をすべて○で囲んでください。

(都道府県から郡、市、区まで）

琉球大学支部

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 ※ 性別コード⑧長期組合員(A01)⑧

支 部 又 は所 属 所 名※ 氏と名の間は１マスあけ、濁点も１マス使います。

③

⑩住所Ⅰ
郵便番号
（7桁）

文部科学省共済組合⑤ 組合員氏名(氏名変更の場合は変更後の氏名)必ず記入してください）

長

共済組合名

④長期組合員番号（9桁）

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

漢字(C01)

都 道
府 県

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
カナ（B02）

住所Ⅱ⑩ (町、村、番地）

漢字(C02)19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50⑪

住所Ⅲ
カナ（B03）(様方、マンション名・号室
漢字等）
(C03)

被扶養配

偶者の変

更欄

被扶養配偶者氏名(変更の場合は変更後の氏名)⑫⑮⑯⑪被扶養配偶者

被扶養配偶者(D01)

漢字氏名※ 被扶養配偶者に変更があった場合は、変更内容にかかわらずカナ氏名欄・生年月日欄は必ず記入してください。

カナ（D01）

元

⑬

⑭

生年月日

基礎年金番号（10桁）

年月日※被扶養配偶者の認定又は認定取消の場合は記入してください。

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55※ 該当する項目コードの「１」を○で囲んでください。

71
氏名変更（訂正）※ 被扶養配偶者を新たに認定した場合及び漢字氏名変更・修正の場合に記入してください。

72
１

生年月日訂正

漢字
(D02)

（氏）

※ 該当する内容の変更区分コードを必ず記入してください。
１…被扶養配偶者を認定した場合
認定又は認定 ２…死亡以外の事由により被扶養配偶者の認定を取消した場合
３…死亡により被扶養配偶者の認定を取消した場合
取消等
(D01)
８…被扶養配偶者の認定年月日を修正した場合

74
１

75

認定又は取消１

認定年月日の修正

１（名）認定・取消年月日変更
区分 元 年月日

56

９…被扶養配偶者の氏名・生年月日を変更又は修正した場合⑰※ 被扶養配偶者を認定又は取消した場合と認定年月日
57 58 59 60 61 62 63 を修正する場合のみ認定・取消年月日を記入してください。(国民年金第3号被保険者の該当又は不該当となった年月日を記入してください。)⑱

長期組合員資格変更届

記入要領※原則データで作成（病院勤務の先生や看護師等は手書きで作成可）※様式の下段にある入力フォームに入力すると上段の様式内に自動反映されます。
項目
①

日付

②

長期組合員番号

記入要領
提出日を記入(a)長期組合員番号は各部局の共済担当に確認して入力｡(b)職員番号ではないので注意(a)カナに小文字は使用不可。例：ﾘｭｳﾀﾞｲ ﾀﾛｳ(✕)

ﾘﾕｳﾀﾞｲ ﾀﾛｳ(〇)(b)氏名を記入し、カナ氏名欄はカタカナで左詰に記入する。
(c)姓と名の間は１マスあけ、濁点（゛）及び半濁点（゜）も１マ③

カナ氏名ス必要。
(d)外国人については、カナ氏名欄と漢字氏名欄には、カタカナで記入する。
(e)「カナ入力不可文字一覧（資料5）」に記載されている文字は使用不可。例：「ローマ数字」「,」「_」「・」「：」「’」など

④

生年月日

⑤

性別

⑥変更の別｢元号+年月日｣で記入。 ※昭和は｢3｣､平成は｢4｣､令和は｢5｣
例：平成3年5月1日の場合⇒4030501
男性｢1｣､女性｢2｣該当する項目コードの「1」をすべて○で囲む。
氏名変更、住所変更、または両方。
※氏名変更を行う場合のみ入力｡ （氏名変更がないのに誤って入力する方が多いので注意）(a)登録可能文字数は、スペースを含めて１５文字まで。（姓と名の間のスペースの位置は11 文字以内とすること）(b)外国人の氏名等で１５文字を超える場合は、省略するなどして⑦

漢字氏名１５文字以内とする。（アルファベット不可）(c)ＪＩＳ第１水準、第２水準の範囲外の文字は簡略化した文字、又はカタカナを使用する。例：髙✕（高〇）、﨑✕（崎〇）、濵✕（濱・浜〇）、凜✕（凛〇）(d)「カナ入力不可文字一覧（資料5）」に記載されている文字は使用不可。例：「ローマ数字」「,」「_」「・」「：」「’」など

項目

記入要領
※住所変更を行う場合のみ入力｡（住所変更がないのに誤って入力する方が多いので注意）※※マイナンバーカードの記載通りの表記で住所を記入｡(a)郵便番号について、海外居住者は「999 － 9999」と記入する。※大口事業所個別番号は記入せず、日本郵政のホームページ⑧

住所Ⅰ上の郵便番号を記入。
(b)長期組合員の住所を記入し、カナ住所はカタカナで左詰に記入する。
(c)住所は必ず都道府県名から記入する。
(d)カナ住所欄を記入する際、都道府県と市・区の間及び町村・番地の間などは1マスあける。

※※マイナンバーカードの記載通りの表記で住所を記入｡(a)カナに小文字は使用不可。
⑨

住所Ⅱ

例：ﾁｬﾀﾝﾁｮｳ(✕)

ﾁﾔﾀﾝﾁﾖｳ(〇)(b)住所に「大字」や「字」がある場合は省略する。
(c)カナの丁目・番地・号等は「－」（ハイフン）でつないで記入する。
(d)カナ住所欄の町村・番地の間などは1マスあける。
※※マイナンバーカードの記載通りの表記で住所を記入｡(a)マンション名に英語がある場合、カナ欄では小文字でも全て大文字で表記し、「スペース」は詰める。例：漢字欄「琉大Kyo･Saiアパート 101号室」⇒カナ欄「ﾘﾕｳﾀﾞｲKYOSAIｱﾊﾟｰﾄ 101」(b)マンション名等を記入する際、カナ住所欄のアルファベットはカタカナに直さずにアルファベットの大文字で記入する。（例⇒⑩

住所Ⅲ「A」を「エー」としない。）(c)ローマ数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）は不可のため、アラビア数字（１，２，３）を使う。
(d)「カナ入力不可文字一覧（資料5）」に記載されている文字は使用不可。例：「ローマ数字」「,」「_」「・」「：」「’」など(e)住所Ⅲは「－」（ハイフン）から始まらないようにする。（例えば「302 号室」の場合は、「－ 302」とせずに、「302」とする
か、住所Ⅱの最後につなげて記入する。）

項目記入要領※被扶養配偶者に関する変更(認定･取消･氏名変更等)を行う場合のみ入力。（住所変更がないのに誤って入力する方が多いので注意）(a)被扶養配偶者カナ氏名欄をカタカナで左詰に記入する。

⑪

被扶養配偶者カナ氏名(b)姓と名の間は１マスあけ、濁点（゛）及び半濁点（゜）も１マス必要(c)氏名の変更又は修正がある場合は、変更後又は修正後の氏名を記入する。
(d)認定取消の際も必ずカナ氏名は記入する。
｢元号+年月日｣で記入。 ※昭和は｢3｣､平成は｢4｣､令和は｢5｣

⑫

生年月日

例：平成3年5月1日の場合⇒4030501※生年月日修正がある場合は、修正後の生年月日を記入する。
被扶養配偶者の認定又は認定取消の場合のみ、被扶養配偶者の基⑬

基礎年金番号礎年金番号を記入。（ただし、生年月日訂正又は認定年月日の修正の場合は記入しない。）⑭

変更・認定・取消の別該当する項目コードの「1」をすべて○で囲む。
(a)被扶養配偶者を初めて認定した場合及び漢字氏名の変更・修正の場合のみに記入する。（組合員資格の再取得以降に当該配偶者⑮

漢字氏名を初めて認定する場合を含む。）(b)継続した組合員期間内に同一人を再認定する場合は記入しない。

変更する内容に応じて、次の変更区分コードを記入する。
「1」…被扶養配偶者を認定した場合※組合間又は支部間の異動で、異動前から引き続き認定を受けている場合には、新たに認定を通知する必要はない。
「2」…死亡以外の事由により被扶養配偶者の認定を取り消した場⑯

変更区分合※認定当初に遡って認定を取消した場合は、任意の様式により通知する。なお、長期組合員の退職又は組合間の異動若しくは支部間の異動による認定取消を通知する必要はない。
「3」…死亡により被扶養配偶者の認定を取り消した場合「8」…被扶養配偶者の認定年月日を修正した場合「9」…被扶養配偶者の氏名・生年月日を修正した場合

項目

記入要領

(a)被扶養配偶者の氏名又は生年月日を修正する場合は記入不要。
(b)｢元号+年月日｣で記入。※昭和｢3｣､平成｢4｣､令和｢5｣
例：令和6年5月1日の場合⇒5060501(c)認定年月日は、国民年金第３号被保険者に該当することとなった日を記入する。
⑰

認定・取消年月日(d)取消年月日は、国民年金第３号被保険者に該当しないこととなった日を記入する。
(e)認定を取り消した理由が離婚の場合は、離婚成立日の翌日を記入する。
(f)被扶養配偶者の認定年月日を修正する場合は、修正後の認定年月日を記入する。

（資料５）

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