保医発0731第３号
平成26年7月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成26年８月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
224ABBZX00052000

販売名
Ｘ線テレビシステム ＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮ Ｇ４

製品名

製品コード

別表１のとおり保険適用希望者
株式会社島津製作所

224ABBZX00052000

特定診療報酬算定医療機器の区分
Ｘ線骨密度測定装置（Ⅱ）
据置型デジタル式汎用Ｘ線透視診断装置

224ABBZX00052000
225ADBZX00201000（別紙）

二重エネルギー骨Ｘ線吸収測定装置
ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ

ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ4562442010512 チャートジャパン株式会社

ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ５4562442010536

酸素供給調節器

22600BZI00008000

迷走神経刺激装置 ＶＮＳシステム

プログラミングワンド

4931921502297 日本光電工業株式会社

脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器

22600BZX00097000

生体情報モニタ Ａｃｃｕｍｉｌ Ｖ５０００ シリーズ

ＨＢＰ－Ｖ５０５０－３５ＮＩ

4975479697517 オムロンヘルスケア株式会社

モニタ

ＨＢＰ－Ｖ５０５０－３５Ｎ

4975479697531

ＨＢＰ－Ｖ５０５０－３５ＭＩ

4975479697548

ＨＢＰ－Ｖ５０５０－１２ＮＩ

4975479697555

ＨＢＰ－Ｖ５０５０－３５Ｍ

4975479697562

ＨＢＰ－Ｖ５０５０－１２Ｎ

4975479697579

ＨＢＰ－Ｖ５０５０－１２ＭＩ

4975479697586

ＨＢＰ－Ｖ５０５０－１２Ｍ

4975479697593

デフィブリレータ ＴＥＣ－５６００シリーズ カルジオ
ライフ4931921117347 日本光電工業株式会社

22600BZX00261000

デフィブリレータ ＴＥＣ－５６００シリーズ カルジオ
ライフ

除細動器

4931921117354
4931921117361
4931921117378
4931921117385
22600BZX00264000

生体情報モニタ Ａｃｃｕｍｉｌ Ｖ６０００ シリーズ

ＨＢＰ－Ｖ６１２０－ＢＲ

4975479697500 オムロンヘルスケア株式会社

ＨＢＰ－Ｖ６１２０－Ｂ

4975479697524

モニタ

226AABZI00091000

神経伝導検査装置 ＤＰＮ チェック

ＨＤＮ－１０００4975479414022 オムロンヘルスケア株式会社

筋電計（Ⅱ）

226AABZX00078000

ベッドサイド ＳｐＯ２ モニタリングシステム ＪＰ

ベッドサイド ＳＰＯ２ モニタリングシステム ＪＰ

0884521512019 コヴィディエン ジャパン株式会社

パルスオキシメータ

226AABZX00090000

イトー ＥＳＰＵＲＧＥ

イトー ＥＳＰＵＲＧＥ

4983087001046 伊藤超短波株式会社

低周波治療器226AABZX00099000

Ｑｕａｎｔｕｍ シリーズ

バイポーラフォーセプス、 バヨネット、 １８０ｍｍ、 4580109766886 株式会社ＴＫＢ
先端１ｍｍ、 扁桃切除用
バイポーラフォーセプス、 １８０ｍｍ、 扁桃切除用 4580109766862

高周波電流電気手術器

バイポーラフォーセプス、 ２００ｍｍ、 扁桃切除用 4580109766879
プローブ電極、 滅菌済、 プローブ、 扁桃用

4580109767029

226ABBZX00081000

汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖid Ｔ８

汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖid Ｔ８

226ABBZX00085000

デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １２００

デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １２００4547410288964 富士フイルム株式会社

ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社

デジタル撮影装置

226ACBZI00009000

スパイダーフラッシュ ｔ

スパイダーフラッシュ ｔ

4545985341169 日本ライフライン株式会社

リアルタイム解析型心電図記録計

226ACBZI00009000
226ACBZX00026000

超音波検査装置（Ⅱ）

ホルタ心電計オージオメータ コンポーネント システム ＳＡＩ－６０ オージオメータ コンポーネント システム ＳＡＩ－６０

株式会社モリタ製作所

226ACBZX00026000

インピーダンスオージオメータ（Ⅰ）
インピーダンスオージオメータ（Ⅱ）

226ACBZX00026000

インピーダンスオージオメータ（Ⅲ）

226ADBZX00008000

ケアサンソ Ｆｏｃｕｓ

ケアサンソ Ｆｏｃｕｓ

4562442010550 チャートジャパン株式会社

酸素供給調節器

226ADBZX00135000

ティッシュオキシメータ ＯＸＹ－２

ティッシュオキシメータ ＯＸＹ－２

4560333504027 日本メディスペック株式会社

パルスオキシメータ

226AFBZX00083000

アクトカルディオグラフ ＭＴ－６１０

アクトカルディオグラフ ＭＴ－６１０

4580133493079 トーイツ株式会社

分娩監視装置

226AHBZX00019000

超音波画像診断装置 Ｂ－Ｓｃａｎ Ｐｌｕｓ

超音波画像診断装置 Ｂ－Ｓｃａｎ Ｐｌｕｓ

4582279940370 カールツァイスメディテック株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

1製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

220ACBZX00094000

パルスオキシメータ フィンガー

ＭＭＩ パルスオキシメータ フィンガー，赤色ＬＥＤ
4946306069395 村中医療器株式会社
ディスプレイ
ＭＭＩ パルスオキシメータ フィンガー，有機液晶カ 4946306069401
ラーディスプレイ
ＭＭＩ パルスオキシメータ α フィンガータイプ
4946306094854

22500BZX00263000

ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ ＰＭＩ システム

ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ フェモラルカッティングブロック

特定診療報酬算定医療機器の区分
パルスオキシメータ

ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ ティビアルカッティングブロック

4571110889039 スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 患者適合型手術支援ガイド
株式会社
4571110889046

ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ カッティングブロックセット

4571110889053
4571110889060

22500BZX00470000

眼科用レーザ光凝固装置 ＰＡＳＣＡＬ Ｓｙｎthesis

眼科用レーザ光凝固装置 ＰＡＳＣＡＬ Ｓｙｎthesis

22500BZX00508000

ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ

別表２のとおり225ADBZX00201000

ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ

ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ4562442010512 チャートジャパン株式会社

ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ５4562442010536

ケアサンソ Ｆｏｃｕｓ

4562442010550 チャートジャパン株式会社

226ADBZX00008000

ケアサンソ Ｆｏｃｕｓ

4571130281547 株式会社トプコン
日本ストライカー株式会社

2

眼科用光凝固装置
超音波手術器
酸素供給装置（Ⅰ）
酸素供給装置（Ⅰ）

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

13B1X00239000003

レメイト ハイドロコーティング静脈弁カッター

レメイト ハイドロコーティング静脈弁カッター

4571191912893 レメイト・バスキュラー合同会社

15300BZZ01424000

トラヘルパー

トラヘルパー Ｎｏ．１０

4996404047016 株式会社トップ

トラヘルパー Ｎｏ．８

4996404047023

トラヘルパー Ｎｏ．１０

4996404047016

トラヘルパー Ｎｏ．８

4996404047023

トラヘルパー Ｎｏ．１０

4996404047016

トラヘルパー Ｎｏ．８

4996404047023

オール シリコーン フォーリー カテーテル

0884521016654 コヴィディエン ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14) 静脈弁ｶｯﾀｰ ② 切開径
変動型¥46,000

003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,820003 動脈圧測定用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢動脈圧測定用ｶﾃｰﾃ
ﾙ¥2,110009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,820004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,1304571191912909

15300BZZ01424000
15300BZZ01424000

15700BZY01011000

オール シリコーン フォーリー カテーテル

0884521016661
0884521016678
0884521016708
0884521016791
0884521016852
0884521016876
0884521016890
4987578038900
4987578038924
4987578038948
4987578038962
0884521016920
0884521016937
0884521016944
0884521016951
0884521015886
15700BZY01011000

オール シリコーン フォーリー カテーテル

0884521016609
0884521016623
4987578020219
4987578020257
4987578020295
4987578020332

16100BZY00344000

デュオアクティブ

デュオアクティブ

4987715005031 コンバテックジャパン株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\124987715005079
16100BZY00344000

デュオアクティブ

4987715005031
4987715005079

20400BZY01037000

カルトスタット

カルトスタット

4987715004324 コンバテックジャパン株式会社
4987715004348
4987715004362
4987715004386
4987715004300

20400BZY01037000

カルトスタット

4987715004324
4987715004348
4987715004362
4987715004386
4987715004300

3新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号20500BZY00061000

20500BZY00061000

20600BZY00837000

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュ トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081034 株式会社トップ
ラルル １２ ・ ５トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081041
ル １４ ・ ５トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081058
ル １６ ・ ５トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081065
ル １８ ・ ５トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081072
ル ２０ ・ ５トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081089
ル ２２ ・ ５トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081096
ル ２４ ・ ５トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081102
ル ２６ ・ ５トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081119
ル １６ ・ ２０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081126
ル １８ ・ ２０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081133
ル ２０ ・ ２０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081140
ル ２２ ・ ３０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081157
ル ２４ ・ ３０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081164
ル ２６ ・ ３０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081010
ル ８ ・ ３ｃｃ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081027
ル １０ ・ ３ｃｃ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081171
ル １６ＦＲ ３ ウエイ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081188
ル １８ＦＲ ３ ウエイ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081195
ル ２０ＦＲ ３ ウエイ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081201
ル ２２ＦＲ ３ ウエイ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ 4996404081218
ル ２４ＦＲ ３ ウエイ
デュオアクティブ ＣＧＦ
デュオアクティブ ＣＧＦ
4987715005260 コンバテックジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,130008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\124987715005277
4987715005284
4987715005291
4987715005307
20600BZY00837000

デュオアクティブ ＣＧＦ

4987715005260
4987715005277
4987715005284
4987715005291
4987715005307

20600BZZ00659000

トップ気管切開チューブ

トップ気管切開チューブ プレフォーム型 ２６Ｆｒ

4996404032029 株式会社トップ

トップ気管切開チューブ プレフォーム型 ３０Ｆｒ

4996404032036

トップ気管切開チューブ プレフォーム型 ３３Ｆｒ

4996404032043

トップ気管切開チューブ プレフォーム型 ３７Ｆｒ

4996404032050

トップ気管切開チューブ プレフォーム型 ４０Ｆｒ

4996404032067

4009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥3,730新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
20600BZZ00659000

20700BZY00181000

販売名
トップ気管切開チューブ

デュオアクティブ ＥＴ

製品名

製品コード

保険適用希望者

トップ気管切開チューブ ストレート型 ２６Ｆｒ

4996404032081 株式会社トップ

トップ気管切開チューブ ストレート型 ３０Ｆｒ

4996404032098

トップ気管切開チューブ ストレート型 ３３Ｆｒ

4996404032104

トップ気管切開チューブ ストレート型 ３７Ｆｒ

4996404032111

トップ気管切開チューブ ストレート型 ４０Ｆｒ

4996404032128

デュオアクティブ ＥＴ

4987715005314 コンバテックジャパン株式会社

決定機能区分009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

償還価格
(円)
¥3,730008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\7012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\74987715005321
4987715005338
4987715005345
4987715005352
4987715005369
20700BZY00181000

デュオアクティブ ＥＴ

4987715005314
4987715005321
4987715005338
4987715005345
4987715005352
4987715005369

20700BZY00994000

トップラテックスバルーン

20700BZY00994000

20700BZY01207000

トップ ＳＣ ラテックスバルーン

別表３のとおり株式会社トップ

トップラテックスバルーン ８Ｆｒ ３ｃｃ

4996404080013

トップラテックスバルーン １０Ｆｒ ３ｃｃ

4996404080020

トップ ＳＣ ラテックスバルーン １２ ・ ５ｃｃ

株式会社トップ

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)¥229

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ)¥229010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)¥772

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥66,200¥772

トップ ＳＣ ラテックスバルーン １４ ・ ５ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン １６ ・ ５ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン １８ ・ ５ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ２０ ・ ５ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ２２ ・ ５ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ２４ ・ ５ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ２６ ・ ５ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ２８ ・ ５ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン １２ ・ ３０ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン １４ ・ ３０ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン １６ ・ ３０ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン １８ ・ ３０ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ２０ ・ ３０ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ２２ ・ ３０ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ２４ ・ ３０ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ２６ ・ ３０ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ２８ ・ ３０ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン ３０ ・ ３０ｃｃ
20700BZY01207000

トップ ＳＣ ラテックスバルーン ８ ・ ３ｃｃ
トップ ＳＣ ラテックスバルーン １０ ・ ３ｃｃ

20800BZY00577000

オスピカ ペーシングリード

オスピカ ペーシングリード

4560116038435 平和物産株式会社
4560116038428
4560116038411

21000BZX00067000
21000BZX00067000

グラニュゲル

グラニュゲル

4987715005093 コンバテックジャパン株式会社

グラニュゲル

4987715005093

5008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ② 異形型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ② 異形型

1g当たり\37
1g当たり\37新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
21200BZY00061000

販売名
アクアセル

製品名
アクアセル

製品コード

保険適用希望者

4987715004423 コンバテックジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\124987715004430
4987715004447
4987715004454
21200BZY00061000

アクアセル

4987715004423
4987715004430
4987715004447
4987715004454

21400BZY00414000

ＡＢＣ頚椎前方固定用プレートシステム

ＡＢＣ－Ｅ プレート尾側 ３５ｍm （ＦＪ８８１Ｔ）

4038653393015 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ① 標準型¥39,500

21800BZZ10005000

トラヘルパーＭＣ キット

トラヘルパーＭＣ キット ＴＭ－ＢＫ１０

4996404214012 株式会社トップ¥4,82021900BZY00081000

アクアセル Ａｇ

アクアセル Ａｇ

4987715004522 コンバテックジャパン株式会社

009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\124987715004539
4987715004546
4987715004560
4987715004553
21900BZY00081000

アクアセル Ａｇ

4987715004522

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\124987715004539
4987715004546
4987715004560
4987715004553
219AABZX00164000

トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテル

別表４のとおりフォーリー カテーテル

トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテル 透明 ８ 4996404084530
・ ３ ・ －Ｎ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテル 透明 １ 4996404084547
０ ・ ３ ・ －Ｎ
別表５のとおりコヴィディエン ジャパン株式会社

219AABZX00164000

222AABZX00202000
222AABZX00202000

株式会社トップ

４１０５－１６－Ｍ

0884521087234

４１０５－１８－Ｍ

0884521087241

４１０５－２０－Ｍ

0884521087258

４１０５－２２－Ｍ

0884521087265

４１０５－２４－Ｍ

0884521087272

４１３０－１６－Ｍ

0884521086954

４１３０－１８－Ｍ

0884521087029

４１３０－２０－Ｍ

0884521087098

４１３０－２２－Ｍ

0884521087166

４１３０－２４－Ｍ

0884521086961

４１３０－２６－Ｍ

0884521087036

４２０３－０８－Ｍ

0884521087104

４２０３－１０－Ｍ

0884521087173
4987578101543 日本コヴィディエン株式会社

224AABZX00180000

ジェジュノストミイ カテーテル

ジェジュノストミイ カテーテル

22500BZI00021000

エクリス・リバース人工肩関節

別表６のとおり22500BZX00442000

アクアセル フォーム

アクアセル フォーム

バイオジェネシス株式会社
4987715096831 コンバテックジャパン株式会社
4987715096848
4987715096855
4987715096862
4987715096879
4987715096886

6010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥664¥2,130004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)¥229

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰ
ﾃﾙ (2) 腸瘻用
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ③ ｲﾝｻｰﾄ ① 標
準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型¥4,470¥772¥32,500
1㎠当たり\12新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22500BZX00442000

販売名
アクアセル フォーム

製品名
アクアセル フォーム

製品コード

保険適用希望者

4987715096893 コンバテックジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664

4987715096909
4987715096916
4987715096923
4987715096930
4987715096947
4987715096954
22500BZX00491000

アクアセル Ａｇ 強化型

アクアセル Ａｇ 強化型

4987715004577 コンバテックジャパン株式会社

22500BZX00539000

アクアセル Ａｇ フォーム

アクアセル Ａｇ フォーム

4987715096701 コンバテックジャパン株式会社

1㎠当たり\124987715096718
4987715096725
4987715096732
4987715096749
4987715096756
4987715096763
4987715096770
4987715096787
4987715096794
4987715096800
4987715096817
4987715096824
225ADBZX00131000

温度センサー付フォーリーカテーテル

温度センサー付フォーリーカテーテル

4996607005660 株式会社インターメドジャパン
4996607005677
4996607005684
4996607005691

225ADBZX00131000

温度センサー付フォーリーカテーテル

4996607005646

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,1304996607005653
22600BZI00007000

リプライ ２００22600BZI00007000
22600BZI00007A01

リプライ ２００－Ｊ

22600BZI00007A01
22600BZI00008000

迷走神経刺激装置 ＶＮＳ システム

Ｒｅｐｌｙ ２００ ＤＲ

4545985341138 日本ライフライン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ① 標準型¥827,000

Ｒｅｐｌｙ ２００ ＳＲ

4545985341121

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型¥646,000

Ｒｅｐｌｙ ２００ ＳＲ－Ｊ

4545985341145 日本ライフライン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型¥646,000

Ｒｅｐｌｙ ２００ ＤＲ－Ｊ

4545985341152

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ① 標準型¥827,000

パルスジェネレータ

4931921502235 日本光電工業株式会社

160 植込型迷走神経電気刺激装置¥1,680,000

161 迷走神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ¥184,000

129 補助人工心臓ｾｯﾄ (1) 体外型¥3,210,000

4931921502242
4931921508077
22600BZI00008000

リード

4931921502259
4931921502266
4931921502273
4931921502280
4931921506530
4931921506547
4931921506554

22600BZX00025000

ＡＢ５０００ 血液ポンプセット

ＡＢ５０００ 血液ポンプセット

4582107130256 株式会社メディックスジャパン
4582107130263
4582107130270
4582107130287
4582107130294
4582107130300
4582107130317
4582107130324

7新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号22600BZX00074000
22600BZX00076000

22600BZX00111000

販売名
フロシール
ＡＴＳ ３ｆ 生体弁

アクアセル Ｅｘｔｒａ

製品名

製品コード

保険適用希望者

フロシール （５ｍＬ）

4987456509683 バクスター株式会社

フロシール （１０ｍＬ）

4987456509690

６０－０００７－１１９4560136039191 センチュリーメディカル株式会社

６０－０００７－１２１

4560136039214

６０－０００７－１２３4560136039238

６０－０００７－１２５4560136039252

６０－０００７－１２７4560136039276

６０－０００７－１２９4560136039290

アクアセル Ｅｘｔｒａ

4987715004232 コンバテックジャパン株式会社

決定機能区分
106 微線維性ｺﾗｰｹﾞﾝ
120 生体弁 (2) 異種心膜弁 (Ⅰ)

償還価格
(円)
1g当たり\13,000¥890,000012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\7057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成
用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｲ 特殊型 (Ⅰ)¥184,000057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲ
ﾅｰ (Ⅰ)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ② ｶｯﾌﾟｻﾎﾟｰﾄ¥52,000

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特殊ｶﾃｰﾃﾙ¥218,000130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃ
ﾙ ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
132

¥43,400

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ
ﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型¥502,000

4987715004249
4987715004256
22600BZX00113000

アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ

アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ

4987715004188 コンバテックジャパン株式会社
4987715004195
4987715004201
4987715004218
4987715004225

22600BZX00142000

ＴＭＡＲＳ 寛骨臼コンポーネント

ＴＭＡＲＳ シェル

4547038176650 ジンマー株式会社
4547038176667
4547038176674
4547038176681
4547038176698
4547038176704
4547038176711
4547038176728
4547038176735
4547038176742
4547038176759
4547038176766
4547038176773
4547038176780
4547038176797
4547038176803
4547038176810

22600BZX00142000

別表７のとおり

22600BZX00142000
22600BZX00151000

22600BZX00158000

別表８のとおりニプロＤＣＡ

ニプロガイディングカテーテルＢ

22600BZX00158000

ＮＤＣＡ－Ｓ９4987458274305 ニプロ株式会社

ＮＤＣＡ－Ｍ９4987458274312

ＮＤＣＡ－Ｌ９4987458274329

ＮＤＣＡ－Ｓ６4987458274336

ＮＤＣＡ－Ｍ６4987458274343

ＮＤＣＡ－Ｌ９4987458274350

ＧＵＩＤＥＰＬＵＳ Ｋ

4987458239809 ニプロ株式会社

ＧＵＩＤＥＰＬＵＳ Ｇ

4987458239816

22600BZX00165000

バイコンタクト Ｅ ステム

別表９のとおり

22600BZX00199000

アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ

アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
4987715004263 コンバテックジャパン株式会社
4987715004270
4987715004287
4987715004294

8¥26,200¥16,600

1㎠当たり\12新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号

販売名

22600BZX00250000

サフィオＳ

22600BZX00255000

エトリンザ ８－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

22600BZX00255000
22600BZX00256000

エトリンザ ６ ＰｒｏＭＲＩ

22600BZX00256000
22600BZX00260000
22600BZX00260000

22600BZX00265000

22600BZX00267000

ペリアーティキュラーロッキングプレートシステム
上肢用 （滅菌）

ＲＩＧＩＤＬＯＯＰ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ システム

人工肩関節システム Ｇｌｏｂａｌ ＡＰ

Ｓａｆｉｏ Ｓ ６０4035479113957

Ｅｔｒｉｎｓａ ８ ＳＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

4035479132026 バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型¥803,000

Ｅｔｒｉｎｓａ ８ ＤＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

4035479132019

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型¥1,040,000

Ｅｔｒｉｎｓａ ６ ＳＲ ＰｒｏＭＲＩ

4035479132088 バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型

Ｅｔｒｉｎｓａ ６ ＤＲ ＰｒｏＭＲＩ

4035479132064

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型¥1,040,000

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用① 一般
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用② 形状付加型

1㎠当たり\74

５．５ ＨＥＡＬＩＸ ＡＤＶＡＮＣＥ ＫＮＯＴＬＥＳＳ ＢＲ

4987482541343

６．５ ＨＥＡＬＩＸ ＡＤＶＡＮＣＥ ＫＮＯＴＬＥＳＳ ＢＲ

4987482541350

別表１０のとおり

22600BZX00271000

ＲＩＧＩＤＬＯＯＰ ＸＬ ＩＭＰＬＡＮＴ

4987482541619 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

１５ｍｍ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ Ｆｉｘｅｄ Ｌｏｏｐ Ｉｍｐｌａｎｔ

4987482541510

２０ｍｍ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ Ｆｉｘｅｄ Ｌｏｏｐ Ｉｍｐｌａｎｔ

4987482541527

２５ｍｍ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ Ｆｉｘｅｄ Ｌｏｏｐ Ｉｍｐｌａｎｔ

4987482541534

３０ｍｍ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ Ｆｉｘｅｄ Ｌｏｏｐ Ｉｍｐｌａｎｔ

4987482541541

３５ｍｍ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ Ｆｉｘｅｄ Ｌｏｏｐ Ｉｍｐｌａｎｔ

4987482541558

４０ｍｍ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ Ｆｉｘｅｄ Ｌｏｏｐ Ｉｍｐｌａｎｔ

4987482541565

４５ｍｍ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ Ｆｉｘｅｄ Ｌｏｏｐ Ｉｍｐｌａｎｔ

4987482541572

５０ｍｍ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ Ｆｉｘｅｄ Ｌｏｏｐ Ｉｍｐｌａｎｔ

4987482541589

５５ｍｍ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ Ｆｉｘｅｄ Ｌｏｏｐ Ｉｍｐｌａｎｔ

4987482541596

６０ｍｍ Ｃｏｒｔｉｃａｌ Ｆｉｘａｔｉｏｎ Ｆｉｘｅｄ Ｌｏｏｐ Ｉｍｐｌａｎｔ

4987482541602

別表１２のとおり

別表１４のとおり¥106,000065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準型¥553,000059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥179,000

4560245674481
4560245674498

ＯＴＢ 下肢用骨端プレート

別表１６のとおり

22600BZX00276000¥1,590下肢用プレート タイプ４22600BZX00275000

下肢用プレート タイプ１ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表１７のとおり
ＤＥＬＴＡＭＡＸＸ セレサイト マイクロコイルシステム ＣＤＸ １８０３１２－３０4987482168151 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

ＣＤＸ １８０４１５－３０4987482168168

ＣＤＸ １８０５２０－３０4987482168175

9¥19,600060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (2) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅱ)061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (8) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅱ)060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特
殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その他)
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき

下肢用プレート タイプ３

DOME MESH¥803,000¥51,200

下肢用プレート タイプ２

別表１５のとおり
湾曲メッシュ

22600BZX00275000

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社¥122,000080 合成吸収性骨片接合材料 (6) ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型 ｱ 標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型 ｲ 特殊型
4545428032531 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ス
ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合社
金Ⅰ･L)
4560245674467
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
4560245674474

22600BZX00272000

22600BZX00275000

ジンマー株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈
ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

償還価格
(円)

4035479113940 バイオトロニックジャパン株式会社

別表１３のとおりＳＡＢＥＲ ＰＴＡカテーテル

決定機能区分

Ｓａｆｉｏ Ｓ ５３

別表１１のとおり

22600BZX00270000
22600BZX00271000

保険適用希望者

パリテックス ラップ プログリップ シート型 １５Ｘ１０Ｃ 0884521513139 コヴィディエン ジャパン株式会社
Ｍ
パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 （右） 0884521513160
１５Ｘ１０ＣＭ
パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 （左） 0884521513177
１５Ｘ１０ＣＭ
パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 （右） 0884521513191
１３Ｘ９ＣＭ
パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 （左） 0884521513207
１３Ｘ９ＣＭＨＥＡＬＩＸ ＡＤＶＡＮＣＥ ＫＮＯＴＬＥＳＳ ＢＲ アンカー ４．７５ ＨＥＡＬＩＸ ＡＤＶＡＮＣＥ ＫＮＯＴＬＥＳＳ ＢＲ
4987482541336 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

22600BZX00269000

22600BZX00270000

製品コード

パリテックス ラップ プログリップ

22600BZX00267000
22600BZX00269000

製品名060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ
電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥30,800¥35,200¥50,300¥72,500¥75,600¥25,400¥80,700¥6,160¥125,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号22600BZX00276000

22600BZX00277000

販売名

製品名

ＤＥＬＴＡＭＡＸＸ セレサイト マイクロコイルシステム ＣＤＸ １８０６２５－３０

ＵＬＴＲＡＶＥＲＳＥ ＲＸ ＰＴＡバルーンカテーテル

22600BZX00277000

製品コード

保険適用希望者

4987482168182 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

ＣＤＸ １８０７３３－３０4987482168199

ＣＤＸ １８０８３５－３０4987482168205

ＣＤＸ １８０９３５－３０4987482168212

ＣＤＸ １８１０４０－３０4987482168229

ＣＤＸ １８１２４２－３０

4987482168236

ＣＤＸ １８１４４５－３０

4987482168243

ＣＤＸ １８１６５０－３０4987482168250

ＣＤＸ １８１８５５－３０

4987482168267

ＣＤＸ １８２０６０－３０4987482168274

ＣＤＸ １８２２６０－３０4987482168281

ＣＤＸ １８２４６０－３０4987482168298

Ｕ４１５０５１５Ｒ

4987664101358 株式会社メディコン

Ｕ４１５０１Ｈ１２Ｒ

4987664101198

Ｕ４１５０１Ｈ１ＨＲ4987664101181

Ｕ４１５０１Ｑ１ＨＲ

4987664101204

Ｕ４１５０２１０Ｒ

4987664101228

Ｕ４１５０２１５Ｒ

4987664101235

Ｕ４１５０２４Ｒ

4987664101211

Ｕ４１５０２Ｈ１０Ｒ

4987664101266

Ｕ４１５０２Ｈ１５Ｒ4987664101273

Ｕ４１５０２Ｈ４Ｒ

4987664101242

Ｕ４１５０３１０Ｒ

4987664101280

Ｕ４１５０３１５Ｒ

4987664101297

Ｕ４１５０３４Ｒ

4987664101303

Ｕ４１５０４１０Ｒ

4987664101310

Ｕ４１５０４１５Ｒ

4987664101327

Ｕ４１５０４４Ｒ

4987664101334

Ｕ４１５０５１０Ｒ

4987664101341

Ｕ４１５０５４Ｒ

4987664101365

Ｕ４１５０６４Ｒ

4987664101372

Ｕ４１５０７４Ｒ

4987664101389

22600BZX00281000

ＤＯＲＡＤＯ ＰＴＡバルーンカテーテル

別表１８のとおり

株式会社メディコン

226AABZX00051000

ニプロ動脈フィルタ

ニプロ動脈フィルタ ＮＡＦ－０１

4987458807015 ニプロ株式会社

ニプロ動脈フィルタ ＮＡＦ－０１－Ｂ

4987458807022
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ
電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥125,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型 ｱ 標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型 ｲ 特殊型¥50,300

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型 ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥50,300¥72,500¥18,300

22600BZX00203000

VEPTERⅡ システム （肋骨間用）

別表１９のとおり

152 胸郭変形矯正用材料 (1)肋骨間用¥1,550,000

22600BZX00203000

VEPTERⅡ システム （肋骨腰椎間用）

別表２０のとおり

152 胸郭変形矯正用材料 (2)肋骨腰椎間用¥1,510,000

22600BZX00203000

VEPTERⅡ システム （肋骨腸骨間用）

別表２１のとおり

152 胸郭変形矯正用材料 (3)肋骨腸骨間用¥1,540,000

10

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号16100BZZ01089000

販売名
メディキット血管造影カテーテル

16100BZZ01089000

製品名

製品コード

別表２２のとおり
メディキット血管造影カテーテル

保険適用希望者
東郷メディキット株式会社

4543527233484

決定機能区分

償還価格(円)

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型¥4,210042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒ
ﾝ以上 ① 一般型

¥15,000

4543527233491
4543527233507
4543527233514
4543527233521
16100BZZ01735000

ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット

ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット （クワッド 4961704248753 ユニチカ株式会社
フルキット）
4961704248760

20100BZZ01801000

針付ワヨラックス

別表２３のとおり

20300BZY00122000

ナイロンカテーテル

シーキングカテーテル

4961704248777
松田医科工業株式会社
0827002067493 ＣｏｏＫ Ｊａｐａｎ株式会社

099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ¥222

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
039(Ⅱ) 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
039
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③
ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥664
¥664
¥2,130¥58,200009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥16,600009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,5400827002277892
トルコン ＮＢ 血管造影カテーテル

0827002129566
0827002129573

20700BZY00541000

メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イ メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イ 0884521213886 日本コヴィディエン株式会社
ンテグラーレンテグラーレ
0884521211387

20900BZZ00608000

メディコール－Ｇ アンギオカテーテル

ＣＸカテーテル

21200BZZ00554000
21200BZZ00554000
21200BZZ00554000
21200BZZ00644000

一般外科キット

プログレート

別表２４のとおり
別表２５のとおり
別表２６のとおり
プログレート21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

ＨＴ４－ＡＰＬ１ＢＬ

4544043096683 株式会社グッドマン

ＨＴ４－ＡＰＬ２ＢＬ

4544043096690

ＨＴ４－ＡＰＬ１５ＢＬ

4544043096676

ＰＦ６－ＲＳＢ１５Ｂ

4544043096706 株式会社グッドマン

ＰＦ６－ＳＳ３０ＫＡ

4544043096713

ＰＦ６－ＳＳ３０ＫＡＳＨ

4544043096720

ＰＦ６－ＳＳ３５ＫＡＳＨ

4544043096737

アンギオカテーテル

4560155035013 株式会社ユー・ティー・エム

0884521211394
4560106204659 フィルメック株式会社
株式会社ホギメディカル

4543334181817 テルモ株式会社
4543334182326

21400BZZ00376000

21500BZZ00239000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

アンギオカテーテル

4560155035020
4560155035037
4560155035044
4560155035051
4560155035068
4560155035075
4560155035082
4560155035099
4560155035105
21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

ＥＰｓｔａｒ21500BZZ00562000

セフィオフロー輸液セット

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－０２－ＲＦＲ－Ｃ 4996404229733 株式会社トップ
Ｐ－ＳＨ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－Ｃ 4996404229833
Ｐ－ＳＨ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－０２－ＲＦＲ－Ｃ 4996404229733
Ｐ－ＳＨ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－Ｃ 4996404229833
Ｐ－ＳＨ
上腕骨ヘッド スタンダード
4560140749574 マイクロポート・オーソペディックス・ジャ
パン株式会社4560140749581

21500BZZ00562000

21600BZY00633000

オリンピア人工肩関節システム

4545985104795 日本ライフライン株式会社

4560140749598

11

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生
理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥204,000¥1,880¥1,880¥179,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4560140749604
4560140749611
上腕骨ヘッド ＋３ｍｍ

4560140749628
4560140749635
4560140749642
4560140749659
4560140749666

上腕骨ヘッド －３ｍｍ

4560140749673
4560140749680
4560140749697
4560140749703
4560140749710

21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＨＦ （カーネリアンＨＦ）

4562382431323 株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ②
造影能強化型¥32,300

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型¥8,000010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ②
造影能強化型¥32,300

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③
ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥58,200

4562382431330
4562382431347
4562382431354
4562382431361
4562382431378
4562382431385
4562382431392
21600BZZ00347000

ナデシコキット

ナデシコキット

21600BZZ00449000

胃瘻交換用カテーテル

胃瘻交換用カテーテル （コンパクトタイプ）

4987494243617 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494246229
4542187186451 クリエートメディック株式会社
4542187186468

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150376733 株式会社ユー・ティー・エム
4562150376740
4562150376757
4562150376764
4562150376771
4562150376788

21600BZZ00598000

キャリー4562150376672
4562150376689
4562150376696
4562150376702
4562150376719
4562150376726

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156352153 株式会社ユー・ティー・エム
4571156352160
4571156352177
4571156352184
4571156352191
4571156352207

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00598A01

販売名
マイクロカテーテル

製品名
マイクロカテーテル

製品コード

保険適用希望者

4571156352214 株式会社ユー・ティー・エム
4571156352221

決定機能区分

償還価格(円)

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③
ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥58,200

131 経皮的心房中隔欠損閉鎖ｾｯﾄ¥791,000073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥173,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥16,200

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥1,930021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,190002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送
信ｹｰﾌﾞﾙ¥2,750090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置¥1,060,000

4571156352238
21700BZY00201000

ＡＳＤ 閉鎖セット

セプタルオクルーダー ＭＦ タイプ

5415067015341 セント・ジュード・メディカル株式会社
5415067015358
5415067015365
5415067015372

21900BZX00772000

ＯＭ Ｆｅｍｏｒａｌ Ｎａｉｌ システム

21900BZX00772000

別表２７のとおり
ＯＭ ロッキングスクリュー

株式会社オーミック
4560436504535
4560436504542
4560436504559
4560436504566
4560436504573
4560436504580
4560436504597
4560436504603
4560436504610
4560436504634
4560436504641
4560436504658
4560436504665

21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

ＳＭＡＣ プラス

0884521511098 日本コヴィディエン株式会社
0884521511104

21900BZX00953000

0884521510961
0884521511050
0884521510978
0884521511074
0884521511111
0884521511029
0884521510992
0884521511005
0884521511067
0884521510985
0884521511081
0884521511036
0884521511043
0884521511128
0884521511012

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521213893 日本コヴィディエン株式会社
0884521213916
0884521213923
0884521211417
0884521213947
0884521213954
0884521211400

22000BZY00009000

22000BZY00009000

ハイレゾ オーリア サウンドプロセッサ

アクアマイク4562168931023 株式会社日本バイオニクス

ユニバーサルヘッド ピース （ＵＨＰ）

4562168930972

ネプチューン サウンド プロセッサ（ブライトクロー 4562168930019
ム）

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号22000BZY00009000

販売名
ハイレゾ オーリア サウンドプロセッサ

22000BZY00009000

製品名

製品コード

保険適用希望者

ネプチューン サウンド プロセッサ（サテンクロー
ム）
アクアマイク4562168930057 株式会社日本バイオニクス

ユニバーサルヘッド ピース （ＵＨＰ）

4562168930972

スモール Ｔ－マイク

4562168934765

4562168931023

決定機能区分

償還価格(円)

090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏｲ
ｸﾛﾎﾝ

¥1,060,000090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ② 送
信ｺｲﾙ¥11,000

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞ
ﾈｯﾄ¥7,930090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤ 接
続ｹｰﾌﾞﾙ058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ)¥4,690¥39,400

4562168934772
4562168934789
22000BZY00009000

アクアマイク4562168931023

22000BZY00009000

ユニバーサルヘッド ピース （ＵＨＰ）
マグネット
シンマグネット

4562168930972
4562168930590
4562168930606

22000BZY00009000

別表２８のとおり

22100BZX00882000

ブレンド－Ｅ

別表２９のとおり

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494246137 株式会社ジェイ・エム・エス

ナカシマメディカル株式会社

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥73,800¥29,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494057399 株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥29,400¥45,700

4987494244607
4987494245659
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246304
4987494244607
4987494245383
4987494246328
4987494057399
4987494244607
4987494245659
4987494246304
4987494245383
4987494245802
4987494246328
4987494245345
4987494245611
4987494246052

22100BZX00959000
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路

4987494060023
4987494212613
4987494245338
4987494245413
4987494245505

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494057399

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494057399

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ¥31,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽¥12,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

4987494246304
4987494244607
4987494245659
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246304
4987494245345

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494245611
4987494057399
4987494060023
4987494212613
4987494244607

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード

保険適用希望者

4987494245338 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804987494245413
4987494245505

22100BZX00959000
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494245659
4987494246304
4987494060023

オキシア人工心肺回路

4987494246304
4987494057399
4987494060023
4987494085354
4987494246304

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494245345
4987494245611
4987494246052

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494060023
4987494244607
4987494245413

22100BZX00988000

Ｖ．Ａ．Ｃ．治療システム

Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームスモールキット

4987494246304
4582336390193 ケーシーアイ株式会社

Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームミディアムキット4582336390209

Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームラージキット

4582336390216

159 局所陰圧閉鎖処置用材料

1㎠当たり\25

Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームキット シンプレイス 4582336390254
ＥＸ スモール
Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームキット シンプレイス 4582336390261
ＥＸ ミディアム

22200BZX00699000

22300BZX00001000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

バイオヘッシブＡｇ

Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォームスモールキット

4582336390094

Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォームラージキット

4582336390100

ストレートタイプ ＢＳ０６１３Ｂ

4582140629359 センチュリーメディカル株式会社

ストレートタイプ ＢＳ０６１４Ｂ
ストレートタイプ ＢＳ０６１５Ｂ
ストレートタイプ ＢＳ０６１６Ｂ

4582140629366
4582140629373
4582140629380

ストレートタイプ ＢＳ０６１３Ｆ

4582140629311

ストレートタイプ ＢＳ０６１４Ｆ

4582140629328

ストレートタイプ ＢＳ０６１５Ｆ
ストレートタイプ ＢＳ０６１６Ｆ
バイオヘッシブＡｇ

4582140629335
4582140629342
4900070189512 アルケア株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留
置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥242,000008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\124900070189529
4900070189413
4900070189420
4900070189437
4900070189444
22300BZX00001000

バイオヘッシブＡｇ

4900070189512
4900070189529
4900070189413
4900070189420
4900070189437
4900070189444

22300BZX00001000

バイオヘッシブＡｇ

4900070189512
4900070189529
4900070189413
4900070189420

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00001000

販売名
バイオヘッシブＡｇ

製品名
バイオヘッシブＡｇ

製品コード

保険適用希望者

4900070189437 アルケア株式会社
4900070189444

22300BZX00049000
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753018692 泉工医科工業株式会社

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753046305

決定機能区分

償還価格(円)

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥51,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし¥41,000¥18,300

4544753046541
4544753046565
4544753047128
4544753047135
4544753047593
4544753047876
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753046428
4544753046435
4544753047128
4544753047135
4544753047241
4544753047555

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター
測定用セル

4544753046305
4544753046541
4544753047128
4544753047135
4544753047814
4544753047951
4544753047968

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753046190
4544753046312
4544753046398
4544753046428
4544753046435
4544753046565
4544753047050
4544753047241
4544753047555
4544753047593

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753047128
4544753047135

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753046305
4544753047128
4544753047135
4544753047951
4544753047968

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路

4544753046541
4544753047661

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753046190
4544753046312
4544753046398
4544753046428
4544753046435
4544753046565

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

製品コード

保険適用希望者

4544753047241 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4544753047555
4544753047593
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753046329
4544753046336
4544753046466
4544753047074
4544753047128
4544753047135
4544753047623
4544753047951
4544753047968
4544753048200
4544753048262

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753047050

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753046541

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753046190

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽¥12,600

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥134,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用¥150,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり¥70,100

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

4544753046312
4544753046398
4544753046428
4544753046565
4544753047050
4544753047241
4544753047555
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753046589 泉工医科工業株式会社
4544753046756

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753046220
4544753046510
4544753046640
4544753046657
4544753046817
4544753048118
4544753048163

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２遠心ポンプ

4544753046220
4544753046596
4544753046657
4544753046817
4544753048118
4544753048163

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２遠心ポンプ

4544753046510
4544753046640

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753046503
4544753046510
4544753046589
4544753046596
4544753046640
4544753046756

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

製品コード

保険適用希望者

4544753048026 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

4544753048033
4544753048040
4544753048125
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753046220
4544753046367
4544753046657
4544753046817
4544753048118
4544753048163

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753046510
4544753046589
4544753046640
4544753046756
4544753048125

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753046619
4544753046862
4544753048132
4544753048170

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753046367

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753046510¥32,600

4544753046640

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

4544753046510

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753046589
4544753046619
4544753046640
4544753046756
4544753048026
4544753048033
4544753048040
4544753048125
4544753048132
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753046503
4544753046510
4544753046596
4544753046640
4544753048163

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753046220
4544753046503
4544753046510
4544753046589
4544753046596
4544753046640
4544753046756
4544753048026
4544753048033
4544753048040
4544753048125

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２22300BZX00251000

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753048163 泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753046503

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753046510
4544753046527
4544753046589
4544753046596
4544753046640
4544753046756
4544753048026
4544753048033
4544753048040
4544753048125
22300BZX00366000

Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル

別表３０のとおり

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

日本ストライカー株式会社
4544753049009 泉工医科工業株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ
電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥125,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ127¥41,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (18) 血管塞栓用ﾌﾟﾗｸﾞ¥129,000

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥16,600

4544753049115
4544753049160
4544753049177
4544753049221
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753046213

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753049221

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753049009

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター 4544753046213
測定用セル4544753049009¥18,300

4544753049115

4544753049115
4544753049160
4544753049177
4544753049221
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753049009
4544753049115
4544753049160
4544753049177
4544753049221

22400BZX00361000

22400BZX00378000

ＡＭＰＬＡＴＺＥＲ バスキュラープラグ

ガイディングカテーテルⅤ

９－ＰＬＵＧ－００４

5415067015396 セント・ジュード・メディカル株式会社

９－ＰＬＵＧ－００６

5415067015402

９－ＰＬＵＧ－００８

5415067015419

９－ＰＬＵＧ－０１０0811806011479

９－ＰＬＵＧ－０１２

0811806011486

９－ＰＬＵＧ－０１４

0811806011493

９－ＰＬＵＧ－０１６

0811806011509

ＡＳＡＨＩ Ｈｙｐｅｒｉｏｎ

4547327099899 朝日インテック株式会社
4547327099905
4547327099912
4547327099929
4547327099936
4547327099943
4547327099950
4547327099967

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22400BZX00378000

販売名
ガイディングカテーテルⅤ

製品名
ＡＳＡＨＩ Ｈｙｐｅｒｉｏｎ

製品コード

保険適用希望者

4547327099974 朝日インテック株式会社

決定機能区分
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

償還価格
(円)
¥16,600

4547327099981
4547327099998
4547327100007
4547327100014
4547327100021
4547327100038
4547327100045
4547327100052
4547327100069
22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布別表３１のとおり

22500BZX00113000

セプターＣ

セプターＣ

松田医科工業株式会社
4987350879875 テルモ株式会社
4987350879899

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管 1㎠当たり\1,660
修復ﾊﾟｯﾁ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ②
特殊型¥123,000

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 ① 標準型¥4,040,000

4987350879912
4987350879936
22500BZX00320000

Ｖｉｖａ ＣＲＴ－Ｄシリーズ

Ｂｒａｖａ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ１／ＤＦ１

0643169217997 日本メドトロニック株式会社

Ｂｒａｖａ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ１／ＤＦ４

0643169218000

22500BZX00512000

ＩＢＩＳ スパイナル システム

別表３２のとおり日本エム・ディ・エム

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥76,400

22600BZX00116000

Ｍ／Ｌ テーパー モノブロックステム

別表３３のとおり

ジンマー株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨
ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型¥502,00020２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月
薬事法承認番号
220AFBZX00122000

225AGBZX00017000

225AKBZX00037000

226ABBZX00011000

226ACBZX00032000

226ACBZX00032000

販売名
エステショット

ミヤビ

パーマフロー

ＳＡ ルーティング プラス

イソレジン・Ｑ

製品名

製品コード

保険適用希望者

エステショット 単品 １ ｋｇ ＃クリアピンク

4994081288593 株式会社ニッシン

エステショット 単品 １ ｋｇ ＃８

4994081288609

エステショット 単品 １ ｋｇ ＃０

4994081288616

エステショット 単品 １ ｋｇ ＃１Ｒ

4994081303869

ミヤビ エナメル

4987741265171 デンツプライ三金株式会社

ミヤビ デンチン Ａ２4987741265188

ミヤビ デンチン Ａ３4987741265195

ミヤビ デンチン Ａ３．５

4987741265201

ミヤビ デンチン Ａ４4987741265218

ミヤビ オペークデンチン Ａ２4987741265225

ミヤビ オペークデンチン Ａ３4987741265232

ミヤビ オペークデンチン Ａ３．５

4987741265249

ミヤビ オペークデンチン Ａ４4987741265256

ミヤビ アドオンリキッド

4987741265324

ミヤビ セパレーター

4987741265300

ミヤビ Ｏ２バリアージェル

4987741265317

ミヤビ アソートメントキット

4987741265379

ミヤビ アクセサリーキット

4987741265386

ミヤビ デンチン １２本パック Ａ２4987741265263

ミヤビ デンチン １２本パック Ａ３4987741265270

ミヤビ デンチン １２本パック Ａ３．５

4987741265287

ミヤビ デンチン １２本パック Ａ４4987741265294

パーマフロー Ａ１

4571300032979 ＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社

パーマフロー Ａ２

4571300032986

パーマフロー Ａ３4571300032993

パーマフロー Ａ３．５

4571300033006

パーマフロー Ａ４4571300033013

パーマフロー Ｂ１

4571300033020

パーマフロー トランスルーセント

4571300033037

パーマフロー デンチンオペーク

4571300033044

パーマフロー パープル

4571300031866

ＳＡ ルーティング プラス バリューキット （ユニバー 4571110533505 クラレノリタケデンタル株式会社
サル）
ＳＡ ルーティング プラス バリューキット （トランス 4571110533512
ルーセント）ＳＡ ルーティング プラス （ユニバーサル）
4571110533529
ＳＡ ルーティング プラス （ホワイト）

4571110533536

ＳＡ ルーティング プラス （トランスルーセント）

4571110533543

ＳＡ ルーティング プラス トライアル （ユニバーサル）
ＳＡ ルーティング プラス トライアル （トランスルー
セント）
イソレジン・Ｑ ＃０クリアー

4571110533574

イソレジン・Ｑ ＃１クリアーピンク

4560230252069

イソレジン・Ｑ ＃２ライトピンク

4560230252120

イソレジン・Ｑ ＃３ピンク

4560230252182

イソレジン・Ｑ ＃４ダークピンク

4560230252243

イソレジン・Ｑ ＃７ライブピンク

4560230252304

イソレジン・Ｑ ＃８ライブライトピンク

4560230252366

イソレジン・Ｑ ＃２０

4560230252397

イソレジン・Ｑ ＃２１

4560230252403

イソレジン・Ｑ ＃２２

4560230252427

イソレジン・Ｑ 液

4560230252786

決定機能区分

償還価格(円)

045 義歯床用熱可塑性樹脂

1g\21040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ

1g\713046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1g\453046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1g\4534571110533598
4560230252007 デンケン・ハイデンタル株式会社

21041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)

1g\5042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)

1mL\4

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年8月
薬事法承認番号
226ACBZX00032000

販売名
イソレジン・Ｑ

製品名

製品コード

保険適用希望者

イソレジン・Ｑ ＃０クリアー

4560230252007 デンケン・ハイデンタル株式会社

イソレジン・Ｑ ＃１クリアーピンク

4560230252069

イソレジン・Ｑ ＃２ライトピンク

4560230252120

イソレジン・Ｑ ＃３ピンク

4560230252182

イソレジン・Ｑ ＃４ダークピンク

4560230252243

イソレジン・Ｑ ＃７ライブピンク

4560230252304

イソレジン・Ｑ ＃８ライブライトピンク

4560230252366

イソレジン・Ｑ ＃２０

4560230252397

イソレジン・Ｑ ＃２１

4560230252403

イソレジン・Ｑ ＃２２

4560230252427

イソレジン・Ｑ 液
イソレジン・Ｈ ＃０クリアー
イソレジン・Ｈ ＃１クリアーピンク

4560230253066

イソレジン・Ｈ ＃２ライトピンク

4560230253127

イソレジン・Ｈ ＃３ピンク

4560230253189

イソレジン・Ｈ ＃４ダークピンク

4560230253240

イソレジン・Ｈ ＃７ライブピンク

4560230253301

イソレジン・Ｈ ＃８ライブライトピンク

4560230253363

226ACBZX00033000

イソレジン・Ｈ 液

226ACBZX00033000

イソレジン・Ｈ ＃０クリアー
イソレジン・Ｈ ＃１クリアーピンク

4560230253066

イソレジン・Ｈ ＃２ライトピンク

4560230253127

イソレジン・Ｈ ＃３ピンク

4560230253189

イソレジン・Ｈ ＃４ダークピンク

4560230253240

イソレジン・Ｈ ＃７ライブピンク

4560230253301

イソレジン・Ｈ ＃８ライブライトピンク

4560230253363

イソレジン・Ｈ 液4560230253783

226ACBZX00032000
226ACBZX00033000

イソレジン・Ｈ

226ACBZX00033000
226ADBZX00016000

ネクサス ＲＭＧＩ セメント

226ADBZX00127000

デイモン クリア２

決定機能区分

償還価格(円)

032 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)

1g\54560230252786

033 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)

1mL\44560230253004 デンケン・ハイデンタル株式会社

041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)

1g\54560230253783

042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)

1mL\44560230253004

032 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)

1g\5

ネクサス ＲＭＧＩ セメント キット

033 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)

4560248578625 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (2) ｸﾞﾗｽｱ
ｲｵﾉﾏｰ系
Ｕ１Ｒ デイモン クリア２ ． ０２２ ＋１５／＋５／０ Ｓ 4560248677304 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
ＴＤ ＴＱ
Ｕ１Ｌ デイモン クリア２ ． ０２２ ＋１５／＋５／０ Ｓ 4560248677311
ＴＤ ＴＱ
Ｕ２Ｒ デイモン クリア２ ． ０２２ ＋６／＋９／０ ＳＴ 4560248677328
Ｄ ＴＱ
Ｕ２Ｌ デイモン クリア２ ． ０２２ ＋６／＋９／０ ＳＴ 4560248677335
Ｄ ＴＱ
Ｕ３Ｒ デイモン クリア２ ． ０２２ ＋７／＋５／０ ＳＴ 4560248677342
Ｄ ＴＱ ＨＫＵ３Ｌ デイモン クリア２ ． ０２２ ＋７／＋５／０ ＳＴ 4560248677359
Ｄ ＴＱ ＨＫ

221mL\41g\386
1個\294

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号

販売名

219AABZX00209000

メタカラー プライムアート

220ADBZX00024000

メタルブラケット

製品名

製品コード

保険適用希望者

メタカラー プライムアート サービカルフロー ＡＣ１ 4560227798235 サンメディカル株式会社－Ｆ
メタカラー プライムアート サービカルフロー ＡＣ２ 4560227798242－Ｆ
メタカラー プライムアート インサイザルフロー ５８ 4560227798259－Ｆ
メタカラー プライムアート インサイザルフロー ５９ 4560227798266－Ｆ
メタカラー プライムアート インサイザルフロー ６０ 4560227798273－Ｆ
メタカラー プライムアート トランスルーセントフロー 4560227798280
Ｔ－Ｃｌｅａｒ
メタカラー プライムアート トランスルーセントフロー 4560227798297
Ｔ－ＢｌｕｅマイクロアーチＦＲ
4560222162376 トミー株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ

1g\713003 帯環用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\184004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294058 CAD/CAM冠用材料

1個\4,840

4560222162383
4560222162390
4560222162406
4560222162413
4560222162420
4560222162437
4560222162444
220ADBZX00024000

マイクロアーチＦＲ

4560222162451
4560222162468
4560222162475
4560222162482
4560222162499
4560222162505

224AKBZX00070000

松風ブロック ＨＣ

別表３４のとおり

株式会社滋賀松風

23

別表１
製品名
ＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮ Ｇ４

別表２

別表３

製品コード
4540217037988

製品名
ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ

製品コード7613252027294

製品名
ラテックスバルーン １２Ｆｒ ５ｃｃ

製品コード4996404080037

4540217040711

デュアルフットスイッチ

7613252075752

ラテックスバルーン １４Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080044

4540217040728

スタンダードハンドピース

7613252051381

ラテックスバルーン １６Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080051

4540217040735

スタンダードチップカバー

7613252051312

ラテックスバルーン １８Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080068

4540217040742

ハイパー 細型 ストレート ハンドピース

7613252051411

ラテックスバルーン ２０Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080075

4540217040759

ハイパーチップカバー

7613252051343

ラテックスバルーン ２２Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080082

4540217040766

Ａ－Ｏ ロング ストレート ハンドピース

7613252027065

ラテックスバルーン ２４Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080099

4540217040773

Ａ－ＯチップカバーＬ

7613252051329

ラテックスバルーン ２６Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080105

4540217040780

ハイパー ＬＴキュレット ハンドピースＳ

7613252051428

ラテックスバルーン １２Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080136

4540217040797

ハイパー ＬＴチップカバー

7613252051374

ラテックスバルーン １４Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080143

4540217040803

ハイパー 細型 ＬＴキュレット ハンドピースＳ

7613252051435

ラテックスバルーン １６Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080150

4540217040810

ハイパー 細型ＬＴチップカバー

7613252051367

ラテックスバルーン １８Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080167

4540217040827

ハイパー 細型 アングル ハンドピース

7613252051404

ラテックスバルーン ２０Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080174

4540217040834

ハイパー 細型チップカバー

7613252051350

ラテックスバルーン ２２Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080181

4540217040841

ハイパー ＬＴキュレット ハンドピースＡＵ

7613252051442

ラテックスバルーン ２４Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080198

4540217040858

ハイパー 細型 ＬＴキュレット ハンドピースＡＵ

7613252051497

ラテックスバルーン ２６Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080204

4540217040865

細型 ロング アングル ハンドピース

7613252051398

ラテックスバルーン ２８Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080211

4540217040872

細型チップカバー

7613252051336

ラテックスバルーン ３０Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080228

4540217040889

ＭＳＬ ハンドピース キット

7613252307983

ラテックスバルーン 親水性加工付 １２Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080334

4540217040896

Ｍ１０Ｃ 用 チップカバー

7613252026990

ラテックスバルーン 親水性加工付 １４Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080341

4540217040902

Ｍ１０１ チップセット

7613252051114

ラテックスバルーン 親水性加工付 １６Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080358

4540217040919

Ｍ１０２ チップセット

7613252051121

ラテックスバルーン 親水性加工付 １８Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080365

4540217040926

Ｍ１０３ チップセット

7613252307976

ラテックスバルーン 親水性加工付 ２０Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080372

4540217040933

２５ＭＡ ユニバーサルハンドピース キット

7613252051534

ラテックスバルーン 親水性加工付 ２２Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080389

4540217040940

Ｓ２０１ 用 チップカバー

7613252049920

ラテックスバルーン 親水性加工付 ２４Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080396

4540217040957

Ｓ２０２ 用 チップカバー

7613252049937

ラテックスバルーン 親水性加工付 ２６Ｆｒ ５ｃｃ

4996404080402

4540217040964

Ｓ２０３ 用 チップカバー

7613252049944

ラテックスバルーン 親水性加工付 １２Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080419

4540217040971

Ｈ２０１ 用 チップカバー

7613252049951

ラテックスバルーン 親水性加工付 １４Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080426

4540217040988

Ｈ２０２ 用 チップカバー

7613252049968

ラテックスバルーン 親水性加工付 １６Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080433

4540217040995

Ｈ２０３ 用 チップカバー

7613252049975

ラテックスバルーン 親水性加工付 １８Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080440

4540217041008

Ｈ２０４ 用 チップカバー

7613252051138

ラテックスバルーン 親水性加工付 ２０Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080457

4540217041015

Ｈ２０６ 用 チップカバー

7613252051145

ラテックスバルーン 親水性加工付 ２２Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080464

4540217041022

Ｈ２０７ 用 チップカバー

7613252051169

ラテックスバルーン 親水性加工付 ２４Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080471

4540217041039

Ｈ２０８ 用 チップカバー

7613252051152

ラテックスバルーン 親水性加工付 ２６Ｆｒ ３０ｃｃ

4996404080488

4540217041046

Ｈ２０９ 用 チップカバー

7613252051176

4540217041053
4540217041060

Ｓ２０１ スタンダードチップセット
Ｓ２０２ スタンダードロングチップセット

7613252049814
7613252049821

4540217041077

Ｓ２０３ ナノチップセット

7613252049838

4540217041084

Ｈ２０１ ＬＴスモールチップセット

7613252049845

4540217041091

Ｈ２０２ ＬＴラージチップセット

7613252049852

トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル ブルー １２ ・ ５ ・ －Ｎ 4996404084417

4540217041107

Ｈ２０３ フックチップセット

7613252049869

トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル ブルー １４ ・ ５ ・ －Ｎ 4996404084424

4540217041114

Ｈ２０４ ピックチップセット

7613252049876

トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル ブルー １６ ・ ５ ・ －Ｎ 4996404084431

4540217041121

Ｈ２０６ ＬＴフラットチップセット 上向き

7613252049883

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー １８ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084448

4540217041138

Ｈ２０７ ＬＴフラットチップセット 下向き

7613252049890

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー ２０ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084455

4540217041145

Ｈ２０８ ＬＴブレードチップセット 上向き

7613252049906

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー ２２ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084462

4540217041152

Ｈ２０９ ＬＴブレードチップセット 下向き

7613252049913

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー ２４ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084479

4540217041169

フィルターチューブ

7613252027300

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー １６ ・ ２０ ・ －Ｎ4996404084486

4540217041176

ソノペット２００１ 用 カート

7613252027287

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー １８ ・ ２０ ・ －Ｎ4996404084493

4540217041183

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー ２０ ・ ２０ ・ －Ｎ4996404084509

4540217041190

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー ２２ ・ ３０ ・ －Ｎ4996404084516

4540217041206

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー ２４ ・ ３０ ・ －Ｎ4996404084523

4540217041213

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 １２ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084554

4540217041220

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 １４ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084561

4540217041237

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 １６ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084578

4540217041244

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 １８ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084585

4540217041251

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 ２０ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084592

4540217041268

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 ２２ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084608

4540217041275

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 ２４ ・ ５ ・ －Ｎ4996404084615

4540217041282

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 １８ ・ ２０ ・ －Ｎ4996404084622

4540217041299

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 ２０ ・ ２０ ・ －Ｎ4996404084629

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 ２２ ・ ３０ ・ －Ｎ4996404084646

別表４
製品名

製品コード

別表５
製品名

24

４２０５－１２－Ｍ

製品コード0884521086978

４２０５－１４－Ｍ

0884521087043

４２０５－１６－Ｍ

0884521087111

４２０５－１８－Ｍ

0884521087180

４２０５－２０－Ｍ

0884521086985

４２０５－２２－Ｍ

0884521087050

４２０５－２４－Ｍ

0884521087128

４２０５－２６－Ｍ

0884521087197

４２０５－２８－Ｍ

0884521086992

４２０５－３０－Ｍ

0884521087067

４２３０－１２－Ｍ

0884521087135

４２３０－１４－Ｍ

0884521087203

４２３０－１６－Ｍ

0884521087005

４２３０－１８－Ｍ

0884521087074

４２３０－２０－Ｍ

0884521087142

４２３０－２２－Ｍ

0884521087210

４２３０－２４－Ｍ

0884521087012

４２３０－２６－Ｍ

0884521087081

４２３０－２８－Ｍ

0884521087159

４２３０－３０－Ｍ

0884521087227

別表６

別表７
製品名

インサート

製品コード
4562339471488

別表８

製品名
ＴＭＡＲＳ ライナー ニュートラル

製品コード4547038176827

製品名
ＴＭＡＲＳ ケージ ショートフランジ

製品コード4547038176452

4562339471495

4547038176834

4547038176469

4562339471501

4547038176841

4547038176476

4562339471518

4547038176858

4547038176483

4562339471525

4547038176865

4547038176490

4562339471532

4547038176872

4547038176506

4562339472003

4547038176889

4547038176513

4562339472010

4547038176896

4547038176520

4562339472027

4547038176902

4547038176537

4562339472034

4547038176919

4547038176544

4562339472041

4547038176926

4562339472058

4547038176933

4547038176568

4562339472065

4547038176940

4547038176575

4562339472072

4547038176957

4547038176582

4562339472089

4547038176964

4547038176599

4562339472096

4547038176971

4547038176605

4562339472102

4547038176988

4547038176612

4562339472119

4547038176995

4547038176629

4562339472126

4547038177008

4547038176636

4562339472133

4547038177015

4547038176643

4562339472140

4547038177022

4562339472157

4547038177039

4562339472164

4547038177046

ＴＭＡＲＳ ライナー オブリーク

別表９4547038177060
4547038177077

製品名
バイコンタクトＥステム ８／１０ ９ｍｍ

製品コード4046963936853

4547038177084

バイコンタクトＥステム ８／１０ １０ｍｍ

4046963936860

4547038177091

バイコンタクトＥステム ８／１０ １１ｍｍ4046963936877

4547038177107

バイコンタクトＥステム ８／１０ １２ｍｍ

4046963936884

4547038177114

バイコンタクトＥステム ８／１０ １３ｍｍ

4046963936891

4547038177121

バイコンタクトＥステム ８／１０ １４ｍｍ

4046963936907

4547038177138

バイコンタクトＥステム ８／１０ １５ｍｍ

4046963936914

4547038177145

バイコンタクトＥステム ８／１０ １６ｍｍ

4046963936921

4547038177152

バイコンタクトＥステム ８／１０ １７ｍｍ

4046963936938

4547038177169

バイコンタクトＥステム ８／１０ １８ｍｍ

4046963936945

4547038177176
4547038177183

バイコンタクトＥステム ８／１０ １９ｍｍ
バイコンタクトＥステム ８／１０ ２０ｍｍ

4046963936952
4046963936969

4547038177190

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット ８ｍｍ 4046963936976

4547038177206

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット ９ｍｍ 4046963936983

4547038177213

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット １０ｍｍ 4046963936990

4547038177220

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット １１ｍｍ 4046963937003

4547038177237

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット １２ｍｍ 4046963937010

4547038177244

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット １３ｍｍ 4046963937027

4547038177251

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット １４ｍｍ 4046963937034

4547038177268

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット １５ｍｍ 4046963937041

4547038177275

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット １６ｍｍ 4046963937058

4547038177282

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット １７ｍｍ 4046963937065

4547038177299

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット １８ｍｍ 4046963937072

4547038177305

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット １９ｍｍ 4046963937089

4547038177312

バイコンタクトＥステム ８／１０ ハイオフセット ２０ｍｍ 4046963937096

4547038177336
4547038177343
4547038177350
4547038177367
4547038177374
4547038177381
4547038177398
4547038177404
4547038177411
4547038177428
4547038177435
4547038177442
4547038177459
4547038177466
4547038177473
4547038177480
4547038177497

25

4547038176551

4547038177053

4547038177329

ＴＭＡＲＳ ライナー コンストレイン

ＴＭＡＲＳ ケージ ロングフランジ

別表１０
製品名
２．７ｍｍ ヘッド ３．５ｍｍ ロッキングスクリュー

別表1１
製品コード
4547038194661

製品コード
4547038190915

製品名
ネック インサート （調整タイプ）

製品コード4545652703078

4547038194678

4547038190922

ネック インサート （固定タイプ）

4545652703085

4547038194685

4547038190939

ステム スタンダードタイプ ６ ｍｍ

4545652703092

4547038194692

4547038190946

ステム スタンダードタイプ ８ ｍｍ

4545652703108

4547038194708

4547038190953

ステム スタンダードタイプ １０ ｍｍ

4545652703115

4547038194715

4547038190960

ステム スタンダードタイプ １２ ｍｍ

4545652703122

4547038194722

4547038190977

ステム スタンダードタイプ １４ ｍｍ

4545652703139

4547038194739

4547038190984

ステム スタンダードタイプ １６ ｍｍ

4545652703146

4547038190519

ステム ロングタイプ ８ ｍｍ

4545652702774

4547038194753

4547038190526

ステム ロングタイプ １０ ｍｍ

4545652702781

4547038194760

4547038190533

ステム ロングタイプ １２ ｍｍ

4545652702798

4547038194777

4547038190540

ステム ロングタイプ １４ ｍｍ

4545652702804

4547038194784

4547038190557

ヘッド スタンダードタイプ ４０ ｘ １５ ｍｍ

4545652702811

4547038194791

4547038190564

ヘッド スタンダードタイプ ４０ ｘ １８ ｍｍ

4545652702828

4547038194807

4547038190571

ヘッド スタンダードタイプ ４４ ｘ １５ ｍｍ

4545652702835

4547038194814

4547038190588

ヘッド スタンダードタイプ ４４ ｘ １８ ｍｍ

4545652702842

4547038194821

4547038190595

ヘッド スタンダードタイプ ４４ ｘ ２１ ｍｍ

4545652702859

4547038194838

4547038190601

ヘッド スタンダードタイプ ４８ ｘ １５ ｍｍ

4545652702866

4547038190618

ヘッド スタンダードタイプ ４８ ｘ １８ ｍｍ

4545652702873

4547038194852

4547038190625

ヘッド スタンダードタイプ ４８ ｘ ２１ ｍｍ

4545652702880

4547038194869

4547038190632

ヘッド スタンダードタイプ ５２ ｘ １５ ｍｍ

4545652702897

4547038194876

4547038190649

ヘッド スタンダードタイプ ５２ ｘ １８ ｍｍ

4545652702903

4547038194883

4547038190656

ヘッド スタンダードタイプ ５２ ｘ ２１ ｍｍ

4545652702910

4547038194890

4547038190663

ヘッド スタンダードタイプ ５６ ｘ １８ ｍｍ

4545652702927

4547038194906

4547038190670

ヘッド スタンダードタイプ ５６ ｘ ２１ ｍｍ

4545652702934

4547038194913

4547038190687

ヘッド 偏心タイプ ４０ ｘ １５ ｍｍ

4545652702941

4547038194920

4547038190694

ヘッド 偏心タイプ ４０ ｘ １８ ｍｍ

4545652702958

4547038194937

4547038190700

ヘッド 偏心タイプ ４４ ｘ １５ ｍｍ

4545652702965

4547038194944

4547038190717

ヘッド 偏心タイプ ４４ ｘ １８ ｍｍ

4545652702972

4547038194951

4547038190724

ヘッド 偏心タイプ ４４ ｘ ２１ ｍｍ

4545652702989

4547038194746

4547038194845

ＵＬＳ ロッキングスクリュー

別表1２4547038194968

製品名
尺骨近位用ロッキングプレート

上腕骨近位外側用ロッキングプレート

上腕骨遠位後外側用ロッキングプレート

4547038190731

ヘッド 偏心タイプ ４８ ｘ １５ ｍｍ

4545652702996

4547038194975

4547038190748

ヘッド 偏心タイプ ４８ ｘ １８ ｍｍ

4545652703009

4547038194982

4547038190755

ヘッド 偏心タイプ ４８ ｘ ２１ ｍｍ

4545652703016

4547038194999

4547038190762

ヘッド 偏心タイプ ５２ ｘ １５ ｍｍ

4545652703023

4547038195002

4547038190779

ヘッド 偏心タイプ ５２ ｘ １８ ｍｍ

4545652703030

4547038195019
4547038195026

4547038190786
4547038190793

ヘッド 偏心タイプ ５２ ｘ ２１ ｍｍ
ヘッド 偏心タイプ ５６ ｘ １８ ｍｍ

4545652703047
4545652703054

4547038195033

4547038190809

ヘッド 偏心タイプ ５６ ｘ ２１ ｍｍ

4545652703061

4547038195040

4547038190816

ヘッド ＣＴＡタイプ ４４ ｘ １８ ｍｍ

4545652703153

4547038195057

4547038190823

ヘッド ＣＴＡタイプ ４４ ｘ ２３ ｍｍ

4545652703160

4547038195064

4547038190830

ヘッド ＣＴＡタイプ ４８ ｘ １８ ｍｍ

4545652703177

4547038195071

4547038190847

ヘッド ＣＴＡタイプ ４８ ｘ ２３ ｍｍ

4545652703184

4547038195088

上腕骨遠位内側用ロッキングプレート

4547038190854

ヘッド ＣＴＡタイプ ５２ ｘ １８ ｍｍ

4545652703191

4547038195095

上腕骨遠位外側用ロッキングプレート

4547038190861

ヘッド ＣＴＡタイプ ５２ ｘ ２３ ｍｍ

4545652703207

4547038195101

4547038190878

ヘッド ＣＴＡタイプ ５６ ｘ １８ ｍｍ

4545652703214

4547038195118

4547038190885

ヘッド ＣＴＡタイプ ５６ ｘ ２３ ｍｍ

4545652703221

4547038195125

4547038190892

4547038195132

4547038190908

4547038195149
4547038195156

別表１３

26

製品名
ヘッド スタンダードタイプ ４０ ｘ １５ ｍｍ

製品コード4545652702811

ヘッド スタンダードタイプ ４０ ｘ １８ ｍｍ

4545652702828

ヘッド スタンダードタイプ ４４ ｘ １５ ｍｍ

4545652702835

ヘッド スタンダードタイプ ４４ ｘ １８ ｍｍ

4545652702842

ヘッド スタンダードタイプ ４４ ｘ ２１ ｍｍ

4545652702859

ヘッド スタンダードタイプ ４８ ｘ １５ ｍｍ

4545652702866

ヘッド スタンダードタイプ ４８ ｘ １８ ｍｍ

4545652702873

ヘッド スタンダードタイプ ４８ ｘ ２１ ｍｍ

4545652702880

ヘッド スタンダードタイプ ５２ ｘ １５ ｍｍ

4545652702897

ヘッド スタンダードタイプ ５２ ｘ １８ ｍｍ

4545652702903

ヘッド スタンダードタイプ ５２ ｘ ２１ ｍｍ

4545652702910

ヘッド スタンダードタイプ ５６ ｘ １８ ｍｍ

4545652702927

ヘッド スタンダードタイプ ５６ ｘ ２１ ｍｍ

4545652702934

ヘッド 偏心タイプ ４０ ｘ １５ ｍｍ

4545652702941

ヘッド 偏心タイプ ４０ ｘ １８ ｍｍ

4545652702958

ヘッド 偏心タイプ ４４ ｘ １５ ｍｍ

4545652702965

ヘッド 偏心タイプ ４４ ｘ １８ ｍｍ

4545652702972

ヘッド 偏心タイプ ４４ ｘ ２１ ｍｍ

4545652702989

ヘッド 偏心タイプ ４８ ｘ １５ ｍｍ

4545652702996

ヘッド 偏心タイプ ４８ ｘ １８ ｍｍ

4545652703009

ヘッド 偏心タイプ ４８ ｘ ２１ ｍｍ

4545652703016

ヘッド 偏心タイプ ５２ ｘ １５ ｍｍ

4545652703023

ヘッド 偏心タイプ ５２ ｘ １８ ｍｍ

4545652703030

ヘッド 偏心タイプ ５２ ｘ ２１ ｍｍ

4545652703047

ヘッド 偏心タイプ ５６ ｘ １８ ｍｍ

4545652703054

ヘッド 偏心タイプ ５６ ｘ ２１ ｍｍ

4545652703061

ヘッド ＣＴＡタイプ ４４ ｘ １８ ｍｍ

4545652703153

ヘッド ＣＴＡタイプ ４４ ｘ ２３ ｍｍ

4545652703160

ヘッド ＣＴＡタイプ ４８ ｘ １８ ｍｍ

4545652703177

ヘッド ＣＴＡタイプ ４８ ｘ ２３ ｍｍ

4545652703184

ヘッド ＣＴＡタイプ ５２ ｘ １８ ｍｍ

4545652703191

ヘッド ＣＴＡタイプ ５２ ｘ ２３ ｍｍ

4545652703207

ヘッド ＣＴＡタイプ ５６ ｘ １８ ｍｍ

4545652703214

ヘッド ＣＴＡタイプ ５６ ｘ ２３ ｍｍ

4545652703221

別表１４

別表１５
製品名

ＳＡＢＥＲ

製品コード
4987482712736

別表１６
製品名

製品コード
製品コード
4987482712217 4987482713276

製品名
キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ２０ｍｍ

製品コード4560245673583

4987482712743

4987482712224 4987482713283

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ２２ｍｍ

4560245673590

4987482712750

4987482712231 4987482713290

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ２４ｍｍ

4560245673606

4987482712798

4987482712248 4987482713306

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ２６ｍｍ

4560245673613

4987482712804

4987482712255 4987482713313

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ２８ｍｍ

4560245673620

4987482712811

4987482712262 4987482713320

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ３０ｍｍ

4560245673637

4987482712828

4987482712279 4987482713337

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ３２ｍｍ

4560245673644

4987482712835

4987482712286 4987482713344

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ３４ｍｍ

4560245673651

4987482712842

4987482712293 4987482713351

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ３６ｍｍ

4560245673668

4987482712859

4987482712309 4987482713368

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ３８ｍｍ

4560245673675

4987482712866

4987482712316 4987482713375

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ４０ｍｍ

4560245673682

4987482712873

4987482712323 4987482713382

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ４２ｍｍ

4560245673699

4987482712880

4987482712330 4987482713399

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ４４ｍｍ

4560245673705

4987482712897

4987482712347 4987482713405

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ４６ｍｍ

4560245673712

4987482712903

4987482712354 4987482713412

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ４８ｍｍ

4560245673729

4987482712910

4987482712361 4987482713429

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ５０ｍｍ

4560245673736

4987482712927

4987482712378 4987482713436

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ５５ｍｍ

4560245673743

4987482712934

4987482712385 4987482713443

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ６０ｍｍ

4560245673750

4987482713467

4987482712392 4987482713450

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ６５ｍｍ

4560245673767

4987482713474

4987482712408 4987482713498

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ７０ｍｍ

4560245673774

4987482713481

4987482712415 4987482713504

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ７５ｍｍ

4560245673781

4987482713528

4987482712422 4987482713511

キャニュレイテッドロッキングスクリュー Ｌ８０ｍｍ

4560245673798

4987482713535

4987482712439

4987482713542

4987482712446

4987482713559

4987482712453

4987482713566

4987482712460

別表１７4987482713573

4987482712477

4987482713580

4987482712484

製品名
ソリッドロッキングスクリュー Ｌ２０ｍｍ

製品コード4560245673804

4987482713597

4987482712491

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ２２ｍｍ

4560245673811

4987482713603

4987482712507

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ２４ｍｍ

4560245673828

4987482713610

4987482712514

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ２６ｍｍ

4560245673835

4987482713627

4987482712521

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ２８ｍｍ

4560245673842

4987482713634

4987482712538

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ３０ｍｍ

4560245673859

4987482713641

4987482712545

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ３２ｍｍ

4560245673866

4987482713658

4987482712552

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ３４ｍｍ

4560245673873

4987482713665

4987482712569
4987482712576

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ３６ｍｍ
ソリッドロッキングスクリュー Ｌ３８ｍｍ

4560245673880
4560245673897

4987482712583

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ４０ｍｍ

4560245673903

4987482712590

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ４２ｍｍ

4560245673910

4987482712606

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ４４ｍｍ

4560245673927

4987482712613

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ４６ｍｍ

4560245673934

4987482712620

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ４８ｍｍ

4560245673941

4987482712637

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ５０ｍｍ

4560245673958

4987482712644

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ５５ｍｍ

4560245673965

4987482712651

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ６０ｍｍ

4560245673972

4987482712668

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ６５ｍｍ

4560245673989

4987482712675

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ７０ｍｍ

4560245673996

4987482712682

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ７５ｍｍ

4560245674009

4987482712699

ソリッドロッキングスクリュー Ｌ８０ｍｍ

4560245674016

ＳＡＢＥＲ

4987482712705
4987482712712
4987482712729
4987482712767

別表１８4987482712774
4987482712781

ＤＲ１３５３４

製品コード4987664101594

4987482712941

ＤＲ１３５４１０4987664101617

4987482712958

ＤＲ１３５４４4987664101600

4987482712965

ＤＲ１３５５１０4987664101631

4987482712972

ＤＲ１３５５４4987664101624

4987482712989

ＤＲ１３５６１０4987664101662

4987482712996

ＤＲ１３５６４4987664101648

4987482713009

ＤＲ１３５７４4987664101655

4987482713016

ＤＲ１３５８４4987664101679

4987482713023

ＤＲ４０４４4987664101433

4987482713030

ＤＲ４０５４4987664101440

4987482713047

ＤＲ４０６４4987664101457

4987482713054

ＤＲ４０７４4987664101464

4987482713061

ＤＲ４０８４4987664101471

4987482713078

ＤＲ８０３４4987664101488

4987482713085

ＤＲ８０４１０4987664101501

4987482713092

ＤＲ８０４４4987664101495

4987482713108

ＤＲ８０５１０4987664101525

4987482713115

ＤＲ８０５４4987664101518

4987482713122

ＤＲ８０６１０4987664101549

4987482713139

ＤＲ８０６４4987664101532

4987482713146

ＤＲ８０７４4987664101556

4987482713153

ＤＲ８０８４4987664101563

4987482713160
4987482713177
4987482713184
4987482713191
4987482713207
4987482713214
4987482713221
4987482713238
4987482713245
4987482713252
4987482713269

27

製品名

別表１９

別表２０
製品名

クレードル

コネクター

エクステンション

アダプター

製品コード
4545652701814

別表２１
製品名

製品コード

クレードル

4545652701821

4545652701821

4545652701838

4545652701838

4545652701852

製品名
クレードル

コネクター

4545652701852

製品コード4545652701814
4545652701821
4545652701838

コネクター

4545652701852

4545652701869

4545652701869

4545652701869

4545652701876

4545652701876

4545652701876

4545652701883

4545652701883

4545652701883

4545652701890

4545652701890

4545652701890

4545652701906

4545652701906

4545652701906

4545652701913

4545652701913

4545652702019

エクステンション

4545652702019

4545652701913
S－フック

4545652701999

4545652702026

4545652702026

4545652702033

4545652702033

4545652702040

4545652702040

4545652702026

4545652702057

4545652702057

4545652702033

4545652702064

4545652702064

4545652702040

4545652702071

4545652702071

4545652702057

4545652702088

4545652702088

4545652702064

4545652702095

4545652702095

4545652702071

4545652702101

4545652702101

4545652702088

4545652702118

4545652702118

4545652702095

4545652702125

4545652702125

4545652702101

4545652702132

4545652702132

4545652702118

4545652702149

4545652702149

4545652702125

4545652702156

4545652702156

4545652702132

4545652702163

4545652702163

4545652702149

4545652702170

4545652702170

4545652702156

4545652702187

4545652702187

4545652702163

4545652702194

4545652702194

4545652702170

4545652702200

4545652702200

4545652702187

4545652702217

4545652702217

4545652702194

4545652702224

4545652702224

4545652702200

4545652702231

4545652702231

4545652702217

4545652702248

4545652702248

4545652702224

4545652702255
4545652702262
4545652702279

4545652702255
4545652702262
4545652702279

4545652702231
4545652702248
4545652702255

4545652702286

4545652702286

4545652702262

4545652702293

4545652702293

4545652702279

4545652702309

4545652702309

4545652702286

4545652702316

4545652702316

4545652702293

4545652702323

4545652702323

4545652702309

4545652702330

4545652702330

4545652702316

4545652702347

4545652702347

4545652702323

4545652702354

4545652702354

4545652702330

4545652702361

4545652702361

4545652702347

4545652702378

4545652702378

4545652702354

4545652702385

4545652702385

4545652702361

4545652702392

4545652702392

4545652702378

4545652702408

4545652702408

4545652702385

4545652702415

4545652702415

4545652702392

4545652702422

4545652702422

4545652702408

4545652702439

4545652702439

4545652702415

4545652702446

4545652702446

4545652702422

4545652702453

4545652702453

4545652702439

4545652702460

4545652702460

4545652702446

4545652702477

4545652702477

4545652702453

4545652702484
4545652702491

4545652702484

4545652702460

4545652702491

4545652702477

アダプター

4545652702002
エクステンション

アダプター

28

4545652702019

4545652702484
4545652702491

別表２２

別表２４

製品名
メディキット血管造影カテーテル

製品コード4543527232982

別表２６
製品名

製品コード
4548453264878

ウロシステム4548453264885

4548453264854

4543527233002

4548453264892

4548453264861

4543527233019

4548453264908

4548453265028

4543527233026

4548453264915

4548453265035

4543527233033

4548453264922

4548453265042

4543527233040

4548453264939

4548453265059

4543527233057

4548453264946

4548453265066

4543527233064

4548453264953

4548453265073

4543527233071

4548453264960

4548453265080

4543527233088

4548453264977

4548453265097

4543527233095

4548453264984

4548453265103

4543527233101

4548453264991

4548453265110

4543527233118

4548453265004

4548453265127

4543527233125

4548453265011

4548453265134

4548453265196

4548453265141

ウロシステム （オールシリコーンフォーリーカテーテル）

4543527233149

4548453265202

4543527233156

4548453265219

4543527233163

4548453265226

4548453265172

4543527233170

4548453265233

4548453265189

4543527233187

4548453265240

4548453265349

4543527233194

4548453265257

4548453265356

4543527233200

4548453265264

4548453265363

4543527233217

4548453265271

4548453265370

4543527233224

4548453265288

4548453265387

4543527233231

4548453265295

4548453265394

4543527233248

4548453265301

4548453265400

4543527233255

4548453265318

4548453265417

4543527233262

4548453265325

4548453265424

4543527233279

4548453265332

4548453265431

4543527233286

ウロシステム （ウロキット）

4548453265158
ウロシステム （オールシリコーンフォーリーカテーテル）

4548453265165

4548453265516

4548453265448

4543527233293

4548453265523

4548453265455

4543527233309

4548453265530

4548453265462

4543527233316

4548453265547

4543527233323

4548453265554

4543527233330
4543527233347

4548453265561
4548453265578

4548453265493
4548453265509

4543527233354

4548453265585

4548453265660

4543527233361

4548453265592

4548453265677

4543527233378

4548453265608

4548453265684

4543527233385

4548453265615

4548453265691

4543527233392

4548453265622

4548453265707

4543527233408

4548453265639

4548453265714

4543527233415

4548453265646

4548453265721

4543527233422

4548453265653

4548453265738

4548453265479
ウロシステム （ウロキット）

4548453265486

4543527233439

4548453265745

4543527233446

4548453265752

4543527233453

4548453265769

4543527233460

4548453265776

別表２５4543527233477

製品名

製品コード
4548453266124

ウロシステムⅡ

4548453266131
4548453266148

別表２３
針付ワヨラックス

製品コード4548453264847

4543527232999

4543527233132

製品名

製品名
ウロシステム

製品コード4944287990097

4548453266155

4944287990080

4548453266179

4944287990073

4548453266186

4548453266162

4944287990066
4944287990059

4548453266193
ウロシステムⅡ （ショート）

4548453266209

4944287990042

4548453266216

4944287990035

4548453266223

4944287990028

4548453266230

4944287990011
4944287990004

4548453266247
ウロシステムⅡ （精密尿量計）

4548453266254

4944287989992

4548453266261

4944287989985

4548453266278

4944287989978

4548453266285

4944287989961
4944287989954

4548453266292
ウロシステムⅡ （逆流防止弁）

4548453266308

4944287989947

4548453266315

4944287989930

4548453266322

4944287989923

4548453266339

4944287989916
4944287989909

4548453266346
ウロシステムⅡ （フォーリーキット）

4548453266353

4944287989893

4548453266360

4944287989886

4548453266377

4944287989879

4548453266384

4944287989862

4548453266391

4944287989855

4548453266407

4944287989848
4944287989831
4944287989824
4944287989817
4944287989800

294548453265783
4548453265790

別表２７
製品名
ＯＭ Ｌｏｎｇ Ｆｅｍｏｒａｌ ネイル （Ｈ）

別表２８
製品コード
4560436503019

製品コード4560436503897

4560436503026
4560436503033

別表２９

製品名
アクアマイク／ネプチューンケーブル（ホワイト）製品コード4562168932808

脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート ＣＲ Ａタイプ 4547081114777

4560436503903

4562168932822

4547081114784

4560436503910

4562168932846

4547081114791

4560436503040

4560436503927

4562168932860

4547081114807

4560436503057

4560436503934

4562168932884

4547081114814

4560436503064

4560436503941

4562168932907

4547081114821

4560436503071

4560436503958

4562168932921

4547081114838

4560436503088

4560436503965

4562168932945

4547081114845

4560436503095

4560436503972

4562168932969

4547081114852

4560436503101

4560436503989

4562168932983

4547081114869

4560436503118

4560436503996

4562168933003

4547081114876

4560436503125

4560436504009

4562168933027

4547081114883

4560436503132

4560436504016

4562168931047

4547081114890

4560436503149

4560436504023

4562168931061

4547081114906

4560436503156

4560436504030

4562168931085

4547081114975

4560436503163

4560436504047

4562168931108

4547081114913

4560436503170

4560436504054

4562168931122

4547081114920

4560436503187

4560436504061

4562168931160

4547081114982

4560436503194

4560436504078

4562168931191

4547081114937

4560436503200

4560436504085

4562168931252

4547081114944

4560436503217

4560436504092

4562168931306

4547081114951

4560436503224

4560436504108

4562168931351

4547081114968

4560436503231

4560436504115

4562168931375

4560436503248

4560436504122

4560436503255

4560436504139

4560436503262

4560436504146

4562168931436

4560436503279

4560436504153

4562168931450

4560436503286

4560436504160

4562168931474

4560436503293

4560436504177

4562168931498

4560436503309

4560436504184

4562168931511

4560436503316

4560436504191

4560436503323

4560436504207

4562168931566

4560436503330

4560436504214

4562168931580

4560436503347

4560436504221

4562168931665

4560436503354

4560436504238

4562168931702

4560436503361
4560436503378

4560436504245
4560436504252

4560436503385

4560436504269

4562168932624

4560436503392

4560436504276

4562168932648

4560436503408

4560436504283

4562168932662

4560436503415

4560436504290

4560436503422

4560436504306

4560436503439

4560436504313

4562168932723

4560436503446

4560436504320

4562168932747

4560436503453

4560436504337

4562168932761

4560436503460

4560436504344

4560436503477

4560436504351

4560436503484

4560436504368

4562168931894

4560436503491

4560436504375

4562168932006

4560436503507

4560436504382

4562168932075

4560436503514

4560436504399

4560436503521

4560436504405

4560436503538

4560436504412

4562168932365

4560436503545

4560436504429

4562168932402

4560436503552

4560436504436

4562168932426

4560436503569

4560436504443

4560436503576

4560436504450

4560436503583

4560436504467

4562168932525

4560436503590

4560436504474

4562168932549

4560436503606

4560436504481

4562168932563

4560436503613

4560436504498

4562168932587

4560436503620

4560436504504

4560436503637

4560436504511

4560436503644

4560436504528

アクアマイク／ネプチューンケーブル（ブラック）

ＵＨＰ／ネプチューンケーブル（ホワイト）

ＵＨＰ／ネプチューンケーブル（ブラック）

4562168931399
ＵＨＰ／ネプチューンケーブル（ベージュ）

ＵＨＰ／ネプチューンケーブル（ブラウン）

ＵＨＰ／ＰＳＰケーブル（ベージュ）

4562168931412

4562168931535

4562168931726
4562168932600

4562168932686
ＵＨＰ／ＰＳＰケーブル（ブラウン）

4562168932709

4562168932785
ＵＨＰ／ハーモニーケーブル（シルバー）

4562168931788

4562168932099
ＵＨＰ／ハーモニーケーブル（ブラック）

4562168932112

4562168932464
ＵＨＰ／ハーモニーケーブル（ベージュ）

4560436503651
4560436503668
4560436503675
4560436503682
4560436503699
4560436503705
4560436503712
4560436503729
4560436503736
4560436503743
4560436503750
4560436503767
4560436503774
4560436503781
4560436503798
4560436503804
4560436503811
4560436503828
4560436503835
4560436503842
4560436503859
4560436503866
4560436503873
4560436503880

304562168932501

製品名

製品コード

別表３０
製品名
ＴＡＲＧＥＴ デタッチャブルコイル

別表３１
製品コード
4546540711588

別表３３

製品名
四フッ化エチレン 樹脂製布製品コード4944287990394

製品名Ｍ／Ｌテーパーモノブロックステム

製品コード0885836063777

4546540711595

4944287990387

0885836063791

4546540711601

4944287990370

0885836063814

4546540711618

4944287990363

0885836063838

4546540711526

4944287990356

0885836063852

4546540711533

4944287990349

0885836063876

4546540711540

4944287990332

0885836063890

4546540711557

4944287990325

0885836063913

4546540711564

4944287990318

4547038211986

4546540711571

4944287990301

0885836063937

4546540711359

4944287990295

0885836063951

4546540711366

4944287990288

0885836063975

4546540711373

4944287990271

4547038211924

4546540711380

4944287990264

4547038211931

4546540711274

4944287990257

4547038211948

4546540711281

4944287990240

4547038211955

4546540711298

4944287990233

4547038211962

4546540711304

4944287990226

4547038211979

4546540711311

4944287990219

0885836063784

4546540711328

4944287990202

0885836063807

4546540711335

4944287990196

0885836063821

4546540711342

4944287990189

0885836063845

4546540711472

4944287990172

0885836063869

4546540711489

4944287990165

0885836063883

4546540711496

4944287990158

0885836063906

4546540711502

4944287990141

0885836063920

4546540711519

4944287990134

4547038212075

4546540711397

4944287990127

0885836063944

4546540711403

4944287990110

0885836063968

4546540711410

4944287990103

0885836063982

4546540711427

4547038212013

4546540711434

4547038212020

4546540711441

4547038212037

4546540711458

別表３２4546540711465

製品名
ＩＢＩＳ モノアクシャルスクリュー

4546540711625
4546540711632

4547038212044
4547038212051

製品コード4546937100513
4546937100520

4547038212068

4546540711649

4546937100537

4546540711823

4546937100544

4546540711830

4546937100551

別表３４4546540711847

4546937100568

4546540711854

4546937100575

製品名
松風ブロック ＨＣ （Ｔ） Ａ２－ＬＴ／Ｍ

製品コード4548162155450

4546540711861

4546937100582

松風ブロック ＨＣ （Ｔ） Ａ２－ＬＴ／Ｓ

4548162155443

4546540711878

4546937100599

松風ブロック ＨＣ （Ｔ） Ａ３．５－ＬＴ／Ｍ

4548162155498

4546540711748

4546937100605

松風ブロック ＨＣ （Ｔ） Ａ３．５－ＬＴ／Ｓ

4548162155481

4546540711755

4546937100612

松風ブロック ＨＣ （Ｔ） Ａ３－ＨＴ／Ｍ

4548162155535

4546540711762

4546937100629

松風ブロック ＨＣ （Ｔ） Ａ３－ＨＴ／Ｓ

4548162155528

4546540711779

4546937100636

松風ブロック ＨＣ （Ｔ） Ａ３－ＬＴ／Ｍ

4548162155474

4546540711786

4546937100643

松風ブロック ＨＣ （Ｔ） Ａ３－ＬＴ／Ｓ

4548162155467

4546540711793

4546937100650

松風ブロック ＨＣ （Ｔ） Ｂ３－ＬＴ／Ｍ

4548162155511

4546540711809

4546937100667

松風ブロック ＨＣ （Ｔ） Ｂ３－ＬＴ／Ｓ

4548162155504

4546540711816

4546937100674

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） ５９／Ｍ

4548162155672

4546540711694

4546937100681

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） ５９／Ｓ

4548162155689

4546540711700

4546937100698

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ１－ＨＴ／Ｍ

4548162155696

4546540711717

4546937100704

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ１－ＨＴ／Ｓ

4548162155702

4546540711656

4546937100711

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ１－ＬＴ／Ｍ

4548162155719

4546540711663

4546937100728

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ１－ＬＴ／Ｓ

4548162155726

4546540711670

4546937100735

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ２－ＨＴ／Ｍ

4548162155733

4546540711687

4546937100742

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ２－ＨＴ／Ｓ

4548162155740

4546540713223

4546937100759

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ２－ＬＴ／Ｍ

4548162155757

4546540713230

4546937100766

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ２－ＬＴ／Ｓ

4548162155764

4546540713247

4546937100773

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ３．５－ＬＴ／Ｍ

4548162155771

4546540713254

4546937100780

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ３．５－ＬＴ／Ｓ

4548162155788

4546540713261

4546937100797

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ３－ＨＴ／Ｍ

4548162155795

4546937100803

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ３－ＨＴ／Ｓ

4548162155801

4546937100810

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ３－ＬＴ／Ｍ

4548162155818

4546937100827

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ａ３－ＬＴ／Ｓ

4548162155825

4546937100834

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ｂ３－ＬＴ／Ｍ

4548162155832

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ｂ３－ＬＴ／Ｓ

4548162155849

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） ＯＣ／Ｍ

4548162155856

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） ＯＣ／Ｓ

4548162155863

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ｗ２－ＬＴ／Ｍ

4548162155870

松風ブロック ＨＣ （Ｋ） Ｗ２－ＬＴ／Ｓ

4548162155887

31