自営業(内職)申立書
うるま市

長様

令和

□ 自営業の状況について、下記のとおり申立てます。

申立者住所□ 内職の状況について、下記のとおり申立てます。

申立者氏名※法人格がある場合は、本申立書ではなく「勤務証明書」を提出してください。

年月日

電 話 番 号

【本申立書について】○この申立書は､「保育所（園）利用申込み（継続申込み）」または「幼稚園預かり保育申込み」に必要な添付書類です。
○自営業（内職）申立書について、虚偽の報告若しくは虚偽の物件の提出若しくは提示をし、又は当該職員の質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁等をした場合、子ども・子育て支援法第87条に基づき十万円以下の過料を科す場合があります。
※記入例を見ながら漏れがないようお願いします。
令 和
平 成
昭 和

事業(就労)
開 始 年 月 日
業年月所在地日

勤 務 先

名 称種

就 労 日 数平均

月（）日 または週（〔()時()分～(〔()時()分～()時()分〕（休憩含む拘束時間）

１
平就

日
均
労的内（②※シフトパターンが複数ある場合は②③に記入ください。

)分～()時(） 日＝（②）

時間 ⇒） 時間 ×（） 日＝（③+)分〕①+②+③ 時間() /月） 時間 ⇒

10時

11時

12時

13時

14時

15時

16時

17時

18時

19時

20時

21時

22時

23時

24時

1時

2時

3時

4時

5時

その記

事

□ 自営業中心者□ 自営業協力者□ 委託契約販売□ 日雇い)年()年()年(特□ 有）

事業主との
続
柄

□ 本人
□ その他（□ 市町村税務課勤務実績確認書類の有無)月分)月分
)月分

令和年

月日

就

令和年

月日日他

従業員の有無（□ 税 務 署(青・白)

帰（9時

産前産後休暇期間復） 時間 ×8時

最近３ヶ月の勤務状況 (令和及び売上総額(令和※勤務実績が無い場合(令和は記入不要です。

労）

7時

□ その他

申告場所)時(（①合計時間 ⇒6時※平均的な就労内容を具体的に記入してください

就労形態〔(＝） 日（+)分〕（③のな容)時(-１カ月あたりの勤務時間１カ月の勤務日数） 時間 ×（①-）日勤務（勤務日： 月 火 水 木 金 土 日 ）一日の勤務時間（休憩を含む拘束時間）

一月あたりの勤務時間

TEL：勤務日数（：勤務日数（：勤務日数（～令和（（月□ 配偶者））（□ 有・□ 無）（□ 有・□ 無）時間）、売上総額(時間）、売上総額(時間）、売上総額(出 産 予 定 日日

□復帰予定 ・ □未定□ 無・給与支給明細書発行
・出勤簿またはタイムカード日)、勤務時間（日)、勤務時間（日)、勤務時間（年）人

項円)円)円)□ 有（令和□ 無年月日)

備考

添付書類の有無（営業実態が確認できる書類）□添付なし（第三者の証明が必要） □営業許可証 □開廃業等届出書(控) □個人事業の開業・廃業等届出書（税務署受付印のある控え）□商工会会員証□漁業許可証 □耕作証明書□花卉園芸農業協同組合加入承認書□古物商□直近３ヶ月分の支払明細書（内職の方のみ必要） □その他これに類する書類（)
第三者の証明欄（記載内容に相違ないことの証明）※上記「添付書類」の提出がない場合は、第三者の証明が必要となります。

【証明者】 □ ①委託元代表者（主に業務の委託元となる会社の代表者 等）□ ③自治会長（事業所の所在地の自治会長）□ ②商工会長等（農業・漁業協同組合長 等）□ ④民生委員（事業所の所在地の民生委員）※③、④の証明は、【上記①、②に該当しない場合】に必要です。（③、④の証明は、労働調整点（+6点）が加点されません。）

令和年月日
上記のとおり、相違ないことを証明いたします。
所在地㊞

名称 / 代表者児童氏

名児 童 生 年 月 日

施設

名

保護者
記入欄

H・R

・・

(入所中・申込中)（必ずご記入ください）

H・R・・(入所中・申込中)

H・R・・(入所中・申込中)

連絡先：うるま市役所

こども部

保育幼稚園課℡：０９８－９７３－５４２７自営業(内職)申立書
うる

ま市長

記入例

様

令 和 3 年 10 月 1 日□ 自営業の状況について、下記のとおり申立てます。

申立者住所

うるま市みどり町1-1-1□ 内職の状況について、下記のとおり申立てます。

申立者氏名

うるま電 話 番 号

090-1111-2222※法人格がある場合は、本申立書ではなく「勤務証明書」を提出してください。

太郎【本申立書について】○この申立書は､「保育所（園）利用申込み（継続申込み）」または「幼稚園預かり保育申込み」に必要な添付書類です。
○自営業（内職）申立書について、虚偽の報告若しくは虚偽の物件の提出若しくは提示をし、又は当該職員の質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁等をした場合、子ども・子育て支援法第87条に基づき十万円以下の過料を科す場合があります。
※記入例を見ながら漏れがないようお願いします。
令 和平 成昭 和

事業(就労)
開 始 年 月 日
業

20 年 4 月 15 日

所在地

飲食店種

就 労 日 数平均

月（24 ）日 または 週（9（①9〔()時(0014〔(〔(日均
労的内のな容)時()分～(7時16時） 日 ＝（② 36） 時間 ×） 日 ＝ （③)時(8時17時)分〕（10時11時

20時□ 自営業協力者
□ 日雇い

□ その他

13時

22時

申告場所

□ 税 務 署(青・白)

最近３ヶ月の勤務状況
及び売上総額3 )年(3 )年(3 )年((令和(令和(令和※勤務実績が無い場合は記入不要です。

）

事業主との
続柄

□ 本人
□ その他（□ 市町村税務課

勤務実績
確認書類の有無

7
89年

月日

～ 令和

就

令和年

月日

（14時15時

23時
24時
1時
月あたりの拘束時間をご記入ください。（休憩時間含む）
特3（記）人事項□ 無□ 配偶者）

・給与支給明細書発行
・出勤簿またはタイムカード（□ 有・□ 無）（□ 有・□ 無）

24 日)、勤務時間（ 216 時間）、売上総額(△△△,△△△円)
23 日)、勤務時間（ 207 時間）、売上総額(△△△,△△△円)
25 日)、勤務時間（ 225 時間）、売上総額(△△△,△△△円))月分 ：勤務日数（)月分 ：勤務日数（)月分 ：勤務日数（令和日他□ 有

産前産後休暇期間
帰の従業員の有無（①+②+③ 時間( 216) /月） 時間 ⇒

12時

21時

2時
3時
4時
5時
そ１日の大まかなスケジュールを記入してください。

□ 委託契約販売

時間 ⇒お店ＯＰＥＮ

19時□ 自営業中心者）

+9時

18時

合計時間 ⇒+

お店ＣＬＯＳＥ
片付け

就労形態

復） 時間 × （ 4買出し
仕込み

※平均的な就労内容を具体的に記入してください

労（① 180 ）)時( 00 )分～( 23 )時( 00 )分〕

（③6時
１平就

9（②１カ月あたりの勤務時間

１カ月の勤務日数） 時間 × （ 20 ） 日 ＝)分～( 18 )時( 00 )分〕（休憩含む拘束時間）※シフトパターンが複数ある場合は②③に記入ください。

太枠の欄は必ず記入してください。また、書き間違□□□□料理店 TEL ○○○- ○○○○ - ○○○○
えの無いように十分に注）日勤務（勤務日： 月 火 水意してください。
木 金 土 日 ）名 称

一日の勤務時間（休憩を含む拘束時間）

一月あたりの勤務時間

うるま市○○1-1-1

勤 務 先

年

月

出 産 予 定 日日

□復帰予定 ・ □未定）

□ 有（令和年月日)
所得額ではなく、月□ 無当たりの売上総額を記入してください。

備考

添付書類の有無（営業実態が確認できる書類）□添付なし（第三者の証明が必要） □営業許可証 □開廃業等届出書(控) □個人事業の開業・廃業等届出書（税務署受付印のある控え）□商工会会員証□漁業許可証 □耕作証明書□花卉園芸農業協同組合加入承認書□古物商□直近３ヶ月分の支払明細書（内職の方のみ必要） □その他これに類する書類（)※上記「添付書類」の提出がない場合は、第三者の証明が必要となります。

第三者の証明欄（記載内容に相違ないことの証明）【証明者】 □ ①委託元代表者（主に業務の委託元となる会社の代表者 等）□ ③自治会長（事業所の所在地の自治会長）□ ②商工会長等（農業・漁業協同組合長 等）□ ④民生委員（事業所の所在地の民生委員）※③、④の証明は、【上記①、②に該当しない場合】に必要です。（③、④の証明は、労働調整点（+6点）が加点されません。）

添付書類の有無（営業実態が確認できる書類）が無い場合、第三者からの証明が必要になります

令和 ３ 年 10 月 7 日
上記のとおり、相違ないことを証明いたします。
所在地

うるま市みどり町１－１－１

名称 / 代表者

株式会社○○○○○○○○

保護者
記入欄児童氏（必ずご記入ください）

この欄は保護者にてご記入ください。
連絡先：うるま市役所

名

代表取締役社長

児 童 生 年 月 日

施

沖縄

株式会社
○○之 印

三郎㊞

設

名

H・R

・・

(入所中・申込中)

H・R・・(入所中・申込中)

H・R・・(入所中・申込中)

こども部

保育幼稚園課℡：０９８－９７３－５４２７