倉敷市琴浦園外部サービス利用型特定施設（予防施設）
重要事項説明書

当ホームは、介護保険の指定を受けています。

当ホームは、入居者に対し、養護老人ホーム倉敷市琴浦園が指定を受けて行う外部サービス利用型特定施設入居者生活介護サービスを提供します。ホームの概要や提供されるサービスの内容・契約上ご注意いただきたいことなどについてご説明します。

１．事業者
（１）名称

（２）所

在 地

社会福祉法人 しおかぜ
〒711－0927
岡山県倉敷市下津井１４８２－１８

（３）電

話

０８６－４７０－４８４８（代）

（４）Ｆ

Ａ Ｘ

０８６－４７９－７６７５（５）代

表 者

理事長 矢野 旬一（６）設 立 年 月

昭和５０年

（７）連

事務局

絡 先

９月 ９日

２．ホームの概要（１）事業の種類

外部サービス利用型特定施設（予防）入居者生活介護サービス（平成１８年１０月１日・岡山県指定第３３７０２０４６７３号）

（２）名称

（３）所

在 地

倉敷市琴浦園外部サービス利用型特定施設（予防特定施設）〒711－0904 岡山県倉敷市児島唐琴３丁目１４－５
Ｊ Ｒ 利 用：瀬戸大橋線児島駅下車
下電バス利用 ：国民宿舎行き乗車 琴浦園口下車

徒歩約１分

自家用車利用：瀬戸中央自動車道児島インターから約２０分
ＪＲ 児島駅より車で約１７分（４）電話

０８６－４７７－７４５４

（５）Ｆ

Ａ Ｘ

０８６－４７７－７４５５

（６）管

理 者

長沼 正幸 （養護老人ホーム 倉敷市琴浦園 施設長を兼務）（７）開園年月日

平成１８年１０月

（８）定員

８０名

（９）居室

８．３㎡

（１０）食堂

９６㎡

１日

４０室（２人部屋）

（１１）受託契約事業者 ① 事業者名
事業所名

社会福祉法人 しおかぜ
訪問ヘルパーセンター
しおかぜ琴浦（総合事業）② サービス種類 外部訪問介護サービス
要介護1～５（訪問型サービス費Ⅲ）
要支援１：2,108円／月
要支援２：3,344円／月

③利用料

・身体介護

１５分未満

９４０円／１回
１割負担分94円／１回・身体介護

15分以上30分未満

１,８９０円／１回
１割負担分189円／１回・生活援助 １５分未満

４８０円／１回
１割負担分48円／１回① 事業者名事業所名社会福祉法人 しおかぜ
デイサービスセンターしおかぜ
城山② サービス種類 外部通所介護サービス(通常規模)

5～6時間未満③利用料
要介護１

５,１３０円／1 回
1 割負担分 513 円／1 回

要介護２

６,０６０円／1 回
1 割負担分 606 円／1 回

要介護３

６,９９０円／1 回
1 割負担分 699 円／1 回① 事業者名事業所名社会福祉法人 しおかぜ
デイサービスセンターしおかぜ
下津井② サービス種類

外部通所介護サービス(通常規模)

5～6 時間未満

要介護１５,１３０円／1 回③ 利用料1 割負担分 513 円／1 回

要介護２６,０６０円／1 回
1 割負担分 606 円／1 回

要介護３６,９９０円／1 回
1 割負担 699 円／1 回

① 事業者名
事業所名

医療法人 社団五聖会
訪問看護ステーション向日葵② サービス種類

外部訪問看護サービス

③利用料

２０分未満

２,８２０円／1 回
1 割負担分 282 円／1 回

３０分未満

４,２３０円／1 回
1 割負担分 423 円／1 回

３０分以上１時間未満

７,３９０円／1 回
1 割負担分 739 円／1 回

１時間以上１時間３０分未満

１０,１３０/1 回
1 割負担分 1,013/1 回（１２）周 辺 環 境
ホームは、瀬戸内海国立公園王子ヶ岳の西側に位置し、前は瀬戸内海後ろは瀬戸内海国立公園の山々に囲まれた美しい自然環境にあります。また、ホームに隣接して住宅地があり、地域社会との日常的なふれあいを感じながら過ごしていただけます。
（１３）ホームの目的
ホームは、介護保険法令に従い特定施設サービス計画の作成、入居者の安否の確認、生活相談等（以下「基本サービス」という）、並びにホームが委託する居宅サービス事業者（以下「受託居宅サービス事業者」という）が特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事の介護その他日常生活上のお世話、機能訓練及び療養上のお世話等を行うことを目的としています。
（１４）ホームの運営方針①ホームは、特定施設サービス計画に基づき、受託居宅サービス事業者による居宅サービスを適切かつ円滑に提供することにより、入居者が要介護状態になった場合でも、ホームにおいて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように努めます。
②ホームは、安定的かつ継続的な事業運営に努めます。

３．ホーム入居対象者
ホーム入居対象者は、養護老人ホーム倉敷市琴浦園入居者のうち、介護保険制度における要介護認定の結果、要介護と認定された方が対象となり、ホームと介護サービスの利用に係る契約を締結していただくこととなります。
（入居者が個々の受託居宅サービス事業者と利用契約をしていただく必要はありません。）

４．契約締結からサービス提供までの流れ（１）入居者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「特定施設サービス計画（ケアプラン）」で定めます。
（２）ケアプランの作成及びその変更は、次頁のとおり行います。
①ホームの計画作成担当者に、ケアプランの原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

②その担当者は、ケアプランの原案について入居者及びその家族等に対して説明を行い、同意を得た上で決定し書面により交付します。

③ケアプランは、必要に応じ変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要がある場合には、入居者及びその家族等と協議した上でケアプランを変更します。

④ケアプランが変更された場合には、入居者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

５．職員の配置状況及び勤務体制
ホームでは、外部サービス利用型特定施設の職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞
職種現在の在籍人員及び勤務時間

１．管理者

１名（常勤で兼務）①8:00～17:00 ②8:30～17:30 ③9:00～18:00

２．生活相談員

１名（常勤で兼務）①8:00～17:00 ②8:30～17:30 ③9:00～18:00

３．計画作成担当者

１名（常勤で専従）２名（常勤で兼務）①8:00～17:00 ② 8:30～17:30 ③9:00～18:00
１３名（常勤で兼務）３名（非常勤で専従）① 7:00 ～16:00 ② 8:00～17:00③ 8：30～17：30 ④ 9:00～18:00

４．介護職員⑤ 10:30～19:30 ⑥ 13:15～22:15 ⑦

22:00～8:30＜配置職員の職務内容＞
管理者：ホームの職員の管理、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。
また、ホームの職員に運営規程を遵守させるために必要な指揮命令を行います。

生 活 相 談 員：入居者の生活相談及び援助の企画立案、実施に関する業務を行います。また、常に計画作成担当者との連携を図り特定施設サービス計画につなげます。
計画作成担当者：入居者に係る特定施設サービス計画（ケアプラン）を作成、実施状況を把握、必要があれば計画を変更して入居者の満足度を確保します。
介 護 職

員：入居者の日常生活上の安否確認、援助業務を行います。

６．ホームが提供するサービスと利用料金（１）ホームが提供するサービスについては、養護老人ホーム倉敷市琴浦園において提供される日常生活への支援や相談業務のほかに、①外部サービス利用型特定施設（予防特定施設）入居者生活介護事業者が行う生活相談、安否確認、緊急対応並びに計画作成等の基本サービス。
（ 要介護１割負担８４円/日 ）（要支援1割負担５７円/日）※安否確認については、毎日定時及び随時の居室巡回により行う。
③外部の受託居宅サービス事業者が行う入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話。
等があります。
ご希望により、入居者に連絡するのと同様の通知をご家族等へも行います。
＜介護保険給付対象のサービス＞
別紙の料金表のとおりとします。
＜介護保険給付対象外のサービス＞
以下のサービスは、利用料金の全額が入居者の負担となります。
①ケアプランに定める回数を超えての介護サービスの利用。
②理美容
必要に応じて、理容師、美容師の出張による理髪、美容サービスをご利用いただけます。
利用料金：要した費用の実費。
③日常生活用品の購入代金等ご利用者の日常生活に要する費用で、入居者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用。
④入居者の希望により提供される、日常生活上の便宜に要する費用。
（３）利用料金のお支払い方法
前記の自己負担に係る料金・費用は月末に計算し、翌月の２５日にお届けいただいた指定日座から引き落とされます。
（４）利用の中止、変更、追加①利用予定日の前に、入居者の都合によりサービスの利用を中止、又は変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合、利用予定日の前々日までにホームにお申し出下さい。
②利用予定日の前々日までにお申し出がなく、前日もしくは当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料をお支払いいただく場合があります。ただし、入居者の体調不良等正当な事由がある場合には、この限りではありません。
③サービス利用の変更・追加の申し出に対して、受託居宅サービス事業者の稼働状況によりご利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能期間又は日時を入居者に提示して協議します。
（５）入居中の医療の提供について

医療を必要とする場合は、入居者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
名称

児島中央病院所在地

倉敷市児島小川町３６８５番地

名

沼本歯科医院

称所在地

倉敷市児島田の口１－９－１４

７．サービス利用契約の終了について契約期間満了の７日前までに入居者から契約終了の申入れがない場合には、契約は更に６ヶ月間（要介護認定期間）同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮に、以下のような事項に該当するに至った場合には、ホームとの契約は終了します。
①入居者が死亡された場合。
②要介護認定等により入居者の心身の状況が自立と判定された場合。
③事業者が解散した場合、破産した場合、又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合。
④ホームが介護保険の指定を取り消された場合、又は事業所を廃止した場合。
⑤施設の滅失や重大な破損により、入居者に対するサービスの提供が不可能になった場合。
⑥入居者から中途解約、又は契約解除の申し出があった場合。
⑦事業者から契約解除を申し出た場合。
（１）入居者からの中途解約・契約解除の申し出
契約の有効期間中であっても、入居者から利用契約の全部又は一部を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約・解除届出書をご提出下さい。
ただし、以下の場合には、契約の全部又は一部を解約・解除することができます。
（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約の全部又は一部を解除させていただくことがあります。
①入居者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
②入居者によるサービス利用料金の支払いが１ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。
③入居者が、故意又は重大な過失により、事業者又はサービス従事者もしくは他の入居者等の財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
④入居者の行動が、他の入居者やサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼす

おそれがあったり、あるいは入居者が重大な自傷行為を繰り返すなど、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合。
（３）契約の一部が解約、又は解除された場合
本契約の一部が解約又は解除された場合には、当該サービスに係る条項は、その効力を失います。

８．サービス提供における事業者の義務
ホームは、入居者に対してサービスを提供するに当たって、次のことを守ります。
①入居者の生命、身体、財産の安全に配慮します。
②入居者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、入居者から聴取、確認します。
③サービスを行っているときに、入居者の病状に急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに、主治の医師又は協力医療機関への連絡を行うとともに必要な措置を講じます。また、あらかじめお届けいただいている緊急連絡先へも速やかに連絡を行います。
④非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、入居者に対して、定期的に避難、救出、その他必要な訓練を行います。
⑤入居者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新申請のために必要な援助を行います。
⑥入居者に提供したサービスについて記録を作成し、２年間保管するとともに、入居者の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑦入居者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、入居者又は他の入居者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続により身体等を拘束する場合があります。
⑧事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するに当たって知り得た入居者又はその家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません（守秘義務）。ただし、入居者に医療上の必要があり、医療機関等に入居者の心身等の情報を提供する場合、また、入居者の円滑な退園のために援助を行う際に情報提供を必要とする場合には、予め書面による入居者の同意を得て行います。

９．サービスご利用に関する留意事項（１） 設備について①（介護居室） 利用者の居室は全室２人部屋とし、洗面、トイレを備えます。
②（一時介護室）静養室にて一時介護を行うために適当な広さを確保します。
③（食堂）

利用者の全員が使用できる充分な広さを備えた食堂を設け、利用者の全員が使用できるテーブル、椅子、箸や食器類などの備品を備えます。

④（浴室）

浴室には利用者が使用しやすいよう、一般浴槽の他に要介護者のためのリフト浴槽を設けます。

⑤（トイレ）

利用者の必要に応じて各階各所にトイレを設けます。

⑥（機能訓練室）利用者が使用できる充分な広さを持つ機能訓練室を設け、目的に応じた機能訓練器具等を備えます。

（２）施設・設備の利用上の注意義務等①ホームの施設、設備、敷地は、その本来の用途に従って利用して下さい。
②入居者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が入居者の居室内立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。
③故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、入居者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
④利用者は、事業所の清潔、整頓、その他衛生保持のため事業所に協力しなければならない。
（３）ホーム内禁止行為①ケンカ、口論、泥酔、薬物乱用等他人に迷惑をかけること。
②政治活動、営利活動、宗教、習慣等により、自己の利益のために他人の自由を侵害したり、他人に迷惑を及ぼすこと。
③決められた場所以外での喫煙。
④指定した場所以外で火気を用い、又は自炊すること。
⑤ホームの秩序、風紀を乱し、又は安全衛生を害すること。
⑥故意又は無断で、設備もしくは備品に損害を与え、又はこれらをホーム外に持ち出すこと。
⑦職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）⑧職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）⑨職員に対するセクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為）⑩サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断でＳＮＳ等に掲載すること

１０．事故発生時の対応について
ホームは、入居者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、入居者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じ、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。

１１．損害賠償について（１）ホームにおいて、事業者の責任により入居者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。ただし、その損害の発生について、入居者に故意又は過失が認められる場合には、入居者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
（２）事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
①入居者（その家族、身元引受人等も含む）が、契約締結に際し、入居者の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合。
②ご利用者（その家族、身元引受人等も含む）がサービスの実施に当たって必要な事項に関する聴取・確認に対して、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合。
③入居者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合。
④入居者が、事業者もしくはサービス従事者の指示等に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合。

１２．苦情の受付について（１）ホームにおける苦情の受付
ホームにおける苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
苦情受付担当者（受付時間：月～金 ８：３０～１７：３０）［氏 名］岡田 真弓［職 名］倉敷市琴浦園外部サービス利用型特定施設（予防特定施設）
計画作成担当者
苦情解決責任者［氏 名］長沼 正幸［職 名］倉敷市琴浦園外部サービス利用型特定施設（予防特定施設）
管理者
第三者委員
［氏 名］ 難波浩夫

［職 名］ 監 事
［連絡先］ ０８６－４７２－２０４９［氏 名］ 今井 哲也［職 名］ 監 事
［連絡先］ ０８６－４７９－９５１６
苦情の受付窓口は、上記受付担当者となります。
また、第三者委員も直接、苦情を受け付けることができます。第三者委員は苦情解決を円滑に図るため、双方への助言や話し合いへの立ち会いなども致します。
苦情解決責任者は、苦情の申し出をされた方と話し合いによって円滑な解決に努めます。
（２）苦情処理の手順①苦情の受付
苦情は面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。なお、第三者委員に直接申し出ることもできます。

②苦情受付の報告・確認
苦情受付担当者が受け付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員（苦情申出人が第三者委員への報告を拒否した場合を除く）に報告いたします。第三者委員は内容を確認し、苦情申出人に対して、報告を受けた旨を通知します。
③苦情解決のための話合い
苦情解決責任者は苦情申出人と誠意をもって話し合い、双方にとって意義のある解決に努めます。その際苦情申出人は、第三者委員の助言や立会いを求めることができます。なお、第三者委員の立会いによる話し合いは、次のとおり行います。
ア

第三者委員による苦情内容の確認

イ

第三者委員による解決案の調整、助言

ウ

話し合いの結果や改善事項等の確認④都道府県運営適正化委員会の紹介
苦情解決委員会で解決できない苦情は、岡山県社会福祉会館に設置された岡山県福祉サービス運営適正化委員会に申し立てることができます。
（３）行政機関その他の苦情受付機関
所 在 地：岡山市北区桑田町１７－５
電

岡山県
国民健康保険団体連合会

話：０８６－２２３－８８１１

Ｆ Ａ Ｘ：０８６－２２３－９１０５
受付時間：８：３０～１７：００（土・日・祝日を除く）
所 在 地：岡山市北区南方２丁目１３－１

岡山社会福祉協議会
運営適正化委員会

電

話：０８６－２２６－９４００

Ｆ Ａ Ｘ：

同 上

受付時間：８：３０～１７：００（土・日・祝日を除く）
所在地：倉敷市西中新田 640 番地

倉敷市役所
介護保険課電話 ： 086-426-3343

ＦＡＸ：０８６-４２１-４４１７

受付時間 ：８：３０～１７：１５（土・日・祝を除く）

特定施設入居者生活介護サービスの提供に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和年月日

事業者

住 所名 称

倉敷市児島唐琴3－14－5
養護老人ホーム 倉敷市琴浦園

代表者

管理者

説明者

職 名

長沼 正幸

氏 名㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意しました。

契約者（利用者）
住 所氏 名㊞

身元引受人
住 所氏 名㊞（契約者との関係）

私は、利用者が、事業者から重要事項の説明を受け、特定施設入居者生活介護サービスの提供開始に同意したことを確認しましたので、契約者に代わって署名を代行いたします。

署名代行者
住 所
氏 名
（契約者との関係）㊞