医療法人生寿会 介護老人保健施設ごきその杜
短期入所療養介護利用重要事項説明書（重要事項説明書の目的）
第1条

医療法人生寿会

介護老人保健施設ごきその杜（以下「当施設」という。）は、要支援又は要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養するもの（以下「扶養者」という。
）に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本重要事項説明書の目的とします。
（適用期間）
第2条

本重要事項説明書は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２

利用者は、前項に定める事項の他、本重要事項説明書、別紙１及び別紙２の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。

（利用者からの解除）
第3条

利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画にかかわらず、本重要事項説明書に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお、この場合利用者及び扶養者は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。

（当施設からの解除）
第4条

当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に揚げる場合には、本重要事項説明書に基づく入所利用を解除、終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅介護サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合④ 利用者及び扶養者が、本重要事項説明書に定める利用料金を 2 ヶ月以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず 10 日以内に支払われない場合⑤ 利用者及び扶養者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用することができない場合（利用料金）
第5条

利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本重要事項説明書に基づく短期入所療養介護の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。

２

当施設は、利用料金の合計額の請求書及び明細書を、退所日に作成又は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに作成してお渡ししますので、利用者及び扶養者は、連帯して当施設に対し、当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。

（記録）
第6条

当施設は、利用者の短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。

２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）
第7条

当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害のある等緊急やむを得ない場合は、施設長又は施設医師が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（個人情報保護）第8条

当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は扶養者もしくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び扶養者から、あらかじめ同意を得た上で行うこととします。

（ア） 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
（イ） 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
（緊急時の対応）
第9条

当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２

当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３

前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第10条

当施設は、事故発生時には適切な処置をするとともにご家族へ連絡し、場合によっては医療機関と連携をとり搬送します。

（非常災害対策）第11条

当施設は、防火管理についての責任者を定め、非常災害に関する防災計画を作成し、非常災害に備えるため定期的に避難・救出等訓練を行います。
・防災設備：スプリンクラー、消火器、消火栓、非常通報装置 他
・防災訓練：年 2 回（うち 1 回は夜間想定）（要望又は苦情等の申出）
第12条

利用者及び扶養者は、当施設の提供する短期入所療養介護に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員並びに、名古屋市介護保険課指導係施設班（電話052-959-2592）
・昭和区保健福祉センター福祉部福祉課（電話 052-735-3911）及び国保連合会（電話 052-971-4165）に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛の文書で所定場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

（賠償責任）
第13条

短期入所療養介護の提供に伴って、当施設の責に帰すべき事由によって利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２

利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対してその損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）
第14条

この重要事項説明書に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

【別紙１】

医療法人生寿会 介護老人保健施設ごきその杜のご案内（令和 6 年 6 月１日現在）

１、施設の概要（１） 施設の名称等
・施設名

医療法人生寿会介護老人保健施設ごきその杜・平成２４年３月１日開所

・所在地

名古屋市昭和区御器所二丁目９番７号

・電話番号

０５２－８７２－１９０２

・管理者名

鶴見 達也

・介護保険指定番号

・FAX 番号 ０５２－８７２－１９０８

介護老人保健施設（ ２３５０７８００１７号 ）（２） 介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下で介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
【医療法人生寿会 介護老人保健施設ごきその杜の運営方針】「寝たきり等要介護高齢者又認知症高齢者の入所生活を通して、看護、介護、機能訓練、入浴、適切な食事、レクリエーション等を実施し、精神面、機能面の回復を図り、家庭への復帰を目指す。ショートステイにより要介護高齢者の在宅生活を支援する」（３） 施設の職員体制
常勤

・医師

２

・看護職員

８・薬剤師

非常勤

夜間

業務内容
健康管理 医療処置

1
1

保健衛生 看護業務
薬剤管理 服薬指導

・介護職員

1４

1

介護業務

・支援相談員1・理学療法士

2

・作業療法士

1

作業療法業務・管理栄養士1

栄養管理・介護支援専門員

1

ケアプラン作成

・事務職員

1

事務業務

相談業務
1

理学療法業務（４） 入所定員等・定員 ４８名 （うち認知症専門棟 ０床）
・療養室 個室 １６床、２人部屋 ０床、３人部屋 ０床、４人部屋 ３２床（５） 通所定員 ２０名
２、サービス① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護計画の立案③ 食事（原則として食堂をご利用いただきます）
朝食

８時００分

昼食 １２時００分
夕食 １８時００分④ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する方には特別浴槽で対応します。入所利用者
は、週に最低２回ご利用いただけます。但し、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります）⑤ 医学的管理・看護⑥ 介護（退所時の支援も行います。）⑦ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑧ 相談援助サービス⑨ 行政手続き代行⑩ 送迎（通常の送迎の実施地域は昭和区です）⑪ その他
３、協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所にご協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関

・協力医療機関・名称 かわな病院

・名称 ごきそ腎クリニック

・住所 昭和区山花町５０

・住所 昭和区御器所二丁目９番７号

・協力医療機関

・協力歯科医療機関

・名称 覚王山内科・在宅クリニック

・名称 ごきそ歯科・住所 昭和区覚王山通 9 丁目 19 番 8 号

・住所 昭和区御器所通３－７◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には「同意書」にご記入いただきました連絡先に連絡します。
４、第三者評価の実施状況
実施の有無： 無実施日：
評価機関：
結果の開示状況:【別紙２】

短期入所療養介護について

１．介護保険証の確認
ご利用のお申し込みに当り、ご利用者の介護保険証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護の概要
短期入所療養介護は、要介護者及び要支援者の家庭での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護･医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上及び利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者･扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１） 基本料金（１割負担の１日あたりの自己負担。２割・３割負担は別紙参照）①施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります）＊短期入所療養介護費（多床室）（従来型個室）・要支援１６５５円

・要支援１６１９円

・要支援２８２７円

・要支援２７７６円

・要介護１８８７円

・要介護１８０５円

・要介護２９４０円

・要介護２８５６円

・要介護３

１,００９円・要介護３９２３円

・要介護４１，０６５円

・要介護４９８１円

・要介護５１，１２４円

・要介護５１，０３７円②入所時及び退所時に送迎を行った場合には片道１９７円加算されます。
（送迎加算）③療養食加算９円/食（医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する食事の提供が行われた場合１食毎に加算されます。
）④サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

２４円（施設の介護職員の総数のうち、介護福祉士が８０％以上もしくは勤続１０年以上の介護福祉士３５％以上を占めていることに対する加算です。
）⑤在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）

５５円（介護老人保健施設の役割が在宅復帰・在宅療養支援であることを踏まえ、一定の基準を満たした場合加算されます。
）⑥個別リハビリテーション実施加算

２５７円（該当者のみ）（利用中に、１日２０分以上の個別リハビリを実施した場合に加算されます。当施設では、土日祝を除いた利用日には個別リハを実施しています。
）⑦重度療養管理加算

１２９円（該当者のみ）（要介護４又は５であって、手厚い医療が必要な者は加算されます。
）⑧緊急時施設療養費
緊急時治療管理５５４円（緊急時に緊急の対応をした場合加算されます。3 日が限度。
）⑨緊急短期入所受入加算

９７円（介護者の疾病等やむを得えない事情で、居宅のケアプランに計画的に予定されていないショートステイを利用された場合加算する。原則 7 日が上限だがやむを得事情の場合は１４日が限度。
）⑩総合医学管理加算

２９４円（居宅の管理プランに計画的に予定されていないショートステイを利用され、投薬などを行い、その旨をかかりつけ医に対して利用者の同意を得て、診療状況を文書にて提供した場合、10 日を限度に加算。
）⑪ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）（介護報酬の総単位数に 7.5％を乗じたものを加算。）（２） その他の料金
① 滞在費
② 食費

多床室 １日あたり６１１円（外泊時も加算の対象になります）

個 室

１日あたり１，７３１円（外泊時も加算の対象になります）

朝食４４０円

昼食７００円夕食 ６３０円（外泊・外出等による食事のキャンセルにつきましては、前日の１７時までにお申出ください。
お申出のなかった場合は上記金額をいただきます。
）＊滞在費及び食費につきましては、入所者の所属世帯収入によって減免される場合がありますので、当施設窓口までご相談ください。
③

日用品費

１日あたり

２４０円

（シャンプー、トイレットペーパー、おしぼり、タオル等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます）

④

教養娯楽費

１日あたり

２４０円

（レクリエーションで使用する材料費等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます）⑤

電気代

１コンセント １日あたり ７６円（ご利用の際はお申出ください。
）

⑥ レンタルテレビ代

１日あたり

⑦

１日あたり １，３２０円

個室室料⑧ 業者洗濯代

１ネット

２２０円(ご利用の際はお申出ください。）
８００円（週 2 回の回収）（３） 支払い方法
・口座振替、窓口お支払い、または銀行振込よりお選び下さい。尚、銀行口座振込をご希望の場合は、当施設の振込口座番号をご案内いたしますので、窓口までお問合せください。

（令和 6 年 6 月１日現在）

医療法人生寿会 介護老人保健施設ごきその杜
利用同意書
医療法人生寿会介護老人保健施設ごきその杜を利用するにあたり、重要事項説明書について、担当者による十分な説明を受け、理解したうえで同意します。また、秘密の保持についても説明を受け、了解いたしました。

令和年月日

〈利用者〉
御住所
御氏名

㊞

〈御家族又は扶養者、代理人〉

御住所
御氏名

㊞

医療法人生寿会介護老人保健施設ごきその杜
施設長〈鶴見達也殿

担当説明者

緊急時の連絡先 〉

①御氏名

(続柄)

御住所
TEL

②御氏名

()
(続柄)

㊞

御住所
TEL

()