泌尿器
顔や手足がむくむ（腎臓疾患のため）□はい□いいえ尿の出の具合が悪い□はい□いいえ排尿してもまだ残っているような感じがある□はい□いいえアボルブ、プロペシアを服用していますか□はい□いいえ人間ドック質問票
獨協医科大学病院

受診日

令和年月日

神経

〒

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☎―

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周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われていますか□はい□いいえ

住所

今日が何月何日かわからない時がありますか□はい□いいえ気が遠くなるように感じることがしばしばある□はい□いいえしばしばめまいがする□はい□いいえ激しい頭痛がたびたびおこる□はい□いいえ

手や指がふるえる□はい□いいえふりがな

氏名

一般健康状態□はい□いいえ20 歳の時の体重はどのくらいですかkg

20 歳の時と比べて体重の変化は□不変□10kg 以上増えた□やせてきたkg

現在までの最高体重は才の時

この 6 か月で 2～3 ㎏以上の体重減少がありましたか □はい□いいえ
運動機能
以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか□はい□いいえ
ほぼ同じ年齢の同性を比較して歩く速度が速いですか □はい□いいえ
この 1 年間に転んだことがありますか□はい□いいえウォーキング等の運動を週に 1 回以上していますか□はい□いいえウォーキング等を 1 日 1 時間以上続けていますか□はい□いいえ1 日 30 分以上軽く汗をかく運動は行っていますか□はい（週に回,年続けている）□いいえ
社会生活など週に 1 回以上は外出していますか□はい□いいえふだんから家族や友人と付き合いがありますか□はい□いいえ体調が悪いときに、身近に相談できる人がいますか□はい□いいえ生年月日（T・S・H）

―

年―

月日

健診のメニューには放射線を用いた検査があります。
□放射線の影響について同意し、健診を受けます
なお、放射線の影響が心配で検査を受けない方は、受付時に申し出てください。
簡易問診票（今回ドックで胃の検査を無事に終了していただくために）特異体質（アレルギー体質）がありますか □はい□いいえ「ある」と答えた方は□ 食物アレルギー（）□ ヨード（造影剤）アレルギー □ アルコール綿アレルギー□ 薬剤アレルギー□ その他（）
男性は、前立腺肥大（尿の出が悪い）がありますか□はい□いいえ女性は、現在妊娠していますか□はい□いいえ胃バリウム検査で、便秘（バリウムによる） になったことがありますか □はい□いいえ
大腸憩室（けいしつ）症といわれたことがありますか□はい□いいえ現在、かぜなど体のどこかに具合の悪いところがありますか□健康状態がよい□まあ良い□ふつう□あまりよくない□よくない
よくない場合具体的にご記入ください（）
生 活 習 慣
飲酒
□毎日
□週（）日
□週 1 日未満□飲まない〇で囲んでください・1 合・2～3 合未満
・3 合以上日本酒
焼酎(水割り)・2 杯
・3～6 杯未満
・6 杯以上ビール・大ビン 1 本以下・大ビン 2～3 本未満 ・大ビン 3 本以上
ウィスキー・ダブル 1 杯
・2～6 杯未満
・6 杯以上ワイン(グラス) ・2 杯
・3～6 杯未満
・6 杯以上運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか□意思なし□意思あり（6 か月以内）□取組済み（6 か月未満）

喫煙□意思あり（近いうち）□取組済み（6 か月以上）

生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか

歳

事業所および職種

手の細かい動きが悪くなっている（ボタンのはめはずし、はしの動きなど）□はい□いいえ
睡眠で休養が十分とれていますか(男・女)

携帯健診センター□はい□いいえ□ 吸っている（１日□ 吸っていたがやめた（１日□ 吸わない

本 、本 、歳より）
歳より歳まで）

心の状態

治療中の有無についてお答えください
1.血圧を下げる薬
薬剤名□治療あり(毎日の生活に満足していますか）□治療あり(歳から)（□治療無し）3.コレステロール、または中性脂肪を下げる薬 □治療あり(薬剤名

□治療無し

（

2.血糖を下げる薬、インスリン注射薬剤名歳から)

歳から)

（

□治療無し歳から)

□やや満足

□治療無し

□やや不満

□不満

物事に対してほとんど興味がない、または楽しめない

□はい

□いいえ

気持ちが沈み込んだり、滅入ったりすることがある

□はい

□いいえ

今まで好きだったことを、同じように楽しくできない

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

呼吸器しじゅうせきに悩む）

4.脳出血・脳卒中にかかったことがありますか □治療あり(□満足

たんで気のついたことは□水っぽい □黄色 □異色 □赤色 □茶かっ色 □悪臭

血たんがでる□はい□いいえ

ひどい寝汗をかく

□はい

□いいえ

脈が不規則にうつことがある

□はい

□いいえ

動悸がすることがある

□はい

□いいえ

他の人より息切れがする

□はい

□いいえ

7.医師から、慢性の腎不全にかかっていると言われたり、治療（人工透析）を受けたことがあり前胸部に不快感、胸内に発作的な痛みを感ずることがある□はい□いいえますか□はい□いいえ

顔や手足がむくむ（心臓疾患のため）

□はい

□いいえ

8.医師から、貧血と言われたことがありますか

□はい

□いいえ

消化器
1 日 3 食きちんと食べていますか

□はい

□いいえ

お茶や汁物等でむせることがありますか

□はい

□いいえ

薬剤名（）

5.心臓病（狭心症、心筋梗塞）にかかったことがありますか□治療あり(
薬剤名（□治療無し）

6.抗凝固剤（血液をさらさらにする薬）
薬剤名歳から)□治療あり(歳から)（□治療無し）

9.それ以外の疾患、手術など
・診断名

心臓血管（）

・治療内容（）

食事をかんで食べるときの状態はどれにあてはまりますか

・薬剤名

）

□なんでもかんで食べることができる（□歯や歯ぐき、かみ合わせなど気になる部分があり、かみにくいことがある

10.かかりつけ医を教えてください（□半年まえにくらべて固いもの（たくあんなど）が食べにくくなった）□ほとんどかめない人と比較して食べる速度が速いですか

ピロリ菌感染・除菌治療についてお答えください
今までにピロリ菌の感染があるといわれたことがピロリ菌除菌を受けたことが□ある（西暦

ピロリ菌除菌に成功していますか

□ある年
□はい

輸血を受けたことが□ある（西暦□ない□不明月） □ない
□いいえ □不明年 ）□ない

理由（ご家族の病気についてお答えください（例父 胃がん）
発症 54 歳

死亡 60 歳）

□はい

□いいえ

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか □はい□いいえ

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか

□はい

□いいえ

朝食を抜くことが週に３回以上ありますか

□はい

□いいえ

朝食後ゲップ、胸やけやすっぱい水の上がることがある

□はい

□いいえ

激しい胃痛で時々悩むことがある

□はい

□いいえ

いつも食後おなかがはったり胃の具合が悪い

□はい

□いいえ
□いいえ（）

血の混じった便の出ることがある□はい□きょうだい（）

便秘と下痢くり返すことがある□はい □いいえ□祖父母）

胃薬 PPI（ｵﾒﾌﾟﾗｰﾙ、ｵﾒﾌﾟﾗｿﾞﾝ、ﾀｹﾌﾟﾛﾝ、ﾊﾟﾘｴｯﾄ、ﾈｷｼｳﾑ、ﾀｹｷｬﾌﾞ、ﾎﾞﾉﾌﾟﾗｻﾞﾝ、□父母（ﾗﾍﾞﾌﾟﾗｿﾞｰﾙﾅﾄﾘｳﾑ、ﾗﾝｿﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ）を 2 か月以内に服用していますか□はい□いいえ