（例）徴 収 猶 予 申 請 書 特整理番号

申請者：法人が申請する場合は、代表者の住所、役職、氏名を法人の所在地や名称の下に併せて記載してください。（法人の場合の電話番号については、担当部署の連絡先を記載してください。）

収受印

申請年月日：申請書を提出する日を記入ください。
なお、法施行日から２か月後、又は、納期限のいずれか遅い日までに申請が必要です。

東吾妻町長 殿地方税法附則第59条第１項の規定により、以下のとおり徴収の猶予を申請します。

1 申請者名等 （以下の項目について、ご記入をお願いします。）
申請者

電話番号 XXX（ XXXX

氏 名名 称
年度

納付
又は納入
す
べき税

Ａ県Ｂ市XXX

住 所
所在地

2（目

納期限

XX税税

本税以外
（延滞金等）額

※
職員
記入欄

15日

申請書番号
処理年月日

猶予を希望する期間納付又は納入すべき税：証紙徴収の方法で納める納期限の翌日から ３ ・ 6 ・ 30まで 12 月間
XXXXXXXXものを除き全ての税目が対象です。徴収猶予を申請するときに、猶予を受けようとするものを記載
納期限の翌日から・・まで月間ください。また、年度及び税目やいずれかの欄に、併せて期別を記載していただいても構いませ
納期限の翌日から・・まで
月間ん。

1,000,000

・ ・・ ・・ ・納期限の翌日から・・まで
月間
納期限：それぞれの納期限を記入ください。なお、
令和２年２月１日から令和３年１月３１日までに納期限の翌日から・・まで月間納期限が到来するものが対象です。

・ ・合

6月

通信日付印

納付書番号等円

2・6・30２年）○印○○○ 太郎

税

令和

申請年月日

携帯電話）XXXX①計

新型コロナウイルス
感染症等の影響②

1,000,000

納付書番号等：各地方団体で使用する名称が異なります（例：台帳番号・冊番号など）ので、識別レ イベント等の自粛で収入が減少

外出自粛要請で収入が減少

その他の理由で収入が減少

２ 猶予額の計算（書き方が分からない場合は、職員が聞き取りをしながら記載します。）
新型コロナウイルス感染症等の影響：イベント等の自粛で収入が減少、外出自粛要請で収入が減少など、新型コロナ（注）会計ソフト等で作成した試算表などで代用いただいても構いません。
ウイルス感染症やそのまん延防止のための措置の影響により収入が減少していることが必要です。

⑴ 収入の減少の状況等

令和２年２月以降、前年同月と比べて収入の減少率が大きい月の収支状況を記載してください。
令 和項目

売上前年同月

収入減少率

３月

４月

６月

３月

４月

６月

円

円

円

円

円

円

3,612,477

2,977,865

2,850,918

2,293,453

5,009,821

3,089,121

③④⑤

⑥

⑦

⑧

3,612,477

2,977,865

2,850,918

2,293,453

5,009,821

3,089,121

仕入2,597,892

2,203,484

2,189,075

3,312,381

3,569,345

2,157,831

販売費/
一般管理費

621,931

511,192

407,987

667,123

690,812413,125

収
入

小計

支
出

２年 （当年）

借入金返済
生活費
小計

収入減少率：令和２年２月以降の任意の期間（１か月以上）において、収入が前年同期に比べて概200,00000250,000
250,000
250,000
ね２０％以上減少していることを示すためのものです。収入・支出状況の把握のため３か月分の記250,000
250,000
250,000
250,000
250,000250,000
載欄がありますが、計算の際は、減少率の大きい⑨⑩⑪ ものを記載してください。

3,669,823

2,964,676

2,847,062

4,479,504

4,760,1573,070,956

１－（③÷⑥）１－（④÷⑦）１－（⑤÷⑧）のうち最大のものを記載

41%

支出平均額
（⑨＋⑩＋⑪）÷記入月数⑫3,160,520円（注）売上などを「収入」に、仕入、販売管理費/一般管理費、借入金返済などを「支出」に記入ください。なお、減価償却費など、実際に支払を伴わない費用などは「支出」に該当しません。また、申請者が法人の場合は、生活費は「支出」に該当しません。
※職員記入欄□ 事業収入の減少等の事実があることを証する書類（売上帳、給与明細、預金通帳等） □ 聴取

税理士による代理申請の場合に記載してください。
税理士
署名押印

印

電話番号

税理士法第30条の書面提出有（例）⑵ 当面の運転資金等の状況等
当面の運転資金等（ ⑫ ×６（６か月分））＋円

18,963,120

当面の支出見込額（⑬）：「⑴ 収入の減少の状況等」において、計算した支出平均額（⑫）を６か月分としたものと、今後６か月間に予定されている臨時支出等の額を合計したものを記載してください。

⑶ 現金・預貯金残高※職員記入欄

今後６か月間に予定されている臨時支出等の額

200,000

金額円

円

19,263,120円□ 一時納付･納入が困難であることを証する書類（預金通帳、現金出納帳等） □ 聴取金額
現金

当面の支出
見込額（⑬）＝

300,000

預貯金

1,945,463

現金・預貯金の合計（⑭）

円

2,145,463円

0円⑷ 納付可能金額⑭（現金・預貯金残高） －⑬（当面の支出見込額）＝納付可能金額（⑮）（マイナスの場合は０）⑸ 猶予を受けようとする金額

猶予額：「⑵ 当面の運転資金等の状況等」、「⑶ 現金・預貯金残高」、「⑷ 納付可能金額」について記載し、計算した納付可能金額（⑮）を、納付･納入すべき税（①＋②）から差し引いたものを記載してください。

（①＋②）納付･納入すべき税
1,000,000円（⑮）納付可能金額

－0

猶予額円

＝1,000,000円

３ その他の猶予申請（他の猶予の申請を併せて希望する場合）
レ この申請が許可されなかった場合（※）は、他の猶予制度（換価の猶予）の適用を希望します。
※

例えば、収入の減少率が低いときはこの申請は許可されませんが、他の猶予制度（換価の猶予）により猶予を受けられる場合がありますので、職員から他の猶予制度についてご案内します。
チェックボックスはあくまで他の猶予制度の希望欄であり、当然にこれだ
けで他の猶予制度が適用されるわけではありませんので、ご留意ください。

《「収入の減少」とは…》
令和２年２月以降の任意の期間（１か月以上）において、事業をされている方の収入が前年同期間に比べておおむね20％以上減少した場合、「収入の減少」があるものとして猶予の対象となります。
フリーランスの方などの報酬、派遣労働者の方などの給与についても、同じように減少していれば、「収入の減少」があるものとして猶予の対象となります。
なお、新型コロナウイルスの発生とは関係なく減少した収入（臨時収入の減少など）については、この「収入の減少」の計算には含まれません。
《「納付可能金額」とは…》
当面（向こう６か月分）の事業資金・生活費等を超える現金・預貯金をお持ちの場合、その超えた金額については、「納付可能金額」として納期限までに納付していただく必要があります。

・

申請頂いた内容の審査に当たり、職員が電話等で内容確認を行うことがあるため、ご協力をお願いします。

・

本件の猶予申請の許可又は不許可の結果については、通知書でお知らせします。

・

今後（２か月程度）に、国税や社会保険料などの納税の猶予申請をされる場合には、この申請書の写しを利用できますので、写しを手元に保管しておくことをおすすめします。

東吾妻町