2018年4月1日以降保険始期契約用

傷害総合保険をご契約いただくお客様へ

楽天損害保険株式会社

重要事項説明書
この書面では、傷害総合保険に関する重要事項（「契約概要」「注意喚起情報」
等）
についてご説明しています。
ご契約前に必ずお読みいただき、お申し込み
くださいますようお願いします。
ご契約者と被保険者が異なる場合には、この書面に記載の事項を、被保険者の方に必ずご説明ください。
「建設業者団体傷害総合保険」
または「事業所団体傷害総合保険」
等のご契約を締結する場合には、ご契約の方法が異なりますので、取扱代理店または弊社にご相談く
ださい。

※申込書への署名または記名・押印は、
この書面の受領印を兼ねています。

保険用語のご説明しおり

この書面で使用している保険用語のご説明です。なお、
「ご契約
のしおり
（普通保険約款および特約）」にも保険用語のご説明が記載されていますのでご参照ください。

こ ご契約者（保険契約者）
ご契約の当事者（保険料を払い込みいただく方）で、保険契約上のさ
まざまな権利・義務を持たれる方をいいます。

た 他の保険契約等
傷害保険・傷害疾病保険・共済契約等をいい、いずれも積立保険を含
みます。

と 特約
普通保険約款に定められた事項を特別に補充・変更する場合、その補充・変更の内容を定めたものです。

は 配偶者
婚姻の届出を行った配偶者に限らず、内縁関係を含みます。

ひ 被保険者➡契約概要

ご契約いただいた保険の補償を受けられる方をいいます。

保険商品の内容をご理解いただくための事項

ふ 普通保険約款
ご契約内容について、原則的な事項を定めたものです。

ほ 保険金➡注意喚起情報

事故が発生した場合に、弊社がお支払いする補償額をいいます。

ご契約に際してご契約者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項

保険金額
ご契約いただいた保険で保険金をお支払いする事故が発生した場合に、弊社がお支払いする保険金の限度額（補償限度額）をいいます。

保険料
ご契約の内容は、保険種類に応じた普通保険約款・特約によって定まります。
この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳しくは「ご契約のしおり（普通保
険約款および特約）」をご参照ください。
ご契約の締結前であっても「ご契約のしおり（普通保険約款および特約）」の冊子をご希望の場合は、取扱代理店または弊社にご請求ください。
※「ご契約のしおり（普通保険約款および特約）」
は、ご契約後、保険証券または自動継続証とともにお届けします。

このマークがついた項目は、「ご契約のしおりに記載されています。
（普通保険約款および特約）」
この重要事項説明書に記載のない次の項目については、「ご契約のしおり（普通保険約款および特約）」をご参照ください。
●共同保険契約について●契約内容登録制度について●自動継続特約の説明●保険証券の確認・保管●ご契約が無効となる場合 ●弊社にご相談いただきたいこと●代理請求人制度など

1

ご契約者が保険契約に基づいて弊社に払い込むべき金銭をいい
ます。

み 未婚
これまでに婚姻歴がないことをいいます。

契約締結前におけるご確認事項

ご契約前

➡契約概要

1 商品の仕組み
傷害総合保険の基本となる補償、自動的にセットされる特約（自動セット特約）、
ご契約時のお申出によりセットすることができる特約（任意セット特約）
は次のとおりです。
基本となる補償
マイセルフコース

ケガの補償［注1］

セットできる主な特約（任意セット特約）
天災危険補償特約

特定感染症危険補償特約（葬祭費用あり）

携行品損害補償特約
部位・症状別保険金支払特約

ホールインワン・アルバトロス費用補償特約

しおり●普 通 保 険 約 款・特 約 一
覧表［注1］
交通事故等によるケガのみに限定したコースもご用意しています。

個人賠償責任補償特約

お子さま向けコース

ケガの補償＋（自動セット特約）
育英費用補償特約［注2］

熱中症危険補償特約

天災危険補償特約

携行品損害補償特約

個人賠償責任補償特約

救援者費用等補償特約

特定感染症危険補償特約（葬祭費用あり）

学業費用補償特約［注2］

個人賠償責任補償特約＋（自動セット特約）
シニ ア 向 け コ ー ス

個 人 向 け プ ラン

ケガの補償［注1］［注2］
育英費用補償特約、学業費用補償特約、いずれか一方のみのご契約もできます。

天災危険補償特約
携行品損害補償特約
部位・症状別保険金支払特約
後遺障害保険金
補償対象外特約
入院保険金および手術保険金補償対象外特約
通院保険金補償対象外特約
介護保険金補償対象外特約

ゴルフコース

ケガの補償［注3］

個人賠償責任補償特約［注4］

ホールインワン・アルバトロス
費用補償特約＋（自動セット特約）

携行品損害補償特約［注5］

熱中症危険補償特約

ゴルフ危険のみ補償特約［注4］
被 保 険 者ご 本 人 が 行うゴ
ルフの練習、競技または指導に伴って生じた事故のみが対象となります。

被害事故補償補償対象外特約
入院保険金、手術保険金および通院保険金支払対象期間短縮特約（180日）

配 偶 者 対 象 外コー ス
カップ ル コ ー ス
ファミ リ ー コ ー ス

家 族 向 け プ ラン

ケガの補償［注1］＋（自動セット特約）
家族特約

［注3］
ゴ ルフ場 敷 地 内 にお ける
ゴルフの練習、競技または指導中のケガが対象となります。

天災危険補償特約
携行品損害補償特約
個人賠償責任補償特約

特定感染症危険補償特約（葬祭費用あり）家族ホールインワン・
アルバトロス費用補償特約［注6］［ファミリーコースの場合］［注5］
ゴ ルフ用 品 の 盗 難または
ゴルフクラブの破損・曲損のみが対象となります。
［注6］
各コースによりセットされる
特約が異なります。

家族特約（夫婦用）［カップルコースの場合］

家族特約（配偶者補償対象外用）［配偶者対象外コースの場合］■上記以外の主な特約
自動的にセットされる特約（自動セット特約） 条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約

2

2 基本となる補償および被保険者の範囲❶ 基本となる補償➡契約概要

基本となる補償は、次のとおり構成されています。また、保険金をお支払いする主な場合およびお支払いできない主な場合は次のとおりです。詳しくは「ご契約のしおり（普通保険約款および特約）」をご参照ください。

➡注意喚起情報しおり

保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

死 亡
保険金

事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡した場合に、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、既に支払った後遺障害保険金がある場合は、死亡・後遺障害保険金額から既に支払った金額を差し引いた残額をお支払いします。

後遺障害
保険金

事故の発生の日からその日を含めて180日以内に身体に後遺障害が生じた場合に、後遺障害の程度に応じて、死亡・後遺障害保険金額の４％〜100％をお支払いします。ただし、保険期間を通じて合算し、死亡・後遺障害保険金額が限度となります。

入 院
保険金

事故の発生の日からその日を含めて1,000日以内に入院した場合に、入院の日数に対して、1日につき入院保険金日額をお支払いします。

手 術
保険金

病院または診療所において、ケガの治療のため、手術を受けた場合に、次の手術保険金をお支払いします。ただし、
1事故につき事故の発生の日からその日を含めて1,000日以内の手術１回に限ります。
① 入院中に受けた手術：入院保険金日額×10② ①以外の手術：入院保険金日額×5

通 院
保険金

事故の発生の日からその日を含めて1,000日以内に通院（往診を含みます。）
した場合に、通院の日数に対して、1日につき通院保険金日額をお支払いします。ただし、90日間を限度とします。

⒈ 故意、
重大な過失、
自殺行為、
犯罪
行為または闘争行為によるケガ⒉ 無免許運転・酒気帯び運転・麻薬などにより正常な運転ができな
い状態での運転中に生じたケガ⒊ 病気・心神喪失等を原因とする
場合、およびこれらを原因としてケガをした場合（例えば、歩行中に病気により意識を喪失し転倒をしたためケガをした場合など）⒋ 地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波によるケガ⒌ 戦争（テロ行為を除きます。）、暴動などによるケガ⒍ ピッケルなど登山用具を使用する山 岳 登 は ん 、ハング グ ライ
ダー搭乗などの危険な運動中のケガ⒎ 妊娠・出産・早産を原因としたケガ
けい⒏ 頸部症候群
（いわゆる
「むちうち
症」
）
、腰痛その他の症状を訴えている場合でも、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見のな
いもの⒐ 細菌性食中毒およびウイルス性
食中毒
など

介 護
保険金

事故発生日から181日目以降の要介護期間に対して、要介護状態であるかぎり、１年間につき、介護保険金年額をお支払いします。ただし、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に重度の後遺障
害が生じ、要介護状態と認められた場合に限ります。
犯罪被害またはひき逃げ等の被害事故により、死亡または重度の後遺障害が生じた場合に、被害事故補償保険金をお支払いします。お支払いする保険金は、被害事故補償保険金額を限度に、逸失利益等の額から自賠責保険等の給付額等を差し引いた残額とします。

被害事故
補 償
保険金

3

⒈ 故意、
重大な過失、
自殺行為、
犯罪
行為または闘争行為による事故⒉ 地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波による事故⒊ 戦争（テロ行為を除きます。）、暴動などによる事故
けい⒋ 頸部症候群（いわゆる
「むちうち
症」
）
、腰痛その他の症状を訴えている場合でも、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの⒌ 被害事故を発生させた者が、次のいずれかに該当する事故①被保険者の配偶者②被保険者の直系血族③被保険者の３親等内の親族④被保険者の同居の親族など●傷害総合保険の補償内容

❷ 各プランにおける被保険者の範囲
家族構成は、保険金支払事由発生時のものをいいます。
被保険者の範囲
プラン

コース
マイセルフコース
お子さま向けコース

個人向けプラン

シニア向けコース
ゴルフコースファミリーコース
カップルコース

家族向けプラン

配偶者対象外コース

本人［注1］

配偶者

その他のご家族［注2］

○
○
○
○
○
○
○

−
−
−
−
○
○
−

−
−
−
−
○
−
○

個人賠償責任補償特約における被保険者の範囲は、次のとおりです。
［注3］● 本人 ● 本人の配偶者 ● 本人またはその配偶者の同居の親族・別居の未婚の子● 上記のいずれかに該当する方が責任無能力者である場合は、その方の親権者、その他法定の監督義務者等。ただし、その責任無能力者に関する事故に限ります。

❸ 主な特約の概要［注1］
申込書の被保険者欄に記載されている方［注2］「ファミリーコース」
では、本人またはその配偶者の同居の親族・別居の未婚の子をい います。
「配偶者対象外コース」
では、本人の同居の親族・別居の未婚の子をい
います。
［注3］
「ゴルフコース」では、本人の配偶者および本人またはその配偶者の同居の親族・別居の未婚の子は被保険者に含みません。

➡契約概要

特約には、
自動セット特約と任意セット特約の２種類があります。

しおり
自動セット特約

ご契約時のお申出にかかわらず、保険種類や契約条件に応じて自動的にセットされる特約＜お子さま向けコース＞● 育英費用補償特約［注１］「被保険者の扶養者」
が、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡または重度後遺障害が生じたために、被保険者が扶養者に扶養されなくなった場合に育英費用保険金をお支払いします。
● 学業費用補償特約［注１］「被保険者の扶養者」
が、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡または重度後遺障害が生じたために、被保険者が扶養者に扶養されなくなった場合に負担した
学資費用または進学費用に対して保険金をお支払いします。

●普 通 保 険 約 款・特 約 一
覧表［注1］
育英費用補償特約、学業費用補償特約、いずれか一方のみのご契約もできます。

＜シニア向けコース＞● 天災危険補償特約［注2］
地震、噴火またはこれらを原因とする津波によってケガをした場合にも保険金をお支払いします。
●携行品損害補償特約［注2］
外出中の偶然な事故により、被保険者が所有し携行する身の回り品
（携行品）
に損害が生
じた場合に保険金をお支払いします。
● 部位・症状別保険金支払特約［注3］
事故の発生の日からその日を含めて180日以内に治療を要した場合に、治療日数に応じ部位・症状別保険金額に部位・症状に応じた倍数を乗じた額の保険金をお支払いします。

＜ゴルフコース＞●ゴルフ危険のみ補償特約
国内外のゴルフ場（ゴルフ練習場を含みます。）
敷地内でゴルフの練習、競技または指導中に発生した事故に限り保険金をお支払いします。

［注2］「シニア向けコース」
以外では任意にセットできます。

［注3］「シニア向けコース」
以外では任意にセットできます。ただし、「 家族向けプラン」の各コースではセットできません。

＜コース共通＞●条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約
テロ行為によってケガをした場合にも保険金をお支払いします。
ご契約時にお申出があり、弊社が引き受ける場合にセットされる特約
任意セット特約 ● 個人賠償責任補償特約［注4］
国内・国外を問わず、次の事故により、他人にケガをさせたり、他人の物を壊して損害を与え、法律上の損害賠償責任を負った場合に保険金をお支払いします。
①本人の住宅の所有、使用または管理に起因する偶然な事故②被保険者の日常生活に起因する偶然な事故
なお、お支払いする保険金は、賠償責任保険金額を限度として、損害賠償請求権者に対して負担する法律上の損害賠償のほか、訴訟費用等をお支払いできることがあります。
● 特定感染症危険補償特約（葬祭費用あり）［注5］①特定感染症を発病し、後遺障害が生じた場合または入院、通院した場合に保険金をお支払いします。
②被保険者が、特定感染症を発病し、その日から180日以内に死亡し、親族が葬祭費用を支出した場合に保険金をお支払いします。
● ホールインワン・アルバトロス費用補償特約［注6］
日本国内のゴルフ場でホールインワンまたはアルバトロスを達成し、慣習としてお祝い費用等を支出した場合に保険金をお支払いします。

［注4］
日本国内において発生した事故については、弊社が示談交渉をお引き受けし事故の解決にあたる「示談交渉サービス」がご利用いただ
けます。
［注5］
「 シニ ア 向 けコ ー ス 」で はセットできません。部位・症状別保険金支払特約と併せてのセットはできません。
［注6］「家族向けプラン」では、各コースによりセットされる特約が異なります。
「シニア向
けコース」
ではセットできません。

4❹ 補償の重複に関するご注意➡注意喚起情報

次の特約などのご契約にあたっては、補償内容が同様の保険契約（傷害保険以外の保険契約にセットされる特約や弊社以外の保険契約を含みます。）
が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、特約の対象となる事故について、どちらの保険契約からでも補償されますが、いずれか一方の保険契約からは保険金が支払われない場合があります。補償内容の差異や保険金額をご確認いた［注7］
だき、特約の要否をご判断いただいたうえで、
ご契約ください。
■補償が重複する可能性のある主な特約
今回ご 契 約 いただく補 償

補 償 の 重 複 が 生じる他 の 保 険 契 約 の 例

個人賠償責任補償特約

自動車保険、火災保険等の個人賠償責任補償特約

携行品損害補償特約

家庭用火災保険の携行品特約

ホールインワン・アルバトロス費用
補償特約

ゴルファー保険のホールインワン・アルバトロス費用補償特約

育英費用補償特約

こども総合保険の育英費用補償特約❺ 保険金額の設定
保険金額の設定については、次のa〜cにご注意ください。
［注8］
ａ．
お客様が実際にご契約する保険金額については、申込書の保険金額欄、「ご契約のしおり（普通保険約款および特約）」でご確認ください。
b．
各保険金額・日額は、引受けの限度額があります。保険金額・日額は、被保険者の年令・年収などに照らして適正な額となるように設定してください。
c．
次のいずれかに該当する場合、ご契約いただける死亡・後遺障害保険金額の上限額は、他の保険契約等と合算して、被保険者1名につき1,000万円ですので、ご注意ください。

［注7］
1契約のみに特約をセットした場合、ご契約を解約した時や、家族状況の変化（同居から別居への変更等）
により被保険者が補償の対象外になった時などは、特約の補償がなくなることがあります。ご注意ください。

➡契約概要
［注8］
「家族向けプラン」の場合、配偶者および親族の死亡・後遺障害保険金額は、他の保険契約等と合算し、被保険者1名につき、1,000万円
が上限額です。

ア. 被保険者の年令が保険期間開始時点で満15才未満の場合
イ. ご契約者と被保険者が異なり、かつ、被保険者の同意がない場合❻ 保険期間および補償の開始・終了時期●保 険 期 間：1年間（1年超の長期契約や1年未満の短期契約も可能）●補償の開始：始期日の午後４時（これと異なる時刻が申込書に記載されている場合は、その時刻）●補償の終了：満期日の午後４時➡契約概要➡注意喚起情報

3 保険料の決定の仕組みと払込方法等❶ 保険料決定の仕組み➡契約概要

保険料は保険金額、保険期間、本人の職業・職務（ゴルフプレー中や交通事故等によるケガのみに限定したコースの場合を除きます。）
等により決定されます。
お客様が実際にご契約する保険料については、申込書の保険料欄をご確認ください。

❷ 保険料の払込方法
保険料の払込方法は、一時払および分割払があります。また、集金方法については、集金および口座振替があります。お客様のご希望にあった払込方法、集金方法をお選びください。ただし、ご契約内容によりお選
びいただけない払込方法があります。
【ご契約時に保険料を払い込む方法の場合】保険期間が開始した後でも、始期日から取扱代理店または弊社が保険料を領収するまでの間に生じた事故に対しては、保険金をお支払いできません。

❸ 保険料の払込猶予期間等の取扱い➡契約概要➡注意喚起情報➡注意喚起情報

保険料の集金方法が口座振替の場合は、保険料払込期日までに保険料を払い込みください。保険料払込
期日の翌月末日（口座振替の場合で、故意および重過失がないときは翌々月末日）までに保険料の払込みがない場合、保険料払込期日の翌日以降に発生した事故（初回保険料の場合は、始期日以降に発生した事
故）に対しては、保険金をお支払いできません。また、ご契約を解除する場合があります。なお、分割払のご契約の場合で、死亡保険金をお支払いすべき事故が発生した場合には、未払込分の保険料を請求させていただくことがあります。

4 満期返れい金・契約者配当金
この保険には、満期返れい金・契約者配当金はありません。

5

➡契約概要

ご契約時

契約締結時におけるご注意事項➡注意喚起情報1 告知義務（申込書の記載上の注意事項）
ご契約者および被保険者には「告知義務」があり、取扱代理店には「告知受領権」があります。告知義務とは、ご契約時に「告知事項」
について、事実を正確にお知らせいただく義務のことです。告知事項とは、危険に関★印が付いている項目
する重要な事項として弊社が告知を求めるもので、申込書に記載された内容のうち、のことです。この項目が事実と異なる場合、
または事実を記載しなかった場合には、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。申込書の記載内容を必ずご確認ください。
■告知事項
プラン

個人向けプラン

告知事項
被保険者ご本人の生年月日
被保険者ご本人の職業・職務（ゴルフプレー中や交通事故等によるケガのみに限定したコースの場
合を除きます。）
他の保険契約等がある場合は、
その内容
被保険者数
（準記名式契約［注］の場合）

家族向けプラン

被保険者ご本人の生年月日
被保険者ご本人の職業・職務（交通事故等によるケガのみに限定したコースの場合を除きます。）
他の保険契約等がある場合は、その内容

建設業者団体傷害総合保険
事業所団体傷害総合保険

業種名
他の保険契約等がある場合は、その内容
被保険者数算出方式欄の内容

2 クーリングオフ（クーリングオフ説明書）◆ 営業または事業のためのご契約◆ 通信販売により申し込まれたご契約〈クーリングオフ書面記載例〉
宛先

6

東京都江東区亀戸一丁目五番七号◆ 保険期間が１年以下のご契約◆ 質権設定されたご契約◆ 法人または社団・財団等が締結したご契約◆ 第三者の担保に供されているご契約➡注意喚起情報

楽天損害保険株式会社
お 客 様 相 談 セン タ ー 行●保険期間が１年を超えるご契約については、
ご契約のお申込み後であっても、お申込みの撤回またはご契約の解除（以下、「クーリングオフ」といいます。）
を行うことができます。
クーリングオフは、
書面でお申し出ください。
お申し出いただける期間は、ご契約のお申込日または本書面の受領日のいずれか遅い日からその日を含めて８日以内（消印有効）です。
この期間内に、弊社「お客様相談センター」
宛に必ず郵便にてご通知ください。
なお、
次のご契約はクーリングオフができませんので、ご注意ください。

［注］
準記名式契約特約がセットされた契約をいいます。

書面

下記の保険契約をクーリングオフします。
申込人住所：○○○○○○○○○
申込人氏名：○○○○㊞

電 話 番 号：○○-○○○-○○○●クーリングオフの場合には、既に払い込みいただいた保険料はお返しいたします。また、弊社および取扱代理店・仲立人は、クーリングオフによる損害賠償または違約金を一切請求いたしません。ただし、クーリングオフ対象期間における保険金の支払責任を保険会社が負っていることから、始期日から解除日までの期間に相当する保険料を日割にて払い込みいただくことがあります。

3 死亡保険金受取人

契約申込日：平成○年○月○日
保 険 種 類：○○○○保険証 券 番 号：○○○○○○○○○○○（または領収証番号：○○○○○○○○○○ ）取扱代理店・仲立人名：○○○○➡注意喚起情報① 特に死亡保険金受取人を定めなかった場合
死亡保険金は、被保険者の法定相続人にお支払いします。
② 死亡保険金受取人を法定相続人以外の方に定める場合
被保険者の同意を確認するための署名等をいただきます。なお、ご契約者と被保険者が異なるご契約を被保険者の同意のないままに契約されていた場合は、保険契約が無効となります。
※企業等がご契約者および死亡保険金受取人となり、従業員等を被保険者とする場合は、ご契約者から被保険者（従業員等）のご家族等に対し、保険の加入についてご説明ください。

③ご契約後に死亡保険金受取人を変更する場合
被保険者の同意を確認するための署名等をいただきます。

6

ご契約後

契約締結後におけるご注意事項➡注意喚起情報1 通知義務等
ご契約後、次の事項に変更が生じた場合は、遅滞なく取扱代理店または弊社にご通知ください。
ご通知がなかった場合には、保険金を減額してお支払いすることがありますので、十分ご注意ください。
プラン

通知事項

個人向けプラン

被保険者ご本人の職業・職務［注1］（ゴルフプレー中や交通事故等によるケガのみに限定したコースの場合を除きます。）
被保険者数（準記名式契約の場合）

家族向けプラン［注1］
被保険者ご本人の職業・職務（交通事故等によるケガのみに限定したコースの場合を除きます。）

建設業者団体傷害総合保険
事業所団体傷害総合保険

業種名

［注1］
新たに職業に就いた場合、職業をやめた場合を含みます。

●次の「補償対象外となる職業」に該当した場合は、ご契約を解約いただくか、弊社からご契約を解除します。
オートテスター（テストライダー）、オートバイ競争選手、自動車競争選手、自転車競争選手（競輪選手）、モーターボート（水上オートバイを含みます。）
競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます。）、プロボクサー、プロレスラー、
ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）、力士、その他これらと同程度またはそれ以上の危険な職業●ご契約後、次の事実が発生する場合には、ご契約内容の変更等が必要となります。ただちに取扱代理店
または弊社にご通知ください。
ア．
保険証券記載の住所を変更した場合
イ．
特約の追加など、契約条件を変更する場合➡契約概要

2 解約返れい金➡注意喚起情報
ご契約を解約する場合は、取扱代理店または弊社にすみやかにお申し出ください。
●ご契約の解約に際しては、ご契約時の条件により、保険期間のうち未経過であった期間の保険料を解約
返れい金として返還します。
●解約の条件によって、解約日から満期日までの期間に応じて、解約返れい金を返還します。ただし、解約
返れい金は、原則として未経過期間分よりも少なくなります。
●始期日から解約日までの期間に応じて払い込みいただくべき保険料の払込状況により、追加の保険料をご請求する場合があります。追加でご請求したにもかかわらず、
その払込みがない場合は、ご契約を解除することがあります。
未経過期間
始期日

解約日

満期日

保険期間

［注2］

3 被保険者からの解約被保険者がご契約者以外の方で、一定の要件に合致する場合は、被保険者はご契約者に解約を求めることができます。この場合、ご契約者は解約しなければなりません。

そのその他➡注意喚起情報しおり●被保険者による保険契約の解除請求

その他ご留意いただきたいこと

1 取扱代理店の権限
取扱代理店は、弊社との委託契約に基づき、お客様からの告知の受領、保険契約の締結、保険料の領収、保険料領収証の交付およびご契約の管理等の代理業務を行っています。
したがいまして、取扱代理店との間で有効に成立したご契約は、弊社と直接ご契約されたものとなります。

7［注2］「建設業者団体傷害総合保険」
または「事業所団体傷害総合保険」等のご契約の場
合には、
左記の方法と異なりますので、取扱代理店または弊社にご相談ください。

➡注意喚起情報➡注意喚起情報

2 保険会社破綻時等の取扱い●引受保険会社が経営破綻した場合、または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づき契約条件の変更が行われた場合には、ご契約時にお約束した保険金、解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。

しおり●保険会社破綻時の取扱い●引受保険会社が経営破綻した場合に備えた保険契約者保護の仕組みとして、「 損害保険契約者保護機構」があります。この保険は、「 損害保険契約者保護機構」の補償対象となり、引受保険会社が経営破綻した場合には、次のとおり補償されます。
①保険期間が1年以内の場合には、保険金、解約返れい金等の80%（ただし、破綻後3か月以内に発生した保険事故による保険金は100%）までが補償されます。
②保険期間が1年を超える場合には、保険金、解約返れい金等の90%までが補償されます。主務大臣が定める率より高い予定利率が適用されている契約については、90%を下回ることがあります。

➡注意喚起情報3 個人情報の取扱い
お客様の個人情報に関しましては、お預かりした個人情報を適切に取扱うとともに、その安全管理に努めます。詳しくは、「個人情報のお取扱いについて」をご参照ください。
なお、「個人情報のお取扱いについて」は、弊社ホームページ（https://www.rakuten-sonpo.co.jp/）
からもご覧いただけます。

4 重大事由による解除

しおり

この保険契約では、次のいずれかに該当する事由等がある場合には、ご契約を解除することや保険金をお支払いできないことがあります。
◆ ご契約者、被保険者または保険金受取人が、保険金を支払わせる目的で事故を起こした場合◆ ご契約者、被保険者または保険金受取人が、暴力団関係者、その他反社会的勢力に該当すると認められた場合◆ 被保険者または保険金受取人が保険金の請求について詐欺を行った場合●重大事由による解除

5 ご契約のお引受け◆ 保険金請求状況や年令などによっては、保険期間終了後、ご契約を継続できないことや、補償内容を変更させていただくことがあります。
◆ 弊社が、普通保険約款、特約、保険契約引受に関する制度または保険料率等を改定した場合、改定日以
降を始期日とする継続契約には、その始期日における普通保険約款、特約、保険料率等が適用されます。
そのため、継続契約の補償内容や保険料が継続前と異なることや、ご契約を継続できないことがあります。あらかじめご了承ください。

6 事故が起こった場合しおり保険金の請求を行うときは、保険金請求書に加え、普通保険約款・特約に定める書類のほか、「ご契約のしおり（普通保険約款および特約）」の「保険金の請求時にご提出いただく書類」に記載の書類等をご提出いただ
く場合があります。

弊社への保険に関するお問い合わせ・ご相談・苦情はお客様相談センター

0120 -115 -603

○受付時間：平日午前9時〜午後5時（年末年始は除きます。）○携帯電話・PHSからもご利用になれます。

事故の受付は「楽天損保あんしんダイヤル」
または「取扱代理店」
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楽天損保あんしんダイヤル

0120 -120 -555

○受付時間：24時間・365日○携帯電話・PHSからもご利用になれます。

●保 険 金 の 請 求 時にご 提出いただく書類

弊社との間で問題を解決できない場合には（指定紛争解決機関）➡注意喚起情報一般社団法人日本損害保険協会
そんぽＡＤＲセンター
弊社は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています｡弊社との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。

0570- 022808（有料）［全国共通］ ○受付時間：平日午前9時15分〜午後5時（土日・祝日および12/30〜1/4は除きます。）

詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください。

http://www.sonpo.or.jp/
CP18-36（傷）2018/05
（DNP）

8

ご契約内容のご確認についてお 申し込 み い ただくご 契 約 の 内 容につ い て 、
お客様のご意向・ご希望に沿う内容であること、保険料の算出に必要な情報が適切であることをご確認ください。また、ご不明な点については、取扱代理店または弊社までお問い合わせください。
お客様におすすめする保険についてご意向を確認します。
「ご意向の把握」欄について、この保険がお客様のご意向に合致している場合は、「はい」にチェック■ のうえ、よろしければ次へお進みくだ
さい。ご意向に合致しない場合には、取扱代理店
または弊社までお問い合わせください。
ご確認欄 からご確認欄 までの項目についてご確認いただきましたら
「はい」
（注）
または
「いいえ」
にチェック■をお願いいたします。なお、「いいえ」にチェック■された場合はご契約内容の変更が必要となりますので、取扱代理店または弊社までお問い
合わせください。
（注）
ご確認欄 については、「はい または 対象外」
をいいます。団体契約以外の場合は、「はい または
対象外」にチェック■をお願いいたします。
いずれの項目も、保険料算出や万一事故があった際の保険金のお支払いにかかわる重要な事項ですので、この「ご契約内容のご確認について」「、重
要事項説明書」
等をご参照のうえ、申込書の各項
目のご確認をお願いいたします。

ご確認欄

1

申込人（保険契約者）や被保険者の「生年月日」
「年令」
「性別」
「職業・職務」等は正しく記載されていますか？

❶ 申込人（保険契約者）
について「申込人（保険契約者）」欄の「住所」、「 氏名（法人の場合は法人名をいいます。以下、同様とします。）」が正しく記載されている
かご確認ください。

❷ 被保険者（家族向けプランの場合は被保険者本人）について「被保険者」（注）とは、ご契約いただいた保険の補償を受けられる方をいいます。申込人（保険契約者）と異なる場合は、「被保険者（家族向けプランの場合は被保険者本人）
」
欄の
「住所」
「
、氏名」
が
正しく記載されているかご確認ください。また、「生年月日」
「
、年令」
、
「性別」
「
、申込人との関係」
および「職業・職務」
が正しく記載されているかご確認ください。なお、
生年月日および職業・職務について
は、「重要事項説明書 契約締結時におけるご注意事項 ①告知
義務（申込書の記載上の注意事項）」
もご確認ください。
（注）次の①から③の条件にすべて該当する場合は、被保険者となることの同意が必要となります。同意いただけない場合は、ご契約をお引受けすることができませんのでご注意ください。
①個人契約または被保険者が5名以下の記名式の団体契約②申込人（保険契約者）と被保険者が異なるご契約③被保険者の死亡・後遺障害の保険金額が他の保険契約等と合算して1,000万円を超えるご契約
被保険者となることの同意として、「 被保険者となることの同意署
名欄（満15才以上）」にチェック■ されていることおよび被保険者
本人のご署名があることをご確認ください。なお、被保険者が2名以上になるご契約については、弊社所定の方法により被保険者となることの同意を確認します。詳しくは取扱代理店または弊社までお問い合わせください。

❸ 個人向けプランの場合について
個人向けプランのご契約で被保険者の人数が２名以上となる
場合は、被保険者数が正しく記載されているかご確認ください。
なお、被保険者数については、「 重要事項説明書 契約締結時におけるご注意事項 ①告知義務（申込書の記載上の注意事
項）」もご確認ください。

❹ 家族向けプランの場合について
家族向けプランのご契約で、被保険者の家族数が２家族以上となる場合は家族数が、１家族の場合は家族構成人数が、いずれか正しく記載されているかご確認ください。

❺ お子さま向けコースの場合について
お子さま向けコースの場合、「 扶養者氏名」、「 被保険者との関係」、「 連絡先」、「 学校の種類」等が正しく記載またはチェック■されているかご確認ください。

❻ 建設業者団体傷害総合保険・事業所団体傷害総合保険の場合について「職業・職務」欄に「業種名」が正しく記載されているかご確認ください。

❼ 死亡保険金受取人（記入のない場合は法定相続人）について申込人（保険契約者）
が個人のご契約で死亡保険金受取人を指定す
る場合は、
「住所」
「
、氏名」
および
「被保険者との関係」
が正しく記載されていること、「被保険者同意確認の方法」
および「添付書類」（注1）のいずれも正しくチェック■されていること、「被保険者同意署名欄」にチェック■されていることおよび被保険者本人のご署名・ご捺印（注2）があることをご確認ください（注3）。同意いただけない場合は、ご契約をお引受けすることができませんのでご注意ください。

（注1）「被保険者同意確認の方法」が1にチェック■されている場合は、「添付書類」のチェック■は不要です。
（注2）「被保険者同意確認の方法」
が2にチェック■されている場合は、実印（「添付書類」■イ.印鑑証明書に登録されている印鑑）でのご捺印が必要です。
（注3）
その他弊社所定の方法により被保険者の同意を確認する場合があります。詳しくは取扱代理店または弊社までお問い合わせください。

ご確認欄

2

団体割引等の制度をご理解いただき、ご契約への適用についてご確認
いただけましたか？
また、任意加入方式の団体契約の場合、加入者の方に「重要事項説明書」
・「ご加入内容の確認事項」等を配布いただけましたか？

①団体契約の場合、「１類団体区分」「、割引区分」
「
、割増引」
「
、団
体区分」
「
、被保険者数算出方式」
等が正しく記載またはチェッ
ク■されているかご確認ください。なお、被保険者数算出方式
については、「 重要事項説明書 契約締結時におけるご注意
事項 ①告知義務（申込書の記載上の注意事項）
」
もご確認く
ださい。
②任意加入方式（団体の構成員から保険加入を募る方式）
では、ご加入にあたり適切な保険商品の選択や加入手続きを行っていただけるよう、加入者に対して「重要事項説明書」
・「ご加入内
容の確認事項」
等の配布をお願いいたします。
※団体契約以外の場合は、「はい または 対象外」にチェック■をお願いい
たします。

ご確認欄

保険期間、保険料の払込方法は、

4 以下の内容でよろしいですか？

❶ 保険期間（ご契約期間）
について
「保険期間
（ご契約期間）」
欄がお客様のご希望どおり正しく記載されているかご確認ください。なお、保険期間（ご契約期間）については、「重要事項説明書 契約締結前におけるご確認事項 ②−6
保険期間および補償の開始・終了時期」
もご確認ください。

❷ 保険料の払込方法について「保険料の払込方法」欄がお客様のご希望どおり正しく記載されているかご確認ください。なお、保険料の払込方法について
は、「重要事項説明書 契約締結前におけるご確認事項 ③−２
保険料の払込方法」
もご確認ください。

ご確認欄

5

被保険者の範囲、補償内容、セットされる特約、保険金額はご希望どおりとなっていますか？

❶ 被保険者の範囲について
家族向けプランの場合、「 被保険者の範囲」がお客様のご希望どおり正しくチェック■ されているかご確認ください。なお、被保険者の範囲については、「重要事項説明書 契約締結前におけるご確認事項 ②−２各プランにおける被保険者の範囲」
もご確認ください。

❷ 補償内容について

ご確認欄

過去の保険金請求歴、他の保険契約等は、

3 以下の内容でよろしいですか？

❶ 過去の保険金請求歴について「過去の保険金請求歴」とは、過去３年間に傷害保険金（５万円以上）を受領または請求したことがある場合をいいます。過去の保険金請求歴について、
「有」
または
「無」
のいずれかに正しくチェッ
ク■されていることをご確認ください。また、「有」にチェック■されている場合、その内容が正しく記載されているかどうかもご確認ください。過去の保険金請求歴がある場合、その内容によっては弊社にてご契約のお引受けができない場合があります。

補償内容がお客様のご希望を満たしているかご確認ください。なお、補償内容については、「重要事項説明書 契約締結前におけるご確認事項 ②−１基本となる補償」
もご確認ください。

❸ セットされる特約についてセットされる特約がお客様のご希望どおり正しくチェック■またはコードが記載されているかご確認ください。なお、セットされる特約については、「 重要事項説明書 契約締結前におけるご確認事項 ②−３主な特約の概要」
もご確認ください。

❹ 保険金額について保険金額がお客様のご希望を満たしているかご確認ください。な
お、保険金額については、「重要事項説明書 契約締結前におけるご確認事項 ②−5保険金額の設定」
もご確認ください。

❷ 他の保険契約等について「他の保険契約等」とは、
この保険契約以外の、同一の被保険者
および同種の危険を補償する保険契約や共済契約をいいます。
他の保険契約等について、
「 有」
または
「無」
のいずれかに正しくチェック■されていることをご確認ください。また、「有」にチェッ
ク■ されている場合、その内容が正しく記載されているかどうかもご確認ください。他の保険契約等がある場合、その内容によっては弊社にてご契約のお引受けができない場合があります。
なお、他の保険契約等については、「 重要事項説明書 契約締
結前におけるご確認事項 ②−5保険金額の設定」
および「重要事項説明書 契約締結時におけるご注意事項 ①告知義務（申込書の記載上の注意事項）」
もご確認ください。

ご確認欄

重要事項説明書について

6 ご確認いただけましたか？

重要事項説明書をご確認ください。重要事項説明書には、ご契約に際して特にご確認いただきたい事項、およびご契約に際して特にご注意いただきたい事項を記載しています。なお、重要事項説明書はご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳しくは「ご契約のしおり（普通保険約款および特約）」をご参照ください。また、ご不明な点については、取扱代理店または弊社までお問い合わせください。

校了・責了1.
「割増引・特約」
名称一覧表（5）【ご確認欄５】「その他特約」欄に表示されているもの（2）【ご確認欄５】「その他特約」欄に記載されるもの※申込書の表示が正式名称のものについては、一覧表に記載していません。

申込書【ご確認欄５】「その他特約」欄に表示されている特約の正式名称は次のとおりです。

申込書【ご確認欄５】「その他特約」
欄に記載される特約のコードに対応する特約名称は次のとおりです。

（1）【ご確認欄２】団体契約「割増引」
欄に表示されているもの

申込書の表示

コード

特約名称

コード

特約名称

特約名称

注番
−

70

葬祭費用保険金補償特約

V2

進学費用補償対象外特約

R1

天災危険補償特約（育英費用補償特約用）

枚目

R2

天災危険補償特約（学業費用補償特約用）

長期保険

長期保険特約66

管理下中の傷害危険補償特約

94

１割以内異動不精算特約

災害補償規定企業等の災害補償規定等特約

Q1

学校管理下中補償対象外特約

99

傷害総合保険保険料支払に関する特約

割増引名称

企業等保険金受取企業等の保険金受取人に関する特約

67

往復途上危険補償特約

07

準記名式契約特約（全員付保）（ 職名等別保険金額用）

役職員一括

役職員一括契約割引（注）

保険金受取人指定保険金の受取人指定に関する特約

68

自転車危険のみ補償特約

09

大口団体

大口団体契約割引（注）

特別危険

81

細菌性食中毒およびウイルス性食中毒補償特約

34

業務上疾病補償特約

82

死亡保険金補償対象外特約（注）83

後遺障害保険金補償対象外特約（注）44

準記名式契約特約（一部付保）（ 職名等別保険金額用）
通算短期率適用契約に関する特約（団体活動日特定方式または個人活動日特定方式用）
通算短期率適用契約に関する特約（前年活動実績方式または平均活動日数方式用）
包括契約に関する特約（毎月報告・毎月精算用）

S3

後遺障害等級限定（第３級以上）補償特約

42

包括契約に関する特約（毎月報告・一括精算用）

S7

後遺障害等級限定（第７級以上）補償特約

49

包括契約の精算に関する特約（毎月報告・一括精算用）

91

手術保険金補償対象外特約

31

訴訟の提起に関する特約

V5

T1

手術保険金の支払条件変更に関する特約
入院保険金、手術保険金および通院保険金支払対象期間短縮特約（180日）
入院保険金支払限度日数変更特約（90日）

T2

入院保険金支払限度日数変更特約（60日）

T3

入院保険金支払限度日数変更特約（30日）

T4

通院保険金支払限度日数変更特約（60日）

T5

通院保険金支払限度日数変更特約（30日）

申込書【ご確認欄２】団体契約「割増引」
欄に表示されている割増引の正式名称は次のとおりです。
申込書の表示（注）
役職員一括契約割引、大口団体契約割引ともに割引率は10％です。
両割引とも適用が可能な場合でも、割引率は合わせて10％が限度となります。なお、『１．
「割増引・特約」
名称一覧表 （３）
【ご確認欄５】「補償の範囲（特約）」
欄に表示されているもの』に記載の「交通事故
傷害危険のみ補償特約」
または「ゴルフ危険のみ補償特約」がセットされるご契約は、両割引ともに対象外となります。

（2）【ご確認欄５】プラン「被保険者の範囲」欄に表示されているもの
申込書【ご確認欄５】プラン「被保険者の範囲」
欄に表示されている特約の正式名称は次のとおりです。
申込書の表示特約名称

家族全員

家族特約（注１）

夫婦のみ家族特約（夫婦用）（ 注２）

配偶者対象外家族特約（配偶者補償対象外用）（ 注３）（注１）被保険者の範囲が「家族全員」の場合、この特約が自動的にセットされます。
（注２）被保険者の範囲が「夫婦のみ」の場合、この特約が自動的にセットされます。
（注３）
被保険者の範囲が「配偶者対象外」の場合、この特約が自動的にセットされます。

（3）【ご確認欄５】「補償の範囲（特約）」
欄に表示されているもの
申込書【ご確認欄５】「補償の範囲（特約）」欄に表示されている特約の正式名称は次のとおりです。

特別危険補償特約
特定感染症危険「後遺障害保険金、入院保険金、
特定感染症補償
通院保険金および葬祭費用保険金」補償特約
準記名式契約特約（全員付保）準記名式契約（全員付保）（同一保険金額用）（ 注）
準記名式契約特約（一部付保）準記名式契約（一部付保）（同一保険金額用）（ 注）
保険料確定特約
保険料確定特約（建設業者団体傷害総合保険特約用）（建設業者団体用）
保険料確定特約
保険料確定特約（事業所団体傷害総合保険特約用）（事業所団体用）（注）職名等で補償内容の区分を行う場合は、『２．
「 引受タイプ・特約」
コード一覧表（２）【ご確認欄５】「その他特約」欄に記載されるもの』に記載の「準記名式契約特約（全員付保）（ 職名等別保険金額用）［コード07］」
または「準記名式契約特約（一部付保）（職名等別保険金額用）［コード09］」を使用します。

2.
「引受タイプ・特約」
コード一覧表92

3.
「職種コード」一覧表（1）【ご確認欄５】その他補償特約「学業費用補償特約」欄に記載されるもの

95
96（注）補償項目「死亡・後遺障害」の保険金額欄に記載がない場合は、「死亡保険金補償対象外特約」と「後遺障害保険金補償対象外特約」が自動的にセットされるため、コードの記載は必要ありません。死亡保険金と後遺障害保険金のどちらか一方を補償対象外とする場合には、該当するコードの記載が必要です。

コード

主な職種

コード

51

自動車運転者（助手を含みます。）

6952

船舶関係従事者（漁労船以外の船舶乗船者）

70

印刷・製本作業者

航空機関係従事者（航空機搭乗者）

71

ゴム・プラスチック製品製造作業者

72

革・革製品製造作業者

73

窯業・土石製品製造作業者

74

飲食料品製造作業者

75

化学製品製造作業者

コード

主な職種

53

01

技術者（技師、監督を含みます。）

54

02

教員

主な職種
パルプ・紙・紙製品製造作業者

04

芸術家、芸能家

61

その他の運輸従事者
通信従事者（船舶・漁労船乗船者、航空機搭乗者を除きます。）
金属製造加工作業者

進学費用保険金額（万円）

05

職業スポーツ家62

電気機械器具組立・修理作業者

76

建設作業者

対象外（注）

06

その他の専門的職業従事者

63

輸送機械組立・修理作業者

77

定置機関・機械および建設機械運転作業者

50

対象外（注）

11

事務従事者

64

計器・光学機械器具組立・修理作業者

78

電気作業者

100

対象外（注）

21

販売従事者

65

その他の機械組立・修理作業者

79

その他の技能工・生産工程作業者

200

対象外（注）

31

農林業作業者

66

製糸・紡織作業者

81

保安職業従事者

G5300

対象外（注）

36

漁業作業者

67

裁断・縫製作業者

86

サービス職業従事者

G6

20

20

41

採鉱・採石作業者

68

木・竹・草・つる製品製造作業者

91

有職者以外
（家事従事者、児童、学生等）

G7

20

50

G8

20

100

G9

20

200

G10

50

50

特約名称

G11

50

100

個人賠償責任

個人賠償責任補償特約

G12

50

200

携行品損害

携行品損害補償特約

G13

50

300

ホールインワン・アルバトロス
ホールインワン・アルバトロス（家族）
ホールインワン・アルバトロス（夫婦）
ホールインワン・アルバトロス（配偶者対象外）

ホールインワン・アルバトロス費用補償特約
家族ホールインワン・アルバトロス費用
補償特約
家族ホールインワン・アルバトロス費用補償特約（夫婦用）
家族ホールインワン・アルバトロス費用補償特約（配偶者補償対象外用）

G14

100

100

G15

100

200

部位・症状別交通事故危険のみ補償

交通事故傷害危険のみ補償特約申込書【ご確認欄５】その他補償特約「学業費用補償特約」
欄に記載される引受タイプのコードに対応する保険金額は次のとおりです。

就業中対象外就業中の危険補償対象外特約

コード

学資費用保険金額（万円）

就業中のみ補償

就業中のみの危険補償特約（事業主・役員付保用）
（注）

G1

20

ゴルフのみ補償

ゴルフ危険のみ補償特約

G2

天災危険補償

天災危険補償特約

G3

熱中症危険補償

熱中症危険補償特約

G4

申込書の表示特約名称（注）特約名称は「就業中のみの危険補償特約（事業主・役員付保用）」ですが、従業員のみを被保険者とする場合にもこの特約を使用します。

（4）【ご確認欄５】「補償項目」
欄に表示されているもの
申込書【ご確認欄５】「補償項目」
欄に表示されている特約の正式名称は次のとおりです。
申込書の表示

G16

100

300

G17

100

500

G18

200

200

G19

200

500

部位・症状別保険金支払特約

G20

300

300

傷害医療費用
傷害医療費用保険金支払特約
休業保険金日額
休業保険金支払特約（Ａ）（てん補期間180日）
休業保険金日額
休業保険金支払特約（Ａ）（てん補期間365日）
休業保険金日額
休業保険金支払特約（Ａ）（てん補期間730日）
入院一時金（エクセス４日） 入院一時金支払特約

G21

300

500

事業主費用

事業主費用補償特約

使用者賠償責任

使用者賠償責任補償特約（注）引受タイプのコードがＧ１〜Ｇ５の場合は、『２．
「 引受タイプ・特約」
コード一覧表（２）【ご確認欄５】「その他特約」欄に記載されるもの』に記載の「進学費用補償対象外特約［コードV2］」の記載が必要です。

03

保健医療従事者

55

個人情報のお取扱いについて１．
この保険契約に関するお客様の情報を、適切な契約のお引受け、円滑な保険金のお支払い、付帯サービスのご提供のほか、次の目的のために業務上必要な範囲内で利用いたします。
（１）
弊社の商品の販売・サービスの提供、保険契約の管理（２）
弊社の提携先企業の商品・サービスに関する情報の案内
２．
弊社は、「個人情報の保護に関する法律」
その他法令等で認められた範囲内で、この保険契約に関するお客様の情報を第三者に提供することがあります。
３．
次の
（１）
から
（４）
までの取扱いに限定して、弊社はこの保険契約に関するお客様の情報を第三者および業務委託先に提供することがありますので、ご同意のうえお申し込みください。なお、ご同意いただけ
ない場合は、
この保険契約をお引き受けすることはできません。
（１）
前記１．
において、弊社の提携先企業への提供（２）
再保険契約の締結や再保険金の請求等のため、再保険会社への提供（３）
保険制度の健全な運営を確保するため、また、不正な保険金請求を防止するために、次に掲げるとおり損害保険会社等の間での確認・共用①この保険契約に関する事項について一般社団法人日本損害保険協会に登録し、損害保険会社等の間で共用いたします。
②事故発生の際、この保険契約および保険金請求に関する事項について損害保険会社等の間で確認いたします。
※詳細につきましては一般社団法人日本損害保険協会のホームページ（http://www.sonpo.or.jp/）
をご覧ください。

（４）
利用目的の達成に必要な範囲内において、弊社代理店を含む業
務委託先への提供
４．
弊社の個人情報の取扱いに関する詳細、商品・サービス等につきましては、弊社ホームページ（https://www.rakuten-sonpo.co.jp/）
をご覧ください。

楽天損害保険株式会社
申込書に記入された住所・氏名等の証券表示等については、機械処理上、表示できない一部の漢字について表示可能な漢字への変換やカナ表示となります。
【例】 𠮷 → 吉 髙 → 高 﨑 → 崎 福 → 福 瀨 → 瀬→紘

表・裏
サイン又は捺印

刷色

データ管理No.

6018040130
色校

青焼

DDCP出校時チェック欄

流用新規

校了ファイルは新規作成願いますウラ

朝日火災海上保険 様
傷害総合（個人家族共通）
更改申込書（4P）30.7
16-570955
OTF/CC
18.04.25 四国
初校/
CS5→CC
6016010167流用
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ロック解除

校了・責了1.
「割増引・特約」
名称一覧表（5）【ご確認欄５】「その他特約」欄に表示されているもの（2）【ご確認欄５】「その他特約」欄に記載されるもの※申込書の表示が正式名称のものについては、一覧表に記載していません。

申込書【ご確認欄５】「その他特約」欄に表示されている特約の正式名称は次のとおりです。

申込書【ご確認欄５】「その他特約」
欄に記載される特約のコードに対応する特約名称は次のとおりです。

（1）【ご確認欄２】団体契約「割増引」
欄に表示されているもの

申込書の表示

コード

特約名称

コード

特約名称

特約名称

注番
−

70

葬祭費用保険金補償特約

V2

進学費用補償対象外特約

R1

天災危険補償特約（育英費用補償特約用）

枚目

R2

天災危険補償特約（学業費用補償特約用）

長期保険

長期保険特約66

管理下中の傷害危険補償特約

94

１割以内異動不精算特約

災害補償規定企業等の災害補償規定等特約

Q1

学校管理下中補償対象外特約

99

傷害総合保険保険料支払に関する特約

割増引名称

企業等保険金受取企業等の保険金受取人に関する特約

67

往復途上危険補償特約

07

準記名式契約特約（全員付保）（ 職名等別保険金額用）

役職員一括

役職員一括契約割引（注）

保険金受取人指定保険金の受取人指定に関する特約

68

自転車危険のみ補償特約

09

大口団体

大口団体契約割引（注）

特別危険

81

細菌性食中毒およびウイルス性食中毒補償特約

34

業務上疾病補償特約

82

死亡保険金補償対象外特約（注）83

後遺障害保険金補償対象外特約（注）44

準記名式契約特約（一部付保）（ 職名等別保険金額用）
通算短期率適用契約に関する特約（団体活動日特定方式または個人活動日特定方式用）
通算短期率適用契約に関する特約（前年活動実績方式または平均活動日数方式用）
包括契約に関する特約（毎月報告・毎月精算用）

S3

後遺障害等級限定（第３級以上）補償特約

42

包括契約に関する特約（毎月報告・一括精算用）

S7

後遺障害等級限定（第７級以上）補償特約

49

包括契約の精算に関する特約（毎月報告・一括精算用）

91

手術保険金補償対象外特約

31

訴訟の提起に関する特約

V5

T1

手術保険金の支払条件変更に関する特約
入院保険金、手術保険金および通院保険金支払対象期間短縮特約（180日）
入院保険金支払限度日数変更特約（90日）

T2

入院保険金支払限度日数変更特約（60日）

T3

入院保険金支払限度日数変更特約（30日）

T4

通院保険金支払限度日数変更特約（60日）

T5

通院保険金支払限度日数変更特約（30日）

申込書【ご確認欄２】団体契約「割増引」
欄に表示されている割増引の正式名称は次のとおりです。
申込書の表示（注）
役職員一括契約割引、大口団体契約割引ともに割引率は10％です。
両割引とも適用が可能な場合でも、割引率は合わせて10％が限度となります。なお、『１．
「割増引・特約」
名称一覧表 （３）
【ご確認欄５】「補償の範囲（特約）」
欄に表示されているもの』に記載の「交通事故
傷害危険のみ補償特約」
または「ゴルフ危険のみ補償特約」がセットされるご契約は、両割引ともに対象外となります。

（2）【ご確認欄５】プラン「被保険者の範囲」欄に表示されているもの
申込書【ご確認欄５】プラン「被保険者の範囲」
欄に表示されている特約の正式名称は次のとおりです。
申込書の表示特約名称

家族全員

家族特約（注１）

夫婦のみ家族特約（夫婦用）（ 注２）

配偶者対象外家族特約（配偶者補償対象外用）（ 注３）（注１）被保険者の範囲が「家族全員」の場合、この特約が自動的にセットされます。
（注２）被保険者の範囲が「夫婦のみ」の場合、この特約が自動的にセットされます。
（注３）
被保険者の範囲が「配偶者対象外」の場合、この特約が自動的にセットされます。

（3）【ご確認欄５】「補償の範囲（特約）」
欄に表示されているもの
申込書【ご確認欄５】「補償の範囲（特約）」欄に表示されている特約の正式名称は次のとおりです。

特別危険補償特約
特定感染症危険「後遺障害保険金、入院保険金、
特定感染症補償
通院保険金および葬祭費用保険金」補償特約
準記名式契約特約（全員付保）準記名式契約（全員付保）（同一保険金額用）（ 注）
準記名式契約特約（一部付保）準記名式契約（一部付保）（同一保険金額用）（ 注）
保険料確定特約
保険料確定特約（建設業者団体傷害総合保険特約用）（建設業者団体用）
保険料確定特約
保険料確定特約（事業所団体傷害総合保険特約用）（事業所団体用）（注）職名等で補償内容の区分を行う場合は、『２．
「 引受タイプ・特約」
コード一覧表（２）【ご確認欄５】「その他特約」欄に記載されるもの』に記載の「準記名式契約特約（全員付保）（ 職名等別保険金額用）［コード07］」
または「準記名式契約特約（一部付保）（職名等別保険金額用）［コード09］」を使用します。

2.
「引受タイプ・特約」
コード一覧表92

3.
「職種コード」一覧表（1）【ご確認欄５】その他補償特約「学業費用補償特約」欄に記載されるもの

95
96（注）補償項目「死亡・後遺障害」の保険金額欄に記載がない場合は、「死亡保険金補償対象外特約」と「後遺障害保険金補償対象外特約」が自動的にセットされるため、コードの記載は必要ありません。死亡保険金と後遺障害保険金のどちらか一方を補償対象外とする場合には、該当するコードの記載が必要です。

コード

主な職種

コード

51

自動車運転者（助手を含みます。）

6952

船舶関係従事者（漁労船以外の船舶乗船者）

70

印刷・製本作業者

航空機関係従事者（航空機搭乗者）

71

ゴム・プラスチック製品製造作業者

72

革・革製品製造作業者

73

窯業・土石製品製造作業者

74

飲食料品製造作業者

75

化学製品製造作業者

コード

主な職種

53

01

技術者（技師、監督を含みます。）

54

02

教員

主な職種
パルプ・紙・紙製品製造作業者

04

芸術家、芸能家

61

その他の運輸従事者
通信従事者（船舶・漁労船乗船者、航空機搭乗者を除きます。）
金属製造加工作業者

進学費用保険金額（万円）

05

職業スポーツ家62

電気機械器具組立・修理作業者

76

建設作業者

対象外（注）

06

その他の専門的職業従事者

63

輸送機械組立・修理作業者

77

定置機関・機械および建設機械運転作業者

50

対象外（注）

11

事務従事者

64

計器・光学機械器具組立・修理作業者

78

電気作業者

100

対象外（注）

21

販売従事者

65

その他の機械組立・修理作業者

79

その他の技能工・生産工程作業者

200

対象外（注）

31

農林業作業者

66

製糸・紡織作業者

81

保安職業従事者

G5300

対象外（注）

36

漁業作業者

67

裁断・縫製作業者

86

サービス職業従事者

G6

20

20

41

採鉱・採石作業者

68

木・竹・草・つる製品製造作業者

91

有職者以外
（家事従事者、児童、学生等）

G7

20

50

G8

20

100

G9

20

200

G10

50

50

特約名称

G11

50

100

個人賠償責任

個人賠償責任補償特約

G12

50

200

携行品損害

携行品損害補償特約

G13

50

300

ホールインワン・アルバトロス
ホールインワン・アルバトロス（家族）
ホールインワン・アルバトロス（夫婦）
ホールインワン・アルバトロス（配偶者対象外）

ホールインワン・アルバトロス費用補償特約
家族ホールインワン・アルバトロス費用
補償特約
家族ホールインワン・アルバトロス費用補償特約（夫婦用）
家族ホールインワン・アルバトロス費用補償特約（配偶者補償対象外用）

G14

100

100

G15

100

200

部位・症状別交通事故危険のみ補償

交通事故傷害危険のみ補償特約申込書【ご確認欄５】その他補償特約「学業費用補償特約」
欄に記載される引受タイプのコードに対応する保険金額は次のとおりです。

就業中対象外就業中の危険補償対象外特約

コード

学資費用保険金額（万円）

就業中のみ補償

就業中のみの危険補償特約（事業主・役員付保用）
（注）

G1

20

ゴルフのみ補償

ゴルフ危険のみ補償特約

G2

天災危険補償

天災危険補償特約

G3

熱中症危険補償

熱中症危険補償特約

G4

申込書の表示特約名称（注）特約名称は「就業中のみの危険補償特約（事業主・役員付保用）」ですが、従業員のみを被保険者とする場合にもこの特約を使用します。

（4）【ご確認欄５】「補償項目」
欄に表示されているもの
申込書【ご確認欄５】「補償項目」
欄に表示されている特約の正式名称は次のとおりです。
申込書の表示

G16

100

300

G17

100

500

G18

200

200

G19

200

500

部位・症状別保険金支払特約

G20

300

300

傷害医療費用
傷害医療費用保険金支払特約
休業保険金日額
休業保険金支払特約（Ａ）（てん補期間180日）
休業保険金日額
休業保険金支払特約（Ａ）（てん補期間365日）
休業保険金日額
休業保険金支払特約（Ａ）（てん補期間730日）
入院一時金（エクセス４日） 入院一時金支払特約

G21

300

500

事業主費用

事業主費用補償特約

使用者賠償責任

使用者賠償責任補償特約（注）引受タイプのコードがＧ１〜Ｇ５の場合は、『２．
「 引受タイプ・特約」
コード一覧表（２）【ご確認欄５】「その他特約」欄に記載されるもの』に記載の「進学費用補償対象外特約［コードV2］」の記載が必要です。

03

保健医療従事者

55

個人情報のお取扱いについて１．
この保険契約に関するお客様の情報を、適切な契約のお引受け、円滑な保険金のお支払い、付帯サービスのご提供のほか、次の目的のために業務上必要な範囲内で利用いたします。
（１）
弊社の商品の販売・サービスの提供、保険契約の管理（２）
弊社の提携先企業の商品・サービスに関する情報の案内
２．
弊社は、「個人情報の保護に関する法律」
その他法令等で認められた範囲内で、この保険契約に関するお客様の情報を第三者に提供することがあります。
３．
次の
（１）
から
（４）
までの取扱いに限定して、弊社はこの保険契約に関するお客様の情報を第三者および業務委託先に提供することがありますので、ご同意のうえお申し込みください。なお、ご同意いただけ
ない場合は、
この保険契約をお引き受けすることはできません。
（１）
前記１．
において、弊社の提携先企業への提供（２）
再保険契約の締結や再保険金の請求等のため、再保険会社への提供（３）
保険制度の健全な運営を確保するため、また、不正な保険金請求を防止するために、次に掲げるとおり損害保険会社等の間での確認・共用①この保険契約に関する事項について一般社団法人日本損害保険協会に登録し、損害保険会社等の間で共用いたします。
②事故発生の際、この保険契約および保険金請求に関する事項について損害保険会社等の間で確認いたします。
※詳細につきましては一般社団法人日本損害保険協会のホームページ（http://www.sonpo.or.jp/）
をご覧ください。

（４）
利用目的の達成に必要な範囲内において、弊社代理店を含む業
務委託先への提供
４．
弊社の個人情報の取扱いに関する詳細、商品・サービス等につきましては、弊社ホームページ（https://www.rakuten-sonpo.co.jp/）
をご覧ください。

楽天損害保険株式会社
申込書に記入された住所・氏名等の証券表示等については、機械処理上、表示できない一部の漢字について表示可能な漢字への変換やカナ表示となります。
【例】 𠮷 → 吉 髙 → 高 﨑 → 崎 福 → 福 瀨 → 瀬→紘

表・裏
サイン又は捺印

刷色

データ管理No.

6018040130
色校

青焼

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朝日火災海上保険 様
傷害総合（個人家族共通）
更改申込書（4P）30.7
16-570955
OTF/CC
18.04.25 四国
初校/
CS5→CC
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