令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程
令和６年５月７日北環財第２９号
公益財団法人北海道環境財団制定（通則）
第１条 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリ
フトの燃料電池化促進事業）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「適正化法施行令」という。）、その他の法令、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付要綱（令和６年３月２９日付け環水大モ発第2403298号。以下「交付要綱」という。
）及び産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業実施要領（令和６年３月２９日付け環水大モ発第2403298号。以下「実施要領」という。
）の規定（以下「法令等」という。
）によるほか、この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条 この規程は、実施要領の規定に基づき、公益財団法人北海道環境財団（以下「財団」という。
）
が行う間接補助金（以下「補助金」という。
）を交付する事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な実施を図り、交付要綱第２条の目的の達成に資することを目的とする。
（交付の対象）第３条

財団は、前条の目的を達成するため、実施要領第３の（１）に規定する事業（以下「補助事業」という。）に要する経費のうち、補助金の交付の対象として別表第１の第３欄において財団が認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、環境大臣（以下「大臣」という。）からの交付の決定額の範囲内において、補助金を交付するものとする。
２

前項に規定する補助事業を２者以上の事業者が共同で実施する場合には、共同で申請するものとし、その代表者を補助金の交付の対象者とする。なお、代表者は、補助事業を自ら行い、かつ、当該補助事業により財産を取得する場合はその財産を取得する者に限る。また、
この場合において、代表者を代表事業者、それ以外の事業者を共同事業者という。代表事業者は、補助事業の実施に係る全ての責を負うものとし、共同事業者が法令等若しくは本規程に違反した場合についても代表事業者がその責を負うものする。

３

他の法令又は予算制度に基づき、国の負担又は補助を得て実施する事業等については、交付の対象としない。

４

別紙の暴力団排除に関する誓約事項に記載されている事項に該当する者が行う事業については、交付の対象としない。

５

補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項は、別表第１に定めるとおりとする。
（交付額の算定方法）

第４条
一

この補助金の交付額は、次に掲げる方法により算出するものとする。
総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。ただし、平成２８年度税制改正により創設された「地方創生応援税制（企業版ふるさと納税）」による寄付につい-1-

ては、総事業費から控除せず算出することができる。
二２

別表第１の第５欄に掲げる方法により算出するものとする。

交付額の算出に当たっては、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して算出しなければならない。ただし、算出時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。
（交付の申請）第５条 補助金の交付を受けようとする者（共同で申請する場合は代表事業者を指す。以下「申請者」という。
）は、様式第１による交付申請書を財団に提出しなければならない。
（変更交付申請）
第６条 補助金の交付の決定を受けた者（以下「補助事業者」という。）は、補助金の交付決定後の事
情の変更により申請の内容を変更して補助金の額の変更申請を行う場合には、速やかに様式第２による変更交付申請書を財団に提出しなければならない。
（交付の決定）第７条 財団は、第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書の提出があった
場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきもの又は交付の決定の内容を変更すべきものと認めたときは、交付決定又は変更交付決定を行い、様式第３による交付決定通知書又は様式第４による変更交付決定通知書を申請者に送付するものとする。
２ 第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書が到達してから、当該申請に係る前項による交付の決定を行うまでに通常要すべき標準的な期間は、３０日とする。
３ 財団は、第４条第２項ただし書による交付額の算定により交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定又は消費税及び地方消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする旨の条件を付して交付の決定を行うものとする。
（交付の条件）
第８条
一

補助金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施する場合は、実施に関する契約を締結しなければならない。
二

補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。

三

次に掲げる事項に該当する場合は、あらかじめ様式第５による計画変更承認申請書を財団に提出し、その承認を受けなければならない。なお、補助金の額に変更を伴う場合は、第６条に定める手続によるものとする。
ア

四

補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、軽微な変更である場合を除く。

補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、様式第６による中止（廃止）承認申請書を財団に提出して承認を受けなければならない。

-2-

五

補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに様式第７による遅延報告書を財団に提出して、その指示を受けなければならない。ただし、変更後の完了予定期日が当初の完了予定期日の属する年度を超えない場合で、かつ、当初の完了予定期日後２ヶ月以内である場合はこの限りでない。

六

補助事業の遂行及び収支の状況について、財団の要求があったときは速やかに様式第８による遂行状況報告書を財団に提出しなければならない。

七

補助金の額の確定が行われるまでの間において、合併・分割等により補助事業者の名称
又は住所の変更が生じたときは、遅滞なく財団に報告しなければならない。

八

補助事業の経費については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておくとともに、これらの帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了
後５年又は第十四号で定める財産を取得した場合は同号の期間が経過するまでの間のいずれか長い期間、財団の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかな
ければならない。

九財団は、補助事業の適正かつ円滑な実施を確保するために必要があると認めるときは、補助事業者に対して、補助事業の経理について調査し、若しくは指導し、又は報告を求めることができる。

十補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除
税額が確定した場合には、様式第９による消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書により速やかに財団に報告しなければならない。ただし、当該消費税等仕入控除税額を減額して実績報告を行った場合には、この限りでない。

十一

財団は、前号の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。当該返還の期限は、その命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利
１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十二

財団は、この補助事業の完了によって補助事業者に相当の収益が生ずると認められる

場合には、補助金の交付の目的に反しない場合に限り、補助事業の完了した会計年度の翌年度以降の会計年度において、交付した補助金の全部又は一部に相当する金額を財団に納付させることができる。
十三

補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、様式第１０による取得財産等管理台帳を備え、当該取得財産に産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業で取得した財産である旨を明示するとともに、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
十四

補助事業者は、取得財産等のうち、不動産、船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドック並びにこれらの従物、並びに補助事業により取得し又は効用の増加した価格が単価５０万円以上の機械及び器具、並びにその他大臣が定める財産については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）で定める期間を経過するまで、財団の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付
け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行ってはならない。なお、財産処分に係る承認申請、承認条件その他必要な事務手続については、「環境省所管の補助金等で取得した財産の処分承認基準について」（平成２０年５月１５日付環境会発第０８０５１５００２号大臣官房会計課長通知。以下「財産処分承認基準」という。）に準じて行うものと-3-する。また、財産処分承認基準第４に定める財産処分納付金について、財団が定める期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて民法（明治２９年法律第８９号）第４０４条各項の規定により、法務省令で定める利率により計算した延滞金を徴するものとする。
十五

補助事業者は、前号で定める期間を経過するまでの間、補助事業により取得した温室効果ガス

排出削減効果についてＪ－クレジット制度への登録を行ってはならない。
十六 補助事業者は、補助金の交付の目的に従って、補助事業の完了後においても、二酸化炭素削減効果に関する目標を達成するものとする。ただし、やむを得ず達成できない場合には財団が別に定める事業報告書にその理由を付記して報告しなければならない。
十七 補助事業者は、補助事業の完了後、環境省が実施する二酸化炭素削減効果に関する効果検証等
において、取得財産等の稼働状況、管理状況及び二酸化炭素削減効果その他補助事業の成果を検証するために必要な情報について、環境省（環境省から委託を受けた民間事業者を含む。
）から調査の要請があった場合には、当該調査に協力し、必要な情報を提供しなければならない。
２ 補助事業者は、第７条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部を財団の承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する
場合にあっては、この限りでない。
３ 財団が第１２条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者が財団に対し、民法（明治２９年法律第８９号）第４６７条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。
）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、財団は次に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次に掲げる異議を留めるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者が財団に対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条
又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
一 財団は、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
二 債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属並びに行使を害すべきことを行わないこと。
三 財団は、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。
４ 第２項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、財団が行う弁済の効力は、財団が支出の決定を行ったときに生ずるものとする。
（申請の取下げ）第９条 申請者は、第７条第１項の交付の決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、申請を取り下げようとするときは、当該通知を受けた日から起算して１５日以内に書面をもって財団に交付申請の取下げを申し出なければならない。
（補助事業の遂行の命令等）
第１０条 財団は、第８条第六号の規定による報告書及び第２項の規定による報告書並びに職員の立入-4-

検査等の結果に基づき、補助事業が法令等、本規程、交付の決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行されていないと認められるときは、補助事業者に対し、これらに従って補助事業を遂行すべきことを指導することができる。
２ 大臣又は財団は、補助金交付及び補助事業の適正を期するため必要があるときは、補助事業者に対して報告を求め、又はその職員に補助事業者の事業場に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができるものとする。
（実績報告書）第１１条 補助事業者は、補助事業が完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）したときは、その日から起算して３０日を経過した日又は補助事業の完了した日の属する年度の３月１０日のいず
れか早い日までに様式第１１による完了実績報告書を財団に提出しなければならない。
２ 補助事業の実施期間内において、国の会計年度（毎年４月１日から翌年の３月３１日までの期間）が終了したときは、翌年度４月１０日までに様式第１２による年度終了実績報告書を財団に提出しなければならない。
３ 補助事業者は、第１項又は第２項の実績報告を行うに当たって、第４条第２項ただし書の規定により交付額を算出した場合において、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。
（補助金の額の確定等）
第１２条 財団は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第８条第三号に基づく承認をした場合は、その承認された内容を含む。）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定して、様式第１３による交付額確定通知書により補助事業者に通知するものとする。
２ 財団は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、その超える部分の補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項の補助金の返還期限は、その命令のなされた日から２０日以内（ただし、補助事業者が地方公共団体であって補助金の返還のための予算措置につき議会の承認を必要とする場合で、かつ２０日以内の期限により難い場合には、額の確定通知の日から９０日以内で財団の定める日以内とすることができる。）とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応
じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の支払）第１３条 補助金は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１４による精算払
請求書を財団に提出しなければならない。
（交付決定の取消し等）
第１４条 財団は、第８条第四号による補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第７条第１項の交付の決定の全部又は一部を取消すことができる。ただし、第四号の場合において、補助事業のうちすでに経過した期間に係る部分については、この限りではない。
一 補助事業者が、法令等若しくは本規程に基づく財団の指示等に従わない場合-5-

二 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合
三 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合
四 天災地変その他補助金の交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合その他の理由により補助事業を遂行することができない場合（補助事
業者の責に帰すべき事情による場合を除く。）
２ 財団は、前項の取消しを行った場合は、既に当該解除に係る部分に関し補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項に基づく補助金の返還については、第１２条第３項の規定（ただし書を除く。）を準用する。
（翌年度における補助事業の開始）
第１５条 補助事業者は、複数年度計画の補助事業のうち翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該補助事業を開始する必要がある場合は、様式第１５による翌年度補助事業開始承認申請書を財団に提出して承認を受けなければならない。
（事業報告書の提出）
第１６条 補助事業者は、補助事業の完了の日の属する年度の翌年度から３年間、年度毎に当該補助事業による過去１年間の二酸化炭素削減効果等に係る様式第１６による事業報告書を当該年度の翌年度の４月３０日までに大臣又は大臣の指定する者に提出しなければならない。また、補助事業が３月３０日
以前に完了した場合は、補助事業の完了の日から当該年度の３月３１日までの二酸化炭素削減効果等に係る様式第１６による事業報告書を翌々年度の４月３０日までに大臣又は大臣の指定する者に提出しなければならない。
２ 補助事業者は、前項の報告をした場合、その証拠となる書類を当該報告に係る年度の終了後３年間保存しなければならない。
（電磁的方法による申請）
第１７条 申請者又は補助事業者は、第５条の規定に基づく交付の申請、第６条の規定に基づく変更交付の申請、第９条の規定に基づく申請の取下げ、第８条第三号の規定に基づく計画変更の申請、第８条第四号の規定に基づく中止又は廃止の申請、第８条第五号の規定に基づく事業遅延の報告、第８条
第六号の規定に基づく状況報告、第８条第十号の規定に基づく消費税等仕入控除税額の確定に伴う報告、第８条第十四号の規定に基づく財産の処分の承認申請、第１１条第１項若しくは第２項の規定に基づく実績報告、又は第１３条第２項の規定に基づく支払請求（以下「交付申請等」という。）につ
いては、電磁的方法（適正化法第２６条の３の規定に準じて財団が定めるものをいう。以下、同じ。）
により行うことができる。
２ 財団は、前項の規定により行われた交付申請等に係る通知、承認、指示又は命令について、当該通知等を電磁的方法により行うことができる。
３ 財団、申請者及び補助事業者は、原則として、前２項に定めるとおり電磁的方法により交付申請等を行うこととするが、電磁的方法によることができないとき又は電磁的記録（適正化法第２６条の２の規定に準じて財団が定めるものをいう。以下、同じ。）を提出できないときは、交付規程に定める様式による書面の提出又は財団が定める方法で手続きを行うことができる。

（秘密の保持）第１８条 財団は、申請者及び補助事業者がこの規程に従って財団に提出する各種申請書類及び経理等-6-

の証拠書類等については、補助金の交付のための審査及び補助金の額の確定のための検査等、補助事業の遂行に関する一切の処理等を行う範囲でのみ使用するとともに、善良な管理者の注意をもって適切に管理するものとする。
（暴力団排除に関する誓約）
第１９条 申請者は、別紙の暴力団排除に関する誓約事項について補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（その他）
第２０条 この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項は、財団が別に定める。
附 則
１ この規程は、令和６年５月７日から施行する。
２ 前年度から継続実施する補助事業（以下「継続事業」という。
）を行う者（以下「継続事業者」という。
）が、前年度事業の交付規程に基づき翌年度における補助事業の開始に係る承認を受けている
場合は、本年度において財団が大臣から交付決定を受けた日から、継続事業者が本年度における継続事業に係る交付決定を受ける日の前日までの間において、継続事業を開始することができる。

-7-

別表第１
１ 補助事業の２ 補助事業の３ 補助対象区分

内容

経費

フォークリフト

燃料電池フォー

４ 基準額

５ 交付額の算定方法

アから カに該

第３欄の導ア 総事業費から寄付金その他のの燃料電池化促※

クリフト を導当する事業 者

入車両と同収入額を控除した額を算出す

進事業

入する事業

（ア 民間企業

規模・同等る。

イ 地方公共団仕様である

イ アにより算出された額と第４体 ウ 独立行政

一般的なエ欄で算出された額とを比較して

法人通則法（平ンジンフォ

少ない方の額を交付額とする。

成１１年法律第

ークリフト

ただし、
算出された額に１，００１０３号）第２の価格と第０円未満の端数が生じた場合に条第１項に規定

３欄に掲げは、これを切り捨てるものとす

する独立行 政る経費とのる。また、算出された額が１台当法人 エ 一般社

差額の２分

たり５．５百万円を超える場合団法人・一般財の１（ただは、５．５百万円を上限とする。

団法人及び公益し、２０２

社団法人・公益０年度（令財団法人 オ 法

和２年度）

律により直接設までに環境立された法人

省補助金を

カ その他環境利用して燃大臣( 以下「大料電池フォ臣」という。)のークリフト

承認を得て補助を導入した事業者が適当と実績がある認める者）にお場合は３分ける燃料電 池の１）を乗フォークリフトじて得た額の導入に必要な経 費で補助事業者が 承認した経費※「燃料電池フォークリフト」とは、燃料電池を搭載し、水素を燃料電池の燃料として用いるフォーク
リフトをいう。

-8-

別紙（第３条及び第１９条関係）

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合
は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。
（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

-9-

交付規程様式等
様式第１

交付申請書（第５条関係）様式第２

変更交付申請書（第６条関係）様式第３交付決定通知書（第７条関係）様式第４変更交付決定通知書（第７条関係）様式第５計画変更承認申請書（第８条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第８条関係）様式第７遅延報告書（第８条関係）様式第８遂行状況報告書（第８条関係）

様式第９消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（第８条関係）

様式第１０ 取得財産等管理台帳（第８条関係）
様式第１１ 完了実績報告書（第１１条関係）
様式第１２ 年度終了実績報告書（第１１条関係）
様式第１３ 交付額確定通知書（第１２条関係）
様式第１４ 精算（概算）払請求書（第１３条関係）
様式第１５ 翌年度補助事業開始承認申請書（第１５条関係）
様式第１６ 事業報告書（第１６条関係）- 10 -

様式第１（第５条関係）
識別番号
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原

雅 殿

申請者 住

所

氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）
交付申請書
令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォー
クリフトの燃料電池化促進事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法
律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０
年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。

記
１ 補助事業の目的及び内容
別紙１ 実施計画書のとおり
２ 補助金交付申請額円（うち消費税及び地方消費税相当額円）

３ 補助事業に要する経費
別紙２ 経費内訳のとおり
４ 補助事業の開始及び完了予定年月日
交付決定の日 ～年月日

５ その他参考資料
６ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等- 11 -

（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）
注１ 規程第３条第２項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。
２ 「５ その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申請者の組織概
要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１
会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書））及び定款（申請者が個人企業の場合は、住民票の写し（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
３ 別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事
業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。
※交付申請前にすでに提出されている書類については添付を省略して差し支えない。

- 12 -

様式第２（第６条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原雅 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）
変更交付申請書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策

事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）を下
記のとおり変更したいので、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、変更交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助変更申請額
２ 変更内容３ 変更理由（注）具体的に記載する。
４ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）
注１ 規程第３条第２項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ １の金額欄の上部に（ ）書きで当初交付決定額を記載する。
３ 添付書類は、様式第１のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、別紙２について
は、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。

- 13 -

様式第３（第７条関係）
識別番号
番

号

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付決定通知書
補助事業者
年

月

日付け

第

号で交付申請のあった令和６年度二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）については、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程（平成年月日第号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知する。
令和

年

月

日
公益財団法人北海道環境財団 理事長 大 原雅

記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、申請書のとおりである。

年

月

日付け

第

号交付

２ 補助基本額及び補助金の額は次のとおりである。ただし、事業の内容を変更する場合において、補助基本額又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
補助基本額 金円

補助金の額 金３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する補助金の額は、第号交付申請書記載のとおりである。

円

年

月

日付け

４ 事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
５ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付要綱（令和６年３月２９日付け環水大モ発第 2403298 号）、二酸化炭素排出抑制対策事
業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）実施
要領（令和６年３月２９日付け環水大モ発第 2403298 号）及び交付規程に従わなければならない。
６ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の日から15 日以内とする。

- 14 -

７ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。
８ 補助事業者が PO ファイナンス（本事業に係る電子記録債権を担保提供することによる金融機関からの融資）を活用して本事業を実施した場合の補助事業終了後の財団に対する補助金請求に当たっては、PO ファイナンス運営会社が指示する金融機関口座を指定しなければならない。また、財団は、補助事業者が当該指示する口座以外を指定した場合であっても、理由の如何を問わず、補助金は PO ファ
イナンス運営会社が指示する金融機関の当該補助事業者名義の口座に振り込むこととする。

（本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等）（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）- 15 -

様式第４（第７条関係）番

号

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）変更交付決定通知書
補助事業者
年
月
日付け
第
号で変更交付申請のあった令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事
業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）については、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程（令和年月日第号。以下「交付規
程」という。）第７条第１項の規定により、
年
月
日付け
第
号で交付決定した内容を下記のとおり変更することを決定したので通知する。
令和

年

月

日
公益財団法人北海道環境財団 理事長 大 原雅

記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、交付申請書のとおりである。

年

月

日付け

第

２ 変更後の補助金の額は、次のとおりである。
変更前補助基本額 金円 変更前補助金の額 金
変更後補助基本額 金増減
額 金円 変更後補助金の額 金
円 増
減
額 金

３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する変更後の補助金の額は、日付け第号変更交付申請書記載のとおりである。

号変更

円
円
円
年

月

４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付要綱（令和６年３月２９日付け環水大モ発第 2403298 号）、二酸化炭素排出抑制対策事
業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）実施
要領（令和６年３月２９日付け環水大モ発第 2403298 号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の日から15 日以内とする。
６ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を- 16 -

行うこととする。
７ 補助事業者が PO ファイナンス（本事業に係る電子記録債権を担保提供することによる金融機関からの融資）を活用して本事業を実施した場合の補助事業終了後の財団に対する補助金請求に当たっては、PO ファイナンス運営会社が指示する金融機関口座を指定しなければならない。また、財団は、補助事業者が当該指示する口座以外を指定した場合であっても、理由の如何を問わず、補助金は PO ファ
イナンス運営会社が指示する金融機関の当該補助事業者名義の口座に振り込むこととする。

（本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等）（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）- 17 -

様式第５（第８条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原雅 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）
計画変更承認申請書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策

事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）の計
画を下記のとおり変更したいので、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）
第８条第三号の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、計画変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 変更の内容
２ 変更を必要とする理由
３ 変更が補助事業に及ぼす影響
４ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）

注１ 規程第３条第２項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 事業の内容を変更する場合にあっては、様式第１の別紙１に変更後の内容を記載して添付すること。

- 18 -

３ 経費の配分を変更する場合にあっては、様式第１の別紙２に変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載して添付すること。

- 19 -

様式第６（第８条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原雅 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）
中止（廃止）承認申請書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策

事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）を下
記のとおり中止（廃止）したいので、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程第８条第四号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１ 中止（廃止）を必要とする理由
２ 中止（廃止）の予定年月日
３ 中止（廃止）までに実施した事業内容
４ 中止（廃止）が補助事業に及ぼす影響
５ 中止（廃止）後の措置
６ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等〈１〉責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）
注１ 規程第３条第２項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 中止（廃止）までに実施した事業の内容については、様式第１の別紙１を使用し記載するとともに、様式第１の別紙２に交付決定額を上段に（ ）書きし、中止（廃止）時の実施見込額を下段に記載した書類を添付すること。

- 20 -

様式第７（第８条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原雅 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名
令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）
遅延報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策

事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）の遅延について、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程第８条第五号の規定により下記のとおり指示を求めます。
記
１ 遅延の原因及び内容
２ 遅延に係る金額
３ 遅延に対して採った措置
４ 遅延等が補助事業に及ぼす影響
５ 補助事業の実施予定及び完了予定年月日
６ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）
注１ 規程第３条第２項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 事業の進捗状況を示した工程表を、当初と変更後を対比できるように作成し添付すること。

- 21 -

様式第８（第８条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原雅 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名
令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）遂行状況報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策

事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）の遂
行状況について、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程第８条第六号の規定により下記のとおり報告
します。
記

経費の区分

交付決定額(円)

実施額(円)

遂 行 状 況計

（本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等）（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）
注 規程第３条第２項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

- 22 -

様式第９(第８条関係)
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原雅 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和６年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策

事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）について、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程第８条第十号の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金額（規程第１２条第１項による額の確定額）
金円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
金円

３ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）

注１ 規程第３条第２項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 別紙として積算の内容を添付すること。

- 23 -

様式第１０(第８条関係)
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）取得財産等管理台帳（令和６年度）
財 産 名

規 格

数量

単価

（備品等名）

(円)

金 額
(円)

取 得年 耐用
月日

年数

設置又は
保管場所

注１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程第８条第十三号に規定する処分制限額以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、区分して記載すること。
３ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。
（本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等）（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）- 24 -

様式第１１（第１１条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原雅 殿
補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名
令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）完了実績報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策

事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）を完了（中止・廃止）しましたので、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金

円（

年

月

日 番号）

（うち消費税及び地方消費税相当額円）

２ 補助事業の実施状況
別紙１ 実施報告書のとおり
３ 補助金の経費収支実績
別紙２ 経費所要額精算調書のとおり
４ 補助事業の実施期間
年

月

日 ～

年

月

日

５ 添付資料（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）（２）写真（工程等が分かるもの）（３）その他参考資料（領収書等含む。）
６ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）- 25 -

注

規程第３条第２項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

- 26 -

様式第１２（第１１条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原雅 殿
補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）年度終了実績報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策

事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）の令
和６年度における実績について、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり報告します。

記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（（うち消費税及び地方消費税相当額

年

月

日 番号）

円）

２ 補助事業の実施状況＊ 交付規程第８条第五号の規定に基づき財団の指示を受けた場合は、翌会計年度に行う補助事業に関する計画を含む。
３ 補助金の経費所要額実績
別紙のとおり４ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）- 27 -

別紙
経費所要額実績（単位：円）
交付決定の内容(1)補助事業に要する経費(2)交付決定額

年度内遂行実績(3)事 業 費
支払実績額(4)補 助 金
受 入 額- 28 -

翌年度繰越額(5)補助事業に要する経費（1）－（3）(6)補 助 金
所 要 額（2）－（4）

様式第１３（第１２条関係）
第号

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付額確定通知書

補助事業者

年

月

日付け

第

号で交付決定した二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、
フォークリフトの燃料電池化促進事業）については、
月

年

日付けの完了実績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程（令和

年

月

日付け

第

号。以下「交付規程」という。
）第１２条第１項の規定により通知する。

記
確

定

年

額

月

金

円

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原
（本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等）（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）- 29 -

雅様式第１４（第１３条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原雅 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）精算払請求書
年
月
日付け
第
号で交付額確定（交付決定）の通知を受けた二酸化炭
素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）の精算払を受けたいので、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額金円

２ 請求金額の内訳(単位：円)
交付決定額

確

定

額

請

求

額

３ 振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義
４ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）

注 規程第３条第２項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。

- 30 -

様式第１５（第１５条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原雅 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）に係る翌年度補助事
業開始承認申請書
年月日付け第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）のう
ち、翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該事業を開始する必要があるので、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程第１５条の規定に基づき下記のとおり申
請します。

記

１．補助事業の概要（１）補助事業の名称（２）補助事業の概要（３）翌年度における補助事業の概要
２．翌年度の交付決定の日の前日までの間において、翌年度における補助事業を開始する必要性
３．参考資料
４．本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）- 31 -

様式第１６ (第１６条関係)番年
環 境 大 臣月号
日殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）
年度事業報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策

事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）について、令和６年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（産業車両等の脱炭素化促進事業のうち、フォークリフトの燃料電池化促進事業）交付規程第１６条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 事業実施による二酸化炭素排出削減効果について（１）

年度二酸化炭素排出削減量（実績）（２）実績報告書における二酸化炭素排出削減量に達しなかった場合の原因

２ 本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名（２）担当者の所属部署・職名・氏名（３）連絡先（電話番号・Ｅメールアドレス）

注 様式第１６は参考書式であり、事務の簡素化の観点から、任意の様式・提出方法を指定する場合がある。
注 交付規程第３条第２項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

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