当院薬剤部における退院支援の取り組みについて
尾道市立市民病院
薬剤部
神垣江里奈

安全な薬物治療の継続相談

相談

患者
服薬指導

処方せん

薬薬連携
当院薬剤師

転院先・薬局薬剤師

当院の取り組み◇退院時薬剤情報提供◇退院前ケアカンファレンへの参加◇IDリンクの活用

退院時薬剤情報提供

患者様の退院時
・退院直前に使用した薬剤
・入院中に副作用が発生した薬剤
・服薬の状況及び投薬上の工夫

・指導の要点・・・等

情報
入院患者 退院時

転院先スタッフ薬局薬剤師

症例

90代 女性○現病歴：閉塞性動脈硬化症○既往歴：骨粗鬆症、末梢神経障害○アレルギー・副作用歴：不明○身長：143.5cm 体重：40.5kg○入院時の血液データ
AST：16 IU/l
Cockroft-Gault式
ALT：7 IU/l
クレアチニンクリアランス
BUN：24.5 mg/dl
ml/min
Scr：0.83 mg/dl
eGFR：48 ml/min/1.73㎡

28.23入院時の持参薬
アルファカルシドール1μg
1 C/日 朝食後
ﾘﾏﾌﾟﾛｽﾄｱﾙﾌｧﾃﾞｸｽ錠5μg
3錠/日 毎食後セレコキシブ錠100mg
2錠/日 朝夕食後
レバミピド錠100mg
2錠/日 朝夕食後
トラマドール塩酸塩錠25mg 2錠/日 朝夕食後
セレコキシブ錠
センノシド錠12㎎
1錠/回 便秘時屯用
重篤な腎障害のある患者は投与禁忌、本剤の1年を超える長期投与時の安全性は確立されておらず、外国において、本剤の長期投与により、心筋梗塞、脳卒中等の重篤で場合によっては致命的な心血管系血栓塞栓性事象の発現を増加させるとの報告がある。［国内では1年を超える臨床経験がない。］

医師へ提案・トラマドール塩酸塩錠定期内服
で疼痛コントロール
・セレコキシブ錠中止
・疼痛時アセトアミノフェン錠頓服

患者様の退院時・腎機能低下・セレコキシブ錠中止
・現在の疼痛コントロール
・服薬状況等

退院時薬剤情報提供書
・副作用歴・アレルギー歴
・服薬状況
・入院中の内服薬（経過）・退院直前に使用した薬剤
・入院中に副作用が発生した薬剤
・服用の状況及び投薬上の工夫
・指導の要点・・・等

退院時薬剤情報提供 まとめ

情報

情報
ご自宅へ退院

当院薬剤師

情報◇継続した治療の実現
情報

転院

かかりつけ医薬局薬剤師◇処方内容・調剤上の留意点の共有◇副作用・アレルギー歴・薬歴の管理

退院前ケカンファレンスへの参加

ケアカンファレンス
医療、福祉の現場においてよりよいサービス提供のために患者様に関わる全ての人が、情報の共有、共通理解を図ったり、問題の解決を検討するために開かれる会議
栄養士

医師

理学・作業・
言語療法士

看護師

介護サービススタッフ

薬剤師

ケアマネージャー

患者様
ご家族様

薬剤師の役割

・入院中の服薬状況（持参薬の経緯・入院後開始薬剤）

・退院後の服薬に関する注意点
その他

症例
70代 女性○現病歴： 右大腿骨頚部骨折○既往歴：糖尿病・心房細動○入院時の持参薬
グリメピリド錠1mg
4錠/日 朝夕食後
アロチノロール塩酸塩10mg
2錠/日 朝夕食後
オルメサルタンメドキソミル錠20mg 2錠/日 朝夕食後入院時の血液データ
メトホルミン塩酸塩錠250mg
3錠/日 毎食後
アリーゼS配合錠®
6錠/日 毎食後 AST:18 IU/l
ベタヒスチンメシル酸塩錠6mg
3錠/日 毎食後:11 IU/l
アロプリノール錠100mg
1錠/日 朝食後 ALT:0.57 mg/dl
アムロジピン錠5mg
1錠/日 朝食後 Scr
テネリグリプチン臭化水素酸塩水和物錠20mg
1錠/日
eGFR 朝食後 :78 ml/min/1.73㎡
アミトリプチン塩酸塩錠10mg
2錠/日 寝る前：115 H mg/dl
ワルファリンカリウム錠1mg
4.5錠/日 朝食後血糖(血清)ラックビー®微粒N 1%
3g/日 毎食後 HbA1c(NGSP値) :6.5 H %アデノシン三リン酸二ナトリウム水和物顆粒10% 3g/日PT 毎食後:30 L %
ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒
2包/日 朝夕食前:1.95
メコバラミン錠500μg
3錠/日 毎食後 PT-INR
プレドニゾロン錠5mg
1錠/回 耳鳴増強時
ガランタミン臭化水素酸塩錠8mg 2錠/日 朝夕食後
レバミピド錠100mg「EMEC」
2錠/日 朝夕食後低血糖
血糖値:50 mg/dl

内科紹介

グリメピリド錠1mg 4錠/日服用↓
グリメピリド錠1mg 1錠/日へ減量

左腎に腫瘍
頻尿
退院後造影ＣＴ泌尿器科紹介グリメピリド錠
メトホルミン錠
テネリグリプチン錠

休薬

退院時処方
グリメピリド錠1mg
1錠/日 朝夕食後
アロチノロール塩酸塩10mg
2錠/日 朝夕食後
オルメサルタンメドキソミル錠20mg 2錠/日 朝夕食後
メトホルミン塩酸塩錠250mg
3錠/日 毎食後
タフマックＥ配合カプセル®
3 C/日 毎食後
アロプリノール錠100mg
1錠/日 朝食後
アムロジピン錠5mg
1錠/日 朝食後
テネリグリプチン臭化水素酸塩水和物錠20mg
1錠/日 朝食後
アミトリプチン塩酸塩錠10mg
2錠/日 寝る前
ワルファリンカリウム錠2mg
2錠/日 朝食後
ワルファリンカリウム錠0.5mg
1錠/日 朝食後
ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒
2包/日 朝夕食前
アデノシン三リン酸二ナトリウム水和物顆粒10%3g/日 毎食後
ガランタミン臭化水素酸塩錠8m 2錠/日 朝夕食後
レバミピド錠100mg「EMEC」
2錠/日 朝夕食後・グリメピリド錠 減量・休薬

・メトホルミン錠の休薬

・テネリグリプチン錠の休薬

・ワルファリン投与量に関して

退院前ケアカンファレンス まとめ
・カルテ閲覧による症状把握・多職種・多施設協同による細かなケア

・不安・疑問の解消◇継続した治療・介護の実現◇顔の見える連携◇患者様・ご家族様の安心ＩＤリンクの活用

「天かける」ＩＤ-Ｌｉｎｋの情報共有システム
同意を得た患者を対象に地域中核病院、診療所、保険薬局等で処方、注射、検査値、画像、退院時サマリー、アレルギー情報などの情報が閲覧できる

情報連携活用基盤
画像情報
処方

退院時サマリー

病 名

注射

アレルギー
感染症検査結果

検査値

症例
70代 男性○現病歴：肺炎○既往歴：高血圧、うつ病、アルツハイマー型認知症○入院時持参薬■A医院
アムロジピン錠5mg
1錠/日 就寝前
カルベジロール錠10mg
1錠/日 就寝前
酸化マグネシウム錠250mg 2錠/日 就寝前
ｴｿﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙﾏｸﾞﾈｼｳﾑ水和物ｶﾌﾟｾﾙ20mg 1錠/日 就寝前（上記4剤一包化）
センナ糖衣錠80mg
3錠/日 就寝前
アンピシリンNa・スルバクタムNa点滴開始■B医院（一包化）
ガランタミン臭化水素酸塩OD錠8mg 2錠/日 朝夕食後
ハロキサゾラム錠10mg
2錠/日 就寝前
フルニトラゼパム錠1mg
1錠/日 就寝前
トラゾドン塩酸塩錠50mg
1錠/日 就寝前

内服困難なので持参薬休薬

肝機能改善day1day4

CRP：3.12 ㎎/dl
AST：53 IU/l
ALT：72 IU/l
WBC ：14000 /μ
好中球：11600 /μｌ

CRP ：2.06 ㎎/dl
AST：42 IU/l
ALT：51 IU/l
WBC ：5700 /μ
好中球：3400 /μ

day8
CRP ：1.40 ㎎/dl
AST ：38 IU/l
ALT：49 IU/l
WBC ：6700 /μ
好中球：4700 /μ

内服薬無し
内服薬無し
アンピシリンNa・スルバクタムNa点滴終了■当院
CRP・WBC改善・day6食事開始
フルニトラゼパム錠1㎎
1錠/日 就寝前
トラゾドン塩酸塩錠25㎎
2錠/日 就寝前
ｴｿﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙﾏｸﾞﾈｼｳﾑ水和物ｶﾌﾟｾﾙ20㎎ 1 C /日 夕食後
シロドシン錠2mg
4錠 /日 朝夕食後

day10CRP：1.10 ㎎/dl
AST：63 IU/l
ALT：65 IU/l
WBC ：6100 /μ
好中球：4200 /μ■当院
フルニトラゼパム錠1㎎
1錠/日 就寝前
トラゾドン塩酸塩錠25㎎
2錠/日 就寝前
ｴｿﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙﾏｸﾞﾈｼｳﾑ水和物ｶﾌﾟｾﾙ20㎎ 1 C/日 夕食後
シロドシン錠2mg
4錠/日 朝夕食後

肺炎は改善
肝機能悪化

フルニトラゼパム錠
頻度不明 ：AST,ALTの上昇

トラゾドン塩酸塩錠25㎎

・入院時肝機能異常
0.1～5%未満：AST,ALT等上昇

・トラゾドン塩酸塩錠、シロドシン錠
ｴｿﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙﾏｸﾞﾈｼｳﾑ水和物ｶﾌﾟｾﾙ20㎎
1～５％で肝機能上昇報告
頻度不明：劇症肝炎、肝機能障害、黄疸等
1％未満：AST,ALT等上昇

シロドシン錠2mg
1～5％未満： AST,ALT等上昇

トラゾドン塩酸塩錠
シロドシン錠休薬
Day17Day34

ＡＳＴ:41 IU/l
ＡＬＴ:54 IU/l

ＡＳＴ:30 IU/l
ＡＬＴ:39 IU/l

肝機能改善

その後・・・
・嚥下障害増悪あり神経内科紹介受診→パーキンソン病症状認め
レボドパ・カルビドパ水和物錠100㎎/日内服開始

・ｴｿﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙﾏｸﾞﾈｼｳﾑ水和物ｶﾌﾟｾﾙで誤嚥→ランソプラゾールOD錠へ内服変更

退院時薬剤情報サマリー《地域公開》【薬剤情報サマリー】■入院期間：20XX/XX/XX～20XX/XX/XX■副作用・アレルギー歴 ：なし■服薬管理状況 ：入院中は看護師管理・コンプライアンスは良好■入院時の持参薬■A医院
アムロジピン錠5mg
1錠/日 就寝前
カルベジロール錠10mg
1錠/日 就寝前
酸化マグネシウム錠250mg
2錠/日 就寝前
ｴｿﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙﾏｸﾞﾈｼｳﾑ水和物ｶﾌﾟｾﾙ20mg 1錠/日 就寝前（上記4剤一包化）
センナ糖衣錠80mg
3錠/日 就寝前■B医院（一包化）
ガランタミン臭化水素酸塩OD錠8mg
2錠/日 朝夕食後
ハロキサゾラム錠10mg
2錠/日 就寝前
フルニトラゼパム錠1mg1錠/日 就寝前
トラゾドン塩酸塩錠50mg
1錠/日 就寝前■入院中の薬剤変更と経緯肺炎のため当院へご入院されました。入院時内服困難だったため持参薬は全て休薬、アンピシリンNa・スルバクタムNa点滴加療開始となりました。状態改善に伴いday8に抗生剤終了、フルニトラゼパム錠、トラゾドン錠、ｴｿﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙMgカプセル再開、頻尿のためシロドシン錠内服開始されました。内服再開後肝機能上昇が認められ、医師へ報告、不穏症状落ち着かれていたためトラゾドン錠休薬、導尿対応のためシロドシン終了を指示されました。その後肝機能改善しております。嚥下障害増悪のため神経内科を受診、パーキンソン症候群の可能性を指摘。レボドパ・カルビドパ水和物錠100㎎1錠/日より投与を開始、副作用に留意しながら増量し、現行量となっております。
入院中、ｴｿﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙMgカプセルで誤嚥されたため、ランソプラゾールOD錠へ内服変更されております。現在の内服状況は下記となっております。よろしくお願い致します。
■退院時の処方内容■当院 内科
レボドパ・カルビドパ水和物錠100mg 3 錠/日 毎食後
ランソプラゾールOD錠15mg
1 錠/日 朝食後
フルニトラゼパム錠1mg
1 錠/日 就寝前

記載項目
 入院期間 副作用・アレルギー歴
 服薬管理状況
 入院中の処方内容（持参薬を含む）
 入院中の薬剤変更と経緯

 退院時処方内容

IDリンクの活用 まとめ

ネットワークを介した血液データなどの患者様情報・治療経過の閲覧◇継続した治療の実現◇検査の重複予防◇薬剤情報の獲得による細やかな薬剤指導の実現