ใบคำขอเอาประกันภัย (ฉบับเต็ม)กรมธรรมประกันภัยสุขภาพและอุ
บัติเหตุ “นิวนอรมอล ไลฟสไตล ซีร�่ย”お申込書:和訳版:
ご記入は英文版原本ブランクご使用ください(ウエブサイト内の Print と記載されている方をクリックしてください。)

27/05/2024

Application Form for Health and Personal Accident Insurance “New Normal Lifestyle Series”
ประเภทของผู  ข อเอาประกั น ภั ย / Type of Insured

被保険者(本申込書の対象者の種類

X ผูขอเอาประกันภัยหลัก : Insured◯
主被保険者本人の場合◯ คูสมรสของผู
ขอเอาประกันภัยหลัก : Spouse of Insured
主被保険者の配偶者の場合(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................…………………………………………………………..
主被保険者の名前ー苗字

主被保険者の子供の場合◯ บุตรของผู
ขอเอาประกันภัยหลัก : Child of Insured

主被保険者の名前ー苗字(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................…………………………………………………………..

配偶者の子供の場合◯ บุตรของคู
สมรสของผูขอเอาประกันภัยหลัก : Spouse’s child of Insured

主被保険者の名前ー苗字(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................…………………………………………………………..

รายละเอีย ดผู  ข อเอาประกั น ภั ย (ตามที ่ ร ะบุ ใ นบั ต รประจำตั ว ประชาชนหร� อ หนั ง สื อ เดิ น ทาง)申込者(被保険者)
Applicant’s Details (as stated on ID Card or Passport)
X นาย : Mr.
◯◯ เด็กชาย : Master◯ นาง : Mrs.
◯ เด็กหญิง : Ms.

PCHI ID No.

◯ นางสาว : Miss◯ อื่นๆ : Other.........................................................

ชื่อผูขอเอาประกันภัย : Applicant’s Full Nameชื่อ : First Nameชื่อกลาง : Middle Nameเลขประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง :ID / Passport No.
パスポート.........................................................................................

นามสกุล : Family Name

名前

有効期限日

苗字

วันหมดอายุ : Expiry Date
日日
DD - ____
MM - ______
YYYY
月月
年年年年
____

DD - ____
MM - ______YYYY 保険始期日
วันที่เริ่มตนประกันภัย : Policy Commencement Date ____

上記保険始期は特に指定のない場合は弊社でお受け取りした翌日付けでスタート開始で30日間の待機期間が開始します。

เพศ : Gender 性別◯ ชาย : Male◯ หญิง : Female
年齢อายุ : Age .....................

สถานภาพ : Marital Status 独身か既婚者◯ โสด : Single◯ สมรส : Married

国籍สัญชาติ : Nationality ................................................

年年年年
DD - 月月MM - ______
YYYY
วัน生年月日/เดือน/ปเกิด (ค.ศ.) : Date of Birth 日日
____
____

◯ หยา : Divorcedสวนสูง (ซม.) :Height (cm.)รอบเอว (ซม.) :Waist (cm.)น้ำหนัก (กก.) :Weight (kg.)
体重................................

職業、または最終職業、Housewife,Student,Retireeอาชีพ : Occupation .............................................................................................
(หากเกษียณอายุแลวกรุณาระบุอาชีพลาสุด)(If retired please specify your last occupation)◯ หมาย : Widowed

胴回り

身長................................

ตำแหนง : Position

職位 (該当する場合)..............................................................................

................................

ลักษณะงานที่ทำ : Type of Work

職種(危険度判定の為必須です。）例として、
Office Work, Management,...........................................................................

現住所:タイ国内に限る

ที่อยูปจจุบัน : Current Address .............................................................................................................................................................................................................................................................................
タイ入国前に日本からお申込みされる場合は秋山にご相談ください。
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
所属会社名、会社住所ชื่อและที่อยู สถานที่ทำงาน : Company Name, Work Address ........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
弊社からの郵便物受け取り先
ที่อยูที่ตองการใหติดตอ (โปรดระบุ) : Contact
Address (Please identify)
携帯番号
โทรศั
พทมือถือ : Mobile Number.................................................................................

自宅宛て◯ ที่อยูปจจุบัน : Current Address

会社宛て◯ ที่อยูที่ทำงาน : Work Address

日中ご自宅不在の方は会社宛てをお勧めします。

固定電話โทรศัพทบาน : Telephone Number.................................................................................

อีเมล : E-mail メールアドレス......................................................................................................................................

キャッシュレスにならない場合の口座振り込み先รายละเอียดเลขที่บัญชีสำหรับทำการจายผลประโยชน : Bank Account Details for the Payment of Claimsธนาคาร : Bank .....................................................................................................................
銀行名

口座名義氏名ชื่อบัญชี : Account Name .......................................................................................................................

支店名สาขา : Branch .....................................................................................................................

口座番号เลขที่บัญชี : Account No. .......................................................................................................................

Page
Page
1 of1 9of 8รายละเอีย ดผู  ร ั บ ประโยชน (ตามที ่ ร ะบุ ใ นบั ต รประจำตั ว ประชาชนหร� อ หนั ง สื อ เดิ น ทาง)死亡保険金受取人(法定家族に限る)
Beneficiary Details (as stated on ID Card or Passport)◯ นาย : Mr.
◯ เด็กชาย : Master◯ นาง : Mrs.
◯ เด็กหญิง : Ms.

◯ นางสาว : Miss◯ อื่นๆ : Other.........................................................

◯ นาย : Mr.
◯ เด็กชาย : Master◯ นาง : Mrs.
◯ เด็กหญิง : Ms.

◯ นางสาว : Miss◯ อื่นๆ : Other.........................................................

เลขประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง :ID / Passport No.
パスポート..........................................................................................
ชื่อผูรับประโยชน 1 : Beneﬁciary Name 1 受取人。１ชื่อ : First Nameชื่อกลาง : Middle Nameนามสกุล : Family Nameอีเมล : E-mail..........................................................................................
受取人住所：タイ国内も可เพศ : Gender 性別ที่อยูผูรับประโยชน : Beneﬁciary Full Address ...........................................................................................................................................
◯
ชาย : Male ◯ หญิง : Female...................................................................................................................................................................................................................................................
วั生年月日น/เดือน/ปเกิด (ค.ศ.) : Date of Birth โทรศั
ความสัมพันธกับผูขอเอาประกันภัย : Relationship to the Applicant
連絡先電話พทที่ติดตอได : Contact Phone No. 続柄(家族)◯คูส มรส : Spouse ◯ บุตร : Child ◯ อืน่ ๆ : Other …...........................
DD - ____
MM - ______
YYYY
____
...........................................................................................
เลขประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง :ID / Passport No.
..........................................................................................
ชื่อผูรับประโยชน 2 : Beneﬁciary Name 2 受取人。２(保険金受給額は受取人1:50%,受取人2:50%)
ชื่อ : First Nameชื่อกลาง : Middle Nameนามสกุล : Family Nameอีเมล : E-mail..........................................................................................
เพศ : Genderที่อยูผูรับประโยชน : Beneﬁciary Full Address ...........................................................................................................................................
◯ ชาย : Male◯ หญิง : Female...................................................................................................................................................................................................................................................
วัน/เดือน/ปเกิด (ค.ศ.) : Date of Birth โทรศัพทที่ติดตอได : Contact Phone No. ความสัมพันธกับผูขอเอาประกันภัย : Relationship to the Applicant
DD - ____
MM - ______
YYYY
____
........................................................................................... ◯ คูส มรส : Spouse ◯ บุตร : Child ◯ อืน่ ๆ : Other …...........................
ระยะเวลาเอาประกันภัย : Period of Insuranceเริ่มตนความคุมครองวันที่ : Start Date …………….........……… เวลา : Time .............................. น./hours สิ้นสุดวันที่ : End Date …………….........……… เวลา 24.00 น./hours
เบี้ยมาตรฐาน (Base Premium)1. เลือกแผนความคุมครอง (Selectyour Protection Plan)
ご希望の保障プラン
ﾘﾀｲﾔﾒﾝﾄﾋﾞｻﾞ(但し0-A,0-X ビザ)申請はﾌﾟﾚﾐﾔﾌﾟﾗｽ以上必須です。
บาท/Baht◯ Standard◯ Standard Plus
◯ Standard Extra◯ Premier◯ Premier Plus

X Maxima◯◯ Maxima Plus

ご希望の割引オプシオン
2. เลือกสวนลดเบี้ยประกัน (Premium
Discount Options)◯ Ultima◯ Ultima Plus

お見積もり書をお送りしますので保険料など
数字はご記入不要です。
割引率

該当の左丸印に X印ください

弊社の免責金額は年間の累計総額で***หมายเหตุ ***す。毎回、毎回の治療費が累計されแผนStandard & Standard Plus
一旦年間免責総額を満たすとその時点
ไมสามารถเลือกรับสวนลดนี้ได
から免責金額は消滅します。この点、***Remark ***日本の社会保険のような毎回3割の自Deductible
options are not available for
己負担とは異なりお得です。
the Standard and Standard Plus Plans

20%
15%
25%
32.5%
40%
50%
5%

3. เลือกความคุมครองเพิ่มเติม (Additional Benefits) 追加特約のご希望の有無

เบี้ยมาตรฐาน / Base Premium
บาท/Bahtความคุมครองผูปวยนอก (OPD Beneﬁt)ความรับผิดชอบสวนแรก/คน/ป(Deductible/Person/Policy Year)

ﾘﾀｲﾔﾒﾝﾄﾋﾞｻﾞは削除不可チェック不ไมคุมครองผูปวยนอก (Exclusion of Outpatient
Beneﬁt)可ความรั
บผิดชอบสวนแรก 20,000 บาท (THB 20,000 Deductible)
免責金額(窓口負担)ความรั
บผิดชอบส
วนแรก 40,000 บาท (THB 40,000 Deductible)
免責金額
4万バーツ
ความรับผิด10万バーツ
ชอบสวนแรก 100,000 บาท (THB 100,000 Deductible)
免責金額ความรับผิดชอบสวนแรก 200,000 บาท (THB 200,000 Deductible)
免責金額20万バーツ
ความรับผิดชอบสวนแรก 300,000 บาท (THB 300,000 Deductible)
免責金額30万バーツ
ส家族合同収支割引希望วนลดกลุมสำหรับครอบครัว (Family Discount)สวนลดเบี้ยประกันภัยเหลานี้จะถูกคำนวณเปนลำดับขั้นจากเบี้ยประกันภัยที่หักสวนลดอื่นแลว (ถามี)Sub-Total ご記入不要
These premium discounts are to be applied progressively from the base premium above (Where applicable)*** หมายเหตุ ***歯科特約は事前に歯科検査が必要で過去に僅かでも治สำหรับแผน Standard Plans
療歴のある歯は保障対象外
ทุกแผนไมสามารถเลือกซื้อ
です。歯科保険は小学生向ความคุมครองเพิ่มเติม
け。

歯科特約:検査書必須ความคุม ครองทางทันตกรรม/Dental Beneﬁtคุม ครอง/Coverไมคมุ ครอง/Not Coverความคุม ครองทางจักษุ / Vision Beneﬁt
眼科特約:検査書必須คุม ครอง/Coverไมคมุ ครอง/Not Cover

希望増額ประกันอุบตั เิ หตุสว นบุคคล / Buy More Personal Accident (PA)...................................Baht
ซือ้ เพิม่ 傷害死亡保障金の増額希望ดานทันตกรรมและจักษุได
(Insert Amount)
眼科特約は眼の病気対象で
เบี
ย
้
ประกั
น
เพิ
ม
่
145
บาท
ต
อ
ความคุ
มครอง
100,000บาท*** Remark ***はなく眼鏡の度数が悪化し
Dental and Vision Beneﬁts Additional Premium THB 145/ THB 100,000
たときの為の視力保険で保障額増額の場合：年齢75才到達時点で各保障プランの基本額に減額されます。
จำนวนเงิ
นที่ซื้อเพิ่มจากวงเงินภายใตแผนประกันที่เลือก
are not available for all
す。モノモライや白内障はThe
amountbought is to be added to existing amount within the selected plan
眼科特約無しで、盲腸と同types of Standard Plans
じく医療保険の基本でカวงเงินความคุมครองนี้เปนวงเงินเพิ่มเติมจากแผนประกันที่เลือก
バーされています。
This coverage is in addition to the selected insurance plan amount.
保険料欄：ご記入不要です。弊社からお見積もり企画書*บริษัทขอสงวนสิทธิ์ที่จะพิจารณารั
บหรือปฏิเสธเงื่อนไขนี้
発行時に保険料も記載されます。
*The Insurer reserves the right to accept, limit or decline this request.

ご記入不要

4. คาเบื้ยประกันภัยรายป (Annual Premium)เบี้ยประกันภัยสุทธิ (Net Premium Sub-Total)อากรแสตมป 0.4% (Stamp Duty 0.4%)
เบี้ยประกันภัยรวม (Total Premium)(บาท : Baht)(บาท : Baht)(บาท : Baht)
Page
2 of
Page
2 of9 8แบบสอบถาม (Medical Questions)

健康に関する申告書(Pages 3/9 - 8/9)

กรุณาตอบคำถามดานลางนี้ หากขอใดตอบ “ใช/เคย” กรุณาระบุชื่อและที่อยูของโรงพยาบาล หรือคลินิก สภาพการบาดเจ็บหรือการปวย วันที่รักษา
すべての質問にお答えください。答えは、NoまたはYesの左頭丸印にチェック(レ)してください。
สภาพปจจุบัน หรือการติดตามการรักษาและขอมูลอื่นๆ ที่เกี่ยวของโปรดระบุเพิ่มเติมในขอ 8
Kindly answer the questions below. For each “Yes” answer, please identify the provider’s name (hospital or clinic), along with the; address, injury
or illness condition, date of treatment, current clinical treatment or follow ups and other relevant information. Please Specify in Question 8
現在、他の保険会社の医療保険にご加入されていますか？
1. ขณะนี
้ทานไดรับความคุมครองจากกรมธรรมประกันสุขภาพใดๆ หรือไม? (ถามี กรุณาแนบสำเนากรมธรรมประกันภัย และตารางกรมธรรมประกันภัย)Are you currently covered by any other Health Insurance policy? (If Yes, please enclose a copy of the policy and beneﬁt schedule)◯ ไมใช/ไมเคย (No) いいえ
保険カードコピーを添付ください。
◯ ใชはい/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..............................................................................................................................................................................................................................................

2. ทこれまでに生命保険や医療保険加入を断られたり保険会社から解約されたりした事が有りますか？
านเคยถูกปฏิเสธ เลื่อนการประกันภัย เพิ่มเบี้ยประกัน เพิ่มเงื่อนไข ยกเลิกประกันสุขภาพ หรือประกันชีวิตหรือไม? หากเคย กรุณาระบุรายละเอียดHave you ever had any Health or Life Insurance policy declined, postponed, rate adjusted, restricted or canceled policy? If yes, please clarifyない◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..............................................................................................................................................................................................................................................
ある事情を英文で記入

から 9まですべてにお答えください。質問が複数の病名に関する場合であなたの答えがYesの場合は、複数の病名から特定の該当病名
3. 下記質問3.1
ทานเคยมีอาการ
หรือไดรับคำแนะนำ หรือไดรับการวินิจฉัย หรือไดรับการบำบัดรักษาเกี่ยวกับโรคหรือความผิดปกติดังตอไปนี้ หรือไม?
を〇印で囲ってください。そして(Yes,please specify)........の点線上にごく簡単に状況を英文でお書きくださいませ。
โปรดขีดเสนใตโรคหรือความผิดปกติ
過去に下記の病気、障害の症状発生の自覚、または診断、または治療の経験が有りますか？
Have you ever had symptoms of, or been made aware of, or diagnosed with, or treated for any diseases or disorders of any of the following?
Please underline the speciﬁc diseases or disorders. 該当の病名を〇で囲むか下線を引いてください。

頭痛、または片頭痛
記入例：ストレス下で時々頭痛する
3.1 - อาการปวดศีรษะ ไมเกรน (Headaches, Migraines)◯ いいえไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
Sometimes, when under stress, I have headache.
はい
脳血管疾患または障害- โรคหรื
อความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular Diseases or Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) .......................................................................................................................................................................

- 脳下垂体疾患または障害โรคและความผิดปกติของตอมใตสมอง (Pituitary Gland Diseases or Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
- ชั発作、てんかんก หรือ ลมบาหมู (Seizures or Epilepsy)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病- โรคพาร
กินสัน (Parkinson’s Disease)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
失神、意識喪失- เปนลม หรือ หมดสติ (Fainting or Blackout Spells)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

- 神経疾患または神経障害โรคหรือความผิดปกติอื่นๆ ของระบบประสาท (Any other Neurological System Diseases or Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
胸痛- เจ็บหนาอก (Chest Pain)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

心臓疾患- โรคหั
วใจ (Heart Disease)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
動悸่น (Palpitations)- ใจสั
◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

- 不整脈หัวใจเตนผิดปกติ (Cardiac Arrhythmias)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
肺、心臓血液循環機能疾患または障害- โรคและความความผิ
ดปกติของปอด หัวใจ ระบบไหลเวียนโลหิต (Any Lungs, Heart, Blood Circulation System Diseases or Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
静脈瘤、血管塞栓、血栓症- เสนเลือดขอด ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Varicose Veins, Embolism, Vein Thrombosis)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
蜂巣炎、壊死性筋膜炎- โรคเซลล
เนื้อเยื่ออักเสบ โรคแบคทีเรียกินเนื้อ (Cellulitis, Necrotizing Fasciitis)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
糖尿病、高血糖値- เบาหวาน
หรือระดับน้ำตาลในเลือดสูง ถาเคยกรุณาระบุการใชอินซูลิน (Diabetes or High Blood Sugar Levels, Please specify insulin use)◯ ไมใช/ไมเคย (No)ｲﾝｽﾘﾝ投与◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ◯ ใชอินซูลิน (Insulin Injected) ◯ ｲﾝｽﾘﾝ非投与ไมใชอินซูลิน (Non Insulin Injected)..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Page 3 of 9แบบสอบถาม (Medical Questions)
高血圧症- ความดั
นโลหิตสูง หรือระดับความดันโลหิตสูง (Hypertension or High Blood Pressure)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
高脂血症- ระดั
บไขมันในเลือดผิดปกติ (Dyslipidemia)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
貧血症- โลหิ
ตจาง (Anemia)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

甲状腺、リンパ節の疾患、障害- โรคหรื
อความผิดปกติของตอมน้ำเหลือง (Lymph Nodes Diseases or Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

- โรคเลือด ความผิดปกติของฮอรโมนหรือตอมไรทอ (Blood Diseases, Hormonal or Endocrine Disorders)
血液病、ホルモン、内分泌障害◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
3.2 - ต白内症,緑内障,眼裂班,翼状片
อกระจก ตอหิน ตอลม ตอเนื้อ (Cataracts, Glaucoma, Pinguecula, Pterygium)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
- 角膜症、網膜症、ガラス質異常障害ความผิดปกติของกระจกตา จอประสาทตา น้ำวุนในตา (Cornea, Retinas, Vitreous Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
失明- ตาบอดหรื
อสูญเสียการมองเห็น (Blindness or Visual Loss)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
その他の眼球疾病または障害- โรคหรื
อความผิดปกติอื่นๆ ของตา โปรดระบุ (Any other Eye Diseases or Disorders, please specify)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
扁桃腺疾患、副鼻洞疾患、障害
3.3 - โรคหรื
อความผิดปกติของทอนซิล ไซนัส (Tonsil, Sinus Diseases or Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
耳鼻咽喉器官の異常、構造欠陥- โรคหรื
อความผิดปกติของหู คอ จมูก รวมถึงความผิดปกติที่เกี่ยวของของระบบโครงสราง
(Ears, Throat, Nose Diseases or Disorders, including Related Abnormal Structures)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

- ภู呼吸器系ｱﾚﾙｷﾞｰมิแพทางเดินหายใจ (Respiratory Allergy)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
肺気腫、慢性閉塞性肺疾患- ปอดอุ
ดกลั้นเรื้อรั้ง ถุงลมโปงพอง (COPD, Emphysema)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
ゼンソク、気管支炎- หอบหืด หลอดลมไวตอสิ่งกระตุน (Asthma, Bronchial Hyperresponsiveness)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

- วั肺結核ณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
肺炎、慢性咳、喀血、気胸症- โรคปอดอั
กเสบ ไอเรื้อรัง ไอเปนเลือด ภาวะลมในชองเยื่อหุมปอด (Pneumonia, Chronic Cough, Hemoptysis, Pneumothorax)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
ポストコロナ感染症、症候群- ประวั
ติติดเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุใหม (Post COVID-19 infection)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

- โรคหรื
อความผิดปกติอื่นๆ ของระบบการหายใจ โปรดระบุ (Any other Respiratory Diseases or Disorders, Please specify)
その他の呼吸器疾患、障害◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
3.4 - 精神病โรคจิต (Psychosis)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

- ストレス症,不安症,脅迫症
เครียด วิตกกังวล ย้ำคิดย้ำทำ (Stress, Anxiety, Obsessive Compulsive Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
- 不眠症นอนไมหลับ (Insomnia)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

気分障害- อารมณ
แปรปรวน (Mood Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

Page 4 of 9แบบสอบถาม (Medical Questions)- パニック症ตื่นตระหนก (Panic Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
恐怖症- โรคกลัว (Phobic Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................

- 憂鬱症、自傷思考、自殺未遂
ซึมเศรา มีความคิดหรือพยายามทำรายตัวเองพยายามฆาตัวตาย (Depression, Self-harm Ideas or Attempted Suicide)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................
注意欠陥多動性障害、自閉症、知的障害- โรคสมาธิ
สั้น ออทิสติก ภาวะบกพรองทางสติปญญา (Attention Deﬁcit Hyperactivity Disorder (ADHD), Autistic Disorder, Intellectual Disability)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) .........................................................................................................................................................................
向精神剤(大麻を含む)服用または薬物の依存- การใช
หรือ การติดสารเสพติดใหโทษ หรือสารออกฤทธิ์ตอจิตประสาท (Use or Addiction of Drugs or Psychotropic Substances)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
胃食道逆流症
3.5 - กรดไหลย
อนหลอดอาหาร กรดไหลยอน (Gastro Esophageal Reﬂux Disease (GERD), Acid Reﬂux)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
胃腸潰瘍、胃腸の出血 อลำไส เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร (Stomach or Intestinal Ulcers, Gastrointestinal Bleeding)- แผลในกระเพาะอาหารหรื
◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ...........................................................................................................................................................................
過敏性腸管症候群、憩室性疾患、クローン病- ลำไส
แปรปรวน ลำไสอักเสบเรื้อรัง โรคถุงผนังลำไสอักเสบ ลำไสอุดตัน โรคโครหน
(Irritable Bowel Syndrome (IBS), Inﬂammatory Bowel diseases (IBD), Diverticular Disease, Intestinal Obstruction, Crohn’s Disease)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
肝硬変、すい臓炎、肝炎、脂肪肝- โรคตั
บแข็ง ตับออนอักเสบ ตับอักเสบ ไขมันพอกตับ (Cirrhosis, Pancreatitis, Hepatitis, Fatty Liver)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
アルコール依存症、アルコール性肝炎、腹水症- โรคพิ
ษสุราเรื้อรัง โรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล ทองมาน (Alcoholism, Alcoholic Hepatitis, Ascites)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
胆嚢疾患、胆石、胆管障害-โรคของถุ
งน้ำดี นิ่วในถุงน้ำดี ความผิดปกติของทอทางเดินน้ำดี (Gallbladder Diseases, Gallstones, Bile Duct Disorder)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................

- ดี黄疸
ซาน (Jaundice)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................

- ヘルニヤไสเลื่อน (Hernias)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................

- ริ痔ดสีดวง แผลที่ขอบทวาร โรคฝคัณฑสูตร (Hemorrhoids, Anal Fissure, Anal Fistula)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
-植物アレルギーแพอาหาร (Food allergy)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
その他の胃腸疾患、肝臓、内臓疾患、障害- โรคหรื
อความผิดปกติอื่นๆ ของหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ตับ หรือลำไส โปรดระบุรายละเอียด
(Other Esophagus, Stomach, Liver or Intestine Diseases or Disorders, please specify)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
腎臓、尿管、膀胱の疾患、障害
3.6 - โรคและความผิ
ดปกติของไต ทอไต กระเพาะปสสาวะ (Kidneys, Ureters, Bladder Diseases or Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................

- นิ腎臓結石、尿管結石、膀胱結石่วที่ไต นิ่วในทอไต นิ่วในกระเพาะปสสาวะ (Kidney Stones, Ureteral Stones, Bladder Stones)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
前立腺、生殖系疾患、障害- โรคและความผิ
ดปกติของตอมลูกหมาก หรือ ระบบสืบพันธุ (Prostate or Genital System Diseases or Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................

3.7 - 頸部痛、肩関節痛、上背痛、腰背痛
ปวดคอ ปวดบาหรือไหล ปวดหลังสวนบนหรือหลังสวนลาง (Neck Pain, Shoulder Pain, Upper Back or Lower Back Pain)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
繊維筋痛症้อรัง (Fibromyalgia)- ภาวะปวดเรื
◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................

- 筋膜痛症候群กลุมอาการปวดกลามเนื้อและเยื่อพังผืด (Myofascial Pain Syndrome)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
Page 5 of 9แบบสอบถาม (Medical Questions)
椎間板ヘルニア- หมอนรองกระดู
กเคลื่อน หรือหมอนรองกระดูกเคลื่อนกดทับเสนประสาท (Bulging or Herniated Discs)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................

- 筋肉、関節、骨の疾患、障害โรคหรือความผิดปกติของกลามเนื้อ ขอตอหรือกระดูก (Muscle, Joint or Bone Diseases or Disorders)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
関節痛、関節炎、退化性関節炎- อาการปวดขอ ขออักเสบ ขอเสื่อม (Joint Pain, Arthritis, Degenerative Joints)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................

- 痛風、高尿酸値โรคเกาต หรือระดับกรดยูริกในเลือดสูง (Gout or High Uric Acid Level)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
- リューマチโรคขอรูมาตอยด (Rheumatoid)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
- その他の筋骨格系疾患または障害は有りますか？
โรคหรือความผิดปกติอื่นๆ ของระบบกลามเนื้อและกระดูก โปรดระบุ (Other Musculoskeletal System Diseases or Disorders, please specify)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
3.8- エイズ、HIVโรคเอดส (ภูมิคุมกันบกพรองซึ่งเกิดจากเอดส) กลุมอาการที่เกี่ยวของกับเอดส ภาวะเลือดบวกตอไวรัสเอชไอวี (AIDS, AIDS Related Complex, HIV)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
- 性病โรคติดตอทางเพศสัมพันธ (Sexual Transmitted Disease)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................
自己免疫疾患- ภาวะภู
มิคุมกันบกพรองซึ่งไมไดเกิดจากเอดส โรคภูมิคุมกันตานเนื้อเยื่อของตนเอง (Immunodeﬁciency, Auto-Immune Disease)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................

- 全身性ループスエリテマトーデス(SLE)โรคแพภูมิตัวเอง (Systemic Lupus Erythematosus (SLE))◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ...........................................................................................................................................................................
3.9

皮膚病、湿疹、蕁麻疹、- โรคผิ
วหนังอักเสบ โรคผื่นผิวหนังอักเสบ ผื่น ลมพิษ (Dermatitis, Eczema, Rash, Urticaria)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ...........................................................................................................................................................................
ｱﾄﾋﾟｰ性皮膚炎- ภูมิแพผิวหนัง (Atopic Dermatitis)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ...........................................................................................................................................................................

ほくろ、腫物、脂漏性角化症- ไฝ กอนเนื้อ ติ่งเนื้อ กระเนื้อ (Moles, Nodules or Lumps, Skin Tag, Seborrheic Keratosis)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ...........................................................................................................................................................................

その他の皮膚疾患、障害- โรคหรือความผิดปกติของผิวหนังอื่นๆ โปรดระบุ (Other Skin Diseases or Disorders, please specify)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ...........................................................................................................................................................................

3.10 ท出生時欠損、先天性異常奇形、遺伝病も含め、上記質問3.1-3.9以外に慢性疾患、障害など歴史がありますか？
านเคยมีความบกพรองแตกำเนิด ความผิดปกติและพิการที่เปนมาแตกำเนิด โรคทางพันธุกรรม โรคและความผิดปกติเรื้อรังอื่นๆ ที่นอกเหนือจาก
ขอ 3.1 - 3.9 หรือไม หากทานมีโปรดระบุรายละเอียด เชน คำวินิจฉัยของแพทย สาเหตุ อาการ การตรวจ หรือการรักษาที่ไดรับ ผลการรักษา ฯลฯ(Birth Defects, Congenital Anomalies and Abnormalities, Genetic Diseases, Any other Chronic Diseases or disorders rather than specify inmedical questions number 3.1 - 3.9, if yes please specify diagnosis, etiology, symptom, investigation or treatment, results of treatment, etc.)◯ ไมใช/ไมเคย (No)◯ ใช/เคย โปรดระบุ (Yes, please specify) ........................................................................................................................................................................................................................................
3.11 過去に悪性腫瘍、癌、しこり、塊、肉腫、こぶ、などの自覚症状、医師の診断、検査、治療などが有りましたか？
ทานเคยมีอาการ ไดรับการปรึกษา ไดรับคำแนะนำ ตรวจ วินิจฉัย หรือบำบัดรักษาเกี่ยวกับมะเร็ง ซีสต กอนหรือเนื้องอก กอนเนื้อ หรือไม?
Have you ever had symptoms, been consulted, advised, investigated, diagnosed, or treated for malignancies (cancer),cyst, mass or tumor, lump or nodule?
◯ いいえไม (No)
西暦
はい ป (Please specify years) ..............................................................................................................................................................................................................................
◯ ใช (Yes) โปรดระบุ
腫瘍のタイプประเภท/ชนิด (Type/Kind) ……..………………….................…………................................................................臓器名อวัยวะ (Organ) …………………………….………………................................................
◯ ยั現在、治療継続中งมีอยู/เปนอยู/กำลังรักษา โปรดระบุชนิดของการรักษา (Currently being treated, please specify the type of treatment) ...........................................
◯ ผ完治済み
าตัด/รักษาหายแลว โปรดระบุวิธีการรักษา (Removed/Cured, please specify type of treatment).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
完治の場合は治療内容
最終検査日โปรดระบุวันที่ทำการรักษาและติดตามรั
กษาครั้งสุดทาย (Please specify the treatment date and last follow up visit) ...……………………….....................
病理学検査結果ผลชิ้นเนื้อ (Biopsy/pathological result) ………………………………………………………………………………………...……………………...........................................................................................…
Page 6 of 9แบบสอบถาม (Medical Questions)？รับการสั่งจายยาโดยแพทยหรือไม? ถาใช โปรดระบุ
3.12 あなたは現在、医師の勧めで治療薬を服用していますかขณะนี้ทานกำลังไดรับยาหรือการรักษาอื่นๆ ตามคำแนะนำหรือได
Are you currently undergoing medications or treatment, recommended or has been prescribed by a physician? If yes, please specify.
◯ ไม (No) いいえ◯ はい。
ใช โปรดระบุ (Yes, please specify) ......................................................................................................................................................................................................................................

4. あなたは過去に医療機関で治療を受けたことがありますか？（日本国内の治療で、その事実がタイ国内の病院に一切記録されてทานเคยเขารักษาตัวในโรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม คลินิก หรือ สถานพักฟนหรือไม? ถาใช โปรดระบุชื่อและที่อยูของสถานพยาบาล
いない場合は（カルテが存在しない）下記ご記入される前に秋山にご相談ください。
การบาดเจ็บหรือ การปวย วันที่รับการรักษา ระยะเวลาที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาล และประเภทการเขารับบริการ (ผูปวยใน/ผูปวยนอก)Have you ever been treated at a hospital, medical center, clinic or sanitarium? If yes, please provide the name and address of the healthcare
過去の医療記録の申告
provider, the injury or illness, date of treatment, length of stay for hospitalization, and department of services (Inpatient/Outpatient)◯ ไม (No) いいえ◯ ใช โปรดระบุ はい(Yes, please specify) ...............................................................................................................................................................................................................................................
วัน/เดือน/ป ที่รักษา
Treatment Date
(DD/MM/YYYY)
治療日ผูปวยใน/ผูปวยนอก
โปรดระบุ
IPD/OPD(Please Specify)ระยะเวลาที่พักรักษาตัว
ในโรงพยาบาล
(Length of Stayfor hospitalization)

入院か外来か5. เฉพาะสตรีเทานั้น (FOR WOMEN ONLY) :入院日数ชื่อสถานพยาบาล
(Medical Provider
Names)
病院名คำวินิจฉัยโรค
(Diagnosis)
診断名การรักษา
(Treatment)วันที่ติดตามการรักษา
ครั้งลาสุด
(Latest Follow-up date)

治療内容

最終検査日

5.1- 5.3 は女性のみ

女性のみ: 6番から男女共通

ไมはいใช/ไมเคย
No

いいえใช/เคย

Yes

5.1 現在妊娠中ですか？
ทานกำลังตั้งครรภอยูหรือไม? : Are you currently pregnant?
ถาใช โปรดระบุอายุครรภ : If yes, please specify number of weeks of the pregnancy …….....................…妊娠＿＿週目สัปดาห/Weeks
5.2 ท過去に乳房の異常、子宮などの疾患、障害または月経不順、出産、流産等で疾患、治療などをされたこと
านเคยมีโรคหรือความผิดปกติเกี่ยวกับเตานม มดลูก รังไข ทอรังไข ปากมดลูก ประจำเดือน ระบบสืบพันธุ การตั้งครรภหรือ
は有りますか？
การคลอดบุ
ตรรวมถึงภาวะแทรกซอน การแทงบุตร หรือเคยรับการตรวจวินิจฉัยและ/หรือรักษาภาวะ มีบุตรยากหรือไม?
ถาใช โปรดระบุรายละเอียด คำวินิจฉัย การรักษา ปที่รักษาHave you had any diseases or disorders of the breast, uterus, ovaries, fallopian tubes, cervix, menstruation,
reproductive system, pregnancy or childbirth, including complications, abortion or miscarriage or have been
diagnosed and/or treated for infertility? If yes, please specify diagnosis, treatment, and when…....................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………
5.3 - ท出産経験の如何านเคยคลอดบุตรมากอนหรือไม? : Have you ever had a prior child delivery?
- ท帝王切開出産の有無านเคยผาคลอดทางหนาทองใชหรือไม? : Have you ever had a surgical delivery / C-Section?

ป/Year ......................……
ป/Year ......................……

6. ทあなたは過去に、定期身体検査とは別に、医師から特定の身体検査を勧められたことは有りますか？
านเคยไดรับคำแนะนำใหตรวจวินิจฉัยทางการแพทย ตรวจสุขภาพรางกาย หรือทำหัตถการเพื่อตรวจวินิจฉัยอื่นใดนอกเหนือจากที่ระบุไวขางตน
รวมถึงการตรวจสุขภาพหรือตรวจรางกายประจำป หรือไม (ถาใช โปรดระบุ และแนบผลตรวจสุขภาพ หรือตรวจรางกายดังกลาว)Have you ever been advised to have any medical tests, health and physical check-ups or procedure to investigate other than as noted above,
including annual check-ups? (If yes, please specify and enclose the medical or physical examination report)◯ ไม (No) いいえ
英文にて事情説明ください。
はい◯ ใช โปรดระบุ (Yes, please specify) .............................................................................................................................................................................................................................................
6.1 ปタバコ、シガーなど喫煙しますか？
จจุบันทานสูบยาสูบ ซิการ หรือบุหรี่หรือไม? ถาใช โปรดระบุจำนวนกี่มวนตอวัน?
Do you currently smoke a pipe, cigars or cigarettes? How many sticks do you smoke per day?
◯ ไม (No) いいえ◯ ใช โปรดระบุ
(Yes, please specify) ……................. มวนตอวัน / Sticks per day 一日の本数
はい(หากเลิกสูบแลว กรุณาระบุเหตุผล จำนวนมวนตอวัน และจำนวนปที่สูบ)
過去喫煙してた場合はなぜ禁煙したのか？禁煙前の喫煙年数(If you already quit smoking, please specify the reason, quantity per day and how long did you smoke?)…....................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………....…
6.2 ทアルコール飲酒しますか？
านดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลหรือไม?
◯ ไม (No) いいえ
アルコール種類と毎週の飲酒量◯ ใช(Yes) โปรดระบุชนิดของแอลกอฮอลที่ทานดื่ม …………….......................…...
และจำนวนโดยเฉลี่ยตอสัปดาห ………………...........……
はいDo you drink alcohol? If yes, please specify alcohol type ……………..….................. and average units per week consumed …............…... units per week.
Page 7 of 9แบบสอบถาม (Medical Questions)
CT スキャンなどを特別に受けたことが有りますか？
内視鏡検査を特別に受けたことが有りますか？
7. ทこれまでにMRI,านเคยไดรับการตรวจพิเศษ เชน เอ็มอารไอ ซีที สแกน การผาตัด หรือหัตถการทางการแพทยใดๆ หรือไม เชน การสองกลองตรวจ
ถาเคยโปรดระบุรายการหัตถการ วันที่ตรวจ และผลตรวจ กรุณาแนบผลการตรวจพิเศษดังกลาวHave you ever had any special medical examination (such as MRI, CT Scan), or any surgical or procedures e.g. endoscopy? If yes, please
specify a list of procedures, when was this completed, and what were the results? Please enclose the special medical examination report◯ ไม (No) いいえ
はい
結果はいかがでしたか？
◯ ใช โปรดระบุ (Yes, please specify) .............................................................................................................................................................................................................................................

本申込書で" Yes "と答えた場合は、下記に質問番号明記のうえ、事情を詳細に英文でお書きください。

8. ถาทานตอบ “ใช/เคย” ในคำถามที่กลาวมาในขอขางตนขอใดขอหนึ่ง กรุณาใหรายละเอียดในชองวางดานลาง หรือระบุในเอกสารเพิ่มเติม
When you answered “Yes” to any questions in this form, please provide details in the space below or include on an additional piece of paper.
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. ปあなたは現在、医師には未だ診断されていない身体の痛み、不快感、異常などは有りますか？
จจุบันทานกำลังปวยหรือมีอาการผิดปกติ (อาทิเชน ความเจ็บปวด กอนเนื้องอก ภาวะเลือดออกผิดปกติ หรืออื่นๆ)ที่ยังมิไดเขารับการรักษาหรือปรึกษาจากแพทยหรือไม
Are you currently sick or have any abnormal symptoms (such as pain, lump, bleeding disorder, etc.)that has not been treated or consulted from a doctor?
◯ ไม (No) いいえ
英文にてご説明ください。
はい。
◯ ใช โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................................................................
保険申込み人のご承諾คํารับรองของผูขอเอาประกันภัย (Remark)เปนทีต่ กลงกันระหวางผูข อเอาประกันภัยและบริษทั วากรมธรรมประกันภัยนีจ้ ะไมใหความคุม ครองแกผขู อเอาประกันภัยสําหรับการบาดเจ็บหรือการปวยซึง่ เกิดขึน้
โดยตรง หรือสืบเนื่องมาจาก หรือเปนอาการแทรกซอนของการบาดเจ็บหรือการปวยใดๆ ที่ผูขอเอาประกันภัยไดแถลงไวในใบคําขอเอาประกันภัยนี้หรือที่บริษัทยกเวน
ตามทีไ่ ดระบุในเอกสารแนบทายยกเวนความคุม ครองเฉพาะโรค ซึง่ ผูข อเอาประกันภัยไดรบั ทราบและยินยอมตามเงือ่ นไขนีท้ กุ ประการ โดยบริษทั จะออกเอกสารแนบทาย
ご申告内容が事実と異なる場合、保険契約が成立後でも失効となる場合がございます。
ยกเวนความคุมครองเฉพาะโรคนั้นๆ เปนการเฉพาะ)The Applicant hereby requests the Company to provide the insurance policy together with the terms and conditions according to their standard
policy and the Application declares that the above statements are complete and true. The Applicant agrees to have this application form includedin the contract between the Applicant and the Company. Should there be any false statement or any truth being concealed, the Applicant agrees
to let the Company void this insurance policy.
ผูขอเอาประกันภัยมีความประสงคขอเอาประกันภัยกับบริษทั ตามเงื่อนไขของกรมธรรมประกันภัยที่บริษัทไดใชสําหรับการประกันภัยนี้ และผูขอเอาประกันภัยขอรับ
รองวารายละเอียดตางๆ ขางตนนี้ถูกตองและสมบูรณ ผูขอเอาประกันภัยตกลงที่จะใหใบคําขอเอาประกันภัยนี้เปนมูลฐานของสัญญาประกันภัยระหวางผูขอเอาประกัน
ภัยและบริษัท หากรายละเอียดของผูขอเอาประกันภัยเปนเท็จ หรือปกปดไมแจงความจริง ผูขอเอาประกันภัยยินยอมใหบริษัท บอกเลิกสัญญาประกันภัยได นอกจากนี้
ผูขอเอาประกันภัยขอมอบอํานาจแก บริษัท แปซิฟค ครอส ประกันสุขภาพ จํากัด (มหาชน) ในการขอรับทราบรายละเอียด ซึ่งขาวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาล
และสภาพรางกายของผูขอเอาประกันภัยจากแพทย โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือองคการอื่นใดที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกี่ยวกับผูขอเอาประกันภัยหรือ
สุお客様の健康に関する個人情報の入手権利を保険会社に与えます。
ขภาพของผูขอเอาประกันภัย รวมถึงขอเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือด เพื่อตรวจหาเชื้อไวรัส HIV เพื่อการพิจารณาการจายผลประโยชนThe Applicant, besides this, assigns the Company to request any kind of information regarding their personal health treatment or health condition
records from any physician, hospital, clinic or any other organization which has any of their health information or records including the testing resultsof HIV for the payment of beneﬁts and/or compensation.
บริษัทมีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูขอเอาประกันภัยเทาที่จําเปนกับการประกันภัยนี้ และมีสิทธิทําการชันสูตรพลิกศพ
ในกรณีที่มีเหตุจําเปน และไมเปนการขัดตอกฎหมาย โดยคาใชจายของบริษัท
ในกรณีที่ผูขอเอาประกันภัยไมยินยอมใหบริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูขอเอาประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจาย
保険会社はお客様の医療情報をタイ国保健省(OIC)に提供する場合が有ります。
ผลประโยชนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุมครองตามกรมธรรมประกันภัยนี้แกผูขอเอาประกันภัยได
The Company has the right to medically examine any Applicant who is claiming a beneﬁt under this policy and has the right to conduct an
autopsy, within the limits of the law, in case of death, and the expense incurred will be paid by the Company.
If the Applicant does not allow the Company to investigate his/her claim or does not give permission to access his/her medical records ordiagnosis, the Company reserves the right not to pay such claims.
ผูขอเอาประกันภัยยินยอมใหบริษัทจัดเก็บ ใช และเปดเผยขอเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและขอมูลของผูขอเอาประกันภัยตอสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริม
การประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชนในการกํากับดูแลธุรกิจประกันภัยThe Applicant allows the Company to collect, use and reveal the truth about the Applicant’s medical records and other information to the Oﬃceof Insurance Commission (OIC) in order to regulate the insurance industry.
ผูขอเอาประกันภัยประสงคจะเลือกรับกรมธรรมประกันภัยผานชองทางใด : Would you like to receive the insurance policy by way of which channel?
◯ รับเปน e-policy ทางอีเมล (Email) ที่ระบุไว : Your e-policy will be emailed to you◯ รับเปนเอกสาร โดยสงใหทางไปรษณีย ตามที่อยูที่ระบุ : Your policy will posted to you at your address stated

Page 8 of 9สิทธิขอยกเวนภาษีเง�นได (Tax Deduction) 保険料と個人所得税控除
保険料を個人所得税の対象額から控除(最大25,000BHT)希望されますか？
ผูขอเอาประกันภัยประสงคจะใชสิทธิขอยกเวนภาษีเงินไดตามกฎหมายว
าดวยภาษีอากรหรือไม

Would you like to claim for Personal Income Tax Deduction with this health insurance premium?
มีはい、所得控除証明書の発行を希望します。（自動発行では有りませんので毎年ご請求くださいませ。）
ความประสงค มีความประสงค และยินยอมใหบริษัทประกันวินาศภัยสงและเปดเผยขอมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยตอสรรพากร ตามหลักเกณฑ วิธีการ
ที่สรรพากรกำหนด และหากผูขอเอาประกันภัยเปนชาวตางชาติ (Non-Thai Resident) ซึ่งเปนผูมีหนาที่ตองเสียภาษีเงินไดตามกฎหมายวาดวยภาษีอากร
โปรดระบุเลขประจำตัว ผูเสียภาษีที่ไดรับจากกรมสรรพากร เลขที่ : ......................................................................................
Yes, and I permit the insurer to send and reveal the information about this insurance premium to the Revenue Department. If theapplicant is a non-Thai resident, please enter the taxpayer ID Number given by the Revenue Department : .............................................................................
希望しませんไมมีความประสงค / No

申込人サイン(パスポート筆跡)................................................................................................................
氏名(ローマ字）(................................................................................................................)
ผูขอเอาประกันภัย
Applicant’s Signature................................................................................................................
(................................................................................................................)
ลายมือชื่อผูแทนโดยชอบธรรม
(กรณีที่ผูขอเอาประกันภัยยังไมบรรลุนิติภาวะ)Guardian’s Signature(Applicant on behalf of a Minor)การประกันภัยโดยตรง / Directตัวแทนประกันวินาศภัย / Agentนายหนาประกันวินาศภัย / Broker

日付け................................................................................................
วัน/เดือน/ป
Date/Month/Yearใบอนุญาตเลขที่
無記入
License No. .......................................................................................................................

タイ保健省からのお知らせคำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)ใหตอบคำถามข
างตนตามความจริงทุกขอ หากผูขอเอาประกันภัยปกปดขอความจริง หรือแถลงขอความอันเปนเท็จจะมีผลใหสัญญาประกันภัยนี้
本申込書の記載内容が事実と異なる事が判明された場合、民法865条により保険契約が失効される場合が有ります。
ตกเปนโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกลางสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชยมาตรา 865

WARNING BY OFFICE OF INSURANCE COMMISSION (OIC)The applicant must truthfully answer all questions. Any concealment or misrepresentation of the truth may result in the insurance
contract becoming void under Clause 865 of the Civil and Commercial Code resulting in the cancellation of the policy.

บร�ษัท แปซิฟค ครอส ประกันสุขภาพ จำกัด (มหาชน)152 อาคารชารเตอรสแควร ชั้น 21 หอง 21-01, 21-02 ถนนสาทรเหนือ แขวงสีลม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
Pacific Cross Health Insurance PCL
152 Chartered Square Building, 21st Floor, Room 21-01,21-02, North Sathorn Road, Silom, Bangrak, Bangkok 10500
T: +66 2 401 9189 | F: +66 2 401 9187 | E: contactus@th.paciﬁccrosshealth.com | www.paciﬁccrosshealth.com
PCH-UW-F38_01OCT2022

Page 9 of 9