可児市糖尿病性腎症重症化予防プログラム
平成 29 年 4 月施行
令和３年 1 月改定
可 児 医 師 会
可児市

１．目的
糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者および治療中断者について、適切な受診勧奨により治療に結びつけるとともに、糖尿病性腎症で通院する患者のうち、重症化するリスクの高い者に対して医療機関と連携しながら保健指導等を行い、腎不全、人工透析への移行を防止することによって、市民の健康増進と医療費の適正化を図る。
２．関係者の役割(１) 可児市(以下「市」という。)の役割〇国民健康保険担当課や健康増進担当課等の担当者による庁内連携体制を整え、定期的な会議の場を持ち、糖尿病性腎症重症化予防事業に取り組む意義について共通認識を持つものとする。
〇健診データやレセプトデータ等を用いて、被保険者の疾病構造や健康問題などを分析し、取組の優先順位等を考慮して事業計画を立案する。
〇対象者への支援内容の検討及び取組の実施に当たっては、地域の医療機関等と連携し、様々な観点から総合的に検討することが重要であるため、医師会に連携体制構築のための協力を依頼する。また、かかりつけ医と連携した取組になるよう、事業の実施時のみならず、事業の企画時や準備時、評価時など様々な時点で関係機関ときめ細かく相談し、情報共有に努める。
〇事業実施にあたっては、岐阜県糖尿病対策推進協議会、岐阜県国民健康保険団体連合会等の助言・支援を受ける。
〇実施した取組については、その結果の評価・分析を行い、PDCA サイクルの考え方に基づき次期の事業展開につなげる。
(２) 可児医師会(以下「医師会」という。)等の役割〇医師会は、本プログラムを会員に周知し、プログラムの取組が円滑に実施できるよう必要に応じ助言するとともに、かかりつけ医と糖尿病専門医等との連携の強化等、連携体制の構築に向けて協力する。
〇かかりつけ医は、病歴聴取や診察、保険診療における検査等により対象者の 病期判断、循環器疾患等のリスクや糖尿病合併症の状況を把握し、本人に説明するとともに、保健指導上の留意点を保健指導の実施者に伝える。
〇保健事業のアドバイザーを専門医等から選定し、継続的に助言を行う。また、地域医療機関や専門医療機関で透析や糖尿病性腎症、糖尿病の専門的な医療を担当している1

医師等と相談し、問題意識を共有する。
(３) 「可児地域糖尿病重症化予防連携会議」の役割○連携会議は、糖尿病重症化予防に取り組む団体等が連携を図り、糖尿病重症化に関する情報共有や対策の検討を行い、その成果を評価、分析することで、患者のＱＯＬの低下防止及び医療費適正化を目指すことを目的とする。
○連携会議は、上述の目的を達成するために次の事項を協議する。
（１）市内の取組状況を共有し、課題や対応等を検討すること。
（２）可児市糖尿病性腎症重症化予防プログラムの策定、推進に関すること。
（３）その他、可児地域糖尿病重症化予防対策推進の効果的な実施に関すること。
３．取組方策次の 2 者に対して受診勧奨並びに保健指導を実施する。
１）医療機関の未受診者、糖尿病治療中断者に対する受診勧奨、保健指導（１）対象者の選定
市は、以下に示す抽出基準により、健診データやレセプトデータの分析から抽出する。
①医療機関未受診者
当該年度の健診において、空腹時血糖 126mg/dl（随時血糖 200mg/dl）以上またはHbA1c(NGSP)6.5%以上の者で、レセプトデータから未受診と思われる者。
ただし、当該基準を満たす者のうち、尿蛋白を認める者、または eGFR が 60ml/分/1.73 ㎡未満の者については、糖尿病性腎症の発症のリスクが高いため、より強く受診勧奨を行う。
また、空腹時血糖等の結果によらず、尿蛋白陽性、eGFR 低下者には、受診勧奨を行うものとする。
②糖尿病治療中断者
レセプト分析により、過去に糖尿病治療歴がある、または過去 3 年間程度の健診にてHbA1c6.5％以上が確認されているものの、最近 1 年間に健診受診歴や糖尿病治療受療歴がないと思われる者。
他疾患治療中（歯科・眼科を含む）の患者で糖尿病治療を中断していると判明した者。
（２）受診勧奨・保健指導の内容
ア 実施手段市は、抽出した全ての対象者に対して、以下のいずれかにより、受診勧奨・保健指導を行う。
① 文書等の通知による勧奨（糖尿病の合併症についての資料を同封）② 個別面談や家庭訪問による勧奨③ 電話による勧奨④ その他、市が適当と認める方法

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〇 受診勧奨にあたっては、連絡票（様式 1）・糖尿病連携手帳により、医療機関と情報共有し連携を図る。
〇 受診勧奨とともに、個々の対象者の情報（健診結果やこれまでの病歴、治療状況等）を収集し、生活実態を把握した上で状況に合わせた保健指導を実施する。
イ 受診勧奨後のフォロー
受診勧奨の実施後は、必ず対象者の受診の有無を確認し、結果の評価・分析を行うとともに、受診がない場合にはさらに面談等を実施する。

２）通院中の糖尿病患者のうち腎症重症化のリスクの高い者に対する保健指導
糖尿病で治療中の者のうち、糖尿病性腎症を発症している者、またはそのリスクの高い者に対して、市と医療機関が連携して保健指導を行い、重症化を予防する。
（１）対象者の選定① 医療機関からの情報提供
糖尿病治療中に尿アルブミン、尿蛋白、eGFR 等により腎機能低下が判明し、 市による保健指導が必要とかかりつけ医が判断した者を対象とする。
その場合、医療機関は、事前に市に受け入れの可否を確認するとともに、保健指導対象者の同意を得て、市に保健指導依頼票（様式2）を送付する。
（留意点）
後期高齢者については、疾病の重複のみならず、加齢に伴う諸臓器の機能低下を基盤としたフレイルやサルコぺニア、認知症等の進行により個人差が 大きくなり、個別の疾患ガイドラインでは対応できない点も多く、「高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会」が設定した高齢者糖尿病の血糖コントロール目標を踏

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まえ、個人の状況に合わせた包括的な対応が必要である。

（２）対象者の決定
３．取組方策 ２）（１）により医療機関から保健指導依頼票が届いた者の内から保健指導ができると判断した者を対象者として、市が決定する。
なお、次の者については保健指導対象者から除外する。
・がん等で終末期にある者
・人工透析中の者（３）保健指導実施までの手順
市は、以下の方法により、医師会の協力のもとかかりつけ医と連携した上で、保健指導を実施する。なお、保健指導には専門職（看護師、保健師、管理栄養士、薬剤師、歯科医師、歯科衛生士、健康運動指導士等）が携わることとする。
① 市は、かかりつけ医に本取組について説明し、了解を得る。
② かかりつけ医は、２）（２）に基づく対象者に対し保健指導への参加を促す。また、保健指導対象者の同意を得て、市に保健指導依頼票を送付する。
③ 市は、かかりつけ医から提供された依頼事項に基づき保健指導を実施するとともに、保健指導の内容を糖尿病連携手帳等によりかかりつけ医に情報提供する。
（４）保健指導の内容
健診データや医療機関での検査値等を用いて、自身の健康状態（糖尿病性腎症）を正しく理解してもらい、必要な生活習慣につなげることを目標とする。必要時は、かかりつけ医や地域担当医へ相談する。また、第３、4 期への保健指導は医療機関と十分に連携を取りながら腎症に関するスキルの高い保健指導を実施する。

4＜糖尿病性腎症の病期に応じた保健指導の内容例＞
健診データ

第1期～ 糖尿病
第2期 かつ尿蛋白±以下

状態と介入目的

具体的な介入方法

医療機関での対応

留意点

早期腎症の発見
腎症の発症予防・Cr、尿蛋白・尿アルブミン測定
・HbA1c、血圧の程度に応じた対応による病期確定
・第1、2期の区別は健診だけで・第1期では糖尿病管理・血糖、血圧管理はできない
・第2期ではそれに加え腎症改善に・網膜症等合併症検査
・eGFR＜45の場合、対応優先重点をおいた指導・第2期：保健指導紹介

・受診勧奨と受診状況の確認
・医師と連携した保健指導
・減塩、減酒等の食生活改善・禁煙・肥満者では減量・身体活動の維持

第3期

糖尿病
かつ尿蛋白＋以上

顕性腎症
腎機能低下防止第4期

糖尿病
かつeGFR＜30

透析直前期
・強力な受診勧奨と受診確認
透析導入時期の延伸 ・治療中断防止

・Cr、尿蛋白・尿アルブミン測定による病期確定・血糖、血圧管理・網膜症等合併症検査
・腎排泄性薬剤の見直し
・保健指導の留意点指示・腎臓専門医への紹介を考慮する

・他の循環器疾患、糖尿病合併症に留意・100％対応できることを目指す

・血糖、血圧管理・腎排泄性薬剤の変更
・腎臓専門医への紹介

・心不全、脳卒中ハイリスク・Cr測定しなけれは病気確定できない（５）その他
これまで、様々な分野において、かかりつけ医との情報共有や理解のもとに、治療中の者も対象となる様々な保健事業が行われているが、本プログラムに基づく保健指導は、こうした従来の方法で行われているものを妨げるものではない。
４．事業の評価（１）目的
事業評価を行う目的は、①より効果的・効率的に事業を展開するために取組内容を振り返ること、②糖尿病性腎症重症化予防の最終目標である新規透析導入抑制のため、短期・中長期的な評価を継続的に行うことである。
そのため、市が事業の成果を検証し、PDCA サイクルの考え方に基づいて次の事業展開につなぐ事業評価を行い、健診データやレセプトデータを活用し、透析導入まで追跡する。
（２）方法
評価方法は、取組の推進体制の構造（ストラクチャー）、推進の過程（プロセス）、事業実施（アウトプット）、実施結果とその効果（アウトカム）の視点を用いた評価を活用する。
① 推進体制の構造（ストラクチャー）
・可児医師会との連携体制
・市内関係機関との事業の協働実施
・可児地域糖尿病重症化予防連携会議の設置・運営マニュアル、保健指導マニュアル等の作成② 推進の過程（プロセス）
a．当該年度の健診において空腹時血糖 126 mg/dl（随時血糖 200mg/dl）以上、または HbA1c(NGSP)6.5%以上であったが、医療機関未受診だった者・文書による受診勧奨を行う。返送がなかった場合は電話や訪問等により受診勧奨を行う。

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・糖尿病教室の案内を送付し、糖尿病に関する知識の普及啓発を行うとともに、医療機関受診の必要性を説明する。
b．レセプト分析により、過去に糖尿病治療歴がある、または過去 3 年間程度の健診にて HbA1c6.5％以上が確認されているものの、最近 1 年間に健診受診歴や糖尿病治療受療歴がないと思われる者（糖尿病治療中断者）
・保健師、または管理栄養士が電話で受診勧奨を行う。
・健康教室等の案内を送付し、糖尿病に関する知識の普及啓発を行うとともに、医療機関受診の必要性を説明する。
c．糖尿病治療中に尿アルブミン、尿蛋白、eGFR 等により腎機能低下が判明し、市による保健指導が必要とかかりつけ医が判断した者（通院中の糖尿病患者）
・かかりつけ医は保健指導対象者の同意を得て、市に保健指導依頼票を送付する。
・市は、かかりつけ医から提供された依頼事項に基づき保健指導を実施するとともに、保健指導の内容を糖尿病連携手帳等によりかかりつけ医に情報提供する。
③ 事業実施（アウトプット）
・健診結果において医療機関未受診だった者に対する受診勧奨率
・糖尿病治療中断者に対する受診勧奨率
・かかりつけ医からの保健指導依頼者数、保健指導者数・糖尿病教室への参加率④ 実施結果とその効果（アウトカム）
・医療機関受診につながった割合（3 か月後、6 か月後のレセプト傷病名、薬剤名を確認）
・特定健康診査にて HbA1c6.5％以上の人の医療機関未受診割合の減少
・翌年の健診結果等で検査値変化（体重、BMI、血圧、血糖、脂質、腎機能等）を確認
・腎症病期の移行（尿蛋白、eGFR を用いて腎症の病期を判定）
・特定健康診査の質問票等から生活習慣や行動変容等の評価（食事、運動、喫煙、飲酒等）（３）中長期的な評価・事業対象者の検査値、治療状況、腎症病期、透析導入、心血管イベント発生、合併症の発症の状況
・新規人工透析導入患者数、糖尿病性腎症対象者数（病期）の推移
・人工透析にかかる医療費の推移（４）改善点の明確化とその対応事業の分析結果、評価やそれに基づく改善方策等について関係者間で協議の場を設け、対応策の改善や次年度に向けた事業内容の見直しにつなげる。
なお、本事業は長期的な効果評価が必要なため、細かな修正点を改善しつつ、一定の事業計画で継続して実施していく。

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５．個人情報の取扱い
健診データやレセプトデータなどをはじめとして、対象者の氏名・住所・年齢・職業・家族構成等といった基本情報、生活習慣に関する情報などの個人情報について、可児市個人情報保護条例（平成 11 年可児市条例第 23 号）、及び個人情報保護に関する法律（平成15 年法律第 57 号）に基づき、対象者の抽出、受診勧奨・保健指導、医療機関への連絡、現状の確認、統計調査にのみ利用し、適正で安全な取扱いに努める。

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＜未治療者・治療中断者及び通院中のハイリスク者に対する受診勧奨・保健指導のフロー図＞

対 象 者

未治療者・治療中断者に対する受診勧奨・保健指導

未治療者

通院中のハイリスク者に対する保健指導

治療中断者

糖尿病治療中医療機関
空腹時血糖 126 ㎎/㎗
随時血糖 200 ㎎/㎗
HbA1c6.5％以上

糖尿病性腎症病期第 2～4 期

過去に治療歴あり
直近 1 年間治療記録なし

かかりつけ医が保健指導が必要と判断しかつ、本人の同意が得られた場合連絡票（様式 1）の送付

保健指導依頼票（様式 2）の送付

かかりつけ医への受診勧奨・保健指導

保 健 指 導保健指導の内容をかかりつけ医へ報告＜可児市糖尿病腎症重症化予防プログラムに係る連携体制の図＞
岐阜県
岐阜県糖尿病対策推進協議会
岐阜県医師会
助言

助言
協力依頼

可児医師会

可児市
支援

情報提供（依頼票）
助言
検査
治療

ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの同意

受診勧奨
保健指導

支援

相談

報告
(手帳)

糖尿病性腎症対象者

受診

受診

かかりつけ医
医療連携

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検査
治療

専門医

様式１

保険者→医療機関（１）未受診者・治療中断者に対する受診勧奨用

医療機関の長 様
日頃は、国保事業に御理解と御協力を賜り、誠にありがとうございます。
別紙の方につきまして、特定健康診査において糖尿病に関する検査項目の数値が高かったため、「可児市糖尿病性腎症重症化予防プログラム」に基づき、受診勧奨を行いました。
糖尿病性腎症の重症化を予防するため、貴院にて精査ならびに今後の継続的医療管理の手配をお願いします。
※今後の医療管理が順調に進むよう、必要な方へ市の保健師・管理栄養士が保健指導を実施いたしますので、御指示内容も含め、別紙「連絡表」に記入し、同封封筒で返送してください。
また、その際には「糖尿病連携手帳」を活用し、貴院との情報共有・指導連携に努めてまいりますので、受診者様に糖尿病連携手帳をお渡ししました（保健師・管理栄養士も指導内容を記載させていただきます）。
※受診者様の治療状況等については、当保険者としても引き続き次年度の特定健康診査結果等で確認をしてまいります。通院継続中の受診者様についても、次年度の特定健康診査を受けるよう併せて御指導をお願いいたします。

＜連絡先（今回の紹介者様に関すること）＞
所

属

可児市健康増進課成人保健係

住所〒509-0203
可児市下恵土 5076

TEL

0574-62-1111

可児市子育て健康プラザ マーノ
FAX0574-63-7070＜連絡先（当保険者の糖尿病性腎症重症化予防事業全般に関すること）＞
所

属

可児市国保年金課保険給付係

住所〒509-0292
可児市広見一丁目 1 番地TEL0574-62-1111

7FAX0574-連

絡票
令和

年月日

医療機関の長 様
可児市長 冨田 成輝（公印省略）
特定健康診査において、糖尿病に関する検査項目の数値が高かったため、「可児市糖尿病性腎症重症化予防プログラム」に基づき、受診を勧めました。
糖尿病性腎症の重症化を予防するため、貴院にて精査ならびに今後の継続的医療管理の手配をお願いします。
なお、太枠内をご記入のうえ、同封の返信用封筒でお知らせくださいますようお願いいたします。
氏名（男・女） 生年月日

住所

電話番号

健診結果

年

月

健診日 令和年
月日実施（＊健診結果のコピーを添付します）＜結果概要＞
血糖値（空腹時・随時） （）mg/dL
クレアチニン（（）％
尿アルブミン（HbA1c（）mL/分/1.73 ㎡eGFR（その他

日生（）mg/dL）mg/gCr）＜貴院での受診結果＞
受診日

検査結果

診 断 名

令和

保険者への指示事項

医療機関名

月日

糖尿病・糖尿病性腎症に関する検査結果（75gOGTT の結果等）（＊検査結果のコピー、糖尿病連携手帳への記載でも結構です）□ 糖尿病（１型・２型・その他・不明）□ 糖尿病性腎症（病期分類 第期）（重症度分類□ 腎症以外の糖尿病合併症（□ その他（

１

治療方針

年

２３４

要治療（治療中もしくは開始予定）①薬物療法（インスリン・内服） ②食事療法
③運動療法
④その他（
要経過観察（か月後再検査）
治療不要（
糖尿病以外の合併疾患（

１ 特定健康診査による継続的経過観察
２ 定期受診の確認と勧奨
３ 内服薬確認
４ 家庭訪問等による保健指導
具体的
指示内容
医師名

8歳））））））

様式２

医療機関⇒保険者(2)通院中の者に関する情報提供

保健指導依頼票
令和
可児市
保健指導担当者 宛

年

月日

医療機関名医師名
電話番号

当院で治療中の以下の患者について、保健指導を依頼します。

お願い

氏 名（男・女） 生年月日

住 所

電話番号

診断名

糖尿病（型），CKD（年月日（期），その他（歳））

処方薬（内服・注射） ＊コピー添付または糖尿病連携手帳への記載の場合省略可

治療状況

検査値 ＊検査結果のコピー添付または糖尿病連携手帳への記載の場合省略可
検査日 令和年月日
血糖値（空腹時・随時） （）mg/dL クレアチニン（（）％
尿アルブミン（HbA1c（）mL/分/1.73 ㎡
eGFR（その他）mg/dL）mg/gCr）

患者と共有している治療目標レベル
・HbA1c （）％・その他（

依頼事項

必要な保健指導項目
１ 定期受診の確認と勧奨
２ 薬物療法の確認
３ 生活指導□食生活指導・指示カロリー （・その他制限（□運動指導□禁煙指導
４ その他 （））kcal／日・塩分制限（）g／日））

保健指導・栄養指導担当者への指示や留意事項等

以下情報提供について患者様がご記入ください。
疾患の治療状況および保健指導について医療機関と可児市健康増進課が情報を共有することに□ 同意します

令和年月日

9

氏名

（糖保尿健病師に・つ栄い養て士は等患）者
が様
実に
施「す糖る尿保病
健連
指携導手内帳容」
もを
こおの渡手し帳いにた
記だ
入き
し、、処情方報薬を、共検有査さ値
せなてどいをた記だ入きく
まだすさ。い。
今
後、保険者