第１面

別記第１号様式その１

物品の購入等物品の賃貸借役務の提供等

平取町外２町衛生施設組合 物品等競争入札参加資格審査申請書
令和※希望項目に○印を記入して下さい。

年月日

平取町外２町衛生施設組合長 遠藤 桂一 様
平取町外２町衛生施設組合が発注する物品等（物品の購入・製造・賃貸借）、役務の提供の競争入札等に参加したいので、添付書類を添えて参加資格の審査を申請します。
尚、この申請書及び添付資料の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
）
郵便番号
電話番号 （所在地

申-

ﾌﾘｶﾞﾅ

請実印

商号又は名称人

ﾌﾘｶﾞﾅ

代表者※下記、受任者欄は、申請人が参加資格申請・入札・契約等の一切の権限を申請期間中の全期間を通じ受任者に委任する場合に記入して下さい。その場合は委任状を添付して下さい）
郵便番号
電話番号 （所在地
受ﾌﾘｶﾞﾅ

任実印

商号又は名称者

ﾌﾘｶﾞﾅ
代表者

私は、競争入札参加資格審査申請に当たり次に該当しない者であることを申し出ます。
1 地方自治法施行令第１６７条の４第１項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む）に規定する者
2 地方自治法施行令第１６７条の４第２項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む）の規定により競争入札への参加を排除されている者
3 法令による許可、登録等を必要とする営業に関してこれを受けていない者
4 国税又は地方税等（町税及び国税徴収法の例により徴収することとされる公租公課を含む）を滞納している者
１ 次の書類を添付して申請いたします
区分

摘

要

1 登記事項証明書（法人のみ）

2 国税に滞納がないことの証明書

税務署発行のもの

3 都道府県税に滞納がないことの証明書

都道府県税事務所発行のもの

4 市区町村税に滞納がないことの証明書

所在市区町村長発行のもの

5 営業許可等の写し希望する取扱品目（業務）に関する許可、免許、登録等のコピー

6 技術者名簿

別記2号様式（希望する営業項目における資格者が必要な場合に添付すること）

7 身分証明書（個人のみ）市区町村長発行のもの

8 営業証明書

市区町村長発行のもの、ただし発行されない場合は希望する業種の営業を証する書類（契約書、請書等）

9 印鑑証明書法人は法務局発行のもの、個人は市町村発行の印鑑登録証

10 誓約書別紙6号様式

11 決算書（法人のみ）直前２期分

12 委任状申請者が受任者に委任する場合（別記7号様式）※ 証明書類はコピー可（建設工事等同時提出の場合は、必要書類のみで可）２ 事業所の概要（１）法人設立登記（個人の場合は開業）
昭・平・令年月（２）資本金（個人の場合は不要）
日人（４）平取町内に存在する支店、代理店等の名称

※受付番号

※確認者

（３）従業員数（代表者含）㊞

第２面
３ 主たる事業 営業している該当番号を○印で囲んで下さい（ずべて記入してください）
大分類 Ⅰ 製造業
1.一般機械等製造業 2.電気機械等製造業 3.輸送機械等製造業 4.建設機械等製造業 5.精密機械等製造業中 7.出版・印刷業 8.その他製造業（）
分※上記以外のものは、その他カッコ内に製造業種別を記載してください。
類
大分類 Ⅱ 卸小売業
1.一般機械器具卸小売業 2.電気機械器具卸小売業 3.輸送機械器具卸小売業 4.精密機械器具卸小売業）
中 5.建設資材等小売業 6.その他卸小売業（分 ※上記以外のものは、その他カッコ内に卸小売業業種別を記載してください。
類
大分類 Ⅲ サービス業
1.運輸業・通信業 2.洗濯業 3.写真業 4.車両点検整備業 5.機械等保守修理業 6.物品賃貸業 7.ビデオ制作業・放送業

中 8.情報サービス・研究・調査企画サービス業（プログラム・システム開発含む） 9.広告業 10.速記・筆耕・複写業 11.計量証明業
分 12.建物清掃業 13.警備業 14.環境衛生管理業 15設備等保守管理業 16.廃棄物処理業 17.医療・保健衛生サービス業 18.給食業
類 19.道路施設清掃業 20.公園街路樹等管理業 21.上下水道施設等管理業 22.その他サービス業（）※上記以外のものは、その他カッコ内にサービス業業種別を記載してください。
４ 希望する営業の分類 （上記の⑴製造業 (2)卸小売業 (3)サービス業に区分して記入してください。）
・法人の場合登記簿に登記している具体的な目的の範囲内で営業活動を行っている業種のうち、主たるものから希望順に業種別分類表の番号を記載してください。
・個人の場合営業証明書に記載のある業種、及び事業内容が確認できる契約書等に記載のある取扱品目による業種のうち、主たるものから希望順に業種別分類表の番号を記載してください。
Ⅰ 製造業 Ⅱ 卸小売業 Ⅲ サービス業
順位

大分類

中分類

具体的取

扱

品

目 等

登記簿の目的欄に記載されている事項の該当番号12345678910◎裏面に続く◎表面から続く

第３面

５ 営業に必要な許可等の保有状況
・希望する取扱品目（業務）の営業について必要な許可・資格・登録等の保有状況を記載し、そのコピーを添付してください（多数あり書ききれない場合は別紙添付（任意様式）して下さい）
許可、資格、登録の名称

取得年月日

許可、資格、登録の名称

取得年月日

６ 官公庁等への主な契約（納入）実績（過去２年間における実績）◎ 前ページ「４ 希望する営業の分類」に該当する、契約（納入）実績のうち主たるものを次の区分により記載して下さい
区分

契約の相手方契約（納入）の内容

国及び官
公庁
（平取町
含む）

８ 本申請に係る連絡先

所 属
氏 名
電 話

契約年月日

契約金額（千円）

別記第２号様式（施設等清掃・施設消防設備保守点検・ボイラー等運転操作 その他共通様式）

技 術 者 名 簿
営業所等
氏名

計人

住所
年齢

名称免

許 ・ 資

名

称

格等
取得年

経験年数

別記第６号様式

誓 約 書
私は、平取町外２町衛生施設組合が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下同じ。））又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。
上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存ありません。
また、上記の誓約の内容を確認するため、平取町外２町衛生施設組合が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。

令和
平取町外２町衛生施設組合長

年月

遠藤 桂一 様所

在地

商号又は名称代表者職氏名

印

日

別記第７号様式

委任状
令和

平取町外２町衛生施設組合長

年月

遠藤 桂一 様（委任者）※申請者
所 在 地
商号又は名称代表者職氏名印

私は、次の事項について、代理人を定め委任します。
記
１ 委任事項① 入札・見積に関する件② 契約締結に関する件③ 契約金、保証金の請求受領に関する件④ 複代理人選任に関する件⑤ その他契約処理に関する件２ 委任期間
自至令和
令和

年
年

月月日
日

３ 代理人（受任者）
支店等の所在地
支店等の名称受任者職氏名

印日