N° Allocataire CAF

Association Espace Jeunesse
13 rue A Daudet 81990 Le Séquestre
Tel: 05.63.54.38.64
www.espacejeunesse.fr
centre.espacejeunesse@gmail.com

Fiche sanitaire 2023-2024
ENFANT
Nom: ………………………………...

Prénom: ……………………………….

Date de naissance: ……/……/…….

Ecole : ……………………………………… Sexe : □ F □ M Autorisation à l’image: □ Oui □ Non

Renseignements médicaux
Médecin : ………………………………... ... Ville : …………………………………………………………..
N° de sécurité sociale …………………………………………. P.A.I : □ Non □ Oui (joindre copie)
Mon enfant a déjà eu :□ rubéole □ varicelle □ scarlatine □ coqueluche □ rougeole □ oreillons □ rhumatismes articulaires
Allergies
Asthme : □ Oui □ Non Alimentaires : □ Oui □ Non Médicamenteuse : □ Oui □ Non
Préciser l’allergie et la conduite à tenir : ….……………………………………………………………………
Votre enfant a-t-il une reconnaissance MDPH (Handicap) □ Oui □ Non
Pour quelle raison : …………………………………………………………………………………………….
Régime alimentaire particulier □ Non □ Oui lequel : ……………………………………………………
Votre enfant a-t-il des problèmes particuliers ou antécédents médicaux ?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Personnes (autre que les parents) habilités à venir récupérer l’enfant :Nom et Prénom :…………………………………………………….…….. Téléphone :…………………………………...
Nom et Prénom :…………………………………………………….…….. Téléphone :……………………………………
Nom et Prénom :…………………………………………………….…….. Téléphone :…………………………………...

Autorisation à partir seul du centre de loisirs (uniquement à partir de 6 ans) :Mon enfant peut rentrer seul : □ Non □ Oui A partir de : _____ h
Je soussigné ………………………………………….responsable de ………………………………………..
autorise mon enfant a quitter seul l’accueil de loisirs et décharge l’association Espace Jeunesse de touteresponsabilité concernant le trajet de mon enfant une fois sortie de l’enceinte de la collectivité.

RESPONSABLES LEGAUX
Responsable légal 1 : □ Père □ Mère □ tuteur
Nom et Prénom : ........................................
Adresse : .............................................
Ville:.....................................

Code Postal : ...............................

Téléphone: Domicile:......................................... Portable:.......................................
Mail:.........................................................................................................................................
Profession: …………………………………..… Employeur :……………………………………….
Tel travail:………………………..……………….

Responsable légal 2 : □ Père □ Mère □ tuteur
Nom et Prénom : ........................................
Adresse : .............................................
Ville:............................................

Code Postal : ...............................

Téléphone: Domicile:............................................ Portable:.........................................
Mail:..............................................
Profession: …………………………………..… Employeur :……………………………………….
Tel travail:………………………..……………….

Garde de l’enfant parents séparés□ Père□ Mère□ Garde alternée (fournir un calendrier de garde)
Autorisations□ j’atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins (joindre photocopie)□ J’autorise mon enfant à participer aux activités proposées par l’association Espace Jeunesse□ J’autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées□ J’autorise mon enfant à être transporté dans le cadre des activités du centre de loisirs.
□ J’autorise le responsable de la structure à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence.
□ J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur la fiche sanitaire et m’engage à prévenirl’association Espace Jeunesse de tout changement éventuel.

□ Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif aux activités de l’association Espace
Jeunesse et de la restauration (consultable sur www.espacejeunesse.fr). Je déclare approuver son contenu etm’engager à m’y conformer.
A ………………………………..., le: …………………………

Signature du responsable légal