医療法人社団幸徳会 薬袋内科クリニック
指定訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）
重要事項説明書

重要事項説明書
訪問リハビリテーションサービス提供開始にあたり、当事業所が説明すべき事項は次の通りです。
１、事業所の概要
法人の名称

医療法人社団幸徳会（薬袋内科クリニック）

法人の所在地静岡県駿東郡清水町徳倉１００４番地

法人種別

医療法人

代表者の役職、氏名理事長 薬袋 一夫

電話番号（０５５）９３３－０１４８

法人設立年月日

平成１８年１２月２０日

２、施設の概要
施設の名称

医療法人社団幸徳会（薬袋内科クリニック）

施設の所在地静岡県駿東郡清水町徳倉１００４番地

介護保険事業所番号

２２１１３１０２７７

管理者の役職、氏名

院長 薬袋 一夫

連絡先電話/FAX 番号

TEL（０５５）９３３－０１５２

相談員

佐藤 和代

FAX（０５５）９４１－８２８１

３、施設の目的と運営の方針（目的）
医療法人社団幸徳会が運営する訪問リハビリテーションの適正な運営を行うために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の職員が要介護状態にある利用者に対し適正な訪問リハビリテーションサービスを提供することを目的とします。
（運営の方針）医療法人社団幸徳会 薬袋内科クリニックの従業員は、要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営む事ができるよう、必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図るものとする。
事業の実施にあたっては、市町村、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、その他保健・医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
４、通常の実施地域
沼津市、三島市、駿東郡清水町、駿東郡長泉町とします。
通常の事業の実施地域を越える場合は次の額を徴収いたします。
① 通常の実施地域を越えた地点から、片道１０キロメートル未満５００円② 通常の実施地域を越えた地点から、片道１０キロメートル以上

７００円- 1 -1

5、営業日及び、営業時間

9:00～12:00
13:00～17:00

月火

水木

金土日

○

○

○○○○

×

○

○

○-○-

×

休業日：国民の休日及び法人指定の年末年始、夏季休暇等
６、キャンセル（１）

利用者がサービスの利用の中止をする際は、速やかにご連絡ください。

（２）

利用者の都合でサービスを中止する場合には、できるだけサービスの利用前日までにご連絡ください。
当日のキャンセルは次のキャンセル料を申し受けることになりますのでご了承ください。（但し、利用者の体調の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合、キャンセル料は不要です。）（３）

キャンセル料は下記のとおり頂きます。

期間キャンセル料

ご利用日の前営業日の 17 時までにご連絡頂いた場合

無料

ご利用日の前営業日の 17 時までにご連絡がなかった場合

当該基本料金の１０％

７、事業所の職員体制
従業員の職種理学療法士 もしくは 作業療法士

職務内容① サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
② 医師及び理学療法士・作業療法士、その他事業所の職種の者が多職種協同により、リハビリテーションに関する解決すべき課題を把握し、具体的な目標や具体的なサービスを記載します。訪問リハビリテーション
計画を作成するに当たっては、居宅サービス計画に沿って作成し、利用者、家族に説明し同意を得た上で利用者に交付します。
③ 訪問リハビリテーション計画に基づき、指定訪問リハビリテーションを提供します。
④ 常に利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し適切なサービスを提供します。
⑤ 指定訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。
８、訪問リハビリテーションの内容（1）提供するサービス内容についてサービスの区分と種類サービスの内容

指定訪問

要介護状態となった場合においても、利用者が可能な限り居宅において、リハビリテーションその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の居宅において必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図ります。

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(2)訪問リハビリテーションの禁止行為
指定訪問リハビリテーション事業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
①

利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり②

利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③

利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食④

身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑤

その他利用者又は家族等に対しての宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

９、利用料等（１）

訪問リハビリテーションを提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該訪問リハビリテーションが法定代理受領サービスであるときは、利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額とする。

（２）

前項のほか、介護保険給付外サービスの支払いを利用者から徴収する。

（３）

支払い方法は毎月１５日頃までに前月分の請求書を発行しますので、その月の２５日頃までに自動引き落としにご指定した口座にご入金をお願い致します。２７日前後に利用料金が引き落としされます。

１０、料金表(1) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）は下記の通り。
訪問リハビリテーション費【要介護 1～5】

1 割負担の際の金額
利用者様負担額

要介護算定回数等１割訪問リハビリテーション料（１単位２０分）

１単位当たり

314 円

加算

算定回数等

１割

リハビリテーションマネジメント加算イ

１ヵ月当たりリハビリテーションマネジメント加算ロ

183 円
217 円

医師による説明の実施

１カ月当たり275 円

サービス提供体制強化加算Ⅰ

１単位当たり７円

短期集中リハビリテーション実施加算

１日当たり204 円

移行支援加算1 日当たり18 円

退院時共同指導加算

1 回当たり611 円（退院・通院・認定後３か月以内）- 3 -3

介護護予防訪問リハビリテーション費【要支援 1、2】

1 割負担の際の金額
利用者様負担額

要支援

算定回数等

１割

介護予防訪問リハビリテーション費（1 単位 20 分）

1 単位当たり

303 円

加算

算定回数等

１割

サービス提供体制強化加算Ⅰ

1 単位当たり7円

短期集中リハビリテーション実施加算

１日当たり

204 円

（退院・退所・認定後３か月以内）
退院時共同指導加算

1 回当たり611 円

上記の表は清水町の地域区分（7 級地）による加算の１０．１７円を乗じた金額のご利用者様の自己負担額を記載してあります。
※ ただし、１ヶ月の合計で計算した場合、小数点以下の端数処理の関係で差異が生じる場合があります。
※ 短期集中リハビリテーション加算は利用者の状態に応じて、心身機能の回復するための集中的なリハビリテーションを実施するものです。（退院日又は認定日から起算して 3 月以内の期間に、1 週につき概ね 2 回以上、1 回当たり 20 分以上実施する際に算定）※ リハビリテーションマネジメント加算（イ）は、下記条件のもと算定。
① 事業所の医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士（以下リハ職）、その他の職種が共同し、継続的にリハビリテーションの質を管理していること。
② 事業所の医師が、利用者のリハビリテーションの目的に加え、「リハビリテーション開始前や実施中の留意事項」、「やむを得ずリハビリテーションを中止する際の基準」、「リハビリテーションにおける利用者に対する負荷」等のうち、いずれか 1 つ以上の指示を行い記録すること。
③ リハビリテーション会議を開催し、リハビリテーションに関する専門的な見地から利用者の状況等に関する情報を構成員と共有し、会議の内容を記録すること。リハビリテーション計画について、計画の作成に関与したリハ職が、利用者またはその家族に説明し、同意を得るとともに、説明した内容等を医師へ報告すること。
④ 3 月に 1 回以上、リハビリテーション会議を開催し、利用者の状態の変化に応じてリハビリテーション計画を見直していること。介護支援専門員に対し、リハビリテーションの専門的な見地から、利用者の有する能力、自立のために必要な支援方法、日常生活上の留意点に関する情報提供を行うこと。
※ リハビリテーションマネジメント加算（ロ）は下記条件のもと算定。
① リハビリテーションマネジメント加算（イ）を満たしていること。
② 利用者ごとのリハビリテーション計画書の内容等の情報を「LIFE」を用いて提出し、フィードバック情報等を活用していること。
※ 医師による説明の実施は、リハビリ事業所の医師が利用者・家族へ説明し同意を得た場合に算定。
※ サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出た指定訪問リハビリテーション事業所が、利用者に対し指定訪問リハビリテーションを行った場合に算定。
※ 移行支援加算はリハビリテーションを行い社会支援等の支援をした場合算定。
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１１、苦情等申し立て窓口当センターのサービスについて、不明な点や疑問、苦情、担当する職員の変更等がございましたら、当センター窓口までご相談ください。 担当者：佐藤和代（相談員） 09:00-17:00
相談、苦情対応窓口

TEL （０５５）－９３３－０１５２

FAX （０５５）－９４１－８２８１＊担当する職員の変更に関しては、できるだけ調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
上記以外の苦情対応窓口
清水町役場（福祉介護課）

０５５－９８１－８２１３

沼津市市役所（長寿福祉課）

０５５－９３４－４８７３

三島市市役所（介護保険課）

０５５－９８３－２６０７

長泉町役場（長寿介護課）

０５５－９８９－５５１１

静岡県社会福祉協議会 運営適正化委員会

０５４－６５３－０８４０

静岡県国民健康保険団体連合会

０５４－２５３－５５９０（苦情専用）

なお、担当の介護支援専門員（ケアマネージャー）も苦情を受け付けます
１２、 サービスの提供にあたって（1）

サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2）

医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士は、医師の診療に基づき、利用者又は家族に説明し、同意を得た上で、介護予防訪問リハビリテーション計画を作成します。作成した計画は利用者に交付します。計画に従ったサービスの実施状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。

（3）

サービス提供を行う職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

１３、秘密の保持と個人情報の保護について（1）利用者及びその家族に関する秘密の保持について① 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
② また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
③ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
（2）個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を- 5 -5含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
１４、 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 三井住友海上火災保険株式会社
保険名

福祉事業者総合賠償責任保険特約

１５、 身分証携行義務
指定訪問リハビリテーションを行う者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１６、 心身の状況の把握
指定訪問リハビリテーションの提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１７、 居宅介護支援事業者等との連携
訪問リハビリテーション計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成します。
１８、 サービス提供の記録① サービスの提供日、内容及び利用者の心身の状況その他必要な事項を記録します。またその記録は、提供の日から 2 年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
１９、 衛生管理等① サービス提供職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います② 指定訪問リハビリテーション事業所の設備及び備品等、衛生的な管理に努めます。
③ 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
④ 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
⑤ 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。

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２０、訪問リハビリテーションサービス提供時のハラスメントに対する対応について①職員にセクシャルハラスメントや身体的暴力行為（殴る、蹴る等）、精神的暴力（無視をする、にらみつける等）があった場合、若しくはその恐れがあった場合②大声、暴言、または脅迫的な言動（誹謗、威嚇、中傷等含む）により、職員の業務を妨げた場合③悪質なクレーム（理不尽な要求をする、要求の根拠が正当でない等）を繰り返し行い、業務を妨げた場合④リハビリに必要のない危険な物品、またはアダルト系の雑誌などを故意に置いておく場合⑤許可なくカメラでの撮影を行う場合⑥その他職員に対する迷惑行為
上記のような迷惑行為、ハラスメントに対し、職員の注意・忠告などを受け入れず改善されない場合サービス利用を断る場合がございます。
２１、虐待の防止について事業者は、利用者様の人権の擁護・虐待防止のために、次に揚げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する担当者及び責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

理事長：薬袋 一夫

虐待防止に関する担当者

管理者：遠藤 貴久（２）成年後見制度の利用を支援します。
（３）苦情解決体制の整備をしています。
（４）従業者に対する虐待防止の啓発・普及するための研修を実施しています。
（５）虐待防止のための対策を検討する委員会を設立します。
（６）虐待防止のための指針を作成します。
２２、 業務継続計画の策定等（１）感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
（２）感染症及び災害に係る研修を定期的（年 1 回以上）に行います。
（３）感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
２３、非常時などの対応（１）利用者様の居住地域および、当事業所所在地域において訪問リハビリを提供できない何らかの大規模災害が発生した場合、連絡手段が確保されている場合を除いては、急遽サービス提供の取りやめや営業を一時中断する場合がございます。その場合、連絡手段が確保され、周囲の安全が確保出来次第連絡いたします。また訪問中に大規模災害が発生した場合、利用者様の安全確保を行った後、法人の指揮命令に従い行動させていただきます。（その場を離れる判断をすることがある）- 7 -7

訪問リハビリテーション利用同意書
私は、訪問リハビリテーションサービスにおける重要事項の説明を十分にうけ利用することに同意し、以下に必要事項を記載し署名、捺印をします。
年月日

年月日

ご 利 用 者 様
住 所氏 名印

連絡先（携帯）身 元 引 受 人
住 所氏 名印

連絡先（続柄）（携帯）

緊急時連絡先氏名（続柄）

電話番号

携帯（ＦＡＸ）等

１
２

説明者

医療法人社団幸徳会 薬袋内科クリニック
指定訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）
静岡県駿東郡清水町徳倉１００４番地
電話０５５－９３３－０１５２

説明者

FAX 番号 ０５５－９４１-８２８１

遠藤 貴久

印

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