※数字は枠に掛からない様に御記入下さい。
整理番号－－第三十六号の十様式

－

1号機 ）

(－

（第六条の二の二関係）（Ａ4）

6. 定期検査報告書 （遊戯施設）（第一面）
建築基準法第88条第1項において準用する同法第12条第3項の規定により、定期検査の結果を報告します。
この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。
様
令和

年

報告者氏名
検査者氏名
【1.所有者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】－【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【2.管理者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】－【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【3.報告対象遊園地等】【ｲ.所在地】【ﾛ.名称のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾊ.名称】【4.報告対象遊戯施設】（台）
要是正の指摘あり
台 （ うち既存不適格
要重点点検の指摘あり
台 指摘なし【ｲ.検査対象遊戯施設の台数】【ﾛ.指摘の内容】

台）
台【ﾊ.指摘の概要】【ﾆ.改善予定の有無】【ﾎ.その他特記事項】

※受付欄
令和年
第係員氏名

有 （ 令和年※特記欄
月月 に改善予定 ）

無※日号

Ｃ-9

月日

6.定期検査報告書（遊戯施設）（第一面）の記入要領
整理番号（号機） ・ 協議会に登録されている当該遊戯施設の整理番号（報告するものを特定する固有の番号です。）を、号機は呼称番号を記入すること。
宛先（特定行政庁）
様
令和年月日

報告者氏名

・ 整理番号は、枠に掛からない範囲で、大きく書くこと。
・ 千 葉 県 知 事
・ ○ ○ 市 長（千葉､船橋､市川､松戸、柏､市原､佐倉、八千代、我孫子、木更津市、習志野市、流山市、成田市の各市）（特定行政庁がそれ以外の場合は千葉県知事宛とすること。）
・ 報告者（所有者又は管理者）から報告書の内容に承認を受けた年月日を記入すること。
・ 下欄の【1.所有者】又は【2.管理者】の「イ」と「ロ」を記入する。
（下欄の【1.所有者】と【2.管理者】が異なる場合は、遊戯施設の.管理者を記入すること。）
・ 法人の場合は、支店長又は所轄責任者を記入すること。

検査者氏名・ 検査者が複数の場合は、「代表となる検査者」を記入すること。

【1.所有者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】

・ 所有者が法人の場合は、「ロ」に法人の名称及び代表者の職位（肩書）と氏名を、「ハ」､「ニ」､「ホ」には法人の主たる事務所の所在地の郵便番号､所在地及び電話番号を記入すること。
（所有者は遊園地等（遊戯施設）の登記上の所有者を記入すること。）
・ 変更があった場合は、変更前の所有者も併せて記入のこと。

【2.管理者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】

・ 管理者が法人の場合は、「ロ」に法人の名称及び代表者の職位（肩書）と氏名を、「ハ」､「ニ」､「ホ」には法人の主たる事務所の所在地の郵便番号､所在地及び電話番号を記入すること。
・ 管理者は所有者から遊戯施設の維持管理上の権限を委任されている責任者を言い管理人は含まれません。
・ 変更があった場合は、変更前の管理者も併せて記入のこと。

【3.報告対象遊園地等】【ｲ.所在地】【ﾛ.名称のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾊ.名称】

・ 「イ」には遊園地やレジャー施設がある場所の「住居表示」を記入すること。
・ 「ハ」には、遊園地やレジャー施設の名称を記入すること。
・ 変更があった場合は、変更前の遊園地等の名称も併せて記入のこと。

【4.報告対象遊戯施設】【ｲ.検査対象

・ 報告する遊戯施設の台数を記入すること。

遊戯施設の台数】【ﾛ.指摘の内容】【ﾊ.指摘の概要】【ﾆ.改善予定の有無】【ﾎ.その他特記事項】

・ 「要是正の指摘あり」は、第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボﾂクスに「レ」マークを入れた遊戯施設の台数を記入すること。第二面の６欄の「イ」において「既存不適格の指摘あり」、「要重点点検の指摘あり」及び「指摘なし」のチェ
ックボックスに「レ」マークを入れたときもそれぞれ、上記の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合に準じて記入すること。
・ 指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入すること。
・ 第二面の６欄の「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを記入し、第二面の６欄の「ハ」で記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入すること。
・ 指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入すること。

Ｃ-10

整理番号－-－－号機 ）(7. （遊戯施設第二面）
遊戯施設の状況等【1.遊戯施設に係る確認済証交付年月日等】【ｲ.確認済証交付年月日】昭和・平成・令和年月日
第【ﾛ.確認済証交付者】
建築主事等
指定確認検査機関 （【ﾊ.完了検査年月日】
昭和・平成・令和
年月日【ﾆ.検査済証交付年月日】昭和・平成・令和
年月日
第【ﾎ.検査済証交付者】
建築主事等
指定確認検査機関 （【2.検査日等】
年月日 実施令和【ｲ.今回の検査】年月日 報告 ）【ﾛ.前回の検査】 実施 （【ﾊ.前回の検査に関する書類の写し】
有無【3.検査者】（） 建築士） 登録 第（（ 【ｲ.資格】
代昇降機等検査員第表号)号)

未実施号号と 【ﾛ.氏名のフリガナ】
な【ﾊ.氏名】
る
検 【ﾆ.勤務先名称】（） 建築士事務所（） 知事登録 第号
査【ﾎ.郵便番号】－者【ﾄ.電話番号】） 【ﾍ.所在地】【ｲ.資格】（） 建築士（） 登録 第号
（そ昇降機等検査員第号の他 【ﾛ.氏名のフリガナ】
名】の 【ﾊ.氏
検 【ﾆ.勤務先名称】
査（） 建築士事務所（） 知事登録 第号
者 【ﾎ.郵便番号】－） 【ﾍ.所在地】【ﾄ.電話番号】【4.保守業者】【ｲ.名称】【ﾛ.郵便番号】－【ﾊ.所在地】【ﾆ.電話番号】【5.遊戯施設の概要】【ｲ.種別】
高架の遊戯施設 （令138条第2項第二号)
回転運動をする遊戯施設で原動機を使用するもの（令138条第2項第三号）【ﾛ.固有名称】【ﾊ.一般名称】【ﾆ.仕様】 （総 定 員）
（乗物数） （乗物当たりの定員） （定常走行速度又は定常円周速度）
（人）
×編成）
（人）
（㎞/h又はm/min）（（最高部高さ） （走路全長） （回転直径） （勾配又は傾斜角度）（m） （m） （m） （度）【ﾎ.ウォータースライド仕様】 （滑走路数） （高 低 差）
（滑走路全長） （滑走路平均勾配）（本） （m）（m）（度）（揚水装置台数） （吐 出 量）
（揚 程）
（台）
（㎥）
（m）
【ﾍ.製造者名】【6.検査の状況】
既存不適格 ）
【ｲ.指摘の内容】
要是正の指摘あり （要重点点検の指摘あり指摘なし【ﾛ.指摘の概要】
年月 に改善予定 ）【ﾊ.改善予定の有無】
有 ( 令和無【7.不具合の発生状況】【ｲ.不具合】
有無【ﾛ.不具合の記録】有無【ﾊ.改善の状況】
実施済
改善予定 ( 令和月 に改善予定 ）年
予定なし （理由：）【8.備 考】

Ｃ-11

7.定期検査報告書（遊戯施設）（第二面）の記入要領
整理番号

（号機）

・ 協議会に登録されている当該遊戯施設の整理番号（報告するものを特定する固有の番号です。）を、号機は呼称番号を記入すること。

【1.遊戯施設に係る確認済証交付年月日等】【ｲ.確認済証交付年月日】 ・ 「イ」及び「ハ」は直前の確認及び完了検査について記入すること。
【ﾛ.確認済証交付者】
・ 該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその【ﾊ.完了検査年月日】名称を記入すること。
【ﾆ.検査済証交付年月日】 ・ 該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその【ﾎ.検査済証交付者】
名称を記入すること。
【2.検査日等】【ｲ.今回の検査】【ﾛ.前回の検査】【ﾊ.前回の検査に関する書類の写し】【3.検査者】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名のフリガナ】【ﾊ.氏名】【ﾆ.勤務先名称】【ﾎ.郵便番号】【ﾍ.所在地】【ﾄ.電話番号】【4.保守業者】【ｲ.名称】【ﾛ.郵便番号】【ﾊ.所在地】【5.遊戯施設の概要】【ｲ.種別】【ﾛ.固有名称】【ﾊ.一般名称】【ﾆ.仕様】【6.検査の状況】【ｲ.指摘の内容】【ﾛ.指摘の概要】【ﾊ.改善予定の有無】【7.不具合の発生状況】【ｲ.不具合】【ﾛ.不具合の記録】【ﾊ.改善の状況】【8.備 考】

・ 検査を複数の日にまたがって行ったときは、その最終日の年月日を記入すること。、・ 直前の報告について記入すること。（報告の対象でなかった場合には「未実施」のチェックボッ
クスに「レ」マークを記入すること。
・ 前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入すること。

・ 代表となる検査者並びに当該遊戯施設の検査を行ったすべての検査者について記入し、併せて当該検査員の交付番号等を記入すること。（当該遊戯施設の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄に斜線を引くこと。）
・ 検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先（会社名）を記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入すること。
・ 「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、検査者が法人に勤務していないときは、その者の住所を記入すること。
・ （その他の検査者）が（代表となる検査者）と同一の勤務先の場合は、「同上」と記入すること。
・ 検査者の勤務先が上記の３欄の「ニ」と同一の場合は「同上」と記入すること。
・ 検査者が法人に勤務していないときは、その者の住所を記入すること。

・ 報告を建築基準法施行令第138条第２項第二号及び同項第三号に規定する工作物について行う場合に記入すること。
・ 建築基準法施行令第138条第２項各号に掲げる名称の例により記入すること。
・ 「定常走行速度又は定常円周速度」は、当該遊戯施設が走行をするものは定常走行速度をkm/hで、回転をするものは定常円周速度をm/minで記入すること。

・ 検査結果、是正が必要と認めたときは「要是正の指摘あり」チェックボックスに「レ」マークを記入し、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを記入し、要重点点検が必要と認めたときは「要重点点検の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを記入。
指摘の概要を記入すること。
当該指摘項目について改善予定があるときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを記入し、併せて改善予定年月を記入すること。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを記入すること。
・ 衝突、異常音・振動等、機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの（以下「不具合」という。）について記入すること。
・ 「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを記入したときは、当該不具合について記録が有るときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを記入し、記録が無いときは「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを記入すること。
・ 当該不具合を受け既に改善を実施している場合には「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを記入し、改善を行う予定がある場合には「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを記入し、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には「予定なし」のチェックボッ
クスに「レ」マークを記入すること。
ここに書き表せない事項で特に報告すべき事項を記入すること。

Ｃ-12

整理番号－－－

8.

（－

定期検査報告書（遊戯施設）

号機 ）

（第三面）

遊戯施設に係る不具合の状況
不具合を把
握した年月

不具合の概要考えられる原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等（改善を行う予定がない場合の理由）（記入上の注意事項）① 前回検査時以降に把握した遊戯施設に係る不具合のうち第二面の【6.検査の状況】欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入すること。
前回検査時以降不具合を把握していない場合は、本紙は省略する。
② 「不具合を把握した年月」欄は当該不具合を把握した年月を記入すること。
③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入すること。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入すること。
⑤ 「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を（）書きで記入し、改善予定が無い場合には「－」を記入すること。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入すること。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入すること。
⑦ 不具合とは： 機器の故障、異常動作、異常音・振動等、機器の損傷等で通常の状態と違うものをいう。
以上

Ｃ-13