オリコ用

連携サポート資金保証委託申込書（兼契約書）
私は、公益財団法人名古屋市小規模事業金融公社（以下「公社」という。）より下記内容にて金銭を借り入れるに際し、貴社に保証を依頼します。ご承諾いただいたうえは、別途保証委託約款に従います。

A

23600

年

契約日月日

１8/100オリエントｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ契約番号
保会

証社

株式会社オリエントｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ 御中

保証番号

申込者および連帯保証人は、別紙記載の公社による「契約条項」および株式会社オリエントコーポレーション（以下「保証会社」という。）の「保証委託約款」を承認し、別紙記載の「個人情報の取扱いに関する条項」に同意のうえ、保証会社の保証に基づく標記ローンの利用を申し込みます。
申込者および連帯保証人は、本申し込みにかかわる審査のためもしくは債権管理のために、保証会社が必要と認めた場合には、申込者および連帯保証人の住民票を保証会社が取得し利用することに同意します。
なお、保証会社における保証割合は申込者の公社に対する元本残高の50%とすることを確認し同意いたします。

申込者区分

法人

借入希望額万円

借入決定額

返済方式

元金均等返済方式

返済回数

フリガナ

住

フリガナ

商号・屋号

フリガナ

代表者氏名

会社法人等番号

個人事業主万円所−

２ 設備資金創業 明 大 昭 平 令
年 月日
設立

営業年数

年商

従業員数

事 店舗数

３その他（）

概込

要商号・屋号）回

年ヶ月

業種人（代表者含む）店業）

申者

１ 運転資金

６ ・ １２ ・ １８ ・ ２４ ・ ３０ ・ ３６ ・ ４２ ・ ４８ ・ ５４ ・ ６０ ・ （

住所（個人事業主の方はご自宅住所、法人の方は登記所在地をご記入ください。）

お （〒

融資金使途

フリガナ
主たる営業場所が左記住所と異なる場合にはご記入ください。

営業場所

（〒−）

無↑個人事業主で屋号がない場合のみ「無」に○TEL(印代表者役職・氏名

職種会

フリガナ

印

名
連
法
帯人
保代
証表人者
・

お申込者が法人の場合のみご記入下さい

フリガナ
自宅
住所

（〒−）

氏
名

代表者自宅 （）

−携）

−

生年月日

帯

□男 □女

（ご家族 配偶者 □無 □有昭 平

年月日

同居家族（人）年ヶ月

居住年数□自己所有 □家族所有 □借家 □社宅・官舎 □寮□賃貸マンション □公団・公営 □アパート □その他

ご住居

い

所属部課

役職

電話番号

連絡希望
時間帯

−

税込年収万円 勤続年数

午前
午後：〜：

金
借
融
入機
残
関高等

年

ヶ月

運転免許証交付有の方は運転免許証番号をご記入下さい

運転免許証交付の有無

フリガナ

）

−にて

（）

性別

つ社）

（者

お申込者が法人の場合のみご記入下さい

ご連
絡
窓
口

電話
番号

表

氏

-

□会社員 □公的資格者 □自営業 □その他（（個人事業主の方は自署）

代)

有

無

法人の方

個人事業主の方
法人代表者

法人

事業資金

事業資金以外

件

（無担保）
件

件

百万円

百万円

百万円

（無担保）

件
百万円

株式会社オリエントコーポレーション御中
年 月 日
保証依頼書
上記申込者の借入申込に対し、貸出を適当と認めますので、貴社との契約にもとづき保証を依頼します。
公益財団法人名古屋市小規模事業金融公社

(18/10)

個人情報の取扱いに関する条項
第１条（個人情報の収集・利用・保有）申込者（契約者、会員、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、株式会社オリエントコーポレーション（以下｢当社｣という）との本契約（本申込みを含む。以下同じ）に係る以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ）を本契約及び本契約以外の当社と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、当社が保護措置を講じた上で収集・利用し、当社が定める相当な期間保有することに同意します。①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）②契約情報（契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品名・役務名・権利名及びその数量・期間・回数、契約額、利用額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本契約に関する利用残高、月々の返済状況等（内訳を含む）、取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④支払能力判断情報（申込者の資産、負債、収入、支出、本契約以外に当社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート、住民票の写し又は在留カード等に記載された事項）⑥
映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）⑦
公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）第２条（個人情報の利用）（１）申込者は、当社が当社のクレジット事業、カード事業及びその他の金融サービス事業（注１）における下記①及び②の目的のために
第１条①②③の個人情報、下記③の目的のために第１条①②③⑥の個人情報を利用することに同意します。①市場調査、商品開発②お客さま向け企画・宣伝物・印刷物の送付又は電話等による営業案内③契約又は法律に基づく権利の行使、義務の履行(注１)当社の金融サービス事業の具体的な内容については、当社ホームページ（https://www.orico.co.jp）等において公表しております。（２) 申込者は、当社が本契約に基づく当社の業務を国内又は外国にある第三者に委託する場合に、業務の遂行に必要な範囲で、個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。
第３条（個人信用情報機関への登録・利用）(１) 申込者は、当社が申込者への与信又は与信後の管理のため、当社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者に関する個人情報が登録されている場合には、当社がそれを利用することに同意します。(２) 当社の加盟する個
人信用情報機関の名称、住所、電話番号は以下の通りです。
①名 称：株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
住 所：〒160-8375 東京都新宿区西新宿１−２３−７新宿ファーストウエスト 15 階
お問合せ先：0120-810-414（https://www.cic.co.jp/）②名 称：株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
住 所：〒110-0014 東京都台東区北上野１−１０−１４住友不動産上野ビル5号館
お問合せ先：0570-055-955（https://www.jicc.co.jp/）(３)申込者は、本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員により申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
登 録 情 報氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報
本契約に係る申込みをした事実本契約に関する客観的な取引事実

ＣＩＣ
下記の何れかが登録されている期間
当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間
契約期間中及び契約終了後５年以内

登 録 期 間ＪＩＣＣ
同左

当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月以内

契約継続中及び契約終了後５年以内（但し、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内）
債務の支払いを延 契約期間中及び契 契約継続中及び契約終了後５年以滞した事実
約終了後５年間
内(４) 当社の加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は以下の通りです。
当社の加盟する個人信
ＣＩＣ
ＪＩＣＣ
用情報機関
当社の加盟する個人信
ＪＩＣＣ
ＣＩＣ
用情報機関と提携する 全国銀行個人信用情報センター
同左
個人信用情報機関（https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1℡03-3214-5020(５) 個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報、契約の種類、契約日、商品名・役務名・権利名及びその数量・期間・回数、契約額又は極度額、支払回数、年間請求予定額、利用残高、支払状況等契約の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。
（６）申込者は、本契約について支払停止の抗弁の申出を行った場
合、その情報が当社の加盟する個人信用情報機関にその抗弁に関する調査期間中登録され、又、当社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員に提供されることに同意します。
(7)当社が加盟する個人信用情報機関は、当社ホームページにおいて公表しております。
第４条（個人情報の提供・利用）申込者は、当社が下記の第三者に対して、第 1 条の個人情報を、必要な保護措置を講じた上で提供すること及び当該第三者が提供の趣旨に従った下記の目的で当該個人情報を利用することに同意します。
(１) 提供する第三者 金融機関（その関連会社を含む）、特定目的会社、特別目的会社、信託会社（信託銀行を含む）、債権回収会社（以下これらを総称して「金融機関等」という（注２））。第三者の利用目的 当社の資金調達、流動化その他の目的のためになされる債権譲渡及び担保差し入れ、その他の与信後の権利に関する取引の場合の債権並びに権利の保全、管理、変更及び行使のため。提供する個人情報第１条の個人情報のうち必要な範囲。
(２) 提供する第三者 申込者が利用する販売店（役務提供事業者、リース会社等を含む）及び当社の提携先（本契約が提携商品による契約の場合に限る）。
第三者の利用目的①本契約及び商品等に関する売買契約、役務提供契約等に基づく申込者に対するサービスの履行、権利の行使、紛議等の防止及び調査・解決のため。②本契約又はカードショッピングの精算のため。
③商品、役務等の宣伝物・印刷物の送付等による営業案内のため。④商品開発、市場動向調査・研究のため。提供する個人情報 第１条の個人情報①②③のうち必要な範囲。(３) 提供する第三者 融資会社（本契約が提携ローンの場合に限る）。尚、ご利用融資会社は書面等にてお知らせします。
第三者の利用目的 与信及び与信後の管理のため並びに宣伝物・印刷物の送付等の営業案内、市場調査・商品開発のため。提供する個人情報 第１条の個人情報のうち必要な範囲。(４) 提供する第三者 サービサー会社である下記会社。第三者の利用目的 譲り受け又は委託を受けた債権の管理・回収を行うため、及び債権を譲り受けて管理・回収を行うにあたって事前に当該債権の評価・分析を行うため。提供する個人情報 第１条の個人情報のうち必要な範囲。
名称
日本債権回収株式会社

住所
電話番号
東京都千代田区麹町５−２ 03-3222-0328−１ ５階ｵﾘﾌｧｻｰﾋﾞｽ債権回収株式会社
東京都新宿区大久保１−３ 03-6233-3480−２１新宿ＴＸビル８階(注２)金融機関等の具体的な名称については、当社ホームページをご参照下さい。
第５条（個人情報の開示・訂正・削除）（１）申込者は、個人情報について、当社所定の方法により開示するよう請求することができます。但し、当社又は第三者の営業秘密・ノウハウに属する情報、個人に対する評価・分類・区分に関する情報その他内部監査・調査・分析等当社内部の業務のみに利用・記録される情報であり、開示することにより当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場
合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると当社が判断した個人情報については、開示しないものとします。
（２）当社が個人情報を開示した結果、客観的な事実について万一、不正確又は誤りであることが明らかになった場合は、当社は速やかに当該事実の訂正又は削除に応じます。但し、客観的事実以外の事項に関してはこの限りではありません。
（３）当社が個人信用情報機関又は提供先に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関又は提供先に連絡して下さい。尚、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関又は提供先の定めに従うものとします。
第６条（本条項に不同意の場合）当社は、申込者が本契約に必要な事項（本申込時に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本契約をお断りすることがあります。但し、第２条(１)①②に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
第７条（利用中止の申出）申込者は、本条項第２条(１)①②の目的で当社が当該個人情報を利用している場合であっても、利用中止の申出ができるものとし、この場合、当社は、それ以降の利用を中止する措置をとります。但し、請求書等本契約の業務上必要な書類（電磁的記録の送信を含む）に同封（同送）される宣伝物・印刷物等の営業案内についてはこの限りではありません。
第８条（本契約が不成立の場合）申込者は、本契約の不成立又は成立後、解約・解除された場合であっても、その理由の如何を問わず第１条に基づき、本契約に係る申込み・契約をした事実に関する個人情報が当社において一定期間利用されることに同意します。
第９条（お問合せ窓口）本条項に関するお問合せ及び第５条の開示・訂正・削除の請求並びに第７条の利用中止のお申出先は、下記お問合せ窓口又は取扱支店とします。又､個人情報の開示手続等については、当社ホームページをご参照下さい。尚、当社では個人情報の保護に関する管理責任者として個人情報統括責任者（個人情報の保護と利用に関する所管部の担当役員）を設置しております。
第１０条（条項の変更）本同意条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
【お問合せ窓口】
株式会社オリエントコーポレーション（https：//www.orico.co.jp）
お客様相談室 〒102-8503 東京都千代田区麹町５丁目２番地１ 03-5275-0211

証貸[月取対応]（事業性）20/02

保証委託約款
申込者は、次の各条項を承認の上、申込者が公益財団法人名古屋市小規模事業金融公社（以下「公社」という。
）との表記金銭消費貸借契約（以下「金銭消費貸借契約」という）により、公社に対して負担する債務について連帯保証することを、株式会社オリエントコーポレーション（以下「保証会社」という。
）に委託します。
第１条（保証委託）
１．申込者は、金銭消費貸借契約に基づき申込者が公社に対して負担する債務の連帯保証を保証会社に委託します。尚、保証会社の保証範囲は申込者が公社に対する元本残高の 50%、未収利息及び遅延損害金となります。
２．
前項の保証会社の連帯保証は、保証会社が連帯保証の承諾の旨を公社に通知し、かつ、金銭消費貸借契約が成立した時にその効力が生じるものとします。
３．第1 項の保証会社の連帯保証は、公社・保証会社間でそれぞれ別途締結される保証契約の約定に基づいて行われるものとします。
第２条（保証債務の履行）
１．申込者は、申込者が公社に対する債務の履行を遅滞したため、又は、公社に対する債務の期限の利益を喪失したために、保証会社が公社から保証債務の履行を求められたときには、保証会社が申込者及び連帯保証人に対して何ら通知、催告することなく、公社に対し、保証債務の全部又は一部を履行することに同意します。
２．申込者は、保証会社が保証債務の履行によって取得した権利を行使する場合には、申込者が公社との間で締結した契約のほかに本保証委託契約（以下「本契約」という）の各条項を適用されても異議ありません。
第３条（求償権の事前行使）
１．保証会社は、申込者又は連帯保証人について次の各号の事由が一つでも生じたときには、求償権を事前に行使できるものとします。
(1) 差押、仮差押、仮処分、強制執行、競売、滞納処分等の申立を受けたとき、仮登記担保権の実行通知が到達したとき、民事再生、破産その他裁判上の倒産手
続の申立があったとき、又は清算の手続きに入ったとき、債務の整理・調整に関する申立があったとき。
(2) 自ら振出した手形、小切手が不渡りとなったとき。
(3) 担保物件が滅失したとき。
(4) 被保証債務の一部でも履行を延滞したとき。
(5) 公社又は保証会社に対する他の債務の一つでも期限の利益を喪失したとき。
(6) 第１０条第１項に規定する暴力団員等もしくは同項各号に該当したとき、もしくは同条第２項各号の何れかに該当する行為をし、又は同条第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明したとき。
(7) 保証会社に対する住所変更の届出を怠る等申込者又は連帯保証人の責に帰すべき事由によって、保証会社において申込者又は連帯保証人の所在が不明となったとき。
(8) 前各号のほか、債権保全を必要とする相当の事由が生じたとき。
２．申込者は、保証会社が前項により求償権を事前に行使する場合には、民法第461 条に基づく抗弁権を主張しません。担保がある場合も同様とします。
第４条（求償権の範囲）
申込者は、保証会社が保証債務を履行したときは、当該保証債務履行額及び保証債務の履行に要した費用並びに当該保証債務の履行日の翌日から完済に至るまで、当該保証債務履行額に対し年 14.6%の割合による遅延損害金を付加して保証会社に弁済します。
第５条（返済の充当順序）
申込者及び連帯保証人は、保証会社に対する弁済額が保証会社に対する求償債務の全額を消滅させるに足りないときは、保証会社が適当と認める順序、方法により充当されても異議ないものとします。尚、申込者又は連帯保証人について、保証会社に対して本契約以外に債務があるときも同様とします。
第６条（担保の提供）
申込者は、申込者又は連帯保証人の資力並びに信用状態に著しい変動が生じたときは、遅滞なく保証会社に通知するものとし、保証会社から請求があったときは、直ちに保証会社の承認する連帯保証人をたて又は相当の担保を差入れるものとします。
第７条（住所の変更等）
１．申込者及び連帯保証人は、その氏名、住所、電話番号、勤務先、職業等の事項に変更が生じたとき、もしくは申込者及び連帯保証人に係る後見人、保佐人、補助人、任意後見監督人が選任された場合には、登記事項証明書を添付の上、遅滞なく書面をもって保証会社に通知し、保証会社の指示に従います。
２．申込者及び連帯保証人は、前項の通知を怠り、保証会社からの通知又は送付書類等が延着又は不到達となっても、保証会社が通常到達すべき時に到達したものとみなすことに異議ないものとします。但し、やむを得ない事情があるときには、この限りでないものとします。
第８条（調査及び通知）
１．申込者及び連帯保証人は、その財産、収入、経営､負債、業績等について保証会社から情報の提供を求められたときには、直ちに通知し、帳簿閲覧等の調査に協力します。
２．申込者及び連帯保証人は、その財産、収入、信用等を保証会社又は保証会社の委託する者が調査しても何ら異議ありません。
第９条（反社会的勢力の排除）
１．申込者及び連帯保証人は、申込者（申込者が法人にあってはその代表者を含む）又は連帯保証人が、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から 5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等
標榜ゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という）に該当しないこと、及び次の何れにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。
(1) 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
(2) 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
(3) 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
(4) 暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
(5) 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
２．申込者又は連帯保証人は、自ら（申込者が法人にあってはその代表者を含む）又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約するものとします。
(1) 暴力的な要求行為。
(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為。
(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為。
(4) 風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いて保証会社の信用を毀損し、又は保証会社の業務を妨害する行為。
(5) その他前各号に準ずる行為。
３．申込者又は連帯保証人が、暴力団員等もしくは第 1 項各号に該当した場合、もしくは前項各号の何れかに該当する行為をし、又は第 1 項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合、保証会社は、直ちに本契約を解除することができ、かつ、保証会社に生じた損害の賠償を請求することができるものとします。この場合、申込者又は連帯保証人は、申込者又は連帯保証人に損害が生じたときでも、保証会社に対し何らの請求をしないものとします。
第１０条（費用の負担）
申込者は、保証会社が被保証債権保全のために要した費用及び第３条又は第４条によって取得した権利の保全もしくは行使に要した費用を負担します。
第１１条（連帯保証）
１．連帯保証人は、本契約の各条項を承認の上、申込者が本契約によって負担する一切の債務について、申込者と連帯して債務履行の責を負います。
２．連帯保証人は、公社又は保証会社に差入れられた担保、若しくは他の保証人について、公社又は保証会社が変更、削除、返還等をしても、連帯保証人の責任に変動が生じないことに異議ないものとします。
３．連帯保証人が公社に対して保証債務を履行したときは、保証会社と連帯保証人との間の求償及び代位の関係は次の通りとします。
(1) 連帯保証人は、保証会社が保証債務の履行をしたときは、保証会社に対して第５条の全金額を支払い、保証会社に対して金銭消費貸借契約上の保証に基づく負担部分を一切主張しません。
(2) 連帯保証人は、公社に対する自己の保証債務を弁済したときは、保証会社に対して何らの求償をしません。
４．保証会社が連帯保証人に対して行った履行の請求は、申込者に対してもその効力が生じるものとします。
第１２条（表明保証）
連帯保証人は、申込者から民法第 465 条の 10 第 1 項各号に定める情報の提供を受けていることを確認します。又、申込者は、公社に対して、申込者が連帯保証人に提供したこれらの情報が真実かつ正確であることを表明し、保証します。
第１３条（管轄裁判所の合意）申込者及び連帯保証人は、本契約について紛争が生じた場合、訴額等のいかんにかかわらず、申込者及び連帯保証人の住所地、公社又は保証会社の本社、各支店・センターを管轄する簡易裁判所及び地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意するものとします。
第１４条（契約の変更）
保証会社は、民法第 548 条の 4 の定めに従い、予め、効力発生日を定め、本契約を変更する旨、変更後の内容及び効力発生時期を、インターネットその他の適切な方法で申込者に周知した上で、本契約を変更することができるものとします。
＜お問合せ窓口＞
株式会社オリエントコーポレーション
お客様相談室 〒102-8503 東京都千代田区麹町 5 丁目 2 番地 1
℡03-5275-0211