R５年度 千葉県内定期予防接種相互乗り⼊れ料⾦⼀覧表（⾼齢者インフルエンザ）
市町村

連絡先

接種を受けた⽅が医療機関で払う⾦額（電話番号）（消費税を含む）

令和5年11⽉30⽇現在
被接種者の住所地市町村への請求額（消費税を含む）

⼀般

⽣活保護者

予診のみ

特記事項（⽣活保護者以外で実費徴収がない対象等）

感染症対策課
以下のいずれかに該当する⽅は⾃⼰負担⾦が免除になります

043-238-9941
1

千葉市

1,800円医療政策課

3,205円

5,005円

2,970円043-245-5207（契(１)⽣活保護を受給している⽅ (２)中国残留邦⼈等の⽀援給付を受給している⽅(３)市⺠税⾮課税世帯の⽅（介護保険料の保険料段階が１〜３の⽅は⾃⼰負担⾦が免除されます。）※（１）（２）は受給証明書等、（３）は最新の介護保険料決定通知書（保険料段階が１〜３のもの）の写し等を添付

約関係のみ）①「請求書」及び「実績報告書」に押印する印鑑は同⼀のものを使⽤し、印影が鮮明になるように押してください。（スタ2

銚⼦市0479-24-8070

医療機関設定料⾦から1,000円を引いた額

1,000円医療機関設定料⾦全額設定なし

ンプ印は不可）②⽣活保護受給者は、「⽣活保護受給証明書（原本）」を添付してください。
③６０歳〜６５歳未満の対象者は、「⾝体障害者⼿帳（写し）」を添付してください。
⽣活保護者に加え、世帯全員が市⺠税⾮課税の場合は実費徴収なしです。実費徴収のない⽅は、本⼈の予診票に「無料」と表⽰されています。⽣活保護者欄で⽣活保護者と同額の請求をしてください。

3

市川市047-377-4512

1,500円

3,477円

4,977円3,168円

請求書及び実績報告書の押印は、同⼀のもので朱⾁を使⽤する印鑑で押印してください。医療機関名も全く同じとしてください。
肺炎球菌と同時接種予定で⾒合わせとなった場合の請求は、「予診のみ」1件としてください。
予診票右上に被接種者の負担額が記載されています。
・該当シーズンのワクチンのみ使⽤可・中国残留邦⼈で⽀援給付を受けている者についても、⽣活保護受給者と同様に扱う

4

船橋市047-409-3836

1,000円（ただし、⽣活保護世帯の⼈は無料）

・同時接種を実施予定で⾒合わせとなった場合、「予診のみ」の請求は１種類（1件分）のみとすること

4,190円

5,190円3,160円・請求書と実績報告書には同⼀印を押印してください
・機械で読み込みますので、できるかぎり「両⾯印刷（請求書と実績報告書）」「所定の欄内に各記載事項を記⼊」してください。※社判などのゴム印を使⽤する際は注意
・医療機関名や代表者職⽒名が「⼝座名義」と異なる場合等は、委任状の提出が必要になる場合あり

5

館⼭市

0470-23-3113

6

⽊更津市

0438-38-6981

7

松⼾市

047-366-7483

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円

1,000円

3,100円（⼀般）1,000円 （⽣活保護受給世帯等） 医療機関設定料⾦から1,000円を引いた額
無料（4,101円が上限）

医療機関設定料⾦全額

設定なし

⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書（原本）」を添付する。

4,100円

1,900円本市に住⺠票がない東⽇本⼤震災や原発の被災者

3,168円

中国残留邦⼈等⽀給給付受給世帯

医療機関設定料⾦全額（5,101円が上限）

⽣活保護者及び下記の者は、事前申請により⾃⼰負担⾦免除連絡書の交付を受けている場合、無料となります。
・市町村⺠税⾮課税世帯に属する⽅8

野⽥市

04-7125-1189

1,000円

3,707円

4,707円

1,950円・中国残留邦⼈等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦⼈等及び特定配偶者の⾃⽴の⽀援に関する法律による⽀援給付を受けている⽅※請求時には、予診票の裏⾯に⾃⼰負担⾦免除連絡書を貼付してください。

9

⾹取市0478-50-1235

10

茂原市

0475-20-1574 た額

医療機関設定料金から1,500円を引いた額
⼀般：医療機関設定料⾦から3,000円を引い
⽣活保護者：医療1,500円
3,000円 ただし医療機関での定めた⾦額が3,000円以下の場合はその額

機関窓⼝での実費徴収はなし
1,500円医療機関設定額から1,500円を引いた額

⽣活保護者は無料(上限3,709円 ）医療機関設定料金全額
医療機関設定料⾦全額

設定なし
⼀般：なし
⽣活保護者：医療機関設定料⾦全額

11

成⽥市

0476-27-1111

12

佐倉市

043-312-7688

1,500円

3,806

5,306

3,168円13

東⾦市0475-50-1173

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料⾦全額

設定なし

14

匝瑳市

0479-73-1200

医療機関設定料⾦から1,000円を引いた額

1,000円医療機関設定料⾦全額

なし

15

旭市

0479-63-8766

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

設定なし

16

習志野市

047-453-2922

1,500円

3,560円

5,060円3,168円17

柏市04-7128-8166

1,500円2,764円

4,264円

1,805円18

勝浦市0470-73-6614

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

設定なし

医療機関設定額（上限5,209円 ）⽣活保護者は、予診票右上に(⽣)の記載があります。

医療機関設定額(上限3,168円)

⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書」を添付する。

・⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書（原本）」を添付する。
・定期予防接種対象年齢以外の者への⽀払いは不可・⽣活保護受給者は，⽣活保護受給証明書を添付
・中国残留邦⼈等⽀援給付者は，⽣活保護受給者と同様に扱い，受給者の本⼈確認証の写しを添付

実費徴収がない対象①令和5年度介護保険料額決定通知書※保険料段階が第1〜3段階の場合②介護保険負担限度額認定証③19

市原市0436-23-1187

1,500

2,640

4,1401,980

市県⺠税（所得・課税）証明書

世帯全員分が記載されている書式④⽣活保護受給証明書⑤⽣活保護法医療券（接種⽉のもの）⑥中国残留邦⼈等⽀援給付受給者の本⼈確認証⑦⾃⼰負担⾦免除確認書

実費負担無の場合は①〜⑦いずれかの証明書類の写しを必ず予診票に添付する。接種の際に、①〜⑦いずれかの証明書の写しを提出した場合のみ無料になります。
・請求書及び実績報告書に押印する印鑑の種類は同⼀の朱⾁を使⽤する印鑑でお願いします。（シャチハタ印は使⽤できません）
20

流⼭市

04-7154-0331

1480円

2929円

4409円

1941円

・請求書の⽇付は間違いが多いため、記⼊しないようお願いいたします。
・請求書の医療機関名称また代表者名は法⼈名や代表者に役職名がつく場合は必ず記⼊してください。
・実績報告書の実施⽉は必ず記⼊するようお願いいたします。
・60歳〜65歳未満の対象者は「⾝体障害者⼿帳（写し）」を添付してください。
費⽤免除対象者：①中国残留邦⼈等⽀援給付者②原発避難者特例法に基づく指定市町村から避難している者③接種⽇が台⾵等の被災⽇か

21

⼋千代市

047-483-4646

1,500円

3,780円5,280円3,168円

ら１年以内で、り災証明書（半壊・半焼以上⼜は床上浸⽔以上）の交付を受けている者。
予診票・請求書は健康づくり課へ送付してください。

〇中国残留邦⼈等⽀援を受けている者
22

我孫⼦市

047-185-1126

1,500円

3,560円

5,060円3,168円23

鴨川市04-7093-7111

医療機関設定料金から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料金全額

設定なし

24

鎌ヶ⾕市

047-445-1390

1,000円4,150円5,150円

3,060円25

君津市0439-32-174

1,000円

3,100円

4,100円

1,900円〇⾼齢者インフルエンザ予防接種と⾼齢者肺炎球菌感染症予防接種の同時接種で⾒合わせとなった場合の委託料は3,168円（１件とする）
⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書」を添付する。
「⽣活保護受給証明書」、「⽀援給付受給証明書」（中国残留邦⼈等⽀援給付受給者）を予診票に添付すること。60歳から６５歳未満は⾝体障害者⼿帳の写しを予診票に添付すること。⾼齢者肺炎球菌との同時接種で予診のみ場合は1件で請求すること。
東⽇本⼤震災で被災されている⽅で住⺠票を本市に移されていない⽅

26

富津市

0439-80-1268

1,000円、（⽣活保護者は、無料）

3,100円

4,100円

1,900円27

浦安市047-381-9001

1,000円

4,610円

5,610円3,168円・⾮課税者、中国残留邦⼈および特定配偶者の⾃⽴⽀援に関する法律の規定による保護を受けている⽅・⽣活保護受給者は、受給している市町村発⾏の「⽣活保護受給証明書（原本）」を添付してください。
・６０歳から６５歳未満の対象者は⼼臓・腎臓もしくは呼吸器の機能⼜はひと免疫不全ウイルスによる免疫機能に障害を有

28

四街道市

043-421-6100

1,800円

3,340円

5,140円

2,880円する者とし、⾝体障害者⼿帳1級相当の者。⼿帳の⽒名、等級、障害の内容がわかる部分の写しを予診票に添付してください。
・同時接種を予定していた者が接種不適となった場合、「予診のみ」の委託料は１⼈につき１件の⽀払いとなります。
・「請求書」及び「実績報告書」に押印する印鑑は同⼀のものを使⽤し、印影が鮮明になるように押してください。

2930

袖ヶ浦市
⼋街市

0438-62-3172

1,000円043-443-1631

3,100円

1,200円3,165円

4,100円
4,365円

1,900円同左3,168円

①⽣活保護受給者は⽣活保護受給証明書（原本）が必要②中国残留法⼈等⽀援給付対象者は本⼈確認証の写しが必要

・実費徴収がない対象者
31印⻄市

0476-42-5595

1,000円

4,060円

5,060円3,168円32

⽩井市047-497-3495

1,500円

2,675円4,175円

1,823円33

冨⾥市0476-93-4121

1,500円

2,700円

4200円

1,790円34

⼭武市0475-80-1171

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料⾦⾦額

設定なし

35

いすみ市

0470-62-1162

医療機関設定料⾦から2.000円を引いた額

2.000円医療機関設定料⾦全額

設定なし

36

南房総市

0470-36-1154

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料⾦全額

設定なし

37

酒々井町

043-496-0090

1,000円

4,000円

5,000円

設定なし

38

栄町

0476-33-7708

1,050

3,700

4,750

2,880

39

神崎町

0478-72-1603

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

1,000円40

多古町0479-76-3185

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円

3600円

設定なし

41

東庄町

0478-79-0911

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

設定なし

42 ⼤網⽩⾥市0475-72-8321

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料⾦全額

設定なし

43 九⼗九⾥町

0475-70-3182

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料⾦全額

設定なし

44

横芝光町

0479-82-3400

医療機関設定料金から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料金全額

設定なし

45

芝⼭町

0479-77-1891

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

設定なし

46

⼀宮町

0475-40-1055 た額

⼀般：医療機関設定料⾦から3,000円を引い
⽣活保護者：医療機関窓⼝での実費徴収はなし
⼀般：医療機関設定料⾦から3,000円を引い
47

睦沢町

0475-44-2506 た額

⽣活保護者：医療機関窓⼝での実費徴収はなし
⼀般：医療機関設定料⾦から3,000円を引い48

⻑⽣村

0475-32-6800 た額

⽣活保護者：医療機関窓⼝での実費徴収はなし
⼀般：医療機関設定料⾦から3,000円を引い
49

⽩⼦町

0475-33-2179 た額

⽣活保護者：医療機関窓⼝での実費徴収はなし
⼀般：医療機関設定料⾦から3,000円を引い50

⻑柄町

0475-35-2414 た額

⽣活保護者：医療機関窓⼝での実費徴収はなし
⼀般：医療機関設定料⾦から3,000円を引い3,000円 ただし医療機関での定めた⾦額が3,000円以下の場合はその額
3,000円 ただし医療機関での定めた⾦額が3,000円以下の場合はその額
3,000円 ただし医療機関での定めた⾦額
が3,000円以下の場合はその額
3,000円 ただし医療機関での定めた⾦額が3,000円以下の場合はその額3,000円 ただし医療機関での定めた⾦額が3,000円以下の場合はその額
3,000円 ただし医療機関での定めた⾦額

医療機関設定料⾦全額

医療機関設定料⾦全額

医療機関設定料⾦全額

医療機関設定料⾦全額

医療機関設定料⾦全額

⼀般：なし
⽣活保護者：医療機関設定料⾦全額
⼀般：なし
⽣活保護者：医療機関設定料⾦全額
⼀般：なし
⽣活保護者：医療機関設定料⾦全額
⼀般：なし
⽣活保護者：医療機関設定料⾦全額
⼀般：なし
⽣活保護者：医療機関設定料⾦全額
⼀般：なし

51

⻑南町0475-46-3392 た額

52

⼤多喜町

0470-82-2168

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

２,０００円医療機関設定料⾦全額

設定なし

53

御宿町

0470-68-6717

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

設定なし

54

鋸南町

0470-55-1002

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料⾦全額

設定なし

⽣活保護者：医療機関窓⼝での実費徴収はなし※自己負担額は医療機関で徴収してください。

が3,000円以下の場合はその額

医療機関設定料⾦全額

⽣活保護者：医療機関設定料⾦全額①⽣活保護受給者（受給証明書を添付）②中国残留邦⼈等⽀援給付受給者（本⼈確認証の写しを添付）
・請求書と実績報告書の押印は同⼀のものを使⽤してください。
・請求は接種翌⽉10⽇までにお願いします。
①⽣活保護受給者の⼈は予診票に「無料」の押印を事前に市へ依頼する②中国残留邦⼈等⽀給給付対象者（本⼈確認書の提出）
⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書」を添付し、無料同左
⽣活保護者は⽣活保護受給証明書（原本）を添付。法⼈属の医療機関は代表者名を理事⻑とし、請求書及び実績報告書に法⼈印（登記印）を押印してください。

実費徴収がない対象者:中国残留邦⼈等⽀援給付受給者(本⼈確認証の写しが必要)

生活保護受給者は「生活保護受給証明書」を添付する。

⽣活保護者は、予診票右上に(⽣)の記載があります。

⽣活保護者は、予診票右上に(⽣)の記載があります。

⽣活保護者は、予診票右上に(⽣)の記載があります。

⽣活保護者は、予診票右上に(⽣)の記載があります。

⽣活保護者は、予診票右上に(⽣)の記載があります。

⽣活保護者は、予診票右上に(⽣)の記載があります。

⽣活保護者の請求時は⽣活保護受給者証（原本）を添付する。