患者中心の医療に向けて、未来の医療記録のあり方を考える

松村泰志
大阪大学大学院医学系研究科 医療情報学

旧阪大病院

各科カルテ
分散管理

入院カルテを製本して保存現阪大病院
1993年9月移転

インテリジェントホスピタルr

１患者１カルテ
カルテの集中管理1980年代の病院の運用
臨床検査部

医事課

• 自動分析装置を制御• 用紙のデータを入力することにより測定• 出力された報告書を配布• 用紙のデータを入力することにより計算• 月末にレセプトを作成

診察室オーダエントリーシステム
臨床検査部

医事課

オーダデータを取り込むことで、自動分析装置を制御オーダデータを取り込むことで、会計を自動計算

診察室

病院業務と部門システム
病院業務部門システム 検査部システム
検体検査業務  リハビリ業務
 放射線部システム
 放射線検査業務  在宅医療業務
 栄養管理業務
 生理検査部門システム
 生理検査業務
 薬剤管理指導業務  病理部システム
 病理検査業務 褥瘡管理業務
 薬剤部システム
 内外用薬業務
 給食業務
 輸血部システム
 注射薬業務
 入院関連業務
 手術部システム
 輸血業務 物流管理業務 給食部システム 処置業務 予約関連業務
 医事会計システム
 手術業務 医事請求業務
 透析業務画像のデジタル化
医用画像の標準規格
1985年 ACR-NEMA 1.0
1988年 ACR NEMA 2.0
1992年 DICOM 3.0
CRTディスプレイから液晶ディスプレイ

2000年代 PACSの普及• フィルム管理業務からの解放• 過去画像との比較• Thin slice画像への対応• ３D画像、動画

PACS導入前の読影の様子

PACS導入後の画像閲覧環境

放射線部検査室

外科系病棟

手術室

ＩＣＵ

内科系病棟

診察室

読影室

カンファ室

紙カルテ時代の病棟ナースステーション

チーム医療を支える診療記録• 1人の患者に多職種が関わる• 患者の病状を知る必要• 観察したこと、実施した診療行為を記録する必要

紙カルテ
１つのカルテを取り合い

電子カルテ対応可能

電子カルテのインパクト
全ての患者情報を共有化し、必要時にすぐにアクセス可能
チーム医療のためには、電子カルテは必須のツール
カルテ搬送が無くなる
外来カルテの搬送に多くの人手がかかる。
特に、外来看護師の手が取られることに問題
診療録データを臨床研究・臨床活動評価に利用

経過記録

病院内の様々な文書

入力支援エリア

過去に記載した文書

入力フォーム熱形表（温度板・経過表）

紙・フィルム運用から完全システム化運用へ
1980年代2010年代伝票• 処方箋• 検査依頼用紙• 指示箋
・・・・・・

オーダエントリ

フィルム

PACS

紙カルテ

電子カルテ

紙・フィルム運用

完全システム化運用

ナースカートを使った看護師業務

病院情報システム導入率

保健医療福祉情報システム工業会のホームページより

４００床以上の病院のシステム導入率

保健医療福祉情報システム工業会のホームページより

医療機関連携
がん医療の場合
診療所

地域の病院

大学病院

連携病院

診療所

がんの疑い

診断

手術

化学療法

フォローアップ

脳卒中の場合急性期病院

慢性期リハビリ病院

診療所

介護施設

急性期治療

リハビリ

フォローアップ

介護

それぞれの施設で診療録を管理 ⇒ 一連の記録が存在しない施設を超えて診療記録を共有する体制が必要

Electronic Health Record (EHR)
それぞれの電子カルテから必要な記録を抽出してEHRに収集
電子カルテ

電子カルテ

EHR
電子カルテ
電子カルテ

• 共通の患者ID• 標準化したフォームで収集• 共通体系のコードで記録現在利用されている地域連携システム
医院
病院
Web server
医院

EMR
医院

NEC: ID-Link
Fujitsu： Human Bridge
SSI: CareMill

現状普及している地域連携システム
互いの電子カルテを相互に閲覧

リポジトリ

リポジトリ
電子カルテ

電子カルテ

レジストリ

リポジトリ

電子カルテ

互いの施設の名寄せ情報をレジストリサーバに記録

診療情報連携（画面例）
中核病院

回復期病院

文書(サマリ､レポート)○○総合病院で治療DI情報も表示△△医院で治療

処方内容

画像

地域連携パスや各種ファイル
中核病院のデータ

回復期病院のデータ
検査結果© NEC Corporation 2009
Page 31

画像オーダ⽇本の地域医療連携システムの拡⼤
全国の地域医療連携システム数：250 件（ 2016/04/25現在 ）2016年度：
参加施設数

19,270施設

厚⽣労働省︓「地域医療再⽣計画」
ITを利⽤した全国地域医療連携の概況(2015年度版)

⽇本医師会総合政策研究機構

阪⼤病院の地域連携システム

電⼦カルテ

⽂書
ProfilePDF

放射線レポート

病理レポートetc

+

患者ID
イベント⽇
⽂書種ID
PDF

XML

⽂書
Archiver
⽂書Viewer

各種サブシステム

スキャンシステム

FileMaker etc.

ACL: Access Control List
ファイル+

XML

患者情報
⽂書種情報
公開元・公開先情報

PDF

公開⽤⽂書Viewer

⽂書単位の診療情報公開の概念

PDF PDF PDF
PDF PDF PDF

公開対象⽂書公開⽂書

PDF PDF PDF

PDF PDF PDF

PDF PDFPDF

う電⼦カルテPDF PDF PDF②公開先
医療機関を指定PDF PDF PDF

DACS:
全ての診療記録を⽂書単位で管理

Aクリニック①公開する記録（⽂書）を選択

医師はすべての診療記録を公開可能

公開⽂書
PDF PDF

Bクリニックネットワーク部での当該患者のID‐Linkへの登録→婦⼈科担当医への⽂書公開設定の依頼→阪⼤病院 電⼦カルテ上での⽂書公開設定

阪⼤病院DACSビューア

公開設定完了後の閲覧施設での⾒え⽅①基本公開情報
検体検査結果処⽅歴（時系列）

公開設定完了後の閲覧施設での⾒え⽅②公開設定情報

実例紹介（阪⼤病院同意取得例）

DACS上での「公開タグ」付与

ID-Link上での公開⽂書の閲覧

現状の地域医療連携システムの問題
病院から診療所等への一方通行での情報提供
各医療機関が収集した情報は、本当に全て地域の医療機関で共有して良いのか？
• 患者のプライバシーの問題• 医療機関内の密な情報連携が阻害される懸念• 閲覧する側は、未整理の情報の山から必要な情報を取り出せるのか理想的な健康記録・診療記録•

個人の生涯の健康記録・診療記録が保存されている。

•

分かりやすく情報が整理されている。

•個人が見て、自分の健康管理に有効に活用できる。

•

自分の記録の見せたい部分だけを、見せたい医療機関の医療従事者に見せることができる。

•

集積したデータを医療の評価に使える。

Personal Health Record （ PHR ）血圧、心拍、体重、万歩計等のデータをクラウド上のサーバで管理するサービスが始まっている。
例：docomo WM（わたしムーブ）
au Karada Manager
Softbank HealthCare
個人が自分の健康情報をクライド上のサーバで管理
健診データ、人間ドックデータを追加
医療機関から出力される処方データ、検査結果データを追加
医療機関の疾患のサマリ、注意事項を追加

PHR

EHRとPHRの連携

健診センター病院

電子カルテシステム

健診システム

医療機関アクセスセグメント

VPN

VPN

検査会社
VPN

IPS/IDS メタ情報管理

認証サーバ 名寄せサーバ

サーバ

PHR

EHR

VPN

VPN

個人アクセスセグメント
診療所
電子カルテシステム

IPS/IDS

メタ情報管理サーバ認証サーバ 名寄せサーバ

診療所個人

個人
PC

スマートフォン

オーストラリアのPHR

My Health RecordオーストラリアのPHR•

国主導で、導入、運用がされている。

•

個人に対して、その人の診療情報が集積される。
••

子供の場合、認知症患者の場合の対応がルールで定められている診療所（GP）からは、外来サマリが作成される（点数が付く）•

病院からは、退院時サマリが登録される。

•

処方が調剤薬局と共有•

検査結果、画像レポート、病理レポートが共有されている。

•

患者自身による記録が保存できる。

•

介護計画、介護記録が保存される。

•

ワクチン接種が記録される。

EHR と PHR
EHR•

ある疾患について、連携する医療施設間で情報を共有する•

医療施設側でアクセスコントロールする（どの医療施設に対しどの患者のどの情報を閲覧可能とするか）•閲覧可能期間は限定される

PHR•

自分の健康・病歴情報を個人が管理する•

個人がアクセスコントロールする（どの医師に対し、どの情報を閲覧可能とするか）•

生涯の記録を保持する

大阪臨床研究ネットワークOCR-net
大阪大学医学部附属病院 大阪南医療センター
（NEC）
（NEC）
府立急性期総合医療センター（NEC）
市立東大阪医療センター（NEC）
市立伊丹病院（NEC）

大阪労災病院（NEC）
市立豊中病院（NEC）

大阪大学
データセンター国際がんセンター（NEC）大阪警察病院（IBM）
箕面市立病院（SSI）

JCHO大阪病院（NEC）

八尾市立病院
市立池田病院 兵庫県立西宮病院（富士通）（富士通） 大阪医療センター （富士通）
（富士通）
H28年度
H29年度

臨床研究データ収集の問題と解決法
電子カルテシステムが普及してきた今日でも、臨床研究データはEDCにデータを転記して収集
転記に人手がかかり、転記ミスのリスクがある
同一症例を複数のレジストリに登録する場合、重複入力が必要
データセンター病院

データセンター

病院
電子カルテ

電子カルテ

EDC

電子カルテ

CDCS: Clinical Data Collection System

電子カルテにテンプレートを使って入力し、EDCと連動させるシステムを構築
カルテに入力したデータが、転記することなく、データセンターに送信
複数のレジストリに、重複入力なくデータ送信できる多施設に導入することにより、臨床研究の効率化および活発化を目指す

47

多施設での前向きデータ収集システムの概要
テンプレートマスター<?xml version="1.0" encoding="utf-8"?><DataTemplate Name="心音" Code="MKS-09081-04" Revision="00" SpecVersion="1.0.0" CreationDateTime="2013-0708T15:09:00.7916501+09:00" xml:space="preserve"><DataSelect ID="1" Name="心音のⅠ音" Tag="MKS-09081-04.1" SelectionMode="Multiple"><DataItem ID="1.1" Name="純" Tag="MKS-09081-04.1.1" /></DataSelect><DataSelect ID="2" Name="心音のⅡ音" Tag="MKS-09081-04.2" SelectionMode="Multiple"><DataItem ID="2.2" Name="亢進" Tag="MKS-09081-04.2.2" /></DataSelect><DataSelect ID="3" Name="過剰心音" Tag="MKS-09081-04.3" SelectionMode="Multiple"><DataItem ID="3.4" Name="心膜摩擦音" Tag="MKS-09081-04.3.4"><DataSelect ID="3.4.4" Name="過剰心音聴取部位" Tag="MKS-09081-04.4" SelectionMode="Single"><DataItem ID="3.4.4.2" Name="第２肋間胸骨左縁" Tag="MKS-09081-04.4.2" /></DataSelect></DataItem>
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コンテンツセンター<Study OID="OACIS.1"><GlobalVariables><StudyName>OACIS-001</StudyName><StudyDescription>Osaka Acute Coronary Insufficiency Study</StudyDescription><ProtocolName>OACIS</ProtocolName></GlobalVariables>

電子カルテ<BasicDefinitions><MeasurementUnit OID="MU.BPM" Name="beat per minute"><Symbol><TranslatedText xml:lang="ja">bpm</TranslatedText></Symbol></MeasurementUnit><MeasurementUnit OID="MU.CM" Name="centimeters"><Symbol><TranslatedText xml:lang="ja">cm</TranslatedText></Symbol></MeasurementUnit>
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

電子症例報告書

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・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

電子症例報告書

電子カルテ

データセンター

EDC / CDMS
電子症例報告書：CDISC ODM49

データセンターへデータ送信

検査結果の取り込み

データピッカー画像・サンプルの収集研究に紐づく画像データの匿名化・収集の自動化システム

被検者番号

画像DB

被検者番号

臨床データDB
被検者番号

被検者番号

被検者番号

分析データDB

サンプル番号発番・サンプル情報管理システム• 疾患毎に精緻な臨床データ、画像データ、がん組織・血液等のサンプルを収集• がんゲノム医療との連携

理想的な健康記録・診療記録の画面
禁忌・禁止事項
プロブレムリスト
糖尿病 2型

治療歴

健診データ

処方歴

開始

糖尿病 2型

検体検査結果 検査レポート

2008年2月12日
発見日：2008年2月12日
発見のきっかけ：健診 空腹時血糖：145mg/dl
2012年12月22日 自覚症状：なし
初診日：20008年3月15日
身長：170 体重:85kg
検査結果：FBS 140mg/dl HbA1c 6.5 尿糖 ++LDL 124 TG 182 HDL 42 AST 42 ALT 53 rGTP 183
BP=145/84
喫煙:喫煙歴なし、アルコール： 毎日2号
家族歴： 父親 糖尿病

虚血性心疾患 狭心症 2010年7月10日
前立腺癌

運動療法・食事療法指導
2008年3月15日 ベイスン2mg毎食前 開始
2008年7月15日 グラクチィブ5mg 開始

FBS

２００３
2/12

3/15

4/14

5/12

6/11

7/15

１４５

１４０

１３７

１２０116

114

6.5

6.4

6.3

6.2

6.2

85

84

84

83

83

HbA1cBW85

患者中心の医療に向けた、医療記録のあるべき姿
 各医療機関に閉じた診療記録から、地域に開かれた医療記録へ 医療機関連携システムから、患者を中心とする医療記録へ（患者が自分の記録を管理し、必要な医療機関に見せる方式）
 生涯の健康データ（母子手帳の記録、健診データ、診療記録、介護記録）を管理する
 診療記録については、全ての記録を共有するよりも、必要な記録を選択し、共有する方が良い
 疾患毎に、計画的に記録し、集めた記録が見やすい記録になるような機能が望ましい