【申請様式１－①】

令和６年度共同募金(令和７年度事業)助成申請書

記 入 例
社会福祉法人富山県共同募金会会長

令和６年４月１日殿※申請者が福祉施設の場合は、以下も記入してください

団 体 名
社会福祉法人 富山会（法 人 名）住ＴＦ〒９３０－００９４
富山市安住町５番２１号

所
ＥＡ

施

名 特別養護老人ホームとやま園設〒－施 設 住 所

Ｌ （０７６）４３１－９８００
Ｘ （０７６）４３１－９８０１

代 表 者 職名：理事長
職 名 と 氏 名 氏名：富山 一郎

ＴＦＥ
Ａ

同

Ｌ （０７６）４３２－６５５１
Ｘ （０７６）４３２－６５５２

施設代表者 職名：園長の職氏名 氏名：
立山㊞

申 請 事 務立山 花子
担当者氏名
（０７６－４３２－６５５２）（ＴＥＬ）

左団体又は法人事務所 ・ 施設所 属㊞

二郎・その他（）

e-mail abc@def.ne.jp

令和７年度に実施する以下の事業に対し、共同募金の助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請の概要
申請事業数
(様式２の数)１件 総事業費

１６０，０００円 申請金額

１２０,０００円※

様式２は、１事業につき１枚作成します。申請者の予算執行上、同一の事業名や科目で表記している場合でも、「１０．事業内容」の「事業分類」や「事業目的」が異なる場合は、複数の事業として様式２を複数枚作成してください。

※

下部団体などへの助成事業の場合は、申請者が事業内容を特定し、実施のみを助成先が担う「メニュー事業」の場合や事業執行者が未確定の場合を除き、実際の事業執行者（助成先）ごとに様式２を作成してください。

１．申請者の概要
施設種別または団体の活動目的
施設の沿革 または団体の目的※パンフレットなど、概要がわかる資料の添付があれば、記入省略可

利

用者名数

設 立 年 月 日

年月

活 動 エ リ ア

日

職

員数

名

会員数

名
団体

２．過去３ヵ年の共同募金被助成状況（単位：千円）
年 度 別

令和６年度事業（決定）

助 成 額

１２０千円

令和５年度事業

令和４年度事業

１２０千円

備考

１００千円

■決定後の助成送金先〔施設・団体名義の口座〕
金 融 機 関 名
立山 銀行
富山 支店

フ

種別・預金口座

口

リ ガナ

座

義名普・当

シャカイフクシホウジン トヤマカイリジチョウ トヤマイチロウ

Ｎｏ．１２３４５６７８

社会福祉法人

富山会理事長富山一郎

【申請様式１－②】
３．共同募金運動への参加状況※該当する全ての項目にチェック☑を付けてください。

昨年、共同募金運動に参加しましたか？
☑会報や機関紙、ホームページ、作成物などで助成を受けたことの周知や共同募金への協力を呼びかけた☑施設・団体主催の行事で募金箱を設置するなどして募金協力を呼びかけた☑共同募金会が行う街頭募金や行事に参加した□職場や事務所等への募金箱設置やポスター掲示を行った□職場内で募金を行った（職域募金や募金グッズ購入等） □会員や関係者に募金や羽根の着用を依頼した□募金箱やポスターなどの設置に協力していただける施設や場所、店舗などを共同募金会へ紹介した□チャリティーイベントや共同募金協力行事を開催した □施設・団体自身で街頭募金活動を行った□募金チラシの配布に協力した □運動資材の仕分作業や配布等運営面で協力した□その他（）
募金の使いみちの周知や募金運動の推進のためにできることがあれば協力をお願いします。
☑会報や機関紙、ホームページ、作成物などで助成を受けたことの周知や共同募金への協力を呼びかける☑施設・団体主催の行事で募金箱を設置するなどして募金を呼びかける☑共同募金会が行う街頭募金や行事に参加する□職場や事務所などへの募金箱設置やポスター掲示を行う□職場内で募金を行う（職域募金や募金グッズ購入など） □会員や関係者に募金や羽根の着用を依頼する□募金箱やポスターなどの設置に協力していただける施設や場所、店舗などを共同募金会へ紹介する□チャリティーイベントや共同募金協力行事を開催する □施設・団体自身で街頭募金活動を行う□募金チラシの配布に協力する □運動資材の仕分作業や配布等運営面で協力する□その他（）

４．添付書類※必要な書類に不備がないよう、添付した書類の□欄にチェックを入れてください。

☑ 令和５年度事業報告書、決算書（申請時は補正予算または決算見込を添付し、原本は法人役員会等の承認後に提出）☑ 令和６年度事業計画書、予算書☑ 団体の活動を紹介するパンフレットや新聞記事等[臨時費の申請の場合は追加添付]□ 見積書（写） □ カタログ
[初めて申請する場合は追加添付]□ 定款または会則、役員名簿
５．申請書の確認□ 設計図面□ 過去３ヵ年分の決算書※提出前に書類の最終確認をして、チェック☑を付けてください☑ 申請様式１及び様式２の全ての項目に記入漏れや記載内容の不足はありません
６．申請窓口
市町村域内で行う事業は、市町村共同募金委員会に、それ以外（臨時費や広域団体の事業）は、県共同募金会へ提出してください。
※市町村共同募金委員会受付欄
市町村共同募金委員会受付印（日付）※県共同募金会受付欄
県共同募金会受付印（日付）【申請様式２－①】
７．申請事業※一般の方が見ても事業内容がイメージできるよう、わかりやすい事業名をつけてください。

申請

事

業

助成申請額
（千円未満切り捨て）

名

家庭介護支援ネットワーク推進事業
区分※
※

1.新規

１２０,０００円

2.継続（助成なし） 3.連続（ ２２年度～） 4.再申請（年度に助成あり）

新規の事業か、複数年継続して行っている事業で過去に助成は受けていない事業か、複数年連続して助成（内定）を受けている事業か、過去に助成を受けたことのある事業を再度申請するものか、該当するものを○印で囲むこと。

８．事業費の財源別内訳※（（単位：円））内は、受入先の団体名などを記入すること。

民間助成金

共同募金助成金

自己資金

１２０,０００

４０，０００（参加費または） 利用者負担金 （その他事業費合計）

１６０，０００※他からの委託や、地方公共団体の補助などを受けて実施する事業は助成の対象外です。

９．事業の対象者
誰を対象とする事業か、該当する全てにチェック☑を付けてください。

対象者数

計

１００ 名

高 齢 □高齢者全般 □要介護高齢者 □要支援高齢者 □高齢者世帯 ☑介護者・家族
障 害 □障害者全般 □知的障害児者 □身体障害児者 □精神障害者 □心身障害児者 □介助者・家族児 童 □乳幼児
□児童
□青少年
□一人親家族
□養護児童
□交通遺児
□家族
☑住民全般 □災害等被災者 □低所得者 □長期療養者 □ボランティア □在日外国人
住 民 □更生保護関係者 □ホームレス □その他（）
１０．事業内容※誰が、何のために、何を、どのように、どうするのかを整理して記入してください。

事業分類（該当する事業一つにチェック☑を付けてください。）
生活支援
社会参加
総合福祉

□日常生活支援 □サロン・療育 □施設整備 ☑介護者支援 □機器貸出 □金品援助□福祉教育・学習 □自立就労支援 □体験・交流・イベント □まちづくり □金品提供□児童・青少年 □コーディネート □ボランティア育成 □生活相談 □情報提供・啓発□その他の地域福祉事業()事業目的（３０文字程度で端的に） 例）○○のための△△支援、□□を○○するための△△ など施設の専門性を活かした介護技術の指導・支援及び関係機関の連携の推進
具体的実施内容（２００文字程度）（どのようなニーズや課題に対して、どのような事業をするのか具体的に記述すること）

地域で高齢者等の介護を行っている家族等を対象に、介護業務に従事する施設職員が地域に出向き、疲れない介護ノウハウを指導するとともに、介護で困ったときの対応をどうすればよいかについて、介護支援専門員の協力による相談ｺｰﾅｰ等を行なう。
（開催：年２回）

期待される効果（２００文字程度）（実施することで、どのようなことが解決されるのか、どのような効果を得られるのか、また、昨年から継続して実施する事業の場合は、実施後の評価や残った課題などを踏まえて記述すること）

当事業を通して福祉施設が地域における社会資源として地域住民からの信頼性が年々高まっていることが伺える。また、参加者相互の交流のきっかけともなり、当事者のつながりを広げていく事業となっている。また、関係機関に協力を呼びかけ巻き込むことによって、福祉関係機関のネットワークが一層進み、効果的な地域住民の福祉の向上が期待できる。今後は、社協、ボランティアを巻き込んでいきたい。

申請様式２は、申請事業ごとに作成

【申請様式２－②】

１１．実施計画※臨時費の場合は、見積合わせ・入札実施から納品・完成までの期間 及び 設置場所・使用場所

実施回数（数えることができない事業は件数）
年

２回

又は件

１２．事業に要する経費の内訳

開始：及び実施時期

８月～終了：

実施場所

１月 町内公民館※合計金額は、【申請様式２－①】８の「事業費合計」と一致すること。

支 出 科 目具 体 的 な 使 途 内 容

会議費

打合せ会諸費

資料作成費

＠１，０００円×５０部×２回

金額
１０，０００円

１００，０００円

通信費

１０，０００円

消耗品費

５，０００円

備品の借上料機材（ベット他）（＠１５，０００円×２回）

３０，０００円

会場借上料

５，０００円

合計

１６０，０００円

経費内訳の支出科目は、下記を参考にしてください。

謝礼
保険料
施設・備品の借上料
入場料・使用料
資料購入費
材料購入費
企画・調査・研究費
広報費
資料・資材作成費
設置費
実費弁償
見舞・祝い金品
研修費
建物増改築・補修
○○用車輌
○○用備品
生活用品費
送料・通信費
消耗品費
旅費・交通費
宿泊費
燃料費
光熱水費
維持管理費
その他
※申請事業が講演会や研修会の場合等は、「研修費」等の科目で一括せず、必要な経費の内容がわかるよう記入すること。

１３．助成明示の方法※助成を受けたことや事業の成果をどのようにして寄附者へ伝えるかお聞かせください。

昨年助成を受けた事業を継続して申請する場合は、助成明示した方法をお聞かせください□新聞□テレビ・ラジオ☑会報・機関紙☑ホームページ□チラシ・パンフレット等印刷物□看板・貼り紙など掲示物☑□事業の実施要綱やプログラム、案内文□役員会・総会で報告□助成事業の実施時やその他の行事開催時に使いみちをＰＲした□その他（）
申請事業の助成明示予定方法 （該当する全ての方法にチェック☑を付けてください。）□新聞□テレビ・ラジオ☑会報・機関紙☑ホームページ□チラシ・パンフレット等印刷物□看板・貼り紙など掲示物□事業の実施要綱やプログラム、案内文☑役員会・総会で報告☑助成事業の実施時やその他の行事開催時に使いみちをＰＲする□その他（）※臨時費の場合は、備品などへの助成シール貼付又は文字入れ、施設への助成標識の掲示などを必ず行う必要があります。

※７～１３までの項目に記入漏れや内容に不足がないことを必ずご確認のうえ、提出してください。

申請様式２は、申請事業ごとに作成※ 申請書に記載してもらう個人情報は本会において適正に管理し、無断で第三者に提供しません。