介護予防訪問入浴介護サービス重要事項説明書
第１条（企業理念）
株式会社 ビリーブケアサポート（以下、「ビリーブケアサポート」とします。）は、サービス従事者がお客様の居宅を訪問し、浴槽を提供して入浴の介護を行う介護予防訪問入浴介護（以下、「サービス」とします。）の提供を行います。サービスの実施に当たっては、「高齢者の尊厳と自立を守る」という企業理念のもと、いかなる場合においても、「お客様第一主義」を徹底するものとします。
第２条（運営の方針）
ビリーブケアサポートは、地域との結びつきを重視し、地域包括支援センター、介護予防支援事業者、他の介護予防サービス事業者、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者及び関係市区町村との密接な連携を図りつつ、お客様の心身の状況、その置かれている環境及びご希望等の把握に努め、お客様が可能な限りその居宅において、有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、居宅における入浴の支援を行い、お客様の身体の清潔の保持、心身機能の維持回復を図るものとします。
第３条（事業者の概要）① 法人名 ：株式会社 ビリーブケアサポート② 法人所在地：青森県青森市浪打一丁目14-3③ 代表者氏名：櫛引 由希子④ 設立 ：２００７年⑤ 資本金 ：５００万円⑥ 実施事業 ：在宅介護事業、福祉用具販売・貸与事業第４条（営業日及び営業時間）(1) サービス提供① 営業日 ：月曜日～土曜日（祝祭日、12/31～1/2を除く）② 営業時間 ：９：００～１８：００
注）協力医療機関の営業時間及び居宅サービス計画に応じて、上記以外にもサービスを提供する場合がございます。

(2) 事業所の営業日・営業時間① 営業日 ： 月曜日～金曜日（祝祭日、12/31～1/2を除く）② 営業時間 ： ９：００～１７：００

1

第５条（サービス提供事業所の概要）
事業所名

ビリーブ訪問入浴八戸中央

所在地

青森県八戸市類家5丁目27番1号

電話番号等

０１７８－２０－０５９７

指定事業所番号０２７０３０３０３５

サービス実施地域

八戸市、階上町、南部町、おいらせ町、五戸町、洋野町福祉サービス第三者評
価の実施の有無

当事業所では、福祉サービス第三者評価を受審しておりません。

第６条（当事業所の職員体制）
資格

常勤

非常勤

備考（兼務の有無）―

6名以上

訪問看護と兼務（1名）

3名以上

―

実務者研修修了者

1名以上―

ヘルパー２級

―

4名以上

無資格者

―

3名以上

管理者
看護職員

１名
看護師・准看護師
介護福祉士
社会福祉士

サービス従事者

介護職員

第７条（サービス利用料金）
１． サービス利用料金は、介護保険法令に定める介護予防サービス費（介護報酬）に準拠した次の金額となります。利用者負担額は、利用金額のうち「介護保険負担割合証」に記載されている利用者負担割合（１～３割）の分になります。
サービス

利用者負担額

利用者負担額

利用者負担額

利用料金

（1割）

（2割）

（3割）

入浴

8,560 円

856 円

1,712円

2,568円清拭又は部分浴

7,700 円

770 円

1,540円

2,310円

注1）当事業所が、主治医の意見を確認し、入浴によりお客様の身体の状況等に支障が生じるおそれがないと認められる場合において、介護職員３名でサービスを提供した場合には、そのサービス利用料金は上記金額の９５％となるものとします。

２.サービス利用にあたり、必要に応じて、下記の加算を算定させていただきます。
加算名

利用者負担額
１割

２割

３割

加算条件等
新規利用のお客様の居宅を訪問し、訪問入浴に初回加算

200円

400円

600円

関する調整を行った上で初回の訪問介護を実施した場合。初回日に算定。

認知症専門ケア加算（Ⅰ）
認知症専門ケア加算
（Ⅱ）

3円

6円

9円

4円

8円

12円

2

認知症介護について、国や自治体が実施又は指定する認知症ケアに関する専門研修を修了した者が、国が定める基準を満たした状態で介護サービスを提供した場合（1日につき）サービス提供体制強化
加算（Ⅱ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）

当事業所が、国が定める基準に適合しているも36円

72円

108円のとして届け出し、お客様にサービスの提供を行った場合（1回につき）介護職員等の処遇を改善するために賃金改善

1月の利用料金の7.9％や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算（区分支給限度額対象外）

２．介護保険の適用がある場合には、お客様はビリーブケアサポートに対して、上記サービス利用料金から保険給付額を控除した金額（以下、「利用者負担額」とします。）を支払うものとします。
３．介護保険の適用がない場合及び介護保険法上償還払いとなる場合には、サービス利用料金の全額を、介護保険の適用がある場合において、給付限度額又は支給限度額を超えるサービスを提供した場合には、その限度額を超えた額を、お客様はビリーブケアサポートに対して支払うものとします。また、介護保険の適用がない場合に限り、お客様はビリーブケアサポートに対して、別途消費税をご負担頂きます。
なお、償還払いとなる場合には、後日、領収書及びサービス提供証明書を保険者（市区町村）の窓口に提示して承認された後、お客様には利用者負担額を控除した金額が払い戻されます。
４．本契約の有効期間中、介護保険法その他関係法令の改正により、サービス利用料金又は利用者負担額の改定が必要となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。この場合、ビリーブケアサポートは、法令改正後速やかにお客様に対し、改定の施行時期及び改定後の金額を通知するものとします。
第８条（交通費その他の費用）
１．従業者がサービスを提供するため、お客様宅を訪問する際にかかる交通費は、第５条に記載するサービス実施地域内にお住まいのお客様につきましては、無料となります。
２．第５条に記載するサービス実施地域外にお住まいのお客様につきましては、ビリーブケ
アサポートに対して前項に定める交通費の実費を支払うものとします。その場合の実費は､第５条に記載するサービス実施地域を超えた地点から目的地までの区間における往復の自動車使用時の経費［15 円／km］（消費税込）、有料道路代、通行料となります。
注）従業者の移動手段は、地域により異なります。
３．従業者がサービスを提供するため、お客様宅に自動車で訪問する場合において、その自動車をやむを得ず有料駐車場に駐車する場合には、その駐車場代は、お客様にご負担頂くものとします。
第９条（キャンセル）１．お客様がサービスの利用の中止（以下、「キャンセル」とします。）をする際には、速やかにビリーブケアサポートまで連絡しなければならないものとします。
２．お客様のご都合により本サービスをキャンセルする場合には、本サービス利用の前日17：00までに連絡しなければならないものとします。何ら申し出なくサービスがキャンセルされた場合又は本サービス利用の前日17：00以降に連絡のあったキャンセルについては、
3

お客様に次のキャンセル料金をお支払い頂きます。
但し、お客様の容態の急変など、緊急かつやむを得ない事情がある場合には、キャンセ
ル料金は頂きません。
連絡時期キャンセル料金

サービス利用日の前日17：00まで

無 料

サービス利用日の前日17：00以降

一律 1,000円を頂戴します

及び利用予定当日の連絡（不在を含む）

３．キャンセル料金は、当月分の利用料金の支払いに合わせてお支払い頂きます。
第10 条（お支払い方法）
１. ビリーブケアサポートは、利用実績に基づいて１ヶ月ごとにサービス利用料金を請求し、お客様は原則としてビリーブケアサポートの指定する期日に口座引き落しの方法により支払うものとします。１ヶ月に満たない期間のサービス利用料金は、利用実績に基づいて計算した金額とします。
２．前項の規定にかかわらず、ビリーブケアサポート所定の払込票による郵便局、銀行等からのお支払いや現金回収も可能ですが、お振込みに手数料がかかる場合には、その手数料はお客様のご負担とさせて頂きます。
３. 前各項の規定による費用の支払いを受ける場合には、お客様又はその家族に対して事前に文書を交付して説明を行い、その同意を得るものとします。
４．利用料等の支払を受けたときは、お客様又はその家族に対し、利用料とその他費用（個別の費用ごとに区分）について記載した領収証を交付するものとします。
第11 条（管理者）
管理者は、当事業所の従業者の管理及びサービスの利用の申込みに関する調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行うものとします。また、法令等に規定されている指定介護予防訪問入浴介護事業の実施に関して遵守すべき事項についての指揮命令を行うものとします。
第12 条（サービス従事者）
サービス従事者とは、ビリーブケアサポートがお客様にサービスを提供するために使用する看護職員又は介護職員とします。
第13 条（身分証の携行）サービス従事者は、常に身分証を携行し、お客様又はそのご家族から求められた時はいつでも提示するものとします。
第14 条（サービス内容）
１．ビリーブケアサポートは、介護予防サービス計画に基づき、指定された時間に、サービス従事者がお客様の居宅を訪問し、浴槽を提供して全身入浴又は清拭及び部分浴のサービスを提供するものとします。
２．前項に定めるサービスは、看護職員１名及び介護職員１名をもって行うものとします。
4但し、お客様の心身の状況が安定していること等から、入浴により、お客様の身体の状況に支障が生ずるおそれがないと認められる場合においては、主治医の意見を確認した上で、看護職員に代えて介護職員をあてることができるものとします。
第15 条（ビリーブケアサポート及びサービス従事者の義務）
１．ビリーブケアサポート及びサービス従事者は、サービスの提供にあたってお客様の生命、身体及び財産の安全に配慮するものとします。
２．ビリーブケアサポートは、サービス従事者の清潔保持及び健康状態について必要な管理並びに設備・備品等の衛生的な管理に努めるものとします。
３．ビリーブケアサポートは、サービスの提供に用いる設備、器具その他の用品の使用に際して安全及び清潔の保持に留意し、特にお客様に接触する設備、器具その他の用品については、サービス提供ごとに消毒をしたものを使用するものとします。
４．ビリーブケアサポートは、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師及び医療機関等への連絡体制の確保に努めるものとします。
５．ビリーブケアサポートは、お客様に対するサービスの提供内容について記録を作成し、サービス実施日の終了時ごとにお客様又はそのご家族等による確認を受けるものとします。
また、作成したサービス実施記録及び各種介護計画書は、５年間これを保存し、お客様又はその連帯保証人の請求に応じてこれを開示するものとします。
６. 運営基準や各種加算の要件等において実施が求められる会議等については、感染防止や多職種連携の促進の観点から、必要に応じて ICT（情報通信技術）を活用するものとします。
①お客様及びご家族が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施する会議については、各種ガイドラインを遵守してテレビ電話等を活用して実施します。
②お客様及びご家族が参加して実施するものについては、各種ガイドラインの遵守に加え、お客様等の同意を得た上で、テレビ電話等を活用して実施するものとします。
第 16 条（緊急時及び事故発生時の対応）
ビリーブケアサポートは、サービス提供中又はサービスの提供により、お客様の容態に急変が生じ又は事故が発生した場合その他必要な場合には、速やかに救急隊、主治医、協力医療機関、市区町村、お客様にかかる介護予防支援事業所、ご家族等へ連絡する等の必要な措置を講じるものとします。

（注）訪問スタッフは、基本的には事業所からの指示に従い対応しますが、状況に応じて、直接、救急車の手配等を行う場合もございます。

5

【緊急時の連絡および対応可能時間】

当事業所の連絡先

所在地

八戸市類家5丁目27-1

電話番号0178-20-0597

対応時間

9：00～17：00（祝祭日、年末年始を除く月～土曜日）

医療機関名
主治医の連絡先

氏名
電話番号
氏名

ご家族等の連絡先

続柄

日中連絡先
夜間連絡先

第17 条（サービス利用についての注意事項）
１．サービス従事者が事前訪問時及び６ケ月に１回、医師の意見書又は入浴可否診断書（以下、「意見書等」とします。）を確認させて頂きますので、主治医にご相談下さい。なお、意見書等の取得にかかる費用は、お客様のご負担となります。
２．介護保険が適用され、介護予防サービス計画に基づき、医師の関与のもとでサービスを提供する場合には、前項の意見書等の取得は不要です。但し、お客様に状況の変化が認められ、医師の意見を求める必要があると判断される場合には、お客様を担当する介護予防支援事業者と協議の上、意見書等をご用意頂く場合があります。
３．サービス提供の際の事故及びトラブルを避けるため、特に次の事項にご留意ください。
① 医師から入浴に関しての指示等がある場合には、必ず事前にお知らせ下さい。
② 満腹時及び空腹時の入浴は、体調不良の原因となるため、入浴できない場合がございますので予めご了承ください。
③ 冬季及び寒冷時は、事前に入浴する室内を暖めておいて下さい。
４．お客様には、次の事項について予めご了承願います。
① 着替え等をご用意ください。
注）バスタオル、タオル、石鹸、シャンプー等で、特にご指定のものがある場合は、お客様にてご用意ください。
② ポンプ、ボイラーを作動させるため、お客様宅の電気を使用させて頂きます（家庭用１００ボルト）。
③ 給水するため、お客様宅の水を補給させて頂きます（２５０リットル程度）。
第18 条（その他留意事項）
１．お客様及びそのご家族は、本契約で定められた業務以外の事項をサービス従事者に依頼することはできません。
２．サービス従事者は、サービスに伴い、医療行為を行うことはできません。
３．お客様の担当となるサービス従事者の選任及び変更は、お客様に適正かつ円滑にサービスを提供するため、ビリーブケアサポートが行うものとし、お客様がサービス従事者を指名することはできませんので、予めご了承ください。
6

４．お客様が、担当のサービス従事者の変更を希望する場合には、業務上不適当と判断される事由を明らかにして、事業所までお申し出ください。但し、業務上不適当とされる事由が無いと判断される場合には、サービス従事者の変更を致しかねる場合がございます。
５．訪問予定時間は、交通事情等により前後することがありますので、予めご了承ください。
６．サービス提供の際の事故及びトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
① サービス従事者は、現金、預金通帳、キャッシュカード、印鑑、年金証書その他有価証券等は、一切お預かりすることができませんので、予めご了承ください。
② 現金や貴重品は、室内に放置せず、目に見えない場所や金庫等に保管してください。
③ サービス従事者に対する贈り物や飲食等のご配慮は、遠慮させて頂きます。
④ お客様及びそのご家族は、お客様の居宅においてサービスを実施するために必要な電気、水道又はガス等の使用を、サービス従事者に無償で許可するものとします。
⑤お客様のご不在時にはサービス提供はできません。
⑥お客様、そのご家族及びその付添人は、ビリーブケアサポートおよび従業者が使用する自動車に乗車することはできません。
第19 条（サービスに対する相談・苦情・要望等の窓口）
サービスに関する相談、苦情及び要望等（以下、「苦情等」とします。）については、下記の窓口にて対応致します。苦情等については真摯に受け止め、誠意を持って問題の解決に臨みます。対応内容は記録及び保存し、当該内容をお客様又はそのご家族に対して周知するものとし、常に居宅サービス事業者としてサービスの質の向上に努めます。
（１）サービス提供事業所苦情等窓口
苦情等受付担当者 当事業所の従業者苦情等解決責任者 当事業所の管理者
受付時間

９：００～１７：００（休業日を除く）

電話番号

０１７８－２０－０５９７

注）苦情対応の基本手順①苦情の受付、②苦情内容の確認、③苦情解決責任者への報告、④苦情解決に向けた対応の実施、⑤原因究明、⑥再発防止及び改善の措置、⑦苦情解決責任者への最終報告、⑧苦情申立者に対する報告。

（２） ビリーブケアサポート以外の苦情等窓口
市区町村
市区町村
市区町村
市区町村
市区町村

受付窓口

八戸市役所 介護保険課

電話番号

０１７８－４３－９２９２

受付窓口

階上町役場

電話番号

０１７８－８８－２１１１

受付窓口

南部町役場電話番号

０１７８－８４－２１１１

受付窓口

おいらせ町役場

電話番号

０１７８－５６－２１１１

受付窓口

五戸町役場

電話番号

０１７８－６２－２１１１
7

国保連等

受付窓口

青森県国民健康保険団体連合会

電話番号０１７－７２３－１３０１

第20 条（個人情報の使用等及び秘密の保持）
１．ビリーブケアサポート及びその従業者は、お客様及びそのご家族の個人情報を、次に掲げるサービス提供のために必要な範囲内において、使用、提供又は収集（以下、「使用等」とします。）させて頂くとともに、お客様及びそのご家族は、予めこれに同意するものとします。なお、個人情報の利用目的を変更する場合には、予め通知又は公表するものとします。
２．ビリーブケアサポートは、お客様及びそのご家族の個人情報に関して、お客様から開示又は訂正の要求がある場合には、所定の方法に従い、開示又は訂正するものとします。
３．ビリーブケアサポート及びその従業者は、サービスを提供する上で知り得たお客様及びそのご家族に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏らさないものとします。この守秘義務は、従業者退職後及び本契約終了後も同様とします。
第21条（感染症対策の強化）
1.ビリーブケアサポートは、感染防止を実践する組織的な体制を整備し、感染症発生時には感染拡大防止のため、適切な対応をとるものとします。
①従業者による感染症及び感染対策に対する正しい知識習得と感染予防対策の実施②事業所内での感染対策を実践（手洗い、研修実施、衛生用品や設備の整備など）③法人・事業所内の危機管理体制を構築（感染対策委員会の開催、指針・マニュアル・事業継続計画作成、シミュレーションなど）④自治体等の関係機関との連携と情報共有や感染症発生時の届出等の実施
2.お客様及びご家族様は、普段の体調と比べて変化がみられる場合は、かかりつけ医や担当の介護支援専門員等に早めに相談し、必要に応じて受診してくださいますようお願いいたします。
第22条（虐待の防止）
１．ビリーブケアサポートはお客様の人権の擁護・虐待の防止等のために必要な体制を整備するとともに、法令に基づき、次に掲げる必要な措置を講じるものとします。
①虐待の防止のための対策を検討する委員会の定期的な開催とその結果についての従業者への周知徹底②虐待の防止のための指針を整備③従業者に対する虐待の防止のための研修の定期的な実施④虐待の防止のための措置を適切に実施するための責任者の設置
虐待防止に関する責任者

当事業所の管理者（大程⑤成年後見人制度の利用支援⑥苦情解決体制の整備⑦その他虐待の防止のために必要な措置の実施
8慎太郎）

２．ビリーブケアサポートは、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（お客様の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われるお客様を発見した場
合は、速やかに市町村に通報します。
第23条（身体拘束等の禁止）
１. ビリーブケアサポートは、サービスの提供にあたり、お客様の生命又は身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体拘束等」という）は行いません。
２. ビリーブケアサポートは、やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際のお客様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要なことを記録するものとします。
３. ビリーブケアサポートは、法令に基づき、身体拘束等の適正化にむけて、以下の対策をとるものとします。
①身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会の定期的な開催とその結果についての従業者への周知徹底②身体拘束等の適正化のための指針の整備③従業者に対する身体拘束等の適正化のための研修の定期的な実施
第 24 条（ハラスメント対策の強化）
１. ビリーブケアサポートは、適切なサービスの提供にあたり、職場において行われる性的な言動（いわゆる「セクシュアルハラスメント」）又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたもの（いわゆる「パワーハラスメント」）により従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化など必要な措置を講じるものとします。
２. ビリーブケアサポートは、従業者に対する適切なケア技術の習得に向けた研修、苦情に対する検証、組織的な虐待防止対策の推進等により、お客様及びご家族様が安心してサービスを受けることができるよう、サービスの質的向上に取り組むものとします。
３. ビリーブケアサポートは、お客様及びそのご家族様、関係者様からの職員への著しい迷惑行為が確認され、その改善を求めても改善されなかった場合は、サービスの中断や契約の解除をする場合がございます。
【著しい迷惑行為の例】①身体的暴力：物を投げつける、唾を吐く、たたく、つねる 等②精神的暴力：大声を出す、怒鳴る、業務外のサービス強要など理不尽な要求をする、無視する 等③セクシャルハラスメント ： 必要もなく手や腕をさわる、抱きしめる、ヌードの写真を見せる 等④その他 ： 従業者の自宅の住所や電話番号を何度も聞く、ストーカー行為（つきまとい） 等

第26条（業務継続に向けた取り組みの強化）
感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築する観点から、業務継続に向けた計画等の策定、研修の実施、訓練（シミュレーション）の実施等を行うとともに、定期的に計画の見直しと変更を行うものとします。

9

ビリーブケアサポートは、お客様又はそのご家族に対し、本サービス重要事項説明書により重要事項について説明し、お客様及びそのご家族はサービスの提供開始、重要事項について同意しました。
説明日

令和

＜お客様＞

年月日

住所

氏名

＜代理人＞

住所

氏名

＜署名代行人＞（お客様との続柄：）（お客様との続柄：）

住所

氏名＜サービス提供事業所＞
住所

名称

八戸市類家5丁目27-1

ビリーブ訪問入浴八戸中央印

説明者※自署または記名押印

10