掛川市・袋井市病院企業団立

令和元年7月11日（木）17:30 開会
17:40 発表開始
①経営戦略室 ②管理課 ③医事課 ④人間ドック・健診センター ⑤地域連携室 ⑥医療安全管理室 ⑦感染対策管理室⑧臨床研究管理室 ⑨教育研修センター ⑩臨床工学室 ⑪栄養室 ⑫リハビリテーション室 ⑬臨床検査室 ⑭診療放射線室 ⑮薬剤部
⑯第1外来 ⑰第2外来 ⑱血液浄化センター ⑲病棟 ⑳ICU・CCUセンター ㉑救命救急センター・救急病棟 ㉒手術センター・中央材料室
18:45 講評、閉会

基本理念
中東遠総合医療センターは、掛川市及び袋井市をはじめとする中東遠地域の基幹病院として、すべての人に質の高い医療を提供し、愛され、信頼される病院を目指します。
基本方針
１．地域連携のもとに、地域住民にとって必要とされる患者中心の質の高い医療を提供します。
２．地域の救急体制の核として、充実した救急医療を行います。
３．保健・医療・福祉の連携のもとに、地域住民の健康増進と健康管理に貢献します。
４．災害時には命を守るための拠点となります。
５．職員が誇りと働きがいを持って地域医療に尽くすことができる職場環境を整備します。
６．良質な医療を提供するため、教育、研修を充実します。
７．持続的かつ安定的な健全経営を実現します。

令和元年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

経

営

戦

部門紹介
経営企画係
１．病院運営に関する分析
２．病院運営に関する企画立案・実行
情報システム係

１．医療情報システム保守管理
２．医療情報システム導入
３．新規採用職員操作研修
秘書広報係
１．企業長、院長の日程調整
２．企業長、院長の指示事項の進捗管理
３．広報活動3

略室

経営戦略室昨年度（平成30年度）の目標及び結果（抜粋）１．健全な病院経営

２．広報活動の充実

4(1) 公立病院改革プランの進捗管理
目標達成(2) 診療科別目標発表会の開催 目標達成
(3) 静岡県がん診療連携推進病院指定に向けた準備・調整
目標達成(1) HPアクセス数（平日）：900件
目標達成(2) 医療市民講座の参加人数の増加：320人減
目標未達(3) 開院5周年式典の開催
目標達成

３．次期医療情報システムの調達(1) 電子カルテ等システムベンダの選定
目標達成

４．現システムの改修と安定した保守体制(1) 日々のシステム変更等要望書の受け入れ
目標達成(2) サーバ部品の予防交換
目標達成

経営戦略室 ＳＷＯＴ分析
基礎データ

1. 22部門行動計画目標設定進捗管理 毎月
2. 各診療科・部門とのヒアリング 年3回
3. 診療科・部門別目標発表会 年１回
4. 新公立病院改革プラン点検評価 年１回
5. ホームページ更新 443回
6. Facebook更新 82回
7. 院内報発行 毎月
8. システム変更等要望書対応 210件
9. 主要システム改修 8件
10. システム機器故障対応 634件

（１）強み （Strength）

内
部
環
境

（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）

経営企画係
1.
公立病院改革プランに沿った運営の進捗管理
2.
静岡県地域がん連携推進病院調査対象年度
3. がん拠点病院の指定に向けた取り組み
4.
病院機能評価受審に向けたキックオフ

経営企画係
1. 消費税増税に伴う診療報酬改定
2. 入院患者・紹介患者の減少

情報システム係
1. 院外研修への参加
2. コンサルタントの活用
3. 医療制度改正・政策等に際し、システムへの依存度が高い

情報システム係
1. システム機器保守契約期間
2. 保守契約費と保守費用の増加
3. システム機器保守部品の枯渇

秘書広報係
1. 近隣市町（市役所）との連携
2. 近隣病院や同規模病院との情報交換
3. ホームページリニューアル

秘書広報係
1. 人事異動に伴う知識や経験豊富な人材の流出

積極的

差別化

経営企画係
1. 診療科・部門別目標発表会に関する取り組み
2. 最適な病棟運営、病棟編成を目指した取り組み
3. 収益向上プロジェクト等会議運営による改善活動

経営企画係
1. 診療科・部門別目標管理による病院全体の意欲向上
2. 静岡県地域がん診療連携推進病院に向けた取り組み
3. がん拠点病院を目指した病院全体の意欲向上
4. 収益向上のためのあらゆる取り組みの実践

経営企画係
1.
診療報酬改定への早期の対応
2. 入院患者・紹介患者の増患対策

情報システム係
1. システム保守に精通した職員が多い
2. システム化が進んでいる
3. 他部署との連携が強い

情報システム係
1. 委員会・WG等で各部署の意見集約
2. 第2期医療情報システムの安定稼働
3. 新システム用マニュアルの整備と職員教育

情報システム係
1. 各システムにマスタ管理者がいる

秘書広報係
1. 多職種、多部門との連携、情報交換が可能
2. 病院が比較的新しく、医療設備・機器が充実している

秘書広報係
1. ホームページ、広報誌等を活用した情報発信
2. ホームページリニューアルに伴う情報発信力強化
3. 医療市民講座を年4回開催し、市民に直接語りかける

秘書広報係
1. 近隣病院では実施が困難な医療サービス（医療機器、治療、手術等）を積極的にＰＲする（２）弱み （Weakness）

5

外部環境

弱点克服

リスク回避

経営企画係
1. 人員配置による専門知識を持った職員の流出

経営企画係
1. 積極的な研修への参加
2. 他施設への見学・他部門との連携

経営企画係
1. 専門知識を持った人材の育成
2. マニュアル作成

情報システム係
1. 導入システム数が多く対応範囲が広い
2. 病院職員数が多く改修等の周知徹底が困難

情報システム係
1. 積極的なスキルアップ研修への参加
2. マニュアル整備による係員の技術向上
3. 4病院ユーザー会への参加

情報システム係
1. 災害時に使用可能な端末を活用する
2. 保守業者との緊急連絡網を整備している
3. 部門マスタ管理者と通報体制が確立している

秘書広報係
1. ホームページに関する知識や経験が不足

秘書広報係
1. 専門的な知識をもつ委託業者との連携

秘書広報係
1. ホームページ・広報の新たなスキルの習得

経営戦略室
現状・取り巻く環境
経営企画係
静岡県地域がん診療連携推進病院調査対象年度
新公立病院改革プランに沿った病院経営の実践
診療科別・部門別目標管理の実践

情報システム係
医療制度改正・政策等を反映したシステ
ムの改修と構築
保守契約費・保守費用の増加と保守部
品の枯渇
 第２期医療情報システムの稼働と安定
稼働

秘書広報係
ホームページ作成や修正に関わる担当職員のスキル向上
ホームページ保守委託業者との連携
ホームページリニューアルに向けた各ページ内容の精査

SWOT分析の結果
静岡県地域がん診療連携推進病院の指定
がん拠点病院指定に向けた病院全体の意欲向上診療科別・部門別目標管理の実践による意欲向上

４病院ユーザー会での意見交換と他病院事例を参考としたシステム構築と保守保守会社との日常協力体制強化と機器の予防交換
コンサルタントの活用と第２期医療情報システムの安定稼働

近隣市町や報道機関と連携した
効果的な情報発信の強化
近隣病院では実施が困難な医療サービス（医療機器、治療、手術等）を積極的にＰＲホームページリニューアルによる情報発信力強化

6

中期目標

中東遠ブランドを確立し県内屈指のリーディングホスピタルを目指す
経営企画係

情報システム係

秘書広報係

DPC特定病院群の指定

システムの安定稼働を守り医療提供を中断させない

広報を通じてブランド確立に貢献

業務の効率化と健全経営への貢献

市民の信頼を勝ち取る

がん拠点病院の指定
黒字経営の継続

病院の価値を向上させる
公立病院改革プランの達成
病院機能評価の認定

7

未来に向けたシステム技術の導入と地域ネットワークを確立し、病院の明日を拓く職員が誇りと働きがいを持てるそもそもブランドとは・・・？
ブランドとは
顧客の心の中に存在する、品質を超えたポジティブなイメージ（本文より引用）

ブランドづくりとは
顧客の心の中に、品質を超えたポジティブなイメージを形成し、顧客との感情的なつながりをつくること（本文より引用）

顧客 ＝ 市民 ＝ 医療関係者 ＝ 職員

地域の皆様と職員一人一人が率直に感じる
当院への 「信頼感とポジティブなイメージ」 の集積＝ 中東遠ブランドであると経営戦略室では考えています8

図書室にありました岩崎邦彦 著／日本経済新聞出版社

経営戦略室の目指す姿
経営企画係

健全経営の実現

中東遠ブランドの醸成と運営目標達成への貢献

安定的かつ最先端のシステム

情報システム係
9

広報を通じて市民の信頼獲得

秘書広報係

み市
ん民
な・
か医
ら療
信関
頼係
さ者
れ・
職
る員
病
院
へ

2019年度重点目標
項目

経営企画係

評価指標

医療の質及び収益の向上

入院診療単価63,500円以上

静岡県診療連携推進病院の指定

指定

指定診療科発表会の昨年度以上の成功

院外参加者数

昨年度以上

患者満足度の向上

総合評価（入・外）

昨年度以上

新入院患者数増加

新入院患者数

昨年度以上

第2期医療情報システム構築

WG開催・最短システム停止

2020.01運用開始

第2期ネットワークの調達と構築

安価・接続機器増加対策

11月運用開始

保守契約終了システムの安定稼働

保守部品枯渇情報把握

代替品による安定稼働

患者情報の保護

抑止効果対策の実施

外部漏洩防止100％

ホームページリニューアル

実施

実施

ホームページのさらなる充実

アクセス数800件／日以上

医療市民講座開催による認知度向上

参加者数200人／回

より親しまれる広報紙発行

毎月発行（年2回全戸配布）

毎月発行（年2回全戸配布）

より効果的な広報活動

随時実施

随時実施

情報システム係

秘書広報係

1

目標値

2019年度の大きな取り組み

収益向上による
病院経営黒字化静岡県がん診療
連携推進病院指定

病院機能評価受審キックオフ

ホームページ
リニューアル

第2期医療情報システム構築職員全員の知恵と技術を結集して最大限の結果を！
1

経営戦略室企業長を全力で支え
院内で起こる決意

あらゆる課題に立ち向かい

中東遠ブランドの確立を
目指します
12

2019年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発 表 会

管

理

部門紹介
長谷川管理課長
施設庶務係・6名病院の運営・管理
施設の維持管理職員係・8名
人事、給与、福利厚
生、職員採用、研修

財務係・3名予算・決算、財政計画

物品係

SPDセンター・11名物品の価格交渉、契約、調達、SPDセンター運営
13

課

管理課
昨年度(2018年度）の目標及び結果
1-1 休暇取得の推進
休暇取得日数14日以上

1-2 時間外勤務時間数の削減

休暇取得日数14.4日
時間外勤務時間数

時間外勤務時間数23.1ｈ/月

2-1 新病院改革プラン

経営指標更新の達成

経営指標更新の達成度

2-2 職員募集ＨＰ製作
スマートフォン版ＨＰ企画製作・運用開始
14

SNSへ情報発信管理課
昨年度(2018年度）の目標及び結果
3 価格交渉術の強化(1) 薬品購入価格の抑制(2) 診療材料購入価格の抑制
12.5％以上

4 エネルギーの使用量の抑制(1) 電気目標 ： 9,800kwｈ以下(2) ガス
目標 ： 585k㎥以下(3) 灯油目標 ：170kℓ以下

薬品購入価格
診療材料購入価格

14.4％抑制

電気使用量
都市ガス使用量

551k㎥
灯油使用量

159kℓ
＊エネルギー資源を巡る環境の変化により納入価格では14,760千円の増額

15

管理課 ＳＷＯＴ分析 ❶基礎データ
・当院は、掛川市と袋井市で構成された一部事務組
合であり、地方公営企業法を全部適用した企業団である。（トップは企業長）
・地方公営企業は、構成市から運営経費や設備投資の負担金が繰入金として収入される。
・防災マニュアル修正版の策定
・職員数（各年度４月１日現在）
H25：971人 H26：999人 H27：1,035人
H28：1,057人H29：1,089人H30：1,117人
H31：1,158人
・時間外勤務 正規職員：H30年度：14.5h/月
・休暇取得
正規職員：H30年 ：12.4日（年休＋夏季）・院内保育園(ことり保育園)利用者数（H31のみ4/1
現在、他は年度平均）
H25：44人 H26：42人 H27：36人
H28：44人 H29：40人 H30：25人
H31：27人(4/1現在)

16

外部環境
（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）

・全ての自治体病院が平成26年度から新会計基準適用となった。
・新病院改革プラン策定により収支計画が盛り込まれた。
・掛川市と袋井市が構成市であることから、市から繰入基準に沿った繰入金が収入される。
・マイナス金利により、設備投資に係る起債の利息が低利に抑えられる。
・災害時の連携について、構成市、医師会との連携強化
・医師の病院見学者の増・薬剤師の病院見学者の増・会計年度任用職員制度の対応
・価格の分析及び試算や勉強会への参加
・新規材料見直しや効率的な在庫管理への診療
現場の協力

・消費税増税が及ぼす影響が大きい。（控除対
象外消費税の増大）
・地域医療構想に基づく改革プラン策定により、医療の質やより一層経営の効率化が求められる。
・会計基準の変更により、繰入金の収益化処理を実施するにあたり、管理業務が煩雑になっている。
・災害時の対象エリアが不明確
・職種により応募人数の伸び悩みなど人員確保が困難
・職種ごとの年齢層のかたまり・部門の人数が増えても減らない時間外
・働き方改革の対応(時間外労働の上限規制、
年5日以上の年次有給休暇の取得）
・業者同士の棲み分け、競争不足、メーカー設
定定価の値上げ（償還越え定価設定）

管理課 ＳＷＯＴ分析 ❷（１）強み （Strength）

内
部
環
境

17

積極的

差別化

・業務に精通する職員の増加
・公営企業会計の経験を生かし、新会計基準に ・総務省からの情報を収集し、会計処理が適正
・緻密な計理資料を作成し、資金管理や内部分も完璧に対応できるよう勉強会をしたり研修に行われているか常時確認する。
析ができている。
会に参加したりし更なるスキルアップを図る。 ・民間の企業会計の手法を研究し、会計処理に・防災マニュアルのスムーズな年度更新
・両市との連絡調整及び現状報告を密にし、現遺漏のないよう留意する。
・他病院との連携（ベンチマークや勉強会）、状に合った適正額を市から繰入金として収入 ・消費税増税にかかる影響を把握する。
専門知識を有した職員の採用する。
（財務分析、会計システムなど多角的な影響
・SPDシステムの導入により、材料の消費状況、 ・流動資産増により、資金運用マニュアルを整度）
在庫状況の把握
備し資金運用を行う。
・災害拠点病院としてDMATの受入強化
・医学生の人気・関心が高まっている。
・防災マニュアルを活用し、行政・災害協定企 ・時間外勤務縮減、年休取得日数増加のための業との合同防災訓練の実施
具体的方策の周知と実践
・時間外勤務・休暇取得状況を公開し、所属長、 ・個々の価格について、他病院との比較による職員が状況の把握
評価を明らかにすることにより当院の立ち位
・ベンチマークや専門知識を有した職員を活用
置を確認
した価格交渉の実施・データを活用した効率的な在庫管理と、より有利な新規材料への切替・ニーズに即したフレキシブルな受入対応(院内保育園)
・日本トップクラスの臨床研修病院を目指す。

（２）弱み （Weakness）

弱点克服

リスク回避

・異動による各担当者の変更（市派遣職員の帰任）・決算書を読める職員が少ない。
・中長期の経営戦略が機能していない。
・決算や予算資料作成に時間を要する。
・災害時、構成市等との情報共有の難しさ
・DMAT隊員の担い手不足
・特定の部門の人員不足
・人についてしまう業務の固定化
・スクラップアンドビルドの難しさ
・薬価改定
・子育て居住圏域(校区)へｽﾑｰｽﾞな移行の不安

・企業団内の職員の財務知識アップのために、横断的に研修、勉強会を実施する。
・事務分掌を見直し、必要な業務量の把握・積極的な採用活動の展開
・防災対策に対応する職員知識の向上
・スクラップを意識して従来の業務を根本的に見直す。
・薬価制度を遵守した妥当な交渉術（要求）・子育て居住地域の行政・教育機関へのス
ムーズな情報提供

・新公立病院改革プラン策定に伴う各指標のト
レースを行い、経営指針の判断材料の準備・収益化経理事務のマニュアル整備・各関係機関との連携強化
・BCP計画による実地訓練の実施
・人材派遣等、採用以外の人員確保策の検討
・募集方法の検討
・時間外勤務が減らない部門の業務見直し
・年次有給休暇の進まない部署へ状況報告
・入札方法の工夫
・院内の子育て支援する総合的な体制づくり

管理課
現状・取り巻く環境●消費税増税の及ぼす影響が大きい。
●地域医療構想に基づく改革プランの策定により、医療の質やより一層経営の効率化は求められる。
●働き方改革の対応（時間外勤務の上限規制、年5日以上の年次有給休暇の取得）●業者同士の棲み分け、競争不足、メーカー設定定価の値上げ（償還越え定価設定）●行政の待機児童対策の充実強化●医学生の人気が高まり、平成30年度にフルマッチを達成した。

SWOT分析の結果●ワークライフバランスを推進する。
●新中東遠総合医療センター改革プラン策定に伴う各指標のトレースを行い、経営指針の判断材料の準備●優秀な研修医・専攻医を確保する。
●入札方法の工夫●院内の子育てを支援する総合的な体制づくり

18

管理課 重点目標

ワーク･ライフ・バランスの推進
日本トップクラスの臨床研修病院を目指す

さらなる経費節減
19

管理課 中期目標❶
業績指標

中期目標

（業績評価指標等）

年次有給休暇等取得の推進

休暇取得日数●

休暇日数17日以上
時間外勤務の時間数

時間外勤務の削減●

全職員月60時間以内
制度の導入

インターバル制度●

制度の導入＊「インターバル制度」とは、勤務終了後、一定時間以上の「休息時間」を設けることで働く方の生活時間を確保する制度です。

20

管理課 中期目標❷
業績指標

中期目標
子育てしやすい職場環境づくりの推進

業務と人員体制の最適化を達成（業績評価指標等）

院内保育園の利用者数●

業務と人員体制の計画の作成

人員計画の作成●

21

定員50人を維持

管理課 中期目標❸
業績指標

中期目標

日本トップクラスの臨床研
修病院（初期研修医）

日本トップクラスの臨床研
修病院（専攻医）（業績評価指標等）

マッチ者数

フルマッチの継続達成●

専攻医確保数●日本トップクラスの臨床研
修病院（専攻医）

外科・救急科領域の
専門医研修
●

22

専攻医20人基幹施設の登録

管理課 中期目標❹
業績指標

中期目標

（業績評価指標等）

中東遠総合医療センター
改革プランの推進

経常収支比率●

経営改善指標による健全経営の推進（価格交渉術の強化）

薬品・診療材料購入平均値
引率

15％以上

●

23

100％以上を維持

管理課 2019年度の戦略目標❶
業績指標

2019年度の戦略目標（業績評価指標等）

年次有給休暇等取得の推進

休暇取得日数●

時間外勤務の時間数

時間外勤務の削減●

インターバル制度

月60時間以内を
月10人以内タイムレコーダーの導入●
24

休暇日数14日以上

導入計画の作成

管理課 2019年度の戦略目標❷
業績指標

2019年度の戦略目標
子育てしやすい職場環境づくりの推進

業務と人員体制の最適化を達成

業務と人員体制の最適化を達成
25（業績評価指標等）

院内保育園の利用者数●

定員50人
看護部の計画の作成●

現状把握と分析コメディカルの計画の作成●

業務量調査の実施

管理課 2019年度の戦略目標❸
業績指標

2019年度の戦略目標（業績評価指標等）

マッチ者数

日本トップクラスの臨床研
修病院（初期研修医）

日本トップクラスの臨床研
修病院（専攻医）

26

フルマッチ達成●

専攻医確保数

専攻医７人以上●

管理課 2019年度の戦略目標❹
業績指標

2019年度の戦略目標（業績評価指標等）

中東遠総合医療センター
改革プランの推進

経常収支比率●

経営改善指標による健全経営の推進（価格交渉術の強化）

薬品・診療材料購入値引増
進額
●

27

100％以上1,500万円以上

管理課

詳細❶
薬品・診療材料購
入値引増進額1,500 万円以上

経営改善指標による健全経営の推進

中東遠総合医療センター
改革プランの推進
経営収支比率100％以上経常収支での黒字化を目指す
28

管理課

詳細❷

タイムレコーダーの導入

インターバル制度の導入

月60時間以内を月10人以内

年次有給休暇
取得の推進

時間外勤務
の削減
休暇取得14日以上

ワーク・ライフ・バランスを確立させる
29

管理課

詳細❸

看護部の人員計画の作成
コメディカルの人員計画の作成

業務人員体制の最適化を達成
子育てしやすい職場環境づくりの推進
院内保育園の利用者数50人

業務の効率化と人員配置の適正化により職場環境を改善する
院内保育園を拡充する
30

管理課

詳細❹

フルマッチ達成

初 期
研 修 医

専 攻

医

専攻医4人以上

優秀な初期研修医のフルマッチを継続する
当院で研修する専攻医を前年度以上確保する
31

業務はチームで行い、情報共有で
計画１
休みやすい職場環境をつくろう！
休もっ化

年次有給休暇等を計画的に取得し
計画２
よう！
休もっ化

土日・祝日にプラスワン休暇で連計画３
続休暇を取得しよう。
休もっ化

32

管理課
ワーク・ライフ・バランスを推進します

日本トップクラスの臨床研修病院を目指します

さらなる経費節減に取り組みます表決明意２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

医部門紹介
 業務内容 と 職員の状況☆ 課長
 医事係 ８人
・ 診療報酬の算定・請求、施設基準の届出 など
 患者サービス係 ８人
・ 患者相談、未収金対策、各種受付業務 など 医師事務サポート係 29人
・ 医師の事務作業補助 など( 診察補助、文書作成、がん登録 ) 診療情報管理係 ８人
・ カルテ管理、ＤＰＣ･統計業務 など

34

計54人

事

課

○医事課
昨年度の目標及び結果

戦略目標
診療報酬の確実な確保

返戻金額☆ レセプト返戻金額：月2,800万円以内（月平均）

未収金ゼロを目指す☆ 請求から２ヶ月後の未収金額
入院分:150万円 ／ 外来分:40万円 以内

医師の負担軽減☆ 医師事務作業補助者の８名増員

スキャン文書の質向上☆ 患者間違い、分類誤りなどの不備のチェック→ 不備があれば、現場へフィードバック

35

指標

未収金額
（月平均）

結果
達成率 96％
・ 2,907万円

達成率 83％
・ 入院分 173 万円
・ 外来分 55 万円

増員数

達成率 62％

実施回数

達成率 100％

・ ５名増員

○医事課 ＳＷＯＴ分析
基礎データ（３）機会 （Opportunity）☆ 課長□ 医事係 ８人
・ 診療報酬の算定・請求、施設基準の届出 など□ 患者サービス係 ８人
・ 各種受付業務、患者相談、未収金対策 など□ 医師事務サポート係 29人
・ 医師の事務作業補助 など( 診察補助、文書作成、がん登録 )□ 診療情報管理係 ８人
・ カルテ管理、ＤＰＣ、統計業務 など 計54人

（１）強み （Strength）
S1 医事事務作業補助者（ＭＳ）の増員
S2 医事データの分析と活用
S3 中東遠圏内の病院との連携
S3 （医事協議会の開催）

内
部
環
境

36

外部環境

O1 医事事務作業補助者（ＭＳ）の増員
O2 厚生局による適時調査／個別指導等の実施
O3 R2年度 診療報酬改定
O4 第２期医療情報システムの導入

積極的・ 医事事務作業補助者の業務範囲拡大による・ 医師の事務作業の負担軽減
・ 限度額適用認定証の取得や生活保護申請への介入
・ Microsoft Access（ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽｿﾌﾄｳｪｱ）を・ 活用した医事業務に関する様々なチェックの実施（４）脅威 （Threat）
T1 生活困窮者や保険未加入者の増加
T2 厚生局による適時調査／個別指導等の実施
T3 R2年度 診療報酬改定
T4 審査機関による診療報酬請求に対する審査体制
T2 の強化（システムによる点検、縦覧／突合点検）

差別化
・ 未収金対策の強化
・ （法律事務所への債権回収業務委託）
・ 生活困窮者や保険未加入者との医療相談
・ 会計待ち時間の表示（２）弱み （Weakness）

弱点克服

リスク回避

W1 外来患者の会計待ち時間が長い
W1 （患者満足度の低下）
W2 医事業務の委託化が進み、職員の受付業務やW2 診療報酬請求業務に関する知識や経験が不足
W3 医事委託業者のコスト意識が希薄

・ 計算センターの人員配置の見直しと・ 会計混雑時の応援態勢の確立
・ 職員の計画的な人材育成、院外研修会への参加
・ 効率的な診療報酬算定、レセプトチェック体制の強化
・ （レセプト点検システムのバージョンアップ）

・ 各種医療制度／医療ｻｰﾋﾞｽの有効活用
・ （医療費の患者負担金の減額）
・ 診療録の監査（算定した管理料等の記載チェック）・ 査定／返戻原因の分析と対策の強化

○ 医事課 ＳＷＯＴ分析の結果

現状・取り巻く環境
医師事務作業補助者 の増員

厚生局による
適時調査 ・ 個別指導 の実施

外来患者の会計待ち時間が長い

生活困窮者 や 保険未加入者 の増加

SWOT分析の結果

37

積極的

医師の事務作業の負担軽減

差別化

未収対策の強化

弱点克服

会計混雑時の応援態勢の確立

リスク回避

診療記録の質の向上

医事課
５年後の目標業績評価指標１．患者満足度の向上

会計待ち時間評価点

２．未収金ゼロを目指す

38

4.0 / 5.0 点（H30年度:2.8点）
請求から２ヶ月後の未収金額
入院分:50万円 ／ 外来分:10万円 以内（ H30年度 入院分:173万円 ／ 外来分:55万円）

３．医師の負担軽減

診療支援室(仮称)の設立

４．診療記録の質向上

診療録監査の評価点
18 / 20点

医事課

39

今年度の戦略目標

業績評価指標１．会計待ち時間の短縮

会計待ち時間

２．未収金ゼロを目指す

請求から２ヶ月後の未収金額

５～10分以内

入院分:100万円 ／ 外来分:30万円 以内

３．医師の負担軽減

医師事務作業補助者

４．入院診療計画書の不備をなくす

不備率

６名増員

０％

医事課
目標達成に向けた具体的な取り組み

40

１．会計待ち時間の短縮

会計待ち時間をモニタリング、委託職員と連携し混雑時の応援態勢を確立して、待ち時間の短縮を図る

２．未収金ゼロを目指す

医療サービス・クレジット決裁等を有効活用し医療サービスを活用し、未収金の発生を
未収金の発生を未然に防ぎ、発生した未収金に未然に防ぎ、発生してしまった未収金に対しては
対しては段階に応じた未収金回収を実施
段階に応じた未収金回収を実施

３．医師の負担軽減

医師事務作業補助者を増員、適正配置すると医師事務作業補助者を増員、適正配置する
ともに、研修で個々のレベルアップを図り、医師のとともに、研修で個々のレベルアップを図り
事務作業のサポートを強化
医師の事務作業をサポート

４．入院診療計画書の不備をなくす入院診療計画書の内容を定期的にチェックし不備がある場合は、現場へフィードバックして改善
を求める

○医事課

ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

41

■ 診療報酬の算定■ 施設基準の届出■ 患者相談■ 医師事務サポート■ ＤＰＣ業務■ 統計業務

何かお困りのことがありましたら
お気軽にご相談ください。

■ カルテ管理○医事課

会計待ち時間を大幅に短縮

決

医師の事務作業を全力でサポート

意
入院診療計画書
の質向上
42

医療費は
確実に回収

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

人間ドック・健診センター
部門紹介
人間ドック年間総受診者数
13,605人(Ｈ２９年比106％)収入 484百万円（Ｈ３０年度実績）

スタッフ数
32名

43

ドックの写真人間ドック・健診センター部門
昨年度（２０１８年度）の目標及び結果
１．人間ドック受診者の増加を図る 目標件数 9561件/年
年間日帰りドック受診者数
9765件/年 目標達成

２．新コースを導入し収益増加を図る 目標件数192件/年
乳がん検診 7月より開始
196件/年 目標達成
３．人間ドック機能評価認定
9月29日認定
44

目標達成

人間ドック・健診センター部門 ＳＷＯＴ分析
外部環境

基礎データ
年間受健者数 13,645人
リピート率
約80%
掛川市・袋井市
国保および後期高齢者割合 26%
男女比 男性60% 女性40%

1.
2.
3.

4.

内
部
環
境

45

（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）

O1：胃カメラの受診希望が多い
O2：協会けんぽの特定保健指導請求額(特定保健指導 積極的支援当日実施)が25,800円より28,800円に上がる、協会けんぽ受診者への特定保健指導を実施する事により増収が見込まれる

T1：胃カメラ希望者が多いが消化器内科医師が常勤医4名と日替わり非常勤医師で検査を行っているため、胃カメラ枠を増やすことが困難（１）強み （Strength）

積極的

差別化

S2：受診者増加、今年度も、４月より日帰り人間
ドック検診数４５名の上限としてスタートした。
S3：医師、事務スタッフ、検査技師、看護師など
多職種が連携し、関係部署の放射線部・臨床検査技師・内視鏡センターなど協力出来ている
S4: 管理栄養士が、2名増員(1名は非常勤)となり、特定保健指導の件数増加に対応できるようになり、さらに今年度保健指導強化に取り組める体
制が出来た
S5：競合相手が二次医療圏内に少ない

S2 S3 S4 S5 O1 O2
胃カメラの希望者が多いこと、受診者の希望が月・金の曜日であること等から、日帰り人間ドックの上限を４５→５０とし、収入の10%増加を目標とする。
将来的にドック受健者数100名を目指す為、面談
医師、判定医、検査医師、放射線室、検査技師の増員等体制強化を図る。

S2 S3 T1
人間ドック受診者の予定数を把握し、胃カメラ枠の空き状況に対応し、胃カメラ枠を有効活用する(来週、２週間後、３週間後の予約数を把握し調整を図り、予約に対応して申し込み枠を管理する必要がある)（２）弱み （Weakness）

弱点克服

リスク回避

W6: 1日の件数上限枠を人間ドック45名、協会けんぽ月・水・金8名。火・木12名で受け付けるが、月・金は希望者が多いが火･水･木が希望が少なく上限まで受診者が集まらない
W7:部門システムの運用での情報共有が難しい。
キャンセル時の対応(予約日直近でのキャンセル時に次の予約が埋まらない)W6 01
1日12件の胃カメラ枠を火・水・木の3件アップ15件にする・このためには、胃カメラ後の説明を人間ドックの看護師が説明を請け負う必要がある
W7: 06：
システム更新に合わせて、使いやすく、必要な情報が整理でき、必要な情報がスタッフで共有出来やすいシステムを目指す 必要がある

W1 W7 T4
予約業務に関わる業務が、予約電話の対応により、作業中断され、時間外業務に繋がっており、時間外業務を減らすためにも業務整理や業務分担など進める必要がある
予約情報のオンタイムでの共有化を図り、キャンセルやオプション別の予約状況を一元化することで機会損失を極限まで減らす。
今後の予約業務について方向性と検討が必要人間ドック・健診センター部門
現状・取り巻く環境
胃カメラの受健希望が多い４月より日帰り人間ドック受健者数を43名→４５名に増枠してスタート火･水･木が希望が少なく、上限まで埋まらない
予約業務に関わる業務が、予約電話の対応により、作業中断
される
SWOT分析の結果
日帰り人間ドックの上限UPのために、面談医師、判定医、検査医師、放射線室、検査技師との調整を図る必要がある1日12件の胃カメラ枠を火・水・木の3件アップのため、胃カメラ後の説明を人間ドックの看護師が請け負う必要がある
胃カメラの予定数を把握し、検査枠を有効活用する
予約業務について方向性と検討
46

人間ドック・健診センター部門

47

中期目標

業績指標
（業績評価指標等）

人間ドック利用者100件(2023年)

日帰り人間ドック件数
現状45件→70件

対象コース
・日帰りドック・協会けんぽ一般健診・健康診断
・脳ドックＡ・Ｂ
・ＰＥＴがん検診
・宿泊ドック

協会健保検診数
現状48件/週→60件/週

人間ドック受付時間など、大幅に運営を見直す必要がある人間ドック・健診センター部門

48

２０１９年度の戦略目標

業績指標（業績評価指標等）

収益向上に関すること①日帰り人間ドック件数を10％ＵＰする②胃カメラドック枠の増加③特定保健指導の積極的
支援① 日帰り人間ドック件数の変更
45件→50件② 火・水・木 の胃カメラ枠の増加に向けて、消化器内科
医師や第2外来と調整する③ 受診当日該当者の確保

システム更新に対応する

更新後の安定稼働と共に業務効率20%ＵＰ

予約管理の見直し

空き枠利用率5%ＵＰ

人間ドック・健診センター部門

詳
細

49

日帰り人間ドック受診者数の10％UP（45名→50名）
医師・他部門と依頼と調整・面談、判定医師へ協力依頼と調整を行う
・診療技術部・放射線部・内視鏡センター等を中心に調整依頼を進める
特定保健指導対象者の確保
協会けんぽ受診者の採血結果を見て対象者確保
システム更新に対応する新システムに向けて課題の洗い出し
課題の解決および業務効率を20%ＵＰすることで業務負担を軽減する。
□予約管理の見直し
データを収集・分析し、機会損失を減らすことで空き枠の効率的な運用を確立する。

人間ドック・健診センター部門

決
意

50

人間ドック・健診センターは、地域の皆様の疾病予防や健康の維持・増進に貢献し、地域の皆様が健康で豊かな生活を送ることができるよう支援します。

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

地
実

績

連

平成29年

平成30年

紹介率

79.8％

81.6％ ↑

逆紹介率

96.2％

101.5％ ↑

在宅復帰率

93.3％

97.7％ ↑

携

介護連携指導料算定件数

400点

31.3件／月

27件／月↓

共同指導料２算定件数

400点

15.1件／月

14.7件／月↓

2400点

0.4件／月0.4件／月→

750点－

7月から 5件（導入30件）

当日食物アレルギー検査入院システム開始

－

12月から

開業医からの放射線検査の一部ネット予約開始

－

1月から

地域医療従事者への研修

20回

24回 ↑

開業医（循環器Dr）

14件

54件↑

開業医（訪問診療依頼）

17件

19件↑

行政・包括・ふくしあ

9件

12件↑

後方施設

20件

25件↑

乳がん術後連携パス開始

地域への訪問血液内科患者転院調整
51

域

45件

室
受付がカウンターの延長になり部屋が広くなったぞ。皆来いよ!

平成30年度決意「門戸開放＆地域訪問」

地域連携室業

平成30年度の戦略目標

績（１）退院前カンファレンスの実施

１．院内部門・院外医療関連機関との連携強化で、多職種参加の適切な早期退院支援の実施

未（ケアマネジャーのいる50％以上に実施）→32％
・介護連携指導料算定・・35件以上／月→27件
・共同指導料2算定（400点）・・15件以上／月→14.7件（２）新）退院支援フローの周知徹底→年1回のみ（３）外部医療機関への訪問
・訪問診療、往診依頼開業医・・・1回／年
・地域包括センター･･･1回／年
・後方施設
・・・3回以上／年（１）ルールの周知と実践

２．ルールに従った紹介患者の受入れと早期の報告書の返信

未

達
成
目標回数
訪問

未

・開業医からの受入れに関するクレーム減少→開業医からのクレーム 2件以内／月→40件（3.5件／月）達（２）報告書作成の推進
成・未作成の報告書の減少
・・・前年度比較20％減→20％減少
5地域連携室 ＳＷＯＴ分析
基礎データ
職員数 ： 医師1名（兼務）、副室長（看護師）1名、看護師4名
ＭＳＷ10名（4月に3名採用、6月から2名産休）、事務員7名（3名非常勤） 、ソラスト4名*各種データー（平成29年度）
・紹介率 81.6％↑ 逆紹介率 101.5％↑ ・在宅復帰率・・・97.7％↑
・介護連携指導料算定件数 400点：27件／月 ↓・共同指導料2算定件数
400点：14.7件／月 ↓2400点：0.4件／月 →・乳がん術後連携パス開始（7月から） 750点：5件
・当日食物アレルギー検査入院システムの構築と開始 12月から・開業医からの放射線検査のネット予約の一部開始
・血液内科常勤医不在に伴う血液内科疾患患者の転院調整45件
・訪問件数ー開業医（循環器Dr）54件、訪問診療依頼開業医19件
包括・ふくしあ11件、後方施設25件
・地域医療従事者への地域連携カンファレンス・・・24回開催

外部環境(3) 機会 (Opportunity)(4) 脅威 (Threat)

O1 病床マネジメンﾄﾁｰﾑの活動で、適切な退院時期の意識づけがなされてきている
O2 入院支援室ができ入院前に情報収集が可能になり早期からの支援に繋げられる
O3 がん相談支援センター開設で、がん患者相談窓口が統一されてきている
O4 地域連携カンファレンスの実施で、当院と近隣医療機関の医師が直接顔合わせできる環境があるO5 行政や介護関係機関との会議や研修会、
地域包括センターや開業医への訪問を通して、多職種が顔が見える関係・相談しやすい関係を築く機会がある

T１ 開業医の高齢化・閉院・訪問診療ができない等、地域医療に格差が生じている
T2 転院までの待機時間が長くかかる後
方病院や施設がある
T3 患者支援に関わる部署が、がん相談
支援センター・入院支援室・患者サービス係・地域連携室と複数ありそれぞれが独立していて横の連携が取れて
いない

積極的

差別化

(1) 強み (Strength)
S1 看護師・MSWが増員され、担当退院支援職員としての役割を師阿部に渡り行う事ができる
S2 病棟担当制にしていることで、医師や病棟スタッフとコ
ミュニケーションが取れやすく信頼関係が構築できる
S3 看護師・MSWは、訪問診療を依頼した開業医や施設を訪問している内部
環
境

S1・S2・× O1・O2・Ｏ3

S1・S2×T1・T2・T3

DPCⅡ期末の退院を目標に、院内の他部署と連携をはかり情報共有すると共に、早期から適切な退院支援を行う

担当退院支援職員の役割に沿い、支援患者の情報を院内の関係部署と共有し、早期から適切な退院支援を行う

弱点克服

リスク回避

(2) 弱み (Weakness)
W1 紹介患者の報告書や退院サマリーや訪問看護指示書
等、書類を期日迄に記入しない医師がいる
W2 開業医・訪問看護師・ケアマネジャーから、依頼した書類ができているか、発送は済んでいるかの問い合わせが無くならない
53

W1・W2×O4・O5

書類の作成を期日までに行うように催促し手続きすることで、開業医初め地域の医療関係者の信頼を得、紹介率の向上を目指す

地域連携室

現状・取り巻く環境
平成30年度の診療報酬改定で、入院時からの退院支援ではなく入院前からの支援をすることで、患者は一層医療への不安が払拭され適切な医療を受けれる環境を整備することが求められている。一方、人生100年時代、如何にして健康寿命を延長するか地域の取り組みが問われている。当院は急性期病院であるが、地域の核となる病院である。治療はもとより、急性期病院として持っている知識・技術を惜しみなく地域に還元する立場であり、その橋渡しが地域連携室の使命である。

SWOT分析の結果
積極的 （Ｓ強み×Ｏ機会）

DPCⅡ期末の退院を目標に、院内の他部署と連携をはかり情報共有すると共に、早期から適切な退院支援を行う

差別化 （Ｓ強み× T脅威）

担当退院支援職員の役割に沿い、支援者患者の情報を院内の関係部署と共有し、早期から適切な退院支援を行う

弱点克服 （W弱み×O機会）

書類の作成を期日までに行うように催促し手続きすることで、開業医初め地域の医療関係者の信頼を得、紹介率の向上を目指す5

地域連携室
中期目標

業績評価指標適切な退院支援の実施

DPCⅡ期内退院率の割合・・・75％以上地域から信頼される連携室になる

紹介患者の受け入れマニュアル

完成

未報告書

０

開業医満足度

2018年調査
より上昇

紹介患者数の増加

紹介率85％
以上

開業医・包括・行政・後方施設
への訪問

55

2回／年
以上

地域連携室2019年度戦略目標

業績評価指標1、DPCⅡ期末の退院を目標に、院内の他部署と連携をはかり情報共有し、早期から適切な退院支援を行う

1－(1)退院支援職員介入患者のDPCⅡ期末内の退院率
1ー(2)入院支援室・がん相談支援センターとの連携システム構築

2、紹介患者のスムーズな受け入れと未作成報告書を減少させる

2－(1)各外来部門との定期会議2回/年
2－(2)開業医へ受診案内の再送
訪問・クレーム件数 3件以下/月
2－(3)未作成報告書 昨年度の20％減

3、院外の多職種との交流を積極的に行い信頼関係を築く

56

3－(1)地域の開業医・行政・包括支援センターに訪問 2回/年
3－(2)後方施設と会議・研修の開催
後方施設に訪問2回/年

地域連携室
目標達成に向けた具体的な取り組み
1、退院支援について

1－(1)①スタッフ教育・・・担当退院支援職員の役割について➁在院日数7日以上リスト（毎週水曜日配信）の活用
・退院支援進捗状況の確認
・担当病棟退院支援カンファレンスで検討・検討結果を連携室内後方支援ミーティングで共有③退院支援職員介入患者のDPCⅡ期末内の退院率の報告
1ー(2)①入院支援室・がん相談支援センターの実際について受講➁両者との連携システム構築のための会議の開催と連携システムの実践57

地域連携室
目標達成に向けた具体的な取り組み
2、紹介患者の受け入れについて
2－(1)ER・外来各ブロック（A～H）との会議･･･2回／年
2ー(2)①開業医へ「時間帯別連携室の予約・受診業務について」の案内の再送➁誤手続きの開業医へ訪問し受付担当者へ説明③クレーム集計とクレーム内容の情報共有（連携室内会議）
2－(3)①未作成報告書の抽出➁個人への督促発行③各診療部科長宛に部下の状況報告④地域連携推進委員会で報告
58

地域連携室
目標達成に向けた具体的な取り組み
3、院外との交流について
3－（１）①2回／年（6月～7月、10月～11月）の訪問
・訪問診療を依頼した開業医・行政、包括支援センターに訪問
3－(2)①後方施設と会議（3回／年）・研修（1回／年）の開催➁後方施設に訪問（2回／年）
注）MSW全員が回復期・療養の両者を見学体験する看護師も希望者は同行する※百聞は一見に如かず！知ることで説明に真実味が加わる！

59

地域連携室ア ピ ー ル ポ イ ン ト「連携」という名の下に皆様からのご依頼に答える姿勢でコミュニケーションに努め
フレックスも対応します

60

地域連携室決意Face to Face
手を繋ぎ
Smile
(*^▽^*)

61

2019年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

医

療

安

部門紹介

全

部

門

2019年度医療安全管理委員会

 医療安全管理体制① 院長直轄の部門② 医療安全管理と活動推進を担う
・ 医療安全管理委員会 34名
・ 医療安全推進委員会 30名③ 医療安全管理室長1名、医療安全管理者 2名
事務 1名

 主な活動内容① 医療事故発生時の迅速な対応・対策検討・周知② ヒヤリハットの収集・分析・対策立案 ・周知③ 安全な医療の提供のためマニュアルの作成と遵守の推進・実態調査④ 医療安全管理のための職員研修開催⑤ 5病院地域連携加算相互ラウンド実施
62

医療安全カンファレンス
毎週（月曜） 約1時間
ヒヤリハット報告事例の検討
重要事例の検討会
3b事例対策確認ラウンド
チームで改善策を検討

医療安全推進委員会
医療安全管理委員会の方針に基づいて、患者確認等推進活動を実施
各部署の安全推進リーダーとして活動
環境ラウンド新採用者研修

医療安全部門
昨年度（2018年度）の目標及び結果
１．医療行為における間違い防止の強化

２．注射に関する事例を徹底して分析する 誤認防止に有効なWチェックについて学ぶ
目標80％ ⇒ 99％
 患者誤認防止事例の分類・分析
目標100％ ⇒ 100％
 書類・検査・内服の最終確認の強化
目標90％ ⇒ 100％
 インスリンに関する事例の分析
目標50％⇒ 100％
 点滴注射流量に関する事例の分析
目標50％⇒ 100％

 骨折について学ぶ

３．重症度（3b以上）の転倒
転落事例の発生防止に取り組む

目標 80％ ⇒目標
78.5％90％⇒ 98％ 安全推進委員が現場に赴き転倒や骨折のリス
目標 20％減（80件） ⇒ ４%減
クを検討
目標 100％⇒ 100％
 事例検討ラウンドし対策を各職場に伝達
目標 100%⇒ 100%63

医療安全部門 ＳＷＯＴ分析
基礎データ
平成30度ヒヤリハット報告件数 1728件
平成30年度3b以上の事例 31件 （レベル5：0件）
平成30年度：オカレンス報告16件
転倒転落よる骨折（3b該当）17件 うち大腿骨骨折9件
毎週医療カンファレンスを開催。メンバーは室長の浦崎医師をはじめ各職種12名で構成
薬剤確認関連ヒヤリハット報告数 379件（ 内服188 注射191 ）患者確認関連ヒヤリハット報告数 124件
医療安全推進委員によるラウンドの実施「転倒転落予防対策ラウンド」計4回／年 ８・９・10・11月｢環境ラウンド｣ アクシス統合実習 12月に2回 12月10日 17日「患者確認ラウンド」計２回／2・３月
安全推進委員は現場の安全推進リーダーとしてスタッフにラウンド結果を報告した。
平成31年新採用者研修では、推進委員が中心となり実技指導をした。
研修会参加者 院内：3775名
院外：42名院内研修参加率 29年度参加平均94.3％ 30年度参加平均97％（第4回倫理含む86.5％）
警鐘事例報告21件 ／年
安全ラウンドの実施114回／年

内
部
環
境

64

外部環境
（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）

1.院長が医療安全管理者養成講習会を受講予定
2.開院６年目になり職員全体の一体感が増す時期である
3.推進委員会で「患者確認の最終場面リスト」を作成している。
4.30年度医療安全管理研修「なぜ私たちはWチェックをするのか」という研修がありW
チェックを減らす意義を学んだ
5.e-LearningでWチェックの研修を視聴を出来る環境が整っている
6.各職場に医療安全推進委員がいる。
7.医療安全管理者と医療安全推進委員長が研修会で分析手法を習得。
8.30年度看護部リスク委員会が再開した。
9.看護部リスク委員の約半分は安全推進委員経験者である
10.東海アクシス看護専門学校の統合実習で環境ラウンドがある
11.1月4日からシステムが更新される。
12.赴任医師への研修会の機会が毎月ある
13.中途採用者・産育休明け者への研修会の機会が毎月ある
14.研修医が増えた。
15.チーム医療、TeamSTPPSなどの研修機会が増えている
16.院長は医療安全研修への参加や医療安全管理者養成研修に積極的に賛同・理解を示してくれる
17.5病院相互ラウンドを開始し医療安全対策地域連携加算Ⅱを取得

1.入院患者の高齢者・認知症がある患者が増加している
2.地域の更なる高齢化
3.人は誰でも転ぶ
5.病床稼働率を上げるために主科でない病棟に慣れない疾患の患者を受け入れることがある（１）強み （Strength）

積極的

差別化

1.院長直轄の部門であり、院長が医療安全のリーダーである
2.医療安全管理室室長が整形外科医師で毎年転倒転落予防のための研修会を開催。
3.医療安全管理者が専従2名である
4.毎週の医療安全カンファレンスは定着しヒヤリハットの共有が出来ている（30年度47回
開催）
5.医療安全管理委員会は各部門長で構成され、積極的な意見交換ができている
6.ヒヤリハット報告を提出することは定着してきている（１728件／年）
7.医師の報告件数が年々増加。オカレンス16件 安全の為の報告 25件
8.医療安全推進委員会で「患者確認の最終場面での確認リスト」作成できた。
9.「最終場面での確認リスト」を使用に確認ラウンドを実施できた。
10.患者誤認報告件数年間124件（前年比9件減23％減少）
11.安全推進委員は、指示されたことは行動できている。
12.安全推進委員が自部署の患者間違い事例に介入しスタッフ指導を行った。
13.安全推進委員介入後、患者間違い事例が月平均13.7件から5.6件に減少した
14.安全推進委員による転倒転落ラウンドが実施出来ている。年2回。
15.アクシス統合実習で安全推進委員が転倒転落予防に向けた環境ラウンドを実施、定着している。
16.医療事故３ｂ以上について委員会報告、事例検証している
17. 近隣5病院間で医療安全地域連携相互ラウンドを5回実施
18.平成30年度から看護部リスク委員会が再開し、安全管理者がアドバイザーとして関与。
19.研修委員会が院内全体のコミュニケーション能力向上の必要性を感じている＜中・長期目標：分析力を向上させリスク感性の高い自立した組織を作る＞⇒ 現場のヒヤリハットから原因に気づき、改善が出来る＜医療現場でのコミュニケーションが良くなり、チーム医療が活性化する＞⇒チーム力を向上させるためのツールを導入し全体で取り組みやすくする⇒相手からほしい答えがもらえるような伝え方を学ぶ

S－3・4・6・11×O－6・7・9● 安全推進委員がリーダーとなって自部署のヒヤリハットを検討することが出来るように分析手法を学ぶ●学んだことを実践できるように自部署のヒヤリハットに取り組む●自部署での取組みを推進委員会で発表し、意見交換する

０－1・2・14・15・16×S－5・7● コミュニケーションツールを学ぶ研修会に各部門の核となる人材に参加・習得してもらう● 病院全体で組織的且つ長期的に取り組めるように教育研修委員会を巻き込んで取り組む
１） TeamSTPPSなどの研修参加
２）医療安全管理委員会・教育研修委員会で講師を招聘し、学習会を開催
３）教育研修委員会が主体となって、院内学習会を医師を含め長期的に開催する（２）弱み （Weakness）

弱点克服

1.転倒転落よる骨折（3b該当）17件。そのうちベッドサイドとトイレ内が11件である
2.医療事故３ｂ以上の事例の半数は転倒転落による骨折事例。
3.転倒転落による骨折に対する対策が浸透しない
4.転倒転落アセスメントスコアーシートのアセスメントと対策が一致していないことがある
5.転倒転落アセスメントスコアーシートの基準である入院3日目・転倒後の再評価がされていな いことがある
6.ヒヤリハット報告を部署で振り返り、現場の質を向上させるよいチャンスにしていない
7.ヒヤリハットに関する現場の分析力が弱い
8.ヒヤリハットから改善できることがあることに気付いていない
9.推進委員が部署の安全対策のリーダーとなって改善までに至っていない
10.指示出し・指示受けに関するヒヤリ・ハットが多い
11． 医療安全推進委員会に医師がいない＜“転倒転落予防” ではなく、“転倒転落による重大な受傷を防ぐ＞⇒ベッドサイドやトイレ内で「転んでも大きな受傷に至らない対策の実施」
W－1・2・3・4・5・×O－1・8・10・13・17● 転倒転落に関する用語の定義の再考● 転倒転落防止マニュアルの内容改訂● マニュアルによる現場の意識改革と対策の理解・浸透● 対策立案ツールの作成● 対策立案ツールの活用状況の把握・分析・評価● 転倒転落の発生内容の分析と傷害の把握・対策の評価をPDCAサイク
ルで行う

S－12・13×O－3・4・8・9● 個人の確認に頼らない、ダブルチェックを減らしたシステム的な視点や物の改善等を手がけ、成功体験を増やすような検討を行う

リスク回避＜医師の参画がないと改善やリスク回避が難しい＞⇒ 医師の参画をどのようにするか
O－1・16・14● 医師の医療安全に対する認識・理解を向上を目指す
医療安全の研修会に積極的に病院から出張して頂く医療安全部門
現状・取り巻く環境
強み

・ヒヤリハット報告を提出することは定着している・安全推進委員が自部署の患者間違い事例に介入スタッフ指導したことで、月平均13.5件から5.6件に減少した

弱み

・転倒転落による骨折事例が17件昨年度に比べ5件増加そのうちベッドサイドとトイレ
内が11件
・ヒヤリハット報告に関する現場の分析力が弱い

機会

・各部署に安全推進委員がいる・医療安全管理者と安全推進委員長が研修会で分析手法を取得した・チーム医療、TeamSTTPSなどの研修機会が増えている

脅威・入院患者に高齢者・認知症がある患者が増加している・地域の更なる高齢化

SWOT分析の結果
積極的
強み３・４・６・１１×
機会６・７・９

弱点克服
弱み１・２・３・４・５×
機会１・８・１０・１３・１７

65

差別化
機会１・２・１４・１５・１６×
強み５・７安全推進委員が分析手法を学び、自部署のヒヤ
リハットを分析・対策立案出来るベッドサイドやトイレ内での「転んでも大きな受傷に至らない対策の実施」を目指す
コミュニケーション能力の向上（相手から欲しい答
えがもらえるような伝え方を学ぶ）

医療安全部門
中期目標
達成見込み年は2024年度

 ３ｂ以上の転倒転落事例0件（ベッドサイド・トイレ内）

業績指標（業績評価指標等）
 ベッドサイド・トイレ内の転倒転落3ｂ以上の発生件数

目標 ０件

 業務のスリム化が実施される※ 全部署でマニュアルのWチェックを厳選

 全部署でマニュアルのWチェックの厳選が終了

目標 完了※ 2点認証5項目に対し、バ-コードリー  2点認証対象項目のヒヤリハット件数
ダーを確実に使用できる
目標 ０件

 コミュニケーションが円滑になる コミュニケーションエラー報告数

目標 50％減※ 伝えたいことが伝わり、もらいたい
答えがもらえる 現場の改善力が向上する

 各部署の改善報告数
目標 ５０件/月66

医療安全部門
2019年度の戦略目標
 転倒転落対策への認識が変容し、ベッド周囲の転倒転落対策が出来る 業務のスリム化（注射・内服） 注射・内服のWチェックを厳選し、マニュアルを改訂

業績指標（業績評価指標等）
 転倒転落マニュアル・の改訂
目標完了 アセスメントスコーアシートの改良
目標
完了
 アセスメントシートに沿った予防策の実施
目標80%
 ベッド周囲の転倒転落3b以上の発生数
目標
前年比50%減
 マニュアルの改訂

 Wチェックを厳選したマニュアルの実践  マニュアルの実施率

 2点認証の導入
目標：・カートリッジ用注射器 ・薬包・書類（文書一覧） ・経管栄養食 ・食札
67

 2点認証の導入

目標

完了

目標

100%

目標

完了

医療安全部門
2019年度の戦略目標
コミュニケーションツール（電子カルテ指示機能）の改善
コミュニケーション能力向上ト
レーニングの開始
現場力の向上
簡易版RCAによる改善対策
を実施

68

業績指標
（業績評価指標等）
 電子カルテ指示機能の改善

目標完了 TeamSTPPS（チームステップス）の導入
院内研修の開催（11月以降）
目標
完了

 改善報告数目標

8月～3月 180件
（1件／1ヶ月／20部署）

医療安全部門


詳
細






69

ベッド周囲の転倒転落による3b事例発生０を目指す
 転倒転落マニュアルの改訂
 転倒転落に使用する用語の定義を再考
 転倒転落マニュアルの内容改訂
 マニュアルを使って現場に指導し、認識を新たにして行動変容を求める
 転倒転落アセスメントスコアシートの改良 アセスメントスコアシートを、患者評価に応じた対策を取れるようにする
 必要な対策を写真等を活用し見やすくわかりやすいシートにする ベッドサイドに持参出来るようにし患者評価に合った対策がベッドサイド
でできるようにする
業務のスリム化を図る
 注射・内服のプロセスで患者氏名確認に関するWチェックを極力減らす方向で厳選し、行動の時間短縮を図る
 2点認証を「インスリン、薬包、書類、食札、経管栄養食」に導入することで、患者間違い防止に役立てる
コミュニケーション向上に向けてトレーニング
 「伝えたいことが伝わる・もらいたい答えがもらえる」ことが出来るように、TeamSTPPS導入、院内研修会を行う
現場力の向上
簡易版RCAを導入し、現場で発生した事例を医療安全推進委員がリーダーとなって検討し短時間で対策立てられ改善する力をつける

医療安全部門アピ ♥患者さんが安心して利用できる病院にしたい
I♥職員が最大限の安全を考慮した医療を提供出来ルる病院にしたいポイント
医療事故・ヒヤリハット０を目指す
・
注意点
目標の着地点としました70

医療安全部門「現場の力が強くなる事を目指して、
自分たちで改善出来る力を身につけます!!!
決意71令和元年度 中東遠総合医療センター
経営健全化 行動計画目標
発 表 会

感

染

対

策

部門紹介
診療報酬

部

門

院内感染対策委員会

平成30年度 7900万円の収入！

① 感染防止対策加算１：
390点 （入院初日）② 感染防止対策地域連携加算： 100点 （入院初日）③ 抗菌薬適正使用支援加算：
100点 （入院初日）
合計 590点 （入院患者1人につき）活動内容
 ICT会 1回/週 ⇒ 50回/年
 ICT・感染対策推進委員合同ラウンド ： 計90回/年 のべ190か所
 地域連携カンファレンス ： ８回開催/年 地域連携相互ラウンド ： １回
 手洗い指導への取り組み ： 職員指導95％実施、患者指導98％実施
 ASTミィーティング 2回/週 実施⇒102回/年
 抗菌薬適正使用に関する検討 ：1467症例検討 754症例介入（介入率：51.4％）
周術期抗菌薬選択率100％
採用抗菌薬の整理：12品目削除、企画違い採用⇒380万円/年利益
7

ICT（感染制御チーム）

AST（抗菌薬適正使用支援チーム）

感染対策部門

昨年度（平成30年度）の目標及び結果
H30年度

１．針刺し・曝露等を防止する(1) ゴーグル持参率50％以上(2) 曝露防止DVD視聴率100％(3) 針刺し等報告書提出100％(4) 携帯用廃棄容器持参率 70％以上(1) 安全器材の検討1例以上

2. AST活動の
基盤を作る※AST・・・抗菌薬適正使用支援チーム(1) 抗菌薬適正使用検討100％介入30％(2) 血培複数セット採取率90％以上(3) 特定抗菌薬使用前未検査20件以下(4) ASTニュース発行1回/月

3. 周術期抗菌薬適(1) 周術期抗菌薬選択率100％

平均持参率56％
視聴率100％

評価
達成！
達成！

報告書提出100％ 達成！
平均67％持参 達成できず
翼状針1件検討
達成！
検討100％
介入率51.4％

達成！
達成！

採取率99％
未施行29件達成できず

年間17号発行達成！

選択率100％達成！

正使用を推進する

4. 採用抗菌薬の適正化(1) 抗菌薬全品目の検討

73

検討し12品目削除、 達成！
企画違い採用
年間380万円利益

感染対策部門 ＳＷＯＴ分析
基礎データ
 診療報酬：平成30年度年間7900万円
 地域連携ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ：年8回 相互ﾗｳﾝﾄﾞ評価：年1回
 活動①ICT活動：1回/週ラウンド実施、研修会参加率93％（+4％）②AST活動：抗菌薬適正使用の検討・ラウンド実施100％、介入53％ 血培複数セット採取率98％、特定抗菌薬使用前検査
未施行数29件、ASTニュース1回/月以上②推進委員会⇒患者家族手洗い指導実施98％、職員蛍光手洗い指導95％実施、1患者1日アルコール使用回数3.8回
 周術期抗菌薬適正使用の推進：選択率100％
 採用抗菌薬の適正化：点滴5品目削除、経口7品目削除
 アウトブレイク 0件 各種サーベイランスの実施 平成30年度 針刺し・曝露等合計45件（前年－１件）
針刺し28件、曝露11件、切創5件、咬傷1件

内
部
環
境

•
•
•
•
•
•

•
•
•
•
•
•

外部環境
（３）機会 （Opportunity）
•
•
•
•
•
•
•

診療報酬改訂による一入院患者あたり590点取得（抗菌薬適正使用支援加算取得）
地域連携加算の連携施設の増加
JANIS・QIプロジェクト・リンクルに加入し、全国と当院の状況の比較可能
感染対策推進委員による手指衛生の直接観察
評価
AST専従の配置
小笠医師会への情報発信ルートがある
感染管理認定看護師教育機関合格１名（４）脅威 （Threat）
•
•
•
•
•
•

院内感染・アウトブレイク発生
加算が取得できず、返金がある
針刺し・曝露等による職員の健康被害の恐れ
抗菌薬不適正使用による死亡率上昇、耐性菌
増加、CD感染症増加、入院期間延長が起こる
AST加算取得のための活動内容が手探り状
態
AMR対策は、中東遠地域全体で推進する必要があるが、認知度が低い（１）強み （Strength）

積極的

差別化

1回/週感染対策推進委員とＩＣＴ合同の環境ラウンド
相互ラウンドで毎年外部評価をしている
感染対策推進委員が各部門で中心軸として活動
システムで感染情報取得・サーベイランスができる
患者・家族への手洗い指導の定着
ASTによる血培陽性・特定抗菌薬・長期抗菌薬への介入・検討・フォローができる

 感染対策推進委員の直接観察評価で手指衛生への取り組みを強化する
 診療報酬改訂を受けて、（抗菌薬適正使用加算）
AST活動の基盤を作る
 AST介入による採用抗菌薬の検討を行う
 感染管理認定看護師の育成
 中東遠地域の感染対策を相互評価で強化する

 ICT・感染対策推進委員が中心となり、院内感
染・アウトブレイクを防止する
 職員が針刺し・曝露をしないように、各部門で感染対策推進委員が活動する
 AST介入による適正抗菌薬使用で、耐性菌の出現、CD感染症増加、死亡率上昇、入院期間延長を予防する（２）弱み （Weakness）

弱点克服

リスク回避

手指衛生への取り組みが不十分（使用回数3.8回）
インスリン針刺しが9件（33％）、曝露は10件（2.2倍）
委託職員と実習生のワクチン接種が不十分
院内外のAST認知度が低い
周術期抗菌薬24時間停止率が59％
特定抗菌薬使用前検査未施行・血培採取1セットがある 感染対策推進委員と外部の評価を得て、段階的にアルコール使用回数を増加する
 外部と比較し、針刺し・曝露等の分析・評価をして、対策を立案する
 情報発信を行い、ASTの認知度を上げる
 周術期パスを見直し、術後24時間停止率を適正化する

 ワクチン接種を計画的に行い、針刺し・曝露等による職員・学生の健康被害を回避する
 周術期抗菌薬選択率の上昇により、 死亡率上昇、耐性菌増加、CD感染症増加、入院期間延長を回避する感染対策部門
現状・取り巻く環境
強 み

ラウンドの充実と推進委員を中心とした活動
ASTによる抗菌薬適正使用への介入

弱 み

手指衛生への取り組みが不十分、針刺し・曝露等が減少しない
AST認知度が低い、周術期抗菌薬24時間停止率が59％
特定抗菌薬使用前検査未施行・血培採取1セットがある

機 会

診療報酬改訂（590点）、地域連携加算の連携施設の増加、AST専従配置

脅 威

院内感染によるアウトブレイク、抗菌薬不適正使用による死亡率上昇
耐性菌増加、CD感染症増加、入院期間延長

SWOT分析の結果
積極的

戦略目標

段階的

戦略目標

手指衛生への取り組み強化、専門資格の育成
地域にAMR対策を普及、周術期抗菌薬の適正化
中東遠地域の感染対策強化
針刺し・曝露等の減少

差別化

戦略目標

AST活動の盤石化
7感染対策部門
中期目標

業績指標（評価指標等）※中東遠地域でトップの感染対策を誇る病院となる
１.職員自らが職業感染防止を行える
2.職員の手指衛生実施
3.厚生労働省のAMR
アクションプランを達成※AMR・・・薬剤耐性4.中東遠地域の感染対策の充実
5.トップクラスの研修病院を目指す(1) ゴーグル着用・持参率 １００％
(1) 1日1患者アルコール使用回数 1４回以上(1) 黄色ブドウ球菌のメチシリン耐性率20％以下(2) 大腸菌フルオロキノロン体制率 25％以下(3) 全体の抗菌薬使用量３３％削減(4) 経口セファロスポリン薬50％削減(5) 経口フルオロキノロン系50％削減(6) 経口マクロライド系50％削減(1) 相互評価A項目 80％以上(1) 感染専門資格者の育成 ４名増加
7

感染対策部門
２０１９年度の
戦略目標

業績指標（評価指標等）１.針刺し・曝露等の減少(1) ゴーグル着用・持参率(2) 携帯用廃棄容器持参率(3) 検討報告書提出率(4) 安全器材の検討

2. 手 指 衛 生 への取り組み(1) 患者家族への手洗い指導率(2) 1日1患者アルコール使用回数7感染対策部門
２０１９度の
戦略目標

業績指標（評価指標等）3.AMR 対 策 活
動の周知(1) 市民講座開催回数(2) きんもくせい投稿回数(3) ASTニュース発行回数(4) 感染症勉強会開催回数

4.AMR 活 動 の推進 AMR・・・薬剤耐性(1) 開業医への情報提供回数(2) 小笠医師会で講演会開催

5. 術 後 抗 菌 薬
停止率の増加(1) 周術期抗菌薬の変更件数

6.AST 活 動 の定着(1) 検討・介入件数、コンサルテーション件数(2) 特定抗菌薬使用前の検査採取率(3) 血培採取率(4) 特定抗菌薬のＡＵＤ維持率

AST・・・抗菌薬使用支援チーム

7

感染対策部門
２０１９年度の戦略目標
7. 中 東 遠 地 域の相互評価基準の見直し

８.専門資格者の育成

業績指標（評価指標等）(1) 相互評価表の基準の作成(1) 専門資格者の1名増加

7

感染対策部門
1．針刺し・曝露等の減少（1） ゴーグル着用の定着

 ラウンド時のゴーグル持参率・着用率の調査

目標：ラウンドA評価60％（2）携帯用廃棄容器持参の定着 ラウンド時の携帯用廃棄容器持参率の調査

目標：ラウンドA評価70％
 発生時の状況調査
 報告書の提出集計（発生の分析）
 対策の検討・立案
 対策が実施出来ているかの評価（3）針刺し・曝露等防止への
分析・検討

詳

目標 ：報告書提出100％（４）安全器材の検討

 安全機能付きインスリン針の検討

目標 ：検討1事例以上

細2.手指衛生への取り組み（1） 患者・家族の手指衛生の定着
目標 ：手指衛生指導率98%維持（2）職員の手指衛生実施率の向上

 手指衛生指導状況調査

 推進委員への手指衛生指導 毎月5人の直接観察法の実施・集計
 アルコール手指消毒剤使用量調査・集計

目標 ：1日1患者アルコール使用回数
4.8回
80

感染対策部門
3. AMR対策活動の周知(1) 地域全体にAMRを普及する

 市民講座の開催（2）きんもくせいへの投稿 きんもくせいへの投稿

目標：市民講座の開催

目標：1回/年以上の投稿（3）ASTニュースの発行

 ASTニュース発行を計画的に行う

目標 ：1回/月以上の発行

詳細（4）感染症勉強会の開催
目標 ：毎月1回開催

4.中東遠地域のAMR活動推進
目標 ：毎月1回小笠医師会・磐周医師会への情報提供

5.周術期抗菌薬の適正化

 毎月第2木曜日の開催
 ポスター掲示
 ナレッジに掲載
 磐周医師会・袋井医師会に情報提供 小笠医師会で講演会開催

 過去のQIデータの分析 全パスの抗菌薬使用状況の抽出

目標：全周術期クリニカルパスのうち適正化を70％以上

81

感染対策部門
6. AST活動を定着(1) ASTラウンドを定着し、抗菌薬適正使用を支援する
目標 ：検討率100％、介入率50％、コンサルテーション150件/年

詳細（2）特定抗菌薬使用前の細菌検査の必要性について理解を深める
目標 ：検査採取率95％以上（3）血培複数セット採取理解を深める
目標 ：検査採取率95％以上（4）特定抗菌薬AUDを維持する
目標：カルバペネム25以下、
抗MRSA薬10以下、
ニューキノロン薬4以下

 特定抗菌薬使用患者・血培陽性患者・長期抗菌薬使用患者チェック
 AST会2回/週開催
 介入症例基準の明確化
 主治医との検討
 介入後の後追い調査
 コンサルテーション内容のニュース作成
 医師へのアンケート実施
 必要性の説明（医師オリエンテーション）
 未施行症例の検討
 依頼書の発行・未提出理由の検討・主治医との話し合い

必要性の説明（医師オリエンテーション）
看護師への必要性の教育
1セット採取症例の検討
依頼書の発行・理由の検討・主治医と話し合い

 毎月AUD統計の算出

82

感染対策部門
７.中東遠地域の相互評価基準の見直し(1) 中東遠地域の相互評価基準表を作成し、相互評価視点を統一する
目標 ：評価基準作成率 100％詳細

 中東遠地域における過去の相互評価
結果を検討 評価基準ABC項目内容を設定
 評価基準表の作成
 新評価基準表を使用し相互評価の実施
 新評価基準表の見直し・評価

８. 専門資格者の育成
目標 ：感染専門資格者を1名育成

 感染対策管理室兼任看護師の確保
 感染管理認定看護師教育機関合格者へ
のサポート

83

感染対策部門

中東遠地区への感染対策及びアピ
AMR対策の普及
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

 周術期抗菌薬術後24時間停止率の向上
 AST活動の盤石化

84感染対策部門

ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

感染症・抗菌薬に関する相談にいつでも対応します！！

医師・薬剤師・検査技師・事務・看護師など多職種で相談に応じます！
85

感染対策部門

1. 患者様と御家族・職員のために感染症を予防します！
２． 抗菌薬を適切に使用できるように支援します！
決意8

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会 雛形案

臨

床

研

究

管

理

部門紹介
スタッフ】
◇ 室長：山本副院長◇ 治験ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ：看護師 １名（事務兼任）：薬剤師 １名（兼任）◇ 事務：３名（兼任 ２名）【治験審査委員会・臨床研究倫理審査委員会
事務局】◇ 委員：14名（外部有識者３名含む）

87

室

臨床研究管理室
昨年度（２０１８年度）の目標及び結果
治験・研究・調査の院内体制の充実
・７５％がやっと・省令や法律変更及びガイドラインの発出が施行ギリギリ
・次々に出てくるQ&A
・その時々で見解が異なる・・混乱の渦文書管理の徹底
・80％の達成
・保存期間の再確認、資料の廃棄の実施・申請書類の整理

88

臨床研究管理室 ＳＷＯＴ分析
基礎データ

外部環境

【平成30年度実績】 治験 5件
臨床研究 65件、特定臨床研究2件
製造販売後調査 68件
副作用報告 2件
【スタッフ】 室長 山本副院長
事務・CRC 4名 （兼任 2名 含）【治験審査委員会・臨床研究倫理審査委員会】 委員 計 14名【関連法規等の改訂】
臨床研究法への対応【研修機会】 講習会の実施【資格取得】
日本臨床試験学会（JSCTR)認定GCPパスポート
一般社団法人日本癌治療学会認定 がん医療
ネットワークナビゲーター
骨粗鬆症学会認定 骨粗鬆症マネージャー（１）強み （Strength）
1.
2.
3.
4.

院内職員の協力が得られてきた実施に前向きな医師がふえた
室長の理解
第2期情報システムの検討

2.

ネットワーク（とおとうみ、ファルマ、日本医師会）より治験・研究紹介がある
ネットワークの研修会がある
ネットワークでの情報交換が可能

S1・O2,3 院内体制を整備、再検討
S3・O1 治験・研究の紹介を実施

職員の治験・研究に関する知識少ない

内 2. 治験および研究について、関与する省令等、書類取り
部 3. 扱いの理解が乏しい
CRC教育プログラムが無い
4.
環 5. 治験実施は面倒というイメージが強い
治験エントリーの減速
境 6. 臨床研究手順書の改訂が必要（臨床研究法、倫理指針の変更対応〉,

特定臨床研究の実施が開始されたが、知識が少ない
罰則（罰金）が発生する可能性
8. 研究等の申請手順が守られない9. 治験及び研究のシステムが無い（導入はされない）
10. 現行検索システム等使用上の制約が多い
11. システム等の使用がCRCとして独立していない
12. 必須文書の保管場所が無い、必須文書の増加
89 13. 認定試験受験及び継続が業務上難しい（費用、時間）
7.

1.

積極的

（２）弱み （Weakness）
1.

（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）
実施可能な治験紹介が少ない、受託件数の減少
国際共同治験の増加（英語対応、海外への発送）
院内で実施の検査等に関する精度管理の要求の増加
4. 病院知名度が低い
5. 臨床研究法施行も審議資料が委員会によってまちまち
6. GCP省令の改訂が予測される（ICH-GCPの改訂がすでに行われている）
7. 法令に関する文書が頻繁に発信されている
8. 資格認定者の確認をされることがある
1.
2.
3.

差別化
S1.2・T4,5,6 治験（実施医療機関）手順書改訂、院内マニュアルの整備

弱点克服

リスク回避

W1,2,3・O2,3 CRC及び事務教育機会を生かしてレベルアップ
W6.7.8,・O2,3 手順等の変更,院内への周知・徹底
W9.10.11・O3 業務上必要なシステム等の検討及び検討への参画

W2・T3,4 院内・院外への情報発信
W9.10.11・T1,4 患者スクリーニングの強化し、実施
率を向上
W12・T5,6 必須文書の増大あり、保管場所の検討が必要
W6.7.8・T3.4.5.6.7申請の手順書整備
W13・T8認定者の育成及び試験受験機会の獲得

臨床研究管理室
現状・取り巻く環境
治験・研究の知識が少ない・・許可前に研究実施
研究計画書が書けない
治験受託件数の減少・研究実施件数の増加
 GCP・臨床研究法の変更、Q&Aの発出が多く、体制整備が追い付かない
 認定者の有無を確認される（CRC・オンサイドモニタリング）

SWOT分析の結果
医療機関の体制整備（治験・研究）業務の効率化
教育の充実 スタッフのレベルアップ

90

臨床研究管理室
中期目標
円滑な治験・研究の実施
省令に沿った手順書の変更（ICH-GCP変更による）臨床研究法対応手順の整備
研究申請手順が定着する

認定者の育成

 次世代の育成
91

業績指標（業績評価指標等）
治験に関する手順書修正
必要な手順書の作成
確実な研究事前申請（実施中研究１００件／年）
認定の取得（CRCだけでは取得困難、がんなどは研究実績が必要）
研究に係るスタッフの育成・雇用

臨床研究管理室
２０１９年度の戦略目標

92

業績指標
（業績評価指標等）

治験・研究・調査の院内体制の充実

手順書作成状況
プロセス、原資料の特定化
情報システムへの参画・使用体制の構築申請手順の見直し
申請書類の雛形の作成
研究・調査申請の効率化

教育の充実講演開催、CRC研修参加
研究申請手順の周知

管理室職員のレベルアップ

認定者の育成

臨床研究管理室詳
細93

治験・研究・調査の院内体制の充実① 臨床研究法対応の手順書作成② 治験手順書改訂③ 治験プロセスの再検討④ 第2期情報システム検討への参画⑤ 研究・調査申請の効率化
 研究教育の充実① 教育機会の提供② 申請手順の周知
 レベルアップ① 認定者の育成② 研究への関り臨床研究管理室

ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

94

静岡県やとおとうみ臨床試験ネットワークを通して、早い情報入手による、手順書改訂及び問題点の対応が可能
研究の申請の手引きを検討し、雛形の作成により、計画書等の作成の手助けに
今後、GCP及改訂及び研究実施の法令化を見据えた対応を検討
認定取得には実績が必要（がん認定・・症例数）
産学連携の研究への参画（ＡＭＥＤ・ネットワーク）
治験をはじめとした臨床研究・調査の審査や申請等の手続きの支援及び管理
治験・研究実施・調査の支援をする部署です臨床研究管理室
研究の申請は

治験・研究実施の推進

研究申請が分かりやすく決意 身近な臨床研究管理室で今年の臨床研究の講習は8月29日
研究実施には毎年講習会に
出席が必要
95

研究実施前
研究実施後
投稿後の申請依頼は禁

２０１９年度 中東遠総合医療センター
経営健全化 行動計画目標発表会

教 育 ・ 研 修 セ ン タ ー
部門紹介
教育研修委員会【役割】
教育研修センターの諮問機関

教育研修センター
活
動
報
告
・
諮
問

【役割】
・人材育成プログラムの策定
・全職種共通研修の企画、運営
・各委員会、各部門で実施する研修の実施支援
・地域の医療従事者対象の研修会の管理、評価
・その他教育研修に関すること【メンバー】
センター長

河合

徹

（医師）
（事務）

次

長

長谷川 修一

主

幹

杉山

久美子

（看護師）

主

幹

村上

真弓

（看護師）

主

幹

西尾

宜紀

（事務）

副看護師長

兼子 仁美

（看護師）

主

査

増田

令子

（事務）

主

査

大村

泰久

（事務）

9

関連する委員会等

連
携
・
支
援

接遇委員会

医療安全管理委員会

院内感染対策委員会

倫理委員会

教育・研修センター
昨年度（2018年度）の目標及び結果
1. 全職種共通研修のさらなる充実

2. 部門別研修の支援体制の強化（１） 部門別研修の充実（２） 各部門や委員会で実施する研修会の支援（３） 事務職員の人材育成計画、研修計画の策定
9

目標

結果

情報交換会 ２回以上２回開催

100%実施100%実施100%実施方針決定

教育・研修センター ＳＷＯＴ分析
基礎データ
教育研修センター研修制度の戦略目標『人材から人財への４つの柱』（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）

O1. 急性期病院の役割を担っている
O2. 基幹病院として市民の期待がある
O3. 医療の高度化・複雑化に対応するためにチーム医療の推進が求められている
O4. 患者のニーズの多様化と権利意識の高まっているO5. 職員意識調査を外部委託し、分析結果を得る機会がある
O6. 病院全体として教育研修に力を入れている
O7. 各専門職の認定資格制度がある
O8. 病院採用事務職員が増加している

T1 在宅医療が高度化・複雑化する
T2 実施しなければならない法的研修が多く、開催するには時間外に実施せざるを得ない（１）強み （Strength）

積極的

差別化

S1. 人材育成プログラムに基づき研修を計画・実施し、４年が経過している
S2. 全職種共通研修を実施し、受講者からはすべての研修で理解度90％以上を得ることができた
S3. H30年度職員意識調査の結果、当院の組織タイプは「活性型」に分類され、意欲度・満足度が高い職員が多い（全体の51.6%）S4. 教育研修センターが設置され、院内全体の研修管理を行っている
S5. 院外研修参加における出張基準を作成しており、計画的に院外研修に参加できる環境となっている
S6. 各職種で新人研修プログラムが作成されている

S1.O2. 病院職員として確立した人材育成
S3.S6.O1.O2. 急性期病院に必要な専門的知識・技術の習得
S3.O3.O4. 職員の高い意欲を活かしたチーム医療に貢献できる
人材育成
S3.O2.O3.O4. チーム医療の必要性を認識し、多職種連携を推進する研修の実施
S2.S3.O5..O6 職員意識調査結果を踏まえ、より効果的な研修内容
を企画する
S1.S2.O3.O4 全職種共通研修の継続的に実施し、多くの職員が研修に参加できる機会を設ける
S5.S6.O7 院外研修を活用し、専門職としての質向上に努める
S4.S6.O6 各職種の研修プログラムを集約することで、職種間での情報共有が可能になるとともに、病院の強みとしてＰＲに活用できる（２）弱み （Weakness）

弱点克服

W1. 職員の接遇や医療サービスに対して不満を持つ患者がいる
W2. 病院経営（コスト管理）に関する職員の意識に差がある
W3. 職員満足度調査の結果、人事評価において客観的な評価基準が明確でないと感じている職員が多い
W4. 職員満足度調査の結果、教育を受ける機会が少ないと感じている職員がいるW5. 全職種共通研修を実施しているが、どの程度現場で実践されているかは不透明である
W6. 各専門職の認定資格の取得状況が把握できていない

W1.O4. 患者から求められていることが増えているため接遇面の強化が必要である
W3.W5.O5. 適切な人事評価ができるための管理職研修の実施
W4.O6 全職種共通研修の実施回数を増やし、受講者は公募も採用するなど、研修機会の増加を図る
W5.O6 実践に活かせる研修の仕組みを作り、その後の各職場での実践評価が必要
W6.O7 各専門職の認定資格を活かすために、取得状況を集約す
る

医療の質の確保 ～専門性の向上～
患者サービスの向上 ～患者満足度の増～
健全な病院経営 ～経営の効率化～
チーム医療の推進 ～協働による患者中心の医療の提供～⇒上記目標の達成に向け、「職種共通研修」及び「部門別研修」を基本に研修体系を構築する
1.
2.
3.
4.

内
部
環
境

98

外部環境

S4.T2 出席者が満足できる仕組みの検討

リスク回避教育・研修センター
現状・取り巻く環境□ 医療の高度化・複雑化に対応するためにチーム医療の推進が求められている□ 病院全体として教育研修に力を入れている□ 職員満足度調査の結果、教育を受ける機会が少ないと感じている職員がいる□ 各専門職の認定資格の取得状況が把握できていない

SWOT分析の結果
積極的

段階的・弱点克服

各職種の研修プログラムを集約する

出席者が満足できる仕組みの検討

全職種共通研修の実施回数を増やす
各専門職の認定資格を活かすため、取得状況を集約する

9

教育・研修センター

業績指標（評価指標等）中期目標

１．職員の質向上を図ることで、地域の医療従事者の質向上に貢献する

公開講座の実施
臨床カンファレンスの開催

２．すべての職種において教育プログラムを作成し、実践する

中東遠総合医療センター
職員教育プログラムの作成⇒ 病院の強みとしてＰＲ

３．各種専門資格、認定資格の取得推進と活用

資格取得計画、育成計画の策定

1

教育・研修センター

業績指標（評価指標等）

2019年度の戦略目標①全職種共通研修の継続実施

１．全職種共通研修のさらなる充実②より効果的かつ実践的な研修の企画

２．全職種の教育体制の強化

部門別教育プログラムの把握と支援

３．各職種の認定資格の把握

職種別の認定資格取得状況の把握

４．地域連携事業の把握

地域の医療機関を対象とした研修会等の実施状況の把握

1

教育・研修センター
１．全職種共通研修のさらなる充実
目 標① より効果的かつ実践的な研修内容の企画

新しい分野の研修実施
満足度 90%以上⇒現場で求められている内容を取り入れた研修の企画

詳細Ⅰ② 経験年数に応じた全職種共通研修の継続実施
ｽﾃｯﾌﾟ1ｽﾃｯﾌﾟ２ｽﾃｯﾌﾟ３ｽﾃｯﾌﾟ４ｽﾃｯﾌﾟ５

経験年数

1年目

2～6年目

7～14年目

15年目～

管理職

研修目標

「職場適応」「ﾁｰﾑ参画」「ﾁｰﾑ運営」「部署運営」「病院運営」

研修内容

ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ研修

ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ研修

ﾘｰﾀﾞｰｼｯﾌﾟ研修
ｺｰﾁﾝｸﾞ研修

初級管理職研修

管理職研修
人事評価研修目 標

目 標

研修後のアンケート
理解度 90%以上

３か月後の実践評価アンケート
実践度 3.8以上(5段階評価)1

教育・研修センター
２．全職種の教育体制の強化① 部門別ヒアリングにより、教育プログラムの作成状況を把握② 部門別教育ワーキングにより、部門間で情報共有

詳細Ⅱ⇒ 来年度以降の内容更新に向けた準備

３．各職種の認定資格の把握
部門別ヒアリングにより、職種別の認定資格取得状況を把握

目 標
実施率 100％

目 標
実施率 100％

４．地域連携事業の把握
各診療科・部門で実施している地域の医療機関を対象とした研修会等の実施状況を把握
1

目 標
実施率 100％

教育・研修センター

ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点
・
決
意

１. 全職種共通研修の開催を増やし、新しい分野の研修も企画していきます
実践的で満足度の高い研修をお約束します。
多くのみなさんのご参加をお待ちしています！

２． 日本トップクラスの臨床研修病院を目指して、病院全体の教育プログラムを可視化します
今年度は部門別の教育プログラムの把握と共有を行います。ご協力よろしくお願いします。
12019年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

臨

床

工

学

室

部門紹介１
【臨床工学技士１９名】
・男性1５名（新人１名）、女性４名【24時間待機（1日あたり3人の呼び出し体制）】

よろしくお願いします

平成31年度新入臨床工学技士
10

【業務内容】

部門紹介２
医療機器の

管理

・輸液ポンプ・シリンジポンプ
・電気メス
・人工呼吸器・心電図モニター
・その他

医療機器の

操作

医療機器の

教育

・心血管治療センター ・医療機器を安全に使用するための研修
・血液浄化センター
・機器の借り方、・手術室
返し方など
・腎臓、尿管結石破砕・内視鏡センター

臨床工学部門
昨年度（２０１８年度）の目標及び結果
１ 診療材料費の削減

インデフレーター及び対極板の見直しを行い年間70万円の削減

２-a 透析患者のQOL向上

通常の血液透析より透析合併症の予防効果が見込める血液透析濾過の施行人数
目標50人に対して、50人の導入

２-b 慢性維持透析濾過加算（５０点）の算定

血液透析濾過の導入により年間360万円の増収臨床工学部門
中期目標
1.複数業務を行える体制構築

業績指標（業績評価指標等）
緊急呼び出しや、急な業務の追加などの対応に備えるため、
スタッフ一人一人が２部署以上にローテーション可能な体制を整える

2.手術室における診療科増に対応する体制作り

心臓血管外科、呼吸器外科、小児外科、形成外科の手術と機器の知識・技術の習得に努め、それぞれの症例に2人以上のスペシャリストを育成する

3.知識・技術の習得

認定資格取得1人 2資格以上保持・取得を目標

4.研修医への医療機器研修を充実させる

年2回の開催と研修医の受講率100％を目指す臨床工学部門

２０１９年度の戦略目標

業績指標(業績評価指標等）

１.診療材料費の削減

年間50万円以上の削減

２.医療機器講習の実施

看護職員全員を対象に行い、参加率100％を目指す

3.知識・技術の習得

H31年度研修参加件数増加
H30年度実績 5.06件／名H31年度目標 7 件／名部署内の勉強会を毎月実施

臨床工学部門
１． 診療材料費の削減
・透析穿刺針・ダイアライザ・光源ランプなどの価格の調査
・サンプル材料の臨床使用による検証
・より安価かつ安全な材料へ変更

詳 細

２． 医療機器講習の実施
・看護職員全員を対象とした医療機器講習の実施
・今年度は（人工呼吸器・輸液・シリンジ）を予定
３.

知識・技術の習得
・学会・講習会などの情報を掲示・斡旋
・スタッフの研修・学会等参加状況の把握
・研修・学会等での習得知識をスタッフ間で共有
・部署内で勉強会を1（回/月）行う

臨床工学部門
アピ ・ME管理機器の勉強会等依頼あれば気軽に相談ー
してください！
ルポ
イ ・ME機器の故障や不具合、使い方など気軽にお問い合わせ下さいン
ト・
注 ・スタッフ全員が２つ以上の認定資格取得を目指し
目
ています！
点

11

臨床工学部門・ スタッフの知識・技術の向上を目指し、より質の高い医療を提供します。

決意・ 医療材料の見直しを行い、より安価で安全な材料に変更することで、経営改善及び医療安全に努めます。
・ 継続的に医療機器研修を行い、院内教育に携わることで医療安全に貢献します。

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

栄 養 室
部門紹介
◆ 管理栄養士８人
作業補助者１人◆ 給食数30,200食／月◆ 栄養指導件数356件／月◆ 管理栄養士病棟配置
11

栄養室

昨年度（2018年度）の目標及び結果

戦略目標

１

栄養指導の充実

施策（評価指標・結果）

栄養指導（実績月356件／ 目標月350件）
糖尿病教室実施

評価○

嗜好調査（年6回実施）
献立会議（年12回実施）

２

給食業務の安定○給食ニュース（年6回発行）
給食業務人員確保△

ＮＳＴカンファレンス
３

栄養管理体制の確立（実績月55症例／目標100症例）

ＮＳＴイブニングセミナー（年１回開催）

△

栄養室

ＳＷＯＴ分析

基礎データ◆ 管理栄養士８人 作業補助者１人◆ 食数：30,200食／月

外部環境(3) 機会 (Opportunity)◆ 栄養指導件数:356件／月◆ 栄養指導診療報酬増額と範囲の拡大（ がん、嚥下障害、低栄養）◆ 給食業務全面委託(シダックス)◆ 管理栄養士の活躍機会の拡大(1) 強み (Strength)

積極的(4) 脅威 (Threat)◆ 診療報酬改定による減収の可能性◆ 委託会社の人員不足◆ 食中毒や食物アレルギー事故
自然災害の脅威差別化◆ 食事がおいしい◆ チーム医療への参画◆ 委託会社スタッフとの情報共有◆ 認定資格取得の推進◆ おいしい食事の提供

段階的

リスク回避

◆ 管理栄養士の病棟配置

内
部
環
境

◆ 認定資格取得者が多い(2) 弱み(Weakness)◆ 新人や子育て中の職員が多くマンパワー不足◆ 給食委託会社の人手不足を補う必要がある◆ ワークライフバランスの確立◆ 委託契約交渉の継続◆ 教育研修体制の確立◆ 栄養部門の収益確保◆ 適切な人材確保

栄養室
現状・取り巻く環境◆ 栄養指導診療報酬増額と範囲の拡大◆ 管理栄養士の活躍機会の拡大◆ 給食委託会社の人員不足◆ 新人や子育て中の職員が多くマンパワー不足

SWOT分析の結果◆ チーム医療への参画◆ 給食業務人員確保◆ ワークライフバランスの確立◆ 教育研修体制の確立

11

栄養室

病院給食の働き手不足

新人や子育て中の職員が多くマンパワー不足

教育とワークライフバランス
中期
目標
11

◆ 安定した給食運営◆ 栄養管理体制の確立◆ 栄養指導件数の増加

栄養室

2019年度の戦略目標

業績指標◆ 安定した給食運営◆ 給食業務の効率化（4項目以上／年）◆ 病棟ＮＳＴカンファレンス
旧新◆ 栄養管理体制の確立（100症例／月）◆ 入院栄養指導件数◆ 栄養指導件数の増加（100件／月）11アピールポイント1

11

他部門とのコミュケーションの良さ

アピールポイント2

認定資格・専門資格試験に合格◆ 糖尿病療養指導士（ＣＤＥ）◆ 病態栄養専門管理栄養士◆ 栄養サポートチーム（ＮＳＴ）専門療法士◆ がん病態栄養専門管理栄養士・研修指導士

12

糖尿病

病態栄養

ＮＳＴ

がん

8名

５名

１名

２名

アピールポイント3◆ 学会誌ＪＳＰＥＮ

論文執筆・学会発表◆ 日本病態栄養学会（パシフィコ横浜）

12

アピールポイント4

採用試験に多数の応募者！

2◆ 管理栄養士12

名募集・応募者

43

名

栄養室
決
意

12

安定した給食運営

教育の充実とワークライフバランス

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 室

新規採用 6名：経験者4名（PT2名・OT2名）、新人PT2名
スタッフ計 42名 PT 22名、OT9名、ST6名、MA2名、 MS2名、事務1名
12

リハビリテーション室 昨年度（平成30年度）の目標及び結果
1. 早期リハビリテーション
早期離床の促進

ICUの早期リハ実施率１００％
毎朝ICU・ECUカンファの参加

2. 土日リハビリテーションの準備、本年度１０月からの開始

土日勤務実施3. がんリハビリテーションの推進、質の向上

4チームで稼働188名／年、30044件の実施

4. 障害・介護予防教室実施
スポーツイベントの参加

23回／年開催
月平均2,４70万円 達成

5. 収益維持12

リハビリテーション室 ＳＷＯＴ分析
基礎データ
平成30年度 部門収益
総収益：3億2247万7650円
月平均：2689万5638円
患者数：8915名
件 数：81455件

内
部
環
境

















12

外部環境
（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）

超早期ﾘﾊﾋﾞﾘｵｰﾀﾞｰ
院外活動の積極的参加
非常勤ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ医2名の介入
離床ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰの介入
院外研修の積極的参加
がん患者数の増加

 超早期ﾘﾊﾋﾞﾘｵｰﾀﾞｰによるﾘｽｸの拡
大（１）強み （Strength）

積極的

差別化

病院機能評価Sランク
各種資格取得者多数在籍
ICU・ECUへPTを配置
地域貢献活動数が多い
カンファレンス開催が多い
部門内会議で新たな取り組み
部門内カンファレンスで情報共有
部門内勉強会・症例検討会

 ICU・ECUカンファレンスの参加
 ICU・ECUのPT配置を3名と増やし午前午後の離床 地域貢献活動の継続による市民
健康寿命・選手のﾊﾟﾌｫｰﾏﾝｽ向上
 病院ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞやSNSの活用
 がんﾘﾊ研修会1ﾁｰﾑ参加（２）弱み （Weakness）

弱点克服

ﾊｰﾄﾞﾜｰｸ、業務が終わらない
業務整理が不十分
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾘﾊﾋﾞﾘ件数の増加
超急性に対するﾘｽｸ管理
技術格差
常勤ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ医不在
コミニケーション不足








 業務の効率化
 新人教育ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの有効活用
 がんリハ勉強会の開始

 休日リハビリの段階的推進
 ICU・ECUでの積極的離床

リスク回避
 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ医・離床ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰとの協力によるﾘｽｸ回避 新人教育ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの見直し
 リハ内パスの作成

リハビリテーション室

現状・取り巻く環境 がんリハビリテーション実施と質の向上
 ICU・ECUでの超早期からの介入とリスク
 リスク管理能力や技術力のスタッフ間格差
 ハードワークによる業務量の増加

SWOT分析の結果
がんリハビリテーション研修5チーム目受講がんリハビリテ－ション勉強会開始
土日リハビリテーションの段階的開始
新人教育プログラムの修正
リハビリテーション室内パスの作成
ICU・ECUへのPT配置3名へ

12

中期目標

業績指標

1. 365日のリハビリ体制
土日勤務スタッフの適正数の（疾患別リハビリチーム作り） 調査
2. より急性期に特化したリハビリ体制入院からリハビリ開始期間の半減3. がんリハビリテーションの充実・質向上がんリハ対応スタッフを20名増

4. 収益の向上

一人 85万円/月以上の収益

5. 教育プログラムの構築

キャリアプログラムの作成

6. 地域関連機関との連携強化

退院カンファ参加率50%
転院時サマリー作成率100%

12リハビリテーション室 2019戦略目標
1. 救急救命ｾﾝﾀｰのﾘﾊﾋﾞﾘ機能
強化・スタッフ育成
介入率100%、スタッフ3名対応
きつくない
ですか？

2. 知識・技術の向上
新人教育プログラム修正
キャリアプログラム策定
リハビリ内及びがん勉強会計40回
リハビリ内パス作成
リハ内勉強会

テーマ：アルコールと認知高次脳先輩、膝を伸ばしきる力がありません
筋収縮を促すためにはね
12

人工呼吸器装着下で歩行トレーニング

新人指導3. 患者満足度の向上

4. 月収益2821万円へ向上

患者満足度調査

収益

4.5¥350,000,000¥28,000,000

入院4.42へ
4.4¥27,000,000¥300,000,000
4.3¥26,000,000¥250,000,000

4.2

外来4.13へ
4.1¥25,000,000¥200,000,000¥24,000,000
4¥150,000,000¥23,000,000

3.9¥100,000,000¥22,000,000

3.8¥50,000,000

3.7

3.6
H25
外来（RH)

H26
入院（RH)

H27

H28
外来（病院平均）H29

H30

入院（病院平均）¥21,000,000¥0¥20,000,000
H25

H26

H27
年間収益

H28

H29

平均月収益

H30

130

5. 地域社会への貢献
保有資格
目標：８２回

掛川市駅伝チームトレーナ
掛川在宅介護者の会の講師
糖尿病患者会
健康体操講座糖尿病研究会
院外産後骨盤ケア教室
東海アクシス看護専門学校講師

院内母親教室での指導

ｵﾘｰﾌﾞの会での運動指導
13

宿泊人間ドック者への運動指導

地域ケア会議3学会合同呼吸療法認定士(5)日本摂食嚥下ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ学会認定士(3)心臓ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指導士(2)
日本糖尿病療養指導士(2)
認定理学療法士（ｽﾎﾟｰﾂ）（循環器）
介護支援専門員(3)
福祉住環境ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ(4)日本離床学会認定離床ｱﾄﾞﾊﾞｲｻﾞｰ
NASM-PES
国際ﾎﾞｲﾀ協会認定ﾎﾞｲﾀｾﾗﾋﾟｽﾄ
Fundamental Critical Support
BLS Instructor
初級呼吸ｹｱ指導士
認知症ﾗｲﾌﾊﾟｰﾄﾅｰ検定2級
糖尿病療養指導ｶｰﾄﾞｼｽﾃﾑ指導者ﾄﾚｰﾅｰ(2)糖尿病療養指導ｶｰﾄﾞｼｽﾃﾑ研修修了者
接遇ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ
骨盤底筋ｴｸｻｻｲｽﾞｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ
ひめﾄﾚ認定普及員
ﾄｺちゃんﾍﾞﾙﾄｱﾄﾞﾊﾞｲｻﾞｰ
入谷式足底板上級者ｾﾐﾅｰ終了
がんﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ研修修了者(21）2019年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

臨

床

検

査

室

部

門

令和元年７月１１日（火）超音波検査士（体表臓器領域）

日本結核病学会認定抗酸菌症エキスパート

13

細胞検査士

２級臨床病理技術士（微生物学）

部門紹介
８F
７F

検査科診療部長：医師 1名

６F

睡眠検査室 ：5名

５F
４F

病理診断科：医師1名
病理検査室 ：7名

３F
２F

2019年6月現在：48名（非常勤職員10名含む）

血液検査
生化・免疫検査 10名
輸血検査
尿・一般検査微生物検査室 ：4名

病理検査室

睡眠検査室

検体検査･輸血検査室

微生物検査室

生理検査室

中央採血採尿室

生理検査室 ：１4名

１F

（非常勤7名含む）

中央採血･採尿室 ：6名（非常勤1名 看護師 1名
非常勤事務員2名含む）

13

臨床検査室

昨年度（２０１８年度）の目標及び結果
１．職場リーダー育成と各部門における情報共有
リーダーによる情報交換会の定期開催

達成率：100%

２．継続した専門性（認定資格）の習得
5年後を見据えた各部門における認定資格取得の推進

一部達成（継続目標）

３．時間外勤務の削減及び休暇取得率の向上
個人の時間外勤務を10％削減

達成率：100%

全員が10日以上（夏季休暇を含む）休暇を取得
2017年度；61%に対して2018年度；88% （継続目標）（12日以上では71％）

13

昨年度認定資格合格者一覧
おめでとう！！

超音波検査士（体表臓器領域）

日本結核病学会認定抗酸菌症エキスパート

13

細胞検査士

２級臨床病理技術士（微生物学）

認定資格および保有者＊ 細胞検査士 6名＊ 2級臨床病理技術士＊ 国際細胞検査士 2名

血液学 4名、循環生理学 4名＊ 超音波検査士

呼吸生理学 1名、神経生理学 1名

体表臓器 3名、循環器 6名
消化器 2名微生物学 6名、病理学 3名＊ 日本臨床神経生理学会認定技術師 1名＊ 認定臨床微生物検査技師 1名＊ 米国睡眠技師認定協会認定技師 1名＊ 感染制御認定臨床微生物検査技師 1名＊ 日本睡眠学会認定技師 2名＊ 医用マススペクトル認定士 3名＊ 睡眠指導士（上級） 1名＊ 認定輸血検査技師 1名＊ 認定心電検査技師 4名＊ 認定血液技師 1名＊ 心電図検定１級・2級 1名＊ 緊急臨床検査士 6名＊ 聴力検査士 3名＊ 日本抗加齢学会指導士 1名＊ 有機溶剤作業主任者 5名＊ 臨床工学技士 1名＊ 特定化学物質作業主任者 2名＊日本結核病学会認定抗酸菌症エキスパート 1名

136臨床検査室
中期目標

13

業績指標
（業績評価指標等）

１．継続した専門的な知識・技術 （認定資格）の習得（継続目標）

5年後を見据えた各部門における認定資格取得の推進
研修会への積極的参加（100%）

２．検査室内研修会の実施（継続目標）

テーマ・目標を決めて年6回実施(100%）

臨床検査室

２０１９年度の戦略目標

１．時間外勤務の削減（継続目標）

業務の洗い出しと業務削減のための検討。月６０時間以内（100%）

２．休暇取得率の向上（継続目標）

全員が12日以上休暇（夏期
休暇7日．有休休暇5日）を取得(100%）

３．スムーズなシステム更新
作業の実施（新規目標）
14

業績指標（業績評価指標等）

システム構築を行い更新を確実に実施する(100%）

臨床検査室
1. 認定資格取得のための業務サポート
検体採取講習会の受講状況把握と受講要請
研修会，参加後の報告会の実施
学会発表と予演会の実施

詳
細2. 時間外業務内容の記録の作製・提出と解析
計画的な休暇取得の推進
3. スムーズなシステム更新作業の実施
WG実施後の議事録作成などによる伝達
WG実施後の課題事項の検討

14臨床検査室
ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

14

1. 認定資格者の充実

2. システム更新による迅速で正確な報告体制確立

3. 女性が多い職場でも働きやすい環境作り

医師をサポートする専門的な技術・知識の習得を目指す

臨床検査室• 良質な検査を提供するため、教育・研修を充実します決意• システム更新による安全で正確な報告体制を整備します• 職場環境を改善し職員意識（意欲と満足度）を向上させます14診療放射線室2019

中東遠総合医療センター経営健全化プロジェクト 2019

信 頼 さ れ る 診 療 放 射 線 室 を 目 指 し ま す ！
診療放射線技師33名 受付事務員２名（救急対応 日当直２名（待機３名）画像診断機器３４台）
14

診療放射線室
昨年度目標（平成30年度）

昨
年
度
（
平
成
３
０
年
度
）

目
標
・
結
果

患者サービス向上2019
施策（重要課題） 活動内容

接遇改善
昨年度行ったアンケートの解析
改善策の立案 → 実施 → アンケート

待ち時間短縮待ち時間調査 → 改善策実施→ 効果検証（待ち時間調査）

教育体制強化

経営改善

教育プログラムの作成① ベーシック（新人研修プラン）② アドバンス（モダリティ別研修プラン）

結果（業績評価指標）

患者満足度の改善○外来 4.22 → 4.44
○入院 4.51 → 4.55

△アンケート未実施

待ち時間○4.5分短縮△積極的な施策はできなかった○ ① ベーシック 完成○ ② アドバンス 完成

研究発表推進○ 9 演題 発表

5演題 発表◎ １演題は奨励賞！

放射線障害予防規定改定（ＲＩ法への対応）
改正予防規定完成 → 委員会承認
放射線規制委員会の受理

145

中東遠総合医療センター経営健全化プロジェクト 2019

○ 予防規定完成○ 委員会承認済△ 届出 未実施

○
△

○

◎
△

診療放射線室2019

中東遠総合医療センター経営健全化プロジェクト 2019

中期戦略目標１ 人間ドック受診者増加に対応できる体制を整える
２ 地域がん診療連携拠点病院を目指す
３ 検査数を増やし、増収に努める
４ 患者様に思いやりのある接遇、丁寧な説明をおこなう
５ 複数の業務をこなせる人材育成プラン、
専門性を維持するためのキャリア教育プランを実行する
146

診療放射線室2019

2019年度戦略目標
１ 新医療情報システム移行

中東遠総合医療センター経営健全化プロジェクト 2019

施策（重要課題）
第２期医療情報システム
新システム構築 → 移行

２ 法令改正への対応

放射線安全管理体制の構築

３ 認定・有資格者育成

育成計画策定 → 実施

４ 紹介検査件数の増加

受入体制の充実・情報発信

５ 情報発信ホームページ リニューアル診療放射線室2019

中東遠総合医療センター経営健全化プロジェクト 2019

結果

戦略目標

施策（重要課題）活動内容

新医療情報システム移行

仕様書、構成の確認
電子カルテ、部門システムとの調整
システム研修法令改正への対応

医療放射線安全関連法令の対応策と体制の構築

認定・有資格者育成

長期育成プランの作成 → 実行

紹介検査増加受け入れ体制づくり
院外への発信紹介検査件数３％増

情報発信

ホームページの精査
ホームページのリニューアル

新ホームページ完成

詳

細（業績評価指標）

移行時のトラブルなし
放射線安全管理体制構築
放射線被ばく管理体制構築

有資格者育成３名

診療放射線室

決
意

14

2019

中東遠総合医療センター経営健全化プロジェクト 2019

信
頼
診
さ
療
れ
放
る
射
線
室

診療放射線室

診療放射線室 SWOT分析（TOWS分析）
中東遠総合医療センター経営健全化プロジェクト 2019

2019

基礎データ
 診療放射線技師
事務員
 放射線機器
 救急対応日当直

外部環境分析
３3 名
2名
３4 台
2名

待機者（緊急血管撮影等１～３名）(3) 機会 (Opportunity)
O1 地域の中核病院
O2 生活習慣病、がん患者、高齢者増加
O3 基幹病院として地域住民の期待
O4 業務拡大
O5 機器の更新
O6 第2期医療情報システムの更新
O７ 静岡県地域がん診療連携推進病院
O８ 放射線障害防止法改正
O 9 医療放射線安全管理体制の構築
O10 ホームページのリニューアル(1) 強み (Strength)
高度医療機器S2 救急救命センター
S3 医療被ばく低減施設認定
S4 専門技師・認定技師
S1

病
院
内
分
析

15

T1 他病院の高評価

病院へのアクセス
T3 患者意識の変化
T4 医療被ばくに対するリスク
T5 最新医療機器の進歩
T6 医師減少T2

積極的
O2.O5,S1 高額機器の共同利用（紹介率増加）
O2.O5.S1
O1.S2(2) 弱み (Weakness)
W1 時間帯・部門による検査件数多寡
W2 機器の老朽化
W3 機器の高度化・専門化による熟練度バラツキ
W4 他部門や院外への広報不足
W5 画像診断における被ばく
W6 MRI検査予約待ち増加
W7 診療放射線技師教育システム構築
W8 接遇・患者満足度の低下
W9 他院依頼検査数の減少(4) 脅威 (Threat)

院外画像参照システム導入
24時間対応体制

差別化
最新機器の導入
T1.S5 ホームページの充実
T4.S3 被ばく相談
S3
被ばく低減啓発
T5.S1

段階的
O7.W3
業務手順の確立
O3.W1.W4.W6 時間帯による検査集中の緩和
O5.W2.W3
勉強会・研修会・症例検討会実施
O6.W2.W3
放射線機器の更新
O6.W7
教育プログラム構築

O1.O3.W1

休日検査実施

O3.W8

接遇改善

リスク回避
T3.W1

検査予約・検査待ち時間短縮

診療放射線室2019

中東遠総合医療センター経営健全化プロジェクト
2019 2019中東遠総合医療センター経営健全化プロジェクト

現状・取り巻く環境■ 地域の中核病院■ 静岡県地域がん診療連携推進病院■ 第2期医療情報システムの更新■ 患者意識の変化■ 機器の更新■ 医療被ばくに対するリスク■ 放射線科医の減少■ 最新医療機器の進歩

SWOT分析の結果■ 新情報システムへの移行■ 休日検査の実施■ 医療放射線安全管理体制の構築■ 他院依頼検査件数の増加■ 勉強会・研修会・症例検討会の実施■ 地域医療への貢献■ 診療放射線技師教育プログラム構築
15

診療放射線室

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

薬

剤

部門紹介
◆構成人数
薬剤師： 29名（非常勤1名を含む）※うち現在2名育児休暇中
ＭＡ： 4名事務員： 3名◆薬剤管理業務
 薬剤管理指導算定件数 2,216件/月
 11病棟薬剤師常駐化
 化学療法専門薬剤師1名の専従化
 AST薬剤師の専任◆採用医薬品の概要
 全採用医薬品数：2,531剤 （院内採用2,139剤）
 後発医薬品指数：84.51％ （※3月時点平均）◆休暇取得日数 夏季休暇平均取得日数：5.7日
 年次休暇平均取得日数：9.4日◆平均残業時間
 正 規 職 員 ：約20時間／月(当直及び土日祝日勤務除く)
 非常勤職員 ：約 9時間／月
15

部

門

力を合わせて頑張っています薬剤部門
昨年度（２０１８年度）の目標及び結果
1.質の高いがん医療の提供◆薬剤師によるがん患者指導
管理料ハ(200点)の算定

実施率：100％達成◆年次休暇+夏期休暇
12日間以上全員が取得する

達成者：17人/26人

未達成◆時間外労働を前年度比10％削減する

達成者：12人/19人

未達成

実施率 目標：100％

２.働き方改革の推進

15

薬剤部門 ＳＷＯＴ分析
基礎データ

内
部
環
境

15

外部環境
（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）（１）強み （Strength）

積極的

差別化

（２）弱み （Weakness）

弱点克服

リスク回避

薬剤部門
現状・取り巻く環境
強み

薬剤師の人員が徐々に増加している。
各病棟への薬剤師常駐化により薬剤管理指導加算を安定して算定可能である

弱み

薬剤師に求められる業務量の増大に対し、人員確保が不十分であり、時間外勤務が多く休
暇取得も困難である。

機会

毎年若干名の薬剤師募集を行っている。
月1回期限切迫医薬品についての広報をしている。

脅威

長時間労働や休暇取得に対し、働き方改革関連法案が順次施行される。
採用医薬品数が増大し、それに伴い医薬品の廃棄も増大している。

SWOT分析の結果
 積 極 的 ：休暇取得への改善や、時間外労働の削減に努める。
薬剤師としての職能を活かしたスキルアップ（研究発表など）を目指す。
積極的広報により、廃棄医薬品の減少に努める。
臨床試験への大学からの協力要請に積極的に応じていく。
 差 別 化 ：期限切迫医薬品の積極的使用を依頼していく。
 弱点克服：業務内の協力体制を確立し、時間外労働削減や休暇取得に対する意識改革を行っていく。
使用頻度の少ない医薬品は、採用及び採用形態の見直しを検討していく。
 リスク回避：業務内容の見直しと効率化を図っていく。
15

薬剤部門
中期目標

業績指標
（業績評価指標等）◆全員年間15日以上休暇を取得

１．薬剤部の働き方改革推進
続２．学術的活動の推進◆平日時間外労働の削減

正 規 職 員 ：15時間以内／月
非常勤職員： 5時間以内／月◆学会・研究会発表⇒ 1人1題（全員）を目標◆臨床試験を通じた大学との連携⇒ 2施設以上を目標

３．期限切れ廃棄医薬品の削減

15◆廃棄医薬品削減(品目数)⇒ 現状の50％以上削減

薬剤部門
２０１９年度の戦略目標

業績指標（業績評価指標等）◆最低1日／月（年間12日）休暇取得

１．薬剤部の働き方改革推進⇒ 全員取得を目指す（※昨年度は24名／32名が達成）◆平日時間外労働の削減⇒各個人現状の月20%削減を目指す

２．学術的活動の推進◆学会・研究会発表⇒ 18題以上／年を目標（※昨年度は16題／年）◆臨床試験の大学との協力体制の構築

３．期限切れ廃棄医薬品の削減

15◆廃棄医薬品削減(品目数)⇒ 現状の10％削減を目指す薬剤部門
最低1日／月（年間12日）休暇取得

１．薬剤部の働き方改革推進◆年次休暇＋夏期休暇＝12日以上全員が取得◆時間外労働を現状の月20%削減☆休暇取得推進☆仕事効率をＵＰ☆ノー残業宣言曜日を意識☆職種間の業務取り決めを検討
空いた時間を利用して・・・

詳

２．学術的活動の推進◆学会・研究会発表を18題以上／年

細３．期限切れ廃棄医薬品の削減◆廃棄医薬品を現状の50％削減を目指す☆研修会等へ積極的参加☆認定取得に向けｽｷﾙｱｯﾌﾟ☆学会・研究会発表件数の増加
臨床試験に関して・・・☆大学施設との連携ｱﾋﾟｰﾙ☆医薬品状況の広報☆採用形態の見直し

15

薬剤部門

ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

１．休暇取得・時間外労働削減に対しての取り組み＊申告された休暇予定が反映されるよう勤務調整に取り組んでいる＊週1日ノー残業dayを各自設定し、意識改革に取り組んでいる＊時間外労働の原因となる業務についての職種間の取り決めにつき検討し運用を見直して、時間外労働を削減するよう取り組んでいる

２．学会、研究会発表への積極的参加に対しての取り組み＊新人薬剤師や若手薬剤師を教育するシステムを構築し取り組んでいる＊毎月1回2名づつ、薬剤部内の勉強会で発表する機会を設けている＊学会や研究会への積極的参加及び発表を促す取り組みがある

３．期限切れ廃棄医薬品削減に対しての取り組み＊月初めに使用期限切迫医薬品情報を広報している＊使用期限切迫医薬品の積極的使用を依頼している＊期限切れで廃棄した医薬品情報を薬事審議委員会の場で報告

15

薬剤部門

１．心と身体をリフレッシュし効率のよい業務を遂行出来るよう、休暇取得・時間外労働削減に向け取り組んでいきます。
決 ２．アフター５を有効に活用し、専門知識をより高める努力をするとともに、学会や研究会発
意表への積極的参加に努めていきます。

３．高騰する医療費の無駄削減に少しでも貢献できるよう、廃棄医薬品の削減を目指して取り組みを行っていきます。
16

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

第

１

外

部門紹介
【 職員データ 】
・ 医師職員数 ：・ 看護職員数 ：診療科 28科
医師 134 人（常勤96人、代務 34人、非常勤医師5人）
看護師 64人（常勤39人、 非常勤 25人）
部分休看護師10人
助産師
１人(常勤）(正規看護師・助産師35%：時短勤務・非常勤職員52%)
ＭＡ
14人（ 非常勤 14人）
・パラメディカル： 歯科衛生士
5人（常勤3人、非常勤 3人）
視能訓練士
4人（常勤4人）
眼科検査助手 1人（常勤 ）・ 医事課職員 ： ＭＳ
22人 （常勤6人、非常勤 16人） 計245人【 患者データ 】
・ 外来患者数（一日あたり）：
1､242人・ 外来収益 （一人一日あたり） ： 14､247円
・ 紹介率：
81.6 ％
・ 逆紹介率：100.5 ％
【待ち時間データ】
予約時間～診察開始時間
1時間以上の待ち時間 ：38.7 %【中央化検査説明数】
平均：14～25 件/日【専門外来の設置】
・緩和外来・がん相談支援センターのがん患者指導管理料→
1244件/年（昨年度12件）
・入院前支援の設置、昨年度12月から開始（入院時支援加算 170/年）
16

来

部

門

第1外来部門
昨年度（２０１８年度）の目標及び結果

 外来患者満足度の向上
総合評価構成比（総合的に満足している）
目標値80％以上に対し69.8％
改善しているが未達成

 予約患者の待ち時間の短縮
待ち時間構成比（待ち時間０～59分以内）
目標値60％に対し61.4％
達成したが、
更に短縮していく
16

第１外来部門 ＳＷＯＴ分析
基礎データ

外部環境
（３）機会 （Opportunity）（１）強み （Strength）




内
部
環
境 


MSの増加により医師診察の補助業務が広がる
看護師はラダーレベルⅣが多く、資格のある看護師が多く、幅広い視野で活動できる専門外来の増加により当院で完結できる疾患が増えた積極的（２）弱み （Weakness）
外来患者の診療単価の減少により外来収益の減少待ち時間に対する患者満足度が低い

待ち時間に対する苦情数が減らない

差別化

患者の満足度を上げ、当院での受診を選択してもらえるように、適正な診察時
間や待ち時間の改善を行う。

弱点克服



16

開業医の増加により紹介・逆紹介率の増加が見込める
がん診療連携推進病院の指定を目指している
地域医療支援病院であり、紹介・逆紹
介率は増加している（４）脅威 （Threat）

積極的な逆紹介を進めることで紹介患者の受け入れがしやすい外来環境を整える
予約時間の取り方の見直しを行なう事
により、時間管理についての意識を高め待ち時間の短縮に繋げていく

リスク回避第一外来部門
現状・取り巻く環境
 地域医療支援病院としての役割があり、急性期医療や高度な診療を担っており、開業医からの紹介患者を受け入れている 紹介率・逆紹介率は増加しているが、外来収益は減少している MSの増加により医師診察の補助業務が広がっている 看護師はラダーレベルⅣが多く、資格のある看護師も多く、幅広い視野で活動できる
 待ち時間に対する患者満足度が低い

SWOT分析の結果
 適正な診察時間を調整し、診察待ち時間を減らし、患者満足度（待ち時間）を上げていく
 当院での受診を選択してもらえるようにするために患者満足度（総合評価）を上げていく 積極的な逆紹介を進めることで予約患者数を調整したり、新規の紹介患者数をのばして外来診療単価を上げて外来収益に繋げていく 予約枠を調整し、新患患者の受け入れがしやすい外来環境を整える
16

第1外来部門
中期目標
患者が診察後に中東遠総合
医療センターに受診して良かったと思えるような外来環
境を目指す

予約患者の
待ち時間の更なる短縮

16

業績指標
（業績評価指標等）
外来満足度の総合評価平均点 4.00点以上

1時間以内の待ち時間構成比

80％以上

第1外来部門
２０１９年度の戦略目標

業績指標（業績評価指標等）

予約患者の待ち時間の短縮①予約時間の調整を全医師に対して2回/年提案②逆紹介についての検討回数を１回/月提案③科別のMS業務の新たな入力ｼｰﾄの作成
8割

患者満足度の向上

待ち時間をどのように感じたか
普通以上 80％以上

16

第1外来部門詳細16

１.予約患者の待ち時間短縮
１）各診療科に合わせた予約時間枠の調整方法の検討
２）外来業務運営委員会等で、待ち時間の現状や、各診療科の診療情報の共有し改善策を図っていく
外来予約患者の調整と逆紹介率の検討
３）診察の効率を図るために、他職種との業務連携・業務委譲を進めていく
2.患者満足度の向上
１）外来職員の機能別業務仕分け①中央での検査説明の説明内容と数を評価し拡大②診察業務のMSの配置を検討

第1外来部門

ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

16

外来に関わる全ての職種で智恵を結集し外来待ち時間を減らす
外来患者の満足度を全て向上する

第1外来

地域医療
支援病院
紹介・逆紹介決意

がん診療連携病院

患者が紹介先として

急性期病院
高度な医療
がん医療
緩和医療

選ぶ病院

患者満足度の向上
予約患者の待ち時間を減らす
16

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

第２外来
部門紹介
 内視鏡センター
 血管内治療センター
 腫瘍放射線科
 放射線診断科【職員構成】
看護師 ：２0名
(常勤
ＭＡ

15名

非常勤 ５名)： ３名クラーク： 1名

令和 1年 7月 11日
17

第２外来

昨年度（２０１８年度）の目標及び結果
１．医師と共に内視鏡検査室の運用を見直しドック検査件数増加の要望に応える-１内視鏡検査室運用の見直し-２ドックとの連携・業務協力

２．CT検査時の着衣しめつけによる血管外漏出をなくす
・放射線技師と連携し確認事項の統一
・検査着への更衣の基準作り

17

ドック健診センター
胃カメラ件数
目標１５件/日⇒12件/日

着衣しめつけによる
血管外漏出件数
目標 ０⇒０件/年

未達
成

達成

第２外来

ＳＷＯＴ分析
基礎データ

１．昨年度総時間外 2519.7時間（昨年比－409.8時間）
２．内視鏡総検査件数 7,752件（昨年比+522
件）
上部内視鏡検査5,233件（昨年比+452件）
経鼻内視鏡検査1,929件（昨年比+563件）
ドック件数2,759件（昨年比+476件）
血管センター総検査件数 2202件（昨年比－32件）
３．スタッフ数24名
看護師20名（昨年比－3名）（３）機会（Opportunity）（４）脅威 （Threat）①消化器内科医師の交代で、上部の特殊の治療が経験出来る可能性がある②人間ドックの件数を増やそうとしている③システムの変更に伴い、入力や会計に関する見直しの機会である①人間ドックの増加に伴い、胃カメラの件数が増加する可能性があるが、対応するスタッフの人数
不足がある②消化器医師が4人のため、救急対応で検査や治療に支障がでる③人間ドックの利用者さんが内視鏡室でEGDを行っている。人間ドックからの協力体制が整っていない（人間ドックで行うことが出来ていない）（１）強み （Strength）

積極的

差別化

①内視鏡センター件数増加（521件）ドックの胃カ
メラ、（476件）増加し診療報酬の増加に貢献できている②胃カメラ等の内服薬等に関するヒヤリ・ハットが、内視鏡室で再度情報を取るため、回避できている

検査や治療の件数が増加していても、事前の情報収集が確実に出来る体制が整っており、協力体制
がスムースにおこなわれていることで、インシデン
ト等が回避できている。ME等他部門の協力があり、機器の対応はスムースに行うことが出来る。

内部（２）弱み （Weakness）
環 ②内視鏡の部門システムで、患者情報や会計を境 行っているため、不具合が生じると検査や治療に支障がでる、患者等に迷惑がかかる③スタッフの数が、減少しているが、内視鏡等の件数は増えているスタッフに負担があり、患者を待たせてしまっている④ヒヤリ・ハットやインシデント等で患者を待たせてしまっていることがある（検査を2回行った・内服薬に関することなど）
17

外部環境

弱点克服
W②③④×①②③
人間ドックの件数増加に伴い内視鏡センターのスタッフが増えているため、人間ドック部門のスタッフの連携を強化し、協力体制を整えていく必要がある
外来との連携を行うことで、患者を待たせることなく検査がスムースに行われるような体制にしていく

リスク回避

第２外来

現状・取り巻く環境
弱み スタッフ数は、減少しているが、内視鏡等の件数は増えているスタッフに負担がきている（2017年度人間ドック2283/年 2018年度2759件/年）
ヒヤリ・ハットやインシデント等で患者を待たせてしまっていることがある（検査を2回行った・内服薬に関することなど）
機会 消化器内科医師の交代で、上部の特殊の治療が経験出来る可能性がある
人間ドックの件数を増やそうとしている

SWOT分析の結果
弱点克服

弱み×機会
内視鏡センターのスタッフが減少しているが、今後の人間ドックの件数増加に伴い、人間ドック部門のスタッフの連携を強化し、協力体制を整えていく
必要がある
第1外来との連携を行うことで、患者を待たせることなく検査がスムースに行われるような体制にしていく
17

第２外来

17

中期目標

業績指標
（業績評価指標等）

上部内視鏡検査（人間ドック）の件数増加

目標 EGD14件以上/日

IVR看護師・消化器
内視鏡検査技師の増員

目標

IVR看護師5名
内視鏡検査技師7名（MEを含む）第２外来
２０１９年度の戦略目標

17

業績指標
（業績評価指標等）

１．人間ドック部門との協力体制を整え、胃カメラの件数増加に貢献する

人間ドックの件数

２．第1外来との連携を行
い、患者を待たせることなくスムースに検査がおこなえれるようにする

第1外来との話し合い
３ｂ以上のインシデントがない

２３０件以上/月

第２外来
１．人間ドック部門との協力体制を整え、胃カメラの件数増加に貢献する
１）人間ドックで実施できる項目について検討
２）依頼項目についての説明
３）実施
４）問題点の抽出
５）改善詳
細 ２．第1外来との連携を行い、患者を待たせることなくスムースに検査が行われるようにする
１）第１外来師長と交流会の打合せ
２）交流会の開催
３）意見の検討
４）実施
５）評価

17

第２外来
ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

17

・検査や治療の件数が増加していても、事前の情報収集が確実に出来る体制が整っている。そのためインシデント等が回避できている。

・ME等他部門の協力があり、機器の対応はスムースに行うことができている。

第２外来

決
意

17

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

透析部門（血液浄化センター）
部門紹介【スタッフ配置】
医師：腎臓内科5名
看護師：18名
看護助手：2名
臨床工学技士：5～7名配置/日※栄養士：4名（毎月指導実施日のみ）【業務内容】
透析業務
栄養指導（スタッフ・栄養士）
患者指導
下肢病変早期介入・シャント管理
CKD指導外来(外来へ出向)：毎日
PD外来
17

チームで頑張ります！

7月11日(木)透析部門（血液浄化センター）
昨年度（２０１８年度）の目標及び結果
１．シャント閉塞の早期発見・早期介入達成

シャントスコアリングシートを活用して早期介入ができている。 シャント閉塞手術 11件/年

２．下肢病変の早期発見・早期治療の介入達成

下肢動脈診察やフットチェックを定期的に行い、下肢病変の早期治療介入のため循環器内科紹介7件/年

３．HDF（血液透析濾過法）実施患者数の増加

達成

HDFへ移行した患者数 14名増加

４．適切な障害者加算の算定継続達成
医事課と協力し算定し、該当患者の算定漏れをなくしたことにより26万増収

18透析部門 （血液浄化センター） ＳＷＯＴ分析
基礎データ（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）①下肢末梢動脈診察を毎月実施し早期紹介（循環器内科・皮膚科等）につなげる②医事課職員がカルテオーダーから障害者加算・導入期加算・下肢末梢動脈疾患指導管理料等を算定している④エコーを常時配置することで、早急にシャント診断ができるようになっている⑤透析領域に関わる医師が1診療科（腎臓内科）になり医師間の報連相が確実になる⑥MEの育児休暇より復帰者2名あり⑦2018年度よりNs・MEで患者の問題点の共有化を図るシステムを作った。
⑧2018年度より検査結果、次回検査予定表（胸部レントゲン）を他部
署の事務スタッフへプリントアウトを依頼できるようになった⑨中東遠地区での透析施設の懇談会や災害対策会議が開催されておりネットワーク作りができている。
⑩中東遠地域の透析施設合同師長会が発足され、情報が得られる機会がある⑪透析医学会・腎不全看護学会会員が６人いるため他施設の業務運営などの情報が得られる。

①患者の高齢化やADL低下など患者の問題が多様化している②電子カルテシステムの更新により、部門システ
ムとの連動や更新作業のためのシステム停止期
間が1週間続く③病棟の７:１加算死守のため、看護師が異動となり、透析室看護師が毎年減少している状態が続いている。
④ノートパパソコン9台で透析指示の確認や時間チェック等の記録をしているためタイムリーな記録ができず業務効率が悪い。

（１）強み （Strength）

積極的

差別化

①医師・看護師・技師が連携し下肢血管病変の予防対策を実施している②今年度は下肢末梢動脈疾患指導管理加算を毎月実施予定としさらに収益増見込み（2018年度53万円→2019年度約100万円）③他職種との合同カンファレンスが毎週2回開催できている④看護師と臨床工学士のコミュニケーションがよい⑤看護師も臨床工学士も専門分野での学習意欲が高い

S①②×O①②⑤１．下肢末梢動脈疾患の早期発見・早期治療介入を実施
２．障害者加算内容のチェック体制を継続し収益に反映させる
S③④×O④⑤
３．カンファレンスでの情報共有がシャントトラブルの早期治療へとつな
げられる

S③④⑤×T①
１．多職種で知識の共有をはかり、専門的な技
術・知識を向上させる（２）弱み （Weakness）

弱点克服

リスク回避

①看護師数が昨年よりさらに2名減少し、看護介入が必要な患者への関わりが十分持てない。（MEが看護介入に協力）②子育て中Ns（中学生以下）が59％、家族介護Ns2.9%、急な休みが発生③勤務買い上げ発生や年休消化日数平均4日（正規）④透析は専門に特化した領域のため応援を受けられない⑤停電時の紙運用や他施設受け入れ体制がまだ十分に整っていない⑥遅番勤務終了時間に合わせた1日業務にしているため、看護師配置数が減少した現在、業務に時間的・精神的ゆとりが持てず、インシデントに繋がる可能性がある。（業務のタイムスケジュールの見直しが必要）⑦CKD看護外来・PD外来業務と透析室業務の兼任者がいるため、センターとしては毎日
マイナス人員となる。(外来担当日は受け持ちに入れない)

W①②③④×O⑥
１．働きやすい職場作りをおこなう
・MEと協議し規定休を取得
・業務の見直し（Ns・ME業務の整理、タイムスケジュールなど）
W①⑥⑦×O⑦⑧⑨⑩⑪
２ 看護師は削減されたがMEの補充がある為、安全な透析医療が継続して提供できるよう整理する
・業務の見直し（Ns・ME業務の整理、タイムスケジュールなど）
・看護問題の共有化の継続※弱点克服２．のところは看護部部署目標計画に落として実施予定

W⑤×T②
１．システム停止時の紙
運用時の業務について整理する・システム停止時の稼動方法の検討・災害時受け入れ体制の検討【2018年度実績データ】
外来血液透析患者数：90名、外来腹膜透析患者数：4名
外来維持血液透析患者年齢：平均年齢69.1 ※75歳以上：38名（全体の42.3％）
入院透析患者数：317名（当院123名、他院194名）
新規導入患者数：44名 ※平均年齢：68歳
糖尿病合併患者数：36名 シャントOP件数11件【2019年度スタッフ配置】
医師：腎臓内科4名、看護師：正規15名（師長含む）、非常勤3名
看護助手：非常勤2名、臨床工学技士：4～5名＋1名配置※子育て中Ns（中学生以下の子）が59％、介護家族有のNs2.9％【専門性】
透析認定看護師 1名・慢性腎臓病療養指導看護師 ２名
腎不全看護学会員 7名
フットケア研修受講者 3名

内
部
環
境

外部環境

18

透析部門（血液浄化センター）
現状・取り巻く環境■ 医師・看護師・技士が連携しシャントトラブルを早期に発見している■

他職種との合同カンファレンスを毎週2回開催している■ 電子カルテシステムの更新により、部門システムの停止期間が年末年始に1週間続く■ 停電時の紙運用や、他施設透析患者の受け入れ体制がまだ十分に整っていない■ 看護師・臨床工学技士で、患者の問題点の共有化を図るシステムがある

SWOT分析の結果

18■

カンファレンスでの情報共有がシャントトラブルの早期治療へとつなげられる■

システム停止時の紙運用時の業務について整理する・システム停止時の稼動方法の検討
・災害時受け入れ体制の検討

透析部門（血液浄化センター）

ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

18

● 透析医療は専門性が高く、災害時には特殊な分野になる。 災害拠点病院ではあるが、緊急時に対応できる
準備が早急に求められる。

● 医師・看護師・臨床工学技士・栄養士などが、それぞれの専門性をもって協力し、質の良い医療を提供する。

透析部門（血液浄化センター）
中期目標

業績指標
（業績評価指標等）●中東遠地域の透析として血液浄化センターの立ち位置を確立する●国内の透析患者数と当地域の透析患者数の推移を把握●災害時の地域の透析ネッ
トワーク化を勧める●災害時マニュアルの見直しと、機能検証ができる●シャント閉塞０件をめざす●シャント閉塞による手術件数(当院外来維持患者）●学習会参加状況、学会発
表件数●多職種協働により質の高い透析医療を提供する
18

透析部門（血液浄化センター）
２０１９年度の戦略目標●稼働率を上げるための方針の決定●災害対策マニュアルの見直
しと検討

業績指標
（業績評価指標等）●ベッド稼働率●多職種で知識の共有をはかり、専門的な知識を向上させる●紙運用時マニュアル・外部
維持透析受け入れマニュ
アル作成度●シャント閉塞による手術件
数・シャントエコー実施数(当院外来維持患者）●学習会の開催数と出席率(看護師・臨床工学技士)●働きやすい職場環境をめざす●年休取得．買い上げ日数●シャント閉塞の早期発見・
早期介入

18

透析部門（血液浄化センター）●新規導入患者の当院 外来通院の増加●導入後の患者の流れを知る●システム停止時運用マニュアル作成●外部透析患者受け入れマニュアル作成

詳
細 ●シャントスコアリングを実施し、閉塞早期発見･早期介入●看護師･臨床工学技士合同で学習会を毎月開催する●臨床工学技士と配置調整をする

18

透析部門（血液浄化センター）

多職種で連携して、質の良い医療を提供します決意18●透析ベッド稼働率を上げる●システム停止時も安全に医療を提供する●シャント閉塞を未然に防止する●専門的知識を向上させる●働きやすい職場をめざす

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

病

棟

部門紹介
【職員データ】
 看護師総数 581名（内．助産師 37名）、MA67名
 看護師平均年齢 37歳
 看護師経験年数 14.3年 （助産師含む）
 離職率 常勤 6.02 ％ 新卒 6.06 ％(全国の離職率 常勤 10.8％ 新卒 7.5 ％)【患者データ】
 一般病棟・平均在院日数
 一般病棟・平均病床稼働率

18

9.8日
86.9％

部

門

病棟部門
昨年度（２０１８年度）の目標及び結果
目標1：認知症ケアの向上

 認知症サポートチームの相談体制の確立
 認知症ケアリンクナースの育成 院内デイの実現

 相談体制確立 100％達成
 各病棟に1名 100％達成
 週に1回
100％達成目標2：働きやすい職場環境の改善

 新勤務体制の完全導入
 入院時の実施項目見直し
 MA業務基準の作成
18

 9部署導入
 見直し0件
 MA業務基準

90％達成
未達成
100％達成病棟部門 ＳＷＯＴ分析
基礎データ

外部環境

2019年度 看護部目標（３）機会 （Opportunity）


1.
2.
3.
4.

入退院支援や病床管理の強化
アセスメント能力の向上
看護の質を高めるための
業務改善




（１）強み （Strength）


ベッドコントローラーに入院患者の情報を一元化したことで、混乱なくベッドコントロールができた
全入院患者の69％が、DPC入院期間2期での退院ができている セカンド病棟が整備されたことで、病棟稼働率の病棟間格差が減少した
平成29年度 病棟稼働率 最高96.5％・最低79.8％
平成30年度 病棟稼働率 最高94.7％・最低81.8％

内
部
環
境 




19

（２）弱み （Weakness）
年間に使用しない病棟の診療材料の非稼働率
在庫が122品目、金額166370円となっている事から、病棟の在庫管理ができておらず、病院経営の負担になっている
患者とかかわる時間が減少、ベッドサイドケア
時間と満足度の評価が2.7と低い
業務量調査結果、情報集時間や申し送り時間に1.5時間要している
ベッドサイドにいる時間と看護室にいる時間とが、ほぼ同等であった

病床マネジメントチームが結成され、病床管理が推進された
DPC入院期間2期での退院が、70％程度にコントロールするように示唆された
中央材料室から中材物品管理を行い、器材の紛失による金額が131,640円減少したという報
告あり

積極的


（４）脅威 （Threat）

差別化

昨年度、病床管理チームが結成されベッドコン
トロールを行った。その結果、病床稼動が高くなった冬期も混乱無く乗り切ることができた。収益黒字化のために、今年度もDPC2期最終日退院が70％以上になるように調整する。地域連携室との病棟ラウンドの体制つくりを行い、病棟間の稼働率の平準化、稼働率90％以上の病棟運営を目指す弱点克服

診療材料の非稼動在庫が訂正管理できておらず、病院の経営に負担を及ぼしている

昨年、業務量調査を行い、ベッドサイドにいる時間の確保が難しい現状あった。そのため、ベッドサイドケアの充実を図るために、業務をスリム化しベッドサイドにいる時間の確保に努め、看護の満足につなげる

リスク回避

病棟部門
現状・取り巻く環境ベッドコントローラーに入院患者情報を一元化した事で、混乱無く
ベッドコントロールができた 病棟間の稼働率の差が16.7％から12.9％と減少したベッドサイド時間と満足度の評価が低い（看護師満足度評価）
業務量調査結果、情報集時間と申し送り時間に90分要している
年間に使用しない診療材料の非稼動在庫が122品目あり病院経営の負担になっている

SWOT分析の結果
DPC2 期最終日の退院70％以上に調整する事で、入院患者満足度の向上と収益アップをめざす
業務をスリム化しベッドサイドにいる時間を確保する事で、看護の満足につなげる診療材料の非稼動在庫の削減
19

病棟部門
中期目標

 適正な病床管理の強化

業績指標（業績評価指標等）
 病床稼働率の維持90％以上
 入院患者満足度調査結果

4.5以上
魅力ある職場環境の実現（組織ロイヤルティの向上）
職員一人ひとりの積極的
経営参画

19

職場満足度調査結果
60％以上
コスト意識のさらなる向上
60％以上

病棟部門
２０１９年度の戦略目標

業績指標（業績評価指標等）

在院日数管理

DPC入院期間Ⅱ最終日での退院管理
全部署70％以上
病棟稼動の平準化 5％以内
 入院患者満足度調査結果 4.5以上

業務のスリム化クリニカルパス稼働率 50％以上
情報収集や申し送り時間の削減
60分以内/日

診療材料費用の削減

非稼動在庫の削減 100品目以下
同一目的の診療材料の統一
3種類

19

病棟部門

 在院日数管理＊地域連携室との病床ラウンド＊師長の退院調整力強化＊患者満足度調査の実施

詳細 業務のスリム化＊クリニカルパス作製＊業務量調査の分析、情報収集と申し送り時間の削減＊業務改善

 診療材料費用の削減＊非稼動在庫の調査と分析、削減＊診療材料の統一
19

病棟部門

ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

19

専門的な知識・技術と温かい心で、あなたに寄り添う看護を提供します
私達看護師は
２４時間対応で患者様を看まもります病棟部門

ベッドコントローラーのもと
決意

こころ一つに病床管理働き続けたい職場環境作り
看護師はベッドサイドへ19

２０１９年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会 雛形案

I C U / C C U セ ン タ ー 部 門
部門紹介【職員データ】■医師３名・看護師２８名 【認定看護師4名】

MA1名・薬剤師1名・栄養士1名・PT１名■看護体制：2:1
モジュール型継続受け持ち看護方式■中堅看護師（経験年数10年目以上）：７５％■ICU経験５年目以上看護師：４６％【病棟・患者データ】
■ベット数
10床
■平均在室日数
3.57日■平均稼働率54.9％■平均医療看護必要度（重症） 88.8％■特定集中治療室加算料月平均1,291万円■予定：緊急入院割合
47％：53％■院内急変コール
37件
19

部門の写真など
自由形式

ＩＣＵ/ＣＣＵセンター部門
昨年度（２０１８年度）の目標及び結果
目標１：医療看護必要度（重症）を正確に取得し、ICU基準を満たす
ベッドコントロールを行う
１ 特定集中治療室加算料
1３００万円以上/月
２ 看護必要度（重症）８5％以上/月平均取得
３ 在院日数１４日以上の人工呼吸器装着者数の割合 ４0％以下

１ 特定集中治療室加算料 1２９１万円/月
２ 看護必要度（重症） 90.6％/月平均取得
３ 在院日数１４日以上の人工呼吸器装着者数の割合 →５％

目標2：PICS（集中治療後症候群）に関する多角的なアセスメントを行い、他職種と協働しPICS予防を実践する
１ PICSに対する学習会開催

2回/年

２ PICS予防への取り組み
VAP予防→VAP発症2件/年以下
鎮痛鎮静管理→せん妄発症率４０％以下
早期離床促進→入室翌日全患者への取り組み
家族看護・DVT予防・栄養カンファレンスによる多職種協働
カンファレンス実施率

19

１ PICSに対する学習会開催

2回実施

２ PICS予防への取り組み
VAP予防→VAP発症2件/年
鎮痛鎮静管理→せん妄発症率40.8％
早期離床促進→実践記録のみ
家族看護・DVT予防・栄養カンファレンスによる多職種協働 カンファレンス実施率 ４４％

ICU/CCUセンター部門 ＳＷＯＴ分析
基礎データ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ベッド数10床（救命救急センターICU6床 院内ICU4
床）２：１看護体制 モジュール型継続受け持ち看護方式
救急医3名 看護師30名（認定看護師3名）薬剤師1
名 管理栄養士1名 MA1名
入室患者数702件 平均在院日数3.57日 平均稼働率54.89％平均医療看護必要度（重症）89.0％ 特定集中治療
室加算料 月平均11766140円
診療科割合 循環器科（25％）脳外科（24％）外科（24％） 予定：緊急入院割合48％：52％
院内急変コール対応：37件/年（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）

O①

救命救急センターとして、中東遠地区の救急を
T① 平成30年度の院内急変（99コール）は37件あり。
担っている
そのうち17件がICUに入室している。
O② 全職種（医師・栄養士・薬剤師・リハビリ）の集 T② 一般病棟で人工呼吸器などの器械を取り扱う件数がほぼない
まるカンファレンスを毎日開催している
T③ 一般病棟のスタッフは機会が少なく、急変対応が苦O③ 救急部門担当のリハビリスタッフが配置された手である
O④ 重症集中治療学会の動向において 、PICS予防 T④ 一般病棟は急変の予兆をキャッチすることが苦手で（早期離床、DVT予防、栄養管理、VAP予防、ある
鎮静鎮痛管理、家族ケア）が求められている。 T⑤ 大規模災害が予測されている地域である
O⑤ 重症集中治療学会の動向において、ICU環境について検討されている（１）強み （Strength）

積極的

差別化

S① 2：1看護体制。充実した看護ケアを提供できる。
S② 多診療科（14診療科）の入室に対応できる
S③ カンファレンス内容の看護記録へ残すことを意識したテンプレートを作成した（リハビリ せん妄 家族看護）
S④ RHチームは、週末もリハビリが継続できるように看護師が計画を実践し記録に残している
S⑤ 院内急変に適切に対応し、振り返りもできている

S①③④-×O-②③④
・リハビリと連携して、継続的にリハビリを行い早期離床に努める （行動目標）

S①②⑤×T①②③④
・院内急変に対して迅速かつ適切に対応すると共に、一般病棟のスタッフに対し院内急変を削減する教育的な関わりが必要である（行動目標）

弱点克服

リスク回避

内
（２）弱み （Weakness）
部
ICU経験5年目以上看護師がH30：50％→46％へ減
環 W① 少しており、ICU看護の質の低下が懸念される
境 Ｗ② 看護師人数の減少によりモジュールリーダーをチーム毎に配置できない。また、モジュールリーダーの育成ができていない
W③ 新規入職、異動してきたスタッフへの教育内容が更新されていない
W④ ルート自己抜去のインシデント１３件あり、うちⅢｂ２
件あり
Ｗ⑤ せん妄の発生率は、40.8％
W⑥ 自部署の災害対策が進んでいない

19

外部環境

W①②③④×O⑤
・スタッフの教育方法の構築（部署目標）
看護師数の減少、看護師のICU経験年数の減少、新規入職者や異動してきたスタッフへの教育体制が更新されていないことなど看護の質低下への懸念がある。ICUス
テップ表を活用し、スタッフ教育の再構築が必要。
Ｗ⑤⑥×Ｏ①⑤⑧⑨
・適切な鎮静鎮痛管理を行い、せん妄を減らし、重大インシ
デントを防止する（部署目標）

W⑥×T⑤
・災害対策の強化（主任・防災チーム）

ＩＣＵ/ＣＣＵセンター部門
現状・取り巻く環境☆強み：多診療科を受け入れ、院内急変にも対応している
他職種カンファレンスが活かされるケアができている★弱み：ICUスタッフ教育の更新がされていない。重大インシデントが起こっている♡ 機会：多職種カンファレンスができている。PICS予防のケアに介入している
救命センター担当のリハビリスタッフが配置された♥ 脅威：院内急変うち４５％ほどICUに入室している
大規模災害が予測されている 地域である

SWOT分析の結果☆積極性：リハビリと連携して、継続的にリハビリを行ない早期離床に努める★差別化：院内急変に対して一般病棟への教育的関わりが必要♡弱点克服：スタッフ教育の再構築が必要♥リスク回避：災害対策の強化
20

ＩＣＵ/ＣＣＵセンター部門
中期目標

20

業績指標
（業績評価指標等）☆看護必要度（重症）取得率を維持する☆看護必要度取得率
80％以上取得する☆特定集中治療加算料を維持する☆１２００万円/月を維持する☆レベルⅢ以上のアクシデント
を起こさない☆アクシデント数０とする

ＩＣＵ/ＣＣＵセンター部門
２０１９年度の戦略目標

業績指標（業績評価指標等）
８５%以上を維持する

看護必要度を取得する

特定集中治療加算料

 加算病棟の適性利用
 リハビリに有効なデバイスの選択をする

1200万円/月を維持する□術後管理の増加に対応し、適正な利用を考慮する

重大アクシデントを起こさない

20

早期離床を勧め、せん妄予防
し、適切な日数で退室できる□超早期のリハビリ介入

ICU/CCUセンター部門
早期リハビリ介入を継続的に行ない、適正期間でICUを退室をできるようにする→各種データベースを考慮し、治療の必要期間の有効なICU加算病床活用を目指す！
→必要なデバイスを考え、離床が有効に出来るようにする
詳→PICS（集中治療後症候群）予防ケアを充実させる

細スタッフ教育の再構築を行う→新人、異動者に対する教育方法、ICU-STEP表を用いた教育を再構築する→RRS（院内救急対応システム）の取りかかりとして、
一般病棟への急変予測を一緒に考えていきたい20ICU/CCUセンター部門

ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト
・
注
目
点

20

☆他職種カンファレンスを平日毎日開催☆各科の手術後や内科系の重症患者の全身管理☆RRS（院内救急対応システム）にて24時間急変対応可能！
☆日本救急学会認定インストラクター4名在籍！
☆看護協会認定看護師4名在籍！

ICU/CCUセンター部門

決
意

20

現行の看護ケアを見直し、より専門性の高い集中治療看護を安全に実践していきます！

Join with Us!
スタッフ希望者、大募集！！！！！

２０１９年度 中東遠総合医療センター
経営健全化 行動計画目標
発表会

救

急

部門紹介
診療体制：３６５日（24時間体制）
対象：
すべての診療科の患者
職員体制：救急医３名
当直（救急直・ICU直・内科直・
外科直・研修医１．２年）
看護師（常勤）４１名（非常勤）３名
看護師平均年齢 ３６．４歳〃 経験年数１６年
当直看護師 ER３名（遅番1名）
ECU４名（準４・深３）
管理当直（副師長）
MA２名
クラーク２名＊救急看護認定看護師：2名
20

部

門

救急部門
昨年度（２０１８年度）の目標及び結果
１．適正なトリアージ
・JTASの活用● トリアージ妥当率９８％● トリアージ加算850万円→2400万円

２．地域に救急医療の知識を広め
救急外来の適正利用を促す
・救急外来のホームページの充実
・院外講習会の開催● ホームページ視聴率：５０％● トリアージ（緑・白）の割合：
５３％→３６％● 院外講習会：５件● 院外講習会アンケート調査
満足度８０％

３．災害対策の充実● 防災マニュアルの修正● 救急における机上シミュレーション
を３回開催● 職員アンケート調査
20

救急部門 ＳＷＯＴ分析
基礎データ【救急外来】
・ウォークイン受診者：14339名
・救急車搬送車数：6158名（前年度＋79名）
・ドクターヘリ受け入れ数：42件
・CPA患者受け入れ数：133名【救急病棟】
・入院患者延べ数：1518名 ・病棟稼働率：60.1%
・平均入院数：8.4人/日 ・平均在棟日数：2.6日【職員情報】
・救急医３名（代務医師交替制：６名）
・看護師（ER:1８名 ・ECU:25名）
・MA2名 ・クラーク2名

内
部
環
境

外部環境
（３）機会 （Opportunity）
 救急医が3名増員し、救急対応や現場教育も充実している
 JTASを用いてトリアージが適正に行われている
 BLSなど救急の研修会が院内で開催される
 救急病棟の新勤務導入により、夜間4人体制、14床の確保（９月予定）（４）脅威 （Threat）
 救急車搬送数は6185台（前年度比＋79台）
 限られた人数で対応しなければならない 大規模災害が予測されている地域である（１）強み （Strength）

積極的

差別化

 救急看護認定看護師が2名いる
 トリアージ妥当率が98％
 チームワークが取れている

 JTAS(5段階トリアージ方法）を使用し、適正なトリアージを行い、トリアー
ジ加算を取得する

 他職種と協力し、患者の安全を確保しつつ、優先順位をつけて対応
 各スタッフの役割の明確化（２）弱み （Weakness）

弱点克服

リスク回避

 いつ忙しくなるか、分からない
 病棟の稼動率60.1％ 上半期、下半期に差がある 防災マニュアルの周知が不十分 救急外来のホームページから受診方法がわかりにくい 小児・防災の経験が少ない

 小児の学習、シミュレーション、
事例検討、運用手順追加
 救急入院加算１算定率を上げるため、新勤務で夜勤4名で受けていく 防災マニュアルを改善・強化し効果的な防災訓練を行い、大規模災害に備える 救急外来のホームページを充実、救急の広報にFacebookを活用

20

救急部門
現状・取り巻く環境（強み） トリアージ妥当率98％（弱み） 救急外来のホームページから受診の方法などがわかりにくい
防災マニュアルの周知や防災訓練が不十分である（機会）救急病棟の新勤務導入により、夜間4人体制、14床の確保（９月予定）（脅威） ウォークイン患者のトリアージ（緑）が36％を占める
大規模な災害が予想されている地域である

SWOT分析の結果（強み）×(機会） １．救急病棟が最大限活用できるよう、14床稼動できる体制を構築（強み）×（脅威） ２．地域のニードにあった院外講習会を開催し救急医療の知識を広める（弱み）×（脅威） ３．ホームページ、Facebookを活用し、救急の情報を提供する（弱み）×（脅威） ４．防災マニュアルを改善・強化し、効果的な災害訓練を行い大規模災害に備える
20

救急部門
中期目標

業績指標
（業績評価指標等）

静岡でリーディング
救命救急センターとなる １ 救命救急入院料1600万円/月を維持
１ 病棟の最大活用
２ 救急車を断らない
３ 救急外来の適正利用

21

２ 救急車応需率

100％

３ トリアージ緑・白

20％

救急部門
２０１９年度の戦略目標
１．救急病棟の最大活用

２．救急外来の適性利用の推進
院外講習会の開催
救急認定看護師を中心に、学校、介護関係、企業など

３．救急部門の他職種と協働、教育

21

業績指標
１．常時14床運用
救急病棟稼働率 ７０％
患者在室日数3.0日
救命救急入院料 1600万円/月
救命救急入院料算定率 ７０％
２． Facebook救急部で月4回UP
8月 院内ホームページ改修
救急外来の受診方法の表示
要望に合わせ、5回開催
アンケート 満足度８０％

３．救急外来で医師・看護師・研修医・救命士の教育体制の確立と協働救急部門
１．救急病棟の最大活用
・加算対象患者の在室日数を増やす（17時残6名を目安）
・救急入院加算１の算定率を上げる （対象患者の入室）・9月～変則勤務へ移行
常時14名受け入れられる体制作り

詳 ２．救急外来の適正利用の推進
細・病院ホームページのリニューアル
救急外来の受診方法を作成
・ホームページ、Facebookを利用
救急部の活動報告・季節ごとの疾患を紹介
・院外講習会を開催し、救急部から地域へ情報発信 病院と地域をつないでいく
21

救急部門
３．救急部門の他職種と協働、教育・救急ラダーを作成し、看護師の質の向上
・役割の明確化、指示命令系統の確立
・認定看護師、DMATになるためのサポート
詳細・研修医教育の確立
医師と看護師と両面から教育・協働・救急救命士の就業前実習・再教育の受け入れ
搬送後、協力して役割分担できる

21

救急部門

看護師

ア
ピ
ー
ル
ポ
イ
ン
ト

リハビ
リ

主治医

救急医

栄養士
薬剤師

患者

家族

他職種との連携
患者をよりよい状態へ
他職種が協力して介入し、病棟へ退室
21

オール救急でサポート！！

救急部門●救急病棟の最大活用
決意●救急外来の適正利用の推進●救急部門の他職種の
協働・教育
21

2019年度 中東遠総合医療センター
行動計画目標成果 発表会

手

術

・

中

部門紹介
 手術スタッフ構成
・麻酔科医：７名（常勤医5名、非常勤医2名、浜医より代務医あり）
・看護師：33名（滅菌技師2種1名
時短３名・非常勤３名）
・MA：2名（滅菌技師1種1名
非常勤1名）
・ME：6名輪番制1～2名/日・薬剤師：1名（8:30～9:30）
・ｸﾗｰｸ1名（8:15～17:00委託職員）
 中材部門・委託職員22名
平日7:30～21:00（3交替制）
21

材

部

門

手術・中材部門
昨年度（2018年度）の目標及び結果
１．業務の効率化、効果的な手術室運営▶目標：手術件数4500件▶定時内稼働率50％▶コスト削減：中材物品紛失費３％減
２．超緊急帝王切開（グレードA)
夜間・休日受け入れ体制の整備▶目標：産科病棟とのシミュレーション実施
2回/年 フローの完成
３．患者様に満足される手術環境の提供▶目標：術前看護外来を受けた患者又は家族にアンケート実施（300症例）21

手術件数4718件（＋215件）
定時内稼働率５０％
昨年度よりプラスになり、達
目標達成 成紛失費６７％減
産科病棟と合同シミュレーション
4回実施 フローの完成！
達
2018年度グレードA発令４件 成アンケート配布98名 回収78名
目標症例数には達しなかったが面談して良かったと答えた割合が96％と内容的には満足できる結果と考える

手術・中材部門 ＳＷＯＴ分析
基礎データ
１．ｽﾀｯﾌ構成
麻酔科医：7名・看護師：32名・MA2名
ME:6名 (輪番制1～2名／日)・薬剤師1名
ｸﾗｰｸ1名・中材委託職員18名
２．手術件数4718件(10部屋稼動）
３．全麻2061件42%緊急・臨時件数(28%）
４．定時内稼働率49.9%(定時外含む57%）
５．75歳以上の手術件数1485件（31％）

内
部
環
境

外部環境
（３）機会 （Opportunity）（４）脅威 （Threat）

O①今年度手術件数4,800件の目標が出された
O②中材委託業者の契約が更新され、業務内容が拡充された
O③術中イメージ操作に放射線技師が来てくれている
O④歯科衛生士が口腔外科手術の看護補助業務を行ってくれる体制が出来た
O⑤麻酔科医師・ME・薬剤師が常駐している
O⑥院内で外来待ち時間短縮に努めている
O⑦75歳以上の高齢者やリスクの高い患者手術が増加傾向である。

T①患者要因や術前評価不足等で手術器械準備後のキャンセルがあり、物品を無駄にする事が有る
T②麻酔科管理だったカイザーを自科麻酔で行うようになり、他科の自科麻酔手術増加が考えられる
T③研修医の増加により経験の少ない医師が関わる機会が増え、不測の事態が起こる可能性がある
T④昨年度、ガーゼ紛失事例などインシデント３ｂが３症例報告があった
T⑤病棟へ術後のお迎え、手術出しの連絡をしてから、来るまでに時間がかかる事が有る（１）強み （Strength）

積極的

差別化

S①委託業者の業務拡大により、MA業務が委譲
でき、看護師の補助作業を行ってもらえる時間が出来た
S②術前看護外来を受けた患者対象のアンケートを実施し、96％が「良かった」と回答した
S③待機制で申し込み手術は24時間断らない
S④手術室認定看護師が2名在籍している。
S⑤術前看護外来に降りるス事でスタッフのアセスメン
ト力の向上につながっている

S①③×O①②③④⑤
手術件数増加の為に随時手術が受け入れ出来る体制を整えるには人員の確保が必要で有り、他職種に、業務委譲を行うなど、他職種との連携を強化する。
S②④⑤×O⑥⑦
術前看護外来のアンケートの結果、面談を受けて良かったと高評価を得られた。今後も患者が安心して手術が受けられるように、待ち時間短縮など、質の維持および向上に努める。

S①③×T⑤
手術の集中する昼前後に稼働が低くなる時間帯がある。時間内稼働率を上げる為、手術入替時間の短縮
や、術間清掃を見直し、稼働率UPにつなげる。
S③④×T②
手術件数増加の為に、自科麻酔のカイザーが始まり、他科の自科麻酔も増えると考えられる為
人材育成など受け入れ体制の整備を行って行く。

（２）弱み （Weakness）

弱点克服

リスク回避

Ｗ①準備スタッフが少ない為、午前中に午後の手術の器械展開を行う為、手術の中止で物品が無駄になる事が有るW②手術に付かない兼任業務が有り、手術要員が確保出来ないW③時間外手術の増加により、常勤スタッフの負担が減らないW④インシデント事例が有った場合、報告や手順の周知徹底が出来ていない
21

W②③×O①②
看護師の兼任業務により、手術要員に含まれない器
械係、術前看護外来業務の業務内容を見直し、手術要員として確保できる時間を増やし、手術を受け入れる体制を整える。

W①×T①
器械展開後の手術中止による損失がある為、損失原因を調査し、問題の分析を行い、展開時間、方法等改
善し、無駄の削減に努める。
W④×③④
インシデント事例が発生した場合、速やかに手順の見直しや周知徹底を行い、再発防止に努めると共に、事例検討会を行うなどKYT意識の向上を目指す。

手術・中材部門
現状・取り巻く環境
強み

弱み▶委託業者の業務拡大で、MAに看護補助業務を行ってもらえる時間が出来た▶待機制で24時間手術は断らない▶術前看護外来を受けた患者対象のアンケートで96％が「良かった」と回答した▶手術に付かない兼任業務が有り、手術要員が確保出来ない▶時間外手術の増加により、常勤スタッフの負担が減らない▶インシデント事例があった場合、報告や手順の周知徹底が出来ていない機会脅
威▶今年度手術件数目標が4,800件の目標が出された▶術中イメージ操作に放射線技師が、口腔外科手術の看護補助に歯科衛生士が入ってくれる環境がある▶75歳以上の高齢患者の手術が行われている▶患者要因等で手術がキャンセルにより、物品を無駄にする事が有る▶自科麻酔カイザーが始まり、他科の自科麻酔手術の増加が考えられる▶研修医増加により、不測の事態が起こる可能性がある▶インシデント３ｂが3症例有った

SWOT分析の結果
積極的：手術件数増加の為に随時手術が受け入れできる体制を整えるには人員確保が必要なため、他職種と連携を強化する
弱点克服：看護師の兼任業務により、手術要因に含まれない業務がある為、業務内容を見直し、手術要因を確保する
差別化：時間内稼働率を上げる為、手術入替時間、術間清掃の短縮をはかり、
稼働率UPにつなげる
リスク回避：インシデント事例の速やかに手順の見直しや周知徹底を行い、再発防止に努める21

手術・中材部門
中期目標

業績指標（業績評価指標等）

手術件数6,000件以上

麻酔科医師10名常駐
看護師7名増員

手術稼動率70％以上

OP9を稼働し、11室運営に専門分野の強化に向けて
看護師・研修医の教育の充実

シュミレーションルーム設置
専任教育担当者の配置

教育を充実させ、手術室のプロフェッショナルを育成し、新たな術式、手術件数増加にも対応出来る手術センターの確立を目指す！
22

手術・中材部門
令和元年度の戦略目標
１．職場環境を整備し、効率的な手術室運営を目指す

業績指標（業績評価指標等）
１．断らない手術室の為の体制整備⇒年間手術件数4800件
２．時間内稼働率UP⇒時間内稼働率55％

２．患者に安心・安全な手術環境の提供

１．術前看護外来の質の維持・向上⇒担当看護師13名→18名へ
面接時間15分／人
２．３ｂ以上の事故報告を０にする⇒３B以上の報告０件

３．コストを削減し、無駄のない
効率的な手術室運営を目指す

１．コスト削減⇒削減金額200万円／年

22

手術・中材部門

１．職場環境を整備し、効率的な手術室運営を目指す（１）断らない手術室のための体制整備⇒目標手術件数 4,800件

詳細Ⅰ１）他職種との連携強化①委譲項目の調査、委譲準備②ME・MA・歯科衛生士へ業務委譲
２）手術室看護師の兼任業務を短縮し、手術要員の確保①器械係・術前看護外来業務の業務量調査②短縮・省略出来る業務の洗い出し
３）自科麻酔手術の標準化①麻酔科・各科と受け入れ基準の設定②自科麻酔手術に対応出来る看護師の育成

22

手術・中材部門
１．職場環境を整備し、効率的な手術室運営を目指す（２）時間内稼働率・業務効率のUP⇒ 時間内稼働率55％

詳細Ⅰ１）他部門と連携し、患者入退室時間の短縮①手術室のベッドプールの有効活用方法の検討②OP出し、OP迎え連絡方法の一元化
２）他職種と協力し、入れ替え準備時間の短縮①術間清掃方法を見直し、効率良く準備が出来る方法の検討②スタッフの休憩時間取得方法の検討

22

手術・中材部門

２．患者に安心・安全な手術環境の提供（１）術前看護外来の質の維持・向上⇒担当看護師数増員13名→18名
面接時間15分／人詳細Ⅱ１）待ち時間短縮に対する取り組み①説明内容の検討・説明方法の統一②待ち時間の有効活用方法の検討・対策
２）担当看護師教育の充実①説明マニュアルの見直し、再編②新しい担当看護師の教育（２）３ｂ以上の事故報告を０にする
１）KYT意識の向上①事例検討会の実施②迅速な対応策の立案・周知
22

手術・中材部門
3．無駄なコストを削減し、効果的な手術室運営を目指す
詳 （１）コスト削減⇒削減金額 200万円／年
細 １）キットを見直し、細分化したものを一包化に変更する
Ⅲ ２）手術材料・梱包材料のメーカー変更する
３）器械展開後の中止による損失削減①中止になる原因・術式・損失額の調査②改善方法の周知・徹底

22

手術・中材部門

ア 一人の患者の為に、他職種が連携し、それぞれがピ
専門性を発揮し、チームワークで取り組んでいます！
ールポ 決して敷居は高くありません！手術室にイ
興味のあるスタッフの方は見学に来て下さい！
ン
手術室認定看護師が2名在籍し、随時対応いたします！
ト・
注
目 術前看護外来、術前訪問を行い、患者が点
安心・安全に手術が受けられるように取り組んでいます！

22

手術・中材部門

他職種、他部門と連携し

決
意

22

１．業務改善を行い、手術の効率化を目指します！

２．チーム一丸となって、
安心・安全な手術看護の提供に努めます！