1.

This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

2.

This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。

Form A3.

One form for each month, one form for hospitalization ／outpatient and様式 A

home visit.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式１枚が必要です。

Attending Physician's Statement
診療内容明細書

1.

Name of patient (Last, First)
患2.

者名Age (Date of Birth)

Sex (Male・Female)

年令（生年月日）性別（男・女）Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance(See the other side of this form)

傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（裏面参照）

3.

Date of First Diagnosis :
初

4.

診,日

Days of Diagnosis and Treatment :

days

診療日数

5.

Type of Treatment
治療の分類□Hospitalization :□Outpatient and Home Visit :

入入

6.

院

院

From,

to自,

至外,,,,(days)(日間)

Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要

7.

Prescription, operation and any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8.

Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治療は事故の傷害によるものですか。

9.

YES □NO □はいいいえ

Itemized amounts paid to Hospital and／or Attending Physician : Form B
様式 B

治療実費

10．Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前:Address 住所 :Date 日付

Last 姓First 名Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所

Phone

Signature 署名
Attending physician 担当医
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

Table of International Classificationof Diseases for the use of Social
Insurance
社会保険用国際疾病分類表
Ⅰ Infectious and Parasitic Diseases
感染症及び寄生虫症
1 Intestinal infectious diseases
腸管感染症
2 Tuberculosis
結核
3 Viral diseases accompanied by exanthem
発疹を伴うウイルス疾患
4 Viral hepatitis
ウイルス肝炎5 Other Viral diseases
その他のウイルス疾患
6 Syphilis and other veneral diseases
性病
7 Mycoses
真 菌 症
8 Others
その他の感染症及び寄生虫症
ⅡⅢNeoplasms
新 生 物
9 Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物10 Malignant neoplasm of small intestine, colon and rectum
小腸，結腸及び直腸の悪性新生物
11 Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
気管，気管支及び肺の悪性新生物
12 Malignant neoplasm of female breast
女性乳房の悪性新生物
13 Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物
14 Leukaemia
白 血 病
15 Malignant neoplasm of other and unspecified sites
その他及び部位不明の悪性新生物
16 Other neoplasm
その他の新生物
Endocrine, Nutritional and Metabolic Diseases and Immunity Disorders
内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害
17 Disorders of thyroid gland
甲状腺の疾患18 Diabetes mellitus
糖 尿 病
19 Gout痛風20 Others
その他の内分泌，栄養及び代謝疾患並びに免疫障害

ⅣDiseases of Blood and Blood Forming Organs
血液及び造血器の疾患
21 Annemias
貧血
22 Others
その他の血液及び造血器の疾患

ⅤMental Disorders
精神障害
23 Senile and presenile organic psychotic conditions
老年期及び初老期の器質性精神病
24 Schizophrenic psychoses
精神分裂病
25 Affective psychoses
躁うつ病
26 Other psychoses
その他の精神病
27 Neurotic disorders
神 経 症
28 Alcohol depence syndrome
アルコール依存29 Other nonpsychotic mental disorders
その他の非精神病性精神障害
30 Mental retardation
精神薄弱Ⅵ

Diseases of the Nervous System and Sense Organs
神経系及び感覚器の疾患
31 Disorders of autonomic nervous system
自律神経障害32 Infantile cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性小児麻痺及びその他の麻痺性症候群
33 Epilepsy
てんかん
34 Other diseases of central nervous system
その他の中枢神経系の疾患
35 Disorders of peripheral nervous system
末梢神経系の障害
36 Cataract
白 内 障
37 Conjunctivitis
結 膜 炎
38 Other disorders of eye
その他の眼の疾患
39 Otitis media
中 耳 炎
40 Other disorders of ear
その他の耳の疾患

Ⅶ

Diseases of the Circulatory system
循環系の疾患41 Rheumatic fever and rheumatic heart diseases
リウマチ熱及びリウマチ性疾患
42 Hypertensive diseases
高血圧性疾患43 Ischemic heart diseases
虚血性心疾患44 Other forms of heart disease
その他の心疾患
45 Subarachnoid and intracerbral haemorrhage
脳 出 血
46 Occulusion of precerbral and Cerebral arteries
脳 梗 塞
47 Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患
48 Atherosclerosis
じゅく状硬化症
49 Other disorders of circulatory system
その他の循環系の症患

Diseases of the Respiratory system
呼吸系の疾患50 Acute respiratory infections
急性上気道感染51 Acute bronchitis and bronchiolitis and bronchitis, not specified as acuteor chronic 急性及び詳細不明の気管支炎
52 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎53 Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎
54 Pneumonia
肺炎
55 Influenza
インフルエンザ
56 Chronic bronchitis
慢性気管支炎57 Asthma喘息58 Other diseases of respiratory system
その他の呼吸系の疾患
Ⅸ Diseases of the Digestive System
消化系の疾患
59 Diseases of teeth and supporting structures
歯及び歯の支持組織の疾患
Ⅷ

診療内容明細書の裏面(その１)60 Gastric and duodenal ulcer
胃及び十二指腸潰瘍
61 Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎
62 Appendicitis
虫 垂 炎
63 Hernia and intestinal obstruction
腸閉塞及びヘルニア
64 Liver cirrhosis
肝 硬 変
65 Chronic liver disease
慢性肝炎
66 Other disorders of liver
その他の肝の疾患
67 Cholelithiasis and gallbadder
胆石症及び胆のう炎
68 Other diseases of digestive system
その他の消化系の疾患
ⅩDiseases of the Genitourinary system
泌尿生殖系の疾患
69 Nephritis and nephrosis
腎炎及びネフローゼ
70 Renal failure
腎 不 全
71 Calwlus of urinary system
泌尿系の結石72 Other diseases of urinary system
その他の泌尿系の疾患
73 Hyperplasia of prostate
前立腺肥大症
74 Other diseorders of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患
75 Menopausal and postmenoposal disorders
月経障害及び閉経期の障害
76 Other disorders of breast and female genital organs
乳房及びその他の女性生殖器の疾患

XⅣ

Congenital Anomalies
先天異常
89 Congenital anomalies of heart
心臓の先天異常90 Congenital musculoskeletal deformities
先天性股関節脱臼
91 Others
その他の先天異常XⅤ

Certain Conditions Originating in the perinatal period
周産期に発生した主要病態
92 Slow fetal growth and fetal malnutrition and disorders relating
to short gestation and unspecified low birth weight
胎児発育遅延，胎児栄養失調症及び未熟児
93 Others
その他の周産期に発生した主要病態
XⅥ Symptoms, Signs and lll-defined Conditions
症状，徴候及び診断名不明確の状態
94 Symptoms, Signs and lll-defined Conditions
症状，徴候及び診断名不明確の状態
XⅦInjury and Poisoning
損傷及び中毒95 Fracture
骨折
96 Intracranial injury, internal injury and injury to nerves andspinal cord
脊髄を含む頭蓋内及び内部損傷
97 Burns
熱傷
98 Poisoning by drugs, medicaments and biological substances
化学物質の有害作用
99 Other
その他の損傷及び中毒

Important：No.79 with asterisk is not covored by social insurance
79（＊印）は社会保険は適用されません。

XI Complications of Pregnancy, Childbirth and the Puerperium
妊娠，分娩及び産じょくの合併症
77 Pregnancy with abortive outcome
流
産
78 Hypertension complicating pregnancy and excessive vomiting inpregnancy
妊娠中毒症
79 Delivery in a completely normal case
正常分娩
80 Other
その他の妊娠、分娩及び産じょくの合併症
XⅡ

Diseases of the skin and Subcutaneous Tissue
皮膚及び皮下組織の疾患
81 Infections of skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染
82 Others
その他の皮膚及び皮下組織の疾患

XⅢ

Diseases of the Musculoskeletal System and Connective Tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患
83 Rheumatoid arthritis and other inflammatory polyarthropathies
慢性関節リウマチ（脊椎を除く）
84 Osteoarthrosis and allied disorders
変形性関節症及び類似症
85 Disorder of back
腰 痛 症
86 Other dorsopathies
その他の脊柱疾患
87 Peripherral enthesopathies and allied syndromes
肩の障害
88 Others
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

診療内容明細書の裏面(その２)１. This form is used for claiming the social insurance benefit
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

２. This form should be completed and signed by either the attending
physician or the superintendent of a hospital／clinic
この様式は担当医が書き，かつ署名してください。

Form B
様式 B

３. One form for each month, One form for hospitalization／outpatient andhome visit.
各月毎，入院・入院外毎に付この様式１枚が必要です。

Itemized Receipt
領収明細書(１) Fee for Initial Office Visit

初診料$(２) Fee for Follow-up Office Visit

再診料$(３) Fee for Home Visit

往診料$(４) Fee for Hospital Visit入 院 管 理 料$(５) Hospitalization

入院費$(６) Consultation

診察費$(７) Operation

手術費$(８) Professional Nursing

職業看護婦費$(９) X－Ray Examinations

X 線 検 査 費$

(10) Laboratory Tests

諸 検 査 費$(11) Medicines

医薬費$(12) Surgical Dressing

包帯費$(13) Anaesthetics

麻酔費$(14) Operating Room Charge

手 術 室 費 用$

(15) The Others (Specify)

その他（特記せよ）

$$

$

$

(16) Total

合$計

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
注意：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending physician / Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
NameLastFirst

名前

姓名

Address :

Home

自宅

Phone

住所

Office 病院又は診療所

Phone

Date
日付::

Title

Signature
署名