玄海町障害者等日常生活用具給付及び日常生活用具貸与事業実施要綱
（目的）
第１条

この要綱は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号。以下「法」という。）第７７条第１項第６号の規定に基づき、在宅の障害者及び障害児並びに難病患者等（治療方法が確立していない疾病その他の特殊の疾病であって障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令（平成１８年政令第１０号）で定めるものによる障害の程度が厚生労働大臣が定める程度である者）（以下「障害者等」という。）に対し、日常生活用具（以下「用具」という。）を給付又は貸与することにより日常生活の便宜を図り、障害者等の福祉の増進に資することを目的とする。
（用具の種目）第２条

給付又は貸与の対象となる用具の種目は、別表第１の「種目」欄に掲げる用具とする。
(給付対象者）
第３条

用具の給付対象者は、町内に居住する在宅者で、別表第１の「対象者」欄に掲げる障害者等とする。
２

前項の規定にかかわらず、用具のうち人工喉頭、ストマ用装具、紙おむつ及び頭部保護帽は、次に掲げる者又は入院中の者についても給付対象者とする。

(１) 法第１９条第３項に規定する特定施設入所障害者（２）児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第２４条の２第１項に規定する指定障害児入所施設等に入所している者（３）老人福祉法（昭和３８年法律第１３３号）第５条の３に規定する老人福祉施設に入所している者（４）介護保険法（平成９年法律第１２３号）第８条第２７項に規定する介護老人保健施設に入所している者
３

前２項の規定にかかわらず、介護保険法の規定による介護給付その他の法令に基づく給付であって用具の給付に相当するものを受けることができる者は、当該用具の給付の対象としない。

４

既に給付を受けている用具と同一目的の用具については、前回の給付日から別表第１の「耐用年数」欄に規定する期間を経過していない場合は、給付対象外とする。
ただし、当該期間を経過する前に、修理不能により用具の使用が困難になった場合その他町長が特に認める場合は、この限りではない。
(貸与対象者）

第４条

用具の貸与対象者は、前条第１項に掲げる者であって所得税非課税世帯に属-1-する者とする。
（用具の給付又は貸与の申請）
第５条

用具の給付又は貸与を受けようとする者又はその保護者（以下「申請者」という。）は、日常生活用具給付・貸与申請書（様式第１号）又は住宅改修費給付申請書（様式第１号の２）及び当該費用に係る見積書を町長に提出しなければならない。
２

前項の場合において、点字図書給付申請時には国が指定した点字図書給付対象出版施設（以下「出版施設」という。）が発行する点字図書発行証明書を添付し、住宅改修費給付申請時には、工事図面、現況の写真を添付しなければならない。

３

第１項の場合において、ストマ用装具及び紙おむつの給付については、４箇月分までを限度とし一括して申請することができる。

４

第１項の場合において、難病患者等については、日常生活用具給付・貸与申請書又は住宅改修費給付申請書に難病患者等日常生活用具給付診断書（様式第１号の３）を添付しなければならない。ただし、対象者が現に他の事業の提供を受けており、症状等の確認ができる場合は、これを省略することができる。
（用具の給付又は貸与の決定）

第６条

町長は、前条に規定する日常生活用具給付・貸与申請書又は住宅改修費給付申請書を受理したときは、必要な調査を行い速やかに調査書（様式第２号）を作成し、給付又は貸与の可否を決定するものとする。
２

町長は、前項の規定により給付又は貸与の決定をしたときは、申請者に対し日常生活用具給付決定通知書（様式第３号）又は住宅改修費給付決定通知書（様式第３号の２）若しくは日常生活用具貸与決定通知書（様式第４号）によって通知するものとし、給付又は貸与の却下を決定したときは、申請者に対し日常生活用具給付・貸与却下決定通知書（様式第５号）によって通知するものとする。

３

町長は、第１項の規定により給付の決定をしたときは、申請者に対し日常生活用具給付券（様式第６号）又は住宅改修費給付券（様式第６号の２）を交付するものとする。
（貸与の取消し）

第７条

町長は、第６条第１項の規定により貸与の決定を受けた障害者等が、次の各号のいずれかに該当したときは、貸与の決定を取消すことができるものとする。
（１）第４条に規定する要件に該当しなくなったとき(２）その他、町長が適当でないと認めたとき
２

町長は、前項の規定により貸与の決定を取消したときは、日常生活用具貸与取消
し決定通知書（様式第７号）により通知するものとする。
（用具の給付又は貸与）

-2-

第８条

町長は、用具の給付又は貸与を行う場合には、用具の製作又は販売を業とする者（以下「業者」という。）に依頼して給付又は貸与を行うものとする。
２

用具の給付の決定通知を受けた者は、速やかに日常生活用具給付券又は住宅改修費給付券を業者に提出し、用具の給付を受けるものとする。
（貸与の期間）第９条

用具の貸与期間は、貸与を受けた者が施設等への入所、転出及び死亡その他の事情により、用具を必要としなくなるまでの期間とする。
（貸与の返還）第１０条

貸与を受けた者又はその保護者は、当該用具を必要としなくなったときは、速やかに町長に対し日常生活用具貸与返還届出書（様式第８号）を提出しなければならない。
（費用の負担）第１１条

用具の給付を受ける者又はその保護者の負担する額（以下「自己負担額」という。）は、別表第２に掲げるとおりとする。
２

用具の給付を受ける者又はその保護者は、用具の給付を受けるとき前項に規定する自己負担額を直接業者に支払うものとする。

３

用具のうち点字図書の給付を受ける者又はその保護者は、同条第１項及び第２項の規定にかかわらず、出版施設が発行する点字図書発行証明書に記載されている自己負担額（一般図書価格額）を点字図書の給付を受ける際、出版施設に支払わなければならない。

４

用具の貸与は、無償とする。
（費用の請求）第１２条

用具を給付した業者が町長に請求できる金額は、用具の給付に必要な用具の購入に要する費用から自己負担額を控除した額（以下「公費負担額」という。）とする。
（用具の管理）第１３条

用具の給付を受けた者又はその保護者及び用具の貸与を受けた者又はその保護者は、当該用具を目的に反して使用してはならない。
２

用具の給付を受けた者又はその保護者は、当該用具を目的に反して使用したときは、当該用具の給付に要した費用の全部又は一部を町長に返還しなければならない。

３

用具の貸与を受けた者又はその保護者は、当該用具を破損・滅失したときは、直ちに町長にその状況を報告し、その指示に従わなければならない。

４

用具の貸与を受けた者又はその保護者は、当該用具の貸与の目的に反したときは、速やかに町長に用具を返還しなければならない。
（損害賠償）-3-第１４条

用具の貸与を受けた者又はその保護者は、故意又は重大な過失により、用具をき損又は滅失したときは、それによって生じた損害を賠償しなければならない。
（台帳の整理）第１５条

町長は、用具の給付又は貸与の状況を明確にするため日常生活用具給付・貸与台帳（様式第９号）、住宅改修費給付台帳（様式第１０号）及び点字図書給付台帳（様式第１１号）を整備するするものとする。
附則

この要綱は、告示の日から施行する。
附則（平成２８年７月１５日要綱第３０号）

この要綱は、告示の日から施行し、平成２８年度から適用する。

-4-

様式第１号（第５条関係）

日常生活用具給付・貸与申請書
年
玄海町長

月日

様
申請者
住所
氏
名
（対象者との続柄）
電話印○

下記により日常生活用具の給付・貸与を申請します。
対象

者

氏

名

住所

男・女

障害者手帳番号

県

生年月日

年

第号

障害名又は疾患名
施設入所希望の有無
氏

名世希

対象者との続柄望（生年月日職

月年日（歳）

月日交付

障害等級種級施設）

希望しない

備考(介護者に対する介護の状況)

業

帯の状
況

給付（貸与）を希望する理由
現在の住いの状況

住宅

現在の介護の状況

入浴

１ 自 宅
２ 借 家
（借主の許諾）１２３
４１２３浴槽他人の介助を必要
清拭のみ
入浴清拭ともしていない
自分でできる給付（貸与）を受けたい用具の名称

和洋
な式
式
し排便

１２３４便器

１２３

和 式
洋 式
携帯用

他人の介助を必要
清拭のみ
入浴清拭ともしていない
自分でできる

希望する形式
規模等

給付（貸与）上特に希望する事項

同意書

障害者等日常生活用具給付・貸与申請のため、世帯員の課税状況等について、関係機関の課税資料等を閲覧することに同意します。
年

月日
氏名

玄海町長

様

印
○

様式第１号の２（第５条関係）

住宅改修費給付申請書
年
玄海町長

月日

様
申請者
住所
氏
名
（対象者との続柄）
電話印○

下記により住宅改修費の給付を申請します。
対象者

氏

名

住所

男・女

障害者手帳番号

県

生年月日

年

第号

障害名
又は疾
患名
氏

月年日（月日交付種級

障害等級名

世

対象者との続柄

生年月日

職歳）

備考
(介護者に対する介護の状況)

業

帯の状
況

給付を希望する理由
現在の住いの状況

住宅

現在の介護の状況

入浴

１ 自 宅
２ 借 家
（借主の許諾）１２３４

他人の介助を必要
清拭のみ
入浴清拭ともしていない
自分でできる区

改修工事内容１２３４５６

１
２３

浴槽

和洋な式
式
し排便

１２３４分

１２３

和 式
洋 式
携帯用

他人の介助を必要
清拭のみ
入浴清拭ともしていない
自分でできる

居宅生活動作補助用具

手すりの取付け
段差の解消
床又は通路面の材料変更
扉の取替え
便器の取替えその他（同便器

意

１ 手すり
２ 便器
３ スロープ４ その他（））

書

障害者等日常生活用具（住宅改修費）給付申請のため、世帯員の課税状況等について、関係機関の課税資料等を閲覧することに同意します。
年月日
氏名

玄海町長

様印
○

様式第１号の３（第５条関係）

難病患者等日常生活用具給付診断書

患者氏名

生年月日

年月日生

患者住所

疾 患 名

日常生活用具を必要とする身体状況について症状

在宅で治療が可能な程度に症状が安定しているか否か（当面、在宅での療養が可能であると判断できるか）以上のとおり診断します。
年月日
医療機関の名称
医療機関所在地
担当医師氏名印○

男 ・ 女

様式第３号（第６条関係）

日常生活用具給付決定通知書
年月日

様玄海町長印
□さきに申請のありました日常生活用具につきましては、下記のとおり決定しましたので通知します。

給付番号

決定年月日

対象者氏名

障 害 者
手帳番号

給付する用具名(含む形式規模等)

納入業者

価格円

自 己 負 担 額円

公 費 負 担 額円

注意事項

年月日

納入業者の 住 所
(電話番号)

１

用具は、対象者又はこれを扶養する者がその能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付される者であり、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払ってください。
２ 給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付又は担保に供したりすることは、かたく禁じられています。
３ ２に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。

【不服申立て】この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求することができます。また、決定の取消しの訴えは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、町を被告として（町長が被告の代表となります。）提起することができます。

様式第３号の２（第６条関係）

住宅改修費給付決定通知書
年月日

様
玄海町長印
□

さきに申請のありました住宅改修費につきましては、下記のとおり決定しましたので通知します。

給付番号

決定年月日

対象者氏名

障 害 者
手帳番号

住宅改修の内容
及び給付する居宅生活動作補助
用具名
価業

格円

自 己 負 担 額円

公 費 負 担 額円

注意事
項年月日

者

業者の 住 所
(電話番号)

１

用具は、対象者又はこれを扶養する者がその能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付される者であり、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払ってください。
２ 給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付又は担保に供したりすることは、かたく禁じられています。
３ ２に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。

【不服申立て】この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求することができます。また、決定の取消しの訴えは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、町を被告として（町長が被告の代表となります。）提起することができます。

様式第４号（第６条関係）

日常生活用具貸与決定通知書
年月日

様玄海町長印
□さきに申請のありました日常生活用具の貸与につきましては、下記のとおり決定しましたので通知します。

貸与番号

貸与決定

年月日

年 月 日
対象者氏名

障 害 者
手帳番号

貸与する用具名（含む形式規模等）
注
意事

１

貸与された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付又は担保に供したりすることは、かたく禁じられています。
２ 用具の一部又は全部を、き損又は滅失した場合には、直ちに町長にその状況を報告し、その指示に従ってください。
３ 用具を必要としなくなったときは、すみやかに町長に申し出てください。

項【不服申立て】この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求することができます。また、決定の取消しの訴えは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、町を被告として（町長が被告の代表となります。）提起することができます。

様式第５号（第６条関係）

日常生活用具給付・貸与却下決定通知書
年月日

様

玄海町長印
□

年
月日に申請がありました日常生活用具（住宅改修費）の給付・貸与につきましては、審査の結果下記により却下することに決定しましたのでご承知ください。
記
給付・貸与申請用具名

却下理由【不服申立て】この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求することができます。また、決定の取消しの訴えは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、町を被告として（町長が被告の代表となります。）提起することができます。

様式第６号（第６条関係）

日常生活用具給付券①給付番号②給付券発行年月日

年月日③対象者氏名④生年月日

年月日⑤居 住 地⑦対象者との 続 柄⑥保護者氏名⑧給付する用具名⑨ 価

格⑩給付を受けた者
又はその保護者の負担額円⑭この券の有効期限⑬公費負担額円円

受給者が業者に提示する期限

年月日

業者の公費支払請求期限

年月日

上記のとおり決定する。
年月日
玄海町長

⑮業者の納入した日
年

月⑱受領者氏名⑯給付を受けた者又はその保護者のより受領した額

日印□⑰受領業者及び受領年月日

円
印
○

⑲検収者

年月印
○日

職名
氏名印
○

⑳その他
特記事項
本表は､①～⑭､⑲は市町村、⑮～⑰は納付した業者が記入すること。⑱は受領者が記入すること。

様式第６号の２（第６条関係)

住宅改修費給付券①給付番号②給付券発行年月日

年月日③対象者氏名④生年月日

年月日⑤居 住 地⑦対象者との 続 柄⑥保護者氏名⑧住宅改修工事の内容⑨ 価

格⑩給付を受けた者又はその保護者の負担額円⑭この券の有効期限⑬公費負担額円円

受給者が業者に提示する期限

年月日

業者の公費支払請求期限

年月日

上記のとおり決定する。
年
月日
玄海町長

⑮改修工事完了した日
年⑱受領者氏名月印□⑯給付を受けた者又はその保護者より受領した額

日⑰受領業者及び受領年月日円
印
○

⑲検収者

年月印
○日

職名
氏名印
○

⑳その他
特記事項
本表は､①～⑭､⑲は市町村、⑮～⑰は納付した業者が記入すること。⑱は受領者が記入すること。

様式第７号（第７条関係）

日常生活用具貸与取消し決定通知書
年月日

様
玄海町長

印
□

玄海町障害者等日常生活用具給付及び日常生活用具貸与事業実施要綱の規定に基づき、下記の理由により日常生活用具の貸与の取消しを決定しましたので通知します。

記

貸与者

住所
氏名

取消し年月日

取消し理由【不服申立て】この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求することができます。また、決定の取消しの訴えは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、町を被告として（町長が被告の代表となります。）提起することができます。

様式第８号（第１０条関係）

日常生活用具貸与返還届出書
玄海町長

様
年
住所
氏名

下記についてを返還します。のため

記

貸与用具名

年

月月日

印

日日常生活用具貸与決定した用具