2024年度茨城大学農学部・大学院農学研究科
外国人研究生受入案内（私費留学生）
１．研究生について
研究生とは、本学（学部又は大学院）において指導教員の指導を受けながら、特定の課題を研究する者のことをいいます。学部で研究する研究生を「学部研究生」、大学院で研究する研究生を「大学院研究生」と呼んでいます。
研究生が行おうとする研究内容が本学で十分にできるのか、研究指導を受けるための日本語能力は十分身につけているか、事前に確認する必要があります。このため、出願しようとする場合は、指導希望教員にメールなどを通じて、あらかじめ指導教員となることの内諾を得ておく必要があります。内諾が得られない場合は、入学できません。また、後日実施する入学者選考の日時についても、このときに相談を済ませてください。
入学時期は、前学期（４月１日から）又は後学期（９月２１日から）です。在学期間は原則として１年以内ですが、研究を継続する必要があるときは、所定の手続きを経て１年以内の期間に限り、これを延長することができます。

２．出願資格（１）学部研究生「学部研究生」として入学することのできる者は、大学を卒業した者又はこれと同等以上の学力があると認められる者です。具体的には、次のとおりです。
1) 日本国籍を有しない者
2) 在留資格が「留学」である者又は入学時に「留学」の在留資格を取得できる見込みの者
3) 次の各号のいずれかに該当し、特定の課題について研究を志願する者①外国において、学校教育における16年の課程を修了した者又は入学時期までに卒業見込みの者②個別の入学資格審査により、大学を卒業した者と同等以上の学力があると本学が認めた者（注：この出願資格による場合は、出願期間よりも前に「入学資格審査」を受ける必要があります。）（２）大学院研究生「大学院研究生」として入学することのできる者は、修士の学位を有する者又はこれと同等以上の学力があると認められる者です。具体的には、次のとおりです。
1) 日本国籍を有しない者
2) 在留資格が「留学」である者又は入学時に「留学」の在留資格を取得できる見込みの者
3) 次の各号のいずれかに該当し、特定の課題について研究を志願する者①外国において修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者又は入学時期までに修了見込みの者②個別の入学資格審査により、修士の学位を有する者と同等以上の学力があると本学が認めた者（注：この出願資格による場合は、出願期間よりも前に「入学資格審査」を受ける必要があります。）

３．出願手続（１）日本国外在住者と日本国内在住者について日本国外に居住する者で、出願から入学手続きまで責任を持って手続を行う代理人（日本に居住する者に限ります）を有する者
出願手続は全て、代理人を通じて行ってください。代理人は、日本に居住する次の者から選んでください。
日本国外
・本学所定の身元保証書に記載した身元保証人
在 住 者
・出願者の入学が許可された場合に指導教員となる予定の者（指導予定教員）
・在日親族
ただし、代理人が手続を怠ったために本学に入学することができない場合、本学は一切責任を負いません。
出願時から入学手続き時まで継続して日本に居住する者で、在住する市区町村に外国人日本国内登録をしている者
在 住 者
出願時期が複数あります。

（２）出願から入学までの流れ※受付時間 ９：００～１１：３０ １３：００～１６：００※土 ・ 日 ・ 祝 日 は受 付 ・ 窓 口 業 務 を行 っておりませんので、ご注 意 ください。
※土 ・ 日 ・ 祝 日 と日 程 が重 なる場 合 は、その翌 日 が期 限 となります。
※日 本 国 内 在 住 者 と日 本 国 外 在 住 者 で出 願 期 間 が異 なりますのでご注 意 ください。
＜日本国外在住者の出願＞
手 続等

2024 年前学期（4 月）

2024 年後学期（9 月）

参照項目

指導教員連絡状況
調書作成の依頼

入学資格審査・出願期間の前に、余裕をもって希望指導教員に依頼してください。

3(3) 指導教員への事前相談

入 学 資 格 審 査
受 付 期 間

2023年
8月1日～8月15日

2024年
1月16日～1月31日

3(4) 入学資格審査

出2023年9月1日～9月30日

2024年
2月21日～3月19日

3(5) 出願手続方法
3(6) 出願書類等
3(7) 提出先及び問い合わせ先

面接・書類選考

日程は希望指導教員と調整してください。

日程は希望指導教員と調整してください。

4 選考方法等

選考結果通知時期

2023年11月15日まで

2024年5月10日まで

5(1) 入学者選考の結果通知

入学料納入期限2023年11月30日

2024年5月25日

5(2) 入学料の納入

入学許可書送付（ 予 定 ）

2023年12月中

2024年6月中5(2) 入学料の納入

入

2024年4月1日

2024年9月21日

願期間学＜日本国内在住者の出願＞（１）2024 年前学期（4 月）入学希望
手 続

2024 年前学期（4 月）

参照項目

指導教員連絡状況
調書作成の依頼

入学資格審査・出願期間の前に、余裕をもって希望指導教員に依頼してください。

3(3) 指導教員への事前相談入 学 資 格 審 査
受
付
期
間

2023年
8月1日～8月15日

2024年
1月4日～1月15日

3(4) 入学資格審査

出

2023年
9月1日～9月30日

2024年
2月1日～2月10日

3(5) 出願手続方法
3(6) 出願書類等
3(7) 提出先及び問い合わせ先

願等

期

間

面接・書類選考

日程は希望指導教員と調整してください。

4 選考方法等

選考結果通知時期

2023 年 11 月 15 日
まで

2024年3月20日まで5(1) 入学者選考の結果通知

入学料納入期限2023年11月30日

2024年3月25日

5(2) 入学料の納入

入学許可書送付（ 予 定 ）

2023年12月中

2024年4月中5(2) 入学料の納入

入

2024年4月1日

学（２）2024 年後学期（9 月）入学希望
手 続等

指導教員連絡状況
調書作成の依頼

2024 年後学期（9 月）参照項目

入学資格審査・出願期間の前に、余裕をもって希望指導教員に依頼してください。

3(3) 指導教員への事前相談

入 学 資 格 審 査
受
付
期
間

2024年
1月4日～1月15日

2024年
6月1日～6月15日

3(4) 入学資格審査

出

2024年
2 月 21 日 ～ 3 月 19日

2024年
7月1日～7月10日

3(5) 出願手続方法
3(6) 出願書類等
3(7) 提出先及び問い合わせ
先

願

期

間

面接・書類選考

日程は希望指導教員と調整してください。

選考結果通知時期

2024年5月10日まで

2024 年 9 月 10日 まで

5(1) 入学者選考の結果通知

入学料納入期限2024年5月25日

2024年9月15日

5(2) 入学料の納入

入学許可書送付（ 予 定 ）

2024年6月中2024年9月中5(2) 入学料の納入

入

2024年9月21日

学

4 選考方法等（３）指導教員への事前相談
研究生に出願するためには、研究指導を行うこととなる教員から「研究指導の内諾」をあらかじめ得ておく必要があります。そこで、研究指導を希望する教員（希望指導教員）とメールなどで連絡をとり、学歴、研究計画、経済状況、日本語能力等について十分に説明し、入学後の研究指導を受けることができるかどうか問い合わせてください。
希望指導教員の内諾が得られたら、入学資格審査・願書提出の前に、「指導教員連絡状況調書（農学部（農学研究科）様式2）」に出願者氏名及び国籍を記入したうえで希望指導教員に送付し、農学部学務グループに提出するよう依頼してください（２ページ「３．出願手続（２）出願から入学までの流れ」参照）。
また、このときに、面接実施日時・面接方法について相談を行ってください。

（４）入学資格審査
出願資格３）②「個別の入学資格審査により、大学を卒業した者と同等以上の学力があると本学が認めた者」又は「個別の入学資格審査により、修士の学位を有する者と同等以上の学力があると本学が認めた者」により出願する者については、出願期間の約１か月前に入学資格審査を行う必要があります。
出願期間よりも早い時期に申し込む必要がありますので、本学に問合せをしてください（２ページ「３．
出願手続（２）出願から入学までの流れ」参照）。

（５）出願手続方法
出願者が日本国内在住者の場合は出願者本人、出願者が日本国外在住者の場合は代理人が、先に検定料を納入し出願書類を全て揃えて、所定の出願期間内（（２ページ「３．出願手続（２）出願から入学までの流れ」参照））に郵送又は持参により提出してください。
なお、振替払込受付証明書は所定の振込用紙で検定料を納入時に受け取る書類となりますので、出願を予定されている方は、早めに振込用紙の請求をお願いします。
入学時期に応じて、出願期間が異なりますので、注意してください。特に日本国内在住者は、複数出願期間があります。
また、出願期間後に提出・到着したものは、受理できません。

（６）出願書類等
出外
入願
国書

人
学類研 究願等

摘要生書

本学所定の用紙（様式１）に、日本語で本人直筆により記入してください。
裏面の【確認事項】については、出願時点での希望で記入してください。

振 替 払 込 受 付 証 明 書

検定料 ９，８００円【納入方法】
ア 別添の振込用紙（５枚綴りの専用紙）を最寄りの金融機関に持参して納入してください。郵便局，銀行，信用金庫，農協などの全国の金融機関窓口で納入できます。
イ 振替払込受付証明書と振替払込請求書兼受領証は、金融機関の受領印があることを確認の上受け取ってください。
ウ 入学願書に振替払込受付証明書を同封して出願してください。
【注意事項】『振替払込請求書兼受領書』は、本人の控えですので提出する必要はありません。

履

歴書

卒業（修了）証明書又は卒業（修了）見込証明書
学 業 成 績 証 明 書

日本留学試験の成績通知書

研究計画書

身元保証書

日本留学中の経費支払
能 力 を 証 明 す る 書 類
パ ス ポ ー ト の 写 し

ア 必ず金融機関の窓口にて納入してください。
※ＡＴＭ（現金自動預払機）は使用しないでください。
イ 振込時の振込手数料は、振込人負担となります。
ウ 願書を受理した後は、いかなる理由があっても納入済みの検定料は返還できません。
本学所定の用紙（様式２）に、日本語で本人直筆により記入してください。
写真は、出願前３か月以内に撮影した正面上半身無帽のもの（縦４cm×横３cm）を貼付してください。
最終出身大学の学長（学部長）又は最終出身学校長が作成した、卒業（修了）若しくは卒業（修了）見込証明書最終出身大学の学長（学部長）又は最終出身学校長が作成し、評価基準が記載してあるもので、厳封してあるもの。
以下のいずれかを提出してください。
１） 独立行政法人日本学生支援機構が実施する日本留学試験（日本語科目）の成績通知書の写し
２） 公益財団法人日本国際教育支援協会が実施する日本語能力試験の日本語能力認定書の写し
３） 日本語検定協会が主催するJ.TESTの日本語能力認定書の写し
ただし、やむを得ない事情により、上記試験を受験できなかった者については、次のいずれかの者が作成した日本語能力を証明する書類をもって替えることができます。
イ) 日本で就職している場合は、就職先の所属長ロ) 日本語教育機関の指導教員
ハ) 指導予定教員
併せて、やむを得ず受験できなかった事情についての理由書を提出してください。
本学所定の用紙（様式３）に、日本語で本人直筆により作成（2,000 字以上）してください。
本学所定の用紙（様式４）に、保証人本人が必要事項を記入してください。
保証人には、出願時から在学中における身元及び経費負担（検定料・入学料・授業料、生活費等）の保証をしていただきます。
出願者本人又は「身元保証書」に記載されている身元保証人の経費支払能力（概ね７０万円を基準とします）を証明する書類を提出してください。
例えば、金融機関の残高証明書、通帳（写）があります。
パスポートを発行したことがない場合には、顔写真が入った身分を確認できる書類を提出してください。

（日本国内在住者のみ）
住民票（日本国外在住者のみ）
推薦書（就職している場合のみ）
所 属 長 の 承 諾 書
健康指状

導教
況診

断書

員 連
調絡書

市区町村長が発行したもの。出願１か月以内に発行されたもので、国籍、在留資格及び在留期間が明記されていること。
本学所定の用紙（様式５）に、最終出身学校又は本学教員が記入してください。
本学所定の用紙（様式６）に所属長が記入してください。
農学部（農学研究科）所定の用紙（農学部〔農学研究科〕様式１）に記載されている検査項目を全て受け、医師の証明を受けてください。
出願前に、あらかじめ研究指導を希望する教員（希望指導教員）と研究計画等について十分連絡をとってください。指導教員となってもらうことの内諾が得られたら、この調書（農学部〔農学研究科〕様式２）に出願者氏名及び国籍を記入したうえで希望指導教員に送付してください。後日、本書類は希望指導教員が出願期間内に農学部学務グループに提出します。
（注）この調書が出願期間内に提出されない場合は出願が認められません。

◎出願に関する注意事項
１．出願書類に不備がある場合は、受理できませんので注意してください。
２．一度受理した出願書類及び既にお支払いいただいた検定料は、返還できません。
３．日本語以外で記入されている書類は、すべて日本語の訳文を添付してください。

（７）提出先及び問い合わせ先
茨城大学農学部学務グループ（研究生受入担当）〒300-0393 茨城県稲敷郡阿見町中央3-21-1
電話 029(888)8522
ＦＡＸ 029(888)8545

４．選考方法等
書類審査及び面接審査により、入学者の選考を行います。
面接審査は、希望指導教員と相談の上、直接面談・電子メール・ＦＡＸ等で行います。

５．入学料の納入と入学後（１）入学者選考の結果通知
本学部において入学者の選考を行い、選考結果を全員に連絡します。合格の場合は、入学願書に記載されている「入学手続書類等送付先」に「入学料振込依頼書」を送付します。

（２）入学料の納入「入学料振込依頼書」が届いたら、速やかに金融機関で入学料を納入してください。納入後は、「振替払込受付証明書」を郵送又は持参により提出してください。
入学料：84,600円※入学料の改定が行われた場合には、改定時から新入学料が適用されることになります。
※納入された入学料は、いかなる理由があっても返還しません。
※納入がない場合は、入国手続等に必要な書類を交付できません。
※入学料納入期限までに納入されない場合、入学者選考の合格判定を取り消すこともあります。
納入が確認された後「入学許可書」を交付しますので、入国手続等を速やかに行ってください。
入国手続には相当の期間を要します。

（３）保険の加入
本学では、学生生活の中で起きた事故等に対応するため、全ての学生に保険（学生教育研究災害傷害保険、学生付帯賠償責任保険）への加入を義務付けています。「入学許可書」とともに「振込取扱票」を送付しますので、加入してください。
保険料（1 年間）：1,340 円※保険料は 1 年単位のため、在学期間が半年でも 1 年分の保険料です。
また、1 年以上在学することとなった場合には、改めて 1 年分の保険料が必要です。
【学生教育研究災害傷害保険】【学生付帯賠償責任保険（A コース）】
摘 ・授業中又は通学中等の事故により傷 ・授業中又は通学中等の事故により怪我をさ要 害を被った場合に補償。
せたり、他人の物を損壊した場合に補償。
保険料：1,000 円
保険料：340 円
入学手続において「振替払込受付証明書」を送付する際に、金融機関の受領印の押印された「振替払込請求書兼受領証」のコピー（本紙は各自保管してください。）をあわせて持参、郵送又はFAXにより送信してください。

（４）入学後入学後は、授業料の振込を忘れずに行ってください。
授業料：356,700円／12か月分 178,350円（前期分）：４月末日までに納入してください。
178,350円（後期分）：10月末日までに納入してください。
※12か月分の授業料を、前期及び後期の２回に分けて納入していただきます。
※入学までに授業料の改定が行われた場合には、改定時から新授業料が適用されます。
※在学中に授業料の改定が行われた場合には、改定時から新授業料が適用されます。
※納入された授業料は、いかなる理由があっても返還しません。

６．その他（１）提出書類等に事実と相違する記載事項があった場合、又は不正に作成された書類を提出した場合は、入学後であっても入学を取り消すことがあります。
（２）出願時に提出された書類は、原則として返却しません。
（３）各教員の研究内容については、茨城大学農学部のホームページ
https://www.agr.ibaraki.ac.jp/research/ars.html の中の『農学部研究者紹介』をご覧ください。
（４）茨城大学においては、日本国政府が定める外国為替及び外国貿易法に基づき、学内規程を定め、大学として行う物品の輸出、技術の提供、人材の交流等について、安全保障の観点から適正に管理することとしています。また、この取組みの一環として、外国人留学生及び外国人研究者の受入れに当たり、事前に研究内容等の確認を実施しています。
法令等により規制されている事項に該当する場合は、希望する研究活動に制限がかかる場合や、教育が受けられない場合がありますので、出願書類を提出する前に、必ず指導を希望する教員へ相談を行い、確認を行うよう注意してください。
なお、入学時には、外国為替及び外国貿易法を順守する誓約書に署名していただきます。

様式第 1 号（第 3 条第 2 項第 1 号関係）

外 国 人 研 究 生 入 学 願 書
Application form for Special student
年
Year茨城大学長 殿月日MonthDay

To: President of Ibaraki University

私は，研究生として下記のとおり研究したいので，入学許可くださるようお願いします。
I would like to study at your university as a special student as below, please approve it.

1.氏名(Name)
氏

名Family Name

Middle NameFirst Name

アルファベット(Alphabet)

写真
Photo

（パスポートに記載のアルファベット）

自国語(Native language)
40mm × 30mm

（漢字名がある場合、漢字で記入）

カナ表記(Phonetic)

2.国籍等(Nationality)

母国語(Native language)

3.生年月日(Date of birth)
年月Year日（歳）DayAge□ 無 職(Unemployed)Month5.現職等（Present position）□ 在 学 (Student)□ 在 職 (Employed)(Others:)（在学先又は勤務先の名称(The name of school / company)：
6.現住所等(Address)□農学部(College of Agriculture)□農学研究科(Graduate School of Agriculture)

8.研究期間(Research Period)
年
月 から月Year・Female□ そ の 他

E-mail:9.指導教員名年

MonthMale）

Tel:
7.志望学部・研究科(Desired Course)
学部研究生(Special Students)
大学院研究生(Special Research Students)

From:

4.性別(Gender)□男 ・ □女

To: Year※事前に内諾を得た教員 (Advisory Professor)

まで

Month

10.研究題目（Study Subject）11.入学手続書類等送付先（日本国内に限る。上記 6「現住所」と同じ場合は省略可。
）(The address to where the application forms to be sent. Only Japanese address is available. If the address is the same as #6, you do not needto fill this column)

氏名(Name)：

住所(Address)：Tel:
E-mail:12.緊急時の連絡先（日本国内に限る。代理人でも可）(Emergency Contact in Japan)
氏名(Name)：
住所(Address)：Tel:

E-mail:（裏面に続く）(Continue to the next page)※下欄は記入しないでください。(DO NOT FILL ANYTHING in the following columns)
指導教員：

学科

氏名

印

主任教員：

学科

氏名

印

区分
受日付

印

区分日付印

付

年月日

入学料

年月日

業料年月日

可年

月日

検定料

年月日

授教授会

年月日

許（裏面）The next page

【確認事項】（1）宿舎の入居について宿舎（農学部国際交流会館）への入居を希望します・希望しません※「希望します」を選択したとしても、必ずしも入居できるとは限りません。

（2）代理人について※国外居住者のみ以下を記入。
国外居住者の場合、出願書類、選考結果等の受領及び検定料、入学料の納入等のため、代理人に代行してもらうことになりますので、代理人に了解を得たうえで代理人の情報を記入してください。

代理人氏名
出願者との関係
代理人住所
代理人連絡先様式第 2 号（第 3 条第 2 項第 2 号関係）

履 歴 書 （外国人研究生）
Resume (For Special Student)
年
Year氏

Family Name

名First Name

月日現在
MonthDay

Middle Name

アルファベット(Alphabet)

写真
Photo

（パスポートに記載のアルファベット）

自国語(Native language)
40mm × 30mm

（漢字名がある場合、漢字で記入）

カナ表記(Phonetic)

国籍

自国住所(Address in your country)(Nationality)

現住所（国内） 〒（）

TEL）

TEL

(Address in Japan)

勤務先〒（(Company Name if youare employed)

学歴(Education)
初等教育（小学校）

学校名(The name of Elementary School)(Elementary School)

年
Year

年
Year

中等教育（中学校、高校）

学校名(The name of Elementary School)

年
Year

年

(Junior High School, HighSchool)

Year

学校名(The name of Elementary School)

年
Year

年
Year

学校名(The name of Elementary School)

年
Year

年
Year

高等教育（大学、大学院）

学校名(The name of Elementary School)

年
Year

年

(University/Graduate)Year

学校名(The name of Elementary School)

年
Year

年
Year月入学
Month月卒業

修学年数(AttendancePeriod)

年Month月入学
Month月卒業

修学年数(AttendancePeriod)

年Month月入学
Month月卒業

修学年数(AttendancePeriod)

年Month月入学
Month月卒業

修学年数(AttendancePeriod)

年Month月入学
Month月卒業

修学年数(AttendancePeriod)

年Month月入学
Month月卒業

修学年数(AttendancePeriod)Month上記を通算した全ての学校教育修学年数(The accumulated periods for all the above)：

年
年

休学等、在籍中に修学を中断した期間及びその理由(The period and reason that you took leave of absence)
期間(Period)：
理由(Reason)：

裏面に続く(Continue to the next page)

（裏面）The next page
職歴(Work experience)
勤務先(The company of employment)：

勤務期間(Duration)

職務内容(Job description)

勤務期間(Duration)

職務内容(Job description)

所在地(The address of the company)：

勤務先(The company of employment)：

所在地(The address of the company)：

過去の日本への出入国暦(The record if embarkation/disembarkation)
1.日本への出入国暦(The number of times of the disembarkation)□有(Yes) → 出入国の回数：回□無(No)

2.直近の出入国の目的及び期間(The purpose of the embarkation/disembarkation and its duration)
目的(The purpose of the visit)：

期間(Period)：

年月

家族氏名(Name of your family)

日 ～年月日

続柄性別

年齢

職業

Relationship

GenderAgeOccupation

日本語の学習歴(Japanese Learning)
学習機関名(The training school name)：年
学習期間

所在地 (The address of the school)：

Start:(Period)
End:

学習機関名(The training school name)：
学習期間
所在地(The address of the school)：

Start:(Period)
End:

茨城

大学

Ibaraki University

Year

月開始
Month

年

月終了

Year

Month

年

月開始

YearMonth

年

月終了

YearMonth様式第 3 号（第 3 条第 2 項第 6 号関係）

日 本 語 に よ る 研 究 計 画 書
Research proposal in Japanese
氏名(Name)
署名（signature）㊞

研究内容・研究計画・日本及び本学を選んだ理由
The objectives, plans, the reason why you chose Japan and Ibaraki University（2,000 字以上、直筆を原則とする。ワープロ・PC で作成する場合は、印刷後に署名又は捺印をすること。）
・・・・・・・・・

No.

（20×20）

茨城大学

Ibaraki University

様式第 4 号（第 3 条第 2 項第 7 号関係）

身 元 保 証 書
Letter of Guarantee

茨城大学長

年月日

YearMonthDay

殿

To: President of Ibaraki University

保証人氏名
Guarantor

現住所
Present address

電話番号
Telephone number

勤務先
Workplace

勤務先住所
Address of work place

勤務先電話番号
Telephone number of work place

本人との関係（詳しく記入願います）
Relationship with the applicant (Fill in details)

下記の者について, 研究期間中における身元及び経費負担（学費・生活費等）の一切を私が引き受けることを保証いたします。
I hereby guarantee that I accept identity and any expenses (tuition, living expenses etc.) during the research
period for the following applicant.

志願者氏名Name of applicant

生 年 月 日Date of birth様式第 5 号（第 3 条第 2 項第 9 号関係）

推薦書

Letter of recommendation
年
Year

茨城大学長

殿

To: President of Ibaraki University

勤 務 先 ・ 大 学：Work place / University

職名：

Position

所

在地：

Address of work place

氏

名：

Name

押印又は署名：
Seal or Signature

被推薦者氏名：Name of recommended person

月Month日Day

様式第 6 号（第 3 条第 2 項第 10 号関係）

承諾書

Letter of acceptance

茨城大学長

年月日

YearMonthDay

殿

To: President of Ibaraki University

所 属 機 関：Organization

職

名：Position

氏

名：Name

押印又は署名：
Seal or Signature

このたび、下記の者が、年月日から年月研究生として入学することを承諾いたします。
I hereby accept that the following applicant enroll at your university fromtoas special student.

記

１ 職名

Position

２ 氏

名

Name of applicant

３ 生年月日Date of birth

日まで貴学農学部（農学研究科）様式１

健康診

視力

年

右左

月・・日生

（（））

ッ令和

ク年月

聴力－

右左

運動機能 □ 無障
害 □ 有（

撮影方法 □ 間接□ 直接
撮影番号 （エ書男 現住所 〒・女

フリガナ氏名
生年月日断）

主な現在症日撮影）

入学後の健康管理上注意すべき疾病の有無とその内容

ス
既往症

線検所

査

見 □ 無
□ 有（特そ記の事項他）

診断の結果、上記のとおり相違ないことを証明する。
令和年月日
住所（所在地）医 療 機 関 名
医 師 の 氏 名

印

【記入上の注意】
１．入学志願者記入欄
上段の太枠線内を、入学願書と同様に記入してください。
２．医療機関記入欄
a. 二重線内を記入してください。
b. エックス線検査の結果、要治療、要経過観察の場合は、その旨明記してください。
c. 裸眼視力の検査を省略した場合は、（ ）内に矯正視力のみを記入してください。
d. その他各欄は必ず記入し、所見のない場合でも空欄とせず、「なし」又は斜線等を記入し、記載漏れではないことが分かるようにしてください。

※

判

定検診不要・

要検診・※印欄は記入しないでください。

要入学後検診農学部（農学研究科）様式 2

指導教員連絡状況調書
出願者氏名
国籍

出願者ヘ
出願者は出願前に、研究指導を希望する教員（希望指導教員）と手紙などで連絡をとり、学歴、研究計画、経済状況、日本語能力等について十分に説明し、入学後の研究指導を受けることができるかどうか問い合わせてください。希望指導教員の内諾が得られたら、この調書に出願者氏名及び国籍を記入したうえで希望指導教員に送付し、農学部学務グループに提出するよう依頼してください。
なお、この調書が出願期間内に提出されない場合は、出願は認められません。また、希望指導教員の内諾のみで合格が決定するわけではありません。

指導予定教員へのお願い
この調書は、上記の出願者が研究生に合格した場合、責任をもって指導教員となっていただけるかどうかを確認するためのものです。指導教員となることを内諾される場合は、出願者について把握している事柄を詳細かつ具体的に記入したうえで、出願期間内に農学部学務グループに提出をお願いします。
なお、入学資格審査希望者はおよそ１か月提出時期が早くなっていますので、ご注意ください。詳細については農学部学務グループにお問い合わせください。
出願書類や本人からの自己申告のみに頼ることなく、必ず電話・電子メール等で直接出願者本人とやり取りを行い、人物確認をしてください。特に、紹介を通じて出願者を知るに至った場合には、慎重に確認願います。
─────────────（以下、指導予定教員記入欄） ─────────────
１．出願者の最終学歴
大 学学部

大学院

専攻

２．日本及び本学を選んだ理由

次項につづく

３．研究内容及び研究計画（研究テーマ、内容、方法等の評価等）

４．日本語能力

５．研究意欲６．日本滞在中における経費支弁方法（学費、滞在費等）

７．日本への渡航歴（外国人研修生・修学・留学による渡航歴等）

８．面接試験実施日時及びその方法
実 施 日：年

実施方法：□直接面談 ／月日時開始□電子メール ／ □電話 ／ □ＦＡＸ

上記の私費外国人研究生出願者について、以上のとおり確認しました。また、上記の出願者が本学の外国人研究生として合格した場合は、指導教員になることを内諾します。
年
所属

月日
職

氏名印