二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
民間企業等による再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業
平時の省 CO2 と災害時避難施設を両立する新手法による
建物間融通モデル創出事業のうち
TPO モデルによる建物間融通モデル創出事業≪応募申請書作成要領≫

令和 5 年 4 月
一般社団法人 環境技術普及促進協会

目

次

1. 補助事業の流れ（概要） ........................................................................................................... 1
2. 応募申請に必要な書類............................................................................................................... 2
2-1. 申請書の様式及び提出書類のファイル名について ............................................................. 2
2-2. 事業ごとの様式 ................................................................................................................... 3
2-3. 申請書類の提出方法 ............................................................................................................ 4
2-3-1. 提出方法について ............................................................................................................ 4
2-3-2. 電磁的方法による提出の場合 .......................................................................................... 5
2-3-3. 書面による提出の場合 ..................................................................................................... 6〇提出書類（書面）の一覧表 .................................................................................................. 7〇提出書類（書面）のファイリング方法（1） ....................................................................... 8〇提出書類（書面）のファイリング方法（2） ....................................................................... 9
3. 応募申請書【様式１】............................................................................................................. 10
3-1. 応募申請書【様式１】［記載方法］................................................................................... 10
3-2. 文書番号について ............................................................................................................. 12
4. 実施計画書【別紙 1】 ............................................................................................................. 13
4-1. 実施計画書【別紙 1-1】、【別紙 1-2】（共通箇所）［記載方法］ ........................................ 13
4-2. 実施計画書【別紙 1-1】（①TPO モデル計画策定事業）［記載方法］............................... 15
4-3. 実施計画書【別紙 1-2】（②TPO モデル設備導入事業）［記載方法］............................... 16
4-4. 事業実施場所の地図【別添 1-1】
［記載方法］ .................................................................. 17
4-5. 実施計画書添付資料等 ...................................................................................................... 18
5. 経費内訳【別紙 2】 ................................................................................................................. 20
5-1. 経費内訳【別紙 2-1】（①TPO モデル計画策定事業）［記載方法］ .................................. 20
5-2. 経費内訳【別紙 2-2】（②TPO モデル設備導入事業）［記載方法］ .................................. 21
5-3. 経費区分集計表（補助金所要額算出表）【別添 2-1】 ....................................................... 22①【別添 2-1】経費区分集計表 .............................................................................................. 23②【別添 2-1】補助金所要額算出表 ....................................................................................... 24
6. 経費内訳根拠資料【別添 2】 .................................................................................................. 25
7. 提出書類チェックリスト ......................................................................................................... 26

1. 補助事業の流れ（概要）（様式）（ 様 式 ）
応募申請様式 1

応募申請書

今回提出いただく資料

申
請
者

採択通知書

交付申請書

環
境
技
術
普
及
促
進
協
会

交付決定通知書補助事業期間（令和 6 年 1 月末日までに完了する必要があります）

補
助
事
業
者

交付規程様式第 1

交付規程様式第 3

必要に応じて変更交付申請書
計画変更承認申請書等

協会

完了実績報告書(交付規程様式第 2、第 5)

交付規程様式第 11（補助事業完了日から 30 日又は令和 6 年 2 月 9 日のいずれか早い日までに提出が必要です）

交付規程様式第 13

交付額確定通知書

機
構

精算払請求書

交付規程様式第 14

※

又
は
協
会

補助金の支払1※機構：
一般財団法人環境イノベーション情報機構

2. 応募申請に必要な書類
2-1. 申請書の様式及び提出書類のファイル名について
提出書類及び様式
ア【様式 1】応募申請書

ファイル名
ア.【様式 1】応募申請書_○○社【別紙 1】実施計画書
イ.【別紙 1-1・別紙 2-1・別添 2-1】実施計画【別紙 2】経費内訳
書・経費内訳・経費区分集計表_○○社
イ 【別添 2-1】経費区分集計表
イ.【別紙 1-2・別紙 2-2・別添 2-1】実施計画（補助金所要額算出表） 書・経費内訳・経費区分集計表_○○社

形式

備

考

PDF PDF/Word 両方のファイルを提出してWord ください。
「2-2.事業ごとの様式」を参照して、応募する事業用の「実施計画書・経費内
Excel 訳・経費区分集計表」ファイルに記載して提出してください。

【別添 1-1】
イ.【別添 1-1】事業実施場所の地図_〇〇社
設備導入事業の実施場所。
PDF
事業実施場所の地図【別添 1-2】
イ.【別添 1-2】導入予定設備の概要_〇〇社
導入設備の仕様や台数、システム構成・
PDF
導入予定設備の概要
配置の概要を記載してください。
【別添 1-3】
イ.【別添 1-3】CO2 削減効果の算定根拠_〇〇
ハード対策事業計算ファイルなどを提Excel
CO2 削減効果の算定根拠
社出してください。
イ 【別添 1-4】実施体制図
イ.【別添 1-4】実施体制図_〇〇社
PDF【別添 1-5】実施スケジュール イ.【別添 1-5】実施スケジュール_〇〇社
Excel
（工程表）
【別添 1-6】
イ.【別添 1-6】ハザードマップ_〇〇社
設備導入事業の実施場所が判るものを
PDF
ハザードマップ
提出してください。
【別添 1-7】
イ.【別添 1-7】CO2 削減コストの算定根拠_〇ランニングコストの算定根拠も記載し
PDF
CO2 削減コストの算定根拠 〇社てください。
【別添 2-2】
ウ.【別添 2-2】経費内訳根拠資料_〇〇社
車載型蓄電池、充電/充放電設備を補助
経費内訳根拠資料（見積書、積算書、間接工事費、人件費、 PDF 対象とする場合は、応募時の最新のWord
ウ
労務費、設計費等の根拠資料）
CEV 補助金又は CEV 普及インフラ補Excel
等 助金の補助対象と判る根拠資料を提出してください。
【別紙 3】
仕様書
エ.【別紙 3】仕様書_〇〇社
PDF 【別添 1-2】記載の設備・システム図のエ
PDF 詳細資料を提出してください。
図面
エ.【別紙 3】図面_〇〇社【別紙 4】
共同事業者覚書
オ.【別紙 4】共同事業者覚書_〇〇社
応募申請時に未締結の場合は、覚書のPDF案を提出してください。
行政機関から通知された許 オ.【別紙 4】行政機関から通知された許可書等
法律に基づく事業者であることを補助
可書等の写しの写し_〇〇社
PDF 事業者の要件としている場合に添付してください。
経理的基礎等に関する提出 オ.【別紙 4】経理的基礎等に関する提出書類_
代表事業者の、直近 2 決算期の貸借対書類〇〇社
PDF 照表及び損益計算書を提出してください。
（民間団体のみ）
業務概要及び定款又は寄付
オ.【別紙 4】事業概要・定款_〇〇社
代表事業者・共同事業者のどちらも提オ
PDF
行為
出してください。
防災協定等を証明する提出
オ.【別紙 4】防災協定書等_〇〇社
地方公共団体と災害時における拠点の書類
PDF 利用に関する防災協定を締結している
場合（表外の注釈も参照してください）
電力供給承諾書オ.【別紙 4】電力供給承諾書_〇〇社
応募申請時に間に合わない場合は、契約に向けた活動を行っていることが判
PDF
る資料（案や議事録など）を提出してください。
リース等契約関係資料等
オ.【別紙 4】リース等契約関係資料等_〇〇社
応募申請時に未締結の場合は、契約書PDF案を提出してください。
カ 【別紙 5】参考資料
カ.【別紙 5】参考資料_〇〇社
PDF 上記以外の補足資料など。
【別紙 6】計画書
キ.【別紙 6】TPO モデル設備導入計画書［検TPO モデル計画策定事業への応募の場
PDF
討項目］_〇〇社
合に提出してください。
キキ.【別紙 6】TPO モデル設備導入計画書_〇〇
TPO モデル設備導入事業への応募の場PDF
社
合に提出してください。
※申請書類は、協会ホームページの公募情報から該当する事業の様式や電子ファイルをダウンロードして作成してください。
※【別紙 1】、【別紙 2】、【別添 2-1】は、同一ファイルに纏められています（事業ごとにファイルが分かれています）。
※書面による申請の場合は、「2-3-3. 書面による申請の場合」に従ってください。
※ファイル名の「〇〇社」は、代表事業者名（略称可）です。
※防災協定等を証明する提出書類については、地方公共団体と災害時における拠点の利用に関する防災協定を締結している場合
は、協定書の写し又は協定を締結していることと同等であることを証明できる覚書等の書類の写しを提出してください。
応募申請時に協定が未締結の場合は、締結予定であることを説明できる資料を自治体の担当者と連名で提出してください。

2

2-2. 事業ごとの様式【別紙 1】実施計画書・【別紙 2】経費内訳・【別添 2-1】経費区分集計表（補助金所要額算出表）は、
一つのファイルに統合されており、応募する事業により様式が異なります。
下記に従って、応募する事業の様式を使用してください。

TPO モデルによる建物間融通モデル創出事業
事業名
実施計画書

経費内訳

経費区分集計表（補助金所要額算出表）①

TPO モデル計画策定事業

別紙 1-1

別紙 2-1

別添 2-1②

TPO モデル設備導入事業

別紙 1-2

別紙 2-2

別添 2-1

使用するファイル（Excel）：①TPO モデル計画策定事業：【別紙 1-1・別紙 2-1・別添 2-1】実施計画書・経費内訳・経費区分集計表.xlsx②TPO モデル設備導入事業：【別紙 1-2・別紙 2-2・別添 2-1】実施計画書・経費内訳・経費区分集計表.xlsx
申請書類を書面により提出する場合は、「2-3-3.書面による提出の場合」に従って、提出物を作成してください。

3

2-3. 申請書類の提出方法
2-3-1. 提出方法について申請に必要な書類は、以下のいずれかの方法で協会に提出してください。
① 電磁的方法による提出② 書面による提出（電磁的方法による提出を行うことができないとき又は電磁的記録を提出できないとき）それぞれの提出方法については、「2-3-2.電磁的方法による提出の場合」、「2-3-3.書面による提出の場合」を参照してください。
申請書類の提出は、提出方法に関わらず、申請 1 件ごとに 1 件の提出としてください。
複数件の申請をまとめて提出することはできません。

4

2-3-2. 電磁的方法による提出の場合
応募申請書類（電子ファイル）は、提出期限までに、下記の【提出先】メールアドレス宛に電子メールで提出してください。
なお、電子メールの送信は、応募申請書に記載した「連絡担当窓口」の方が行ってください。
（「連絡担当窓口」は、代表事業者に所属する方に限ります。
）
電子ファイルのサイズやメールシステムの問題等、やむを得ない事情により、電子メールによる提出が出来ない場合は、データサーバ経由の提出も可能です。
データサーバ経由の提出の場合は、応募申請書に記載した「連絡担当窓口」の方が、提出期限の 2 時間前までに、提出先メールアドレス宛に、「データサーバ経由で申請書類の提出を行う」旨と「電子ファイルのダウンロード URL とパスワード」等の情報を、電子メールで連絡してください。
協会において、提出書類の電子データのダウンロード及び内容確認が完了した時点で、応募申請の受領となります。

【提出先】
メールアドレス ： chokuryu@eta.or.jp
件名 ： 【TPO モデル（事業者名）】応募申請書※「事業者名」には、代表事業者名（略称可）を入れてください。

5

2-3-3. 書面による提出の場合本項に記載した要領に従って、申請書類をファイリングしたものを 1 部と、申請書類の電子データを保存したメディア媒体（CD-R または DVD-R）を 1 枚、提出期限までに協会に到着するよ
うに、発送（郵便、宅配便など）もしくは持参してください。
※発送手段は、荷物の追跡が可能なサービスを利用してください。
なお、メディア媒体（CD-R または DVD-R）へ格納する電子ファイルについては、「2-1.申請書の様式及び提出書類のファイル名について」を参照してください。

【提出先】
宛先：
一般社団法人

環境技術普及促進協会「TPO モデル事業」担当宛
住所：〒534-0024
大阪市都島区東野田町 2-5-10 京橋プラザビル 6 階6

〇提出書類（書面）の一覧表
書面のファイリングは、下記の表の順に行ってください。
なお、【別紙 1】実施計画書、【別紙 2】経費内訳、【別添 2-1】経費区分集計表（補助金所要額算出表）は一つの電子ファイルに統合されていますが、シートごとに印刷して、以下の順に綴じ込んでください。
提出書類及び様式
ア 【様式 1】応募申請書【別紙 1】実施計画書

書類名イ.【別紙 1-1】実施計画書_〇〇社
またはイ

TPO モデル設備導入事業への応募の場合【別添 1-2】導入予定設備の概要【別添 1-3】
CO2 削減効果の算定根拠

イ.【別添 1-3】CO2 削減効果の算定根拠_〇〇社【別添 1-4】実施体制図

イ.【別添 1-4】実施体制図_〇〇社【別添 1-5】
実施スケジュール（工程表）

イ.【別添 1-5】実施スケジュール_〇〇社【別添 1-6】ハザードマップ

イ.【別添 1-6】ハザードマップ_〇〇社【別添 1-7】
CO2 削減コストの算定根拠

イ.【別添 1-7】CO2 削減コストの算定根拠_〇〇社【別紙 2】経費内訳

ウ.【別紙 2-1】経費内訳_〇〇社

ウ.【別紙 2-2】経費内訳_〇〇社

エTPO モデル計画策定事業への応募の場合

イ.【別添 1-1】事業実施場所の地図_〇〇社 複数の資料がある場合は、枝番等を付け区
イ.【別添 1-2】導入予定設備の概要_〇〇社 別が出来るようにしてください。

または
ウ

考

ア.【様式 1】応募申請書_〇〇社

イ.【別紙 1-2】実施計画書_〇〇社【別添 1-1】事業実施場所の地図

備

TPO モデル計画策定事業への応募の場合
TPO モデル設備導入事業への応募の場合【別添 2-1】経費区分集計表（補助金所要額算出表）

ウ.【別添 2-1】経費区分集計表_〇〇社【別添 2-2】
経費内訳根拠資料

ウ.【別添 2-2】経費内訳根拠資料_〇〇社

複数の資料がある場合は、枝番等を付け区別が出来るようにしてください。

【別紙 3】

仕様書

エ.【別紙 3】仕様書_〇〇社

図面

エ.【別紙 3】図面_〇〇社

複数の資料がある場合は、枝番等を付け区別が出来るようにしてください。

【別紙 4】

オ

共同事業者覚書

オ.【別紙 4】共同事業者覚書_〇〇社

行政機関から通知された許可書等の写し

オ.【別紙 4】行政機関から通知された許可書等の写し_〇〇社

経理的基礎等に関する提出書類

オ.【別紙 4】経理的基礎等に関する提出書
類_〇〇社

業務概要及び定款又は寄付行為

オ.【別紙 4】事業概要・定款_〇〇社

防災協定等を証明する提出書類 オ.【別紙 4】防災協定書等_〇〇社

カキ

複数の資料がある場合は、枝番等を付け区別が出来るようにしてください。

地方公共団体と災害時における拠点の利用に関する防災協定を締結している場合。

電力供給承諾書オ.【別紙 4】電力供給承諾書_〇〇社

リース等契約関係資料等

オ.【別紙 4】リース等契約関係資料等_〇〇 複数の資料がある場合は、枝番等を付け区社
別が出来るようにしてください。

応募申請時に間に合わない場合は、契約に向けた活動を行っていることが判る資料（案や議事録など）を提出してください。

【別紙 5】参考資料

カ.【別紙 5】参考資料_〇〇社

複数の資料がある場合は、枝番等を付け区別が出来るようにしてください。

【別紙 6】計画書

キ.【別紙 6】TPO モデル設備導入計画書［検討項目］_〇〇社

TPO モデル計画策定事業への応募の場合

またはキ.【別紙 6】TPO モデル設備導入計画書_〇〇社

7

TPO モデル設備導入事業への応募の場合

〇提出書類（書面）のファイリング方法（1）
書類毎にインデックスを付したあい紙を挿入して、ファイリングしてください。
申請書類に、直接インデックスを付さないでください。
封筒には、宛先や応募する事業名を明記してください。

8

〇提出書類（書面）のファイリング方法（2）
他に提出する書類がある場合は、関係する書類と併せてファイリングしてください。

【提出書類】
ア

イ

【様式1】
応募申請書

【別紙1】
実施計画書

ウ
【別紙2】
経費内訳

CO2
削
減
効
果
の
算
定
根
拠

実
施
体
制
図

実
施
ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル

ハ
ザ
ー
ド
マ
ッ
プ

エ
【別紙3】
仕様書

図
面

（経
補費
複数年計画の場合、 助 区
各年度及び全年度分 金 分
所集も作成してください
要計
額表
算
出
表
）

CO2

事
業 導
実 入
施 予
場 定
所 設
の 備
地 の
図 概
要

削
減
コ
ス
ト
算の
定
根
拠

オ
カ

オ

【別紙4】
共同事業者覚書
複数の団体が共同で申請する場合、役割分担及び債務負担等に関する協定・覚書
・契約等

キ
【別紙6】
TPOモデル設備
導入計画書［検討項目］TPOモデル計画策定
事業に応募の場合

TPOモデル設備
導入計画書
TPOモデル設備導入事業に応募の場合

経
費
内
訳
根
拠
資
料

行
政
業
機
務
経
関
概
理
許か
要
的
可ら 又及
基
書通 はび
礎
等知 寄定
等
のさ 付款
に
写れ 行
提関
した 為
出す
書る
類

提出書類
チェックリスト

【別紙5】
参考資料
防
災
協
定
書

電
力
供
給
承
諾
書

リ
ー
ス
等
契
約
関
係
資
料
等

【 提出部数】■書面 ： 1部
ア～キの印刷版+ 提出書類チェックリスト■メディア媒体： 1枚・・・・・・・ ✔
・・・・・・・ ✔
・・・・・・・ ✔
・・・・・・・ ✔

（ CD-RまたはDVD-R）

ア～キの電子データ

9

応募申請

事業者名

3. 応募申請書【様式１】3-1. 応募申請書【様式１】［記載方法］
様式１
令和
一般社団法人 環境技術普及促進協会
代表理事 村井 保德 殿

年月

申請書の発行日を記載してください。

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間企業等による再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業）
平時の省 CO2 と災害時避難施設を両立する新手法による建物間融通モデル創出事業のうち
TPO モデルによる建物間融通モデル創出事業
応募申請書

応募事業を塗りつぶしてください☐ ①TPO モデル計画策定事業☐ ②TPO モデル設備導入事業

応募する事業の□を黒く塗りつぶしてください。

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
なお、暴力団排除に関する誓約事項（公募要領 別紙）を確認し誓約いたします。
（１）【別紙 1】「実施計画書」と記載の根拠資料（２）【別紙 2】「経費内訳」と記載の根拠資料（３）【別紙 3】「仕様書」、「図面」等（４）【別紙 4】「経理的基礎等に関する提出書類」、「業務概要、定款」又は「寄付行為」等（５）【別紙 5】「参考資料」（６）【別紙 6】「TPO モデル設備導入計画書［検討項目）」又は「TPO モデル設備導入計画書」（応募者に関する情報）
代
表
事
業
者

団体名

連
絡
担
当
窓
口

氏名

共
同
事
業
者

団体名

法人番号（13 桁）
代表者役職・氏名

代表者は実施計画書【別紙１】に記載の、「事業実施の団体名・代表者」としてください。

住所

所属（部署名）
役職
電話番号（代表・直通）

実施計画書【別紙１】に記載の、「事業実施の担当者（事業の窓口となる方）」を記載
してください。（代表事業者所属の方に限ります）

E-mail

法人番号（13 桁）
代表者役職・氏名

共同事業者がある場合は、共同事業者の「団体名、代表者」を記載してください。

住所※共同事業者が 2 者以上の場合は、共同事業者の欄を追加して記載してください。

10日

※応募申請する事業用の様式により作成してください。
（協会ホームページの公募情報から、該当する事業の様式や電子ファイルをダウンロードしてしてください。）※書面による提出の場合は、両面印刷にしてください。
※応募事業は必ず選択してください。

11

3-2. 文書番号について
応募申請では記載は不要です。
採択以降において、申請者と協会の間で取り交わす文書を特定する重要な番号です。
採択以降に協会へ提出する以下の書類については、重複しないように文書番号を付し、文書を保管管理してください。
交付申請書
完了実績報告書
精算払請求書など

様式は「番 号」と記載してありますが、番

文書番号を記載する位置を示しているものであり、「○○○第○○○○○○号」等に号↓変更して記載してください。

例）○○○第○○○○○○号【不適当な例】「番 号」

・・・文書番号の記載がない（元の様式のまま）「番００１号」 ・・・文書番号としてふさわしくない「１２３４５６」・・・数字の羅列「環技業（〇〇）第✕✕✕✕✕✕✕✕号」
・・・協会が使用する文書番号と混同する

12

4. 実施計画書【別紙 1】
4-1. 実施計画書【別紙 1-1】、【別紙 1-2】（共通箇所）［記載方法］
・【別紙 1】実施計画書・【別紙 2】経費内訳・【別添 2-1】経費区分集計表（補助金所要額算出表）ファイルに記載された、記載要領に従って記載してください。
・必ず、申請する事業用の提出ファイルを使用してください。
①TPO モデル計画策定事業は、【別紙 1-1・別紙 2-1・別添 2-1】実施計画書・経費内訳・経費区分集計表.xlsx②TPO モデル設備導入事業は、【別紙 1-2・別紙 2-2・別添 2-1】実施計画書・経費内訳・経費区分集計表.xlsx※水色セルは、プルダウンメニューから該当するものを選択してください。

※このファイルは、Excel2019で作成しています。

※黄色セルは、入力不要または入力禁止です。

※「TPOモデル設備導入事業」の応募・交付申請は、別の様式を使用してください。

※入力欄が足りない場合は、行を追加してください。
※行を挿入・削除する場合は、記載例に影響する場合がありますので注意してください。

※応募申請書類は、対象となる様式を協会のHPからダウンロードして作成してください。
※交付申請書類は、採択通知時に協会から提供される様式を使って作成してください。

※このまま印刷すると、書面による提出に必要な部分のみ印刷されます。

※シート間でリンクを張っていますのでシートの追加・削除には注意してください。

※「事業期間」は「単年度」です。

※策定する「設備導入計画」の「事業期間」は「２年度以内」且つ「令和7年度まで」です。

別紙１－１【応募申請】※ 「別紙１－１」右側の水色セルのプルダウンメニューから申請種別を選択してください。
申請種別は、「応募申請」と「交付申請」の２種類です。

民間企業等による再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業
実施計画書※ 「交付申請」を選択した場合は、黄色のセルに「識別番号」の文字が表示されますので、その右側の欄に採択通知でお知らせした「識別番号」を記載してください。

平時の省ＣＯ２と災害時避難施設を両立する新手法による建物間融通モデル創出事業のうち
TPOモデルによる建物間融通モデル創出事業① TPOモデル計画策定事業※ 「事業名」は、事業内容を表す固有の名称としてください。
「（会社名や地名）プロジェクト」等の事業内容が判らない名称は避けてください。

事業名

事業実施の
団体
（ 代 表 事業 者 ）

団体名※ 「事業実施の団体」の情報は、当協会から通知する際の相手先となりますので正確に記載してください。

代表者役職名※ 「代表者氏名」は、団体を代表する方を記載してください。
「事業実施の団体」が合同会社で、代表社員が法人の場合は、「代表者氏名」には、代表社員となる法人名及び職務執行者名を記載してください。

代表者氏名※ 13桁 で 記載 し て くだ さ い

法人番号※ 共同で事業を行う場合は、代表事業者の情報を記載してください。

事業実施の責任者（ 事業の 窓口と なる方の上司）
氏名

所在地

所属部署
電話番号
団体の責任
者・担当者

※ 「事業実施の責任者（事業の窓口となる方の上司）」及び「事業実施の担当者（事業の窓口となる方）」は、事業実施の団体に所属している方の名前を記載してください（社外コンサルタント、同じグループの別法人、雇用関係のない個人等は不
可です）。

役職

〒

※ 「事業実施の担当者」の電話番号は、普段連絡がとれる電話番号を記載してください（社用業務電話等）。

「123-4567 」と記載

FAX番号

※ 「事業実施の担当者」と「事業実施の責任者」は同じ方でも可です。

E-mail事業実施の担当者（ 事業の 窓口と なる方）
氏名

備考

所属部署
電話番号

※ 「事業実施の担当者（事業の窓口となる方）」の所在地が「事業実施の責任者（事業の窓口となる方の上司）」の所在地と異なる場合は、備考欄に所在地とその理由を記載してください。

役職

FAX番号

E-mail所在地※ 「設備導入事業の主たる実施場所」は、事業で策定する設備導入計画に基づく設備導入事業の実施場所の所在地・施設名称を記載してください。

施設名称

設備導 入
事業の主たる
実施場 所

建設の状況

竣工年月（西暦）年

月

土地の所有者※代表 事業者 と 異な る 場 合は、 下欄 に 情 報を 記 載 してく ださ い

※ 「建設の状況」について、右側の水色セルのプルダウンメニューから選択してください。
※ 「竣工年月（西暦）」は、数値のみ記載してください（例：2015年の場合、2015と記載）。
竣工年を記載すると、右端の欄に和暦が表示されますが、元号の切替り年等で実際の年号と異なる場合は手入力で修正して
ください。

名称
所在地

※ 建設中、建設予定の場合は、竣工予定年月を記載してください。
※ 「土地の所有者」、「建物の所有者」について、右側の水色セルのプルダウンメニューから選択し、所有者が代表事業者以外の場合は、備考欄に「所有者」と「代表事業者」の関係等を記載してください。

備考
建物の所有者※代表 事業者 と 異な る 場 合は、 下欄 に 情 報を 記 載 してく ださ い

また、所有者が設備導入事業完了後の設備耐用期間に渡って事業継続を認めていることが判る根拠資料（借地契約書や設備

名称設置承諾書、締結に至っていない場合は契約書案や覚書等）を提出してください（応募申請時に提出が出来ない場合は、交所在地付申請または完了報告までに提出する旨を備考欄に記載してください）。

備考※ 「土地の所有者」、「建物の所有者」が複数ある場合は、入力欄を追加して記載してください。

団体の名称

法人番号

代表者氏名

役職名

窓口担当者

役職名

※ 「共同事業者」がある場合に記載してください。
※ 「共同事業者」の「代表者氏名」は、団体を代表する方を記載してください。
「共同事業者」が合同会社で、代表社員が法人の場合は、「代表者氏名」には、代表社員となる法人名及び職務執行者名を記載してください。

窓口部署
共同事業者

電話番号

E-mail

団体の名称

法人番号

代表者氏名

役職名

窓口担当者

役職名

※ 「共同事業者」が三者以上ある場合は、入力欄を追加して記載してください。

※ 「事業実施の団体（代表事業者）」は、変更できません。

窓口部署
電話番号

その他の変更については、原則、事前に協会まで連絡・相談をお願いします。
E-mail※上記の画像は、「①TPO モデル計画策定事業」用の書式です。

13

※提出書類は事業毎に異なり、不定期に変更されますので、必ず協会ホームページの該当する公募情報
から、応募する事業の提出用ファイルを入手して作成してください。
※提出書類の作成にあたっては、本作成要領及び提出ファイルの記載要領を熟読して書類を作成してく
ださい。

14

4-2. 実施計画書【別紙 1-1】（①TPO モデル計画策定事業）［記載方法］
・【別紙 1-1・別紙 2-1・別添 2-1】実施計画書・経費内訳・経費区分集計表.xlsx ファイルに記載された、記載要領に従って記載してください。

<1.事業費及び補助金所要額 ><1.事業費及び補助金所要額>※ 「事業期間」は、「単年度」です。

事業期間

単年度

事業で策定する設備導入計画の事業期間

単年度

事業年度

総事業費

事業で策定する「TPOモデル設備導入計画」の「事業期間」は、「２年度以内」です。

補助対象経費

補助金所要額※ 黄色のセルには、【別紙2-1】経費内訳、【別添2-1】経費区分集計表及び【別添2-1】補助金所要額算出表へ記載がされていれば、自動的に金額が転記されます。

備考

令和 5年度円

円

円

設備導入予定金額円

円

円※ 「（R6年度予定金額）」、「（R7年度予定金額）」は、事業で策定する「TPOモデル設備導入計画」に基づく設備導入事
業に係る経費の各年度概算金額を記載してください。
策定する計画の設備導入事業は、２年度以内且つ令和7年度までに完了する必要があります。

円

円

円

※ 補足等あれば、備考欄に記載してください。

（R6年度予定金額）（R7年度予定金額）
合計金額

R5年度採択額※ 「R5年度採択額」の欄には、交付申請時のみ、採択時のR5年度事業金額を記載してください。

＜ 2. 事業の 要件＞＜2.事業の要件＞※ 実施する事業の内容が、交付規定の「別紙１（第３条関係） 補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項について」の「対象事業の要件」に記載された各項目を満たしていることを確認し、水色セルのプルダウンメニューからチェックマークを選択してください。

TPOモ デル計画策定事業実施する事業の内容が、交付規定の「別紙１（第３条関係） 補助事 業の実 施に関する 要件そ の他の 必要な事項に ついて」の「対象事業の要件」に記載された各項目を満たしていることを 確認した。

＜ 3. 事業の 目的・ 概要＞＜3.事業の目的・概要＞【目的・概要】「目的・概要」※地方 自治体との 防災協 定締結 につい て※ 地方自治体との防災協定の締結については、＜4.事業の内容＞【災害時拠点登録状況】の内容が、薄黄色のセルに自動転記されますので入力不要です。
※ 事業を実施する、背景、目的、その事業の概要を、設備導入事業を実施する場所・施設の状況も踏まえて記載してください。
※

実施する事業がどの様な形で地域の再エネ主力化・レジリエンス強化に繋がるかについて具体的に記載してください。

＜ 4. 事業の 内容＞＜4.事業の内容＞【事業で策定する TPOモデル設備導入計画の概要と検 討項目 】【事業で策定するTPOモデル設備導入計画の概要と検討項目】※ TPOモデル設備導入計画を策定するための検討内容の概要と検討項目を具体的に記載してください。
※ 「詳細は、別紙6（設備導入計画［検討項目］）のとおり」と記載して、別紙６を提出してください。
詳細を別紙6に記載する場合においても、この欄には記載をしてください。
（記載がない場合は、審査の対象となりません）※

別紙６の作成にあたっては、交付規程や公募要領等を熟読して、必要な検討項目をもれなく織り込んでください。

※提出書類は事業毎に異なり、不定期に変更されますので、必ず協会ホームページの該当する公募情報
から、応募する事業の提出用ファイルを入手して作成してください。
※提出書類の作成にあたっては、本作成要領及び提出ファイルの記載要領を熟読して書類を作成してく
ださい。

15

4-3. 実施計画書【別紙 1-2】（②TPO モデル設備導入事業）［記載方法］
・【別紙 1-2・別紙 2-2・別添 2-1】実施計画書・経費内訳・経費区分集計表.xlsx ファイルに記載された、記載要領に従って記載してください。

<1.事業費及び補助金所要額 ><1.事業費及び補助金所要額>※ 「事業期間」について、右側の水色セルのプルダウンメニューから選択してください。

事業期間
事業年度

「事業期間」は「3年度以内」です。
総事業費補助対象経費

補助 金所要額

備考

令和 5年度円

円

円※ 黄色のセルには、【別紙2-2】経費内訳、【別添2-1】経費区分集計表及び【別添2-1】補助金所要額算出表へ記載がされていれば、自動的に金額が転記されます。

令和 6年度円

円

円※ 各年度の金額が正しいか確認してください。

令和 7年度円

円

円※ 補足等あれば、備考欄に記載してください。

通期

円

円

円

※ 通期の金額が合っているか確認してください。

R5年度採択額※ 「R5年度採択額」の欄には、交付申請時のみ、採択時のR5年度事業金額を記載してください。

R6年度採択額※ 「R6年度採択額」の欄には、2年度事業で交付申請時のみ、採択時のR6年度事業金額を記載してください。

R7年度採択額※ 「R7年度採択額」の欄には、3年度事業で交付申請時のみ、採択時のR7年度事業金額を記載してください。

＜ 2. 事業の 要件＞＜2.事業の要件＞※ 実施する事業の内容が、交付規定の「別紙１（第３条関係） 補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項について」の「対象事業の要件」に記載された各項目を満たしていることを確認し、水色セルのプルダウンメニューからチェックマークを選択してください。

TPOモ デル設 備導入事業
実施する事業の内容が、交付規定の「別紙１（第３条関係） 補助事 業の実 施に関する 要件そ の他の 必要な事項に ついて」の「対象事業の要件」に記載された各項目を満たしていることを 確認した。

＜ 3. 事業の 目的・ 概要＞＜3.事業の目的・概要＞【目的・概要】「目的・概要」※地方 自治体との 防災協 定締結 につい て※ 地方自治体との防災協定の締結については、＜4.事業の内容＞【災害時拠点登録状況】の内容が、薄黄色のセルに自動転記されますので入力不要です。
※ 事業を実施する、背景、目的、その事業の概要を、設備導入事業を実施する場所・施設の状況も踏まえて記載してください。
※＜ 4. 事業の 内容＞【 TPOモデル設備導入計画】

実施する事業がどの様な形で地域の再エネ主力化・レジリエンス強化に繋がるかについて具体的に記載してください。

＜4.事業の内容＞

TPOモデル計画策定事業の実施年度【TPOモデル設備導入計画】※ 事業で実施するTPOモデル設備導入計画の概要を具体的に記載してください。
※ 「詳細は、別紙6（TPOモデル設備導入計画書）のとおり」と記載して、別紙６を提出してください。
詳細を別紙6に記載する場合においても、この欄には記載をしてください。
（記載がない場合は、審査の対象となりません）※ TPOモデル計画策定事業の実施有無を、水色セルのプルダウンメニューから選択してください。
※ TPOモデル計画策定事業を実施せずに事業を行う場合は、TPOモデル計画策定事業で策定するTPOモデル設備導入計画書と同等の計画書を添付してください。
計画書の策定にあたっては、交付規程等の公募資料を熟読してください。

※提出書類は事業毎に異なり、不定期に変更されますので、必ず協会ホームページの該当する公募情報
から、応募する事業の提出用ファイルを入手して作成してください。
※提出書類の作成にあたっては、本作成要領及び提出ファイルの記載要領を熟読して書類を作成してく
ださい。

16

4-4. 事業実施場所の地図【別添 1-1】
［記載方法］
・設備導入事業の実施場所（計画策定事業の場合は、事業で策定する TPO モデル設備導入計画書に基づく設 備導入事業の実施場所）が記載されたもの（地図情報）を提出してください。
（A4 サイズ 1～2 枚程度で可です）
・地図情報は、広域・詳細が判るように、設備導入事業の実施場所に印をつけると共に、住所や経路の情報（最寄り駅、交通手段）等も記載してください。

【別添 1-1】事業実施場所の地図
事業実施場所○○県○○市○○町○－○

広域地図

詳細地図

©Google事業実施場所へのアクセスルート
最寄り駅：JR○○線 △△駅
最寄駅からの交通手段：□□バス △△行 ◇◇停留所

17

4-5. 実施計画書添付資料等【別添 1-2】導入予定設備の概要
・応募する設備導入事業（計画策定事業への応募の場合は、事業で策定する TPO モデル設備導入計画書に基づく設備導入事業）において、導入する設備の仕様や台数、システム構成・配置の概要を記載してください。
・詳細情報（仕様書や詳細図面など）については、【別紙 3】資料として提出してください。

【別添 1-3】CO2 削減効果の算出根拠
・応募する設備導入事業（計画策定事業への応募の場合は、事業で策定する TPO モデル設備
導入計画書に基づく設備導入事業）において、導入する設備ごとに、ハード対策事業計算ファイルなど計算に使用した数値の根拠資料を添付してください。
・CO2 削減量及び CO2 削減コストを整理した資料も提出してください。

【別添 1-4】実施体制図
・事業の実施体制・組織について体制図を記載してください。
・発注先に加え、施工管理の体制を含めて記載してください。
・また、共同で応募申請する場合は、共同事業者の事業実施責任者の承諾を得ている旨を記載してください。

18

【別添 1-5】 実施スケジュール（工程表）【記載方法】
・応募する事業の実施スケジュールを記載してください。
・事業の内容に合わせ、工程名はわかりやすく記載してください。
【 別 添 １－ ５】 実 施 ス ケ ジ ュ ール （ 工程 表 ）識別番号「識別番号」は、応募申請では記載不要です。
交付申請、完了実績報告では、採択通知で通知した番号を記載してください。

事業者名

事業名
事業実施場所

設備導入事業の実施場所（計画策定事業の場合は、事業で策定する直流給電設備導入計画に基づく設備導入事業の実施場所）を記載してください。
令和 5年（ 2023年）度
令和 5年（ 2023年）

工程名

4月

5月

6月

7月

8月

9月

令和 6年（ 2024年）

10月

11月

12月

1月

2月

3月

上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下(1)

応募申請・採択通知

事業者

(2)

交付申請書提出

事業者

(3)

業者選定

事業者

(4)

設備発注

事業者

(5)

工事契約

事業者

(6)

設置工事

▼
採択 /不採択通知は、公募締切後、
通常 1.5～2か月程度です。

▼

○○○○

(8)

△△△△

(9)

◇◇◇◇

(10)

○△○△

(11)

△◇△◇

(12)

○○△△

▼

採択通知後、速やかに交付申請書を提出してください。

工事業者

(7)

契約・発注は、交付決定日以降に可能です。
交付申請から交付決定まで約1か月かかります
ので、その期間を見込んで日程を設定してくだ
さい。

▼

▼

業者選定は交付決定までに実施しても構いません。

工事等の内容を細かく分解し、各工程のスケジュールを記載
してください。
支払完了が事業完了です。
令和 6年1月末日までに、事業を完了してください。

(13) 系統連系

事業者(14) 検収事業者(15) 支払(事業完了）

事業者(16) 完了実績報告書提出

事業者

注意事項：
応募申請、交付申請、完了実績報告に対する協会の日程は、提出書類に不備がない場合の一般的なものですので、計画は余裕を持って立ててください。

検収後、速やかに対価の支払いを行ってください。

▼▼（1/31）▼ （ 2/9）

事業完了から30日以内又は令和6年2月9日の、いずれか早い日までに提出してください。

(17)
(18)

※複数年度事業の実施スケジュールにおいては、令和 6年度と令和 7年度の完了実績報告書提出期限は 2月 10日です。
※期日を指定されている項目（事業完了、完了実績報告書提出等）については、▼の傍に日付けを記載してください。

※事業実施期間は、当該年度の 1 月末日までです。
（令和 6 年 1 月末日までに、事業完了（支払）するスケジュールにしてください。
）※検収・支払・完了実績報告書提出予定日は、必ず記載してください。
※完了実績報告書は、補助事業が完了したその日から起算して 30 日を経過した日又は令和 6 年 2 月 9 日のいずれか早い日までに提出が必要です。
※提出書類は、事業毎に異なり、不定期に変更されますので、必ず協会ホームページの該当する公募情報から応募する事業の提出用ファイルを入手して作成してください。
※提出書類の作成にあたっては、本作成要領及び提出ファイルの記載例を熟読して書類を作成してください。

19

5. 経費内訳【別紙 2】5-1. 経費内訳【別紙 2-1】（①TPO モデル計画策定事業）［記載方法］
・【別紙 1-1・別紙 2-1・別添 2-1】実施計画書・経費内訳・経費区分集計表.xlsx ファイルに記載された、記載要領に従って記載してください。
・見積書・積算書等をもとに、【別添 2-1】経費区分集計表と【別添 2-1】補助金所要額算出表を作成してください。
経費区分・費目に、自動集計されます。
・人件費については、必ず根拠となる資料を提出してください。
※水色セルは、プルダウンメニューから該当するものを選択してください。

※このファイルは、Excel2019で作成しています。

※黄色セルは、入力不要または入力禁止です。

※「設備導入事業」の応募・交付申請は、別の様式を使用してください。

※入力欄が足りない場合は、行を追加してください。
※行を挿入・削除する場合は、記載例に影響する場合がありますので注意してください。

※応募申請書類は、対象となる様式を協会のHPからダウンロードして作成してください。
※交付申請書類は、採択通知時に協会から提供される様式を使って作成してください。

※このまま印刷すると、書面による提出に必要な部分のみ印刷されます。

※シート間でリンクを張っていますのでシートの追加・削除には注意してください。

※「事業期間」は「単年度」です。

※策定する「設備導入計画」の「事業期間」は「２年度以内」且つ「令和7年度まで」です。

別紙２－１【応募申請】※ 「別紙2－１」右側の水色セルのプルダウンメニューから申請種別を選択してください。
申請種別は、「応募申請」と「交付申請」の２種類です。

民間企業等による再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業
経費内訳※ 「交付申請」を選択した場合は、黄色のセルに「識別番号」の文字が表示されますので、その右側の欄に採択通知でお知らせした「識別番号」を記載してください。

平時の省ＣＯ２と災害時避難施設を両立する新手法による建物間融通モデル創出事業のうち

TPOモデルによる建物間融通モデル創出事業① TPOモデル計画策定事業(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－ (2)(4)補助対象経費
支出予定額

所要経費
※ 金額は、数値だけを記載してください（円、カンマは自動で入ります）。
※ 「(2)寄付金その他の収入」がある場合は、その内容が判る資料を提出してください。

0円

所要経費

(5)基準額（-）

0円(6)選定額(4)と (5)を比較して少ない方の額-0円(7)補助基本額(3)と (6)を比較して少ない方の額0円

0円(8)補助金所要額(上限 10,000千円 )

0円※ 「(5)基準額」の下に、「補助金所要内示額」の文字が表示された場合は、下段の括弧に挟まれたセルに、採択通知に記載された補助金所要内示額を記載してください（応募申請の場合は表示されません）。
※ 補助金所要額の1,000円未満切り捨ては、補助金所要額算出後の最後に行なわれます。

0円

補助対象経費支出予定額内訳※ 黄色のセルには、【別添２－１】から自動的に金額が転記されます。

補助対象経費支出予定額内訳

経費区分・費目

積算内訳

0円

工事費

※ 「(5)基準額」は、応募申請時には記載不要です。
交付申請では、採択通知に記載された「基準額」を記載してください。

※ 積算内訳には、「見積書、経費区分集計表および補助金所要額算出表のとおり」と記載してください。
他の経費根拠資料や特記事項等があれば、追加で記載してください。

見積書、経費区 分集計 表及 び補助金所要額算出表のとおり

本工事費

0円

（直接工事費）

0円※ 黄色のセルには、【別添2-1】経費区分集計表及び【別添2-1】補助金所要額算出表へ記入がされていれば、自動的に集計された金額が転記されます。

材料費

0円

※ 経費区分・費目は変更しないでください。

労務費

0円

直接経費

0円

※ 斜線の入ったセルの経費区分・費目は、計画策定事業では補助対象外経費です。
金額が発生する場合は、事前に協会へ相談してください。

（間接工事費）

0円

共通仮設費

0円

現場管理費

0円

一般管理費

0円

付帯工事費

0円

機械器具費

0円

測量及試験費

0円

設備費

0円

業務費

0円

事務費

0円

小計（補助対象経費）0円

車両（車載型蓄電池）購入費
充放電設備購入費
充電設備購入費

0円

0円

車載型蓄電池補助金所要額

0円

0円

充放電設備補助金所要額

0円

0円

充電設備補助金所要額

0円

CEV補助金対象補助金所要額

0円

補助金所要額合計0円

小計（ CEV補助金対象経費）
合計【 (8)補助金所要額の内訳】
補助対象経費の補助金所要額（補助率 3/4）

0円※【別添 2-1】経費区分集計表と【別添 2-1】補助金所要額算出表の作成については、（記載例）【別添 2-1】経費区分集計表及び（記載例）【別添 2-1】補助金所要額算出表を、参考にしてく
ださい。

20

5-2. 経費内訳【別紙 2-2】（②TPO モデル設備導入事業）［記載方法］
・【別紙 1-2・別紙 2-2・別添 2-1】実施計画書・経費内訳・経費区分集計表.xlsx ファイルに記載された、記載要領に従って記載してください。
・見積書・積算書等をもとに、【別添 2-1】経費区分集計表と【別添 2-1】補助金所要額算出表を作成してください。
経費区分・費目に自動集計されます。
・労務費、人件費、共通費、試験調整費等については、必ず根拠となる資料を提出してください。
※水色セルは、プルダウンメニューから該当するものを選択してください。

※このファイルは、Excel2019で作成しています。

※黄色セルは、入力不要または入力禁止です。

※「TPOモデル計画策定事業」の応募・交付申請は、別の様式を使用してください。

※入力欄が足りない場合は、行を追加してください。
※行を挿入・削除する場合は、記載例に影響する場合がありますので注意してください。

※応募申請書類は、対象となる様式を協会のHPからダウンロードして作成してください。
※交付申請書類は、採択通知時に協会から提供される様式を使って作成してください。

※このまま印刷すると、書面による提出に必要な部分のみ印刷されます。

※シート間でリンクを張っていますのでシートの追加・削除には注意してください。

※「事業期間」は「３年度以内」且つ「令和7年度まで」です。

※複数年度事業の場合は、各年度のスケジュールを明確にしてください。

別紙２－２【応募申請】※ 「別紙2－2」右側の水色セルのプルダウンメニューから申請種別を選択してください。
申請種別は、「応募申請」と「交付申請」の２種類です。

民間企業等による再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業
経費内訳（令和 5年度）

※ 「交付申請」を選択した場合は、黄色のセルに「識別番号」の文字が表示されますので、その右側の欄に採択通知でお知らせした「識別番号」を記載してください。

平時の省ＣＯ２と災害時避難施設を両立する新手法による建物間融通モデル創出事業のうち

TPOモデルによる建物間融通モデル創出事業②TPOモデル設備導入事業(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－ (2)(4)補助対象経費
支出予定額

所要経費
※ 金額は、数値だけを記載してください（円、カンマは自動で入ります）。
※ 「(2)寄付金その他の収入」がある場合は、その内容が判る資料を提出してください。

0円

所要経費

(5)基準額（-）

0円(6)選定額(4)と (5)を比較して少ない方の額-0円(7)補助基本額(3)と (6)を比較して少ない方の額0円(8)補助金所要額(上限 3億円 )※ 「(5)基準額」は、応募申請時には記載不要です。
交付申請時に、採択通知に記載された「基準額」を記載してください。
※ 「(5)基準額」の下に、「補助金所要内示額」の文字が表示された場合は、下段の括弧に挟まれたセルに、採択通知に記載された補助金所要内示額を記載してください（応募申請の場合は表示されません）。
※ 補助金所要額の1,000円未満切り捨ては、補助金所要額算出後の最後に行なわれます。

0円

0円

補助対象経費支出予定額内訳※ 黄色のセルには、【別添２－１】から自動的に金額が転記されます。

補助対象経費支出予定額内訳

経費区分・費目

金額

積算内訳

0円

工事費

※ 積算内訳には、「見積書、経費区分集計表及び補助金所要額算出表のとおり」と記載してください。
他の経費根拠資料や特記事項等があれば、追加で記載してください。

見積書、経費区 分集計 表及 び補助金所要額算出表のとおり

本工事費

0円

（直接工事費）

0円※ 黄色のセルには、【別添2-1】経費区分集計表及び【別添2-1】補助金所要額算出表へ記載がされていれば、自動的に金額が転記されます。

材料費0円※ 経費区分・費目は変更しないでください。

労務費

0円

直接経費

0円

（間接工事費）

0円

共通仮設費

0円

現場管理費

0円

一般管理費

0円

付帯工事費

0円

機械器具費

0円

測量及試験費

0円

設備費

0円

業務費

0円

事務費

0円

小計（補助対象経費）0円

車両（車載型蓄電池）購入費0円

車載型蓄電池補助金所要額

0円

充放電設備購入費0円

充放電設備補助金所要額

0円

充電設備購入費0円

充電設備補助金所要額

0円

小計（ CEV補助金対象経費）0円

CEV補助金対象補助金所要額

0円

合計

0円

補助金所要額合計0円【 (8)補助金所要額の内訳】
車両（車載型蓄電池）、充放電設備、充電設備の購入費を除く補助対象経費の補助金所要額

0円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が 50万円以上のもの）
名称

仕様

数量

単価

購入予定の主な財産の内訳

金額

購入予定時期円※ 購入予定時期は、対価を支払う「年」と「月」を記載してください。
（例：「2023/3」と入力すると、「2023年3月」と表示されます）

円※ 黄色のセルは、「数量」と「単価」を記載すると自動的に金額が計算されます。

円
円
円
円

※【別添 2-1】経費区分集計表と【別添 2-1】補助金所要額算出表の作成については、（記載例）【別添 2-1】経費区分集計表及び（記載例）【別添 2-1】補助金所要額算出表を、参考にしてください。
※複数年度事業の場合は、各年度の経費内訳を作成してください。
21

5-3. 経費区分集計表（補助金所要額算出表）【別添 2-1】
・【別紙 1】実施計画書、【別紙 2】経費内訳、【別添 2-1】経費区分集計表（補助金所要額算出表）が統合された Excel ファイルにある、【別添 2-1】経費区分集計表（補助金所要額算出表）を、下記に従って、実施した事業用の様式を用いて作成してください。
・（記載例）【別添 2-1】経費区分集計表シート及び（記載例）【別添 2-1】補助金所要額算出表シートに従って作成してください。

使用するファイル（Excel）：①TPO モデル計画策定事業 ：【別紙 1-1・別紙 2-1・別添 2-1】実施計画書・経費内訳・経費区分集計表.xlsx②TPO モデル設備導入事業 ：【別紙 1-2・別紙 2-2・別添 2-1】実施計画書・経費内訳・経費区分集計表.xlsx※複数年度事業の場合は、各年度の経費内訳と経費区分集計表（補助金所要額算出表）を作成してください。
※経費内訳（通期）は、「購入予定の主な財産の内訳」以外は、各年度の金額を入力すると自動的に転記されます。

22

①【別添 2-1】経費区分集計表（記載例）【別添 2-1】経費区分集計表シートの記載例に従って作成してください。

【別添2-1】経費区分集計表

TPOモデルによる建物間融通モデル創出事業 ②TPOモデル設備導入事業

事業年度

令和X年（20YY年）度

識別番号

直XXXXX

事業者名○○株式会社

事業名○○施設の××を実現するTPOモデル設備導入計画策定事業

総事業費

事業者名と事業名は実施計画書と同じものを記載してください。

1

見積①

太陽光設備システム

2

見積①

3

見積①

4

見積①

項目

見積書毎
合計金額
5,100,000

補助対象

補助対象経費内容

根拠資料(見積書等 )
見積名

プルダウンメニューから該当するものを選択してください
入力・編集は禁止です

No

見積書
No.

注意事項：

事業年度をプルダウンメニューから選択してください。
識別番号は、応募申請時は記載不要です。交付申請時には、採択通知でお伝えする番号を記載してください。

※識別番号は応募申請時には記載不要です。交付申請以降は必ず記載してください。

規格

工事費

数量
(A)

金額 [円 ](C)=(A) * (B)

単価
(B)

補助対象外

5,100,000

3,300,000

付帯工事費（間接工事費）
直接経費

共通仮設費

現場管理費

機械
器具費

測量及び
試験費

業務費

事務費

設備費

業務費

事務費

補助対象
合計 (D)

補助対象外
経費 (E)

合計(F)=(D) + (E)(C)=(F)
であるか

一般管理費

○

太陽光パネル（ 30kW ）ETC-300-XL（発電能力： 300W/枚）架台
パワーコンデショナ（ 30kW ）100

枚

36,0003,600,000

ETZ-X1

1

台

1,000,000

1,000,000

EPCS-301

台

500,000

500,000

見積書の項目が多岐に渡る（例えば、本記載例の見積書①、見積書②、見積書③が一つの見積書①となっている場合）は、見積書①—1、見積書①—2、見積書—③の様に、主要な項目毎に分けて記載して、見積書の合計額は、「見積もり名」欄に記載するなどして内容が判り易いように工夫してください。

5
3,500,000

労務費

（内訳）

見積書毎に「見積書名」を記載してください。
項目欄に「（内訳）」と記載してください。

EMS システム

設備費

本工事費（直接工事費）
材料費

3,600,000

3,600,000

3,600,000○

1,000,000

1,000,000

1,000,000○

500,000

500,000

500,000

○
○

6

見積①

200,000 （内訳）

7

見積②

EMS機器

EMS-7890

100

個

30,0003,000,000

3,000,000

3,000,000

3,000,000

○

8

見積②

制御コントローラ PC

DELB-9900

1

台

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000○9見積②UPS（ 2000wh）

UPS-300

1

台

200,000

200,000

200,000○○

200,000

10

○

11

見積③

1,657,765

12

見積③

制御盤

Deng-1001

台

170,000

170,000

170,000

170,000

○

13

見積③

電材

CV-5C

100

m

1,000

100,000

100,000

100,000

100,000

○

14

見積③

雑材

シール、ねじ等

1

式

10,00010,00010,00010,00010,000

○

15

見積③

1

式

5,000

5,000

5,000

○

16

見積③

40 人工

21,600864,000

864,000

864,000○

17

34,56034,560○308,625

308,625○

165,580

165,580○

電源・配電工事

1,652,765

5,000 （内訳）

見積書毎に、「補助対象」、「補助対象外」の合計を記載してください。
合計金額は、自動的に計算されます。

○

消耗費
設置工事

普通作業員（ 2人 ×10日）

見積③

共通仮設費

直接工事費 ×4%

0.04

式864,000

34,560

18

見積③

現場管理費

純工事費 ×25%

0.25

式

1,234,500

308,625

19

見積③

一般管理費

工事原価 ×17%0.17

式974,000

165,580

労務費、間接工事費は、それぞれ「公共工事設計労務単価表」、「公共建築工事共通費積算基準」を準用。

20

22

見積④

23

見積④

3,373,400

3,373,400

864,000
34,560308,625
165,580

○
○
○

（内訳）
設計費用
（構想設計、詳細設計）

人件費（主任技術者）
1人 ×10日

10 人工

65,500655,00024

見積④

設計費用（詳細設計）

人件費（技師 A）
2人 ×3０日

60 人工

40,6002,436,000

25

見積④

諸経費

人件費 ×11%1

282,400

282,400

見積④

人件費、諸経費は、「設計業務委託等技術者単価」、 「設計業
務等標準積算基準」を準用。

26

5,000

労務費、間接工事費の根拠となる資料が判る記載をしてください。
また、準用した根拠資料を提出してください。（該当部分の抜粋でも可です）
準用した金額、数式が判る様に、該当部分をハイライト表示等してください。

21

直流給電システム
実施費用（外部委託）

170,000式

委託料の単価については、原則として国土交通省の「設計業務委託等技術者単価」、 「設計業務等標準積算基準」を準用し、その他の算出基準を採用する場合は、その根拠を明確にして、根拠資料を提出してください。
人件費は、必ず単価と人工を記載してください。
日当を時間給に換算する場合は、小数点以下を切り捨てにしてください。
その他、詳細は交付規程「別表第 1」参照してください。

655,000

655,000

655,000○

2,436,000

2,436,000

2,436,000○

282,400

282,400

282,400

○
○

27

○

28

○

29

○

委託料の単価の根拠となる資料が判る記載をしてください。
また、委託先からの見積書にも、見積もり金額の根拠について記載をしてもらってください。

30
31

○
○

32

○

【別添2-1】補助金所要額算出表より先に、
この経費区分集計表を作成してください。

33
34
35

○
○
○

36

○

37

○

38

○

39

○

記載する行が足りない場合は、行挿入をしてください。
その際には、黄色セルの計算式を挿入した行にコピーして
ください。

40
41
42
43
44

「←補助対象金額が違います！」と表示された場合は、各金額が正しいか確認してください。

45
46「←補助対象外金額が違います！」と表示された場合は、各金額が正しいか確認してください。

○
○
○
○
○
○
○

47

○

48

○

「×」になっている場合は、他に「×」の行が無いか確認してください。
正しいにもかかわらず「×」が出ている場合は、協会迄相談してください。

49

○

50

○
計

13,631,165

13,426,165

205,000※応募申請では、識別番号の記載は不要です。

13,631,165

110,000

864,000（直接工事費）※間接工事費（共通仮設費、現場管理費、一般管理費）は、必ず算出方法と根拠資料を提出してください。

0974,000

34,560308,625（間接工事費）

本工事費

165,580
508,765
1,482,765

0

工事費

0

0
1,482,765

8,570,000

総事業費

3,373,400
13,631,165

0

補助対象
経費

13,426,165
13,426,165

205,000

13,631,165○

205,000

〇

補助対象外
経費

※AC列「(C)=(F)であるか」の全てのセルが「〇」であることを確認してください。

※車載型蓄電池と充放電設備と充電設備は、補助金所要額算出表のシートに記入してください（設置工事費は本シートに記入してください）。

・上記の例は、「②TPO モデル設備導入事業」の記載例です。
・見積書、見積明細書等の内容（項目、金額）を、一覧表にまとめてください。
・見積書の項目は、交付規程 別表第２の経費区分に合わせてください。
・見積書が複数枚ある場合は、それぞれの見積書に番号を付与して、見積書と記載内容の対比が出来るようにしてください。
・車載型蓄電池、充放電設備及び充電設備を補助対象経費として設備導入を行う場合は、その内訳を【別添 2-1】補助金所要額算出表シートに記載してください。
また、応募申請時点で、最新の CEV 補助金又は CEV 普及インフラ補助金の対象であることが判る、根拠資料を提出してください。

23↑

②【別添 2-1】補助金所要額算出表『（記載例）【別添 2-1】補助金所要額算出表』シートの記載例に従って作成してください。

【別添2-1】補助金所要額算出表

TPOモデルによる建物間融通モデル創出事業

事業年度

令和X年（20YY年）度

識別番号

直XXXXX

事業者名○○株式会社

事業名○○施設の××を実現するTPOモデル設備導入計画策定事業

注意事項：

入力・編集は禁止です②TPOモデル設備導入事業

最初に【別添2-1】経費区分集計表を作成してください。
地方公共団体との防災協定について締結の有無を、プルダウンメニューから選択してください

該当する場合に入力してください※1を参照してください

工事費
本工事費

経費
区分
①

（直接工事費）
材料費

経費区分集計

労務費

110,000（直接工事費）

プルダウンメニューから該当するものを選択してください

記載不要です（【別添2-1】経費区分集計表に記載したものが自動的に転記されます）。

〇設備導入費（車載型蓄電池、充放電設備及び充電設備購入費を除く）（間接工事費）
直接経費

864,000

共通仮設費

0974,000

現場管理費

34,560308,625（間接工事費）

付帯工事費

測量
及び
試験費

機械器具費

一般管理費

165,5800508,765

0
1,482,765

本工事費

0

設備費

業務費

事務費

設備費

業務費

事務費

8,570,000

3,373,400

1,482,765

工事費

補助率
※1

補助対象経費合計

0

補助金
所要額

13,426,165

1/2

6,713,082

205,000

合計額

13,631,165

補助対象外経費〇車載型蓄電池（外部給電が可能なもので、通信・制御機器、充放電設備を導入する場合に限る）
最新のCEV補助金（車両） ※8
（別表１）
銘柄ごとの
補助金
交付額

蓄電容量
（kWh）

A

B

C

D

E

F

G

H

補助対象
となる
蓄電容量
（kWh）※2

補助金
計算額
A×4万円

補助金
上限額
※3

補助金
選定額
※4

車両購入費
（単価）
※5

車両購入
台数

車両購入費
（合計）

補助金
所要額
D×F

No.

メーカ名

車名

1

○○

△△

5,000,000

1

5,000,000

440,000

2

□□

☆☆

yy-zz

40

500,000

20.000800,000

500,000

500,000

3,500,000

2

7,000,000

1,000,000

3

●●

□□

aa-bb

100

600,000

50.0002,000,000

600,000

600,000

8,000,000

1

8,000,000

600,000

0.000

0

0

0

0

0

0.000

0

0

0

0

0.000

0

0

0

0

0

20,000,000

2,040,000

②

型式

xx-yy

22

700,000

11.0004
5
6※応募申請時において、最新CEV補助金として認められた車載型蓄電池が補助対象です。
※補助金所要額が、交付規程等に記載されている内容と合っていることを確認してください。
（合っていない場合は、協会に相談してください）

440,000

700,000

440,000

4

合計〇充放電設備〇集計結果
最新のCEV補助金（V2H充放電設備）※8

③

（別表１）
銘柄ごとの
補助金
交付額

I

J

K

L

M

購入費
（単価）
※5

購入台数

購入費
（合計）

補助金
選定額

補助金
所要額
J×L

40,131,165

総事業費（①＋②＋③＋④）
寄付金その他の収入※7

0

No.

メーカ名

設備名

型式

①

設備導入費

13,426,165

1

○○

△△

xx-yy

350,000

800,000

2

1,600,000

350,000

700,000②

車載型蓄電池20,000,000

2,040,000

2

□□

☆☆

yy-zz

600,000

1,400,000

22,800,000

600,000

1,200,000

③

充放電設備

4,400,000

1,900,000

0

0

0

④

充電設備

2,100,000

0

0

0

合計

39,926,165

0

0

0

0

0

3
4
5
6

※応募申請時において、最新CEV補助金として認められた充放電設備が補助対象です。
※補助金所要額が、交付規程等に記載されている内容と合っていることを確認してください。
（合っていない場合は、協会に相談してください）※設備の設置に係る補助対象経費は、工事費で計上してください。
4

合計

4,400,000

補助金所要額0

最新のCEV補助金（充電設備）※8

No.

メーカ名

設備名

型式

1

☆☆

■■

zz-aa

2
3
4
5
6

（別表１）
銘柄ごとの
補助金
交付額

300,000

K

L

M

購入費
（単価）
※5

購入台数

購入費
（合計）

補助金
選定額

補助金
所要額
J×L

※応募申請時において、最新CEV補助金として認められた充電設備が補助対象です。
※補助金所要額が、交付規程等に記載されている内容と合っていることを確認してください。
（合っていない場合は、協会に相談してください）※設備の設置に係る補助対象経費は、工事費で計上してください。
※設備の設置に係る補助対象経費は、工事費（補助率1/2）に計上してください。

3

合計

900,000
11,553,082
11,553,000※3 補助金上限額は、最新のCEV補助金の銘柄ごとの補助金交付額です。
※4 BとCを比較して低い方の額です。

2,100,000

300,000

900,000

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2,100,000（1,000円未満切り捨て）

6,713,082※2 補助対象となる蓄電容量は、蓄電容量×1/2です（セルは小数点３桁表示）。

J3

補助金所要額※1 地方公共団体との防災協定の締結が、「有り」の場合は補助率2/3、「無し」の場合は、補助率1/2と表示されます。

I

700,000

補助対象経費1,900,000

〇充電設備

④

0

900,000※5 購入費（単価）が、（別表１）銘柄ごとの補助金交付額を下回る場合は、別途協会迄相談してください。
※6 算出結果が公募要領の計算方法と相違ないか必ず確認してください。
※7 「寄付金その他の収入」がある場合は補助金額の計算方法が変わりますので、必ず事前に協会へ相談してください。
※8 「最新」とは、応募申請書提出時点のことを表します。

・上記の例は、「②TPO モデル設備導入事業」の記載例です。
・【別添 2-1】経費区分集計表シートを作成すると、「〇設備導入費（車載型蓄電池、充放電設備及び充電設備購入費を除く）」の表に、経費区分ごとの集計金額と事業費の合計金額が転記されますので、金額が正しいか確認してください。
・見積書の項目は、交付規程 別表第２の経費区分に合わせてください。
・見積書が複数枚ある場合は、それぞれの見積書に番号を付与して、見積書と記載内容の対比が出来るようにしてください。
・車載型蓄電池、充放電設備及び充電設備を補助対象経費として設備導入を行う場合は、その内訳をそれぞれの表に記載してください。
また、応募申請時点で、最新の CEV 補助金又は CEV 普及インフラ補助金の対象であることが判る
根拠資料を提出してください。
・【別添 2-1】経費区分集計表シート及び【別添 2-1】補助金所要額算出表シートへ、必要事項を記載すると「〇集計結果」の表に、事業費の集計金額が表示されますので、金額が正しいか確認してください。

24

6. 経費内訳根拠資料【別添 2】
経費内訳に記載した補助対象経費の根拠資料（見積書、積算書）を添付してください。
・応募申請時に、有効な見積書を添付してください。
・見積金額に税込・税抜き等の記載があることを確認してください。
・発行日、有効期限等の記載があることを確認してください。
・間接工事費（共通仮設費・現場管理費・
一般管理費）などは、算出の根拠となる計算式を記載してください。
・設計費、工事費、人件費、労務費などの、単価がわかる見積書にしてください。
・「建設物価」、「公共工事設計労務単価表」、「公共建築工事積算基準」等に照らし適正な価格となっているか確認し、これらの資料を根拠資料として提出してください（根拠資料には、採用した単価や式などにマーカ等で印をつけ、判別できるようにしてください）。
・各経費は「一式」でなく、単価×数量（人工）など、詳細がわかる内訳書等を添付してください。
・補助対象・補助対象外の経費が、わかる
ように明示してください。
（補助対象外経費がある場合は、間接工事費等も按分してください。
）
・消耗品や撤去費などは、補助対象外にな
ります。

25

7. 提出書類チェックリスト
提出する電子ファイルには、ファイル名を正しく付け、漏れなく提出してください。
応募申請書 提出書類チェックリスト

代表事業者・共同事業者
事業名・事業実施場所を記載してください。

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
民間企業等による再エネ主力化・レジリエンス強化促進事業
平時の省CO2と災害時避難施設を両立する新手法による建物間融通モデル創出事業のうち
TPOモデルよる建物間融通モデル創出事業

応募事業※応募する事業をプルダウンメニューから選択してください。

代表事業者
共同事業者

応募する事業をプルダウンメニューから選択してください

事業名
事業実施場所※計画策定事業の場合は、事業で策定する計画に基づく設備導入事業の実施場所。

提出書類

確認

データ
形式

電子ファイル名・書類（書面）名

PDF
Word

ア .【様式 1】応募申請書 _〇〇社
※ PDF/Word両方のファイルを提出してください。

ア【様式 1】

応募申請書

イ【別紙 1】【別紙 2】【別添 2-1】

実施計画書
経費内訳
経費区分集計表（補助金所要額算出表）【別紙 1】

実施計画書【別添 1-1】

事業実施場所の地図

PDF

イ .【別添 1-1】事業実施場所の地図 _〇〇社

【別添 1-2】

導入予定設備の概要（システム図、配置図、仕様書など）

PDF

イ .【別添 1-2】導入予定設備の概要 _〇〇社

【別添 1-3】

CO2削減効果の算定根拠（ハード対策事業計算ファイルなど）

Excel

イ .【別添 1-3】 CO2削減効果の算定根拠 _〇〇社

【別添 1-4】

実施体制図

PDF

イ .【別添 1-4】実施体制図 _〇〇社

【別添 1-5】

実施スケジュール（工程表）

Excel

イ .【別添 1-5】実施スケジュール _〇〇社

【別添 1-6】

ハザードマップ

PDF

イ .【別添 1-6】ハザードマップ _〇〇社

【別添 1-7】

CO2削減コストの算定根拠

PDF

イ .【別添 1-7】 CO2削減コストの算定根拠 _〇〇社

【別紙 2】

経費内訳-【別添 2-1】

経費区分集計表（補助金所要額算出表）-【別添 2-2】

経費内訳根拠資料（見積書、積算書、共通費、人件費、労務費、設計費等の根拠資料）

イ

ウ

エ

オ

【別紙 3】【別紙 4】【別紙 5】【別紙 6】

書面による提出

イ .【別紙 1-2】実施計画書※ TPOモデル設備導入事業への応募の場合。

ウ .【別紙 2-1】経費内訳※ TPOモデル計画策定事業への応募の場合。
ウ .【別紙 2-2】経費内訳※ TPOモデル設備導入事業への応募の場合。
ウ .【別添 2-1】経費区分集計表
ウ .【別添 2-2】経費内訳根拠資料 _〇〇社
エ .【別紙 3】仕様書 _〇〇社

図面

PDF

エ .【別紙 3】図面 _〇〇社

共同事業者覚書

PDF

オ .【別紙 4】共同事業者覚書 _〇〇社

行政機関から通知された許可書等の写し（該当するものがある場合）

PDF

オ .【別紙 4】行政機関から通知された許可書等の写し _〇〇社

経理的基礎等に関する提出書類（代表事業者が民間団体の場合）

PDF

オ .【別紙 4】経理的基礎等に関する提出書類 _〇〇社

業務概要及び定款又は寄付行為

PDF

オ .【別紙 4】事業概要・定款 _〇〇社
※共同事業者も提出してください。

防災協定等を証明する提出書類

PDF

オ .【別紙 4】防災協定書等 _〇〇社

電力供給承諾書

PDF

オ .【別紙 4】電力供給承諾書 _〇〇社

リース等契約関係資料等（リース契約等を行う場合）

PDF

オ .【別紙 4】リース等契約関係資料等 _〇〇社

参考資料

PDF

カ .【別紙 5】参考資料 _〇〇社

PDF

キ .【別紙 6】 TPOモデル設備導入計画書［検討項目］ _
〇〇社

PDF

キ .【別紙 6】 TPOモデル設備導入計画書 _〇〇社

（ TPOモデル計画策定事業への応募の場合）

TPOモデル設備導入計画書（ TPOモデル設備導入事業への応募の場合）

電磁的方法に
よる提出

PDF
Word
Excel等

イ .【別紙 1-1】実施計画書※ TPOモデル計画策定事業への応募の場合。

PDF

TPOモデル設備導入計画書［検討項目］

キ-イ .【別紙 1-2・別紙 2-2・別添 2-1】実施計画書・経費内
訳・経費区分集計表 _○○社
※ TPOモデル設備導入事業への応募の場合。

仕様書（地方公共団体と防災協定を締結する場合）

カ

Excel

イ .【別紙 1-1・別紙 2-1・別添 2-1】実施計画書・経費内
訳・経費区分集計表 _○○社
※ TPOモデル計画策定事業への応募の場合。

電子ファイル 各 1個（ア～キ）※ファイル名は、正しく付けてください。

書面 各 1部（ア～キ）
メディア媒体（ CD-Rまたは DVD-R） 1枚※メディア媒体には、事業者名を記載してください。

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電磁的
方法

書面