様式第３号（表面）

特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書（肢体不自由用）（ふ り が な）
氏
名
住所

生年月日 平成・令和（住所地の郵便番号－）

都道
府県

①

③
④

傷病の原因又は誘因⑦

初診年月日（平成・令和年

月

月

日生（歳）性別・診療録で確認

傷病発生
年 月 日

平成・令和 年①のため初めて医師の診療 平成・令和を受けた日⑤既存日）障害

月日
・本人の申立て・診療録で確認年月日
・本人の申立て⑥ 既往症

傷病が治っている場合 ・・・・・・・・・・ 治った日
平成・令和年
傷病が治った（症状が固定して治療の効果が期待できない傷病が治っていない場合 ・・・・・・・・・・ 症状のよくなる見込
有 ・状態を含む。）かどうか。
診断書作成医療機関における初診時所見初診年月日⑧（平成・令和⑨年

月

月

確 定日
推 定無・不明日）

現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる
事項
計測
（令和年月

⑩

男・女郡市区②

障害の原因となった傷病名

年

診療回数身 長日計測）体 重
障 害 の 状 態 （令和右⑪年

月
左㎝
最血圧㎏
最日 現 症）

年 間回
月平均回ｍｍＨｇｍｍＨｇ

高低
右左切断
又は離断切断又は離断日
創 面 治 ゆ 日

平成・令和 年日
平成・令和 年日

切断又は離断の場合の神経・運動障害

・
変形

外
観
起 因 部 位種類及びその程度

・麻痺
⑫
脊
柱の障
害

反その脊部 位

前屈断端の痛み月
切断
離断

月有・無× 変形

すぐ上の関節の異常

感覚麻痺

有・無運動麻痺（有の場合は⑯に記入してください。）

弛緩性 ・ 痙直性 ・ 不随意運動性 ・ 失調性 ・ 強剛性 ・ しんせん性
脳性 ・ 脊髄性 ・ 末梢神経性 ・ 筋性 ・ その他 （心因性ものと思われる場合は、その旨記載してください。）
知覚麻痺 （ 脱失 ・ 鈍麻 ・ 過敏 ・ 異常 ）
運動麻痺
右左射

上他
柱排尿障害の可後屈

肢右側屈下肢ﾊ ﾞ ﾋﾞ ﾝｽ ｷｰ反射

その他の病的反射

上肢下肢

バビンスキー反 その他の病 的反射
射有 ・ 無排便障害
有 ・ 無
褥創又はその瘢痕動域
随伴する脊髄・根症状などの臨床症状
左側屈右廻旋有 ・ 無左廻旋

頸部
胸腰部⑬
人工骨頭・人工関節の装着の状態⑮
手 （足） 指関 節 の 他
動 可 動 域

右部手位術部日

左⑭ 握 力
令和年位

母屈曲

月日
指示
伸展 屈曲

指伸 展

中屈曲

指伸展㎏
環屈曲

指伸展

小屈曲

㎏
指伸 展

右左近位指節間関節（PＩＰ） 右（母指では指節間関節） 左本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）
中手（足）指節間関節（MP）

障 害 の 状 態 （令和⑯部位

関節運動の種 類年月日現症）

右関節可動域（角度）
強直肢位

他動可動域

左筋

力

正 常 や や減 半 減

著 減

関節可動域（角度）
消 失

強直肢位

他動可動域

筋
正 常 や や減 半 減

力
著 減

消 失

屈曲

肩関節

伸展
内転外転

可動域

肘関節前腕手関節及び屈曲
伸展
回内回外背屈
掌屈屈曲

股関節伸展内転外転筋
力

膝関節
足関節屈曲
伸展
背屈底屈

右左上肢長 上腕囲 前腕囲 下肢長 大腿囲 下腿囲 上肢長 上腕囲 前腕囲 下肢長 大腿囲 下腿囲
㎝
㎝
㎝
㎝
㎝
㎝
㎝
㎝
㎝
㎝
㎝
㎝
一人でもうまくできる場合には・・・・・・・・・・・・・・・・・・「 ○ 該当する記号を下欄」
補 助 用 具 を 使 用 し な い 状に記入又は記号を○⑱
一人でできてもやや不自由な場合には・・・・・・・「○△」
態 でで囲んでください。
一人でできるが非常に不自由な場合には・・・・・・・・「△×」判 断 し て く だ さ い 。
一人では全くできない場合には・・・・・・・・・・・・・・・・・「 × 」日日 常 生 活 に お け る 動 作
右左
日 常 生 活 に お け る 動 作
右左常⑰

四肢長及び四肢囲

つまむ（新聞紙が引き抜けない程度）
片足で立つ
握 る
（丸めた週刊誌が引き抜けない程度）座る（ 正座、横すわり、あぐら、脚なげだし ）タオルを絞る（水をきれる程度）（このような姿勢を持続する）
両手
ひもを結ぶ
深くおじぎ（ 最敬礼 ）をする
両手
さじで食事をする
歩く （屋内）歩く （屋外）顔に手のひらをつける
用便の処置をする（ズボンの前のところに手をやる）
ア 支持なし イ 支持があればでき ウ 支持があればでき エ 支持があって立ち上がる
でできるるがやや不自由るが非常に不自由もできない
用便の処置をする （尻のところに手をやる）
上衣の着脱（かぶりシャツを着て脱ぐ）
両手
ア 支持なし イ 支持があればでき ウ 支持があればでき エ 支持があって階段を上るでできるるがやや不自由るが非常に不自由もできない
上衣の着脱（ワイシャツを着てボタンをとめる）
両手
ズボンの着脱（どのような姿勢でもよい） 両手
ア 支持なし イ 支持があればでき ウ 支持があればでき エ 支持があって階段を下りるでできる
るがやや不自由るが非常に不自由もできない
靴下を履く（どのような姿勢でもよい） 両手
左記の使用状況について、詳しく記入してください。
⑲ 該当する数字を○で囲み、右のア・イのいずれかの使用状況を選び、〔 〕内に記載してください。
補助 １ 〔 〕上肢補装具２ 〔 〕下肢補装具（左・右） ア 常時（起床より就寝まで）使用） ４ 〔 〕松 葉 杖（左・右） イ 常時ではないが使用
用具 ３ 〔 〕杖（使用 ５ 〔 〕車 椅 子６ 〔 〕歩 行 車（ 具体的に）
状況 ７ 〔 〕そ の 他
８ 補助用具は使用していない
生活における動
作の障
害
程度

⑳

その他の精神・身体の障害の状態㉑

現症時の日常生活活動能力（補助用具を使用しない状態で判断してください。）（必ず記入してください。）

㉒

予

後

（必ず記入してください。）㉓

備考

上記のとおり診断します。

令和年

月

病院又は診療所の名称

診療担当科名所

医 師 氏 名在地日

◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。
◎ 字は楷〈かい〉書ではっきりと書いてください。

（裏注面）

意1

この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。
この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。

2○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。

3③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。
また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。

4⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。

5「障害の状態」の欄は、次によってください。
（１） 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。（無関係な欄は斜線により抹消してください。）
なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。
（２） ⑫の欄の「脊柱の可動域」、⑮の欄の「手（足）指関節の他動可動域」及び⑯の欄の「関節可動域」の測定は、日本整形外科学会及び日本リハビリテーション医学会で定めた方法によって下さい。
（３） ⑯の欄の「筋力」の程度を表す具体的な「程度」は、次のとおりです。
正 常・・・・・・検者が手で加える十分な抵抗を排して自動可能な場合
やや減・・・・・・検者が手を置いた程度の抵抗を排して自動可能な場合
半 減・・・・・・検者の加える抵抗には抗じ得ないが、自分の体部分の重さに抗して自動可能な場合
著 減・・・・・・自分の体部分の重さに抗じ得ないが、それを排するような肢位では自動可能な場合
消 失・・・・・・いかなる肢位でも関節の自動が不能な場合（４） ⑰の欄の上肢長は、肩峰尖端より撓骨茎上突起尖端まで、下肢長は前上腸骨棘より内果尖端、までの距離を測ってください。
また、上腕囲、前腕囲、下腿囲は最大周囲径を、大腿囲は膝蓋上縁上１０センチメートルの周囲径を図ってください。

（関節可動域測定参考図）
頸部

胸 腰 部

手指関節（母 足指関節（母指）指）

肩 関 節

前

腕股 関 節足 関 節
背後前後前ＭＰ関節

底ＭＰ関節

手 関 節

背ＰＩＰ関節掌ＰＩＰ関

手指関節（その他の指）足関節（その他の指）

ＭＰ関節

ＭＰ関節

ＰＩＰ関

ＰＩＰ関

肘 関 節

膝 関 節