2024 年 8 月 1 日改訂

医療法人生寿会 老人保健施設ヴィラかわな
一般入所利用 重要事項説明書（重要事項説明書の目的）
第一条

老人保健施設ヴィラかわな（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者を扶養するもの（以下「扶養者」という。
）に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本重要事項説明書の目的とします。

（適用期間）
第二条

本重要事項説明書は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２

利用者は、前項に定める事項の他、本重要事項説明書、別紙 1 及び別紙 2 の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。

（利用者からの解除）
第三条

利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本重要事項説明書に基づく入所利用を解除・終了することができます。

（当施設からの解除）
第四条

当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に揚げる場合には、本重要事項説明書に基づく入所利用を解除、終了することができます。

①

利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合②

当施設において定期的に実施される入所継続判定会議において、退所して居宅において生活できると判断された場合③

利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④

利用者及び扶養者が、本重要事項説明書に定める利用料金を 2 ヶ月以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず 10 日以内に支払われない場合⑤

利用者及び扶養者が、当施設･当施設の職員又は他の利用者に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用することができない場合

1

2024 年 8 月 1 日改訂（利用料金）
第五条

利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本重要事項説明書に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙 2 の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供にともない必要となる額の合計額を支払う義務があります。

２

当施設は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を作成し、送付します。利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。

（記録）
第六条

当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5年間保管します。

２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）
第七条

当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害のある等緊急やむを得ない場合は、施設長又は施設医師が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（個人情報保護）第八条

当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は扶養者もしくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び扶養者から、あらかじめ同意を得た上で行うこととします。

（ア）介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
（イ）介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。

（緊急時の対応）
第九条

当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２

当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関をご紹介します。

３

前 2 項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
2

2024 年 8 月 1 日改訂（非常災害対策）第十条

当施設は、防火管理についての責任者を定め、非常災害に関する防災計画を作成し、非常災害に備えるため、定期的に避難・救出等訓練を行います。

（事故発生時の対応）
第十一条

当施設は事故発生時には適切な処置をし、ご家族へ連絡、場合によっては医療機関と連携を取り搬送します。

（要望又は苦情等の申出）
第十二条

利用者及び扶養者は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員並びに、市・区の介護保険課及び国保連合会に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛の文書で所定場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
・老人保健施設ヴィラかわな 支援相談員 新保：052-761-3223

・昭和区保健福祉センター：052-753-3913

福祉部福祉課・名古屋市健康福祉局高齢福祉部介護保険課指導係：052-959-2592
・愛知県国民健康保険団体連合会苦情調査係：052-971-4165（賠償責任）
第十三条

介護保健施設サービスの提供に伴って、当施設の責に帰すべき事由によって利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２

利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対してその損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）
第十四条

この重要事項説明書に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

（施設利用に当たっての留意事項）
第十五条
２

従業者は、利用者に対して従業者の指示に従ってサービス提供を受けてもらうよう指示を行う。
従業者は、事前に利用者に対して次の点に留意するよう指示を行う。

（１） 別に定める入所者の守るべき事項を守り、他の迷惑にならないようにする。
（２） 気分が悪くなったときはすみやかに申し出る。
（３）共有の施設・設備は他の迷惑にならないように利用する。

3

2024 年 8 月 1 日改訂（虐待の防止等）
第十六条 施設は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下の掲げる事項を実施する。
（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（２） 虐待防止のための指針を整備する。
（３） 虐待を防止するための研修を定期的に実施する。
（４） 前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置する。

【別紙１】老人保健施設ヴィラかわなのご案内（一般入所）
１、施設の概要（１）施設の名称等□ 施設名…老人保健施設ヴィラかわな□ 開所年月日…平成１年８月１日□ 所在地…名古屋市昭和区山花町５４番地１□ 電話番号…０５２－７６１－３２２３□ FAX 番号…０５２－７６１－３７０４□ 管理者名…吉俣 隆行□ 介護保険指定番号…介護老人保健施設（2350780009 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下で介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
【老人保健施設ヴィラかわなの運営方針】
寝たきり等の要介護高齢者や認知症高齢者の入所生活を通して、看護、介護、機能訓練、入浴、適切な食事、レクリエーション等を実施し、精神面、機能面の回復を図り、家庭への復帰を目指します。
ショートステイにより要介護高齢者の在宅生活を支援します。

42024 年 8 月 1 日改訂（３）施設の職員体制
職

種常

勤

非常勤

夜間

業務内容

医師

2

健康管理 医療処置

看護職員

5

保健衛生 看護業務

薬剤師

1

薬剤管理 服薬指導

介護職員

16

支援相談員

1

理学療法士

2

作業療法士

1

作業療法業務言語聴覚士

1

言語療法業務

管理栄養士

1

栄養管理

介護支援専門員1

ケアプラン作成

事務職員

2

事務業務

2

介護業務
相談業務

1

理学療法業務（４）入所定員等
・定員 … ３６名（内 認知症専門棟０床）
・療養室… 個室０床、２人部屋０床、３人部屋０床、４人部屋３６床
２、サービス①

施設サービス計画の立案②

短期入所療養介護計画の立案③

食事（原則として食堂をご利用いただきます）
朝食…８時００分、昼食…１２時００分、夕食…１８時００分
当日の食事のキャンセルにつきましては
朝食：前日の１７時まで 昼食：当日の１０時まで

夕食：当日の１６時までにご連絡下さい。

時間を過ぎると費用が発生します。
④

入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する方には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低2 回ご利用いただけます。但し、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります）⑤

医学的管理・看護⑥

介護（退所時の支援も行います。
）⑦

機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑧

相談援助サービス⑨

行政手続き代行⑩

その他

5

2024 年 8 月 1 日改訂

３、協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所にご協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
【協力医療機関】
・名称 かわな病院
・住所 昭和区山花町５０番地【協力歯科医療機関】
・名称 ごきそ歯科医院・名称 港スワン歯科 矯正歯科

・住所 名古屋市昭和区御器所通３番地７

・住所 名古屋市港区川西通 5-24

ＳＴステーションビル◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には「同意書」にご記入いただきました連絡先に連絡します。

【別紙２】介護保険施設サービスについて（一般入所）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申し込みに当り、ご利用者の「介護保険証」を確認させていただきます。
（施設ご入所中は介護保険証の原本をお預かり致します。）
２．介護保険施設サービスの概要
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すればご家庭に復帰できる状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際ご本人・扶養者の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
■医療
介護老人保健施設は入院の必要のない要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
■機能訓練
原則として機能訓練にて行いますが、施設内すべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
■生活サービス
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで療養していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
62024 年 8 月 1 日改訂

３．利用料金（※負担割合が２割の方は【 】３割負担の方は「 」内の金額となります。）（１）基本料金（1 日あたりの自己負担 基本単位×10.68）①施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。）
施設サービス費（多床室）
1 割負担 【２割負担】 「３割負担」
・要介護１931 円 【1,861 円】 「2,791 円」

・要介護２

1,012 円 【2,023 円】 「3,034 円」

・要介護３

1,083 円 【2,166 円】 「3,249 円」

・要介護４

1,145 円 【2,290 円】 「3,435 円」

・要介護５

1,202 円 【2,403 円】 「3,605 円」② 初期加算（入所後 30 日間に限って、上記施設利用料に加算されます。） 32 円

【64 円】「96 円」③ 外泊時費用【774 円】「1,160 円」【1,709 円】「2,564 円」

387 円（外泊された場合には、外泊初日と最終日以外は上記施設利用料に代えて算定。
）④ 外泊時在宅サービス利用費用

855 円（外泊時、老人保健施設より提供される在宅サービスを利用した場合に算定。
）⑤ 短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)（入所後 3 ヶ月間）

276 円

【551 円】「827 円」

短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)（入所後 3 ヶ月間）

214 円

【428 円】「641 円」⑥ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）（入所後 3 ヶ月間、週 3 回まで）
257 円

【513 円】「769 円」

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）（入所後 3 ヶ月間、週 3 回まで）
129 円

【257 円】「385 円」⑦ リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅰ） 一月あたり 57 円

【114 円】 「170 円」

リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅱ） 一月あたり 36 円

【71 円】 「106 円」⑧ 栄養マネジメント強化加算

12 円【24 円】 「36 円」⑨ 経口移行加算（該当者のみ）

30 円【60 円】 「90 円」⑩ 経口維持加算（Ⅰ）（該当者のみ）

一月あたり

428 円

【855 円】「1,282 円」

経口維持加算（Ⅱ）（該当者のみ）一月あたり107 円【214 円】 「321 円」

7円【13 円】 「20 円」

214 円【428 円】 「641 円」⑬ かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)イ

150 円【299 円】 「449 円」

かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)ロ75 円【150 円】 「225 円」

かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅱ)

257 円【513 円】 「769 円」

かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅲ)

107 円【214 円】 「321 円」⑪ 療養食加算（１食につき 該当者のみ）⑫ 再入所時栄養連携加算

1 回あたり⑭ 褥瘡マネジメント加算(Ⅰ)

一月あたり

4円

【7 円】 「10 円」

褥瘡マネジメント加算(Ⅱ)

一月あたり

14 円

【28 円】 「42 円」（入所者の褥瘡発生を予防するため入所時に評価し計画を立て 3 か月に一度見直しを行い厚生労働省に提出し、褥瘡の発生がなかった場合に算定。
）

72024 年 8 月 1 日改訂⑮ 排せつ支援加算(Ⅰ)

一月あたり

11 円

【22 円】「32 円」

排せつ支援加算(Ⅱ)

一月あたり

16 円

【32 円】「48 円」

排せつ支援加算(Ⅲ)

一月あたり

22 円

【43 円】「64 円」

55 円【109 円】「164 円」

97 円【193 円】「289 円」

一月あたり 118 円【235 円】「353 円」⑯ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（施設が強化型を算定し、一定の基準を満たした場合に算定。
）⑰ 口腔衛生管理加算(Ⅰ)

一月あたり口腔衛生管理加算(Ⅱ)（歯科医師または歯科衛生士が介護職員に対し技術的助言指導を行い、厚生労働省に情報を提出した場合に算定）⑱

サービス提供体制加算(Ⅰ)

24 円【47 円】「71 円」（施設の介護職員の総数のうち、介護福祉士が 80％を占めている、もしくは勤続年数 10 年以上の介護福祉士 35％以上の場合に算定。
）⑲ サービス提供体制加算(Ⅱ)

20 円【39 円】「58 円」

26 円【52 円】「77 円」

481 円【962 円】｢1,442 円」（施設の介護職員の総数のうち、介護福祉士が 60％を占めていることに対し算定。
）⑳ 夜勤職員配置加算（夜間の手厚い職員配置体制を評価し算定。
）㉑ 入所前後訪問指導加算（Ⅰ）

513 円 【1,026 円】 「1,538 円」

入所前後訪問指導加算（Ⅱ）（入所期間が１ヶ月を超えると見込まれる者の入所予定日前 30 日以内又は入所後 7 日以内に自宅を訪問し、ケアプラン及び診療方針を決定した場合に算定。
）㉒

認知症行動・心理症状緊急対応加算

214 円【428 円】「641 円」（医師が認知症の症状が悪化し在宅での生活が困難となったと判断したものに対して、受入を行い在宅復帰を目指したケアを実施した場合、入所してから 7 日を限度として算定。
）㉓

若年性認知症入所者受入加算（該当者のみ）

129 円【257 円】㉔

退所時指導等を行った場合は、下記の料金が加算されます。
１）試行的退所時指導加算

428 円【855 円】 「1,282 円」

２）退所時情報提供加算（Ⅰ）

534 円【1,068 円】 「1,602 円」

退所時情報提供加算（Ⅱ）

267 円641 円【1,282 円】 「1,923 円」

入退所前連携加算Ⅱ

428 円【855 円】 「1，282 円」

321 円【641 円】「962 円」

死亡日以前の 31～45 日間

77 円【154 円】「231 円」

死亡日以前の 4～30 日間

171 円【342 円】「513 円」

死亡日前日及び前々日

972 円 【1,944 円】 「2,916 円」

ターミナルケア加算（該当者のみ）

死亡日
㉖
㉗

「801 円」

３）入退所前連携加算Ⅰ
４）訪問看護指示加算㉕【534 円】「385 円」

2,030 円 【4,059 円】 「6,088 円」

所定疾患施設療養費（Ⅱ）

513 円 【1,026 円】 「1,538 円」

所定疾患施設療養費（Ⅰ）

256 円【511 円】「766 円」

安全対策体制加算

22 円【43 円】「64 円」82024 年 8 月 1 日改訂㉘

自立支援促進加算㉙

科学的介護推進体制加算(Ⅰ)
科学的介護推進体制加算(Ⅱ)

㉚

321 円

【641 円】「962 円」

一月あたり

43 円

【86 円】「129 円」

一月あたり

64 円

【128 円】「192 円」

緊急時施設療養費 緊急時治療管理554 円【1,107 円】 「1,660 円」（緊急時、所定の対応をした場合、3 日間を限度として別途料金が加算されることがあります。
）㉛

新興感染症等施設療養費

257 円【513 円】 「769 円」㉜

協力医療機関連携加算（1）

一月あたり

107 円

【214 円】 「321 円」

協力医療機関連携加算（2）

一月あたり

6円

【11 円】「16 円」㉝ 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

一月あたり

11 円

【22 円】「32 円」

㉞

一月あたり

161 円

【321 円】 「481 円」㉟

認知症チームケア推進加算（Ⅰ）

㊱

認知症チームケア推進加算（Ⅱ）一月あたり129 円 【257 円】 「385 円」

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）

一月あたり11 円【22 円】「32 円」

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）

一月あたり

6円

【11 円】「16 円」

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）（所定単位数に 7.5％を乗じたものが加算となります。
）（２）その他の料金①居住費

多床室 １日あたり 518 円（外泊時も加算の対象になります）②食費

朝食…440 円、昼食…700 円、夕食…630 円（外泊・外出等による食事のキャンセルにつきましては、前日の 17 時までにお申出ください。お申出のなかった場合は上記金額をいただきます。
）※「居住費」及び「食費」につきましては、入所者の所属世帯収入によって減免される場合がありますので、当施設窓口までご相談ください。
③日用品費（身の回り品：トイレットペーパー、シャンプーなど）

１日あたり200 円④教養娯楽費（レクリエーションの材料費など）

１日あたり200 円⑤電気代（税込。ご利用の際は事前にお申出ください。）

１コンセント 1 日あたり

76 円

⑥業者洗濯代

４ネットまで1,848 円

５ネット以上3,696 円

４．支払い方法「口座振替」「窓口支払」「銀行口座振込」のいずれかよりお選びください。尚、「銀行口座振込」をご希望の場合は、当施設の振込口座番号をご案内いたしますので窓口までお問合せください。

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