Vaccination Inquiry Form (General) 一般的予防接種前予診票

Year20年

Month Day
月日

It is very important to know your medical history and state of health. All information given here is strictly confidential.
あなたの既往症と体調を事前に把握しておく事は大切な事です。個人情報の秘匿は守られます。

General Patient Information 患者の情報
フリガナ：

Last name 姓Male

男First name(s) 名
FemaleDate of Birth 生年月日

女

Occupation 職業

Year:

Nationality 国籍

Month:

Addressin Japan
日本での住所Day:

Language(s) 言語
Phone number 電話
E-mail/fax メール・ファックス

Desired Vaccination(s) 予防接種の受診希望
Please select the vaccination(s) you wish to have. 今回希望する項目に印を付けてください
Measles ハシカ

HBV (Hepatitis B) B型肝炎

Pneumococcal vaccine 肺炎球菌

Flu インフルエンザ

Rubella 風疹

Hepatitis A A型肝炎

Japanese B Encephalitis 日本脳炎

Mumps おたふくかぜ

MR (Measles & Rubella)
ハシカ・風疹混合

Chickenpox 水痘

HPV vaccine 子宮頚がん

Other (please write) 他
Do you have a regular doctor from another clinic? かかりつけの医師は他の医療機関でのNoYes
Was your doctor consulted about the above desired vaccination(s)? NoYes
かかりつけの医師に上記の予防接種に関して受ける事が出来るか否か聞きましたか
Have you had any vaccinations during the past month? １ヶ月以内に他の予防接種を受けましたかNo
Yes
What? 何Date of vaccination: 受けた日

Month:月Day:日

Have you ever become sick after having a vaccination? 今までに予防接種を受けて具合が悪くなったことありますかNoYes
Please give details 詳細を書いて下さい

Illness and Surgical History 既往歴、手術歴
Please select any illnesses you have had. 該当する疾患に印をつけて下さい
High blood pressure 高血圧

Kidney disease 腎臓病

Convulsions or Epilepsy けいれん･てんかん

Diabetes 糖尿病

Liver disease 肝臓病

Tuberculosis 結核

Heart disease 心疾患

Thyroid problems 甲状腺異常

Hepatitis B or C B/C型肝炎

Cerebrovascular disease 脳血管疾患

Asthma 喘息

HIV エイズ

Other (please write) 他
Have you had any operations before? 手術暦
NoYesWhat? 何の手術
Have you had a blood transfusion? 輸血暦
NoYes
What was it for? 何の為Do you tend to bleed much? 出血傾向 NoYes

Not sure

わからないFamily History 家族歴
Please select any illnesses your immediate family have had. 親族でのHigh blood pressure 高血圧

Kidney disease 腎臓病

Cancer 癌

Diabetes 糖尿病

Liver disease 肝臓病

Hereditary diseases 遺伝子関連疾患

Other (please write) 他

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F. Sakao & R. Conroy 2013 一般予防接種前予診票 ページ１

Allergies アレルギー
Have you ever been allergic to anything? (medicine, food, other) アレルギーの有無（薬、食べ物、他）
No
Yes
What? 何にHave you had side effects caused by medicine? 薬の副作用の有無
No
Yes
Which medicine? 薬名Have you had problems after having a local or general anesthetic? 全身又は局所麻酔歴
No
Yes
What? 何にQuestions for Women 女性への質問
Are you pregnant? 妊娠していますかNoYes
Not sure
わからない
Are you currently breastfeeding? 今、授乳中ですかNo
Yes
Are you taking contraceptive pills? 今、避妊用のピルを服用してますかNo
Yes

Recent Health and Medication 最近の体調と投薬
Temperature: 体温C

Does you have any physical complaints today? 今日体に具合が悪いところがありますかNo
Yes
What? 何Have you been sick during the past month? 最近１ヶ月以内に病気にかかりましたかNo
YesWhat? 何Are you currently taking any prescribed or over-the-counter medicine(s)? 今、処方薬又は売薬を服用していますかNo
Yes
Which medicine(s)? 何の薬をBufferin
Aspirin
Warfarin ('Coumadin,' 'Warfilone,' 'Marevan')
Other: Please write the medicine name(s). 薬名を具体的に書いて下さい
Why are you taking it/them? 何の為

Treatment Preferences and Medical Fees 治療の希望と医療費
Do you have Japanese Health Insurance or private medical insurance? 日本の保険証又は他の私的医療保険証をお持ちですかNo
Yes

Please return this form. Thank you.

Consent to Vaccination(s) 予防接種のコンセント
Patient's name:
患者の名前

Signature:
サイン
Date: 年月日

Year:

Month:Day:

Doctor's name:
医師の名前
F. Sakao & R. Conroy 2013 一般予防接種前予診票 ページ２