（様式第１号ア）
下関市立大学附属リカレント教育センター（しものせき地域 DX 人材育成リスキリングプログラム）

2024 年度

受講申込書（履修生用）
記入日（西暦）

提出書類

受講申込書

最終学歴を証明する書類

本人確認欄

☐☐

年月日

旧姓を証明する書類
提出時に必要な書類がそろっているか該当者のみ☐確認して☑してください▼ 以下、記入し該当する事項に☑してください。

受講申込コース及び期間
Ⅵ しものせき地域 DX 人材育成リスキリングプログラム☐

半年間『基礎科目群』

フ リ ガ ナ

性別氏

☐ 男名

写真貼付欄
縦 4cm×横 3cm☐ 女
生 年 月 日

（西暦）

現〒

住所年月日

満歳

・ 上半身・脱帽
・ モノクロ可・ 自撮り可・ 背景はできるだけ無地が望ましい※裏面に氏名を記入（受講生証の写真になります）

電 話 番 号

（自 宅）

どちらか一方でも可（携 帯）

メールアドレス※選考や講義に関するご連絡をメールで行うことがあり、またファイルを添付することがありますので、できるだけパソコンのアドレスをご記入ください（携帯のアドレスはご遠慮ください）。

現在の職業

☐

会社員

☐ 会社員（非正規）☐学生☐ その他（☐ 自営業）

学歴（高校卒業以降もしくは高校入学以前の最終学歴）
（西暦）年

月

学歴（学位）

職歴（西暦） 年 月～年月

職歴（企業名・部署・職種等）

業務内容～
2024 年度 受講申込書（履修生用）

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（様式第１号ア）
下関市立大学附属リカレント教育センター（しものせき地域 DX 人材育成リスキリングプログラム）

～～～～～
（西暦）年

月

取得資格・免許等

志望動機・受講理由※学歴及び職歴、取得資格・免許等の欄が足りない場合は、現在の学歴もしくは職歴等を含めて主なものを記載してください。

上記の内容に相違ありません。
「募集要項」等を確認致しましたので、履修を申し込みます。
氏名（自署もしくは記名・押印）

2024 年度 受講申込書（履修生用）

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（様式第１号ア）
下関市立大学附属リカレント教育センター（しものせき地域 DX 人材育成リスキリングプログラム）

以下、受講に際して受講者のニーズを把握してより良い講義を準備するためにお伺いします。
〇 受講方法について☐ 対面授業での参加希望☐

PC を持参したい☐

大学の貸出し PC を利用したい☐ オンライン講義での参加希望：Microsoft の Teams を使用。受講生アカウントを付与しますので、カメラ及びマイク機能がある PC もしくはモバイル機器とインターネット環境を準備してください。

講義等で使用する予定のソフトウェアについて、PC 持参の方、オンラインでの受講の方はあらかじめインストールをお願いします。
・Anaconda（ https://www.anaconda.com/download ）・Oracle VM Virtualbox（ https://www.virtualbox.org/wiki/Downloads ）・Oracle VM Virtualbox Extension（ https://www.virtualbox.org/wiki/Downloads ）・Vagrant（ https://www.vagrantup.com/ ）・R 言語環境（https://ftp.yz.yamagata-u.ac.jp/pub/cran/）・RStudio（R 言語の環境）（https://posit.co/download/rstudio-desktop/）・Google Chrome・Google colab（https://colab.research.google.com/?hl=ja）
・Power BI（デスクトップ版）
バージョン：すべてインストール時点での最新版必要なパソコンのスペック
CPU→コア数が 8 以上
メモリ→16GB 以上
SSD→50GB 以上の空き容量☐ 両方の可能性あり（講義によって講義方法が異なるかた）主に受ける方へもチェックをお願いします。
〇 特別の配慮が必要な事項（身体面、健康面、通学面、IT 環境面、家庭面など）

受講開始後、個別にご相談いただいても構いません。
※

この申込書に記載された個人情報は、リカレント教育センターへの当該受講に関する業務のみに利用されます。

※

提出書類に虚偽の記載があった場合、受講の資格を失います。なお、書類不備の場合は受付できません。

2024 年度 受講申込書（履修生用）3 /3

（様式第１号ア）
下関市立大学附属リカレント教育センター（しものせき地域 DX 人材育成リスキリングプログラム）

記 入 例

2024 年度

受講申込書（履修生用）
記入日（西暦） ２０２４年 ９月 １日

提出書類

受講申込書

最終学歴を証明する書類

本人確認欄

☑

☑

旧姓を証明する書類
該当者のみ提出時に必要な書類がそろっているか□確認して☑してください▼ 以下、記入し該当する事項に☑してください。

受講申込専門家養成コース及び期間
Ⅵ しものせき地域 DX 人材育成リスキリングプログラム
フ リ ガ ナ氏

☑ 半年間『基礎科目群』

シモノセキ リカコ

名

性別
写真貼付欄

□ 男

下関 りかこ縦 4cm×横 3cm☑ 女（西暦）１９９３年 ４月

現〒１２３－４５６７

・ 自撮り可山口県下関市大学町 1 丁目 2 番 3 号

・ 背景はできるだけ

住所２日・ 上半身・脱帽

生 年 月 日

満３１ 歳・ モノクロ可

無地が望ましい下関ヒルズ１０４号※裏面に氏名を記入（受講生証の写真になります）

電 話 番 号（自 宅）０１２－３４５－６７８

どちらか一方でも可（携 帯）０９８－７６５４－３２１０

メールアドレス

rikako199342@～personal computer. email※選考や講義に関するご連絡をメールで行うことがあり、またファイルを添付することがありますので、できるだけパソコンのアドレスをご記入ください（携帯のアドレスはご遠慮ください）
。

現在の職業

□ 会社員

□ 会社員（非正規）

□ 自営業

□ 学生

☑ その他（ 中学校教員 ）学歴（高校卒業以降もしくは高校入学以前の最終学歴）
（西暦）年

月

学歴（学位）

２０１２３

山口県立第十高等学校

２０１２４

下関市立大学

経済学部

経済学科

入学

２０１６３

下関市立大学

経済学部

経済学科

卒業

卒業

（学士（〇〇学））

職歴（西暦） 年 月～年月

２０１６ ４

職歴（企業名・部署・職種等）
下関市立第十中学校

2024 年度 受講申込書（履修生用）

業務内容
1 年生の学級経営
1 /3

（様式第１号ア）
下関市立大学附属リカレント教育センター（しものせき地域 DX 人材育成リスキリングプログラム）～ ２０１９ ３
２０１９ ４～現在

学級担任（担当教科：社会）

１～3 年生の社会科授業担当

下関市立第九中学校

2 年生の社会科授業担当

学級副担任（担当教科：社会）、生徒指導担当

生徒指導

～～～～
（西暦）年

月

２０１６

３

取得資格・免許等
中学校教諭一種免許状 社会

志望動機・受講理由
私は、～※学歴及び職歴、取得資格・免許等の欄が足りない場合は、現在の学歴もしくは職歴等を含めて主なものを記載してください。

上記の内容に相違ありません。
「募集要項」等を確認致しましたので、履修を申し込みます。
氏名（自署もしくは記名・押印）
下 関

2024 年度 受講申込書（履修生用）

り か こ印2 /3

（様式第１号ア）
下関市立大学附属リカレント教育センター（しものせき地域 DX 人材育成リスキリングプログラム）

以下、受講に際して受講者のニーズを把握してより良い講義を準備するためにお伺いします。
〇 受講方法について■ 対面授業での参加希望■

PC を持参したい☐

大学の貸出し PC を利用したい☐ オンライン講義での参加希望：Microsoft の Teams を使用。受講生アカウントを付与しますので、カメラ及びマイク機能がある PC もしくはモバイル機器とインターネット環境を準備してください。

講義等で使用する予定のソフトウェアについて、PC 持参の方、オンラインでの受講の方はあらかじめインストールをお願いします。
・Anaconda（ https://www.anaconda.com/download ）・Oracle VM Virtualbox（ https://www.virtualbox.org/wiki/Downloads ）・Oracle VM Virtualbox Extension（ https://www.virtualbox.org/wiki/Downloads ）・Vagrant（ https://www.vagrantup.com/ ）・R 言語環境（https://ftp.yz.yamagata-u.ac.jp/pub/cran/）・RStudio（R 言語の環境）（https://posit.co/download/rstudio-desktop/）・Google Chrome・Google colab（https://colab.research.google.com/?hl=ja）
・Power BI（デスクトップ版）
バージョン：すべてインストール時点での最新版必要なパソコンのスペック
CPU→コア数が 8 以上
メモリ→16GB 以上
SSD→50GB 以上の空き容量☐ 両方の可能性あり（講義によって講義方法が異なるかた）主に受ける方へもチェックをお願いします。
〇 特別の配慮が必要な事項（身体面、健康面、通学面、IT 環境面、家庭面など）（※例）
対面受講を検討していますが、会場での対面受講が難しい場合にはオンラインを希望します。
受講開始後、個別にご相談いただいても構いません。
※

この申込書に記載された個人情報は、リカレント教育センターへの当該受講に関する業務のみに利用されます。

※

提出書類に虚偽の記載があった場合、受講の資格を失います。なお、書類不備の場合は受付できません。

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