千葉県内定期予防接種相互乗り⼊れ料⾦⼀覧表（⾼齢者⽤肺炎球菌）
市町村

記⼊例

連絡先
（電話番号）
043-223-2665＊半⾓で⼊⼒接種を受けた⽅が医療機関で払う⾦額 （消費税を含む）
4,700円（消費税：10％）＊⾦額は半⾓で、千円の区切りに「，」を記⼊

被接種者の住所地市町村への請求額（消費税を含む）
⼀般

⽣活保護者

予診のみ

同左

同左

同左

特記事項（⽣活保護者以外で実費徴収がない対象等）

同左
以下のいずれかに該当する⽅は⾃⼰負担⾦が免除になります1 千葉市

043-238-9941

3,000円

5,142円

8,142円

2,970円(１)⽣活保護を受給している⽅(２)中国残留邦⼈等の⽀援給付を受給している⽅(３)市⺠税⾮課税世帯の⽅（介護保険料の保険料段階が１〜３の⽅は⾃⼰負担⾦が免除されます。）①⽣活保護受給者は、「⽣活保護受給証明書（原本）」を添付してください。

2 銚⼦市0479-24-8070

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額設定なし

3 市川市047-377-4512

2,500円

5,644円

8,144円3,168円4 船橋市047-409-3836

2,000円

6,290円

8,290円3,160円

②６０歳〜６５歳未満の対象者は、「⾝体障害者⼿帳（写し）」を添付してください。
③「請求書」及び「実績報告書」に押印する印鑑は同⼀のものを使⽤し、印影が鮮明になるように押してください。（スタンプ印は不可）④過去にニューモバックス接種歴のある者、定期接種対象年齢以外の者への接種は支払いの対象外です。
・世帯全員が市⺠税⾮課税の場合は実費徴収なし。予診票右上部に本⼈の負担額が表⽰されています。
・過去にニューモバックス接種歴のある者、定期接種対象年齢以外の者への予診・接種は支払いの対象外です。
・同時接種予定で不適になった場合、予診のみ1件の請求となります。
・請求書と実績報告書の押印は同一のもので、朱肉を使用する印鑑で押印してください。
・接種翌月10日までの請求を厳守してください。
・「過去に接種歴がある者への予診」「定期接種対象年齢以外の者への接種・予診」は委託料⽀払いの対象外。
・同時接種予定で、「予診のみ」となった場合、請求は1件のみ。
・請求書と実績報告書には同⼀印を押印してください。
・機械で読み込みますので、できるかぎり「両⾯印刷（請求書と実績報告書）」「所定の欄内に各記載事項を記⼊」してください。※社判などのゴム印を使⽤する際はご注意ください。
・医療機関名や代表者職⽒名が「⼝座名義」と異なる場合等は、委任状の提出が必要になる事があります。

5 館⼭市

0470-23-3113

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料⾦全額

設定なし

6 ⽊更津市

0438-38-6981

5,400円

2,900円

8,300円なし

⽣活保護者の請求時は⽣活保護受給証明書（原本）を添付してください。
・原発被災者であって、⽊更津市から予診票を発⾏された⼈◎請求者が法人格の場合、請求書に法人代表者印の押印をお願いします。
・請求書及び実績報告書に押印する印鑑の数及び種類は同⼀でお願いします。（シャチハタは使⽤できません）

医療機関設定料⾦から
7 松⼾市

047-366-7483

2,500円

2,500円を引いた額（上限5,948円）

医療機関設定料⾦全額（上限8,448円）

・同時接種で予診のみになった場合、1⼈につき「予診のみ」1件の請求となります。

3,168円・請求については，予防接種実施⽉の翌⽉１０⽇までに書類を送付願います。
・６０歳〜６５歳未満の対象者の予診票には、「⾝体障害者⼿帳（写し）」を添付してください。
・過去に接種履歴がある者への⽀払い不可。

8 野⽥市

04-7125-1189

2,000円9 ⾹取市0478‐50-1235

医療機関設定料⾦から2,000円を除いた額

5,757円

7,757円

1,950円

2,000円医療機関設定料⾦全額

設定なし

3,000円（但し、医療機関
10 茂原市

0475-20-1574

医療機関設定料⾦から3,000円を引いた額が決めた⾦額が3,000円以下ならその⾦額）
医療機関設定額から4,680

11 成⽥市

0476-27-1111

4,680円円を引いた額(上限4,099円)

医療機関設定料⾦全額（但し、予診のみも含む）
医療機関設定額(上限8,779円)

なし

3,168円

無料で行う場合は、事前申請必須となります。
・市町村民税非課税世帯に属する方・中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を受けている方※請求時には、自己負担金免除連絡書を添付してください。

⽣活保護者は、予診票右上に（⽣）の記載があります。
（⽣）の記載のない⽣活保護受給者は、⽣活保護の医療券を添付してください。

⽣活保護受給者は、⾃⼰負担額なし。委託料の上限額は、8,779円。
・⽣活保護者の請求時は、⽣活保護受給証明書（原本）を添付してください。
・定期接種対象年齢以外の者や、過去に接種履歴がある者は⽀払いはできません。

12 佐倉市043-312-7688

3,000円（消費税：10％）

5,624円

8,624円3,168円・同時接種で予診のみとなった場合は、1名につき１件の請求となります。
・「請求書」と「実績報告書」は実施した⽉ごとに分けて作成してください。（例：4⽉・5⽉に実施した予防接種を5⽉分にまとめて請求書等作成することは不可。4⽉分・5⽉分に分けて作成する。）
・「請求書」と「実績報告書」に押印する印鑑は同⼀のものを使⽤してください。

13 東⾦市0475‐50‐1173

医療機関の設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

設定なし

⽣活保護受給者は、⽣活保護受給証明書を添付する。

14 匝瑳市

0479-73-1200

医療機関設定額から3,000円を引いた額

3,000円医療機関設定額全額なし15 旭市

0479-63-8766

医療機関設定⾦額から3,000円を引いた額

3,000円医療機関設定⾦額全額

設定なし①過去にニューモバックス（２３価）の接種履歴がある者への支払いは不可。②定期接種対象年齢以外の者への支払いは不可。③生活保護受給者は「生活保護受給証明書（原本）」を添付する。

16 習志野市047-453-2922

2,000円

6,281円

8,281円3,168円

同時接種で予診のみとなった場合は、請求は1件となります。⽣活保護受給者、中国残留邦⼈⽀援給付受給者には、専⽤の予診票を配布します。（専⽤の予診票を持参しない場合は、⾃⼰負担⾦が発⽣します。）

17 柏市

04-7128-8166

3,000円

5,459円

8,459円

1,805円

中国残留邦⼈等の⽀援給付を受給している⽅

18 勝浦市

0470-73-6614

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

設定なし

19 市原市

0436-23-1187

4,000円

3,590円

7,590円

1,980円

実費徴収がない対象① 令和5年度介護保険料額決定通知書※保険料段階が第１〜３段階の場合②介護保険負担限度額認定証③市県⺠税(所得・課税)証明書 世帯全員分が記載されている書式④⽣活保護受給証明書⑤⽣活保護法医療券（接種⽉の国残留邦⼈等⽀援給付受給者の本⼈確認証⑦⾃⼰負担⾦免除確認書

実費負担無の場合は①〜⑦いずれかの証明書類の写しを必ず予診票に添付する。接種の際に、①〜⑦いずれかの証明書の写しを提出した場合のみ無料になります（※４〜については前年度の証明書類の写しで接種を可能とする）。
・請求書及び実績報告書に押印する印鑑の種類は同⼀の朱⾁を使⽤する印鑑でお願いします。（シャチハタ不可）

20 流⼭市04-7154-0331

2,400円

5,836円

8,236円

1,941円

21 ⼋千代市047-483-4646

2,000円

6,367円

8,367円3,168円22 我孫⼦市

04-7185-1126

2,500円

5,645円8,145円3,168円

中国残留邦⼈等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦⼈等及び特定配偶者の⾃⽴の⽀援に関する法律による⽀援給付受給者

23 鴨川市04-7093-7111

医療機関設定額から1,500円引いた額

1,500円医療機関設定料⾦全額

設定なし

⽣活保護者の請求時は⽣活保護受給証明書（原本）を添付してください。

24 鎌ヶ⾕市047-445-1390

2,000円

6,250円

8,250円

3,060円

25 君津市

0439-57-2233

5,400円

2,900円

8,300円なし

26 富津市

0439-80-1268

5,400円

2,900円

8,300円0

27 浦安市047-381-9001

⾃⼰負担⾦なし

8,540円

8,540円3,168円・60歳〜65歳未満の対象者は「⾝体障害者⼿帳（写し）」を添付してください。
費⽤免除対象者：①中国残留邦⼈等⽀援給付者②原発避難者特例法に基づく指定市町村からの避難者※上記対象者は、市が発⾏した予診票の⾃⼰負担⾦欄に「0円」と印字しています。
⾼齢者⽤肺炎球菌の問い合わせ及び請求書の送付は健康づくり課へお願いします。
請求書送付先〒276-0042 ⼋千代市ゆりのき台2-10 ⼋千代市保健センター 健康づくり課

相互乗り⼊れは定期接種のみ対象ですが、定期外の年齢の市⺠にも予診票を配布しています。定期接種対象者については⽣年⽉⽇での確認をお願い致します。⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書」を、中国残留邦⼈等⽀援給付受給者は「給証明書」を予診票に添付してください。６０歳から６５歳未満の対象者は⾝体障害者⼿帳の写しを予診票に添付してください。⾼齢者インフルエンザとの同時接種で予診のみであった場合の委託料は１件分として下さい。
東⽇本⼤震災の被災者で住⺠票を君津市に移していない⽅①過去に接種履歴がある者への⽀払いは不可。②定期接種対象年齢以外の者への⽀払いは不可。③⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書（原本）」を添付する。
・接種を⾒合わせた場合の請求は、「予診のみ」1件となります。
・令和5年度の予診票以外は使⽤不可となります。
・右上に「任意」と朱印がついている予診票は定期予防接種対象外の扱いとなる為、相互乗り⼊れ医療機関では受付不可となります。
・子どもの予防接種に関する問い合わせ、請求先は母子保健課です。
・⽣活保護受給者は、受給している市町村発⾏の「⽣活保護受給証明書（原本）」を添付してください。
・６０歳から６５歳未満の対象者は⾝体障害者⼿帳の⽒名、等級、障害の内容がわかる部分の写しを予診票に添付してください。

28 四街道市

043-421-6100

3,000円

5,220円

8,220円

2,880円・同時接種を予定していた者が接種不適となった場合、「予診のみ」の委託料は１⼈につき１件の⽀払いとなります。
・「請求書」及び「実績報告書」に押印する印鑑は同⼀のものを使⽤し、印影が鮮明になるように押してください。

29 袖ケ浦市0438-62-3172

2,500円

5,800円

8,300円なし

・法⼈格の場合、請求書に法⼈印及び代表者印の押印が必要となります。
原発被災者であって、袖ケ浦市から予診票の発⾏を受けた⼈。

30 ⼋街市

043-443-1631

3,300円

5,476円

8,776円3,168円31 印⻄市

0476-42-5595

3,000円

5,427円

8,427円3,168円

①⽣活保護受給者は⽣活保護受給証明書（原本）が必要②中国残留法⼈等⽀援給付対象者は本⼈確認証の写しが必要
・実費徴収がない対象者は ①⽣活保護受給者（請求時に受給証明書を予診票と⼀緒に添付） ②中国残留邦⼈等⽀援給付受給者（請求時に本⼈確認証の写しを予診票と⼀緒に添付）
・過去に23価ニューモバックス接種歴のある者や定期接種対象者以外への予診・接種は⽀払いの対象外です。
・同時接種予定で不適になった場合、予診のみ1件の請求となります。
・請求書と実績報告書の押印は同⼀のものを使⽤してください。
・請求は接種翌⽉10⽇までにお願いします。

32 ⽩井市

047-497-3495

医療機関設定料⾦から4,000円を引いた額

4,000円医療機関設定料⾦全額

1,823円

⽣活保護受給者および中国残留邦⼈等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の⾃⽴⽀援に関する法律による⽀援給付の対象になっている⽅は事前に市に申請することで、予診票に無料の印鑑が押印してあります。

33 富⾥市

0476-93-4121

5,000円

3,407円

8,407円

1,790円

⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書(原本）」を添付する。

34 ⼭武市

0475-80-1171

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦

設定なし①過去に接種履歴がある者への⽀払い不可。②⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書」を添付する。

35 いすみ市

0470-62-1162

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

設定なし

36 南房総市

0470-36-1154

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料⾦全額

設定なし

37 酒々井町

043-496-0090

3,500円

4,600円

8,100円

0円

38 栄町

0476-33-7708

3,570円

4,850円

8,420円

2,880円39 神崎町

0478-72-1603

医療機関設定⾦額から3,500円を引いた額

3,500円

3,500円

設定なし

⽣活保護者の請求時は⽣活保護受給証明書（原本）を添付してください。法⼈属の医療機関は代表者名を理事⻑とし、請求書及び実績報告書に法⼈印（登記印）を押印ください。
※中国残留邦⼈等⽀援給付受給者（本⼈確認証の写しが必要）

40 多古町

0479-76-3185

医療機関の設定⾦額から2,100円引いた⾦額

2,100円

上限8,100円

2,100円

41 東庄町

0478-80-3300

医療機関設定料⾦から6,000円を引いた額

6,000円医療機関設定料⾦

3,170円

42 ⼤網⽩⾥市0475-72-8321

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦⾦額

設定なし①過去に接種履歴がある者への⽀払い不可。②⽣活保護受給者は市が把握していない者（予診票右上に「⽣保」の記載が無い場合）は「⽣活保護受給証明書」を添付する。

43 九⼗九⾥町

0475-70-3182

医療機関設定⾦額から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

設定なし①過去に接種履歴がある者への⽀払い不可。②⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書」を添付する。③60-64歳接種者は⾝体障害者⼿帳の写し等対象であることがわかる書類を添付する。

44 横芝光町

0479-82-3400

医療機関設定⾦額から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額なし

45 芝⼭町

0479-77-1891

医療機関設定⾦額より助成額を引いた額

2,000円

全額

定めなし

46 ⼀宮町

0475-40-1055

医療機関設定料⾦から3,000円を引いた額

3,000円（但し、医療機関が決めた⾦額が3,000円以下ならその⾦額）
3,000円（但し、医療機関
47 睦沢町

0475-44-2506

医療機関設定料⾦から3,000円を引いた額が決めた⾦額が3,000円以下ならその⾦額）
3,000円（但し、医療機関

48 ⻑⽣村0475-32-6800

医療機関設定料⾦から3,000円を引いた額が決めた⾦額が3,000円以下ならその⾦額）
3,000円（但し、医療機関

49 ⽩⼦町

0475-33-2179

医療機関設定料⾦から3,000円を引いた額が決めた⾦額が3,000円以下ならその⾦額）
3,000円（但し、医療機関

50 ⻑柄町0475-35-2414

医療機関設定料⾦から3,000円を引いた額が決めた⾦額が3,000円以下ならその⾦額）
3,000円（但し、医療機関

51 ⻑南町

0475-46-3392

医療機関設定料⾦から3,000円を引いた額が決めた⾦額が3,000円以下ならその⾦額）

医療機関設定料⾦全額（但し、予診のみも含む）
医療機関設定料⾦全額（但し、予診のみも含む）
医療機関設定料⾦全額（但し、予診のみも含む）
医療機関設定料⾦全額（但し、予診のみも含む）
医療機関設定料⾦全額（但し、予診のみも含む）
医療機関設定料⾦全額（但し、予診のみも含む）①過去に接種履歴がある者への⽀払い不可。②⽣活保護受給者は「⽣活保護受給証明書」を添付する。

なし

⽣活保護者は、予診票右上に（⽣）の記載があります。

なし

⽣活保護者は、予診票右上に（⽣）の記載があります。

なし

⽣活保護者は、予診票右上に（⽣）の記載があります。
（生）の記載のない生活保護受給者は、請求時に生活保護を受給していることが分かる書類（受給証明書又は医療券）を添付してください。

なし

⽣活保護者は、予診票右上に（⽣）の記載があります。（⽣）の記載のない⽣活保護受給者は、⽣活保護の医療券を添付してください。

なし

⽣活保護者は、予診票右上に（⽣）の記載があります。

なし

⽣活保護者は、予診票右上に（⽣）の記載があります。

52 ⼤多喜町

0470-82-2168

医療機関設定料⾦から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額

53 御宿町0470-68-6717

医療機関設定⾦額から2,000円を引いた額

2,000円医療機関設定料⾦全額なし

54 鋸南町0470-55-1002

医療機関設定料⾦から1,500円を引いた額

1,500円医療機関設定料⾦全額

設定なし※自己負担額は医療機関で徴収してください。
※①は、4月1日から9月30日、②は10月1日から令和5年3月31日の期間です。

過去に接種履歴がある者への⽀払い不可。

設定なし

⽣活保護者の請求時は、⽣活保護受給者証（原本）を添付してください。