特定施設及び除害施設設置に係る届出の手引き

令和６年４月青森市企業局水道部八重田浄化センター

＜目次＞

1.

下水を公共下水道に排除（排水）する事業者の義務・・・・・・・・・p.2

2.

提出書類チェック表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・p.3

3.

基準値・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・p.5

4.

特定施設設置・使用届出書の記入要領・・・・・・・・・・・・・・・p.7

5.

水質の測定義務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・p.24

6.

特定施設の区分（下水道法第 11 条の２）・・・・・・・・・・・・・・p.28

11. 下水を公共下水道に排除（排水）する事業者の義務

１）届出の義務
工場・事業場から下水を公共下水道に排除（排水）する事業者で、次に該当する場合には各種届出書の提出、除害施設（処理施設）の設置が必要となります。
●

事業場が特定施設に該当する場合●

有害物質等を含む下水を排除（排水）する場合●

一日当たり５０立方メートル以上排除（排水）する場合●

除害施設設置基準に該当する場合
※

※
※

※

特定施設及び有害物質、基準値等は「3.基準値」参照

２）届出書の記入方法
提出する各届出書の記入要領を確認して記入してください。
様式は、青森市ホームページに掲載しております。
ｱﾄﾞﾚｽ：https://www.city.aomori.aomori.jp/gesui-yaeda/kurashiguide/jougesuidou/gesuidou/tokuteishisetsu-todokede.html
３）提出する届出書の部数
正本１部、副本１部の２部提出してください。
副本は届出者の控え用なのでコピーでも結構です。
副本は正本審査後にお返しします（来所できない場合は返信用封筒をお願いします）。
４）届出先〒030-0912
青森市八重田一丁目 1 番 1 号
青森市企業局水道部八重田浄化センター

３Ｆ

TEL：017-736-2151
FAX：017-736-4372
e-mail：gesui-yaeda@city.aomori.aomori.jp

2

水質管理チーム

2. 提出書類チェック表（１）公共下水道使用開始届（下水道法に基づく届出）
届出の種類

届出が必要な要件

届出期限

様式

あらかじめ

第四

あらかじめ

第五

確認欄

日最大で 50 m3 以上の量又は別添基準値に適合
公共下水道
届

しない水質の下水※1 を排除して公共下水道を使使用開始（変更）届

出

用しようとする場合及び届出内容を変更（廃止）
しようとする場合（法第 11 条の２第１項）

書
公共下水道

上欄の届出の対象とならない特定施設の設置者

使用開始届

が公共下水道を使用しようとする場合※１

基準値は処理施設等で処理する前の原水で判断すること。

※２

除害施設の設置等を要する場合、その概要を明らかにする図書及び図面を添付すること。特定施設に関する届出を行い、重複する場合省略可。

（２）特定施設に関する届出（下水道法に基づく届出）
届出の種類
特定施設設置届出書

届出が必要な要件

届出期限

公共下水道を使用する者が、特定施設を新たに設工事着手置しようとする場合（法第 12 条の３第１項）

60 日以上前

※３、４

様式

確認欄

第六
公共下水道を使用している者が設置している施設について、その施設が新たに特定施設に指定さ届

特定施設使用届出書

事後 30 日以内

第七

事後 30 日以内

第七

れた場合（法第 12 条の３第２項）

出

既に特定施設を設置している者が、新たに公共下書

水道を使用する場合（法第 12 条の３第３項）
既に特定施設設置届出書及び特定施設使用届出
特定施設の構造等変更届出書

工事着手書を届け出た者が、届出事項の構造や汚水処理等※４第八60 日以上前を変更しようとする場合（法第 12 条の４）
添付書類

内容

様式

別紙１

特定施設の構造

除第１

別紙２

特定施設の使用の方法

除第１

別

別紙３

汚水の処理の方法

除第１

紙

別紙４

下水の量及び水質

除第１

別紙５

用水及び排水の系統

除第１

参考事項

連絡先等

－

そ

図面(別紙１添付用)

特定施設及び主要機器又は主要装置の平面図－の操業フロー図(別紙２添付用)

特定施設を含む機器等の操業の系統図－

他

配置図(別紙３添付用)処理施設及びこれに関連する主要施設の設置場所を示した配置図－

添

構造図面(別紙３添付用)

汚水処理施設の構造及び寸法等がわかる図面(カタログ等添付可）－

付

能力フロー図(別紙３添付用)処理施設の平面図、立面図、詳細フロー図－

書

処理系統フロー図

汚水発生源、処理施設、放流の状況がわかるフロー図

類(別紙３添付用)

－

3

確認欄

汚水等汚染状態算出表

処理前及び処理後の汚水等汚染状態及び汚水量についての算出根(別紙３添付用)

拠を明確にする資料（新設の場合）

経路図(別紙３添付用)

排出口の位置及び公共下水道までの経路図（別添図面へ併記可）－－

注）届出をする時期が期限を過ぎた場合には、任意の様式で遅延理由書を提出すること※３

旅館業の用に供するちゅう房施設、洗濯施設及び入浴施設（温泉を利用するものを除く。）に係わるものについては「特定施設設置届出書」の届出対象から除かれるが、「公共下水道使用開始（変更）届（様式第四）」又は「公共下水道使用開始届（様式第五）」の提出が必要となる。

※４

実施制限期間（60 日間）の短縮措置あり。
その他届出の種類 ※5

届出が必要な要件

届出期限

氏名変更等届出書

届出者が届出内容のうち(1)～(2)を変更した場

変更の日から（FAX 可）合30 日以内

特定施設使用廃止届出書

特定施設の使用を廃止した場合

廃止の日から（FAX 可）（法第 12 条の７）30 日以内

承継届出書

届出者の地位を承継した場合承継の日から（FAX 可）（法第 12 条の８第３項）

30 日以内様式

確認欄

第十（法第 12 条の７）

届
出

第十一

書
第十二
注）届出をする時期が期限を過ぎた場合には、任意の様式で遅延理由書を提出すること※５

必要に応じて、別紙を添付すること。

（３）除害施設に関する届出（青森市下水道条例に基づく届出）
届出の種類

届出が必要な要件

届出期限

様式

確認欄

公共下水道を使用する者が市条例第 18 条又は第市
19 条の基準に適合させるため、除害施設を新た

届
除害施設設置等計画届出書（市出あらかじめ
第 10 号に設置又は必要な措置を講じようとする場合

条例第２０条）書

届出者が除害施設設置等計画届出書の届出内容

市
あらかじめ

を変更しようとする場合
添付書類

※６

第 10 号内容

様式

別紙

事業場・処理フローシート、水質等

除第３

別

別紙添付

事業場平面図－紙

参考事項

除害施設の構造、寸法

－

参考事項

連絡先等

確認欄

注）届出をする時期が期限を過ぎた場合には、任意の様式で遅延理由書を提出すること※６

特定施設設置届出又は特定施設の構造変更届出対象となる事業場については、これらの届出書に、「製品名、除害施設の設置費用及び運転費用、添付書類中に「汚水処理方法、下水の量、水質、温度、沃素消費量」に係る事項を記載することで、省略可。

（４）事故時の措置等の届出書
届出の種類
届
出

届出が必要な要件

届出期限

様式

特定事業場から有害物質（油等）が公共下水道に
事故時の措置等の届出書書流入する事故が発生した場合（法第 12 条の９第１項）

3. 基準値
4

速やかに

除第７

確認欄

○ 公共下水道使用開始（変更）届出基準

健康項 目

項目
カドミウム及びその化合物
シアン化合物
有機燐化合物
鉛及びその化合物

基準値
0.03 mg/L 以下
1 mg/L 以下
1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下

六価クロム化合物

0.2 mg/L 以下

砒素及びその化合物

0.1 mg/L 以下

水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物

0.005 mg/L 以下

アルキル水銀化合物

検出されないこと

ポリ塩化ビフェニル

0.003 mg/L 以下

トリクロロエチレン

0.1 mg/L 以下

テトラクロロエチレン

0.1 mg/L 以下

ジクロロメタン

0.2 mg/L 以下

四塩化炭素

0.02 mg/L 以下

1,2-ジクロロエタン

0.04 mg/L 以下

1,1-ジクロロエチレン

1 mg/L 以下

シス-1,2-ジクロロエチレン

0.4 mg/L 以下

1,1,1-トリクロロエタン

3 mg/L 以下

1,1,2-トリクロロエタン

0.06 mg/L 以下

1,3-ジクロロプロペン

0.02 mg/L 以下

チウラム

0.06 mg/L 以下

シマジン

0.03 mg/L 以下

チオベンカルブ

0.2 mg/L 以下

ベンゼン

0.1 mg/L 以下

セレン及びその化合物

0.1 mg/L 以下
新田処理区：10 mg/L 以下
八重田処理区：230 mg/L 以下
新田処理区：8 mg/L 以下
八重田処理区：15 mg/L 以下
0.5 mg/L 以下
10 pg-TEQ/L 以下

ほう素及びその化合物 ※1
ふっ素及びその化合物 ※1
1,4-ジオキサン
ダイオキシン類 ※2
フェノ-ル類

5 mg/L 以下

銅及びその化合物

3 mg/L 以下

亜鉛及びその化合物

2 mg/L 以下

鉄及びその化合物（溶解性）

10 mg/L 以下

マンガン及びその化合物（溶解性）

10 mg/L 以下

生活環境項 目クロム及びその化合物

2 mg/L 以下

水素イオン濃度（pH）

水素指数 5.7 を超え 8.7 未満

生物化学的酸素要求量（BOD）

300mg/L 未満

浮遊物質量（SS）

300mg/L 未満

ﾉﾙ ﾏﾙ ﾍ ｷ ｻ ﾝ 抽
出物質含有量

鉱油類含有量5 mg/L 以下

動植物油脂類含有量30 mg/L 以下

温度

40 度未満アンモニア性窒素、亜硝酸性窒素及び硝酸性窒素含有量

125mg/L 未満

窒素含有量150 mg/L 未満

燐含有量20 mg/L 未満

沃素消費量

220 mg/L 未満※1 ほう素及びその化合物、ふつ素及びその化合物は処理区によって基準値が異なります。
※2 下水道終末処理場からの放流水が、ダイオキシン類の規制を受けている場合に限り適用になります。

5

〇除害施設設置基準・下水道法第１２条第１項（青森市下水道条例第１８条）
下水道施設機能保全のための基準。
（終末処理場に接続していない雨水管にも適用）

条例基準

対象者
全事業場
項目等
温度
45 ℃未満pH（水素イオン濃度）
5 を超え 9 未満
（鉱油類）
5 mg/L 以下
ﾉﾙﾏﾙﾍｷｻﾝ抽出
物質含有量 （動植物油脂類）
30 mg/L 以下
よう素消費量220 mg/L 未満○下水排除基準及び除害施設設置基準・下水道法第１２条の２第１項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・項目：

囲みの項目

特定施設を設置する工場又は事業場にかかる基準。

・下水道法第１２条の２第５項(青森市下水道条例第１７条)・・・・・・・・・項目：

囲みの項目

特定施設を設置する工場又は事業場にかかる条例で定めた基準。

・下水道法１２条の１１第１項(青森市下水道条例第１９条)・・・・・・・・・項目：

囲みの項目

終末処理場（浄化センター）からの放流水を下水道法第８条の技術上の基準に適合させるためにかかる除害施設設置基準。

特定事業場のみに係る基準（直罰基準）
50ｍ3/日以上
50ｍ3/日未満
0.03 mg/L 以下
0.03 mg/L 以下
1 mg/L 以下
1 mg/L 以下
1 mg/L 以下
1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.2 mg/L 以下
0.2 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.005 mg/L 以下
0.005 mg/L 以下
検出されないこと検出されないこと0.003 mg/L 以下
0.003 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.2 mg/L 以下
0.2 mg/L 以下
0.02 mg/L 以下
0.02 mg/L 以下
0.04 mg/L 以下
0.04 mg/L 以下
1 mg/L 以下
1 mg/L 以下
0.4 mg/L 以下
0.4 mg/L 以下
3 mg/L 以下
3 mg/L 以下
0.06 mg/L 以下
0.06 mg/L 以下

全事業場に係る基準（非直罰基準）0.03 mg/L 以下
1 mg/L 以下
1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.2 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.005 mg/L 以下
検出されないこと0.003 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.2 mg/L 以下
0.02 mg/L 以下
0.04 mg/L 以下
1 mg/L 以下
0.4 mg/L 以下
3 mg/L 以下
0.06 mg/L 以下

1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ
ﾁｳﾗﾑ
ｼﾏｼﾞﾝ
ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ
ﾍﾞﾝｾﾞﾝ
ｾﾚﾝ及びその化合物
ほう素及び(新田処理区)
その化合物(八重田処理区)
ふっ素及び(新田処理区)
その化合物 (八重田処理区)
1.4-ジオキサン
ﾌｪﾉｰﾙ類
銅及びその化合物
亜鉛及びその化合物
鉄及びその化合物
ﾏﾝｶﾞﾝ及びその化合物
ｸﾛﾑ及びその化合物
ダイオキシン類 ※pH（水素イオン濃度）
BOD（学的酸素要求量）

0.02 mg/L 以下
0.06 mg/L 以下
0.03 mg/L 以下
0.2 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
10 mg/L 以下
230 mg/L 以下
8 mg/L 以下
15 mg/L 以下
0.5 mg/L 以下
5 mg/L 以下
3 mg/L 以下
2 mg/L 以下
10 mg/L 以下
10 mg/L 以下
2 mg/L 以下
10 pg-TEQ/L 以下
5 を超え 9 未満
600 mg/L 未満

0.02 mg/L 以下
0.06 mg/L 以下
0.03 mg/L 以下
0.2 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
0.1 mg/L 以下
10 mg/L 以下
230 mg/L 以下
8 mg/L 以下
15 mg/L 以下
0.5 mg/L 以下
5 mg/L 以下
3 mg/L 以下
2 mg/L 以下
10 mg/L 以下
10 mg/L 以下
2 mg/L 以下
10 pg-TEQ/L 以下
5 を超え 9 未満
600 mg/L 未満

SS（浮遊物質量）

600

mg/L 未満－

600

mg/L 未満

ﾉﾙﾏﾙﾍｷｻﾝ抽出
物質含有量
温度

5
30
－

mg/L 以下
mg/L 以下

－
－
－

5
30
45

mg/L 以下
mg/L 以下
℃未満

対象者

政

項目等
ｶﾄﾞﾐｳﾑ及びその化合物
ｼｱﾝ化合物
有機燐化合物
鉛及びその化合物
六価ｸﾛﾑ化合物
砒素及びその化合物
総水銀
ｱﾙｷﾙ水銀ﾎﾟﾘ塩化ﾋﾞﾌｪﾆﾙ
ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ
ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ
ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ
四塩化炭素
1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ
1,1-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ
ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ
1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ
1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ
令
基
準
条例基準

（鉱油類）
（動植物油脂類）

0.02
0.06
0.03
0.2
0.1
0.1
10
230
8
15
0.5
－
－
－
－
－
－
10
－
－

mg/L 以下
mg/L 以下
mg/L 以下
mg/L 以下
mg/L 以下
mg/L 以下
mg/L 以下
mg/L 以下
mg/L 以下
mg/L 以下
mg/L 以下

pg-TEQ/L 以下※ダイオキシン類対策特別措置法に規定する水質基準対象施設を設置する事業場に対して直罰基準が適用されます。また、その他事業場については、下水道終末処理場からの放流水が、ダイオキシン類の規制を受けている場合に限り除害施設設置基準が適用になります。

6

4. 特定施設設置・使用届出書の記入要領
公共下水道使用開始(変更)届（おもて面）

様式第四（第六条関係）

公共下水道使用開始（変更）届□□〇〇年〇月〇日
青森市公共下水道管理者

殿
申請者
住所

青森市八重田 1-1-1

電話番号017-736-2151

八重田浄化センター株式会社代表取締役 青森 太郎

氏名又は名称及び法人にあつてはその代表者の氏名次のとおり公共下水道の使用を開始（変更）するので届け出ます。
排除場所
排出汚水の
水量又は水質開始（変更）年 月 日

青森市八重田 1-1-2

２

排水口数

水量 月平均３０００立方ﾒｰﾄﾙ

日最大１２０立方ﾒｰﾄﾙ

水質 裏面のとおり□□〇〇年△月〇日

中和法

中和処理施設

処理方法

施設名称

（うら面）
記
排水口
月量

１
2900

２
100
ｍ3

項目
温
度
アンモニア性窒素、亜硝酸性窒素
及 び 硝 酸 性 窒 素 含 有 量
水 素 イ オ ン 濃 度
生 物 化 学 的 酸 素 要 求 量
浮
遊
物
質
量
ノルマルヘキサン抽出物質含有量
鉱 油 類 含 有 量
動 植 物 油 脂 類 含 有 量
窒
素
含
有
量
燐
含
有
量
沃
素
消
費
量
カドミウム及びその化合物
シ
ア
ン
化
合
物

ｍ3

ｍ3

1
2
3

要

単位
度
ミリグラム／リットル

7.0
400

水素指数
5 日間ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル

ク ロ ム 及 び そ の 化 合 物
ダ イ オ キ シ ン 類 ※摘

ｍ3

ミリグラム／リットル
ピコグラム／リットル

類似排
水を分
析

生活系
排水の
み

備考。
※印のある欄は、令第 9 条の 11 第 1 項第 6 号に該当する項目について記載すること。
「摘要」の欄は、排出汚水の水量又は水質の推定の根拠等を記載すること。
除害施設の設置等を要する場合には、その概要を明らかにする図書および図面を添付すること。

7

この様式は使用の開始又は変更の両方の場合に併用するので該当しないほうを横線で抹消してください。
（1） 年月日届出を行う年月日を記入してください。
（2） 申請者の住所、電話番号、氏名① 法人の場合は本社等の所在地を記入して下さい。
② 個人事業主の場合は住所及び氏名を記入して下さい。
③ 法人の場合は会社の名称及び代表者の役職名及び代表者の氏名を記入して下さい。
④ 法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名まで記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付してください。
（3） 排除場所
公共下水道を使用する事業場の所在地を記入して下さい。
（4） 排水口数
公共下水道への排水口（接続されている公設マスの数）の数を記入して下さい。
（5） 排出汚水の水量又は水質
過去 1 年間の平均月量及び日最大量を記入して下さい。新設の場合は推定量を記入して下さい。
・平均水量：1 年間の排水量を 12 で割った値（ｍ3）・日最大水量：一年間の排水量のうち期最大排水量を期工場操業日数で割ったもの（例；過去 1 年間のうち期最大使用量が 6000ｍ3/2 ヶ月で、その間の工場操業日数が 50 日/2 ヶ月であれば 6000÷50＝120ｍ3）（6） 開始（変更）年月日
使用開始又は変更しようとする年月日を記入して下さい。
（7） 処理方法
水質項目別に処理方法を記入して下さい。
（8） 施設名称処理施設の名称を記入して下さい。
（9） 排水口
排水口（公設マス）の呼称を決め、複数個ある場合は 1、2 など区別できるようにして下さい。
（10） 月量排水口（公設マス）ごとの 1 ヶ月の水量を記入して下さい。新設の場合は推定値を記入して下さい。
（11） 項目
作業工程にて使用する原材料、薬品等から判断して水質項目を定め、その分析値を記入して下さい。新設の場合は推定値を記入して下さい。一番下の摘要欄に、排出汚水の水量又は水質の推定の根拠等を記載すること。
（生活系排水のみを排出する公設マスの水質は不要）

8公共下水道使用開始届
様式第五（第六条関係）

公共下水道使用開始届□□〇〇年〇月〇日
青森市公共下水道管理者

殿

申請者
住所 青森市八重田 1-1-1

017-736-2151

電話番号

氏名又は名称及び法人にあつ

八重田浄化センター株式会社てはその代表者の氏名

代表取締役 青森 太郎

次のとおり公共下水道の使用を開始するので、届け出ます。
排

除

開

始

場
年

月

所

青森市八重田 1-1-2

排

水

日

□□〇〇年△月〇日

特

定 施 設

数

1

の 種 類

67

口

備考
1

「特定施設の種類」の欄は、水質汚濁防止法施行令（昭和 46 年政令第 188 号）別表第一及びダイオキシン類対策特別措置法施行令（平成 11 年政令第 433 号）別表第二に掲げる号番号及び名称を記載すること。

（1） 年月日届出を行う年月日を記入してください。
（2） 申請者の住所、電話番号、氏名①

法人の場合は本社等の所在地を記入して下さい。

②

個人事業主の場合は住所及び氏名を記入して下さい。

③

法人の場合は会社の名称及び代表者の役職名及び代表者の氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名まで記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付してください。

（3） 排除場所
公共下水道を使用する事業場の所在地を記入して下さい。
（4） 排水口数
公共下水道への排水口（接続されている公設マスの数）の数を記入して下さい。
（5） 開始年月日
使用開始しようとする年月日を記入して下さい。
（6） 特定施設の種類
特定施設番号と該当する記号を記入して下さい。
※ 6.特定施設の区分参照のこと

9

特定施設設置届出書様式第六（第八条関係）

特定施設設置届出書□□〇〇年〇月〇日

青森市公共下水道管理者

殿

申請者

青森市八重田 1-1-1

住所017-736-2151

電話番号

氏名又は名称及び法人にあつて八重田浄化センター株式会社

はその代表者の氏名

代表取締役 青森 太郎

下水道法第 12 条の 3 第 1 項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。

工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 八重田浄化センター株式会社青森支店※整

工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 青森市八重田 1-1-2※受 理 年 月 日

特

定

施

設

の

種

類 67

理

番

号

※施

設

番

号

査

結

果

△ 特 定 施 設 の 構 造

別紙１のとおり。

※審△特定施設の使用の方法

別紙２のとおり。

※備△ 汚 水 処 理 の 方 法

別紙３のとおり。

△ 下 水 の 量 及 び 質

別紙４のとおり。

△ 用 水 及 び 排 水 の 系 統

別紙５のとおり。

年

月

日

考

備考。
1 △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
2 ※印の欄には、記載しないこと。
3 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 とすること。

（1） 年月日：届出を行う年月日を記入してください。
（2） 申請者の住所、電話番号、氏名①

法人の場合は本社等の所在地を記入して下さい。

②

個人事業主の場合は住所及び氏名を記入して下さい。

③

法人の場合は会社の名称及び代表者の役職名及び代表者の氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名まで記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付してください。

（3） 工場又は事業場の名称：実際に営業する店舗の名前を記入して下さい。
（4） 排除場所：公共下水道を使用する事業場の所在地を記入して下さい。
（5） 特定施設の種類：特定施設番号と該当する記号を記入して下さい。

10

特定施設使用届出書
様式第七（第九条関係）

特定施設使用届出書□□〇〇年〇月〇日
青森市公共下水道管理者

殿

申請者
住所

青森市八重田 1-1-1

017-736-2151

電話番号

氏名又は名称及び法人にあつて八重田浄化センター株式会社

はその代表者の氏名

代表取締役 青森 太郎

下水道法第 12 条の 3 第 2 項の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。
下水道法第 12 条の 3 第 3 項

工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 八重田浄化センター株式会社青森支店 ※整工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 青森市八重田 1-1-2
特

定

施

設

の

種

理

番

号

※受 理 年 月 日

類 67

※施

設

番

号

△ 特 定 施 設 の 構 造 別紙１のとおり。

※審

査

結

果

△ 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 別紙２のとおり。

※備

年

月

日

考

△ 汚 水 処 理 の 方 法 別紙３のとおり。
△ 下 水 の 量 及 び 質 別紙４のとおり。
△ 用 水 及 び 排 水 の 系 統 別紙５のとおり。
備考。
1 △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
2 ※印の欄には、記載しないこと。
3 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 とすること。

この様式は下水道法第 12 条の 3 第 2 項または第 3 項の両方の場合に併用するので該当しないほうを抹消してください。
（1） 年月日：届出を行う年月日を記入してください。
（2） 申請者の住所、電話番号、氏名①

法人の場合は本社等の所在地を記入して下さい。

②

個人事業主の場合は住所及び氏名を記入して下さい。

③

法人の場合は会社の名称及び代表者の役職名及び代表者の氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名まで記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付してください。

（3） 工場又は事業場の名称：実際に営業する店舗の名前を記入して下さい。
（4） 排除場所：公共下水道を使用する事業場の所在地を記入して下さい。
（5） 特定施設の種類：特定施設番号と該当する記号を記入して下さい。
11

特定施設の構造等変更届出書
様式第八（第十条関係）

特定施設の構造等変更届出書□□〇〇年〇月〇日
青森市公共下水道管理者

殿

申請者
住所

青森市八重田 1-1-1

電話番号017-736-2151

氏名又は名称及び法人にあつてはその八重田浄化センター株式会社

代表者の氏名代表取締役 青森 太郎

下水道法第 12 条の 4 の規定により、特定施設の構造等の変更について、次のとおり届け出ます。

八重田浄化センター株式会社青森支
工 場 又 は 事 業 場 の 名 称

※整

理

番

号

店
工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 青森市八重田 1-1-2
特

定

施

設

の

種

※受 理 年 月 日

類 67△特定施設の構造（特定施設の 別紙のとおり。

※施

設

番

号

※審

査

結

果

年

月

日

使用の方法、汚水の処理の方
法、下水の量及び水質、用水及※備考

び排水の系統）
備考
12
3
4△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
※印の欄には、記載しないこと。
変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照されるものとすること。
届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 とすること。

（1） 年月日：届出を行う年月日を記入してください。
（2） 申請者の住所、電話番号、氏名①

法人の場合は本社等の所在地を記入して下さい。

②

個人事業主の場合は住所及び氏名を記入して下さい。

③

法人の場合は会社の名称及び代表者の役職名及び代表者の氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名まで記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付してください。

（3） 工場又は事業場の名称
実際に営業する店舗の名前を記入して下さい。
（4） 排除場所
公共下水道を使用する事業場の所在地を記入して下さい。
（5） 特定施設の種類
特定施設番号と該当する記号を記入して下さい。

12

氏名変更等届出書様式第十（第十二条関係）

氏名変更等届出書□□〇〇年〇月〇日
青森市公共下水道管理者

殿

申請者
住所

青森市八重田 1-1-1

電話番号

氏名又は名称及び法人にあ八重田浄化センター株式会社

つてはその代表者の氏名

代表取締役 青森 太郎

017-736-2151

氏名（名称、住所、所在地）に変更があつたので、下水道法第 12 条の 7 の規定により、次のとおり届け出ます。
変更前 代表取締役

八重田太郎

※整

変

更

後 代表取締役

青森 太郎※受 理 年 月 日

理

番

号

変 更 の 内 容

変

更

年

月

日 □□〇〇年△月〇日

※施

変

更

の

理

由 人事異動のため

※備

設

番

年

月

日

号
考

備考
1

※印の欄には、記載しないこと。

2

用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。

（1）年月日届出を行う年月日を記入してください。
（2）申請者の住所、電話番号、氏名①

法人の場合は本社等の所在地を記入して下さい。

②

個人事業主の場合は住所及び氏名を記入して下さい。

③

法人の場合は会社の名称及び代表者の役職名及び代表者の氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名まで記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付してください。

（3）変更の内容変更前
提出済みの届出書に記入している会社の名称、代表者、住所（住居表示含む）、本社住所について変更があった事項の変更前の名称を記入して下さい。
（4）変更の内容変更後提出済みの届出書に記入している会社の名称、代表者、住所（住居表示含む）、本社住所について変更があった事項の変更後の名称を記入して下さい。
（5）変更年月日
変更した日を記入して下さい。
（6）変更の理由
変更した理由を記入して下さい。

13

特定施設使用廃止届出書
様式第十一（第十二条関係）

特定施設使用廃止届出書□□〇〇年〇月〇日
青森市公共下水道管理者

殿
申請者
住所

青森市八重田 1-1-1

電話番号

氏名又は名称及び法人にあ八重田浄化センター株式会社

つてはその代表者の氏名

代表取締役 青森 太郎

017-736-2151

特定施設の使用を廃止したので、下水道法第 12 条の 7 の規定により、次のとおり届け出ます。

工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 八重田浄化センター株式会社青森支店※整

工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 青森市八重田 1-1-2※受 理 年 月 日

特

定

施

設

の

種

類 67

※施

特 定 施 設 の 設 置 場 所 青森市八重田 1-1-2

※備

理

設

番

番

号
年

月

日

号
考

使 用 廃 止 の 年 月 日 □□〇〇年△月〇日
使

用

廃

止

の

理

由 工場閉鎖のため

備考
1 ※印の欄には、記載しないこと。
2 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。

（１）年月日：届出を行う年月日を記入してください。
（２）申請者の住所、電話番号、氏名①

法人の場合は本社等の所在地を記入して下さい。

②

個人事業主の場合は住所及び氏名を記入して下さい。

③

法人の場合は会社の名称及び代表者の役職名及び代表者の氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名まで記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付してください。

（6） 工場又は事業場の名称
実際に営業する店舗の名前を記入して下さい。
（7） 工場又は事業場の所在地
実際に営業する店舗の住所を記入して下さい。
（8） 特定施設の種類
特定施設番号と該当する記号を記入して下さい。
（9） 特定施設の設置場所
特定施設を設置している住所を記入して下さい。ビルテナント等住所だけで判断できない場合は配置図
等位置がわかる書類を添付してください。
（10） 使用廃止年月日
実際に使用廃止した年月日を記入して下さい。
（11） 使用廃止の理由
使用を廃止した理由を記入して下さい。
14

承継届出書様式第十二（第十三条関係）

承継届出書□□〇〇年〇月〇日
青森市公共下水道管理者

殿
申請者
住所

青森市八重田 1-1-1

電話番号

氏名又は名称及び法人にあつて八重田浄化センター株式会社

はその代表者の氏名

代表取締役 青森 太郎

017-736-2151

特定施設に係る届出者の地位を承継したので、下水道法第 12 条の 8 第 3 項の規定により、次のとおり届け出ます。
工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 八重田浄化センター株式会社青森支店 ※整工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 青森市八重田 1-1-2
特

定

施

設

の

種

継

の

年

月

番

号

※受 理 年 月 日

類 67

※施

特 定 施 設 の 設 置 場 所 青森市八重田 1-1-2
承

理

※備

設

番

年

月

日

号
考

日 □□〇〇年△月〇日

氏 名 又 は 名 称 新田浄化センター株式会社
被 承 継 者
所 青森市新田 3－１−１

住
承

継

の

原

因 合併のため

備考
1※印の欄には、記載しないこと。

2

用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。

（１）年月日：届出を行う年月日を記入してください。
（２）申請者の住所、電話番号、氏名①

法人の場合は本社等の所在地を記入して下さい。

②

個人事業主の場合は住所及び氏名を記入して下さい。

③

法人の場合は会社の名称及び代表者の役職名及び代表者の氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名まで記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付してください。

（3） 工場又は事業場の名称：実際に営業する店舗の名前を記入して下さい。
（4） 工場又は事業場の所在地：実際に営業する店舗の住所を記入して下さい。
（5） 特定施設の種類：特定施設番号と該当する記号を記入して下さい。
（6） 特定施設の設置場所：特定施設を設置している住所を記入して下さい。ビルテナント等住所だけで判断できない場合は配置図等位置がわかる書類を添付してください。
（7） 承継年月日：実際に施設を譲り受けた、借り受けた年月日を記入して下さい。
（8） 被承継者氏名又は名称：特定施設の貸与人、譲渡人の氏名及び名称を記入して下さい（9） 被承継者氏名又は住所：特定施設の貸与人、譲渡人の住所を記入して下さい。
（10） 承継の原因：譲り受け、借り受け、合併等承継の原因を記入して下さい。

15

別紙１

特定施設の構造①「工場又は事業場における施設番号」
工場又は事業場で特定施設に付けている施設
番号（通し番号等）を記入してください。
ただし、番号でなく名称を付けている場合はそれを記入しても差し支えありません。

除第１号様式別紙１②「特定施設番号及び名称」
水質汚濁防止法施行令第１条 別表第１に掲げる施設番号及び名称を記入してください。

特定施設の構造
工場又は事業場における施①③「型式」
カタログ、機器仕様書等から調べて、メーカー
名、型式及び名称を記入してください。

設番号
特定施設番号
②
及び名称
型式

③

構造

④

主要寸法

④

能力

⑤

配置

⑥

設置年月日

⑦

④「構造」、「主要寸法」
できる範囲で、鉄製か木製か等の材質、主要寸法について記入してください。
（別添○○のとおり、としてカタログ等を添付しても差し支えありません。）⑤「能力」
製品の処理能力を記入してください。（単位時間当たりの個数、処理時間等）

別図○○

⑥「配置」
別図○○、として特定施設及びこれに関連する
主要機器又は主要装置の配置を記入した平面図を添付してください。また、特定施設は色づけするなどしてください。

工事着手予定⑧
年月日
工事完成予定⑨年月日
使用開始予定⑦「設置年月日」
使用届の場合に記入してください。
※ 設置届、変更届の場合記入しないこと。

⑩
年月日
その他参考となるべき事項⑧「工事着手予定年月日」
設置届及び構造等変更届の場合には、届出に係る施設工事の着手予定年月日を記入してください。

備考 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。

⑨「工事完成予定年月日」
設置届及び構造等変更届の場合には、届出に係る施設工事の完成予定年月日を記入してください。
⑩「使用開始予定年月日」
設置届及び構造等変更届の場合には、使用開始
予定年月日を記入してください。
※

設置届及び構造等変更届は事前の届出となる。届出日から 60 日間は実施制限期間であり、工事の着工はできません。
※ 構造等変更届については、別紙１～５の変更のある部分について、変更前、変更後の内容を対照させて記入してください。

16

別紙２

特定施設の使用の方法

除第１号様式①「工場又は事業所における施設番号」
別紙１の①と同じです。

別紙２

特定施設の使用の方法②「特定施設番号及び名称」
別紙１の②と同じです。

工場又は事業場におけ①
る施設番号
特定施設番号及び名称

②

設置場所

③

操業の系統

④

別図○○

使用時間間隔⑤○○時～○○時

1 日当たりの使用時間⑥③「設置場所」
特定施設ごとの所在地を記入してください。
※ 事業場の所在地（住居表示）と異なる場合があるために設けられた記入欄です。
④「操業の系統」
別図○○、として特定施設を含む機器等の操業の系統図（フロー図）を添付してください。また、給水と排水、廃液の発生があればそのことも記入してください。

○○時間（○時間/回、回/日）
使用の季節的変動⑦

原材料（消耗資材を含む。）の種類、使用方法及⑤「使用時間間隔」
特定施設の使用時間帯（何時から何時まで使用するか）を記入してください。

⑧

び 1 日当たりの使用量
種類・項目

通常

最大

通常

最大

⑥「１日当たりの使用時間」
１日の総使用時間が何時間かを記入してくだ
さい。

温度
pH

⑦「使用の季節的変動」
季節変動の有無について記入してください。変動がある場合は、その時期と施設使用状況について記入してください。

BOD(mg/L)
汚SS(mg/L)水n- ﾍ ｷ ｻ ﾝ 抽 出 物 質

等

含有量(mg/L)⑧「原材料（消耗資材を含む。
）の種類、使用方法及び１日当たりの使用量」
特定施設ごとの水以外の原材料や薬品等の使用状況を記入してください。原材料名は、商品名だけでなく含有物質名を具体的に記入してください。なお、原材料は特定施設で使用するもののみでなく、その工程で使用するもの全てと製品材料についても記入してください。
欄内に記入しきれない場合は、別添○○のとおり、として一覧表を添付してください。

の
汚
染

⑨

⑨

状
態

汚水等の量

通常

最大

（ｍ3/日）⑩⑩

通常⑨「汚水等の汚染状況」
特定施設の使用時において、排出される汚水等の汚染状態（実測、計画、見込み）を記入して
ください。

最大

⑩「汚水等の量」
特定施設から排出される汚水等の量を通常、最大とも必ず記入してください。

その他参考となるべき事項

備考

1 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の下水に係る排※除基準に定められた事項について記載すること。
2

操業の系統は別紙によるものとする。

17

有害物質を使用、製造又は処理する特定施設については、土壌汚染対策法が適用される可能性があります。

別紙３

汚水等の処理の方法①「工場又は事業場における施設番号」
汚水等の処理施設の事業場内での番号や名称を記入してください。
②「処理施設の設置場所」
別紙２の③と同様です。また、処理施設及びこれに関連する主要施設の設置場所を示した配置図を添付してください。
別紙１の⑥「配置」で添付した図面に汚水等の処理施設の設置場所の内容を追加しても差し支えありません。
③「設置年月日」
使用届の場合に記入してください。
※設置届、変更届の場合記入しないこと。
④「工事着手予定年月日」
設置届及び構造等変更届の場合には、届出に係る施設工事の着手予定年月日を記入してください。
⑤「工事完成予定年月日」
設置届及び構造等変更届の場合には、届出に係る施設工事の完成予定年月日を記入してください。
⑥「使用開始予定年月日」
設置届及び構造等変更届の場合には、使用開始予定年月日を記入してください。
⑦「種類及び型式」
カタログ、機器仕様書等から調べて、メーカー名、型式及び名称を記入してください。
⑧「構造」「主要寸法」
できる範囲で、構造、主要寸法について記入してください。
（別添○○のとおり、としてカタログ等を添付しても差し
支えありません。
）⑨「能力」
処理施設の処理能力（除去率、処理水量等）を記入してください。
また、処理施設の平面図、立面図、詳細フローシートを添付するとともに、設計計算書、仕様書など処理能力が十分であることを証明する資料を添付してください。
⑩「処理の方式」
分離処理、ろ過処理、吸着処理、生物処理など⑪「処理の系統」
簡易なフローシートを用いて発生源、処理施設、放流の様子がわかるようにしてください。
⑫「集水及び導水の方法」
汚水等の集水及び汚水等の処理施設まで集水方法について記入してください。
配置図面等に給水、排水の系統が記入されていれば共用して差し支えありません。
⑬「使用時間間隔」
何時から何時まで使用するか記入してください。
⑭「１日当たりの使用時間」
１日の総使用時間が何時間か記入してください。
⑮「使用の季節変動」
季節変動の有無について記入してください。変動がある場
合はその時期と処理施設の使用状況を記入してください。
⑯「消耗資材の１日当たりの用途別使用量」
処理施設において中和、凝集、その他の処理に使用する消耗資材の名称（薬品名）と、１日当たりの用途別使用量を記入してください。また、濾材のように定期的に交換するものなども全て記入してください。
⑰「汚水等の汚染状態及び量」
処理施設の使用時における処理前（原水）及び処理後の汚水等の汚染状態（通常値と最大値）と汚水量（通常量と最大量）を記入してください。
新設の場合の水質は、その算出根拠を明確にする資料を添付してください。
⑱「残さの種類、１月間の種類別生成量及び処理方法」
汚水等の処理によって生ずる残さの種類及び１月間の種類
別生成量ならびに、その処理方法の概要を記入してください。製造工程等から処理施設を経由しないで直接排出されるもの（業者委託処理）についても記入してください。
⑲「下水の排除方法」
排出口の位置及び公共下水道までの経路を簡単に記入してください。配置図等に経路を示したもの（赤線等）でも差し支えありません。

除第 1 号様式
別紙３

汚水の処理の方法
工場又は事業場における施設番号
処理施設の設置場所
設置年月日
工事着手予定年月日
工事完成予定年月日
使用開始予定年月日
種類及び型式
構造
主要寸法
能力
処理の方式
処理の系統
集水及び導水の方
法
使用時間間隔1 日当たりの使用時間
使用の季節変動
消耗資材の 1 日当たりの用途別使用
量
種類・項目

汚
水
等
の
汚
染
状
態
及
び
量

②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
⑯
通常
処 処
理 理
前 後

最大
処 処
理 理
前 後

⑰

⑰

通常
処 処
理 理
前 後

最大
処 処
理 理
前 後

温度
pH
BOD(mg/L)
SS(mg/L)n- ﾍ ｷ ｻ ﾝ 抽 出
物質含有量(mg/L)量（m3/日）残さの種類、1 月
間の種類別生成量
及び処理方法下水の排除方法
その他参考となる
べき事項
備考

①

⑱
⑲

1 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の下水に係る排除基準に定められた事項について記載すること。
2

下水の排除方法の欄には、排水口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。

18

別紙４

下水の量及び水質

除第１号様式別紙４

下水の量及び水質①「工場又は事業場における施設番号」

工場又は事業場に①

公共下水道への排水口別に通し番号を付け記入してください。
※ 特定施設の排水以外からの排水もある場合、それらを含めて下水道へ接続している枡や配管の経路についてのものです。

おける施設番号
種類・項目

通常

最大

通常

最大

温度
pH

②「下水の水質」
それぞれの排水口における下水の水質について記入
してください。

BOD(mg/L)
SS(mg/L)n-ﾍｷｻﾝ抽出物③「下水の量」
それぞれ排水口における下水の量について通常、最大とも記入してください。

質 含 有 量(mg/L)

②
下
水
の
水
質

通常

最大

③

③

通常

最大

下水の量（m3/日）

そ の他 参考 とな るべき事項
備考

下水の水質の欄には、当該特定事業場の下水に係る排除基準に定められた事項について記載すること。

19

別紙５

用水及び排水の系統

除第１号様式別紙５

用水及び排水の系統①①「用水及び排水の系統」
使用水の種類、用途について、簡単なフローシートを作成してください。

記入例②「用途別用水使用量」
用途については、使用用途（ボイラー用水、洗浄水、冷却水、生活系等）を、使用水については（上水、地下水等）を記入し、それぞれの使用量について記入
してください。

用
水※ 用水量と排水量に整合性があること。合わない場
合はその理由を記入してください。

及
び
排
水
の
系
統

用水使用量（m3/
用

用途

使用水
日）

途
別
用
水

②

②

②

使
用
量

20

除害施設設置等計画届出書
様式第 10 号(第 14 条関係)□□〇〇年〇月〇日

青森市公営企業管理者

様

青森市八重田 1-1-1

住所(ふりがな）やえだじょうかせんたーかぶしきがいしゃ

八重田浄化センター株式会社

使用者

代表取締役 青森太郎

除害施設設置等計画届出書
除害施設の設置等をしたいので青森市下水道条例第 20 条の規定により関係書類を添えて届出します。
除 害 施 設 設 置 場 所

青森市八重田 1-1-2

事

名八重田浄化センター株式会社青森支店

種

病院

名

なし

業

場

業
製

品

水
使

用

水

道

設

害

施

設

備

名

費

称

着

転
工

費
年

地 下 水

m3/日

10

月

m3/日

30

中和処理施設 八重田工業株式会社製 YED-JS2
1,000,000円

水酸化ナトリウム 10L/月 硫酸 10L/月
40,000用日□□〇〇年△月〇日

完

成

予

定

□□〇〇年□月△日

使用開始予定年月日
事 業 場 フ ロ ー シ ー ト 及 び 説 明

別紙

処 理 フ ロ ー シ ー ト 及 び 説 明

別紙

原水水質検査表及び推定処理水質

別紙（原水については最大及び平均）

備

017-136-2151

用

使用薬品量（薬品別）
運

m3/日

20

話

量
計

除

電

考

21

日

円/m3

□□〇〇年□月◇日

（1） 年月日：届出を行う年月日を記入してください。
（2） 申請者の住所、氏名①

法人の場合は本社等の所在地を記入して下さい。

②

個人事業主の場合は店舗名、氏名を記入して下さい。

③

法人の場合は会社の名称及び代表者の肩書き及び代表者の氏名を記入して下さい。

④

法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名まで記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付してください。

（3） 除害施設設置場所
除害施設を設置する住所を記入して下さい。
（4） 事業場名
実際に営業する店舗の名前を記入して下さい。
（5） 電話
実際に営業する店舗の電話番号を記入して下さい。
（6） 業種
日本産業分類の業種を記入して下さい。
（7） 製品名
何かを製造する工場の場合その製品名を記入して下さい。なければ無しと記入して下さい。
（8） 使用水量
使用する水量（新設の場合は見込み）を記入して下さい。
（9） 除害施設名称
設置する除害施設の名称を記入して下さい。型式等が有る場合型式も記入して下さい。
（10）設備費用
設備の費用を記入して下さい。
（11）使用薬品量
除害施設で使用している薬品とその量を記入してください。
（12）運転費用
除害施設を運転管理する費用を記入して下さい。
（13）着工年月日
工事を着工する予定日を記入して下さい。
（14）完成予定日
除害施設が完成する予定日を記入して下さい。
（15）使用開始予定年月日
使用開始予定日を記入して下さい。
（16）事業場フローシート及び説明別紙を添付してください。
（17）処理フローシート及び説明別紙を添付してください。
（18）原水水質検査表及び推定処理水質
別紙を添付してください。

22

除害施設設置等計画届出書別紙
除第 3 号様式
別紙事業場フローシート及び説明
①

①

記入例

簡単な事業場のフローシートを作成してくださ
い。

Ａ事業場
①施設

「事業場フローシート及び説明」②施設②「処理フローシート及び説明」
簡単な排水処理のフローシートを作成してくだ
さい。

③「消耗資材の１日当りの用途別使用量」

汚水処理施設下水道公設枡

排水処理に使用する消耗資材（薬品やフィルタ処理フローシート及び説明ー等）について用途別に使用量を記入してくだ

② 記入例
原水貯槽

沈殿槽

処理水槽

さい。

処理水

Ｐ

④
排水

処理水→下水道へ

除害施設が複数ある場合等、それぞれフローに合わせて番号を決めて、記入してください。

汚泥回収 → 産廃処理

消耗資材の 1 日当り⑤③「原水水質検査表及び推定処理水質」
施設から排除される排水原水に含まれる項目をの用途別使用量
除害施設番

記入し、原水に含まれる最大値、平均値、処理④

後の放流水に含まれる量をそれぞれ記入してく

号
種類・項目

「除害施設番号」

原水
最大

平均

処理
後

原水
最大

平均

ださい。

処理

⑥

後

「残渣の種類、1 月間の種類別生成量及び処理方

原水水質検査表 及び推定 処理水質法」

温度

排水処理施設から発生する残渣の種類、種類別
pH
BOD(mg/L)に月当たりの発生量及び処理方法を記入してく

⑤

ださい。

SS(mg/L)n-ﾍｷｻﾝ抽出物質(mg/L)

残渣の種類、1 月間⑤の種類別生成量及び処理方法
原水水質検査表の欄には、当該事業場の下水に係る除害施設設置基準に定められた事項について記載すること。また、事業場平面図（排水経路のわかるもの）及び除害施設の構造寸法を添付すること。

23

5. 水質の測定義務
継続的に公共下水道へ下水を排除している特定施設の設置者は、下水道法により、排出水の自主測定を行い、測定結果を記録し５年間保存することが義務付けられています。（罰則有）青森市では、下記のとおり、特定事業場の種類や排水量によって測定すべき項目や回数を定めるとともに、測定結果について市への報告も義務付けています。
なお、対象とならない事業場においても、自主的に検査を実施・結果報告し、排水の適切な維持管理に努めてください。
●自主測定対象施設（１）1 日当たりの平均的な排除下水の量が 50m3 以上の特定事業場（ただし、ダイオキシン法第12 条第 1 項第 6 号に規定する水質基準対象施設（以下「ダイオキシン対象施設」という。
）
のみを設置するものを除く。）（２）有害物質を含有する下水又はそのおそれのある下水を排除する特定事業場（ただし、ダイ
オキシン対象施設のみを設置するものを除く。
）（３）特定事業場のうち、ダイオキシン対象施設を設置するもの
●測定項目
区

分

測定項目

特定事業場のうち、1 日当たりの平均的な排除下水の量が 50 m3 以上のもの（ただし、ダイオキシン対象施設のみを設置するものを除く。）
特定事業場のうち、有害物質を含有する下水又はそのおそれのある下水を排除するもの（ただし、ダイオキシン対象施設のみを設置するものを除く。
）
特定事業場のうち、ダイオキシン対象施設を設置するもの

生活環境項目
有害物質
ダイオキシン類

●測定回数
区

分

測

定

回

数

1 日当たりの平均的な排除下水の量が 1,000 ㎥以上の特定事業場

3 ヶ月に 1 回以上1 日当たりの平均的な排除下水の量が 1,000 ㎥未満の特定事業場

6 ヶ月に 1 回以上●測定結果の報告
測定結果が出た後、速やかに排除下水水質測定結果報告書様式に必要事項を記入し八重田浄化
センター水質管理チームへ報告して下さい。
測定を計量証明登録事業者へ委託した場合には、計量証明書の写しで報告して下さい。
●報告方法
測定結果の報告は、直接窓口へ持参、郵送、ＦＡＸ、電子メール
い。
24

いずれかで行ってくださ●自主測定対象事業者判定簡易フロー

青森市における排出水自主測定該当フロー
特定施設を設置し、排除予定の下水量が50㎥/日以上ある
ＹＥＳ

ＮＯ

排除予定下水量が1,000㎥/日以上である

有害物質を使用している※1

ＹＥＳ

ＹＥＳ

①に該当

ＮＯ

②に該当

ＮＯ

有害物質を全量回収して
いる※2
ＹＥＳ

ＮＯ

対象外

③に該当

対象外

※１：対象となる有害物質は別表参照※２：全量回収とは機器内部等で完全に廃液が回収され下水に流れ出る可能性がない構造の施設をいう。
廃液は回収されるものの有害物質の付着した容器等を流し台等で洗浄する工程がある場合は「ＹＥＳ」に該当しない。

該当施設の排水自主測定回数及び項目
青森市では、①～③に該当した事業場は、それぞれ該当した下記の項目について規定の測定回数、自主測定する必要があります。これらの測定を第三者に委託するときは「計量法（平成4年法律第51号）」に基づく
計量証明の事業の登録を受けた事業所（計量証明登録事業所）にお願いしてください。
①に該当した事業場
測定回数：３ヶ月に１回以上
測定項目：生活環境項目・有害物質・ダイオキシン類 ※3②に該当した事業場
測定回数：６ヶ月に１回以上
測定項目：生活環境項目・有害物質・ダイオキシン類 ※3③に該当した事業場
測定回数：６ヶ月に１回以上
測定項目：有害物質・ダイオキシン類 ※3※３： 詳しい項目は裏面別表参照。有害物質を排除しない施設及びダイオキシン対象施設でない場合、それらの項目は除く。

25

別表 業種別自主測定項目～

特定施設番号

66

66 66 66 66 67 68 68 69 71 71 71 72の の の ののの の
2 3 4 52 3
2～

1 2 12 38 53 54 55 59 60 61 62 64 64 65
の
の
の
2 11
2
2
～

洗 写 病 と 自 試 一 し
畜 ・ 動 界 ガ セ 生 砕 砂 鉄 非 ガ 水 表酸 電 1 エ 旅 共
産 13 植 面 ラ メ コ 石 利 鋼 鉄 ス 道 面 又 気 , チ 館 同 66 た 真 院 畜 動 験 般 尿
農物 活 ス ン ン 業 採 業 金 供 施 処は め 4 レ 業 調 の く 現
場 式 研 廃 処
理 8 業 像属 給 設 理ア
取業 18 油 性 製 ト ク
ン
車 究 棄 理場
業
製 業
業
脂 剤 品 製 リ
両 検 物 施施ル き ジ オ
オ
造製製製
洗 査 処 設
品
施
キ
設
カ
食
飲
業
浄 施 理
リ 設 キサ
料 造 造 造 製 ト
食
サ
業
業
業
施 設 施
造
イ
製
に
品
店
ン ド
業 造
設
設
よ
製
の又
業
る
造
混は
業
合
施
設
‐
っ

ー

検査項目

水 素 イ オ ン 濃 度 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○生 物 化 学 的酸 素要 求量 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○浮遊物
質量 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○生
ﾉﾙﾏﾙﾍ ｷｻ ﾝ 抽 出物 質含 有量
△ ○ ○
△ △
△ △ △ △ △ △ △△ △ ○ △ △
活
フ
ェ
ノ
ー
ル
類
△
△ △
環
△
△ △
境 銅 及 び そ の 化 合 物
亜
鉛
及
び
そ
の
化
合
物
△
△ △
項
○
△ △
目 鉄 及 び その 化合 物（ 溶解 性）
マンガン及びその化合物（溶解○△ △性）
ク ロム 及 び そ の 化 合 物△ △カ ド ミ ウ ム 及 びそ の化 合物
△ △ △
△
△ △
△
△ △
シ
ア
ン
化
合 物
△
△ △
△ △
△ △
有 機
燐 化
合 物
△ △
鉛 及 び そ の 化 合 物
○
△
△ △
△
△ △
六 価 ク ロ ム 化 合 物
△ △
△ △
△
△ △
砒 素 及 び そ の 化 合 物△△△ △水銀及び ア ルキ ル水銀その他
△ △
△ △
の 水
銀 化
合 物
ア ル キ ル 水 銀 化 合 物△ △ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル△ △ト リ ク ロ ロ エ チ レ ン
△
△
△ △
△
△ △
テ ト ラ ク ロ ロ エ チ レ ン
△
△
△
△
△ △
△ △
有 ジ ク ロ ロ メ タ ン
四
塩
化
炭
素
△
△
△
△
害
△ △
物 1,2- ジ ク ロ ロ エ タ ン
質 1,1- ジ ク ロ ロ エ チ レ ン△ △シ ス -1,2- ジ ク ロ ロ エ チ レ ン△ △1,1,1- ト リ ク ロ ロ エ タ ン△△△ △1,1,2- ト リ ク ロ ロ エ タ ン△ △1,3- ジ ク ロ ロ プ ロ ペ ン
△ △
チ
ウ
ラ
ム
△ △
シ
マ
ジ
ン
△ △
チ オ ベ ン カ ル ブ
△ △
ベ
ン
ゼ
ン
△ △
セ レ ン及 び そ の 化 合 物△ △ほ う素 及 び そ の 化 合 物△ △△ △ △ △
△ △ △ △△△
△ △ふ つ素 及 び そ の 化 合物
△ △△ △ △ △
△ △ △ △△ △ △△ △1,4- ジ オ キ
サ ン
○
○
（備考）
1 「○」は、原則として測定する項目を、｢△｣は、排出されるおそれがある場合に測定する項目を示す。
2 ノルマルヘキサン抽出物質含有量は、ちゅう房施設に係る下水については、上表にかかわらず測定すること。
3 ダイオキシン類は、ダイオキシン法第12条第1項第6号に規定する水質基準対象施設を設置する場合に限り、上表の項目に追加して測定すること。
4 この表に掲げる業種以外の業種については、類似の業種を参考として測定項目を選定すること。

26

水質測定記録表①「測定年月日及び時刻」
自主測定を行った年月日及び時刻を記入②「測定場所：名称」
測定場所の名称を記入。例えば、最終施設枡、公設枡等③「測定場所：排水量」
測定場所の排水量（㎥/日）を記入。届出時の排水量と差異がない場合はその排水量を記入しても良い。

④「特定施設の使用状況」
測定時の特定施設の使用状況を記入。「稼働中」、「修理中のため停止中」等。

⑤

「採水者」
排水を実際に採水した者を記入。

⑥

「分析者」
分析を実際に行った者を記入。

⑦「測定項目」
測定を行う必要のある項目を記入。

⑧「測定項目：結果」
測定を行った項目の分析結果を記入。

27

6. 特定施設の区分（下水道法第 11 条の２）①

水質汚濁防止法施行令 別表第一に規定する水質基準対象施設

番号

名称
鉱業又は水洗炭業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 選鉱施設1

ロ 選炭施設ハ 坑水中和沈でん施設
ニ 掘削用の泥水分離施設
畜産農業又はサービス業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

１の２

イ 豚房施設（豚房の総面積が 50 平方メートル未満の事業場に係るものを除く。）
ロ 牛房施設（牛房の総面積が 200 平方メートル未満の事業場に係るものを除く。）
ハ 馬房施設（馬房の総面積が 500 平方メートル未満の事業場に係るものを除く。）
畜産食料品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

2

イ 原料処理施設
ロ 洗浄施設（洗びん施設を含む。）
ハ 湯煮施設水産食料品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 水産動物原料処理施設

3

ロ 洗浄施設ハ 脱水施設ニ ろ過施設ホ 湯煮施設野菜又は果実を原料とする保存食料品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 原料処理施設

4

ロ 洗浄施設ハ 圧搾施設ニ 湯煮施設みそ、しよう油、食用アミノ酸、グルタミン酸ソーダ、ソース又は食酢の製造業の用に供する施設であって、次に掲げるものイ 原料処理施設

5

ロ 洗浄施設ハ 湯煮施設ニ 濃縮施設ホ 精製施設
ヘ ろ過施設6

小麦粉製造業の用に供する洗浄施設

28

砂糖製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 原料処理施設
7

ロ 洗浄施設（流送施設を含む。）
ハ ろ過施設ニ 分離施設ホ 精製施設8

パン若しくは菓子の製造業又は製あん業の用に供する粗製あんの沈でんそう

9

米菓製造業又はこうじ製造業の用に供する洗米機
飲料製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 原料処理施設
ロ 洗浄施設（洗びん施設を含む。）

10

ハ 搾汁施設ニ ろ過施設ホ 湯煮施設ヘ 蒸留施設動物系飼料又は有機質肥料の製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 原料処理施設

11

ロ 洗浄施設ハ 圧搾施設ニ 真空濃縮施設
ホ 水洗式脱臭施設
動植物油脂製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 原料処理施設

12

ロ 洗浄施設ハ 圧搾施設ニ 分離施設イースト製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

13

イ 原料処理施設
ロ 洗浄施設ハ 分離施設でん粉又は化工でん粉の製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 原料浸せき施設

14

ロ 洗浄施設（流送施設を含む。）
ハ 分離施設ニ 渋だめ及びこれに類する施設
ぶどう糖又は水あめの製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

15

イ 原料処理施設
ロ ろ過施設ハ 精製施設29

16

麺類製造業の用に供する湯煮施設

17

豆腐又は煮豆の製造業の用に供する湯煮施設

18

インスタントコーヒー製造業の用に供する抽出施設
冷凍調理食品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

18 の２

イ 原料処理施設
ロ 湯煮施設ハ 洗浄施設たばこ製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

18 の３

イ 水洗式脱臭施設
ロ 洗浄施設紡績業又は繊維製品の製造業若しくは加工業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ まゆ湯煮施設
ロ 副蚕処理施設
ハ 原料浸せき施設

19

ニ 精練機及び精練そう
ホ シルケット機
ヘ 漂白機及び漂白そう
ト 染色施設チ 薬液浸透施設
リ のり抜き施設
洗毛業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

20

イ 洗毛施設ロ 洗化炭施設
化学繊維製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

21

イ 湿式紡糸施設
ロ リンター又は未精練繊維の薬液処理施設
ハ 原料回収施設

21 の２

一般製材業又は木材チツプ製造業の用に供する湿式バーカー

21 の３

合板製造業の用に供する接着機洗浄施設
パーテイクルボード製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

21 の４

イ 湿式バーカー
ロ 接着機洗浄施設
木材薬品処理業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

22

イ 湿式バーカー
ロ 薬液浸透施設
パルプ、紙又は紙加工品の製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

23

イ 原料浸せき施設
ロ 湿式バーカー
ハ 砕木機

30

ニ 蒸解施設
ホ 蒸解廃液濃縮施設
ヘ チップ洗浄施設及びパルプ洗浄施設
ト 漂白施設チ 抄紙施設（抄造施設を含む。）
リ セロハン製膜施設
ヌ 湿式繊維板成型施設
ル 廃ガス洗浄施設
新聞業、出版業、印刷業又は製版業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
23 の２

イ 自動式フイルム現像洗浄施設
ロ 自動式感光膜付印刷版現像洗浄施設
化学肥料製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ ろ過施設24

ロ 分離施設ハ 水洗式破砕施設
ニ 廃ガス洗浄施設
ホ 湿式集じん施設
水銀電解法によるか性ソーダ又はか性カリの製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

25

イ 塩水精製施設
ロ 電解施設
無機顔料製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 洗浄施設

26

ロ ろ過施設ハ カドミウム系無機顔料製造施設のうち、遠心分離機
ニ 群青製造施設のうち、水洗式分別施設
ホ 廃ガス洗浄施設
前２号に掲げる事業以外の無機化学工業製品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ ろ過施設ロ 遠心分離機
ハ 硫酸製造施設のうち、亜硫酸ガス冷却洗浄施設
ニ 活性炭又は二硫化炭素の製造施設のうち、洗浄施設

27

ホ 無水けい酸製造施設のうち、塩酸回収施設
ヘ 青酸製造施設のうち、反応施設
ト よう素製造施設のうち、吸着施設及び沈でん施設
チ 海水マグネシア製造施設のうち、沈でん施設
リ バリウム化合物製造施設のうち、水洗式分別施設
ヌ 廃ガス洗浄施設
ル 湿式集じん施設

31

カーバイト法アセチレン誘導品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 湿式アセチレンガス発生施設
ロ 酢酸エステル製造施設のうち、洗浄施設及び蒸留施設
28

ハ ポリビニルアルコール製造施設のうち、メチルアルコール蒸留施設
ニ アクリル酸エステル製造施設のうち、蒸留施設
ホ 塩化ビニルモノマー洗浄施設
ヘ クロロプレンモノマー洗浄施設
コールタール製品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ ベンゼン類硫酸洗浄施設

29

ロ 静置分離器
ハ タール酸ソーダ硫酸分解施設
発酵工業（第５号、第 10 号及び第 13 号に掲げる事業を除く。）の用に供する施設であって、次に掲げるものイ 原料処理施設

30

ロ 蒸留施設ハ 遠心分離機
ニ ろ過施設発酵工業（第５号、第 10 号及び第 13 号に掲げる事業を除く。）の用に供する施設であって、次に掲げるもの30

イ 原料処理施設
ロ 蒸留施設ハ 遠心分離機
ニ ろ過施設
メタン誘導品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

31

イ メチルアルコール又は四塩化炭素の製造施設のうち、蒸留施設
ロ ホルムアルデヒド製造施設のうち、精製施設
ハ フロンガス製造施設のうち、洗浄施設及びろ過施設
有機顔料又は合成染料の製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ ろ過施設32

ロ 顔料又は染色レーキの製造施設のうち、水洗施設
ハ 遠心分離機
ニ 廃ガス洗浄施設
合成樹脂製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 縮合反応施設
ロ 水洗施設33

ハ 遠心分離機
ニ 静置分離器
ホ 弗素樹脂製造施設のうち、ガス冷却洗浄施設及び蒸留施設
ヘ ポリプロピレン製造施設のうち、溶剤蒸留施設

32

ト 中圧法又は低圧法によるポリエチレン製造施設のうち、溶剤回収施設
チ ポリブテンの酸又はアルカリによる処理施設
リ 廃ガス洗浄施設
ヌ 湿式集じん施設
合成ゴム製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ ろ過施設ロ 脱水施設34

ハ 水洗施設ニ ラテックス濃縮施設
ホ スチレン・ブタジエンゴム、ニトリル・ブタジエンゴム又はポリブタジエンゴムの製造施設のうち、静置分離器
有機ゴム薬品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 蒸留施設35

ロ 分離施設ハ 廃ガス洗浄施設
合成洗剤製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 廃酸分離施設

36

ロ 廃ガス洗浄施設
ハ 湿式集じん施設
前６号に掲げる事業以外の石油化学工業（石油又は石油副生ガス中に含まれる炭化水素の分解、分離その他の化学的処理により製造される炭化水素又は炭化水素誘導品の製造業をいい、第 51 号に掲げる事業を除く。）の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ

洗浄施設

ロ

分離施設

ハ

ろ過施設

ニ

アクリロニトリル製造施設のうち、急冷施設及び蒸留施設

ホ

アセトアルデヒド、アセトン、カプロラクタム、テレフタル酸又はトリレンジアミンの製造施設のうち、蒸
留施設

37

ヘ

アルキルベンゼン製造施設のうち、酸又はアルカリによる処理施設

ト

イソプロピルアルコール製造施設のうち、蒸りゆう施設及び硫酸濃縮施設

チ

エチレンオキサイド又はエチレングリコールの製造施設のうち、蒸留施設及び濃縮施設

リ２－エチルヘキシルアルコール又はイソブチルアルコールの製造施設のうち、縮合反応施設及び蒸留施設

ヌ

シクロヘキサノン製造施設のうち、酸又はアルカリによる処理施設

ル

トリレンジイソシアネート又は無水フタル酸の製造施設のうち、ガス冷却洗浄施設

ヲ

ノルマルパラフイン製造施設のうち、酸又はアルカリによる処理施設及びメチルアルコール蒸留施

ワ

プロピレンオキサイド又はプロピレングリコールのけん化器

カ

メチルエチルケトン製造施設のうち、水蒸気凝縮施設

設

33

ヨ

メチルメタアクリレートモノマー製造施設のうち、反応施設及びメチルアルコール回収施設

タ

廃ガス洗浄施設

石けん製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
38

イ 原料精製施設
ロ 塩析施設38 の２

界面活性剤製造業の用に供する反応施設（1,4-ジオキサンが発生するものに限り、洗浄装置を有しないものを除く。）
硬化油製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

39

イ 脱酸施設ロ 脱臭施設40

脂肪酸製造業の用に供する蒸留施設
香料製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

41

イ 洗浄施設ロ 抽出施設ゼラチン又はにかわの製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

42

イ 原料処理施設
ロ 石灰づけ施設
ハ 洗浄施設43

写真感光材料製造業の用に供する感光剤洗浄施設
天然樹脂製品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

44

イ 原料処理施設
ロ 脱水施設45

木材化学工業の用に供するフルフラール蒸留施設
第 28 号から前号までに掲げる事業以外の有機化学工業製品製造業の用に供する施設であって、次に掲
げるもの

46

イ 水洗施設ロ ろ過施設ハ ヒドラジン製造施設のうち、濃縮施設
ニ 廃ガス洗浄施設
医薬品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 動物原料処理施設
ロ ろ過施設47

ハ 分離施設ニ 混合施設（水質汚濁防止法施行令第２条各号に掲げる物質を含有する物を混合するものに限る。以下同じ。）
ホ 廃ガス洗浄施設

48

火薬製造業の用に供する洗浄施設

49

農薬製造業の用に供する混合施設

34

50

水質汚濁防止法施行令第２条各号に掲げる物質を含有する試薬の製造業の用に供する試薬製造施設
石油精製業（潤滑油再生業を含む。）の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 脱塩施設51

ロ 原油常圧蒸留施設
ハ 脱硫施設ニ 揮発油、灯油又は軽油の洗浄施設
ホ 潤滑油洗浄施設

51 の２

51 の３

自動車用タイヤ若しくは自動車用ちゅうブの製造業、ゴムホース製造業、工業用ゴム製品製造業（防振ゴム製造業を除く。）、更生タイヤ製造業又はゴム板製造業の用に供する直接加硫施設
医療用若しくは衛生用のゴム製品製造業、ゴム手袋製造業、糸ゴム製造業又はゴムバンド製造業の用に供するラテツクス成形型洗浄施設
皮革製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 洗浄施設52

ロ 石灰づけ施設
ハ タンニンづけ施設
ニ クロム浴施設
ホ 染色施設ガラス又はガラス製品の製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

53

イ 研磨洗浄施設
ロ 廃ガス洗浄施設
セメント製品製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

54

イ 抄造施設ロ 成型機
ハ 水養生施設（蒸気養生施設を含む。）

55

生コンクリート製造業の用に供するバツチヤープラント

56

有機質砂かべ材製造業の用に供する混合施設

57

人造黒鉛電極製造業の用に供する成型施設
窯業原料（うわ薬原料を含む。）の精製業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 水洗式破砕施設

58

ロ 水洗式分別施設
ハ 酸処理施設
ニ 脱水施設砕石業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

59

イ 水洗式破砕施設
ロ 水洗式分別施設

60
61

砂利採取業の用に供する水洗式分別施設
鉄鋼業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ タール及びガス液分離施設

35

ロ ガス冷却洗浄施設
ハ 圧延施設ニ 焼入れ施設
ホ 湿式集じん施設
非鉄金属製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 還元そうロ 電解施設（溶融塩電解施設を除く。）
62

ハ 焼入れ施設
ニ 水銀精製施設
ホ 廃ガス洗浄施設
ヘ 湿式集じん施設
金属製品製造業又は機械器具製造業（武器製造業を含む。）の用に供する施設であって、次に掲げるもの
イ 焼入れ施設63

ロ 電解式洗浄施設
ハ カドミウム電極又は鉛電極の化成施設
ニ 水銀精製施設
ホ 廃ガス洗浄施設

63 の２

空きびん卸売業の用に供する自動式洗びん施設

63 の３

石炭を燃料とする火力発電施設のうち、廃ガス洗浄施設
ガス供給業又はコークス製造業の用に供する施設であって、次に掲げるもの

64

イ タール及びガス液分離施設
ロ ガス冷却洗浄施設（脱硫化水素施設を含む。）
水道施設（水道法（昭和 32 年法律第 177 号）第３条第８項に規定するも のをいう。）、工業用水道施設（工
業用水道事業法（昭和 33 年法律第 84 号）第２条第６項に規定するものをいう。）又は自家用工業用水道

64 の２（同法第 21 条第 １項に規定するものをいう。）の施設のうち、浄水施設であって、次に掲げるもの（これらの浄水能力が１日当たり１万立方メートル未満の事業場に係るものを 除く。）
イ 沈でん施設
ロ ろ過施設65

酸又はアルカリによる表面処理施設

66

電気めつき施設

66 の２

エチレンオキサイド又は 1,4-ジオキサンの混合施設（前各号に該当するものを除く。）
旅館業（旅館業法（昭和 23 年法律第 138 号）第２条第１項に規定するもの（住宅宿泊事業法第 2 条第 3項に規定する住宅宿泊事業に該当するもの及び旅館業法第 2 条第 4 項に規定する下宿営業を除く。）を66 の３いう。）の用に供する施設であって、次に掲げるもの（ → 注１）
イ ちゅう房施設
ロ 洗濯施設ハ 入浴施設36

共同調理場（学校給食法（昭和 29 年法律第 160）第６条に規定する施設をいう。以下同じ。）に設置される
66 の４

ちゅう房施設（業務の用に供する部分の総床面積（以下単に「総床面積」という。）が 500 平方メートル未満の事業場に係るものを除く。）

66 の５

66 の６

弁当仕出屋又は弁当製造業の用に供するちゅう房施設（総床面積が 360 平方メートル未満の事業場に係るものを除く。）
飲食店（次号及び第 66 号の８に掲げるものを除く。）に設置されるちゅう房施設（総床面積が 420 平方メー
トル未満の事業場に係るものを除く。）
そば店、うどん店、すし店のほか、喫茶店その他の通常主食と認められる食事を提供しない飲食店（次号66 の７に掲げるものを除く。）に設置されるちゅう房施設（総床面積が 630 平方メートル未満の事業場に係るものを除く。）
料亭、バー、キャバレー、ナイトクラブその他これらに類する飲食店で設備を設けて客の接待をし、又は客66 の８にダンスをさせるものに設置されるちゅう房施設（総床面積が 1,500 平方メートル未満の事業場に係るもの
を除く。）

67

洗濯業の用に供する洗浄施設

68

写真現像業の用に供する自動式フイルム現像洗浄施設
病院（医療法（昭和 23 年法律第 205 号）第１条の５第１項に規定するものをいう。以下同じ。）で病床数が300 以上であるものに設置される施設であって、次に掲げるもの

68 の２

イ ちゅう房施設
ロ 洗浄施設ハ 入浴施設69と畜業又は死亡獣畜取扱業の用に供する解体施設
卸売市場（卸売市場法（昭和 46 年法律第 35 号）第２条第２項に規定するものをいう。以下同じ。）（主として漁業者又は水産業協同組合から出荷される水産物の卸売のためその水産物の陸揚地において開設される卸売市場で、その水産物を主として他の卸売市場に出荷する者、水産加工業を営む者に卸売する者

69 の２又は水産加工業を営む者に対し卸売するためのものを除く。）に設置される施設であって、次に掲げるもの（水産物に係るものに限り、これらの総面積が 1,000 平方メートル未満の事業場に係るものを除く。）
イ 卸売場
ロ 仲卸売場70

廃油処理施設（海洋汚染及び海上災害の防止に関する法律（昭和 45 年法律第 136 号）第３条第 14 号に規定するものをいう。）
自動車特定整備事業（道路運送車両法（昭和 26 年法律第 185 号）第 77 条に規定するものをいう。以下同

70 の２

じ。）の用に供する洗車施設（屋内作業場の総面積が 800 平方メートル未満の事業場に係るもの及び次号に掲げるものを除く。）

71

自動式車両洗浄施設
科学技術（人文科学のみに係るものを除く。）に関する研究、試験、検査又は専門教育を行う事業場で環境

71 の２

省令で定めるものに設置されるそれらの業務の用に供する施設であって、次に掲げるもの （ → 注２）
イ 洗浄施設ロ 焼入れ施設37

71 の３

一般廃棄物処理施設（廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和 45 年法律第 137 号）第８条第１項に規定するものをいう。）である焼却施設
産業廃棄物処理施設（廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 15 条第１項に規定するものをいう。）のう
ち、次に掲げるものイ

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令（昭和 46 年政令第 300 号） 第７条第１号、第３号から第６号まで、第８号又は第 11 号に掲げる施設であって、国若しくは地方公共団体又は産業廃棄物処

71 の４

理業者（廃棄物の処理及び清掃に 関する法律第２条第４項に規定する産業廃棄物の処分を業として行う者（同法第 14 条第４項ただし書の規定により同項本文の許可を受けることを要しない者及 び
同法第 14 条の４第４項ただし書の規定により同項本文の許可を受けることを要しない者を除く。）をいう。）が設置するもの
ロ

71 の５
71 の６
72
73
74

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第７条第 12 号から第 13 号までに掲げる施設

トリクロロエチレン、テトラクロロエチレン又はジクロロメタンによる洗浄施設（前各号に該当するものを除く。）
トリクロロエチレン、テトラクロロエチレン又はジクロロメタンの蒸留施設（前各号に該当するものを除く。）
し尿処理施設（建築基準法施行令（昭和 25 年政令第 338 号）第 32 条第１項の表に規定する算定方法により算定した処理対象人員が 500 人以下のし尿浄化槽を除く。）
下水道終末処理施設
特定事業場から排出される水（公共用水域に排出されるものを除く。）の処理施設（前２号に掲げるものを除く。）（注１） 下水道法上の取扱い
届出及び下水排除の制限等に関しては、特定施設から除かれます。ただし、入浴施設のうち温泉を利用する場合はこの限りではありません。
（注２） 環境省令で定めるもの
１

国又は地方公共団体の試験研究機関（人文科学のみに係るものを除く。）

２

大学及びその附属試験研究機関（人文科学のみに係るものを除く。）

３

学術研究（人文科学のみに係るものを除く。）又は製品の製造若しくは技術の改良、考案若しくは発明に係る試験研究を行う研究所（前２号に該当するものを除く。）

４

農業、水産又は工業に関する学科を含む専門教育を行う高等学校、高等専門学校、専修学校、各種学
校、職員訓練施設又は職業訓練施設

５

保健所

６

検疫所

７

動物検疫所

８

植物防疫所

９

家畜保健衛生所

10

検査業に属する事業場

11

商品検査業に属する事業場

12

臨床検査業に属する事業場

38

13

②

犯罪鑑識施設ダイオキシン類対策特別措置法に規定する水質基準対象施設
番号1

名称
硫酸塩パルプ（クラフトパルプ）又は亜硫酸パルプ（サルファイトパルプ）の製造の用に供する塩素又は塩
素化合物による漂白施設

2

カーバイド法アセチレンの製造の用に供するアセチレン洗浄施設

3

硫酸カリウムの製造の用に供する施設のうち、廃ガス洗浄施設

4

アルミナ繊維の製造の用に供する施設のうち、廃ガス洗浄施設

5
6

担体付き触媒の製造（塩素又は塩素化合物を使用するものに限る。）の用に供する焼成炉から発生するガスを処理する施設のうち、廃ガス洗浄施設
塩化ビニルモノマーの製造の用に供する二塩化エチレン洗浄施設
カプロラクタムの製造（塩化ニトロシルを使用するものに限る。）の用に供する施設のうち、次に掲げるもの

7

イ 硫酸濃縮施設
ロ シクロヘキサン分離施設
ハ 廃ガス洗浄施設
クロロベンゼン又はジクロロベンゼンの製造の用に供する施設のうち、次に掲げるもの

8

イ 水洗施設ロ 廃ガス洗浄施設
4-クロロフタル酸水素ナトリウムの製造の用に供する施設のうち、次に掲げるもの

9

イ ろ過施設ロ 乾燥施設ハ 廃ガス洗浄施設
2・3-ジクロロ-1・4-ナフトキノンの製造の用に供する施設のうち、次に掲げるもの

10

イ ろ過施設ロ 廃ガス洗浄施設
8・18-ジクロロ-5・15-ジエチル-5・15-ジヒドロジインドロ[3・2ーb:3'2'ーm]トリフェノジオキサジン(別名ジオキジンバイオレット。ハにおいて単に「ジオキサジンバイオレット」という。)の製造の用に供する施設のうち、次に掲げるもの11

イ ニトロ化誘導体分離施設及び還元誘導体分離施設
ロ ニトロ化誘導体洗浄施設及び還元誘導体洗浄施設
ハ ジオキサジンバイオレット洗浄施設
ニ 熱風乾燥施設
アルミニウム又はその合金の製造の用に供する焙焼炉、溶解炉又は乾燥炉から発生するガスを処理する

12

施設のうち、次に掲げるもの
イ 廃ガス洗浄施設
ロ 湿式集じん施設

39

亜鉛の回収（製鋼の用に供する電気炉から発生するばいじんであって、集じん機により集められたものか
らの亜鉛の回収に限る。）の用に供する施設のうち、次に掲げるもの
13

イ 精製施設ロ 廃ガス洗浄施設
ハ 湿式集じん施設
担体付き触媒（使用済みのものに限る。）からの金属の回収（ソーダ灰を添加して焙焼炉で処理する方法
及びアルカリにより抽出する方法（焙焼炉で処理しないものに限る。）によるものを除く。）の用に供する施14設のうち、次に揚げるもの
イ ろ過施設ロ 精製施設ハ 廃ガス洗浄施設
別表第 1 第 5 号に揚げる廃棄物焼却炉から発生するガスを処理する施設のうち次に揚げるもの及び当該

15

廃棄物焼却炉において生ずる灰の貯留施設であって汚水又は廃液を排出するもの
イ 廃ガス洗浄施設
ロ 湿式集陣じん施設

16

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令（昭和４６年政令第３００号）第７条第１２号の２及び第１３号に掲げる施設
フロン類（特定物質の規制等によるオゾン層の保護に関する法律施行令（平成 6 年 政令第 308 号）別表1 の項、3 の項及び 6 の項に掲げる特定物質をいう。）の破壊（プラズマを用いて破壊する方法その他環境

17

省令で定める方法によるものに 限る。）の用に供する施設のうち、次に掲げるもの
イ プラズマ反応施設
ロ 廃ガス洗浄施設
ハ 湿式集じん施設

18

下水道終末処理施設（第１号から前号まで及び次号に掲げる施設に係る汚水又は廃液を含む下水を処理するものに限る。）
第 1 号から第 17 号までに掲げる施設を設置する工場又は事業場から排出される水（第 1 号から第 17 号

19までに掲げる施設に係る汚水若しくは廃液又は当該汚水若しくは廃液を処理したものを含むものに限り、
公共用水域に排出されるものを除く。） の処理施設（前号に掲げるものを除く。）

40