BOLETÍN -SOLICITUD DE INSCRIPCIÓNPara formalizar la inscripción en la Asociación, sólo será necesario enviar a la sede social de laAsociación (ASOCIACIÓN DE EXBEC ARIOS ESPAÑOLES DEL MOMBUSHO EN JAPÓN), sita enAlmagro 38 bajo dcha 28010 Madrid la documentación que se especifica: A/A Secretario de la AEMEJ
Tel 91-559 00 10 /608 14 98 48 Fax:91-5471599 e-mail sra@heyd.es / inscripciones@aemej.org
1.-Boletín-solicitud de inscripción, cumplimentado y firmado
2.-Orden de domiciliación de la cuota anual mínima de 15€, o en su defecto copia del resguardo deingreso de la cuota anual de mínimo 15 € en la cuenta de la Asociación, en el banco Sabadell sito en C/Miguel Ángel, 23 28010, Madrid: IBAN: ES26 0081 0569 8800 0199 7702. La no justificación del pago dela cuota conllevará, previo requerimeinto de pago no atendido en el plazo de un mes , la baja en laasociación.

1.-DATOS PERSONALES*NOBREY
APELLIDOS........................................................................................................................................
DNI ..............................
DOMICILIO:
Calle........................................................................n°.............................
POBLACIÓN.............................................................*PROVINCIA............................C.P.
...............................
Teléfono......................................... fax.........................................
e-mail...............................................
ESTADO CIVIL/HIJOS........................................................................................................... .................
2.-DATOS PROFESIONALESOCUPACIÓN ACTUAL/CARGO ..................................................................................
DOMICILIO TRABAJO......................................................................................................................
POBLACIÓN...........................................................
PROVINCIA............................
C.P.
.................................
Teléfono ........................................ fax.......................................
e-mail ..........................................
Web…………
3.-DATOS ACTIVIDAD ACADÉMICA EN JAPÓN
*AÑO BECA ......................................
Período Estancia en Japón.....................................................
*UNIVERSIDAD EN JAPÓN (indicar también población y prefectura).........................................................................................................................................
*DEPARTAMENTO UNIVERSITARIO ............................................................. ..........................
TUTOR ..........................................................................*ESTUDIOS DESARROLLADOS EN JAPÓN(ESPECIALIDAD/MÁSTER/DOCTORADO ETC.)................................
................................................................................................................................................................
4.-OTROSACTIVIDADES EN L AS QUE ESTARÍA MÁS INTERESADO EN PARTICIPAR (p.e.: organización cenas coloquio, publicación artículos, conferencias, organización congresos, charlas de orientación a nuevos
becarios y exbecarios, contenido de la web, acción comercial, otras, etc.)....................................................................................... .........................................................................
COMENTARIOSDeclaro que deseo formar parte de la Asociación de ex-becarios españoles del Monbusho en Japón, ya
que cumplo los requisitos expresados en los estatutos.

FIRMA Y FECHA................................................................................
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales serán incorporados a un fichero
responsabilidad de Asociación de ExBecarios españoles del Momb usho en Japón con domicilio social en
Glorieta Rubén Darío, 3 1º Dcha, 28010 Madrid con Número de Registro Nacional de Asociaciones
163258 con la finalidad de mantener la gestión de los miembros de la Asociación y, en su caso, enviarle
información de su interés acerca de los productos, servicios, cursos, eventos y demás actividadesorganizadas a través de la Asociación de conformidad con sus fines .
Mediante su firma usted autoriza expresamente a Asociación de ExBecarios españoles del Mombusho enJapón para el tratamiento de sus datos personales para las finalidades antes descritas. Le informamosque podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito aAsociación de ExBecarios españoles del Mombusho en Japón en Glorieta Rubén Darío, 3 1º Dcha, 28010
Madrid indicando el derecho que desea ejercitar y acompañado de una copia de su DNI o documento deidentificación equivalente.
□ Autorizo a que mis datos personales se utilicen por Asociación de ExBecarios españoles del Mombusho
en Japón para enviarme publicidad por cualquier medio, incluidas las comunicaciones comerciales
electrónicas acerca de los productos, servicios, cursos, eventos y demás actividades organizadas a travésde Asociación de ExBecarios españoles del Momb usho en Japón.
□ Autorizo a que mis datos personales se utilicen por Asociación de ExBecarios españoles del Mombusho
en Japón para enviarme boletines informativos o newsletters de la Asociación de ExBecarios españoles
del Momb usho en Japón
Firma................................................................................
ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIABANCOAGENCIA N°
CUENTA CON DATOS SEPA (IBAN, ETC)DIRECCIÓNC.P.
POBLACIÓNPROVINCIA
EN,a...........deDÍGITO DE CONTROL

deSr. director, le agradeceré se sirva dar las órdenes oportunas para que los recibos por el importe de…………. [indicar cuantía, mínimo 15€] que pasará anualmente (a partir del primer comienzo de añonatural siguiente al año de membresía) a mi nombre la Asociación Española de ex-becarios del Monbusho
en Japón, sean atendidos con cargo a mi cuenta
n°Firma titular

DNI