（参考様式１）

自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール№

タイトル④運営推進会議で話しあった内容⑤外部評価

評①評価項目②自己評価③記述

理念の共有と実践

地域密着型サービスの意義をふまえた事業所理念をつくり、管理者と職員は、その理念を共有して実践につなげている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない「つどい 10 の約束」をスタッフ全員で統一し、介護実践の確認を行なっている。

2

事業所と地域とのつきあい

事業所は、利用者が地域とつながりながら暮らし続けられるよう、認知症の人の理解や支援の方法などを共有し、事業所自体が地域の一員として日常的に交流している

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

3

運営推進会議を活かした取り組み

運営推進会議では、利用者やサービスの実際、評価への取り組み状況等について報告や話し合いを行い、そこでの意見をサービス向上に活かしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

市町村との連携

市町村担当者と日頃から連絡を密に取り、事業所の実情やケアサービスの取り組みを積極的に伝えながら、協力関係を築くように取り組んでいる

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

生活支援課には入居者様の件で相談をし、指導監査課には不明点の相談やアドバイスをいただ
いている。

身体拘束をしないケアの実践

代表者および全ての職員が「介護保険法指定基準における禁止の対象となる具体的な行為」を正しく理解しており、玄関の施錠を含めて身体拘束をしないケアに取り組んでいる

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

身体拘束における知識を高める為の外内部研修に参加し、ミーティングを開き身体拘束をしない為の取り組みを話し合っている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

虐待の防止の徹底

管理者や職員は、高齢者虐待防止関連法について学ぶ機会を持ち、利用者の自宅や事業所内での虐待が見過ごされることがないよう注意を払い、防止に努めている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

全体会議やフロア会議で話し合
いや研修の場をもうけ、入居者様の身体状況、精神状況等に変化が無いか常に注意して業務にあたっています。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

区役所や地域包括センターから情報を得て必要なご利用者様、関係者と話し合いをしている。また職員は会議等で研修会を開き学ぶ機会を設けるよう努めている。

Ⅰ.理念・安心と安全に基づく運営

1

4

5

6

7

権利擁護に関する制度の理解と活用

管理者や職員は、日常生活自立支援事
業や成年後見制度について学ぶ機会を持ち、個々の必要性を関係者と話し合い、それらを活用できるよう支援している町内会に加入し。又地域行事に参加し、地域のボランティアを積極的に受け入れている。事業所へ訪れる見学者に対し認知症の人の理解や支援の方法を説明している。
2 ヶ月に 1 回開催しています。活
動報告や事故報告を報告し、話し合いを行なっています。民生委員様からは地域の情報、ご家族様からは要望をいただき運営に役立てています。

-1-

町内会の行事によく参加できています。とのお言葉頂き、町内会の防災係の方より緊急時に AED を貸出してほしいとの意見があった。事業所としてAED を 1 台所有。

運営推進会議では地域の方と の様々な意見交換ができている。

質問がある時は 行政へ相談を行い助言等を受けている。又この会議の場でも連携が図れていると思います。

⑥記述

契約の締結、解約また改定等の際は、利用者や家族等の不安や疑問点を尋ね、十分な説明を行い理解・納得を図っている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

契約前に重要事項にて御家族に説明しています。

利用者や家族等が意見、要望を管理者や職員ならびに外部者へ表せる機会を設け、それらを運営に反映させている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

日常の中の会話で利用者様の思いを汲み取り、面会時や家族会等でご希望を聞きながら運営に生かしている。運営推進委員
会での御家族の意見も参考にしています。

運営に関する職員意見の反映

代表者や管理者は、運営に関する職員の意見や提案を聞く機会を設け、反映させている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

全体会議やフロア会議で職員の意見を聞く機会を設けて運営に活用しています。また、職員の個人面談行い意見を聞いています。

就業環境の整備

代表者は、管理者や職員個々の努力や実績、勤務状況を把握し、給与水準、労働時間、やりがいなど、各自が向上心を持って働けるよう職場環境・条件の整備に努めている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

出来るだけ残業が発生しない様に業務内容を見直し働きやすい環境を心掛けています。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

職員を育てる取り組み

代表者は、管理者や職員一人ひとりのケ
アの実際と力量を把握し、法人内外の研修を受ける機会の確保や、働きながらトレーニングしていくことを進めている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

2 か月に 1 回エリア事に内部研修が行われております。外部研修にはあまり参加できていないため、今後参加できるように勤めていきたいです。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

同業者との交流を通じた向上

代表者は、管理者や職員が同業者と交流する機会を作り、ネットワークづくりや勉強会、相互訪問等の活動を通じて、サービスの質を向上させていく取り組みをしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

地域包括・地域事業所があつまる「塚田の会」に 3 か月に１度参加させて頂いております。

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本人と共に過ごし支えあう関係

職員は、本人を介護される一方の立場におかず、暮らしを共にする者同士の関係を築いている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

一日の生活に関わる内容を一緒に行う事により信頼を築く。御本人が出来ることは御自分で行なって頂けるよう心掛けている。

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馴染みの人や場との関係継続の支援

本人がこれまで大切にしてきた馴染みの人や場所との関係が途切れないよう、支援に努めている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

友人や御家族との外出や面会、手紙の投函をしたり電話を取り次いだりして親しい方との関係を保つ様努めている。

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契約に関する説明と納得

運営に関する利用者、家族等意見の反映

Ⅱ．その人らしい暮らしを続けるためのケアマネジメント-2-

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

とても大切な事なので、継続してください。とのお言葉を頂いております。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

生活記録に一人一人の思いや発言を記入しどうしたら希望を実現出来るのかを職員で考えている。

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思いや意向の把握

一人ひとりの思いや暮らし方、生活環境、一日の過ごし方の希望や意向の把握に努めている。

17

チームでつくる介
護計画とモニタリン
グ

本人がより良く暮らすための課題とケアのあり方について、本人、家族、必要な関係者と話し合い、それぞれの意見やアイディアを反映し、現状に即した介護計画を作成している

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

御本人・御家族・主治医の意見を聞きながら、今の課題を皆で考えています。フロアカンファレンスを通じて介護計画を作成している。

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個別の記録と実践への反映

日々の様子やケアの実践・結果、気づきや工夫を個別記録に記入し、職員間で情報を共有しながら実践や介護計画の見直しに活かしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

業務日誌や生活記録等を出勤時に目を通してから業務に入る。
フロアカンファレンスにて職員同士で話し合いを行なっている。

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一人ひとりを支えるための事業所の多機能化

本人や家族の状況、その時々に生まれるニーズに対応して、既存のサービスに捉われない、柔軟な支援やサービスの多機能化に取り組んでいる

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

訪問歯科や訪問マッサージ・訪問理容との連携をしてご希望のある方は利用している。

20

地域資源との協働一人ひとりの暮らしを支えている地域資源を把握し、本人が心身の力を発揮しながら安全で豊かな暮らしを楽しむことができるよう支援している

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

地域資源の活用をしながら利用 皆さん、表情が穏やかで明るい。き者の豊かな暮らしを支援するまで ちんと職員の方々が関われているとには至らず、施設内での実現に思います。
留まっているとのお言葉を頂きました。

21

かかりつけ医の受診支援

受診は、本人及び家族等の希望を大切にし、納得が得られたかかりつけ医と事業所の関係を築きながら、適切な医療を受けられるように支援している

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

入居時に希望を御聞きして主治医を決めています。入居前から受診をされていた医療機関の利用も出来る様に支援している。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

入院時には介護サマリーを作成し。GH 主治医に診療情報提供書を作成してもらい担当医にお渡ししています。また、入院中には看護士から様子を聞き。GH での普段の様子を伝えている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

御本人・御家族の希望をお伺いし事業所で出来る事を充分話出来得る限り希望に沿う様にしている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

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入退院時の医療機
関との協働

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重度化や終末期に向けた方針の共有と支援利用者が入院した際、安心して治療できるように、また、できるだけ早期に退院できるように、病院関係者との情報交換や相談に努めている。あるいは、そうした場合に備えて病院関係者との関係づくりを行っている。
重度化した場合や終末期のあり方について、早い段階から本人・家族等と話し合いを行い、事業所でできることを十分に説明しながら方針を共有し、地域の関係者と共にチームで支援に取り組んでいる-3-

プランの内容に大きな変化は無くとも、アセスメントとモニタリングを行っている。また毎月のカンファレンスで入居者の方の状態を細かく共有している。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

ご家族様より、大変よくやって頂いており感謝しております。とのお言葉を頂きました。

24

25

急変や事故発生時の備え

災害対策

利用者の急変や事故発生時に備えて、全ての職員は応急手当や初期対応の訓練を定期的に行い、実践力を身に付けている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

社内研修で急変時に対応や応急手当ての方法を学ぶ機会を設けています。

火災や地震、水害等の災害時に、昼夜を問わず利用者が避難できる方法を全職員が身につけるとともに、地域との協力体制を築いている

A．充分にできている
B．ほぼできているC．あまりできていない
D．ほとんどできていない

年に 2 回防災訓練を実施して避難誘導方法の確認を行なっている。緊急時連絡網を作成し緊急避難時の協力をお願いしています。町内会の消防訓練にも参加させて頂いております。

消防訓練・風災害訓練共に定期的に実施しできる方がいい。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

Ⅲ．その人らしい暮らしを続けるための日々の支援
一人ひとりの尊重とプライバシーの確保

一人ひとりの人格を尊重し、誇りやプライバシーを損ねない言葉かけや対応をしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

会議での接遇について話合いを行い入居者様不快に思わない様な言葉掛けや尊厳を傷つけない様気をつけています。

日々のその人らしい暮らし

職員側の決まりや都合を優先するのではなく、一人ひとりの日常生活における希望や意向、暮らしのペースを大切にし、その日をどのように過ごしたいか、希望にそって支援している

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

施設都合のペースにならないよ
う、利用者それぞれの 1 日の生 活
リズムを把握し、本人のペース で暮らしていただけるよう配慮。

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食事を楽しむことのできる支援

食事が楽しみなものになるよう、一人ひとりの好みや力を活かしながら、利用者と職員が一緒に準備や食事、片付けをしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

一人一人に合わせた役割を見つけ出来る事を御手伝いして頂いている。月に 1 度自由食を設け御利用者様の希望を伺いメニューに反映させている。

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栄養摂取や水分確
保の支援

食べる量や栄養バランス、水分量が一日を通じて確保できるよう、一人ひとりの状態や力、習慣に応じた支援をしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

排泄・水分・食事表をもうけ活用している。利用者様の状態にあった食事内容の提供やその方に適した食事の量に気をつけている。

口腔内の清潔保持

口の中の汚れや臭いが生じないよう、毎食後、一人ひとりの口腔状態や本人の力に応じた口腔ケアをしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

訪問歯科の主治医に相談して毎食後の口腔ケアを援助している。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

排泄の自立支援

排泄の失敗やおむつの使用を減らし、一人ひとりの力や排泄のパターン、習慣を活かして、トイレでの排泄や排泄の自立にむけた支援、便秘の予防等、個々に応じた予防に取り組んでいる

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

排泄チェック表を活用し生活リズ
ムに合ったトイレ排泄の声掛けをしている。失禁の有る方の排泄誘導や排泄介助拒否の方の対応を検討している。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

26

2730

31-4-

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

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33

34353637

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入浴を楽しむことができる支援

一人ひとりの希望やタイミングに合わせて入浴を楽しめるように、職員の都合で曜日や時間帯を決めてしまわずに、個々にそった支援をしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

入浴日は設定せず、希望された際に入浴提供出来るように環境を整えている。

安眠や休息の支援

一人ひとりの生活習慣やその時々の状況に応じて、休息したり、安心して気持ちよく眠れるよう支援している

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

室温を調整・明るさの調整を行い入眠しやすい環境を提供している。

服薬支援

一人ひとりが使用している薬の目的や副作用、用法や用量について理解しており、服薬の支援と症状の変化の確認に努めている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

医師・看護士･薬剤師よりの説明を受けまた、薬剤情報を確認しています。薬の変更時は副作用がないか留意しています。

役割、楽しみごとの支援張り合いや喜びのある日々を過ごせるよ
うに、一人ひとりの生活歴や力を活かした役割、嗜好品、楽しみごと、気分転換等の支援をしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない出来ることは何かを職員で考え御手伝いをして頂いている。また、感謝の言葉を忘れない様にしています。編み物・買い物等が出来る様に環境作りをしています。

役割や遣り甲斐は高齢者の方にとって重要なことである。長年培ってきた方々の得意とすることを把握し、針仕事や家事仕事に参加して頂きたい。

日常的な外出支援

一人ひとりのその日の希望にそって、戸外に出かけられるよう支援に努めている。また、普段は行けないような場所でも、本人の希望を把握し、家族や地域の人々と協力しながら出かけられるように支援している

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

天気の良い日は、散歩や買い物に出かけたりしています。外食や外出は少なく今後の課題となっており、現在はご家族様のご協力を頂いております。

町内会町より「良く散歩の途中であいますね。今度春祭りやるので参加してください」とのお言葉頂き参加予定。

お金の所持や使うことの支援

職員は、本人がお金を持つことの大切さを理解しており、一人ひとりの希望や力に応じて、お金を所持したり使えるように支援している

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

御自分で金銭を管理している方もいらっしゃいます。また、ご希望があれば近くのコンビニやホームセンターに買い物に何時でも行ける様支援しています。

電話や手紙の支援

家族や大切な人に本人自らが電話をしたり、手紙のやり取りができるように支援をしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

多くの方が携帯電話を持っていらっしゃいますが、そうでない方で希望の際は随時電話提供出来るように環境を整えています。手紙
等投函は職員が行なっている。

居心地のよい共用
空間づくり

建物内部は一人ひとりの身体機能やわかる力を活かして、安全かつできるだけ自立した生活が送れるように工夫している。共用の空間が、利用者にとって不快や混乱をまねくような刺激がないように配慮し、生活感や季節感を採り入れて、一人ひとりが居心地よく過ごせるような工夫をしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

バリアフリーや手すりスプリンクラー等安全に留意した環境作りに配慮している。 季節感のある室
内装飾を心がけて御利用者様と一緒に手作りしています。また、玄関やテラスにプランターを設置し、花や四季にあった野菜の栽培を行っております。

Ⅳ．本人の暮らしの状況把握・確認項目（利用者一人ひとりの確認項目）-5-

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

本人の希望を伺い、本人の返答を得るのが困難な際は、家族に確認し実現できるよう、ケアプランに反映させて実行している40

本人は、自分の思い、願い、日々の暮らし方の意向に沿った暮らしができている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

41

本人は、自分の生活歴や友人関係、暮らしの習慣、特徴など様々な情報をもとに、ケア・支援を受けることができている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

42

本人は、自分の健康面・医療面・安全面・環境面について、日々の状況をもとに、ケア・支援を受けることができている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

43

本人は、自分のペースで、これまでのB．ほぼできている暮らしの習慣にあった生活ができてC．あまりできていないいる
D．ほとんどできていない

44

本人は、自分のなじみのものや、大切にしているものを、身近（自室等）に持つことができている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

本人の思い出を大切にし、居心地が良くなるような物を、居室に置いてもらうように配慮している

45

本人は、自分の意向、希望によって、戸外に出かけることや、催（祭）事に参加することができている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

散歩や買い物に行きたいと希望があった時には、特に何もない限りその都度対応できるように努めている。

46

本人は、自分ができること・できないこと、わかること・わからないことを踏まえた、役割や、楽しみごとを行うことができている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

一人一人の能力を見極め、得意なことや苦手なことを把握するよう努めている。家事のお手伝いやレクリエーションに反映させ、できることを継続させることで自信を持って頂けるよう努めている。

本人は、自分がいきいきと過ごす会
話のひと時や、活動場面を日々の暮らしの中で得ることができている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

日中はフロアで馴染みの入居者やスタッフと談笑し、利用者ごとに担っていただいている役割にそって活動してもらうことで、生き生きと暮らしていただけている

本人主体の暮らし

A．充分にできている

生活の継続性本人が持つ力の活用
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入居前後のアセスメントの中で、本人や家族に対して、生活史や趣味等を確認している。入居後も、本人に対して新たな楽しみや趣味の発見の為に、声掛け・確認に努めている。
１日 3 回のバイタルチェックやご本人の様子を観察して個人記録に記載し、スタッフ全員で記録を確認することで情報を共有している。特変がある場合は往診医・看護師に連絡し相談し。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

可能な限り、在宅生活中に行っていた家事や趣味が、本人の能力に応じて入居後も継続できるよう、ケアプランに反映させ支援を行っている。

-6-

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

町内会・地域事業所と連携し、地域行事への参加など双方情報共有を図る。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

本人は、自分なりに近隣や地域の人々と関わったり、交流することができている

48

49

総合

本人は、この GH にいることで、職員や地域の人々と親しみ、安心の日々、よりよい日々をおくることができている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

散歩など外に出掛けた際に地地域包括支援センター職員・民生委
域の住民と挨拶や会話を楽し員の方よりオレンジカフェ開催のご提む。また、地域行事への参加を行案を頂く。っている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

施設での楽しみや、役割を提 供し、目標を持った、健康で安全な生活を送って頂くよう、職員間、他職種との連携を深めながら、ケ アをしている。今後も、家族や地域の方々との繋がりを継続できるように努めていきたいです。

-7-

ご家族代表より「家族としては十分やって頂いています」とお言葉頂き、引き続きご利用者の安心安全な 生活の支援に努めてまいります。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない