「母と一緒に暮らし続けたい」と息子は言った「そうそう、佐藤さん」と今月のモニタリング訪問を終えて帰るとき、玄関先まで見送りに出た利用者の家族（利用者の妻）が「そうそう、佐藤さん」と思い出したように呼びた

頁「 ド ア ノ ブ コ メ ン ト

沈黙には沈黙で応じること佐藤さんは沈黙で応じた照）（ドアノブタイミング）」参（メントと呼ばれています。

らされる現象はドアノブコ

案件が被支援者側からもたける瞬間に、非常に重要なしようとドアノブに手をか者が、用件を済ませて辞去思い出したように呼びかけかけた。ケアマネジャーの佐藤時彦さんが「はい、何でしょう？」と振り向ケアマネジャーなどの支援

さ とうときひこ

くと、家族は声を潜めてささやく。
「奥の突き当たりのあの家」
家族の視線の方向に目をやると、路地の奥に、かなり年季が入った小さな家が見えた。

路地の奥の古びた家
この辺りは、周辺で進む都市開発から取り残されたように狭い路地が入り組んでおり、古びた家が多い。
「平屋建てのお宅ですね」

佐藤さんも声を落とす。
「あそこのおばあさん、朝早く出歩くのよ。私とか、近所の誰かが気が付けはいかいば、家まで連れて帰るけど、いつも見張っているわけにはいかないしね」
いわゆる「徘徊」を指していることは、職業柄ぴんときた。ただ、「徘徊」という言葉は、認知症の人への誤解や偏見につながる恐れがあるため、「ひとり歩き」などへの言い換えを推奨する自治体も出てきている。
「すみません、中でお話を伺ってもよろしいでしょうか？」
家族は玄関内に戻りながら、「ぼけちゃったのね」とつぶやいた。
「お一人でお住まいなんですか？」「息子さんがいるはずよ」「はずというのは？」「ちょっとね……」
家族は「ちょっとね」に続けようとした言葉をなかなか口にしなかった。

で、非常に重要な情報を得頁「沈黙の活用」

言いよどんだ様子に、佐藤さんは沈黙で応じた。やがて口を開いた家族との参照）ます。（ることができる場合があり年ほど前に息子と２人で今の家に引っ越してきた

60

262755

玄関内の立ち話でわかったことを整理する。
・10

利用者＆利用者家族との面接・アセスメント
第１章

「母と一緒に暮らし続けたい」と息子は言った「そうそう、佐藤さん」と今月のモニタリング訪問を終えて帰るとき、玄関先まで見送りに出た利用者の家族（利用者の妻）が「そうそう、佐藤さん」と思い出したように呼びた

頁「 ド ア ノ ブ コ メ ン ト

沈黙には沈黙で応じること佐藤さんは沈黙で応じた照）（ドアノブタイミング）」参（メントと呼ばれています。

らされる現象はドアノブコ案件が被支援者側からもたける瞬間に、非常に重要なしようとドアノブに手をか者が、用件を済ませて辞去思い出したように呼びかけかけた。ケアマネジャーの佐藤時彦さんが「はい、何でしょう？」と振り向
ケアマネジャーなどの支援

さ とうときひこ

くと、家族は声を潜めてささやく。
「奥の突き当たりのあの家」
家族の視線の方向に目をやると、路地の奥に、かなり年季が入った小さな家が見えた。

路地の奥の古びた家
この辺りは、周辺で進む都市開発から取り残されたように狭い路地が入り組んでおり、古びた家が多い。
「平屋建てのお宅ですね」

佐藤さんも声を落とす。
「あそこのおばあさん、朝早く出歩くのよ。私とか、近所の誰かが気が付けはいかいば、家まで連れて帰るけど、いつも見張っているわけにはいかないしね」
いわゆる「徘徊」を指していることは、職業柄ぴんときた。ただ、「徘徊」という言葉は、認知症の人への誤解や偏見につながる恐れがあるため、「ひとり歩き」などへの言い換えを推奨する自治体も出てきている。
「すみません、中でお話を伺ってもよろしいでしょうか？」
家族は玄関内に戻りながら、「ぼけちゃったのね」とつぶやいた。
「お一人でお住まいなんですか？」「息子さんがいるはずよ」「はずというのは？」「ちょっとね……」
家族は「ちょっとね」に続けようとした言葉をなかなか口にしなかった。

で、非常に重要な情報を得頁「沈黙の活用」

言いよどんだ様子に、佐藤さんは沈黙で応じた。やがて口を開いた家族との参照）ます。（ることができる場合があり年ほど前に息子と２人で今の家に引っ越してきた

60262755

玄関内の立ち話でわかったことを整理する。
・10

利用者＆利用者家族との面接・アセスメント
第１章

・母親は代、息子は80代

地域包括の主任ケアマネジャーと一緒に訪問した物語のように、じっくりと面接ができる見込みがなく、収集を行う必要に迫られる

短時間で可能な限りの情報

早速翌日、「アポイントが取れた」と地域包括から連絡があり、その数
事 前 の 準 備 が 必 要 で す。
頁「 短 時 間 で も 必 要 なこともあります。そのため、日後に、地域包括の主任ケアマネジャーと一緒に訪問した。対応に出たの（なり雑然とした部屋だった。とはいっても、臭いがするわけではなく、最低限の掃除はしているようだ。母親も家にいた。確かに耳は遠い。母親とは十分な対話ができなかったので、認知症の詳しい程度はわからないが、質問への答え方や、母と息子とのやりとりを総合すると、短期記憶の喪失

歳、

情 報 収 集・ 課 題 分 析 」 参照）

息子の田中伸人さんが歳代）と、母親の田中良子さんは息子の伸人さん（代）は、人暮らしであり、引きこ母親の良子さん（87 68など、認知症の疑いは濃厚であった。

息子の容姿何よりも驚いたのは、息子の容姿だった。アトピー性皮膚炎ということで、重症だと思えた。顔が赤みを帯びて腫れ上がり、かさぶたや、皮が剥ひ しんがれた部分がある。首や手の露出部分にも皮疹が出ており、皮疹は全身に広がっていることが予想された。これが、引きこもりの原因なのだろうか。

80 60

もりの伸人さんを良子さん
型的な「８０５０（９０６０）が支えています。これは、典問題」を抱える家族であるあるといわれています。

決困難なものになりがちでりすると、生じる課題は解知症があったり、子どもがと言えるでしょう。親に認歳あるようだ。ただ、色付きの眼鏡をしているので、眼の観察はできない。

た なかりょう こ

歳、母親の田中 良 子さんは引きこもりの状態にあったを整理する。
た なかのぶ と・息子の田中伸人さんが87

息子の口数は少なく、私たちを警戒していた。その中で聞き取れた内容

また、アトピー性皮膚炎に見られる眼合併症があるようで、見えづらさが56
2の訪問であり、仕方なく招き入れた感があった。通されたのは茶の間。かは息子だった。訪問を歓迎していない表情が見て取れた。しかし、行政職け、地域包括から連絡してもらうことにした。

佐藤さんは、地域包括支援センター（以下、地域包括）に相談を持ちか招かれざる訪問者域包括支援センター）と一緒に対応することに了承をもらい、家を辞した。

佐藤さんは、知らせてもらったことに礼を言った上で、行政（直営の地佐藤さんって、そういうお仕事なんでしょう？」「田中さんっていうお宅なんだけど、一度、様子を見に行ってくれない？

・息子は、引っ越してきた当初から引きこもり状態である

耳が遠くなったこともあり、疎遠になっている・母親とは形ばかりの近所付き合いがあったが、ここ１年ほどは母親の

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利用者＆利用者家族との面接・アセスメント
第１章

・母親は代、息子は80代

地域包括の主任ケアマネジャーと一緒に訪問した物語のように、じっくりと面接ができる見込みがなく、収集を行う必要に迫られる

短時間で可能な限りの情報

早速翌日、「アポイントが取れた」と地域包括から連絡があり、その数
事 前 の 準 備 が 必 要 で す。
頁「 短 時 間 で も 必 要 なこともあります。そのため、日後に、地域包括の主任ケアマネジャーと一緒に訪問した。対応に出たの（なり雑然とした部屋だった。とはいっても、臭いがするわけではなく、最低限の掃除はしているようだ。母親も家にいた。確かに耳は遠い。母親とは十分な対話ができなかったので、認知症の詳しい程度はわからないが、質問への答え方や、母と息子とのやりとりを総合すると、短期記憶の喪失

歳、

情 報 収 集・ 課 題 分 析 」 参照）

息子の田中伸人さんが歳代）と、母親の田中良子さんは息子の伸人さん（代）は、人暮らしであり、引きこ母親の良子さん（87 68など、認知症の疑いは濃厚であった。

息子の容姿何よりも驚いたのは、息子の容姿だった。アトピー性皮膚炎ということで、重症だと思えた。顔が赤みを帯びて腫れ上がり、かさぶたや、皮が剥
ひ しんがれた部分がある。首や手の露出部分にも皮疹が出ており、皮疹は全身に広がっていることが予想された。これが、引きこもりの原因なのだろうか。

80 60

もりの伸人さんを良子さん
型的な「８０５０（９０６０）が支えています。これは、典問題」を抱える家族であるあるといわれています。

決困難なものになりがちでりすると、生じる課題は解知症があったり、子どもがと言えるでしょう。親に認歳あるようだ。ただ、色付きの眼鏡をしているので、眼の観察はできない。

た なかりょう こ

歳、母親の田中 良 子さんは引きこもりの状態にあったを整理する。
た なかのぶ と・息子の田中伸人さんが87

息子の口数は少なく、私たちを警戒していた。その中で聞き取れた内容

また、アトピー性皮膚炎に見られる眼合併症があるようで、見えづらさが56
2の訪問であり、仕方なく招き入れた感があった。通されたのは茶の間。かは息子だった。訪問を歓迎していない表情が見て取れた。しかし、行政職け、地域包括から連絡してもらうことにした。

佐藤さんは、地域包括支援センター（以下、地域包括）に相談を持ちか招かれざる訪問者域包括支援センター）と一緒に対応することに了承をもらい、家を辞した。

佐藤さんは、知らせてもらったことに礼を言った上で、行政（直営の地佐藤さんって、そういうお仕事なんでしょう？」「田中さんっていうお宅なんだけど、一度、様子を見に行ってくれない？

・息子は、引っ越してきた当初から引きこもり状態である

耳が遠くなったこともあり、疎遠になっている・母親とは形ばかりの近所付き合いがあったが、ここ１年ほどは母親の60682829

利用者＆利用者家族との面接・アセスメント
第１章

ストレングスとエンパワメント

利用者主体の支援において、利用者の持っている強さ（ストレングス）を支援に生かすことや、利用者が持っている力（パワー）がうまく発揮できない状況に置かれていることを理解し、その力が発揮できるように支援していくこと（エンパワメント）は、たいへん重要です。あるケアマネジャーさんから「事例検討会で、ホワイトボードの左半分に『問題点』を、右半分に『ストレングス』を書き出していくと、右半分の情報がまだ支援に活用 で き て い な い こ と に 気 付 き ま す。 そ れ を 考 え て 検 討 を 進 め て い く と、 事 例 提 出 者 は『ちょっとやれそうな気がしてきました』と笑顔になっていくんです」という話を伺ったことがあります。このように、ストレングスやエンパワメントを意識することで、利用者はもちろん、ケアマネジャーの側も元気になるのです。
こうした実践のために、私たちはストレングスやパワーについての知識を持つ必要があります。ストレングスとは「熱望・能力・自信・資源・社会関係・機会」だということを知っていれば、ケアマネジャーは利用者のストレングスを探し出し、それをケアプランに生かしていくことができます。その際、解決指向型アプローチで使われる、問題にどのよ

サ･ クセスク･ エ ス チ ョ ン、 問 題 が 起 こ ら な い と き（ 例 外 ） を 尋 ね る エ ク セ プ シ ョうに対処してきたかを尋ねるコーピング・クエスチョン、過去の有効な対処法を尋ねるパストン・クエスチョンなどの質問技法は、利用者のストレングスを探すのに有効だと思います。
エンパワメント・アプローチでは、人が元々持っているパワーとは、自分が必要とするものを得る能力、他者に働きかけて影響を与える能力、社会システムの中の資源配分に影響を与える能力等だと考えます。そして、偏見、抑圧、機会の不足、ストレスなどによってこうしたパワーが十分に発揮できない状況（パワレス）を改善し、人が個人的、対人的、対社会（政治）的にパワーを高めていけるように支援します。そこには、利用者の自己評価を高め、孤独感を減少させるだけでなく、利用者自身の考えるニーズを発展させ、それ―）。

を充足するサービスを生み出した援助者の仕事の満足感を高める等の利点があるとされています （マクリーン、ハンソン ２０１６：

66を奪っている環境（人、仕組み、制度等）にも働きかけ、パワーを取り戻していこうとしそのパワーを奪っているのかに着目します。そして、利用者だけでなく、利用者のパワーエンパワメント・アプローチは、単に利用者の持つパワーに注目するだけでなく、何が12

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利用者＆利用者家族との面接・アセスメント
第１章

ストレングスとエンパワメント

利用者主体の支援において、利用者の持っている強さ（ストレングス）を支援に生かすことや、利用者が持っている力（パワー）がうまく発揮できない状況に置かれていることを理解し、その力が発揮できるように支援していくこと（エンパワメント）は、たいへん重要です。あるケアマネジャーさんから「事例検討会で、ホワイトボードの左半分に『問題点』を、右半分に『ストレングス』を書き出していくと、右半分の情報がまだ支援に活用 で き て い な い こ と に 気 付 き ま す。 そ れ を 考 え て 検 討 を 進 め て い く と、 事 例 提 出 者 は『ちょっとやれそうな気がしてきました』と笑顔になっていくんです」という話を伺ったことがあります。このように、ストレングスやエンパワメントを意識することで、利用者はもちろん、ケアマネジャーの側も元気になるのです。
こうした実践のために、私たちはストレングスやパワーについての知識を持つ必要があります。ストレングスとは「熱望・能力・自信・資源・社会関係・機会」だということを知っていれば、ケアマネジャーは利用者のストレングスを探し出し、それをケアプランに生かしていくことができます。その際、解決指向型アプローチで使われる、問題にどのよ

サ･ クセスク･ エ ス チ ョ ン、 問 題 が 起 こ ら な い と き（ 例 外 ） を 尋 ね る エ ク セ プ シ ョうに対処してきたかを尋ねるコーピング・クエスチョン、過去の有効な対処法を尋ねるパスト

ン・クエスチョンなどの質問技法は、利用者のストレングスを探すのに有効だと思います。
エンパワメント・アプローチでは、人が元々持っているパワーとは、自分が必要とするものを得る能力、他者に働きかけて影響を与える能力、社会システムの中の資源配分に影響を与える能力等だと考えます。そして、偏見、抑圧、機会の不足、ストレスなどによってこうしたパワーが十分に発揮できない状況（パワレス）を改善し、人が個人的、対人的、対社会（政治）的にパワーを高めていけるように支援します。そこには、利用者の自己評価を高め、孤独感を減少させるだけでなく、利用者自身の考えるニーズを発展させ、それ―）。

を充足するサービスを生み出した援助者の仕事の満足感を高める等の利点があるとされています （マクリーン、ハンソン ２０１６：66を奪っている環境（人、仕組み、制度等）にも働きかけ、パワーを取り戻していこうとしそのパワーを奪っているのかに着目します。そして、利用者だけでなく、利用者のパワーエンパワメント・アプローチは、単に利用者の持つパワーに注目するだけでなく、何が127273

利用者＆利用者家族との面接・アセスメント
第１章

第２章 サービスの調整・多職種との連携

サービスの調整・多職種との連携

ケアマネジメントの実践において、サービスの調整・多職種との連携ほど頻度と難易度が高いものはありません。しかし、よく考えてみればケアマネジャーの日々の業務は、このサービスの調整・多職種との連携の連続です。
物語で登場したケアマネジャーの川崎さんは、懇意にしていたボランティア事務所から織田さんの紹介を受けたことをきっかけにデイサービスや地域包括支援センター、社会福祉協議会や警察、さらにはスーパーの店長までも巻き込んで織田さんの支援を進めていきました。
この章では、川崎さんが実践したサービスの調整・多職種との連携のポイントを確認しながら、頻度・難易度ともに高いサービスの調整・多職種との連携その考え方を学んでいきましょう。

１

早速ですが、みなさんは普段から、次のような対応をしているのではないでしょうか。

訪問看護・管理者：「最近脱水傾向です。水分補給を日に少なくとも１２００ はお願いします」→デイサービスとショートステイに依頼。
ショートステイ・生活相談員：「ご家族から電話があり、家族の急用のため明日から１週間のショート（ステイ）利用の依頼がありました」→家族へ電話をして事情と意向の確認、ほかのサービス事業所へ連絡し、予定のキャンセル。
福祉用具専門相談員：「自宅でのモニタリングのとき、利用者さん自身から、レンタル中の車椅子はいらないので引き上げてほしいとの希望がありました」→車椅子は通院などの外出のために必須。近いうちに訪問するので、そのときまでは車椅子を自宅にそのまま置いてもらうよう、利用者への伝言を依頼。

このようなことは日常茶飯事であり、多くの場合電話やＦＡＸ、メール、ＳＮＳなどの活用で済ませることができます。しかし、ときにはそれらの手段では、サービスの調整・多職種との連携が困難となる場合があります。なぜなら調整・連携には、「相手」が存在するからです。ここでいう相手とは、利用者や利用者の家族、サービス提供機関・病院などの担当者、近隣や知人などの関係者であり、それぞれにさまざまな事情や利害が存在しています。仮にこの相手の事情や利害を踏まえない調整や連携をすれば、対応が難航し、電話などの手段で済まされなくなる恐れがあります。

9899ｍL第２章 サービスの調整・多職種との連携

サービスの調整・多職種との連携

ケアマネジメントの実践において、サービスの調整・多職種との連携ほど頻度と難易度が高いものはありません。しかし、よく考えてみればケアマネジャーの日々の業務は、このサービスの調整・多職種との連携の連続です。
物語で登場したケアマネジャーの川崎さんは、懇意にしていたボランティア事務所から織田さんの紹介を受けたことをきっかけにデイサービスや地域包括支援センター、社会福祉協議会や警察、さらにはスーパーの店長までも巻き込んで織田さんの支援を進めていきました。
この章では、川崎さんが実践したサービスの調整・多職種との連携のポイントを確認しながら、頻度・難易度ともに高いサービスの調整・多職種との連携その考え方を学んでいきましょう。

１

早速ですが、みなさんは普段から、次のような対応をしているのではないでしょうか。

訪問看護・管理者：「最近脱水傾向です。水分補給を日に少なくとも１２００ はお願いします」→デイサービスとショートステイに依頼。
ショートステイ・生活相談員：「ご家族から電話があり、家族の急用のため明日から１週間のショート（ステイ）利用の依頼がありました」→家族へ電話をして事情と意向の確認、ほかのサービス事業所へ連絡し、予定のキャンセル。
福祉用具専門相談員：「自宅でのモニタリングのとき、利用者さん自身から、レンタル中の車椅子はいらないので引き上げてほしいとの希望がありました」→車椅子は通院などの外出のために必須。近いうちに訪問するので、そのときまでは車椅子を自宅にそのまま置いてもらうよう、利用者への伝言を依頼。

このようなことは日常茶飯事であり、多くの場合電話やＦＡＸ、メール、ＳＮＳなどの活用で済ませることができます。しかし、ときにはそれらの手段では、サービスの調整・多職種との連携が困難となる場合があります。なぜなら調整・連携には、「相手」が存在するからです。ここでいう相手とは、利用者や利用者の家族、サービス提供機関・病院などの担当者、近隣や知人などの関係者であり、それぞれにさまざまな事情や利害が存在しています。仮にこの相手の事情や利害を踏まえない調整や連携をすれば、対応が難航し、電話などの手段で済まされなくなる恐れがあります。

9899ｍL

第２章 サービスの調整・多職種との連携

例えば、先ほどの脱水症状の利用者について、デイサービスとショートステイに水分補給を依頼
し て も、「 も ち ろ ん、 こ ち ら で も 努 力 は し て い る の で す が、 全 然 飲 ん で い た だ け な い で す よ 」 といった返答が来たら、どうしたらよいのでしょうか。急なショートステイの依頼についても、１週間の短期入所利用追加で区分支給限度額を超過する場合、家族にどのように説明すれば理解をしてもらえるのか、頭を悩ますことになります。あるいは福祉用具の引き上げの依頼について、現場にいる福祉用具専門相談員から、「しかし、利用者さんが興奮していて車椅子を持って帰れと怒鳴っています」と返されたら、それでも「置いておいて」と言うことは難しいのではないでしょうか。
このように、サービスの調整・多職種との連携は、私たちの日常において非常に頻度が高く、また、ときに厄介なものとなります。逆に言えばこれらを上手に切り盛りすることができるのなら、ケアマネジャーの業務効率を大いに上げることができますし、無用なストレスにさらされなくて済むかもしれません。ケアマネジャーにとって、サービスの調整・多職種との連携を向上させるためサービスの調整・多職種との連携＝「交渉」が高いケアマネジャーである可能性が高いのです。

もまったく同じことが言えるでしょう。依頼の途切れないケアマネジャーは各方面からの評価「仕事は忙しい人に頼め」はビジネスの世界では言い古された言葉ですが、私たちの業界でデイサービスを再評価していました。

置づけていきます。これも重要なプロセスであり、物語で川崎さんも織田さんのために選んだを、「利用者支援が上手にできるか」という基準で評価して利用者に紹介し、ケアプランに位受けたことと捉えることができるのです。同様にケアマネジャーもそれらの関係機関や担当者の支援の依頼は、「あなたを支援に関する管理が上手にできる人として認めました」と評価をつまり、支援全体を包括する管理者として認識されています。したがって、ケアマネジャーへすが、利用者を支援する関係機関やその担当者の立場からは、ケアマネジャーはマネジメント、ケアマネジャーの側から見れば、利用者を支援する組織や担当者は一つひとつの社会資源で関係機関からの依頼の検討は、非常に重要かつ有用と言えるでしょう。

２

私たちケアマネジャーは先ほどの例で見たような状況を、サービスの調整・多職種との連携と呼）」と捉えてみましょう。
negotiation

んでいますが、これを相手の事情に十分配慮し、互いの利害を乗り越えて物事を成就させるための「交渉（100101