保医発０３２７第２号
平成２６年３月２７日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）

ＤＰＣ制度への参加等の手続きについて

標記について、「ＤＰＣ制度への参加等の手続きについて」を別添のとおり一部改め、平成26年４月１日から適用するので、その取扱いに遺漏のないよう貴管下の保険医療機関及び審査支払機関等に対し、周知徹底を図られたい。
なお、本通知は、平成26年４月１日から適用することとし、従前の「ＤＰＣ制度への参加等の手続
きについて」については、平成26年３月31日限り廃止する。

第１
１

ＤＰＣ対象病院
ＤＰＣ対象病院の基準について(１)

ＤＰＣ対象病院とは、厚生労働大臣が指定する病院の病棟並びに厚生労働大臣が定める病院、基礎係数、暫定調整係数、機能評価係数Ⅰ及び機能評価係数Ⅱ（平成26年厚生労働省告示第91号）（以下「係数告示」という。）別表第一から第三の病院の欄に掲げる病院とする。

(２)

ＤＰＣ対象病院とは、以下の基準を満たす病院とする。
①

急性期入院医療を提供する病院として、診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科点数表」という。）に掲げるＡ100一
般病棟入院基本料、Ａ104特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105専門病院入院基本料について、７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っていること。また、急性期入院医療を担う病院として、Ａ205救急医療管理加算の届出を行っていることが望ましい。

②

医科点数表に掲げるＡ207診療録管理体制加算に係る届出を行っていること。なお、診療録管理体制加算１の届出を行っていることが望ましい。

③

厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法（平成26年厚生労働省告示第88号）（以下、「算定告示」という。）の第五項第三号に規定に基づき実施される調査（以下「ＤＰＣ調査」という。）」に適切に参加し、入院患者及び外来診療データを提出すること。

④③の調査において、適切なデータを提出し、かつ、調査期間１月あたりの（データ／病床）比が0.875以上であること
ア

データ数
退院患者調査の調査期間中において、診断群分類点数表による算定の対象となる病床に入院していた患者に係る提出データ数（診断群分類点数表による算定の対象外となる患者に係るデータ等は除外する）とする。
イ

病床数
当該病院における一般病棟における病床のうち、診断群分類点数表による算定の対象外となる病棟（Ａ106障害者施設等入院基本料、Ａ306特殊疾患入院医療管理料、Ａ308回復期リハビリテーション病棟入院料、Ａ308－3地域包括ケア病棟入院料、Ａ309特殊疾患病棟入院料、Ａ310緩和ケア病棟入院料、Ａ400短期滞在手術等基本料（短期滞在手術等基本料３を除く。）における病床等を除いたものであり、以下に掲げる入院基本料等を算定することを地方厚生（支）局へ届け出ている病床数を合算したものとする。
A100

一般病棟入院基本料

A104

特定機能病院入院基本料（一般）A105

専門病院入院基本料

A300

救命救急入院料

A301

特定集中治療室管理料

A301-2

ハイケアユニット入院医療管理料

A301-3

脳卒中ケアユニット入院医療管理料

A301-4

小児特定集中治療室管理料

A302

新生児特定集中治療室管理料

A303
A303-2⑤

総合周産期特定集中治療室管理料
新生児治療回復室入院医療管理料

A305

一類感染症患者入院医療管理料

A307

小児入院医療管理料「適切なコーディングに関する委員会（以下「コーディング委員会」という。）」を設置し、年２回以上（開催月の翌月の初日から起算して６か月以内に開催すること。）当該委員会を開催しなければならない。なお、当該委員会は毎月開催することが望ましい。
また、ＤＰＣ調査等において、コーディング委員会の開催を確認できなかった場合は、確認後１月以内にコーディング委員会を開催するとともに地方厚生（支）局へ使用した資料を提出すること。
コーディング委員会とは、標準的な診断及び治療方法について院内で周知を徹底し、適切なコーディング（適切な診断を含めた診断群分類の決定をいう。）を行う体制を確保することを目的として設置するものとし、コーディングに関する責任者の他に少なくとも診療部門に所属する医師、薬剤部門に所属する薬剤師及び診療録情報を管理する部門又は診療報酬の請求事務を統括する部門に所属する診療記録管理者を構成員とする委員会のことをいう。
なお、病院内の他の委員会において、目的及び構成員等が適切なコーディング委員会の要件を満たしている場合には、当該委員会を適切なコーディング委員会と見なすことができる。ただし、当該委員会の設置規定等に適切なコーディングに関する事項を明記し、適切なコーディングに関するテーマについて、年２回以上、委員会を開催すること。当該委員会はコーディング委員会と同様、毎月開催することが望ましい。
また、コーディング委員会開催時には、「ＤＰＣ／ＰＤＰＳ傷病名コーディングテキス
ト（厚生労働省保険局医療課）」を活用することが望ましい。

２

ＤＰＣ制度への参加について(１） ＤＰＣ制度への参加とは、当該医療機関名が係数告示別表第一から第三の病院の欄に掲載されることをいう。
(２)

ＤＰＣ制度への参加時期・参加要件について①

ＤＰＣ制度への参加時期は、診療報酬改定時とする。

②

ＤＰＣ制度に参加できる病院は、ＤＰＣ制度に参加することを希望している病院であって、ＤＰＣ制度への参加の届出を行う時点において、１の（２）に定めるＤＰＣ対象病院の基準をすべて満たしている病院であること。なお、１の（２）の④については、診療報酬改定に使用する当該病院のデータ（当該病院がＤＰＣ制度に参加する前々年度の10月から前年度の９月までのデータ）により、厚生労働省保険局医療課において判断する。

(３)

ＤＰＣ制度への参加の届出について
ＤＰＣ準備病院であって、ＤＰＣ制度に参加を希望する病院は、直近に予定している診療
報酬改定の６か月前までに、別紙１「ＤＰＣ制度への参加に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出することとする。

３

ＤＰＣ対象病院の合併又は分割について

(１)ＤＰＣ対象病院の合併について
ＤＰＣ対象病院が、ＤＰＣ対象病院等（ＤＰＣ制度参加病院以外を含む）と合併の予定があり、合併後もＤＰＣ制度への継続参加を希望している場合は、合併（予定）年月日の６か
月前までに、別紙２「ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書」及び別紙３「ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書（別紙）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

(２)

ＤＰＣ対象病院の分割について
ＤＰＣ対象病院が分割の予定があり、分割後もＤＰＣ制度への継続参加を希望している場
合は、分割（予定）年月日の６か月前までに、別紙４「ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書」及び別紙５「ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書（別紙）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

(３)

ＤＰＣ制度に継続参加を希望している病院は以下の基準を満たしていること。
①

合併の場合は、合併前の主たる病院がＤＰＣ対象病院であること。

②

申請の直近１年以上、継続してデータが提出されていること。

③

申請の直近１年の（データ／病床）比が１か月あたり0.875以上であること。

(４)

合併又は分割に係る申請の審査について（１）又は（２）の申請書が提出された場合、（３）に掲げる基準及び申請書の記載内容
からＤＰＣ制度への継続参加の可否について厚生労働省保険局医療課にて審査･決定することとし、必要に応じて中央社会保険医療協議会において審査・決定することとする。申請が認められた場合は、合併又は分割後もＤＰＣ対象病院としてＤＰＣ制度に継続参加するもの
とする。

(５)

申請が認められなかった場合について申請が認められなかった病院は、合併又は分割年月日にＤＰＣ制度から退出するものとする。別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。（合併又は分割年月日の前々月の初日以降新たに入院する患者から医科点数表による算定を行うものとする。）(６)

審査・決定内容については、予め当該病院に通知するものとし、通知した決定案に不服がある病院は、１回に限り別紙９に定める「不服意見書」を厚生労働省保険局医療課長に提出することができるものとする。この場合、提出された不服意見書を踏まえ、中央社会保険医療協議会において再度審査を行い、申請内容の可否を決定するものとする。また、当該審査の内容については必要に応じ、厚生労働省保険局医療課より中央社会保険医療協議会に報告を行うものとする。

(７)

申請が認められた病院が以下の基準を満たしていないことが確認された場合は、確認された月の４か月後の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする。
①

合併又は分割年月日の直近１年間のデータが遅滞なく提出されていること。

②

合併又は分割年月日の直近１年間の（データ／病床）比が１か月あたり0.875以上であること。

③

合併又は分割後、６か月以上のデータが遅滞なく提出されていること。

④

合併又は分割後、６か月の（データ／病床）比が１か月あたり0.875以上であること。
別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と合わせて、別紙11「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、ＤＰＣ準備病院となることができる。
４

ＤＰＣ制度からの退出について(１)

ＤＰＣ制度からの退出日と診療報酬の取扱い①

退出日について
ＤＰＣ制度からの退出日とは、全ての入院患者について、医科点数表により算定を行うこととなる日をいう。

②

診療報酬の取扱い
ＤＰＣ制度から退出する場合は、退出日の前々月の初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。
(例)

４月１日退出の場合
ア

１月31日以前に入院した患者は、３月31日までは診断群分類点数表にて算定し、４月１日以降は医科点数表にて算定

イ(２)

２月１日以降新たに入院した患者は、２月１日より医科点数表にて算定退出の手続き①

通常の場合
ＤＰＣ制度から退出する意向がある病院（特定機能病院は除く。）は、直近に予定している診療報酬改定の６か月前までに、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地
方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出することとし、当該届出を行った病院は、当該診療報酬改定の時期に合わせてＤＰＣ制度から退出するものとする。（診療報酬改定の前々月初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）
なお、当該届出の内容は、厚生労働省保険局医療課より中央社会保険医療協議会に報告を行うものとする。

②

ＤＰＣ対象病院の基準を満たさなくなった場合
１の（２）の①又は②の基準を満たさなくなった病院（特定機能病院は除く。）は、別紙７「ＤＰＣ対象病院の基準に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生
労働省保険局医療課長に提出することとし、３か月間の猶予期間を設け、基準を満たさなくなった日から起算して３か月を超えてもなお基準を満たせない場合には、３か月を超えた月の３か月後の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする。（３か月の猶予期間を超えた翌月初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）この場合、当該病院は速やかに別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
１の（２）の④の基準については、当該病院における各年10月から翌年９月までのデー
タにより、厚生労働省保険局医療課において判断し、基準を満たしていない病院に対して結果を通知するものとする。
なお、当該基準を満たしていない病院（特定機能病院は除く。）は、判定後の直近に予定している診療報酬改定時に合わせてＤＰＣ制度から退出するものとする。（診療報酬改定の前々月初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）
この場合、当該病院は速やかに、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方
厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
③

特別の理由により緊急に退出する必要がある場合
特別の理由により、上記①、②の手続きによらず緊急にＤＰＣ対象病院から退出する必要がある病院（特定機能病院は除く。）は、別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書（特別の理由がある場合）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
当該届出が行われた場合は、退出の可否について厚生労働省保険局医療課にて審査・決定することとし、必要に応じて中央社会保険医療協議会において審査・決定することとする。退出が認められた場合には、認められた月の４か月後の初日にＤＰＣ対象病院から退出するものとする。（退出が認められた月の翌々月初日以降新たに入院する患者から医科点数表による算定を行うものとする。）また、決定内容については当該病院に対し通知す
ることとする。
なお、審査後の決定案については、予め当該病院に通知するものとし、通知した決定案に不服がある病院は、１回に限り別紙９に定める「不服意見書」を厚生労働省保険局医療課長に提出することができるものとする。この場合、提出された不服意見書を踏まえ、中央社会保険医療協議会において再度審査を行い、退出の可否を決定するものとする。
また、当該審査の内容については必要に応じ、厚生労働省保険局医療課より中央社会保険医療協議会に報告を行うものとする。
(特別な理由の例)○

医師の予期せぬ退職等により、急性期入院医療を提供することが困難となった場
合○当該病院の地域での役割が変化し、慢性期医療を提供する病院となった場合○「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」に適切に参加できなくなった場合④

保険医療機関を廃止する場合
保険医療機関を廃止することにより、ＤＰＣ制度から退出する場合は、保険医療機関廃止届等と合わせて、別紙10「保険医療機関廃止に伴うＤＰＣ制度からの退出届」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

(３)

退出する場合の患者への周知について
ＤＰＣ制度から退出する病院においては、当該病院が算定告示により費用を請求しなくなる旨を退出決定後速やかに院内に掲示するとともに、入院患者及び関係者に対して、診療報
酬の算定方法等について十分に説明しなければならない。

(４)

退出した病院のＤＰＣ調査への参加について①

通常の場合
診療報酬改定の時期に合わせてＤＰＣ制度から退出した病院は、次回診療報酬改定までの間、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間中にＡ100一般病棟入院基本料、Ａ104特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ1
05専門病院入院基本料を算定している場合に限る。

なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と合わせて、別紙11「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、ＤＰＣ準備病院となることができる。
②

ＤＰＣ対象病院の基準を満たさなくなった場合
１の（２）に定めるＤＰＣ対象病院の基準のうち、①、②又は④を満たさないことによりＤＰＣ制度から退出した病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、
ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間中にＡ100
一般病棟入院基本料、Ａ104特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105専門
病院入院基本料を算定している場合に限る。
なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と合わせて、別紙11「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、ＤＰＣ準備病院となることができる。

③

ＤＰＣ対象病院の合併又は分割後のＤＰＣ制度への継続参加が認められなかった場合等
３の（５）又は（７）に該当しＤＰＣ制度から退出した病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。
ただし、当該調査期間中にＡ100一般病棟入院基本料、Ａ104特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105専門病院入院基本料を算定している場合に限る。
なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」合わせて、別紙11「ＤＰＣ準備届出書」及び別紙12「ＤＰＣ準備届出書（別紙）」を提出した場合は、ＤＰＣ準備病院となることができる。

④

特別の理由により緊急に退出する必要がある場合
特別の理由により緊急に退出した病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。

第２１

ＤＰＣ準備病院
ＤＰＣ準備病院の基準について(１)

ＤＰＣ準備病院とは、ＤＰＣ制度に参加することを希望している病院であって、以下の基準を満たす病院をいう。

①

急性期入院医療を提供する病院として、医科点数表に掲げるＡ100一般病棟入院基本料、Ａ104特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105専門病院入院基本料について、７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っていること、又は当該基準を満たすべく計画を策定していること。

②

医科点数表に掲げるＡ207診療録管理体制加算に係る届出を行っていること、又はそれと同等の診療録管理体制を有しており、当該基準を満たすべく計画を策定していること③

ＤＰＣ調査に適切に参加し、入院診療に係るデータを提出すること。また、外来診療に係るデータを提出することが望ましい。

④

コーディング委員会を設置し、年２回以上（開催月の翌月の初日から６か月以内に開催すること。）当該委員会を開催しなければならない。なお、当該委員会を毎月開催することが望ましい。
なお、病院内の他の委員会において、目的及び構成員等がコーディング委員会の要件を満たしている場合には、当該委員会をコーディング委員会と見なすことができる。ただし、当該委員会の設置規定等に適切なコーディングに関する事項を明記し、適切なコーディン
グに関するテーマについて、年２回以上、委員会を開催しなければならない。当該医療機
関はコーディング委員会と同様、毎月開催することが望ましい。
また、コーディング委員会を開催時には、「ＤＰＣ／ＰＤＰＳ傷病名コーディングテキ
スト（厚生労働省保険局医療課）」を活用することが望ましい。
(２)

ＤＰＣ準備病院となることを希望する病院は、別紙11「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙1
2「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
なお、新たにＤＰＣ準備病院を募集する場合は、募集期間等について中央社会保険医療協
議会の了承を得た上で、厚生労働省ホームページにおいて周知を行うものとする。

２

ＤＰＣ準備病院の辞退について
ＤＰＣ準備病院を辞退する場合は、別紙13「ＤＰＣ準備病院辞退届」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

３

ＤＰＣ準備病院の合併又は分割について
ＤＰＣ準備病院がＤＰＣ準備病院等（ＤＰＣ対象病院以外）と合併の予定があり、合併後もＤ
ＰＣ準備病院として継続を希望している場合、又はＤＰＣ準備病院が分割の予定があり、分割後
もＤＰＣ準備病院として継続を希望している場合は、第１の３に準じた取扱いとする。

第３
１

その他
患者への周知等(１)

ＤＰＣ対象病院においては、当該病院が算定告示により費用を算定する旨を院内に掲示するとともに、入院患者及び関係者に対して、診療報酬の算定方法等について十分に説明しなければならない。
また、入院患者等に対して入院診療計画を説明する際には診断群分類区分の名称などを説明しなければばらない。

(２)

包括範囲内の診療行為がわかる明細書の交付については、「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について」（平成26年３月５日保医発0305第２号）により取り扱うこと。

２

名称等の変更係数告示に定める病院及びＤＰＣ準備病院の名称及び所在地が変更となる場合には、遅くとも２か月前までに、別紙14「ＤＰＣ対象病院等名称変更届」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

（別紙１）

ＤＰＣ制度への参加に係る届出書参加基準（該当する項目の□をチェックすること。）□

７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っている。 （※１）□

Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っている。

□「ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査（特別調査を含む。）」に適切に参加できる。

□

入院診療データ及び外来診療データを提出できる。

□

調査期間１か月当たりの（データ／病床）比が０．８７５以上となる見込みである。

□

適切なコーディングに関する委員会を設置し、年２回以上、当該委員会を開催すること。

当院は、上記基準のすべてを満たしているので、届出を行います。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

厚生労働省保険局医療課長

殿

印

事

項

担 当 者 １

担 当 者 ２

保険医療機関名所 属 部 署

役

職

氏

名

電 話 番 号

ＦＡＸ番号

Ｅ－ｍａｉｌ（注意事項）※１

７対１入院基本料、10 対１入院基本料とは、Ａ100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及びＡ105 専門病院入院基本料の７対１入院基本料、10対１入院基本料をいう。

（別紙２）

ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書（保険医療機関名称）

当院

は、（保険医療機関名称）

次の

と、

平成

年

月

日

に合併を予定しています。

合併後もＤＰＣ対象（準備）病院の基準を満たす予定であり、ＤＰＣ制度に継続参加を希望しています。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

（連絡先）
担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail厚生労働省保険局医療課長

殿印

（注意事項）※１

本申請書は、ＤＰＣ対象病院等（ＤＰＣ制度参加病院以外含む）がＤＰＣ対象病院等と合併の予定があり、合併後もＤＰＣ制度への継続参加を希望している場合に、合併（予定）年
月日の６か月前までに、地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

※２

本申請書には、必要事項を記載した、別紙３「ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書（別紙）」を添付して提出すること。

※３

本申請書の提出後、申請内容等の合併に係る資料の提出が求められた場合は厚生労働省保険局医療課に速やかに提出すること。

※４

ＤＰＣ制度継続参加の可否については、必要に応じて中央社会保険医療協議会において審査・決定することとする。

※５

審査後の決定案については、予め当該病院に通知することとし、通知した決定案に不服がある病院は、１回に限り別紙９「不服意見書」を提出することができる。

※６

審査の内容については必要に応じて中央社会保険医療協議会に報告を行うものであること。

（別紙３）

ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書（別紙）
合併前病院①（※1）

合併前病院②（※1）

合併後病院（※1）

保険医療機関コード

変更の
有

・

無

・不明

入院中の患者の引き継ぎ

有

・

無

病院職員(医師、看護師

有

・

無

保険医療機関名称(予定)開設者(予定)保険医療機関の所在地(予定)
所属する医療圏(予定)総病床数(予定)
ＤＰＣ算定病床数(予定)
診療科目数（予定）
主たる診療科目（予定）等)の引き継ぎ届出(予定)入院基本料
診療録管理体制加算の届

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

出(予定)
適切なコーディンングに関する委員会の設置（予定）

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

（連絡先）
担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail厚生労働省保険局医療課長

殿印

（注意事項）※１

病院における状況（予定）について記入、該当する項目に○を付けること。
「合併前病院①」・・・合併にあたり主となる病院「合併前病院②」・・・合併にあたり従となる病院「合併後病院」・・・合併後の病院

（別紙４）

ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書（保険医療機関名称）

当院

は、

平成

年

月

日

に、

（保険医療機関名称（予定））と、（保険医療機関名称（予定））に分割を予定しています。

分割後もＤＰＣ対象（準備）病院の基準を満たす予定であり、ＤＰＣ制度に継続参加を希望しています。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

（連絡先）
担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail厚生労働省保険局医療課長

殿印

（注意事項）※１

本申請書は、ＤＰＣ対象病院等（ＤＰＣ制度参加病院以外含む）が分割の予定があり、分割後もＤＰＣ制度への継続参加を希望している場合に、分割（予定）年月日の６か月前までに、地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

※２

本申請書には、必要事項を記載した、別紙５「ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書（別紙）」を添付して提出すること。

※３

本申請書の提出後、申請内容等の分割に係る資料の提出が求められた場合は厚生労働省保険局医療課に速やかに提出すること。

※４

ＤＰＣ制度の継続参加の可否については、必要に応じて中央社会保険医療協議会において審査・決定することとする。

※５

審査後の決定案については、予め当該病院に通知することとし、通知した決定案に不服がある病院は、１回に限り別紙９「不服意見書」を提出することができる。

※６

審査の内容については必要に応じ、中央社会保険医療協議会に報告を行うものであること。

（別紙５）

ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書（別紙）
分割前病院（※1）

分割後病院①（※1）

分割後病院②（※1）

変更の

変更の

保険医療機関コード
有

・

無

・不明

入院中の患者の引き継ぎ

有・

病院職員(医師、看護師

有

有

・

無

・不明

無

有

・

無

・

無

有

・

無

保険医療機関名称(予定)開設者（予定）保険医療機関の所在地(予定）
所属する医療圏（予定）総病床数（予定）
ＤＰＣ算定病床数(予定)
診療科目数（予定）
主たる診療科目（予定）等)の引き継ぎ届出(予定)入院基本料
診療録管理体制加算の届

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

出(予定)
適切なコーディンングに係る委員会の設置(予定)

分割後のＤＰＣ制度継続
参加の希望の有無

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

（連絡先）
担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail厚生労働省保険局医療課長

殿印

（注意事項）※１

病院における状況（予定）について記入、該当する項目に○を付けること。
「分割前病院」・・・分割前の病院「分割後病院①」・・・分割後に主となる病院「分割後病院②」・・・分割後に従となる病院

（別紙６）

ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書（退出理由）

当院は、上記理由により、ＤＰＣ制度から退出します。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名（連絡先）担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail厚生労働省保険局医療課長

殿印

（注意事項）※１

本退出届を直近に予定している診療報酬改定の６か月前までに提出した病院は、当該診療報
酬改定の時期に合わせてＤＰＣ制度から退出する。（診療報酬改定の前々月初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）※２

ＤＰＣ対象病院の基準について猶予期間（３か月）を超えてもなお基準を満たせない病院は、猶予期間終了後速やかに本退出届を提出することとし、当該病院は３か月の猶予期間を超えた
月の３か月後の初日にＤＰＣ制度から退出する。（３か月の猶予期間を超えた翌月初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）※３

ＤＰＣ対象病院等の合併又は分割後のＤＰＣ制度への継続参加が認められなかった病院は、速やかに本退出届を提出することとし、合併又は分割年月日にＤＰＣ制度から退出する。また、ＤＰＣ制度への継続参加が認められた病院が合併又は分割時点及び合併又は分割後の継続参加の基準を満たしていない場合は、本退出届を提出すること。基準を満たしていないことが確認された月の４か月後の初日にＤＰＣ制度から退出する。

※４

通常の場合によりＤＰＣ制度から退出した病院（診療報酬改定の時期に合わせてＤＰＣ制度
から退出した病院）は、次回診療報酬改定までの間、「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期
間中にＡ100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は
Ａ105 専門病院入院基本料を算定している場合に限る。

※５

ＤＰＣ対象病院の基準を満たさなくなった場合によりＤＰＣ制度から退出した病院（第１の１の（２）に定めるＤＰＣ対象病院の基準のうち、①、②及び④を満たさないことによりＤＰＣ制度から退出した病院に限る。）は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間中にＡ100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105 専門病院入院基本料を算定している場合に限る。

※６

ＤＰＣ対象病院等の合併又は分割後のＤＰＣ制度への継続参加が認められなかった病院、ＤＰＣ制度への継続参加が認められた病院が合併又は分割時点及び合併又は分割時点後の継続
参加の基準を満たしていない場合によりＤＰＣ制度から退出した病院は、厚生労働省保険局
医療課において定める期間について、「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間中にＡ100 一般
病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105 専門病院入院基本料を算定している場合に限る。

※７

本退出届は、中央社会保険医療協議会に報告を行うものであること。

（別紙７）

ＤＰＣ対象病院の基準に係る届出書
１．ＤＰＣ対象病院の基準（基準を満たさなくなった項目の□をチェックすること。）
該当する項目の□をチェックすること。
□

７対１入院基本料又は10対１入院基本料□

Ａ207診療録管理体制加算

２．上記基準を満たすための計画 （※１）
ＤＰＣ対象病院の基準を満たすための計画は、別添資料のとおりです。

３．ＤＰＣ対象病院の基準を満たす期限 （※２）

平成

年

月

日

上記のとおり届出を行います。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

厚生労働省保険局医療課長

印

殿（注意事項）※１

ＤＰＣ対象病院の基準を満たすための計画について詳細に記述した資料を添付すること。

※２

ＤＰＣ対象病院の基準を満たす期限は、本届出日の３か月後の初日を記載すること。

※３

ＤＰＣ対象病院の基準を満たす期限までに基準を満たせない場合は、期限が到来した月の３か月後の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする。（期限が到来した月の翌月初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）

（別紙８）

ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書（特別な理由がある場合）

当院は、ＤＰＣ制度からの退出を申請します。
退出の理由については、添付資料のとおりです。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

印

（連絡先）担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail厚生労働省保険局医療課長

殿（注意事項）※１

本申請書には、退出理由について詳細に記述した資料を添付すること。

※２

退出の可否については必要に応じて、中央社会保険医療協議会において審査・決定すること
とする。

※３

審査後の決定案については、予め当該病院に通知することとし、通知した決定案に不服がある病院は、１回に限り別紙９「不服意見書」を提出することができる。

※４

特別の理由により緊急にＤＰＣ制度から退出した病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」に適切に参加すること。

※５

審査の内容については必要に応じて、中央社会保険医療協議会に報告を行うものであること。

（別紙９）

不服意見書（通知された決定案）（決定案に対する意見）

当院は、上記理由により、通知された決定案に対する意見を提出します。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名（連絡先）担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail厚生労働省保険局医療課長

殿印

（別紙 10）

保険医療機関廃止に伴うＤＰＣ制度からの退出届

当院は、平成

平成

年

年

月

月

日付で廃止するため、ＤＰＣ制度から退出します。

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名（連絡先）担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail厚生労働省保険局医療課長

殿印

（別紙 11）ＤＰＣ準備病院届出書

参加基準（該当する項目の□をチェックすること。）
７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っている。 （※１）□□

現在、７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っていないが、当該基準を満たすべく計画を策定している。 （※２）□

Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っている。
□

Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っていないが、それと同等の診療録管理体制を有しており、当該基準を満たすべく計画を策定している。 （※２）□

「ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査（特別調査を含む。）」に適切に参加できる。
□□

入院診療データを提出できる。

適切なコーディングに関する委員会を設置し、年２回以上、当該委員会を開催すること。

当院は、上記基準のすべてを満たしているので、届出を行います。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

厚生労働省保険局医療課長

殿

印

事

項

担 当 者 １

担 当 者 ２

保険医療機関名所 属 部 署

役

職

氏

名

電 話 番 号

ＦＡＸ番号

Ｅ－ｍａｉｌ（注意事項）※１

７対１入院基本料、10 対１入院基本料とは、Ａ100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及びＡ105 専門病院入院基本料の７対１入院基本料、10対１入院基本料をいう。

※２

現在、７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料に係る届出を行っていないが当該基準を満たすべく計画を策定している病院、又はＡ207 診療録管理体制加算に係る届出を行っていないが同等の診療録管理体制を有しており、当該基準を満たすべく計画を策定している病院は、
別紙 12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」に必要事項を記載し、本届出書に添付すること。

※３

ＤＰＣ準備病院の募集期間等については、中央社会保険医療協議会の了承を得た上で、厚生
労働省ホームページにおいて周知を行うため、留意すること。

（別紙 12）ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）
保険医療機関名：
所 在 地 住 所：

１．７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料を算定していない場合、当該基準を満たすための計画を記載すること。

７対１又は10対１入院基本料の届出予定日

平成

年

月

日

２．Ａ207 診療録管理体制加算を算定していない場合、同等の診療録管理体制の具体的な内容及び当該基準を満たすための計画を記載すること。

Ａ207 診療録管理体制加算の届出予定日

平成

年

月

日

（注意事項）※１

計画の期限を含めて計画を策定すること。

※２

計画等が変更になった場合には、速やかにその内容を申し出ること。

※３

７対１又は 10 対１入院基本料の届出を行っており、かつ、Ａ207 診療録管理体制加算の届出を行っている場合は、本別紙の提出は不要。

（別紙 13）

ＤＰＣ準備病院辞退届（辞退理由）□

データ作成のための人員が確保できなかったため。

□

データ作成のためのシステムの構築が困難だったため。

□

ＤＰＣ制度への参加を予定しなくなったため。

□

その他（

）

当院は、上記理由により、ＤＰＣ準備病院を辞退します。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名（連絡先）担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail厚生労働省保険局医療課長

殿印

（別紙 14）

ＤＰＣ対象病院等名称変更届

変更予定年月日年

月日

新保険医療機関名

旧保険医療機関名

移転の有無

0.

無

1.

有

病床数変更の有無

0.

無

1.

有

保険医療機関番号変更の有無

0.

無

1.

有

移転前所在地住所

移転後所在地住所

電話番号

ＦＡＸ番号

当院は、上記のとおり、保険医療機関の名称を変更します。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名（連絡先）担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail厚生労働省保険局医療課長

殿印