様式第６号（表面）

特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書（循環器疾患の障害用）（ふ り が な）
氏
名住

生年月日 平成・令和所（住所地の郵便番号－）④⑦

初診年月日（平成・令和

傷病が治った（症状が固定して治療

月

日生（歳） 性別

郡市区
② 傷病の発生年月日平成年 月
令和③ ①のため初めて医平成年 月
師の診断を受けた日令和⑤ 既存⑥
既往歴日） 障害

男・女

都道
府県

①
障害の原因と な っ た
傷 病 名
傷病の原因又は誘因

年年

月

傷病が治っている場合……治った日 平成・令和

診療録で確認日
本人の申立て診療録で確認日
本人の申立て年月日 （推定 ・ 確認）有・無の効果が期待できない状態を含む。）
傷病が治っていない場合 ……症状の良くなる見込かどうか。
⑧不明回、 月平均回

診断書作成医療機関
おける初診時所見

初診年月日（平成・令和年月日）⑨⑩・

診療回数 年間
現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる事項
計 測（令和年月

手術歴㎝
脈拍㎏

身長日計測） 体 重障⑪1循 環 器 疾 患 （令和臨 床 所 見害
年月の一般状態区分表（２） 他覚所見（令和年月日）（該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。）

悸（ 無 ・ 有 ・ 著 ）チ アノ ーゼ（ 無 ・ 有 ・ 著 ）呼 吸 困 難（ 無 ・ 有 ・ 著 ）浮（ 無 ・ 有 ・ 著 ）胸痛（ 無 ・ 有 ・ 著 ）ば ち 状 指（ 無 ・ 有 ）失神（ 無 ・ 有 ）

尿 量 減 少（ 無 ・ 有 ）（ 無 ・ 有 ・ 著 ）体重増加不良（ 無 ・ 有 ・ 著 ）Ⅱ 音 亢 進（ 無 ・ 有 ・ 著 ）器質的雑音（ 無 ・ 有 ）階段昇困難）
年月日）
mmHg 血管拡張剤・降圧剤
mmHg
無 ・ 有日現症）

2（１） 自覚症状動

手術名（手術年月日（血 最大回／分 圧 最 小状態

腫（但し、乳幼児では、掲げた内容に相当すると考えられる状態とする）

Ⅰ

無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの

Ⅱ

軽度の症状があり、強い運動は制限を受けるが、歩行、軽い運動や座業はできるもの

Ⅲ

歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあり、軽い運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの（LevineⅣ度）

身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不3

検 査 所 見可能となったもの（１） 心電図所見

Ⅴ（心電図所見のあるものは、必ず心電図（コピー）を添付してください。）①

安静時心電図（令和年月日）（４） 心カテーテル検査 （令和（ 無 ・ 有 ）日）ＥＦ

心房細動 ・ 粗動 （ 無 ・ 有 ）MobitzⅡ型房室ブロック （ 無 ・ 有 ）

左主幹部又は右冠動脈（S1から3）に50%以上の狭窄 （ 無 ・ 有 )完全左脚ブロック （ 無 ・ 有 ）0.2mV以上のST低下

3本の主要冠動脈に75%以上の狭窄 （ 無左室肥大 （ 無 ・ 有 ）

右室肥大（ 無 ・ 有 ）

その他 （（ 無 ・ 有 ）mV） ）負荷心電図 （ 無 ・ 有 ）有 ）重度の弁逆流 （ 無・有 ）・有 ）・有 ）

年月日）

ＭＥＴｓ

（注）負荷で重症不整脈（心室頻拍、心室細動）が誘発される場合は陽性とする。
ホルター心電図 （ 無 ・ 有 ）（令和年月日）心胸郭比 （・所見（令和（５） 心エコー検査 （令和（令和年月％）年月日）

体心室 （体血圧を維持する心室）
駆出率）

（所見
（２） 胸部Ｘ線所見

巨大冠動脈瘤 （ 無％）収縮期圧較差50mmHg以上の半月弁狭窄 （ 無）（ 陰性 ・ 擬陽性 ・ 陽性 ）ＥＦ％）所見（重度の房室弁逆流等）
日）（６） 血液検査 （令和年月日）

肺静脈うっ血 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）ＢＮＰ値（脳性ナトリウム利尿ペプチド）

肺血流増加又は減少 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）NT-proBNP値（脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント）（３） 動脈血ガス分析又は経皮酸素飽和度（令和

動脈血 O₂ 分圧

Torr

動脈血CO₂ 分圧

Torr

経皮酸素飽和度

4年

完全房室ブロック

年齢に見合わない異常陰性Ｔ波 （ 無 ・ 有 （③月

体心室 （体血圧を維持する心室）
駆出率

心室性期外収縮 （ 無 ・ 有 ）陳旧性心筋梗塞（ 無 ・ 有 ）②

身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としており、活動の範囲がおおむねベット周辺に限られるもの

その他の所見（心臓MRI結果含む）

年月日）

年月日）

pg/mL
pg/mL％（令和

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）

⑫

障疾 患 別 所 見 （令和年月1
先天性心疾患 ・ 後天性心疾患（１）

害の状（該当する疾患について記入してください。）

症状について（４）症状の出現時期 （令和年月

（５）

学校生活管理指導表の指導区分（ A ・ B ・ C ・ D ・ E

（３）

2

年

月・有

その他の手術無・有・ 管理不要 ） （手術名

原因疾患
（令和無

（手術名

弁疾患の場合発病時期人工弁置換術日）

小学生以上の場合
（２）

態

日現症）

（６）

その他（

（７）

後天性心疾患の場合日）

年

月

（令和）

年

月

無・

有

無・

②アイゼンメンジャー症候群

無・有③フォンタン循環不全

無・有日）

（手術名）

その他（

①肺高血圧日）

）

手術

循環状態

（令和）

）

有

心筋・心膜疾患（１）

肥大型心筋症

無・有（２）

拡張型心筋症

無・有（３）

その他の心筋症

無・有（４）心膜疾患
所見 （無・有（５）3

心膜疾患の診断名（））

不 整 脈
（１）

難治性不整脈（２）ペースメーカー治療（心臓再同期医療機器（ＣＲＴ）含む）（３）

植込み型除細動器 （ Ｉ Ｃ Ｄ ）又は除細動器機能付き心臓再同期医療機器（ＣＲＴ－Ｄ）（４）

その他 （4無・有（） （令和無・有（令和年
無・月有年月日）日）（令和年月日））虚血性心疾患
（１）

心不全症状

無・

軽運動で有・安静時有（２）

狭心症状

無・

軽運動で有・安静時有（３）

梗塞後狭心症状

無・軽運動で有・安静時有（４）

心室性期外収縮無・有（Ｌｏｗｎ（５）

その他の手術その他 （無・有（手術名（６）5度））（令和年月日）
）

大動脈疾患
（１）

胸部大動脈解離

無・有Stanfoｒd 分類 （Ａ型

（２）

大動脈瘤

無・有（部位：胸部・胸腹部・（３）

人工血管

無・有（部位：胸部・胸腹部・（４）

ステントグラフト

無・有（部位：胸部・胸腹部・（５）

その他の手術無・有（手術名（６）その他（・） （ 令和 年 月 日）cm） （ 令和腹部） （ 最大血管短径腹部） （ 令和 年 月 日）腹部） （ 令和 年 月 日）

Ｂ型） （ 令和年月年月日）日））

注：高血圧症がある場合は、「７ 高血圧症」にも記載してください。

6

重症心不全
（１）

心臓移植

無・有（２）

人工心臓

無・有（３）

心臓再同期医療機器（ＣＲＴ）

無・有（４）

除細動器機能付き心臓再同期医療機器（ＣＲＴ－Ｄ） 無・有7（ 令和（ 令和年月年月（ 令和（ 令和年月年月日）日）日）
日）

高血圧症
（１）

二次性高血圧症 （病名 ：（２）

検査成績）

血圧測定年月日

8

最大

血圧

最小血圧

降 圧 薬 服 用．

．

無 ・ 有 （種）．

．

無 ・ 有 （種）．

．

無 ・ 有 （種）有（手術名その他の循環器疾患
（１）

手術（２）

その他（無・）（ 令和年月日））⑬
現症時の日常生活活動能力（必ず記入してください）⑭
予後（必ず記入してください）⑮
備考

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）
上記のとおり、診断します。

令和年

月

病院又は診療所の名称

診療担当科名所医 師 氏 名在地日（裏注面）

意1

この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。
この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。

2
3○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。
③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。
また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。

4⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。（なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。）

5(1)「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
①～⑪及び⑬～⑭の欄は、全て記入してください。⑫の欄については本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。（無関係な欄は斜線により末梢してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。

(2)⑪の欄「３ 検査所見」の「(6） 血液検査」は、どちらか一方の検査数値を記入してください。

(3) 「（４）の心カテーテル検査」」について、主要冠動脈３本全てに、75%以上の狭窄がある場合について記載する。
(4) ⑫の欄「１ 先天性心疾患・後天性心疾患」の「(1） 症状について」の「学校生活管理指導表の指導区分」は、学校生活管理指導表（公益財団法人 日本学校保健会）の指導区分の内容を参考に記入してください。
A・・・在宅医療・入院が必要 B・・・登校はできるが運動は不可 C・・・軽い運動は可 D・・・中等度の運動まで可 E・・・強い運動も可（学校生活管理指導表の指導区分における定義）〈軽い運動〉同年齢の平均的生徒にとって、ほとんど息がはずまない程度の運動〈中等度の運動〉同年齢の平均的児童にとって、少し息がはずむが息苦しくない程度の運動。パートナーがいれば楽に会話ができる程度の運動。
6
心電図所見のあるものは、この診断書の外に、心電図（コピー）を必ず添えてください。