Year

Pediatric Inquiry Form 小児科問診票

20年Month Day
月日

It is very important to know the child's medical history and state of health. All information given here is strictly confidential.
お子様の既往症と体調を事前に把握しておく事は大切な事です。個人情報の秘匿は守られます。

Parent/Guardian Information 親・保護者の情報
フリガナ：

Last name 姓
Male男First name(s) 名
FemaleNationality 国籍

女Language(s) 言語
Addressin Japan
日本での住所Occupation 職業 職業
Phone number 電話
E-mail/fax メール・ファックス
Relationship to the child お子様との関係

Child Information お子様の情報
フリガナ：

Last name 姓
Male男First name(s) 名Female

女

Date of Birth 生年月日 Year:

Month:

Day:

Language(s) 言語

Chief Complaint(s) 主訴
Fever, hightemperature 熱Cough 咳Nose bleed 鼻血

Reddish urine 赤っぽい尿

Pale complexion
顔色が優れないEar discharge 耳漏

Frequent urination 頻尿

Chill 寒気

Rash 発疹

Nausea 吐き気

Burning sensation while urinating
排尿時灼熱感Headache 頭痛

Irritable 機嫌が悪い

Vomiting 嘔吐

Sore throat 咽頭痛

Lethargic ぐったりしている

Runny nose 鼻水

Not playful 元気がないC

Weight loss 体重減少

Stomachache 腹痛

Poor appetite 食欲不振

Diarrhea 下痢
Bloody stool 血便

Other (please write) 他
How long has he/she had this? どのくらい？

hour(s) 時間

day(s) 日間

week(s) 週間

month(s) ヶ月

year(s) 年間

Illness and Surgical History 既往歴、手術歴
Please select any illnesses your child has had. 該当する疾患に印をつけて下さい
Asthma 喘息
Atopic dermatitis
アトピー性皮膚炎

Febrile convulsions or Epilepsy
熱性痙攣、てんかん

Mumps おたふくかぜ

Dehydration 脱水

Measles 麻疹

Pneumonia 肺炎

Appendicitis 虫垂炎

Tonsillitis 扁桃腺炎

Meningitis 髄膜炎

Otitis media 中耳炎

Chickenpox 水痘

Rubella 風疹
Exanthema subitum 突発性発疹
MCLS (Kawasaki disease) 川崎病
Tuberculosis 結核

Other (please write) 他
If he/she still has any of the problems above, please give details. もしまだ症状があれば、詳細を書いて下さい。

Has he/she had any operations before? 手術暦
No
Yes
What? 何の手術

Family History 家族歴
Please select any illnesses the child's immediate family have had. 親族でのHigh blood pressure 高血圧

Kidney disease 腎臓病

Cancer 癌

Diabetes 糖尿病

Liver disease 肝臓病

Hereditary diseases 遺伝子関連疾患

Other (please write) 他

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F. Sakao & R. Conroy 2013 小児科問診票 ページ１

Allergies アレルギー
Has the child ever been allergic to anything? (medicine, food, other) アレルギーの有無（薬、食べ物、他）
No
Yes
What? 何をHas he/she had side effects caused by medicine? 薬の副作用の有無
No
Yes
Which medicine? 薬名Has he/she had problems after having a local or general anesthetic? 全身又は局所麻酔歴
No
Yes
What? 何をMedication 薬
Is the child currently taking prescribed or over-the-counter medicine(s)? 今、処方薬又は売薬を服用していますかNo
Yes
What for? 何の為

Birth History 出産時の状態
Weight at birth 出生時体重Delivery: 分娩

NormalKg
正常

Height at birth 出生時身長Complicated

異常

Caesarian section

Was an incubator used? 保育器の使用 No

Yes

Was oxygen used? 酸素の使用 No

What for? 何故Yescm

Apgar score アプガー・スコアー
帝王切開Forceps used

かんし分娩How many days? 何日間

Was there jaundice which needed treatment? 治療の必要な黄疸 No

How many days? 何日間
Yes

Write the cause and type of treatment. 原因と治療法
Did the child return home with the mother? 母親と一緒に退院 NoYes

Why not? 何故Vaccination History 予防接種歴
Please select those already immunized. 済ました予防接種に印を付けてください
Polio ポリオ

HBV (Hepatitis B) B型肝炎

Measles ハシカ

DPT 三種混合

Pneumococcal vaccine 肺炎球菌

Rubella 風疹

DPT-IPV 四種混合応Japanese B encephalitis 日本脳炎

Mumps おたふくかぜ

BCG ビーシージー

Flu インフルエンザ

MR (Measles & Rubella) ハシカ・風疹混合Chickenpox 水痘Hib (Haemophilus Influenza type B)
B型インフルエンザ菌ワクチン

MMR (Measles, Mumps & Rubella)
ハシカ・風疹・おたふくかぜ混合

Other (please write) 他

Treatment Preferences and Medical Fees 治療の希望と医療費
Is the child covered by Japanese Health Insurance or private medical insurance? 日本の保険証又は他の私的医療保険証をお持ちですかNo
Yes
Do you only want treatment for the child's main problem? 現在困っている問題の治療のみ希望しますかNo
Yes
Not sure
わからない

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F. Sakao & R. Conroy 2013 小児科問診票 ページ２