[ 給付様式35 ]

給 付（新制度）

通学形態変更届（自宅外通学）

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

独立行政法人【記入例（進学前に提出する場合）】

日本学生支援機構理事長

殿※漏れなく正確に作成しましょう。記入漏れ、誤記入、整合性が確認できない場合等は不備返送します。
不備なく審査が完了するまでは自宅外月額を振り込むことはできません。
私は，下記のとおり通学形態変更を願い出ます。
なお，確認書で確認し，同意した内容から，通学形態変更に伴う給付月額及び第一種奨学金貸与月額の変更について，※進学前に提出される場合は採用候補者決定通知登録番号が記載されていることを必ず確認してください。
確認書並びに日本学生支援機構諸規程に定める取扱いに従うことを誓約します。
※本様式及び自宅外証明書類は進学予定の学校へ提出してください。
※本様式作成に当たっては『証明書類との照合例』及び自宅外通学要件確認チャートも併せて確認してください。

大学

日本学生支援機構

奨学金

短期大学学科（科）
研究科

給付課程

1年次

学校

奨52

学生番号（注1）

採用候補者決定通知登録番号
又は0999999

西暦2023 年

3 月10日

西暦2005 年

10 月1日

学籍番号

黒い太枠線内は正確に，もれなく記入し，学校に提出してください。未記入の場合は不備返送となります。

学部

提出日
生年月日

01 － 1

フリガナ

イクエイ

ユウ

氏名
（自署）

育英

友（注1・注2）0

進学届入力日（注1）

5 － 0

001

1

月日

（注1）奨学生番号が付番されている場合 は，奨学生番号を記入してください。予約採用者で，奨学生番号付番前に提出する場合は，採用候補者決定通知登録番号及び進学届入力日を記入してください。
採用候補者決定通知登録番号を使用する場合，「進学届入力日」欄が未記入であれば返送となります。必ず進学届を入力後，入力日を記入してから提出してください。
（注2）4月より進学予定で，進学届入力前に提出する場合（３月中の学校が指定する締切まで） は，採用候補者決定通知登録番号を記入して下さい。その場合，「進学届入力日」欄は空欄で構いません。
４月より進学予定で、進学届入力前に※3月中の学校が指定する締切後に本届出を提出する場合は進学届を提出し，（注1）に記載のとおりに記入してください。
提出する場合（３月中の学校が指定す
本様式に記載された学校と進学届記載の学校が不一致の場合，本様式を再度作成し，進学先の学校を通じて改めて本様式及び自宅外証明書類の提出が必要となります。

る締切まで）は、「進学届入力日」欄は空欄で構いません。

必ず記入してください。

■ 通学形態変更 自宅通学 → 自宅外通学

裏面「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認

自宅外通学要件及び提出書類の確認✓
記入がない場合、不備となります。
□Ｅ□Ｆ □Ｇ
契約期間は賃貸借契約書等に記載の契約期間を記入してください。家賃・寮入居日(または採用決定月)から届出日(注3)まで３か月経過→届出日の属する月が変更始期(注4)
費発生年月日は基本的に契約期間開始日にあたりますが、フリーレント（家賃・寮費の発生しない）期間がある場
2025 年3 月 24 日合は正確な発生年月日を記入してください。
□ フリーレントにより，左に記載の年月日から家賃・寮費発生。

（該当する「対象区分」に☑を記入し，証明書類を添付）⇒□Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ

入居日(または採用決定月)から届出日(注3)まで３か月以内→入居日の属する月が変更始期(注4)自宅外への入居日

西暦

2023

年

3月25日

契約期間

西暦

2023

年

3月25日

家賃・寮費発生年月日
（注5）

西暦

2023

年

3月25 日自宅外住所

東京都目黒区駒場４－５－２９
生計維持者①（続柄：生計維持者①（現住所）
氏

名

：

氏

名：～

西暦

いずれかに該当する
場合☑を記入

駒場マンション

父３階３０１号□ 住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当。
賃貸借契約書等に記載された住所を記入してください。

〒５４３－０００１）

大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３

進学届で入力される生計維持者を記入してください。

育英 太郎

生計維持者②（続柄：生計維持者②（現住所）入居

母〒５４３－０００１）

大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３

育英 花子
記入がない場合、不備です。
進学後に変更があった場合は進学届で正しいキャンパス住所を入力してください。

〒１６２－８４１２

主に通学しているキャンパスの住所

東京都新宿区市ヶ谷本村町

１０－７ JASSO市ヶ谷

下記①～④に当てはまるかどうか☑を記入してください。
①～④に当てはまらず特別な理由がある場合は，⑤その他の詳細欄に記入をしてください。

自 宅 外 要 件
⑤その他やむを得ない特別当てはまる①実家から大学等までの通学距離が片道60キロメートル以上（目安）な事情を選択する場合
１．①～④に当てはまらない

いずれかに記入がない場合、不備です。

②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上（目安）場合は必須です。学業に関連がない場合は，認められません。
２．入寮義務がある場合は，③実家から大学等までの通学費が月1万円以上（目安）④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり，通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間当り1本以下（目安）⑤の詳細に”入寮義務有”⑤その他やむを得ない特別な事情と記入してください。

✓詳細：（注3）自宅外通学事務処理センターにおいて自宅外通学に係る証明書類の受付をした日となります。
（注4）自宅外通学への変更始期として認められるのは自宅外要件を満たし、かつ給付奨学金の支給始期年月以降となります。支給始期年月より前に遡ることはありません。
（注5）家賃・寮費発生年月日は支払日・口座振替日ではありません。（例：契約期間が2023年4月1日から2024年３月31日までであり，家賃が4月1日分から発生している場合は2023年4月1日を記入。）「住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当」にチェックされる場合，家賃・寮費発生年月日と自宅外への入居日は同じ日付をご記入ください。
・通学形態変更に基づき，給付月額および第一種奨学金貸与月額を変更します。
・第一種奨学金の貸与月額については，法令等の規定に基づき増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）にします。
選択可能な月額に変更したい場合は，第一種奨学金貸与月額変更願(届)（貸与様式２－１又は貸与様式２－２）で願（届）出てください。
・通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，第一種奨学金の「変更後の借用金額(予定・総額)」が返還誓約書に印字の借用金額を上回る場合は， 後日，「貸与奨学金増額同意書」の提出が必要になります。（学校を通じてお渡しします。）

・自宅外通学に係る証明書類の添付が必要です。
裏面「自宅外通学要件確認チャート」のいずれかの「対象区分」に該当することを確認し，該当する「提出書類」を本届にホチキス留めして提出してください。 ※提出された書類は返却しません。

上記記載のとおり相違ないことを証明します。
2023（学校の証明）
学校名関係課長（※）

年

3月

1 2 日

学校確認欄
（ ☑ を記入）日本学生支援機構大学
支援次郎※証明者は課長相当職以上の方としてください。

以下の「対象区分」に該当し，必要書類が添付されていることを確認済

□A

□B□C

電話番号 （担当者名）

支援三郎

□F9）

999□Ｇ区分

学校番号03―6743―○○○○（✓□E

□D

9999

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

自宅外センター

郵送必要

入力不可

(23.2)