地域医療連携
チーム医療と連携の実際

尾道市立市民病院
地域医療連携室 社会福祉士
後藤 由佳

本日の内容• 尾道市の現状• 地域医療連携と院内連携• 当院の取り組み（在宅支援看護師）• 退院前ケアカンファレンス• 事例紹介尾道市の現状

尾道市の特徴• 人口 １４万４６９４人• 高齢化率 ３２．５％（平成26年2月）

30.3%

高齢化率
34.0％

36.1％

36.9％

36.8％

36.8％

38.0%

尾道市の将来人口
推計

２０４０年には総人口は約３割、生産人口は約４割減少する見込み

5

国立社会保・人口問題研究所 2013年3月推計「日本の地域別将来推計人口」より

尾道市の医療環境• 急性期病院☆尾道市立市民病院（３３０床）
地域医療支援病院、県指定がん拠点病院☆公立みつぎ総合病院（２４０床）☆JA尾道総合病院（３９３床）
地域医療支援病院、地域がん診療拠点病院
災害拠点病院• 回復期リハビリ病院（ ２）• 療養型病院・有床診療所（１２）• 開業医医療機関数（尾道医師会）（123）

尾道市の介護環境• 老人保健施設• 特別養護老人ホーム• 地域密着型介護老人福祉施設• 特定施設入居者生活介護• グループホーム• 小規模多機能型居宅介護施設• 訪問看護ステーション• 地域包括支援センター• 居宅介護支援事業所

（ 8）
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地域医療連携と院内連携地域医療支援病院の役割• 紹介患者に対する医療の提供（かかりつけ医等への患者の逆紹介も含む）• 医療機器の共同利用の実施• 救急医療の提供• 地域医療従事者に対する研修の実施

厚生労働省のホームページより引用 平成26年11月11日
www.mhlw.go.jp/stf/shingi/...att/2r985200000253tc.pdf

当院の地域医療連携室• 平成14年10月 看護師１名、事務員２名開設• 平成18年4月 社会福祉士1名 配属• 平成25年4月 連携室長兼副看護部長を含む看護師３名、社会福祉士２名、事務員２名計７人体制となった• 平成26年4月 入院支援センターが新設されともに、新たに開設された地域医療連携部の所属となる
それぞれ所属する課が違う複数職種がいる部署

地域医療連携部
地域医療連携室

前方連携

後方連携

患者サポート体制

入院支援センター

データベース
限度額認定書の説明

入院の案内
リストバンド入院支援センターメンバー（事務１名 看護師２名）
入院時の業務のスリム化
患者家族への十分な説明

入院予定の患者さんのデータベースを、外来で前もって情報を得ることで退院困難な状況を共有し退院支援につなげることができる。

地域医療連携室の業務
１）紹介患者の受付業務 （紹介患者の予約）
２）院外の医療機関への紹介・受診予約
３）地域医療支援病院としての活動
４）広報活動 （視察・講演・講師対応等）
５）地域医療連携パスの開発，推進，評価，運用に関する事務（大腿骨・脳卒中・がん・急性心筋梗塞・糖尿病）
６）ＩＤリンク（天かける）登録
７）退院支援８）外来・入院患者の医療・福祉相談９）地域の関係機関との連絡調整（カンファレンス等）
24年度から患者サポート体制（相談窓口）
25年度からがん相談センターを標榜開業医の先生との前方連携の強化• 広報の配布や地域連携パスの説明のために開業医の先生を訪問（院長、医師、看護部長、事務部長とともに）• 病診連携・病病連携の強化・促進のため顔が見える連携を図っている

地域連携パスとは• 地域連携パスとは、「疾病別に疾病の発生から診断、治療、リハビリテーションまでを、診療ガイドラインに沿って作成する一連の地域診療計画」
地域連携入退院支援2012年３・4月号 Ｐ２より引用「診療報酬改定と地域連携クリティカルパスその電子化最前線」 武藤 正樹氏
双方向で診察・治療

地域連携パス（大腸がん）

地域連携パス（大腿骨頚部転子部骨折）

地域連携パスの件数
160140120100806040200

脳卒中

大腿骨癌

糖尿ＡＭＩ

２２年度

63147362228

２３年度

73148251439

２４年度

85131362416２５年度

8312232326

尾道地区システム連携（IDリンク）• ICTネットワークで急性期病院と開業医とがカルテの一部の情報を共有（検査データ・画像等）• 総務省医療介護連携支援のための健康情報活用基盤構築の実証実験（通称天かける）に参加• 尾道地域医療連携推進特区に平成２４年３月９日付で認定

内服薬注射退院時サマリー採血

レントゲン

院外薬局・訪問看護 等

※特定非営利活動法人 天かける http://amakakeru.jp/より引用

退院支援における地域医療連携• 急性期病院から、切れ目のない適切な医療・看護・福祉サービスを提供されるようにすること。
• 急性期病院多職種や地域の医療機関また在宅での介護サービスの多職種が同じ目標に向かって、それぞれの役割を果たす。

訪問看護ステーション管理者会議• 2ヶ月に1回 医師会館で開催• 現状の問題点• 情報共有・意見交換• 事例検討• 研修報告• 勉強会の予定• 在宅で使用する吸引器の指導の統一
パンフレットの作成と活用

退院後一ヶ月の情報提供用紙• 患者の基本情報（介護保険など）• 現在の生活場所• 退院後の生活状況（ＡＤＬ・医療処置など）• 退院指導について（良かったこと・不足したこと）• 退院後の問題点• 入院・施設への希望や連携上の改善や課題

院内連携

退院支援患者の選択• 医療管理・医療処置が継続する場合• ADLが低下し在宅ケアに援助を要する場合• 癌の終末期や難病等、病状が進行する場合• 経済的な問題・家族背景・認知症がある場合• 在宅での療養管理が不十分で入退院を繰り返す場合

退院支援のプロセス• 病棟Ns ⇒ 退院支援計画書を作成• 地域医療連携室へ支援依頼（外部・医師・コ・メディカルからの依頼もあり）
病棟・電子カルテから情報収集• 患者・家族と面談、方向性の確認⇒在宅支援への計画・調整
院内の多職種との情報共有
院外の関係機関とコンサルテーション
必要時退院前ケアカンファレンス開催⇒転院支援（地域の医療機関へ転院調整）

連携室のカンファレンスの予定
月火

水木

毎週7:30～整形外科カンファレンス

午前

毎週火曜日
11:00～脳神経外科
カンファレンス

午前

正午

午後

奇数週13：00～脳神
毎週14：00～循環器
経外科リハビリカン
内科カンファレンス
ファレンス

午後

毎週14:30～緩和ケ
アラウンド

午後

第２，４月曜日
１7:00～整形外科カンファレンス

金ＣＣＵでの循環器内科カンファレンス

循環器内科医師・病棟看護師・心不全認定看護師
リハビリ・薬剤師・地域医療連携室・管理栄養士

当院の取り組み

在宅支援看護師の目的• 入院前から入院期間にかけて在宅を見据えた看護ケアに取り組み、スムースな在宅支援につなげる。
• 連携室とともに、院内における看護連携を更に強化。在宅支援への意識が高まり、院内全体が在宅に向けて満足される良質な退院支援ができるシステムを構築する。
• 結果的に在院日数の短縮ができる。

在宅支援看護師の活動• 各部署（外来・病棟）に配置• 月に１回ミーティング
事例検討、各部署の問題点の話し合い、勉強会（介護保険、施設入所基準について等）• 患者のＱＯＬを低下させないアセスメント• セルフケア能力を高める工夫を検討• 必要時在宅へ訪問• 退院患者全員に電話連絡

「尾道方式」
退院前ケアカンファレンスカンファレンスに参加する職種• 医療職 （病院・診療所・訪問看護ステーション調剤薬局など）• 介護職（ケアマネ・老人保健施設・介護サービス事業所・特養など）• その他（障害者サポートセンター・民生委員行政職員・保健師・宗教関係者）

退院前カンファレンスの目的• 患者・家族が安心して在宅へ退院できるようにする• 急性期病院から「切れ目のない」
医療・看護・福祉・介護サービスを提供する
１５分間（具体的な内容）○予測される問題についての確認○多職種の情報交換・情報共有の場○方向性の理解と納得再確認の場

ケアカンファレンスの在り方• 退院前カンファレンスは多職種協働カンファレンスである。
• 院内での治療・ケアを総括し、『患者』から『日常生活者』へ移行していくための情報共有と治療・ケアの連続性の保証の場である。
• 患者側からみれば『依存』から『自立』への移行である。
（自立の本来の意味：支え合って生きること）

重要な視点ケアカンファレンスの流れ～事前準備～• ケアマネジャーにサービス調整を依頼
患者さん・ご家族の希望、活動能力、退院後に必要なケアについて確認を行う• ケアマネジャーが病棟訪問
プラン作成に必要な情報収集退院前に確認しておくべき事項

ケアカンファレンスの流れ～開催連絡～• 院内⇒多職種関係者に開催連絡（医師・病棟Ns・薬剤師・栄養士・リハビリ臨床心理士・透析Nｓなど）⇒資料準備• 院外⇒ケアマネから事業所等へ開催連絡（訪問看護・訪問介護・通所介護・通所リハ福祉用具・施設関係者・民生委員など）⇒サービス計画書（前もって提供）ケアカンファレンスの流れ～開 催～
1. ケアカンファレンスの目的紹介
2. 参加者自己紹介
3. 病院スタッフより、入院中の経過やケアについて説明
4. 在宅主治医から疑問点等の確認
5. ケアマネジャーからサービス計画を説明
6. 在宅介護サービス事業者等からの質問
7. 患者さん・ご家族からの疑問点、希望等

ケアカンファレンスの効果• 関係者が一堂に会する
 患者さん・ご家族の思い、ケアのポイント、緊急時の対応等について共通認識を持つことができる。

• 「顔の見える」連携
 患者さん・ご家族にとって在宅生活を支えるチームを知ることで、退院後の生活に安心感を得ることができる。
 チームのメンバー同士、また病院スタッフと在宅チームとのコミュニケーションを促進することができる。

ケアカンファレンスの過程で得られるもの• 「顔の見える」連携
 各スタッフ間のコミュニケーションが促進され、今後の連携をスムーズに行うことができるようになる 医療スタッフ・介護スタッフ相互のレベルアップにつながる• 患者さん・ご家族の安心できる在宅生活
 在院日数が短縮化に伴い、退院時の医療依存度は高くなっている
 必要な医療ケアは何か、誰がそのケアを行うのかを明確にし、確実に在宅生活につなげていく。

ケアカンファレンスの件数（24年度から介護支援連携も含む）

開放病床• 地域医療連携の一環として、入院ベッドの無い在宅主治医が、当院のベッドを利用することを開放病床という。それにより、在宅主治医も当院で主治医とともに患者を診察、加療することができる。
• 退院後に、在宅主治医は入院経過を熟知した状況で診察できる。

事例紹介

事例① 60歳 女性
病名：筋萎縮性側索硬化症（ALS)
経過： １９９５年 診断
２００９年 気管切開、胃瘻造設
２０１０年 人工呼吸器装着
現在
在宅療養中
寝たきり（四肢は動かない）
呼吸障害あり• かかりつけ医の往診（連携）• 毎月1回 人工呼吸器の回路交換・往診

事例① 退院前ケアカンファレンス• ２００９年（気管切開後）と２０１０年（人工呼吸器装着後）の退院前にカンファレンスを実施• 参加者は約２０名
院内主治医（２名）・病棟師長・看護師・薬剤師
理学療法士・管理栄養士・MSW・連携室看護師
院外
在宅主治医・ケアマネ・訪問看護・訪問介護・訪問入
浴・通所介護・福祉用具・在宅酸素・介護タクシー

事例① 退院前ケアカンファレンス（2009年）• 主治医 : 現在の状態と今後の状態変化について• 病棟看護師 : 入院中の状態やケア内容・注意点・気管のチューブ交換の今後の予定など• 栄養師 : 食事の形態や在宅での方法、補助食品• 薬剤師 : 内服の説明と注意点・吸入液について• 理学療法士 : 現状と在宅でのリハビリの程度• 在宅主治医 : 胃瘻や呼吸器に対する本人の希望の確認• ケアマネ : サービス計画について• 訪問看護 : 排泄・吸痰・呼吸状態等の質問（医療保険で）• 訪問入浴 : 週に２回を計画• 福祉用具 : 吸引器・吸入器・パルスオキシメーター購入• 短期入所やレスパイトケアについて• 緊急時の対応について 等尐し動く足先を使って入力された文章

事例② ８９歳 男性（緩和ケア終末期の在宅支援）

病名：前立腺がん（本人告知済み）
経過：２００２年 前立腺摘出術後化学療法
再発２０１０年 がん疼痛あり
放射線治療・薬物療法実施
余命６ヶ月と医師から告知され・・・• 患者の思い：痛みの不安・在宅へ帰りたい• 家族の思い：在宅介護の不安から入院希望事例② 支援内容• 患者・家族への身体的・精神的アプローチ
緩和ケア （院内多職種・地域の多職種）• 在宅主治医への情報提供と連携• ケアマネとの連絡・連携• 理学療法士とケアマネの退院前在宅訪問

退院後 在宅訪問（多職種）事例②ケアカンファレンス参加者• 当事者 本人・家族• 院内主治医・看護師長・看護師・理学療法士・薬剤師・栄養士・緩和ケア認定看護師・臨床心理士・連携室看護師• 院外
在宅主治医・在宅医院看護師・ケアマネ・訪問看護・福祉用具

事例②ケアカンファレンスの内容• 主治医 ： 病状の経過• 看護師 ： 疼痛の管理• 理学療法士 ： 在宅での療養状況• 薬剤師 ： 薬剤内服の管理• 緩和認定看護師 ： 疼痛コントロール• 栄養師 ： 食事
• ケアマネ・訪問看護・福祉用具から計画など• 患者・家族の希望や想いなど• 緊急時の対応について

事例② 在宅での看取り
１０：００ 在宅主治医から連絡（緩和看護師へ）下血あり・血圧低下・意識はある
１５：５０ 在宅へケアマネと一緒に訪問（連携室・緩和認定看護師・臨床心理士）
本人と面会（会話にはならないが意識はあった）
１５：５５ 眼球上転・呼吸不規則⇒呼吸停止
１６：０８ 死亡確認（在宅主治医）

終末期患者の在宅支援• 退院調整に無駄な時間をかけない＝在宅で過ごせる貴重な時間を奪わない• 病院でサービス調整をすべて完結する必要はない（在宅主治医でカンファレンスをすることもある）• 担当ケアマネジャーと連携する
これまでの連携・信頼があってこそ実現する在宅支援

ご清聴ありがとうございました参考文献・ホームページ等• 尾道市（2014年）、『平成26年度 尾道市主要事業の概要』• 尾道市（2014年）、『わたしたちのまちの介護保険』• おいしい！こだわりのヘルシーグルメin Onomichi、〈http://www.ononavi.jp/information/healthygourmet/〉 （2014/5/8アクセス）• 特定非営利活動法人 天かける、〈http://amakakeru.jp/〉 （2014/5/8アクセス）