社会保険研究委員会
諮答申

問：医療における第三の道はあるのか患者が医師を育てるように，国民として国の医療を育てていきませんか！

病んだ国民が医療を求めることは当たり前のことである。その当たり前のことが当たり前のようにでき続けるように，地域医療の現場にいる医師は医療の現状を解り易く説明する唱道者たらねばならない。そして，誰をも排除しない平等な受益を保証する国民皆保険制度を支える適正な負担の在り方を国民と一緒に築いていくのが，医療における新たな第三の道である。

2010 年３月

京 都 府 医 師 会
社会保険研究委員会

2010 年３月 11 日

京都府医師会長

森

洋

一

様

答

申

本委員会は，2008 年６月 30 日に開催の第１回委員会において貴職より諮問のありました「医療における第三の道はあるのか」について２年間，計 16 回の委員会を開催し，鋭意検討を重ね，その結果を取りまとめましたので，ここに答申いたします。

京都府医師会社会保険研究委員会
委員長

渡

邊

能

行

社会保 険 研 究 委 員 会
敬称略・順不同
委

員

長

渡

邊

能

行

（京都府立医科大学大学院医学研究科地域保健医療疫学 教授）

副委員長

岡

林

秀

興

（岡林医院 院長）

委

員

大

森

浩

二

（大森医院 院長）

河

端

博

也

（河端病院 理事長・院長）

松

井

亮

好

（西京病院 副院長）

名

和

正

訓

（名和医院 院長）

東

前

隆

司

（東前医院 院長）

古

家

敬

三

（古家医院 院長）

内田孝

（京都新聞社文化生活部）

根

本

毅

（毎日新聞大阪本社地方部）

担当副会長

安

達

秀

樹

担当理事

西

村

秀

夫

内

田

寛

治

城

守

国

斗

松

井

道

宣

目

次

１．はじめに …………………………………………………………………………………

1⑴ 日本の保健システムは世界一……………………………………………………

1⑵ 国民皆保険制度と医療の崩壊……………………………………………………

1……………………………………………………………………

2⑶ 医療崩壊の原因⑷ 高度成長期および現在の社会保障をめぐる政治の動き

２．わが国における医療の現状と課題………………………

3……………………………………………………

4

高福祉・高負担は，高（度）医療・高負担とは異なる⑴ 少子高齢化…………………………

4…………………………………………………………………………

4⑵ 保険診療システム自体の破綻と医療提供者側の破綻⑶ 今後の日本の医療制度の行方…………………………

4……………………………………………………

6⑷ 人口当たりの医師数高値にも関わらず医療崩壊する実情と原因⑸ 今後の対策
水と器の関係……………

7…………………………………………………………………………

7― 医療の需要と供給のバランスについて ―⑴ 医療崩壊のはじまり……………………

8………………………………………………………………

8⑵ 医師不足および医師の適正配置について………………………………………

9⑶ 医師の診療範囲について…………………………………………………………

11⑷ 医師の仕事量について……………………………………………………………

11……………………………………………………………………………

13⑸ おわりに

３．経済的視点から見た医療………………………………………………………………

13

地域から考える医療の道……………………………………………………………

13⑴ 都道府県別に見た医師数の増加に伴う医療費の増加を考察する

……………

14

…………………

14………………………………………………………………………………

16⑵ 自治体病院累積赤字から見る医療と採算について考察する⑶ まとめ

科学的根拠に基づいた医療政策の立案を⑴ 医療政策の転換点…………………………………………

17…………………………………………………………………

17⑵ 科学的根拠に基づく医療費適正化………………………………………………

18

４．医療再建のキーポイント………………………………………………………………

20

日本の医療を守るために……………………………………………………………

20⑴ 足元から崩れるフリーアクセス…………………………………………………

20⑵ 疲弊する医療現場，病院の苦悩…………………………………………………

21⑶ 見直される新医師臨床研修制度，新しい地域への医療提供体制の構築……

22……………………………………………

22

医学教育と説明責任（アカウンタビリティ） ………………………………………

23⑴ 医学部における医学教育の現状…………………………………………………

23………………………………………………………

24⑷ より良い医療体制を構築するために⑵ 卒後研修と関わる制度設計⑶ 医師としての適正と医学教育…………………………………………………

⑷ 不確実性を有する医学に対する説明責任……………………………………

25…………………………………………

25………………………………………………………………

26⑸ 国民には難しい「医療」への説明責任⑹ 求められる説明責任⑺ オープンな医学教育の中で培われる説明責任５．医師会の役割…………………………………

27……………………………………………………………………………

27

ミネルヴァの梟は黄昏に飛ぶ
はじめに………………………………………………………

27………………………………………………………………………………

27⑴ 医療と政治について………………………………………………………………

⑵ 医師会の今後の姿勢について
⑶ まとめ

24

28

……………………………………………………

28………………………………………………………………………………

30………………

30⑴ 梗概…………………………………………………………………………………

30

⑵ 本記

…………………………………………………………………………………

30

⑶ 結語

…………………………………………………………………………………

32

７．まとめ

……………………………………………………………………………………

33

６．マスコミから見た医師会― 感染症を通じた医療体制の考察 ―２位以下はスイス，ノルウェー，スウェー１．はじめにデン，ルクセンブルク，フランスとヨーロッ
岡

林

秀

興

パ諸国が続き，アメリカは 15 位であった。

⑴ 日本の保健システムは世界一⑵ 国民皆保険制度と医療の崩壊

世界保健機構（WHO）は，2000 年６月に，①国民皆保険制度の崩壊

加盟 191 カ国の保健システムについて比較

しかし，それはいつでもどこでも誰でもした 2000 年版「世界保健報告」を発表した。

がわずかな負担で，繰り返し高度な医療をそれによると，日本は総合で第１位と認め受けることができる国民皆保険制度があるられた。

からこそだといえる。だが，われわれの暮調査に際して，WHO では５つの指標を設定し，各国の専門家へのアンケートや統らしを支えてきたこの制度への不安が今，高まっている。

計調査のデータなどを数値化したランク付

近年急速にすすむ格差社会の中で，勤労けをしている。

者世帯の約 18％が，収入が生活保護基準

その指標は以下の「貧困世帯」であることが指摘され①健康寿命：健康で暮らすことができている。当然この人たちは，国民健康保険

るのは何歳までか料の支払いができなくなり「無保険者」に②５歳未満児の死亡率の地域格差：保なる可能性が高くなる。

険システムが整い５歳未満児の死亡率に地域格差がないか

各国の貧困の実態を裏付ける数字として 参 考 に な る の が OECD の デ ー タ で あ③患者の人権尊重：医療機関で個人のる。OECD は，国民を所得順に並べたと秘密が保持され，インフォームドコ

き，真ん中の順位の人の半分以下しか所得

ンセントが行われるなど，人権尊重がない人の割合を「相対的貧困率」と定と医療を受けるものへの配慮がある

義。日本の貧困率（2000 年）は，2006 年

か７月に発表した「対日経済審査報告書」で，④医療上の差別の有無：医療を受ける

13.5％としている。調査対象となった 17にあたって人種や性別によって差別か国中，アメリカについで２番目に高い割

がないか

合だった。

⑤医療費負担の公平性：所得に応じた

格差はすべからく存在する。問題は格差

保険料を払うなど，医療費の費用負がどういう方向を向いているかだ。格差が担が公平か縮まるか，あるいは貧困・富裕各層ともに日本は，「健康寿命」が男女ともに１位

伸びていくなら健全といえる。しかし，小を獲得し，「５歳未満児の死亡率に地域格

泉内閣以降，貧困層がさらに困窮する形で差がない」という点では３位にランキング

格差が広がっている。

されるなど，すべての指標で８位以内に入対日経済審査報告書では，主な背景としり，総合で１位と認められた。ちなみに，て，非正社員が増えていることを指摘して―1―

いる。厚労省の「労働経済白書」によると，く見かける。多くの場合，医師不足が関係非正社員の割合はバブル崩壊後徐々に増えしている。長時間の過酷な勤務に耐えかね1984 年に 15％程度であったのが 2006 年はて燃え尽き，病院を去る医師が後を絶たな33％と過去最高になった。

い。勤務医が減ると，残った医師の負担が国立社会保障・人口問題研究所の「社会増え，ハードワークに疲れた医師がやめて生活に関する実態調査」（2006 年）による

しまい，さらに医師が不足するという悪循と，所得が低い人ほど医療や年金制度に加環に陥る。やめた医師もまた違うところで入していない割合が高かった。

働くのだが，労働条件や待遇などの差に毎日新聞の調査によると，国民健康保険

よって「医師の偏在」に拍車がかかる。

料の長期滞納を理由に，医療費の全額自己

地方から都市部へ，勤務医から開業医へ，負担を求められる資格証明書を自治体から

公立から民間へ。診療科による偏在も大き交付され，保険証を使えない「無保険者」

く，産科，小児科，麻酔科，救急などで医が 2004 年度，全国で 30 万世帯以上に達し

師不足が深刻になっている。最も深刻なのたことがわかった。資格証明書は滞納対策が産科である。福島県立大野病院事件以来，とされ交付数は 2000 年度の３倍に増えた

必要な医師を確保できず，分娩を断る病院

が，滞納世帯数はさらに上昇，どの自治体が現れ増えてきている。外科では新たな入も同じように国保財政が悪化する中，交付局者がいない大学もある。今は 40 歳代の数に大きな較差も出ている。

医師が何とか支えているが，命にかかわる

毎日新聞ではさらに「所得 200 万円で子
供２人の４人世帯」モデルで約 1800 の市

診療分野が 10 年後には瓦解する恐れがある。

町村の保険料を調べた。すると所得の４分の１に達する保険料もあり，実際は「高す⑶ 医療崩壊の原因

ぎて払えない」保険料が住民を追い込んで①医療費削減いた。また全国に最大 3.6 倍に及ぶ保険料

1983 年に厚生省の吉村仁保健局長が「医の格差があることが判明。自己負担分も公療費亡国論」を唱えて以降政府は「医療費費補填する乳幼児助成でも自治体間で大き抑制政策」を進めた。さらに小泉政権下のな差がある。

市場原理主義者は市場経済化政策を医療に

国保には非正社員など生活の不安定な加も当てはめようとし財務省，官邸並びに内入者が急増している。このため会計が悪化

閣府がその流れに乗った。
「国の支出が減して保険料の高騰を招き，さらに滞納が増ることは善である。民営化を通じて政府のえるという負のスパイラルに陥っている。

規模が小さくなると，税金や社会保障費負担が減るはずだ。国債発行額も減る。する②医療供給体制における公的病院を中心とと，国民は豊かになる，だから小さな政府

した医療崩壊は望ましい」との考えが基礎にある。そし「Ｍ原市民病院閉鎖へ」，「Ｔ立病院の統て社会保障費の伸びを年 2200 億円抑制す

廃合」……ここ数年こういうニュースをよる政策が決定された。

―2―

しかしこの 10 年間，医療は画期的な技

実性を理解しない医療訴訟の増加により医術の進歩が続いている。病院における従療現場は疲弊し，医師や医療従事者が「逃事 者 数 は 100 床 あ た り １ 割 増 え て い る。

散」し医療崩壊の一因となっている。

（ 医 師 103.3 人 → 112.1 人。 看 護 師 58.4 人→ 63.1 人……慶応大学，田中滋）それでいながら医療費が増えないのだから経営が⑷ 高度成長期および現在の社会保障をめぐる政治の動き

苦しくなり，多方面にしわ寄せがいくのは

戦後日本は，アメリカの庇護のもとでは当然である。

あっても，アメリカ流の自己でリスクを背負う方法でなく，国民皆保険制度や地域間②新医師臨床研修制度の格差是正のための制度（地方交付税，補2004 年，医師免許取得後，幅広い診断

助金など）を構築して，「１億総中流社会」

能力を取得するため，病院で内科や外科なという個人個人あるいは都市と農村間の格ど各科を回る２年間の臨床研修が義務化さ差が小さい均質なある意味平等な社会をれた。それまでの大学の医局講座制は，教作った。

授が医局員の人事を一元管理し，「過疎地

しかし 1990 年代以降，バブルが崩壊し，の病院に行けば，その後優遇する」という同時にグローバリゼーションが伸展すると調子で，曲がりなりにも地域医療を支えてあらゆる産業分野で競争原理が加速されいた。

た。すなわち競争を抑制し「規制」で弱者しかし，研修先の定員は研修医の総数よを守る従来の官僚，族議員と一部の圧力団り大幅に多い。地域の研修医は都会の病院体が一体となって事に当たるといった政治のほうが臨床の勉強になると見抜き，大学に対抗する「改革路線」が登場してきた。

に残らなくなった。このため大学の医師がいわゆる「小泉政治」である。「小泉政治」

不足して関連病院の派遣医を引き上げた。

は無駄を省く，効率化を図る，既得権を破

その結果，医師不足が顕在化した。

壊する，などのイメージがあったが，一方，「自己責任」という言葉が示すように弱者③モンスターペイシェント・コンビニ受診・に対して徹底して冷たかった。その結果，医療訴訟格差が非常に拡大し，従来のリスクを皆でマスコミで医療事故が大きく扱われ，患分かち合う仕組みが機能不全を起こした。

者の権利が声高に叫ばれ，患者が「患者様」

健康保険でいえば，以前は終身雇用があと呼ばれるようになった時期に，医療従事り，会社が定年まで保険料を労使折半で者や医療機関に対して自己中心的で理不尽払ってくれた。しかし，先ほど見たようにな要求をする患者が増加してきた。深夜の非正規雇用が増えたため，社会保険に入れ救急医療の場に「昼は仕事をしているので，ず，高い保険料のため国保にも入れない無今すぐ専門医に診てもらいたい」，「１ヶ月保険者が増加した。

前からおなかが痛い」など，救命救急にそぐわないコンビニ受診，そして医療の不確

つまり弱者を救うはずの仕組みが弱者をさらに苦しめている現状がある。

―3―

戦後の経済成長を基盤としたこれまでのわが国の医療は今般の社会情勢ではすでに予想され，高齢者の介護問題が老後最大の不安要因として認識された。

制度疲労をきたしている。翻ってアメリカ

また，少子化問題もあり，1989 年の合のような市場原理主義に対しては 2009 年

計特殊出生率が戦後最低となったことは夏の衆議院選挙で国民ははっきりノーとの「１.57 ショック」と呼ばれた。その後も少態度を示した。

子化に歯止めがかからず低下したが，2006

ここに我々には「医療における第三の道

年以降やや回復し 2008 年の合計特殊出生はあるのか」を模索する必要性が存在する。

率は 1.37 と３年連続の上昇となるも，いまだに低迷している２）。

【参考文献】

加齢と共に医療費が増える。2007 年度

１）大阪府医師会ホームページ

年齢階級別国民医療費３） を見ると，65 歳

２）OECD2006 年「対日経済審査報告書」

を境に急に増えて，75 歳以上だと青壮年

３）国立社会保障・人口問題研究所「社会の８倍かかっており，他に介護費用もある。

生活に関する実態調査」

医療費の半分以上は人件費であり，要する

４）毎日新聞 2009 年６月８日号にお金と人手という資源を大量に必要とす

５）読売新聞 2009 年７月８日号

る時代になった。

⑵ 保険診療システム自体の破綻と医療提供者側の破綻

２．わが国における医療の現状と
課題
大

森

浩

過去 30 年近く，医療費削減，医師数削減を行ってきたので，そのつけが医療現場

二で困難な状況を作り出している。つまり，

高福祉・高負担は，高（度）医療・高負担とは異なる⑴ 少子高齢化

保険診療システム自体の破綻と医療提供者

日本は諸外国に比べ高齢化のスピード

数の制限が絶対的な医師数の不足を生み，が速く，高齢化社会の定義である高齢化

前項に記載のとおりマンパワー不足を招い

率７％からその倍の 14％になるまでわずたのである。

側の破綻とが生じてしまったのである。後者に関しては，1980 年代からの医師養成

か 24 年（1970 年 〜 1994 年 ） で， さ ら に

前者に関しては，保険点数を下げすぎた

2005 年には 20％を突破した。世界で２番ために赤字医療機関の多さが目立つ。日本

目にスピードが速いのがイタリアだが，66

医師会総合政策研究機構（日医総研）の分

年から 06 年の 40 年間を要し，スウェーデ

析結果４） によると，2007 年度決算で，国ン，英国などの西欧先進国はほぼ 70 年間

内にある民間病院（法人）の約４分の１にかけて上昇しており，日本の猛スピードぶ

当たる 25.7％が赤字，民間診療所（法人）１）

りが際立っている 。75 歳以上の後期高では全体の 33.8％が赤字であった。

齢者の割合が 2020 年頃に世界一になると全日本病院協会の 2006 年度

―4―

病院経営

調査報告５） によると，赤字病院は 27％で４月から後期高齢者に移行されたものの，前年の 23％より増加，東京では 61％の病

それまでは 22.5%（政管健保，現協会けん院が赤字で，前年 47％から大きく増加し

ぽ 3.9％，健保組合 1.8％，2007 年度）とている。原因は診療報酬改定，看護基準の高い割合であった。また，１人当たりの医変更等による人員不足，社会の好景気によ

療費も 28.2 万円と高い（政管健保，現協る相対的な人件費増が関係していると分析

会けんぽは 14.5 万円，健保組合は 12.6 万円，されている。

共済組合は 13.3 万円

2008 年度）という

千葉県立病院の医業収益比率は 135.4％

特徴を持っている。さらに 2007 年度におで，100 円稼ぐのに 136 円使っている。都

ける被保険者１人当たりの保険料を見ると立病院では医業収益比率が 146.7％になっ町村別では最高の秋田県大潟村 12 万 1,439ている。これを診療報酬だけで成り立たせ

円に対し，最低は沖縄県粟国村の２万 3,633

ようと思ったら 36％〜 47％上げないとい円で約 5.1 倍の格差が見られ７），滞納所帯けないことになる。実際には差額は税で補が 22.1％（2008 年６月時点）を超える状

填されている。私立病院では独立採算であ況になっている。後期高齢者医療制度に移るから，人件費などを切り詰めないといけ

行されてからは若干の緩和は見られるものない。医師看護師などの人材が集まりにくの，非常に困窮している状況には変わりがくなり，診療自体に支障をきたし収益が悪なく，社会保険としての体を成さなくなり６）

つつある８）。

化するという悪循環に陥ってしまう 。
また，保険者自体の財政問題も深刻である。

健保組合の状況も悪化しつつある。2008
年度から，原則 75 歳以上の後期高齢者医

日本の医療保険は原則として全ての国民療制度，65 歳から 74 歳までの前期高齢者

がいずれかの医療保険制度に加入する国民の医療費を財政調整する制度が創設され皆保険制度を採用している。国民皆保険制

た。後期高齢者への支援金，前期高齢者へ

度は，被用者を対象とする全国健康保険協の納付金を納め，退職者給付拠出金（2014

会管掌健康保険（協会けんぽ，旧政府管掌

年までは，65 歳未満の退職者を対象とす

健康保険）や組合管掌健康保険，共済組合，

る経過措置）を負担することで，厳しい財

船員保険などの被用者保険制度と，自営業政状態に陥っている。

者や無職者等を対象とする国民健康保険

健保組合の財政は，2003 年度には，患（市町村国保，国保組合），後期高齢者医療者窓口負担の引き上げ（２割負担→３割負制度などに分類される。

担），ボーナスを保険料の算定対象とする

この中で，市町村国保は，加入者が 3,597

総報酬制が導入されるなどの財政対策と，万人と最も多く，また平均年齢は 49.2 歳

2002 年 度 か ら 2006 年 度 ま で ３ 回 続 け てと高い（政管健保，現協会けんぽ 36.0 歳，

診療報酬のマイナス改定が行われた結果，健保組合 33.8 歳，共済組合 33.4 歳

20082007 年度までの５年間は経常収支が黒字

年９月時点）。65 歳以上の障害認定者を含となり組合財政は小康状態を保ったが，新む高齢者（75 歳以上）については 2008 年

高齢者医療制度がスタートした 2008 年度―5―以降，健保組合の財政は急速に悪化した。

加等への影響や従業員間の負担格差も懸念

後期高齢者医療制度への支援金に加え，前される。

期高齢者納付金の拠出により 2008 年度健

現在の制度では，保険者が集めた保険料

保組合の決算見込の経常収支では，全体の中から「前期高齢者」「後期高齢者」「退の７割の組合が赤字を計上，赤字総額は職者医療」への支援金を拠出しているた

３,060 億円と 2002 年度に次ぐ規模となっ

め，保険料を集めても支援金にその多くがた。さらに 2009 年度の予算早期集計では，回り，保険料を支払っている人の医療費が９割を超える組合が赤字で，その額は 6,125

まかなえない状態である。個別の保険者の億円にも及ぶと見込まれ，健保組合制度の財政問題として考えると，現状の健康保険

存続にかかわる深刻な問題となっている。

制度は制度破綻していると考えられなくもそういった中，医療費の適正化を図ることない。

を目指して，2008 年 10 月からトヨタ自動対策としては，保険料をアップするのか，

車，NEC の健保組合では，薬の診療報酬税を投入するのかということになろうが，のレセプト審査・支払いについて社会保険

いずれにしろ国民の同意を得る必要がある

支払基金を経由せずに直接行うようになっ

と考える。

た。
また実際に健保組合の解散が生じてい⑶ 今後の日本の医療制度の行方る。

―高福祉・高負担は，高（度）医療・高2008 年，西濃運輸および京樽の健康保負担とは異なる―

険組合の解散が新聞報道等で大きく取り上

この医療崩壊の状況を一気に改善するこ

げられたことは記憶に新しいが，2000 年とは不可能であろう。日本国民がどういう４月以降 2008 年までに累計で約 200 の健

社会保障制度を望み，政府がどう答えるの保組合が解散している。

か。日本国としての基本的考え方を構築す

健康保険組合連合会の調査によると，る必要があろう。2008 年 12 月に閣議決定

2008 年度全国の健保組合予算の中で，高された中福祉中負担でよいのか。いかに日齢者医療のための支出額が全保険料収入の本らしい社会保障制度，医療制度を作って46.5％を占め，約９割の健保組合が赤字とゆくのか。

なるとの見込みである。

北欧やヨーロッパでの高福祉・高負担は，健保組合が解散した場合，その加入者は日本の医療現場にはそぐわない。「高福祉・協会けんぽ（旧政管健保）に移ることにな

高負担は，高（度）医療・高負担とは異なる。しかし，協会けんぽの財政状況も厳しる」という現実を認識しなければならない。

く，保険料率の引き上げも確実視されて福祉の中でも医療に対しては，どこの国もいる。2008 年 10 月からは運営者が社会保制限をかけている。

険庁から「全国健康保険協会」に変わり，

国民の幸福度 No. １（2006 年米国ミシ2009 年度以降は都道府県別に保険料率がガン大学の調査）９）であるデンマークでは，異なるようになり，企業内での事務作業増

医療へのアクセスは強く制限されているに―6―

も関らず，国民は仕方ないと考えている。
フィンランド（消費税 22％）の社会保⑷ 人口当たりの医師数高値にも関わらず医療崩壊する実情と原因

障では，行政サービスは手厚い。しかし，国民一人あたりの医療機関（病院・診

医療については原則的に自治体が運営する療所）の外来受診回数は，OECD 諸国は，

保健センターを受診しなければならない。

３−６回 / 年である（フランス７，ドイツ

歯科治療の予約は数ヶ月待ちである。花粉

７，オーストリア７，デンマーク６，ス症が悪化して受診しても，まず看護師とのウェーデン３，フィンランド４， ポルト

面会に３時間待ち，その後，医師の診察待ガル４）。日本は 14 回で，特に 65 歳以上

ちに３時間，処方を希望するも，町の薬局

では 43.5 回，設備の整った病院を受診すで買うように言われ処方されないこともあ

る傾向がある 11）。

る。また終末期医療の考え方は，国民的合また，医師一人の診察人数に関して言え意として，高齢者に積極的な医療はせず，ば，日本の医師が一人で診る年間外来診察

延命治療は効果がなくむしろ苦痛を与える

患 者 数 は，8,500 人，OECD 平 均 は 2,400

のみであり，食べられなくなったらおしま人である。実に 3.5 倍の差がある。

いであるという考え方である10）

ここで日本の中でも最も医師数の多い京。

以上に比べ，日本では，健康保険証一枚

都市に目を転じてみる。医師数 3.94 人（人あれば，診療所へも大学病院へも誰でも受口 1000 人あたり）で，OECD 平均医師数 3.0

診できる。受診先によれば，一日を要するの 1.3 倍存在する。しかし，それでも充足かもしれないが，何箇月も受診待ちというされているとは実感できないのではなかろことはない。また，食べられなくなったら，うか。実際，OECD 平均外来患者数の 3.5

点滴をする，胃瘻を作る。腎不全になった

倍の外来受診者が存在するので余裕のあるら血液透析をする。それにより予想のでき状況ではない。ましてや，日本全国の平均

ないような苦痛の日々が本人やお世話をす

医師数は 2.0 であり，OECD 諸国の平均 3.0

る家族に降りかかることも多いのだが，家には程遠い 12）。

族の希望を聞き入れて，できるだけのこと

しかし，日本で最も人口当たりの医師数をすることが多い。さもないと，遠方からの多い京都でも，京都市内と府下では医師来た親類の人からクレームをつけられるか数に大きな偏りが存在している。

もしれない。しかし，こういった医療を今

京都北部の宮津市で，人口１,000 人あた

後も行うべきことなのか。高齢となり介護りの医師数は 1.2，京丹後市で 1.1 であり，の必要な方がどんどん増えてゆく中，人生

京都市と比べ，３分の１以下である。与謝の最期を如何に過ごすか，きちっと介護現野町は 2.8，舞鶴市 2.4，福知山市 1.9，綾場の情報を得たうえで元気なうちに家族と部市 2.0，京丹波町 0.6，南丹市 3.2，亀岡

もどもよく考えて話し合っておくべきだろ市 1.1 とばらつきがある 13）。

う。かかりつけ医の重要な仕事であると考える。

⑸ 今後の対策
現在可能な対策として短期的に効果が見―7―

込めるものは，医師看護師の仕事を補助す

４）赤字民間医療機関のマネジメント上のるスタッフを養成し増やすこと，医療機関

課題2007 年度の決算データから受診患者の交通整理を行い，大病院，中小日本医師会総合政策研究機構

病院，診療所への受診方法の適正化などが５）全日本病院協会

あろう。もちろん，抜本的には長期的な対営調査報告策になるが，医師・看護師養成，介護スタッ

６）全国公私病院連盟

フ養成などであろう。何れも予算措置が必望書等要であるが，医療への投資が医療関連産業

７）レファレンス

平成 18 年度病院経調査報告および要

平成 21 年８月号「国に波及効果をもたらし，公共工事以上の内

民健康保険の現状と課題」社会労働調

需としての好影響をもたらすことも認めら査室

れてきている14）中川秀空８）厚生労働省参考資料国民健康保険制度。

関係

また，医師不足露呈のきっかけになった
新医師臨床研修医制度の評価をきちっと行

http://www.mhlw.go.jp/

い，将来の良い医師を養成してゆくことと

shingi/2009/12/dl/s1204-10d̲0001.pdf

現在の医師不足問題は別物と考えて，長期９）Business Week 誌

2008 年８月 20 日

的な視野で捉えてゆくべきであろう。木を10）世界の高齢者福祉

山井和則著

岩波

新書

見て森を見ずという愚考を行ってはならな

11）O E C D H e a l t h D a t a 2 0 0 2 - 2 0 0 3

いと考える。

Consultation with doctors statistic

医療現場の把握，医療政策立案，より良い医師養成への提言，国民やマスコミへの

12）厚生労働省

平成 20 年

広報など，医療の現場を知っている医師の療基礎統計集団である医師会が，WHO の評価が最も核市別にみた医療従事者数

都道府県 ‑ 指定都市 ‑ 中

優れた世界に類を見ない日本独自の医療制

13）京都府ホームページ

度を崩壊から守り，より賢明なる新たな制

都府保健福祉統計

度構築に向けてリーダーシップを発揮して

14）医療立国論

地域保健医

統計データ，京大村昭人

日刊工業新聞社

ゆくことが重要な要素になると考える。
【参考資料】
１）国立社会保障・人口問題研究所

河

人口

端

博

也

統計資料集（2008）
２）国立社会保障・人口問題研究所

少子
平成

水と器の関係 ―医療の需要と供給のバランスについて―⑴ 医療崩壊のはじまり

21 年９月２日厚生労働省大臣官房統

我が国において 2006 年頃より医療崩壊

計情報部人口動態・保健統計課保健統が社会問題化するにつれ，救急医療，産婦

計室

人科，小児科において，また地域医療にお化情報ホームページ
３）平成 19 年度国民医療費の概況―8―

いて勤務医がいない，不足しているというび医師の適正配置に目を向けてみる。現

報道が多くなった。医師不足はあきらかに

在，日本において人口 1000 対医師数は 2.0

2004 年より始まった新医師臨床研修制度人であり OECD 中 27/30 位である。2008に端を発する。研修医は臨床研修制度をう

年 11 月に出された社会保障国民会議最終まく構築できなかった大学病院を敬遠し，報告においても現在の医療にはマンパワー

研修制度が整い，実践的な技術を学べる都の不足が再認識され，ようやく医師の育成

心部の病院へと流れた。その結果，大学にに対して政府も重たい腰をあげた。ただは今まで臨床を行ってきた研修医が少なくし，現在行われている政策は年間 168 名のなり，大学で臨床医が不足となった。さら増員のみである。この程度の増員ではいに新医師臨床研修制度のもと研修医の教育つになっても OECD 加盟諸国中の下位集を行う医師が必要となった事も加担し，多団から抜け出すことは不可能である。人くの病院から「医者はがし」が行われた事

口 １,000 対 医 師 数 が 3.2 人 の イ ギ リ ス でが医師の不足，偏在化を顕著にした。しかは，医療崩壊を改善するため医学部の定員

し，新医師臨床研修制度が創設されなけれを 50%増加していることから見ても，自ば医療崩壊が起こらなかっただろうか。誰由民主党以外の各党がマニフェストに掲げが見ても発端はそこにあると考えられる

るように日本でも５割増しの増員が必要でが，医療崩壊が訪れるのは時間の問題だっある。厚生労働省の資料によれば日本におたと思われる。クリントン政権時代にアメいて医学部の定員を年間 5,000 名増やすこ

リカで国民皆保険制度が模索されたことがとにより 2038 年にようやく OECD の平均あり，その視察のためヒラリークリントンに追いつくとの試算がでている。その試算が来日した。その際日本の医療従事者の働に基づいた大規模な医師の増員が日本にもきに驚きを込めて「聖職者さながらの自己必要と考える。但し，医学部の入学定員が犠牲でありアメリカの医療従事者には真似増えたから良識のある医者が増えるわけでできない」と絶賛し，アメリカにおいてははない。単に高校時の成績が良いから医学そぐわないとの判断で日本の皆保険制度導部へという安易な考えは改める必要があ

入を断念したといわれている。つまり，過り，医療を真剣に志す学生が医学部に入学去においても各々の医療従事者の器は目一することを望みたい。そのためには大学が杯であり，その均衡がくずれれば器から水行う入学時の生徒選択にも工夫が必要であがあふれ出すのはあきらかな事であった。

ろう。また，医学部在学中または卒後研修

では，医療従事者の器が何故少なくなったにおいても医師の資質を高めるような教育のか，また小さくなったのか，器が何故一がなされることを期待する。昨今，世界各杯になってしまったのだろうか？

国において女性医師が増加傾向にある。日本においても同様の傾向があり，医師国家⑵ 医師不足および医師の適正配置について試験の合格者の女性の割合が 1980 年には器が少なくなった，つまり医師不足およ加している。女性医師がすべて結婚，妊約 12%であったが，2008 年は約 33%に増―9―娠，出産といったイベントを経るわけでは度の理解はあるものの余暇が少なく制約時なく，またイベントを経ても立派に一人の間の長い仕事，不便な地域での仕事は行い医師として仕事をされているケースも多い

たくないという考え方が主流である。過去

が，女性医師はイベントのための離職，時においては地域への医師の派遣については間的制約などに関係し易いがために労働時医局がその大きな役割を果たしてきた。医間を男性と同等とみなすことはできない。

局という封建的体制の中で今までの医師は医学部の定員が決まっている事から考える

不満があっても医局人事という教授命令のと女性医師の増加は相対的に医師全体の労もとに派遣の指示に従ってきたという歴史

働時間の低下につながるのは避けられながある。これは，教室という大きな医師のい。しかし，現在の医療においてレディー

集団にいることのメリット（いろいろな病

スクリニックや産婦人科など患者が女性医院または上司の下で研修ができる，多くの師の診察を希望する場面も少なくない。こ領域のスペシャリストが身近にいるなど）のような現実を踏まえるとやはり今後は女がある，出世のためのひとつの方法として性医師が働き易い環境の構築（保育所，出学位を取るためには医局に属することが必

産後復職のための研修や斡旋，ワーキング要などの判断があったからである。しかし，シェアなど）が必須と考える。環境を構築

今の若い医師は狭い領域での自分の専門性することにより，より多くの女性医師が仕を高めること，医療技術の上達を重要視し事の持続または復帰ができること，ひいてており，医局に在籍するメリットがなくはそのことによりすべての勤務医の労働条なった。従来の医局制度が良いものであっ件が改善することを切に願う。しかし，医たかどうかは議論の分かれる所であるが医師の相対的なまた絶対的な労働力が増えた

療の適正配置に一役買っていたことは疑いとしても医師の適正配置についての問題はの余地のないところであり，今後これに代解決しない。2005 年東京大学先端科学技

わる体制の構築が望まれる。しかし，その術研究センターが初期研修医に対して行っ基となるもの，つまり派遣される医師にたアンケート結果によると，「将来最も大とってメリットとなるものをだれが用意で切にしたいものは何か」という質問に対しきるのだろうか。医師会，都道府県，国と31%が余暇，家族と答えている。また，「医

もに派遣医師にとってのメリットを作り出師不足を抱える地域で，条件によっては将すことは難しくなかなか体制の構築は困難

来働いてもよいと思うか」という質問に対である。それとも国ないしは都道府県が地しては短期間ならば働いても良いという回

域医療について一定期間義務化の制度をつ

答が 68.5%であり，働いてもよいと回答し

くり強制的に派遣を行うのか，いずれにした研修医に「どのような条件が整えば働いても地域医療は荒廃が日々進んでおり，体ても良いと思うか」との質問に対しては，制の構築は急を要している。多くの議論を70%が複数の医師が勤務するなど休暇が取経て早急に新しい体制が構築されることをれることと回答している。つまり，現在の望むばかりである。ただし，医療過疎地に若い医師の間では地域医療についてある程

おいてもただ医師の派遣を待つばかりでは― 10 ―

なく，兵庫県立柏原病院の地域のように医ひとつの大きな要因ではあるが，医師の仕師と患者の協働作業において，いかに医療事量の増加も水を増やす大きな要因になっを守っていくかを考えなければ問題解決にている。2006 年大阪府医師会勤務医部会は結びつかないことは言うまでもない。

のアンケート調査によれば，現在勤務医の平均勤務時間は 70.6 時間／週であり約 30
時間／週の超過勤務をこなしている。100⑶ 医師の診療範囲について
何故器が小さくなってしまったかを考え

時間／月の時間外労働は過労死の危険もあてみる。従来の医師から比べると現在の医り産業医の面接が必要であると労働基準局

師はあきらかに診療の守備範囲が縮小しては指導しているが，驚くことに勤務医の半いるが，これは杏林大学病院での割り箸事

数以上がこの基準に当てはまることとな

件の影響も大きいと考える。この事件は６る。では何故医師の勤務がこれほど過酷と歳の男児が綿菓子を食べながら歩いていたなってきているのであろうか。またそれを時に転倒し当初は意識も正常であったにも解決できる糸口はあるのだろうか。

関わらず，不幸にして翌日死亡したため，第一に医師の事務量の増加の関与が考え

初診医の責任が問われた事件である。このられる。やっていないと訴訟に負けるとい事件を受け，警視庁は医師を業務上過失致う強迫観念から検査の種類および数が増加

死などの容疑で書類送検し，検察は在宅起している。増加によって依頼箋，所見，患訴を行った。また，マスコミは一斉に担当者への説明などの仕事量が増加する。また，医師を批判する一方的な報道を行った。判各種同意書などの作成，インフォームド・

決では医師の過失そのものが否定され無罪コンセントなどは明らかに医師の仕事量のの判決が下ったが，この事件以降，医師は増加につながっている。これが，医療の安無理をして患者を診ることは悪だとまで考

全性や患者の理解度，満足度に寄与しておえ，専門外は診ない，小児は診ない，救急ればまだ救われるのであるが，事務量の増は爆弾とまで考えるようになり，各医師が加が医師の疲弊をもたらし反対に安全性の診療範囲を狭め自己防衛に走るきっかけと低下につながり，また説明によりかえってなった。過去には専門外なのに診てもらっ不信感を助長するという側面も持ちあわせてありがたいと感謝されることも多く，そている。インフォームド・コンセント自体の患者と医師の関係が医師のモチベーショ

は医師に必要な職業倫理のひとつと考えらンを上げ，さらに良い関係を構築していけれるがお互いに分かり合える関係の構築，たが，現在は患者サイドからも専門医を要

またそのためにはセカンドオピニオンの充求する言動が見受けられ，これも器を小さ

実を含めた医療相談機関の設置やメディエ

くする要因となっている。

イターの配置も考慮に入れるべきと考える。また，全体を見渡すと今の業務内容は必ずしも医師など国家資格を持った人間が⑷ 医師の仕事量について器に注がれる水の増加について，考えてしなければならないという内容のものばかみよう。急速な高齢化による需要の拡大もりではなく，補助者との仕事の配分を積極― 11 ―

的に行うことは可能であろう。そのような互いの考え方のギャップの大きさが，医療システムを医療機関は構築し，各人が正面人を押し潰そうとしており，医師の疲弊をから医療に取り組める時間を少しでも多く招く原因にもなっている。医療不信や疲弊する努力が必要である。時間的な余裕がではさらに萎縮医療という形で器を小さくしきなければ医師が勉強する時間もままなら需要と供給のバランスをさらに崩す結果とず，また治療につき議論することも少なくなっている。お互いに理解を深め，対峙すなるだろう。時間的な余裕が医療技術を発るのではなく同じ方向を向いて医療につい展させ，また安全性も向上させると考える。

て考える姿勢がなければ医療不信は解決し

ただし，どこを探しても病院内の医療従事ない。そのことを医師会を含めた医師が国者で業務に余裕のある人間はおらず，どの民に説明し理解を求めていく必要がある。

業種に仕事を配分するにしても職員の増員

第三に需要を減らす努力も必要である。

が必要である。そのためには医療費の増加

時間外受診は救急患者をスムーズに受け入がなければ院内業務改革も行えない「卵がれるためにもできるだけ避けられることが先か？鶏が先か？」という議論になるであ望ましい。しかし，時間外受診を減らすた

ろうが，医療機関には現在財政的余裕はな

めには患者側だけでなく医療側にも努力がく，診療報酬のプラス改定は最低限必要で求められる。仕事があるため時間外に受診あり，大幅なプラス改定が行われなければしたなどというコンビニ受診はもちろん言医療の質が低下することにもつながるだろ

語道断であるが，どういう場合は翌日までう。

受診を待っても良いのかなど患者の啓発活

第二に患者の医療不信も医師の仕事量を動ももっと積極的におこなわれるべきだ

増加させる大きな原因となっている。本ろう。NHK のクローズアップ現代によれ

来，医療とは不確実なものであり，100%

ば，夜間や休日に病院に殺到する小児科疾の結果は期待できないものであるが，その患の 97. ５%が入院にならない軽症であっ認識については患者と医師の間には大きなた。軽症患者のすべてが受診の必要がない

ずれが生じている。「治療とは患者に何らわけではないが，中には受診が必要でないかの侵襲を加えるものである」という見地患者が多く含まれていることはあきらかだからすると，必ず治療は危険と隣り合わせろう。軽症者の受診を減らすためには，基であり，人体の構造が複雑であること，人本的な医療知識の普及につとめること，ま間には寿命があることから考えても治療イ

た医療の電話相談室を地域に設置する，なコール治癒には必ずしも結びつかないこと

ども対策のひとつと考える。最近軽傷者のは医療者からすれば当たり前のことであ救急受診についてペナルティーの意味も込る。しかし，患者は「現代医学は万能」とめ差額料金を設定している病院もあるよう考えており「病気は早期に発見されてしかであるが，医療機関を利用する「きまり」

るべき」，また「適切な治療を施せば必ずを医師，患者が協働作業として形成するこ完治する」「治療に危険は伴わない」などとが必要である。

勝手とも思える妄想を描いている。このお― 12 ―

を提言するべき時であると考える。

⑸ おわりに器を増やすこと，また器を大きくするこ

我が国の医療費を OECD 諸国等各国とと，水を減らすこと，その作業を医療者，比較する時，対 GDP 比が用いられる。各患者との協働作業で行うことが，日本が医国並みに比率を 10％にすべきという考え療崩壊から立ち直り，医療大国となる第一もあるが都道府県毎に医療事情が異なるの歩と考えられる。

に単純に全体を２％増やすだけで良いのだ
ろうかという疑問が生じた。そこで，各都【参考文献】

道府県別に考察する事にした。

１）大阪府医師会

勤務医部会

勤務環

国内総生産に対して県内総生産という概境に関するアンケート調査

集計結果

念がある。但し県外取引の把握等の不正確報告書さの為，県内総生産の総和が国内総生産と２）社会保障国民会議最終報告

完全に一致するわけではないが比較には

３）東京大学先端科学技術研究センター医十分に値する。ちなみに，2005 年度名目

療政策人材養成講座

岩崎賢一

他

GDP501 兆 7344 億円，実質 GDP536 兆 7,622

医師の地域および診療科の偏在を是正

億円で，県内総生産の総和は 516 兆 1,660するための方策億円である。医療費対 GDP は 8.2%で，県４）NHK クローズアップ現代
える患者の

語り

医療を変

2008.７.24 放送

５）小松秀樹

医療の限界

６）米山公啓

医療格差の時代

内医療費の対県内総生産比（%）の平均は7.66%である。地域格差を考える意味で各

新潮新書

都道府県別の県内医療費の対県内総生産比

ちくま新（%）を表１．に示した。

書
７）本田宏

分母の総生産が大きくなれば相対的に比誰が日本の医療を殺すのか率は小さくなるという指摘もあるが，一概

洋泉社にそうではなく，個々の県でかなりのば

８）OECD Health DATA 2007

らつきを認める。例えば，北海道の 8.98%
や滋賀の 5.30%はその理屈で説明がつかな
い。県内に大都市部を持つ総生産が 30 兆３．経済的視点から見た医療名

和正円以上の県，東京（3.33%）神奈川（6.26%）
訓愛知（4.79%）大阪（6.32%）では確かに軒並み低値を認める。東京を分析すると，まず人口構成比において 65 歳以上の老年人

地域から考える医療の道
地域医療の細部を理解しない，いや見よ

口が 19.90%で全国の 21.57%より 1.67%低

うともしない現在の中央集権的発想で，増い。次に都民の受病率（人口 10 万対推計

大する将来の医療費をどの様な形で負担し患者数）をみると，入院が 877 で全国のあうのが国民にとってより良い選択なのか

1145 より低く，外来が 5,574 で全国の 5,551

を考えることはもはや限界である。今こそより高い。都内への流入患者割合は入院

発想を切り替え，将来の医療のあるべき姿

で 65 歳以上を除き各年齢階級で，また外― 13 ―

来で全ての年齢階級・傷病で流出患者割合

れているかを示唆している可能性もある。

を上回っている。これらの要素を総合してこの様に都道府県により医療費の占める考えても全国平均を大きく下回る東京の割合にかなりの差があることを具体的に数

3.33%と言う数字はあまりにも低く，単純字で示したが，この事より以下の事が考えに分母が大きいからという見方で片付けるられた。

のではなく，医療費がいかに低値で抑えら
表１．
（A）県内医療費 （B）県内総生産（A）/（B）%（億円）（名目，10 億円）
北 海 道
17,72919,742
8.98
青 森 県
3,863
4,275
9.04
岩 手 県
3,631
4,595
7.90
宮 城 県
5,721
8,526
6.71
秋 田 県
3,377
3,695
9.14
山 形 県
3,177
4,115
7.72
福 島 県
5,508
7,830
7.03
茨 城 県
6,989
10,956
6.38
栃 木 県
4,719
8,196
5.76
群 馬 県
4,890
7,550
6.48
埼 玉 県
15,064
20,651
7.29
千 葉 県
13,163
19,9186.61
東 京 都
30,70992,2693.33
神奈川県
19,524
31,184
6.26
新 潟 県
6,154
9,373
6.57
富 山 県
2,988
4,681
6.38
石 川 県
3,256
4,613
7.06
福 井 県
2,190
3,358
6.52
山 梨 県
2,258
3,206
7.04
長 野 県
5,297
8,199
6.46
岐 阜 県
5,281
7,248
7.29
静 岡 県
8,864
16,4155.40
愛 知 県
17,15535,820
4.79
三 重 県
4,639
7,700
6.02
滋 賀 県
3,143
5,925
5.30
10,030
7.02
京 都 府
7,039
大 阪 府
24,34738,5296.32
兵 庫 県
14,53318,857
7.71
奈 良 県
3,564
3,771
9.45
和歌山県
3,038
3,568
8.51
鳥 取 県
1,706
2,006
8.50
島 根 県
2,205
2,497
8.83
岡 山 県
5,684
7,311
7.77
広 島 県
8,512
11,999
7.09
山 口 県
4,615
5,946
7.76
徳 島 県
2,508
2,739
9.16
香 川 県
3,075
3,661
8.40
愛 媛 県
4,305
4,761
9.04
高 知 県
2,736
2,346
11.66
福 岡 県
15,20518,084
8.41
佐 賀 県
2,657
2,936
9.05
長 崎 県
4,756
4,380
10.86
熊 本 県
5,561
5,709
9.74
大 分 県
3,822
4,473
8.54
宮 崎 県
3,262
3,561
9.16
鹿児島県
5,575
5,358
10.41
沖 縄 県
3,292
3,607
9.13
平均 7.66
331,286
516,169
平成 17 年度

厚生労働省

内閣府

⑴ 都道府県別に見た医師数の増加に伴う医療費の増加を考察する
医療を遂行するにはまず十分な医師数を確保する事である。表２．は都道府県別人
口 10 万人当たり医師数である。OECD 諸国の平均に比べるとかなり少ないのは周知の事実である。そこで各都道府県の医師数を OECD 並みに人口 10 万人当たり 300 人（OECD 平均対 1,000 人当たり 3.0 人）にする為に増加する県内医療費及びその結果上昇する県内医療費の対県内総生産比（%）
を表３．に表した。医師所得の医療費水準
に対する割合は２割で一定であるという考えから，今回県内医療費増加分を計算した。
計算方法を北海道で説明すると（１兆 7,729
億円× 300 人 /219.7 人−１兆 7,729 億円）
× 0.2 ≒ 1,296（億円）となる。増加分の総和は２兆 7,359 億円で県内医療費の対県内総生産比は 7.66%から 8.23%に上昇した。

⑵ 自治体病院累積赤字から見る医療と採算について考察する
毎日新聞掲載の自治体病院の都道府県別
累積赤字を表４．に示した。2006 年度末で実に１兆 8585 億円に上るとの調査結果である。国語辞書で採算とは「利益があるかどうか，収支を計算してみること。商売や事業の収支のつりあい」と解説されている。
例えば，24 時間 365 日いつ，何人，どのような状態で来院するともしれない患者― 14 ―

に備える救命救急医療の採算は考えられる医療を担うものとしての位置づけもされてのか。同様に，へき地医療・高度先進医療・いる。自治体病院は水道・ガス・電気・交特殊医療等医療には採算を度外視してでも通等の事業と同じ地方公営企業の一つであ行われなければならない分野がある。それ

り，社会的共通資本として地域生活の向上を担うのが自治体病院であり，国の政策的に重要な存在である為自治体からの補助金

表２．

表３．

人口１０万対
医師数（人）
北 海 道
219.7
青 森 県
180.0
岩 手 県
186.8
宮 城 県
208.7
秋 田 県
200.9
山 形 県
203.0
福 島 県
183.5
茨 城 県
155.1
栃 木 県
204.7
群 馬 県
208.6
埼 玉 県
141.6
千 葉 県
159.1
東 京 都
282.0
神奈川県
178.3
新 潟 県
185.2
富 山 県
238.3
石 川 県
254.3
福 井 県
215.9
山 梨 県
199.1
長 野 県
198.9
岐 阜 県
179.9
静 岡 県
177.2
愛 知 県
192.1
三 重 県
186.2
滋 賀 県
202.3
292.1
京 都 府
大 阪 府
250.5
兵 庫 県
213.8
奈 良 県
208.3
和歌山県
257.5
鳥 取 県
281.0
島 根 県
263.1
岡 山 県
264.1
広 島 県
234.4
山 口 県
241.9
徳 島 県
291.9
香 川 県
250.8
愛 媛 県
232.8
高 知 県
275.8
福 岡 県
278.3
佐 賀 県
240.9
長 崎 県
271.3
熊 本 県
252.6
大 分 県
240.8
宮 崎 県
222.7
鹿児島県
230.8
沖 縄 県
216.7
全国平均 217.5 人

県内医療費増加分（億円）
北 海 道
1,296
青 森 県
515
岩 手 県
440
宮 城 県
501
秋 田 県
333
山 形 県
304
福 島 県
699
茨 城 県
1,306
栃 木 県
439
群 馬 県
429
埼 玉 県
3,370
千 葉 県
2,331
東 京 都
392
神奈川県
2,665
新 潟 県
763
富 山 県
155
石 川 県
117
福 井 県
171
山 梨 県
229
長 野 県
538
岐 阜 県
705
静 岡 県
1,229
1,927
愛 知 県
三 重 県
567
滋 賀 県
304
京 都 府
38
大 阪 府
962
兵 庫 県
1,172
奈 良 県
314
和歌山県
100
鳥 取 県
23
島 根 県
62
岡 山 県
155
広 島 県
476
山 口 県
222
徳 島 県
14
香 川 県
121
愛 媛 県
249
高 知 県
48
福 岡 県
237
佐 賀 県
130
長 崎 県
101
熊 本 県
209
大 分 県
188
宮 崎 県
226
鹿児島県
334
沖 縄 県
253
合計 27,359 億円

平成 18 年度 厚生労働省

表４．
県 内 医 療 費
/ 県内総生産（%）
9.63
10.20
8.86
7.30
10.04
8.46
7.93
7.57
6.29
7.05
8.93
7.78
3.37
7.12
7.38
6.71
7.31
7.03
7.76
7.12
8.26
6.15
5.33
6.76
5.82
7.06
6.57
8.33
10.28
8.79
8.62
9.08
7.99
7.49
8.13
9.21
8.73
9.57
11.87
8.54
9.49
11.09
10.11
8.96
9.80
11.03
9.83
平均 8.23%

北 海 道
青 森 県
岩 手 県
宮 城 県
秋 田 県
山 形 県
福 島 県
茨 城 県
栃 木 県
群 馬 県
埼 玉 県
千 葉 県
東 京 都
神奈川県
新 潟 県
富 山 県
石 川 県
福 井 県
山 梨 県
長 野 県
岐 阜 県
静 岡 県
愛 知 県
三 重 県
滋 賀 県
京 都 府
大 阪 府
兵 庫 県
奈 良 県
和歌山県
鳥 取 県
島 根 県
岡 山 県
広 島 県
山 口 県
徳 島 県
香 川 県
愛 媛 県
高 知 県
福 岡 県
佐 賀 県
長 崎 県
熊 本 県
大 分 県
宮 崎 県
鹿児島県
沖 縄 県
合計

病院数

累積赤字

102
32
37
35
14
23
19
10
6
16
16
32
20
22
26
12
18
9
14
26
21
26
34
18
15
15
27
42
10
13
8
12
21
21
18
12
16
17
11
20
10
24
20
6
20
14
8
968

1941
601
253
572
104
514
382
140
198
242
107
450
111
768
552
349
342
104
191
232
139
544
995
272
319
232
1486
1911
41
261
225
274
154
537
204
174
157
210
161
541
58
301
110
106
281
179
558
18585 億円

億円未満を四捨五入しており合計額は都道府県の値と一致しない。
（毎日新聞 2007 年 11 月 24 日）― 15 ―

の投入を認められている。その為，赤字を来の生活に対する安心を与える社会保障の生じても補助金で補填される為，親方日の確立に税金が使われるという実感を全く持丸体質で経営努力を怠り，非効率な運営をてないからである。税金は決して国に取ら

省みず継続した結果，多額の累積赤字が露れるのではなく一時預けるもので必ず健康呈したとの批判があるのは承知している。

と生活を保障するという形で還ってくるもしかし，地方自治体病院の累積赤字が約のであると考えられる様な目に見える政策

２兆円にまで膨らんだ主たる要因は，国民を打ち出すこと，つまり納税すれば健やかの健康と命を守る為にたとえ赤字が生じてに生きられる社会の実現こそに医療の未来も遂行されてきた医療が，国の低医療費政がかかっていると考える。

策，三位一体の改革，特に地方交付税の削減等により壊滅的な打撃を受けた事であ【参考文献】る。公益と採算を同時に考えるのは至難の

１）平成 17 年度の県民経済計算について

業で，公益を優先した為に生じる損失は公的に補填するという当たり前の考え方が医

内閣府経済社会総合研究所
２）平成 17 年度都道府県別国民医療費

療の世界に戻ってくる事が医療再構築の一歩であると考える。

厚生労働省
３）平成 17 年患者調査
報告

東京都集計結果

東京都４）平成 18 年度人口 10 万対医師数⑶ まとめ
医療圏として都道府県単位では狭すぎ道

労働省

州ブロックでは広すぎるという地域をどう

５）神野

とらえるかという問題も含め，以上の様な

６）OECD ヘルスデータ 2007

地域医療の格差，崩壊をくい止めるには医

７）大塚

療費の増額が不可欠であるが，増額するには原資が必要である。医療費の額は医療に厚生

直彦（2006）国家財政と社会保障
亜沙人（2007）自治体病院改革〜医療の質と効率性の両立を目指して〜
８）堀

対する国の政策判断によって決まるもので

真奈美（2007）医療供給体制における自治体病院のあり方あるという考え方に立つと，公助としての

９）毎日新聞税の投入が必要である。無駄を省いても尚10）二木2007 年 11 月 24 日

立（2009）『二木立の医療経済・不足する場合に増税が必要であるが，国民政策学関連ニューズレター（通巻 57

的コンセンサスはなかなか得にくい。

号）』（転載）日本国民の増税に対するアレルギーとも

11）総務省自治行政局「住民基本台帳人口

思える反発は何に根ざしているのだろうか。本来納税すると自分たちの暮らしに還要覧」（2008）
12）東京都総務局統計部人口統計課人口動

元されるものであり，実際還元されているものも多々ある。しかし残念ながら国民の間では税は取られるものという認識がある。それは国民が最も必要とする健康や将― 16 ―

態統計係（2009）

出生率の低迷は依然として深刻である。世
古

家

敬

三

界でも類を見ない少子高齢化社会を迎え，増加する高齢者のための医療と介護の新た科学的根拠に基づいた医療政策の立案を⑴ 医療政策の転換点

な制度設計と，周産期そして乳幼児期にお①医療費対 GDP 比評価の限界

一方で年金や高齢者入所施設の充実，出産ける医療水準の維持が大きな課題である。

日 本 の 医 療 費 は 対 GDP 比 で み る とや育児に対する援助などの福祉事業の整備

OECD 加盟 30 か国中 21 位（2007 年）で，も同時に進める必要がある。また，従来ア

平均をかなり下回っている。しかし各国のルコールとタバコに寛大な国民性もあっ国民１人当たりの医療費は，１人当たりて，これらの過剰摂取による健康被害もの GDP にほぼ比例しており，国際的にみ年々拡大している。アルコール依存症はると日本もおおよそ平均的な医療費支出と種々の健康障害のみならず労働力の低下，なる。一方その標準から例外的に外れて高交通事故や犯罪の温床となるなど，社会全

医療費を消費しているのがアメリカである体への悪影響は計り知れないものがある。

が，その医療費はほとんど民間保険会社に

さらにこれまで国策としてタバコ産業を推よって支払われており，企業主体の市場原進してきた経緯から，わが国の喫煙率はい理主義による医療費の高騰が背景にある。

まだに 24.9％で，先進国中で群を抜いて高民主党のオバマ政権は新しい公的医療保険

い。いうまでもなく喫煙は，がん，心筋梗制度の導入により，医療給付の公平化と適塞，脳卒中，慢性閉塞性肺疾患などの死亡

正化に取り組んでいるが，解決への道のり

率の上位を占める疾患の主要な原因となっは遠い。日本は決してアメリカと同じ轍をており，禁煙治療がもたらす医療費抑制効

踏んではならない。

果は著しく大きい。最近の新型インフルエ

現在世界経済は低成長期にあり，今後もンザの流行や地震や台風による自然災害発

その傾向が続くとみられている。わが国で生時の医療体制の未整備も明らかとなっては GDP の伸びがほとんど期待できないにいる。これらの非常時の医療支援体制は平もかかわらず，医療費は約３％の割合で時から準備されていなければならない。予年々増加すると予想されている。今後は医備病床の確保，医師や看護師などの補欠要

療費を経済成長（GDP）との相対的な比

員，医療器具や衛生材料の備蓄など，緊急較で捉えるのではなく，絶対的な指標で適時に備えて医療資源にある程度の余裕が必

正な支出を評価する仕組みが望まれる。そ

要であることも実証された。

のためには科学的根拠に基づいて多岐にわたるすべての医療内容を徹底的に検証する③医療費配分の重点化必要がある。

現在の日本における三大死因である悪性腫瘍，心疾患，そして脳卒中の予防と治療②国民衛生と社会的な要請に，多くの医療費を要することは当然であ

わが国は世界一の長寿国である一方で，るが，救急および周産期医療の拡充も喫緊― 17 ―

の問題である。特に現場の医師不足は深刻

応用を促進する必要がある。目先の医療費で，救急搬送そして治療開始の遅延から救抑制にとらわれて，将来の医療技術の発展

命できるはずの命を失う事態は避けなけれへの投資をためらってはいけない。

ばならない。最近の脳梗塞や心筋梗塞に対する治療技術の進歩によって，救急医から④介護保険制度との整合性

専門医への迅速な連携が予後改善に大きく一方では高齢者に対する過剰投薬，ター

貢献することが示されている。また周産期

ミナルケアにおける過度の延命治療，複数の母子の安全を確保する体制の整備には，の合併症をもつ慢性疾患に対する重複診療

産科や小児科医不足の解消，施設の拡充おなど，医療の非効率な部分を排除する方策

よび集約化，脳外科や循環器内科などの他も検討の余地がある。2000 年から始まっ

科との緊密な連携などの問題は山積しておた介護保険制度には，これら高齢者や終末り，相応の医療費をつぎ込んで解決してい期医療の一部を賄う機能が期待されていたかなければならない。

はずであり，事実わが国の高齢者人口の増

しかし時間外受診や緊急入院の多くを占加率を考えると，リハビリテーションや緩める急性感染症の一部には，ワクチン接種

和医療などにおける医療系介護の需要は今によって回避できるものが存在する。イン

後どんどん伸びると思われる。しかし現状

フルエンザウイルス，麻疹，肺炎球菌，ｂ

では訪問看護師や介護職員の質と量の確保

型インフルエンザ桿菌などの予防接種をよに難点があり，医療と介護の連携および医り普及させることは，全体として医療費を療から介護への転換がうまくいっていな抑えることにつながるといわれている。

い。今後この領域により大きな経済的イン

近年わが国の自殺者数は年間３万人を超センティヴが必要であろう。

えている。特に 40 〜 50 歳代の働き盛りの自殺者が増加しており，社会的，経済的損⑵ 科学的根拠に基づく医療費適正化失は大きい。長引く不況や社会不安による①ガイドラインの活用

環境要因も大きいが，うつ病などの精神疾最近多くの学会が主体となり各種疾患の患に対するカウンセラーや診療体制も早急

予防・診断・治療に関するガイドラインがに改善されなければならない。

作成されている。いずれも内外の研究結果

難治性疾患に対する医療への援助も重要の科学的根拠の強さによって検査法や治療である。特にがんに対する新規抗がん剤や法の推奨度を序列化している。ガイドライ

ワクチン療法，臓器や細胞の移植医療，心ンの活用によって医療機関や主治医による筋梗塞や神経損傷などに対する再生医療，

医療水準の差異が小さくなり，さらにはそ

膠原病や運動ニューロン病などの難病に対れに準拠したクリニカルパスの作成によりする治療法開発，新しい画像診断技術や医平均的かつ安全な医療提供が可能となる。

療機器開発などの先進医療に対しては，積今後主要な疾患の地域連携パスが普及すれ極的に研究費および治療費の助成を行い，ば，効率のよい医療提供体制が実現するで通常の保険診療との併用を認めてその臨床あろう。

― 18 ―

しかし一方ですべての症例が画一的に診診は依然として財政の苦しい地方自治体に療され，治療の選択肢が狭まる危険がある。

委ねられている。特に胃がんと肺がんにおまたガイドラインの科学的根拠として大規

いてはレントゲン検査が行なわれるが，早模臨床試験が重視される傾向が強く，これ

期がんのスクリーニングとしては精度に難

らの多くはこれまで製薬会社主導であった点がある。進行がんで発見してもがん死亡ために試験デザインや解析結果にスポン率の減少，そして医療費の抑制にあまり貢サーの意向が反映されやすかった。また疾献しない。これからはがん対策事業も保険

患の予防効果を示す指標 NNT（あるイベ者の責務として，発がん予防に力点を移し，ントの発症を一人抑制するのに，何人の患禁煙指導やニコチン依存症治療，胃がん罹者を治療したか）の大きい薬が普及すると，患率減少効果のあるピロリ菌除菌，子宮がそれだけ治療に占める薬剤費の割合が大きん発症予防にヒトパピローマウイルスワク

くなり費用対効果が悪化する。そこで，こチン接種などを推進することが，長期的にれからのガイドラインの有効性評価には医は医療費削減効果が大きいと考えられる。

師や学術団体が主体となった臨床試験が不可欠であり，そこには単なる医学的有用性③慢性疾患の発症と進行の予防

のみではなく，費用対効果についても分析世界有数の長寿国であるわが国では，慢が加えられることが求められている。今後

性疾患対策が健康長寿の実現と医療費抑制

医療経済的な視点での治療法の選択が益々には欠かせない。糖尿病性腎症は進行する重要となると考えられる。

と，腎移植か生涯にわたる人工透析が必要になる。年間医療費が１兆円を超えるとも②特定健診とがん検診言われる慢性透析を受ける患者を少しでも2008 年度から始まった特定健診は，心増やさないために，糖尿病患者への生活指

臓や脳の血管イベントの発症危険因子の集導や血圧と血糖管理に一層力を注ぐ必要が積を早期にスクリーニングする目的で行なある。また年々増加する認知症の多くは血われている。メタボリック症候群のみに焦管障害性とアルツハイマー型であり，いず

点を当てたこの健診事業が，果たして医療れも高血圧や脂質異常などの生活習慣病が費適正化に貢献するかどうかは今後の検証

発症の要因といわれている。認知症は一旦を待たなければならないが，少なくとも国発症すると不可逆的に悪化して，医療のみ

民の肥満に対する関心の啓発には成功してならず介護にも大きな負担がかかっていいる。運動や食事療法にはほとんど医療費る。長期間の喫煙が主要な原因である慢性がかからない。

閉塞性肺疾患では，薬物や在宅酸素療法に一方国民のほぼ３人に１人はがんで死亡よる高額な医療費を必要とする。変形性関する。
現在国では胃がん，肺がん，大腸がん，

節症等による慢性運動器障害は，高齢者

乳がん，子宮がんの５つのがん検診事業をの ADL 低下と介護サービス受給者の増加

各自治体に行なうよう求めている。特定健につながっている。これらの慢性疾患の発診は保険者の義務であるのに対し，がん検症と進行をできる限り遅らせることに多く― 19 ―

の対策を講じていく必要がある。そのため

2004には行政と医療界，そしてすべての報道機

12）日本腎臓学会編： エビデンスに基づ関が，国民の視点に立つという共通認識を

く CKD 診療ガイドライン 2009. 東京

もって保健活動を行なうことが重要であ

医学社 ,2009

る。

13）大内尉義編： 実地医家のための高齢者診療ガイド . 同人社 , 2008

【参考文献】
１）OECD Health Data 2009

４．医療再建のキーポイント

２）李啓充： 市場原理が医療を亡ぼす―
アメリカの失敗 . 医学書院 , 2004

松

井

亮

好

３）Thomas Ｈ Lee, et al： The future ofprimary care. Ｎ Engl Ｊ Med, 359（20）,2085-92, 2008４）N a k a y a

日本の医療を守るために⑴ 足元から崩れるフリーアクセス

Ｎ , et al： Alcohol

日本の医師は国民皆保険のもと自律的に

consumption and suicide mortality

高い医療レベルを維持し，平等に国民に提among Japanesemen： the

供してきた。病気になったり，けがをすれ

OhsakiStudy. Alcohol, 41（7）, 503-10, 2007

ば誰でもすぐに最善の治療が受けられるこ

５）平成９年医療経済研究機構： 喫煙政とが医療関係者の努力で達成されてきた。

策のコスト・ベネフィット分析に関わ病院閉鎖や救急医療の破綻など医療崩壊る調査研究 . 1998

は地方において顕著になっている現象であ６）Tobacco Free Initiative： WHOるが，地域医療の危機は都市部において

report on the global tobacco epidemic.

も我々の足元に忍び寄っている。長年に2009

わたり様々な医療費抑制政策が打ち出さ

７）厚生統計協会： 国民衛生の動向 . 2009

れ，規模，形態によらず多くの医療機関は

８）五味晴美： 日本の予防接種行政を考疲弊している。基幹病院において診断群分える . 週刊医学界新聞 , 2547, 2003

類（DPC）による包括的診療報酬制度が９）桑島

巌： EBM に基づいた降圧薬の導入され，在院日数が短縮されていく中

選択―最近の大規模臨床試験とその適で，長期入院につながる可能性の高い高齢

正評価―

者の受け入れはどうしても抑制されること

日本医事新報 , 4397, 61-8,

2008になる。かかりつけ医，特に往診をしてい

10）古家敬三，他： 伏見における胃がんる医師にとっては高齢の在宅患者が肺炎

集団検診の現況と将来 . 京消会報 , 25,にかかったり，食事がとれなくなり，急

79-84,2009に ADL が低下する事態はしばしば経験す11）低線量 CT による肺癌検診のあり方にることであるが，昨今このような事態に対関する合同委員会，他編： 低線量 CT

し，病院が受け入れを断る事例が多発してによる肺癌検診の手引き . 金原出版 ,いる。さらに包括的診療報酬制度の導入後，― 20 ―

入院しても早期の退院が促され，治療不十

過労死や自殺といった悲劇も相次ぎ，早急分なまま自宅に戻るケースも明らかに増えな対策が必要である。救急に対応する当直ているという。３割の窓口負担の高さも限の実態は時間外勤務に相当するという見方界を超えた自己負担率であり，受診抑制のが定着しつつあるが，それに見合う診療報

大きな要因となっている。国民皆保険のも酬上の評価はなされず，低い時給での勤務と，いつでもどこでも平等な医療を速やかが強いられているのが現状である。当直明に受けられるのが我が国の世界に類を見なけの手術は今もなお日常的な光景である。

い長所であったはずだ。病気はできるだけ二次救急医療は民間の中小病院がその大完治させ社会に復帰させるのが原則ではな半を担うが，救急を受け入れる体制を維持かったのか。度重なる医療費抑制政策の中するには多額のコストがかかるものの診療で大切な原則を変容させてしまったことに報酬上の評価はなされておらず，救急告示

我々は鈍感すぎるのではないか。

病院はこの京都においても年々減少しているのが現状である。このような状況が続けばこの地域でも突然に救急崩壊，医療崩壊⑵ 疲弊する医療現場，病院の苦悩
長期にわたる診療報酬の抑制政策は病院が起こることも杞憂ではない。二次救急病の規模にかかわらず，その経営に深刻な打院はまた，三次救急を担う中核病院での急撃を与えてきた。多くの自治体病院は慢性性期の治療が終わった後の治療を引き受け的な赤字状態にあり，閉院や病棟閉鎖が相ることも多い。こうした連携がスムースに次ぎ，地域医療の崩壊を各地でもたらして行われてはじめて地域の救急医療全体が機いるのは周知のことである。

能する。さらに在宅療養が困難になった高そもそも制度の根幹である診療報酬の設齢者をすばやく受け入れ，症状に応じて，定自体が科学的根拠を欠いたものと批判さ介護施設や療養病棟などしかるべき施設にれている。外科医数人と多数のスタッフが誘導することも中小病院が果たしている大かかり，長時間を要する大きな手術ではそきな役割である。一方で継続的な医療費抑の診療報酬は実際にかかる費用の半分にも制政策はこれらの病院にも常に逆風をあび満たないという。このような状況で外科系せてきた。2006 年には全国の療養病床約の各学会は団結して現状を打破するための

38 万床を，2012 年度までに約 15 万床に減行動を始めている。外科系学会社会保険委

らす方針が唐突に発表された。医療区分１

員会連合の山口俊晴会長は，わが国の医療は介護保険の要介護度では４または５がほ水準を維持向上し，医療の安定した基盤を

とんどであり，多くは寝たきりかそれに近築くためには医療技術を適正に評価し，必い人で，認知症も重いケースが多く，在宅要経費についてもきちんとした原価計算にでの介護は容易ではない。療養病棟ではこ基づいて算定し，合理的に診療報酬を決定のような患者の褥創の治療や予防を行い，することが不可欠であると指摘している。

肺炎を発症すれば早期に発見し治癒させる

勤務医の長時間労働は現在も常態化してなど，多くの医療的なケアを行い，医療区いる。過重な労働環境におかれた勤務医の分１と言われる状態を懸命に維持してい― 21 ―

る。療養病棟削減は凍結され，介護型療養い。卒前・卒後の一貫した医師養成や地域病床の廃止方針も見直されることとなった医療を担う人材をどのように確保するかをが，社会保障費抑制のため医療区分１＝社

含め，厚生労働省，文部科学省が合同し，会的入院者という虚構を作り，入所者やそ多数の医師や医学教育，医療政策の専門家の家族を不安と混乱に陥れ，医療，介護をが会議に加わり，真摯で幅広い検討が進め同時に必要とする高齢者の療養環境の整備られている。大学が研修医に選らばれる存を停滞させた責任は重い。

在になるため，現在のマンパワーの不足や同じく 2006 年の診療報酬改定において勤務する医師の処遇の問題など，本質的な７対１看護基準への利益誘導がなされ，多問題が俎上に載せられていることも注目にくの大病院が競って看護師の募集をしたた値する。大学と自治体が協力連携し，地方め，看護師の確保が極めて困難な状況となの医療を支える医師を安定的に供給する機り，全国で病棟閉鎖が相次いでいる。さら構を作る試みはすでに各地で実行されていに在宅医療の現場でも訪問看護師の確保がる。医学部入学者選抜における地域枠の拡困難となり，在宅医療にも深刻な影響を与大や出身地にとらわれず地域医療に従事すえている。

る者を対象とした新たな入学枠を作ること

全ての医療機関は社会的共通資本であるが検討されている。卒業後の従事を担保す

医療提供体制の中で重要な役割を果たしてるための奨学金制度との組み合わせも提案いる。医療に携わる全てのものが人間らしされている。

い生活をし，希望と誇りを持って仕事ができる環境の構築を望みたい。

⑷ より良い医療体制を構築するために本来削ってはならない医療，介護，福祉⑶ 見直される新医師臨床研修制度，
新しい地域への医療提供体制の構築に対する予算を長期にわたって削減しつづ

新医師臨床研修制度に対する見直しがな食い止めるため医療関係者により懸命な努されている。幅広い分野における基本的な力が開始されているが，この根本的な問題臨床能力を習得することを目的とするこのの解決をともなわなければ，すなわち十分

制度の本来の成果を評価するためにはさらな医療費を確保したうえでの改革でなけれに長い時間をかけて見守る必要があるであば，目標を達成することはできない。関係

ろう。その一方で研修先として大学病院を者の努力や献身だけに頼る改革は持続でき

選択するものが極端に少なくなり，地域のず，すぐに頓挫するであろう。

けたことが問題の根本にある。医療崩壊を病院から大学への医師の引き上げをもたら

医学の歴史は長く，膨大な人々の努力やすなど，これまでの様々な施策により危機

研鑽，時には犠牲をともなって培われた人に瀕していた地域医療を一気に崩壊させる類共通の宝物である。我々医師は医療を利引き金となったことは誰も否定できない。

潤追求の手段にすることは決してなく，必このような点から制度の見直しは単にロー

要とする人に平等に提供したいという強いテーションの枠組みの変更にとどまらな

意思を自然と身につけている。現代医学と― 22 ―

いう集大成をさらに発展させ，教育し国土

臨床研修制度のあり方等に関する検討のすみずみまで普及させることはやはり大会

学の力を最大限発揮させなければ成し遂げられない大事業である。まず大学が十分な
マンパワーと予算を持つことが医療崩壊を渡防ぐ対策の起点となるであろう。その上で地方と都市部の全ての医療機関に必要な技術や人材を供給する強力な拠点となることを切望する。大学病院，中核病院，中小病院，有床診療所からかかりつけ医まで，真の連携を築くため医師会は最大限の力を傾注すべきである。医師会は地域レベルでの医師どうしの連携を深め，全国レベルでは医療の正しく進むべき道筋を国民に示すことなど今後もその役割はますます重要となり，その存在は無二のものである。政権交
代の度に選挙協力の多寡により，その結束がそこなわれるような施策がとられるようなことはあってはならない。
医療は社会保障の大切な基盤であり，医師は地域における新たな連帯の主要なメンバーであるという自覚を持ち，介護，福祉に携わる人たちとともに地域の中で密接な協力関係を作り，平等で良質の医療をすみやかに提供するための努力を続けなければ
ならない。

ページ
充 , 村上正泰

高齢者医療難民―介護療養病床をなぜ潰すのか―へ―

医学教育と説明責任（アカウンタビリ
ティ）⑴ 医学部における医学教育の現状
医療崩壊の原因となっている現在の地域医療の過酷な勤務状況は言うに及ばないが，現在その中で勤務している 40 歳代前
半から 30 歳代の医師達が医師として育ってきた医学の教育環境は，臓器別専門医を重視する医学界の中にあったと言って良いだろう。医学の進歩によってそれまでの臨
床各診療科の中でより狭い範囲の専門性が進み，昔の広い範囲の診療に責任を持てない医師が増えてきたことも事実である。最先端の高度先進医療に従事することができるのは，どう考えてみても一部の医師とならざるを得ない。年齢的に技量を習得して維持できるのも具体的内容によって差異はあるものの細かい作業を伴うものであれ
ば 50 歳代前半位までであろうか。そうい

果たされているかと言えば否となるであろう。卒前に限ってみても，医師養成教育機関である医学部における教員不足という問題点がある。例えば東京大学医学部においては医学生１人に対する教員数は 0.54 でPHP 新書立,行

ルを見通した医学の卒前・卒後教育が現在

１）外科系学会社会保険委員会連合ホーム

３）二木

能

う意味で医師としての一生のライフサイク【参考文献】２）吉岡邊

医療改革 ―危機から希望勁草書房４）厚生労働省 , 文部科学省ホームページ：

あるのに対して，米国のハーバードメディ
カルスクールでは医学生１人に対する教員
数は 11.1 となっており １），我が国では医― 23 ―

学生の半分の数の教員で医学教育がなされているのが現状である。平成 16 年度からているのに対して，米国では医学生の約始まった新医師臨床研修制度下で育った医11 倍の教員が教育に当たっている。我が師達が今後どのような病院で勤務していく

国のあまりに貧弱な医師養成の教育現場とかの追跡から今後の予測をしないといけな言えよう。最近の医学部教員の疲弊ぶりをいが，都市部の十分な症例数を経験できる

近くで垣間見ている医学生が母校の附属病恵まれた大病院から現在埋まっていきつつ院に残って研修を受けないということも自あり，条件の悪い地方の中小病院の勤務医

然な成り行きのように思われる。医学部にが増えていくのはまだ先のことと推測されおける臨床各科の医師である教員は，教育る。現在，産婦人科，小児科といったいわ

だけでなく，医療と研究も担当している。

ゆる 3K とよばれる勤務条件の医師不足に近年の我が国の国公立大学は独立法人化が対応すべく，研修制度の一部改変が行われ進み，附属病院における医療収入を増加さたが，実施は来年度からであり，先行きはせるようにという圧力を受けていると同時見えない。同時に，医学部入学定員を増加に外部資金（研究費）を獲得するためにこさせることも行われてきているが，医師数れまでに増しても研究にも力を入れるようが増えても美容整形外科医ばかりが増えるに理事者からの号令を受けている。そもそ

ようでは，地域医療崩壊は解決されない。

も一人の医師が教育能力，臨床能力，研究

医師としての一生のライフサイクルを考慮

能力のすべてに同時に秀でていることは可

した各科専門医師数の割合の適正化の制度

能なのであろうか。医学部教員を増員させ，設計が必要である。

教育，医療，研究のそれぞれにアクセントをおいた人員配置にしないと今後は医学部⑶ 医師としての適性と医学教育崩壊が起こってくる恐れもある。というの

そもそも，挨拶ができない医学生・研修

も，東京を中心とした関東では医学部の教医が多いと批判される現在の医学生・研修

授になることより都市部の基幹病院の部長

医の医師としての適性はどうなのであろう

職になることが最終的な医師の自己実現のか。単に高校生の時代の成績が良かったか

目標となりつつあるとも言われている。

ら医学部に入ったけれども，どう見ても医師としての適性を欠くというような医学生
がごく一部ではあるが存在するのも事実で⑵ 卒後研修と関わる制度設計
他方で，卒後教育においても同様に研修ある。いわゆる理科が得意であるが，人を指定病院で十分な指導医の確保ができてい相手にすることが不得手な医学生や，きちるところがすべてとは決して言えないし，んと筋道を立てて思考することなく，要領

その指導医に対する手当ても十分ではなだけで試験に合格していく医学生もいる。

い。教育システムが完備されている一部の一部の医学生には，医療の中で患者さんに全国レベルの研修指定病院へは研修医の応きちんと意思を伝えることができるのであ募も集中しているものの，多くの研修指定

ろうかと不安に思うこともある。このよう病院では多忙な臨床の中で何とか対応をしな医学生をそもそも入学させている入試が― 24 ―

悪いのか，入学した学生を十分に教育でき

誤った認識が存在している。悪役をしたてない医学部の教育体制に問題があるのかはて，その罪を断罪することで，医療費削減

別にしても，少なくとも医学生に対する医を正当化させるという罠に見事に日本医師学だけでない幅広い教育が必要である。

会・医師集団は陥ってきた。いわゆる，日
本医師会＝悪徳医師集団という構図であ⑷ 不確実性を有する医学に対する説
明責任る。最近では，東海道新幹線のグリーン車

医療は不確実性を常に有するものであな人々の一部が読んでいると考えられるる。最善のことを成したからと言って，最WEDGE 2009 年 12 月号には，「医師会が善の結果が伴うとは限らないのが医療であ築いた医療の闇に置かれており，我が国のエグゼクティブ

３）

メスを入れるのは今」とる。診断にしてもそもそも 100％正しい診いう記事

断など存在しないと言うのは言い過ぎだろ

穴の開いたバケツ」とか「医師性善説の時うか。
インフルエンザの診断に関しても，ウ代は終わった」と書かれている。医師会（医イルス分離を基準とした場合に迅速検査に師集団）が，医療崩壊の根本原因は毎年，よってＡ型インフルエンザ患者を正しく判

医療費も含めて 2200 億円の福祉予算を削２）定できるのはせいぜい 70％程度であり ，減してきた政策にあると主張しても，この迅速検査で陰性となった者が 100％罹患しような記事が書かれるようでは東海道新幹ていない訳ではない。そのような限界を知線のグリーン車に乗るような国民のオピニらずに「登園許可書」を要求する保育所にオンリーダー達も簡単には医師会（医師集も登園してきた園児を守らないといけない団）の意見をそのまま受け入れるとは到底という言い分はもちろんある。だからこそ，考えられない。記事では，医療費請求の基

科学に基づいた対応が必要なのである。た

となるレセプトには，いわゆる「レセプト

だ，科学に基づくからと言って難解な原理

病名」や「疑い病名」があって，本当の診や法則をそのまま発信しても国民の理解は断名ではなく検査や診療の実態に適合させ得られない。専門職には難しいことを平易るために，言い換えれば実施した医療行為に解りやすく発信する義務がある。いわゆの請求を正当化させるために，いい加減なる説明責任というものである。

診断名が記載されていて，その妥当性の確が掲載されており，「医療費は認なしに，ほとんど（原審査「査定」で⑸ 国民には難しい「医療」への説明
責任認められなかったのは 0.197％に過ぎない）

これまで，日本医師会を始めとする医師張である。審査委員も同じ医師であり，仲集団は医療についての説明責任をほとんど間うちで甘い汁を吸っているというような果たしてこなかったと言うのも言い過ぎで主旨である。加えて，医師会がレセプトのあろうか。現実には，未だに医師会あるいオンライン化に反対しているのも，このよは特定の医師集団（開業医）がこの不況下

うな闇の世界が国民の前で露にされるのをにあって莫大な利益を上げているといった恐れるが故であるという説明である。このそのまま，支払いが行われているという主― 25 ―

ような記事が書かれる背景に，我が国の医医師は儲けんがために過剰な医療費請求を療が抱える多くの問題があることは否定し行っているという誤った思い込みから診療ない。しかし，なぜ医師が過剰とも思える

報酬の絶対額を増加させるのではなく，開多くの検査を実施しているかと言えば，鑑業医と勤務医の配分を変えるだけで良いと別診断の中で可能性のある疾病を否定する結論した行政刷新会議ワーキングチームのために検査を実施して，その疾病が否定さ事業仕分けもあったばかりである。この行

れても，「レセプト病名」や「疑い病名」

政刷新会議ワーキングチームの事業仕分けが無ければ，査定で請求が認められないかという修羅場に現場で働いている医師が出らであり，そのような過剰とも思える医療

かけて行ってどれだけの説明ができたであ行為が常態化しているのは，近年の医療現

ろうか。

場が医療訴訟というリスクを抱えているからである。また，過疎地の地域医療を支え⑹ 求められる説明責任ている診療所の医師には無私の思いで地域

今，国民が納得できるような説明をする

医療の灯を照らし続けている高齢の医師達ということが求められている。正しい現状

がいて，コンピュータ・リテラシーを欠く認識を行い，理解したことを，解り易く説

彼らには新しいレセプト・オンライン化に明する「説明責任（アカウンタビィリティ）」

対応することは期待できないので，レセプが求められているのである。医師会（医師トのオンライン化が義務化されれば，廃業

集団）は不条理な現状に対して単に抗議すを余儀なくされ，地域医療の崩壊が更に進るのではなく，医療費請求の元となるレセ

むという危惧が記載されていない。そうい

プトの点数付けに経済学の原理を導入すれう意味では，現場の医療の苦悩を全く無視ばどうなるのかといった科学的視点をも解した記事であり，一方的な記事ではある

りやすく発信し，加えて国民の誤解も解く

が，そうは言っても一部の医師の架空請求

ような情報提供を行い，マスコミの理解も事件は大々的に報道されており，そのこと得ながら一致団結してこの現状を変えていが医師全体を悪徳という範疇の中に括り込く必要がある。そうでなければ，結果的にむことに力を貸している。医療費請求に対同じ医師集団が開業医と勤務医といった対する透明な制度を医師会（医師集団）自ら立の構図の中に陥ることによって混乱が起が提案しなければ，負担と受益の均衡が必

こり，混乱のどさくさの中で医療費の増加要と言っても国民は応分の負担をしてくれが抑え込まれてしまうことになるのではなないであろう。また，開業医の年収と勤務

いかと危惧するのは穿った見方であろう医の年収をそれぞれの集団の平均年齢も考か。実際，都道府県や市町村という現場レ

慮しないで乱暴に比較する非科学的な情報

ベルでの医師会員は継続するものの，日本提供も見られた。
「開業医の収入には設備

医師会に愛想をつかし，日本医師会から脱投資や退職金の引き当ても含まれている。」

退するという勤務医も見受けられる。しかという仕分け側の一部からの正当な指摘がし，一生を勤務医で終わる医師も相当数存あったにもかかわらず，非科学的な情報や在するにしても，ほとんどの開業医は元々― 26 ―

勤務医であったのであり，勤務医と開業医

会，医師の団結を目指す委員会答申・のそれぞれは単に医師としての一生という医師集団の団結に向けた方策，2009.

ライフサイクルの中での時間的な別の局面を見ているのに過ぎない。同じ医師集団が

５．医師会の役割

開業医と勤務医といった対立の構図の中にいるのではなく，現場で苦悩しているだけ

東

前

隆

司

ではなく，医師という専門職として，一致団結することが必要４）である。

ミネルヴァの梟は黄昏に飛ぶはじめに⑺ オープンな医学教育の中で培われる説明責任「医療費亡国論」というのはもっともら
しい嘘である。国が亡びるほど医療費を使医師が説明責任を果たすためには，医師うなどという国はあり得ない。一方で日本自身の自助努力も必要であるが，医師を育の医療と社会福祉の充実から福祉国家への成する卒前・卒後の医学教育も重要であ道を期する「医療立国論」もある。いずれ

り，特に患者が医師を育てると言われるよも表題に誇張があるためにレトリックとはうに，国民が医師を育てるという意味で，いえ多少の違和感を持たざるを得ない。た

オープンな卒前・卒後の医学教育を進めてだ様々な見解に対して同意はしなくてもそいく必要があり，教員・指導医の増員だけれを理解するという作業は必要であろう。

でなく，医学部内での基礎医学から臨床医

市場原理主義，そんな主義があるかどう

学への進学判定や卒業判定に大学外の委員かは別にして経済を優先させる政治手法かの参画を得ることや，各科専門医師数の割ら，社会保障を重視して国民が安心して生合の適正化の制度設計に第三者の参画を得活ができる方向に日本の政治は方向転換しる等，卒前・卒後の医学教育の在り方に対つつある。そのことは社会保障の重要な部

する抜本的改革が必要である。

分である医療に携わる組織として歓迎すべ
きことだと思える。しかし弱い立場の人を【参考文献】

守れるのは働く人が日本の経済を支えてい１）岡田アナベルあやめ，東京大学医学部

るから可能なのであり，長寿世界一は日本とハーバードメディカルスクールの比が豊かな国であるからこそ為し得たのであ較，文部科学省「医学教育カリキュラる。それを忘れてはならない。

ム検討会」ヒアリング資料，2009.

また社会保障を充実させることは今に始２）鈴木英太郎，インフルエンザ迅速診断，まったことではなく近代国家の基本的な

日小医会報，27，19-24，2004.

テーゼであった。日本も戦後の経済成長と

３）WEDGE Report 医師会が築いた医療の闇メスを入れるのは今，WEDGE

2009 年 12 月号 .

ともに社会も豊かになり同時に社会保障も整備されてきた。アメリカリベラリズムというのはニューディール政策に代表される

４）日本医師会・医師の団結を目指す委員

ように社会主義的な傾向を持つものである― 27 ―

が，日本の戦後民主主義もその影響を受け（中医協）の改選人事で診療側委員の３枠ている。日本は理想的な社会民主主義国家あった日医役員の指定ポストを撤廃した。

であると言われた時期があったことを胸にこれで政権政党に関係なく日医役員が委員

手を当てて思い出すべきかもしれない。

に復帰することは永久になくなったと考えるのが妥当であろう。あっても１枠がせい
ぜいではなかろうか。これは日医が日本の⑴ 医療と政治について
これまで日本の医療は時代の状況に対応

医療へコミットすることを弱体化させたこした内容で提供され，医師会もまた医療行とであり，日医が体裁を失った局面である。

政と軋轢はあってもほぼ足並みを合わせて

しかし不毛な対立や不必要なルサンチマン

きた。しかし小泉政権下での医療費抑制策を抱くことに好ましい未来はない。何かをと新医師臨床研修制度によって細々と営ま得れば何かを失う。逆に失ったことで得られてきた医療提供路の狭窄が明らかとなれるものもある。イデオロギー的にも体質

り，そこから一挙に医療全般の問題点が噴的にも生まれ変わるときが来たと思えばい出した状態となっている。
「ミネルヴァのいのではないか。

梟は黄昏に飛ぶ」（ヘーゲル）。ミネルヴァ
は知性の女神，梟（ふくろう）はその使者。

⑵ 医師会の今後の姿勢について賢明な判断はいつも現実より遅れてしまう①医療の牽引役を担う医師会ということの詩的な表現であるが，相当悪多層的な構成をもつ医師会は，国はもと化した状態になってやっと気がつくのが人より地域の医療行政に，一般的に想像されの常である。そして悲しいかな今の日本のるよりも遥かに膨大な労力を傾注して協力

医療はまさしくその状況に近い。

している。それは医師や医師会の社会的使2009 年８月 30 日の衆議院選挙で政権交命そのものであるが，政治権力によって代が起こり，それまで見えなかった自民党

はそれを無視同然に扱うこともあるのだ。

政治下の醜状が，まるでイチジクの葉を落よって現実のパワーポリティクスに左右さとしたように丸見えになっている。これまれにくい活動方針がこれからの医師会にはで日本医師会は政権与党の自民党に与して重要な懸案となる。思想と理念の裏づけのその活動をおこなってきた。それ自体は間ない活動は所詮その場しのぎの活動にすぎ違いではない。なぜならばどんな組織や団ない。しかし，どういう状況にあっても医体も政治性と無縁ではあり得ないからであ療現場の主導的立場を担うことに変わりはる。政治性がゼロであればその組織や団体ない。責任がある以上は医療の支柱であるは全く無力だということになってしまう。

ヒューマニズムに根ざした強いオピニオン

政治力を全く持たないということはどんなリーダーであらねばならない。ハトは何百すぐれた内容の組織であろうとその立場は羽集まってもタカには勝てない。弱いリー

きわめて軽いものとなる。

ダーでは守るべきものも守れない。政治がそして新政権は日本医師会の存在を否定

可能性のアートであるように医師会活動もするかのように，中央社会保険医療協議会

自らの可能性に挑戦しなければなるまい。

― 28 ―

②医療現場からの主張い。収入があれば相応の税金も発生するの今の日本の医療はその多くが薄利多売のだが，多少なりとも収入が多ければ理由を医療である。産科，小児科，外科，救急医問わず嫉妬の対象となる。こういうことを療が窮迫しているのは周知の事実だが，実うまく解消する方法はない。しかし一般のはどの診療科もたいへんなのである。診療

人々は医師にも医師会にも特別な悪意はだけならともかく，書類書きに追われ時間

持っていないものであり，そんなものをを収奪され身を切り売りするような状態で持ったところで何の意味もないことを人々

は余力がなくなり精神も疲弊する。日々こは生活の中で知っているのである。

れ極限状態という日常を送る医師もいる。

いつの世も医師はまじめに医療に取り組

患者の側にしてみても都市部の医療提供にみ人々に信頼されるのが最善の道であり，さえ窮状があるのだから，僻地や地域の住医師会は有益な医療情報を提供して国民と民にとってその不便や不安は察するに余り共生する組織となることがその理解を深めある。日本の医療提供はいびつになっている最良の道であろう。間違っても「患者ると言わざるを得ない。

様」などという愚かな発想をすることでは

政府はこうした現状に有効な対策を持ちない。

得ないばかりか医療費を削ることにまだこだわりをみせる。それならば同時に国民に④医師の団結と今後の方向性

向かって「安易な受診は控えるべきである。

医師会には会員に向かう視線と社会に向

無駄な延命治療もやめるべきだ」と言うくける視線のふたつがある。会員に対してはらいの度胸と覚悟を持つべきではないだろ

安心して医療に専念できる環境を確保しなうか。

ければならない。また大抵の場合，会員は不合理な医療や無駄な医療はある。あず

個人的理解の範囲でしか自己主張を為しえかり知らぬ領域とはいえ国費扱いすることないため，現場からの声を統合し提言するが不思議なものもある。保険医療の範囲をのも医師会の仕事である。社会に向かって越えてそれでは保険が持たないと思うもの

は，言うまでもなく日本の医療のために貢もある。不当な要求をする患者もいる。医献することである。それは理想から言うの療を守るとは必要なものと不必要なものをではなく現実的な必要からそうなのであ明確にすることでもあるように思えてならる。それを実践しなければ「医師会は日本ない。

の医療提供にどれだけの能力と責任を持っているのか」という質問が正確無比な矢の③国民と医師会ように飛んでくるであろう。

世間に流布された開業医や医師会への偏医師会は開業医８万５千人，勤務医８万

見やスティグマの殆どは欲張りとか圧力団人が所属する団体である。しかし多様な視体とかいうものであり，要するに金銭問題

点からの医療を確保するためには，種々のである。確かにマネーの価値の社会性に比現場を知るもっと多くの医師で構成して団べたら他の価値は主観的なものにすぎな結する必要がある。方向性において結束で― 29 ―

きなければ烏合の衆である。医師会は世の３）武田龍夫，北欧の歴史―モデル国家のため人のためという素朴な大義名分のもとに尽くすことを失念したら立つ瀬をなく生成，中央新書４）日本の国家戦略，PHP 研究社

し，社会における存在理由もなくなるのである。かつてユダヤでは人の価値は慈善の６．マスコミから見た医師会−感染症を通じた医療体制の考察−ためにどれだけ努力したかによって計られた。医師や医師会もまたしかりではなかろ
うか。

内

⑶ まとめ

田

孝

⑴ 梗概

アメリカに民主主義，北欧に福祉，フラ2009 年春から世界各地で感染が拡大しンスに文化，イギリスに法制，スイスにはている新型インフルエンザ。現在の医療が観光立国の覚悟と矜持があり，それらは世抱える課題を新型インフルエンザを通じ，界に冠たるものになっている。そしてその検討した。夏休みに国内での本格的な流行ことをそれぞれの国民が自覚しているだけが始まり，持病を持つ人や妊娠中の女性ら

でなく他国民もそれを認めている。日本にを中心に不安が拡大した。本来あるべき地

あって国民皆保険制度を基盤とした医療制

域の医療体制の充実が求められている。感度は世界に誇れる水準を確保してきた。こ

染拡大の防止には，誰もが予約なしに診察の誇るべき「日本の医療」を忘れてはならを受けられる現在のシステムの果たす役割ない。

がたいへん大きい。公衆衛生思想の浸透度

今後の「少子高齢化社会」では想像を絶も意味を持つ。民主党政権の動向によってするほどに社会構造は変貌する。その状況は紆余曲折も予想されるが，京都府医師会

では安定した社会保障制度の確立は疑うべ

は，国民皆保険制度とフリーアクセスの受くもない国家的政策となる。現在の日本で診が今後も継続できるよう市民に訴えて世は医療・福祉の需要はまだ抑えられた状態論を形成し，国に強く働きかけていくべきにあるがこれからは大きく変わってゆくはだ。

ずである。医師や医師会がそれにどう対応
しどう協力してゆくかが問われる。昨日の⑵ 本記

適者は今日の適者ではない。今日の適者が①感染症

明日の適者であるとは限らない。しかし医近年，感染症による健康被害が大きな社

師会は日本の医療をしっかり支えるために会問題となっている。エイズ，Ｏ―157，

揺るぎなく存在しなければならない。

ノロウイルス，新型インフルエンザ…。若い世代には結核が静かに広がっている。

【参考文献】

1960 年代後半，先進国には「感染症は１）広井良典，日本の社会保障，岩波新書

克服した」とする風潮が広がり，1980 年

２）小松秀樹，医療の限界，新潮新書には世界保健機関（WHO）が天然痘撲滅― 30 ―

を宣言した。しかし，▽人やモノが国境を

凡社東洋文庫）による）越えて頻繁に移動するようになった▽従

一 説 に よ る と ス ペ イ ン 風 邪 で 国 内 38

来，人々がめったに踏み入らず，未知のウ

万５千人の犠牲者を出したが，関係者が対イルスの存在が予想される奥地も開発の対策として▽マスク，うがい，手洗い励行，象になった▽都市部への過度な人口集中▽予防ワクチン接種のすすめ▽人混みを避け

免疫力の衰えた高齢者の増加―は，感染症ることなどを繰り返し訴えた結果，被害拡が一気に拡大する条件を満たしている。

大を防いだのは事実だ。今回の新型インフ医療の課題を議論する際，常に話題にな

ルエンザでも，初期対応に対して過剰すぎるのは質（がん，内臓疾患に対する先進医

たなどさまざまな意見があるものの，行政療）と量（医師不足，救急医療）だ。これと医師によるすばやい対応が患者拡大を防に加え，今後は感染症の初期治療態勢のあぎ，ただちに診療が受けられる態勢が市民り方も考えていくべきではないか。なぜなに大きな安心感をもたらした。

ら，現在の新型インフルエンザの流行が示

スペイン風邪の 80 年前と比べれば都市

すように，感染症は個人が発症した場合の部への人口集中の度合い，交通網の発達に症状に程度の差があるにせよ，性別や年代よる人々の移動頻度など感染症が爆発的にを問わず誰もが感染する可能性が高く，そ拡大する要因は大きくなっている。従って，の時代の医療の最も脆弱な部分を直撃する

現在の医療のフリーアクセスを維持し，市からだ。

民が早期に適切な診療を受けられるよう保今回のウイルスは，ヒトの全身ではなく証することは大きな意味がある。

腸管と呼吸器で増える弱毒型だ。致死率

新型インフルエンザ感染者の診察が，専

0.5％程度とされ，糖尿病患者や人工透析

門の「発熱外来」から地域の医療機関に切が必要な人たち，妊婦といった免疫の弱い

り替わり，基礎疾患を持たない一般の人たグループが重症化しやすい。これらの人た

ちにとっても，身近な医療機関＝とりわけちが，自宅近くで適切な医療を受けられる開業医の存在は大きな安心につながる。

態勢の維持が必要だ。特に地域で透析を実

この点に関して言えば，課題のひとつは，施する医療機関や産婦人科医での院内感染

医師不足が顕著な京都府北部などの過疎地防止，通常の診療態勢の維持は欠かせない。

域だ。地域の核となる総合病院の感染症対1918 年に国内での流行が始まった「ス

応設備も，都市部に比べて十分ではないだ

ペイン風邪」の流行の際，国を挙げての感ろう。感染が拡大すれば，これらの地域で染拡大防止策が取られたという。当時，内は適切な診察が受けられずに重症化する事

務省の指示で駐在所が管内の感染者数，症例が増加する恐れは大きい。

状などの詳細な状況を電報・電話でそれぞ実際，80 年前のスペイン風邪流行時のれの警察本部に伝えてデータ化し，行政と47 都道府県別死亡率を見ると，最悪は香医師らが一体となってワクチン接種などの川県の 2031 人／ 10 万人。最良は，東京府対策に役立てた。（内務省衛生局編『流行の 149 人／同で，約 14 倍の格差があった。

性感冒 「スペイン風邪」大流行の記録』（平

この数字はその前年までの乳幼児死亡率と― 31 ―

強い相関関係があり，これは「平時に患者思われる。

をどのぐらい救えるか」が反映した数字だ。
いかに日常的な医療態勢が大切かといえる⑶ 結語

だろう（2009 年７月 26 日，神戸市での東ごく当たり前の結論が導かれる。医師会

京慈恵会医科大の浦島充佳准教授の講演にの役割は，関係者の努力で築かれてきた国よる）。

民皆保険，フリーアクセスといった特徴をまた，今回の新型インフルエンザでは厚持つわが国の医療システムが，今後も維持

労省の方針変更が大きな混乱の要素となっできるよう力を傾注していくことだ。そのた。厚労省は「強毒型」マニュアルに固執ためにも，一般市民に制度を維持していく

し，現在も感染拡大防止についてわかりやことの大切さをもっと訴えていく必要があすいメッセージが発信できていない。早くる。

から「くすぶり感染」の点と点が線につな

市民向け講演会などは，多くの人が敬遠がれば，夏場でも感染拡大に直結することするだろう。ネットを通じた健康知識の普は多くの専門家が指摘していたにもかかわ

及や一般市民向けの催し，講座などを通じらず，だ。

て市民の中に入っていき，医療制度の今後を考える契機を設けていくべきではない②身近な医師への期待か。

現場の医師こそ，こういった非常時に適切なアドバイスを送れるのではないか。

【主な参考文献など】

第一，国内で２千万人以上が感染すると

１）井上栄『感染症 広がり方と防ぎ方』（中試算される現在，「感染させない」，「感染を防ぐ」具体的手だて（咳エチケットや手公新書）
２）濱田篤郎『世界一「病気に狙われてい指の消毒などの有効性）を多くの人たちに伝えることが急務だ。
「感染しているが軽る」日本人』（講談社α新書）
３）近藤克則『健康格差社会症の人たちが，できるだけハイリスクグ
ループに感染させないこと」が課題になる

何が心と健康を蝕むのか』（医学書院）
４）内務省衛生局編『流行性感冒 「スペからだ。

イン風邪」大流行の記録』（平凡社東第二，「コンビニ受診」など近年の安易な受診などの問題点を市民に指摘し，適切

洋文庫）
５）速水融『日本を襲ったスペイン・イン

な受診方法を指導できるのは地域の医師

フルエンザ』（藤原書店）

だ。感染拡大で，現在の沖縄県のように診

６）この他，東京慈恵会医科大・浦島充佳

察が長時間待ちになれば医師も疲弊し，他准教授と関西学院大・神野直彦教授のの重い疾病の患者にも影響を及ぼす。現在

講演も参考にさせていただきました。

のような感染症の流行時をとらえ，限られた社会保障費や医療資源をうまく配分できるよう啓発活動を進めるのは意義があると― 32 ―

ド（84.0 ％） か ら 2006 年 の 951 億 ポ ン ド

７．まとめ
渡

邊

能

（87.3％）まで増加し，民間分は 1997 年の行

86 億 ポ ン ド（16.0 ％） か ら 2006 年 の 139

平成 21 年８月 30 日（日）に実施された
第 45 回衆議院議員総選挙において示された日本国民の意思は，近年進んだ格差社会に対する本質的な是正を求めるものであった。崩れつつある国民皆保険制度を再生させ，進展する医療崩壊をくい止め，国民が安心して受療できる医療制度を再生することが求められている。しかし，900 兆円にも上る国と地方の債務を抱える我が国において財源のことを抜きにして過ぎ去った過去へと単純に回帰することは許されない。
ここに，戦後の経済成長を基盤とした国民皆保険制度に基づきながらも崩壊の危機にある現在の我が国の医療と 2007 年時点で４,566 万人にも及ぶ無医療保険者を生んだ
米国１） のような市場原理主義に立脚した医療の狭間で，「医療における第三の道はあるのか」を模索することの必要性が存在している。
1997 年５月２日から 2007 年６月 27 日
まで約 10 年間，英国首相を務めたトニー・
ブレアの政策が「第三の道」であったことは記憶に新しい。その「第三の道」とは，旧式の社会民主主義と新自由主義という二つの道を克服する道という意味であった２）。この英国ブレア政権においても行き過ぎた新自由主義によって制度疲労が認められた National Health Service という国営医療の再建が模索された。すなわち，医療費は 1997 年の 536 億ポンドから 2006 年の 1090 億ポンドと倍増させ，その財源内
訳としては政府分が 1997 年の 450 億ポン

億ポンド（12.7％）となり割合ではむしろ減少した１）。他方で，医療サービス提供のあり方については，2003 年に「結果に基づく支払方式」が導入され，増加する医療ニーズに対する効率化と生産性向上が図られている１）。特に，The National Institutefor Clinical Excellence and Commissionfor Health Improvement（NICE）が設置
され，科学的エビデンスに基づく医療の遂行が指導されることになった１）。加えて，最重要政策には教育が位置づけられたこと，そして，平等とは誰をも排除しないことであるという新たな平等の定義が生み出された２）。このことも参考にすれば，「医療における第三の道はあるのか」という問いに対しては「ある」という回答が導き出されると考える。
すなわち，「医療費亡国論」３）ではなく，「医療立国論」４） といった狭い範囲にとどまるものでもなく，「社会保障立国論」の中に答えはある。例えば，市場原理主義に立脚した医療として批判に晒される米国においてさえ，医療費全体を抑制する政策はこれまでとられてこなかった１）。もちろん，医療費が膨張することが米国企業の従
業員の医療保障コスト高を招き，国際競争力低下につながるという懸念は存在してきた。そんな米国における医療の無保険者の大部分は実は現役労働者世代におけるものであり，65 歳以上の高齢者の 98. １％はメ
ディケアまたはメディケイドという公的保険でカバーされており，高齢者に対するセーフティネットは一定存在している１）。

― 33 ―

このような米国において，医療こそは米国民の立場から見れば，医療サービスに対す経済の成長のエンジンであり，総合的に考る負担と医療サービスの受益という構造のえれば医療費増加はマクロ経済にとってプ均衡が必要である。国の立場から言えば，

１）

ラスと考えられている 。ただ，このこと

医療費の財源と医療サービスの提供費用のが高額な医療費を結果としてもたらし，民均衡が必要である。もちろん，前提として間保険会社の医療保険への加入の際の負

我が国の優れた医療制度である国民皆保険

担の多寡に応じたサービスしか提供され制度は守るべきである。国民皆保険制度はない実態と，HMO（Health Maintenance

国民の誰をも排除しないという意味で英国

Organization）におけるゲート・キーパーのブレア政権が求めた新たな平等の定義２）

による受療抑制を常態化せしめるといったに適った制度であるからである。そのため米国民にとって厳しい医療環境の原因とに，国全体の歳入と歳出のバランスをとるなっている。米国の近年の医療の動向を見中で，地域医療崩壊の根本原因となった医てみると，1980 年代から新薬の登場や外療費抑制政策を排し，必要な医療費財源を

来手術の普及，治療技術の進歩によって入獲得し，医療へ投入するべきである。国民院日数が短縮され，医療費収入の減少がもの我が国の医療費が高いという間違った認たらされ，病院単独経営では経済的に成識 ５） を正し，国民全体が連帯の新たなるり立たなくなったことに対する処方箋と哲学 ６） を共有する必要がある。高度経済

して，健康診断，予防，急性期治療，亜成長の時代であれば，医療費の増大に国と急性期治療，リハビリ，介護，在宅ケア

して，国民として対応できたが，もはや高に到るまでの地域住民が必要とするすべ

度経済成長時代の再来を望めない現状を冷てのヘルスサービスを包括した Integrated

静に認識し，現状の医療を含めた福祉の環

Healthcare Network（IHN）が非営利民間

境が低福祉・低負担か中福祉・低負担であ病院を中心に提供されるようになり，現在

るかの議論はあるにしても，少なくとも現１）

では公的病院にまで広がってきている 。

状の医療レベルを守ろうとすれば，応分の

この IHN という考え方は前述の英国でも，国民負担を求める必要がある。もちろん，先進国のカナダやオーストラリアでも広が中福祉・中負担で良いのか，北欧諸国のよりをみせており１），医療だけでなく介護もうな高福祉・高負担が良いのか更なる国民含まれている。そして，これを基としてさ的論議が必要である。この時に忘れてなららに障害者福祉等福祉全般まで含めた新たないのは，国民生活を守るために国民の健な枠組みを構成すれば，「社会保障立国論」

康権を確保することに医療の目的があるとの基礎とすることができると考える。

いうことである。デフレ不況下で税収の確

これらの現状を踏まえた我が国における保が難しく，他の財政支出との競合の中で「医療における第三の道」は以下のように相対的に財源をどう配分するのかという時考えられる。

に，国民の健康を絶対的な価値として位置
づけ，医療への支出を優先するのか，それ⑴ まず，医療をめぐる枠組みとして，国とも他の財政支出に健康以上の価値を位置― 34 ―

づけるのかということである。国民がお金つつある地域医療提供体制の再構築が急務を使わないのも，老後の生活展望が不安でであることを鑑み，地域の現場からの再構あるからであり，旧社会保険庁の犯した年築を試みることが必要である。地域の現場

金不信を払拭する明確で明示的な唱道が国の個々の事象から，事象間の本質的な結合に求められる。そういう意味でも政策立案

関係（因果関係）を推論し，結論として一者でもある政治家に求められる責任はすこ

般的原理を導く帰納法的に医療体制を考察

ぶる大きく，政治の説明責任が求められてしていくことが肝要である。これまでの我いる。負担の方法についても保険なのか税が国のガバナンスの歴史を振り返ると，国なのかという論議も存在している。現状がにおいてトップダウン的に制度構築がなさ

保険とは言いながら，税も投入されている

れ，全国津々浦々に普遍化されてきたが，訳であり，国や自治体に依存する性癖の強そのようないわば演繹的方法論では異なる

い国民性を考えると保険という共助システ

地域事情のために不適合を起こし，消化不ムを残しておくことは国民的連帯の観点か良のため換骨奪胎化され，上手く機能してら一定必要なのではないかと考える。まこなかったのではないかとの評価もあり得

た，国民的連帯を求めるためには，医師集る。地域から考える医療の道こそが国民的団のみが医療費増加の恩恵を受けるのでは合意を形成することが可能であり，我が国なく，看護師等のコメディカルや事務職をの「医療における第三の道」を拓いていく

含めた医療に関わる人々全てがその恩恵をと考える。この中で，今一番大変な状況に受けるような制度設計が肝要である。すな

ある，いわば崩壊しつつある地域医療提供

わち，医師だけでなく医師以外の職種の雇体制の中核を占める公的病院，特に自治体

用も増えることが必要である。このように病院の改革が急務である。これまで，多くして医療界が安定することは医療を受療すの自治体に金太郎飴のごとき総合病院が配る国民の利益に直結することは自明の理で置されてきたが，地理的な非都市圏におけある。他方で，現在の医療構造の中での非る採算の取りにくい地域医療として，また効率な部分や，そもそも医療として実施さ都市圏や非都市圏といった地理的条件に関れているものの，その遂行に異論が存在しわらず非採算分野である小児科や救急等にているターミナルケアへの医療費の過度のついて民間病院ではできないことを補足し投入の是正等も必要である。在宅医療の推てきたという点では大きな意味があったと進が叫ばれてきたが，国民のほとんどの死言える。しかし，右肩上がりの経済成長が

亡場所が病院である現状からして国民が近終わった後も，近隣地域との整合性を考慮

親者を看取る場所として病院を好んで選んしないまま，あまりに無節操に医療供給体

でいるにしても，ターミナルケアのあるべ制を拡大してきたことは問題がないとは言き姿について医療界は国民との間できちんえない。財政力のない現在の我が国の地方とした論議をすべきである。

自治体においては，現在設定されている二次医療圏とは別に新しい広域医療圏単位で⑵ そして，大きな枠組みの中で，崩壊し疾病の発生率や有病率，更には鉄道や道路― 35 ―

という医療へのアクセス性も考慮して，近ことは，自治体病院に限らず，民間病院や接した小地域へ重複した医療資源を投入す

開業医の診療所においても，同等に位置づることは避けるという科学に立脚した医療

けられるべきものであり，この医療と保健資源の最適配分のガバナンスを行うべきでと介護の一体化は，IHN の方向性とも一ある。このために，地域という単位（広域

致するものである。

医療圏単位）の広さと人口規模が医療にとっても至適規模であり，住民の生活とも⑶ 何をおいても，わが国の医療の現状にできるだけ一致した生活圏の下に集約化で対する正しい理解を広め，以上の様な新しきるように見直すことが必要である。このい方向性について，国民的合意の中で進めことは，魅力ある地域づくりの根本的な論ることが肝要である。そのためには，診察議を要求することであり，立ち去り型サボ室や手術場という閉鎖空間で行われている

タージュ

７）

と呼ばれる過疎地域の自治体

医療について，開示できるものはきちんと病院からの都会の医療機関への医師の異動開示して，国民の理解が得られるようにしへの本質的な対応ともなるはずである。他

なければならない。医療は，提供者である方で，すべてのヘルスサービスを包括した医師・医療機関と受療者である患者との間

IHN

１）

を実施するために，また，現状ので情報の非対称性があり，圧倒的に提供者

二次医療圏よりも広域化するであろう広域が豊富で詳細な 情報を保有しているので，医療圏に対する地域住民不安をなくすため受療者がともすれば不利な状況が作られやにも，医療提供者はもっと積極的に保健（予すいというのは事実である。医療もその中防医療）に関わることが可能なようにシスで費用が発生し，その費用負担に保険料やテムを変えていく必要がある。もちろん，税金だけでなく受療者の直接の支払いも発

現在でも地域の医師会レベルでの市町村事生するので，近年ではサービス業として位

業−予防接種，健診・検診，介護事業−へ置づけ，「患者様」という言葉が一部の医の関与もあり，病院における人間ドックも療機関で使用されている。しかし，これは実施されているが，我が国は医療（病院と行き過ぎた市場原理主義に基づく考え方で診療所）と保健（保健所・保健センター等あり，逆にモンスター・ペイシェントの発行政）が乖離した制度であると言わざるを生を後押しすることの一因となっている。

得ない。管理的仕事は行政機関に任せるに医師は医学という科学を基礎として，あくしても，健診・検診等の予防医療や介護とまでも科学的に，理性的に社会と向き合う

いった個人の一人ひとりの健康管理に関わべきである。現在の卒前・卒後の医学教育

る仕事は，医療の中で主体的に実施するこが少ない医学部教員・研修指定病院の指導とができるようにシステムが変更されるべ医によって担われているという非常に貧弱きである。その中で，医師は保健師，看護な教育環境を改革し，医師だけでなく医学師，栄養士，作業療法士，理学療法士等のの境界領域も含めて他分野の教員・指導者

専門職と共同して，医療と保健と介護の質も増員し，医学生の時期から 80 歳代までの担保を図る中核となるべきである。このの医師のライフサイクルに対する長期的・― 36 ―

縦断的・計画的な教育への投資を行い，医三の道である。

師の持てる知識と経験に裏打ちされた技量を有効に活かすようにしていくべきであ【参考文献】

る。他方で，医師個人は自己研鑽と生涯教

１）松山幸弘，地域医療提供体制改革（IHN

育を受けることによって患者にとっての最化 ） の 国 際 比 較，Economic Review

善の医療を提供しなければならない。そし2009. １，26-44.

て，難しい最新の医学・医療を解り易く説２）アンソニー・ギデンズ著，佐和隆光訳，

明する説明責任を果たすことができるよう第三の道に努力すると同時に自ら医療の背景にある―，日本経済新聞社，1999.

―効率と公正の新たな同盟

様々の情報を開示し，医師集団（医育機関・

３）吉村仁，医療費をめぐる情勢と対応

医師会）として医学部以外の識者や医学界に関する私の考え方，社会保険旬報，

以外の第三者の参画を得て科学に基づいた

1424，12-14，1983.

制度設計・医療政策を進め，オープンな論４）大村昭人，医療立国論，日刊工業新聞，

議を経て，国民と共有しながら変革を進めていくことである。そのために，医師が単2007.
５）西村周三，医療と福祉の経済システム，に病院や診療所の診察室の中で患者に対応するだけでなく，国民と同じ生活者として

ちくま新書，1997.
６）ピエール・ロザンヴァロン著，北垣徹

地域の中で顔の見える人間として，人と人

訳，連帯の新たなる哲学との繋がりの中で信頼に足る確固たる立場

再考―，勁草書房，2006.

―福祉国家を確立することが必要である。科学的な原

７）小松秀樹，医療崩壊―「立ち去り型サ

理・原則をかたくなに守りながらも，平易

ボタージュ」とは何か―，朝日新聞社，に優しく語る平成の「赤ひげ」に一人ひと2006.

りの医師が，そして集団としての医師会がなっていかなければならない。
以上のように，我が国が目指す負担と受益という枠組みの方向性を明らかにし，地域の現場から，患者・地域住民の思いを科学して，国民の理解を得ながら積み上げる
ようにして，国民皆保険に基づく予防から診断，治療，リハビリテーション，介護まで，切れ目のない医療を再構築していくことが「医療における第三の道」である。これは，経済不況に陥る前の昭和の時代の古い我が国の医療体制でもなく，市場原理主義に立脚した医療体制でもない，新たな第― 37 ―