Ver.20230101

南あわじ市 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書【建設工事】
令和5・6・7年度において、南あわじ市で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。

A.本社(店)情報(1) 郵便番号

6560492(2) 住所兵庫県南あわじ市市善光寺22番地1(3) 商号又は名称フリガナ

カブシキガイシャミナミアワジシ(4) 商号又は名称

株式会社南あわじ市(5) 代表者役職

代表取締役(6) 代表者氏名フリガナ

ニホン例)1000001

記入例
★ご注意★
赤文字の部分には申請上の注意点が書かれていますので必ずお読みください。

「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

必ず、都道府県から始まる住所でご記入ください。

都道府県から入力してください。

例)カブシキガイシャスズキグミ

例)株式会社鈴木組

正式名称を全角カタカナで入力してください。

省力せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れないでください。

正式名称で入力してください。

正式名称で入力してください。個人の場合は「代表者」と入力してください。

イチロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者氏名

日本一郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号

0799-43-5001

内線番号(例)0000-00-0000(9) ＦＡＸ番号

0799-43-5101(10) メールアドレス

awaji_minami@minamiawajishi.co.jp(11) 登記上の所在地一致する例)0000-00-0000)

半角の数字とハイフンで入力してください。

半角の数字とハイフンで入力してください。

@を含む半角文字で入力してください。

登記上の所在地が「一致する」を選択した場合は、（2）の住所には必ず「登記簿上の所在地」をご記入ください。

登記、または住民票上の所在地と「(2)住所」が一致しているかどうかを、リストから選択してください。

営業所で申請する場合は「する」を選択してください。
入力欄をクリックすると選択矢印キーが表示されます。

B.契約する営業所情報

支店・営業所に入札・契約権限を委任する場合、(1)入札・契約権限の委任欄にリストから「する」を選択し、支店・営業所情報を入力してください。

(1) 入札・契約権限の委任する(2) 郵便番号

6560501(3) 住所兵庫県南あわじ市福良甲512番地(4) 商号又は名称フリガナ

カブシキガイシャミナミアワジシ

リストから選択してください。

例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

都道府県から入力してください。

ナンダンシテン例)カブシキガイシャスズキグミ カンサイエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 商号又は名称

株式会社南あわじ市

南淡支店例)株式会社鈴木組 関西営業所
正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(6) 代表者(受任者)役職

支店長(7) 代表者(受任者)氏名
フリガナ

ヒョウゴ

(8) 代表者(受任者)氏名

兵庫例)所長正式名称で入力してください。

タロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(9) 電話番号

0799-50-3034
例)0000-00-0000

内線番号((10) ＦＡＸ番号

0799-50-3044(11) メールアドレス

nandan@minamiawajishi.co.jp例)0000-00-0000)

半角の数字とハイフンで入力してください。

半角の数字とハイフンで入力してください。

@を含む半角文字で入力してください。

「○○株式会社 大阪営業所」のように会社名と営業所名の間にスペースを入れてください。

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C.担当者情報

申請書類提出後、内容についてお問合せをすることがあります。
作成担当者の方の部署、氏名、連絡先電話番号等をご記入ください。

自治体からの種々の連絡に対応できる方の情報を入力してください。
行政書士が代理申請する場合は、「D.申請代理人情報」に入力してください。

(1) 部署名・役職名

総務課(2) 氏名フリガナ

ニホン

代表者が申請担当者を兼ねる場合、役職を入力してください。

ハナコ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名日本花子

姓と名は１文字分空けてください。

(4) 郵便番号
本社（店）と異なる場合のみ、「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 住所
本社（店）と異なる場合のみ、都道府県から入力してください。

(6) 電話番号

内線番号()

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

(7) ＦＡＸ番号
本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

(8) メールアドレス
本社（店）と異なる場合のみ、@を含む半角文字で入力してください。

代理申請以外の方は「しない」を選択。
代理申請の方は「する」を選択して、（2）以降の行政書士情報をご記入ください。

D.申請代理人情報

行政書士が代理申請する場合、(1)代理申請欄にリストから「する」を選択し、行政書士情報を入力してください。

(1) 代理申請しないリストから選択してください。

(2) 氏名フリガナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(4) 行政書士登録番号例)00000000

8桁の数字を入力してください。

例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 郵便番号(6) 住所
都道府県から入力してください。

(7) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(8) ＦＡＸ番号(9) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

E.経営情報年数を数字でご記入ください。
20 年(1) 営業年数例)10(2) 資本金

申請日の直近の総合評定値通知書における営業年数（１年未満切り捨て）を入力してください。

2,000 千円

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南あわじ市 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書【建設工事】
リスト選択してください。

F.業種情報(1) 建設業許可番号

28:兵庫県知事

許可

第 012345

6桁に満たない場合は、番号の前に、6桁になるよう「0」を加えてください。
号

経営事項審査を受けた時の建設業の許可番号を入力してください。
大臣/知事許可をリストから選択し、番号(6桁)を半角の数字で入力してください。例)012345(2) 経営規模等評価
審査基準日2022/4/1
例)2022/4/1、R4/4/1

年月日を入力してください。

発注を希望する場合、許可区分・総合評定値を必ず選択・入力してください。

(3) 競争参加資格希望業種表

発注を希望する建設工事の希望、南あわじ市と契約する営業所の許可区分、総合評定値(P)欄を入力してください。
希望、南あわじ市と契約する営業所の許可区分欄はリストから選択してください。
建設業許可を取得し、経営事項審査を受審した工事のみ希望できます。

業種区分

希望

010 土木一式工事○

南あわじ市と契約する営業所の許可区分
特定020 建築一式工事○

特定総合評定値
(P)
800
750

030 大工工事
一般

040 左官工事
050 とび・土工・コンクリート工事

発注を希望する業種ではない場合も、許可を取得している場合は、許可区分を選択してください。

060 石工事
070 屋根工事
080 電気工事
090 管工事

○

一般

750

100 タイル・れんが・ブロック工事
110 鋼構造物工事
120 鉄筋工事
130 舗装工事

一般

140 しゅんせつ工事
150 板金工事
160 ガラス工事
170 塗装工事
180 防水工事
190 内装仕上工事
200 機械器具設置工事
210 熱絶縁工事
220 電気通信工事
230 造園工事
240 さく井工事
250 建具工事

解体工事については、土木一式又は建築一式工事として発注するため、解体工事としての参加希望は受付しておりません。

260 水道施設工事
270 消防施設工事
280 清掃施設工事
290 解体一般

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