MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓTREBALL FINAL DE MÀSTER

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOSSUSANA ESCALERA-HERNÁNDEZDIRECTOR: CÉSAR URTUBIA VICARIODEPARTAMENT D’ ÒPTICA I OPTOMETRIAOCTUBRE 2015
Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa© Universitat Politècnica de Catalunya, any 2015. Tots els drets reservats

MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓEl Sr.César Urtubia Vicario com a director del treball

CERTIFICA
Que la Sra. Susana Escalera Hernández ha realitzat sota la seva supervisió eltreball EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS que es recull en aquesta memòria
per optar al títol de màster en optometria i ciències de la visió.
I per a què consti, signo aquest certificat.

Sr César Urtubia Vicario.
Director del treballTerrassa, 19 de Octubre de 2015

Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa© Universitat Politècnica de Catalunya, any 2015. Tots els drets reservats

MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

RESUMEN
La mayoría de las deficiencias ópticas, sensoriales o motrices del sistema visual estánpresentes en el primer año de vida. Si no se interviene lo antes posible, pueden conducir alargo plazo en déficits visuales permanentes. Por tanto, la detección y el diagnóstico precoz
debe iniciarse en edades muy tempranas.
El objetivo de este trabajo consiste en la recogida de información bibliográfica publicada enlos últimos años avanzando en los conocimientos que se tienen hasta el presente deldesarrollo normal del sistema visual entre 0 y 1 años.
Nos centraremos principalmente en las etapas fundamentales de la visión, que relacionan
las habilidades motoras, el contacto visual, la percepción y reconocimiento de caras, elmovimiento biológico, la atención visual o la anticipación con el normal desarrollo del reciénnacido.
Así mismo, se adicionó al trabajo una parte práctica de reducido número de participantes
con edades comprendidas entre 10 y 26 semanas, que permitiera estimar la viabilidad dealgunas de las prácticas que aparecen en dichas publicaciones y se revisó la situación
actual en la que se encuentran los modelos asistenciales de Atención Pediátrica en nuestra
sociedad.
Los resultados y conclusiones obtenidos nos ayudan a mirar con optimismo la posibilidad
de ampliar y encontrar nuevas estrategias de examen que poder adicionar a las ya
existentes.

Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa© Universitat Politècnica de Catalunya, any 2015. Tots els drets reservats

MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

RESUM
La majoria de les deficiències òptiques, sensorials o motrius del sistema visual estanpresents en el primer any de vida. Si no s'intervé al més aviat possible, poden conduir allarg termini a dèficits visuals permanents. Per tant, la detecció i el diagnòstic precoç had'iniciar-se en edats molt prematures.
L'objectiu d'aquest treball consisteix en la recollida d'informació bibliogràfica publicada
recentment amb relació al coneixement del desenvolupament normal del sistema visualentre 0 i 1 anys.
Ens centrarem principalment en les etapes fonamentals de la visió, que relacionen les
habilitats motores, el contacte visual, la percepció i reconeixement de cares, el movimentbiològic, l'atenció visual o l’anticipació amb el normal desenvolupament del nadó.
Així mateix, es va addicionar al treball una part pràctica de reduït nombre de participants
amb edats compreses entre 10 i 26 setmanes, que permetés estimar la viabilitat d'algunesde les pràctiques que apareixen en aquestes publicacions i es va revisar la situació actual
en la qual es troben els models assistencials d'Atenció Pediàtrica a la nostra societat.
Els resultats i conclusions obtinguts ens ajuden a mirar amb optimisme la possibilitat
d'ampliar i trobar noves estratègies d'examen que poder addicionar a les ja existents.

Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa© Universitat Politècnica de Catalunya, any 2015. Tots els drets reservats

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EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

ABSTRACT

Most optical, sensory or motor disorders of the visual system are present in the first year of
life. If left untreated as soon as possible, it can lead to permanent visual deficits long-term.
Therefore, screening and early diagnosis should begin at an early age.
The purpose of this study is collecting information baser on the reviews currently publishedrelated to the knowledge of normal development of visual system between 0 and 1 year.
Focusing on the functional visual milestones, these relate to motor skills, eye contact,
perception and recognition of faces, biological motion, visual attention or anticipation withnormal developing infants.
Also, one practical part with small number of participants aged between 10 and 26 weeks
was added to the study. This will allow us to estimate the viability of some of the practices
that appear in these articles and the current situation of paediatric care in our society.
The results and conclusions let us look with optimism the possibility of expanding and finding
new strategies to test that add to existing ones.

Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa© Universitat Politècnica de Catalunya, any 2015. Tots els drets reservats

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

AGRADECIMIENTOS
Me gustaría dar gracias a todas aquellas personas que han ayudado a que este
trabajo se pudiera realizar.
A la directora del CUV Núria Tomás y al personal que trabaja en él, que nos
hacen todo más fácil.
A Rafa C., Laura S. y Albert A. que me han permitido tener un recuerdo gráfico
de las prácticas.
A Mireia Pacheco por sus colaboraciones y consejos que me sirvieron como
guía en la parte clínica.
A mi director de trabajo César Urtubia, por toda la ayuda y horas de dedicación
prestadas. Gracias también, por presentar este proyecto como Trabajo Final deMaster, ha sido una experiencia enriquecedora e inolvidable.
Y a todas las familias y niños que han participado en las sesiones prácticas.

Gracias a todos.
Susana Escalera Hernández.

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOSSUMARIO DE CONTENIDOS
1OBJETIVOS .............................................................................................. 1

2

INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 2

3

MARCO TEÓRICO .................................................................................... 4
3.1

ESTRUCTURA DEL SISTEMA VISUAL.............................................. 4

3.1.1

La retina ........................................................................................ 4

3.1.2

La vía visual .................................................................................. 5

3.2

3.1.2.1

Sistemas Parvocelular y Magnocelular .................................. 5

3.1.2.2

Corteza visual ......................................................................... 6

DESARROLLO DEL SISTEMA VISUAL ............................................. 7

3.2.1

4

Desarrollo Estructural ................................................................... 7

3.2.1.1

Embriología del ojo ................................................................. 7

3.2.1.2

Desarrollo y maduración de las neuronas de la retina ........... 9

3.2.1.3

Desarrollo de las vías visuales ............................................. 10

3.2.2

Desarrollo Funcional ................................................................... 11

3.2.3

Desarrollo Operativo ................................................................... 12

3.2.3.1

Emetropización ..................................................................... 12

3.2.3.2

Binocularidad........................................................................ 14

3.2.3.3

Identificación ........................................................................ 14

3.2.3.4

Lateralidad............................................................................ 16

ETAPAS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO VISUAL ................. 18
4.1

PERCEPCIÓN DE CARAS Y MOVIMIENTO BIOLÓGICO ............... 18

4.2

CONTACTO VISUAL E INTERACCIÓN VISUAL TEMPRANA ......... 20

4.2.1

Percepción del movimiento ......................................................... 21

4.2.2

Sensibilidad al contraste ............................................................. 22

4.3

CONCIENCIA DE LAS MANOS, FUNCIONES MOTORAS YANTICIPACIÓN. .......................................................................................... 22

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

4.3.1

Paralaje de movimiento .............................................................. 23

4.4

COMUNICACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE ROSTROS ................ 24

4.5

JUEGO DE FORMAS ABSTRACTAS EN EL EXAMEN DE LAVISIÓN. ....................................................................................................... 25
5

DESCRIPCIÓN PRUEBAS DE EVALUACIÓN VISUAL ......................... 27
5.1

AGUDEZA VISUAL ........................................................................... 27

5.1.1

Técnicas directas ........................................................................ 27

5.1.1.1
5.1.2

5.2

Preferencia de mirada .......................................................... 27

Técnicas Indirectas ..................................................................... 30

5.1.2.1

Potenciales evocados visuales ............................................. 30

5.1.2.2

Magnetoencefalografía coherente ........................................ 30

5.1.2.3

Espectroscopia de infrarrojos cercano ................................. 30

EVALUACIÓN DEL ALINEAMIENTO BINOCULAR .......................... 31

5.2.1

Test de Hirschberg...................................................................... 31

5.2.2

Test de Brückner......................................................................... 31

5.2.3

Cover/Uncover ............................................................................ 32

5.3

MOTILIDAD OCULAR ....................................................................... 32

5.3.1

Seguimiento y fijación ................................................................. 32

5.3.2

Ducciones y Versiones ............................................................... 32

5.4

SENSIBILIDAD AL CONTRASTE ..................................................... 33

5.4.1
5.5

Low Contrast Face Test Hiding Heidi ......................................... 33

EXAMEN REFRACTIVO ................................................................... 346

ACTIVIDADES PREVENTIVAS DE LA SALUD VISUAL EN NIÑOS ..... 35

7

METODOLOGÍA ...................................................................................... 40
7.1

SELECCIÓN DE LA MUESTRA ........................................................ 40

7.1.1

Criterios de Exclusión e Inclusión ............................................... 40

7.1.2

Proceso de selección de la muestra ........................................... 40

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

7.2

CONDICIONES CLÍNICAS ................................................................ 41

7.2.1

Selección de las pruebas a realizar ............................................ 42

7.2.2

Material para la práctica .............................................................. 42

7.3

PROCEDIMIENTO ............................................................................ 43

8

RESULTADOS ........................................................................................ 46

9

DISCUSIÓN ............................................................................................. 48

10 CONCLUSIONES .................................................................................... 51
11 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................... 52

ANEXOS
Anexo A: Consentimiento informado
Anexo B: Modelo de fichaÍNDICE DE FIGURAS
Figura 3-1 Estructura Cuerpo Geniculado Lateral (CGL) ................................. 5
Figura 3-2 Vía Visual. Vía Genículo-Cortical (Postgeniculada) ........................ 6
Figura 3-3 Embriología del ojo. Formación de la vesícula óptica ..................... 7
Figura 3-4 Diferenciación de la Placa Cristalina y crecimiento de la Vesícula
Cristalina........................................................................................................... 8
Figura 3-5 Embriología del ojo. Formación de las estructuras del ojo a los 3
meses de gestación .......................................................................................... 9
Figura 3-6 Etapas de la histología de la retina ............................................... 10
Figura 3-7 Aparición de los primeros reflejos oculomotores ........................... 12
Figura 3-8 Distribución refractiva esférica.. .................................................... 13
Figura 4-1 Movimiento biológico con puntos de luz ........................................ 19
Figura 5-1 Diferentes presentaciones del test Lea Grating Acuity. http://www.goodlite.com (2002). ................................................................................................ 29
Figura 5-2 Test Hiding Heidi. https://www.good-lite.com ................................ 33
Figura 6-1 Tabla de desarrollo psicomotor basada en el estudio Llevant. ...... 39

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

ÍNDICE DE IMÁGENES
Imagen 3-1 Estructura de la retina humana..................................................... 4
Imagen 3-2 Corrientes Visuales. Corriente Dorsal y Corriente Ventral ............ 6
Imagen 4-1 Estímulos faciales dinámicos ..................................................... 18
Imagen 7-1 Instalaciones del CUV ................................................................ 41
Imagen 7-2 Material de la práctica. Paletas de Hiding Heidi / Lea Grating Acuity.
....................................................................................................................... 43
Imagen 7-3 Presentación Cartas de Teller .................................................... 43
Imagen 7-4 Test de Brückner ........................................................................ 44
Imagen 7-5 Presentación Test de SC Hiding Heidi ...................................... 44ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 3-1. Parámetros de la Ontogénesis. Introducción a la Visiología (SEO.
1983). ............................................................................................................. 17
Tabla 4-1. Etapas fundamentales del desarrollo visual. ................................. 18
Tabla 4-2. Etapas Visuales versus edad y comportamiento del recién nacido.
Hyvärinen, L., (2014). World Ophthalmology Congress of the International
Council of Ophthalmology. Tokyo, Japan. ...................................................... 26
Tabla 5-1. Rango de AV con cartas de Teller ................................................. 28
Tabla 6-1. Edad de aplicación de cribado. Protocolo de actividades preventivas
y de promoción de la salud en edad pediátrica. Generalitat de Catalunya (2008).
....................................................................................................................... 36
Tabla 6-2. Criterios de derivación anomalías de la AV. Protocolo Generalitat deCatalunya (2008). ........................................................................................... 38
Tabla 7-1. Datos relevantes de los pacientes. ................................................ 41
Tabla 7-2. Pruebas clínicas realizadas a los recién nacidos. ......................... 42
Tabla 8-1. Tabla de Resultados...................................................................... 46
Tabla 8-2. Continuación Tabla de Resultados. ............................................... 47

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

1 OBJETIVOS
El objetivo principal de este trabajo es recoger la máxima información bibliográfica
publicada en los últimos años, permitiendo actualizar los conocimientos que se tienen
hasta el presente del desarrollo normal del sistema visual entre 0 y 1 años.
Se hará especial énfasis a las publicaciones que incluyan informes basados en prácticas
comportamentales que puedan proporcionar nuevos conocimientos sobre las respuestas
afectivas y conductuales que presentan los recién nacidos en el desarrollo de las distintas
etapas fundamentales de la visión.
Estas habilidades visuales deberían convertirse en parte integral de las actividades decribado diseñadas para la evaluación del desarrollo de la visión. Con este propósito se
añadió como objetivos específicos:
Revisar los modelos asistenciales de atención pediátrica que existen actualmente ennuestra sociedad y considerar si las prácticas que se efectúan están acorde con losúltimos conocimientos.

Adicionar al trabajo una parte práctica, de reducido número de participantes, queposibilite valorar la viabilidad e incrementar, si es posible, estos procedimientos con
nuevas actuaciones.

1

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

2 INTRODUCCIÓN
Actualmente tenemos a nuestro alcance una amplia y exhaustiva bibliografía que nos
permite conocer el desarrollo de la visión desde el nacimiento hasta la maduración delsistema visual.
Muchas de estas publicaciones incluyen un gran número de informes tradicionales de laevaluación visual, basadas en observaciones e interpretaciones de la conducta del reciénnacido, mientras que otras se basan en mediciones indirectas de las funciones
cerebrales mediante Potenciales Evocados (ERP), Espectrometría de Infrarrojo cercano(fNIRS) o la Magnetoencefalografía coherente (MEG), proporcionando importantes
avances en el conocimiento del desarrollo de la visión en los primeros años.
Gracias a los numerosos estudios en este campo se sabe que el desarrollo del sistema
visual, tanto a nivel de los componentes oculares como neurológicos, es incompleto en
el nacimiento, y que su maduración está influenciada por diversos factores genéticos yepigenéticos o también llamados ambientales.
También es cierto que, aunque hoy en día es difícil encontrar problemas visuales
neonatales graves, si no se diagnostican y se tratan a tiempo, pueden conducir a largo
plazo a déficits visuales permanentes. Sin embargo, son relativamente comunes
anomalías en la refracción, que por lo general, pueden provocar deficiencias en la visióno reducción de la agudeza visual.
De manera que, si queremos corregir las posibles deficiencias ópticas, sensoriales omotrices del sistema visual, es necesario que la intervención terapéutica deba comenzar
lo más pronto posible; por tanto, la detección y el diagnostico precoz de las anomalíasdebe iniciarse en edades muy tempranas, antes del primer año de vida.
Es por ello que la atención pediátrica en Catalunya, al igual que en que muchas otras
sociedades, se ve inmersa en un contexto de cambios debido el aumento en la natalidad
y la inmigración, que suponen nuevos retos y obligan a enmarcase en novedosos
enfoques que permitan dar respuesta a los problemas manteniendo el elevado nivel decalidad y excelencia del servicio presentes hasta el momento.

2

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

En el 2008 a través del Departament de Salut de la Generalitat, se crea en una nueva
estrategia global del Plan de innovación de Atención Primaria y Salud Comunitaria
llamada, Protocolo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en la Edad
Pediátrica.
Los objetivos de este Protocolo están orientados a facilitar hábitos y actitudes de salud
preventiva en los niños, detectar precozmente los problemas de salud infantil e incorporar
nuevos grupos de riesgo a las patologías más prevalentes.
Muchas veces estos protocolos olvidan incorporar estudios de las distintas etapas
visuales. Estas etapas relacionan las respuestas cognitivas y afectivas con el desarrollo
operativo del sistema visual, aportando información de forma fácil sobre funciones
motoras, percepción y reconocimiento de formas, sensibilización u orientación en elespacio (Vanderwert R.E. and Nelson Ch.A., 2014), y permiten avanzar en la evaluaciónde diferentes aspectos de la función visual como agudeza visual, percepción visual oatención visual, longitudinalmente desde el período neonatal.
Nuestro trabajo consiste en recoger la máxima información posible basada en estudios
observacionales que se organicen en torno a las etapas visuales en el primer año devida, de manera que los resultados nos puedan ayudar a encontrar nuevas pruebas decribado y situaciones de observación, que se puedan incorporar al estudio del desarrollode la visión, en este primer año.
Para empezar, se realizará una descripción del desarrollo estructural, funcional yoperativo del sistema visual y de las etapas fundamentales del desarrollo visual.
Posteriormente se describirán diversas pruebas clínicas de la Optometría Pediátrica que
permiten el estudio de la evaluación visual y las actividades preventivas que se llevan acabo en nuestro sistema sanitario actualmente.
Por último se expondrá la parte práctica del trabajo, los resultados obtenidos y lasconclusiones alcanzadas.

3

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

3 MARCO TEÓRICO
El sistema visual proporciona información diversa y exhaustiva del entorno. Está formado
por dos estructuras principales: retina y centros de procesamiento visual. Los estímulos
luminosos que llegan a la retina son codificados y transmitidos a través del nervio óptico
para ser procesados e interpretados, finalmente por los centros de procesamiento de lacorteza visual, creándose así la Percepción Visual.

3.1

ESTRUCTURA DEL SISTEMA VISUAL

3.1.1 La retina
La retina es la membrana fotosensible del ojo que contiene los fotorreceptores. Losconos, que responden a niveles elevados de luminosidad, son responsables de la visión
diurna y el color (visión fotópica), y los bastones, con respuestas a muy baja intensidad,
permiten la visión nocturna (visión escotópica) (Urtubia, 2005).
La retina humana, como la de todos los vertebrados, es una retina invertida, en la quelos fotorreceptores se encuentran en la capa más externa y las neuronas que intervienen
en el procesamiento y la transmisión de la información al cerebro en las internas.

Imagen 3-1 Estructura de la retina humana

4EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

3.1.2 La vía visual
Gracias al nervio óptico, la retina está en relación con el córtex visual. El sistema visual
humano principal recibe el nombre de vía retino-genículo-cortical y realiza elprocesamiento de las señales visuales con origen en la retina, que después de ser
procesadas en el cuerpo geniculado lateral (CGL) pasarán, a la corteza visual. El cuerpo
geniculado lateral forma parte del tálamo que a su vez, es integrante del diencéfalo
(Rosenbloom and Morgan, 1990).
3.1.2.1 Sistemas Parvocelular y Magnocelular
Los axones de las células ganglionares de la retina nasal se entrecruzan en el quiasmaóptico para acabar haciendo sinapsis con las neuronas de las capas del CGL
contralateral (capas 1,4 y 6), mientras que los axones de la retina temporal van
directamente a las capas homolaterales (capas 2,3 y 5).

Figura 3-1 Estructura Cuerpo Geniculado Lateral (CGL)

En el cuerpo geniculado lateral se establece una segregación funcional de la información
visual. Las células ganglionares grandes, procedentes en su mayoría de la retina
periférica proyectan en el sistema magnocelular (capas 1 y 2). Este se continúa en lacapa 4cα de la corteza visual primaria (V1), que se proyecta en la capa 4b de V1, y desdeallí, directa o indirectamente al área cortical temporal media (MT o V5); este sistema estárelacionado con el bosquejo de la imagen y el movimiento, también conocida como
Corriente Dorsal.

5EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Las células ganglionares pequeñas procedentes de la retina central, lo harán en elsistema parvocelular (capas 3,4,5y 6). Este se continúa en la capa 4cβ de la corteza
primaria, y desde allí va a las capas II y III y también a una región del área 18,
posteriormente se proyectará a las áreas V3 y V4. Este sistema está relacionado con el
detalle y el color, también conocida como Corriente Ventral (Ramenghi et al., 2010).

Imagen 3-2 Corrientes Visuales. Corriente Dorsal y Corriente Ventral

3.1.2.2 Corteza visual
La corteza visual está constituida en primer lugar por el área visual primaria (área 17 deBrodmann o V1) o corteza estriada que se extiende a ambos lados de la cisura calcarina,
y las áreas de asociación. Estas áreas de asociación se extienden en parte alrededor dela corteza estriada, formando la corteza preestriada o circunstriada, (áreas 18 y 19 deBrodmann o V2, V3, V4 y V5), además de una pequeña porción del lóbulo temporal(áreas 20 y 21, corteza temporal inferior o IT) y en determinadas regiones de la corteza
parietal (área 7 o corteza parietal posterior).

Figura 3-2 Vía Visual. Vía Genículo-Cortical (Postgeniculada)

6

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

3.2

DESARROLLO DEL SISTEMA VISUAL

El desarrollo del sistema visual se puede dividir en tres fases diferentes(Frèrebeau,1985):
Una fase estructural que será principalmente prenatal y corresponderá al desarrollo
embriológico.
Una fase funcional durante la cual entran en función los diferentes elementos a medida
que se va realizando su perfeccionamiento y maduración.
Y una fase operativa que confiere a la función visual aptitud para informar eficazmente
al organismo.
Los factores genéticos tendrán influencia sobre el desarrollo estructural y las primeras
etapas del desarrollo funcional (funciones motoras), los factores epigenéticos oambientales influirán en las últimas etapas del desarrollo funcional (funciones sensoriales)y sobre todo en el operativo.
3.2.1 Desarrollo Estructural
3.2.1.1 Embriología del ojo
La primera manifestación del sistema visual se realiza a partir del decimoctavo día
después de la fecundación, con la aparición e invaginación de las vesículas ópticas, queformarán la retina. (Rosenbloom and Morgan, 1990).

Figura 3-3 Embriología del ojo. Formación de la vesícula óptica

La capa externa se convertirá en el epitelio pigmentario de la retina, rica en melanina, yla capa interna, en las neuronas y receptores sensoriales.

7

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

La estructura final en diez capas de la retina no se produce hasta el octavo mes, salvo
la fóvea, que no quedará plenamente acabada hasta el cuarto mes después delnacimiento.
A partir de la séptima semana los axones de las células ganglionares comienzan a invadir
el tallo óptico provocando la formación del nervio y el quiasma ópticos. La mielinizaciónde las fibras nerviosas ópticas empieza a partir del cuarto mes y termina tardíamente,
cuatro meses después del nacimiento.
En el segmento anterior se inducirá la diferenciación de la placa cristalina, dando origen
a la vesícula cristalina, esta se rodeará de una cápsula y una red vascular (arteria
hialoidea). En el interior de la cápsula proliferaran inicialmente fibras primarias yposteriormente segundarias, que no se detendrán en toda la vida. La arteria hialoidea se
repliega a partir de la undécima semana, para desaparecer completamente en elnacimiento.

Figura 3-4 Diferenciación de la Placa Cristalina y crecimiento de la Vesícula Cristalina

El segmento anterior se engrosará nuevamente para dar lugar al epitelio de la córnea yel esbozo de la cámara anterior. También se formarán el cuerpo ciliar y el futuro iris .Los
procesos ciliares no quedan constituidos hasta el quinto mes y adquieren funcionalidad
a partir del sexto; los músculos dilatador y esfínter de la pupila se desarrollan en el sexto
mes. El iris no se termina hasta después del nacimiento con la pigmentación del estroma
y la formación de las criptas iridianas en el endotelio.

8EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

El resto de superficies que forman el ojo, como; coroides, humor vítreo primario, esclera,
músculos extaoculares o los pliegues palpebrales se formaran a partir de tejido delsegmento anterior en las diferentes semanas de gestación.

Figura 3-5 Embriología del ojo. Formación de las estructuras delojo a los 3 meses de gestación

3.2.1.2 Desarrollo y maduración de las neuronas de la retina
El tejido que constituye el futuro sistema nervioso está formado inicialmente por células
indiferenciadas que pasarán a multiplicarse, posteriormente sufrirán diferentes fases demigración dirigiéndose a zonas específicas, donde se especializarán.
Por último, a partir de procesos dendríticos y axónicos, se llevará a cabo la formación deuna red de conexiones nerviosas por establecimiento de sinapsis, necesarias para laactivación y el funcionamiento de diversas zonas, tanto próximas como alejadas, delsistema nervioso visual (Patten, 1976).
En el aspecto estructural y en comparación con el resto del organismo, se puede
considerar que los ojos están bastante desarrollados en el momento de nacer; aun así,en el fondo de la fóvea persiste una capa de células ganglionares y en sus capas
externas un extracto de conos cortos y no totalmente diferenciados.

9EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

La mácula tendrá su aspecto definitivo con la formación de la depresión foveolar, y elaplanamiento y alargamiento de los conos foveales a partir del 4-6 mes después delnacimiento (Offret et al., 1986).

Figura 3-6 Etapas de la histología de la retina. (A) Embrión de siete semanas
aproximadamente (17mm). (B) Feto de once semanas (65mm). (C) Feto de 19 semanas(170mm). (D) Feto de 27 semanas (250mm). (E) Distribución esquemática de la retina de unadulto. Bradley M. 1976. Embriología Humana

3.2.1.3 Desarrollo de las vías visuales
El cuerpo geniculado lateral es inmaduro al nacer y sufre un rápido aumento de lassuperficies postsinápticas en los primeros meses, frenando a los dos años. Esta
sinaptogénesis también se ve acelerada en la corteza visual después del nacimiento, conuna densidad sináptica máxima alrededor de los 8-9 meses, seguida por una pérdida, yestabilizándose aproximadamente a los once años (Brédmond-Gignac et al., 2011).

10

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

3.2.2 Desarrollo Funcional
Aunque a nivel funcional el sistema visual está en una fase incipiente, posee ciertas
aptitudes y determinadas capacidades, que prueban que el desarrollo funcional ha
comenzado antes del nacimiento, el estudio de los reflejos oculomotores nos permite
poder deducirlas.
Mucho antes del nacimiento, los ojos son capaces de ejercer cierta motilidad. En elnacimiento, los movimientos son más o menos aleatorios, pero, en general, coordinados.
La sensibilidad luminosa o reflejo pupilar ya está presente en el momento de nacer pero
no alcanza valores normales hasta los 4 meses, coincidiendo con la mielinización delnervio óptico.
La sensibilidad cromática también existe en el nacimiento, pero a intensidades fuertes y
con umbral diferencial muy elevado. Alcanzará valores estables a los 4-6 meses, cuando
la fóvea ya tenga estructura definitiva.
La agudeza visual es casi nula al nacer, de 0,10 a los cuatro meses, 0,50 a los veinte
meses y solo hacia los cuatro años alcanza la unidad, por el contrario el reconocimiento
de un rostro es mucho más precoz, el reconocimiento resulta de interacciones afectivas
y multisensoriales.
Después del reflejo pupilar aparece el reflejo de orientación-alineamiento foveal que seinicia a nivel monocular al cuarto o quinto día y adquiere dimensión binocular hacia laséptima semana, al igual que el reflejo de versión, que aparece a los cuatro días delnacimiento produciendo seguimientos sacádicos aunque monoculares y de amplitud
inadecuada. El verdadero seguimiento visual continuo y con leve anticipación no aparece
hasta la novena semana.
El reflejo de convergencia aparece, evidentemente, como consecuencia del alineamiento
binocular.
Y, el reflejo de acomodación no aparece antes de las 4 semanas. Los músculos ciliares
se contraen primero de manera aleatoria, siendo la distancia media de acomodación dealrededor de diecinueve centímetros. La eficacia de la acomodación se establece
gradualmente a partir del segundo mes para alcanzar su máximo a los tres meses y
medio, el ojo es capaz de acomodar a cinco centímetros. Esta capacidad se degrada con
rapidez.

11

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

El reflejo de la estereoagudeza se produce, a su vez, en el primer año. A la edad de dos
meses, el ochenta por ciento de los niños no presentan estereoagudeza. Este porcentaje
decae rápidamente y sólo alcanza del quince al diez por ciento a los seis meses y es delcinco a los ochos meses. Este desarrollo es paralelo a la adquisición de la acomodacióny la convergencia.

Figura 3-7 Aparición de los primeros reflejos oculomotores. (Adaptado del autor Michel
Frèrebeau. El Desarrollo del Sistema Visual y de la Visión, 1985).

3.2.3 Desarrollo Operativo
Como hemos visto, el desarrollo funcional es progresivo, las funciones no aparecen
bruscamente. Ello es consecuencia de que el desarrollo funcional es indisoluble deldesarrollo operativo, el cual, mediante un proceso de retroalimentación (feed-back), tienela misión de mejorar la eficacia de aquellas.
3.2.3.1 Emetropización
El proceso por el cual se lleva a cabo el desarrollo del sistema visual es laemetropización, y se entiende como el proceso fisiológico normal del crecimiento del ojo,
que implica un aumento de la longitud axial en respuesta a la hipermetropía del ojo
neonato. Se inicia poco después del nacimiento para completarse en el 82% de los bebésa los 12 meses (Saunders et al., 2002).
Como es sabido el defecto refractivo que presentan la mayoría de los recién nacidos es
la hipermetropía, cuya distribución máxima oscila entre 1 y 2D.

12EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

En la gráfica se observa la distribución del equivalente esférico refractivo en neonatos
según diferentes autores.

Figura 3-8 Distribución refractiva esférica. Borràs, MR., et al., 1997. (Curva 1: Steiger, 1913
(según Wibaut, 1926); curva 2: Zonis y Miller, 1974; curva 3 combinados de Cook y
Glasscock, 1951; Goldschmidt, 1969 y Thompson, 1989).

Durante el desarrollo funcional se produce la estimulación del sistema visual gracias alaumento de la luz que focaliza en la retina, provocando como resultado el aumento en la
longitud del globo ocular, el aplanamiento de la córnea y la reducción refractiva delcristalino. Este fenómeno explica la relación entre la baja hipermetropía y una corta
longitud axial en los lactantes que posteriormente se convertirán en adultos emétropes(Mutti et al., 2007).
Se cree que mecanismos de privación visual, tales como visión borrosa, cataratas
congénitas, falta de hipermetropía o elevada miopía pueden tener un impacto importanteen el desarrollo visual del recién nacido, conduciendo a un aumento excesivo de lalongitud axial, sin que el cristalino se vea afectado significativamente. En el caso de unmiope no corregido, el crecimiento del globo ocular provoca un aumento en la refracción,
que a su vez, vuelve a provocar un nuevo incremento axial, agravando cada vez más laametropía (Sivak, 2008).

13

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Sin embargo, la maduración del sistema visual continúa durante varios años, durante eldesarrollo operativo y, para algunos componentes y aspectos de la capacidad visual, noalcanza su plena madurez hasta la adolescencia.
Se sugiere estadísticamente que el periodo plástico (en el que los estímulos pueden
modificar la estructura) en el ser humano empieza a los 4 meses de edad y dura hasta
los 7-10 años, existiendo una susceptibilidad máxima (período crítico) en los primeros
años, aunque pueden existir diferentes períodos plásticos o críticos para cada función
específica (Rosenbloom and Morgan, 1990).
3.2.3.2 Binocularidad
La binocularidad consiste en la capacidad de coordinar, sincronizada y eficientemente,
los dos ojos; está estrechamente relacionada con el desarrollo motor y evoluciona
paralelamente a la coordinación de ambos lados de cuerpo.
Al inicio, en el desarrollo estructural, se produce la fijación monocular, que corresponde
al alineamiento alterno debido a la activación de uno solo de los ojos. Posteriormente,
en el desarrollo funcional se inicia la etapa de duocularidad, el funcionamiento visual esestimulado, simultáneamente, pero aún no es coordinado.
Siguiendo los procesos de motricidad, el alineamiento se hace más estable y permite
que las dos imágenes visuales se fusionen a nivel cortical adquiriendo el rendimiento debinocularidad.
En el desarrollo operativo se alcanzará la estereocularidad, capacidad de apreciar las
distancias, gracias a la integración simultánea de las adquisiciones binoculares y las
experiencias de motricidad general y espacial (Delacato, 1968).
3.2.3.3 Identificación
La Identificación es la capacidad de comprender lo que se mira (Rodríguez, 1994). Está
en estrecha relación con el componente cortical y se desarrolla en paralelo a lasensibilidad táctil, gustativa, olfativa y auditiva que concurren a reforzar y permitirreconocimientos cada vez más visuales (Gregory, 1966).
En el desarrollo estructural los primeros análisis visuales van dirigidos hacia el conjuntodel entorno luminoso, se conducen especialmente hacia la luz y el movimiento. Las
longitudes de onda serán seguidamente identificadas como colores después deasociaciones complejas.

14EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

En el desarrollo funcional, desarrolla percepciones basadas esencialmente en tres
características visuales: Las formas; los detalles, y el relieve; perfeccionando en su
aprendizaje la agudeza visual.
Y en el desarrollo operativo el niño es capaz de integrar las coordenadas espaciales, sinnecesidad de ver el espacio para imaginar los efectos de un desplazamiento.
La representación visual se convierte en más rica cuantas más experiencias sensoriales
se tienen; el simbolismo puede, entonces, tener sitio, permitiendo la extensión delpensamiento consciente.
La identificación visual cuyo desarrollo se apoya sobre la sensorialidad, parece la clavede la elaboración de la inteligencia.
El investigador, psicólogo, epistemológico y biólogo suizo Jean Piaget (1947) realizó
grandes aportaciones al estudio de la infancia. Con su teoría constructiva del desarrollode la inteligencia, describió, además, con gran precisión, los períodos del desarrollo
cognitivo. El primero de ellos, el período sensorio-motor, ocupa aproximadamente losdos primeros años de la vida de un bebé. A su vez, se subdivide en 6 estadios, en losque el desarrollo perceptivo y motor se realizan en estrecha relación.


El primer y segundo estadio, del nacimiento a los cuatro-cinco meses, el niño percibe
un espacio vocal, un espacio visual, un espacio auditivo, un espacio táctil…que nose encuentran relacionados entre ellos.



El tercer estadio, crítico en el desarrollo visuomotor, que transcurre entre los cuatrocinco meses a ocho-nueve meses, el niño toma consciencia de su acción sobre losobjetos. La coordinación binocular es casi perfecta y existe un marcado progreso enla persecución visual de los objetos que se mueven rápidamente. El niño comienza
también a percibir la tridimensionalidad, gracias a la exploración, sobre todo táctil ala edad de seis meses y posteriormente táctil y visual a partir de los siete meses.

En el cuarto estadio, ocho-nueve meses a diez-once meses, el niño descubre lasperspectivas y las modificaciones de la forma en el curso de los cambios de la
posición de la cabeza, teniendo siempre presente un lado invisible que continúa
existiendo aunque no lo vea.



En el quinto estado, de once a dieciocho meses, el niño comienza a situar su cuerpo
y no sólo sus brazos y sus manos en el espacio. La aparición de la marcha (andar)
hacia los doce meses de edad, contribuye al desarrollo de la percepción eindirectamente a la representación del espacio.
15

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

En el sexto estadio, de dieciocho a veinticuatro meses, es capaz de acordarse desus movimientos en el espacio, representando sus propios desplazamientos con
relación a otros objetos, además de poder representar desplazamientos invisibles delos objetos.

3.2.3.4 Lateralidad
Otro de los aspectos importantes en el desarrollo operativo es el desarrollo del individuo
desde el punto de vista de la lateralidad.
Uno de los investigadores pioneros en este tema fue el pediatra A.Gesell (1950, 1972),
quien afirmó « A pesar de una construcción bilateral, el hombre no afronta el mundo en
un plano de simetría frontal: lo hace siguiendo un ángulo y sus reacciones son oblicuas.
Adquiere aptitudes unilaterales y preferencias por una mano, un pie, un ojo: es
normalmente unidiestro». Los resultados de sus investigaciones son vigentes
actualmente.
Según Arnold Gesell, podemos dividir del desarrollo según la evolución de la lateralidad
en cuatro fases. La fase inicial al nacer, llamada monolateralización, no existe ninguna
relación entre un lado y otro del cuerpo.
A medida que se suceden las experiencias el niño comienza a realizar movimientos
simétricos y simultáneos pero sin relacionar ambos lados del cuerpo. Se llega así alsegundo nivel de organización neurológica: relación de las dos partes del cuerpo oduolateralización.
La fase de contralateralización está caracterizada por un funcionamiento coordinado,
voluntario, pero asimétrico de ambos lados del cuerpo. Esta fase es muy larga (desde 1
año a los 6-7 años) y permite alcanzar el control motor, las regulaciones motrices y elequilibrio postural. El niño cuando llega al final de esta etapa debe haber vivido
experiencias que le permitan manipular tanto con una mano como con la otra.
En la cuarta fase es la unilateralizazión, o como se conoce habitualmente, lalateralización. Esta aporta el desequilibrio que necesita el niño para obtener la eficacia,
un lado dirige la acción que el otro lado sostiene.
La lateralidad no solo se da a nivel visual, sino también auditivo, locomotor…
El proceso de la unilateralidad permite el avance del desarrollo que ha hecho evolucionar
al hombre y se convierte en la base de todas las actividades específicamente humanas.
16EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

En la siguiente tabla se muestra la evolución en el tiempo de los distintos parámetros dela Ontogénesis del recién nacido (SEO, 1983).

Tabla 3-1. Parámetros de la Ontogénesis. Introducción a la Visiología (SEO. 1983).
EDAD

NACIMIENTO

3 MESESFUNCIONAMIENTO

Desarrollo

Desarrollo

VISUAL

estructural

funcional

Masa

Miembros

Segmentos

Extremidades

Rodillos giros

Reptación

Gateo

Andar, Saltar,

Andar de pie

CorrerEnfoque

Enfoque Unilateral

PROGRESIVA

1 AÑO

3 AÑOS

Desarrollo operativo

AUTONOMÍA
LOCOMOCIÓN

ACTITUD

R.T.C.*

R.S.T.*

contralateral

PREDOMINANTE
COORDINACIÓN

Monocularidad

Duocularidad

Binocularidad

Estereocularidad

ReflejaDígito-Palmar

Radio-Digital

Utiliza

Radio-Palmar

Agarre prensil

herramientas

BINOCULARPRENSIÓN

(Pulgar-Índice)
DOMINIO

Tacto

Gusto-Olfato

Oído

Vista

Luz-Movimiento

Color-Forma

Detalle-Relieve

Orientación del

SENSORIALIDENTIFICACIÓN

espacio

VISUAL

R.T.C. (Reflejo Tónico-Cervical) / R.S.T. (Reflejo Simetrotónico)17

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

4 ETAPAS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO VISUAL
Desde un aspecto más afectivo y conductual del recién nacido, la oftalmóloga finlandesa
Lea Hyvärinen divide el desarrollo del sistema visual en diferentes etapas relacionadas
con la comunicación, las funciones motoras, la percepción y reconocimiento de formas ola sensibilización y orientación en el espacio. Estas etapas pueden ser observadas
fácilmente en bebés con un desarrollo normal durante el primer año de vida.
Tabla 4-1. Etapas fundamentales del desarrollo visual.

ETAPAS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO VISUAL
1ª Etapa

Percepción de caras y Movimiento biológico

2ª Etapa

Contacto con los ojos e Interacción visual temprana

3ª Etapa

Conciencia de las manos, Funciones motoras, y Anticipación

4ª Etapa

Comunicación y Reconocimiento de rostros

5ª Etapa

Juego de formas abstractas en el examen de la visión

4.1

PERCEPCIÓN DE CARAS Y MOVIMIENTO BIOLÓGICO

El sistema visual de un bebé recién nacido está preparado para detectar estímulos
sociales, tales como caras o movimientos biológicos. Los recién nacidos atienden y
responden a las caras de sus padres y en fases posteriores, pueden copiar algunas desus expresiones faciales.
Esta atención innata a las caras se ha podido registrar en bebés de 1-5 días de edad apartir de fNRIS (espectrometría de Infrarrojo cercano), como respuestas hemodinámicas
sobre la corteza temporal posterior (Farroni et al., 2013). Estos presenciaban estímulos
faciales dinámicos, expresiones y gesticulación con la cara; mientras que no se producía
respuesta hemodinámica cuando los bebés observan el movimiento de otras partes delcuerpo o movimientos inanimados.

Imagen 4-1 Estímulos faciales dinámicos. (Farroni et al., 2013)18

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Los autores del trabajo mantienen el debate de si esta estimulación es debida a laadaptación filogenética o si el cerebro adquiere la experiencia, debido a la prontainteracción cara a cara con los cuidadores. Pero sí admiten la existencia de una
activación selectiva de algunas partes del cerebro social cortical.
Por otra parte, como ya es sabido, la conciencia del cuerpo es la base sobre la cual seconstruye la conciencia espacial. Esta se desarrolla sobre la base visual, auditiva, táctil
y la información háptica al nacer y, más tarde, a través de la información postural y
experiencias del movimiento y función de las diferentes partes del cuerpo.
Un estudio con niños entre 12-103 h. demostró que, los recién nacidos prefieren mirar
una condición síncrona en comparación con una condición asíncrona, pero sólo cuando
el estímulo visual está relacionado con el cuerpo humano (Filippetti et al., .2013).
Mostraban preferencia al ver un vídeo de la cara de un recién nacido en posición vertical
frente a la exposición en posición inversa. Estos resultados están en línea con losencontrados en adultos y demuestran que los recién nacidos detectan sincroníaintersensorial cuando se refieren a sus propios cuerpos.
De igual manera, las pruebas de movimiento biológico con puntos de luz(Johansson,1973) muestran el interés de este tipo de movimiento en bebes reciénnacidos (Bardi et al., 2014 and Galazka et al., 2014). Bebés de dos días de edad
expuestos a diferentes pantallas simultáneamente, donde una reproducía puntos de luz
que simulaban movimientos biológicos y otra movimientos no biológicos (un objeto rígido
que gira), fijaban la mirada preferentemente en la pantalla biológica, y principalmente en
movimientos de traslación, donde la trayectoria depende de la gravedad local y laconfiguración de los puntos de luz tiene una representación vertical.

Figura4-1
Movimiento
biológico con puntos de luz.
(Johansson G. 1973)

19

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

La percepción del movimiento es la percepción más primaria en el niño, incluso antes deque pueda fijar un objeto o que se interese por él cuando el objeto no se mueve (Urtubia,2005). A su vez, la percepción del movimiento biológico puede permanecer funcionando
cuando todas las demás formas de percepción de movimiento se ven seriamente
perjudicadas (Jordan et al., 2002), lo que demuestra que tiene vías específicas en el
cerebro.
El movimiento biológico podría utilizarse como prueba de funcionamiento visual antes delos que utiliza en la actualidad.

4.2

CONTACTO VISUAL E INTERACCIÓN VISUAL TEMPRANA

Conviene subrayar que, el reconocimiento de caras y la respuesta comportamental frente
a caras amables o sonrientes, y a las no amigables o rostros inexpresivos se produce
durante el primer y segundo mes después del nacimiento.
Estudios con recién nacidos prematuros han revelado como, la comunicación visual entre
padres y recién nacidos mantiene un estrecho contacto corporal que permite el consueloy la vinculación, reduciendo el estrés en los bebés durante los primeros meses de vida yfavoreciendo, por consiguiente, su desarrollo (Feldman et al., 2014).
A la edad de las seis semanas, un niño con desarrollo normal, mantiene contacto visualestable con los padres, y a partir de las ocho semanas, aproximadamente, se produce elcontacto agradable.
Posteriormente, a los tres meses de edad, el sistema visual encargado en la percepciónde caras comienza a desarrollar un interés especial no solo en los rostros humanos, sino
especialmente por los ojos y las expresiones faciales (Turati et al., 2005).
La imitación de estas expresiones faciales o la observación de una acción y la posterior
ejecución, se ha observado que se producen gracias al sistema de neuronas espejo(Vanderwert and Nelson, 2014). Estas neuronas desempeñan una función importantedentro de las capacidades cognitivas ligadas a la vida social. Cuando un niño noresponde a este tipo de estímulos sociales podemos pensar que existe un problema en
algunas de las estructuras que integran el sistema visual; siendo importante la derivacióna los servicios especializados, para que la familia pueda comenzar sin demora una
mejora en la comunicación y las conexiones emocionales con el niño.

20EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

En un estudio prospectivo a lo largo del tiempo, en recién nacidos con riesgo de padecer
trastorno del espectro autista (TEA) (Jones and Klin, 2013), también conocido como
autismo, reveló que, doce bebés que originariamente tenían contacto visual con los
cuidadores como si poseyeran una comprensión incipiente de los estados mentales,
mostraron una ligera disminución en su comunicación visual, perdiéndola totalmente
entre las edades de 2-6 meses de edad. Más tarde, no desarrollaron con la edad
habilidades típicas de interacción, sello distintivo de la condición de autismo.
Algo semejante se puede observar con frecuencia en bebés con discapacidad visual por
errores refractivos significativos, como por ejemplo, hipermetropías elevadas. Debido ala borrosidad de las imágenes el recién nacido no es capaz de reconocer los ojos de lospadres.
Por lo que se refiere a las expresiones faciales, deben considerarse además, como
sombras de bajo contraste en movimiento, por consiguiente, tanto la sensibilidad alcontraste como la percepción del movimiento son importantes para el desarrollo de lainteracción entre los niños y sus cuidadores.

4.2.1 Percepción del movimiento
Podemos diferenciar dos tipos de movimientos, el local y el global (Blumenthal et al.,2013). El movimiento local es recogido por neuronas direccionalmente selectivas que
presentan pequeños campos receptores, como las que encontramos en V1.
Normalmente, la prueba del correcto procesamiento del movimiento local se realiza a
través de miras verticales, como es el caso de las cartas de Teller.
Por el contrario, el procesamiento del movimiento global integra señales de indicación
locales con señales de movimiento global coherente, puntos que se desplazanhorizontalmente. Esta etapa se cree que deriva en mayores niveles de corteza
preestriada o circunstriada, con campos receptores grandes que pueden integrar las
entradas a través de muchos detectores de movimiento locales, con la mayor atención
prestada a la zona temporal media.
Estudios realizados en bebés entre tres y siete meses de edad concluyeron que lasensibilidad al movimiento visual era cercana a la función de un adulto, siempre que lasituación de prueba se ajustara al nivel de sensibilidad del contraste de cada lactante(Blumenthal et al., 2013).
21

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

4.2.2 Sensibilidad al contraste
En la medición de las funciones visuales básicas en recién nacidos, no es habitual elestudio de la sensibilidad al contraste, pero nos aportan información para entenderresultados de otros test que se alejen del patrón normal.
La simulación de caras, a partir de formas estandarizadas, para la valoración de lacomunicación visual, la percepción y la respuesta a figuras en movimiento, así como elestudio de la respuesta a redes verticales, son situaciones de prueba fácil y rápidas que
se deben utilizar al realizar estudios con recién nacidos (Hyvärinen et al., 2014).

4.3

CONCIENCIA DE LAS MANOS, FUNCIONES MOTORAS Y ANTICIPACIÓN.

La visión es un componente esencial en el reconocimiento de las manos y la exploracióna través de ellas. Las manos se convierten en los niños en su “segundo par de ojos” yhacen que tomen conciencia de la forma, el tamaño, el peso y la calidad de la superficie
de los objetos percibida hasta el momento como información visual abstracta.
También, durante los primeros meses de vida, es posible observar como algunos bebéscontemplan fijamente juguetes móviles colgantes para posteriormente golpearlos con elbrazo extendido, aportando información de hasta dónde pueden llegar con sus manos yconvirtiéndose así, en la piedra angular del aprendizaje del espacio egocéntrico y lavisión estereoscópica.
En otras palabras, el encuentro de las manos en el plano medio de mirada permite laconciencia de la estructura del cuerpo, y a su vez, la conciencia del espacio.
En el 2013, se evaluó el papel que ejercía la visión cuando bebés de cinco meses deedad movían las manos en busca de un objeto (Pogetti et al., 2013), bajo oclusión ovisión total. La oclusión de la visión de un ojo llevó a la disminución en la rectitud deldesplazamiento del brazo hacia el juguete en comparación a cuando la visión era
completa. Así mismo, estudios basados en la comparación de las respuestas deobservación y agarre de objetos de interés en bebés de cuatro a diez meses de edad,
Kanakogi and Itakura (2011) encontraron que, la capacidad de los bebés de predecir elobjetivo de las acciones (principio de anticipación) de otros recién nacidos sesincronizaba con el comienzo de la capacidad de realizar esa misma acción.

22EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Todo parece confirmar que a partir de los 4 meses de edad los recién nacidos empiezana mostrar control cortical, permitiendo cambios de fijación entre distintos objetos deinterés.
Dentro de este contexto encontramos artículos relacionados con los trastornos deatención (Atkinson and Braddick, 2012); describen como la visión del movimiento de lasmanos se procesa en la vía visual denominada corriente dorsal, al mismo tiempo que elreconocimiento del objeto al ser tocado o agarrado es procesada en la corriente ventral.
A lo largo de los meses, este procesamiento de la información visual en ambas vías se
acabará sincronizando correctamente. Si no es así, para evitar la alteración que se
produce, el bebé, creará un mapa visual antes de llegar al objetivo para posteriormente
retirar la mirada del objeto antes de atraparlo y así no perturbar al movimiento (Atkinson
and Braddick, 2012).

4.3.1 Paralaje de movimiento
En relación con la percepción de movimiento y la visión estereoscópica destacar elparalaje de movimiento. Se ha demostrado en niños de 6 meses de edad con visión
monocular (con el otro ojo tapado) que al ser desplazados a la misma velocidad frente a
dos objetos, un primero en su misma dirección y un segundo más alejado pero en
dirección opuesta; la velocidad del segundo objeto la perciben como más rápida. En
cambio, cuando los bebés utilizan estereovisión para la estimación de las distancias, norefieren el segundo objeto móvil como más rápido (Condry and Yonas, 2013). Estos
resultados proporcionan la primera evidencia directa de que los bebés utilizan
información espacial proporcionada por paralaje de movimiento en la percepción de lasdistancias relativas de los objetos y para dirigir los movimientos de sus manos.
La percepción del movimiento no siempre se evalúa en el examen clínico y a menudo nose menciona como una función en la clasificación del funcionamiento visual en niños,
aunque es una de las dos funciones visuales más importantes. La otra función
importante, como hemos comentado anteriormente, es la sensibilidad al contraste.

23

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

4.4

COMUNICACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE ROSTROS

Con respecto a la comunicación, los niños aprenden a usar las manos, y más tarde el
dedo índice. Este les permite señalar objetos o actividades para compartir información(declarativo) o hacer consciente al adulto de que quieren algo (imperativo), siendo más
hábiles en dirigir la atención.
Al mismo tiempo, la comunicación visual también se enriquece, los bebés confirman con
un breve contacto visual que la actividad que están realizando es observada y aceptada
por un adulto. Cuando los bebés y los padres conjugan sus comportamientos para
atender a un mismo objeto, en el caso del bebé, el ajuste ojo-mano se alterna entre la
atención visual al adulto y al objeto. Los niños aprenden que la dirección de mirada delos adultos esté probablemente alineada con lugares de interés (Deák et al., 2014).
Así por ejemplo, a la edad de cinco-seis meses, los niños tienen la capacidad de observar
con atención movimientos dirigidos a alcanzar objetos realizados por otros niños oadultos, para posteriormente copiarlos, siempre que exista un buen control delmovimiento de las manos por parte del bebé.(Deák et al., 2014).
En definitiva, la atención conjunta es una habilidad social fundamental que apoya
interacciones compartidas entre las personas y su entorno. Con el fin de lograr la
atención conjunta, un bebé debe atender e interpretar el significado de la meta del otro
individuo (Vanderwert and Nelson, 2014).
Otro rasgo relacionado con la comunicación es que los bebés comienzan a reconocer asus familiares por rasgos faciales antes de que los miembros de la familia empiecen ahablar. Entre los niños que presentan aparentemente un desarrollo normal, algunos nodesarrollan el reconocimiento de rostros y su comunicación se hace inusual porque nomiran directamente a los ojos. Estos bebés presentan prosopagnosia, ceguera a las
caras, debido a un daño adquirido en el área de reconocimiento facial (lóbulo temporal oIT) o a una prosopagnosia congénita hereditaria.
En algunos casos, se pueden interpretar rasgos como la edad y el género; y en otros, el
procesamiento integral de la información solo se produce parcialmente, por ejemplo, lainformación que llega de la boca se procesa de forma normal pero no así la que llega delos ojos (DeGutis, 2012). En general, el fallo en el análisis estructural de la cara y su
conjunto no permite extraer una identidad ni producir sentimiento de familiaridad.

24

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Los niños con ceguera al reconocimiento de la cara deben aprender habilidades decomunicación específicas para reconocer a las personas por otras características típicas,
como el pelo, pendientes o detalles específicos de la cara, que luego se convertirán enel símbolo táctil de reconocido de los padres.
Algo semejante a los problemas más leves asociados al reconocimiento facial ocurretambién con niños que presentan ambliopía estrábica. Habitualmente se relaciona la
ambliopía con cambios en el procesamiento temprano de la información en la corteza
visual, pero estudios realizados con niños que presentaban un ojo ambliope reveló
además, déficits en la discriminación de detalles configurables, como la distancia entre
ojos o entre la nariz y la boca, tan característicos en cada cara; mientras que con el ojo
dominante se integraba la información de forma normal (Cattaneo et al., 2013).

4.5

JUEGO DE FORMAS ABSTRACTAS EN EL EXAMEN DE LA VISIÓN.

Por último mencionar que, cuando a los niños se les permite jugar con rompecabezas sedesarrolla el reconocimiento temprano de formas, permitiendo el entrenamiento para laposterior medición de la agudeza visual con métodos como, elección forzada oemparejamiento, antes de los 30 meses de edad. Sobre todo si existe alguna
preocupación sobre el desarrollo simétrico de la agudeza visual.
Así mismo, los “puzzles” también dan la oportunidad de observar la coordinación ojomano, la memoria visual a corto plazo y el conocimiento de direcciones y distancias enel espacio egocéntrico (Hyvärinen et al., 2014).

25

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

En la Tabla podemos apreciar la edad en la que aparecen las distintas actuaciones
comportamentales de las Etapas fundamentales del Sistema Visual (Hyvärinen, 2014).

Tabla 4-2. Etapas Visuales versus edad y comportamiento del recién nacido. Hyvärinen, L., (2014).
World Ophthalmology Congress of the International Council of Ophthalmology. Tokyo, Japan.

Etapas visuales
Etapa 1. Percepción de caras y movimiento biológico
 Percepción al movimiento. Luminoso, movimiento
biológico…
 Percepción estímulos sociales: caras.
Etapa 2. Contacto visual e interacción visual temprana
 Contacto visual agradable entre la semana 8-12.
 Interés especial en ojos y expresiones faciales.
 Sensibilidad al movimiento local y global.
Etapa 3. Conciencia de las manos, funciones motoras, y
anticipación.
 Conciencia de la estructura de cuerpo y espacio.
 Aprendizaje espacio egocéntrico y visión
estereoscópica.
 Percepción del movimiento y el uso de paralaje demovimiento en la experiencia de distancias de losobjetos.

Etapa 4: Comunicación y reconocimiento de rostros Comunicación visual.
 Atención conjunta.
 Reconocimiento de familiares.

Etapa 5. Conciencia de las formas abstractas.
 Juego con rompecabezas, puzles.

Edad y comportamiento0-1m
 Gira ojos y cabeza para mirar a fuentes de luz.
 Seguimiento de la mirada horizontal, enfoque tónico
2-3m
 Contacto visual intenso a las 6-8 semanas.
 Seguimiento vertical y circular.
 Interesado en los móviles (objetos colgantes).
 Interesado en movimientos de los labios.
3-6m
 Mira sus propias manos.
 Contempla objetos para posteriormente golpearlos
con el brazo extendido y movimientos de mano.
 Observa juguetes cayendo y rodando.
 Cambia la fijación a través de la línea media demirada.
 Mayor campo de atención visual, se va ampliando
gradualmente.
 Muy activo en la interacción visual.
 A los 4 meses principio de anticipación visual, el bebé
mueve los ojos con la velocidad correcta incluso si elobjetivo desaparece detrás de un obstáculo y luego
vuelve a aparecer en su otro lado.
6-11m
 Capacidad de ver estímulos pequeños, intenta
cogerlos.
 Ajusta el alcance para el tamaño de los objetos
 Interesado en cuadros, también imágenes enestereopsis.
 Reconoce objetos parcialmente ocultos.
 Reconoce los familiares por los rasgos faciales.
11-12m Reconoce los lugares familiares.
 Mira a través de la ventana y reconoce personas.
 Reconoce imágenes, juega al escondite.
 Puede predecir las metas de adultos de acciones
motoras.

26

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

5 DESCRIPCIÓN PRUEBAS DE EVALUACIÓN VISUAL
El cribado se ha demostrado que permite la reducción del riesgo de problemas ocularesen curso gracias a la pronta detección. A pesar de los problemas en la comunicación yla atención que presentan los niños pre-escolares, y principalmente los niños
comprendidos entre 0 y 1 año, debe hacerse todo lo posible por detectar déficits visuales
a pocos meses de edad.

5.1

AGUDEZA VISUAL

La agudeza visual es el parámetro que evalúa la capacidad del sistema visual paradetectar y discriminar detalles de un objeto.
5.1.1 Técnicas directas
El examen de la Agudeza Visual en adultos es una parte rutinaria dentro del examen
visual. Se cuantifica mediante la dimensión mínima que ha de tener un objeto para queel observador sea capaz de identificarlo. En la práctica clínica se suele utilizar las cartas
de optotipos, formadas por filas de optotipos de tamaño progresivamente inferior, siendo
uno de los test más habituales el Test de Snellen. En este tipo de exámenes se necesaria
la colaboración del paciente.
Es evidente que en niños de corta edad o pre-escolares no se pueden utilizar estos
métodos de evaluación, dado que no tienen las aptitudes verbales desarrolladas. Lastécnicas basadas en las respuestas conductuales, aunque muchas veces limitadas, seemplearán en la evaluación de las capacidades visuales.
5.1.1.1 Preferencia de mirada
La técnica basada en la mirada preferencial figura entre las más comúnmente utilizadas
para evaluar la percepción en recién nacidos o adultos con discapacidad. La lógica
básica que subyace a su utilización es muy simple: consiste en que el bebé prefiere mirara un patrón con una muestra o diseño, que a un área sin nada, cuando se presentan
simultáneamente (Atkinson and Braddick, 2012).
El test por excelencia basado en esta estrategia es las Cartas de Teller.

27

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Cartas de Teller
El test consta de 15 cartas con un patrón de redes de Foucalt verticales en un extremo
de la tarjeta y un área sin nada en el otro extremo; el observador mirará a través de una
mirilla situada en el centro de la tarjeta y observará la respuesta conductual del reciénnacido (Teller, 1986).
La presentación se repetirá tres o cuatro veces, variando la localización del patrón, paraeliminar posibles respuestas al azar. Si el niño demuestra consistentemente que prefieremirar a un lado de la tarjeta más que al otro nos indica que el niño discrimina y ve ladiferencia.
Se presentan las cartas en orden de menor a mayor frecuencia con buena iluminacióntanto de manera monocular como binocular y tomaremos como estimación de la AV la
carta con la frecuencia más alta que haya podido discriminar.
Las frecuencias espaciales de las redes están comprendidas entre 0.32 y 38 cy/cm
cuando se presentan a una distancia de 55 cm, pero esta prueba también se puede
realizar a 38 o 84 cm dependiendo de la edad del paciente o del grado de atención que
presente; variando así la frecuencia espacial final. La distancia de presentación másutilizada en niños menores de 12 meses es de 38 cm, ya que por encima suelen perdercon facilidad el interés.
La AV viene anotada en cada carta en valores de grados/ciclo (cpd) o ciclo/centímetro(cy/cm), que corresponderá al mismo valor que la frecuencia espacial cuando sepresenta el test a 55cm, y la correspondencia con la AV en la escala de Snellen.
Tabla 5-1. Rango de AV con cartas de Teller
Cy/cm
0.23
0.32
0.43
0.64
0.86
1.3
1.6
2.4
3.2
4.8
6.5
9.8
13
19
26
38

Cy/cm
0.23
0.32
0.49
0.65
0.97
1.2
1.8
2.4
3.6
4.9
7.4
9.8
14.2
19.5
28.5

38cm
AV Snellen
N/A
20/2700
20/2000
20/1400
20/1000
20/67020/54020/36020/27020/18020/130
20/89
20/66
20/45
20/33
20/23

Cy/cm
0.32
0.43
0.64
0.86
1.3
1.6
2.4
3.2
4.8
6.5
9.8
13
19
26
38

28

55cm
AV Snellen
N/A
20/1900
20/1400
20/96020/71020/47020/38020/26020/19020/130
20/94
20/63
20/47
20/32
20/24
20/16

Cy/cm
0.47
0.64
0.97
1.3
1.9
2.4
3.6
4.8
7.2
9.8
14.7
19.5
28.5
39
57

84cm
AV Snellen
N/A
20/1300
20/94020/63020/47020/31020/25020/17020/130
20/84
20/63
20/41
20/31
20/21
20/15
20/11

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Otro test basado en la preferencia de mirada es el test Lea Grating Acuity test (Diseñado
por Lea Hyvärinen y comercializado por GOOD LITE® desde 2002).
Lea Grating Acuity Test
El test de Lea Grating Acuity utiliza paletas para presentar las redes sinusoidales deFoucalt. Estas son móviles y permiten la presentación en más de una dirección, y deforma estática o en desplazamiento.
El test consta de ocho paletas de 20 cm de diámetro con frecuencias espaciales de alto
contraste comprendidas entre 0.25 y 8.00 cy/cm, se pueden presentar a diferentes
distancias, igual que en las cartas de Teller, pero en esta ocasión a 29, 57 o 86 cm.
Cuando se presenta el test en movimiento, si el bebé es capaz de discriminar las miras
seguirá el desplazamiento de la paleta hasta que esta se pare. Para verificar la prueba
podremos presentar el test en más de una situación.

Figura 5-1 Diferentes presentaciones del test Lea
Grating Acuity. http://www.good-lite.com (2002).

El desplazamiento de las miras nos permite también valorar la visión de objetos en
movimiento.

29

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

5.1.2 Técnicas Indirectas
Son técnicas no invasivas, objetivas, pero que requieren de complicados dispositivos.
5.1.2.1 Potenciales evocados visuales
La técnica basada en potenciales visuales evocados (PEV) es un tipo de prueba deencefalografía (EEG), se basa en el registro de actividad bioeléctrica cerebral mediante
electrodos situados en la parte posterior de la cabeza, sobre el córtex visual.
En una situación experimental típica, el niño mira un campo visual gris que brevemente
se ve reemplazado por otro en el que se alternan un patrón de rayas sinusoidal. Si estas
franjas son lo suficientemente gruesas para que el bebé pueda apreciarlas se generará
una respuesta eléctrica en el córtex visual, por otra parte, no se generará ninguna
respuesta si las franjas son demasiado finas (Goldstein, 1988).
La técnica de PEV proporciona una medida objetiva del poder de resolución del sistema
visual, pero está limitada a llevarse a cabo, normalmente, en centros hospitalarios.
5.1.2.2 Magnetoencefalografía coherente
La Magnetoencefalografía (MEG) es una técnica que registra la actividad funcional
cerebral mediante la captación de campos magnéticos, permitiendo investigar las
relaciones entre las estructuras cerebrales y sus funciones. La posibilidad de dichos
registros viene determinada por la actividad postsináptica neuronal y por la activación
sincrónica de millones de neuronas, lo que genera una actividad cerebral uniforme,
diferenciada y localizada, capaz de ser registrada mediante magnetómetros localizados
a lo largo de la convexidad craneal. (Bourguignon et al., 2013).
5.1.2.3 Espectroscopia de infrarrojos cercano
El uso de la espectroscopia funcional del infrarrojo cercano (fNIRS) ha crecido de manera
exponencial en la última década, especialmente entre los investigadores interesados enel desarrollo temprano del cerebro. La utilización de esta técnica de neuroimagen ha
comenzado a arrojar luz sobre el desarrollo de una variedad de funciones sensoriales,
perceptivas, lingüísticas y socio-cognitivas (Vanderwert and Nelson, 2014).

30

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Se basa en el registro del aumento significativo de la concentración de oxihemoglobina
en la región cerebral estimulada, y a diferencia de otras técnicas, la fNIRS es muy
impermeable a los movimientos, debido a que los electrodos están colocados en un gorro
que lleva el participante; convirtiéndola en una herramienta ideal para el estudio deldesarrollo temprano del cerebro o permitiendo el trabajo con poblaciones donde elmovimiento es inevitable (tareas de ejecución, recién nacidos, o niños con TDAH).
Pero también ofrece limitaciones, debido a la dependencia de la penetración de la luz yla reflexión. Esta técnica sólo permite examinar superficies corticales dentro de un límite
de profundidad de 2-3 cm, por tanto, no pueden prestarse a investigación aquellas
estructuras profundas (ej. amígdala) o profundamente arraigadas en un surco.

5.2

EVALUACIÓN DEL ALINEAMIENTO BINOCULAR

La Visión Binocular es la representación real de nuestro entorno mediante una imagen
visual única. Se consigue por fusión de las imágenes procedentes de los dos ojos en
distintas posiciones de mirada. Esta fusión se produce gracias al alineamiento de los ejes
visuales.
La evaluación binocular para los más pequeños va dirigida a identificar anomalías
binoculares gruesas, como el estrabismo, que puede interferir con el normal desarrollode la visión binocular (Palomo, 1995).
5.2.1 Test de Hirschberg
Técnica que determina la alineación del sistema visual basándose en la simetría de losreflejos corneales.
El niño debe fijarse en una luz puntual situada entre 33 o 50 cm de distancia, estimando
la posición de los reflejos corneales respecto al centro pupilar.
5.2.2 Test de Brückner
Este test identifica estrabismos, ambliopías, anisometropías y anisocorias. Se utilizasobre todo en niños con iris oscuros en los que se hace difícil valorar el test de
Hirschberg.
El test se realiza a baja iluminación ambiental y el oftalmoscopio a 1 metro del paciente.
Al mirar a través del oftalmoscopio obtenemos la iluminación de ambos ojos al mismo
tiempo comparando los reflejos del fondo del ojo.
31

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

El ojo con un reflejo más blanco y brillante puede presentar estrabismo. Así como en
anisometropías y en anisocorias, donde el reflejo pupilar será también más brillante(Palomo, 1995).
5.2.3 Cover/Uncover
Test mediante el que se obtiene una medida objetiva, cuantitativa y cualitativa delalineamiento binocular. Esta prueba solo se puede llevar a término cuando lacolaboración del niño es suficiente.

5.3

MOTILIDAD OCULAR

El estudio de la motilidad constituye un examen objetivo donde se evalúa losmovimientos oculares, con el propósito de determinar alteraciones de uno o más
músculos extraoculares.
5.3.1 Seguimiento y fijación
El niño debe seguir una luz puntual que se desplaza en todas las posiciones de mirada.
El examen de seguimiento se centra principalmente en la calidad y precisión de losmovimientos oculares, no en el diagnóstico de anomalías musculares.
Para determinar que el paciente tiene una fijación estable se le indica que mantenga su
atención sobre un objeto pequeño durante unos 15 o 20 segundos. La fijación debe serresistente a la fatiga y no apreciarse movimientos bruscos de los ojos durante larealización de la prueba (Borràs et al., 1993).
5.3.2 Ducciones y Versiones
Las ducciones son los movimientos de un ojo en torno a los ejes horizontal, vertical yanteroposterior. El objetivo de la prueba es poder diagnosticar parálisis o paresias de losmúsculos extraoculares.
Las versiones son movimientos binoculares en los cuales los ojos se desplazan en lamisma dirección y en el mismo sentido. El objetivo es determinar las hipo/hiperfunciones
de uno o varios músculos extraoculares. Si existe igual heteroforia en todas las
posiciones de mirada diremos que hay comitancia (Borràs et al., 1993).
Dichas pruebas se realizan con el seguimiento de una luz puntual y con la oclusión
monocular para las ducciones y binocularmente para las versiones.

32

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

5.4

SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

La prueba de sensibilidad al contraste mide la capacidad del sistema visual de discriminardiferencias de iluminación entre el objeto y la iluminación del medio que le rodea.
La valoración de la sensibilidad al contraste permite detectar alteraciones del sistema
visual que no son detectadas con otros test o explicar porque el paciente no ha logrado
alcanzar los resultados esperados (Harvey and Gilmartin, 2004).
Los métodos más usados hoy en día en adultos están basados en sistemas de cartillas
que pueden colgarse en la pared, por ejemplo, el test de Pelli Robson. Basado en la
medición de la sensibilidad al contraste usando una sola medida de letras (optotipo
20/60), con diferentes contrastes variando entre líneas.
Para valorar la sensibilidad al contraste (SC) en bebés, las técnicas usadas, al igual quepara la agudeza visual, se basan en respuestas comportamentales (López, 2009).
El más usado es el test Hiding Heidi o también conocido como Heidi escondida.
5.4.1 Low Contrast Face Test Hiding Heidi
La prueba de Hiding Heidi está diseñada para la evaluación de la información de bajo
contraste, basada en técnicas de preferencia de mirada, en situaciones de comunicación
en bebés, niños y personas adultas que no son capaces de responder verbalmente.
Consta de seis cartulinas (24x24 cm) de diferentes contrastes (100%,25%,10%,5%,2.5%
y 1.25%). Se presentan a la distancia que permita mantener la atención del niño,
mostrando dos cartulinas, una cartulina blanca y otra con la imagen de una cara sonrienteque primeramente está oculta tras la primera cartulina.
Al descubrir la cara sonriente si el bebé es capaz de distinguir la imagen la seguirá yresponderá con una sonrisa. Esta prueba nos aporta información visual, motora yemocional del bebé.

Figura 5-2 Test Hiding Heidi. https://www.good-lite.com

33

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

5.5

EXAMEN REFRACTIVO

El examen del error refractivo en población pediátrica se lleva a cabo mediante pruebas
objetivas, ya que la refracción subjetiva requiere de habilidades cognitivas y atencionales
que no son posibles hasta los 5-6 años (Borràs et al., 1997).
En niños de corta edad la Retinoscopía de Mohindra nos puede ayudar a obtenerresultados muy precisos de la refracción que presenta el paciente gracias a la atracción
que presentan hacia la luz del retinoscopio.
La prueba se realiza totalmente a oscuras y el niño sentado cómodamente en el recazode la madre fijará la visión en la luz del retinoscopio con uno de los ojos ocluido. La
retinoscopía se realiza a 50 cm del paciente, se valora la dirección del movimiento delreflejo retiniano y se corrige anteponiendo lentes de la caja de prueba. Movimientos
directos con espejo plano corresponderán a hipermetropías y se compensan con lentes
positivas y movimientos indirectos a miopías y se compensan con lentes negativas.
Al resultado final restaremos -1.25D para determinar el valor neto final.

34

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

6 ACTIVIDADES PREVENTIVAS DE LA SALUD VISUAL EN NIÑOS
Las desviaciones respecto al desarrollo visual normal en recién nacidos en situaciones
de riesgo son bien conocidas; por ejemplo, los bebés que han nacido prematuramente,
con daños cerebrales durante o poco después del nacimiento, infecciones, epilepsia,
trastornos de hipotonía o especialmente Síndrome de Down, deben ser cuidadosamente
observados porque pueden desarrollar un funcionamiento visual atípico debido aafecciones en todo el sistema visual.
No es casualidad el hecho que estos niños presenten otros trastornos más perceptibles
que requieran cuidados intensivos, y que conlleven a que la visión a menudo no seconsidere en la intervención temprana, aceptando la condición de “esperar y observar”,
y retrasando por tanto, el diagnóstico clínico.
Aun así, hoy en día es difícil encontrar problemas visuales neonatales graves, sinembargo, anomalías en la refracción, que por lo general, pueden provocar deficiencias
en la visión o reducción de la agudeza visual, son relativamente comunes.
La privación visual debido a la ambliopía es la causa más común de pérdida de visión enlos niños. La ambliopía en la mayoría de los casos, se produce por defectos refractivos
en uno o ambos ojos, manteniendo, a veces, el deterioro de la agudeza visual a pesarde la corrección óptica óptima.
La ambliopía refractiva junto con la ambliopía asociada a estrabismos se conoce comoambliopía funcional. Esta es debida a una mala interpretación de la imagen por parte delcerebro; la falta de imágenes nítidas hace que el cerebro acepte como buenas lasimágenes borrosas que le llegan, afectando al desarrollo neurológico de los mecanismos
corticales implicados en la percepción de forma y contorno. Si se trata a tiempo, el
cerebro podrá aprender a interpretar las nuevas imágenes correctamente y mejorar así
la visión (Brémond-Gignac et al., 2011). La ambliopía también puede deberse a
opacidades en la córnea o cristalino, en este caso, se conoce como ambliopía orgánica.
Si queremos corregir las posibles deficiencias ópticas, sensoriales o motrices del sistema
visual, es necesario que la intervención terapéutica deba comenzar lo más pronto
posible, por tanto, la detección y el diagnostico precoz de las anomalías debe iniciarse
en edades muy tempranas, antes del primer año.

35

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

En cuanto a los cambios en los que se ha visto inmersa la sociedad actual nos llevan apensar en nuevos enfoques en los modelos asistenciales pediátricos. En Catalunya, el
Departament de Salut de la Generalitat se enmarca, desde 2008, en la estrategia global delPlan de innovación de Atención Primaria y Salud Comunitaria, y se concreta en el Plan
estratégico de ordenación de la atención de pediatría en la atención primaria, llamado
Protocolo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en la Edad Pediátrica.
Los objetivos de este Protocolo se orientan a facilitar hábitos y actitudes de salud
preventiva en los niños, detectar precozmente los problemas de salud infantil e incorporar
nuevos grupos de riesgo a las patologías más prevalentes.
El Protocolo se estructura en cribados, además de: consejos de salud, vacunaciones ydetección y orientación del riesgo. A parte, se propone el seguimiento en niños que estén
dentro de algún grupo de riesgo como; prematuros y de bajo peso, familias distócicas uobesidad.
Entendemos por técnicas de cribado las prácticas que se fundamentan enprocedimientos de selección de individuos aparentemente “sanos” con el objetivo deidentificar anomalías en fase latente o detectar un factor de riesgo elevado depadecerlas.
En el campo de la Oftalmología, este protocolo propone la detección y tratamiento precoz
de anomalías que pueden causar ambliopía (defectos refractivos, opacidades,
estrabismos, etc…) además de la anomalías oculares (en córnea, globo ocular,…) que,aunque menos frecuentes también pueden ser graves.
En la tabla se describen las pruebas exploratorias y la edad a la que se realiza el cribado.
Tabla 6-1. Edad de aplicación de cribado. Protocolo de actividades preventivas y de promoción dela salud en edad pediátrica Generalitat de Catalunya (2008).
Exploraciones
Exp. Gral.: Globo Ocular, Párpados, Conjuntiva
Cornea: medida y transparencia
Pupilas: medida, forma y simetría
Leucocória y reflejo del fondo de ojo
Reflejo fotomotor
Movilidad ocular
Fijación y Seguimiento
Prueba de Hirschberg
Prueba de tapar/destapar
Déficits de Agudeza Visual
Visión Cromática
Detección purulenta (epifora)

0/30d
X
X
X
X

2m

4m

6m

7/9m

12/15m

3/4a

6a

X

X
X

X
X
X
X
X

X

36

X
X

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Los criterios de derivación que seguirá el pediatra según el protocolo de la Generalitat
para las diferentes anomalías son:

Córnea: La exploración se realizará durante los primeros 30 días de edad, y sederivará cualquier alteración de la transparencia corneal, difusa o localizada,
unilateral o bilateral junto con alteración de la medida o no.

Reflejo fotomotor: El recién nacido ya presenta reflejo pupilar, pero su valoración sehace difícil por la miosis habitual. Es preferible, por tanto, examinar la presencia hacia
los dos meses de edad. La ausencia de reflejo fotomotor indica una lesión grave delglobo ocular o las vías ópticas, aunque su presencia no indica necesariamente que
el recién nacido presente una función visual normal.



Anisocoria: Una desigualdad en los diámetros pupilares puede indicar un defecto olesión neurológica o una anisometropía. Se derivarán todas las anisometropías
detectables desde la primera revisión del recién nacido.



Leucocoria: Presencia de un área pupilar blanquecina o grisácea. Es siempre un
signo de patología ocular grave, que puede ser causada por opacidades en elcristalinooretrocristalinas(retinoblastoma,retinopatíadelainfancia,

desprendimiento de retina…). Todas las opacidades serán desviadas al especialista.


Fijación y seguimiento: En bebés menores de 30 días ya se puede detectar lapresencia de fijación de la mirada y seguimiento de un objeto móvil de interés,aunque no será concluyente hasta el tercer mes de vida, y en niños poco estimulados
puede aparecer más tardíamente. Se derivarán al especialista los niños que nopresenten fijación o seguimiento en el examen del cuarto mes de edad.



Motilidad ocular: Para que se produzca un correcto alineamiento de los ejes visuales
es necesario una función adecuada del mecanismo neuromuscular oculomotor. La
detección se efectuará mediante las pruebas de Hirschberg o Cover-Uncover test. El
primero de estos test se realiza a partir de los cuatro meses de edad, el segundo noserá hasta el año, ya que solo se puede llevar a término con la colaboración del niño.
Se derivarán las anomalías encontradas en función de la edad de ejecución de laprueba según el protocolo.

Anomalías de la agudeza visual: La detección del déficit de la agudeza visual serealizará mediante métodos subjetivos a partir de los 3/4 años de edad.

37

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

La tabla marca los criterios de derivación en función de la edad:
Tabla 6-2. Criterios de derivación anomalías de la AV. Protocolo Generalitat de Catalunya (2008).
3/4 Años- 6 Años

6Años-10 Años

Diferencia entre ambos ojos ≥ 20%

Diferencia entre ambos ojos ≥ 20%

Déficit simétrico a partir de 30%

Déficit simétrico a partir del 10%

Se derivará al especialista todos los niños que mantengan la misma visión con la corrección de +2.00DAnomalías de la visión cromática: Para la detección es necesaria la colaboración delniño, se realiza mediante el uso de tablas de Ishihara, y se considera anomalía
cualquier alteración de la visión cromática. Estas anomalías no se derivan alespecialista, solo se le proporcionará información y orientación profesional a lafamilia.



Otras anomalías de interés:oEpífora:Lagrimeo

pasivo,sin

fotofobia

ni

blefaroespasmo,

causadoprincipalmente por una dificultad de paso de las vías lagrimales. Se derivará apartir de los cuatro meses.
oPtosis: Dificultad de la elevación del párpado superior debido a un déficit funcionaldel músculo elevador del párpado. Se derivarán todas las ptosis que puedan llegar
a ocultar la pupila.

Volvamos a recordar que, aspectos como la maduración emocional o el desarrollo dehabilidades sociales están estrechamente relacionadas con el desarrollo visual, ymuchas veces, la alteración del desarrollo psicomotor del recién nacido es el único signo
de disfunción presente y el que, con más frecuencia, nos orienta en el pronóstico.
Por esta razón, el Protocolo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud enedad Pediátrica también propone la instauración precoz de medidas terapéuticas que
permitan la valoración del buen desarrollo del sistema nervioso, gracias a la disposición
de una tabla de cribado de desarrollo psicomotor, realizada a partir del estudio estadístico
Llevant para la población de Catalunya. Entendiendo que, el cribado de las funciones deldesarrollo psicomotor aportarán información sobre la evolución del sistema visual, yviceversa.

38

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Figura 6-1 Tabla de desarrollo psicomotor basada en el estudio Llevant.
Protocolo Generalitat de Catalunya (2008).

39

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

7 METODOLOGÍA
Gracias a la amplia bibliografía acumulada y al conocimiento del protocolo de actuación
pediátrica que en la actualidad se lleva a cabo en nuestra sociedad, se nos presentó laposibilidad de realizar una reducida parte experimental en las instalaciones del CUV, un
estudio observacional que permitiera registrar situaciones naturales y ayudara a estimarla viabilidad de algunas de las pruebas expuestas a lo largo de nuestro trabajo.
El número de pacientes que formó parte del estudio fue limitado y no posibilitó laextracción de un análisis estadístico o porcentual de los resultados, pero sí, aportar
mayor información a las conclusiones finales.

7.1

SELECCIÓN DE LA MUESTRA

7.1.1 Criterios de Exclusión e Inclusión
Los principales criterios que se utilizaron para la selección de los pacientes en el estudio
fueron los siguientes:
El periodo de gestación fuera superior a las 37 semanas, gestación a término.

El peso al nacer no fuera inferior a 2500g.

La edad del recién nacido estuviera comprendida entre los 0 y 1 año.

Según la OMS (2012) los niños recién nacidos que no cumplen alguna de las dos
primeras condiciones son considerados prematuros, entrando a formar parte de un grupo
de riesgo con protocolos de actuación específicos.
No se utilizó ningún otro criterio de exclusión, pero sí quedó registrado en sus fichas:Tipo de parto: normal o eutócico, distócico (instrumental, cesárea…)



Sufrimiento fetal durante el parto: privación de oxígeno, parada cardiorrespiratoriadel recién nacido…



Antecedentes familiares relacionados con el sistema visual.

7.1.2 Proceso de selección de la muestra
La búsqueda de los pacientes se realizó por llamamiento personalizado con previo
conocimiento de la edad. El estudio constó de cinco participantes comprendidos entre
las semanas 10 y 26 de vida, cuatro de los pacientes eran del género femenino y uno delgénero masculino.
40

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Ninguno de los participantes presentó ningún criterio para su exclusión.
En la siguiente tabla exponemos los datos más relevantes de los pacientes a estudio.
Tabla 7-1. Datos relevantes de los pacientes.

Nº paciente

SemanasPeso alSemana en las que

Antecedentes familiares e

gestación

nacer

se realizan lasInformación de interés

pruebas1

41s

3890 g.

19 y 20

Madre miope.
Abuelo materno: Glaucoma.

2

41s y 3d.

3400g.

22 y 26

Padre ambliope OD.

3

40s y 2d.

3750g

13

Ptosis, no cubre pupila.

4

41s

3170g

10

Abuelo materno : Miopía Magna
Madre Miope57.2

40s y 4 d.

3170

12

No

CONDICIONES CLÍNICASEl estudio se realizó en las instalaciones del CUV, permitiendo unas condiciones muy
parecidas a las que puede encontrar en bebé cuando entra en la consulta pediátrica.
El espacio cumplía los requisitos necesarios para la práctica: instrumentación, buena
iluminación y ambiente sin ruidos, que permitió reducir el número de distracciones.

Imagen 7-1 Instalaciones del CUVEl estudio se planteó inicialmente en una sola prueba de 20-30 minutos pero finalmente,en algunos casos se dividió en diferentes sesiones para no cansar a los bebés y eliminarlos errores que se podían producir por las pérdidas de atención.

41

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Las pruebas se realizaron siempre por el mismo examinador, la autora del trabajo, yaunque el despacho no fue el mismo en todas las sesiones, se intentó igualar las mismas
condiciones de luz y sonido.
7.2.1 Selección de las pruebas a realizar
Para el estudio del sistema visual se pensó en la realización de pruebas que nos
permitieran valorar las diferentes etapas fundamentales del desarrollo visual como son:
Movimiento local (AV: preferencia de mirada), Sensibilidad al Contraste, Percepción delas formas, Orientación en el espacio, Funciones Psicomotoras o Atención visual.
Además de aquellas que ya están contempladas en los protocolos de atención primariacomo son: Reflejo pupilar, Fijación y Seguimiento o Motilidad ocular.
La tabla siguiente enumera las distintas pruebas que se realizaron, la mayoría de ellas
se describen en apartados anteriores.
Tabla 7-2. Pruebas clínicas realizadas a los recién nacidos.

AV Preferencia de mirada (Cartas de Teller).
Test de Hirschberg y reflejo motor pupilar.
Test de Brückner.
Examen Refractivo (retinoscopía de Mohindra).
Test de SC Hiding Heidi.
Motilidad ocular. Fijación, Seguimiento y Versiones.
Presentación de objetos en tres dimensiones: Ajuste en el alcance (coordinación ojo-mano, distancias enel espacio egocéntrico), Atención conjunta y Prueba de anticipación (memoria visual a corto plazo,
direccionalidad).

7.2.2 Material para la práctica
El material necesario para las pruebas constaba de: Cartas de Teller.
 Luz puntual.
 Oftalmoscopio.
 Retinoscopio.
 Cartas de Hiding Heidi.
 Objetos tridimensionales de distintos tamaños llamativos para el recién nacido.
 Paletas Hiding Heidi / Lea Grating Acuity, dos tamaños.
 Cinta métrica.
42

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

 Camilla. Los pacientes de muy corta edad podían requerir realizar las pruebas
recostados.

Imagen 7-2 Material de la práctica. Paletas de Hiding Heidi / Lea Grating Acuity.

7.3

PROCEDIMIENTO

Antes de comenzar los exámenes se les explicó a los familiares del recién nacido elobjetivo de nuestro trabajo y las pruebas que se llevarían a cabo. Al tratarse deexámenes comportamentales no invasivos e inocuos para el paciente, solo fue necesario
la autorización del responsable legal a través de la firma de un consentimiento informado.
El estudio se inició sentando al recién nacido en el regazo del familiar y se procedió, conbuena iluminación, a la medida de la agudeza visual a partir de la presentación a 38cm,
de las cartas de Teller. La realización de la prueba fue solo binocular.

Imagen 7-3 Presentación Cartas de Teller

Se redujo la iluminación de la sala y se procedió a la valoración de la posición de losreflejos corneales a partir del test de Hirschberg y de los reflejos pupilares, con la luz
puntual a 50cm.
43

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Con el oftalmoscopio se realizó la misma observación a 1m además de comparar lasimetría del reflejo retiniano con el test de Brückner.

Imagen 7-4 Test de Brückner

A continuación, con la sala totalmente a oscuras, se realizó el examen refractivo objetivo
a partir de la retinoscopía de Mohindra. La finalidad de esta prueba no era encontrar elvalor exacto refractivo sino poder confirmar que el paciente presentaba un movimiento
directo cuando mirábamos con el espejo plano del oftalmoscopio.
Nuevamente con buena iluminación y a una distancia de 38cm, se presentó el Test desensibilidad al contraste Hiding Heidi, binocularmente. Se buscaba si había una
respuesta agradable por parte del recién nacido y la valoración del umbral al contraste
que era capaz de distinguir. A continuación se realizó el estudio de la fijación,
seguimiento y versiones, con luz puntual u objeto de interés, en todas las posiciones demirada.

Imagen 7-5 Presentación Test de SC Hiding Heidi

44

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Posteriormente se pasó a realizar una batería de pruebas que permitieran valorar larelación entre el desarrollo del sistema visual y las funciones psicomotoras del reciénnacido como la coordinación ojo-mano, el espacio egocéntrico, el conocimiento dedirecciones, la atención conjunta o la anticipación visual.
Para el estudio del espacio egocéntrico y la coordinación ojo-mano, se les presentó unobjeto de tamaño acorde a su edad en el plano medio de mirada, y se valoró el ajuste enel alcance y agarre que realizaba el recién nacido para tomar el juguete. Para lavaloración de la atención conjunta se presentaron dos objetos a diferentes distancias yse intentó llamar la atención alternativamente, valorando los cambios de fijación que
realizaba el bebé.
Finalmente, se procedió al estudio de la anticipación visual, mostrando un objeto deinterés que se desplazaba a una velocidad constante, desapareciendo detrás de una
cartulina durante un tiempo del recorrido. Se valoró el seguimiento que realizaba el reciénnacido mientras el objeto era visible y el desplazamiento de la mirada (conocimiento dedirecciones) aunque el objeto hubiera desaparecido.

45

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

8 RESULTADOS

Como se ha indicado en diversas ocasiones a lo largo de este trabajo, debido al número

reducido de individuos que formaban la muestra y a las condiciones de observación
difícilmente medibles de forma directa, no hubo lugar a la realización del análisis estadísticode los resultados. Por consiguiente pasamos a exponerlos de forma gráfica.
Tabla 8-1. Tabla de Resultados.

Paciente 1

Paciente 2

Semana 13

Paciente 3

Semana 10

Paciente 4

Semana 12

Paciente 5

3.6 cpd
AV 20/180

Semana 26

3.6 cpd
AV 20/180

Simétricos

Semana 220.64 cpd
AV 20/1400

Simétricos

Positivo

Semana 20

Simétricos ycentrados

Positivo

Semana 19

Simétricos ycentrados

Positivo

3.6 cpd
AV 20/180

Simétricos ycentrados

Positivo

4.9 cpd
AV 20/130

Test deHirschberg

Positivo

Cartas deTeller
Cpd/AV
Snellen

Reflejofotomotor

Test deBrückner

Reflejos delmismo color.

Reflejos delmismo color

Movimiento
directo ≈+0.50 D
ao

Reflejos brillantes
iguales ao.

No colabora

No colabora

No colabora

No colabora

Respuesta
social a carasamables SC
no evaluable.

Movimiento
directoNo colabora.

Respuesta
social a carasamables. SC
25%

Movimiento
directo≈+1.00D

Respuesta
social a carasamables. SC
10%Retinoscopíade Mohindra

Se presenta
invertidasolo hayseguimiento
pero no hay
respuesta
social.

SC Hiding
Heidi

Respuesta
social a carasamables. SC
10 %Se presenta
invertida, no
hay respuesta
social.

Respuesta
social alestímulo
amable, no es
posiblecalcularcontraste.

46

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Tabla 8-2. Continuación Tabla de Resultados.

Fijación ySeguimiento

Semana 20

Paciente 1
Semana 19
F. Estable
S. Aumenta lavelocidad deseguimiento.

Paciente 2
Semana 22
F. Buena fijación
S: Sigue la luz deforma suave y buena
velocidad, sinmovimientos decabeza.

Semana 26

Semana 13

Paciente 3

F estable
S. Existeseguimiento pero
con ligeros saltos.

Semana 10

Paciente 4

F estable
S. Existeseguimientoa veces fueradel objeto.

Semana 12

Paciente 5

OK en todas las
posiciones de mirada

No cambia
fijaciónF. Estable
S. Sique la luz deforma suave siempre
en el objeto avelocidad lenta.

OK en todas las
posiciones de mirada

No cambia fijación

No existe
anticipación

F. estable
S. Sigue la luz
de forma
suave avelocidad
lenta, ligero
movimientode cabeza.

Versiones.

Gran precisión en ladistancia y el agarre.

No cambia
fijaciónNo existe
anticipación

No responde

Realiza la acción decoger el objeto en lalínea media demirada, falta deprecisión, se queda
por delante. El agarreno es preciso.

Cambia la fijación enel plano medio con
gran precisión

No existe
anticipación

No responde

Prueba dealcance yagarreCambia la fijación enel plano medio, entre
dos objetos a distinta
distancia.

Existe principio de
anticipación

No responde

Prueba deAtención
conjunta

Existe principio de
anticipación

Gran precisión
en el agarre de
objetos
pequeños

Prueba deanticipación47

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

9 DISCUSIÓN
El gran número de artículos publicados que hemos encontrado es un signo del creciente
interés en el desarrollo de la visión. Gracias a las nuevas técnicas de fácil aplicación en niñosde muy corta edad, como es el caso de la espectrometría de Infrarrojo cercano (fNIRS)(Vanderwert and Nelson, 2014; Farroni et al., 2013) , podemos no sólo tener conocimientodel desarrollo del sistema visual a nivel estructural, funcional y operativo, sino avanzar en lapercepción compleja, social, y las funciones cognitivas del cerebro en desarrollo; entre ellas,la atención, percepción de caras y movimiento o el desarrollo sensoriomotor.
Existe una literatura sustancial que indica que los recién nacidos preferentemente seorientan hacia las caras, ya sea como estímulo de contraste y frecuencias óptimas ocomo activación al estímulo social. Autores como Turati et al., (2005); Filippetti, et al.,(2013) o Farroni et al., (2002) sugieren que, las expresiones faciales son sombras debajo contraste en movimiento y cómo los recién nacidos de tres meses de edad se ven
especialmente atraídos por los ojos; siendo el contacto visual uno de los modos máspoderosos de crear un enlace comunicativo entre humanos.
Así mismo, es necesario recalcar que cada vez es mayor el número de artículos que
describen cómo la sensibilidad al contraste ocupa un papel importante en el estudio deldesarrollo de la visión. Hyvärinen et al., en el 2014 proponen la posibilidad de crear
situaciones de prueba fáciles y rápidas que permitan incluirlas en los exámenes con
recién nacidos, ya que no suelen tenerse en cuenta en la mayoría de los estudios ni en
niños ni en adultos. De igual manera sucede con la percepción del movimiento biológico
(Johansson, 1973; Bardi et al., 2014 y Galazka et al., 2014), el recién nacido muestra
preferencia a la exposición de puntos de luz que representan movimientos que imitan el
desplazamiento de una persona frente a puntos con movimientos individuales, pero eneste caso, estas representaciones son difíciles de reproducir en una consulta.
En contraste con lo anterior observamos como la evaluación de la agudeza visual basada
en técnicas de preferencia de mirada, y principalmente el uso de las cartas de Teller,
aparece en múltiples artículos desde la década de los años ochenta-noventa (Teller etal., 1986), siendo la técnica más estandarizada y utilizada actualmente para la medición
de la agudeza visual en recién nacidos.

48

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Permite la detección de la ambliopía en pacientes de muy corta edad (Drover et al., 2009),
además de una rápida interpretación de los resultados. En nuestro caso solo pudimos
realizar la práctica a recién nacidos mayores de 10 semanas pero la bibliografía muestra
cómo es posible desde las 4 semanas de edad. (Teller et al., 1986).
Sin embargo, es interesante comentar que, aun siendo un test excelente para la evaluaciónde la agudeza visual, presenta un aspecto negativo, el elevado coste del producto. Sabemosde la existencia de otros test de menor importe que, aunque no nos fue posible probar,
permiten igualmente la estimación de la agudeza visual. Uno de estos test de preferencia
de mirada es Lea Grating Acuity, sobre el que diversas publicaciones de autores como
Martini (2014), Yudcovith (2004) o la propia autora del test Lea Hyvärinen (http://www.leatest), aun siendo reducido el número de estudios encontrados, así lo corroboran.
De manera análoga, autores como C.H. Delacato, J. Piaget o A. Gesell expusieron, hacemás de medio siglo, la relación entre el desarrollo psicomotor y cognitivo con el desarrollode la visión. Pero lo que es más importante, aspectos como la percepción y concienciadel cuerpo (Filippetti, 2013), el desarrollo de la atención visual (Atkinson, 2012) o elprocesamiento del movimiento (Blumenthal, 2013; Bourguignon, 2013) se han convertido
en un tema de investigación activa en los últimos años, permitiendo lograr una mejor
comprensión de los mecanismos subyacentes del desarrollo visual (Mercury, 2007).
Por consiguiente puede decirse que estas habilidades visuales que presentan los reciénnacidos, desde el período neonatal hasta el primer año de vida, deben convertirse enparte integral de las actividades pediátricas de cribado diseñadas para la evaluación deldesarrollo de la visión.
Algunas de estas técnicas expuestas son rutinas que también se llevan a cabo en niños
de mayor edad y otras se han diseñado específicamente para aprovechar las
características cognitivas y conductuales del recién nacido.
Con respecto a la realización de la parte práctica de nuestro trabajo nos encontramos
con algunos aspectos de interés que quisiéramos subrayar:
En particular observamos que disponer de una buena iluminación en pruebas como la
Agudeza Visual o la Sensibilidad al Contraste es necesario para la fiabilidad de losresultados. Además de mantener preferiblemente los ambientes con poco ruido, comoes sabido, los niños recién nacidos se sienten atraídos por los sonidos y pueden
distraerse o disminuir la atención con facilidad.
49

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

Por el contrario, no siempre es importante el lugar donde se efectúe el examen
optométrico. Lo realizaremos allí donde el recién nacido se sienta más cómodo, por
ejemplo la sillita o carrito donde ha venido o en brazos de los padres…Así mismo, latoma del biberón durante alguno de los exámenes puede ayudar en la cooperación delrecién nacido, como es en el caso de la refracción objetiva.
Y por último resaltar una complicación con la que nos encontramos, la obtención demediciones monoculares. Muchas veces la obtención de estos valores se convierte en
un reto para el examinador, puesto que la cooperación es mucho menor cuando se
intenta la oclusión de un ojo. Se comprende que debe convertirse en uno de los objetivos
principales al realizar las pruebas, pero si no es así, los resultados binoculares pueden
ser relevantes para verificar que durante el seguimiento, estos tienden a aumentar ypermanecer dentro de valores normales.

50

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

10 CONCLUSIONES
Gracias a la información obtenida en la bibliografía consultada y a las experiencias
adquiridas en nuestras propias mediciones pudimos llegar las siguientes conclusiones:

Los bebés entre las 6 y 20 semanas responden con gran facilidad a objetivos simples
y los puntos de luz, permitiendo las prácticas de preferencia de mirada; y fijación yseguimiento.

A partir de las 6-8 semanas empiezan a sonreír, posibilitando realizar pruebas desensibilidad al contraste con Hiding Heidi.



Y entre los 4 y 6 meses de edad ya comienzan a querer coger objetos, permitiendola valoración de la conciencia de las manos, las funciones psicomotoras o la
anticipación visual.

Después de los 6 meses el rápido desarrollo físico y neuronal permite que se inicie
una interacción con el examinador, facilitando la atención del recién nacido,
componente necesario para alguno de los exámenes.



Los recién nacidos de más corta edad fácilmente mantienen la atención el tiempo
necesario para realizar gran parte de la práctica.



La complejidad en la ejecución aumenta a medida que el bebé va creciendo,
entonces cobra especial importancia la destreza y seguridad del examinador en su
actuación.



Es importante que la ejecución de los exámenes se realice a partir de personalcualificado y especializado para la práctica, como es el caso de los optometristas.
Con el objetivo principal de realizar una buena ejecución y facilitar la posterior
interpretación por parte del pediatra de los resultados obtenidos.

A pesar del elevado nivel de calidad asistencial y detección y tratamiento precoz delas anomalías visuales en los protocolos diseñados actualmente, posiblemente se
podría ampliar el número de pruebas que se realizan en los primeros meses de edado avanzar su ejecución en algunas ya establecidas.



En definitiva, el seguimiento de la numerosa bibliografía que cada año aporta nuevos
conocimientos del sistema visual debe servirnos para avanzar en la obtención denuevas estrategias de examen.
51

EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS

11 BIBLIOGRAFÍA
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55

ANEXO A

Máster Universitario en Optometría y Ciencias de la Visión
Director TFM César Urtubia Vicario
Ejecutora TFM Susana Escalera Hernández (Col. 15818)
Telf. 678619106

Nombre del Paciente………………………………………
Actualmente las pruebas de cribado del sistema visual que se realizan a recién nacidos
durante su primer año de vida se basan principalmente en la exploración del segmento
anterior del globo ocular, motilidad, fijación y seguimiento de la mirada; y de forma
indirecta, el estudio del desarrollo psicomotor.
Dentro del Trabajo Final de Máster EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS basado en el
estudio del desarrollo visual en los niños entre 0 y 1 años, se plantea la ampliación deexámenes dentro de los protocolos de actuación pediátrica, que permita incrementar la
pronta detección de anomalías visuales. Estos exámenes se basan en las distintas
etapas fundamentales de la visión, como detección de estímulos sociales,
reconocimiento de caras o percepción de movimiento.
La ejecución de la parte práctica del trabajo constará de una batería de pruebas deaspecto comportamental que nos proporcionen información sobre el estado visual delrecién nacido. Estas técnicas son no invasivas e inocuas para el paciente, con una
duración aproximada de 20-30 minutos.
Se recomienda que los padres traigan utensilios familiares para el bebé (chupete,biberón, mantita…), y que la visita se realice después de las horas de sueño o demanda
de comida.
Hago constar que he explicado las características y el objetivo del estudio y que el/la
Sr./Sra.………………………………………………………… en calidad de responsable
legal, otorga su consentimiento por medio de su firma fechada en este documento.
Terrassa,…..….....de……………………….de 2015.
Firma Tutor.

56

ANEXO B
Fecha……………...
Paciente……………………………………………..
Fecha de Nacimiento ……………………..…..Parto…………………
Tiempo de gestación…………………………..Peso…………………
Última revisión semana……………………….Peso………………...
Antecedentes familiares e Información de interés:AV
Cartas de Teller 38/55/84 cm:
SemanaSemana

OD

cpd

AV

OI

VB cpda38cm

a 55 cm

OD

cpd

AV

VB cpda38cm

a 55 cm

OI

cpd

AV

a 84cm AV
cpd

AV

a 84cm AV

OFTALMOSCOPIA
Reflejo motor pupilar y reflejo corneal (Test de Hirchberg / Test de Brückner):
SemanaSemanaReflejo Retiniano (Test Brückner) 1m:
SemanaSemana57

RETINOSCOPIA
Examen refractivo objetivo (Retinoscopia de Mohindra):
SemanaOD

OI

SemanaOD

OI

ETAPA 1. PERCEPCIÓN AL MOVIMIENTO. LUMINOSO, BIOLÓGICO…
(LUZ PUNTUAL)
Motilidad ocular:
SemanaFIJACIÓN Y SEGUIMIENTODUCCIONESVERSIONES Y COMITANCIA

SemanaFIJACIÓN Y SEGUIMIENTODUCCIONESVERSIONES Y COMITANCIAETAPA 2. CONTACTO VISUAL Y TEMPRANA INTERACCIÓN VISUAL.
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE (38/57cm)
Optotipo Hiding Heidi:
Semana%Semana%ETAPA 3 Y ETAPA 4PRESENTACIÓN DE OBJETOS EN TRES DIMENSIONES (Conciencia de las manos)

PRUEBA AJUSTE DEL ALCANCE DISTANCIA DE LOS OBJETOS
SemanaSemana58

PRUEBA AJUSTE DEL ALCANCE TAMAÑO DE LOS OBJETOS
SemanaSemanaPRUEVA DE ANTICIPACIÓN VISUAL
SemanaSemanaETAPA 5PRESENTACIÓN DE FORMAS ABSTRACTAS (CUBOS 2D/CUBO IMPOSIBLE)/
PUZLE
SemanaSemanaOBSERVACIONES GENERALES

59