2019年6月10日
第今 週 号 の 主 な 内 容

3325号

（本田
■
［対談］
ルーチン検査から診断を絞る

週刊（毎週月曜日発行）
購読料1部100円（税込）1年5000円（送料、税込）
発行＝株式会社医学書院〒113-8719 東京都文京区本郷1-28-23（03）3817-5694（03）3815-7850
E-mail：shinbu
igaku-shoin.co. jp〈出版者著作権管理機構 委託出版物〉

3面

■
［FAQ］
画像診断オーダーで押さえておきたい3つのコツ（山下康行）

4面

スマートなケア移行で行こう！ 5 面■［連載］■MEDICAL LIBRARY/第116回日本内科
学会開催

6―7面

対談

貴重なデータを見逃していませんか？

ルーチン検査から診断を絞る
本田 孝行氏

信州大学医学部病態解析診断学教授／
同大医学部附属病院長

私たちが医学生の頃は，ルーチン検査の有用性について学ぶ機会がた
くさんありました。しかし，検査手法の選択肢が増えた今では，その重要性を見失いがちなのかもしれません。
本田 ルーチン検査は低コストかつ有用性が高いものの，新しい検査の発達により深く解釈されなくなっています。
青木 それでもルーチン検査値の丁寧な解釈が患者診療の基本であることに変わりはありませんね。
まずは本田先生の考えるルーチン検
査とは何か，教えてください。
本田 私の必須と考える検査項目は，血算，生化学検査，凝固・線溶検査，
尿・糞便検査，動脈血ガス分析に，
CRP（C-reactive Protein）を 加 え た ものです。学生には日常臨床で最も接す
る ル ー チ ン 検 査 の 読 み 方 を，RCPC（Reversed Clinico‑pathological Conference）形式で講義します。
青木 検査値の読み方を RCPC 形式で講義する教員は今，どれくらいいるのでしょう。
本田 自治医大名誉教授の河合忠先生が考案された教育技法により，検査値を読むこと自体は多くの大学で実施され
青木

1―2面

孝行，
青木洋介）

■第10回PC連合学会開催

青木 洋介氏

佐賀大学医学部国際医療学講座・
臨床感染症学分野教授／
同大医学部附属病院感染制御部長ています。しかし，ルーチン検査を正しく読むためには，時系列を踏まえて読むことが重要です。この力を養うための講義は不足しているように感じます。
青木先生は日々の感染症診療の中で，ルーチン検査を意識するのはどのようなタイミングでしょうか。
青木 感染症コンサルテーションを受ける患者には感染症ではないと思われる方も含まれますので，そのときには感染症なのか，腫瘍なのか，あるいは膠原病なのか，疾病のカテゴリー分けにルーチンの検査値を活用しています。
『Fever of Unknown Origin』（Informa
Healthcare）の 14 章にも，血算，白血
球分画の上がり方，生化学，タンパク質電気泳動，尿検査，フェリチンの情報が，感染症なのか，腫瘍なのか，はたまたそうではないかの鑑別に有用とされており，まずこれらの鑑別を行ってから特殊検査を行うべきと記載されています。

ローテクノロジーを駆使してハイクオリティな医療を本田

感染症医の方はよく，「感染症

MEMO 信州大学方式の RCPC（Reversed Clinico︲pathological Conference）

RCPC とは検査データから患者の病態を推測する手法であり，信州大学では「栄養状態はどうか，全身状態の経過はどうか，細菌感染症はあるのか，細菌感染症の重症度は，敗血症の有無，腎臓の病態，肝臓の病態，胆管・胆道の病態，細胞傷害，貧血，凝固・線溶の異常，電解質異常，動脈血ガス」の 13 項目から，系統立てて検査値を解釈する。

血算，生化学検査，凝固・線溶検査，尿・糞便検査および動脈血ガス分析。
これらルーチン検査を漠然と行い，その有用性を見過ごしていないだろうか。
「ルーチン検査を味方にしなければ決して名医にはなれない」と，ルーチン検査の解釈の重要性を語る本田孝行氏は，患者の病態を把握するため，十数年にわたり信州大学方式と呼ばれる RCPC（MEMO）を推進し，このほど『検査値を読むトレーニング――ルーチン検査でここまでわかる』（医学書院）を上梓した。
本対談では「ルーチン検査値を丁寧に解釈することが患者診療の基本」と話す感染症医の青木洋介氏と共に，これまでのルーチン検査への認識を改めて見直す。

は良くなるか，悪くなるかのどちらかで，同じような病態をずっと示すものは存在しない」と話します。検査値も全くその通りで，CRP が 10 mg／dL 前
後を示し続ける場合，急性細菌感染症は考えにくいです。急性細菌感染症の場合は時系列で検査値を追うと，上がり下がりが早いことに気付かされます。
青木 もちろん感染症以外の疾患も数値が動き続けるとは思いますが，例えば膠原病は感染症に比べると，より長い時間 stable のことが多いですよね。
本田 ええ。検査値が変動するスピードで疾患が絞られる場合もあります。
青木 末梢の白血球数が 6000／μL でも，下がりつつある 6000／μL なのか，戻りつつある 6000／μL なのかで対処が大きく異なります。どちら向きの経過かを時系列で読み取ることが必要です。
本田 ルーチンの検査項目はわれわれが医師になる以前から変わっていません。30 年以上も前からルーチン検査の有用性が認識され，各項目に取って代わる検査が現れなかったためです。
それに加え，近年はルーチン検査のコ
ストが下がり，繰り返し実施できるよ
うになりました。時系列データで得られる情報の価値はコストに十分見合うはずです。
青木 入院患者には必ずルーチン検査を実施するのに，昨今は結果をあまり詳細に考察せず，確定診断のための特殊検査にばかり目が行く方が多いように感じます。
本田 特殊検査の多くはカットオフ値を持つので，解釈が簡単だからでしょう。一方で特殊検査に比べルーチン検
査は，診断するための病態を判断しますので「この検査値が上がっているか
らこの病気だ」と瞬時に判断しづらく，上手に扱うには少し学習が必要です。
青木 ここ数十年の間に生まれた多くの特殊検査には，現在は使われていな
い手法も数多く存在します。新しい検査手法にやみくもに手を出すのではな
く，一度立ち止まって検査手法の有用性と意義を考えてみるべきです。
本田 非常に重要な視点です。
青木 サイエンティストやエンジニアが開発する新しい検査は，臨床医のようなプラクティショナーにどう役立つかはっきりしないまま使われだすことが少なくありませんね。ハイテクノロ
ジーだからクオリティが高いとは限らない。ローテクノロジーだけれどもハ
イクオリティの医療が必ず存在し，その代表がルーチン検査なのです。

「検査を減らす」の意味
青木 患者負担や医療コストの面から検査数を減らすべきとの意見があります。この意見に対しどう考えますか。
本田 検査数を可能な限り少なくする（2 面につづく）

（2）

週刊

2019 年 6 月 10 日（月曜日）＜出席者＞●ほんだ・たかゆき氏

1981 年 信 州 大 卒。 信
州大第一内科に入局後，87 年米サウスカロライナ
医大へ留学。 呼吸器内科専門医として診療を行うとともに，呼吸器分野の病 理 診 断も行う。94年信州大臨床検査医学助手などを経て，2008
年より現職。13 項目から病態を把握する信州大学方式の RCPCを実践し，普及活動に励む。
著書に『検査値を読むトレーニング』『異常値の出るメカニズム 第 7 版』
（いずれも医学書院）。

●あおき・ようすけ氏

1984 年福岡大卒。佐賀医大（当時）で呼吸器内科の研修後，94 年米スタンフォード 大 へ。97
年佐賀医大（当時）内科呼吸器助手として帰国
後，2003 年佐賀大臨床
検査医学講座准教授を経て，11 年より現職。
近著に『ちょっと待った ! その抗菌薬はいりません』（メジカルビュー社）。

（1 面よりつづく）のはルーチン検査も同じです。初回はスクリーニング的にやや広い範囲で行う必要はありますが，繰り返し行う場
合はルーチン検査も必要最低限の検査項目で行います。一般的に言われる「検査を減らす」は，ルーチンの検査項目を減らすのではなく，「確定診断検査の数を減らす」ことだと私は思います。
青木 それはどんな理由からですか。
本田 ルーチン検査はあくまでも病態を探る検査で，私は身体診察と同じと考えています。つまり，陽性だけでな
く陰性の情報も統合した上での解釈が必要です。ルーチン検査で診断の感度・特異度はどの程度上がるかとよく質問されますが，身体診察をして感度・特異度がどの程度上がるかとの質問と同じで，答えに窮してしまいます。
確定診断検査は，その名の通り診断を確定するので，感度・特異度が求めやすい検査です。具体的には病理検査，
遺伝子検査，抗体検査などがこれに当たり，価格の高い検査です。
ルーチン検査で鑑別診断を絞り，可
能な限り少ない確定診断検査で診断することが，検査数を減らし医療コストの削減に貢献すると思っています。
青木 例えば，病棟でルーチン検査の一つである血算を 1 日に 2 回以上取ることはあるのでしょうか。
本田 必ず 2 回取るとの教育はしていません。しかし，病態がわからなけれ
ばもう一度検査してみようとの考えか
ら，一度データを見て判断が付かなけ
れば直後の 1〜2 時間を含め，数時間
後にもう一度検査します。一時点での止まったデータより時系列の動いているデータのほうが正確に病態をとらえられるからです。
青木 昨今はルーチン検査の結果から鑑別疾患を絞り込まないまま，特殊検査がオーダーされている事例をしばしば目にします。使い方のトレーニング
をせずに検査をするのは，まるで自動

医学界新聞

車教習所へ通わずに車を運転するのと同じくらい危険なことです。抗菌薬の適正使用と同様に，自由に行える検査と行えない検査の振り分けを考えることも必要ではないでしょうか。
本田 特殊検査をオーダーする前に，
なぜこの値が上昇しているかに注目し，生じている病態を考える時間が必要ですね。

身体所見を取るように
ルーチン検査を読もう
では，ルーチン検査から鑑別を絞り込むにはどのような訓練が必要なのでしょう。
本田 学生には「身体所見を取るようにルーチン検査を読もう」と教育しています。身体所見は見落としのないよ
うに診る順番が決まっていて，陰性所見も重要視されます。ルーチン検査も同じで，信州大学方式の RCPC では，
次の 13 項目を順序ごとに診るよう指導し，陰性所見の解釈の仕方も教えています。ルーチン検査はルーチンを見落としなく読むのが原則です。
青木①栄養状態はどうか，②全身状態の経過はどうか，③細菌感染症はあるのか，④細菌感染症の重症度は，⑤敗血症の有無，⑥腎臓の病態，⑦肝臓の病態，⑧胆管・胆道の病態，⑨細胞傷害，⑩
貧血，⑪凝固・線溶の異常，⑫電解質
異常，⑬動脈血ガス

上記の 13 項目はルーチン検査
でどのように解釈していくのですか。
本田 先ほど申し上げたように，ルーチン検査はひとつの病態を複数の検査から検討しなければなりません。例えば，「⑦肝臓の病態」では，肝細胞傷
害を ALT，AST，肝合成能をアルブミ
ン，コレステロール，
コリンエステラー
ゼ，肝代謝能をビリルビンの値からそれぞれ検討します。これらがどれくらいの速さで，どの程度変化しているかを検討すると，肝臓の病態が驚くほど詳細に把握できるのです。
青木 病態把握のためにはあらかじめ各ルーチン検査が異常値を取るメカニ
ズムを把握しておく必要がありそうですね。
本田 はい。例えば，1 つ目の検査値が上昇し，2 つ目の検査値は低下しているという結果から複数の病態が想起されたとします。このとき 3 つ目に行う検査値の動き方次第で 1 つの病態に絞られることがあり，各検査値が変動するメカニズムを知っていれば検査と検査を結び付けて病態を絞ることができます。このメカニズムの学習には，『異常値の出るメカニズム』（医学書院）
が最も適しているでしょう。
青木先生が研修医に教える際，重視している点はありますか。
青木 研修医には，想像のレベルでいいので確定診断検査を実施する前に病歴と身体所見，ルーチンの検査結果から優先順位を必ず付けた上で可能な限青木り鑑別疾患を挙げるよう伝えます。鑑別疾患を挙げるトレーニングは大変ですが，1 番目には A を考え，A でなかったら次は B と，疫学情報や経験を加味して優先順位を付けているのであれば，4 つ 5 つにとどまらずさらに多くの鑑別疾患を挙げるのは大歓迎です。
本田 もちろん，コストが一番かからないのは，問診と診察だけで診断にた
どり着くことです。しかし，少しだけお金がかかるものの，ルーチン検査の精度と客観性は身体所見に比べ高いものがあります。ルーチン検査を加える
ことで，確定診断につながる症例は相当増えるはずです。また，病態を読み取ることさえできれば，診断名が付かなくても大筋の治療方針が間違ってい第 3325 号ないことも多々あります。
一般的に，医師は診断名を付けることに意識が集中しがちな気がします。経過観察をする中で，病態がはっきりすることもあるので，まずは進行性で生命予後に影響を及ぼす可能性のある疾患を除外する，という考え方が大切なのかもしれません。
本田 そのためにも，ルーチン検査値
は病態を診るものであり，総論から絞り込むための要素の一つであると学生には教えなければなりません。学生は「疾患名→病歴→検査値異常」と，一方通行の流れで学習するので，ルーチン検査を用いて病態から総論的に絞り込む思考法をいち早く習得することが
重要です。
青木

左方移動を利用して細菌感染症の病態を正確に判断する
臨床に目を向けると，多くの先生方は白血球数や CRP の値をあまり重視していないように感じます。青木
先生はいかがですか。
青木 もちろん私はどちらも見ます。
ただ，検査値だけでは患者の病態や重症度がわからないこともあるので，白血球数と CRP だけに注目するのは適切ではありません。
本田先生は以前から白血球の左方移動の重要性を強調されていますね。
本田 ええ。私が特に重要視しているのは好中球の動態です。白血球数が急速に変化する場合は好中球による変動が主体ですので，細菌感染症では白血球数と好中球数は同義語として使用できます。
青木 好中球と言えば，細菌に対して生体内で対抗する作用があります。好中球のどのような動きに着目しているのでしょうか。
本田 好中球は直に細菌感染巣で消費されるので，細菌感染巣に対して好中
球がどのように反応しているかを見ます。つまり，どれぐらい好中球が細菌感染巣で消費されたかがわかれば，細菌感染症の重症度を判定できます。
青木 なるほど。多くの場合，細菌感染症の症状が出現するのは，好中球数が増えたことで白血球数が増加を示し
たタイミングではないでしょうか。
本田 実はそうとも限りません。感染初期の 12〜24 時間は骨髄からの供給が少ないために，全ての細菌感染症で白血球数は減少します。その後，供給増により好中球数は増えるのですが，
これは効率よく好中球を運ぶためと考えられ，患者の来院はこの時期に多いことから，細菌感染症では白血球が増加するとされます。好中球が血中に多いのは，供給が需要を上回るほどに生
体が頑張って細菌感染巣に対処しているからです。
しかし，骨髄が好中球をいくら産生しても細菌感染巣での消費量が多すぎて追いつかない場合，血中の白血球数
は下がります。これは生体が十分に対応できていない所見ですので，患者が危険な状態と判断できます。
本田

左方移動と細菌感染症における好中球の動態は関連があるということですね。
本田 そうなのです。左方移動は，成熟した分葉核好中球が少なくなり，補うために未熟な桿状核好中球が出現してきたことを示しています。したがって，左方移動の程度は細菌感染巣で消費される好中球の量を表します。消費量は産生量にも反映されるので，左方移動の程度は骨髄での好中球産生能も反映します。左方移動がありながら白血球数が減少する所見は，骨髄で好中球産生能を増加させているにもかかわらず，消費量が多いために白血球数が減少していることを示しているのです。
青木 そのメカニズムの理解によって，細菌感染症の判定に活用できるとの考えですか。
本田 はい。例えば，定期的な朝の採血で白血球数が下がっていたにもかかわらず発熱を認めなかった患者が，3時間後にカテーテル感染で発熱した症
例を経験しています。朝の採血時点ですでに感染があり好中球の消費を示唆していますが，症状はまだ出現していません。症状発現は好中球が対処できなくなってからと考えると，数時間のタイムラグを説明できます。
ぜひ読者の皆さんにも白血球数と左方移動を利用して細菌感染症の病態を正確に判断していただきたいです。
＊
青木 現在は，以前に比べ医療自体が高度かつ情報過多になっていて，検査値についてじっくり考える時間が失われつつあります。研修医の皆さんには，
この患者の疾患は何かと考えるときに，ルーチン検査の意味を今一度思い出し鑑別に役立ててほしいと思います。
本田 カルテ上の検査値の上がり下がりを確認するだけでなく，ルーチン検査を活用して，患者にどのような病態が生じているのか思考をめぐらせることが肝要です。
まずはルーチン検査は診断を確定させるツールではなく診断を絞るツールなのだと発想を転換してみてください。
（了）
青木2019 年 6 月 10 日（月曜日）

週刊

医学界新聞

第 10 回 PC 連合学会開催
第 10 回日本プライマリ・ケア連合学会学術大会（大会長＝弓削メディカルクリニック／滋賀家庭医療学センター・雨森正記氏）が 5 月 17～19 日，「これまでの 10 年
これからの 100 年」をテーマに国立京都国際会館（京都市）にて開催された。併催のWONCA アジア太平洋地区大会（大会長＝愛知医大・伴信太郎氏）と合わせ 6467 人の参加者を集めた。本紙では，学会が全日本病院協会（全日病）と取り組む総合医育成プログラムの開発状況と，日本のプライマリ・ケアの歴史を探究したシンポジウムの模様を報告する。

地域の医療機関で働く医師の総合医へのキャリアチェンジを支援するため，全日病は 2018 年 7 月から認定総合医育成事業を開始した。日本プライマリ・ケア連合学会は全日病の委託を受けてプログラムを開発し提供している。シンポジウム「総合診療医へのキャリアチェンジを支援する研修プログ
ラムの開発」（座長＝筑波大・前野哲
博氏，春回会・井上健一郎氏）では，同プログラム構築の背景と内容が紹介された。
初めに，全日病常任理事を務める井上氏が，地域包括ケアの実現に向け，地域に密着した病院に求められる要点
として，①臓器別にとらわれない幅広い診療，②多職種からなるチーム医療のマネジメント，③予防・健康増進や介護施設との連携を列挙。個々の医師がそれまでの専門性や経験を生かしながらプライマリ・ケアを実践できるためのプログラムを開始したと説明した。
「基本コンセプトは，プライマリ・
ケアの現場で一歩踏み出せること」。
続いて登壇した前野氏は冒頭こう述
べ，プログラムの内容を解説した。研修期間は 1〜3 年の範囲とし 2 年間を推奨。診療実践コース 22 単位，ノン
テクニカルスキルコース 10 単位の全
32 単位のうち，18 単位以上取得すると認定され，修了者は日本プライマ
リ・ケア連合学会認定医試験の筆記試
験が免除されるという。体験型ワークショップによるアクティブ・ラーニン
グで実践的スキルを身につけることを目的に，土日中心のスクーリングで20 日以上受講する点が「最大の特徴」と説明した。臨床も教育経験も抱負な
家庭医療専門医らが検討を重ね開発された本プログラムの中でも，ノンテク
ニカルスキルの習得は「ニーズが多様化・複雑化する医療現場で多職種と共に効率的にタスクをマネジメントする観点から重要性が高い」と強調。2018年度受講者のアンケートからも「自身本年 4 月に日本 PC
連合学会新理事長に就任した草場鉄周氏（北海道家庭
医 療 学 セ ン タ ー）は，プライマリ・ケアが日本社会の基盤インフラとなることを目標に，学会の中期的な運営
方針として①プラ
イマリ・ケア診療の ●草場鉄周理事長
普及と質向上支援，②プライマリ・ケア領域の専門職の養成とキャリア支援，③臨床研究や国際活動を中核とした学術的な発信を挙げた。また，新・家庭医療専門医制度の創設など，同領域のさらなる強化に乗り出すことを表明した。

●表

第 3325 号

プライマリ・ケア小史（日本プライマリ・ケア連合学会 , プライマリ・ケア・アー
カイブス・プロジェクトチーム提供）

国内の動静
海外の動静
第二次大戦後，医学の進歩，技術革新を背景に 医学校・医学専門学校において年限を短縮して専門医が増加。専門医の高収入も相まって，全 医師の量産が行われた。教育水準は一定ではな
医 師 に 対 す る 総 合 診 療 医 の 割 合 が 80 ％ か ら く，基本的に病院医師の養成を主眼とした教育
20％に減少。
であった。
・GHQ サムス大佐による医学教育改革の実施 ・American Academy of General Practice1940 年代 を受け，インターン制度導入，医師国家試験 （AAGP）の創設（47 年）
・英国で国民保健サービス（NHS）が発足（48 年）
実施（46 年）・家庭医の養成を提言したミリズ報告・フォル・実地医家のための会設立（63 年）
・東大医学部インターン生による国試ボイコッ ソン報告・ウィラード報告が発表（66 年）
ト運動が東大紛争に発展（67 年）
・Society of Teachers of Family Medicine
1960 年代・医師法改正により，インターン制度が廃止， （STFM）の設立（67 年）
臨床研修制度が創設される（68 年）
・米国で 20 番目の専門医制度として American
Board of Family Practice が発足（69 年）
・公的文書（医師研修審議会の建議書内）で ・AAGP が American Academy of Family Phy「Primary care」の用語がはじめて用いられる（73年） sicians に発展（71 年）
・医師研修審議会が意見書を提出。「プライマ ・世界家庭医機構（WONCA）設立（72 年）
リ・ケア」の定義と研修目標を定める（75 年）・プライマリ・ヘルス・ケアに関する国際会議
1970 年代 ・天理よろづ相談所病院において日本初の総合 でアルマ・アタ宣言が採択される（78 年）
外来・総合病棟と総合診療方式によるレジデ ・Society for Research and Education in Priント制度開始（76 年）
mary Care Internal Medicine（SREPCIM）
・日本プライマリ・ケア学会設立。第 1 回大会 設立（78 年）
開催（78 年）
・臨床研修指導医海外派遣制度開始（80 年） ・SREPCIM が Society of General Internal
・川崎医大が大学として初めて総合診療部門 Medicine（SGIM）に発展（88 年）（総合臨床医学）を設置（81 年）
・家庭医に関する懇談会が提言をまとめる（85 年）
・日本プライマリ・ケア学会が WONCA 加盟団
1980 年代 体として承認される（85 年）
・国公立大学最初の総合診療部が佐賀医大（当時）に設置（86 年）
・日本家庭医療学研究会設立（87 年）
・第一回家庭医療夏期セミナー開催（89 年）
・総合診療連絡協議会開催（89 年）
・総合診療研究会発足（93 年）の業務に実際に役立った」「役立つ気がしている」と答えた割合が 9 割を超えたと紹介した。
2018 年度から受講中の川端康一氏（富山西総合病院）からは，それまでかかわりの少なかった小児科や整形外科領域の知識を系統立てて学ぶことができ，「明日から使える実践的な内容だった」と成果が語られた。
前野氏は，
「今後，
人数や回数の増加，
東京以外の地方開催を検討するとともに，全日病以外の団体やプライマリ・ケア連合学会の会員等にも対象を広げ，プログラムの充実を図りたい」との見通しを述べた。

1990 年代

プライマリ・ケア史の源流は合診療のこれまで――私たちはどこから来て，どこへ行くのか」（座長＝筑波大・髙屋敷明由美氏，松村医院・松村真司氏）が開かれた。
1976 年に日本で初めて総合外来を開設したのは天理よろづ相談所病院。
その初代総合診療教育部長であった今中孝信氏に，現在部長を務める石丸裕
康氏がインタビューを行った模様が放映された。今中氏の話では，同院は1966 年に近代的な病院に改修されたが，診断名が付かず専門外と判断された患者がたらい回しになる状況があったという。家庭・職場環境などの患者背景を含めて一人ひとりと向き合い，患者の全てを理解できるような診療科を設立することが総合外来誕生の理由と明かした。
1970 年 代 後 半， 厚 生 省（当 時）の医師研修審議会では故・日野原重明氏
が家庭医の必要性を強調し，議論が活発化。厚生省は 1980 年に「臨床研修指導医海外派遣制度」を創設し，海外で学んだ医師を指導医として活躍させ
ようと第一陣に 3 人を派遣した。今回その一人である木戸友幸氏（愛港園診日本プライマリ・ケア学会，日本家庭医療学会，日本総合診療医学会の 3
学会合併から 10 年目を迎えた。本学会および前身団体に関連するプライマ
リ・ケアの歴史を後世に残すため，前述の前野氏を中心にプライマリ・ケ
ア・アーカイブス・プロジェクトチー
ムが組織された。本チームは，プライ
マリ・ケア史の源流を知る人へのイン。その取タビューや史料を整理（表）り組みの一環として，
シンポジウム「総（3）・Guyatt が EBM という用語を創始（91 年）
・Wachter「Hospitalist」を命名（96 年）
・National Association of Inpatient Physicians（NAIP）のちの Society of Hospital Medicine（SHM）設立（97 年）

・総合診療研究会から日本総合診療医学会へ発 ・新ミレニアムにおける医療プロフェッショナリ
展（00 年）
ズム：医師憲章（02 年）
・介護保険制度施行（00 年）
・日本家庭医療学研究会から日本家庭医療学会
2000 年代 へ発展（02 年）
・新医師臨床研修制度開始。卒後 2 年の臨床研修が必修化（04 年）
・日本国内 3 学会の合同学術集会と WONCA
アジア太平洋地区大会を同時開催（05 年）
・3 学会合併により日本プライマリ・ケア連合 ・Choosing Wisely が広まる（11 年）
学会発足（10 年）
・プライマリ・ヘルス・ケアに関する国際会議
・日本専門医機構設立，OECD 医療の質レビ でアスタナ宣言が採択される（18 年）
ューにおいてプライマリ・ケア専門医の設立2010 年代 が提言される（14 年）
・新・専門医制度開始，19 番目の専門医として総合診療専門医が位置付けられ研修開始（18 年）
・WONCA アジア太平洋地区大会が京都で開催（19 年）

療所）が登壇した。氏は，ニューヨー
ク州立大家庭医科にてレジデントを終え，帰国後には家庭医制度の創設へ向けた厚生省「家庭医に関する懇談会」の委員となった。当初は家庭医制度の設立へ前向きな議論が行われたものの，一部の強い反対により，家庭医構想が頓挫。
「この懇談会がプライマリ・ケアに対する一つの方向性を付けたことで，日本の家庭医構想が滞ったのは間違いない」と氏は証言した。
学生時代に第 2 回家庭医療学夏期セミナーに参加した北西史直氏（トータルファミリーケア北西医院）は，セミ
ナー参加時の状況を振り返った。
「見
学型実習ばかりだった当時，少人数によるワークショップや小外科実習を行ったことが印象的」と話し，現在では当たり前に行われる教育法をいち早く取り入れていた状況を回顧した。
最後に松村氏より，「貴重な史料をお持ちの人や，当時の話を聞ける人がいればぜひご協力いただきたい」と，さらなる調査の進展に向け，来場者へ呼び掛けた。

（4）週刊2019 年 6 月 10 日（月曜日）
今回の回答者

患者や医療者の FAQ（Frequently Asked
Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

医学界新聞

第 3325 号

山下 康行

0%

熊本大学大学院生命科学研究部
放射線診断学分野 教授

日常臨床において画像診断のウエイトにわたるため，読影のみならず，検査のオーダーでも何を選択すべきか迷ってしまうのではないでしょうか。
そこで今回は，研修医が押さえておきたい画像診断オーダーのコツについて説明します。

FAQ 画像診断の検査機器にはそれぞれ

1

どのような得手不得手がありますか。使い分けを考える上でのポイ
ントは何でしょうか？

臨床でよく使われる画像診断法には
単純 X 線，超音波，CT，MRI，PET があります。単純 X 線は比較的簡便で検査価格が安いメリットがあるものの，読影はかなり難しいです。現在でも胸部や骨，乳腺では必須の検査ですが，その他の臓器では診断的価値は高くありません。
超音波はベッドサイドの他，最近では整形外科領域でもよく使われます。
しかし，腹部，乳腺，頸部など施行できる部位が限られています。
CT や MRI は全身どの部位でも施行可能です。CT は検査時間が短い，MRI
はコントラストが高いという利点がある 一 方，CT は 放 射 線 被 曝 が あ り，
MRI には検査に長い時間を要すなどの欠点があります。またコストも他の画像診断法より高く，その適応については厳密に検討した上で判断する必要があります。
PET などの核医学検査は生体機能を見るのに優れた検査です。各部位で一般的に選ぶべき検査法については表で大まかに示したとおりです。
Answer… 画像検査機器の得
手不得手を理解し，部位・疾患・コスト●表

画像診断検査の大まかな選択
部位・臓器

頭頸部

検査法
MRI（救急では CT を用いる場合あり）
CT あるいは MRI

脊椎単純 X 線→MRI

肺，縦隔

単純 X 線→CT

肝胆膵

超音波→CT（→MRI）

脳

腎臓および上部尿路（超音波→）CT
骨盤

超音波→MRI骨，関節単純 X 線→MRI

ほぼ確実

Test 閾値

治療閾値

検査の意義低い●図 1

今回のテーマは非常に大きく，救急疾患から慢性期の疾患まで多くの患者さんに対し検査が行われます。また，カバーする領域も全身100%

可能性が低いやました・やすゆき氏／1981 年鹿児島大医学部卒業後，熊本大医学部放射線科入局。89 年同大病院放射線科，
米テキサス大 MD アンダーソンがんセンター，90 年熊本大病院放射線科講師を経て，2001 年同大医学部放射線医学講座教授。03 年より現職。著書に『医学生・研修医のための画像診断リファレンス』『レジデントのための画像診断の鉄則』（いずれも医学書院）。

画像診断オーダーで押さえておきたい 3 つのコツ

検査前確率

直ちに治療を

検査前確率の考え方（文献 1 より作成）

検査前確率が低い場合は検査リスク＞ベネフィットとなり，検査の意
義は低い。検査をしなくても診断がほぼ確実な場合は，直ちに治療をに応じた適切な検査を選択できるようにしましょう。部位や疑われる疾患によっ行うべき。20～50％の検査前確率の場合，画像診断の有効性が高い 。

て用いる検査機器や方法に多少の違いがありますので，実際の検査のオーダーに関しては画像診断のテキストなどを参考にしてください。

（% per 100 mSv）
5.0

女性の発癌率男性の発癌率4.0

FAQ 賢く適切に画像診断をオーダーす2 るために心掛けるポイントはどのような点ですか？

診断が付かないからと言って，確定診断を得ることを目的に，むやみに画像診断を行うのはよくありません。なぜなら，画像診断には被曝やコストなど負の側面も伴うからです。患者さん
にとってのベネフィットとリスクのバ
ランスをまずは考える必要があります。
一般に画像診断が有用なのは診断に迷うケースです。具体的には検査前の確率が 20〜50％程度の場合と言われています（図 1）。
冠動脈 CT を例に取ると，若年成人でリスクファクターがなく，虚血性心疾患を疑う症状もない「検査前確率が非常に低い」患者に対し，狭心症を心配して CT 検査を施行する場合には，被曝，造影剤副作用の可能性，検査コ
ストなど検査のリスクがベネフィットを明らかに上回ります。一方，狭心痛があり，心電図上も狭心症を疑うハイ
リスクな場合は CT の結果にかかわらず，最初からカテーテル検査を選択すべきです。検査前確率が高い場合は，検査結果がその後のマネジメントに影響を与えることはありません。このように中程度のリスクがある患者において画像診断はマネジメントに大きな影響を及ぼします。つまり，本ケースの場合，検査の結果によって冠動脈 CTの適応もあり得ることになります。
検査をオーダーする際には，患者に何らかの value をもたらすかどうかを十分に考えて行う必要があります。万が一の場合を考え，防衛的に「念のためにやっておこう」という姿勢は正し
くありません。
また，CT などの撮像範囲を広げて無関係の範囲を含めて撮影すると，その部位では重篤な疾患の検査前確率が低いために偽陽性率が大きく上昇する
危険性があります。偽陽性所見があると，それに起因する不必要な治療やフォローアップ，あるいは患者の不快感や不安などが惹起される可能性も増加
してしまいます。
Answer… 画像検査は検査のコストが比較的高く，被曝や造影剤の副

3.0
LAR
2.0
1.0
0.0

●図 2

0

10

20

30

40
被曝年齢

50

60

70

80
（歳）

年齢と X 線被曝による癌のリスク（文献 2 より作成）

LAR（lifetime attributable risk）＝100 mGy 被曝した場合の生涯の発癌リスク。男性も女

性も若年者ほど，被曝に伴う癌のリスクが高い。

作用によるリスクを伴います。一方で，検査前確率が中程度の場合，value が高くなります。このことを押さえた上で，患者にベネフィットをもたらすかを考え選択しましょう。

FAQ 妊婦や小児にどうしても画像検査3 が必要な場合，注意すべき点は何か教えてください。

やはり被曝が心配ですので，例えば急性腹症などでは通常，超音波を第一選択とすべきです。しかしながら，妊婦であれば妊娠週数が進むにつれて子宮のサイズが大きくなるため，超音波で虫垂を同定することは難しくなり，
超音波検査の診断能は低下します。
頭部の検査ではできるだけ MRI が望ましいのですが，救急の頭部外傷などでは CT を必要とする場合があります。欧米では小児の頭部外傷時の CTの適応についてルールが決められていますが，わが国では不必要な検査も少なくないようです。
一般的に微量な X 線であってもその分だけ害があり（閾値無し直線仮説という），少量の X 線であってもできるだけ被曝量は少なくすべきと考えられています。特に若年者では成人より平均余命が長く，かつ X 線に対する感受性が高いことが知られており（図2），可能な限り X 線照射量を減らす必要があります。
最近では，CT 被曝によって小児の発癌リスクが上昇するとの論文が相次いで発表されています。欧州からの報

告でも小児 CT の 30％は超音波や MRIなどの放射線を使わない検査に代用可能と報告されています。
妊婦においては，妊娠 4〜10 週の器官形成期には胎児の奇形のリスク，10〜17 週では中枢神経の障害を起こす
リスクが上昇し，その閾値は 100 mGyとされます。通常は 1 回の CT 検査で100 mGy を超える被曝はありません
が，この期間の CT 検査は極力避けるべきです。
Answer… 小児や妊婦であっても臨床的にどうしても CT 検査が必要なケースはあるでしょう。X 線への感受性が高いからといって，検査を行わないのは誤りであり，常にケースバイケースで考える必要があります。妊婦や小児にX 線を用いた検査を行う際は，As low

as reasonably achievable（ALARA）
原則を遵守し，適応の正当化と線量の最適化が重要です。

米国をはじめ世界各国にて，エもうビデンスに基づく賢明な医療選
一言択 を 行 お う と い う Choosing
Wisely キャンペーンも始まっています。検査のリスクとベネフィットを理解し，患者さんに必要な検査は何か，
検査前確率はどうかを考えながら画像検査を賢く選び，使うことが重要です。
参考文献
1）山下康行．レジデントのための画像診断の鉄則．医学書院；2019．
2）Radiographics. 2015［PMID：26466180］

週刊2019 年 6 月 10 日（月曜日）

医学界新聞

医 療 の 分 業 化と細 分 化が進 み，一人 の 患 者に複 数 のケア提 供 者，療養の場がかかわることが一般的になっています。 本連載では，ケア移行（Transition of Care）を安全かつ効率的に進めるための工夫を実践的に紹介します。

入院理由
診断名
主治医
入院中の検査入院中の治療何が問題か

小坂鎮太郎，
松村真司

安本有佑

板橋中央総合病院総合内科

第8回

患者のエンゲージメントを高めるために退院療養計画書を見直そう

CA SE
COPD 急性増悪で入院となった 80 歳
男性（詳細は第 2 回・3301 号参照）。急性期治療終了後，吸入薬が開始となり，退院後には在宅酸素療法を導入することになった。

今回は，少しでも長い間，COPD が増悪することなく患者が過ごすための工夫を考えます。

患者教育ツールとしての退院療養計画書
東京都後期高齢者医療広域連合の発表では，86％の後期高齢者がいずれかの慢性疾患（関節症・脊椎障害，高血圧 症， 骨 粗 鬆 症， 脂 質 異 常 症， 胃・十二指腸潰瘍，糖尿病，認知症，白内障・緑内障）に対して治療を受けているとされています 1）。適切な患者教育を実施することで慢性疾患の増悪や重篤化による入院が予防できるものの，そのためには早期に医療機関を受診すべき症状（アクションプラン）などを患者へ伝達しておくことが重要です。
米国では，障害のある方もしくは65 歳以上の高齢者を対象とした公的医療保険制度のメディケアを受ける約5 人に 1 人が 30 日以内に再入院しています。再入院患者の死亡率は高く，
メディケア受給者に掛かる医療費も174 億ドルに高騰している 2）ことから，退院後の再入院予防が重要視されます。
再入院予防の方策には，RED（Re‑
BOOST（Better
Engineered Discharge）3），
慢性疾患を有する患者の 3 つの課題

治療

社会生活

感情

6 つのマネジメント教育
・治療内容の理解
・薬剤の正規使用
・日常的な運動・適切な食生活・周囲との関係形成
・感情への対処（不安，抑うつ，怒り，倦怠感など）

アウトカム：症状の改善，QOL 向上，医療コスト削減●図 1

CDSMP の概要（文献 6 より）Outcomes by Optimizing Safe Transitions）4）などがあり，患者教育を深めつつケア移行の質の向上を目的とします。
とりわけ退院療養計画書の項目は，退院後の自己管理の目標として患者にとって重要な役割を担います。
日本では，2006 年より退院療養計
画書の作成が努力義務化されました。
しかし，厚労省は保健・福祉との連携を促すものの，具体的な記載内容の指示や保険点数加算はありません。そのため日本で退院療養計画書の適切な活用が進めば，退院時のケア移行の質をさらに高めることが可能だと考えます。

患者教育とエンゲージメント
患者のエンゲージメントを高めることは退院時のケア移行に重要で，自らのケアに関する患者自身の積極的関与を促します。2016 年には，より安全な患者ケア実施のため patient engagement の声明を WHO が出しました 5）。
また，米スタンフォード大では，
1990 年代に慢性疾患の自己管理を学
び，支援するための患者支援プログラ
ム CDSMP（Chronic Disease Self‑Management Program）が誕生しました 6）（図1）。これは，Schwartz らが主張するエンゲージメントにおいて重要な 4 要素の Enablement（環境づくり），Encouragement（励 ま し），Empowerment（行動支援），Energy（エネルギーを与える）
を支援することになっています 7）。
CDSMP は運動能力，症状管理，医療者とのコミュニケーションを改善し 8），
別の報告では機能障害，倦怠感，抑うつ症状，ストレス，QOL を改善したとされています 9）。一方，医療コストの面では受講促進によって救急外来受診率を減らし，年間 1 人あたり 364 ド
ルの医療費削減につなげたという報告もあります 10）。
日本国内でも日本慢性疾患セルフマ
ネジメント協会がワークショップを開催して普及を促しており，今後の展開が期待されます。これらの考え方を退院療養計画書に反映させることで，より質の高いケア移行につなげましょう。

退院療養計画書の効果と実際
入院病名を記載した退院療養計画書が渡された 65 歳以上の患者を対象に，（5）

息苦しさ，痰の増加
COPD（慢性閉塞性肺疾患）の急性増悪
安本有佑
血液検査，心電図，画像検査（胸部 X 線，CT），細菌検査
酸素吸入，吸入薬治療，ステロイド治療，抗菌薬治療
・COPD は日本人男性の死因の 8 位に当たる肺の病気で，タバコなどの有害物質を長期間吸うことで起きます。
・症状は咳，痰，息苦しさなどがあります。治癒することはありませんので，さらなる悪化を防ぐための治療・予防が必要です。
・最も重要な治療は禁煙です。喫煙は COPD の悪化，再入院率を監修

今回の執筆者

第 3325 号

高めます。
何をすべきか
なぜそれが重要なのか

次の症状を認めた場合は，医療機関を受診してください（アクションプラン）
入院中に開始・変更・中止した薬剤・症状を和らげるために吸入薬・内服薬の継続が望まれます。
・感染を起こすと重症化しやすいので，肺炎球菌・インフルエンザの予防接種が必要です。
・在宅酸素療法には引火の危険があります。可能な限り火の近くには行かないでください。
・発熱，寒気，咳，痰の増加・色調変化などの感染を疑う症状
・息苦しさ
・手足の指の色調変化
・眠気，落ち着かないなどの精神的な症状
・シムビコート：中止
・レルベア：開始（1 日 1 回／1 回あたり 1 吸入）

退院後の受診日程，場所

6 月 23 日 午前 10 時に当院の総合診療科外来を受診してください。

急変時の対応必要時は人工呼吸器管理を含めた心肺蘇生行為を行います。
一般社団法人 GOLD 日本委員会ウェブサイト

情報源●図 2 退院療養計画書の例

米国の大学病院で退院後の追跡調査が行われました。その報告では，自身の入院病名を理解する患者は約 60％で，関連症状を記載できたのは約 30％との結果でした 11）。なぜ，これほどまでに患者の理解度が低いのでしょう。
退院療養計画書では，患者が理解しやすい言葉でよりシンプルに伝えることが望まれ，イラストを用いるなどの工夫でさらに効果が発揮されます 12）。特に，再発予防策や早期受診基準をまとめたアクションプランとして継続すべ
き慢性期治療，増悪時の対応が明確に記載されていると，さまざまな疾患の管理の質を向上させます。具体的には，心不全患者で再入院率の低下 13），心筋梗塞患者で 1 年以内の死亡率の減少 14），
気管支喘息患者では再入院・ER 受診率の低下と失職の減少を認めました。
COPD 患者では，急性増悪への対応改
善による死亡率の低下も報告され，疾患ごとの退院療養計画書が患者満足度を改善させたとする報告もあります。
上述の RED では，12 項目から成る
フォーマットを設定することで，再入院率の低下，退院後の ER 受診を減少させるとし 3），特に退院療養計画書では①診断名，②薬剤，③外来予約情報の記載が求められます。計画書を渡す
際には，IHI（Institute for Healthcare Improvement）が提唱する「Ask me 3（3 つの質問をしよう）」を活用し 15），患者から医療者に向けて，①何が問題か，②何をすべきか，③なぜそれが重要なのかの 3 つの質問を行って疾患への患者理解を深めます。
一方 BOOST では，ひな形を用いた退院療養計画書の作成を推奨します。
ひな形を使用しない場合は，①開始・変更・中止した薬剤を明確にすること，②読みやすいように十分なスペー
スをとること，③医学用語を避けること，④薬剤の処方目的，服薬方法を明らかにすることを含めるよう提案されています。また，患者の理解を助けるために米国医師会や米国内科学会をはじめとした各学会，各病院の患者教育
ページの紹介を推奨しています 4）。
CASE への対応
COPD の 情 報 サ イ ト で あ る GOLD
（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）のガイドラ
インや厚労省の疫学調査を参考に退院療養計画書を作成し（図 2），Ask me 3
を用いて患者理解の確認を行った。現時点では患者に禁煙意志がないため，今回はリスクの説明にとどめた。
POINT

患者教育におけるエンゲージメントの支援方法を理解する。
退院療養計画書の効果を知り，具体的な退院療養計画書の作成法を学ぶ。

引用文献・URL
1）東京都後期高齢者医療広域連合．東京都後期
高齢者医療に係る医療費分析結果報告書．2015．
ject/̲page̲/001/000/884/bunsekikekkahoukoku.
pdf2）N Engl J Med．2009［PMID：19339721］
3）AHRQ．Re‑Engineered Discharge（RED）
Toolkit．
hospital/red/toolkit/index.html
4）SHM．Project BOOST ® Implementation
Guide to Improve Care Transitions，2nd ed. 2013.
5）WHO．Patient Engagement．2016．
/
10665/252269/9789241511629-eng.pdf
6）Lorig K，et al．Living a Healthy Life With
Chronic Conditions．Bull Pub Co．2000．
7）Schwartz T，et al．The Way Weʼre Working
Isnʼt Working――The Four Forgotten Needs
That Energize Great Performance．Free Press．
2011．
8）Prev Chronic Dis．2013［PMID：23327828］
9）Ont Health Technol Assess Ser．2013［PMID：
24194800］10）BMC Public Health．2013［PMID：24314032］
11）JAMA Intern Med．2013［PMID：23958851］
12）J Perianesth Nurs．2009［PMID：19500748］
13）Qual Saf Health Care．2006［PMID：
17142589］
14）Am Heart J. 2007［PMID：17719291］
15）IHI．Ask Me 3．
3-Good-Questions-for-Your-Good-Health.aspx
推薦図書・加藤良太朗，他監訳．ワシントンマニュアル――患
者安全と医療の質改善．MEDSi；2018．

（6）

週刊

2019 年 6 月 10 日（月曜日）

医学界新聞

第 3325 号

標準生理学 第9版
書

評

・

新

刊

案

内

熱血講義！心電図
匠が教える実践的判読法
杉山 裕章●執筆
小笹 寧子●執筆協力
A5・頁400
定価：本体4,000円＋税 医学書院
ISBN978-4-260-03603-0

評 者

佐田 政隆

徳島大大学院教授・循環器内科学

心 電 図 は Willem Einthoven 先 生 がけ間違いに関しても丸々 1 章を割いて100 年以上前に発明し，ノーベル賞受
対処法が解説されているのも驚いた。
賞につながった素晴らしい医療機器でほとんどの心電図学の教科書にはまずある。その当時とほぼ書いていないが，実臨変わらない記録法であ患者を前にして心電図を 床では時々遭遇し対応る が， 超 音 波，CT， いかにひもといていくかがわかる，が必要な「異常心電図」
MRI な ど が 発 達 し たである。
世界一受けたい授業
現代であっても，聴診
本書は，0 章から 10器と並んで，日常診療には欠かすこと章までがオムニバス形式で書かれておができず，多くの情報をもたらしてくり，どこから読んでも，各章ごとで完れる。しかし，その「読影」にはチョ
結することができる。巻頭言に「すべットしたコツが要り，「心電図は苦手」ての患者さまは私にいろいろなことをという学生，研修医や循環器非専門医
教え，そして気づかせてくださる最高の声をよく聞く。
の 教科書 です」と書いてあるよう
本書の著者である杉山裕章先生もに，患者に真摯に向き合い，心電図を「心電図は元々大の苦手」だったそう
奥深く読んでいく，著者の日常臨床がであるが，誰よりも心電図を愛し，悩垣間見られる。私も，ハラハラドキド
み苦労しながら，周りの大家の意見をキしながら，思わず一気に読み上げる
参考にして，「匠の技」を磨いていっことができた。
たことが本書でよく理解できる。
本書には，いろいろなところに他の
大体の心電図の教科書は，心電図の教科書には見られない工夫がされてい原理，刺激伝導系の解説から始まり，るのも特徴である。一枚一枚の心電図
それぞれの波の意味や不整脈，虚血のには QR コードが付いており，高解像
心電図について解説されているが，本度でダウンロードできることもありが書は全く違う。どのような状況で，そたい。また，各章の後ろには確認テスの異常心電図の波形を手にして，著者
トが用意されていて，理解を深めるこが，患者と心電図のどこをどのようにとができる。そして，各章，小笹寧子
診て，診断していったかが詳細に解説
先生の「小笹流 私はこう読む」といされている。中には，初診時に誤ってう別の循環器内科医としての所感を読診断して，どのようにして正解にたどむことができることも興味深い。
り着いたかについての体験談もある。
全ての章が平易な言葉と非常にわかいろいろな鑑別診断が考えられる中，りやすい図で解説されており，まさし
ヒヤヒヤしながら抗不整脈薬を注射しく，患者を前にして，心電図をどのよて，自分の読み方が正しかったとわか
うに読んでいくべきかについて熱血講
りホッとする状況が臨場感をもって記義を受けていることを実感できる型破述され，親しみが持てる。診断の遅れ
りの心電図教科書である。心電図を苦が生命予後を大きく左右する ST 上昇
手に思っている人にも，心電図に自信型急性心筋梗塞や肺塞栓なども，患者がある人にもお薦めの名著である。本を前に心電図をいかに生かしていった書を読んだ後は，全ての読者がより心かがよく理解できる。また，電極のつ電図を愛することになるであろう。

本間 研一●監修
大森 治紀，大橋 俊夫●総編集河合 康明，黒澤 美枝子，鯉淵 典之，伊佐 正●編
B5・頁1202
定価：本体12,000円＋税 医学書院
ISBN978-4-260-03429-6

評 者

小野 富三人

大阪医大教授・生理学／研究支援センター長／学長補佐『標準生理学』は私が本郷で医学生とはいえ，本書の厚みを見ると，勤だった頃から使っていた教科書で，あ勉な学生であっても気圧されてしまうの頃の焦げ茶色でザラザラした革のよかもしれない。私はいつも講義の際，うな手触りを懐かしく
学生たちにまず講義で思い出す。今は時代も大筋をつかむことを勧信頼と伝統の安定感
変わり，新雪のようなめており，そのために純白でサラサラの表紙の本になっていストーリー性を持った講義を心掛けてる。見かけは変わったが，その重厚ないる。そうやってまず大筋をつかんだ
内容や，医学生や生理学の教育者にと学生が，本書のような教科書で知識・っての位置付けは変わらない。私が生理解の穴を埋め，記憶の定着を図るの理学の道に進み，現在でも生理学の分が最も効率が良い勉強法ではないかと
野で研究や教育に従事しているキッカ考えるからである。興味を持ったテーケの一つを作ってくれた書物であるこマや，授業中に疑問を持ったりもっととは間違いない。
詳しく知りたいと思ったりした項目を
本書冒頭の初版序にある，「生理学
拾い読みしても良い。そういう辞書的は『理解する学問』である」の言葉はな使い方もできるように，目次や索引
生理学の本質を突いている。医学知識もよく工夫されている。
の増大につれて，ますます膨大な暗記
本書はもちろん医学生のためだけで量を強いられる医学生は，生理学に出はなく，教員や臨床医のためにも貴重合った時にも暗記で乗り越えようと考なレファレンスとなる。臨床の教科書
えてしまいがちである。そんなときにで出てくるいろんな情報も，少し深掘
本書の丁寧な説明を読み， 腑に落ちりしてそのメカニズムを考えるとき，る ことによって暗記をしなくても生基礎医学，特に生理学の知識は欠かす
体内の現象が理解できるという体験をことができない。ずっしりとした信頼することは，学年が進んで臨床科目を感とともに最新の情報も網羅している
学習する際の貴重な道しるべとなるだ
本書はそのような目的にも最適であろろう。
う。

救急画像ティーチングファイル
Daniel B. Nissman●編
船曵 知弘●監訳
B5・頁304
定価：本体4,800円＋税 医学書院
ISBN978-4-260-03628-3

評 者

野田 英一郎福岡市民病院救急科科長

本書は米国の放射線科医によるテの講演を依頼される，日本の救急のみィーチングファイル集を翻訳したもの
ならず，救急放射線科領域を牽引するである。ティーチングファイルとは放第一人者である。
射線科による教育方法
しかも数多くの著作の 1 つとされており，の執筆もしてきた船曵
救急外来で診療する
典型的な画像，珍しい先生が選んだ本書が面全ての医師に！
画像を集積し，学生や白くないはずがない。
研修医教育だけでなく，放射線科レジ
そう思って本書を手にしてみた。目次
デントや非放射線科専門医に読影のポを見ると，この手の書籍によく見られイントなどを指導する際の症例集である疾患名や病態による分類がなされてる。日本でも放射線科医の常勤する病おらず，症例番号と主訴のみである。
院の多くで，
症例集までは作らずとも，
各章は年齢性別，簡単な既往症と現病
勉強会などで取り入れられている手法
歴の記載しかなく，いきなり画像が数と思われるが，原著出版社の序文によ枚並んでいる。読み進めると診断名，れば，本書のような包括的なティーチ
鑑別疾患，読影のポイント，病態の解ングファイルの出版は米国でも珍しい説，読影医や治療医へのアドバイスまそうである。
で記載されている。しかも症例はラン
監訳者の船曵知弘先生は日常診療のダムで，疾患別や画像の種類別に並ん傍ら，DMAT 隊員として災害時対応，
でいるわけではない。臨床現場で体験教育，また JPTEC，ITLS，JATEC，ICLS，
しているかのごとく読み進めることがJMECC，MCLS など，救急関係の各種できる。
off‑the job トレーニングコースの世話
船曵先生も序文で記しているよう人やインストラクターを務めるとともに，診療時に調べるための書籍ではなに，放射線科領域でも DIRECT 研究
く，空いた時間を利用して読むのに適会を主催し，世界中から救急 IVR でしている（診察時に調べられるような書↗

週刊2019 年 6 月 10 日（月曜日）

医学界新聞《ジェネラリストBOOKS》

トップランナーの感染症外来診療術
羽田野 義郎，北 和也●編
A5・頁356
定価：本体4,200円＋税 医学書院
ISBN978-4-260-03633-7

評 者

岩田 健太郎

神戸大大学院教授・感染治療学

以前からそうであったが，日本の臨かった。前述のように日本の外来診療
床研修の最大の弱点（の一つ）は外来の教育上の課題は多く，感染症におい診療教育にある。外来でどういう患者てもそれは例外ではない。だから「外にどう振る舞い，どのような検査を来感染症」の本を執筆してきた，のだ
オーダーして，どのよがもはや僕の本は無用
う な 治 療 を 提 供 す る 本書を置いておけばたいてい の長物だと思う。
信頼できる外来感染症 題名通りこの領域のか，きちんと教育され 大丈夫。
診療の最新テキストている医師は非常に少「トップランナー」たちない。多くは「先生，が執筆した本書は，多そろそろ外来入んな数の執筆者がいるにもい？ わからないことかかわらず質が高く，があったら質問してく検査などの最新の情報れればよいから」とあも満載で信頼できる。
る日突然，外来で放置「信頼できる」ことが教される。よって，その科書において最も重要
診療は我流となり，やなファクターである。
っつけ仕事となる。
それは，これだけ多くのしかし，入院患者の人が質の高い外来感染
マネジメントがそうで症診療を論ずることがあるように，外来患者できるようになったとのマネジメントにもまいう意味だ。時代の流た原則，プリンシプル
れを感じざるを得ない。
というものが存在する。我流でプリン
本書では風邪や尿路感染などの外来
シプルを身につけるのは非常に困難
でよくみるコモンな感染症だけでなく，だ。そして，プリンシプルを教えてもレプトスピラ症など「見逃したくないニッ
らわないと，外来診療が，実はとてもチな感染症」
もきちんと網羅している。
難しいという事実すら理解されないまだから，よく見る問題の対応法修練としまに外来診療が継続して行われる。惰
ても，めったに遭遇しない「こういうと性で検査をオーダーして薬を処方する
きはどうするんだっけ」のリファレン
だけなら，誰にでもできるからだ。高スとしてもとても役に立つ。本書一冊
頻度のモニターができない外来診療はあれば，外来診療はたいてい大丈夫だ。
ある意味入院診療よりも難しい。その検査については，単に「こういう検査
ことに気付かずに漫然と外来に入ってがある」と羅列するのではなく，各検いる医師は多い。「わかっていないこ査の価値やコストも論じていて，こうとがわかっていない」ソクラテスの無いう点も本書の信頼度を上げている。
知の知的な問題は，日本の外来診療に
さらに素晴らしいのは治療である。日暗い影を落としている。深刻な問題だ。
本の学会ガイドラインはしばしば治療
さて，そこで本書である。本書を読法の選択が杜撰だが，本書においてはんでまず思ったのは，「もう外来感染
中耳炎において「経口カルバペネムは症について本を書かなくてもよくなっ使わない」と明記し，尿路感染でのキたな」である。端的に言えば世代交代
ノロンの使用に警鐘を鳴らし，髄膜炎の時期，ということだ。
の治療法にやはりカルバペネムを選択
僕はいろいろな本を書くけれども屋させない。臨床感染症がわかっている
上屋を架す「前にもどこかで見た」テ
人の書いた文章だということがすぐにキストを書くのは嫌いだ（無駄だかわかる。そういう点でも本書は信頼でら）。しかし，外来セッティングにおきる。本当によい教科書が出てきたもける信頼性の高い感染症テキストはなのだと心からうれしく思う次第である。
↘籍はすでに船曵先生自身が執筆している。

『救急画像診断アトラス 外傷編』
［ベクトル・
コア，2007］。刊行当時，船曵先生は医師 10年目そこそこ，30 代半ばだったことは驚きでしかも症例ベースで読みやすい！）。
本書には全部で 100 症例が掲載されており，それぞれが救急外来で遭遇することの多い疾患であり，画像も厳選されている。救急外来を担当する全ての医療人にお薦めの書物である。
残念だったのは症例情報が，上述した年齢性別と 1〜2 行程度の簡単な既往症，症状，受傷機転，現病歴だけ（中ある！

には交通事故や，胸痛だけの症例も）だったことである。救急外来ではバイタルサイン（異常があれば処置を同時施行），可能なら問診の後に画像検査を行うことが多いため，この点は原著者が放射線科医で，簡単な病歴や症状が書かれた撮影，読影依頼書を元に読影している現状を表していると想像される。救急医である小生からは，救急医の視点がもう少し入っていれば良かったように思われた。ただし，これは原著者の意図であり，翻訳の船曵先生のせいではないことを申し添えておく。

第 3325 号（7）

新内科専門医試験の出題傾向は
第 116 回日本内科学会の話題より

新専門医制度の 2018 年度開始を受け，新たな内科専門医試験が 2021 年に実施される。内科専門医制度は従来，卒後3 年で認定内科医を取得後に総合内科専門医または内科サ
ブスペシャルティ領域専門医を取得できたが，新制度では
内科専門医取得は卒後 5 年となる。新専門医制度に移行し，内科専門医試験はどのような出題形式と出題傾向になるのか。第 116 回日本内科学会総会・講演会（日時＝4 月 26～
28 日，場所＝名古屋市・ポートメッセなごや）の会期中に開催された医学生・研修医向けの講演会において，新しい内科専門医試験の実際とポイントが紹介された。
登壇した日本内科学会・資格認定試験委員会委員長の岡 ●写真 講演する岡崎氏
崎仁昭氏（自治医大）は，卒前から卒後の一環した医師養成を念頭に，新内科専門医試験の出題形式は，卒前教育で行う共用試験 CBT，医師国家試験で出題される 5 肢選択式の一般問題と，臨床実地問題を基本に出題すると説明した。問題数は一般問題 75～100 題，臨床実地問題 125～150 題の計 200～250 題になり，難易度は現行の認定内科医試験を踏まえ，臨床実地問題の出題を重視すると述べた。
出題傾向については，総合内科分野の出題数を増加させ，特に研修カリキュラムの基本的診療技能と主要症候に重点を置いて出題される見込みだという。講演の中で氏は，より実地臨床に即した長文連問臨床問題を導入するとし，関節痛と呼吸困難を主訴とする例題を紹介。「専攻医が臨床研修に取り組んだ成果を評価できるよう，症候から優先順位を考慮しつつ鑑別診断を進める臨床医の思考過程に沿った問題や，内科
救急疾患の初期治療に関する問題を重視した出題になる」と述べた。

プロメテウス解剖学アトラス
頭頸部／神経解剖 第3版
坂井 建雄，河田 光博●監訳
A4変型・頁610
定価：本体11,500円＋税 医学書院
ISBN978-4-260-03643-6

評 者

竹林 浩秀

新潟大教授・神経生物・解剖学

このほど，『プロメテウス解剖学アトから，成体の構造と機能，そして，断ラス 頭頸部／神経解剖 第 3 版』が坂井面図などについてバランス良く章分け
建雄先生，河田光博先生の監訳にて発と記載がなされている。第 3 版では，刊された。本書は，2009 年の初版の発
頭蓋骨について新たな単元が追加さ
行以来，その美しい図
れ，全ての骨が個別に理解を深めるにて知られてきた解剖図示されており骨学を美しい解剖アトラス
学アトラスである。評
理解しやすくなってい者も初版，第 2 版を手る。さらに口腔の局所元において，事あるご解剖についても増補さとに参考にしている。
れ，歯学を学ぶ学生にプロメテウス解剖学
とっても役立つものとアトラスの特徴とし思われる。神経解剖にて，見開きページに美おいては，序論が増強
しい図譜を提示しておされ「神経細胞とグリり，眺めているだけでア細胞の組織学」とい解剖学の理解が深まる
う章が独立し，より理ことが挙げられる。百解を助ける構成になっ聞は一見に如かず，とた。巻末の中枢神経系
いう言葉にもある通の用語集は，用語の正り，一枚の印象的な図
しい学習に役立つもの
は，長く記憶にとどまである。願わくば，こる。初学の学生にとっては，手に取っの巻末の章に記載されている神経回路て眺めるだけでも，解剖学への手引き
図は，細胞や神経核などの神経系の形となることであろう。それぞれの図譜
態や解剖学的な位置関係も情報に含めは，単に美しいだけでなく，説明文もながら記載すると，より直感的に理解
わかりやすく記述されている。随所にしやすくなるかもしれない。しかし，臨床にかかわる記載があるので，学生
この点は本書の完成度の高さにおいては解剖学の勉強が将来どのようにつなは，さほど影響するものではない。
がるのか理解し，興味を持って学べる
本書は，解剖学を学ぶ学生や解剖実ように工夫されている。
習を行う学生に役立つのみならず，上本書は，大きく分けて前半の「頭頸級の学生あるいは，医師や医療従事者部」と後半の「神経解剖」に分かれてとなってからも，長く使用できるアトいる。いずれも，発生についての記載
ラスであると考えられる。

（8）2019 年 6 月 10 日（月曜日）

週刊

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