心肺停止に至る前の積極的人工呼吸管理
動物救急センター練馬 センター長 西尾里志

１）ER練馬での人工呼吸管理の実施状況
２）静脈血血液ガスをERとICUで利用するために
３）ER来院時とICU管理中に心肺停止に陥りやすい3病態
人工呼吸管理と蘇生処置の違いの検討
a 心原性肺水腫
b 痙攣重積発作・重篤な頸髄損傷（椎間板ヘルニア）
c 敗血症・SIRS・熱中症

2017/1/9

地域の動物病院を受診した難治症例を引き受ける

椎体固定
救急診療で重要７年前の症例動物病院

コントロールコントロールできないできない肺水腫
肺水腫

子宮蓄膿症
腸閉塞に続発する敗血症・ SIRS

動物病院

椎体骨肉腫
外傷性骨折
６ヶ月生存のち肺転移にて死亡

椎体固定
救急診療で重要椎体固定
救急診療で重要７年前の症例

７年前の症例

椎体骨肉腫

環軸亜脱臼
ｽｸﾘｭｰ固定

この後歩行良好に２年生存
副腎腫瘍により死亡

起立困難・四肢麻痺になる前ほど回復は早い2017/1/9

人工呼吸管理（来院直後や術後及び入院中）
2013-2016年 250症例：肺水腫59例 脳神経107例

人工呼吸管理は、点滴治療と目的は一緒です！
外科内科の治療効果が出てくるまでのごく一般的補助治療法になって欲しいと考えています2017/1/9

心原性肺水腫・ARDS・脳疾患・SIRS

蘇生後の退院を目指すVentilationのために３病態においての人工呼吸器のモード選択と設定
１：犬・猫の人工呼吸器の加湿・保温をする病態
２：塩酸メデトミジンを使用していくべきか？
吸入麻酔薬・プロポフォールの使用量の減薬と安静疼痛管理 病態によっての弊害

３：敗血症・SIRSへのステロイド2次性アジソンを疑う時・予防的投与・誤嚥性肺炎・ARDSへのステロイドの是非

４：犬・猫においての血糖値管理の必要性
犬猫のショック時反応性の180-200mg/dlのコントロールの必要性

５：ヒトアルブミン製剤の積極的使用の是非
膠質浸透圧による末梢循環確保（乳酸アシドーシス改善）・肺水腫と浮腫での使用

人工呼吸管理
犬猫の人工呼吸管理において気道内加湿の病態による必要性

ER練馬の1年間の薬剤使用量 2014/7月-2015/6月
4630 A

２５％アルブミナー 50ml

16 V

ミラクリッド5万単位

サリンヘス６％ 500ml

120 袋

注射用ナファタット 50㎎

60 V

ドブタミン

100㎎

340 A

注射用ナファタット 100mg

50 V

ドパミン

100㎎

150 A

レペタン

0.3mg

390 A

ベトルファール

10ml

19 V

フェノバール

100mg

250 A

ハンプ

1000μ

50 V

フェンタニル

0.25mg

380 A

エフェドリン

10 A

ミダゾラム

10mg

210 A

ノルアドレナリン

10 A

ホリゾン

10㎎

120 A

ソルメドロール 500mg

110 V

ガバペン

200mg

1700 錠

心原性肺水腫・ARDS・脳疾患・SIRS

蘇生後の退院を目指すVentilationのために
抗炎症性サイトカイン：ウリナスタチン：ミラクリッド
イヌのエンドトキシンショックに対するウリナスタチンの治療効果 : 特にメチルプレドニゾロンとの比較
岡野昇三 他 日本獣医学雑誌 56(4), 645-649, 1994-08-15
ウリナスタチン(25,000U/kg, i.v.) Ｖｓ メチルプレドニゾロン(30mg/kg, i.v.)
循環動態, アラキドン酸カスケード関連物質および肺表面活性について比較検討した結果, 検討項目の変化に対する両薬剤の効果は, ほぼ類似。 循環動態の改善とアラキドン酸カスケード関連物質(6keto-PGF_<1α>, トロンボキサンB_2およびロイコトリエンB_4)の産生抑制面でメチルプレドニゾロンが優れ, 摘出肺より求めた肺表面活性に対する有効性では, ウリナスタチンが良好であった.
犬の手術侵襲に対するウリナスタチンの効果
日本獣医生命科学大学 多川 政弘
ウリナスタチン(50,000U/kg, i.v.)の術前投与によって開腹手術における手術侵襲による術後の末梢血リンパ球数減少並びにリンパ球アポトーシスを有意（ｐ＜0.05）に抑制した。開腹手術における血清TNFαの増加はウリナスタチン投与によって抑制することが示された。

2017/1/9

血液ガス分析：獣医療でも20年以上前から利用されてます
もう少し一般病院で身近にならないものでしょうか？

血液ガス分析：獣医療でも20年以上前から利用されてます
もう少し一般病院で身近にならないものでしょうか？

ｻﾝﾀﾞｰｽ ﾍﾞﾃﾘﾅﾘｰクリニクスシリーズ 小動物輸液療法の最新情報 ｲﾝﾀｰｽﾞｰ
体液・電解質および酸塩基平衡異常とその問題
監訳 鈴木一由

ｱｼﾄﾞｰｼｽとｱﾙｶﾛｰｼｽ
動脈血:7.35～7.45 静脈血；7.31～7.42
pHpH<7.35ｱｼﾄﾞｰｼｽ

pH>7.45

原因
PCO2>45mmHg

呼吸性ｱｼﾄﾞｰｼｽ

HCO3-<24mmol/L

代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽ

PCO2<35mmHg

呼吸性アルカローシス

HCO3->24mmol/L

代謝性アルカローシス

ｱﾙｶﾛｰｼｽ

松倉克仁;mvm、1997年11月号

血液ガス分析：獣医療でも20年以上前から利用されてます
もう少し一般病院で身近にならないものでしょうか？
循環動態が確保された犬61頭の動脈血液ガスと末梢静脈血液ガス分析（外頸静脈33頭・撓側皮静脈28頭）

動脈血静脈血

pH

7.384

7.337

PCO2(mmHg)

37.6

44.8

PO2(mmHg)

125.3

46.4

HCO3-(mmol/L)

22.0

23.4

BE(mmol/L)-2.5-2.5

城下幸仁;2004；犬の末梢静脈血の血液ガス分析値の臨床応用への適応限界について

イヌ静脈

イヌ動脈

ネコ静脈

ネコ動脈

pH

7.397

7.407

7.343

7.386

PCO2(mmHg)
HCO3(mmol/L)
AG(mEq/L)

37.4

36.8

38.7

31

22.5

22.2

22.6

1812-2413-27

ER練馬での病態ごとの動脈血液ガスABG・静脈血液ガスVBG比較

2017/1/9

心肺蘇生中の16人の成人患者
動脈血と静脈血の血液ガス分析の相違

pH

混合静脈血

7.41

7.15

32.0

肺胞気CO2=40mmHg

PvCO2=46mmHg

PaCO2=40mmHg

好気性代謝＝酸化的リン酸化C6H12O6⇒６CO2＋６H2O＋３８ATP

74.0

Weil MH et al. Difference in acid-base state between venous and arterial blood during
cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 1986

組織PCO2(mmHg)

動脈血

正常：PvCO2⇒AlveolarCO2（≒EtCO2)⇒PaCO2⇒組織⇒PvCO2

ER練馬での心肺停止後の動脈・静脈血液ガス分析

PvCO2の低値の評価を考える

嫌気的解糖系
C6H12O6⇒２乳酸C3H6O3＋２ATP

PvCO2が低値の症例
１）PaCO2が低値かつ好気代謝が保たれている
過換気
肺水腫 ：1型 呼吸不全時

PvCO2・AlveolarCO2・PaCO2・組織
PvCO2低値は呼吸性アルカローシスの反映

痙攣重積発作

1次性でも2次性でも過換気をいきなり汗腺のない犬猫の高体温時やめるデメリットは大きい病態がある

敗血症時の呼吸中枢亢進

蘇生時・Venti管理時注意

疼痛・心理的不安

脳腫瘍等頭蓋内圧亢進病態

２）低体温等での組織呼吸・代謝の低下

敗血症・外傷を2次性に代償している病態

2017/1/9

換気不全：PvCO2⇒AlveolarCO2（≒EtCO2？)⇒PaCO2⇒組織⇒PvCO2

PvCO2の高値の評価を考える
嫌気代謝亢進⇒pvco2上昇⇒循環確保⇒組織保護

PvCO2=80mmHg

PaCO2=６０mmHg

肺胞気CO2 =６０mmHg

組織を、細胞を、ミトコンドリアを守る⇒ PvCO2の正常化が重要
嫌気的解糖系☆混合静脈血の臨床普及は困難⇒末梢静脈の採血部位が重要組織

C6H12O6⇒２乳酸C3H6O3＋２ATP
２H++２HCO3-⇒２CO2+２H2O ＋2ATP
３８ATP→３８CO2が産生
好気性代謝＝酸化的リン酸化
C6H12O6⇒６CO2＋６H2O＋３８ATP

1型呼吸不全
重篤化まではPvCO2低下、乳酸値は正常
呼吸筋疲労は上昇要因

組織虚血：PvCO2⇒AlveolarCO2（≒EtCO2？)⇒PaCO2⇒組織⇒PvCO2
PvCO2=60mmHg

肺胞気CO2=40mmHg

PaCO2=40mmHg

嫌気的解糖系
C6H12O6⇒２乳酸C3H6O3＋２ATP組織

２H++２HCO3-⇒２CO2+２H2O＋2ATP
３８ATP→３８CO2が産生

好気性代謝＝酸化的リン酸化
C6H12O6⇒６CO2＋６H2O＋３８ATP

循環性ショック
敗血症性ショック
心停止
痙攣重積
チアミン欠乏悪液質☆ERの採血部位は外頸静脈が中心
ヒトと異なり犬は外頸静脈が頭部・頭蓋内の主要な静脈☆循環ショック状態では撓側皮静脈やサフェナ静脈などでは四肢循環は低下しているためpH低下＆ＰvCO2は高値になる

静脈血液ガス分析を実施していく
ER練馬3年間での血液ガス分析延べ4926件からの考察

2017/1/9

静脈血液ガス分析を実施していく
ER練馬3年間での血液ガス分析延べ4926件からの考察

ERにおいて人工呼吸管理となる呼吸不全の代表
1)気道閉塞：腫瘍・異物・熱中症等での喉頭浮腫
2）換気障害を伴う酸素化障害
2型呼吸不全 チアノーゼ＋高CO2血症
a重篤な肺水腫 誤嚥性肺炎 ARDS/ALI
b物理的問題 胸水・気胸・横隔膜ﾍﾙﾆｱ
c低換気 重篤な頸髄障害
痙攣重積時の過度の鎮静
短頭種の重度肥満の横臥状態

静脈血液ガス分析を実施していく
ER練馬3年間での血液ガス分析延べ4926件からの考察

気道閉塞症例に対しての処置と血液ガス
来院時の喉頭2017/1/9

ご自宅のご家族のもとで、手術から5ヶ月生存ご自宅のご家族のもとで、手術から４ヶ月生存
緊急で気管切開とともに喉頭腫瘍の減容積

手術直後

術後2週間

気道閉塞症例に対しての処置と血液ガス

気道閉塞症例に対しての処置と血液ガス

来院時の喉頭来院時の喉頭2017/1/9

スペアリブによる食道閉塞症例に対しての処置と血液ガス

喉頭リンパ腫はACNU・L-ASPにより寛解

初診時

14日後8ヶ月後

喉頭リンパ腫は完全寛解 翌年悪性中皮腫で死亡

初診時

スペアリブによる食道閉塞症例に対しての処置と血液ガス

術後4日目膿胸となり再手術2017/1/9

スペアリブによる食道閉塞症例に対しての処置と血液ガス

心臓腫瘍：血管肉腫により心臓・動脈・肺を圧迫し浅速呼吸

手術後10ヶ月後
初診時
初診時

心臓腫瘍：血管肉腫により心臓・動脈・肺を圧迫し浅速呼吸

心臓腫瘍：血管肉腫により心臓・動脈・肺を圧迫し浅速呼吸2017/1/9

心臓腫瘍：血管肉腫により心臓・動脈・肺を圧迫し浅速呼吸

心臓腫瘍：血管肉腫の術後1ヶ月

術後1ヶ月

術後1ヶ月

心臓腫瘍：血管肉腫により心臓・動脈・肺を圧迫し浅速呼吸

術後2日目

静脈血液ガス分析を実施していく
ER練馬3年間での血液ガス分析延べ4926件からの考察

2017/1/9

No1チワワ7才9ヵ月 Venti24時間管理後死亡
重篤な左心房肥大、肺野全域の肺水腫
CRP0.9 ｐH6.971 PvCO2 69.8 HCO3 11.1 BE-17.9No2チワワ9才8ヵ月 Venti1.5時間管理にて安定
重篤な心肥大、気管挙上及び肺水腫による発咳T33.3 CRP1.0 ｐH6.984 PvCO2 62.3 HCO3 11.1 BE-17.9

No1チワワ7才9ヵ月 Venti24時間管理後死亡
重篤な左心房肥大、肺野全域の肺水腫
Venti管理12時間後 ｐH7.144 PvCO2 57.3 HCO3 15.7 BE-10.8

No3チワワ12才1ヵ月 酸素テント4日間管理にて安定
重篤な心肥大、肺水腫による発咳
T37.5

ｐH7.322 PvCO2 55.9 HCO3 24.1 BE-0.3

2017/1/9

No3チワワ12才4ヵ月
前回の3か月後に重篤な肺水腫を発症
Venti管理4時間後死亡
重篤な心肥大、肺野全域の肺水腫

肺水腫の人工呼吸管理

T37 WBC23300 CRP７ｐH7.031 PvCO2 100.4
HCO3 16.7 BE-8.7

No5チワワ11才9ヵ月 Venti管理5時間にて安定
T35.4 CRP3.4
5日後退院時pH7.124 PvCO2 69.2 HCO3 17.7 BE-8.4
pH7.428 PvCO2 42 .0 HCO3 26.6 BE 2.7

肺水腫：人工呼吸管理と気道内のサクションが必要2017/1/9

心原性肺水腫・ARDS・脳疾患・SIRS

蘇生後の退院を目指すVentilationのために人工呼吸器装着の不動化に使用する薬剤
吸入麻酔薬イソフルラン・セボフルランを使用するメリット
吸入麻酔薬は静脈注射鎮静薬（ ﾍﾞﾝｿﾞｼﾞｱｾﾞﾋﾟﾝ・ﾌﾟﾛﾎﾟﾌｫｰﾙ）よりもより適切な鎮静レベルを達成する。覚醒及び抜管さらにICU退室までの時間が短縮される
Sedation and Analgesia in the Mechanically Ventilated Patient
Patel SB,Kress JP; Am J Respir Crit Care Med 2012 Mar 1;185(5)486-97

肺水腫の管理にイソフルランを使用：マスク導入○獣医師1-2名,看護士1-2名の一般的動物病院において、肺水腫管理が酸素テント管理・ラシックス筋注のみなることも多い○酸素テントに入れて、呼吸不全で死亡する懸念が強いことを説明しDexmedetomidine vs. midazolam

Kong et al(1989)

Isoflurane vs. midazolam

Spencer et al(1992)

Isoflurane vs. midazolam

Sackey et al(2004)

Isoflurane vs. midazolam

Sackey et al(2008)

Isoflurane vs. midazolam

Meiser et al(2003)

Desflurane vs. propofol

Desflurane: More rapid wake-up

Rohm et al(2009)

Sevoflurane vs. propofol

Comparable wake-up

Mesnil et al(2011)

Sevoflurane vs. propofol vs.
midazolam

Sevoflurane: More rapid wake-up andextubation, fewer opiate needs

鎮静レベルのイソフルランで人工呼吸管理を3時間行うことを推奨する
呼吸不全の保定が苦しい状態で血管確保に不慣れな病院も多い⇒酸素テント内で心肺停止に陥ってから蘇生処置をするくらいならご説明とともに気管チューブ・ドブタミン・血管確保・サクションの準備をしすぐにイソフルランマスク導入しVenti管理・そして血管確保を！

Dexmedetomidine: Lower costs of MVand ICU
Isoflurane: More rapid wake-up, more
effective sedation
Isoflurane: More rapid wake-up, fewerdays on MV
Isoflurane: More rapid wake-up, equallyeffective sedation
Isoflurane: Fewer delusions andhallucinations

Dasta et al(2010)

Sedation and Analgesia in the Mechanically Ventilated Patient
Patel SB,Kress JP; Am J Respir Crit Care Med 2012 Mar 1;185(5)486-97より 一部引用・改変

2017/1/9

脳を守るための人工呼吸管理の必要性と緊急脳外科

ERにおいて人工呼吸管理となる中枢神経疾患
1)頭蓋内圧（脳圧）亢進病態：痙攣重積発作
意識障害を伴う四肢麻痺
脳幹部症状
2）換気障害を伴う酸素化障害：重篤な頸髄障害
肋間筋機能不全⇒横隔膜機能不全
１）２）ともに吐物・流涎等の誤嚥性肺炎懸念が強い病態

静脈血液ガス分析を実施していく
ER練馬3年間での血液ガス分析延べ4926件からの考察

痙攣重積発作を止められますか？

2017/1/9

頭蓋内疾患の心肺停止時の蘇生に大切な基礎データ

脳外科22症例：術後Venti管理を安定的に行う

1)獣医療において頭蓋内疾患の50.8％～71％が脳圧が亢進する病態
東京大学 １９９８－１９９９年度の２年間 ５０．８%が脳圧亢進状態(N.Matsuki,S.Matsunaga: 小動物の症候性てんかんSA Medicine,2001)

JARMEC：頭部MRI検査 脳圧亢進疾患５２％

小動物神経病学：脳圧亢進疾患54％（1989-2000年スイス3370頭中頭蓋内疾患1551頭）

脳内SIRS（サイトカインストーム）を止めなくては救命できない
脳圧亢進状態

痙攣の収束とともに脳細胞の保護

脳ヘルニア
４１℃異常体温脳幹部停止「痙攣を止めて」「脳圧を下げて」「ソルメドを投与して」「抗炎症性サイトカイン療法」
ミラクリッド・エラスポール・ナファモスタットなど

動物病院

動物病院
子宮蓄膿症
腸閉塞に続発する敗血症・ SIRS

（西尾：ERセミナー 2015）

コントロールコントロールできないできない
肺水腫
肺水腫

ER練馬：痙攣重積発作 脳圧亢進疾患７１％（西尾：JARMEC院内セミナー2009）

症例：脳腫瘍の巨大な脳圧は脳ヘルニアにより死に至る
救命のためには緊急外科による減容積が重要2017/1/9

症例：脳腫瘍の巨大な脳圧は脳ヘルニアにより死に至る
救命のためには緊急外科による減容積が重要脳腫瘍の巨大な脳圧は脳ヘルニアにより死に至る
救命のためには緊急外科による減容積が重要

脳腫瘍の巨大な脳圧は脳ヘルニアにより死に至る
救命のためには緊急外科による減容積が重要

脳腫瘍の巨大な脳圧は脳ヘルニアにより死に至る
救命のためには緊急外科による減容積が重要2017/1/9

脳腫瘍の巨大な脳圧は脳ヘルニアにより死に至る
救命のためには緊急外科による減容積が重要

脳腫瘍の巨大な脳圧は脳ヘルニアにより死に至る
救命のためには緊急外科による減容積が重要

脳腫瘍の巨大な脳圧は脳ヘルニアにより死に至る
救命のためには緊急外科による減容積が重要

脳腫瘍の巨大な脳圧は脳ヘルニアにより死に至る
救命のためには緊急外科による減容積が重要