＜外来問診票＞

腹膜透析を受ける方へ様
今回透析を始めるにあたり、様々な心配や不安を持たれていることと思います。皆様が透析を受けながら、より快適に日常生活を送ることができるよう、お手伝いしたいと思います。 今後、治療していく上で役立たせていただくために、お手数ですが下記質問事項についてご意見をお聞かせくださるようお願いします。
ご本人が記入できない場合は、代理の方がご記入ください。 また、書きにくいところやわかりにくいところはそのままでお持ちください。 その他、ご質問、心配等ありましたら、どんな小さなことでもご相談ください。
なお、ここに記入した内容については、秘密を守ることをお約束いたします。
この用紙は担当看護師にお渡しください。
聖路加国際病院 腎センタ－看護師

1. 氏名
2. 性別

男女

3. 生年月日M T S H年月日

4. 緊急時の連絡先
(昼間)
氏名

住所 〒

本人との関係

Tel

携帯Tel

(夜間)
氏名

住所 〒

本人との関係

Tel

5. 仕事についてお尋ねします。

携帯Tel

該当するものに◯印をつけてください。

1) 現在、仕事をお持ちですか（ はいいいえ ）※いいえと答えられた方（ 主婦無職学生 ）※はいと答えられた方
勤務先名称及び所属勤務先住所 〒
勤務先電話番号Tel〒104-8560 東京都中央区明石町 9-1 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
Copyright © St. Luke's International Hospital All rights reserved.

1/82) 仕事の内容を、具体的にご記入下さい。（例： デスクワーク 営業力仕事）

3) 職場の環境、人間関係について、また透析が始まったことで不安や心配な点がありましたらご記入ください。

6. 最終学歴についてお尋ねします。
卒業
7. 経済的に不安な点はありますか？ （はいいいえ）※「はい」と答えられた方は、差しつかえなければ具体的にご記入ください。

8. お住まいについてお尋ねします。（例： マンション◯階一戸建て家屋 ）9. ご家族のことについてお尋ねします。
※ただし現在入院している方は、変更のある場合のみご記入下さい
氏 名

性 別 年齢 同居の有無

生 死

父男 女

同 別生 死母男 女

同 別生 死配偶者

男 女

同 別生 死

兄弟男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死病

歴〒104-8560 東京都中央区明石町 9-1 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
Copyright © St. Luke's International Hospital All rights reserved.

2/8

子供

男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死男 女

同 別生 死I. あなたの健康状態及び日常生活についてお尋ねします1. これまでに患ったことのある病気を、出来るだけ詳しく（発病時の年齢、病名、治療内容等）ご記入ください。
（（（（）才時）才時）才時）才時

病名（）

治療内容 （）

病名（）

治療内容 （）

病名（）

治療内容 （）

病名（）

治療内容 （）

2. 下記質問に関して、該当することがありましたら◯印をつけてください。
1) これまで当院の腎臓病クリニック、または内科外来を受診されていましたか？
はい （ 腎臓病クリニック
いいえ（ 他院内科外来 ）かかっていなかった ）2) 現在自覚している症状で、該当することがありましたら◯印をつけてください。
食欲がない

吐き気がする

尿の量が減った

むくみやすい胸がどきどきする痰が出やすい頭がボーッとする

物忘れしやすい冷や汗が出る

体温が低い

出血しやすい息切れしやすいその他（）

3) 今回腹膜透析をはじめるにあたり、医師からはどのように説明を受けましたか?

〒104-8560 東京都中央区明石町 9-1 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
Copyright © St. Luke's International Hospital All rights reserved.

3/84) 薬アレルギーはありますか？

（ はいいいえ ）※「はい」と答えられた方、 具体的にどのような症状が出ますか？

3. 日常生活一般についてお尋ねします。 現在入院中の方は、入院前の状況をお聞かせください。
1) 日常生活について、該当するものに◯印をつけてください。
食事

自分で出来る手助けを必要とする

全く自分で出来ない

身支度

自分で出来る手助けを必要とする

全く自分で出来ない

入浴

自分で出来る手助けを必要とする

全く自分で出来ない

歩行

自分で出来る手助けを必要とする

全く自分で出来ない

排泄

自分で出来る手助けを必要とする

全く自分で出来ない

視力

よく見える

あまり見えない

全く見えない眼鏡使用

聴力よく聞こえる

あまり聞こえない

全く聞こえない

補聴器使用

会話普通に会話できる会話しにくいことがある会話できない

2) その他、日常生活をする上で身体が不自由だと感じることがありますか？

（はいいいえ）※「はい」と答えられ方、それはどのような点ですか？

3) 介護認定を受けている方にお尋ねします。
等級：級

現在受けているサービス内容と頻度回／週

4. 排泄についておたずねします あてはまるものに◯印をつけてください。
1) 便

回数

1日（）回

性状（硬便普通便

便秘しがちですか？

（（はい）日に１回（朝 昼 夜 決まっていない）軟便）いいえ）

便秘時の対処法がありましたら、ご記入ください。

〒104-8560 東京都中央区明石町 9-1 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
Copyright © St. Luke's International Hospital All rights reserved.

4/8下痢しやすいですか？ （はいいいえ）下痢時の対処法がありましたら、ご記入ください。

2) 尿尿量1日（）回（排尿しにくい感じがありますか （はい
尿の色 （ 麦わら色うすい色）時間おき1日約（）ml

いいえ）

こい色 ）

女性の方にお尋ねします。 該当するものに◯印をつけてください。
3) 月経 （あるない）※「ある」と答えた方
出血量（ 多い普通月経不順はありますか （ はい少ない ）いいえ ）5. 睡眠状況についてお尋ねします。 該当するものに◯印をつけてください。
睡眠時間（睡眠（時 ～よく眠れる時まで約時間 ）

普通

眠れない）

不眠時に工夫していることがありましたら、ご記入ください。

6. 日々の活動についてお尋ねします。
1) スポーツ・趣味等、日頃行っていることがありましたらご記入ください。

2) これから透析を始めるにあたって、希望等がありましたらご記入ください。

7. 皮膚のかぶれ・荒れ等、トラブルを起こしやすいですか？また、皮膚疾患・アレルギー等がありますか？
（ あるない ）※「ある」と答えた方は、具体的にどのような症状がありますか？

〒104-8560 東京都中央区明石町 9-1 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
Copyright © St. Luke's International Hospital All rights reserved.

5/8

Ⅱ． あなたの日常生活パターンについてお尋ねします。
1. 1日の過ごし方
起床

出社

退社 帰宅

就寝

6時

8時

5時

11時

◆ 記入例 ◆
7時

起床

就寝

透析に入る前（）時（起床）時

就寝

透析日（）時（）時2. 通院方法についてお尋ねします。 該当するものに○印をつけてください。
バス

電車

車

徒歩

その他（）

所要時間分

3. 健康管理の上で、気をつけていることがありましたらご記入ください。

4. 清潔についてお尋ねします。 該当するものに◯印をつけてください 。
入浴の習慣

毎日・1日おき・その他（）

5. 腹膜透析に入るまでの、食習慣についてお尋ねします。 該当するものに◯印をつけてください。
1) 食事時間
起床

朝昼夕夜食

12時

5時

11時

◆記入例◆
6時 7時
起床

就寝

（（）時

2) 食事回数 1日（3) 外食回数
4) 食事量）時）回、 時々ぬくことがある（朝 昼 夜）、不規則で決まっていない毎日（朝 昼 夜）

時々ほとんどしない（ 少ない

普通全くしない多い ）〒104-8560 東京都中央区明石町 9-1 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
Copyright © St. Luke's International Hospital All rights reserved.

6/85) これまで、食事制限をしていましたか ？

（ はいいいえ）※「はい」と答えた方： 具体的に制限の内容をご記入ください。
カロリー:Kcal

塩分：g蛋白:g

水分：ml

その他（）

6) 好きな食品がありましたら、ご記入ください。

7) 嫌いな食品がありましたら、ご記入ください。

8) 食べ物のアレルギーはありますか？

（ はいいいえ ）※「はい」と答えた方： 具体的にどのような食品ですか？

9) 味付けについて、お尋ねします。 該当するものに◯印をつけてください 。
（濃い普通薄い）10) 嗜好品についてお尋ねします。 該当するものに◯印をつけてください。
飲酒しますか？ （ はいいいえ ）喫煙しますか？ （ はいいいえ ）11) 家庭での調理者は、主にどなたですか？

12) 調理する際、または調理してもらう際に困っていることがありましたら、ご記入ください。

〒104-8560 東京都中央区明石町 9-1 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
Copyright © St. Luke's International Hospital All rights reserved.

7/8

Ⅲ．あなた自身について、お尋ねします。
1. あなたは、ご自身でどんな性格だと思いますか？

2. あなたは、社交的な方ですか？

（ はいいいえ ）3. あなたは、日頃緊張しやすいですか？

（ はいいいえ ）4. 生活上に大きな問題が生じた時、あなたはどのよう対処してきましたか？
（ 積極的に取り組む気を紛らわすゆううつになる）

5. 悩んだり、ゆううつになることがよくありますか？

（ はいいいえ ）6. 悩み事を解決するために、話し合える人がいますか？ （ はいいいえ ）7. 何か重大なことを決める時、主にどなたの意見に従いますか？
自分自身

家族 （それはどなたですか?

）

その他（）

8. 腹膜透析について、どんなイメージをもっていますか?

9. 血液透析ではなく、腹膜透析を選択した大きな理由は何ですか？

10. 腹膜透析に対して、不安に思うことはありますか？ ありましたらご記入ください。

11. 腹膜透析によって、ご自身の生活がどのように変わると思いますか？ また、こうなりたい、こうしたいと思うことがありますか？

その他お気付きの点、不安な点がありましたら看護師にお知らせください。
ご協力ありがとうございました。
SLIH-2014-04.01-Ver.2.00〒104-8560 東京都中央区明石町 9-1 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
Copyright © St. Luke's International Hospital All rights reserved.

8/8