人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2018；35：126-31

集

在宅人工呼吸の問題点

機器管理上の問題点
阿部博樹
キーワード：在宅人工呼吸，吸引器，酸素濃縮器，排痰補助装置，停電対策

診療が多く、2016 年は施設入居者への訪問診療が逆転

Ⅰ．は じ め にした。今後も施設の建設が続いていることから、施設厚生労働省は在宅医療の推進についてホームページ

入居者への訪問診療の増加が予想される。の中で「重度の要介護状態となってもできる限り住み慣れた地域で療養することができるよう、在宅医療の3．在宅人工呼吸療法の歴史推進施策を講じています」と記載している 。在宅医

在宅人工呼吸療法（home mechanical ventilation：療の推進に伴い在宅医療で使用される医療機器は増加HMV）は 1990 年から診療報酬の適応となった。当初している。生命維持管理装置である人工呼吸器も在宅HMV で使用される人工呼吸器は大型で重く、搬送に医療で使用され、呼吸不全患者の療養生活を支えていは不向きであった。医療機器の進歩に伴い、小型化・る。一方で、停電対策をはじめとする安全管理は十分軽量化された。今日では、本体の重さが 5kg 程度、搭とは言えない。本稿では、在宅人工呼吸療法における載されるバッテリーのみで 6 時間以上の駆動可能な機機器管理上の問題点を中心に概説する。

種が多数存在する。一方で、機種によりバッテリーを

1）

Ⅱ．在宅人工呼吸療法の現状搭載していない人工呼吸器もあることから、HMV 導入時には必要な性能を見極める必要がある。

1．在宅医療の範囲「在宅医療」と聞くと患者の自宅を想定することが4．在宅人工呼吸療法の患者数は増加傾向多い。しかし、在宅医療の範囲は患者自宅の他に、社非侵襲的換気療法の普及も追い風になり、HMV は増会福祉施設、障害者施設、特別養護老人ホーム、有料加傾向にある（図 2）2）。2016 年の診療報酬の改定の際老人ホーム、サービス付高齢者専用賃貸住宅などがあに人工呼吸器の区分の再編が行われた。ASV（Adap-る。自宅以外で医療機器を使用する場合には、施設長

tive-ServoVentilator）は 2015 年まで非侵襲的陽圧換気などに使用確認が必要である。

（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）に含まれていた。2016 年からは「在宅持続陽圧呼吸療法

2．在宅医療の現状用治療器加算 ASV を使用した場合」に区別された。本厚生労働省の社会医療診療行為別統計から訪問診療

稿では、HMV の患者数の変化を理解するため、2016 年の件数を把握することができる（図 1） 。全体としてのグラフに ASV の患者数を含めている。2010 年以降増加傾向が続いており、2015 年までは個人宅への訪問

は、気管切開下陽圧換気（tracheostomy positive pres-2）

プラーナクリニック

126

医療技術部

November 30, 2018

sure ventilation：TPPV）の患者数に大きな変化はない。

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.35 No.2

件数（件）1,400,000
1,200,000
1,000,000
800,000
600,000
400,000
200,00002008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年

個人宅

図1

施設

訪問診療の推移患者数（人）
30,00025,00020,00015,00010,0005,00002008 年

2010 年

2012 年

気管切開下陽圧人工呼吸

図22014 年

2016 年

非侵襲的陽圧換気療法

在宅人工呼吸療法の患者数

Ⅲ．機器管理上の課題
1．機器選択の課題
超高齢化社会が進む中で、HMV を受ける患者本人設により、HMV に対する対応範囲が異なる。夜間のみ NPPV を実施していた患者が病気の進行に伴い、24時間 NPPV になる場合や TPPV へ変更となる場合、対応が難しい施設のほうが多い。夜間看護師が勤務してや家族の高齢化が進んでいる。患者家族が使用しやすいる施設は限られる。

い人工呼吸器を選択する必要がある。主介護者の指に

2）ブレーカーの確認力が入らない場合に、ボタンを強く押す操作が必要な・個人宅機器を選択してはいけない。

人工呼吸器に電力供給を行うコンセントは、電力消費量の増加に伴うブレーカー遮断による人工呼吸器の2．設置場所の課題

停電を避けるため単独ブレーカーが望ましい。しかし、

1）個人宅と施設現実には、初めから単独ブレーカーであることは稀で在宅医療の範囲は個人宅から施設まで範囲が広い。

あり、退院までに電気工事を実施することができない

個人宅への人工呼吸器の設置を制限する要素は少ない。

場合が多い。そのため、ブレーカーの対象範囲を確認

しかし、施設の場合には事前に確認が必須である。施して、電力消費量の大きな家電製品などを接続しない

November 30, 2018127

Abe Hよう注意が必要である。ブレーカーが遮断される例としては、冬の居室内で電気ストーブと掃除機の併用が2,500ある。
・施患者数（人）
3,000

設

2,000

居室ごとのブレーカーになっていることが多い。そ1,500のため、使用する医療機材の電力確認が必要である。

1,000

後述する医療機器を設置した場合には、居室のコンセントがタコ足配線にならないような配慮も必要になる。

50002010 年

図33．HMV と関連する医療機器

2012 年

2014 年

2016 年

排痰補助装置加算の推移

1）吸引器

HMV を行っている患者には必須である。吸引器はである。

公的医療保険の対象外であるため、患者家族が自分た

HMV の定義の 1 つに「安定した病状にあるものにつちで手配する必要がある。福祉制度の日常生活用具のいて、患者の居宅等により実施する人工呼吸療法」3）

給付制度の中で吸引器が対象になっている市町村があとある。FIO2 を高く維持する必要がある病状の場合、る。実費購入する前に市町村の福祉課などへ相談する入院加療も選択枝となり得る。しかし、終末期になりことをお勧めしたい。筆者は、吸引器の相談を受けた

最期を在宅で迎えたいという希望がある場合には、こ場合には、停電時に使用できるように 3 電源方式（コの限りではない。

ンセントから電気が使える・内部バッテリーが搭載さ

3）排痰補助装置

れている機種、自動車からシガーソケットからの電気

2010 年 4 月から公的医療保険の適応となる。これ以を使用）の機種から選択するように勧めている。

前は、患者が自費でメーカーなどから借りていた。使

HMV での吸引器の停止は痰による窒息を招きかねな

用患者数は増加傾向にある（図 3）2）。2012 年の公的診い。医療施設内と異なり、在宅では多くの場合、代わ療報酬の改定で対象疾患が緩和されたことが増加の要りの吸引器をすぐに持ってくることができない。HMV因と考えられる。「人工呼吸を行っている入院中の患における吸引器は、普段からの点検が必要な医療機器者以外の神経筋疾患等の患者に対して、排痰補助装置の 1 つである。

を使用した場合」に算定が可能である。人工呼吸器は

2）HMV と在宅酸素療法の併用

NPPV、TPPV どちらでも算定可能である。

HMV 使用する際に室内空気のみで SpO2 が低下また「入院中の患者以外」という制限があることから、医は不安定な場合には在宅酸素療法の併用が行われる。

療機関側は機器導入時のコストが入院中に算定できな現在使用されている HMV が可能な人工呼吸器の多くい。また、排痰補助装置を使用している患者が増悪入は酸素接続ポートを有している。しかし、HMV では院や検査入院をした際にも入院中の算定ができない。

医療施設内と異なり、安定した FIO2 を提供することがそのため、本来院内で使用されない医療機器のため、難しい。HMV で使用される人工呼吸器は、院内で使排痰補助装置が病棟に持ち込まれるとスタッフ教育が用される人工呼吸器と空気と酸素のブレンドの原理が必要となる。

異なるためである。HMV の場合、FIO2 濃度は患者の4）パルスオキシメーター換気量やリーク量に大きく影響を受ける。FIO2 のコンパルスオキシメーターは公的医療保険の対象外であトロールが必要な場合は、FIO2 の測定が可能な機種へるため、患者家族が自分たちで手配する必要がある。の変更か、FIO2 濃度測定器を回路内に組込む。

福祉制度の日常生活用具の給付制度の中でパルスオキ

在宅酸素療法との併用方法として、酸素濃縮器（最シメーターが対象になっている市町村があり、実費購

大流量 7L/ 分）または液体酸素（最大流量 10L/ 分）が入する前に市町村の福祉課などへ相談することをお勧ある。酸素ボンベは自宅などへの設置本数や内容量にめする。

限りがあることから、HMV との常時接続には不向き

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筆者が患者宅に訪問すると、患者家族と SpO2 の値の人工呼吸

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話になることが多い。自分たちで測定した値と、医師過不足なく提供する必要がある。NPPV ではリユーザや訪問看護ステーションの看護師の測定した値が異なブル回路を使用することが多いことから、劣化によるるとの声があった。血圧計と異なり、パルスオキシメ破損に注意が必要である。TPPV ではディスポーザブ

ーターによる SpO2 測定は、患者家族からすると表示ル回路を使用することが多い。回路の添付文書に記載される値を見て一喜一憂することが多い。HMV と在される使用期間を厳守されたい。

宅酸素療法を併用している場合には、SpO2 の値により2）NPPV マスク

酸素流量の適宜調整の指示が出ていることが多いため病気の進行に伴い NPPV が 24 時間必要になると複数である。筆者が勤務している施設では、自宅での SpO2のマスクが必要になることがある。日中は会話や水分測定の基準は、患者が持っているパルスオキシメータ摂取などが可能なネーザルマスク、夜間は開口に伴うーの値にするように可能な限り統一している。

リーク対策としてのフルフェイスを使用する。複数のパルスオキシメーターは HMV を行っている患者にマスクを併用することで潰瘍予防にも繋がる。しかし、は必須である。しかし、経済的な理由で購入が難しい

現実に沢山のマスクを提供することは難しい。HMV の場合もある。自宅にパルスオキシメーターがない場合仕組みとして医療機関はメーカーと医療機器のレンタには、訪問者したメディカルスタッフが測定した値をル契約を交わし、消耗品の提供についても契約をして基準値にしている。

いるためである。マスクの提供数は契約数を上回ると5）バッグ・バルブマスク医療機関側の購入が必要になり、医療機関側の支出がバッグ・バルブマスクは医療機器ではないが、HMV増えることなる。NPPV マスクの適切な使用と点検がでは必須のため記載する。従来 HMV のバッグ・バル必要である。

ブマスクの提供方法が曖昧であった。在宅人工呼吸指

3）TPPV の気管切開後留置用チューブ

導管理料の算定条件の中に夜間・緊急時の対応などを

特定保険医療材料に該当し、材料価格は厚生労働大患者に説明することが記載されているが、資材の準備臣が定めることになっている（表 1）。

に関しての決めごとがなかった。そのため、HMV を特殊なチューブは定められた材料価格よりも購入価行っている患者は、病院やメーカーが準備する以外に格が高いことが多い。そのため医療機関の支出が増え自己負担で購入した方もいる。東日本大震災後の平成る。

24 年診療報酬改定時に在宅療養指導管理材料加算にあ筆者の施設は、地域のかかりつけ医として HMV 患る人工呼吸器加算が増額された。この通知の中では「療者へ訪問診療を行っている。病院で特殊な留置用チュ養上必要な回路部品その他付属品（療養上必要なバッーブを使用したまま在宅医療に移行する症例にしばしテリー及び手動式肺人工蘇生器などを含む）の費用はば遭遇する。特殊な留置用チューブがどうしても必要当該所定点数に含まれ、別に算定できない」とされてな症例もある一方で、種類変更が可能な症例もある。

いる。これによりバッグ・バルブマスクを自己負担で地域のかかりつけ医が訪問診療を担当する場合には、購入する必要はなくなった。

事前に取扱いが可能な留置用チューブの確認を行うこ

バッグ・バルブマスクは準備されているだけでは不十分である。筆者の経験では、病院内の指導でバッグ・バルブマスクが大切と教わり、退院後は押し入れの中とが望ましい。
表1

在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ

1）回路

Ⅰ．一般型
1．カフ付き気管切開チューブ
1）カフ上部吸引機能あり①一重管②二重管
2）カフ上部吸引機能なし①一重管②二重管2．カフなし気管切開チューブ

HMV で使用される回路は、「療養上必要な回路部品

Ⅱ．輪状甲状膜切開チューブ

3,750 円

その他付属品」に該当する。医療機関は患者に対してⅢ．保持用気管切開チューブ

6,100 円の衣装ケースに入れられている症例に時々遭遇する。
人工呼吸器を在宅で使用することから、バルブマスクの定期的な点検と練習が必要である。
4．関連する医療材料の課題

4,350 円
5,870 円
3,730 円
6,030 円
4,120 円November 30, 2018129

Abe H

表2
メーカー指定外部バッテリ―

外部電源の種類

電源切替

安全性

駆動音

稼働時間

値段

種類による

○

○

△呼吸器設定・環境に依存－＊ 1

医療用非常電源（UPS）

自動

○

△

△呼吸器設定・環境に依存

自動車用シガーソケット

手動

△＊ 3

○

○ガソリンに依存

数千円～

自家用発電機

手動

△＊ 4

×

○燃料の残量に依存

5 万円以上

パソコン用非常電源（UPS）

自動△＊ 4△＊ 2 △呼吸器設定・環境に依存

数千円～

ソーラーパネルからの電力供給

手動△○＊1＊2＊3＊4＊2△天候に依存高額

高額

療養上必要な回路部品その他附属品に含まれる。
冷却ファンの作動音が大きいことがある。
人工呼吸器のオプションで使用できる機種がある。
電力の種類として矩形波と正弦波があり、正弦波のほうが安全性が高い。

5．設定変更の課題
最近の人工呼吸器は使用状況がログとして記録され、SD カードなどでの外部出力が可能となった。専用の解析ソフトを使用することで換気量などを確認するデータマネジメントが容易になった。データマネジメン
トの結果や血液ガス測定結果などの臨床データを合わせて判断した結果、人工呼吸器の設定変更が必要な場合がある。人工呼吸器を外来診療に持参できる場合は、院内で医師の指示の下に医療スタッフによる設定変更が可能である。しかし、夜間のみ HMV を行い外来診
療には人工呼吸器本体を持参しないケースや体調不良で HMV 設定変更が必要なこともある。人工呼吸器本体が医療機関にない場合、誰かが患者宅に行き人工呼吸器の設定を変更するしかない。訪問看護ステーションが介入している症例では、看護師へ依頼することも

図4

バッグ・バルブマスクを訪問看護師へ説明可能である。しかし、訪問看護ステーションが介入していないケースでは、医療機器メーカーに設定変更をリーを組み合わせても 12 時間程度である。バッテリー依頼せざるを得ない状況が発生している。の駆動時間は、人工呼吸器本体と設定や外気温の影響

院内の人工呼吸器の設定は国家資格取得者が実施しを大きく受ける。長時間停電発生時に指定された医療ているが、HMV では無資格者による設定変更が行わ機関に避難をするのか、メーカー指定以外のバッテリれている。

ーや発電機を使用するかは事前に患者本人や家族と決めておく必要がある。メーカー指定以外の機材を使用

6．停電対策する場合には、メーカーの作動保証外になることを忘

停電対策は HMV の安全管理の中でも必須項目の 1

れてはいけない。外部電源の種類と特長を表 2 に示す。

つである。2011 年の東日本大震災では長時間停電が発外部電源の準備ができているだけでなく、人工呼吸生した。また台風や降雪が原因の停電が発生したこと器との接続方法が正しい手順でできるかを確認する必も記憶に新しい。

要がある。筆者の施設では、HMV への依存度が高い

自然災害による長時間停電は身近なトラブルと考える必要がある。HMV で使用される人工呼吸器のバッ
テリー駆動時間は医療機器メーカーが指定するバッテ130

November 30, 2018

患者宅に対して最低年 2 回の停電対策シミュレーションを実施している（図 4）。

人工呼吸

Ⅳ．まとめ

在宅医療の最近の傾向として有料老人ホームやサービス付高齢者専用賃貸住宅などへの訪問診療が増加している。今後は、施設で HMV を使用するケースが増加することが予想される。
HMV を安心安全に継続するために導入前にブレー

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参考文献1） 厚生労働省：在宅医療の推進について．
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html（2018 年 9 月 24 日アクセス）
2） 厚生労働省：社会医療診療行為別統計より．
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/sinryo/tyosa17/index.html（2018 年 9 月 24 日アクセス）
3） 厚生労働省：診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）平成 30 年 3 月 5 日．保医発

カーや使用する医療材料の確認を行う必要がある。ま

0305 第 1 号．

た、停電対策が不十分な場合は、患者の命を危険にさhttp://www.kanen.ncgm.go.jp/news/2017/PDF/20180305.

らすことになる。定期的に停電シミュレーションを実pdf（2018 年 9 月 24 日アクセス）

施して、バッテリー駆動時間、外部電源との接続について関係者による情報共有が必要である。
本稿の著者には規定された COI はない。

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