入居申し込みのご案内（個人契約）
この度は弊社管理物件をお申込み・ご仲介頂きまして誠にありがとうございます。
お申込み・ご契約にあたり、必要書類等のご案内を申し上げます。

■お申込みに必要なもの
賃貸保証委託申込書（個人用）
ライフライン送客シート
引越紹介カード （アート引越センター）
本人確認書類（本人確認ができるいずれか 1 点）
・運転免許証【表裏】・健康保険証【表裏】・個人番号カード【表面のみ】

・顔写真つきの住民基本台帳カード【氏名・住所・生年月日記載のもの】
・パスポート【顔写真、署名のページ】+住民票【発行後 3 ヶ月以内】※外国籍の方は、次の書類のうちいずれか 1 点が必要です
・在留カード【表裏】※在留期間にご注意ください
・特別永住者証明【表裏】下記に該当する方は、本人確認書類に加えて、別途書類等が必要となります。
生活保護受給者〇生活保護決定通知書（もしくは保護証明書）〇受給理由（申込書の通信欄などにご記入ください）

求職中の方〇預金通帳の名義人および直近の取引履歴が確認できるコピー）

年金受給者〇年金支払通知書（受給額が確認できるもの）

未成年者〇親権者の同意書＊上記書類を FAX いただく際は、鮮明にコピーしたものを送付ください。
＊申込書の記入漏れ、提出書類の不備、内容に相違がある場合、審査の結果によってはご契約希望に添えない場合もございます。

■ご契約時に必要なもの
契約者（認印）入居者（認印）

連帯保証人（実印）

住民票（原本）住民票（原本・全員分）

印鑑証明書

顔写真（全員分・身分証不可）
車検証（写し）＊追加で書類が必要な際は、別途ご案内いたします。
－ご契約に際し、以下の点にご注意ください－〇決済金の未入金、必要書類の不足、記入・捺印漏れがあった際は、鍵のお引渡しはできません。
〇決済金の入金のみでの鍵のお引渡しはできません。
〇契約書類の送付は余裕をもって送付ください。なお、持参および鍵を直接受領される際の受付時間は、平日の午後 6 時までといたします。
ご不明な点などのお問い合わせは下記までご連絡ください。

TEL：0798-65-1717

株式会社アシストマネジメント
FAX：0798-65-1720
kanri@assist-gp.co.jp

仲介会社名住所

賃 貸 借 申 込 書 ・ 入 居 者 届（ 個 人 契 約 用 ）

TEL
FAX
担当者

申込

物

名

件

所日

年月日

入居希望日

年

地

日（賃料発生日）

号

称
在月室

〒-敷金円

賃料円

アシスト
サポート

礼金円 共益費円

水道代条件

番
駐 車 場円駐 輪 場号室番
バ イ ク円

1,000番

円 （その他円 （その他円
日才）

勤続年数

年万円

自宅番号

勤務先名称
勤務先住所

約

〒-名（ふ り が な）

続 柄

生 年 月 日

ＴＥ Ｌ

業

種

従業員数

約人

資 本 金

約万円

携帯番号

勤 務 先 名

税込年収男 ・ 女歳)

万円

同居予
定者

(歳)

万円

(歳)

万円

男 ・ 女

＊同居予定者が、婚約者の場合は、「住所と連絡先」をご記入下さい
必ずどちらかにチェックをしてくだ
さい

住所 〒

□

ふ り が な連
帯
保証人

氏

□現緊急連
絡
先人

連絡先
男・名

考年

続柄

（月日才）

自宅番号

勤務先名称

備

生年月日-所

勤務先住所）

女 携帯番号〒住（〒-Ｔ

Ｅ Ｌ業

種

勤続年数
税込年収

年
約万円

※ご本人確認書類を添付してFAXをお願いいたします。

(男 ・ 女

FAX送信 0798-65-1720-（所

携帯電話番号

氏

月

男 ・ 女

税込年収

契約者・入
居者円

年名住）

生年月日

〒現円

賃料合計円

ふ り が な氏）

家賃等決済サービス契約 申込書・同意書■ 個人情報の取り扱いに関する条項
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。
）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者 を「申込者等」という）は、株 式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下｢本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場
合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・加入状況③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報④運転免許証、パスポート、在留カード等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第２条（個人情報の利用目的）
１．
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため②本契約の締結、履行及び管理（公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため③本契約に基づく金銭支払債権（立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（口座振替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため④本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・管理会社向け付帯サービス（付帯保険、Web サービス、ポイント付与等を含む。）の提供のため⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・電子メール・ショートメッセージサービ
ス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため⑥当社の従業員教育・運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開発のため⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため⑨保険の募集、保険契約の計上・維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務のため⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
１．
当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2.申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイントサービス運営会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場
合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．
申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等 の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
2.申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。
）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込 者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

項 目

会社名

株式会社シー・アイ・シー①本契約に係る申込をした事実当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後 5 年以内③債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後 5 年間

3.加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階
お問合せ先：0120-810-414
ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp/※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1
お問合せ先：03-3214-5020
ホームページアドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/●株式会社日本信用情報機構〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10 番 14 号住友不動産上野ビル 5 号館
お問合せ先：0570-055-955
ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等第６条（個人情報及び個人関連情報の当社への提供）
1.申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
2.申込者等は、第２条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2.開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

物

P02 （個人用）0570-009-977

申込書用 FAX 番号

件

所在地
物件名号

フリガナ

お問合せ電話番号
0570-030-123

記入不要

〒都 道
府 県

フリガナ

記入不要

室

入 居予定日

記入不要
年
月

前家賃
（受領済）

月 額
請求金額
日月分まで
受 領 済年（入 居予定者号室）

記入不要

円

１. 申込者のみ
２. 申込者と同居人

３. 申込者以外

運転免許証番号

仲介会社 ※住所・社名・電話 /FAX 番号・担当者名をご記入ください。

第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。
ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。
第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
1.当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2.当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

管理会社 ※住所・社名・電話 /FAX 番号・担当者名をご記入ください。
株式会社アシストマネジメント【本店】
兵庫県西宮市甲風園１丁目１０－３
アシスト西宮北口ビル２階
TEL 0798-65-1717 FAX 0798-65-1720

第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア経営企画室室長
第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若
しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュアお客様相談窓口
電話番号：0570-030-733※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

Pi-C2112.03■ お申込にあたって●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。

ご記入日（西暦）

２０年月日

申込者署名欄（ご本人直筆で署名ください）

Ag-A2112PT-AH.K.02

ライフライン送客シート（※ご記入・ご捺印のうえ申込用紙と併せてご送付ください）
ライフライン案内
ネット無料物件の有無
□有り

電力

□無し

ガス

□通常

□オール電化□一括受電・電気代込み等□都市ガス□プロパンガス

月日

お客様情報（入居様情報）
フリガナ
名前
生年月日

西暦

年

ご連絡先電話番号
入居先郵便番号(必須)

--

〒

入居先住所

入居先建物名
入居先部屋番号
入居先予定日

西暦年

月日

ライフラインご案内同意書☐

仲介会社(管理会社：株式会社アシストマネジメント)からライフライン取次専門会社の株式会社エンクスへお客様情報を連携し、ライフラインのご案内が入ることに同意致します。
令和年

月日

署名㊞

ライフライン専門会社【お問い合わせ番号】【会社概要】

050-1780-0354

株式会社エンクス（対応時間11時～20時）〒550-0005※上記電話番号よりご連絡させて頂きます。

大阪府大阪市西区西本町3-1-43

ホームページ

西本町ソーラービル6階

QRコード

株式会社アシストマネジメント

5045917000036536024

引越紹介カード（※ご記入・ご捺印のうえ申込用紙と併せてご送付ください）年月日

株式会社アシストマネジメント
担当：

平木

TEL：

0120-81-0123

FAX：

0120-00-5670

ご担当者：
TEL：
FAX：

0798-65-1717
0798-65-1720

フリガナ
氏

名

自宅TEL

（）

携帯TEL

（）

〒－

〒－

現住所
（ 階段 . エレベーター階）（ 階段 . エレベーター階）

新住所

月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝日

連絡希望 ・ 連絡不可

連絡希望日時※１
月日（曜日）（）時～（引越希望日

月日（曜日）

未定 ・ （月見積希望日時

月日（曜日）

単身引越人数）時 ごろ ・ まで ・ 以降 に連絡

上旬 ・ 中旬 ・ 下旬）頃

時間指定なし ・ ＡＭ ・ ＰＭ・家族（人）その他ご要望事項※ この用紙は、見積依頼書であり お引越決定の契約書ではございません。
※ ＦＡＸでの受付時間は９時～１８時迄となり、１８時以降のＦＡＸは翌営業日の対応となります。
※ コールセンターの営業時間は9時～19時迄となっております。
受信確認印

アート引越センターより案内の連絡が入る事を承諾いたします

ご署名㊞賃貸管理業務委託契約書

仲介業者様専用見本

委任者（以下「甲」という。）と受任者（以下「乙」という。）は、甲が賃貸運営管理を行う後記【１】記載の賃貸物件（以下「本物件」という。）に関して、下記のとおり業務委託契約（以下「本契約」という。）を締結する。
第１条（目的）
1 甲は乙に対し、後記【1】記載の本物件賃借人の管理業務に関し、第２条記載の業務を甲に代わってなすことを委託する。
2 甲及び乙は、前項に基づいて乙が行う行為が、宅地建物取引業法にいう媒介・代理行為に当たらない一般的な事務代行であること

第２条（委託業務）
1 入居時の管理（１） 各部位（洗濯機置場、キッチン、冷蔵庫スペース、居室、廊下、入口等）の採寸（２） 住宅設備（水道栓の水漏れ等、シャワーホースの水漏れ等、ドアノブの不具合、クローゼット開閉の不具合等）の入居前ダメージチェック並びに報告（３） 居室のクロス、フローリング等のダメージチェック並びに報告（４） 本件建物の鍵（オートロックキー・ドアキー等）の預りと保管
2 賃借人または入居者への次に定める事項についての説明等（１） 電気・ガス・水道の入居時の開栓（２） 建物の使用に関する管理組合へ入居届等の提出、管理規約、使用細則及び注意事項、設備機器等の使用方法（３） 鍵の引き渡し、荷物搬入日の管理人へ連絡
3 契約一時金の収納代行
4 次に定める取次業（１） 賃料等を入居時に滞納した場合の一次対応
賃料、管理費、駐車場使用料その他、賃借人が建物賃貸借契約に基づいて支払うべき金員の支払いを滞納した場合、当該賃借人に連絡を取り、甲に連絡する。
（２） 本件建物、設備の入居時の苦情等の一次対応
賃借人から建物・設備等の不具合について苦情等の申し出があった場合には、一次対応としてこれを聴取のうえ甲に連絡を行う。
（３） 近隣在住者から本物件にかかる入居時の苦情等の一次対応
近隣在住者から本物件にかかる苦情等の申し出があった場合には、一次対応としてこれを聴取のうえ甲に連絡を行う。
（４） その他賃貸借契約に基づく紛争防止のための取次ぎと調整
第３条（契約の期間）
本契約の期間は、申込日から後記【1】記載の本物件賃借人の賃貸借契約始期日より２ヵ月経過後とし、当該賃貸借契約が期間の途中で解約された場合及び期間満了によって終了した場合は、本契約も自動的に終了するものとする。
第４条（委託料）
1 甲は本物件の賃貸借契約成立後、本契約を締結することにより、第２条所定の業務を委託することによって発生する業務委託料として後記【1】記載の金額を乙に支払うものとする。
2 甲は、前項の業務委託料について、賃貸借契約成立後1ヵ月以内に支払うものとする。
但し、甲が賃借人へ請求する書類が未提出の場合は完了後の支払いとします。
3 甲は乙が第２条所定の業務を遂行しない場合、業務委託料の支払いを行わないものとし、既に支払い済みの場合は乙は甲へ速やかに返還しなければならない。
第５条（契約解除）
本契約期間満了前、甲が本契約を解除した場合でも、既に乙が受領済みの業務委託料は返還しないものとする。
第６条（守秘義務）
甲及び乙は本契約を通じて知り得た相手方の秘密情報を秘密として保持し、本契約期間中はもとより終了後といえども事前に相手方の書面による承諾を得ることなく、第三者に開示、漏洩してはならない。
第７条（反社会的勢力の排除）
1 甲及び乙は、現在暴力団、暴力団員、暴力団員ではなくなった時から5年を経過しない者しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社規運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力団等、その他これらに準ずる者（以下、これらを「暴力団員等」という）に該当しないこと、及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとする。
（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること（３）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってする等、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を提供するなどの関与をしていると認められる関係を有すること（５）役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
2 甲及び乙は、自らまたは第三者を利用して、互いに次の各号の一に該当する行為を行わないことを確約するものとする。
（１）暴力的な要求行為（２）法的な責任を超えた不当な要求行為（３）取引に対して、脅迫的な言動、または暴力を用いる行為（４）風説を立て、偽計もしくは威力を用いて信用を毀損する、または業務を妨害する行為（５）その他前各号に準ずる行為
3 甲及び乙が、暴力団等もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、本契約を継続することが不適切である場合には、甲及び乙はそのどちらか一方から請求があり次第、直ちに本契約の解除に応ずるものとする。
【1】対象物件
所在

賃貸借期間

名称号室

より業務委託料

迄円（内税）

本契約締結の証として、本書を２通作成し、甲乙それぞれ記入捺印の上各自１通保管する。
年月日

（甲）
住所

兵庫県西宮市甲風園1丁目10-3 アシスト西宮北口ビル2階

氏名

株式会社アシストマネジメント
代表取締役 小西 浩治

連絡先0798-65-1717

（乙）
住所
氏名
㊞

※契約時に提出が必要です。
（申込時は提出不要）㊞

連絡先