入居申し込みのご案内（法人契約）
この度は弊社管理物件をお申込み・ご仲介頂きまして誠にありがとうございます。
お申込み・ご契約にあたり、必要書類等のご案内を申し上げます。

■お申込みに必要なもの※賃貸保証加入の場合、お申込の前に賃料の自動引き落としが可能かどうかを法人様へご確認をお願いいたします。
規定によっては、加入いただく保証会社を変更いただく場合がございます。
賃貸保証委託申込書（法人用）or 弊社書式の入居申込書（保証会社未加入の場合）
履歴事項全部証明書（会社謄本、3 ヶ月以内のもの）
ライフライン送客シート
引越紹介カード （アート引越センター）
入居者本人確認書類（本人確認ができるいずれか 1 点）
・運転免許証【表裏】 ・健康保険証【表裏】＊上記書類を FAX いただく際は、鮮明にコピーしたものを送付ください。
＊申込書の記入漏れ、提出書類の不備、内容に相違がある場合はご契約希望に添えない場合もございます。
―社宅代行会社が契約者様の場合の必要書類―
・火災保険証券（写し）…包括加入の場合・転貸先の会社概要
・社宅規定…提出可能な場合
・覚書…締結が必要な場合■ご契約時に必要なもの
契約者（実印）入居者（認印）

連帯保証人（実印）会社謄本（原本）

身分証（写し）

印鑑証明書（原本）

印鑑証明書（原本）

顔写真（全員分・身分証不可）

車検証（写し）＊追加で書類が必要な際は、別途ご案内いたします。
－ご契約に際し、以下の点にご注意ください－〇決済金の未入金、必要書類の不足、記入・捺印漏れがあった際は、鍵のお引渡しはできません。
〇決済金の入金のみでの鍵のお引渡しはできません。
※ただし、法人様の規定により、決済金の入金のみでのお引渡しは相談可能です。
〇契約書類の送付は余裕をもって送付ください。なお、持参および鍵を直接受領される際の受付時間は、平日の午後 6 時までといたします。
ご不明な点などのお問い合わせは下記までご連絡ください。

株式会社アシストマネジメント

TEL：0798-65-1717 FAX：0798-65-1720
kanri@assist-gp.co.jp

仲介会社名
住所TEL
FAX担当者

賃 貸 借 申 込 書 ・ 入 居 者 届（ 法 人 契 約 用 ）
申 込 日
物

名件

所件

月日

入居希望日

年

日（賃料発生日）

号
室

称
在月号室

地

敷金円

賃料円

アシスト
サポート円 （その他礼金円 共益費円

水道代円 （その他番
駐 車 場円駐 輪 場番
バ イ ク円

番円

法
現人
住所円
円

種

設立年月日

年

月

〒

従業員数
約人
上場 一部 ・ 二部 ・ 非上場商円〒

取引銀行
資 本 金円代表電話番号
本 社 住 所）

賃料合計
業

名円

年

フ リ ガ ナ代表者
生年月日

代 表 者 名

年

月日

契約担当
電話番号

続 柄

生 年 月 日

勤務先名 ／ 携帯番号

業種 ／年収男 ・ 女(歳)

--万円

(歳)

--万円

(歳)

--万円

(歳)

--万円

-万円

男 ・ 女

入
居予
定者
必ず
ど
ちらかにチ
ェ
ックをしてくだ
さい男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女

(歳)
＊同居予定者が、婚約者の場合は、「住所と連絡先」をご記入下さい
【住所】
【連絡先】

□連
帯
保証人

□緊
急連
絡先人

フ リ ガ ナ氏
現生年月日

名
住所

契約者との関係）
年
男 ・ 女

月（日歳）

自宅番号
〒

勤務先名称
勤務先住所

（〒

携帯番号

税込年収
勤続年数
業
種資 本 金約万円
年約万円

従業員数約人

電話番号※ご本人確認書類を添付してFAXをお願いいたします。

契約社宅代行会社名者
・ 社宅代行会社住所 〒入氏 名（フリガナ）
居者

FAX:0798 - 64 - 2034

フ リ ガ ナ）

Tobira条年

0798-64-2034

FAX.

（株式会社Tobira）

TEL.050-2018-1158（審査専用）※ご本人様及び連帯保証人様へは左記番号より確認の連絡を致します。

〒810-0001 福岡市中央区天神2-14-2 福岡証券ビル6F

TEL.0570-05-1080
FAX.092-726-1082

保証委託申込依頼書

機関保証制度のご利用にあたり、下記の事項を確認の上、ご本人様の直筆でご署名をお願い致します。また、本申込書は、「個人情報の取扱いに関する条項」を確認した旨の同意書 及び 保証委託申込書 を兼ねて使用致します。

お申込日

年月日

12644 株式会社アシストマネジメント管理部
居住用(連帯保証人有)✓□ 株式会社アシストマネジメント管理
その他（他社管理・一般家主）

プラン

初回保証料
月額 □月額保証料居住用(連帯保証人無)

50%
初回保証料
2% □ 月額保証料

FAX

事業用

✓□

70%
2%
初回保証料 100%
□ 年間更新料 10％（最低20,000円）

年間
更新電話

収納代行

総賃料円

初回保証料円

年間更新料
月額保証料円円■個人情報の取り扱いに関する条項
保証委託契約（以下「本契約」という。）の申込者（契約者を含む。以下「申込者」という。）及び連帯保証人予定者（連帯保証人を含む。以下「連帯保証人」という。）は、機関保証提供法人：①株式会社Tobira ②ニッポンイン
シュア株式会社（以下「当社」という。）が本条項に従い、個人情報を取り扱うことに同意いたします。
第1条（個人情報）（1）以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないもの
個人情報とは、以下の個人に属する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、とします。当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものを取扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情いいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容報の取扱いについては当社が責任を負います）
易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができる（2）合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場ものも個人情報に含まれます。
合（1）氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、 第6条（家賃債務保証情報取扱機関への登録・利用等）
勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の保証委託申込書、保証委託 （1）申込者等は、当社が申込者等との本契約締結可否の判断及び本契約の契約書及び賃貸保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含履行・求償権の行使のために、当社の加盟する家賃債務保証情報取扱む）機関（以下「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、申（2）保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び込者等に関する個人情報が登録されている場合には、当社が当該情報賃料等の契約情報を利用することに同意します。
（3）保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報■加盟家賃債務保証情報取扱機関（4）運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確
名
称 ：一般社団法人 全国賃貸保証業協会 （略称LICC）
認の為の情報
住所 ：〒105-0004 東京都港区新橋5丁目22番6（5）個人の画像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映
ル・グラシエルビルディングII 4階A像又は音声情報
電話番号 ：0570-086-110（6）裁判所等公的機関、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公協会ホームページ：http://jg.or.jp/
開されている情報（2）申込者等は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証取扱機関
第2条(関連する個人情報)に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の当社は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報につ
会員により申込者等との契約締結可否の判断及び契約の履行・求償権いても本条項に従ってあつかいます。の行使のために利用されることに同意します。
第3条（個人情報の利用目的）
登録情報
登録期間
当社が取扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を越えて個人情報を利用することはありません。
1 氏名、生年月日、住所、電話番号 下記の3又は4のいずれかの登（1）保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断の為の本人を特定するための情報
録情報が登録されている期間（2）保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行の為
2 賃貸物件の名称、住所等賃貸物件（3）保証委託契約に基づく事前及び事後求償権の行使の為を特定するための情報（4）サービスの紹介の為（5）サービスの品質向上の為
3 本契約の申込をした事実当社が加盟家賃債務保証情報取（6）ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を扱機関に照会した日から6ヶ月行う為（7）賃貸人及び管理会社からの委託に基づく賃料等の収納代行事務を行う
4 当社の賃貸人に対する支払状況、 契約期間中及び契約終了後
為
求償金、支払請求訴訟及び建物明 債務が消滅してから5年間（8）賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債券債務の精算に協力渡請求に関する情報する為（9）上記（1）から（8）の利用目的を達成する為に必要な範囲での個人情報の第三者への提供（3）申込者等は、賃貸人が申込者等に対して建物明渡請求訴訟を提起した第4条（個人情報の第三者への提供）
場合に、これにかかる情報を、賃貸人が当社に対し、当社が加盟家賃（1）当社は以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同債務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意します。
意を得ずに個人情報を第三者に提供する事はありません。
（4）原則として申込者等本人に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登①法令に基づく場合録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、場合の訂正、削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定め申込者等本人の同意を得る事が困難であるときる手続き、その方法によって行うことができます。
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進の為に特に必要がある 第7条（個人情報の当社への提供）場合であって、申込者等本人の同意を得る事が困難であるとき
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管④国の機関若しくは地方公共団体又はその委員を受けた者が法令の定 理会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個める事務を遂行する事に対して協力する必要がある場合であって、申 人情報を、第3条記載の利用目的のために当社に対し提供する事に同意しま込者本人の同意を得る事により当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれ す。のあるとき
第8条（個人情報の開示・訂正等・利用停止等）（2）申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供す （1）当社は、当社所定の方法により、申込者等本人から、当該申込者等本る事に同意します。
人が識別される個人情報の開示を求められたときは、申込者等本人に①第3条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、対し、遅滞無く、当該保有個人情報を開示します。ただし、開示する賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、保険会社、かけつけサービ
ことにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、当社の判断によス会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はそのり個人情報の全部又は一部を開示する事はありません
他しかるべき第三者に対し提供する事。
①申込者等本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利、利益を②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に害するおそれがある場合当該第三者に対し提供すること。
②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合第5条（第三者の範囲）③法令に違反することとなる場合■保証委託契約重要事項説明書（1）当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でない事が判明した場
合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下「訂正等」という）します。
（2）当社は、利用目的の範囲を越えて個人情報を利用している場合、個人情報を不正に取得した場合、及び不正に第三者に提供した場合、申込者等本人の請求に応じて当該個人情報の利用又は第三者への提供を停止（以下「利用停止等」という）します。ただし、当該個人情報の利用停止等に多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行う事が困難な場合であって、申込者等本人の権利利益を保護する為必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りではありません。
（3）開示、訂正等、利用停止等をご希望の方は当社ホームページ
http://nipponinsure.jp/を参照いただくか、問い合わせ先窓口までご連絡下さい。
第9条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つように努めます。ただし、保証委託契約又は賃貸保証契約の申込時又は締結時においてご提供頂いた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第10条（必要情報の提供）
申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、戸籍等の情報を含む）を提出する事に同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽無く申告するものとします。
第11条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等から提供を受けた個人情報に基づき保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証委託契約及び賃貸保証契約の締結をお断りさせていただきます。
第12条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てない事に同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、
当社は、法令に定められた訂正等、利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第13条（個人情報の管理）（1）当社は、その管理下にある個人情報の紛失、濫用及び改変を防止する為に、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
（2）当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境に保管するよう努めます。
第14条（個人情報取扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第15条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成する事があります。当社は、当該データにつき何らの制限無く利用する事ができるものとします。
第16条（個人情報管理責任者）ニッポンインシュア株式会社 代表取締役社長 坂本真也
第17条（問い合わせ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問い合わせにつきましては、お客様相
談窓口：092-726-1023 までご連絡下さい。
第18条(法人契約)
法人契約においては、第6条は該当しません。

※大切な部分ですので、ご契約前に下記内容を必ず一読くださいますようお願い致します。

（1）申込先の保証会社についてます。
お客様が申込をおこなう保証会社は以下となります。
（4）保証委託料について保証会社①：株式会社Tobira
サービスご利用にあたり、保証委託契約書記載の所定の保証料をお支払いただきます。
所在地：兵庫県神戸市中央区相生町4丁目5番1号 アシスト神戸駅前ビル4階
なお、お支払いいただいた保証料は、賃貸借契約及び保証委託契約が契約期間の満了前に終了した場合、又保証会社②：ニッポンインシュア株式会社
は月額賃料が保証期間の途中で減額された場合であっても、返還いたしません。ご了承ください。
所在地：福岡県福岡市中央区天神2丁目14-2 福岡証券ビル6F（5）求償権の行使について
登録番号 ：国土交通大臣（１）第43号
お客様が賃料等の未納などにより、賃貸借契約の金銭支払債務を当社が保証した場合、保証発生後、物件
登録年月日：2018年3月13日
オーナー様・不動産管理会社様に代わり当社がお客様にお支払のご請求を行うことになります。（これを求お問い合わせ先：092-726-1023 （お客様相談窓口）
償権の行使といいます。）求償の方法として、お客様へ電報、電話、訪問、差置、封書等によりご連絡させ（2）保証の範囲及び内容についてていただく場合がございます。また、あらかじめご指定いただきました緊急連絡先様、連帯保証人様等へ連
この度、お申込を行う物件の賃貸借契約にて、ニッポンインシュア株式会社がお客様の保証人となります。
絡させていただく場合がございます。ご了承ください。また、求償権を行使するにあたり、訴訟及び法的なお客様の債務となる賃料等（申込書記載の合計月額賃料）及び変動費、賃貸借契約が解除された場合に生じ手続きが発生した場合の費用もお客様にご請求をさせていただきます。なお、代位弁済1回につき保証事務手る明け渡しまでの賃料等相当損害金、訴訟その他法的手続き費用など保証委託契約書第4条記載のもの及び原数料として2,000円をご請求させて頂きます。またお支払について当社の定めた期日にお支払いただけない契約に基づく費用で弊社が認めたものについて、お客様が万一お支払できない場合、保証委託契約に基づき、場合、遅延損害金として年14.6％の金額を加算してお支払いただくことになりますので、くれぐれもご注意
連帯して当社が保証し、お客様に代わり賃貸人である物件オーナー様にお支払致します。当社が保証する保ください。
証金額の総額は居住用・事業用は月額賃料等の最大24ヶ月分相当額、駐車場・コンテナは月額賃料等の6ヶ （6）事前求償について月分相当額となります。ただし、上記の債務については当社が一時的に立替払いを行いますが、最終的にはお客様の債務が弁済期にあるとき又はお客様が破産手続開始決定を受け、かつ、当社がその破産財団の配当お客様の債務としてお支払頂く事になります。に加入しないときのいずれかに該当する事由が生じたときは，当社は保証債務の履行前であってもお客様に（3）保証委託契約期間について対し事前に求償権を行使させていただきます。
保証委託契約における保証期間は賃貸借契約若しくは一時使用契約の開始から賃貸物件の明渡しまでとなりご記入日（西 暦）

申込人署名欄年月日（ご本人様の直筆で署名下さい）

APW-191009

↓

賃料管理先

□

担当者様名

代理店様名

当てはまる
項
目にチ
ェ
ッ
クをお願
いいたします。

ライフライン送客シート（※ご記入・ご捺印のうえ申込用紙と併せてご送付ください）
ライフライン案内
ネット無料物件の有無
□有り

電力

□無し

ガス

□通常

□オール電化□一括受電・電気代込み等□都市ガス□プロパンガス

月日

お客様情報（入居様情報）
フリガナ
名前
生年月日

西暦

年

ご連絡先電話番号
入居先郵便番号(必須)

--

〒

入居先住所

入居先建物名
入居先部屋番号
入居先予定日

西暦年

月日

ライフラインご案内同意書☐

仲介会社(管理会社：株式会社アシストマネジメント)からライフライン取次専門会社の株式会社エンクスへお客様情報を連携し、ライフラインのご案内が入ることに同意致します。
令和

年

月日

署名

㊞

ライフライン専門会社【お問い合わせ番号】【会社概要】

050-1780-0354

株式会社エンクス（対応時間11時～20時）〒550-0005※上記電話番号よりご連絡させて頂きます。

大阪府大阪市西区西本町3-1-43

ホームページ

西本町ソーラービル6階

QRコード

株式会社アシストマネジメント

5045917000036536024

引越紹介カード（※ご記入・ご捺印のうえ申込用紙と併せてご送付ください）
年

月日

株式会社アシストマネジメント
担当：

平木

TEL：

0120-81-0123

FAX：

0120-00-5670

ご担当者：
TEL：
FAX：

0798-65-1717
0798-65-1720

フリガナ
氏

名

自宅TEL

（）

携帯TEL

（）

〒－

〒－

現住所
（ 階段 . エレベーター階）（ 階段 . エレベーター階）

新住所

月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝日

連絡希望 ・ 連絡不可

連絡希望日時※１
月日（曜日）（）時～（引越希望日

月日（曜日）

未定 ・ （月見積希望日時

月日（曜日）

単身引越人数）時 ごろ ・ まで ・ 以降 に連絡

上旬 ・ 中旬 ・ 下旬）頃

時間指定なし ・ ＡＭ ・ ＰＭ

・家族（人）

その他ご要望事項※ この用紙は、見積依頼書であり お引越決定の契約書ではございません。
※ ＦＡＸでの受付時間は９時～１８時迄となり、１８時以降のＦＡＸは翌営業日の対応となります。
※ コールセンターの営業時間は9時～19時迄となっております。
受信確認印

アート引越センターより案内の連絡が入る事を承諾いたします

ご署名㊞賃貸管理業務委託契約書

仲介業者様専用見本

委任者（以下「甲」という。）と受任者（以下「乙」という。）は、甲が賃貸運営管理を行う後記【１】記載の賃貸物件（以下「本物件」という。）に関して、下記のとおり業務委託契約（以下「本契約」という。）を締結する。
第１条（目的）
1 甲は乙に対し、後記【1】記載の本物件賃借人の管理業務に関し、第２条記載の業務を甲に代わってなすことを委託する。
2 甲及び乙は、前項に基づいて乙が行う行為が、宅地建物取引業法にいう媒介・代理行為に当たらない一般的な事務代行であること

第２条（委託業務）
1 入居時の管理（１） 各部位（洗濯機置場、キッチン、冷蔵庫スペース、居室、廊下、入口等）の採寸（２） 住宅設備（水道栓の水漏れ等、シャワーホースの水漏れ等、ドアノブの不具合、クローゼット開閉の不具合等）の入居前ダメージチェック並びに報告（３） 居室のクロス、フローリング等のダメージチェック並びに報告（４） 本件建物の鍵（オートロックキー・ドアキー等）の預りと保管
2 賃借人または入居者への次に定める事項についての説明等（１） 電気・ガス・水道の入居時の開栓（２） 建物の使用に関する管理組合へ入居届等の提出、管理規約、使用細則及び注意事項、設備機器等の使用方法（３） 鍵の引き渡し、荷物搬入日の管理人へ連絡
3 契約一時金の収納代行
4 次に定める取次業（１） 賃料等を入居時に滞納した場合の一次対応
賃料、管理費、駐車場使用料その他、賃借人が建物賃貸借契約に基づいて支払うべき金員の支払いを滞納した場合、当該賃借人に連絡を取り、甲に連絡する。
（２） 本件建物、設備の入居時の苦情等の一次対応
賃借人から建物・設備等の不具合について苦情等の申し出があった場合には、一次対応としてこれを聴取のうえ甲に連絡を行う。
（３） 近隣在住者から本物件にかかる入居時の苦情等の一次対応
近隣在住者から本物件にかかる苦情等の申し出があった場合には、一次対応としてこれを聴取のうえ甲に連絡を行う。
（４） その他賃貸借契約に基づく紛争防止のための取次ぎと調整
第３条（契約の期間）
本契約の期間は、申込日から後記【1】記載の本物件賃借人の賃貸借契約始期日より２ヵ月経過後とし、当該賃貸借契約が期間の途中で解約された場合及び期間満了によって終了した場合は、本契約も自動的に終了するものとする。
第４条（委託料）
1 甲は本物件の賃貸借契約成立後、本契約を締結することにより、第２条所定の業務を委託することによって発生する業務委託料として後記【1】記載の金額を乙に支払うものとする。
2 甲は、前項の業務委託料について、賃貸借契約成立後1ヵ月以内に支払うものとする。
但し、甲が賃借人へ請求する書類が未提出の場合は完了後の支払いとします。
3 甲は乙が第２条所定の業務を遂行しない場合、業務委託料の支払いを行わないものとし、既に支払い済みの場合は乙は甲へ速やかに返還しなければならない。
第５条（契約解除）
本契約期間満了前、甲が本契約を解除した場合でも、既に乙が受領済みの業務委託料は返還しないものとする。
第６条（守秘義務）甲及び乙は本契約を通じて知り得た相手方の秘密情報を秘密として保持し、本契約期間中はもとより終了後といえども事前に相手方の書面による承諾を得ることなく、第三者に開示、漏洩してはならない。
第７条（反社会的勢力の排除）
1 甲及び乙は、現在暴力団、暴力団員、暴力団員ではなくなった時から5年を経過しない者しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社規運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力団等、その他これらに準ずる者（以下、これらを「暴力団員等」という）に該当しないこと、及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとする。
（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること（３）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってする等、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を提供するなどの関与をしていると認められる関係を有すること（５）役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
2 甲及び乙は、自らまたは第三者を利用して、互いに次の各号の一に該当する行為を行わないことを確約するものとする。
（１）暴力的な要求行為（２）法的な責任を超えた不当な要求行為（３）取引に対して、脅迫的な言動、または暴力を用いる行為（４）風説を立て、偽計もしくは威力を用いて信用を毀損する、または業務を妨害する行為（５）その他前各号に準ずる行為
3 甲及び乙が、暴力団等もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、本契約を継続することが不適切である場合には、甲及び乙はそのどちらか一方から請求があり次第、直ちに本契約の解除に応ずるものとする。
【1】対象物件
所在

賃貸借期間

名称号室より業務委託料

迄円（内税）

本契約締結の証として、本書を２通作成し、甲乙それぞれ記入捺印の上各自１通保管する。
年月日

（甲）
住所

兵庫県西宮市甲風園1丁目10-3 アシスト西宮北口ビル2階

氏名

株式会社アシストマネジメント
代表取締役 小西 浩治

連絡先0798-65-1717

（乙）
住所
氏名
㊞

※契約時に提出が必要です。
（申込時は提出不要）㊞

連絡先