〇栗原市個人情報の保護に関する法律施行細則
令和５年３月１５日
規則第６号
栗原市個人情報の保護に関する法律施行細則（趣旨）
第１条 この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号。以下「政令」という。）、個人情報の保護に関する法律施行規則（平成２８年
個人情報保護委員会規則第３号）及び栗原市個人情報の保護に関する法律施行条例（令和４年栗原市条例第３２号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（個人情報ファイル簿）
第２条 法第７５条に規定する個人情報ファイル簿は、個人情報ファイル簿（様式第１号）とする。
（個人情報開示請求書）
第３条 法第７７条第１項の書面は、開示請求書（様式第２号）とする。
（個人情報開示決定通知書等）
第４条 法第８２条第１項の書面は、開示決定通知書（様式第３号）とする。
２ 法第８２条第２項の書面は、開示をしない旨の決定通知書（様式第４号）とする。
（決定期間を延長した旨の通知）
第５条 条例第５条第２項の書面は、開示決定等期限延長通知書（様式第５号）とする。
２ 条例第５条第３項の書面は、開示決定等期限特例延長通知書（様式第６号）とする。
（事案を移送した旨の通知）
第６条 法第８５条第１項前文の規定により事案を移送した場合は、開示請求に係る事案移送通知書（他の行政機関の長等）（様式第７号）とする。
２ 法第８５条第１項後文の書面は、開示請求に係る事案移送通知書（様式第８号）とする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等）
第７条 法第８６条第１項の規定による通知は、開示請求に係る意見照会書（法第８６条第１項適用）（様式第９号）により行うものとする。
２ 法第８６条第２項の規定の書面は、開示請求に係る意見照会書（法第８６条第２項適用）（様式第１０号）とする。
３ 法第８６条第１項及び第２項の意見書は、第三者開示決定等意見書（様式第１１号）によるものとする。
４ 法第８６条第３項の書面は、開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通
1 / 35

知書（様式第１２号）とする。
（個人情報の開示の方法等）
第８条 法第８７条第１項の規定による個人情報の開示は、市長が指定する日時及び場所において行うものとする。
２ 前項の場合において、行政文書を閲覧し、又は視聴する者は、当該行政文書を丁寧に取り扱うとともに、これを汚損し、若しくは破損し、又は改ざんしてはならな
い。
３ 市長は、前項の規定に違反し、又は違反するおそれのある者に対し、当該行政文書の閲覧又は視聴を中止させ、又は禁止することができる。
（電磁的記録の開示方法）
第９条 法第８７条第１項に規定する行政機関等が定める方法は、次の各号に掲げる
電磁的記録の種別に応じ、当該各号に掲げる方法（プログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。
以下同じ。） を用いて行う必要があるものにあっては、実施機関が保有するプロ
グラムにより行うことができるものに限る。）とする。
⑴ 録音テープ、ビデオテープその他音声又は映像が記録された電磁的記録 当該
電磁的記録を専用機器により再生したものの視聴又は複写したものの交付⑵ 前号に規定する電磁的記録以外の電磁的記録 次に掲げる方法
ア 当該電磁的記録を用紙に出力したものの閲覧又は写しの交付
イ 専用機器により再生したものの閲覧若しくは視聴又は専用機器により複製したものの交付ウ 電磁的記録媒体に複製したものの交付
２ 前項に定める方法による電磁的記録の開示にあっては、市長は、当該電磁的記録の保存に支障を生ずるおそれがあると認めるときその他正当な理由があるときは、当該電磁的記録を複写したもの又は用紙に出力したものの写しにより、これを行うことができる。
（開示の実施の方法等の申出）第１０条 法第８７条第３項の規定による申出は、開示の実施方法等申出書（様式第１３号）により行うものとする。
（写しの送付に要する費用の納付の方法）
第１１条 政令第２８条第４項の規則で定める方法は、次に掲げる方法とする。
⑴ 現金により納付する方法⑵ 郵便切手又は市長が定めるこれに類する証票で納付する方法（個人情報の訂正請求）
第１２条 法第９１条第１項に規定する訂正請求書は、訂正請求書（様式第１４号）とする。
２ 法第９１条第１項の規定により訂正請求を行おうとする者は、個人情報開示決定
2 / 35

通知書若しくは個人情報部分開示決定通知書又は他の法令により交付を受けた個人情報が記録された物の写しを提示しなければならない。
（個人情報訂正決定通知書等）
第１３条 法第９３条の書面は、訂正決定通知書（様式第１５号）とする。
２ 法第９３条第２項の書面は、訂正をしない旨の決定通知書（様式第１６号）とする。
（決定期間を延長した旨の通知）
第１４条 条例第７条第２項の規定の書面は、訂正決定等期限延長通知書（様式第１７号）とする。
２ 条例第７条第３項後段の書面は、訂正決定等期限特例延長通知書（様式第１８号）とする。
（事案を移送した旨の通知）
第１５条 法第９６条第１項前文の規定により事案を移送した場合は、訂正請求に係る事案移送通知書（他の行政機関の長等）（様式第１９号）とする。
２ 法第９６条第１項後文の書面は、訂正請求に係る事案移送通知書（様式第２０号）とする。
（個人情報の提供先への通知書）
第１６条 法第９７条の書面は、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（様式第２１号）とする。
（個人情報の利用停止請求）第１７条 法第９９条第１項に規定する利用停止請求書は、利用停止請求書（様式第２２号）とする。
（準用）
第１８条 第１２条第２項の規定は、利用停止請求を行おうとする者について準用する。
（個人情報利用停止決定通知書）
第１９条 法第１０１条第１項の書面は、利用停止決定通知書（様式第２３号）とする。
２ 法第１０１条第２項の書面は、利用停止をしない旨の決定通知書（様式第２４号）とする。
（決定期間を延長した旨の通知）
第２０条 条例第８条第２項の書面は、利用停止決定等期限延長通知書（様式第２５号）とする。
２ 条例第８条第３項の書面は、利用停止決定等期限特例延長通知書（様式第２６号）とする。
（諮問をした旨の通知）
第２１条 第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定によ
3 / 35

る通知は、諮問をした旨の通知書（様式第２７号）によるものとする。
（運用状況の公表）
第２２条 条例第２３条の規定による運用状況の公表は、広報紙に掲載して行うものとする。
附 則（施行期日）
１ この規則は、令和５年４月１日から施行する。
（栗原市個人情報保護条例施行規則の廃止）
２ 栗原市個人情報保護条例施行規則（平成２４年栗原市規則第４号）は、廃止する。
（経過措置）
３ 前項の規定による廃止前の栗原市個人情報保護条例施行規則の規定による諸様式
で取扱い上著しく支障のないものについては、当分の間、栗原市個人情報の保護に関する法律施行細則の規定によるものとみなす。

4 / 35

様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及 （名 称）
び所在地

（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第２号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイ

政令第２１条第７項に該当ル）

するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考5 / 35

様式第２号（第３条関係）
年 月 日

開示請求書
栗原市長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

記

１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してくだ
さい。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧 □写しの交付□その他（＜実施の希望日＞

）
年

月

日

イ 写しの送付を希望する。

３ 本人確認等
ア 開示請求者□本人 □法定代理人 □任意代理人

イ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

6 / 35

ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（

年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

7 / 35

様式第３号（第４条関係）
第
号
年 月 日
様
栗原市長
開示決定通知書年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。

記

１ 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由（教示）⑴ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、栗原市長に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請
求をすることができなくなります。
⑵ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、栗原市を被告として（訴訟において栗原市を代表する者は栗原市長となります。）提起することができます。ただし、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内であっても、この処分の日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

8 / 35

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等（同封の説明事項をお読みください。）⑴ 開示の実施の方法等⑵ 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：

年

月

日から

年

月

日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）

時間：場所：⑶ 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）

9 / 35

様式第４号（第４条関係）
第
号
年 月 日
様
栗原市長
開示をしない旨の決定通知書
年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示をしないこととした
理由（教示）⑴ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、栗原市長に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請
求をすることができなくなります。
⑵ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、栗原市を被告として（訴訟において栗原市を代表する者は栗原市長となります。）提起することができます。ただし、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内であっても、この処分の日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

10 / 35

様式第５号（第５条関係）
第
号
年 月 日

様
栗原市長
開示決定等期限延長通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、栗原市個人情報の保護に関する法律施行条例（令和４年栗原市条例第３２号）第５条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限

年 月 日）

延長の理由

11 / 35

様式第６号（第５条関係）
第
号
年 月 日

様
栗原市長

開示決定等期限特例延長通知書

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、栗原市個人情報の保護に関する法律施行条例（令和４年栗原市条例第３２号）第５条第３項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等条例第５条第３項の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由

残りの保有個人情報につ （年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部

いて開示決定等をする期 分については、次に掲載する期限までに開示決定する予定です。）
限

年

月

日

12 / 35

様式第７号（第６条関係）
第
号
年 月 日

殿
栗原市長
開示請求に係る事案移送通知書（他の行政機関の長等）
年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（

年 月 日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録
添付資料等
・
・
（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）
備考

13 / 35

様式第８号（第６条関係）
第
号
年 月 日

様
栗原市長

開示請求に係る事案移送通知書
年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
移送先の行政機関の長等

部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

14 / 35

様式第９号（第７条関係）
第
号
年 月 日

様
栗原市長
開示請求に係る意見照会書（法第８６条第１項適用）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請
求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容（課室名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限

15 / 35

様式第１０号（第７条関係）
第
号
年 月 日

様
栗原市長
開示請求に係る意見照会書（法第８６条第２項適用）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請
求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
法第８６条第２項第１

年

月

日

適用区分 □第１号、 □第２号

号又は第２号の規定の適用区分及びその理由（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

（課室名）
（連絡先）
年

月

日

16 / 35

様式第１１号（第７条関係）
年 月 日
第三者開示決定等意見書
栗原市長 殿（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴ 支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見⑵ 支障（不利益）の具体的理由

連絡先

17 / 35

様式第１２号（第７条関係）
第
号
年 月 日

様
栗原市長
開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（あなた、貴社等）から 年 月 日付けで「第三者開示決定等意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

（教示）
⑴ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、栗原市長に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請
求をすることができなくなります。
⑵ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、栗原市を被告として（訴訟において栗原市を代表する者は栗原市長となります。）提起することができます。ただし、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内であっても、この処分の日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

18 / 35

様式第１３号（第１０条関係）
年 月 日

開示の実施方法等申出書
栗原市長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

付：

２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報 実 施 の 方 法
の名称等
⑴ 閲覧

①全部
②一部
（

）

⑵ 複写したものの ①全部
交付

②一部
（

⑶ その他

①全部

（

②一部

）

）

（

）

３ 開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後
４ 「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額
無19 / 35

円

様式第１４号（第１２条関係）
年 月 日

訂正請求書
栗原市長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の年 月 日
開示を受けた日
開示決定通知書の文書番号：

日付：

開示決定に基づき開示を受けた
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

保有個人情報（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

１ 訂正請求者（理由）□本人 □法定代理人 □任意代理人

２ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

20 / 35年

月日

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（

年 月 日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

21 / 35

様式第１５号（第１３条関係）
第
号
年 月 日
様
栗原市長
訂正決定通知書年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人
情報の名称等訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容及び （訂正内容）
理由（訂正理由）（教示）⑴ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、栗原市長に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請
求をすることができなくなります。
⑵ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、栗原市を被告として（訴訟において栗原市を代表する者は栗原市長となります。）提起することができます。ただし、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内であっても、この処分の日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

22 / 35

様式第１６号（第１３条関係）
第
号
年 月 日
様
栗原市長
訂正をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこと
とした理由

（教示）
⑴ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、栗原市長に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請
求をすることができなくなります。
⑵ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、栗原市を被告として（訴訟において栗原市を代表する者は栗原市長となります。）提起することができます。ただし、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内であっても、この処分の日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

23 / 35

様式第１７号（第１４条関係）
第
号
年 月 日
様
栗原市長
訂正決定等期限延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、栗原市個人情報の保護に関する法律施行条例（令和４年栗原市条例第３２号）第７条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年 月 日）

延長の理由

24 / 35

様式第１８号（第１４条関係）
第
号
年 月 日
様
栗原市長
訂正決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、栗原市個人情報の保護に関する法律施行条例（令和４年栗原市条例第３２号）第７条第３項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等条例第７条第３項の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期限

年 月 日

25 / 35

様式第１９号（第１５条関係）
第
号
年 月 日

殿
栗原市長
訂正請求に係る事案移送通知書（他の行政機関の長等）
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記訂正請求に係る保有個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人による訂正請求の場合
本人の状況 □未成年者（

年 月 日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

備考

26 / 35

様式第２０号（第１５条関係）
第
号
年 月 日
様
栗原市長
訂正請求に係る事案移送通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
移送先の行政機関の
長等
所在地：

電話番号：

備考

27 / 35

様式第２１号（第１６条関係）
第
号
年 月 日
殿
栗原市長
保有個人情報提供先への訂正決定通知書（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等（氏名、住所等）

保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨

訂正決定をする内（訂正内容）

容及び理由（訂正理由）

28 / 35

様式第２２号（第１７条関係）
年 月 日

利用停止請求書

栗原市長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：

、日付：

年

月

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

保有個人情報（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止、□消去
利用停止請求の趣旨及び理由□第２号該当 → 提供の停止（理由）

１ 利用停止請求者□本人 □法定代理人 □任意代理人

２ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

29 / 35日

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（

年 月 日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

30 / 35

様式第２３号（第１９条関係）
第
号
年 月 日
殿
栗原市長
利用停止決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨
利用停止決定をする内 （利用停止決定の内容）
容及び理由（利用停止の理由）（教示）⑴ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して 3 月以内に、栗原市長に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請
求をすることができなくなります。
⑵ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、栗原市を被告として（訴訟において栗原市を代表する者は栗原市長となります。）提起することができます。ただし、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内であっても、この処分の日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

31 / 35

様式第２４号（第１９条関係）
第
号
年 月 日
殿
栗原市長
利用停止をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止
をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等

利用停止をしないこととした理由（教示）⑴ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して 3 月以内に、栗原市長に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請
求をすることができなくなります。
⑵ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、栗原市を被告として（訴訟において栗原市を代表する者は栗原市長となります。）提起することができます。ただし、この処分があったことを知った日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内であっても、この処分の日（⑴の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

32 / 35

様式第２５号（第２０条関係）
第
号
年 月 日
様
栗原市長
利用停止決定等期限延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、栗原市個人情報の保護に関する法律施行条例（令和４年栗原市条例第３２号）第８条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限延長の理由

33 / 35年月日）

様式第２６号（第２０条関係）
第
号
年 月 日
様
栗原市長
利用停止決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、栗原市個人情報の保護に関する法律施行条例（令和４年栗原市条例第３２号）第８条第３項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等条例第８条第３項の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年

月

日

34 / 35

様式第２７号（第２１条関係）
第
号
年 月 日
様
栗原市長
諮問をした旨の通知書
年 月 日付けの栗原市長に対する審査請求について、下記のとおり栗原市個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）⑴ 審査請求日
審査請求⑵ 審査請求の趣旨
諮問日・諮問番号

年

月

日・ 諮問

35 / 35

号