（新たに特定口座を開設する場合に、ご提出ください。）（必ず 2 枚とも返送してください。
）

特定口座開設届出書
むさし証券株式会社 御中

口座番号

生年月日

郵便番号

〒

ご住所

ﾌﾘｶﾞﾅ

－

令和年

月

大正・昭和・平成・令和・西暦年月

個人番号（マイナンバー）

別紙に記載

日日

お届印

（自書）
電話番号

（）－（）－（）

携帯番号（）－（）－（）

お名前

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

※鮮明に捺印して下さい■租税特別措置法第 37 条の 11 の３第１項又は第２項の規定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 2い。
第５項の規定により、この旨届け出ます。

所在地

埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３部店名

インターネット事業部

特定口座を開設する営業所

特定口座に開設する勘定□ 特定保管勘定□ 特定信用取引勘定

部店コード６５０□ 選択する

源泉徴収

□ 選択しない

必ず下記の組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」を添付してください。
1 ：個人番号（マイナンバー）カード
2 ：住民票（個人番号（マイナンバー）記載） ＋ 公的書類（運転免許証、在留カード、健康保険証［住所印字］など）
3 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 顔写真のある公的書類（運転免許証、在留カードなど）
4 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 2 つ以上の顔写真の無い公的書類（住民票、健康保険証［住所印字］など）
個人番号（マイナンバー）カード： 顔写真付きのプラスチック製のカード。表面・裏面両方のコピーをご用意ください。

個人番号（マイナンバー）通知カード ： 顔写真のない紙製の書類。本人確認書類と記載事項（住所・氏名）が一致していること。
※ 運転免許証、在留カードは、表面・裏面両方のコピーを送付してください。

社内使用欄
受理日

責任者印

確認者印

2022/5/26

（新たに特定口座を開設する場合に、ご提出ください。）（必ず 2 枚とも返送してください。
）

特定口座開設届出書（別紙）
むさし証券株式会社 御中
令和年月日月日【個人番号（マイナンバー）、口座番号、生年月日、ご住所、電話番号、お名前をご記入ください。
】
個人番号（マイナンバー）

口座番号

生年月日

郵便番号

〒

ご住所

ﾌﾘｶﾞﾅ

大正・昭和・平成・令和・西暦

年

－

お届印

（自書）
電話番号

（）－（）－（）

携帯番号（）－（）－（）

お名前

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

※鮮明に捺印して下さいい。

必ず下記の組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」を添付してください。
1 ：個人番号（マイナンバー）カード
2 ：住民票（個人番号（マイナンバー）記載） ＋ 公的書類（運転免許証、在留カード、健康保険証［住所印字］など）
3 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 顔写真のある公的書類（運転免許証、在留カードなど）
4 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 2 つ以上の顔写真の無い公的書類（住民票、健康保険証［住所印字］など）
個人番号（マイナンバー）カード： 顔写真付きのプラスチック製のカード。表面・裏面両方のコピーをご用意ください。

個人番号（マイナンバー）通知カード ： 顔写真のない紙製の書類。本人確認書類と記載事項（住所・氏名）が一致していること。
※ 運転免許証、在留カードは、表面・裏面両方のコピーを送付してください。

社内使用欄
受理日

責任者印

確認者印

2022/5/26

（新たに特定口座を開設する場合に、ご提出ください。）

記入見本（必ず 2 枚とも返送してください。
）

特定口座開設届出書
むさし証券株式会社 御中
令和

口座番号

9

郵便番号

〒 ３３０ － ０８５４

ご住所

ﾌﾘｶﾞﾅ サイタマケン サイタマシ オオミヤク サクラギチョウ（自書）

埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３

電話番号（０４８）－（６４３）－（８３６７）

携帯番号（０９０）－（９９９９ ）－（９９９９）

お名前

99

ﾌﾘｶﾞﾅ

（自書）

9999

生年月日

大正・昭和・平成・令和・西暦

個人番号（マイナンバー）ムサシタロウ

むさしタロウ

年月日

１９６３ 年 ７月 １８日

別紙に記載

お届印※鮮明に捺印して下さい
い。

特定口座の源泉徴収を選択しない
特定保管勘定………現物取引の特定口座■租税特別措置法第 37 条の 11 の３第１項又は第２項の規定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第25 条の 10 の 2 第５項の規定によか選択するか決めて（□）に（✔）を特定信用取引勘定…信用取引の特定口座り、この旨届け出ます。
記入して下さい。
お客様が特定口座を開設する取引（特定信用取引勘定か所在地特定保管勘定）の（□）に（✔）を記入して下さい。
特定口座を開設する営業所部店名
特定口座に開設する勘定

埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３
インターネット事業部□ 特定保管勘定□ 特定信用取引勘定

部店コード６５０□ 選択する

源泉徴収

□ 選択しない

必ず下記の組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」を添付してください。
1 ：個人番号（マイナンバー）カード
2 ：住民票（個人番号（マイナンバー）記載） ＋ 公的書類（運転免許証、在留カード、健康保険証［住所印字］など）
3 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 顔写真のある公的書類（運転免許証、在留カードなど）
4 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 2 つ以上の顔写真の無い公的書類（住民票、健康保険証［住所印字］など）
個人番号（マイナンバー）カード： 顔写真付きのプラスチック製のカード。表面・裏面両方のコピーをご用意ください。

個人番号（マイナンバー）通知カード ： 顔写真のない紙製の書類。本人確認書類と記載事項（住所・氏名）が一致していること。
※ 運転免許証、在留カードは、表面・裏面両方のコピーを送付してください。
1～4 から選んだ組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」をご返送ください。
社内使用欄
受理日

責任者印

確認者印

①この「特定口座開設届出書」は、現物取引及び信用取引で新たに特定口座を開設したい場合に必要な書類です。
②既に、現物取引で特定口座を開設されているお客様が、信用取引でも特定口座を開設したい場合は、この書類ではなく「特定口座異動届出書（信用取引）」に必要事項を記入してご返送して下さい。
③お客様の特定口座開設状況は、ログイン後の「お取引メニュー」→「口座管理」→「口座開設状況照会」画面の「▼ 特定口座」欄で確認して下さい。

2022/5/26

（新たに特定口座を開設する場合に、ご提出ください。）

記入見本（必ず 2 枚とも返送してください。
）

特定口座開設届出書（別紙）
むさし証券株式会社 御中
令和 １ 年 ７ 月 １８ 日

個人番号（マイナンバー）、ご記入ください。
【個人番号（マイナンバー）、口座番号、生年月日、ご住所、電話番号、お名前をご記入ください。
】＊

個人番号（マイナンバー）

99

＊

9

＊

99＊

＊

＊

生年月日

＊

＊

＊

＊

口座番号

9

郵便番号

〒 ３３０ トレジャーネットの口座番号をご記入ください。
－ ０８５４ご住所

9＊大正・昭和・平成・令和・西暦

埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３

電話番号（０４８）－（６４３）－（８３６７）

携帯番号（０９０）－（９９９９ ）－（９９９９）（自書）１９６３ 年 ７ 月 １８ 日

お届印

ﾌﾘｶﾞﾅ サイタマケン サイタマシ オオミヤク サクラギチョウ

（自書）

お名前

＊ﾌﾘｶﾞﾅムサシ

むさしタロウ※鮮明に捺印して下さい太郎い。

必ず下記の組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」を添付してください。
1 ：個人番号（マイナンバー）カード
2 ：住民票（個人番号（マイナンバー）記載） ＋ 公的書類（運転免許証、在留カード、健康保険証［住所印字］など）
3 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 顔写真のある公的書類（運転免許証、在留カードなど）
4 ：個人番号（マイナンバー）通知カード ＋ 2 つ以上の顔写真の無い公的書類（住民票、健康保険証［住所印字］など）
個人番号（マイナンバー）カード： 顔写真付きのプラスチック製のカード。表面・裏面両方のコピーをご用意ください。

個人番号（マイナンバー）通知カード ： 顔写真のない紙製の書類。本人確認書類と記載事項（住所・氏名）が一致していること。
※ 運転免許証、在留カードは、表面・裏面両方のコピーを送付してください。
1～4 から選んだ組み合わせの「個人番号書類」と「本人確認書類」をご返送ください。

社内使用欄
受理日

責任者印

確認者印

2022/5/26