[ 保険適用外サービス一覧表 ]当センターでは、健康保険での療養に該当しない保険外負担の料金について、下記通り実費の負担をお願いしております。
自費料金

2024/9/1

助産に係わる自費料金【非課税】

金額

金額

・母親学級(各種）(前期、後期、ﾌｧﾐﾘｰ学級）１回につき1,100 円 ・分べん介助料（平日）

190,000 円

・助産師外来（妊婦相談）

1,980 円

(深夜または休日）

256,500 円

・助産師相談（1回につき）1,100 円(時間外）

237,500 円

・骨盤ケア

2,160 円 ・分べん介助料（２児以上１児につき）(平日）

・乳房管理料

1,470 円（２児以上１児につき）（深夜または休日）

4,720 円（２児以上１児につき）（時間外）

・乳児検診料

95,000 円
128,250 円
118,750 円

1650円／11,000円 ・プロウペス腟用剤１０ｍｇ（分娩）25,000円/個・心理検査報告書

3300円 ・産科医療補償制度掛金

12,000 円

・遺伝カウンセリング料（初回）8,800 円 ・分娩に伴う入院料

24,700円

・遺伝カウンセリング料（２回目以降）

5,500 円 ・お産食事 １食あたり

760 円

・NIPT遺伝カウンセリング料

初回

5,000 円 ・新生児介補料

4,180円・NIPT遺伝カウンセリング料

２回目・発達検査・知能検査

結果報告書（簡易）／（詳細）1日につき１日につき2,000 円 ・無痛分娩96,600 円

・NIPT（無侵襲的出生前遺伝学的検査費用）

112,000 円 ・お産セット

11,000円/組・臍帯血染色体検査日帰り入院

110,000 円 ・分娩キット

10,380円/組・羊水染色体検査日帰り入院

123,200 円

・人工妊娠中絶料 （１１週まで）

60,000円 ・産科初診時検診料

5,400 円

80,000円 ・妊娠検診料（再診）3,870 円

100,000円 ・褥婦検診料（再診）2,400 円・ミレーナ挿入術／抜去術

32,000円/4,500円 ・妊娠時（正常時）超音波検査

1,000 円・避妊リング挿入／避妊リング抜去

32,000円/25,000円 ・褥婦検診精査超音波検査

1,000 円・避妊リング挿入及び抜去

39,000円 ・産褥健診Ａ／産褥健診Ｂ

3,500円／5,000円

・卵管結紮術43,500円 ・産褥健診（3回目以降）（１２週から１５週まで）（１６週以降）・チェックPROM（体外診断用）・レボノルゲストレル錠（緊急避妊剤）
・巻き爪矯正指１本につき（施術当日）

／

術後再診

・巻き爪矯正（簡易）指１本につき（施術当日）
・巻き爪マイスター

SSS

M

3,000円

1,870円 ・妊娠反応検査

／術後再診

L

・入院施設利用料（１日につき）TV・冷蔵庫

1,990 円

3,800円 ・乳房マッサージ外来

１回につき12,000円（760円） ・乳房マッサージ入院

１回につき2,050 円
350 円

7,590円（760円） ・胎児エコースクリーニング（自費）3,500 円

3,630円/個 ・新生児聴覚スクリーニング検査

3,500 円・頭部超音波スクリーニング検査

3,500 円

370円/日 ・ノンストレスト（妊婦健診）

1,100 円・尿取りパット

20円/枚 ・新生児マススクリーニング検査（基本）3,850 円

・大人用

紙おむつ（フラット）

35円/枚 ・新生児マススクリーニング検査（追加）9,500 円

・大人用

紙おむつ（介護テープ止）／パンツ式

75円/枚／50円/枚 ・新生児マススクリーニング検査（再検）1,900 円

（サイズ共通）・男性用おむつ（袋型）
・乳児用おむつ（テープ式）Sサイズ／Lサイズ

60円/枚 ・オサンパット Ｍ

66円/枚16円/枚／24円/枚 ・ケイツーシロップ

25円/１回分・NICU・乳児期セット

580円/日 ・パニマイシン点眼液（新生児用）

163円/１本・ねまき（死後使用）

3,300円/枚 ・コット用セット(出生時）貸与料

2,530円/組・スリッパ

330円/足 ・コット用セット(出生時除く)貸与料

1,290円/組・天使の箱

Ｓ

6,930円/個 ・NICU・GCU入院セット（初日）1,600円/日

・天使の箱

Ｍ

8,700円/個 ・NICU・GCU入院セット（2日目～）

1,100円/日

・天使の箱

Ｌ

16,390円/個 ・NICU/新生児用 紙おむつ（定額）・嚥下困難者用ゼリー（エンゲリード29g）

400円/日106円/個 ・NICU/新生児用 紙おむつ・嚥下困難者用歯ブラシ／嚥下困難者舌ブラシ

40円/枚250円/本・550円/本 ・タオル（小）貸与料

・止血バンド（透析患者）

40円/枚715円/本 ・バスタオル（大）貸与料

80円/枚

・血糖測定用穿刺針

７２０円/箱 ・新生児上着（肌着付)貸与料

170円/枚・リブレ電極

4,890円/箱 ・NICU用肌着・リブレセンサー

6,880円/箱 ・NICU用おくるみ

10０円/日・血糖測定用消毒綿

4００円/箱 ・ベビーおしりふき

308円/箱・エレバンショット

2円/枚 ・ベビー帽子

245円/個・イソプロパノール

7円/枚 ・臍帯箱

たまご型

10円/枚 ・臍帯箱

（絆）

・テルモ

注射針26Ｇ・（蓄尿袋）／ニプロ

注射針30G

レッグバック 750
レッグバックコネクター

500円/個選定療養費

１１０円/枚

550,000円/個 ・紹介のない患者（初診患者）医科／歯科

手数料等

金額

・訪問診療等における交通費（実費）１ｋｍ
1枚につき（カルテ複写代が330円を超えた場合は０円）

1,100 円アクリソフTM

IQ

PanOptiｘTM

212,300円

100円

アクリソフTM

IQ

PanOptiｘTM シングルピース

212,300円

330円

テクニス

シナジー

VB

212,300円

TVB（単色刷り）

２2円/枚

テクニス

シナジー

・情報開示等に係る文書複写料（多色刷り）

110円/枚

アルコン

200円

アルコン

・郵送料（レターパック受取）

3,300円／2,090円（各サイズ）（１眼当たり）・情報開示等に係る文書複写料
・診察券再発行料

金額7,700円／5,500円

・紹介のない患者（再診患者）医科／歯科

20円/１ｋｍ ・多焦点レンズ代

１時間につき・情報開示手数料

1,100円/個

７２０円/セット・頭の形（クルムフィット）・駐車場使用料

430円/個ハート型

６００円/枚 ・臍のう消毒セット

レッグベルト・画像データ等（ＣＤ－Ｒ等）

70円/日

520円

Simplicity
Simplicity

212,300円

クラレオン

シングルピース

212,300円

クラレオン

トーリック

212,300円

シングルピース

入院期間が180日を超える場合の費用の徴収について・セカンドオピニオン相談料（６０分まで）/（６０分以降３０分ごとに）

22,000円/11,000円 入院医療の必要性が低い患者さんの事情により長期（180日）に、入院している患者さんに対する特・死後の処置料／死体検案料

11,000円／8,250円 さんであっても、15歳未満の患者さんや難病、人工呼吸器を使用している状態など厚生労働省が定め・産科医療補償制度

補償申請（初回）・ＰＥＴやＲＩ検査の患者都合のキャンセル費用別の料金（2,100円/日）をお支払いいただくものです。ただし、180日を超えて入院されている患者

8,800円（詳細は別紙にて）各検査ごとの薬剤料全額負担る状態にある患者さんは、健康保険が適用されます。