東浦町医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、予防接種法（昭和 23 年法律第 68 号。以下「法」という。
）第５条第１項の規定による予防接種（以下「定期予防接種」という。
）の効果が、医療行為により期待できないと医師に認められ、任意で再接種する者を対象に交付する東浦町医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金（以下「補助金」という。
）に関し、東浦町補助金等交付規則（昭和 52 年東浦町規則第５号）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
（対象予防接種）第２条 補助の対象となる予防接種は、次の各号のいずれにも該当する予防接種とする。
（１）法第２条第２項に規定するＡ類疾病（痘そうを除く。
）に係る予防接種（２）予防接種実施規則（昭和 33 年厚生省令第 27 号。以下「実施規則」という。
）に規定するワクチンを使用した予防接種（接種対象者）
第３条 補助の対象となる予防接種の対象者（以下「接種対象者」という。
）は、次の各号のいずれにも該当する者とする。
（１）骨髄移植手術その他の医療行為により免疫を失い、接種済みの定期予防接種の効果が期待できないと医師が認める者であること。
（２）補助対象となる予防接種の再接種を受けた時点において、住民基本台帳法（昭和 42 年法律第 81 号）に基づき、東浦町の住民基本台帳に登録されている者であること。
（３）接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が、実施規則の規定によるものであること。
（４）補助対象となる予防接種が、予防接種法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 36 号）
第２条の６に規定する特定疾病に係る予防接種である場合は、再接種日に同条の表に掲げる年齢未満であること。ただし、当該年齢以上であっても予防接種の効果が期待できると医師が認めた場合は、この限りでない。
２ 前項の規定にかかわらず、町長が特に必要があると認める者は、接種対象者とする。
（補助対象者）
第４条 補助金の交付の対象となる者（以下「補助対象者」という。
）は、接種対象者の保護者（予防接種の対象者に対して親権を行う者、未成年後見人その他児童を現に監護する者をいう。
）又は接種対象者（満 18 歳以上に限る。
）とする。
（補助金の額）第５条 補助金の額は、町長が定める額を限度として予防接種に要した額とし、予算で定める範囲内において定める。

（認定申請）第６条 補助金の交付を受けようとする補助対象者（以下「申請者」という。
）は、予防接種を行う前に、医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助対象者認定申請書（様式第１）に母子健康手帳の写し又は定期予防接種の接種履歴が確認できる書類を添えて町長に提出するものとする。
（認定申請に対する審査及び通知）
第７条 町長は、前条の規定による申請があったときは、その内容を審査し、適当と認めるときは、申請者に対し、医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助対象者認定通知（様式第２）により通知するとともに、予防接種を実施する医療機関に対し、医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種実施依頼書（様式第３）により通知するものとする。
２ 前項の審査の結果、適当と認められないときは、医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助対象者不認定通知（様式第４）により申請者に通知するものとする。
（交付申請）
第８条 前条第１項の規定により認定を受けた補助対象者は、接種対象者が予防接種を受けた後、医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付申請書（様式第５）に次に掲げる書類を添えて町長に提出するものとする。
（１）予防接種予診票（２）予防接種の接種医療機関名、種類及び接種日並びに予防接種に要した費用が記載された領収書
２ 前項の申請は、予防接種を受けた日の属する年度の翌年度３月末日までに町長に提出するものとする。
（補助金の交付決定及び請求）第９条 町長は、前条第１項の規定による申請を受けたときは、その内容を審査し、適当と認められるときは補助金の額を決定し、医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付決定通知（様式第６）により申請者に通知するものとする。
２ 前項の審査の結果、適当と認められないときは、医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金不交付通知（様式第７）により申請者に通知するものとする。
３ 補助金の交付決定を受けた者は、医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付請求書（様式第８）により町長に補助金の交付を請求するものとする。
（交付決定の取り消し及び補助金の返還）
第 10 条 町長は、補助金の交付決定を受けた者が次の各号のいずれかに該当する場合は、補助金の交付決定の全部若しくは一部を取り消し、又は交付した補助金の全部若しくは一部を返還させることができる。

（１）法令及びこの要綱に違反したとき。
（２）提出書類に虚偽の記載がある等の不正な行為があったとき。
（その他）
第 11 条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が定める。
附 則
この要綱は、平成 31 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、令和２年４月１日から施行する。

様式第１（第６条関係）
医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助対象者認
定申請書
年月日

東浦町長
申請者
住所
電話番号
氏名

印

医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、予防接種を受けたいので申請します。
なお、予防接種について必要な情報（疾病の状況等）があるときは、東浦町長がその情報を関係機関に問い合わせること及び予防接種実施機関に提供することに同意します。
住被接種者

ふ

理由書（医師記入欄）

りが氏
生

疾

所
な名
年
患

月日

年月日 （満名接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと判断す
る理由

医療機関所在地
医療機関名
電話番号
医師署名又は記名押印

今回接種する予防接種の種類

接 種 医 療 機 関 名 ※上記医療機関と異なる場合にのみ記入（医療機関所在地

備医師名）

考（添付書類）母子健康手帳の写し又は予防接種履歴が確認できる書類

歳か月）

第年月号
日様東浦町長
医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助対象者認
定通知書
年月日付けで申請のありました医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助対象者認定については、本通知に記載のある内容で予防接種を受けた場合に、補助金の交付対象と認定したので、東浦町医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付要綱第７条第１項の規定により通知します。
ふりがな

被 接 種 者 氏 名
被接種者生年月日

年月

被 接 種 者 住 所 東浦町大字予

防接種日（歳か月）

字名

実施医療機関等名
氏

名

申 請 者 住所
－

電話番号
有

効期限

年月－日までに接種を受けてください。期限後の接種は無効となります。

備考１ 同封の予防接種予診票と「予防接種実施依頼書」（実施医療機関等あて）を持参して、予防接種を受けてください。
２ 補助金の交付を申請するためには、接種後に補助金交付申請書の提出が必要となります。同封の「補助金交付申請書」に予防接種予診票と接種に要した金額のわかる領収書を添えて課へ提出してください。

様式第３（第７条関係）
第年号
月日

様
東浦町長
医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種実施依頼書
このことについて、次のとおり予防接種を実施してくださるようお願いします。
ふりがな
被 接 種 者 氏 名
被接種者生年月日
被 接 種 者 住 所

年月

東浦町大字日（歳か月）

字

予 防 接 種 名
氏

名

申 請 者 住所

電話番号
有

効期限

年

月日までに接種を受けてください。期限後の接種は無効となります。

接種完了後は予防接種予診票を保護者又は被接種者にお渡しくださるようお願いします。
接種費用については、本人負担となりますので、接種に要した金額がわかる領収書を本人に交付してください。
接種費用は、後日申請により本人に補助金として交付する予定です。様式第４（第７条関係）
第年号
月日

様
東浦町長
東浦町医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助対
象者不認定通知書
年月日付けで申請のありました東浦町医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助対象者認定については、下記の理由により認定できませんので、東浦町医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付要綱第７条第２項の規定により通知します。
記
不認定の理由様式第５（第８条関係）
医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付申
請書
年
月日

東浦町長
申請者
住所
電話番号
氏名

印

東浦町医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金実施要綱に基づき補助を受けたいので、下記のとおり申請します。なお、審査のため、住民基本台帳を閲覧することに同意します。
記
予防接種を受けた生年月日（年齢）者の氏名
種類

交 付 申 請 額

接種日支払額年（月歳日か月）補助限度額

年月日円円

年月日円円

年月日円

円

年月日円円

年月日円円

円

（添付書類）
１ 予防接種予診票
２ 予防接種の接種医療機関名、種類及び接種日並びに予防接種に要した費用が記載された領収書様式第６（第９条関係）
年月日

様
東浦町長
医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付決
定通知書
年月日付けで申請のあった医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金については、下記のとおり交付決定したので、東浦町医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付要綱第９条第１項の規定により通知します。
記交付決定額円様式第７（第９条関係）
年月日

様
東浦町長
医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金不交付通知書
年月日付けで申請のあった医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金については、
下記の理由により交付しないことに決定したので、東浦町医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付要綱第９条第２項の規定により通知します。
記
不交付の理由様式第８（第９条関係）
医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金交付請
求書
年
月日

東浦町長
申請者
住所
電話番号氏名印

年
月日付け第号で決定通知のありました東浦町医療行為により免疫を失った場合の定期予防接種再接種費補助金について、下記のとおり請求します。
記
１ 補助金請求額
金円

２ 補助金振込先
振金融機関名込 口座種別 普通・当座 口座番号
先口座名義（ふりがな）
備考 振込先は申請者名義の口座を記入してください。