ATECにおける疲労リスク管理の調査概要（変遷）とControlled Restについて
航空輸送技術研究センター（ATEC）
技術部 部長 秦 正幸

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ATECにおける疲労リスク管理に関する調査概要•2009 ICAO Annex 6改正
FT/FDP制限の設定には科学的原理、運航経験に基づくべき•2012.12 ICAO Annex 6改正－FRMSの開発、実装新要件設定•2014.1 FAA 14CFR
PART117 改正施行
－新FDP/FTL基準施行•2011. ICAOマニュアル、ガイダンス発行

FY2010
A
T
E
C

2012

2011

2013

2014

ATEC FRM WG 調査研究
•easyJet/ANZ/QF 動向調査
•QinetiQ / InterDynamics/Jeppesen 動向調査
•ICAO、諸外国基準調査•2016.2 EU No.965/2012－新FDP基準施行

2016

2015

•Germanwings/Express
Freighter Australia/ANZ/easyJet
動向調査•Virgin Australia/ANZ
動向調査•UA/AA 動向調査

航
空
局

2017
A
T
E
C
航
空
局

2018

ATEC FRM WG 調査研究
FRM教材作成WG（受託）FRM調査（受託）実態調査•PVT、SP
有識者検討会※2019
FRM実態調査WG－FRM（AY/SQ/UA）－Controlled Rest
－CA FRM

2021

2020
運航乗務員のFRM実態共有と今後の展開に向けた調査WG

本日のFRM Workshop

2017.10 運航乗務員の疲労リスク管理制度導入（第1弾）
2019.07 『航空機乗組員の乗務割について』発行（第2弾）
新乗務割適用期限～2021.12※操縦士の疲労管理に関する検討会©ATEC, ALL rights reserved.
運航規程審査要領細則

安全管理システムの構築に係る一般指針

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ATECにおける疲労リスク管理に関する調査概要
•

•
•

•

•

2010年～2016年– 海外航空会社の実態調査– 疲労評価ソフトメーカー動向調査– ICAO基準、欧米等諸外国基準の要件調査
2017年– 本邦への疲労リスク管理導入に向けた訓練資料作成– (受託) 航空機乗組員の疲労管理に関する調査
2018年– (受託) 航空機乗組員の疲労管理に関する調査• 実態調査（第1期：210便、第2期：75便）－飛行前後のPVT、SP値測定– ① 連続乗務時間の影響– ② 乗務時間帯の影響– ③ 飛行回数の影響 （国内9社の協力）• 操縦士の疲労管理に関する検討会（有識者検討会 4回）• 諸外国基準等調査
2019年– Fatigue Risk Management(FRM) に関する実態調査・研究• 海外エアライン実態調査（AY、SQ、UA）• FRMS Forum等への参画、情報収集（台北、マドリード、サンフランシスコ）• Controlled Restに関する調査• 客室乗務員の疲労管理 動向調査（アンケート調査）
2020年– FRMの実態共有と今後の展開に向けた調査• 本邦各社の実態共有• 「Education & Communication」– 疲労リスク管理の基盤となるキーワード。「Education」とは、単に「教育・訓練」ではなく、「正しい知識に基づいた理解」、「Communication」とは「会話を重ねること」©ATEC, ALL rights reserved.

疲労リスク管理の基礎調査
疲労リスク管理 第1弾に向けた準備
管理対象に「疲労情報」を追加、Fit for Duty、教育、
FRM（疲労情報の収集/分析/改善）を義務化

疲労リスク管理 第2弾に向けた準備
乗務割基準（FT、FDP、RT等）を制定
4半世紀ぶり本邦でのワークショップ開催（今回）3ATECにおける疲労リスク管理に関する調査概要• 疲労とは ～「安全管理システムの構築に係る一般指針」～– 航空機の安全運航に係る業務を遂行するにあたり航空機乗組員の注意力や能力の低下を招く、
睡眠不足、長時間の覚醒、サ－カディアン周期（生体リズム)又はワークロード (精神的又は肉体的な活動)に起因して、精神的又は身体的なパフォーマンスが低下した生理学的状態をいう。

• 疲労の要因①②③④

睡眠不足（睡眠の質と量）
長時間覚醒
サーカディアンリズム
ワークロード

疲労を安全運航に影響を与える「リスク」として捉え、体系的に疲労のリスクを回避、マネージメントしていくことが必要。

日常またはスタンバイ
時における留意点

疲労についての正しい理解の促進

睡眠不足（質と量）長時間覚醒の影響
サ－カディアンリズム
ワークロード
疲労を考慮した乗務・勤務スケジュールの設定©ATEC, ALL rights reserved.

カフェインの使用
仮眠の活用

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ATECにおける疲労リスク管理に関する調査概要
疲労リスク管理の責任（国、会社、運航乗務員の責任）～Shared Responsibility～

国の責任それぞれに責任
互いに連携

会社の責任

会社が適切な疲労リスク管理を可能にし、受容可能なレベルの安全を達成するための制度構築

疲労リスク管理≠ 健康管理≒ 睡眠管理

個人の責任•疲労リスク管理を実施するリソース確保•疲労関連リスクの管理/低減を十分に考慮した職場環境の提供•疲労報告制度の推進•疲労報告制度に対する適切な対応•社内関係者への疲労教育•適切な睡眠を取るため、休息時間の最適な活用•職務に適した状態での出社（FIT FOR DUTY）•自身の疲労レベルの管理•疲労問題の報告•職責に応じた対応(例:不測の事態における機長の判断)©ATEC, ALL rights reserved.

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ATECにおける疲労リスク管理に関する調査概要• 疲労を管理する手法（時間制限のみによる管理からデータに基づいたリスク管理へ）①

国が科学的見地に基づき疲労を考慮した「乗務・勤務時間の制限や必要な休息時間」を基準として定め、航空会社はこれを遵守する方法② ①の中で、航空会社が自社の安全管理システムにおいて、疲労に関する情報を収集し、ハザードを特定し、そのリスクを評価し改善を図る方法（FRM）。
③ ②を更に詳細かつ高度に行うことで、①によらず自らが時間の制限や必要な休養時間等を設定する方法（FRMS）。
■ FRM（Prescriptive Approach)と FRMSの２つの方法
FRM

FRMS

時間基準

国が定めた時間基準（FTLやFDP)の範囲内で疲労リスクを評価し運用(Prescriptive Approach)

路線ごとに疲労リスクを評価し、その路線毎に自ら時間基準を定め、国の承認を受けて運用

リスク評価
プロセス

SMSを活用した再発防止（Reactive）

Reactiveな再発防止策に加え、未然防止、予知的プロセス（Reactive, Proactive, Predictive)©ATEC, ALL rights reserved.

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ATECにおける疲労リスク管理に関する調査概要
広義の意味での疲労リスク管理システム（FRMS※）
乗務割基準内(Prescriptive)↓

FRM

乗務割基準外↓同等の安全性↓個別特別承認↓FRMS※（狭義）

基準内運用であっても、必ずしも安全とは言えない。
→ FRM（SMS）を回し、分析・評価・対策必要。
→ EASA FTL有効性レポート発行(2019)
継続して第2弾調査実施中。
2023年頃調査レポート発行予定。

当局も乗務割基準の適切性を含め常に把握し、必要に応じルールの改善を図っていく必要がある©ATEC, ALL rights reserved.

※ FRMS(Fatigue Risk Management System)
適切な覚醒レベルで関係者が業務を遂行できるよう、科学的知見および運航経験を基にして、疲労に起因する安全リスクを継続的にモニタリングし管理するデータ駆動型の手法 （ICAO定義）

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ATECにおける疲労リスク管理に関する調査概要• 疲労リスク管理制度の概念図
FRM POLICY

疲労リスク管理の方針

EFFECTIVE REPORTING SYSTEMFRMを守る屋根

機能している疲労レポート

FRM Processes

疲労リスク管理プロセス

FRM Safety Assurance Processes

疲労リスク管理の安全保証プロセス

Data Collection andHazard Identification

データ収集とハザードの特定Risk Assessment

リスク評価

Risk Management

リスクマネジメント

Performance Monitoring

実績のモニター

SPIs
安全
指標

Managing changes that
may impact on the FRMS

FRMの大黒柱

疲労リスク管理に係る変更管理
Audit and review

監査と見直しCOMMUNICATION: SAFETY PROMOTION AND FEEDBACK

コミュニケーション：促進キャンペーンとフィードバック
FATIGUE MANAGEMENT TRAINING PROGRAMMEFRMの土台

疲労リスク管理に係る訓練・教育プログラム©ATEC, ALL rights reserved.

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ATECにおける疲労リスク管理に関する調査概要• （参考）疲労リスク管理に関わる用語(ICAO HPより)

 疲労リスク管理（Prescriptive Approach）でも、FM、FRM、FRMP、FMPなど様々
 EASAではFRMSについて、“FRM”の用語を使用していることにも留意©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest

－Controlled Restについて－©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－目次• 背景• コントロールドレストとは• コントロールドレストの必要性について– 操縦席における仮眠の実態– 仮眠の効用– コントロールドレストの必要性• 海外の導入状況• コントロールドレスト導入有無のリスク– 導入しない場合のリスク– 導入した場合のリスク– 睡眠に起因する事故、インシデント関連• コントロールドレストの手順（考察）©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－背景• 背景– 航空運送事業者や運航乗務員による最善の努力にも関わらず、運航中は常に予期しない疲労の増加を感じることがある– 覚醒度はさまざまな要因の影響を受け、特に長時間乗務やWOCLにかかる運航の場合、その影響は顕著（WOCL：Window of Circadian Low：身体的低調期 2:00~5:59）– 特にクリティカルフェーズにおいて、運航乗務員の覚醒度とパフォーマンスを適切に維持できるよう、多くの国や地域においてコントロールドレスト(CR：Controlled Rest)と呼ばれる緊急避難的な疲労低減策が導入– ICAOや航空宇宙医学協会(AsMA：Aerospace Medical Association)でも有効な疲労低減策としてCRを推奨(IATA/ICAO/IFALPA Fatigue Management Guide for Airline Operators Appendix C (2015))– 本邦では未だ導入されていないが、2018年度の有識者検討会「操縦士の疲労管理に関する検討会」にて取りまとめた報告書（リンク）の中で、CRについて検討が必要な課題と認識– 2018年11月にFSFがガイダンス発行（FSF：Flight Safety Foundation）(Controlled Rest on the Flight Deck)– 2019年 ATEC WG「FRMに関する実態調査・研究」⇒CRの必要性と手順検討©ATEC, ALL rights reserved.

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ATEC WGメンバー 「2019 FRMに関する実態調査・研究」
WGリーダー

椎名 拓

日本航空㈱

運航安全推進部 SMS推進室（777機長）

FRMサブグループリーダー

加藤 靖久

日本航空㈱

運航安全推進部 品質管理グループ ﾏﾈｼﾞｬｰ

CRサブグループリーダー

松本 和彦

全日本空輸㈱安全推進センター 安全推進部 部長（777機長）

CAサブグループリーダー

本庄 秀敏

日本航空㈱

安全推進部 安全企画ｸﾞﾙｰﾌﾟ ﾏﾈｼﾞｬｰ

メンバー

小御門 和馬

国土交通省

航空局 運航安全課 専門官

中根 治紀
原田 泰彦

航空局 運航安全課 専門官
日本航空㈱

吉田 佳絵
梶谷 隆司

運航安全推進部 ｼﾆｱｽﾍﾟｼｬﾘｽﾄ
運航安全推進部 品質管理グループ 主任

全日本空輸㈱安全推進センター 安全推進部 ﾏﾈｼﾞｬｰ

大森 暢也

FOC 業務推進部 ﾏﾈｼﾞｬｰ（777機長）

畑佐 公毅

FOC 業務推進部 ﾏﾈｼﾞｬｰ

岡 裕昭

日本貨物航空㈱高橋 健

乗員部 副部長
安全推進室 副室長

永井 真人
全日本空輸㈱FOC フライトオペレーション推進部 ﾏﾈｼﾞｬｰ
JAL椎名WGリーダー、ANA
松本SGリーダーを中心に
中尾 雅代
安全推進センター 安全推進部 ﾏﾈｼﾞｬｰ
航空局、ANA、JAL、NCAメンバーの協力の下、山田 ゆかり日本航空㈱安全推進部 安全企画ｸﾞﾙｰﾌﾟ ﾏﾈｼﾞｬｰ
調査、検討を実施
黒畑 章
航空輸送技術研 常務理事 技術部長

オブザーバー

事務局

秦 正幸
菊池 進

究センター
（ATEC）

技術部 部長技術部 部長©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－CRとは…
• Controlled Rest（CR）とは…

– CRとは、飛行中に経験する予期せぬ疲労に対し、必要に応じ使用される効果的な緩和策として
ICAOにより定義されている、操縦室での短時間の睡眠の機会。

– Controlled rest on the flight deck:
These types of naps are taken by pilots
in response to unexpected fatigue
experienced during flight operations. If
these are allowed, they need to besupported by specific guidance material
and policies to ensure operational
integrity and continued safe operations
when this fatigue mitigation measure isnecessary

ICAO Doc.9966
Manual for the Oversightof Fatigue Management
Approaches（リンク）Fatigue Management Guide forAirline Operators（2015）（リンク）©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－必要性について• Controlled Rest（CR）の必要性について– 操縦席における仮眠の実態• 長時間覚醒、睡眠負債、WOCL ⇒ 覚醒度および認知能力の低下（科学的知見）• 夜間勤務者 ⇒ 最大20%が就業中に不意に居眠り (FSF)• NASAによる検証 ⇒ Critical Phaseでマイクロスリープの可能性が2倍• 巡航中に仮眠無しの場合 ⇒ 9人中4人が意図せず居眠り

CR 基準（制度）がない場合のリスク

・コントロールされていない意図した仮眠（Uncontrolled Intentional Napping）

睡眠慣性による影響を含め、十分な知識なく仮眠することによるリスク

勤務時間制限内のスケジューリングにもかかわらず、運航乗務員は疲労を管理し、操縦席での覚醒度を維持するために、操縦席での運航乗務員間の話し合いや合意のもと、1人の運航乗務員が仮眠をとるように申し合わせることで、運航乗務員が自らの選択によって仮眠を行っている。ただし、その方法は標準化（規定化）されておらず、その仮眠の実施について規制当局の承認を受けていない。
⇒ 飛行の安全性が低下する可能性
Critical Phaseで意図しないマイクロスリープ
等による重大なリスク

・コントロールされていない意図しない仮眠（Uncontrolled Unintentional Napping）

操縦席で運航乗務員間の話し合いや合意がない状態で、運航乗務員が意図しないにも関わらず仮眠（すなわち、意図せずに眠りに落ちる）を取っている可能性がある。これにより、決められた業務が適切に実施されない恐れがある。加えて、どのような状況で仮眠をとる
べきか、仮眠の長さ、睡眠慣性の管理など、運航上許容できるものどうか合意がないまま仮眠を行うことにもなり得る。
⇒ 飛行の安全性に重大なリスクをもたらし得る。
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Controlled Rest－必要性について• コントロールドレストの必要性について– 仮眠の効用• 科学的原則を踏まえると、長時間覚醒や睡眠負債に対して、仮眠は注意力と作業能力を維持するための短期的な疲労低減策になるとされている• 操縦席における仮眠 「NASA Nap」に関する研究（3分の準備 ・40分の仮眠機会 ・20分の回復期間）– 仮眠および回復期間後に行ったPVTによるパフォーマンス測定で、仮眠をとらないｸﾞﾙｰﾌﾟと仮眠をとったｸﾞﾙｰﾌﾟの結果を比較したところ、仮眠をとった場合、
 反応時間（中央値）が改善
 Lapse（反応の失敗）が減少 が確認（PVT：Psychomotor Vigilance Task）• 海外の事業者では20年以上も前からCR手順が導入
CR経験を有する事業者では、疲労対策としてCRの使用を広く支持– 運航乗務員に対するアンケート調査

 「CRは飛行の安全性に大きな利点をもたらした」
 「CRはクリティカルフェーズでの疲労に関連する
パフォーマンス低下を軽減した」
 「CRによりコントロールされていない仮眠の発生率を減少させた」©ATEC, ALL rights reserved.

: 90%
: 87%
: 83%

8割以上が支持16

Controlled Rest－必要性について• コントロールドレストの必要性について– FSF発行のガイダンス（2018.11発行）（https://flightsafety.org/controlled-rest-document-published/）（FSF：航空安全分野における独立した非営利の国際機関）－CDFAやStabilized Approachなど提唱• 科学的研究結果と実際の事業者の運航経験の両面からCRをレビューした結果、適切に設定し運用されるCR手順は疲労に関する安全性のリスク低減に寄与• CRを制度化することにより、
運航乗務員はこの効果的なツールを使用して飛行中の疲労を適切に管理し、操縦席での覚醒度とパフォーマン
スを向上させることができる、 と推奨©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－海外の導入状況• 海外の導入状況（CRを実践している主な国・地域）
 イギリス等の欧州諸国、カナダ・オーストラリア・香港・シンガポール・タイ・インド・UAEなど– 例えば、インド当局(DGCA)は、CRの詳細な要件を公表、EASAは、CRの実践に関するガイダンス資料を公表。
– オーストラリアやニュージーランドなど、国によっては規制当局が個々の事業者のオペレーションマニュアル(OM)に記載されているとおりにCRを承認。
規制要件やガイダンスは公表していない。
– 米国、ブラジルなどでは、民間航空輸送におけるCRの使用は認めていない。
– 一方、米国では、CRは沿岸警備隊および空軍には許容。
 日本では2019年3月に国土交通省からの諮問を受けた「操縦士の疲労管理に関する検討会」による報告書「操縦士の疲労管理について」の中で、引き続き検討が必要な課題の一つとして、CRに関する効果・課題・対策等について整理する必要ある旨、指摘©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－CR導入有無のリスク• CRを導入しない場合のリスク• 疲労が不安全事象に至る想定シナリオ（CR制度、手順がない場合）※ スイスチーズモデル• 防護壁①②－運航乗務員個人および組織で実行する疲労リスク管理の機能• 防護壁②－(疲労)長時間覚醒、サーカディアンリズム低下、ワークロード増加-運航乗務員個人およびチームによるワークロードマネージメントにより低減策• 防護壁③－カフェイン摂取、会話をするなどで運航乗務員は対応を行う• 防護壁④－自動操縦、警報装置等が運航乗務員をサポート©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－CR導入有無のリスク• CRを導入した場合のリスク• 疲労が不安全事象に至る想定シナリオ（CR制度、手順がある場合）
パフォーマンスを低下させる
長時間覚醒
サーカディアンリズムの低下
ワークロードの増加

運航乗務員のパフォー
マンスを低下させる
疲労の要因

意図しない
仮眠
(居眠り、
マイクロス
リープ等)

眠気
疲労感
パフォーマンス低下

不安全事象

CRの脆弱性• 不十分な基準、教育による睡眠慣性の悪影響、目的外利用、常態化を含む不適切な使用等• 追加の防護壁にも脆弱性があることに留意すべき• これらの脆弱性について、安全管理部門は、予め丁寧に対策を講じていくこと、CR実施報告などによりCR実施状況を監視し、継続的に防護壁の健全性を維持・確認していく必要あり©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－睡眠に起因する事故、インシデント• 睡眠に起因する事故、インシデント関連 （2009年のコルガンエア事故除く）
Date

Ａirlines

Event①

2008/2/13

Go Airlines
Bombardier CL600

Go! Flight1002 Overfly Hiro APT due to both pilots asleep②

2010/1/11

Air France
B777-300ER

RTO during T/O @Lagos Airport③

2010/5/22

Air India Express
B737-800

Overrun during LDG @Mangalore 【事故】④

2011/1/14

Air Canada B767-300

Suddenly Descent during CRZ⑤

2014/8/8

Jet Airways
B777-300ER

Loss of Altitude during CRZ over Turkish Airspace⑥

2017/2/16

Jet Airways
B777

Loss Communication and intercepted by two Eurofighters over Germany
Airspace⑦

2017/3/10

Air India
B787

Loss Communication and intercepted by Fighter Jets over Hungary Airspace©ATEC, ALL rights reserved.

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睡眠に起因する事故、インシデント関連－事例 ①①

2008/2/13

Go Airlines
Bombardier CL600

Go! Flight1002 Overfly Hiro APT due to both pilots asleep• 2008年2月13日、Go! Airlines Flight1002便 ホノルル－ヒロ便にてFL210の巡航中、両操縦士が意図せず眠りに落ち、目的地空港上空を30nmほどFlyoverしてしまった事例。
• NTSBインシデント報告書では、機長が睡眠時無呼吸症候群であることが判明、これが原因で日中の疲労が日常化していたこと、最近の乗務員の勤務スケジュールで早朝勤務時間帯が連続していたこと、
インシデント当日は5:40 勤務開始スケジュールの3日目で累積睡眠負債がたまっていたこと等が要因として挙げられている。

・睡眠時無呼吸症候群
・連続する早朝勤務
・累積 睡眠負債• インシデント報告書 (リンク)©ATEC, ALL rights reserved.

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睡眠に起因する事故、インシデント関連－事例 ②②

2010/1/11

Air France
B777-300ER

RTO during T/O @Lagos Airport• 2010年1月11日、エールフランス社のB777-300ERが、ラゴス空港（ナイジェリア）からの夜間離陸に際し、
Rotation時のColumn操舵圧に異常を感じたため、V1(138kt)を大幅に上回る速度(164kt)でRTOを行い、無事に離陸を中断。(残り滑走路長900m)• 事故の根本原因および二次的要因は、飛行前準備において、機長がA / TをARMし忘れたこと、これに対し離陸時の機長の不適切な対応（離陸滑走中誤ってMCPのA/P SwをEngage）であることが判明。
• ラゴス空港での90分間の便間(Transit)中に、Preflight準備前に機長が40分間座席にて仮眠を取った
ことによるパフォーマンス低下(A/T Sw Arm忘れ)が要因と考えられる。

睡眠慣性の重要性• SKYABRARY（リンク）• インシデント報告書（リンク）©ATEC, ALL rights reserved.

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睡眠に起因する事故、インシデント関連－事例 ③③

2010/5/22

Air India Express
B737-800

Overrun during LDG @Mangalore【事故】• 2010年5月22日、エアインディアエクスプレス社B737-800は、マンガロール空港への着陸に際し、不安定な進入からの高速かつタッチダウン遅れおよびReverser展開後にGAを試みた結果、滑走路をオーバーラン、
航空機の制御が失われ滑走路端から渓谷に落下し158名の乗員、乗客が死亡。（生存者8名）• 進入、着陸および誤ったGA操作に対する関連要因は、巡行中の機長の長時間睡眠(注)により、機長のパフォーマンスおよび判断力が「睡眠慣性」の影響を受けたであろうと指摘。
(注) CVR 2時間5分のうち最初の1時間40分間で機長と副操縦士の間で会話がなくいびきが記録、また副操縦士とATC、CBNとのやり取りが記録。
・Uncontrolled Restの危険性

・睡眠時間の長さ・その後の睡眠慣性の重要性• DGCAへの勧告の１つ

 Regulation on Controlled Rest in Seat

－In view of the Captain having slept for a prolonged period in his seat during this accident,
DGCA needs to take a comprehensive view into the aspect of Controlled Rest in Seat,
especially in a two-man cockpit. After due analysis, a regulation needs to be brought out
for its effective implementation.

－DGCA（当局 ）は、CRの側面を包括的に把握する必要がある。十分な分析を行った後、CRを効果的に実施するために基準を制定する必要がある。
• SKYABRARY （リンク）©ATEC, ALL rights reserved.

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睡眠に起因する事故、インシデント関連－事例 ④④2011/1/14

Air Canada
B767-300

Suddenly Descent during CRZ• 2011年1月14日、エアカナダ社B767-300が夜間、大西洋を東向きに航行中、操縦室座席での仮眠（CR）
から目覚めたばかりの副操縦士が、突然誤って前方からの航空機と衝突の危険性を認識し、機長に静止される前に航空機を急降下させる操作を行った結果、乗客 16人が負傷。
• 副操縦士の行動は、社内手順で許可された時間をはるかに超えた仮眠時間（約75分）を取っており、その後に生じた「睡眠慣性」による影響に起因したものであった。
• エアカナダ社操縦士の多くが、社内手順の背景にある理由をきちんと理解していないと結論。
• Safety action taken by Air Canada

手順の準拠• On 2 March 2011, Air Canada issued FOM Bulletin 13–11 emphasizing that flight crew must
adhere to all components of the SOP in order for the controlled rest to be implemented
safely. The bulletin emphasized the requirement to notify the applicable flight attendant andto arrange for a call from the flight attendant no later than 45 minutes from the time ofbriefing.
• On 2 March 2011, Air Canada issued FOM Bulletin 14–11 which emphasized the benefits ofusing strategic lateral offset procedures (SLOP) and to offset by 1 or 2 nm at all times
including random tracks unless the course places the aircraft on a less desirable track.
• On 23 March 2011, Air Canada Flight Operations issued bulletin 28–11 identifying a Pairing
Evaluation and Assessment Committee (PEAC) data collection exercise on the Toronto–Zurichroute in an effort to understand the alertness levels of crews on these flights. This committee
has both company and association representation.
• Air Canada Cabin Safety issued a bulletin to all in–flight service personnel that cabin crew are
an important part of the SOP for controlled rest on the flight deck and emphasized the flightdeck briefing that is required and the call to the flight deck when 45 minutes have elapsed.

• Aviation Investigation Report A11F0012(リンク)Strategic Lateral Offset
Procedure(SLOP)の利用

・仮眠時間の長さ・その後の睡眠慣性の重要性
・手順背景の十分な理解と準拠
・客室乗務員の役割の重要性
・Briefingの重要性
・45分経過後にCPTに連絡©ATEC, ALL rights reserved.

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睡眠に起因する事故、インシデント関連－事例 ⑤⑤2014/8/8

Jet Airways
B777-300ER

Loss of Altitude during CRZ over Turkish Airspace• ジェットエアウェイズ社B777-300ERがトルコ空域にて高度逸脱事例が発生。
• 巡行中（FL340）、DGCA規則(Operation Circular8/2013)に従ってPICがCRを取得中、操縦は副操縦士が行っていたが、PICが目覚めた瞬間、航空機が巡航指示高度から外れFL320へ
向けて上昇していることを確認。
• インシデント調査により、原因はHDG/TRUCK Bugを292にSetすべきところ、誤ってMCP Altitudeを
34,000から29,200に変更しInterventionしたことが原因であった。
PICがCRを取っている間、副操縦士は操縦装置に触れたり高度変更すべきではない、との多くのパイロットの意見。

• 調査報告書からの抜粋
 Analysis (CR関連抜粋)

During investigation it was also thought as to how this inadvertent flight levelchange or handling of control during the rest period could be addressed forthwith.
The various flying pilots have stated that once the PIC is under controlled rest thefirst officer should desist from touching controls or effecting level change. Secondly,
the cockpit being completely dark shall add to the fatigue at the end of flight. The
PIC under controlled is akin to a situation as only one flight crew available in cockpit.
 Probable Causes
The First Officer inadvertently fed the Altitude window on MCP with the corrected
track of 292 Degree and activated thereby causing the altitude of the aircraft to drop.
 Safety Recommendations
1. The co-pilot should be given corrective training on the flight automation systems.
2. Any other action deemed fit bt DGCA HQ’s.

• インシデント報告書 (リンク)©ATEC, ALL rights reserved.

・PICがCR取得時の副操縦士に対する制限26

睡眠に起因する事故、インシデント関連－事例 ⑥⑥2017/2/16

Jet Airways
B777-300

Loss Communication and intercepted by two Eurofighters over Germany
Airspace• ムンバイからロンドンへ飛行中のジェットエアウェイズ 9W118便（B777-300）が、ドイツ空域にてロスコムとなり、2機の戦闘機によりIntercept。
• 乗客330人および乗務員15人搭乗の9W118便は、FL360を巡航中、ブラチスラバ（スロバキア）から
プラハセンター（チェコ共和国）にHand-Over時にロスコムとなったが、航空機は計画、承認された飛行経路に沿って飛行していた。
• ドイツ空軍は航空機を迎撃すべく2機のユーロファイターを出動させIntercept、戦闘機はニュルンベルク（ドイツ）の北約60 nmにおいて非常用周波数で9W118便との無線通信が回復。
• 無線通信は確立できたものの、戦闘機は併走継続、ATCは9W118便と9W118便の上下を飛行している
航空機に対し迎撃保留中である旨を通知、ケルン（ドイツ）の北約20 nm近辺まで2機の戦闘機が並走。
• 9W118便は無事にロンドンへ着陸。
・Uncontrolled Restの危険性？

想定される原因• プラハセンターへの周波数移管でセットミス？
(正規は132.890→132.980MHzとセット?）• 二人とも寝ていた可能性？
• 後続のジェットエアウェイズ機(9W122便)から9W118便に
ACARS MSGを送信、これに気づきプラハセンターとの通信回復。（ロスコム時間は33分間）
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睡眠に起因する事故、インシデント関連－事例 ⑦⑦2017/3/10

Air India
B787

Loss Communication and intercepted by Fighter Jets over Hungary Airspace• 2017年3月10日、アーメダバード（インド）発ヒースロー行きエア・インディアB787機 AI-171便（乗客231人、乗務員18人）がFL400で巡航中ハンガリー空域入域（8:42Z）後、ブタペストセンター（ハンガリー）に通信が行われずロスコム。
• 航空機はハンガリーとスロバキアを横断する計画飛行経路に沿って飛行を継続。
• 航空機を迎撃するため、チェコの戦闘機がスクランブル発進し、09：22Zにチェコ上空で航空機にIntercept。
• 航空機はハンガリー空域内ATCと連絡を確立し、ロンドンに向け飛行を継続。
• ロスコムの情報から、ドイツの原子力発電所は3つの原子力発電所を停止指示。
• 23日前にもJet Airwayにて類似事象発生。（事例⑥）想定される原因• 通信機器のFailure? または セットミス？
• 疲労による2名の運航乗務員の意図しない睡眠?

• News (リンク1)、News (リンク2)• インシデント報告書 (リンク) 未発行©ATEC, ALL rights reserved.

・Uncontrolled Restの危険性？

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Controlled Rest
• コントロールドレスト導入有無のリスク– まとめ• 規制当局による「CR制度」の有無に関わらず、特にWOCLでは操縦席での仮眠の実態がある• NASAの客観的な調査からも、仮眠を抑制した場合、運航乗務員のパフォーマンス低下が著しいことは明らか• CRの導入有無でのリスクの確認• 睡眠に関する事故・インシデント例からその要因、リスクを確認⇒CRを適切に運用することができれば、運航乗務員の著しいパフォーマンス低下を防止できる。
ただし、適切に運用するためには、以下が非常に重要– 教育・訓練---仮眠の必要性、緊急避難的、睡眠慣性に対する 正しい理解– 適切な手順の設定と運用---適用環境、時間内運用、睡眠慣性対応 など©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－要件・手順（考察）• コントロールドレストの要件・手順– FSF発行ガイダンス（2018）– ICAO、FSF、諸外国要件の比較検討– 課題（Duty乗務員の注意力維持、睡眠慣性の影響、常態化など）を踏まえて、ATEC WGにてCRの要件、手順を検討©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－要件・手順（考察）• 「SAFETY NET」と位置付け、緊急避難的な対応手段とする
1. 位置づけ
2. 目的外使用の禁止• CRを前提とした飛行の実施、飛行スケジュールの計画をしてはならない
3. 取得条件• CRZフェーズで巡航時間が十分にあるフライトで利用すべき• CR時間（仮眠可能時間）は、最長30分– フライトプロファイル• 巡航中の安定したワークロードの低い部分でのみ使用すべき– ワークロード• AUTOMATION SYSを最大限活用すべき– 装備品の使用
4. CR実施手順 －次ページ以降参照• 最低20分間の睡眠慣性回復期間が必要• その後、スイッチ類のフルスキャン、CRを取得した運航乗務員
5. CR後のDuty開始手順
に対しブリーフィングを実施
6. その他の留意点• 疲労リスクを管理し、CRを取得する必要性を最小限とするた– 飛行前の睡眠取得
めに、業務前に十分な睡眠（仮眠）を取るべき– CR中の環境• アイマスク、枕、リクライニングの使用等、限られたCR取得時
7. CR訓練に短時間の睡眠が取得し易くするよう考慮
8. CR使用の報告• CRを実施するためにはCR訓練を受けなければならない• 所定の報告書にて報告しなければならない• 事業者はCR取得情報を収集・保管・分析しリスク度合いに応じFRMの低減策を講じなければならない©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－要件・手順（考察）1. 位置づけ– 疲労により安全レベルが危険領域に入らないようにリスクを管理する手法の一つとして、CRを「SAFETY NET」と位置付ける。

• 飛行業務に際し、事前に十分な睡眠・仮眠を取るなどの対策を講じても、予期せぬ眠気やマイクロスリープは生理的な状態であり、避けられないもの。
• そのような危険な状態から脱する緊急避難的な対策手法として、また降下から着陸までのワークロードが高くなるフェーズの疲労リスク低減策の一つとして、CRを用いる。

2. 目的外使用の禁止– CRを前提とした飛行の実施、飛行スケジュールの計画をしてはならない。

• CRを取得する前提で飛行前の睡眠・仮眠を取らない状態で飛行に臨んではならない。
• 追加乗務員やIn Flight Restの代替として用いてはならない。
• 疲労リスクが高いフライトに対し、CR以外の疲労低減策を立案すべき。
• 乗務時間(FT)や飛行勤務時間(FDP)の延長の目的で使用してはならない。

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Controlled Rest－要件・手順（考察）3. CRの取得条件– フライトプロファイル• 巡航フェーズで巡航時間が十分にあるフライトで利用すべき。
CR手順に従いCRを完全に完了させるのに十分な時間が必要。
1) 巡航中の安定した状態でCRを取得する。
2) CR時間（仮眠可能時間）は、最長30分とする。
＊30分に制限することで以下のリスクの低減が可能
・ 深睡眠に入る前に終了させることで睡眠慣性の影響
・ Duty運航乗務員（CRを取得していない運航乗務員）の疲労（眠気）・ 航空機内外の状況変化
3) CR取得後、睡眠慣性の影響を避けるため少なくとも20分間は回復期間を設けること。
CRを取得した運航乗務員は睡眠慣性回復期間中、PF/PM業務やブリーフィングを行わない。
＊睡眠慣性の影響が事故に至った事例があり⇒要厳守。
4) 睡眠慣性回復期間終了後にCRポストブリーフィングを実施、CR取得中の情報共有をしなければならない。
5) 回復期間とCRポストブリーフィングは、TOD（Top of Descent）の少なくとも30分前に完了しなければならない。

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Controlled Rest －要件・手順（考察）3. CRの取得条件– ワークロード• CRは巡航中の安定したワークロードの低い部分でのみ使用すべき。
• ワークロードレベルを決定する際、少なくとも以下の項目を考慮すること。
1) 気象状況（安定しておりCR中に高度・経路の変更が不要）
2) 燃料の状態（PUMPの切り替え操作等が不要）
3) ATCの状況と他機とのセパレーション（混雑空域を避け交信がほとんどないこと）
4) AUTOPILOTなどの装備品の作動状況（正常作動のこと）– 装備品の使用• AUTOMATION Systemを最大限活用すること。
• クロスチェックを必要とするシステムの操作や使用は避けること。
1) AUTOPILOT／AUTO THROTTLEを使用
2) WX RDRを使用
3) FMC／FMSを活用（例：LNAV VNAVなどを使用）
4) TCAS 正常作動
5) スピーカーOFFとし、DUTY運航乗務員はHead Setを使用
6) 運航に支障がない限り、照明はできるだけ明るく©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest －要件・手順（考察）4. CR実施手順– PRE BRIEFING手順• CRを開始する前に、以下を含め、フライトの全般的状況を説明するブリーフィングを実施。
1) CR手順のレビュー
2) CRを中止すべき事項等のレビュー
3) CR終了時間（目を覚ます時間）4) 保障措置（SAFEGUARDS）手順のレビュー （次頁）

– CRを中止すべき事項等• 以下の状況が発生した場合、Duty運航乗務員は直ちにCRを中止し、CR中の運航乗務員を起こすこと。 この行為はDuty運航乗員の責任。

1) AUTOPILOT／AUTO THROTTLEをOFFにする必要がある事態
2) システム不具合が発生した場合（STATUSをモニターするなど軽微なものは除く）
3) 異常事態または緊急事態が発生した場合
睡眠慣性による影響を最小化
4) 客室内の事象で対応が必要な場合
5) その他、Duty運航乗務員が必要と判断した場合（注意）CR中の運航乗務員がDutyを再開するのに十分な覚醒度を有していることを双方の運航乗務員が確認・同意するまで、Duty運航
乗務員がPF/PM Dutyを継続すること。
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Controlled Rest－要件・手順（考察）4. CR実施手順– 保障措置（SAFEGUARDS）手順• 一方の運航乗務員がCRを取得している間、Duty運航乗務員が覚醒度の維持が困難な状況となる状況を否定できない。
• そのため、事前にCR実施するか、いつCRを実施できるか、を決定するため、お互いの覚醒度について状況の共有を行わなければならない。
• またCRが実施されている時、Duty運航乗務員が適切な覚醒度を維持することを保障するために、以下の手順（保障措置）を実施すること。
1) 客室責任者（先任）に以下の項目を連絡する。
• CRを取得する旨• CRの終了時刻• CR終了時に連絡をする旨• 終了時刻になっても連絡がない場合や機内で安全上の問題が生じた場合は、速やかに連絡するよう指示• CRを妨げる可能性があるため、安全に関わる機内状況が発生しない限り、原則呼び出さないよう指示©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Rest－要件・手順（考察）4. CR実施手順– 保障措置（SAFEGUARDS）手順 （つづき）

2) CR開始時に運航管理者にACARS等で以下を通報。
・ CR取得の旨並びに開始時刻／終了時刻（例：CR START／14：30Z／15：00Z）
3) 運航管理者は、2) の連絡受けた場合ACARS等で以下を連絡する。（相互確認）
・ CR開始のACK （例：DISP ACK）
4) CR取得中、10～15分間隔でDuty運航乗務員は運航管理者にACARS等で異常がないことを通報。
＊Duty運航乗務員にこの通報（ワークロード）を課すことで、意図しない仮眠を防止する。
そのため10～15分毎の短い間隔での通報を強く推奨。（例：15分後CR NML／14：45Z 等）
5) 運航管理者は通報時間毎に通報を受けられない場合、ACARSまたはSATCOM等の手段を用いて状況を確認。
通報時刻を5分経過しても航空機から応答がない場合、危機管理体制の発動を考慮する。
6) CR終了時に客室責任者にインターフォン等で連絡すると共に運航管理者にACARS等でCR終了を通報。
（例：CR END／15：00Z）
7) 予定終了時間を経過してもCR終了の通報がない場合、・ 客室責任者は直ちに操縦室に向かい状況を確認。
・ 運航管理者はSATCOM等の手段で連絡を試みる。5分経過しても応答がない場合は、危機管理体制の発動を考慮。
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Controlled Rest－要件・手順（考察）5. CR後のDuty開始手順– CR 終了後、潜在的な睡眠慣性を管理するため、最低 20 分間の睡眠慣性回復期間が必要。
– この間、CR を取得した運航乗務員は、PF/PM 業務、ブリーフィング等を行ってはならない。
– この回復期間はトイレの使用、コーヒー・水などの摂取など生理的な欲求に対応するのに適している。
– CR 後の睡眠慣性回復期間終了後、CR を取得した運航乗務員はスイッチ類のフルスキャンを行う。
– Duty 中の運航乗務員は、CR 期間中に発生した変更と、フライトの全般的な状況を、CR を取得した運航乗務員に対しブリーフィングを実施する（POST BRIEFING）。

6. その他の留意点– 飛行前（勤務前）の睡眠取得• CRによって疲労は軽減されるが解消はしないこと、CRの機会に必ず睡眠がとれるわけではないこと、を理解しなければならない。
• 疲労リスクを管理し、CRを取得する必要性を最小限とするため、運航乗務員は業務前に十分な睡眠（仮眠）を取るべきであり、乗務員自身の疲労管理責任を自覚し、FIT FOR DUTYに努めなければならない。（例：前日の十分な睡眠、夜間勤務前の午後の仮眠など）– CR中の環境• 操縦室での仮眠の研究では、睡眠が得難いことを示している。
（例えば、操縦室内の照明、シートリクライニング能力が限定、ノイズがある等）• アイマスク、枕、リクライニングの使用等、限られたCR取得期間中に短時間の睡眠が取得しやすくするよう考慮。
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Controlled Rest－要件・手順（考察）7. CR訓練– CR を実施するためには CR 訓練を受けなければならない。

 緊急避難的な安全対策として CR を実施するためには、CR に伴うリスクを十分に理解し手順やその意味を理解するための訓練が極めて重要。
＊CR に関する ICAOガイダンス(2015)から引用 ～ Fatigue Management Guide for Airline Operators～「操縦席でのコントロールされた休息（CR）の手順は規定化され、疲労訓練プログラムに含まれるべき。運航乗務員は適切な訓練を完了した場合に限り、CR を使用してもよい。」→ CR 訓練の実施にあたっては、→ CR 手順の各重要なステップの背後にある論理的根拠に関する内容を提供すること。
→ また CR に伴うリスクを理解するために過去の事故・インシデントの事例を学ばなければならない。
→ CR 訓練内容に含めるべき内容（最低限、以下については含める必要あり）
1) CRの位置付け
2) 睡眠慣性の影響と仮眠の長さ
3) 具体的なCR手順とその背景（睡眠慣性に関する科学など）
4) 計画外のCR終了が発生する場合とその対応
5) 不適切使用時の事例に基づくCR手順の重要性とリスク
6) 常態化（乱用）の防止のため、改めてパイロット自身の疲労管理責任と無秩序なCR使用のリスク
7) CR使用の報告
8) その他、留意事項等→ 運航乗務員以外の部門（客室乗務員・運航管理者・スケジュール管理者など）がCRにおいて何らかの役割を担う場合、これらの部門もCRを安全に実施するための手順と方策について教育を受けなければならない。
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Controlled Rest－要件・手順（考察）8. CR使用の報告• CRを取得した運航乗務員は、所定の報告書にて報告しなければならない。
• 事業者は、CR取得情報を取集・保管・分析し、リスク度合いに応じFRM低減策を講じなければならない。
＊CRに関するICAOガイダンス（2015）からの引用～ Fatigue Management Guide for Airline Operators～「操縦席でのコントロールされた休息（CR）の使用は、FSAG(Fatigue Safety Action Group)またはSMSプロセス
により、既存の低減策が適切であるか否かを評価するために、疲労レポートを活用すべきである」→ 特定ルートでCRを使用した報告が運航乗務員より多数挙げられた場合、この情報は、現状のような高レベルの疲労を引き起こさぬよう、事業者がルートやスケジュール、運航乗務員の編成等を評価し、必要であればFRMの追加措置を講じることに役立てることができる。
→ 一方で、CR使用を報告することは、運航乗務員にとっては煩わしいといった負担を伴う可能性もあるため、事業者は、なぜCR使用を報告することが重要であるのかを、運航乗務員が理解できる言葉で説明する必要がある。
→ 他の報告と同様に、CR使用の報告を促進するためには、信頼できる報告システム、即ち、秘匿化され自発的でかつJust Culture（公正な文化）の中に組み込まれたシステムが必要である。

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Controlled Rest－要件・手順（考察）• コントロールドレストの手順©ATEC, ALL rights reserved.

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Controlled Restについて

ご清聴ありがとうございました！

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