様式１

新型コロナウイルス対応緊急支援助成

助成申請書
年
一般財団法人日本民間公益活動連携機構

月日

殿
申請団体の住所
申請団体の名称
代表者の氏名印

法人番号「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律（平成28年法律第101号）」に基づき資金分配団体として助成を受けたく、下記のとおり申請をします。
なお、下記４に記載した誓約書等の内容については、相違ないことを申し添えます。
記
１．申請団体の名称：
２．申請団体の住所：
３．資金分配団体としての業務を行う事務所の所在地：
４．申請団体が申請に際して確認した事項等（１）欠格事由に関する誓約書（別紙１）（２）業務に関する確認書（別紙２）（３）情報公開同意書（別紙３）※記入上の注意点
１ 印については、「代表者の印」として印鑑登録済の印を押印してください。
２ 法人番号については、国税庁から指定・通知される１３桁の法人番号を記載してください。
３ 住所及び事務所の所在地については、登記のとおり記載してください。また、住所は、主たる事務所の所在地を記載し、従たる事務所がある場合、当該事務所においても資金分配団体としての業務を行うときは、当該事務所の所在地も記載してください。
４ 別紙２については、記入が必要な欄がありますので、内容をご確認の上ご記入ください。なお、該当がない場合にも、「該当なし」と記載して頂く必要があります。

様式１
（別紙１）

欠格事由に関する誓約書
当団体は、下記１から４のいずれにも該当しないことを確認し、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記1.

「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律（平成 28 年法律第 101 号）」第 17 条第３項に掲げる団体で、次のいずれかに該当するもの（１）宗教の教義を広め、儀式行事を行い、及び信者を教化育成することを主たる目的とする団体（２）政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対することを主たる目的とする団体（３）特定の公職（公職選挙法（昭和25年法律第100号）第３条に規定する公職をいう。以下この号において同じ。）の候補者（当該候補者になろうとする者を含む。）若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対することを目的とする団体（４）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。（５）において同じ。）（５）暴力団又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。以下同じ。）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制の下にある団体
2. 暴力、威力と詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する反社会的団体
3. 指定活用団体の指定、資金分配団体の選定若しくは実行団体の選定を取り消され、その取り消しの日から３年を経過しない団体、又は他の助成制度においてこれに準ずる措置を受け、当該措置の日から３年を経過しない団体
4. 役員のうち次のいずれかに該当する者がいる団体（１）禁錮以上の刑に処せられ、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から３年を経過しない者（２）「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律（平成28年法律第101号）」の規定により罰金の刑に処され、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から３年を経過しない者※注意点
上記事項を団体において確認した際の根拠資料（例えば、理事等からの提出を受けた誓約書等）がある場合は、当該資料を主たる事務所に10年間保存してください。

様式１
（別紙２）

業務に関する確認書
当団体は、資金分配団体としての助成の申請を行うに際し、一般財団法人日本民間公益活動連携機構が行う助成対象事業に関して、下記のとおり確認します。
記
1. 資金分配団体に選定された後の当団体の役員の構成が、以下の要件に該当し、助成対象事業の公正な実施に支障を及ぼすおそれがないこと。
（１） 各理事について、当該理事及びその配偶者又は３親等内の親族等である理事の合計数が、理事の総数の３分の１を超えないこと（監事についても同様)。
（２） 他の同一の団体の理事である者その他これに準ずる相互に密接な関係にある理事の合計数が、理事の総数の３分の１を超えないこと(監事についても同様)。
2. 当団体は、資金分配団体に選定された後において、社会的信用を維持する上でふさわしくない業務、又は公の秩序若しくは善良の風俗を害するおそれのある業務は行わないこと。
3. 当団体が行政機関から受けた指導、命令等に対する措置の状況は次のとおりである。
指導等の年月日※２

指導等の内容※２

団体における措置状況※２※１

申請の日の属する事業年度に、法令又は法令に基づく行政機関の処分に違反したとして行政機関から受けた指導、命令等（書面によるものに限る。）に対する措置状況を記載してください。また、当該事業年度以前に受けたものでまだ改善がなされていないものも記載してください。
※２ 該当がない場合には、「該当なし」と記載してください。

※注意点
資金分配団体に選定された後に、上記確認事項に反する事実が判明した場合には、虚偽の申請があったものとみなされる可能性がありますのでご注意ください。また、上記事項を団体において確認した際の根拠資料（例えば、理事等からの提出を受けた誓約書等）がある場合は、当該資料を主たる事務所に10年間保存してください。

様式１（別紙３）情報公開同意書
当団体は、一般財団法人日本民間公益活動連携機構が行う助成対象事業に関する資金分配団体としての助成の申請を行うに際し、その選定結果の如何を問わず、本事業が「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律」（平成28年法律第101号）に基づき、この活動資金が国民の資産であることから、「情報公開の徹底」及び「本制度全体の透明性の確保」等が求められていることを、添付資料「選定結果・申請時提出書類の情報公開について」も一読の上理解し、下記について同機構のウェブサイトで公開されることを同意いたします。
記

１

選定結果の公表
選定結果の、「事業名（主題・副題）」、「団体名」、「所在地」、「申請した事業の名称及び概要」、「代表者名」、「新型コロナウイルス感染症により深刻化した社会課題」、「事業期間」、「決定助成額または申請助成額」、「審査コメント」及び「助成額の根拠（資金計画書、事業計画書）※1」を公表すること。

２

申請時提出書類の公開
申請時提出書類（参考資料は除く）「申請書類（助成申請書、団体情報、事業計画書、資金計画書、規程類確認書、申請書類チェックリスト、役員名簿、前年度の貸借対照表、前年度の損益計算書、定款）」を公開すること。
※１選定団体のみ

以上様式１
情報公開同意書添付資料 「情報公開同意書」同意前に必ずお読みください

選定結果・申請時提出書類の情報公開について
1． 本資料の位置づけ
本資料は、『2020年度「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律」に基づく資金分配団体の公募』における選定結果・申請時提出書類の情報公開について、公募要領を補足する資料です。「情報公開同意書」に同意いただく前に、必ずお読みください。
2． 情報公開の考え方
JANPIAでは、公募要領で明示しているとおり、採択・不採択に関わらずすべての選定申請団体の選定結果及び申請時提出書類（参考資料は除く）の情報公開を当機構ウェブサイトで行います。これはこの活動の原資が国民の資産であることに鑑み、「国民への説明責任」を果たすため、「情報開示の徹底」「本制度全体の透明性の確保」等が求められていることに応じるものです。公募の申請に際しては、この考え方への同意を確認するため、「情報公開同意書」をご提出いただきます。
なお、情報公開にあたっては、書類の中にある個人情報や選定申請団体のアイディアやノウハウに係る部分について非公表とすること等により、選定申請団体の権利その他の正当な利益を損ねないよう留意することとなっています。そのため選定結果通知後、すべての選定申請団体宛に情報公開予定の書類
データについて申請の際に登録いただいたメールに送信し、公開内容を確認していただいた上、申請時提出書類を公開する予定です。
3． 公開する情報について(1) 選定結果の公表
選定結果の公表に際しては、申請された情報に基づき、表1の項目を当機構ウェブサイトに公表する予定です。
表1「選定結果の公表」での公表予定項目
no(2)

公開項目（予定）

1

事業名

主題

2

事業名

副題

3

団体名

[事業対象地域]

4

代表者名

5

所在地

6

新型コロナウイルス感染症により深刻化した社会課題

7

事業の概要（300 字以内）

8

事業期間

9

決定助成額または申請助成額

10

審査コメント11

助成額の根拠（「資金計画書」「事業計画書」）※選定団体のみ

申請時提出書類（参考資料を除く）の公開
選定結果公表後、表2の項目を当機構ウェブサイトで公開する予定です。この公開にあたっては、事前にすべての選定申請団体に情報公開予定の申請時提出書類について登録いただいたメールに送信し、内容をご確認いただきます。
申請時提出書類については、皆さまにご確認いただく段階で「印影」と「個人情報」と判断される情報について、JANPIA事務局で非公開の加工を行う予定です。それに加えて正当な利益が損なわれると判断されるような非公開とすべき情報※１がないか、ご確認をお願いします。また事務局で行った非公開加工が不必要の場合は、合わせてご指摘下さい。
非公開の箇所についてご確認いただくプロセスを経て、団体の皆さまにご了解が得られた書類を当様式１
機構ウェブサイトで公開します。
表2「申請時提出書類の公開」で公開予定の資料
no書類名

1

様式 1

助成申請書

2様式 2

団体情報

3

様式 3

事業計画書

4様式 4

資金計画書

5様式 5

規程類確認書

6様式 6

役員名簿

7様式 7

申請書類チェックリスト

8

前年度の貸借対照表

9前年度の損益計算書

10

定款※１ 統計データなど、すでに一般公開されている情報は非公開とする情報の対象になりません。

以上