別紙様式14-1（１）脳・神経系統による身体性機能障害にかかる障害診断書
氏名

男・女

生年月日

昭和 ・平成年月日

障害名（現在起こっている障害、例えば「右上下肢麻痺」等の部位を明記してください。）

原因となった疾病・外傷名（「脳梗塞」等の病名を記入してください。）

交通事故・労災 ／ その他事故 ／ 疾病 ／ 先天性 ／ その他 （疾病・外傷発生年月日

年月日）

場所

参考となる経過・現症（画像診断及び検査所見を含む。）【必須記入事項】 障害が治ったかどうか□ 障害が治っている ・・・ 治った日 （※）□ 障害が治っていない年月日※「治った」とは、傷病に対する療養が終了しており、かつ、障害の症状が固定している状態を意味します。
総合所見（傷病の発生から現状に至る経過及び現症、症状の固定又は永続性の状態を記載してください。）

その他参考となる合併症状上記のとおり診断する

診断年月日

年月日

本診断書発行年月日

年月日

病院、診療所若しくは介護老人保健施設等の名称及び所在地又は医師の住所（氏名）

医 師 名印別紙様式１４－１ （２）氏名

男 ・ 女 生年月日 昭和 ・平成年月日

神経学的所見その他の機能障害（形態異常）の所見
1．感覚障害（下記図示）：なし・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚
2．運動障害（下記図示）：なし・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調・その他
3．起因部

位 ：脳・脊髄・末梢神経・筋肉・骨関節・その他

4．排尿 ・排便機能障害：なし・あり
5．形態

異常：なし・あり（該当するものを〇でかこみ、下記空欄に追加所見記入）
参考図示

右× 変形
切離断
感覚障害
（注）関係ない部分は記入不要
計 測 法
上 肢 長：肩峰 → 橈骨茎状突起
下 肢 長：上前腸骨棘 → （脛骨）内果
上腕周径 ：最大周径

運動障害

左上肢長㎝
下肢長㎝
上腕周径 ㎝
前腕周径 ㎝
大腿周径 ㎝
下腿周径 ㎝
握 力 ㎏

前腕周径：最大周径
大腿周径：膝蓋骨上縁上10㎝の周径（小児等の場合は別記）
下腿周径：最大周径

別紙様式１４－１ （３）

氏名

男・女

生年月日

昭和・平成年月日

下記の該当するものに[自立○ 半介助△ 全介助又は不能×]を付けてください。
動作・活動

自立○ 半介助△ 全介助又は不能×動作

評

握 る （ピンポン玉位の大きさのもの）

右価

動

左

排泄のあと始末をする

つまむ（紙がひきぬける程度）

作

価

寝がえりをする

物をさげる （手指でも肘でも）（kg） （kg） 座位保持（あしなげだし、あぐら、横すわり、正座）

字を書く

椅子に腰かける

箸で食事をする

洋式便器にすわる

コップで水を飲む

床又は座位から立ちあがる（てすり等鍬又はかなづちを握っての作業

起立位保持

シャツを着て脱ぐ

片足立ち

ズボンをはいて脱ぐ（自助具
ブラシで歯をみがく（自助具評）

歩）

（分））

右行（補装具を使用しない状態で）（家の中の移動 (補装具)

顔を洗いタオルで拭く屋外の移動)

タオルを絞る

二階まで階段を上って下りる(てすり、杖等)

背中を洗う

公共の乗り物を利用する(補装具左ｍ）

参

下記の該当するものに〇印を付けてください。
【上肢】 動作評価

完全硬直又はこれに近い状態にあるもの
３大関節及び５の手指のいずれの関節も自動運動によっては可動させることができないもの
又はこれに近い状態にあるもの
随意運動の顕著な障害により、当該上肢では物を持ち上げて移動させることができないもの
障害を残した１上肢では仕事に必要な軽量の物（おおむね500ｇ）を持ち上げることができないもの
障害を残した１上肢では文字を書くことに困難を伴うもの【下肢】 動作
完全硬直又はこれに近い状態にあるもの
３大関節のいずれも自動運動によっては可動させることができないもの
又はこれに近い状態にあるもの
随意運動の顕著な障害により、当該下肢の支持性及び随意的な運動性をほとんど失ったもの
障害を残した１下肢を有するため杖若しくは硬性装具なしには階段を上がることができないもの
又は障害を残した両下肢を有するため杖若しくは硬性装具なしには歩行が困難なもの
日常生活はおおむね独歩であるが、障害を残した１下肢を有するために不安定で転倒しやすく、速度も遅いもの
又は障害を残した両下肢を有するため杖若しくは硬性装具なしには階段を上がることができないもの

評価別紙様式１４－１ （４）

氏名

男・女

生年月日

昭和・平成

関節可動域(ROM)と筋力テスト(MMT)
筋力テスト（）180 1506030

筋力テスト(0306090

後屈（ ）( ) 左回旋

右回旋（ ）( ) 前屈後屈（ ） 体幹180 150

120 90603003060)

関節可動域
90( ) 前屈

㊨月日

（この表は必要な部分を記入）

関節可動域
120 90年

頸90603003060

筋力テスト(90)120 150 180( ) 左屈右屈（ ）( ) 左屈右屈（ ）9060300306090

120 150 180㊧( ) 屈曲

伸展（ ）( ) 伸展屈曲（ ）( ) 外転内転（ ） 肩( ) 内転

外転（ ）( ) 外旋

内旋（ ）( ) 内旋

外旋（ ）( ) 屈曲伸展（ ） 肘( ) 伸展

屈曲（ ）( ) 回外回内（ ）前( ) 回内腕

回外（ ）( ) 掌屈背屈（ ） 手( ) 背屈

掌屈（ ）( ) 橈側外転

母 尺側内転（ ） 母 （ ）尺側内転

母橈側外転（ ）（ ）掌側外転

母 掌側内転（ ） 指 （ ）掌側内転

母掌側外転（ ）( ) 屈曲( ) 伸展母屈曲（ ）( ) 伸展

示

屈曲（ ）

( ) 伸展

中屈曲（ ）母伸展（ ）( ) 屈曲示

伸展（ ）( ) 屈曲中伸展（ ）( ) 屈曲中
手指節

環

伸展（ ）（MP( ) 伸展環

屈曲（ ）( ) 屈曲小伸展（ ））( ) 伸展小屈曲（ ）( ) 屈曲母伸展（ ）( ) 伸展母屈曲（ ）( ) 屈曲示

伸展（ ）( ) 伸展示

屈曲（ ）( ) 屈曲

中

伸展（ ）

近位
指節( ) 伸展

中

屈曲（ ）

環

伸展（ ）

( ) 伸展環

屈曲（ ）( ) 伸展小( ) 屈曲( ) 屈曲小180 150

120 906030

03060

伸展（ ）（PーP）

909060屈曲（ ）300306090120 150 180( ) 屈曲伸展（ ）( ) 伸展屈曲（ ）( ) 外転内転（ ） 股( ) 内転

外転（ ）( ) 外旋

内旋（ ）( ) 内旋

外旋（ ）( ) 屈曲伸展（ ） 膝( ) 伸展

屈曲（ ）( ) 底屈背屈（ ） 足( ) 背屈

底曲（ ）

備考

１ 関節可動域は、他動的可動域を原則とする。

５ （ＰＩＰ）の項母指は（ＩＰ）関節を指す。

２ 関節可動域は、基本肢位を０度とする日本整形外科

６ ＤＩＰその他手指の対立内外転等の表示は必要に応じ学会、日本リハビリテーション医学会の指定する表示法とする。

備考欄を用いる
７ 図中ぬりつぶした部分は、参考的正常範囲外の部分で、３ 関節可動域の図示は、のように両端に太線反張膝等の異常可動はこの部分にはみ出し記入となる。

をひき、その間を矢印で結ぶ。強直の場合は、強直肢位に波線（ᔐ）を引く。
４ 筋力については、表（例示）内に×△○印を記入する。

(×) 伸展×印は、筋力が消失又は著減（筋力０、１、２該当）△印は、筋力半減（筋力３該当）○印は、筋力正常又はやや減（筋力４，５該当）

８ 記載のない事項は正常と判断する。

屈曲（△）