2023.01.13

議員新型コロナウイルス感染調査報告
議員新型コロナウイルス感染調査委員会
委員長

宮脇副委員長 浜田委員寛行稔

久保島巌

片桐剛

坂井活広

伊藤秀明

【委員会設置と目的・構成】
飯島町議会議員７名と副町長が、2022年11月25日から29日の間に新型コロナ感染症陽性と判明し、12月2日に招集された定例会が流会になった。町政に深刻な影響を生じたことから、12月13日の議会全員協議会で調査委員会の設置が決定され、再発防止のために感染の経過と背景を調査し、問題点と今後の対応策を議会全員協議会に報告・提言することとなった。
副議長を委員長とし、議会運営・議会広報の各委員長、医療上の理由や個人的都合で懇談会を欠席した議員など６名により委員会が構成された。
調査委員会は12月13日(第1回）、12月20日（第2回）、1月6日（第3回）会議を開催した。
また、下記アンケート結果と現地調査の内容に関して正副委員長間でメールなどで協議を重ねた。

【調査対象と調査対象期間】
上記発症者が11月24日夕刻に開催された慰労会の参加者全員であったことから、慰労会の席で集団感染が生じたことは疑う余地がない*。そこで、以下の調査を行った。
1）参加者に対するアンケート調査（不参加の議員は任意調査）

12月21日送付

12月26日回収・家族以外と1時間を超える接触の記録（固有名詞は不要）・議員としての危機管理・町内の反応・思いなど（記載は任意）
2）慰労会場の現場調査

12月21日

なお、調査対象は［資料1］に示す理由から11月19日〜12月9日の21日間とした。
＊注

当時の町内感染率から見て、慰労会への参加者８人が別々の所で感染した確率はゼロに近い。

【調査結果】
以下の点を報告する
1．慰労会の開催判断
2．感染経過とその後の対応
3．集団感染の原因推定
4．問題点
5．今後の対応

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1．慰労会の開催判断
中部伊那議員研修会*が11月24日に飯島町で開催され、当町議会からは2名が意見発表を行った。
11月18日の議会全員協議会で、一議員から意見発表者への慰労会開催の提案があり、議長が全議員に意向を尋ねた所、個人的な事情での欠席表明が数人からあったものの、反対者は無かった。
事後のアンケート調査の中で、議員からは「県内の感染が高止まりしている時期であり、自分が欠席表明するだけでなく開催にも反対すべきだった。」等の反省が寄せられた。
＊注

飯島町・中川村・松川町・大鹿村の４町村議会が地域の課題を研究発表し、合意された事項を県知事に提言する研修会。

2．感染経過とその後の対応
11月24日（木）慰労会当日：個人差はあるものの、議員各自が手指消毒や会合に先立っての抗原検査などを日頃から行っており、慰労会以前に議員の感染を示唆する事柄は報告されていない。
発症・陽性判明は以下の通り。11/24を感染⓪日として陽性判明日を識別記号とする。
11/25（金）1人陽性

以後①と記す11/27（日）2人陽性③

11/28（月）3人陽性④

11/29（火）2人陽性⑤

結局、慰労会翌日からの5日間で参加者8名全員が陽性判定された。
さらに、無症状で検査前の議員と濃厚接触した町民や家族、20人が2次感染した。
特記事項
・11/25（金）感染発生の第一報を受け議長が検査を受けようとしたが、「症状が無ければ自分の経過観察で良い」という指導があり中止した。しかし「濃厚接触者は5日間外出自粛」という厚労省のガイドラインは伝えられず、自身も認識もしていなかった。
・11/28（月）陽性者が4人になった段階で「慰労会参加者全員に高感度のPCR検査をすべき」との申し入れが一議員からあったが、対応はなされなかった。
・陽性判明者の行動にも問題があった。
多くは家庭内隔離生活を維持していたが、下記厚労省通達の但し書き*に沿わない行動も見られ、一議員からの指摘で12月5日に議会事務局から通達内容が全議員に通知された。

＊：注
厚労省は2022年9月7日に療養者の解除を従来の10日から7日に緩和した。ただしその前提条件として「自身による検温、高齢者等重症化リスクのある方との接触や感染リスクの高い行動を控えていただく等自主的な感染予防行動の徹底をお願いする」と強調していた。

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3．集団感染の原因推定
慰労会場
・慰労会は約30畳の広い和室で、中央をアクリル板6枚で仕切ったテーブル３卓で催された。
・会場での参加者の位置を図と写真で示す。
・参加者は1ｍ以上の距離を置いて着席した。○は陽性確認日（前ページ2.に示す記号）。
・中央卓の天井には換気扇が空気を室外に排気していた。
・暖房は上座後の天井吊りの大型エアコンによる温風。

会の進行状況
・18時開会、移動してのお酌も数回程度で、概ね節度を保って進行した。
・会話は主に研修会や陳情書などへの意見交換であり、会の趣旨に沿った内容だった。
・慰労会は予定通り19時30分で閉会し、正副議長など上座側の3人は帰宅した。
しかし以下のように、ルール*に沿わない行為もあった。
(1) 30分後南側（下座）のアクリル板4枚が外され、会話も盛んになった。
上座側の正副議長が注意を促したが、是正されなかった。
(2) アクリル板が無い場合にはマスク会食か黙食がルール*により求められているが、アクリル板４枚が外された後も、誰もマスクを着けなかった。
（３）参加者はルール*にある「30分に1回以上、数分程度の換気」を行わなかった。
＊：注 「信州版 新たな会食のすすめ」/県ホームページ

上座⑤④⑤④③③④①下座

図１：

当日の座席配置

図２：下座側から撮影した懇親会

番号は11/24を⓪日とする出席者の場。左手前から二つ目の椅子は空席

陽性判明日。青線はアクリル板、青であった。

点線は途中で外されたアクリル板。

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原因推定
・陽性判明日から①がスプレッダー（感染源）と思われる。
・暖風が上座側から吹き、アクリルパネルもあることから、上座側の感染は考え難い。
・部屋は十分広く、排気ファンも室内の空気を１時間ほどで入れ換えると見積もられた。
・全員が感染に至った理由を探るため、気流シミュレーションを試みた。
・その結果、エアコンの暖気が室内を回流する様子が見いだされた。
・感染源からの飛沫では無く、水分を失い浮遊する感染核での空気感染の可能性がある。
・2020年に広州市のレストランで生じた事象を想起させる［資料3］
・平面図上部のガラス戸を開け、廊下から屋外への換気を時々行うことで、感染を抑えられた可能性がある。

屋外ガラス戸
平面図
偶然かもしれないが、上座側の陽④性判明は4〜5日目と遅い。

⑤③④

上座

下座
⑤④③①

襖
廊下

立面図

エアコン

排気ファンで空気感染を免れているように見える。しかし…

シミュレーション結果

顔の高さの気流高さ1ｍ（顔の位置）での気流。
排気ファンが吸い出した分の空気は襖の間から供給されるとした。
Age分布は空気の新鮮さを表し、青が新鮮、赤が滞留を示す。
天井排気で座席周辺の空気は比較的新鮮だが、エアコンからの温風が室内を回流している。
条件の詳細は［資料２］。

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排気ファン

4．問題点-1.

慰労会開催の意思決定に甘さがあった。
・県内で感染が急増後、感染率が増減する不安定な状況への認識不足があった。
・一週間後に定例会が招集され、補正予算を始め重要案件を審議することへのリスクが正面から議論されなかった。
・議会全員協議会で全議員に開催の賛否を諮ったものの、任意参加であることが意思決定を上滑りさせる一因となった。

-2.

慰労会そのものは概ね節度を保って行われた。
しかし・法令やガイドラインの確認をせず・陽性者が相次ぐ中での行動や、療養解除のルール*1への認識不足があり・確認できているだけでも町民や家族に20名の2次感染を引き起こし・町民が、行動自粛中の議員と接触し、感染リスクを感じて自らPCR検査を行うなどの事態を引き起こした。
町の立法府である議会の議員こそが、誰にもまして国や県の法令や諸ルール*1の研鑽を積み、遵守すべきであった。

5．今後の対応以上の結果に基づき、調査委員会は次の事項を議会全員協議会に提言する。
-1.

セミナーや勉強会で、国・県・町の最新の感染症対応諸ルール*1を身に付けること。

-2.

その結果を議会BCP（事業継続計画＝リスクマネジメント）に盛り込むこと。

-3.

議会全員協議会のオンライン開催条例を制定すること。

-4.

なお第１回会合では流会を避ける議会運営ルール制定の必要性を認識していたが、調査中に国が地方自治法の一部を改正*2した結果、この課題は解消した。

＊：注1 厚労省の通達、長野県新型コロナウイルス感染症対策 総合サイト など＊：注2 R4.12.16公布 地方自治法一部改正法「会議を開くことが災害その他やむを得ない事由により困難であると認めるときは開会の日の変更をすることができる。」（この項は公布日から発効）

以上//

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資料

1

調査期間を「慰労会の5日前から」とした理由
・慰労会前の感染歴の有無を確認する。
（オミクロン株BA.5の感染から発症までの潜伏期間は最短で0.67日、平均2.4日といわれている。
出典：NHK首都圏ナビ2022.7.30）

・濃厚接触がありながら無症状感染であった可能性の確認。
（厚労省資料によれば、無症状陽性者は診断後5日間ほどウイルス排出が多い：下図）
出典：2022.9.7厚労省第99回アドバイザリーボードが療養期間短縮を提言した際の資料

資料

2

シミュレーション条件
・シミュレータ Flowsquare+ PRO（大学の研究等でも使われている）
・実行環境

HP社 OMEN 25L / Core i7-12700F + NVIDIA® GeForce RTXTM 3060
OS / Windows11

・設定条件

室温25℃
換気扇

体温36℃

30cm角

風速2.5m/s

エアコン

排気口1.2㎡

メッシュ

10cm

風速2.5m/s

シミュレーション

600秒（10分）相当

・備考：古い設備が多くて仕様がわからず、また当日の状況を再現できるデータも不足していることから、シミュレーション結果の精度は高くない。しかし空気感染を生じた可能性は認められた。
元より議会に感染症の専門家がいるわけでは無く、推定できるのはここまでである。
詳細な原因究明には国家レベルの高度な専門性と、監視カメラの記録などが必要なことを、ニュージーランドの感染調査事例が示している。
「飛行機内・ホテル廊下で感染連鎖、わずか85分の国内線でも：NZ調査」
https://www.newsweekjapan.jp/stories/world/2021/03/85nz̲1.php

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資料

3

新型コロナ流行初期の2020年1月に中国広州市のレストランで発生した集団感染。

エアコンを介した空気循環による感染の可能性が注目され、本件を扱った論文や書籍がある。
A1が感染源でエアコンの上流側にも感染拡大した。〇の10人以外に店内から感染者は出なかった。

エアコン

５階建てビルの３階で窓は無い。
同フロアには83人の客がいたという。

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