月刊基金

特集

Monthly KIKIN 第65巻

第8号

本格稼働した新組織の取組を振り返る〜令和５事業年度における事業の状況〜
トピックス

令和５年度診療報酬等確定状況（令和５年４月〜令和６年３月診療分）

社会保険診療報酬支払基金
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9

月刊基金
Mo nt hly KIKIN 第 65 巻 第８号

8

C O N T EN T S
特集

2 本格稼働した新組織の取組を振り返る〜令和５事業年度における事業の状況〜

トピックス

12 令和５年度診療報酬等確定状況

AUGUST 2024

（令和５年４月～令和６年３月診療分）

社会保険診療報酬支払基金

基本理念

審査委員長に伺いました。

私たちの使命
私たちは、国民の皆様に信頼される専門機関として、
診療報酬の「適正な審査」と「迅速な支払」を通じ、国民の皆様にとって大切な医療保険制度を支えます。

18 支払基金という組織の一員として「自分たちに何ができるか」を追求する
石川県社会保険診療報酬請求書審査委員会 審査委員長

八木 雅夫

地方組織紹介20 モデル事業での経験を活かし、輻輳する業務の遂行に臨む
群馬審査委員会事務局

22 保険者からの再審査請求において「原審どおり」となる事例の解説

今月の表紙

保険者の皆さまへ

24 訪問看護レセプトのオンライン請求開始後の再審査申出について

JR 指宿枕崎線・西大山駅（鹿児島県）
西大山駅は、指宿市の郊外にある風光 明 媚 な無 人 駅。 誇らしげに立 つ「JR 日本最南端」の標柱が「最果て」
感を演出します。ホームに降り立てかい もん

ば「薩摩富士」とも称される開聞岳の端正な姿が眼前に広がります。周辺には広大なひまわり畑もあり、駅から少し歩けば、空の青と山の緑、花の黄色が織りなす無二の色彩空間に迷い込むことができます。

25 インフォメーション
支払基金の人事異動

特集

本格稼働した新組織の取組を振り返る～ 令和５事業年度における事業の状況 ～

令和５年度においては、「新生支払基金の本格稼働とその基盤充実の年」と位置付け、審査事

務集約の目的である審査結果の不合理な差異解消の取組と、ICT を活用した業務の効率化・高度化という改革の効果を関係者に還元するための取組を推進してまいりました。
この度、令和５年度における支払基金の取組を「事業状況報告書」として取りまとめましたので、その中から、本稿では本格稼働した新組織において、特に成果があった事業の状況と今後の安定稼働を見据えた新組織の基盤充実に係る取組を中心に紹介します。

1 本格稼働した新組織における成果
原審査査定額は医療費ベースで前年度から60 億円増加
職員の審査事務における独自疑義付箋貼付が大きく寄与したことにより、平成 30 年度以降減少傾向にありました原審査請求１万点当たりの原審査査定点数が令和５年度には上昇に反転し、元年度以降
最も高い実績値となりました。これに伴う効果として、査定額※は医療費ベースで前年度比約 60 億円
増の約 313 億円となりました。

このように、多くの指標で審査実績が向上していますので、次頁で紹介します。
※医科の電子レセプトにおける査定額●令和元年度～令和５年度 原審査査定（医療費ベース/ 原審査請求１万点当たり査定点数）（医科電子レセプト）
（億円）

350

（点）
査定額

原審査請求1万点当たり原審査査定点数

313億円

300
250
200

256億円
25.4点

218億円

241億円

253億円

26.7点

24.0

22.7点

22.9点

22.0

50

2

26.0

23.0

100

0

27.0

25.0

23.3点

150

28.0

21.0

令和元年度

月刊基金 August 2024

令和２年度

令和３年度

令和４年度

令和５年度

20.0

多くの指標で審査実績が向上
審査事務センター（分室）及び審査委員会事務局においては、各々の役割分担に応じて具体的な数
値目標を設定し、審査の充実を図るため取り組んでいます。
数値目標の確実な達成に向けた取組として、地方組織においては、毎月目標達成会議を開催し、実績における要因分析及び具体的な対応策を協議しています。

また、本部においては、審査実績が低調な地方組織に対し、要因分析及び対応策を検討・議論するよう指示した上で、本部役員を交えたブロックごとの幹部会議を毎月開催し、検討結果等について報告を受けるとともに、懸念点を議論することで目標管理体制の強化を図ってきました。これらを本部と地方組織が一体となって取り組み、審査実績の要因分析を踏まえた「PDCA サイクル」による進捗管理を確実に実施した結果、多くの指標で審査実績が向上しました。

その中で、特に実績が向上した数値目標について紹介します。
●審査事務センター（分室）及び審査委員会事務局の数値目標の達成に向けた取組と実績の一例

審査事務センター（分室）
目標

審査委員会事務局
目標

目視レセプト請求 1 万点当たり独自疑義付箋
契機の原審査査定点数

原審査請求 100 万点当たり再々審査査定点数のうち告示・通知に係る査定点数（単独設置事
務局の紙レセプト）

取組

取組

原審査の充実に当たっては、職員による疑義付箋の貼付が査定に結び付く可能性が高いことから、組織を挙げた目標管理体制の下、実績向
上に向け、取組を強化しています。
また、職員による疑義付箋契機の査定は、査定点数全体の多くの割合を占めることから、審保険者から提出された告示・通知の算定ルールに基づく再審査の請求については、一度の再審査で的確な処理をすることにより、再々審査
査定とならないよう取り組んでいます。

査委員の審査にも大きく貢献しています。

実績

実績
20.76点
0.56％

0.34％

13.26点（4年度）
実績値※（5年度後期）実績値※令和 4 年 4 月から 12 月審査分の実績値を基に目視割合 10% に換
算した値

（4年度）
実績値※

（5年度後期）実績値※令和 4 年 9 月から 12 月審査分の値

月刊基金 August 20243

目視レセプト絞り込みによる更なる審査の重点化
AI を活用した人による審査を必要とするレセプト（目視レセプト）と必要としないレセプトへの振分機能を実装し、目視レセプトを令和３年９月からは 20％程度、令和４年 10 月からは 15％程度、令和５年 10 月からは 10％程度まで絞り込みを行い、目視レセプトに対する審査（審査事務）実施割合※は大幅に上昇しました。

これにより、職員及び審査委員の確実なチェックが図られ、前段で紹介した原審査査定額の増加等に繋がっています。
※１秒以上審査（審査事務）を実施したレセプトの割合●目視レセプトに対する審査（審査事務）実施割合【医科歯科計】

目視割合 10%（令和5年10月〜）

目視割合 15%（令和4年10月〜）・入院（一般分）についてＡＩによる振分けを開始
・査定・返戻率の低いコンピュー
タチェックの整理
・全件審査医療機関（新規､審査委
員会による要請）の絞り込み

目視割合 20%（令和3年9月〜）

・ＡＩにより、人による審査を必要とするレセプトと必要としない
レセプトへの振分機能を実装

92.0%
66.5%

58.5%

令和3年12月審査分

69.5%

・審査委員の確認を要しない事務点検
チェック等貼 付レセプト等について、 ＡＩによる振分けを開始
・ＡＩを活用したレセプト振分けによる
目視レセプトの更なる重点化

99.5%

月刊基金 August 2024

99.9%

75.4%

令和4年10月審査分

令和5年10月審査分
審査実施割合495.3%

令和6年3月審査分
審査事務実施割合

レセプトの請求内容に応じた審査支払手数料の階層化の実現
令和５年４月審査分からの簡素なコンピュータチェックで完結する「判断が明らかな電子レセプト」

に関し、コストに見合った額まで引き下げる審査支払手数料の二階層化を導入しました。
今後は、更なる階層化に向けて、この二階層化の実績や令和５年 10 月から実施したレセプト目視割
合 10％の移行状況の把握を行いながら、一方で再審査請求件数の大幅な増加を踏まえ、事務処理コストに応じた手数料の負担の観点から、再審査に係るコスト負担の在り方と併せて検討を進めていくこととしています。
●令和５年度審査支払手数料
令和４年度
医科・歯科レセプト

令和５年度

二階層化
71.60 円

一般レセプト71.60 円判断が明らかなレセプト

41.50 円

診療科別 WG における検討の本格化
審査結果の不合理な差異解消の取組として、都道府県間の審査結果の差異を把握するため、令和５年１月から職員が複数の都道府県の審査事務を行い、令和５年度においては、10 月からレセプト交換の対象に病院のレセプトを増やす等の拡充を図りました。
これにより、職員が把握した審査結果に差異がある事例数は、令和６年３月末時点で 1,600 事例となりました。把握した差異事例は、診療科別 WG 委員（座長）が確認した結果、不合理な差異等として検討を要すると判断された 267 事例を検討対象と整理の上、181 事例の検討を開始し、85 事例について検討が終了しました。このうち、53 事例がブロック統一されています。
●職員が把握した審査結果に差異のある事例数の状況（令和５年１月～令和６年３月処理の累計）【令和 6 年 3 月末時点】

ブロック

職員が把握した
差異事例数

検討対象

検討開始

検討終了

統一事例

東

北

290

19

10

2

1

関

東

271

35

25

4

4

中

部

474

69

53

45

33

近

畿

215

57

38

17

8

中四国

140

24

17

11

5

九

210

63

38

6

2

1,600

267

181

85

53

計

州

月刊基金 August 20245

審査基準の統一に向けた検討の推進
令和３年３月に厚生労働省でまとめられた「審査支払機能の在り方に関する検討会」の報告書を踏

まえ、審査事務集約前に各都道府県にあった審査取決事項について、令和５年７月に検討の一巡を終え、下表のとおり、令和６年３月末時点において、医科は 10,978 事例※中 10,596 事例（96.5％）の検討が終了し、622 事例を全国又はブロックで統一、9,974 事例を削除しました。引き続き検討を進め、令和７年３月までに検討終了する予定としています。

なお、歯科及び調剤については、令和４年度に既に統一を完了しています。
※重複・整合性の整理後の数●審査取決事項の統一状況（令和６年３月末時点）
統一事例数

6

月刊基金 August 2024

全国統一

ブロック統一

医科

622

561

61

歯科

1,009

1,009

ー

調剤

301

301

ー

2 新組織の基盤充実に係る取組
中期的な財政運営に向けた安定化方策の検討
単年度の収入減少や一時的な支出の増加による手数料への急激な変動を平準化し、安定的な財政運営を実現するため、令和５年９月に理事会と同様の四者構成による「中期財政運営検討委員会」を設置し、中期的な財政運営に向けた安定化方策について検討を行いました。
委員会での検討結果を踏まえ、令和６年度予算においては、今後の突発的リスクに備えるため、令和４年度の剰余金のうち、28 億円を財政安定化預金として管理すること及び残余の 41.3 億円について、手数料への過度の変動を緩和するため、３か年等分に保険者に還元することとしました。
●利益剰余金の保険者還元方法イメージ
財政安定化預金
突発的リスク対応のための内部留保

28億円

R4剰余金

69.3億円

保険者への還元方法
別途積立預金保険者への還元額

41.3億円

R6剰余金1/3
R5剰余金1/3

R5剰余金1/3

R3剰余金全額

R4剰余金1/3

R4剰余金1/3

R4剰余金1/3

R5予算

R6予算

R7予算

R8予算

13.9億円

13.8億円

13.8億円

13.8億円

３か年等分で受入れることにより、手数料の変動を緩和

働きがいのある勤務環境の整備
職員の仕事に対する能力やモチベーションが向上し、これまで以上に働きがいのある勤務環境となるよう、令和６年度からキャリアパス制度を導入するとともに、人事評価制度の見直しに向けた検討等を開始しました。
●働きがいのある勤務環境の整備に向けた主な取組

キャリアパス制度の導入

人事評価制度の見直し

キャリアパス制度の詳細の検討を進め、コース選択の研修を実施の上、職員自らがコースを選択し、令和６年４月から運用を開始

令和７年度の実施に向けて、現行の人事評価制度に対する職員アンケートを実施し、その結果を踏まえ、現行制度の変更点等を検討の上、職員へ周知

在宅勤務の充実

組織風土の醸成

職員の在宅審査事務における運用方法等を変更したほか、審査委員の在宅審査実施割合が３割を超える等、柔軟な働き方を実現

地方組織共通の施策である「１on １」、「業務の振り
返り会」及び「共有カレンダーの活用」について、実施率は概ね 100％を達成

月刊基金 August 20247

ここからは、令和５年度におけるデータヘルスに関する取組となります。
令和５年度は、「データヘルスの基盤充実の年」と位置付け、データヘルスに関する取組を強化
してまいりました。その中から、データヘルス事業の基盤となるオンライン資格確認等システムの機能拡充や安定的な運用に向けた取組、また、医療DX の推進に関する取組を中心に紹介します。

3 データヘルスの基盤充実等に係る取組
オンライン資格確認機能の拡充とシステムの安定運用
令和６年 12 月の健康保険証の新規発行終了を見据え、多くの場面において資格確認が可能となるよう、オンライン資格確認等システムの機能拡充を図り、順次運用を開始しています。
また、中間サーバーに登録した加入者情報の正確性を確保するため、中間サーバーにおける誤入力
チェック機能について、これまで新生児等に限られていた加入者登録における住民基本台帳との突合の範囲を全ての加入者に拡充するとともに、個人番号をキーに５情報（漢字氏名、カナ氏名、生年月日、性別、住所）の突合を行うことができるよう改修を行い、令和６年５月から運用を開始しました。
●多くの場面における資格確認の導入
令和３年度

令和４年度

令和５年度

令和６年度

令和７年度

令和８年度

保健医療情報の共有基盤としてオンライン資格確認等システムの本格運用開始（令和 3 年10月～）
医療扶助の運用開始（令和 6 年 3月～）

開発
開発

訪問診療等、柔道整復等施術所等での運用開始（令和６年４月～ ）開発

訪問看護ステーションでの運用開始（令和６年６月～）

開発

職域診療所・助産所での運用開始（令和６年７月～）
開発▲原則義務化（４月）

自衛官診療証の運用開始（時期未定）▲

保険証の新規発行終了（12 月 2 日）

オンライン資格確認に関する導入支援
令和５年４月から保険医療機関等におけるオンライン資格確認の導入が原則義務化されたことに伴い、導入に関する医療機関等向け総合ポータルサイトの運営や医療情報化支援基金による補助金の交付等、保険医療機関等への導入支援を行ってきました。また、未導入の保険医療機関等に対しては、オンライン資格確認の導入と合わせてオンライン請求の導入を勧奨する等、一体的な導入促進を図ってきました。
この結果、令和５年度におけるオンライン資格確認に係る補助金は、約 118,000 機関に対して約 521億円を交付しました。

8

月刊基金 August 2024

医療 DX の推進に向けた取組
支払基金は、医療 DX に関するシステムの開発・運用主体として、政府・医療 DX 推進本部から示さ「全国医療情報プラットフォーム」の中核となる電れた「医療 DX の推進に関する工程表」に基づき、子カルテ情報共有サービスの開発を進めるとともに、診療報酬改定 DX の対応として、診療報酬の共通算定モジュールの開発に着手しました。
●全国医療情報プラットフォームの構築に向けた取組

電子カルテ情報共有サービスの構築

電子処方箋管理サービスの運用及び追加開発

全国の保険医療機関等の間で３文書（診

令和６年３月末現在で 19,424 機関（医療療情報提供書、退院時サマリー、健診結果報機関（医科）1,859 機関、医療機関（歯科）告書）６情報（傷病名、アレルギー情報、感71機関、薬局 17,494 機関）が導入

染症情報、薬剤禁忌情報、検査情報、処方

また、リフィル処方箋、口頭同意による重情報）を共有。令和６年度中の運用開始に

複投薬等チェック結果閲覧機能について、向け、厚生労働省との要件整理を実施し、令

令和５年 12 月から運用開始

和５年 11月から設計・開発を実施

保健医療情報の提供の充実

公費負担医療等に係る情報連携

40 歳未満の事業者健診情報について、令デジタル庁が開発した自治体と医療機関

和６年２月からマイナポータルを通じて被の間で医療費助成・予防接種・母子保健等に用者に提供を開始

係る情 報を連 携する機 能を持つシステム

また、救急搬送された意識障害がある患者（Public Medical Hub：PMH）とオンラインに関する薬剤情報等を閲覧可能とする仕組

資格確認等システムを連携するため、同庁かみの開発を実施らの委託を受けてシステム改修を行い、医療

さらに、災害時において、厚生労働省が指費助成は令和６年３月から、予防接種及び母定した地域の保険医療機関等に対し「緊急子保健は令和６年５月から順次運用を開始

時医療情報・資格確認機能」を開放「緊急時医療情報・資格確認機能」
災害等の発生時に、患者がマイナンバーカードを紛失等した場合であっても、医療機関・薬局がオンライ
ン資格確認等システムを通して保険資格情報・医療情報（薬剤情報・特定健診情報等）を閲覧することができるものです。
令和６年能登半島地震においては、発生当日に当該機能を開放し、５月２日に閉塞するまでの間に 816 の保険医療機関等から 32,623 件の情報要求を受け、11,305 件の資格情報、10,175 件の薬剤情報等を提供しました。

月刊基金 August 2024

9

●「電子カルテ情報共有サービス」のイメージ❶ 診療情報提供書送付サービス：
診療情報提供書を電子で共有できるサービス。（退院時サマリーについては診療情報提供書に添付）❷ 健診結果報告書閲覧サービス：
各種健診結果を医療保険者及び全国の医療機関等や本人等が閲覧できるサービス。
❸ ６情報閲覧サービス：
患者の６情報を全国の医療機関等や本人等が閲覧できるサービス。
❹ 患者サマリー閲覧サービス：
患者サマリーを本人等が閲覧できるサービス。

出典：厚生労働省 HP「第 22 回健康・医療・介護情報利活用検討会（https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/001263740.pdf）

医療等情報利活用ワーキンググループ 2024（令和６）年６月 10 日」より

診療報酬改定 DXに係る共通算定モジュールの開発
共通算定モジュールの開発については、令和５年９月から厚生労働省、デジタル庁の協力の下、技術的対話による企画競争により、開発事業者の調達を行い、令和６年１月に開発事業者を決定し、設計開発に着手しています。

また、レセコンで用いる共通算定マスタについて、ベンダから寄せられた要望等を参考に一般名処方加算の対象となる一般名コードの追加等、医薬品マスターの改善を行い、令和６年３月に公表しました。

10

月刊基金 August 2024

●診療報酬改定 DX の概要

保険者との協働によるデータヘルスの推進
健康スコアリングレポートについては、保険者・事業主単位に作成し、令和５年度においては新たな表示項目として、データヘルス計画の共通評価指標である後発医薬品の使用割合や保険者の基準年度と比較した健康状況・生活習慣リスク保有者割合指数を追加しました。

また、健康スコアリングレポートの提供やデータヘルス計画・実績報告の収集・提出のためのデー
タヘルス・ポータルサイトの運用を行い、令和５年度においては、保険者における令和６年度から令和 11 年度までの第３期データヘルス計画の策定及び評価・見直しに資する基本情報等の登録ページを整備する等、効果的なデータヘルス事業の支援を行いました。

さいごに支払基金は、令和４年 10 月に大きく組織体制を刷新しました。これまで、令和４年度では、審査事、令和５年度では、「本格稼働と基盤充実の年」とそれ務集約を踏まえ「新生支払基金を創建する年」

ぞれ位置付け、本部のガバナンスの下、地方組織と一体となって事業運営を行ってきました。
令和６年度については、これまでの成果である審査実績の向上と審査結果の不合理な差異解消という柱を基に、新組織について「安定稼働に移行する年」と位置付け、様々な状況変化にも耐え、着実に取組を推進していく体制としていきます。
本稿では、令和５事業年度における事業の状況の一部を紹介しました。その他の事業の状況については、支払基金ホームページに掲載していますのでご覧ください。
トップページ→支払基金について→事業計画・収入支出予算・決算に関する情報
https://www.ssk.or.jp/aboutkikin/jigyokeikaku/index.html

月刊基金 August 2024

11

Topics
令和５年度

診療報酬等確定状況（令和５年４月〜令和６年３月診療分）
令和５年度の診療報酬等確定状況について、概要を紹介します。

1

確定件数・金額の推移

令和５年度確定件数は総計で 13 億 476 万件（対前年度増減率＋ 3.4％）、確定金額は総計で 14 兆 9,338
億円（対前年度増減率＋ 3.7％）でした。
診療種別については、図表１－１、図表１－２をご参照ください。
図表１－１●確定件数の状況■医科 ■歯科 ■調剤 ■訪問（万件）
114,954

140,000

102,953

113,408

126,219

130,476
330

284
181

120,000

248
214

100,000

41,37245,76016,002

16,67868,562

67,708

４年度

５年度

37,24238,65034,15680,00015,27060,00015,687
14,56440,00060,852

60,23154,02020,000

0

令和元年度

令和元年度

2 年度

3 年度

２年度

4 年度

３年度

5 年度

件数（万件）

12

医科

60,85254,02060,231

68,562

67,708

歯科

15,27014,564

15,687

16,002

16,678

調剤

38,65034,15637,242

41,37245,760

訪問

181

214

248

284

330

月刊基金 August 2024

対前年度増減率（％）

総計 114,954 102,953 113,408 126,219 130,476

令和元年度

2 年度

3 年度

4 年度

5 年度

総計

2.1

▲ 10.4

10.2

11.3

3.4

医科

1.4

▲ 11.2

11.5

13.8

▲ 1.2

歯科

4.8

▲ 4.6

7.7

2.0

4.2

調剤

2.2

▲ 11.6

9.0

11.1

10.6

訪問

14.9

18.0

15.7

14.8

16.1

Topics
図表１－２●確定金額の状況■医科 ■歯科 ■調剤 ■食事・生活 ■訪問（億円）

160,000

129,742

125,785949
1,038

140,000
120,000

1,161
990

100,000

1,371
974

29,662

13,101

13,547

95,311

101,631103,256

３年度

４年度

５年度

23,996
12,83912,015

1,604
938
26,74825,326

24,611

149,338
1,929
942

144,023

135,822

12,20380,00060,00091,12887,43640,00020,000
0

令和元年度

令和元年度

2 年度

3 年度

２年度

4 年度

5 年度

金額（億円）

医科

91,12887,436

95,311 101,631 103,256

歯科

12,015

12,203

12,83913,101

13,547

調剤

24,611

23,99625,326

26,74829,662

食事
・生活

1,038

990

974

938

942

訪問

949

1,161

1,371

1,604

1,929

2

2 年度

3 年度

4 年度

5 年度

総計

3.4

▲ 3.0

8.0

6.0

3.7

医科

2.9

▲ 4.1

9.0

6.6

1.6

歯科

3.3

1.6

5.2

2.0

3.4

調剤

5.0

▲ 2.5

5.5

5.6

10.9

食事
・生活

▲ 0.7

▲ 4.6

▲ 1.6

▲ 3.7

0.4

訪問

17.2

22.3

18.2

17.0

20.3

対前年度増減率（％）

総計 129,742 125,785 135,822 144,023 149,338

令和元年度

電子レセプトの件数及び点数

令和５年度の電子レセプトの件数の合計（調剤を除く）は７億 619 万件で対前年度 6.1％の増でした。
電子レセプトの総点数は、１兆 7,272 億点で対前年度 5.8% の増でした。コロナ関連点数※を除く総点数

では、１兆 6,762 億点で対前年度 8.8% の増でした。
診療種別については、図表２−１、図表２−２をご参照ください。
※ コロナ関連点数とは、感染症公費の対象点数、診療報酬上臨時的取扱の点数、「SARS-CoV-2・インフルエンザウ

イルス抗原同時検出」等の点数を集計したものである。

月刊基金 August 2024

13

Topics
図表２−１●電子レセプトの総点数の推移（億点）【】
内の数値は構成割合（）
内の数値は対前年度増減率

1.48兆点（＋3.4％） 1.43兆点（▲3.7％） 1.54兆点（＋7.7％） 1.63兆点（＋6.2％） 1.73兆点（＋5.8％）
1.41兆点（▲4.6％） 1.48兆点（＋4.7％） 1.54兆点（＋4.1％） 1.68兆点（＋8.8％）

18,000 （再掲）

コロナ関連点数を除く

16,00014,0001（+0.0%）調剤
3,024（+4.7%）

12,000歯科
1,553（+3.4%）

10,000

8,000

医科入院外
5,976
（+2.8%）

6,000

（億点）

600

509【2.9%】（▲44.8%）137（+9673.5%）

調剤
2,945
（▲2.6%）
歯科
1,581（+1.8%）

医科入院外
5,586
（▲6.5%）

575（+320.5%）

922【5.6%】（+60.4%）

調剤
3,526【20.4%】（+9.3%）

調剤
3,225【19.8%】（+4.4%）

調剤
3,090（+4.9%）

調剤
90億点【17.7%】
歯科
0.2億点【0.0%】

400
医学管理等
145.9
【28.6%】
300

医科入院外
6,860【39.7%】（+8.2%）

医科入院外
6,338【38.8%】（+6.4%）

医科入院外
5,957
（+6.6%）

509億点

500

歯科
1,774【10.3%】（+3.9%）

歯科
1,708【10.5%】（+3.0%）

歯科
1,659（+4.9%）

コロナ関連点数・感染症公費の対象点数
・診療報酬上臨時的取扱点数
・「SARS-CoV-2・インフルエンザ
ウイルス抗原同時検出」 等の点数

医科入院外
340億点
【66..8%】
200

検査
191.2
【37.5%】

4,000

2,000

0

医科入院
4,255
（+3.2%）

令和元年度

医科入院
4,016
（▲5.6%）

医科入院
4,088（+1.8%）

医科入院
4,130【25.3%】（+1.0%）

令和２年度

令和３年度

令和４年度

100

医科入院
4,602【26.6%】（+11.4%）0

令和５年度

基本診療31.8【6.2%】
医学管理等
31.7【6.2%】
検査15.1【3.0%】

医科入院
78億点
【15.4%】

図表２−２●電子レセプトの件数及び点数
件数
（万件）

点数
（億点）

（再掲）
コロナ関連点数を除く

令和元年度
令和２年度
令和３年度
令和４年度
令和５年度

月刊基金 August 2024

医科入院

医科入院外

歯科

調剤

64,51458,26462,79866,58070,619

855
770
794
785
834

50,471
44,921
48,48551,95855,373

13,188
12,573
13,52013,837
14,411

32,371
28,95731,22733,952
37,568

対前年度増減率

+6.1%

+6.2%

+6.6%

+4.1%

+10.7%

対元年度増減率+9.5%▲ 2.5%

+9.7%

+9.3%

+16.1%

14,81014,265
15,36816,324
17,272

4,257
4,068
4,268
4,321
4,680

5,976
5,669
6,329
7,025
7,201

1,553
1,583
1,668
1,709
1,775

3,024
2,946
3,103
3,270
3,616

対前年度増減率

+5.8%

+8.3%

+2.5%

+3.8%

+10.6%

対元年度増減率+16.6%+9.9%+20.5%+14.3%+19.6%

14,80914,128
14,794
15,402
16,762

4,255
4,016
4,088
4,130
4,602

5,976
5,586
5,957
6,338
6,860

1,553
1,581
1,659
1,708
1,774

3,024
2,945
3,090
3,225
3,526

対前年度増減率+8.8%+11.4%

+8.2%

+3.9%

+9.3%

対元年度増減率+13.2%+8.1%+14.8%+14.3%+16.6%

令和元年度
令和２年度
令和３年度
令和４年度
令和５年度

令和元年度
令和２年度
令和３年度
令和４年度
令和５年度

注１）件数の合計には、調剤分を含まない。
注２）食事・生活療養費を含まない。

14

合計Topics
3

電子レセプトの１日当たり点数の診療行為別の推移（1）医科入院
令和５年度の電子レセプトの医科入院における１日当たりの点数は5,012点で対前年度5.2%の増でした（図表３－１）。
「入院基本料」の5.3%の増加は、令和４年10月１日適診療行為別に主な対前年度増減要因をみると、用となった看護職員処遇改善評価料における算定回数が、満年度化の影響もあり、2,003万回から4,733「特定入院料」の6.1%の増加は、小児入院医療管理料の万回に増加（増減率+136.3%）した影響です。
算定回数が321万回から396万回に増加（増減率+23.4%）した影響です。
「包括評価」の5.1%の増加は、診断群分類上２桁『04』（呼吸器系疾患）及び『13』（血液・造血器・免疫臓器の疾患）の算定日数増
加（特に小児）の影響です。「医薬品」の13.2%の増加は、腫瘍用薬（薬効分類429）のイミフィンジ注
射薬（小細胞肺癌）（1.0万瓶から2.0万瓶癌）（3.0万瓶から4.1万瓶

増減率+93.0%）、キイトルーダ注射薬（乳癌・非小細胞肺

増減率+35.9%）等の延数量増加の影響です。

図表３－１●医科入院
（点）
5,500

4,359点（＋3.1％）【】
内の数値は構成割合（）
内の数値は対前年度増減率
4,463点（＋2.4％）

4,575点（＋2.5％）

4,766点（＋4.2％）

5,012点（＋5.2％）

5,000
4,500
4,000

782
（+3.6%）

3,500

154（+3.9%）

3,000

631
（+1.0%）

2,500

669（+4.7%）

801（+2.4%）
173（+12.0%）656（+3.9%）

677（+1.3%）

841（+5.0%）
175（+1.1%）
651（▲0.8%）

6８６（+1.3%）

887【18.6%】（+5.5%）

908【18.1%】（+2.3%）
181【3.6%】（+4.4%）

174【3.6%】（▲0.7%）
702【14.7%】（+7.9%）

694【14.6%】（+1.2%）

739【14.7%】（+5.3%）

737【14.7%】（+6.1%）

0

特定入院料

包括評価

1,451
【30.5%】（+3.7%）

1,525【30.4%】（+5.1%）

212（+4.1%）

218【4.6%】（+3.1%）

247【4.9%】（+13.2%）317（+4.2%）

345（+8.9%）

366【7.7%】（+6.0%）

391【7.8%】（+6.9%）

261（+3.8%）264（+1.4%）

266（+0.7%）

273【5.7%】（+2.5%）

284【5.7%】（+4.0%）

令和元年度

令和２年度

令和３年度

1,357
（+1.2%）

1,371（+1.0%）

1,399（+2.0%）

201（+9.8%）

203（+1.2%）

304（+6.2%）

1,000
500

リハビリ
テーション

入院基本料

2,000
1,500

手術

令和４年度

令和５年度

医薬品

特定器材

その他

凡例

注１）構成割合の３％未満の診療行為大分類は「その他」に集計
注２）コロナ関連点数は除く（2）医科入院外
令和５年度の医科入院外の１日当たり点数は900点で対前年度2.7%の増でした（図表３－２）。
診療行為別に主な対前年度増減要因をみると、「初診料」の8.7%の増加は、インフルエンザの流行により、全体的な（特に未成年）算定回数が増加（1.6億回から1.8億回 増減率+13.2%）した影響です。
「投薬・注射」の5.9%の増加は、インフルエンザの流行により、処方箋料の算定回数が3.6億回から4.1
月刊基金 August 2024

15

Topics
億回に増加（増減率+13.7%）した影響です。
「検査・病理診断」の6.4%の増加は、インフルエンザウ

イルス検査の算定回数が444万回から1,449万回に増加（増減率+225.7%）した影響、免疫学的検査判断「医薬品」の2.6%の増加は、ユルトミリ
料の算定回数増加及び感染症公費の対象外となった影響です。

ス注射薬（発作性夜間ヘモグロビン尿症）（2.2万瓶から4.1万瓶 増減率+83.2%）、イミフィンジ注射薬（9.7万瓶から11.7万瓶

増減率+20.3%）の延数量増加の影響です。

図表３－２●医科入院外
（点）
900
800
700
600
500

【】
内の数値は構成割合（）
内の数値は対前年度増減率

877点（＋6.0％）

871点（▲0.6％）876点（＋0.5％）

63（▲17.4%）64（+2.2%）

71【8.1%】（+10.7%）76（+2.8%）

75（▲1.3%）

73【8.3%】（▲3.0%）

70（+2.1%）

78（+12.0%）83（+6.1%）

41（+22.4%）

85【9.7%】（+2.3%）

42（+0.5%）

42【4.8%】（+1.0%）

34（+8.4%）

58（+1.1%）

57（▲2.0%）

55【6.3%】（▲3.2%）

827点（＋3.3％）

76（▲2.2%）
74（+1.6%）

77【8.6%】（+8.7%）
73【8.1%】（▲0.1%）
83【9.2%】（▲2.1%）
43【4.8%】（+2.7%）
58【6.4%】（+5.9%）

医学管理等
在宅医療

6（+8.6%）57（▲6.1%）

55【6.2%】（▲4.4%）

24（+13.5%）24（+0.6%）

35【4.0%】（+43.9%）168（+3.1%）

167（▲0.5%）

165【18.9%】（▲0.8%）

176【19.5%】（+6.4%）

61（+7.6%）

60（▲1.1%）

58【6.6%】（▲3.3%）

58【6.4%】（▲1.1%）

195（+12.2%）190（▲2.3%）

186【21.2%】（▲2.4%）

191【21.2%】（+2.6%）

46（+5.3%）

52（+13.3%）52（▲0.5%）

52【5.9%】（▲1.2%）

52【5.8%】（+0.5%）

その他

令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

令和５年度

凡例

162
（+2.0%）
57（+2.7%）

54【5.9%】（▲2.0%）
36【4.0%】（+3.7%）

200

0

再診料

56
（+2.5%）
21（+6.1%）

100

初診料

57
（+0.7%）

400
300

900点（＋2.7％）

174（+8.5%）

投薬・注射
処置
手術
検査・
病理診断
画像診断
医薬品

注１）構成割合の３％未満の診療行為大分類は「その他」に集計
注２）コロナ関連点数は除く（3）歯科
令和５年度の歯科の１日当たり点数は821点で対前年度1.8%の増でした（図表３－３）。
図表３－３●歯科【】
内の数値は構成割合（）
内の数値は対前年度増減率

（点）
900
717点
（＋1.9％）

763点（＋6.4％）

779点（＋2.0％）

800
700

61
（+1.9%）
60（+3.1%）
41（+5.2%）

600

91（+4.7%）

500
400

159
（+3.7%）
23（+2.5%）

300

53（+2.7%）
35（+2.4%）

44（+7.8%）
106（+17.0%）60（▲1.3%）
44（+0.8%）
117（+10.2%）167（+5.1%）

175（+4.9%）

24（+3.3%）

24（+1.3%）

54（+0.7%）

56（+3.9%）

37（+5.3%）

37（+1.8%）

807点（＋3.6％）

821点（＋1.8％）

61【7.6%】（+2.1%）

61【7.4%】（▲0.5%）

47【5.8%】（+4.9%）
126【15.6%】（+7.5%）

47【5.7%】（+1.0%）132【16.1%】（+5.5%）

0172【21.3%】（▲1.8%）

178【21.6%】（+3.2%）

25【3.0%】（+1.8%）

25【3.1%】（+3.7%）

67【8.3%】（+20.0%）70【8.6%】（+5.3%）

39【4.9%】（+5.3%）

41【5.0%】（+4.4%）

月刊基金 August 2024

処置

手術・麻酔
検査・
病理診断
画像診断

225
（▲1.7%）

240（+6.4%）

233（▲3.0%）

237【29.3%】（+1.6%）

230【28.0%】（▲2.9%）

30（+3.5%）

31（+3.0%）

32（+3.2%）

34【4.2%】（+5.4%）

36【4.4%】（+7.5%）

令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

令和５年度

注１）構成割合の３％未満の診療行為大分類は「その他」に集計
注２）コロナ関連点数は除く

16

再診料

医学管理等

200
100

初診料

歯冠修復及び
欠損補綴
その他

凡例

Topics
診療行為別に主な対前年度増減要因をみると、「医学管理等」の5.5%の増加は、歯科疾患管理料（１億1,993万回から１億2,560万回

増減率+4.7％）とその加算（長期管理加算（4,389万回から4,864万回

増減率+10.8%）、エナメル質初期う蝕管理加算（797万回から946万回
生実地指導料（7,795万回から8,250万回

増減率+18.8%））及び歯科衛

増減率+5.8%）の算定回数が増加した影響です。また、「歯冠修復及び欠損補綴」の2.9%の減少は、金銀パラジウム合金の価格改定により、材料に係る点数が減
少した影響です。

（4）調剤
令和５年度の調剤の１日当たり点数は795点で対前年度1.6%の減でした（図表３－４）。
診療行為別に主な対前年度増減要因をみると、「調剤基本料」の3.1%の増加は、後発医薬品の調剤数
量の割合によって加算点数が決まる後発医薬品調剤体制加算（加算１：後発医薬品の調剤数量割合80％以上

21点

加算２：後発医薬品の調剤数量割合85％以上

合90％以上28点

加算３：後発医薬品の調剤数量割30点）のシェア変動（加算１が8,200万回から7,800万回

3,100万回から１億4,700万回

増減率+12.5％

増減率▲5.2％

加算２が１億

加算３が8,500万回から１億3,400万回

増減率+56.5%）「内服薬」の4.6%の減少は、投与日数の減少（延べ薬剤数当たり投与日数が25.2日から23.1の影響です。
日

増減率▲8.2％）と令和５年度の薬価改定（引下げ）の影響です。
「注射薬」の6.4%の増加は、ボ（2.4万瓶から11.9万瓶 増減率+389.3%）、デ
ックスゾゴ注射薬（骨端線閉鎖を伴わない軟骨無形成症）（49.5万キットから73.4万キット 増減率+48.2%）の延数ュピクセント注射薬（アトピー性皮膚炎等）
量増加の影響です。
図表３－４●調剤
（点）
900

768点
（＋4.4％）

600

856点（＋11.4％）73（+7.0%）

800

700

【】
内の数値は構成割合（）
内の数値は対前年度増減率

68（+6.2%）

157（+4.1%）

834点（▲2.6％）
76（+4.0%）

156（▲0.3%）

151（+1.1%）

807点（▲3.2％）

77【9.5%】（+1.0%）

156【19.3%】（▲0.1%）

795点（▲1.6％）

79【10.0%】（+3.1%）
158【19.9%】（+1.2%）

調剤基本料

薬剤調製料・
薬学管理料

500
内服薬

400
418
（+4.2%）

471（+12.7%）450（▲4.5%）

423【52.4%】（▲5.9%）

404【50.8%】（▲4.6%）

注射薬

300

200

100

0

外用薬

62
（+30.7%）67（+6.6%）

69【8.6%】（+4.2%）

74【9.3%】（+6.4%）

78（+2.6%）

86（+10.3%）79（▲8.0%）

76【9.4%】（▲4.2%）

74【9.3%】（▲2.3%）

令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

令和５年度

48
（+19.9%）

その他

凡例注１）構成割合の３％未満の診療行為大分類は「その他」に集計
注２）コロナ関連点数は除く
注３）薬剤調製料は令和３年度までは調剤料である

月刊基金 August 202417

審査委員長に伺いました。
や

ぎ

ま さ

お

八木 雅夫 石川県社会保険診療報酬請求書審査委員会 審査委員長

支払基金という組織の一員として「自分たちに何ができるか」を追求する医師として――医師を志したきっかけ

根っこになっている人がどれだけいるのか、支えている人たちがどれだけいるのかが解る人になってほしいと思います。

高校時代は、時代の背景も重なり、物書きに憧れて「文学」に興味を持ちました。文学の大きなテーマの一つである「生きること」を考えているうちに、小説家と言われる人たちの幾人――審査委員になって感じたこと「ヒトの根源」であかは医師であることもあり、大学病院 の講師時代 に外科学講座 の助教授

る「生命」に関わる仕事がしたいと思うように（今でいう准教授）の推挙で審査委員になるこなり、医学部受験を目指したように思います。

とになりました。審査委員 になる前 は化学療外科に入局したのは、「冷静で研ぎ澄まされた法、手術の適応や術後の栄養管理の手法につい指先で病巣を切除する外科医」の手腕に憧れた「このようなことは今では医学的には常識でて、からです。先輩医師から伝授された手術手技は、す。審査する側も勉強してください」などと生剪刀の一種であるメイヨウを用いたリンパ節郭意気なことを症状詳記や返戻に対する回答の中

清や血管・神経周囲の組織の剥離で、その時にで書いていました。しかし、当時の審査委員長

できた右手の薬指のタコが今でも残っています。
――座右の銘や好きな言葉

や教室の先輩医師である審査委員に審査に関する根拠や内容を教えていただき、実際に審査を座右の銘は「鬼手・仏心」です。技術・指先始めてみて、医療行為の中には、実施することは鬼のように冷酷に病巣を切除するが、切除範は医学的に妥当であっても、告示や通知によっ囲の決定や術後管理などはできる限り手術を受て算定することには制限のあることが多々ある

ける患者を中心に考え、患者に対しては愛護の「それまで審査をしていた先輩審査ことが解り、

気持ちで対応することを心掛けてきました。

委員方に、なんと失礼なことをしていたのだろ

き しゅ

18

審査委員長として

ぶっしん

好きな言葉は「踏まれた草にも花が咲く」でう」と恐縮したことを昨日のことのように覚えす。幾度も「踏まれた」と感じたことがありまています。今でも大学病院や基幹病院の若手のしたが、それでも「花を咲かせる」気持ちを持先生が書いてくる症状詳記を見ていると、自分

ち続け、また、他の人に対しても、「花の咲くが書いていた症状詳記を思い出して、苦い思い

ものを踏みつけにしない」という気概を持ち続

出がよみがえることがあります。

けたいと思っています。また、「花を見て根を――審査委員長として心がけていること思う気持ち」を大切にしたいとも思っています。

審査では、医療上の必要性に配慮しつつも、

特に若い人に考えてほしいのは、花が咲くのは、

告示・通知や疑義解釈に従った根拠のある審査

その根っこで人知れず大変な努力をしているとを心がけています。保険診療では、医療機関ということです。花を咲かせている人の影には、保険者、さらに私たち審査支払機関は一つの線

月刊基金 August 2024

上にあり、医療機関・保険者・各審査委員それ

その結果、どのような成果を社会に還そうとしぞれの「納得」が重要だと思っています。

ているのか？」を自問してほしいです。その中――これから期待すること

で、私たち審査委員とともに、自分たちの成長

審査事務集約により支部独自の取決めがなくに資することは何かを考え、仕事をする上でのなり、例えば全国的な統一基準である一定の見

自分の「心理的安定性」を追求できたら良いと解に従う審査が今後、より徹底されていくもの思います。

と予測しています。さらに、支部独自の取決め

また、相互の正確な意思の疎通のために、相によって見えにくくなっていた医療機関の「個手が誤解しようのない文章の作成に習熟してほ性」がよく見えるようにもなってきました。

「書面でください」と言われる
しいと思います。

医療 DX が進み、今後集積されたデータを用と、一種のクレームのように感じる人もいるといて医療行為ごとに全国の算定状況を集計できは思いますが、口頭では記録に残らず、正確なるようになれば、個々の医療機関の偏向は地域意思が伝わらない可能性もあります。

性によるものか、傾向的な請求か、医師の医療行為の傾向か、あるいは医療事務の意識的傾向

かなどを明らかにすることもできるのではない
かと思います。
――能登半島地震を経験して思うこと

プライベートについて――趣味と休日の過ごし方
海で魚を釣ることです。自作の仕掛けを準備

能登半島地震では、多くの医師・看護師の派

し、釣り船の船長や仲間とともに過ごす時間を遣、必要な物資の輸送、現地医療職員の食事や楽しむようにしています。水の中で自分の仕掛

入浴などのご支援をいただき、滞りのない診療

けや餌がどのようになっているのかを想像して、の継続を行うことができました。

どうしたら魚に針のついた餌を食べさせられる

目の前の患者に対する診療は極めて重要です

か、針にかかった魚を水面まで引き上げるにはが、医療はそれだけでは完結しません。特に保どのような工夫が必要かを考え、その総合的な険診療では、患者の診察・診断・治療行為ごと

結果として一尾の魚を手中にできた時の喜びがにその費用を集計し、診療報酬として医療機関

釣りの魅力だと思います。

にその費用が還流されて初めて完結するものだ

そして釣った魚を食べる。釣果を配って「美と思います。被災により医療事務を担う職員が味しい」と言ってもらえることも喜びの一つで遠方に避難したため、能登北部のいくつかの病す。魚の種類と時期によって食べ方が異なるの院では、患者負担分の計算、レセプトの作成なで、届けた魚の感想を聞くことも楽しみです。

どが滞るといった声を耳にし、２月に支払基金
職員・審査委員と共に奥能登の病院へ支援物資などを持って赴いた時に、この思いを新たにしました。
――支払基金職員に望むこと
支払基金職員は医療人（医療職種）ではないですが、医療制度の一翼を担っている職種であることは明らかです。
自分 たちは医療 の一翼 を担 うエッセンシャ

ル・ワーカーであるとの自覚を持ってほしいと思います。その上で、「支払基金という組織の一員として成長するとはどういうことなのか？
自分は成長するためにどのような努力を継続し、月刊基金 August 2024

19

地方組織紹介

群馬審査委員会事務局

モデル事業での経験を活かし、輻輳する業務の遂行に臨む
群馬審査委員会事務局

群馬支部（現・北関東地域審査事務センター
高崎分室、群馬審査委員会事務局）では、令和

いては審査事務集約 スタート 時 の業務処理 マ
ニュアルに反映されました。

４年 10 月審査事務集約時のスムーズな移行のモデル事業で実施した取組が、全て全国の取ため、集約前の令和３年５月から、集約時にお組として採用されたわけではありませんが、群ける問題点等を把握・解消するための先行移転

馬支部職員が検証したことにより、集約本番でモデル事業を実施しました。

より良い方法を見出すきっかけになり、大きなモデル事業で発生した諸課題への解決に向け、混乱もなく集約を迎え今日に至るのも、我々の支払基金本部と連携を図り、試行錯誤を繰り返モデル事業があったからこそだと思っています。

しながら様々な対応を経験したことにより、課

今振り返ると様々な困難があったモデル事業で題解決へ向けた意欲と対応力を備えた全国先駆

したが、群馬支部職員が力を合わせて課題を解けの誇り高い職員が集っています。

決してきたことで次の課題に立ち向かう精神力

集約時は１課２係 15 名でスタートし、令和を養うことができました。

５年４月は紙レセプト処理業務を高崎分室から
群馬審査委員会事務局（以下、群馬事務局）へ――審査実績の向上に向けた取組

移管するため 18 名に、令和６年度は１名減の審査実績の向上には審査委員の協力が必要で17 名の少数精鋭体制で、審査委員会の運営や請あるため、毎月開催する審査委員会の諸会議に求・支払関係業務を遂行しています。

おいては、審査実績の推移や取組をご理解いた

群馬事務局は男性７人に対し、女性 10 人と女だけるよう、丁寧に説明をするよう努めています。

性が多く、また平均年齢は 50.8 歳と経験豊かな

目標達成会議では、管理者と係長が再審査で人材が揃っています。群馬県民は気の強い性格査定された事例を検証し、原審査時に審査委員と思われがちですが、共に働く仲間のために職に留意してもらう事項などの協議を行っていま

場環境を良くしようという前向きな意見を堂々す。限られた時間の中で審査をする審査委員のと言える気風があります。

状況を把握し、効率的に留意事項を確認いただ

くための工夫として審査委員ごとに事例等を提独自の取組や力を入れていること――モデル事業を経験して迎えた審査事務集約

モデル事業時は、群馬支部と支払基金本部間ます。また、審査委員から高崎分室職員に対する意見や指示等をリスト化し、高崎分室との連携を図っています。

で頻繁にディスカッションを重ね、未来の審査

事務局職員 が取 り組 んでいる紙 レセプトの事務集約の姿を想像しながら「やってみる」と審査実績向上 に向 けては、再審査 の審査結果いう日々でした。

が「原審どおり」となった全事例を担当者とはこのモデル事業で実践した業務処理方法につ20示するなど、粘り強く、具体的な説明をしてい月刊基金 August 2024

別 の者 がダブルチェックしています。 ダブルAction! 群馬審査委員会事務局

チェックを行う際は審査結果が妥当か、また、――上信越エリア内の情報共有について

再審査申出に対して適切な審査結果理由が記載

関東ブロックは拠点数が多いため、群馬事務されているかといった視点で確認を徹底してい局は、上信越エリアとして高崎分室、新潟・長ます。なお、審査結果の妥当性が不明な場合は、

野事務局との連携を密に行っています。月１回、躊躇なく担当審査委員や高崎分室へ照会し、電上信越エリアミーティングを開催し、高崎分室

子レセプトと紙レセプトで審査結果の相違がなと各事務局の連携事項や翌年度の日程、支払基

いよう留意して審査事務を行っています。

金本部通知等に基づくエリアで協議が必要な事
項、審査実績向上に向けた協力事項などが議題になっています。特に審査委員会の開催日程等

他の拠点との連携については３県で揃え、業務運営の効率化を図っています。

――高崎分室との連携について
高崎分室をサテライトオフィスとして利用すさいごにる審査委員もおり、その対応は入所２〜５年の高崎分室の若手職員が行っています。群馬事務私たち群馬事務局は、全国に先駆けて集約の局と高崎分室は近い距離にあるため、今後は、ためのモデル事業を行い、壁を乗り越えてきま

説明能力、医学的知識の習得を狙いとして、若した。これからも限りある時間・人員で、輻輳

手職員がより多くの審査委員と接することがでする様々な業務の遂行に臨んでいきます。

きるよう高崎分室と連携し、群馬事務局の審査

また、事務局職員のより良いワークライフバ

委員会対応をする計画を立てています。審査委

ランスを充実させるため、更なる業務の効率化、員にもこの取組を理解していただいており、未属人化業務解消の拡大、ムダの削減を行い、審来ある若手職員の育成の一端を担っていただき

査実績 の向上、円滑 な業務処理、関係者 へのます。

サービスの維持向上に取り組んでいきます。そ一方、事務局職員は審査委員会対応を行うたのために事務局職員が「より良い職場は自分た

め、審査事務能力の維持が必要となります。しちで構築する」意識を共有し、事務局内の更なかし、事務局では紙レセプトの審査事務を行う

る良好なコミュニケーション環境の構築と事務のみで、レセプトのオンライン請求が進み、紙局職員間の相互理解による助け合いの環の拡大

レセプト件数が少なくなっている現状では、審を図ります。

査事務能力の維持が課題になっています。そのそして、業務振り返り会などで意見を出し合ため、業務が輻輳する中でも高崎分室で行われい、できることはためらわず実行することによる審査実務 に関 する研修 には、事務局職員 がり、国民皆保険の基盤を支える気概溢れる事務

Web で積極的に参加できるようバックアップ体局を目指していきます。

制を整えることを大切にしています。

朝ミーティングの様子
月刊基金 August 202421

保険者からの再審査請求において「原審どおり」となる事例の解説
事例〔歯科〕小児口腔機能管理料の算定について

本事例は、保険者からの再審査請求において、「算定要件に定められた管理料の算定がなく
小児口腔機能管理料の算定はいかがでしょうか。
」と申出が行われた事例です。
当該申出事例に係る小児口腔機能管理料の取扱いについて、令和２年５月７日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡「疑義解釈資料の送付について（その９）」の別添２「歯科診療報酬
点数表関係」の問２に、前月以前に歯科疾患管理料又は歯科特定疾患療養管理料のいずれかの管理料の算定があれば、同月に算定がなくとも小児口腔機能管理料を算定して差し支えないことが示されております。
申出の事例については、前月に歯科疾患管理料の算定があることから原審どおりとなります

ので、再審査請求の申出を行う場合はご留意ください。
（抜粋）【令和２年５月７日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡「疑義解釈資料の送付について（その９）」】

別添２
問２

歯科診療報酬点数表関係
区分番号「Ｂ 000-4-2」に掲げる小児口腔機能管理料の注１に、「歯科疾患管理料又は歯科特定疾患療養管理料を算定した患者」と規定されているが、前月以前にいずれかの管理料の算定があれば、同月に算定がなくとも小児口腔機能管理料を算定できるか。また、区分番号「Ｂ 000-4-3」に掲げる口腔機能管理料についてはどうか。
（答） いずれの管理料も算定して差し支えない。

参考【令和４年３月４日付け厚生労働省告示第 54 号】（抜粋）
別表第二歯科診療報酬点数表
第２章

特掲診療料

第１部

医学管理等

Ｂ 000-4-2
注１

小児口腔機能管理料

100 点

区分番号Ｂ 000-4 に掲げる歯科疾患管理料又は区分番号Ｂ 002 に掲げる歯科特定疾患療養管理料を算定した患者であって、口腔機能の発達不全を有する 18 歳未満の児童に対して、口腔機能の獲得を目的として、当該患者等の同意を得て、当該患者の口腔機能評価に基づく管理計画を作成し、療養上必要な指導を行った
場合に、月１回に限り算定する。

注２及び注３ （略）22

月刊基金 August 2024

保険者からの再審査申出内容
算定要件に定められた管理料の算定がなく小児口腔機能管理料の算定はいかがでしょうか。

参考レセプト

月刊基金 August 202423

保険者の皆さまへ

訪問看護レセプトのオンライン請求開始後の再審査申出について

令和６年７月請求分（令和６年６月指定訪問看護実施分）から訪問看護レセプトのオンライン請求が開始されました。

オンライン請求開始後の医療保険者における運用

出典「被用者保険の医療保険者向けリーフレット」

保険者からの再審査の申出は、出力紙レセプトにより行います。このため、再審査申出を行う場合は、■ 電子レセプトの受取り形態が「オンライン」または「電子媒体」の保険者等については、支払基金から配信された電子レセプト（CSV データ）を保険者システムにおいてレセプト様式で紙出力の上、再審査申出をお願いします。
「画像データ」■ レセプト電子データ提供事業※により「画像データ」の提供を希望している保険者等は、を紙で出力し、再審査等請求レセプトとして使用することも可能です。
※レセプト電子データ提供事業とは、電子レセプト（CSV 情報）をオンラインまたは電子媒体により電子で受領することを選択した保険者等であって、CSV 情報以外の付加的なデータの提供を希望する保険者に対し、「画像データ」
及び「テキストデータ」を提供する事業です。

当該取扱いについては、「指定訪問看護事業者に係る電子情報処理組織を用いた費用の請求に関する取扱要領」に記載されている他、診療報酬情報提供サービスページの「被用者保険の医療保険者向けリーフレット」に概要が掲載されています。
厚生労働省ホームページ「指定訪問看護事業者に係る電子情報処理組織を用いた費用の請求に関する取扱要領」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001189501.pdf
診療報酬情報提供サービス「被用者保険の医療保険者向けリーフレット」
https://shinryohoshu.mhlw.go.jp/shinryohoshu/file/spec/R05_nursing_leaflet_240119.pdf

訪問看護レセプトのオンライン請求については、支払基金ホームページに特設ページを開設している
他、月刊基金 2023 年９月号に、概要などを紹介した記事「訪問看護レセプトの電子化に向けて」を掲載
していますので、併せてご覧ください。
訪問看護レセプトのオンライン請求特設ページ
https://www.ssk.or.jp/oshirase/special_houkanr0601.html
月刊基金 2023 年９月号「訪問看護レセプトの電子化に向けて」
https://ssk.meclib.jp/r05_09/book/#target/page_no=14

24

月刊基金 August 2024

inf o rm a ti o n
理事会開催状況
６月理事会は６月 24 日に開催され、議題は次のとおりでした。
議

題
１

議事
⑴

役員の選任（案）⑵

令和５事業年度事業状況及び決算（案）２

ア

審査支払会計及び保健医療情報会計等

イ

財政調整等特別会計（後期高齢者医療特別会計、退職者医療特別会計等）

ウ

本部監事監査結果報告

報告事項
⑴

⑵

令和５年度の支払基金の取扱状況
ア

診療報酬等確定状況（令和５年４月診療分〜令和６年３月診療分）

イ

審査状況（令和５年５月審査分〜令和６年４月審査分）

ウ

特別審査委員会の審査状況（令和５年５月審査分〜令和６年４月審査分）

３

支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）の公表
定例報告
令和６年４月審査分の審査状況⑵

令和６年５月審査分の特別審査委員会審査状況⑶

令和６年５月理事会議事録の公表

４

⑴

その他
令和６年６月期末手当及び勤勉手当

プレスリリース発信状況
６月 ３日 令和６年３月診療分は対前年同月伸び率で確定件数は微増、確定金額は微減
６月 25 日 ６月定例記者会見を開催
６月 28 日 支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）を追加

支払基金の人事異動●令和６年７月４日付

辞

職

井内

努

前職名
本部 審査統括執行役

鈴木

章記

前職名
厚生労働省大臣官房付●令和６年７月６日付

新職名
本部 審査統括執行役