サポートハウス みさとノイエ 管理規程
１．目 的
この規程はサポートハウスみさとノイエ入居契約書（以下「入居契約書」といいます。
）第４条の規定に基づき「サポートハウスみさとノイエ」（以下「ホーム」といいます。
）の管理、運営並びに利用に関する事項を定めたもので入居者、同居者並びに来訪者（以下「入居者等」といいます。
）
が快適で心身とも充実、安定した生活を営むことに資するとともに、ホームの良好な生活環境を確保することを目的とします。
２．遵守義務（１）ホームは前項の入居契約書及び本規程に従ってホームの管理運営を行い、良好な環境の保持に努めるとともに入居者に対する各種サービスを提供する者とします。
（２）入居者等は、この規程及びホームが別に定める別表の記載事項を遵守し、良好な環境の保持に努めるものとします。
３．入居者
入居者とは、概ね要介護者の方をいいます。
この管理規程は入居者のほか次に述べる宿泊者及び来訪者を対象とします。
４．同居者及び来訪者
同居者及び来訪者とは次の方をいいます。
（１）同居者① 同居者とは、入居者の付き添い・介助・看護等の目的で居室内に同居する人をいいます。
② 同居者としては、ご家族やご親戚の方または介護人、看護師等の方が対象となります。
③ 同居者は１名とし、期間原則は３日間以内とします。
④ 同居者を希望される場合は、ホームの承諾が必要です。
⑤ 同居者は、その必要がなくなった時は、退去していただきます。
⑥ 同居者は原則としてホームで、その他のサービスを受けることができません。
⑦ 同居者については別に定める管理費を入居者に負担していただきます。
（２）来訪者① 来訪者とは、入居者及び同居者以外の方であって入居者の生活支援以外の目的で来訪される方をいいます。
② 宿泊にはホームへの届出が必要です。なお、宿泊は有料とします。料金は一泊2000円と致します。
５．管理運営組織
ホームの居室数・定員は、居室２０室・定員２０人です。
ホームの管理運営のために下記の部門を設置し、施設長の統括のもとにホーム職員が次の各部門を担当します。職員の配置は、基本的に、別表Ⅳー１②「施設職員の配置状況」の通りですが
入居状況等により変動することがあります。
（１）介護（介護保険対象サービスを除く）部門（２）健康管理部門（３）生活相談・助言部門（４）生活サービス部門

（５）レクリエーション部門（６）事務・管理部門
６．管理運営業務
ホームは入居契約書第３条及び第５条の規定に基づき、次の業務を行います。
（１）敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び塵埃処理等に関する業務（２）入居者が使用する居室及びその備え付け設備（以下、「居室等」といいます）についての定期点検、補修並びに取替え等に関する業務（３）入居者に対する各種サービスの提供業務（４）帳簿の作成及び記録の保存業務（５）防犯・防災に関する業務（６）広報・連絡及び渉外に関する業務（７）職員の管理と研修（８）入居者への業務報告（９）地域との協力
７．居室設備及びその利用
入居者等は居室等を別表Ⅰ「居室等の使用細則」に基づいてこれを利用することができます。
８．居室の維時・補修
ホームは、居室等を定期的に検査し、保全上必要と認めた時は、ホームが設置したものについては自ら補修します。入居者等はホームが行う維持・補修に協力するものとします。ただし、入居者等が故意又は過失或いは不当な使用により居室等を損傷または汚損したときはこれらの補修に要する費用は入居者の負担とします。
９．共用施設及び共用設備の利用
入居者は共用施設及び共同設備（以下「共同施設等」といいます。）を別表Ⅱ「共用施設等の利用細則」に基づいてこれを利用することができます。入居者は「共用施設等の利用細則」に定める利用時間を超えて共用施設等を利用する時は施設長の承認を得るものとします。
10．運営懇談会
入居者の方々の意見、要望を管理・運営に反映させ、業務を円滑に行うため、入居契約書第８条の規定に基づき、ホームと入居者から成る「運営懇談会」を設置します。運営懇談会は、別表Ⅲ「運営懇談会細則」により運営されます。
11．利用できる各種サービス
当ホームは、入居者に対して、別表Ⅳ「サービス一覧表」に掲げるサービスを提供します。入居者に提供したサービスの内容は帳簿に記録して２年間保存します。運営は懇談会等において、入居者等の意見を積極的にくみ上げるとともに、常に入居者等が意見を述べることができる意見箱を設置するなどの措置を講じます。
（１）介護サービス① ホームにおいては、介護保険法に基づく介護サービスは行いません。同サービスの提供が必要な場合は、入居者が個々に訪問介護事業所等と契約し、介護保険法に基づく介護サービ
スの提供を受けることとなります。
② ホームは、入居契約書第７条四号により、サービスの提供に当たっては入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合は、その態様及び時間、その際入居者の心身状況、緊急やむをえなかった理由を記録し、２年間保存します。ご家族等の要求がある場合及び監督機関等の指示等がある場合には、これを開示します。
また、監督機関等から改善に係る指導があった場合には、その指導に従い改善等必要な措置を行います。
（２）健康管理サービス① 年２回の人間ドック等の受診の機会を設けます。
② 協力医療機関を定め、協力医療機関において適切な治療が受けられるよう、必要な協力を行います。
③ 協力内容に医師の訪問による健康相談、健康診断が含まれていない場合には、嘱託医を確保します。
（３）食事サービス① 原則として、毎日１日３食を提供する体制を整えます。（外部委託）② 医師の指導による治療食等特別食を提供できる体制を整えます。（外部委託）（４）生活相談・助言サービス
入居者の生活全般に関する諸問題について相談や助言を行います。
（５）生活サービス
家事全般に関するサービスや生活利便に関するサービスを提供します。
（６）レクリエーション等
文化・余暇利用活動や運動・娯楽等のレクリエーションに関する生活支援を行います。レク
リエーション活動予定表を作り、施設内に掲示又は配布しますので参加・出席等について、事前に担当者にご連絡ください。
（７）その他の支援サービス
ホームはこの他にも施設において一般的に対応できるいろいろな支援サービスを提供します。
12．費用及び使用料（１）月払い利用料については、入居契約書に基づきお支払いいただきます。各利用料等の使途などの詳細については、重要事項説明書等をご覧ください。
（２）管理費についての取り扱い
管理費は、入居契約後入居可能日以降に入居していない場合及び３０日以上の長期不在等の場合においては規定の金額を減額いたします。
（３）食費についての取扱い
２日前に欠食の届けをした場合は、朝・昼・夜それぞれの単価を用いて喫食実績に基づき精算するものとします。
（外部委託のため２日を過ぎた場合は欠食した場合でもご負担いただ
きます。
日常以外の特別食（医師の指示による治療食を含む）等は、その都度、その内容により相談させていただきます。
（４）入居者等が居室で使用する水道、電気の使用料、電話料及びこれに類する公共料金については、重要事項説明書のとおり管理費として負担していただきます。
（５）駐車場等の使用料、入居者の希望により提供した個人的サービス等の費用、給湯並びに暖房の使用料等については別表Ⅴに従ってお支払いいただきます。
（６）家賃相当額については、重要事項説明書のとおり負担いただきます。
（７）また、入居者の個別的な選択により提供される個別的なサービスは、それぞれの具体的内容に従って、別途に、原則都度払い、（又は、月毎の纏め払い）によってご負担いただきます。
その内容は「介護サービス等の一覧表」をご覧ください。
（10）その他介護用品費は、別途実費にてご負担いただきます。
（11）利用料その他入居者が負担する費用を受領した場合は、帳簿に記録して、２年間保存します。
（12）費用の改定
入居契約書第２７条の規定に基づき、ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案の上、運営懇談会の意見を聴いて改定します。

（13）支払方法
入居契約書第２３条から第２５条までに規定する費用及び使用料の支払いについては、入居者宛に費用項目の明細を付し 毎月１０日までに 請求します。ホームはこれに基づき原則として、その金額を銀行口座から自動引き落しとします。
入居者は、ホームの指定する銀行に入居者名義の普通預金口座を設け、その口座から
毎月 ２０日までに 前月分を自動振替の方法により、ホームの口座にお支払いいただきます。
13．禁止及び制限される行為等
入居契約書第１９条の規定により、禁止事項（同条第１項）とホームの承諾事項（同条第２項）
を定めております。該当項目につきまして、ホームは、この定めに従い対応することとします。
14．修繕
入居契約書第２０条第３項で定める軽微な修繕については、別表Ⅵ「修繕項目と費用負担」によります。
また、入居者の希望により同契約書第１９条第２項第五号に規定する居室の造作・模様替え等を行う場合も、両者協議のうえ行うものとします。添付様式３に従って承諾願いをご提出ください。
15．苦情処理
入居契約書第９条の規定に基づく入居者からの苦情又はご意見は、別表Ⅶ「苦情処理細則」により解決を図ります。
16．非常災害等が発生した場合の緊急対応と訓練ホームが策定した「防災計画」に従い、入居者の避難等適切な処置を行います。非常時に備え、地域の協力機関と連携を図り、定期的に避難訓練を行いますのでご協力をお願いします。
17. 職場におけるハラスメントの防止
ホームは適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。
18. 虐待防止に関する事項(1)虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに､その結果について､従業者に周知徹底を図ります｡(2)虐待の防止のための指針を整備します｡(3) 従業者に対し､虐待の防止のための研修を定期的に実施します｡(4)前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置きます｡(5)ホームは､サービス提供中に､当該事業所従業者又は養護者(利用者の家族等高齢者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は､速やかに､これを市町村に通報します｡
19. 業務継続計画に関する事項
ホームは感染症や災害の発生においてサービスを継続的に提供するための計画(業務継続計画)を策定し､必要な措置を講ずるものとします｡(1)ホームは従業者に対し､業務継続計画について説明､周知するとともに､必要な研修及び訓練を定期的に実施します｡(2)ホームは､定期的に業務継続計画の見直しを行い､必要に応じて業務継続計画の変更を行います｡
20. 感染症対策に関する事項(1)ホームにおける感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会(感染防止委員

会)をおおむね６月に１回以上開催するとともに､その結果について､従業者に周知徹底を図ります｡(2)ホームにおける感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します｡(3)ホームにおいて､従業者に対し､感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します｡
21．管理規程の改定
入居契約書第４条第３項の規定に基づき、この規程の改定については、運営懇談会の意見を聴く
ものとします。
22．施行日この管理規程は令和6年4月1日から実施いたします。
23．ホームへの届出様式
ホームに届け出る必要事項は、入居契約書及び管理規程に定められておりますが、それぞれの事項は下記様式によって届け出るものとします。
① 介護場所の変更等に係わる意思の確認を行う場合
様式１（入居契約書第１２条３項一号及び二号）② 介護場所の変更に関し本人の同意をとる場合
様式２（同契約書第１２条４項三号）③ 居室の修繕模様替えを行う場合（同契約書第１９条及び管理規程１４項）
様式３④ 居室及び共用施設等建物、設備の一部を汚損、破損した場合
様式４（同契約書第２０条及び管理規程８項）⑤ 長期間不在する場合（同契約書第１９条第３項一号）⑥ 入居契約書第３０条、第４３条に基づく通知を行う場合
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭

入居契約書第３６条に基づく通知を行う場合
身元引受人の変更等を行う場合（同契約書第３６条）
法定代理人の選任等を行う場合（同契約書第３６条）
返還金受取人の変更を行う場合（同契約書第３６条及び第３８条第３項）
契約当事者以外の第三者が同居する場合（同契約書第４０条）
来訪者が施設に宿泊しようとする場合（管理規程４項２号）
共用施設を利用しようとする場合（管理規程９項）
施設内において食事をしない場合（管理規程１２項３号）

様式５
様式６－
① ②
様式７
様式８
様式９
様式１０
様式１１
様式１２
様式１３
様式１４

別表Ⅰ

居室等の使用細則
ホームの建物及び付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため・施設の使用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。
１．火災予防（１）施設内は冷暖房の設備が完備していますが、居室内で追加の暖房器具を必要とされる場合は、電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願いします。なお、お使いになる場合には、施設との協議が必要です。
（２）タバコは施設内禁煙となっております。
２．災害時の心構え（１）大きな地震の時はおちついて行動し、まず火元を消してからクッションなどで身体を保護するようにしてください。
（２）火事について
万一自分の居室で出火した場合は、非常ベルを押すとともに電話、インターホン等で速やかに事務室に通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。火災発生時には、スタッフによる避難誘導を行いますので落ち着いて行動してください。消防署の指導により廊
下、階段等に物を置かないようお願いします。また、年２回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。
３．防犯（１）外部からの来訪者がある場合は、事務室を通してください。
（２）防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙動不審者を見かけたときは、直ぐ事務室に連絡する等お互いに連絡をとり合い防犯にご協力をお願いします。
４．ごみ処理（１）ごみは、燃えるごみ、燃えないごみ別にポリ袋に入れ、専用容器にお入れください。毎日定時に収集いたします。
（２）共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持についてはご協力をお願いします。
５．防音
ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は一他の入居者に迷惑をかける恐れがあります。
お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。
６．掲示
各種行事等の予定あるいはホームからの連絡事項等は主にインフォメーション・ボードに掲示します。また各入居者に直接ご案内致します。
７．居室の修理・造作模様替え
居室の修理・造作模様替えを行いたい場合は、あらかじめ書面によりご相談ください。入居契約書第１９条２項の規定に従って費用負担を協議させていただきます。
８．備え付け設備の修理・取替え
あらかじめ居室に備え付けられた設備が破損、汚損した場合、もともとこれらに欠陥があった

場合及び通常の使用並びに自然損耗によるものについては、施設の負担で修理もしくは取り替えます。
９．緊急時の対応等
健康上、防犯上等の緊急時には、緊急通報装置を押して通報してください。通報があり次第、職員が駆けつけ対応します。
10．その他
トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まる恐れがありますのでご注意ください。
11．施行日
この細則は、令和2年2月1日から実施いたします。
12.変更等
令和６年４月１日更新。

別表Ⅱ

共用施設等の利用細則
項
事

正

目
務

面

玄

食

利用時間

利

用

方

法

室

9:00～17:30

職員が事務室に滞在しております。来訪者がある場合にはお声掛け頂き用件をお伝え下さい。

関

8:00～18:00

１８時以降及び８時以前の施設への出入りは救急出入口が利用できます。また、時間外は施設へ連絡して頂ければ対応
致します。

堂

朝 8:00～

食堂に時間ごとに配膳いたします。

昼食12:00～
夕食17:30～

食堂での食事が出来ない方においては各居室にお届けいたします。
食事が必要ない場合は遅くとも２日前までにスタッフにお伝えください。

郵

送

物

随時

郵便物等の配達物は入居者の居室に配達します。なお、書留、宅配便等は事務で責任をもって一時保管します。（一時保管期間７日間）

ロ

ビ

ー

随時

来訪者や入居者同士の歓談の場として利用できます。

応

接

室

随時

来訪者との歓談の場、打合せまたは各種の相談の場として利用できます。

緊急通報設備廊下、エレベーターホール、特別浴室、食堂等の共用部分には緊急ボタンを用意してあります別表Ⅲ

運営懇談会細則
１．目的入居契約第８条及び管理規程１０項に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について意見を交換する場として「サポートハウ
スみさとノイエ運営懇談会」（以下「懇談会」といいます。）を設置します。
２．懇談会の構成（１）懇談会はホームを代表する役職員及び入居者又はその身元引受人により構成されます。
（２）入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学職経験者、民生委員などを構成メンバーとします。
３．懇談会の開催（１）懇談会は、原則として、定例懇談会を年１回開催します。但し、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。
（２）懇談会は施設長の名において行います。
（３）懇談会の進行はホーム側にて行います。
４．議題（１）施設における入居者の状況、入・退去の状況、サービス提供の状況（２）各年度における管理費・食費等の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決算内容（３）管理費、食費その他のサービス費用及び使用料の改定（４）管理規程、細則等の諸規則の改定（５）入居者の意向の確認や意見交換（６）各年度の職員数・職員配置体制・勤務形態、職員勤務時間の説明等（７）その他特に必要と認められた事項
５．通知方法等（１）懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示、館内放送等により行います。
（２）開催通知には、開催日、議事内容、報告事項及びその他意見交換事項を含みます。
（３）身元引受人等には、原則として、書面により連絡します。
６．議事録の作成と開示の方法
懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し館内において閲覧に供するとともに、全入居者及び身元引受人等に配布します。議事録は２年間保存します。
７．施行日
この細則は、令和2年2月１日から実施いたします。

別表Ⅳ

サービス一覧表
当ホームのサービスは、以下の内容に沿って提供します。
別表Ⅳ－１①
サービス等の一覧表（添付の重要事項説明書「介護サービス等の一覧表」
を参照してください）
別表Ⅳ－１②
施設職員の配置状況（添付の重要事項説明書「３、従業者に関する事項」
を参照してください）
別表Ⅳ－１③
介護を行う場所等の変更
別表Ⅳ－２①
健康管理サービス
別表Ⅳ－２②
健康管理サービス（治療への協力）
別表Ⅳ－２③
医療協力に関する協定書
別表Ⅳ－３
食事サービス
別表Ⅳ－４
生活相談・助言サービス
別表Ⅳ－５
生活サービス

別表Ⅳ－１③

介護を行なう場所等の変更

要支援又は要介護時（認知症を 軽度の介護等については、入居されている一般居室において介含む）に介護を行う場所護します。
入 他の居室へ住み替える場合
居 （同上）
後
に
居
室
を
住
み
替
え
る
場
合

常に見守り等が必要となった場合には、①事業者の指定する医師の意見を聴く②緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける③住替え後の居室及び介護等の内容、住み替え後の権利の内容、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び身元引受人等に説明を行う④身元引受人等の意見を聴く⑤入居者の同意を得る
以上の手続きを経て、住み替え前の居室の利用権を本人の同意を得て変動させ、新たな居室の利用権を設定します。

別表Ⅳ－２①

項

目

健康管理サービス

内

容

料 金

予

約

定期健康診断 ・年1回程度各利用者の主治医に依頼 実費入居者負担 相談員にて行ないます
し受診の機会を設けます。

健 康 管 理 ・個別健康管理
・医師、看護師による健康情報の継
続的管理

無料

健 康 相 談 ・診察時間内に伺い直接医師にご相談していただきます無料

慢性疾患管理 ・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応します。

無料● 料金は、表記されている回数に限り、管理費に含まれています。
● 入居者のかかりつけの病院・医師、歯科医院・歯科医への問い合わせについて主治医やかかりつけの病院で継続して健康診断や診察をうけられることは差し支えありません。ただし、緊急時等のために入居者の健康状態を施設として把握しておく必要があります。入居者の主治医やかかりつけの病院に、健康状況について問い合わせることがありますので、あらかじめご了解ください。
● 上記記載以外の対応についてはその状況に応じて個別に対応いたします。

別表Ⅳ－２②項

目

健康管理サービス(治療への協力)

内容

日 常 医 療 支 援 病気または怪我により診断、治療が ①必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。
①通院
通院可能な場合は、入居者のかかり付けの医師・病院、施設の協力医
療機関・歯科医療機関または専門医への通院介助②入院
入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの医師・病院、施 ②設の協力医療機関・歯科医療機関等への入院介助③その他サービス
通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行、医療機関・
歯科医療機関への付添い、入院中のお見舞い、郵便物・洗濯物のお届け、居室の換気等の支援。

料 金
②
協力医療機
関への送迎
については
有償生活サ
ービスに含
まれます。

予

約

前日までにスタッフにご連絡ください。

それ以外の
医療機関に
関しては別
途料金がか
かります。
別紙有償生
活サービス
に記載

緊 急 時 対 応 急に身体の具合が悪くなった場合 緊急時の手配はは、職員がそのお知らせにより的確 有償生活サービ
かつ迅速に対応し、応急処置等を行 ス に 含 ま れ まいます。
す。
また、状況により医師と連絡をとり
協力医療機関・歯科医療機関等での救急治療、あるいは、救急入院が受けられるよう計らいます。

● 医療費について
傷病により、治療および入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。

別表Ⅳ－２③

医療協力に関する協定書
年

月

日

甲

乙

たにぐちファミリークリニック（以下「甲」という。）は、（㈱ＭＣ）（以下「乙」という。
）と、乙が設置・運営する有料老人ホーム「サポートハウス みさとノイエ」の入居者の健康相談、健康診断、受診、治療その他医療全般に関し、次の通り協定する。
１．甲は、ホームの入居者が高齢であり何らかの慢性疾患を持っているケースが多いこと、あるいは、老化から罹病しやすい状態や環境にあることに鑑み、甲の有する内科及び消化器科において、入居者の受診、治療に協力する。
２．入居者が、甲の診断の結果、入院加療が必要とされる場合には、乙は、本人の同意を得て、原則として甲への入院を支援する。
３．甲は、入院者に対し、年２回の定期健診を実施する。
４．甲は、乙のホームに、毎月 甲の行う健康相談に協力する。
５．本協定に定めのない事項、事態については、甲、乙双方は協議の上、誠意を持って対処するものとする。
６．本協定の有効期限は１年とし、その後は期間満了の１か月前迄に双方からの特段の異議申し出の無い限り自動更新されるものとする
以上

別表Ⅳ－３項

食事サービス（外部サービス利用）

目内

食 事 時 間容

朝食 8:00～ 9:30
昼食 12:00～13:30
夕食 17:30～18:30

料

金

予

約

朝470円
昼570円
夕570円

２日前までのご予約と
なります

治

療

食 慢性病等のためまたは一時的に治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。

一食450円

２日前までのご予約と
なります

特

別

食 イベント食

一食500円～

２日前までのご予約となります

居 室 で の 食 事 病気等の理由により食堂で食事がで 有償生活サービ
きない場合は、食事を居室までお届
ス料に含むけします。下膳サービスもいたします。

● 食事を召し上がるかどうかは２日前までにスタッフに申し出て下さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準備いたします。
● 病院・歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書（食事箋）が出されている場合には、ホームの担当者にご指示ください。
● 上記料金は税別表記となります。

別表Ⅳ－４

生活相談・助言サービス

項

内

目

生活相談・助言容

料 金

・日常生活における入居者の心配や 有償生活サービ
悩みなどについては職員がいつでも スに含む
相談に応じます。

予
随時・財産管理や運用等に関する相談に関しては、施設が弁護士、税理士等の専門家を紹介します。

● 身元引受人の変更や成年後見制度に関する問題等についてもご相談に応じます。

約別表Ⅳ－５項

生活サービス

目

内

相 談 員

容

料 金

職員による次のサービスを提供 有 償 生 活 サ ー ビ
します。
ス料に含む
・来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言
・郵便物の受付、保管、手渡し
鍵の管理
・タクシー、ハイヤー等の配車
依頼
・身元引受人及びご家族への連絡・その他勤務体制・時間の変更等の通知

外 部 業 者 の 取 扱 入居者の日常生活に必要な業者 有 償 生 活 サ ー ビ
いクリーニング店、食料品店、生花 ス料に含む
店等の紹介
代

行

職員が次のサービスを代行しま 有 償 生 活 サ ー ビ
す。
ス料に含む・買物（週一回 生活雑貨）（介護サービス・各種付き添い等の一覧表に記
載）

書類作成等の援助

書類作成のお手伝い
有償生活サービ
・公的書類等の記入作成及び手 ス料に含む続きのお手伝い金 銭 管 理原則、金銭管理は行いません。

居 室 清 掃

年１回室内の大掃除、消毒及び 管理費に含む点検を行います。清掃日時、内容は別に定めます。

不在中の居室管理

入居者が居室を空けられる場合 有 償 生 活 サ ー ビ
希望
ス料に含む
・簡単な居室内清掃
・防災、防犯チェック予約

ゴ ミ 収 集

毎日定時に分別した上で指定す 管理費に含むる場所に出してください。

短期治療中等にお 入居者が疾病あるいは加齢によ 介 護 サ ー ビ ス 等
ける生活サービス り、一時的に特定の家事あるいは の一覧表に記載
家事全般に援助が必要となった場
合、職員がお手伝いします。

内部情報サービス

施設内で行われるサービスのス 管理費に含む
ケジュール・内容及び日常生活における諸連絡については、原則として、主掲示板によりお知らせします。

● 金銭管理については、埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針においても本人が行うことを原則としています。しかし、入居者の状況及び家族の状況により必要な場合もありますので、実際には必要に応じてご相談に応じます。具体的な管理方法やご本人及び身元引受人への報告方法などを協議の上、決めさせていただきます。

別表Ⅴ

月払い費用及び使用料一覧

内
管

容
理

料
費 ・一人当り食金

月額 ２５，０００円

費 ＊外部委託サービスとなります（税別）
日額
（朝食
（昼食
（夕食
治療食（日額特別食（１食

４７０円）
５７０円）
５７０円）
４５０円）
５００円）

介護保険給付対象外
入居者の個人的な希望によるもの、又は個人の選択的な個別なサービス費用は原則的には「都度払い」となります。月に纏めて支払うことも可能です。
詳しくは、重要事項説明書添付の「介護サービス等の一覧表」をご確認ください。

公 共 料 金 等

体

験

入

居

水道料、電気料等公共料金は管理費に含まれております。

２０００ 円／日

別表Ⅵ

修繕項目と費用負担

入居契約書第２０条３項に規定する居室内における軽微な修繕について、その修繕項目とその費用負担は下記の通りです。

修繕項目

ホームの費用負担

入居者の費用負担

経年劣化によるもの・災害等に 故意による損傷、又は明らか
１．窓ガラスの取替えよる修繕費用はホーム負担な入居者による破損等の場合は
２．絨毯、カーテン等の取替え修繕費用をご請求致します。
３．ふすま紙、障子紙の張替え
４．電球、蛍光灯の取替え
５．給水栓の取替え
６．排水栓の取替え
７．その他の軽微な修繕

その他上記に記されていない事柄については協議とさせていただきます。
● 入居者のご希望による造作や模様替えについて、当様式に準じて協議させていただきます。承認願い（様式３）をご提出ください。

別表Ⅶ

苦情処理細則１．入居者は、入居契約書第９条の規定に基づき施設の状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることが出来ます。
２．苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。
３．苦情の申し立てと処理の手順は次の通りです。
① 入居者は、苦情の内容を口頭又は文書により施設の苦情窓口の苦情対応責任者に伝えます。
② 担当責任者は、申し立てられた苦情内容について申立て者と協議し問題の解決に当たります。
③ 個別に対応が可能であるものに付いては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。
④ 苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害または安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等に付いて、運営懇談会等を開き協議または報告する
ものとします。
⑤ 苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程１７項の規定に従い改定を行います。
⑥ 苦情の内容は帳簿に記録して２年間保存します。
４．当事者間での解決が難しい場合には、苦情解決を社団法人全国有料老人ホーム協会の苦情処理委員会に付託することが出来ます。同協会における苦情処理は協会の苦情処理規程に従って行われます。
５．当事者間での解決がつかない場合は、前４項のほかに入居契約書第７条六号により埼玉県福祉部高齢介護課等の公的機関に対する相談等によるほか、入居契約書第４７条に従って管轄地方
裁判所に提訴することが出来ます。
埼玉県福祉部高齢介護課 電話０４８－８３０－３２５４
６． 施行日
この細則は、令和2年2月1日より実施します。

（様式１）
年

月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏
名印
私は、入居契約書第１２条３項一号及び二号に基づき下記の内容にて介護等の場所の変更を確認します。

変更後の介護等の場所

変更の理由（介護等の内容等について）

医師の意見

身元引受人等の意見

その他● 要支援又は要介護の必要性の程度・介護等の場所の変更の判断に際して、ご本人及び関係者の意思の確認を行う場合は、この様式を使用し医師の確認を行います。

（様式２）
年

月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏
名

印
代理人氏名

印

私は、入居契約書第１２条４項三号に基づき、下記の内容にて介護等の場所の変更に同意します。
変更後の介護等の場所

変更の理由（介護等の内容等の変更について）
医師の意見

変更の条件
①居室の大きさ②権利の変更③新たな利用料金④利用料金の変更方法

身元引受人等の意見

その他

（様式３）
年

月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第１９条及び管理規程１４項に基づき、下記のとおり居室の修繕（又は造作・模様替え）を行いたく届け出いたします。

修繕・造作・模様替えの内容

費用の負担者

工事人名
（連絡先）
工事期間

● ご入居者の希望により居室の造作や模様替え等を行う場合にはこの様式を使用し、ホームに申し出てください。

（様式４）
年

月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏
名印

私は当施設の下記部分を（破損・汚損・滅失・その他）いたしましたので入居契約書第２０条及び管理規程８項に従いお届けいたします。

破損等をした場所

破損等をした原因

破損等をした者

破損等をした日時
年月日

（様式５）
年

月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏名

印
入居契約書第１９条第３項一号に基づき長期にわたって外出いたしますのでお届けいたします。

外出期間

外出先（支障のある場合は結構です。
）

外出期間中の連絡先

外出中の居室の管理方法

外出中の管理費、食費等の精算方法について

年
年

月
月

日から
日まで

（様式６－①）
年月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏名

印
入居契約書第３０条に基づきこの契約を解約いたしたくお届けいたします。

退去予定年月日

年

月日● ご入居者側からの解約申し入れは、少なくとも３０日前に行うこととなっております。
● この届け出を提出しないで退去した場合は、事業者がご入居者の退去の事実を知った翌日か
ら起算して３０日目をもって入居契約は解約されたものと「推定される」又は「見なされる」ことがありますのでご注意ください。

（様式６－②）
年月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏名

印
入居契約書第４３条に基づきこの契約を解約いたしたくお届けいたします。
退去予定年月日

年

月日● ご入居者は、入居契約締結日から１４日以内であれば、この様式を事業者に提出し、入居契約解約することができます。
この場合、事業者が受領済みの金額を日割り計算し残金は無利息で返還いたします。
● ご入居者は、入居契約締結日から１５日以降入居日の前日までにこの様式を事業者に提出し、入居契約を解約することができます。
この場合、事業者は入居者から発生した費用の実費を受け取ることになります。

（様式７）
年

月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第３６条に基づき下記事項について通知いたします。

変更のあった者

入居者・身元引受人
印

届け出の事項氏又は名変更後の氏又は名

住
所
(連絡先)

変更後の住所及び連絡先

死亡、後見人・保佐人・補助人の審判、破産の申立、強制執行、仮差押
え、仮処分、競売、民事再生法の申立、任意後見契約の締結等
その他（）
届け出事項の発生日時

年

月

日

● 入居契約書第３６条において、ご入居者若しくは身元引受人の氏名が変更されたときの届出を求めていますが、管理規程では氏名の変更のみならず、住所や連絡先の変更についても届出を求めています。

（様式８）
年

月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第３６条に基づき身元引受人の変更をお届けいたします。

旧身元引受人

氏名
住所

新身元引受人

氏名

男・女

歳

印

住所（連絡先）入居者との続き柄
職業

身元引受人の変更事由● 入居契約第３６条において、身元引受人を変更したとき、変更後の氏名の届出を求めていますが、管理規程では氏名の他に住所（連絡先）、続き柄、職業及び変更事由の届出を求めています。

（様式９）
年

月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第３６条に基づき法定代理人についてお届けします。

旧法定代理人

氏名
住所新法定代理人

氏名

男・女

歳

印

住所（連絡先）入居者との続き柄
職業
法定代理人の選任・変更事由● 入居契約書第３６条においては、ご入居者若しくは身元引受人について成年後見人の審判があったとき、及び任意後見人を選任したときの届出を求めていますが、管理規程ではこの他に成年後見人又は任意後見人の変更があったときも、この様式による届出を求めております。

（様式１０）年月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第３６条及び第３８第２項に基づき返還金受取人の変更をお届けいたします。

旧返還金受取人

氏名
住所

新返還金受取人

氏名

男・女

歳

印

住所

入居者との続き柄
職業

変更事由● ご入居者は返還金受取人に「支障をきたしたとき」に、返還金受取人を変更できますが、この場合は本様式に従った届出を事業者に提出することを求めています。

（様式１１）
年月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第４０条に基づき下記の者を一時宿泊させたく承認願います。

宿泊者者氏名男・女

歳

宿泊者現住所（連絡先）

入居者との続き柄・職業
宿泊期間（原則３日間）

年
年

月
月

日から
日まで

宿泊の目的

承 諾 書
様
施設長

印

下記の者の宿泊に同意いたします。
ただし、宿泊者が同居することによって生じる全ての費用、損害については入居者の負担となりますので予めご承知置きください。
尚、同居期間は原則3日間までとなります。
同居者氏名
同居期間

年

月

日から

年

月

日まで

（様式１２）年

月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏
名

印

下記の者を当施設内に宿泊させたく管理規程４項二号に基づき宿泊許可願いを提出いたします。
宿 泊 者

氏名

男・女

現住所（連絡先）入居者との続き柄

宿泊場所

申請人の居室

宿泊期間

食

事

年
年
不要
必要（内容）

月
月

日から
日から

歳

（様式１３）
年
サポートハウス みさとノイエ
施設長様
室番号（名）
氏
名印

下記施設を使用いたしたく管理規程９項に基づき、使用願いを提出いたします。

使用施設名

使 用 日 時

年
月
午前・午後
午前・午後

使 用 目 的

使用者氏名

入居者

入居者以外

日
時より
時まで

月

日

（様式１４）年月日

サポートハウス みさとノイエ
施設長様

室番号（名）
氏
名
印
私は、下記の期間の食事停止をお願いします。
管理規程１２項３号に基づきお届けいたします。

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

注１） 毎月食事代は、外部委託業者からの請求に基づき精算となります。食事の要否を正しく報告することが、食事代に関するトラブルの解消につながります。