時間外労働の上限規制の適用猶予事業・業務についての表明書
令和X 年

X 月

X 日

公益財団法人東京都中小企業振興公社
理事

長殿
本店所在地

〒000-0000

名XXX 株式会社称

代 表 者 名 〇〇東京都〇〇区〇〇1-1-1〇〇

当社（私）は、緊急デジタル技術活用推進助成金の交付を申請するに当たり、申請日現在で以下の通り申請対象者（交付要綱第４条）に該当することを表明します。
該当しないことが判明した場合は、助成金交付決定の取消の対象となること、既に助成金が交付されている場合には助成金を貴公社に返還すること及びその他貴公社が行う一切の措置について異議を申し立てません。
業種

業種（大分類・中分類）を記入してくだ（大分類・中分類）

さい

令和６年３月まで時間外労働の上限規制の適①

工作物の建設の事業用が猶予されていた事業・業務

２

自動車運転の業務（１～３のいずれかに〇を付してください）３

医業に従事する医師

上記事業・業務に従事する従業員数・協定届に記載の人数等と一致しなくても問題ありません。

上記に該当すると言える〇名

具体的な事業・業務内容：
XXXXXXXXXXXXXXXXX

具体的な事業・業務の内容及び根拠資料
根拠資料：

協定届・具体的な事業・業務内容について記載してください。

以上

・根拠資料は、原則「協定届」と記載してください。

推奨見積書（例）

発行年月日：令和〇年〇月〇日
見積番号：XXXXXX〇〇株式会社 御中①購入先の情報（企業名、押印（記名又は自署のみも可）、住所、連絡先）の記載があるかを確認してください。
②見積条件（納期、納品場所、支払条件、見積有効期限）の記載があるかを確認してください。

（販売企業名）XXX株式会社
住所：〇〇〇〇
連絡先：03-0000-0000
担当者名：〇〇

・一式表示は認められません。必ず詳細が記載された見積書を取得してください。

販売条件
納期：
支払条件：

納品場所：
見積有効期限：品名

単価
数量①XXXロボット**,***,***
内訳：１ XXX本体（品番：YYYY）**,***,***
２ XXX専用ケーブル（品番：XXX） **,***,***
３ XXXハンド（品番：DDDD）**,***,***
・・・・・・・・・・・・・・・・

小計
値引
値引後金額

搬入費
据付費
合計（税抜）
消費税及び地方消費税
購入金額（税込）

金額
1**,***,*****,***,*****,***,*****,***,*****,***,***-**,*****,***,******,******,*****,***,****,***,*****,***,***
・原則、一つの機種またはソフトウェア等毎に１枚の見積書としてください（例：シート９～13に記載した「キ-1」や「キ-2」毎に1枚の見積書となること）。
※1枚の見積書に「キ-1」や「キ-2」の内容をまとめて記載する場合は、該当部分が分かるように明示してください。

令和X年X月X日

公益財団法人東京都中小企業振興公社
理事
長殿
登記上の〒000-0000

本店所在地：〇1-1-1

名

称：XXX株式会社

代表者名

：〇〇

東京都〇〇区〇〇〇

見積限定理由書
緊急デジタル技術活用推進助成金の申請にあたり、税抜100万円を超える取引に対し、２社見積書の入手が困難な理由について、以下のとおり説明いたします。
※２社見積書の入手が困難な理由としては、オーダーメイドや、メーカー直販、特定代理店販売により販売経路が限られている場合のみとなります。

番号：キ-1

製品名（型式）等：〇〇〇ソフトウェア

委託先・製造メーカー等：〇〇〇株式会社
１社見積となる理由を以下の３つから選択してチェックしてください。
☑オーダーメイド□メーカー直販□特定代理店販売
経緯や補足説明等を記載してください。
〇番号欄、製品名（型式）欄、委託先・製造メーカー等欄は、申請書の「経費区分別購入品明細」と同じものを記載してください。
〇「従来からの取引先から購入するため」といった理由では認められませんのでご注意ください。

小規模企業者に該当することの確認書

公益財団法人東京都中小企業振興公社
理事

長殿
本店所在地 〒000-0000
名称東京都〇〇区〇〇1-1-1

XXX 株式会社

代 表 者 名 〇〇〇〇当社（私）は、DX 推進助成金交付（緊急デジタル技術活用推進助成金を申請する場合は、併願を含む）を申請するに当たり、申請日現在で以下の通り小規模企業者（中小企業基本法第２条第５項）に該当することを確認します。
小規模企業者に該当しないことが判明した場合は、助成金交付決定の取り消しの対象となること、既に助成金が交付されている場合には助成金を貴公社に返還すること及びその他貴公社が行う一切の措置について異議を申し立てません。
業種（大分類）

常用従業員数（労働基準法第２０条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」）

業種（大分類）を記入してください常用従業員数を記入してください（裏面をご参考ください）人以上別紙１－１（賃金引上げ計画書を掲げ申請する場合に必要）賃金引上げ計画書（１）給与支給総額について・ 金額の入力単位は『円』、増加率の入力単位は『％』です。入力単位にご注意ください。
・ 給与支給総額とは、全従業員（非常勤を含む）に支払った給与等（給料、賃金、賞与は含み、福利厚生費、法定福利費や退職金は除く）をいいます。
①申請時点の直近決算期

給与支給総額②事業計画期間（※１）（助成事業終了後に開始する事業年度1年間）

10,000,000円

10,200,000円

増加率2.0%※１：事業計画期間とは、助成事業終了後、初めて開始する事業年度を言います。
（例）決算期が２月で、助成金事業が令和７年１月で終了した場合は、令和７年３月から令和８年２月が事業計画期間となります。

（２）事業所内最低賃金について① 事業を実施する事業所（申請書表紙の「事業実施場所」）のうち、本計画の対象とする事業所の所在地を記載してください。
東京

上記「①」の事業所所在地の地域別最低賃金
1,113円② 最低賃金は以下の厚生労働省ホームページを参照し、時間当たりの金額に換算して記入してください。
※交付申請時点における直近月の事業所内最低賃金を記入してください。
参考：厚生労働省『最低賃金額以上かどうかを確認する方法』
https://www.mhlw.go.jp/www2/topics/seido/kijunkyoku/minimum/minimum-13.htm

上記①の事業所における従業員の事業所内最低賃金
1,123円

・申請時点直近月における事業所内最低賃金を記載してください。
・対象者の賃金台帳により、時間当たりの金額に換算して記載してください。

※事業計画期間において、申請時点の直近決算期と比較して、事業計画期間の給与支給総額を2.0%以上増加（被用者保険の適用拡大の対象となる事業者が制度改革に先立ち任意適用に取り組む場合は、1.0%以上増加で可）させるとともに、事業場内最低賃金を地域別最低賃金＋30円とすること。

（３）被用者保険の適用拡大の任意適用に取り組む場合のみ被用者保険の適用拡大について、制度改革に先立ち任意適用（※１）に取り組む場合は以下に「〇」をしてください。
被用者保険の適用拡大について、制度改革に先立ち任意適用に取り組みます。
※１ 被用者保険の任意適用とは、従業員51名～100名の企業が短時間労働者を厚生年金に加入させることを指します。
該当する場合のみチェックを入れてください。取り組まない場合はチェック不要です。

別紙１－２（賃金引上げ計画書を掲げ申請する場合に必要）
公益財団法人
理事

東京都中小企業振興公社
長殿

令和 X 年 X 月 X 日会

社

名 ： XXX株式会社

代表者職氏名： 〇〇 〇〇賃金引上げ計画の誓約書

DX推進助成金の申請に際し、次の１から３までのすべてについて誓約いたします。

１

直近月において、事業所内最低賃金が法令上の地域別最低賃金、（事業場所在地：東京【直近月の事業所内最低賃金】

1,113円以上）であること。
1,123 円

※事業場所の所在地は、申請書の事業実施場所に記載した場所のいずれかでかまいません。
２

助成事業終了後に開始する事業年度において、給与支給総額を2.0％以上増加させるとともに、賃金引上げ計画実績報告時点で地域別最低賃金＋30円以上とすること。
【直近決算期の給与支給総額】

10,000,000円【助成事業終了後に開始する事業年度の給与支給総額】
３10,200,000円

賃金引上げ計画実績報告時に、当該報告書の提出をしなかった、又は賃上げ枠の助成要件である「給与支給総額の増加率」及び「事業所内最低賃金の引上げ」が達成されなかったことにより、公益財団法人東京都中小企業振興公社から助成金の返還指示があった場合、その指示に従い助成金を返還すること。また、助成事業終了後に「給与支給総額の増加率」及び「事業所内最低賃金の引上げ」の進捗・達成状況の確認を受けた際には速やかに、回答・調査対応をすること。

事業場内最低賃金者名簿【作成例】
事業場内最低賃金額¥1,091

事業場内最低賃金を記入してください（算出が必要な場合は、下記URLを参考に算出してください。）
https://www.mhlw.go.jp/www2/topics/seido/kijunkyoku/minimum/minimum-13.htm氏名

入社年月日

主な業務場所

直近1カ月の所定労働日数 1日の所定労働時間 賃金台帳添付

1東京

太郎

R2.4.1 東京都〇〇区〇〇1-1-12182

東京次郎

H31.4.1 東京都〇〇区〇〇1-1-12183〇

事業場内最低賃金の該当者のうち、代表する１名分の賃金台帳を添付してください※申請時点から直近1カ月（申請前月分等）の賃金台帳で可

45
6
事業場内最低賃金に該当する方を全て記載してください貴社におけるステージ毎の現在のデジタル化・自動化推進状況と、助成事業によって達成したい目標を、それぞれ「◎」「○」「△」「×」の４段階で記入してください。
（該当しない項目についてのご記入は不要です）＜デジタル化・自動化の状況＞
ステージ毎のデジタル化・自動化推進状況について、以下のとおり記入してください。
「×」：手作業・手動操作による。
「△」：システム・機械・装置等により部分的にデジタル化・自動化されている。
「〇」：システム・機械・装置等により全体的にデジタル化・自動化されている。
「◎」：既にデジタル化・自動化されているが、更なる生産性向上を目指す（「目標」のみ記入）

ステージ

製
造
現場

製
品
管理
顧
販 客売 情報
企業
経営

現在

目標
導入後５年後

生産調整
設計
製造
工場管理
材料調達
在庫管理
製品原価
営業

×〇

◎

顧客情報×〇

◎販売×〇

◎経営
投資
人材教育

貴社が該当する項目について、現在と導入後、5年後について記載してください。