健康保険 出産手当金 支給申請書
被 健康保険保 被保険者証 記号
険 （右づめ）者（フ リ ガ ナ ）（申氏 名請者）〒
情報
住 所

番号０ ０枝番1２３

被保険者(申請者)記入用

□ 昭和

生年月日

□ 平成

電話
番号 （左づめハイフン除く）
都

道

府

県

申請書の審査・決定にあたり、組合からの支払決定通知書等の送付先及び問い合わせ方法について選択してください
委任
選択欄

1. 上記の被保険者（申請者）住所・電話番号へ送付・問い合わせを希望します。
2. 事業所の担当者経由で、送付・問い合わせを希望します。(申請書提出時に既に退職されている方は「１」を選択してください）

振込
先
指定
口
座

銀行

金融機関
名称

農協

信組

金庫

その他 （

１.普通 ３.別段
２.当座 ４.通知

預金種別

本店

漁協支店出張所）

本所（※ゆうちょ銀行は支店番号３桁を記入）

口座番号

支所

左づめでご記入ください。

▼カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点(゛)､半濁点(゜)は1字としてご記入ください。)

１.申請者

口座名義の区分

口座名義

２.代理人

「２」の場合は受取代理人の欄を必ず記入ください。

受取代理人の欄

本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。

被保険者
（申請者）

年月日

氏名

（〒－）

TEL

（）

住所

申請者との身分関係

代理人

代理人（口座名義人）（ﾌﾘｶﾞﾅ）（口座名義人）
氏名「申請者・医師・助産師記入用」は2ページに続きます。〉〉〉･被保険者証の記号番号を記入した場合は、マイナンバーの記載は不要です。
･マイナンバーで申請する場合は、番号及び身元確認書類を【本人確認書類貼付台紙】に貼り付けて申請してください。（貼付台紙は当組合ホームページの申請書一覧（6.給付に関する書式）よりダウンロードできます）

受付日付印

被保険者のマイナンバー記載欄

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

倉庫業健康保険組合

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健康保険 出産手当金 支給申請書 被保険者(申請者)・医師・助産師記入用
申
請 １ 今回の申請は、産前・産後分（一括）での申請ですか、または内産前・産後別々（分割）による申請ですか。
容

1.産前・産後分の申請
2.産前分の申請
3.産後分の申請
出産予定日

年月日

出 産 日

年月日

２ 出産予定日と出産日をご記入ください。

３ 出産のため休んだ期間【申請期間】

単胎

単胎

年

月

多胎 (児)

日日 から年月日 まで年

月日から年月日まで日間

2.いいえ

５ 上記で｢はい｣と答えた場合、その報酬の額と、その報酬支払の基礎となった(なる)期間をご記入ください。

医出産者氏名師・助産 出産予定年月日師記
入出生児の数欄

月

1.はい

４ 上記の出産のため休んだ期間(申請期間)の報酬を受けましたか。
または今後受けられますか。

６ 出生児の数

年

多胎 (児)

出産年月日

年

生産または死産の別

生産年

上記のとおり相違ないことを証明する。

円

月日

死産 (妊娠月週)日

医療施設の所在地

医療施設の名称

医師･助産師の氏名

TEL（）「事業主記入用」は3ページに続きます。〉〉〉

倉庫業健康保険組合

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健康保険 出産手当金 支給申請書

２３

事業主記入用

労務に服さなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況および賃金支払状況等をご記入ください。
事 被保険者氏名
業主 勤務状況 【出勤は○】で､【有給は△】で､【公休は公】で､【欠勤は／】でそれぞれ表示してください。
が年月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31計証
年月12345678910111213141516171819202122232425262728293031
計
明
す
年
月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
計る
年月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
計と年月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
計ころ□ 月給□ 時間給締 日□ はい
上記の期間に対して、賃金を支給しました(します)か？ □ いいえ

給与の種類□ 日給□ 歩合給

賃金計算支払日□ 日給月給 □ その他出勤有給日日日日日日日日日日日

□当月
□翌月日

上記の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況をご記入ください。
期間単価支給した（する）
賃金
内
訳

区分

月日

～

月
支給額

日分

月日～

月日分

支給額

月日～

月

【賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）】

日分

支給額

基本給
通勤手当
住居手当
扶養手当
手当

【申請期間中に欠勤控除していない通勤手当の支給はありますか】
1.有支給期間
月日～
月 日

手当
現物給与
計

2.無年

上記のとおり相違ないことを証明する。

月日

その月の賃金台帳を添付ください

担当者
氏 名

事業所所在地
事業所名称
電話

事業主氏名

（）

※提出にあたっては、必ず「賃金台帳（給与明細）」の写および「出勤簿（タイムカード）」の写を添付して下さい。

倉庫業健康保険組合

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１.添付書類（１）出産手当金の添付書類について①産休に入った日の前１ヶ月からP2に記載した「出産のため休んだ期間（申請期間）」までの分が網羅されている出勤簿と賃金台帳の写し。
②通勤手当等が複数月分（６ヶ月定期代等）まとめて支払われていて、欠勤日以降の手当の払い戻しや差額精算等がない場合は、その手当が支払われた月の賃金台帳の写し。

２.記入方法組合ホームページの「申請書一覧（6.給付に関する書式）」にある記入例をご参照ください。

３.注意事項（１）記入を誤ってしまった場合の訂正方法について記入誤りがあった場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容を記載してください。訂正印は不要です
が、訂正した方が分かるように訂正箇所付近の余白に氏名（フルネーム）を記入してください。
（２）振込先指定口座について被保険者（申請者）の口座情報を記入してください。なお、被保険者（申請者）以外の方に振込を希望される場合は、「受取代理人の欄」に被保険者（申請者）および代理人の署名が必要になります。
※扶養家族の方の口座を希望した場合も「代理人」に該当します。受取代理人欄の記載もれがないようご注意ください。

（３）マイナンバーでの申請について健康保険証の記号・番号が不明等により、マイナンバーで申請する場合は、マイナンバー記載欄に番号を記入してください。マイナンバーで申請する場合は、本人確認書類貼付台紙に「番号確認書類」及び「身元確認書類」を貼り付け、申請書に添付してください。本人確認書類貼付台紙は当組合ホームページの「申請書一覧6.給付に関する書式）」よりダウンロードできます。

４.産前・産後期間と産後の起算日について
産前期間は４２日間（多胎妊娠は９８日）、産後期間は５６日間となります。ただし、出産予定日より出産が遅れた場合は産前期間（４２日＋α）が延びることになり、産後５６日に変動はありません。
“出産日は産前”に含まれます。
よって産後休暇の起算は出産日の翌日からとなるため、産前産後期間の算定にあたってはお間違いないようご注意ください。

５.提出先と振込日（１）提出までの流れ
被保険者（申請者）記入用のページ（Ｐ1・Ｐ2上）を記入後、医師・助産師より証明（Ｐ2下）を受け、最後に事業主の証明（Ｐ3）を受けてください。
（２）申請書の提出（送付）先及び問い合わせ先事業主の証明が必要となるため、申請書は事業所の担当者へ提出してください。
申請方法や制度についてのご質問は下記までご連絡をお願いします。
〒１３５－００４７
東京都江東区富岡２丁目１１-１２
倉庫業健康保険組合 給付課
ＴＥＬ０３－３６４２－８４３６（３）振込日について申請期間や添付書類等に不備がなければ受付日よりおおよそ２週間程で指定口座へお振込みいたします。
なお、産前・産後分の申請書を産後期間中に提出された場合は、産後期間が明けてからの処理となるため支給までに日数を要しますのでご承知おきください。
※保険給付決定支払通知書は振込日に、被保険者（申請者）情報の委任選択欄で記入（希望）された所へ送付いたします。