登別市地域包括支援センターゆのか
指定介護予防支援及び第 1 号介護予防支援事業重要事項説明書
登別市地域包括支援センターゆのか（以下「センター」という。
）は、指定介護予防支援及び第 1 号介護予防支援事業（以下、「介護予防支援」という。
）のサービス提供の開始にあたり、当センターの概要・サービス内容・契約上に関しての事項を次のとおり説明致します。
この「重要事項説明書」は、「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援事業等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」の規定に基づき、利用者にあらかじめご説明しなければならない内容を示したものです。
※この契約の趣旨について「要支援１」「要支援２」の認定を受けた方及び厚生労働大臣が定める基準に該当する方は、「介護予防サービス」及び「介護予防・生活支援サービス事業」（以下、「介護予防サービス等」という。
）をご利用いただく事になりますが、介護予防サービス等の利用にあたっては、「介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）（以下「介護予防サービス計画」という。
）」作成等を行う必要があります。これらの業務は「地域包括支援センター」、または地域包括支援センターが業務委託した「指定居宅介護支援事業所」が作成することになっています。なお、契約の締結は地域包括支援センターが行います。
※指定介護予防支援ご利用にあたってのご注意
当センターが提供する指定介護予防支援は、登別市に住所を有する方（センター担当圏域）が対象となります。担当圏域に住所を有する利用者が、担当圏域外に居住している場合は、居宅介護支援事業所の委託が可能かを含め総合的に判断し支援していきますが、滞在先に住所変更が必要な場合もあります。
１．事業者及びセンターの概要（１）事業者
事業者の名称独立行政法人地域医療機能推進機構

所在地・連絡先東京都港区高輪３丁目２２番地１２号
電話番号

０３－５７９１－８２２０

代表者氏名

理事長

山本

施設名

独立行政法人

所在地・連絡先登別市登別東町３丁目１０番地２２

施設長名

修一
地域医療機能推進機構

電話番号

０１４３－８０－１１１５

院長

石川

登別病院

典俊

（２）地域包括支援センター
センターの名称

登別市地域包括支援センターゆのか

介護保険指定事業所番号

０１０３５０００６２

所在地・連絡先登別市片倉町６丁目９番地１
電話番号

０１４３－８８－２１０６

管理者

管理者

菊池

サービス提供地域

登別市内の担当圏域

FAX ０１４３－８８－２１０８

豪（柏木町、富士町、片倉町、新川町、鉱山町、川上町、桜木町、緑町、青葉町、大和町、若山町、富岸町）（３）職員の勤務体制等
センター開始年月日

平成１８年６月１日

営業日・営業時間

月曜日～金曜日

９：００～１７：００※ただし、土日、祝日、年末年始（１２／２９～１／３）は休み。
※上記の営業日・営業時間以外は、事業者連絡先（０１４３－８０－１１１５）にて２４時間連絡可能な体制を整えています。
職員体制

管理者１名（主任介護支援専門員兼務）
主任介護支援専門員～１名

社会福祉士～１名

介護支援専門員～２名
２．センターが提供するサービスについての相談窓口（電話番号・担当者）

電話番号 ０１４３－８８－２１０６

担当者 氏名保健師～１名

３．介護予防支援の申込みからサービス提供までの流れ（初回のみ第１号介護予防支援事業を除く）（１）介護予防サービス計画の作成①ご自宅を訪問し、契約を締結します。契約後、指定居宅介護支援事業所に委託をするかどうか確認を致します。
※以下、指定居宅介護支援事業所に委託する場合は指定居宅介護支援事業所が行います。その場合、センターより委託先の指定居宅介護支援事業所へご連絡致します。委託を行わない場合は、地域包括支援センターで行います。
②計画を作成する際は、お話しを伺い、利用者、ご家族の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
③利用する介護予防サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定介護予防サービス事業者及び指定第 1 号事業者等に関する情報を利用者又は家族に提供します。また、介護予防サービス等の内容が、特定の種類、事業所に不当に偏ることのないよう、複数の事業所の紹介が可能であること等を説明し、誘導または指示を行いません。
④介護予防サービス計画の作成にあたっては、利用者やご家族のご了承を得て、主治医にご意見をお聞きすることがあります。
⑤指定介護予防サービス事業者及び指定第 1 号事業者等と連絡調整を行い、サービス担当者会議を開催し、利用者の実情に応じ、介護予防の効果を最大限発揮できるよう、一番適したサービス内容を検討します。利用者の意欲や主体的な取り組みを支援し、利用者の自立の可能性を最大限に引き出す支援を行うよう検討します。
⑥介護予防サービス計画を利用者やご家族に対し、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を説明し、同意を得た上で計画書を交付します。同意されない場合には、介護予防サービス計画の再作成を行います。又医療系サービスを利用する場合は意見を求めた主治医等にケアプランを交付します。
⑦指定介護予防サービス事業者及び指定第 1 号事業者がご自宅に訪問し、お話しを伺い、サービスの開始時期や利用回数、利用料金等の確認後、サービスが提供されます。
⑧サービスの実施状況の確認や介護予防の効果等について、利用者の心身状況等の確認を定期的に致します。
（２）介護予防サービス計画作成後の便宜の供与①センターは、利用者又はその家族、指定介護予防サービス事業所及び指定第 1 号事業者等との連絡・調整を継続的に行うことにより、介護予防サービス計画の実施状況を把握します。
②センターは、介護予防サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定介護予防サービス事業者及び指定第 1 号事業者等との連絡調整を行います。
③センターは、利用者が要介護状態となった場合には、要介護又は要支援認定の更新申請等や、居宅サービス計画を作成する指定居宅介護支援事業所に関する情報を提供する等必要な支援を行います。
④利用者が介護予防サービス計画の変更を希望した場合、又はセンターが介護予防サービス計画の変更が必要と判断した場合は、センターと利用者の双方の合意に基づき、介護予防サービス計画を変更します。
（３）ご自宅への訪問頻度の目安
センターの担当職員が利用者の状況把握のため、居宅に訪問する頻度は、おおむね３ヶ月に１回となります。（サービスの評価期間が終了する月、サービス提供開始月の翌月から起算して３月に１回などが目安になります）ただし、文書による利用者の同意を得て、主治の医師、担当者その他関係者の合意が得られている時は、テレビ電話装置等を活用して６ケ月に１回の居宅訪問に替えることができます。
※ただし上記の回数以外にも、利用者からの依頼や指定介護予防支援業務及び第 1 号介護予防支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で、利用者の承諾を得た場合には、居宅を訪問することが出来ます。
（４）情報提供①要支援認定、要介護認定、更新認定の申請、変更の代行②登別市、登別市の条例で定める関係機関等への連絡調整③医療機関等への連絡調整④給付管理票の作成、提出※毎月、国民健康保険団体連合会へ提出し、サービス実施状況のチェックを致します。
（５）このサービスの提供にあたっては、利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、要介護状態となることの予防になるよう適切にサービスを提供致します。また、サービスの提供にあたって懇切丁寧に行い、わかりやすいようにご説明を致します。
４．初回のみの第１号介護予防支援事業の内容（３．
（４）、（５）は同様の内容です）（１）介護予防サービス計画の作成①ご自宅を訪問し、契約を締結します。
②計画の作成する際は、お話しを伺い、利用者、ご家族の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
③利用するサービス等の選択にあたっては、当該地域における予防給付の対象となるサービスのほか、保険医療サービス又は福祉サービス、地域の住民による自発的な活動によるサービス等に関する情報を利用者又はご家族に提供します。また、サービス等の内容が、特定の種類、事業所に不当に偏ることのないよう、複数の事業所の紹介が可能であること等を説明し、誘導または指示を行いません。
④介護予防サービス計画の作成にあたっては、利用者やご家族のご了承を得て、主治医にご意見をお聞きすることがあります。
⑤介護予防の効果を最大限発揮できるよう、利用者の実情に見合ったサービス内容を検討します。利用者の意欲や主体的な取り組みを支援し、利用者の自立の可能性を最大限に引き出す支援を行うよう検討します。
⑥介護予防サービス計画は、利用者やご家族に対し、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を説明し同意を得た上で計画書を交付します。同意されない場合には、介護予防サービス計画の再作成を行います。
（２）介護予防サービス計画作成後の便宜の供与①利用者の状況に変化があった際には、適宜サービス提供者等から連絡を受ける体制を整えます。
②センターは、利用者が要介護状態となった場合には、要介護又は要支援認定の更新申請等や、居宅サービス計画を作成する指定居宅介護支援事業所に関する情報を提供する等必要な支援を行います。
③利用者が介護予防サービス計画の変更を希望した場合、又はセンターが介護予防サービス計画の変更が必要と判断した場合は、センターと利用者の双方の合意に基づき、介護予防サービス計画を変更します。
５．利用料金（１）利用料
要支援認定（要支援１・要支援２）を受けられた方及び厚生労働大臣が定める基準に該当する方は、介護保険から全額給付されますので、自己負担はございません。
※保険料の滞納等により介護保険給付がセンターに行われない場合には、１ヶ月につき下記の料金をいただき、センターよりサービス提供証明書を発行致します。費用の支払を受ける場合には、利用者又はその家族に対し、事前に文書で説明をした上で、支払に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとします。
①介護予防支援（初回のみ第１号介護予防支援事業を除く）
要支援１・要支援２・事業対象者

給付率１ヶ月あたりの金額

介護予防支援費

１０割４，４２０円

初回加算

１０割

３，０００円

介護予防支援委託連携加算

１０割

３，０００円※初回加算は、新規に介護予防サービス計画を作成する場合。委託連携加算は、居宅介護支援事業所に委託する初回に限り算定。
②初回のみの第１号介護予防支援事業
要支援１・要支援２・事業対象者

給付率

初回のみの金額

第１号介護予防支援事業費

１０割

４，４２０円（２）交通費の料金は一切かかりません。
（３）契約満了（解約）等の料金は一切かかりません。
６．契約の満了（解約）について契約の有効期間は契約書第２条に掲げた期間とし、有効期間満了までの１ヶ月前から１０日前までに利用者から文書による契約満了の申し入れがない場合には契約は同じ条件で自動的に更新されるものとします（契約書第２条参照）。また、契約期間中は、以下のような事由が発生した場合はその旨を通知し、契約は満了とします。尚以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます。
①利用者がお亡くなりになったとき。
②利用者からの解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
③センターからの契約解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
④利用者が介護保険施設等へ入所・入院・入居した場合。
（医療入院については、１８０日以上入院が継続され、又退院の見込みが見られない場合）⑤利用者が要介護認定（要介護１・２・３・４・５）を受けたとき。
⑥利用者が自立（非該当）と判定された場合。
７．事故発生時の対応についてサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに登別市、家族等へ連絡するとともに必要な措置を講じます。
当センターにおいて、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償致します。守秘義
務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、ご契約者にも故意又は重大な過失が認められる場合は、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
８．高齢者虐待防止について
センターは利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）高齢者虐待防止のための指針を定め、検討委員会で研修等を通じて従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
（２）個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
（３）従業者が支援するにあたり、悩みや苦労を相談できる体制や利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

９．業務継続計画書について
センターは、感染症及び自然災害が発生した場合において、業務継続のための計画書を作成し、緊急時の対処から平常回復までの対応を定め、利用者及びその家族への影響を最小限に留める環境を整えます。
１０．秘密保持と個人情報の保護について（１）利用者及びその家族に関する秘密保持について事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を利用者又は家族の生命、身体等に危険がある場合等正当な理由がある場合を除き第三者に漏らしません。この秘密保持の義務は、契約満了後も継続します。
（２）個人情報の保護について
センターは、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意を持って管理し、また、処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
１１．介護予防支援に関する相談・苦情についてサービスに関する相談や苦情については、次の窓口にご連絡願います。
センターの相談窓口

電話番号

０１４３－８８－２１０６

ＦＡＸ

担 当 者

菊池

受付時間

豪

０１４３－８８－２１０８
９：００～１７：００

公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。
登別市保健福祉部
高齢・介護グループ
北海道国民健康保険団体連合会（国保連）所 在 地

登別市中央町６丁目１１番地

電話番号

０１４３－８５－５７２０

受付時間

９：００～１７：３０

所 在 地

札幌市中央区南２条西１４丁目

国保会館

電話番号０１１－２３１－５１６１

ＦＡＸ

受付時間

９：００～１７：００

ＦＡＸ

０１４３－８１－３２９３

０１１－２３１－５１７８

１２．提供するサービスの第三者評価の実施状況について実施の有無なし

令和１３．重要事項説明確認

年月日

上記内容について、「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

登別市地域包括支援センターゆのか

説明者氏名

印

上記内容の説明を地域包括支援センターから受けた事を確認します。

利用者
住所氏名

印
代理人又は立会人
住所氏名印