契約書別紙（兼 重要事項説明書①）

アーク訪問介護事業所
株式会社アークメディカル訪問介護・介護予防訪問介護
契約書別紙（兼 重要事項説明書）①
サービスの提供開始にあたり、当事業者が説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
名称

株式会社アークメディカル

所 在 地〒400-0813

山梨県甲府市向町259-1

代 表 者

代表取締役 一瀬 康弘

設立年月日

平成12年8月1日

電話番号055-234-5800

２．ご利用事業所の概要
名称

アーク訪問介護事業所

サービスの種類
所 在 地

訪問介護・介護予防訪問介護相当サービス〒400-0814 山梨県甲府市上阿原町416-1 MPイーストビル2階

電話番号055-225-6455

通常の事業の実施地域

ホームページ

ＦＡＸ番号055-225-6456

甲府市、山梨市、笛吹市、甲州市の事業所所在地から半径10km区域
https://www.arc-m.co.jp

３．事業の目的と運営の方針

事業の目的

運営の方針

要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防相当サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容
訪問介護（又は介護予防訪問介護相当サービス）は、訪問介護員等が利用者様のお宅を訪問し、入浴、排せつや食事等の介助、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の世話を行うサービスです。具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます。

身体介護利用者の身体に直接接触して行う介助や日常生活を営むのに必要な機能を高めるための介助や専門的な援助を行います。
例）起床介助、就寝介助、排泄介助、身体整容、食事介助、更衣介助、清拭、入浴介助、体位交換、服薬介助、通院･外出介助など

家事を行うことが困難な利用者に対して、家事の援助を行います。
例）調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受取り、衣服の整理など

生活援助

５．営業日時
営業日

月曜日～日曜日

営業時間

９：００～１８：００

サービス提供時間

７：００～１９：００

６．事業所の職員体制
従業者の職種勤務の形態・人数

管 理 者

常勤 １名

サービス提供責任者

常勤 １名 以上

訪問介護員

常勤 2.5名 以上

７．利用料
お支払いいただく「利用者負担金」は、※原則として、下記の基本単位数に加算・減算（要件を満たした場合）をして算出した合計単位数に、地域区分（甲府市）単価１０．２１を乗じた金額（基本料金）の１～３割の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（１）訪問介護の利用料【基本部分】
基本部分

サービスの内容
１回あたりの所要時間

単位数身 体介 護

２０分未満

１６３単位

２０分以上３０分未満

２４４単位

３０分以上１時間未満

３８７単位

１時間以上１時間３０分未満

５６７単位
３０分増すごとに８２単位を加算

１時間３０分以上

２５分増すごとに６５単位を加算

引き続き「生活援助」を算定する場合

生 活援 助２０分未満
２０分以上４５分未満

１７９単位

４５分以上

２２０単位
2（注１）利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合に、利用者の同意を得て、同時に２人の訪問介護員がサービスを提供した場合は、上記で算出した金額の２倍の額となります。
※１回当たりの所要時間は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、訪問介護計画に明示された標準の所要時間によるものとします。

【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の単位数が加算されます。
加算
加算の種類

加算の要件

単位数

新規の利用者へサービス提供した場合

初回加算

２００単位

(1ヶ月につき)生活機能向上連携加算

指定訪問リハビリテーション事業所又は指定通所 リハビリ テーショ ン事業所 の理学 療法士、作業療法士又は言語聴覚士と、サービス提供責任者が共同して利用者の心身の状況等を評価した上で生活機能向上を目的とした訪問介護計画を作成し、サービス提供した場合(1ヶ月につき)

緊急時訪問

利用者や家族等からの要請を受け、緊急にサ介護加算

ービスを提供した場合(１回につき)

１００単位

１００単位

夜間（１８時～２２時）又は早朝（６時～８夜間・早朝、深夜加算

上記基本部分の２５％時）にサービス提供する場合
深夜（２２時～翌朝６時）にサービス提供す上記基本部分の５０％る場合
特定事業所加算Ⅱ
介護職員等処遇改善加算Ⅰ※

当該加算の体制要件及び人材要件を満たす場

上記基本部分の１０％

合

１ヶ月の当該加算の算定要件を満たす場合

利用者負担金の２４．５％（基本部分＋各種加算減算）（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。

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【減算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分から以下の単位数が減算されます。
減算の種類

減算の要件

減算

以下のいずれかの利用者にサービスを行う
場合・事業所と同一の敷地内又は隣接する敷地
事 業所 と 同一 建 物 に 内の建物（養護老人ホーム、軽費老人ホー
居 住す る 利用 者 等 へ ム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者のサービス提供減算

上記基本部分の９０％向け住宅に限る。）に居住する利用者
・事業所と同一の建物に居住する利用者
・1ヶ月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者

サ ービ ス 提供 責 任 者
体制の減算

介護職員初任者研修課程修了者（介護職員基礎研修課程修了者等を除く）をサービス

上記基本部分の７０％提供責任者として配置している場合（２）介護予防訪問介護の利用料【基本部分】
サービスの内容（身体介護及び生活援助のみ）
訪問型独自
サービス１１
訪問型独自サービス１１日割
訪問型独自サービス１２
訪問型独自サービス１２日割
訪問型独自
サービス１３
訪問型独自
サービス１３日割
訪問型独自
サービス２１

１週間に１回程度の介護予防訪問介護相
当サービスが必要とされた場合（１か月につき）
１週間に１回程度の介護予防訪問介護相
当サービスが必要とされた場合（１日につき）１週間に２回程度の介護予防訪問介護が必要とされた場合（１か月につき）
１週間に２回程度の介護予防訪問介護相
当サービスが必要とされた場合（１日につき）１週間に２回を超える程度の介護予防訪
問介護相当サービスが必要とされた場合（１か月につき）
１週間に２回を超える程度の介護予防訪
問介護相当サービスが必要とされた場合（１日につき）標準的な内容の介護予防訪問介護相当サービスが必要とされた場合（１回につき）

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基本部分
単位数

１,１７６単位３９単位

２,３４９単位７７単位

３，７２７単位

１２３単位

２８７単位

【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の単位数が加算されます。
加算の種類
初回加算

生活機能向上連携加算

介護職員等処遇改善加算Ⅰ※

特別地域介護予防
訪問介護加算

加算

加算の要件

※

単位数

新規の利用者へサービス提供した場合

２００単位

指定介護予防訪問リハビリテーション事業
所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士と、サービス提供責任者が共同して利用者の心身の状況等を評価した上で生活機能向上を目的とした介護予防訪問介護計画を作成し、サービス提供した場合（1ヶ月につき）

１００単位

１ヶ月の当該加算の算定要件を満たす場合

利用者負担金の２４．５％（基本部分＋各種加算減算）

当事業所が特別地域に所在する場合

上記基本部分の１５％

当事業所が特別地域に所在せず、1ヶ月あた
小規模事業所加算※ りの実利用者数が５人以下の小規模事業所である場合

上記基本部分の１０％

中山間地域等に中山間地域において、通常の事業の実施地居住する者への域以外に居住する利用者へサービス提供しサービス提供加算※ た場合

上記基本部分の５％（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
【減算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分から以下の単位数が減算されます。
減算の種類

減算の要件

減算

以下のいずれかの利用者にサービスを行う場
合・事業所と同一の敷地内又は隣接する敷地内
事 業所 と 同一 建 物 に の建物（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、居 住す る 利用 者 等 へ 有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住のサービス提供減算 宅に限る。）に居住する利用者

上記基本部分の９０％・事業所と同一の建物に居住する利用者
・1ヶ月当たりの利用者が20人以上居住する
建物の利用者
介護職員初任者研修課程修了者（介護職員基サ ービ ス 提供 責 任 者
礎研修課程修了者等を除く）をサービス提供体制の減算責任者として配置している場合

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上記基本部分の７０％

（３）その他の費用

交通費

その他

事業所の通常の事業の実施地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域にお住まいの方は、通常の実施地域を越えた地点から、半径１ｋｍ毎に３００円を請求します。（応相談）
通院・外出介助での訪問介護員の公共交通機関等の交通費は、実費相当を請求します。
利用者の居宅でサービスを提供するために使用する上下水道・電気等の費用は、利用者のご負担となります。

（４）キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、利用者の体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
キャンセルの連絡
利用予定日の前日

１７時まで

利用予定日の前日

１７時以降

キャンセル料
無料

３，０００円（５）請求・支払方法
請求方法

上記(１)から(４)までの利用料は、月ごとの合計金額により請求します。

支払方法

原則として、毎月、指定の金融機関口座より引き落とします。

８．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
９．事故発生時の対応（１）サービスの提供中に事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。

6１０．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、下記窓口でお受けします。
担当管理者

電話番号

髙井 智明

０５５－２２５－６４５５（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
甲府市介護保険課

０５５－２３７－５４７３

山梨県福祉保健部健康長寿推進課

０５５－２２３－１４５０

山梨県国民健康保険団体連合会

０５５－２３３－９２０１

１１．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
（２）主治の医師から指示事項がある場合は申し出てください。
（３）訪問介護員はサービス提供の際、次の業務を行うことができません・① 医療行為② 利用者または家族の金銭・通帳・証書の預りなど、金銭に関する取扱い③ 利用者以外の家族のためのサービス提供④ 訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障がないもの（草むしり・花木の水やり・犬の散歩等）⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（家具家電等の移動・大掃除等）（４）金品や飲食物の提供などはお断りいたします。
（５）禁止行為① 職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）② 職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）③ 職員に対するセクシュアルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な嫌がらせ行為）
１２．提供するサービスの第三者評価の実施状況について実施の有無

無実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況（以下余白）

7

令和年月日事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
住 所〒400-0813

山梨県甲府市向町 259-1

名 称

株式会社アークメディカル

代表者

代表取締役

事業者
一瀬 康弘

説明者

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㊞

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
住 所
利用者

〒氏 名

㊞

生年月日
代理人
・保証人

住 所

電話番号
〒氏 名

㊞

利用者との関係

署名代行の理由8