HL7J-CDA-001

患者診療情報提供書
規格

Ver 1.00

日本 HL7 協会

1はじめに ........................................................................................................................................................... 3
1. 目的及び範囲 ............................................................................................................................................... 3
1.1. 目的 ...........................................................................................................................................................3
1.2. 範囲 ...........................................................................................................................................................3
2. 引用及び用語 ............................................................................................................................................... 3
2.1. 引用規格 ....................................................................................................................................................3
2.2. 用語と定義 ................................................................................................................................................4

2.2.1. HL7 参照情報モデル(RIM : Reference Information Model).............................................................4
2.2.2. 情報化メッセージ詳細モデル（R-MIM: Refined Message Information Model） ..........................4
2.2.3. 階層的メッセージ記述（HMD：Hierarchical Message Description） ..........................................4
2.2.4. 診療情報提供書（Patient Referral Document） .............................................................................4
2.3. 記号及び略語.............................................................................................................................................4
3. 概要.............................................................................................................................................................. 5
3.1. 診療情報提供書記述CDA規則...................................................................................................................5
3.2. 診療情報提供書項目 ..................................................................................................................................6
4. 記述規約 ...................................................................................................................................................... 6
4.1. 共通記述 ....................................................................................................................................................6

4.1.1. 患者情報.............................................................................................................................................6
4.1.2. 記載者、保護などの人(Person)に関する情報 ...................................................................................7
4.2. 共通項目 ....................................................................................................................................................8

4.2.1. 文書情報.............................................................................................................................................8
4.2.2. 作成者（author） ..............................................................................................................................94.2.3. 文書管理責任組織 ..............................................................................................................................94.2.4. データ入力者....................................................................................................................................10
4.2.5. 記録対象者（患者）.........................................................................................................................10
4.2.6. 患者関係者 .......................................................................................................................................10
4.3. 診療情報提供書本文 ................................................................................................................................11

4.3.1. 目的 ..................................................................................................................................................11
4.3.2. 傷病名 ..............................................................................................................................................11
4.3.3. 既往症及び家族歴 ............................................................................................................................11
4.3.4. 症状経過及び検査結果 .....................................................................................................................124.3.5. 治療経過...........................................................................................................................................124.3.6. 現在の処方 .......................................................................................................................................124.3.7. 備考...........................................................................................................................................124.3.8. 検査情報および外部資料 .................................................................................................................13
附属書 A． 診療情報提供書データタイプ（NORMATIVE） ................................................................... 15

A.1 ヘッダ情報...............................................................................................................................................15
A.2 患者属性(PATIENT) ..................................................................................................................................15
A.3 患者参照情報(PATIENTROLE) ..................................................................................................................16
A.4 紹介元 ......................................................................................................................................................17
附属書 B． 診療情報提供書記述部 ............................................................................................................... 19
B.1 診療情報提供書記述項目 .........................................................................................................................19
B.2 項目名一覧...............................................................................................................................................19
B.3 身体所見等記述........................................................................................................................................20
B.4 検査・画像外部参照 ................................................................................................................................21
附属書 C． 紹介先の記述(INFORMATIVE)................................................................................................. 22
附属書 D． 診療情報提供書HMD (INFORMATIVE)................................................................................... 23

2

はじめに
昨今、患者あるいは家族から診療の把握、あるいはセカンドオピニオンを得たいという要求が高まってきている。また、医療・介護機関の機能分化と施設間連携を通じた医療・介護の効率向上が求められている。本規格は、患者に提供する診療情報を電子的に記述、提供するために、HL7 CDA Release2 に基づいて診療情報提供書を記述するものである。
CDA Release2 は、HL7RIM のモデルに基づいて種々の診療情報を記述するために開発された規格で、2005
年 ANSI で承認されたものである。Release2 で、全体の枠組みが HL7V3 の方法論に統一されたことにより、
R-MIM モデルから XML スキーマへの自動的生成や整合性の検証などが、ツールを使用することで可能になった。
診療情報の電子記述を、CDA 標準仕様を基に、地域にあった仕様を決定することが簡単になり、国際的な標準に沿った日本国内の仕様の制定作業も容易になった。
なお、本規格の目標は、以下のとおりである。
(1) 患者ケア情報の提供に重点をおく(2) システムを低コストで実現できるようにする(3) 記述された情報は、再利用の可能性があるものとする(4) さまざまなドキュメント生成アプリケーションで互換性をもつようにする(5) その文書の転送方式や格納のメカニズムとは独立である(6) すみやかに設計書を提供する(7) オープンな標準を使う

1. 目的及び範囲
1.1. 目的
患者診療情報を患者あるいは患者家族等に CD 等の電子媒体で提供するための規格であり、その記述に際しては HL7 CDA Release2（以下 CDA R2）に基づいて規定したものである。

1.2. 範囲
医療機関が患者に診療情報を電子的に記述し直接提供するための規格であり、その提供手段、管理方法、利用方法は範囲外である。

2. 引用及び用語
2.1. 引用規格
本規格書は、以下の標準規格を、規範的に引用する。
[1] HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0[2] MERIT-9 version 2[3] 医用波形記述規約 Part1 V1.04[4] 医用波形記述規約心電図詳細規 Part 3-1 V0.98[5] PS 3.10-2004 Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) Part 10: Media Storage
and File Format for Media Interchange[6] PS 3.11-2004 Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) Part 11: Media Storage
Application Profiles[7] PS 3.15-2004 Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) Part 15: Security and
System Management Profiles[8] ISO 3166 及び ISO-639-1
本規格書は、以下の文書を参考にした。
3

[1] e-MS Clinical Document Architecture Implementation Guide 26 July 2005
[2] Implementation Guide for CDA Release 2-Level 1 and 2 Care Record Summary (US realm)

2.2. 用語と定義
2.2.1. HL7 参照情報モデル(RIM : Reference Information Model)
他のすべての情報モデル（例えば R-MIM など）とメッセージが導出される HL7 情報モデル。

2.2.2. 情報化メッセージ詳細モデル（R-MIM: Refined Message Information Model）
１組のメッセージ対する要求事項を表した情報構造。１つあるいは複数の HMD をサポートするために必要とされるクラス、属性、関連およびデータ型を含んでいる。

2.2.3. 階層的メッセージ記述（HMD：Hierarchical Message Description）
メッセージ、それらのグループ化、順序列、選択性、および多重度について正確なフィールドの記述。１つのHMD は１つのあるいは複数のインタラクションのためのメッセージ型を含むこともでき、また１つあるいは複数の共通メッセージ要素型（CMET）を表すメッセージ型を含むこともできる。HMD は HL7 メッセージの最も主要な規準構造（Normative structure）である。

2.2.4. 診療情報提供書（Patient Referral Document）
医療機関が、継続的な医療の確保、適切な医療を受けるよう、医療機関間あるいは医療機関から患者へ情報を提供する目的で作成される書類である。本書類には、画像診断、必要な検査結果、心電図、脳波、他院後の治療計画等が添付される。

2.3. 記号及び略語
HL7
RIM
RMIM
HMD
CDA
DICOM
MFER

Health Level Seven
Reference Information Model
Refined Message Information Model
Hiarachical Message Description
Cllinical Document Archtecture
Digital Imaging and Communications in Medicine
Medical waveform Format Encording Rules

4

3. 概要本規約は、医療機関が患者に提供する診療情報提供書（図 1）を電子的に記述するため、CDA R2 に基づいて定めるものであり、各記述内容については、様式 6 を参照するが、平成 18 年時点で実用可能な範囲に限定し、
CDA R2(POCD RM000040JP00)およびV3 用語、データタイプ等の規定を日本国内に合致するよう読み替え規定している。
図 1 JAHIS報告書 様式６（出典元：厚生労働省 平成 14 年 3 月 8 日 保医発から編集）

紹介先医療機関名
担当医

科

殿

平成

年

月

日

紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
4.2.2、4.2.4
医師氏名
印
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日

性別
4.1.1、4.2.5
明・大・昭・平

傷病名

4.3.2

紹介目的

4.3.1

既往症及び家族歴

4.3.3

症状経過及び検査結果

4.3.4

治療経過

4.3.5

現在の処方

4.3.6

備

4.3.7

備考

考

男・女

年月日

（

歳）

職業

1.必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
2.必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること。
3.紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先薬局、市町村、保健所名等を記入すること。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入すること。

3.1. 診療情報提供書記述 CDA 規則
本規格に記述するために CDA RMIM RM000040 に基づき、患者診療情報提供書の必須部分、オプションなどについて修正した RMIM RM000040JP00 を使用する。
注：本規格は RM000040 全く同一であり、使用されないオプション部分のみ除去したものであるが、文書管理者(Custodian)の多重度のみ RM000040 とは異る

5

図 2 診療情報提供書 RMIM RM000040JP00

注：Clinical statement 部は実装ガイドで規定する

3.2. 診療情報提供書項目(1). CDA ヘッダ部
CDA ヘッダには文書の識別、種類、記入者、患者等、その文書の特定や提供・対象のための情報（メタデータ）が含まれる。

(2). CDA ボディ部
CDA ボディ部には診療情報が記録される。任意のセクションから構成され、さらに、セクションは、任意のエントリから構成される。エントリには、他の文書とのリンク情報やマルチメディア情報を含むことができる(3). 名前空間
本規格で使用する名前空間は、urn:hl7-org:v3 である。

4. 記述規約
4.1. 共通記述
4.1.1. 患者情報
患者情報は Patient 及び PatientRole で記述される。

6

図 3 記載（患者）情報
Organization

0..1 providerOrganization

PatientRole

0..1 patient

PatientclassCode*: <= PAT
id: SET<II> [1..*]
addr: SET<AD> [0..*]telecom: SET<TEL> [0..*]classCode*: <= PSN
determinerCode*: <= INSTANCE
id: II [0..1] (Deprecated)
name: SET<PN> [0..*]administrativeGenderCode: CE CWE [0..1] <= AdministrativeGenderbirthTime: TS [0..1]
maritalStatusCode: CE CWE [0..1] <= MaritalStatus
religiousAffiliationCode: CE CWE [0..1] <= ReligiousAffiliation
raceCode: CE CWE [0..1] <= RaceethnicGroupCode: CE CWE [0..1] <= Ethnicity(1). 患者 ID
PatientRole.id で記述する(2). 患者名
附属書 A.2 (1)に準拠して記述する(3). 住所
PatientRole.addr で記述する。すべての住所は、附属書 A.3 (1)の共通項目（addr: 住所）のとおりの限定された形式で表現される(4). 電話番号
PatientRole.telecom で記述する。すべての電話又は FAX 番号は、tel:又は fax:URLschema の限定された形式（RFC2806）でコード化する。
音声の電話番号は、URLschema の tel:で始まる。
FAX 番号は、URLschema の fax:で始まる。
もし、国際電話の場合、＋記号で始まる国電話番号（日本であれば+81）及び通常のダイヤル番号から記述する。また、見やすいようにセパレータを含んでも良い。
e-mail を記述しても良い。

(5). 性別
性別を記述する。

(6). 年齢
HL7 では通常年齢を直接記述せず、生年月日と記述日(Author.time)との差により算出する。

(7). 生年月日
日本では和暦で記述されるため、実装系に依存するが、スタイルシート等で内部表現（西暦）から和暦変換をする必要がある。また記載時には逆の変換が必要となる。

4.1.2. 記載者、保護などの人(Person)に関する情報(1) 氏名Peson.name でデータタイプ set<PN>で記述する。
図 4 個人情報
PersonclassCode*: <= PSN
determinerCode*: <= INSTANCE
name: SET<PN> [0..*]7

(2) 共通に使用される人および組織共通に使用される人および組織(AssignedEntity)
図 5 共通組織(Assigned Entity)
Organization
classCode*: <= ORG
determinerCode*: <= INSTANCE
id: SET<II> [0..*]name: SET<ON> [0..*]telecom: SET<TEL> [0..*]
addr: SET<AD> [0..*]standardIndustryClassCode: CE CWE [0..1]<= OrganizationIndustryClass
0..1 representedOrganization

AssignedEntity
classCode*: <= ASSIGNED
id*: SET<II> [1..*]
code: CE CWE [0..1] <= RoleCodeaddr: SET<AD> [0..*]telecom: SET<TEL> [0..*]

Person0..1 assignedPerson

4.2. 共通項目
4.2.1. 文書情報
(1). 診療文書
診療文書（ClinicalDocument）は、診療情報提供書の開始部に使用される情報であり、XML コードの最初の属性である。
図 6 文書指定【例】
ClinicalDocumentclassCode*: <= DOCCLIN
moodCode*: <= EVN
id*: II [1..1]
code*: CE CWE [1..1] <= DocumentType
title: ST [0..1]
effectiveTime*: TS [1..1]
versionNumber: INT [0..1]<?xml version="1.0" encoding=”utf-8”?><?xml-stylesheet type="text/xsl" href="CDA.xsl"?><ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3
CDA.xsd">・・・・</ClinicalDOcument>(2). 文書 ID
文書 ID（ClinicalDocument.id）は、その root が、UUID、又は、OSI のオブジェクト識別子（OID）からなる II（Instance Identifier：インスタンス識別子）データ型でなければならない。
この root は、extension の範囲で一意に識別される。root と extension で一意に文書を識別する。つぎの例のように、各文書の文書 ID を指定する。
【例】<id extension='999021' root='1.3.6.4.1.4.1.2835.2'/>(3). 文書コード
文書コード（ClinicalDocument.code）は、診療文書のタイプを規定する。本規格の患者診療情報提供書（電子診療データ）の文書コードは附属書表 A-1 ヘッダ部情報を参照のこと。

8

(4). タイトル（ClinicalDocument.title）
タイトルは、任意の要素であり、この文書が使われるローカルな名称を指す。
【例】<title>患者診療情報提供書</title>(5). 発行日
発行日（ClinicalDocument.effectiveTime）は、文書の発行日付(年月日)を指す。
【例】<effectiveTime value='200603031'/>4.2.2. 作成者（author）
この要素は、当該文書の文書作成者について記述する
図 7 作成者
Organization

0..1 representedOrganization

1..* assignedAuthor

AssignedAuthor
classCode*: <= ASSIGNED
id*: SET<II> [1..*]
code: CE CWE [0..1] <= RoleCodeaddr: SET<AD> [0..*]telecom: SET<TEL> [0..*]

AuthorChoiceauthor

typeCode*: <= AUT
functionCode: CE CWE [0..1] <= ParticipationFunction
contextControlCode*: CS CNE [1..1] <= "OP"time*: TS [1..1]

PersonclassCode*: <= PSN
determinerCode*: <= INSTANCE
name: SET<PN> [0..*]0..1 assignedAuthorChoice

文書の生成時間（author.time）の要素は、必須で作成開始日時で年月日でなければならない。
文書作成者 Person.name
識別子 AssignedAuthor.id
住所 AsssignedAuthor.addr
電話番号 AssignedAuthor.telecom
所属組織 Organization
で記述される4.2.3. 文書管理責任組織
この要素は、当該文書の管理責任者（custodian）を記述するが連絡先等に流用する。
組織名称 CustodianOranization.name
識別子 CustodianOrganization.id
電話 CustodianOrganization.telecom
住所 CustodianOrganization.addr
図 8 文書管理責任0..1 assignedCustodian

AssignedCustodianclassCode*: <= ASSIGNED

custodiantypeCode*: <= CST

1..1 representedCustodianOrganization

CustodianOrganization
classCode*: <= ORG
determinerCode*: <= INSTANCE
id*: SET<II> [1..*]
name: ON [0..1]
telecom: TEL [0..1]
addr: AD [0..1]9

4.2.4. データ入力者
この要素は、本診療情報提供書を代理で記載あるいは転記した場合にデータ入力者（dataEnterer）を記述する
図 9 データ入力者
0..1 assignedEntity

AssignedEntity
0..1 representedOrganization

dataEnterer

typeCode*: <= ENT (Transcriptionist)
contextControlCode*: CS CNE [1..1] <= "OP"time: TS [0..1]

0..1 assignedPerson

記述時刻 dataEnterer
記述者および組織 AssignedEntity により記述

4.2.5. 記録対象者（患者）
この要素は、
該当文書の記録対象（患者）(recordTarget)について記述する。住所、連絡電話番号、誕生日 birthTime、及び性別（administrativeGenderCode）が存在しなければならない。もし、不明なら、空値 nullFlavor を使用
して表現される。患者情報は Patient で記述される
図 10 記録対象者

Organization

0..1 providerOrganization

PatientclassCode*: <= PSN
determinerCode*: <= INSTANCE
id: II [0..1] (Deprecated)
name: SET<PN> [0..*]administrativeGenderCode: CE CWE [0..1] <= AdministrativeGenderbirthTime: TS [0..1]
maritalStatusCode: CE CWE [0..1] <= MaritalStatus
religiousAffiliationCode: CE CWE [0..1] <= ReligiousAffiliation
raceCode: CE CWE [0..1] <= RaceethnicGroupCode: CE CWE [0..1] <= Ethnicity

1..* patientRole

0..1 patient PatientRole
classCode*: <= PAT
id: SET<II> [1..*]
addr: SET<AD> [0..*]telecom: SET<TEL> [0..*]recordTarget

typeCode*: <= RCT
contextControlCode*: CS CNE [1..1] <= "OP"4.2.6. 患者関係者
この要素、患者関係者（participant）は両親、親せき、ケア提供者、保険契約者、保証人、及び他の関係者を含む、患者に何らかの関係をもつ関係者を記述する。一般に、関係者の時間要素は任意であるが、それが存在すれば、参加者が行なった行為の時間の開始、終了の期間を示す。例えば、保険契約者として記述した場合は、
時間は、保険契約の有効期間を示す。また介護サービス提供者、あるいは支援者、又は組織に対しては、介護又は、支援が提供される時間を示す。
本規格では、参加者の functionCode の使用については規定しない。関係者の住所、電話番号が記述できる。
もし、必要であれば、該当者、組織の名前、住所、及び電話連絡先の情報を記述できる。

図 11 患者関係者

Organization

0..1 scopingOrganization

AssociatedEntity
PersonclassCode*: <= RoleClassAssociative
id: SET<II> [0..*]code: CE CWE [0..1] <= RoleCodeaddr: SET<AD> [0..*]telecom: SET<TEL> [0..*]0..1 associatedPerson

100..* associatedEntity

participant
typeCode*: <= ParticipationType
contextControlCode*: CS CNE [1..1] <= "OP"time: IVL<TS> [0..1]

4.3. 診療情報提供書本文
診療情報手提供書諸記述はボディ部のセクション毎に記述する。各セクションでは、それぞれの内容と、必要に応じて関連する外部資料について記述する。
図 12 診療情報本論
1..1 structuredBody

component
typeCode*: <= COMP
contextConductionInd*: BL [1..1] "true"

StructuredBodyclassCode*: <= DOCBODY
moodCode*: <= EVN
confidentialityCode: CE CWE [0..1]<= x_BasicConfidentialityKind
languageCode: CS CNE [0..1] <=HumanLanguage

component
typeCode*: <= COMP
contextConductionInd*: BL [1..1] "true"component
1..* section typeCode*: <= COMP
contextConductionInd*: BL [1..1] "true"0..*

authorSectionclassCode*: <= DOCSECT
moodCode*: <= EVN
id: II [0..1]
code: CE CWE [0..1] <= DocumentSectionType
title: ST [0..1]
text*: ED [0..1]
confidentialityCode: CE CWE [0..1]<= x_BasicConfidentialityKind
languageCode: CS CNE [0..1] <=HumanLanguage

0..* section

本診療情報提供書は、structuredBody 要素をもち人間が読めるテキストとして記述する。この情報は、セクシ
ョンの中に作られ、サブセクションをもつことができる。また、それらのセクションの順番は、本規格では、規定していない。
注: NonXMLbody は本規格では使用しない
structuredBody 要素には、セクション要素を示すためにタイトルおよびコードを記述する。

4.3.1. 目的(1). 目的（紹介目的等）
このセクションは、診療情報を提供する目的（Purpose）を記述する。患者に本診療情報を提供する場合は明確に目的を記述しなくてもよい。

4.3.2. 傷病名(1). 傷病名
これらのセクションは、患者の傷病名を記述する。

4.3.3. 既往症及び家族歴(1). 現疾患（診断内容、現病歴、症状経過）このセクションには、所見（診療要約）、症状経過を含む現疾患（診断内容、現病歴）について記述する。

(2). 既往歴
このセクションには、患者が、過去に治療した既往歴に関連する情報を記述する。

(3). アレルギー
このセクションは、患者のアレルギーについて記述する。すべてのアレルギー、有害反応、過敏症等を記述する。ここのセクションは、アレルゲン、感応に関する情報、コメントを記述してもよい。

11

アレルギーには、薬物、食事、他のアレルギーを含む。また、患者がペニシリンに対するアレルギーを申告したがスキンテストで陰性になったような場合もその旨を記述すべきである。

(4). 入院歴
これらのセクションには、逆年代順にすべての関連する、これまでの診療を記述する。

(5). 家族歴
このセクションは、患者の関連する家族歴を記述する。このセクションは、家族の死因等を記述する。

4.3.4. 症状経過及び検査結果(1). 来院理由
これらのセクションは、患者の来院の理由（Reason For Vist）を記述する。

(2). 身体所見
このセクションは、患者の身体所見（General status, Physical Findings/ Examination Measurements）からの関連する情報を記述する。患者のバイタルサインも、このセクションに記述する。

(3). 感染症
これらのセクションは、感染症について記述する。感染症など紹介先が知りたい項目を具体的に記載する。感染症の有無にチェックするだけではなく、必要に応じて、「感染症名 無・有・不明 重症度 確認年月日」
等を記載する。

(4). 生活習慣／リスク要因
このセクションは、患者のこれまでの社会歴（生活習慣／リスク要因）を記述する。関連する日付を示すべきである、又は、追加のコメントを提示する。

(5). 予防接種
このセクションは、予防接種、及び、投与の日付を、逆年代順にリストする。このセクションは、任意である。
しかし、小児科の場合は、存在することが推奨される。一方、それは、その情報が分かっていれば記述すべきである。

4.3.5. 治療経過(1). 手術・処置
このセクションは、手術の既往について記述する。関連するこれまでの処置、及びそれらの日付を、逆年代順にリストしたものを含むべきである。

(2). 輸血記録
このセクションには、輸血の記録を記述する。

4.3.6. 現在の処方(1). 現在の処方（現投与）
このセクションは、現在の処方について記述する。
注：関連する必要な処方歴のデータは、外部資料として添付するものとする。

4.3.7. 備考(1). 備考12

このセクションには、連絡事項、留意事項について記述する。

(2). 介護の必要度
このセクションは、患者の関連する介護の必要度を記述する。日常生活自立度、要介護認定の状況などを記述する。

(3). 治療計画
このセクションには、患者への処置を含む治療計画を記述する。さらに、転院を含む詳細な実施予定の行為について記載する。

(4). 事前指示（意向）このセクションは、事前指示、遺言、法定代理人、ドナー意思表明などの患者についての情報を含む参照文書について記述する。（外部文書として添付する）

4.3.8. 検査情報および外部資料
本規格では、検査結果、所見等の文字・数値情報の記述及び添付ファイルとして外部オブジェクトをリンクすることで記載できる。つまり、外部の画像や既存の報告書などの外部オブジェクトとして参照する。それぞれのオブジェクトは id および code をもち、MIME タイプを指定することで参照できる。
注：CDA R2 では、外部オブジェクトは、NonXMLBody 及び ObservationMedia で参照可能であるが、本規格では全て外部参照(referenece)を用いることとする。

(1). 外部参照
各外部参照するオブジェクトは、reference により、URI でのポインタ参照とする
参照関係の Target クラスには、ExternalAct、 ExternalDocument、ExternalObservation、および External
Procedure が含まれる。
図 13 外部リンク情報
externalActChoice
ExternalAct

0..* externalActChoicereference
typeCode*: <= x_ActRelationshipExternalReference
seperatableInd: BL [0..1]

classCode*: <= ACT
moodCode*: <= EVN
id: SET<II> [0..*]code: CD CWE [0..1] <= ActCode
text: ED [0..1]

ExternalObservation
classCode*: <= OBS
moodCode*: <= EVN
id: SET<II> [0..*]code: CD CWE [0..1] <= ActCode
text: ED [0..1]

ExternalProcedureclassCode*: <= PROC
moodCode*: <= EVN
id: SET<II> [0..*]code: CD CWE [0..1] <= ActCode
text: ED [0..1]

ExternalDocumentclassCode*: <= DOC
moodCode*: <= EVN
id: SET<II> [0..*]code: CD CWE [0..1] <= DocumentType
text: ED [0..1]
setId: II [0..1]
versionNumber: INT [0..1](2). 外部参照オブジェクト
外部参照するオブジェクトは下記の通りオープンな医療情報規格、工業規格を原則とする。
・ 放射線画像、超音波画像等は DICOM オブジェクトとする

13

・ 病理、シェーマ、一般写真等は JPEG、PNG 等汎用工業規格によるオブジェクトとする
・ 検体検査等の臨床検査データは HL7 V2.5 で記述されたもとする・ 心電図等の医用波形は MFER で記述されたものとする
・ 既に HL7 V2.X で記述されたもの、HL7 V3 で記述されたもの、その他の XML 等で記述されたものも可能であるが、その実装者間で十分合意を得ること
・ その他、既に紙で記載されたもの等で上記規格で記述出来ないものは PDF も可とする(3). 検査
このセクションには、検査内容及び所見について記述する。検査詳細データは、テキストで記述するか添付ファイルとする。コードシステムは JC10(JLAC10)を推奨する。

(4). 画像
このセクションには、画像データについて記述する。画像データは外部参照として添付する。

14

1
2

附属書 A． 診療情報提供書データタイプ

3

A.1 ヘッダ情報

4（normative）

表 A-1 ヘッダ部情報
項目
診療文書

JMIX
MD0020730

多重度
1..1

ｵﾌﾟｼｮﾝM

診療情報提供書作成者

MD0020220

1..1

M

文書管理責任組織

0..1

O

データ入力者
患者情報（記録対象者）

0..1
1..1

O
M

0..*

O

患者関係者

Loinc
11488-4

MD0010010〜
MD0010310
MD010320〜
MD0010460

備考
CDA XML で記述するさいの文書
種別
ClinicalDocument が使用される
情報提供元の医師、最終的な文書
全体の作成責任者者
CDA では必須であるが、診療情報提供書では適当ではなく、連絡窓
口 （問合 せ先 ）とし て使 用す る
（注：担当者は記述できない）
代理入力者がある場合に記述する
保護者を含む567(1). 必須･任意･必要（M・O・R）

8

項目及びデータ要素は、必須(M)、（オプション(O)、必要(R)として定義する。

910

各データ要素が、必須(M)のとき、文書の中に必ず記述されなければならない。必須項目に対して多重度の最少値は、１である。

11

各データ要素が、任意(O)のとき、データ要素は存在しても、しなくてもよい。

1213

A.2 患者属性(Patient)

14(1). 患者名(name)15

・ データタイプ：SET<PN>[0..*]16

姓名：漢字、ひらがな、カタカナ名を姓、名を記述する

17
18
19
20
21

【例】

22

フリガナ：カタカナで記述することを原則とするが、システム系によりひらがなで記述される場合もある

23
24
25
26
27

【例】

<name use="IDE"><family>木村</family><given>通男</given></name><name use="SYL"><family>キムラ</family><given>ミチオ</given></name>15

28

ローマ字：（オプション）可能な限りローマ字で記載する

29
30
31
32
33

【例】

34
35

<name use="ABC"><family>Kimura</family><given>michio</given></name>注：姓名が分離できない場合は、姓の部分に記載する。ミドル名がある場合は名の部分に記載する。

(2). 性別(administrativeGenderCode)36

・ データタイプ：CE CWE[0..1] Administrative Gender37

表 A 2 性別
F
M
U

38
39
40
41
42
43
44

女
男
不明

【例】
<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>(3). 生年月日(birthTime)・ データタイプ：TS[0..1]YYYYMMDD で記述する。実装時には必要に応じて和暦変換を行う

45

表 A 3 和暦変換表
明治
大正
昭和
平成

1868 年 9 月 8 日
1912 年 7 月 30 日
1926 年 12 月 25 日
1989 年 1 月 8

〜
〜
〜
〜

1912 年 7 月 29 日
1926 年 12 月 24 日
1989 年 1 月 7 日

46
47
48
49
50
51
52
53

【例】
昭和 24 年 8 月 23 日(1949 年 8 月 23 日)<birthTime value="19490823"/>
注：生誕地が外国等で和暦が使用できない場合も、表示時は和暦表示するものとする(4). 年齢(Age)
年齢は本規格に含まれていないため、診療情報提供書作成日時−生年月日により算出する。新生児等必要に応じて日齢計算を行う。

54

A.3 患者参照情報(PatientRole)

55(1). 住所(addr)

56
57
58
59
60
61
62
63
64

・ データタイプ：SET<AD>[0..*]【例】<addr use="H"><streetName>虎ノ門１丁目19番9号</streetName><additionalLocation>虎ノ門TBLビル6階</additionalLocation><city>港区</city><state>東京都</state><postalCode>105-0001</postalCode></addr>

16

65
66

(2). 電話番号(telecom)
・ データタイプ：SET<TEL>[0..*]67

表 A 4 電話タイプ
電話番号
ファックス番号
メールアドレスtel
fax
mailto68
69

表 A 5 自宅・職場

70
71
72
73
74
75
76
77
78

H
WP

自宅
職場

【例】
<telecom use="H" value="tel:03-3506-8010"/><telecom use="H" value ="fax:03-3506-8070"/><telecom use="H" value =”mailto://abcde@hl7.jp”>(3). 職業
現在の職業を記述する。本記述は CDA の規定外である。

79

・ データタイプ：EN[0..*]

80
81
82
83
84
85
86

【例】
<patient><desc>
会社員</desc></patient>87

A.4 紹介元

88(1). 紹介元医療機関名

89

紹介元情報は、作成者(Author)により記述する

90
91
92
93
94
95
96
97
98

・ データタイプ：SET<ON>[0..*]【例】<author><assignedAuthor><representedOrganization><name>虎ノ門病院</name></representedOrganization>(2). 医師氏名
・ データタイプ：SET<PN>[0..*]99

医師氏名は、IDE 属性のみで記述する

100
101
102
103
104
105
106
107

【例】
<author><assignedAuthor><assignedPerson><name use="IDE"><family>木村</family><given>通男</given></name>

17

108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123

</assignedPerson>(3). 住所・ データタイプ：SET<AD>[0..*]【例】<author><assignedAuthor><representedOrganization><addr use="WP"><streetName>虎ノ門１丁目19番9号</streetName><additionalLocation>虎ノ門TBLビル6階</additionalLocation><city>港区</city><state>東京都</state><postalCode>105-0001</postalCode></addr>(4). 連絡先（電話番号等）
・ データタイプ：SET<TEL>[0..*]

124
125
126
127
128
129
130
131
132

【例】
<telecom use="WP" value="tel:03-3506-8010"/>(5). 作成日
・ データタイプ：TS*[1..1]YYYYMMDD で記述する。実装時には必要に応じて和暦変換を行う【例】<author><time value="20050331"/>

18

133

附属書 B． 診療情報提供書記述部

134

B.1 診療情報提供書記述項目

135

診療情報提供書記載する各項目は Section Body 部に記載する

136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148

【例】
<component><section><code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>傷病名</title><text>・・・</text></section></component>

149

記載コードは J-MIX（OID: 2.16.840.1.113883.2.2.6.3.1.）又は Loinc(2.16.840.1.113883.6.1)により記述する

150
151

B.2 項目名一覧

152
153

表 B 1 項目コード参照表
項目名
目的

Title
目的

J-MIX
MD0020200

Loinc
34140-4

多重度
0..1

ｵﾌﾟｼｮﾝO

傷病名 又は 主訴

主訴

MD0022790

10154-3

1..＊

M現疾患（診断内容、現病歴、症状経過）現疾患

MD0018530
MD0018550

11450-4

1..*

M

1..*

M

MD0018640

29299-5

0..*

O

来院理由
身体所見

身体所見

MD0018730

10210-3

0..*

O

感染症

感染症

MD0014890〜
MD0015390

34781-5

0..*

O

備考
診療情報提供目的
MD0018550
病歴
MD0018530
主訴MD0020730
提供情報説明MD0018640
自覚症状
MD0018710
身体所見.内容
MD0014890
感染症因子.有無
MD0020870服用.実施記録情報

現在の処方（現投与）

既往歴

処方

既往歴

手術・処置

輸血記録

MD0022780

10160-0

1..*

M

MD0014230

11348-0

1..*

M

MD0014570

10167-5

0..*R

MD0020890
輸血記録

MD0014330

1910426-5

0..*R

MD0020880
注射.実施記録
MD0013930
既往.傷病.名称
MD0020890
手術.実施記録情報
MD0020900
処置.実施記録情報
MD0020960
輸血製剤.種別

MD0020780
検体検査実施記録
MD0020800
生体検査.実施記録

MD0018800
MD0020780〜
MD0020850

検査11502-2

0..*R

MD0020820
病理検査.実施記録
情報MD0020830
細菌検査.実施記録
情報MD0020850
各種検査.実施記録
情報MD0020790
放射線検査.実施記
録
画像診断歴

画像

MD0020790

35090-0

0..*

O

アレルギー

アレルギー

MD0014760

10155-00..*R

生活習慣／リスク要因

生活習慣

MD0012990

29762-2

0..*

O

予防接種

予防接種

11369-6

0..*

O

入院歴

入院歴

11336-5

0..*

O

家族歴

家族歴
介助等に感する情報

MD0013820
MD0011890
MD0024050
Etc.
MD0014860

10157-6

1..*

M

10158-40..*O

18657-7

0..*

O

0..*

O

0..*

O

介助の必要度
治療計画

治療計画

MD0019650

事前指示

事前指示

MD0021040

備考

備考

MD0020330

34140-4

MD0020810
内視鏡検査.実施記録
MD0020840
超音波検査.実施記
録情報MD0014590
薬 剤 .ア レ ル ギ ー .
対象名
細分化されて項目がある
MD0011890
入院歴.入院日MD0018650
身体所見.名称
治 療 計 画 .計 画 .名称
MD0021270
説明.日時
情報提供元.連絡備
考

154
155
156
157
158
159
160
161
162

B.3 身体所見等記述【例】<component><section><code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>身体所見</title><component>

20

163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

<section><code code="8716-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/><title>バイタルサイン</title><text><table><tr><th>身長</th><td>177 cm </td>
</tr>
<tr>
<th>体重</th><td>88.0 kg</td>
</tr>

178
179

B.4 検査・画像外部参照

180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203

【例】
<component><section><code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>検査</title><text><item>陳旧性下壁梗塞</item></text><entry><observation classCode="OBS" moodCode="EVN"><code code="9A100" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.2.6.3.3"
codeSystemName="JC10" displayName="心電図検査 "/><statusCode code="completed"/><reference typeCode="REFR"><ExternalDocument><code code="10"
codeSystem="D2E476FB-A4E8-481E-85E1-2601209E2B92" codeSystemName="MFER"
displayName="標準１２誘導心電図"/><text
mediaType="application/mfer">0153_130_20030801_093503.mwf</text></ExternalDocument></reference>

21

204

附属書 C． 紹介先の記述(Informative)

205

本規格に紹介先を記述する場合は、情報提供先(InformationRecipient)として記述する

206
207

図 14 紹介先記述

Organization

0..1 receivedOrganization

IntendedRecipient
PersonclassCode*: <=x_InformationRecipientRole
id*: SET<II> [0..*]
addr: SET<AD> [0..*]0..1 informationRecipient
telecom: SET<TEL> [0..*]

208

22

0..* intendedRecipient

informationRecipient
typeCode*: <= x_InformationRecipient209

附属書 D． 診療情報提供書 HMD (Informative)

210
No

Element Name
(Link to tabular view)

Card

Mand

Conf

of Message Element TypeCS

PREF HMD
1

診療情報ヘッダ

ClinicalDocument

0..1

ClinicalDocument

2classCode

1..1

M

R

CS

CNE

3

moodCode

1..1

M

R

CS

CNE

4

id

1..1

R

II

5

code

1..1

R

CE

6

title

0..1

7

effectiveTime

1..1

8

versionNumber

0..1

9

author1..*

SET<Author>

R

TS

○

INT

○

typeCode

1..1functionCode

0..1

12

contextControlCode

1..1

13

time

1..1

14

assignedAuthor

1..1

15

classCode

1..1

16

id

1..*

17

code

0..1

CE

18

addr

0..*

19

telecom

0..*20

assignedAuthorChoice

0..1

assignedAuthorChoice_AuthorChoice_comp1_1

R
R

○
○

11

M

R

CWE

ST

10

21

M

○

CS

CNE

CE

CWE

CS

CNE

文書 ID
文書コード（診療情報提供書）
診療情報提供書作成日
バージョン番号
作成者（紹介元）○

記入日時

SET<AD>○SET<TEL>
AuthorChoice |AuthorChoice_comp1_1 |PersonAuthorChoice_comp1_1 |Person

○

作成者
電話番号

TS
AssignedAuthor

M

1..1

23

R

CS

R

SET<II>

CNE
CWE

22

assignedAuthorChoice_Person

1..1

Person23

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

24

determinerCode

1..1

M

R

CS

CNE

25
26
27

name
representedOrganization

0..*

SET<PN>

0..1

Organization

○

紹介医師名

紹介元医療機関
紹介元電話番号
紹介元住所

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

28

determinerCode

1..1

M

R

CS

CNE

29

id

0..*

SET<II>

30

name

0..*

SET<ON>○31

telecom0..*

SET<TEL>

○

32

addr

0..*

SET<AD>○

33

standardIndustryClassCode

0..1

CE

34

component

1..1

35

typeCode

1..1

M

R

CS

36

contextConductionInd

1..1

M

R

37

bodyChoice

1..1

BL
bodyChoice |StructuredBody
StructuredBody

38

bodyChoice_StructuredBody

CWE

Component2

1..1

CNE

39

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

40

moodCode

1..1

M

R

CS

CNE

41

confidentialityCode

0..1

CE

CWE

42

languageCode

0..1

CS

CNE

43

component

1..*

44

typeCode

1..1

M

R

CS

45

contextConductionInd

1..1

M

R

BL

46

section

1..1

SET<Component3>
CNE

診療情報記載部

Section47

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

48

moodCode

1..1

M

R

CS

CNE

49

id

0..1

II

50

code

0..1

CE

51

title

0..1

ST

○

52

text

0..1

ED

○

R

24

CWE

○

項目分類コード
項目名（例 既往症など）
項目内容

53

confidentialityCode

0..1

CE

CWE

54

languageCode

0..1

CS

CNE

55

entry

0..*

SET<Entry>

56

typeCode

1..1

M

R

CS

57

contextConductionInd

1..1

M

R

58

clinicalStatement

1..1

BL
clinicalStatement |Observation
SET<EntryRelationship>

M

R

CS

59

entryRelationship

0..*

60

typeCode

1..1

61

inversionInd

0..1

62

contextConductionInd

1..1

63

sequenceNumber

0..1

INT

64

negationInd

0..1

BL

65

seperatableInd

0..1

66

clinicalStatement

1..1

BL
clinicalStatement |Observation
SET<Reference>

67

reference
typeCode

1..1

69

seperatableInd

0..1

70

externalActChoice

1..1

71

externalActChoice_ExternalAct

CNE

BL
M

R

0..*

68

CNE

M

R

BL

CS

CNE

BL
externalActChoice |ExternalAct |ExternalObservation |ExternalProcedure |externalActChoice_comp4_1| ExternalDocument
ExternalAct

1..1

72

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

73

moodCode

1..1

M

R

CS

CNE

74

id

0..*

SET<II>

75

code

0..1

CD

76

text

0..1

ED

77

externalActChoice_ExternalObservation

1..1

CWE

ExternalObservation

78

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

79

moodCode

1..1

M

R

CS

CNE

25

80

id

0..*

SET<II>

81

code

0..1

CD

82

text

83

externalActChoice_ExternalProcedure

0..1

ED

1..1

ExternalProcedure

CWE

84

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

85

moodCode

1..1

M

R

CS

CNE

86

id

0..*

SET<II>

87

code

0..1

CD

88

text

0..1

ED
externalActChoice_comp4_1| ExternalDocument
ExternalDocument

89

externalActChoice_externalActChoice_comp4_1

90externalActChoice_ExternalDocument

1..1
1..1

CWE

91

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

92

moodCode

1..1

M

R

CS

CNE

93

id

0..*

SET<II>

94

code

0..1

CD

95

text

0..1

ED

96

setId

0..1

II

97

versionNumber

0..1

INT

98

clinicalStatement_Observation

1..1

Observation

CWE

検査詳細データ等

99

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

100

moodCode

1..1

M

R

CS

CNE

101

id

0..*

102

code

1..1

103

negationInd

0..1

BL

104

derivationExpr

0..1

ST

105

text

0..1

ED

106

statusCode

0..1

CS

107

effectiveTime

0..1

IVL<TS>108

priorityCode

0..1

CE

109

repeatNumber

0..1

IVL<INT>SET<II>
R

26

CD

CWE

○

○
CNE

○
○

CWE

項目コード（例 検査分類コー
ド等）

検査結果等
結果状態（例 最終結果）
時間（例 検査時間）

110

languageCode

0..1

CS

111

value

0..1

ANY

112

interpretationCode0..*

SET<CE>

CNE

113

methodCode0..*

SET<CE>

CWE

114

targetSiteCode0..*

SET<CD>

CWE

0..*

SET<Component5>

115

component

116

typeCode

1..1

M

R

CS

117

contextConductionInd

1..1

M

R

BL

118

section

1..1

Section

0..1

Custodian119

custodian120

typeCode

1..1

121

assignedCustodian

1..1

122

classCode

1..1

123

representedCustodianOrganization

1..1

M

R

CS

M

R

CS

CNE
○

結果（例 検査結果等）

CNE

文書管理責任者（地域医療
連携室等）
CNE

AssignedCustodian
CNE

CustodianOrganization

124

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

125

determinerCode

1..1

M

R

CS

CNE

126

id

1..*

M

R

SET<II>

127

name

0..1

ON

○

128

telecom

0..1

TEL

○

129

addr

0..1

AD

○

130

dataEnterer

0..1

131

typeCode

1..1

M

R

CS

CNE

132

contextControlCode

1..1

M

R

CS

CNE

133

time

0..1

134

assignedEntity

1..1

135

classCode

1..1

136

id

1..*

137

code

0..1

CE

138

addr

0..*

SET<AD>139

telecom0..*

SET<TEL>

DataEnterer

TS○

AssignedEntity
M

27

R

CS

R

SET<II>

CNE
CWE

文書管理責任者
文書管理責任者電話番号
文書管理責任者住所
入力代行者

入力代行者 入力時間

140

representedOrganization

0..1

Organization

141

assignedPerson

0..1

Person0..*

SET<Participant1>

142

participant

143

typeCode

1..1

144

functionCode

0..1

145

contextControlCode

1..1

146

time

0..1

IVL<TS>147

associatedEntity

1..1

AssociatedEntity

148

classCode

1..1

M
M

M

R
R

R

CS

CNE

CE

CWE

CS

CNE

CS

149

id

0..*

SET<II>

150

code

0..1

CE

151

addr

0..*

SET<AD>152

telecom0..*

SET<TEL>153

scopingOrganization

0..1

Organization154

associatedPerson

0..1

PersonSET<RecordTarget>

○

入力代行者

○

患者関連者
本診療情報提供者の患者情
報

患者 ID
患者住所
電話
職業

CNE
CWE

155

recordTarget

1..*

156

typeCode

1..1

M

R

CS

CNE

157

contextControlCode

1..1

M

R

CS

CNE

158

patientRole

1..1

159

classCode

1..1

160

id

1..*

SET<II>

○

161

addr

0..*

SET<AD>○162

telecom0..*

SET<TEL>○

163

providerOrganization

0..1

Organization○

164

patient

0..1

PatientRole
M

R

CS

CNE

Patient

165

classCode

1..1

M

R

CS

CNE

166

determinerCode

1..1

M

R

CS

CNE

167

id

0..1

II

168

name

0..*

SET<PN>169

administrativeGenderCode

0..1

CE

28

○
CWE

○

患者氏名
性別

170

birthTime

0..1

TS

171

maritalStatusCode

0..1

CE

CWE

172

religiousAffiliationCode

0..1

CE

CWE

173

raceCode

0..1

CE

CWE

174

ethnicGroupCode

0..1

CE

CWE

175

guardian

0..*

SET<Guardian>176

classCode

1..1

177

id

0..*

M

R

CS
SET<II>

178

code

0..1

CE

179

addr

0..*

SET<AD>180

telecom

0..*

181

guardianChoice

1..1

183

guardianChoice_Person

1..1

SET<TEL>
GuardianChoice |GuardianChoice_comp1_1 |Person | Organization
GuardianChoice_comp1_1 |PersonPerson184

guardianChoice_Organization

1..1

Organization

182

guardianChoice_GuardianChoice_comp1_1

1..1

211

29

○
○

生年月日
既婚

保護者
CNE
CWE