102015 October【巻頭インタビュー】……２Ｐ

独自の「連携シート」
で在宅療養の充実目指すチーム大津京“在宅版NST”で薬剤師も栄養管理
矢守友樹
株式会社うさぎメディケア うさぎ調剤薬局浜大津店 管理薬剤師 保井洋平

介護サービスふれあいサポート 西大津ケアステーション 所長・主任ケアマネジャー【地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割⑥】……５Ｐ

一包化や薬の配達に“専門性”はあるのか
ファルメディコ株式会社・大阪大学大学院医学系研究科生体機能補完医学講座

狭間研至【薬局・薬剤師のための がん患者への薬学的介入メソッド⑩】……６Ｐ

Pharmacy Digest的 わかりやすいがん治療 ―大腸がん―
国立がん研究センター東病院 薬剤部
日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師

野村久祥【服薬指導のポイント 実践講座 】……８Ｐ

脳卒中 〜脳卒中治療ガイドラインにおける改訂ポイント〜
クオール株式会社

沖山英恵、長沼未加【医療安全管理入門 】……10Ｐ

他施設の事故報告を貴重な学習資料に
南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

PHARMACY DIGESTはがお届けいたします山本真巻頭インタビュー

介護サービスふれあいサポート 西大津ケアステーション
所長・主任ケアマネジャー
株式会社うさぎメディケア うさぎ調剤薬局浜大津店
管理薬剤師

矢守 友樹 氏（写真左）保井 洋平 氏（写真右）独自の「連携シート」
で在宅療法の充実目指すチーム大津京“在宅版 NST”
で薬剤師も栄養管理
琵琶湖の西岸で“熱い取り組み”が展開されている。主体は「チーム大津京」なる多職種連携チームだ。大津市の在宅療養を充実させる起爆剤になろうと、現場スタッフたちが「患者の生活」に焦点をあてた連携シート
を手にタッグを組み、栄養管理にも取り組んでいる。チーム代表・矢守友樹氏と薬剤師メンバー・保井洋平
氏、そして次号ではチーム発起人・西山順博氏（滋賀県大津市 西山医院院長）にお話を伺う。

連携シートで患者の思いや希望を共有
ケア目標見えスタッフ動きやすく──チーム大津京の概要をご紹介ください。
矢守 「ここ大津京地域で在宅療養を支えているさま
ざまな職種に呼び掛け、連携していこう」という趣旨■チーム大津京 概要
2012年10月発足。滋賀県大津市の一角、大津京周辺で、多職種連携による在宅療養支援を実践している。同チームの特色は、「食の支援」を掲げ、当初より栄養士、歯科衛生士をも巻き込んでいること。
「ゆくゆくは警察官や宗教家、一般市民などにも参加してもらえる形態にしたい」とは、チーム発起人・西山順博氏の弁。メンバーは現在、30～40人。なかでも薬剤師は10人と、“一大勢力”となっている。

で、行政が主導する地域包括ケアとは別の、現場レベルで始めた取り組みです。2012年10月に発足してファレンスで、ケアマネジャーかソーシャルワーカー

以来、偶数月の第１金曜の夜、西山順博先生の医院でが作成することになっています。

行う定例会（写真１）で勉強を重ねています（表）。

このシートは、岡山プライマリ・ケア学会の「連携チーム立ち上げに先立ち、「おうみ在宅療養連携シーシート『むすびの和』」をベースにしていますが、ご本

ト『こころの平安』」（４頁・写真２）が作成されました。

人の思いや希望する終末期の迎え方などを記入するこ

これは、大津市全域での普及を目指したもので、大津とで、チームスタッフは、ケア目標が明確になり、そ在宅関係者連絡会（大津市の医師会、訪問看護師連絡

れぞれの立場で連携しながら自己実現のお手伝いがで協議会、ケアマネジャー協会から成る会で、旧称「三きるようになります。また、「NST のごとく、栄養面

者会」
）
での
「多職種が連携できる情報共有ツールを」とに力を入れよう」ということで、訪問栄養士やかかりの提起を受け、西山先生がたたき台をつくり、各職種

つけ歯科医師の記入欄も設け、チーム大津京ではスタに諮って仕上げました。

ート時から薬剤師さん、栄養士さん、歯科衛生士さん

──連携シートはどのような方に用いるのですか？

に参加してもらっています。

矢守保井基本的には要介護度３以上の方を対象に、ケア

カンファレンスで、入院されていた方なら退院時カン栄養管理については、薬剤師としても非常にいい機会を与えてもらったと思います。医療用栄養剤の供給と投与方法などは薬剤師がリーダーシップを発揮すべき分野ですし、「輸液ポンプの使い方を忘れてしまった」という看護師さんも少なくないので、直接手は出せないまでも、「手技を伝える」ということはやっていきたいです。口腔内の衛生については歯科衛生士さん、栄養バランスについては栄養士さん、そして栄養▲▶写真１ チーム大津京の定例会風景。歯科衛生士、栄養士など、まさに多彩な職種が集う。

2

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年10月号

剤投与はわれわれ薬剤師が担当し、他の職種の力も借りながら「食の支援」を充実させていきたいと思います。

保井さんら薬剤師さんが「こういう形状なら飲めますよ」などと、医師に助言してくれます。
保井一番多い“齟齬”は、「介助なしには薬を飲めないが、ヘルパー
は１日１回しか入れない」という患者さんに対し、「１日３回服用」と処方されるパターンです。ですから、「１日１回服用への変更提案」というのは結構ありますね。
崩壊錠を提案していくことも多いです。西山先生が消化器をご専門にされていること

医師はシートで患者の生活把握
薬剤師は服用法や剤形変更提案から、胃ろうの方も担当しますが、医薬品の中には胃ろうに適さないものもあります。そういうとき、崩壊──チーム始動から３年が経ちましたが、連携シート錠を使ってもらうよう働き掛けています。

の運用やチーム大津京の動きについて、どのような感──在宅にかかわることで、薬剤師としての守備範囲

触をお持ちですか？

が広がっているようですね。

保井

保井

印象深いのが、担当していたあるターミナルの

むちゃくちゃ広がりました（笑）。窓口対応だけ方が永眠されたときのことです。その日、私はちょうだったころは、情けない話ですが、例えば在宅患者のど休みをとっていたのですが、かかりつけ医が連携シー

ご家族が経腸栄養剤を受け取りに来たら、「処方どおトをサポート薬局さんに回してくださったことで、永りであればよし」と、患者さんが胃ろうなのか内服な眠される間際に麻薬を供給でき、うまくケアできましのかを考えることなく渡していました。在宅療養チーた。シートを介した連携の好例だと思います。

ムに入りご自宅にうかがうようになって、それぞれの矢守

医師は、患者さんの生活を把握するという面が患者さんがどういう状態で服薬されているのか、他科弱いようですが、連携シートによって「生活状況の情も受診しているか、残薬はどの程度あるかなど、もの報が得やすくなった」、「患者さんの目標が提示されてすごい量の情報が得られ、視界がグンと広がりました。

いるので、医療はどう
支援していくべきかが見えやすくなった」という声が聞かれるようになりました。
薬に言及するならば、医師は「処方どおり飲んでいる」を前提に治療を進めますが、実際にはきちんとは服用できていない患者さんが少なくありません。原
因の１つは
「薬が合わ
ない」
。そういうとき

表チーム大津京の定例会内容

開始当初は「まずは互いの職種を理解し合おう」と、毎回1職種ずつクローズアップしてきた。
開催日
テーマ
決起集会 2012年『在宅療養システム ICT』
10月26日
第１回 2012年12月 『おうみ在宅療養連携シート』の公開に向けて
第２回 2013年２月
胃ろうをはじめとした人工栄養について
第３回 2013年４月
在宅療養における薬剤師の役割
第４回 2013年６月
在宅療養における管理栄養士の役割
第５回 2013年８月
在宅療養における歯科・歯科衛生士の役割
第６回 2013年10月 在宅療養における福祉用具の役割
第７回 2013年12月 在宅療養における介護支援専門員の役割
新年会 2014年１月
ノミ二ケーション
第８回 2014年２月
在宅療養におけるヘルパー（入浴サービス）の役割
第９回 2014年４月
在宅療養における訪問看護師の役割
第10回 2014年６月
医薬品の半固形状流動食の実演
第14回
第15回
第16回
第17回

2015年2月
2015年4月
2015年6月
2015年8月

認知症について考える
リビングウィルを書いてみよう
在宅療養における理学療法士の役割
ポリファーマシーについて考える

参加人数
備考
11名
県医師会事務局プレゼン
15名
10名
15名
22名
29名
30名
21名
21名
20名
27名

36名
28名
30名
27名

事例検討

摂食嚥下連絡票の紹介『いのちのスープ』
BBC 取材嚥下訓練食の試食
お好み焼きパーティー
腰に優しい介助技術
グループワーク
グループワーク
ワールドカフェ
三井寺
グループワーク Q&A 作成
ワールドカフェ（資料提供：チーム大津京）

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3

＜表＞

＜裏＞

▲写真２ おうみ在宅療養連携シート「こころの平安」
表面は、患者の意思や生活状況に重きを置いた情報欄が並ぶ。薬剤師の意見も反映し、お薬手帳の有無、内服の際にとろみが必要かどうかといったチェック欄もある。裏面は、かかわるスタッフの一覧となっており、それぞれの立場からの所見を記入。 （資料提供：チーム大津京）

矢守

いま保井さんが言われたことに関して、私も以念なことに、そういう意識を持った薬剤師さんはまだ前、薬剤師さんが患者さんの病名を知らないまま調剤

少数派のようです。

していることを聞きました。医師からは特に
「なぜこ

保井

の薬を飲むのか」等の情報が出されることもなく、処──一方、在宅療養の普及に伴い、ケアマネジャーの方箋が唯一医師と薬剤師との連携ツールだったわけで職責も重くなってきました。ケアマネジャーの質は順す。在宅療養において、一番患者様情報を持っている

当に底上げされてきていますか？

われわれケアマネが、薬剤師さんにも情報を出してい矢守

く必要性を感じましたね。

保井 （笑）。

──在宅に深くかかわるには、やはりケアマネジャー

矢守と仲良くなることですね。

の浅い資格です。まだまだ“発展途上”にあり、正直、

保井

一人ひとりを比べると、かなり力量差があると言わざそうです。司令塔たるケアマネさんがいてこその在宅です。実際、医師の指示だけで訪問すると、「お課題として受け止めたいと思います。

ついに、恐れていた質問が出ました（笑）。
ケアマネは介護保険とともに創設された、歴史るを得ません。

前、誰だ？ 何しに来た？」的な応対をされることがあ

しかし、質保証のための各種方策がなされており、りますが、ケアマネさんを通すととても平和裏に進み

来年度には研修システムも大きく変わります。
「さら

ます
（笑）
。

に質の高いマネジメントができるケアマネを育て、在──「在宅ではキュアよりケア」と言われます。矢守さ宅介護を支えていく」ということを行っている最中だんは介護職として、医療職の薬剤師に何かご要望はあとご承知置きください。
そして個々のケアマネには、
「本

りますか？

気になって取り組もう！」と呼び掛けたいと思います。

矢守

保井さんのように、「患者さんの暮らしぶり」に──どうもありがとうございました。次回は西山順博

興味を持ってほしいと思いますね。生活を知ることで先生にお話を伺いますが、保井先生には引き続きナビ薬の選択や管理が充実することもあるだろうし、われゲーターとしてご同行いただきたいと思います。

われ介護職との連携も密になるはずです。けれども残4

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地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割
第６回

ファルメディコ株式会社
大阪大学大学院医学系研究科
生体機能補完医学講座

医師・医学博士 狭間 研至

一包化や薬の配達に“専門性”はあるのか空振りする薬剤師の奮闘
思いやりが過ぎる周囲の専門職はなく差異があるだけで、すべての専門性は患者さんの状態がよくなるために必要不可欠なものであるという共通認識が必要だと思うわけです。

地域包括ケアでもそうですが、チーム医療や多職種

では、チームにおける薬剤師のポジション、そして連携の重要性は言うまでもありません。最近では、それを達成するために期待されている職能は何でしょInter Professional Working（IPW）や Inter Pro-

うか。私は多くの場合、薬剤師は「クスリ」の専門家とfessional Education（IPE）といった言葉も散見さ

して調剤をし、情報とともに患者さんのもとに「供給」れるようになりました。

し、さらには要介護高齢者においては、さまざまな服

医療という大きな枠組みの中で、専門分化が進むこ

薬支援も行ってコンプライアンスを担保するように工とはよいことですが、どんなに領域が分かれても、そ夫をするというように思われているのではないかと思の治療を受ける患者さんは一人ですから、関係するさうのです。

まざまな職種はその専門性を越えて連携しなくてはな
らないのは当然のことです。

お薬がなければ薬物治療は始まりませんし、それが実際に患者さんの手元にあって適正に使用されなけれこのような流れの中で、現在のチーム医療や多職種

ば、医師が想定した医療が最終的に行われなくなって連携の現場や、それに向けたさまざまなディスカッシ

しまいますから、このことの重要性は言うまでもありョン、さらにはインフォーマルな集まりなどでも、まません。

た、IPW や IPE の現場でも薬剤師がメンバーに入っ

しかし、そこに専門性があるかというと、この10ていくことが増えています。しかし、そこで薬剤師自年ほどでかなり微妙になってきているのです。なぜな

身や周囲が盛り上がっているかというと、若干微妙なら、お薬を取りそろえたり一包化したりするという業感じが見られることが少なくないように感じています。

務は、その多くの場面において機械が活躍することがもちろん、薬剤師はがんばろうとしていますし、周増えてきました。また、お薬の情報を得るだけであれ囲の医療・介護の専門職も薬剤師も一緒になってやっば、インターネットが普及してきました。さらに、おていこうと思っています。ただ、薬剤師の奮闘ぶりが薬を配達したり、お薬カレンダーや服薬ボックスにき空振りしたり、周囲の専門職の思いやりが過ぎたりす

れいに入れ込んだりしていくだけなら、法律の適用をることがあるように思うのです。

どうするかという課題は残りますが、作業そのものは

それは、チームにおける薬剤師のポジションに迷いがあるのではないかというのが私の考えです。

薬剤師の専門性が必要とされるモノではないように見えているのです。そして、その印象はかなり当たっているのではないでしょうか。

分かりづらい薬剤師の“専門性”
問題解消で多職種連携円滑に

そうなると、薬剤師をチームに加えようとしたときに、専門性が分かりにくく、また、その内容についてリスペクトしづらいという状況になっていきます。

異なる職種が連携して動くためには、お互いの職能

地域包括ケアの中で、薬剤師が有機的に組み込まれを知り、そしてその専門性に対する尊敬・尊重が必要

重要な部分を担って活躍していくためには、この根本だと思います。専門性には、当然のことですが、優劣的な問題を解決する必要があるのです。

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薬局・薬剤師のためのがん患者への薬学的介入メソッド

第

10 回

Pharmacy Digest 的 わかりやすいがん治療－大腸がん－
国立がん研究センター東病院 薬剤部
日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師

疫学とリスク因子野村久祥

大腸がんで使用される内服抗がん剤

大腸がんは一般的に結腸がんと直腸がんからなり、大腸がんでは、下記に示す内服抗がん剤が使用され結腸・直腸がんの罹患数は日本でも年間約10万人で、ます。術後補助化学療法では、UFT ＋ LV 療法、カ

全がんの15％を占めるメジャーながんの１つです。

ペシタビン単独療法、CapeOX 療法が行われます。

罹 患 数 は 男 女 と も ２ 位 で す。 死 亡 数 は 年 間 ４ 万術後補助化学療法は、再発を抑える治療のため Cure

4,000人とされ、全がんの12.6％であり３位に位置を目指す治療です。そのためにもアドヒアランス向上

しています。罹患率は増加傾向でしたが、最近は横ばが服薬指導のカギとなります。記載されている副作用

１）

いから減少傾向にあります 。

マネジメントを行いながら、しっかり服用させること

リスク因子としては、大腸腺腫、肥満、炎症性腸疾が重要です。CapeOX ＋ベバシズマブ療法、レゴラ

患、糖尿病、家族歴、赤身肉、アルコール、喫煙など

フェニブ療法、TAS-102療法は、治癒切除不能な進も挙げられています。

行・再発大腸がんに用いられる治療です。こちらはCare を求めた治療であるため、記載されている副作

大腸がんの治療戦略用マネジメントを行いながら QOL 向上を目的とし、ゆったりした治療方針でいくことが重要です。特に、大腸がんの治療戦略は大きく分けて、術後補助化学

レゴラフェニブ療法、TAS-102療法は３次治療以降療法と切除不能進行再発大腸がんに対する化学療法のの場合が多く、初期治療と異なり体力的にも精神的に２つに分けることができます。また後者はガイドライも弱っている患者が多いためサポートが必要です。

ンにおいて、強力な治療が適応となる患者と、強力な● UFT ＋ LV 療法

治療が適応にならない患者に分けて治療方針を選択す

適応：結腸・直腸がんにおける術後補助化学療法／切るのが望ましいとされています。切除不能と診断され除不能な進行再発結腸・直腸がん

た場合でも、化学療法の効果があり切除可能と判断さ投与内容：れた場合は手術を行うこともあります。大腸がん治療

・UFT 100㎎ /㎡ / 回 １日３回食間（28日内服７日戦略で使用する薬剤を表に記載します。

間休薬）
・LV 75㎎ /㎡ / 回 １日３回食間（28日内服７日間

表

大腸がんの治療戦略で使用される薬剤

術後補助化学療法
FOLFOX 療法（オキサリプラチン、レボホリナート、5FU 急速静注、5FU 持続
点滴）CapeOX 療法（カペシタビン内服、オキサリプラチン）
5FU ＋ l-LV 療法（レボホリナート、5FU 急速静注、5FU 持続点滴）
UFT ＋ LV 療法
カペシタビン療法
切除不能進行再発大腸がんに対する化学療法
FOLFOX 療法
FOLFIRI 療法（イリノテカン、レボホリナート、5FU 急速静注、5FU 持続点滴）
塩酸イリノテカン
セツキシマブパニツムマブベバシズマブ
レゴラフェニブ
TAS-102
これらを単独または組み合わせて治療

6

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年10月号

休薬）※食事により AUC、Cmax が変化するため、食事の前後１時間を避けて服用すること。
副作用：悪心、下痢、口内炎、色素沈着、手足症候群など
特徴：UFT は、フルオロウラシルのプロドラッッグ
であるテガフールにフルオロウラシルの分解阻害作用があるウラシルをモル比１：４で配合させた抗がん剤である。ホリナートの光学活性体（l 体）である LV（レ

ボホリナート）は、バイオケミカルモジュレーション

上昇、下痢など

によってフルオロウラシルの抗腫瘍効果を高める。

特徴：本剤は、腫瘍血管新生（VEGFR1～3、TIE2）、●カペシタビン単独療法

腫瘍微小環境（PDGFR、FGFR）及び腫瘍形成（KIT、適応：結腸がんにおける術後補助化学療法

RET、RAF-1、BRAF）に関わるキナーゼを阻害する

投与内容：カペシタビン 1,250㎎ /㎡ / 回 １日２回

マルチキナーゼ阻害薬である。投与することにより腫経口（14日内服７日間休薬）

瘍血管新生を抑制し、腫瘍細胞増殖のシグナル伝達経※ワルファリンカリウムの作用を増強させることがあ

路を阻害している。

るため、併用患者に対しては、定期的な血液凝固検● TAS-102療法（Trifuridine and Tipiracil hydrochloride）

査が必要である。

適応：治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸がん

副作用：手足症候群、下痢、口内炎、悪心、色素沈着

投与内容：TAS-102 35㎎ /㎡ / 回 １日２回経口（５など日内服２日休薬×２、14日間休薬）

特徴：カペシタビンは消化管より未変化体で吸収され、※非常に複雑なスケジュールなため、十分な服薬指導

いくつかの過程を経て、肝臓および腫瘍組織内でよりが必要である。

活性のあるものに変換され、主要組織内で高い抗腫瘍

副作用：血液毒性、疲労、下痢、悪心など効果を発揮する。5FU は DNA 合成を阻害と RNA

特徴：本剤は有効成分であるトリフルリジンとチピラの機能を障害することで抗腫瘍効果を発揮するとされシル塩酸塩との配合剤である。トリフルリジンは、内ている。

服後に直接 DNA に取り込まれて DNA 機能障害を起● CapeOX ±ベバシズマブ療法

こすことで抗腫瘍効果を示す。チピラシル塩酸塩は、

適応：治癒切除不能な進行・再発結腸・直腸がん／術トリフルリジンの分解酵素を特異的に阻害することで後補助化学療法（CapeOX 療法のみベバシズマブなし）

トリフルリジンの効果を高める。

投与内容：
・カペシタビン 1,000㎎ /㎡ / 回 １日２回経口（14

おわりに日内服７日間休薬）
・オキサリプラチン 点滴静注２時間

大腸がん治療は2000年以降、多くの薬剤が使用で・ベバシズマブ 点滴静注30分

きるようになってきました。加えて、それをマネジメ※カペシタビンの同じ術後補助化学療法でも、点滴がントする副作用も増えています。また、上述したようあるとなしでは投与量が異なることに注意する。

に内服抗がん剤も多種あり、副作用マネジメント、服副作用：悪心・嘔吐、下痢、口内炎、色素沈着、手足薬アドヒアランスなど薬局薬剤師の役割は非常に重要

症候群、好中球減少、知覚障害（冷感刺激）、鼻血、高となってきています。薬局薬剤師との面談によって、血圧など多くの大腸がん患者さんの QOL が高くなることを願っ

特徴：上記記載のカペシタビンに、プラチナ製剤であています。

るオキサリプラチンを組み合わせた治療を CapeOX………………………………………………………………

療法という。術後補助化学療法では CapeOX 療法を行う。治癒切除不能の場合は、これに血管新生阻害薬であるベバシズマブを加えた治療が CapeOX ＋ベバ
シズマブ療法である。
●レゴラフェニブ単独療法
適応：治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸がん
投与内容：レゴラフェニブ 160㎎ / 回 １日１回経口（21日内服７日間休薬）※低脂肪食後の服用を推奨。空腹時や高脂肪食摂取後の投与は血漿中濃度を低下の報告。
副作用：手足症候群、皮疹、倦怠感、食欲不振、血圧

参考資料１）国立がん研究センターがん対策情報センター . がん情報サービス．http://ganjoho.jp/data/hospital/news/2008/
odjrh3000000rx6t-att/2008katsudokeikaku.pdf
野村久祥（のむら・ひさなが）
1998年東京薬科大学卒業、杏林大学医学部付属病院に入職。
2009年慶應義塾大学大学院薬学研究科修了後、2010年同院臨床試験管理室に配属。2012年同院薬剤部を経て、2013年国立がん研究センター東病院薬剤部、現在に至る。日本医療薬学会がん専門
薬剤師、日本医療薬学会がん指導薬剤師、日本医療薬学会認定薬剤師。

………………………………………………………………

【訂正とお詫び】『PHARMACY DIGEST』2015年８・９月合併号の本欄におきまして、下記のような誤りがございました。
・９頁「表 前立腺がんに使用するホルモン薬と抗がん剤」の一般名欄、上から２行目（誤）カソデックス ⇒ （正）ビカルタミド
ここに訂正し、著者及びご迷惑をお掛け致しました関係各位に衷心よりお詫び申し上
げます。
（編集部）

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年10月号

7

服薬指導 の ポ イ ン ト 実践 講 座
脳卒中 ～脳卒中治療ガイドラインにおける改訂ポイント～

第86回

クオール株式会社

2015年６月号の本欄で「脳梗塞」について解説しまし沖山英恵、長沼未加①「血栓溶解療法」

たが、先日、日本脳卒中学会が約６年ぶりに『脳卒中治療遺 伝子組み換え組織プラスミノゲン・アクティベータ

ガイドライン2015』（以下、「脳卒中2015」）を発表し（rt-PA、アルテプラーゼ）静注療法の治療可能時間の延ましたので、今回は、この中より脳梗塞・一過性脳虚血発

長（発症から4.5時間以内）

作（TIA）及び脳出血に関する改訂ポイントについてご説明

脳梗塞により動脈が塞がれてしまった場合は、一刻も早く血栓を溶かし、血流を元に戻す必要があります。今までします。
日本における脳卒中の死亡率は、1965年ごろをピーク

は発症から３時間以内のアルテプラーゼ静注が推奨されてに下降しています 。しかし、いったん発症すると重い後いましたが、転帰良好の割合増加そして死亡率減少は発症遺症を残し、寝たきりになる原因疾患です。

から4.5時間以内というエビデンスが示されました４）。そ１）の結果、日本では発症３時間以内から4.5時間以内へ延長「脳卒中2015」のエビデンスレベル及び推奨グレード

され、2012年８月に保険適用されています５）。しかし、

まず、ガイドラインの改訂に伴い、エビデンスレベルの勧められています。

名称と分類が変更されています。
『脳卒中治療ガイドライ

少しでも早く治療を開始することがグレードＡとして強く②「急性期抗血小板療法」

ン2009』のエビデンスレベルⅠａが「脳卒中2015」のレ発 症早期の非心原性脳梗塞症または TIA に抗血小板薬

ベル１、Ⅰｂがレベル２、Ⅱａがレベル３、Ⅱｂ及びⅢが２剤併用を新たに推奨

レベル４、Ⅳがレベル５にそれぞれ相当します２）３）。

日本ではオザグレルナトリウムの点滴投与やアスピリン「脳卒中2015」
でのエビデンスレベルは、ランダム化比（160～300㎎ / 日）の経口投与のみが推奨されてきまし較試験（RCT）メタアナリシスはレベル１、RCT/ 劇的なた。しかし、海外では抗血小板薬２剤併用に関する有用性効果のある観察研究はレベル２、非ランダム化比較コホーが示されたエビデンスが集積されています。例えば、アス

ト / 追跡研究はレベル３、症例集積研究 / 症例対照研究 /ピリン（初回75～300㎎で以後75㎎ / 日）とクロピドグ

ヒストリカルコントロール研究はレベル４、メカニズムにレル（初回300㎎で以後は75㎎ / 日）は、単剤に比べ脳卒もとづく推論はレベル５に分類されています 。

中再発を有意に抑制し、重篤な出血事故が増加することは３）

また、エビデンスレベル変更に伴い、５段階の推奨グレなかったと示されました６）（CHANCE 試験）。そのため「脳ード（Ａ、Ｂ、C1、C2、Ｄ）のうち、推奨グレードＡが「行卒中2015」ではグレードＢとして、亜急性期までの治療

うよう強く勧められる（１つ以上のレベル１の結果）」、推法として抗血小板薬２剤併用を推奨しています。しかし、

奨グレードＢが「行うよう勧められる（１つ以上のレベル２

１年以上の継続は出血傾向が増加するため行わないよう推の結果）」に変更されています 。なお「エビデンスのレベ

奨しています。なお、クロピドグレルの初回300㎎投与

ル、推奨のグレードの決定にあたって人種差、民族差の存は保険適応外です。

在は考慮していない」 とのことです。

③「非弁膜症性心房細動（NVAF）を伴う脳梗塞あるいは

３）３）

上記、また下記の解説内容等も含め、詳細は必ず「脳卒中2015」
にてご確認ください。

TIA 患者の再発予防」
す べての非ビタミンＫ拮抗経口抗凝固薬（NOAC）が推奨薬剤として追加「脳卒中2015」

の脳梗塞・TIA 及び脳出血に関する改訂のポイント●脳梗塞・TIA
近年著しく進歩したのが、この脳梗塞・TIA の治療分野です。主に、以下の①～④の変更点がみられます。

8

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年10月号

長い間、抗凝固療法においてワルファリンがそのほとん
どの役割を果たしてきました。しかし、2011年以降のNOAC の 登 場 に よ り 治 療 の 選 択 肢 が 広 が り ま し た。
NOAC はいずれの薬剤も、ワルファリンと比較して脳卒中予防効果は同等かそれ以上、重大な出血発症は同等かそれ以下、頭蓋内出血は大幅に低下することが示されていま参考文献

す。このようなエビデンスを踏まえ、「脳卒中2015」では

１）厚生統計協会．国民衛生の動向．厚生の指標2001．

グレードＢとして、ワルファリンより NOAC を推奨しています。
NOAC にはダビガトラン、リバーロキサバン、アピキ

２）日本脳卒中学会：脳卒中治療ガイドライン2009．
３）日本脳卒中学会：脳卒中治療ガイドライン2015．
４）Lees KR，Bluhmki E，von Kummer R，Brott TG，Toni D，Grotta JC，et al．：Time to treatment with intravenous alteplase

サバン、エドキサバンの４種類があります。

and outcome in stroke：an updated pooled analysis of ECASS，④「再発予防のための抗血小板療法」

ATLANTIS，NINDS，and EPITHET trials．Lancet 2010；

シロスタゾールがアスピリン、クロピドグレルと同列に推奨

375；1695-1703．
５）日本脳卒中学会：rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針 第二版．
６）Wang Y，Zhao X，Liu L，Wang D，Wang C，Li H，et al．
：

非心原性脳梗塞（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞など）の再発予防には、グレードＡとして抗凝固薬よりも抗血小板薬の使用を強く推奨しています。慢性期の抗血小板療法について、国内の CSPS2試験７）より、シロスタゾー
ルはアスピリンと脳梗塞再発予防効果に有意差はなく、む
しろ脳出血や消化管出血のリスクがはるかに少ないことが示されました 。日本人は欧米人に比べ脳出血を併発しや
８）

すいラクナ梗塞やピロリ菌陽性率が高いため、シロスタ
ゾールは利点があります。その結果、シロスタゾール（200㎎ / 日）の推奨レベルがアスピリン（75～150㎎ /日）、クロピドグレル（75㎎ / 日）と同じグレードＡに変更されています。チクロピジン（200㎎ / 日）はグレードＢです。

Clopidogrel with aspirin inacute minor stroke or transient ischemic attack．N Engl J Med 2013；369：11-19．
７）Shinohara Y，Katayama Y，Uchiyama S，Yamaguchi T，Handa S，Matsuoka K，et al．：Cilostazol for prevention of secondary stroke（CSPS2）：an aspirin-controlled，double-blind，
randomised noninferiority trial．Lancet Neurol 2010；9：959968．
８）Kamal AK，Naqvi I，Husain MR，Khealani BA，：Cilostazol versus aspirin for secondary prevention of vascular events after
stroke of arterial origin．Cochrane Database Syst Rev 2011；（1）：CD008076．
９）鈴 木一夫：【脳卒中の予防に向けて】日本の脳卒中の特徴．老年病予防
2002．
10）日本高血圧学会：高血圧治療ガイドライン2014．
11）Anderson CS，Heeley E，Huang Y，Wang J，Stapf C，Delcouet C，et al．：Rapid blood-pressure lowering in petientswith acute intracerebral hemorrhage．N Engl J Med 2013；●脳出血

368：2355-2365．

日本は欧米諸国と比較すると、脳出血の発生頻度は２～３倍高いです９）。高血圧は脳卒中発症の最大の危険因子です10）。死亡率の増加や重い後遺症を残さないため、血圧

12）Koga M，Toyoda K，Yamagami H，Okuda S，Okada Y，
Kimura K，et al．
：Systolic blood pressure lowering to 160mmHg
or less using nicardipine in acute intracerebral hemorrhage：a prospective，multicenter，observational study（the Strokeの管理を厳重に行うことが重要です。今回の改訂では、主Acute Magement with Urgent Risk-factor Assessment andに急性期における血圧管理の重要性について、新たなエビ

Improvement-Intracerebral Hemorrhage study）．J Hypertens

デンスが追加されています。
①脳出血急性期において、できるだけ早期に収縮期血圧を140mmHg 未満に低下させることをグレード C1にて推奨
INTERACT2試験

2012；30：2357-2364．
13）Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage（ATACH）investigators．Antihypertensive treatment of acutecerebral hemorrhang．Crit Care Med．2010；38；637-648．

より、180mmHg 未満の群と比11）

較し、140mmHg 未満に低下させ７日間維持した群のほうが、機能転帰が良好であると示されました。
②脳出血急性期に用いる降圧薬として、カルシウム拮抗薬の微量点滴静注をグレードＢにて推奨
カルシウム拮抗薬としては、ニカルジピンやジルチアゼ
ムが推奨されています。ニカルジピンは「頭蓋内出血で止血が完成していないと推定される患者、脳卒中急性期で頭蓋内圧が亢進している患者」には使用禁忌とされていました。しかし、2011年６月慎重投与に変更され、国内のSAMURAI-ICH 研究 12）や ATACH 試験 13）でも安全性が示されています。なお、早期に経口投与に切り替え、カルシウム拮抗薬、ACE 阻害薬、ARB、利尿薬が推奨されています。

……………………………………………………………………
【訂正とお詫び】『PHARMACY DIGEST』2015年８・９月合併号の本欄におきまして、下記のような誤りがございました。
●12頁の「図１」・図タイトル （誤）造血管細胞の分化と主な白血球の種類（正）造血幹細胞の分化と主な白血球の種類
・図内 （誤）造血管細胞→（正）造血幹細胞
骨髄系肝細胞→
骨髄系幹細胞リンパ系肝細胞 →リンパ系幹細胞・図内 ラベンダー色の点線は、白血球を形成する範囲が誤っておりますので、消去いたします。
●13頁 本文右段 上から26行目（誤）イマニチブの服用時は…（正）イマチニブの服用時は…
ここに訂正し、著者及びご迷惑をお掛け致しました関係各位に衷心よりお詫び申し
上げます。

（編集部）

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年10月号

9

管理入門
医療安全

南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

第67回

山本 真



他施設の事故報告を貴重な学習資料に公開される医療事故調査報告書を再発防止対策の資料に積極的に役立てよう

ダブルチェックを経ても筋弛緩薬の誤投与事故はなぜ起きたのか

この10月から始まる医療事故調査制度では、事故

本事例は、昨年末の12月29日に発生しました。年が発生した医療機関で院内調査を行い、その調査結果

末年始の休日態勢の中、緊急オーダーの抗菌薬「マキを第三者機関である日本医療安全調査機構に報告しまシピーム」の処方に対して、薬剤師が筋弛緩薬「マスす。本制度の目的は、あくまで事故の原因究明や再発

キュレート」を病棟へ払い出し、病棟にて２名の看護防止をすることです。院内事故調査を行って事故報告

師が注射指示・実施簿と薬剤をダブルチェックしまし

書を作成しますが、医療事故調査制度について職員のたが、薬剤名が違っていることが見逃され、そのまま理解と協力が得られないと、正しい情報を収集するこ

点滴されました。その後、調剤した薬剤師が誤りに気とができません。また、死亡事故は起こってほしくあ

づき、病棟にその旨を連絡したときにはすでに点滴がりませんが、万が一発生してしまった場合、事前の準終了しており、患者は心肺停止の状態で発見され、心備がないと適切な対応ができません。われわれ薬剤師

肺蘇生を行うも残念ながら再開することなく死亡したも、今回の医療事故調査制度で報告義務が発生する事というものです。

故に関与（当事者ではなく調査委員会として）することがあるかもしれません。

この事例において、事故があった当時の報道で、抗菌薬のマキシピームではなく、なぜ筋弛緩薬のマスキ

本稿を書いている中、「筋弛緩剤誤投与は起訴猶予

ュレートが払い出されてしまったのか疑問でした。今

患者死亡、薬剤師ら３人」というニュースが入ってき

回報告書を読んでみると、マスキュレートは毒薬専用ました。

保管庫に保管されており、薬剤師は毒薬専用保管庫か「昨年12月に、筋弛緩剤を誤投与された患者が死亡ら取り出して、毒薬管理簿に日付・払い出し部署・交した問題で、地検は９月３日、業務上過失致死容疑で付数・在庫数を記入し署名しています。毒薬管理簿の書類送検された女性薬剤師と女性看護師２人の計３人

一番上の行には「マスキュレート10㎎（ICU/QQ/OP＊１

を起訴猶予とした。地検は理由を明らかにしていないのみ）」と払い出し先の注意も印刷されていましたが、が、医療機関によると、患者の遺族とは示談が成立しそれには気がつかず、また通常の抗菌薬の出庫時にはている。捜査関係者によると、３人は抗がん剤治療を不要なはずの毒薬管理簿への記録に対しても、疑問に受けていた60代の男性に、抗菌薬と間違えて容器の感じなかったとあります。

形状が似た筋弛緩剤を点滴し、直後に死亡させた疑い
で、今年５月に書類送検された」というものです。

どうして気づかなかったのかと思いながら、ふと過去の失敗を思い出しました。調剤業務を担当していた

本事故については、当該医療機関の事故調査委員会

とき、アダラートの処方を読み、なぜかアムロジンをから、５月29日付で「筋弛緩薬誤投与事故に関する再ピックアップしたことがありました。調剤業務が忙し発防止対策について」というタイトルで事故調査報告

い中、夢中で処方箋に記載されている薬剤を集めてい書が公開されています。同報告書には、事故発生の概

たときのことです。監査担当の薬剤師から間違いを指要と経過、原因究明と再発防止策があり、学習のため摘されましたが、なぜ間違ったのか覚えていませんでにも、また事故報告書の様式を知るためにも貴重な資した。アダラートと薬剤名を読んで高血圧の薬と思い、料です。

いつの間にかアムロジンを集めてしまいました。今回

今回は、「筋弛緩薬誤投与事故に関する再発防止対策について」
を学習資料として考えてみます。

10

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年10月号の事例でもそのような思い込みがあったのかもしれません。

このような重大な事例が発生するときは、残念な状

薬剤師の精度が高く、普段エラーを見逃さないと思う

況が重なっています。９時から９時30分の間、当直と、手抜きではないが、薬剤を集める業務はスピード

薬剤師が他の毒薬を取り出した後、毒薬保管庫が施錠重視になってしまうことがある」などと話したことがされていませんでした。本来ならマキシピームは後発あり、質問者は少々びっくりしていました。

品のセフェピムに採用変更されていましたが、セフェ

医療安全研修で、ダブルチェックの危うさ、各担当

ピムが安定供給できなくなったため、安定供給できる者が業務の目的を理解して確実に確認する必要性を説まで一時的にマキシピームに戻されていました。また、明してきました。今回の事例でも看護師同士のダブル

セフェピムはアンプルピッカーに装填されていました

チェック時に、相手に対する信頼や期待から確認作業

が、マキシピームは一時的とのことで装填されていまが曖昧になったと推測されています。そのため、薬剤せんでした。さらに、処方されたマキシピームはハイ本体に書かれている薬剤名を一字一句読んで確認するリスク薬ではなく、誤って毒薬のマスキュレートが調までに至らなかったとあります。

剤されましたが、同施設のルールでは、ハイリスク薬
以外は他の薬剤師によるチェックを受けずに自己監査を行うことになってしまいました。

●●

今回の事故調査報告を読んで、後発品の採用について考えさせられることがありました。マスキュレート

マキシピームのバイアルには、ピンク色のキャップの先発薬であるマスキュラックスは赤色のバイアルキが付いていますが、マスキュレートもピンク色のバイ

ャップで、抗菌薬のバイアルと比較すると細身のバイ

アルキャップです。以前使用していた後発品のセフェアルが使用されています。抗菌薬は、調整や使用を簡ピムにも、ピンク色のバイアルキャップが付いていま便にするため２ポートキット生食ボトルに接続し易いした。そのため病棟の看護師は、バイアルに付いてい形状となっています。いまさらですし、偶然なのかもるキャップがピンク色、バイアルに書かれた薬剤名がしれませんが、マスキュラックスはキット生食ボトル「マ」
で始まることを見てマキシピームと思い込み、そに接続し難い形状ではないかと気づきました。また、の後、他の看護師とのダブルチェックでも誤りを発見

先発のマスキュラックスをイメージさせる名称として、することなく、注射指示・実施簿を確認して署名しま

後発品はマスキュレートとなっていますが、現在ではした。

標準となっている一般名の「ベクロニウム臭化物」を使今まで筆者も、事故が発生した施設同様に、毒薬は用していればと考えました。最近、病棟看護師から「後専用保管庫にて保管、出納簿を作成し、筋弛緩薬等は発品が多くなって持参薬がよくわからない。名前が複払い出し部署に制限をかけていました。これだけの管数あるため、同一のものかどうか分からないので困理をしていれば十分と考えていましたが、十分ではなる」との声が届きます。後発品のブランド名が早く一いことが分かりました。

般名になることを期待しています。

また、薬剤名の頭３文字が共通でなければ安心だと後発品の安定供給も重要な問題です。安易にディー考えていましたが、それも十分でないことが分かりま

ラーからの推薦や価格のみで後発品を決定すると、急した。マキシピームと後発品のセフェピム、そして偶な発売中止や供給停止が起こり、事故に繋がる可能性

然ですがマスキュレートもピンク色のバイアルキャッがあります。そのため、取り扱い品目の発売中止の有プでしたが、薬剤師でさえ思い込みで間違えるし、看無や安定供給ができるのかが重要な後発品選択の基準

護師もバイアルのキャップの色と薬剤名の一部を見てになります。この辺を必ず確認してから採用を決定す同一であるとしてしまいます。

ることも重要です。

医療以外の業種の方は、医薬品は間違って使用する

病院の規模・機能の違いがあるため、報告書にあると危険との認識を持っているため、「名称等を確実に対策すべてを採用することはできませんが、同じ事故

読み取り確認しているのに、なぜ間違うことがあるのを起こさないよう、現在の仕事の工程やシステムを見か」と質問されたことがありました。「調剤の現場は他直す材料となります。本報告書以外にも、ネット検索の人が思っているより忙しく、処方箋をぱっと見て薬によって貴重な資料が入手できます。医療事故調査制剤を集める必要があり、その薬剤が目的の薬剤である度も開始となるため、これらの報告書を入手して学習ことを名称でも確認するが、PTP の色やデザインも材料として活用してはいかがでしょうか。

重要視する。また、処方箋をもとに薬剤を集めるが、その後の工程で別の薬剤師が監査するため、監査する＊１：集中治療室／救急病棟／手術室

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年10月号

11おくすりに関する資料及び製品に関するお問い合わせ先
日本ケミファ株式会社 くすり相談室（安全管理部）
受付時間

TEL

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8：45～17：30 土日・祝祭日を除く

03 - 3863 - 1225

フリーダイヤル

0120 - 47 - 9321

PHARMACY DIGEST［2015 年 10 月号］
発行日 ■ 2015 年 9 月28 日
発 行 ■ 日本ケミファ株式会社〒 101-0032 東京都千代田区岩本町 2 丁目 2 番 3 号
TEL：03-3863-1211（大代表）URL：http://www.chemiphar.co.jp
製 作 ■ 株式会社ドラッグマガジン ／ 印 刷 ■ 広研印刷株式会社

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