予約日

月日 （）

：

担当

Cp

発 達 外 来 問 診 票
記入日：年月日★ 診察前にもお話を伺いますが、各質問にできるだけ詳しくお答えください ★

お名前：

性別：

年

自宅住所：

月日才

電話：学年

学校名：

（普通 ・ 通級 ・ 支援級）

記入者名 ：

当クリニックをお知りになられたのは？

ネット

続柄（ご紹介 （ 知人 学校 その他：

☆ 他の医療機関からの紹介状をお持ちですか （ 有））・ 無 ）☆ マイナ保険証による診療情報取得に同意いただけますか（ はい ・ いいえ ）☆他科での治療歴をご記入ください。
現在、他の医療機関に通院していますか
・医療機関名・受診日
・治療内容
他科で処方されている薬はありますか
・薬剤名・用量・投与期間☆これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがありますか（ はい ・ いいえ ）→はい に〇をされた方・原因となったもの・症状（成人されている方）
・この一年間で検診(特定検診及び高齢者検診に限る)を受診されましたか（ はい ・ いいえ ）（マイナ保険証による情報取得に同意して頂いた患者様は記載不要です）→はい に〇をされた方
・受診時期
・指摘事項
・現在、妊娠中または授乳中ですか （ はい ・いいえ ）はいに○された方（ 妊娠週数1/10）

１． 現在どのようなことにお困りですか？

それはいつごろからですか？

２． ご家族について教えてください
続柄

年齢

関係性

職 業

〇

同居に

父 親

良 悪

同居

母 親

良 悪

同居

年月結婚、

年月離婚

きょうだい

男 女

良 悪

同居

きょうだい

男 女

良 悪

同居

男 女

良 悪

同居

父方祖父

良 悪

同居

父方祖母

良 悪

同居

母方祖父

良 悪

同居

母方祖母

良 悪

同居・お子さんは人きょうだいの

家族図＊相談員記入欄番目・上の表以外で同居している家族・家族・親族の方がお持ちの既往症・既往障害に○をつけてください
糖尿病

高血圧

心疾患

ダウン症

てんかん

うつ病

アルコール依存症

ターナー症候群

知的障害

自閉症

アスペルガー症候群

統合失調症 その他（ADHD学習障害）

３． 妊娠中の様子について教えてください
・妊娠時の母の年齢：（才（ヵ月まで就労）、父の年齢：

自然妊娠

不妊治療（）回目の妊娠 (流産も含めて)・つわり ： 重い

普通・飲酒 ： なし

あり →（・ストレス： なし

あり →具体的に ：・病気や怪我： なし

・妊娠中毒症： なし

軽い杯／1 日）あり →具体的に：2/10

才、）あり （・喫煙 ： なし

あり （ヶ月)本／1 日）

４．出産と新生児期について教えてください
・在胎 ：・安産 ・週・出生時の体重：ｇ

難産 （ 早期破水 微弱陣痛 吸引 お産が長引いた 臍帯の巻き付き 出血過多 ）帝王切開

その他：・新生児異常： 泣かなかった 仮死(NICU に入院(分程度)

重症の黄疸： 光線療法（保育器を利用(日間)日間)

哺乳の異常日間）、 輸血 、・その他気になったこと：＊産育休後の母の就労：

主婦のためなし

産休のみで復職

育休後()ヵ月で復職

５．運動面の発育について教えてください
・首すわり

ヶ月

・寝返り

ヶ月

・お座り

ヶ月

・はいはいヶ月・ひとり歩きヶ月

・利き手 （右・排尿コントロール：夜・排尿コントロール：昼

歳ヶ月

・排便コントロール

歳ヶ月

・運動の課題左）

ヶ月
歳ヶ月

歳

ヶ月

・靴ひもを結べる

つま先歩き

チックがある

跳ねるのが好き

運動が苦手

手先が不器用

クルクル回るのが好き

その他：

・その他気になること：

６．ことばやコミュニケーションについて教えてください
・哺語…（まーま、ぶーぶ）

ヶ月

・最初のことば (ワンワン、マンマ)

ヶ月 具体的には（・二語文…(ワンワンキタ)ヶ月

・言葉の課題言葉が少ないなし）

なし

なし

エコラリア

助詞が使えない

イントネーションの問題

その他：

・欲しいものがある時は自分で言える

・癇癪やパニック

目立たない

母の手を引いていく頻繁

無理やりとる叫ぶ

工事現場の騒音犬の鳴き声 ） かん⊛対処法は：・その他気になること：

７．感覚の特徴について教えてください
聴 覚

嫌いな音がある （ 赤ん坊の泣き声
しゃくを起す視覚

手のひらをヒラヒラさせるで見る

臭覚

触 覚

手で耳をふさぐ運動会のピストル

掃除機の音

好きな音()

指を動かしてじっと眺める

キラキラしたものを好む

紐を目の前にかざしてふったりする

消毒の匂い ）

抱きしめられたり触られることを嫌がる

除を嫌がる

ふわふわ等特定の感覚を好みいつも持ち歩く

痛 み反応が過剰（注射を異様に嫌がる）

少しの味の違いで食べない

よくにおいをかぐ

シャツのタグを取る
その他(

特定のものしか食べない

痛みに無頓着（熱いものも平気）3/10横目）

体臭や口臭などに敏感

新しい服を嫌がる

好き嫌いが激しい）日差しをまぶしがる。 その他(

嫌いな匂いがある （ 香水や整髪料味 覚

その他（その他（耳掃)その他（））

８．乳幼児健診の状況について教えてください。
健 診

場 所

指摘と内容

１ヶ月健診

市

指摘なし ・ あり（）1 歳 6 ヵ月健診

市

指摘なし ・ あり（）3 歳 6 ヵ月健診

市

指摘なし ・ あり（）◆ これまでにお子さんのことで相談されたり通われたりした機関について、ご記入ください。
A. 発達について相談した機関
期 間

施設名

年月～年

月

年月～年月

年月～年月

相談内容

B. 療育機関および通所施設
期 間

施設名

年月～年月

年月～年月

年月～年

月

年月～年月

療育内容

C. 発達について受診した医療機関
期 間施設名

年月～年

月

年月～年

月

年月～年

月

診断と治療内容

D. 検査など
検査名

施設名

時 期

・発達検査

結年

月

年

月

年

月

・脳波

年

月

・CT/MRI

年

月

・その他

年

月

＊もし詳しい検査結果をお持ちでしたら診察時にご持参下さい。
4/10

果F 手帳の取得
・ 手帳（精神 ・ 療育 ・ 身体） ：級年いいえ)・ 入院（ いいえ

はい（日 発行月

９． 病気について教えてください
大きな病気や怪我 （あるなし）

ある場合：手術 ( はい歳）

病気(病名：)

事故（詳しく：）・現在治療中の病気（・ひきつけやけいれんなし

ある （歳ヵ月）

・てんかんなし

ある （歳ヵ月）

・アトピー

なし

ある （歳ヵ月）

・ぜんそくなし

ある （歳ヵ月）

・髄膜炎／脳炎なし

ある （歳ヵ月）

・頭部外傷なし

ある （歳ヵ月）

・骨折

なし

ある （歳ヵ月））

・その他 （具体的に）

１０．主な教育歴について教えてください■ 保育所／保育園 ■・保育所（園）名：・出席状況：

・入所年月：

問題なし

時々休む

しばしば休む2 週間以上連続して休んだ

年月→ 休んでいた時のお子さんの具体的な様子

・友達との様子：
・入学後やクラス替え後に大きな変化はありましたか？：なし

ある →具体的に・転園歴： なし

ある （年転居：月）■ 幼稚園 ■

なし

あり

5/10

・幼稚園名：
・入園年月：

年

・出席状況：

問題なし

月（ 年少

時々休む

年中年長 ）

しばしば休む2 週間以上連続して休んださんの具体的な様子

・友達との様子：
・入学後やクラス替え後に大きな変化はありましたか？：なし

ある →具体的に・転園歴：なし

あり （年月 ）

転居：
5/10

なし

あり

→ 休んでいた時のお子■ 小学校 ■・小学校名：

・入学年月：

・学校成績：

良くできた

特に問題なくついていけた

・教科による得意と不得意の差：

あまりなかった

多少あった

・出席状況：

目立っていた・嫌い・ 苦手な科目：

部活 （・友達との様子：

月

遅れがちだった・好きな・ 得意な科目：・課外活動：年部）

学習塾

特定の仲の良い友達がいる
問題なし

時々休む

その他：

あまりいないしばしば休むその他

遅刻・早退が多い

登校できない＊休んでいた時のお子さんの具体的な様子

・入学後やクラス替え後に大きな変化はありましたか？：なし

あり →具体的に・通級の利用 ：無・有（年生から ：・支援級の利用 ：あり（年・転校歴：あり （なし・いじめられた経験：年

月 ）

なし

あり

小学校：先生）

月から）

転居：
→ 小年

なし

あり

月 ～ 小年月 】

内容：
周囲の対応：■ 中学校 ■
・中学校名：
・学校成績：

・入学年月：
上中

支援級の利用：下・好きな・ 得意な科目：・課外活動：・出席状況：部）

特定の仲の良い友達がいる

問題なし・ 時々休む

学習塾

あまりいないしばしば休むその他

遅刻早退が多い

登校できない・入学後やクラス替え後に大きな変化はありましたか？：・転校歴：ある →具体的になしあり （・いじめられた経験：なし

その他：

んの具体的な様子

なし

月

嫌いな・苦手な科目：

部活 （・友達との様子：あり

年なし

年月）

あり →・転居
年 ～内容：
周囲の対応：

6/10

年なし

あり→休んでいた時のお子さ■ 高等学校 ■
・高校名：

年入学・

・学校成績：

上・ 中・ 下・部活動：

・好きな・ 得意な科目：
・友達との様子：
・出席状況：

年なし

月（卒業あり （中退 ）部）

・嫌いな・ 苦手な科目：

特定の仲の良い友達がいる ・

あまりいない ・ その他

問題なし・ 時々休む・ しばしば休む・ 遅刻早退が多い

登校できない→休んでいた時のお子さんの具体的な様子

・入学後やクラス替え後に大きな変化はありましたか？：なし】

あり →具体的に・転校歴：なし

あり

・いじめられた経験：なし

あり →年 ～年

内容：
周囲の対応：■ その他の学校 ■
学校名：

・・年

・出席状況：（月 入学
問題なし

・登校できない年月

・年・出席状況：問題なし

・登校できない）

下宿）（ 卒業 中退 ）

（月 入学

下宿

その他：

学校名：・自宅通学

年月

自宅通学

（ 卒業 中退 ）その他：

ご記入いただきました情報は、診療・治療の目的以外に使用することはありません。
また、患者様の了解なしに外部機関等に提供することもありません。
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。
★医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時）

加算１ 4 点

7/10

加算２ 2 点（マイナ保険証を利用した場合）

記入年月日：
子供の氏名（）年齢（歳

記入者名（）続柄（）

年月日か月）
1

よく当てはまる2

やや当てはまる3

当てはまらない

乳児期（～1 歳）

・人のいる方向に顔を向けなかった

1

23・母を視線で追わなかった
・母の顔を見ても笑顔を見せなかった

1
12233・人見知りをしなかった・人見知りが激しかった

1
12233

・あやしても喜ばなかった

1

23・音がしても知らん振りをしていた
・おとなしくて手がかからない子だった

1
12233

・他人の介入を嫌がり、一人の方が機嫌が良かった･抱きにくく、抱かれにくい子だった

1
12233

・おつむてんてんなどをしなかった・おもちゃへの興味が少なかった

1
12233・睡眠が不規則だった
・かんの強い子だった

1
12233・喃語（ママ・ダダなどリズミカルな発音）が少なかった

123・名前を呼んでも振り向かなかった・視線を合わせて笑うことが少なかった
・ほめても嬉しそうな顔をしなかった・赤ちゃん言葉を話さなかった

123

123

123

123・大人のような言葉を話した・言葉が出るのが遅かった
・オウム返しの言葉が目立った・手をヒラヒラさせる、回る、つま先立ちなどの変わった行動・動作があった・物を一列に並べたり、回したり、振るなどの一人遊びが多かった
・ままごと、ブロック遊びなどのごっこ遊びをしなかった・特定のもの（水など）に執着した

123

123

123

123

123

123

123・指さした方を見なかった・指さしをしなかった・親の手を引いてとらせようとする事が多かった
・他の子供とうまく遊べなかった・危険な事を恐れない事があった・突拍子もない行動が多かった

123123123

123123123・外出時に手を離すとどこかに行ってしまう事が多かった・親が離れても平気で、泣いたり呼んだりする事があまりなかった・何でもない事で、激しく恐がったり、怒ったり、泣いたりした・落ち着きがなく,多動であった

123

123

123

123

幼児期（1～3 歳）

8/10

1 よく当てはまる
2 やや当てはまる
3 当てはまらない
幼児期後期（3～6 歳）

・名前を呼んでも振り向かない
・視線を合わせて笑う事が少ない
・ほめても嬉しそうな顔をしない
・指さした方を見ない・指さしをしない・親の手を引いてとらせようとする事が多い・身振り、手振りでの意思の伝達を補おうとしない・オウム返しの言葉が目立つ
・その場の雰囲気が読めず、不適切な発言や行為をする事がある
・同じ事を何度も繰り返し話したり書いたりする・ままごと、ブロック遊びなどのごっこ遊びをしない
・日常の決まりの変更に抵抗を示す事が多い
・衣服や行動の順序などに対するこだわりがある
・大人がびっくりするような事を記憶している
・手をかざす、臭いを頻回にかぐなどの行為がある
・決まって苦手なテレビ・音・形・臭いなどがあり、突然泣き出したりする
・特定の嫌いな音がある（換気扇や車の音など）
・何でもない事で、激しく恐がったり、怒ったり、泣いたりする・怒ったり、恐がったりする程度が強く、パニックになりやすい
・頭を触られるのを嫌がる
・手をつなぐのを嫌がる
・暗記が得意・パズルが得意・ゲームやスポーツのルールが理解できない
・他の子供とうまく遊べない・不器用・落ち着きがなく、多動

9/10112233123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123

1 よく当てはまる
2 やや当てはまる
3 当てはまらない112233

7 歳～
・大人びている。ませている。
・大人びている。ませている。

・みんなから、「○○博士」「○○教授」と思われている。例：カレンダー博士
・みんなから、「○○博士」「○○教授」と思われている。
・他の子供は興味を持たないような事に興味があり、・他の子供は興味を持たないような事に興味があり、

112233「自分だけの知識世界」を持っている。
・特定の分野の知識を蓄えているが、丸暗記であり、・特定の分野の知識を蓄えているが、丸暗記であり、112233

意味をきちんとは理解していない。
・含みのある言葉や嫌味を言われても分からず、・含みのある言葉や嫌味を言われても分からず、

112233

言葉通りに受け止めてしまうことがある。
・会話の仕方が形式的であり、抑揚なく話したり、・会話の仕方が形式的であり、抑揚なく話したり、

112233

間合いが取れなかったりすることがある。
・言葉を組み合わせて、自分だけにしか分からないような造語を作る。
・言葉を組み合わせて、自分だけにしか分からないような造語を作る。

112233112233

・独特な声で話すことがある。
・独特な声で話すことがある。
・誰かに何かを伝える目的がなくても、場面に関係なく声を出す。
・誰かに何かを伝える目的がなくても、場面に関係なく声を出す。

112233（例：唇を鳴らす、咳払い、喉を鳴らす、叫ぶ）（例：唇を鳴らす、咳払い、喉を鳴らす、叫ぶ）

11223311
・とても得意な事がある一方で、極端に不得意なものがある。
・とても得意な事がある一方で、極端に不得意なものがある。
・いろいろな事を話すが、その時の場面や相手の感情や立場を理解しない。 11・いろいろな事を話すが、その時の場面や相手の感情や立場を理解しない。

22332233・共感性が乏しい。
・共感性が乏しい。
・周りの人が困惑するような事も、配慮しないで言ってしまう。
・周りの人が困惑するような事も、配慮しないで言ってしまう。

11223311223311
・独特な目つきをする事がある。
・独特な目つきをする事がある。
・友達と仲良くしたいという気持ちはあるけれど、友達関係を上手く築けない。 11
・友達と仲良くしたいという気持ちはあるけれど、友達関係を上手く築けない。

2233

2233

・友達の側にいるが、一人で遊んでいる。
・友達の側にいるが、一人で遊んでいる。
・仲の良い友人がいない。
・仲の良い友人がいない。

112233112233・常識が乏しい。
・常識が乏しい。
・球技やゲームをする時、仲間と協力する事に考えが及ばない。
・球技やゲームをする時、仲間と協力する事に考えが及ばない。

112233112233・動作やジェスチャーが不器用で、ぎこちない事がある。
・動作やジェスチャーが不器用で、ぎこちない事がある。
・意図的ではなく、顔や体を動かすことがある。
・意図的ではなく、顔や体を動かすことがある。

112233112233112233

・自分なりの独特な日課や手順があり、変更や変化を嫌がる。
・自分なりの独特な日課や手順があり、変更や変化を嫌がる。
・特定の物に執着がある。
・特定の物に執着がある。

112233112233

・他の子供達から、いじめられる事がある。
・他の子供達から、いじめられる事がある。
・独特な表情をしていることがある。
・独特な表情をしていることがある。
・独特な姿勢をしていることがある。
・独特な姿勢をしていることがある。

112233112233112233・ある行動や考えに強くこだわることによって、簡単な日常の生活が・ある行動や考えに強くこだわることによって、簡単な日常の生活が出来なくなることがある。

有希クリニック

10/10