様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険システム

行政機関等の名称

羽咋市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民福祉部

個人情報ファイルの利用目的

介護保険法に基づく介護保険資格記録管理、保険料賦課・収納、宛名管理、受給者管理、給付実績管理にかかる業務を行うため。

記録項目

１．被保険者番号 ２．宛名コード ３．氏名 ４．性別 ５．
生年月日 ６．住所 ７．電話番号 ８．世帯コード ９．住民区分 １０．申請情報 １１．訪問調査情報 １２．意見書
情報 １３．審査情報 １４．認定情報 １５．保険給付明細（サービス提供月、サービス種類、サービス提供事業者名、サービス費用額、保険給付額、自己負担額 ） １６．介護保険
自己負担割合 １７．介護保険料賦課徴収情報（保険料、所得段階、納付状況、銀行口座等） １８．住民税情報

記録範囲

羽咋市に介護保険資格を有する者

記録情報の収集方法

本人及び介護保険事業者からの届出、市区町村等からの通知、職員が調査等をしたもの。

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

石川県国民健康保険団体連合会

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（名地域包括ケア推進室称）総務部総務課（羽咋市役所）（所在地）羽咋市旭町ア２００番地
無法第 60 条第２項第１号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間―○○

政令第 21 条第７項に該当するファイルの有無―

備考様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護認定支援システム行政機関等の名称

羽咋市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民福祉部

個人情報ファイルの利用目的

介護保険要介護・要支援認定の申請者管理のため

記録項目

地域包括ケア推進室

１４ウ
カ５
６７

申請年月日 ２ 被保険者番号・個人番号 ３ 申請区分
被保険者に係るもの ア 保険者名 イ 保険者番号
被保険者証の記号・番号・枝番 エ 氏名 オ フリガナ
生年月日 キ 性別 ク 住所 ケ 電話番号
前回の要介護認定の結果等
区分変更申請の理由
介護保険施設医療機関等入所・入院中施設の名称、部屋番号又は階数、所在地
８ 主治医に係るもの ア 医療機関名 イ 主治医氏名又は診療科 ウ 所在地、電話番号
９ 提出代行者 ア 事業者種別、名称、住所、電話番号

記録範囲

介護保険要介護・要支援認定申請者

記録情報の収集方法

本人・家族・提出代行者から提出された介護保険 要介護・要支援認定(更新・区分変更)申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

石川県国民健康保険団体連合会

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（名称）総務部総務課（羽咋市役所）（所在地）羽咋市旭町ア２００番地
無法第 60 条第２項第１号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所
在地

―

○―

政令第 21 条第７項に該当するファイルの有無

有作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

高齢者台帳

行政機関等の名称

羽咋市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民福祉部

個人情報ファイルの利用目的

65 歳以上高齢者の身体・家族状況を把握するため

地域包括ケア推進室

１．氏名 ２．性別 ３．年齢
６．電話番号 ７．世帯状況

４．生年月日

５．住所

記録項目

記録範囲

65 歳以上高齢者

記録情報の収集方法

職員が調査等をしたもの

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先

地区民生委員・児童委員等

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（名称）総務部総務課（羽咋市役所）（所在地）羽咋市旭町ア２００番地
無法第 60 条第２項第１号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

―

備考―
○

政令第 21 条第７項に該当するファイルの有無―

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

障害者控除対象者一覧

行政機関等の名称

羽咋市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民福祉部

個人情報ファイルの利用目的

障害者控除対象者認定書を発行するため

地域包括ケア推進室

１．識別番号 ２．氏名 ３．性別
６．住所 ７．電話番号

４．年齢

５．生年月日記録項目

記録範囲

介護認定を受けており、障害者控除の対象となる者

記録情報の収集方法

要介護認定者の主治医意見書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

本人、家族開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（名称）総務部総務課（羽咋市役所）（所在地）羽咋市旭町ア２００番地
無法第 60 条第２項第１号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

―

備考

○
―

政令第 21 条第７項に該当するファイルの有無

無様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

羽咋市高齢者温泉施設利用料金助成事業

行政機関等の名称

羽咋市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民福祉部

個人情報ファイルの利用目的

65 歳以上の羽咋市民に温泉施設利用助成券を発行するため

地域包括ケア推進室

１．氏名 ２．性別
６．電話番号

３．年齢

４．生年月日

５．住所

記録項目

記録範囲

65 歳以上の羽咋市民で在宅の者

記録情報の収集方法本人申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（名称）総務部総務課（羽咋市役所）（所在地）羽咋市旭町ア２００番地
無法第 60 条第２項第１号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

―

備考

○
―

政令第 21 条第７項に該当するファイルの有無

有様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

居宅サービス計画作成依頼届出書

行政機関等の名称

羽咋市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民福祉部

個人情報ファイルの利用目的

介護保険サービス利用のケアプラン作成者を確認するため

地域包括ケア推進室

１．識別番号 ２．氏名 ３．性別
６．住所 ７．電話番号

４．年齢

５．生年月日

記録項目

記録範囲

介護保険居宅サービス利用者

記録情報の収集方法

介護サービス事業者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先

介護サービス事業者

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（名称）総務部総務課（羽咋市役所）（所在地）羽咋市旭町ア２００番地
無法第 60 条第２項第１号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

―

備考

○
―

政令第 21 条第７項に該当するファイルの有無

有様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険資料提供申請書

行政機関等の名称

羽咋市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民福祉部

個人情報ファイルの利用目的

要介護認定を行う際に取得した情報を被保険者等に提供するため

地域包括ケア推進室

１．識別番号 ２．氏名 ３．性別
６．住所 ７．電話番号

４．年齢

５．生年月日

記録項目

記録範囲

要介護・要支援認定申請者及び介護サービス事業者

記録情報の収集方法

本人・家族・提出代行者から提出された介護保険資料提供申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（名称）総務部総務課（羽咋市役所）（所在地）羽咋市旭町ア２００番地
無法第 60 条第２項第１号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

―

備考―
○

政令第 21 条第７項に該当するファイルの有無―

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

日常生活圏域ニーズ調査

行政機関等の名称

羽咋市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市民福祉部

個人情報ファイルの利用目的

介護保険事業計画を策定する際の基礎資料とするため

記録項目

１．識別番号 ２．氏名 ３．性別 ４．年齢 ５．生年月日
６．住所 ７．電話番号 ８．家族状況 ９．健康・病歴
１０．身体状況

記録範囲

65 歳以上高齢者

記録情報の収集方法

本人・家族・提出代行者から提出された調査票

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先

無開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（名地域包括ケア推進室称）総務部総務課（羽咋市役所）（所在地）羽咋市旭町ア２００番地
無法第 60 条第２項第１号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

―

備考

○―

政令第 21 条第７項に該当するファイルの有無有様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

地域包括支援センターシステム

行政機関等の名称

羽咋市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

市民福祉部

個人情報ファイルの利用目的

介護予防支援、地域支援事業に係る総合相談支援及び地域ケア会議

地域包括ケア推進室

１．氏名 ２．性別 ３．年齢 ４．生年月日 ５．住所 ６．
電話番号 ７．家族状況 ８．職業・職歴 ９．健康・病歴
記録項目

記録範囲

65 歳以上高齢者

記録情報の収集方法

本人、その家族、関係部署、医療機関

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

介護予防事業受託事業者

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（名称）総務部総務課（羽咋市役所）（所在地）羽咋市旭町ア２００番地
無法第 60 条第２項第１号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

―

備考

○
○

政令第 21 条第７項に該当するファイルの有無―