Vol. 16
Perioperative CareVoice
日本臨床麻酔学会 第 43 回 大会 共催セミナー
2023 年 12 月 8 日（金） シーガイアコンベンションセンター

周術期における体温管理：統一された手順の確立可能性を探る

周術期低体温症（inadvertent / unplanned hypothermia）は様々な有害事象を誘発する危険因子であり、適切な体温管理が重要である。周術期における体温管理に関して、海外ではいくつかの指針があり、体温管理の方法論や臨床における実践法について医療者間で共有できる状況にある。
しかし、残念ながら日本には体温管理のガイダンスがなく、各施設では海外の指針を参考にしながら独自で体温管理を行っているのが実情である。

そこで本セミナーでは、札幌医科大学麻酔科学講座の立花俊祐先生に日本における周術期体温管理の具体的かつ統一された手順の確立を目指して、体温管理の標準化とガイダンス試案作成の経緯、ガイダンス試案をご紹介いただいた。

周術期低体温症を取り巻く日本の問題
周術期低体温症は手術や一連の侵襲的手技、麻酔管理によって引き起こされる。麻酔によって誘発される血管拡張により、体熱が深部から末梢に再分布することに起因して中枢温が急激に低下することを再分布性低体温と定義する。

この現象は周術期低体温症と密接に関わる。

周術期低体温症は、創傷治癒の遅延、手術部位感染（SSI）の増加、心疾患リスクや術後疼痛の増大、出血量・輸血量の増加、薬物代謝・覚醒遅延などを引き起こし、結果的に入院日数の長期化、合併症率の上昇、医療資源の減少を招く。

こうした有害事象を回避するために、適切な体温管理のあり方について具体的な手法を共有しながら積極的な加温を実施し、体温を適正範囲内に維持しなければならない。

しかし、現状、日本には周術期における体温管理や正常演者

立花 俊祐 先生

札幌医科大学麻酔科学講座

座長

尾崎 眞 先生
西新井病院

体温維持に関する統一されたガイダンスが存在しない。

そこで我々はエビデンスに基づいた「具体的かつ統一された手順」の策定を喫緊の課題と捉え、試案作成に取り組むこととした。

周術期体温管理アンケート調査から見えたこと

まず、日本における周術期体温管理の実態を把握する目的で全国375施設の麻酔科医を対象に次の項目でアンケート調査を実施した1）。
① 体温測定部位

麻酔導入前、手術中、麻酔覚醒後の3フェーズで尋ねた。

麻酔導入前で最も多かった部位は「腋窩」
で全体の約80％を占めた。手術中は施設によって異なるが、最も多いのが「膀胱」
で32.9％、次いで「鼻咽頭」（18.4％）であった。
麻酔覚
醒後は「腋窩」が圧倒的に多く95.2％であった。

② 手術中の加温方法（複数回答）

検討すべき重要事項に掲げ、標準化に向けた検討を行った。

（92.0％）、次いで輸液・輸血加温器（75.2％）、保温／予防モニタリングについて明記する。

③ 手術中の体温管理目標値保温を含めた患者教育を実施する。

最 も多かった加 温 方 法 が対 流 式の強 制 温 風 式 加 温的方法（毛布など）（67.2％）であった。

36.0℃以上37.5℃未満と回答した施設が86.1％であった。

④ 覚醒後の悪寒・シバリング対策

主な対策として毛布などによる保温が88.0％、加温装置の使用が78.7％であった。

❶適切な体温測定：想定する基準体温、測定箇所、常時❷積極的な加温法：目標体温値、積極的加温を明文化し、❸周術期における体温管理の実効性：体温管理の有効性の検証と、周術期の各フェーズでの確認を行う。

これらを検討した上で「周術期における体温管理」（案）の取りまとめに入ったが、その全体像として術前・術中・術後⑤ 各麻酔法での体温測定の体温管理をフローチャートで示す（図１）。なお、
この体温

脊髄／硬膜外麻酔は「常に実施する」と「よく実施する」を欠であることは言うまでもない。

全身麻酔中は94％の施設が「常に実施する」と回答した。

あわせると約半数、末梢神経ブロックでは約40％であった。

管理フローの実践において、手術室と病棟間の連携が不可⑥ マニュアルの有無

術前・患者の周術期低体温のリスクと合併症を評価する
・患者に正常体温維持の必要性 / 方法について説明をする
・手術室入室1時間前に患者体温を測定する

84.2％の施設が「周術期の体温管理に関するマニュアルがない」と回答した。

＜ 体温36℃

加温装置を用いた積極的加温アンケート結果から、日本の周術期体温管理は、各施設がエビデンスに基づいた国内外の指針を参考にしながら≧ 体温36℃

手術室への移動・ 上着、靴下、保 温材などで、患者が寒さを感じないよう保温状態を維持する独自に行ってきたことがわかるが、本来は「具体的かつ統一された手順」による体温管理手法の標準化が望まれるところ

手術室入室・室温を高めに設定し、保温状態を維持する
・入室直後から積極的加温を開始する
・患者の状態/術式を考慮して適切な体温測定部位を選択するである。

周術期における体温管理の「具体的かつ統一された手順」に向けて加温装置を用いた積極的加温

周術期の体温管理に関する提言や指針は国内外に存在する。日本ではSSI防止の重要な対策として、低体温予防の麻酔導入
・患者体温が36℃以上であることを確認し、導入を開始する

看護協会（AORN）は低体温症防止に関するガイドラインで、

術中 / 麻酔管理中
・ 30分以上の麻酔を受ける患者は、手術終了まで積極的加温を実施し、患者体温を36.5-37.5℃の範囲で維持管理する・患者の状態 / 術式に合わせた適切な加温方法を選択使用する
・積極的加温中は、患者の皮膚など状態を適時観察するための体温管理が位置づけられている2）。米国の周術期①患者の体温は周術期のどの段階においても測定し、モニタリングを行う、②体温の測定部位や方法は手順の条件や麻酔の種類、麻酔薬の投与方法、アクセスや侵襲性を考慮

手術終了 / 麻酔覚醒・患者体温が36℃以上であることを確認し、抜管するして選択する、③臨床的に可能であれば体温測定部位や測定方法は周術期を通じて同じとする、という3点を強く＜ 体温36℃

加温装置を用いた積極的加温

英国の国立保健医療研究所（NICE）
はガイド推奨している 。
3）覚醒直後 / 回復室にて・体温を連続測定するラインで有害事象の回避がもたらすコストパフォーマンスをまた、術後の回復強化の手法である
具体的に示している4）。

＜ 体温36℃

加温装置を用いた積極的加温ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）には「体温管理」＜ 体温36℃

まれている5-8）。

管理に関するガイダンスを考案するにあたり、以下の3点を≧ 体温36℃

病室にて ※術後24時間は継続
・患者体温が36℃を下回った場合加温装置を用いて積極的加温を再開する
加温中は30分毎に体温測定し、観察を怠らないと「温風式加温装置」による保温が重要戦略として組み込こうした国内外の動向を踏まえつつ、日本の周術期体温≧ 体温36℃

図1

理想的な体温管理のフロー

周術期における体温管理（案）

本案は、周術期の低体温症予防のための体温管理手順の試案であり、個々の内容については今後改善の余地が残されているが、日本における周術期の体温管理を標準化する一助になることを期待したい。
1. ガイダンスの目的と位置づけ• 18歳未満の小児症例となる。例えば、手術部位感染の増加、心疾患リスクの増加、• 重症頭部外傷のため体温調整機能が破綻した患者

周術期における低体温は様々な術後有害事象のリスク

出血及び輸血の必要機会の増加、麻酔関連薬物代謝能の低下とそれに伴う覚醒遅延、皮膚障害や褥瘡の発症リスクの増加、麻酔覚醒時のシバリングなどであり、エビデンスとしても確立されている。

また、これらの有害事象を最大限予防するために、海外におけるガイドラインや指針において、方法論や実際の介入方法が言及されている。

しかしわが国には、周術期における低体温予防や正常体温維持に関する具体的かつ統一されたガイドラインやガイダンスがなく、各医療機関や施設において独自に、海外ガイドラインを参考とした周術期の体温管理を提供しているのが• 妊婦• 感染症や内因性疾患のために基準体温値が著しく変化した患者• 局所麻酔下での手術
5. 定義• 麻酔管理中の適切な体温

本ガイダンス適 用範囲における麻酔管 理中の適切な体温は36.5 -37.5℃とする。

• 核心温（深部温）体内主要臓器（脳など）の温度を示しており、セットポイントである37.0 ±0.2℃を理想とする。

現状である。

• 低体温

2. 対象利用者及び使用上の注意• 周術期低体温（inadvertent / unplanned hypothermia）

・周術期管理に関わる者• 再分布性低体温想定される利用者
利用上の注意・適用範囲に沿って使用する

・各医療機関や施設において柔軟に使用する
3. 体温管理のエビデンス（既出で代表的なもの）• 消化器外科SSI予防のための周術期管理ガイドライン
2018：「術中の保温はSSI予防に有用であり行うことが推奨される」• ERAS：「温風式加温の使用」• N I C E：
「周術期目標体温値の設定と積極的加温」• AORN：「体温測定とその推奨度」

4. 本ガイダンスの適用範囲

体内主要臓器（脳など）の温度が36.0℃未満になること。
麻酔管理中に意図せず起こる患者の低体温症を示す。

麻酔導入直後より血管拡張が起こり、体深部から末梢へと熱の急速な移行が生じるため核心温が急速に低下すること。

• 保温

麻酔管理中に外部から覆布などを用いて、患者から熱エネルギー放出を抑制すること。

• 加温

麻酔管理中に外部から装置などを用いて、患者に熱エネルギーを供与すること。

6. 核心温（深部温）の測定部位

核心温に該当するものは、食道温、前額部深部温（脳温）、肺動脈血温、鼓膜温である。

準核心温に該当するものは、口腔温、鼻腔温、咽頭温、腋体温の測定については、日本麻酔科学会が提示する「安全窩温、膀胱温、直腸温である。

そのほかのバイタルサインと同様に全身麻酔・硬膜外麻酔

7-1. 手術前：病棟での対応ない。

• 手術開始前までに、患者の低体温症リスクに関する評価な麻酔のためのモニター指針」に実施する旨の記載があり、及び脊髄くも膜下麻酔を行うときに適用されなければならしたがって、本ガイダンスは、全身麻酔下または区域麻酔下において、定期手術または臨時手術を受ける成人患者を適用対象とする。

ただし、本ガイダンスの適用除外を考慮する手術症例や患者背景を以下に列挙する。

• 低体温管理を伴う心臓血管手術• 低体温療法を受けている患者

低体温のリスク評価の実施を推奨する。

※手術中の低体温症リスク因子には以下がある。
• ASA-PS：2-5• 手術前の核心温が36.0℃未満の症例• 緊急性を要する臨時手術のため術前加温が不可能な症例• 全身麻酔症例、区域麻酔症例• 心血管合併症がある症例

患者教育• 患者あるいは家族も含めて、周術期における正常体温維持の必要性や具体的な方法に関する教育の実施を推奨

体温測定• 手術中は患者体温を連続的に測定し（可能であれば核心温の測定が望ましい）、記録する。

する。

• 体温の測定部位は、患者の状態や術式を考慮した上で適切• 低体温症による術後有害事象発症について積極的加温あるいは加温について• 加温装置の使用にあたっては、装置の添付文書、製造業者※患者あるいは家族を含めた教育には以下がある。
• 再分布性低体温を予防するために施行する病棟での保温• 正常体温維持のために施行する麻酔管理中の加温についてに選択する。

• 加温装置などを利用して、患者の体温維持に努める。の取扱い説明書を確認し安全に使用する。

体温測定と体温維持• 加温装置の使用にあたっては、定期的な勉強会や説明会をば核心温の測定が望ましい）、36.0℃未満の場合には、加温• 使用する輸液や潅流液は、十分に保温したものを選択する。

• 手術室への入室1時間前に患者体温を測定し（可能であれ7-4. 麻酔終了後：回復室への入室あるいは、一 般病棟に導入30分前から保温または加温することを推奨する。

回復室（リカバリー、ICUを含む）での管理

7-2. 手術前：出棟から麻酔導入直前までの対応

しい）、36.0℃未満の場合には、加温装置を用いて術後加温• 手術室への入室1時間前に患者体温を測定し（可能であれ装置を用いて術前加温を開始することを推奨する。

ば核心温の測定が望ましい）、
36.0℃以上の場合には、
麻酔

患者搬送と手術室入室実施する。

帰室後の対応• 患者体温を測定し（可能であれば核心温の測定が 望まを開始することを推奨する。

• 手術室への患者搬送時や入室時には、保温状態を維持する• 患者体温を測定し、36.0℃以上でも末梢冷感が強いときには、• 手術室入室後には保温を継続し、ただちに加温装置による• 加温装置の使用中には、連続的に体温を測定し記録する。

ことが望ましい。

加温を開始することが望ましい。

7-3. 麻酔管理中：麻酔導入から術後手術室内の回復室へ入室するまでの対応加温装置を用いて術後加温を開始することを推奨する。

一般病棟での管理• 一般病棟への帰室は、患者体温を測定し（可能であれば核心温の測定が望ましい）、36.0℃以上であることを確認した後に決定する。

環境管理• 一般病棟に帰室後は、患者体温を適宜測定する。

• 手術室においては、患者の肌の露出を極力避ける。

36.0℃未満の場合には、加温装置を用いて術後加温を実施• 環境温としての手術室温や湿度などの設定に配慮する。
麻酔管理• 患者体温を測定し（可能であれば核心温の測定が望ましい）、することを検討し、開始することを推奨する。

• 麻酔導入前に患者体温を測定し（可能であれば核心温の• 加温装置の使用中には、体温を30分間隔で測定し記録する。

麻酔導入する。

• 上記の対応について、帰室後より24時間は継続することが測定が望ましい）、36.0℃以上であることを確認した上で• 麻酔中には積極的加温を実施し、核心温36.5 - 37.5℃で維持することを推奨する。

帰室後の対応理想的である。

• 麻酔覚醒時に患者体温を測定し（可能であれば核心温の測定が望ましい）、低体温となっている症例では復温後の抜管を考慮する。

引用文献
1）立花俊祐. 日本麻酔科学会第67回学術集会 共催セミナー, 2020年6月5日
2）日本外科感染症学会、消化器外科SSI予防のための周術期管理ガイドライン作成委員会. 消化器外科SSI予防のための周術期管理ガイドライン2018, 診断と治療社
3）AORN. Guideline for prevention of hypothermia. In: Guidelines for Perioperative Practice. Denver, CO: AORN,
Inc; 2020: 327-356

2024年●月発行

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4）NICE. NICE Clinical Guideline 65, 20085）Varadhan KK, et al. Clin Nutr 2010; 29（4）: 434-40
6）Khan S, et al. Colorectal Dis 2012; 12: 1175-82
7）Sammour T, et al. N Z Med J 2010; 123（1319）: 61-70
8）Gustafsson UO, et al. Arch Surg 2011; 146（5）:571-77

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