発行：NPO 法人 リハビリテーション医療推進機構〒 560-0054 大阪府豊中市桜の町 3-11-1

no. 23

CRASEED ／ 年 3 回発行 ／ 第 23 号（2013 年 6 月 12 日発行）

関西リハビリテーション病院内

TEL 06-6857-9640

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CRASEED アドホック講演会 2013 『障害受容を越えて』【2013 年 2 月 3 日（日）9 時〜 12 時 45 分】 兵庫医科大学平成記念会館

道免和久先生定政由里子先生

受容の過程
今回は「障害受容を越えて」をテーマに各分野の第一人者よりご講演をいただいた。
アメリカでの光景を思い出す。公園で片足のハトを見た母親が子供に「ただ生きてゆくのも大変だけれど、あのハトは片足にもかかわらず餌をとって生活して勇敢だと思わない?」とほほ笑みながら話していた。ハトに心があるとすればあのハトは障害受容を越えていたのだろうか。
兵庫医科大学リハビリテーション部 主任教授の道免和久先生からご講演をいただいた。死の受容の五段階モデルを提唱したキュブラー・ロスは自身の死を迎える際に「死を受容」できなかったと批判された。一方で「障害を受容」し「車いすのヒーロー」と讃えられたクリストファー・リーブや「LuckyMAN」を執筆したマイケル・J・フォック
スをご紹介いただいた。キュブラー・ロスが説いたように、受容の段階モデルとは固定したものでなく行きつ戻りつを繰り返す連続し細田満和子先生た過程なのであろう。そう考えると死を受容できなかったと批判されたキュブラー・ロス
自身もご紹介いただいた「ヒーロー」達も皆勇敢challengedであった。
このchallengedという表現、何にchallengeしているのか、曖昧な印象をいだいていた。
しかし関西リハビリテーション病院 臨床心理士の定政由里子先生のご講演でストンと理解できたように感じた。突然障害を身に受けた方が今までにあったもの（価値観）を破壊し再び形を定め創造してゆく過程がまさにchallengeなのだ。この「心の変容」が定政先生の専攻なさっている心理学でいう個性化の過程・自己実現である。誰もが普段の生活の中で大なり小なり直面するであろう「対立しあうもの（価値観）の結合」や「心の変容」に向き合っている、自己実現に向き合っているchallengedは本当に尊敬すべき人生の先輩である。
こうして心の変容・自己実現に向き合うことを「障害受容」と呼ぶのであれば、星槎大学共生科学科の細田満和子先生にご講演をいただいたように「障害受容」とは他者が評価するもの、促すものではなく自身で見出してゆくものであるのだとやはりすんなりと心に入ってくるのである。細田先生の講演の中でご紹介いただいた「フォトボイス」（写真と先崎 章先生

語りで自分の人生・見方・経験を表現するプロセス）で多様な障害のある方の、それぞれの新たな発見・自己実現の過程をご紹介いただき、私自身大変勇気をいただいた。
医師として臨床に携わる中で講演を拝聴し大きく変わったことは、東京福祉大学社会福祉学部教授 先崎章先生のご講演で教授していただいたように「受容の段階論や価値の転換論は患者さんの心境を理解しようとするためには役立つが、行きつ戻りつする連続した過程であり、他者が判断・評価するものではない」という観点である。なんでも数値化・評価・ステージングをしがちな傾向のある医師の世界で「評価しない・固定したステージングをしないという姿勢を保つことは容易でないかもしれない。しかし「対立しあうもの」に直面し自己実現に挑む敬意を払うべきchallengedの方々とお話させていただいているのだという思いがあれば必然的に、その姿勢になっているのかもしれないとも思うのである。
公園のハトが障害を受容していたのかいなかったのか、そんなことは重要ではない。
受容の段階論や価値の転換論といった知識と、challengedへの敬意を持ちながら目の前の患者さんがそれぞれに自己実現できるために医師としてできることは何かを考える姿
勢を常に持った医師であろうと改めて心に誓うのであった。
（兵庫医科大学病院 足立清香先生）

CRASEED NEWS No. 23①

症例提示：発症 50 日目、入院 15 日目の左被殻出血の 58 歳、女性。加齢黄斑変性症のため、視力は右 1 m、左 2 m の指数弁。
下肢装具装着下での屋内杖歩行自立を目標に、ブレースクリ

深部覚は軽度低下、右足関節背屈軽度制限あり、右足関節底背屈 MMT 2。BRS は、右上肢Ⅴ、右手指Ⅳ、右下肢Ⅴ。
歩行評価：裸足立位は左下肢優位で、右への荷重を促すとバランスを崩し転倒。裸足歩行は左手すり把持で軽介助を要し、ニック受診。
理学的所見：失見当識あり、病識なし、記銘力中等度低下、保続、失行あり。重度運動性失語。右片麻痺 SIASm（3, 3, 2, 2,

右立脚期では膝関節過伸展、遊脚期では股関節外旋で振り出し、足底前部から接地。

2）、下肢深部腱反射低下、筋緊張軽度亢進、右下肢表在覚、し、継手角度を調整しながら股関節周囲筋の筋力増強を図るのが良いのではないでしょうか。
指導医 Do：足関節底背屈 MMT 2 あれば、最近では GS 装具の適応と言われています。背屈制限付きの GS があればいいね。
義肢装具士：現在、研究 • 開発を行っていると聞いています。
■ 仮合わせ■ 装具診 1 回目

で、股関節伸展筋の低下が目立ちますので、重いかもしれません。

リハ医 A：では、シューホンで歩いてく

リハ医 A（主治医）：まずは GS を試してみましょう。設定は油圧 2.5 です。

専門医B：軽い shoehornはどうでしょう？
リハ医 A：では、備品の装具で歩いてく

専門医 B：膝の過伸展が強すぎてだめですね。

ださい。
専門医 B：膝の過伸展、過屈曲もなく、リハ専門医 B：toe out して、膝は過伸展しますね。では、金属支柱 AFO に変えてください。

専門医 C：GS は油圧 4 まで上げることができますが、実用的には 3 以下が適当で振り出しも楽そうで、踵接地もできていていいですね。

過伸展もなく、振出しも良好です。それぞれの装具の重さはどれくらいですか。

す。背屈遊動なので油圧を上げても膝折れの危険性があります。

専門医 C：最低限 shoehorn 程度の底屈制動力が必要ですね。今後を考えると、もリハ医 A：他には、両側金属支柱付 AFOを考えています。では、備品の AFO でう少し背屈の調節性が欲しいところです。
リハ医 A：継手はどうすればよいですか？

義肢装具士：シューホンは 200 g 以下で、金属支柱 AFO は 800 g くらいです。
患者：大きいほう（金属支柱 AFO）が軽歩いてみてください。膝過伸展はやや軽減しますが、振り出しの努力性は強いで義肢装具士：PDC 継手の pAFO もいいかと思います。金属支柱 AFO も支柱を細すね。
専門医 B：金属支柱付 AFO では重くないい物にすれば重量を軽くでき、選択肢のひとつだと思います。

ですか？
義肢装具士：下肢筋力は MMT 3 レベル

専門医 C：治療用として両側金属支柱ダブルクレンザック継手付き AFO を処方ださい。

リハ医 A：踵接地ができ、膝の過屈曲、く感じます。
リハ医 A：装具士さんに泣いてもらって、金属支柱 AFO に変えましょう。
■ 装具完成リハ医 A：では装着して、歩いていただ

上：立脚初期に踵接地が可能、立脚中期の膝の過伸展も軽減され、踵離地時の踏み切りの安定化が見られます。足趾の引きずる傾向が改善されています。
下：足底接地時に右膝伸展傾向あり、立脚中期にて反張膝を呈し、踵離地時の踏み切りが弱いです。また爪先離地時も、足趾の挙上が弱く床を引きずる傾向を認めます。

②

CRASEED NEWS No. 23

リハビリ軍曹からの後出しじゃんけんコメント

きましょう。背屈角度は 3 度ですが、膝過伸展がみられますので、踵の補高を 5 mm
してみましょう。補高すると、患側下肢立脚中期以降にわずかに膝過伸展が認められますが、股関節伸展筋の筋出力低下のため今回のポイントは立脚初期の股関節外旋と中期の膝関節の過伸展制御と考移行せずに非麻痺側を振出した場合に生じる場合があります。本例は前者のと考えられますので、この装具で訓練していきましょう。

えられます。

ようで、底屈制限にて制動可能となったようです。後者の場合は重心の前方■ 完成 1 カ月後
金 属 支 柱 付 き AFO の 背 屈 フ リ ー に て、股関節外旋は筋緊張異常によって生じていると思われますが、立脚初期の踵と床面との摩擦力にてある程度制御は可能となります。シューホンの踵部は球状になっているため、重心を前方振り出しは良好、膝過伸展は認められなくなり、toe clearance も良好、T 杖歩行が見守りで可能になりました。まだ股関節周囲移行せずに背屈位で立脚すると、点で筋力の低下を認め、意識しないと外旋位で平らで少し潰れるため、線（面）で接地する形となるため摩擦力が強くなります。今回のような症例で、シューホの踵接地を呈する傾向がみられました。
下肢筋力の改善に応じて、AFO の継手角接地する状況となり摩擦力がほとんど発生しません。一方、靴型装具の踵は度を調整しながらの装具歩行訓練が歩容の改善に有効と考えられました。

ンを使いたい場合は剛性を高めてヒー（名取病院 斉藤 淳、高橋和子、兵庫医科大学ささやま医療センター 内山侑紀）

膝関節の過伸展は足関節底屈方向の痙縮による場合と、膝関節屈筋群の筋ルカットをして作製し、線で接地させる方法があります。

緊張が低下している例で、重心を前方移行を学習させる必要があります。装具の工夫としては、非麻痺側の踵部を高くすると重心の前方移行が得られやすくなります。前方移行が改善すると立脚初期の接地面積も増すので外旋の軽減も得られます。靴型装具は非麻痺側も作製するので是非検討してみてください。なお、背屈フリーにすると膝折れ不安感から重心の前方移行が得られにくくなる場合もあり注意が必要です。
*GS も継手を限界まで背屈位に倒して取り付ければ、一定の範囲までは底屈制限ができます（耐久性は？ですが）。
（東京湾岸リハビリテーション病院近藤国嗣先生）

兵庫医科大学no. 2

道免和久先生によるおかげさまで第１回が好評でしたので、この企画を継続します。
リハビリ臨床に役立つ Tips です。

Dr. Domenҋs Tips

その 3

Dr. Domenҋs Tips

SIAS-M 下肢（000）は「完全麻痺」？

その 4

被動抵抗が語るもの

完全麻痺の場合も、そうでない場合もあります。極端な場合、患者さんの肘や手首の屈伸、前腕の回内回外などを検者（あなSIAS-M 下肢（0 0 0）でも歩行できる場合さえあります。なぜでた）が行ったときの被動抵抗で「筋緊張」を評価しますが、そのしょうか？

結果単に「筋緊張亢進」という言葉で済ませていることが少なくSIAS 下肢は、座った状態で、股屈曲、膝伸展などを評価しま
すが、股伸展、外転、膝屈曲、足底屈などは全く評価しません。

ありません。しかし、そういう漠然とした言葉ではなく、できるだけ病態から分けて考えるべきだと思います。

したがって、SIAS-M 下肢（0 0 0）のとき、完全麻痺と断定しな

詳細は省きますが、伸張反射の亢進（狭義の痙縮）、その他のいで、股と膝を充分に屈曲した状態からの蹴り動作（いわゆる上位運動ニューロン症候群（広義の痙縮）、固縮あたりまでは普kicking）を評価すると良いでしょう。

通に評価していると思います。

このとき、手を大腿部の後面に当てておくと、大臀筋の筋力をでは、深部感覚障害にともなう筋出力の亢進はどうでしょう？

掌で感じることができます。さらに伸筋共同運動で膝が伸展できさらに Gegenhalten はどうでしょう。これは動かす方向と反対方るかどうかも同時に評価します。力強く kicking ができ、膝の伸向に抵抗する現象で、認知症や広汎な脳損傷ではありふれた症状

展運動もできるようであれば、SIAS-M 下肢（0 0 0）でも歩けるです。これとは逆に、少し動かしただけで同じ方向に動かしてし場合があるわけです。

まう現象を Mitgehen と言います。Gegenhalten の前段階とも言われています。

SIAS は必要最小限の検査ですが、充分ではありません。このような評価法をうまく追加して、臨床力を高めましょう。

まずは日常の臨床で、麻痺側も非麻痺側も、被動抵抗を評価することをお勧めします。

CRASEED NEWS No. 23③

兵庫県立リハビリテーション西播磨病院

兵庫医科大学ささやま医療センター

丸本浩平先生中島誠爾先生

私は2010 年 4月から2013 年 3 月まで3 年間を兵庫医科大学受験前の提出症例の作成時から、ハード病院リハビリテーション部にて研修をさせていただきました。そルの高さを知り、リハ科の見る範囲の広されまで老年内科医、神経内科医として臨床経験を積んでおりまを痛感し、実際に見ていなかった自分に反したが、薬物治療の限界とリハビリの重要さを肌で感じておりま省をしました。

した。そんな時にこのCRASEEDと出会い、リハビリを一から勉年を越し過去問から始めましたが、言強する環境が得られたことは大変幸せであったと思います。最葉が僕の脳内に届いてきませんでした（見初はリハビリ科医が何をすれば良いのかわからずに、とまどいもているだけでした）。４回分くらいから、ありましたが、日々の臨床やセミナーなどの教育体制に後押しペースアップしてきましたが、受験票がこされ、徐々にリハビリ科医的な考え方が身についていったようにない。本当に審査に通っているのか不安感思います。そのおかげでこの度なんとか専門医試験に合格できを持ちながら勉学に励みました。受験票がました。大学病院という環境も恵まれており非常に多彩な症例届き合格した！と少しの錯覚も思い描きを経験することができ、専門医試験にでる疾患はほぼ経験できながら、専門医試験は 1000 問解いて専門たように思います。また学会発表の機会にも恵まれ、データの医！と性懲りもない言葉を信じ続け試験勉

解析の仕方や症例のまとめ方や端的に患者をプレゼンテーショ

強に励みました。

ンする力も知らない間に鍛えられていき、口頭試問も無事にクリ合格通知を受け、リハ科専門医と判定しアできたと思っております。今後もどんどん進歩していくリハ医ていただきました。自分の無知に気づかさ学の知識を updateさせながらも、地域住民に寄り添えるリハ医れ、受験して良かった。というのが、一番療にすこしでも貢献できるように精進していこうと思っておりまの感想です。

す。引き続きご指導ご鞭撻の程よろしくお願い申し上げます。
兵庫医科大学ささやま医療センター

内山侑紀先生
この度晴れて専門医試験に合格することができました。
試験対策をしていくうちに、整理した知識とこれまでの臨床

京都民医連第二中央病院

西宮協立リハビリテーション病院

西宮協立リハビリテーション病院

後藤広亮先生

松下誠先生

田崎智子先生2012 年 4 月 か ら 1 年 間 兵 庫
医科大学で外部研修としてお世話になりました後藤広亮と申します。

この度、無事専門医試験に合格することができました。
2009 年 9 月に脳神経外科より転科し、この度、無事リハビリテーション科専門医試験に合格することができました。

兵庫医科大学リハビリテーション科教2009 年 4 月に臨床研修医から兵経験がつながっていくのを感じ

現在は京都民医連第二中央病室に入局し CRASEED 会員になりました。

庫医科大学リハビリテーション科にるとともに、基本的な知識が抜院に戻りリハビリ業務を中心に家族および日々の臨床場面におきまして入局し、CRASEED 会員になりまし

けていたことを痛感しました。

携わっています。

ご指導をいただきました全ての先生方にた。日々の臨床のみならず、講習会感謝いたします。

での演者、執筆の機会も頂き、そのまた今回の勉強を機に、リハ医

昨年度は専門医試験というよ学への興味がさらに湧き、臨床り兵庫医科大学でリハビリ全般

試験合格には早い時期から過去 5 年分

都度諸先生方のご指導を賜りましだけでなく研究活動にも取り組をご指導いただいた印象のほうの問題をやりこむこと（安心して試験に臨た。これら一つ一つの積み重ねに加んでいきたいと考えております。

が強いです。道免先生はじめ諸めます）。口頭試問には高次脳機能障害とえ、今回の試験に際しても道免先生

今後は培った専門性を患者さん

先生方には本当に感謝していまそれによるhandicap、帰宅に際する社会をはじめとする皆様方にいろいろとに還元していけるよう、さらにす。

的サービスについての学習が key point か

サポートしていただき、非常に感謝しております。

頑張っていきたいと思います。

リハ科専門医を名乗るのもおと思います（一番は道免教授による訓練お世話になりました道免先生

恥ずかしい限りの駆け出しですでした）。それと、集合してから30 秒位で今後も患者さんのために、専門医は じ め、CRASEED の 皆 様 に 感が、今後ともよろしくお願いい「ハイそれでは開始！」と言われました。必の名に恥じぬよう日々精進して参り謝申し上げます。

たします。

ず緊張します。気を付けて臨みましょう。

たいと思います。

セミナーのご案内
9月14日（土）9時〜17時30分（予定）『CI療法セミナー』 脳卒中後の片麻痺上肢に対する最新の治療！

9月21日（土）9時〜17時30分（予定）『リスク管理セミナー』 もう怖くない！命をあずかる現場のリスクマネジメント

9月21日（土）【機能評価】9時〜13時『脳卒中機能評価・予後予測セミナー』 納得！脳卒中患者の機能評価と予後予測―その先の未来があなたにはみえますか？―【予後予測】13時45分〜17時50分（予定）
9月21日（土）〜23日（祝）21日：9時〜16時10分
22日：9時〜16時40分
23日：9時〜16時30分『呼吸リハビリテーションセミナー』【講義編】9月28日（土）10時〜17時15分（予定）【実習編】9月29日（日） 9時〜16時35分（予定）『ニューロサイエンス講演会』『実習で学ぶニューロサイエンスセミナー』

診方が変わる！理論と実技で学ぶ呼吸リハ―急性期に特化した呼吸リハをベテラン講師陣が徹底指導―

最先端の脳科学に学ぶニューロリハビリテーション

2014年2月1日（土）9時〜13時（予定）

アドホック講演会『脳卒中装具療法』〜こんなときどの装具を使えばいいのか？〜

2014年2月1日（土）13時30分〜17時30分（予定）『ADL評価法FIM講習会』 必修！ ADL評価のスタンダード

2014年3月1日（土）9時〜16時（予定）『道免和久の脳卒中リハ実践TIPS』こんな診方があったんだ！脳卒中の厳選TIPS

2014年3月1日（土），2日（日）10時〜16時（予定）『呼吸理学療法実践セミナー』 完全マスター！実践呼吸理学療法▶ 申込方法 上記セミナー詳細のご案内およびお申し込みは、HP をご覧ください。 http://craseed.sakura.ne.jp/ http://www.neuroreha.jp/④

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