自己管理用紙

自分のからだについてしっかり記録し、心不全管理に役立てましょう。
この記録は、主治医の治療の参考にもなり、あなたの治療にも役立ちます。
受診の時には、かならず主治医に見せましょう。

地方独立行政法人市立東大阪医療センター

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先生から言われた

目標体重kg

月／日／／／／／／／

曜日

月火水

木

金土

日

体重血圧
安静時の息切れや息苦しさ
動いた時の息切れ
自覚症状の悪化

むくみが増えた
せきが出る
食欲低下
自覚症状の悪化があてはまる数★ ピンク色の自覚症状があるときは、すぐにかかりつけ医を受診しましょう★ 目標体重より2kg以上増えた時は、かかりつけ医を受診しましょう★ 水色の自覚症状の悪化が3つ以上になった時は、かかりつけ医を受診しましょう
毎日記録し、心不全管理に役立てましょう。この用紙は治療参考にもなりますので、受診の時には必ず主治医に見てもらって下さい。
かかりつけ医からの備考欄

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食欲低下
自覚症状の悪化があてはまる数★ ピンク色の自覚症状があるときは、すぐにかかりつけ医を受診しましょう★ 目標体重より2kg以上増えた時は、かかりつけ医を受診しましょう★ 水色の自覚症状の悪化が3つ以上になった時は、かかりつけ医を受診しましょう
毎日記録し、心不全管理に役立てましょう。この用紙は治療参考にもなりますので、受診の時には必ず主治医に見てもらって下さい。
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むくみが増えた
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自覚症状の悪化があてはまる数★ ピンク色の自覚症状があるときは、すぐにかかりつけ医を受診しましょう★ 目標体重より2kg以上増えた時は、かかりつけ医を受診しましょう★ 水色の自覚症状の悪化が3つ以上になった時は、かかりつけ医を受診しましょう
毎日記録し、心不全管理に役立てましょう。この用紙は治療参考にもなりますので、受診の時には必ず主治医に見てもらって下さい。
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火

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むくみが増えた
せきが出る
食欲低下
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自覚症状の悪化

むくみが増えた
せきが出る
食欲低下
自覚症状の悪化があてはまる数★ ピンク色の自覚症状があるときは、すぐにかかりつけ医を受診しましょう★ 目標体重より2kg以上増えた時は、かかりつけ医を受診しましょう★ 水色の自覚症状の悪化が3つ以上になった時は、かかりつけ医を受診しましょう
毎日記録し、心不全管理に役立てましょう。この用紙は治療参考にもなりますので、受診の時には必ず主治医に見てもらって下さい。
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木

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自覚症状の悪化があてはまる数★ ピンク色の自覚症状があるときは、すぐにかかりつけ医を受診しましょう★ 目標体重より2kg以上増えた時は、かかりつけ医を受診しましょう★ 水色の自覚症状の悪化が3つ以上になった時は、かかりつけ医を受診しましょう
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安静時の息切れや息苦しさ動いた時の息切れ
自覚症
状の悪化

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動いた時の息切れ
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むくみが増えた
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2021年5月改訂