地域包括ケアと在宅栄養
新潟大学大学院保健学研究科
新潟大学医歯学総合病院NST
小山 諭

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⼈⼝動態と地域包括ケア
⾼齢者の特徴フレイル・サルコペニアと対策
HEN・HPN
保険・⾏政
地域包括ケアと栄養管理

⽇本の⼈⼝動態・将来⼈⼝推計

⽇本の⼈⼝動態・将来⼈⼝推計

国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所ホームページ h"p://www.ipss.go.jpより

国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所ホームページ h"p://www.ipss.go.jpより

⽇本の⼈⼝動態・将来⼈⼝推計

⽇本の⼈⼝動態・将来⼈⼝推計

国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所ホームページ h"p://www.ipss.go.jpより

国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所ホームページ h"p://www.ipss.go.jpより

地域包括ケアシステムとは認知症⾼齢者の増加が⾒込まれる⽇本において、地域に⽣活する⾼齢者の住まい・医療・介護・予防・⽣活⽀援を⼀体的に提供するためのケアシステム。厚⽣労働省が、団塊の世代が75歳以上となる2025年をめどに実現を⽬ざしている。重度の要介護状態となっても、住み慣れた地域で⾃分らしい⽣活を⼈⽣の最後まで継続できるよう、各市町村の地⽅⾏政単位で地域別に異なる⾼齢者のニーズと医療・介護の実情を正確に把握し、豊かな⽼後⽣活に向けて、住⺠や医療・介護施設などと連携・協議し、地域の多様な主体性を活⽤して⾼齢者を⽀援する。医療介護総合確保推進法（地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律）のなかで、市町村単位での独⾃の地域包括ケアシステムの構築がうたわれている。その背景には、⾼齢化の進展に地域差が⽣じている事情がある。
⽇本⼤百科全書(ニッポニカ)

医療介護総合確保推進法
正式名称 「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」
⽬的：社会保障制度を将来も維持していくため消費税増税分を財源とした基⾦を各都道府県に設置
新たな基⾦の創設
医療・介護の連携強化（地域介護施設整備促進法等関係）「病床の機能分化・連携」「在宅医療の推進・介護サービスの拡充」「医療従事者などの確保・育成」
地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保（医療関係）都道府県 地域医療構想（ビジョン）の策定
地域包括ケアシステムの構築と費⽤負担の公平化（介護保険法関連）
⾼齢者が、住み慣れた地域で⾃分らしい暮らしを⼈⽣の最期まで続けることができるよう、在宅医療、介護連携などの地域⽀援事業（介護保険財源で市町村が取り組む事業）の充実を図り、地域の包括的な⽀援・サービス提供体制を構築

平均寿命
世界全体

⽇本⼈

73.3歳

84.3歳（第1位）

男性 70.8歳

81.5歳（第2位）

⼥性 75.9歳

86.9歳（第1位）

健康寿命
世界全体
63.7歳

⽇本⼈
74.1歳（第1位）

男性 62.5歳

72.6歳（第1位）

⼥性 64.9歳

75.5歳（第1位）

しかし、約10年間 の開きがある!!

厚⽣労働省Web
h%p://www.mhlw.go.jp/s1/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/より⾼齢者とは
⾼齢者：65歳以上
後期⾼齢者：75歳以上

⽼化と加齢
加齢 Aging：
ヒトが⽣まれてから死ぬまでの時間経過、すなわち暦年齢
ヒトはみな同じ
抗加齢は不可能⽼化 Senescence：
成⻑期（性成熟期）以降、加齢にともなう⽣理機能の低下
２０〜３０歳以降に⽼化は始まる
⽼化 （機能低下）の速度
個々バラバラ
複雑な要因 （遺伝的、⽣活・環境）

抗⽼化はあり得る！

個体⽼化

加齢に伴う⽣理機能の変化

Ø 細胞分裂の限界
Ø 細胞⽼化の蓄積
Ø 活性酸素の影響• 産⽣の増加• 消去系の低下
細胞障害
臓器障害
過酸化脂質

恒常性維持機能の低下
Ø 体温調節機能の低下⇒

熱放散ができない

⽪膚などの⾎流調節機能の低下 ⇒熱保持ができない

発汗機能の低下

Ø ⾻格筋量の低下＝ サルコペニア
成⻑ホルモンの減少
男性ホルモンの減少 ⇒ 運動機能の低下
呼吸機能の低下
Ø 肺の弾⼒性の低下⇒

呼吸機能の低下
肺炎の危険Ø 嚥下機能の低下⇒誤嚥性肺炎Ø ⽔分・電解質バランス保持機能の低下
腎機能の低下下痢・嘔吐など⇒

脱⽔に陥りやすいØ 造⾎能の低下

Ø ⾎圧調節機能の低下
動脈硬化

⇒

⾼⾎圧
Ø 免疫能の低下

⼼不全
脳⾎管障害

⇒

⇒

易感染性
ワクチンの効果↓
発がん貧⾎
易感染性

Ø 消化管運動機能の低下
Ø 脳・精神機能の低下

⇒

意欲の低下
記憶⼒の低下認知症

虚弱 (Frailty) = フレイルティ，フレイルl ⽼化に伴う種々の機能低下(予備能⼒の低下)を基盤とし、様々な健康障害 に対する脆弱性が増加している状態、すなわち健康障害に陥りやすい状態
⾼齢期に⽣理的予備能 が低下
ストレスに対する脆弱性が亢進
⽣活機能障害、要介護状態、死亡などの転帰
l ⾝体的問題のみならず、認知機能障害やうつなどの精神・⼼理的問題、独居や経済的困窮などの社会的問題を含む
l しかるべき介⼊により再び健常な状態に戻る（可逆性）

フレイルティ (frailty)の定義
12345

体重減少
主観的疲労感⽇常⽣活活動量の減少
⾝体能⼒(歩⾏速度)の減弱
筋⼒(握⼒)の低下

上記の 5 項⽬中 3 項⽬以上該当すればフレイルティ
1~ 2 項⽬が当てはまる場合はフレイルティ前段階

⾷べたくないな〜
⾷べなくていいや低栄養

筋⾁量減少

⾷欲低下
⾷事量低下

サルコペニア

お腹減らないないな〜
フレイルサイクル

疲れるな〜

エレルギー消費量低下

基礎代謝低下

疲労
活⼒低下

活動度低下
筋⼒低下

動けないな〜

⾝体機能低下動きたくないな〜

参考：⽇本⼈の⾷事摂取基準（2015年版）策定検討会・報告書

サルコペニア (Sarcopenia)「加齢に伴う筋⼒の減少、または⽼化に伴う筋⾁量の減少」

⾻格筋量減少＋筋⼒低下
または運動機能低下

サルコペニアの分類
l ⼀次性サルコペニア
加齢以外に原因なし

サルコペニ
アl ⼆次性サルコペニア
活動関連サルコペニア：ベッド状安静、重⼒負荷↓疾患関連サルコペニア：進⾏臓器不全、炎症、内分泌疾患

サルコペニアの診断
1

筋⾁量減少

2

筋⼒低下(握⼒など)

3

⾝体機能の低下(歩⾏速度など)

栄養関連サルコペニア：PEM、摂⾷不良
Cruz-Jento+ AJ et al. Age Aging 39:412-23, 2010

22 歳と 78歳の体組成の違い 筋⾁脂肪
22 歳 78歳

握⼒、歩⾏速度どちらかが低下 & 筋量が低下＝ サルコペニア

22 歳 78歳

Short KR, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3(1):39-44.

タンパク摂取量と筋⾁量フレイル（サルコペニア）の予防・治療
l タンパク質（アミノ酸）l 運動（エクソサイズ）
l 抗酸化物質（サプリメント）
l ビタミンDl 脂肪酸（n-3系）
70 歳代の⾼齢者の 3 年観察研究
除脂肪体重の減少は登録時の総エネルギー摂取量当たりのタンパク摂取量に依存
最もタンパク摂取量が多い群(平均 91.0 g/⽇、1.2 g/kg 体重/⽇)は、最も低い群(平均56.0 g/⽇、 0.8 g/kg 体重/⽇)に⽐べ除脂肪体重の減少が 40% 抑制
Houston DK, et al. Am J Clin Nutr 2008; 87: 150─5.

朝⾷・昼⾷・⼣⾷：タンパク質をきちんととること
筋⾁量の減少70 歳代の⾼齢者の 3 年観察研究
筋⾁量の減少は登録時の総エネルギー摂取量当たりのタンパク摂取量に依存
最もタンパク摂取量が多い群(平均 91.0 g/⽇、1.2g/kg 体重/⽇)は、最も低い群(平均 56.0 g/⽇、 0.8g/kg 体重/⽇)に⽐べ筋⾁量の減少が 40% 抑えられ
Houston DK, et al. Am J Clin Nutr 2008; 87: 150─5.
た

⾼齢者のサルコペニア予防：⼗分なたんぱく質摂取の必要
But! 毎⾷良質なタンパク質を 25~30 g 程度摂取
＝ 75 g 以上のタンパク質を摂取＝ 60-70 kg の体重の⾼齢者で 1.0-1.25/kg 体重/⽇以上を摂取
Paddon-Jones D, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12: 86─90.

タンパク摂取量とフレイル

タンパク摂取量とフレイル

危険％

⾼齢⼥性(65-79歳、24417名)の 3 年間の観察て研究
タンパク摂取量が多いとフレイルティの危険が減る

Beasley JM, et al. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1063─71.

⾼齢⼥性(65-79歳、24417名)の 3 年間の観察て研究
タンパク摂取量が少ないとフレイルティ出現のリスクが増加
Beasley JM, et al. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1063─71.

タンパク（アミノ酸）サプリメント

DEXAでサルコペニアと診断された60 歳以上の男⼥40 ⼈を対象
⾼タンパク(リコッタチーズ 210 g/⽇：エネルギー: 267 kcal/⽇、タンパク15.7 g/⽇)のサプリ

男⼥共に⾻格筋量、筋⼒増加しなかった
Alemán-Mateo H, et al. Clin Interv Aging 2012; 7: 225─34.

虚弱⾼齢者 65 ⼈を対象
ミルクプロテインリキッド 250 mL （タンパク15 g ）X 2 回/⽇サ
プリメント
⾝体機能は有意に改善
Tieland M, et al. J AmMed Dir Assoc 2012; 13: 720─6.
⾻格筋量は増加せず

⽇本⼈の⾼齢⼥性でも・・・
フレイルティの 存在とタンパク質摂取量との関連！

Kobayashi S, et al. J 2013;12: 164.

アミノ酸（ロイシン）サプリメントの効果
75歳以上

エクソサイズ:週2回
ウォームアップ 5分
ストレッチ
30分
バランス・歩⾏ 20分
クールダウン
5分

Amino acid group: アミノ酸サプリメント（ロイシン42%、リシン14%、バリン10.5%、イソロイシン10.5%、トレオニン10.5%、フェニルアラニン7%、その他5.5%）を3g x 2回/⽇
Kim HK, et al. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 16─23.

サルコペニアの⾼齢者に対する運動療法と栄養療法の併⽤が有⽤

運動 ＋ アミノ酸（ロイシン）サプリメント群で⾼齢サルコペニア⼥性の筋⾁量、歩⾏速度、筋⼒が改善

Kim HK, et al. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 16─23.

Malafarina V, Uriz-Otano F,et al. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 10─7.

本邦におけるHENの発展
保険適応
1988年に在宅経管栄養法として認可、医療保険適用開始

在宅経腸栄養法
HEN

当初は適応疾患が限られており、また都道府県知事への届け出の必要
1992年 在宅成分栄養経管栄養法と名称を変更した際に適応疾患が追加
1994年 適応疾患の制約が撤廃、また都道府県知事への届け出不必要

1990年 HEEH 研究会全国規模アンケート調査
10余年の時を隔ててもHENを必要とする患者層は幅広い分野で存在

2001年 HEN研究会の実体調査
必要な患者層に保険適応外でもHENを施行した努力が、適応疾患の拡大に結びついた!?

HEN: 現在の保険適用「原因疾患のいかんにかかわらず、在宅成分栄養経管栄養法以外に栄養維持が困難な者で、当該療法を行うことが必要であると医師が認めた者」

経腸栄養 (Enteral nutri0on :EN)投与経路
1. 経口摂取（ONS）
2. 経管栄養(tube feeding)1) 非手術的チューブ留置：経鼻経管栄養2) 手術的チューブ留置：消化管瘻
a) 食道瘻b) 胃瘻
c) 空腸瘻
3) 内視鏡的チューブ留置a) 経皮内視鏡的胃瘻造設(PEG)b) 経皮内視鏡的空腸瘻造設(PEJ)4) 経皮経食道胃管挿入術(PTEG)

⾼齢⼊院患者: ⾷事摂取量不⼗分（1/2カロリー）の影響

⾼齢者の代表的な低栄養の要因
1.社会的要因

独居
介護⼒不⾜・ネグレク

ト
孤独感
貧困

Sullivan DH, et al. JAMA 281:2013-2019, 1999

2.精神的⼼理的要因

認知機能障害うつ誤嚥・窒息の恐怖

3.加齢の関与嗅覚・味覚障害
⾷欲低下

4.疾病要因臓器不全
炎症・悪性腫瘍疼痛 義⻭など⼝腔内の問題
薬物副作⽤ 咀嚼・嚥下障害
⽇常⽣活動作障害
消化管の問題(下痢・便秘)5.その他

不適切な⾷形態の問題
栄養に関する誤認識
医療者の誤った指導

HPN
保険適応

在宅中心静脈栄養法

HPN

1985年(昭和60年): HPNの医療保険適用
徐々に普及------推定患者数2,000人強
米国のHPN患者数45,000人
医療保健上の対象「原因疾患の如何にかかわらず、中心静脈栄養以外に栄養維持が困難な者で、当該療法を行うことが必要であると医師が認めた者」

HPN: 実際の適応疾患
1. 何らかの原因（腸管大量切除・炎症性腸疾患など）で腸管吸収面積や機能が低下しているため長期にわたり中心静脈栄養が必要で、かつ原疾患は安定しており栄養必要量も安定している症例
2. 末期癌患者で経腸栄養が困難で、かつ本人及び家族がHPNを希望する症例
HPNの適応疾患----------------------------------------------1-a 腸管大量切除例（残存小腸75 cm以下）①上腸間膜動脈（塞栓）症②腸軸捻転③先天性小腸閉鎖症④壊死性腸炎⑤広範腸管無神経節症
1-b 腸管機能不全例①悪性腫瘍の一部（化学療法との併用）②炎症性腸疾患（クローン病など）③腸管運動障害（慢性特発性仮性腸閉塞症など）④放射性腸炎⑤消化吸収不全症候群⑥難治性下痢症
いずれもTPNからの離脱を試みることが必要である.
2. 悪性疾患末期症例-----------------------------------------------

実施の実際: 中心静脈カテーテル
中心静脈カテーテルは長期留置用のものを用いることが望ましい！
1. 体外式カテーテル：Broviac-Hickmanタイプカテーテル
皮下トンネルを通して留置
ダクロンカフ→皮下周囲との密な癒合→カテーテル抜去事故防止→？逆行性感染などのを減少？
患者の活動制限
入浴時などに感染防止に工夫が必要
2.

完全皮下埋め込み式カテーテル：皮下留置型リザーバー(port)
リザーバーは前胸壁に留置することが多い
末梢留置型のカテーテル(peripherally inserted central venous catheter: PICC)を用いれば上腕や前腕に留置することもできる
皮膚からの感染が起こらない
入浴、水泳、スポーツなどほぼ健常人と同等に行うことができる→患者の活動性・QOLの改善には有用
疼痛、皮膚の壊死、穿刺に伴う感染の危険
毎回穿刺を伴うので小児では向いていない！？

実施の実際: 輸液剤
1.

2.

3.

輸液バッグ：
1日の輸液・栄養素必要量を院内や院外調剤薬局で無菌的に1バッグに調合
病態や患者の栄養状態に応じた処方が可能で、長期例に用いられることが多い
ビタミン剤は使用時に患者もしくは家族がバッグ内に注入
キット製剤：簡便である
糖・電解質液/アミノ酸液のダブルバッグ製剤
総合ビタミン/微量元素もキットに含まれている製剤（脂肪乳剤もキットに含まれている 製剤 ）ビタミンが含まれていないキット製剤→使用時に患者もしくは家族がバッグ内に注入する必要
脂肪乳剤を含む 製剤はフィルターを使用できない
組成が固定されている→個々の患者に応じたオーダーメイド処方が行いにくい
プレフィルドシリンジ：補正用糖質液、電解質液、総合ビタミン製剤など
より清潔・簡便に！

保険算定

HPN
C104： 在宅中⼼静脈栄養法指導管理料

3,000点／⽉

C161： 注⼊ポンプ加算

1,250点／⽉

C160： 在宅中⼼静脈栄養法⽤輸液セット加算

2,000点／⽉HEN
C105： 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料

2,000点／⽉

C161： 注⼊ポンプ加算
C162： 在宅経管栄養法⽤栄養管セット加算

1,250点／⽉2,000点／⽉

医療保険における在宅栄養法
在宅中心静脈栄養法

在宅成分栄養経管栄養法

指導管理料

3,000点/月2,500点/月

加算

輸液セット 2,000点/月
注入ポンプ 2,000点/月

栄養管セット 2,000点/月
注入ポンプ
1,000点/月

留意事項

在宅中心静脈栄養法とは、諸種の原因による腸管大量切除例または腸管機能不全例のうち、安定した病態にある退院患者について、在宅において患者自らが実施する栄養法である。

在宅成分栄養経管栄養法とは、諸種の原因によって経口摂取ができない患者または経口摂取が著しく困難な患者について、在宅において患者自らが実施する栄養法であり、栄養素の成分の明らかなもの（アミノ酸、ジペプチドまたはトリペプチドを主なたんぱく源とし、未消化態たんぱくを含まないもの）を用いた場合のみが算定の対象となる。したがって、単なる流動食について鼻腔栄養を行ったものなどは該当しない。
参考：算定対象栄養剤はエレンタール、エレンタールP、へパンED、エンテルード、ツインライン、エンテルード、アミノレバ
ンEN。

対象疾患

対象となる患者は、原因疾患のいかんにかかわらず、中心静脈栄養法以外に栄養維持が困難な者で、当該療法を行うことが必要であると医師が認めた者とする。

対象となる患者は、原因疾患のいかんにかかわらず、在宅成分栄養経管栄養法以外に栄養維持が困難な者で、当該療法を行うことが必要であると医師が認めた者とする。

⼈⼝動態推移と今後の予測：全国と新潟県

それ以外にも・・・
C105-2： 在宅⼩児経管栄養法指導管理料

C105-3： 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料 2,500点／⽉
C100： 退院前在宅療養指導管理料
６歳未満の乳幼児

120点／⽇さらに加算200点／⽇

B001-13： 在宅療養指導料

170点／⽉J120： ⿐腔栄養

60点／⽇

⼈⼝

784,691⼈ (2021年10⽉現在）

⼀応、政令指定都市
８つの区

新潟駅

新潟県ホームページより

1,050点／⽉

新潟市在宅医療ネットワーク
在宅医療ネットワーク ２０団体（H 31.１⽉現在）

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いない

含が
葉てれ
ま⾔ういと』
養『栄厚⽣労働省Web

h"ps://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/15/backdata/01-02-02-003.html

在宅患者訪問栄養⾷事指導料‹A¯›

C009 在宅患者訪問栄養⾷事指導料
1 同⼀建物居住者以外の場合 530点
2 同⼀建物居住者の場合 450点

l ºF˘mUbl ºFgmU0r

ˇbC009 在宅患者訪問栄養⾷事指導料(１) 在宅患者訪問栄養⾷事指導料は、在宅での療養を⾏っている患者であって、疾病、負傷のために通院による療養が困難な者について、医師が当該患者に特掲診療料の施設基準等に規定する特別⾷を提供する必要性を認めた場合であって、当該医師の指⽰に基づき、管理栄養⼠が患家を訪問し・・・・・
医師の指⽰で在宅患者訪問栄養⾷事指導を⾏わなければ算定できない！

管理栄養⼠は医師と契約する必要がある！！！

＝
在宅患者訪問栄養⾷事指導が進まない理由在宅患者連携指導料

⾼齢者が元気に⽣活するためには・・・

900点

Ｃ010 在宅患者連携指導料

１ 訪問診療を実施している保険医療機関（診療所、在宅療養⽀援病院及び許可病 床数が200床未満の病院（在宅療養⽀援病院を除く。）に限る。）の保険医が、在宅での療養を⾏っている患者であって通院が困難なものに対して、当該患者の同 意を得て、⻭科訪問診療を実施している保険医療機関、訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局⼜は訪問看護ステーションと⽂書等により情報共有を⾏うとともに、共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を⾏った場合に、⽉１回に限り算定する。

管理栄養⼠

よく⾷べ 栄養・⼝腔ケア・嚥下
よく話し 呆け防⽌・予防
よく動く

訪問看護師
リハビリ
かかりつけ医調剤薬局
その他の職種地域での医療形態
⻭科医師

⾝体機能・呼吸機能維持

⻭科医師

おわりに
• ⽇本は世界に先駆けて⾼齢化社会が訪れる（ている）

他の職種• ⾼齢者の健康寿命を延ばすことが⼤切である• ⾃宅／地域での⽣活が地域包括ケアの⽬標である
リハビリ

訪問看護師

⾼齢者

• サルコペニア・フレイルの予防には、栄養が⼤切である• 特にタンパク質が⼤切で、⾼齢者は1.0-1.5g/kg摂取が望ましい• ⾷事だけででなく、運動（エクソサイズ）も重要である

調剤薬局

かかりつけ医• 地域包括ケアの主役はかかりつけ医、訪問看護ステーショ
ン、薬局、管理栄養⼠などの多職種である

管理栄養⼠• 地域包括ケアにおける栄養管理にはシステムも含めてまだまだ課題が多い