「第三者行為による傷病届」・「同意書」の記入にあたって○「第三者行為による傷病」って？
交通事故など第三者（本人以外の他人）の行為によって被ったけがや病気のこと。交通事故以外にも、けんかや他人の飼っている犬に咬まれた場合などが、第三者行為にあたります。

○なぜ届け出が必要なの？
交通事故など第三者行為によって負傷した場合、本来その治療費は、相手方が過失割合に応じて負担すべきものです。
第三者行為による負傷でも、国民健康保険を使って治療を受けることができますが、この場合、相手方が負担すべき治療費を保険者（市町村）がいったん立て替えます。そして、後から、立て替えた治療費（医療費）を相手方に請求することになります。
保険者（市町村）が相手方に請求するためには、相手が誰なのか、事故はどのような状況で起きたのかなどを詳しく知る必要があります。
この届はそのために記入していただくもので、第三者行為による負傷で国民健康保険を使った場合には、届け出が義務付けられています。

○「交通事故証明書」はどうやって取るの？
負傷の原因が交通事故の場合は、事故事実の確認と自賠責保険（共済）への請求のため、交通事故証明書も提出していただきます。証明書は、警察に事故の届け出をしていれば、自動車安全運転センターが発行します。（交付手数料が１通につき６００円必要です）。
申請方法は、センター事務所の窓口で直接申し込む方法と、郵便振替で申し込む方法があります。郵便振替の場合は、警察署､交番､駐在所等に備え付けてある「交通事故証明書郵便振替申込書」に必要事項を記入のうえ、最寄の郵便局で郵便振替にて申し込んでください（別途払込手数料が必要）。
なお、交通事故証明書は、原本を提出してください。ただし、証明書の申請者が原本証明している場合は、写しでも結構です。

自動車安全運転センター岡山県事務所
岡山市御津中山４４４－３
岡山県運転免許センター１階
ＴＥＬ （０８６７）２４－４３６０

○記入上の注意
必要な箇所にできるだけ詳しく記入又は□にチェックしてください。

【第三者行為による傷病届】①「届出者（被保険者名等）」欄
・国民健康保険証の記号番号を記入してください。
・世帯主の方の氏名等を記入してください。
②「被害者（受信者）」の欄
・第三者行為によって負傷した被保険者について記入してください。
・世帯主の方が負傷され、①の情報と同じ場合は、□に✓してください。
③「加害者（第三者）」の欄
・「相手方（運転手）氏名」：負傷させられた相手方について記入してください。
・「雇用主（車の保有者）名称及び氏名」：相手方が業務上で事故を起こしている場合はその雇用主について、また、事故を起こした者と車の所有者が異なる場合はその所有者について記入してください。
④「事故発生状況」の欄
・日時、場所などは交通事故証明書から転記してください。届け出に間に合わない場合は、記憶に基づきできるだけ正確に記入してください。
・労災保険の給付対象となる業務上又は通勤中の事故でない場合は、□に✓してください。
⑤「自賠責保険（加害者）
・自賠責保険（共済）の契約会社名、登録番号（車両番号）、自賠責証明書番号は交通事故証明書から転記してください。届け出に間に合わない場合は、記憶に基づきできるだけ正確に記入してください。その他はわかる範囲で記入してください。
⑥「任意保険（加害者）」の欄・加害者（第三者）が任意保険（対人賠償保険）に加入しているか確認し、加入していれば「保険会社名」、「担当者名」、「連絡先電話番号」「保険契約者名」「住所」を記入してください。その他はわかる範囲で記入してください。
⑦「被害者加入の保険会社の関与」の欄・被害者（被保険者）が加入している保険会社がありましたら、「保険会社名」、「担当者名」、「連絡先電話番号」を記入してください。
・被害者が加入している保険会社が関与していない場合や、加入している保険会社がない場合は□に✓を入れてください。

⑧「治療状況」の欄
・届出の時点で、被害者が受診した医療機関名と治療開始日（初診日）を記入してください。また、治療が終わった場合は、治療終了の欄にその日にちを記載してください。
・入院があった場合は「有」に、なかった場合（外来の場合）は「無」に○を付けてください。
⑨「傷病届作成日」の欄・傷病届を記入した日にちを記入してください。
・傷病届を記入するにあたり、損保会社の担当者に手伝ってもらい、提出した場合は、右下の□に✓を入れてください。
*******************************************************************************【事故発生状況報告書】⑩「事故証明書番号」「自動車の登録番号」「加害者名」「被害者名」の欄・交通事故証明書から転記してください。
・その他、事故時の天候、交通状況、道路状況等について、を当てはまるものに○を付けるか、記入してください。
⑪「事故現場状況図」「事故発生の状況」の欄
・交通事故の場合、事故発生に至った状況を、見取図を書いてできるだけ詳しく説明してください。
交通事故以外の場合：どのようにして負傷したかを、状況説明欄に具体的に記入してください。
・被害者の負傷の状況について、を当てはまるものに○を付けるか、記入してください。
*******************************************************************************【人身事故証明書入手不能理由書】
交通事故証明書が入手できなかったり、「物件事故」扱いとなっている場合は、人身事故証明書入手不能理由書を提出することで「人身事故」として取扱いができるようになります。
⑫「理由」の欄
・交通事故証明書を入手できなかった理由を記載してください。
・その他、事故時の天候、交通状況、道路状況等について、を当てはまるものに○を付けるか、記入してください。
⑬「人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。」の欄
・原則、加害者（相手）の方に署名してもらいます。どうしても署名してもらえなかった場合は、被害者の方が署名し、欄外（空いているところ）に、加害者の方に署名してもらえなかった理由を記載してください。いずれの場合も必ず押印が必要です。

*******************************************************************************○「同意書」について⑭・あなたが事故の治療に国民健康保険を使った（保険給付を受けた）場合は、本来相手方が負担すべき医療費を保険者（市町村）が立替払いしているので、その立て替えた（保険給付した）額を限度に、保険者（市町村）が相手方に請求し、受領することについて、異議がないことを確認するものです。
なお、本文では相手方を「加害者」と表記しています。一般的には過失割合の大きい方を加害者、小さい方を被害者と呼びますが、実務上、過失の大小にかかわらず相手方を加害者として取り扱っていますので、悪しからずご了承ください。
⑮・個人情報保護法の施行に伴い、個人情報を取得するときにはその利用目的を通知又は公表すること、また、この個人情報を第三者へ提供する場合には本人の同意が必要となりました。
今回提出いただく「第三者行為による傷病届」、「同意書」や「交通事故証明書」、医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）などのあなたの個人情報は、損害賠償金請求（立て替えた医療費の請求）及び損害調査（損害賠償金額算定にあたっての関係機関への照会、交渉等）にのみ利用・提供します。本文に具体的内容を記載していますので、必ずよくお読みください。
なお、本文中「岡山県国民健康保険団体連合会」と記載があるのは、保険者（市町村）がこの損害賠償金請求事務を岡山県国民健康保険団体連合会に委託することがあるためです。
（ 国民健康保険法第６４条第３項に国民健康保険団体連合会に委託することができると規定されています。）
損害賠償金請求のためには、個人情報の提供は必要不可欠となりますので、ご理解のうえ同意をお願いします。
⑯・示談に関して遵守していただく事項です。示談の内容によっては保険者（市町村）が相手方に請求できなくなる場合がありますので、示談する場合は事前に保険者（市町村）に相談してください。また、示談した場合は、示談書の写しを提出してください。
⑰・「第三者行為による傷病届」の「傷病者」が自書により署名をしてくだい。署名ではな
く、パソコンなどから印刷したり、スタンプ印を使った場合は捺印が必要となります。
もし、傷病者が未成年又は意識不明や心神喪失などの場合は、親権者や後見人等の関係者が署名・捺印し、欄外に代筆者の氏名と続柄を記載してください。

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