【重要事項説明書】

医療法人共和会
南小倉ケアマネジメントセンター

南小倉ケアマネジメントセンター（以下，「事業所」という．）は，依頼を受けた要支援若しくは要介護者（以下，「利用者」という．）に対して居宅介護支援及び介護予防支援（以下「ケアマネジメント」という．）を提供いたします．
【事業者】
事 業 者 名 称

医療法人 共和会

代 表 者 氏 名

理事長 熊谷 雅之〒803-0861 北九州市小倉北区篠崎 1 丁目 5 番 1 号

本 社 所 在 地
電話番号
法人設立年月日

093-581-0668

FAX 番号

093-581-3319

昭和 47 年 12 月 28 日

【事業所の所在地等】
事業所

名

称

介 護 保 険 指 定
事

業所番号

事 業 所 所 在 地
連絡

先相 談 担 当 者 名

南小倉ケアマネジメントセンター
福岡県指定 4070400215〒803-0861 北九州市小倉北区篠崎 1 丁目 5 番 1 号
電話番号093-581-0729

FAX 番号093-581-3383

所 属

地域リハビリテーション部

氏 名下村 恵事 業 所 の通 常 の北九州市若松区，八幡西区，小倉北区藍島小学校区を除く北九州市全域とします．

事 業 実 施 地 域

また，上記の地域を超える場合は，状況を勘案し個別に対応します．

【サービス提供の時間帯】
営 業 時 間営 業 日
24 時間連絡体制

8 時 30 分から 17 時 30 分（24 時間連絡体制あり）
月曜日から土曜日まで（但し，祝日及び 12 月 31 日から 1 月 3 日までの期間を除く）
営業時間のほか，常時 24 時間，利用者又はその家族若しくは代理人からの電話等による連絡体制を整備します．

【事業者の運営理念及び事業所の目的】「住み慣れたところで，そこに住む人々と共に安全に，生き生きとした生活を目標に，地域のみんなで支えて」の理念のもと，たとえ障害が生じても一人ひとりが地域社会の一員として，その事業者の運営理念人らしい普通の生活の実現（ノーマライゼーション）に向けた支援活動を継続的かつ総合的に展開します．
介護保険法等の関係法令に従い，可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう，適切な居宅サービス計画又は介護予防サービス・支援計画

事業所の目的（以下，「ケアプラン」という．）を作成し，かつ居宅サービス又は介護予防サービスの提供が確保されるよう居宅サービス又は介護予防サービス事業者等との連絡調整その他の便宜を提供します．

1

【事業の運営方針】
１．利用者が要支援・要介護状態等となった場合においても，利用者が可能な限りその居宅において，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援します．
２．利用者の心身の状況，その置かれている環境等に応じて，利用者自らの選択に基づき適切な保健・医療及び福祉サービスが，多様な居宅サービス事業者等から総合的かつ効率的に提供されるよう支援します．
３．利用者の意思及び人格を尊重し，常に利用者の立場に立って，利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類または特定の居宅サービス事業者等に不当に偏することのないよう，公正中立に行います．
４．事業の実施にあたっては，利用者の所在する市区町村，地域包括支援センター，他の居宅介護支援事業所等，居宅サービス事業者等及び保健・医療又は福祉サービスの提供主体と綿密な連携を図り，総合的なサービスの提供に努めます．
５．前 4 項のほか，指定居宅介護支援においては，「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」（平成 11 年 3 月 31 日厚生省令第 38 号）に定める内容を遵守し，事業を実施するものとします．

【事業所の職員体制及び職務内容】
管 理 者

下村 恵

職

職

務

内容

人員数

事業所における介護支援専門員，その他の従業者の管理，指定居宅介護支援等の利用の申込みに係る調整，業務の実施状況の把握その他業
管 理 者

務管理を一元的に行うとともに，法令等において規定されている事業の実施に関し，遵守すべき事項についての指揮命令を行います．但し，管理常勤兼務 1 名

上支障がない場合は，事業所の他の職務に従事し，又は同一敷地内にある他の事業所，施設等の職務に従事することができるものとします．
利用者の心身の状況や置かれている環境等に応じて，利用者及びその家族若しくは代理人の意向等を基に，居宅サービスを適切に利用できるよう，サービスの種類・内容等の計画を作成するとともに，サービスの提供が介護支援専門員確保されるよう居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います．

主任介護支援専門員
常勤兼務

1名（管理者との兼務）
常勤専従

4名

非常勤専従 1 名
介護支援専門員
常勤専従

7名※１．事業者は正当な理由がある場合に限り，ケアマネジメントの担当者（以下「担当者」という．）を変更する場合があります．
※２．利用者又はその家族若しくは代理人が担当者の変更を希望される場合は，管理者にお知らせください．但し，担当者につきましては，管理者が適切と考えられる者を業務にあたらせています．検討の結果，担当者の変更が難しい場合もありますのでご了承ください．

2【サービス内容】
種類

インテーク

内

容・ 利用者からのケアプラン作成依頼時に基づき，生活状況や環境，ケアマネジメントに求めるニーズなどについて，利用者及びその家族若しくは代理人から意向を伺います．
・ 利用者の有する日常生活の能力や介護者の状況等，利用者を取り巻く環境等の評価をアセスメント行い，利用者が自立した生活を営むことができるように支援するうえで，解決すべき課題を明確にします．
・ 専門的見地に基づき総合的な援助の方針，生活全般の解決すべき課題を記載します．
・ 提供すべきサービスの長期目標，それを達成するための短期目標，それらの達成時期，サービスの内容等，サービス提供上の留意事項を盛り込んだ原案を作成します．

ケアプラン原案の作成

・ 訪問リハビリテーション，通所リハビリテーション等の医療サービスが必要な場合，あらかじめ利用者の同意を得て主治の医師等の指示があることを確認します．
・ 訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーションについては，医療機関からの退院患者において，退院後のリハビリテーションの早期開始を推進する観点から，入院中の医療機関の医師による意見を踏まえて，速やかに医療サービスを含む居宅サービス計画等を作成します．
・ ケアプランの原案に位置づけた居宅サービス事業者等の担当者からなるサービス担当者会議のサービス担当者会議の開催

開催により，利用者の状況等に関する情報を当該担当者とともに，専門的見地からの意見を求め調整を図ります．
・ 利用者を支える家族の身体的・精神的な負担を軽減できる家族支援について，方針を明確にし，介護者の社会的な孤立を防ぐ支援の検討を行います．

ケアプランの説明および同意

・ ケアプランの原案に位置付けた居宅サービス等について，保険給付の対象となるか否かを区分したうえで，その種類，内容，利用料等について利用者又はその家族若しくは代理人に対して説明し，文書により同意を得ます．
・ ケアプランを作成し，遅滞なく利用者又はその家族若しくは代理人，居宅サービス事業者等のケアプランの交付担当者に交付を行います．
・ 当該担当者に交付する際は，計画の趣旨及び内容等について十分説明し，各担当者と情報の共有及び連携を図ります．
･ ケアプランの作成後においても，利用者又はその家族若しくは代理人，居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うことにより，ケアプランの実施状況や利用者についての解決すべき課題を確認します．
･ 利用者の解決すべき課題に変化が認められる場合は，必要に応じてケアプランの変更，居宅サービス事業者等との連絡調整，その他の便宜を図ります．
・ 月に 1 回居宅への訪問を行い，ケアプランに基づく支援状況や達成状況を確認し，ケアプランのモニタリングの実施見直しの必要性がないか評価します．
･ テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングを実施する場合は，以下の要件を確認します．但し，少なくとも 2 月に 1 回(介護予防支援の場合は 6 月に 1 回)は居宅への訪問を行います.

3(1) 利用者の同意を得ることとします．
(2) サービス担当者会議等において，①～③について主治医，サービス担当者等の合意を得ることとします．
① 利用者の状態が安定していること．
② 利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること．
（家族のサポートがある場合も含む）③ テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について，他のサービス事業者との連携により情報を収集すること．
介護給付費の管理・介護給付費等の請求事務を行います．

※１．事業者は，ケアプラン作成後，その内容に基づき毎月給付管理票を作成し，福岡県国民健康保険団体連合会に提出します．
※２．ケアマネジメントのサービスを受ける際には，その旨を各区の窓口に届け出て被保険者証に記載させていただきます．
【その他のサービス内容】
種類

要支援・要介護認定の申請
代行
情報提供

内

容

要支援・要介護認定の申請を代行いたします．
各サービス事業者（社会資源）等の情報提供をいたします．

【ケアマネジメントの担当者】
１．事業者は，利用者のために，担当者として介護支援専門員である従業者を選任し，担当者がその職務を誠実に遂行するよう責任をもって指導監督し，適切なケアマネジメントに努めます．
２．事業者は，担当者を選任又は変更する場合は，利用者の状況とその意向に配慮して行うとともに，事業者側の事情により変更する場合にはあらかじめ利用者と協議します．
３．事業者は，担当者に対し，専門職として常に利用者の立場に立ち，誠意をもってその職務を遂行するよう指導するとともに，必要な対策を講じます．
４．担当者は，常に身分証を携行し，初回訪問時及び利用者又はその家族若しくは代理人から提示を求められた時は，いつでも身分証を提示します．
【サービス提供内容の記録及び保管】
１．事業者は，一定期間ごとにケアプランに記載したサービス提供の目標等の達成状況等を評価し，その結果を利用者又はその家族若しくは代理人に説明し同意を得ます．
２．事業者は，サービス提供の記録を行い，その記録はサービス提供完結の日から 5 年間保存します．
３．利用者又はその家族若しくは代理人は，事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます．但し，複写に際しては，事業者は利用者及びその家族又は代理人に対して，自費相当額を請求できるものとします．

4

【中立義務】
1.

事業者は，利用者より委託された業務を行うにあたって，利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類に偏することのないよう支援を行います．

2.

利用者又はその家族若しくは代理人を指示又は誘導すること等により，特定の居宅サービス事業者等を有利に扱うことのないように公正中立に支援を行います．

3.

利用者又はその家族若しくは代理人は，複数の居宅サービス事業者等の紹介を求めることが可能です．

4.

担当者が作成したケアプランに居宅サービス事業者等の名称があらかじめ記載されていた場合には，利用者又はその家族若しくは代理人は，担当者に対しケアプランに位置づけた理由を求めることができます．

5.

事業者は，ケアマネジメントの公正中立性の確保を図る観点から，利用者又はその家族若しくは代理人に対し，事業者が作成した居宅サービス計画の総数のうち，訪問介護，通所介護，福祉用具貸与及び地域密着型通所介護（以下，「訪問介護等」という．）がそれぞれに占める割合を説明します．また訪問介護等ごとの回数のうち同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供した割合を説明します．

【緊急時の対応】事業者は，ケアマネジメントの提供を行っている際に，利用者に病状の急変が生じた場合又はその他必要な場合は，速やかに主治医又は歯科医師への連絡を行うなど，必要な措置を講じるとともに，利用者及びその家族若しくは代理人があらかじめ指定する連絡先にも連絡を行います．
【入院時の対応】
１．利用者又はその家族若しくは代理人は，医療機関と円滑な連携を図るために，医療機関に対し事業者の名称及び担当者の氏名の提示を行います．
２．事業者は，利用者の入院を把握した場合，入院先の医療機関に対し，利用者及びその家族又は代理人の心身の状況等を提示させていただきます．
【施設入所への支援】
事業者は，利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難と認める場合，または利用者が介護保険施設へ入院又は入所を希望した場合，利用者に介護保険施設の紹介や，その他の支援を行います．
【利用者の解約・解除権】
利用者は事業者に対して，契約終了希望日の 7 日前までに通知することにより，この契約を解約することができます．な
おこの場合，事業者は利用者又はその家族若しくは代理人に対し，文書による確認を求めることができます．但し，利用者の病状の急変，急な入院等やむを得ない事情がある場合は，直ちにこの契約を解約することができます．
次の事由に該当した場合は，利用者又はその家族若しくは代理人は文書で通知することにより，直ちにこの契約を解約することができます．
1.

事業者が，正当な理由なくサービスを提供しないとき．

2.

事業者が，利用者又はその家族若しくは代理人に対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき．

5

【事業所の解約・解除権】
次の事由に該当した場合，事業者は，利用者に対して文書で通告することにより，14 日間の予告期間をおいてこの契約を解約・解除することができます．
1. 利用者又はその家族若しくは代理人が法令違反を行ったとき．
2. 利用者又はその家族若しくは代理人が「利用者の禁止行為」を行い，事業者の再三の改善要請にもかかわらず改善の見込みがなく，このサービス利用契約の目的を達することが困難となったとき．
3. やむを得ない事由により事業を廃業または縮小するとき．
【契約の終了】
次の事由に該当した場合は，この契約は自動的に終了します．
1.

要介護認定区分が要介護である利用者が，自立（非該当）又は要支援と認定されたとき．

2.

要介護認定区分が要支援である利用者が，自立（非該当）又は要介護と認定されたとき．

3.

要介護認定区分が要支援である利用者が，北九州市（地域包括支援センター）と契約を締結されたとき．

4.

利用者が死亡したとき．

5.

利用者の所在が，14 日以上不明になったとき．

6.

事業者が，ケアプランを６月間以上作成していないとき．

7.

事業者が，休廃業に至ったとき．

【契約終了時の援助】
契約を終了又は解約する場合には，事業者はあらかじめ，必要に応じて主治の医師及び利用者が指定する他の居宅介護支援事業所等若しくは地域包括支援センターに対する情報の提供を行うほか，その他の保健・医療サービス若しくは福祉サービス提供者等と連携し，利用者に対して必要な援助を行います．
【従業者の禁止行為】
サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため，従業者はサービスの提供にあたり，次の行為は行いません．
１．医療行為．
２．利用者及びその家族若しくは代理人の金銭，預貯金通帳，証書，書類等の預かり．
３．利用者及びその家族若しくは代理人からの金銭，物品，飲食の授受．
４．身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合は除きます）．
５．利用者及びその家族若しくは代理人等に対して行う宗教活動，政治活動，営利活動，その他迷惑行為．

6

【秘密保持及び個人情報保護の取扱い】
1.

事業者は，利用者又はその家族若しくは代理人の個人情報について，「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した，「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し，適切な取り扱いに努めるものとします．

2.

事業者及び従業者は，サービス提供を行ううえで知り得た利用者又はその家族若しくは代理人の秘密を正当な理由なく第三者に洩らしません．また，この秘密を保持する義務はサービス提供契約が終了した後においても継続します．

3.

事業者は，利用者又はその家族若しくは代理人の個人情報を用いる場合は，利用者又はその家族若しくは代理人の同意をあらかじめ文書（個人情報使用同意書）で得ない限り，サービス担当者会議等において用いません．

4. 事業者は，ICT 等を活用する場合は，利用者又はその家族若しくは代理人の個人情報に関して，「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を遵守し，適切な取り扱いに努めるものとします．

5. 事業者が管理する情報については，利用者又はその家族若しくは代理人の求めに応じてその内容を開示することとし，開示の結果，情報の訂正，追加又は削除を求められた場合は，遅滞なく調査を行い，利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします（開示に際して複写料等が必要な場合は利用者負担となります）．
【人権擁護および高齢者虐待防止のための措置】「高齢者虐待の防止，高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（高齢者虐待防止法）」の規定を遵守し，利用者の人権擁護・虐待防止等のため次に掲げる必要な措置を講じます．
1.

人権の擁護，虐待の防止等に関する責任者を選定するとともに虐待防止のための対策を検討する委員会の設置等，体制を整備し，虐待の未然防止・早期発見・迅速かつ適切な対応に努めます．

2.

虐待の防止のための指針を整備し，虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合，速やかに対応を行います．

3.

サービス提供中に，養護者（現に養護している家族，親族，同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は，速やかに，これを市町村に通報します．

4.

虐待の防止を啓発，普及するための研修計画を策定し，従業者に対する定期的な研修を実施します．

5.

虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに，その結果について，従業者に周知徹底を図ります．

6.

成年後見制度の利用を支援します．

【身体拘束等の適正化に向けた取り組み】「高齢者虐待の防止，高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（高齢者虐待防止法）」に則り，利用者の身体拘束等の適正な対応を行います．
1.

身体拘束防止に関する責任者の選定及び体制を整備します．

2.

身体拘束防止に関する指針を整備します．

3.

サービス提供にあたり緊急やむを得ない場合を除き，身体拘束およびその他の行動制限を禁止します．

4.

緊急やむを得ず身体拘束が求められる場合（利用者本人または他人の生命・身体に対し危険が及ぶと考えられる場合等），その必要な判断（切迫性，非代替性，一時性の三要件すべて）を検討し，利用者又はその家族若しくは代理人への説明・同意を受け，期間を定めて行うとともに，速やかに拘束を解除すべく努めます．

5.

緊急やむを得ず身体拘束を行う場合，判断の理由と判断した従業者氏名，実施期間，その他必要な事項について，サービス提供記録書等に記録します．

6.

身体拘束適正化に向け研修計画を策定し，従業者への定期的な研修を実施します．

7.

身体拘束適正化に向けた委員会を定期的に開催するとともに，その結果について，従業者に周知徹底を図ります．
7

【業務継続計画（BCP）】
1.

事業者は，非常災害・感染症発生時において，利用者に対してサービスの提供を継続的に実施するため，一時的にサービス提供を中断せざるを得ない状況を含めた非常時の体制において，早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し，当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます．

2.

事業者は，非常災害・感染症発生時には関係機関への通報体制及び関係機関との連絡体制を整備します．

3.

事業者は，業務継続計画を定期的に従業者に周知するとともに，必要な研修及び避難，救出等の訓練を実施します．また訓練実施にあたっては，地域住民の参加が得られるよう連携に務めます．

4.

事業者は，定期的に業務継続計画の見直しを行い必要に応じて業務継続計画の変更を行います．

【感染症対策】
1.

事業者は，従業者の日常的な健康管理を行うとともに，従業者に対し感染予防に関する研修を実施します．

2.

従業者は，サービス提供にあたりマスクの着用や手指衛生等を行い感染予防に努めます．

3.

利用者又はその家族若しくは代理人は，サービスを利用するうえでマスク等の着用や手指衛生等の感染対策に協力いただくとともに，感染症の拡大地域への往来，当該地域居住者との接触が予想される若しくは接触があった場合は，事業者への連絡を行い感染の拡大予防に努めます．

4.

利用者又はその家族若しくは代理人は，サービス利用に際し，発熱等の体調変化が生じた場合は，事業者への連絡を行う等，感染の拡大予防に努めます．

5.

事業者は，利用者の急激な体調の変化や疾病等，または安全な事業運営が著しく妨げられる状況が生じた若しくは生じる可能性がある場合は，その状況に応じて利用の中止，変更等をお願いすることがあります．

6.

事業者は，利用者が感染症に感染した若しくは感染が疑われる場合は，保健所等の関係機関の指示に従い感染拡大リスクの軽減を図るとともに，利用者の人権に配慮した対応を行います．

7.

事業者は，感染症拡大の危険性がある場合，市区町村の定めるところにより，本来行うべきケアマネジメント（モニタリング・担当者会議など）については直接的な面談を控えるなど感染拡大防止に努めます．

【賠償責任】
1.

事業者は，サービスの提供にあたって事業者の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場
合はその損害を賠償します．但し，事業者に故意・過失がなかったことが証明された場合はこの限りではありません．

2.

利用者は，故意又は過失によりこの契約上の利用者の義務に反して従業者に損害を与えた場合はその損害賠償責任を負います．

8

【事故発生時の対応方法】
利用者に対するケアマネジメントの提供により事故が発生した場合，速やかに利用者の家族又は代理人，事業者の所在する市区町村，利用者に係る居宅サービス事業者等に連絡を行うとともに，必要な措置を講じ，事故の状況及び事故に際してとった処置の記録を行います．また，利用者に対するケアマネジメントの提供により，事業者の責に帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合は，損害賠償を速やかに行います．なお，事業者は，下記の損害賠償保険に加入しています．
保険会社名

東京海上日動火災保険株式会社

保 険 名

居宅介護事業者補償制度

補償の概要

賠償事故補償【利用者の留意事項】
1.

支援に先立って，介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格，要介護認定の有無及び有効期間等）を確認させていただきます．被保険者の住所等に変更があった場合は速やかに事業者にお知らせください．

2.

利用者又はその家族若しくは代理人の意向を踏まえて，ケアプランを作成します．なお，作成したケアプランは，利用者又はその家族若しくは代理人に内容を説明いたしますので，ご確認いただきますようお願いします．

3.

ケアプランは，利用者等の心身の状況や意向等の変化により，必要に応じて変更することができます．ケアプランの変
更につきましては，速やかに担当者にご連絡ください．但し，連絡をいただきましても必要に応じて方針の再確認のため担当者会議を開催する必要があります．変更につきましては，担当者会議で十分に話し合われた後に変更させていた
だきます．

【利用者の禁止行為】
1.

ハラスメント等，迷惑行為防止についてサービスを利用するにあたり次のような迷惑行為を行ってはいけません．
(1) ハラスメント行為① 身体的暴力（身体的な力で相手に危害を加える行為）
殴る,蹴る,叩く,モノを投げる,手を引っかく,つねる,服を引っ張る,ちぎる,唾を吐く 等② 精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度で傷つける,おとしめる行為）
怒鳴る,大声で威嚇,威圧的な態度,契約以上のサービスを求める理不尽で執拗な要求③ セクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ,性的嫌がらせ等）
必要もなく手や腕などを触る,性的な話,容姿をからかう,食事等に執拗に誘う,つきまとい 等(2) 宗教活動,政治活動,営利活動行為(3) 飲酒行為（原則として禁止）
これら行為がサービス利用期間において発生した場合，再三の注意にも関わらず改善がみられない場合はサービス停止や契約解除となることがあります．また，事態の緊急性，犯罪性が高いと判断した場合は直ちに警察への通報を行います．

2.

プライバシー保護について知り得た従業者のプライバシー保護についてご協力ください．
(1) 従業者の個人情報（氏名，住所，年齢，写真等）を本人に許可なくブログ・エックス・フェイスブック・ライン等のインターネット上へ掲載しないでください．
(2) 地域の友人，知人等がサービス利用されている場合，個人のプライバシー保護にご協力ください．
9

【利用料金（居宅介護支援費等・各種加算）】
1.

要支援・要介護認定を受け，事業者のケアマネジメントを受ける旨をあらかじめ各区の窓口に届け出た利用者については，介護保険制度から事業者に居宅介護支援費等は直接給付されますので，自己負担する必要はありません．

2.

介護保険適用の場合でも，保険料の滞納等により事業者に居宅介護支援費等が直接給付されない場合があります．その場合，利用者は 1 月につき下記の利用料を事業者にお支払いいただきます．事業者が発行する「指定居宅介護支援提供証明書」及び「領収書」を後日，各区役所の窓口に提出しますと保険給付分の払戻を受けることができます．

3.

中山地間地域等に居住する方へのサービスについては，所定単位数の 5％を加算させていただきます．

4.

事業所における１月あたりの利用者が同一の建物に 20 人以上居住していた場合，同一建物に居住する利用者へのケアマネジメントについては，所定単位数の 5％を減算させていただきます．

10

1. 指定居宅介護支援費算定項目
居宅介護支援（1）
特定事業所加算（Ⅰ）
及び（Ⅱ）

初回加算

特定事業所医療介護連携加算

入院時情報連携加算（Ⅰ）

入院時情報連携加算（Ⅱ）

内 容（要件等）
・ 要介護 1・2の方のケアプランを作成した場合．
・ 要介護 3・4・5の方のケアプランを作成した場合．
・ 主任介護支援専門員を2名以上配置していること．
（Ⅱの場合は1名）
・ 常勤かつ専従の介護支援専門員を3名以上配置していること．
・ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること．
・ 24 時間連絡体制を確保し，かつ，必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること．
・ 月の利用者の総数のうち，要介護状態区分が要介護3，要介護4又は要介護5である者の占める割合が100分の40以上であること．
（Ⅱの場合は除外要件）
・ 介護支援専門員に対し，計画的に研修を実施していること．
・ 地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても，ケアマネジメントを提供していること．
・ 地域包括支援センター等が実施する事例検討会などに参加していること．
・ ヤングケアラー，障害者，生活困窮者，難病患者等，多制度に関する知識等に関する事例検討会，研修等に参加していること
・ 居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算の適用を受けていないこと．
・ 担当者1人当たりの利用者の平均件数が45名未満であること．
・ 介護支援専門員実務者研修における科目「ケアマネジメントの基礎実習に関する実習」等に協力又は協力体制を確保していること．
・ 他法人が運営する居宅介護支援事業者と共同で事例検討会・研修会等を実施していること．
・ 多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービスを含む）が包括的に提供されるケアプランを作成していること．
・ 新規にケアプランを作成した場合
・ 要支援者が要介護認定を受けケアプランを作成する場合．
・ 要介護状態区分が 2 区分以上の変更された場合にケアプランを作成する場合．
・ 過去２月以上，当該居宅介護支援事業所において居宅介護支援費が算定されていない状況で，改めてケアプランを作成した場合.
・ 前々年度の 3 月から前年度の 2 月までの間において退院・退所加算の算定に係る連携の回数の合計が 35 回以上である場合．
・ 前々年度の 3 月から前年度の 2 月までの間においてターミナルケアマネジ
メント加算を 15 回以上算定している場合．
・ 特定事業所加算を算定している場合．
・ 利用者が入院した場合，入院当日に，病院又は診療所に対して必要な情報提供を行った場合．
※１. 入院日以前の情報提供を含む．
※２. 営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は，入院日の翌日を含む．
・ 利用者が入院した場合，入院日の翌日又は翌々日に，病院又は診療所に対して必要な情報提供を行った場合．
※１. 営業時間終了後に入院した場合であって，入院日から起算して3 日目が営業日でない場合は，その翌日を含む．

11

利用料金
11,088 円/月
14,406 円/月

特定事業所加算(Ⅰ)
5,298円/月

特定事業所加算(Ⅱ)
4,298 円/月

3,063円/月

1,276円/月

2,552 円/回

2,042 円/回

算定項目
退院・退所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）
退院・退所加算（Ⅰ）イ
退院・退所加算（Ⅰ）ロ
退院・退所加算（Ⅱ）イ
退院・退所加算（Ⅱ）ロ
退院・退所加算（Ⅲ）
緊急時等居宅カンファレンス加算
ターミナルケアマネジメント加算

通院時情報連携加算

特定事業所集中減算

内 容（要件等）
・ 利用者の退院又は退所にあたり，当該病院等の職員と面談を行い，利用者に関する必要な情報を得たうえで，ケアプランを作成し，居宅サービスの利用に関する調整を行った場合．
・ 利用者の退院又は退所にあたり，担当者が病院又は施設等の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により 1 回受けた場合．
・ 利用者の退院又は退所にあたり，担当者が病院又は施設等の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンスにより 1 回受けた場
合．
・ 利用者の退院又は退所にあたり，担当者が病院又は施設等の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により 2 回以上受けた場合．
・ 利用者の退院又は退所にあたり，担当者が病院又は施設等の職員から利用者に係る必要な情報の提供を 2 回受けており，うち 1 回以上はカンファレンスによる場合．
・ 利用者の退院又は退所にあたり，担当者が病院又は施設等の職員から利用者に係る必要な情報の提供を 3 回以上受けており，うち 1 回以
上はカンファレンスによる場合
・ 病院又は診療所の求めにより，当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し，カンファレンスを行い，必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合．
・ 24時間利用者からの連絡が取れる体制を確保し，必要に応じて支援を行うことができる体制を整備している場合．
・ 利用者又はその家族若しくは代理人の同意を得たうえで，死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上，居宅を訪問し，終末期の医療やケアの方針に関する利用者又はその家族の意向の把握及び心身の状態やサービス変更の必要性の把握等の支援を実施した場合．
・ 訪問により把握した利用者の心身等の情報を記録し，主治の医師及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供した場合．
・ 利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席し，利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い，医師又は歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けたうえで，ケアプラン等に記録した場合．
・ 前 6 月間に作成したケアプランに位置付けられた訪問介護サービス等の提供総数のうち，同一の訪問介護サービス等に係る事業者によって提供されたものの占める割合が 100 分の 80 を超えている場合．

利用料金

4,594円/回※入院又は入所期間中につき1回を限度6,126円/回※入院又は入所期間中につき1回を限度6,126円/回※入院又は入所期間中につき1回を限度7,657円/回※入院又は入所期間中につき1回を限度9,189円/回※入院又は入所期間中につき1回を限度2,042円/回※月に 2 回を限度4,084円/月

510 円/月-2,042 円/月

2. 指定介護予防支援費
算定項目
介護予防支援（Ⅱ）
初回加算

内 容（要件等）
・ 要支援 1・2 の方のケアプランを作成した場合．
・
新規にケアプランを作成した場合．
・過去２月以上，当該介護予防支援事業所において介護予防支援費が算定されていない状況で，改めてケアプランを作成した場合.

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利用料金
4,819 円/月
3,063 円/月【サービス提供に関する相談，苦情】
1.

苦情処理の体制(1) 事業者は，提供したケアマネジメントに係る利用者及びその家族又は代理人等からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します．
(2) 事業者は，苦情の内容等について記録し，契約終了後 5 年間保存します．
(3) 事業者は，提供したケアマネジメントに関し，法第 23 条の規定により市区町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市区町村の職員からの質問若しくは照会に応じ，市区町村が行う調査に協力するとともに，市区町村から指導又は助言を受けた場合は，当該指導又は助言に従って必要な改善を行います．
(4) 事業者は，提供したケアマネジメントに係る利用者又はその家族若しくは代理人からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに，国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は，当該指導又は助言に従って必要な改善を行います．

2.

苦情申立の窓口
事業所

事業所名南小倉ケアマネジメントセンター

電話番号093-581-0729

担当者

下村 恵

FAX 番号

093-581-3383

北九州市保健福祉局地域福祉部介護保険課

電話番号093-582-2771（直通）

所在地：北九州市小倉北区城内 1 番 1 号

FAX 番号

093-582-5033

小倉北区役所保健福祉課 介護保険担当

電話番号

093-582-3433（直通）

所在地：北九州市小倉北区大手町 1 番 1 号

FAX 番号

093-562-1382

小倉南区役所保健福祉課 介護保険担当

電話番号

093-951-4127（直通）

所在地：北九州市小倉南区若園 5 丁目 1 番 2 号

FAX 番号

093-923-0520

戸畑区役所保健福祉課 介護保険担当

電話番号

093-871-4527（直通）

所在地：北九州市戸畑区千防 1 丁目 1 番 1 号

FAX 番号

093-881-5353

八幡東区役所保健福祉課 介護保険担当

電話番号

093-671-6885（直通）

所在地：北九州市八幡東区中央 1 丁目 1 番 1 号

FAX 番号

093-662-2781

門司区役所保健福祉課 介護保険担当

電話番号

093-331-1894（直通）

所在地：北九州市門司区清滝 1 丁目 1 番 1 号

FAX 番号

093-321-4802

電話番号

092-642-7859

FAX 番号

092-642-7856

対応時間：8 時 30 分～17 時 15 分（平日のみ）

市・区

対応時間：9 時 00 分～17 時 00 分（平日のみ）
公的団体

福岡県国民健康保険団体連合会
事業部介護保険課（介護サービス相談窓口）
所在地：福岡市博多区吉塚本町 13 番 47 号

13

【重要事項説明の年月日】
重要事項説明書の説明年月日

令和年月日

上記内容について，「指定居宅介護支援等の事業の人員，設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 38号）」第 4 条の規定に基づき，利用者又はその家族若しくは代理人に説明を行いました．

所在地

北九州市小倉北区篠崎 1 丁目 5 番 1 号

事

法人名

医療法人 共和会

業

代表者名

理事長 熊谷 雅之

者

事業所名

南小倉ケアマネジメントセンター

印

説明者名

印

上記の重要事項の説明を，事業者から受けました．
住 所
利 用 者
氏 名
署名代行者

印

氏名

（続柄）

（続柄）印

住 所
利用者家族
氏 名

住 所
法定代理人
氏 名

印

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