2019 年 12 月 17 日
地方財政研究会・地方行政研究会（合同研究会）
地方公共団体と医療供給体制整備――医療計画とその周辺
太田匡彦（東京大学）

はじめに
I.

医療計画の前提

A.

医療提供施設に関する規制－医療提供のための物的基盤に対する規制の諸相
1.

医療提供施設－医療提供施設の定義と種類
・医療提供施設・「病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院、調剤を実施する薬局その他の医療を提供する施設」（医療法 1 条の 2）
・病院
・「医師又は歯科医師が、公衆又は特定多数人のため医業又は歯科医業を行う場所であつて、二十人以上の患者を入院させるための施設を有するもの」（医療法 1条の 5 第 1 項）
・診療所
・「医師又は歯科医師が、公衆又は特定多数人のため医業又は歯科医業を行う場所であつて、患者を入院させるための施設を有しないもの又は十九人以下の患者を入院させるための施設を有するもの」（医療法 1 条の 5 第 2 項）
－病院の種類・地域支援病院（医療法 4 条）
・特定機能病院（医療法 4 条の 2）
・臨床研究中核病院（医療法 4 条の 3）－病床の種別（cf. 医療法 7 条 2 項）
：精神病床、感染症病床、結核病床、療養病床、一般病床－病床の機能（cf. 医療法 30 条の 13 第 1 項、医療法施行規則 30 条の 33 の 2）
・一般病床または療養病床についてのみ特定（区分）：高度急性期機能、急性期機能、回復期機能、慢性期機能2.

医療施設の設備（人員を含む）に着目した規制――病院と有床診療所の開設等許可(a) 病院開設、医師以外の者による診療所、助産師以外の者による助産所開設（医療法 7条 1 項）
－病院開設許可を必要とする場合－診療所開設許可を必要とする場合-1-

－助産所開設許可を必要とする場合－許可権者(b) 病院開設者が病床数・病床の種別を変更する、臨床研修等修了医師及び臨床研修等修了歯科医師でない者で診療所を開設したもの若しくは助産師でない者で助産所を開設したものが、病床数等を変更する場合の許可制（医療法 7 条 2 項）
－許可が必要な場合－許可が不要な場合：「厚生労働省令で定める場合（を除き、）」（医療法 7 条 2 項）
－許可権者：7 条 1 項の場合と同様（医療法 7 条 2 項）＝都道府県知事（例外つき）(c) 診療所の病床設置、診療所の病床数・病床の種別等の変更に係る許可制（医療法 7条 3 項）
－許可を必要とする場合－許可を要さない場合（「厚生労働省令で定める場合を除き、」）＝医療法施行規則 1 条の 14第7項－許可を要さない場合の届出制－許可権者：「当該診療所の所在地の都道府県知事」（医療法 7 条 3 項）(d) 許可要件、裁量的拒否の承認、附款（医療法 7 条 4 項から 6 項）
－ 7 条 1 項から 3 項の許可に関する原則的許可要件（医療法 7 条 4 項）
－営利法人に対する開設許可の裁量的拒否の承認（医療法 7 条 6 項）
－開設許可、病床数・種別の設置・変更に係る許可に対する、地域医療構想に即した病床の機能区分に照らした附款の承認（医療法 7 条 5 項）
3.

臨床研修等修了医師（歯科医師も含む）による診療所開設、助産師による助産所開設の届出（医療法 8 条）

4.

保険給付担当機関としての医療提供機関－二重指定制度、「保険医療機関指定、保険医登録－地方社会保険医療協議会への諮問
B.

医療計画を囲繞する指針－医療提供体制確保のための国の定める「基本方針」（医療法 30 条の 3）
・「「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制（以下「医療提供体制」という。）の確保を図るための基本的な方針（以下「基本方針」という。）」
・「地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律（平成元年法律第六十四号）第三条第一項に規定する総合確保方針に即し」て定める。
－地域医療介護総合確保法（「地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律」）3 条 1 項の総合確保方針
・「地域において効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに地域包括ケアシ-2-ステムを構築することを通じ、地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針（以下「総合確保方針」という。）」
・（地域医療介護総合確保法における）地域包括ケアシステムの定義：「地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防（要介護状態若しくは要支援状態となることの予防又は要介護状態若しくは要支援状態の軽減若しくは悪化の防止をいう。）、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制をいう。」（総合確保法 2 条 1 項）。
－総合確保方針に基づく都道府県計画（総合確保法 4 条）
－都道府県計画策定の効果――地域医療介護総合確保基金－市町村計画（総合確保法 5 条）
－地域における医療及び介護の総合的確保と医療提供体制との関係→総合確保方針から見ると、医療計画を通した医療提供体制構築と地域包括ケアシステ
ムは横並びの関係にある手段
C.

公的医療機関

－公的医療機関の定義
・「都道府県、市町村その他厚生労働大臣の定める者の開設する病院又は診療所をいう」（医療法 31 条かっこ書き）
・「その他厚生労働大臣の定める者」（医療法第 31 条に規定する公的医療機関の開設者（厚生省告示昭和 26 年 8 月 22 日 167 号）(i)地方自治法 248 号 1 項に規定する地方公共団体の組合(ii)国保連合会(iii)日本赤十字社(iv)社会福祉法人恩賜財団済生会(v)全国厚生農業協同組合連合会の会員である厚生(医療)農業協同組合連合会(vi)全国厚生農業協同組合連合会の会員である社会医療法人(農業協同組合法(昭和22 年法律第 132 号)第 91 条第 4 項の規定により医療法第 42 条の 2 第 1 項の認定を受けたものとみなされたものに限る。)(vii)社会福祉法人北海道社会事業協会（厚生省告示昭和 26 年 167 号 7 号）
－公的医療機関の医療・医師の確保に係る協力義務（医療法 31 条）－厚生労働大臣による公的医療機関の設置命令（医療法 34 条）－厚生労働大臣・知事の命令権限・指示権限（医療法 35 条）
II.

医療計画の内容ならびに策定手続等

A.

策定権者（策定義務者）、基本目的、基準（準拠すべきもの）－策定権者（策定義務者）
・都道府県（医療法 30 条の 4 第 1 項。「定めるものとする」）－医療計画の目的
・「当該都道府県における医療提供体制の確保を図るための計画（以下「医療計画」と-3-いう。）」（医療法 30 条の 4 第 1 項）
B.

医療計画と他の方針等との関係――医療計画が準拠するまたは整合させるべきもの

1.

医療計画が準拠すべきもの－国の基本方針－地域の実情・「基本方針に則して、かつ、地域の実情に応じて」（医療法 30 条の 4 第 1 項）
2.

医療計画と他の計画の整合（計画間調整）－地域医療介護総合確保促進法に基づく都道府県計画、都道府県介護保険事業支援計画との整合性確保－地域医療介護総合確保促進法に基づく都道府県計画－都道府県介護保険事業支援計画－努力義務としての計画間調整、他の施策との連携
C.

定める事項

1.

義務的記載（決定）事項(a) 都道府県の行う事業等に関する事項－生活習慣病その他の国民の健康の保持を図るために特に広範かつ継続的な医療の提供が必要と認められる疾病として厚生労働省令で定めるものの治療又は予防に係る事業［以下、生活習慣病等治療予防事業］に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 4 号）
・厚生労働省令で定める疾病：「がん、脳卒中、心筋梗塞等の心血管疾患、糖尿病及び精神疾患」（医療法施行規則 30 条の 28）－救急医療等確保事業に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 5 号）
・救急医療等確保事業：救急医療、災害時医療、へき地医療、周産期医療、小児救急医療も含む小児医療、このほか都道府県知事が当該都道府県における疾病の発生の状
況等に照らして特に必要と認める医療の確保に必要な事業（医療法 30 条の 4 第 2項 5 号イないしヘ）－居宅等における医療の確保に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 6 号）
－生活習慣病等治療予防事業・救急医療等確保事業、居宅等における医療の確保に関し、都道府県において達成すべき目標に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 1 号）
－生活習慣病等治療予防事業、救急医療等確保事業、居宅等における医療の確保に係る医療連携体制に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 2 号）
・医療連携体制：医療提供施設相互間の機能の分担及び業務の連携を確保するための体制（医療法 30 条の 4 第 2 項 2 号）
－生活習慣病等治療予防事業、救急医療等確保事業、居宅等における医療の確保に係る医療連携体制に関する事項を定める際に「配慮しなければならない」事項（医療法 30 条の 4 第 4 項各号）
－医療連携体制における医療提供施設の機能に関する情報の提供の推進に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 3 号）

-4-

(b) 地域医療構想関係(1) 地域医療構想に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 7 号）
－地域医療構想の意義
・構想区域における次に掲げる事項を含む将来の医療提供体制に関する構想（医療法 30条の 4 第 2 項 7 号）
－構想区域
・「地域における病床の機能の分化及び連携を推進するための基準として厚生労働省令で定める基準に従い定める区域」
・構想区域を定めるための厚労省令の定める基準
・「医療法 30 条の 4 第 2 項 14 号に規定する区域（＝ 2 次医療圏）を基本として、人口構造の変化の見通しその他の医療の需要の動向並びに医療従事者及び医療提供施設の配置の状況の見通しその他の事情を考慮して、一体の区域として地域における病床の機能の分化及び連携を推進することが相当であると認められる区域を単位として設定することとする。」（医療法施行規則 30 条の 28 の 2）
－地域医療構想に記載される事項
・構想区域における医療法 30 条の 13 第 1 項に規定する病床機能区分毎の将来の病床数の必要量（以下単に「将来の病床数の必要量」という。)」（医療法 30 条の 4 第 2 項 7号イ）
・必要病床量の算定方法（原則）：「構想区域における将来の病床数の必要量は、病床の機能区分ごとに別表第六の一の項に掲げる式により算定した数とする。この場合において、同一都道府県における当該数の合計数は、病床の機能区分ごとに同表の二の項に掲げる式により算定した数の当該同一都道府県における合計数をそれぞれ超えないものとする。」（医療法施行規則 30 条の 28 の 3 第 1 項）
・（上記の将来必要病床数のほか）「構想区域における病床の機能の分化及び連携の推進のために必要なものとして厚生労働省令で定める事項」
・厚労省令の定める事項
・「構想区域における将来の居宅等(法第一条の二第二項に規定する居宅等をいう。
別表第七において同じ。)における医療の必要量」（医療法施行規則 30 条の 28 の 4第 1 号）
－地域医療構想を定めるに当たって勘案すべき事情
・「都道府県は、地域医療構想に関する事項を定めるに当たつては、第三十条の十三第一項の規定による報告の内容並びに人口構造の変化の見通しその他の医療の需要の動向並びに医療従事者及び医療提供施設の配置の状況の見通しその他の事情を勘案しなければならない。」（医療法 30 条の 4 第 5 項）
(2) 地域医療構想の達成に向けた病床の機能の分化及び連携の推進に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 8 号）
(3) 病床の機能に関する情報の提供の推進に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 9 号）

-5-

(c) 外来医療に係る医療提供体制の確保に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 10 号）(d) 医療従事者の確保に関する事項(1) 医師の確保に関する事項(i) 義務的記載事項－医療法 30 条の 4 第 2 項 14 号、15 号に規定する区域における医師の確保の方針（医療法 30 条の 4 第 2 項第 11 号イ）－厚生労働省令で定める方法により算定された医療法 30 条の 4 第 2 項 14 号に規定する区域における医師の数に関する指標を踏まえて定める同号に規定する区域において確保すべき医師の数の目標（医療法 30 条の 4 第 2 項第 11 号ロ）－厚生労働省令で定める方法により算定された第 15 号に規定する区域における医師の数に関する指標を踏まえて定める同号に規定する区域において確保すべき医師の数の目標（医療法 30 条の 4 第 2 項第 11 号ハ）－医療法 30 条の 4 第 2 項第 11 号ロ及びハに掲げる目標の達成に向けた医師の派遣その他の医師の確保に関する施策(ii) 任意的記載事項－医師の確保に関する事項として併せて定めて良い事項
・医療法 30 条の 4 第 6 項
・医療法 30 条の 4 第 7 項－この任意的記載事項を定めた場合に義務的となる記載事項
・医療法 30 条の 4 第 2 項 16 号
(2) 医師を除く医療従事者の確保に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 12 号）(e) 医療の安全の確保に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 13 号）(f) 医療圏及び当該医療圏における基準病床数の設定に関わる事項－二次医療圏の設定
・主として病院の病床(次号［医療法 30 条の 4 第 2 項 15 号］に規定する病床並びに精神病床、感染症病床及び結核病床を除く。)及び診療所の病床の整備を図るべき地域的単位として区分する区域の設定に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 14 号）
・医療法 30 条の 4 第 2 項 14 号に規定する区域の設定に関する基準（委任の授権は医療法 30 条の 4 第 8 項）：「法第 30 条の 4 第 2 項第 14 号に規定する区域については、地理的条件等の自然的条件及び日常生活の需要の充足状況、交通事情等の社会的条件を考慮して、一体の区域として病院及び診療所における入院に係る医療(第 30 条の 28 の 7 に規定する特殊な医療並びに療養病床及び一般病床以外の病床に係る医療を除く。)を提供する体制の確保を図ることが相当であると認められるものを単位として設定すること。」（医療法施行規則 30 条の 29 第 1 号）

-6-

－三次医療圏の設定
・二以上の前号［医療法 30 条の 4 第 2 項 14 号］に規定する区域を併せた区域であつて、主として厚生労働省令で定める特殊な医療を提供する病院の療養病床又は一般病床であつて当該医療に係るものの整備を図るべき地域的単位としての区域の設定に関する事項（医療法 30 条の 4 第 2 項 15 号）
・医療法 30 条の 4 第 2 項 15 号に規定する区域の設定に関する基準（委任の授権は医療法 30 条の 4 第 8 項）：「法第 30 条の 4 第 2 項第 15 号に規定する区域については、都道府県の区域を単位として設定すること。ただし、当該都道府県の区域が著しく広いことその他特別な事情があるときは、当該都道府県の区域内に二以上の当該区域を設定し、また、当該都道府県の境界周辺の地域における医療の需給の実情に応じ、二以上の都道府県の区域にわたる区域を設定することができる。」（医療法施行規則 30 条の 29 第 2 号）
－基準病床数の設定
・「療養病床及び一般病床に係る基準病床数、精神病床に係る基準病床数、感染症病床に係る基準病床数並びに結核病床に係る基準病床数に関する事項」（医療法 30 条の 4第 2 項 17 号）
・基準病床数の算定のための原則的基準（委任の授権は医療法 30 条の 4 第 8 項）(i)療養病床及び一般病床：「前条第一号に規定する区域ごとに別表第七の一の項に掲げる式によりそれぞれの病床の種別に応じ算定した数の合計数。この場合において、同一都道府県における当該数の合計数は、同表の二の項に掲げる式により算定した数の当該同一都道府県における合計数に都道府県内対応見込患者数(当該都道府県の区域以外の区域に所在する病院及び診療所の入院患者のうち当該都道府県の区域に住所を有する者の数を上限として、当該都道府県の区域において医療が提供されると見込まれる患者の数として都道府県知事が他の関係都道府県の知事に協議して定める数をいう。以下同じ。)を加えた数から、都道府県外対応見込患者数(当該都道府県の区域に所在する病院及び診療所の入院患者のうち当該都道府県の区域以外の区域に住所を有する者の数を上限として、当該都道府県の区域以外の区域において医療が提供されると見込まれる患者の数として都道府県知事が他の関係都道府県の知事に協議して定める数をいう。以下同じ。)を減じた数を超えないものとする。」（医療法施行規則 30 条の 30 第 1 号）
(ii)精神病床：「都道府県の区域ごとに別表第七の三の項に掲げる式により算定した数」（医療法施行規則 30 条の 30 第 2 号）
(iii)結核病床（略）(iv)感染症病床（略）2.

医療計画において定めるよう務める事項－「地域医療支援病院の整備の目標その他医療提供施設の機能を考慮した医療提供施設の整備の目標に関する事項」（医療法 30 条の 4 第 3 項 1 号）－「前号［医療法 30 条の 4 第 3 項 1 号］に掲げるもののほか、医療提供体制の確保に関-7-

し必要な事項」（医療法 30 条の 4 第 3 項 1 号）
D.

計画策定に関する手続・調査、国の関与

1.

計画策定のための手続－他の都道府県との連絡調整（医療法 30 条の 4 第 15 項）－学識経験者団体への意見聴取（医療法 30 条の 4 第 16 項）－行政関連組織への意見聴取（医療法 30 条の 4 第 17 項）－都道府県医療審議会（医療法 72 条）
・「委員は、医師、歯科医師、薬剤師、医療を受ける立場にある者及び学識経験のある者のうちから、都道府県知事が任命する。」（医療法施行令 5 条の 17 第 1 項）
・「専門委員は、学識経験のある者のうちから、都道府県知事が任命する。」（医事法施行令 5 条の 19 第 2 項）。
2.

病床機能報告（医療法 30 条の 13）－医療計画との関連－報告義務を負う者－報告の目的と報告事項(i)「厚生労働省令で定める日(次号において「基準日」という。)における病床の機能(以下「基準日病床機能」という。)」（医療法 30 条の 13 第 1 項 1 号）
(ii)「基準日から厚生労働省令で定める期間が経過した日における病床の機能の予定(以下「基準日後病床機能」という。)」（医療法 30 条の 13 第 1 項 2 号）
(iii)「当該病床機能報告対象病院等［病床機能報告を行う当該病院・診療所］に入院する患者に提供する医療の内容」（医療法 30 条の 13 第 1 項 3 号）
(iv)「その他厚生労働省令で定める事項」（医療法 30 条の 13 第 1 項 4 号）
・医療「法第 30 条の 13 第 1 項第 4 号の厚生労働省令で定める事項は、構造設備及び人員の配置その他必要な事項とする。」（医療法 30 条の 33 の 5）
－報告先－報告の方法（医療法施行規則 30 条の 33 の 6）
－基準日後病床機能に変更が生じた場合の報告義務（医療法 30 条の 13 第 2 項）
－報告内容確認のための官公署に対する情報提供請求権限（医療法 30 条の 13 第 3 項）
－報告された事項の公表義務（医療法 30 条の 13 第 4 項）
－報告の懈怠、虚偽の報告に対する報告命令・報告内容是正命令権限（医療法 30 条の 13第 5 項）
－報告命令・報告内容是正命令に従わないときの公表（医療法 30 条の 13 第 6 項）
3.

調査権限（医療法 30 条の 5）

4.

国の関与

－職権による助言（医療法 30 条の 8）－費用の一部の補助（医療法 30 条の 9）

-8-

E.

医療計画の公示、厚生労働大臣への提出（医療法 30 条の 4 第 18 項）

F.

医療計画の変更（医療法 30 条の 6）

1.

3 年ごとの改定（医療法 30 条の 6 第 1 項）

2.

6 年ごとの改定

III.

医療計画の実施・機能・効果A.

全般的な機能・効果

1.

関係者の努力義務－医療提供施設の開設者・管理者の責務（努力義務）（医療法 30 条の 7）－医療計画の達成を推進するための国・地方公共団体の努力義務（医療法 30 条の 10、特に第 1 項）－国（だけ）が負う努力義務
2.

病院・診療所の開設者に対する勧告（医療法 30 条の 11）－勧告権限者
・都道府県知事（医療法 30 条の 11）－勧告の要件・「医療計画の達成の推進のため特に必要がある場合」（医療法 30 条の 11）－勧告の相手方・「病院若しくは診療所を開設しようとする者又は病院若しくは診療所の開設者若しくは管理者」（医療法 30 条の 11）－勧告の手続・「都道府県医療審議会の意見を聴いて、」（医療法 30 条の 11）－勧告の内容・「病院の開設若しくは病院の病床数の増加若しくは病床の種別の変更又は診療所の病床の設置若しくは診療所の病床数の増加に関して勧告することができる。」（医療法 30条の 11）3.

地域医療構想の達成を推進するための協議、要請、勧告等(a) 「協議の場」における協議（医療法 30 条の 14）→地域医療構想調整会議－「協議の場」を設置する空間的単位－協議の参加主体－協議の目的（内容）(b) 協議の調った事項に係る実施協力に係る努力義務（医療法 30 条の 14 第 2 項）(c) 医療法 7 条 5 項に規定する申請を行った者の協議参加努力義務（医療法 30 条の 14第 3 項）

-9-(d) 基準日後病床機能区分が現状と異なり、かつ、必要量を超過する場合等の協議等（医療法 30 条の 15）(1) 理由等を記載した書面の提出の求め（医療法 30 条の 15 第 1 項）
(2) 理由等の記載が十分でない場合の協議への参加の求め（医療法 30 条の 15 第 2 項）と参加する努力義務（医療法 30 条の 15 第 3 項）
(3) 協議が調わない場合等の都道府県医療審議会における説明等(4) 公的病院等に対する病床機能の変更を行わないこと等を命じる措置命令（医療法30 条の 15 第 5 項）
(5) 地域医療構想の達成の推進のため特に必要がある場合の公的病院等以外の病院に対する要請(e) 地域医療構想の達成を推進するための公的病院等に対する医療提供等の指示等（医療法 30 条の 16）(1) 公的病院等に対する医療提供等の指示(2) 地域医療構想の達成の推進のため特に必要がある場合における公的病院等以外の病院等に対する要請（医療法 30 条の 16 第 2 項）(f) 「地域医療構想の達成の推進のため特に必要がある場合」になされる要請に係る措置が講じられていないときの公的病院以外の病院等に対する勧告（医療法 30 条の 17）(g) 地域医療構想を達成するための命令、指示、勧告に従わない場合の公表（医療法 30条の 18）
4.

医療計画に定められた基準病床数の病院開設許可への法的・事実的影響(a) 公的医療機関の開設者等への基準病床数の影響（医療法 7 条の 2）(1) 病院開設許可、病床増加、病床種別変更申請の拒否権限（医療法 7 条の 2 第 1 項）
－拒否処分が可能となる申請者：医療法 7 条の 2 第 1 項各号に掲げる者(i) 医療法「第 31 条に規定する者」（医療法 31 条 1 項 1 号）
＝公的医療機関(ii) 公的医療保険の保険者及びその連合会（医療法 31 条 1 項 2 号から 7 号）
(iii) 独立行政法人地域医療機能推進機構（医療法 31 条 1 項 8 号）
－拒否処分を行える状況（客観的要件）(2) 診療所における病床設置、病床数増加に係る申請に対する拒否権限(3) 公的医療病院の開設者等に対する病床数削減のための措置命令（医療法 7 条の 3第 3 項）
－命令を行える要件
・［医療法 7 条］「第 1 項各号に掲げる者が開設する病院(療養病床等［＝療養病床又- 10 -は一般病床のこと。7 条の 2 第 1 項参照］を有するものに限る。)又は診療所(前条［医療法 7 条］第 3 項の許可を得て病床を設置するものに限る。)の所在地を含む地域(医療計画において定める［医療法］第 30 条の 4 第 2 項第 14 号に規定する区域［＝ 2 次医療圏］をいう。)における療養病床及び一般病床の数が、同条［医療法 30 条の 4］第 8 項の厚生労働省令で定める基準に従い医療計画において定める当該区域の療養病床及び一般病床に係る基準病床数を既に超えている場合において、当該病院又は診療所が、正当な理由がなく、前条［医療法 7 条］第 1 項若しくは第 2 項の許可に係る療養病床等又は同条第 3 項の許可を受けた病床に係る業務の全部又は一部を行つていないとき」(4) 病院開設の拒否、病床設置・病床数増加・病床種別変更の拒否、病床削減措置命令を行う際の調整、手続、実効性確保等(i) 病院開設の拒否、病床設置・病床数増加・病床種別変更の拒否、病床削減措置
命令を行う際の基準病床数に係る補正義務(ii) 医療法 7 条の 2 第 1 項から第 3 項までの拒否処分および命令を行う場合の諮問手続（医療法 7 条の 2 第 5 項）(iii) 措置命令に対する不服従の公表（医療法 7 条の 2 第 6 項）
(5) 政令で定める独立行政法人が病院の開設、病床の増床、種別変更等を行う場合の大臣との協議・通知義務（医療法 7 条の 2 第 7 項）(b) 公的病院以外の病院への（あるいは病院の性格を問わない）基準病床数の影響(1) 開設許可、病床数・種別の設置・変更に係る許可に対する、地域医療構想に即した病床の機能区分に照らした附款の承認（医療法 7 条 5 項）［再掲］－対象となる許可－附款（条件）に従わない場合の勧告・命令・公表（医療法 27 条の 2）(2) 医療計画達成の推進のために特に必要がある場合の公的病院等の開設者以外の者が開設する病院・有床診療所への要請・勧告（医療法 30 条の 12））。
－ 7 条の 2 第 3 項から第 5 項の読み換えを伴う準用（医療法 30 条の 12 第 1 項）
－要請に係る措置が講じられていないときの勧告権限（医療法 30 条の 12 第 2 項）
－勧告に従わない場合の公表（医療法 30 条の 12 第 3 項）(c) 許可基準となる基準病床数の調整－例外的事情が生じた場合の許可基準となる基準病床数の引き上げ（医療法 30 条の 4 第10 項）－省令で定める病床を含む病院からの申請に関する基準病床数の例外的算定（医療法 30条の 4 第 11 項）－地域医療連携推進法人の参加法人から地域医療構想に合致する申請があった場合の基準
病床数の加算（医療法 30 条の 4 第 12 項）- 11 -

5.

地域医療構想における将来必要病床数の影響（医療法 7 条の 3）(a) 地域医療構想における将来病床必要量を超過する場合の協議、説明－都道府県知事による理由記載書面提出を求める権限（医療法 7 条の 3 第 1 項）
－書面の提出を求めることができる場合－書面において示されるべき事項－提出された理由等が十分でない場合に協議への参加を求める都道府県知事の権限（医療法 7 条の 3 第 2 項）と応じる努力義務（医療法 7 条の 3 第 3 項）
－協議が整わないとき場合等の都道府県医療審議会における説明(b) 公的病院等の開設者の申請に係る病院に係る開設・増床許可（医療法 7 条 1 項、2項）の許可の（裁量的）拒否権限（医療法 7 条の 3 第 6 項）
－拒否要件・「［医療法 7 条の 3］第 2 項の協議の場における協議の内容及び［医療法 7 条の 3］第 4項の説明の内容を踏まえ、理由等がやむを得ないものと認められないとき」（医療法 7条の 3 第 6 項）
－申請を拒否しても良い相手方
・「申請者(前条［医療法 7 条の 2］第 1 項各号に掲げる者に限る。)に対し、」（医療法 7条の 3 第 6 項）
－拒否を行う場合の諮問手続（医療法 7 条の 3 第 7 項）(c) 診療所の病床設置・増床許可に対する準用
B.

地域における外来医療に係る医療提供体制の確保に関する影響・機能－二次医療圏を中心とする区域における協議（医療法 30 条の 18 の 2）
・協議の場の設置者：都道府県・協議の場の設置される単位（区域）・［医療法］「第三十条の四第二項第十四号に規定する区域その他の当該都道府県の知事が適当と認める区域(第三項において「対象区域」という。)ごとに、」（医療法 30 条の 18 の 2 第 1 項）
・地域医療構想に係る構想区域等における協議の場の利用することの承認（医療法 30条の 18 の 2 第 3 項）
・協議の参加者（参加が期待されるもの）
・協議する事項
・協議結果の取りまとめ及び公表義務・協議の調った事項の実施協力義務
C.

医療従事者の確保等に関する施策等－病院・診療所の管理者の医療従事者の確保に資する措置を講ずる努力義務（医療法 30条の 19）- 12 -

－都道府県の事務実施努力義務（医療法 30 条の 21）－地域医療対策協議会（医療法 30 条の 23）－協議が調った事項に関する協力（医療法 30 条の 24、30 条の 25、30 条の 26）
保険医療機関指定に対する影響D.

－基準病床数に照らした病床除外指定
・「当該申請に係る病床の種別に応じ、医療法第 7 条の 2 第 1 項に規定する地域における保険医療機関の病床数が、その指定により同法第 30 条の 4 第 1 項に規定する医療計画において定める基準病床数を勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した数を超えることになると認める場合(その数を既に超えている場合を含む。)であって、当該病院又は診療所の開設者又は管理者が同法第 30 条の 11 の規定による都道府県知事の勧告を受け、これに従わないとき。」（健保 65 条 4 項 2 号）
－地域医療構想に示された将来の病床必要量を超える場合の病床除外指定
・「医療法第 7 条の 3 第 1 項に規定する構想区域における保険医療機関の病床数が、当該申請に係る指定により同法第 30 条の 4 第 1 項に規定する医療計画において定める将来の病床数の必要量を勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した数を超えることになると認める場合(その数を既に超えている場合を含む。)であって、当該病院又は診療所の開設者又は管理者が同法第 30 条の 11 の規定による都道府県知事の勧告を受け、これに従わないとき。」（健保 65 条 4 項 3 号）
－医療の効率的提供の観点に鑑みた病床除外指定
・「その他適正な医療の効率的な提供を図る観点から、当該病院又は診療所の病床の利用に関し、保険医療機関として著しく不適当なところがあると認められるとき。」（健保 65 条 4 項 4 号）
IV.

幾つかの論点について

A.

医療計画における基準病床数・将来必要病床数－病院と診療所の区別と病床への着目－一律の計算式と地域の実情――（区域を前提とした場合の）思考過程の拘束－医療計画における基準病床数、将来必要病床数への受入基準について
B.

計画の実現

－行政による時間の管理――完結型・非完結型－協議・要請・勧告――合意形成、弁明（意見陳述）、あるいは手続保障－病院開設許可、病床設置・増床許可、公的医療保険との接続
C.

地方行政としての医療提供体制整備－一律の計算式と地域の実情――区域（圏域）の設定－協議、関係者自治？と地方自治－公的病院の中心的かつ実質的設置者としての地方公共団体の位置づけ- 13 -