がん患者と家族への入退院支援
2024年5月31日（金）入退院支援室師長
がん化学療法看護認定看護師
小清水 浩子

本日の内容• 第4期がん対策推進基本計画• 青森県のがんの現状• 事例紹介地域医療連携室 がん診療センター総合受付
がん相談支援窓口

２０２３年度地域医療連携室支援状況
••
•
•
•
•

関係者との連携・協力
心理的・社会的問題援助 450件
調整援助
入院援助 1629件
17%
退院援助 5491件
経済的問題援助4%
受療援助 140件
経済的問題援助 362件 受療援助
関係機関（者）との1%
連携・協力・調整援助1652件
退院援助
56%

心理的・社会的問題援助
5%
入院援助
17%

青森県のがんによる死亡の状況
死亡数・死亡率

青森県の悪性新生物による死亡数と死亡率（人口10万対）〔令和4年〕

青森県の三大死因の死亡率（人口10万対）の推移

青森県の平均寿命

青森県の平均寿命は、男女ともに全国最下位です

図1 平均寿命の推移（出典：平成27年青森県版生命表の概況）

75歳未満年齢調整死亡率と死亡率改善率

75歳未満年齢調整死亡率(平成28年)及び死亡率改善率(平成18年-28年)（出典：国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」よりがん・生活習慣病対策課が作成）

部位別のがんの罹患状況（出典：青森県がん登録報告書平成25年分集計）

がんの部位別死亡数
１位
２位
３位

男性
肺がん
大腸がん
胃がん

女性
大腸がん
肺がん
膵臓がん

〔令和4年〕

青森県のがんの特徴
がんの病期別5年生存率• (１) がんのステージ（※2）と生存率（※3）について（出典：全がん協加盟施設調査（2004－2007年症例））

青森県のがん罹患率とがん死亡率について（出典：青森県がん登録報告書平成25年分集計）

青森県と全国の比較 診断時病期（全部位（※上皮内がんを除く）（出典：青森県がん登録報告書平成25年分集計）

入退院支援室の業務
入院支援• 入院前から抱える患者・家族の課題を •確認し、病棟看護師と情報共有する• がん患者や高齢認知症患者の不安軽 •減のために認定看護師へ橋渡しを行う• 食物アレルギーのある患者は、管理栄養 •士に連絡し、入院当日から安全な食事を提供する•• 経済的問題、障害認定等MSWによる制度や公的サービスの説明に繋げる

退院支援
病棟看護師による入院72時間以内のスクリーニングと退院支援計画書の作成
退院支援看護師による患者・家族の意
向の確認
週1回の多職種による病棟退院支援カンファレンスの実施
院内担当部署や院外関係機関と連絡・調整し連携・協働する

病院で最期を迎えたいAさん
•
••••
•
••
•

80代 男性 認知症の妻と2人暮らし 長女 長男 他県在住
胃がん 横行結腸がん
20XX年幽門胃切除術 StageⅢA
横行結腸切除術 StageⅡa
洗浄腹水にがん細胞の検出あり腹膜播種の可能性あり再発予防のための化学療法は希望せず経過観察
20XX年肺転移、多発肝転移、転移あり再度化学療法は希望せず
腹痛、嘔気強くなりがん性腹膜炎にて入院入院時「私の気持ちの確認用紙」を持参されるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）のパンフレット
あなたの希望を尊重した治療・ケアを受けるために

アドバンス・ケア・プランニングとは人はそれぞれ人生観や思いに基づく人生設計を持って将来のことを考えています。それは、医療についても同じことが言えます。これから受ける医療やケアについて、あなたの考えを家族や医療者と話し合って「私の気持ちの確認用紙」として文書に残すことで、あなたの希望や思いが医療やケアに反映されるでしょう。その手順をアドバンス・ケア・プランニング（Advance CarePlanning：ACP）と呼んでいます。

自分の希望を伝えておくことについて●人はだれでも、いつでも、命にかかわるような大きな病気にかかったり、ケガをしたりして、命の危険が迫った状態になる可能性があります。
●命の危険が迫った状態になると、約4分の３の方が、これからの治療やケアについて決めたり、人に伝えたりすることができなくなるといわれています。
●治療やケアに関するあなたの考えを、あなたの大切な人や医療者などと共有しておくことで、あなたの希望に沿った治療やケアを受けられる可能性が高くなります。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）/
人生会議
万が一のときに備えて、あなたの大切にしていることや、どのような医療やケアを望んでいるかについて、自分自身で考えたり、あなたの信頼する人たちと話し合ったりすることを「アドバンス・ケア・ プランニングーこれからの治療やケアに関する話し合い（愛称：人生会議）」といいます。
これらの話し合いは、もしもの時に、あなたの信頼する人が、あなたの代わりに治療やケアについて難しい決断をする場合、重要な助けとなります。

あなたの今の希望について考えてみませんか？
Step 1 希望や思いについて考えてみましょう
あなたの生活で大切にしたい思いを考え、伝えておくことで、あなたの希望に沿った治療・ケアを受けられる可能性が高くなります。

Step 2 健康・治療について考えてみましょう

病気についての情報をどのくらい知りたいか、どのような治療を受けたいか、人によって希望はさまざまです。
あなたの希望や思いを考えてみましょう。
例えば・・・・■私は、詳しい病状説明は受けたくありません。
■私の希望は、治療の結果、どのような状態で療養を続けることになっても、病気と闘って一日でも長く生きることです。
■私の願いは、自分の望む生活ができることを目指して、苦痛をとることに焦点を当てた治療をしてもらうことです。
■どのような状況であっても、延命につながるだけの蘇生術や集中治療などの処置は避けたいと思っています。

Step 3 あなたの代わりに伝えてくれる人についてあなた自身で意思決定できなくなった時、あなたに代わって意思を伝えてくれる人（代理人）がいれば、あなたの希望を伝えてもらうことができます。家族でも親しい友人でも構いませんが、信頼して任せることができる人がよいでしょう。
その人に、あなたの希望や思いを伝えておきましょう。

Step 4 希望や思いを文章にしましょう

希望や思いは時間とともに変化したり、健康状態によって変わってくる可能性があります。その都度変えてもらって構いません。
青森労災病院 緩和ケアチーム

Step２

私の気持ちの確認用紙 一部抜粋

あなたの健康・治療についての考えを教えてください

１．あなたの身体の状態や病気について、どのような経過をたどるか、予後など、詳しい説明を受けたいですか？
■ はい□ いいえ
２．受ける治療に関して、希望がありますか？
□ 一日でも長く生きられるような治療を受けたい□ どんな治療でも、とにかく病気が治ることを目指した治療を受けたい■苦痛を和らげるための十分な処置や治療を受けたい■ 痛みや苦しみがなく、自分らしさを保つことに焦点を当てた治療を受けたい■ できるだけ自然な形で最期を迎えられるような必要最低限の治療を受けたい□ その他（
３．これから先、病状が悪化したり、もしもの時が近くなったりした時には、どこで過ごしたいですか？
□ 自宅 ■ 自宅以外（■病院 □ 介護施設 □ その他（））□ わからない
４．もしもの時が近くなった時に、“延命治療＊”を希望しますか？
□ はい ■いいえ □ わからない

退院支援• 医師から治療方針を確認、疼痛コントロールが出来次第一旦退院し外来通院• CVポート留置、高カロリー輸液と麻薬による疼痛コントロール開始• 自宅退院に向けて本人に意向確認⇒「本当は病院にいたい。帰れば妻の面倒を見なければならない。先生が言うならまだ大丈夫ということなんだろ、仕方ない。」• 介護申請の手配、地元のケアマネ依頼と訪問看護導入の手配• 24時間高カロリー輸液のためのカフティポンプと疼痛管理のための携帯ポンプ（キャドポンプ）の手配、カフティ用リュックの準備• 地元で高カロリー輸液を調製できる薬局の手配、麻薬は当院薬剤部で調製• ケアマネと連携し、ベッドや点滴スタンドのレンタル依頼• 退院前カンファレンスの連絡調整、実施

自宅へ退院するが次の日の朝救急搬送
・退院後より疼痛増強ありレスキュー頻回に使用
・次回外来受診日まで麻薬が持たないのではないかと訪看より連絡あり
・玄関の鍵を閉めようと転倒し、点滴スタンド玄関に倒れたまま放置、輸液を持ち歩いていた
・夜間2時と朝7時に多量に嘔吐
・5時33分痛みがひどいと訪看へ連絡あり７時20分訪問・キャドポンプが正常に作動せず5時間以上作動していない状態「キホウケンチ」解除できず
・当院救急外来に連絡が入り救急車で搬送される

•••
•

振り返り

長女の希望で自宅退院
Aさんは妻をみなければならないという精神的負担により疼痛増強
機器トラブル点滴スタンドを押して歩けるような自宅ではなかった（訪看情報）• Aさんは自分が大変な思いをするのを一番わかっていた• 長女のAさんの病状理解と気持ちのギャップと母親の現状のギャップのすり合わせが必要

・Aさんから自宅の状況をよく聞き、ケアマネと自宅の受け入れ準備状態を長女も含めて情報交換する

自宅で過ごしているCさん• 50代 女性 夫と2人暮らし• 乳がん、多発骨転移 と診断されるまで２か月経過
・夫は自宅での療養を強く希望
・Cさんは硬性コルセット装着しながらの一人の時間にトイレに行きたくなった時の心配
・近所の訪看利用手配、輸液の携帯ポンプ手配、薬局手配
・車椅子と車椅子が積める車は夫がすでに準備
・現在３週に１回の外来化学療法をしながら週１回の通院治療を継続している

共同意思決定のプロセス「情報共有-合意モデル」
物語的な
ナラティブ

生物学的な説明

本人家族

医療・ケアチーム

説明
最善についての標準的判断
エビデンス

最善についての個別化した判断「金田篤子：意思決定 看護学テキストNiCEエンドオブライフケア」より引用

生活・人生にかかわること
価値観・人生観・死生観

合意

インフォームドコンセント

まとめ• 患者と家族の意向に沿った退院支援の実践• 入院前からの他職種連携によるチーム医療の推進• がん患者と家族へ相談支援体制の充実

リレーフォーライフジャパン
八戸（マチニワ）2024年6月15日

コロナ前まつりんぐ広場にて昨年から三日町のマチニワで開催

今年は真里谷副院長の講演あり！

ご清聴ありがとうございました

マリン5歳