みなかみ町地域包括支援センター重要事項説明書
１

事業所の概要（１）事 業 所 名（２）所 在 地（３）電 話 番 号（４）ＦＡＸ番号（５）管理者役職氏名（６）介護保険指定番号（７）指定年月日

みなかみ町地域包括支援センター
みなかみ町月夜野１１８番地
０２７８－６２－０５４０
０２７８－６２－００８３
管理者 板野 佳奈
１０４４９７（１００２７０００４３）
平成１８年４月１日

２

事業の目的と運営方針（１）目 的利用者が介護予防に必要な各種サービスを適切に利用できるよう、介護予防ケアマネジメント・介護予防サービス計画の作成等を行います。
（２）運営方針① 利用者が可能な限り居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮します。
② 利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の希望に基づき、必要なサービスが多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう配慮します。
③ 利用者の意思に反しサービス利用に特定の事業者によるケアプラン作成が条件となることのないよう、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って利用者に提供されるサービス等を公正中立に行います。
④ 障がい者サービスを利用している方が介護保険サービスにかわるときなど、ケアマネージャーや障がい福祉制度の相談支援専門員と密接な連携につとめます。

３

職員の配置状況
管理者１名、保健師等・主任介護支援専門員・社会福祉士を各２名以上配置及び介護支援専門員等を数名配置

４ サービスの内容等に関する事項
営業時間
営業日
月曜 ～ 金曜 午前８時３０分～午後５時３０分（窓口対応可能 休 日
土曜日・日曜日、祝祭日及び国民の休日時間）
年末年始（１２月２９日 ～１月 ３日）
サービ ス提 供
みなかみ町全域
地域
サービス計画の 事業者は、担当職員を指定し利用者の希望に沿った計画の作成を支援しま決定す。計画には、利用するサービスの目標・その達成時期を盛り込み、内容については、利用者の同意を得た上で決定します。
経過観察・及び 利用者及び家族と連絡を取り経過の把握に努め、サービス提供事業所との再評価連絡調整を図ります。必要に応じて再評価を行い、計画の変更、要介護認定申請や区分変更申請など必要な対応をいたします。

担当者の交替等 事業者は、必要に応じ、担当職員を交替することがあります。その場合には不利益が生じないよう十分配慮します。
利用者は、担当職員が業務上不適当と認められる事情、その他交替を希望する理由を明らかにして担当職員の交替を申し出ることができます。
利用料
基本的に利用者負担はありません。ただし、介護保険料の滞納等により利用者負担が発生する場合もあります。
計画の委託
計画は、地域包括支援センター職員が作成することを基本としております
が、地域や環境等の理由により他の居宅支援事業所に委託する場合があります。
個人情報の使用 １．使用目的に関する事項（１）サービスの提供を受けるにあたって、利用者及びその家族、担当職員、サービス提供事業者等との間で必要に応じて開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態・家族の状況を把握するために必要な場合使用します。
（２）上記（１）の他、居宅介護支援事業所又は、サービス提供事業所との連絡調整のために必要な場合使用します。
（３）利用者が、病院へ通院・入退院、あるいは救急搬送された場合等で医療機関や関係機関と連携する必要がある場合に使用します。
２．使用する個人情報（１）介護保険認定情報等（認定結果・認定調査票・主治医意見書・認定調査会意見）（２）チェックリスト結果等（事業対象者情報・事業対象者健診結果等）（３）基本情報シート・アセスメント（４）経過記録（５）サービス利用計画書及び評価
３．個人情報を提供する事業所等（１）計画に掲載されているサービス事業所（２）受託した居宅介護支援事業所（３）病院又は診療所等（体調不良・ケガ・救急搬送等で診療することとなった場合等）（４）専門職等（アセスメントや計画に対し専門的意見をもらう場合）（５）利用者が要介護と認定され、担当を引き継ぐ居宅介護支援事業所等
４．使用する期間
サービス提供終了までの期間及び緊急時等
５．使用する条件（１）個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払います。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。

苦情・相談対応 事業所に設置された苦情窓口の名称、連 ・相談対応窓口
絡先及び対応時 行政機関に設置された苦間
情・相談対応窓口

みなかみ町地域包括支援センター
連絡先電話番号 ６２－０５４０
みなかみ町町民福祉課
高齢介護係
連絡先電話番号 ２５－５０１２
国保連苦情・相談対応窓 群馬県国民健康保険団体連合会
口（介護サービス苦情相 連絡先電話番号談窓口）
０２７-２９０-１３７６
損害賠償責任事業者は、業務遂行上事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害賠償責任を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
事故発生時の対 担当職員は、利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合には応、速やかに町、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じ、管理者に報告します。
秘密の保持
担当職員は、業務上知り得た利用者やその家族に関する秘密を正当な利用なく第三者に漏らしません。ただし、サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合には、事前に同意を得た上で個人情報を使用させていただきます。
サービス提供の サービスの提 （１）利用者が要介護と認定された場合、あるいは終了について供が終了する
チェックリストで非該当となった場合場合（２）利用者がｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ等に入所した場合（３）利用者が他の市町村に転出した場合（４）利用者が死亡した場合利用者による 事業者が故意又は過失により利用者若しくはその家族の身解約の場合
体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行った等の場合、サービス提供の利用を解約することができます。
事業者による解除の場合事業者は、利用者又は、その家族が担当職員等に対して、生命・身体・財産・信用を傷つけ、又は著しい不信行為を行う等の場合、文書で通知することにより、サービス利用の提供を解除することがあります。
事業対象者に関 チェックリストで「事業対象者」となった人は、総合事業のサービスを継する事項
続的に利用できますが、介護保険サービスを希望する場合、要支援・要介
護認定申請をする必要があります。申請の結果が「非該当」となった場合
でも、「事業対象者」として継続しますので、再度契約書類を提出することなく、引き続き総合事業のサービスを利用することができます。
本書面に基づいて、重要事項の説明を行い、内容を確認していただきました。
令和年
説明者

月日
所在地
事業所名
説明者氏名

みなかみ町月夜野 118 番地
みなかみ町地域包括支援センター
印

重要事項説明、個人情報使用に関する同意書及び介護予防サービス・介護予防ケアマネジメント申込書〇

私及び家族は、本書面に基づき、事業所から重要事項の説明を受け、介護予防サービ
ス、総合事業サービスの提供開始について同意し交付を受けるとともに、個人情報について必要最小限の範囲で使用することに同意いたします。
また、みなかみ町地域包括支援センターによる「介護予防サービス・介護予防ケアマネジメント」に申込みいたします。

ご利用者住所

みなかみ町

ふりがな
お 名 前

印

電 話 番 号

≪代筆の場合≫代筆者の氏名住所

介護予防サービス・介護予防ケアマネジメ
ント業務を居宅介護支援事業所に委託することについて

印

続柄（）

（連絡先）

委託可

委託不可

R6.6