【重要事項説明書】

医療法人共和会 小倉リハビリテーション病院
訪問リハビリテーション0【事業目的】医療法人共和会小倉リハビリテーション病院が設置する指定訪問リハビリテーション事業所及び指定介護予防訪問リハビリテーション事業所（以下，「事業所」という．）が行う指定訪問リハビリテーション及び指定介護予防訪問リハビリテーション事業（以下，「事業」という．）の適正な運営を確保するために，人員及び管理運営に関する事項を定め，事業所の理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士（以下，「従業者」という．）が，要介護若しくは要支援状態（以下，「要介護状態等」という．）にあり，指定訪問リハビリテーション事業所若しくは指定介護予防訪問リハビリテーション事業所の医師（以下，「指定訪問リハビリテーション事業所医師」）又はかかりつけ医師（以下，「主治医」という．）が指定訪問リハビリテーション若しくは指定介護予防訪問リハビリテーション（以下，「指定訪問リハビリテーション等」という．）の必要を認めた利用者に対し，適正な指定訪問リハビリテーション等を提供することを目的とします．

【運営方針】
1.

従業者は，要支援者若しくは要介護者（以下，「要介護者等」という．）の心身の特性を踏まえて，残存機能の維持・向上に努め，全体的な日常生活活動の維持・改善を図り，可能な限りその居宅において，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう，理学療法，作業療法，言語聴覚療法等，その他必要なリハビリテーションを行う
ことにより，心身機能の維持・改善，活動・参加の促進を図るものとします．

2.

利用者の要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防に資するよう，その目標を定め計画的に行うものとします．

3.

指定訪問リハビリテーション等の実施にあたっては，利用者の意思及び人格を尊重し，常に利用者の立場に立ったサービス提供に努めるものとします．

4.

指定訪問リハビリテーション等の実施にあたっては，利用者の所在する市区町村，居宅介護支援事業者，地域包括支援センター，居宅サービス事業者及び他の保健・医療又は福祉サービス提供主体と綿密な連携を図り，総合的なサービスの提供に努めるものとします．

5.

指定訪問リハビリテーション等の提供の終了に際しては，利用者又はその家族若しくは代理人に対して適切な助言・指導を行うとともに，主治医や居宅介護支援事業者，地域包括支援センター又は居宅介護予防支援事業者（以下，「居宅介護支援事業者等」という．）へ情報提供を行うものとします．

6.

前 5 項のほか，指定訪問リハビリテーションにおいては，「指定居宅サービス等の事業の人員，設備及び運営に関する基準」（平成 11 年 3 月 31 日厚生労働省令第 37 号）に定める内容を，指定介護予防訪問リハビリテーションにおいては，「指定介護予防サービス等の事業の人員，設備及び運営に関する基準」（平成 18 年 3 月 14 日厚生労働省令第 35 号）に定める内容を遵守し，事業を実施するものとします．

1

【事業者】
事 業 者 名 称

医療法人 共和会

代 表 者 氏 名

理事長 熊谷 雅之〒803-0861 北九州市小倉北区篠崎 1 丁目 5 番 1 号

本 社 所 在 地
電話番号
法人設立年月日

093-581-0668

FAX 番号

093-581-3319

昭和 47 年 12 月 28 日

【事業所の所在地等】
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地連絡先相談担当者名小倉リハビリテーション病院 訪問リハビリテーション
福岡県指定 4017719230〒803-0861 北九州市小倉北区篠崎 1 丁目 5 番 1 号
電話番号093-581-0668

FAX 番号093-581-3383

所 属

地域リハビリテーション部

氏 名

谷 江理

事 業 所 の通 常 の北九州市小倉北区（馬島は除く），八幡東区，戸畑区，八幡西区，小倉南区，門司区．

事業実施地域

但し，八幡西区，小倉南区，門司区については当事業所より半径 10km 以内．

【営業日及び営業時間】
営
営

業
業

時

日

日曜日，元日を除く全曜日

間

8 時 30 分から 17 時 30 分

【サービス提供時間】
サービス提供時間

9 時 00 分から 17 時 30 分．但し，居宅サービス計画若しくは介護予防サービス・支援計画書
により，時間帯が指定される場合はこの限りではありません．

2

【事業所の職員体制及び職務内容】
管 理 者

谷 江理

職 名職

務内容人 員 数●従業者を指揮・監督し，適切な事業の運営が行われるように統括します．
管 理 者

但し，管理上支障がない場合は，事業所の他の職務に従事し，又は同一敷常勤兼務 1 名地内にある他の事業所，施設等の職務に従事することができるものとします．

⚫ 利用者に対する医学的な管理指導等を行います．
⚫ 指定訪問リハビリテーション等の実施にあたり，１月から３月の期間において利用者に対し診療を行います．また，診療を基に事業所の理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士に対し指定訪問リハビリテーション等の指示を行います．
⚫ 運動機能検査，作業能力検査等を基に，共同して利用者の心身の状況，希医 師

望及びその置かれている環境を踏まえ，リハビリテーションの目標，当該目標を達

非常勤専従 13 名成するための具体的なサービス内容等を記載した訪問リハ計画書等を作成し，利用者又はその家族若しくは代理人へ説明を行い，同意を得ます．
⚫ 各々の利用者について，訪問リハ計画書等に従ったサービスの実施状況及びその評価を診療記録に記載します．
⚫ リハビリテーション会議へ参加します．
⚫ 運動機能検査，作業能力検査等を基に，共同して利用者の心身の状況，希

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
社会福祉士

望及びその置かれている環境を踏まえ，リハビリテーションの目標，当該目標を達 理学療法士
成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問リハ計画書等を作成
非常勤専従 8 名
し，利用者又はその家族若しくは代理人に説明を行い，同意を得ます．
⚫ 入院中にリハビリテーションを受けていた場合，入院中に医療機関が作成したリハ
ビリテーション実施計画書等を入手し内容を把握します.
⚫ 利用者へ訪問リハ計画書等を交付します．

作業療法士
常勤兼務 1 名（管理者との兼務）
非常勤専従 5 名

⚫ 訪問リハ計画書等に基づき，必要なリハビリテーションや日常生活上の助言を行 言語聴覚士
います．
非常勤専従 4 名
⚫ サービスの実施状況の把握及び訪問リハ計画書等の変更を行います.
⚫ 新規利用者の相談，リハビリテーション会議開催の調整及び社会資源の紹介等

社会福祉士
非常勤専従 2 名を行います．
事務職員⚫ リハビリテーション会議へ参加します．
⚫ 介護給付費等の請求事務及び通信連絡等の事務を行います．

3

非常勤専従 2 名

【サービス内容】
サ ービ ス区分と 種類

サ ー ビ ス 内 容
居宅介護支援専門員が作成したケアプランに基づき，利用者の意向や心身訪問リハビリテーションに係る計画の作成の状況等のアセスメントを行い，援助目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問リハ計画書等を作成します．
訪問リハビリテーション計画書等に基づくリハビリテーションの進捗状況等について，医師，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士等が専門的観点からリハビリテーションマネジメント確認し，計画的にリハビリテーションを実施できるよう管理していきます．また，居宅介護支援事業者等及び保健・医療サービス又は福祉サービスの提供者等へ適時連絡・報告を行います．

病状，障害の観察及び評価

訪問時にはバイタルサインの測定や病状の観察を行います．必要に応じて心身機能，動作能力等の評価を行います．
心身機能，基本動作，日常生活動作の維持又は向上に向けたリハビリテーションを行います．
日課や役割の獲得，外出範囲の拡大，趣味・余暇活動の実施，就労やリハビリテーション

社会参加に向けた支援を行います．
コミュニケーション能力の維持又は向上に向けた練習，実用的なコミュニケーションの獲得に向けた支援を行います．
摂食嚥下機能の維持又は向上に向けた直接的・間接的な練習を行います．
健康状態や日常生活能力を維持又は向上させるための自己管理方法につ療養生活及び介護方法等に関するいての助言，指導を行います．

相談，指導

利用者の日常生活能力を維持又は向上させる介護の方法及びその留意点について，介助者等に助言，指導を行います．

住環境を含む生活環境に関する可能な限り安全で自立した生活が継続できるよう，家屋等の環境調整や生相談，指導活用具の工夫，福祉用具の導入についての助言，指導を行います．
利用者及びその家族の活動や参加に向けた希望及び将来利用を希望する
社会参加に資する取り組み，利用者の動作能力や日常生活能力の改善の介護支援専門員及び介護支援専門員

可能性，利用者の日常生活能力を維持又は向上させる介護の方法及びそを通じた他居宅サービス事業所への助言の留意点，家屋等の環境調整の可能性及び生活用具の工夫，その他リハビリテーションの観点から共有することが必要な内容について情報提供を行います．

4【サービス計画の作成・変更】
1.

事業者は，利用者の日常生活や心身の状況及び希望，主治医又は歯科医師の指示を踏まえて，「居宅サービス計画」（以下，「ケアプラン」という）に沿って「サービス計画」を作成します．

2.

事業者は，利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止に資するよう，サービスの目標を設定し，前項に規定する「サービス計画」に基づき計画的にサービスの提供を行います．

3.

事業者は，利用者がサービス内容や提供方法等の変更を希望する場合，その変更が「ケアプラン」の範囲内で可能なときは，速やかに「サービス計画」の変更等の対応を行います．

4.

事業者は，提供するサービスの内容を変更する場合には，利用者又はその家族若しくは代理人に十分な説明を行い，同意を得ます．

5.

事業者は，「サービス計画」の作成及び変更にあたっては，その内容を利用者又はその家族若しくは代理人に対し，説明し同意を得ます．

【サービス提供と内容の記録及び保管】
1.

事業者は，サービス提供にあたり，居宅介護支援事業者及び保健・医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携を図り，利用者の心身の状況，その置かれている環境，他の保健・医療又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします．

2.

事業者は，利用者が「ケアプラン」の変更を希望する場合は，速やかに居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います．

3.

従業者は，常に身分証を携行し，初回訪問時に利用者又はその家族若しくは代理人から提示を求められたときは，いつでも身分証を提示します．

4.

事業者は，サービスの提供記録を，この契約終了後 5 年間保管し，利用者又はその家族若しくは代理人の求めに応じて閲覧させ，又は複写物を交付します．但し，事業者は複写に際して，利用者又はその家族若しくは代理人に対して，実費相当額を請求できるものとします．

【利用者の解約・解除権】
利用者は事業者に対して，契約終了希望日の７日前までに通告することにより，この契約を解約することができます．なお
この場合，事業者は利用者又はその家族若しくは代理人に対し，文書による確認を求めることができます．但し，利用者の病状の急変，急な入院などやむを得ない事情がある場合は，直ちにこの契約を解除することができます．
次の事由に該当した場合は，利用者は文書で通知することにより，直ちにこの契約を解除することができます．
1.

事業者が正当な理由なくサービスを提供しないとき．

2.

事業者が，利用者又はその家族若しくは代理人に対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき．

【事業者の解約・解除権】
次の事由に該当した場合，事業者は，利用者に対して文書で通告することにより，14 日間の予告期間をおいてこの契約を解約・解除することができます．
1.

利用者又はその家族若しくは代理人が法令違反を行ったとき．

2.

利用者又はその家族若しくは代理人が「利用者の禁止行為」を行い，事業者の再三の改善要請にもかかわらず改善の見込みがなく，このサービス利用契約の目的を達することが困難となったとき．

3.

利用者がサービス利用料金の支払いを正当な理由なく 2 月以上滞納し，料金を支払うよう催告したにもかかわらず 14日以内に支払われないとき．

4.

やむを得ない事由により事業所を廃業または縮小するとき．

5

【契約の終了】
次の事由に該当した場合は，この契約は自動的に終了します．
1.

要介護認定区分が要介護である利用者が，自立（非該当）又は要支援と認定されたとき．

2.

要介護認定区分が要支援である利用者が，自立（非該当）又は要介護と認定されたとき．

3.

利用者が死亡したとき．

4.

利用者の所在が，14 日以上不明になったとき．

5.

利用者の入院等により，１月以上利用がないとき又は１月以上の入院が見込まれるとき．

【契約終了時の援助】契約を解約又は終了する場合は，あらかじめ主治医及び居宅介護支援事業者に対する情報の提供を行うほか，他の保健・医療サービス又は福祉サービスを提供する者と連携し，利用者に対して必要な援助を行います．
【秘密保持及び個人情報保護】
1.

事業者は，利用者又はその家族若しくは代理人の個人情報について，「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した，「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し，適切な取り扱いに努めるものとします．

2.

事業者及び従業者は，サービス提供を行ううえで知り得た利用者又はその家族若しくは代理人の秘密を正当な理由なく第三者に洩らしません．また，この秘密を保持する義務はサービス提供契約が終了した後においても継続します．

3.

事業者は，利用者又はその家族若しくは代理人の個人情報を用いる場合は，利用者又はその家族若しくは代理人の同意をあらかじめ文書（個人情報使用同意書）で得ない限り，サービス担当者会議等において用いません．

4. 事業者は，ICT 等を活用する場合は，利用者又はその家族若しくは代理人の個人情報に関して，「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を遵守し，適切な取り扱いに努めるものとします．

5. 事業者が管理する情報については，利用者又はその家族若しくは代理人の求めに応じてその内容を開示することとし，開示の結果，情報の訂正，追加又は削除を求められた場合は，遅滞なく調査を行い，利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします（開示に際して複写料等が必要な場合は利用者負担となります）．
【人権擁護及び高齢者虐待防止のための措置に関する事項】「高齢者虐待の防止，高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（高齢者虐待防止法）」の規定を遵守し，利用者の人権擁護・虐待防止等のため次に掲げる必要な措置を講じます．
1.

人権の擁護，虐待の防止等に関する責任者を選定するとともに虐待防止のための対策を検討する委員会の設置等，体制を整備し，虐待の未然防止・早期発見・迅速かつ適切な対応に努めます．

2.

虐待の防止のための指針を整備し，虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合，速やかに対応を行います．

3.

サービス提供中に，養護者（現に養護している家族，親族，同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は，速やかに，これを市町村に通報します．

4.

虐待の防止を啓発，普及するための研修計画を策定し，従業者に対する定期的な研修を実施します．

5.

虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに，その結果について，従業者に周知徹底を図ります．

6.

成年後見制度の利用を支援します．

6【身体拘束等の適正化に向けた取り組み】「高齢者虐待の防止，高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（高齢者虐待防止法）」に則り，利用者の身体拘束等の適正な対応を行います．
1.

身体拘束防止に関する責任者の選定及び体制を整備します．

2.

身体拘束防止に関する指針を整備します．

3.

サービス提供にあたり緊急やむを得ない場合を除き，身体拘束およびその他の行動制限を禁止します．

4.

緊急やむを得ず身体拘束が求められる場合，（利用者本人または他人の生命・身体に対し危険が及ぶと考えられる場合等），その必要な判断（切迫性，非代替性，一時性の三要件すべて）を検討し，利用者又はその家族若しくは代理人への説明・同意を受け，期間を定めて行うとともに，速やかに拘束を解除すべく努めます．

5.

緊急やむを得ず身体拘束を行う場合，判断の理由と判断した従業者氏名，実施期間，その他必要な事項について，サービス提供記録書等に記録します．

6.

身体拘束適正化に向け研修計画を策定し，従業者への定期的な研修を実施します．

7.

身体拘束適正化に向けた委員会を定期的に開催するとともに，その結果について，従業者に周知徹底を図ります．

【業務継続計画（BCP）】
1.

事業者は，非常災害・感染症発生時において，利用者に対してサービスの提供を継続的に実施するため，一時的にサービス提供を中断せざるを得ない状況を含めた非常時の体制において，早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し，当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます．

2.

事業者は，非常災害・感染症発生時には関係機関への通報体制及び関係機関との連絡体制を整備します．

3.

事業者は，業務継続計画を定期的に従業者に周知するとともに，必要な研修及び避難，救出等の訓練を実施します．
また訓練実施にあたっては，地域住民の参加が得られるよう連携に努めます．

4.

事業者は，定期的に業務継続計画の見直しを行い必要に応じて業務継続計画の変更を行います．

【感染症対策】
1.

事業者は，従業者の日常的な健康管理を行うとともに，従業者に対し感染予防に関する研修を実施します．

2.

従業者は，サービス提供にあたりマスクの着用や手指衛生等を行い感染予防に努めます．

3.

利用者又はその家族若しくは代理人は，サービスを利用するうえでマスク等の着用や手指衛生等の感染対策に協力いた
だくとともに，感染症の拡大地域への往来，当該地域居住者との接触が予想される若しくは接触があった場合は，事業者への連絡を行い感染の拡大予防に努めます．

4.

利用者又はその家族若しくは代理人は，サービス利用に際し，発熱等の体調変化が生じた場合は，事業者への連絡を行う等，感染の拡大予防に努めます．

5.

事業者は，利用者の急激な体調の変化や疾病等，または安全な事業運営が著しく妨げられる状況が生じた若しくは生じる可能性がある場合は，その状況に応じて利用の中止，変更等をお願いすることがあります．

6.

事業者は，利用者が感染症に感染した若しくは感染が疑われる場合は，保健所等の関係機関の指示に従い感染拡大リスクの軽減を図るとともに，利用者の人権に配慮した対応を行います．

7.

事業者は，感染症拡大の危険性がある場合，市区町村の定めるところにより，本来行うべきケアマネジメント（モニタリング・担当者会議など）については直接的な面談を控えるなど感染拡大防止に努めます．

7

【緊急時の対応】
サービス提供中に，利用者に病状の急変が生じた場合又はその他必要な場合は，速やかに指定訪問リハビリテーション事業所医師への連絡を行う等，必要な措置を講じるとともに，利用者が予め指定する連絡先にも連絡します．また，指定訪問リハビリテーション事業所医師への連絡が困難な場合は，救急搬送等の必要な処置を講じます．

【賠償責任】
1.

事業者は，サービスの提供にあたって事業者の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合はその損害を賠償します．但し，事業者に故意・過失がなかったことが証明された場合はこの限りではありません．

2.

利用者は，故意又は過失によりこの契約上の利用者の義務に反して従業者に損害を与えた場合はその損害賠償責任を負います．

【リスク説明】
事業者は利用者が快適なサービスを受けられるよう，安全な環境作りに努めますが，利用者の身体状況や疾病等に伴う様々な症状を原因として，下記の危険性が伴うことを十分にご理解ください．
1.

歩行時の転倒，ベッドや車椅子からの転落等による骨折・外傷，頭蓋内損傷の恐れがあります．

2.

事業者は，原則的に拘束を行わないことから，転倒・転落による事故の可能性があります．

3.

高齢者の骨はもろい為，通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります．

4.

高齢者の皮膚は薄い為，少しの摩擦でも表皮剥離を起こす可能性があります．

5.

高齢者の血管はもろい為，軽度の打撲でも皮下出血を起こす可能性があります．

6.

加齢や認知症の症状等により，水分や食物を飲み込む力が低下する為，誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります．

7.

高齢者は脳や心臓等の疾患を発症しやすく，急変される場合もあります．

【事故発生時の対応方法】
利用者に対してサービス提供により事故が発生した場合，利用者及び事業所の所在する市区町村，利用者の家族又は代理人，利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに，必要な措置を講じ，事故の状況及び事故に際してとった処置の記録を行います．また，利用者に対するサービス提供により，事業者の責に帰すべき事由により賠償すべき事
故が発生した場合は，損害賠償を速やかに行います．なお，事業者は下記の損害賠償保険に加入しています．
保険会社名

三井住友海上火災保険株式会社

保 険 名

居宅サービス事業者総合補償制度

補償の概要

対人・人格権侵害，対物等に係わる賠償責任8

【従業者の禁止行為】
従業者はサービスの提供にあたり，次の行為は行いません．
1. 医療行為（但し，従業者が行う診療の補助行為は除きます）．
2. 利用者又はその家族若しくは代理人の金銭，預貯金通帳，証書，書類等の預かり．
3. 利用者又はその家族若しくは代理人からの金銭，物品，飲食の授受．
4. 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合は除きます）．
5. 利用者又はその家族若しくは代理人等に対して行う宗教活動，政治活動，営利活動，その他迷惑行為．
【利用者の留意事項】
1.

サービス提供に先立って，介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格，要介護認定の有無及び有効期間）を確認させていただきます．被保険者の住所等に変更があった場合は速やかに事業所にお知らせください．

2.

居宅介護支援事業者等が作成する，「居宅サービス計画書」又は「介護予防サービス・支援計画書」（以下，「ケアプラン」という．）に基づき，利用者又はその家族若しくは代理人の意向を踏まえて，｢訪問リハビリテーション計画書｣又は「介護予防訪問リハビリテーション計画書」（以下，「訪問リハ計画書等」という．）を作成します．なお，作成した「訪問リハ計画書等」は，利用者又はその家族若しくは代理人に内容を説明しますので，ご確認いただくようお願いします．

3.

サービス提供は，「訪問リハ計画書等｣に基づいて行います．なお，「訪問リハ計画書等」は，利用者の心身の状況や意向等の変化により，必要に応じて変更することができます．

4.

指定訪問リハビリテーション事業所医師の診療を１から３月の期間において定期的に受け，指定訪問リハビリテーション事
業所医師からの指定訪問リハビリテーション等に対する指示が途切れることがないようにしてください．

【利用者の禁止行為】
1.

ハラスメント等，迷惑行為防止についてサービスを利用するにあたり次のような迷惑行為を行ってはいけません．
(1) ハラスメント行為① 身体的暴力（身体的な力で相手に危害を加える行為）
殴る,蹴る,叩く,モノを投げる,手を引っかく,つねる,服を引っ張る,ちぎる,唾を吐く 等② 精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度で傷つける,おとしめる行為）
怒鳴る,大声で威嚇,威圧的な態度,契約以上のサービスを求める理不尽で執拗な要求③ セクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ,性的嫌がらせ等）
必要もなく手や腕などを触る,性的な話,容姿をからかう,食事等に執拗に誘う,つきまとい 等(2) 宗教活動,政治活動,営利活動行為(3) 飲酒行為（原則として禁止）
これら行為がサービス利用期間において発生した場合，再三の注意にも関わらず改善がみられない場合はサービス停止や契約解除となることがあります．また，事態の緊急性，犯罪性が高いと判断した場合は直ちに警察への通報を行います．
2.

プライバシー保護について知り得た従業者のプライバシー保護についてご協力ください．
(1) 従業者の個人情報（氏名，住所，年齢，写真等）を本人に許可なくブログ・ツイッター・フェイスブック・ライン等のインターネット上へ掲載しないようにしてください．
(2) 地域の友人，知人等がサービス利用されている場合，個人のプライバシー保護にご協力ください．

9

【キャンセル規定】
利用者の都合によりサービスをキャンセルする場合は，サービス提供日の前日 17 時 30 分までに事業者までご連絡ください．
但し，急な体調不良等はこの限りではありません．
【利用料，利用者負担額，その他費用の請求及び支払い方法】
1.

請求方法等
(1) 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し，利用月ごとの合計金額により請求いたします．
(2) 上記に係る請求書は，利用明細を添えて利用月の翌月 20 日までに利用者宛にお届けします（郵送を含む）．

2.

支払い方法等(1) 請求月の末日までに下記のいずれかの方法によりお支払いください．
① 窓口支払② 利用者自動口座引き落し③ 事業者指定口座への振り込み（振り込み手数料は，利用者負担となります）(2) お支払いの確認をしましたら，支払い方法の如何によらず領収書をお渡ししますので，必ず保管されますようお願いします（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります）．
注１）基本料・加算に伴う利用者負担額及びその他の費用の支払いについて，正当な理由がないにもかかわらず，支払い期日から 2 月以上遅延し，さらに文書による支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合は，契約を解除したうえで，未払い分をお支払いいただきます．

10【利用料及び負担額】
1.

介護保険1) 予防給付算定項目

介護予防訪問リハビリテーション費

単位2割

3割

298

3,030

30360690966171319

注11割

中山間地域等サービス提供加算算

負担額(円)(円)

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

加単価

所定単位数の 5％

算定頻度
1回(20 分)につき診療未実施減算

注2-50-508-51-102-153

短期集中リハビリテーション実施加算

注3

200

2,034

204

407

611

1 日につき口腔連携強化加算

50508

51

102

153

1 月につき退院時共同指導加算

600

6,102

611 1,221 1,831

単価

負担額(円)

退院につき1 回のみ2) 介護給付
算定項目

単位

1割

2割

3割

308

3,132

314

627

940

661

71319

訪問リハビリテーション費(円)

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
中山間地域等サービス提供加算
診療未実施減算

所定単位数の 5％
注2-50-508-51-102-153

200

2,034

204

407

611

240

2,440244488732

リハビリテーションマネジメント加算（イ）

180

1,830

183366549

リハビリテーションマネジメント加算（ロ）

213

2,166

217

434650270

2,745275

549824口腔連携強化加算

5050851102

153

退院時共同指導加算

6006,102

移行支援加算17172

短期集中リハビリテーション実施加算
認知症短期集中リハビリテーション実施加算加算

リハビリテーション計画について，事業所の注3

注4

医師が利用者又はその家族に対して説明

算定頻度
1回(20 分)につき1 日につき1 日につき（週2 回限度）

1 月につきし，同意を得た場合

611 1,221 1,831
183552

退院につき1 回のみ

1 日につき注１）利用開始日の属する月から 12 月を超えて訪問リハビリテーションを行う場合，要件（3 月に 1 回以上のリハビリテーション会議の開催とリハビリテーション計画書等の情報を厚生労働省に提出）を満たさない時は-30 単位の減算となります．
注 2）入院中リハビリテーションを受けていた利用者の場合は，退院日から起算して 1 月以内に限り適応外となります．
注 3）退院（所）日又は認定日（要介護認定の効力が生じた日）から起算して 3 月以内の期間に算定されます．
注 4）訪問リハ計画書等を利用者又はその家族若しくは代理人に説明し，同意を得た日の属する月から算定されます．
※1 週 6 回（120 分）までご利用できます．但し，退院・退所から起算して 3 月以内は，週 12 回（240 分）までご利用できます．
※2 特定疾患医療受給者証をお持ちの方は，減額がある場合があります．
※3 利用料について，事業者が法定代理受領を行わない場合，上記に係る利用料を一旦全額お支払いただきます．この場
合，「サービス提供証明書」を交付しますので，｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に介護給付サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください．
※4 通常の事業実施地域を超えて行う場合は，超えた地点から 5km 以内のものは 220 円，5km を超えるものは 540 円を交通費として徴収いたします．また，高速道路等の料金については実費を徴収いたします．
※5 急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーションを行う必要があると主治医が判断した場合は，医療保険による訪問リハビリテーションに変更されます．

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【サービス提供に関する相談，苦情】
1.

苦情処理の体制及び手順(1) 事業者は，指定訪問リハビリテーション等の提供に係る利用者又はその家族若しくは代理人からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します．
(2) 事業者は，苦情の内容等について記録し，契約終了後 5 年間保管するものとします．
(3) 事業者は，提供した指定訪問リハビリテーション等に関し，法第 23 条の規定により市区町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市区町村の職員からの質問若しくは照会に応じ，市区町村が行う調査に協力するとともに，市区町村から指導又は助言を受けた場合は，当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとします．
(4) 事業者は，提供した指定訪問リハビリテーション等に係る利用者又はその家族若しくは代理人からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに，国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場
合は，当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとします．

2.

苦情申立の窓口
事業所

部 署

地域リハビリテーション部

電話番号

093-581-0668

担当者

谷 江理

FAX 番号

093-581-3383

電話番号

093-582-2771

FAX 番号

093-582-5033

電話番号

093-582-3433（直通）

FAX 番号

093-562-1382

小倉南区役所保健福祉課 介護保険担当

電話番号

093-951-4127（直通）

所在地：北九州市小倉南区若園 5 丁目 1 番 2 号

FAX 番号

093-923-0520

戸畑区役所保健福祉課 介護保険担当

電話番号

093-871-4527（直通）

所在地：北九州市戸畑区千防 1 丁目 1 番 1 号

FAX 番号

093-881-5353

八幡東区役所保健福祉課 介護保険担当

電話番号

093-671-6885（直通）

所在地：北九州市八幡東区中央 1 丁目 1 番 1 号

FAX 番号

093-662-2781

八幡西区役所保健福祉課 介護保険担当

電話番号

093-642-1446（直通）

所在地：北九州市八幡西区黒崎 3 丁目 15 番 3 号

FAX 番号

093-642-2941

門司区役所保健福祉課 介護保険担当

電話番号

093-331-1894（直通）

所在地：北九州市門司区清滝 1 丁目 1 番 1 号

FAX 番号

093-321-4802

電話番号

092-642-7859

FAX 番号

092-642-7856

対応時間：8 時 30 分～17 時 15 分（平日のみ）
北九州市保健福祉局介護保険課
所在地：北九州市小倉北区城内 1 番 1 号
小倉北区役所保健福祉課 介護保険担当
所在地：北九州市小倉北区大手町 1 番 1 号

市・区

対応時間：9 時 00 分～17 時 00 分（平日のみ）
公的団体

福岡県国民健康保険団体連合会
事業部介護保険課（介護サービス相談窓口）
所在地：福岡市博多区吉塚本町 13 番 47 号

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【サービス内容の見積もり】
このサービス内容の見積もりは，あなたのケアプランに沿って，事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです．
１月あたりのお支払い額の目安（基本料・加算の利用者負担額，その他の費用の合計）円

注１）ここに記載した金額は，この見積もりによる概算のものです．実際のお支払いは，サービス内容の組み合わせ，ご利用状況等により変動します．
注２）この見積もりの有効期限は，説明の日から 1 月以内とします．

【重要事項説明の年月日】
重要事項説明書の説明年月日

令和年月日

上記内容について，「指定居宅サービス等の事業の人員，設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」
第 8 条の規定に基づき，利用者又はその家族若しくは代理人に説明を行いました．

事業者

所在地

北九州市小倉北区篠崎 1 丁目 5 番 1 号

法人名医療法人 共和会

代表者名

理事長

事業所名

小倉リハビリテーション病院 訪問リハビリテーション

熊谷 雅之

印

説明者名印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました．

住 所
利用者
氏 名
署名代行者

印

氏 名

（続柄：）

住 所
利用者家族
氏 名

印

住 所
法定代理人
氏 名

印
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