平成28年度 第5回 新潟在宅ケアねっと研修会
平成29年1月17日 新潟市総合保健医療センター2階

在宅での栄養管理の基礎
管理栄養士 斉藤 幸子

1本日の流れ① 栄養管理のこつ② 栄養ケア・マネジメント③ ミニ演習2

こんな患者さんはいませんか？

食べる機能が低下してきた

高齢者の一人暮らし

うつや認知機能の低下

退院して自宅へ戻ったばかり

糖尿病や腎臓病などの食事療法をしている

褥瘡がある

呼吸器系の病気や在宅酸素療法をしている
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栄養管理のこつ①数字で把握する「やせた」 →BMI・理想体重「食べられない」→摂取エネルギーを把握②体重を計る
体重、身長は栄養管理の基本③原因を考える改善可能な原因を考える④モニタリングする
計算で出されたエネルギーはあくまで推定値

ボディーコンポジション

その他

細胞外固形物

その他

蛋白質15%

水素10%

細胞外液

脂質19%

炭素23%

酸素61%

ﾚﾍﾞﾙⅠ
(原子)

その他
皮膚4%
内臓8%
血液8%
骨7%
脂肪22%水分60%ﾚﾍﾞﾙⅡ(分子)細胞
体細胞+脂肪細胞ﾚﾍﾞﾙⅢ
(細胞)

骨格筋
40%ﾚﾍﾞﾙⅣ
(組織)

ﾚﾍﾞﾙⅤ
(個体)

Minami Yamato Hospital NST
5

三大栄養素の代謝とビタミン

Minami Yamato Hospital NST

6

在宅高齢者の７割が低栄養傾向（資料：独立行政法人国立長寿医療研究センター「平成24年度老人保健健康増進等事業 在宅療養患者の摂取状況・栄養状態の把握に関する調査研究報告書[PDF]」）※自宅で訪問診療、訪問介護、訪問リハビリテーションなどを受けている、65歳以上の「在宅療養者」を対象に調査。
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低栄養のタイプ
低栄養摂取量低下＆体重減少

炎症なし

炎症
軽度~中等度

炎症 顕著

飢餓に関連した
低栄養状態

慢性疾患に関連した低栄養状態

急性疾患に関連した
低栄養状態

エネルギー摂取不足

悪液質

侵襲・感染

神経性食思不振症など

臓器不全（心臓・肺・腎外傷・熱傷・脳損傷

臓・肝臓の慢性臓器不全）

サルコペニア肥満

アメリカ静脈経腸栄養学会

8MNA: Mini Nutritional Assessment高齢者に特化している多くの検証がなされている

簡易栄養状態評価表表
Mini Nutritional Assessment-Short FormMNA ®

氏名:
性別:

年齢:

体重:kg 身長:cm 調査日:

下の□欄に適切な数値を記入し、それらを加算してスクリーニング値を算出する。

スクリーニング感度、特異度共に満足が行く簡易質問とある程度詳細な評

A 過去 3 ヶ月間で食欲不振、消化器系の問題、そしゃく・嚥下困難などで食事量が減少しましたか？
0 = 著しい食事量の減少
1 = 中等度の食事量の減少
2 = 食事量の減少なし
B 過去 3 ヶ月間で体重の減少がありましたか？
0 = 3 kg 以上の減少
1 = わからない
2 = 1～3 kg の減少
3 = 体重減少なし
C 自力で歩けますか？
0 = 寝たきりまたは車椅子を常時使用
1 = ベッドや車椅子を離れられるが、歩いて外出はできない
2 = 自由に歩いて外出できる
D 過去 3 ヶ月間で精神的ストレスや急性疾患を経験しましたか？
0 = はい2 = いいえE 神経・精神的問題の有無

価の２段構えhttp://www.mnaelderly.com/forms/mini/mna_mini_japanese.pdf

0 = 強度認知症またはうつ状態
1 = 中程度の認知症
2 = 精神的問題なし
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F1 BMI (kg/m )：体重(kg)÷身長(m)0 = BMI が19 未満
1 = BMI が19 以上、21 未満
2 = BMI が21 以上、23 未満
3 = BMI が 23 以上
BMI が測定できない方は、F1 の代わりに F2 に回答してください。
BMI が測定できる方は、F1 のみに回答し、F2 には記入しないでください。
F2 ふくらはぎの周囲長(cm) : CC
0 = 31cm未満
3 = 31cm以上

スクリーニング値(最大 : 14ポイント)
保存し ま す12-14 ポイント:8-11 ポイント:
0-7 ポイント:Ref.

栄養状態良好低栄養のおそれあり (At risk)
低栄養

印刷し ま すリ セッ ト し ま す

Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA® - Its History and Challenges. J Nutr Health Aging 2006;10:456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini
Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377.
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487.
Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool for identificationof nutritional status. J Nutr Health Aging 2009; 13:782-788.

® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners© Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M

さらに詳しい情報をお知りになりたい方は、www.mna-elderly.com にアクセスしてください。

9栄養ケア・マネジメント
栄養スクリーニング

栄養アセスメント

モニタリング

栄養ケア

栄養計画
実施

栄養量・補給方法の決定
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ミニ演習
80歳男性脳梗塞後遺症により軽度の右片麻痺
食事中ムセあり、誤嚥性肺炎の為2週間の入院後退院したが、疲労あり食欲低下継続最近は全く元気が無く、やせも目立つ3ヶ月間で7kgの体重減少
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1.低栄養かどうか判断• 身長 160㎝• 体重 45㎏• Alb 2.6g/dl• 3ヶ月間で7㎏の体重減少

BMIは？
体重減少率は？
12計算してみよう
ＢＭＩ＝体重÷身長(ｍ)245㎏÷1.6ｍ2＝17.6
体重減少率(％)＝{現体重-通常体重(前体重)}÷通常体重×100（45㎏-52kg)÷52㎏×100＝13

参考資料１

低栄養の判定中リスク
ＢＭＩ

18.5未満1ヶ月に３～５％未満

体重減少率

血清アルブミン値

高リスク

1ヶ月に５％以上

3ヶ月に3~7.5％未満 3ヶ月に7.5％以上
6ヶ月に3~10％未満

6ヶ月に10％以上

3.0～3.5ｇ/㎗未満

3.0ｇ／㎗未満
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2.原因を考える
投与薬剤は？
歯は大丈夫か？
嚥下機能に問題はないか？
家事や介護はきちんと出来ているのか？
脱水は？
栄養剤の量は適切か？
15低栄養の原因となる薬剤
薬の種薬剤類薬剤の例

意識状態に変化を来す薬剤

抗けいれん剤
抗不安剤
抗精神薬
睡眠剤

フェノバール・デパケン・フェニトインなど
デパス・ホリゾンなど
セレネース・リスパダールなど
レンドルミン・ネルボンなど中毒を来す可能性のある薬剤

テオフィリン製剤
ジキタリス
抗けいれん剤

テオロング・テオドール・ユニフィルなど
ジゴキシン・ジギトキシンなど
デパケン・フェニトイン・フェバノールなど

腸管運動に影響を与える薬剤

カルシウムチャンネル
ブロッカー
抗うつ剤など抗コリン作用のある薬剤

脱水を誘発する薬剤

ループ利尿剤・サイアザイド系利尿剤

ニフェジピン・アムロジピンなど
アミトリプチン・ポララミンなど

ラシックス・ルブラック・ダイクロトライドなど

16高齢者の低栄養の原因
加齢に伴う生理的変化

臭覚/味覚の低下・唾液分泌の低下・胃内容の停留・腸管運動の低下・サイトカイン（ⅠL1、ⅠL
６など）の活性上昇

精神的要因

鬱・認知症・離別苦（配偶者の死など）

医学的要因

悪性腫瘍・COPD・心不全・腎不全・脳血管障
害・神経疾患（嚥下障害）・歯科的な問題・慢性炎症（リウマチなど）・甲状腺機能亢進/低下症・薬剤性（多剤内服）

社会的要因

生活力不足（外出困難・調理困難など）・貧困（介護サービス利用困難など）・施設介護力不足（食事介助時間の不足など）・独居・高齢者世帯17フレイルティ・サイクル
低栄養

出典：日本人の食事摂取基準2015年版
18サルコペニア「筋肉量の減少に伴って起きる体重減少」
原発性サルコペニア…加齢が原因
二次性サルコペニア…加齢以外の原因（廃用・飢餓・疾患など）
廃用に伴うサルコペニアは予防や改善が可能
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３. 足りない量を数字で把握しようハリスベネティクト法で計算
簡易法で計算・・・体重kg×27(25~30)kcal
体重は、基本的には現体重状況に応じて標準体重、通常時体重で１kgの体重増減は約7000kcalの過不足に相当20

計算してみようハリスベネティクト法（基礎代謝量）
66.47+(13.75×45㎏)+(5.0×160㎝)－(6.75×80才)＝945.5kcal
945.5kcal×1.2(活動係数)×1.0(ストレス係数）＝1135kcal（必要エネルギー）

簡易法（必要エネルギー）
45㎏X27kcal=1215 kcal

7000kcal／1kg(不足エネルギー量を確認）
7000kcal×7㎏＝49,000kcal不足
1日の不足量 49,000／90日(3ヶ月）＝21

参考資料２
基礎代謝量推定式（ハリスベネティクト法）♂基礎代謝kcal/日＝66.47+(13.75×体重㎏)+(5.0×身長㎝)－(6.75×年齢)♀基礎代謝kcal/日＝665.1+(9.56×体重㎏)+(1.85×身長㎝)－(4.68×年齢)活動係数
ストレス係数

寝たきり

ベッド上安静

車椅子乗車

ベッド外活動低い（Ⅰ）

普通(Ⅱ）

1

1.1

1.21.3

1.51.75

基礎レベル

安静入院
軽い感染症

軽度損傷
中等度感染症

中程度骨折
重い感染症

重症度
熱傷複数のストレス

11.1

1.25

1.51.7522参考資料３
必要たんぱく質量 … 体重㎏
×0.8g~1.0g/㎏
・病態に応じて増減 褥瘡あり→
1.2-1.5g/kg
・腎機能障害(タンパク制限）→ 0.6-0.8g/kg

必要水分量 … 体重１㎏×25~30ml
・状況に応じて加減する
・栄養剤の水分量は容量の7~8割

脂質量 … エネルギーの20～25%程度
・栄養剤の種類で規定される

４.作戦を考えよう栄養補助食品の利用
好みに合った物を探す
誰が家事をするのか

 経管栄養の半固形化で時間短縮
 在宅へ行ってくれる管理栄養士を探す
新潟県栄養士会：栄養ケアステーションへ
24モニタリングを行おう
身長・体重はやっぱり測る！栄養管理の基礎中の基礎
はじめは２週に１回。安定したら１ヶ月に１回

採血はアルブミン、総蛋白、Hb、総コレステ
ロールなど
栄養状態確認の指標は色々。
モニタリングは看護師、栄養士などを中心に多職種協働でが理想
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お疲れさまでした