好学院・入学願書
受理番号(日 本 語)
受理年月日：

Application for admission into Kogakuin

氏 名
Name

男(Male) ・ 女(Female)（Ｓｕｒｎａｍｅ）

職

国 籍
Nationality（Age:(givenandmiddlename)歳）業

occupation

申学 歴Final Education

高卒・大卒・師範卒・その他(詳しく記入)

日本語学習証明

Highschool, University, College, Others

RecordsofJapanesestudy
日本語能力試験 ４級相当

写真（3×4ｃｍ）
Picture有 yes ･ 無 No

込

入国歴

入学理由

coming experiences

有 yes
無Reasons to apply

人
卒業後の予定Plan after
graduate

滞 在 費
Cost of Living

校 名
Name of school

所 在 地
Locationtimes

UniversityCollege

大学進学

専門学校入学

Graduateschool

others

大学院進学その他

本国の親元から送金・自己資金

Parentspay・

Guarantor□ 短期履修課程 □ １年６ヶ月 ５７週・週 5 日制
□ １年６ヶ月 ６７週・週 5 日制
Courses□ ２年 ７６週・週５日制

好学院
Kogakuin Japanese〒328-0071 栃木県栃木市大町１番１５号〒328-0071

学費全納
Advanced payment

保証人負担

Ownpayment

就
学回(日本国)

1-15, Dai-cho, Tochigi-city, Tochigi-Pref. (Japan)

先修学期間
Period of study年（自年月至年月）year (fromyearmonth

untilyearmonth)

学 校 及 び教 員 記 入 欄 （ エージェントより特 記 事 項 があれば記 入 してください）1.

学歴 Record of Education: (所在地は番地まで書く。Please write the location in full details.)
小学校 Primary School

電話番号

Phone No

YEAR

MONTH

(1)

年

YEAR
月 ～

MONTH

年

月

YEAR

MONTH

年

月

YEAR

MONTH

年

月

YEAR

MONTH

年

月

YEAR

MONTH

年

月

所在地 Location
Lower Secondary中学校

電話番号

Phone No

YEAR

MONTH

(2)

年

月 ～

所在地 Location
高校

Upper Secondary

電話番号

Phone No

YEAR

MONTH

(3)

年

月 ～

所在地 Location
専門学校 Sp. Training School

電話番号

Phone No

YEAR

MONTH

(4) )

年

月 ～

所在地 Location
大学予科

Pre. University

電話番号

Phone No

YEAR

MONTH

(5) )

年

月 ～

所在地 Location
大学 University or College
(6) )
(7) )

電話番号

Phone No

YEAR

MONTH
年所在地 Location
その他 Others

電話番号

Phone No

YEAR

YEAR
月 ～MONTH

年月MONTH
YEAR
年
月 ～年

MONTH
月

所在地 Location

2．日本語学習歴 Japanese Language Study Background:
学校名 Name of Institution

電話番号無し No

Phone No有り YesYEAR MONTH

(1)

年

YEAR

MONTH

月 ～年

月

所在地 Location
学校名 Name of Institution

電話番号

Phone NoYEAR MONTH(2)年

YEAR MONTH

月 ～年

月

所在地 Location

３. 職歴 Occupation Career

無し No

勤務先 Name of Company

役職名Post有り Yes所在地Location

(1)
電話番号

月～

Phone NoYEAR MONTH

Phone NoYEAR MONTH

(2)
電話番号

在職期間年
年

私、月～

Period of Employment年月

YEAR MONTH
年月YEAR MONTH

は好学院へ留学生として入学致したく、検定料￥25,000－を添えて申し込みます。

２０

年月日

印

経費支弁

書

(letter of Pledge)

日本国法務大臣殿
２０国 籍 Nationality:
学生氏名 Student Name：
生年月日 Date of Birth：

年

年月月日

日生（男 Male / 女 Female）

私は、この度、上記の者が日本国に入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁について契約します。

１

経費支弁の引受経緯

２

経費支弁額と支弁方法（申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載して下さい。）

私は、以下の学費と生活費を支弁します。また、上記の者が在留期間更新申請を行う際には、送金証明書または本人名義預金通帳〔送金事実が記載されたもの〕の写し等で生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。

【１年目納入金】□□□□□

学費 （1 年分）
課外活動費、施設費
検定料（願書提出時に必要）
保険料
入学金\ 552,000\ 100,000\ 25,000\ 18,000\ 50,000【２年目納入金】□ 学費 （６ヶ月分）\ 276,000-(2) 生活費（月額）
支弁方法

３（支弁方法を具体的にお書き下さい）

アルバイトの希望□有□無アルバイト希望理由

経費支弁者
Sponsor’s Name

署名Signature

住所 郵便番号（Zip Code）
Sponsor’s Address

印

電話 / FaxPhone

1.費支弁書の全ての内容は必ず経費支弁者が自筆で記入して下さい。
2.経費支弁の理由および引受経緯」については、特に父母以外の方が経費負担する場合は、別紙に申請者との関係や経費支弁の引受けた経緯を詳細に記して下さい。

履 歴 書 Personal Records
1. 母国名

ローマ字名

Name in Native:性別： 男・女Name in Roman Letters:

2. 国籍 Nationality:

生年月日

Date of Birth:YearMale・Female

年 Month

月 Day日3. 現住所又は常時連絡可能住所 Present Address:
電話番号

Phone No.:

4. 本籍 Permanent Address:
出生地 Place of Birth:

××市、町、村、部落（できるだけ詳しく）
Please write in full detail as much as possible

5. 配偶者の有無 Married status:

無 SINGLE有り MARRIED ―配偶者名：
Name of Spouse

6. 両親・兄弟・姉妹の氏名・生年月日・年齢・住所・電話番号・職業
父親氏名 Father’s name：
父親の年齢 Father’s Age：

生年月日 Date of Birth:Year歳

父親の職業 Father’s occupation：

歳

母親の職業 Mother’occupation:

年 Month

月 Day日年 Month月 Day日

父親の現住所 Father’s Address:
父親の電話番号

Father’s Phone No:

母親氏名 Mother’s name：
母親の年齢 Mother’s Age：

生年月日 Date of Birth:Year

母親の現住所 Mother’s Address:
母親の電話番号Mother’s Phone No:

兄弟・姉妹氏名 Brother’s or Sister’s name

生年月日 Date of Birth:Year

兄弟・姉妹年齢 Brother’s or Sister’s Age：歳年 Month

月 Day日月 Day日月 Day日兄弟・姉妹 職業 Brother’s or Sister’s occupation:

兄弟・姉妹現住所 Brother’s or Sister’s Address:
兄弟・姉妹電話番号

Brother’s or Sister’s Phone No:

兄弟・姉妹氏名 Brother’s or Sister’s name：

生年月日 Date of Birth:Year 年 Month

兄弟・姉妹 年齢 Brother’s or Sister’s Age：

歳

兄弟・姉妹 職業 Brother’s or Sister’s occupation:

兄弟・姉妹 現住所 Brother’s or Sister’s Present Address:
兄弟・姉妹 電話番号

Brother’s or Sister’s Phone No:

7. 経費支弁者氏名 Sponsor’s Name:
経費支弁者現住所 Sponsor's Present Address:
経費支弁者電話番号 Phone No.:
経費支弁者の年収 Annual income:
経費支弁者の勤務先 Occupation(Name of employment):
経費支弁者の勤務先住所 Office Address:
経費支弁者勤務先電話番号 Office Phone number:

生年月日 Date of Birth: Year年 Month円（Yen）

8. 学歴 Record of Education: (所在地は番地まで書く。Please write the location in full details.)
小学校 Primary School

電話番号Phone No(1)YEAR MONTH YEAR MONTH
年月 ～年
月

所在地 Location
中学校 Lower Secondary

電話番号 Phone No(2)

YEAR MONTHYEAR MONTH

年

年月 ～月

所在地 Location
高校 Upper Secondary

電話番号 Phone No(3)

YEAR MONTH年

YEAR MONTH

月 ～年

月

所在地 Location
専門学校 Sp. Training School

電話番号 Phone No

YEAR MONTHYEAR MONTH

(4)

年

月 ～年

月

YEAR MONTH
年
月 ～年

月

所在地 Location
大学予科 Pre. University

電話番号 Phone No

YEAR MONTH（5）
所在地 Location(6)

大学 University or College

電話番号Phone No

YEAR MONTH YEAR MONTH
年月 ～年
月

電話番号Phone No

YEAR MONTH YEAR MONTH

所在地 Location
その他

Others(7)

年

月 ～

年

月

所在地 Location

9. 日本語学習歴 Japanese Language Study Background:
学校名 Name of Institution

無し No

電話番号

Phone No有り YesYEAR MONTH YEAR MONTH

(1)

年

月 ～年

月

所在地 Location
学校名 Name of Institution

電話番号

Phone NoYEAR MONTH YEAR MONTH

(2)

年

月 ～

年

月

所在地 Location

10. 日本語学習歴の詳細 Please write how you have studied Japanese in full details.:

11. 職歴 Occupation Career:

無し No

勤務先 Name of Company

役職名 Post

電話番号

Phone No有り YesPeriod of Employment

在職期間

(1)

年Location

所在地(2)

年

所在地Location

無し No

月 ～月 ～

年

入国目的

Purpose of entry

月

YEAR MONTH YEAR MONTH
(2)

年

月 ～年

月

YEAR MONTH YEAR MONTH

13. 日本での日本語学習後の予定
進学希望→Plan after Studying Japanese in Japan:

大学 University短大 Junior College

大学院 Graduate School

Enter the School
専門学校 Technical School
志望学科

年有り Yes
在留資格 Status

年

年

月
月

YEAR MONTH YEAR MONTH

12． 出入国歴 Past Entry:(1)

月 ～YEAR MONTH YEAR MONTH

Subject of Study

進学希望校名 Institution, if any

帰国Return home.

14. 留学志望理由

その他

OthersReason for studying in Japan:

あなたはどうして日本に（好学院に）留学しようと思いましたか？
あなたは本校で日本語を勉強した後何をしたいですか。また、それはなぜですか。 具体的に書いて下さい。
日本で大学院に入学することを希望する人は、大学での専門科目と大学院での研究計画について、詳しく書いて下さい。
記入欄不足の場合は別紙に記入すること。 （別に日本語訳を添付して下さい。）

Please explain the reasons concretely why and what you want to study in Japan. Those who will enter the graduate schoolof university in Japan, are requested to give a detail explanation about the subjects you have majored in at undergraduate
school of university in your country, as well as about your study plan after entering graduate school in Japan. If necessary,
another paper may be attached. (If you write in English, no translation requested, but in other languages, attach a Japanesetranslation separately.)

私、は上記が真実であり、正しいことをここに誓います。

I,hereby declare the above〔ＳＡＭＥ ＡＳ ＴＨＥ ＮＡＭＥ ＯＮ ＰＡＳＳＰＯＲＴ〕

statement is true and correct.

作成日 Date：

年月日

ＹｅａｒＭｏｎｔｈＤａｙ

本人署名 Signature of Applicant:[The list of Required Documents for Applicants ]*◎Color pictures:
4cm ×3cm, 6 copies (like passport picture)写真 6 枚*◎
Personal Records of the set form of KOGAKUIN 好学院の様式で履歴書*◎
The Diploma of the Last Academic (Educational) Background 最終学校の卒業証書*◎
Certified grade records of the last academic educational school 最終学校の成績
If the applicant took 高考試験 (the applicant can request to Educational
Department of China through Inter-net)*◎
Certified records of having passed the Japanese language ability test of 4th grade(a copyof it if he passed) or other certification of showing the ability of the same level of this.（日本語能力試験合格証明）*◎
Fill in the letter of Pledge of the sponsor which has issued by KOGAKUIN.経費支弁書*◎
Certified record of relation between the applicant and sponsor, which was issued publicorganization for judging the reliability 経費支弁者と申込者の戸籍証明*◎`Proved Document of the Bank Balance. Bank Balance should be around ¥2,500,00-(Yen)
銀行の残高証明書

Above 8 items are needed for applying the Immigration; however the following
documents are not requested for KOGAKUIN this year because KOGAKUIN issorted to be “ BETTER School “ by the Immigration this year.
The copies of the Bank book of the sponsor for last 3 years. (If big income made at a time,
the Immigration Office would judge it as a fake, and not to be permitted.)*
Passport (only a person who has his own passport)*
Certified document of the Applicant family register*
Certified document of the sponsor’s family register*
If the sponsor is an owner manager of the company, he needs to present transcript of thebusiness license*
The transcript of patent roll with the company*
Certified document of the company’s payment to the sponsor for 3 years. (There shouldbe the Company’s name, address, telephone number, fax number on the letter head)*
Certified document for the tax payment of sponsor for 3 year. (This should be issued by
the Government office of the Nation.)*
Certified document of the sponsor who is working for the Company. (There should be theCompany’s name, address, telephone number, fax number on the letter head)*
Certified records of the investigation for judging the reliability for each document above.
(Describing the person’s name who has investigated, address of his, and the telephonenumber)☆ We should take all documents with translation in Japanese, so all documents should betranslated in Japanese.
*[PAYMENT TO THE INTERMEDIATE FOR APPLICANTS]
If the agent prepared all documents above one month before the date of Immigration requestedwith Japanese translation¥70,000 per person
If the agent couldn’t prepare by that time, but KOGAKUIN approved
to send the applicants’ documents to the Immigration:¥60,000 per personl The payment fo the Intermediate should be done after being approved by theImmigration,and issued the Certificate of Eligibility.

EXPENSE PER A STUDENT FOR KOGAKUIN(Payment of a Student)
A student of Kogakuin has to pay followings:(1)

Fee for accepting the Application form and other necessary forms.
We will accept documents in Japanese or English. （入学申し込み金）
Other languages should be translated in either Japanese or English.

If the Application translated into perfect Japanese,no more money but this requested for applicant.
日本語に翻訳書類添付の場合は¥25,000－のみ前払い。
If there is no Japanese translation, the applicant has to payfor translation fee.

¥25,000-¥15,000-◎ Above is only an advanced payment for applicant.
(2)

Entrance Fee

TuitionEighteen months course (a year and half)
Twenty-one months course (a year and 9 months)
Twenty-four months course (two years)◎ We will accept easy payment for tuition, but everyone has topay at least for one year to receive the Certificate of Eligibility.
(4) Insurance¥50,000-(3)(5)¥828,000¥966,000¥1,104,000-¥12,000- per year

OthersThis fee is used for Textbooks, Outdoor activities, Insurance, etc.

Eighteen months course (a year and half)
Twenty-one months course (a year and 9 months)
Twenty-four months course (two years)¥133,000¥137,500¥169,000-No. (2),(3), (4) should be paid after being approved by Immigration Office.
The Certificate of Eligibility will be given to the student after confirming
the payment.
入学時支払い金額は¥760,000-（翻訳料含みません）。
最寄の大使館・領事館でビザをおろして貰えない事があります。
その他、詳細は本人とオンラインにて面接をさせて頂きます。
須田みのりまで問い合わせください。 尚当校のホームページでもお調べください。
HP: 現在準備中 Tel: 81 （0）282-22-5550 Mail:kogakuin@yamate-gp.ne.jp

尚、時間不足のため、履歴書は使用せず、入学願書を早急にお願いします。
Since it is not enough time. All you have to do is sending us only the Personal History ahead.