年月mmyyyy日dd

在 籍 許 可 願
Application for Extension of Enrollment
経済学部 ４年組 学籍番号

Faculty of Economics, Year 4, Class

Student ID Number

氏 名Name

私は、学部学則第６６条の条件を満たした場合も、同第１６９条の適用を受け、引き続き下記の期間の在籍を許可いただきたくお願いいたします。
I hereby apply for my enrollment for the period stated below, covered by Article 169 of Undergraduate Rules andRegulations, even if I were to fulfill the requirements of Article 66.
記
現在の卒業見込 / Expected date of graduation (as of the application) ：年(yyyy)
在籍延長希望期間 / Application of extension for a period of： 1年 (1 year) ・ 1学期(1 semester)
在籍期間延長を希望する理由 / Reason for applying to extend the period of enrollment ：（今後の学生生活全般についての展望、将来の希望などにも触れ具体的に記載してください。）

月(mm)(Write down specifically, with the plans for overall student life and future goals, etc.)

勉学計画 / Study Plan

研究会担当者・学習指導主任の所見：
Comments from seminar lecturer or chief academic advisor:

研究会担当者

印

Seminar Lecturer

Seal（研究会に所属していない場合） 学習指導主任

印(If not belonging to any seminar) Chief Academic Advisor

Seal

年YYYY

月MM日DD

提出時の注意 Notes for submitting this form
・履修案内に記載の提出期限を厳守してください。提出期限を過ぎたものは一切受け付けません。
The deadline for submitting the application documents, as written in the course registration guide, must be strictly observed.
No application will be accepted after the deadline.
⇒ 裏面に誓約書あり
Oath on the next page

備 考学生部
学部会議
許可 ・ 可年月日

年
yyyy月mm日
dd

誓 約 書
Oath

在籍許可願に基づき、在籍が許可された場合は、次の各号に掲げる事項を誓約および承認いたします。
If the extension of enrollment gets approved due to application, I will comply and accept the details in the below articles.
１ 在籍中は、義塾諸規則を守ること。
The student will adhere to the rules and regulations of Keio University.
２ 在籍が許可された期間を満了せずに籍を離れる時は、退学扱いとなること。
The student will stay enrolled for the approved period. If the student leaves from the enrollment during the approved
period for any kind of reason, the student will be withdrawn from Keio University.
３ 在籍が許可された期間に、２単位以上の経済学部設置科目を履修し、これに合格すること。最低２単位の取得がない場合は、不合格となり、当該期間末に卒業することは出来ないこと。
The student will register for courses in Faculty of Economics worth at aleast two credits and pass the courses during theapproved period. If the student does not obtain at least two credits, it would result as a fail, and the student will not beable to graduate in the approved period.
以 上４年

経済学部組Year 4, Class住所

Faculty of Economics

学籍番号

氏名

印

NameSealStudent ID〒TELAddress－－

上記の籍について、在籍が許可された場合は、次の各号に掲げる事項を誓約および承認いたします。
Regarding the student above, if the extension of enrollment gets approved, I will comply and accept the details in the below
articles.
１ 本人の在籍中は、義塾諸規則を守ること。
The guarantor will adhere to the rules and regulations of Keio University during the student's period of enrollment.
２ 在籍が許可された期間を満了せずに籍を離れる時は、退学扱いとされること。
The guarantor will have the student stay enrolled for the approved period. If the student leaves from the enrollment
during the approved period for any kind of reason, the student will be withdrawn from Keio University.
３ 在籍が許可された期間に、経済学部設置科目から２単位以上の取得がない場合は、不合格扱いとされ当該期間末に卒業することができないこと。
If the student does not obtain at least two credits from the courses in Faculty of Economics during the approved period,
it would result as a fail, and the student will not be able to graduate in the approved period.
以 上
保証人
（自 署）

印
Seal

Guarantor'ssignature

住所

Address

本人との関係
Relationship to
the student〒TEL－－
以 上