Revisado em abril de 2021 Para gestantes e parturientesSerão compensados àqueles que se●Requisitos para a compensação enquadrarem em todos os itens 1 a 3 a seguir.
Bebês nascidos entre
2015 e 2021

1Bebês nascidos após2022Bebês com idade gestacional de
32 semanas ou mais, com pesode nascimento de 1,4 quilos oumais; ou idade gestacional de
28 semanas ou mais, sob
determinadas condições

Idade gestacionalde 28 semanasou mais

2

Paralisia cerebral equivalente a deficiência física de
1º ou 2º grau

3

Paralisia cerebral não associada a fatores congênitos ou neonatais●Conteúdo da compensação

Certificado de registro do sistema decompensação para assistência obstétrica* Caso tenha concluído o registro do presente parto em outra instituição, preencha o número de controle da gestantee parturiente registrado. Ao se registrar, o "número de controle da gestante e parturiente registrado” será priorizado.

*Número de controle da gestantee parturiente registrado[Sobre o sistema de compensação para assistência obstétrica]

Este sistema visa prevenir e resolver conflitos e melhorar a qualidade do atendimento obstétrico, compensando imediatamente oônus econômico das crianças, bem como seus familiares, que sofreram paralisia cerebral grave causada pelo trabalho de parto,
analisando as causas e fornecendo informações que contribuam para a prevenção da recorrência de casos semelhantes.

Campo de preenchimento da
gestante/parturiente
NameFurigana(Syllabic characters)

Nome

Um total de 30 milhões de ienes será pago comocompensação, incluindo os pagamentos único e parcelado.

●Período de solicitação da compensação
A partir da data em que a criança completar 1 ano,
até a data em que a mesma completar 5 anos.
*No entanto, se o estado for extremamente grave, sendo possível diagnosticar acriança, a compensação poderá ser solicitada a partir dos 6 meses de idade.
●Para verificar os termos e condições do sistema de compensação,acesse o URL ou código QR abaixo.
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/agreement/index.html

Por favor, preencha o quadro de borda espessa abaixo. Este
certiﬁcado de registro é autocopiativo. Por favor, use uma caneta
esferográﬁca e escreva com traços fortes.

キコウ

ハナコ

Sobrenome (family name)

Nome (first name)KIKOUHANAKO

Birthday

Data denascimento

Dia/Mês/Ano23

Phone numberTelefone

090

1 //

1990

− 2222− 222X

1 /

1 2 / 20 2 11 /7

* De preferência, informe o seu telefone celular.

Date of registration

Data de registro

Data

Dia/Mês/Ano

Data

Dia/Mês/Ano(Data de emissão docertificado de registro)

Due date

Data prevista
para o parto/ 20 2 2*Se estiver preenchendo após o parto, preencha a data exata do parto. No entanto, no caso detransferência (certificado de registro emitido em outra instituição), preencha a data prevista.

Number of expected births

Número defetos* Se não for possível conferir os termos e condições via internet, entre em contato com
nossa instituição ou pela central de atendimento exclusiva do sistema de compensação.
* As despesas dos serviços de comunicação decorrentes da navegação e download
estarão sob responsabilidade do usuário.

020000001X

Número de controle da gestantee parturiente

1Feto(s)*Por favor, preencha o número de fetos
previstos para o presente parto.
Ex.) No caso de gêmeos, preencha “2 fetos”.

Sobre as gestantes e parturientes a serem registradas no sistema de compensação para assistência obstétrica
Todas as gestantes e parturientes que terão seus partos em instituições obstétricas (hospitais, clínicas e casas de parto) aderidas ao sistemade compensação para assistência obstétrica, são elegíveis ao sistema e devem fazer o registro.
Este certificado de registro indica que o sistema será aplicável, caso o parto seja realizado em nossa instituição.

● Após preencher o formulário, por favor, apresente à nossa instituição o quanto antes . Este
certificado de registro será entregue como seu comprovante.
● Guarde este certificado de registro com cuidado por 5 anos após o parto, anexando-o à caderneta desaúde da mãe e da criança, etc .
● No caso de transferência para outra instituição obstétrica, não deixe de apresentar estecertificado de registro à instituição para onde irá se transferir .

Nome corporativo / instituição obstétrica

Número de controle da instituição obstétrica

Informações de contato

Telefone exclusivo para consultas sobre o sistema de compensação para assistência obstétrica

0120 330 637 Horário de atendimento : 9h às 17h
Conselho da Qualidade de Assistência Médica do Japão(exceto nos sábados, domingos, feriados e fim e início de ano)

Site do sistema de compensação para assistência obstétrica

http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/

sanka jcqhc

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Logotipo do sistemade compensação paraassistência obstétrica

A103 (15) 04.2021 (Rev.)