訪問介護・総合事業（訪問型サービス）
契約書（添付書類／重要事項説明書）

契約締結年月日

令和年月日

契約 No.

利用者
住所

電話番号

設置及び運営の主体
訪問介護事
業 者

社会福祉法人

山形村社会福祉協議会

指定訪問介護事業所（介護保険事業者番号／2072700442）

ホームヘルパーステーションいちいの里
所在地

東筑摩郡山形村 4528 番地 3 電話番号87-8754※本契約関係書類は、2 通を作成し、当事者各自において内容等確認（契約書等には記名捺印）の上、各 1 通を保有するものとします。

作成／社会福祉法人 山形村社会福祉協議会

訪問介護・総合事業（訪問型サービス）契約書（以下「利用者」といいます。）と 社会福祉法人 山形村社会福祉協議会（以下「事業者」といいます。
）は、事業者が設置・運営する訪問介護事業所／ホームヘルパーステーションいちいの里（以下「ヘルパーステーション」といいます。）から提供されるサービスについて、次のとおり契約（以下「本契約」といいます。
）を締結します。
（契約の目的）第１条 事業者は、利用者の依頼を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問介護事業・総合事業（訪問型サービス）（以下「訪問介護等」という。）を提供し、利用者は、事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
（契約の期間）第２条 本契約の期間は、令和年月日から利用者の要介護認定または要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間満了日もしくは事業対象者である期間までとします。
２ 利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合の本契約の期間は、変更後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
３ 本契約の期間満了の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、本契約は自動更新されるものとします。
（個別援助計画「訪問介護計画等」の決定・変更）
第３条 事業者が利用者に対して提供するサービスの内容、利用日、利用時間等の事項は、訪問介護計画等に定めます。
２ 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて訪問介護等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問介護計画等を作成します。
３ 事業者は、居宅サービス計画又は介護予防サービス・支援計画（以下「居宅サービス計画等」という）が作成されている場合には、当該計画に添った訪問介護計画を作成します。
４ 事業者は、訪問介護計画等について、利用者及びその家族に対して内容を説明し、同意を得たうえで決定し、交付します。
５ 居宅介護サービス計画等の作成後においても、当該訪問介護計画等の実施状況の把握を行い、必要に応じて当該訪問介護計画等を変更します。
（サービスの提供の記録）
第４条 事業者は、サービス提供記録を作成し、本契約の終了後２年間保管します。
２ 利用者又はその家族等は、事業者の営業時間内にそのヘルパーステーションにおいて、当該利用者に関する第 1 項のサービス提供記録を閲覧できます。
３ 利用者又はその家族等は、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。
（利用料金の支払い等）
第５条 利用者は、サービスの対価として定められた利用料金をもとに計算された自己負担額を、事業者に支払います。
２ 事業者は、利用月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 20 日までに利用者に送付します。
３ 利用者は、送付された、利用月の料金の合計額の請求書に基づき、支払いをします。
４ 事業者は、利用料金に変更がある場合、利用者に対し、事前に文書で通知します。

（サービスの一時的な中止、変更）
第６条 利用者は、サービス利用日の前日午後 5 時までに、事業者に申し出ることによって、一時的なサービスの利用の中止又は利用日時の変更をすることができます。
２ 利用者は、体調不良等正当な理由がある場合、利用日（当日）においても、一時的なサービスの中止又は利用日時の変更を届け出ることができます。
３ 事業者は、提供日（当日）において、利用者の体調等の理由で予定されていたサービス提供ができない場合には、その当日のサービス内容の変更をすることができるものとします。
４ 事業者は提供日（当日）において、災害そのほか事業者の責任によらない事由によりサービスの提供ができなくなった場合、サービスの提供を一時的に中止又は提供日の変更をすることができます。
５ 事業者は、第１項及び第２項に基づく利用者からのサービス利用の変更の届け出、並びに第４項に基づくサービス提供の変更において、訪問介護員等の稼働状況により、利用者の希望する日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用に提示して協議するものとします。
（契約の終了）
第７条 利用者は事業者に対して、いつでも本契約の解約を申し入れることができます。この場合には、７日以上の予告期間をもって文書にて届け出ることにより、予告期間満了日に本契約は解約されます。
但し、利用者の病変、急な入院等やむを得ない事情がある場合は、この限りではありません。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、事前に理由を示した文書で通知することにより、本契約を解約することができます。
３ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちに本契約を解約することができます。
(1) 利用者のサービス料金の支払いが、正当な理由もなく１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう文書により催告したにもかかわらず 20 日以内に支払われない場合(2) 利用者又はその家族が、事業者やヘルパーステーションの訪問介護職員等に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
４ 次の事由に該当した場合は、本契約は自動的に終了します。
(1) サービスの利用が終了した月の末日から 3 か月が経過した場合(2) 利用者が介護保険施設に入所した場合 （短期入所を除く）(3) 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合(4) 利用者が死亡した場合（秘密保持）
第８条 事業者及びヘルパーステーションの職員は、正当な理由がない限り、利用者に対するサービスの提供にあたって知り得た利用者又はその家族の秘密を第三者に漏らしません。
２ 事業者は、ヘルパーステーションの職員が退職後、在職中に知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ ヘルパーステーションにおいて、事業所が得た利用者又はその家族の個人情報は事業所での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、サービス担当者会議等外部への情報提供については必要に応じて利用者又はその家族の同意を得ます。
（虐待防止のための措置）
第９条 事業者は利用者の人権を擁護し、福祉サービスを適切に利用できるよう次に掲げる必要な措置を講じます。
(1) 虐待防止に関わる担当者及び責任者を置き、また委員会を設置するなど体制を整備します。
(2) 定期的な研修等を行い、人権意識の向上や知識・技術の向上に努めます。
(3) 利用者の権利擁護のための成年後見制度について、利用者及びその家族等に啓発します。
（身体拘束の禁止）
第１０条 ヘルパーステーションは身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
(1) 利用者の生命また身体を保護するための緊急やむを得ない場合は、必要な事項を記録します。
(2) ヘルパーステーションは、身体拘束の適正化を図るため、その指針の整備、職員に対する研修会の実施、対策を検討する委員会の開催及び結果の周知などの措置を講じます。
（損害賠償）
第１１条 事業者は、利用者に対するサービスの提供にあたって、事故が発生し、利用者又はその家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又はその家族に対して損害を賠償します。
但し、利用者又はその家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することができます。
（緊急時の対応）
第１２条 事業者は、現にヘルパーステーションの職員がサービスの提供を行っている時に、利用者の容態に急変が生じた場合は速やかに主治医に連絡をとる等必要な措置を講じます。
（身分証携行義務）
第１３条 ヘルパーステーションの職員は、常に身分書を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から掲示を求められたときは、何時でも身分証を掲示します。
（連 携）
第１４条 事業者は、利用者に対するサービスの提供にあたって、担当介護支援専門員との密接な連絡調整を行うと共に地域包括支援センター・その他地域の保健・医療・福祉サービスを提供する者との連携に努めます。
（相談・苦情対応）
第１５条 事業者は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した訪問介護等サービスに関する利用者の要望・苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
（本契約に定めのない事項）
第１６条 利用者及び事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議の上定めます。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。

契約年月日

令和年

利用者

住所

氏

名月日

印

本人の契約意志を確認のうえ、上記について代筆しました
（代筆者）

事業者

住所

氏

名

印

所在地

長野県東筑摩郡山形村 4520 番地 1

法人名

社会福祉法人 山形村社会福祉協議会

代表者

会長

山 口 隆 也印

訪問介護・総合事業（訪問型サービス）

重要事項説明書

当事業所は、利用者に対して訪問介護・総合事業（訪問型サービス）（以下「訪問介護等」という。）を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
令和 5 年 12 月 1 日現在
１．事業者(1)法人名（設置及び運営の主体）

社会福祉法人 山形村社会福祉協議会(2)代表者氏名

社会福祉法人山形村社会福祉協議会々長 山口隆也

(3)法人設立年月日

昭和 63 年 7 月 19 日

(4)法人の所在地

長野県東筑摩郡山形村 4520 番地 1

(5)電話番号／FAX 番号〔電話〕0263-97-2102 〔FAX〕0263-97-2108(6)当事業所の事業とあわせて行う事業
事業の種類

指定年月日

介護保険事業者番号

居宅介護支援サービス

平成 11 年 7 月 30 日

2072700103

通所介護サービス

平成 12 年 1 月 31 日

2072700459

小規模多機能型居宅介護サービス

平成 25 年 3 月 5 日

2092700067

２．事業所の概要(1)事業所の種類

指定訪問介護事業所・総合事業（訪問型サービス）(2)事業所の事業目的

介護保険の法令に基づき、利用者（居宅要介護者等）に対し、入浴、排せつ、食事等の介護、調理、洗濯、掃除等の家事、生活等に関する相談
および助言、その他の必要な日常生活上の世話を行い、居宅において健全で安らかな生活を営むことができるよう援助することを目的としています。

(3)事業所の名称

ホームヘルパーステーションいちいの里(4)介護保険事業者の指定

平成 12 年 1 月 31 日付／介護保険事業者番号 2072700442（総合事業訪問型サービス（従前相当）は平成 30 年 4 月 1 日付にて指定）（総合事業訪問型サービス（訪問型サービスＡ）は平成 29 年 4 月 1 日付にて指定）(5)事業所の所在地

長野県東筑摩郡山形村 4528 番地 3

(6)電話番号／FAX 番号〔電話〕0263-87-8754 〔FAX〕0263-87-8764(7)管理者氏名

小林幸恵(8)事業所の運営方針①要介護（要支援）状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、生活全般にわたる援助を行うとともに、生活の質の確保を重視した生活が継続できるように支援します。
②事業の実施に当たっては、関係市町村、指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、その他地域の保健・医療・福祉サービスとの密接な連携を図り、サービスの提供に努めます。

(9)開設年月日

平成 12 年 4 月 1 日(10）通常の事業の実施地域（総合事業は平成 29 年 4 月 1 日）

山形村・朝日村・塩尻（洗馬・広丘の各地区）松本市（今井・笹賀・神林・芳川・和田・島立・新村・波田・梓川の各地区）※総合事業訪問型サー
ビスは山形村のみを実施範囲とします。

(11) サービス

指定訪問介護提供日及び時間総合事業訪問型
従前相当（身体介護あり）Ａ型（身体介護なし）

月曜日～土曜日＊時間区分

7:00～20:00
早朝
7:00～ 8:00
夜間 18:00～20:00

月曜日～金曜日

8:30～17:30（年末年始を除く）
月曜日～金曜日
8:30～17:30（祭日・年末年始を除く）

３．事業所の職員体制【当事業所では、利用者に対して指定訪問介護等サービスを提供する職員として以下の職種の職員を配置しています。
】
職種

常勤

非常勤

計

職務内容

管理者

1名

―

1名

所属職員を指導監督し、適切な事業の運営が行われ(サ責兼務)サービス提供るよう総括します。
1名

―

1名

訪問介護等の利用申し込みに係る調整、訪問介護員

責任者等に対する技術指導、訪問介護計画等の作成等を行(管理者兼務)介護員

介護福祉士
2 級ヘルパー

事務職員

います。
1 名以上

若干名

1 名以上

―

若干名

若干名

1 名（兼務）―

1名

訪問介護等のサービス業務を行います。

レセプトの計算等必要な事務を行います。

４．提供サービスの内容【当事業所では、利用者のご家庭に訪問し、訪問介護計画等に基づきサービスを提供します。】

・基本サービス

健康チェック・環境整備。必要に応じて相談援助・情報収集します。

・身体介護中心サービス■入浴介助

入浴の介助をします。

利用者の身体に直接触して行う介■排泄介助

排泄の介助、おむつ交換をします。

助や日常生活を営むのに必要な機■食事介助

食事の介助をします。

能を高めるための介助や専門的な■衣類交換着衣の交換をします。

援助

■体位交換

体位の交換をします。

■身体清拭

入浴が困難な方の体を拭き、希望に応じ洗髪します。

■その他

その他心身の状態に応じた必要な介助をします。

・生活援助中心サービス■調理

利用者の食事の用意（調理）をします。

家事を行う事が困難な利用者に対■洗濯利用者の衣類等の洗濯をします。

して行う家事の援助■清掃

利用者の居室を中心に掃除又は整理整頓をします。
（居住の全般にわたる掃除、庭等の敷地の掃除は行いません）■買い物

利用者の日常生活に必要となる物品の買い物をします。
（貯金、預金の引き出しや預け入れは行いません。
）■その他

その他利用者の必要な家事の援助をします。

・通院等のための乗車又は降車の介助中心サービス
５．利用料金※利用者は、サービスの対価として、利用料金をもとに計算された自己負担額を、事業者にお支払いいただきます。

６．第三者評価受審の状況
第三者評価の受審

実施無し

７．緊急時の対応方法※サービス提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業所等へ連絡します。
８. 高齢者虐待防止及び身体拘束禁止に関する担当者及び責任者
山形村社会福祉協議会では、高齢者虐待に関する担当者及び責任者を以下のように配置します。
責任者 山形村社会福祉協議会 事務局長
田中雄一郎
０２６３－９７－２１０２
担当者 山形村社会福祉協議会訪問介護事業所管理者
小林 幸恵
０２６３－８７－８７５４
９．サービス内容に関する相談・苦情等
山形村社会福祉協議会では、本会のホームヘルパーステーションによる訪問介護等サービスについてご相談・苦情を承ります。 お気軽にお問い合わせ下さい。
窓口：山形村保健福祉センター内 山形村社会福祉協議会
苦情受付責任者（事務局長） 田中雄一郎
0263-97-2102
訪問介護事業所管理者
小林 幸恵
0263-87-8754※その他ご相談等受付機関
長野県国民健康保険団体連合会
０２６－２３８－１５５５
山形村地域包括支援センター０２６３－９７－２１０４
松本市健康福祉部高齢福祉課
０２６３－３４－３２１３
塩尻市健康長寿課介護保険係
０２６３－５２－０２８０（代）朝日村住民福祉課住民福祉担当
０２６３－９９－４１０２

令和

年月日

訪問介護等サービスの提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者

所在地
名 称

長野県東筑摩郡山形村 4520 番地 1
社会福祉法人 山形村社会福祉協議会会 長
山 口 隆 也 ㊞
説明者㊞

私は、契約書および本書面により、事業者から訪問介護等サービスについての重要事項の説明を受けました。
また、契約書第９条第３項に基づき、あらかじめ了承した介護支援（調整）上必要な利用者又は家族の個人情報をサービス担当者会議等において用いることに同意します。

〔利用者〕

氏

名

本人の意志を確認のうえ、上記について代筆しました（代筆者）氏 名
〔家族〕

氏名㊞
㊞
㊞

山形消防署前
建部の里

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