人工呼吸◉短Jpn J Respir Care 2014；31：60-64

報◉

呼吸サポートチーム対象患者における口腔症状の年次推移

木﨑久美子 1）・岸本裕充 1）・木村政義 2）・冨加見教男 2）・西信一 3）

キーワード：アセスメント，呼吸サポートチーム，口腔乾燥，人工呼吸管理，口腔ケア

緒RST 加算の保険導入前の介入対象は、「人工呼吸器言装着患者（ターミナル期と小児・乳幼児期を除く）お2010 年 4 月に呼吸サポートチーム（respiratory sup­

よび呼吸に関するケアに問題を抱えた患者」で、依頼

port team：以下 RST と略）加算が保険導入され、以を受けた患者のみであった。それに対し、保険導入を前より活動していた病院に加え、多くの病院で RST が機に、依頼の有無や RST 加算の算定の可否にかかわら結成された。当院では、保険導入の 5 年以上前から RSTず「48 時間以上継続して人工呼吸器を装着している患が結成され、歯科も参加している。人工呼吸管理に携者」は全て対象とした。

わっている医師や看護師に対し、各専門職がアドバイRST メンバー全員による週 1 回の定時回診（以下ラスすることで、患者ケアの質を向上させることが RST

ウンドと略）以外にも、緊急の依頼があった場合は、集の大きな目的の 1 つである。RST 加算が保険導入され中治療専門医と参加が可能な職種とで介入を行う場合た時期の前後で、対象となる患者や口腔の問題点に変もある。
ラウンド時の歯科衛生士の介入方法は、対象患者の化がみられたので報告する。

担当看護師とともに行う口腔の観察と口腔の問題点のⅠ．当院における RST 活動

評価で、歯科衛生士がその場で担当看護師に評価やケRST の構成メンバーは、RST 加算の要件である医ア方法の問題点を中心に実地指導を行う。歯科医師に師、看護師、臨床工学技士、理学療法士の 4 職種が一よる専門的診断や治療、処方などが必要と歯科衛生士

般的で、歯科医師や歯科衛生士を含む施設は当院をが判断した場合は、歯科への往診依頼を指示し、歯科と思われる。当院では、2004 年に医師とともに再度診察する。主な依頼内容は、粘膜病大学院を修了し急性・重症患者看護専門看護師を目指変の診断や治療、また動揺歯に対する処置や義歯の調し（2005 年に認定）活動していた看護師と理学療法士

整などである。

含めてわずか2, 3, 4）1）の 2 職種で RST の活動が始まった。その後、臨床工学技士が加わり、2005 年 3 月から歯科医師と歯科衛生士も参加し、2006 年 4 月には集中治療専門医も加わり、現在の構成メンバーとなった 1）。
1）兵庫医科大学病院 歯科口腔外科
2）同 臨床工学室
3）同 集中治療医学科［受付日：2013 年 3 月 19 日 採択日：2013 年 12 月 4 日］

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Ⅱ．対象および方法
1．RST の対象患者における口腔の問題点に関する調査
口腔における代表的な問題点として以下の 5 つを抽出し、歯科衛生士が RST へ参加して以降の 7 年間、年度別に集計した。評価は、歯科衛生士が対象患者の口腔内を、ラウンドで初回に診査した際の状態である。問
題点の評価方法と基準は次の通りである。

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

60％

50％

40％

2005（n＝107）
2006（n＝131）

Introduction of additional fee for RST in medical insurance

30％

2007（n＝77）
2008（n＝103）
2009（n＝79）

20％

2010（n＝188）
2011（n＝169）

10％

0％

Dryness ofmouth

Dental plaqueFig. 1

Decubital ulcer

Far coating of
tongue

The affix ofmembrane

Changes of percentage of the patients who were under mechanical ventilationand had a problem in the mouth after intervention by dental staffs.

Although the patients with oral problem had decreased from 2005 in which RST started to 2009, they increased in 2010 and 2011.
Particularly, the patients with dryness of mouth and decubital ulcer increased markedly.

1）口腔乾燥

付着しているのは生理的であり、その場合は舌苔なし

Andersson ら の ROAG（revised oral assessmentと評価した。なお舌背に気道分泌物が固着したものは、

guide）

5, 6）に準じて、評価方法は頬粘膜に歯科用ミラ「5）粘膜の付着物」とした 8, 9）。

ーを滑らせ、明らかな抵抗がある、もしくはミラーが5）粘膜の付着物

粘膜にくっつく場合は口腔乾燥ありと評価した。なお、舌や口蓋、頬粘膜などの粘膜に、凝血塊や気道分泌抵抗はあるがくっつきそうにはならない場合は、口腔物の付着、剝離した粘膜上皮の残存が目立つ場合は、付乾燥なしと評価した 。

着物ありと評価した。

7）2）食物残渣と歯垢

歯科用ミラーを使わずに、直視が可能な範囲での食2．RST の対象患者の内訳に関する調査

物残渣や歯垢の有無を評価した。探針での歯面の擦過2010 年の RST 加算の保険導入を機に、当院におけで少量付着してくる程度の場合は、残存なしとした。

る RST の対象患者の条件が変更され、対象患者数が3）褥瘡性潰瘍増加した。そこで、その内訳を調査するために、RST気管チューブやバイトブロック、歯などによる持続加算の導入前後 2 年間（2008 年から 2011 年まで）、対的な圧迫で潰瘍が生じたと推察される場合は、潰瘍ありと評価した 7）。再発性アフタや薬剤性口内炎などが疑われる場合は、これに含めなかった。
4）舌苔象患者の入室している部署を年度別に集計した。

Ⅲ．結果

1．口腔に問題のある患者の割合の変化（Fig. 1）

糸状乳頭が延長し、白色や茶色に変色した舌苔が、広RST に歯科が介入を開始した 2005 年と比較して、褥範囲に厚く付着している場合は舌苔ありとした。薄く瘡性潰瘍を除く 4 つの問題点は、次年度以降着実に減

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Kizaki K, et alERICUCCUothers2004）舌苔2005 年には 15.0％の患者に舌苔がみられた。2007 年には一旦 1.3％まで低下したが、その後 2008 年から 2011年まで 5％前後で推移していた。
5）粘膜の付着物

2005 年には 17.8％の患者に粘膜の付着物がみられ、150

その後減少、微増を経て、2011 年には 2.4％まで低下100した。

50

2．RST 加算の導入前後 2 年間の対象患者数の比較（Fig. 2）02008 年は 103 名、2009 年は 79 名であったが、対象2008（n＝103）

20092010
2011（n＝79） （n＝188 名） （n＝169 名）

Introduction of additional fee for RSTin medical insurance
Fig. 2

Annual change of the number of patientsenrolled in RST in each ward.

The number of patients enrolled in RST in each ward wascompared between before and after introduction of additional
fee for RST in medical insurance.
While the number of patients in CCU or other wards was at
the same level, that in ICU and ER increased markedly in2010 and 2011 after the introduction.

患者を拡大した 2010 年には 188 名、2011 年は 169 名とほぼ倍増した。
部署別の集計では、救命救急センター（以下救命と略）、ICU、CCU で、2010 年以降全体の約 85％を占めていた。CCU とその他の部署（血液内科・呼吸器内科など）の患者数は横ばいであったのに対し、2010 年を境に救命と ICU においては大幅に増加した。

Ⅳ．考察

当院 RST での対象を拡大した 2010 年を境に、口腔の問題を有する患者の割合が明らかに増加した「口腔少した。しかし、RST 加算が導入された 2010 年に対乾燥」と「褥瘡性潰瘍」について、救命、ICU、CCU象患者が変更されたことで、口腔乾燥と褥瘡性潰瘍をの部署別に比較した（Fig. 3）。

有する患者の割合が増加した。

口腔乾燥を有する患者の割合は、歯科が RST への1）口腔乾燥介入を開始した 2005 年当初は、保湿という意識が低歯科が介入を開始した 2005 年には対象患者の 51.4％

く 50％以上にのぼったが、看護師らの意識の高まりとに口腔乾燥を認めたが、2009 年には 13.9％まで減少しともに、2009 年には 13.9％まで減少していた。2010 年た。しかし、RST 加算が導入され対象患者が増加したには対象患者の増加とともに、口腔乾燥を有する患者ことに伴い、2010 年に口腔乾燥を有する患者が 22.3％の割合が増え全体で 22.3％となった。これは対象患者に増加するも、次年度には 17.8％に低下した。

数が 2009 年の 4 名から 2010 年には 79 名と増加した救

2）食物残渣と歯垢命において、口腔乾燥を有する患者が 25.0％から 32.9

2005 年は口腔乾燥に次いで多くみられた。しかし、％と多く発見されたことが大きく影響している。2011

次年度以降は大幅に低下し、2011 年にわずかに増加が年には、対象患者数が 18 名と少ない CCU で口腔乾燥みられたものの、2007 年以降 5％未満を維持していた。

を有する患者の割合が増加したものの、患者数が多い

3）褥瘡性潰瘍

救命と ICU での口腔乾燥を有する患者の割合が減少し2005 年から 2007 年まで 15％前後で変化を認めなかたため、全体としては口腔乾燥を有する患者の割合がったが、2008 年と 2009 年には約半分まで低下した。
2010 年には当初の割合近くまで増加し、2011 年にも増減はみられなかった。

17.8％に低下した。
一方、褥瘡性潰瘍は、2005 年から 2007 年までの 3 年間、15％前後の患者にみられた。しかし、2008 年と 2009年には約半分になっていたにもかかわらず、2010 年に62

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人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

Dryness of mouth30％

2009（n＝79）
2010（n＝188）
2011（n＝169）

20％

40％

▲ ER

◆ ICU30％■ CCU

20％10％10％0％0％20092010

2011

Decubital ulcer
30％

40％

▲ ER◆ ICU

30％20％■ CCU

20％10％10％0％0％20092010

2011

Introduction of additional fee for RST in medical insurance
Fig. 3

Annual change of the number of patients with dryness of mouth and decubital ulcer in ER, ICU and CCU.
The percentage of patients with dryness of mouth was the highest in 2010 in ER, but decreased a half in 2011.
On the other hand, it increased in CCU with a few subjects.
The percentage of patients with decubital ulcer increased in 2010 in all wards, but it decreased in 2011 in CCU
and further increased in ER and ICU.

は救命、ICU、CCU のいずれの部署でも褥瘡性潰瘍を気管チューブの位置変更を行うたびに、テープを交換有する患者の割合が増えた。その後 2011 年に CCU ですることで皮膚への損傷が多くなる。そのため、当院18.8％から 11.1％と大幅に減少したものの、救命と ICU

ではテープの交換と気管チューブの位置変更は、やむ

では約 13％から約 15％と微増しており、全体としてのを得ず 1 日 1 回としてきた。褥瘡性潰瘍の原因として、

褥瘡性潰瘍を有する患者の割合は、ほぼ横ばいであっ圧迫だけでなく摩擦やずれなどによって、血流障害をた。

生じ、組織障害を起こすと考えられている。口腔乾燥

口腔乾燥に対しては、保湿ケアとして、加湿とともが生じると、粘膜と気管チューブやバイトブロックがに、湿潤ジェルの塗布やマスクの着用 10）などによる予固着しやすく、その固着に気づかず移動させると、そ防が必要である。保湿ケアの必要性は看護師に認識されによって上皮が損傷し、褥瘡性潰瘍を生じやすい 11）

れつつあるが、口腔乾燥があるにもかかわらずラウンと考えられる。したがって保湿ケアとともに、チュード時にマスクの着用がなされていないことを発見する

ブを移動させる時に粘膜との接触部分を濡らすことが場合もあり、指導をさらに徹底することで、さらなる重要である。実際に口腔乾燥の割合が 2005 年 51.9％改善が見込まれる。

から 13.9％まで低下した 2009 年には、褥瘡性潰瘍を有長期的な経口挿管による口角などの褥瘡性潰瘍を予する患者の割合も、15.9％から 7.6％まで減少した。こ防するためには、圧迫を防ぐことが不可欠であるが、のことから、保湿ケアを行うことは褥瘡性潰瘍の予防

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Kizaki K, et alに一定の成果を示したのではないかと考えられる。
当院では 2012 年から気管チューブの位置を容易に移
12）動できるアンカーファストⓇ（ホリスター社製）を一

引用文献
1） 木﨑久美子，河田尚子，蔵下舞ほか：呼吸ケアチームへ

歯 科 衛 生 士 が 参 加 す る 意 義． 日 本 歯 科 衛 生 学 会 雑 誌．
2010；4：104-7．

部の患者に導入した。気管チューブの固定方法を見直2） 永野由紀，楠瀬伴子：チームで取り組む呼吸療法ケア（vol.3）

すことで、持続的な圧迫が回避され、気管チューブの高知大学医学部付属病院における呼吸ケアチームの実際．呼固定によって口腔ケアをしにくい部分が少なくなるた
め、今後は褥瘡性潰瘍の発生が少なくなることが期待できる。

吸器＆循環器ケア．2009；9：54-9．
3） 三田村英美，榎本達治，横須賀哲哉ほか：RCT（人工呼吸ケアチーム）活動 3 年間の活動と成果．東京都福祉保健医
療学会誌

看護師が口腔ケアを行う際には、今回挙げた 5 つの問題点をしっかりと認識していることが望ましいが、歯科医師や歯科衛生士と同等の質で評価するのは容易でないこともある。たとえば、ミラーでしか確認できな
い舌側の褥瘡性潰瘍を見落としたり、義歯が装着されたままであることに気づかない場合もある。今回 RST

平成 20 年度受賞演題論文集．2009：17-9．

4） 石原英樹：RST の役割．人工呼吸．2012；29：2-4．
5） 岸本裕充：口腔ケアの基本

口腔ケア時のアセスメント方法について教えて下さい．よくわかる！口腔ケア．岸本裕
充編．東京，メヂカルフレンド社，2007，pp2-5．
6） Andersson P, Hallberg IR, Renvert S：Inter-rater reliabilityof an oral assessment guide for elderly patients residing
in a rehabilitation ward. Spec Care Dentist. 2002；22（5）：181-6.のラウンド時に歯科衛生士が確認した問題点を、看護

7） 岸本裕充：やるべきこと，やらなくていいことを見極める師も認識していたのか、それとも見落としていたのかアセスメントの考え方．成果の上がる口腔ケア．岸本裕充

を分類できなかったため、今後のデータの収集においては、その点を十分に反映させることが必要と考えている。

編．東京，医学書院，2011，pp26-32．
8） 岸本裕充：やるべきこと，やらなくていいことを見極める
見直してほしい過剰なケア，無駄なケア．成果の上がる口腔ケア．岸本裕充編．東京，医学書院，2011，pp20-5．

Ⅴ．結論9） 岸本裕充：口腔ケアの技術とトラブル対応

10） 木﨑久美子，岸本裕充：口腔ケア問題のうち、褥瘡性潰瘍を除く口腔乾燥、食物残渣とートナース．2013；29：64-80．

した。

状況別技術．エキスパ

11） 岸本裕充：口腔ケアの技術とトラブル対応

手順 2

加湿する．成果の上がる口腔ケア．岸本裕充編．東京，医学書院，2011，pp44-6．

2）RST 加算の保険導入を機に対象患者が拡大したことで、口腔乾燥と褥瘡性潰瘍を有する患者が多く発見された。
本稿は、平成 24 年度厚生労働科学研究費補助金：歯科介入型の新たな口腔管理法の開発及び介入効果の検証等に関する研究（24120701）の一部として行われた。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

64

粘膜医学書院，2011，pp52-5．

1）RST での歯科の介入によって、口腔にみられた歯垢、舌苔、粘膜の付着物を有する患者の割合は減少

手順 4ケア（絶食中）．成果の上がる口腔ケア．岸本裕充編．東京，

May 30, 201412） 岸本裕充：ICU での口腔ケアを再考する．エキスパートナース．2012；28：94-7．