発行：NPO 法人 リハビリテーション医療推進機構〒 560-0054 大阪府豊中市桜の町 3-11-1

CRASEED ／ 年 3 回発行 ／ 第 21 号（2012 年 9 月 15 日発行）

関西リハビリテーション病院内

TEL 06-6857-9640

http://craseed.sakura.ne.jp/

no. 21

熱気の FIM・CI 療法講習会 in 大分！

兵庫医科大学ささやま医療センター

内山侑紀先生2012年6月3日、大 分 大 学 に てFIM講
習 会、CI療 法 講 演 会 が 行 わ れ ま し た。
CRASEEDは兵庫医科大学でのFIM講習会を毎年行っていますが、3年前から地方でも出張講習会を行っています。今回も大変多くの受講生が集まり、大分県内からだけでなく、長崎、熊本、福岡など九州圏や遠く関東からの受講生もおられました。
ほとんどの講師は前日まで行われた福岡国際会議場での日本リハビリテーション医学会に参加されており、関西に戻る間もなく大分に直行するという強行スケジュールでしたが、受講者の熱気に強く後押しされてか、どの先生も興味深い内容を大変分かりやすく講義をしてくれました。
FIM講習会
西宮協立リハビリテーション病院医師の田崎智子先生が、総論とFIM運動項目に関して講義をし、兵庫医科大学病院作業療法士の花田（筆者）がFIM認知項目を担当しました。
近 年の FIM 講 習 会 の受 講 者は、既にFIMを利用している方が多く、初めてFIMを学ぶという方は少なくなっているようです。また「評価方法の習得」よりも「既に得ている知識の整理」や「施設内での包括的な指導」を目的に受講される方が増えているようです。そのためCRASEEDの兵庫医科大学病院

竹林 崇 OTFIM講習会では、まずは採点のポイントをしっかりと押さえることに重点をおき、一通り下位項目を説明したあと、症例呈示にて改めてポイントをおさらいするというような形を採っています。私自身も講師であるとともに、臨床で常にFIMを用いていますが、講習会のたびに、改めてポイン
トが整理され、効率的に評価できるようになったように感じます。
そのあとは、兵庫医科大学ささやま医療センター医師の内山侑紀先生が臨床・研究におけるFIMの活用法について講義をしました。他職種とのFIMの共有方法からFIMを用いた予後予測法まで、明日からの臨床にも生かせるような実用法を分かりやすくお話しされました。受講者の方からは、「FIMはただ採点するだけでなく、このように有効利用できることを知り、目からウロコでした！」という感想もあったほどで、受講者の関心の高さがうかがえました。
FIMはCRASEED代 表の道免先生が実際に翻訳し、日本への導入に尽力した評価法です。先生のお膝元に恥じぬよう、正しくFIMを用いていきたいものです。

CI療法講習会
午後からは、脳卒中リハビリ医療を変革するCI療法という講演タイトルのもと、道免先生と兵庫医科大学病院作業療法士の竹林崇先生が、CI療法の理論とその具体的訓練方法について講演しました。引き続き、多くの受講者が講義に聞き入っていました。道免先生はCI療法の理論や近年のニューロリハビリテーションの流れをふまえながら、リハビリにおける運動学習の重要性について熱くそして明解に講義しました。また後半は、竹林先生が兵庫医大におけるCI療法の実際について、麻痺手を日常生活で使うための行動戦略transferpackageを中心に、多くの症例を交えながら講義をしました。私が大変印象に残ったのは、道免先生が講義の最後で話された「われわれはrTMS治療やボツリヌス治療といった先端医療を単に用いるだけではなく、それらを有効に用いてどのように訓練を組み立てるかである」という言葉でした。最近は脳卒中治療における様々な手法がTV・新聞などで紹介されていますが、療法士はそれらに頼りきりになるのではな
く、患者にどのような運動を提供すれば効率的な 学習 を促せるのか、またそれをどうやって 日常生活へ汎化 させていくのかを常に考えながら、臨床に取り組むことが重要なのだと感じました。
（兵庫医科大学病院 花田恵介OT）CRASEED NEWS No. 21①

脳症例提示：51 歳、男性

現病歴：トラック運転中に構音障害、右片麻痺認め救急搬送。MRIProblem listにて左被殻出血認め急性期保存的治療開始。以前から高血圧指摘

Impairmentあり、入院時採血にて糖尿病、高コレステロール血症認める。

# 右片麻痺 # 感覚障害 # 失語 # 痙縮

既往歴：高血圧# 右肩関節亜脱臼

入院時所見Disability

意識レベル クリア
コミュ二ケーション：構音障害あるも明瞭度は良好、ごく軽度の失語症認め# 歩行障害 #ADL 障害 # コミュニケーション障害# 疼痛Handicap

右片麻痺 SIAS-m（3.2-3.3.3）# 復職 # 家族 # 住居 # 金銭面

感覚：表在 上肢 1/10 下肢 0/10
深部感覚：右上下肢で重度鈍麻

Goal

右肩関節亜脱臼 1.5 横指

入院 4 カ月、T-cane・AFO 使用での歩行の自立（屋内・高次脳機能：失名詞失語のみ
基本動作：起き上がり、座位は自立、起き上がり、立位は物的支持で自立、歩行は中等度介助にて可能

ブレースクリニック屋外）、ADL 自立、復職に関しては外来フォローにて継続的にアプローチ社会復帰を目指す。

1

2

勝谷：入院３カ月経過順調に歩行訓練が進

勝谷：そうですね、この患者さんは入院時よ能となっています。もちろん装具を外し個別み、本人用短下肢装具の検討を行いました

り両側金属支柱付短下肢装具での歩行訓練をの筋力増強訓練は欠かしていません。

（歩行：写真下）。軽度の内反尖足あり、足関継続してきました。今回は治療用装具ではな

節の分離運動認め、年齢的にも若く、将来はく、在宅生活での使用を目的とした機能代償

児玉：入院時の機能予後はどう考えました

復職も予定していく、活動性の高い方です。

用装具の検討として PAFO（写真２）を考えか。

下肢装具は背屈フリー、底屈制動の可能なました。
勝谷：画像上は錐体路の圧迫はあるものの、PAFO（装具：写真 1）を考えています。
児玉：わかりました。治療効果として、どの大きく損傷しているとは考えにくく、51 歳の児玉：スタンダードには重度の感覚障害があインペアメントが改善したために装具の変更

初発であることからも機能予後は良好と考えり、膝、足関節の支持性も不安定であることを考えたのでしょうか。それとも軽量化を重ました。入院時の重度感覚障害が問題となるにより両側金属支柱付短下肢装具が適応でし視したのでしょうか。

ことは予想されましたが。入院時より下肢装勝谷：いいえ、軽量化という側面は考慮してことにより歩行能力の向上のみならず、感覚いません。インペアメントとして深部感覚障障害の改善にも寄与したと考えています。

ょう。ヒップの筋力は？
勝谷：現状では MMT ４レベルです。

具を利用した積極的な立位、歩行訓練を行う害の中等度改善がみられました。これは両側②児玉：そうするとやはり KAFO ではなく AFO

金属支柱付短下肢装具により足関節を固定、兵庫医科大学病院の適応ですよね。何故、金属支柱付短下肢装歩行訓練の難易度を調整することで歩行にお西宮協立リハビリテーション病院

具ではないの？重度深部感覚障害の場合は重ける膝コントロールを再学習することが可能

勝谷将史先生錘などを利用することから本来なら金属支柱となったためだと考えます。これにより反跳付短下肢装具が適応ではないでしょうか？

膝は軽減、PAFO でも膝のコントロールが可CRASEED NEWS No. 21

児玉典彦先生リ ハ ビ リ 臨 床 Tips！

兵庫医科大学

道免和久先生によるリハビリ科専門医あるいは療法士の皆様に、 秘伝 と言えるかはわかりませんが、教科書に書いていない臨床上の Tips（コツ）をお伝えするコーナーです。

Dr. Domen·s Tips

その１

Dr. Domen·s Tips

片麻痺は麻痺以外から診る

その 2

動作中の重心を「見よ」「片麻痺」の診察では、どうしても「麻痺」の評価が先行して動作について考察できたら、運動療法の理論もわかりやすくなしまいがちです。しかし、これでは深い洞察力や臨床力は増しまり、リハビリ科医としての自信にもつながります。動作を観察すせん。

るときのポイントの一つ、それは重心を「見よ」ということ。

脳卒中片麻痺は、大きく分けて４つの側面から診察するのがコえっ、重心は見えない？

そうです。見えません。重心は「安ツ。（１）高次脳、（２）体幹、（３）非麻痺側、（４）麻痺側です。

静時立位で S2 の前、身長の 55％の高さにある」というのは専門

そしてこの順番で診察するのがポイント。そう、麻痺は最後（！）

医試験の過去問。では、動作中はどこにある？……なんてことはなのです。これは絶対にというわけではありませんが、麻痺以外わかりません。だから試験にも出ませんが、それを見ようと努力の側面を忘れないために僕はこうしています。麻痺を診る前にどすると臨床力が倍増します。有名な立ち上がり動作のポイントはれだけ詳しく診られるか、臨床力が問われるところかもしれませ「重心を上方ではなく前方に移動させること」でしたよね。同じん。皆さんも自己評価してみましょう。特に（２）や（３）あたように、立位で後方につっぱる人の重心は、体幹の後方数十セン

りは簡単ではないところです。

チ付近に見える、と思って観察します。寝返りができそうででき「片麻痺を診察するのにいつまでたっても片麻痺を評価しない」

ない人と、月面宙返り後の着地で倒れそうで倒れない内村選手の診察。たとえて言えば、一番好きな寿司ネタを最初からは食べな重心。随分違うようですが、どちらも一つの重心位置の制御といい、とか、ソロまでの導入部が長い協奏曲の方がワクワクするとう点では同じです。まずはそのような「目」で重心を「見て」みか……につながりますよね（笑）。て下さい。つづきはまたそのうちに。

Q&A

リスク管理
〜こんな時あなただったらどうする？〜

リハ中の不整脈＜解説＞
脳卒中症例では3割程度に心筋虚血の素質があるとしている研究があります。また脳卒中後の死亡原因の上位に心血管系イベントがあります。
このため脳卒中症例のリハにあたっては心血管系イベントにも十分な注意が必要です。このため急性期の全身状態が不安定な時期にリハを実施する場合はバイタルサインの十分な把握が必要です。可能であればモニター心電図を確認して、脈拍数や不整脈の有無を確認しながらリハを進めましょう。

症例 70歳、男性、脳梗塞のため入院した患者さんです。喫煙

ここでみられた心室性期外収縮は比較的頻度の高い不整脈です。しかし重度の期外収縮の場合は心室頻拍（VT）に歴あり、糖尿病あり。入院時の心電図では異常はみられませんでし

至ることもあり、油断はできません。重症度の評価方法とした。脳梗塞発症から1週間目に歩行訓練をしていたところ、動悸のては、期外収縮の有無だけでなく、その出現頻度、連発の有訴えがありました。モニター心電図を確認すると心室性期外収縮無、波形の評価が必要です。

（PVC）がみられました。モニターの画面では期外収縮の回数は比バイタルサインに応じたリハの中止基準は日本リハ医学会

較的多いように見えます。患者さんの外見には重篤感はなく、そののガイドラインに記述されているので、これも参考にしてく他のバイタルサインは安定しています。

ださい。

（亀田総合病院 宮越浩一先生）

表：Lown 分類

QGrade

不整脈にどう対応したらよいでしょうか？

0PVC なし

リハは継続しても大丈夫でしょうか？

1散発 PVC

2頻発 PVC（1 回 / 分または 30 回 / 時以上）

3多型性 PVC

4連発 PVC

4a２連発

により期外収縮が増加した場合はリハを中止する。Lown 分類 4b や 54b３連発以上

は比較的緊急性が高いと判断し、早急に医師に状況を報告する。

5早期 PVC（R on T 型）

A

解答例：

Lown 分類（表）に従って重症度を評価する。重度の場合や、運動CRASEED NEWS No. 21③

KYOTO

OSAKA
B-2

A-2

梅田地下街

ありよしୁશ!ߠၯ

有吉

ぶらり横丁

祇園町北側、四条通りから細い細い路地を入ります。お店は凛とした清潔な空気に満たされています。割烹とお寿司の

夜の梅田地下街を西梅田の方向に向かって進むと、次々とお店、基本的に料理はお任せで大将こだわりの素材が繊細に人が吸い込まれていく通路があります。その名も、「ぶらり料理されて少しずつ出てきます。最後にお好みのお寿司をど横丁」。小さなお店が通路を挟んでたくさん並んでいるので、うぞ。大将が気さくで一見さんでもすぐに打ち解ける話術、細かい店名はわかりません。しかし、一度立ち寄るとその楽しくって、美味しくって、ついつい飲みすぎてしまいまディープな世界に魅了されることでしょう。仕事帰りに一杯す。アフターも希望すればおしゃれなバーや後日に特選素材飲む人、酔って店をはしごしている人、いつも人でいっぱいのBBQなど……連れて行ってで、店に収まり切れずに通路にはみ出る人もいます。どの店くれます。予約して訪れてくだも壁に無造作に貼られたメニューはとても豊富で、リーズナさい。

ブル。きっと、飲み会の後の空いた小腹のお供にはぴったり（田中奈央子先生）です。特に、酔った後に食べる締めのラーメンの美味ょ〜なこと！ さぁ、今日も帰りにちょっとだけ、「ぶらり」と寄って（酔って）いきましょうか。

バリアフリー情報（内山侑紀先生）

路地が狭く凸凹があるため車椅子バリアフリー情報

は難しいでしょう。

基本カウンター席で、背もたれなしの丸椅子しかありません。
住所：京都府京都市東山区祇園町北側 282-5
住所：大阪府大阪市北区梅田 3 地下街 7 号

TEL ：075-541-5639
営業時間：不確定

TEL ：不明（店舗により異なる）

定休日：不定休

CRASEED2012 年度セミナースケジュール

9/22 （土）リハプロ『脳卒中機能評価 ･ 予後予測セミナー』（兵庫医科大学）

9/29 （土）リハプロ『ニューロリハビリテーションのためのニューロサイエンス講演会』（兵庫医科大学）

9/30 （日）リハプロ『リハビリテーションリスク管理セミナー〜急性期から訪問まで〜』（兵庫医科大学）

2013 年
2/3 （日）アドホック講演会『障害受容を越えて』（兵庫医科大学平成記念会館）

2/3 （日）『ADL 評価法 FIM 講習会

2/23 〜 24 （土〜日）

西日本第 10 回』（兵庫医科大学平成記念会館）『呼吸理学療法実践セミナー』（兵庫医科大学）※ 各セミナーは、正会員 20％割引、賛助会員 10％割引、学生（大学生・専門学校生）20％割引でございます。

▼ 申込方法http://www.neuroreha.jp/index.html または、http://craseed.sakura.ne.jp/ 申込専用フォームよりお申し込み下さい。追って、参加可否、受講料振込先などをお知らせ致します。ご不明な点がございましたら、事務局までお問い合わせ下さい。
兵庫医科大学リハビリテーション医学教室（木村・久保 ･ 高橋）E-mail：oﬃce@craseed.org④

CRASEED NEWS No. 21