（介護予防）訪問リハビリテーション重要事項説明書＜令和 ６ 年 ６ 月 １ 日 現在 ＞
１．当診療所が提供するサービスについての相談窓口
電話

０２７０－６２－３３３３ （午前８時 30 分～午後５時まで）

担当

小林 照美

下西 優子

＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２．大井戸診療所の概要（１） 提供できるサービスの種類と地域
事業所名

大井戸診療所所在地

群馬県伊勢崎市東小保方町４００８－１

介護保険指定番号

訪問リハビリテーション（群馬県 1010211280）

その他のサービス（居宅療養管理指導）

サービス対象地域

伊勢崎市内 ・ 太田市新田地区＊上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください

月曜日～土曜日

営業日（ただし祝日及び 12 月 30 日～１月 4 日は休業）

サービスの提供時間帯

平日

９：００～１７：００（２） 同事業所の職員体制
管理者

医師

大澤 誠

従事者

資格

常勤非常勤計

医師

1名

3名

4名

理学療法士

2名

1名3名

３．サービス内容（１）（介護予防）訪問リハビリテーション
通院が困難なご利用者様に対し、居宅にて理学療法士・作業療法士による専門的リハビリテーションを、当診療所医師の指示に基づいて提供する医療系サービスです。ご利用者様の生活機能の維持又は向上を目指し、心身機能の状況に応じたリハビリテーションでその人らしい暮らしを支えます。
（2）訪問リハビリテーション計画
ご利用者様の状態に合わせて医師及び介護支援専門員と協議し、ご利用者様及びご家族と相談のうえ、訪問頻度と実施時間および具体的な実施内容を記載した訪問リハビリテーション計画を作成します。訪問リハビリテーション計画はサービスの変更時、及び３か月を目安に見直しを行ないます。
※主治の医師から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーションを行なう必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から１４日間に限っては医療保険による提供となります。

４．利用料金（１） 利用料
介護保険からの給付サービスを利用する場合は、負担割合証記載の負担割合分がご利用者様負担金となります。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
また、要介護・要支援認定以前にサービスを開始しその後非該当（自立）と判定された場
合、契約は自動的に終了となりますが、すでに提供されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。
【 料金表 －基本料金 】※「負担金の目安」は負担割合が１割の場合です。

訪問リハビリテーション費
1 回 20 分あたり 308 単位

40 分の場合 616 単位

金額￥6,264（1 割負担の場合）

介護予防訪問リハビリテーション費
1 回 20 分あたり 289 単位

40 分の場合 578 単位

金額￥5.878（1 割負担の場合）※介護保険を利用する場合、２０分の実施を１回として週６回が限度となります。
ただし、退院（所）から３ヶ月以内に限り週１２回まで実施可能です。
※負担割合は介護保険負担割合証に準じ、２割・３割の場合があります。
※実際の利用料金は月毎にまとめて集計され、単位を円に換算します。
当事業所は伊勢崎市に所在するため、１単位あたり１０．１７円に換算されます。
※介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は一旦介護保険適用外の場合の料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を後日市町村の窓口に提出しますと、差額の払戻しを受けることができます。
※訪問開始時に体調観察を行ない、状況によってはその日のリハビリテーションを中止したり短時間で終了したりすることがあります。その場合には料金が発生しないか、２０分以上の時間を要した場合には２０分を単位とした料金が発生します。
（２） 交通費
前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
（３） キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金を頂きます。キャンセルが必要となった場合は、至急ご連絡ください。
（連絡先 電話０２７０－６２－３３３３ ）
ご利用日の午前９時までにご連絡いただいた場合

無料

ご利用日の午前９時までにご連絡がなかった場合

当該料金の１０％（４） その他①ご利用者様の住まいで、サービスを提供するために使用する水道・ガス・電気等の費用や、生活機能訓練や作業療法で使用する材料費は、ご利用者様のご負担になります。また、訪問に自動車を利用する場合には、駐車場を提供していただくことが必要です。
②サービス実施記録の複写物の交付を希望する場合、謄写に係る実費相当として１枚当たり１０円を頂きます。
（５）料金のお支払方法①契約時にゆうちょ銀行あるいはＧ-ＮＥＴによる口座自動振替を選択してください。
②毎月、１０日までに前月分利用料金の合計金額の請求書を発行いたします。
③自動振替は毎月２５日が引き落とし日となっており、手数料は事業者が負担いたします。
④ お支払いいただきますと、領収証を発行します。
※口座自動振替によるお支払いが困難な場合には、個別にご相談ください。
５．サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、当院受診時に医師にご相談ください。医師の指示が必要です。
お電話等にて申込みいただくと、当診療所職員が説明にお伺いいたします。
※ 居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、介護支援専門員にご相談ください。
（２）サービスの利用について①主治医が当診療所の場合訪問リハビリテーションのサービスは、医師の指示で診察日から最長３ヶ月行なうことが出来ます。３か月を超えての継続は医師の判断によりますので、期間内の受診が必要です。医師と相談の上、当診療所への定期的な受診をお願いします。
②主治医が当診療所以外の場合訪問リハビリテーションを利用するには、主治医からの診療情報提供書が必要です。
診療情報提供書をお持ちのうえ、当診療所に受診して医師にご相談ください。
訪問リハビリテーションは、当診療所医師の指示によって行うことが出来ます。
その後も医師の判断により、３か月以内の間隔で定期的な当診療所への受診が必要です。
（３）サービスの終了① ご利用者様のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出下さい。
② 当診療所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。
③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ ご利用者様が介護保険施設等に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていたご利用者様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合※ この場合、条件を変更して再度契約することができます。

・ ご利用者様がお亡くなりになった場合④ その他
・ 当診療所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、ご利用者様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当法人が破産した場合、ご利用者様は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができ ます。
・ ご利用者様が、サービス利用料金の支払を２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 30 日以内に支払わない場合、またはご利用者様やご家族などが当診療所や当診療所のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場
合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
６．当診療所の訪問リハビリテーションサービスの特徴等（１） 運営の方針①当診療所の理学療法士等は、ご利用者様の心身の特性を踏まえて全体的な日常生活動作の維持回復を図ると共に、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援いたします。
②事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの緊密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
（２） サービス利用のために事 項

有無

備 考

理学療法士等の変更の可否○

変更を希望される方はお申し出ください

従業員への研修の実施○

年２回以上研修を実施しています

サービスマニュアルの作成○

７．緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、必要な措置を施すと共に、事前のうちあわせにより、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。
主治医
ご家族

主治医氏名

大井戸診療所大澤 誠

連絡先

０２７０－６２－３３３３

氏名
連絡先

８．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、必要な措置を施すと共に、市町村・ご家族様・居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。また、当該事故の状況及び事故に際して採った処置について記録し、賠償すべき事故が発生した場合には損害賠償を行います。

９．サービス内容に関する苦情① 当診療所ご利用者様相談・苦情担当
担当

小林 照美

下西 優子

電話０２７０－６２－３３３３② その他
当社以外に、お住まいの区市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
群馬県健康福祉部介護高齢課

電話 ０２７－２２６－２５７４

伊勢崎市健康推進部介護保険課

電話 ０２７０－２４－５１１１

太田市役所介護サービス課

電話 ０２７６－４７－１８５６

群馬県国民健康保険団体連合会介護保険課 電話 ０２７－２９０－１３２３
１０．非常災害対策(１)感染対策の強化
感染症の予防及びまん延防止のため、法人の委員会活動を通した指針の整備、ならびに研修・訓練の実施に取り組んでいます。
(２)事業継続に向けた取組の強化
感染症流行時や自然災害が発生した場合であっても、必要なサービスが継続的に提供できるよう、業務継続に向けた計画等の策定、ならびに研修・訓練の実施に取り組んでいます。
１１．虐待防止に関する事項(１)利用者の人権擁護及び虐待防止のために、法人の委員会活動を通して指針を整え、計画的に研修を実施しています。
(２)上記の措置を適切に実施するために担当者を設置しています。
大井戸診療所 高齢者虐待防止推進担当
担当者：齋藤 克美(３)なおサービス利用中に、従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
１２．秘密保持に関する事項(１)従業者は守秘義務を遵守し、個人情報の保護に取り組みます。
(２)業務上知りえた利用者や家族の情報を本来の目的以外で、漏洩することはありません。
(３)従業者を退職後においても、情報や秘密を保持すべき旨を雇用時に契約しています。
１３．身体拘束に関する事項(１)サービス提供にあたり、利用者またへ他の利用者の生命、または身体を保護するため、切迫性・非代替性・一貫性の要件を満たす以外には、李商社の行動を制限する行為を行いません。
(２)やむを得ず身体拘束等を行う場合には、本人または家族に対して、身体拘束の内容・理由・期間について説明し同意を得た上で、その態様や心身の状況など必要な事項を記録します。

１４．ハラスメント対策に関する事項(１)男女雇用機会均等法等におけるハラスメント対策に取り組んでいます。
(２)適切なハラスメント対策を強化するため、法人内にて指標を整備し、職員からの相談体制等を整えています。
１５．当法人の概要
名称・法人種別

医療法人あづま会

代表者役職・氏名

理事長 大澤 誠

本部所在地

群馬県伊勢崎市東小保方町４００５番地の１

本部電話番号

０２７０－６２－３３３３
１．大井戸診療所の経営
２．訪問看護ステーションおおいどの運営
３．高齢者地域支援センターおおいどの運営

定款の目的に

４．ケアマネジメントセンターおおいどの運営

定められた事業

５．いきいきデイサービスおおいどの運営
６．デイサービスセンターおおいどの運営
７．在宅包括サービスおおいどの運営
８．その他これに付随する業務

訪問リハビリテーションの提供開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明し、交付しました。

事所

在地群馬県伊勢崎市東小保方町４００５番地の１

法人

名

医療法人あづま会

業者

代 表 者 名大澤 誠

説 明 者 氏 名

大井戸診療所 ●● ●●私は、契約書および本書面により、事業者から訪問リハビリテーションについての重要事項の説明をうけ、受領しました。
令和
住所

氏

名

住所

氏

名

続

柄

住

所

氏

名

続

柄

利用者

代筆者

ご家族

代筆理由

年月日