診断書・証明書等の申込手続きについてご用意いただくもの／お手続き「診断書（証明書）等交付依頼書」

ご来院時の場合

ご郵送の場合病院１階 1、２番受付前、記載台

当院ホームページより、にご用意があります

ダウンロードいただけます※

生命保険会社様式、申請（提出）先にお問い合わせいただき、お取り寄せください

各種公費制度の指定書式※当院所定診断書をご希望の方は、担当医師にご相談ください

文書発行手数料

別記、【文書発行手数料】をご覧ください
病院 1 階 3 番窓口

お手続き場所（宛）医師事務作業支援室（書類担当）※お手続きに関しましては、【お申込み時の注意点】をお読みください

お受取り方法「診察券」又は、「診断書（証明書）等申込書兼確認票」をご持参ください※お申込みがご来院（または郵送）でもお受取りを郵送（または来院時）でお選びいただけます※患者さん以外の方がお受取りになる場合は、【お申込み時の原則】をお読みください「普通郵便」での取り扱いとなります※ご返送先をご記入のうえ、返信用封筒のご用意をお願いいたします※万が一、郵便事故等が発生しても、当院で責任を負いかねますので、ご了承下さい

お申込み時の注意点
・ ご入院中の方で、生命保険会社の診断書をご希望される場合は退院日又は退院が決まりましたらお申込みください・ 文書によっては、事前に医師の了承が必要となる場合があります・ 医師手書きによる文字判読困難や不鮮明などといった問題を避けるため、当院様式にて発行する場合がございます・ 各指定用紙の項目にない内容は、原則記載できません
・ 医師作成後（発行後）のキャンセル及び内容変更はお受けできませんので、あらかじめご了承ください

お申込み時の原則 ： 患者さん本人のご同意が必要です
・ 診断書・証明書等は、患者さんの大切な個人情報ですので、お申込み・お受取りは、原則患者さん本人、または代理人であることを確認したうえで承っております・ ご家族を含む代理人が請求される場合には、次の書類をご準備ください①患者さんからの委任状※（原本）※当院ホームページよりダウンロードいただけます＊お申込又はお受取時に必ずご提出ください。お受取時までに確認できない場合、交付いたしかねます②患者さんの身分証明書コピー③代理申請される方の身分証明書（コピー可）、ご連絡先確認④戸籍謄本（コピー可）



文書発行手数料 ： 傷病名・治療内容ごとに発行手数料がかかります
生命保険
身体障害者申請診断書
11,000 円
11,000 円（入院を含む内容の証明）
障害年金診断書
生命保険
当院所定診断書4,400 円
4,400 円（外来のみの内容の証明）（直接医師にお申し出ください）
100 点 ※その他の診断書、証明書等発行手数料につきまして傷病手当金支給申請書
は、担当者にお問合せください（健康保険適用）交付までの期間 ： 文書発行には 2～3 週間ほどお時間をいただいております※手術病理結果が必要な文書は、手術から結果がでるまで、1～2 カ月程度お待ちいただきます

お問合せ先 （郵送申込先）〒135-8550 東京都江東区有明 3-8-31
がん研究会有明病院

医師事務作業支援室（書類担当）※「委任状」及び「診断書（証明書）等交付依頼書」は、病院ホームページ（下記）よりダウンロードいただけます
https://www.jfcr.or.jp/hospital/examination/outpatient/

TEL： 03-3570-0405（直通） 平日９時～１６時３０分※病院休診日（土・日曜・祝日・年末年始 12/29～1/3）はお取り扱いできません
公益財団法人がん研究会有明病院

2024/07/01Ver.1.5

診断書（証明書）等交付依頼書
こちらの用紙にご記入のうえ、３番受付カウンター又は郵送にてお申込みください

申 込 日

20

年月日

該当に〇、②③の方は患者さん以外の申込欄も記載

申請者① 患者本人

②家族

③ 代理人

診察券
番号

ふ り が な

患者氏名
郵便番号（-）

患者住所
患 者
連絡先

携帯電話

患者さん以外（②家族、③代理人）の方が申し込まれる場合は、こちらもご記入ください※患者さん本人の同意がない場合、原則、お申込み頂けませんので、あらかじめご了承ください※申請者の本人確認書類のご提示、及び、コピーを取らせていただきます
患者さんとの続柄（ご関係）

ふりがな

申請者名
住 所

患者住所と同じ連絡先

患者連絡先と同じ患者さん同意あり ・ なし

それ以外↓〒
それ以外 （ 自宅 ・ 携帯 ・ その他：）

電話番号：＊身分証明書持参 （ あり ⇒ 運転免許証 ・ マイナンバーカード ・ 障害者手帳 ・ その他［］ ・ なし ）＊委任状（原本）持参 （ あり ・ なし ）＊謄本（コピー可）持参 （ あり ・ なし ）※患者さん以外の方が診断書をお受け取りになる場合は、委任状原本、謄本ならびに、患者さんと代理人の身分証明書コピーのご提出が必要です。

◎申込内容 診断書（証明書）種類
診療科 【】

担当医 【】□ 生命保険 （通院あり ・ なし）, 抗がん剤治療 , 放射線治療 , 外来手術 , 病名診断 , 他（）※ご入院中の方は、退院日または退院が決まりましたらお申込みください。
※手術時の病理結果が必要な文書の場合、結果説明を受けられた後のお渡しになります。
期間： 入院 通院 放射線 抗がん剤 外来手術
年月日～年月日

期間： 入院通院

放射線抗がん剤外来手術

年月日～年月日

期間： 入院通院

放射線抗がん剤外来手術

年月日～年月日

労務不能期間：年月日～年月日

証明期間：

年月日～

年月日

年月日～

年月日

□ 傷病手当金支給申請書□ どけん共済□ 職場提出用診断書 （復職 ・ 休職） ※□ 障害年金診断書＊ 詳細について、別途お申込み用紙のご記入もお願いしております□ 身体障害者診断書＊ 人工肛門は、永久的のみ該当となります（一時的手術は該当しません）□ ※その他

記載内容についての補足、上記以外の書類等をご希望の場合、こちらにご記入ください。
＊お申し出いただいた内容をお約束するものではございません。

◎希望受取方法【 来院受取 ・ 郵送受取 （ ①患者住所 ・ ②申請者住所 ・ ③ ①②以外） 】

郵送受取をご希望の方は 普通郵便の取扱い となりますのでご了承ください。
上記ご承諾の上、郵送受取をご希望の方は①②③のいずれかに〇をつけてください。
3 番受付カウンターにて、返送用封筒に送付先住所・宛名をご記入いただきます
公益財団法人がん研究会有明病院

2024/07/01Ver.1.5

診断書（証明書）等交付依頼書

記入例

こちらの用紙にご記入のうえ、３番受付カウンター又は郵送にてお申込みください

申 込 日

20 24 年

7 月

1日

該当に〇、②③の方は患者さん以外の申込欄も記載

申請者① 患者本人ありあけ はなこ

ふ り が な

郵便番号（ 135-

家族

診察券番号

有明 花子

患者氏名

②8550

③ 代理人

012345-6）

患者住所

東京都江東区有明 3-8-31 ガンケンガーデン 1001 号室

患 者
連絡先03-0000-0000

携帯電話

080-0000-0000

患者さん以外（②家族、③代理人）の方が申し込まれる場合は、こちらもご記入ください※患者さん本人の同意がない場合、原則、お申込み頂けませんので、あらかじめご了承ください※申請者の本人確認書類のご提示、及び、コピーを取らせていただきます
ふりがな

りんかい たろう

申請者名臨海 太郎

住 所

患者住所と同じ連絡先

患者連絡先と同じ患者さんとの続柄（ご関係）

患者さん同意兄あり ・ なし

それ以外↓
〒100-8550 東京都江東区豊洲 20-8-31 トヨスマンション 303 号室
それ以外 （ 自宅 ・ 携帯 ・ その他：）

電話番号： 090-0000-0000＊身分証明書持参 （ あり ⇒ 運転免許証 ・ マイナンバーカード ・ 障害者手帳 ・ その他［］ ・ なし ）＊委任状（原本）持参 （ あり ・ なし ）＊謄本（コピー可）持参 （ あり ・ なし ）※患者さん以外の方が診断書をお受け取りになる場合は、委任状原本、謄本ならびに、患者さんと代理人の身分証明書コピーのご提出が必要です。

◎申込内容 診断書（証明書）種類
診療科 【胃外科】

担当医 【佐野 武】☑ 生命保険 （通院あり ・ なし）, 抗がん剤治療 , 放射線治療 , 外来手術 , 病名診断 , 他（）※ご入院中の方は、退院日または退院が決まりましたらお申込みください。
※手術時の病理結果が必要な文書の場合、結果説明を受けられた後のお渡しになります。
期間： 入院 通院 放射線 抗がん剤 外来手術
2023 年 12 月 1 日～ 2023 年 12 月 15 日
期間： 入院

通院

放射線抗がん剤

外来手術

期間： 入院

通院

放射線抗がん剤

外来手術□ 傷病手当金支給申請書

2024 年 1 月 15 日～

2024 年 5 月 25 日

年月日～

年

月日

労務不能期間：年

月日～年月日証明期間：年月日～年月日

年月日～年月日□ どけん共済□ 職場提出用診断書 （復職 ・ 休職） ※□ 障害年金診断書＊ 詳細について、別途お申込み用紙のご記入もお願いしております□ 身体障害者診断書＊ 人工肛門は、永久的のみ該当となります（一時的手術は該当しません）☑ ※その他

記載内容についての補足、上記以外の書類等をご希望の場合、こちらにご記入ください。
＊お申し出いただいた内容をお約束するものではございません。

生命保険の診断書には、抗がん剤治療についても記載してください◎希望受取方法【 来院受取 ・ 郵送受取 （ ①患者住所 ・ ②申請者住所 ・ ③ ①②以外） 】

郵送受取をご希望の方は 普通郵便の取扱い となりますのでご了承ください。
上記ご承諾の上、郵送受取をご希望の方は①②③のいずれかに〇をつけてください。
3 番受付カウンターにて、返送用封筒に送付先住所・宛名をご記入いただきます

公益財団法人がん研究会有明病院

2024/07/01Ver.1.5