重要事項説明書(訪問看護)

１．当法人の概要
名称

株式会社ほほえみ

代表者名

貞包健一

所在地

〒807-0845
北九州市八幡西区永犬丸南町 2 丁目 2-41

連絡先℡（093)280-1089

事業の概要

医療保険、介護保険に基ずく訪問看護

２．事業所の概要
事業所名

ほほえみ訪問看護ステーション

所在地〒807-0845
北九州市八幡西区永犬丸南町 2 丁目 2-41

事業所指定番号4066690928

連絡先

電話：(093)280-1089

サービス提供地域

北九州市.中間市.水巻町

３．事業所の職員体制職種従事するサービス内容

所長

管理者は業務の管理を一元的に行います。

1 名 （常勤兼務）

訪問看護師

かかりつけの医師より訪問看護指示書を受け3 名 （常勤）た後、利用者様の状態に合わせ、必要に応じた1 名 (管理者と兼務)サービスを提供します。

1 名 （パート）

事務業務又は事務職務の連絡等を行います。

1名

事務担当職員人員（非常勤）

４．営業日及び営業時間
営業日

営業時間

月曜日から金曜日まで（注）年末年始（12/31～1/3）をのぞく

午前 8:30～午後 5：30 まで

土日祭日はお休み。要相談。

※ご利用者様の状況に応じて、必要な場合には営業時間外での訪問看護活動を行います。
※24 時間対応体制加算

利用する利用しない（いずれかに○を付けてください）※緊急時訪問看護加算

利用する

利用しない

（いずれかに○を付けてください）※自治体へ情報提供を了承する

了承しない（いずれかに○を付けてください）

５．事業の理念と運営方針（１）事業所の理念
・地域とともに支えあい、心のケアをめざします。
・切れ目のないサービス提供をめざします。
・目に見えないもの、声として聞こえないものを大切にします。
・ほほえみの笑顔を絶やしません。
・ほほえむ心を育てます。
・一日一日ひとり一人のふれあいに感動を作ります。
・全員の和をひとつの絆で結びます。
（２）運営方針①事業所は、「要介護状態の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養ができるように支援する。
②事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿蜜な連携を図り、総合的なサービス提供につとめるものとする。
③事業所は、以下の場合を除いて、正当な理由なくサービス提供を拒まない。
・事業所の現員からは、利用申し込みに応じきれない場合
・利用申し込み者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外である場合、その他利用申し込み者に対し、自ら適切な指定訪問看護を提供する事が困難な場合。

６．緊急時又は事故発生時における対応方法
事業所及びその従事者は、サービスの提供中に、利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じたとき、又は事故が発生したときは、速やかに主治医に連絡し、適切な措置を講ずるとともに、管理者の指示に従い、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅支援事業者等に報告するものとする。
事業所は、事故の状況や事故に際して取った処置について、記録するとともに、事故発生の原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講ずるものとする。

７．非常災害時の対応
利用者様の居住区域において、訪問できない何らかの災害が発生した場合は、連絡手段が確保されている場合を除いては、予定されている訪問を急遽、取りやめる場合があります。その場合、連絡手段が確保できた時点で連絡をいれさせていただきます。

８．利用者様へのお願い
サービスの利用にあたり、毎月、使用する保険証、介護保険証を確認させていただきます。初回時および変更あった時にコピーをいただきます。また居宅介護支援事業所が交付する、サービス利用等を確認させていただきます。

９．記録の保管と開示
サービス提供内容について記録を作成し、サービス実施の終了日より５年間保管し、ご利用者又はご家族の求めに応じてこれを開示するものとします。複写物を交付する場合には、事業者はご利用者に対して、実費相当額を請求いたします。

１０．利用者様へのお願い
サービスの利用にあたり、毎月、使用する健康保険証、介護保険証を確認させていただきます。初回時、または変更があった時にはコピーをいただきます。

１１．訪問看護サービスの内容と特徴（１）内容
ご利用者に対して次に掲げるもののうちから、かかりつけ医師の指示書に基づき必要なサービスを提供します。
① 身体の病状観察⑥リハビリテーション② 身体の清潔の保持⑦医師の指示による医療処置③ 食事及び排泄等の日常生活の世話⑧終末期の看護④ 服薬に関する指導⑨認知症看護・精神看護⑤ 褥瘡の予防・処置⑩家族への介護支援・相談（２）特徴①訪問看護師は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又はご家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
②担当看護師を決めていますが、定期的に交代し、訪問看護ステーション全体で看護に取組みます。
③主治医の指示に基づき必要なサービスを提供します。居宅サービス計画書に沿いご利用者の意向をお聞きし訪問看護計画を作成します。この計画に同意を頂いたうえで、活動をします。
④訪問看護計画書と訪問看護報告書を毎月主治医へ提出し、主治医と綿密な連携をとりサービスを提供します。
⑥ ご利用者とご家族を中心に、定期的に関係のあるサービス提供者が集まりカンファレンスを持ち、ご利用者とご家族により満足いただけるサービスを検討します。
この他、ご利用者やご家族よりサービス内容の変更希望やご利用者の心身に変化が生じた時は、速やかに関係の者及びご利用者とご家族とのカンファレンスを持ちます。

１２．個人情報保護①ご利用者・ご家族から収集した個人情報は、個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は、事業者が定める個人情報に関する規定に従い、誠実に対応します。なお、利用者の家族の個人情報についても同様です。
個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れる事のないように細心の注意を払います。

１１．苦情処理
利用者やその家族からの苦情等に迅速かつ適切に対応するために、事業所に苦情受付窓口を設置する。苦情が生じた場合は、直ちに相手方に連絡を取り、詳しい事情を把握するとともに、従業者で検討会議を行い、必ず具体的な対応を行う。また、苦情記録、その対応を台帳に保管し、再発を防ぐ。
苦情受付窓口
苦情解決責任者

入江 美保

窓口担当者

入江 美保

その他

相談・苦情については、所長及び担当訪問看護師が対応します。
不在の場合でも、対応した者が必ず「苦情相談記録票」を作成し、担当者、管理者に引き継ぎます。

電話・ＦＡＸ

093-280-1089

当事業所以外に市役所の苦情相談窓口等に苦情を伝える事ができます。

１２．キャンセル
キャンセルは必要になったときは速やかにご連絡ください。

連絡先 ： ほほえみ訪問看護ステーション
電話番号 （０９３）２８０－１０８９
利用者の都合でサービスを中止する場合には、できるだけ、サービス利用の前日までにご連絡ください。連絡がなく訪問看護師がお家に伺った場合や当日の急なキャンセルに関しては、キャンセル料をいただく事となりますのでご了承ください。ただし、利用者の容体の急変など、緊急やむをえない場合は、キャンセル料は不要です。

キャンセル料金

2000 円

１０．利用料金①利用者からいただく利用者負担金は、別表の通りです。
②この金額は、医療保険と介護保険の法廷利用料に基づく金額で下記の通りです。
③利用者負担金は、サービスを受けた翌月２０日頃までに請求書を発行し、原則ご指定の金融の口座からの引き落としでお願いします。但し、ご事情により、現金でのお支払も可能です。

令和６年６月 1 日現在

介護保険による訪問看護料金表以下のⅠ,Ⅱ、Ⅲの項目を合算したものがご利用料金
１．基本料金（訪問看護）
分類【1 単位：10,21 円】

項目基本点数⇒

利用料金(1 割負担)

20 分未満※２314 単位⇒320 円所

30 分未満471 単位⇒480 円

要30 分以上 1 時間未満

823 単位

⇒

840 円

時

1 時間以上 1 時間 30 分

1128 単位⇒1151 円

間未満

訪問看護費
※1

※１・1 月にご利用された介護保険サービスの合計単位数が、介護保険被保険者証に記載された「区分支給限度基準額」を超えた場合、超過分は保険対象外（全額自己負担）となる場合がありますので御注意ください。
※２・・20 分未満の訪問看護は、特定の場合のみ利用可能です。
基本料金（介護予防訪問看護）分類

項目基本点数

⇒利用料金
1 割負担

介護予防訪

所

20 分未満303 単位

⇒

309 円

問看護費

要30 分未満451 単位⇒460 円

時30 分以上 60 分未満

794 単位⇒

810 円

間60 分以上 90 分未満

1,090 単位⇒1112 円Ⅱ．主な加算（介護保険給付１割負担分）【1 単位：10.21 円】

加算項目

費用

説明

夜間早朝加算所定単位×1.25

午前 6 時～午前 8 時、又は午後 6時～午後 10 時の時間帯に訪問看護を行った場合。

深夜加算

所定単位×1.5

午後 10 時～午前 6 時の時間帯に訪問看護を行った場合。

複数名訪問看護加算（30 分未満）Ⅰ

254 単位/回

同時に複数の看護師等により訪複数名訪問看護加算（30 分以上）Ⅰ

402 単位/回

問看護を行った場合。

複数名訪問看護加算（30 分未満）Ⅱ

201 単位/回

看護師が補助者と訪問訪問看護複数名訪問看護加算（30 分以上）Ⅱ

317 単位/回を行った場合

特別管理加算Ⅰ

500 単位/月

特別な管理を必要とする利用者

特別管理加算Ⅱ

250 単位/月に対して訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合。

ターミナル加算

2500 単位/月ターミナルケアを行った場合に死亡月に算定。

初回加算

Ⅰ：350 単位/月 新規に訪問看護計画書を作成した
利用者臥、病院･診療所:介護保険施設から退院･退所した日に初回の訪問看護をおこなった場合
Ⅱ：300 単位/月 病院･診療所･介護保険施設から退院･退所した日の翌日以降の初回訪問看護。

長時間訪問看護加算

300 単位/回

特別管理加算の対象者に 60 分以
上 90 分未満の訪問看護の後に、1 時間 30 分以上の訪問看護を行った場合。

緊急時訪問看護加算１574 単位/月計画に位置付けられていない緊
急時訪問看護を行った場合。

退院時共同指導加算

600 単位/回病院・老健に入院、入所中の方が退院・退所の際に、訪問看護ステーションの看護師等が、退院時共同指導を行った場合、初回の訪問看護実施時に算定。

営業日以外の訪問看護を実施した場合・死後の処置をご利用の場合は、別途料金（消費税含まず）を算定します。
Ⅲ．その他の料金（介護保険給付とならないサービス）
営業日以外の訪問看護

土曜日・日曜日・祝日 12 月 30 日～1 月 3 日

3000 円/回

実施区域を超えた場合

片道 2km 以上 5km 未満、1 回訪問につき100 円

片道 5km 以上 10km 未満

〃

200 円

片道 10km 以上

〃

300 円

死後の処置

お亡くなりになった後のケアを実施した場合

15000 円

衛生材料費は実費となります

ほほえみ訪問看護ステーション令和 6 年 16 月 1 日現在

医療保険による訪問看護料金表
医療保険による訪問看護をご利用できるのは健康保険・老人保険の被保険者で、主治医が訪問看護の必要性を認めた方です。利用料内訳は以下の表をご参照下さい。
（ご利用者様負担額は、負担割合により異なります。
種類
訪問看護基本療養費 Ⅰ※１

サービスの提供時間

金額

週 3 日までの利用（1 回につき 30 分から5550 円/日

1 時間 30 分程度）
厚生労働大臣が定める疾病等（※2）の6550 円/日利用者に限り利用制限なし。週 4 日以降一日につき。
訪問

難病等複数回訪問加算※2

厚生労働大臣が定める疾病等（※2）の利用者及び主治医が必要と認め、特別指看示書が交付された場合に限り 1 日 2 回ま護

たは 3 回以上の訪問ができる。

基緊急訪問看護加算

本療

長時間訪問看護加算

3 回以上：8000

利用者やその家族の求めに応じて訪問2650 円/日 月 14 日までした場合2000 円/日 月 15 日以降

訪問時間が 90 分を超えた場合、週 1 回養に限り算定。特別管理加算を算定する場

費合に算定。
乳幼児加算・幼児加算

2 回：4500 円/日

3 歳未満、または 3 歳以上 6 歳未満の利

5200 円/週1500 円/日用者。
複数名訪問看護加算

一人の看護師による看護が困難であり、同時に複数の看護師等による訪問看護4500 円/週
1～3 日を実施した場合。
一人の看護師による看護が困難であり、

1 回/日：3000 円

看護補助者と同時に指定看護を行う場

2 回/日：6000 円合。厚生労働大臣が定める疾病等の利用

3 回/以上日：10000 円

者に限り、一日に対し複数回の設定を設ける。

訪問
看

夜間・早朝訪問看護加算

夜間（18:00～22:00）
・早朝（6:00～8:00）

2100 円/回

深夜訪問看護加算

深夜（22:00～6:00）

4200 円/回

訪問看護管理療養費

訪問看護に必要な計画的な管理に要す

月の初日：7670 円

る費用。

2 日以降：①3000 円②2500 円護

24 時間対応体制加算

管理

24 時間連絡体制にあり、緊急時に対して6520 円/月

必要に応じて訪問を行う場合に算定。
留置カテーテル、人工肛門など特別な管重度：5000 円/月

療理を行う場合に算定。軽度な状態と重症軽度：2500 円/月

養度の高い状態の二段階に設定。

費

特別管理加算 ※３

退院時共同指導加算医療機関等を退院後の訪問看護につい8000 円/月て、医療機関と共同で在宅療養上必要な指導を行った場合に算定。
特別管理指導加算

特別管理加算算定に該当する方で、退院2000 円/月時共同指導加算を算定する場合に算定される。
退院時支援指導加算

厚生労働大臣が定める疾病等や特別管6000 円/月

理加算の対象となる利用者に対して退院日に在宅で療養上の指導を行った場合。
在宅患者連携指導加算

訪問診療を実施している医療機関や訪3000 円/月

問薬剤管理指導を実施している薬局と月 2 回以上文書等により情報を共有し、その情報を踏まえて療養上の指導を行った場合。
在宅患者緊急時カンファ

利用者の状態の急変や診療方針の変更

レンス加算等に伴う、医療機関の求めによる在宅で2000 円/月 2 回迄のカンファレンスに参加し、共同で利用者や家族に療養上の指導を行った場合。
訪問看護情報提供療養費

利用者の同意を得て、利用者の居住地の1500 円/月

市町村・学校・病院・施設等に訪問看護の情報提供を行った場合。
訪問看護ターミナルケア

死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 回以死亡月に療養費上ターミナルケアを行った場合に算定。

25000 円※１ 訪問看護基本療養費Ⅱ及び訪問看護基本療養費Ⅲにつきましては、別紙にてお知らせいたします。
※２ 難病・厚生労働大臣の定める疾病の種類につきましては、該当する方にお知らせします。
※３ 特別管理加算につきましては、該当する方にお知らせいたします。

営業日外の訪問看護を実施した場合・エンゼルケアをご利用の場合は、別途料金（消費税含まず）を算定いたします。
営業日以外の訪問看護

土曜日・日曜日・祝日 12 月 30 日～1 月 3 日

3000 円/回

死後の処置お亡くなりになった後のケアを実施した場合

15000 円/回

実施区域を超えた場合

片道 2ｋｍ以上 5ｋｍ未満、1 回訪問につき100 円

片道 2ｋｍ以上 10ｋｍ未満

〃

200 円

片道 10ｋｍ以上〃300 円

衛生材料費は実費となります

ほほえみ訪問看護ステーション本書２通を作成し、ご利用者、事業者が署名捺印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

訪問看護サービス又は、介護予防訪問看護サービスの提供にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者

株式会社

ほほえみ

所在地

北九州市八幡西区永犬丸南町 2 丁目２－４１

代表者

代表取締役

貞包健一

㊞

説明者

㊞

私は、本書面により、事業者から訪問看護サービス又は、介護予防訪問看護サービスについての重要事項の説明を受けました。
令和年

利用者
氏名

㊞

利用者家族
氏名

（続柄）

㊞

月日