初版

偶発性低体温症
ガイドライン
２０１８【はじめに】

一般的には体重あたりの体表面積が大きい

低体温は高体温に比較して軽視されがちであ小児や皮下組織の少ない老人の場合には、同り、その存在に気がつかずに見逃されて観察・様の低温環境暴露でも低体温になりやすいこと診療が進められてしまうことがある。しかし、低に注意しなければならない。扇風機などに長時体温の状態は非生理的な状態であることはいう

間あたることにより低体温になることもある。近までもなく、非常に危機的な状態であることを認

年では幼児虐待や介護拒否などによるものもあ識しなければならない。日本のように四季のある。以下に二次性低体温症をきたす病態を示る国では、冬季に発生が多くなる傾向はあるが、す。

冷房などを使用する夏季にも発生することがあ

１．中枢神経系異常るため、通年で注意をしなければならない。また、通常体温維持は視床下部とその他の器官野外での寒冷暴露が多いが室内でも発生しうるが司っているが、これらの機能障害により体温ことにも留意する必要がある。の恒常性を維持ができなくなる。また頭蓋内救急現場活動において、多くの病態や状況に病変に伴う意識障害や麻痺などにより、低温おいて合併する可能性があるため、活動中には環境からの回避行動がとれなくなる結果として常に考慮をすべき病態である。

低体温となる。
２．薬剤・アルコールなど【偶発性低体温症の病態と原因】

精神科薬物・アルコールなどにより、末梢血

偶発性低体温症とは体内からの熱喪失が体管収縮による熱保持できず、また低温環境か内の熱産生を上回ったときに起こりうる病態で、らの回避行動をとれなくなる結果として低体温

直腸・食道温などの深部体温が 35 度以下にになる。

陥った総称である。熱喪失が熱産生を上回る

３．内分泌・代謝異常

場合は外的因子によることが多く、逆に熱産生下垂体・甲状腺・副腎などからのホルモン作が低下する場合は内的因子によることが多い。

用である代謝亢進により熱産生を行うが、これ低体温は心血管系、呼吸器系、中枢神経系、らに障害があれば熱産生不十分となり低体温

内分泌・代謝系、血液系、消化器系などのさまとなる。糖尿病に伴う低血糖や高血糖も原因ざまな障害が複合的に生じるため、必ず鑑別をになりうる。

要する疾患である。

４．感染症

通常、健康な人間は恒常性を維持しているた敗血症に伴い低体温になる。重症例で多くめ低体温になることはない。一次性低体温症と認められる。

いって、溺水や雪山遭難など冷所環境暴露が５．皮膚障害明確な場合もあるが本邦では比較的少なく、多広範囲熱傷や中毒性皮膚疾患などでは、くは意識障害などが先行することにより結果とし体温保持が困難となり低体温となる。て低温環境に暴露される、もしくは内因性疾患

６．医原性に伴い体温が低下する二次性低体温症やこれ非加温輸液の大量使用により低体温となる。

らが混合したものである。したがって現場での観冬季の心肺停止前輸液などで低体温を助長察に際して低体温に陥った原因を検索しなけしてしまう可能性があることに注意が必要であればならない。

る。
1７．上記が混合して低体温となる。

ようなさまざまな不整脈や心電図変化が出現する。もっとも致死的な不整脈は心室細動で【状況評価】ある。心室細動出現が予後を大きく左右する。

偶発性低体温症は寒冷暴露の環境下におい重症低体温では心筋の被刺激性が亢進してて発症するため、暴露時間や環境を評価する。

いるために、心室細動などの致死的不整脈が当然のことであるが周囲の安全を確保した後に誘発されやすい。また出現すると低体温下で患者に接触し、触診による冷感や寒冷環境なの除細動は非常に困難となる。一般的には電どを総合的に判断して低体温の可能性を評価

気的除細動は無効な場合が多く、通常は電していく。また接触時に濡れた衣服の着用があ気的除細動の上限を 3 回までとしているが、れば早期に脱がして保温を実施する。

湘南 MC では 1 回とし、それ以降は助言を求めることとする。複数回の施行は心筋損傷を【初期評価と処置】助長するだけである。

偶発性低体温症では外的刺激で心室細動などの致死的不整脈を誘発する可能性があり、

図１ Osborn J-Wave（矢印：J 波）

観察時や移動・搬送時には愛護的な行動をしなければならない。
１．意識・気道の評価
意識を確認し、気道が開通しているかを判断する。重度意識障害の場合（JCS100 以上）や気道が開通していない場合は、用手的気道確保を行い、吐物などがあれば吸引を行う。
２．呼吸の評価
呼吸抑制で換気が十分に確保されていな

４．体温の評価い場合は補助呼吸を行う。意識障害・呼吸困

体温は体表温と深部体温に分けられる。体難などの異常があれば高濃度酸素投与を行

表温は深部体温に比較して環境温度に左右う。

されやすいが測定が簡便である。体表温には

３．循環の評価

腋窩温、深部体温には口腔内温・鼓膜温・直重症例では心停止に陥る可能性が非常に腸温・食道温・肺動脈内血液温などがあるが、高くなる。また高度徐脈であることが多く、短時救急現場では腋窩温や鼓膜温測定が現実的間の頸動脈触知やモニター観察では心静止である。と間違われることがあるため、慎重に確認する

湘南地区の救急隊では、一般的な電子体

必 要 が あ る 。 ま た 教 科 書 的 に は Osborn

温計・鼓膜温計・赤外線を使用した非接触型

J-Wave (図１)が有名である。これは QRS 直体温計のどれかが使用されているが、どの体後の上に凸の波形を指すが、全例で出現する温計を使用しても問題ないと考えるが、測定わけではない。低体温下では Osborn J-Wave、精度は機器の性能により違いがあることは考

QT、QRS 延長、陰性 T 波、洞性徐脈、心房細慮しなければならない。32-34 度以下は測定動・粗動、ブロック、接合部調律、心室細動のができない機器や 30 度以下でも測定可能な2機器もある。そのため各消防で装備されてい備を各消防で考慮していただきたい。

る体温計の測定限界を把握し、エラー表示やLow が表示された場合には何度以下なのか【搬送中の観察】

事前に確認しておく必要がある。

偶発性低体温症は突然の致死的不整脈の国内における重症度は体温により分類され、出現やショック状態となりうるため、頻回な心電重症は 28 度未満、中等症は 28～32 度、軽計モニターの観察やバイタルサインの確認を行症は 32～35 度とされている。American Heartう。心肺停止に陥った場合は通常の心肺停止Association（AHA）など一部のガイドラインではのプロトコルに移行するが、通常のプロトコルと違重症は 30 度未満、中等症は 30～34 度、軽う点があるので、後述する。

症は 34～36 度とされるが、湘南 MC ガイドラインでは前者の分類を使用する。低体温症下で【心肺停止】の変化を表１に示す。しかし、必ずしも体温に低体温下では接触後に心肺停止に陥りやすく、よる重症度分類と臨床症状の重症度が一致

もしくはすでに接触時に心肺停止に陥っているするわけではないため、意識の状態、呼吸・循場合もある。しかし心肺蘇生中止の基準から低環動態などのバイタルサインを経時的に慎重体温が除外されていることからも、復温に伴いに測定をしなければならない。

心拍再開をすることも多く、また低体温下での心肺停止は脳保護の観点からも通常の心肺停表１止に比較して予後が良くなることがあるため、あ体温

きらめずに適切かつ迅速な活動が救命の鍵と症状なる。

35 度以下換気量上昇 シバリング出現

32 度以下シバリング消失 基礎代謝低下

偶発性低体温症の心肺停止の場合には、通30 度以下

換気量低下 不整脈出現 徐脈

常の心肺停止プロトコルに移行するが、以下の循環動態不安定点に注意する。

29 度以下意識障害 瞳孔散大 対光反射消失①低体温下での電気的除細動は無効なことが28 度以下心室細動多い。そのため、無効な電気的除細動は心26 度以下

昏睡 心肺停止

筋損傷を助長することとなる。したがって、1回実施後は指示医師に“低体温”であること【現場・搬送中の保温・復温方法】

を明確に伝えたうえで 2 回以降の実施の有病院前における保温・復温には限界があると無を相談する。

考えるが、更なる低体温の助長は防がなけれ②静脈路確保後の輸液により低体温を助長すばならない。寒冷暴露環境からの早期離脱やる可能性がある。加温輸液を使用することが救急車内の車内温度管理と毛布やブランケット好ましいが、室温輸液である場合には過剰になどによる保温を心掛けることが必要である。濡輸液が注入されないように注意する。

れた衣服などがあれば早期に除去する。また、③低体温下でのアドレナリンは無効なことが多心肺停止前輸液で輸液自体が低温である場

いが、投与による不利益はないため通常通り合には低体温を助長するため、保温輸液の準の投与を行う。

3

【病院選定】部に流入することで深部体温が低下すること。

基本的に 32 度以下（電子体温計で Error や

この場合には心室細動などの誘発リスクとなる。

Low）は救命センター適応である。ただし、32 度

そのため重症例では体内復温法に併用して以上でも、他の疾患が原因で低体温に陥った使用されることが多い。

ような 2 次性の偶発性低体温症も適応の範疇

2） 体内復温法とする。

体内に加温した液体や気体を循環させる、もしくは血液自体を加温することにより復温す【参考】 復温方法

る方法である。

30 度以下、特に 28 度以下では除細動や薬①加温輸液：40 度近くに加温した輸液を使剤の効果が期待できないことが多い。そのため用する。

速やかに 30 度以上へ復温することが優先され②膀胱内：膀胱留置カテーテルを使用して加る。復温方法にはさまざまな方法があるが、大温した滅菌生理食塩水などを・膀胱内に貯きくは能動的と受動的の 2 種類に分類される。

留させ復温をする。一定時間で廃棄し再度一般的には能動的復温方法が用いられる。能貯留させる。

動的には体外と体内の 2 種類に分類される。

③胃内：胃管を使用して、加温した水で時間

１．受動的復温方法をかけ胃内に貯留させる。膀胱内と同様に大気温（室温）で、自然に復温する方法であ何度か繰り返す。

る。復温速度は遅い。そのため中等症以上や④胸腔内：胸腔ﾄﾞﾚｰﾝを留置や、開胸下で加循環動態が不安定な症例には適さない。

温した滅菌生理食塩水などを胸腔内に貯２．能動的復温方法

留させ復温する方法である。心臓を直接的

1） 体外復温法に加温するため復温効果は高いが侵襲は体外より熱源を接触もしくは照射により体表大きい。

面を温めることにより復温する方法である。一⑤腹腔内：小開腹下で、CAPD 用などのカテ般的で簡便な復温方法であるが、復温速度ーテルを使用し、加温した滅菌生理食塩水は 0.5～1 度/時間程度である。電気毛布、温などを腹腔内に貯留させ復温する方法であ水循環型ブランケット、温水浸水などを使用る。加温面積が大きく復温効果は高いが侵する。体外復温法で注意をしなければならな襲は大きい。

いのは、Rewarming shock と After drop であ⑥気道内：加温した酸素や空気で換気する方る。

法である。挿管下であれば呼吸器を介してRewarming shock とは体外復温法にて復温使用可能である。

した場合には、表面温度上昇に伴い末梢血⑦血液：透析・PCPS・人工心肺などの体外循管が拡張するが、十分な輸液がされておらず環を使用し血液を直接加温し復温する方相対的低心拍出量となりショックになること。ま法である。復温速度は 5～1５度/時間程度

た After drop とは体外復温法にて復温した場ともっとも早い。PCPS と人工心肺は復温中合に拡張した末梢血管から低温な血液が深の循環補助も可能である。

4偶発性低体温症のフローチャート
状況評価

初期評価

全身観察

患者周囲の環境などの情報収集（室外；気温・天候など 室内；室内温など）意識の確認
気道の確認
呼吸の確認
循環の確認
体温の測定

異常が確認されれば各プロトコルへ移行
高度徐脈・徐呼吸になっていることがあり、心肺停止の判断は慎重に行わなければいけない。

① 濡れた衣服など低体温を助長するものは除去② 保温を常に考慮③ 愛護的に扱う④ モニター装着し、J波の確認
致死的不整脈の出現を継続的に観察⑤ 二次性の低体温も考慮し外傷・内因性疾患を踏まえた全身観察を行う*体温による重症度分類

重症度評価35-32度：軽症
32-28度：中等症
28度未満：重症

体温による重症度は目安であり、バイタルサインの異常があれば重症として扱う。

*中等症・重症例は救命センター適応

継続処置・観察病院着

車内温を調節し低体温を助長させない。
毛布などで加温を心がける。
搬送中も愛護的に扱う。
他疾患合併の有無を観察
搬送中に不整脈が出現を観察
心室細動など出現時は心肺停止プロトコルへ

現場環境の報告
体温を含むバイタルサインの報告
処置・観察内容の報告