指定訪問看護重要事項説明書兼契約書別紙
１

事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称
代表者役職・氏名
本社所在地・電話番号
法 人 設 立 年 月 日

株式会社MC
代表取締役 嶋 淳
埼玉県三郷市彦川戸一丁目84番地1
平成26年4月1日

TEL048-948-6653

２ サービスを提供する事業所の概要（１）事業所の名称等
名
称 MC訪問看護ステーション
事 業 所 番 号 訪問看護（指定事業所番号 1161290113 ）所
在地 〒341-0005 埼玉県三郷市彦川戸一丁目84番地1
電話番号 048-948-6653
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 048-948-6654
通常の事業の実施地域 三郷市、吉川市、草加市、八潮市（２）事業所の窓口の営業日及び営業時間
営 業 日 年中無休
営業時間
午前8時30分から午後5時30分まで（３）事業所の勤務体制
職 種
業務内容
勤務形態・人数
管理者
1 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問 常 勤 １人看護が行われるよう必要な管理を行う。
2 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行う。
従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行う。
看護職員
1 訪問看護計画書及び報告書を作成し、訪問看
常 勤 17人（看護師・准看護師）護を担当する。
非常勤
5人
訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行う。

理学療法士３

1

サービス内容訪問看護計画の作成

訪問看護の提供

訪問看護としての在宅リハビリテーションを担当する。

常 勤
非常勤

5人
人

主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
自宅で療養される方が安心して療養生活を送れるように、主治医の指示により当訪問看護ステーション（当病院・診療所）の看護師等が定期的に訪問し、必要な処置を行い、在宅療養の援助を行います。また、必要に応じて理学療法士や作業療法士が訪問し、リハビリ治療を行います。
■療養上のお世話
身体の清拭、洗髪、入浴介助、食事や排泄などの介助・指導■医師の指示による医療処置
かかりつけ医の指示に基づく医療処置■病状の観察病気や障害の状態、血圧・体温・脈拍などのチェック■医療機器の管理
在宅酸素、人工呼吸器などの管理■ターミナルケア
がん末期や終末期などでも、自宅で過ごせるよう適切なお手伝い■床ずれ予防・処置
床ずれ防止の工夫や指導、床ずれの手当て■在宅でのリハビリテーション
拘縮予防や機能の回復、嚥下機能訓練等■ご家族等への介護支援・相談
介護方法の指導ほか、さまざまな相談対応

４ 利用料、その他の費用の額（１）介護保険による訪問看護の利用料
ア 基本利用料
利用した場合の基本利用料は以下のとおりです。利用者負担額は、原則として基本利用料の１割の額です。負担割合が2割の方は負担額も倍となります。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負担となります。
※地域区分別１単位当たりの単価１０．４２円（６級地）
看護職員による訪問の場合
サービス提供時

20分未満

間数

30分未満

利用者負担額

利用者負担額

サービス
提供時間帯

利用料

利用料

昼間
(上段：看護師による場合下段：准看護師による場合)
早朝・夜間(上段：看護師による場合
下段：准看護師による場合)
深夜(上段：看護師による場合
下段：准看護師による場合)

1割

2割

3割

1割

2割

3割

3,271円

328円

655円

982円

4,907円

491円

982円

1,473円

2,948円

295円

590円

885円

4,418円

442円

884円 1,326円

4,089円

409円

817円

1,227円

6,134円

614円

1,227円

1,841円

3,686円

369円

738円

1,106円

5,522円

553円

1,105円

1,657円

4,907円

491円

982円

1,473円

7,361円

737円

1,473円2,209円

4,423円

443円

885円

1,327円

6,627円

663円

1,326円

1,989円

サービス提供時

30分以上1時間未満

間数

1時間以上1時間30分未満利用者負担額

利用者負担額

サービス
提供時間帯

利用料

利用料
1割

昼間
(上段：看護師による場合
下段：准看護師による場合)

2割

3割

1割

2割

3割

8,575円

858円

1,715円

2,573円

11,753円

1,176円

2,351円

3,526円

7,721円

773円

1,545円

2,373円

10,576円

1,058円

2,116円3,177円早朝・夜間
(上段：看護師に 10,719円
よる場合
下段：准看護師
9,651円による場合)
深夜(上段：看護師に 12,863円
よる場合
下段：准看護師 11,581円
による場合)

1,072円

2,144円

3,216円

14,692円

1,470円

2,939円

4,408円

966円

1,931円

2,896円

13,220円

1,322円

2,644円

3,966円

1,287円

2,573円2,859円

17,630円

1,763円

3,526円

5,289円

1,159円

2,317円

3,475円

15,864円

1,587円3,173円

4,760円

理学療法士等による訪問の場合
サービス提 1日に２回までの場合
供時回数利用者負担額
サービス
利用料
提供時間帯1割2割

1日に２回を超えて行う場合
利用者負担額
利用料
3割

1割

2割

3割

昼間

3,063円

307円

613円

919円

1,531円

154円

307円

460円

早朝・夜
間

3,829円

383円

766円

1,149円

1,914円

192円

283円

575円

深夜

4,595円

460円

919円1,379円

2,297円

230円

460円

690円

イ加算
要件を満たす場合に、以下の料金が加算されます。
※地域区分別１単位当たりの単価１０．４２円（６級地）①サービスの実施による加算
加算

利用料

1割2割

3割

算

定回数等

緊急時訪問看護加算（Ⅰ）

6,252円

626円

1,251円

1,876円

緊急時訪問看護加算（Ⅱ）

5,981円

599円

1,197円

1,795円特 別 管 理 加 算 (Ⅰ )5,210円

521円

1,042円

1,563円特 別 管 理 加 算 (Ⅱ )2,605円

261円

521円

782円

タ ー ミ ナ ル ケ ア 加 算

26,050円

2,605円

5,210円

7,815円

初 回 加 算 ( Ⅰ )3,647円

365円

730円

1,095円

初 回 加 算 ( Ⅱ )3,126円

313円

626円

938円

退 院 時 共 同 指 導 加 算

6,252円

626円

1,251円

1,876円

1回当たり

看 護 介 護 職 員 連 携 強 化 加 算

2,605円

261円

521円

782円

1月に1回

2,646円

265円

530円

794円

1回当たり(３０分未満)

4,188円

419円

838円

1,257円

1回当たり(３０分以上)

2,094円

210円

419円

630円

1回当たり(３０分未満)

複 数 名 訪 問 看 護 加 算 （ Ⅰ ）複 数 名 訪 問 看 護 加 算 （ Ⅱ ）

1月に1回
1月に1回

死亡月に1回
初回のみ

長 時 間 訪 問 看 護 加 算

3,303円

331円

661円

991円

1回当たり(３０分以上)

3,126円

313円

626円

938円1回当たり

事 業 所 と 同 一 敷 地 内 建 物 の 利 用 者 又 は こ れ 以 外 の 同 一 建 物 の 利 用 者 2 0 人 以 上 に サ ー ビ ス を 行 う 場 合 90/100へ減算

医療保険による訪問看護の利用料
次の三項に該当する場合は医療保険の適用となります。
①介護保険の対象でない利用者（介護保険非該当者）②医療依存度が重度化し、介護保険適応外の利用者③厚生労働大臣が定めた疾患や病状の利用者
基本料金

利用料

訪問看護基本療養費Ⅰ（看護師、理学療法士）

週3日目まで
週4日目以降5,550円
6,550円

訪問看護基本療養費Ⅰ（准看護師）

週3日目まで
週4日目以降5,050円
6,050円

訪問看護基本療養費Ⅰ（理学療法士）週3日目まで
週4日目以降5,550円5,550円

訪問看護基本療養費Ⅱ（看護師）

週3日目まで
週4日目以降2,780円3,280円

訪問看護基本療養費Ⅱ（准看護師）

週3日目まで
週4日目以降2,530円
3,030円

訪問看護基本療養費Ⅱ（理学療法士）週3日目まで
週4日目以降2,780円
2,780円

訪問看護管理療養費（1日1回につき）

月の初日
2回以降

7,670円
2,500円加算

複数名訪問看護加算

利用料
看護師

同一建物内1人
同一建物内2人
同一建物内3人以上
准看護師 同一建物内1人
同一建物内2人
同一建物内3人以上
看護補助者(1日1回)
同一建物内1人
同一建物内2人
同一建物内3人以上(1日2回)
同一建物内1人
同一建物内2人

4,500円
4,500円
4,000円
3,800円
3,800円
3,400円
3,000円
3,000円
2,700円
6,000円
6,000円同一建物内3人以上 5,400円(1日3回)
同一建物内1人
10,000円同一建物内2人10,000円
同一建物内3人以上 9,000円
難病等複数回訪問加算(1日2回)
同一建物内1人
同一建物内2人
同一建物内3人以上(1日3回以上)同一建物内1人
同一建物内2人
同一建物内3人以上

4,500円
4,500円
4,000円
8,000円
8,000円
7,200円

24時間対応体制加算（1月につき）6,800円

早朝夜間加算深夜加算

6-8時 18時-22時
22-6時 4,200円

特別管理加算（1月につき）*状態に応じて異なります

2,500円または5,000円

緊急訪問看護加算（1日につき）

月14日まで月15日以降長時間訪問看護加算（週1回まで）

5,200円

訪問看護ターミナルケア療養費

25,000円

看護・介護職員連携強化加算

2,500円

訪問看護情報提供療養費（月1回）

1,500円

訪問看護医療DX情報活用加算（月1回）

50円

その他退院時や居宅療養でのカンファレンス等に伴

利用料

2,100円

2,650円
2,000円う加算

退院時共同指導加算
6,000円または8,000円（1月につき、利用者の状態に応じ月2回を限度）
退院支援指導（退院時）6,000円

在宅患者連携指導加算（月に1回）

3,000円

在宅患者緊急時等カンファレンス加算（月に2回）

2,000円その他
訪問看護ベースアップ評価料Ⅰ（月に1回）
訪問看護ベースアップ評価料Ⅱ（月に1回）※医療保険による基本料金に対して社会保険・国民健康保険： ３割負担
他、各種医療保険： 負担割合分

利用料780円

後期高齢者医療被保険： 負担割合分
各種、公費負担医療費受給者証： 各負担上限額まで（２）保険適用外料金① 死後の処置料
１０，０２０円②

交通費
通常の事業の実施地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域にお住まいの方は、訪問介護員が訪問するための交通費の実費をご負担していただきます。
なお、自動車を使用した場合は、通常の事業の実施地域を越えた地点から、1㎞当たり70円を請求します。

③

キャンセル料
利用予定日の直前にキャンセルをした場合は、キャンセル料をいただきます。
ただし、利用者の容態の急変や急な入院等、緊急やむを得ない事情がある場合は請求しません。なお、サービスの利用を中止する場合には、至急、御連絡ください。
利用日の前日17時までの連絡があった場合
無料
利用日の前日17時から24時の連絡があった場合 当該基本料金の５０％の額
利用日の当日に連絡があった場合
当該基本料金の５０％の額
連絡がなかった場合
当該基本料金の１００％の額④

その他① 利用者の居宅でサービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者のご負担となります。
② 通院、外出介助での訪問看護職員の公共交通機関等の交通費は、実費相当を請求します。

５ 利用者負担額、その他の費用の請求及び支払方法（１）請求方法① 利用者負担額、その他の費用は利用月ごとの合計金額により請求します。
② 請求書は、利用月の翌月１０日頃に利用者あてに発送します。
（２）支払い方法等① 請求月の２０日までに、下記のいずれかの方法でお支払いください。
・現金払い
・事業者が指定する口座への振り込み・利用者が指定する口座からの自動振替② お支払いを確認しましたら、領収証をお渡ししますので、必ず保管してください（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります）

６ 秘密の保持（１）従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業員である期間及び従業員でなくなった場合においても、その秘密を保持すべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
（２）利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の個人情報を用いません。また利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
（３）利用者又はその家族の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めます。
７

緊急時の対応方法
サービスの提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要があった場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、家族、介護支援専門員等へ連絡をいたします。

８

主治の医師

医療機関の名称

MCクリニック
松本 栄直
埼玉県三郷市早稲田1丁目18-19048-959-2233

緊急連絡先
（家族等）

氏
所
電氏
電

在話 番
話 番

名
地号
名号

1F

事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また、サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。
なお、事業者は下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 あいおいニッセイ同和損保
保険名
介護保険・社会福祉事業者総合保険

９ 職場におけるハラスメントの防止事業所は適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。
１０ 虐待防止に関する事項(1)虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに､その結果について､従業者に周知徹底を図ります｡

(2)虐待の防止のための指針を整備します｡(3)従業者に対し､虐待の防止のための研修を定期的に実施します｡(4)前3号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置きます｡
虐待防止責任者：管理者 三浦 綾
(5)事業所は､サービス提供中に､当該事業所従業者又は養護者(利用者の家族等高齢者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は､速やかに､これを市町村に通報します｡
１１ 業務継続計画に関する事項
事業者は感染症や災害の発生においてサービスを継続的に提供するための計画(業務継続計画)を策定し､必要な措置を講ずるものとします｡(1)事業者は従業者に対し､業務継続計画について説明､周知するとともに､必要な研修及び訓練を定期的に実施します｡(2)事業所は､定期的に業務継続計画の見直しを行い､必要に応じて業務継続計画の変更を行います｡
１２ 感染症対策に関する事項(1)事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会(感染防止委員会)をおおむね6月に1回以上開催するとともに､その結果について､従業者に周知徹底を図ります｡(2)事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します｡(3)事業所において､従業者に対し､感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します｡
１３ サービス提供に関する相談､苦情(1)苦情処理の体制及び手順
ア サービス提供に関する相談及び苦情を受けるための窓口を設置します｡
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりです｡
・苦情又は相談があった場合は､利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し､状況の聞き取りや事情の確認を行う｡
・特に事業者に関する苦情である場合には､利用者の立場を考慮しながら､事業者側の責任者に事実関係の特定を慎重に行う｡
・相談担当者は､把握した状況について(※スタッフとともに)検討を行い､時下の対応を決定する｡
・対応内容に基づき､必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに､利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行う｡(時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡する｡)(2)苦情相談窓口

担 当
電話番号
受付時間
受 付 日

管理者 三浦 綾
048-948-6653
午前8時30分から午後5時30分まで年中無休

市町村及び国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口等に苦情を伝えることができます｡
三郷市 市役所 福祉部長寿いきがい課
048-953-1111
吉川市 市役所いきいき推進課 介護給付係
048-982-5119
草加市 市役所 長寿・介護福祉課
048-922-0151
八潮市 市役所ふれあい福祉部 長寿介護課
048-996-2829
介護給付係
埼玉県国民健康保険団体連合会
048-824-2568
介護保険課 苦情対応係(苦情相談専用)
１４ サービスの利用に当たっての留意事項
サービスのご利用に当たってご留意いただきたいことは､以下のとおりです｡(1)サービスの提供に先立って､介護保険被保険者証に記載された内容(被保険者資格要介
護認定の有無及び要介護認定の有効期間)を確認させていただきます｡被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください｡(2)利用者が要介護認定を受けていない場合は､利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います｡また､居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって､必要と認められるときは､要介護認定の更新の申請が､遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう､必要な援助を行うものとします｡(3)利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する｢居宅サービス計画(ケアプラン)｣に基づき､主治の医師の指示並びに利用者の心身の状況､また利用者や家族の意向を踏まえて､｢訪問看護計画｣を作成します｡なお､作成した｢訪問看護計画｣は､利用者又は家族にその内容を説明いたしますので､ご確認いただくようお願いします｡(4)サービス提供は｢訪問看護計画｣に基づいて行ないます｡なお､｢訪問看護計画｣は､利用者等の心身の状況や意向などの変化により､必要に応じて変更することができます｡(5)看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は､すべて当事業者が行ないますが､実際の提供にあたっては､利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます｡(6)看護職員はサービスの提供に当たって､次の行為は行いません｡① 利用者又は家族の金銭､預貯金通帳､証書､書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭､物品､飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒､喫煙､飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為(利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く)⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動､政治活動､営利活動､その他迷惑

行為
令和

年月日

指定訪問看護、の提供開始に当たり、利用者に対して、重要な事項を説明しました。

事業者
所 在 地
法 人 名
代表者名

埼玉県三郷市彦川戸一丁目84番地1
株式会社MC
嶋 淳

説明者
事業所名
氏
名

MC訪問看護ステーション
三浦綾

印

私は、事業者から重要な事項の説明を受け、サービスの提供開始について同意しました。
また、署名の上この文書が契約書の別紙（一部）になることについても同意します。

利用者

氏名

（代理人）

氏名

〔平成〔平成〔平成〔平成〔令和〔令和〔令和２７年
２９年
３０年
３０年
２年
６年
６年

４月
１月
３月
４月
６月
４月
６月

１日制定〕
１日改訂〕
１日改訂〕
１日改訂〕
１日改訂〕
１日改訂〕
１日改訂〕