国際ロータリー第2690地区

作成要領
青少年交換派遣学生願書の記入方法〈基本事項について〉
・願書は自署以外の項目について、全てパソコンにて正確に記載すること。
・願書は正副の２通作成し、正１通は写真を貼り付け、自署・捺印をして、指定の住所まで郵送すること。
推薦ロータリークラブを通して、指定の住所まで郵送すること。
副はメールにて指定アドレスに送信すること。
・Page1〜2については留学希望学生本人が記入すること。
・Page3については基本的に保護者が記入する事。出来ない場合は本人の記入をこと。出来ない場合は本人の記入を認める。但し自署・捺印は必ず保護者が記入すこと。
・Page4については、このページ（場合によっては全てのページ可）を学校の担当者に送信し、必ず学校で記入してもらう事。
こと。
記入したものを送り返してもらい正副に添付すこと。
すること。
正には必ず捺印してもらうこと。
・Page5については、全ての書類（Page1〜4）を整え、担当のクラブに提出し、確認後、自署・捺印をしてもらうこと。
・各Pageについては記入方法を参照の上、正確に記入すること。

願書（正）の郵送先〒694‑0064〒700‑0821
岡山市北区中山下1‑5‑27 スカイパーキング3Ｆ
島根県大田市大田町大田イ76‑6
プラザホテルさんべ内
国際ロータリー2690地区青少年交換委員会事務局
大田ロータリークラブ 青少年交換委員会事務局
電話086‑201‑2690
願書（副）の送信先
oda‑rc@ginzan‑tv.ne.jp
sato‑2690@ray.ocn.ne.jp（佐藤ガバナーエレクト事務所・青少年交換委員会事務局あて）

国際ロータリー第 2690 地区 20142015 年度青少年交換派遣学生願書（派遣 2015−16）
2016‑17
レ点によりチェック
男 □

ふりがな

性

氏名

レ
女 □

別

旧仮名遣いの場合もそのまま記入する

生年月日
西暦で記入
19 ○○ 年

受験番号（記入不要）
月日記入しないで下さいヶ月

カラー写真を貼付け
写
真

本年 9 月１日現在
歳

応

住所 〒

正面・脱帽

募

番地、アパート・マンション等の部屋番号まで正確に記入すること者

胸から上を撮影

所持している場合は記入

タテ×ヨコ

メールアドレス（ＰＣ）
メールアドレス（携帯）本人専用のアドレスを記入
所持している場合は記入（持っていない場合は取得すること）○○県立○○高等学校、もしくは学校名
学年年生 出身中学
私立○○高等学校

4.5cm×3.5cm

電話

市外局番から正確に

続柄

携帯電話

氏 名

年齢

職業

続柄氏 名

年齢

職業

家族構成

同居している家族について記載すること
但し、兄弟・姉妹については別居していても記載することその場合は、続柄の後に（別）と記載
例：兄（別）

留学希望学生自身のことについてについて①好きな教科②学校内での活動（部活動・生徒会の役職等）③学校外地域活動（ボランティア等）④趣味および特技⑤これまでに海外に行ったことがレある □レ点によりチェックレ （渡航先旅行 □ハワイ）（旅行時期

中学1年時）（期間5日間）

レ （渡航先留学 □韓国）（留学時期中学3年時）（期間3日間）

その他 □ （理由）ない □⑥自分の性格（長所・短所）⑦食べ物で好きなもの、嫌いなもの、食べられないもの
特にアレルギーがあるものについては「アレルギー」と記載すること

国際ロータリー第 2690 地区 青少年交換委員会 20152014 願書 （Page1）

青少年交換プログラムについて①どこで知りましたか②なぜ志願しましたか

レ点により
チェック
レ
活動等よく知っている □名前は聞いたことがある □③ロータリークラブの理解についてよく知らない □④ロータリークラブについてなにかイメージ等がありますか

ロータリークラブについて知っていることや自分が思っているイメージについて記載すること⑤留学で何を学びたいですか、またそれを将来どう生かしたいですか⑥今、日本が直面している重要な問題を４つ上げ、そのいずれか一つについて意見を述べてください
1.
2.
3.
4.
（意見）

1〜4のうち1項目を記載

について状況等を説明するのではなく、自分の意見を中心に記載すること⑥日本のどんなところを留学先で紹介・説明したいですか⑦１年間の留学を終えた後の自分について想像してください

国際ロータリー第 2690 地区 青少年交換委員会 20152014 願書 （Page2）

国際ロータリー第 2690 地区 20152014 年度青少年交換派遣学生 保護者記入欄

ふりがな

ふりがな

氏名

氏名

親親

職業

住所 〒
パソコンにて正確に記載してください。
保護者本人が記載することが望ましいですが、できない場合は留学希望学生が記載
母父

住所 〒

ロータリー会員でレある □会員の場合 所属クラブない □○○ロータリークラブ

職業ロータリー会員である □会員の場合 所属クラブ

レない □会員でない場合は記載不要

皆様方のご子弟が派遣準備期間中または交換派遣期間中に、来日学生を３ヶ月程度ホームステイさせることができますか。
レ点によりレできない□
今は何とも言えない□チェック できる □＜プログラム重要事項＞
1. 派遣先及び出発の時期は、ロータリーの決定に従います
2. 派遣中はホスト国の法律、ロータリー青少年交換のルールを守り、自国、出身地区並びにロータリークラブの名誉を汚す事のない様、ホストクラブ指定の学校に通い、勉学に励み、国際親善に努めます3. 希望学生は（要請によっては保護者も含む）オリエンテーションには、自費により必ず参加いたします
4. 出発までの間、ロータリーにより派遣学生として不適切と判断された場合は、派遣を取消されても、なんら異議を唱えません
5. 派遣期間中、ロータリーもしくはホストロータリーから帰国命令が出された場合は、派遣期間中であっても速やかに帰国し、異議を唱えません
6. 派遣中は、ロータリー並びにホストロータリーが定める傷害保険に加入し、その手続きを出発前に完了します
7. 渡航に関しての手続き、渡航日程等は、ロータリーの指示決定に従います
8. 渡航並びに手続き等の費用は全額保護者が負担いたします
9. 派遣期間中に必要な滞在費用として、ロータリーが定める金額を用意します10. 派遣準備中並びに派遣期間中、万一事故が起こった場合、加入している保険で全てを処理し、関係ロータリークラブ並びにプログラム実行関係機関に対し一切の損害賠償請求はいたしません
11. 帰国後は、ローテックス（青少年交換学友）として、地区青少年交換委員会の指示に従い、派遣予定学生、来日学生の指導に努めます
上記のプログラムにかかわる重要事項を理解、承諾し、受験させることに同意します。
年月日（保護者自署・捺印）

保護者名※上記のプログラムにかかわる重要事項を熟読の上、必ず保護者自身が記載し、捺印すること印

国際ロータリー第 2690 地区 青少年交換委員会 20152014 願書 （Page3）

※必ず通学している学校に記載してもらってください
国際ロータリー第 2690 地区 20152014 年度青少年交換派遣学生 成績証明書・推薦書
学校名
学年

氏名
高校１年次

高校２年次

科 目

国語総合
国語

現代文
古典
数学Ⅰ

総合所見
１学期

２学期

３学期

１学期

8／141

8／141

7／141

‐

‐
‐

‐‐

‐
‐

7／141
15／141①順位による評価 【記載方法：本人順位／学年総数】

数学

数学Ⅱ
数学Ａ

外国語

ＯＣⅠ

86（68）

92（70）

90（69）

英語Ⅰ

90（78）

92（73）

95（79）

英語Ⅱ
現代社会‐
95（80）②点数による評価 【記載方法：本人点数（学年平均点）】

社会

9‑10

科学Ⅰ

‐‐

‐

体育

③評定による評価 【記載方法：本人評定ー評定段階】（例）10段階のうち9の評価④その他の方法での評価

芸

音楽Ⅰ

術

音楽Ⅱ

理

9‑10

保健・体育‐

9‑10

生物基礎科

8‑10

保険

一般・家庭

家庭基礎

欠席日数

※成績の証明は①〜④のいずれかの方法でお願いいたします。
評価によって使用する記号（／、（）、‑）が異なりますのでご注意ください。
なお、受講していない学期については‐（ハイフン）を記載してください。
④のその他については評価方法を具体的に記載してください
念のため、総合所見の末尾に評価方法を記載してください

成績証明の評価①順位による評価

志願者の本校での成績を上記の通り証明し、ロータリー青少年交換派遣学生として推薦します。
年月日

所在地 〒

電話

FAX

学校名

捺印をお願いいたします学校長

印

国際ロータリー第 2690 地区 青少年交換委員会 20152014 願書 （Page4）

国際ロータリー第 2690 地区 20152014 年度青少年交換派遣学生 推薦クラブ記入欄＜プログラム重要事項＞
1.青少年交換要覧（www.rotary.org/ja/document/888）におけるクラブの役割を確認し、遵守する
2.クラブでカウンセラーを任命し、地区青少年交換委員会と協力体制を築く
3.要請を受けたオリエンテーションには出席する
4.報告義務のある書類等に必要事項を記載し、期日までに提出する
5.願書（Page1〜4）について、記載事項を確認する
6.交換学生について責任を持ってサポートする
上記のプログラムにかかわる重要事項を理解、承諾し、交換留学生として推薦します。
年月日

国際ロータリー第 2690 地区
クラブ名

○○

ロータリークラブ（自署・捺印）クラブカウンセラー

自署にてお名前を記載してください

印

捺印をお願いします
会 長

自署にてお名前を記載してください

印

国際ロータリー第 2690 地区 青少年交換委員会 20152014 願書 （Page5）net/）から２通ダウンロード※用紙を国際ロータリー第２６９０地区ホームページ(http://www.rid2690.com/）から２通ダウンロード
して、パソコンで記載いただきますようお願いいたします。
プログラム重要事項をよくご確認ください。

特に「青少年交換要覧」は熟読いただきますようお願いいたします。
留学希望学生から提出された「国際ロータリー第2690地区 20152014年度青少年交換派遣学生願書」のPage1〜4をご確認ください。
全て確認後、自署・捺印したもの（正）を留学希望学生にお渡しください。
もう一通（副）は、留学希望学生のアドレスへ送信してください。