【記入例】＜令和４年度版＞（１） 民 生 委 員 ・ 児 童 委 員 功 労
様式 1

被 表 彰 候 補 者 推 薦 書
推薦順位(ふりがな)
氏

名

第1△△△

●●位

△△△

彰
歴性 別●●

所属･施設ｺｰﾄﾞ
(４桁)

表

推薦社協名

男0100

現 住 所
（自宅）

1943年7月7日

生年月日

2022年4月1日 現在

78歳8ヶ月○○県□□市△△町３丁目２１番地

表彰名(表彰者)

功労内容（表彰区分の名称）

被表彰年月日県知事表彰
市長表彰(指定都市のみ)
県社協会長表彰
県社会福祉大会会長表彰

民生委員・児童委員功労2005年11月1日

民生委員・児童委員功労

2003年10月15日

民生委員・児童委員在職期間※本表彰区分の対象となる在職期間は、4月1日現在で通算15年以上

民生委員・児童委員としての役歴(民協等）

委嘱年月日(西暦)

退任年月日(西暦)

在職期間

就任年月日

1994年12月1日

2022年4月1日

27年4ヶ月2006年2月1日

0年0ヶ月

2008年4月1日

民生
委員
・児童
委員としての経歴

役職名□□市第一地区民生委
員・児童委員協議会副会□□市第一地区民生委
員・児童委員協議会理事

0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
（合計）

※

功績
概
要女

○○県社会福祉協議会

現在関係する公私の団体・機関名及び職名及び職名（社協等）
団体・機関名
職名□□市第一地区民生委
員・児童委員協議会

副会長

27年4ヶ月

1．に加え、2．3．にかかる功績についても必ずご記載ください。

1.民生委員・児童委員としての活動の実績、民児協での組織発展の功績
一人暮らし高齢者の生活支援に尽力し、ふれあい･いきいきサロンの運営に取り組み、孤立しがちな高齢者と地域社会とのつながりに役立っている。
2006年に、所属する□□市第一地区民児協の副会長となり、民生委員同士の十分な意思疎通が図れるよう、定期的な例会開催など組織運営に取り組んでいる。また、2008年に就任した□□市民児協理事として、市全体のふれあい･いきいきサロンの活性化や近隣市の民児協との交流を推進している。
2.行政や社協の福祉関係の委員会や検討会への参画等、地域や県域での福祉推進における功績
市高齢者保健福祉計画策定委員会委員（□□市設置／●年●月～●年●月）として、担当地域の高齢者の現状を報告するなど民生委員の立場から積極的に意見を述べ、計画の充実に貢献した。
その他、市障害者福祉計画策定委員会（□□市設置／●年●月～●年●月）、市青少年健全育成協議会委員（□□市設置／●年●月～現在）などを歴任。
3.地域に根ざした福祉関係の活動や事業への協力等、民児協以外の活動に関する功績●年から、一人暮らし高齢者に週1回昼食の弁当を配食するボランティアグループ「☆☆の会」に参加し、高齢者の健康な食生活を支援している。また、年2回開催する会食型の食事会では、高齢者やボランティア同士が交流し、地域の人間関係の構築につながっている。

特記事項※在職期間の要件を満たしていない者の推薦理由等

本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。

【記入例】＜令和４年度版＞（２）社会福祉法人・福祉施設功労様式 2

被 表 彰 候 補 者 推 薦 書
推薦順位

第1位

(ふりがな)
氏

名簿に掲載する①法人名②施設･事業所名

③役職名

主任保育士

歴性 別

●●

●●

男

社会福祉法人△△△保育園彰△△△0904※法人役職員とする
場合は記入不要

表△△△名

所属･施設ｺｰﾄﾞ
(４桁)

推薦社協名

施設種別

女

○○県社会福祉協議会

1966年10月1日

生年月日

保育所

2022年4月1日 現在
55歳6ヶ月
公職 員
公私区分
私□□□会
現 住 所
(自 宅)

○○県□□市△△町３丁目２１番地

表彰名(表彰者)

功労内容（表彰区分の名称）

被表彰年月日県知事表彰
市長表彰(指定都市のみ)
県社協会長表彰
県社会福祉大会会長表彰

社会福祉施設功労2009年11月1日

福祉施設職員功労2007年10月10日○○県保育士会会長表彰
社会本表彰区分の対象となる在職期間（通算）福祉

就任(職)年月日(西暦)

退任(職)年月日
(西暦)

在職期間

施

1987/4/1

1992/3/31

5年0ヶ月

1992/4/1

1994/3/31

2年0ヶ月

役

1996/4/1

2002/3/31

6年0ヶ月

職

2002/4/1

2022/4/1

20年0ヶ月設の員0年0ヶ月と0年0ヶ月して0年0ヶ月の経

0年0ヶ月

歴0年0ヶ月

概（合計）

要

※

33年0ヶ月2007/xx/xx
20年勤続功労表彰
役員として4月1日現在、通算15年以上
33 年 0 ヶ月
職員として4月1日現在、通算20年以上
施設種別等
保育所保育所保育所
保育所

施設･事業所名

役職名○○○保育園保育士□□□保育園保育士△△△保育園

保育士△△△保育園

主任保育士

－－－－－
(※1 法人役員としての推薦の場合は、役職名のみ記入)(※2 現職の法人以外が経営する施設・事業所は「備考」欄に法人名を記入)

1．に加え、2．3．にかかる功績についても必ずご記載ください。

1.法人・施設の発展、サービスの向上等に果たした功績
法人が経営する3つの保育所に保育士として勤務し、2002年に主任保育士となり現在に至っている。2003年から、法人内に設置するリスクマネジメント委員会委員として、保育所内の事故防止対策を立案し、安全な保育サービスの提供に果たした役割は大きい。県や県保育協議会等が開催する研修会にも積極的に参加し、その内容を法人内の研修会等で発表したり、施設内研修の講師を務めるなど、保育内容の充実に取り組んでいる。
功績
概要

2.所属法人・施設以外の行政や社協の福祉関係の委員会や検討会への参画等、地域や県域での福祉推進における2006年から年1回、△△町社協が主催する子育てサロンに、「子どもとのかかわり」等のテーマで講師として出向いている。また、町からの要請で地域に5つある子育てサークルに、年2回ずつ参加して、保護者からの相談に応じている。
3.種別組織での役職、また種別協研修会での研究発表、地域の福祉に根ざした取り組みや事業への参画等、当該法人・施設以外の活動への参加等の功績
2004年4月1日～現在 県保育士会調査研究部会委員○2008年度には、事故予防をテーマとした調査研究に取り組み、多くの事例を収集・分析した。それらの調査結果を活用し県保育士会「事故予防マニュアル」の作成に貢献した。

特記事項※在職期間の要件を満たしていない者の推薦理由等

本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。

【記入例】＜令和４年度版＞（３） 社会福祉協議会・民間社会福祉団体功労
様式 3

被表彰候補者推薦書
推薦順位

第1(ふりがな)
氏名

所属･施設ｺｰﾄﾞ(４桁)

位

推薦社協名

△△△△△△性 別●●●●男0201□□市社会福祉協議会

②役職名

課長

歴

59歳7ヶ月社会福祉協議会役員

功労内容（表彰区分の名称）

被表彰年月日社会福祉協議会役職員功労2007年11月1日

県知事表彰
市長表彰(指定都市のみ)
県社協会長表彰
県社会福祉大会会長表彰○○県老人福祉施設協議会会長表彰

本表彰区分の対象となる在職期間（通算）
社
協・
民間
団
体
等の役
職
員としての経歴概要

2022年4月1日 現在

現 住 所○○県□□市△△町３丁目２１番地(自 宅)

表彰名(表彰者)

彰

1962年8月8日

生年月日

施設種別

名簿に掲載する①社協・団体名

表女○○県社会福祉協議会

就任(職)年月日(西暦) 退任(職)年月日(西暦)2007年11月1日
20年勤続功労表彰
役員として4月1日現在、通算15年以上
35 年 0 ヶ月
職員として4月1日現在、通算20年以上
在職期間

社協・団体名

役職名

1987/4/1

1999/3/31

12年0ヶ月○○町社会福祉協議会

主事

1999/4/1

2002/3/31

3年0ヶ月○○町社会福祉協議会

主任

2002/4/1

2009/3/31

7年0ヶ月○○町社会福祉協議会

主査

2009/4/1

2011/3/31

2年0ヶ月□□市社会福祉協議会（○○町は合併により□□市となる）

課長

2011/4/1

2022/4/1

11年0ヶ月□□市社会福祉協議会

課長

0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
（合計）

※

35年0ヶ月

1．に加え、2．3．にかかる功績についても必ずご記載ください。

1.所属する社協（民間団体の場合はその団体）での担当職務における功績
2009年4月1日、○○町は▲▲町・■■町と合併し、□□市となった。候補者は3町社協の合併にあたり、2007年度より合併協議の担当者として、合併に伴う様々な課題の解決と円滑な移行に尽力し、特に○○町で実施していた一人暮らし高齢者への配食サービス事業が合併を理由に廃止されないよう、行政との折衝にあたり中心的役割を担い予算獲得を実現した。また、新市全域における実施体制を整備した。
新市社協発足後も課長として、一人暮らし高齢者や高齢者世帯が多い地域のニーズに対応し、地区社協の設置とその活性化を図りながら、配食サービスやサロンの開催などの事業の充実に尽力し、実施箇所数の増加に大きく貢献した。
功績概要

2.所属社協・団体以外の福祉関係の委員会や検討会への参画等、地域や県域での福祉推進における功績（1）2008年4月1日～2009年3月31日 □□市地域福祉計画策定委員会（□□市が設置）副委員長
住民ニーズを把握する社協の代表として、地域福祉計画と地域福祉活動計画の一体的策定、推進に貢献した。
（2）2006年4月1日～2008年3月31日 □□市防災対策協議会（□□市が設置）委員
市の防災計画策定や、要援助者に対する支援の在り方について、社協の立場から提言した。
3.社協・団体の役職員の立場を離れて取り組む福祉関係の活動・事業に関する功績
候補者●●氏の居住地域では、若い世代の家族の転入が多い新興住宅地で、新しい地域での子育てに不安を抱いている親が多いことをきっかけに、2006年度より自治活動の一環として子育てサロンの開催を始めた。●●氏も活動に参加し、月1回の開催であるが、民生委員・児童委員や社協と連携してサロンを運営することで、必要な情報の提供や、援助を必要とする親子を関係機関につなげるなどの具体的な成果が現れている。

特記事項※在職期間の要件を満たしていない者で、特に功績抜群である者の推薦理由等

本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。
法人格を有しない民間団体の推薦の場合は、当該団体の概要がわかる資料として、団体のパンフレット等、組織規程、事業報告、決算書を添付のこと。

【記（４）永年入例】

勤

続＜令和４年度版＞

功

労様式 4

被 表 彰 候 補 者 推 薦 書
名簿記載順位 第1位(ふりがな)
氏△△△△△△

性 別●●

●●

男名

所属･施設ｺｰﾄﾞ(４桁)

推薦社協名

0602

施設種別

※民生委員・児童委員以外の方は以下ご記入ください
名簿に掲載する①法人名
社会福祉法人 ○○会※公立の場合は運営元の市区町村名③役職名

1966年5月5日

生年月日

2022年4月1日 現在
55歳10ヶ月公
職 員
特別養護老人ホーム
公私区分
私

現 住 所
(自 宅)

②施設･事業所名 第三特別養護老人ホーム

女○○県社会福祉協議会○○県□□市△△町３丁目２１番地

主任介護職員
表彰名(表彰者)

功労内容（表彰区分の名称）

被表彰年月日○○県老人福祉施設協議会会長表彰

20年勤続功労表彰

2021年9月26日

表
彰歴

勤続年数
※4月1日現在、通算30年以上就任(職)年月日 退任(職)年月日
(西暦)
(西暦)

社会
福祉
事
業における
経歴
概
要

32 年 0 ヶ月
在職期間

法人名※公立の場合は市区町村名

施設･事業所名

役職名1990/4/1

1993/3/31

3年0ヶ月（社福）○○会

第一養護老人ホーム

介護職員

1993/4/1

2000/3/31

7年0ヶ月（社福）○○会

第二養護老人ホーム

介護職員

2000/4/1

2015/3/31

15年0ヶ月（社福）○○会

第三養護老人ホーム

介護職員

2015/4/1

2022/4/1

7年0ヶ月（社福）○○会

第三養護老人ホーム

主任介護職員

0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
0年0ヶ月
（合計）

特記事
項

32年0ヶ月(※1 法人役員としての推薦の場合は、役職名のみ記入)(※2 現職の法人以外が経営する施設・事業所は「備考」欄に法人名を記入)※在職期間の要件を満たしていない者の推薦理由等

本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。

【記入＜令和４年度版＞

例】（５） 社 会 福 祉 協 議 会 優 良 活 動 表 彰
様式 5

被 表 彰 候 補 推 薦 書

推薦社協名(ふりがな)
社協名○○県社会福祉協議会○○ししゃかいふくしきょうぎかい(ふりがな)△△△△△△○○市社会福祉協議会

会長氏名

●●

●●

個人
所在地

社協の概要

△△県□□市●●社協設立年月日1988 年 5 月 1 日

法人格取得年月日

1988 年 8 月 1 日

団体等
100団体

域の人
口・世帯
数

55,555 人
25,000 世帯※会員の対象となっている者にチェック

住民会員
社会福祉施設(保育所除く)[施設数：9 ]保育所
ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ団体
地域団体
企業等①地区福祉推進委員会の設置と推進②福祉教育の推進
前年度の③ボランティアセンターの運営とボランティア講座の実施
主な活動の概要④給食サービスの実施(推薦案件を除く)⑤住民主体のサロン活動の推進（高齢者/障害者/子育て）⑥介護保険事業（通所介護事業、介護予防通所介護事業）
他
前年度の収支状況

推薦案件（活動の名称）

会員数

社協の活

11,111 人 動対象地

収入 130,000 千円(うち会費収入 3,000 千円）

支出 128,000 千円

定年退職者の地域生活支援と活動の拠点・仲間づくり

推薦理由

会社を離れた定年退職者が、地域の中でどのように居場所づくりをしていくか、地域社会としてどのような支援が必要かといったことが重要な問題となっている。社協として地域福祉推進の立場から、定年退職者※都道府県・指定 の生きがいづくりと能力の活用をめざして、できるだけ低予算で新たな事業を開拓している。その活動につ都市社協としての いて県社協主催の会議において事例発表を依頼したところ好評を博し、他市町村社協においても同様の事業推薦の理由（評価 を実施するところが見られ、県内社協への波及効果が高く、事業効果も認められるため、今回の表彰の推薦とも）とするものである。
①当該活動の実施経過
会社を離れ地域社会に活動の拠点を移す定年退職者の増加が予想されるため、2012年度より、市社協としてどう対応を図るべきか、プロジェクトチームを設けて検討を始めた。その結果、2013年度から3年計画
で、定年退職者が地域社会で居場所を作り、得意分野を発揮して地域福祉に関わってもらえるしくみづくりに取り組むこととなった。1年目は、入門編として、市社協ボランティアセンターが主となってボランティア講座を実施し、参加者の仲間づくりを進めた。2年目は講座参加者のサークルを立ち上げ、市社協主催のいろいろなイベントに協力を依頼した。3年目は、メンバーの意欲や能力を生かした自主的な活動を企画・実施してもらえるよう、市社協として側面支援を行った。3年計画を終えて、2016年度は、市社協主催のボランティア講座やイベントを共催するとともに、地域の仲間を増やすべく、無理せず地道な活動を展開している。
②活動の概要（事業実施情況等）
ア）定年退職者を対象としたボランティア講座の開催
2013年度 5回連続講座 参加者30名／2014年度 4回連続講座 35名／2015年度 4回連続講座 40名イ）定年退職者のサークル『スタート』活動実績
推薦案件の概要
2013年度 新規事業としてスタート 参加者5名（関連資料を添
2014年度 市社協主催のボランティアまつり･災害VC立ち上げ訓練等のイベントに協力 参加者120名
付のこと）
2015年度 定年退職者のサロン活動の開始 参加者40名
市社協主催のイベント（ボランティアまつり等）の共催
2016年度 定年退職者のサロン活動の充実 参加者50名③事業実施の効果（この3年間の利用実績、社協に対する理解の広がり、新たな活動への展開等）
サロン活動内容の紹介を社協広報誌に掲載することにより、福祉関係者はもとより広く住民に知られる存在となり、新たにサロン立ち上げを検討する地区も現れ始めている。
こうした取り組みから住民による主体的なサロン活動の取り組みが促されるようになっている。
④住民、マスコミ、関係団体等からの評価
定年退職者の地域生活支援の取り組みについては、住民懇談会でその重要性が議論されるなど大変評価されている。市社協は、以前から定年退職者の活動に積極的に取り組んでおり、福祉関係施設・NPO等との連携を図りながら活動を支援しており、その評価も高い。住民の評価としても、「同じ地区に住んでいても話す機会がなかった人と交流ができた」等、地域の活性化にも繋がっている。
本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。
〔参 考 資 料〕(1) 今年度予算書、事業計画書を添付のこと。
(2) 推薦案件に関する広報資料、活動内容・活動実績を掲載した関係資料を添付のこと。