入 所 申 込 書

教習生番号

ﾌﾘｶﾞﾅ

生年月日

氏 名

(現住所が上記日（歳）男 ・ 女高校)・流大・他大学・専門学校・短大・主婦・会社員・その他

本人携帯

電 話
普通ＭＴ（マニュアル）

緊急連絡先・関係（普通二輪MT

大型二輪MT

普通ＡＴ（オートマチック） 普通二輪AT

大型特殊

大型二輪AT

準中型一種けん引)

大型一種

中型一種

普通二種AT

なし原付

大型

中型

中Ｍ型
Ｔ 8ｔ

中A 型
Ｔ 8ｔ

準中型

準中M型
Ｔ 5ｔ

普通M
T

準中A型
Ｔ 5ｔ

（1）3年以内に交通違反や取消などの行政処分を受けたことがありますか?

（2） (1)で『有』と回答した方は、該当箇所をご記入ください。
※虚偽により、免許交付拒否や保留等の場合、当所では責任は負いません。

普通AT大M
自T二大A自T二MT普普
自 A 自二 T 二牽引

大特大型二種

中型二種8t審査

自由科【ﾍﾟｰﾊﾟｰﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ】
希望車種()
中型二種審査（ＡＴ解除）（8t解除・8tとAT解除）

普通二種

中型二種

普通審査
準中型5t審査 中型8t審査
準中型審査
中型審査
普通二種審査 準中型二種5t審査（ＡＴ解除） （ＡＴ解除） （ＡＴ解除） （5t解除・5tとAT解除）（8t解除・8tとAT解除） （ＡＴ解除）（ＡＴ解除）

所持免許

性別

〒

自 宅

希望車種

月

〒の記載の住所以外の方のみ

質問（必要事項
○で囲ん
でくだ
さい。
）

年

高校名

職業住民票(免許)
住 所

昭和・平成

小
特大型
二種中 8中 8中 5中 5中 普 普型 ｔ型 ｔ型 ｔ型 ｔ型 M 通 A 通二 Ｍ二 A 二 Ｍ二 A 二 T 二 T 二種 Ｔ種 Ｔ種 Ｔ種 Ｔ種 種 種

牽引二種大特二種

無 ・ 有

交通事故、交通違反歴はありますか?

無 ・ 有 (年月頃)

無免許運転歴はありますか?

無 ・ 有 (年月頃 ・ 欠格期間

年月日～年月日)

免許停止歴はありますか?

無 ・ 有 (年月頃 ・ 欠格期間

年月日～年月日)(年月頃 ・ 欠格期間

年月日～年月日)

免許取消歴はありますか?

無 ・ 有

取消処分者講習欠格期間等を免許ｾﾝﾀｰに確認済ですか?

( 受講済 ・ 予約済（月日・月日 ・ 予約をしていない ）無 ・ 有（3）応急救護免除となる資格をお持ちですか?

無 ・ 有 ( 医師 ・ 看護師 ・ 准看護師 ・ 救急救命士 ・ 保健師 ・（4）障害者手帳、療育手帳などはお持ちですか?

無 ・ 有（5）教習中における筆談（文字を書いて伝え合うこと）等の配慮を希望しますか?

無 ・ 有（6）身体の障害や統合失調症、躁鬱病、てんかん、アルコール中毒等はありますか?

無 ・ 有（7）病気等で意識を失ったり、発作的な痙攣又は麻痺を起こしたことはありますか?

無 ・ 有（8）十分な睡眠時間を取っても、日中、活動最中に眠り込む事が週3回以上ありますか?

無 ・ 有

裸 眼
教
習
所記
入欄

メガネコンタクト

視 力
左視 野

左深視力

①

色 別（9）病気を理由として医師から免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けていますか? 無 ・ 有)

右両眼

右計

②
適・不③
聴力

平均

適 ・ 適( 補聴器 ） ・ 不※読んで同意していただきましたら、□に✔を入れてください。
竜ケ崎自動車教習所の注意事項及び個人情報取り扱い□ 免許欠格事由（統合失調症、てんかん等）又身体に障害のある方は、事前に茨城県警察運転免許センター適性相談窓口（029-240-8127又は029-293-8811）に相談してください。お申し出がなく、免許を取得出来なかった場合は入所申込料及び教習料金等の返金は一切返金できませんし、当所では責任を負いません。

□ 過去及び入所後に免許の取消、無免許運転等の交通違反や交通事故を起こした事あるいは起こす事がありますと卒業検定に合格しても免許を拒否、又は保留される場合(道路交通法第９０条）があります。このような場合、当所では責任を負いません。いかなる処分を受けても、意義を申し立てはできません。

□ 風紀を乱したり、当所及び他のお客様に迷惑をかけるような行為をされた場合、また公序良俗に反するような行為、迷惑行為があった場合には、退所処分となる事があります。又、退所処分になった場合は、料金の返還を含め一切の教習に関わる損害と教習に係わる付帯費用等、異議を申し立てはできません。

□ 技能教習は規定の時間が有り、それは最短時間数であり個人差により延長することがあります。尚、延長になった場合は、延長分の 教習料金が必要になります。
□ 教習中に起きた事故等により死傷した場合は、当所加入の自動車保険に定める範囲内で賠償を受けることになります。
□ 転倒等によるケガ等の治療費は、自己負担となります。
□ 自然災害、高速道路の通行止・速度規制、その他、当所の止むを得ない事由により、教習の中止又は休校する場合があります。
□ 入所後に自己都合及び自己理由（教習内容・進度に対する不服も含む）により退所又は転校される方は、入所申込料、適性検査料、写真代、教本代、受講済学科料・技能料、解約手数料3,000円+税を差し引いた残金をお返し致します。尚、入所申込料は、如何なる理由があろうとも一切払い戻しは致しません。

□ 普通自動車、大型自動二輪車・普通自動二輪車教習の方が入所手続き終了後にＭＴからＡＴに変更を希望される場合は、事務手数料3,000円+税が必要になります。但し、ＡＴからＭＴに変更する事は出来ません。

□ 検定の無断キャンセル・当日キャンセルは1,000円、技能教習の無断キャンセル・１時間以内のキャンセルは 500円頂きます。
□ 理由の如何を問わず、入所申込後教習を始めないで２年経過した場合、及び退所日後請求無いまま２年を経過した場合、及び同時教習(複数申込内金支払済)で一車種教習終了後６カ月以内に教習を開始しなかった場合、入所申込料の払い戻しは一切いたしません。

□ 領収書の再発行は承っておりませんので大切に保管して頂きますようお願い致します。
□ 個人情報の取り扱いについて
１．当教習所は、業務上必要な範囲で、かつ、適法公正な方法により、個人情報を取得します。
２．当教習所が取得したお客様の個人情報は、次の目的で利用します。
（1）当教習所で実施する免許取得のための教習を実施するため。
（2）当教習所で実施する講習、認定教育を実施するため。
（3）当教習所で実施する教習、講習、認定教育に関する内容の宣伝、サービスなどをお知らせするため。
（4）当教習所が行う、各種イベント・キャンペーン及び交通安全講習会等の開催の案内等をお知らせするため。
（5）顧客満足度の向上を図ることを目的として郵便、電話、電子メール等の方法によりアンケート調査を実施するため。
（6）お客様のデータ（住所、氏名、生年月日、性別、電話番号等）をｺﾝﾋﾟｭｰﾀｼｽﾃﾑ会社、ﾛｰﾝ会社（利用者）等に書面、電子媒体又はｲﾝﾀ-ﾈｯﾄﾜｰｸにより提供することがあります。

３．当教習所は、保有する個人データについて正確かつ最新のものを保つように努め、個人データ漏えい、紛失のないよう万全を尽くしています。又、業務遂行上必要な部外専門業者に業務委託を行う場合においても、委託先等に機密保持義務を課す等、個人データの管理監督に努めています。
４．お客様の個人情報の開示（確認）又は誤った個人情報の訂正、追加、削除等を希望される場合は、当所の定める書面により受付いたします。
その際、本人であることを確認できるのもの（運転免許証等）をご用意ください。なお、開示に際しては、500円+税を手数料としてお支払いいただきます。

※ 上記に関し同意を確認しますので、どちらかを○（マル）で囲んでください。
・同意しますご本人

・同意しません

保護者（未成年のみ）

・同意します・同意しません※ 私は、貴所に入所したく所則や注意事項に従い諸料金、及び個人情報の取り扱いを添えて申し込みます。
竜ヶ崎自動車教習所
記教入習欄所

教習総金額

殿

令和
入金額

預り額

年

月
釣り銭

日

署名
ｻｰﾋﾞｽｶｰﾄﾞ・はがき

保・住・旅・学・(適・写・教同・学・キ)▲