勤務医委員会 NEWS（静岡県医師会）
Vol. 12（2020 年 10 月号）
皆さま、こんにちは。新型コロナウイルス感染症は終焉する気配が全くありませんが、世の中は既に「ウィズコロナ」を前提に経済活動の再興を目指しています。医療界においても、これまで中止または延期され続けてきた研修会や各種イベントなどがオンラインまたはハイブリッド形式で開かれるようになりました。正直、新型コにコミット

情報を組織人としての成熟

働き方支援

地域医療の維持

知恵に医療施策実行

ロナウイルス感染症の第三波・第四波の流行も危惧されるところですが、静岡県医師会に期待されている学術機能を的確に発揮できるように、今後も少しずつ諸活動を進めていくつもりですのでよろし

静岡県医師会（SMA）

くお願いします。
今回の勤務医委員会NEWSでも、最近の勤務医関連の話題をいくつか取り上げてみたいと思います。
（「医師の働き方改革」における最近の動向）
地域医療構想に絡んだ「再検証が必要とされる公立・公的病院」の議論は明確な期限も提示されないまま延期？となりましたが、2024年４月に予定されている医師の時間外労働規制の議論はここにきて急加速しており、病院の執行部および人事部門担当者が認識を新たにして準備すべきことが増えています。ここでは直近の国の検討会において提供された資料等から少し解説を加えてみます。
（１）追加的健康確保措置の概要
これまで勤務医委員会NEWS Vol.5およびVol.6、Vol.9で関連情報を提供してきましたが、2024年４月から医師の時間外労働がＡ水準（診療従事勤務医に令和６年度以降に適用される水準）、Ｂ水準（地域医療確保暫定特例水準）、Ｃ水準（集中的技能向上水準）に分類されることはずいぶん認識されてきたように感じます。しかし、一定の限度時間を超えて労働させる場合に求められる健康確保措置に加えた措置（追加的健康確保措置）については、詳細な内容を知らない医療関係者が未だ多いように思います。実際には、図１の★で示すような追加的健康確保措置（連続勤務時間制限、勤務間インターバル、医師による面接指導、結果を踏まえた就業上の措置等）が定められています。ちなみに、Ａ水準の適用となる医師を雇用する医療機関の管理者には「連続勤務時間制限、勤務間インターバル」の努力義務と「面接指導及び就業上の措置等」の義務が課せられ、Ｂ・Ｃ水準の適用となる医師を雇用する医療機関の管理者にはそれらすべての義務が課せられます。
具体的には、上記のうち連続勤務時間制限に関しては（宿日直許可を受けている当直明けの場合を除き）前日の勤務開始から28時間までとなります。ただし、初期研修医については９時間以上の勤務間インターバルが必要なので、連続勤務時間制限は15時間となります（指導医の勤務に合わせて24時間の連続勤務を行った場合には、その後の勤務間インターバルは24時間以上必要になります）。また、勤務間インターバルに関しては、当直及び当直明けの日を除き、通常の日勤（９時間程度を超える連続勤務）の後には９時間以上のインターバル（休息）を確保することが求められます。ちなみに、当直明けの日（宿日直許可がない場合）には、28時間までの連続勤務時間制限をした上で、次の勤務までに18時間以上のインターバル（休息）が必要です。ただし、宿日直許可がある場合の当直明けであれば、その後の次の勤務までに９時間以上のインターバルを確保すれば良いとされています。なお、連続勤務時間・勤務間インターバルを確保することが長時間の手術や急患への対応などで実施できない場合には、翌月末までに代償休息（対象となった時間数に相当する休息）を付与することでの対応が求められます。
図１

Ａ～Ｃ水準の適用となる医師を雇用する医療機関の管理者には、先述した連続勤務時間制限や勤務間インターバルの確保とともに、長時間労働を行っている医師一人ひとりの健康状態を確認し必要に応じて就業上の措置を講じることが求められます。実際には、月100時間以上の時間外・休日労働を行う医師への面接指導が義務付けられているほか、月80時間を超えた時点での状態確認や、月155時間越えでの労働時間短縮の措置が義務付けられています。そのため、当該医療機関の管理者には、自施設で面接指導が行える体制の整備と「面接指導実施医師」を選任することが求められています。その上で、国は2018

年の三師調査における医師の病院従事者数（208,127人）と「2019年医師の勤務実態調査」
における時間外労働年960時間を超える病院勤務医の割合（37.8％）などから、約８万人の勤務医が面接指導対象になると見積もっています。また、面接指導実施医師については、１人が10人を受け持つとして8000人ほどの要員が必要だろうと推計しています。そのほか、面接指導に１人10-40分かかるとして、面接指導実施医師には月2.2時間の負担がかかるのではないかと予想しています。ちなみに、各医療機関には産業医が関与しているはずですが、中規模以上の病院では産業医のみで対応することはできませんので、面接指導対象医とは異なる診療科の長などがその役を担うこととなりそうです（図２）。現在、国はこの面接指導実施医師のための教育カリキュラムの策定準備を行っており、「労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト」を用意しているほか、実際に面接指導を行う際の技能習得を2022～2023年にe-learningによって行う方向で準備を進めています。
いずれにせよ、「医師の働き方改革」と言いながら、指導医クラスの負担がどんどん増えていくのではないかと心配します。
図２（２）医師労働時間短縮計画の策定について
2020年 ８ 月28日 に 開 催 さ れ た「 第 ８ 回 医 師 の 働 き 方 改 革 の 推 進 に 関 す る 検 討 会 」に お い て「 医 師 労 働 時 間 短 縮 策 定 ガ イ ド ラ イ ン（ 案 ）」：https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000664122.pdfが提示されました。それによれば、2024年４月を待たずに、「2021年度中に36協定の届出を行った医療機関のうち年間の時間外・休日労働時間数が960時間を超える36協定を締結する医療機関は、2021年３月末までに（医師労働時間短縮）計画を策定し、医療機関が所在する都道府県に提出する」ように明記されています。そのことは、「今後（Ｂ）（Ｃ）指定を受ける予定のない医療機関であっても、2020年度から2023年度の間で、時間外・休日労働の時間数が960時間を超える医師が勤務する医療機関であれば、計画の策定義務対象医療機関に含まれる」ということを意味します。
これまで労務管理にあまり関心がなかった医療関係者には具体的なイメージも湧かないかも知れませんが、先に述べた2024年４月以降の追加的健康確保措置だけでなく、それまでの期間でも、960時間を超える時間外労働を36協定で結ぶ際のハードルを大きく上げたことになります。具体的な手順等の詳細は先に示したガイドラインを熟読いただければと思いま
すが、2020年９月30日の「医師の働き方改革の推進に関する検討会」の資料（3－2）の26ページに実際の記載事項が簡潔にまとめられていましたので、以下に示しておきます（図３）。
図３

（４）その他
勤務医NEWS Vol.9でも触れたように、2024年４月以降に医師の時間外労働がＢ・Ｃ水準となる医療機関は、都道府県からの指定を受ける前に「評価機能」による評価受審を受けることが求められていますが、既に2022年度には書面評価が開始されることと2021年度からその評価者養成のための講習が始まることが決まっています。現場の医療関係者のみならず、都道府県の行政職員や「医療勤務環境改善支援センター」の関係者ですら実運用の流れに着いていくのがやっとの状況かと思います。正直、この領域に関しては、静岡県内で最も情報に精通しているのは私（小林利彦）かも知れません。実際、10月12日から14日、16日、19日、21日に、厚労省医政局のスタッフと私とで全国５ブロックでの医療勤務環境改善支援センターのスタッフ向け研修会を行うような状況になっています。たぶん、この講習会が現在もっとも直近の関連情報を関係者に提供できる場となります。なお、同研修会の対象は都道府県の行政スタッフが今回主体となりますが、静岡県医師会においても、後述するように12月４日（金）に関連する委員会を企画していますので、ご関心のある方はご連絡ください。
いずれにせよ、一連の働き方改革に絡んだ医師の労働時間短縮等の問題に関しては、異例ともいえる「大臣指針（図４）」が出されるようですので、医療機関側も真剣に取り組む必要があります。
図４

（「Welcome Seminar in Shizuoka」の開催報告）静岡県医師会では、これまで県内の臨床研修医向けの実践教育の場として「屋根瓦塾in Shizuoka」を西部・中部・東部の３か所で開催してきました。また、昨年度までの同実績が評価され、県からは更なる拡張事業として臨床研修医になったばかりの時期に医師として必要な教育を座学で教え、そのあとに意見交換の場としての懇親会を行う事業（Welcome Seminar in Shizuoka）にも予算がつけられました。ところが本年は、新型コロナウイルス感染症の流行もあり、屋根瓦塾 in Shizuokaが西部地区で中止になったのを皮切りに、東部・中部での開催も危ぶまれています。確かに、集合かつ対面での指導が中心となる同研修は「密」になりがちであり、開催するにあたってはよほどの準備と対応が求められますので仕方がないとも思っています。
そのような状況下、座学を主体に考えていたWelcome Seminar in Shizuokaに関しては、2020年９月19日に受講者全てがオンラインでの参加とはなりましたが、概ね予定通りの企画が実践できました（図５）。具体的には、浜松医科大学医学部総合人間科学講座法学・教授の大磯義一郎先生に「医療安全と個人情報保護」について、同じく浜松医科大学地域家庭医療学講座・特任教授の井上真智子先生に「人生の最終段階にどう備える？！アドバンス・ケア・プランニング（ACP）を支援しよう」という内容でのご講演を行っていただきました。また、私（小林）の方からは、「医師のキャリアパス」という題目で医師会の紹介や後述する「静岡県医師バンク（仮称）」の紹介をさせていただきました。本企画を実施するにあたり、2020年に改正された「医師臨床研修指導ガイドライン－2020年度版－」に記された「全研修期間を通じてその研修が必須とされる分野および領域項目」を取り上げたことが、参加者数を大きく伸ばす結果につながったものと考えます。実際、静岡県内には現在初期臨床研修医が250人ほど居るかと思われますが、そのうち90人ほどの参加者を得ることが出来ました。また、その後の聞き取り調査でも、「臨床現場に研修会の案内が十分伝わっていなかったので、次回は是非とも参加させたい」といった意見が多く出ていました。今年度は当初、集合型式での開催を東部・中部・西部の３か所で企画しましたが、結果的にウェブ開催となってしまいました。そのため静岡県医師会館からの発信
研修を１回で終わらそうと思っていましたが、あまりにも評判が良かったのでもう１回くらいの開催を現在予定しています。
たぶん、どこの医療機関（臨床研修病院）でも、先の必須研修項目の教育にあたっては講師の選定や招聘等が比較的難しい状況がありますので、県医師会が中央開催して受講証明書等の発行をしてくれるのはありがたいようです。われわれとしては、本研修会を通じて、臨床研修医の先生方に医師会の存在を知ってもらう良い機会にでもなればと思っています。

図５

当日の Web 配信風景

（「静岡県医師バンク」の開設に向けて）勤務医NEWS Vol.10でも少し触れましたが、静岡県医師会としてだけでなく個人的にも、今年度最も力を入れている事業が「静岡県医師バンク」の開設であることは間違いありません。2020年10月１日の全日本病院協会による「雇用における人材紹介会社に関するアンケート」調査結果：https://www.ajha.or.jp/voice/pdf/other/201001_1.pdf を見るまでもなく、地域の医療機関における医師確保には民間の人材紹介会社が幅を利かしており、必ずしも良き人材確保が叶わないまま多くの紹介手数料を取られている実態があります。もともと、医師の職業紹介に関しては、1999年の職業安定法の改正により港湾運送業務と建設業務を除き原則全ての業務で自由化されたこともありますが、何よりも2004年４月の新医師臨床研修制度の創設が民間の有料職業紹介事業を元気づけたのは間違いありません。結果的に、都道府県や医師会などが主管してきた無料職業紹介事業は低迷傾向となり、直近の統計を見ても新設求人者数に100倍ほどの開きがある状況となっています。その結果、有床紹介事業所に求職医師が比較的頼りがちな状況も垣間見られます（図６）。
そのような環境下、静岡県医師会では新たなチャレンジを行うわけですが、医師をモノのように取り扱いがちな民間の医師バンク機能ではなく、求職を求める医師を静岡県（ふじのくに）医師バンクにメンバーシップ登録してもらい、あらゆる世代に対してキャリアデザイン情報を提供していくという新しい形での運用を考えています。2020年末には何とかベータ版が提示できるかと思いますが、これからの新しい世代（Ｚ世代）の医師を意識したスマホフレンドリーなシステム仕様を基本にしつつ、地域の医療機関で現役勤務を希図６望する医師から開業医の継承を希望する医師、そのほか産業医や健診医としての勤務を考える医師にも情報提供できるマッチングシステムの構築を目指していますので、もうしばらくお待ちください。
（静岡県医師会主催の研修会等の予定）
・2020年11月１日（日）「日医かかりつけ医機能研修制度第２回応用研修会」
（於：県医師会館）

・2020年11月23日（月・祝）「日医かかりつけ医機能研修制度第３回応用研修会」
（於：プラサヴェルデ）・2020年12月12日（土） ｢学校保健研修会｣（於：県医師会館）
・2020年12月13日（日）「第24回静岡県の医療クラークを育てる会」（於：県医師会館）
・2020年12月20日（日）「日医かかりつけ医機能研修制度第４回応用研修会」
（於：アクトシティ浜松）

・2021年１月11日（月・祝）「介護保険研修会」（於：県医師会館）
・2021年１月23日（土）「母子保健研修会」（於：県医師会館）※現在までに決定している2021年１月までの予定のみ。
※プログラム等の詳細は下記事務局までお問い合わせください。
※今後の新型コロナウイルス感染症の拡大状況により、Web開催や中止となる場合がございます。
（文責：静岡県医師会副会長・勤務医委員会委員長＊お問い合わせ先：静岡県医師会地域医療部事務局
電話： 054-207-8582

Email：drsupport@jim.shizuoka.med.or.jp小林利彦）