重要事項説明書（訪問看護・介護予防訪問看護）
１． 事業所（ステーション）の概要（１）提供できるサービスの地域と種類
事業所
所
在地
管 理 者 名電 話 番 号
FAX番 号
介護保険事業所番号
サービス提供地域（２）事業所の職員体制
職種
管理者

資格

訪問看護ステーション門司北九州市門司区鳴竹１丁目 14 番 17 号
伊藤 智代美０９３－３２２－１１８１
０９３－３２２－３２３２
４０６０１９００１６
北九州市門司区・小倉南区・小倉北区※上記の地域以外でもご希望の方はご相談ください。

常勤

正看護師

１名

訪問看護

正看護師

２名
以上

訪問看護

准看護師

１名
以上

事務職員

非常勤

計
１名

従業者及び業務の管理
訪問看護・介護予防訪問看護
利用申込調整

３名
以上

５名
以上

訪問看護サービス・介護予防
訪問看護サービスの提供
訪問看護・介護予防訪問看護
計画書、報告書の作成

１名

１名
以上
１名

訪問看護サービス・介護予防
訪問看護サービスの提供事務一般（３）サービス提供の時間帯
営
月～ 金

業 日

（祝日・12/29～1/3 を除く）

営 業 時

間 帯

８：３０～１６：３０※訪問看護サービスは 24 時間対応とする。

２． 事業の目的と運営方針（事業の目的）第1条 医療法人社団養寿園が開設する訪問看護ステーション門司（以下「ステーション」という。）が行う訪問看護及び介護予防訪問看護の事業（以下「事業」という。）は、ステーションの看護師等が、要介護状態又は要支援状態にあり、主治医が指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の必要を認めた高齢者に対し、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指すことにより、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することを目標とします。
（事業の運営方針）第2条 ステーションの看護師等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養ができるように支援します。

２事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービス提供に努めるものとします。

３． サービスの内容「居宅サービス計画書・介護予防サービス計画書（ケアプラン）」に従って「訪問看護サービス計画書・介護予防訪問看護サービス計画書」を作成し、その計画に沿って定められた内容の看護を提供します。
① 病状の観察② 全身の清潔（入浴介助、清拭、洗髪など）③ 褥瘡の予防と処置④ リハビリテーション⑤ 認知症患者の看護⑥ 療養生活や介護方法の指導⑦ 点滴やカテーテル等の管理⑧ 介護者の支援

４． 利用者負担金（１） 利用者負担金
介護保険の適用がある場合は、料金表のサービス費が利用者負担金となります。ただし介護保険の適用がない場合は全額が利用者の負担となります。また、介護保険での給付の範囲を超えたサービス費も実費の対象となりますので別紙利用料金表をご参照ください。
【サービス費：8 時～18 時】患者負担：１割、２割又は 3 割＊１単位 10.21 円
30 分以上1 時間以上
20 分未満30 分未満60 分未満
1 時間 30 分未満
訪問看護費
314 単位/回 471 単位/回823 単位/回
1,128 単位/回
介護予防訪問看護費 303 単位/回 451 単位/回794 単位/回
1,090 単位/回
■ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携する場合 （１月につき）要介護度
要介護１～４
要介護５
看護師による訪問の場合
2,961 単位
3,761 単位准看護師による訪問が１回でもある場合
2,902 単位
3,702 単位
◆ 加算項目早朝（6：00～8：00）
夜間（18：00～22：00） ⇒ 25%加算
深夜（22：00～6：00）⇒ 50%加算A) 緊急時訪問看護加算（Ⅱ）（1 月につき）：
574 単位
希望〔する ・ しない〕
B) 特別管理加算（1 月につき）：[Ⅰ]500 単位 [Ⅱ]250 単位 〔あり・なし〕＊次の状態にある方に加算されます。
[Ⅰ] 在宅麻薬等注射指導管理料を算定している患者、在宅腫瘍化学療法注射指導管理料を算定している患者、在宅強心剤持続投与指導管理料を算定している患者若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態 又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態[Ⅱ] 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血
圧症患者指導管理を受けている状態
・人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
・真皮を越える褥瘡の状態
・点滴を週 3 日以上行う必要があると認められる状態

C) 長時間訪問看護加算（1 回につき）：300 単位必要〔あり・なし〕＊B の状態にあり、1 回の訪問が 1 時間 30 分を越える場合に限る
D) 複数名訪問加算（1 回につき）：
30 分未満 254 単位30 分以上 402 単位必要〔あり・なし〕
E) 退院時共同指導加算（退院後 1 回）：
600 単位〔あり・なし〕F) 初回加算（Ⅰ）（1 月につき）：
350 単位〔あり・なし〕初回加算（Ⅱ）（1 月につき）：
300 単位〔あり・なし〕G) ターミナルケア加算（死亡月に 1 回のみ）： 2,500 単位
希望〔する・しない〕
H) 看護・介護職員連携強化加算(1 月に 1 回)： 250 単位I) その他の費用
訪問看護開始にあたり、主治医からの「訪問看護指示書」が必要となります。受診の際には主治医への指示書料がご利用者のご負担となります。
◆減算項目 同一建物等の利用者 上記基本利用料の１０％減（２） 負担金の支払いについてご利用月の翌月 20 日までに利用明細を添えて利用者様、もしくはご家族様宛に請求書を送付させていただきます。内容をご確認の上、請求月の 25 日までに下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
① 事業所指定口座への振り込み≪振込口座≫
福岡銀行 門司支店 普通預金 口座番号 1675377
医療法人社団養寿園 訪問看護ステーション門司② 利用者様指定口座からの自動振替（お引落手数料 99 円がかかります。）③ 現金支払い
お支払いを受けた後、領収書を発行しますので、必ず保管されますようお願いいたします。
（医療費控除の還付請求の際にご必要となることがあります。）＊利用料、利用者負担金及びその他の支払いについて、正当な理由がないにも関わらず、支払い期日から３ヵ月以上遅延し、さらに支払いの督促から 10 日以内にお支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただく事がございます。
（３） キャンセル規定
利用者の都合により、訪問を中止若しくは変更する場合は、前日までにご連絡ください。ご連
絡がなく、訪問したがサービスの実施に至らなかった場合には、500 円（交通費として）をお支払いいただきます。
（４） 指定訪問地域外の利用について・実施地域以外から片道 10 キロメートル未満
・実施地域以外から片道 10 キロメートル以上

300 円
500 円

（５） 死後の処置について死後の処置を希望される場合、処置料として 11,000 円（税込）発生します。

５．ハラスメント対策について訪問スタッフに対する暴力、暴言等のパワーハラスメントや性的な言動、特定のスタッフに対するつきまとい行為等のセクシャルハラスメントが認められた場合は、利用者様及びご家族様（身元引受人）や関係機関と協議のうえサービス提供の中断、もしくは中止する場合があります。

６．事故発生時の対応
利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者または地域包括支援センター等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、事故の際にとった処置を記録し、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに損害賠償を行います。
７．身体拘束に関する事項
利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行わないものとします。
身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。
８．虐待の防止のための措置に関する事項
利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じる。
１ 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者について従業者に周知徹底を図る
２ 虐待防止のための指針の整備
３ 虐待を防止するための定期的な研修の実施
４ ３に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
サービス提供中に、当該事業所従業員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）に虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報する。
９．業務継続計画の策定等
１ 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２ 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとする。
３ 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。

10．相談窓口、苦情対応※サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
当事業所
ご利用相談室

窓口担当者
ご利用時間
ご利用方法

伊藤 智代美午前 8 時 30 分～午後 4 時 30 分 (月～金)
電話 322-1181
住所 北九州市門司区鳴竹 1 丁目 14 番 17 号

※公的機関においても、次の機関においても苦情申し立てができます。
門司区役所保健福祉課
高齢者・障害者相談コーナー
介護保険担当

所 在 地
ご利用時間
ご利用方法

北九州市門司区清滝 1 丁目１－１
午前 9 時～午後 5 時
電話 331-1894
内線 472

小倉南区役所保健福祉課
高齢者・障害者相談コーナー
介護保険担当

所 在 地
ご利用時間
ご利用方法

北九州市小倉南区若園５－１－２
午前 9 時～午後 5 時
電話 951-4127
内線 472

小倉北区役所保健福祉課
高齢者・障害者相談コーナー
介護保険担当

所 在 地
ご利用時間
ご利用方法

北九州市小倉北区大手町１－１
午前 9 時～午後 5 時
電話 582-3433

福岡県国民健康保険連合会
事業部介護保険課

所 在 地
ご利用方法
ご利用方法

福岡県博多区吉塚本町 13 番 47 号
午前 9 時～午後 5 時
電話 092-642-7859

８．損害賠償保険
保険会社
保険内容

社団法人 全国訪問看護事業協会
賠償責任保険・一事故につき最高一億五千万円

令和

年

月日

契約の締結にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
≪

事業所 ≫所

在事 業 者地

北九州市門司区鳴竹 1 丁目 14 番 17 号

名

訪問看護ステーション門司

代 表 者 名（指定番号≪

理事長
頴 原
４０６０１９００１６健）

説明者 ≫所属

訪問看護ステーション門司氏

名伊 藤 智代美

印

私は、契約書及び本書面により、事業者から訪問看護サービス・介護予防訪問看護サービスについて重要事項説明を受け、同意しました。
≪利用者 ≫氏名印※利用者代理人を選任した場合
代理人氏名

続柄（） 印保証人氏名

続柄（） 印利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
事業所又は施設名

訪問看護ステーション門司

申請するサービス種類

訪問看護、介護予防訪問看護

措

置の概

要１

利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置
相談・苦情に対する常設の窓口として、相談担当者を置いている。また担当者が不在の時は、基本的な事項については誰でも対応できるようにするとともに、担当者に必ず引き継ぐようにする。
苦情の受付は口頭でも行うが窓口に「苦情・要望箱」を設置し、文書による苦情・要望にも応えられるよう対応する。
営業日、営業時間以外についても、転送電話、留守番電話で応対し、後日速やかに対応する。
電 話 番 号
相 談 担 当 者：：093-322-1181
管理者 伊藤 智代美

２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順・ 苦情があった場合は、直ちに相談担当者が本人または家族に連絡を取り、詳しい事情を聞くとともに担当の職員からも事情を確認する。
・ 苦情内容については管理者に報告するとともに、相談担当者が必要あると判断した場合は、事業所の職員全員で検討会議を行う。
・ 検討の結果等を踏まえて、必ず翌日までに具体的な対応をする（利用者に謝罪に行く、改善の取り組みの報告等）。
・ 記録を台帳（パソコンのデータベース）に保管し、再発防止と今後の改善に役立てる。
３ その他参考事項
・ 普段から苦情が出ないよう、利用者の立場に立ったサービス提供を心掛ける。
・ 積極的に研修等に参加し、再発防止に努める。
・ 相談、苦情に対する窓口として、以下の公共機関の連絡先を重要事項説明書に明記し、利用者に配布、説明している。
門 司 区 役所 保健 福祉 課 介護 保 険担 当
小倉南区役所 保健福祉課 介護保険担当
小倉北区役所 保健福祉課 介護保険担当
福岡県国民健康保険連合会 事業部介護保険課

093-331-1894
093-951-4127
093-582-3433
092-642-7859