施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書兼入所(園)申請書

R6分
令和

年月日
保護者氏名

紀 美 野 町 長様

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
申請に係る小学校
就学前児童
保護者
住所・連絡先・生年月日
保育の希望の有無(*1)

氏名

生年月日

（ふりがな）
年月日生

既認定者番号※個人番号

保護者との続柄

性別
男・女

（住所）

（生年月日）（電話番号）（緊急連絡先電話番号）
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望有：する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）
無： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）(*1)･ 「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
･ 「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分)をいいます。
※保育の希望の有無で「有」を○で囲んだ場合は記入して下さい。
具体的な状況（勤務先、就労時必要とする理由間・日数等や疾病の状況など）等□妊娠･出産・育児 □疾病･障害 □介護等

①保育の利用を必要とする理由等
続柄□就労保育の利用を必要とす
る理由

□災害復旧

□求職活動

□育児休業

□その他（

□就労□就学）□妊娠･出産・育児

□災害復旧

□求職活動

□育児休業

□その他（

□虐待やＤＶ□疾病･障害□就学□介護等□虐待やＤＶ）②申請児童の情報
障害者手帳の情報

無 ・ 有 （身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳）

アレルギー情報

無 ・ 有 （食品名その他特記事項

無 ・ 有 （③世帯の状況症状※入所年度の当初を想定しご記入ください。

ひとり親世帯等の有無

非該当 ・ 該当 （□ひとり親世帯等

生活保護の適用の有無

非該当 ・ 該当 （生年月日性別※個人番号区分

氏名年□在宅障害児(者)のいる世帯）
月日保護開始）児童と職業の続柄

又は学校名等

町民税課
税有無
(*2)

備考

（ふりがな）（（ふりがな）
同住児
所 童 （ふりがな）
地のの世
世 帯 （ふりがな）
帯員員)

有・無男・女有・無男・女有・無男・女有・無男・女有・無（ふりがな）

氏祖
父父
母方の状母
況方男・女

名

年齢

住所

電話番号

同居の有無

祖父

TEL

有 ・ 無

祖母

TEL

有 ・ 無祖父

TEL

有 ・ 無祖母

TEL

有 ・ 無

(*2)前年度分の市町村民税又は当年度分の市町村民税課税が課税されている場合、「有」に○を付けてください。

④利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用を希望する期間

令和年

月日

から

令和

利用曜日
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金
土施設（事業者）名

希望する
利用曜日・時間(*3)

時時

年月日まで

利用時間分 から時分 から時
希望理由分分まで
まで

事業所番号(*5)

第１希望
利用を希望する施設（事業者）名
(*4)

第２希望
第３希望

(*3)幼稚園等の利用を希望する場合は記入不要です。
(*4)幼稚園等を経由して市町村に提出する場合は記入不要です。
(*5)市町村記載欄のため、申請時に記入は不要です。
⑤税情報等の提供および認定事務期間の延長に当たっての署名欄
町が施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定に必要な町民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
町が施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定業務に３０日以上の期間を要する場合があることに同意します。
保護者氏名＊施設記載欄（幼稚園等を経由して町に提出する場合）
受付年月日
令和年月日
施設（事業者）名（施設・事業所番号：

担当者氏名連絡先）

（担当者）
（連絡先）

入所契約（内定）の有無
備考

有（ 契約・内定（令和年月日契約（内定）)）・無【 記入はここまで 】＊市町村記載欄
受付年月日

令和年月日

認定の可否
（否とする理由）・ 否
年 月日認定支給（入所）の可否（否とする理由）
可 ・ 否

認定者番号

可

認定区分等
□１号

□２号
（□標

支給(利用)期間
自 令和年月日

至 令和年月日入所施設（事業者）名□きみのこども園□認定こども園（□連□幼稚園□保育所
備考□こうのこども園

□３号
□短）

□（□幼（□幼 □保） □保（□保 □幼）□地域型（□小 □家 □居 □事））□地（□幼 □保））

記

入上の注意

この支給認定申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ役場（幼稚園等を経由して提出する場合は、入所(園)を申し込んだ施設）に提出して下さい。なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いて下さい。
（表面）
１ 「申請児童」の欄は「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んで下さい。
保護者との続柄は、保護者からみた児童の続柄を記入してください。（例＞子、孫など）
２ 「認定者番号※個人番号」の欄は、申請児童が既に施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定を受けている場合は、当該申請児童に係る認定者番号を記入して下さい。また、児童の個人番号を記入してください。
３ 「保護者住所・連絡先・生年月日」欄の（緊急連絡先電話番号）は、連絡先が複数ある場合は連絡のつきやすい順に全て記入して下さい。なお保護者が法人の場合は、保護者氏名には代表者の氏名を記入し、（住所）には法人の住所と法人名、および児童の居住地を記入してください。
４ ①「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、③「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、保護者（両親又は養親又は後見人など）ごとに、児童を保育できない理由を下記５の表(1)～(9)のいずれの掲げる場合に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（☑）し、かつ、その具体的な状況を、同欄に記入して下さい。
※具体的な状況は、例えば、(1)に該当する場合は勤務先・就労時間・就労日数・通勤時間・経路・手段等、(2)では出産（予定）日や産後の母の状況等、(3)では傷病名や治療見込期間、障害の程度等、(4)では介護している高齢者の介護度や看護している病人の傷病名や治療見込期間等、(5)では災害の程度・復旧見込み期間等、(6)では求職活動状況等、(7)では就学先・就学期間・就学時間・就学日数等、を記入して下さい。
なお、下記５の表(1)～(9)の場合以外で児童を保育できない理由がある場合（就学や親のいない家庭など）は「その他」にチェック（☑）し、内容を記入して下さい。
また、「続柄」の欄について、同一の「続柄」に属するものが複数いる場合には、備考欄に氏名を記入して下さい。
５

保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保育の認定基準
保育の必要性の認定を受ける場合は、両親のいずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者）が次のいずれかの事情にある場合です。
(1)就労等（家庭外労働）児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合（家庭内労働）児童の保護者が家庭で仕事をはなれて日常の家事以外の仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合(2)妊娠・出産・育児 児童の保護者が出産の前後・育児（1歳未満の子）のため、その児童の保育ができない場合(3)疾病・障害 児童の保護者が病気、負傷、心身に障害があったりするので、その児童の保育ができない場合(4)介護等 児童の家庭に介護が必要な高齢者や、長期にわたる病人、心身に障害のある人、小児慢性疾患に伴う看護が必要な兄弟姉妹がおり、保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっているため、その児童の保育ができない場合(5)災害復旧 火災や、風水害や、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、破損したため、その復旧の間、児童の保育ができない場合(6)求職活動 児童の親が求職活動（起業準備を含む）を行っているため、その児童の保育ができない場合(7)就学 児童の親が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）のため、その児童の保育ができない場合(8)虐待・DV 虐待・DVのおそれがある場合(9)育児休業 育児休業取得時に、既に保育を利用している児童がいて継続利用が必要である場合(※原則、保育が必要な理由が認められる場合のみの対象となります。）

６ ②「障害者手帳の有無」の欄は、申請児童に係る障害者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等）の有無について、該当するものを○で囲んで下さい。
７ ②「アレルギー情報」や「その他特記事項」の欄は、入所(園)施設決定の参考情報となりますので、報告しておくべき情報は洩れなく記載してください。（例えば、小規模保育の卒園児などの場合は、その旨を記載してください）
８ ③「ひとり親世帯等の有無」や「生活保護の提供の有無」欄は、利用者負担額を算定する時に必要な情報となりますので、該当する場合は洩れなく記載してください。
９ ③「児童の世帯員」の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親、及び同居している親族等の全員について記入してください。
申請児童の両親については、同居・別居の別を「備考」に記入して下さい。また、世帯員の中で申請児童の他に施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定を受けている児童がいる場合は、当該児童に係る「認定者番号」を「備考」に記入して下さい。
なお、利用料の決定のために必要な書類をあわせて添付して下さい。また、児童の世帯員の個人番号を生年月日欄へ記入してください。
（裏面）
10 ④「利用を希望する期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、施設（事業者）の利用を希望する期間を記入して下さい。（「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合は、保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入して下さい。） 通算8時間を超えない保育を希望しますと保育短時間認定となります。
11 ④「利用を希望する施設（事業者）名」の欄は、希望する順位に従い施設（事業者）名を記入し、また、その施設（事業者）を希望する理由（例えば、既に兄弟が利用しているため、延長保育（預かり保育）を実施しているため、距離が近いため等）を記入して下さい。
12 ⑤「税情報等の提供に当たっての署名欄」は、署名欄の記載の内容を確認のうえ、署名して下さい。
（留意事項）
支給認定（保育の必要性の認定）及び施設（事業者）への入所(園)については、・ 保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合
・ 希望者が多数いるため希望する施設に入所(園)できない場合
・ 保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合
・ 添付書類等に虚偽の内容があった場合、入所（園）を取り消す場合がありますので、あらかじめご承知下さい。