医療安全管理マニュアル目次
Ⅰ．医療安全管理指針
１．上越地域医療センター病院 医療安全管理指針
Ⅱ．組織図
１．上越地域医療センター病院 組織図
２．組織図 医療安全管理体制
Ⅲ．医療事故予防対策マニュアル
１．重大事故発生時のフローチャート
２．医療事故が起きたら
１）緊急放送依頼マニュアル
２）AED・除細動器の設置位置
３）患者死亡の把握
３．医療事故調査制度
１）医療事故調査判断のためのフローチャート
２）医療事故、調査・支援センターへの相談用紙
Ⅳ．インシデント管理
１）アクシデント報告書
２）事故発生時の経過用紙
３）Pm-SHELL 分析シート
Ⅴ．医療行為別要点と対策
１． 誤認防止
２． 人工呼吸器
３． 自殺防止４． 酸素吸入
５． 輸血
６． 注射１）穿刺針による知覚異常への対応マニュアル
７． 抗生剤（ 抗菌剤）静脈内投与基準１）薬物によるアナフィラキシー対応
８． 麻薬
９． 与薬
１）持参薬報告マニュアル
１０．手術
１１．転倒・転落
１）転倒・転落防止マニュアル
２）転倒・転落危険度別対応策
３）転倒・転落アセスメントスコアシート
１２．窒息（含誤嚥）１３．食事（経管栄養を含む）
１）食中毒発生時対応マニュアル
１４．入浴
１５．暴言暴力対応マニュアル
１６．離院対応
１）無断離院フローチャート
２）オレンジ色病衣について

１７．薬剤科
１８．放射線科
１９．検査
２０．リハビリテーションセンター
２１．指示伝達
１）情報伝達エラー防止対策
２）口頭指示受け用紙
２２．身体拘束
１）身体拘束に関する説明・同意書
２）身体拘束観察表
２３．救急カートの整備・管理基準
１）救急カート点検表
２４． 車いす・ストレッチャー点検
１）車いす点検項目
２）車いす点検チェックシート３）ストレッチャー点検チェックシート

別紙１．医療機器安全管理委員会規定《資料》医療機器安全使用のための業務手順書
各種チェックシート類
別紙２．医薬品安全管理委員会規定《資料》医薬品の安全使用のための業務手順書
別紙３．医療放射線安全管理委員会規定《資料》診療用放射線の安全利用のための指針

上越地域医療センター病院 医療安全管理指針

１ 医療安全管理に関する基本的な考え方
医療現場では、医療従事者のちょっとした不注意等が、医療上予期しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。
病院および病院職員には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。さらに、日常診療の過程でおきた単独あるいは重複した過ちが、医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築していくことが必要である。
本指針はこのような考え方のもとに、職員個人レベルでの事故防止対策と、病院全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推進することによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。

２ 用語の定義
本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
１）医療事故
医療に関わる場所で、医療の全過程において何らかの障害や影響を及ぼした事象。
医療提供者の過誤・過失の因果関係は問わない。医療従事者が被害者の場合も含まれる。

２）医療過誤医療の過程において、医療従事者が当然払うべき業務上の注意業務を怠り、これによって患者に障害を及ぼした場合。

３）インシデント
思いがけない出来事、偶発事象であり、これに対し適切な処理を行われないと事故になる可能性がある事象。つまり、日常診療の場で、誤った医療行為などが患者に実施される前に発見されたもの、あるいは誤った医療行為が実施されたが、結果として患者に影響を及ぼすまでには至らなかった事象。
「ヒヤリハット」等とも呼ぶ。

４）アクシデント・有害事故（医療事故）
医療において、その目的に反して障害を生じた事象。医療従事者の過失の有無にはかかわらない。医療界におけるリスクマネジメントで取り扱う事故は、患者だけでなく医療従事者が被害者である場合も含まれる。

５）リスクマネジメント
ヒューマンファクター（個人的要因）防止のための院内教育及び医療安全管理委員会設置、インシデント・アクシデントレポートなど医療安全管理システムの構築を通し、医療事故を未然に防ぎ医療の質を保証すること

３ 組織および体制
１）医療安全管理室（１）組織横断的に院内の安全管理を担うため、医療安全管理室を設置する。
（２）医療安全管理室は、医療安全管理責任者を室長とし、医療安全管理者、その他必要な職員をもって構成するものとする。
（３）医療安全管理室の所掌業務は以下のとおりとする。
① インシデントレポートの収集、分析、集計、具体的な改善策の提案に関すること。
② 医療安全に関する現場の情報収集及び調査等に関すること。
③ マニュアルの作成及び見直しの提言、各部署のマニュアルの遵守状況の点検・指示等に関すること。
④ 医療安全管理委員会で用いる資料の作成及び保存に関すること。
⑤ 医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知に関すること。
⑥ 医療安全に関する研修の企画・実施に関すること。
⑦ 医療事故発生時の指示・指導に関すること⑧ その他、医療安全管理に係る連絡調整、医療安全対策の推進に関すること。

２）医療安全管理委員会
医療事故の発生防止に関する具体的、かつ効果的な対策の確立を図るとともに、万が一事故が発生した場合の事故処理及び報告の適正化を図ることを目的とし、院内に医療安全管理委員会を設置する。
委員会の組織、運営その他必要な事項は別に定める。

３）医療安全推進委員会（１）医療安全推進委員会は、院内各部署に医療安全推進者を置き、その者によって構成する。
（２）医療安全推進者は、各部署の責任者または職員の代表とする。
（３）医療安全推進者は、医療事故の原因、防止方法に関する検討提言を行うとともに、各部署における職員の意識の向上等医療安全管理を推進する。
（４）週 1 回程度委員会を開催し、院内で起きている事例のカンファレンスを行い迅速に対応する

４）医療安全管理責任者
院長は、医療安全管理責任者であり、医療事故防止に関する方針の策定、医療事故発生時の指揮、対応方針の決定等病院の医療安全管理全般について最終的な責任を有する。

５）医療安全管理者（１） 院内に医療安全管理推進のために、実務的に担当するものとして専任の医療安全管理者を置く（２）医療安全管理者は、院長が指名する者をもって充てる。
（３）医療安全管理者は、委員会との連携を図りながら以下の業務について主要な役割を担う。
① 組織横断的な安全管理体制の構築② 医療安全に関する職員への教育・研修の実施③ 医療事故を防止するための情報収集、分析、対策立案、フィードバック、評価④ 医療事故の報告または連絡を受け、ただちに医療事故の状況把握に努めること⑤ 安全文化の醸成

６）医薬品安全管理者（１）医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集、その他医薬品の安全確保を目的とした改善の方策を実施させるため、医薬品安全管理者を置く。
（２）主に以下の業務を行う① 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成② 職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施③ 医薬品の業務手順書に基づく業務の実施④ 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集、その他医薬品の安全確保を目的とした改善策の実施⑤ 医薬品安全管理委員会の設置

７）医療機器安全管理者（１）医療機器の保守点検、安全使用の確保などの推進に資するため、医療機器安全管理者を置く。
（２）主に以下の業務を行う① 職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施② 医療機器の保守点検に関する計画の策定および保守点検の適切な実施③ 医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、その他医療機器の安全確保を目的とした改善策の実施④ 医療機器安全管理委員会の設置

８）医療放射線安全管理者（１）診療放射線に係る安全管理体制の構築、並びに診療用放射線同位元素の安全利用に資するため、医療放射線安全管理者を置く。
（２）主に以下の業務を行う① 診療用放射線の安全使用に関する基本的考え方など指針の策定② 放射線診療に従事する者に対する診療用放射線の安全利用のための研修③ 放射線診療を受ける者の当該放射線による被ばく線量の管理および記録、その他の診療用放射線の安全利用を目的とした改善策の実施④ 医療放射線安全管理委員会の設置

９）患者相談支援窓口・担当者（１）患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保するために、院内に患者相談支援窓口を設置
し、患者からの相談・苦情に対しては、担当者を決め、誠実に対応する。
（２）患者相談支援窓口は、医事課に設ける。担当者は、研修を終了した専任の資格者を配置する。
医療裁判・医療紛争となる可能性が高い場合は、これに総務課長を加える。
（３）医療安全委員会は、患者支援確保のため相談窓口と十分に連携し、情報の共有に努める。

（４）患者支援に係わる取り組みの評価のため、週 1 回カンファレンスを開催する。カンファレンスには、患者相談窓口担当者、医療安全推進担当者が参加し、院内各部門にて共有を図る。
（５）医療安全に関する内容については、委員会内にて対応策の検討を行い、実施内容及び対応の決定を行う。また、報告内容で有効と判断された事例については、院内の周知徹底し、病院の運営改善に積極的に活用する。

1０）医療安全管理体制としての委員会設置（１）院内の医療安全管理体制を確保するため、より機動的、実践的な活動を行う委員会として次の委員会を設置する。
１）医療機器安全管理委員会
２）医薬品安全管理委員会
３）医療放射線安全管理委員会（２）関連委員会として次の委員会を設置し、安全な医療を提供するために相互が連携して機能する。
１）医療ガス安全管理委員会
２）医療関連感染対策チーム
３）患者サービス向上委員会
４）認知症ケア向上委員会
５）個人情報保護管理委員会

４ 医療安全のための指針・マニュアル整備
１）医療安全管理のためマニュアルを整備する
医療安全管理のための具体的方策、医療事故発生時の対応方法及び医療事故の評価と医療安全管理への反映等を規定したマニュアルを作成し、職員の共通認識のもとに医療安全対策を推進する。

２）インシデント報告及び評価分析（１）医療安全管理に資するよう、インシデントの報告を推進するための体制を整備する。
（２）職員は、業務中において、インシデント、患者からのクレーム等の事例を確認した場合には、速やかに医療安全管理室へレポートを提出しなければならない。ただし、緊急を要する場合には、所属長を通じ、ひとまず口頭により報告を行う。
（３）医療安全管理室は、報告された事例を検討し、再発防止の観点から組織として必要な防止策（案）を作成し、医療安全管理委員会の審議に付するものとする。
（４）医療安全管理委員会は、医療安全管理室が作成した医療事故防止策（案）を審議し、決定した方針に従い、院内の体制を整えるものとする。
（５）医療安全管理室は、施行された防止策が各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを点検・評価し、必要に応じて医療安全管理委員会において検討を行い、見直しを図る。

３）医療安全における患者影響度分類基準
影響レベル

イ
ン
シ
デ
ン
ト

ア
ク
シ
デ
ン
ト

障害の継続性内容

エラーや医薬品・医療器具の不具合が見られたが発生したが、患者０には実施されなかった

１

なし

２

一過性

３a

一過性

３b

一過性

４

永続的

５

死亡

何らかの影響を与えた可能性は否定できないが、実害はなかった
処置や治療は行わなかった（患者の観察強化、ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝの軽度変化、
安全確認のための検査などの必要性が生じた）
簡単な処置や治療を要した（消毒、皮膚の縫合、湿布、ドレーンチ
ューブ挿入、鎮痛剤の投与等）
濃厚な処置や治療を要した（ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折等）
永続的な障害や後遺症が残存（有意な機能障害や美容上の問題が伴う伴わない場合の両者を含む）
患者死亡〇 重大医療事故：レベル４以上

５ 医療安全管理のための職員研修に関する基本方針
１）医療安全管理のための職員研修は、医療安全管理のための基本的な考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることで、個々の医療安全に対する意識、安全に業務を遂行するための知識・技能、チームの一員としての意識の向上を図ることを目的とする。
２）医療安全管理委員会は、研修の年間計画の策定、実施および評価を行う。
３）医療安全管理室は、個々の研修の企画および運営を行う。
４）研修は、全職員を対象にした研修を年 2 回程度企画し実施する。
５）院長は、院内で重大事故が発生した場合など、必要と認めるときは、臨時に研修を行う。
６）医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席者、研修項目等）を記
録し、３年間保管する。

６ インシデント・事故報告等、医療安全確保のための改善方策に関する基本方針
１）救命措置の最優先
患者に望ましくない事象が生じた場合には、病院側の過失によるか否かを問わず、まず、病院の総力を結集して、可能な限り患者の救命と被害の拡大防止に努める。また、院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。

２）院内報告制度
医療事故を防ぐ為には組織としてシステム、管理、マニュアル、業務基準・手順などを常に見直し
改善していくことが必要である。又、往々にして陥りがちな傾向への自覚を高め、マニュアルに沿った行動がとれているか点検する事が大切である。
そのために患者の傷害の程度や影響性に関係なく、不適切な場面やインシデント事例などあらゆる行為に問題意識を持ち、報告、分析、共有化する事が大切である（１）事例が発生した場合はインシデントレポート（IRIS）に入力し、各部署の所属長に報告する（２）所属長は各職場のカンファレンス等でエラーの発生要因等を分析し、改善策を検討し関係職員への周知を図る（３）インシデントレポートが入力された時点で、個人あるいは単一部門のみの問題ではなく、病院管轄の問題として共有される（事象の共有）（４）インシデントレポートの提出により、少なくともその時点で悪質な隠匿や隠ぺいの意思がなかった証拠になる（透明性の確保）（５）治療支援のみならず、報告事例が係争などに発展した場合において、病院からの全面的な支援が可能になる（６）インシデントレポートで明らかになった院内システムの不備などに対して、組織的な改善が可
能となる

３）医療事故対策委員会（重大事故発生時の対応）
重大事故が発生した場合に、迅速・適切に対処するため、医療事故対策委員会を設置する。委員会の組織、運営その他必要な事項は別に定める。

４）医療事故の報告（重大事故発生時のフローチャート参照）（１）医療事故が発生した場合は主治医又は各部署の所属長に速やかに口頭で報告する
夜間、休日の場合は当直医師及び当直看護師に報告する（２）患者及び家族に連絡し医師は事故の経緯を正確に説明する（３）職場長は医療安全管理者に電話報告する（４）重大事故の場合は速やかに（15 分以内）に病院長に報告する（５）速やかに事故報告書の、診療録及び看護記録への記載を経時的に行い、共に医療安全管理者へ提出する（６）医療事故対策委員会開催後、必要に応じて院長より各関係部署（上越市、医師会）へ報告する（７）公表基準に沿って警察への届出、報道機関への公表を行う

５）院長への報告（１）有害事故が発生した場合は、事故の状況、患者の状況等を、所属長を通じあるいは直接に院長等へ迅速かつ正確に報告する。なお、口頭で報告した事項は、報告者が速やかに報告書を作成し、提出する（２）院長は、医療事故発生の報告を受けた場合、速やかに医療事故処理対策委員会を招集し、対応について検討を行う

６）患者・家族・遺族への説明（１）事故発生後、救命措置の遂行に支障を来たさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって正直に隠さず説明を行う。
（患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
）この場合、患者、家族への対応は病院として組織的に行うものとする（２）過失と事故との因果関係が明らかでない場合は、十分な調査検討を行った上で、準備ができ次第できるだけ早い時期に説明することを約束し、理解を得るよう努力する。憶測は避ける（３）説明は必ず他の医療従事者の同席のもとに行う（４）患者・家族の心情および身体状態に十分配慮して行う（５）説明を行ったときには、説明者、説明を受けた人、同席者、説明日時、説明内容、質問内容、回答内容などを必ず診療録に記載する

７）事実経過の記録（１）医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容を、診療録、看護記
録等に詳細に記載する（２）記録に当っては、具体的に以下の事項に留意する① 初期対応が終了次第、速やかに記載すること② 患者の状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行うこと③ 事実を客観的かつ正確に記載すること。想像や憶測、他者の批判や感情的表現は記載しない（３）重大医療事故が発生した場合、入院時点までさかのぼって記録物の提出が求められる。日常の記録から情報開示を踏まえた記録にする（４）診療録に記載した内容の修正は二本線で行い、訂正前の内容がわかるようにしサインする。追記はしない。書き加えたい時には、書き加える時間軸にその旨を明確にして記載する。修正液、鉛筆、消しゴムは使用しない。記録の改ざんと誤解される恐れがある。

８）職員への説明
院長は事故発生後速やかに管理診療会議を通じて職員へ説明する。事故の経緯、事故の要因、原因、患者の病態、病院の対応等分かっている範囲で事実を説明する
職員が同じ対応を行えるよう外来及び入院患者家族に対する説明内容を準備し説明する

９）顧問弁護士への相談
警察への届出、報道機関への発表の前に組織として対応しておくべき留意点、事故に関わった当事者への対応などについて相談する

１０）行政機関への報告（上越市、保健所など）
即日第一報をし、必要に応じて詳しく報告をする。事務部門を窓口とする

１１）警察への届出（１）警察への届出については、医療事故対策委員会における事実確認を行った上で、医療事故の公表基準に基づき適切に対応する。事務部門が対応窓口となる。また、届出については、原則として患者および家族に説明し同意を得る

（２）医師法 21 条では異常死は 24 時間以内に届ける事が義務付けられている。
（３）現場検証への立会いをする（４）要請資料の提出については提出前にコピーを行う（５）関係者の事情聴取への要請は窓口を決め、場所の設定、業務に支障が出ないように勤務を調整する。聴取された内容、答えた内容についてスタッフに確認を取り、記録をしておく。任意の場
合は事情聴取時間を決めて終了を確認する

1２）報道機関への発表（１）同様の事故が発生しないために事故を起した施設として社会的な責務があること、発表内容は
個人情報保護に十分配慮する事を患者、家族に説明し同意を得る（２）窓口は総務課長とし一本化する。日時、場所の設定を行い、記者の誘導を行う
通常業務への支障や他の患者への影響が無いように協力を得る（３）発表内容はポジションペーパー（公式見解：事実･経過･原因･対策･見解･結論の立場表明書）を作成し質問に対して説明できるようにしておく（４）報道機関への対応について記録しておく

１３）医療事故調査制度
医療事故調査制度による医療事故が発生した場合は、制度に則り速やかに『院内医療事故調査委員会』を設置し、事故調査を行うこととする。

７ 本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等からの閲覧の求めがあった場合は、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には医療安全管理者が対応する。

８ その他
１）本指針の周知（１）本指針の内容については、医療安全管理委員会、医療安全推進委員会等を通じて、関係部署共通のものとして整備する（２）全部署、全職員に周知徹底する
２）本指針の見直し、改正（１）医療安全管理委員会は、少なくとも毎年 1 回以上、本指針の見直しを議事として取上げ検討する
ものとする（２）本指針の改定は作成、見直しの都度、医療安全管理委員会の決定により行う

この指針は、2009 年 1 月 19 日より施行する
2011 年 4 月 1 日改定
2012 年 11 月 1 日改訂
2013 年 11 月 26 日改訂
2013 年 12 月 10 日改訂
2014 年 11 月 10 日改訂
2015 年 11 月１日改訂
2015 年 12 月 24 日改訂
2016 年 11 月 14 日改訂
2019 年 2 月 18 日改訂
2020 年 4 月 1 日改訂
2021 年 11 月 8 日改正
2022 年 7 月 11 日改訂
2023 年 10 月 2 日改訂
医療安全管理委員会

【 上越地域医療センター病院

組織図 】

診療部門

内

科

総合診療科
整形外科
リハビリテーション科
麻酔科
一般財団法人
上越市地域医療機構

医師事務作業補助者

児童精神科
婦人科
外

評議員会

科

肛門外科
理事会

看護部門

第１病棟
第２病棟

理事長

第３病棟
南 病 棟
外来・手術・中央材料室

病院長

副院長

中央施設部門薬剤科
診療放射線科
臨床検査科
栄養科
リハビリテーションセンター

事務部門

総務課

医事課

総務係
会計係
医事係
経営企画室
入退院支援室入退院支援部門

患者支援センター

医療福祉相談室
広報企画室
訪問診療

在宅医療支援部門

在宅医療支援センター

医療情報管理部門

医療情報管理室

訪問リハビリテーション

訪問看護ステーション
頸北サテライト
居宅介護支援事業所

医療安全管理部門

医療安全管理室

地域包括支援センター
障害者相談支援事業所

感染防止対策部門

感染対策室

Ⅱ-２

組織図

医療安全管理体制
病院長
医療事故対策委員会
院長・担当主治医
事務長・看護部長・総務課長
医療安全管理者
及び院長が必要と認めた者

医療安全管理室
医療安全管理者

医療安全管理委員会
医療機器安全管理委員会

個人情報保護委員会

医療ガス安全管理委員会

患者サービス向上委員会
・患者サポート相談窓口

医薬品安全管理委員会

認知症ケア向上委員会

医療放射線安全管理委員会
医療安全推進委員会

医
局

看
護
部

検
査
科

薬
剤
科

放
射
線
科

栄
養
科

リ
ハ
ビ
リ

事
務

患
者
支
援
セ
ン
タ
ー

202２年 6 月作成

重大医療事故発生時のフローチャート【いかなる事故であっても、患者の生命および健康と安全を最優先に考え行動する】

事故発生！ 発見者・当事者① 声を上げて周囲の医療関係者を呼ぶ《人員確保》② 患者の救急処置優先！
③ 現場に集まった人が手分けして迅速適切な体制確保④ 主治医、所属長への報告第 1 報・現場の保全・記録

御家族

主治医

各職場長

（夜間・休日は当直医師）（夜間・休日は看護当直 510）

救命処置
家族への第一報

役割分担指示・報告
事故状況把握・当事者の配慮
報告第 1 報医療事故が発生したこ

医療安全管理者（535）と、現在行っている処
置を簡潔明瞭に報告（電話などでの状況確認に時間を浪費しない

事務長

（534）

看護部長（512）

こと）職場長は、直ちに現場に出向き状況把握に努める

関係機関へ連絡上越保健所
上越市（地域医療推進室長）（必要に応じて）警察署

病

院

長

医療事故対策委員会（兼臨時医療安全管理委員会）召集
病院長（委員長）当該主治医 事務長 看護部長 総務課長 医療安全管理者他病院長の任命する者
警察への届け出・マスコミ対応・家族への説明など検討
現場状況の確認、予防対策
医療事故調査委員会
2022 年 7 月改訂 医療安全管理委員会

重大医療事故
患者影響度区分
レベル 4：

レベル４以上障害が永続的に続く

軽度～中等度：永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない
中等度～高度：永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う

レベル５

：

患者死亡

（原疾患の自然経過によるものを除く）

レベル５においては、以下の場合医療事故調査へ移行する（病院長の判断）
医療に起因した（疑われる）予期せぬ死亡【備考】
人員確保：平日日中であれば緊急放送コード【コードブルー】の運用も現場保全：事故に関連した医療機器や物品（チューブ・ルート類、注射器、アンプル、薬袋に至るまで全て）等をビニール袋に入れて確実に保管（破棄しないこと）
警察介入事例では証拠物件として提出（破棄すると証拠隠滅とみなされることも）事故現場：自分の目で客観的に細部まで観察し確認しておく
記
録：記録方式を経時記録とする（事実のみを記録）
重大事故発生後の記録の訂正、書き換えはしてはならない⇒思い出した時刻に追記する（退勤後に思い出しても追記は NG である）

患者・家族・事故当事者への配慮を忘れず行動する
1 人にしない、言葉をかける、プライバシー・人権

等

2022 年 7 月改訂 医療安全管理委員会

上越地域医療センター病院
医療安全管理委員会

目

次

万一医療事故が起きたら
１ 事故発生時の対応

１（１） 応急処置に全力を尽くす

１（２） 御家族等への連絡

１（３） 説明担当者の決定

１（４） 御家族等への説明

１（５） 手術室・救急治療室等での事故

２（６） 院内連絡体制

２（７） 正確な記録の作成

２（８） 証拠物品等の保存

３（９） 患者様が死亡された時の対応

３２ 事故発生時以後の対応

４（１） その後の医療に万全を尽くす

４（２） 事実経過の整理・確認と記録

４（３） 患者様・御家族等への説明

４（４） 所轄警察等への連絡

５（５） 病理解剖の承諾を求める場合

５（６） 医療事故調査委員会の設置

５（７） 病院としての説明

６

３ 患者様・御家族等への対応の基本：まとめ

７

４ 再発防止策の検討と対策の実施

８

５ 患者様・御家族等・弁護士等から面会を求められたら

９（１） 患者様や御家族から面会を求められた場合

９（２） 弁護士等から面会を求められた場合

９

万一、医療事故が起きたら応急処置に全力を尽くす
御家族への連絡事
故発★病院の総力を挙げて最善の医
療を行う。

生
時
の

★上司（診療科部長、師長等）

対★必要に応じて

応へ連絡し指示を受ける
・他診療科への協力依頼

院内医療事故御家族への説明発生時連絡体制★カルテ等の記録に★連絡を受けた基づき事実経過を

上司は院内・

分かり易く説明

医療安全管理★手術室等の場合、委員会等に連絡・コードブルーにコール★救急処置や経過の正確な記録・記録係の指名等(上司が指示)★証拠物品等の保存

現場へ案内
・患者様の尊厳と説明担当者決定・主治医、御家族の心情に配慮

診療科部長等★説明内容の記録

所轄警察署への連絡★医師法21条該当
担当医が提出

患者様・御家族への説明★説明には、説明担当者の他診療科長等同席★カルテ等に基づく分かり易い説明★病院の過失が明らかな場合は謝罪★原因等が不明の場合は調査を行い、後日説明★説明内容の記録

その後の医療に万全を尽くす
事
故
発
生
時
以
降
の
対
応

★観察や検査、処置等に細心の注意を払う。
★事実経過の整理・確認と記録
・事故原因の究明と事実経過の記録
・時間的経過の整理・分析・メモ類は必要な部分をカル
テに正確に転記
・記録時刻と記録者名の記載

・院長等への連絡★過失による死亡等
・院長が提出★上越市への報告

医療事故調査委員会設置★事故の原因、過失の有無等の調査★事実の究明、再発防止策の検討

病院としての説明★最終的な結論が出た段
階で、患者様に対する正式説明を行う。

医療事故の対応
不幸にして医療事故（以下「事故」という）が発生した場合には、事故による影響を最小限にとどめるために、事故発生後の対応を的確に行うことが必要です。

１ 事故発生時の対応（１） 応急処置に全力を尽くす① 直ちに診療科部長や師長等上司に連絡し、医療上の指示と応援を仰ぎます。夜間・休日の場
合では、当直医及び当直看護師に報告します。
② また、事故の関与者や該当診療科の職員のみで対応していると十分な医療が行われないこともあります。必要に応じて、他の診療科や専門医の協力を求めます。
③ 必要ならば、コードブルーにより、麻酔科医等の専門医の応援を求め、病院の総力を上げて最善の医療を行います。
（２） 御家族への連絡① 患者様の御家族や近親者の方が院内におられない場合には、直ちに連絡します。
② 連絡がつかなかった場合には、連絡した時間や状況をカルテ等に記録しておくとともに、その後も連絡を繰り返します。
（３） 説明担当者の決定① 患者様・御家族への説明の担当者は、状況に応じて主治医や診療科部長等がなります。
② 説明担当者の決定にあたっては、必要に応じて上司に相談し指示や了解を得るようにします。
③ 説明担当者を決定したら、そのことを現場にいる職員および関係する職員に周知します。
④ 説明担当者以外の職員が、患者様・御家族等から病状等について質問を受けた場合には、説明担当者から説明することを伝えるとともに、直ちに説明担当者に患者様・御家族が説明を求めていることを伝えます。
（４） 御家族への説明① 御家族等は、心配しながら事実経過についての説明を心待ちにしておられます。応急処置等で忙しい中ですが、わずかでも時間を作って説明するようにします。
② 説明には、説明担当者のほか他の医療従事者が立ち会うようにします。単独で説明するよりも、より正確で分かり易い説明が可能となります。
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説明に際しては、御家族等の身体状態やお気持ちにも十分に配慮しつつ分かり易く説明します。説明
場所は静かな個室空間で行います。
③ その時点での事故の原因や予後等が明らかである場合には、カルテ等の記録に基づき、事故発生の事実経過を正確にわかりやすく説明します。
それ以外の場合は、説明は「病院として調査を行い、その結果は後日説明させていただきます」などと伝え、御家族の理解を得るようにします。
④ 過失が明らかな場合には、「後ほど病院として説明させていただきますが、私個人の意見として…」と断った上で、誠意を持って説明し謝罪します。
その際、警察に届け出ることの了承を得ておきます。
⑤ 説明が終わったら、説明者、説明を受けた人、説明時刻、説明内容、質問・回答等をカルテに必ず記録します。
（５） 手術室・救急治療室での事故① 手術室や処置室、救急治療室等の隔離された部屋で起きた事故では、御家族等に室内に入っていただき、患者様に面会していただくとともに、医療現場を見ていただくことが必要です。
② とくに患者様が死亡する恐れのあるような場合、御家族や近親者には、患者様が生存しておられるうちにあっていただくことが大事です。
その際には、衣類の乱れを整えるなどして、患者様の尊厳と御家族等へのご心情に配慮することが必要です。
（６） 院内連絡体制① 報告を受けた診療科部長や師長等は、医療上必要な指示を与えるとともに、定められた院内連
絡体制により事故の発生等について報告します。
② 夜間・休日の事故の場合、当直医や当直看護師は連絡を受けたら直ちに事故現場に急行し、必要な指導・援助を行うとともに、必要に応じて院長・医療安全管理者・看護部長・事務長へ報告します。
（７） 正確な記録の作成① 患者様の状態や行った処置等の記録は極めて重要です。記録の不備のため、その後の検証で正確な事実経過が曖昧となり、問題点の解決が困難となることが少なくありません。
診療科部長や師長等の上司は、記録係の職員を指名するなどにより、行った救急処置や経過を正確に記録させます。
② 救急処置実施中の記録は、正確・詳細であることを第一とし、記録の整理、清書等は事故の処理が一段落した後、関係者が集まって直ちに行います。
③ 使用した注射薬のアンプル等は、指定した容器に入れ、確認の上、正確な記録に役立てます。

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（８） 証拠物品等の保存① 事故に関わる証拠物品は確実に保管しておくことが必要です。
② 薬物の誤投与等の可能性がある事故では、血液の採取・保存や原因特定の証拠となる注射器等の保管を確実に行うことが必要です。
③ その際は、状況に応じて、診療科部長、師長、医療安全管理者等が責任者となり、保存に遺漏がないようにします。
（９） 患者様が死亡された時の対応① 患者様の尊厳を尊重し、御遺族の方の気持ちをはかり、誠実に接することが肝要です。
② 死亡宣告を行う場合には、医師は御遺族の方や他の医療従事者とともに患者様の死亡を確認
し、明確に臨終を告げ、速やかにその事実をカルテに記録します。

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事故発生時以降の対応（１） その後の医療に万全を尽くす
多くの場合、患者様は安定した状態までに回復していないので、観察や検査、処置等には細心の注意が必要です。この時点での気の緩みや混乱から、必要な処置を怠ったり、連絡の不備が生じ、患者様の予後を悪くする危険があります。
（２） 事実経過の整理・確認と記録① それまでの経過を整理・確認するとともに、事故の原因の究明を行い事実経過等の記録を作成することが必要です。
② 事故に立ち会った全ての職員が集まって、事実経過を確認します。特に、事故が突発した場合
は、各職員の観察した事実や処置、検査等の時間的経過についての認識が混乱していることが少な
くありません。時間的経過を整理し、それを分析することが必要です。
③ 主治医等が作成したメモ類の内容は、必要な部分をカルテに正確に転記し、記録を整理しておくことが必要です。
なお、整理した記録の最後には、記録した時刻と記録者名を記載しておきます。
（３） 患者様・御家族等への説明① 患者様・御家族等は、説明を心待ちにしておられるものです。このことを理解したうえで、時期を失せず説明します。
② また説明に際しては、患者様・御家族等の心情に十分配慮し、誠意を持ってお話しすることが大切です。
③ 説明には、説明担当者のほか診療科部長等が同席します。
また、相手方にも複数の方に来ていただくよう求めます。
④ 説明は、カルテとの記録に基づき分かり易く行います。
事故の原因が明らかなときは、分かり易く説明します。そうでないときは、「病院として調査を行い、その結果は後日説明させていただきます。」として、患者様・御家族等の理解を得る
ようにします。
⑤ 病院側の過失が明らかな場合には、過失が存在したことを率直に告げ謝罪します。
ア 事故が過失に基づくことが明らかな場合には「後ほど病院として説明させていただきま
すが、私個人の意見として…」と断った上で、経緯等を説明し過失について謝罪します。
イ 過失と事故との因果関係が明らかではない場合には、「因果関係等については病院として十分に検討したうえで、できるだけ早い時期に改めて説明する場を設けてご説明します」と伝え、理解を得るようにします。
⑥ 説明が終わったら、説明者、説明を受けた人、説明日時、説明内容、質問・回答等を必ずカルテに記録します。
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（４）所轄警察署等への連絡① 医師法第２１条では、「医師は、死体又は妊娠４ヶ月以上の死産児を検案して異状があると認められた時は、２４時間以内に、所轄警察届け出なければならない。」と規定されています。死体等を検案して医師は、「異状」を認めたときにはこの規定に従い、所轄警察署への届出を行う必要があります。死体が「異状」であるかどうかは、死体等を検案した医師が判断します。
② なお、次の場合にも、所轄警察署への届出が必要です。
ア 病院側の過失により死亡もしくは重篤な傷害が発生した場合には、患者様・御家族等に説明した上で、院長が速やかに所轄警察に届け出ます。
イ 医療事故により患者様が死亡されたり、重大な障害を受けた可能性があり、その医療行為について刑事責任を問われる可能性が考えられたときには、速やかに警察に届け出ることが必要です。
院長は、医療事故対策委員会、診療科部長等と相談して届出の要否を判断します。
③ 所轄警察署へ届出をすると同時に、上越市に報告します。
（５）病理解剖の承諾を求める場合
病院が御遺族に承諾を求める解剖は病理解剖です。
① 患者様が死亡されたことについて、警察への届けを要しないと思われる場合で医師が解剖の必要を認めたときは、その必要性について御遺族に分かり易く説明した上で、病理解剖の承諾を求めます。
② 御遺族から解剖の承諾を得られなかった場合には、その理由をカルテに記載しておきます。
（６） 医療事故調査委員会の設置等
事故の対応を充分に行いながら、医療安全管理責任者は必要に応じて、医療事故調査委員会を設置します。
① 事故発生後、できるだけ早い時期に、管理者（病院長）、事務長、看護部長、医療安全推進
担当医師、総務課長、医療安全管理者、その他委員会が必要と認めた者（外部の医療専門家、有識者含む）で、事実関係を詳細に調査・検討します。事故の原因や過失の有無、再発防止策の策定等について検討し、病院としての結論を医療事故調査報告書としてまとめます。
② 事故に関与した職員は、事前に自ら行った行為や見た事実等を報告書としてまとめておきます。
③ 調査した事実及び病院としての最終的な見解等は、文書として記録し、カルテや看護記録、
エックス線フィルム等と一緒に医療安全管理室もしくは事務長室で保管します。
④ 調査結果や病院見解は、上越市に速やかに報告し、検討を依頼します。

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（７） 病院としての説明
前述の手続きを経て、病院としての最終的な結論が出た段階で、患者様に正式に説明する場を設置します。
① 説明を行うときは、事故に関与した診療科の責任者及び事故関与者のほか、事故の程度・内容に応じて院長、事務長、医療安全管理者、看護部長等が出席します。
② 事前に、患者様・御家族等と時間や出席人数、出席者の患者様との続柄等について確認しておきます。
③ 説明は、事故の結果に対する患者様・御家族等の心情を十分配慮して、誠意を持って応対します。また専門用語や分かりにくい表現を避け、図示をしたり参考文献を用いるなど患者様・御家族等に理解していただく。
ア 病院が行った調査の結果、病院側の責任が明らかになった場合には、そのことを説明し、病院として謝罪します。そして、以降の話し合いについては、病院局として責任を持って対応することを説明します。
イ 病院側に責任がないと考えられる場合には、その理由を患者様・御家族等が分かるように説明し、理解を求めます。
理解が得られないようであれば、その後も必要に応じて話し合いの場を設け、誠意を持って患者様・御家族の疑問を解消していくよう努力します④ 説明の終了後に、病院側と患者様・御家族の出席者、説明内容、質問・回答、話し合いの結論等を記録し、医療安全管理室が保管しておきます。事故の程度・内容に応じて事務長が保管します。また、その経過等を上越市に報告します。
⑤ 病院に責任がないと考えられるにも拘わらず、どうしても納得していただけない場合は、病院としては第３者機関の判断を仰ぐのが適当と考える旨を説明すると同時に、そのことを上越市に報告します。

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患者様・御家族等への対応の基本：まとめ
事故が発生した場合には、患者様・御家族等は言葉に尽くせないほどの不安や悲しみ、医療側に対する不信や怒りを抱いておられるものです。医療側としてはこのことを十分に認識して、過失の有無に関わらず、患者様・御家族等に対して真実で誠実な態度で接することが肝心です。
事故発生後の各場面における対応については、既に述べましたが、それらを含めて患者様や御家族等にいかに接するべきかについて、以下にまとめて示します。
ここで最も大事なことは、患者様や御家族等は、患者様の救命はもとより、事実に関する隠し立てのない説明、過失があった場合の謝罪、さらに、事故の再発防止に対する病院の真剣な取り組みです。医療機関としては、これらのことを真剣に受け止めて対応することが肝要です。

① 患者様・御家族等の立場にたって考え行動します。
② 事実経過を速やかに、隠すことなく説明します。
③ 事故が過失に基づくことが明らかな場合には、「後ほど病院として説明させていただきますが、私個人の意見として・・」と断った上で、経過等を説明し、過失について謝罪します。
④ 過失が存在したが、その過失と事故との因果関係が明らかでない場合には、過失が存在したことを素直に告げ謝罪した上で、「因果関係等については、病院として十分に検討した上で、できるだ
け早い時期に、改めて場を設けて御説明します。」と伝え理解を得るようにします。
⑤ 過失の有無や、過失と事故との因果関係の有無について、病院と患者様・御家族等の意見が異なる場合には、病院の考え方を理解してもらえるようできる限り努力します。
⑥ 救命救急処置などの結果、患者様の衣服が乱れている場合には、衣服の乱れを整える等して、患者様の尊厳と御家族等の心情に十分配慮することが必要です。

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再発防止策の検討と実施

事故の再発防止策の検討とその実施は、病院として行うべき最重要の課題です。そして、このことこそが患者様の大きな犠牲に報いる道であると言えます。
〔再発防止に向けた取組の要点〕① 事故の発生が病院全体の構造的・体質的な問題に関わっているような場合には、必要により外部委員を加えた検討会を設置して対策を検討します。
② 防止策の検討に当たっては、事故発生の端緒となった事象のみに目を奪われるのではなく、事故
要因や事故の背景等を徹底的に分析し、事故の発生機序を明らかにした上で、再発防止策を策定することが大切です。
③ 病院としての事故の関する最終結論を出した後、速やかに院内の医療安全管理委員会は、事故に関与した職員等を含めて、事故の再発防止について検討し、再発防止策を策定し、職員全体に徹底する必要があります。
事例によっては、他の部署の職員も適宜再発防止策の策定に参加させます。
④ 患者様や御家族に策定した再発防止策をわかりやすく説明します。

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患者様・御家族・弁護士等から面会を求められたら患者様・御家族等が医療過誤を疑い、診療上の説明ではなく、医療が適正に行われたかどうかについて説明を求めてこられることがあります。
医療が適正に行われたどうかを判断する場合、患者様・御家族等の判断も十分尊重する必要があります。
そして患者様・御家族等に誠意をもって適切な説明をすることは医療側の基本的な義務であることを忘れずに、接するようにします。
（１） 患者様や御家族から面会を求められた場合
主治医等は、以下の点に留意して対応しましょう。
ア）患者様や御家族からあらかじめ電話等で連絡があった場合は、事前に上司に報告し相談します。
イ）外来診療の後などに急に説明を求められ、上司に相談する時間的余裕のない場合は、患者様御家族等と面談後に直ちに上司に報告します。
ウ）患者様・御家族等と面会し説明する場合は、第一に患者様等の話をよく効き、その主張や要望を的確に把握します。
エ）患者様・御家族等に対し説明する場合には、カルテ等の記録を見て、事実に基づいて説明します。
オ）主治医等の個人の見解に説明が及ぶような場合は、論議のある箇所については、医学的に確定できないことを説明します。そして、これと同時に「現在、病院として事実関係を調査、検討しているところです。」または「今後、調査、検討しますので、後日、結論が出た段階できちんと説明させていただきます。」と伝えます。
カ）十分に説明を尽くしても患者様や御家族等が納得されず、なお、厳しく責任を追及される事態となった場合には、「これ以上の話し合いは主治医ではなく、病院がさせていただくことになります。」と伝え、事務長に以後の対応を依頼します。
説明を終了したら、面談の内容をカルテに詳しく記載しておきます。
（２） 弁護士等から面会を求められた場合
患者様・御家族等が弁護士等を代理人に指定し、その代理人が主治医や看護師等に面会を求め、また、説明またはカルテ等の記録類の閲覧若しくは写しの交付などを求めてこられることがあります。この場合以下の点に留意して対応しましょう。
① 患者様・御家族等の弁護士等から電話による問い合わせや面会の求めがあった際には、「病院として応対させていただきます。窓口は事務長となります。」と説明します。
② ①の弁護士等とのやりとりの日時、内容を記録し、直ちに事務長に伝えます。

緊急放送依頼マニュアル＃ コードブルー ＃蘇生必要者発生の応援依頼＃コードホワイト＃

暴言暴力発生などの応援依頼【緊急放送依頼手順】

平日 8 時 30 分～17 時 15 分において院内で緊急事態が発生した場合、以下の行動を行う。ただし、夜間休日は、当直医師・当直看護師へ連絡する
１） 必要な処置を行いつつ、直ちに応援を要請する
２） 緊急放送の依頼は、以下の手順で行う

緊急事態発生

総務課 内線「９」番へ電話連絡〇〇（所属部署）の△△（報告者）ですが✕✕（発生場所）で コード＃＃発生です！
＃＃は、上記ブルーor ホワイト院内放送（下記を 2 回繰り返す）

業務連絡、コード♯♯コード♯♯ 〇〇 ××※院内にいるすべてのスタッフで可能なものが現場に集まる院内の AED 機能付き DC 設置場所：救急外来、1 病棟
AED 設置場所：リハビリ外来前、3 病棟
DC 設置場所：2 病棟、手術室
呼吸器保管場所：手術室2023 年 10 月改訂

医療安全管理委員会

上越地域医療センター病院

AED・除細動器の設置位置
・AED
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝｾﾝﾀｰ
第3病棟ﾅｰｽｽﾃｰｼｮﾝ
・AED＋除細動器
救急治療室
第1病棟ﾅｰｽｽﾃｰｼｮﾝ
・除細動器
手術室
第2病棟

除細動器

＋除細動器

＋除細動器

除細動器

患者死亡の把握
1. 経緯
平成 26 年医療法改正にて「医療事故調査制度」が制度化され、平成 27 年 10 月 1日より施行。制度の目的は、医療事故の原因究明に基づいて再発防止を図り、医療安全を確保することであり、全国すべての病院、診療所および助産所が対象である。
平成 28 年それまでの制度の施行状況や関係団体の意見により、医療法六条の十第一項「医療機関の管理者が院内での死亡事例をもれなく把握できる体制」等の改善措置の内容が盛り込まれた。
以上により、「院内で死亡した患者の確実な把握のための体制」を速やかに整えることが求められた。
2. 目的院内で死亡された患者が、“予期された死亡”“予期せぬ死亡”であるかを確実かつ速やかに把握する（用語の定義）【予期したもの】
死亡または死産の可能性の説明を、当該患者の個人的な臨床経過を踏まえての説明・記録があり、患者・家族の理解を得ているもの
合併症により死亡した場合での「予期していた」とは、死亡の可能性について説明・記録があることをいう
死亡の可能性について説明していない場合、記録がない場合は、“予期せぬ死亡”とみなされる場合がある
3. 報告体制
患者死亡の報告について以下の手順で行う
１） 死亡確認をした医師、もしくは主治医が上越地域医療センター病院 死亡症例報告書（以下死亡症例報告書とする）を作成する
２） 当該看護師長は、作成された死亡症例報告書を、医療安全管理者に提出する
３） 医療安全管理者は、提出された死亡症例報告書の内容を電子カルテで確認し、院長に報告する
４） 院長は、死亡症例報告書・電子カルテから、全ての死亡事例を把握する確認した死亡症例報告書は、医療安全管理者へ返却する
５） 返却された死亡症例報告書は、医療安全管理室にて 3 年間保管する
2022 年 5 月 25 日作成
2023 年 2 月 13 日改訂
2023 年 10 月 2 日改訂

Ⅲ-3

医療事故調査１．医療事故調査制度について
１）目的
医療事故調査制度は医療法の「第 3 章 医療の安全の確保」に位置づけられており、6条の 11 において「病院等の管理者は、医療事故が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、速やかにその原因を明らかにするために必要な調査(以下この章において「医療事故調査」という。)を行わなければならない。」と規定されている。医療の安全のための再発防止を目的とし、原因を調査するために、医療機関が自主的に医療事故を調査し、再発防止に取り組むことを基本としており、責任追及を目的としたものではない。
２）医療事故調査の流れ

別紙：上越地域医療センター病院「医療事故調査判断のためのフローチャート」あり
図の中の❶～❻について❶「医療事故」の判断・報告
この制度の対象となる「医療事故」は、「病院、診療所、助産所に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、その管理者が当

該死亡又は死産を予期しなかったもの」であり、法令等に詳細に規定されている。この「医療事故」に該当するかどうかについては、医療機関の管理者が組織として判断し、該当すると判断した場合は、遺族への説明後、センターに医療事故発生の報告を行う。
※医療機関の管理者はこの報告を行うことが義務付けられています。遺族が報告するしく
みにはなっていない。
❷医療機関が行う「院内調査」
医療事故が発生した場合、医療機関は速やかにその原因を明らかにするために必要な調査を行う。院内調査を行う際は、中立性、公正性を確保するため、医療事故調査等支援団
体の支援を求めること。
❸医療事故調査等支援団体による支援
医療事故調査等支援団体とは、医療機関が院内調査を行うにあたり、必要な支援を行う団体で、都道府県医師会、大学病院、各領域の医学会など、複数の医療関係団体で構成されている。
（支援内容）• 医療事故の判断に関する相談• 調査手法に関する相談、助言• 院内事故調査の進め方に関する支援• 解剖、死亡時画像診断に関する支援（施設・設備等の提供含む）• 院内調査に必要な専門家の派遣• 報告書作成に関する相談、助言（医療事故に関する情報の収集・整理、報告書の記載方法など）❹院内調査結果の説明・報告
院内調査が終了した際は、医療機関は遺族とセンターに調査結果の説明・報告を行う。
※遺族には、口頭又は書面、もしくはその双方の適切な方法により行い、遺族が希望する方法で説明するよう努めなければならない。
センターへの調査結果報告の内容については、再発防止策の検討を充実させるため、必要に応じて、センターから医療機関に確認・照会等を行うことがある。
なお、センターは院内調査に関することについて、患者遺族に連絡することはない。
❺センター調査
医療事故としてセンターに報告された事案について、医療機関又は遺族がセンターへの調査を依頼した場合、センターは必要な調査を行う。この調査が終了した際、センターは調査結果を医療機関と遺族に報告を行う。
❻再発防止に関する普及啓発
センターは、医療機関から集積した情報に基づき、個別事例ではなく全体として得られた再発防止に関する知見を情報提供している。

医療機関は、医療事故が発生した場合、まずは遺族に説明を行い、医療事故調査・支援センターに報告します。その後、速やかに院内事故調査を行います。医療事故調査を行う
際には、医療機関は医療事故調査等支援団体に対し、医療事故調査を行うために必要な支援を求めるものとするとされており、原則として外部の医療の専門家の支援を受けながら調査を行います。院内事故調査の終了後、調査結果を遺族に説明し、医療事故調査・支援センターに報告します。
また、医療機関が「医療事故」として医療事故調査・支援センターに報告した事案について、遺族又は医療機関が医療事故調査・支援センターに調査を依頼した時は、医療事故調査・支援センターが調査を行うことができます。調査終了後、医療事故調査・支援セン
ターは、調査結果を医療機関と遺族に報告することになります。
厚生労働省ホームページ「医療事故調査制度に関する Q&A（9/28 更新）
」より

３）対象
本制度における医療事故とは、「当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかつたもの」と規定されている。
「医療事故」の範囲は、「医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産」（平成 27 年 10 月 1 日以降）であって、「当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったもの」です。この 2 つを満たすもの及び満たすことを否定できないもの（「医療事故」かどうか不明なもの）が報告対象となる。
医療に起因し、又は起因す 左記に該当しない死亡又はると疑われる死亡又は死産 死産
管理者が予期しなかったもの

制度の対象事案

管理者が予期したもの
厚生労働省ホームページ「医療事故調査制度に関する Q&A（9/28 更新）」一部改変「医療事故」に該当するかどうかの判断は、医療機関の管理者が行うことと定められており、遺族が「医療事故」としてセンターに報告する仕組みとはなっていない。
法律
医療法 第 6 条の 10
病院、診療所又は助産所（以下この章において「病院等」という。）の管理者は、医療事故（当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかつたものとして厚生労働省令で定めるものをいう。以下この章において同じ。
）が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞なく、当該医療事故の日時、場所及び状況その他厚生労働省令で定める事項を第 6 条の 15
第 1 項の医療事故調査・支援センターに報告しなければならない。

４）「医療に起因する（疑いを含む）」死亡又は死産の考え方について（１）医療に起因し、又は起因すると疑われるもの• 「医療」に含まれるものは制度の対象であり、「医療」の範囲に含まれるものとして、手術、処置、投薬及びそれに準じる医療行為（検査、医療機器の使用、医療上の管理など）が考えられる。
• 施設管理等の「医療」に含まれない単なる管理は制度の対象とはならない。
（２）死産について• 死産については「医療に起因し、又は起因すると疑われる、妊娠中または分娩中の手術、処置、投薬及びそれに準じる医療行為により発生した死産であって、当該管理者が当該死産を予期しなかったもの」を管理者が判断する。
• 人口動態統計の分類における「人工死産」は対象としない。
（３）「医療に起因する（疑いを含む）」死亡又は死産の考え方（４）「当該死亡又は死産を予期しなかったもの」の考え方について
省令 第 1 条の 10 の 2
法第 6 条の 10 第 1 項に規定する厚生労働省令で定める死亡又は死産は、次の各号のいずれにも該当しないと管理者が認めたものとする。
（1）病院等の管理者が、当該医療が提供される前に当該医療従事者等が当該医療の提供を受ける者又はその家族に対して当該死亡又は死産が予期されることを説明していたと認めたもの（2）病院等の管理者が、当該医療が提供される前に当該医療従事者等が当該死亡又は死産が予期されることを当該医療の提供を受ける者に係る診療録その他の文書等に記録していたと認めたもの（3）病院等の管理者が、当該医療を提供した医療従事者等からの事情の聴取及び第 1 条の 11 第1 項第 2 号の委員会からの意見の聴取（当該委員会を開催している場合に限る。）を行つた上で、当該医療が提供される前に当該医療従事者等が当該死亡又は死産を予期していたと認めたもの

省令第 1 号及び第 2 号に該当するものは、一般的な死亡の可能性についての説明や記録ではなく、当該患者個人の臨床経過等を踏まえて、当該死亡又は死産が起こりうること

についての説明及び記録であることに留意すること。
患者等に対し当該死亡又は死産が予期されていることを説明する際は、医療法第 1 条の 4 第 2 項の規定に基づき、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めること。

２．医療事故調査委員会
１）目的
上越地域医療センター病院において発生した医療事故に関する臨床経過の把握、原因の究明、再発防止策の提言を行うことを目的とする。個人の責任を追及するものではない
２）院内医療事故調査委員会は、次に揚げる職員をもって構成する管理者（病院長）
事務長
看護部長
医療安全管理推進担当医師（又は院長が必要と認めた医師）
総務課長
医療安全管理者
その他委員会が必要と認めた者（外部の医療の専門家・有識者含む）
３）委員会の任務（１）情報収集・整理（２）検証・分析（３）再発防止策検討・立案（４）事故調査報告書作成（５）医療事故調査・支援センターへの報告（発生時・最終報告）（６）ご遺族への説明（調査前・調査後）（７）職員への注意喚起・啓蒙
４）委員長
委員会の委員長は、可能な限り外部委員がその任に当たる
院内委員のみでの開催時は、管理者（病院長）がその任に当たる
５）委員会の開催（１）医療事故調査制度による医療事故発生後、速やかに第 1 回医療事故調査委員会を開催する（２）必要に応じ、適宜委員会を開催する（３）外部委員を含めた委員会を開催する

６）調査対象（１）当該医療事故の担当医師、担当看護師、その他事故関係者（２）カルテの診療記録、看護記録、その他の記録（３）関係医療機器、医療器具等

７）調査結果報告書の取り扱い（１）審議した内容を医療事故調査報告書として取りまとめる
医療事故調査報告書の位置づけ・目的
調査の概要
調査の結果
再発防止策
院内事故調査委員会の構成
関連資料（２）医療事故調査報告書は、病院長が対象事例の家族に交付し、説明を行う（３）医療事故調査報告書を公表する場合は、原則として概要版を作成し公表する（４）調査資料の取り扱い（秘匿性の確保）① 審議に用いる資料や診療記録類については、個人情報に配慮し可能な範囲で匿名化する② 第 3 者への非開示
調査結果報告は、遺族とセンター以外には開示できない
院内調査結果報告書・医療従事者からの聞き取り記録・委員会の議事録・内部検討のための意見書などは、内部資料として医療安全管理室で保管する。
第 3 者には開示しない（裁判所からの開示命令を除く）
８）守秘義務
医療事故調査委員会の出席者は本委員会で知り得た内容に関しては守秘義務を負う
９）事務局
院内事故調査委員会の設置にあたり、委員の委託、委員会開催上の事務手続き、委員への連絡調整、必要資料の調達・配布、議事録作成その他の庶務が円滑に行われるように、総務課長が事務局体制を構成する

３．院内調査の流れ
１）初期対応（１）発生直後の対応
主治医又は各部署の所属長は、医療事故発生直後の対応として、発生状況を迅速に把握し、管理者（病院長）に報告して対応を協議します。緊急対応（緊急対応会議等の開催）では、「医療事故」か否かの判断をする
別紙：上越地域医療センター病院「医療事故調査判断のためのフローチャート」参照
手順① 医療事故の概要に関する情報を収集し、状況を把握、「事例概要」としてまとめる。
□ 診療記録から概要を確認する□ 可能な限り現場に赴く□ 関係者に、事実関係のみ端的に聞き取りをする□ 患者・家族への説明状況と理解度を把握する□ 収集した情報を A4 用紙 1 枚程度にまとめる② 緊急対応会議を招集し、以下を協議する□ 事例概要の共有□ 解剖・死亡時画像診断（Autopsy imaging：Ai）の必要性の判断とその説明者の決定□ 院内調査委員会を設置するかの判断□ 医療事故か否かの判断［医療事故調査・支援センター（以下「センター」）への報告の判断］□ 警察・行政への報告の必要性の判断□ 公表の有無および公表方法の決定□ 患者・遺族への対応者の決定□ 対外的な窓口の決定③ 救命対応で診療記録に未記載のメモなどは、追記と分かるように速やかに記載する④ 「医療事故」の判断に迷う場合や支援が必要な場合は、支援団体連絡協議会窓口、もしくはセンターに相談する （相談時の使用用紙が参考資料としてあり）【電話による相談窓口】
医療事故調査・支援センター相談専用ダイヤル：自動音声のアナウンスあり
03-3434-1110（23 時～翌 7 時を除く）※ 発生時に記載したメモも重要であるため、全て保管する（のちに診療記録に転記する場合は、メモ記載日、診療記録への転記日も記載）↳記載後も必ずメモは保管しておく※ 記録は、経時的に事実（実施・観察）を記録する
記録の訂正は、事故後行ってはいけない（書き換えない）
訂正ではなく追記（経時的に思い出した時間に追記する）。ただし、一度帰宅
後の追記はできない（しない）

（２）発生直後の状態の保存
医療事故発生時の情報を確実に保存することが重要であり、「必要だったのに捨ててしまった」「記録が残っていない」等ということがないように、事例に関係する情報について広い範囲での保存が必要である
手順
留意点① 体内に挿入・留置されているカテーテル類は抜去しない□ ドレーン（胸腔ドレーンなど）類
指示があるまで更衣、□ チューブ（ 気管チューブ、気管カニューレ、胃管チューブ）
死後の処置は行わない□ カテーテル （膀胱留置カテーテル）□ 留置針② 関連が疑われる薬剤などを保存する
□ 内服薬
□ 注入薬
□ 注射薬（空アンプルを含む）□ 点滴容器・ルート（残薬含む）③ 関連が疑われる医療材料を保存する□ 注射器□ 穿刺キット□ ガイドワイヤー□ 手術器材など④ 各種のモニター記録を保存する□ 生体情報モニター記録（心電図、ＳpO2、血圧・心拍など） 退床処理前に機器の内□ 分娩監視記録
部に保存されている情□ アラーム設定（音量設定・アラーム音がどこまで聞こえるか 報 を 電 子 的 に 取 り 出など）
し、印刷する□ 時刻のズレを確認し記録しておく⑤ 関連が疑われる医療機器の構造・機種と操作記録を保存する
医療機器のボタン操
作、設定内容、操作時刻□ 輸液ポンプ・シリンジポンプなどの操作記録を取り□ 人工呼吸器□ 人工透析器
出す□ 低圧持続吸引器⑥ 治療・検査などの画像および映像を保存する□ レントゲン・ＣＴ画像□ 内視鏡画像・映像□ 手術映像□ 血管内治療画像・映像⑦ 通信記録を保存する□ 院内 PHS 履歴□ ナースコール履歴⑧ 必要に応じて検体を保存する
生前に採取していた残
□ 血液
□ 排液
りの検体、病理検体も□ 尿□ 腹水確認し保存する□ 胸水□ 病理組織⑨ 必要に応じて検体を採取する
新たに必要に応じて採□ 培養□ 血中濃度取する場合(腹水、血液
□ 細胞診
□ その他
など)は、遺族にも同意を得る⑩ 関連が疑われる状況、現場の環境を写真などの画像で保存する
撮影目的や写真の保管□ 死亡直後（または発見時）の状況
方法について遺族に説□ チューブ、ライン類□ 点滴刺入部や接続状
明し、同意を得る□ 患者を取り巻く環境（病室）⑪ ごみ類の保存を行う
場所、月日、時刻などを
明 記しておく□ 現場のごみ箱□ 関連の処置室などのごみ箱⑫ その他※ 保存袋・メジャー等準備、使用するとよい

（３）遺族への説明（センターへの医療事故報告前）
遺族への説明者と同席者は、その時点で把握している発生状況の内容や院内調査の実施計画について遺族の心情に寄り添い、丁寧に説明する
手順① 遺族への説明者と同席者を決定する□ 遺族への説明を行う際には、複数名で対応する□ 誰が何について説明するのか、説明者と説明内容について検討し、役割分担を決め、組織として 対応する□ 初期対応は主治医が行うが、遺族との関係が難しい場面では、医療安全管理者などが加わる場 合もある② 説明の場を準備する□ 遺族にとっては精神的に負担の大きい場面であることを考慮する□ 面談室などの個室を用意し、落ち着ける環境を整える□ 参加者は遺族側に自己紹介を行う□ 座る位置や人数を考慮し、大勢の医療従事者で遺族を取り囲まない対応を心がける③ 以下の内容を説明する□ その時点で把握している範囲での、医療事故の発生状況(不明なことは不明と伝える）□ 医療事故調査制度の概要とセンターへの報告□ 可能な範囲の実施計画と今後の予定□ 調査の進捗状況について適宜連絡すること④ 以下の内容について同意を得る□ カルテの閲覧など、外部の委員に個人情報が提供されることについて□ 検体を保存することについて⑤ 以下の内容について診療記録などに記載する□ 説明の参加者□ 説明時刻□ 説明内容□ 遺族の反応や質問や、それに対する回答⑥ 調査のために遺族への聞き取りを行う場合もあるため、窓口となる代表者を確認する⑦ 遺族との連絡の窓口となる担当者の紹介と連絡先を説明する※ この時点では判明している事実を説明し、原因については調査の結果から詳細を説明することを伝える※ 説明時、録音等を撮る場合は遺族に承諾を得ること【遺族への「院内調査の実施計画」の説明例】［自己紹介］○○病院の医療安全室の○○と申します。
［制度の説明］○○様が亡くなられた状況につきましては、私共も予測していなかったことでした。そのため、平成 27 年 10 月から始まりました「医療事故調査制度」でいう“医療に起因した予期しない死亡”の疑いがあるので はないかと院内で検討いたしました。その結果、この制度に則ってセンター（医療事故調査・支援セン ター）に報告することになりました。そして、なぜ死亡に至ったのか、その状況（原因・要因）を明らかにするために、院内で調査を行います。
［調査の予定］この調査は、当院の担当者のみでなく、外部の専門家を交えた調査委員会を開催して行う予定です。
○○様は○○の治療中でいらっしゃったので、支援団体に依頼して、当院と利害関係のない専門領域 の外部委員を派遣していただく手続きを取ろうと思います。その後、委員会

の日程調整を行い、委員会 を数回開催して検討しますので、報告書が出来上がるまでには半年ぐらいの期間がかかると思われます。
［個人情報の提供について］この調査委員会では、○○様のカルテを外部委員にも見てもらうことになりますので、ご了承ください。
［担当者の紹介］今後、調査の件でご質問などありましたら、連絡先は医療安全室が相談窓口となりますので、担当の(氏 名○○)に ご連絡ください。
［遺族の連絡先の確認］ご遺族様には、今後、定期的に調査委員会の進捗状況をお伝えしたり、状況をお伺いすることもありますので、代表の方のご連絡先をお教えいただけな
いでしょうか。
（４）病理解剖および画像診断（Ai）
病理解剖や Ai は、死因究明や医療行為との関連を検証するうえで重要な調査であり、遺族には、解剖・Ai の必要性を丁寧に説明し、同意を得る必要がある（病理解剖マニュアル参照）

４．情報の収集・整理
１）臨床経過の把握
医療安全管理者が中心となり、関係した医療従事者と共に臨床経過をまとめる
臨床経過をできるだけ正確に把握することにより、その後の精度の高い分析や再発防止策の立案が可能となる。単純な事実の羅列ではなく、「行動の理由」「判断の根拠」などが含まれていることが必要（１）患者の臨床経過に関する情報を、診療記録、看護記録、経過表などの記録類から幅広く収集する 経過が長い患者の場合は、必要な期間を検討し、整理する（２）収集した記録類から情報を幅広く抽出し、臨床経過を時系列で整理する（３）整理していく過程で、不明な点や不足している情報、行動の理由、判断の根拠などがあれば適宜追加収集し、整理する
２）聞き取り調査（１）医療従事者
予期せぬ死亡例に遭遇した医療機関は、院内事故調査委員会に繋げる初期対応すな
わち情報収集を行う。きめ細かく収集した情報を用いて臨床経過一覧表を作成し、多視的に病態解明と再発防止策を検討する。
聞き取りから得られる情報は、記憶による情報となるため、記録類からの情報とは性質が異なる。そのため、情報の捉え方・取扱いに注意すること・聞き取り調査は事実を確認するためのもので、個人の責任を追及するものではない
・聞き取った内容で、聞き取り対象者が不利益を被ることはない

・聞き取り調査は、当事者の言葉を可能な限りそのまま記録し、実施者の感想、考えを付け加えない・聞き取った内容は、全て院内調査委員会に報告する。
（２）遺族遺族への聞き取り調査は制度に記載されていないが、患者の傍らに寄り添った遺族の疑問から事実が明らかになり、病態が解明されることもある。遺族の心を癒すことも含めて、丁寧な聞き取り調査が必要になることがある・遺族が経験し、知り得た情報・メモ等を把握する
・基本的には判断や評価は行わない
・遺族の話は「何が起こったか」を解明する上で貴重な情報であることを認識する・遺族にとって辛い経験のなかで怒り、疑念、様々な思いがあることを理解し、真摯に傾聴する。会話のなか に死因究明につながるヒントが得られることもある・遺族からの疑問事項に対して、真摯に対応する（３）臨床経過の記載
診療記録や聞き取りから得られた情報を整理して時系列にまとめます。ここでは、客観的事実を記載するにとどめ、検証・分析は記載しないことが重要である・医療者の疑問や意見を十分に反映する・遺族の疑問や意見を十分に反映する
・当該事故に関連した重要な部分は詳細に再現するようにし、関係した医療従事者
や物品、各医療従事者の「行動」と「認識」を、聞き取り結果も活用し記載する
・整理された臨床経過は関係者の確認を取る
・必要な場面ごとに、時系列分析表を用いて整理することで、医療従事者間（他職種）の連携に注目ができる
５．検証・分析
１）死因に関する検証
医療事故を引き起こした可能性のある疾患や診療行為、診療環境（診療体制やマニュア
ル等）を抽出し、臨床経過等の資料を元に、仮説検証を繰り返して病態を解明する
臨床経過の内容と鑑別疾患を越えて、病態は解明されない。一方、「予期しない死亡事例」に遭遇した関係者は誰でも「何が起こったか」を考え、関連した疾患や診療行為、診療環境を思い浮かべている。関係者の疑問や鑑別疾 患に真摯に耳を傾けることが誤りの少ない病態を導く途である（１）臨床経過より全体像を把握する（２）鑑別疾患（「予期しない死亡事例」に存在が示唆された疾患）の抽出と検証（３）病態と疾患（診療行為と診療環境を含む）の関連性の検証

２）臨床経過に関する検証（１）当該患者の一連の臨床経過の中に、どのような「診療場面」があったか、さらに、それぞれの場面で実際に提供された「診療のプロセス」における医療行為がどうだったのかを意識し、事前的視点で確認する。
「診療のプロセス」とは、診断、治療選択、インフォームド・コンセント（ＩＣ）、 治療・検査・処置行為、患者管理などであり、診療場面ごとに診療プロセスに沿った検証をすることで、「分析すべきポイント」が見え、問題抽出のもれを防ぐことができる（２）診療の場面ごとの「検証・分析すべきポイント」について、さらに詳細に時系列でどのような医療行為や判断が続けられたかについて検討し、それぞれの判断や行為が標準の範囲内なのか逸脱しているのかを検証・分析する
３）再発防止策の検討
分析結果を基に「事後的視点」で再発防止策を検討する。再発防止策は必ずしも見出せるとは限らないが、実行可能な防止策を検討する
具体的な防止策の立案に関しては、当該医療機関の規模や機能、業務環境などを考慮し、再発防止策は個人の責任追及とならないように留意する

６．医療事故調査報告書
１）目的
医療事故調査報告書[院内調査結果報告書（以下「報告書」）]の目的は、行われた医療の透明性を高めること、また不確実性をも含めた医療の現況を共有することであり、診療担
当者と患者遺族との相互理解を促進することである
２）医療事故調査報告書作成
検討結果を基に報告書の構成を検討し、検討した内容を文章化して報告書を作成する
３）調査結果の遺族への説明（１）説明者、同席者を確認し、説明場所の確保、環境を整える（２）説明方法、使用する資料を確認し、遺族が希望する方法で調査の結果を説明する（院内調査報告書、口頭、説明用資料等分かりやすい工夫がされているか 検討する）

2021 年 11 月 8 日作成

≪参考資料≫医療事故調査・支援センターへの相談用紙【事例相談用紙】※注意：特定できる個人名や施設名は記載せず、匿名化してご提出ください。

患者年齢

診療科

許可病床数
死亡日時

19床以下

20床以上～99床以下

400床台

500床台

令和

年

200床台

100床台

600床台

300床台

700床以上

月

日

(

)

時

分

＜臨床診断と治療経過・既往症＞＜事故発生（医療行為）前後の状況、死亡までの経過＞ ※時系列でご記載ください。

＜推定死亡原因･･･提供した医療との関係も含めて＞＜死亡の予期に関する説明・記録等の状況＞＜相談内容＞＜解剖・Aiの有無＞
【解剖】

有

（

実施日：

令和

年

月

日

死後

時間

） ・

無

【 Ai 】

有

（

実施日：

令和

年

月

日

死後

時間

） ・

無

上越地域医療センター病院

医療事故調査判断のためのフローチャート
医療法第 6 条の 10 に従い患者の死因が「原病、又併存症・続発症の進行や悪化で説明できない」場合には第三者委員会に届けなければならない

死

亡

死亡原因は原病、又は併存症・続発症※１の進行や悪化で説明できるか
はいいいえ

死亡診断書の作成・交付（必要時、Ai・病理解剖）①医療行為（主に手術・処置・投薬・検査・輸血等の積極的医療行為）を実施②死亡の原因として、医療行為の影響が50％を超えると考えられる③医療行為が死亡の原因である可能性が 50％を超えると考えられる管理者（院長）に報告（制度で規定）提供した医療に起因する又は起因すると疑われるか医療に起因する
臨時院内緊急会議

起因しない
組織として
判断

臨床経過等を踏まえて死亡を予期していたか※２
医療提供前にカルテに記載や説明しているか
はい
死亡診断書の作成・交付（必要時、Ai・病理解剖）「医療事故」という判断
医療側だけに委ねられており、患者側は判断の過程に加わることはない
遺族側からの関与センターが行う「遺族の求めに応じた医療機関への伝達」（一方向一回のみ）

いいえ
現場医療従事者・関係者からの聞き取りなどから「医療の提供前に、医療従事者が予測しなかった死亡」と管理者が判断したはい主治医を含む関係者が現場で判断遺族への説明支援センター報告

施設管理 （火災・天災・その他）

医療以外の原因（別疾患の進行・犯罪行為・本人の意図による自殺など）状況・場合によっ て は 、 24 時
間以内に警 察に異常死の 届出を行う

いいえ
死亡診断書の作成・交付（必要時、Ai・病理解剖）※１ 併存症とは：現病とは別に併存している疾病（例：糖尿病と高血圧）続発症とは：現病と関連して続発する疾病（例：糖尿病と糖尿病腎症）※２ 「予期していなかった」とは：死亡するような病気や病状ではなかった患者が、突然に予想外の経過で死亡した場合ではあるが、死亡前の説明や記録の状況を踏まえて管理者が判断する

２０２３年９月改訂 医療安全管理委員会

医療事故調査・支援センターへの相談用紙【事例相談用紙】※注意：特定できる個人名や施設名は記載せず、匿名化してご提出ください。

患者年齢

診療科

許可病床数
死亡日時

19床以下

20床以上～99床以下

400床台

500床台

令和

年

200床台

100床台

600床台

300床台

700床以上

月

日

(

)

時

分

＜臨床診断と治療経過・既往症＞＜事故発生（医療行為）前後の状況、死亡までの経過＞ ※時系列でご記載ください。

＜推定死亡原因･･･提供した医療との関係も含めて＞＜死亡の予期に関する説明・記録等の状況＞＜相談内容＞＜解剖・Aiの有無＞
【解剖】

有

（

実施日：

令和

年

月

日

死後

時間

） ・

無

【 Ai 】

有

（

実施日：

令和

年

月

日

死後

時間

） ・

無

Ⅳ．インシデント管理
１．目的
インシデント・アクシデントの事例の収集は医療安全推進総合対策（平成１４年４月厚生労働省）に基づき実施を行っているが、上越地域医療センター病院（当院）における事例収集を平成２３年６月より電子化する事に伴い、事例報告及び患者状況報告の管理に関する事項を定め、全職員に周知するものとする
２．システム（Iris：アイリス）の概要
１）事故事例報告：アクシデント・インシデント事例の報告
２）患者状況報告：医療事故や医療過誤ではないが、予期せぬ病態の変化や死亡やその他の有害事象及び診察に対する患者からのクレームなどに関する報告
３）事例の分析と改善策、評価
３．適応範囲本手順書は、当院の「医療安全管理マニュアル」基本事項に沿い全職員に適応する。報告した者に対し、当該報告を理由に不利益な処分等を行わない
４．システムの構成
１）システム管理（１）職員個々のＩＤ及びパスワードで使用する（２）職位・役割によって管理権限を決めている
２）日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業―ヒヤリ・ハット事例報告に沿って構成されており、必須入力の項目がある（１）必須入力の項目は、赤字で表示される
赤字の項目は入力必須とする
未入力項目は、事例としてカウントされない。入力しないまま登録操作をすると、以下のようなコメントが表示される「未入力があり、集計されない。よろしいですか」⇒基本情報画面の左下の未入力箇所を確認し、入力する（２）報告項目一覧① 報告：報告者、管理者は入力ができる
項目

入力方式

内容

基本情報

選択式

入力者の情報、患者情報、発生状況
患者氏名は、閲覧する時には表示されない

詳細情報

選択式

種類、種類（詳細）、発生場面、発生場面（詳細）、内容、内容（詳細）記述式

かかわりのあった薬剤。機器等

事例の内容対応と経過患者への説明と反応

記述式
事例の内容
基本情報、詳細情報 対応と経過を一部取り込み可 患者への説明と反応

発生原因・要因記述式

概要

選択式（複数選択） 詳細
改善策

記述式

改善策
検討課題

補足事項１

選択式

事故の程度、事故当事者の勤務状況など

補足事項２

選択式

関わりのあった医療機器など事故調査委員会設置の有無② 報告書の検索・コメント：管理者権限があると検索、入力ができる
項目

入力方法

内容

改善策／リスク評価

記述式
選択式

部署における改善策（所属長、看護主任が記載できる）
医療安全管理者コメント
リスク評価

類似情報

入力不可
類似事例の件数を確認（自動表示のみ） 類似事例の内容を確認

検証

選択式
記述式

改善策の評価（必要時）（３）管理権限（システム管理区分）の範囲
システム管理区分

追加・修正

コメント

閲覧

報告者

一般

可

部署の責任者

所属長

自部門のみ

自部門のみ 自部門のみ

看護主任

所属長

自部門のみ

自部門のみ 自部門のみ

院長
事務長
看護部長
事務課長
医療安全管理者

医療安全管理者

全体

全体

報告者のみ

全体

（４）管理上の注意① 職員の異動等により管理権限の変更が生じた場合は、職員自身が「スタッフ登録」
を変更する② 部署の責任者は、報告の有無を定期的に確認し、報告事例ごとに確認サインをする。必要に応じ、追加・修正し、改善策の入力を行う（過去 2 か月は修正可能）③ 医療安全管理者は報告された内容を確認し、必要に応じて詳細な情報収集や分析を行う。また、職員が情報を共有する必要がある場合には速やかに周知を図る④ システムの全体的な保守管理に関する事項は、医療安全管理室が担当する⑤ システムの稼働の不具合に対しては、医療情報管理室が担当する
５．報告
１）マニュアル内の「医療事故発生時のフローチャート」に沿って、遅滞なくシステムに第一報を入力し報告する
２）システムの入力は、インシデント・アクシデント発生時より 3 日以内とするが、緊急を要するインシデント・アクシデントに関しては、速やかに口頭による第一報を医療安全管理者に入れる
３）報告者は、現状発見者が速やかに入力することを原則とする。ただし、発見者以外の関係者が入力してもよい
４）患者への影響が重大又は生命の危険度が高いと判断する事例は、直ちに部署の責任者へ報告し、対応した後に入力を完了する
５）事故事例報告または患者状況報告のいずれかを選択し、システムの画面表示に沿って次に掲げる項目を入力する。文章を必要とする項目は、分かりやすく簡潔に記述する
基本情報、詳細情報、事例の内容、対応と経過、患者への説明と反応、発生原因・要因、部署での対策・リスク評価、その他
６．操作手順
１）入力画面を開く
電子カルテ PC のデスクトップにある「ヒヤリハット管理」を開く
２）「ID」「パスワード」を入力して、「OK」をクリック
３）「事例報告」をクリック
４）画面に沿って入力
赤字で表示されている項目は、必須項目① 基本情報発生の種類の選択により、赤字項目は変わるので注意が必要② 詳細情報③ 事例の内容・対応と経過・患者への説明と対応④ 発生原因の要因⓹ 改善策
５）入力画面の右下にある「検索呼び出し」を開き、ID・パスワード入力すると、自分が過去入力した事例が検索できる（別の方法として、メインメニューの左下の「最新の報告を確認」からも検索できる）
７．プライバシーの保護、個人情報の保護
１）調査・確認に対応するために患者の ID および氏名を入力するが、本事例収集、管理以外に用いない
２）報告者に対し、当該報告を理由に不利益な処分等を行わない

８．情報の保存期間
情報の保存期間は、２年間とする
９．システムの稼働
平成２３年６月１日より運用開始とする
10．アクシデント報告
患者影響度分類基準 3b 以上のアクシデントが発生した場合は、アクシデント報告書（資料）により、上越地域医療機構への報告が必要となる。当該所属長はアクシデント発生時
より 7 日以内にアクシデント報告書・事故発生時の経過用紙・Pm-SHELL 分析シートを作成し医療安全管理室に提出する。医療安全管理者は内容を確認し、上越地域医療機構にアクシデント報告書を提出する。

本手順書を平成２３年６月１日から施行する
2021 年 11 月 8 日改訂
2023 年 10 月 2 日改訂
医療安全管理委員会

院

長

事務長

整形外科部長

看護部長 総務課長 医療安全管理者

アクシデント報告書（院内報告）
所属長→

医療安全管理者（レベル3ｂ以上について記載）

報告日時
報告者

年

所属

体験日時

月

日 （

職名
年

月

日（

）

時

分

氏名

）

時

分頃

発生場所
患

者

ID・氏名
職名

男・女

病

年齢

氏名

名

患者との関係当事者
関係者
何が起きたか対応の概要
事故の状況
結果・患者家族の反応

生命の危険度 1.極めて高いへの評価

事故原因の分

2.高い

3.可能性あり

4.可能性なし

5.ない（リスク回避：可・不可）

S.システムに関する分析

提言・具体策

H.機械・設備に関する分析

提言・具体策E.環境・職務状況に関する分析

提言・具体策

L.当事者以外に関する分析

提言・具体策

L.当事者に関する分析

提言・具体策析と提言

所属長の意見・今後の関わり

（ 職名

氏名

）
上越地域医療センター病院

事故発生時の経過用紙
・経時的に事実を客観的に記載する・事故及び患者の状況とその後の経過・患者家族の説明・必要であれば自分の状況

年月日

時間

内

容

1 / 3

2 / 33 / 3

P－ｍＳＨＥＬＬ分析シート
部署名：
（事

年

例）
要因

P（患者）
患者の症状、心理的・精
神的状況

ｍ（管理）
組織、管理、体制

S（ソフトウェア）
マニュアル・規定など
システムの運営に関わる
形にならないものH（ハードウェア）
医療機器、器具、設備、
施設の構造

E（環境）
物理的環境（照明、騒音、空調）だけでなく、仕事や行動に影響を与えるすべての環境L（人間－他人）
事故・インシデントに関わったほかのスタッフ、
多職種、患者、家族
L（人間－当事者）
事故・インシデントに関
わった本人

改善策

月

日

Ⅴ-１

誤

認 防

止

1. 患者誤認防止
患者誤認は重大な医療事故につながる危険性が高く、予防対策は必須である
ポイントは、患者参加型の確認を行うことである
１）患者と関わる場合は、すべての行為時に患者から氏名を名乗っていただき、ネーム
バンド、電子カルテ、診察券、受付票等と照合する患者が名乗れない場合は、家族や付き添い者に患者氏名を名乗っていただく
患者が名乗れず、家族や付き添い者が不在の場合は、医療者2名でネームバンド、電子カルテ、診察券、受付票等で照合する
２）点滴や注射のラベル、検体容器のラベル、薬、書類等患者氏名の書いてあるものは、患者にも見てもらい、一緒に確認する
入院患者は、バーコードリーダーを用い、患者認証する
３）同姓同名患者の誤認防止（1）同姓同名、同姓同音患者の電子カルテには自動的に表示される①院内に同姓同名（同音）患者がいるときに、電子カルテの患者カルテを表示させたときに赤字で表示される 「同姓同名患者あり」
・確認画面の使用状況欄
・患者カルテの氏名欄の横②院内にいるとは、入院患者同士または外来受診患者の受診により院内に同姓同名がいる場合に表示される（2）患者氏名と生年月日の照合を電子カルテ、診察券、受付票等で行う
４）入院患者で同姓同名の場合は、可能であれば同じ病棟にしない
やむを得ず同じ病棟に入院する時には、（1）ベッドネームとナースコールボードの氏名に、赤でアンダーラインを引き注意喚起
する。必要に応じ双方の患者にも情報提供し、注意を促す方法も考慮する（2）診察券、配薬カート、点滴カートに黄色のテープに『同姓（同名）注意』と記入し貼る
５）外来での患者誤認防止（1）患者氏名・生年月日を患者に名乗ってもらい、診察券、受付票、電子カルテ等と照合する（2）カードリーダーやバーコードリーダー設置部署は適切に使用する

（3）救急外来では受付票を患者に持たせる、ストレッチャーに貼る等、受付票を用いて患者誤認防止を行う
６）診療情報提供書やそれに付随するCD-R、報告書等の書類がある場合、患者氏名、ID、生年月日等誤りがないかを必ず2名以上で確認（ダブルチェック）する① 他院へ郵送する際には、郵便物の宛先に間違いがないかダブルチェックする② FAXで送信する場合は、必ず2名で宛先、FAX番号を確認して送信する
７）医事課会計時伝票や処方箋を渡す際は、患者家族に伝票等の名前を指差し、名前を確認してもらう
２．診療録取り違い防止
１）新規患者登録（1）必ず保険証と照らし合わせ確認する※特に姓名の漢字、生年月日等に注意する（2）患者氏名・生年月日を患者確認画面で検索し、同姓同名患者の有無を確認する※類似患者がいる場合には、患者・家族に再度住所などを含め詳細を確認し、二重登録を防止する
２）予約外来受付（1）患者は、再来受付機で診察券を読みこみ手続きを行ってもらう① 診察券を忘れた場合は、医事課で予約の有無を確認する。入力時は、患者に名前を名乗ってもらい、保険証と患者情報画面を指差し呼称で確認する。
② 予約外の受診も医事課で①と同様に手続きを行う（2）難聴、認知症状等、患者誤認につながる注意事項のある場合、電子カルテの掲示板に情報が入力されるので確認する
３．リストバンドの運用基準
１）リストバンドの運用（１）入院患者に「患者誤認防止策」としてのリストバンド着用について説明する① 目的（患者誤認防止）、方法、リストバンドで確認する場合について説明する② 専門用語でなくわかりやすく理解しやすい言葉で説明する③ 理解力がない患者の場合、説明対象に家族も含める（２）全職種が各行為時、患者識別に活用するため患者に必要性を説明し、承諾と提示の協力を依頼する。
（３）入院時、患者情報を入力したリストバンドを装着する① 処置などの関係で手首に装着することが困難な場合、足首などへの装着を考える② リストバンドへの入力ミスや装着時の患者誤認もあり得るということを考慮し、

慎重に装着する。
③ 装着時は患者本人にフルネーム名乗ってもらい、リストバンドを見ながら確認する。本人が名乗れない場合は、家族、他職員と確認する④リストバンドは、指1本分のゆるみをもたせて装着する（４）全職種が各行為時、その都度伝票・リストバンドで確認する（８）リストバンドによる皮膚のかぶれ、損傷がないか観察する
かぶれ、損傷があるときには、装着場所を変える。それでも装着困難な時には、
ベッド柵、車いす使用時には車いすに名前が確認できるような工夫をする（９）使用したリストバンドは、退院時に忘れず切り離し、氏名等が判読できないようカットする
4．治療部位の間違い防止
1）医師は、治療部位、左、右を記録に明記する
2）患者に治療部位を言ってもらい、カルテ、説明・同意書等を用い、医療者と患者で照合する
3）手術開始時はタイムアウトを行う
4）手術によっては、担当医の責任の下で部位のマーキングを行う
マーキングは患者が覚醒しているときに行い、患者に確認してもらう
5．検体取り違え防止
1）検査オーダー時、医師は電子カルテのオーダー画面が患者本人のものであるか確認する
2）検体容器準備時、検体採取時、提出時、検査測定時は、患者氏名、検体ラベルや検体容器の患者氏名、リストバンド、指示画面等と指差し呼称で照合する。患者にも検体ラベルを見てもらう
3）検体容器から一部採取して行う検査（インフルエンザ、ノロウイルス等）では、検体に患者氏名を記載または番号をつける等により、検体間違いを防止する
4）内視鏡検査では、検体容器の患者氏名と病理伝票を指差し呼称で照合する。伝票
未発行の検体とは別場所で保管する
5）検査結果入力時は、患者氏名、ID、検査結果値を確認し入力する。入力後、再度、
患者氏名、ID、検査結果値を指差し呼称し確認する
6．チューブ（ドレーン）類の誤認防止
１）点滴ラインが複数の場合には、目印として点滴等の下に白テープにCV・末梢・側管と刺入先、または薬剤名を記入し貼る
２）ドレーン類は刺入先を白テープに明記し、パックまたはパック付近のルートに貼る
３）チューブ類や注射器の誤接続防止コネクタに係わる国際規格の国内導入により、

専用コネクタや色別で誤接続防止に努める
当院採用：神経麻酔分野は黄色経腸栄養分野は紫色
吸入薬用注射器は赤色
7．6Rの確認
確認、照合の場面では6Rの確認を基本とする
・正しい患者
Right Patient
・正しい薬剤
Right Drug・正しい投与量
Right Dose・正しい投与経路 Right Route・正しい時間Right Time・正しい目的Right Purpose
8．ダブルチェック
ダブルチェックとは、2回、つまり2重に確認、照合作業を行うこと
1）時間差型（リチェック式）
時間をずらして2人目または2回目の確認を行う
2）役割分担型
2人が役割を分担し、同時に確認する。その後、役割をかえて2回目の確認を行う
9．注意事項
１）患者誤認時は、リーダー看護師、看護師長、主治医に、正確に報告する
２）誤認内容に応じた速やかな対応を実施する
３）必要時、看護記録を経時記録に切り替え、詳細に正確に記録する
４）インシデントレポートを速やかに記載する
５）血液型を検査した場合，明確になった時点で，リストバンドが検査科から送られてくるので交換する
2016 年 7 月 1 日改定
2018 年 8 月 1 日改訂
2021 年 11 月８日改正
202２年 7 月 11 日改正
2023 年 5 月 28 日改正

Ⅴ－２

人 工 呼 吸 器《要点》
１．未使用人工呼吸器の使用前動作チェックと常時使用可能な待機状態
２．設定値の複数確認と動作チェック
３．設定時・変更時の記載の励行（カルテの経過表「呼吸」の項に設定値入力）
４．動作時の患者および使用中の定時チェックとアラームへの速やかな対応
５．気管内チューブ・カフなどの定期点検
６．用手補助人工呼吸手段のスタンバイ
７．加湿（人工鼻）使用手順とネブライザー薬剤使用時の人工呼吸器設定
８．適度の鎮静化

エラー発生要因

事故防止対策留意点

人工呼吸器誤作動

１．未使用人工呼吸器は使用前動作チェックを行い常時使・人工呼吸器の使用前チェック方法

用可能な待機状態にする。使用中は定期作動チェックをと転園表は人工呼吸器に備え付け

行う。

てある

（１）使用前点検①人工呼吸器使用前チェック方法に基づき、点検を必ず実施する。（破損の有無、亀裂の有無、回路の組み立て方）②点検後は点検表に沿って点検を行う。
③説明書は、一定の場所を決めて保管する。（１部：ME室、１部：各セクション）④機器の使用方法は、全員が必ず説明書を読む。
（２）使用中点検①人工呼吸器チェックリストに基づき、各勤務点検を行う。
②コンセント（電源）接続、スイッチ、医療ガス配管の確認を行う。
③使用中の必要物品の確認（バックバルブマスク、吸引セ
ット、各セクション：状態により人工鼻、もしくは加温加湿器・注射用水）（３）不測の事態への対応○ コンセント接続に注意する。

停電時等の不測の事態に対する対処法を、日頃から確認する。（非常電源の有無、バッテリーの有無の確認）

指示設定の誤認

１．設定値の複数確認とチェックリストによる動作チェック。
設定時、設定変更時に、設定値の記録記載の励行を行う。
２．初回の設定・設定の変更は医師が行う。

初回の設定、設定変更のいずれの場合も２名以上で点検し、動作状態を確認すると同時に、設定値は経過表に分かりやすくマニュアルに従い記載すること。

不適切なアラーム対応と観察不足

１．動作時の患者および動作状態の定時チェックと、アラームへの速やかな対応を行う。
（１）人工呼吸器使用中の患者は、ベッドサイドモニターを用い、常時モニタリングをすること。

・医師の指示のもと、血液ガス分析を定期的に行うことがのぞましい。

（２）状況に応じ、終末呼気炭酸ガス濃度もモニタリングすることが望ましい。
（３）人工呼吸器動作中は患者の様子と人工呼吸器モニタ

・アラームの解除が困難、または早ーを合わせ定期的にチェックすること。（呼吸回数、呼急に対応不可能な場合は 医 師 に吸音、胸郭の動き、ファイティングの有無、各モニタ連絡する。

ー、循環動態など）・機器の異常が疑われる場合は、（４）チェックリストによる定期的な点検を確実に行う。

直ちに患者をバックバルブマスクに（５）アラーム確認時は、マニュアルに従い対応する。

て換気を補助しながら、テスト肺を各種アラーム設定のチェックとバックアップ換気が ON

機器に装着し、機器の動作確認をになっているか確認

行う。

ファイティングによる不十分な換気１．患者鎮静が適当かを鎮静深度を RASS により継続的に・患者の状態、人工呼吸器モニター

評価し、鎮静剤、必要に応じて筋弛緩剤の投与を行うこを十分に観察し、必要時医師へのと。

報告を行い、指示を仰ぐ。身体拘束

２．身体行動制限の同意書を予め家族に確認しておく。チについては、本人と家族に十分説ューブ抜去の恐れがある場合は早めに身体拘束を検明の上、身体行動制限の同意書の討・実施する。

有無を記録に記載し、各勤務評価する。

気管内チューブ、カフ損傷に関連した呼吸状態の悪化

１． 気管内挿管時、チューブの固定は原則的に医師が行・挿管チューブの巻き直しの際、必う。この時、経口挿管の場合、門歯あるいは上顎歯齦ず２人以上で施行する。その時、挿まで、経鼻なら鼻孔までのチューブの長さを明記して管時に確認した位置にずれが無い

おく。出来れば、胸部レントゲンでチューブ尖端位置

か確認をする。

を確認しておくことが望ましい。
２． カフ圧、カフリーク音、リーク値の測定値を確認する。

・挿管後においても、定期的にカフ圧計を使用し、チェックを行う。
カフ漏れの恐れがある場合、早急に医師へ報告する。

用手補助人工呼吸必要時の対応の遅れ

１． 用手補助人工呼吸手段のスタンバイをする。バックバ
ルブマスク（ジャクソンリース）など人工呼吸器以外の・即座に使用できるように、各機材の定期点検を行う。

用手補助人工呼吸の手段を患者近傍に準備しておく。
人工呼吸器使用患者移動時の１．原則として、医師が同行する。

・移動用人工呼吸器を使用した酸素

対応（１）経皮酸素飽和計、心電計、非観血血圧計のモニタリン

ボンベは、使用後は必ず新しいボングを途切れることなく継続する。

ベと交換する。

（２）移動用人工呼吸器を使用の際、用手補助人工呼吸具（バックバルブマスク等）を持参する。
（３）酸素ボンベは使用前に必ず残量を確認する。
（４）酸素ボンベ使用は移送時のみとし、使用後は速やかに医療ガス中央配管への接続を行い、動作状況を十分に確認すること。

2022/3 改訂
2023/10 改訂

Ⅴ-３

自

殺 防

止

入院患者の自殺は主要な医療事故です
自殺は病死についで死因の 2 位であり、死者数は交通事故死の 3 倍である。
自殺動機の第 1 位は「健康を苦にして」であり、自殺既遂者の 9 割が何らかの精神障害に罹患していながらその治療をうけているものは 2 割に過ぎない。自殺の５％は病院で発生しているなどの諸事情を考え合わせると、院内での自殺の可能性が高いことを念頭に置く必要がある。
また自殺は、外因による死亡として異状死に含まれる。医師法 21 条では、異状死の警察への届け出を義務づけており、自殺が発生した場合は、異状死の届け出をする。
自殺として考えられる手段には、以下のものがあげられます。
い し ゅ

①縊首

②高所飛降
③服薬・服毒④刺切傷（頸部、手首等を切る。胸を刺すなど）⑤遺物飲み込み⑥電車飛込み⑦その他≪病院内の自殺予防 提言≫①自殺が主要な医療事故であることを知る。
②疾患罹患ないし健康問題は、自殺の主要な動機であることを知る。
③ほとんどの自殺者は、その行為の時点で精神疾患に罹患していることを知る。
④身体疾患、精神疾患以外の危険因子を知る。
⑤自殺の予兆に注意を払う。
⑥患者の立場になって心のケアに配慮する。
⑦精神・心身医療専門家への相談を行う。
⑧自殺を未然に防ぐための環境整備を行う。
⑨自殺の続発に注意を払う。
⑩関係者の心のケアを実施する。
⑪自殺予防についての学習機会を設ける。
認定病院患者安全推進協議会 病院内における自殺予防提言より

自殺対策の基本概念【１次予防】事前予防

自殺の予防
考え方
自殺が起こらないようにする【２次予防】危機介入

自殺を食い止める【３次予防】リハビリ

自殺が起きてしまった時の対応
認定病院患者安全推進協議会発行

対象
啓発と対応
スクリーニング/アセスメント/
危機介入
遺族への対応と支援/スタッフケア/
事故と事故の振り返り“病院内の『自殺対策のすすめ方』

１．自殺防止対策
１）早期発見のための対応【自殺には予兆があります。自殺リスクのアセスメントを】① 患者の情報をスタッフで共有する。
・平常時から患者の訴え・行動・服装をよく把握しておく
・患者の入院前の生活や精神状態について家族から情報を得る
・患者とのよい関係を築き、患者自ら悩みを訴えられる関係をつくる
・患者の「死にたい」などの自殺願望・意思表示・憂鬱状態や不安の増強、行動の変化に注意する。
・自殺のサイン（※１）を見逃さない
・身体疾患患者の危険が高まる要因（※２）や患者の過去の情報を把握する。
・患者の立場になってこころのケアに配慮する
・申し送りを徹底する
ａ）自殺の恐れがあると思われたときは、患者に対する注意点を検討して申し送る
ｂ）医師に報告して指示を受けるｃ）看護記録は詳細にする
・必要時「自殺のリスク・アセスメントのためのチェックリスト」（※３）などのツールを活用し確認を行い、アセスメントする・自殺を積極的に話題にしてよい、患者に希死念慮を表出させることが肝要・自殺したいと打ち明けたら、時間をかけて真剣に傾聴する（まず、聴き役に徹する）
・病気である可能性について告げ、抗うつ薬をはじめ治療方法があることを伝える
・ごまかし、励まし、なれなれしい対応は禁物

②日常使用している物が、自殺の道具になることを知り注意する。
・薬物の管理を十分に行う
ａ）数回分の薬をためて 1 度に服用したり、市販の薬を購入したりすることのないように内服管理を徹底し、それとなく所持品に注意する
ｂ）病棟内の消毒薬・殺虫剤などは、できるだけ患者の目のつかないような戸棚などに保管する・病室の窓や非常階段などの施錠状況を確認する。
・縊首に使用される道具として、タオル、衣類、寝具、紐、電気コード、
ナースコールや輸液ポンプのチューブ、カーテン、カーテンコード、抑制帯などがある。輸液ポンプなどのチューブ類は、位置、長さなどに注意する。
・患者の入院時にハサミ、ナイフの持ち込みを禁止し確認する。患者の状態に応じて、家族の協力を得て、所持品の確認を行う。
・業務で使用する刃物や、清掃用・消毒用薬剤の管理に注意する。
③ 患者の状態を専門家に相談する
・患者に精神症状や行動上の変化・異常、自殺の予兆と思われる言動、明ら
かな危険因子など認められる場合には、スタッフは専門家へのコンサルテーションを検討する。
・受診を行う際は、事前に患者や家族にその必要性を説明し、理解を得る。
④ ほかの入院患者も自殺をしないように注意を払う
・患者と親しい入院患者の心の状態に注意し、個別に関わりを持つ・患者と同室者がいる場合、同室者にも気を配り注意を払う⑤ 管理者は、自殺発生後、関わった医療スタッフや家族の精神的ケアと支援を行う
・専門家の助言やカウンセリングなど、医療スタッフに必要なサポートを行う
・家族の思いを傾聴し、誠意をもって真摯に対応する⑥ 管理者は、自殺の再発防止に向け、学習会の機会を持つ
・事故直後には、事例の検討や事故の再発防止のための話し合いを行い、事故再発防止に向けて取り組む
・自殺予防にむけて、自殺企図者の特性や行動理解のために学習する機会を設定する

※１－自殺のサイン－ 高橋祥友「医療者が知っておきたい自殺のリスクマネジメント」一部改訂
以下のサインがある場合には自殺に注意し、必要に応じて希死念慮の有無を確認する
1.

感情が不安定になる。突然涙ぐんだり、落ち着かなくなったり、抑うつ的、攻撃的
になる。

2.

不機嫌で、怒りやイライラを爆発させる。

3.

深刻な絶望感、孤独感、自責感、無価値観に襲われる。

4.

周囲から救いの手を差し伸べられているのに、それを拒絶するような態度に出る。

5.

性格が変わったように見える。

6.

投げやりな態度が目立つ。

7.

身なりに構わなくなる。

8.

これまでの関心のあったことに対しても、興味がなくなる。

9.

注意が集中できなくなる。

10. 交際が減り、引きこもりがちになる。
11. 衝動性のコントロールの欠如が認められる。
12. 過度に危険な行動に及ぶ。
13. 極端に食欲がなくなる。短時間に体重が減少する。
14. 不眠がちになる。
15. 様々な身体的な不調を訴える。
16. 周囲からのサポートを失う。
17. アルコールや薬物への依存、乱用がある。
18. 精神的に重要なつながりのあった人が死亡する。
19. 大切にしていたものを整理したり、誰かにあげてしまう。
20. これまでの抑うつ的な態度と打って変わって、不自然なほど明るく振る舞う。
21. 死にとらわれていく。自殺についての文章や詩を書いたり、絵を書いたりする。
22. 別れをほのめかす。
23. はっきりと自殺について話す。
24. 遺書を用意する。
25. 自殺の計画を立てる。
26. 手段を用意する。
27. 自殺する予定の場所を下見に行く。
28. 実際に自傷行為をする。
29. これまでに自殺未遂歴がある。

※２－特に身体疾患患者の自殺の危険が高まる要因―
以下の要因がある場合には自殺の注意し、必要に応じて希死念慮を確認する
１． 慢性化する傾向がある
２． 徐々に悪化する傾向がある
３． 生命を脅かす合併症を伴う
４． 疼痛コントロールが不良である
５． 行動や日常生活の制限が強いられる
６． 社会的な偏見を伴う
７． 記憶や判断の障害、失見当識、せん妄などの認知障害を伴う
８． 病気をもたらす変化に適応できない
９． 重症度をはるかに超えた心配をする
１０．幻覚、妄想などの精神病様症状を認める
１１．ほかの患者の死に強い不安を抱く
１２．末期の病態にある
１３．呼吸困難が強い※３－自殺のリスク・アセスメントのためのチェックリスト－
項目【患者の訴え】チェック欄

死や自殺の願望・意思を口にしている
絶望感やあきらめを口にしている
身体機能の喪失、疼痛による強い苦悩・苦痛を訴えている【 既 往 歴 ・ 家 族 精神疾患の既往歴がある歴】
自傷・自殺企図の既往がある
自殺の家族歴がある【 生 活 環 境 、 ラ 最近、親しいものと離別・死別があった
イフ・イベント】
失業や経済的破綻を経験した
家族や介護者、相談者がおらず孤立している【症状、疾病】

精神症状を呈している。あるいは精神疾患を合併している
抑うつ状態にある
強い不安状態ないしは焦燥状態にある
不眠や食思不振が続いている
明らかな行動上の変化・異常を認める
慢性ないしは進行性の身体疾患にり患している自身の身体や健康に無頓着である

認定病院患者安全推進協議会
チェックリストにひとつでも該当するものがあれば、注意深く対話や観察行う。複数該当する患者については特に注意が必要。自殺の意思を口にする患者は厳重な注意が必要。そして、引き続き患者のこころの状態や行動を観察し、スタッフ間で情報を共有し評価する。チェックリスト
は過信せず、患者の状態により危険行動への気づきを高め、行為を予防するために活用する。

２） 環境整備で予防【自殺を未然に防ぐ環境整備を】

ベッド柵の
固定に…

ドア固定用Ｓ字フック
ナースコールテレビの配線他にも点滴チューブ、輸液
ポンプや人工呼吸器などの配線類に注意し、整理
整頓、管理の徹底を！

衣類、カーテン、シーツな
どのリネンなども切って縛って…考えられます

対象患者には、可能な限り
ビニールひもは使用せず、抑制バンドなど使うようにしてください内服薬

カーテンレール

点滴棒

ハサミ

設置箇所の
把握
ナイフ

不必要なものは片づけて！

使い方次第では、危険なものはどこにでもあります。

≪メンタルスポット紹介≫

それを認識し、環境整備、物品管理を行ってください

南病棟

夜間の浴室

非常階段

ベランダ

２．自殺発生時の対応
自殺が実行された場合、発見が早くて命をとり止めた自殺未遂と救命しえなかった
自殺既遂の二つのケースが生じる。

１）自殺未遂の場合の対応① 救命を第一の目標におく② 救命され入院を続行する場合は、家族に付き添いを依頼し本人を一人にしないこと、刃物、ヒモ類、薬物など自殺の手段を本人の手の届くところに置かないなどの注意が必要 （基本退院までとし、医師の許可があれば付き添いを外すことも可能である）③ 発見されたときに生命の危険がなく、本人が会話可能な場合は、医師や看護師など医療スタッフ、家族、などが話を聞き、面談後精神科受診を勧め、家族などが同行する。本人を一人にしないことが重要である

２）自殺既遂（本人が亡くなった場合）の対応① 不幸にして自殺が既遂された（実行されて本人が亡くなった）場合、主治医（当直医）、当日の担当看護師、関連スッタフ、看護師長（当直看護師）が連絡を取り合い、家族への第一報とともに、病院内『重大事故発生時のフローチャート』にそって連絡を取る。
② 自殺の状況、患者の病態など患者に対する情報の収集に努め、ありのままに時系列で記録する。
③ 主治医（当直医）は、警察に速やかに連絡する④ 現場保全に努める⑤ 場合によっては、事故対策処理委員会（兼臨時医療安全委員会）の招集を行い、速やかに開催し、対応、対策等の検討をおこなう。
⑥ 説明内容の統一を図るため、主治医（当直医）が、家族、警察などと対応する。
家族への説明時など、看護師も同席する。
⑦ 二次的発生を防ぐ目的で、強い精神的なショックを受けた家族、周囲の患者、医療スタッフなどに対し、精神面の理解と対応に注意を払う。

３）自殺手段別対応① 縊首（ハンギング） ・ 刺傷行為
縊首（ハンギング）
患

者

刺傷行為
の

初 ① 発 見し たら まず体 を支え上げる
期 直後であれば呼吸確保
対 になる！
② 周囲の医療関係者に応助けを求める③ 結 び目を 残し 、使用具を切る④ 静かに床におろして救命処置を行う⑤ 時計をみて、時間を
確認する

救

急

処

報告・連絡
置

優

① 刃物は抜かずに動かないように固定する② 周囲の医療関係者に助けを求める③ 衣服はハサミで切る！
④ 救命に全力を尽くす⑤ 時計で時間の確認を忘
れない

先

！！

・当日担当看護師に連絡・主治医（当直医）に連
絡・家族に連絡・看護師長 または当直看護師に連絡

記 発見状況・行った行為・医師の到着・家族への説明など
録 について状況をありのままに記録する。（時系列で）
家 ・説明内容の統一をはかるために窓口を一本化する。
族 （通常は主治医）・家族への説明には、必ず看護師が同席するように指対導する。
応・患者が死亡した場合は、警察により検死及び現場検証が行われる。
・家族の面会については、
警察到着前 ： 医療者が付き添い、現場温存の上面会する。
警察到着後 ：警察に確認し面会できるよう配慮する。

患者影響レベル４以上
・各棟病棟の看護師長
・院長

・事務局長

・看護部長
・医療安全管理者

死 ・検死：自殺の場所・患者の部屋・所持品・自殺の手段
亡 に 利 用 し た も の は 、 で き る 限 り そ の ま ま に し て お く 主治医または当直医（現場保全に努める）
が警察に連絡する
時・大部屋で患者の移動が必要な場合は、この限りではない
・必要書類（死亡診断書）、司法または法医解剖・出棺の予定などについて確認する。

② 服薬・服毒《 服毒直後の場合 》
・ 主治医（当直医）に直ちに報告し指示を受ける
・ 場合によっては、胃洗浄を行う《 服薬後時間経過がある場合 》
・ 胃洗浄は無効、または吸収を早める危険がある
・ 気道確保、人工呼吸を行いながら全身管理を行う～服毒自殺未遂発見時～ 薬剤に関する外部アクセス先
・ 当院薬局長に連絡確認
・ 公益財団法人日本中毒情報センター『中毒１１０番電話サービス』 ←急性中毒のみ（詳しくはＨＰあり）
医療機関専用電話（情報提供料： 1 件につき 2000 円 ）大阪中毒 110 番 （24 時間対応）℡０７２－７２６－９９２３
つくば中毒 110 番（9 時～21 時）℡０２９－８５１－９９９９
一般専用電話 （情報提供料：無料） ← 医師、医療機関からの問い合わせを受けた場合、有料になる

大阪中毒 110 番 （24 時間対応）
つくば中毒 110 番（9 時～21 時）℡０７２－７２７－２４９９℡０２９－８５２－９９９９【もし自殺が起こってしまったら・・・】

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


家族、関係職員への対応は、ショックを理解し、誠意ある態度で接する。
他の患者の自殺続発（群発自殺と呼ばれる「後追い」自殺の可能性）予防を考慮し、残された病棟のハイリスク患者を同定する。
残されたものへの対応（状況説明）を事前に統一しておく。
・自殺を知っている患者には、自殺を美化せず自殺であったことを伝え、群発自殺を避ける。
・状況を知らないまたははっきりわからない患者には、聞かれた場合のみ、自殺ではなく急変し、移室ないし退院したことを伝えるにとどめる。
同様な手段による自殺企図に対する対策を立てる。
スタッフ側が疲弊し、自責的になってしまう事態に注意する。

３．関係者のこころのケア【関係者のメンタル・ケアの実施と支援体制の充実】
患者・家族だけでなく、関わった医師、看護師、そして通常病院で働く医療スタッフ
や関係者にも悩みを抱えた人はたくさんいます。悩みを抱えた人は、人に悩みを言えない・・・どこに相談に言っていいかわからない・・・どのように解決していいかよくわからない・・・など、行き詰った状況に陥ることがあります。悩みを抱えた人を支援するた
めに、周囲の人がゲートキーパーとして活動することが必要です。自殺対策におけるゲートキーパーの役割は、心理社会的・生活上・健康上の問題や自殺の危険を抱えた人々に気づき適切にかかわることです。

ゲートキーパーとは悩んでいる人に気づき、声をかけ、話を聞いて、必要な支援につなげ、見守る人のこと① 変化に気づいて、声をかける役 ② 本人の気持ちを尊重し、耳を傾ける（傾聴）割 ③ 早めに専門家に相談するように促す（つなぎ）④ 温かく寄り添いながら、じっくりと見守る

厚生労働省 『まもろうよこころ』

https://www.mhlw.go.jp/mamorouyokokoro/≪ 各種相談窓口 ≫誰にも相談できずに困ったときには・・・・ 一人で悩んでいる人のための 24 時間「眠らぬダイヤル」（電話相談のみ）
新潟いのちの電話 新潟 ０２５－２８８－４３４３ （年中無休 24 時間対応）
上越 ０２５－５２２－４３４３
上記以外の「いのちの電話」は、ホームページ参照
自殺予防いのちの電話（フリーダイヤル）
０１２０－７８３－５５６（毎月 10 日は午前 8 時～翌日午前 8 時
10 日以外は毎日午後 4 時～午後 9 時）・ 精神保健福祉センター
・ 自殺予防総合対策センター
メンタルヘルスについての相談は・・・
・ 産業保健推進センター、または地域産業保健センター
・ 労災病院（勤労者メンタルヘルスセンター）
・ 日本産業カウンセラー協会「働く人の悩みホットライン」03-5772-2183
相談料金は無料（通話料金は相談者負担）
相談は月曜日から土曜日までの午後 3 時から午後 8 時まで受付（祝日年末年始除く）
相談時間は一人 1 回 30 分/日以内「新潟相談室」 ０２５－２９０－３８８３（要予約）
相談は新潟事務所にて。月～金曜日（祝祭日除く）13 時～20 時
・ 全国保健所「こころの健康相談」※ 上記以外にも各種相談窓口はあります

平成 26 年 7 月 作成
2021 年 11 月 8 日 改訂
医療安全管理委員会

Ⅴ－４

酸

素

吸

入

« 要点 »
１

医師は、指示内容を指示簿に入力 ２ 機器の作動状況の確認
３

酸素マスク・リザーバー付き酸素マスク・経鼻カニューレの装着を確

認 ４ ルートを確認
５

加湿器の蒸留水を確

認 ６ 火気厳禁

エラー発生要因
１）表示の投与法の誤認事故防止対策留意

点＜指示簿の記入＞①医師は、指示内容を、指示簿に記入②インチャージシートで指示を確認し受ける＜準備と設置＞
２）機器の取り扱いと確認
不足• 機器点検時に、不良、破損①指示された方法で準備・設置があれば、明記し所属長に②アクアパックを機器に接続し正常に作動するか確認

報告③アクアパックは患者ごとに交換する（3L 以上の酸素指示時に使用）• 酸素マスク・リザーバー付き
酸素マスク・経鼻カニュー
レが適切に装着されているか確認＜酸素吸入の開始＞
３）酸素使用中の定期点
検不足①酸素供給量と器具を確認• リザーバーバッグが膨らむ
ことを確認②加湿器の蒸留水の確認③患者の呼吸状態を確認＜車椅子、ストレッチャー用の酸素ボンベの管理＞①使用前に酸素ボンベの残量点検②使用後に酸素ボンベの残量点検③移動用人工呼吸器対応のコネクター付酸素ボンベは、使用後必ず満タンの酸素ボンベと交換しておく• 空のときは空の表示、速やかに交換• 酸素ボンベ保管場所
冷暗所でボンベ立てに立て、安全な場所に保管・移動用人工呼吸器は酸素消費量が激しいため短時
間で使用
2023/3改訂
２０２３/１０改訂

Ⅴ－５

輸

血

《要点》
１ 血液型は、検査結果をカルテ画面で確認する。
２ クロス用採血と血液型検査の採血は、同時に行わない。（患者誤認防止）
３ 看護師と検査技師は、血液製剤依頼書と輸血バッグの患者氏名、血液型、使用予定日、製剤番号、製剤の種類、単位数、適合試験結果、照射済み、有効期限を声に出して照合確認する。
４ 担当看護師と他の看護師または医師は、血液製剤と依頼書及び患者確認を輸血バッグごとに行う。
５ 輸血実施者は、患者のところで患者氏名と血液型、輸血バッグの認証を 2 名以上で行い、患者へ輸血開始の説明をする。
６ 輸血セットは、輸血製剤の種類に対応したセットを使用する。
７ 輸血を開始してから 15 分間は患者のところを離れず、状態を観察する。
８ 血液製剤は、検査科から持ち出したら速やかに使用する。病棟などで一時保管は行わない。
エラー発生要因
１）患者確認不足
２）血液型の確認不足
３）指示・投与方法の誤認

事故防止対策＜血液型の明示＞①検査結果は、電子カルテプロファイル及び検体検査画面に表示する。

＜指示受け＞①担当看護師は医師から指示を受ける。
②医師から説明を受けているかを確認し、輸血同意書の有無を確認する。
③血液製剤依頼書の氏名・血液型・照射の有無・血液種
別の確認をする。交差試験のために血液型とは別時点で採血を行い、輸血室へ提出する。

留意点• 医師は患者、家族に輸血の必要性を説明する。
• 同意書により輸血の同意を得ているか確認する。
• 同姓同名を確認する。
• 疑問に思ったら医師に確認する。
• 患者本人及び家族に血液型を確認する。

＜払い出し＞①検査技師は、血液製剤依頼書の内容が適切か確認する。
②血液製剤依頼書の内容と血液製剤が間違いないか確
認し、払い出す。

＜血液の受領＞①看護師と検査技師で輸血伝票と輸血バッグ（患者氏名・
血液型・血液製剤の種類・量・ロット番号・使用予定日・
交差判定・照射の有無・有効期限・外観）を声に出して確認する。
輸血バッグには、患者氏名、血液型、使用予定日等を明示したラベルを貼付する。
②出庫製剤リストに受領のサインをする。
② 受領時には必ず専用ボックスに入れて受領する。

• 輸血開始直前に受領する。（長時間の病棟での保管を避けるため）
・ 各製剤はそれぞれ単独のクーラーバックで受領する。
・ 血液製剤と伝票及び患者確認を輸血バッグごとに行い、血液製剤と伝票を一緒にして管理するエラー発生要因

４）副作用に関する観察不足

事故防止対策
＜輸血開始＞①担当看護師は、他の看護師又は医師と２人で患者氏名、血液型、使用予定日、製剤番号、製剤の種類、単位数、適合試験結果、照射済み、有効期限、使用輸血セットを確認する。
②輸血セットは、一つの輸血バックごとに、輸血製剤の種類に対応したセットを使用する。
③静脈留置針は 22G 以上が望ましい。
④輸血実施者は患者の元で患者氏名と輸血バッグをバー
コードリーダー使用して 2 名以上で開始認証を行う。患者へ輸血開始の説明をする。
⑤輸血速度は患者の状態に応じて調整する。一般には開始後 15 分間は 1mL/分とし、変化がなければ 5mL/分とする。
⑥輸血を開始後 15 分間は患者のところを離れず状態を観察し、開始時・ 5 分後・ 15 分後にバイタル測定を行う。
開始後 15 分程度経過した時点で患者のそばを離れてもよいが、15 ～ 30分毎状態を観察する。取穴終了時にも症状を観察しバイタル測定を行う。
⑦異常が生じた場合は、直ちに中止し、医師に報告する。
⑧輸血開始後 3 時間後・ 6 時間後も観察を行う。

５）終了認証の実施＜輸血終了＞①状態を観察し、バイタルサインを測定する。
②バーコードリーダーにより、終了認証を行う。副作用の有無を入力する。
③抜針時は止血の有無を観察する。

６）保管方法誤り＜血液の保存・使用方法＞①輸血使用する直前に検査科から受領する。
②同日に複数患者の輸血を施行する場合、必ず一患者
一トレイで保管し、一人ずつ実施する。
③どの製剤も検査科から持ち出し後は、確認し直ちに使
用する。

留
意
点
・輸血準備は、複数の患者を同時に作業してはならない。

・ 使用する輸血セットを確認する。
・ FFP は解凍した後で輸血直前に開始認証を行う。
• 1 単位を 4 時間以上かけて輸血すると溶血・細菌繁殖を助長する可能性があるので避ける。
• 定期的に訪室し、患者の観察を行う。
• 副作用、アレルギーの発現など異常の早期発見に努める。

○ 血液製剤は適正な温度で保管し有効期限内に使用する。
• 全血、赤血球製剤、は２～６℃で保存• 新鮮凍結血漿はー２０℃以下で保存• 血小板は２０～２４℃で振とうのうえ採血後 4 日
以内に使用

2023/10 改訂

Ⅴ-６ 注

射

《要点》
１
２
３
４
５
６
７

医師は、指示内容を確実にオーダーする
注射指示の内容と薬剤に間違いがないか確認する。
１施用ごとに準備し、注射実施シートと照合しながら、患者名・薬品・用量・方法・時間を復唱し確認する。
スタンダード薬剤については二人で確認を行う。
確認・準備は原則として注射実施者が行う。
実施者は、患者本人であることを確認する。
薬液等注入前にはラインの挿入部を根元まで確認する。

エラー発生要因

事故防止対策１）オーダーによるミス＜入院指示用紙・注射箋の記入＞
・医師は、指示内容をオーダーし、内容確認後カルテ保存をする。

２）患者誤認３）職員間の伝達不足（特に指示変更時の伝達の不徹底）４）指示内容の誤認＜指示受け・伝達＞①注射に関する指示はインチャージシートで翌日分までうける。
②注射の有無は注射準備一覧、経過表、患者スケジュー
ル、注射実施シートなどで確認する。
注射実施シートで内容を確認し準備する。
（患者名、日時、注射薬名、用量、単位、方法）③対象患者に注射する意図を理解する。
④指示内容を伝達する場合は、確実に行う。口頭指示や口頭伝達・転記は極力避ける。原則受けない。
● 口頭指示を受けるとき
１）口頭指示用紙にメモを取り復唱する。
２）継続される指示は医師より指示簿入力してもらう。
３）実施したことを看護記録に残す。

留

意

点

• オーダー入力に際しては、類似薬品名、多規格薬品、請求単位に留意する。
• 同姓同名・類似患者名を確認する。
• 不明や疑問がある場合は、医師に問い合わせる。
• 間違いやすい指示にはマーカーをつける。
・薬液の用量は単位（mg とｍｌ、ｍｌと g）に注意する。
• 抗生剤はプロファイルのアレルギー欄にて確認後オーダー、実施する。

＜払い出し＞①薬剤師は、注射モニタにて翌日分の注射オーダーを一括で受け付ける。
②調剤システムで監査を行う。
③疑義が生じた場合医師へ確認をとる。
④注射薬指示箋、注射ラベルを印刷し払い出す。
＜薬液の受領＞①緊急処方を受け取る場合は、注射指示内容と薬剤が一致しているか確認し受領する。
＜注射液をつめて準備する＞①１施用毎に準備し、電子カルテもしくは注射実施シートで照合しながら、患者名・薬品名・用量・方法・時間を復唱
し確認する。
②注射の意図・注射方法を理解した上で、薬液を注射器に吸引又はボトルに混合する。
③注射液を取り出すとき、つめる時、つめ終わった時と必ず３回は確認する。
④必要時、混入薬液を黒マジックでラベルに記載し、

・１患者１トレイとする。
・急変時又は薬剤によっては(抗癌剤やスタンダ
ード薬品)アンプルは記録するまで残しておく。
・注射準備方法は薬品により異なるので十分確認する。

エラー発生要因

事故防止対策留意

点

点滴ボトルに貼付しておく。
⑤確認・準備は原則として注射実施者が行う。
５）患者・家族への説
明不足
６）注射中の観察不足
７）薬剤に対する知識不足＜患者に注射する＞①注射開始時・変更時には、治療方針を患者又は家族に説明する。
②実施者は患者本人であることを確認する。（患者認証）③安全な注射部位に刺入し、異常がないか確認する。
④薬剤の効果・副作用の有無を確認する。
⑤実施後の記録を行う。

８）神経損傷の知識不 ＜神経損傷＞
足
注射時、痛みやしびれを訴えられた時
９）発生時の不適切な ①駆血帯をゆるめ、直ちに針を抜く。
対応②疼痛・しびれの部位を調べ、主治医に報告する。
③痛み・しびれの経過を観察し局所の安静と保温を保つ。
④主治医は穿刺部位、痛み、しびれの部位、程度を記録
し、麻酔科、整形外科の受診を検討する。
⑤主治医は注射時に発生する神経損傷について説明する。
＜輸液管理・中心静脈カテーテル＞①点滴ルートの確認を行い、患者に注射し、血管に入ったことを確かめ、しっかり固定する。
②点滴速度は指示どおりに行う。
③ナースコールを患者の手の届く範囲において、声かけする。
④点滴中は巡視し、部位の腫脹の有無、気分不良の有無、点滴速度の変化の有無、ルートの抜去の有無を確認する。
⑤感染防止のため閉鎖式輸液セットを使用する。
⑥点滴交換時は、準備してある薬品名、量を注射指示箋
と照合し患者を確認して行う。また、点滴部位とルートは全て点検し、異常のないことを確認する。
⑦注射のもれが生じた時は必要時すみやかに主治医に報告する。
８）機器取扱の知識不足９）技術の未熟＜輸液ポンプを使用する場合＞①輸液ポンプが正常に作動することを確認する。
②輸液ポンプ内にチューブをセットし、指示の滴下数を設定して作動していることを確認する。
③アラーム音が鳴ったら、必ず患者及び点滴ルート、器械に異常がないか確認する。
④開始時、定期巡視時、点滴更新時、流量変更時は患者の状態と、「チェックカード」に添って指差し呼称し器械やルートにエラーがないか確認する。
＜シリンジポンプを使用する場合＞①シリンジポンプが正確に作動することを確認する。
②開始時、定期巡視時、シリンジ更新時、内容・流量変更
時は患者の状態と、「チェックカード」に添って指差し呼称し器械やルートにエラーがないか確認する。

・ 患者本人確認はマニュ
アルに基づき確認する・ ルートの接続部位が抜けないように点検する。
・ 体動の激しい患者、老人、意識障害のある患者へは、自己抜管、注
射薬の漏れ、ルートの閉塞に注意し、こまめに観察する。
・ 点滴ルートの側管から薬液を注入するときは、ルートを患者側からたどる。
・ 穿刺針による知覚異常への対応マニュアル参
照・ インスリン等は、実施直後は特に注意し観察を行う。
＊抗癌剤、造影剤が漏れたときは直ちに注入を中止する。可能ならば３～５ｍｌの血液を吸引し、ルートはそのまま残し主治医に報告、指示をあおぐ。
• 器械の使用方法を熟知しておく。
• アラーム機能は常に作動するようにセットする。
• 器械を過信せず自分自身の目で確認する。
(薬液の残量チェック、自然滴下の有無)• 指示量通り注入されているか残量を確認する。
・ 器械の使用方法を熟知しておく。

2022/03 改定
2023/10改訂

穿刺針による知覚異常への対応マニュアル

採血や注射は、医療機関で非常に多く行われる処置です。その採血や注射による合併症の１つに注射針による末梢神経の損傷があります。採血や注射後に手先のしびれや、刺入部位の疼痛が続いた場合、患者は身体的・精神的苦痛だけでなく、それにより生活へ支障をきたすことがあります。こうした合併症を防ぐ ために
適切な手技で採血や注射業務にあたることが求められますが、併せて注意しなければならないのは、発生した知覚異常への対応です。本マニュアルでは穿刺針により知覚異常が発生した場合の職員の対応を示しています。採血や注射業務を行う全ての部署で本マニュアルを使用し、知覚異常が発生した場合は、本マニュアルに掲載されたフローチャートに従って行動して下さい。

注射針による神経損傷
注射針の神経損傷の中で多いものは、採血時の前腕皮神経や正中神経の損傷です。静脈採血では、筋膜上の皮神経（知覚神経）や肘部静脈上の皮神経を損傷することがあります。また、穿刺針を深く刺入す
ることにより筋膜を貫き正中神経を損傷することがあります。刺入を繰り返すことや駆血を強く長時間行った
場合にも神経損傷が発生することがあります。また、採血部位によって橈骨神経や尺骨神経が損傷されることがあります。その他、神経ブロック時の腕神経叢損傷や局注時の坐骨神経損傷などがあります。

神経損傷の症状と経過・治療
注射針で神経を損傷した場合、「ひびいた」、「しびれた」などの訴えを生じる場合が多いです。痛みの性質はビリビリと電気が走るようなものです。皮神経損傷の場合は２～４週間程度で症状は軽快しますが、稀に２ヵ月程度かかることもあります。
注射針による神経障害のパターンは、針による神経炎、部分断裂に伴う神経腫、神経周膜の部分損傷
により神経線維がヘルニアとなって突出する状態などが指摘されています。
神経損傷による疼痛に対して確立された治療法はありませんが、薬物療法や手術療法などが行われています。

穿刺針により知覚異常が発生した場合の対応のポイント
・神経損傷が疑われる放散痛やしびれを患者が訴えた場合、注射針をすぐに抜く。
・神経損傷が疑われる患者は速やかに整形外科医の診察を受けてもらう。
・発生した状況やどの様な対応をしたか、患者の主治医に報告する。
・発生した状況やどの様な対応をしたか、診療記録や安全管理報告書に記載する。
＊実際の対応は次項以降に掲載されている以下のフローチャートを参考にすること
フローチャート１：穿刺時に症状が発生した場合
フローチャート２：後日症状が発生した場合（外来患者の場合）
フローチャート３：後日症状が発生した場合（入院患者の場合）

フローチャート１：穿刺針による知覚異常への対応～穿刺時に症状が発生した場合～

なし

ある

いいえ

はい

フローチャート２：穿刺針による知覚異常への対応の流れ～後日症状が発生した場合（外来患者の場合）～
時間内の対応

時間外、休日体制の対応

なし

なし

あり

あり

（＊救急外来の受診の際に整形外科以外の医師が診察した場合は、後日、整形外科の受診を促す）

フローチャート３：穿刺針による知覚異常への対応の流れ～後日症状が発生した場合（入院患者の場合）～
時間内の対応

時間外、休日体制の対応

いいえ

はい

Ⅴ－７ 抗菌剤（抗生剤）静脈内投与基準
I

医師は事前に既往歴等について問診を行う。問診の中でアレルギー歴は必ず確認する。
① 全入院患者は、入院時アナムネ聴取を行い、アレルギー歴を確認し、電子カルテ内の患者プロファイル・アレルギー欄に入力を行う。看護師は、抗生剤実施前に患者プロファイルのアレルギー欄を確認する。
② 外来患者の場合は、充分な問診にて抗生剤等によるアレルギー歴は必ず確認する。

II

医師は患者家族に抗生剤を使用すること及び、副作用について説明する。

III 投与に際し、必ずアナフラキシーショック等に対する救急処置が取れる準備をしておく。
IV① 投与開始から投与終了まで、患者を安静な状態に保たせる。
② 初回投与の際は、静脈内投与開始後 ５ 分間ゆっくり滴下する。看護師は 15分間
充分な観察を行う。特に開始直後は、注意深く観察する。
③ 患者に僅かでも症状が発生したら投与を中止する。看護師観察中の場合も中止し、直ちに医師をコールする。

即時型アレルギー反応が疑われる症状
１）注射局所の反応：注射部位から中枢にかけての皮膚発赤、膨疹、疼痛、掻痒感
２）全身反応：しびれ感、熱感、頭痛、めまい、耳鳴り、不安、頻脈、血圧低下、
口内・異常感、咽頭部口渇、咳、喘鳴、腹部蠕動、発汗、悪寒、発疹

V

ショック発生時速やかに救急処置を行う。
【薬剤によるアナフィラキシー対応】 参照

VI

静脈投与開始 15 分経過後、異常がないことを確認し、患者・家族に異常時直ちにナース
コールで知らせるよう説明し、ベットサイドから離れてもよい。静脈内投与終了時の観察を行い、異常の有無を記録する。

2023/10 改訂

薬剤によるアナフィラキシー対応
Point
1)

薬剤を注射する（注射薬剤の指示を出す）場合、患者基本情報の薬剤のアレルギー欄を必ず確認する
こと

2)

過去に複数回、安全に使用でき、薬剤の特異抗体が陰性であった薬剤も含め、あらゆる薬剤で発症し得ると認識することが重要

3)

薬剤投与開始から 5 分間はアナフィラキシーに関連した症状の出現に備えた観察が必要

4)

アナフィラキシーの診断において皮膚症状は必須ではない5)

アナフィラキシーを疑う症状を認め、ショック症状あるいは収縮期血圧の低下がある場合、ためらわずに、直ちにアドレナリン注 0.1%シリンジ 0.01mg/kg（最大量：成人 0.5mg,小児 0.3mg）を大腿前外側部位に筋肉内注射する

Ⅰ．アナフィラキシーの診断基準
以下の 3 項目のうちいずれかに該当すればアナフィラキシーと診断する。

Ⅱ．アナフィラキシーの重症度

Ⅲ．治療方法
自覚および他覚症状の異常がみられたら、速やかに当該薬を中止する。
バイタルサインのチェック、症状と程度をチェックする（重症度のチェック）。
重症度がグレード 3（重症）の場合、またはグレード 2（中等症）においても過去に重篤なアナフィラキ
シーの既往がある場合、以下の対応とする。
上記以外の場合は、緊急性を要しないため、主治医の判断により対症療法を行う。
1)

第一選択：アドレナリン注 0.1%シリンジ 0.01mg/kg（最大量：成人 0.5mg,小児 0.3mg）を大腿前外側部位に筋肉内注射する。必要に応じて 5〜15 分ごとに再投与する。

2)

蕁麻疹、掻痒感、鼻及び目の症状がある場合：ポララミン注 5mg を静注する。

3)

呼吸促迫がある場合：酸素投与
参考：日本アレルギー学会発刊：アナフィラキシーガイドラインより

2022 年 3 月 14 日 薬剤科作成

Ⅴ-８

麻 薬《要点》
１ 医師は、指示内容を確実にオーダーし、麻薬処方箋を印刷する。
２ １薬剤ごとに準備し、麻薬注射箋と照合しながら、患者名・日時・薬剤名・用量・用法を復唱し確認する。 ３ 必ず服用したか確認する。
４ 薬の副作用はないか確認する。
５ 使用後の空アンプル、残薬は捨てずに返納する。 ６ 必ず麻薬金庫に保管する。
７ 病棟の麻薬保管責任者は師長とする。
エラー発生要因
１）患者の誤認

２）指示・投与方法の誤認• 薬剤の分量・単位の誤認• 用法・用量の誤認• 注射の方法の誤認

事故防止対策＜指示簿・麻薬指示箋の記入＞○ 麻薬施用者の免許登録が完了している医師のみが麻薬の処
方オーダーができる。
○ 麻薬施用者（医師）は、指示内容をオーダーし、麻薬処方せん・麻薬施用票を印刷しサインする。または指示簿に指示を入力する。
（患者名・日時・薬剤名・用量・用法を確認する）

留

意

点

• 内服、坐薬はｍｇ、注射薬
はすべてｍgで表示＜指示受け＞• 同姓同名・類似患者名を①担当看護師は指示を受け、指示簿・麻薬処方せんの内容に確認する。
誤りがないか確認する。
• 疑問に思ったら医師に確認②対象患者に処方する意図を理解する。
＜調剤＞・入院時、麻薬持参時は薬剤①薬剤師は麻薬処方せんの内容が適切か確認する。
師が、薬品名・量をチェッ②処方内容と薬剤が一致しているか確認する。
クし、医師は継続・中止を③麻薬処方せんと麻薬施用票を切り離す。麻薬処方せんは薬剤指示する。
科で保管、薬剤と麻薬施用表を看護師に渡す。
＜麻薬の受領＞①看護師は、薬剤師とともに麻薬処方せん・麻薬施用票と照合しながら６Rを確認する。
②受領者印にサインをする。
③病棟麻薬金庫に保管する。

３）服薬確認の不足

４）副作用に関する観察不足＜患者への与薬・注射＞①処方開始時・処方変更時には、医師は治療方針を患者または家族に説明する。
②その都度持参し与薬・注射する。
③指示対象の患者であることを確認する。
④必ず服薬したか確認する。
⑤薬の副作用はないか確認する。
⑥残数チェックリストに実施者・確認者のサインをする。注射の場
合麻薬施用票に使用量の記載をする。
＜保管＞①使用後の空アンプル、施用残は必ずナースステーションに持ち帰る。
②麻薬は麻薬金庫に保管する。
（内服、外用、注射、施用残、空アンプル）• 担当看護師は、医師から服薬（または注射）の説明を聞いているか確認する。
・連続した与薬業務を行うときは麻薬患者から先に行い、紛失・量の誤認・誤薬を避ける。
・残薬は空アンプルからシリンジで吸い取り麻薬金庫
で保管する。

・麻薬注射箋は処方年月日と施用日が同日でなければな

５）残薬、中止薬の取り扱
いに対する知識不足③投与中止となった調剤済薬、輸液、硬膜外鎮痛薬等はこぼれないようにし、麻薬金庫に保管する。

らない

＜記録＞
与薬した時間と量を正確に経過表に記載する。
＜返却＞・内服薬・坐剤・貼付薬の場合は、残数チェックリスト・麻薬施用票とともに返却する。
※ 持参薬の場合、麻薬施用票はなくてよい。
⓵麻薬貼付剤は使用後麻薬管理者に返却する。
②空アンプル返却時は、麻薬注射箋施用票を麻薬管理者に返却する。
③麻薬施用票返却者印にサインをする。
・注射薬が実施途中で中止となった場合① 中止する場合、時間・積算量を確認し、輸液ポンプチ
ェックリストに記入し三方活栓を患者側にたおし、ロック
し、ポンプの電源を切る。
② 留置針を抜去する。
③ 留置針のみ捨て、キャップのついた針を付け、ルート類も含め金庫で保管する。
④ 返却時には、シリンジ・輸液ポンプチェックリストと～ア
ンプル、③麻薬施用票とともに、麻薬管理者へ返却する。

2023/10 改定

Ⅴ-９与薬《要点》
１ 医師は、指示内容を確実にオーダーする。
２ 内服処方箋（控）と照合しながら、患者名・薬品・用量・方法・時間を復唱し確認する。
３ 薬の副作用はないか確認
エラー発生要因
１）オーダリングによるミス

２）職員間の伝達不足(特に指示変更時の伝達
方法の不徹底)事故防止対策＜指示簿・処方箋の記入＞①医師は、指示内容を処方カレンダーよりオーダーする。その際、処方開始日を入力する。
②休薬指示、中止・再開などの指示は処方カレンダー、または指示簿指示より行う。
＜指示受け・伝達＞①医師は内服処方時、指示簿記載する。急ぎの場合は直接、看護師に連絡する。
②担当看護師はインチャージシートで指示を受ける。
③指示簿・処方箋の内容に誤りがないか確認する。
④指示受けした処方のうち、ハイリスク薬剤（抗凝固剤・抗血小板剤・抗がん剤など）については、直ちに看護指示を入力する。（看護指示に時間を指定してコメント欄に薬剤名を記載する）⑤入院時は「内服薬管理判断基準」に沿って評価、管理方法を決定し看護記録に残す⑥看護師管理か、患者自己管理なのかを配薬車の名札の色で区別する。（赤：看護師管理で飲み込むまで観察する 黄：与薬ごとに薬杯に薬を入れ後で服用したか確認する 白：１
日分自己管理）⑦指示内容を伝達する場合は、確実に行う。
口頭指示や口頭伝達・転記は極力さける。

留

意

点

• オーダリングに際しては、類似品名薬品、多規格薬品、請求単位に留意する。
• 同姓同名・類似名を確認• 不明点や疑問がある場合は、医師に問い合わせる● 口頭指示を受けるとき①口頭指示用紙にメモを取り復唱する。
②継続される指示は医師より指示簿入力してもらう。
③実施したことを看護記録に残す。

＜持参薬＞①薬剤師へ「持参薬鑑別再調製運用手順」に沿って鑑別を依頼
する②薬剤師は持参薬鑑別依頼をうけ、持参薬をカルテ上の持参薬報告に入力する。
③医師は指示簿で中止、継続の指示を行う。持参薬処方は、薬剤鑑別が終わったら 1 日以上の日数で処方カレンダーより持参薬処方をする。
④看護師はインチャージシートで指示受けする。

３）患者の状態把握不足
４）薬剤に対する知識不足５）患者・家族への説明• 持参薬の有無を確認･別紙「持参薬取り扱い基準」
を参考にする＜調剤＞①薬剤師は処方箋の内容が適切か確認する。
②処方内容と薬剤が一致しているか確認する。
＜薬剤の受領と準備＞①担当看護師は処方箋（控）と内服薬の受領時、「開始日・服用
時間・錠数」を確認、必要に応じて赤○を付ける。
②担当看護師は対象患者に処方する意図を理解する。

・複数錠（包）時、注意喚起の為、薬袋に赤○を付ける

エラー発生要因
不足

事故防止対策③看護師管理薬は所定の場所に保管、自己管理薬は本人に渡す。
＜患者への与薬＞①処方開始時・処方変更時には、医師は治療方針を患者又は
６）服薬確認の不足
家族に説明する。
７）指示・投与方法の誤認。特に、過剰投与に ②処方箋（控）と内服薬を患者の元に持参して５R 確認後に配薬を行う。
対する注意不足③実施者は本人であることを確認する。
８）薬剤に対する知識不⑤服薬方法の説明、服薬の確認、副作用の確認を行う。
足９）副作用に関する観察● 自己管理患者の対応不足①主治医または薬剤師は、患者に薬の効能・効果、副作用、服用方法を説明する。
②担当看護師は患者が正しく服用しているか確認し、看護指示を実施入力する。
③薬の副作用がないか確認する。
④持参薬を自己管理している患者に新規処方薬が開始されると
きは「内服薬管理判断基準」に沿って再評価する。
● 看護師管理患者への対応①主治医または薬剤師は、患者に薬効と副作用、服薬方法を説明し、薬はその都度看護師が持ってくることを伝える。
②配薬時は薬袋（水薬の場合は水薬ラベル）で患者名、薬品
名、用法、用量、時間を確認する③担当看護師は患者が正しく服用しているか確認し、看護指示の実施入力を行う。
④薬の副作用がないか確認する。
⑤看護指示に与薬時間を入力し、実施もれがないようにする。

留

意

点

• 担当看護師は、医師または薬剤師から服薬の説明を聞いているか確認する。
• 患者本人確認はマニュアルに基づき確認する。
• 指導を要する患者については「服薬指導箋」を起こす。
＊自己管理能力の判断は「内服薬管理判断基準」に沿って行う。
＊薬剤師は医師の説明と相違がないよう留意し、説明内容を看護師に伝達する。
＊内服と外用は薬袋の用法・用量を確認する。
＊水薬の場合は水薬ラベルの用法・用量を確認する。

◎麻薬の場合は特に注意する。

2016/03作成
2017/12 改定
2020/03 改定
2021/07 改定
2022/03 改訂
2023/10改訂

持参薬報告マニュアル

1． 持参薬報告

入院後、病棟看護師は担当薬剤師へ入院の旨を伝え、持参薬鑑別を依頼する（現物がなくても依頼する）。



休日夜間の場合は、休み明けの薬剤師出勤日に鑑別を実施する。



電子カルテ「持参薬報告」を用いて入力。現物を用いて医薬品名・用法用量・持込
量・残日数を入力する。



同成分が院内採用されていれば、選択画面から入力



同成分が院内採用になければ空欄とする



ベンゾジアゼピン系薬剤には備考欄に「せん妄/褥瘡」と入力する

睡眠薬・抗不安薬・抗精神病薬・麻薬には備考欄に「褥瘡」と入力する

抗がん剤（ホルモン剤含む）・デュタステリドには備考欄に「HD」と入力する



持参薬と持参薬報告書を合わせて看護師に報告し、必要に応じて口頭にて必要事
項を情報共有する



持参薬に麻薬がある場合、薬剤師と病棟看護師にて持参薬数を確認する。そののち、薬剤師は残薬チェックシートを用いて持参薬数等を入力し、病棟看護師と麻薬管理者へ共有する。

2． 持参薬継続オーダー代行


医師より処方継続指示がある場合、指示に則り持参薬継続オーダーを薬剤師が代行する（プロトコール参照）。なお、薬剤師による薬学的知見から、医師から継続指示があった場合でも、継続可否については必要に応じて疑義照会等により医師と協議すること。



持参薬の一包化、一部中止薬の整理などは必要に応じて実施する。

3． 院内処方切り替えオーダー代行

持参薬から院内処方への切り替え時には事故が多いことが予測されるため、薬剤師による持参薬切り替え代行オーダーを実施する（プロトコール参照）。

Ⅴ-10 手術《要点》
１

患者の取り違え、手術側の間違い防止

２

体内遺残の防止３

褥創、熱傷、神経麻痺の防止

４

薬剤（心筋保護液を含む）、輸血の誤注入の防止

５

術野汚染、感染性病原体飛散の防止

６

麻酔、全身管理中の事故、転落の防止

エラー発生要因
１ 患者取り違え、手術事故防止対策留意

点＜患者確認、手術部位、手術側の確認＞

部位、手術側の間違

１）麻酔科医、手術担当看護師は、術前訪問を行い、え予め患者を確認しておくこと。
２）マーキングの実施①マーキングとは、手術部位の誤認防止の目的で行い、当院では、主治医が必要と判断した場合に行う。
②IC時に、マーキングの説明も行う。
③電子カルテの手術申込を確認しながら、主治医が行い看護師も同席する。コミュニケーションが可能な患者であれば部位を言ってもらう。
④外来手術の場合は、手術当日、手術室または外来診察室で行う。入院中の場合は、手術入室までに行う。
⑤皮膚ペン（紫色）を用い、手術部位に〇印をつける。
⑥手術入室時に病棟（外来）看護師と手術室看護師でマーキング部位の確認をする。
３）入室時に患者本人より氏名・生年月日を名乗ってもらい本 ・入室時、本人に氏名・手術
人確認をする。コミュニケーションが困難な患者に対してはリ側を口頭で言ってもらう。

ストバンドで確認を行う。

マーキング確認

４）申し送り時、病棟（外来）看護師、手術室担当看護師の両名・同意書類の確認により、患者名、ＩＤ番号、血型、手術部位、マーキング等の・患者名、血型はリストバン確認を行うこと。さらには、できれば麻酔科医、主治医もこれドで確認に加わることが望ましい。
手術同意書、麻酔同意書、輸血同意書、アレルギーも確認
し、記載事項に間違いのないことを確認する。
５）ＩＤカードは常に患者とともに移動させ、離ればなれにしないこと。
６）内服薬のチェック
抗血小板薬、抗凝固薬について確認する。中止薬はその期間について確認する。

７）タイムアウトの実施
手術開始前に、執刀医、麻酔科医、外回り看護師により、患者名、術式、手術側の確認を行う。

・タイムアウトの実施
診察券、またはリストバン
ドのバーコードで電子カルテを開き、手術指示書を表示し照合する

２ 体内に異物残存＜ガーゼカウント＞

出血によるガーゼの

１） 体内遺残の防止のためライン付きガーゼでセットされている

追加
出血のためのガーゼ留置手術では、原則としてガーゼカウントを実施する。
２） カウントは、手術器械準備時、手術開始前、手術中、手術終了時（閉創前）の最低４ 回行う①手術準備時に、ガーゼの枚数を確認し、ホワイトボードに記載する。
②器械出し看護師は、手術開始前に準備したガーゼの枚数を再度確認し、外回り看護師に告げる。 外回り看護師は、数を復唱し、ホワイトボードと照合する。手術記録にも入力する。（術中に追加した場合も同様に実施する。）③術中、器械出し看護師は、新たにガーゼの束を使用する
際に 10 枚束ねられているかを再カウントする。
④カウントは器械出し看護師、外回り看護師の２人で同時に声を出して確認を行う。その際、必要に応じて術者にも術・外回り看護師が行うガーゼ

野のガーゼの確認を依頼する。又、長時間手術には、類のカウントはディスポ手袋

看護師の交替時にガーゼを随時確認し正確に申し送る。

を着用し手で数える⑤止血目的等で体内にガーゼを挿入した場合は、器械
出し看護師は外回り看護師へ伝え、ホワイトボードに赤ペンで記載する。体内から出た場合も同様に伝達する。
⑥カウントがＯＫなら術者に必ず報告する。
３） 出血量測定後ガーゼは、10 枚を一束にしておく。
４） ラインガーゼは、創部・切開部のあてガーゼに使用しない。
手術看護記録にカウントの確認済みのチェックをする。
５） それぞれのカウントのタイミングで、ガーゼの数が合わない
場合は執刀医に伝え手術操作を一時中断してもらい全員で確認を行う。必要に応じてレントゲン撮影も行う。

＜器械・器具カウント＞
器材のネジ等のゆるみ１）セット器材は、セット内容が記載されている用紙を用いて器械展開時と閉創前と洗浄前の３回を原則として、カウントを行う。
２）借用器材は、器材を展開する時にデジカメで撮影し、術前後の不足の有無を確認する。

・機械カウントが済むまでに
ゴミ箱、ガーゼは手術室内から持ち出さないエラー発生要因

事故防止対策３）セット器材の他に追加で出したパックの器材は、ホワイト

留

意

点

ボードに器械の名称・本数を記載し、手術の終了後に名称・本数を確認する。器械出し看護師が交替する際には、確認しながら申し送る。
４）器材が体内に入る場合は、器械出し看護師が外回り看護師に器材名・個数を伝える。外回り看護師がホワイトボードに記載し、体内から出た場合も同様に伝達する。
５）手術進行中に、術野に出した物が医師から返却されているかを随時確認する。また、破損した物品がある場合、全破片があるかを確認する。
６）洗浄室での洗浄前にすべての手術器械の数をリストで照合する。

＜針カウント＞
１）手術準備時に器械台に出した針の種類・本数はホワイトボードに記載する。手術中に出した針も同様に
ホワイトボードに記載する。
２）使用した針は、サークルカウンターを使用し1箇所に1本ずつ刺しカウントを行う。

針カウント（サークルカウンター）使用

３）閉創時に、器械出し看護師は器械台にある針の総数をカウントし、外回り看護師はホワイトボードに記載されている針の総数をカウントし数が合っているか照合する
４）必要時は、術野のレントゲン撮影を行い画像を確認する

３ 褥創、熱傷
神経麻痺の発生
長時間の同一体位＜褥創、熱傷、神経麻痺の防止＞
１）体位マニュアルに基づく、低反発マットを使用した褥創

・術前、術後に全身状態を確認する

予防、関節の過伸展防止、コード類による圧迫などを避ける。

・イソジン等の消毒薬が術野以外に付着しない。

２）安全なアースの使用、イソジンの垂れ込み防止などを行い最大限の予防に努める。

４薬剤、輸血の誤注入＜薬剤・輸血の誤注入の防止＞
１）手術に使用した空アンプルｊは、患者の退室後に最終確認

患者・血型の誤認
口頭指示
指示・投与方法の誤認を行い捨てる。
輸血バッグは申し送り時に、病棟看護師へ渡す。
２）輸血の取り扱いに関しては、ナーシングメソッドに沿って行う。
３）薬剤注入の際は、薬品名、薬液量、注入ルートについて可能な限り、ダブルチェックを行う。

入室時に血型、輸血同意書の確認

エラー発生要因
５ 術野汚染、感染性
病原体飛散
不特定多数の入室による環境汚染

事故防止対策＜ 術野汚染、感染性病原体飛散の防止＞

留

意

点

１）手術室に入室する者はすべて、定められた方法に従って手術着に着替え、着帽、マスクを装着すること。
２）術野に接触する者は、定められた方法で手指を洗浄し、滅菌手術ガウン、手袋を着用すること。
３）汚染の可能性があった場合は、汚染の事実が確認されなくとも、汚染されたものとして扱うこと。
４）手術ガウン、手袋は手術室外へは持ち出さず
脱衣し、専用ごみ箱へ捨てる。
５）使用する全ての機器、器材はそれぞれ定められた方法に従って、洗浄、消毒、滅菌された状態で使用する。

６ 麻酔、全身管理中の＜麻酔、全身管理中の事故防止＞

事故

１）手術中の患者は、全ての患者で血圧計、心電図、経皮酸素

患者の状態急変の可能性

・術前にできる限り患者の情報収集に努める。

飽和度をモニターすること。

・局麻等で、術者が不要と認
２）手術中の患者は、原則的に全ての患者で、静脈路を確保し めた場合は除外する。
ておくこと。
麻酔覚醒直後の患者移送３）手術中は、麻酔のいかんにかかわらず麻酔器は酸素配管に接続し、麻酔回路を組立てるかバックバルブマスクを準備し、常に人工呼吸が可能な状態にしておくこと。
４）ごく簡単な静脈麻酔を除き、全身麻酔は原則的にすべて麻酔科管理とすること。
手術室から病棟への患者
移送
５）患者搬送中、手術終了後は、必ずベッド柵を使用し、転落を予防すること。
６）部屋に患者がいる限り、最低限 1 名の監視者を置き、いかな
る時も患者を単独で部屋におくことのないよう配慮すること。

・ベッド柵、ストッパーは確実に行う。
・プライバシーの保持に努める

７）全身麻酔で手術を受けた患者の病棟への移送は、看護師
もしくは医師の2名以上で行い、急変時に備える。

2022/3更新
2023/10更新

Ⅴ-11 転 落 ･ 転 倒《要点》
１ 患者の転倒・転落の既往・ＡＤＬの把握
２ 定期的な物品・設備の点検と整備
３ 入院環境における危険因子の把握
４ 患者移動時の危険因子の把握

エラー発生要因
１）疾病･加齢に伴う危険の認知、行動障害
２）ベッド柵に関する確認､観察不足事故防止対策留意点＜病室、ベッドの種類、位置、柵、補助具の選択＞

補助具 ： ストレッチャー･歩①担当看護師は使用前に安全性の確認

行器車椅子、照明など(ベッドの高さ･種類、柵の数や位置、車椅子のブレーキ･エア、固定ベルト等)②患者の状態に合った器材の選択･ 入院時意識状態、疾病の程度、転倒･転落の既往､ADL を確認・転落防止マット、センサー

３）患者や家族への指導
不足
４）患者の状態把握不足＜入院時のオリエンテーション＞①ベッドや補助具の正しい使用法の説明とデモンストレーショ
ンの実施

５）建物、器具の整備不 ②段差のある場所の周知
足③適切なサイズでかかとのあるズックタイプの履物、病衣の選６）品物､コード類の整理など安全器具の利用・患者情報看護アセスメント
安全／防御から転倒・転落ス
コアをチェック
・浴室に段差あり

択・浴室マットは滑り止めのあ④転倒・転落予防対策を患者や家族とともに計画するるものを使用する＜定期的な物品､設備の点検と整備＞・危険防止対策シートの活用

整頓不足＜使用後の物品･補助具の管理 ＞①ベッド周辺の環境整備(点滴スタンド･車椅子･ポータブル便器などは所定の場所へ
電動ベッドのリモコンを適切なところに置く)②ベッド周囲の医療器具、コード類の整理
７）水こぼれの放置等床面の把握､管理不足• 物品の耐久年数や老朽化の把握と、計画的な交換･ 歩行器･車椅子･点滴台･ス
トレチャーのキャスターの埃取りと点検＜転倒･転落に関する危険因子のチェック＞･ ギャッジベットのハンドル①病棟内･ベッド周囲の整理･整頓

はその都度たたみ、ストッ②水こぼれ、洗面台周囲･トイレ床の水こぼれの有無の確認

パーをかける。

③睡眠剤、鎮静剤服用の有無• 水こぼれはその都度拭き取る。
・薬剤の種類、睡眠の程度を確認

エラー発生要因
８）患者移動時の配慮不足

事故防止対策
＜患者移動時の安全確保＞①患者の状態に合った方法の選択(ストレッチャー、車椅子、歩行器、介添え)②ベッド補助具の正確な操作③長時間点滴治療中で歩行可能な患者へは、適切なキャスタ
ー付点滴台の準備。

留意

点・車椅子ストッパー、ストレチ
ャーの柵、ストッパーは確実にする。
• 点滴台に輸液ポンプを付けている場合は、床から90～100 ㎝の位置につける。
・転倒転落スコアを用いてリ９）排泄介助時の配慮不足① 患者の状態にあった介助方法の選択（室内トイレ、ポータブルトイレ、見守りの必要性）② ＡＤＬカードを使用し介助方法の情報共有する

スク状態をアセスメントする・介助方法に変更があった
場合は、速やかにＡＤＬカードを変更する

2022/03 改定

転倒・転落防止マニュアル
1. 定義
転倒：自分の意思に反してバランスを崩してしまい、足底以外の身体の一部が地面または床面についた状態
転落：高低差のある所から転がり落ちること
2. 転倒転落防止対策
１）危険度評価・対策（1）転倒・転落の起きやすい要因を知っておく（2）既往歴、現症状から患者の状態を正確に把握する
患者危険度 → 必要時、ベットサイド表示や関連部署（リハビリ、検査等）への連絡を行う（3）入院患者は「転倒転落アセスメントシート」で評価する
評価スコアより危険度を判定し、情報を共有する（4）スタッフ同士の連携を強化し、チーム全体で観察する（5）患者の危険度だけでなく、病棟の状況も把握しておく例）重症患者数、認知症状のある患者、検査・手術の有無などにより、注意喚起や個々で意識し行動する（6）標準予防策は、転倒リスクがない場合でも実施する（7）「転倒転落危険度別対応策」（別紙）を参考に個別性に合わせた対応策を立てる。
また、定期的もしくは必要時に必ず評価を行う
２）説明（1）患者、家族への説明と協力依頼
患者の身体状況・理解度に沿って、相手に合わせてわかりやすく説明・指導する（2）かかとのある履物（特にリハビリ患者には、リハビリに適応した履物）について説
明・確認する（3）ベッド、補助具の正しい使い方について説明し、必要時はデモンストレーション
を行う
３）環境の整備（1）病室、ベッドの種類・位置・柵・補助具の選定について※使用前に安全性を点検する
ベッドの高さ、ベッド柵の不具合の有無、ベッド柵の位置、ベッドストッパー、
車いすのブレーキ・空気圧、歩行器、病室の環境（2）病棟内や病室などの整理・整頓、特に床頭台・オーバーテーブル等ベッドサイドの整備、廊下の障害物の除去（3）処置後、ケア後の周囲の環境を整えてから退室する４）日常の注意事項（1）観察・巡視を密にする（2）移動中は目を離さない（3）体位変換とトランスファーは正しい方法で行う（4）転倒・転落防止用品の適切な使用を行っているか評価する（5）身体拘束は基準に従い、適切な方法で行う（6）患者の身体的変化があった時（発熱等）、ADL変更時注意する
5）その他（1）部署の責任者は、定期的にパトロールする① 事故防止対策のルールが守られているか② 施設・設備の点検（構造物は安全か、センサーなどアラームは作動するか）（2）患者アンケート調査（病院環境・設備の説明は十分か）
３．標準予防策
１）環境管理ベッド柵、ストッパーの確認
ベッド周囲の床の汚染状況の確認
コード類の確認
ベッド周囲の物品整理・確認（点滴スタンド、ポータブルトイレ等）
オーバーテーブルの確認
2）ベッドを適切な高さにする
足が曲がり、足底部が床につく高さであること
3）履物は原則かかとのあるものとする
ただし、むくみ、怪我など症状に応じて適したものを選ぶ
４）ナースコールは手元に置く
５）入院時、症状変化時など転倒転落アセスメントを行い、その都度患者家族に説明
６）夜間必要時は枕元およびベッド周囲の照明に配慮する
４．転倒転落事故時の対応
１）転倒転落発生時の対応（1）発見時①人を呼ぶ②意識を確認する③外傷を確認する④安全な場所へ移動する⓹頻回に監視する（2）発生後の報告①主治医（夜間・休日は当直医） ②看護師長（または主任、夜間休日は当直師長）③報告内容（頭部打撲の有無、意識状態、おう吐の有無、バイタルサイン、
出血傾向、認知症の有無、痛みの有無・場所）④記録は客観的で見たことを記録する（想像を記録しない）

（3）検査等の指示を速やかに受ける（4）家族に状況を説明する。変化があった場合、すぐに再度連絡する（5）再発防止策の検討

2021 年 11 月 8 日作成

転倒・転落危険度別対応策

2021年11月作成

A． 年齢： 40歳以上69歳以下、70歳以上
B． 既往症： 過去に転倒・転落したことがある、失神・けいれん・脱力発作
C． 身体的機能障害： 視力・聴力障害、しびれ、麻痺、ふらつき、突進歩行、骨・関節の異常、筋力の低下
D． 精神的機能障害： 意識混濁、見当識障害、混乱、昼夜逆転、判断力・理解力・注意力の低下、記憶力の低下、うつ状態、不穏行動（多動・徘徊・興奮）、認知症・健忘、高次機能障害
E． 活動状況： 車椅子・杖・歩行器・手すりを使用、移動時介助・見守り・指示が必要、姿勢の異常、付属品（点滴、Baチューブ、ドレーン等）、体幹抑制（安全ベルト）、車椅子ベルト、センサーマット、うーご君、
ベッド柵（3点・４点）、ミトン、その他
F. 薬剤： 睡眠薬、向精神薬(睡眠薬除く）、降圧剤、利尿剤、血糖降下剤、抗パーキンソン剤、鎮痛剤、麻薬、下剤
G． 排泄： トイレ介助・見守り・指示が必要、尿・便失禁がある
H． 性格： 人に頼めない、何でも自分でやろうとする

標準予防策(危険度0)1）環境管理：ベッド柵・ストッパーの確認、ベッド周囲の床の汚染状況の確認、コード類の確認、ベッド周囲の物品整理・確認（点滴スタンド・ポータブルトイレ等）、オーバーテーブルの確認
2）ベッドを適切な高さにする：足が曲がり、足底部が床につく高さであること
3）履物は原則かかとのあるものとする：症状に応じて適したものを選ぶ
4）ナースコールは手元に置く
5）入院時、症状変化時は転倒転落アセスメントを行い、その都度患者に説明する
6）夜間必要時は枕元およびベット周囲の照明に配慮する

危険度Ⅰ

病
室

歩
行

ト
イ
レ
夜
間
ト
イ

レ
浴
室

危険度Ⅱ

危険度Ⅲ

①ベッドの高さ・ストッパーの固定①～⑦の確認①～⑨の確認②ベッド柵⑧体位変換は二人で行う⑩ウーゴ君設置③ナースコールの位置⑨離床センサー・マットの設置⑪床マットの設置④ポータブルトイレの位置⑫観察しやすい部屋への移動（説明と同意が必要）⑤照明⑥床頭台・オーバーテーブルの整頓⑬安全ベルトの使用⑦声掛け①履き慣れた靴、寝巻の裾丈に注意する①～⑥の確認①～⑧の確認②床の水は必ず拭いておく⑦手すり、杖の利用⑨歩行時は付き添う③廊下の障害物の整理⑧看護者の視野に入れる④コード等配線に注意する⑤点滴スタンド、輸液ポンプ類の可動性の確認⑥歩行の指導
①状態とADLに合わせた対応①～④の確認①～⑤の確認②側を離れるときは声をかける⑤患者の側を離れない③ナースコールの確認④身障者用トイレ介助は、ナースコールの使用が可能か判断し、すぐに対応できるよう待機する①状態とADLに合わせた対応①～⑤の確認①～⑥の確認⑥患者の側を離れない②排泄パターンの確認③ナースコールの確認④照明の確保⑤必ず覚醒させ説明をする①～③の確認①～⑤の確認①入浴可能な状態か判断する④必ず付き添う②浴室の環境整備（段差・手すり・障害物）⑤介助者は同時に二つの行為を③ナースコールの確認行わず患者を視野に置く①～④の確認歩 ①補助具の点検を行う②正しい使用方法の説明（杖・歩行器・車いす） ⑤患者の側を離れない行 ③杖の長さの調整や滑り止めの摩耗の点検
補 ④車いすのストッパー・安全ベルトの装着の確
助 認と点検具
移動①ストッパーの固定

移②移動間の台車の高さは同じにする③移動は最低2名で行うのが望ましい
動・ 移送①柵をする②安全ベルトの装着
移③スピードの注意
送④搬送は2名で行う①～⑤の確認

移動①～③の確認

移動①～③の確認

移送①～④の確認

移送①～④の確認

《転倒・転落アセスメントシート》
分類
A・年齢

特徴（危険因子）スコア

40歳以上、69歳以下

3

70歳以上

6

/

/

/

入院時

過去に転倒したことがある
B・既往症

過去に転落したことがある

8

失神・けいれん・脱力発作
入院後に転倒転落
視力障害

C・身体的機能障害

聴力障害

しびれ（感覚障害）

10
突進歩行
麻痺

骨、関節の異常（拘縮・変形など）
歩行障害

運動障害

意識混濁

混乱

3

筋力の低下
3

昼夜逆転

判断力、理解力、注意力の低下
D・精神的機能障害

ふらつき

見当識障害
記憶力の低下4

うつ状態
不穏行動（多動・徘徊・興奮）

6

認知症・健忘4

高次機能障害車椅子、杖、歩行器、手すりを使用
移動時介助・見守り・指示が必要

4

姿勢の異常
E・活動状況

F・薬剤

付属品（点滴、Baチューブ、栄養チューブ、ドレーンなど）
体幹抑制（安全ベルト)

車椅子ベルトセンサーマット

センサークリップ（う～ご君）

ベット柵（3点・4点）

ミトン

睡眠薬

向精神薬（睡眠薬除く）

降圧剤

利尿剤

抗パーキンソン剤
G・排泄
H・性格

その他
麻薬

血糖降下薬（インスリンも）
鎮痛剤

各１

各１

下剤

トイレ介助・見守り・指示が必要

1

尿・便失禁がある

1

人に頼めない、なんでも自分でやろうとする1

初回評価 ：入院時(受け持ち看護師）
再 評 価 ：入院1週間後患者の状態変化時
転倒転落事故を起こしたとき
転棟時（転棟後の病棟看護師）
及び月1回行う

評価スコアの合計（/70点）
9以下 → 危険度０ ：転倒転落の可能性がある
10～19 → 危険度Ⅰ ：転倒転落を起こしやすい
20～29 → 危険度Ⅱ ：転倒転落をよく起こす
30以上 → 危険度Ⅲ ：ハイリスク患者
危険度Ⅰ以上で対策を行う

合計
危険度
評価者

0

０

0

０

0

０

5－12

窒 息（含 誤 嚥）《要点》
１ 気道確保された体位２ 分泌物による気道、気道確保のチューブの閉塞防止
３ 適正なチューブの挿入位置
４ 摂取に適した食事形態
５ 誤嚥のハイリスク因子の除去
６ 必要時に即吸引使用可能

エラー発生要因【食事】
１）不適切な食事の姿勢
２）食事介助技術の未熟
３）病態、病状の把握不足４）経管栄養カテーテルの位置の確認不足

事故防止対策＜食事姿勢の工夫（安全な姿勢）＞
基本姿勢は、食物が通過しやすいように、正面を向き、顎先を軽く引いた状態にする。
＜食事形態の工夫＞① 患者の状態や、咀しゃく・嚥下・消化機能を考慮し、医師、看護師、栄養士、リハビリ科ＳＴと連絡をとり、食事形態を選択する。
② 水は誤嚥しやすいため、むせる場合はとろみ調整食品を加え適切な粘度にする。
＜患者の状態に応じた食事介助＞①患者の状態や、嚥下能力の把握②摂食のペース、１回量などを患者個々に応じて介助＜患者の観察と状態把握＞① 医師、看護師は胸部を聴診し、喘鳴の程度、SPO2 を把握② 窒息のリスクの高い患者は看護師が十分に観察できる部
屋を選択する。
【痰】
１）観察とアセスメントの不足
２）手技の未熟３）基礎知識の不足
４）緊急時の準備不足【機能障害、器質障害】【環境】
１）ベッド上、および周囲への置き忘れ、片付け
不足＜排痰しやすい体位＞① 体位ドレナージ、ネブライザー、スクイジングを適切に行い、 痰吸引を施行する。
＜救急カートの準備＞① 救急カートは常時使用できるように準備する。

＜患者の状態把握＞① 経鼻栄養カテーテルは不用意に留置しない。
② ナザール、挿管チューブなどの気道確保チューブが閉塞しないように対処する。

＜環境整備＞① 患者のベッド上および周囲に危険物になりえるものはない
か点検する。

留意点・覚醒していることを確認
し、覚醒が不良の場合は経口摂取しない。

・経口摂取開始時は嚥下機能を評価し、食事形態を選択する。

・口中、麻痺側に食べ物がたまらないように配慮し、食後に残渣が残らないよう注意する。

・医師・看護師・リハビリ科Ｓ
Ｔと患者情報を共有する。

• 一回の吸引で痰が切れないときは、呼吸、心拍、血圧の状態を見ながら施行する。
・鼻腔からの吸引は、陰圧をかけずにカテーテルを １
５～２０ｃｍ挿入して、静かに回転しながら吸引する。
・手術や疾患などによる障害、残存機能を見極める。
• 閉塞状態に陥った場合
は、速やかに対処する。

・患者の届かない置き場所を工夫する。

エラー発生要因

事故防止対策２）異食行動者（児）の看護の知識不足② 処置時はトレーなどを持参し、処置後置き忘れはないか点検する。
＜患者の把握＞① 患者個々の特性を把握し記録する。
② 異食、多食行動をとる患者の行動や所在を確認する。

【吐物、分泌物】
観察アセスメント不足＜患者の観察と状態把握＞①口中の残渣の確認をして排除する。
②嘔吐、嘔気が続いているときは、胃管による胃内容物の除去を検討する。
③臥床時は誤嚥しないように工夫する。

【体位、抑制】＜体位、抑制＞① 体幹抑制を行う際は、気道、胸郭を圧迫しないように注意
する。

留

意

点

・乳幼児、重心児、脳卒中
後遺症、パーキンソン病、認知症など、患者の病態を理解しておく。
・腹部状態、腸蠕動の確認、上腹部の膨隆に注意を払う。

2023/3 改訂
2023/10改訂

Ⅴ-13 食 事（経管栄養を含む）《要点》
１ 治療による食事制限の把握
２ 治療や薬との関係を把握
３ アレルギー
４ 誤配膳の防止
５ 経管栄養の誤注入防止
６ 食中毒の防止
７ 各治療食基準の内容把握
８ オーダー入力の確認
９ 異物混入の防止
エラー発生要因

１） 指示確認不足

２） 禁飲食・遅延食
患者の飲食

３） アレルギー

４）検収・調理での異物混入、確認不足

事故防止対策

留意点＜食事による治療上の弊害を防ぐため＞①指示書の確認をし、エネルギー・塩分・蛋白質・
脂肪量、形態、内服との関係を考慮した制限食を提供。食事の変更・停止・再開へ配慮
・指示の表示を約束の場所に行う
・担当看護師 以外にも禁食・待ち食がわかるよう留意する。
・禁食・欠食時は主治医に血糖降下薬の内服指示の④ 食物アレルギーがある場合は看護師が聞き取り確認をする。
患者プロファイルに入力し、ｵｰﾀﾞｰ入力を行う。栄養士が直接患者と面談し、アレルギーの ・アレルゲンが確定後は食重症度合いを確認し、給食管理システムに入力事に入れないよう細心の留意を払う。
する。
⑤ アレルギーがある場合
・別献立表に順じて調理師・栄養士がアレルギーの段階がどこまでなのか詳しは調理をする。
く聞き取り患者プロファイルに入力する。
・アレルギー度合いが高い患者、アレルギー食品が多種類ある患者には 2 名の栄養士で献立を立て確
認、チェックをする。
・栄養士は担当調理師にアレルギーについて情報を伝える。
・調理後、主食をセットした後、調理師 3 名で別献立表と比べながら蓋を開けて確認し、チェック欄にサインをする。
① 血糖降下薬使用患者の禁食・食待ち時には低血糖発作に注意し、血糖値を把握② 指示された食事摂取量の確認③ 禁飲食・食待ち患者が飲食しないよう本
人・家
家族に指導

⑥ 検収・調理の際、異物が入らないよう確認。
・食材下処理時と盛り付けに時に目視による確認。
⑦ 大量調理施設衛生管理マニュアルに基づく自主点検表による点検。

⑧ 調理室に入る前の身支度。
・帽子で完全に髪の毛を覆う・マスクの着用・衣服についている髪の毛、ほこり等はローラーを使用して取り除く。
５） 配膳の誤り① 献立表特別指示：赤字による指示の記載② 仕込み 時、調理前：献立表の指示変更チェック③ 配膳トレーセット：声出し確認④ 配膳前トレーチェック：必ず複数名で献立表（必要に応じてアレルギーチェック表も）と照らし合わせチェック⑤ 配膳時はフルネームで本人と確認する。名乗れない人は、ベッドネームやリストバンドで名前を確認する。

６） 食中毒食中毒対応マニュアル参照

・個人衛生に心がけ、手洗いを励行する・夏季は細菌が繁殖しやすいので特に気をつける・欠食→食事変更・外出外泊→帰院

７） オーダー入力の誤り＜オーダリング操作マニュアルに従う主な注意点＞①
日付入力を正しく②
必要コメントの漏れ防止③
禁食から次の開始オーダーの手順を正しく④ オーダー変更がある場合、変更発生日以降のオーダー内容の確認をし、オーダー修正をする。
⑥ オーダー締め切り時間以降の連絡ミス防止

８） 治療食におけるオ ＜治療食基準との照らし合わせ（確認）＞ーダーの病名と食種の不一致
９）経管栄養の誤注入＜経管栄養の施行にあたっては＞① ラインの接続時はチューブを吸引し、胃の内容物が引けることで位置の確認を行う。
②栄養剤の適切な温度・注入速度管理③残量がある場合は記録に残し、医師に報告・指示をもらう。

・低 K、など

・胃管については、注入するたびに挿入位置を確認し、気管への誤注を防ぐ
・ＥＤチューブ挿入時は透視下または 挿入後のレントゲンで医師が確認する。確認後注入を開始
し、プログレスノートに医師が記載する。
・ポンプを使用し注入する場合は、専用のセットを使用する。

2023/10改訂

食中毒発生時対応マニュアル

上越地域医療センター病院

栄養科

病院内の食中毒については当然、その発生予防が最重要課題である。万一、発生した場合の行政的対応を含めた栄養科内の行動について記載する。

〇食中毒発生予防の為に…
給食委託会社と協同し、衛生管理体制を整える。
1）給食委託会社衛生管理マニュアル「Ns 衛生管理マニュアル（日清医療食品株式会社）」に沿って、衛生管理を徹底する。
2）病院独自のシステムについては、厚生労働省通知「大量調理施設衛生管理マニュアル」「HACCP に基づく衛生管理」と「Ns 衛生管理マニュアル（日清医療食品株式会社）」を併用して、衛生管理を徹底する。
3）給食委託会社は、衛生管理の徹底を図り、定期的に衛生教育を実施し、衛生知識の向上に努める。

Ⅰ、衛生管理体制
病院長（運営管理責任者）

栄養科長（栄養科責任者）

栄養士長（衛生管理責任者）

給食委託責任者（給食委託会社）

Ⅱ、入院患者に食中毒症状が発生した場合の連絡体制

食中毒の疑い発生／食中毒症状（腹痛・嘔吐・下痢など）

病院長
主治医 病棟師長
事務長①事務部（総務課長）

緊急感染対策委員会②看護部（看護部長）③栄養科（栄養士長）④検査科（技師長）⑤薬剤科（薬局長）

保健所届出（上越保健所 ）025-524-6133

患者・家族の対応（医療事故対応マニュアルに準ずる）

対策会議

報道

（ICT・栄養管理委員会）（マスコミ対応）

給食委託会社と協議（代替食、業務の代行、運営等）

時間外（休日・夜勤帯）

当直医師

緊急連絡体制に準ずる
その後、上記の体制で対応

病院長・事務長

Ⅲ、入院患者に食中毒症状が発生した場合の対応（1）病院側の対応〇調理作業中止の指示〇食中毒発生時チェック表の記録
病棟に発生時間・症状・有症者数等の確認を行う（別紙 食中毒発生時チェック表使用）〇喫食者（退院患者を含む）発生前 14 日分を食種別に整理〇保健所の調査に協力〇健康調査と細菌検査（公休者も含む）の実施→迅速な最近検査結果が必要な為、当院検査科にて実施する。
〇直近の食事の提供について、委託会社を含めて協議（2）給食委託会社の対応〇病院側と協議し、指示に従い対応する。
〇調理作業中止、調理室の現状保持〇調理作業従事者の健康調査と細菌検査（公休者も含む）の実施→迅速な最近検査結果が必要な為、当院検査科にて実施する。
〇保存食（調理済み、原材料）廃棄処分中止〇保存食（調理済み、原材料）の提出準備〇発生前 14 日分の献立表、関係帳票類の提示準備〇保健所の調査に協力〇保健所の指示による調理室の清掃、消毒
Ⅳ、各部門の対応（1）診療・看護部門〇各病棟の状況報告、病状把握、治療、情報収集、入院患者への説明（対策会議にて内容統一）〇保健所の調査に協力〇院内の消毒（感染症の場合）（2）検査科への依頼〇病棟からの検体の迅速な判定〇栄養科職員（委託会社職員及び公休者も含む）の細菌検査実施

（3）事務部門への依頼〇院内状況の把握〇発症者の状況を保健所へ報告〇入院患者への説明（対策会議で内容統一し、文書化した内容）〇職員への周知〇保健所の調査に協力〇代替食の搬入場所、仮設厨房（盛り付け場所）等の設置Ⅴ、原因が病院食と疑われる場合の対応（営業自粛・営業停止）
食中毒等の原因が病院給食である事が疑われる場合は、原因食品及び物質が特定されていなくても、保健所と協議の上、院内の厨房での業務を自主的に休止する。経費は通常通り、給食委託会社が負担し、以下の対応をとる。
〇代替食、業務の代行者等の準備〇代替食の取り扱い、盛り付けの口頭指示（保健所の許可があれば従事可）
・当院配属の調理従事者は自宅待機となる為、近隣施設より応援体制をとる。
・自粛指示後 1 食目は非常食を中心に、各患者の食事内容に合わせて提供する。
・厨房は現状保存する為、仮設厨房を使用する。
〇2 食目以降の代替食、ディスポ食器等の手配、購入〇2 日目以降であれば、代行での対応ができる。
〇営業停止期間は、約 5 日間程度と予想される。（保健所に確認）〇食材の搬入は、営業再開当日分より、厨房に納品する事が可能（前日納品可能）と予想されるが、保健所の許可をとり対応する。
（1）食事内容
自粛指示後 1 食目は、非常食を中心に使用する。治療食の提供は行わないが、その他の個別対応（栄養補助食品、お茶ゼリー等）はできる限り対応する。
2 食目以降は順次、給食委託会社が手配し対応する。
この場合は、できる限り一般食、特別食の内容に配慮し対応する。
（2）盛り付け、半調理の場所は保健所の許可をとる。

代替食の盛り付け、半調理（温める等）は、仮設厨房で行う。
使用する器具類等の仮設厨房への持ち出しは病院の指示に従う。
（3）盛り付け
当院配属の調理作業従事者は、細菌検査結果が陰性で、保健所の許可があれば、従事する。それまでの間は、近隣施設からの応援従業員が担当する。
（4）使用食器
食器類……ディスポ食器を手配購入し、使用する。（給食委託会社が負担）
トレイ……保健所の許可を得て、現在使用のものを消毒後使用する。
（次亜塩素酸ナトリウム溶液による消毒）（5）食事の内容について
当院厨房からの食事提供が禁止となる為、通常の食種（食事内容）での配膳が困難となる。状況に応じた対応を行う。
Ⅵ、栄養科職員（給食委託会社職員含む）に食中毒症状等が発生した場合（1）定期細菌検査から食中毒原因菌が検出された場合の対応
定期細菌検査受託業者最高責任者

保健所、上越市
に一報

総務課

栄養士長

院

長

感染対策委員会
看護部と連絡症状のある患者の細菌検査実施入院患者の観察終息〇陽性者が委託会社職員の場合・陽性者は就業制限実施（感染症法による→保健所が指示、その他→受託業者最高責任者が決定）・自覚症状の有無を確認し受診させる・病院側と協議し、対応する・厨房全域の初期化※陽性者が病院側の場合も上記同様、就業制限実施、厨房全域の初期化を行う

・保存食の廃棄処分の中止指示
・厨房全域の拭き取り検査実施

・必要な治療（管理）を含めた事後の対応
検討
・必要に応じ、栄養科職員全員便培養検査
実施の指示
・委員長より入院患者の経過観察をする等の指示を出し対応する
・保健所の調査に協力

【留意事項】
・感染症法 1～4 類及び 5 類全数届出感染症の患者、または無症状病原体保有者を診断した場合、及び食品衛生法による食中毒またはその疑いのある患者を診断した場合は所轄保健所に届出が必要。
・上越市には保健所の指示、調査内容等随時報告。（総務課）
・所轄保健所へ届出を行うと、陽性者宅への立ち入り調査が入る。
（2）給食関係従事者に食中毒症状（下痢・嘔吐等）がある場合
食中毒症状がある給食関係従事者は、必ず出勤前に栄養士長へ報告し、指
示を仰ぐ。
症状あり
必ず出勤前に連絡をする

委託会社職員の場合は最高責任者へ連絡

栄養士長
・厨房全域の初期化を指示
・他職員に同症状の有無を確認
・保存食の廃棄処分の中止指示

総務課

便培養検査実施
陰性となるまで
検査を行う

陰

性

症状消失後、就業

陽性（1）の対応Ⅵ、ノロウイルス感染症への対応
原則、Ⅴ（2）の対応に準ずる。その他の対応として、以下の通りとする。
・勤務中に急な食中毒症状（下痢・嘔吐等）が発生した場合は、直ちに現場から離れ、帰宅する。現場に吐物がある場合は、次亜塩素酸ナトリウム溶
液 1000ｐｐｍ以上で処理をする。トイレで下痢症状があった場合も同じ対応。また、厨房内及び休憩室、事務室の初期化を直ちに行う。
調理作業中であった場合、その食事の提供の可否については、院長及び栄養科長に相談し、決定する。
・ノロウイルス感染症患者が入院している場合は、ノロウイルス感染防止対策作業マニュアルに準ずる。

食中毒発生時チェック表
記載者

印

1、発生状況
①患者発生時期

年

月

日（

）

時頃

②原因食材と思われるもの③食中毒以外の要因による可能性

無

・

有（

）

④主要症状
⑤有症者数

1 病棟
2 病棟
3 病棟
南病棟

⑥給食従事者の有症者

無

人
人
人
人
・

有（

人）

2、保健所へ報告する項目①職員状況（検便結果・人数）

勤務表・検便結果提出

②提供食数

朝食

③提供内容（献立内容）

献立表提出

④配膳方法

温冷配膳車

⑤提供時間

朝食 7：20 /昼食 12：00 /夕食 18：00

食 / 昼食

*保健所へ確認する事□非常食提供の可否□調理室使用の可否□調理機器類、食器等の洗浄殺菌後の使用の可否□委託業者職員の就業について3、準備しておく事①保存食の提出準備

担当者名：②定期検便検査の結果

担当者名：③発生前の献立表（2 週間分）

担当者名：

④発生前の勤務表（2 週間分）

担当者名：

⑤発生前の衛生チェックシート

担当者名：⑥非常食の提供準備

担当者名：

食 / 夕食食

食事提供方法
発生後 1 食目

／

配膳時間

朝・昼・夕

：

発生後 2 食目
配膳時間

提供食数
（概算）

提供食数
（概算）

調理作業場

調理作業場

献立内容

献立内容

食器

通常食器
ディスポ食器下膳時間

発生後 3 食目
配膳時間

：

／

朝・昼・夕

：

食器

発生後 4 食目
配膳時間
提供食数
（概算）

調理作業場

調理作業場

献立内容

献立内容

下膳時間

通常食器
ディスポ食器
：

食器
下膳時間

朝・昼・夕

：

通常食器
ディスポ食器

下膳時間

提供食数
（概算）

食器

／

：

／

朝・昼・夕

：

通常食器
ディスポ食器：食事提供方法
発生後 5 食目

／

配膳時間

朝・昼・夕

：

発生後 6 食目
配膳時間

提供食数
（概算）

提供食数
（概算）

調理作業場

調理作業場

献立内容

献立内容

食器

通常食器
ディスポ食器下膳時間

発生後 7 食目
配膳時間

：

／

朝・昼・夕

：

食器

発生後 8 食目
配膳時間
提供食数
（概算）

調理作業場

調理作業場

献立内容

献立内容

下膳時間

通常食器
ディスポ食器
：

食器
下膳時間

朝・昼・夕

：

通常食器
ディスポ食器

下膳時間

提供食数
（概算）

食器

／

：

／

朝・昼・夕

：

通常食器
ディスポ食器：食事提供方法
発生後 9 食目

／

配膳時間

朝・昼・夕

：

発生後 10 食目

配膳時間

提供食数
（概算）

提供食数
（概算）

調理作業場

調理作業場

献立内容

献立内容

食器

通常食器
ディスポ食器下膳時間

発生後 11 食目

配膳時間

：

／

食器

朝・昼・夕

発生後 12 食目

：

配膳時間
提供食数
（概算）

調理作業場

調理作業場

献立内容

献立内容

下膳時間

通常食器
ディスポ食器
：

食器
下膳時間

朝・昼・夕

：

通常食器
ディスポ食器

下膳時間

提供食数
（概算）

食器

／

：

／

朝・昼・夕

：

通常食器
ディスポ食器：＊参考資料□届出が必要な感染症（感染症法による類型）
1 類感染症
感染力、罹患した場合の重篤性等に基づく総合的な観点から見た危険性が極めて高い感染症
届出

診断後直ちに入院医療機関・特定感染症指定医療機関
・第一種感染症指定医療機関

疾患の種類

エボラ熱、クリミア・コンゴ出血熱、痘瘡（天然痘）、南米出血熱、ペスト、マールブルグ病、ラッサ熱

2 類感染症
感染力、罹患した場合の重篤性等に基づく総合的な観点から見た危険性が高い感染症
届出

診断後直ちに入院医療機関

感染症指定医療機関

疾患の種類

急性灰白髄炎（ポリオ）、結核、ジフテリア、重症急性呼吸器症候群（SARS）、中東呼吸器症候群（MERS）、鳥インフルエンザ（H5N1、H7N9）

3 類感染症
感染力および罹患した場合の重篤性等に基づく総合的な観点から見た危険性は高くないが、特定の職業によって感染症の集団発生を起こしうる感染症
届出

診断後直ちに疾患の種類

コレラ、細菌性赤痢、腸管出血性大腸菌感染症、腸チフス、パラチフス

その他、食中毒に直接関係しないが、4 類・5 類がある

□主な食中毒菌及びウイルス

病名

主症状

潜伏期間

主な検査材料サルモネラ
食中毒

下痢・腹痛・
発熱・頭痛・
嘔気・嘔吐

菌の特徴

原因食品

予防のポイント

6～12 時間普通 12～36時間

糞便・血液・食品

人や動物に広く分布している細菌群。ねずみ、ハエ、ゴキブリや犬、猫などのペット類も汚染源。
熱に弱いが乾燥に強い。

食肉や卵などの畜
産食品、二次汚染
された食品

下痢・腹痛・
発熱・嘔気・
嘔吐

8～32 時間普通 11～18時間

糞便・食品

好塩性を有し、塩分 2～5％でよく発育。発育が他の食中毒菌と比較して早い。

病原性大腸菌
食中毒

下痢・腹痛・
発熱・嘔気・
嘔吐

6～72 時間（3 日）
普通 10～15
時間

糞便・食品・水赤痢や腸チフスのような経口伝染病と同じく井戸水などを介して水系の集団発生も見られる

ウエルシュ菌食中毒

下痢・腹痛

5～24 時間（1 日）
普通 10～12時間

糞便・食品

人や動物の糞便、土壌、下水に広く分布する。A～F 型に型別されA 型が芽胞形成時に産生するエン
テロトキシンが原因因子である。
耐熱性の嫌気性。

ブドウ球菌
食中毒

下痢・腹痛・
嘔気・嘔吐

30 分～6 時間
普通 2～3 時間

食品・吐物・糞便・化膿巣人や動物の化膿巣や鼻咽喉などに広く分布する。食品汚染→増殖→
エンテロトキシンの三要素。

ボツリヌス
食中毒

複視・嚥下困難・発生困難・呼吸困難2～8 日間普通 12～36時間

食品・血液・臓器・糞便食品の中で毒素（神経性）を産生。これが食中毒の原因となる。
毒素は A～G 型に型別される。このうち A・B・E・F 型が人に食中毒を起こさせる嫌気性菌。

海産性の生鮮魚介類及びその加工品、二次汚染された食品（主に塩分のあるもの）
分布が家畜、ペット、健康人や自然環境にまで及んでいる為、原因食品
は多種に渡る。
獣鳥肉類・植物性
タンパク食品、一度加熱された食品の場合が多い。
（他の細菌が死滅
し、食品中の酸素が追い出され発育に至適な嫌気的条件になるため）カ
レーライス・シチュー・スープなど
主に穀類の加工品（おにぎり・仕出し弁当）菓子類（ｼｭｰｸﾘｰﾑ）
保存発酵食品（イズシやキリコミ等）瓶詰め、缶詰
食品■食肉類の生食は避ける■冷蔵庫内での二次感染を防ぐ■熱に弱いので充分加熱■検便の実施により保菌者の発見（健康保菌者からの感染拡大防止）■漁獲から消費まで一貫した低温管理■二次汚染防止■加熱処理■8～9 月の夏季～秋口にかけて多発する■魚、器具類は流水で充分洗浄■一般の感染系食中毒と同じ。特に飲料水や食品の加熱は有効。
■定期的な水質検査の実施■厳重な手洗い腸炎ビブリオ
食中毒■加熱食品の低温保存によって芽胞の発芽増殖防止（前日調理はしない）■喫食前加熱して栄養型の菌の死滅をはかる（再加熱）■集団給食施設は要注意■化膿巣のあるものの調理取り扱い禁止（個人衛生の徹底）■手指の洗浄消毒の励行■残品の再加熱はダメ■喫食前加熱■新鮮な原料の選択■原料の洗浄■酪酸臭は危険信号

病名

主症状

潜伏期間

主な検査材料菌の特徴

原因食品予防のポイント

カンピロバクター
食中毒

発熱（38～
39 度）・倦怠
感・下痢・腹痛

2～7 日間普通 35 時間

糞便・食品・水この菌より汚染された食品及び水から人に感染するものと考えられる。

■生肉と調理済み食品は別々に保存■厳重な手洗い■二次汚染の防止

ｴﾙｼﾆｱ・ｴﾝﾃﾛｺﾘﾁｶ
食中毒

下痢・腹痛・
発熱・頭痛

3～7 日
普通 35 時間

糞便・血液・食品

37℃培養では運動性を示さない。発育至適温度が 25～30℃と低く、5℃前後の低温でも発育する。

ﾊﾞﾁﾙｽ・ｾﾚｳｽ
食中毒

1）嘔吐型

30 分～5 時間
普通 1～3 時間

食品・吐物・糞便

2）下痢型

6～16 時間普通 10～12時間

食品・吐物・糞便

耐熱性の芽胞を形成し、食品の品
質管理上非常にやっかいである。
自然環境に常在する。嘔吐型・下痢型に分けられる。

ノロウイルス
食中毒

嘔気・嘔吐・
下痢・腹痛・
発熱（軽度）

24～48 時間
（2 日）

食品・吐物・糞便

本菌は豚・犬・鳥類の腸の内容から多数検出されており、感染源及び経路はサルモネラに類似するものと推察される。
食肉（家畜・ネズミの腸内容から高率に検出される。
感染経路はサルモ
ネラ、カンピロバ
クターに類似するものと考えられる）
米飯、焼飯、スパ
ゲッティー
食肉食品、スープ、野菜、プリン、ソース
牡蠣や二枚貝の生食、ノロウイルスに汚染された食材を調理した調理器
具（包丁やまな
板）や汚染された食材に触れた手で作られた生食の食材（サラダや刺身等）を介する。

人の体内（小腸粘膜）でのみ増殖。少量（10～100 個程度）のウイルスで発症。症状消失後も 3～7 日間程患者の便中に排出される。ノロウイルスを含む吐物の不適切な処理による空気感染や糞口感染するウイルスである為、ノロ
ウイルス患者使用後のトイレやドアノブの接触後に口腔内からウイルスを取り込むことでの感染もある。

■食品の加熱は本食中毒予防には有効■5℃前後でも発育するので保存には注意が必要■食品の汚染防止■低温保存■長時間保存は避ける■厳重な手洗い（特に糞便排出後）■食品の加熱（85℃以上で少なくとも 1分）■200ｐｐｍ以上の次亜塩素酸での殺菌■二次汚染の防止

Ⅴ－14 入浴《要点》
１

入浴可否確認、適切な方法の選択

２

入浴前後の状態観察

３

熱傷の予防

４

溺水の予防

５

転倒・転落の予防

６

入浴機器の正しい取扱い

エラー発生要因
１）患者の情報不足

事故防止対策① 入浴許可の有無を確認② ＡＤＬの確認③禁止肢位の確認④かんっ先勝の確認

留意点• 介助には必ず看護師も入り観察・指示をする• スクリーンやカーテンを使用し、プライバシーを保護• 床が滑りやすくないか、手すりが安全か確認

２）器具の整備点検の不備• 環境整備不足• 準備不足＜浴室の環境を整える＞• 温度計を使用した①周囲の環境整備と適切な作業空間の確保

り、 自分の手を入れて

②湯の温度

温度を確認

③使用後の施錠• 終了後、湯は排水する• 施錠前に患者が浴室にい＜器具の整備・点検の確認＞①リフトバス使用前後の点検②定期点検の実施
リフトバス、入浴ストレッチャー、シャワーチェアー③混合栓の温度調節機能の点検＜患者の状態を把握し介助する＞• 筋力のない患者①ハイリスク患者の介助は２人で行うことが望ましい• 緊張の強い患者②転落・転倒・溺水・熱傷を念頭においた観察• 気管切開患者③上記リスク回避のため、入浴時間は 8：30～16：00 に限定すやすい患者
• 観察不足• 温度調節の不備• 患者の状態に応じた機器を使用• リフトバスによる介助は、原則として２人で行う• 緊張の強い患者には、リフ

３）知識技術の未熟• 循環動態に変化が起こりないか確認するる

トバスは使用しない• 気管切開患者や痰の多い
患者は、入浴前に吸引を行う• 気管切開患者の場合は湯が入らないように気を付ける• 気道の確保に留意• １人で入浴している患者の場合は、入浴中に必ず声をかける
2022/03 改訂
2023/10改訂

暴言･暴力
対応マニュアル

Ⅴ-15

暴

言

暴

力

患者・家族等からの暴力（暴行・暴言等）の対応
職員が、患者・家族等から暴力（暴行、暴言、脅し、セクハラ等）を受けそうになった、
または受けた場合には下記にしたがって行動してください。暴力への対応でもっとも大切
なことは、職員一人一人の安全が守られることです
また、事後に「状況報告書」を作成し、総務課に提出してください
Ⅰ 暴力の危険を感じる場合の対応
１）患者等からの暴力に関する情報を関係者で共有する（主治医、看護師長、上司等への報告、申し送り、表示）
２）患者等と 1 対 1 で対応しない。（2 人以上で対応）
３）部屋のドア・カーテンなどを開け出口側で対応し、逃げ道を確保する
４）必要以上に患者等に近づかず、まさに暴力を受けそうになったときはともかく逃げる５）総務課に連絡し、近くに待機してもらう
６）上司、所属長に報告し、対応策を協議する
Ⅱ 実際の暴力に対する対応【院内暴力のレベル】
ＬＥＶＥＬⅠ 暴言・脅迫
ＬＥＶＥＬⅢ 医療処置を要する傷害

ＬＥＶＥＬⅡ 器物損壊
ＬＥＶＥＬⅣ 生死に関わる重大な傷害（１）緊急対応〔LEVEL Ⅰ、 LEVEL Ⅱ〕
近くにいる職員を呼ぶ

やめるよう説得

やめない場合〔LEVEL Ⅲ、 LEVEL Ⅳ

総務課

近
く
に
い
る
職
員
を
呼
ぶ

現場へ急行

平日：総務課へ連絡

1．警察への対応：
通報・報告・加害者確保

コードホワイト発信！
警察へ通報

夜間：警備員に連絡
休日（日中）：事務日直に連絡′

警備員・事務日直
現場へ急行※コードホワイト
医療安全管理指針の緊急放送依頼マニュアル参照

近くの職員は警察へ通報

2．現場での対応：
1〉被災者救助と処置
2）他の患者の安全確保
3）職員の安全確保
4）加害者情報の把握
5）現場保存と現場検証
6）被災者家族への対応

警察への通報は、原則として総務課が行なう。ただし急を要する場合は、現場にいる者が行なう。

総務課：内線 205 219
警備（事務当直〉：内線 224 516(PHS)

上越警察署

521-0110（２）事後の対応
現

所属長

場

被災者

病院長

報告書作成

事務長

警察

現認者
総務課

産業医

報告

報告

・記録をとり、状況報告書作成

・被災者の安全に係る指示・病院長、事務長に報告

・診療機能の維持に係る指示

・野尻産業医に報告

・警察との連携とマスコミ対応◆総務課は関係者を招集し、対応を協議する◆警察に状況報告を行う。傷害事件とする意思決定がなされた場合は、警察に被害届けを提出する◆必要に応じマスコミ対応を行なう（３）被災者に対する治療●暴行を受けた被災者は必ず傷害の確認（医師の診断）を受けること（受診する）●被災者に対する治療は、夜間・休日は原則として救急外来で行なう●被災者のカルテを必ず作成し、被害状況、加害者、日時、場所などの詳細を記載する●支払い方法については保留（診療費については、総務課で労働災害申請手続きを行うことがある）●所属長は被災者の健康状態を把握し、総務課及び産業医等関係部署と次の事項を相談する
1）被災者へのケア及び治療（外傷の治療、メンタルケア〉
2）被災者家族への対応
3）被災者業務への配慮
4）その他（４）患者（加害者）カルテへの記載●加害者が患者またはその家族の場合は、医師及び看護師は、患者（加害者）のカルテにも必ず事実を記載しておく●入院治療継続の有無は主治医等が判断する●加害者の治療費は本人負担とする（５）家族への説明●加害者が患者の場合は、家族に事実を説明する
医師、看護師、事務職員の三者により対応

（６）報告●事後に所属長は、両者より事情を聴取し病院長に報告する●所属長は、事故報告書（IRIS 入力または別報告書）を作成し提出する（７）患者同士の暴力に対する対応●暴力行為を発見した場合①近くにいる職員に応援を求め、二人を引き離す②発見者は、所属長および主治医などに連絡し、状況に応じて「重大医療事故報告体制」に基づき連絡する●被害者への対応①外傷の有無、被害にあった経緯を確認する②家族への説明は、状況により主治医または所属長等が行う③警察への被害届は、患者・家族が提出する●加害者への対応①外傷の有無、暴力に至った経緯を確認する②家族への説明は、状況により主治医または所属長等が行う③被害者の状況と共に発生する治療費について、被害者家族と相談の旨、説明する（８）器物破損に対する対応●原則として加害者が修理費用を負担する●破損物品、現場保存または直後の写真等を証拠として残しておく

凶器を所持する患者・家族等への対応
凶器とは、人を殺傷するに足る器具。銃砲、刀剣類などのほか、用法によっては殺傷の道具となりうるものも含まれます。結果的に人を殺傷する用に供されうると考えられる
例えば、メス・はさみ・紺子・ピンセット・ボールペン・カッターナイフなどです

１．現場で対面している者は、まず自分自身の安全を確保し、必要以上に相手に近づかない。また他の患者及び職員に危害が及ばないように配慮する
２．相手を刺激する言動をとらない
３．凶暴な行動に及んだ場合は、１対１で対応しない。他の職員に応援体制を整えるよう依頼する
４．応援体制を整えるまでの手順
１）直属の上司に連絡する
２）総務課に連絡する
３）関係者は集合し、対応を協議する
５．夜間・休日の場合は、当直医、当直看護師、事務日直、警備員で対応を協議する

総 務 課：内線 205 219
当 直（警備）：PHS 516
当直看護師長：PHS510

被害の現場対応●暴力の対応参照●現場保存に努める①凶器には極力触れない
ただし救命が第一なので、刺傷などで凶器を取り除いた場合はそのままビニール袋などに保存②時間、状態など細かく経時記録する。できる限り現場写真を撮る。

不審者への対応

不審者への牽制として、「声かけ」が大変効果的です。いつも見られているという印象を与えますから、接遇の一環としてばかりでなく、安全管理の面からも「声かけ」は重要です。日常的に「声かけ」を行なってください

１．不審者を発見した場合は、自分自身の安全に留意しつつ、「どちらに行かれますか？」「何かお手伝いしましょうか？」「何かお困りですか？」などの声かけを行なって様子をうかがう。用のない者と判断した場合は複数の職員で退去を要請する
２．相手を刺激する言動をとらない。必要以上に相手に近づかない
３．人物の特徴・挙動・日時を記録しておく
４．夜間・休日の場合は、事務日直、警備員に連絡しておく
５．凶暴な言動におよんだ場合は、「凶器を所持する患者・家族への対応」に準じて対応
する

盗難事件またはその疑いがある場合の対応●直属の上司に相談する●総務課に連絡する（夜間休日は、当直医、当直看護師、事務日直等が対応）●関係者で対応を協議し、必要に応じて警察に連絡する

怪文書・怪電話への対応
怪文書（電子メールを含む）
・怪電話が機構の職員に届いた場合、次のように対応してく
ださい

・内容が個人や団体の機密を暴露したり中傷したりするもの
・あるいは出所（差出人、送信者）の分からないもの
・いかがわしい内容 等です

１．郵送されてきた場合は封筒および便箋等に触れるのは最小限に留めてください（警察で指紋検出をする場合があります）
２．届いた郵便物は大きめの封筒やビニール袋などに入れ、総務課に届けてください
３．電子メールの場合はプリントアウトして届け、メールはそのまま保存してください（必要な場合は転送のお願いをします）
４．電話の場合は、報告書に詳細な内容（日時、相手の性別・声の質・話し方、背後の物音など）を記入して届けてください
５．決して「個人」では対応しないこと
自宅宛に届いた場合も、総務課に報告してください迷惑電話対応フロー

迷惑電話と認識

同一人物と思われる者から再三再四電話がかかるなど、業務に支障を来たす迷惑電話を受けたら行動を起こしてください。

報告

総務課へ一報一部署の問題ではなく、組織として対応します

関係者で協議関係者全員で協力して解決に当たります指示

受信記録をメモ

迷惑電話で対応した内容を記録し、証拠を
残します

報告

関係者で協議解 決

内容により、警察に届け出るなど適正な行
動によって解決に当たります暴言に対する対応例
クレーマーの常套句

対

院長を出せ

できません

どうしてできないんだ

病院のきまりです

責任を取れ
誠意を見せろ大声で恐喝する
土下座しろ

応 例

どういう意味か分かりません
責任を取れとは、どういうことをおっしゃっているのでしょうか
具体的にはどういうことでしょうか
誠意をもってご説明させていただきます
そのような大声を出されますと、私は冷静にお答えできません
そのように怒鳴られては、怖くて対応できません。人を呼びます
できません。これ以上言われますと警察に通報します（強要罪）
他の患者さんの診察があります。お帰りください

返事をもらうまで帰らないぞ「お帰りください」といっても帰らない場合、警察に通報（不退去罪）

答えろ、即答しろ上司と協議いたします。

この場ではお答えできません

組織として判断します。意思決定には時間をいただきます

それが正論だろう〇〇様のご意見は上司に伝えます

私が間違っているかできることは今後改善していきます

責任者だろ、責任者ですが、これ以上のことは申し上げられません

あんたの判断はどうなんだ

病院と協議してお答えします

わび状を出せ、書面で回答しろ 申し訳ありません。当方ではそのような対応をしておりません
この書類に印鑑を押せ金を出せどうなるかわかっているのか
物を投げつけてきたら十分説明いたします
それは脅迫ですか。警察に通報します（脅迫罪）
警察に通報（器物破壊罪、暴行罪）【被害にあった医療従事者の味方になってくれる法律】
医療従事者にとって迷惑となる行為

法

泥酔し、騒ぐなどして他人に迷惑をかける

酒酔い防止法など

医療者や他の患者に対して、殴る、蹴る、小突く、胸ぐらをつかむ、物を投げつけるなどの暴力行為

律

暴行罪、傷害罪（刑法 204～208 条）院内の設備や備品を破壊する

器物損壊罪（刑法 261 条）

医療者や患者に暴言を浴びせる

侮辱罪（刑法 231 条）

医療者に対してみだりに接触する

強制わいせつ罪（刑法 176 条）

わざと大声や奇声を発し、居続けて業務を妨害する
院内で怒鳴り散らすなどして医療業務を妨害する

威力業務妨害罪（刑法 234 条）「お前ら、不幸が起きるぞ」等、脅迫的暴言を吐く脅迫罪（刑法 222 条）

卑猥な発言など、公然わいせつ的行為をする

公然わいせつ罪（刑法 176 条）

土下座をさせたり、謝らせる強要罪（刑法 223 条）

正当な理由がないのに院内に侵入し、退去指示に従わない
携帯電話で写真を撮ってメールで流す行為

住居侵入罪と不退去罪（刑法１３０条）
人権侵害、肖像権侵害（憲法１３、２１条）

暴言暴力事故防止対策
不快な言動、環境が誘因となる事も多くあります。以下の事に留意しましょう。
環境を整える（音、臭い、光、色、訪問者の出入口、ベッド調整、保安体制など）
入院前の事前に得た情報をスタッフ全員で共有する
何かあれば（１）密接な身体ケアをする場合は複数で行う（２）個室の場合、長時間１人で対応しない（３）避難経路を確保する（４）患者の状態と暴力の可能性についてアセスメントし記録しておく（５）プライバシーが守れるように配慮する（６）十分な説明と敬意のこもった対応をすることにより、信頼関係を保つ

対応の基本【被害に遭遇したときの point！】
１．加害者から距離を取る（パーソナルスペースの確保）
２．冷静に対応する・危険物はないか周りを確認する
・急激な動きは刺激する場合があることを認識
・逃げ道の確保
３．応援を呼ぶ（1 人で対応しない）
４．上司に報告
５．記録に残す

平成 21 年 1 月 19 日作成
2022 年 3 月 14 日改訂

離院対応フローチャート（平日）
入院病棟または外来師長情報共有・収集

当該部門長（情報収集）

各病棟・外来師長
病棟内捜索

重点捜索場所

トイレ・共用場所（浴室等）
空き部屋・エレベーター内・階段
リネン庫・倉庫・手術室等

家族

捜索願の届出

詳細を
当該師長
が連絡

周囲再捜索

不在

発見

医療安全管理者

総務課長

情報を詳細に報告

主治医

発見時、患者の心身に異常が認められた場合も警察

スタッフに指示病棟(外来)捜索報告

患者不在を発見
した場合、速やかに捜索開始発見者より報告・患者氏名、年齢
・病名・患者の特徴容姿・体型・服装
髪型・メガネの有無
歩行状態・会話能力
認知症・高次機能障
害の有無等
・持参品（大きな特徴のある荷物や持参金の有無は操作の手掛かりとなる）
・患者の最終確認時間①自宅に戻っていないか②所在不明時の捜査協力③必要時、来院依頼

患者不在を確認

看護部長

捜索本部設置までの窓口

総務課・医事課・中央施設部門
応援要請院内捜索院内・敷地内で発見できなかった時
院内捜索本部の設置

事務長

捜索本部長：病院長

捜索隊の編成・捜索
家族との・連絡調整
交通機関・消防署への問い合わせ・捜査協力依頼

当該部門長とは、
例えばレントゲン撮影時不在となった場合、放射線科技師長である。その後、外来患者であれば外来師長、入院患者であれば病棟師長に連絡する
記録は、前後の状況を詳細に記録する状況によるが院内捜索開始後
2時間以上経過するようなら捜索本部設置検討
患者を発見できなかった場合は、病院長の判断により警察署へ届出を行う
医療安全管理室
2021.9離院対応フローチャート（夜間・休日）
・患者氏名、年齢
・病名・患者の特徴容姿・体型・服装
髪型・メガネの有無
歩行状態・会話能力
認知症・高次機能障
害の有無等
・持参品（大きな特徴のある荷物や持参金の有無は操作の手掛かりとなる）
・患者の最終確認時間

患者不在を確認

発見者より報告

当該病棟または当直看護師
情報共有・収集
家族①自宅に戻っていないか②所在不明時の捜査協力③必要時、来院依頼

患者不在を発見
した場合、速やかに捜索開始病棟内（外来）捜索情報を詳細に報告

看護管理当直警備

捜索本部設置までの窓口

重点捜索場所
トイレ・共用場所（浴室等）
空き部屋・エレベーター内
階段・リネン庫・倉庫
手術室・リハビリ棟
更衣棟・レントゲン室等

必要時来院

各病棟
捜索

発見時、
患者の心身に異常が認められた場合

当直医

看護部長

総務課長

主治医

医療安全管理者

事務長

院内・敷地内で発見できなかった時

当直医より説明

家族
警察

捜索願の届出

記録は、前後の状況を詳細に記録する

院内捜索本部の設置

捜索本部長：病院長

捜索隊の編成・捜索
家族との・連絡調整
交通機関・消防署への問い合わせ・捜査協力依頼状況によるが院内捜索開始後
2時間以上経過するようなら捜索本部設置検討
患者を発見できなかった場合は、病院長の判断により警察署へ届出を行う
医療安全管理室
2021.92021 年 11 月

オレンジ病衣について

認知症・高次脳機能障害・精神疾患等により、理解力低下や判断力低下が見受けられる患者に対し、オレンジ病衣着用を依頼する。この病衣を着用している患者は、行動に対して見守りが必要であり、危険行動を起こす可能性がある。
オレンジ病衣を着ている患者が一人で行動している場合、職員は声掛けし、病棟まで案内する。

Ⅴ－17 薬剤科 （調剤・薬品払出し）
調剤手順

事故防止対策1.出力用紙の付 全ての出力用紙が同一患者名であることを確認する。

留意点
フルネームで確認

け合わせ（処方箋・薬袋・ラベ
ル・薬剤情報用
紙・病棟控え・
手帳シール）
2.計数調剤①複数規格の薬品がある場合は、調剤時、規格に〇印

複数規格の有無をつけて注意喚起する

指差し呼称徹底②処方箋、薬袋・ラベル、現品の各薬品名を指差し呼称で確認する。
③処方用量と調剤数が合致しているか指差し呼称で確認する

3.秤量調剤

秤量記録紙を処方箋に添付する

粉砕化の調剤は錠数と分錠剤を粉砕する際は、空ヒートを全て添付するか粉砕

包数に注意する

前に錠剤総数を確認してもらう。
4.散薬分包異物混入、分包機に残がないか確認する

5.錠剤分包

各分包内容（錠数、薬品、破損）を確認する
半錠調剤の際は、空ヒートをすべて添付する

6.鑑査①処方箋、薬袋・ラベル、薬剤情報用紙、病棟控え（入 全ての帳票が揃っている院）、手帳シール（外来）全ての患者名を指差し呼称
で確認する②処方箋、薬袋・ラベル、薬剤情報用紙、病棟控え（入院）、手帳シール（外来）全ての薬品名を指差し呼称
で確認する
薬品の用法、数量、コメントについても指差し呼称で
確認する。

かの確認

7.院内処方交付【診察券で確認後あるいは生年月日・名前を言っていただくことで確認後、交付する

麻薬・冷所薬の有無
薬袋数、手帳シール、帳票類が揃っているか

8.入院処方払い

薬袋の病棟名を確認し、棚に払い出す。

出し

病棟を間違えないように注意する

注射薬払出し手順

事故防止対策留意点

1.注射薬受付

処方区分・出力日付を確認して出力する。

2.注射薬取り揃

薬品名・規格・数量を指差し呼称しながら取り揃える。 複数規格ある薬品の取りえ

複数規格ある場合は規格に丸印等記し、注意喚起して

区分に注意
揃えに注意

取り揃える。
3.監査

注射薬指示箋の患者名と名札の氏名を指差し呼称で確認する。
かごやコンテナを利用する場合は、病棟名の名札を指トレー利用の場合は、正し差し呼称で確認する。

い Rp.の箇所に注射薬を入れる

4.注射薬返品

返品処理後棚に戻す際、同一薬品であることを確認する。

診療マスタ管理手順
1.医事コード申事故防止対策所定の書式に従い申請書を作成する

請
2.診療マスタ作

留意点
院外専用薬、後発薬、麻薬・毒薬加算薬剤に注意

作成後二人で確認する。動作確認後更新する。

麻薬・毒薬・劇薬の区分、第１・第 2 単位の設定・換

成

算値に注意
3.マスタ更新

マスタ更新後必ず動作確認する

4.DICS-PS 更新
2016/03

全面改訂

2017/12

一部改訂

2022/32023/10

一部改訂
一部改訂

Ⅴ－18

放 射 線 科起こりやすい医療事故（業務内容の特徴と留意事項）（１） 放射線防護は、リスクマネージメントの第一歩である。
人体に有害な放射線を扱うことから、放射線に関する医療法規則や障害防止法について充分な知識を有すること。
（２） 患者と医療従事者（医師、放射線技師、看護師など）が共に被ばくする可能性があること。
（３） 患者への正確で迅速な対応が重要となるため、患者の状態を速やかに報告し質問や提案を伝えられるよう多職種間でのコミュニケーションがとられること。
（４） 放射線科の業務は、他診療科からの依頼によるものが殆どであり、オーダリング・伝票などを介しての業務のため、事故発生時の責任について明確にしておく必要があること。
（５） 高度な操作が要求される装置類が多いため、機器操作の習熟・保守管理が大切なこと。
（６） 造影剤を使用する検査は、リスクを伴うということ。
（７） IVR などハイリスクな検査が行われること。
（８） 撮影時に職員が患者から離れることが多いこと。
（９） 更衣室内やトイレ内など密室での事故発生に注意すること。

放射線科全体
エラー発生要因

事故防止対策１．患者取り違え

患者氏名確認の徹底
必ず放射線科受付を通る
フルネームでの呼び出し
外来患者は、受付票で確認。入院患者は、リストバ
ンドと ID カードで確認。
患者さんに、氏名・生年月日を名乗っていただく。
２．撮影部位、使用薬剤 撮影オーダーの確認の誤り
撮影部位、左右、コメント等の確認
使用造影剤、使用薬剤の種類・量の確認
３．患者の転倒，転落等 撮影中の患者観察の徹底
自立困難な患者には付き添いの介助を依頼
装置の移動や患者の移動時に注意
点滴、その他各種チューブに注意
４．患者待ち時間
患者がいない場合、受付に確認し発見に勤める
長時間待っている患者がいたときは、声がけをする
５．患者プライバシーへ 検査着を用意し、不用意な羞恥心を与えないの配慮
職員の私語により患者に不快感を与えない
６．感染症の拡大

院内感染の防止マスクの着用・手洗い
撮影装置の清掃（カセッテ・リスなど）

７．再撮影

身体への貼付物，着物の確認。
金属類、ボタン、カイロ、湿布、モニター等の確認
患者の体動の防止固定具や介助者の積極的な利用
撮影時の観察撮影技術の向上
装置の操作の習熟

留意点
口頭確認が出来ない方
もＩＤカード、リストバ
ンドで確認する体制疑問のあるオーダーは発生源に確認
付き添いの看護師は、操作室側にて、患者観察を行う
患者待合廊下に気を配る
業務に対する責任感
医療情報の漏洩・患者プ
ライバシーの保護
感染症がある場合、オーダー時に必ずコメン
トを入れてもらう
本人に自覚が無い場合もあるので、こちら側か
ら意識的に観察する。
入院患者はあらかじめ病棟で障害物を取り除
いてくる

各撮影室
ＣＴ室
エラー発生要因
１．造影剤ショック

２．被ばくの低減

事故防止対策留意点

造影剤ショックに対する備えを整える
造影剤副作用の既往の確認
問診表・同意書の確認
看護師・放射線技師による造影剤注入
造影剤注入時の観察
救急用具の備え
適正な撮影条件・防護で患者被ばくを最小限にするよう努める
撮影室内での技師や介助者は必ず防護衣を着用

造影剤ショックに対する迅速な対応ができる
ように体制を整えておく

ＭＲＩ検査
エラー発生要因
１．金属による事故

２．造影剤ショック

ポータブル撮影
エラー発生要因

事故防止対策
撮影室への金属の持ち込み禁止
金属類の持ち込み、口頭で注意
ペースメーカー有無のチェック
電子カルテの禁忌に注意する
タッチチェックも順次行う
その他疑わしき物は持込み禁止する
造影剤ショックに対する備えを整える
造影剤副作用の既往の確認
問診表の確認
看護師・技師による造影剤注入
造影剤注入時の観察
救急用具の備え

事故防止対策１．フィルム挿入・取り出し 撮影時の患者観察の徹底
時の患者の急変
看護師や付き添いの介助を依頼
点滴、その他各種チューブに注意
２．ポータブル装置移動の際の事故

３．付き添いや同室者の被ばく

４．患者取り違え

医療被ばくガイドライ
ンと放射線防護レベルを重視

留意点
検査予約時に問診等でＭＲＩ検査の適応が可能か確認する
付き添いにも入室時には注意をうな
がす

造影剤ショックに対する迅速な対応ができるように体制を整えておく

留意点
ほとんどが容態の悪い患者であり、技師には情報が無いため移動の際は看護師の介助が不可欠

ポータブル装置を注意深く移動
重量の重い装置であり移動には十分
アームのロックの確認
注意が必要
患者の上に管球のある状態をできるだけ短くする
点滴、各種チューブを引っ掛けないように注意
撮影時以外の移動にも注意
重量があるので走行中の事故に注意
撮影時に不必要な被ばくを防止する
被ばくの影響の大きい若年者や妊婦
付き添いや同室者の被ばくにも気をはら には十分注意するう
二メートル離れれば安全であることを説明
患者リストバンド、ベッドネームと撮影画 口頭確認ができない患者が多いため、患者確認には細心の注意をはらう。
面の ID・名前を目視で確認する。
2006/09作成
2023/10改訂

Ⅴ－19

検

査

《要点》
１

検査の目的と正しい方法を把握する。

２

検体入れ容器のラベルと患者の照合をする。

３

検体を正しく保管し検査室へ提出する。

４

検査後、患者の状態を観察する。

５

検査室へ患者を移送する時は安全、安楽に行う。

６

検査室への申し送り時、患者の確認、検査内容の確認をする。

７

検査室へ送る資料は１人分ずつまとめて送る。

エラー発 生 要 因１）患者の情報不足

事故防止対策留意

点＜検査を受ける患者の情報収集＞①オーダーの確認（対象患者、検査日、検査内容）②対象患者の状態把握③対象患者が検査を受けることによる影響を予測する。

• 感染症検査については、同意書を得る。
• 検査前チェックリストがある場合は、各項目についてチェックする。

２）患者の取り違え＜患者氏名確認の徹底＞①受付時は、患者に氏名（フルネーム）と生年月日を名乗っ

３）検体の取り違えてもらう。

合、本人による確認だけ②性別・年齢の確認を行う。

ではなく、２次的に確認で③付き添い家族や看護師へ確認を行う。

きる体制を整える。

＜検体の取り違え防止＞①受付時は、フルネームでの呼び出し、口答確認②検体採取は、必ずフルネームで呼び、採取ラベルの名前が本人であることを確認してから行う。
③病棟での検体採取は、患者のリストバンドで認証を行う。

４）検査の目的・方法
検査後の検察要点の知識不足• 口答確認等ができない場＜検査の目的と方法を理解する＞①検査の目的と正しい方法を知っておく。
②検体容器のラベル名と患者を照合して、合致していることを確認する。
③検体は正しい保管方法で検査へ提出する。
④検査後の患者の状態を観察する。
⑤採血部位の確認（輸液ルート・禁忌部位等）• 同姓同名者に注意する。
・患者自身に氏名（フルネーム）と生年月日を名乗ってもらい、さらに看護師と患者自身による「採取容器に貼付してある検体ラベル」の目視確認にて二十チェックを行う。
• 検体は速やかに搬送する。
• 冷所、遮光、保温、撹拌などに注意する。

エラー発 生 要 因

事故防止対策５）職員間の伝達不足＜検査室へ患者を移送する場合＞

６）検査事前資料の不足①オーダーの確認

留意点②安全、安楽に移送③検査室では、患者名と検査内容を確認し、患者の状態から予測できる変化、装着器械について申し送る。
④検査前資料は原則として１人分ずつまとめておくる⑤検査中、終了後の患者の状態を検査技師より申し送りを受ける。

７）生理検査の実施＜患者取り違えの防止＞①受付では診察券（ID カード）の提示②患者さんをフルネームで呼ぶ。
③検査開始前に、再度、本人確認を行う（患者に名乗ってもらう）。患者自身に氏名（フルネーム）と生年月日を名乗ってもらう。口頭確認ができない場合は患者家族や付き添い者に二次的家訓を行う。
④入院患者ではリストバンドでの確認も行う。
⑤検査機器に登録されている名前と患者名を照合する。

＜検査手技の間違い防止＞①心電図電極は確実に付ける。
②機器の取扱いに注意。
③患者の観察を確実に行う。

８）輸血検査の実施＜血液型判定＞①血液型判定は同一患者から異なる時点での2検体で二重チェックを行う。
②受付時と検査時に依頼項目と検体の照合を行う。
③ＡＢＯ式血液型は、オモテ試験とウラ試験の成績が一致しなければ判定できない。但し、１歳未満の乳児の場合、抗体産生が弱くウラ試験不能のため「オモテ試験のみ」と記入する。

• 検査前に再確認する。

エラー発 生 要 因

事故防止対策留意点＜交差適合試験＞①輸血予定者には、予め不規則抗体スクリーニングを行う。
②交差適合試験手順書に従い検査を行う。

９）検体検査の実施＜検体の確認＞①受付は一患者ごとに行い、依頼項目と採取検体の一致を確認する。
②未到着検体の確認を行う。
③未検査管理の確認を行う。

＜データ入力確認＞①手入力時は、項目、 患者名、データを確認して行う。
②手入力したデータは、ダブルチェックを行う。
③パニック値がでた時は、主治医に連絡する。
④前回値との乖離が起きた時は、多方面からの検索を行う。
（たとえば赤血球恒数など変化の少ないもの）

2017/12 改訂
2023/10改訂

検査科（外注）(1)病理組織診断業務
エラー発生要因

チェックと事例対処と防止策【 受付 】□ 照合不足□ 依頼書と検体が揃っていない□ 依頼元に連絡し、両方が揃うまで処理をしない。
□ 検体の提出に関するマニュアルを作成し、各部署に配布。

□ 検体容器に名前等の記載がない□ 依頼書と検体の属性などが合っていない□ 受け取らず、依頼書と共に持ち帰ってもらい、容器に
名前ラベル(直接記載も可)を貼って提出してもらう。
□ 提出時、検体と依頼書を持参した看護師等と共に、患者属性・材料名・検体数・検体の有無などについて確認する。
□ 記載不備や不明な点がある場合は、間を置かずに問い合わせをして確認する。

□ 同姓同名や類似名がある□ 同姓同名や類似名がある場合は、依頼書の名前にマークし、注意喚起する。また、依頼書にその旨が分かる
ようにメモする。関係する技師にも伝える。

□ 依頼書の不備□ 依頼臓器と材料(個数も）が□ 提出医に連絡し、確認する。

合っていない□ 所見内容に不明な点や不備□ 提出医に連絡し、確認する。

がある□ 臨床診断、所見が未記入□ 依頼内容の □ 検体と依頼書の採取部位の
確認不足

照合忘れ

□ 依頼先に返送する。

□ 受付担当技師が確認作業をおこなう。複数検体は、採取部位に番号が記されているかを確認する。
□ 依頼書にマーカーで印を付ける。

(２)病理細胞診検査業務
エラー発生要因

チェックと事例対処と防止策□ 依頼書と検体が揃っていな□ 依 頼 元 に 連絡 し 、両 方が 揃 う まで 処理 を し ない 。

【 受付 】□ 照合不足(例外あり)い□ 検体の提出に関するマニュアルを作成し、各部署に配布。
□ 検体容器に名前等の記載が□ 受け取らず、依頼書と共に持ち帰ってもらい、容器にない□ 依頼書と検体の属性などが名前ラベル(直接記載も可)を貼って提出してもらう。
□ 提出時に、検体と依頼書を持参した看護師等と共に、合ってない

患者属性・材料名・検体数・検体の有無などについてすぐに確認する。
□ 記載不備や不明な点がある場合は、間を置かず、問い合わせをして確認する。

□ 同姓同名や類似名がある□ 同姓同名や類似名がある場合は、依頼書の名前にマークし、注意喚起する。必要時、依頼書にも明記する。
また、関係する技師にも伝える 。

□ 一つの検体で複数の検査□ 検体提出時に、持参した看護師等に確認する。それで(生化・細菌・一般)があったも疑問がある場合は電子カルテや提出医に確認する。

□ 依頼書の不 □ 依頼内容と検体（材料・部位備など)が合っていない□ 所見内容に不明な点や不備がある。

□ 依頼内容の □ 検体と依頼書の採取部位の確認不足□ 提出医に連絡し、確認する。

照合忘れ□ 提出医に連絡し、確認する。
□□ 検体処理担当技師が必ず確認作業をおこなう。
□ 同一材料で、複数の部位がある場合は分かり易くマークする。

【 報告 】□ 結果の未閲 □ 医師の閲覧サインがない覧□ 報告書スキャン後に、伝言板に主治医に向けたスタッフ
メッセージを残す。
□ 閲覧サインがないまま１ヶ月経過した場合、技師は医師へ閲覧を促す。
2016/03 作成
2017/12 改訂
2023/10 改訂

Ⅴ-20 リハビリテーションセンター
・発症直後からリハビリを開始するのでバイタルサインを常に監視しながら注意深く進めていかなければならない。
・他職種とコミュニケーションを図り、患者の症状・状態についての情報を共有することが重要である 。
・患者の状態をできるだけ正しく評価することで、危険回避につとめる。

＜リハ科全体＞

発生要因

事故防止対策留意点①処方箋の見落

疾患名・部位・合併症・既往歴・不明確・疑問点は医師にとし感染症・禁忌事項を確認する。

確認する。

②処方箋の管理・個人情報が記載されているの印刷した処方箋は所定で安易に処方箋を持ち歩かなの場所に置き、予約処理

い。

がされているか確認す・出された処方箋が印刷済みにる。

なっているかをダブルチェッ
クする。
③ 患者の情報不カルテから最新の情報を得る。

医師・看護師と情報の共足患者の状態・バイタル、安静度

有（収集・提供）に努め等を確認する。

る。

入院患者はリストバンド、外来ID カードを忘れた患者

患者はＩＤカード（ナンバーには訓練開始前に、本表・ＱＲコード）で本人を確

人 又 は 家 族 に 名 前・生認する。

年月日を言ってもら④患者取り違えう。
⑤過負荷

患者の情報、評価を十分に行う。急激な負荷量の増加は避ける。

⑥痛みの増強患者に十分なオリエンテーシ
ョンを行い、強い負荷を加える
時は慎重に行う。

負荷量の調整は原則医師の指示。指示内での調整は痛みがなく、その他バイタルなど中止基準を超えないこと。
痛みがあるときは事前に医師に確認。痛みがない・増悪しない
場合は、範囲内で行うのが原則。

⑦ バイタルサイ

・当日の患者状態に適したプロ

開始前に体調確認の声

ンの急激な変調

グラムを選択する。（客観的なかけとバイタル測定をや自覚症状の出

数値やバイタルで判断する）

実施。休止・中止にあ

現・顔色・息切れ等に注意する。

る場合は主治医に確認する。

⑧転倒・転落・患者の状態・能力を把握し適患者からは目を離さなした方法を選択する。

い。患者から離れるとき

・履物・服装に注意する。

は、近くのセラピストに・物品、設備、環境を整備する。

声掛けをする。

⑨ 治療機器によ・患者について情報・評価を十

感覚障害・理解力の乏しる外傷・熱傷分に行う。

い患者には特に注意・配・患者に十分なオリエンテーシ

慮する。（適応と禁忌をョンを行う。

厳守）

・治療中に声かけ・確認を行う。

ペースメーカー・金属挿入の有無を確認する。
機器を定期点検及び使用前点検をする。

⑩ 接続チューブ

・装着部位・ラインを確認する。

の管理不十分・運動時・体動時に身体とラインを確認する。
・抜管、注射液もれ、閉塞に注意する。

⑪感染症の拡大・処方箋で感染症を確認する。

必要時はガウンを装着

・マスク・手洗いを徹底する。

する。（必要時ＩＣＴに・使用機器・環境の消毒を行う。

確認をする）⑫ 機器の故障と定期的な整備・点検を行う。

機器の故障、誤作動が生

誤作動（毎日・1/週・1/月）

じた時は直ちに使用中止し、修理を依頼する。

⑬ 救急カートの救急カートの点検を行う。

カート内の物品や薬剤

管理不十分

（毎日）

の有無、使用期限等をチェックする。

⑭設備・環境整備

・歩行路の確保をする。
・床の水こぼしに注意する。
・整理、整頓を行う。

⑮担当者不在時の・代理者に注意点・禁忌事項を・カルテに患者の注意点・禁患者引継ぎ

正確に申し送る。

忌事項を正確に記載する。

・多職種で介入している場合は他

・PT、OT、ST 介入している

職種に休む旨を伝え、介入をお場合、誰も介入しないという願いすることが無いよう調整する。

⑯予約忘れ

・手術の前日にスケジュール担当者によるスケジュール調整と事務によるＷチェックを行う
・外来予約を入れ忘れたとき
原則は必ず事前予約が必要。
当日の場合は、受診前に空き時間など、対応可能か確認をしてから受診していただく。

＜PT＞
発生要因

事故防止対策①歩行補助具の管

定期的な整備・点検を行う。

留意点

理不十分
②不適切な渦流浴の使用

・患者の傷、疾患の状態を的確に評価する。
・渦流浴の汚れ、温度に十分注意
して使用する。

・機器に異常がないか確認する。
・湯温が適切か確認する。

・治療部位に金属が入っていない
か、強さや治療時間が適切か評価する。

・機器、消耗品（ローション）に異常がないか確認する。

発生要因

事故防止対策留意点①不適切なアクテ・患者の状態・機能を的確に評価

ィビティの提供する。

③不適切な超音波
機器の使用

＜OT＞

・特に精神・高次機能障害の患者には十分注意する。
②スプレー、染色等

・患者の身体状態を把握する。

による気分不快・室内の換気や温度調節に注意
を払う。

＜ＳＴ＞
発生要因

事故防止対策留意点①病態についての・現病歴・既往歴について情報収

特に嚥下訓練時には日々の

認識不足

集を行う。

症状の変化を確認し、適応評・医師・看護師との連携を十分

価内容を報告し、主治医が可行う。

否を判断する。

②摂食・嚥下機能のスクリーニング検査・ＶＦなどの評価不足

結果により嚥下機能を正確に把握する。

③摂食訓練中の誤・摂食・嚥下機能評価に従い、最 むせ・食べこぼし・口腔残嚥

も誤嚥の少ない摂食条件を設定 留・SpO₂などの確認を行う。
する。
・摂食訓練時に継続的なリスクチ
ェックを行う。
・誤嚥に備え、すぐ吸引できる環境下で実施する。

④ 食事 介助 方法の介助者が摂食条件を正確に理解 電子カルテ上の患者掲示板

不 統一 によ る誤嚥

し実施できるように、方法を統一 に記載する。

のリスクの増大する。
2022/09更新
2023/10改訂

Ⅴ-21

指 示 伝 達《要点》
１医師は患者名・時間・内容等を確認し、オーダーする。
２医師は指示を出したことを、確実に看護師等に伝える。
３看護師等は、出された指示の適応を判断し実施する。
４指示内容に疑問がある場合は、必ず主治医に確認する。
５指示を実施・評価し結果を伝える。記録に残す。

エラー発生要因

事故防止対策１）指示間違い＜画面での指示伝達＞

２）画面指示受け漏①医師は指示簿に指示入力を行い、患者名・時間・れ
３）古い指示の実施
４）指示変更・追加
指示受け漏れ

内容等に間違いかないか確認する。
②看護師は、インチャージシートを確認し指示受けを行う。
③医師は、指示変更のあるときは古い指示を止め、新たな指示を入力する。
④看護師は電球マークがつくなど指示変更に注意

留意点
・古い指示が残っている
場合は、医師に報告し中止してもらう。
・入院時および追加変更
時はインチャージシ
ートで指示を受ける
が、転入及び転科時は内容を確認する。

し、インチャージシートで日勤の始業時・終業時に確認をする。
⑤指示確認は、入院時・転入時・転科時・追加変更
時に必ず実施する。
⑥医師は指示を出す締め切り時間が過ぎての指示
は、看護師に連絡を入れる。

５）書類指示受け漏れ＜用紙での指示伝達＞①医師は指示内容をオーダー・印刷し、患者名・時間・内容等を確認後サインする。
②医師はオーダーした用紙を決められた場所に入れる。
③担当看護師決められた場所を確認し処理する。
④看護師は内容に誤りがないか確認し、指示を受ける。
⑤緊急の場合、医師は直接、担当看護師に手渡す。
⑥看護師は、指示受け箱を最低午前・午後各 1 回ず
つ確認し、指示受けが迅速に行われるように注意する。

・指示受け箱に複数の患者の処方箋が混在するので、患者誤認に注意する。

＊転記は基本的に行わないが、やむをえず転記する
場合は、看護師２人で確認する。

６）口頭指示間違い＜口頭での指示伝達＞・あいまいな表現での口①原則口頭指示は受けない。

頭指示は、「出さない」②やむなく口頭指示を受ける時は、口頭指示用紙に「受けない」で確認す

メモを取り必ず復唱する。
③指示内容に間違いがないか確認する。
④実施したことと口頭指示があることを看護記録に残す。
⑤継続される指示は医師より指示簿に入力してもらる。
・口頭は、言い間違い、
聞き間違いが起こりやすいため、必ず復唱をする。

う。入力後要旨は破棄する。
＊緊急で口頭指示用紙を書けない場合は、必ず復唱する。薬剤などは２人で確認し、実施する直前に声を出して実施することを伝える。また、口頭指示内
容、医師名を記事に入力する。

2022/10 改定

情報伝達エラー防止対策
1. 情報伝達の防止対策
１）指示伝達方法（１）指示は誰にでもわかりやすい内容で入力すること。口頭指示は原則禁止
特に薬剤名（似た名前の薬剤の誤入力）、単位（ml と㎎との混同）、投与方法は正確に記入する（２）口頭指示の取り扱い（緊急時又は夜間などやむを得ない場合のみとする）① 口頭指示は、必ず『口頭指示受け用紙』を使用すること② 患者名は必ずフルネームで伝え、報告理由を簡潔明瞭に伝える③ 医師は、薬剤の場合「投与薬剤名」「投与指示量」「投与方法」「投与時間」を指示する。薬の単位は略さないで正確に伝える（㎖ミリリットル、㎎ミリグラム等）④ 口頭指示を受けた看護師は、口頭指示内容を「口頭指示受け用紙」に記載する。
⑤ 看護師は用紙に記録した内容を復唱し、医師が確認したら に✓チェックする⑥ 指示を受けた看護師は看護記録に、『〇月〇日△△医師より口頭指示を受けた』ことと、口頭指示の内容を入力する⑦ 掲示板に『指示の入力お願いします』と主治医あてに入力する⑦ 医師は後に速やかに看護師が記載した口頭指示の内容をを確認する
ⅰカルテに『〇月〇日…（指示内容を記入）…』と入力する
ⅱ口頭指示は一次的なものである。予測指示が必要な場合、指示簿指示に入力す
ること
ⅲ指示を入力後は、掲示板の『指示の入力お願いします』を削除する⑧ 受け持ち看護師が用紙と指示内容を確認し、指示を受ける。受持ち看護師は指示を受けたことをリーダー看護師に伝え、ダブルチェックを行う（3）看護業務に支障を来さないように早めに指示を入力する
指示は可能な限り日勤帯の 16 時までに行う。人数の少ない夜勤帯の指示受けはミスにつながりやすい為、至急の場合のみ受けて、至急以外のものは翌日の日勤者が受ける事とする（７）指示系統を明確にしておく（医師→受持ち看護師→リーダー看護師）（８）指示受け時は指差し呼称で確認する。思い込み、遠慮は事故の元となる。
２）薬剤の指示（１）内服薬等の指示① 定期薬に合わせ、日数を調整して処方する② 臨時薬は処方オーダーを確認し、日切れを管理する（２）処方箋の記入については『医薬品の安全使用にための業務手順書』他資料参照し、安全行動に努める

２．患者情報の確認
１）患者情報の不足や、伝達されていなかった事から事故が発生する事例がある
次の事項について、処置などを行う際に繰り返し、またはその都度確認する（１）基礎疾患の有無について（２）現在服用している薬の内容（３）アレルギー歴について（４）その人の年齢や症状、基礎疾患に対して、行おうとする検査・処置や、使用しようとする薬剤に問題がないか（５）出血傾向の有無について（６）術前・術中・術後のバイタルサインズの十分な観察と記録（７）検査や治療内容が、その人に施行するものに間違いないか、直前の再確認（８）処置する予定の臓器や部位の確認
２）患者の名前の取り違え、誤入力のないよう繰り返し確認する

３．診療録の記載、診療録の開示
１）医師は診療内容（入院時所見、治療経過、検査結果、手術記録、説明内容など）を明確に記載する
２）看護師は看護実践がわかる記録、または入力をする。記録が残されていなければ実践されていないととられる場合がある。
３）患者の状態の変化があった場合、事故が発生した場合は経時記録に変える
４）わかりやすい内容で、誰にでも理解できるように入力する
５）客観的な事実を記載し憶測や感情的な表現は避ける
情報開示を踏まえた記録にする
６）日時を明確に入力する
７）カルテ等の開示の要望があった場合は「カルテ等（診療録）開示に関する規定」に沿って行う

平成 14 年 10 月 18 日作成
平成 15 年 10 月 8 日改訂
平成 26 年 10 月 1 日改正
2021 年 11 月 8 日改正
2021 年 12 月 13 日改訂
2023 年 10 月 2 日改訂

指示日時：20年

月日（

口頭指示受け用紙

口頭指示受け用紙

指示医

指示医

指示受け看護師

指示受け看護師

曜日）時分

報告内容及び指示を受けるに至った状況

薬剤名

薬剤量

年

月

日（

曜日）

時

分

報告内容及び指示を受けるに至った状況

単位

mg g
㎖ ｕ
A
V
投与方法・経路

指示日時：20

復唱確認

薬剤名

薬剤量

mg g
㎖ ｕ
A
V

□

投与時間

投与方法・経路

復唱確認
□

投与時間

□
投与目的

単位

□
投与目的

□
その他（酸素、飲水食、検査など）□
その他（酸素、飲水食、検査など）

□

□

Ⅴ-22

身 体

拘 束

身体拘束に関する基準
上越地域医療センター病院において医療を受ける患者に、やむを得ず身体拘束を実施しなければならない場合の必要事項を定める。
１．定義
身体的拘束とは「衣類又は綿入り帯等を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう」（1988 年 4 月 8 日厚生省告知第 129 号における身体拘束の定義）定義に基づき、当院では下記を身体拘束と定義する。
体幹抑制帯・車椅子用安全ベルト・抑制衣・ミトン型手袋・リムホルダー・
ベッド周囲を柵で囲む・薬剤の過剰投与
２．適応患者の身体拘束は、患者本人、または、他の患者などの生命及び身体を保護するため、緊急やむを得ない場合（一時的に発生する突発事態）のみ適応とする。
１） 意識が朦朧としていた状態で、説明を行っても現状が理解できず、治療や処置に必要な安静の保持に協力が得られない場合
２） 不穏行動（認知症やせん妄・理解不能・多動・落ち着きがない等）が激しい場合、また点滴やチューブ類を抜いてしまう危険性がある場合
３） ベッド等からの転落や歩行・排泄時等に転倒が予測される場合
４） 自傷・自殺または、他人に危害を与える恐れがある場合
５） 自分の意志では体の動きを抑えられない不随運動や、皮膚をかきむしる等の行為
以上、いずれかの状態であり、かつ以下の 3 要件をすべて満たしているもの。
１）切迫性 ：患者本人、または他の患者の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと。
２）非代替性：身体拘束、その他の行動制限を行う以外に代替する治療・看護方法がないこと。
３）一時性 ：身体拘束やその他の行動制限が一時的である。
３．適応要件の確認と承認
患者の状態が「緊急やむを得ない場合」に該当するか否かの判断は下記の方法で実施する。

１）入院中、身体拘束が必要となる可能性があると判断した場合、本人・家族に「身体拘束に関する説明・同意書」を十分に説明し同意の有無を確認し、署名をもらう。
２）入院中、身体拘束が必要となる可能性があると主治医が判断した場合、「必要時、身体拘束可」とあらかじめ指示を出しておく。
３）看護師が「適応要件」と判断し、主治医から指示がある場合、同意の有無を確認し、身体拘束を実施する。
４）主治医に身体拘束を開始した旨を報告し、医師はカルテに必ず記入する。
平日日中に開始した場合、当日中に報告する。夜間休日に開始した場合、平日日中に報告する。
５．患者本人及び家族への説明
やむを得ず身体行動の制限を行う場合、身体拘束の目的、理由、内容、拘束時間、期間等を出来る限り詳細に患者本人、家族に説明し同意を得る。
夜間休日・家族不在時に緊急やむを得ず身体拘束が必要になった場合、同意書をいただくことが困難なケースが想定される。その場合、緊急やむを得ず身体拘束が必要な状況をカルテに当直医師、または看護師が記載し、緊急的に身体拘束を行う。ただし、日中に身体拘束の必要性を患者本人、家族に説明し同意を得る。
6．身体拘束時の手順
１）入院時、必要に応じ患者家族に対して「身体拘束に関する説明・同意書」を用いて十分に説明を行い、同意の有無を確認し、2 部サインをもらう。医師・看護師のサインがあることを確認して 1 部は患者家族へ渡す。1 部はスキャナーで取り込み指定された所で保管する。
＊□は説明者が説明したらチェックを入れる。
２）「緊急やむを得ない場合」に該当し身体拘束が必要かどうかアセスメントを行う。
３）原因へのアプローチ
身体拘束に変わる方法の検討を行う。
４）身体拘束の実施
医師の指示により決定
指示簿指示に「必要時、身体拘束可」があるか確認する。
（１） ある場合、テンプレートから「身体拘束評価表」を選択し、看護師 2 名以
上で身体拘束の必要性の評価を行った上で身体拘束を実施する。
（２） ない場合、看護師は主治医(夜間・休日は当直医)に連絡し、患者の状態と身体拘束の必要性を報告する。
主治医(夜間・休日は当直医)は報告を受け、看護師と協議し、身体拘束実
施の指示を出す。
テンプレートから「身体拘束評価表」を選択し、評価を行った上で身体拘束を実施する。
身体拘束を実施した場合、「身体拘束の目的、理由、内容、予測期間」を家族に説明し、その内容を看護記録に残す。
５）看護計画の立案・修正
６）実施中の観察・記録・評価
身体拘束中は電子カルテ掲示板に「身体拘束中」と記載し、情報共有を行う。
身体拘束実施中は、経過表の観察に第 1 階層で身体拘束を選択し、「抑制の必要性の有無・神経障害・皮膚状態・血行障害」を追加する。2 時間ごとに観察を行い、「有・無」で記載する。
24 時間身体拘束を実施している患者は、
少なくとも日勤で看護記録を記載する。
夜間のみ身体拘束を実施している場合は、拘束中に看護記録を記載する。
実施中は、毎日、日勤で「身体拘束評価表」を用いて身体拘束カンファレンスを実施し、継続の必要性を検討する(身体拘束の種類はチェックする必要なし)。
身体拘束評価表は、毎日、主治医が確認を行い、チェック欄にチェックを行う。
週末祝日は、翌平日にチェックを行う。
７）「緊急やむを得ない場合」に該当なしとなったら、身体拘束を解除する。
・治療、処置が終了して危険が回避できたとき・治療やケアの方法を変更して危険が回避できたとき・患者の状態が落ち着いたとき・手術、検査の終了
８）看護計画を修正・終了する。
2021 年 12 月作成
2022 年 3 月改定
2023 年 6 月改定
2023 年 9 月改定

Ⅴ-23

救急カートの整備・管理基準

1. 目的１）病院内で患者急変時に適切な救急処置を実施するために、救急カート内の備品の統一を行う
２）管理責任者を明確にし、緊急時に常に迅速で安全に使用できるよう救急カートの整備・管理の基準を示す
２．収納物品
１）薬品・物品は院内統一とする
２）薬品・物品は、引き出しの指定された場所に収納する
３．設置方法１）救急カートは、ナースステーション内または職員の監視下となり、すぐに稼働できる場所に設置する
２）人口呼吸器は手術室入口リカバリー室に1台配置。使用時取りに行く
除細動器（DC）またはAEDは、各病棟とリハ外来に配置（南病棟はリハ外来のAED使用）。他に救急外来の心電図モニターにAED機能がある
４．救急カートの使用および管理方法
１）救急カートの薬品・物品を使用した場合、『作業途中カード』を救急カートに見えるように置き、点検終了後裏返す
２）救急カートおよびDC（AED）は、365日毎日定期点検する
３）点検時、期限切れ、電池・バッテリー切れ・定数等に注意を払う
４）点検は、「救急カート点検表」に基づいて行う。点検後は点検者のサインを行う
５）定期点検者は、各所属長の定めた者とする
６）管理責任者は、各職場長とする
５．その他
１）滅菌バックの表面にマジックなどで記入しない（汚染する）
２）原則として、救急カートには施錠しない
2021年11月8日作成
2022年7月11日改訂
医療安全管理委員会

救急カート点検表
段数

物品
定数
アルコール綿数枚
針入れボックス1
未滅菌手袋（Ｍ／Ｌ）
各1
上
ビニールエプロン
1箱
段
ペンライト（明るさ確認）
1
記録紙・ペン
手指消毒剤
1
はさみ
聴診器
1
吸引ﾁｭｰﾌﾞ40㎝ （10･12･14） 各3
横ビニール袋(束）
1
背板
延長コード
1
各種薬品
1段目
ヘパリン生食 10ml2
注射器 2.5ｍｌ 5ｍｌ
各3
注射器 10ｍｌ 20ｍｌ
各5
注射器 50ｍｌ
1
静脈留置針(20 22 24）
各2
注射針（26 23 22 18）
数本
成人用輸液セット2
輸液 延長チューブ
2
2
三方活栓
1
段 シュアプラグ・シュアプラグダブル 各2目
シルキーテックス
数枚
マルチフィックス数枚
優肌絆(25mm）
1
包帯
1
駆血帯
1
ハッピーキャス
3
血液ガスキット1
骨髄輸液用穿刺針1キシロカインスプレー・ゼリー
各1
喉頭鏡ハンドル1
喉頭鏡ﾌﾞﾚｰﾄﾞ ３
４ ５号
各１
ライトの点灯・明るさ確認
マギール鉗子1
3
各1
挿管ﾁｭｰﾌﾞ（6.5 7.0 7.5 8.0）
段 ノーズウｴイ（7.0 8.0）・エアーウｴイ 各1目
バイトﾌﾞﾛｯｸ1
スタイレット1
トーマスチューブホルダー
1
ヘッドバンド1
滅菌手袋(6.5 .7.0 7.5）
各2
挿管用吸引チューブ（14Fr）
1
ガーゼ(4つ折り5枚入り）
1
胃管(12F・14F･16F）
各1
カテーテルチップ(50ml）
1
酸素カヌラ・マスク
各1
4
リザーバーマスク1段
酸素延長ﾁｭｰﾌﾞ・コネクター
2目
アクアバック1
酸素流量計
1
アンビューバックの作動確認
1
ジャクソンリース
1
外観の破損はないか
AC電源の確保はできているかDC
電源が入るかAED
エネルギー充電ができるか

/

月

/

火

/

水

/

木

医療安全管理委員会/ 金 / 土 / 日

パドル・パッド・ペーストはあるか
サイン

確認ポイント

１．期限切れ２．電池やバッテリーの状態
３．必要量があるか※ 滅菌バッグの紙面にマジックなどで記入しない！（汚染します）

2023.4.1

車椅子点検項目（1 回/月）
① フットサポート（足置き部分）の点検⇒前方転倒の予防

フットサポートは垂直に固定され、高さも平行ですか？
他に亀裂や破損はないですか？

【高さ調節の方法】

段差を考慮して床から５㎝以上
抜け落ちそうな場合は、右のボルトを工具で回して固定してください で固定（工具は基本的に車いすに後ろポケットに入っていることが多いです）② キャスタの点検⇒重たい車いすからの脱却
キャスタの車輪の中にごみはつまっていませんか？

フォーク

ごみが詰まっている場合は、ピンセット等を使用し取り除いてください

キズや劣化はありませんか？ フォークが曲がっていませんか？
回転は正常ですか？
③ 駆動輪（後輪）の確認⇒重たい車いすからの脱却

タイヤに空気は入っていますか？ 指で押してください （パンクしていませんか？）
空気が足りないときは空気入れを使用し補充してください

タイヤの溝は充分確認できますか？ 摩耗、硬化、ひび割れはありませんか？
変形やゆがみはありませんか？
④ 駐車用ブレーキ（パーキングブレーキ）の確認⇒転落事故の予防

ブレーキは効いていますか？
駆動輪に空気が充分に入っていることを確認してからブレーキをかけ、タイヤを空転させてブレーキが効いているか確認してください

ブレーキの破損はありませんか？本体と固定はできていますか？
⑤ 制動用ブレーキ（介助用ブレーキ）の確認⇒斜面での安全確保

ブレーキは効いていますか？
ブレーキをかけて、人が乗っていることを想定し押してみてください
タイヤが回ってしまう場合、ブレーキの効きに不備があります

ハンドグリップやワイヤーに破損はありませんか？
⑥ 車体その他（シート、構成フレーム等）の確認⇒苦痛の緩和、安全確保

各シートに破損はありませんか？ ゆるみや欠損はありませんか？
パイプに亀裂や溶接の外れはありませんか？固定ボルトにゆるみはないですか？
異音やぐらつきはありませんか？

リクライニングはスムーズにできますか？

車椅子を折りたたんだ時、開閉はスムーズですか？きちんと折りたためましたか？
⑦ 車いすを押してみましょう！

⇒最後に操作確認して安全点検終了！

音は出ていませんか？
まっすぐに進みますか？

車いす点検の担当者・点検日は各部署で相談し、必ず月 1 回以上、全ての車いすの点検を行ってください
修理が必要な場合、修理箇所がわかるようにして総務課に連絡を。

安全・安心な車椅子利用のため、必ず実施して下さい

医療安全管理室

車椅子点検チェックシート
項目
車椅子

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

①

②

③

④

フットサポート

キャスタ

駆動輪

ブレーキ

【

月】

⓹

⑥

介助用ブレーキ シート・フレーム

⑦
可動状況

サイン

ストレッチャー点検チェックシート（１回/月）（

病棟・外来）（

年度）

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月①

ブレーキが正常にかかる昇降ハンドルで② 高さ調整が正常にできる
サイドレールを③ 立てた際に確実にロックできる
背受けの角度を④ 調節した際に確
実にﾛｯｸできる
酸素ボンベはノ⑤ ブネジでしっかり固定してある
タイヤの劣化な⑥ ど、気になるガ
タつきはない⑦

使用中に気になる音はない
安全ベルトに亀⑧ 裂やほつれがな
い⑨

マットに破れや
ほつれがない備考欄

確認日
確認者サイン
毎月一度は点検を行い、問題がない箇所にはレ点を記入する。
問題がある箇所には〇印を記入し、修理依頼をする。
詳細について備考欄に記載する。

2023.9.25