人工呼吸

Jpn J Respir Care 2019；36：92

経皮血液ガスモニタ「TCM5」を用いた NPPV 使用経験
福家
2016 年 4 月より経皮的動脈血二酸化炭素分圧（PtcCO2）測定が保険適応となり、すでに臨床現場での使用も広まっている。我々はこれまで経皮的 CO2 モニタリング
装置（TOSCA ®）の精度について基礎的な検討や急性および慢性呼吸不全の呼吸管理における有用性を報告してきた 1, 2）。最新機器である「TCM5」（図 1）が発売開始され、従来機のシステムを踏襲しながら、視認性、操作性、簡便性が改善された。精度検討については、PtcCO2 と動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）は良好な正の相関を示し、相関係数は R2＝0.93 であった。使用感も、大きさ、重さ、画面の見やすさ、スイッチを入れて使用できるまでの時間、数値の確認において「TCM5」のほうが優位であった 3）。
本装置を用いた非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）導入や圧設定などの臨床使用経験を報告する。
●使用経験
症例 1：喘息重積発作における急性期 NPPV の使用（図 2）
30 歳代、女性。S mode（IPAP＝8cmH2O、EPAP＝4cmH2O）から開始し、呼吸困難や努力呼吸が改善するまで IPAP を上昇させ、最終的に IPAP＝16cmH2O、EPAP＝6cmH2O とした。経皮 CO2 モニタリングを装着し、継続的に PtcCO2 を監視したが、動脈血炭酸ガス分圧（PaCO2）とほぼ一致し、トレンドも把握できた。
NPPV 導入後 1 時間で努力呼吸は消失し、喘鳴、呼吸困難、呼吸性アシドーシスも改善し翌朝まで安定した呼吸状態をモニタリングできた。
NPPV ガイドライン 4）では、喘息発作による急性呼吸不全に対し、NPPV は試みてもよいとされている（エビデンスレベルⅡ、推奨度 C1〈経験が少ない施設においては C2〉）。しかしⅡ型呼吸不全が改善しない場合には、挿管人工呼吸管理への切り替えを迅速に行わなく聡てはならない。その判断に経皮 CO2 モニタリングは有用である。Perrin ら 5）は 12 名の重症喘息発作患者を含む急性呼吸不全患者に対して経皮 CO2 モニタリングを行ったところ、PaCO2 と PtcCO2 の差は－0.13mmHg と良好に相関したと報告している。一方 Kelly ら 6）の検討では、救急治療室などの急性期の呼吸不全におけるNPPV 使用時の経皮 CO2 モニタリングはあまり有用ではなかったと報告している。この報告では、アシドーシスや皮膚での拡散の影響、疾患重症度による差異、スタッフによる機器の取り扱いに違いがあるなどさまざまな要因が影響した可能性を示唆しており、実臨床で使用する際にはこれらの点に留意が必要である。
症例 2：COPD での慢性期 NPPV の調整（図 3）
Ⅱ型慢性呼吸不全を呈する慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）患者に対して在宅での NPPV 療法と酸素療法を行っていたが、頭痛、意識の軽度混濁、倦怠感にて当科を受診。受診時には PaCO2 96mmHg と悪化していた。NPPV のデータ解析からも一回換気量の平均値が 270mL 程度と低下していた。病態より換気量不足と吸気トリガー不良が関与していると思われた。まず IPAP の設定を上昇した
ものの PtcCO2 の値は低下していなかった。そこで吸気トリガーを変更したところ、PtcCO2 は 80mmHg から70mmHg へ低下した。その後さらに PtcCO2 が低下したため、IPAP を 14cmH2O へ戻した。一回換気量の平均値は、270mL から 374mL へ増加していた。
●まとめ
呼吸状態や換気療法のモニタリングについて表 1 に示す。PaCO2 は、動脈ラインを挿入し一定時間ごとに動脈血ガス分析を行う標準的な方法である。しかし、煩雑な取り扱いや自己抜去の危険性もあり、一般病棟では施行が困難である。本稿で触れた経皮的 CO2 モニ
ターは、12 時間にわたる連続的なモニタリングが可能（mmHg）
100

PaO2

PaCO2

PtcCO2

pH80

7.4

60

7.3

40

7.2
7.1

20
O2 10L0

図1
KKR 札幌医療センター92

May 30, 2019

TCM5呼吸器内科

7.5

NPPV
7/7

6L5L

IPAP 16 EPAP 6
7/8

13：51 14：14 15：00 15：34 20：00

図29：09

喘息発作時のモニタリング

7

（％）100
SpO2, ％

90
80
IPAP 15cmH2O↑ 吸気トリガー不良

吸気トリガーの変更

PaCO2 が下がりすぎ
IPAP 14cmH2O↓（mmHg）100
PtcCO2, mmHg

80
60
6/7
15：00

6/8
7：00

図3
表1

6/90：00

6/9
21：00

6/10
13：00

COPD での慢性期 NPPV の調整

経皮的 CO2 モニターの特徴

経皮的 CO2動脈ライン
呼気 CO2（TCM 5）肺が正常でなけれ 個人ごとに多少正確性
標準ば信頼できないの補正が必要
経時的評価 一定の時間ごと
連続的連続的術中
術中
対象患者
すべて
ICU など
挿管管理
すべて
使用される
手術室、手術室、（特に一般病棟部署
ICU
ICUで有用）医療者の 取扱いが煩雑、自己12 時間ごとに簡便負担抜去のリスクがある付け替えである。このように「TCM5」は非侵襲的に夜間の呼吸状態を的確に評価することが可能であり臨床現場で有用である。

参考文献
1） Fuke S, Miyamoto K, Ohira H, et al：Evaluation of transcutaneous CO 2 responses following acute changes in
PaCO2 in healthy subjects. Respirology. 2009；14：436-42.
2） 福家 聡：呼吸管理における非侵襲的モニタリング．経皮的 CO2 モニター．基礎的検討および臨床使用経験．日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌．2007；17：231-6．
3） 福家 聡：急性Ⅱ型呼吸不全と経皮 CO2 モニタリング．
THE LUNG perspectives．2018；26：245-51．
4） 日本呼吸器学会 NPPV ガイドライン作成委員会：NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン（改訂第 2 版）．南江堂，東京，2015．
5） Perrin K, Wijesinghe M, Weatherall M, et al：Assessing
PaCO2 in acute respiratory disease：accuracy of a transcutaneous carbon dioxide device. Intern Med J. 2011；
41：630-3.
6） Kelly AM, Klim S：Agreement between arterial andtranscutaneous PCO2 in patients undergoing non-invasiveventilation. Respir Med. 2011；105：226-9.