歯科臨床におけるコミュニケーションの評価

歯科臨床におけるコミュニケーションの評価
松 岡 順 子，深 井 穫 博Assessment of Communicative Interactions in Dental Encounters
Yoriko Matsuoka，Kakuhiro Fukai

はじめに考察を試みた。

日常生活において人と人との関係は、コミュニケーションを通して成り立つものが多い。そして、医療者と来院者の相互作用

診療室における医療者と患者とのコミュニケー

慢性疾患や癌の増加に伴う、1970 年代からの米ションには、日常の場面とは異なった特徴がみら国を中心としたインフォームド・コンセントの潮れる 1）。実際に臨床の場面を振り返ってみると、流のなかで、癌の告知に代表される「悪い知らせ私たち医療者側の何気ないひと言やちょっとした（Bad News）」や治療に伴うリスクについて、どの素振りが、患者に思わぬ誤解を招いたり、不快感ように患者に伝えるかは、医療者側にも患者側にを与えてしまっていたりすることがある。また、も重要で切実な課題となっている 1）。さらに、コ丁寧に説明をしたつもりでいても、医療者側の一ンピュータをはじめとする科学技術のめざましい方的な説明が中心となり、患者は聞きたいことを発展により、大量のデータを記録し、比較的短時言い出せないまま、その日の治療が終了してしま間で分析することが可能となり、1980 年代以降医う場合もある。あるいは、詳しい説明を好む患者

療者と患者とのコミュニケーションについての研もあれば、説明より治療の優先を望むタイプの患究が盛んに追究されるようになった 2）。こうした者もあり、各患者の個別性に合わせた対応も求め背景のなかで、医療場面での医療者と患者との相られる。このような医療という場面におけるコ互作用の評価システムが生まれてきた。その最もミュニケーションを、一人ひとりの患者に、適切代表的な相互作用分析システム（IAS ： Interaction

でしかも迅速に医療者が対応するためには、医療Analysis System）のひとつに、Roter の相互作用分者側が日常のコミュニケーションを常に評価しよ析システム（RIAS ： Roter Interaction Analysis Sys-

うとする姿勢が重要である。そこで本稿では、コtem）がある。これまで RIAS は、腫瘍学、産科学、ミュニケーションにおける医療者と患者の相互作

婦人病学をはじめ、喘息や高血圧、糖尿病といっ用とその評価方法について、先行研究に基づいてた特定疾患のある患者へのケアに関する研究など、これまで多分野にわたる研究に応用されてきている 2-4）。この RIAS は、医療場面で患者と医療【著者連絡先】〒 341-0003 埼玉県三郷市彦成3-86
深井保健科学研究所
松岡順子
Tel&Fax：048-957-3315

者が、どのように"Inter-"（互いに）"action"（影響し合い）、患者の受診・受療が進められていくのか、その相互作用の典型的なパターンについて、言語コミュニケーションの面から追究した評価法― 48 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 4，No.1（2004）のひとつである 5）。

RIAS のカテゴリー（表1）は、「社会面・感情（socio-emotional exchange）」と、「問題解決のためRIAS の特徴のコミュニケーション（task-focused exchange）」の米国ジョンス・ホプキンス大学の Debra Roter が2 つに分類されている。前者は 15 のカテゴリーか開発した RIAS（1991）は、Robert F. Bales の相互らなり、笑い、楽観、同情、心配といった、社

行 為 過 程 分 析 （ IPA ： Interaction Process Analysis,会・感情面での患者とのラポール形成に関係する1950）をもとに、医療現場に適用できるように修ものが含まれる。後者は 25 のカテゴリーからなり、

3）4）。Bales のシステムは、どのような対話形式が患者によく反映し、治療に小グループの間で、ある課題の解決や意思決定のも効果的であり、医療者としての役割や義務を果際になされる相互行為の進行過程を、テープかビたせるのかという、医療での患者との出会いの場

デオに録音（録画）後文字に書き下ろした上で、における見方を深めることに起因する。主に、患同意、緊張、意見、助言、団結など 12 のカテゴ者と医療者との質問とその受け答え、および情報正を加えたものである

6）

リーに分類し評価するものである 。Bales の IPA提供に関わるものからなる。両者あわせて 40 のカは、初期には実験室場面での観察であったが、後テゴリーで構成され、コミュニケーションを各カに他の研究者によって例えば、日常生活で起こりテゴリーに分類し、スコア化していくシステムでうるフィールド場面でも応用されていくようにある。患者との会話をコード化するためには、平7）

均 2 〜 3 回繰り返し録画したものを見る必要があなった 。
RIAS では、Bales のシステムと異なる特徴があるので、例えば 30 分位の会話をコード化するため

る 4）。すなわち、①医療の臨床場面に特定し、医には、60 〜 90 分位の時間がかかることになる。

療者と患者との個人間でなされた会話を、あらかまた、コード化が比較的楽にできる、RIAS 専用

じめ決められたカテゴリーに基づいてコード化すのソフトも開発されている 2）4）。

る、②カテゴリーは、医療場面での医療者と患者との会話内容を直接反映するものである、③ビデRIAS の有益性とその限界

オテープあるいは、テープで記録したものから直RIAS 応用の際の有益性として、Roter は次の 4接コード化する。Bales のシステムのように文字つの点を挙げている 2）。に書き起こすことはしない、④ビデオテープの記（1）「複数の話者をコード化できる。
」医療場面で録から直接コード化するので、話者の口調（語気）は、例えば子供に付き添う母親、あるいは高齢の質を評価することができる。この口調（語気）者の介護者、看護婦、コンサルタントなどのよの質は、言外の意味として、話者の感情に関するうに、患者本人に付き添う第 3 者の話者が伴う情報も明らかにすることができる。

ことがある。RIAS を応用することで、第 3 者と相互作用分析システム（IAS）は、観察法患者本人、あるいは第 3 者と医療者との相互行（Observation Instruments）ともよばれ、「治療のシ為の分析というように、さまざまな角度からのステム」と「ケアのシステム」という、医療にお適用が可能である。

ける 2 つの側面を観察するシステムである。これ（2）「サブカテゴリーにターゲットを絞れる。」

は、医師を受診・受療した患者の治療とケアの必

RIAS の全 40 カテゴリーに従って、常に会話を要性を反映したもので、「治療のシステム」とは分類しなければならないというわけではなく、課題に焦点をあてた（task focused）行動を捉える

RIAS のカテゴリーの範囲内で特定のカテゴものであり、「ケアのシステム」は社会面・感情リーに対象を絞ってサブカテゴリーとし、分面の行動（social-emotional）を捉えるためのもの析・評価することも可能である。例えば、小児

3）

である 。

科で一般的な成長に関連する情報、相談や質問― 49 ―

歯科臨床におけるコミュニケーションの評価

表1

RIAS におけるコーディングシステム 4）は日常の臨床でよくあることである。このようする時に、同時にある特定の情報（例えば、薬な場合、開いた質問、閉じた質問、情報提供、品名、記載事項、服用状況、スケジュールなど）

相談の 4 つのサブカテゴリーをつくる。それにについての簡単な要約をメモしていく。あるい対して、養育や同世代の子との関係、思春期のは、ダイエットやタバコ、運動、ストレスに関問題などといった社会的な内容と、言葉や運動する相談の有無についてのチェックリストを作

筋肉、認知など発達に関する内容の 2 つの分野成し、チェックしていくこともできる。そのたに焦点をあてて分析することもできる。

め、RIAS 応用により医療者と患者との会話をコード化することで、量的評価ができると同時（3）「特定の内容や情報に精通できる。
」コード化― 50 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 4，No.1（2004）に質的評価も可能になり、さらなる深い洞察を面での歯科医師と患者との言語コミュニケーショ期待することができる。

ンに RIAS-dental を実際に応用し、その有用性が報（4）「医療者のコミュニケーション技術訓練に応告されている 11）12）。また Sondell K. ら（2002）は、用できる。
」実際に教育現場で、模擬患者（SP）

歯科補綴の患者の満足についてアンケート調査をと医学生とのコミュニケーションに RIAS が応実施し、言語コミュニケーションの分析に RIAS-用され、学生の問題解決や患者との交渉技術のdental を応用して、患者の治療結果に対する満足向上など、コミュニケーション技術訓練の面におよび、患者と歯科医師との言語コミュニケーおいても RIAS 応用の効果が得られている。録ションとの関連について調査した。その結果とし画したビデオや RIAS 専用ソフトのレビュー機て、広範囲におよぶ補綴物を装着し長期間のリハ能を利用し、実際に行った自分の対応を客観的ビリが必要な患者には、歯科保健に関する質問やに見直し自己評価することで、自分のコミュニ話をする機会を多く提供し、歯科医師の主導によケーション技術を磨くことができる。

る質疑応答を控えることが、患者の治療結果へのまた、RIAS を応用する際の制約として Sandvik

満足の促進につながると報告されている 9）。さらM.ら（2002）は、特に癌患者との治療場面で重要に、Roter D. の RIAS のカテゴリーは、「社会面・となる、患者の「泣くこと」に関するカテゴリー

感情面に関するコミュニケーション」と、「問題が存在しない点を挙げている 8）。この点に関して解決のためのコミュニケーション」の 2 つに大別

Roter は、医療場面で患者がさまざまな理由からされる。しかし Sondell K. ら（2003）は、歯科補涙を見せる場面に遭遇することがあるが、分類が綴に応用する場合に、そのまま Roter の 2 つの大別難しいため RIAS では、はっきりと「泣くこと」での応用が適切なのかどうかを検討した 13）。そのに関するカテゴリーはないとしている 2）。このこ

結果、歯科補綴では次の 7 つに大別する必要があとから、RIAS のようにあらかじめ決められたカるとしている 9）13）。つまり、①感情面に関するコテゴリーに従って会話を分類する場合、表記できミュニケーション：支援的、非支援的、否定的なるコードに限りがあるので、会話の内容によって感情、②患者の視点による情報交換、③関係を築は分類できない状況も出てくる可能性があると考くためのコミュニケーション、④歯科医師の視点えられる。また、身体のちょっとしたしぐさや表による情報交換、⑤事務処理あるいは相談のため情、目線の変化といった、非言語コミュニケーのコミュニケーション、⑥問題解決のためのコションに関する情報をコード化することができな

ミュニケーション：主に患者の情報提供と歯科医い。そのため、Sondell K. ら（2002）が指摘して師による促し、⑦社会面・感情面に関するコミュいるように、患者の満足と非言語コミュニケー

ニケーション：主に感情面だけでなく、閉じた質ションとの間に強い相関があるのかどうか、と問による患者と歯科医師の情報を求める行動に関いった点などを検証することができない 9）。

わるもの。
医療者と患者とのコミュニケーションは、チェ歯科臨床における RIAS の応用

アーサイドでの時間や診療科目、保険制度によっ歯科の分野では、スウェーデンの Sondell K. らて異なるものであり、RIAS をわが国の医療制度（1997）が、歯科臨床場面でも患者との相互行為のなかにそのまま適用できるのかどうかを検討す分析のさらなる研究が必要であるとし、その手段る必要がある。また、口腔内を直接診ればその症

10）。その後、状や機能をある程度予測できる面も多い、歯科のSondell K. ら（1998）は、RIAS の 40 カテゴリーを領域に RIAS を応用する場合、40 ものカテゴリー

歯科臨床に合うように、多少の修正を加えては分類が細かすぎる側面がある。そのため、Roterとして RIAS の応用を提唱している

11）

が RIAS の有益性のひとつに挙げているサブカテ

RIAS-dental とした 。そして、歯科補綴の臨床場― 51 ―

歯科臨床におけるコミュニケーションの評価

ゴリーに絞った上での応用が有用であると推察される。その場合例えば、歯周病の患者で喫煙者、

文 献

非喫煙者あるいは、継続的な定期健診の受診者と01）深井穫博：コミュニケーションにおける相互作用，
ザ・クインテッセンス，23(10)： 178-179，2004.
02）Roter DL, Larson S: The Roter interaction analysis system(RIAS) : utility and flexibility for analysis of medical interactions, Patient Educ Couns，46： 243-251，2002.
03）Ong LML, de Haes JCJM, Hoos AM, et. al: Doctor-Patientcommunication: a review of the literature, Soc Sci & Med,40(7): 903-918，1995.
04）Roter DL: The Roter Method of Interaction Process Analysis,
http://www.rias.org/, 2002.
05） Roter DL, Hall JA: Patterns of Talk in the Medical Visit,
Doctors talking with patients/ Patients talking with doctors,
Auburn House, Westport, CT, 1st ed., 1992：79-92.
06） Perakyla A: Two traditions of interaction research, British
Journal of Social Psychology, 43：1-20，2004.
07）ジョージ・サーサス： Conversation Analysis；会話分
析の手法，北澤 裕，小松栄一訳，マルジュ社出版，東京，第 1 版，1998： 9-32.
08）Sandvik M, Eide H, Lind M, et. al: Analyzing medical dialogues: strength and weakness of Roter's interaction analysis
system (RIAS), Patient Educ Couns，46： 235-241，2002.
09）Sondell K, Soderfeldt B, Palmqvist S: Dentist-patient communication and patient satisfaction in Prosthetic Dentistry,
Int J Prosthodont, 15：28-37，2002.
10）Sondell K, Soderfeldt B: Dentist-patient communication: areview of relevant models, Acta Odontol Scand， 55： 116126，1997.
11） Sondell K, Soderfeldt B, Palmqvist S: A method for communication analysis in prosthodontics, Acta Odontol Scand,
56：48-56，1998.
12）Sondell K, Soderfeldt B, Palmqvist S: Communication during Prosthodontic Treatment-Dentist, Patient, and Dental
Nurse, Int J Prosthodont, 13：506-512，2000.
13） Sondell K, Soderfeldt B, Palmqvist S: Underlying dimensions of verbal communication between dentists and patientsin prosthetic dentistry, Patient Education and Counseling,
50：157-165，2003.

定期健診の受診習慣のない患者を対象として、開いた質問、閉じた質問、情報提供、歯周病に関連する生活習慣や糖尿病などの内科疾患に関する相談の 4 つをサブカテゴリーとし、その関連性を検討することができると考えられる。また、個人開業医でのビデオを利用してのデータ収集は、患者の同意が得にくい問題がありなかなか難しい側面がある。
まとめ
医療場面でのコミュニケーションは、単に患者から医療の提供に必要な情報を収集し、医療者から患者に状態や治療の説明、あるいは情報提供するための手段としてのみ大切というわけではない。医者の正確な診断、患者の医療受診・受療に対する満足、治療への協力、治療計画の意思決定、継続的なリコール、医療情報への理解、治療の効果、服薬の順守、さまざまなクレームなども、医療者とのコミュニケーションに密接に関係し、ひいては医療の質をも左右する。患者への対応には、その場面や状況によって個別性があり、個々に合わせた対応が求められるが、一般的なパターンも知り考慮した上での対応ができれば、より質の高い医療の提供や患者自身の QOL 向上につなげることができる。RIAS は、医療者と患者との相互作用の一般的傾向を量的に表すことで、そのパターンや特徴を体系的に捉えるものとして有用な方法の一つといえる。これからの課題として、欧米での先行研究や理論を参考にしながら、わが国の歯科臨床場面における、患者と医療者との相互作用に関する実証的研究がさらに重要であると考えられる。

― 52 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 4，No.1（2004）

Assessment of Communicative Interactions in Dental Encounters
Yoriko Matsuoka and Kakuhiro Fukai（Fukai Institute of Health Science）

Key Words: Communicative interactions, RIAS, dental settings

Communication between healthcare providers and patients is an essential element of all clinical settings. Exact assessment of communicative interactions is important for appropriate and prompt treatment in dentistry. In this paper RIAS
(Roter Interaction Analysis System) is introduced as one of the assessment methods of communicative interactions in clinics. RIAS method was developed in the United States of America for use in the medical encounters. It is the scoring systemthat categorizes physician-patient interactions based on 40 categories after video or audio tape recording. In few dental studies, this RIAS method was applied to dentist-patient communication. According to the studies of Sondell K., et.al in Sweden, the revised RIAS method for dentistry was applicable to verbal communication between caregivers and patients inProsthodontics (1998, 2000). It is significant to proceed further studies in relation to communicative interactions between
providers and patients in dental settings.

― 53 ―