うきは市営西隈上団地等整備事業
様式集◼ 事業概要書、要求水準書を理解して提案すること。
◼ 事業者選定基準と採点表における評価ポイントを踏まえ、明確かつ簡潔に記載すること。

令和 6 年６月
うきは市

目

次

第一次審査に関する様式集
様式 1―1 参加表明書
様式 1－2 応募者構成表
様式 1－3 委任状（代表企業）
様式 1－4 委任状（受任者）
様式 1－5 暴力団排除に関する誓約書
様式 1－6 辞退届
様式 1－7 第一次審査提出書類一覧表（チェックリスト）
様式 1－8 参加資格審査申請書（設計企業）
様式 1－9 設計実績調書
様式 1－10 配置予定技術者調書（設計企業）
様式 1－11A 参加資格審査申請書（建築企業）
様式 1－11B 参加資格審査申請書（建築企業）
様式 1－11C 参加資格審査申請書（建築企業）
様式 1－12 工事実績調書（建築企業）
様式 1－13 配置予定技術者調書（建築企業）
様式 1－14 参加資格審査申請書（土木企業）
様式 1－15 配置予定技術者調書（土木企業）
様式 1－16 参加資格審査申請書（建築工事監理企業）
様式 1－17 工事監理実績調書（建築工事監理企業）
様式 1－18 配置予定技術者調書（建築工事監理企業）
様式 1－19 参加資格審査申請書（移転支援企業）
様式 1－20 参加資格審査申請書（その他業務）
第二次審査に関する様式集（提案資料）
様式 2－1 提案提出書
様式 2－2 企業名対応表
様式 2－3 要求水準等の確認誓約書
様式 2－4 第二次審査提出書類一覧表（チェックリスト）
様式 2－5 公営住宅整備基準確認表（チェックリスト）
様式 2－6 基本的事項確認表（チェックリスト）
様式 3－1 事業実施体制及び安定性に関する提案書表紙
様式 3－2 事業の実施体制に関する提案事項
様式 3－3 事業の安定性に関する提案事項
様式 4－1 地元産業への貢献に関する提案書表紙
様式 4－2 市内企業への発注に関する誓約書
様式 4－3 市内企業の活用についての提案
様式 5－1 基本計画に関する提案書表紙
様式 5－2 事業概要書等を踏まえた整備コンセプトの提案
様式 6－1 市営住宅に関する提案書表紙
様式 6－2 配置計画に関する提案事項

様式 6－3 住棟・住戸の計画に関する提案事項
様式 6－4 維持管理・長寿命化に関する提案事項
様式 6－5 団地・住棟の安全・防犯への配慮に関する提案事項
様式 7－1 広場・シェアスペースに関する提案書表紙
様式 7－2 広場・シェアスペースに関する提案事項
様式 7－3 維持管理、ライフサイクルコストの縮減に関する提案事項
様式 8－1 市道の整備に関する提案書表紙
様式 8－2 市道に関する提案事項
様式 9－1 施工計画に関する提案書表紙
様式 9－2 事業スケジュールに関する提案事項
様式 9－3 施工計画に関する提案事項
様式 9－4 施工中の安全確保及び周辺住民への配慮に関する提案事項
様式 10－1 環境に関する提案書表紙
様式 10－2 環境への配慮に関する提案事項
様式 11－1 入居者移転支援に関する提案書表紙
様式 11－2 円滑な業務履行のための方針・体制、スケジュールに関する提案事項
様式 11－3 円滑な移転支援・居住者対応サービスに関する提案事項
様式 12－1 分譲宅地に関する提案書表紙
様式 12－2 分譲宅地の造成に関する提案事項
様式 12－3 分譲宅地の販売に関する提案事項
様式 13－1 追加提案に関する提案書表紙
様式 13－2 追加提案の提案内容の妥当性、実現性に関する提案事項
提案図面集
様式 14－1 基本計画に関する図面集 表紙
様式 14－2 基本計画 配置図
様式 15－1 市営住宅に関する図面集 表紙
様式 15－2 市営住宅の建築計画概要及び面積表
様式 15－３～9 市営住宅に関する各種図面
様式 16－1 広場・シェアスペースに関する図面集

表紙

様式 16－2 広場・シェアスペースの計画概要及び面積表
様式 16－3～6 広場・シェアスペースに関する各種図面
様式 17－1 道路改良に関する図面集 表紙
様式 17－２～３ 道路構成図
様式 18－1 分譲宅地に関する図面集 表紙
様式 18－2 造成図
様式 19－1 提案概要書 表紙
様式 19－2 提案概要書
第二次審査に関する様式集（見積書）
様式 20－1 見積書表紙
様式 20－2 見積書
様式 20－3 見積内訳書

第一次審査に関する様式集

参加資格確認審査申請書類⚫

第一次審査に関する様式（参加資格確認審査申請書類）は、「副本」に企業名等を記載しても良い（正本のコピー可）。

様式 1―1 参加表明書
令和 年 月 日
うきは市長

宛

参加表明書
〔応募者の代表企業〕
所
在地
商号又は名称代 表 者 氏 名印

令和６年 6 月 3 日付で公表のありました「うきは市営西隈上団地等整備事業」に係る公募プロポーザル
への参加について、次の構成企業からなる応募者として参加することを、委任状を添えて表明します。
なお、次の構成企業は、募集要項の第 3 章の４「応募者の備えるべき参加資格要件」に掲げられている事項を満たしていること、並びに、本表明書及び添付書類の全ての記載事項が事実と相違ないこと、及び、他の応募者の構成企業として「うきは市営西隈上団地等整備事業」に係る公募に参加しないことを誓約します。
応募者名（応募する事業者グループの総称等）：
応募者の構成通番

企業区分※1

1

代表企業

2

構成企業

役割※2

商号又は名称

3
4
5
6
7

※1

「代表企業」、「構成企業」のいずれかを記入すること。

※2

募集要項（16頁）の第3章の4.（1）①を参照し、「設計企業」、「建築企業」、「土木企業」、「建築工事監理企業」
、「移転
支援企業」
、
「その他の企業」のいずれかを記入すること。
「その他の企業」を記入する場合は、当該企業が担当する業
務を（）書きで具体的に記入すること。
（例：「その他（統括管理）」）※3

記入欄が足りない場合は、適宜追加すること。

様式 1－2 応募者構成表
令和 年 月 日

応募者構成表1．設計業務に当たる者

代表企業はチェック□

所在地
商号又は名称
代表者名
氏名
所属
担当者

所在地
電話番号
E-mail2．建築工事業務に当たる者

代表企業はチェック□

所在地
商号又は名称
代表者名
氏名
所属
担当者

所在地
電話番号
E-mail3．土木工事業務に当たる者

代表企業はチェック□

所在地
商号又は名称
代表者名
氏名
所属
担当者

所在地
電話番号
E-mail4．工事監理業務に当たる者

代表企業はチェック□

所在地
商号又は名称
代表者名
氏名
所属
担当者

所在地
電話番号
E-mail5．入居者移転支援業務に当たる者
所在地

代表企業はチェック□商号又は名称
代表者名
氏名
所属
担当者

所在地
電話番号
E-mail6．その他上記以外の業務に当たる者
担当する業務
所在地
商号又は名称
代表者名
氏名
所属
担当者

所在地
電話番号
E-mail※1

記入欄が足りない場合は、適宜追加すること。

様式 1－3 委任状（代表企業）
令和 年 月 日
うきは市長

宛

委

任 状

（代表企業用）委任者
代表企業以外の構成企業

住所
商号又は名称代表者

印

私は、次の代表企業代表者を代理人として定め、参加表明書の提出の日から事業契約締結日まで、「うき
は市営西隈上団地等整備事業」に係る次の権限を委任します。

事業名

委任事項

うきは市営西隈上団地等整備事業
1

参加表明について

2

参加資格申請について

3

応募辞退について4

応募及び提案について

5

契約事務について

6

復代理人の選任について

住所
受任者（代表企業）

商号又は名称代表者※1

この委任状は、構成企業から代表企業へ権限を委任する際に用いること。

※2

応募者の構成企業毎に提出すること。

様式 1－4 委任状（受任者）
令和 年 月 日
うきは市長

宛

委

任 状

（受任者用）

住所
代表企業

商号又は名称代表者

印

私は、次の者を復代理人として定め、参加表明書の提出の日から事業契約締日まで、「うきは市営西隈上
団地等整備事業」に係る次の権限を委任します。

事業名

委任事項

うきは市営西隈上団地等整備事業
1

参加表明について

2

参加資格申請について

3

応募辞退について4

応募及び提案について

5

契約事務について

住所
受任者（復代理人）

商号又は名称
役職名
氏名受任者使用印鑑印※1

この委任状は、代表企業代表者から代表企業の復代理人へ権限を委任する際に用いること。

様式 1－5 暴力団排除に関する誓約書
令和 年 月 日
うきは市長

宛

暴力団排除に関する誓約書

所

在

地

商号又は名称代 表 者 氏 名印

当社は、
「うきは市営西隈上団地等整備事業」に係る公募プロポーザルへの参加にあたり、うきは市暴力団排除条例（平成 22 年 3 月 29 日条例第 2 号。以下「条例」という。）を遵守し、誓約するとともに、今後、下記１及び２に該当する者とならないことを誓約します。
なお、この誓約に違反した場合は、貴市から参加資格の取消、応募停止、契約解除等のいかなる措置を受け、かつ、その事実を公表されても異存ありません。
また、うきは市長が警察署長に下記１及び２に関して意見照会すること並びに警察署長から得た情報を
うきは市の他の事務又は事業において暴力団を利することとならないように利用することについて同意します。
記１

条例第 2 条(２)に規定する「暴力団員」に該当しないこと。

２

地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４第１項第３号に該当しないこと。

３

契約の履行に係る業務の一部を第三者に行わせようとする場合にあっては、前二項に該当する者をその受注者としないこと。

４

前三項に違反したときには、契約の解除、違約金の請求その他のうきは市長が行う一切の措置について異議を述べないこと。
以上※1

構成企業毎に提出すること。

様式 1－6 辞退届
令和 年 月 日
うきは市長

宛

辞退届

応 募 者 名所

在地

商号又は名称代 表 者 氏 名

印

復 代 理 人印

令和６年６月３日に公告された「うきは市営西隈上団地等整備事業」に係る公募プロポーザルについて、参加資格を有する旨の通知を受けましたが、次の理由により応募を辞退します。
（辞退理由）

様式 1－7 第一次審査提出書類一覧表（チェックリスト）

第一次審査提出書類一覧表（チェックリスト）
様式

書類

様式１－１

参加表明書

様式１－２

応募者構成表様式１－３

委任状（代表企業）

様式１－４

委任状（受任者）

様式１－５

暴力団排除に関する誓約書

様式１－６

辞退届

様式１－７

第一次提出書類一覧表（チェックリスト）

様式１－８

参加資格審査申請書（設計企業）

様式１－９

設計実績調書様式１－10

配置予定技術者調書（設計企業）

様式１－11

参加資格審査申請書（建築企業）

様式１－12

工事実績調書（建築企業）

様式１－13

配置予定技術者調書（建築企業）

様式１－14

参加資格審査申請書（土木企業）

様式１－15

配置予定技術者調書（土木企業）

様式１－16

参加資格審査申請書（建築工事監理企業）

様式１－17

工事監理実績調書（建築工事監理企業）

様式１－18

配置予定技術者調書（建築工事監理企業）

様式１－19

参加資格審査申請書（移転支援企業）

様式１－20

参加資格審査申請書（その他業務）

提出者

市

確認欄

確認欄

備考

構成企業毎に作成

構成企業毎に作成

構成企業毎に作成

添付資料あり様式 1－8 参加資格審査申請書（設計企業）
令和 年 月 日

参加資格審査申請書（設計企業）
企業名(1)一級建築士事務所登録番号[登録年月日： 年 月 日](2)建設コンサルタント登録番号
造園部門[登録年月日： 年 月 日]

都市計画及び地方計画部門[登録年月日： 年 月 日](3)競争参加資格者名簿の番号（登録業種）【添付書類】
書類名① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近３期分。ただし連結対象がある場合）④ 最近1年間において国税、都道府県税及び市町村税を滞納していないことを証明する資料（募集要項公表日以降に交付された原本）※「法人税及び消費税及地方消費税納税証明書」を提出する場合、９号書式
その３の３を提出すること。
※「法人事業税納税証明書」を提出する場合、本店所在地におけるものを提出すること。
⑤ 建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定に基づく一級建築士事務
所の登録を証する書類。ただし、広場もしくは市道、またはその両方の設計のみを行う企業においては、建設コンサルタント登録規程（昭和52年4月15日建設省告示第717号）による「造園部門」または「都市計画及び地方計画部門」の登録を証する書類⑥ 設計実績調書に記載された内容に関する以下の書類
・テクリス登録内容確認書や契約書等の写し・共同企業体による場合は、協定書の写し⑦ 配置予定技術者調書に記載された者に関する以下の書類・一級建築士の資格を証する免許証の写し・設計企業と参加資格審査受付日から起算して過去3か月以上の直接的かつ恒常的な雇用関係を証する書類
・業務経歴のテクリス登録内容確認書または契約書等の写し※1

必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。

※2

設計企業毎に作成すること。

参加者確認※1

様式 1－9 設計実績調書
令和 年 月 日

設計実績調書市営住宅の建築設計を行う企業のみ作成

企業名【実績】次の要件を満たす共同住宅（ワンルームマンションを除く）の新築工事の実施設計の元請（共同企業体の場合は、出資比率 30％以上のもの）としての実績があること。
1）公募開始日から起算して過去 10 年間に完成（引き渡し済のものに限る）したもの
2）2 階建て以上、4 階建て以下
3）総戸数 30 戸以上
施設名
業務名
発注者名
施
設
名
称
等

受注形態
施設の所在地
業務工期
施設種類
施設構造/階数
延べ面積（戸数）

業務内容

１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）

様式 1－10 配置予定技術者調書（設計企業）
令和 年 月 日

配置予定技術者調書（設計企業）
市営住宅の建築設計を行う企業から選出すること

企業名

技術者の区分

管理技術者（設計）所属企業名
配置予定技術者名
一級建築士登録番号
取得年月日
業務名
発注者名
施設の所在地
業
務
経
歴

工期
施設種類
施設構造/階数
延べ面積（戸数）

業務内容※1

一級建築士の資格を証する免許証の写しを添付すること。

※2

管理技術者については、設計企業と参加資格審査受付日から起算して過去3か月以上の直接的かつ恒常的な雇用関係を証する書類を添付すること。

※3

業務経歴は本事業と類似の業務を記載し、テクリスの登録内容確認書または契約書等の写しを提出すること。

様式 1－11A 参加資格審査申請書（建築企業）
令和 年 月 日

参加資格審査申請書（建築企業）
建築工事業務を単独で行う企業用

企業名(1)建設業許可番号[登録年月日：(2)競争参加資格者名簿の番号（登録業種：

年

月日]、総合評価値：）【添付書類】
書類名① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）。ただし連結対象がある場合）④ 最近1年間において国税、都道府県税及び市町村税を滞納していないことを証明する資料（募集要項公表日以降に交付された原本）※「法人税及び消費税及地方消費税納税証明書」を提出する場合、９号書式その３の３を提出すること。
※「法人事業税納税証明書」を提出する場合、本店所在地におけるものを提出すること。
⑤ 建設業許可申請書の写し（許可区分及び当該営業所が確認できる項のみ
で可）⑥ 工事実績調書に記載された内容に関する以下の書類・コリンズ登録内容確認書または契約書等の写し・共同企業体による場合は、協定書の写し⑦ 配置予定技術者調書に記載された者に関する以下の書類・一級建築施工管理技士若しくは一級建築士の資格を証する免許証の写し、もしくは建設業法第15条第２号ハの規定による認定を受けたものであることを証する書類
・建設工事業に係る監理技術者資格者証の写し
・建設企業と参加資格審査受付日から起算して過去3か月以上の直接的か
つ恒常的な雇用関係を証する書類
・業務経歴のコリンズ登録内容確認書または契約書等の写し※1

必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。

参加者確認※1

様式 1－11B 参加資格審査申請書（建築企業）
令和 年 月 日

参加資格審査申請書（建築企業）
建築工事業務を複数企業で行う場合、『代表』となる企業用

複数企業間における役割
企業名(1)建設業許可番号[登録年月日：(2)競争参加資格者名簿の番号（登録業種：

年

月、総合評価値：日]）【添付書類】
書類名① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）。ただし連結対象がある場合）④ 最近1年間において国税、都道府県税及び市町村税を滞納していないことを証明する資料（募集要項公表日以降に交付された原本）※「法人税及び消費税及地方消費税納税証明書」を提出する場合、９号書式その３の３を提出すること。
※「法人事業税納税証明書」を提出する場合、本店所在地におけるものを提出すること。
⑤ 建設業許可申請書の写し（許可区分及び当該営業所が確認できる項のみで可）⑥ 工事実績調書に記載された内容に関する以下の書類・コリンズ登録内容確認書または契約書等の写し
・工事内容がわかる資料（図面、パンフレット等）
・共同企業体による場合は、協定書の写し⑦ 配置予定技術者調書に記載された者に関する以下の書類・一級建築施工管理技士若しくは一級建築士の資格を証する免許証の写し、もしくは建設業法第15条第２号ハの規定による認定を受けたものであることを証する書類
・建設工事業に係る監理技術者資格者証の写し
・建設企業と参加資格審査受付日から起算して過去3か月以上の直接的か
つ恒常的な雇用関係を証する書類
・業務経歴のコリンズ登録内容確認書または契約書等の写し※1

必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。

参加者確認※1

様式 1－11C 参加資格審査申請書（建築企業）
令和 年 月 日

参加資格審査申請書（建築企業）
建築工事業務を複数企業で行う場合、『その他の構成企業』となる企業用

企業名
複数企業間における役割(1) うきは市内にある本社（支社）の住所(2)競争参加資格者名簿の番号（登録業種：、ランク：）【添付書類】
書類名① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）。ただし連結対象がある場合）④ 最近1年間において国税、都道府県税及び市町村税を滞納していないことを証明する資料（募集要項公表日以降に交付された原本）※「法人税及び消費税及地方消費税納税証明書」を提出する場合、９号書式その３の３を提出すること。
※「法人事業税納税証明書」を提出する場合、本店所在地におけるものを提出すること。
⑤ 建設業許可申請書の写し（許可区分及び当該営業所が確認できる項のみ
で可）⑥ 配置予定技術者調書に記載された者に関する以下の書類・一級建築施工管理技士若しくは一級建築士の資格を証する免許証の写し、もしくは建設業法第15条第２号ハの規定による認定を受けたものであることを証する書類
・建設企業と参加資格審査受付日から起算して過去3か月以上の直接的か
つ恒常的な雇用関係を証する書類
・業務経歴のコリンズ登録内容確認書または契約書等の写し※1

必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。

参加者確認※1

様式 1－12 工事実績調書（建築企業）
令和 年 月 日

工事実績調書（建築企業）
建築工事業務を複数企業で行う場合、『代表』となる企業用

企業名【実績】次の要件を満たす施工実績を有すること
1）公募開始日から起算して過去 5 年間に完成（引渡し済みのものに限る。
）したもの
2）鉄筋コンクリート造で、延べ床面積が 500 ㎡以上の建物の施工

施設名
業務名
発注者名
施
設
名
称
等

受注形態
施設の所在地
業務工期
施設種類
施設構造/階数
延べ面積（戸数）

業務内容

１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）様式 1－13 配置予定技術者調書（建築企業）
令和 年 月 日

配置予定技術者調書（建築企業）

企業名

技術者の区分

監理技術者

・

主任技術者

所属企業名
配置予定技術者名
保有資格
監理技術者資格証の交付番号・取得年月日
業務名
発注者名
施設の所在地
業
務

工期

経

施設種類

歴
施設構造/階数
延べ面積（戸数）
業務内容※

構成企業毎に作成すること。

※「技術者の区分」は、建築工事業務を単独で行う企業、または、複数で行う企業のうち代表となる企業においては監理技術者を記載すること。その他の構成員においては主任技術者を記載すること。

様式 1－14 参加資格審査申請書（土木企業）
令和 年 月 日

参加資格審査申請書（土木企業）
企業名(1)建設業許可番号[登録年月日：(2)競争参加資格者名簿の番号（登録業種：

年

月

日]

、ランク：

）

(3)うきは市内にある本社（支社）の住所【添付書類】
書類名① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）。ただし連結対象がある場合）④ 最近1年間において国税、都道府県税及び市町村税を滞納していないことを証明する資料（募集要項公表日以降に交付された原本）※「法人税及び消費税及地方消費税納税証明書」を提出する場合、９号書式
その３の３を提出すること。
※「法人事業税納税証明書」を提出する場合、本店所在地におけるものを提出すること。
⑤ 建設業許可申請書の写し（許可区分及び当該営業所が確認できる項のみ
で可）⑥ 配置予定技術者調書に記載された者に関する以下の書類
・一級土木施工管理技士若しくは業務に関連する技術士資格の写し・［該当する場合のみ］建設工事業に係る監理技術者資格者証の写し
・建設企業と参加資格審査受付日から起算して過去3か月以上の直接的か
つ恒常的な雇用関係を証する書類
・業務経歴のコリンズ登録内容確認書または契約書等の写し※1

必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。

参加者確認※1

様式 1－15 配置予定技術者調書（土木企業）
令和 年 月 日

配置予定技術者調書（土木企業）

企業名

技術者の区分

監理技術者 ・ 主任技術者

所属企業名
配置予定技術者名
保有資格
監理技術者資格証の交付番号・取得年月日
工事名称
発注者名
業
務

受注形態

経

発注金額

歴
施工場所
業務工期

１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）円

様式 1－16 参加資格審査申請書（建築工事監理企業）
令和 年 月 日

参加資格審査申請書（建築工事監理企業）

企業名

一級建築士事務所登録番号[登録年月日： 年 月 日]

【添付書類】
書類名① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近３期分。ただし連結対象がある場合）④ 最近1年間において国税、都道府県税及び市町村税を滞納していないことを証明する資料（募集要項公表日以降に交付された原本）※「法人税及び消費税及地方消費税納税証明書」を提出する場合、９号書式その３の３を提出すること。
※「法人事業税納税証明書」を提出する場合、本店所在地におけるものを提出すること。
⑤ 建築士法（昭和25年法律第202号）第23条第１項の規定により、一級建築士事務所の登録を受けたものであることを証する書類⑥ 工事監理実績調書に記載された内容に関する以下の書類
・テクリス登録内容確認書または契約書等の写し・共同企業体による場合は、協定書の写し⑦ 配置予定技術者調書に記載された者に関する以下の書類・一級建築士の資格を証する免許証の写し
・建設企業と参加資格審査受付日から起算して過去3か月以上の直接的か
つ恒常的な雇用関係を証する書類
・業務経歴のコリンズ登録内容確認書または契約書等の写し※1

必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。

参加者確認※1

様式 1－17 工事監理実績調書（建築工事監理企業）
令和 年 月 日

工事監理実績調書（建築工事監理企業）

企業名【実績】次の要件を満たす共同住宅（ワンルームマンションを除く。
）の新築工事の工事監理※元請け（共同企業体によるものである場合は、出資比率 30％以上のものに限る。）に限る。
1）公募開始日から起算して過去 10 年間に完成（引渡し済みのものに限る。
）したもの
2）2 階建て以上、4 階建て以下
3）総戸数 30 戸以上

施設名
業務名
発注者名
施
設
名
称
等

受注形態
施設の所在地
業務工期
施設種類
施設構造/階数
延べ面積（戸数）

業務内容

１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）

様式 1－18 配置予定技術者調書（建築工事監理企業）
令和 年 月 日

配置予定技術者調書（建築工事監理企業）

企業名

技術者の区分

管理技術者

所属企業名
配置予定技術者名
保有資格
工事名称
発注者名
業
務

受注形態

経

発注金額

歴
施工場所
業務工期

１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）円

様式 1－19 参加資格審査申請書（移転支援企業）
令和 年 月 日

参加資格審査申請書（移転支援企業）

企業名【添付書類】
書類名① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）。ただし連結対象がある場合）④ 最近1年間において国税、都道府県税及び市町村税を滞納していないことを証明する資料（募集要項公表日以降に交付された原本）※「法人税及び消費税及地方消費税納税証明書」を提出する場合、９号書式その３の３を提出すること。
※「法人事業税納税証明書」を提出する場合、本店所在地におけるものを提出すること。
⑤ 移転支援業務に遂行するために必要な資格等の証明書※1

必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。

参加者確認※1

様式 1－20 参加資格審査申請書（その他業務）
令和 年 月 日

参加資格審査申請書（その他の企業）

企業名
本事業で担う業務内容【添付書類】
書類名
①

会社概要

②

企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近３期分）③

連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近３期分。ただし連結対象がある場合）④

最近1年間において国税、都道府県税及び市町村税を滞納していないことを証明する資料（募集要項公表日以降に交付された原本）※「法人税及び消費税及地方消費税納税証明書」を提出する場合、９号書式その３の３を提出すること。
※「法人事業税納税証明書」を提出する場合、本店所在地におけるものを提出すること。
⑤

その他業務に遂行するために必要な法定資格等を証する書類※1

必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。

参加者確認※1

第二次審査に関する様式集（提案資料）⚫

「副本」には、応募者名、企業名、ロゴ、住所、氏名等、第一次審査通過者の企業名等が特定できる表現はしないこと。ただし、「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称を使うことができる。

⚫

様式は片面で印刷し、様式ごとにインデックスを貼り、Ａ４版ファイルに綴じること。

⚫

Ａ４版ファイルには、「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称を表示すること。

⚫

Ａ３は Z 折りしてファイルに綴じること。

⚫

見積書（様式 20-1～20-3）もこのファイルに綴じること。

様式 2－1 提案提出書
令和
うきは市長

年

月

日

宛

提案提出書

応

募

者

名

（代表企業）
商号又は名称
所

在

地

代

表

者

名

印

復

代

理

人

印

令和６年６月 3 日付で公表のありました「うきは市営西隈上団地等整備事業」に係る募集要項に基づき、提案書を提出します。

事 業 名 ：うきは市営西隈上団地等整備事業「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

例：すいか

担

当

者

氏

名

所

属

TEL／FAX

／E - m a i l
注意：『正本』のみに綴じること

様式 2－2 企業名対応表
令和 年 月 日
うきは市長

宛

企業名対応表応募者名「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

提案書記載名※３

通番

企業区分※1

例

代表企業〇〇建設株式会社

すいか－代

例

構成企業

□□工業株式会社

すいか－構 A

例

構成企業△△株式会社

すいか－構 B

代

代表企業

－代

構A

構成企業

－構 A

構B

構成企業

－構 B

構C

構成企業

－構 C

構D

構成企業

－構 D

構E

構成企業

－構 E

商号又は名称

名称－通番※1「代表企業」「構成企業」のいずれかを記入すること。

※2

記入欄が足りない場合は、追加すること。

※3

提案書記載名は、「参加資格確認審査結果通知」に記載している名称を使用すること。

注意：『正本』のみに綴じること

様式 2－3 要求水準等の確認誓約書
令和 年 月 日
うきは市長

宛

要求水準等の確認誓約書

応 募 者

名

（代表企業）
商号又は名称
所

在

地

代

表

者

名

印

復

代

理

人

印

令和６年 6 月 3 日付で公表のありました「うきは市営西隈上団地等整備事業」に係る要求水準書等に規定される水準について、要求水準を満たしていることを確認し、提出する提案書に記載する提案は、要求水準と同等又はそれ以上であることを誓約します。

注意：『正本』のみに綴じること

様式 2－4 第二次審査提出書類一覧表（チェックリスト）

第二次審査提出書類一覧表（チェックリスト）
様式

書類

１．提案書
様式２－１

提案提出書

様式２－２

企業名対応表様式２－３

要求水準等の確認誓約書

様式２－４

第二次審査提出書類一覧表（チェックリスト）

様式２－５

公営住宅整備基準確認表（チェックリスト）

様式２－６

基本的事項確認表（チェックリスト）（１）事業実施体制及び安定性に関する提案
様式３－１

事業実施体制及び安定性に関する提案書表紙

様式３－２

事業の実施体制に関する提案事項

様式３－３

事業の安定性に関する提案事項（２）地元産業への貢献に関する提案
様式４－１

地元産業への貢献に関する提案書表紙

様式４－２

市内企業への発注に関する誓約書

様式４－３

市内企業の活用についての提案（３）基本計画に関する提案
様式５－１

基本計画に関する提案書表紙

様式５－２

事業概要書等を踏まえた整備コンセプトの提案（４）市営住宅に関する提案
様式６－１

市営住宅に関する提案書表紙

様式６－２

配置計画に関する提案事項

様式６－３

住棟・住戸の計画に関する提案事項

様式６－４

維持管理・長寿命化に関する提案事項

様式６－５

団地・住棟の安全・防犯への配慮に関する提案事項（５）広場・シェアスペースに関する提案
様式７－１

広場・シェアスペースに関する提案書表紙

様式７－２

広場・シェアスペースに関する提案事項

様式７－３

維持管理、ライフサイクルコストの縮減に関する提案事項（６）市道の整備に関する提案
様式８－１

市道の整備に関する提案書表紙

様式８－２

市道に関する提案事項

応募者

市

確認欄

確認欄

様式

書類

（７）施工計画に関する提案
様式９－１

施工計画に関する提案書表紙

様式９－２

事業スケジュールに関する提案事項

様式９－３

施工計画に関する提案事項

様式９－４

施工中の安全確保及び周辺住民への配慮に関する提案事項（８）環境に関する提案
様式10－１

環境に関する提案書表紙

様式10－２

環境への配慮に関する提案事項（９）入居者移転支援に関する提案
様式11－１

入居者移転支援に関する提案書表紙

様式11－２

円滑な業務履行のための方針・体制、スケジュールに関する提案事項

様式11－３

円滑な移転支援・居住者対応サービスに関する提案事項（10）分譲宅地に関する提案
様式12－１

分譲宅地に関する提案書表紙

様式12－２

分譲宅地の造成に関する提案事項

様式12－３

分譲宅地の販売に関する提案事項（９）追加提案に関する提案
様式13－１

追加提案に関する提案書表紙

様式13－２

追加提案の提案内容の妥当性、実現性に関する提案事項

２．提案図面集（１）基本計画に関する図面集
様式14－１

基本計画に関する図面集 表紙

様式14－２基本計画 配置図（２）市営住宅に関する図面集
様式15－１

市営住宅に関する図面集 表紙

様式15－２

市営住宅の建築計画概要及び面積表

様式15－3～9

市営住宅に関する各種図面（３）広場・シェアスペースに関する図面集
様式16－１

広場・シェアスペースに関する図面集 表紙

様式16－2

広場・シェアスペースの計画概要及び面積表

様式16－3～6

シェアスペースに関する各種図面（４）道路改良に関する図面集
様式17－１

道路改良に関する図面集 表紙

様式17－２～3

道路構成図（５）分譲宅地に関する図面集
様式18－１

分譲宅地に関する図面集 表紙

様式18－２

造成図

応募者

市

確認欄

確認欄

様式

書類

３．提案概要書
様式19－１

提案概要書 表紙

様式19－２

提案概要書

４．見積書
様式20－１

見積書表紙

様式20－２

見積書

様式20－３

見積内訳書

５．提案内容に関する提出書類の電子データ
CD-R

・提出書類の電子データ

応募者

市

確認欄

確認欄

様式 2－5 公営住宅整備基準確認表（チェックリスト）

公営住宅整備基準確認表（チェックリスト）
項目
健全な地域
社会の形成
良好な居住
環境の確保
費用の縮減
への配慮

市の条例

整備基準

条文
第２条の４
第２条の5
第２条の6

市営住宅及び共同施設（以下「市営住宅等」という。）は、その周辺の地域を含めた健全な地域社会の形成に資するように考慮して整備しなければならない。
市営住宅等は、安全、衛生、美観等を考慮し、かつ、入居者等にとって便利で快適なものとなるように整備しなければならない。
市営住宅等の建設に当たっては、設計の標準化、合理的な工法の採用、規格化された資材の使用及び適切な耐久性の確保に努めることにより、建設及び維持管理に要する費用の縮減に配慮しなければならない。

提出者
確認欄
□
□
□

市営住宅等の敷地（以下「敷地」という。）の位置は、災害の発生のおそれが多い土地及び公害等により居住
位置の選定

第２条の7

環境が著しく阻害されるおそれがある土地をできる限り避け、かつ、通勤、通学、日用品の購買その他入居□者の日常生活の利便を考慮して選定されたものでなければならない。
第２条の8
敷地の

１項

安全等

第２条の8
２項

住棟等の
基準

該敷地に地盤の改良、擁壁の設置等安全上必要な措置が講じられていなければならない。
敷地には、雨水及び汚水を有効に排出し、又は処理するために必要な施設が設けられていなければならない。

□□

住棟その他の建築物は、敷地内及びその周辺の地域の良好な居住環境を確保するために必要な日照、通風、
第２条の9

採光、開放性及びプライバシーの確保、災害の防止、騒音等による居住環境の阻害の防止等を考慮した配置□

でなければならない。
第２条の10１項
第２条の102項

住宅の基準

敷地が地盤の軟弱な土地、崖崩れ又は出水のおそれがある土地その他これらに類する土地であるときは、当第２条の103項
第２条の104項

住宅には、防火、避難及び防犯のための適切な措置が講じられていなければならない。
住宅には、原則として外壁、窓等を通しての熱の損失の防止その他の住宅に係るエネルギーの使用の合理化を適切に図るためのものとして規則で定める措置が講じられていなければならない。ただし、買取り又は借□上げによる市営住宅については、この限りでない。
住宅の床及び外壁の開口部には、原則として当該部分の遮音性能の確保を適切に図るためのものとして規則で定める措置が講じられていなければならない。

□

住宅の構造耐力上主要な部分（建築基準法施行令（昭和２５年政令第３３８号）第１条第３号に規定する構造耐力上主要な部分をいう。次項において同じ。
）及びこれと一体的に整備される部分には、原則として当該□部分の劣化の軽減を適切に図るためのものとして規則で定める措置が講じられていなければならない。

第２条の10

住宅の給水、排水及びガスの設備に係る配管には、原則として構造耐力上主要な部分に影響を及ぼすことな

5項

く点検及び補修を行うことができるためのものとして規則で定める措置が講じられていなければならない。

第２条の11

市営住宅の１戸の床面積の合計（共同住宅においては、共用部分の床面積を除く。
）は、２５平方メートル以上と１項□する。ただし、共用部分に共同して利用するため適切な台所及び浴室を設ける場合は、この限りでない。

□□

市営住宅の各住戸には、台所、水洗便所、洗面設備及び浴室並びにテレビジョン受信の設備及び電話配線が住戸の基準

第２条の11設けられていなければならない。ただし、共用部分に共同して利用するため適切な台所又は浴室を設けるこ

2項とにより、各住戸部分に設ける場合と同等以上の居住環境が確保される場合にあっては、各住戸部分に台所□

又は浴室を設けることを要しない。
第２条の11
3項
住戸内の
各部
共用部分

第２条の12
第２条の13
第２条の14

付帯施設

１項
第２条の142項

児童遊園

第２条の15

集会所

第２条の16

広場及び緑地

第２条の17
第２条の18

通路1項
第２条の182項

市営住宅の各住戸には、原則として居室内における化学物質の発散による衛生上の支障の防止を図るためのものとして規則で定める措置が講じられていなければならない。
住戸内の各部には、原則として移動の利便性及び安全性の確保を適切に図るための措置その他の高齢者等が日常生活を支障なく営むことができるためのものとして規則で定める措置が講じられていなければならない。
市営住宅の通行の用に供する共用部分には、原則として高齢者等の移動の利便性及び安全性の確保を適切に図るためのものとして規則で定める措置が講じられていなければならない。
敷地内には、必要な自転車置場、物置、ごみ置場等の附帯施設が設けられていなければならない。
前項の附帯施設は、入居者の衛生、利便等及び良好な居住環境の確保に支障が生じないように考慮されたものでなければならない。
児童遊園の位置及び規模は、敷地内の住戸数、敷地の規模及び形状、住棟の配置等に応じて、入居者の利便及び児童等の安全を確保した適切なものでなければならない。
集会所の位置及び規模は、敷地内の住戸数、敷地の規模及び形状、住棟及び児童遊園の配置等に応じて、入居者の利便を確保した適切なものでなければならない。
広場及び緑地の位置及び規模は、良好な居住環境の維持増進に資するように考慮されたものでなければならない。
敷地内の通路は、敷地の規模及び形状、住棟等の配置並びに周辺の状況に応じて、日常生活の利便、通行の安全、災害の防止、環境の保全等に支障がないような規模及び構造で合理的に配置されたものでなければならない。
通路における階段は、高齢者等の通行の安全に配慮し、必要な補助手すり又は傾斜路が設けられていなければならない。

※うきは市営住宅管理条例による。

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

様式 2－6 基本的事項確認表（チェックリスト）

基本的事項確認表（チェックリスト）
基本的事項

選定内容

確認

○ 住棟間や事業対象地の北側に隣接する農地、周辺住宅への配置計画

日当たりに配慮すること○ 夜間の歩行安全性と防犯を確保するため、街灯を整備する

□

こと
構造
省エネ等
住戸の型
別供給

○ メンテナンスが容易でライフサイクルコストを安く抑えつつ、高耐久な構造（RC造など）とすること○ 住棟一次エネルギー消費量に基づいたＺＥＨ－Ｍの住宅が提案されていること□□○ 整備戸数が55戸となっていること○ 市が要求水準書で示す住戸タイプ、専用面積、戸数割合が□遵守されていること○ 住棟内に1か所設置されていること（建替住宅全体で１か所あればよい）

市

集会施設

営

○ 床面積は100～140㎡の範囲とし、フローリングとすること□○ 所要室として、玄関、集会室、トイレ、湯沸室、収納スペ

住ースが確保されていること

宅○ 70区画程度の平置駐車場を確保していること
駐車場○ バリアフリー駐車区画を4区画設けていること○ 日当たりの確保とカーポートが整備できる駐車区画とす

□

ること
駐輪場
ごみ置場

○ 60台分を確保し、屋根を整備すること○ 照明等を設置し、盗難防止に有効な措置を講じること○ 動物対策可能なものを住棟毎に1カ所確保すること□□○ 屋根置き太陽光発電設備の設置を想定した住宅設計を行
うこと
電気設備
等

○ 蓄電池の設置場所について検討・提案すること○ オール電化とし、高効率型機器、省エネ機器、ＨＥＭＳを□設置すること○ 全戸及び集会所に証明用計器（子メーター）を設置すること○ 住民の生活環境や農業への影響に十分配慮すること共通
広場○ 周囲からの視認性について配慮すること○ 全ての利用者が広場を安全に利用できるように、十分な安□

全性能が確保されていること
広場
緑化○ 芝生を基本とし、砂場は設けないこと○ 植栽を設ける場合は、管理しやすい樹種とすること。ただし、過度な量の植栽は設けないこと

□
□

備考

基本的事項施設

選定内容○ 遊具、ベンチ、四阿（パーゴラ）を整備すること○ コンビネーション遊具を1基整備すること確認□

シェアスペース○ 20区画程度の平置駐車場を整備すること（うち2区画以上
駐車場

をバリアフリー駐車区画とすること）□○ EV急速充電設備を1区画以上設けること
その他
構造○ イベント等で利用できる鍵付き屋外コンセント（10回路以上）を設置すること○ 構造は問わないが、屋根に太陽光発電設備が設置できるよ
うな耐久性、形状とすること

備考

または広場のどちらかで整備すれば良い。

□□○ 延床面積200㎡程度のＺＥＢ（『ZEB』またはNearlyZEB）
）
必要諸室
シ
ェ
ア
ス
ペ
ー
ス

等

を満たした平屋建て建築物とすること○ 広場・シェアスペースの利用者向けのトイレ（男女＋身障□者用）を、必要規模整備すること○ 市が要求水準書で示す必要諸室等が遵守されていること
シェアスペース○ 20区画程度の平置駐車場を整備すること（うち2区画以上
駐車場

をバリアフリー駐車区画とすること）□○ EV急速充電設備を1区画以上設けること

NearlyZEB）の認証に必要な規模を設置すること○ 地中熱ヒートポンプを整備すること□○ オール電化とすること○ 道路法、道路構造令、開発許可基準を遵守して、交通事故が起こりにくい構造・設計すること道路○ バリアフリーかつ歩車分離の道路とし、植栽は設けないこと□○ 車道は原則アスファルト、歩道の舗装は、歩きやすく耐久性の高い素材を選択すること○ 分譲宅地の利用用途は、「低層住宅用地」とすること○ 現市営住宅の除却と更地化を実施すること
分譲宅地○ 整備を想定している宅地造成イメージやＺＥＨまたはＺ□

ＥＨ＋を満たした住宅地形成に向けた考え方を提案する
こと○ 令和11（2029）年3月31日までに、すべての業務が終了す
事業工程

る工程となっていること○ 分譲宅地においても、事業期間内に、敷地の販売・住宅の建築を目指す提案となっていること

ちらかで整備す
れば良い。

○ 屋根置き太陽光発電設備と蓄電池は、ZEB（『ZEB』または
省エネ等

または広場のど□様式 3－1 事業実施体制及び安定性に関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【事業実施体制及び安定性に関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 3－2 事業の実施体制に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面３枚以内で記載すること。
⚫ 事業実施に必要なマネジメントの方針を提案すること。
⚫ 各構成企業の特徴、関係性及び役割について提案すること。
⚫ 各業務に配置する担当者等の実績や能力、各業務の実施体制を提案すること。
⚫ 工事監理に関する体制のポイントや考え方を提案すること。
⚫ 業務全体を統括する責任者を配置すること。
注意：具体的な企業名は明記せず、様式２－２で記載した「提案書記載名」とすること。
［体制図のイメージ（提案を制限するものではない）］

様式 3－3 事業の安定性に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 2 枚以内で記載すること。
⚫ 本事業において想定される主なリスクを示し、構成企業間でのリスク分担及びリスクが顕在化したときの対応方法を提案すること。
⚫ 事業を確実に遂行するため、保険の付保など緊急時の対応策等を提案すること。

様式 4－1 地元産業への貢献に関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【地元産業への貢献に関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 4－2 市内企業への発注に関する誓約書
令和 年 月 日
うきは市長

宛

市内企業への発注に関する誓約書

応 募 者

名

（代表企業）
商号又は名称
所

在

地

代

表

者

名

印

復

代

理

人

印

令和６年６月３日付で公表のありました「うきは市営西隈上団地等整備事業」に係る公募型プロポーザ
ルにおいて提出する提案書に記載した下記の事項について、本事業の優先交渉権者となった場合は、必ず履行することを誓約します。
記① 提案に基づく方法による市内企業の優先発注② 提案に基づく市内企業発注予定額での発注
以上

様式 4－3 市内企業の活用についての提案
以下について、Ａ４縦・片面 1 枚以内で記載すること。
⚫ 市内企業へ発注予定の業務、発注方法、発注割合（事業費に対する発注金額割合）について記載すること。
※事業実施段階で提案された市内企業への発注予定額が達成されているかを契約書等の写しにより確認を行うため、実現可能な発注予定額を記載すること。また、市内企業への発注予定額とは、特定事業契約後に締結する市内企業との各業務契約のうち、最初に締結する市内企業との契約金額であり、かつ、本市が確認できるものであること。

様式 5－1 基本計画に関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【基本計画に関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 5－2 事業概要書等を踏まえた整備コンセプトの提案
以下について、Ａ４縦・片面 4 枚以内で記載すること。
なお、Ａ４で表現しにくい場合は、Ａ３横・片面 2 枚以内としてもよい。
⚫ 市が提示している事業概要書・要求水準書を踏まえ、応募者が考える、本事業で整備する住宅地全体のコンセプト・整備方針を提案すること。
⚫ 事業対象地のゾーニング、動線計画、建替住宅・広場・シェアスペース・分譲宅地・道路ほか施設の配置計画について提案すること。あわせて、全体像が把握できるイメージ図を提案すること。
⚫ 工区を設定する場合は、工区が分かるよう表示すること。
⚫ 分譲宅地の場所・形状・面積がわかるように表示すること。

様式 6－1 市営住宅に関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【市営住宅に関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 6－2 配置計画に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 3 枚以内で記載すること。
⚫ 下記に配慮した市営住宅ゾーンの配置計画について提案すること。
➢ 団地として一体感があり、適切な動線計画等、利便性・安全性の高い住配置計画➢ 日照、圧迫感解消、プライバシー確保、に配慮した住棟配置➢ ユニバーサルデザインなど誰もが安心して暮らせる住環境への配慮➢ 日照・風害・電波障害・騒音・悪臭、プライバシーなど周辺の住環境への配慮➢ 周辺の景観と調和が取れた意匠デザイン➢ 周辺に対し閉鎖的でない外構デザイン等⚫ 住棟一次エネルギー消費量を踏まえたＺＥＨ－Ｍの住宅整備に向けた工夫点を提案すること。また、整備するＺＥＨ－Ｍのグレードも記載すること。
➢ 住宅部分が１層以上３層以下の集合住宅は、集合住宅の ZEH の定義における住棟の評価がNearly ZEH-M 以上を達成すること。
➢ 住宅部分が４層・５層の集合住宅は、集合住宅の ZEH の定義における住棟の評価が ZEH-M
Ready 以上を達成すること。
➢ 住棟一次エネルギー消費量を踏まえた太陽光発電設備の規模・容量を提案すること。

様式 6－3 住棟・住戸の計画に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 3 枚以内で記載すること。
⚫ 住棟共用部における利便性・快適性・安全性の配慮について提案すること。
⚫ 住戸内部における空間づくりの工夫、利便性・快適性・安全性・健康への配慮について提案すること。

様式 6－4 維持管理・長寿命化に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 3 枚以内で記載すること。
⚫ 住棟の長寿命化・耐久性（構造等）の工夫ついて提案すること。
⚫ 住棟の修繕・改修・更新のしやすさ、空家改修工事や設備更新時のコスト縮減、設備の耐久性・耐候性等、ライフサイクルコストの縮減に向けた工夫を提案すること。

様式 6－5 団地・住棟の安全・防犯への配慮に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 1 枚以内で記載すること。
⚫ 浸水被害軽減に向けた工夫について提案すること。特に、市営住宅ゾーン北側の水路からの越水が懸念されていること、浸水に強い住棟とすること、住民の避難について、工夫を提案すること。
⚫ 居住者の安全、防犯に関する工夫を提案すること。

様式 7－1 広場・シェアスペースに関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【広場・シェアスペースに関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 7－2 広場・シェアスペースに関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 2 枚以内で記載すること。
⚫ 子ども、子育て世帯、団地居住者、周辺住民等が憩い、過ごすことができる広場・シェアスペースを提案すること。
⚫ シェアスペース内のレイアウト、ＺＥＢ（『ZEB』または NearlyZEB）への対応に関する工夫を提案すること。
⚫ 広場整備に関する工夫を提案すること。

様式 7－3 維持管理、ライフサイクルコストの縮減に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面１枚以内で記載すること。
⚫ 施設の修繕・改修がしやすく、更新性など、ライフサイクルコストの縮減に向けた配慮について提案すること。

様式 8－1 市道の整備に関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【市道の整備に関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 8－2 市道に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 2 枚以内で記載すること。
⚫ 誰もが安全に移動できる道路構成（歩道・横断）への工夫を提案すること。
⚫ 車両通行の安全性と歩行者の安全性確保の工夫を提案すること。
⚫ 道路構成がわかる図面を記載すること。
⚫ 分譲宅地における区画道路は、市道認定することを想定して検討すること。

様式 9－1 施工計画に関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【施工計画に関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 9－2 事業スケジュールに関する提案事項
以下について、Ａ３横・片面１枚以内で記載すること。
⚫ 業務全体事業スケジュールを提案すること。
⚫ 事業スケジュール短縮に向けた工夫を提案すること。
⚫ 下表にフォーマットを示すが、表現については自由に変更して良い。
2025 年度（令和 7 年度）
業務(1) 事前調査(2) 基本計画策定業務(3) 既存住宅等の解体・撤去(4) 市営住宅整備業務(5) 広場整備業務(6) シェアスペース整備業務(7) 道路改良業務(8) 分譲宅地整備業務

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2026 年度（令和 8 年度）
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2027 年度（令和 9 年度）
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2028 年度（令和 10 年度）
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

様式 9－3 施工計画に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 3 枚以内で記載すること。
⚫ 無理のない施工計画・工程計画、工期の遵守や短縮に向けた工夫を提案すること。
⚫ 施工及び工事監理における、施設の品質保持の実現に向けた工夫を提案すること。

様式 9－4 施工中の安全確保及び周辺住民への配慮に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 2 枚以内で記載すること。
⚫ 施工中の安全対策、騒音、振動、粉塵、災害防止等への対策を記載すること。

様式 10－1 環境に関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【環境に関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 10－2 環境への配慮に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 2 枚以内で記載すること。
⚫ 環境負荷の軽減や地球環境への配慮、ごみ減量化やリサイクル材など環境共生への配慮について提案すること。
⚫ ここでは、ZEH-M、ZEB に関する提案は不要である。

様式 11－1 入居者移転支援に関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【入居者移転支援に関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 11－2 円滑な業務履行のための方針・体制、スケジュールに関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 2 枚以内で記載すること。
⚫ 確実な業務履行の工夫・体制を提案すること。
⚫ 円滑な移転支援を行うための工程上の工夫を提案すること。

様式 11－3 円滑な移転支援・居住者対応サービスに関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 2 枚以内で記載すること。
⚫ 円滑な移転に向けた居住者の要望対応等、入居者の負担軽減・不安解消の工夫を提案すること。

様式 12－1 分譲宅地に関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【分譲宅地に関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 12－2 分譲宅地の造成に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 2 枚以内で記載すること。
⚫ 若者世代、子育て世代が住みやすい分譲住宅地づくりに向けた工夫を提案すること。
⚫ 分譲宅地の整備イメージ（区画割・宅地面積等）を提案すること。

様式 12－3 分譲宅地の販売に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 1 枚以内で記載すること。
⚫ 宅地の販売促進の工夫（展開方法・体制等）を提案すること。
⚫ ZEH または ZEH+の住宅の立地を促す工夫を提案すること。

様式 13－1 追加提案に関する提案書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【追加提案に関する提案】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 13－2 追加提案の提案内容の妥当性、実現性に関する提案事項
以下について、Ａ４縦・片面 2 枚以内で記載すること。
⚫ 様式３～12 までの提案事項の他に提案すべき事項等があれば提案すること。

提案図面集

提案図面集は、Ａ３横・片面で作成・印刷し、織り込まずにＡ３ファイルに綴じること。
様式番号ごとにインデックスを貼ること。
枚数に上限はないが、必要最小限の枚数で提案すること。

様式 14－1 基本計画に関する図面集 表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【基本計画に関する図面集】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 14－2 基本計画 配置図⚫ 以下に示す図面を作成すること。各図面の縮尺は、Ａ３サイズに入るよう適宜調整すること。
⚫ 図面毎に様式番号を右上に記載すること。
⚫ 各図面が複数頁にわたる場合は、右下に番号を振ること（例 １／３，２／３，３／３）
。
様式番号

図面

作成要領
・外構及び周辺道路を図示すること

様式14－2基本計画 配置図

・自動車動線及び歩行者動線を記載すること・平面配置図またはパースなど、事業対象地全体の整備イメージがわかるよう表現すること。

様式 15－1 市営住宅に関する図面集 表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【市営住宅に関する図面集】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 15－2 市営住宅の建築計画概要及び面積表
住棟番号：（任意の名称）
４．用途別面積表

１．うきは市営西隈上団地建築計画概要
建築面積㎡ 建ぺい率階

延床面積㎡

容積対象面積

㎡ 容積率

最高高さ

２．附帯施設計画概要
施設種類

共用部
玄関ホール、

住戸面積

バルコニー

階段

廊下等

規

（

）階

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

（

）階

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

（

）階

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

（

）階

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡
区画

自動車の駐車施設

うち身障者用

自転車の駐車施設

区画
台

ごみ置場

㎡または基数

３．住戸タイプ別面積表
戸数

１ＤＫ

㎡

戸

２ＤＫ

㎡

戸

３ＤＫ

㎡

戸

小計

びシャフト

棟合計

模

集会施設

住戸専用面積EV ホール及

％

㎡

住戸形式

住戸専用部

％

※階数の行は提案に合わせて適宜調整すること。
※複数棟になる場合は、本様式を複写して住棟毎に作成すること。

様式 15－３～9 市営住宅に関する各種図面⚫ 以下に示す図面を作成すること。各図面の縮尺は、Ａ３サイズに入るよう適宜調整すること。
⚫ 図面毎に様式番号を右上に記載すること。
⚫ 各図面が複数頁にわたる場合は、右下に番号を振ること（例 １／３，２／３，３／３）。
様式番号

様式15－３

図面

仕上げ表

作成要領
・内装、外装ともに記載すること・複数棟の場合で仕上げが異なる場合は、それぞれの棟毎に記載すること
・外構及び周辺道路を図示すること・建物は、１階平面図とし住戸タイプ及び床面積を記載すること

様式15－４配置図（外構計画及び動線計画含む）

・１階平面図は各住戸の界壁が記載されていればよい
・自動車動線及び歩行者動線を記載すること・非常口の位置、災害時の避難経路、火災時の消防車等の消火活動場所を提示する

様式15－５

工事期間中の周辺住民の安全確保に係る計画図・解体撤去時、建替住宅等の整備時の各整備段階における周辺住民の安全性を損なわないような工事や対策等について計画図を作成すること
・周辺住民の日常生活上の動線、工事車両の動線、工事用ゲートの位置、仮囲いや防音シート・パネル等の設置箇所等々について示すこと
・主たる居室が３時間以上の日照を確保出来ていることを示すもの
・建築基準法に基づく日影図（事業対象地は日影による中高層の建築物の高さの制限はないが、以下の基準を準用して作図する）

様式15－６

日影図✓ 制限を受ける建築物：軒の高さが7mを超える建築物または地階を除いた階数が３以上の建築物✓ 平均地盤面からの高さ：1.5m✓ 敷地境界線からの水平距離：5m超10m以内 4時間 ・ 10m超 2.5時間
・複数棟の場合、それぞれの棟毎に図示すること

様式15－７基準階平面図・平面図には室名、住戸タイプ及び床面積を記載すること・壁については、各住戸の界壁が提示されていればよい

様式15－８

タイプ別住戸詳細平面図

・全ての住戸タイプを記載すること
・各居室の面積を記入すること・立面図は２面以上とする
・断面位置は任意とし、２面以上とする

様式15－９

立面図・断面図（住棟毎）

・切断位置が分かるようにすること
・断面図には住戸タイプ及び床面積を記載する必要はない
・壁については、各住戸の界壁が提示されていればよい
・高さ、敷地断面や敷地外からの斜線制限を記入し、斜線制限を満足していることを示すこと

様式 16－1 広場・シェアスペースに関する図面集 表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【広場・シェアスペースに関する図面集】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 16－2 広場・シェアスペースの計画概要及び面積表
４．シェアスペース面積表

１．広場・シェアスペースの概要
広場

面積
導入施設等

名称

㎡
名称：

数量：

名称：

数量：

名称：

数量：

名称：

数量：

緑被及び緑化面積㎡

シェアスペース 建築面積㎡ 建ぺい率

延床面積㎡

容積対象面積㎡ 容積率２．附帯施設計画概要（広場・シェアスペース合計）
施設種類
自動車の駐車施設
自転車の駐車施設
ごみ置場

規

模
区画

うち身障者用区画
台㎡または基数％％面積

休憩スペース㎡

シェアオフィス

㎡

子どもの屋内遊び場㎡

シェアキッチン

㎡

管理室

㎡

トイレ

㎡

駐車場

㎡

外構等

㎡

その他

㎡

合計

㎡

様式 16－3～6 広場・シェアスペースに関する各種図面⚫ 以下に示す図面を作成すること。各図面の縮尺は、Ａ３サイズに入るよう適宜調整すること。
⚫ 図面毎に様式番号を右上に記載すること。
⚫ 各図面が複数頁にわたる場合は、右下に番号を振ること（例 １／３，２／３，３／３）。
様式番号

様式16－３

図面

仕上げ表

作成要領

・内装、外装ともに記載すること

・外構及び周辺道路を図示すること
様式16－4配置図（外構計画及び動線計画含む）

・自動車動線及び歩行者動線を記載すること・広場とシェアスペースを図示すること
・シェアスペースは、内部の諸室構成等がわかる平面図とすること
・シェアスペースの平面図と立面図（２面以上）を作成すること
・断面位置は任意とし、２面以上とする

様式16－5

立面図・断面図（シェアスペース）・切断位置が分かるようにすること
・壁は、界壁が提示されていればよい
・高さ、敷地断面や敷地外からの斜線制限を記入し、斜線制限を満足していることを示すこと

様式16－6

工事期間中の周辺住民の安全確保に係る計画図・整備における入居者及び周辺住民の安全性を損なわないような工事や対策等について計画図を作成すること
・周辺住民の日常生活上の動線、工事車両の動線、工事用ゲートの位置、仮囲いや防音シート・パネル等の設置箇所等について示すこと

様式 17－1 道路改良に関する図面集 表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【道路改良に関する図面集】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 17－２～３ 道路構成図⚫ 以下に示す図面を作成すること。各図面の縮尺は、Ａ３サイズに入るよう適宜調整すること。
⚫ 図面毎に様式番号を右上に記載すること。
⚫ 各図面が複数頁にわたる場合は、右下に番号を振ること（例 １／３，２／３，３／３）
。
様式番号

図面

作成要領

様式17－2

道路構成図（平面図）

・車道、歩道、その他構成要素が分かるようにすること

様式17－3

道路構成図（断面図）

・断面位置は任意とし、切断位置が分かるようにすること

様式 18－1 分譲宅地に関する図面集 表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【分譲宅地に関する図面集】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 18－2 造成図⚫ 以下に示す図面を作成すること。各図面の縮尺は、Ａ３サイズに入るよう適宜調整すること。
⚫ 図面毎に様式番号を右上に記載すること。
⚫ 各図面が複数頁にわたる場合は、右下に番号を振ること（例 １／３，２／３，３／３）
。
様式番号

図面

様式18－２造成図

作成要領

・分譲宅地の造成、区画割、道路配置等、分譲宅地の整備イメージが分かるようにすること・分譲宅地内の各敷地面積を記載すること

様式 19－1 提案概要書 表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書【提案概要書】「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 19－2 提案概要書
提案書のなかで特に PR したい部分を中心に、Ａ3 横・片面 2 枚以内で記載すること。

第二次審査に関する様式集（見積書）⚫

「副本」には、応募者名、企業名、ロゴ、住所、氏名等、第一次審査通過者の企業名等が特定できる表現はしないこと。ただし、「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称を使うことができる。

⚫

第二次審査に関する様式集（提案資料）で作成するファイルに綴じること。

⚫

様式 20－3 見積内訳書は、Microsoft Excel で作成して貼り付けてもよい。

様式 20－1 見積書表紙

うきは市営西隈上団地等整備事業
提案書

【見積書】

「参加資格確認審査結果通知」に記載の名称

様式 20－2 見積書
令和 年 月 日
うきは市長 宛

見

積 書

応 募 者

名

（代表企業）

副本では“（代表企業）”以下を商号又は名称削除（または黒塗り）し、応募
者名の部分に「参加資格確認所

審査結果通知」に記載の名称

代

表

者

名

印

復

代

理

人

印

を記入すること

在地

令和６年 6 月 3 日付で公表のありました「うきは市営西隈上団地等整備事業」募集要項等に定められた事項を承諾の上、下記のとおり見積りいたします。

拾億

見積

億

千万

百万

拾万

万

千

百

拾

壱

金額
(総額)

税込

¥

１：金額は、算用数字で表示し、頭書に￥の記号を付記すること。
２：金額欄には、消費税及び地方消費税 10％含む金額を記入すること。
■年度・工区ごとの事業費（税込 ・ 単位：円）
2025 年度

2026 年度

2027 年度

2028 年度

2025.4.1～2026.3.31

2026.4.1～2027.3.31

2027.4.1～2028.3.31

2028.4.1～2029.3.31

第１工区
第２工区
第●工区
※必要に応じて欄を追加すること。

様式 20－3 見積内訳書

見積内訳書
うきは市営西隈上団地等整備費円

消費税及び地方消費税相当額

円

合

計

円

移転支援業務費円

消費税及び地方消費税相当額

円

合

計

円

総

合 計

円

※消費税額は、10％で計算すること
うきは市営西隈上団地等整備費
項

目 例

金

額（税込み）

事前調査費

円

測量費

円

地質調査費

円

周辺家屋調査費

円

風害調査費

円

電波障害調査費円

石綿（アスベスト）等に関する事前調査

円

その他（

円

）

基本計画策定費円

既存住宅等の解体・撤去費円

解体撤去設計費

円

解体撤去費

円

解体撤去工事監理費

円

その他（

）

市営住宅整備費円
円

基本設計・実施設計費

円

工事監理費

円

造成工事費

円

基礎工事費

円

建築工事費

円

電気設備工事費円

昇降機工事費円

衛生設備工事費円

付帯施設整備費

円

その他（

）

広場整備費

円
円

基本設計・実施設計費円

許認可及び各種申請費

円

建設工事費

円

工事管理費

円

その他（

）

円

項

目 例

金

額（税込み）

シェアスペース整備費円

基本設計・実施設計費円

許認可及び各種申請費

円

建設工事費

円

工事管理費

円

その他（

）

円

道路改良費

円

設計費

円

許認可及び各種申請費

円

建設工事費

円

工事管理費

円

その他（

）

円

分譲宅地整備費 ※更地化まで

円

その他費用

円

性能評価取得費（設計及び建設）

円

化学物質測定費

円

各種保険

円

各種申請手数料、加入金等円

建設期間中金利等

円

その他（
合

）

円

計

円

※金額欄には、消費税及び地方消費税相当額を含んだ額を記入すること※金額欄には、諸経費、一般管理費等を含めた額を記入すること※項目については、適宜行を追加すること
移転支援費
項 目 例

金

額（税込み）

人件費

円

諸経費

円

その他（
合

）

円

計

円

※金額欄には、消費税及び地方消費税相当額を含んだ額を記入すること※項目については、適宜行を追加すること--------------------------------------------------------------------------------------------------------［参考（評価対象外）］分譲宅地の購入希望額（㎡単価）
現時点で想定する分譲宅地の購入希望額（㎡単価）を提案することができる。ただし、提案額が売却額になるとは限らないことに留意すること。
分譲宅地の購入希望額
設定額の考え方円／㎡