様式１（第５条関係）
提出日

年月日

大分県知事 殿
必ず、すべての内容を確認の上、チェックしてください

高校生等奨学給付金受給申請書

次の４点を確認の上、□にレ点を付けてください。
☑この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
☑この申請書に虚偽の記載があった場合は、大分県の求めに従いその全額を即時返還します。
☑私は大分県以外の都道府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
☑この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。

高校生等奨学給付金の受給を申請します。

【１申請者（保護者等）について】

申請者住所

ふりがな

おおいた ちち

申請者氏名

大分 父

〒870-0000
大分県大分市大字○○○１１１１番地(連絡先電話番号) （電話番号 ０９７ - ５００ - ００００ ）高校生等との関係☑親権者 □未成年後見人□生徒本人 □その他（（該当するものにチェック）□未成年後見人である里親）□主たる生計維持者

該当するところに対象となる高校生等が新入生の場合、申請内容に該当するいずれかの□にレ点を付けてください。
申 ☑４～６月分（新入生に対する一部早期給付）
請□７～３月分（※一部早期給付を受けた者のみ）
内容 □１年間分
加算対象確認（該当する場合は□にレ点を付けてください。）※着用を義務付けられている制服が災害等により喪失・毀損し、再度、制服の購入が必要な場合のみ該当※生活保護による生業扶助受給者は対象外

加算対象確認【２□

加算の対象に該当します。

対象となる高校生等について】
ふりがなおおいた こたろう

大分 子太郎

生徒氏名

在学
する学校

国立 ・ 公立 ・ 私立学校の種類

学校の所在地

大分学科

令和

○○科

過去の立高等学校等における 学校名
在学期間
立

6 年 4 月 1 日

有なし

1回

2回

3回

4回

不明

☑ □ □ □ □ □・無学校の種類・課程・学科

月年日
月なし

日

在学期間

～在学中に給付金を受給した回数

在学中に給付金を受給した回数※
どちらかに◯をしてくださ

年

年

○年

（有の場合は以下を記入）

在学期間

～

通信制 専攻科○○町１－１

現在在学中の学校での給付金～在学中 受給回数※

現在在学している学校よりも過去に在籍していた高等学校等の有無（有・無どちらかに○を付けてください。）

学校名

5日

全日制 定時制学年

市区町村

大分

平成
在学期間

5月

（該当するものに◯）高等学校
都道
府県

20年
平成課程等（該当に○）大分県立○○高等学校
学校の名称

昭和

生徒の生年月日

1回

2回

3回

4回

不明

□ □ □ □ □ □学校の種類・課程・学科 在学中に給付金を受給した回数※

月日

なし

1回

2回

3回

4回

不明

年月日
□ □ □ □ □ □※一部早期給付（新入生の４～６月分）は回数に含みません。【３保護者等の収入の状況について】（１） 生活保護の受給状況について
令和６年４月１日現在、生活保護法（昭和２５年５月４日法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受けていますか。
該当するものを○で囲んでください。
どちらかに◯をしてくださ受給している場合生業扶助を次ページの【５ 給付金の振込口座について】へ進んでください。
〔次の（２）から【４ 扶養親族等の状況について】までは記入不要です。〕

受給している・受給していない受給していない場合
以下に署名のうえ、次の（２）から順に記入してください。

私の世帯は、生業扶助を受けていないことを誓約します。
大分 父

申請者氏名

（２）次の者の課税証明書等を提出します。
（次の①～⑥の中から，該当するもの１つを選択（□に✓を記入）してください。

① ☑ 親権者（両親）２名分

生徒が未成年(18歳未満)であり、親権者が２人存在する場合親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である
場合は、その者を除く。）② □ ・生徒が未成年(18歳未満)であり、離婚、死別等により親権者が１名の場合・生徒が未成年(18歳未満)であり、親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の確認書類等を提出できない場合 等③ □未成年後見人（）名分・親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合生活保護（生業扶助）を受給していない場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者であるは、場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）２名分④ □ ・入学時点又は在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点までに生計を維持する者に変更がない場合

生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合
・入学時点又は在学中に成人した場合で、未成年の時点で親権者が１人だった場合

等

生徒本人⑥ □ ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している
場合 等※

課税証明書等を提出する保護者等の氏名及び高校生等との続柄を記入してください。
（ ふ り が な ）（ ふ り が な ）
生徒との氏
名
氏
名
続
柄

おおいた
大分
※

ちちおおいた

父

父

大分

生徒との
続
柄

はは

母

母

上記保護者等のその年の１月１日現在の市区町村までの住所を記入してください。
大分

都
府

道
県

大分市町区村

大分

都
府

道
県

大分市町

（３）次の理由により、（２）の書類を提出しません。
□

所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合区村【４扶養親族等の状況について】※当該世帯に４月１日現在、高校生等以外に１５歳以上（中学生を除く。）２３歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合には、記入して下さい。
生徒と氏名
生年月日の続柄【高校生等（専攻科生徒含む）・専修学校等】

兄

大分 兄

平成18年11月11日○○高等国・公私 立

☑全日制
□定時制
□通信制
３年 □専攻科□全日制
学校 □定時制□通信制
年 □専攻科□全日制
学校 □定時制□通信制
年 □専攻科

学校

国・公
私 立
年

扶養親族の状況

月日
国・公
私 立

年

月

課程等

職業または学校名・学年

日

給付金
申請

備考

□有
☑無□有
□無

□有
□無

【上記高校生等以外の扶養親族】（15歳以上23歳未満）

大分 姉姉

アルバイト等（※注３）・大学・短大・無職
その他（）

平成15年7月3日

年

年月月日

日アルバイト等（※注３）・大学・短大・無職その他（）
アルバイト等（※注３）・大学・短大・無職その他（）※注１ 「続柄」欄は、対象となる高校生等を基準として記入してください。【別居している兄姉も記入】※注２ 扶養誓約書を添付してください。
※注３ 保護者等の扶養に入っている者に限ります。

保護者等名義の口座を記入してください。
ゆうちょ銀行を指定する場合は、支店等欄に給付金は金融機関の口座へ振込みします。振込みを希望する保護者等名義の口座を記入してください。
店名「七二八」（漢数字）等、通帳を確認の上※高校生等名義の口座への振込みは原則不可です。
また、記入した通帳の口座名義及び口座番号が表示されている部分のコピー（用紙サイズＡ４）を添付してください。

【５給付金の振込口座について】

銀

○○○信用

振込先金融機関名

普通フリガナオオイタ チチ

口座名義

大分 父

※注１
※注２・当座

○○○

信用組合
金種別

行庫支店本店

出 張 所

口座番号1234567

振込みを希望する口座を１つ記入してください。
口座名義は通帳記載のとおり正確に記入してください。

※下記については、学校記入欄ですので、空欄のまま提出してください。

(学校記入欄)

該当欄に◯を記入
はい いいえ対象高校生等の在学状況確認事項
在学する対象高校生等が令和６年４月１日現在休学している（休学している場合に記入）年度内に復学の見込みがある
学校確認日
備考

年月日

【提出書類について】※ 記入内容に漏れがないか確認のうえ、区分に応じて下記の書類を添えて提出してください。
区分
提出書類◎…必ず提出○…該当する場合は提出
×…提出不要生活保護(生業扶助)
受給世帯・高校生等奨学給付金申請書◎（この申請書です。）

・振込み希望口座の通帳の写し◎（口座名義人及び口座番号が表示されている部分の写し…用紙サイズＡ４）

・在学証明書○※高校生等が大分県外の国公立高等学校に在学する場合のみ必要

・生活保護受給証明書等（生業扶助の措置状況がわかる書類）（世帯全員分の氏名等を記入すること。）
・保護者等全員の課税証明書等（地方税の課税状況がわかる書類）

左以外の非課税世帯

◎

××◎
(注)

×○×

◯

・本人確認書類（運転免許証等の顔写真付のもの）の写し※個人番号を提出する場合のみ必要（申請者が直接学校に持参する場合は原本を学校担当者に提示。）

・扶養誓約書※１５歳以上２３歳未満の保護者に扶養されている兄弟姉妹がいる場合は必要（中学生を除く）

・個人対象要件証明書○※生徒等が専攻科に通う場合のみ必要（県内の学校に在籍する場合は学校から県へ直接提出）

・罹災証明書等※加算対象の生徒等のみ必要

・生徒が在学する高等学校等による再度の制服購入が必要である証明書※加算対象の生徒等のみ必要

×

○

×

○

（注） 課税証明書の場合 ･･･ 道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額が確認できるもの（令和５年度分の課税証明書）