平成２８年度第２次補正予算 小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞
平成28年11月4日制定
全国商工会連合会（通則）
第１条

小規模事業者持続化補助金（以下「補助金」という。）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）および補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「施行令」という。）ならびにその他の法令の定めによるほか、この要綱の定めるところによる。
（定義）
第２条

この要綱において、「全国連」、「補助事業者」、「補助事業」とは、次の各号の定めるところによる。
（１）「全国連」とは、全国商工会連合会をいう。
（２）「補助事業者」とは、全国連が補助金の公募を行い、全国連が別に定める審査基準に基づく審査で採択した小規模事業者（単独または複数の小規模事業者）をいう。
（３）「補助事業」とは、小規模事業者持続化補助金事業（一般型）をいう。
（補助金交付の目的）
第３条

補助金は、補助事業者が行う補助事業に要する経費の一部を補助することにより、小規模事業者が、持続的な経営に向け、経営計画に基づいて取り組む、創意工夫を凝らした地道な販路開拓等を支援し、地域の原動力となる小規模事業者の活性化を図ることを目的とする。
（交付の対象および補助率）
第４条 補助事業者に交付する補助金の交付対象は、補助事業者が行う販路開拓等の補助事業を実施するために必要な経費のうち、補助金交付の対象として全国連が必要と認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、予算の範囲内において交付する。
２

補助対象経費は、補助事業の実施期間（以下「事業実施期間」という。
）内において発生した経費とする。

３

補助対象経費の区分は、別表１のとおりとする。

４

補助率は３分の２以内とする。

（補助事業の実施期間）
第５条

事業実施期間は、全国連会長が第７条第３項の規定に基づく交付決定を行った日から、平成

２９年１２月３１日までの間の事業完了日までとする。
（交付の申請）第６条

補助事業者は、補助金の交付を受けようとするときは、様式第１による「小規模事業者持続化補助金交付申請書」に必要な書類（以下「添付書類」という。）を添えて、全国連会長に提出しなければならない。
２

補助事業者は、前項の補助金の交付の申請をするに当たっては、当該補助金に係る消費税および地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税および地方消費税相当額のうち、

消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額および当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して交付申請しなければならない。ただし、申請時において当該消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。
（交付決定の通知）
第７条

全国連会長は、補助金の交付の決定に当たっては、補助事業者が単独事業者の場合には、決定額の上限を１事業あたり５０万円とする。ただし、①従業員の賃金を引き上げる取組を行う事業者、②雇用を増加させる取組を行う事業者、③買物弱者対策の取組、④海外展開の取組については、決定額の上限を１事業あたり１００万円とする。
２

前項のほか、複数の小規模事業者が連携した共同事業の場合には、１事業あたりの決定額の上限を５０万円に連携小規模事業者数を乗じた金額（前項①～④に該当する事業者は、上限１００万円
として算定）とする。ただし、５００万円を上限とする。

３

全国連会長は、前条第１項の規定による小規模事業者持続化補助金交付申請書の提出があったと
きは、審査のうえ交付決定を行い、様式第２による「小規模事業者持続化補助金交付決定通知書」
を補助事業者に通知するものとする。

４

前条第１項の規定による補助金交付申請書を受領してから、当該申請に係る前項による交付決定を行うまでに通常要すべき標準的な期間は、３０日とする。

５

全国連会長は、第３項による交付の決定に当たっては、前条第２項により補助金に係る消費税等仕入控除税額について減額して交付申請がなされたものについては、これを審査し、適当と認めた時は、当該消費税等仕入控除税額を減額するものとする。

６

全国連会長は、前条第２項ただし書きによる交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定において減額を行うこととし、その旨の条件を付して交付決定を行うものとする。

７

全国連会長は、第３項の通知に際して、必要な条件を付することができる。

（申請の取下げ）第８条

補助事業者は、前条の交付決定の内容およびこれに付された条件に対して不服があり、補助金の交付の申請を取り下げようとするときは、小規模事業者持続化補助金交付決定通知書の送付を受けた日から１０日以内に、様式第３による「小規模事業者持続化補助金交付申請取下届出書」を
全国連会長に提出しなければならない。
（補助事業の経理等）
第９条

補助事業者は、補助事業の経費については、帳簿およびすべての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。
２

補助事業者は、前項の帳簿および証拠書類を補助事業の完了（第１３条の規定により廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、全国連会長の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。

（内容または経費の配分の変更）
第１０条

補助事業者は、補助事業の内容または経費の配分を変更するときは、あらかじめ様式第４による「小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の内容・経費の配分の変更承認申請書」を全国連会長に提出して、その承認を受けなければならない。ただし、別に定める軽微な変更については、

この限りではない。
２

全国連会長は、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付の決定内容を変更し、または条件を付することができる。

（契約等）
第１１条

補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難または不適当である場合は、指名競争に付し、または随意契約によることができる。
（債権譲渡の禁止）
第１２条

補助事業者は、第７条第３項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部または一部を全国連会長の承諾を得ずに、第三者に譲渡し、または承継させてはならない。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社または中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の２に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２

全国連会長が第１７条の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書きに基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者が全国連会長に対し、民法（明治２９年法律第８９号）第４６７条
または動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知を行う場合には、全国連会
長は次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し、補助事業者または債権を譲り受けた者が民法第４６７条または債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合にあっては、全国連会長は次の各号に掲げる異議を留めるものとする。
（１）全国連会長は、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、または譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
（２）債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書きに掲げる者以外への譲渡またはこれへの質権の設定その他債権の帰属ならびに行使を害すべきことを行わないこと。
（３）全国連会長は、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。

３

第１項ただし書きに基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、全国連会長が行う弁済の効力は、全国連事務規則第２５条の規定に基づき、全国連会長が支払の命令を行ったときに生ずるものとする。

（中止または廃止）
第１３条

補助事業者は、補助事業を中止または廃止しようとするときは、あらかじめ様式第５による「小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の中止（廃止）申請書」を全国連会長に提出して、その承認を受けなければならない。
（事故の報告）第１４条

補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合または補助事業の遂行が困難となった場合においては、速やかに様式第６による「小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の事故報告書」を全国連会長に提出し、その指示を受けなければならない。
（状況報告）

第１５条

補助事業者は、補助事業の遂行および収支の状況について、全国連会長の要求があったと

きは、速やかに様式第７による「小規模事業者持続化補助金に係る補助事業遂行状況報告書」を全国連会長に提出しなければならない。
（実績報告等）第１６条

補助事業者は、補助事業が完了（第１３条の規定により廃止の承認を受けた場合を含む。）

したときは、その日から起算して３０日を経過した日、または平成３０年１月１０日のいずれか早い日までに、様式第８による「小規模事業者持続化補助金に係る補助事業実績報告書」を全国連会長に提出しなければならない。
２

補助事業者は、前項の実績報告を行うに当たって、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税および地方消費税に係る仕入控除税額を減額して報告しなければならない。

３

第７条第１項①に該当する補助事業者は、前２項の報告に加え、第７条第３項に基づく交付決定を受けた日または事業者内最低賃金引き上げを実施した日のいずれか遅い日から６か月間（以下「事業者内最低賃金引き上げ確認期間」という。）の従業員への賃金支払いを行った後、速やかに、様式第９による「賃金引き上げ状況報告書」を全国連会長に提出しなければならない。

４

前項に定める報告書の提出期限は、平成３０年１月１０日までとする。

５

第７条第１項②に該当する補助事業者は、第１項および第２項の報告の際に、様式第１０による「雇用を増加させる取組報告書」を全国連会長に提出しなければならない。
（補助金の額の確定）
第１７条

全国連会長は、前条第１項、第２項、第３項および第５項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査および必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第１０条第１項に基づく承認をした場合は、その承認された内容）およ
びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、補助事業者に通知する。
２

第７条第１項①に該当する補助事業者において、前条第１項の報告時点で、事業者内最低賃金引き上げ確認期間が終了していない等により前条第３項の報告ができない場合には、全国連会長は、前条第１項に係る報告書等にかかる審査等を行い、補助上限額引き上げ部分を留保して、交付すべき補助金の額を仮確定し、補助事業者に通知することができる。

（補助金の支払）第１８条
２

補助金は、前条の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。

補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１１による「小規模事業者持続化補助金に係る補助金精算払請求書」を全国連会長に提出しなければならない。

３

前２項にかかわらず、前条第２項の規定に基づき交付すべき補助金の額の仮確定の通知を受けた補助事業者は、仮確定を受けた補助金の額について、様式第１２による「小規模事業者持続化補助金に係る補助金概算払請求書」を全国連会長に提出し、補助金の概算払を受けることができるものとする。

（消費税等仕入控除税額の確定に伴う補助金の返還）
第１９条

補助事業者は、補助事業完了後に消費税および地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第１３により速やかに全国連会長に報告しなければならない。
２

全国連会長は、前項の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部または一部の返還を命ずる。
３

前項の補助金の返還期限は、当該命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場
合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る期間に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。

（是正のための措置）
第２０条

全国連会長は、交付対象事業が適切に実施されていないと認めるときは、是正のための措置を執るべきことを補助事業者に命ずることができる。
（交付決定の取消し等）
第２１条

全国連会長は、第１３条の補助事業の中止もしくは廃止の申請があった場合または次の各号の一に該当する場合には、第７条第３項の交付の決定の全部もしくは一部を取り消し、または変更することができる。
（１）補助事業者が、法令、本要綱または法令もしくは本要綱に基づく全国連会長の処分もしくは指示に違反した場合。
（２）補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合。
（３）補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合。
（４）交付の決定後生じた事情の変更等により、補助事業の全部または一部を継続する必要がなくなった場合。
（５）補助事業者が、補助事業への申請時の誓約に反し、申請書類の記載事項が真正でないことが判明した場合。
（６）補助事業者が、別表２に定める「小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として不適当な者」に該当した場合。
（７）第１６条に定める期限内に、様式第８による「小規模事業者持続化補助金に係る補助事業実績報告書」の提出を怠った場合。
（８）当該補助事業が第５条に定める実施期限の日までに終了しなかった場合。
２

全国連会長は、前項の取消しをした場合において、既に当該取消しに係る部分に対する補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部または一部の返還を命ずる。

３

全国連会長は、前項の返還を命ずる場合には、第１項第４号に規定する場合を除き、その命令に係る補助金の受領の日から納付の日までの期間に応じて、年利１０．９５パーセントの割合で計算
した加算金の納付を併せて命ずるものとする。

４

第２項に基づく補助金の返還については、第１９条第３項の規定を準用する。

（財産の管理等）
第２２条

補助事業者は、補助対象経費（補助事業の一部を第三者に実施させた場合における対応経費を含む。）により取得し、または効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）について
は、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２

補助事業者は、取得財産等について、様式第１４－１による「取得財産等管理台帳」を備え管理しなければならない。

３

補助事業者は、補助事業の実施期間内に取得財産等があるときは、第１６条第１項に定める実績
報告書に様式第１４－２による「取得財産等管理明細表」を添付しなければならない。

４

全国連会長は、補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があり、またはあると見込まれるときは、その収入の全部もしくは一部を全国連に納付させることがある。

（財産の処分の制限）
第２３条

取得財産等のうち、処分を制限する財産は、取得価格または効用の増加価格が単価５０万円（消費税および地方消費税相当額を含まない。）以上の機械、器具、備品およびその他の財産とする。
２

適正化法第２２条に定める財産の処分を制限する期間は、補助金交付の目的及び減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）を勘案して、全国連会長が別に定める期
間とする。

３

補助事業者は、前項の規定により定められた期間内において、処分を制限された取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ様式第１５による「取得財産の処分承認申請書」を全国連会長に提出して、その承認を受けなければならない。

４

前条第４項の規定は、前項の承認をする場合において準用する。

（産業財産権等に関する報告）
第２４条

補助事業者は、補助事業に基づく発明、考案等に関して、特許権、意匠権または商標権等（以下「産業財産権等」という。）を補助事業の実施期間内に出願もしくは取得した場合またはそれを譲渡し、もしくは実施権等を設定した場合には、遅滞なくその旨記載した様式第１６による「産業財産権等取得等届出書」を全国連会長に提出しなければならない。
（収益納付）
第２５条

全国連会長は、補助事業者が行う補助事業の実施期間内に、補助事業の実施結果の事業化、産業財産権等の譲渡または実施権の設定およびその他補助事業の実施により収益が生じたと認めた
ときは、補助事業者に対し交付した補助金の全部または一部に相当する金額を全国連に納付させることができるものとする。
（補助事業において取得した個人情報の取扱い）
第２６条

補助事業者は、補助事業によって取得した個人情報（生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述または個人別に付された番号、記号その他の符号により当該個人を識別できるもの（当該情報のみでは識別できないが、他の情報と容易に照合することができ、それにより当該個人を識別できるものを含む。）をいう。以下同じ。）については、
善良なる管理者の注意をもって取り扱わなければならない。
２

補助事業者は、次の各号に掲げる行為をしてはならない。
（１）個人情報を第三者（補助事業の目的の範囲内で、個人情報の取り扱いを外部に委託する場合等を除く。）に提供し、またはその内容を知らせること。
（２）個人情報について、補助事業の目的の範囲を超えて使用し、複製し、または改変すること。

３

個人情報を取り扱う場合には、責任者等の管理体制、個人情報の管理の状況についての検査に関する事項等の安全管理に必要な事項について定め、個人情報の漏えい、滅失、毀損の防止その他の
個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。

４

補助事業者は、個人情報について漏えい、滅失、毀損、その他本条に係る違反等の事実を認識した場合には、直ちに被害の拡大防止等のため必要な措置を講ずるとともに、全国連会長に当該事実が発生した旨、被害状況、復旧等の措置および本人（個人情報により識別されることとなる特定の個人）への対応等について直ちに報告し、全国連会長の指示に従わなければならない。

５

補助事業者は、個人情報以外に、自ら収集または作成した個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）に基づいて取り扱うこととする。

（買物弱者対策事業にかかる事業実施期間終了後の事業状況報告）
第２７条

補助事業において、買物弱者対策に関する事業を実施した場合には、当該年度（平成２９年度）は補助事業実施期間終了日の翌日から年度末（平成３０年３月３１日）までの間、次年度（平成３０年度）以降５年間（平成３４年度まで）は４月１日から翌年３月３１日までの間について、それぞれ各年度ごとに、様式第１７による「小規模事業者持続化補助金に係る事業状況報告書」を作成し、各年度末から３０日以内に全国連会長に提出しなければならない。
（その他必要な事項）
第２８条

この要綱に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他の必要な事項は、全国連会長

が別に定める。
附 則
この要綱は、平成２８年１１月４日から施行する。
別表１（第４条関係）
補助対象経費の区分
機械装置等費、広報費、展示会等出展費、旅費、開発費、資料購入費、雑役務費、借料、専門家謝金、専門家旅費、車両購入費（買物弱者対策事業のみ）、委託費、外注費
別表２（第２１条関係）「小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として不適当な者」
補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内
および完了後において、下記のいずれかに該当する者(１) 法人等（個人または法人をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき、または法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
であるとき。
(２) 役員等が、自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用するなどしているとき。
(３) 役員等が、暴力団または暴力団員に対して、資金等を供給し、または便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、もしくは関与しているとき。
(４) 役員等が、暴力団または暴力団員であることを知りながら、これと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

様式および別紙一覧
様式第１
小規模事業者持続化補助金交付申請書
別紙１－１ 補助事業計画書（単独１事業者による申請の場合）
別紙１－２ 補助事業計画書（複数事業者による共同申請の場合）
別紙１－参考 補助対象経費
様式第２小規模事業者持続化補助金交付決定通知書

様式第３小規模事業者持続化補助金交付申請取下届出書

様式第４

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の内容・経費の配分の変更
承認申請書
経費の配分の変更

別紙２
様式第５

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の中止（廃止）申請書

様式第６

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の事故報告書

様式第７小規模事業者持続化補助金に係る補助事業遂行状況報告書

様式第８
別紙３
別紙４

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業実績報告書
支出内訳書
収益納付に係る報告書

様式第９
別紙５

賃金引き上げ状況報告書「時間換算額」算出根拠表

様式第10「雇用を増加させる取組」報告書

様式第11小規模事業者持続化補助金に係る補助金精算払請求書

様式第12

小規模事業者持続化補助金に係る補助金概算払い請求書＊「従業員の賃金を引き上げる取組を行う事業者」で、交付すべき補助金の額の仮確定の通知を受けた場合のみ適用

様式第13平成２９年度消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書

様式第14－１

取得財産等管理台帳

様式第14－２

取得財産等管理明細表

様式第15

取得財産の処分承認申請書

様式第16

産業財産権等取得等届出書

様式第17
別紙６

小規模事業者持続化補助金に係る事業状況報告書
車両運行日誌【一般型】（様式第１）
記入日：平成全国商工会連合会

会長

年

月

日

殿
郵便番号
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名

平成２８年度第２次補正予算
小規模事業者持続化補助金交付申請書
小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第６条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、下記のとおり申請します。
（注）２、５、６のみ漏れなくご記入ください記
１．補助事業の目的および内容（別紙１）補助事業計画書のとおり
２．補助事業の開始日および完了予定日（最長で平成 29 年 12 月 31 日まで）
交付決定日～平成年月日
３．補助対象経費（別紙１）補助事業計画書のとおり
４．補助金交付申請額（別紙１）補助事業計画書のとおり
５．補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）
（１）あり

／

（２）なし

＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。
該当事項：
６．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１）課税事業者／（２）免税事業者／（３）簡易課税事業者＊消費税の適用区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。
＊複数事業者による共同申請の場合には、税抜算定となりますので、選択不要です。

【一般型】（別紙１－１：単独１事業者による申請の場合）【様式第１：補助金交付申請書に添付】
補助事業計画書
名

称：

１．補助事業の内容
1．補助事業で行う事業名【必須記入】（30 文字以内で記入すること）
2．販路開拓等の取組内容【必須記入】（販路開拓等の取り組み内容を記入すること）

3. 業務効率化（生産性向上）の取組内容【任意記入】＊特になければ本欄は空欄のままご提出ください。

4．補助事業の効果【必須記入】※採択時に、「事業者名」および「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。
※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。

２．経費明細表【必須記入】
経費区分

内容・必要理由（１）補助対象経費合計（２）補助金交付申請額

経費内訳（単価×回数）（単位：円）
補助対象経費（税抜・税込）（１）×補助率 2/3 以内（円未満切捨て）※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬外注費」までの各費目を記入してください。
※（２）の上限は５０万円。ただし、「従業員の賃金を引き上げる取り組みを行う事業者」、「雇用を増加させる取り組みを行う事業者」、「買い物弱者対策の取り組み」、「海外展開の取り組み」のいずれかの場合は、上限１００万円。

※以下に該当する場合には、いずれか１つの□に☑（チェック）を入れてください
注）以下１．～４．は、複数の選択はできません（いずれか一つ）。

□ １．従業員の賃金を引き上げる取り組みを行う事業者（申請時に、様式６および必要書類の提出が、また、「事業者内最低賃金引き上げ確認期間」終了後に、「賃金引き上げ状況報告書」および必要書類の提出が必須です。）

□ ２．雇用を増加させる取り組みを行う事業者（実績報告書提出時に、「雇用を増加させる取り組み報告書」および被保険者縦覧照会回答票（写し）等の提出が必須です。）□ ３．買物弱者対策に取り組む事業者（申請時に、様式７および様式８の添付が必須です。）□ ４．海外展開の取り組みを行う事業者（「１．補助事業の内容」の「２．販路開拓等の取組内容」と「２．経費明細表」に、「海外展示会出展等事業」の記載が必要です。）
３．資金調達方法【必須記入】＜補助対象経費の調達一覧＞
区分
金額（円）
資金
調達先
1.自己資金
2.持続化補助金（※１）
3.金融機関か
らの借入金
4.その他
5.合計額
（※２）

＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)
区分
金額（円）
資金
調達先
2-1.自己資金
2-2.金融機関からの借入金2-3.その他※１

補助金額は、２．経費明細表（２）補助金交付申請額と一致させること。

※２

合計額は、２．経費明細表（１）補助対象経費合計と一致させること。

※３

補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、ご記入ください。

（１．から３．の各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加できます。）

【一般型】（別紙１－２：複数事業者による共同申請の場合）【様式第１：補助金交付申請書に添付】
補助事業計画書代表事業者名称：
１．補助事業の内容
1．補助事業で行う事業名【必須記入】（30 文字以内で記入すること）
2.販路開拓等の取組内容【必須記入】

3. 業務効率化（生産性向上）の取組内容【任意記入】＊特になければ本欄は空欄のままご提出ください。

4．共同事業について【必須記入】（１）共同で事業を実施する必要性（２）共同事業における参画小規模事業者の役割・取組（全ての参画事業者について記
入し、体制図も記載すること）

5．補助事業の効果【必須記入】※採択時に、「事業者名」および「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。
※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。

２．経費明細表【必須記入】＜個別の経費明細表＞※共同申請の場合は事業者ごとに、作成してください。
【代表事業者名称：】（単位：円）
経費区分
内容・必要理由
経費内訳
補助対象経費（単価×回数）（税抜）

補助対象経費小計額※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬外注費」までの各費目を記入してください。

【参画事業者名称（１者目）：
経費区分
内容・必要理由】
経費内訳（単価×回数）（単位：円）
補助対象経費（税抜）

補助対象経費小計額※３者以上の共同申請であれば、適宜、参画事業者の経費明細表を追加し記入してください。
※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬外注費」までの各費目を記入してください。

＜経費明細総括表＞
事業者名
補助対象経費小計額
代表事業者名称：（単位：円）
補助金交付申請額

参画事業者名称（１者目）：
合 計※３者以上の共同申請であれば、適宜、経費明細総括表の行数を増やし記入してください。
※各事業者の経費明細表の補助対象経費合計と一致するように記載してください。
※本事業全体の経費支出を記載してください。
※各事業者の補助金交付申請額は、補助対象経費小計額の３分の２以内（円未満切捨て）です。
※経費明細総括表に記載する補助金交付申請額の合計額は、以下の条件を確認のうえ、記入してください。
①「従業員の賃金を引き上げる取り組みを行う事業者」、「雇用を増加させる取り組みを行う事業者」、「買物弱者対策の取り組み」、「海外展開の取り組み」のいずれかの場合は、上限１００万円。
②複数の小規模事業者による共同実施の場合は、５０万円×小規模事業者数（最高５００万円）③複数の小規模事業者による共同実施の中で「従業員の賃金を引き上げる取り組みを行う事業者」、「雇用を増加させる取り組みを行う事業者」に該当する事業者がいる場合
５０万円×上記の取り組みに該当しない小規模事業者数＋
１００万円×上記のいずれかの取り組みに該当する小規模事業者数（最高５００万円）④「買物弱者対策の取り組み」、「海外展開の取り組み」のいずれかに該当する複数の小規模事業者による共同実施の場合は、
１００万円×小規模事業者数（最高５００万円）※補助対象経費合計額の３分の２が、当該共同申請全体の補助上限額を超える場合、各事業者の補助金交付申請額は、全ての事業者の補助率が同じになるように、各事業者の補助対象経費小計額に応じて、按分して算出します。

※以下に該当する場合には、該当する項目の□に☑（チェック）を入れてください。
注）同一事業者は、以下１．～４．は、複数の選択はできません（いずれか一つ）。

□ １．参画事業者のうち１者以上が「従業員の賃金を引き上げる取り組みを行う事業者」に該当。（申請時、様式６および必要書類の提出が、また、「事業者内最低賃金引き上げ確認期間」終了後に、「賃金引き上げ状況報告書」および必要書類の提出が必須です。）□ ２．参画事業者のうち１者以上が「雇用を増加させる取り組みを行う事業者」に該当。（実績報告書提出時に、「雇用を増加させる取り組み報告書」および被保険者縦覧照会回答票（写し）等の提出が必須です。）□ ３．買物弱者対策に取り組む事業者（申請時に、様式７および様式８の添付が必須です。）□ ４．海外展開の取り組みを行う事業者（「１．補助事業の内容」の「２．販路開拓等の取組内容」と「２．経費明細表」に、「海外展示会出展等事業」の記載が必要です。）
３．資金調達方法【必須記入】【代表事業者名称：＜補助対象経費の調達一覧＞
区分
金額（円）

】
資金
調達先

1.自己資金
2.持続化補助金（※１）
3.金融機関か
らの借入金
4.その他
5.合計額
（※２）
【参画事業者名称（１者目）：】＜補助対象経費の調達一覧＞
区分
金額（円）
資金
調達先
1.自己資金
2.持続化補助金（※１）
3.金融機関か
らの借入金
4.その他
5.合計額
（※２）

＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)
区分
金額（円）
資金
調達先
2-1.自己資金
2-2.金融機関からの借入金2-3.その他＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)
区分
金額（円）
資金
調達先
2-1.自己資金
2-2.金融機関からの借入金2-3.その他※１

補助金額は、２．経費明細表「補助金交付申請額」と一致させること。

※２

合計額は、２．経費明細表「補助対象経費小計額」と一致させること。

※３

補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、ご記入ください。

※４

共同申請の場合は補助事業者ごとに作成してください。３者以上の共同申請であれば、適宜、資金調達方法の表を増やして記入

してください。

（１．から３．の各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加できます。）

（別紙１－参考）

小規模事業者持続化補助金＜一般型＞
経費区分

補助対象経費内容

１．機械装置等費

事業の遂行に必要な機械装置等の購入に要する経費

２．広報費

パンフレット・ポスター・チラシ等を作成するため、および広報
媒体等を活用するために支払われる経費

３．展示会等出展費

新商品等を展示会等に出展または商談会に参加するために要する
経費

４．旅費

事業の遂行に必要な情報収集（単なる視察・セミナー研修等参加は除く）や各種調査を行うため、および販路開拓（展示会等の会
場との往復を含む）等のための旅費

５．開発費

新商品の試作品や包装パッケージの試作開発にともなう原材料、設計、デザイン、製造、改良、加工するために支払われる経費

６．資料購入費

事業遂行に必要不可欠な図書等を購入するために支払われる経費

７．雑役務費

事業遂行に必要な業務・事務を補助するために補助事業期間中に臨時的に雇い入れた者のアルバイト代、派遣労働者の派遣料、交通費として支払われる経費

８．借料

事業遂行に直接必要な機器・設備等のリース料・レンタル料として支払われる経費

９．専門家謝金事業の遂行に必要な指導・助言を受けるために依頼した専門家等に謝礼として支払われる経費

10．専門家旅費事業の遂行に必要な指導・助言等を依頼した専門家等に支払われる旅費

11．車両購入費

買物弱者対策に取り組む事業で、買物弱者の居住する地区で移動販売、宅配事業等をするために必要不可欠な車両の購入に必要な経費

12．委託費上記１．から 11．に該当しない経費であって、事業遂行に必要な業務の一部を第三者に委託（委任）するために支払われる経費（市場調査等についてコンサルタント会社等を活用する等、自ら実行することが困難な業務に限ります。）

13．外注費上記１．から 11．に該当しない経費であって、事業遂行に必要な業務の一部を第三者に外注（請負）するために支払われる経費（店舗の改装等、自ら実行することが困難な業務に限ります。）

（様式第２）＜10桁管理番号＞
平成

発番
年

月

号
日

殿
※共同申請の場合は連名

全国商工会連合会
会長

印

平成２８年度第２次補正予算
小規模事業者持続化補助金交付決定通知書
小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第６条第１項の規定により、平成年月 日付けで申請のありました小規模事業者持続化補助金については、次のとおり交付することを決定しましたので、同要綱第７条第３項の規定により通知します。

１．補助金の交付の対象となる事業の内容は、平成年 月 日付けで申請のあった、小規模事業者持続化補助金交付申請書（以下「申請書」という。）記載のとおりとする。
２．補助対象経費および補助金の額は、次のとおりとする。ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助対象経費および補助金の額については、別に通知するところによるものとする。
補助対象経費
補助金の額

金
金

円
円

＜内訳＞ ※共同申請でない場合、内訳欄は削除（申請者名）＜代表者＞
補助対象経費
金
円
補助金の額
金
円
（申請者名）＜共同事業者１＞
補助対象経費
金
円
補助金の額
金
円
３．補助金の額の確定は次によるものとする。
補助金の確定額は、補助対象経費の実支出の２／３または配分された補助金の額のいずれか低い額とする。
ただし、補助上限額引き上げの適用を予定している補助事業者において、補助金の額の確定時に補助上限額引き上げの適用要件を満たしていないと判断される場合には、上記２．記載の金額に関わらず、補助上限額引き上げの適用なく補助金の額が確定される。

４．小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞（以下「交付要綱」という。）第１０
条第１項ただし書に規定する「別に定める軽微な変更」とは、次の各号に定める場合の変更をいう。
（１）補助目的の達成に支障をきたすことなく、かつ、事業能率の低下をもたらさない
事業計画の細部を変更する場合。
（２）補助事業の経費の配分
交付要綱の別表１（第４条関係）に記載された「補助対象経費の区分」相互間において、いずれか低い方の２０％以内の変更をしようとする場合。
５．補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律および同法施行令、
経済産業大臣の定める「小規模事業者販路開拓支援事業費補助金交付要綱」、および交付要綱で定めるところに従わなければならない。
６．補助金に係る消費税および地方消費税相当額については、交付要綱の定めるところにより、消費税および地方消費税に係る仕入控除税額が明らかになった場合には、当該消費税および地方消費税に係る仕入控除税額を減額すること。

【一般型】（様式第３）

平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名

平成２８年度第２次補正予算
小規模事業者持続化補助金交付申請取下届出書
平成年 月 日付けで交付決定通知のあった小規模事業者持続化補助金の交付の申請は、下記のとおり取り下げることとしたので、小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第８条の規定に基づき届け出ます。
記
１．補助事業の名称

２．交付申請の取下理由【一般型】（様式第４）
平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名

平成２８年度第２次補正予算 小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の内容・経費の配分の変更承認申請書
平成年 月 日付けで交付決定通知のあった上記補助事業を下記のとおり変更したいので、小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第１０条第１項の規定により承認を申請します。
記
１．変更の理由

２．変更の内容
経費の配分の変更については、（別紙２）「経費の配分の変更」のとおり

（別紙２）【様式第４：補助事業の内容・経費の配分の変更承認申請書に添付】
経費の配分の変更
経費区分（単位：円）
補助対象経費
金額

変更前

変更後

１．機械装置等費
２．広報費
３．展示会等出展費
４．旅費
５．開発費
６．資料購入費
７．雑役務費
８．借料
９．専門家謝金
10．専門家旅費
11．車両購入費
12．委託費
13．外注費合計

補助金額(補助対象経費合計の2/3以内)※変更前の補助金額を上限とする。
※共同申請の場合は補助事業者ごとに作成すること。

【一般型】（様式第５）
平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・
氏名印※共同申請の場合は連名

平成２８年度第２次補正予算小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の中止（廃止）申請書
平成年 月 日付けで交付決定通知のあった上記補助事業を下記のとおり中止（廃止）したいので、小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第１３条の規定により承認を申請します。
記
１．中止（廃止）の事業名

２．中止（廃止）の理由

３．補助事業中止の期間（廃止の時期）

【一般型】（様式第６）
平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名

平成２８年度第２次補正予算小規模事業者持続化補助金に係る補助事業の事故報告書
小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第１４条の規定に基づき、下記のとおり
報告します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
小規模事業者持続化補助金事業（平成年 月 日交付決定）
２．補助金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）
３．事故の原因および内容
４．事故に係る金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）
５．事故に対して取った措置
６．業務の遂行と完了日の予定
７．事故が業務に及ぼす影響【一般型】（様式第７）
平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名

平成２８年度第２次補正 小規模事業者持続化補助金に係る補助事業遂行状況報告書
小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第１５条の規定に基づき、下記のとおり
報告します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
小規模事業者持続化補助金事業（平成年 月 日交付決定）
２．補助金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）
３．実施した補助事業の概要（１）事業者名（２）事業名（３）事業の概要
ⅰ）具体的内容ⅱ）本事業の進め方イメージ（４）●月末現在の実施状況（①当初計画の内容、②当初計画の実施状況、③直面した課題とその対応状況、の３点について記入）（５）●月末現在の事業経費の状況
・支出内訳書（別紙）（６）本補助事業がもたらす効果等（７）本補助事業の推進にあたっての改善点、意見等

【一般型】（様式第８）
平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名

平成２８年度第２次補正予算 小規模事業者持続化補助金に係る補助事業実績報告書
小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第１６条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
小規模事業者持続化補助金事業（平成年 月 日交付決定）
２．事業期間
開始
終了

平成
平成

年
年

月
月

日
日

３．実施した補助事業の概要（１）事業者名（２）事業名（３）事業の具体的な取組内容（４）事業成果（概要）（５）事業経費の状況
・支出内訳書（別紙３）（６）本補助事業がもたらす効果等（７）本補助事業の推進にあたっての改善点、意見等

４．「従業員の賃金を引き上げる取り組み」について（該当者のみ）＊「従業員の賃金を引き上げる取り組み」により５０万円を超える補助金の交付を受けようとする場合は、下欄にチェックを付したうえで、以下、記載してください。
（共同申請の場合は、本件に該当する参画事業者ごとに記載）□該当する※共同申請の場合、本件に該当する参画事業者名（注）共同申請で、本件に該当する参画事業者が複数ある場合は、以下の表を該当事業者分追加（コピー）し、それぞれの参画事業者ごとに記載してください。

【該当事業者名：】(共同申請で、本件に該当する参画事業者が複数ある場合のみ記入)○事業者内最低賃金引き上げ確認期間（６か月）の設定期間
平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

（注）「事業者内最低賃金引き上げ確認期間」の始期は、
1)「１．
」の「交付決定日」以前に実際の引き上げ実施の場合：交付決
定日が始期（ここから６か月間）
2)「１．
」の「交付決定日」後に実際の引き上げ実施の場合：実際の引き上げ実施日が始期（ここから６か月間）となります。

○事業者内最低賃金引き上げ確認期間経過後に提出いただく①「賃金引き上げ状況報告書」（様式第９）②引き上げ後の事業者内最低賃金額を追記または記載した就業規則等③賃金支払い対象者全員に係る賃金台帳の写し（事業者内最低賃金引き上げ確認期間のもの）④「時間換算額」算出根拠表（別紙５）＊月給制の対象労働者がいる場合の提出時期について（いずれか該当するものに○）（）この実績報告書に添付して提出しています。
（）事業者内最低賃金引き上げ確認期間が終了していないため、後日、期間終了後速やかに提出します。
（提出予定日： 平成年月日）

５．「従業員の雇用を増加させる取り組み」について（該当者のみ）「雇用を増加させる取組」により５０万円を超える補助金の交付を受けようとする
場合には、①「雇用を増加させる取り組み報告書」（様式第１０）②「被保険者縦覧照会回答票または事業所別被保険者記録一覧表」（公募開始日の前日からの期間のもので、事業完了日以後に管轄する年金事務所から発行を受

けたもの）の写し③当該新規雇用者にかかる「労働者名簿」の写しのすべてを、この実績報告書に添付して提出してください。
（共同申請の場合は、本件に該当する参画事業者ごとに必要）（別紙３）【様式第８：実績報告書に添付】
支出内訳書
事業者名：
番

号：
（単位：円）

経費区分
１．機械装置等費
２．広報費
３．展示会等出展費
４．旅費
５．開発費
６．資料購入費
７．雑役務費
８．借料
９．専門家謝金
10．専門家旅費
11．車両購入費
12．委託費
13．外注費

補助対象経費

補助対象経費合計（上記 1.～13.の合計）（１）補助対象経費合計の３分の２の金額（円未満は切り捨て）（２）交付決定通知書記載の補助金の額（計画変更で補助金の額を変更した場合は変更後の額）（３）補助金額（（１）または（２）のいずれか低い額）（４）収益納付額（控除される額）
交付を受ける補助金額（精算額）（３）－（４）※収益納付がある場合には、補助金の確定額から納付分が減額されて精算されます。
（別紙４の納付額（F）に記載がある場合は、「収益納付額（控除される額）」の欄に、別紙４の納付額（F）を記入）※共同申請の場合は、補助事業者ごとに作成すること。

（別紙４）【様式第８：実績報告書に添付】
収益納付に係る報告書
平成 年 月 日付けをもって交付決定の通知があった上記の補助事業に関し、補助事業の実施期間内における事業化等の状況について、小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第２５条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
補助事業の実施結果の事業化等の有無
１．補助事業の実施結果の事業化
２．産業財産権等の譲渡または実施権の設定
３．その他補助事業の実施により発生した収益

有
有
有

無
無
無
（単位：円）

計画名

補助金額（A） 補 助 対 象 経 費（B）補助事業に係収入額（Ｄ）

る収益額（C）

除外額（Ｅ）

納付額（Ｆ）

収入額

除外額【記載注意事項】（１）１．～３．においてすべて「無」の場合には、上記欄への記入は不要。
（２）「補助金額（Ａ）」は、別紙３の支出内訳書に記載の補助金額をいう。
（３）「補助事業対象経費（Ｂ）」とは、別紙３の支出内訳書に記載の補助対象経費合計をいう。
（４）「補助事業に係る収益額（Ｃ）」とは、補助事業期間における当該事業の収益額をいう。
（５）「除外額（Ｅ）」とは、別紙３の補助対象経費をいう。
収益額（Ｃ）＝補助事業の収入額（Ｄ）－除外額（Ｅ）
なお、（Ｃ）がゼロまたはマイナスの場合には、（Ｃ）にゼロと記載する。
（６）納付額（Ｆ）＝収益額（Ｃ）×補助金額（Ａ）／補助対象経費（Ｂ）
なお、収益があがっていない場合には、（Ｆ）にゼロと記載する。

（注）補助事業に係る収益額等の算定に必要な資料を添付すること。
（注）共同申請の場合は、補助事業者ごとに作成すること。

【一般型】（様式第９）＜10 桁管理番号＞
平成
全国商工会連合会

年

月

日

会長 殿
住
名

所
称

代表者の役職・氏名

印※該当する場合のみ、補助事業者ごとに作成

賃金引き上げ状況報告書
１．事業者内最低賃金 の引き上げ結果について①賃金計算期間②賃金支払日③実際の引き上げ実施年月日④引き上げ額

平成

年

月

日

円（Ｂ．－Ａ．の金額）
Ａ．引き上げ前の事業者内最低賃金：
Ｂ．引き上げ後の事業者内最低賃金：円
円⑤引き上げ率 （ ④ の 「 引き 上 げ額 」 ÷④の 「 Ａ ．引 き 上げ 前 の事業 者 内 最低 賃 金」 × 100）【４％以上であることが、補助上限額引き上げの 条件です。】％⑥事業者内最低賃金引き上げ確認期間（６か月間）
平成
年
月
日～平成
年

月

日

（注）「事業者内最低賃金引き上げ確認期間」の始期は、
1)「交付決定日」以前に実際の引き上げ実施の場合：交付決定日
2)「交付決定日」後に実際の引き上げ実施の場合：実際の引き上げ実施日となります。

２．事業者内最低賃金引き上げ実施後の支払賃金の状況について○「事業者内最低賃金引き上げ 確認期間」内に申請者が雇用していた者全員（同期間終了前に雇用関係が終了した者も含みます）について、「対象労働者」と「対象外の者」 のいずれかの 欄 に 記入 し てく だ さい。
○「対象労働者」については、それぞれ、 同期間内の賃金支払い額をもとに、同期間内で最も低 い 時 間当 た り賃 金 額（時 間 給 また は 時間 換 算額） を 記 入し て くだ さ い。
○「対象労働者」ごとに、「事業者内最低賃金引き上げ確認期間」内のすべての賃金支払い時において、時間当たり賃金額（時間給または時間換算額） が、上記１．④－Ｂ．に記載された「引き上げ後の事業者内最低賃金」 以上であることが必要です。すべて「引き上げ後の事

業者内最低賃金」以上であれば、 それぞれ右欄「引き上げ後の事業者内最低賃金以上」に○印 を 付 して く ださ い 。
＊ 【 対象 労 働者】 全 員 につ い て、 右 欄「 引 き 上 げ後 の 事業 者 内最低 賃 金 以上 」 に○ 印 が付
さ れ て いる 状 況で あ ること が 、 補助 上 限額 引 き上げ の 条 件で す 。
＊ 「 対象 労 働者」 ・ 「 対象 外 の者 」 の区分 や 、 時間 当 たり 賃 金額の 算 出 方法 等 は、 公 募要
領 P.49 参照【対象労働者】＜

名＞
性

氏名

別

生年月日

採 用 年 月日時 間 給 また は時 間 換 算額 (円 )引 き 上 げ後 の事 業 者 内最 低
賃金以上

＊ 月給 制 の「 対 象労働 者 」 がい る 場合 に は、別 紙 ５ （時 間 換算 額 算出根 拠 表 ）を 添 付。
＊ 該 当者 が 多く 書 ききれ な い 場合 は 、欄 を 追加（ コ ピ ー） し てく だ さい（ 以 下 同様 ） 。

【対象外の者】＜

名＞＊添付の賃金台帳記載者のうち、対象外となる者について記入してください。
対 象 外 とな る 理由 （ いずれ か 該 当す る もの に ○）氏名

①役員

② 個 人 事業 主 の ③ 最 低 賃金 法
家 族 専 従者

第 ７ 条 適用 者

④ 産 休 、休 職 、育 児 ・介
護 休 業 その 他

３．その他報告事項○ 「 補 助金交付 決定日の 前日から 起算して６ か月前の 日」から「 事業者内 最低 賃金
引き上げ確認期間」終了日（＝「補助金交付決定日」または「事業者内最低賃金
引き上げ実施日」のいずれか遅い日から６か月後の日 ）までの間の解雇等の状況（ 解 雇 等が 行 われ た 場合、 そ の 日付 お よび 内 容を記 載 し てく だ さい 。 解雇等 が 行 われ て いな い
場 合 に は、 「 なし 」 とご記 入 く ださ い ）＊「解雇等」とは、（１）解雇（天災事変その他やむを得ない事由のために事業の継続が不可能となった場合、または、
労 働 者 の 責 め に 帰 す べ き 事 由 に 基 づ い て 解 雇 し た 場 合 を 除 き ま す 。こ の 場 合 も 、そ の 内 容 を 記 載
してください。）のほかに、

（ ２ ）そ の 者 の 非 違 に よ る こ と な く 勧 奨 を 受 け て 労 働 者 が 退 職 し た 場 合 、ま た は 、主 と し て 企 業 経 営
上 の 理 由 に よ り 退 職 を 希 望 す る 労 働 者 の 募 集 を 行 っ た 場 合 に お い て 、労 働 者 が こ れ に 応 じ た 場 合 、（３）申請者が常時使用するいずれかの労働者の「時間当たり賃金額」を引き下げた場合（ ４ ）所 定 労 働 時 間 の 短 縮 ま た は 所 定 労 働 日 の 減 少（ 天 災 事 変 そ の 他 や む を 得 な い 事 由 の た め に 事 業の 正 常 な 運 営 が 不 可 能 と な っ た 場 合 、ま た は 、法 定 休 暇 の 取 得 そ の 他 労 働 者 の 都 合 に よ る 場 合 を除 く 。）を 内 容 と す る 労 働 契 約 の 変 更 を 行 う こ と に よ り 、申 請 者 が 常 時 使 用 す る い ず れ か の 労 働者について、労働契約変更前よりも賃金額を引き下げた場合を指します。

＊この期間内に、いずれかの労働者に対して「解雇等」が行われた場合、たとえ事業者内最低賃金引き上げを実施したとしても、基本的に、補助上限の引き上げ対象となりません。

【本報告書提出時の添付書類（必須）】
本報告書に、以下の２点の書類を添付してください。
（１）引き上げ後の事業者内最低賃金額を追記 または記載した就業規則等（２）賃金支払い対象者全員に係る賃金台帳の写し（事業者内最低賃金引き上げ
確認期間のもの）＊月給制の「対象労働者」がいる場合には、別紙５（時間換算額算出根拠表）を添付。

（様式第９・別紙５）

賃金台帳に「時間給」の記載がなく、「時間換算額」を算出する場合の算出根拠表【月給制のケース】＊月給制の「対象労働者」がいる場合には、「月給制の対象労働者」全員分について、「時間換算額」算出の根拠資料として以下の表に記入のうえ、「様式第９」および賃金台帳、引き上げ後の事業者内最低賃金額を追記または記載した就業規則等に添付して提出してください。
注：（１）該当する「月給制の対象労働者」ごとに、「事業者内最低賃金引き上げ確認期間」内の最も「時間換算額」が低額となる賃金支払い時のもの（１回）を、それぞれ記入してください。
（２）「月平均所定労働時間数」（Ｂ）の算出方法は、【「対象期間（事業者内最低賃金引き上げ確認期間（６か月間））の合計所定労働日数」×「１日当たりの所定労働時間数」÷６（か月）】となります。
氏名

時間換算入対象となる構成要素

生年月日

算額を

一般名称

採用年月日

算出す

・職務手当

休日出勤手当・保険料等の控る賃金

その他

深夜勤務手当

除前の額

対象月

基本給

算入対象でない構成要素
役職手当

計(Ａ)

時間外勤務手当・

通勤手当

家族手当

精皆勤手当

計

支給額合計

月平均所定

時間換算額

＊所得税や社会

労働時間数

【Ａ／Ｂ】

(Ｂ)

＊この額を「様式第９」の「時間

台帳上の名称

給または時間(複数の場合す換算額」欄に転べて列挙し、合記

算額を記入)

【一般型】（様式第１０）＜10 桁管理番号＞
平成
全国商工会連合会

年

月

日

会長 殿
住

所

名
称
代表者の役職・氏名

印※該当する場合のみ、補助事業者ごとに作成「雇用を増加させる取組」報告書
１．「新たな雇用」について＊公募開始日（平成 28 年 11 月 4 日）以降、作成した経営計画・補助事業計画の実行を目的として新たに雇用した従業員について、以下のとおり報告します。
注 １ ： 添付 の 「労 働 者名簿 の 写 し」 記 載の 者 であり 、 か つ、 「 『被 保 険者縦 覧 照 会回 答 票』
ま た は『事 業 所別 被 保険者 記 録 一覧 表 』の 写 し」（ 以 下「被 保 険者 縦 覧照会 回 答 票等 」と い う 。） の 「被 保 険者氏 名 」 の左 側 に、 朱 書きで ◎ を 記載 し てい る 者
注 ２ ： 該当 者 が複 数 名いる 場 合 には 、 以下 の 表を追 加 （ コピ ー ）し 、 該当者 ご と に記 載

（１）該当する従業員（被保険者）の氏名：（２）（１）の従業員の雇用年月日（＊労働者名簿記載の「雇用年月日」）
注．公募開始日よりも前の場合は、補助上限額引き上げの対象外
：平成
年
月
日
（３）（１）の従業員の厚生年金保険・健康保険の被保険者資格取得日（＊被保険者縦覧照会回答票等から転記）
：平成
年
月
日
⇒（３）の日付が（２）の日付と異なる場合、その理由を記入（４）補助事業完了日（＊補助事業実績報告書（様式第８）記載の「事業期間終了日」） ：平成年月日（５）少なくとも（４）の補助事業完了日現在、（１）の従業員の雇用が、（２）の雇用年月日以降、継続しているか
注．継続していない場合は、補助上限額引き上げの対象外： □継続している □継続していない

２．「従業員数の純増」に ついて＊補助事業完了日時点で、公募開始日の前日（平成 28 年 11 月 3 日）よりも、当社全体の従業員（＝狭義の社会保険（厚生年金保険・健康保険）の被加入者である従業員）の総数が純増していることについて、以下のとおり報告します。
注 １：添 付 の「『 被 保険者 縦 覧 照会 回 答票 』ま たは『 事業 所 別被 保 険者 記録 一 覧 表』の写 し 」（ 以 下 「被 保 険者 縦 覧照会 回 答 票等 」 とい う 。）の 「 被 保険 者 氏名 」 の左側 に 、 朱書
き で ◎ 、○ 、 ×の い ずれか を 記 載し て いる 者 が対象（１）公募開始日の前日（平成 28 年 11 月 3 日）時点の全従業員数（＊被保険者縦覧照会回答票等に朱書きした○および×記載の人数）：
名（２）補助事業完了日（＊補助事業実績報告書（様式第８）記載の「事業期間終了日」） ：平成年月日（３）（２）の補助事業完了日時点の全従業員数（＊被保険者縦覧照会回答票等に朱書きした◎および○の人数）：
名（４）「公募開始日の前日」時点の従業員数と「補助事業完了日」時点の従業員数との比較（純増の状況）
注．1 名以上の純増をしていない場合は、補助上限額引き上げの対象外：

名純増（＝「（３）の人数」－「（１）の人数」）⇒（４）の純増人数が「０名」またはマイナスとなった場合、その理由を記入【本報告書提出時の添付書類（必須）】
本報告書に、以下の２点の書類を添付してください。
（１）所管する年金事務所から取得した「『被保険者縦覧照会回答票』または『事業所別被保険者記録一覧表』等（名称等は年金事務所により異なります）の写
し」＊ 以 下 の内 容 をす べ て満た し て いる こ とが 必 要。
① 補 助事 業 完了日 以 後 に発 行 を受 け たもの② 公 募開 始 日の前 日 （ 平成 28 年 11 月 3 日 ） も しく は それ 以 前から の 期 間の も の③ 最 低限 、 「雇用 者 氏 名」 「 資格 取 得日」 「 資 格喪 失 日」 の 項目が あ る もの
④ 期 間内 の 被保険 者 全 員（ 途 中で 退 職等に よ り 資格 喪 失し た 者を含 む ） の記 載 があ る もの

（２）上記１．に該当する「新たに雇用した者」にかかる「労働者名簿」（労働基準法第 107 条により、全労働者についての作成・保存が事業主に義務付けられている書類）の写し【一般型】（様式第１１）
平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名

平成２８年度第２次補正予算 小規模事業者持続化補助金に係る補助金精算払請求書
小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第１８条第２項の規定に基づき、補助金を下記のとおり請求します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
小規模事業者持続化補助金事業（平成年 月 日交付決定）
２．請求金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）
円
うち（補助事業者名）＜代表事業者＞の請求金額（補助事業者名）＜共同事業者１＞の請求金額円
円

３．振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号および預金の名義（カタカナ）＊以下の５項目（カタカナの名義含む）が記載された当該口座の預金通帳のページのコピーを添付すること。
振 込 先 金 融 機 関 名：
金融機関コード（４桁）：
支店
名：
支 店 コ ー ド （ ３ 桁 ）：預 金 の 種 別：口座番
号：
預 金 の 名 義 ( カ タ カ ナ )：※共同申請の場合には補助事業者ごとに振込先情報等を記載すること。

【一般型＊「従業員の賃金を引き上げる取り組み」を行う補助事業者で、仮確定の通知を受けた者のみ 】（様式第１２）
かる】平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名

平成２８年度第２次補正予算小規模事業者持続化補助金に係る補助金概算払請求書
小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第１８条第３項の規定に基づき、補助金を下記のとおり請求します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
小規模事業者持続化補助金事業（平成年 月 日交付決定）
２．請求金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）
円
うち（補助事業者名）＜代表事業者＞の請求金額（補助事業者名）＜共同事業者１＞の請求金額円
円

３．振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号および預金の名義（カタカナ）＊以下の５項目（カタカナの名義含む）が記載された当該口座の預金通帳のページのコピーを添付すること。
振 込 先 金 融 機 関 名：
金融機関コード（４桁）：
支店
名：
支 店 コ ー ド （ ３ 桁 ）：預 金 の 種 別：口座番
号：
預 金 の 名 義 ( カ タ カ ナ )：※共同申請の場合には補助事業者ごとに振込先情報等を記載すること。

【一般型】（様式第１３）
平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名

平成２９年度消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書
小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第１９条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助金額（全国連会長が確定通知書により通知した額）円
２．補助金の確定時における消費税および地方消費税に係る仕入控除税額円
３．消費税および地方消費税の確定に伴う補助金に係る消費税および地方消費税に係る仕入控除税額円
４．補助金返還相当額（３－２）
円（注）１）別紙として積算の内訳を添付すること。
２）課税事業者の場合であっても、単純に補助金の８％相当額が消費税および地方消費税に係る仕入控除による減額等の対象額ではない。

【一般型】＜10桁管理番号＞（様式第１４－１）

取得財産等管理台帳（単位：円）
区分
規格
財産名

数量

単価

金額

取得
年月日

保管場所

備考

（注）１．対象となる取得財産等は、取得価格または効用の増加価格が小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第２３条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えない。ただし、単価が異なる場合には区分して記載のこと。
３．取得年月日は、検査を行う場合は検収年月日を記載のこと。
４．共同事業の場合は、記載する財産ごとに、「備考」欄に所有者名を記載のこと。

【一般型】＜10桁管理番号＞（様式第１４－２）

取得財産等管理明細表（単位：円）
区分
規格
財産名

数量

単価

金額

取得
年月日

保管場所

備考

（注）１．対象となる取得財産等は、取得価格または効用の増加価格が小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第２３条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えない。ただし、単価が異なる場合には区分して記載のこと。
３．取得年月日は、検査を行う場合は検収年月日を記載のこと。
４．共同事業の場合は、記載する財産ごとに、「備考」欄に所有者名を記載のこと。

【一般型】（様式第１５）平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名

印※該当する場合のみ、補助事業者ごとに申請

取得財産の処分承認申請書
小規模事業者持続化補助金により取得した財産を、下記のとおり処分したいので、小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第２３条第３項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．品目および取得年月日

２．取得価格および時価３．処分の方法

４．処分の理由【一般型】（様式第１６）平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名

印※該当する場合のみ、補助事業者ごとに申請

産業財産権等取得等届出書
小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第２４条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業計画の名称
２．交付決定日
３．開発項目
４．出願国
５．出願に係る工業所有権の種類
６．出願日
７．出願番号
８．出願人
９．代理人
１０．優先権主張

【一般型】（様式第１７）平成
全国商工会連合会

会長＜10桁管理番号＞
年
月
日

殿
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名

平成年度小規模事業者持続化補助金に係る事業状況報告書

小規模事業者持続化補助金交付要綱＜一般型＞第２７条の規定に基づき、下記のとおり
報告します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
小規模事業者持続化補助金事業（平成年 月 日交付決定）
２．報告する期間
開始
平成
終了
平成

年
年

月
月

日
日

３．実施した事業の概要（１）事業者名（２）事業名（３）事業の具体的な取組内容（４）事業成果（概要）（５）車両運行日誌（別様式）＊自動車等の車両を購入し、補助対象経費とした場合のみ（６）本事業がもたらす効果等（７）本事業の推進にあたっての改善点等

（別紙６）【様式第１７：事業状況報告書に添付】
管理者

車両運行日誌

印
平成

年

月分

所属

No

日付

前月繰り越しメーター
車両番号

時間

使用者

㎞

車両名
出発時
メーター

入庫時
メーター

走行距離

1

～

㎞

2

～

㎞

3

～

㎞

4

～

㎞

5

～

㎞

6

～

㎞

7

～

㎞

8

～

㎞

9

～

㎞

10

～

㎞

11

～

㎞

12

～

㎞

13

～

㎞

14

～

㎞

15

～

㎞

16

～

㎞

17

～

㎞

18

～

㎞

19

～

㎞

20

～

㎞

使用目的

運行場所

備考