Year

Obstetric and Gynecologic Inquiry Form 産婦人科問診票

20年Month Day
月日

It is very important to know your medical history and state of health. All information given here is strictly confidential.
あなたの既往症と体調を事前に把握しておく事は大切な事です。以下の項目にお答え下さい。個人情報の秘匿は守られます。

General Patient Information 患者の情報
フリガナ：

Last name 姓First name(s) 名

Nationality 国籍
Date of Birth 生年月日

Language(s) 言語
Year:

Month:

Addressin Japan
日本での住所Day:

Occupation 職業
Phone number 電話
E-mail/fax メール・ファックス

Chief Complaint(s) 主訴

If none, go to next section

Pregnancy or possible pregnancy
妊娠又は妊娠の可能性Sterility 不妊症
Infection (possible sexually transmitted disease)
感染症（性感染症）

Irregular periods or irregular vaginal bleeding
生理不順又は不正出血

Stomachache 腹痛

Vaginal discharge おりものOther (please write) 他
How long have you had this? どのくらい？

hour(s) 時間

I wish to have... 以下の受診希望

If none, go to next section

Contraceptive medicine 避妊薬
A regular checkup 定期健診
A Pap (vaginal) smear がん検診

day(s) 日間

A gynecological checkup referral
婦人科医への紹介

week(s) 週間

month(s) ヶ月year(s) 年間

An abortion 人工流産
A check to determine the cause of my anemia貧血の原因チェック

A sterility test 不妊症の検査

Other (please write) 他

Menstrual Period 生理に関する質問
Are you in your menopause? 更年期ですか No

Go to next section

Yes

Have your periods been regular? 順調ですか NoYes

When was your last period? 最終月経は Month:

月 Day:

Volume of period 生理の量は Heavy

多い Normal

Frequency of periods: 周期はdays 日毎

Duration of each period: 持続期間は About日

普通 Light

Every

少ない

days 約〜日

Do you have period cramps? 生理痛は No

Yes

Please write anything else you want to consult the doctor about. 医師に相談したい事はPregnancy History 妊娠歴
Number of times pregnant 妊娠回数回

Number of miscarriages 自然流産

Have you had an ectopic pregnancy? 子宮外妊娠 No回

Number of abortions 人工流産

回

Yes

Have you given birth? 分娩の経験
No
Yes
How many times? 何回？
Are you currently breastfeeding? 今、授乳中ですか
Did you have any complications? 異常分娩 NoNo
Yes

Yes
Please give details: 詳細を書いて下さい

Pap Smear がん検診
Have you had Pap smear? 受けた事はありますか No

YesTime of last test: いつが最後の検査

Year

年 Month月

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F. Sakao & R. Conroy 2013 産婦人科問診票 ページ１

Illness and Surgical History 既往歴、手術歴Please select any illnesses you have had. 該当する疾患に印をつけて下さい
High blood pressure 高血圧

Kidney disease 腎臓病

Convulsions or Epilepsy けいれん･てんかん

Diabetes 糖尿病

Liver disease 肝臓病

Tuberculosis 結核

Heart disease 心疾患

Thyroid problems 甲状腺異常

Hepatitis B or C B/C型肝炎

Cerebrovascular disease 脳血管疾患

Asthma 喘息

HIV エイズ

Other (please write) 他
Have you had any operations before? 手術暦
No
Yes
What? 何の手術
Have you had a blood transfusion? 輸血暦
NoYes
What was it for? 何の為Do you tend to bleed much? 出血傾向 NoYes

Not sure

わからないFamily History 家族歴
Please select any illnesses your immediate family have had. 親族でのHigh blood pressure 高血圧

Kidney disease 腎臓病

Cancer 癌

Diabetes 糖尿病

Liver disease 肝臓病

Hereditary diseases 遺伝子関連疾患

Other (please write) 他

Allergies アレルギー
Have you ever been allergic to anything? (medicine, food, other) アレルギーの有無（薬、食べ物、他）
No
Yes
What? 何にHave you had side effects caused by medicine? 薬の副作用の有無
No
Yes
Which medicine? 薬名Have you had problems after having a local or general anesthetic? 全身又は局所麻酔歴
No
Yes
What? 何にMedication 薬
Are you currently taking contraceptive pills? 避妊用のピルを服用していますか NoYes

Are you currently taking any other prescribed or over-the-counter medicine(s)? 今、他の処方薬又は売薬を服用していますかNo
Yes
Which medicine(s)? 何の薬をBufferin
Aspirin
Warfarin ('Coumadin,' 'Warfilone,' 'Marevan')
Other: Please write the medicine name(s). 薬名を具体的に書いて下さい
Why are you taking it/them? 何の為

Alcohol and Tobacco お酒とタバコ
Do you regularly drink alcohol? お酒を定期的に飲みますかNo
Yes
How much in 1 week? 週にどのくらい？
Do you smoke? タバコは吸いますかNoYes
How many a day? 一日に本

Did you smoke before? 以前に吸ったことありますかNo
Yes
How many a day? 一日に本

1 beer (500ml)

1 glass of wine

1 measureof spirits

ビール５００ｍｌ

グラスワインリキュール

How long have you smoked? どのくらいWhen did you stop? いつやめましたか

Other: その他

months ヶ月間years 年間

months ago ヶ月前

years ago 年前Treatment Preferences and Medical Fees 治療の希望と医療費
Do you have Japanese Health Insurance or private medical insurance? 日本の保険証又は他の私的医療保険証をお持ちですかNo
Yes
Do you only want treatment covered by the insurance? 保険を使える治療だけを希望しますか No
Yes
Do you only want treatment for your main problem? 現在困っている問題の治療のみ希望しますかNoYesNot sure
わからない

Please return this form. Thank you.

Not sure
わからない

F. Sakao & R. Conroy 2013 産婦人科問診票 ページ２