別記第１号様式（第５条関係）年月日

公益財団法人 東京市町村自治調査会
理事長 様
団 体 名
代表者氏名
郵便番号
住所

電話番号
活 動 支 援 団 体 助 成 申 請 書
広 域 的 市 民 ネットワーク活 動 支 援 要 綱 第 ５ 条 に基 づき、下 記 のとおり申 請 します。
記
１ 団 体 の名 称 ・
対象事業名
２ 団 体 の目 的
及 び助 成 対象事業（予定 ） の日 時 ・場所・概要

３ 組織及び構成員印

年月

活 動 計 画 書
団体名（実行委員会名）
代表者名
１ ． 活 動 ・ 事 業 の目 的

２．活動概要
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日

３ ． 活 動 ・ 事 業 実 施 スケジュール
活 動 内 容事 業 の実 施 日
募集活動
広 報 活 動チラシ・ ポスター制 作
協 賛 募 集 ・ ﾁｹｯﾄ販 売調査活動
そ の 他//////日

年度収支計画書〔収入〕
収 入 の区 分

収 入 の明 細

備考

自己資金（助成団体名）他 の公 的 団 体 等
からの助 成その他 の収 入

交 流 センターの助 成（助成申請額）

収入合計額（ 収 入 の内 容 ）
万円万円

円

〔支出〕
経 費 の区
支 出 額 (円 )
分

謝礼金等円

使用料円

委託費円

賃借料円

印刷費円

通信・運搬費円

食糧費円

消耗品等

その他

支 出 の明 細 （ 単 価 ×数 量 ）

備考円

円

総事業費
（助成対象経費）円

総事業費（助成対象 経 費 ） に対 する謝礼 金 、委 託 費 、広告 費 の割 合％

助成対象外経費円

別記第３号様式（第７条関係）年月日

公益財団法人 東京市町村自治調査会
理事長 様団 体 名
代表者氏名
郵便番号
住所
電話番号
活 動 支 援 報 告 書
広 域 的 市 民 ネットワーク活 動 支 援 要 綱 第 ７ 条 に基 づき、下 記 のとおり報 告 します。
記
１ 助成対象事
業 名 、概 要
及 び成 果

２ 今 後 の活 動

３ 経 費 の内 訳

印

年度収支決算書〔収入〕
収 入 の区 分

収 入 の明 細備考（助成団体名）他 の公 的 団 体 等
からの助 成（収入の内容）参加費・入場料（ 収 入 の内 容 ）その他 の収 入

収入合計額円

上記内容について相違ありません。
会計管理者等印

〔支出〕
経 費 の区 分

支出額（円）

謝礼金等

¥使用料

¥

委託費

¥

賃借料\印刷費¥

通信・運搬費

¥

食糧費

¥

消耗品等

¥

その他

¥

備考

左 記 、及 び別 紙 の支 出 について相 違 ないことを認 めま総事業費（助成対象経費）す。

¥会計管理者等（ 謝 礼 金 +委 託 費 +広 告費 ） /総 事 業 費 （ 助 成 対象経費））%

印

（謝礼金等）計算書
領収書番号

領 収 書 ﾚｼｰﾄの 日 付

A1A2A3A4A5A6A7A8A9A10
謝礼金等

A11A12A13A14A15A16A17A18A19A20A21A22A23A24A25
謝礼金等小計金額

摘要（品目・単価・数量・内容等）

注意事項
講師謝礼、審査員謝礼、アルバイ
ト賃金（事業実施当日のみ）、テープ起こし謝礼、その他必要と認められる謝礼【運用】①謝礼金等は、外部講師の謝礼、アルバイト賃金等、純然たる事業費の性格を持つもののみが助成対象となる。事業の実施団体の構成員に支払う謝礼金等は、全て対象外とする。
②事業執行のために必要な練習に対する謝礼等は、いわゆるゲネプロ（通し稽古）等直前（当日に行う場合を含む）のもの１回に限り対象とする。
（当該年度外の支出も対象とする）③音響・照明・舞台設営に関する経費は、「委託費」に計上する。
【種類と金額】
I. 外部出演者への謝礼
金① 講師、パネリスト、指揮者、監督、演出☞３万円/時間☞10 万円/日② やむを得ず、団体の性質上、異分野のプロに依頼する場合
例：オペラ公演の奏者（ピアノやバイオリン等）、オーケストラ歌手☞２万円/時間☞６万円/日☞１万円/日（アマ）③ やむを得ず、不足する部分を補充する場合
例：オペラ歌手、オーケストラ奏者☞１万円/時間☞３万円/日☞５千円/日（アマ）II. その他関連業務に対する謝礼金① 通訳、テープ起こし、字幕オペレーター☞２万円/時間☞６万円/日
② 審査員、審判、保育☞１万円/４時間☞２万円/日
③ 事務補助、受付、場内整理のアルバイト☞５千円/４時間☞１万円/日（使用料）計算書
領収書番
号

領 収 書 ﾚｼｰﾄの 日 付

B1
B2B3B4B5
B6B7
B8
B9B10
使用料

B11
B12B13
B14
B15
B16
B17B18
B19
B20
B21
B22
B23
B24
B25
使用料小計金額

摘要（品目・単価・数量・内容等）

注意事項
会場（ホール）使用料、会議室使用料、附帯設備使用料、駐車場使用料、その他必要と認められる使用料【運用】①駐車場料金は、実施当日にかかる資機材の搬送用車両の利用等、事業実施上やむを得ない場合のみを対象とする。
②事業執行のために必要な練習用の会場使用料は、いわゆるゲネプロ（通し稽古）等直前（当日に行う場合を含む）のもの１回分に限り対象とする。
（当該年度外の支出も対象とする）③事務打合せ、抽選会等のための会議室使用料は事業の実施前、実施後を問わず３回分まで対象とする。
④②の会場使用料と③の会議室利用料はどちらか一方のみとする。

（委託費）計算書

領収書
番号

領収書ﾚｼｰﾄの 日金額

摘要（品目・単価・数量・内容等）

注意事項

付

Ｃ1

会場設営費、看板・案内板作成費、パネル作成費、その他必要と認められる委託費

Ｃ2
Ｃ3
Ｃ4
Ｃ5Ｃ6
Ｃ7
Ｃ8
Ｃ9Ｃ 10
委託費

Ｃ 11
Ｃ 12
Ｃ 13
Ｃ 14
Ｃ 15Ｃ 16
Ｃ 17
Ｃ 18
Ｃ 19
Ｃ 20
Ｃ 21
Ｃ 22
Ｃ 23
Ｃ 24Ｃ 25
委託費小計

【運用】
①「委託費」と「謝礼金等」の大まかな区分としては、個人に対するものは「謝礼金等」として、業者、団体等に対するものは「委託費」として取り扱う。ただし、経費の性質によってはこの限りではない。
②「 委 託 費 」で 金 額 が ２ ０万円以上になるものについては、その内訳が明 ら か に わ か る 書 類（業者からの見積書・請 求 書 等 ）を 添 付 す る 。

（賃借料）計算書
領収書番号

領 収 書 ﾚｼｰﾄの 日 付

D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10賃借料

D11D12D13D14D15D16D17D18D19D20D21D22D23D24D25
賃借料小計金額

摘要（品目・単価・数量・内容等）

注意事項
資機材借上げ料、トラック等借上げ料、楽譜レンタル料【運用】①これらの経費については、原則としていわゆるゲネプロ（通し稽古）等直前１回の練習分（当該年度外の支出も対象とする）及び実施当日分のみを対象とし、金額が２０万円以上になるものについては、その内訳を明確にする書類を添付する。
②事務所の賃借料、光熱水費等は対象としない。
③舞台衣装の賃借料は対象となるが、購入する場合は、原則として対象としない。
④出演者や実行委員等に対する賃借料は対象としない。
⑤衣装のクリーニング代は、「委託費」とする。
⑥音響設備借上げ料等でも、オペレーター代が含まれる場
合は、「委託費」とする。
⑦レンタカーの場合で、ガソリン代を含んだ形で領収書が提出された場合は、「賃借料」として扱う。
【限度額】
原則として、１物件あたり５０万円までとする。

（印刷費）計算書
領収書番号

領 収 書 ﾚｼｰﾄの 日 付E1

金額

摘要（品目・単価・数量・内容等）

注意事項
ポスター、チラシ、プログラム、パンフレット、報告書等の印刷費

E2
E3
E4E5E6E7E8E9E10印
刷費

E11E12E13E14E15E16E17E18E19E20E21E22E23E24E25
印刷費小計

【運用】
①所要単価の確認等、その内訳を明確にする（＠単価×枚数を明記する）。
②ポスター・チラシ等のデザイン料は、主に「委託費」とするが、デザイン料が「印刷費」に含まれている場合は、「印刷費」で計上する。
③コピー代は「消耗品等」とする。ただし、チラシ、パンフレット、ポスター、プログラム等をコピーして作成した場
合は、領収書、[支出]内訳書に枚数等を明記すること。この記載がない場合は「消耗品等」で計上する。また、用紙代は、「消耗品等」で計上する。
④「印刷費」となる経費で金額が 20 万円以上になるものについては、その内訳が明らかにわかる書類（業者からの見積書・請求書等）を添付する。

（通信・運搬費）計算書
領収書番号

領 収 書 ﾚｼｰﾄの 日 付F1F2F3F4F5F6F7F8F9F10通信・運搬費

F11F12F13F14F15F16F17F18F19F20F21F22F23F24F25

通信・運搬費小計金額

摘要（品目・単価・数量・内容等）

注意事項
郵便及びメール便等の送料、資機材等運搬費【運用】①ダ イ レ ク ト メ － ル 、 印
刷物発送等を業者に委託する場合、業者に委託した方が他の手段より経済的であると認められる場合は対象とする。
②電話（携帯電話を含む）･ファックス代は「消耗品等」で計上する。
③交通費（ガソリン代を含む）
は、「その他」で計上する。
④出演者等に対する資機材等運搬費は対象としない。

（食糧費）計算書
領収書番号

領 収 書 ﾚｼｰﾄの 日 付G1金額

摘要（品目・単価・数量・内容等）

注意事項
講師・スタッフ等の弁当代（事業実施当日のみ）

G2G3G4G5G6G7G8G9G10食
糧費

G11G12G13G14G15G16G17G18G19G20G21G22G23G24G25食糧費小計【運用】①助成対象単価の 1,000 円
は、飲料代を含んだ額で、総額１万円以上の場合は、個別の明細のわかる領収書を添付すること。
②食糧費は、事業実施上負担することがやむを得ないと認められるもののみが助成対象となるので、事業実施当日のスタッフ（事業の運営要員）等の弁当代に限る。飲食店（喫茶店を含む）での飲食は、一切対象とならない。反省会や懇親会等も対象とならない。
③事業実施１日１食分（予行練習等は含まない）のみを対象とする。ただし、事業が数日にわたり実施される場合は、その都度対象とすることができる。
④飲料代のみを計上する場合にも「＠単価×人数」を明記すること。弁当・飲料以外の茶菓代については対象外とする。
【限度額】
当日の弁当代は、スタッフ、外部からの招聘者問わず一人1,000 円（飲料代・消費税含む）までを対象とする。

（消耗品等）計算書
領収書番号

領 収 書 ﾚｼｰﾄの 日 付

H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10消耗品等

H11H12H13H14H15H16H17H18H19H20H21H22H23H24H25
消耗品等小計金額

摘要（品目・単価・数量・内容等）

注意事項
文具・用紙等消耗品費、フィル
ム現像・焼付代、ＣＤ、ＤＶＤ、医薬品（応急処置用）、電話・ファックス代、コピー代、その他必要と認められる消耗品等
ただし、電話・携帯・ファック
ス代は、領収書が不要で１万円とする。
※チラシ、パンフレット等の印刷にかかるコピー代については、但書き欄に内訳を明記した上で「印刷費」で計上する。

（その他）計算表
領収書番号

領 収 書 ﾚｼｰﾄの 日 付

i2
i3i4i5i6i7i8i9i10i11i12i13i14i15i16i17i18i19i20i21i22i23i24i25
謝礼金等小計（内内、広告費に該当する金額

摘要（品目・単価・数量・内容等）

注意事項
事業にかかる傷害保険料、賞状・優勝記念品、印紙代、著作権料、振込手数料、広告費、その他必要と認められる経費

i1

その他金額

広告費）

【運用】
①事業のための交通費（ガソリン代を含む）は、領収書が不要で、一律１万円とする。
②「雑費」
・「予備費」という名称では対象としない。
③プレイガイド手数料等は対象としない。
④団体の備品となるものの購入は原則として対象としない。
⑤データベース等のための入力・検索ソフトは対象としない。
⑥宿泊費は、原則として対象としない。
⑦衣装の材料代については「その他」で計上し、衣装の作製に要した分を計上すること（消耗品で計上しない）。
⑧団体のスタッフが着用する目的で作製されるスタッフ用ジャンパー及びＴシャツ、また、協賛者への配布を目的とする記念品等の作製にかかる費用は対象としない。
⑨その他、必ずしも事業執行上必要と判断されないものについては、団体から事情聴取した上で対象外とする場合がある。
【限度額】①参加者全員への記念品は１人当たり 700 円までとする。
②トロフィー・レプリカ・楯・賞品等は１～３位までの数とし、平均単価１個１万円までとする。３位が２名いる場合は４個まで対象とすることができる（団体戦の場合は１団体１個とする）。なお、『記念品』『トロフィー』『賞品』等は終了報告時に写真を添付すること。
③○○賞、△△賞等…というように、表彰の種類が複数ある場合には、１つの表彰のみが対象となる。

（第６条関係）年月日

公益財団法人 東京市町村自治調査会
理事長 様団 体 名
代表者氏名

印

郵便番号
住所
電話番号
活動支援 事業内容変更・中止協議書
年 度 「 広 域 的 市 民 ネットワーク活 動 支 援 」 の決 定 を受 けた下 記 事 業 について、下 記のとおり事 業 の（ 内 容 変 更 ・ 中 止 ） を行 いたいので協 議 します。
記
助成対象
事業名

□ 活 動 支 援 団 体 助 成 申 請 書 記 載 事 項 の変 更□ 収 支 計 画 書 の変 更□ スケジュールの変 更□ 事 業 （ 活 動 ） の中 止
□ その他 の変 更協議事項

変 更 又 は中 止 理 由 （ ※変 更 日 等 を記 載 すること）