歯科臨床にどうして行動科学が必要になったか

歯科臨床にどうして行動科学が必要になったか
深 井 穫 博The Significance of Behavioral Science in Dental Setting
Kakuhiro Fukai

はじめに行動を理解することは、医療者としての人間性や歯科疾患は、う蝕と歯周病に代表されるが、生臨床における経験によって養われた直感として扱涯を通して発病することが多く、乳幼児から高齢われてきた経緯があった。そして本来、医療者が者にいたるまで発病のリスクが伴う。その一方で、とるべき患者への態度は、「自分がその患者だっ口腔保健には評価できる健康指標（health indica-たら」と置き換えてみることで、自分の対応を見tors）と保健行動（health behavior）が、それぞれ直していくことにあるが、日常の臨床の場面では、のライフステージで提示できるという特徴があ医療者側が時間的に、あるいは精神的にその余裕る。すなわち、歯科疾患は、その発生も予防もかが持てないことがあるのも事実であろう。また、なりの程度その人の行動に左右されるものであ

口腔疾患は、患者の訴えをそれほど聴かなくても、る。また、歯科治療は通常、患者の自覚的な歯科歯科医師があるレベルまでの診断がつくという特受療によって成り立つものである。ところが、こ性がある。このことは、歯科医師が患者とのコミの歯科受診・受療は、患者にとってできれば敬遠ュニケーションや患者が抱えている問題を軽視ししたいことであり、一種のあきらめの感情や消極てしまう一因となっている。さらには、患者側も的な対処としての行動に陥りやすい。そして、こ口腔内の症状の原因や治療の結果がある程度までの患者の行動を、口腔保健に対する積極的な態度はわかるので、自己判断と医療者側の診断・評価にどの程度まで転換することが可能かということとの間にギャップを生じて、両者のやりとりをよが歯科医療者の課題の一つとなっている。

り複雑なものにしているという側面がある。

また、患者と医療者とのコミュニケーションのなかで、患者は歯科医師を前にしてなかなか自分行動科学の研究展開を表現できない。歯科医師は患者の表情やいくつ臨床における行動科学の目的は、患者の心理・かの行動を手がかりとしてその人の内面を推測し行動を理解し、保健行動（health behavior）の変容ている場合が多い。これまで、この患者の心理やや維持を専門家の立場から援助することである。
これまでの行動科学の研究展開をみると、いくつかの興味深い経過を知ることができる（図1）。

【著者連絡先】〒 341-0003 埼玉県三郷市彦成3-86
深井保健科学研究所 深井穫博
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保健医療における行動科学は、1950 年代以降、米国を中心に急速に発展してきたが、初期の概念構築に実は口腔保健分野での研究が寄与している。
たとえば、Janis や Kegeles らの歯科保健教育と歯― 50 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

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参加（patient participation）と患者の選好（patientpreference）の問題を含んだ臨床における「意思決定の共有（shared decision making）」という研究課題である。
実は、行動科学もコミュニケーションも日常の臨床を患者側の視点から見直すための方法論である。具体的には、人々が保健医療サービスを理解し受容する過程（patient acceptance of dental care）、意思決定の共有（sheared decision making）、患者−医療者関係、保健指導における患者の同意の程度（コンプライアンス行動）、患者の不安（dental
科受診･受療行動に関する先行研究 1,2）が契機となanxiety）健康情報の提供とコミュニケーション、って、Rosenstock らの保健信念モデル（Health

患者満足度（patient satisfaction）歯科医療の質の評

3）

Belief Model） が提唱されている。この保健信念価（quality of treatment, quality of care）、患者の選好モデルは、その人の解釈する病気の「脅威」と対（ patient preference）、 患 者 立 脚 型 ア ウ ト カ ム

処行動の「有益性」に関する見通しを「保健信念」（patient oriented outcome）などの追究があげられるとして強調したモデルであり、その後の研究展開が、これらはいずれも日常の臨床の中で切実な課に大きな影響を及ぼしてきた。これは、口腔疾患題である。

が、摂食行動、歯口清掃行動、歯科受診・受療行
歯科臨床における行動科学の課題動というきわめて日常的な保健行動に影響される

盧歯科受診・受療行動モデル

ものであり、しかも、評価できる健康指標と保健行動がそれぞれのライフステージで具体的に示さ

歯科受診・受療行動には、①疾病を自覚しそのれているという口腔保健の特性がその背景となっ対処としての受療行動と、②発病前のチェック･ていた。

アップ、治療後のメインテナンスおよび予防プロ

1960 年代以降に提唱された保健行動モデルの多グラムのための受診行動というふたつの側面があ

くは、自己効力感（self efficacy）4）や自己評価なる。しかも、歯科治療には、比較的長期間の通院どの患者の主観を重視するものであった。これらが求められる場合が多く、患者の口腔保健行動のの保健行動モデルは、1980 年代以降には、さまざ程度がその治療の予後を決定する大きな因子となまの臨床の場面や地域レベルでの健康教育の評価る。特に小児の齲蝕予防や成人期以降の歯周病のにも応用されることになった。保健行動モデルは予防には、定期的な歯科受診（regular dental check-一律にすべての患者に適用できるものではないup）が求められる。そして、わが国においては、が、それを知ることで、医療者側には患者の保健成人の 41.1 ％が、「過去 1 年間に歯科を受診」して行動を整理して考え、その立場を理解することがいる実態がある 5）。

できる、あるいは行動尺度を用いることで行動の歯科受診・受療行動を説明するモデルには、こ変容を評価できる、などの有用性がある。

れまでに、①心理的モデル、②医師と患者の相互これらの研究成果をうけて、現在では、患者の作用モデル、③経済的モデル、④社会学的モデル

行動も、医療者の対応も、実は双方向の情報交流が提示されている 6）。この歯科受診･受療行動は、と相互作用で決定してくるものであり、医療者と①主観的ニーズ（疾患の主観的評価）、②疾病状患者との「分かち合いの科学」としての行動科学態（疾患の客観的評価）、③歯科医療サービスのの重要性が喚起されている。具体的には、患者の量、④歯科医療サービスの質によって決定される― 51 ―

歯科臨床にどうして行動科学が必要になったかと考えられる。国民皆保険制度のなかで、比較的ること、などが報告されている 14,15）。一方、年齢、充分な量の歯科医療サービスが提供されるわが国

性差、所得など経済性とコンプライアンスとの関においては、特に主観的ニーズがどのように啓発連は必ずしも明確ではない。

されるかという問題がある。しかもこれまでの研また、患者の心理的特性からコンプライアンス究成果をみると、「治療を主訴」とした者と「予の行動を解釈しようとする報告もみられる。たと防を目的とした定期歯科検診」の受診者の特性はえば 保健信念モデルの「病気の重大性」、「病気に異なる 7,8)。

対する脆弱性」、「保健行動の利益」、「保健行動の盪歯科治療に対する不安自己効力感」のなかで、「脆弱性」と「利益」が患者の歯科治療への不安（dental anxiety, dental

コンプライアンスに関連する。あるいは、ヘルfear）に対して歯科医師がどのように対応するか

ス･ローカス･オブ･コントロールにおける「外的については、古くから歯科医療の課題のひとつで統制（external locus of control）」の程度でコンプラある。歯科治療に対する「恐れ」の尺度としてイアンス行動を解釈する報告などある 16 ）。

代表的なものに，Corah の DAS（Dental Anxiety

盻患者満足度Scale）

9）

や Kleinknecht の DFS（ Dental Fear Sur-

患者満足度（patient satisfaction）は、医療の質をvey） 10）がある。この歯科治療に対する不安を、患者側の視点で評価した結果であり、患者立脚型性差や年齢層でみると、多くの先行研究から、男アウトカムにひとつである。この医療の質は、治性よりも女性が、中高年層よりも若年層で不安が療の質（Quality of treatment： QOT）とケアの質

強い 11）。これらの、歯科治療に対する不安は、明（Quality of care： QOC））とに分けて考えることがらかに歯科受診・受療を阻害する因子となるが、できる。QOT は、手技の確実性、信頼性（evi-

その一方で、不安の強い人が歯科治療を避けるた

dence based）、医療情報提供、臨床判断（decision

めに、歯科疾患に積極的なセルフケアで対処するmaking）の要素から構成され、QOC には、健康の行動はみられない。

公平性（health equity）、親切な対応（hospitality）、

蘯コンプライアンス行動

人間的な対処(humanity)、健康における分ち合うコンプライアンス（compliance）は、歯科医療価値（shared values）の側面がある。そして、満足提供者側の指導や指示に患者が従う行動の程度で度は期待度と表裏一体をなすものであり、この期ある。特に、歯周病の治療（SPT; supportive peri-

待度は、サービスに対するその人の重要度によっodontal therapy）の効果との関係に着目した研究報て異なり、しかも一定の「許容できる範囲（zone告が多くみられている 12,13)。これまでの調査では、of tolerance）」17）がある。したがって、歯科医療に「ノン･コンプライアンス」にかかわる因子として、おける患者満足度研究には、継続受診とそのプロ保健情報と患者の保健に関する知識不足、 疾患にセスのなかで生まれる患者の口腔保健に対する対する「恐れ」の自覚、治療の必要性や効果の認

awareness に、その都度、医療提供者側がサービス知度、時間的制約、治療費、職業上の要求、 怠慢の質を改善して対応できるかという問題も内包すな性格、忘れっぽさや無関心などとの関係が指摘ることになる。

されている。また、「コンプライアンスの良い患

Newsome らは、1980 年から 1990 年代までの歯者」の特徴としては、歯科医師の熟練した治療技科患者満足度研究のレビューの結果、患者満足度術、強いモチベーション、口腔保健の重要性を切の構成要素を 5 つに分類している。すなわち、①

実に感じた経験、良好な口腔内状態、口腔状態の治療の技術的側面（technical competence）、②コミ改善に関する自己効力感、口腔保健にかかわる知ュニケーションなどの個人間の要因(interpersonal識が高いこと、歯科治療に対して恐怖心が低くてfactors)、③利便性（convenience）、④治療費（cost）、口腔保健に積極的な患者、治療期間が短期間であ⑤設備（facilities）である 18）。
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患者満足度の評価指標（質問票）として広く利なるが、患者満足度が、口腔清掃行動や摂食行動用されているものには、Corah の Dental Visit Satis-の変容に関与したとする報告はあまりみられな

19）と Davisら の Dental Satis-

い。それに対して、歯科受診の指導に関わる患者

faction Questionnaire（DSQ） 20） がある。それぞれのコンプライアンス行動との関連を指摘した報告に特徴があるが、前者は受診した患者自身の評価は多く、現状における患者満足度は、歯科受診・に力点があり、後者は地域レベルの患者満足度評

受療に対する態度を左右するものとなる 24）。この価に適した指標である。DVSS は 10 項目の質問かことは、患者満足度がコミュニケーションや治療らなり、その構成は、①情報-コミュニケーショのプロセス評価を含んだ概念でもあるので、医療

faction Scale（ DVSS）ン（information-communication）、②理解-受容の場面におけるその時点の健康教育の質や情報提（understanding-acceptance）、③技術的側面（techni-供のレベルを反映しているとも考えられる。

cal competence）からなる。

眇臨床における意思決定の共有（sheared decision

眈医療者と患者とのコミュニケーションmaking）と患者の選好（preference）

医療者と患者とのコミュニケーションは、患者保健医療情報の提供過程においては、治療の経21）満足度との関連が強く、先行研究も多い 。この過や治療手順に関する説明が、患者の満足度にもコミュニケーションには、保健医療情報の質と情関連し、そのことが疾患の予後に影響を与える。

報の交流様式が問われることになる。Ong らは、また、治療法のリスクをどの程度まで許容できる医療者患者間のコミュニケーションに関するレビ

かは患者によって異なるとするものであり、臨床ューのなかで、何よりも患者の不満が、医療情報判断（clinical decision making）の場面で、患者のの不足から引き起こされている点を強調してい選好（preference）をいかにして反映していくかとる 22)。また、医療者の患者への共感の姿勢としていう課題がある。そして、この患者の選好は、健のバーバル･コミュニケ-ションや患者が語ること康情報のレベルによって変化するものであると考の重要性も指摘され、これは NBM（Narrativeえられる（図 2）。臨床判断は、歯科医師の（1）based medicine）23）の意義ともいえる側面である。

個別的な臨床経験と治療技術、（2）治療法の選択

歯科医療の場面で行なわれる保健指導や健康教育にかかわる科学的な根拠、（3）患者の選好のなかは、患者の口腔保健行動を改善することが目的とで行われる。この患者の口腔保健に対する選好の― 53 ―

歯科臨床にどうして行動科学が必要になったかレベルを調査する方法のひとつに、費用効用分析

文 献（cost utility analysis）のなかの選好ウエイトの測定

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17） Zeithaml VA, Bitner M : Services marketing, New York,
McGraw-Hill, 1996がある。この費用効用分析とは、医療の効果をQOL に置き換えて評価するもので。具体的には、レイティングスケール（rating scale）、スタンダードギャンブル（standard gamble）、タイムトレードオフ（time trade-off）などの手法があり、歯科領域での応用が試みられている 25,26）。臨床における意思決定の共有（sheared decision making）には、健康情報の質と受容度が問われるので、患者の選好分析は有用な手法となる。
まとめ
行動科学における口腔保健の展開に関して歴史的な経緯と歯科臨床における現状での課題について概略的に述べた。口腔保健に関連する行動科学的研究は、米国を中心として 1950 年代から展開されてきているが、興味深いことはその研究成果が保健行動科学の初期の概念構築に寄与していることである。たとえば、Health Belief Modelが、Janis、Kegeles らの歯科保健教育と歯科受診･受療行動に関する先行研究が契機となって提唱された事実である。これは、口腔保健のもつ特徴として、評価できる健康指標と保健行動がそれぞれのライフステージで具体的に示されていることが背景となっている。特に小児期における口腔清掃行動と摂食行動、さらには成人･老人期における歯科受診･受療行動は、生涯を通したヘルスプロモーションによって啓発していくことができることである。
また、保健行動は、健康情報の質とコミュニケーション行動（communication behavior）が深く関わる研究領域であり、歯科医療の現場でも、地域における健康政策（health policy）においても、人々が主体の保健医療のための鍵となる課題である。この患者主体性あるいは患者中心性（patientcentered approach）を決定する要素を明らかにし、保健医療専門家がわかりやすい指標として医療者にも患者側にも提示する際に、行動科学の視点と手法は欠かすことができない。

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The Significance of Behavioral Science in Dental Setting
Kakuhiro Fukai（Fukai Institute of Health Science）

Whether to prevent oral diseases or not considerably depends on patients' behavior for oral health. The active support
to improve oral health behavior is the relevant task for dental professionals. The biological understanding of oral diseases
and the treatment technique dramatically advanced in recent years. However, it is still behind to understand the behavior ofpeople in relation to oral health. The success of dental practice is not only dependent on the treatment technique, but also on
patients' behavior and the interaction between dental professionals and patients. Furthermore, achieving oral health andsharing the values of health, dental professionals and patients should be satisfied with the dental treatment plan and procedure as well as the outcome. Behavioral Science in oral health focuses on the following 8 points : 1)dental attendancebehavior, 2)interventions to modify oral health behavior such as oral hygiene behavior, 3)compliance behavior, 4)patientsatisfaction, 5)dental anxiety, 6)the patient-dentist relationship and communication, 7)patients oriented outcome measure,and 8)shared decision making in dental treatment. These domains play key roles in successful dental practice. In conclusion, behavioral science contributes to the progress of basic understanding of peoples' oral health behavior and the promotion oral health of patients on the individual and the community level.

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