様式７

介護サービス第三者評価事業

アドバイス・レポート
令和２年２月１８日※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
令和元年８月２２日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 沓掛寮デイサービスセンター ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)理念の周知と実践
法人理念や基本方針に関して、事業所内の掲示や職員会議を通じて職員に浸透させる取り組みを実践しておられるほか、ホームページには基本方針の文言をわかりやすく解説する等、第三者に対してそれらの周知に積極的に取り組まれていました。法人は、今回受診の通所介護事業のみならず、地域包括支援センター、広域型入所施設、地域密着型入所施設、高齢者短期入所事業、保育事業、高齢者宅への配食サービス等、多種の福祉事業を展開され、法人全体が地域福祉の拠点として貢献され法人理念を実践しておられます。
2)利用者の個別状況に応じた計画策定とリハビリテーションの充実
相談員を中心に正規職員による利用者の担当制を取り入れ、質の高い通所介護計画を立てられていました。家族との情報交換には、通常の連絡ノートの他、３カ月毎の自宅への訪問や、家族からの要望に沿って、独居利用者の特に良かった点とその理由 別居されている家族との情報交換にインターネットを利用した個別の連絡(※）

手段（通称「ライン」）を利用されるなど、利用者の在宅生活を支える工夫をされていました。また、充実したリハビリ機器を設置するとともに専従の機能訓練指導員を配置することで、より手厚いリハビリテーションの提供に努めておられ、利用者の運動機能の維持向上に努力されていました。
事業所２階の機能訓練室を定期的に地域に開放され、地域住民の方々がリハビリ機器を自由に使用できるサービスを実施されており、事業所の機能を活かした地域貢献をされています。
3)労働環境の整備
法定を上回る人員を配置され、一般職員の残業は少なく、有給休暇の取得率も高率でした。職員の休憩室は他の通所介護事業所と比較して十分な広さを確保され、職員が働きやすい労働環境を提供されていました。法人全体で職員親睦会を組織され、懇親会やボウリング大会などを開催されるなど職員のストレス管理にも配慮されていました。

様式７1)事業計画における中・長期計画の策定
法人の事業計画および、事業所の単年度の事業計画について中・長期計画
は、主に数値目標（経営指標）に関しての目標のみとなっていました。
2)記録と情報の保護に関するルールの充実

特に改善が望まれる点とそ利用者の記録等についての規程は確認できましたが、保管方法や廃棄につの理由（※）

いての記載がありませんでした。
3)業務マニュアルの見直しの実施
業務マニュアルはおおむね整備されており、チェックシートのコメントには「年 1 回見直しを行っている」との記載がありましたが、「見直しの基準」が確認できませんでした。
1)事業計画における中・長期計画の策定
法人の事業計画および、事業所の単年度の事業計画について中・長期計画
は数値目標（経営指標）に関しての目標だけとなっていましたが、よりサービスの質の向上を目指すために、利用者の意見とともに、デイ会議等を「職員の想いや夢を語り合えるような場」として捉え、将来どのような組織（職場）にしていきたいか、どのようなことに取り組むべきか等を意見聴取しソ
フト面とハード面の課題等を抽出し、収支経営目標以外の５年先、１０年先に「より質の高いサービスの提供をおこなう」ための、具体的な中・長期計画を策定されることが望まれます。
2)記録と情報の保護に関するルールの充実
近年、個人情報に関する事業所の対応がより厳しく求められるようになっています。調査時に、「文書管理規程」は確認できましたが、文書等の「保管」や「廃棄」のルールが定められていませんでした。紙媒体により保存されている介護記録のほか、電磁的に保存されている個人情報（ハードディス具体的なアドバイス

クやＵＳＢメモリ等）について、項目に分けて、「記録の取り扱い・保管・廃棄」等について具体的な「保管方法」「事業所からの持ち出し手順」「保存期限」「廃棄のルール」などの一覧表を作成されるとともに、万一それらの個人情報を紛失・流出した時の対応手順をあらかじめ取り決めておかれることで、万一の場合の対外的・内部的対応がスムーズに進められることと思います。
3)業務マニュアルの見直しの実施
多忙な業務をこなしている中で、定期的にマニュアルを見直すことは労力を要するとは思いますが、新しく入職した職員に業務手順やルールを教える場合などは業務マニュアルに沿って伝えることで、どの職員が伝えても漏れなく伝えられるのではないかと思います。また、サービス提供の手順やルールはまれに変更しなければならないこともあります。全職員が同じ手順やルールでサービスの提供に従事できるよう、マニュアル見直しを担当する職員と 1 年に 1 回程度や随時の見直し基準を定め、マニュアルを定期的に見直されることをお勧めします。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2674000597

事業所名

沓掛寮デイサービスセンター

受診メインサービス（1種類のみ）通所介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問介護

訪問調査実施日

2019年12月24日

評価機関名

大項目中項
目

小項目

通番一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志2決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

1)理念及び運営方針は明文化され、朝礼で唱和されるなどして理念に沿ったサービス提供を心掛けておられました。2)事業所内の会議、法人内事業所の管理者会議、理事会を通じて適切に透明性を保ったプロセスで意思決定がなされていることが確認できましたが、予算執行における上限額を定めた規定以外の、「職務に応じた権限の委譲」について明確に定めた規定を定められることが望まれます。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＡＢ把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
ＡＡに取り組んでいる。
3)中・長期計画を立てられていましたが、主に数値（利用率）目標であり、「サービスの質の向上に向けた」具体的な中・長期計画の立案が望まれます。4)人事考課を目的とする管理職による各職員に対する「個人レベル」の課題設定は行われていましたが、「全職種又は役割に応じた」課題設定が望まれます。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ｂ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ（評価機関コメント）

5)遵守すべき法令のリスト化が行えていないことや、法改正などについて、研修などの具体的取り組みが不十分な点がありました。6)「職員から、管理者が信頼を得ているかを確認・評価見直しをするための方法」が確認できませんでした。7)管理者は常時事業の運営に注力されて、即応体制をとられていました。

大項目

中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

ＡＡＢ

Ｂ

ＢＡ

8)法定基準の職員を上回る職員を配置されるほか、資格の取得に意欲的な職員に対し研修受講のため優先的にシフトを調整する等、質の高い職員の確保や育成に努力されていました。9)年間研修計画は確認できましたが、「研修の実施が不十分」との自己評価でした。10)実習生の受け入れ実績は少ないですが、実習指導者の資格を持つ職員がおられ、実習生受入マニュアルを整備され、実習の要請に対応できる体制が確認できました。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働ＢＡ環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12ＡＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)大部分の職員は残業時間もわずかで、広い休憩室を確保されていました。育児休業、介護休業の実績も確認できました。職員相互の勤務状況を法人本部や事業管理者および各職員が相互にスマートフォンで確認できるシステムを採用され、勤務状況の（評価機関コメント） 把握を行われていました。職員ヒアリングからは、有給休暇の取得も柔軟に対応され、職員の勤務に関する意向を幹部職員や管理者が汲みとられていることを確認しました。12)スタッフが業務を離れてリラックスできる、十分な広さの休憩室を確保されていました。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＢＢ

Ｂ

Ａ

13)利用者が地域の活動に参加する機会や援助の体制は「不十分」との事業所の認識でした。14)「事業所独自の地域への貢献が不十分である」と感じておられましたが、法人内の地域包括支援センターが行う事業に職員を参加させたり、リハビリ機器を一般開放する等事業所の有する機能を地域に還元されていました。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
Ａ
Ａしている。
)パンフレットやホームページにて情報の提供を行い、また館内掲示、広報誌を活用し、取り組み等をわかりやすく紹介されています。見学や体験利用も適切に受け入れていて、「お友達ご紹介カード」等、工夫し、体験利用をしやすい環境を整えられています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利Ｂ
Ａ用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
)重要事項説明書にサービス内容や保険内外の料金について記載し、サービス利用に際しては、生活相談員等が利用者および代理人等に適切に説明し、同意を得られています。利用者の権利擁護のため、成年後見制度等の相談機関のパンフレットを設置し、事業所としてできる限りの相談に応じられています。利用者アンケートの結果もほぼ全員の回答者が「わかりやすい説明を受けた」と回答されており、同一法人の地域包括支援センターと連携して成年後見や権利擁護事業に結びつける仕組みも確認できました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡ
Ａスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18ＡＡ利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してＡＡる意見照会いる。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
ＢＡる。の見直し
17)18)19)20)生活相談員等がアセスメント、介護計画の策定、実施、評価を適切に行っておられました。正規職員により「利用者の個別担当制」を設け、心身面の変化（評価機関コメント）や気になることを記録し、各専門職の意見も照会しながら、定期的に見直しをする等、より細やかな対応をされています。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働21（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＢＡ21)利用者の主治医については契約の際に確認し、必要な際は連絡が取れる体制ができています。居宅介護支援事業所や地域包括支援センター等の関係機関とも連絡体制が取れ、適宜情報共有されています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＢＢ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＢＢ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡＡＡ

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

22)各マニュアルは一定整備されていますが、定期的な見直しがされていません。年度末の会議等で検討する等、見直しの基準等を定められれば一層充実すると思われます。23)利用者の記録に関しては、書面を整備し具体的に記録されていました。記録の保管や廃棄に関して、明確に規定されていませんでしたので、項目別に策定いただくことをおすすめします。24)朝夕のミーティングと、送迎表へ注意事項等を記載し当日に全職員配布し、漏れなく伝達されていました。サービス提供時もフロアにあるノートに当日の様子を記載し漏れのない情報共有が図られています。また月１回のデイ会
議でもサービス内容やケアの変更点等を協議し、会議録を回覧して書面でも情報伝達されています。25)連絡帳を活用し、利用時の様子等を細かく記載し、家族に分かりやすく伝えてるとともに、送迎時に家族と情報交換をされています。定期的に家族会を開催し、意見聴取することで、利用者の家族と密な関係を構築されています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていＢＡる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生
27ＡＡ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26)感染症対策については、マニュアルを策定し、インフルエンザやノロウイルスの流行時期に合わせて実際の対応を想定しながら研修をされています。またＭＲＳＡや肝炎等のキャリアの利用者にもマニュアルに沿って適切な対応をされています。27)事業（評価機関コメント）
所内は清潔に整理整頓され、空気清浄機や加湿器を設置し、適度な室温と湿度が保たれています。トイレも毎日２回の清掃と月２回業者の清掃があり、清潔で臭気もなく快適にされています。
感染症の対策及び予防

(7)危機管理
事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１ＡＡ回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
ＡＡのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以30Ｂ
Ｂ
上、必要な研修又は訓練が行われている。
28)緊急時マニュアルを策定し、ＡＥＤを使った救命措置等、緊急時に備えた具体的な研修を実施されています。29)事故やヒヤリハットが発生した場合は、報告書を作成し、危機管理委員が中心となり、事故分析をし、再発防止策に努めておられます。発生件数が少ないことはいいですが、今後、沓掛寮デイサービスとしての事故とヒヤリ（評価機関コメント）
ハットの定義づけをすることで、より事故予防につながるかと思われます。30)災害時
マニュアルを策定し、実践的な訓練が行われています。施設の立地上、土砂災害のリスクもあると思いますので、今後地域との連携を意識したマニュアル作りや訓練の実施もご検討下さい。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

大項目

中項目

小項目

28

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

Ｂ

Ａ

ＢＢ

Ｂ

Ａ

31)職員会議等を通じて、人権を尊重したサービス提供を実践されており、具体的な対策(研修など）の実施も確認できました。32)プライバシーに関して管理者会議で検討されてますが、プライバシーに特化した研修の実施が確認できませんでした。トイレ入口の扉が常時解放され、トイレ入口に向かって配置されている椅子に座っておられる利用者から、トイレ内の様子が見える状態でしたので、プライバシーの観点から配慮が必要ではないかと感じました。33)やむを得ず受け入れできない場合は、申込者を担当されている事業所を通じて適切に他の事業者を紹介されているとのことでした。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＢＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＢＢ

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及Ｂ
Ｂ
びその家族に周知している。
34)通常の連絡帳の他、月１回の家族会の開催や家族からの要望に沿って「ライン」（インターネット上で特定の家族とのやり取りができる仕組み）を利用して家族からの意見や要望を広く拾い上げ収集する仕組みが確認されました。35)利用者の意向（意見・要望・苦情）の公開が確認できませんでした。36)外部の人材による相談機会の確保が確認できませんでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

ＢＡ

ＡＡ

ＢＡ

37)利用者又は家族に対して年1回アンケートを実施し、幹部会議上で内容を検討されていました。38)利用者からの要望により、入浴時に洗身中の利用者から浴槽に浸かっている方への「水はね」を防止する工夫をされるなど、サービスの質の検討を行う体制を整えられていました。39)自己評価は経営指標の評価を重点に置かれているようでした。経営課題の評価も重要ですが、サービスの質の向上を目的とした自己評価も行われることが望ましいと考えます。３年に一度第三者評価を受診されていました。