勤務医委員会 NEWS（静岡県医師会）
Vol. 6（2019 年 4 月号）
皆さま、こんにちは。平成最後の４月となりました。５月になると元号が「令和」へと変わります。これを機に世の中が少しでも明るく元気になってくれれば良いのですが、医療の世界にはあまり明るいニュースがなく、県医師会としても頭を悩ます毎日が続いています。
今回の勤務医ニュースでは、「医師偏在指標」と「医師の働き方改革」、「屋根瓦塾 in Shizuoka 2018（第２回）」について取り上げたいと思います。

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静岡県医師会［医師偏在指標］（SMA）
厚生労働省が主管する形で2015年12月に「医療従事者の需給に関する検討会」が設置されて３年４か月が経過しようとしています。地域医療構想の議論の中心は「病床の機能分化」や連携強化等にありますが、肝心の医療従事者が確保できなければ何もできません。そういった意味でも非常に大事な検討会なのですが、2017年６月、2017年12月、2018年５月の「中間とりまとめ」を経て、2019年３月に「第４次中間とりまとめ」が医師需給分科会から報告・公表されました。今回の報告書は、2018年３月に成立した「医療法及び医師法の一部を改正する法律」の中で謳われている医師偏在対策の枠組みを定めていくものであり、2019年４月の同法施行に向けて作成されました。勤務医
にとって、極めて重要な事項内容が網羅されていますので一定の理解は必要だと考えます。
その中で特に重要な事項は、「医師偏在指標」という用語とそれを基にして今年度以降に都道府県が策定する「医師確保計画」の具現化に向けた方向性です。従前、全国各地の医師数の目安としては「人口10万人当たりの医師数」が一般的に用いられてきました。それ自体には一応客観性もあり、静岡県としては、人口あたりの医師数が毎年下から４～５番目の都道府県として位置づけられていました。しかし、2015年度に地域医療構想を策定する段階で「患者居住地ベース」と「医療機関の所在地ベース」により医療需要が異なるということに気づいたこともあるのでしょうが、医師の充足度（偏在度）評価にも、地域を越えた一般住民（患者）の流出入などの要素を踏まえた指標策定が必要だということで今回の「医師の偏在指標」の推計につながったものと考えます。現段階での指標結果（数値）には「精査中」とのコメントはあるものの、今後、この偏在指標を基にした医師確保対策が少しずつ進められていくことは間違いありません。
医師偏在指標の設定には、①医療ニーズ及び将来の人口・人口構成とその変化、②患者の流出入、③へき地の地理的条件、④医師の性別・年齢分布、⑤医師偏在の単位（区域、診療科、入院/外来）の５要素が加味されています。詳細な推計手法等については実際の「中間とりまとめ」を見ていただければと思いますが、端的にポイントだけ説明すると、①では「性・年齢階級別の地域単位での標準化受療率」、②では「昼間人口からみる患者の流出入」、③では「二次医療圏内で局所的に医師が少ない『医師少数スポット』」、④では「性・年齢階級別の医師の平均労働時間」、⑤では「偏在単位として『区域』『入院・外来』『診療』」に配慮（考慮）した推計手法となっています。
実際の都道府県（三次医療圏）単位での医師評価指標は下図のようになりますが、これだけを見ると、静岡県は「いつもの席」なのかと思わず頷いてしまいます。実際、全国の医師偏在指標の平均が238.3であるのに対して静岡県は191.1ということで、47都道府県中39位となります。ちなみに、今回の偏在指標では「上位33.3％」と「下位33.3％」を閾値とし３グループに分ける評価が行われ、静岡県は当然下位33.3％未満とはなりますが、医師少数三次医療圏として他の医師多数三次医療圏（都道府県）からの医師確保が（堂々と）行えるとものと先の「第４次中間とりまとめ」には記載されています。

都道府県単位での医師偏在指標

その一方で、この医師偏在指標には、二次医療圏単位で見ると興味深い内容（結果）が示されています。後掲の表にあるように、静岡県の医療関係者の認識は、二次医療圏単位での「人口10万人あたりの医師数」では、西部（257.8人）、熱海伊東（238.9人）、静岡（238.7人）が上位を占め、中東遠（148.5人）、富士（152.2人）、賀茂（162.6人）が下位を占めるというのが従前のものでした。ところが、今回の偏在指標では、賀茂（89.6）、熱海伊東（142）、富士（143.3）が医師少数区域として位置づけられ、中東遠（149.1）は相対的にランクがあがったかのような印象を受けます。その詳細な理由は不明ですが、一つには、熱海伊東の高齢化率が賀茂と同様に著しく高いことがあげられそうです。超高齢者は「標準化受療率」が低くなるものと考えますが、併せて、（ここでは資料を出していませんが）この地域の医師の高齢化傾向も気になります。医師の働き方が問われている昨今、高齢な医師は長時間働けないので実質医師不足と評価するのでしょうが、現実として、高齢な医師がブラック企業のように長時間労働を強いられている現況も中央の関係者には分かってほしいところです。また、高齢化率が高い地域では、医療需要と介護需要の境界は案外不明瞭であり、安易に標準化受療率では評価できない気もします。
この医師偏在指標は、医師確保計画と同様に３年（初年度は４年）ごとに見直されるとのことですが、今回の推計手法には、肝心の医師数の把握において一部問題があることも指摘されています。実際、医師数の把握方法として使用される厚生労働省の「医師・歯科医師・薬剤師調査」ですが、2014年までは「医師のホームグラウンド（主たる勤務地）」のみでの医師数把握でした。2016年度からは「従たる従業地」も調査されるようになりましたが、その従事先（兼務先）での勤務日数などは加味されないもので推計されていることには注意が必要です。特に、静岡県の東部地域は、関東に居住する医師のアルバイト先（兼務先）でもあることはよく知られています。私自身、「偏在」という問題をどう捉えて良いのか時に迷うことが時にありますが、患者の移動と同様に、医師（医療従事者）の移動にも配慮した各種指標の策定がなされるべきだと考えます。
いずれにせよ、今一番恐れていることは、こういった数字の「独り歩き」です。行政関係者はややもすると国から出された数字をそのまま「鵜呑み」にします。静岡県医師会の学識経験者として、今後の動向をしっかり見守っていく必要があると考えています。
静岡県の二次医療圏単位での医師偏在指標と「人口 10 万人あたりの医師数」［医師の働き方改革］
2018年６月に成立した「働き方改革関連法案」が2019年４月から動き出しました。正直、現場の動きは案外ゆっくりしているように感じますが、医師の「時間外労働規制」以外の事項に関しては、今後、監視や指導等の対象になっていくことが十分予想されます。病院管理者にとっては悩ましく切ない問題を多く抱えたものとなっていますが、先ずは、労働時間の客観的把握、有給休暇５日間の取得指導、月60時間超え残業の割増賃金率引き上げ、産業医・産業保健機能の強化、勤務間インターバル制度の導入促進など、出来るところから始めていくしかないでしょう。
ここでは、「医師の働き方改革に関する検討会」において、最後の最後まで議論が紛糾した「時間外労働上限規制」問題の最終報告（2019年３月28日）内容に関し簡単に触れておきます。具体的には、後掲図を参照していただければと思いますが、大きく「一般則」と「診療従事勤務医に2024年度以降に適用される水準（Ａ水準）」、「地域医療確保暫定特例水準（Ｂ水準）」、「集中的技能向上水準（Ｃ水準）」の４グループに分けられます。労働基準法の中では、当然、通常の時間外労働として「月45時間以下・年360時間以下」が原則であるものの、医師の労働の特殊性を踏まえた５年後の基準として、臨時的な必要がある場合には「36協定の締結」を前提に「休日労働を含め『年960時間以下』」としたというのがＡ水準です。一方、それとは別に、医師不足の地域では、地域医療提供体制が充実するまで暫定的に長時間の時間外労働が必要となる可能性があることに配慮して定められたものがＢ水準、そして、研修医や専攻医など一定期間集中的に数多くの診療を行う可能性がある状況下に対して定められたものがＣ水準です。
最終的には厚生労働省「労働政策審議会」での判断で決定される法的基準のようですが、どのような結末になるにせよ、先に触れた医師偏在指標などを基にした「医師確保計画」との関係がとても重要になるはずです。静岡県医師会（特に、勤務医委員会）では、県全体としての医師確保に向けた積極的な活動を今後展開していく予定です。現時点では計画段階なので詳細なご案内はできませんが、いわゆる「医師バンク」的なシステム導入等も検討しています。従って、県内の病院関係者とは、これから益々の連携強化を図っていきたいと思いますのでよろしくお願いします。

「医師の働き方改革に関する検討会」での「時間外労働上限規制」の枠組み［屋根瓦塾 in Shizuoka 2018（第２回）］
静岡県立総合病院（先端医学棟「メディカルスキルアップセンター」）において、2019年２月10日に「初期臨床研修医」を対象とした「第２回 屋根瓦塾 in Shizuka 2018」を開催しました。具体的な内容等については、「静岡県医師会報（第1572号）」でも取り上げていますのでご一読いただければ幸いです。
今回のイベントリーダーは静岡県立総合病院メディカルスキルアップセンター長の三宅章公先生にお願いしましたが、静岡県立総合病院のみならず、静岡済生会総合病院、藤枝市立総合病院、静岡赤十字病院の関係者の皆さまには大変お世話になりました。この場を借りて御礼申し上げます。
今年度（2019年 度 ）は東部・中部・西部の３か所での開催を予定しています。初回については９月15日（日）に浜松での開催を予定
していますが、近日内に改めてご案内させて「第２回 屋根瓦塾 in Shizuka 2018」における集合写真いただきます。
（文責：静岡県医師会理事・勤務医委員会委員小林利彦）＊お問い合わせ先：静岡県医師会地域医療部事務局
電話： 054-204-3310

Email：drsupport@jim.shizuoka.med.or.jp