ＷＥＢセミナー

褥瘡発生の再発を繰り返す脊髄損傷患者の褥瘡ケアと予防ケア～車いすユーザーの褥瘡管理に焦点を当てて～独立行政法人国立病院機構
東埼玉病院 皮膚・排泄ケア認定看護師
佐々木 由美子

脊髄損傷患者褥瘡のイメージ• 治らない、すぐに再発する• 看護師や医師におまかせになっている• 褥瘡ケアをしたことがない、イメージもつかない

よくわからない!?

褥瘡は疾患であり、複雑かつ長期にわたるものが多い治療も局所だけでなく全体的なケアを必要とする。

患者参画・チーム医療
何よりも予防が大事！！

本日の内容褥瘡ケアに必要な基本事項
基礎知識の理解褥瘡のリスクアセスメント
車いす座位における褥瘡の問題とは実践に活かせるケアを学ぶ褥瘡ケアの実際

褥瘡か否か車いすで過ごす時間が長い患者
Ａ氏 80歳代 女性 認知症

Ｂ氏 40歳代 男性 脊髄損傷

褥瘡か否か寝たきりで過ごす時間が長い患者
Ｃ氏 80歳代 男性 肺炎

おむつ・尿とりパット使用

失禁関連皮膚炎:IAD(Incontinence Associated Dermatitis)褥瘡の定義褥瘡とは、体に加わった外力が、骨と皮膚表層の間の軟部組織の血流を低下あるいは停止させ、この状況が一定時間持続されて組織が不可逆的な阻血性障害に陥ることをいう

褥瘡の発生機序
外力（圧力+ずれ力）①阻血性障害②再灌流障害③リンパ系機能障害

グルコースの供給不足
嫌気性代謝亢進

阻血による炎症性サイトカ
インやフリーラジカルなどの織障害性物質の蓄積

組織内の乳酸蓄積
ＰＨの低下

血流再開によりこれらの物質が阻血部位より広がり組織障害を悪化④機械的変形リンパ灌流のうっ滞

外力の直接作用

老廃物や自己分解性酵素の蓄積

細胞のアポトーシス
細胞外のマトリックスの配向性の変化

細胞死・組織障害

褥瘡の原因となる局所への「力」
応力
外部から作用する力と対応し、バランスを取るために内部に生じる力
圧縮応力

外力

引っ張り応力

せん断応力

外部から加わる力（圧力・ずれ力）：垂直の圧、水平方向の摩擦・ずれ
真田弘美編：褥瘡ケア完全ガイド 予測・予防・管理のすべて, 学習研究社,2004,p3より引用

褥瘡発生要因
個体要因

共通要因

基本的日常性活自立度
病的骨突出
関節拘縮
栄養状態
浮腫
多汗、尿、便失禁

外力
湿潤
栄養
自立

環境・ケア要因
体位変換
体圧分散用具
頭側挙上.下肢挙座位保持
スキンケア
栄養補給
リハビリテーション
介護力

車いす
急性・手術期

終末期

特殊疾患など日本褥瘡学会学術教育委員会：褥瘡発生要因の抽出とその評価、褥瘡会誌2003；5：136-149.

脊髄損傷

脊髄損傷とは外傷や脊椎の骨折・脱臼などの受傷により、脊髄が損傷を受けた状態。
損傷部位が高位であるほど、障害レベルも重篤となる
完全損傷

・損傷高位で完全に機能的連絡が絶たれたもの
・損傷部位より下位で随意運動や感覚がない場合を言う

不完全損傷

・部分的に機能的連絡が絶たれたもの
・損傷部位より下位で随意運動や何らかの感覚がある場合を言う

慢性期の脊髄損傷患者の褥瘡発生の特徴

脊髄損傷患者の褥瘡発生が多い部位【坐骨結節部】【仙骨下部】【大転子部】

日常生活の中で生じる「力」を知ることが褥瘡予防につながる褥瘡の定義・発生要因

褥瘡発生予防のために・・
まずはどこに危険が潜むのか見極める！
予測妥当性の高いリスクアセスメントツールの活用【活用のメリット】①観察ポイントが統一できる②褥瘡発生リスクの共有化ができる③褥瘡予防対策介入のポイントが明確になる④数量化できるものは変化が追える

リスクアセスメントツールの種類と対象者
スケール名

対象者

ブレーデンスケール

一般療養者

厚生労働省危険因子評価（票）高齢者

ＯＨスケール

寝たきり高齢者

Ｋ式スケール

寝たきり入院高齢者

ブレ―デンＱスケール

小児

ＳＣＩＰＵＳ

脊髄損傷者

在宅版Ｋ式スケール

在宅療養者

ＳＣＩＰＵＳ：脊髄損傷褥瘡スケール(Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Scale)◆ 15項目の危険因子で構成◆ 各項目をチェックし、該当したコード得点数を合計してリスクを判定する。
◆ 合計点数は0～25点となり、点数によりリスクの程度が評価できる。
＊リスク基準『低い：0～2点』『中：3～5点』『高い：6～8点』『とても高い：9～25点』
Salzberg CA , Byrne DW, Cayten CG, van Niewerburgh P, Murphy JG, Viehbeck M. A new pressure ulcer risk
assessment scale for individuals with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil. 1996;75(2):96-104.より

繰り返す褥瘡を知るための情報
褥瘡治療歴の有無を確認することが大事
臀部の手術歴の有無：瘢痕
左右の臀部の大きさの差
左右の臀部の高さの差
皮膚の可動性 など

知っておきたい「瘢痕」
瘢痕：皮膚全層欠損の治癒の後に観察される皮膚の変化

瘢痕【深い場合の創傷治癒のメカニズム】

表面に光沢がある
皮膚構造では汗腺・毛包・皮脂腺がない瘢痕治癒した皮膚
過去に深い褥瘡のあった痕跡
・皮膚の付属器がない
・角質の皮脂膜形成が不完全
・バリア機能の低下

スキンケアが適切になされないと褥瘡再発のリスクが高い車いす座位における褥瘡の問題とは

図１

褥瘡予防・管理のアルゴリズム

褥瘡がない場合座位

図２ 予防ケアのアルゴリズム

図３

発生予防全身管理のアルゴリズム

車いすシーティングについて【シーティング：seating】 日本褥瘡学会で使用する用語の定義・解説よりhttps://www.jspu.org/medical/glossary/
重力の影響を配慮した身体評価により，クッションなどを活用して座位姿勢を安全・快適にする支援技術である。
特に端座位がとれない者が座位をとれるようにすることをいう。

【高齢者ケアにおけるシーティング】

令和 3 年度 厚生労働省 老人保健健康増進等事業「介護現場における適切なシーティングの実施に係る 事例及び研修に関する調査研究事業」

体幹機能や座位保持機能が低下した高齢者が、個々に望む活動や参加を実現し、自立を促すために、椅子や車椅子等に快適に座るための支援＊であり、その支援を通して、高齢者の尊厳ある自立した生活の保障を目指すもの」

車いすシーティングについて【シーティング：seating】 日本褥瘡学会で使用する用語の定義・解説よりhttps://www.jspu.org/medical/glossary/
重力の影響を配慮した身体評価により，クッションなどを活用して座位姿勢を安全・快適にする支援技術である。
座位姿勢を安全・快適にする支援技術
特に端座位がとれない者が座位をとれるようにすることをいう。
椅子や車椅子等に快適に座るための支援【高齢者ケアにおけるシーティング】

令和 3 年度 厚生労働省 老人保健健康増進等事業「介護現場における適切なシーティングの実施に係る 事例及び研修に関する調査研究事業」

体幹機能や座位保持機能が低下した高齢者が、個々に望む活動や参加を実現し、活動と参加の促進
自立を促すために、椅子や車椅子等に快適に座るための支援＊であり、その支援尊厳ある自立した生活の保障を通して、高齢者の尊厳ある自立した生活の保障を目指すもの」

車いすの名称【車いす各部の名称】【支持部】

バックサポート

手押しハンドルグリップ

アームサポート

介助用ブレーキ

バックサポート、アームサポート、シート
レッグサポート、フットサポート【車輪部】

サイドガードキャスター駆動輪、ハンドリム
シート
レッグサポート

駐車用ブレーキ
ティッピングレバー

フットサポート

駆動輪（前輪）キャスター（前輪）

ハンドリム【ハンドル部】
手押しハンドル、グリップ【ブレーキ】
介助用ブレーキ、駐車用ブレーキ【その他】
ティッピングレバー、サイドガードなど

使い方からみた車いすの種類
自 利用者が操作するタイプ
走 ・主輪が大きく、操作輪（ハンドリム）が付いているのが特徴
用なかには、電動タイプのものもある
介 介護者が押して動かすタイプ
助 ・自力で操作できない方のための車いす
自走式車いすよりも後輪タイヤが小さく用軽量でコンパクト車いすの種類 4つの型
標準型

モジュール型（モジュラー車いす）

立位や座位が保持できる人
車椅子移乗が安易に行うことができる人

立位や座位が保持しにくい
車椅子へ乗車した際に姿勢が崩れてしまう人

座位変換型

特殊型

座位姿勢の保持が困難な方など
・足こぎ・前輪駆動

ティルト車いす・リクライニング車いす【ティルト】
背もたれと座面が連動して角度を調整できる• 臀部に荷重はかかるが、角度をあげることで、座部から背部に荷重分散でき、除圧機能をもつ• 後方に倒れすぎると頭部支持が必要【リクライニング】
背もたれが倒れ、角度を変えられる• 普通の車椅子よりも背もたれの部分が広いため、圧を分散できる• 股関節部の回転が一致していないと身体背部にずれが生じやすい• 臀部への負担は変化なく、除圧の機能はもたない

製作方法における車いすの分類
問題点

レディメイド（既製品）

オーダーメイド・一般の標準型
・介助用車いす・リクライニング車いす
・モジュラー車いす

・身体機能や生活目的など、利用者に合わせ採寸して作る車いす

・身体のサイズに合わせた調整等ができない
・本来は移送用：安楽でない：長時間の座位はずれが生じる
・製作に時間がかかる
・高価
・作成後に骨格の変形、拘縮の状態変化がある場合、ずれや圧迫となる

車いす座位での問題を考える①スリングシートを含む車いすからの直接的な影響
スリングシート：座面・背面が各1枚のシート

皮膚軟部組織の委縮した利用者は、骨突出部だけで体重・荷重をうける
坐骨結節部への圧迫【図：スリンシートでの接触面】

真田弘美編：褥瘡ケア完全ガイド予測・予防・管理のすべて, 学習研究社,2004,p72

スリングシートの問題点
支持性：座位保持の視点から考える
脊柱の側彎

骨盤の後傾
骨盤の回旋
ずれる力

一方への偏り【仙骨座り】

尾骨部への圧迫【斜め座り】

片側の坐骨結節部大転子部への圧迫
木之瀬隆編：基礎から学ぶ介護シリーズ

これであなたも車いす介助のプロに！中央法規出版株式会社,2008,p32

スリングシートの問題点
骨格の変形、拘縮、脊柱の側彎のある患者への介入

右の傾き、仙骨座り

右肩甲骨部
褥瘡発生

シーティング評価①ヘッドサポート追加②背面パットの調整

右への傾き改善
除圧ができた！

車いす座位での問題を考える②利用者の姿勢から生じる影響部位

90度ルール

股膝足【指標となる座位姿勢】

肢位

骨盤

わずかな前方傾斜、回旋なし

股屈曲約90度

膝屈曲約90度

足屈曲約90度

脊椎

腰椎軽度前彎、胸椎軽度後彎
頸椎軽度前彎での垂直姿勢

肩甲骨中間位

頭部

中間、垂直位、眼水平わずかな外転・外旋車いす座位での問題を考える②利用者の姿勢から生じる影響
円背
脊椎棘突起部に接触圧

フットサポート
位置が高い

骨盤後傾
仙骨下端へ
圧の上昇

膝裏の浮き
臀部が前方にずれやすい

膝裏が浮いて、大腿後面の接触面積が小さくなる
宮地良樹：褥瘡治療・ケアトータルガイド, 照林社, 2009 ,P84

補助用具による座面、背部面への介入の実際

宮地良樹：褥瘡治療・ケアトータルガイド, 照林社, 2009 ,P84

車いすクッション素材

特徴

適応

ウレタン

〇座面全体になじむ・厚みの違いに応じ体圧差が生じる
・経年の使用でへたる・全般の患者

エア〇座面圧の調整が可能〇圧分散性に優れている
・底づき確認、圧調整の教育を要す
・高さがあると不安定・エアが抜けることもある

・体重が重い患者・自力プッシュアップが可能な患者・底づき確認、圧調整が行える患者

ジェル
ゲル〇形態が流動し、座面全体に馴染む〇ズレをつつみこむ・高価
・全面ジェルは適宜体位を整える必要あり

・痩せが著明な患者・骨突出がある患者・振戦など微妙な動きがある患者

宮地良樹：褥瘡治療・ケアトータルガイド, 照林社, 2009 ,P84

座位姿勢での除圧動作「臀部を垂直にあげる」「上体を前に倒す」 「後方に座位姿勢のまま倒す」「左右へ状態を倒す」

電動ティルト機構付き車いす褥瘡ケアの実際

事例紹介
A氏 50代男性
診断名：胸髄損傷：Th5 Frankel A（完全麻痺）
176cm、70.8kg BMI22.84
家族構成はキーパーソンである妻と二人暮らし【これまでの経過】40歳代で大動脈解離により脊髄梗塞発症、胸髄損傷となった。
リハビリテーションを行い、ADL自立。
退院・職場復職を果たした。

6年前に職場復帰（IT関係）：在宅勤務2回/週、出社勤務3回/週
通勤も含め1日に14時間程の車椅子乗車（7時から21時）
業務内容はパソコンを使用するデスクワーク
車いす乗車時（オーダーメイド車いす）
・エア系クッション（ROHOクアドトロ8×8®）を使用
・15分/回にプッシュアップ動作で除圧を実施
自宅ではエアマットの使用なし
21時就寝。1時に介助で体位変換を実施
3時間毎に間欠的自己導尿（CIC)実施、夜間は間欠式バルーンを使用

褥瘡治療の経過
車いす移乗時に臀部をぶつけたことを契機にして、左坐骨部に褥瘡発生。
定期外来受診をして3カ月間経過観察していたが、褥瘡治癒遅延のため、褥瘡治療目的で入院となった。
今の生活スタイルを変えることは出来ません
家にいても治らないことがわかりました・・・

図１

褥瘡予防・管理のアルゴリズム褥瘡のアセスメント
褥瘡の発生要因は様々で病態も複雑
まずはどのような状態かアセスメント
発生時アセスメント
経過観察のアセスメント
日本褥瘡学会 編：褥瘡予防・管理ガイドライン．照林社,2009,96より引用

褥瘡状態の評価

DESIGN-R ®2020について治癒過程をモニタリングするため６項目で数量化
アルファベット小文字は軽症、大文字は重症点数が高いほど褥瘡の状態は悪い
Ｄ３‐e３s6i0g3n0P12：24（点）入院時の局所評価
左坐骨部褥瘡 サイズ3.0×2.8cm
創面にそら豆のようなくぼみ（褥瘡内褥瘡：DinD）

簡易体圧測定器（パームQ ®）評価で130㎜Hg以上【表１ DESIGN-R®2020】
D：深さ

D3

E:滲出液

E6

S：大きさ

s6

I：炎症

I3C

G:肉芽組織

G4

N：壊死組織n0

P：ポケットp0

合計

19【表２使用薬剤/被覆材とDESIGN-R®2020】
入院後2週間

2か月後

3か月後

カデキソマー・ヨウ素（カデックス®軟膏）

ブクラデシンナトリウム（アクトシン®軟膏）

ハイドロコロイドドレッシング材

D：深さ

D3

D3d2

E:滲出液

e3e3

e1

S：大きさ

s6s6s3I：炎症i0i0i0

G:肉芽組織

G4

g1g0

N：壊死組織n0n0n0P：ポケットp0p0p0

合計

1310

4

使用された薬剤/創傷被覆材（デュオアクティブ®ET）褥瘡発生時のリスクアセスメント
連続坐位時間が著明に長い状態や、身体的特性は急激に起きたものではない
なぜ、今回に限り褥瘡は発生し悪化したのか？
リハビリ科医師、理学療法士、薬剤師看護師による医療チームメンバーとともに要因検討

褥瘡発生時のリスクアセスメント
1. 移乗動作の変化
・プッシュアップ時の離臀距離が低い
・ぶつける・こすれる頻度【表３ブレーデンスケール】

項目

点数

知覚の認知

２

湿潤

２

活動性

３

可動性

３

・プッシュアップ時に栄養状態

３失禁があると判明

摩擦とずれ

２

合計

1５（点）

2. 腹圧による失禁

褥瘡発生時のリスクアセスメント
３. 座位姿勢の変化
・本人は6年前と比べ、車椅子乗車時の姿勢や安定感に変化を感じていた。
４. 褥瘡予防知識の不足
・エア系クッションの整備不良：空気圧調整の説明を受けたことがない：褥瘡発生直前に空気を満杯に入れていた車いす座位姿勢の評価でわかったこと
 肩甲帯から体幹の筋力低下
 骨盤が後傾し膝が前方に滑る

坐骨結節部に左右差がある状態で100mHgを超える圧

 大腿面が浮き、臀部は沈む

圧力分布測定装置（FSA®:force sensing array）

褥瘡がある場合

図４ 発生後ケアのアルゴリズム

図５ 発生後全身管理のアルゴリズム

『発生後ケアのアルゴリズム』に基づく介入
運動療法

1. 移乗動作の変化• プッシュアップ・坐位バランス力の訓練• 自主トレーニング方法の指導：筋力トレーニング：定期的な筋力測定• 体重コントロール（肥満予防）
トランスファーボード

『発生後ケアのアルゴリズム』に基づく介入
スキンケア

2. 腹圧による失禁・膀胱内圧測定・膀胱造影を組み合わせたウロダイナミック（尿流動態）検査の実施：低コンプライアンス、低容量（300ml）
抗コリン薬開始

・３時間毎CICの継続
夜間は間欠式バルーン使用
泌尿器ケア2012夏季増刊号

よくわかる泌尿器検査の知識

メディカ出版社

2012,p272

『発生後ケアのアルゴリズム』に基づく介入
シーティング

３. 座位姿勢の変化

・車椅子フットサポートの調整
・バックサポートの調整
・エア系クッションの適切な空気圧調整★調整の仕方を患者に指導
座面で偏っていた圧が分散できた『発生後ケアのアルゴリズム』に基づく介入患者教育

４. 褥瘡予防知識の不足

・褥瘡の好発部位について：自己点検方法の指導：皮膚のセルフチェック習慣化
・再発の可能性があることの説明：異常時の対応について指導【Do Your Best！】
できないことに気を取られずに、できることをやりなさい。
ジョン・ウッデン引用・参考文献⚫ 真田弘美編：褥瘡ケア完全ガイド

予測・予防・管理のすべて, 学習研究社,2004,P72⚫ 日本褥瘡学会学術教育委員会：褥瘡発生要因の抽出とその評価、褥瘡会誌2003；5 p136-149⚫ 宮地良樹：褥瘡治療・ケアトータルガイド, 照林社, 2009
⚫ 真田弘美須釜淳子編：改訂版実践に基づく最新褥瘡看護技術フローチャートでわかるケア手順,照林社,2008 p100
⚫ 木之瀬隆編：基礎から学ぶ介護シリーズ これであなたも車いす介助のプロに！中央法規出版
株式会社,2008,p32⚫ 泌尿器ケア2012夏季増刊号

よくわかる泌尿器検査の知識

メディカ出版社

2012,p272