SALINANPERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIANOMOR 16 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUPDENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang:bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6 dan Pasal 16
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup Republik Indonesia tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup;

Mengingat:

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5059);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang
Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5285);
MEMUTUSKAN:

Menetapkan:

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUPTENTANGPEDOMANPENYUSUNAN
DOKUMEN
LINGKUNGAN HIDUP.
Pasal 1Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup yangselanjutnya disebut Amdal adalah kajian mengenai
dampak penting suatu Usaha dan/atau Kegiatan yangdirencanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan
bagi
prosespengambilan
keputusan
tentangpenyelenggaraan Usaha dan/atau Kegiatan.
2. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup yang selanjutnya disebut
UKL-UPL adalah pengelolaan dan pemantauan terhadap
Usaha dan/atau Kegiatan yang tidak berdampak penting
terhadap lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses
pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan Usaha
dan/atau Kegiatan.
3. Surat
Pernyataan
Kesanggupan
PengelolaandanPemantauan Lingkungan Hidup yang selanjutnya disebut
SPPL adalah pernyataan kesanggupan dari penanggung1jawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup atas
dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau
kegiatannya di luar Usaha dan/atau kegiatan yang wajib
amdal atau UKL-UPL.
4. Analisis Dampak Lingkungan Hidup yang selanjutnya
disebut Andal adalah telaahan secara cermat dan
mendalam tentang dampak penting suatu rencana Usaha
dan/atau kegiatan.
5. Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup,yang selanjutnya
disebut RKL adalah upaya penanganan dampak terhadap
lingkungan hidup yang ditimbulkan akibat dari rencana
usaha dan/atau kegiatan
6. Rencana
Pemantauan
Lingkungan
Hidup
yang
selanjutnya disebut RPL adalah upaya pemantauan
komponen lingkungan hidup yang terkena dampak akibat
rencana Usaha dan/atau kegiatan.
7. Pemrakarsa adalah setiap orang atau instansi pemerintahyang bertanggung jawab atas suatu usaha dan/atau
kegiatan yang akan dilaksanakan.
8. Penyusunan
DokumenAmdal
adalahkegiatanmenuangkan kajian dampak lingkungan ke dalam
dokumen Amdal yang dilakukan oleh Pemrakarsa.
9. Penyusunan UKL-UPL adalah kegiatan pengisian formulir
UKL-UPL yang dilakukan oleh Pemrakarsa.
10. Penyusunan SPPL adalah kegiatan pengisian SPPL yangdilakukan oleh Pemrakarsa.
Pasal 2
(1) Peraturan Menteri ini bertujuan memberikan pedoman
penyusunan dokumen lingkungan hidup.
(2) Dokumen lingkungan hidup sebagaimana dimaksud padaayat (1) terdiri atas:a. dokumen Amdal;b. formulir UKL-UPL; danc. SPPL.
Pasal 3
(1) Dokumen Amdal dan formulir UKL-UPL sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a dan huruf b
merupakan persyaratan mengajukan permohonan izin
lingkungan.
(2) SPPL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)huruf c disusun untuk usaha dan/atau kegiatan yangtidak wajib Amdal dan/atau UKL-UPL.

2

Pasal 4
Dokumen Amdal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat(2) huruf a terdiri atas dokumen:a. Kerangka Acuan;b. Andal; danc. RKL-RPL.
Pasal 5
(1) Kerangka Acuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf a memuat:
a. pendahuluan;b. pelingkupan;c. metode studi;
d. daftar pustaka; dane. lampiran.
(2) Penyusunan Kerangka Acuan sebagaimana dimaksud padaayat (1) dilakukan sesuai dengan pedoman penyusunan
Kerangka Acuan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 6
(1) Andal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b
memuat:a. pendahuluan;b. deskripsi rinci rona lingkungan hidup awal;
c. prakiraan dampak penting;d. evaluasi secara holistik terhadap dampak lingkungan;e. daftar pustaka;danf. lampiran.
(2) Penyusunan Andal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan sesuai dengan pedoman penyusunan Andal
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 7(1) RKL-RPL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf cmemuat:a. pendahuluan;b. rencana pengelolaan lingkungan hidup;
c. rencana pemantauan lingkungan hidup;d. jumlah dan jenis izin perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup yang dibutuhkan;

3e. pernyataan komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan
ketentuan yang tercantum dalam RKL-RPL;
f. daftar pustaka; dang. lampiran.
(2) Penyusunan RKL-RPL sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan sesuai dengan pedoman penyusunan RKL-RPL
sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yangmerupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri
ini.
Pasal 8(1) Formulir UKL-UPL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
ayat (2) huruf b memuat:
a. identitas pemrakarsa;
b. rencana usaha dan/atau kegiatan;c. dampak lingkungan yang akan terjadi, dan program
pengelolaan serta pemantauan lingkungan;
d. jumlah dan jenis izin perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup yang dibutuhkan; dane. pernyataan komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan
ketentuan yang tercantum dalam formulir UKL-UPL.
f. Daftar Pustaka; dang. Lampiran(2) Pengisian formulir UKL-UPL sebagaimana dimaksud padaayat (1) dilakukan sesuai dengan pedoman pengisianformulir UKL-UPL sebagaimana tercantum dalam Lampiran
IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 9(1) SPPL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf cberisi:a. identitas pemrakarsa;
b. informasi
kegiatan;singkatterkaitdenganusaha

dan/atauc. keterangan singkat mengenai dampak lingkungan yangterjadi dan pengelolaan lingkungan hidup yang akan
dilakukan;d. penyataan kesanggupan untuk melakukan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup; dane. tandatangan pemrakarsa di atas kertas bermaterai
cukup.
(2) Pengisian SPPL sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan dengan menggunakan format SPPL sebagaimana
4

tercantum dalam lampiran V yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 10
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:a. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 08
Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; danb. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13
Tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup dan Surat
Penyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup,
dicabut dan dinyatakan tidah berlaku.
Pasal 11Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 6 (enam) bulan
terhitung sejak tanggal diundangkan.
Agarsetiaporang
mengetahuinya
memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 Oktober 2012
MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIA,ttd
BALTHASAR KAMBUAYADiundangkan di Jakarta
pada tanggal 10 Oktober 2012
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2012 NOMOR 990 .........
Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum dan Humas,

Inar Ichsana Ishak
5

LAMPIRAN IPERATURAN MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIANOMOR 16 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUPPEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN KERANGKA ACUAN
A. Tujuan dan fungsi KA
1. Tujuan penyusunan KA adalah:a. merumuskan lingkup dan kedalaman studi Andal;
b. mengarahkan studi Andal agar berjalan secara efektif dan efisiensesuai dengan biaya, tenaga, dan waktu yang tersedia.
2. Fungsi dokumen KA adalah:a. sebagai rujukan penting bagi pemrakarsa, penyusun dokumen
Amdal, instansi yang membidangi rencana usaha dan/atau
kegiatan, dan instansi lingkungan hidup, serta tim teknis Komisi
Penilai Amdal tentang lingkup dan kedalaman studi Andal yangakan dilakukan;b. sebagai salah satu bahan rujukan bagi penilai dokumen Andal
untuk mengevaluasi hasil studi Andal.
B. Muatan dokumen KA
1. Pendahuluan
Pendahuluan pada dasarnya berisi informasi tentang latar belakang,tujuan rencana usaha dan/atau kegiatan serta pelaksananaan studi
Amdal.
Latar belakang berisi uraian mengenai:a. justifikasi dilaksanakannya rencana usaha dan/atau kegiatan,
termasuk
penjelasan
mengenai
persetujuan
prinsipyangmenyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip
dapat dilakukan dari pihak yang berwenang. Bukti formal atas
persetujuan prinsip tersebut wajib dilampirkan;b. alasan mengapa rencana usaha dan/atau kegiatan ini wajib
memiliki Amdal dan pendekatan studi yang digunakan (tunggal,
terpadu, atau kawasan); danc. alasan mengapa rencana usaha dan/atau kegiatan ini dinilai oleh
Komisi Penilai Amdal (KPA) Pusat, Provinsi, atau Kabupaten/Kota.
Tujuan rencana kegiatan berisi:
a. uraian umum maupun rinci mengenai tujuan dilaksanakannya
rencana usaha dan/atau kegiatan; danb. justifikasi manfaat dari rencana kegiatan kepada masyarakat sekitar
dan peranannya terhadap pembangunan nasional dan daerah.

1Pelaksanaan Studi, yang berisi informasi tentang:a. pemrakarsa dan penanggung jawab rencana usaha dan/atau
kegiatan; danb. pelaksana studi amdal yang terdiri dari tim penyusun dokumen
amdal, tenaga ahli dan asisten penyusun dokumen amdal.
Pemrakarsa dan penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan; Pada
bagian ini dicantumkan nama dan alamat lengkap instansi/perusahaansebagai pemrakarsa rencana usaha dan/atau kegiatan, nama dan
alamat lengkap penanggung jawab rencana usaha dan/atau kegiatan.
Pelaksana studi Amdal;
Pada bagian ini perlu dicantumkan lebih dulu pernyataan apakah
penyusunan dokumen amdal dilakukan sendiri oleh pemrakarsa atau
meminta bantuan kepada pihak lain sesuai ketentuan Pasal 10 ayat (1)Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012. Apabila pemrakarsa
meminta bantuan kepada pihak lain, harus dicantumkan apakah
penyusun amdal perorangan atau yang tergabung dalam lembaga
penyedia jasa penyusunan dokumen amdal sesuai dengan ketentuan
Pasal 10 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012.
Apabila penyusun amdal adalah penyusun perorangan maka padabagian ini dicantumkan nama dan alamat lengkap Ketua Tim Penyusun
yang memiliki sertifikat kompetensi penyusun Amdal KTPA dan Anggota
Tim Penyusun (minimal dua orang memiliki sertifikat kompetensi
penyusun amdal KTPA dan/atau ATPA) beserta tenaga ahli denganuraian keahliannya yang sesuai dengan lingkup studi amdal (Pasal 11
ayat (1) PP No. 27 Tahun 2012). Disamping memiliki sertifikat
kompetensi penyusun amdal, penyusunan perorangan tersebut wajib
teregistrasi di KLH, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Tanda Bukti Sertifikat Kompetensi dan registrasi dimaksud
wajib dilampirkan.
Apabila pemrakarsa menggunakan jasa penyusun perorangan yangsudah memiliki sertifikasi dan teregistrasi di KLH maka harus ada
Keputusan Pembentukan Tim Pelaksana Studi amdal dari pemrakarsa(Tanda Bukti Registrasi Penyusun Perorangan dan Keputusan
Pembentukan Tim Pelaksana Studi amdal wajib dilampirkan)
Apabila penyusun amdal adalah penyusun yang tergabung dalamlembaga penyedia jasa penyusunan dokumen amdal maka pada bagianini dicantumkan nama dan alamat lengkap lembaga/perusahaan
disertai nomor tanda bukti registrasi kompetensi (tanda bukti wajib
dilampirkan), nama dan alamat lengkap penanggungjawab penyusun
amdal, nama Ketua Tim Penyusun yang memiliki sertifikat kompetensi
penyusun Amdal KTPA dan Anggota Tim Penyusun (minimal dua orang
memiliki sertifikat kompetensi penyusun amdal KTPA dan/atau ATPA)
beserta tenaga ahli dengan uraian keahliannya yang sesuai dengan
lingkup studi amdal.
Berdasarkan uraian tersebut, susunan pelaksana studi Amdal sebagai
berikut:
a. Tim Penyusun Amdal, terdiri atas:
1) Ketua Tim, yang memiliki sertifikat kompetensi penyusun Amdal
Ketua Tim Penyusun Amdal (KTPA);
22) Anggota Tim,
minimal dua orang yang memiliki sertifikat
kompetensi penyusun Amdal Anggota Tim Penyusun Amdal(ATPA);
b. Tenaga Ahli, yaitu orang yang memiliki keahlian tertentu yangdiperlukan dalam penyusunan dokumen amdal seperti tenaga ahliyang sesuai dengan dampak penting yang akan dikaji atau tenaga
ahli yang memiliki keahlian terkait dengan rencana usaha dan/atau
kegiatan.
c. Asisten Penyusun amdal, yaitu orang yang dapat menjadi asisten
penyusun amdal adalah setiap orang yang telah mengikuti dan lulus
pelatihan
penyusunan
amdal
di
LPK
yang
telah
teregistrasi/terakreditasi di KLH.
Tim penyusunan amdal dan tenaga ahli bersifat wajib, sedangkan
asisten penyusun amdal bersifat pilihan.
Biodata dan surat pernyataan bahwa personil tersebut benar-benar
melakukan penyusunan dan ditandatangani di atas materai wajib
dilampirkan.
2. Pelingkupan
Muatan pelingkupan pada dasarnya berisi informasi tentang:a. Deskripsi rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dikaji.
1) Status studi amdal, apakah dilaksanakan secara terintegrasi,
bersamaan atau setelah studi kelayakan teknis dan ekonomis.
Uraian ini diperlukan sebagai dasar untuk menentukan
kedalaman informasi yang diperlukan dalam kajian amdal.
2) Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan
rencana tata ruang sesuai ketentuan peraturan perundangan.
3) Deskripsi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan fokus
kepadakomponen-komponen
kegiatanyang
berpotensi
menyebabkan dampak lingkungan berdasarkan tahapan
kegiatan, termasuk alternatifnya (jika terdapat alternatifalternatif terhadap rencana usaha dan/atau kegiatan) dan
pengelolaan
lingkungan
hidup
yang
sudah
disiapkan/direncanakan sejak awal sebagai bagian dari rencana
kegiatan (terintegrasi dalam desain rencana usaha dan/atau
kegiatan). Dalam hal diperlukan adanya informasi yang lebih
detail terhadap deskripsi rencana kegiatan, maka dapat
dilampirkan informasi lain yang dianggap perlu;
Uraian tersebut wajib dilengkapi dengan peta-peta yang relevanyang memenuhi kaidah-kaidah kartografi dan/atau layout denganskala yang memadai.
Informasi kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
dengan rencana tata ruang seperti tersebut di atas dapat disajikan
dalam bentuk peta tumpang susun (overlay) antara peta batas tapak
proyek rencana usaha dan/atau kegiatan dengan peta RTRW yangberlaku dan sudah ditetapkan (peta rancangan RTRW tidak dapat
dipergunakan). Berdasarkan hasil analisis spasial tersebut,
penyusun dokumen amdal selanjutnya menguraikan secara singkat
dan menyimpulkan kesesuaian tapak proyek dengan tata ruang
apakah seluruh tapak proyek sesuai dengan tata ruang, atau ada
3

sebagian yang tidak sesuai, atau seluruhnya tidak sesuai. Dalam
hal masih ada hambatan atau keragu-raguan terkait informasi
kesesuaian dengan RTRW, maka pemrakarsa dapat meminta bukti
formal/fatwa dari instansi yang bertanggung jawab di bidang
penataan ruang seperti BKPTRN atau BKPRD.Bukti-bukti yangmendukung kesesuaian dengan tata ruang wajib dilampirkan.
Jika lokasi rencana usaha/atau kegiatan tersebut tidak sesuai
dengan rencana tata ruang, maka dokumen KA tidak dapat diproses
lebih lanjut sesuai dengan ketentuan pasal 4 ayat (3) Peraturan
Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012.
Di samping itu, penyusun dokumen amdal melakukan analisis
spasial kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan
peta indikatif penundaan izin baru (PIPIB) yang tercantum dalam
Inpres Nomor 10 Tahun 2011, atau peraturan revisinya maupun
terbitnya ketentuan baru yang mengatur mengenai hal ini.
Berdasarkan hasil analisis spasial tersebut, penyusun dokumen
amdal dapat menyimpulkan apakah lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan tersebut berada di dalam atau di luar kawasan hutan alamprimer dan lahan gambut yang tercantum dalam PIPIB. Jika lokasi
rencana usaha/atau kegiatan tersebut berada dalam PIPIB, kecuali
untuk kegiatan-kegiatan tertentu yang dikecualikan seperti yangtercantum dalam Inpres Nomor 10 Tahun 2011, maka dokumen KA
tersebut tidak dapat diproses lebih lanjut. Kesesuaian terhadap
lokasi rencana usaha dan atau kegiatan berdasarkan peta indikatif
penundaan izin baru (PIPIB) yang tercantum dalam Inpres Nomor 10
Tahun 2011, berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak Instruksi
Presiden ini dikeluarkan.
Kajian amdal merupakan studi kelayakan dari aspek lingkungan
hidup sehingga ada kemungkinan komponen rencana usaha
dan/atau kegiatan memiliki beberapa alternatif, antara lainalternatif lokasi, penggunaan alat-alat produksi, kapasitas,
spesifikasi teknik, sarana usaha dan/atau kegiatan, tata letak
bangunan, waktu, durasi operasi, dan/atau bentuk alternatif
lainnya. Alternatif-alternatif yang dikaji dalam Amdal dapat
merupakan alternatif-alternatif yang telah direncanakan sejak
semula atau yang dihasilkan selama proses kajian Amdal
berlangsung. Fungsi dan manfaat kajian alternatif dalam Amdal
adalah:1) Memastikan bahwa pertimbangan lingkungan telah terintegrasi
dalam proses pemilihan alternatif selain faktor ekonomis dan
teknis.
2) Memastikan bahwa pemrakarsa dan pengambil keputusan telahmempertimbangkandanmenerapkan
prinsip-prinsip
pencegahan pencemaran (pollution prevention) dan/atau
kerusakan lingkungan hidup dalam rangka pengelolaan
lingkungan.
3) Memberi peluang kepada pemangku kepentingan yang tidak
terlibat secara penuh dalam proses pengambilan keputusan,
untuk mengevaluasi berbagai aspek rencana usaha dan/atau
kegiatan dan bagaimana proses suatu keputusan yang akhirnya
disetujui.
44) Memberikan kerangka kerja untuk pengambilan keputusan yangtransparandanberdasarkan
kepadapertimbanganpertimbangan ilmiah.
Jika terdapat alternatif, maka dokumen Kerangka Acuan tersebut
juga berisi penjelasan kerangka kerja proses pemilihan alternatif
tersebut. Penjelasan pada bagian ini harus bisa memberikan
gambaransecarasistematis
dan
logis
terhadap
prosesdihasilkannya alternatif-alternatif yang akan dikaji yang mencakup:
1) Penjelasan dasar pemikiran dalam penentuan faktor-faktor yangdipertimbangkan dalam mengkaji alternatif.
2) Penjelasan prosedur yang akan digunakan untuk melakukan
pemilihan terhadap alternatif-alternatif yang tersedia, termasukcara identifikasi, prakiraan dan dasar pemikiran yang digunakan
untuk memberikan pembobotan, skala atau peringkat sertacara-cara untuk mengintepretasikan hasilnya.
3) Penjelasan alternatif-alternatif yang telah dipilih yang akan
dikaji lebih lanjut dalam Andal.
4) Pencantuman pustaka-pustaka yang akan atau sudah
digunakan sebagai sumber informasi dalam pemilihan alternatif.
b. Deskripsi rona lingkungan hidup awal (environmental setting).
Deskripsi umum rona lingkungan hidup awal berisi uraian
mengenai rona lingkungan hidup (environmental setting) secaraumum di lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan yang mencakup:
1) Komponen lingkungan terkena dampak (komponen/features
lingkungan yang ada disekitar lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan serta kondisi lingkungannya), yang pada dasarnya
paling sedikit memuat:a) komponen geo-fisik-kimia, seperti sumber daya geologi,
tanah, air permukaan, air bawah tanah, udara, kebisingan,
dan lain sebagainya;b) komponen biologi, seperti vegetasi/flora, fauna, tipe
ekosistem, keberadaan spesies langka dan/atau endemik
serta habitatnya, dan lain sebagainya;c) komponen
sosio-ekonomi-budaya,sepertitingkatpendapatan, demografi, mata pencaharian, budaya setempat,
situs arkeologi, situs budaya dan lain sebagainya;d) komponen kesehatan masyarakat, seperti perubahan tingkat
kesehatan masyarakat.
2) Usaha dan/atau kegiatan yang ada di sekitar lokasi rencana
usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan beserta dampak yang
ditimbulkannya terhadap lingkungan hidup. Tujuan penjelasan
ini adalah memberikan gambaran utuh tentang kegiatankegiatan lain (yang sudah ada di sekitar lokasi rencana usaha
dan/atau kegiatan) yang memanfaatan sumberdaya alam dan
mempengaruhi lingkungan setempat.
Deskripsi rona lingkungan hidup harus menguraikan data dan
informasi yang terkait atau relevan dengan dampak yang mungkinterjadi. Deskripsi ini didasarkan data dan informasi primer
dan/atau sekunder yang bersifat aktual dan mengunakan sumber
data-informasi yang valid untuk data sekunder yang resmi dan/atau
5kredibel untuk menjamin validitas data-informasi serta didukung
oleh hasil observasi lapangan. Data dan informasi rinci terkait
dengan rona lingkungan hidup dimaksud dapat disampaikan dalamlampiran.
Dalam hal terdapat beberapa alternatif lokasi, maka uraian rona
lingkungan hidup harus dilakukan untuk masing-masing alternatif
lokasi.Deskrisi rona lingkungan hidup awal dapat disajikan dalambentuk data dan informasi spasial.
c. Hasil pelibatan masyarakat.
Pelibatan masyarakat merupakan bagian proses pelingkupan.
Pelibatan masyarakat dilakukan melalui pengumuman dan
konsultasi publik. Prosedur pelibatan masyarakat dalam proses
Amdal harus mengacu pada peraturan perundang-undangan.
Dalam bagian ini, penyusun dokumen Amdal menguraikan
informasi hasil proses pelibatan masyarakat yang diperlukan dalamproses pelingkupan. Perlu diingat bahwa saran, pendapat dan
tanggapan yang diterima dari masyarakat harus diolah sebelum
digunakan sebagai input proses pelingkupan. Ini disebabkan karena
saran, pendapat dan tanggapan tersebut mungkin jumlahnya
banyak dan beragam jenisnya serta belum tentu relevan untuk
dikaji dalam Andal. Bukti pengumuman dan hasil pelaksanaan
konsultasi publik dapat dilampirkan.
Secara rinci, informasi yang harus dijelaskan antara lain hal kunci(keypoints) yang harus jadi perhatian bagi pengambil keputusan,
yaitu informasi apa yang dibutuhkan oleh pengambil keputusan
terkait dengan hasil pelibatan masyarakat ini, antara lain sebagai
contoh adalah:
1) Informasi deskriptif tentang keadaan lingkungan sekitar (”adahutan bakau” atau ”banyak pabrik membuang limbah ke sungai
X”).
2) Nilai-nilai lokal terkait dengan rencana usaha dan/atau kegiatan
yang diusulkan.
3) Kebiasaan adat setempat terkait
dan/atau kegiatan yang diusulkan.

denganrencanausaha4) Aspirasi masyarakat terkait dengan rencana usaha dan/atau
kegiatan yang diusulkan, antara lain kekhawatiran tentang
perubahan lingkungan yang mungkin terjadi (”jangan sampai
kita kekurangan air” atau ”tidak senang adanya tenaga kerja
dari luar”); dan harapan tentang perbaikan lingkungan atau
kesejahteraan akibat adanya rencana kegiatan (”minta
disediakan air bersih” atau ”minta pemuda setempat
diperkerjakan”).
d. Dampak Penting Hipotetik.
Dampak Penting Hipotetik, pada bagian ini penyusun dokumen
amdal menguraikan dampak penting hipotetik terkait dengan
rencana usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan. Proses untuk
menghasilkan dampak penting hipotetik dilakukan dengan
menggunakan metode-metode ilmiah yang berlaku secara nasional
dan/atau internasional di berbagai literatur yang sesuai dengan
6

kaidah ilmiah metode penentuan dampak penting hipotetik dalam
Amdal.
Proses untuk menghasilkan dampak penting hipotetik tersebut padadasarnya diawali melalui proses identifikasi dampak potensial.
Esensi dari proses identifikasi dampak potensial ini adalah menduga
semua dampak yang berpotensi terjadi jika rencana usaha dan/atau
kegiatan dilakukan pada lokasi tersebut. Langkah ini menghasilkan
daftar ‘dampak potensial’. Pada tahap ini kegiatan pelingkupan
dimaksudkan untuk mengidentifikasi segenap dampak lingkungan
hidup (primer, sekunder, dan seterusnya) yang secara potensial
akan timbul sebagai akibat adanya rencana usaha dan/atau
kegiatan. Pada tahapan ini hanya diinventarisasi dampak potensial
yang mungkin akan timbul tanpa memperhatikan besar/kecilnya
dampak, atau penting tidaknya dampak. Dengan demikian padatahap ini belum ada upaya untuk menilai apakah dampak potensial
tersebut merupakan dampak penting atau tidak.
Prosesidentifikasi
dampakpotensialdilakukan
denganmenggunakan metode-metode ilmiah yang berlaku secara nasional
dan/atau internasional di berbagai literatur. Keluaran yangdiharapkan disajikan dalam bagian ini adalah berupa daftar
dampak-dampak potensial yang mungkin timbul atas adanya
rencana usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan.
Selanjutnya dilakukan evaluasi dampak Potensial. Evaluasi Dampak
Potensial esensinya adalah memisahkan dampak-dampak yang
perlu kajian mendalam untuk membuktikan dugaan (hipotesa)
dampak (dari dampak yang tidak lagi perlu dikaji). Dalam proses ini,
harus dijelaskan dasar penentuan bagaimana suatu dampak
potensial dapat disimpulkan menjadi dampak penting hipotetik(DPH) atau tidak.
Salah satu kriteria penapisan untuk menentukan apakah suatu
dampak potensial dapat menjadi DPH atau tidak adalah dengan
menguji apakah pihak pemrakarsa telah berencana untuk
mengelola dampak tersebut dengan cara-cara yang mengacu padaStandar Operasional Prosedur (SOP) tertentu, pengelolaan yangmenjadi bagian dari rencana kegiatan, panduan teknis tertentu yangditerbitkan pemerintah dan/atau standar internasional, dan lainsebagainya.
Langkah ini pada akhirnya menghasilkan daftar kesimpulan‘dampak penting hipotetik (DPH)’.Dalam bagian ini, penyusun
dokumen Amdal diharapkan menyampaikan keluaran berupa
uraian proses evaluasi dampak potensial menjadi DPH. Setelah itu
seluruh DPH yang telah dirumuskan ditabulasikan dalam bentuk
daftar kesimpulan DPH akibat rencana usaha dan/atau kegiatan
yang akan dikaji dalam ANDAL sesuai hasil pelingkupan. Dampakdampak potensial yang tidak dikaji lebih lanjut, juga harus
dijelaskan alasan-alasannya dengan dasar argumentasi yang kuat
kenapa dampak potensial tersebut tidak dikaji lebih lanjut.
e. Batas Wilayah Studi dan Batas Waktu Kajian
Batas wilayah studi ini merupakan batas terluar dari hasil tumpang
susun (overlay) dari batas wilayah proyek, ekologis, sosial dan
7

administratif setelah mempertimbangkan kendala teknis yangdihadapi. Batasan ruang lingkup wilayah studi penentuannya
disesuaikan dengan kemampuan pelaksana yang biasanya memiliki
keterbatasan sumber data, seperti waktu, dana, tenaga, teknis, dan
metode telaahan. Setiap penentuan masing-masing batas wilayah(proyek, ekologis, sosial dan administratif) harus dilengkapi dengan
justifikasi ilmiah yang kuat. Bagian ini harus dilengkapi dengan
peta batas wilayah studi yang dapat menggambarkan batas wilayahproyek, ekologis, sosial dan administratif. Peta yang disertakan
harus memenuhi kaidah-kaidah kartografi.
Batas wilayah studi dibentuk dari empat unsur yang berhubungan
dengan dampak lingkungan suatu rencana kegiatan, yaitu:
1) Batas proyek, yaitu ruang dimana seluruh komponen rencana
kegiatan akan dilakukan, termasuk komponen kegiatan tahap
pra-konstruksi, konstruksi, operasi dan pasca operasi. Dariruang rencana usaha dan/atau kegiatan inilah bersumber
dampak terhadap lingkungan hidup disekitarnya. Batas proyek
secara mudah dapat diplotkan pada peta, karena lokasilokasinya dapat diperoleh langsung dari peta-peta pemrakarsa.
Selain tapak proyek utama, batas proyek harus juga meliputi
fasilitas pendukung seperti perumahan, dermaga, tempat
penyimpanan bahan, bengkel, dan sebagainya.
2) Batas ekologis, yaitu ruang terjadinya sebaran dampak-dampak
lingkungan dari suatu rencana usaha dan/atau kegiatan yangakan dikaji, mengikuti media lingkungan masing-masing (seperti
air dan udara), dimana proses alami yang berlangsung dalamruang tersebut diperkirakan akan mengalami perubahan
mendasar. Batas ekologis akan mengarahkan penentuan lokasi
pengumpulan data rona lingkungan awal dan analisis
persebaran
dampak.
Penentuan
batas
ekologis
harus
mempertimbangkan setiap komponen lingkungan biogeofisikkimia yang terkena dampak (dari daftar dampak penting
hipotetik). Untuk masing-masing dampak, batas persebarannya
dapat diplotkan pada peta sehingga batas ekologis memiliki
beberapa garis batas, sesuai dengan jumlah dampak penting
hipotetik.
3) Batas sosial, yaitu ruang disekitar rencana usaha dan/atau
kegiatan yang merupakan tempat berlangsungsunya berbagai
interaksi sosial yang mengandung norma dan nilai tertentu yangsudah mapan (termasuk sistem dan struktur sosial), sesuai
dengan proses dan dinamika sosial suatu kelompok masyarakat,yang diperkirakan akan mengalami perubahan mendasar akibat
suatu rencana usaha dan/atau kegiatan. Batas ini padadasarnya merupakan ruang di mana masyarakat, yang terkena
dampak lingkungan seperti limbah, emisi atau kerusakan
lingkungan, tinggal atau melakukan kegiatan. Batas sosial akan
mempengaruhi identifikasi kelompok masyarakat yang terkena
dampak sosial-ekonomi-kesehatan masyarakat dan penentuan
masyarakat yang perlu dikonsultasikan (pada tahap lanjutan
keterlibatan masyarakat).
4) Batas administratif, yaitu wilayah administratif terkecil yang
relevan (seperti desa, kelurahan, kecamatan, kabupaten,
provinsi) yang wilayahnya tercakup tiga unsur batas diatas.
8

Dengan menumpangsusunkan (overlay) batas administratif
wilayah pemerintahan dengan tiga peta batas seperti tersebut diatas, maka akan terlihat desa/keluruhan, kecamatan,
kabupaten dan/atau provinsi mana saja yang masuk dalambatas proyek, batas ekologis dan batas sosial. Batas
administratif sebenarnya diperlukan untuk mengarahkan
pemrakarsa
dan/atau
penyusun
Amdal
untuk
dapat
berkoordinasi ke lembaga pemerintah daerah yang relevan, baik
untuk koordinasi administratif (misalnya penilaian Amdal dan
pelaksanaan konsultasi masyarakat), pengumpulan data tentang
kondisi rona lingkungan awal, kegiatan di sekitar lokasi
kegiatan, dan sebagainya.
Masing-masing batas diplotkan pada peta yang kemudian
ditumpangsusunkan satu-sama lain (overlay) sehingga dapat ditarik
garis luar gabungan keempat batas tersebut. Garis luar gabungan
itu yang disebut sebagai ’batas wilayah studi’. Dalam proses ini,
harus dijelaskan dasar penentuan batas wilayah studi.
Dalam proses pelingkupan, harus teridentifikasi secara jelas pulabatas waktu kajian yang akan digunakan dalam melakukan
prakiraan dan evaluasi dampak dalam kajian Andal. Setiap dampak
penting hipotetik yang dikaji memiliki batas waktu kajian tersendiri.
Penentuan batas waktu kajian ini selanjutnya digunakan sebagai
dasar untuk melakukan penentuan perubahan rona lingkungan
tanpa adanya rencana usaha dan/atau kegiatan atau dengan
adanya rencana usaha dan/atau kegiatan.
Uraian proses pelingkupan sebagaimana dijelaskan di atas, dapat
pula ditambahkan dengan tabel ringkasan proses pelingkupan
seperti contoh berikut:
CONTOH TABEL RINGKASAN PROSES PELINGKUPAN

No

Deskripsi
Rencana
Kegiatan yang
Berpotensi
Menimbulkan
DampakLingkungan

Pengelolaan
Lingkunganyang Sudah
Direncanakan
Sejak Awal
Sebagai
Bagian dari
Rencana
Kegiatan

Tahap prakonstruksi
1.
Pembebasan
a.
lahan
b.

c.

UU No.
2/2012Peraturanlain terkait
mekanismepembebasan lahan)(StandarOperasional
Prosedur)
SOP PT
XYZ
nomor……
tentangtata cara
pembebasan lahanPelingkupan
Komponen
Lingkungan
Terkena
DampakStatuskepemilikan
lahan olehmasyarakat

DampakPotensial

Keresahanmasyarakat

Evaluasi
dampakpotensial

Terdapatpeluangyang cukup
besar akan
terjadinya
keresahanmasyarakatyangdiakibatkan
olehkegiatanpembebasa
n lahan.
Ketidakpua
sanmasyarakat
pemiliklahan yangdibebaskan

DampakPenting
Hipotetik(DPH)
Disimpulkanmenjadi
DPH

a.
b.
c.

WilayahStudi

Batas Waktu
Kajian(sampaikan
pula justifikasi
penentuannya)

Desa A
Desa B
Secararinci
dapat
dilihat
pada
peta
…..

3 bulan,mengingat
diharapkan
durasipembebasan
lahan
berlangsung
dalam waktu 3
bulan

9

No

Deskripsi
Rencana
Kegiatan yang
Berpotensi
Menimbulkan
DampakLingkungan

Pengelolaan
Lingkunganyang Sudah
Direncanakan
Sejak Awal
Sebagai
Bagian dari
Rencana
Kegiatan

Pelingkupan
Komponen
Lingkungan
Terkena
DampakDampakPotensial

Evaluasi
dampakpotensial

DampakPenting
Hipotetik(DPH)

WilayahStudi

Batas Waktu
Kajian(sampaikan
pula justifikasi
penentuannya)

mengenaiganti rugi
adalahbeberapa
factorpenyebabyang dapat
menimbulk
an dampak
ini.Namun
demikian,mengingat
terdapatkarakteristi
k hukum
adat yangspesifik,makadianggap
perlu
untuk
melakukankajian lebih
dalammengenai
dampak ini.
Tahap konstruksi
1.

Mobilisasi alatdan bahan

Tidak ada

Kualitasudara
ambient,
parameter
debu

Penurunan
kualitasudara
ambient
untuk
parameter
debu

Kegiatan ini
berlangsun
g secara
sementarapada tahap
konstruksi
saja, jarak
permukiman terdekat
denganrute
mobilisasi
adalahsekitar 2km.
Perhitungan radius
sebarandebu darikendaraanyang
bergerakpada rutemobilisasi
adalahsekitar 50
m

Disimpulk
an TIDAK
menjadiDPH,
namun
dampakini tetap
dikeloladengancara:
a. Menggu
nakan
kendaraanyangdilengk
api
denganpenutup bansehingga dapatmengeli
minir
debu
yang
timbulb. Melaku
kanpembatasan
kecepat
an ataskendaraanyang

a. Batas
ekologis
untuk
debu
dari
mobilisasiadalahsepanjang jalanangkutyang
berdekatandenganpermukiman
b. Secara
rinci
dapat
dilihatpada
peta……

1 hari denganasumsi bahwa
dalam masa
mobilisasiselama 3
bulan, ritasi
mobilisasi
dianggap samasehinggabesaran yang
perlu dikelola
dan dipantau
adalah secara
harian saja

10

No

Deskripsi
Rencana
Kegiatan yang
Berpotensi
Menimbulkan
DampakLingkungan

Pengelolaan
Lingkunganyang Sudah
Direncanakan
Sejak Awal
Sebagai
Bagian dari
Rencana
Kegiatan

Pelingkupan
Komponen
Lingkungan
Terkena
DampakDampakPotensial

Evaluasi
dampakpotensial

DampakPenting
Hipotetik(DPH)

WilayahStudi

Batas Waktu
Kajian(sampaikan
pula justifikasi
penentuannya)

digunakan
untuk
mobilisasi

3. Metode Studi
Pada prinsipnya metode studi ini berisi tentang penjelasan dan
informasi mengenai:a. Metode pengumpulan dan analisis data yang akan digunakan.
Metode pengumpulan dan analisis data; Bagian ini berisi metodepengumpulan data primer dan sekunder yang sahih serta dapat
dipercaya (reliable) untuk digunakan dalam penyusunan rona
lingkungan hidup awal yang rinci dan sebagai masukan dalammelakukan prakiraan besaran dan sifat penting dampak. Metodepengumpulan dan analisis data harus relevan dengan metodepengumpulan dan analisis data untuk penentuan rona lingkungan
hidup rinci serta metode prakiraan dampak yang digunakan untuk
setiap dampak penting hipotetik yang akan dikaji, sehingga datayang dikumpulkan relevan dan representatif dengan dampak
penting hipotetik yang akan dianalisis dalam prakiraan dampak
yaitu:
1) Cantumkan secara jelas metode yang digunakan dalam proses
pengumpulan data berikut dengan jenis peralatan, instrumen,
dan tingkat ketelitian alat yang digunakan dalam pengumpulandata. Metode pengumpulan data yang digunakan harus sesuai
Standar Nasional Indonesia, sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku atau metode-metode ilmiah yangberlaku secara nasional dan/atau internasional di berbagai
literatur.
2) Uraikan metode yang digunakan untuk menganalisis data hasil
pengukuran. Cantumkan jenis peralatan, instrumen, dan rumus
yang digunakan dalam proses analisis data. Khusus untuk
analisis data primer yang memerlukan pengujian dilaboratorium, maka harus dilakukan di laboratorium yangterakreditasi dan/atau teregistrasi.
b. Metode prakiraan dampak penting yang akan digunakan.
Metode prakiraan dampak penting yang akan digunakan dalam
Andal; Bagian ini menjelaskan metode prakiraan dampak penting
yang digunakan untuk memprakirakan besaran dan sifat penting
dampak dalam studi Andal untuk masing-masing dampak penting
hipotetik, termasuk rumus-rumus dan asumsi prakiraan
dampaknya disertai argumentasi/alasan pemilihan metode tersebut.
PenyusundokumenAmdal
dapat
menggunakan
metodemetodeilmiah yang berlaku secara nasional dan/atau internasionaldi berbagai literatur untuk melakukan prakiraan dampak penting
yang sesuai dengan kaidah ilmiah metode prakiraan dampak
penting dalam Amdal.

11

c. Metode evaluasi secara holistik terhadap dampak lingkungan.
Metode evaluasi secara holistik terhadap dampak lingkungan;
Evaluasi secara holistik terhadap dampak lingkungan yang terjadi
dilakukan untuk menentukan kelayakan atau ketidaklayakan
lingkungan hidup. Bagian ini menguraikan metode-metode yanglazim digunakan dalam studi Andal untuk mengevaluasi keterkaitan
dan interaksidampak lingkungan yang diprakirakan timbul (seluruh
dampak penting hipotetik) secara keseluruhan dalam rangka
penentuan karakteristik dampak rencana usaha dan/atau kegiatan
secara total terhadap lingkungan hidup. Metode evaluasi dampak
menggunakan metode-metode ilmiah yang berlaku secara nasional
dan/atau internasional di berbagai literatur yang sesuai dengan
kaidah ilmiah metode evaluasi dampak penting dalam Amdal.
Uraian proses penjabaran metode studi sebagaimana dijelaskan diatas, dapat pula ditambahkan dengan tabel ringkasan metode studi
seperti contoh berikut:
CONTOH TABEL RINGKASAN METODE STUDI

No.

Dph

1.

Peningkatan
airlarianpermukaan
dari kegiatan
pembukaan
lahan

Metode Prakiraan
DampakQ = CAI∆Q =(Cp-Ch) x I x A

Data danInformasi yang
Relevan dan
Dibutuhkan

a.
b.
c.

d.

2.

Terbentuknya
Medan
Magnet dan
Medan Listrik

Menggunakan
metode analogi
terhadap timbulnya
medan magnet dan
medan listrik darikegiatan serupa
dan

a.

b.

Metode Pengumpulan
Data Untuk Prakiraan

Metode Analisis
Data Untuk
Prakiraan

a.
b.

Curah
hujan
Jumlahhari hujan
Koefisien
air larian
per jenis
bukaanlahan(untukarea
terbangun
dan areanonterbangun)Luasmasingmasing
jenis
tatagunalahan

Thornwaithe
Data sekunderdari BMG
c. Data sekunderdari buku Chay
Asdak
d. Lokasi titik-titik
pengumpulandata adalah:
1) Desa U2) Desa V3) Desa W
Tiga desa ini
dipilih karena
lokasinya berada
di elevasi yanglebih rendah daritapak kegiatan,
sehingga ada
kemungkinan
besar air larianakan mengalir ke
desa tersebut.
e. Lokasi titik
pengumpulandata digambarkan
pada peta
sampling (lihat
peta padalampiran….)

a.
b.

Medan
magnetyang
dihasilkan
operasional SUTT
Medana.

Dilakukan
denganmembandingkan
data
medan
magnetdan
medan
listrik
operasional

Data medan
magnet dan
medan listrik
alami akanmenggunakan
data sekunderdari buku”medanc.

sohyetProfessional
judgment
oleh pakar
hidrologi Dr.
Joko Tingkir
Hasil
perhitungan
ditransfer
dalam
bentukgeospasialmenggunakan ARCGIS

MetodeEvaluasi(Tidak Per
Individu
DampakMelainkan
SecaraKeseluruhan)
Menggunakan
metode bagan
alir
Keterangan:
metode ini
digunakan
untuk
menelaahhubunganholistik antar
seluruhdampak12

No.

Metode Prakiraan
DampakDphmembandingkannya
dengan standar
WHO dan SNI
untuk ambang
batas medan
magnet dan medan
listrik(catatan:
Kegiatan yang
dijadikan acuan
adalah:pembangunan dan
pengoperasian
SUTT 175 kV dari
Kab X ke Kota Y,
telah disetujui
berdasarkan SKKL
nomor … tahun
200x oleh Gubernur
Provinsi Y. Catatan:
Rona untuk
kegiatan ini serupa
dengan rencana
kegiatan yangdiusulkan, sehingga
dapat digunakan
sebagai analogi)

Data danInformasi yang
Relevan dan
Dibutuhkan

listrikyang
dihasilkan
operasional SUTT

Metode Pengumpulan
Data Untuk Prakiraanb.

listrik dan magnet
dari SUTT, karya
Prof. Gundala
Putra Petir, 1965)
Data sekunderhasil pemantauan
berkalaoperasional SUTT
yang dianalogikan

Metode Analisis
Data Untuk
Prakiraan

MetodeEvaluasi(Tidak Per
Individu
DampakMelainkan
SecaraKeseluruhan)

SUTT
denganstandarWHOdan SNI untuk
ambangbatas
medan magnet
dan
medan
listrik

4. Daftar Pustaka dan Lampiran
Pada bagian daftar pustaka, penyusun menguraikan pustaka atau
literatur yang digunakan untuk keperluan penyusunan dokumen KA.
Pengambilan (pencuplikan) sumber referensi harus mengikuti tata cara
penulisan akademis yang dikenal secara luas.
5. Lampiran
Pada bagian lampiran, penyusun dokumen Amdal melampirkan
informasi tambahan yang terkait dengan:a. Bukti Formal yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan
tersebut secara prinsip dapat dilakukan;b. copy sertifikat kompetensi penyusun Amdal;c. copy tanda registrasi lembaga penyedia jasa penyusunan (LPJP)
Amdal untuk dokumen Amdal yang disusun oleh LPJP atau tanda
registrasi penyusun perorangan, untuk dokumen amdal yangdisusun oleh tim penyusun perorangan;
d. Keputusan Pembentukan Tim Pelaksana Studi Amdal, untuk
dokumen amdal yang disusun oleh tim penyusun perorangan;e. biodata singkat personil penyusun Amdal;f.

surat pernyataan bahwa personil tersebut benar-benar melakukan
penyusunan dan ditandatangani di atas materai;

g. Informasi detail lain mengenai rencana kegiatan (jika dianggap
perlu);

13

h. bukti formal bahwa rencana lokasi Usaha dan/atau Kegiatan telah
sesuai dengan rencana tata ruang yang berlaku (kesesuaian tataruang ditunjukkan dengan adanya surat dari Badan Koordinasi
Perencanaan Tata Ruang Nasional (BKPTRN), atau instansi lain yangbertanggung jawab di bidang penataan ruang);i.

Data dan informasi mengenai rona lingkungan hidup, antara lainberupa tabel, data, grafik, foto rona lingkungan hidup, jika
diperlukan;j.

Bukti pengumuman studi Amdal;k. Butir-butir penting hasil pelibatan masyarakat yang antara laindapat berupa:
1) hasil konsultasi publik;2) diskusi dengan pihak-pihak yang terlibat; dan
3) pengolahan data hasil konsultasipublik; danl.

Data dan informasi lain yang dianggap perlu.

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIA,ttd
BALTHASAR KAMBUAYASalinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum dan Humas,

Inar Ichsana Ishak

14

LAMPIRAN IIPERATURAN MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIANOMOR 16 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUPPEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN ANDAL
A. PENJELASAN UMUM
1. PengertianYang dimaksud Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup
selanjutnya disebut Amdal adalah kajian mengenai dampak penting
suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan
hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang
penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
Yang dimaksud dampak penting adalah perubahan lingkungan hidupyang sangat mendasar yang diakibatkan oleh suatu usaha dan/atau
kegiatan.
Analisis Dampak Lingkungan Hidup selanjutnya disebut Andal, adalah
telaahan secara cermat dan mendalam tentang dampak penting suatu
rencana usaha dan/atau kegiatan.
2. Fungsi pedoman penyusunan dokumen Andal
Pedoman penyusunan Andal digunakan sebagai dasar penyusunan
Andal.
3. Tujuan dan fungsi Andal
Andal disusun dengan tujuan untuk menyampaikan telaahan secara
cermat dan mendalam tentang dampak penting suatu rencana usaha
dan/atau kegiatan. Hasil kajian dalam Andal berfungsi untuk
memberikan pertimbangan guna pengambilan keputusan kelayakan
atau ketidaklayakan dari rencana usaha dan/atau kegiatan yangdiusulkan.
B. MUATAN DOKUMEN ANDAL
1. Pendahuluan
Pendahuluan ini memuat ringkasan deskripsi rencana usaha dan/atau
kegiatan, dampak penting hipotetik, batas wilayah studi dan batas
waktu kajian berdasarkan hasil pelingkupan dalam Kerangka Acuan(termasuk bila ada alternatif-alternatif). Masing-masing butir yangdiuraikan pada bagian ini disusun dengan mengacu pada hasil
pelingkupan dalam dokumen Kerangka Acuan. Surat Persetujuan
Kesepakatan Kerangka Acuan atau Pernyataan Kelengkapan
Administrasi Dokumen Kerangka Acuan (dalam hal jangka waktu
penilaian Kerangka Acuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
telah terlampaui dan Komisi Penilai Amdal belum menerbitkan
keputusan persetujuan Kerangka Acuan) wajib dilampirkan.

1Berdasarkan uraian di atas, maka pendahuluan pada dasarnya
berisiinformasi mengenai:a. ringkasan deskripsi rencana usaha dan/atau kegiatan;b. ringkasan dampak penting hipotetik yang ditelaah/dikaji;
c. batas wilayah studi dan Batas waktu kajian.
Ringkasan deskripsi rencana usaha dan/atau kegiatan; Pada bagian ini,
penyusun dokumen Amdal menguraikan secara singkat mengenai
deskripsi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan fokus padakomponen-komponen kegiatan yang berpotensi menimbulkan dampak
lingkungan, berikut alternatif-alternatif dari rencana usaha dan/atau
kegiatan tersebut jika ada. Uraian ini disampaikan dengan mengacu
pada proses pelingkupan yang tercantum dalam dokumen KA.
Ringkasan Dampak Penting Hipotetik yang Ditelaah; Pada bagian ini,
penyusun dokumen Amdal menguraikan secara singkat mengenai
dampak penting hipotetik (DPH) yang akan dikaji dalam dokumen Andal
mengacu pada hasil pelingkupan dalam dokumen KA. Uraian singkat
tersebut agar dilengkapi dengan bagan alir proses pelingkupan.
Batas wilayah studi dan batas waktu kajian; Pada bagian ini, penyusun
dokumen Amdal menguraikan secara singkat batas wilayah studi dan
menampilkannya dalam bentuk peta atau data informasi spasial batas
wilayah studi yang dapat menggambarkan batas wilayah proyek,
ekologis, sosial dan administratif dengan mengacu pada hasil
pelingkupan dalam dokumen KA. Peta yang disertakan harus
memenuhi kaidah-kaidah kartografi.
Penyusun dokumen Amdal juga menjelaskan batas waktu kajian yangakan digunakan dalam melakukan prakiraan dan evaluasi secara
holistik terhadap setiap dampak penting hipotetik yang akan dikajidalam Andal dengan mengacu pada batas waktu kajiaan hasil
pelingkupan. Penentuan batas waktu kajian ini selanjutnya digunakan
sebagai dasar untuk melakukan penentuan perubahan rona lingkungan
tanpa adanya rencana usaha dan/atau kegiatan dibandingkan dengan
perubahan rona lingkungan dengan adanya rencana usaha dan/atau
kegiatan.
2. Deskripsi Rinci Rona Lingkungan Hidup Awal
Deskripsi rinci rona lingkungan hidup awal berisi uraian mengenai rona
lingkungan hidup (environmental setting) secara rinci dan mendalamdi
lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan, yang mencakup:
a. Komponen lingkungan terkena dampak penting rencana usaha
dan/atau kegiatan (komponen/features lingkungan yang ada
disekitar lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan serta kondisi
lingkungannya), yang pada dasarnya paling sedikit memuat:1) komponen geo-fisik-kimia, seperti sumber daya geologi, tanah,
air permukaan, air bawah tanah, udara, kebisingan, dan lainsebagainya.
2) komponen biologi, seperti vegetasi/flora, fauna, tipe ekosistem,keberadaan spesies langka dan/atau endemik serta habitatnya,
dan lain sebagainya.

23) komponen sosio-ekonomi-budaya, seperti tingkat pendapatan,
demografi, mata pencaharian, budaya setempat, situs arkeologi,
situs budaya dan lain sebagainya.
4) komponen kesehatan masyarakat, seperti perubahan tingkat
kesehatan masyarakat.
b. Usaha dan/atau kegiatan yang ada di sekitar lokasi rencana usaha
dan/atau kegiatan yang diusulkan beserta dampak yang
ditimbulkannya terhadap lingkungan hidup. Tujuan penjelasan ini
adalah memberikan gambaran utuh tentang kegiatan-kegiatan lain(yang sudah ada di sekitar lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan)yang memanfaatkan sumber daya alam dan mempengaruhi
lingkungan setempat.
Data dan informasi rinci terkait dengan rona lingkungan hidup
dimaksud dapat disampaikan dalam lampiran.
Dalam hal terdapat beberapa alternatif lokasi, maka uraian rona
lingkungan hidup awal tersebut dilakukan untuk masing-masingalternatif lokasi tersebut. Uraian rona lingkungan hidup awal padadasarnya memuat data dan informasi dalam wilayah studi yang relevan
dengan dampak penting yang akan dikaji dan proses pengambilan
keputusan atas rencana usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan.
Uraian rona lingkungan hidup sedapat mungkin agar menggunakan
data runtun waktu (time series). Selain itu komponen lingkungan hidupyang memiliki arti ekologis dan ekonomis perlu mendapat perhatian.
Uraian rona lingkungan hidup awal tersebut juga dapat dilengkapi
dengan peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau label
dengan skala memadai dan bila perlu harus dilengkapi dengan diagram,gambar, grafik atau foto sesuai dengan kebutuhan;
Pada bagian ini juga, penyusun dokumen Amdal menguraikan kondisi
kualitatif dan kuantitatif berbagai sumberdaya alam yang ada diwilayah studi rencana usaha dan/atau kegiatan, baik yang sudah atauyang akan dimanfaatkan maupun yang masih dalam bentuk potensi.
Penyajian kondisi sumber daya alam ini perlu dikemukakan dalam peta
dan/atau label dengan skala memadai dan bila perlu harus dilengkapi
dengan diagram, gambar, grafik atau foto sesuai dengan kebutuhan;
3. Prakiraan Dampak Penting
Analisis prakiraan dampak penting pada dasarnya menghasilkan
informasi mengenai besaran dan sifat penting dampak untuk setiap
dampak penting hipotetik (DPH) yang dikaji. Karena itu dalam bagianini, penyusun dokumen Amdal menguraikan hasil prakiraan secara
cermat mengenai besaran dan sifat penting dampak untuk setiap
dampak penting hipotetik (DPH) yang dikaji. Perhitungan dan analisis
prakiraan dampak penting hipotetik tersebut menggunakan metodeprakiraan dampak yang tercantum dalam kerangka acuan.Metodeprakiraan dampak penting menggunakan metode-metode ilmiah yangberlaku secara nasional dan/atau internasional di berbagai literatur
yang sesuai dengan kaidah ilmiah metode prakiraan dampak penting
dalam Amdal.
Dalam menguraikan prakiraan dampak penting tersebut, penyusun
dokumen Amdal hendaknya memperhatikan hal-hal sebagai berikut:3

a. Penggunaan data runtun waktu (time series) yang menunjukkan
perubahan kualitas lingkungan dari waktu ke waktu.
b. Prakiraan dampak dilakukan secara cermat mengenai besaran
dampak penting dari aspek biogeofisik-kimia, sosial, ekonomi,
budaya, tata ruang, dan kesehatan masyarakat pada tahap
prakonstruksi, konstruksi, operasi, dan pascaoperasi usaha
dan/atau kegiatansesuai dengan jenis rencana usaha dan/atau
kegiatannya. Tidak semua jenis rencana usaha dan/atau kegiatan
memiliki seluruh tahapan tersebut.
c. Telaahan dilakukan dengan cara menganalisis perbedaan antara
kondisi kualitas lingkungan hidup yang diprakirakan dengan
adanya usaha dan/atau kegiatan, dan kondisi kualitas lingkungan
hidup yang diprakirakan tanpa adanya usaha dan/atau kegiatan
dalam batas waktu yang telah ditetapkan, dengan menggunakan
metode prakiraan dampak.
d. Dalam melakukan telaahan tersebut perlu diperhatikan dampakyang bersifat langsung dan/atau tidak langsung. Dampak langsung
adalah dampak yang ditimbulkan secara langsung oleh adanya
usaha dan/atau kegiatan,sedangkan dampak tidak langsung adalah
dampak yang timbul sebagai akibat berubahnya suatu komponen
lingkungan hidup dan/atau usaha atau kegiatan primer olehadanya rencana usaha dan/atau kegiatan. Dalam kaitan ini makaperlu diperhatikan mekanisme aliran dampak pada berbagai
komponen lingkungan hidup, antara lain sebagai berikut:1) kegiatan menimbulkan dampak penting yang bersifat langsung
pada komponen sosial, ekonomi, budaya dan kesehatan
masyarakat;2) kegiatan menimbulkan dampak penting yang bersifat langsung
pada komponen geofisik-kimia-biologi;3) kegiatan menimbulkan dampak penting yang bersifat langsung
pada komponen sosial, ekonomi, budaya dan kesehatan
masyarakat, kemudian menimbulkan rangkaian dampak
lanjutan berturut-turut terhadap komponen geofisik-kimia danbiologi;4) kegiatan menimbulkan dampak penting yang bersifat langsung
pada komponen geofisik-kimia-biologi, kemudian menimbulkan
rangkaian dampak lanjutan berturut-turut terhadap komponen
biologi, sosial, ekonomi, budaya dan kesehatan masyarakat;5) dampak penting berlangsung saling berantai di antara
komponen sosial, ekonomi, budaya dan kesehatan masyarakat
dan geofisik-kimia dan biologi itu sendiri;6) dampak penting pada huruf a sampai dengan huruf e yang telah
diutarakan selanjutnya menimbulkan dampak balik padarencana usaha dan/atau kegiatan.
e. Dalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan masih berada padatahap pemilihan alternatif komponen rencana usaha dan/atau
kegiatan (misalnya: alternatif lokasi, penggunaan alat-alat produksi,
kapasitas, spesifikasi teknik, sarana usaha dan/atau kegiatan, tataletak bangunan, waktu dan durasi operasi, dan/atau bentukalternatif lainnya), maka telaahan sebagaimana tersebut dilakukan
untuk masing-masing alternatif.

4

f.

Proses analisis prakiraan dampak penting dilakukan dengan
menggunakan metode-metode ilmiah yang berlaku secara nasional
dan/atau internasional di berbagai literatur. Dalam melakukan
analisis prakiraan besaran dampak penting tersebut sebaiknya
digunakan metode-metode formal secara matematis, terutama
untuk
dampak-dampak
penting
hipotetik
yang
dapat
dikuantifikasikan. Penggunaan metode non formal hanya dilakukan
bilamana dalam melakukan analisis tersebut tidak tersedia formulaformula matematis atau hanya dapat didekati dengan metode nonformal.

Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi yang digunakan, tata cara,rincian proses dan hasil perhitungan-perhitungan yang digunakan
dalam prakiraan dampak, dapat dilampirkan sebagai bukti.
4. Evaluasi secara holistik terhadap dampak lingkungan
Dalam bagian ini, pada dasarnya penyusun dokumen Amdal
menguraikan hasil evaluasi atau telaahan keterkaitan daninteraksiseluruh dampak penting hipotetik (DPH) dalam rangka
penentuan karakteristik dampak rencana usaha dan/atau kegiatan
secara total terhadap lingkungan hidup. Dalam melakukan evaluasi
secara holistik terhadap DPH tersebut, penyusun dokumen Amdal
menggunakan metode evaluasi dampak yang tercantum dalamkerangka acuan. Metode evaluasi dampak tersebut menggunakan
metode-metode ilmiah yang berlaku secara nasional dan/atauinternasional di berbagai literatur yang sesuai dengan kaidah ilmiah
metode evaluasi dampak penting dalam Amdal. Dalam hal rencana
usaha dan/atau kegiatan masih berada pada pemilihan alternatif, makaevaluasi atau telaahan tersebut dilakukan untuk masing-masingalternatif.
Dalam hal kajian Andal memberikan beberapa alternatif komponen
rencana usaha dan/atau kegiatan (misal: alternatif lokasi, penggunaan
alat-alat produksi, kapasitas, spesifikasi teknik, sarana usaha dan/atau
kegiatan, tata letak bangunan, waktu dan durasi operasi), maka dalambagian ini, penyusun dokumen Amdal sudah dapat menguraikan dan
memberikan rekomendasi pilihan alternatif terbaik serta dasar
pertimbangan pemilihan alternatif terbaik tersebut. Dalam melakukan
pemilihan alternatif tersebut, penyusun dokumen amdal dapat
menggunakan metode-metode ilmiah yang berlaku secara nasional
dan/atau internasional di berbagai literatur.
Berdasarkan hasil telaahan keterkaitan dan interaksi dampak penting
hipotetik (DPH) tersebut dapat diperoleh informasi antara lain sebagai
berikut:
a. Bentuk
hubunganketerkaitandaninteraksi
DPHbeserta
karakteristiknya antara lain seperti frekuensi terjadi dampak, durasi
dan intensitas dampak, yang pada akhirnya dapat digunakan untuk
menentukan sifat penting dan besaran dari dampak-dampak yangtelah berinteraksi pada ruang dan waktu yang sama.
b. Komponen-komponen rencana usaha dan/atau kegiatan yang paling
banyak menimbulkan dampak lingkungan.
c. Area-area yang perlu mendapat perhatian penting (area of concerns)
beserta luasannya (lokal, regional, nasional, atau bahkan

5international lintas batas negara), antara lain sebagai contoh
seperti:1) area yang mendapat paparan dari beberapa dampak
sekaligusdan
banyakdihunioleh
berbagaikelompok
masyarakat;
2) area yang rentan/rawan bencana yang paling banyak terkena
berbagai dampak lingkungan; dan/atau
3) kombinasi dari area sebagaimana dimaksud pada huruf a danhuruf b atau lainnya.
Berdasarkan informasi hasil telaahan seperti di atas, penyusun
dokumen Amdal selanjutnya melakukan telahaan atas berbagai opsi
pengelolaan dampak lingkungan yang mungkin dilakukan, ditinjau dariketersediaan opsi pengelolaan terbaik (best available technology),
kemampuan pemrakarsa untuk melakukan opsi pengelolaan terbaik(best achievable technology) dan relevansi opsi pengelolaan yang tersedia
dengan kondisi lokal. Dari hasil telaahan ini, penyusun dokumen
Amdal dapat merumuskan arahan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup yang menjadi dasar bagi penyusunan RKL-RPL yanglebih detail/rinci dan operasional.
Arahan pengelolaan dilakukan terhadap seluruh komponen kegiatan
yang menimbulkan dampak, baik komponen kegiatan yang paling
banyak memberikan dampak turunan (dampak yang bersifat strategis)
maupun komponen kegiatan yang tidak banyak memberikan dampak
turunan. Arahan pemantauan dilakukan terhadap komponen
lingkungan yang relevan untuk digunakan sebagai indikator untuk
mengevaluasi penaatan (compliance), kecenderungan (trendline) dan
tingkat kritis (critical level) dari suatu pengelolaan lingkungan hidup.
Berdasarkan informasi tersebut di atas (hasil telahaan keterkaitan daninteraksi dampak lingkungan/dampak penting hipotetik, alternatif
terbaik,arahanpengelolaandanpemantauan
lingkungan),pemrakarsa/penyusun Amdal dapat menyimpulkan atau memberikan
pernyataan kelayakan lingkungan hidup atas rencana usaha dan/atau
kegiatan yang dikaji, dengan mempertimbangkan kriteria kelayakan
antara lain sebagai berikut:
a. Rencana tata ruang sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
b. Kebijakan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup serta sumber daya alam yang diatur dalam peraturan
perundang-undangan.
c. Kepentingan pertahanan keamanan.
d. Prakiraan secara cermat mengenai besaran dan sifat penting
dampak dari aspek biogeofisik kimia, sosial, ekonomi, budaya, tataruang, dan kesehatan masyarakat pada tahap prakonstruksi,
konstruksi, operasi, dan pasca operasi Usaha dan/atau Kegiatan.
e. Hasil evaluasi secara holistik terhadap seluruh dampak penting
sebagai sebuah kesatuan yang saling terkait dan saling
mempengaruhi sehingga diketahui perimbangan dampak penting
yang bersifat positif dengan yang bersifat negative.
f.

Kemampuan pemrakarsa dan/atau pihak terkait yang bertanggung
jawab dalam menanggulanggi dampak penting negatif yang akan
6ditimbulkan dari Usaha dan/atau Kegiatan yang direncanakan
dengan pendekatan teknologi, sosial, dan kelembagaan.
g. Rencana usaha dan/atau kegiatan tidak menganggu nilai-nilaisosial atau pandangan masyarakat (emic view).
h. Rencana usaha dan/atau kegiatan tidak akan mempengaruhi
dan/atau mengganggu entitas ekologis yangmerupakan.
1) entitas dan/atau spesies kunci (key species);2) memiliki nilai penting secara ekologis (ecological importance);3) memiliki nilai penting secara ekonomi (economic importance);
dan/atau4) memiliki nilai penting secara ilmiah (scientific importance).
i.

Rencana usaha dan/atau kegiatan tidak menimbulkan gangguan
terhadap usaha dan/atau kegiatan yang telah berada di sekitar
rencana lokasi usaha dan/atau kegiatan.

j.

Tidak dilampauinya daya dukung dan daya tampung lingkungan
hidup dari lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan, dalam hal
terdapat perhitungan daya dukung dan daya tampung lingkungan
dimaksud.

Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi yang digunakan, tata cara,rincian proses dan hasil perhitungan-perhitungan yang digunakan
dalam evaluasi secara holistik terhadap dampak lingkungan, dapat
dilampirkan sebagai bukti.
Kesimpulan kelayakan lingkungan hidup yang diuraikan oleh penyusun
dokumen amdal ini yang akan ditelaah atau dinilai oleh Komisi Penilai
Amdal. Hasil telahaan ini selanjutnya menjadi masukan atau bahan
pertimbangan bagi Menteri, Gubernur, atau Bupati/Walikota sesuai
dengan kewenangannya untuk memutuskan kelayakan atau
ketidaklayakan lingkungan hidup rencana usaha dan/atau kegiatan,sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun
2012 tentang Izin Lingkungan dan/atau revisinya.
Uraian proses analisis dampak sebagaimana dijelaskan di atas, dapat
pula ditambahkan dengan tabel ringkasan analisis dampak seperti
contoh berikut:

7

CONTOH TABEL RINGKASAN ANALISIS DAMPAK
Hasil Prakiraan Dampak

No

Dph

Rona Lingkungan
Hidup Awal

(Catatan:
Terdapat dua opsi melakukan
prakiraan:
1. Ada opsi dimana prakiraan
hanya membandingkan
perubahan kondisi rona dengan
adanya kegiatan dan tanpa
adanya kegiatan.Pada opsi ini,
perubahan rona secara alamiah
tidak diperhitungkan
2. Opsi lain adalah
membandingkan kondisi tanpa
kegiatan dengan adanya
kegiatan, namun juga
memperhitungkan perubahanrona secara alamiah, sehingga
untuk opsi ini wajib ada pulaanalisis/perhitungan perubahanrona secara alamiah)

Hasil Evaluasi Dampak

Tahap konstruksi
1.

Peningkatan
air larian
permukaan
dari kegiatan
pembukaanlahan

C = 0,2 (Hutan
tropis)I = 200 mm/tahun
A = 10.000 ha(hutan tropis)

Maka Q air larianawal = 0,4
m3/tahun

2.

Gangguanestetika
akibatperubahanbentangalam

Rona awal lokasi
kegiatan adalah
perbukitan,
namun dengan
adanya kegiatan,
akan ada dua
bukit yangmenjadi dataran
dan terdapat
kemungkinanadanya tiga
cekungan bekas“borrow pit”

Besarnya dampak:
Dengan perubahan rona menjadi
kebun sawit maka diperkirakan Q’
menjadi 0,45 m3/tahun
Sehingga terjadi peningkatan ∆Q =0,05 m3/tahun

Sifat penting dampak:
Tidak penting, karena besarannya
hanya naik + 10% dari nilai Q
alamiahBesarnya dampak:
Berdasarkan indeks visual
sensitivity-intencity pada Headley,2009, maka besaran dampak
gangguan estetika termasuk kelas“N” dimana merupakan dampak
gangguan estetika yang tidak
berpengaruh, mengingat tidak
adanya pengurangan substansial
pada kualitas visual

DPH 1 dan DPH 2 bertemu
pada ruang waktu yangsama,karena kegiatan yangmenyebabkan DPH1 dan
DPH 2 dilakukan secara
bersamaan, sehingga ada
kemungkinan bahwa
perubahan bentang alam(khususnya terbentuknya
cekungan), akan berinteraksi
dengan peningkatan air
aliran, dapat menjadikan
cekungan terisi air yangmemungkinkan menjadi
tempat berkembangnya
vector penyakit demam
berdarah, maka dari analisis
ini, DPH 1 dan DPH 2
menjadi dampak penting

DPH 1 dan DPH 2 bertemu
pada ruang waktu yangsama, karena kegiatan yangmenyebabkan DPH1 dan
DPH 2 dilakukan secara
bersamaan, sehingga ada
kemungkinan bahwa
perubahan bentang alam(khususnya terbentuknya
cekungan), akan berinteraksi
dengan peningkatan air
aliran, dapat menjadikan
cekungan terisi air yangmemungkinkan menjadi
tempat berkembangnya
vector penyakit demam
berdarah, maka dari analisis
ini, DPH 1 dan DPH 2
menjadi dampak penting

Sifat penting dampak:
Tidak penting, karena gangguan ini
tidak berpengaruh terhadap
masyarakat lokal

8

5. Daftar Pustaka
Pada bagian daftar pustaka, penyusun menguraikan rujukan data dan
pernyataan-pernyataan penting yang harus ditunjang oleh kepustakaan
ilmiah yang mutakhir serta disajikan dalam suatu daftar pustaka
dengan penulisan yang baku.
6. Lampiran
Pada bagian lampiran, penyusun dokumen Amdal dapat melampirkan
hal-hal sebagai berikut:a. Surat Persetujuan Kesepakatan Kerangka Acuan atau Pernyataan
Kelengkapan Administrasi Dokumen Kerangka Acuan.
b. Data dan informasi rinci mengenai rona lingkungan hidup, antara
lain berupa tabel, data, grafik, foto rona lingkungan hidup, jika
diperlukan.
c. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi yang digunakan, tatacara, rincian proses dan hasil perhitungan-perhitungan yangdigunakan dalam prakiraan dampak.
d. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi yang digunakan, tatacara, rincian proses dan hasil perhitungan-perhitungan yangdigunakan dalam evaluasi secara holistik terhadap dampak
lingkungan.
e. Data dan informasi lain yang dianggap perlu atau relevan.

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIA,ttd
BALTHASAR KAMBUAYASalinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum dan Humas,

Inar Ichsana Ishak

9

LAMPIRAN IIIPERATURAN MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIANOMOR 16 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUPPEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN RKL-RPL
A. PENJELASAN UMUM
1. PengertianYang dimaksud Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup
selanjutnya disebut Amdal adalah kajian mengenai dampak penting
suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan
hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang
penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
Yang dimaksud dampak penting adalah perubahan lingkungan hidupyang sangat mendasar yang diakibatkan oleh suatu usaha dan/atau
kegiatan.
Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup selanjutnya disebut RKL
adalah upaya penanganan dampak lingkungan yang ditimbulkan darirencana usaha dan/atau kegiatan.
Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup selanjutnya disebut RPLadalah upaya pemantauan komponen lingkungan hidup yang terkena
dampak dari rencana usaha dan/atau kegiatan.
RKL-RPL harus memuat mengenai upaya untuk menangani dampak
dan memantau komponen lingkungan hidup yang terkena dampak
terhadap keseluruhan dampak, bukan hanya dampak yang
disimpulkan sebagai dampak penting dari hasil proses evaluasi holistik
dalam Andal.Sehingga untuk beberapa dampak yang disimpulkan
sebagai bukan dampak penting, namun tetap memerlukan dan
direncanakan untuk dikelola dan dipantau (dampak lingkungan hidup
lainnya), maka tetap perlu disertakan rencana pengelolaan dan
pemantauannya dalam RKL-RPL.

1

Gambar 1. Dampak-Dampak lingkungan yang tercantum dalam RKLRPL
2. Lingkup rencana pengelolaan lingkungan hidup
RKLmemuatupaya-upaya
mencegah,mengendalikandanmenanggulangi dampak penting lingkungan hidup dan dampak
lingkungan hidup lainnya yang bersifat negatif dan meningkatkan
dampak positif yang timbul sebagai akibat dari suatu rencana usaha
dan/atau kegiatan. Dalam pengertian tersebut upaya pengelolaan
lingkungan hidup antara lainmencakup kelompok aktivitas sebagai
berikut:
a. Pengelolaan lingkungan yang bertujuan untuk menghindari atau
mencegah dampak negatif lingkungan hidup;b. Pengelolaan
lingkungan
hidup
yang
bertujuan
untuk
menanggulangi, meminimisasi, atau mengendalikan dampak negatif
baik yang timbul pada saat usaha dan/atau kegiatan; dan/atau
c. Pengelolaan lingkungan hidup yang bersifat meningkatkan dampak
positif sehingga dampak tersebut dapat memberikan manfaat yanglebih besar baik kepada pemrakarsa maupun pihak lain terutama
masyarakat yang turut menikmati dampak positif tersebut.
Untuk menangani dampak penting yang sudah diprediksi dari studi
Andal dan dampak lingkungan hidup lainnya, pengelolaan lingkungan
hidup yang dirumuskan dapat menggunakan salah satu atau beberapa
pendekatan lingkungan hidup yang selama ini dikenal seperti:
teknologi, sosial ekonomi, maupun institusi.

2

3. Lingkup rencana pemantauan lingkungan hidup
Pemantauan lingkungan hidup dapat digunakan untuk memahami
fenomena-fenomena yang terjadi pada berbagai tingkatan, mulai dari
tingkat proyek (untuk memahami perilaku dampak yang timbul akibat
usaha dan/atau kegiatan), sampai ke tingkat kawasan atau bahkan
regional; tergantung pada skala masalah yang dihadapi.
Pemantauan merupakan kegiatan yang berlangsung secara terusmenerus, sistematis dan terencana.Pemantauan dilakukan terhadap
komponen lingkungan yang relevan untuk digunakan sebagai indikator
untuk mengevaluasi penaatan (compliance), kecenderungan (trendline)
dan tingkat kritis (critical level) dari suatu pengelolaan lingkungan
hidup.
Ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan dalam merumuskan
rencana pemantauan lingkungan dalam Dokumen RKL-RPL, yakni:
a. Komponen/parameter lingkungan hidup yang dipantau mencakup
Komponen/parameter
lingkungan
hidup
yang
mengalami
perubahan mendasar, atau terkena dampak penting dan
komponen/parameter lingkungan hidup yang terkena dampak
lingkungan hidup lainnya.
b. Aspek-aspek yang dipantau perlu memperhatikan benar dampak
penting yang dinyatakan dalam Andal dan dampak lingkungan
hidup lainnya, dan sifat pengelolaan dampak lingkungan hidupyang dirumuskan rencana pengelolaan lingkungan hidup.
c. Pemantauan dapat dilakukan pada sumber penyebab dampak
dan/atau terhadap komponen/parameter lingkungan hidup yangterkena dampak. Dengan memantau kedua hal tersebut sekaligus
akan dapat dinilai/diuji efektivitas kegiatan pengelolaan lingkungan
hidup yang dijalankan.
d. Pemantauan lingkungan hidup harus layak secara ekonomi. Biaya
yang dikeluarkan untuk pemantauan perlu diperhatikan mengingat
kegiatan pemantauan senantiasa berlangsung sepanjang usia usaha
dan/atau kegiatan.
e. Rencana pengumpulan dan analisis data aspek-aspek yang perlu
dipantau, mencakup:1) jenis data yang dikumpulkan;2) lokasi pemantauan;
3) frekuensi dan jangka waktu pemantauan;
4) metode pengumpulan data (termasuk peralatan dan
instrumen yang digunakan untuk pengumpulan data);
5) metode analisis data.
f.

Rencanapemantauan
lingkungan
perlu
memuattentangkelembagaan pemantauan lingkungan hidup. Kelembagaan
pemantauan lingkungan hidup yang dimaksud di sini adalah
institusi yang bertanggungjawab sebagai pelaksana pemantauan,
pengguna hasil pemantauan, dan pengawas kegiatan pemantauan.

3B. MUATAN DOKUMEN RKL-RPL
1. Pendahuluan
Dalam bagian ini, penyusun dokumen Amdal menjelaskan atau
menguraikan hal-hal sebagai berikut:
a. Pernyataan tentang maksud dan tujuan pelaksanaan RKL-RPL
secara umum dan jelas. Pernyataan ini harus dikemukakan secara
sistematis, singkat dan jelas.
b. Pernyataan kebijakan lingkungan dari pemrakarsa. Uraikan dengan
singkat tentang komitmen pemrakarsa usaha dan/atau kegiatan
untuk memenuhi (melaksanakan) ketentuan peraturan perundangundangan di bidang lingkungan yang relevan, serta komitmen
untuk melakukan penyempurnaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup secara berkelanjutan dalam bentuk mencegah,menanggulangi dan mengendalikan dampak lingkungan yangdisebabkan oleh kegiatan-kegiatannya serta melakukan pelatihanbagi karyawannya di bidang pengelolaan lingkungan hidup.
2. Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dalam bagian ini, penyusun dokumen Amdal menguraikanbentukbentuk pengelolaan lingkungan hidup yang dilakukan atas dampakyang ditimbulkan dalam rangka untuk menghindari, mencegah,meminimisasi
dan/ataumengendalikan
dampaknegatifdanmeningkatkan dampak positif.
Uraian tersebut dicantumkan secara singkat dan jelas dalam bentuk
matrik atau tabel yang berisi pengelolaan terhadap terhadap dampakyang ditimbulkan, dengan menyampaikan elemen-elemen sebagai
berikut:
a. Dampak lingkungan (dampak penting dan dampak lingkungan
hidup lainnya).
b. Sumber dampak (dampak penting dan dampak lingkungan hidup
lainnya).
c. Indikator keberhasilan pengelolaan lingkungan hidup.
d. Bentuk Pengelolaan lingkungan hidup.
e. Lokasi pengelolaan lingkungan hidup.
f.

Periode pengelolaan lingkungan hidup.

g. Institusi pengelolaan lingkungan hidup (PLH).
CONTOH MATRIKS RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (RKL)No.

DampakLingkunganyang dikelola

SumberDampakIndikator
keberhasilan
pengelolaan
lingkungan
hidup

Bentukpengelolaan
lingkungan
hidup

Lokasipengelolaan
lingkungan
hidup

Periodepengelolaan
lingkunganhidupInstitusi
pengelolaan
lingkunganhidup

a. Di dalamtapak proyekyang menjadi
sumberpencemarkualitasudara,

minimal sehari
dua kalia. Instansi
Pelaksanayaitu PT X
selakupemrakarsadankontrakor
pelaksanakegiatanDampak Penting Yang Dikelola (Hasil Arahan Pengelolaan pada ANDAL)
1.

Penurunan
kualitasudara
ambien(parameter
debu)

Kegiatanmobilisasi
alat danbahan padatahapkonstruksi

Konsentrasi
debu yangtimbul tidak
melebihi baku
mutu udara
ambien untuk
parameterdebu

a. Melakukan
penyiraman
jalan secara
berkalab. Memasangplat
penghalangpada banb. Di jalan

4

No.

DampakLingkunganyang dikelola

SumberDampakIndikator
keberhasilan
pengelolaan
lingkungan
hidup

Bentukpengelolaan
lingkungan
hidup

Lokasipengelolaan
lingkunganhidup

kendaraan
angkutangkut yangmelalui
permukiman
warga

Periodepengelolaan
lingkunganhidupInstitusi
pengelolaan
lingkunganhidup
konstruksi
b.Instansi
Pengawasyaitu BLHD
Kabupaten
X, DInas PU
Kab X, BLH
Provinsi Y,
DInas PU
Prov Yc. Lokasi rinci
dapat dilihat
pada peta 2.1

c. Instansi
Penerima
Laporanyaitu BLHD
Kabupaten
X, DInas PU
Kab X, BLH
Provinsi Y,
DInas PU
Prov Y
2.

Peningkatan
laju
sedimentasi
di waduk

Erosi tanahkarena sebab
alamiahmaupunantropogenik
pada areayang
berdekatan
denganwaduk

Stabilnya laju
sedimentasi diarea sekitar
waduk selamaumur waduka. Menanami
area sekitar
waduk
dengantanamanpenahanerosi
b. Memberikan
pemahaman
kepadapendudukyang
beraktivitas
di daerah
rawan erosi
guna
mengurangi
kegiatanyang dapat
menjadisumber erosi
antropogenik

a. Di area
sekitarwaduk
dalam radius
5 km

a. Penanaman
sekali dengan
pemeliharaan
setiap bulan
sekalib. Di batas
sosial yangmungkinmemberikan
kontribusi
terhadap
peningkatan
erosi
antropogenik

b.Pemberianpemahaman
dilakukan
sekalisetahunc. Di luar batas
sosial yangmasih
mungkinmemberikan
kontribusi
terhadap
peningkatan
erosi
antropogenik
d. Lokasi rinci
dapat dilihat
pada peta
2.1

a. Instansi
Pelaksana
penanamandanpemberianpemahaman
di batassosial yaitu
PT X selaku
pemrakarsa
b.Instansi
pelaksana
pemberianpemahaman
di luarbatas sosial
yaitu pemda
kab X
c. Instansi
Pengawasyaitu BLHD
Kabupaten
X, DInas PU
Kab X, BLH
Provinsi Y,
DInas PU
Prov Y
d.Instansi
Penerima
Laporanyaitu BLHD
Kabupaten
X, DInas PU
Kab X, BLH
Provinsi Y,
DInas PU
Prov Y

Dampak Lingkungan Lainnya yang Dikelola(pengelolaan lingkungannnya telah direncanakan sejak awal sebagai bagian dari rencana kegiatan, atau mengacu pada SOP,
panduan teknis pemerintah, standar internasional, dll)
1.

Timbulnya
sampahdomestic

Kegiatanakomodasi
pekerja

Sampahdomestikdikelola sesuaia. MengumpulkanDi area
sampahakomodasi
domestic
pekerja

Dilakukansehari sekalia. Instansi
Pelaksanayaitu PT X

5

No.

DampakLingkunganyang dikelola

SumberDampakkonstruksi

Indikator
keberhasilan
pengelolaan
lingkungan
hidup
denganperaturanperundangan

Bentukpengelolaan
lingkungan
hidup

Lokasipengelolaan
lingkungan
hidup

dengan dipilah konstruksi
antara organic
dengananorganik
sesuai dengan
SOP
perusahaan
nomor ….
b. Bekerjasama
dengan Dinas
Kebersihan Kab
Y untuk
menyediakan
jasa angkutan
sampahdomestic harian(diatur dalam
MOU nomor …
dengan Dinas
Kebersihan)

Periodepengelolaan
lingkunganhidupInstitusi
pengelolaan
lingkunganhidup
selakupemrakarsa
b.Instansi
Pengawasyaitu BLHD
Kabupaten
X, BLH
Provinsi Y
c. Instansi
Penerima
Laporanyaitu BLHD
Kabupaten
X, BLH
Provinsi Y,

Dampak lingkungan yang dikelola
Dalam kolom ini, penyusunan dokumen Amdal menguraikan secara
singkat dan jelas dampak lingkungan hidup yang terjadi akibat adanya
rencana usaha dan/atau kegiatan.
Sumber dampak
Dalam kolom ini, penyusun dokumen Amdal mengutarakan secara
singkat komponen kegiatan penyebab dampak.
Indikator keberhasilan pengelolaan lingkungan hidup
Dalam kolom ini, penyusun dokumen Amdal menjelaskan indikator
keberhasilan dari pengelolaan lingkungan hidup yang dilakukan untuk
mengendalikan dampak lingkungan hidup. Rencana pengelolaan
lingkungan hidup dapat dikategorikan berhasil dalam hal rencana
pengelolaan tersebut dapat mengendalikan dampaknya sehingga
dampak yang timbul dapat dihindari, diminimasi atau ditanggulangi.
Sebagai contoh adalah bahwa untuk dampak peningkatan laju erosi[dampak lingkungan] akibat kegiatan pembukaan lahan perkebunan[sumber dampak] yang menyebabkan terjadinya erosi tanah, tujuan
pengelolaan dampaknya adalah untuk mengendalikan erosi tanah.
Indikator keberhasilan pengelolaan dampak ini adalah laju erosi dapat
dikendalikan sampai dengan batas tertentu yang disepakati, contoh <9ton/ha/tahun untuk tanah dengan ketebalan 150 cm (Kriteria Baku
Kerusakan Tanah untuk Produksi Biomasa, PP 150 Tahun 2000)
Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dalam kolom ini, penyusun dokumen Amdal menjelaskan secara rinci
upaya-upaya pengelolaan lingkungan hidup yang akan dilakukan.
Secara umum, bentuk pengelolaan lingkungan dapat dikategorikan
menjadi tiga kelompok yaitu:
a. Pendekatan teknologi
Pendekatan ini adalah cara-cara atau teknologi yang digunakan
untuk mengelola dampak penting lingkungan hidup. Contoh:
61) “memasang sound barrier untuk mengurangi kebisingan”;
2) “untuk mencegah timbulnya getaran dan gangguan terhadap
bangunan sekitar proyek maka tiang pancang tidak
menggunakan sistem tumbuk (Hammer Pile) melainkan sistembor (Bor Pile)”; atau
3) bentuk rencana pengelolaan lingkungan hidup lainnya yangmenggunakan pendekatan teknologi.
b. Pendekatan sosial ekonomi
Pendekatan ini adalah langkah-langkah yang akan ditempuh
pemrakarsa dalam upaya menanggulangi dampak penting melaluitindakan-tindakan yang berlandaskan pada interaksi sosial, danbantuan peran pemerintah.
Contoh:1) “menjalin interaksi sosial yang baik dengan masyarakat sekitar
lokasi proyek diantaranya dengan keterbukaan informasi dansosialisasi rencana kegiatan sebelum dilakukan pelaksanaan
proyek”;
2) “memprioritaskan penyerapan tenaga kerja daerah setempat
sesuai dengan keahlian dan pendidikan: atau
3) bentuk rencana pengelolaan lingkungan hidup lainnya yangmengedepankan interaksi sosial ekonomi.
c. Pendekatan institusi
Pendekatan ini adalah mekanisme kelembagaan yang akan
ditempuh pemrakarsa dalam rangka menanggulangi dampak
penting lingkungan hidup.
Contoh:1) “membentuk suatu bagian atau unit dalam perusahaan (PT.
XXXX) sebagai pemrakarsa yang bertanggung jawab dalam hal
pengelolaan lingkungan dalam melaksanakan Pembangunan
Jalan Tol Lingkar Luar Jakarta. Seperti yang disajikan berikut
ini.
Struktur Organisasi Divisi Perencanaan
DIVISI PERENCANAAN TEKNIKSUB DIVISIADMINISTRASI TEKNIKSEKSIPROGRAM INFORMASI TEKNIK,STUDI DAN PERENCANAANSUB DIVISISTUDI DAN ANALISADAMPAK LINGKUNGANSUB DIVISIRENCANA TEKNIKSEKSIPERSIAPAN DANPENGENDALIAN TEKNIK

2) “melakukan koordinasi dengan instansi yang terkena dampak
relokasi/pemindahan utilitas yaitu PT-Telkom Indonesia(Persero), PT. PLN (Persero), PD. PAM JAYA, PT. GAS (Persero)
serta koordinasi dengan pihak pemerintah setempat (Walikota,
Camat, Lurah dll)”; atau73) “bentuk rencana pengelolaan lingkungan hidup lainnya yangmenekankan pada pendekatan kelembagaan untuk mengelola
dampak lingkungan.
Catatan penting:1) Perlu diingat pula bahwa, tidak harus setiap dampak yang akan
dikelola wajib memberikan tiga bentuk pengelolaan sebagaimana
dimaksud di atas, melainkan dipilih bentuk apa yang relevandan efektif untuk mengelola dampak tersebut.
2) Perlu diperhatikan juga bahwa dalam merumuskan bentuk
pengelolaan lingkungan hidup, harus dilihat pula status dampakyang akan dikelola, apakah dampak primer (dampak yangmerupakan akibat langsung dari kegiatan), dampak sekunder(dampak turunan pertama dari dampak primer), atau dampak
tersier (dampak turunan kedua dari dampak primer). Dengan
memahami status dampak seperti ini, maka rencana
pengelolaan dapat diformulasikan secara tepat sasaran, karenajika suatu dampak primer telah dikelola dengan baik, makakemungkinan besar dampak turunannya tidak pernah akan
timbul dan tentunya tidak perlu diformulasikan pengelolaan
secara khusus untuk dampak turunan tersebut.
Lokasi pengelolaan lingkungan hidup
Dalam kolom ini, penyusun dokumen Amdal menjelaskan rencana
lokasi kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dengan memperhatikan
sifat persebaran dampakyang dikelola. Lengkapi pula dengan peta
lokasi pengelolaan, sketsa, dan/atau gambar dengan skala yang
memadai. Peta yang disertakan harus memenuhi kaidah-kaidah
kartografi.
Periode pengelolaan lingkungan hidup
Dalam kolom ini, penyusun dokumen Amdal menguraikan secara
singkat rencana tentang kapan dan berapa lama kegiatan pengelolaan
lingkungan dilaksanakan dengan memperhatikan: sifat dampak penting
dan dampak lingkungan lainnya yang dikelola (lama berlangsung, sifat
kumulatif, dan berbalik tidaknya dampak).
Institusi pengelolaan lingkungan hidup
Dalam kolom ini, penyusun dokumen Amdal harus mencantumkan
institusi dan/atau kelembagaan yang akan berurusan, berkepentingan,dan berkaitan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan hidup, sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku baik di tingkat
nasional maupun daerah pada setiap rencana pengelolaan lingkungan
hidup.
Institusi pengelolaan lingkungan hidup yang perlu diutarakan meliputi:a. Pelaksana pengelolaan lingkungan hidup
Cantumkan institusi pelaksana yang bertanggungjawab dalampelaksanaan dan sebagai penyandang dana kegiatan pengelolaan
lingkungan hidup. Apabila dalam melaksanakan kegiatan
pengelolaan lingkungan hidup pemrakarsa menugaskan atau
bekerjasama dengan pihak lain, maka cantumkan pula institusi
dimaksud.

8

b. Pengawas pengelolaan lingkungan hidup
Cantumkan instansi yang akan berperan sebagai pengawas bagi
terlaksananya RKL. Instansi yang terlibat dalam pengawasan
mungkin lebih dari satu instansi sesuai dengan lingkup wewenang
dan tanggung jawab, serta peraturan perundang-undangan yangberlaku.
c. Pelaporan hasil pengelolaan lingkungan hidup
Cantumkan instansi-instansi yang akan menerima laporan kegiatan
pengelolaan lingkungan hidup secara berkala sesuai dengan lingkup
tugas instansi yang bersangkutan, dan peraturan perundangundangan yang berlaku.
3. Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup
Pada bagian ini, penyusun dokumen Amdal menguraikan secara
singkat dan jelas rencana pemantauan dalam bentuk matrik atau tabel
untuk dampak yang ditimbulkan. Matrik atau tabel ini berisi
pemantauan terhadap terhadap dampak yang ditimbulkan. Matrik atautabel tersebut disusun dengan menyampaikan elemen-elemen sebagai
berikut:
a. Dampak yang dipantau, yang terdiri dari: jenis dampak yang terjadi,
komponenlingkunganyang
terkena
dampak,dan
indikator/parameter yang dipantau dan sumber dampak.
b. Bentuk pemantauan lingkungan hidup yang terdiri dari metodepengumpulan dan analisis data, lokasi pemantauan, waktu dan
frekuensi pemantauan.
c. Institusi pemantau lingkungan hidup, yang terdiri dari pelaksana
pemantauan, pengawas pemantauan dan penerima laporanpemantauan.

CONTOH MATRIKS/TABEL RPL
Dampak Lingkungan yang Dipantau

No.

1

Jenis
Dampakyang Timbul(bisa diambien danbisa disumbernya)
Penurunan
muka airtanah (MAT)

Indikator/
Parameter

Kedalaman/
ketinggian
MAT

SumberDampakDewatering
dari tahap
operasional
tambang

Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup

MetodePengumpulan &Analisis Data

Lokasi
PantauWaktu &
Frekuensi

Pemantauan
langsung padasumur pantau
denganmenggunakan
piezometer

Sumur
pantau A, B,
C, D dan E
yang berada
di koordinat……. DstSatubulan dua
kali

(lokasi rinci
pada peta dilampiran…..)Institusi Pemantauan Lingkungan
Hidup

Pelaksana

PengawasPenerima
Laporan

PT XYZ selaku
pemrakarsa
dan seluruh
kontraktor
penambangan

BLHD
kab A,
BLHD
Prov B,
Dinas PU
Prov B,
Dinas PU
Kab A

BLHD
kab A,
BLHD
Prov B,
Dinas PU
Prov B,
Dinas PU
Kab A

Dampak Lingkungan Yang Dipantau
Pada kolom ini, penyusun dokumen Amdal mencantumkan secara
singkat:a. Jenis dampak lingkungan hidup yang dipantau.
b. Indikator/parameter pemantauan.
9c. Sumber dampak lingkungan.
Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup
Pada kolom ini, penyusun dokumen Amdal menguraikan secara singkat
metode yang akan digunakan untuk memantau indikator/parameter
dampak lingkungan (dampak penting dan dampak lingkungan lainnya),yang mencakup:
a. Metode pengumpulan dan analisis data
Cantumkan secara jelas metode yang digunakan dalam proses
pengumpulan data berikut dengan jenis peralatan, instrumen, atau
formulir isian yang digunakan. Perlu diperhatikan bahwa metodepengumpulan dan analisis data sejauh mungkin konsisten dengan
metode yang digunakan disaat penyusunan Andal.
b. Lokasi pemantauan lingkungan hidup
Cantumkan lokasi pemantauan yang tepat disertai dengan peta
lokasi pemantauanberskala yang memadai dan menunjukkan lokasi
pemantauan
dimaksud.
Perlu
diperhatikan
bahwalokasipemantauan sedapat mungkin konsisten dan representatif dengan
lokasi pengumpulan data disaat penyusunan Andal.
c. Waktu dan frekuensi pemantauan
Uraikan tentang jangka waktu atau lama periode pemantauan
berikut dengan frekuensinya per satuan waktu. Jangka waktu dan
frekuensi pemantauan ditetapkan dengan mempertimbangkan sifat
dampak lingkungan yang dipantau (instensitas, lama dampak
berlangsung, dan sifat kumulatif dampak).
Institusi Pemantauan Lingkungan Hidup
Pada kolom ini, penyusun dokumen Amdal mencantumkan institusi
atau kelembagaan yang akan berurusan, berkepentingan, danberkaitan dengan kegiatan pemantauan lingkungan hidup, sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku baik ditingkat
nasional maupun daerah pada setiap rencana pemantauan lingkungan
hidup. Peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang
pemantauan lingkungan hidup meliputi:a. Peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh Menteri
Negara Lingkungan Hidup.
b. Peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh sektor terkait.
c. Peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah.
d. Keputusan Gubernur, Bupati/Walikota.
e. Keputusan-keputusan lain yang berkaitan dengan pembentukan
institusi pemantauan lingkungan hidup.
Institusi pemantau lingkungan hidup yang perlu diutarakan meliputi:a. Pelaksana pemantauan lingkungan hidup
Cantumkan institusi yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan
dan sebagai penyandang dana kegiatan pemantauan lingkungan
hidup.
b. Pengawas pemantauan lingkungan hidup
Cantumkan instansi yang akan berperan sebagai pengawas bagi
terlaksananya RPL. Instansi yang terlibat dalam pengawasan
mungkin lebih dari satu instansi sesuai dengan lingkup wewenang

10dan tanggungjawab, serta peraturan perundang-undangan yangberlaku.
c. Pelaporan hasil pemantauan lingkungan hidup
Cantumkan instansi-instansi yang akan dilapori hasil kegiatan
pemantauan lingkungan hidup secara berkala sesuai dengan
lingkup tugas instansi yang bersangkutan.
4. Jumlah dan Jenis Izin PPLH yang Dibutuhkan
Dalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan yang diajukan
memerlukan izin PPLH, makadalam bagian ini, penyusun dokumen
Amdal sudah mengidentifikasi dan merumuskan daftar jumlah dan
jenis izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang
dibutuhkan berdasarkan rencana pengelolaan lingkungan hidup.
5. Pernyataan komitmen pelaksanaan RKL-RPL
Pernyataan pemrakarsa memuat pernyataan dari pemraksarsa untuk
melaksanakan RKL-RPL yang ditandatangani di atas kertas bermaterai.
6. Daftar pustaka
Pada bagian ini utarakan sumber data dan informasi yang digunakan
dalam penyusunan RKL_RPL baik yang berupa buku, majalah,makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil penelitian. Bahan-bahan
pustaka tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tata cara
penulisan pustaka.
7. Lampiran
Penyusun dokumen Amdal juga dapat melampirkan data dan informasi
lain yang dianggap perlu atau relevan.

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIA,ttd
BALTHASAR KAMBUAYASalinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum dan Humas,

Inar Ichsana Ishak

11

LAMPIRAN IVPERATURAN MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIANOMOR 16 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUPPEDOMAN PENGISIAN FORMULIR UKL-UPL
A. Identitas Pemrakarsa
1. Nama Pemrakarsa *)2. Alamat Kantor, kode pos, No.
Telp dan Fax. email.
*) Harus ditulis dengan jelas identitas pemrakarsa, termasuk institusi danorang yang bertangggung jawab atas rencana kegiatan yang diajukannya.
Jika tidak ada nama badan usaha/instansi pemerintah, hanya ditulis
nama pemrakarsa (untuk perseorangan)
B. Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
1. Nama Rencana Usaha
dan/atau Kegiatan
2. Lokasi
rencanausaha
dan/ataukegiatandandilampirkan peta yang sesuai
dengankaidahkartografi
dan/atau
ilustrasi
lokasidengan skala yang memadai.
3. Skala/Besaran rencana usaha
dan/atau Kegiatan

Keterangan:
Tuliskan ukuran luasan dan atau
panjang dan/atau volume dan/atau
kapasitas atau besaran lain yang dapat
digunakan
untuk
memberikan
gambaran tentang skala kegiatan.
Sebagai contoh antara lain:
1. Bidang Industri: jenis dan kapasitas
produksi, jumlah bahan baku danpenolong, jumlah penggunaan energi
dan jumlah penggunaan air
2. Bidang Pertambangan: luas lahan,cadangandankualitasbahantambang, panjang dan luas lintasan
uji seismik dan jumlah bahanpeledak
3. Bidang Perhubungan: luas, panjang
dan volume fasilitas perhubunganyang akan dibangun, kedalaman1

tambatan dan bobot kapal sandar
dan ukuran-ukuran lain yang sesuai
dengan bidang perhubungan
4. Pertanian:luas
rencanausaha
dan/atau kegiatan, kapasitas unit
pengolahan, jumlah bahan baku danpenolong, jumlah penggunaan energi
dan jumlah penggunaan air
5. Bidang Pariwisata: luas lahan yangdigunakan, luas fasiltas pariwisatayang akan dibangun, jumlah kamar,
jumlah mesin laundry, jumlah hole,kapasitas tempat duduk tempat
hiburan dan jumlah kursi restoran

6. Bidang-bidang lainnya…

4.

Garis besar komponen rencana usaha dan/atau kegiatan
Pada bagian ini pemrakarsa menjelaskan:a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang
Bagian ini menjelaskan mengenai Kesesuaian lokasi rencana
usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruang sesuai
ketentuan peraturan perundangan. Informasi kesesuaian lokasi
rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruangseperti tersebut di atas dapat disajikan dalam bentuk peta
tumpang susun (overlay) antara peta batas tapak proyek rencana
usaha dan/atau kegiatan dengan peta RTRW yang berlaku dansudah ditetapkan (peta rancangan RTRW tidak dapat
dipergunakan).
Berdasarkan hasil analisis spasial tersebut, pemrakarsa
selanjutnya menguraikan secara singkat dan menyimpulkan
kesesuaian tapak proyek dengan tata ruang apakah seluruh
tapak proyek sesuai dengan tata ruang, atau ada sebagian yangtidak sesuai, atau seluruhnya tidak sesuai. Dalam hal masih ada
hambatan atau keragu-raguan terkait informasi kesesuaian
dengan RTRW, maka pemrakarsa dapat meminta bukti
formal/fatwa dari instansi yang bertanggung jawab di bidang
penataan ruang seperti BKPTRN atau BKPRD. Bukti-bukti yangmendukung kesesuaian dengan tata ruang wajib dilampirkan.
Jika lokasi rencana usaha/atau kegiatan tersebut tidak sesuai
dengan rencana tata ruang, maka formulir UKL-UPL tersebut
tidak dapat diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan pasal
14 ayat (3) PP No. 27 Tahun 2012.
Disamping itu, untuk jenis rencana usaha dan/atau kegiatan
tertentu, pemrakarsa harus melakukan analisis spasialkesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan peta
indikatif penundaan izin baru (PIPIB) yang tercantum dalam
Inpres Nomor 10 Tahun 2011, atau peraturan revisinya maupun
terbitnya ketentuan baru yang mengatur mengenai hal ini.
Berdasarkan hasil analisis spatial tersebut, pemrakarsa dapat
menyimpulkan apakah lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
2

tersebut berada dalam atau di luar kawasan hutan alam primer
dan lahan gambut yang tercantum dalam PIPIB. Jika lokasi
rencana usaha/atau kegiatan tersebut berada dalam PIPIB,
kecuali untuk kegiatan-kegiatan tertentu yang dikecualikan
seperti yang tercantum dalam Inpres Nomor 10 Tahun 2011,
maka formulir UKL-UPL tersebut tidak dapat diproses lebih
lanjut. Kesesuaian terhadap lokasi rencana usaha dan atau
kegiatan berdasarkan peta indikatif penundaan izin baru (PIPIB)yang tercantum dalam Inpres Nomor 10 Tahun 2011, berlaku
selama 2 (dua) tahun terhitung sejak Instruksi Presiden ini
dikeluarkan.
b. Penjelasan mengenai persetujuan prinsip atas rencana kegiatan
Bagian ini menguraikan perihal adanya persetujuan prinsip yangmenyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip
dapat dilakukan dari pihak yang berwenang. Bukti formal atas
persetujuan prinsip tersebut wajib dilampirkan.
c. Uraian mengenai komponen rencana kegiatan yang dapat
menimbulkan dampak lingkungan
Dalam bagian ini, pemrakarsa menuliskan komponen-komponen
rencana usaha dan/atau kegiatan
yang diyakini dapat
menimbulkan dampak terhadap lingkungan. Uraian tersebut
dapat menggunakan tahap pelaksanaan proyek, yaitu tahap prakonstruksi, kontruksi, operasi dan penutupan/pasca operasi.
Tahapan proyek tersebut disesuaikan dengan jenis rencana usaha
dan/atau kegiatan.
Contoh: Kegiatan Peternakan
Tahap Prakonstruksi :1) Pembebasan lahan (jelaskan secara singkat luasan lahan yangdibebaskan dan status tanah).
2) dan lain lain……
Tahap Konstruksi:
1) Pembukaan lahan (jelaskan secara singkat luasan lahan, dantehnik pembukaan lahan).
2) Pembangunan kandang, kantor dan mess karyawan (jelaskan
luasan bangunan).
3) dan lain-lain…..
Tahap Operasi:
1) Pemasukan ternak
dimasukkan).

(tuliskan

jumlahternakyangakan2) Pemeliharaan ternak (jelaskan tahap-tahap pemeliharaan ternakyang menimbulkan limbah, atau dampak terhadap lingkungan
hidup).
3) dan lain-lain…
(Catatan: Khusus untuk usaha dan/atau kegiatan yang berskala
besar, seperti antara lain: industri kertas, tekstil dan sebagainya,lampirkan pula diagram alir proses yang disertai dengan keterangankeseimbangan bahan dan air (mass balance dan water balance))3

C. Dampak Lingkungan yang Ditimbulkan dan Upaya Pengelolaan Lingkungan
Hidup serta Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Bagian ini pada dasarnya berisi satu tabel/matriks, yang merangkum
mengenai:
1. Dampak lingkungan yang ditimbulkan rencana usaha dan/atau
kegiatan
Kolom Dampak Lingkungan terdiri atas empat sub kolom yang berisi
informasi:
a. sumber dampak, yang diisi dengan informasi mengenai jenis sub
kegiatan penghasil dampak untuk setiap tahapan kegiatan (prakontruksi, konstruksi, operasi dan pasca operasi);b. jenis dampak, yang diisi dengan informasi tentang seluruh dampak
lingkungan yang mungkin timbul dari kegiatan pada setiap tahapan
kegiatan; danc. besaran dampak, yang diisi dengan informasi mengenai: untuk
parameter yang bersifat kuantitatif, besaran dampak harus
dinyatakan secara kuantitatif.
2. Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup
Kolom Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup terdiri atas tiga sub kolomyang berisi informasi:
a. bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan
informasi mengenai bentuk/jenis pengelolaan lingkungan hidupyang direncanakan untuk mengelola setiap dampak lingkunganyang ditimbulkan;b. lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi
mengenai lokasi dimana pengelolaan lingkungan dimaksud
dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yang menerangkan
bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalam peta pengelolaan
lingkungan pada lampiran UKL-UPL); danc. periode pengelolaan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi
mengenai waktu/periode dilakukannya bentuk upaya pengelolaan
lingkungan hidup yang direncanakan.
3. Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup
Kolom Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup terdiri atas tiga sub
kolom yang berisi informasi:
a. bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan
informasi mengenai cara, metode, dan/atau teknik untuk
melakukan pemantauan atas kualitas lingkungan hidup yangmenjadi indikator kerberhasilan pengelolaan lingkungan hidup(dapat termasuk di dalamnya: metode pengumpulan dan analisis
data kualitas lingkungan hidup, dan lain sebagainya);b. lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi
mengenai lokasi dimana pemantauan lingkungan dimaksud
dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yang menerangkan
bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalam peta pemantauan
lingkungan pada lampiran UKL-UPL); danc. periode pemantauan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi
mengenai waktu/periode dilakukannya bentuk upaya pemantauan
lingkungan hidup yang direncanakan.

44. Institusi pengelola dan pemantauan lingkungan hidup
Kolom Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yangdiisi dengan informasi mengenai berbagai institusi yang terkait dengan
pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup yangakan:
a. melakukan/melaksanakan pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup;
b. melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan lingkungan
hidup dan pemantauan lingkungan hidup; danc. menerima pelaporan secara berkala atas hasil pelaksanaan
komitmen pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup sesuai dengan lingkup tugas instansi yangbersangkutan, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dalam bagian ini, Pemrakarsa dapat melengkapi dengan peta, sketsa,
atau gambar dengan skala yang memadai terkait dengan program
pengelolaan dan pemantauan lingkungan. Peta yang disertakan harus
memenuhi kaidah-kaidah kartografi.

5

CONTOH MATRIKS UKL-UPL:UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUPSUMBERDAMPAK(Tuliskan
kegiatan yangmenghasilkan
dampakterhadap
lingkungan)

JENIS
DAMPAKBESARANDAMPAK

Pemeliharaan
ternakmenimbulkan
limbah berupa:
1. Limbahcair

2.

Limbahpadat(kotoran)

BENTUK UPAYAPENGELOLAAN
LINGKUNGAN
HIDUP(Tuliskanbentuk/jenis
pengelolaan
lingkungan hidupyang direncanakan
untuk mengelola
setiap dampak
lingkungan yang
ditimbulkan)

LOKASIPENGELOLAAN
LINGKUNGAN
HIDUP(Tuliskan informasi
mengenai lokasi
dimana pengelolaan
lingkungan
dimaksud dilakukan)

PERIODEPENGELOLAAN
LINGKUNGAN
HIDUP(Tuliskan
informasi
mengenai
waktu/periode
dilakukannya
bentuk upaya
pengelolaan
lingkungan hidupyangdirencanakan)

BENTUK UPAYAPEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP(Tuliskan informasi
mengenai cara,
metode, dan/atau
teknik untuk
melakukan
pemantauan ataskualitas lingkungan
hidup yang menjadi
indikator
kerberhasilan
pengelolaan
lingkungan hidup)

LOKASIPEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP(Tuliskan
informasi
mengenai lokasi
dimanapemantauan
lingkungan
dimaksuddilakukan)

PERIODEPEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP(Tuliskan
informasi
mengenai
waktu/periode
dilakukannya
bentuk upaya
pemantauan
lingkungan
hidup yangdirencanakan)

Contoh:melakukan
pemantauan
kualitas effluent
dari instalasi biogas
sesuai dengan baku
mutu air limbah
peternakan
PERMENLH Nomor… Tahun 20…
melakukan
pemantauan
kualitas air sungai
XYZ sesuai dengan
PP 82/2001 untuk
parameter kunci
yaitu BOD, minyaklemak

Contoh:Pemantauan
kualitas effluent
dilakukan padasaluran outlet dariinstalasi biogas(secara rinci
disajikan padapeta pemantauan
lingkungan hidup
pada lampiran ….)

Contoh:Pemantauan
kualitas effluent
dilakukan 3bulan sekali(Tuliskan
dampakyangmungkinterjadi)(Tuliskanukuran yangdapat
menyatakan
besarandampak)Contoh:Terjadinya
penurunan
kualitas air
Sungai XYZakibatpembuanganlimbah cairContoh:Limbah cairyangdihasilkan
adalah 50
liter/hari.

Contoh:Limbah cairdikelola dengan:- memasang
drainase permanen
pengumpul limbah
cair di sekelilingkandang- mengolahnya
dalam instalasi
biodigester sebelum
dibuang ke sungai.

Contoh:Lokasi pengelolaan
limbah cair adalah disekeliling kandang
dan di area
biodigester (secararinci disajikan padapeta pengelolaan
lingkungan hidup
pada lampiran ….)

Contoh:Pengelolaan
limbah cairdilakukan secara
menerussepanjang
operasi kegiatan

Terjadinya
penurunan
kualitas air
Sungai XYZakibatpembuanganlimbah padat

Limbahpadat yangdihasilkan
adalah 1,2

90% limbah padat
akan dimasukkan
ke biodigester, 10 %lagi akan dijadikan
pupuk kandang

Lokasi pengelolaan
limbah padat adalah
di sekitar kandang(secara rinci
disajikan pada peta
pengelolaan
lingkungan hidup
pada lampiran ….)

Pengelolaan
limbah padat
dilakukan sehari
sekali, kandang
dibersihkan dan
padatan akan
dibagi ke digesterdan dibuat
pupukContoh:KegiatanPeternakan
pada tahap
operasi3

m /minggu.

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Pemantauan
kualitas air sungai
dilakukan di 3
titik sebelum
outlet, di bawah
outlet dan setelah
outlet (secara rinci
pada peta
pemantauan
lampiran….)

Pemantauan
kualitas air
sungaidilakukan 6bulan sekali

INSTITUSIPENGELOLADANPEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP(Tuliskan
institusi yangterkait dengan
pengelolaan
lingkungan
hidup danpemantauan
lingkungan
hidup)KETERANGAN(Tuliskan
informasi lainyang perlu
disampaikan
untuk
menjelaskan
hal-hal yangdianggap perlu)

Contoh:a. Instansi
Pelaksanayaitu PT X
selakupemrakarsa
b. Instansi
Pengawasyaitu BLHD
Kabupaten
X, Dinas
Peternakan
Kab X
c. Instansi
Penerima
Laporanyaitu BLHD
Kabupaten
X, Dinas
Peternakan
Kab X

6

D. Jumlah dan Jenis Izin IZIN PPLH yang Dibutuhkan
Dalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan yang diajukan memerlukan
izin PPLH, maka dalam bagian ini, pemrakarsa menuliskan daftar jumlah
dan jenis izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang
dibutuhkan berdasarkan upaya pengelolaan lingkungan hidup.
E. Surat Pernyataan
Bagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan
UKL-UPL yang ditandatangani di atas kertas bermaterai.
F. Daftar Pustaka
Pada bagian ini utarakan sumber data dan informasi yang digunakan
dalam penyusunan UKL-UPL baik yang berupa buku, majalah, makalah,tulisan, maupun laporan hasil-hasil penelitian. Bahan-bahan pustaka
tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tata cara penulisan
pustaka.
G. Lampiran
Formulir UKL-UPL juga dapat dilampirkan data dan informasi lain yangdianggap perlu atau relevan, antara lain:
1. bukti formal yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut
secara prinsip dapat dilakukan;
2. bukti formal bahwa rencana lokasi Usaha dan/atau Kegiatan telah
sesuai dengan rencana tata ruang yang berlaku (kesesuaian tata ruang
ditunjukkan dengan adanya surat dari Badan Koordinasi Perencanaan
Tata Ruang Nasional (BKPTRN), atau instansi lain yang bertanggung
jawab di bidang penataan ruang);
3. informasi detail lain mengenai rencana kegiatan (jika dianggap perlu);
4. peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi
dengan skala yang memadai yang menggambarkan lokasi pengelolaan
lingkungan hidup dan lokasi pemantauan lingkungan hidup; dan
5. data dan informasi lain yang dianggap perlu.

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIA,ttd
BALTHASAR KAMBUAYASalinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum dan Humas,

Inar Ichsana Ishak

7

LAMPIRAN VPERATURAN MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIANOMOR 16 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUPFORMAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DANPEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:Nama
: ............................................................................
Jabatan: ............................................................................
Alamat: ............................................................................
Nomor Telp.
: ............................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha: .........................................................
Alamat perusahaan/usaha : .........................................................
Nomor telp. Perusahaan: .........................................................
Jenis Usaha/sifat usaha: .........................................................
Kapasitas Produksi: .........................................................
dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:
1.
2.
3.
4.
5. dst.
merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan melalui:
1.
2.
3.
4.
5. dst.
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk
melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungansebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yangberwenang.

Tanggal, Bulan, Tahun
Yang menyatakan,
Materai dan tandatangan(...............NAMA…….........)

1

Nomor bukti penerimaan
oleh instansi LH
Tanggal:Penerima:

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUPREPUBLIK INDONESIA,ttd
BALTHASAR KAMBUAYASalinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum dan Humas,

Inar Ichsana Ishak2