二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
環境省による事業

既存住宅における断熱リフォーム支援事業【令和６年１月公募】

交付申請書類の作成例（居間だけ断熱）＜公募期間＞
令和6年1月24日(水)～令和6年3月1日(金)＜完了報告期限＞
令和6年10月31日(木)必着INDEX
１戸建住宅
1.

申請書様式一式の作成例

・・・・・・・・・・・・・・・

3

2.

平面図の記載例

・・・・・・・・・・・・・・・

10

２

集合住宅（個別）
1.

申請書様式一式の作成例

・・・・・・・・・・・・・・・

11

2.

平面図の記載例

・・・・・・・・・・・・・・・

17

3
3

参考様式の記載例
1.

建築士による証明書

・・・・・・・・・・・・・・・

19

2.

同意書・・・・・・・・・・・・・・・

20

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

1戸建住宅

1 . 申請書様式一式の記入例
交付申請書（様式第１）（１／２）

戸建

様式第１（令和６年１月公募 居間だけ断熱）

申請日を入力してください。
※公募期間内の日付でなければ、受理されないのでご注意ください。

令和 ○ 年 ○ 月 ○○ 日

公益財団法人北海道環境財団
理 事 長

大原雅様

住所は都道府県から入力してください。
申請者 郵 便 番 号 100- 0013

都道府県

姓と名の間に全角スペースを入れてください。

市区町村以降所 東京都

千代田区みどり町１丁目○○-○○番住（ふりがな）かんきょう
氏

名

等 環境

いちろう

一郎

1964 年生 年 月 日

1月1日

（昭和39 年 1 月 1 日）

手続代行者がいる場合のみ入力してください。
手続代行者 郵 便 番 号 103- 0000

都道府県

代表者氏名は役職名から

所 東京都

住

市区町村以降中央区北４条西４丁目１番地

入力してください。
会社

名 株式会社

北海財団

役 職 名代 表 者 氏 名 代表取締役

北海太郎

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）
交付申請書（令和６年１月公募 居間だけ断熱）

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第４条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）交付要綱及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。

33

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

交付申請書（様式第１）（２／２）
１.申請者情報
申請者名
電話番号

環境

戸建申請者の連絡先情報を入力してください。

一郎↓手続代行者がいない場合は必ず入力してください。

（○○）

○○○○

－○○○○

E-mailＦＡＸ番号 （○○）○○○○－○○○○

緊急連絡先
（携帯等）

所有区分

（○○○@)○○○○○○○○

○○○○

－

○○○○

改修工事をする住宅の住所を住居表示にて入力してください。

２.工事対象住宅の情報
〒100
都道府県
工事対象住宅の住所
東京都
住宅区分○○○○－0013
市区町村

丁目・番地・号

千代田区

みどり町１丁目○○‐○○番地

所有区分、居住区分を選択してください。

■ 戸建住宅

築年数

○○年

■ 所有

□ 所有予定□ 親族が所有

建物登記事項証明書の所有者と同じであることを確認すること。ただし、賃貸の場合は実績報告時に建物登記事項証明書を提出すること。

実績報告時に建物登記事項証明書を提出すること。

交付申請時に所有者の同意書を提出すること。

■ 居住□ 居住予定□ 親族が居住交付申請時に住民票を提出すること。

実績報告時に住民票を提出すること。

□ 賃貸

居住区分

□ 無有にチェックされた方へ■ 有

補助金を重複して受け取れない場合があるので注意すること他の補助金等への申請（ ○○○○○○○○○○（○○県）申請又は申請予定の（補助金等の名称
総括表の補助金交付申請額(E)が他の補助金への申請有無を選択してください。
（自動計算にて転記されます。

有の場合、右記の注意事項を確認の上、■を選択してください。

502,000

３.補助金交付申請額））
）

円（税抜)

・着工予定日は、申請日から１か月半～２か月程度以降の日付を入力してください。
・事業完了予定日は、工事が完了する日もしくは支払いが完了する日のいずれか遅い日付を入力してください。
４.事業期間
着工予定日

令和 ○

５.手続代行者

年

○

株式会社

担当者

北海住所

電話番号

103

事業完了予定日

令和○

年

○○

月 ○○ 日

問合わせ等で確実に対応できる実務担当者の情報を入力してください。

担当者情報

会社名

〒月 ○○ 日

－

北海財団

所

属花子

E-mail中央支店□□□@設計部□□□□□□□□0000

都道府県市区町村丁目・番地・号等

東京都中央区北４条西４丁目１番地（□□）□□□□－□□□□

ＦＡＸ番号 （□□）□□□□－□□□□

緊急連絡先（携帯等）

4（□□□）

□□□□

－□□□□

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

暴力団排除に関する誓約事項（別紙1）

戸建（別紙１）

申請書の提出をもって同意したとみなします
ので、 誓約内容について熟読してください。

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。

（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。

（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。

（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

55既存住宅における断熱リフォーム支援事業

総括表（定型様式1）戸建総括表＜改修する部屋の面積について＞

62.10

改修する部屋等の面積の合計㎡ （小数点第２位まで、３位切捨て）

改修する居室等の床面積の合計を入力してください。

＜太陽光発電システム等＞□ 設置していない■ 設置している太陽光発電システム等の設置状況を選択してください。

□ 設置する予定＜補助金交付申請額の算出＞※「明細書」を先に入力すること【高性能建材】
・明細書にある＜補助対象経費の算出＞を基に、補助対象経費の合計を下表に入力すること。

建材名

補助対象経費（円）窓

計605,100円

玄関ドア

計

150,000円

高性能建材の補助対象経費合計（Ａ）

計(Ａ)

755,100円

補助率による計算（Ｂ） [（Ａ）／３]※１，０００円未満切捨て

計(Ｂ)

251,000円

計(Ｃ)

251,000円

高性能建材の適用補助算定額（C）※（B)又は120万円のいずれか低い金額

明細書で算出された補助対象経費が自動で転記されます。の金額のうち、明細書で算出された補助対象経費と見積書の補助対象経費を建材ごとに比較して、低い方が上限となります。
見積書の補助対象経費 ＜ 明細書の補助対象経費 の場合、見積書の補助対象経費を直接入力してください。
※見積書による補助対象経費については、財団ホームページの「よくあるご質問」を参照ください。

＜明細書で建材ごとに算出された上記、補助対象経費について＞※該当する項目を選び、□を■にすること。

■ 見積書の補助対象経費より低い□ 見積書の補助対象経費より高い①見積書の補助対象経費を総括表の該当する箇所に入力すること②見積書を提出すること【設備】
・明細書にある＜補助対象経費の算出＞を基に、設備の申請額を下表に入力すること。

設備名

補助申請額

蓄電システム計

166,000円

蓄熱設備

計

200,000円

熱交換型換気設備等

計

33,000円

設備の補助申請額の合計（F）

計(Ｆ)

399,000円

設備の適用補助算定額（G）※（C)又は（F)のいずれか低い金額

計(Ｇ)

251,000円↓【様式１ 交付申請書】の「3．補助金交付申請額」に転記

補助金交付申請額（E） [（C)+（G)]6(Ｅ)

6502,000円

明細書で算出された補助申請額が自動で転記されます。

(F)＞(C)の場合は、(C)の金額が上限となります。

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

明細書（定型様式2） 窓戸建

明細書【窓】
・窓番号は平面図との整合性をとって入力すること。
…自動計算

改修工法

使用予定製品のガラスの中空層の厚さが、財団の補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さを満たさないと補助対象外となりますので必ず確認してください。

…申請者入力欄カバー工法窓取付
外窓交換

登録番号

製品名
（シリーズ名）

メーカー名／ページ）■

下記製品に使用する複層ガラスの中空層の厚さは、財団の専用ページで公表されている最小中空層の厚さを満たしている。
平面図の
窓番号

※複数枚に及ぶ場合（グレード

窓サイズ（mm）
面積（㎡）(ａ)
幅（W) × 高さ（H)

窓数
(ｂ)

面積計
(ａ)×(ｂ)AW-1

M991A02421 株式会社△△

□□□□□

M1

1,690 × 1,170

1.97

11.97AW-2

M991A01322 株式会社△△

□□□□□

M2

1,690 × 2,030

3.43

13.43AW-3

M991A01322 株式会社△△

□□□□□

AW-4

M099A01322 株式会社△△

□□□□□

M2

1,690×

1,370

2.31

12.31

M2730 ×770

0.56

10.56×
×

・財団の補助対象製品一覧に掲載している登録番号・ 製品名を省略せずに入力してください。×

窓番号は平面図と整合性をとって入力してください。

×・勝手口ドア、テラスドアは登録製品にテラスドア、勝手口ドアの名称があるものを使用してください。 ×・採風・通風タイプは登録製品に採風・通風の名称があるものを使用してください。

サッシ寸法を入力してください。

×××××

使用予定製品のガラスの中空層の厚さが、財団の補助対象×製品一覧にある最小中空層の厚さを満たさないと補助対象外となりますので必ず確認してください。

計48.27グレード

窓サイズ（mm）
面積（㎡）(ａ)
幅（W) × 高さ（H)

窓数(ｂ)

面積計
(ａ)×(ｂ)

内窓取付改修工法■

下記製品に使用する複層ガラスの中空層の厚さは、財団の専用ページで公表されている最小中空層の厚さを満たしている。
平面図の
窓番号

登録番号

製品名
（シリーズ名）

メーカー名

PW-1

M026AB2345 株式会社△△

□□□□□

M5

1,700 × 1,200

2.04

12.04PW-2M026AB2345 株式会社△△

□□□□□

M5

1,700 × 1,200

2.04

12.04PW-3M026AB2345 株式会社△△

□□□□□

M5

1,000 ×0.60

10.60

34.68600×窓番号は平面図と整合性をとって入力してください。

・財団の補助対象製品一覧に掲載している登×
録番号・ 製品名を省略せずに入力してください。
××計

上記の明細書をもとに自動計算されます。
＜補助対象経費の算出＞
改修工法 グレード

外窓交換・カバー工
法
内窓取付

施工面積（㎡）ｘ

補助単価（円）

補助対象経費（円）

補助対象経費の合計（円）M1

1.97 ㎡ｘ60,000 円

M2

6.30 ㎡ｘ55,000 円

118,200 円
346,500 円

M3㎡ｘ50,000 円

円

M4㎡ｘ40,000 円

円

M54.68 ㎡ｘ

30,000 円

140,400 円
窓の補助対象経費合計

464,700 円
140,400 円
605,100 円

行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。（行の挿入不可）
申請に関係ないシートであっても削除しないでください。
7既存住宅における断熱リフォーム支援事業

明細書（定型様式2） 玄関ドア

戸建

明細書【玄関ドア】…自動計算

必ず確認の上、□⇒■にしてください。

…申請者入力欄＜見積書の補助対象経費＞
玄関ドア

改修工法

■

下記製品は、ランマ付きタイプ、袖付きタイプでないことを確認済み

メーカー名

商品名（シリーズ名）

開閉タイプ

断熱仕様

本体型番

適合番号

〇〇〇株式会社

玄関〇〇〇〇〇〇

親子ドア〇〇仕様

000

Ａ

金額（円） [税抜]（①）]

343,000

断熱性能がわかる記号（D2,K3等）、又は熱貫流率を入力してください。

・本体型番は戸（ドア本体）の形状やデザインが確認できる番号を入力してください。
・適合番号は、公募要領P10に記載されているＡ～Ｃの該当する要件を必ず選択してください。

見積書による補助対象経費（購入費及び工事費）を入力してくだ
合計343,000
さい。

上記の明細書をもとに自動計算されます。

10

8＜補助対象経費の算出＞
玄関ドアの補助対象経費（①の合計と15万円のいずれか低い金額）

150,000 円

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

明細書（定型様式2） 設備

戸建

明細書【設備】
・見積書の各項目が税込金額で記載されている場合、必ず[税抜]に修正して作成すること。
…自動計算…申請者入力欄

蓄電容量(kWh)×14.1万円（機器費＋工事費・据付費）の計算結果が自動計算されます。

＜見積書の補助対象経費＞
改修工法

蓄電システム

補助対象経費（機器費のみ）を入力してください。
↓目標価格以下であること。

費目

パッケージ型番

メーカー名

設備費

AAA0001BBB△△△△株式会社

蓄電容量5

目標価格

数量

金額（円） [税抜]（補助対象経費①）705,000

ｋWh

500,000＜補助対象経費の算出＞
補助対象経費の1/3（②）

補助申請額[ ①/ 3 ]※１，０００円未満切捨て

上記の明細書をもとに（②と２０万円のいずれか低い金額）

166,000 円

166,000 円

自動計算されます。
＜見積書の補助対象経費＞
改修工法
費目

蓄熱設備
製品型番

メーカー名

ヒートポンプユニット

ABC-12345

株式会社△△△△△

2貯湯ユニット

ABC-98765

株式会社△△△△△

2

設備費

数量

工事費

（補助対象経費③）

900,000

工事費計

補助対象製品の設置に必要な経費の内、補助対象となる工事費を一式で入力してください。

900,000

合計＜補助対象経費の算出＞
補助対象経費の1/3（④）

補助申請額[ ③/ 3 ]※１，０００円未満切捨て

上記の明細書をもとに自動計算されます。

（④と20万円のいずれか低い金額）

200,000 円

300,000 円「換気設備」の場合は、暖房時における熱交換率が65%（顕熱）に満たない製品は補助対象となりません。なお、「空調設備」の場合は、熱交換率の入力は不要です。

＜見積書の補助対象経費＞
改修工法 熱交換型換気設備等
費目

金額（円） [税抜]

種目

種目

製品型番

メーカー名

熱交換率（%）

換気設備

AB-123△△△株式会社

70%

設備費

該当する種目をプルダウンより選択してください。

金額（円） [税抜]数量（補助対象経費⑤）

2100,000

合計

100,000＜補助対象経費の算出＞
補助対象経費の1/3（⑥）<選択肢>[ ⑤/ 3 ]※１，０００円未満切捨て

・換気設備 ・空調設備

33,000 円
上記の明細書をもとに補助申請額（⑥と５万円のいずれか低い金額）

33,000 円

自動計算されます。

行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。（行の挿入不可）
申請に関係ないシートであっても削除しないでください。
911

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

２.平面図の記載例

戸建

改修する居室：居間・食堂、書斎、子供室、洗面脱衣室、ホール２※１ 改修する窓・玄関ドアだけでなく、改修しない窓や階段、扉等もご記入ください（改修しないフロアの図面は提出不要）。
※２ 改修箇所に窓番号を付番してください。

2階平面図

1階平面図

AW-1
AW-2

AW-4

PW-3

AW-3

PW-1

PW-2

勝手口ドア（改修しない場合は記載すること）【注意事項】改修が必要な部位

居間と仕切りがなく平面で繋がっている部位の窓は全て改修が必要です。

※ 居間を改修した場合、他の部位（左図の場合は２階ホール１）の窓を補助対象とすることができます。

1013

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

2

集合住宅（個別）

1 . 申請書様式一式の記入例
交付申請書（様式第１）（１／２）

集個

様式第１（令和６年１月公募 居間だけ断熱）

申請日を入力してください。
※公募期間内の日付でなければ、受理されないのでご注意ください。

令和○年 ○ 月 ○○ 日

公益財団法人北海道環境財団
理 事 長

大 原雅様

住所は都道府県から入力してください。
申請者 郵 便 番 号 100- 0013

都道府県

姓と名の間に全角スペースを入れてください。

住所

市区町村以降東京都

千代田区みどり町２丁目

建物名・号室マンション○○号室（ふりがな）かんきょう いちろう氏

名等 環境一郎

1982 年生 年 月 日

2月1日

（昭和57 年 2 月 1 日）

手続代行者がいる場合のみ入力してください。
手続代行者 郵 便 番 号 103- 0000

都道府県

代表者氏名は役職名から

所 東京都

住入力してください。
会社

名 株式会社

市区町村以降中央区北４条西４丁目１番地
北海道硝子役 職 名
代 表 者 氏 名 代表取締役

北海次郎

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）
交付申請書（令和６年１月公募 居間だけ断熱）

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第４条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）交付要綱及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。

2211

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

交付申請書（様式第１）（２／２）
申請者の連絡先情報を入力してください。

１.申請者情報
申請者名
電話番号

集個

環境一郎

↓手続代行者がいない場合は必ず入力してください。

（〇〇）〇〇〇〇－〇〇〇〇

E-mail

ＦＡＸ番号 （〇〇）〇〇〇〇－〇〇〇〇

緊急連絡先
（携帯等）

（〇〇〇

@)

〇〇〇〇〇〇〇〇

〇〇〇〇

－〇〇〇〇

改修工事をする住宅の住所を住居表示にて入力してください。

２.工事対象住宅の情報
〒
100
工事対象
住宅の住所

〇〇〇〇－0013

都道府県

市区町村

丁目・番地・号

東京都

千代田区みどり町２丁目
建物名・号室マンション〇〇号室
住宅区分

所有区分

所有区分、居住区分を■ 集合住宅（個別）選択してください。

築年数

〇〇年

■ 所有

□ 所有予定□ 親族が所有

建物登記事項証明書の所有者と同じであることを確認すること。ただし、賃貸の場合は実績報告時に建物登記事項証明書を提出すること。

実績報告時に建物登記事項証明書を提出すること。

交付申請時に所有者の同意書を提出すること。

■ 居住□ 居住予定□ 親族が居住交付申請時に住民票を提出すること。

実績報告時に住民票を提出すること。

□ 賃貸

居住区分

□ 無

有にチェックされた方へ■ 有

補助金を重複して受け取れない場合があるので注意すること他の補助金等への申請）（ 〇〇〇〇〇〇〇〇〇（〇〇区）申請又は申請予定の）（補助金等の名称
総括表の補助金交付申請額(E)が他の補助金への申請有無を選択してください。
）（自動計算にて転記されます。

有の場合、右記の注意事項を確認の上、■を選択してください。

132,000

３.補助金交付申請額

・着工予定日は、申請日から１か月半～２か月程度以降の日付を入力してください。
・事業完了予定日は、工事が完了する日もしくは支払いが完了する日のいずれか遅い日付を入力してください。

４.事業期間
着工予定日

令和 〇

５.手続代行者
会社名年〇

月 〇〇 日株式会社 北海道硝子
北海
〒所

103

事業完了
予定日

令和〇

年〇〇

月 〇〇 日

問合わせ等で確実に対応できる実務担当者の情報を入力してください。

担当者情報

担当者

住円（税抜)

－所

花子

属

営業部

E-mail□□□@□□□□□□□□□

0000

都道府県

市区町村

丁目・番地・号等

東京都

中央区

北４条西４丁目１番地

電話番号（□□）

□□□□

－□□□□

ＦＡＸ番号（□□）

□□□□

－□□□□

緊急連絡先
（携帯等）

12（□□□）

□□□□

－□□□□
23

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

暴力団排除に関する誓約事項（別紙1）

集個（別紙１）

申請書の提出をもって同意したとみなしますので、誓約内容について熟読してください。

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。

（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。

（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。

（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

2413

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

総括表（定型様式1）

集個

総括表＜改修する部屋の面積について＞

44.23

改修する部屋等の面積の合計改修する居室等の床面積の合計を入力してください。

㎡ （小数点第２位まで、３位切捨て）＜補助金交付申請額の算出＞※「明細書」を先に入力すること・明細書にある＜補助対象経費の算出＞を基に、改修部位ごとの補助対象経費の合計を下表に入力すること。

建材名

補助対象経費の合計（円）窓

計

202,500円

玄関ドア計

150,000円

明細書で算出された補助対象経費が自動で転記されます。

補助対象経費（Ａ）

計(Ａ)

352,500円

補助率による計算（Ｂ） [（Ａ）／３]※１，０００円未満切捨て

計(Ｂ)

117,000円

高性能建材の適用補助算定額（C）※（Ｂ）又は補助上限額のいずれか低い金額

計(Ｃ)

117,000円の金額のうち、明細書で算出された補助対象経費と見積書の補助対象経費を建材ごとに比較して、低い方が上限となります。
見積書の補助対象経費 ＜ 明細書の補助対象経費 の場合、見積書の補助対象経費を直接入力してください。
※見積書による補助対象経費については、
財団ホームページの「よくあるご質問」を参照ください。

＜明細書で建材ごとに算出された上記、補助対象経費について＞※該当する項目に■を付ける■ 見積書の補助対象経費より低い□ 見積書の補助対象経費より高い①見積書の補助対象経費を総括表の該当する箇所に入力すること②見積書を提出すること【設備】
・明細書にある＜補助対象経費の算出＞を基に、設備の申請額を下表に入力すること。

設備名
熱交換型換気設備等

補助申請額
計15,000円

設備の補助申請額の合計（F）

計(Ｆ)

15,000円

設備の適用補助算定額（G）※（C）又は（F）のいずれか低い金額

計(Ｇ)15,000円

明細書で算出された補助申請額が自動で転記されます。
(F)＞(C)の場合は、(C)の金額が上限となります。

↓【様式１ 交付申請書】の「3．補助金交付申請額」に転記

補助金交付申請額（E) ［（C)＋（G)］(Ｅ)

14132,000円

25既存住宅における断熱リフォーム支援事業

明細書（定型様式2）窓集個

明細書【窓】
・窓番号は平面図との整合性をとり入力すること。
…自動計算

改修工法

…申請者入力欄

内窓取付 （M5）

使用予定製品のガラスの中空層の厚さが、財団の補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さを満たさないと補助対象外となりますので必ず確認してください。

登録番号

製品名
（シリーズ名）

メーカー名／ページ）■

下記製品に使用する複層ガラスの中空層の厚さは、財団の専用ページで公表されている最小中空層の厚さを満たしている。
平面図の窓番号※複数枚に及ぶ場合（グレード

窓サイズ（mm）
面積（㎡）(ａ)
幅（W) × 高さ（H)

窓数(ｂ)

面積計
(ａ)×(ｂ)AW-1

M886A02325 株式会社△△

□□□□□

M5

1,560 × 1,8002.80

12.80

AW-2

M886A02325 株式会社△△

□□□□□

M5

1,560 × 1,8002.80

12.80

AW-3

M886A02325 株式会社△△□□□□□

M5960 × 1,200

1.15

11.15

計

36.75

窓サイズ（mm）
面積（㎡）(ａ)
幅（W) × 高さ（H)

窓数(ｂ)

面積計
(ａ)×(ｂ)×

財団の補助対象製品一覧に掲載している登×
録番号・ 製品名を省略せずに入力してください。
×

窓番号は平面図と整合性をとって入力してください。

×××

使用予定製品のガラスの中空層の厚さが、財団の補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さを満たさないと補助対象外となりますので必ず確認してください。
改修工法

カバー工法窓取付□

下記製品に使用する複層ガラスの中空層の厚さは、財団の専用ページで公表されている最小中空層の厚さを満たしている。
平面図の窓番号

登録番号

製品名（シリーズ名）

メーカー名

グレード

××

窓番号は平面図と整合性をとって入力してください。

××××××計

上記の明細書をもとに自動計算されます。
＜補助対象経費の算出＞
改修工法 グレード

施工面積（㎡）ｘ

補助単価（円）

補助対象経費（円）

補助対象経費の合計（円）内窓取付

M56.75 ㎡

ｘ30,000 円

202,500 円

202,500 円

カバー工法

M6㎡

ｘ50,000 円

円

円

合計

202,500 円

行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。（行の挿入不可）
申請に関係ないシートであっても削除しないでください。

1527既存住宅における断熱リフォーム支援事業

明細書（定型様式2）玄関ドア

集個

明細書【玄関ドア】…自動計算…申請者入力欄

必ず確認の上、□⇒■にしてください。

＜見積書の補助対象経費＞
玄関ドア

改修工法

■

下記製品は、ランマ付きタイプ、袖付きタイプでないことを確認済み

メーカー名

商品名（シリーズ名）

開閉タイプ

断熱仕様

本体型番

適合番号

株式会社〇〇〇

玄関△△△△

片開きドア〇〇仕様

AAAＢ

金額（円） [税抜]（①）

175,000

断熱性能がわかる記号（D2,K3等）、又は熱貫流率を入力してください。
・本体型番は戸（ドア本体）の形状やデザインが確認できる番号を入力してください。
・適合番号は、公募要領P10に記載されているＡ～Ｃの該当する要件を必ず選択してください。

見積書による補助対象経費（購入合計175,000費及び工事費）を入力してください。
＜補助対象経費の算出＞
玄関ドアの補助対象経費（①と15万円のいずれか低い金額）

150,000 円

上記の明細書をもとに自動計算されます。

集個

明細書（定型様式６）設備

明細書 【設備】・見積書の各項目が税込金額で記載されている場合、必ず[税抜]に修正して作成すること。
…自動計算…補助事業者入力欄「換気設備」の場合は、暖房時における熱交換率が65% （顕熱）に満たない製品は補助対象となりません。
なお、「空調設備」の場合は、熱交換率の入力は不要です。

＜補助対象経費＞
改修工法

費目

熱交換型換気設備等
種目

製品型番

メーカー名

空調設備

ABC-4567

株式会社□□□□

設備費

該当する種別をプルダウンより選択してください。
＜選択肢＞
・換気設備 ・空調設備

金額（円） [税抜]数量（補助対象経費①）147,000

合計

47,000＜補助対象経費の算出＞
補助対象経費の1/3（②）[ ①/ 3 ]※１，０００円未満切捨て

15,000 円

上記の明細書をもとに自動計算されます。

10

熱交換率（%）

16

補助申請額（②と５万円のいずれか低い金額）

15,000 円

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

２.平面図の記載例

集個改修する居室：LDK、洋室（２）※ 改修する箇所に窓番号を付番してください。

AD-1

AW-1

AW-2

17AW-313

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

誓約書（定型様式3）

戸 建集個

公募開始日以降の日付
誓約書の内容を確認の上、 自署してください。

令和○ ○○○

2818○○○

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

3

参考様式の記載例

1 . 建築士による証明書
公募要領 2 事業要件とその詳細 「7.既設ガラス・窓・断熱材について」に該当する場合は、建築士による証明書（様式自由）を提出してください。

＜記載例＞
財団の補助対象製品一覧に掲載されている製品名、登録番号、及び建築士登録番号、建築士の氏名が記載され押印があること。

年

既設（ガラス・窓・断熱材）の性能証明

氏

名：

1．申請者
対象住居住所：

2．既設製品名等
平面図該当番号＊

メーカー名

メーカー製品型番

補助対象製品（E-kes）名

補助対象製品（E-kes）登録番号＊平面図に既設製品の設置場所を明示（付番すること）し、その番号を記載してください。

上記、対象住居に既設の（窓･ガラス･断熱材）については、同表にある補助対象製品（E-kes）登録番号の製品であることを証明する。

印

建築士氏名：
証明を行った建築士
建築士登録番号：※建築士免許の写しを添付すること。

(注)「（窓･ガラス･断熱材）」については該当するものを○で囲むこと。

19月日

既存住宅における断熱リフォーム支援事業

4
2.同意書
所有者でない居住者が申請する場合は、所有者の同意書（様式自由）を提出してください。

＜記載例＞
所有者の自署のある同意書を提出すること。

令和年月日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大 原 雅 様（自署）≪所 有 者≫

住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

氏名

申請者との続柄＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）
同意書
記【同意事項】
１．私（所有者）は、この度の断熱リフォーム工事を、次の申請者が実施することに同意します。
≪申 請 者≫

住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

氏 名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

２．私（所有者）と申請者は、補助事業で取得した財産について、「二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）交付規程」等の定めの他、関係する法律の規定を順守します。

３．私（所有者）、申請者、手続代行者、施工会社等の間で生じる問題に関して、財団は関与しないことを了承します。

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