2024年度

企業情報シート【各種組合専用】

お申込日：▼お客様情報年月日「受診者名簿」もご記入ください。

フリガナ

予約希望月（例：7月～9月）

事業所名

（〒ー）

住所

フリガナ

ご担当者名

TELーー

FAXーー

ご担当者ーー

連絡先

保険者番号

保険証記号

保険者名称

（ 例： 〇〇健康保険組合 ）▼自己負担額のお支払方法（いずれかに〇）

自己負担額

１

全て窓口支払２

全て事業所請求（本申込書に記載のない検査を追加した場合も事業所請求）

３

その他▼事前送付物・個人結果の送付先（いずれかに〇）
1 事業所へ

事前送付物

３ その他

2 受診者自宅へ（〒-）（住所情報もお送りください）(受診票・検査キット)※【東振協契約】の場合、個人結果票および事業所用控えは東振協より送付されるため、下記選択は不要です。
個人結果

1 事業所へ

2 受診者自宅へ

３ その他

（〒-）

▼請求書および事業所控えについて（〒請求書は事業所へお届けいたします。

-）

別住所への送付を希望される場合は右へご記入ください。
請求書
および事業所用控え

請求書は通常、月末締め・翌月20日前後の発送です。事業所用控えは法定項目のみ※1を連名簿（6名連記）様式で発行します。
法定項目以外の結果を新たに記載する場合は契約書の取り交わしが必要ですのでお申し出ください※2。
なお、関東ITS健保へご加入の場合は、事業主健診の委託状況に則った控えを発行いたします。東振協契約の場合は、ご加入の健保組合によって控えの発送方法が指定されているため、送付先については東振協または健保組合へお問い合わせください。

※１

法定項目とは、労働安全衛生規則第44条等に明記された健診項目です。

※２

法定項目以外も事業所様控え用結果票に通知する場合は貴社にて全受診者様から同意を得ていただくことが、厚生労働省「事業場における労働者の健康情報等の取扱規程を策定するための手引き」に明記されています。

【お申込み方法】■ メールでお申込みの場合『企業情報シート』と『受診者名簿』のExcel・PDFデータが下記URLよりダウンロードできます。
必要事項をご入力の上、Excelデータをメールにてお送りください。
【申込書ダウンロード】

https://medimesse-kumamoto.jp/news/2024/02/01/917/【申 込 書 送 付 先】

Mail：kenshin@sakurajyuji.jp■ FAXでお申込みの場合『企業情報シート』と『受診者名簿』に必要事項をご記入の上、FAXにてお送りください。
【申 込 書 送 付 先】

FAX：096-378-1213※申込書送付後、2週間経っても連絡がない場合はおそれいりますが、お電話にてお問い合わせください。

〒860-0833 熊本県熊本市中央区平成3-23-30 サンリブシティくまなん3階
FAX：096-378-1213／電話：0570-550-182 （受付時間：平日9:00～16:30 ）メール：kenshin@sakurajyuji.jp※ご記入に際し、ご不明な点などはお気軽にお問い合わせください。

2024年度見本

企業情報シート【各種組合専用】
2024

お申込日：

▼お客様情報

2

年月1日「受診者名簿」もご記入ください。

フリガナ

イリョウホウジンサクラジュウジ

事業所名

医療法人桜十字（〒メディメッセサクラジュウジクリニック

予約希望月（例：7月～9月）

メディメッセ桜十字クリニック

860 ー 0833

10～12月）住所熊本県熊本市中央区平成3-23-30サンリブシティくまなん3階
フリガナ

サクラジュウジロウ

TEL

0570ー550ー182

FAX

桜十字郎

096ー378ー1213

ご担当者名

ご担当者

080ーXXXXーXXXX

連絡先

保険者番号

0612

保険者名称

さくら健康保険組合

3456123

保険証記号（ 例： 〇〇健康保険組合 ）▼自己負担額のお支払方法（いずれかに〇）

自己負担額

１

全て窓口支払２

全て事業所請求（本申込書に記載のない検査を追加した場合も事業所請求）３

その他 （具体的にご記入ください）「東振協Bコース」「乳がん」「子宮がん」は事業所請求。胃カメラ変更料金は窓口支払。
▼事前送付物・個人結果の送付先（いずれかに〇）
1 事業所へ

事前送付物

３ その他

2 受診者自宅へ（〒-）（住所情報もお送りください）(受診票・検査キット)※【東振協契約】の場合、個人結果票および事業所用控えは東振協より送付されるため、下記選択は不要です。
個人結果

1 事業所へ

2 受診者自宅へ

３ その他

（〒-）

▼請求書および事業所控えについて請求書は事業所へお届けいたします。

（〒 861 -

別住所への送付を希望される場合は右へご記入ください。

熊本県熊本市南区御幸木部1-1-1

請求書
および事業所用控え4173※1

請求書は通常、月末締め・翌月20日前後の発送です。事業所用控えは法定項目のみ）

医療法人桜十字病院を連名簿（6名連記）様式で発行します。

法定項目以外の結果を新たに記載する場合は契約書の取り交わしが必要ですのでお申し出ください※2。
なお、関東ITS健保へご加入の場合は、事業主健診の委託状況に則った控えを発行いたします。東振協契約の場合は、ご加入の健保組合によって控えの発送方法が指定されているため、送付先については東振協または健保組合へお問い合わせください。

※１

法定項目とは、労働安全衛生規則第44条等に明記された健診項目です。

※２

法定項目以外も事業所様控え用結果票に通知する場合は貴社にて全受診者様から同意を得ていただくことが、厚生労働省「事業場における労働者の健康情報等の取扱規程を策定するための手引き」に明記されています。

【お申込み方法】■ メールでお申込みの場合『企業情報シート』と『受診者名簿』のExcel・PDFデータが下記URLよりダウンロードできます。
必要事項をご入力の上、Excelデータをメールにてお送りください。
【申込書ダウンロード】

https://medimesse-kumamoto.jp/news/2024/02/01/917/【申 込 書 送 付 先】

Mail：kenshin@sakurajyuji.jp■ FAXでお申込みの場合『企業情報シート』と『受診者名簿』に必要事項をご記入の上、FAXにてお送りください。
【申 込 書 送 付 先】

FAX：096-378-1213※申込書送付後、2週間経っても連絡がない場合はおそれいりますが、お電話にてお問い合わせください。

〒860-0833 熊本県熊本市中央区平成3-23-30 サンリブシティくまなん3階
FAX：096-378-1213／電話：0570-550-182 （受付時間：平日9:00～16:30 ）メール：kenshin@sakurajyuji.jp※ご記入に際し、ご不明な点などはお気軽にお問い合わせください。

事業所名称受診者名簿【各種組合専用】
記載がない場合は、空いている日程に1日1名様ずつこちらで振り分けます。
曜日指定や全員同日予約等の希望があれば欄内にご記入ください。

希望予約日

漢字氏名

ｶﾅ氏名(半角)※姓と名の間にスペースを入れてください※姓と名の間にスペースを入れてください

事前送付物を受診者自宅へ送る場合は、個人住所のわかるものを別途添付してください（様式不問）本人/家族

性別
1:男
2:女

生年月日
(西暦)

保険者番号 保険証記号 保険証番号
1:本人
2:家族

受診コース

オプション検査事業所名称受診者名簿【各種組合専用】

医療法人桜十字 メディメッセ桜十字クリニック
1か2で1か2でご記入くださご記入ください

希望予約日

漢字氏名
※姓と名の間にスペースを入れてください

ｶﾅ氏名(半角)※姓と名の間にスペースを入れてください

性別
1:男
2:女

12月4日

組合 太郎

ｸﾐｱｲ ﾀﾛｳ

1

生年月日(西暦)

保険者番号1950/5/1 06157202

コース名をご記入ください

保険証記号

保険証番号

本人/家族
1:本人
2:家族

受診コース

9999

9999999

1

Bコース

見本
オプション検査

胃カメラ切替・内臓脂肪測定

記入例↑

オプション検査を追加する場合はこちらにご記入ください『企業情報シート』と『受診者名簿』をご記入の上、FAXまたはメールにてお送りください。
■ 申込書送付先
FAX：096-378-1213
Mail：kenshin@sakurajyuji.jp※メール送付の場合編集できるファイル（Excel等）で返信【PDF不可】