介護老人福祉施設重要事項説明書
あなたに対する施設サービス提供開始に当たり、厚生労働省令第 39 号第 4 条に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。

１ 施設の目的及び運営の方針（１） 施設の目的
かたばみ荘では関係法令に基づき、65 歳以上の高齢者、または 40 歳～64 歳以下の特定疾病等で身体上又は精神上著しい障害があるため、常時介護を必要とし、諸種の事情により居宅介護困難な要援護者に対して、幅広い介護サービスにより安定した生活の場を提供するとともに、可能な限り自立した生活を維持することができるように、支援することを目的とします。
（２） 運営の方針
ア 利用者の生活援助と処遇の向上① 利用者のニーズを的確に把握し、利用者からの苦情については迅速に対応・処理できる体制づくりと、利用者本位の介護サービスの提供を心がけます。
② 要援護者が施設利用することにより起こり得ると考えられる心身状態の変化に配慮するとともに、リハビリテーションの実施による残存機能の維持、一般社会慣習による諸行事の実施や、グループワーク・サークル活動の導入により在宅生活との格差をなくすよう努力します。
③ 食事は管理栄養士による適時適温給食と、選択食等の導入により利用者の嗜好に配慮するとともに、それぞれの病態に合った食事の提供と適切な栄養管理を行います。また、厨房については常に衛生面に注意し、食中毒等の防止に努めます。
④ 利用者の健康管理については、嘱託医師の指示に基づき疾病の予防に努めるとともに、疾病者に対する苦痛の緩和と迅速な手当てを行い、利用者と家族のつながりを重視した看護相談、援助等を実施するよう心がけます。
⑤ 入所者が心身状態の低下により重度化した場合、または医師の診断により回復不能な状態に陥った場合、本人の意思、並びに家族の意向を最大限に尊重しつつ、なじみの空間、なじみの人間関係の中で最期まで尊厳ある暮らしを続けることができるよう、看取り介護指針を定め、その指針にもとづいたサービスを提供します。
⑥ 入所者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ず、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行う場合、かたばみ会身体的拘束等の適正化のための指針に則り、「緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書」、サービス計画書に記載し、本人及び家族から同意を頂き、その上で継続的な拘束の必要性の有無や廃止に向けた取り組みの検討を定期的に行っていきます。
⑦ 医師及び医療機関との連携を図り、医師の指示により管理者を中心に、多職種協働体制のもとで入所者及び家族の尊厳を支える看取りに努めます。
⑧ 医師により、看取り介護開始と判断された場合は、その時点において、別に「看取り介護についての同意書」により、家族の意向を確認させていただきます。
イ 災害・事故防止① 災害の予防については、日常の火気取締りの徹底と火災発生源の根絶を期するとともに、大規模な地震による被害発生の防止、または軽減を図るために定期的な非常災害訓練、防災教育を行い、随時危険個所や非常口の点検または避難経路等の周知徹底を図り、利用者の心身状況を把握して不測の事故防止に努めます。
ウ 環境整備
各職種間の連携を密にし、施設内外の環境美化を図り、設備機器の適正な保守管理・整備・修繕を行い、利用者が生活しやすい空間づくりに心がけます。
エ 虐待の防止
虐待の防止については、利用者の尊厳ある生活の保持の為、当法人の定める指針に基づき利用者の権利利益の擁護に努めます。
1２ 当施設の概要

事業所の種類
代表者役職・氏名

社会福祉法人 かたばみ会
特別養護老人ホームかたばみ荘
指定介護老人福祉施設
理事長 佐 藤 淳 司

管理者職･氏名

施設長 五 十 嵐 重 明

法人・施設の名称

所 在 地〒998－0015
酒田市北千日堂前字松境 18 番 1
電話番号

指定番号

0234－35－1451（山形県

指定介護老人福祉施設
１
２

定款の目的に定めた事業

FAX 番号

0234－35－1452

0670800416 号）

第一種社会福祉事業 特別養護老人ホーム
養護老人ホーム
第二種社会福祉事業 老人デイサービス事業
老人短期入所事業
老人介護支援センター
小規模多機能型居宅介護事業
障害福祉サービス事業
相談支援事業３ 当施設の職員体制
職

種

施設長

常勤

非常勤

1名

医師

2名

計

勤 務 体 制1名

常勤(8：30～17：30 勤務)

2名

週 1 日(水曜日)（13：00～15：00）

生活相談員

2名

2名

管理栄養士

1 名以上

1 名以上

介護支援専門員

2名

事務職員

4 名以上

業務員

2 名以上

看護職員

4 名以上

機能訓練指導員1名

介護職員(業務員兼務)

35 名以上(2)

常勤 (8：30～17：30 勤務)
Ａ(7：00～16：00 勤務)
Ｂ(8：30～17：30 勤務)
4 名以上
Ｃ(10：00～19：00 勤務)
2 名以上
Ｄ(13：00～22：00 勤務)
Ｅ(21：30～7：30 勤務)
4 名以上（3） 4 名以上（3）職員体制人数( )は他事業所1名との兼務となる
35 名以上2(2)2名

４ 当施設の設備の概要
敷 地9,275.24 ㎡構造
鉄筋コンクリート平屋建て一部２階建て
4,302.83 ㎡
建物 延べ床面積
定員80 名個室（１人部屋） ２６室(1 人当たり15.85 ㎡)
居室 ２ 人 部 屋
６室(1 人当たり12.89 ㎡)
４人部屋
１3 室(1 人当たり11.90 ㎡)
食 堂（４室）267.45 ㎡

2

浴室

一般浴槽(1)
個別浴（3）
特殊浴槽(1)
チェア浴（2）

静養室
医務室
機能訓練室
デイルーム

98.60 ㎡
40.12 ㎡
44.89 ㎡
66.37 ㎡
22.64 ㎡

５ サービスの内容提供するサービスの内容は、次のとおりです。
サ－ビス
内容
原則として、4 名の居室になりますが、他の種類の居室利用をご希望される場合①居 室は、お申し出下さい。(但し、利用者の心身の状況や居室の空き状況により、ご希望に添えない場合もあります。)
朝食７：３０～
昼食１２：００～ 夕食１８：００～となっておりますが、体調及び希望により時間の変更は可能です。また、原則と②食 事して、離床して食堂で食事を摂っていただきますが、希望により居室その他の場所でも可能です。
原則として週 2 回入浴可能です。
③入 浴
また、状態に応じて機械浴槽、椅子浴等でも入浴可能です。
施設サービス計画に沿って下記の介護を行います。
④介 護・ 着替え､食事、排泄、入浴等の介助
・ おむつ交換、体位変換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等⑤機能訓練
グループワークや必要に応じて機能訓練を行います。
⑥生活相談
常勤の生活相談員に、介護以外の日常生活に関することを含め相談できます。
⑦健康管理
原則的に毎週水曜日の医師回診と、看護師による日常的な健康管理を行います。
レクリェーションや季節に合わせた各種行事を行います。また、地域の諸行事にも可能な限り出向く等､施設生活の閉鎖性を少なくするように努めます。
⑧社会生活上（行政手続の代行）行政機関に対する手続きの代行を当施設で受け付けます。ごの便宜利用の際は、職員にお申し出下さい。但し、手続きにかかる経費は月末請求書でお知らせいたします。
通常のメニューの他に行事食や選択メニューを用意しております。但し、外出等⑨特別食の提供
で別に希望した食事の料金は別途かかります。
⑩理容サービス 当施設では、毎週 1 回理容サービスを実施しております。（料金は別途）⑪日常生活品購入代行 介護以外の日常生活品の購入代行が可能です。購入代金は月末請求書でお知らせ致します。
原則としては、家族または代理人にお願いしておりますが、諸事情により管理で⑫金 銭 管 理きない場合には、別途協議することとします。
6 利用料金（１） 介護給付費対象サービス料金、その他の費用については別紙 1 参照
（２） 支払い方法①毎月、10 日までに前月分の請求をいたしますが、お支払い方法は、指定の口座から自動引き落としとさせていただきます。
（引き落とし日は毎月 26 日ですので、その前日までに残高をご確認ください。
）②退所時は、事務手続きの際に窓口にてお支払いただきます。
７ 入退所の手続き（１） 入所手続き
まずは、お電話等でお問い合わせの上、所定の申し込み方法で手続きしていただきます。
尚、居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談下さい。
（２） 退所手続き①利用者の都合で退所される場合退所を希望される日の７日前までにお申し出ください。
②自動終了
次に掲げる事由に該当した場合は、双方の通知がなくとも、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が他の介護保険施設に入所した場合・利用者が要介護認定において、自立又は要支援と認定された場合。
・利用者が死亡した場合
3

③その他
次に掲げる事由に該当した場合は、退所していただく場合がございます。この場合は、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。
・利用者がサービス利用料金の支払いを正当な理由なく 6 ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず相当期間支払わない場合
・利用者が当施設や当施設の従業者又は他の利用者に対して、この契約を継続し難い背信行為を行った場合・利用者が病院又は診療所に入院し、明らかに 3 ヵ月以内に退院できる見込みがない場
合又は入院後 3 ヵ月経過しても退院できないことが明らかになった場合、及び継続して医療対応が必要となり、施設での対応が困難と判断した場合
・やむを得ない事情により当施設を閉鎖又は縮小する場合
８ 当施設利用に当たっての留意事項
面会時間は午前８時から午後７時までですが、来訪者の事情によっては、それ面会以外の時間でも面会は可能です。
来訪者は、面会簿にご記入のうえ、必ずその都度職員にお声がけください。
外出・外泊の際にはその前日までに申し出てください。お迎えの際に外出・外外出・外泊泊届に記入していただきます。
施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反し設備・器具の使用たご利用により破損等が生じた場合、賠償していただく場合がございます。
原則的にはご家族等の管理といたしますが、諸事情により施設管理をご希望の金銭、貴重品の管理方については、別途協議いたします。
私物等の持ち込みは最小限にお願いいたします。また、季節毎の私物衣類の交所持品の持ち込み換にご協力願います。
状況に応じて外来受診の必要がある場合は、ご連絡をいたしますので、ご協力施設外での受診いただきます。
宗教・政治活動
他利用者や職員に対しての宗教活動・政治活動はご遠慮願います。
施設内の入館はご遠慮願います。ただし、ご面会者がペット同伴の場合は、事ペット務室にお声がけ下さい。
９ 非常災害対策
非常災害時の対応

防災設備

防災訓練
消防計画

別途定める「かたばみ荘非常災害対策要領」により対応します。
設備名称
個数等
設備名称
個数等
自動火災通報機
屋内消火栓
248
16
誘導灯
非常通報装置252
ガス漏れ報知機
非常放送設備
13防火扉
非常用電源
7
1スプリンクラー設備
消火器
26
カーテン布団等は防炎性能のあるものを使用しております。
別途定める「かたばみ荘非常災害対策要領」により、年 2 回夜間及び昼間災害訓練を利用者参加のうえ実施します
消防署届出：平成１２年３月７日

410

相談、苦情等の窓口◎サービス担当窓口

電話番号0234－35－1451

苦情処理担当者
受付時間

ＦＡＸ

0234－35－1452

生活相談員・介護支援専門員

月曜日～金曜日 午前 9:00～午後 5:00
山形県庁 高齢者支援課 TEL 023-630-2158
山形県庄内総合支庁 地域保健福祉課 TEL 0235-66-5458

その他

酒田市役所 介護保険課 TEL
山形県国民健康保険団体連合会

0234-26-5763 ※他市町村の介護保険担当窓口
介護サービス苦情処理室

第三者委員

TEL

0237-87-8006

2名

11 福祉サービス第三者評価の実施
第三者による評価なし
12 その他（代理人の責務等）（１）事業者は、利用者に対し代理人を求めることがあります。
（２）代理人は、この契約に基づく利用者の事業者に対する一切の債務につき、利用者と連携して履行の責任を負います。
（３）代理人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
①利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
② 契約解除又は契約終了の場合、事業者と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。
③ 利用者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の受け取りその他の必要な事項。
（４）利用者は、契約の有効期間中に心身喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、家族等をあらかじめ代理人と定め、契約者の変更をすることに同意します。
（５）利用者または代理人は、利用者の入院発生後のベッド利用について、ショートステイの空床利用等、有効に活用することに同意します。
13 個人情報の利用目的
かたばみ荘では、利用者の尊厳を守り、安全管理に配慮する個人情報保護方針の下、以下のとおり利用目的を特定します。あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。

Ⅰ 施設内での利用
1.当施設が利用者等に提供する介護サービス
2.介護保険事務
3.法人内監査等で提出を求められた情報
4.介護サービスの利用者に係る管理運営業務①入退所・利用者登録等の管理②当該利用者の代理で行われる処理、業務、金銭管理③会計、経理④事故等の報告⑤当該利用者の介護、医療サービスの向上
Ⅱ 施設外への情報提供を伴う利用
1.当施設が利用者等に提供する介護サービス①利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事
業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
5

②利用者に施設サービスを提供する他の施設サービス事業者との連携（事前情報提供・面接等）、照会への回答③業務委託（給食・清掃等）先との適切なサービス及び会計のための連携、照会への回答④家族等への心身の状況説明及び問い合わせへの回答
2.要介護認定等に係る調査等
3.医療機関及び保健所等との連携、報告、照会及び問い合わせへの回答
4.県及び市町村等との連携、報告、照会及び問い合わせへの回答
5.県が実施する指導監督、介護サービス情報の公表制度に係る調査機関への提出及び問い合わせへの回答
6.介護保険事務①審査支払機関へのレセプトの提出②審査支払機関または保険者からの照会への回答
7.利用者が使用する介護用品等に係る当該業者との連絡、連携及び照会への回答
8.利用者等から依頼された（必要と判断された）物品等の購入に際しての会計等及び照会への回答
9.損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等
Ⅲ 上記以外の利用
1.当施設の管理運営業務①介護サービスや業務の維持、改善の基礎資料②広報誌の掲載等③施設内外行事等や活動記録写真等の掲示④当施設において行われる事例研究等⑤施設訪問、施設見学、ボランティア団体活動への協力⑥当施設での介護サービス実習への協力

14 協力医療機関
酒井醫院
酒田東病院
小松歯科診療所
あいおい皮膚科クリニック
日本海総合病院
本間病院

酒田市相生町 5 丁目 5-40
酒田市こあら 2 丁目-5-40
酒田市栄町 2-5
酒田市相生町 2 丁目 5-35
酒田市あきほ町 30 番
酒田市中町 5 番 23 号

6TEL
TEL
TEL
TEL
TEL
TEL

0234（24）3135
0234（22）9611
0234（26）2340
0234（24）2220
0234（26）2001
0234（22）2556

特別養護老人ホームかたばみ荘 重要事項説明書 別紙 1
（令和 6 年 6 月 1 日現在）
利用料金（１）基本料金①施設利用料区分

１日当たりの基準額（１割相当額）
従来型個室

多床室

要介護１589 円

589 円

要介護２659 円

659 円

要介護３732 円

732 円

要介護４802 円

802 円

要介護５871 円

871 円②加算（１割相当額）
日常生活継続支援加算 36 円/1 日
看護体制加算(Ⅰ) 4 円/1 日
看護体制加算(Ⅱ) 8 円/1 日
夜勤職員配置加算(Ⅲ) 16 円/1 日
精神科医師定期的療養指導加算 5 円/1 日
栄養マネジメント強化加算 11 円/1 日
個別機能訓練加算(Ⅰ) 12 円/1 日
個別機能訓練加算(Ⅱ) 20 円/1 月
自立支援促進加算 300 円/1 月
安全対策体制加算 20 円/入所時 1 回
若年性認知症入所者受入加算 120 円/1 日

療養食加算 6 円（必要発生時 1 食あたり）

経口維持加算(Ⅰ) 400 円（必要発生時 1 月あたり）
経口維持加算(Ⅱ) 100 円（必要発生時 1 月あたり）
ADL 維持加算(Ⅰ) 30 円/1 月
ADL 維持加算(Ⅱ) 60 円/1 月
褥瘡マネジメント加算(Ⅰ) 3 円/1 月
褥瘡マネジメント加算(Ⅱ)13 円/1 月
排泄支援加算（Ⅰ）10 円/1 月
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）10 円/1 月
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）5 円/1 月

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）10 円/1 月
看取り介護加算(Ⅱ)
科学的介護推進体制加算(Ⅰ) 40 円/1 月(死亡日) 1,580 円
科学的介護推進体制加算(Ⅱ) 50 円/1 月(死亡日の前日・前々日) 780 円
協力医療機関連携加算（Ⅰ）100 円/1 月(死亡日以前 4 日～30 日) 144 円(死亡日以前 31 日～45 日) 72 円
配置医師緊急時対応加算（配置医師の勤務時間外）325 円/（1 回あたり）
初期加算
30 円（入所日から起算して 30 日以内の期間）
外泊加算 246 円（入院又は外泊の翌日から 6 日を限度）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） （施設利用料＋加算）×0.14 円
認知症チームケア推進加算（Ⅱ）120 円/1 月注）利用料金は負担割合に応じた金額となります。
（2）食費（１日当たり）基準費用額

1,445 円第 1 段階負担限度額

第 2 段階第 3 段階①
第 3 段階②
第 4 段階300 円（1,145 円の補足給付）
390 円（1,055 円の補足給付）
650 円（795 円の補足給付）
1,360 円
（85 円の補足給付）
1,600 円7

（3）居住費

基準費用額
第 1 段階負担限度額

第 2 段階第 3 段階第 4 段階令和 6 年 7 月 31 日まで
従来型個室
1,171 円

多床室855 円

令和 6 年 8 月 1 日から
従来型個室
1,231 円

多床室
915 円

320 円
0円
380 円
0円
（851 円の補足給付） （855 円の補足給付） （851 円の補足給付） （915 円の補足給付）
420 円
370 円
480 円
430 円
（751 円の補足給付） （485 円の補足給付） （751 円の補足給付） （485 円の補足給付）
880 円
430 円
820 円
370 円
（351円の補足給付）（485円の補足給付）（351 円の補足給付） （485 円の補足給付）
1,171 円

855 円

1,231 円

915 円

（4）その他の料金①理容費
1 回当たり（散髪髭剃り 2,300 円、散髪髭剃りのどちらか一方の場合 1,800 円）②日常生活品購入代 購入依頼品の購入に要した金額の実費
行・本人の希望により電気製品（テレビ・電気毛布等）を持込、使用し③電気代た場合。
（1 日当たり 50 円）
・レク等、外出時の別メニューの自己負担分・租税及び通院・入院にかかる医療費等その他の施設立替払い分
・健康管理上かかる経費（インフルエンザ予防接種等）の実費
・個別に希望する嗜好品等の実費④その他
・利用中の金銭出納等にかかる事務管理費（1,800 円/月）
（月途中の入退所については日割り計算となります）
・入院又は外泊時の居住費（入院又は外泊の翌日から日額 370 円。但し、ショートステイの空床利用に充てた場合はその日数分を除く。）

8特別養護老人ホームかたばみ荘 重要事項説明書 別紙 1
（令和 6 年 8 月 1 日現在）
利用料金（１）基本料金①施設利用料区分

１日当たりの基準額（１割相当額）
従来型個室

多床室

要介護１589 円

589 円

要介護２659 円

659 円

要介護３732 円

732 円

要介護４802 円

802 円

要介護５871 円

871 円②加算（１割相当額）
日常生活継続支援加算 36 円/1 日
看護体制加算(Ⅰ) 4 円/1 日
看護体制加算(Ⅱ) 8 円/1 日
夜勤職員配置加算(Ⅲ) 16 円/1 日
精神科医師定期的療養指導加算 5 円/1 日
栄養マネジメント強化加算 11 円/1 日
個別機能訓練加算(Ⅰ) 12 円/1 日個別機能訓練加算(Ⅱ) 20 円/1 月
自立支援促進加算 300 円/1 月
安全対策体制加算 20 円/入所時 1 回
若年性認知症入所者受入加算 120 円/1 日

療養食加算 6 円（必要発生時 1 食あたり）

経口維持加算(Ⅰ) 400 円（必要発生時 1 月あたり）
経口維持加算(Ⅱ) 100 円（必要発生時 1 月あたり）
ADL 維持加算(Ⅰ) 30 円/1 月
ADL 維持加算(Ⅱ) 60 円/1 月
褥瘡マネジメント加算(Ⅰ) 3 円/1 月
褥瘡マネジメント加算(Ⅱ)13 円/1 月
排泄支援加算（Ⅰ）10 円/1 月
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）10 円/1 月
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）5 円/1 月

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）10 円/1 月
看取り介護加算(Ⅱ)
科学的介護推進体制加算(Ⅰ) 40 円/1 月(死亡日) 1,580 円
科学的介護推進体制加算(Ⅱ) 50 円/1 月(死亡日の前日・前々日) 780 円
協力医療機関連携加算（Ⅰ）100 円/1 月(死亡日以前 4 日～30 日) 144 円(死亡日以前 31 日～45 日) 72 円
配置医師緊急時対応加算（配置医師の勤務時間外）325 円/（1 回あたり）
初期加算
30 円（入所日から起算して 30 日以内の期間）
外泊加算 246 円（入院又は外泊の翌日から 6 日を限度）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） （施設利用料＋加算）×0.14 円
認知症チームケア推進加算（Ⅱ）120 円/1 月注）利用料金は負担割合に応じた金額となります。
（2）食費（１日当たり）基準
費用額

1,445 円第 1 段階負担限度額（3）居住費（滞在費）（1 日あたり）
従来型個室
多床室

第 2 段階第 3 段階①
第 3 段階②
第 4 段階300 円

1,231 円

915 円

380 円

0円

（1,145 円の補足給付） （851 円の補足給付）
480 円
390 円
（1,055 円の補足給付） （751 円の補足給付）
650 円
880 円
（795 円の補足給付）（351 円の補足給付）
1,360 円
（85 円の補足給付）
1,231 円
1,600 円9（915 円の補足給付）430 円（485 円の補足給付）430 円（485 円の補足給付）915 円

（4）その他の料金①理容費
1 回当たり（散髪髭剃り 2,300 円、散髪髭剃りのどちらか一方の場合 1,800 円）②日常生活品購入代 購入依頼品の購入に要した金額の実費
行・本人の希望により電気製品（テレビ・電気毛布等）を持込、使用し③電気代た場合。
（1 日当たり 50 円）
・レク等、外出時の別メニューの自己負担分・租税及び通院・入院にかかる医療費等その他の施設立替払い分
・健康管理上かかる経費（インフルエンザ予防接種等）の実費
・個別に希望する嗜好品等の実費④その他
・利用中の金銭出納等にかかる事務管理費（1,800 円/月）
（月途中の入退所については日割り計算となります）
・入院又は外泊時の居住費（入院又は外泊の翌日から日額 370 円。但し、ショートステイの空床利用に充てた場合はその日数分を除く。）

10