平成30年度 高齢者及び認知症支援のための看護連携等推進事業

上川南支部の取り組み

2019年1月25日（金）北海道看護協会 上川南支部
支部長 原口眞紀子

平成30年度 高齢者および認知症支援のための看護職連携等推進事業目的• 保健医療福祉など様々な場所で働く看護職が、地域における高齢者および、認知症支援の実際や在宅医療の現状、課題を踏まえ地域包括ケアシステムにおける看護職の役割を考えるとともに、地域全体での看護職間の顔の見える連携体制を強化する• 地域住民が、自分や家族の老いや死、認知症への関心を高めるとともに、 家族や周りの方々と共に人生について語り合うきっかけとする• 支部内で事業に関わる企画、運営を担う体制があること実施条件• 支部等の状況に合わせ、医療機関・行政・介護保険関係機関も含めた関係者の参加がえられること• 事業の成果を活用して、次年度以降も事業の継続が見込めること• 支部全体又は一部市町村等地区単位の取り組みとする事業• 地域包括ケア看護職ネットワーク強化研修• 住民フォーラム

プロジェクトチームメンバー• 看護がつなぐ退院支援と在宅支援研修会
平成30年3月3日 旭川市
研修の参加者からの有志、講師・報告者から集う
所属

人数

上川南支部役員

急性期病院

５

支部長 副支部長

訪問看護ステーション

２

介護老人保健施設

２

道立保健所

２

オブザーバー２

計13

保健師職能委員長

３平成30年度事業経過
日時

内容

5月16日
18：30〜20：00

第1回プロジェクト会議
場所：旭川市ときわ市民ホール 出席者13名
・メンバーの紹介
・事業内容についての説明
・事務的流れについて
プロジェクトチームと本部との役割分担 予算
・看護職連携で課題に感じていることについて意見交換

5月31日
18：30〜
20：00

第2回プロジェクト会議
場所：上川教育研修センター 出席者13名
・地域包括ケア看護職ネットワーク強化研修
ねらい 開催方法 開催日程 役割分担 周知方法
・住民フォーラム
ねらい 実施方法 開催日程 周知方法

7月30日
18：30〜
20：00

第３回プロジェクト会議
場所：上川教育研修センター 出席者13名
・地域包括ケア看護職ネットワーク強化研修 住民フォーラムについて平成30年度事業経過
日時

内容

8月21日
18：30〜
20：00

第４回プロジェクト会議
場所：上川教育研修センター 出席者10名
・地域包括ケア看護職ネットワーク強化研修
事前準備と役割分担 会場の確認
・住民フォーラム
会場の決定 ちらし・ポスター部数 周知方法

9月11日
18：30〜
20：00

第５回プロジェクト会議
場所：上川教育研修センター 出席者10名
・地域包括ケア看護職ネットワーク強化研修
運営について最終確認 アンケート内容の検討
・住民フォーラム
事前準備 当日の流れと役割分担

9月29日
14：00〜
16：30

地域包括ケア看護職ネットワーク強化研修開催
場所：上川教育研修センター
テーマ：意思決定を支えるための看護連携のあり方を考える
参加者92名平成30年度事業経過
日時

内容

10月9日
18：30〜
20：00

第6回プロジェクト会議
場所：上川教育研修センター 出席者10名
・地域包括ケア看護職ネットワーク強化研修
評価について：アンケート結果
・住民フォーラム
運営について最終確認 アンケート内容の検討

10月20日14：00〜
16：00

住民フォーラム開催
会場：旭川赤十字病院 講堂
講演：私への医療・私の終末期はこうしてほしい
講師：スーディー神崎和代 先生
参加者：97名

11月13日18：30〜
20：00

第７回プロジェクト会議
場所：上川教育研修センター 出席者12名
・住民フォーラムの評価
アンケート結果 周知方法 参加者の反応・今後の方向性について

事業内容のテーマの検討
課題に感じていること• 高齢者単身世帯の増加、要支援・介護等のタイムリーな把握や対応が難しい• 地域包括支援センターの機能や役割について理解が不足しているため、どのように連携すると良いのか分からない• 看取りをしない施設が多い• 介護老人保健施設等では、看取りを行っていても、家族の意向で医療機関に搬送することがある• 急性期病院では看取りの患者が救急車で搬送され、家族の希望で延命処置を行うことがある。本人の意向はどうだったのか考える場面がある

事業内容のテーマの検討
課題に感じていること• 旭川市と周辺町の関係
旭川市の周辺町はそれぞれやり方が違うため、旭川市の医療機関では、市町村の対応に差があることが課題• 介護老人保健施設も地域との連携が必要• 医療・介護・行政など、全体で支援体制や連携について考える必要がある

事業の方向性１
・看護職・多職種の連携ではそれぞれの施設の機能や役割を知ることが重要
・どの職場や場面においても看護職は意思決定に関わっている・看護職として、様々な場面での意思決定を支援することが重要

地域包括ケア看護職ネットワーク強化研修
テーマ：意思決定を支えるための看護連携のあり方を考える
内容：実践報告・グループワーク
・急性期医療機関病棟 ・訪問看護ステーション
・介護老人保健施設

・地域包括支援センター

事業の方向性２
・住民の方々が終活や看取りについて意識をもつことが必要

住民フォーラム「エンディングノート」「事前指示書」等住民の方々が終末期について考えられる内容が良いのではないか

地域包括ケア看護ネットワーク強化研修• 目的

在宅生活を希望する住民の生活を支えるため、様々な場面での「意思決定」について、看護職としてどのような看護や支援を展開しているのか実際を知り、看護の提供場面が変わっても、継続した看護が提供できる看護連
携体制を強化する• 開催日時 平成３０年９月２９日（土）１４：００〜１６：３０• 場所 上川教育センター• 対象 医療機関・訪問看護ステーション・介護保険施設
社会福祉施設・行政機関で働く看護職• 参加者 92名
病院 診療所 訪問看護ステーション 介護関係施設等
地域包括支援センター 市町村

地域包括ケア看護ネットワーク強化研修

内容:実践報告

テーマ：意思決定を支えるための看護連携のあり方を考える
演者

発表内容

急性期医療機 旭川医科大学病院
関病棟看護師 副看護師長（緩和ケア認定の立場から看護師）
奥田久美氏

アドバンス・ケア・プランニングに基づく意思決定支援及び、決定した在宅療養内容を実現するための看護連携について

訪問看護ス
テーション看護師の立場から

訪問看護ステーション北彩都
所長 塚本悦子氏

訪問看護ステーションが連携して、疼痛管理（服薬管理）、生活支援（食事）の支援により、本人の望む場所での療養を支えた実
践について

介護老人保健 道北勤医協老人保健施設
施設看護師の かたくりの郷立場から看護師長 榊原美樹氏

在宅復帰を担う施設として老人保健施設の実践として、本人の望む家での生活を実現するため、家族調整、家族に見守られながらの施設看取りについての実践

地域包括支援 東光地域包括支援センター
センター保健保健師 森山奈緒子氏
師の立場から65歳以上の高齢者の総合的な支援の機関であることについての説明

地域包括ケア看護ネットワーク強化研修

内容:グループワーク
グループワークの内容• 自施設での意思決定における看護の現状• 今後、意思決定支援や看護連携としてどのような取り組みが必要か

全大会での意見• ３グループからの意見交換内容の報告• 意思決定支援の看護を意識して関わることや、サマリーの内容に本人、家族の思いを記載することの必要性、様々な立場の看護職の意見交換をする場が必要

地域包括ケア看護ネットワーク強化研修

アンケート結果
あまり満

研修の満足度意思決定支援についての理解度

足しな

あまり深まら

かった
2%

未回答

なかった

まあまあ

7%

満足
34%

1%

まあ深まっ
満足

た

深まった

64%

34%

58%

看看連携に活用できるか未回答
あまりでき6%

ない
2%
まあできる
37%

できる
55%

地域包括ケア看護ネットワーク強化研修

ご意見・ご感想• 看護の力を再認識した。もっと訪問看護ステーションを利用して、医療機関、施設、在宅で看護連携ができれば、患者家族の意思決定支援をより良くできるのではないか• 意見交換で、関係作りや課題の共有ができたので、今までより意識的に連携について考えることができる• 行政の立場なので直接活動に役立てることができるか分からないが、専門職として地域の方に関わっていくヒントになった• 今後もこのような研修を行っていただきたい• これだけ多くの看護職がいるので、交流できる場を地道に増やすことがとても重要で効果的だと思う住民フォーラム
開催日時 平成３０年１０月２０日（土）１４：００〜１６：００
場所：旭川赤十字病院 講堂
講師 スーディ 神崎 和代 先生
講演テーマ 「私への医療・私の終末期はこうしてほしい」
演習 「事前指示書」を書く体験• 参加人数 ９７名
住民75名
看護職（病院）22名••••

住民フォーラム

アンケート結果
参加者年齢構成
1%

1% 2%

25〜29
30〜348%9%4%

職場・知人の紹介
その他

40〜49
50〜59
60〜

87%

無回答

31%

満足度

テーマ

35〜39
15%

42%

参加の動機

とてもよかった2%

まあまあ良かった
無回答

14%

84%

感想
・命の始末をする、意思表示をすることが大事だと考えさせられた
・必ずやってくる死について今から考えておく必要性を感じることができた
・自分の生活を決めるためにも家族と話合いたいと思った。
・自分の死について考えることがあり、どうしていいか具体的に勉強することができた

本事業のまとめ• 医療機関・行政・介護保険関係機関など、お互いの役割を知り、看護職間で地域の問題や課題について情報交換できるネットワークの基盤づくりにつながった• 地域住民も自分の老いや死について考え、語る場を求めている今後の活動• 上川南支部の事業として継続
地域包括ケア看護ネットワーク強化
研修

住民フォーラム• 上川南支部担当者研修• テーマ
在宅移行支援のための看看連携（案）• 上川南支部夏期研修• 講師：スーディ 神崎 和代 先生