Vaccination Inquiry Form (Children) 子供用予防接種前予診票

Year20年

Month Day月日

It is very important to know the child's medical history and state of health. All information given here is strictly confidential.
お子様の既往症と体調を事前に把握しておく事は大切な事です。個人情報の秘匿は守られます。

Parent/Guardian Information 親・保護者の情報
フリガナ：

Last name 姓
Male男First name(s) 名
Female女

Nationality 国籍

Language(s) 言語
Addressin Japan
日本での住所Occupation 職業 職業
Phone number 電話
E-mail/fax メール・ファックス
Relationship to the child お子様との関係

Child Information お子様の情報
フリガナ：

Last name 姓
Male男First name(s) 名
Female女Date of Birth 生年月日 Year:

Month:

Day:

Language(s) 言語

Desired Vaccination(s) 予防接種の受診希望
Please select the vaccination(s) you wish the child to have. 今回希望する項目に印を付けてください
DPT-IPV 四種混合

Flu インフルエンザ

Japanese B Encephalitis 日本脳炎

Chickenpox 水痘

Rotavirus ロタウィルス

Pneumococcal vaccine 肺炎球菌

Mumps おたふくかぜ

BCG ビーシージー

MR (Measles & Rubella)
麻しん風しん混合

HBV (Hepatitis B) B型肝炎

Hib (Haemophilus Influenza type B)
B型インフルエンザ菌ワクチン

Other (please write) 他
Does the child have a regular doctor from another clinic? かかりつけの医師は他の医療機関でのNo
Yes
Was the doctor consulted about the above desired vaccination(s)? No
Yes
かかりつけの医師に上記の予防接種に関して受ける事が出来るか否か聞きましたか
Has the child had any vaccinations during the past month? １ヶ月以内に他の予防接種を受けましたかNo
YesWhat? 何Date of vaccination: 受けた日

Month:月Day:日

Has the child ever become sick after having a vaccination? 今までに予防接種を受けて具合が悪くなったことありますかNo
Yes
Please give details 詳細を書いて下さい

Birth History and Development 出産時の状態及び発育について
Weight at birth 出生時体重Kg

Height at birth 出生時身長cm

Were there any complications during the child's delivery? 分娩時に異常はありましたかNoYesWhat? 何
Were there any problems after the birth? 出生後に異常がありましたかNo
YesWhat? 何
Were any abnormalities noted in the child's last checkup? 最後の乳児健診で異常があるといわれたことがありますかNo
Yes
What? 何Go to REVERSE SIDE

F. Sakao & R. Conroy 2013 子供用予防接種前予診票 ページ１

Current and Past Physical Condition 最近と過去の体調についての質問
Temperature of child: 体温C

Does the child have any physical complaints today? 今日体に具合が悪いところがありますかNo
Yes
What? 何Has the child been sick during the past month? 最近１ヶ月以内に病気にかかりましたかNo
Yes
What? 何Is the child currently taking prescribed or over-the-counter medicine(s)? 今、処方薬又は売薬を服用していますかNo
Yes
What? 何Has the child had any major illnesses in the past, such as congenital heart, liver, kidney, cerebro-neurological or immunodeficientdiseases? 既往歴：先天性心臓、肝臓、腎臓、脳神経、免疫不全等の異常その他
No
Yes
What? 何Has the child ever had convulsions (seizures)? ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますかNo
Yes
At what age? 何歳に？
year(s) 歳
month(s) ヶ月
Did he/she have a fever with the convulsions? ひきつけた時熱を伴っていましたかNo

Yes

Has the child been allergic to anything (drugs, food, eggs, chicken, other)? アレルギーの有無（薬、食べ物、卵又は鶏肉、他）
No
Yes
What? 何Has the child had a blood transfusion or gamma-globulin injection? 今までに輪血又はガンマグロブリン注射を受けたことがありますかNo
Yes
What? 何Have any other members of your family or the child's friends had measles, rubella, chickenpox or mumps in the last month?
１ヶ月以内に家族、子供の友達で麻疹、風疹、水痘、おたふくかぜ等の病気の方がいましたかNo
Yes
Please give details 詳細を書いて下さい

Has anyone in your family been diagnosed with a congenital immunodeficient disease?
家族に、先天性免疫不全症と診断を受けた人はいますかNo
Yes
What? 何Treatment Preferences and Medical Fees 治療の希望と医療費
Do you have Japanese Health Insurance or private medical insurance? 日本の保険証又は他の私的医療保険証をお持ちですかNoYes

Please return this form. Thank you.

Consent to Vaccination(s) 予防接種のコンセント
Parent/guardian's name:
親・保護者の名前

Signature:
サイン
Date: 年月日

Year:

Month:Day:

Doctor's name:
医師の名前

F. Sakao & R. Conroy 2013 子供用予防接種前予診票 ページ２