写保医発０６３０第２号
平成２９年６月３０日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成29年７月１日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分Ｃ２とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成29年７月１日から平成29年８月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成29年９月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成29年９月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
承認番号又は認証番号22600BZX00523000
エクセルセーバ

販売名

製品名

製品コード

エクセルセーバ

保険適用希望者

4548263220002 オーベクス株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
携帯型注入ポンプ

4548263220019
4548263220026
4548263220033
22600BZX00523000

エクセルセーバ

4548263220002

注入ポンプ（Ⅲ）

4548263220019
4548263220026
4548263220033
22600BZX00523000

エクセルセーバ

4548263220002

精密持続点滴装置

4548263220019
4548263220026
4548263220033
227AABZX00065000

ＰＥＴ／ＣＴ 装置 ＣｌａｒｉＴｏｍ ｕＭＩ５１０

227AABZX00065000

ＣｌａｒｉＴｏｍ ｕＭＩ５１０

チャートウェルヘルスケア株式会社

ＣｌａｒｉＴｏｍ ｕＭＩ５１０22900BZX00135000

ＰｒｏＢｅａｍ 陽子線治療システム

ＰｒｏＢｅａｍ

229AABZX00054000

スリーププロファイラーＰＳＧ２

スリーププロファイラーＰＳＧ２

ポジトロン装置（Ⅱ）
ＣＴ撮影装置株式会社バリアンメディカルシステムズ
4582244697254 パシフィックメディコ株式会社

陽子線照射装置
終夜睡眠診断装置（Ⅱ）

4582244697261
229AABZX00054000

スリーププロファイラーＰＳＧ２

4582244697254

脳波計

4582244697261
229AABZX00054000

スリーププロファイラーＰＳＧ２

4582244697254

終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

4582244697261
229AABZX00054000

スリーププロファイラーＰＳＧ２

4582244697254

パルスオキシメータ

4582244697261
229ABBZX00028000

日立ＭＲイメージング装置 ＥＣＨＥＬＯＮ Ｓｍａrt

ＥＣＨＥＬＯＮ Ｓｍａｒｔ

4580292768452 株式会社日立製作所

ＭＲＩ装置

229AGBZX00045000

エキシプレックス ３０８

エキシプレックス ３０８4571319916017 株式会社アルテック

光線治療器（Ⅱ）

229AIBZX00017000

インピーダンスオージオメータ AT２３５

5711117141313 Ａｕｄｍｅｔ株式会社

インピーダンスオージオメータ（Ⅱ）

229AIBZX00017000

インピーダンスオージオメータ AT２３５

Ｉｎｔｅｒａｃｏｕｓｔｉｃｓ インピーダンスオージオメータ
AT２３５Ｉｎｔｅｒａｃｏｕｓｔｉｃｓ インピーダンスオージオメータ
AT２３５5711117141313 Ａｕｄｍｅｔ株式会社

インピーダンスオージオメータ（Ⅲ）

1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

ベセルフューザー

製品名

製品コード

別表１のとおり保険適用希望者
オーベクス株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
携帯型注入ポンプ

20600BZZ01302000

別表１のとおり注入ポンプ（Ⅲ）

20600BZZ01302000

別表１のとおり

精密持続点滴装置

21400BZZ00218000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263191012 オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

4548263191029
21400BZZ00218000

ベセルフューザー

4548263191012

注入ポンプ（Ⅲ）

4548263191029
21400BZZ00218000

ベセルフューザー

4548263191012

精密持続点滴装置

4548263191029
220ABBZX00265000
22500BZX00078000

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ 4953170399756 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
Ｓ ＣＨＦ ＴＹＰＥ ＸＰ２６０
Ｓ ＣＨＦ ＴＹＰＥ ＸＰ２６０
テルモ インプランタブルポートセット
デュークス
4987892071256 テルモ・クリニカルサプライ株式会社
植込型医薬品注入器
4987892071270
4987892071294
4987892071317
4987892071331
4987892071355
4987892071379
4987892071393
4987892071416
4987892071430
4987892071454
4987892071478
4987892071492
4987892071515
4987892071539
4987892071553

2製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

22600BZX00017000

ネオフィード ＥＮ ポンプ ＴＯＰ－Ａ６００

ネオフィード ＥＮ ポンプ ＴＯＰ－Ａ６００ＲＥ

4996404122737 株式会社トップ

22600BZX00226000

ＰＩＣＯ 創傷治療システム

ＰＩＣＯ 創傷治療システム_Ｔ ＰＩＣＯ 陰圧維持管理 4580443835033 スミス・アンド・ネフュー株式会社
装置
4580443835040
4580443835057
4580443835064
4580443835071
4580443835088
4580443835095
4580443835101
4580443835019
4580443835026

3

特定診療報酬算定医療機器の区分
注入ポンプ（Ⅲ）
陰圧創傷治療用カートリッジ新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

16300BZZ01528000

ハナコ・ディスポーザブル ρ型留置チューブ

ＲＲ－ＴＥ－０８０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ４4543043119149 ハナコメディカル株式会社

21500BZZ00503000

心臓外科キット

心臓外科キット

4533473727755 日本メディカルプロダクツ株式会社

21500BZZ00504000

外科キット

外科キット

4533473715998 日本メディカルプロダクツ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し
事故防止機構付加型
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型¥5,600020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し
事故防止機構付加型¥95039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ･L¥594¥24,600

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900¥95¥262

4533473746572
21500BZZ00505000

整形外科キット

整形外科キット

4533473729049 日本メディカルプロダクツ株式会社
4533473718654
4533473728677

21500BZZ00506000

泌尿器科キット

泌尿器科キット

4533473712935 日本メディカルプロダクツ株式会社

22200BZX00608000

ナカシマ鎖骨固定システム

キャニュレイテッドスクリュー4547081150027 帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081150034
4547081150041
4547081150058

22700BZX00297000

Ｚｅｎｉｕｓ スパイナルシステム

別表２のとおり株式会社ジョイアップ

22700BZX00297000

別表３のとおり064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥68,900

22700BZX00297000

別表４のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

22700BZX00297000

別表５のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22700BZX00297000

別表６のとおり064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

22700BZX00297000

クロスリンクコネクター

064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

4562454071495
4562454071501
4562454071518
4562454071525
4562454071532
4562454071549
4562454071556

22800BZI00022000

プラティニウム ＣＲＴ－Ｄ

プラティニウム ＣＲＴ－Ｄ

8031527015446 日本ライフライン株式会社

228ADBZX00016000

ヒューバープラス

８０１２００１

4987664095084 株式会社メディコン

８０１２００５4987664095046

８０１２０３４4987664095060

８０１２２０１

4987664095091

８０１２２０５4987664095053

4144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4
極用 ① 標準型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥4,140,000¥411

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号228ADBZX00016000

ヒューバープラス

228ADBZX00016000

228ADBZX00032000

ポートアクセスニードル

228ADBZX00032000

22900BZI00008000
22900BZI00008000

ＡＲＩ 純チタンロッドシステム

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

８０１２２３４4987664095077 株式会社メディコン

８０１２００１

4987664095084

８０１２００５4987664095046

８０１２０３４4987664095060

８０１２２０１

4987664095091

８０１２２０５4987664095053

８０１２２３４4987664095077

２２０５２１９4987664026224 株式会社メディコン

２２０６２１９4987664026255

６０３２８4987664037596

２２０５２２０4987664026231

２２０６２２０4987664026262

６０３３１

4987664037619

２２０５２２２4987664026248

２２０６２２２4987664026279

６０３３４4987664037633

２２０５２１９4987664026224

２２０６２１９4987664026255

６０３２８4987664037596

２２０５２２０4987664026231

２２０６２２０4987664026262

６０３３１

4987664037619

２２０５２２２4987664026248

２２０６２２２4987664026279

６０３３４4987664037633

ヘックスエンドストレートデフォーミティロッド

0888857012137 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

ステープル

0888857025144

064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ｽﾃｰﾌﾟﾙ¥39,500

0888857025168
0888857025182
0888857025137

5002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥411

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥411

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥411¥411

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
承認番号又は認証番号22900BZI00008000

販売名
ＡＲＩ 純チタンロッドシステム

製品名
ステープル

製品コード

保険適用希望者

0888857025151 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ｽﾃｰﾌﾟﾙ¥39,500

064 脊椎固定用材料 (11) 椎体ﾜｯｼｬｰ¥12,000

0888857025175
0888857025113
22900BZI00008000

ワッシャー

0888857025199

22900BZI00009000

Ｋ２Ｍ コバルトクロムロッド

別表７のとおりヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

22900BZI00010000

ＥＶＥＲＥＳＴ スパイナルシステム

別表８のとおりヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥68,900

22900BZI00010000

ペディクルフック

0888857039172
0888857039189

ランバーラミナフック

0888857039110
0888857039127
0888857039134
0888857039141
0888857039158
0888857039165

オフセットランバーラミナフック

0888857039196
0888857039202

22900BZI00010000

別表９のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22900BZI00010000

別表１０のとおり064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

22900BZI00010000

別表１１のとおり064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

22900BZI00011000

ＤＥＮＡＬＩ スパイナルシステム

別表１２のとおり

ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

22900BZI00011000

別表１３のとおり064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥68,900

22900BZI00011000

別表１４のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

22900BZI00011000

別表１５のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22900BZI00011000

アキシャルコネクター

0888857008895

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

ラテラルオフセットコネクター

0888857007393

064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

0888857007331
0888857007409
0888857007508
0888857007348
22900BZI00011000

アジャスタブルトランスバースコネクター

0888857007270

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
承認番号又は認証番号22900BZI00011000

販売名
ＤＥＮＡＬＩ スパイナルシステム

製品名
アジャスタブルトランスバースコネクター

製品コード

保険適用希望者

0888857007294 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

0888857007317
0888857007553
ＮＢ トランスバースコネクター

0888857006990
0888857007058
0888857007157
0888857007195
0888857007218
0888857007232
0888857007256

Ｆｉｘｅｄ パラレルロッドコネクター

0888857008833
0888857008857

Ｔｗｏ－Ｐｉｅｃｅ パラレルロッドコネクター

0888857008871

パラレルロッドコネクター

0888857008925
0888857008949

22900BZI00012000

ＭＥＳＡ スパイナルシステム

別表１６のとおり

ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

22900BZI00012000

別表１７のとおり064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥68,900

22900BZI00012000

別表１８のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22900BZI00012000

別表１９のとおり064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

22900BZI00012000

別表２０のとおり064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

22900BZI00018000

ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２０ｍｍ ６０ｍｍ ２３００ｍｍ
Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２０ｍｍ ９０ｍｍ ２３００ｍｍ

8806367069986 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし
式会社
8806367070005

Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２０ｍｍ １２０ｍｍ ２３００ｍｍ

8806367070036

Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２２ｍｍ ６０ｍｍ ２３００ｍｍ

8806367070043

Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２２ｍｍ ９０ｍｍ ２３００ｍｍ

8806367070067

Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２２ｍｍ １２０ｍｍ ２３００ｍｍ

8806367070098

Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２０ｍｍ ６０ｍｍ １４００ｍｍ

8806367070166

Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２０ｍｍ ９０ｍｍ １４００ｍｍ

8806367070180

Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２０ｍｍ １２０ｍｍ １４００ｍｍ

8806367070210

Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２２ｍｍ ６０ｍｍ １４００ｍｍ

8806367070227

7¥252,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZI00018000

22900BZX00060000

ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用Ｒ２Ｐスレンガイド

製品名
Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２２ｍｍ ９０ｍｍ １４００ｍｍ

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)¥252,000Ｎａｔｕｒｆｉｔ大腸用２２ｍｍ １２０ｍｍ １４００ｍｍ

8806367070241 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし
式会社
8806367070272

Ｒ２Ｐスレンガイド

4987892046650 テルモ株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ① 一般型

¥188,000060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ

¥34,500060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ 座金型¥21,400

8714729897835 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去式会社
用(16極以上用) ① 標準型
Ｓｔ．Jｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＤＢＳ Ｓｙｓｔem ８ＣＨ 5415067020642 セント・ジュード・メディカル株式会社
085 脳深部刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ(4極用)
Ｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ Ｌｅａｄ
5415067020659¥1,640,000

4987892046599
22900BZX00073000

ミサゴ３

ミサゴ３

4987892051852 テルモ株式会社
4987892051876
4987892051890
4987892051913
4987892052095
4987892052118
4987892051937
4987892051951
4987892051975
4987892051999
4987892052132
4987892052156
4987892052019
4987892052033
4987892052057
4987892052071

22900BZX00119000

ＳｎａｐＳｈｏｔ 靱帯固定システム

ＳｎａｐＳｈｏｔ 靱帯固定システム

0880304683815 ジンマー・バイオメット合同会社

0880304685512
0880304685475
22900BZX00119000

ＳｎａｐＳｈｏｔ 靱帯固定システム

0880304683815
0880304685512
0880304685475

22900BZX00152000

プレシジョン ノヴィ ＳＣＳ システム

22900BZX00153000

Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ８極リード

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＮＯＶＩ ＩＰＧ ＫＩＴ

8¥142,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00153000

Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ８極リード

製品名

製品コード

保険適用希望者

Ｓｔ．Jｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＤＢＳ Ｓｙｓｔem ８ＣＨ 5415067020673 セント・ジュード・メディカル株式会社
Ｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ Ｌｅａｄ
5415067020703

決定機能区分

償還価格(円)

085 脳深部刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ(4極用)¥142,000086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥34,800

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

5415067020635
5415067020666
5415067020680
5415067020697
22900BZX00153000

Ｓｔ．Jｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＤＢＳ Ｓｙｓｔem ８ＣＨ 5415067020307
Ｆｌｅｘ Ｅｘｔｎ
5415067020857
5415067020864

22900BZX00156000

ＣＲＥＯ スタビライゼーション システム

別表２１のとおり

グローバスメディカルジャパン合同会社

22900BZX00156000

別表２２のとおり064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥68,900

22900BZX00156000

別表２３のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

22900BZX00156000

別表２４のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22900BZX00156000

別表２５のとおり064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

22900BZX00156000

別表２６のとおり064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｲ 特殊型

¥71,700

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥67,500

22900BZX00157000

22900BZX00160000

ＬｉｍａＶｉｔ ライナー

カネカＰＴＡカテーテルＰＥ－Ｒ５

ＬｉｍａＶｉｔ ライナー ２８ｍｍ Ｓ

4560276659600 日本リマ株式会社

ＬｉｍａＶｉｔ ライナー ２８ｍｍ Ｍ

4560276659617

ＬｉｍａＶｉｔ ライナー ２８ｍｍ Ｌ

4560276659624

ＬｉｍａＶｉｔ ライナー ３２ｍｍ Ｓ

4560276659631

ＬｉｍａＶｉｔ ライナー ３２ｍｍ Ｍ

4560276659648

ＬｉｍａＶｉｔ ライナー ３２ｍｍ Ｌ

4560276659655

ＬｉｍａＶｉｔ ライナー ３６ｍｍ Ｍ

4560276659662

ＬｉｍａＶｉｔ ライナー ３６ｍｍ Ｌ

4560276659679

ＬｉｍａＶｉｔ ライナーフード付 ２８ｍｍ Ｓ

4560276659686

ＬｉｍａＶｉｔ ライナーフード付 ２８ｍｍ Ｍ

4560276659693

ＬｉｍａＶｉｔ ライナーフード付 ２８ｍｍ Ｌ

4560276659709

ＬｉｍａＶｉｔ ライナーフード付 ３２ｍｍ Ｍ

4560276659716

ＬｉｍａＶｉｔ ライナーフード付 ３２ｍｍ Ｌ

4560276659723

ＬｉｍａＶｉｔ ライナーフード付 ３６ｍｍ Ｌ

4560276659730

カネカＰＴＡカテーテルＰＥ－Ｒ５

4540778171015 株式会社カネカ

9新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00160000

カネカＰＴＡカテーテルＰＥ－Ｒ５

製品名
カネカＰＴＡカテーテルＰＥ－Ｒ５

製品コード

保険適用希望者

4540778171022 株式会社カネカ

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥67,500

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ
ｽﾃﾝﾄ
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｲ
ﾃﾞﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時
留置型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥59,200

087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (8) 振戦軽減用(16極以上用) ① 標準型¥1,640,000061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)¥19,400

4540778171039
4540778171046
4540778171053
4540778171060
4540778171077
4540778171084
4540778171091
4540778171107
4540778171114
4540778171121
22900BZX00161000

Ｓａｐｐｈｉｒｅ ＮＣ Ｐｒｏ バルーンカテーテル

別表２７のとおり

オーバスネイチメディカル株式会社

22900BZX00163000

ＯＭ Ｃｌａｖｉｃｌｅ Ｐｌａｔｅ システム

別表２８のとおり

株式会社オーミック22900BZX00163000
22900BZX00164000

別表２９のとおりＧＦ ステントセット

別表３０のとおり

22900BZX00164000

別表３１のとおり

22900BZX00164000

別表３２のとおり

22900BZX00165000

Ｔｅｌｅｐｏｒｔ マイクロカテーテル

Ｔｅｌｅｐｏｒｔ マイクロカテーテル

フォルテグロウメディカル株式会社

4589974592118 オーバスネイチメディカル株式会社¥5,970¥77,500¥4,120¥13,900¥44,800¥41,800

4589974592125
4589974592132
4589974592149
22900BZX00166000

22900BZX00176000

Ｉｎｆｉｎｉｔｙ Ｄｕａｌ ８ ニューロスティミュレータ

ＬＣ－ＬＣＰ２．７ｍｍ ストレートプレート（滅菌）ＩｎｆｉｎｉｔｙＴＭ ５ ＩＰＧ （ＳＪＭ Ｈｅａｄｅｒ）

5415067020246 セント・ジュード・メディカル株式会社

ＩｎｆｉｎｉｔｙＴＭ ５ ＩＰＧ （ＭＤＴ Ｈｅａｄｅｒ）

5415067020253

ＩｎｆｉｎｉｔｙＴＭ ７ ＩＰＧ （ＳＪＭ Ｈｅａｄｅｒ）

5415067020260

ＩｎｆｉｎｉｔｙＴＭ ７ ＩＰＧ （ＭＤＴ Ｈｅａｄｅｒ）

5415067020277

ＬＣ－ＬＣＰ プレート ２．７

7611819936881 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
7611819936898
7611819936904
7611819936911
7611819881655

10新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

22900BZX00176000

ＬＣ－ＬＣＰ２．７ｍｍ ストレートプレート（滅菌）ＬＣ－ＬＣＰ プレート ２．７

7611819881662 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

22900BZX00178000

プリマ ヒップ スクリュー サイドプレート システム

ＰＨＳ サイドプレート

4546937119409 株式会社日本エム・ディ・エム

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥19,400

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000¥77,500

4546937119416
4546937119423
4546937119430
4546937119447
4546937119454
4546937119461
4546937119478
22900BZX00180000

ＣＲＥＯ ＭＩＳ スタビライゼーション システム

22900BZX00180000

別表３３のとおり

グローバスメディカルジャパン合同会社

別表３４のとおり

22900BZX00182000

Ｅｘｐｅｄｉｕｍ Ｖｅｒｓｅ システム

別表３５のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22900BZX00186000

リゾリュートオニキスコロナリーステントシステム

別表３６のとおり

日本メドトロニック株式会社¥226,000

229AABZX00057000

ＧＦ ドレナージカテーテルセット

ＧＦドレナージカテーテルセット

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ③ 再狭窄抑制型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰｽあり¥5,6004547319080201 フォルテグロウメディカル株式会社¥4,5204547319080270
4547319080287
4547319080294
4547319080317
4547319080409
4547319080416
4547319080454
4547318080461
4547319080515
4547319080522
229AABZX00057000

別表３７のとおり

229AABZX00057000

ＧＦドレナージカテーテルセット

4547319080492
4547319080508
4547319080515
4547319080522
4547319080638

11¥2,620新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号229AABZX00057000

ＧＦ ドレナージカテーテルセット

製品名

製品コード

保険適用希望者

4547319080652 フォルテグロウメディカル株式会社

ＧＦドレナージカテーテルセット

4547319080492

償還価格
(円)

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰｽあり
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,620033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (6) 経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ
ディスポーザブル ＮＴ 採石バスケット Ｖ－Ｓｙｓｔｅ ディスポーザブル ＮＴ 採石バスケット Ｖ－Ｓｙｓｔｅ 4953170395314 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽ
ｍｍ ＦＧ－Ｖ４５１Ｐ
ｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙダコタ
ダコタバスケット １．９Ｆｘ８ｍｍｘ１２０ｃｍ
8714729937364 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ
式会社
ダコタバスケット １．９Ｆｘ１１ｍｍｘ１２０ｃｍ
8714729937371¥7,200229AABZX00057000

ＧＦドレナージカテーテルセット

決定機能区分

¥2,4104547319080508
4547319080515
4547319080553
4547319080560
4547319080577
4547319080584
4547319080591
229AABZX00057000

ＧＦドレナージカテーテルセット

4547319080140
4547319080157
4547319080164
4547319080171
4547319080188
4547319080195
4547319080201
4547319080492
4547319080508
4547319080515
4547319080607
4547319080614
4547319080621
4547319080645

229AABZX00057000
229ABBZX00043000
229ABBZX00045000

229AIBZX00019000

別表３８のとおりＴＡＳＣカテーテル

ＲＩ－６０１０５ＤＬ

4987589766809 アルゴキュアシステム株式会社

ＲＩ－７０１０５ＤＬ

4987589766816

ＲＩ－８０１０５ＤＬ

4987589766823

12002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥40,000¥34,000¥2,440新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号229AIBZX00019000

229AIBZX00019000

ＴＡＳＣカテーテル

ＴＡＳＣカテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＲＩ－６０９０ＤＬ

4987589766830 アルゴキュアシステム株式会社

ＲＩ－７０９０ＤＬ

4987589766847

ＲＩ－８０９０ＤＬ

4987589766854

ＲＩ－６０７５ＤＬ

4987589766861

ＲＩ－７０７５ＤＬ

4987589766878

ＲＩ－８０７５ＤＬ

4987589766885

ＲＩ－６０６０ＤＬ

4987589766892

ＲＩ－７０６０ＤＬ

4987589766908

ＲＩ－８０６０ＤＬ

4987589766915

ＲＩ－６０４５ＤＬ

4987589766922

ＲＩ－７０４５ＤＬ

4987589766939

ＲＩ－８０４５ＤＬ

4987589766946

ＲＩ－６０３０ＤＬ

4987589766953

ＲＩ－７０３０ＤＬ

4987589766960

ＲＩ－８０３０ＤＬ

4987589766977

ＲＩ－４０９０ＳＴ

4987589766601 アルゴキュアシステム株式会社

ＲＩ－５０９０ＳＴ

4987589766618

ＲＩ－６０９０ＳＴ

4987589766625

ＲＩ－４０６０ＳＴ

4987589766632

ＲＩ－５０６０ＳＴ

4987589766649

ＲＩ－６０６０ＳＴ

4987589766656

ＲＩ－４０３０ＳＴ

4987589766663

ＲＩ－５０３０ＳＴ

4987589766670

ＲＩ－６０３０ＳＴ

4987589766687

ＲＩ－４０９０ＳH

4987589766694

ＲＩ－５０９０ＳH

4987589766700

ＲＩ－６０９０ＳH

4987589766717

ＲＩ－４０６０ＳH

4987589766724

ＲＩ－５０６０ＳH

4987589766731

ＲＩ－６０６０ＳH

4987589766748

13

決定機能区分

償還価格(円)

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,440132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号229AIBZX00019000

22900BZX00167000

ＴＡＳＣカテーテル

ＳｃｏｒｅＦｌｅｘ ＮＣ バルーンカテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＲＩ－４０３０ＳH

4987589766755 アルゴキュアシステム株式会社

ＲＩ－５０３０ＳH

4987589766762

ＲＩ－６０３０ＳH

4987589766779

別表４９のとおり

オーバスネイチメディカル株式会社

14

決定機能区分

償還価格(円)

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥59,200

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号16100BZZ00048000

針付ステンレス製縫合糸

製品名
ステンレスワイヤー

製品コード

保険適用希望者

4946585207662 株式会社河野製作所

決定機能区分
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

償還価格
(円)
1㎝当たり\174946585284144
16100BZZ01433000

ＪＭＳエキステンションチューブ

ＪＭＳエキステンションチューブ

4987494286744 株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥35,000003 動脈圧測定用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢動脈圧測定用
ｶﾃｰﾃﾙ
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,100132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型¥22,600

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法
用¥3,5004987494286768
4987494286751
4987494286775
16100BZZ01433000

ＪＭＳエキステンションチューブ

4987494286744
4987494286768
4987494286751
4987494286775

16200BZZ01201000

ボーンセラム Ｐ

ボーンセラム Ｐ

4560245677222 オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社
4560245677239
4560245677246
4560245677253

16300BZY01156000

ＡＲＲＯＷ アーテリアルラインプロダクツ

アロークイックフラッシュ

20200BZZ01460000

メディキット血管造影キット

メディキットカテーテルイントロジューサー

0801902002761 テレフレックスメディカルジャパン株式会
社
4543527203678 東郷メディキット株式会社¥2,4404543527207928
20200BZZ01460000

メディキットガイディングカテーテル

4543527175463
4543527175487
4543527193962

メディキットガイディングカテーテル ＭＨ

4543527178471
4543527178778
4543527207928

20200BZZ01460000

20300BZZ00452000

シュアーフューザーＡ

メディキットガイディングカテーテル

4543527175821

メディキットガイディングカテーテル ＭＨ

4543527203678

ＳＦＳ－１００１Ｗ（ＮＣ）

4987458515194 ニプロ株式会社

ＳＦＳ－０５－１０（Ｐ）

4987458515200

ＳＦＳ－１０３６ＨＲ－ＮＣＣ

4987458515699

ＳＦＳ－１０３６ＨＲＮＣＬ

4987458515705

15製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
承認番号又は認証番号20300BZZ00452000

20300BZZ00452000

20300BZZ00452000

20300BZZ00452000

20300BZZ00452000

販売名
シュアーフューザーＡ

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＳＦＳ－１００１Ｗ（ＮＣ）

4987458515194 ニプロ株式会社

ＳＦＳ－０５－１０（Ｐ）

4987458515200

ＳＦＳ－１０３６ＨＲ－ＮＣＣ

4987458515699

ＳＦＳ－１０３６ＨＲＮＣＬ

4987458515705

ＰＣＡＭ－２３４５－３０Ｐ／２０３０4987458515989

ＰＣＡＭ－２３５－３０Ｐ／３０３０4987458516009

ＰＣＡＭ－２４６－３０Ｐ／３０３０4987458516054

ＰＣＡＳ－１００１ＤＰ／３０６０ＢＳ

4987458516672

ＰＣＡＳ－０５－１０Ｐ／０５３０4987458516689

ＰＣＡＳ－０５－１０Ｐ／０５１５4987458516696

ＰＣＡＳ－２－３０Ｐ／０５１５4987458516702

ＰＣＡＳ－１０３６ＨＲ／３０６０Ｌ

4987458516740

ＰＣＡＳ－０５０１ＤＰ／０５３０4987458516757

ＰＣＡＳ－０５０１ＤＰ／２０３０4987458516764

ＳＦＳ－１００１Ｗ（ＮＣ）

4987458515194

ＳＦＳ－０５－１０（Ｐ）

4987458515200

ＳＦＳ－１０３６ＨＲ－ＮＣＣ

4987458515699

ＳＦＳ－１０３６ＨＲＮＣＬ

4987458515705

ＳＦＳ－１００１Ｗ（ＮＣ）

4987458515194

ＳＦＳ－０５－１０（Ｐ）

4987458515200

ＳＦＳ－１０３６ＨＲ－ＮＣＣ

4987458515699

ＳＦＳ－１０３６ＨＲＮＣＬ

4987458515705

ＰＣＡＭ－２３４５－３０Ｐ／２０３０4987458515989

ＰＣＡＭ－２３５－３０Ｐ／３０３０4987458516009

ＰＣＡＭ－２４６－３０Ｐ／３０３０4987458516054

ＰＣＡＳ－１００１ＤＰ／３０６０ＢＳ

4987458516672

ＰＣＡＳ－０５－１０Ｐ／０５３０4987458516689

ＰＣＡＳ－０５－１０Ｐ／０５１５4987458516696

ＰＣＡＳ－２－３０Ｐ／０５１５4987458516702

16

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,420007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法
用¥3,500019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,420019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
承認番号又は認証番号20300BZZ00452000

販売名
シュアーフューザーＡ

20300BZZ00452000

20300BZZ00452000

20300BZZ00452000

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＰＣＡＳ－１０３６ＨＲ／３０６０Ｌ

4987458516740 ニプロ株式会社

ＰＣＡＳ－０５０１ＤＰ／０５３０4987458516757

ＰＣＡＳ－０５０１ＤＰ／２０３０4987458516764

ＳＦＳ－１００１Ｗ（ＮＣ）

4987458515194

ＳＦＳ－０５－１０（Ｐ）

4987458515200

ＳＦＳ－１０３６ＨＲ－ＮＣＣ

4987458515699

ＳＦＳ－１０３６ＨＲＮＣＬ

4987458515705

ＳＦＳ－１００１Ｗ（ＮＣ）

4987458515194

ＳＦＳ－０５－１０（Ｐ）

4987458515200

ＳＦＳ－１０３６ＨＲ－ＮＣＣ

4987458515699

ＳＦＳ－１０３６ＨＲＮＣＬ

4987458515705

ＰＣＡＭ－２３４５－３０Ｐ／２０３０4987458515989

ＰＣＡＭ－２３５－３０Ｐ／３０３０4987458516009

ＰＣＡＭ－２４６－３０Ｐ／３０３０4987458516054

ＰＣＡＳ－１００１ＤＰ／３０６０ＢＳ

4987458516672

ＰＣＡＳ－０５－１０Ｐ／０５３０4987458516689

ＰＣＡＳ－０５－１０Ｐ／０５１５4987458516696

ＰＣＡＳ－２－３０Ｐ／０５１５4987458516702

ＰＣＡＳ－１０３６ＨＲ／３０６０Ｌ

4987458516740

ＰＣＡＳ－０５０１ＤＰ／０５３０4987458516757

ＰＣＡＳ－０５０１ＤＰ／２０３０4987458516764

決定機能区分

償還価格(円)

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法
用¥3,500008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,420008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45020400BZZ00321000

ハナコ・ＥＸイントロデューサーセット

ＢＳ－７－ＳＪ－１０

4543043119163 ハナコメディカル株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,60020500BZZ00192000

Ａｎｇｉｏｓｔａｒカテーテル

ＬＲＢ－４５－ＳＣ６4543043119156 ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,30020600BZY00326000

弁拡張カテーテル ＮｕＣＬＥＵＳ-X

ＰＶＮ４００4562100653570 株式会社トライテック

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ

ＰＶＮ４０３4562100653587

ＰＶＮ４０６4562100653594

ＰＶＮ４０９4562100653600

ＰＶＮ４１２4562100653617

ＰＶＮ４１５4562100653624

17¥150,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ00195000

フレキシブルオーバーチューブ

製品名
フレキシブルオーバーチューブ

製品コード

保険適用希望者

4545499004192 秋田住友ベーク株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

098 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (1) 内視鏡的
食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ(単発式) の一部※

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型¥5,600012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,0204545499004208
4545499056535
20700BZY00365000

20800BZZ00046000

20800BZZ00070000

ディスポーザブルドレナージカテーテルセット

ガイドワイヤー

眼科キット

ＣＣＬ２－１０５０Ｈ

4560113564845 スーガン株式会社

ＣＣＬ２－１２５０Ｈ

4560113564852

ＣＣＬ２－１４５０Ｈ

4560113564869

ＦＤＷ３５Ｒ３．ＯＢＳ２２Ｒ

4547319615434 フォルテグロウメディカル株式会社

ＦＤＷ３５Ｒ３．ＯＢＫ２０ＳＳ

4547319615441

ＭＤＫ３２－ＡＧ１８－３Ｔ

4547319624528

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243286 株式会社ホギメディカルテル）
4548453266490

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥594

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,0904548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422
20800BZZ00070000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243170
テル）
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20800BZZ00070000

眼科キット

製品名

製品コード

保険適用希望者

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243224 株式会社ホギメディカルテル）
4548453243231

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止
血¥4,600134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙ
ﾌｼｰﾘﾝｸﾞ ⅰ ﾍﾊﾟﾘﾝ非使用型

1cm当たり\4,040

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ¥5,830¥2,1004548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491
20800BZZ00070000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー 4548453243507
テル）
4548453243514
4548453243521
4548453243538

20900BZY00345000

ソラテック人工血管 ６ＭＭ－４０ＣＭ 密

4543660900144 株式会社グッドマン

ソラテック人工血管 ５ＭＭ－５０ＣＭ 密

4543660900151

ソラテック人工血管 ６ＭＭ－５０ＣＭ 密

4543660900168

ＭＰＬＫ－１０３０ＨＪ4560113564746 スーガン株式会社

20900BZY00865000

ＭＰＬＫ－１０３０ＨＪ4560113564746

20900BZY00865000

ＭＰＬＫ－１０３０ＨＪ4560113564746

20900BZY00865000

ＭＰＬＫ－１０３０ＨＪ4560113564746

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰ
ｽなし
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

20900BZY00865000

ＭＰＬＫ－１０３０ＨＪ4560113564746

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針¥1,88020900BZY00865000

ＭＰＬＫ－１０３０ＨＪ4560113564746

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針¥5,71020900BZY00865000

ＭＰＬＫ－１０３０ＨＪ4560113564746¥5,60020900BZY00865000

ＭＰＬＫ－１０３０ＨＪ4560113564746

20900BZY00865000

ＭＰＬＫ－１０３０ＨＪ4560113564746

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

20900BZY00865000

ソラテック人工血管

ディスポーザブルＰＴＣＤキット

19¥3,800¥2,410¥2,100¥2,410製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

20900BZY00865000

ディスポーザブルＰＴＣＤキット

ＭＰＬＫ－１０３０ＨＪ4560113564746 スーガン株式会社

20900BZY01023000

バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ

９９６０２０８ＬＰ

4987664105110 株式会社メディコン

９９６０２１０ＬＰ

4987664105127

９９６０２０８ＬＰ

4987664105110

９９６０２１０ＬＰ

4987664105127

９９６０２０８ＬＰ

4987664105110

９９６０２１０ＬＰ

4987664105127

フィクソーブＭＸ

4550052806403 タキロンシーアイ株式会社

20900BZY01023000

20900BZY01023000

20900BZZ00232000

フィクソーブＭＫ

決定機能区分

償還価格(円)

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥1,880039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥33,700080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ¥38,500080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰ
ﾄ¥53,900¥2,0904550052806410
4550052806427
4550052806434
4550052806441
4550052806458
4550052806465
4550052806502
4550052806519
4550052806526
4550052806533
4550052806540
4550052806557
20900BZZ00232000

フィクソーブＭＸ

4550052806007
4550052806014
4550052806021
4550052806038
4550052806045
4550052806052

20900BZZ00232000

フィクソーブＭＸ

4550052806106
4550052806113
4550052806120

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20900BZZ00232000

フィクソーブＭＫ

製品名
フィクソーブＭＸ

製品コード

保険適用希望者

4550052806137 タキロンシーアイ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰ
ﾄ¥53,900009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥15,000

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

4550052806144
4550052806151
4550052806205
4550052806212
4550052806229
4550052806250
4550052806267
4550052806304
4550052806311
4550052806359
4550052806366
21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043112796 株式会社グッドマン
4544043112789

21100BZZ00299000

ブラッド アクセス カテーテル

ジェントルダブルＺ（コウドケイシャ）

4987578131762 日本コヴィディエン株式会社

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494287079 株式会社ジェイ・エム・エス

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043112901 株式会社グッドマン¥31,400¥14,600

4544043112918
4544043112932
4544043112819
4544043112826
4544043112833
4544043112840
4544043112857
4544043112864
4544043112871
4544043112925
21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043112888
4544043112895

21

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21400BZZ00425000

アンギオキット

アンギオキット

4533473743069 日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型¥8921500BZY00039000

メドトロニックＡＶＥ ガイディングカテーテル

ランチャー ５Ｆ

0763000007119 日本メドトロニック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥46,600

0763000007126
ランチャー ６Ｆ

0763000007096
0763000007102

21500BZZ00120000

メディキット血管拡張カテーテル

メディキット血管拡張カテーテル

4543527241496 東郷メディキット株式会社
4543527241502

21500BZZ00315000

ネオボーン

円柱ーS

4560342360560 クアーズテック株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体

1mL当たり\13,500080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ① 一
般用
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥61,700080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空ｽｸﾘｭｰ¥69,500080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ¥53,000080 合成吸収性骨片接合材料 (7) ﾜｯｼｬｰ¥17,000

4560342360584
4560342360614
4560342360638
4560342360669
4560342360713
4560342360768
21500BZZ00473000
21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ３０

別表３９のとおり
スーパーフィクソーブ３０

タキロンシーアイ株式会社
4550052820607¥33,700

4550052820645
4550052820614
4550052820621
4550052820638
21500BZZ00473000

別表４０のとおり

21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ３０4550052826265
4550052826319
4550052826326
4550052826333
4550052826340
4550052826357
4550052826364

21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ３０4550052825022

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
承認番号又は認証番号21500BZZ00473000

販売名
スーパーフィクソーブ３０

製品名
スーパーフィクソーブ３０

製品コード

保険適用希望者

4550052825015 タキロンシーアイ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

080 合成吸収性骨片接合材料 (7) ﾜｯｼｬｰ¥17,000080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ﾋﾟﾝ ① 一般用¥39,800080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ① 一
般用
080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空ｽｸﾘｭｰ¥61,700

4550052825008
4550052825046
21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ３０4550052822212
4550052822410
4550052822823
4550052823226
4550052822427
4550052822434
4550052822311
4550052822519
4550052822922
4550052823325
4550052822526
4550052823301
4550052823318
4550052826043

21500BZZ00473A01
21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

別表４１のとおり
オステオトランス・プラス

タキロンシーアイ株式会社
4550052830705
4550052830712
4550052830729
4550052830736
4550052830743
4550052830750
4550052830767
4550052830774
4550052830781
4550052831221
4550052831238

23¥69,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

製品名
オステオトランス・プラス

製品コード

保険適用希望者

4550052831245 タキロンシーアイ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空ｽｸﾘｭｰ¥69,500080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ¥53,000080 合成吸収性骨片接合材料 (7) ﾜｯｼｬｰ¥17,000080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ﾋﾟﾝ ① 一般用¥39,800

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型¥894550052831252
4550052831269
21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

4550052830255
4550052830262
4550052830279
4550052830286
4550052830293
4550052830309
4550052830316
4550052830323

21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

4550052830002
4550052830019

21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

4550052830361
4550052830378
4550052830385
4550052830347
4550052830354
4550052830330

21500BZZ00502000

脳外科キット

脳外科キット4533473742017 日本メディカルプロダクツ株式会社
4533473742901
4533473744349
4533473756137
4533473757127
4533473757424
4533473757561
4533473757653
4533473757677
4533473757684

24

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZZ00502000

脳外科キット

製品名
脳外科キット

製品コード

保険適用希望者

4533473758889 日本メディカルプロダクツ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型¥89020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型¥89020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型¥89020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型¥89

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥87,800

4533473759558
4533473760172
21500BZZ00503000

心臓外科キット

心臓外科キット

4533473757714 日本メディカルプロダクツ株式会社
4533473757721
4533473757738
4533473757837
4533473757851
4533473758896
4533473760639

21500BZZ00504000

外科キット

外科キット

4533473742970 日本メディカルプロダクツ株式会社
4533473757264
4533473759084
4533473760660
4533473760769
4533473760776
4533473760929
4533473760936
4533473760943
4533473760967
4533473761858
4533473761865
4533473761896

21500BZZ00505000

整形外科キット

整形外科キット

4533473741799 日本メディカルプロダクツ株式会社
4533473741904
4533473756366
4533473756717

21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

ＥＰｓｔａｒ4545985105686 日本ライフライン株式会社

21600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

ＪＭＳ 輸液セット

4987494286737 株式会社ジェイ・エム・エス

25¥1,490製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

ＪＭＳ 輸液セット

4987494286737 株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,49021700BZZ00471000

マイクロカテーテル２

ブレイクスルー Ｍ００１３９４０９０５００4560249951472 株式会社ハイレックスコーポレション

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥41,800

ブレイクスルー Ｍ００１３９４０９３０００4560249951489

ブレイクスルー Ｍ００１３９４０９１５００4560249951496

ブレイクスルー Ｍ００１３９４０９０５１０4560249951502

ブレイクスルー Ｍ００１３９４０９３０１０4560249951519

ブレイクスルー Ｍ００１３９４０９１５１０4560249951526
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用
080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ¥33,700080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰ
ﾄ
080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(15㎠以上25㎠未満)¥53,900

21800BZZ10062000

スーパーフィクソーブＭＸ３０

別表４２のとおり

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブＭＸ４０

スーパーフィクソーブＭＸ４０

21800BZZ10063000

タキロンシーアイ株式会社
4550052850000 タキロンシーアイ株式会社¥38,500

4550052850017
4550052850024
4550052850031
4550052850048
4550052850055
4550052850338
4550052850345
4550052850352
4550052850369
4550052850673
4550052850680
4550052850918
4550052850925
4550052853506
4550052853513
4550052853520
4550052853728

21800BZZ10063000

別表４３のとおり

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4550052850598
4550052850819

26¥68,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

製品名

スーパーフィクソーブＭＸ４０

スーパーフィクソーブＭＸ４０

承認番号又は認証番号21800BZZ10063000

製品コード

保険適用希望者

4550052850932 タキロンシーアイ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(15㎠以上25㎠未満)¥68,300080 合成吸収性骨片接合材料 (10) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(25㎠以上)¥109,000

4550052850949
4550052851175
4550052851151
4550052853759
21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4550052850802
4550052854039
4550052854060
4550052850963
4550052853605
4550052853612
4550052851168

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

21800BZZ10109000
219AABZX00060000

219ADBZX00124000

プラネクタ輸液セット

4987494287475 株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490プラネクタ輸液セット

4987494287475

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,430002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

ネオフィードガストロストミーチューブ （バルーンタ ネオフィードガストロストミーチューブ （バルーンタ 4996404204310 株式会社トップ
イプ）イプ） ２０ＦＲ－１０ＭＬ
ネオフィードガストロストミーチューブ （バルーンタ 4996404204327
イプ） ２０ＦＲ－２０ＭＬ
ネオフィードガストロストミーチューブ （バルーンタ 4996404205317
イプ） １２ＦＲ－１０ＭＬ
ネオフィードガストロストミーチューブ （バルーンタ 4996404205324
イプ） １４ＦＲ－１０ＭＬ
ネオフィードガストロストミーチューブ （バルーンタ 4996404205331
イプ） １６ＦＲ－２０ＭＬ
ネオフィードガストロストミーチューブ （バルーンタ 4996404205348
イプ） １８ＦＲ－２０ＭＬ
ネオフィードガストロストミーチューブ （バルーンタ 4996404204334
イプ） ２２ＦＲ－２０ＭＬ
ネオフィードガストロストミーチューブ （バルーンタ 4996404204341
イプ） ２４ＦＲ－２０ＭＬ
セイフアクセス 輸液セット
Ｚ－セイフアクセスユエキセット
0884521742065 日本コヴィディエン株式会社
0884521742072
0884521742089

22100BZX00521000

滅菌済ＶＥＮＴＵＲＥプレートシステム

ＶＥＮＴＵＲＥ プレート７７．５ＭＭメッキン
ＶＥＮＴＵＲＥ プレート８０ＭＭメッキン

0643169840836 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準型
0643169840843

ＶＥＮＴＵＲＥ プレート８２．５ＭＭメッキン

0643169840850

ＶＥＮＴＵＲＥ プレート８５ＭＭメッキン

0643169840867

27¥38,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22100BZX00521000

滅菌済ＶＥＮＴＵＲＥプレートシステム

製品名
ＶＥＮＴＵＲＥ プレート８７．５ＭＭメッキン

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分ＶＥＮＴＵＲＥ プレート９０ＭＭメッキン

0643169840874 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準型
0643169840881

ＶＥＮＴＵＲＥ プレート９５ＭＭメッキン

0643169840898

ＶＥＮＴＵＲＥ プレート１００ＭＭメッキン

0643169840904

ＶＥＮＴＵＲＥ プレート１０５ＭＭメッキン

0643169840911

ＶＥＮＴＵＲＥ プレート１１０ＭＭメッキン

0643169840928

22100BZX00770000

メサ スパイナル システム

脊椎ロッド（ＲＡＩＬ）

4580473865314 エム・シー・メディカル株式会社

22400BZX00190000

ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ 心拍出量モニタシステム

ＬＳＫ－ＭＶ００４

22400BZX00276000

ＲＥＮＡＳＹＳ創傷治療システム

ＲＥＮＡＳＹＳ創傷治療システム ＲＥＮＡＳＹＳ
フォームフィラーＲＥＮＡＳＹＳ創傷治療システム ＲＥＮＡＳＹＳ
フォームフィラー－Ｔ
ＬＡＮＴＥＲＮ マイクロカテーテル

0886333693627 アルゴンメディカルデバイスズジャパン株 006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ
式会社
4582111154620 スミス・アンド・ネフュー株式会社
159 局所陰圧閉鎖処置用材料

22400BZX00295000

Ｐｅｎｕｍｂｒａ ＰＸ４００ マイクロカテーテル

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

償還価格
(円)
¥38,400¥35,900¥36,900
1㎠当たり\254580443835118
0814548016610 株式会社メディコスヒラタ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥55,400

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ① 一般型
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥188,000060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ

¥34,500

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

0814548016627
0814548016634
0814548016641
0814548016658
0814548016665
0814548016672
0814548016689
0814548016696
22400BZX00463000

ミサゴ

別表４４のとおり

22500BZX00126000

Ｋ２Ｍ ＣｏＣｒロッド

ＣｏＣｒロッド （Ｄｕａｌ Ｈｅｘ）

テルモ株式会社
4582450132167 エム・シー・メディカル株式会社¥35,900

4582450132150
22500BZX00155000

クロス ＦＴアンカー

クロス ＦＴアンカー

0845854042550 ジンマー・バイオメット合同会社

0845854042567
0845854042574
0845854042581
0845854042598
0845854042604
22500BZX00510000

ＭＨ心臓・中心循環系用ガイドワイヤ

エゴイスト フレックス インターベンショナルガイド
ワイヤ

4546364014711 株式会社メディコスヒラタ

28

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

22500BZX00510000

ＭＨ心臓・中心循環系用ガイドワイヤ

22500BZX00561000

エベレスト スパイナル システム

製品名
エゴイスト フレックス インターベンショナルガイド
ワイヤ
別表４５のとおり

製品コード

保険適用希望者

4546364014728 株式会社メディコスヒラタ
エム・シー・メディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

22500BZX00561000

別表４６のとおり064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥68,900

22500BZX00561000

別表４７のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22500BZX00561000

別表４８のとおり064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

22500BZX00561000

アキシャルロッドコネクター

4580473852642

064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

ロッドコネクター ウェディングバンド

4580473852659

ロッドコネクター デュアルラディアス

4580473852666

アキシャルロッドコネクター

4580473852673

ロッドコネクター ウェディングバンド

4580473852680

ロッドコネクター デュアルラディアス

4580473852697

アキシャルロッドコネクター

4580473852703

ロッドコネクター ウェディングバンド

4580473852710

ロッドコネクター デュアルラディアス

4580473852727

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350972514 テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350972538
4987350972279
225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350972514
4987350972538
4987350972279

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350972354 テルモ株式会社
4987350972378
4987892074790
4987892074813
4987350972590

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350972354
4987350972378
4987892074790
4987892074813

29

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

製品名

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350972590 テルモ株式会社

22600BZX00146000

Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ エクステンションカテーテル

Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ Ｃａｔｈｅｔｅｒ
６Ｆ Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ⅱ8714729839859 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用
式会社
ｶﾃｰﾃﾙ
8714729939450

７Ｆ Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ⅱ8714729939474

８Ｆ Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ⅱ8714729939481

６Ｆ Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ⅱ Ｌｏｎｇ

8714729939467

スーパーレボ ＦＴアンカー

0845854042512 ジンマー・バイオメット合同会社

Ｔｈ レボ ＦＴアンカー

0845854042529

ＰＩＣＯ 創傷治療システムT ＰＩＣＯドレッシング

4580443835033 スミス・アンド・ネフュー株式会社

承認番号又は認証番号22600BZX00190000

22600BZX00226000

スーパーレボ ＦＴアンカー

ＰＩＣＯ 創傷治療システム

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定
用ｱﾝｶｰ

償還価格
(円)
¥1,490¥42,300¥34,500

159 局所陰圧閉鎖処置用材料

1㎠当たり\25180 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ¥21,600

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ¥96,000

4580443835040
4580443835057
4580443835064
4580443835071
4580443835088
4580443835095
4580443835101
4580443835019
4580443835026
22600BZX00226000

ＰＩＣＯ 創傷治療システムT ＰＩＣＯ 陰圧維持管理 4580443835033
装置
4580443835040
4580443835057
4580443835064
4580443835071
4580443835088
4580443835095
4580443835101
4580443835019
4580443835026

22600BZX00371000

プリザーブ ステム

ステム（αタイプ／スタンダード）

4547081149939 帝人ナカシマメディカル株式会社

30

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00371000

製品名

プリザーブ ステム

製品コード

保険適用希望者

4547081149946 帝人ナカシマメディカル株式会社
ステム（αタイプ／ハイオフセット）

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ¥96,000

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型¥314,000010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (3) 遠位端可動型
治療用¥73,100

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型¥111,000

4547081149977
4547081149984

ステム（βタイプ／スタンダード）

4547081149953
4547081149960

ステム（βタイプ／ハイオフセット）

4547081149991
4547081150003

22600BZX00371000

ステム（αタイプ／スタンダード）

4547081149939
4547081149946

ステム（αタイプ／ハイオフセット）

4547081149977
4547081149984

ステム（βタイプ／スタンダード）

4547081149953
4547081149960

ステム（βタイプ／ハイオフセット）

4547081149991
4547081150003

22600BZX00482000

ステアリングマイクロカテーテル

ステアリングマイクロカテーテル

4545499066961 秋田住友ベーク株式会社
4545499066978
4545499066985
4545499066992
4545499067005
4545499067012
4545499067029
4545499067036
4545499067043
4545499067050

22600BZX00534000

ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル

ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル

4562382435451 株式会社東海メディカルプロダクツ
4562382435468
4562382435475
4562382435482

31

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00321000

サポートカテーテルＳＰ

製品名
サポートカテーテルＳＰ

製品コード

保険適用希望者

4987494265244 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥47,000

098 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (1) 内視鏡的
食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ(単発式)の一部※

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,6004987494265268
227AFBZX00112000

ＦＯＴラージタイプ

ＦＯＴラージタイプ

4545499062659 秋田住友ベーク株式会社
4545499062666
4545499066336
4545499066343

22800BZI00032000

ＩＭＰＥＬＬＡ 補助循環用ポンプカテーテル

イントロデューサーキット

0813502010091 日本アビオメッド株式会社
0813502010190

22800BZI00032000
22800BZX00008000

22800BZX00009000

ハナコ・ＩＲカテーテル

オステオトランス・プラスＩＦスクリュー

留置用ガイドワイヤ

0813502010534

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,020ＩＴＡＬＬ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119101 ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300ＴＬ１－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119125

ＣＥＲＡ－４２－ＩＲ－１０００－Ｈ－ＳＨ０4543043119118

Ｈ１Ｈ－４２－ＩＲ－１３００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119132

オステオトランス・プラスＩＦスクリュー4550052831580 タキロンシーアイ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ¥53,000080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ¥53,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥61,000

4550052831597
4550052831603
4550052831610
4550052831627
4550052831634
4550052831641
22800BZX00009A01

スレッドタイト インターフェランススクリュースレッドタイト インターフェランススクリュー4550052839081 タキロンシーアイ株式会社
4550052839098
4550052839104
4550052839111
4550052839128
4550052839135
4550052839142
4550052839159

22800BZX00235000

Ｍａｐ－ｉＴ ＥＰ 診断カテーテル

Ｄ４４－５－５Ｍ

4589981772589 株式会社ニューロシューティカルズ※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。

32

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号228ＡＦBZX00007000

TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル

製品名
TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル

製品コード4562382432924
4562382432931
4562382432948
4562382432955※ 留意事項TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル
本品を使用する場合は、K689「経皮経肝胆管ステント挿入術」を準用する。

33

保険適用希望者
株式会社東海メディカルプロダクツ

類似機能区分
136 胆道結石除去用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ（2）経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き

償還価格
(円)
¥65,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号226AIBZX00015000

226AIBZX00015000

226AIBZX00015000

カボＯＰ ３Ｄビジョン

製品名

製品コード

カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１７

保険適用希望者

カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１０4560196123625 カボデンタルシステムズジャパン株式会
社
4560196123632

カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ８

4560196123649

カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１７

4560196123625

カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１０4560196123632

カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ８

4560196123649

カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１７

4560196123625

カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１０4560196123632

カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ８

4560196123649

34

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

パノラマ断層撮影装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号27B1X00039201500

27B1X00039201600

ＡＤＰ フェイスマスク

ブライトギア

27B1X00039201600

222AKBZX00065000

225AMBZX00004000

225AMBZX00005000

ＰＲＧバリアコート

ＯＤ シリンダー

セミバーンアウトシリンダー

製品名
Ａ．Ｄ．Ｐ フェイスマスク ブルー

製品コード

保険適用希望者

Ａ．Ｄ．Ｐ フェイスマスク ラベンダー

4560248664649 カボデンタルシステムズジャパン株式会
社
4560248664656

Ａ．Ｄ．Ｐ フェイスマスク ＡＳＩＡＮ ブルー

4560248664694

Ａ．Ｄ．Ｐ フェイスマスク ＡＳＩＡＮ ラベンダー

4560248664700

ブライトギア リリース モジュール ミディアム
ブライトギア リリース モジュール ヘビー

4560248664601 カボデンタルシステムズジャパン株式会
社
4560248664618

ブライトギア リリース モジュールＣ ミディアム

4560248664625

ブライトギア リリース モジュールＣ ヘビー

4560248664632

ブライトギア サービカル パド デニム

4560248664496

ブライトギア サービカル パド ピンク

4560248664502

ブライトギア サービカル パド イエロー4560248664519

ブライトギア サービカル パド ブルー

4560248664526

ブライトギア サービカル パド グリーン4560248664533

ブライトギア サービカル パド ブラック4560248664540

ＰＲＧバリアコート セット

4548162128324 株式会社松風

ＰＲＧバリアコート ベース （４８入）4548162128331

ＰＲＧバリアコート アクティブ

4548162128348

ＯＤシリンダー ユニ ２０°4987741286626 デンツプライシロナ株式会社

ＯＤシリンダー ユニ ４５°4987741286633

ＯＤ シリンダー ユニ ＥＶ

4987741333597

セミバーンアウトシリンダー ユニ ２０°4987741286640 デンツプライシロナ株式会社

セミバーンアウトシリンダー ユニ ４５°4987741286657

セミバーンアウトシリンダー アングルド

4987741288903

決定機能区分
012 ﾍｯﾄﾞｷﾞｱ ﾌﾟﾛﾄﾗｸﾀｰ用

償還価格
(円)
1個\10,000009 ﾄﾗｸｼｮﾝﾊﾞﾝﾄﾞ

1個\317010 ﾈｯｸｽﾄﾗｯﾌﾟ

1個\205049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\724028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥11,700

029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ¥8,110025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)¥6,210024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ)¥36,100

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)¥6,210025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)¥3,540

ユニアバットメント ＥＶ セミバーンアウトシリンダー 4987741331876

22800BZX00337000

ヒールデザイン ＥＶ

アングルドアバットメント ＥＶ セミバーンアウトシリ 4987741331883
ンダー
別表５０のとおり
デンツプライシロナ株式会社

22800BZX00381000

オッセオスピード ＥＶ

別表５１のとおり

デンツプライシロナ株式会社

22800BZX00381000

別表５２のとおり

22800BZX00381000

カバースクリュー ＥＶ ３．０

4987741320283

カバースクリュー ＥＶ ３．６

4987741320290

35新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00381000

製品コード

保険適用希望者

カバースクリュー ＥＶ ４．２

4987741320306 デンツプライシロナ株式会社

カバースクリュー ＥＶ ４．８

4987741320313

カバースクリュー ＥＶ ５．４

4987741320320

22800BZX00381000

アングルドアバットメント ＥＶ用 ヒールキャップ

4987741320900

22800BZX00381000
22800BZX00381000
22800BZX00421000

228AGBZX00116000

オッセオスピード ＥＶ

製品名

ロケーターアバットメントＥＶ

Ｄａｌｂｏ ボールアタッチメントプラス

228AGBZX00116000
229ADBZX00052000

ハーモナイズ

229AHBZX00018000

ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック

決定機能区分

償還価格(円)

025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)¥3,540025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ)¥5,410

別表５３のとおり026 ｽｸﾘｭｰ¥2,750

別表５４のとおり027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥13,800

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,600

ロケーターアバットメント ＥＶ ３．６ － １ｍｍ

4987741327602 デンツプライシロナ株式会社

ロケーターアバットメント ＥＶ ３．６ － ２ｍｍ

4987741327619

ロケーターアバットメント ＥＶ ３．６ － ３ｍｍ

4987741327626

ロケーターアバットメント ＥＶ ３．６ － ４ｍｍ

4987741327633

ロケーターアバットメント ＥＶ ３．６ － ５ｍｍ

4987741327640

ロケーターアバットメント ＥＶ ４．２ － １ｍｍ

4987741327657

ロケーターアバットメント ＥＶ ４．２ － ２ｍｍ

4987741327664

ロケーターアバットメント ＥＶ ４．２ － ３ｍｍ

4987741327671

ロケーターアバットメント ＥＶ ４．２ － ４ｍｍ

4987741327688

ロケーターアバットメント ＥＶ ４．２ － ５ｍｍ

4987741327695

ロケーターアバットメント ＥＶ ４．８ － １ｍｍ

4987741327701

ロケーターアバットメント ＥＶ ４．８ － ２ｍｍ

4987741327718

ロケーターアバットメント ＥＶ ４．８ － ３ｍｍ

4987741327725

ロケーターアバットメント ＥＶ ４．８ － ４ｍｍ

4987741327732

ロケーターアバットメント ＥＶ ４．８ － ５ｍｍ

4987741327749

ダルボプラス フィーメール パート ベーシック

4987741331890 デンツプライシロナ株式会社

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥11,700

ダルボプラス ラメラリテンションインサートＥ

4987741331913

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ)¥3,340049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\724

別表５５のとおり

カボデンタルシステムズジャパン株式会
社
ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック Ｓサイズ Ａ２ （５個入） 4560230249700 デンケン・ハイデンタル株式会社
ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック Ｓサイズ Ａ３ （５個入） 4560230249724
ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック Ｓサイズ Ａ３．５ （５個 4560230249748
入）ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック Ｍサイズ Ａ２ （５個4560230249762
入）ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック Ｍサイズ Ａ３ （５個4560230249786
入）ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック Ｍサイズ Ａ３．５ （５個 4560230249809
入）36

058 CAD/CAM冠用材料

1個\3,820

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０７月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20900BZY01023000

バードＩ．Ｃ． フォーリートレイＢ

製品名

製品コード

保険適用希望者

９９６０２０８ＬＰ

4987664105110 株式会社メディコン

９９６０２１０ＬＰ

4987664105127

222AFBZX00106000

キッズクラウン

別表５６のとおり

223ADBZX00088000

セラミックブラケットＭ

クリスタライン７ ミニ ＯＰＡ－Ｋ

株式会社モリタ
4560222165704 トミー株式会社

決定機能区分018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定
(Ⅱ)

償還価格
(円)
¥2,090056 乳歯金属冠

1本\297004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\7244560222165711
226AABZX00132000

アイゴス

アイゴス ユニバーサル

4560231206108 山本貴金属地金株式会社
4560231206115
4560231206122

アイゴス フロー4560231206160
4560231206177
4560231206184

アイゴス ローフロー

4560231206139
4560231206146
4560231206153

37

別表１

別表２
製品名

ベセルフューザー

ベセルフューザーＰＣＡセット

ベセルフューザー

製品コード4548263110266

製品名

製品コード

製品名

製品コード

4562454068372 ベンディングロッド

4562454069256

4548263110273

4562454068389

4562454069263

4548263110280

4562454068396

4562454069270

4548263120104

4562454068402

4562454069287

4548263120111

4562454068419

4562454069294

4548263120128

4562454068426

4562454069300

4548263120135

4562454068433

4562454069317

4548263120142

4562454068440

4562454069324

4848263120159

4562454068457 テーパーロッド

4562454069331

4548263110259

4562454068464

4562454069348

4548263150088

4562454068471

4562454069355

4548263120166

4562454068488

4562454069362

4548263120173

4562454068495

4562454069379

4548263160087

4562454068501

4562454069386

4548263160094

4562454068518

4562454069393

4548263110242

4562454068525

4562454069409

4548263160100

4562454068532

4562454069416

4548263160117

4562454068549

4562454069423

4548263160124

4562454068556

4562454069430

4548263160131

4562454068563

4562454069447

4548263160148

4562454068570

4562454069454

4548263160155

4562454068587

4562454069461

4562454068594

4562454069478

4562454068600

4562454069485

4562454068617 バリアブルロッド

4562454069492

4562454068624

4562454069508

4562454068631

4562454069515

4562454068648

4562454069522

4562454068655

4562454069539

4562454068662

4562454069546

4562454068679

4562454069553

4562454068686

4562454069560

4562454068693

4562454069577

4562454068709

4562454069584

4562454068716

4562454069591

4562454068723

4562454069607

4562454068730

4562454069614

4562454068747

4562454069621

4562454068754

4562454069638

4562454068761

4562454069645

ロッド

ロッド（１ヘキサ）4562454068778
4562454068785
4562454068792
4562454068808
4562454068815
4562454068822
4562454068839
4562454068846
4562454068853
4562454068860
4562454068877
4562454068884
4562454068891
4562454068907
4562454068914
4562454068921
4562454068938
4562454068945
4562454068952
4562454068969
4562454068976
4562454068983
4562454068990

ベンディングロッド

4562454069003
4562454069010
4562454069027
4562454069034
4562454069041
4562454069058
4562454069065
4562454069072
4562454069089
4562454069096
4562454069102
4562454069119
4562454069126
4562454069133
4562454069140
4562454069157
4562454069164
4562454069171
4562454069188
4562454069195
4562454069201
4562454069218
4562454069225
4562454069232
4562454069249

38

別表３

別表４ー①
製品名

ラミナフック

レフトアングルフック

ライトアングルフック

オフセットボディフック・左

オフセットボディフック・右オフセットフック・左

オフセットフック・右ペディクルフック

製品コード4562454069652 ペディクルフック
4562454069669

製品名

製品コード
4562454070535
4562454070542

製品名
モノアクシャルスクリュー

製品コード4562454061250
4562454061267

4562454069676

4562454061274

4562454069683

4562454061281

4562454069690

4562454061298

4562454069706

4562454061304

4562454069713

4562454061311

4562454069720

4562454061328

4562454069737

4562454061335

4562454069744

4562454061342

4562454069751

4562454061359

4562454069768

4562454061366

4562454069775

4562454061373

4562454069782

4562454061380

4562454069799

4562454061397

4562454069805

4562454061403

4562454069812

4562454061410

4562454069829

4562454061427

4562454069836

4562454061434

4562454069843

4562454061441

4562454069850

4562454061458

4562454069867

4562454061465

4562454069874

4562454061472

4562454069881

4562454061489

4562454069898

4562454061496

4562454069904

4562454061502

4562454069911

4562454061519

4562454069928

4562454061526

4562454069935

4562454061533

4562454069942

4562454061540

4562454069959

4562454061557

4562454069966

4562454061564

4562454069973

4562454061571

4562454069980

4562454061588

4562454069997

4562454061595

4562454070009

4562454061601

4562454070016

4562454061618

4562454070023

4562454061625

4562454070030

4562454061632

4562454070047

4562454061649

4562454070054

4562454061656

4562454070061

4562454061663

4562454070078

4562454061670

4562454070085

4562454061687

4562454070092

4562454061694

4562454070108

4562454061700

4562454070115

4562454061717

4562454070122

4562454061724

4562454070139

4562454061731

4562454070146

4562454061748

4562454070153

4562454061755

4562454070160

4562454061762

4562454070177

4562454061779

4562454070184

4562454061786

4562454070191

4562454061793

4562454070207

4562454061809

4562454070214

4562454061816

4562454070221

4562454061823

4562454070238

4562454061830

4562454070245

4562454061847

4562454070252

4562454061854

4562454070269

4562454061861

4562454070276

4562454061878

4562454070283

4562454061885

4562454070290

4562454061892

4562454070306

4562454061908

4562454070313

4562454061915

4562454070320

4562454061922

4562454070337

4562454061939

4562454070344

4562454061946

4562454070351

4562454061953

4562454070368

4562454061960

4562454070375

4562454061977

4562454070382

4562454061984

4562454070399

4562454061991

4562454070405

4562454062004

4562454070412

4562454062011

4562454070429

4562454062028

4562454070436

4562454062035

4562454070443

4562454062042

4562454070450

4562454062059

4562454070467

4562454062066

4562454070474

4562454062073

4562454070481

4562454062080

4562454070498

4562454062097

4562454070504

4562454062103

4562454070511

4562454062110

4562454070528

4562454062127

39別表４ー②
製品名
モノアクシャルスクリュー

キャニュレイテッド・モノアクシャルスクリュー

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

4562454062134 キャニュレイテッド・モノアクシャルスクリュー

4562454063018 リダクション・モノアクシャルスクリュー

4562454063896

4562454062141

4562454063025

4562454063902

4562454062158

4562454063032

4562454063919

4562454062165

4562454063049

4562454063926

4562454062172

4562454063056

4562454063933

4562454062189

4562454063063

4562454063940

4562454062196

4562454063070

4562454063957

4562454062202

4562454063087

4562454063964

4562454062219

4562454063094

4562454063971

4562454062226

4562454063100

4562454063988

4562454062233

4562454063117

4562454063995

4562454062240

4562454063124

4562454064008

4562454062257

4562454063131

4562454064015

4562454062264

4562454063148

4562454064022

4562454062271

4562454063155

4562454064039

4562454062288

4562454063162

4562454064046

4562454062295

4562454063179

4562454064053

4562454062301

4562454063186

4562454064060

4562454062318

4562454063193

4562454064077

4562454062325

4562454063209

4562454064084

4562454062332

4562454063216

4562454064091

4562454062349

4562454063223

4562454064107

4562454062356

4562454063230

4562454064114

4562454062363

4562454063247

4562454064121

4562454062370

4562454063254

4562454064138

4562454062387

4562454063261

4562454064145

4562454062394

4562454063278

4562454064152

4562454062400

4562454063285

4562454064169

4562454062417

4562454063292

4562454064176

4562454062424

4562454063308

4562454064183

4562454062431 リダクション・モノアクシャルスクリュー

4562454063315

4562454064190

4562454062448

4562454063322

4562454064206

4562454062455

4562454063339

4562454064213

4562454062462

4562454063346

4562454064220

4562454062479

4562454063353

4562454064237

4562454062486

4562454063360

4562454064244

4562454062493

4562454063377

4562454064251

4562454062509

4562454063384

4562454064268

4562454062516

4562454063391

4562454064275

4562454062523

4562454063407

4562454064282

4562454062530

4562454063414

4562454064299

4562454062547

4562454063421

4562454064305

4562454062554

4562454063438

4562454064312

4562454062561

4562454063445

4562454064329

4562454062578

4562454063452

4562454064336

4562454062585

4562454063469

4562454064343

4562454062592

4562454063476

4562454064350

4562454062608

4562454063483

4562454064367

4562454062615

4562454063490

4562454064374

4562454062622

4562454063506

4562454064381

4562454062639

4562454063513

4562454064398

4562454062646

4562454063520

4562454064404

4562454062653

4562454063537

4562454064411

4562454062660

4562454063544

4562454064428

4562454062677

4562454063551

4562454064435

4562454062684

4562454063568

4562454064442

4562454062691

4562454063575

4562454064459

4562454062707

4562454063582

4562454064466

4562454062714

4562454063599

4562454064473

4562454062721

4562454063605

4562454064480

4562454062738

4562454063612

4562454064497

4562454062745

4562454063629

4562454064503

4562454062752

4562454063636

4562454064510

4562454062769

4562454063643

4562454064527

4562454062776

4562454063650

4562454064534

4562454062783

4562454063667

4562454064541

4562454062790

4562454063674 アッセンブルスクリュー

4562454070986

4562454062806

4562454063681

4562454070993

4562454062813

4562454063698

4562454071006

4562454062820

4562454063704

4562454071013

4562454062837

4562454063711

4562454071020

4562454062844

4562454063728

4562454071037

4562454062851

4562454063735

4562454071044

4562454062868

4562454063742

4562454071051

4562454062875

4562454063759

4562454071068

4562454062882

4562454063766

4562454071075

4562454062899

4562454063773

4562454071082

4562454062905

4562454063780

4562454071099

4562454062912

4562454063797

4562454071105

4562454062929

4562454063803

4562454071112

4562454062936

4562454063810

4562454071129

4562454062943

4562454063827

4562454071136

4562454062950

4562454063834

4562454071143

4562454062967

4562454063841

4562454071150

4562454062974

4562454063858

4562454071167

4562454062981

4562454063865

4562454071174

4562454062998

4562454063872

4562454071181

4562454063001

4562454063889

4562454071198

40別表４ー③
製品名
アッセンブルスクリュー

別表５ー①
製品コード
4562454071204

製品名
ポリアクシャルスクリュー

製品コード

製品名

製品コード

4562454064558 ポリアクシャルスクリュー

4562454065432

4562454071211

4562454064565

4562454065449

4562454071228

4562454064572

4562454065456

4562454071235

4562454064589

4562454065463

4562454071242

4562454064596

4562454065470

4562454071259

4562454064602

4562454065487

4562454071266

4562454064619

4562454065494

4562454071273

4562454064626

4562454065500

4562454071280

4562454064633

4562454065517

4562454071297

4562454064640

4562454065524

4562454071303

4562454064657

4562454065531

4562454071310

4562454064664

4562454065548

4562454071327

4562454064671

4562454065555

4562454071334

4562454064688

4562454065562

4562454071341

4562454064695

4562454065579

4562454071358

4562454064701

4562454065586

4562454071365

4562454064718

4562454065593

4562454071372

4562454064725

4562454065609

4562454071389

4562454064732

4562454065616

4562454071396

4562454064749

4562454065623

4562454064756

4562454065630

4562454064763

4562454065647

4562454064770

4562454065654

4562454064787

4562454065661

4562454064794

4562454065678

4562454064800

4562454065685

4562454064817

4562454065692

4562454064824

4562454065708

4562454064831

4562454065715

4562454064848

4562454065722

4562454064855

4562454065739

4562454064862

4562454065746

4562454064879

4562454065753

4562454064886

4562454065760

4562454064893

4562454065777

4562454064909

4562454065784

4562454064916 キャニュレイテッド・ポリアクシャルスクリュー

4562454065791

4562454064923

4562454065807

4562454064930

4562454065814

4562454064947

4562454065821

4562454064954

4562454065838

4562454064961

4562454065845

4562454064978

4562454065852

4562454064985

4562454065869

4562454064992

4562454065876

4562454065005

4562454065883

4562454065012

4562454065890

4562454065029

4562454065906

4562454065036

4562454065913

4562454065043

4562454065920

4562454065050

4562454065937

4562454065067

4562454065944

4562454065074

4562454065951

4562454065081

4562454065968

4562454065098

4562454065975

4562454065104

4562454065982

4562454065111

4562454065999

4562454065128

4562454066002

4562454065135

4562454066019

4562454065142

4562454066026

4562454065159

4562454066033

4562454065166

4562454066040

4562454065173

4562454066057

4562454065180

4562454066064

4562454065197

4562454066071

4562454065203

4562454066088

4562454065210

4562454066095

4562454065227

4562454066101

4562454065234

4562454066118

4562454065241

4562454066125

4562454065258

4562454066132

4562454065265

4562454066149

4562454065272

4562454066156

4562454065289

4562454066163

4562454065296

4562454066170

4562454065302

4562454066187

4562454065319

4562454066194

4562454065326

4562454066200

4562454065333

4562454066217

4562454065340

4562454066224

4562454065357

4562454066231

4562454065364

4562454066248

4562454065371

4562454066255

4562454065388

4562454066262

4562454065395

4562454066279

4562454065401

4562454066286

4562454065418

4562454066293

4562454065425

4562454066309

41別表５ー②
製品名
キャニュレイテッド・ポリアクシャルスクリュー

リダクション・ポリアクシャルスクリュー

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

4562454066316 リダクション・ポリアクシャルスクリュー

4562454067191 ロングリダクション・ポリアクシャルスクリュー

4562454068075

4562454066323

4562454067207

4562454068082

4562454066330

4562454067214

4562454068099

4562454066347

4562454067221

4562454068105

4562454066354

4562454067238

4562454068112

4562454066361

4562454067245

4562454068129

4562454066378

4562454067252

4562454068136

4562454066385

4562454067269

4562454068143

4562454066392

4562454067276

4562454068150

4562454066408

4562454067283

4562454068167

4562454066415

4562454067290

4562454068174

4562454066422

4562454067306

4562454068181

4562454066439

4562454067313

4562454068198

4562454066446

4562454067320

4562454068204

4562454066453

4562454067337

4562454068211

4562454066460

4562454067344

4562454068228

4562454066477

4562454067351

4562454068235

4562454066484

4562454067368

4562454068242

4562454066491

4562454067375

4562454068259

4562454066507

4562454067382

4562454068266

4562454066514

4562454067399

4562454068273

4562454066521

4562454067405

4562454068280

4562454066538

4562454067412

4562454068297

4562454066545

4562454067429

4562454068303

4562454066552

4562454067436

4562454068310

4562454066569

4562454067443

4562454068327

4562454066576

4562454067450

4562454068334

4562454066583

4562454067467

4562454068341

4562454066590

4562454067474

4562454068358

4562454066606

4562454067481

4562454066613

4562454067498

4562454066620

4562454067504

4562454066637

4562454067511

4562454066644

4562454067528

4562454066651

4562454067535

4562454066668

4562454067542

4562454066675

4562454067559

4562454066682

4562454067566

4562454066699

4562454067573

4562454066705

4562454067580

4562454066712

4562454067597

4562454066729

4562454067603

4562454066736

4562454067610

4562454066743

4562454067627

4562454066750

4562454067634

4562454066767

4562454067641

4562454066774

4562454067658

4562454066781

4562454067665

4562454066798

4562454067672

4562454066804

4562454067689

4562454066811

4562454067696

4562454066828

4562454067702

4562454066835

4562454067719

4562454066842

4562454067726

4562454066859

4562454067733

4562454066866

4562454067740

4562454066873

4562454067757

4562454066880

4562454067764

4562454066897

4562454067771

4562454066903

4562454067788

4562454066910

4562454067795

4562454066927

4562454067801

4562454066934

4562454067818

4562454066941

4562454067825

4562454066958

4562454067832

4562454066965

4562454067849

4562454066972 ロングリダクション・ポリアクシャルスクリュー

4562454067856

4562454066989

4562454067863

4562454066996

4562454067870

4562454067009

4562454067887

4562454067016

4562454067894

4562454067023

4562454067900

4562454067030

4562454067917

4562454067047

4562454067924

4562454067054

4562454067931

4562454067061

4562454067948

4562454067078

4562454067955

4562454067085

4562454067962

4562454067092

4562454067979

4562454067108

4562454067986

4562454067115

4562454067993

4562454067122

4562454068006

4562454067139

4562454068013

4562454067146

4562454068020

4562454067153

4562454068037

4562454067160

4562454068044

4562454067177

4562454068051

4562454067184

4562454068068

42

別表６

別表７

別表８

製品名
スモール・ダブルコネクター，Ａタイプ

製品コード4562454070559

スモール・ダブルコネクター，Ｂタイプ

4562454070566

0888857054861

0888857038250

スモール・ダブルコネクター，Ｃタイプ

4562454070573

0888857054885

0888857038267

4562454070580

0888857018412

0888857038274

4562454070597

0888857018498

0888857038281

4562454070603

0888857045982

0888857038298

4562454070610

0888857046002

0888857038304

4562454070627

0888857046019

0888857038311

ラージ・ダブルコネクター

4562454070634

0888857046033

0888857038328

シングル・コネクター

4562454070641

0888857046057

0888857038335

ロッド・ツー・ロッドコネクター

4562454070658

0888857046071

0888857038342

4562454070665

0888857046088

0888857038359

4562454070672

0888857046095

0888857038366

4562454070689

0888857046101

0888857038373

4562454070696

0888857046118

0888857038380

4562454070702

0888857046125

0888857038397

4562454070719

0888857046132

0888857038403

4562454070726

0888857045852

0888857038410

4562454070733

0888857045869

0888857038427

4562454070740

0888857045876

0888857038434

4562454070757

0888857045883

0888857038441

4562454070764

0888857045890

0888857038458

4562454070771

0888857045906

0888857038465

4562454070788

0888857045913

0888857038472

4562454070795

0888857045920

4562454070801

0888857045937

4562454070818

0888857045944

0888857040772

4562454070825

0888857045951

0888857040789

4562454070832

0888857045968

0888857040796

4562454070849

0888857045975

0888857040802

4562454070856

0888857045999

0888857040819

オフセットコネクター

4562454070863

0888857046026

0888857040826

オフセット・スロットコネクター・左4562454070870

0888857046040

0888857040833

オフセット・スロットコネクター・右4562454070887

0888857046064

0888857040840

トランスバースコネクター

4562454070894

0888857054694

0888857040857

4562454070900

0888857054700

0888857040864

4562454070917

0888857054717

0888857040871

4562454070924

0888857054724

0888857040888

4562454070931

0888857054731

0888857040895

4562454070948

0888857054748

0888857040901

4562454070955

0888857054755

0888857040918

4562454070962

0888857054762

0888857040925

4562454070979

0888857054779

0888857040932

0888857054786

0888857040949

0888857054793

0888857040956

0888857054809

0888857040963

0888857054816

0888857040970

0888857054823

0888857040987

0888857054656

0888857040994

0888857054663

0888857041007

0888857054670

0888857041014

0888857054687

0888857041021

トランジションロッド

0888857054649

0888857041038

バイラテラルコンタードロッド

0888857018177

0888857041045

スモール・ダブルコネクター，Ｄタイプ

ロッド・ツー・ロッドコネクター・アングル

Ｉｌｉａｃモノクローズコネクター

製品名
ヘックスエンドストレートデフォーミティロッド（Ｄｕａｌ）

コンタードロッド

製品コード0888857054847

0888857018184
0888857018191
0888857018207
0888857018214
0888857018221
0888857018238
0888857018245
0888857055073

ストレートレール

0888857144555
0888857144593
0888857144630
0888857144654
0888857144678

コンタードレール

0888857144685
0888857144692
0888857055080

トランジションレール

0888857144579
0888857144616
0888857144647
0888857144661

43

製品名
コンタードロッド

製品コード0888857038243

0888857038489

ヘックスエンドストレートロッド

0888857040765

別表９
製品名
ポリアキシャルスクリュー

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

0888857041120 ポリアキシャルスクリュー

0888857042950 カニュレイテッドポリアキシャルスクリュー

0888857149383

0888857041144

0888857043278

0888857149390

0888857041168

0888857043292

0888857149406

0888857041205

0888857043315

0888857149413

0888857041229

0888857043353

0888857149420

0888857041243

0888857043377

0888857149437

0888857041267

0888857043391

0888857149444

0888857041281

0888857043414

0888857149451

0888857041304

0888857043438

0888857149468

0888857041328

0888857043452

0888857149475

0888857041342

0888857043476

0888857149482

0888857041366

0888857043490

0888857149499

0888857041380

0888857043513

0888857149505

0888857041403

0888857043537

0888857149512

0888857041427

0888857043551

0888857149529

0888857041441

0888857043575

0888857149536

0888857041465

0888857043599

0888857149543

0888857041489

0888857043612

0888857149550

0888857041571

0888857043636

0888857149567

0888857041595 カニュレイテッドポリアキシャルスクリュー

0888857148690

0888857149574

0888857041618

0888857148706

0888857149581

0888857041632

0888857148713

0888857149598

0888857041656

0888857148720

0888857149604

0888857041670

0888857148737

0888857041694

0888857148744

0888857041816

0888857148751

0888857041830

0888857148768

0888857041854

0888857148775

0888857041878

0888857148782

0888857041892

0888857148799

0888857041915

0888857148805

0888857041939

0888857148812

0888857041953

0888857148829

0888857041977

0888857148836

0888857041991

0888857148843

0888857042196

0888857148850

0888857042219

0888857148867

0888857042233

0888857148874

0888857042257

0888857148881

0888857042271

0888857148898

0888857042295

0888857148904

0888857042318

0888857148911

0888857042332

0888857148928

0888857042356

0888857148935

0888857042370

0888857148942

0888857042394

0888857148959

0888857042417

0888857148966

0888857042431

0888857148973

0888857042455

0888857148980

0888857042479

0888857148997

0888857042493

0888857149000

0888857042516

0888857149017

0888857042530

0888857149024

0888857042615

0888857149031

0888857042639

0888857149048

0888857042653

0888857149055

0888857042677

0888857149062

0888857042691

0888857149079

0888857042714

0888857149086

0888857042738

0888857149093

0888857042752

0888857149109

0888857042776

0888857149116

0888857042790

0888857149123

0888857042813

0888857149130

0888857042837

0888857149147

0888857042851

0888857149154

0888857042875

0888857149161

0888857042899

0888857149178

0888857042554

0888857149185

0888857042578

0888857149192

0888857042592

0888857149208

0888857042974

0888857149215

0888857042998

0888857149222

0888857043018

0888857149239

0888857043032

0888857149246

0888857043056

0888857149253

0888857043070

0888857149260

0888857043094

0888857149277

0888857043117

0888857149284

0888857043131

0888857149291

0888857043155

0888857149307

0888857043179

0888857149314

0888857043193

0888857149321

0888857043216

0888857149338

0888857043230

0888857149345

0888857043254

0888857149352

0888857042912

0888857149369

0888857042936

0888857149376

44

別表１０
製品名
アキシャルロッドコネクター

ラテラルオフセットコネクター

別表１２
製品コード
0888857009052

製品名

製品コード

0888857009250

0888857006068

0888857001940

0888857039653

0888857006082

0888857001957

0888857039721

0888857006105

0888857001971

0888857038670

0888857006112

0888857001995

0888857038861

0888857006129

0888857002015

0888857038526

0888857006143

0888857002039

0888857038694

0888857006167

0888857002053

0888857038885

0888857006204

0888857002077

0888857038540

0888857006242

0888857002091

0888857038809

0888857006266

0888857002114

0888857038991

0888857006273

0888857002138

0888857038656

0888857006310

0888857002152

0888857038700

0888857006334

0888857002176

0888857038892

0888857006358

0888857002190

0888857038557

0888857006372

0888857038717

0888857006396

0888857038908

0888857006419

0888857038564

0888857006433

0888857038571

0888857006457

0888857038755

0888857006471

バイラテラルコンタードロッド

0888857006617

0888857038946

0888857006624

0888857038601

0888857006648

0888857038748

0888857006662

0888857038939

0888857006679

0888857038595

0888857006709

0888857038618

0888857006716

0888857038625
0888857038793

0888857006730
0888857006495

コンタードロッド

0888857038984

0888857006518

0888857038649

0888857006532

0888857038786

0888857006556

0888857038977

0888857006594

0888857038632

0888857006631

0888857038816

0888857006686

0888857039004

0888857006723

0888857038663

0888857006754

0888857038724

0888857006778

0888857038731

0888857006792

0888857038762

0888857006815

0888857038779

0888857006839

0888857038915

0888857006853

0888857038922

0888857006877

0888857038953

0888857006891

0888857038960

0888857006914
0888857006938

ヘックスエンドストレートデフォーミティロッド

0888857011543
0888857011628
0888857011642

別表１１

Ｔｗｏ－Ｐｉｅｃｅ パラレルロッドコネクター

パラレルロッドコネクター

製品コード0888857001926

0888857038588

製品名
Ｆｉｘｅｄ パラレルロッドコネクター

製品名

0888857006044 ヘックスエンドコンタードロッド（ｂｕｌｌｅｔ）

ストレートロッド

製品コード0888857008529

0888857011680

ヘックスエンドストレートロッド（ｂｕｌｌｅｔ）

0888857001414

0888857008536

0888857001421

0888857008703

0888857001438

0888857008727

0888857001445

0888857008994

0888857001452

0888857009014

0888857001469

0888857009205

0888857001476

0888857009229

0888857001483

0888857009236

0888857001506

0888857008543

0888857001513

0888857008741

0888857001520

0888857008871

0888857001537

0888857009038

0888857001544

0888857008925

0888857001568

0888857008949

0888857001575

0888857008963

0888857001582

0888857009069

0888857001599

0888857009076

0888857001605

0888857009083

0888857001629

0888857009212

0888857001643

0888857009267

0888857001650

0888857009274

0888857001667

0888857009281

0888857001674

0888857039660

0888857001681

0888857039684

0888857001698

0888857039691

0888857001704

0888857039738

0888857001711

ヘックスエンドコンタードロッド（ｂｕｌｌｅｔ）

0888857001728
0888857001742
0888857001766
0888857001780
0888857001803
0888857001827
0888857001841
0888857001865
0888857001889
0888857001902

45

別表１３

別表１４
製品名

ラミナフック

オフセットラミナフック
ランバーラミナフック

オフセットランバーラミナフック
アングルドラミナフック
クローズドランバーラミナフック

クローズドオフセットラミナフック
ペディクルフック
エクステンドフック

製品コード0888857007836

製品名
モノアキシャルスクリュー

製品コード

製品名

製品コード

0888857004187 カニュレイテッドモノアキシャルスクリュー

0888857148386

0888857007850

0888857004200

0888857148393

0888857007874

0888857004224

0888857148409

0888857007898

0888857004248

0888857148416

0888857007911

0888857004262

0888857148423

0888857007935

0888857004286

0888857148430

0888857007577

0888857004309

0888857148447

0888857007591

0888857004323

0888857148454

0888857007614

0888857004347

0888857148461

0888857007652

0888857004361

0888857148478

0888857007690

0888857004385

0888857148485

0888857007713

0888857004408

0888857148492

0888857007751

0888857004422

0888857148508

0888857007799

0888857004446

0888857007959

0888857004606

0888857007973

0888857004620

0888857007621

0888857004644

0888857007669

0888857004668

0888857007720

0888857004682

0888857007768

0888857004705

0888857007805

0888857004729

0888857007997

0888857004743

0888857008017

0888857004767

0888857008031

0888857004781
0888857004804
0888857004828
0888857004842
0888857004866
0888857005009
0888857005023
0888857005047
0888857005061
0888857005085
0888857005108
0888857005122
0888857005146
0888857005160
0888857005184
0888857005207
0888857005221
0888857005245
0888857005269
0888857005405
0888857005429
0888857005443
0888857005467
0888857005481
0888857005504
0888857005528
0888857005542
0888857005566
0888857005580
0888857005603
0888857005627
0888857005641
0888857005665

カニュレイテッドモノアキシャルスクリュー

0888857148003
0888857148010
0888857148027
0888857148034
0888857148041
0888857148058
0888857148065
0888857148072
0888857148089
0888857148096
0888857148102
0888857148119
0888857148126
0888857148133
0888857148140
0888857148188
0888857148195
0888857148201
0888857148218
0888857148225
0888857148232
0888857148249
0888857148256
0888857148263
0888857148270
0888857148287
0888857148294
0888857148300
0888857148317
0888857148324
0888857148362
0888857148379

46

別表１５
製品名
ポリアキシャルスクリューカニュレイテッドポリアキシャルスクリュー

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

0888857002275 カニュレイテッドポリアキシャルスクリュー

0888857147518 クローズドポリアキシャルスクリュー

0888857037895

0888857002299

0888857147532

0888857037918

0888857002312

0888857147556

0888857002336

0888857147570

0888857002350

0888857147594

0888857002374

0888857147617

0888857002398

0888857147631

0888857002411

0888857147655

0888857002435

0888857147679

0888857002459

0888857147693

0888857002473

0888857147716

0888857002497

0888857147730

0888857002510

0888857147754

0888857002534

0888857147778

0888857002558 クローズドポリアキシャルスクリュー

0888857036324

0888857002657

0888857036348

0888857002688

0888857036362

0888857002718

0888857036386

0888857002749

0888857036409

0888857002770

0888857036423

0888857002800

0888857036447

0888857002831

0888857036461

0888857002862

0888857036485

0888857002893

0888857036508

0888857002923

0888857036522

0888857002954

0888857036546

0888857002985

0888857036560

0888857003012

0888857036584

0888857003166

0888857036607

0888857003180

0888857036621

0888857003203

0888857036645

0888857003227

0888857036669

0888857003241

0888857036683

0888857003265

0888857036706

0888857003289

0888857036720

0888857003302

0888857036744

0888857003326

0888857036768

0888857003340

0888857036782

0888857003364

0888857036805

0888857003388

0888857036829

0888857003401

0888857036843

0888857003548

0888857036867

0888857003562

0888857036881

0888857003586

0888857036904

0888857003609

0888857036928

0888857003623

0888857036942

0888857003647

0888857036966

0888857003661

0888857036980

0888857003685

0888857037000

0888857003708

0888857037024

0888857003722

0888857037048

0888857003746

0888857037062

0888857003760

0888857037086

0888857003784

0888857037109

0888857146719

0888857037123

0888857146733

0888857037147

0888857146757

0888857037161

0888857146771

0888857037185

0888857146795

0888857037208

0888857146818

0888857037222

0888857146832

0888857037246

0888857146856

0888857037260

0888857146870

0888857037284

0888857146894

0888857037307

0888857146917

0888857037321

0888857146931

0888857037345

0888857146955

0888857037369

0888857146979

0888857037383

0888857146993

0888857037406

0888857147013

0888857037420

0888857147037

0888857037444

0888857147051

0888857037468

0888857147136

0888857037482

0888857147150

0888857037505

0888857147174

0888857037529

0888857147198

0888857037543

0888857147211

0888857037567

0888857147235

0888857037581

0888857147259

0888857037604

0888857147273

0888857037628

0888857147297

0888857037642

0888857147310

0888857037666

0888857147334

0888857037680

0888857147358

0888857037703

0888857147372

0888857037727

0888857147396

0888857037741

0888857147419

0888857037765

0888857147495

0888857037871

47

別表１６

別表１８ー①
製品名

製品コード0888857144180

製品名
ポリアキシャルスクリュー

製品コード

製品名

製品コード

0888857134860 ＭＥＳＡ２ デフォーミティポリアキシャルスクリュー

0888857165710

0888857144241

0888857134884

0888857165734

0888857144302

0888857134921

0888857165758

0888857144340

0888857134969

0888857165796

0888857144203

0888857135003

0888857165833

0888857144265

0888857135041

0888857165871

0888857144319

0888857135089

0888857165536

0888857144357

0888857135454

0888857165574

0888857144388

0888857135492

0888857166052

0888857144401

0888857135539

0888857166076

0888857144425

0888857135577

0888857166090

MSS トランジションロッド

0888857050870

0888857135614

0888857166113

MSS コンタードロッド

0888857050887

0888857135652

0888857166137

0888857050894

0888857135690

0888857166175

0888857050900

0888857135737

0888857166212

0888857050917

0888857135775

0888857166250

0888857050924

0888857135966

0888857165918

0888857050931

0888857136017

0888857165956

0888857050948

0888857136062 ＭＥＳＡ２ デフォーミティユニプレーナースクリュー 0888857167370

0888857050955

0888857136116

0888857167394

0888857050962

0888857136161

0888857167417

0888857050979

0888857136215

0888857167431

0888857050986

0888857136260

0888857167455

0888857050993

0888857136314

0888857167592

0888857051006

0888857136369

0888857167615

0888857051013

0888857136635

0888857167639

0888857051020

0888857136680

0888857167653

0888857051037

0888857136734

0888857167677

0888857051044

0888857136789

0888857167974

0888857051051

0888857136833

0888857167998

0888857053543

0888857136888

0888857168018

0888857053567

0888857136932

0888857168032

0888857053581

0888857136987

0888857168353

MSS ストレートレール

0888857053772

0888857137038

0888857168377

MSS トランジションレール

0888857053789

0888857137298

0888857168391

0888857137342

0888857168414

0888857137397

0888857168438

0888857137441

0888857168452

0888857137496

0888857169138

ストレートレール

トランジションレール

コンタードレール

MSS ヘックスエンドストレートデフォーミティロッド

別表１７
製品名
トランスバースプロセスフック

ラミナフックペディクルフック

アングルドトランスバースプロセスフック
オフセットラミナフック

ＭＳＳ インフララミナフック

ＭＳＳ ソラシックラミナフック

ＭＳＳ ランバーラミナフック

ＭＳＳ ペディクルフック

ＭＳＳ アングルドフック

製品コード0888857137540

0888857169152

0888857142704

0888857137595

0888857169176

0888857142759

0888857137649

0888857169190

0888857142865

0888857137694

0888857169213

0888857162757

0888857169237

0888857142728

0888857162771

0888857169893

0888857142766

0888857162795

0888857169916

0888857142773

0888857162818

0888857169930

0888857142872

0888857162955

0888857169954

0888857142735

0888857162979

0888857169978

0888857142780

0888857162993

0888857169992

0888857142896

0888857163013

0888857170332

0888857142797

0888857163037

0888857170356

0888857142803

0888857163051

0888857170370

0888857142810

0888857163334 ファンデーションスクリュー

0888857134877

0888857142827

0888857163358

0888857134891

0888857142834

0888857163372

0888857134938

0888857142841

0888857163396

0888857134976

0888857051853

0888857163716

0888857135010

0888857051877

0888857163730

0888857135058

0888857051976

0888857163754

0888857135096

0888857051990

0888857163778

0888857135447

0888857052096

0888857163792

0888857135461

0888857052119

0888857163815

0888857135508

0888857051884

0888857163839

0888857135546

0888857051891

0888857164478

0888857135584

0888857052003

0888857164492

0888857135621

0888857052010

0888857164515

0888857135669

0888857052126

0888857164539

0888857135706

0888857052133

0888857164553

0888857135744

0888857051907

0888857164577

0888857135782

0888857051938

0888857164591

0888857135874

0888857052027

0888857164614

0888857135911

0888857052058

0888857164652

0888857135942

0888857052140

0888857164690

0888857135973

0888857052171

0888857165253

0888857136024

0888857051945

0888857165277

0888857136079

0888857052065

0888857165291

0888857136123

0888857052188

0888857165314

0888857136178

0888857051952

0888857165338

0888857136222

0888857051969

0888857165352

0888857136277

0888857052072

0888857165376

0888857136321

0888857052089

0888857165413

0888857136376

0888857052195

0888857165451

0888857136413

0888857052201

0888857165499

0888857136437

0888857165635

0888857136451

0888857165659

0888857136475

0888857165673

0888857136499

0888857165697

0888857136543

0888857142711

ＭＥＳＡ２ デフォーミティポリアキシャルスクリュー48

別表１８ー②
製品名
ファンデーションスクリュー

３６０°スクリュー

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

0888857136567 ３６０°スクリュー

0888857139049 ユニプレーナースクリュー

0888857140694

0888857136581

0888857139063

0888857140731

0888857136697 デフォーミティユニプレーナースクリュー

0888857139094

0888857140779

0888857136741

0888857139124

0888857140816

0888857136796

0888857139155

0888857140854

0888857136840

0888857139186

0888857140892

0888857136895

0888857139216

0888857140939

0888857136949

0888857139278

0888857140977

0888857136994

0888857139315

0888857141011

0888857137045

0888857139353

0888857141059

0888857137083

0888857139391

0888857141097

0888857137106

0888857139438

0888857141134

0888857137120

0888857139476

0888857141172

0888857137144

0888857139759 ＭＳＳ デフォーミティ ポリアキシャルスクリュー

0888857046149

0888857137168

0888857139797

0888857046156

0888857137182

0888857139834

0888857046163

0888857137205

0888857139872

0888857046170

0888857137229

0888857139919

0888857046187

0888857137243

0888857139957

0888857046194

0888857137359

0888857139995

0888857046200

0888857137403

0888857140038

0888857046262

0888857137458

0888857140076

0888857046279

0888857137502

0888857140144

0888857046286

0888857137557

0888857140182

0888857046293

0888857137601

0888857140229

0888857046309

0888857137656

0888857140267

0888857046316

0888857137700

0888857140304

0888857046323

0888857137748

0888857140342

0888857046330

0888857137762

0888857140380

0888857046347

0888857137786

0888857140427

0888857046477

0888857137809

0888857140465

0888857046491

0888857137823

0888857140502

0888857046514

0888857137847

0888857140540

0888857046521

0888857137861

0888857140588

0888857046538

0888857137885

0888857140625

0888857046545

0888857137908

0888857140663

0888857046552

0888857138004

0888857140700

0888857046705

0888857138028

0888857140748

0888857046729

0888857138042

0888857140786

0888857046736

0888857138066

0888857140823

0888857046743

0888857138080

0888857140861

0888857046750

0888857138103

0888857140908

0888857046767

0888857138127

0888857140946

0888857046774

0888857138141

0888857140984

0888857046781

0888857138165

0888857141028

0888857046798

0888857138189

0888857141066

0888857046811

0888857138202

0888857141103

0888857046835

0888857138226

0888857141141

0888857046910

0888857138240

0888857141189

0888857046934

0888857138264 ユニプレーナースクリュー

0888857139230

0888857046941

0888857138288

0888857139261

0888857046958

0888857138301

0888857139308

0888857046965

0888857138325

0888857139346

0888857046972

0888857138349

0888857139384

0888857046989

0888857138363

0888857139421

0888857046996

0888857138387

0888857139469

0888857047009

0888857138400

0888857139506

0888857047023

0888857138424

0888857139537

0888857047047

0888857138448

0888857139568

0888857047146

0888857138462

0888857139599

0888857047153

0888857138486

0888857139629

0888857047160

0888857138509

0888857139650

0888857047177

0888857138523

0888857139681

0888857047184

0888857138547

0888857139711

0888857047191

0888857138561

0888857139742

0888857047207

0888857138585

0888857139780

0888857047214

0888857138608

0888857139827

0888857047221

0888857138622

0888857139865

0888857047238

0888857138646

0888857139902

0888857047245

0888857138660

0888857139940

0888857047252

0888857138684

0888857139988

0888857047351

0888857138707

0888857140021

0888857047368

0888857138721

0888857140069

0888857047375

0888857138745

0888857140106

0888857047382

0888857138769

0888857140137

0888857047399

0888857138783

0888857140175

0888857047405

0888857138806

0888857140212

0888857047412

0888857138820

0888857140250 ＭＳＳ デフォーミティユニプレーナースクリュー

0888857049287

0888857138844

0888857140298

0888857049294

0888857138868

0888857140335

0888857049300

0888857138882

0888857140373

0888857049317

0888857138905

0888857140410

0888857049324

0888857138929

0888857140458

0888857049331

0888857138943

0888857140496

0888857049348

0888857138967

0888857140533

0888857049409

0888857138981

0888857140571

0888857049416

0888857139001

0888857140618

0888857049423

0888857139025

0888857140656

0888857049430

49別表１８ー③
製品名
ＭＳＳ デフォーミティユニプレーナースクリュー

別表１９

別表２０

製品コード
0888857049447

製品名
アキシャルコネクター

製品コード0888857142926

0888857049454

ラテラルオフセットコネクター

0888857142209

製品名
パラレルレールコネクター

製品コード0888857142933
0888857142940

0888857049461

0888857142216

0888857049614

0888857142223

0888857141424

0888857049638

0888857142230

0888857141431

0888857049652

0888857142247

0888857141448

0888857049669

0888857142254

0888857141462

0888857049676

0888857142261

0888857141479

0888857049683

0888857142278

0888857141486

0888857049867

0888857142285

0888857141493

0888857049874

0888857142292

0888857141509

0888857049881

0888857142407

0888857141523

0888857049898

0888857142414

0888857141530

0888857049904

0888857142438

0888857141547

0888857049911

0888857142445

0888857141561

0888857049928

0888857142469

0888857141578

0888857049935

0888857142483

0888857141585

0888857052287

0888857141592

0888857049973

0888857052317

0888857141608

0888857050078

0888857052324

0888857141622

0888857050085

0888857052355

0888857050092

0888857052508

0888857050108

0888857052539

0888857141806

0888857050115

0888857052584

0888857141813

0888857050122

0888857052614

0888857141844

0888857052300

0888857141851

0888857050146

0888857052348

0888857141882

0888857050160

0888857052522

0888857141905

0888857050184

0888857052591

0888857141912

0888857050344

0888857052607

0888857141943

0888857051389

0888857141967

0888857050375

0888857051396

0888857141974

0888857050399

0888857051402

0888857142605

0888857051419

0888857142629

0888857049959

0888857050139

0888857050351

ＭＳＳ アキシャルロッドコネクター

ＭＳＳ アキシャルレールコネクター

ＭＳＳ ラテラルオフセットコネクター

セミアジャスタブルトランスバースコネクター

0888857141646

アジャスタブルトランスバースコネクター

0888857141745

0888857051426

0888857142636

0888857051433

ＭＳＳ セミアジャスタブルトランスバースコネクター 0888857051068

0888857051440

0888857051099

0888857051457

0888857051129

0888857051464

0888857051150

0888857051471

0888857051181

0888857051501

0888857051211

0888857051518
0888857051525

0888857051242

ＭＳＳ アジャスタブルトランスバースコネクター

0888857051273

0888857051532

0888857051303

0888857051549

0888857051334

0888857051556
0888857051563

0888857051600

ＭＳＳ パラレルロッドコネクター

0888857052362

0888857051570

0888857052379

0888857051587

0888857052386

0888857051594

0888857052430

0888857051730

0888857052485

0888857051747

0888857052492

0888857051754
0888857051778
0888857051792
0888857051815

500888857141400

別表２１

別表２２
製品名

ストレート ロッド

製品コード0889095120509 カーブド ロッド
0889095120516

製品名

製品コード
0889095121384

製品名
ペディクル フック0889095121391

製品コード0889095122664
0889095122671

0889095120523

0889095121407

0889095120530

0889095121414

0889095120547

0889095121421

0889095122688

0889095120554

0889095121438

0889095122718

0889095120561

0889095121445

0889095122725

0889095120578

0889095121452

0889095122732

0889095120585

0889095121469

0889095122749

0889095120592

0889095121476

0889095122756

0889095120608

0889095121483

0889095122763

0889095120615

0889095121490

0889095122770

0889095120622

0889095121506

0889095122787

0889095120639

0889095121513

0889095122794

0889095120646

0889095121520

0889095122800

0889095120653

0889095121537

0889095122817

0889095120660

0889095121544

0889095122824

0889095120677

0889095121551

0889095122831

0889095120684

0889095121568

0889095122848

0889095120691

0889095121575

0889095122855

0889095120707

0889095121582

0889095122862

0889095120714

0889095121599

0889095122879

0889095120721

0889095121605

0889095122886

0889095120738

0889095121612

0889095122893

0889095120745

0889095121629

0889095122909

0889095120752

0889095121636

0889095122916

0889095120769

0889095121643

0889095122923

0889095120776

0889095121650

0889095122930

0889095120783

0889095121667

0889095122947

0889095120790

0889095121674

0889095122954

0889095120806

0889095121681

0889095120813

0889095121698

0889095120820

0889095121704

0889095122985

0889095120837

0889095121711

0889095122992

0889095120844

0889095121728

0889095123005

0889095120851

0889095121735

0889095123012

0889095122695

ラミナ フック

0889095122701

0889095122961

ソラシック ラミナ フック

0889095120868

0889095122978

0889095123029

0889095120875

アングルド ラミナ フック

0889095120882

0889095123036
0889095123043

0889095120899

0889095123050

0889095120905

0889095123067

0889095120912

ラミナ フック アップゴーイング

0889095120929

0889095123074
0889095123081

0889095120936

0889095123098

0889095120943

トランスバース プロセス フック

0889095123104

0889095120950

0889095123111

0889095120967

0889095123128

0889095120974

0889095123135

0889095120981

ラミナ フック オフセット

0889095123142

0889095120998

0889095123159

0889095121001

0889095123166

0889095121018

0889095123173

0889095121025

0889095123180

0889095121032

0889095123197

0889095121049

0889095123203

0889095121056

0889095123210

0889095121063

0889095123227

0889095121070

0889095123234

0889095121087

0889095123241

0889095121094

0889095123258

0889095121100

0889095123265

0889095121117

0889095123272

0889095121124
0889095121131
0889095121148
0889095121155
0889095121162
0889095121179
0889095121186
0889095121193
0889095121209
0889095121216
0889095121223
0889095121230
0889095121247
0889095121254
0889095121261
0889095121278
0889095121285
0889095121292
0889095121308
0889095121315
0889095121322
0889095121339
0889095121346
0889095121353
0889095121360
0889095121377

51

別表２３
製品名
モノアクシャル スクリュー

別表２４ー①
製品コード
製品コード0889095118070 0889095119657

製品名
ポリアクシャル スクリュー

製品コード

製品名

製品コード

0889095059496 ポリアクシャル スクリュー

0889095061062

0889095118094 0889095119664

0889095306491

0889095061079

0889095118117 0889095119671

0889095059502

0889095061086

0889095118131 0889095119688

0889095059519

0889095061093

0889095118155 0889095119695

0889095059526

0889095061109

0889095118179 0889095119701

0889095059533

0889095061116

0889095118193 0889095119718

0889095059540

0889095064186

0889095118216 0889095119725

0889095059557

0889095064193

0889095118230 0889095119732

0889095059564

0889095064209

0889095118254 0889095119749

0889095059571

0889095064216

0889095118278 0889095119756

0889095059588

0889095064223

0889095118292 0889095119763

0889095059595

0889095064230

0889095118315 0889095119770

0889095059601

0889095064247

0889095118339 0889095119787

0889095059618

0889095064254

0889095118377 0889095119794

0889095059625

0889095064261

0889095118384 0889095119800

0889095059632

0889095064278

0889095118391 0889095119817

0889095059755

0889095064285

0889095118414 0889095119824

0889095059762

0889095064292

0889095118438 0889095119831

0889095059779

0889095064308

0889095118452 0889095119848

0889095059786

0889095064315

0889095118476 0889095119855

0889095059793

0889095064322

0889095118490 0889095119862

0889095059809

0889095064339

0889095118513 0889095119879

0889095059816

0889095064346

0889095118537 0889095119886

0889095059823

0889095064353

0889095118551 0889095119893

0889095059830

0889095064360

0889095118575 0889095119909

0889095059847

0889095064377

0889095118599 0889095119916

0889095059854

0889095064384

0889095118612 0889095119923

0889095059861

0889095064391

0889095118636 0889095119930

0889095059878

0889095064438

0889095118650 0889095119947

0889095059885

0889095064445

0889095118674 0889095119954

0889095059892

0889095064452

0889095118698 0889095119961

0889095059908

0889095064469

0889095118711 0889095119978

0889095059915

0889095064476

0889095118759 0889095119985

0889095059922

0889095064483

0889095118766 0889095119992

0889095059984

0889095064490

0889095118773 0889095120004

0889095059991

0889095064506

0889095118797 0889095120011

0889095060003

0889095064513

0889095118810 0889095120028

0889095060010

0889095064520

0889095118834 0889095120035

0889095060027

0889095064537

0889095118858 0889095120042

0889095060034

0889095064544

0889095118872 0889095120059

0889095060454

0889095064551

0889095118896 0889095120066

0889095060478

0889095064568

0889095118919 0889095120073

0889095060485

0889095064575

0889095118933 0889095120080

0889095060515

0889095064582

0889095118957 0889095120097

0889095060522

0889095064599

0889095118971 0889095120103

0889095060553

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0889095061055

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52

別表２４ー②
製品名
ポリアクシャル スクリュー

ユニプレイナー スクリュー

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

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0889095097887 リダクション スクリュー

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0889095098563

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0889095099065

0889095100822

53

別表２４ー③
製品名
リダクション スクリュー

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

0889095100846 リダクション スクリュー

0889095103373 ユニプレイナー リダクション スクリュー

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0889095101485

0889095104127

0889095115710

0889095101515

0889095104158

0889095115727

0889095101546

0889095104189

0889095115734

0889095101577

0889095104219

0889095115758

0889095101607

0889095104240

0889095115772

0889095101652

0889095104271

0889095115796

0889095101669

0889095104301

0889095115819

0889095101676

0889095104332

0889095115833

0889095101706

0889095104363

0889095115857

0889095101744

0889095104394

0889095115871

0889095101782

0889095104424

0889095115895

0889095101812

0889095104455

0889095115918

0889095101843

0889095104509

0889095115932

0889095101874

0889095104516

0889095115956

0889095101904

0889095104523

0889095115970

0889095101935

0889095104554

0889095115994

0889095101966

0889095104592

0889095116014

0889095101997 ユニプレイナー リダクション スクリュー

0889095104639

0889095116038

0889095102024

0889095104660

0889095116052

0889095102055

0889095104691

0889095116090

0889095102086

0889095104721

0889095116106

0889095102116

0889095104752

0889095116113

0889095102147

0889095104783

0889095116137

0889095102178

0889095104813

0889095116151

0889095102222

0889095104844

0889095116175

0889095102239

0889095104875

0889095116199

0889095102246

0889095104905

0889095116212

0889095102277

0889095104936

0889095116236

0889095102314

0889095104967

0889095116250

0889095102352

0889095104998

0889095116274

0889095102383

0889095105025

0889095116298

0889095102413

0889095105070

0889095116311

0889095102444

0889095105087

0889095116335

0889095102475

0889095105094

0889095116359

0889095102505

0889095105124

0889095116373

0889095102536

0889095105162

0889095116397

0889095102567

0889095105209

0889095116410

0889095102598

0889095105230

0889095116434

0889095102628

0889095105261

0889095116472

0889095102659

0889095105292

0889095116489

0889095102680

0889095105322

0889095116496

0889095102710

0889095105353

0889095116519

0889095102741

0889095105384

0889095116533

0889095102796

0889095105414

0889095116557

0889095102802

0889095105445

0889095116571

0889095102819

0889095105476

0889095116595

0889095102840

0889095105506

0889095116618

0889095102888

0889095105537

0889095116632

0889095102925

0889095105568

0889095116656

0889095102956

0889095105599

0889095116670

0889095102987

0889095105643

0889095116694

0889095103014

0889095105650

0889095116717

0889095103045

0889095105667

0889095116731

0889095103076

0889095105698

0889095116755

0889095103106

0889095105735

0889095116779

0889095103137

0889095105773

0889095116793

0889095103168

0889095105803

0889095116816

0889095103199

0889095105834

0889095116854

0889095103229

0889095105865

0889095116861

0889095103250

0889095105896

0889095116878

0889095103281

0889095105926

0889095116892

0889095103311

0889095105957

0889095116915

0889095103366

0889095105988

0889095116939

54別表２４ー④
製品名
ユニプレイナー リダクション スクリュー

別表２５
製品コード
0889095116953

別表２６

製品名
ヘッド オフセット コネクター

製品コード0889095122008

製品名
ロープロファイル クロスコネクター

製品コード0889095121742

0889095116977

0889095122015

0889095121759

0889095116991

0889095122022

0889095121766

0889095117011

0889095122039

0889095121773

0889095117035

0889095122046

0889095121780

0889095117059

0889095122053

0889095121797

0889095117073

0889095122060

0889095121803

0889095117097

0889095122077

0889095121810

0889095117110

0889095122084

0889095121827

0889095117134

0889095122091

0889095121834

0889095122107

0889095121841

0889095117158

オープン オフセット ロッドコネクター

0889095117172

0889095122114

0889095117196

0889095122121

0889095117233

0889095122138

0889095121872

0889095117240

0889095122145

0889095121889

0889095117257

0889095122152

0889095121896

0889095117271

0889095122169

0889095121902

0889095117295

0889095122176

0889095121919

0889095117318

0889095122183

0889095121926

0889095117332

0889095122190

0889095121933

0889095117356

0889095122206

0889095121940

0889095117370

0889095122213

0889095121957

0889095117394

0889095122220

0889095121964

0889095117417

0889095122237

0889095121971

0889095117431

0889095122244

0889095121988

0889095117455

0889095122251

0889095121995

0889095117479

クローズド オフセット ロッドコネクター

0889095122268

0889095117493

0889095122275

0889095117516

0889095122282

0889095117530

0889095122299

0889095117554

0889095122305

0889095117578

0889095122312

0889095117615

0889095122329

0889095117622

0889095122336

0889095117639

0889095122343

0889095117653

0889095122350

0889095117677

0889095122367

0889095117691

0889095122374

0889095117714

0889095122381

0889095117738

0889095122398

0889095117752

0889095122404

0889095117776
0889095117790

0889095122411
0889095122428

インライン コネクター

0889095117813

0889095122435

0889095117837

0889095122442

0889095117851

0889095122459

0889095117875

0889095122466

0889095117899
0889095117912

0889095122473
0889095122480

パラレル コネクター

0889095117936

0889095122497

0889095117950

0889095122503

0889095117998

0889095122510

0889095118001

0889095122527

0889095118018
0889095118032

0889095122534
0889095122541

パラレル コネクター クランプ

0889095118056

0889095122558
0889095122565
0889095122572
0889095122589
0889095122596
0889095122602

ロッドｔｏロッド クランプ

0889095122619
0889095122626
0889095122633
0889095122640
0889095122657

550889095121858

クロスコネクター

0889095121865

別表２７
製品名
Ｓａｐｐｈｉｒｅ ＮＣ Ｐｒｏ バルーンカテーテル

別表２８
製品コード
4589974591517

別表３０

製品名
ロッキングスクリュー

製品コード4560436518839

製品名
ＧＦステントセット

製品コード

製品コード

4547319077614 4547319078482

4589974591524

4560436518846

4547319077621 4547319078499

4589974591531

4560436518853

4547319077638 4547319078505

4589974591548

4560436518860

4547319077645 4547319078512

4589974591555

4560436518877

4547319077652 4547319078529

4589974591562

4560436518884

4547319077669 4547319078536

4589974591579

4560436518891

4547319077676 4547319078543

4589974591586

4560436518907

4547319077683 4547319078550

4589974591593

4560436518914

4547319077690 4547319078567

4589974591609

4560436518921

4547319077706 4547319078574

4589974591616

4560436518938

4547319077713 4547319078581

4560436518945

4547319077720 4547319078598

4589974591630

4560436518952

4547319077737 4547319078604

4589974591647

4560436518969

4547319077744 4547319078611

4589974591654

4560436518976

4547319077751 4547319078628

4589974591661

4560436518983

4547319077768 4547319078635

4589974591678

4560436518990

4547319077775 4547319078642

4589974591685

4560436519003

4547319077782 4547319078659

4589974591692

4560436519010

4547319077799 4547319078666

4589974591708

4560436519027

4547319077805 4547319078673

4589974591715

4560436519034

4547319077812 4547319078680

4589974591722

4560436519041

4547319077829 4547319078697

4589974591623

コーティカルスクリュー4589974591739

4547319077836 4547319078703

4589974591746

4547319077843 4547319078710

4589974591753
4589974591760

4547319077850 4547319078727
4547319077867 4547319078734

別表２９4589974591777

製品コード4560436518617

4547319077874 4547319078741

4589974591791

4560436518624

4547319077898 4547319078765

4589974591807

4560436518631

4547319077904 4547319078772

4589974591814

4560436518648

4547319077911 4547319078789

4589974591821

4560436518655

4547319077928 4547319078796

4589974591838

4560436518662

4547319077935 4547319078802

4589974591845

4560436518679

4547319077942 4547319078819

4589974591852

4560436518686

4547319077959 4547319078826

4560436518693

4547319077966 4547319078833

4589974591876

4560436518709

4547319077973 4547319078840

4589974591883

4560436518716

4547319077980 4547319078857

4589974591890

4560436518723

4547319077997 4547319078864

4589974591906

4560436518730

4547319078000 4547319078871

4589974591913

4560436518747

4547319078017 4547319078888

4560436518754

4547319078024 4547319078895

4589974591937

4560436518761

4547319078031 4547319078901

4589974591944

4560436518778

4547319078048 4547319078918

4589974591951

4560436518785

4547319078055 4547319078925

4589974591968

4560436518792

4547319078062 4547319078932

4589974591975

4560436518808

4547319078079 4547319078949

4589974591982

4560436518815

4547319078086 4547319078956

4589974591999

4560436518822

4547319078093 4547319078963

4589974591784

4589974591869

4589974591920

製品名
上方プレート

前方プレート

３ＤプレートＳ4547319077881 4547319078758

4589974592002

4547319078109 4547319078970

4589974592019

4547319078116 4547319078987

4589974592026

4547319078123 4547319078994

4589974592033

4547319078130 4547319079007

4589974592040

4547319078147 4547319079014

4589974592057

4547319078154 4547319079021

4589974592064

4547319078161

4589974592071

4547319078178

4589974592088

4547319078185

4589974592095

4547319078192

4589974592101

4547319078208
4547319079496
4547319078215
4547319078222
4547319078239
4547319078246
4547319078253
4547319078260
4547319078277
4547319078284
4547319078291
4547319078307
4547319078314
4547319078321
4547319078338
4547319078345
4547319078352
4547319078369
4547319078376
4547319078383
4547319078390
4547319078406
4547319078413
4547319078420
4547319078437
4547319078444
4547319078451
4547319078468
4547319078475

56

別表３１

別表３２
製品名

ＧＦステントセット

製品コード
製品コード
4547319077614 4547319078482

別表３３ー①
製品名

ＧＦステントセット

製品コード4547319079045

製品名
ストレート ロッド

製品コード0889095071177

4547319077621 4547319078499

4547319079052

0889095071184

4547319077638 4547319078505

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0889095071191

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4547319079076

0889095071207

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4547319079083

0889095071214

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4547319079090

0889095071221

4547319077676 4547319078543

4547319079106

0889095071238

4547319077683 4547319078550

4547319079113

0889095071245

4547319077690 4547319078567

4547319079120

0889095071252

4547319077706 4547319078574

4547319079137

0889095071269

4547319077713 4547319078581

4547319079144

0889095071276

4547319077720 4547319078598

4547319079151

0889095071283

4547319077737 4547319078604

4547319079168

0889095071290

4547319077744 4547319078611

4547319079175

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4547319079182

0889095071313

4547319077768 4547319078635

4547319079199

0889095071320

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4547319079205

0889095071337

4547319077782 4547319078659

4547319079212

0889095071344

4547319077799 4547319078666

4547319079229

0889095071351

4547319077805 4547319078673

4547319079236

0889095071368

4547319077812 4547319078680

4547319079243

0889095071375

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4547319079250

0889095071382

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4547319079267

0889095071399

4547319077843 4547319078710

4547319079274

0889095071405

4547319077850 4547319078727

4547319079281

0889095071412

4547319077867 4547319078734

4547319079298

0889095071429

4547319077874 4547319078741

4547319079304

0889095071436

4547319077881 4547319078758

4547319079311

0889095071443

4547319077898 4547319078765

4547319079328

0889095071450

4547319077904 4547319078772

4547319079335

0889095071467

4547319077911 4547319078789

4547319079342

0889095071474

4547319077928 4547319078796

4547319079359

0889095071481

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4547319079366

0889095071498

4547319077942 4547319078819

4547319079373

0889095071504

4547319077959 4547319078826

4547319079380

0889095071511

4547319077966 4547319078833

4547319079397

0889095071528

4547319077973 4547319078840

4547319079403

0889095071535

4547319077980 4547319078857

4547319079410

0889095071542

4547319077997 4547319078864

4547319079427

0889095071559

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4547319079434

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4547319079458

0889095071580

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4547319079465

0889095071597

4547319078048 4547319078918

4547319079472

0889095071603

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4547319079489

0889095071610

4547319078062 4547319078932

0889095071627

4547319078079 4547319078949

0889095071665

4547319078086 4547319078956

0889095071672

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0889095071689

4547319078109

0889095071696

4547319078116

0889095071702

4547319078123

0889095071719

4547319078130

0889095071726

4547319078147

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4547319078154

0889095071740

4547319078161

0889095071757

4547319078178

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0889095071771

4547319078192

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0889095071801

4547319078215

0889095071818

4547319078222

0889095071825

4547319078239

0889095071832

4547319078246

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4547319078253

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4547319078260

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4547319078277

0889095071870

4547319078284

0889095071887

4547319078291

0889095071894

4547319078307

0889095071900

4547319078314

0889095071917

4547319078321

0889095071924

4547319078338

0889095071931

4547319078345

0889095071948

4547319078352

0889095071955

4547319078369

0889095071962

4547319078376

0889095071979

4547319078383

0889095071986

4547319078390

0889095071993

4547319078406

0889095072006

4547319078413

0889095072013

4547319078420

0889095072020

4547319078437

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4547319078444

0889095072044

4547319078451

0889095072051

4547319078468

0889095072068

4547319078475

0889095072075

57

別表３３ー②

別表３４
製品名

ストレート ロッド

カーブド ロッド

製品コード0889095072082

別表３５

製品名
キャニュレイテッド スクリュー モジュラー

製品コード
製品コード
0889095022841 0889095023725

製品名ＶｅｒｓｅカニュレーテッドＣＦＸスクリュー

製品コード10705034401898

0889095072099

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10705034401881

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10705034401836

0889095072174

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10705034401799

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10705034401782

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10705034401751

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10705034401744

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10705034401737

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0889095072297

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10705034440477

0889095072303

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10705034440491

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10705034440507

0889095072334

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10705034440514

0889095072341

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10705034440521

0889095072358

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10705034440538

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10705034440545

0889095072372

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10705034440552

0889095072389

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10705034440569

0889095072396

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10705034440576

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10705034440583

0889095072419

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10705034440590

0889095072426

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10705034440606

0889095072433

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10705034440613

0889095072440

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10705034440620

0889095072457

0889095023190 0889095024074

10705034440637

0889095072464

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10705034440644

0889095072471

0889095023213 0889095024098

10705034440651

0889095072488

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0889095023718

58

別表３６

別表３８
製品名

リゾリュートオニキス

製品コード0643169971097

別表３９

製品名
ＧＦドレナージカテーテルセット

製品コード4547319079519

製品コード4550052820805

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4547319079823

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4547319080775

4547319080348

4547319080782

別表３７
製品名
ＧＦドレナージカテーテルセット

製品名
スーパーフィクソーブ３０4547319080089

4547319080355
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4547319080539
4547319080546

59

別表４０
製品名
スーパーフィクソーブ３０

別表４２
製品コード
4550052826203

別表４３

製品名
スーパーフィクソーブＭＸ３０

製品コード4550052850970

製品コード4550052850178

4550052826104

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4550052854022

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4550052850161

4550052826418

4550052853629

4550052850710

4550052826425

4550052853636

4550052850727

4550052826432

4550052853643

4550052850987

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4550052853568

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4550052853681

4550052850758

4550052853698

4550052850765

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4550052850468

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4550052851007

製品コード4550052830460

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4550052851274

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4550052851281

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4550052851298

4550052851038

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4550052850901

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4550052851311

4550052851045

4550052830545

4550052851328

4550052851069

4550052830552

4550052851335

4550052851083

別表４１
製品名
オステオトランス・プラス

製品名
スーパーフィクソーブＭＸ４０

4550052830569

4550052851182

4550052830576

4550052851199

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4550052830606

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4550052853735

4550052830651
4550052830668
4550052830675
4550052830682
4550052830699
4550052830118
4550052830125
4550052830132
4550052830149
4550052830156
4550052830163
4550052830170
4550052830187
4550052830194

60

別表４４

別表４６
製品名

ミサゴ

製品コード
4987892064432

別表４７

製品名
エベレスト 腰椎ラミナフック

製品コード4580473852413

製品名
エベレスト ポリアキシャルスクリュー

製品コード4987892064456

4580473852420

4580473853007 4580473852956

4987892064470

4580473852437

4580473853021 4580473852963

4987892064494

4580473852444

4580473853038 4580473852970

4987892051296

4580473852451

4580473853045 4580473852987

4987892051319

4580473852468

4580473853052

4580473852475

4580473853069

4580473852482

4580473853076

4580473852499

4580473853083

4580473852505

4580473853106

4580473852512

4580473853113

4987892051357

4580473852529

4580473853120

4987892064593

4580473852536

4580473853137

4987892064517

エベレスト ペディクルフック

4987892064531
4987892064555

エベレスト 腰椎ラミナフック オフセット

4987892064579
4987892051333

エベレスト 腰椎ラミナフック クローズ

4987892064616

エベレスト エクステンデッドフック

4580473852543

4580473853144

4987892064630

エベレスト ソラシックフック

4580473852550

4580473853151

4987892064654

4580473852567

4580473853168

4987892064197

4580473852574

4580473853175

4987892064210

4580473852581

4580473853182

4580473852598

4580473853199

4987892064258

4580473852604

4580473853205

4987892051654

4580473852611

4580473853212

4987892051678

4580473852628

4580473853229

4987892064272

4580473852635

4580473853236

4987892064234

エベレスト エクステンデッドフック

4987892064296

4580473853243

4987892064319

4580473853250

4987892064333

4580473853267

4987892051692

4580473853274

4987892051715

4580473853281

4987892064357

4580473853298

4987892064371

4580473853304

4987892064395

4580473853311

4987892064418

4580473853328
4580473853335
4580473853342
4580473853359
4580473853366

別表４５
製品名
脊椎ロッド （曲）脊椎ロッド （Ｄｕａｌ Ｈｅｘ Ｅｎｄ）

製品コード

4580473852994 4580473852949

製品コード4580473851782

4580473853373

4580473851799

4580473853397

4580473851805

4580473853403

4580473851812

4580473853410

4580473851829

4580473853427

4580473851836

4580473853434

4580473851843

4580473853441

4580473851850

4580473853458

4580473851867

4580473853465

4580473851874

4580473853472

4580473851881

4580473853489

4580473851898

4580473853496

4580473851904

4580473853502

4580473851911

4580473853519

4580473851928

4580473853526

4580473851935

4580473853533

4580473851942

4580473853540

4580473852819

4580473853557

4580473852826

4580473853564

4580473852833

4580473853571

4580473852840

4580473853588

4580473852857

4580473853595

4580473852864

4580473853601

4580473852871

4580473853618

4580473853380

4580473853625
4580473853632
4580473853649
4580473853656
4580473853663
4580473853670
4580473853687
4580473853694
4580473853700
4580473853717
4580473853724
4580473853731
4580473853748
4580473853755
4580473853762
4580473853779
4580473853786
4580473853793
4580473853809
4580473853816
4580473853823
4580473852888
4580473852895
4580473852901
4580473852918
4580473852925
4580473852932

61

別表４８
製品名
エベレスト ラテラルオフセットコネクター

別表５０

別表５２

製品コード
4580473851980

製品名
ヒールデザイン ＥＶ ３．０／ Ø３．５－２．５ｍｍ

製品コード4987741320979

製品名
ヒールデザイン ＥＶ ３．０／ Ø３．５－３．５ｍｍ

4987741320344

製品コード4580473851997

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø４．０－２．５ｍｍ

4580473852000

4987741320986

ヒールデザイン ＥＶ ３．０／ Ø３．５－４．５ｍｍ

4987741320337

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø５．０－２．５ｍｍ

4987741320993

ヒールデザイン ＥＶ ３．０／ Ø３．５－６．５ｍｍ

4987741320351

4580473852086

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø５．０－３．５ｍｍ

4987741321006

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø４－３．５ｍｍ

4987741320375

4580473852093

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø５．０－４．５ｍｍ

4987741321013

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø４－４．５ｍｍ

4987741320368

4580473852109

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø５．０－６．５ｍｍ

4987741321020

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø４－６．５ｍｍ

4987741320399

4580473852116

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø６．０－３．５ｍｍ

4987741321037

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø５－３．５ｍｍ トライアンギュラー

4987741320382

エベレスト クローズドラテラルオフセットコネクター 4580473852017

ヒールデザイン ＥＶ ３．６／ Ø６．０－４．５ｍｍ

4987741321044

ヒールデザイン ＥＶ ４．２／ Ø５－３．５ｍｍ トライアンギュラー

4987741320412

4580473852024

ヒールデザイン ＥＶ ４．２／ Ø５．０－２．５ｍｍ

4987741321051

ヒールデザイン ＥＶ ４．２／ Ø５－３．５ｍｍ

4987741320436

4580473852031

ヒールデザイン ＥＶ ４．２／ Ø６．５－２．５ｍｍ

4987741321068

ヒールデザイン ＥＶ ４．２／ Ø５－４．５ｍｍ

4987741320405

4580473852048

ヒールデザイン ＥＶ ４．２／ Ø６．５－３．５ｍｍ

4987741321075

ヒールデザイン ＥＶ ４．２／ Ø５－６．５ｍｍ

4987741320443

4580473852062

ヒールデザイン ＥＶ ４．２／ Ø６．５－４．５ｍｍ

4987741321082

ヒールデザイン ＥＶ ４．２／ Ø６．５－３．５ｍｍ トライアンギュラー

4987741320429

4580473852079

ヒールデザイン ＥＶ ４．２／ Ø６．５－６．５ｍｍ

4987741321099

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø５－３．５ｍｍ トライアンギュラー

4987741320450

4580473852123

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø５．０－２．５ｍｍ

4987741321105

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø５－３．５ｍｍ

4987741320481

4580473852130

4987741320474

エベレスト ラテラルオフセットコネクター

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø５．０－４．５ｍｍ

4987741321112

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø６．５－３．５ｍｍ トライアンギュラー

4580473852147

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø５．０－６．５ｍｍ

4987741321129

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø６．５－４．５ｍｍ

4987741320467

4580473852222

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø６．５－２．５ｍｍ

4987741321136

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø６．５－６．５ｍｍ

4987741320498

4580473852239

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø６．５－３．５ｍｍ

4987741321143

ヒールデザイン ＥＶ ５．４／ Ø６．５－３．５ｍｍ

4987741320511

4580473852246

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø７．５－３．５ｍｍ

4987741321150

ヒールデザイン ＥＶ ５．４／ Ø６．５－４．５ｍｍ

4987741320504

4580473852253

ヒールデザイン ＥＶ ４．８／ Ø７．５－４．５ｍｍ

4987741321167

ヒールデザイン ＥＶ ５．４／ Ø６．５－６．５ｍｍ

4987741320528

エベレスト クローズドラテラルオフセットコネクター 4580473852154

ヒールデザイン ＥＶ ５．４／ Ø６．５－２．５ｍｍ

4987741321174

4580473852161

ヒールデザイン ＥＶ ５．４／ Ø７．５－３．５ｍｍ

4987741321181

4580473852178

ヒールデザイン ＥＶ ５．４／ Ø７．５－４．５ｍｍ

4987741321198

4580473852185

エベレスト ラテラルオフセットコネクター

製品名

製品コード

4580473852215

タイデザイン ＥＶ ３．０／ Ø４－２．５／３．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320580

4580473852260

別表５１

タイデザイン ＥＶ ３．０／ Ø４－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320597

4580473852277

製品名
オッセオスピード ＥＶ ３．０Ｓ － ８ｍｍ

製品コード

タイデザイン ＥＶ ３．０／ １５°Ø４－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320603

4580473852284

4987741319843

タイデザイン ＥＶ ３．６／ Ø５．５－１．５／２．５ｍｍ トライアンギュラー（アバットメントスクリュー付）

4987741320610

4580473852369

オッセオスピード ＥＶ ３．０Ｓ － ９ｍｍ

4987741319850

タイデザイン ＥＶ ３．６／ Ø４．５－２．５／３．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320627

4580473852376

オッセオスピード ＥＶ ３．０Ｓ － １１ｍｍ4987741319867

タイデザイン ＥＶ ３．６／ ２０°Ø４．５－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320634

4580473852383

オッセオスピード ＥＶ ３．０Ｓ － １３ｍｍ

4987741319874

タイデザイン ＥＶ ４．２／ Ø５．５－１．５／２．５ｍｍ トライアンギュラー（アバットメントスクリュー付）

4987741320641

4580473852390

オッセオスピード ＥＶ ３．０Ｓ － １５ｍｍ

4987741319881

タイデザイン ＥＶ ４．２／ Ø７－１．５／２．５ｍｍ トライアンギュラー（アバットメントスクリュー付）

4987741320658

オッセオスピード ＥＶ ３．６Ｓ － ６ｍｍ

4987741319898

タイデザイン ＥＶ ４．２／ Ø５．５－２．５／３．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320665
4987741320672

エベレスト クローズドラテラルオフセットコネクター 4580473852291
4580473852307

オッセオスピード ＥＶ ３．６Ｓ － ８ｍｍ

4987741319904

タイデザイン ＥＶ ４．２／ ２０°Ø５．５－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4580473852314

オッセオスピード ＥＶ ３．６Ｓ － ９ｍｍ

4987741319911

タイデザイン ＥＶ ４．８／ Ø５．５－１．５／２．５ｍｍ トライアンギュラー（アバットメントスクリュー付）

4987741320689

4580473852321

オッセオスピード ＥＶ ３．６Ｓ － １１ｍｍ4987741319928

タイデザイン ＥＶ ４．８／ Ø７－１．５／２．５ｍｍ トライアンギュラー（アバットメントスクリュー付）

4987741320696

オッセオスピード ＥＶ ３．６Ｓ － １３ｍｍ

4987741319935

タイデザイン ＥＶ ４．８／ Ø７－２．５／３．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320702

オッセオスピード ＥＶ ３．６Ｓ － １５ｍｍ

4987741319942

タイデザイン ＥＶ ４．８／ ２０°Ø５．５－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320719
4987741320726

4580473852345
4580473852352
4580473852192

オッセオスピード ＥＶ ３．６Ｓ － １７ｍｍ

4987741319959

タイデザイン ＥＶ ５．４／ Ø７－２．５／３．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4580473852338

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｓ － ６ｍｍ

4987741319966

タイデザイン ＥＶ ５．４／ Ø７－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320733

4580473852055

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｓ － ８ｍｍ

4987741319973

キャストデザイン ＥＶ ３．６（アバットメントスクリュー付）

4987741320740

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｓ － ９ｍｍ

4987741319980

キャストデザイン ＥＶ ４．２（アバットメントスクリュー付）

4987741320757

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｓ － １１ｍｍ4987741319997

キャストデザイン ＥＶ ４．８（アバットメントスクリュー付）

4987741320764

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｓ － １３ｍｍ

4987741320009

キャストデザイン ＥＶ ５．４（アバットメントスクリュー付）

4987741320771

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｓ － １５ｍｍ

4987741320016

アングルドアバットメント ＥＶ ３．６／ ２０˚ １ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320788

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｓ － １７ｍｍ

4987741320023

アングルドアバットメント ＥＶ ３．６／ ２０˚ ２ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320795

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｃ － ８ｍｍ

4987741320160

アングルドアバットメント ＥＶ ３．６／ ２０˚ １ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4987741320801

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｃ － ９ｍｍ

4987741320177

アングルドアバットメント ＥＶ ３．６／ ２０˚ ２ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4987741320818

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｃ － １１ｍｍ4987741320184

アングルドアバットメント ＥＶ ４．２／ ２０˚ １ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320825

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｃ － １３ｍｍ

4987741320191

アングルドアバットメント ＥＶ ４．２／ ２０˚ ２ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320832

4987741320207

アングルドアバットメント ＥＶ ４．２／ ２０˚ １ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4987741320849
4987741320856

別表４９
製品名
ＳｃｏｒｅＦｌｅｘ ＮＣ バルーンカテーテル

別表５３4580473852208

製品コード4589974592156
4589974592163
4589974592170
4589974592187
4589974592194

オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｃ － １５ｍｍ
オッセオスピード ＥＶ ４．２Ｃ － １７ｍｍ

4987741320214

アングルドアバットメント ＥＶ ４．２／ ２０˚ ２ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4589974592217

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｓ － ６ｍｍ

4987741320030

アングルドアバットメント ＥＶ ４．８／ ２０˚ １ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320863

4589974592224

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｓ － ８ｍｍ

4987741320047

アングルドアバットメント ＥＶ ４．８／ ２０˚ ２ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320870

4589974592231

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｓ － ９ｍｍ

4987741320054

アングルドアバットメント ＥＶ ４．８／ ２０˚ １ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4987741320887

4589974592248

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｓ － １１ｍｍ4987741320061

アングルドアバットメント ＥＶ ４．８／ ２０˚ ２ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4987741320894

4589974592255

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｓ － １３ｍｍ

4987741320078

アバットメントスクリュー ＥＶ ３．０

4987741320924

4589974592262

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｓ － １５ｍｍ

4987741320085

アバットメントスクリュー ＥＶ ３．６

4987741320931

4589974592279

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｓ － １７ｍｍ

4987741320092

アバットメントスクリュー ＥＶ ４．２

4987741320948

4589974592286

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｃ － ８ｍｍ

4987741320221

アバットメントスクリュー ＥＶ ４．８

4987741320955

4589974592293

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｃ － ９ｍｍ

4987741320238

アバットメントスクリュー ＥＶ ５．４

4987741320962

4589974592309

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｃ － １１ｍｍ4987741320245

4589974592316

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｃ － １３ｍｍ

4987741320252

4589974592323

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｃ － １５ｍｍ

4987741320269

4589974592330

オッセオスピード ＥＶ ４．８Ｃ － １７ｍｍ

4987741320276

4589974592347

オッセオスピード ＥＶ ５．４Ｓ － ６ｍｍ

4987741320108

4589974592354

オッセオスピード ＥＶ ５．４Ｓ － ８ｍｍ

4987741320115

4589974592361

オッセオスピード ＥＶ ５．４Ｓ － ９ｍｍ

4987741320122

4589974592378

オッセオスピード ＥＶ ５．４Ｓ － １１ｍｍ4987741320139

4589974592385

オッセオスピード ＥＶ ５．４Ｓ － １３ｍｍ

4987741320146

オッセオスピード ＥＶ ５．４Ｓ － １５ｍｍ

4987741320153

4589974592200

62

別表５４

別表５６
製品名

製品コード
4987741320580

製品名

製品コード

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎左側２4560266545739

タイデザイン ＥＶ ３．０／ Ø４－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320597

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎左側３4560266545746

タイデザイン ＥＶ ３．０／ １５°Ø４－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320603

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎左側４4560266545753

タイデザイン ＥＶ ３．６／ Ø５．５－１．５／２．５ｍｍ トライアンギュラー（アバットメントスクリュー付）

4987741320610

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎左側５4560266545760

タイデザイン ＥＶ ３．６／ Ø４．５－２．５／３．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320627

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎左側６4560266545777

タイデザイン ＥＶ ３．６／ ２０°Ø４．５－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320634

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎左側７4560266545784

タイデザイン ＥＶ ４．２／ Ø５．５－１．５／２．５ｍｍ トライアンギュラー（アバットメントスクリュー付）

4987741320641

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎左側２4560266545791

タイデザイン ＥＶ ４．２／ Ø７－１．５／２．５ｍｍ トライアンギュラー（アバットメントスクリュー付）

4987741320658

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎左側３4560266545807

タイデザイン ＥＶ ４．２／ Ø５．５－２．５／３．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320665

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎左側４4560266545814

タイデザイン ＥＶ ４．２／ ２０°Ø５．５－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320672

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎左側５4560266545821

タイデザイン ＥＶ ４．８／ Ø５．５－１．５／２．５ｍｍ トライアンギュラー（アバットメントスクリュー付）

4987741320689

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎左側６4560266545838

タイデザイン ＥＶ ４．８／ Ø７－１．５／２．５ｍｍ トライアンギュラー（アバットメントスクリュー付）

4987741320696

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎左側７4560266545845

タイデザイン ＥＶ ４．８／ Ø７－２．５／３．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320702

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎右側２4560266545616

タイデザイン ＥＶ ４．８／ ２０°Ø５．５－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320719

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎右側３4560266545623

タイデザイン ＥＶ ５．４／ Ø７－２．５／３．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320726

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎右側４4560266545630

タイデザイン ＥＶ ５．４／ Ø７－１．５／２．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320733

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎右側５4560266545647

キャストデザイン ＥＶ ３．６（アバットメントスクリュー付）

4987741320740

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎右側６4560266545654

キャストデザイン ＥＶ ４．２（アバットメントスクリュー付）

4987741320757

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 上顎右側７4560266545661

キャストデザイン ＥＶ ４．８（アバットメントスクリュー付）

4987741320764

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎右側２4560266545678

キャストデザイン ＥＶ ５．４（アバットメントスクリュー付）

4987741320771

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎右側３4560266545685

アングルドアバットメント ＥＶ ３．６／ ２０˚ １ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320788

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎右側４4560266545692

アングルドアバットメント ＥＶ ３．６／ ２０˚ ２ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320795

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎右側５4560266545708

アングルドアバットメント ＥＶ ３．６／ ２０˚ １ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4987741320801

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎右側６4560266545715

アングルドアバットメント ＥＶ ３．６／ ２０˚ ２ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4987741320818

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 上顎右側７4560266545722

アングルドアバットメント ＥＶ ４．２／ ２０˚ １ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320825

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎左側２4560266546323

アングルドアバットメント ＥＶ ４．２／ ２０˚ ２ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320832

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎左側３4560266545975

アングルドアバットメント ＥＶ ４．２／ ２０˚ １ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

タイデザイン ＥＶ ３．０／ Ø４－２．５／３．５ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320849

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎左側４4560266545982

アングルドアバットメント ＥＶ ４．２／ ２０˚ ２ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4987741320856

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎左側５4560266545999

アングルドアバットメント ＥＶ ４．８／ ２０˚ １ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320863

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎左側６4560266546002

アングルドアバットメント ＥＶ ４．８／ ２０˚ ２ ｍｍ（アバットメントスクリュー付）

4987741320870

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎左側７4560266546019

アングルドアバットメント ＥＶ ４．８／ ２０˚ １ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4987741320887

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎左側２4560266546026

アングルドアバットメント ＥＶ ４．８／ ２０˚ ２ ｍｍ ＮＩ（アバットメントスクリュー付）

4987741320894

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎左側３4560266546033

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎左側４4560266546040

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎左側５4560266546057

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎左側６4560266546064

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎左側７4560266546071

別表５５
製品名
ハーモナイズ デンチン Ａ１

製品コード4560248580642

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎右側２4560266545852

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎右側３4560266545869

ハーモナイズ デンチン Ａ２

4560248580659

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎右側４4560266545876

ハーモナイズ デンチン Ａ３

4560248580666

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎右側５4560266545883

ハーモナイズ デンチン Ａ３．５

4560248580673

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎右側６4560266545890

ハーモナイズ デンチン Ａ４4560248580680

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第一乳臼歯 下顎右側７4560266545906

ハーモナイズ デンチン Ｂ３4560248580697

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎右側２4560266545913

ハーモナイズ デンチン Ｃ４4560248580703

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎右側３4560266545920

ハーモナイズ デンチン ＸＬ２4560248580710

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎右側４4560266545937

ハーモナイズ エナメル Ａ１

4560248580727

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎右側５4560266545944

ハーモナイズ エナメル Ａ２

4560248580734

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎右側６4560266545951

ハーモナイズ エナメル Ａ３

4560248580741

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング 第二乳臼歯 下顎右側７4560266545968

ハーモナイズ エナメル Ａ３．５

4560248580758

キッズクラウン ｗｉｔｈ リング イントロキット

4560266545593

ハーモナイズ エナメル Ａ４

4560248580765

ハーモナイズ エナメル Ｂ１4560248580772

ハーモナイズ エナメル Ｂ２4560248580789

ハーモナイズ エナメル Ｂ３4560248580796

ハーモナイズ エナメル Ｂ４4560248580802

ハーモナイズ エナメル Ｃ１

4560248580819

ハーモナイズ エナメル Ｃ２4560248580826

ハーモナイズ エナメル Ｃ３4560248580833

ハーモナイズ エナメル Ｃ４4560248580840

ハーモナイズ エナメル Ｄ２

4560248580857

ハーモナイズ エナメル Ｄ３4560248580864

ハーモナイズ エナメル Ｄ４4560248580871

ハーモナイズ エナメル ＸＬ

4560248580888

ハーモナイズ インサイザル トランスルーセント アンバー 4560248580895

ハーモナイズ インサイザル トランスルーセント ブルー 4560248580901
ハーモナイズ インサイザル トランスルーセント クリア 4560248580918
ハーモナイズ インサイザル トランスルーセント グレー 4560248580925
ハーモナイズ インサイザル トランスルーセント スーパークリア

4560248580932

63