様式第４号（第６条関係）（表面）

簡易な収入(所得)見込額の申立書【家計急変者】〇「電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金申請書」（様式第３号）と一緒にご提出ください。

①

下記にチェック（☑）してください。

□ 私の世帯は、予期せず家計が急変し、住民税非課税世帯となる水準相当に収入が減少しました。
（記入上の注意）「予期せず家計が急変」したことには、定年退職による収入の減少や、年金が支給されない月や事業活動に季節性があるもの等の通常収入が得られない月の収入等、当該月に収入がないことがあらかじめ明らかであるものは該当しません。

②

申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した者全てについて記入してください。
（ふりがな）
氏名左欄の者が 令和４年
障害者控除等扶養する者 度住民税の適用の数
課税状況
①②
□課税
□非課税人 □未申告

12345③

任意の１か月で申し立てる場合、その年月④□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除年

任意の１か月の収入⑤
事業収入又給与収入
は年金収入
不動産収入
【A】
【B】
【C】
収入合計額

A+B+C=【D】□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除□課税□非課税
人 □未申告□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除□課税□非課税
人 □未申告□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除□課税□非課税
人 □未申告□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

非課税相当
収入限度額

⑥⑦円

月円

□課税
□非課税
人 □未申告

年間収入
見込額
D×12

年

収入合計額

円

円

A+B+C=【D】

円

円

円円

円

円

円

円

円

円

円

月円
年

収入合計額

月年

円

A+B+C=【D】

円
収入合計額円円
円

円

A+B+C=【D】円

月円
年月

収入合計額円円

A+B+C=【D】

円円
円

円（記入上の注意）① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入してください。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）② 「令和４年度住民税課税状況」欄には、該当する項目にチェック☑してください。
③ 「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェック☑してください。
④ 「任意の１か月で申し立てる年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和４年１月から令和４年12月までの任意の１か月の年月を記入してください。
⑤ 「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和４年１月から令和４年12月までの任意の１か月の収入を記入してください。
給与収入※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

事業収入又は不動産収入※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

年金収入※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額が分かる書類をご提出ください。

※給与収入、事業収入又は不動産収入、年金収入いずれの場合も、所得税が課されないものは、これらの収入として計上する必要はありません。

⑥ 「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入してください。
⑦ 「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

単身又は扶養親族がいない場合

９３．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１３７．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１６８．０万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２０９．７万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２４９．７万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

２０４．３万円～※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

所得により申請する場合は、引き続き、裏面を記入してください

～

（裏面）
③

年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。
（ふりがな）
氏
名【控除】

年間収入見込額⑥

給与所得控除額

事業収入等 公的年金等の経費控除⑧⑨

年間所得見込額⑥-(⑧+⑨+⑩)

⑩

非課税所得
限度額

⑪

⑫

1円円円円円円円円円円

円円

円

円

円円

円

円

円

円

円

円

円

円円

円

円円円

円

2345（記入上の注意）⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記してください。
⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
①⑥の額のうち給与収入分が162.5万円以下 → 55万円②⑥の額のうち給与収入分が162.5万円超180万円以下 → 給与収入分×40％－10万円③⑥の額のうち給与収入分が180万円超360万円以下 → 給与収入分×30％＋8万円④⑥の額のうち給与収入分が360万円超660万円以下 → 給与収入分×20％＋44万円⑨「事業収入等の経費」①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。
⑩ ｢公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
（65歳未満の方） 公的年金等収入分 → 控除額：60万円以下 → 公的年金等収入分の全額：60万円超130万円未満→ 60万円：130万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円（65歳以上の方） 公的年金等収入分 → 控除額：110万円以下 → 公的年金等収入分の全額：110万円超330万円未満 → 110万円：330万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円⑪ ｢年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入ください。
⑤年間所得見込額 ＝ ⑥年間収入見込額 － （ ⑧給与所得控除額 ＋ ⑨事業収入等の経費 ＋ ⑩公的年金等控除⑫「非課税所得限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。

）※限度額は下の早見表から、①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

３８．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

８２．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１１０．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１３８．８万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

１６６．８万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用