202410 枚方市福祉指導監査課

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
届出に必要な書類及び算定要件については、介護報酬改定等により内容を見直す場合がありますので、あらかじめご了承ください。
１ 加算・減算
項 目
職員の欠員による減算の状況①看護職員・②介護職員③介護支援専門員

必 要 書 類
＊減算の要件を満たす場合は届出が必要です。欠員が解消となった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）【欠員が解消した場合は以下も必要】④勤務体制･勤務形態一覧表（単位ごとに欠員が解消した月の実績・従業者全員分で作成）⑤資格者証の写し（介護職員を除く）

身体的拘束廃止取組の有無＊減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）

安全管理体制＊減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）

高齢者虐待防止措置実施 ＊減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。の有無①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）

業務継続計画策定の有無＊減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）

栄養ケアマネジメントの実施の有無＊「なし」の場合は届出が必要です。「なし」から「あり」になった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）

日常生活継続支援加算①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙 37）

テクノロジーの導入①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）

（ 日常生活継続支援 加算関係）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④テクノロジ－の導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙 37-2）⑤導入機器の内容が分かる資料⑥「見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会」の議事概要★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

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項 目
看護体制加算(Ⅰ)

必 要 書 類
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④看護体制加算に係る届出書（別紙 25-2）⑤勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・看護職員分で作成）⑥看護師免許の写し

看護体制加算(Ⅱ)①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④看護体制加算に係る届出書（別紙 25-2）⑤勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・看護職員分で作成）⑥看護師・准看護師免許の写し

夜勤職員配置加算①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・看護・介護職員分）⑤１日平均の夜勤勤務職員数の積算根拠（夜勤時間帯に勤務する職員及び夜勤時間帯の勤務時間だけを勤務表に記入し、４週間の夜勤の延時間を算出する）＊④には当該施設の夜勤時間帯を明記すること。（算定月）⑥看護師・准看護師免許の写し⑦特定登録証等の写し ＊加算ⅢもしくはⅣを算定する場合のみテクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙 27）⑤導入機器の内容が分かる資料⑥「見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会」の議事概要

生活機能向上連携加算①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し

個別機能訓練加算＊加算(Ⅱ)を算定する場合は「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
＊加算(Ⅲ)は(Ⅱ)に加えて口腔衛生管理加算(Ⅱ)及び栄養マネジメント強化加算の算定が必要①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・機能訓練指導員分で作成）⑤機能訓練指導員の資格者証の写し

ＡＤＬ維持等加算〔申出〕の有無

若年性認知症入所者受入加算＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

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項 目
常勤専従医師配置

必 要 書 類
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・医師分で作成）⑤医師免許証の写し

精神科医師定期的療養指導①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・医師分で作成）⑤医師免許証の写し⑥精神科を担当することが確認できる書類（精神保健指定医の指定証、履歴書等）

障害者生活支援体制①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・従業者全員分で作成）⑤各障害に対応できる専門性が確認できるもの（資格証の写し等）

栄養マネジメント強化
体制＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙 38）⑤勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・管理栄養士分で作成）⑥資格者証の写し（管理栄養士・栄養士）

療養食加算①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・（管理）栄養士分で作成）⑤（管理）栄養士の資格者証の写し

配置医師緊急時対応
加算①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙 39）⑤医師免許証の写し

看取り介護体制①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④看取り介護体制に係る届出書（別紙 34）⑤配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙 21）＊加算Ⅱを算定する場合のみ⑥勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・看護職員分で作成）⑦看護師の免許証の写し

在宅・入所相互利用
体制①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④平面図（利用する個室の確認）★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

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項 目
小規模拠点集合体制認知症専門ケア加算

必 要 書 類
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）＊認知症専門ケア加算を算定している場合、認知症チームケア推進加算は算定できません。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）⑤認知症介護実践リーダー研修修了証の写し（加算Ⅰの場合）⑥認知症介護指導者養成研修修了証の写し（加算Ⅱの場合）

認知症チームケア推進加算＊認知症チームケア推進加算を算定している場合、認知症専門ケア加算は算定できません。
＊「認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について」をご確認ください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙 40）⑤認知症チームケア研修修了証の写し⑥認知症介護指導者養成研修修了証の写し（加算Ⅰの場合）⑦認知症介護実践リーダー研修修了証の写し（加算Ⅱの場合）褥瘡マネジメント加算＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙 41）

排せつ支援加算＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）

自立支援促進加算＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）

科学的介護推進体制
加算＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
＊「科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」をご確認ください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）

安全対策体制①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④安全対策担当者が受講した「安全対策に係る外部における研修※」の修了証の写し※介護現場における事故の内容、発生防止の取組、発生時の対応、施設のマネジメント等の内容を含むものであり、関係団体（公益社団法人全国老人福祉施設協議会、公益社団法人全国老人保健施設協会、一般社団法人日本慢性期医療協会等）等が開催する研修を想定している。
（令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ Vol.２ 問 39）★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

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項 目
高齢者施設等感染対策向上加算

必 要 書 類
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3-2）④高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35）

生産性向上推進体制加算＊本市ホームページ（ページ番号：50926）に掲載している「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」をご確認ください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3-2）④生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）⑤（別紙２）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果（加算Ⅰの場合）

サービス提供体制強化
加算①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 14-4）⑤有資格者等の割合の参考計算書（別紙７-2）又はこれに準じた計算書等

介護職員等処遇改善
加算 ※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合＊施設区分が従来型の場合に限る①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3-2）④処遇改善計画書又は計画書変更に係る届出書の一式①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙 3-2）
③勤務体制･勤務形態一覧表（算定日から４週間分・介護職員及び看護職員分で作成）④資格者証の写し（看護職員）⑤テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書⑥導入機器の内容が分かる資料⑦「見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会」の議事概要※ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)の要件を満たさなくなったその月から、介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)は算定できなくなるため、加算(Ⅱ)への変更に係る届出が必要です。
※ 日常生活継続支援加算の「喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要件」等を満たさなくなり、その状況が３か月を超えて継続した場合、４か月目より介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)は算定できなくなるため、サービス提供体制強化加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)への変更若しくは介護職員等処遇改善加算(Ⅱ)への変更に係る届出が必要です。

２ 算定要件基 準指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成 18 年厚生労働省告示第 126 号）

解 釈 通 知指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成 18 年３月 31 日老計発第 0331005 号老振発
第 0331005 号老老発第 0331018 号）★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。