本社 人・国人Ｇ（MDライフ・東・事務セ・海外給与G） → 三菱電機健康保険組合 行

被保険者
家族

海外療養費支給申請書（海外勤務者・海外研修生 用）

（医科）
被保険者証
記号・番号(注1)

記号

米国
令和

年月日

番号

昭・平・令氏

名

生年月日

年月日

被海外拠点名

保

居住国名
傷病名(日本語で記入）

険
診療期間
者

記

入年

月日から

年

月日

年月日まで ／ 継続中

発病又は負傷の原因
及びその経過発病又は負傷の年 月 日
月 別 費 用明 細

通貨単位

総 診 療 費
（領収書のとおり）

（年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

入院・入院外の別入院（○をつける）・入院外

傷 病 原 因1. 交通事故（第三者行為・自損）

健
保記
入欄

月日から

年月日まで

2. 第三者行為3. その他

生 年 月 日

該当被扶養者(家族)氏
名
備年
入院した期間欄（○をつける））昭・平・令年月

続柄日

考支給額換算レート￥支給決定日支給決定並びに支出決議

常務理事［添付書類］1.領収書（原本） 2.２ページ目「診療内容明細書」に医師の証明を受ける

令和年月日

担
当者
3.調査に関わる同意書［注意事項］1.被保険者証の記号は三菱電機㈱「110」、番号は「マンナンバー」を記入してください。
(＊記号・番号は保険証を必ず確認してご記入ください。)
2.本申請書に記入した該当家族が、扶養手当の対象外である場合は[]内に○印を付けてください。→ []扶養手当の対象外である場合、海外療養費は健保から本人国内給与に払い戻されます。経費計上は行わないでください。
事務セ担当者
受付印

本紙に記載された個人情報は、別途事業主及び健康保険組合より公表の利用目的の範囲内で活用されます。

19-06

This form is used for claiming the health insurance benefit
この様式は健康保険の給付の申請に使用されます。

ＡＴＴＥＮＤＩＮＧ

ＰＨＹＳＩＣＩＡＮ’Ｓ ＳＴＡＴＥＭＥＮＴ
診 療 内 容 明 細 書Name of Patient
患者名

Date of Birth
生年月日

Diagnosis / Symptoms
診断 / 症状□ Sick疾病□ Preventive care 予防的診療□ Pregnancy in nomal condition

Description of Services
診療内容
1 Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ
Date of Services

Sex
性別Fee
料金

外来

Initial Visit(in this case)

当件の初診日Home Visit

TotalFee料金

入院
to(Admission 入院)(Discharge 退院)
Total 合計Days 日Doctor's Fee

Subsequent Visit□F女

正常経過の妊娠

Description of Services
診療内容
7 Ｉｎｐａｔｉｅｎｔ
From

受診日

□M
男

入院時医学管理再診

往診

Room

室料

Food

食事療養8 Operation

合計Visits

2 Medication 投薬
The kind of medicine

手術Fixation

固定Dressing

洗浄回□ yes
薬剤の種類□ noTotal

Other Procedure (specify)

その他の処置1.
2.

9 Anesthesia

麻酔

3.
3

□ Injection 皮下・筋注□ IV treatment 点滴The kind of medicine 薬剤の種類
Total□ Local
局部□ Spinal
脊髄□ General
全身10 Operation / Emergency Room
手術室
緊急治療室

1.
2.

11 Radiology

3.
4 Laboratory / Clinical Exam (specify)□ Urine

尿□ Blood

血液検査

画像診断

□ X-ray

ﾚﾝﾄｹﾞﾝ診断□ CT

ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰ断層撮影□□
12 Others(specify)□ ECG (EKG)

心電図□ Ultrasound

超音波検査

□その他

□
□

□
□
5 Physiotherapy
理学療法
6 Medical Supplies

times
回医療器材

Name and Address of Physician / Hospital,Clinic,Office
医師の氏名及び住所 又は病院、診療所の名称及び所在地

Date
日付

Physician's Signature
医師の署名□□ Medical Certificate

診断書

Total Fee
合計

Reference Number of your
Medical Record (if applicable)
診療録の番号06-12

調査に関わる同意書（Agreement of Authorization）

・治療開始日（Starting date of medication）

年（Year）

月（Month）

日（Day）

年(Year)月（Month）

日（Day)

・患者名（Name of Patient）
・住所（Address）
・生年月日（Date of birth）
三菱電機健康保険組合

御中

私（療養を受けた者）、は、三菱電機健康保険組合の職員又は三菱電機健康保険組合が委託した事業所が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを三菱電機健康保険組合に提示することも併せて同意します。

To：Mitsubishi Electric Health Insurance Society
I (patient who has received treatment) authorize Mitsubishi Electric Health Insurance Society or its staff, and its
subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s)filed or to be filed including the date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medicalorganization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.

署名・押印欄（Signature）
署名・押印は、治療を受けた本人が行ってください。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。

Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case, guardian(insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person is dead)shallsign one’s signature.

・氏名(Signature)印○・住所(Address)
・日付(Date)

年(Year)月(Month)・患者との関係(Relation to the insured) :本人 Self ・ 親権者 Guardian ・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other(日(Day))※本同意書の有効期限は署名日から 6 ｶ月間です。
This agreement of authorization expires six monthｓ after the signed date.
なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。

Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required
submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.