PERSONAL DATA(身上書)

この用紙は、現地受け入れ機関を通じて受け入れ家庭に送られます。
⿊のボールペンを使用し、数字、⽇本語指定以外は全て英語でご記入ください｡ 選択肢の□内には該当する項目に✓印をご記入ください。質問事項に関して該当しない場合は空欄にせず、必ず 「N/A」 とご記入ください。
Family Name 姓Given Name 名
⽇本語（姓名）Name名前〒Postal Code

Present Address
⾃宅住所

Tel 電話番号
Date of Birth－－Day ⽇－Month ⽉

EmailYear 年

⽣年⽉⽇@AgeSex
性別

⽇本出発⽇の年齢

⽇本の在学校名

Given Name 名前

MaleFemale

男⼥

Grade
⽇本出発⽇の学年
下欄※1 参照
Occupation 職業

Name of school
Relation 続柄□□Age 年齢

Family Members
家族構成

Personal Character □ Sociable 社交的 □ Active 積極的 □ Patient 忍耐強い □ Considerate 思い遣り □ Shy 恥かしがり性格 ※複数選択可 □ Quiet 物静か□ Others その他（English SpeakingAbility
英会話⼒Health

健康に関して※複数回答可□ Advancedii 上級（英検１級程度）□ Intermediate i 中級（英検２級程度）□ Elementary
初級（英検３級程度）□ Beginner
初心者Interests
趣味※2 つ以上ご記）

１．
２．

入ください。 ３．

①Chronic Disease (持病の有無)□NO □YES→ NAME (病名) 英語
⽇本語
・If yes…(YES と答えた方のみご記入ください) The Condition (病状の程度に○印) Light(軽) 1 – 2 –３ Serious(重)②Symptoms ,Triggers & Last attack（具体的な症状、要因、直近の発作年⽉⽇）・Symptoms（症状）: 英語
⽇本語・Triggers（要因）︓ 英語
⽇本語・Attack（発作の有無）︓□NO □YES→ Date（一番最近に起きた日/月/年）:③Allergic Disease (一般的なアレルギーの有無)□NO □YES→ Details (詳細)④PET（動物アレルギーの有無）※アレルギーがある場合でも、動物がいる家庭になる場合もございます。
□NO □YES→ □Dog (犬) □Cat (猫) □Birds (鳥) □Others ii(その他)
・If yes…(YES と答えた方のみご記入ください) The Condition (病状の程度に○印) Light (軽) 1 –2–3 Serious (重)Allergic
アレルギーに関して※複数選択・回答可

・Is it OK if the pets are kept outside?（動物が屋外で飼われていればかまわない）□YES⑤FOOD (食品アレルギーの有無) □NO □YES→ 英語で食品名□NO・If yes…(YES と答えた方のみ下記 a.)~d.)をご記入ください)a.) The Condition (病状の程度に○印) Light (軽) 1 –2–3 Serious (重)b.) Symptoms（症状）英語
⽇本語c.) Anaphylactic shock (アナフィラキシーショックの有無) □NO □YESd.)Do you need to bring the EpiPen®?(エピペンを持って⾏きますか︖) □NO □YES

※卵:raw egg(⽣卵のみ NG)、raw and heated egg (⽕が⼊った卵も NG) 等分かるように明記ください。
※牛乳:milk (牛乳のみ NG)、milk including dairy products (乳製品も NG) 等分かるように明記ください。
※加工品(processed product)・果汁(fruit juice)等でのアレルギー反応有無も明記ください。

Medicine
薬に関して※複数回答可⑥Taking Medicine Prescribed by Doctor（持病の目的で常用している薬の有無）□NO □YES→ Medicine (薬品名) 英語⽇本語
英語

⽇本語

・If no…(No の方は、薬を使用しない場合の対処法をご記入ください)
Treatment(対処法)︓英語

⽇本語※上記①〜⑥のご回答によっては英文の診断書・処方箋等が必要な場合や、お断りをさせていただく場合がございます。

Others その他⑦Experiencing Motion Sickness (乗り物酔いの有無) □NO (しない) □SOMETIMES (時々) □YES (よくする)※1 Grade: 3rd, 4th, 5th, 6th（⼩学３〜６年⽣）、7th, 8th, 9th（中学１〜３年⽣）、10th, 11th, 12th（高校１〜３年⽣）※2 枠が足りない場合や特記事項がある際は、別紙にご記入ください。

NAME（ブロック体）

・スナップ写真を貼ってください。
・裏⾯にローマ字で名前を書いてください。
・集合写真を貼る場合は本人がどれであるかを矢印等で示してください。

Self introduction ⾃己紹介の手紙（ご参加者本人が英語でご記入ください。）

緊急医療処理承諾書
EMERGENCY INFORMATION AND AUTHORISATION FOR TREATMENT OF MINOR

参加者署名 ※英語でご記入ください。

保護者署名 ※日本語または英語でご記入ください。

（NAME OF PARTICIPANT）(SIGNATURE OF PERSON IN PARENTAL AUTHORITY)※参加者が 18 歳以上の場合は保護者署名は不要です。但し、参加者が 18 歳でも高校生の場合は必要です。

私は、子供が渡航中に緊急医療処理が必要となった場
合、グループリーダー、受け入れ家庭または現地受け入れ機関が保護者となり、その個人的責任を負わされることなく医療処理が決定されることを承認します。

住所 ※英語でご記入ください。

PARENTS PERMISSION: I hereby accept that theassigned group leader, host family member, or local
coordinator may act as responsible guardian for myson/daughter and may decide emergency medical
treatment without personal liability.

(ADDRESS)

緊急連絡先（電話番号）(EMERGENCY PHONE NUMBER)

RELEASE AND AGREEMENT
You hereby warrant that the information you have given in the application form completed by you is accurate and you
agree to the indemnity of, ACOSTA and the local Agents, our staff and agents and organizations affiliated with us, against
any loss or damage suffered by us or them as a result of your participation in the local Agents program. You agree toobserve proper standards of Conduct and obey all OVERSEAS laws at all times during your stay abroad.
Furthermore, you agree that we shall act on your behalf in arranging transportation and other services, and will be in noway personally liable to you with respect to any loss, damage, personal injure, delay or expense resulting from, and act oromission by any carrier or other body, corporate or non-corporate, with relation to transportation to and from, and within
the country or your stay in a local home or a local campus or any other facility or service organized on your behalf.
You acknowledge that neither we, nor our agents, nor the local campus, nor the local host family are in any way
responsible for your health or safety, and that if any expenses are incurred by us or them in taking any action necessary in
the interest of your health or safety, you undertake to reimburse each of us in respect to such expense.
You hereby agree that the local Agent may, without liability or expense to themselves, take whatever action is deemed
appropriate with regards to your health and safety, and may place you in a hospital for medical services and treatment, orif no hospital is readily available, place you in the hand of a local medical practitioner for treatment.
If deemed desirable by the local Agent, you authorize them to transport you back to your country of origin at your own
expense. It is agreed that local law shall apply to this agreement, and that you agree to submit to the jurisdiction of theOVERSEAS law.
Signature of Participant:（参加者の署名）※
日本語または英語でご署名ください。
Date:（ご署名日）

Day(日)

Month(月)Year（年）

Day(日)

Month(月)Year（年）

Signature of Parent:（保護者の署名）※
日本語または英語でご署名ください。
Date:（ご署名日）※参加者が 18 歳以上の場合は保護者署名は不要です。但し、参加者が 18 歳でも高校生の場合は必要です。
上記英文は現地受け入れ機関から参加者への注意事項で概要は次の通りです。ご理解の上ご署名ください。
(1)参加者は外国滞在中、責任ある行動をとり、すべての外国及び州の法律に従っていただきます。
(2)現地受け入れ機関は火災地変や参加者自身の責任による事故、死亡、傷害、あるいは手荷物の紛失、損害に対しては賠償を負うことはできません。
(3)現地受け入れ機関は参加者の外国滞在中、参加者の費用により医療を受ける必要があると思われる場合も含め、すべての参加者の健康維持、安全のために適切な行動をとる権利を有し、また医療を受ける為に参加者を自分の旅費負担において帰国させる権利を有するものとします。