避難確保計画記載例（津波）

津波に関する避難確保計画【施設名：】

令和年月日作成（令和年月日改訂）

目 次町に提出して頂く様式

１

計画の目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・

1
様式１

２

計画の適用範囲

・・・・・・・・・・・・・・

1

３

防災体制 ・・・・・・・・・・・・・・・・・

2

様式２

防災体制一覧表3

別紙１

・・・・・・・・・・・・

4

別紙２

・・・・・・・・・・・・・

関係機関緊急連絡先
４

情報収集・伝達・・・・・・・・・・・・・・

5

様式３

５

避難誘導 ・・・・・・・・・・・・・・・・・

6

様式４・・・・・・・・・・・ 7

別紙３・・・・・

8

様式５・・・・・・・・・・

9

様式６・・・・・・ 10

様式７

施設周辺の避難経路図
６

避難の確保を図るための施設の整備７防災教育及び訓練の実施

８

自衛水防組織の業務に関する事項※「洪水時の避難確保計画」において自衛水防組織を設置しており、津波の発生時にも活用する場合のみ作成(別添要領、別表１・２含む)

個人情報等を含むため適切に管理 ※提出は不要

9 防災教育及び訓練の年間計画作成例

・・・・・ 11

様式８10 施設利用者緊急連絡先一覧表 ・・・・・・・・ 12様式９11 緊急連絡網

13様式 10・・・・・・・・ 14

様式 11・・・・・・・・・・・・・・・

12 対応別避難誘導方法一覧表

別添 「自衛水防組織活動要領（案）」 ・・・・・・ 15
別表１「自衛水防組織の編成と任務」 ・・・・・・

16

別表２「自衛水防組織装備品リスト」 ・・・・・・

16※自衛水防組織を活用する場合のみ作成

様式１

１ 計画の目的
この計画は、津波防災地域づくりに関する法律（平成23年12月14日法律第123号）
第７１条第１項に定める「避難確保計画」に適合するものであり、津波からの円滑かつ迅速な避難の確保を図ることを目的とする。
なお計画を作成したときは、遅滞なく、当該計画を町へ提出するものとし、必要に応じこれを更新し、重要部分において変更があった場合は、町へ再提出する。

２ 計画の適用範囲
この計画は、本施設に勤務又は利用する全ての者に適用するものとする。

【施設の状況】
平日
日中

休日
夜間

日中

夜間

利用
者

約名

約名

約名

約名

施設
職
員

約名

約名

約名

約名

-1-

様式２

３ 防災体制連絡体制及び対策本部は、以下のとおり設置する。

【防災体制確立の判断時期及び役割分担】

体制確立の判断時期
・緊急地震速報

活動内容

対応要員

津波情報等の情報収集

情報収集伝達要員

気象情報、津波情報等の情報収集使用する資器材の準備
利用者家族への事前連絡
周辺住民への事前協力依頼

情報収集伝達要員

避難誘導

避難誘導要員をはじめ全職員

体制

注意体
制
確立↓

・津波注意報発表

警
戒
体
制確立

避難誘導要員
情報収集伝達要員
情報収集伝達要員↓
・津波警報発表、津波特別警報(大津波警報)発表
・避難勧告等の発令

非常体制
確立-2-別紙１

防災体制一覧表
管理権限者（） （代行者）

担当者
班長（

情報収集伝達班

班員（役□情報内容の記録□館内放送等による避難の呼び掛け□津波注意報等の情報の収集□関係者及び関係機関との連絡）
）名

・事務員
・・・名

担当者

避難誘導班

役

班長（）
班員（）名
・事務員
名・・・・(班役）

）名

-3-割

□避難誘導の実施□未避難者、要救助者の確認担当者
班長（班員（)
・・・割

□□割

別紙２

関係機関緊急連絡先
機関名

防災
行
政機
関協
力機
関

那智勝浦町防災対策室

電話番号0735-29-7121

那智勝浦町福祉課
那智勝浦町消防本部〇〇地区〇〇病院

那智勝浦町水道事業所

ライ
フライ
ン

〇〇電力
〇〇ガス

-4-

FAX 番号0735-52-6543

備考

様式３

４ 情報収集・伝達（１）情報収集
収集する主な情報及び収集方法は、以下のとおりとする。
収集する情報収集方法
気象情報・津波情報等
テレビ、ラジオ、インターネット（情報提供機関のウェブサイト等）、緊急速報メール、防災行政無線、町防災情報メール
避難準備・高齢者等避難 町防災行政無線、テレビ、ラジオ、インターネット
開始、避難勧告、避難指 （那智勝浦町ホームページ）、緊急速報メール、町メ示（緊急）ール配信サービス（２）情報伝達「緊急連絡網」に基づき、また館内放送や掲示板を用いて、体制の確立状況、気象情報、津波注意報等の情報を施設内関係者間で共有する。

-5-

様式４

５ 避難誘導避難誘導については、次のとおり行う。
（１） 避難場所
津波浸水想定を鑑み、避難場所は下記（３）避難場所及び避難誘導の「避難場所」のとおりとする。また、悪天候の中の避難や、夜間の避難は危険もともなうことから、施設における想定浸水が浅く、建物が堅牢で家屋倒壊のおそれがない場合、施設内での安全確保を図るものとする。
【本施設における津波の想定】
南海トラフ巨大地震

本施設で想定される浸水の高さ本施設で想定される到達時間○階までの浸水〇〇分（マグニチュード９．
１）による津波想定（２） 避難経路
避難場所までの避難経路については、「別紙１ 避難場所への避難経路図」のとおりとする。

（３） 避難場所及び避難誘導
避難場所及び避難場所までの移動距離及び移動手段は、以下のとおりとする。
名称
移動距離移動手段
避難場所□ 徒歩（）ｍ□ 車両□ その他（）
施設内での安全確保

〇階〇〇室

-6-

別紙３

【施設周辺の避難経路図】
津波の発生が予測される場合の避難場所は、津波浸水想定における基準水位・津
波到達時間から、以下の場所とする。

避難経路図-7-

様式５

６ 避難の確保を図るための施設の整備
情報収集・伝達及び避難誘導の際に使用する資器材等については、下表「避難確保資器材等一覧」に示すとおりである。
これらの資器材等については、日頃からその維持管理に努めるものとする。

避難確保資器材一覧
備施設設備

情報収集・伝達避難誘導

施設内の一時避難要配慮物品

その他

蓄品

□自家発電機 □燃料□テレビ □ラジオ □タブレット □ファックス □ノートPC□携帯電話 □懐中電灯 □電池 □携帯電話用バッテリー□名簿（従業員、施設利用者） □案内旗 □タブレット □携帯電話□懐中電灯 □携帯用拡声器 □電池式照明器具 □電池□ライフジャケット □蛍光塗料 □車イス
□水（１人あたり□寝具・防寒具ℓ） □食料（１人あたり食分）□おむつ・おしりふき □おやつ □おんぶひも □医薬品・常備薬□ウェットティッシュ □ゴミ袋 □タオル
□カルテのバックアップデータ（紹介状、処方箋作成用）

-8-

様式６

7 防災教育及び訓練の実施【記載例】
・毎年〇月に新規職員採用の従業員を対象に研修を実施する。
・毎年〇月に全従業員を対象として、情報収集・伝達および避難誘導に関する訓練を実施する。
・その他、年間の教育及び訓練計画を毎年〇月に作成する。
等

-9-

様式７

８ 自衛水防組織の業務に関する事項※自衛水防組織を設置する場合には、様式７を参考に加筆・修正してください。
また、あわせて別添、別表１・２を作成してください。

（１）別添「自衛水防組織活動要領（案）」に基づき自衛水防組織を設置する。
（２）自衛水防組織においては、以下のとおり訓練を実施するものとする。
① 毎年４月に新たに自衛水防組織の構成員となった従業員を対象として研修を実施する。
② 毎年５月に行う全従業員を対象とした訓練に先立って、自衛水防組織の全構成員を対象として情報収集・伝達及び避難誘導に関する訓練を実施する。
（３）自衛水防組織の報告
自衛水防組織を組織または変更をしたときは、水防法第１５条の３第２項に基づき、遅滞なく、当該計画を市町村長へ報告する。

-10-

様式８

9 防災教育及び訓練の年間計画作成例
防災体制の確立・避難確保計画の年度版作成

情報収集伝達要員・避難誘導要員の任命や外部からの支援体制等を確認し、避難確保計画に反映します。

実施予定（月日月日）

従業員への防災教育○避難確保計画等の情報の共有○過去の被災経験や災害に対する知恵の伝承など

実施予定（月日月日）

施設利用者への防災教育○水害の危険性や避難場所の確認○緊急時の対応等に関する保護者、家族への説明 など

実施予定（月日月日）

情報伝達訓練○従業員の緊急連絡網の試行○保護者への情報伝達手段（メール・電話等）の確認、情報伝達の試行 など

実施予定（月日月日）

保護者への引き渡し訓練○保護者の緊急連絡網の試行○連絡後、全施設利用者を保護者に引き渡すまでにかかる時間の計測 など

実施予定（月日月日）

情報伝達訓練○従業員の緊急連絡網の試行○家族等への情報伝達手段（メール・電話等）の確認、情報伝達の試行 など

実施予定（月日月日）

従業員の非常参集訓練○従業員の緊急連絡網の試行○連絡後、全従業員の参集にかかる時間の計測 など

実施予定（月日月日）○防災体制と役割分担の確認、試行○施設から避難場所までの移動にかかる時間の計測 など

実施予定（月日月日）

実施予定（月日月日）

実施予定（月日月日）

実施予定（月日月日）

通所施設

入所施設

避難訓練

避難確保計画の更新

避難を円滑かつ迅速に確保するために、避難確保計画に基づく訓練を実施し、必要に応じて計画を見直します。

-11-

10 施設利用者緊急連絡先一覧表

様式９

施設利用者
氏名

年齢

緊急連絡先
住所

氏名

続柄

-12-

電話番号

住所

その他
（緊急搬送先等）

様式 10

11 緊急連絡網
従業員用と施設利用者の保護者・家族用をそれぞれ作成してください。

上段に「氏名」、下段に「連絡先（電話番号）」を入れてください。

メールや災害用伝言ダイヤル（171）を利用した連絡方法も確立しておきましょう。

-13-

12 対応別避難誘導方法一覧表

対応内容

該当番号を記入

氏名

避難先

様式 11

移動手段

避難場所へ移動
１.単独歩行が可能 ２.介助が必要 ３.車いすを使用
そのほかの対応
６.自宅に帰宅 ７.病院に搬送 ８.そのほか

-14-

担当者

備考

４.ストレッチャーや担架が必要

５.そのほか別添「自衛水防組織活動要領（案）」

自衛水防組織を設置する
場合のみ作成（自衛水防組織の編成）
第１条

管理権限者は、津波の発生時において避難確保計画に基づく円滑かつ迅速な避難を確保するため、自衛水防組織を編成するものとする。
２

自衛水防組織には、統括管理者を置く。

(１)

統括管理者は、管理権限者の命を受け、自衛水防組織の機能が有効に発揮できるよう組織を統括する。

(２)

統括管理者は、津波の発生時における避難行動について、その指揮、命令、監督等一切の権限を有する。

３

管理権限者は、統括管理者の代行者を定め、当該代行者に対し、統括管理者の任務を代行するために必要な指揮、命令、監督等の権限を付与する。

４

自衛水防組織に、班を置く。

(１)

班は、総括・情報班及び避難誘導班とし、各班に班長を置く。

(２)

各班の任務は、別表１に掲げる任務とする。

(３)

防災センター（最低限、通信設備を有するものとする）を自衛水防組織の活動拠点とし、防災センター勤務員及び各班の班長を自衛水防組織の中核として配置する。

（自衛水防組織の運用）
第２条 管理権限者は、従業員の勤務体制（シフト）も考慮した組織編成に努め、必要な人員の確保及び従業員等に割り当てた任務の周知徹底を図るものとする。
２

特に、休日・夜間も施設内に利用者が滞在する施設にあって、休日・夜間に在館する従業員等のみによっては十分な体制を確保することが難しい場合は、管理権限者は、近隣在住の従業員等の非常参集も考慮して組織編成に努めるものとする。

３

管理権限者は、災害等の応急活動のため緊急連絡網や従業員等の非常参集計画を定めるものとする。

（自衛水防組織の装備）
第３条

管理権限者は、自衛水防組織に必要な装備品を整備するとともに、適正な維持管理に努めなければならない。
(１)

自衛水防組織の装備品は、別表２「自衛水防組織装備品リスト」のとおりとする。

(２)自衛水防組織の装備品については、統括管理者が防災センターに保管し、必要な点検を行うとともに点検結果を記録保管し、常時使用できる状態で維持管理する。

（自衛水防組織の活動）
第４条

自衛水防組織の各班は、避難確保計画に基づき情報収集及び避難誘導等の活動を行うものとする。
- 15 -

別表１「自衛水防組織の編成と任務」

管理権限者 （自衛水防組織を設置する場合のみ作成） （代行者）

役職及び氏名総括・情報班班長（班員（・・・・任））名□自衛水防活動の指揮統制、状況の把握、情報内容の記録□館内放送等による避難の呼び掛け□津波情報等の情報の収集□関係者及び関係機関との連絡

役職及び氏名

避難誘導班

別表２

班長（班員（・・・・任））名務務□避難誘導の実施□未避難者、要救助者の確認「自衛水防組織装備品リスト」
任務

装備品

総括・情報班

名簿（従業員、利用者等）
情報収集及び伝達機器（ラジオ、タブレット、トランシーバー、携帯電話等）照明器具（懐中電灯、投光機等）

避難誘導班

名簿（従業員、利用者等）
誘導の標識（案内旗等）
情報収集及び伝達機器（タブレット、トランシーバー、携帯電話等）
懐中電灯
携帯用拡声器
誘導用ライフジャケット
蛍光塗料- 16 -