中野区特別養護老人ホーム申込み案内
介護保険法が改正され、平成 27 年 4 月 1 日より特別養老人ホームに入所できる方は、原則要介護３以上の方が対象になります。ただし、要介護１・２の方でもやむ得ない事情により施設以外での生活が著しく困難な場合は、特例的に入所の申込みができるとされています。
●特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）
常時介護が必要で、在宅での生活が困難な場合に入所する施設です。
要介護等認定で要介護３以上の認定を受けた方が入所できます。
●入所のお申込みは各特別養護老人ホームへ
・中野区内の特別養護老人ホーム（下表のとおり。ここでは「ホーム」といいます。
）に入所ご希望の場合には、ホームに直接申込みをしてください。
・別添の「中野区特別養護老人ホーム入所申込書・調査書」を記入し、入所を希望するホームにご提出ください。３ページに記入例があります。
・複数のホームに入所申込みをすることもできます。その場合、入所を希望するホームそれぞれに「中野区特別養護老人ホーム入所申込書・調査書」を提出してください（コピーで支障ありません）。
・要介護１又は２で区の特例入所の対象に該当すると思われる方は同様の書類の他、理由書を担当ケアマネジャー等とご相談の上、希望するホームにご提出下さい。
★中野区外の特別養護老人ホームへの入所申込み方法は、それぞれの特別養護老人ホームにより異なりますので、あらかじめご確認いただく必要があります。ご注意ください。
●入所判定は各特別養護老人ホームでおこなっています
中野区では「中野区特別養護老人ホーム入所指針」を作成し、入所の必要性の高い方から入所できるように共通の評価基準を設けて、優先度を決定します。

中野区内の特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）
番号

施設名

所在地

連絡先

①

かみさぎ
特別養護老人ホーム

165-0031

電話

中野区上鷺宮３－１７－４

FAX②

特別養護老人ホーム
しらさぎホーム

165-0035

電話

中野区白鷺２－５１－５

FAX

③

浄風園

165-0022

電話

中野区江古田４－１９－９

FAX④

ベタニアホーム

165-0022

電話

中野区江古田３－１５－２

FAX⑤

特別養護老人ホーム
江古田の森

165-0022

電話

中野区江古田３－１４－１９

FAX⑥

中野友愛ホーム

165-0022

電話

中野区江古田２－２４－１１

FAX⑦

特別養護老人ホーム
おたきほうむ

164-0003

電話

中野区東中野５－１７－３０

FAX⑧

特別養護老人ホーム
小淀ホーム

164-0011

電話

中野区中央１－１８－３

FAX⑨

特別養護老人ホーム
やよいほうむ

164-0013

電話

中野区弥生町２－４２－２

FAX

03-3926-8443
03-3970-9620
03-3336-6511
03-3336-5220
03-3386-3751
03-5380-0284
03-3387-3388
03-3387-3400
03-5318-3711
03-5318-3712
03-3389-5515
03-5318-5992
03-5937-2160
03-5937-2163
03-3366-6511
03-3366-6513
03-5342-0820
03-5342-0920

●特別養護老人ホームに入るまでの在宅での生活についてのご相談は地域包括支援センターまたは担当のケアマネジャーへ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・中野区地域包括支援センター一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
所在地

名称

電話・ファクシミリ

担当区域

電話 03-5358-8601

南台全域／弥生町一・二丁目（一部）・三
南中野地域包括 弥生町三丁目33番8号
支援センター （弥生高齢者福祉センター FAX 03-5358-8602 丁目～六丁目「やよいの園」内）

本町五丁目10番4号

電話 03-5385-3733

東中野一丁目5番1号

電話 03-3366-3318

本町地域包括支援センター （倶楽部千代田會館内）
東中野地域包括支援センター

中野地域包括 中央三丁目19番1号（中部すこやか福祉セン支援センターター内）

弥生町一・二丁目（一部）／本町一丁目～四丁目（一部）、五丁目・六丁目全域／中FAX 03-5385-3776 央三丁目～五丁目（一部）
本町一丁目～四丁目（一部）／中央一・二丁目、三丁目（一部）／中野一丁目（一FAX 03-3366-3398 部）／東中野一・二・四・五丁目
中央三丁目～五丁目（一部）／東中野三丁目／中野一・四・五丁目（一部）、二・三・六丁目／上高田全域／新井一丁目
FAX 03-3367-7800（一部）

電話 03-3367-7802

中野四・五丁目（一部）／新井一丁目（一部）・03-5380-6005
中野北地域包括 松が丘一丁目32番10号
二～五丁目全域／松が丘全域／江原町全域／江古田一丁目（一部）／野方一丁目（一部）・支援センター （松が丘シニアプラザ内） FAX
電話03-5380-5762 二丁目／大和町一・二丁目（一部）

沼袋全域／江古田一丁目（一部）・二～四丁目全域／丸山一丁目全域・二丁目（一部）／野方三・四丁目全域・五・六丁目（一03-3387-5955 部）／若宮一丁目（一部）
ター内）
野方一・五丁目（一部）／大和町一丁目・
電話 03-3310-2553
若宮三丁目58番10号
二丁目（一部）・三丁目・四丁目全域／若宮一丁目（一部）・二丁目・三丁目全域／（鷺宮高齢者福祉センター FAX03-3310-1172 白鷺一丁目内）
電話 03-3387-5550

江古田地域包括 江古田四丁目31番10号（北部すこやか福祉セン FAX
支援センター
鷺宮地域包括支援センター

上鷺宮地域包括 上鷺宮三丁目17番4号
支援センター （かみさぎホーム内）

電話 03-3577-8123

野方六丁目（一部）／丸山二丁目（一部）／白鷺二・三丁目全域／鷺宮全域／上鷺FAX 03-3577-8124 宮全域【地域包括支援センターの開設時間】
月～金曜日：午前９時～午後７時
土曜日：午前９時～午後５時（日曜日、祝日、年末年始は休業）★緊急の場合は時間外や休業日も電話で対応しています。
中野区特別養護老人ホーム入所希望者情報管理
中野区では、入所のお申込みを受けた中野区内の特別養護老人ホームから、申込みされた方の情報の提供を受け、これを元に特別養護老人ホームの申込み待機者数を把握し、今後の基盤整備の資料として活用します。

発行 平成 27 年 2 月 中野区介護保険分野制度運営担当 電話 03-3228-5629★入所についてのお問い合わせは各特別養護老人ホームへ。

中野区特別養護老人ホーム入所申込書・調査書の記入例
中野区特別養護老人ホーム入所申込書・調査書【記入例】
申込をする特別養護老人ホームの名称を記入します。

記入した日をお書きください。

●●●ホーム4 月

1 日

施設長様
かいご まるたろう

ふりがな

入所希望者
お 名 前

平成 27 年

生年月日

性別

明治・大正・昭和

介護 ●太郎男・女 １ 年 １ 月 １ 日

介護保険
被保険者番号0 0 0 0 1 2 3 4 5 6

被保険者番号は必ずご記入ください。
（介護保険被保険者証に書いてあります）

郵便番号 １６４－０００１

該当の要介護度にチェックをしてください。

１ヶ月のうち１０日以上、１日４時
間以上は、「働いている」にチェック

ご住所

要 介 護 度持ち家・アパー
ト・借家を含みます。

認知症・知的障害・精神障害等,又医療状況等で該当するものがあればご記入くださ

要介護（ □ ３□ひとり暮らし

主に介護している方について介護している方は介護する上での住宅の問題

特例入所者 要介護（ □ １

カッコ内は、同居の方の続柄をご記入下さい。

）□障害がある家族以外の方でもOKですが、訪問介護員等雇用関係(ﾍﾙﾊﾟｰ等）にある方は含みません。

□親族 □親族 □近所の方 □その他の方（遠くに住む親族が介護のために通っ）てきているという場合は、いるにチェック。

□病弱□病気で治療中主に介護している方は □働いている
介護を手伝う方は□働いていない□いる□いない

手伝う方がいる場合その方は□自宅□自宅以外（病院等含む）

自宅以外にお住まいの方のなかで□戻る自宅がある□立ち退きを迫られている□戻る自宅がない□転院・退院・退所を迫られている

現在いらっしゃる所は □病院□老人保健施設 □有料老人ホーム □その他（□自分専用の部屋がある□自分専用の部屋がない□自分の部屋と別の階にトイレや風呂がある）□借家等のため住宅改修が困難

在宅以外の方は現在おられるところをご記入ください。
例：他区に住む娘の家□２階以上に住んでいて、エレベーターがない□その他（具体的に□徘徊

心身の状況に該当するものがあれば□ ２）□いる （年齢 75歳 性別 女 続柄 妻 ） □いない

主に介護している方は □健康□被害妄想）□暴力行為□その他の行為（具体的に□経管栄養□カテーテル□不潔行為□昼夜逆転□透析

介護保険だけではなく、区の福祉サービスも含みます。

□ ５）□ご夫婦以外に同居者がいる （今のお住まいはお住まいについて□ ４□ご夫婦のみ （相手の方のご年齢 75 歳）

同居の方について介護を手伝う方
について

電話 ０３（ ●●●● ）●●●●

東京都中野区中野●-●△△マンション101□気管切開□異食□大声や奇声）□ストマ（人口肛門） □酸素療法□インシュリン注射□その他（）

現在の生活の様子について
居宅サービス

在宅サービスは□使っている

ケアプランにケアプランは□ついて担当の介護支援専門員は□いる□使っていない

□ある

□ない
□いない

中央 ▲郎
▲▲▲介護支援事業所

介護支援専門員の氏名連絡先（会社名）

１６５－００３２
ご家族又は代行 郵便番号
者のご住所
東京都中野区鷺宮●-●△△ハイツ７０７
ご家族又は代行者のお名前ふりがな

電話 ０３（ ●●●● ）●●●●
電話 ０３（ ●●●● ）●●●●

かいご まるまるこ

介護 ●●子

続柄等

長女

同意書
私は、入所に関する方法や手続きについて、説明を受けました。また、私は、この申込書の内容や判定結果及び中野区が保有する私の福祉サービス・介護保険受給情報を、中野区が特別養護老人ホーム入所希望者情報管理に利用することに同意します。
平成２7年

★

４月 １日

氏名

氏 名

同意書は区が正確な情報を管理するために必要なものです。ご本人又は、代筆者がご署名ください。

介護 ●太郎

記入・申込みに際しての注意事項★

●この申込書の内容をもとに、申し込まれた特別養護老人ホームごとに入所していただく優先度を評価しますので、正確な記入をお願いします。
●入所の申込みはご希望の特別養護老人ホームへ直接ご提出ください。複数に申し込まれる場合は（コピー可）、それぞれの特別養護老人ホームにご提出ください。（申込書下部の同意欄はすべての申込書に署名してください。）●申込書ご提出の際は、介護保険被保険者証（写しで結構です）と優先入所の評価結果を郵送するための返信用封筒（切手を貼ったもの）を添付してください。
●申込みをされた後・ご本人または介護者等の状況が変わった場合・住所が移動した場合・他の特別養護老人ホームへ入所した場合は、正確な状況把握のために必要となりますので、必ず、申し込みをしたすべての特別養護老人ホームへご連絡ください。

中野区内の特別養護老人ホーム～入所の申込みは各特別養護老人ホームへ直接申込書をご提出ください～④ベタニアホーム⑥中野友愛ホーム①かみさぎ特別養護老人ホーム③浄風園⑤特別養護老人ホーム
江古田の森②特別養護老人ホーム
しらさぎホーム⑦特別養護老人ホーム
おたきほうむ

⑧特別養護老人ホーム小淀ホーム⑨特別養護老人ホーム
やよいほうむ

ご協力いただいている中野区外の特別養護老人ホーム（申込みの際は詳細をそれぞれの特別養護老人ホームにお問い合わせください）
名称

清雅苑
塩船園
青梅天使園
大洋園
あゆみえん
多摩シルバーハウス
清快園
新清快園
ひのでホームシルバーコート丹三郎
裕和園

所在地

204-0003
198-0011
198-0023
198-0023
198-0001
192-0373
190-0182
190-0182
190-0182
198-0104266-0003

清瀬市中里５－９１－２
青梅市塩船２５７－１
青梅市今井１－２６０９－１
青梅市今井５－２４４０－１４１
青梅市成木２－４４
八王子市上柚木１５５０
西多摩郡日の出町平井３０６２
西多摩郡日の出町平井１４１７－１
西多摩郡日の出町平井３０７６
西多摩郡奥多摩町丹三郎５６－１
千葉市緑区高田町１０８４

連絡先電話番号

042-493-0120
0428-21-1011
0428-32-2250
0428-31-36660428-74-5550
042-670-5311
042-597-5151
042-588-8870
042-597-2021
0428-85-1171
043-291-8595