受 診 券 発 行 依 頼 書の記 入 方 法［FAX・郵送の場合］

健診機関との予約成立後、「受診券発行依頼書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入方法
FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈施設健診専用〉

1 健診機関コード・2024年度

受診予約日時受診券発行依頼書※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

ご 予 約された健 診 機 関 のコードおよび受診予約日時をご記入ください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

1

受診予約日時月日

午前時

午後

健診内容

生年月日

実際にご受診される方の情報をご記入ください。

マンモグラフィ032. ※女性のみ

046. 骨密度検査

乳房エコー検査033. ※女性のみ

048. 前立腺がん検査（PSA）

034. 胃部X線検査
035. 胃部内視鏡検査

ピロリ菌検査便潜血検査044. ※
特定健診コース受診者

5 住所・日中連絡先・のみ選択可能【2】
受診者様情報をご記入ください

7008

所属団体コード
所属団体名

4

東京西南私鉄連合健康保険組合
（例）

カナ氏名

住所

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

FAX番号

3

保険証記号

年

月日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

--

連絡可能
時間帯

5

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

巡回健診予約申込書①血圧を下げる薬を飲んでいますか。
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

日中連絡が可能な電話番号をご 記 入ください 。
（株）イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。
《FAX番号の記入あり》【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

6

現時点のご状況にチェックしてください。

お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

339. ［ABC検査］ペプシノゲン+③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

6 事前問診ご記入時の注意事項

014. イーウェル一般健診A1コース

040. 腹部エコー検査

受診券発行依頼書

4 受診者カナ氏名・

2

ご予約のコース・オプションに□を入れてください

3 保険証記号・番号分〜

子宮頸部細胞診検査
031. ※女性のみどちらか一方を選択

健診機関へご予約された健診コース・オプション検査にチェックしてください。

︿ キリトリ線 ﹀複 数 名で使 用 する際はコピーしてご利 用 ください

オプション検査日

オプション検査013. イーウェル特定健診コース

2 健診コース・

月※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード健診コース

！

88411

■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

ご記入いただいたFAX番号へFAX
で「受診券」を送付いたします。

《FAX番号の記入なし》

ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

受診券発行依頼書は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答はできかねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくあるお申込
間違い

FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。
受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している

必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。

健診機関のコードが異なっている「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、ご記入ください。

受診予約日時が誤っている健診機関へのご予約時に確定した受診予約日時をご記入ください。
※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
19

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈施設健診専用〉

2024年度

受診券発行依頼書88411■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

月日※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード
受診予約日時

月日

午前時

午後

健診コース

オプション検査013. イーウェル特定健診コース
健診内容

014. イーウェル一般健診A1コース

031. 子宮頸部細胞診検査※女性のみ

040. 腹部エコー検査

032. マンモグラフィ※女性のみ

046. 骨密度検査

033. 乳房エコー検査※女性のみ

048. 前立腺がん検査（PSA）

034. 胃部X線検査
035. 胃部内視鏡検査

どちらか一方を選択︿ キリトリ線 ﹀複 数 名で使 用 する際はコピーしてご利 用 ください

ご予約のコース・オプションに□を入れてください分〜

339. ［ABC検査］ペプシノゲン+ピロリ菌検査

044. 便潜血検査※特定健診コース受診者のみ選択可能【2】
受診者様情報をご記入ください

7008

所属団体コード
所属団体名

東京西南私鉄連合健康保険組合
（例）

カナ氏名

所

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年月日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

受診券発行依頼書

住保険証記号【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先□ いいえ

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

巡回健診予約申込書①血圧を下げる薬を飲んでいますか。