健康保険

被保険者
被扶養者
世帯合算

高額療養費・年診療月（療養を受けた月）
被 健康保険保 被保険者証 記号
険 （右づめ）者（フ リ ガ ナ ）（申氏 名請者）
〒情報
住 所

1

一部負担還元金
家族療養費付加金
合算療養費付加金支給申請書

２

被保険者(申請者)記入用

月 ※申請は月単位となります。複数月を請求する場合、申請月分の記入が必要です。

番号０ ０枝番

□ 昭和

生年月日

□ 平成

電話
番号 （左づめハイフン除く）
都

道

府

県

申請書の審査・決定にあたり、組合からの支払決定通知書等の送付先及び問い合わせ方法について選択してください
委任
選択欄

1. 上記の被保険者（申請者）住所・電話番号へ送付・問い合わせを希望します。
2. 事業所の担当者経由で、送付・問い合わせを希望します。(申請書提出時に既に退職されている方は「１」を選択してください）

振込
先
指定
口座

銀行

金融機関名称

農協

信組

金庫

その他 （

１.普通 ３.別段
２.当座 ４.通知

預金種別

本店

漁協支店出張所）

本所（※ゆうちょ銀行は支店番号３桁を記入）

口座番号

支所

左づめでご記入ください。

▼カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点(゛)､半濁点(゜)は1字としてご記入ください。)

１.申請者

口座名義の区分

口座名義

２.代理人

「２」の場合は受取代理人の欄を必ず記入ください。

受取
代
理人の欄

本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。

被保険者
（申請者）

年月日

氏名

（〒－）

TEL

（）

住所

申請者との身分関係

代理人

代理人（口座名義人）（ﾌﾘｶﾞﾅ）（口座名義人）
氏名「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉･被保険者証の記号番号を記入した場合は、マイナンバーの記載は不要です。
･マイナンバーで申請する場合は、番号及び身元確認書類を【本人確認書類貼付台紙】に貼り付けて申請してください。（貼付台紙は当組合ホームページの申請書一覧（6.給付に関する書式）よりダウンロードできます）

受付日付印

被保険者のマイナンバー記載欄

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

倉庫業健康保険組合

1/2

被保険者
被扶養者
世帯合算

健康保険

高額療養費・申 １ 診療月（療養を受けた月）
請
内容
２ 受診者

1

一部負担還元金
家族療養費付加金
合算療養費付加金年支給申請書被保険者(申請者)記入用

下記の欄は、受診者ごとに、医療機関、入院,、通院、薬局別にご記入ください。

月

1. 被保険者
2. 家族（被扶養者）

２

1. 被保険者
2. 家族（被扶養者）

1. 被保険者
2. 家族（被扶養者）

氏名
家族の場合はその方の３ 療養を受けた
医療機関・薬局の生年月日

□ 昭和
□ 平成
□ 令和年月□ 昭和□ 平成□ 令和年月日□ 昭和□ 平成□ 令和年月日名称
所在地

療
養 ４ 傷病名の内
おケガの場合は、交通事故など容な第三者が原因によるものですかどにつ療養を受けた期間
いて

1. は い2. い い え
年

第三者の行為による傷病届の提出が必要です月

入院・外来・調剤の別

1. は い2. い い え
年日から第三者の行為による傷病届の提出が必要です月

1. は い2. い い え日から年

第三者の行為による傷病届の提出が必要です

月日から日まで日まで（※月を跨いでの記入はできません）（※月を跨いでの記入はできません）（※月を跨いでの記入はできません）

1. 入院
2. 外来・調剤

1. 入院
2. 外来・調剤日まで※実際に療養を受けた日であり、領収書の日付ではありません。

医療
機
関等
で支払った
金
額
などについて日

1. 入院
2. 外来・調剤

５ 支払った額のうち、保険診療分の金額(自己負担額)円

円

円

自己負担額が不明の場合は支払った総額

円

円

円

1.自治体の医療費助成の対象である
2.学校内のケガで日本スポーツ振興センターの給付の対象である
3.対象ではない

1.自治体の医療費助成の対象である
2.学校内のケガで日本スポーツ振興センターの給付の対象である
3.対象ではない

1.自治体の医療費助成の対象である
2.学校内のケガで日本スポーツ６ 自治体等の医療費助成金、または日本スポーツ振興センターの給付の対象ですか振興センターの給付の対象である
3.対象ではない

6-①「1」と回答した方病院へ支払った金額を確認するため必ず領収書の写しを添付してください

病院へ支払った金額を確認するため必ず領収書の写しを添付してください

病院へ支払った金額を確認するため必ず領収書の写しを添付してください

6-②「2」と回答した方一部負担還元金と家族療養費付加金はお支払いできません。ご了承ください。

一部負担還元金と家族療養費付加金はお支払いできません。ご了承ください。

一部負担還元金と家族療養費付加金はお支払いできません。ご了承ください。

◆被保険者の方が非課税者で「低所得の区分」に基づく高額療養費の算定を希望する場合は①～③のいずれかの方法を選択し申出を行ってください①「(非)課税証明書」原本を添付します
被保険者本人が市区町村民税非課税者の場合､｢(非)課税証明書｣を市区町村から交付を受け原本を添付して下さい。
※4月から7月診療分については､前年度の課税に関する証明を､8月から翌年3月診療分については当年度の課税に関する証明を受けてください②市区町村長からの証明を受けます
被保険者本人が市区町村民税非課税者の場合､下記の欄に市区町村長より証明を受けてください。
市区町村長が証明する欄

当該被保険者は令和年度の市区町村民税が課さ れな いこと を 証明する 。

市区町村長名印※4月から7月診療分については､前年度の課税に関する証明を､8月から翌年3月診療分については当年度の課税に関する証明を受けてください③マイナンバーの情報連携による添付書類の省略を希望します
被保険者本人が市区町村民税非課税者の場合【本人確認書類貼付台紙】に番号確認書類と身元確認書類を貼りこの申請書に添付してください。
※本人確認書類貼付台紙は倉庫業健康保険組合ホームページの「申請書一覧（6.給付に関する書式）」よりダウンロードできます。

組合使用欄
組合確認用

1.領収書の添付 有・無・原本返却

2.外来時の調剤レセ 無

倉庫業健康保険組合

3.保険外金額

室料・文書料・他円

2/2◇この申請書は一月単位での申請となります。（一つの申請書で複数月の申請はできません）

１.添付書類医療機関が発行した領収書の写（写しについては、「白黒のＡ４サイズ」での提出にご協力をお願いします）

２.記入方法組合ホームページの「申請書一覧（6.給付に関する書式）」にある記入例をご参照ください。

３.注意事項（１）記入を誤ってしまった場合の訂正方法について
記入誤りがあった場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容を記載してください。訂正印は不要ですが、訂正した方が分かるように訂正箇所付近の余白に氏名（フルネーム）を記入してください。
（２）振込先指定口座について被保険者（申請者）の口座情報を記入してください。なお、被保険者（申請者）以外の方に振込を希望される場合は、「受取代理人の欄」に被保険者（申請者）および代理人の署名が必要になります。
※扶養家族の方の口座を希望した場合も「代理人」に該当します。受取代理人欄の記載もれがないようご注意ください。
（３）マイナンバーでの申請について健康保険証の記号・番号が不明等により、マイナンバーで申請する場合は、マイナンバー記載欄に番号を記入してください。マイナンバーで申請する場合は、本人確認書類貼付台紙に「番号確認書類」及び「身元確認書類」を貼り付け、申請書に添付してください。本人確認書類貼付台紙は当組合ホームページの「申請書一覧6.給付に関する書式）」よりダウンロードできます。

４.申請の対象とならない場合（１）医療費助成金が適用された時市区町村より、子ども医療費やひとり親家庭医療費などの助成金を受けており、実際の自己負担額が免除されていたり、一部のみの負担で支払いが41,000円未満だった場合は申請の対象となりません。
（２）第三者行為で損害賠償金を受けられた時
交通事故や暴力など第三者の行為によって負傷し、医療費の損害賠償を受けられた時（予定）は、申請の対象となりません。（係争中で示談までに時間を要し、高額療養費（付加金）の支給を希望される場合は当組合給付課へご相談ください）（３）学校の管理下（登下校中、授業中、部活動中、学校行事等）で負傷した時
学校の管理下におけるおケガの場合は「日本スポーツ振興センター(以下：センター）」より給付金が支給される場合があります。センターでは、自己負担限度額までを給付金の対象としているため、給付金を受け取られた時（予定）は当組合の独自給付である一部負担還元金及び家族療養費付加金は二重給付にあたるため支給することはできません。
なお、限度額適用認定証を使用せずに自己負担限度額を超える負担をした場合は、高額療養費相当分を支給するため、申請書の提出が必要となります。

５.提出先と振込日について（１）申請書の提出（送付）先及び問い合わせ先
この申請書は、当組合（下記住所）または事業所の担当者を通じて提出してください。また、申請方法や制度についてのご質問は下記までご連絡をお願いします。
〒１３５－００４７ 東京都江東区富岡２丁目１１-１２
倉庫業健康保険組合 給付課 ＴＥＬ０３－３６４２－８４３６（２）振込日について診療を受けた月から２ヶ月後に診療報酬明細書が組合に届くため、診療月から３ヶ月後のお支払いとなります。なお、既に診療報酬明細書が組合に届いており記載事項等に不備がない場合は、受付日よりおおよそ２週間程で指定口座へお振込みいたします。
※保険給付決定支払通知書は振込日に、被保険者（申請者）情報の委任選択欄で記入（希望）された所へ送付いたします。