認定番号※
学校担当者記入※本庁記入欄□生活保護□第１子□第２子以降―就学支援金・学び直し支援金・専攻科支援金

様式１－１
年
沖縄県知事

月日

殿

高校生等奨学給付金受給申請書※必須項目
下記の４点を確認の上、左の□にレ点を付けてください。

□□□□

この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
この申請書に虚偽の記載があった場合は、沖縄県の求めに従いその全額を即時返還します。
私は沖縄県以外の都道府県に高校生等奨学のための給付金の申請は行っておりません。
この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く）） の支弁対象ではありません。

※該当する□にレ点をつけてください。
①□ 課税証明書・生活保護法の規定による生活保護受給証明書を提出します。

高校生等奨学給付金の受給を申請します。
申請者
住所 （電話番号）

ふりがな
申請者
氏名
高 校 生 等 と の 関 係※該当する□にレ点を記
入

□ 親権者

□ 未成年後見人□ 主たる生計維持者－－□ 未成年後見人である里親□ 生徒本人□ その他（）【対象となる高校生等について】
ふりがな
生年月日
生徒氏名
在学
する学
校

名称

立

昭和平成

学校

年

月課程

日

学科

所在地
在学期間

年

月日

～在学中

学年

年在学中に給付金を受給した回数

回【過去の高等学校等における在学期間】
学校名

立

在学期間

年

学校名

立

在学期間

年

高等学校
月日

～

年

高等学校
月日

～

在学中に給付金を受給した回数

制課程
月日

在学中に給付金を受給した回数

制課程
年

月回

日

回

様式１－２(1)【保護者等の収入の状況について】（該当する□にレ点を付けてください。）
生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）について４月１日現在、生活保護を受給しています。

□ 対象となる高校生等本人に係る生業扶助を受給しています。
①→受給していることがわかる証明書を添付ください。(2)以下は記載の必要はありません。
□ 生活保護を受給していますが、対象となる高校生等本人に係る生業扶助は受給していません。
→(2)以下を記載してください。
□ ４月１日現在、生活保護を受給していません。→(2)以下を記載してください。

②(2)【扶養親族の状況について】（非課税世帯のみ記入してください。）※４月１日現在、当該世帯に生徒本人以外で扶養されている兄弟姉妹がいる場合で１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の方は、記入してください。
高校生等
扶 との関係
養親族の状
況

氏

名

生年月日

学校名・職業※高校に通学している方は該当する□にレ点を記入□通信制□通信制以外□休学中□通信制□通信制以外□休学中□通信制□通信制以外□休学中(3)【保護者等の収入の状況について】次の者の課税証明書・マイナンバーカードの写し等を提出します。
（該当する□にレ点を①１つだけ付けてください。）

親権者（両親）２名分□ 生徒が未成年（１８歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合
親権者１名分②□

親権者の１名が、日本国内に住所を有したことがない場合□

離婚、死別等により親権者が１名の場合親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合※親権者が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、給付対象外となります。

未成年後見人（③④）名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）□ ※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点で生計を維持する者に変更が□ ない場合
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分（※）に該当する場合は生徒の保険証の写しを添付して下さい。

□⑤

主たる生計維持者の１名が、日本国内に住所を有したことがない場合※主たる生計維持者の1人が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、給付対象外となります。

生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合（※）□

入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合（※）
生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合又は成人後に主たる生計維持者が１人になった場合
生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しない場合（※）等

生徒本人⑥□ 成人に達しており、自身が主たる生計維持者である場合□ 親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合

等(4)【保護者等について】
課税証明書・マイナンバーカードの写し等を提出する保護者等の氏名及び対象生徒との続柄を記入してください。
ふりがな氏名高校生等との続柄

ふりがな

氏名

高校生等との続柄

（別紙）

様式１－３

記入上の注意【対象となる高校生等について】の欄は、次によって記入してください。
イ 現在通っている学校の在学期間について、記入してください。また、過去に高等学校等に在学したことがある場合には、過去の高等学校等における学校の在学期間についても記入してください。
ロ 「高等学校等」とは、国公私立の高等学校(専攻科を含む）、中等教育学校の後期課程(専攻科を含む）、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
ハ 学校の「名称」の欄には、｢①高等学校（全日制）｣、｢②高等学校（定時制）｣、｢③高等学校（通信制）｣、「④高等学校（専攻科）」、｢⑤中等教育学校（後期課程）｣、｢⑥中等教育学校（専攻科）｣、「➆高等専門学校（１～３学年）」、「⑧専修学校（高等課程）昼間学科」、「⑨専修学校（一般課程）昼間学科」、「⑩専修学校（高等課程）夜間等学科」、「⑪専修学校（一般課程）夜間等学科」、｢⑫専修学校（高等課程）通信制学科｣、「⑬専修学校（一般課程）通信制学科」、「⑭各種学校（外国人学校）」、「⑮各種学校（その他）」の別を記入してください。
【保護者等の収入の状況について】の欄は，次によって記入してください。
イ 保護者とは，親権を行う者（親権を行う者のないときは，未成年後見人）をいい、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法第33条の２第１項，第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者
ロ (１)①「対象となる高校生等本人に係る生業扶助を受給しています。」に該当する場合は、４月１日現在の生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出してください。
ハ (３)②に該当するとするときは、必ず「親権者」全員の状況を確認の上，記入してください。
(３)②の「家庭の事情によりやむを得ず，親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合」とは、例えば、ドメスティックバイオレンス、養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。この「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の課税証明書等を提出できない場合」は、（３）⑤並びに⑥の「親権者が存在しない場合」に含まれます。
ニ (3)①又は③に該当するときは、保護者全員の所得に関する書類(マイナンバーの写し課税証明書・非課税証明書等）を添付してください。
ホ (3)④又は⑤に該当するときは、生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等）の所得に関する書類を添付してください。また、主として生徒の生計をその収入により維持している者がいるかどうかについて確認できる書類（扶養誓約書）を添付してください。
（注） 医療保険各法とは、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合
法又は私立学校教職員共済法をいう。

【扶養親族等の状況について】の欄は、次によって記入してください。
15歳（中学生は除く。）以上23歳未満の扶養者については、扶養を確認できる書類（扶養誓約書）を添付してください。

留意事項
イ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）を卒業し又は修了したことがある場合には、奨学給付金の受給資格はありません。(専攻科に在学している者を除く。）
ロ ２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請をしてください。
ハ 児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について（令和５年５月１０日こ支家第４７号）による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く）が措置されている場合は、補助対象外となります。