性 能 評 価 実 施 規 則
平成 16 年 5 月 11 日
消安セ規程第 9 号
改正 平成 24 年 3 月 29 日消安セ規程第 13 号
平成 25 年 4 月 1 日消安セ規程第 1 号
令和 2 年 9 月 18 日消安セ規程第 12 号
令和 4 年 6 月 8 日消安セ規程第 11 号
（目 的）
第１条 この規則は、性能評価業務規程（平成 16 年消安セ規程第 8 号。以下「規程」という。）に基づき、一般財団法人日本消防設備安全センター（以下「安全センター」という。）が行う
特殊消防用設備等の性能評価業務について必要な事項を定めることを目的とする。
（評価の対象）第２条 評価の対象は、消防法（以下「法」という。）第 17 条第 3 項に定める総務大臣の認定に係る特殊消防用設備等とする。
（評価に係る手続）
第３条 消防法第 17 条の 2 第 2 項の規定により性能評価を受けようとする防火対象物の関係者（以下「申請者」という。
）は、消防法施行規則（以下「省令」という。）別記様式第 1 号の8 による申請書正副 2 通を安全センターに提出しなければならない。
２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
⑴ 設備等設置維持計画（正副 2 部）
ア 防火対象物の概要に関すること
防火対象物概要表（様式第 1 号（その 1））の他、次に掲げる図書(ｱ) 方位を記入した付近案内図(ｲ) 敷地境界及び消防隊進入路等を記入した敷地配置図(ｳ) 基準階平面図、避難階平面図、断面図及び防災センター設置階平面図
イ 消防用設備等の概要に関すること
消防用設備等の概要表（様式第 1 号（その 2））及び関連する特記事項
ウ 特殊消防用設備等の性能に関すること
次に掲げる事項を記載した図書(ｱ) 消防法令等により設置することが規定されている消防用設備等(ｲ) 特殊消防用設備等を採用した理由(ｳ) 特殊消防用設備等の特徴(ｴ) 特殊消防用設備等の性能(ｵ) 消防法令等により設置することが規定されている消防用設備等との比較(ｶ) その他
エ 特殊消防用設備等の設置方法に関すること
ウに掲げる特殊消防用設備等の性能を発揮する設置方法等に関すること1

オ 特殊消防用設備等の試験の実施に関すること
特殊消防用設備等の試験項目、試験方法、合否の判定基準及び試験結果報告書について、「消防用設備等の試験基準の全部改正について」（平成 14 年消防予第 282 号）及び「消防用設備等試験結果報告書の様式を定める件」（平成元年消防庁告示第 4 号）に準じて記載した書類
力 持殊消防用設備等の点検の基準、点検の期間及び点検の結果についての報告の期間に関すること
特殊消防用設備等の点検の基準、点検の期間及び点検の結果についての報告の期間について、「消防法施行規則の規定に基づき消防用設備等の種類及び点検内容に応じて行う
点検の期間、点検の方法並びに点検の結果についての報告書の様式を定める件」（昭和50 年消防庁告示第 3 号）及び「消防用設備等の点検の基準及び消防用設備等点検結果報
告書に添付する点検票の様式を定める件」（昭和 50 年消防庁告示第 14 号）に準じて記載
した書類
キ 特殊消防用設備等の維持管理に関すること通常用いられる消防用設備等との関わり、防災設備等及び一般設備との関わり、維持管理に従事する者の教育等に関することを記載した書類
ク 特殊消防用設備等の工事及び整備並びに点検に従事する者に関すること
消防法令に規定する資格を有する者のほか、当該特殊消防用設備等に関する専門技術について精通した者の要件、教育訓練に関する事項を記載した書類
ケ 前各号に掲げるもののほか、特殊消防用設備等の設置及び維持に関し必要な事項に関すること
アからクに掲げるほか、特殊消防用設備等の設置及び維持に関し必要な事項について記載した書類⑵ 現行の消防法令で予想しない特殊な技術による消防防災システム（以下「特殊な技術による消防防災システム」という。
）にあっては、⑴に加え、次に掲げる書類
ア 設計図（正副 2 部）に関すること(ｱ) 特殊消防用設備等のシステム系統図(ｲ) 特殊消防用設備等の構成機器に係る構造、部品の名称、寸法、材料等を明らかにした図面(ｳ) 申請システムの関係する防火対象物又はその部分の平面図及び断面図
イ 明細書（正副 2 部）に関すること
特殊消防用設備等の性能及び構造に関する明細書（仕様、諸元等を明らかにしたものを含む。
）
ウ 性能の検証に関する計算書（正 l 部）に関すること
特殊消防用設備等の防火安全性能を検証した書類
エ 試験成績表（正 1 部）に関すること
特殊消防用設備等の性能等に係る試験、実験データ等の記録書⑶ 高度な消防防災システム等で技術基準が定められていないもの（以下「高度な消防防災2

システム」という。
）にあっては、⑴に加え、次に掲げる書類（正副 2 部）
ア 申請システムが、防火対象物の用途、管理形態、区画の状況等に適切に対応しており、高度な防火安全性を確保できることに関すること(ｱ) システムの概要(ｲ) システム構成の概要（構成設備機器名と設置場所を明記）(ｳ) システムの機能と特徴(ｴ) システムの設計図(ｵ) 運用方針(ｶ) 評価項目に関係して建築基準法上の特認を受けている防災上の構造設備等がある場
合は、その概要
イ 防災センター（省令第 3 条第 8 項に規定するものをいう。）に関すること(ｱ) 防災センター概要表
防災センター概要表（様式第 2 号）
(ｲ) 防災センターの配置・構造図等
防災センター概要表を補完する図面の他、複数の防災センターを設置する場合は、
複数の防災センターの位置を一つの図書に示す図面及び防災センターそれぞれの受け持ち区域のわかる図面(ｳ) 防災センター内に設置する設備機器の配置図等
ａ

設備機器の配置図及び立面図（位置相互間の距離がわかるもの）

ｂ

設備機器を固定する部分の詳細図(ｴ) 機能等に関する図書ａ

複数の防災センターを設置する場合は、消防用設備等（防災設備等及び一般設備を含む。以下この項において同じ。）相互間の系統図、関連機能及び優先機能等を記
載した図書

ｂ

消防用設備等相互間で連動する機能を記載した図書
・

消防用設備等の表示装置、制御装置及び連動装置に関連する範囲の系統図（システム構成の概要がわかるもので、接続装置（インターフェイス）の入出力信号の種別及び保護装置等を含む。
）
・ｃ

消防用設備等機器相互間の動作に関する説明を記載した図書
常用電源のバックアップ機能に関する図書

・

防災システムの電源方式、切り換え方法、装置及び信号線が周囲からの影響を受けない措置を記載したもの
ウ 監視場所及び遠隔監視場所に関すること（該当する場合）(ｱ) 監視場所の位置、構造、監視盤の機能等を記載したもの(ｲ) 遠隔監視場所の所在、名称、遠隔監視盤の機能等を記載したもの
エ 防災センターを中心とした発災から区画形成確認までの防災要員の行動予測で、消防計画に反映する防火管理体制に関すること(ｱ) 防火管理体制の概要表（様式第 3 号）

3

(ｲ) 防火管理計画に関する図書ａ

火災発生時の対応行動を記載した書類

ｂ

防災センターを中心とした自衛消防活動の行動予測内容、行動検証の内容を記載
した書類

ｃ

防火対象物全体の自衛消防組織を考慮した消防計画、共同防火管理協議事項への反映方法を記載した書類

オ 避難計算結果に関すること必要な場合に限る。
カ 申請システムに使用されている消防用設備等に関する次に掲げる書類(ｱ) 当該消防用設備等につき、検定、認定等がなされている場合は、そのことを証する
書類(ｲ) 当該消防用設備等につき、検定、認定等がなされていない場合は、(2)アからエに掲
げる書類
３ 提出図書の体裁は、次による。
⑴ 用紙の大きさは、ＪＩＳＡ４版又はＡ３版とし、ＪＩＳＡ４版縦長の 2 穴ファイルに綴じ込みとする。
⑵ 目次を添付し、かつ、連絡先（添付書類の内容確認が行える担当者名、電話・ＦＡＸ番
号等）を明記する。
⑶ ファイルの表書きは、次による。
裏

表
ａ

ａ

ｂ

ｂ

ｃ

ｃ

(ｱ) a 部には、防火対象物の名称を記入する。
(ｲ) b 部には、特殊消防用設備等の種類を記入する。
(ｳ) c 部には、申請者名を記入する。

４ 申請者は、様式第 4 号又はこれに準じた様式により、安全センターとの間で契約を締結し、安全センター理事長（以下「理事長」という。）が別に定める手数料を納入するものとする。
５ 理事長は、提出された申請書及び添付書類が所要の様式その他の要件を具備し、かつ、審議することが適当であると認めるときは、これを受理する。
（基本方針評価）
第４条 申請者（申請者の委託を受けた者を含む。
）は、申請システムに係る特殊消防用設備等
及び設備等設置維持計画の基本方針について、前条第 1 項の規定による性能評価を申請する
前に、あらかじめ評価を受けることができる。
２ 前項の基本方針評価を受けようとする者は、特殊消防用設備等基本方針評価申請書（様式第 5 号）正副 2 通を安全センターに提出しなければならない。
３ 前項の申請書には、次に掲げる事項の基本方針を記載した書類を添付しなければならない。

4

⑴ 防火対象物の概要⑵ 特殊な技術による消防防災システムにあっては、⑴に加え、特殊消防用設備等を取り入れる背景、特殊消防用設備等の性能・設置方法の概要及びシステム系統図⑶ 高度な消防防災システムにあっては、⑴に加え、システムの概要、システム構成の概要
及びシステム機能とその特徴（変更評価）
第５条 特殊消防用設備等又は設備等設置維持計画を変更する場合に係る評価を受けようとするときは、省令別記様式第 1 号の 9 による申請書正副 2 通を安全センターに提出しなければならない。
２ 前項以外の評価に係る手続は、第 3 条に準ずる。
（性能を検証する試験）
第６条 安全センターは、性能評価を行うにあたっては、必要に応じて省令第 31 条の 2 の 3
第 2 項の規定により特殊消防用設備等の性能を検証する試験項目、日時及び場所等を性能検証試験通知書（様式第 6 号）により通知し、性能を検証する試験を行うことができる。
２ 前項の試験に係る手数料その他試験の実施に関し必要な事項については、理事長が別に定める。
（性能評価委員会）
第７条 規程第 7 条第 2 号に規定する性能評価委員会（以下「委員会」という。
）においては、
特殊消防用設備等の性能評価、基本方針評価及び変更評価に係る専門技術的な審議検討を行う。
２ 委員会の委員（以下「評価委員」という。）は、特殊消防用設備等について学識経験を有する者及び予防行政に精通した者とし、理事長が委嘱する。
３ 評価委員の任期は、2 年とする。
４ 委員会に評価委員の互選による委員長 1 名を置き、委員長は、委員会を統括する。
５ 委員会に委員長が指名する副委員長 2 名を置き、委員長に事故あるときは、副委員長が委員長の職務を代行する。
６ 委員会に、専門委員会を置くことができる。
（専門委員及び専門委員会）
第８条 専門委員会は、委員長が評価委員の中から指名する者及び専門委員で構成する。
２ 専門委員は、特殊消防用設備等について学識経験を有する者及び予防行政に精通した者とし、理事長が委嘱する。
３ 専門委員の任期は、2 年とする。
４ 専門委員会に、委員長が評価委員の中から指名する専門委員会委員長を置く。
５ 専門委員会は、委員会から付議された事項について検討し、その結果を委員会に報告する。
（委員会及び専門委員会の運営）
第９条 委員会及び専門委員会は、必要に応じて招集して開催し、委員の 3 分の 2 以上の出席により成立する。
２ 前項の場合において、あらかじめ議事について委任状を提出して欠席した場合又は代理出

5

席を立てた場合については、出席したものとみなす。
３ 委員会及び専門委員会の議事は、出席した議決権の過半数をもって決する。ただし、可否同数のときは、委員長（専門委員会の場合は、専門委員会委員長）の決するところによる。
４ やむを得ない理由により必要があると認めるときは、第１項にかかわらず招集に代えて、事案の概要を記載した書面の送付又はその他の方法により意見を徴し、又は賛否を問い、その結果をもって委員会及び専門委員会の議決とすることができる。
５ 前項に規定する議決については、第 3 項の規定を準用する。
６ 委員会及び専門委員会の審議は、必要に応じて申請者からの事情聴取、実地調査等を行う
ことができる。
７ 審議の円滑を図るため、必要に応じ委員会と専門委員会による合同委員会を開催することができる。
８ 委員長は、委員会の審議に当たり、必要に応じて専門委員の出席を求めることができる。
９ 委員会及び専門委員会の会議は、非公開とする。
10 委員会は、理事長から付議された事項について審議し、その結果を理事長に報告する。
11

委員会及び専門委員会の事務局は、安全センター技術部とする。

（性能評価の結果通知）
第 10 条 理事長は、委員会の報告に基づき性能評価の結果を作成し、消防法第 17 条の 2 第 3項の規定に基づき評価書（様式第 7 号）により申請者に通知する。
（補則）第 11 条 この規則に定めるもののほか、特殊消防用設備等の性能評価について必要な事項は、理事長が別に定める。
附則

この規則は、総務大臣が登録検定機関として登録した日から施行する。
（平成 16 年 6 月 1 日）
附則

この規則は、平成 24 年 4 月 1 日から施行する。
附則

この規則は、平成 25 年 4 月 1 日から施行する。
附則

この規則は、令和 2 年 10 月 1 日から施行する。
附則

この規則は、令和 4 年 7 月 1 日から施行する。

6

様式第１号(その１)

防 火 対 象 物 概 要 表
対象物名称
建 築 場 所
建

築

主

設

計

者

主たる用途
構

［消防法施行令別表第一（

造

造(S/RC/SRC/

)階

層 地上

階/地下

階（塔屋

敷 地 面 積㎡軒 の 高 さ

建 築 面 積

㎡着

日

年

月

日

延 べ 面 積㎡完 成 予 定

年

月

日

階

床面積（㎡）

工

）項］

階）
ｍ

主 要 用 途

階
別
床
面
積
・
用
途
表

日本産業規格Ａ４

様式第１号（その２）消 防 用 設 備 等 の 概 要 表

設

備

総
合
操
作
盤

１ ○印は本防火対象物に設置する消防用設備、◎印は総合操作盤が監視する消防用設備等を示す。
２ 不要な項目は削除することができる。
設備名
設
置
対
象
設
備
と
監
視
項
目
監視
火災感知
通報連絡 避難 拡大防止
消火
消防隊専用
その他
総 副 中 自動火災報知設備 ガ 消 非
放 誘 非 防 防屋 屋 ス 水 泡 不 ハ 粉 連 連 排 非 無 非 消 非 Ｉ 自 照 ガ
合 総 央 受 感 ア 多 発ス 防 常
送 導 常 煙 火
内 外 プ 噴 消 活 ロ 末 結 結 煙 常 線 常 防 常 Ｔ 家 明 ス
操 合 監 信 知 ナ 信 信
漏 機 電
設 灯 用 区 区
消 消 リ 霧 火 性 ゲ 消 散 送 設 コ 通 用 用 錠 Ｖ 発 制 緊
作 操 視 機 器 ロ 号 機
れ 関 話
備
照 画 画
火 火 ン 消 設 ガ ン 火 水 水 備 ン 信 エ 水 設 設 電 御 急
盤 作 盤
警
へ
明
構
構
栓 栓 ク 火 備 ス 化 設 設 管
セ 補 レ
備 備 設 盤 遮
グ 式
項
目
盤
報 の
設 成 成
設 設 ラ 設消 物 備 備
ン 助 ベ
備
断
式 感
設 通
備 設 設
備 備 ー 備
火 消
ト 設 ー
弁
感 知
備 報
備 備
設
設 火
設 備 タ
知 器
ー
装
備
備 設
備
器
置
備

特殊消防用設備

表示する設備
操作する設備
制御する設備
記録する設備総合操作盤以外で監視する設備
防災設備の設置場所
階層
主な用途
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階
階

日本産業規格Ａ３

様式第１号（その３）

特殊消防用設備等の性能区分（要件）
種類

□警報

□消火

□避難誘導

□その他

消防法令等により設置することが定められている設
備

特殊消防用設備等の特徴

特殊消防用設備等を採用
した理由

特殊消防用設備等の性能

消防法令等により設置することが定められている設
備との比較

実績

その他

日本産業規格Ａ４

様式第１号（その４）

特殊消防用設備等の設置方法
特殊消防用設備等の名称

特殊消防用設備等の設置場所

特殊消防用設備等の設置方法

日本産業規格Ａ４

様式第１号（その５－１）

特殊消防用設備等の試験基準
工事が完了した特殊消防用設備等は、次表に掲げる試験区分及び試験項目に応じた試験方法及び合否の判定基準により試験を行う。
特殊消防用設備等の名
称
試験区分

試験項目

試験方法

合否の判定基準

外観試験

機能試験

総合試験

備考

日本産業規格Ａ４

様式第１号(その５－２)

特殊消防用設備等試験結果報告書
平成

試験実施日

年

月

日

試験実施者
住所
氏名

印

甲種特類消防設備士の交付番号
特殊消防用設備の名称
防火対象物の名称
用途

（

）項

延べ面積

構 造
ｍ２

階 数

地上

階、地階

階

設置場所
試験区分

試験項目

種別、容量等の値

結果

外観試験

機能試験

総合試験

備考
日本産業規格Ａ４

様式第１号（その６－１）

特殊消防用設備等の点検基準及び要領
特殊消防用設備等は、次表に掲げる点検区分点検項目に応じた点検方法及び判定方法により点検を行う。
特殊消防用設備等の名称
点検期間（間隔）
点検区分 機器

点検項目

点検基準

点検要領
点検方法

判定方法

機器点検

総合点検

備考

日本産業規格Ａ４

様式第１号（その６－２）

特殊消防用設備等点検票
防火対象
物の名称

防火管理者

印

所在地

立 合 者

印

点検の種別

機器点検
資

点検者

総合点検

年

点検年月日

格

社

名

交付番号

点検者所属
住
会社

所

氏

名

月

日～

年

月

日

電話番号

設備名
製造者
型式名
点検区分 機器 点検項目

点検結果
種別・容量等の内容

判定

不良内容

措置内容

機器点検

総合点検
備考
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２ 種別・容量等の内容欄は該当するものについて記入する。
３ 判定欄は正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入する。
４ 選択肢のある欄は該当事項に○印を付す。
５ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入する。

様式第１号（その７）

特殊消防用設備等の維持管理
特殊消防用設備等の名称

機能保持に関する必要な事
項

警戒範囲及び防護区画の使用状況に関すること

特殊消防用設備等の教育・訓練に関すること。

その他

日本産業規格Ａ４

様式第１号（その８－１）

特殊消防用設備等の工事及び整備並びに点検に従事する者
要件

業務
甲種特類消防設備士

工事

甲種特類消防設備士

整備甲種特類消防設備士
特殊消防設備点検資格者

点検日本産業規格Ａ４

様式第１号（その８－２）

特殊消防用設備等の工事及び整備並びに点検に従事する者（ 工事 ・ 整備 ・ 点検 ）
交付番号

資格

氏名

日本産業規格Ａ４

様式第１号（その９）

特殊消防用設備等の設置及び維持に関し必要な事項
特殊消防用設備等の名称

日本産業規格Ａ４

様式第２号

防 災 セ ン タ ー 概 要 表
項
集中管理の形態目

防災センター（副防災センター・監視場所・遠隔監視場所）

防災センター
設
置

副防災センター

カ所

場
所

監視場所
遠隔監視場所

構
造
防
災
セ
ン

機

タ
ー
の

能

構
造
・
機
能
等

等

壁・柱・床の構造
窓・出入り口の構造
室内（壁・柱・天井）の材料
水の侵入・浸透防止措置
吸気口及び排気口等の火煙流入防止措置
監視、操作等及び防災活動に必要な広さ
操作盤・総合操作盤の設置（卓上式・自立式・併用式・その他）
有・無
屋内・屋外消火栓設備の監視、操作等（操作盤・総合操作盤）
有・無
スプリンクラー設備の監視、操作等（操作盤・総合操作盤）
有・無
水噴霧消火設備の監視、操作等（操作盤・総合操作盤）
有・無＊泡消火設備の監視、操作等（操作盤・総合操作盤）
有・無＊不活性消火設備の監視、操作等（操作盤・総合操作盤）
有・無＊ハロゲン化物消火設備の監視、操作等（操作盤・総合操作盤）
有・無＊粉末消火設備の監視、操作等（操作盤・総合操作盤）
有・無
移動式消火設備の起動表示装置（泡・二酸化炭素・ハロゲン化物・粉 有・無末）
自動火災報知設備の監視、操作等（受信機・操作盤・総合操作盤）
有・無
ガス漏れ火災警報設備の監視、操作等（受信機・操作盤・総合操作盤） 有・無消防機関へ通報する火災報知設備
有・無
非常警報設備（放送設備）の監視、操作等（操作部・操作盤・総合操 有・無作盤）
誘導灯（自動火災報知設備等から発せられた信号を受信しあらかじめ設定された動作をするもの）の監視、操作等（操作盤・総合操作盤） 有・無
連結散水設備（選択弁を設けたもの）監視、操作等（操作盤・総合操
有・無作盤）
連結送水管（加圧送水装置を設けたもの）の監視、操作等（操作盤、有・無
総合操作盤）及び放水口との通話装置

日本産業規格Ａ４項

目

排煙設備（消防用設備等に限る）の監視、操作等（操作盤、総合操作
有・無盤）
非常コンセント設備の監視、操作等（操作盤、総合操作盤）

有・無

無線通信補助設備（増幅器を設けたもの）の監視、操作等（操作盤、有・無
総合操作盤）
排煙設備（排煙口の作動位置・排煙機の作動状態・自動閉鎖装置等の
有・無
作動位置）

防
災
セ
ン

機

タ
ー

能

の
構

等

造
・

機械換気又は空気調和設備の運転状況表示

有・無

非常用エレベーターのかごの運行表示装置及び通話装置

有・無

非常用エレベーターのかごの呼び戻し装置（作動・停止状況等）

有・無

非常用エレベーター以外のエレベーターの停止装置及び運行表示

有・無

エスカレーターの停止装置及び運行表示

有・無

自家発電設備の電圧確立表示装置

有・無

緊急ガス遮断装置等の操作及び作動表示

有・無連絡通報状況の作動表示装置（通報装置・電話機・インターホン）

有・無電気設備の供給状況表示装置

有・無避難口、主用扉の施錠状態の表示装置・解鍵装置

有・無防火戸の連動制御器

有・無ＩＴＶに関する情報

有・無

防災センター相互間の通話装置（電話・インターホン等）

有・無

機
能

備
考
・集中管理の形態の欄は、該当するものに○印をすること。
・設置場所の欄は、該当箇所に○印をし、右の箇所に設置場所を記入すること。
・構造欄は、右の箇所に該当内容を記入すること。
・機能等の欄は、「有・無」の該当箇所に○印をし、記載されている機能等以外に付加機能等がある
場合は、空白の行に記入すること。なお、不必要な項目は、抹消することができる。
・＊の消防用設備等は、移動式のものを除く。
・監視・操作等の予定従業者数、委託の有無、その他記載事項がある場合は備考欄に記入すること。
・複数の防災センターを設ける場合は、それぞれの防災センターごとに「防災センター概要表」を作成すること。
日本産業規格Ａ４

様式第３号

防 火 管 理 体 制 の 概 要 表項目

消防法第８条、消防法８条の２
適用法令
当該防火対象物に適用する条例の適用条項
営業時間
及び
従業時間

防
火
管
管理体系

所有者

理
の
体
制
防災センター要員数（昼名、休日・夜間

名）

等
限界時間

分

予測結果

日本産業規格Ａ４

項
防災センター
中心の自衛消防体制

目

全項目記載・一部項目未記入・全項目未記入
理由及び
修正時期

防
防火対象物全火

体の自衛消防
組織

管

理由及び
修正時期

防災センター
中心の自衛消理

全項目記載・一部項目未記入・全項目未記入

全項目記載・一部項目未記入・全項目未記入

防体制の維持

理由及び

方法

修正時期

の
全項目記載・一部項目未記入・全項目未記入
体

検証要領等
理由及び

制

修正時期

等
備 考

・ 適用法令の欄は、上段にあっては該当するものに○印、下段にあっては条例名及び条項を記載すること。
・ 営業時間及び従業時間の欄は、用途等により異なる場合はそれぞれ記入すること。
・ 管理体系の欄は、所有者を中心にした防火管理体制を体系図にして記入すること。
（例）○○不動産（不動産管理）□□警備会社（警備）

営業時間内（常駐）△△ビル管理（消防用設備等の操作・監視）
テナント

営業時間外（遠隔）・ 限界時間の欄は、予測に用いた限界時間を記入すること。
・ 予測結果の欄は、予測に用いた人数、方法等による結果を記入すること。
・ 備考欄には、防火管理計画の改善責任者を記入すること。

日本産業規格Ａ４

様式第４号

性 能 評 価 に 関 す る 委 託 契 約 書
一般財団法人日本消防設備安全センター（以下「甲」という。）、○○○○○○（以下「乙」という。
）は、特殊消防用設備等に係る性能評価について、次のとおり委託契約書を締結する（以下「本契約」という。
）。
第１条 乙は、甲に対し、次に掲げる特殊消防用設備等に係る性能評価を委託し、甲はこれを受託する。
⑴

特殊消防用設備等の種別
性能評価実施規則第２条による評価⑵

性能評価を受ける防火対象物

ア

所在：

イ

名称：

第２条 前条の評価は、評価申請図書に記載されている内容の範囲内について行う。
第３条 甲は、評価完了の日から１カ月以内に、乙に対し、その結果を評価書をもって通知する。
第４条 評価手数料の額を金○○○○○○○○円（消費税等相当額○○○○○円を含む。）と定める。甲は乙に対し、評価手数料の請求書を発行するものとし、乙は、当該請求書を受領した日から１ヶ月以内に全額を支払う。
第５条 乙は、甲が行う評価のために必要な資料の提出等につき、積極的に協力するものとする。
第６条 甲は、評価において知り得た秘密を第三者に漏らしてはならない。
第７条 甲及び乙は、自ら（役員等を含む。以下本条において同じ。）について、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約する。
⑴

暴力団、暴力団員（暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者を含む。）、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ若しくは特殊知能暴力集団等又はこれらに準ずる者（以下、これらを総称して「反社会的勢力」という。）
であること。
⑵

反社会的勢力が経営を支配し、又は経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
⑶

自ら若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって利用するなど、不当に反社会的勢力を利用していると認められる関係を有すること。
⑷

反社会的勢力に対して資金等を供給し、若しくは便宜を供与するなど、反社会的勢力の維持運営に協力し、又は関与していると認められる関係を有すること。
⑸ その他反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有すること。
２ 甲及び乙は、自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約する。
⑴

暴力的な要求行為⑵

法的な責任を超えた不当な要求行為

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

⑶取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為⑷

風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて相手方の信用を毀損し、又は相手方の業務を妨害する行為⑸

その他前各号に準ずる行為

３ 甲は、本契約に係る業務の全部又は一部の委託先（役員等を含む。また、委託契約が数次にわたるときには、その全ての委託先及びその役員等を含み、以下本項において「本件業務の委託先」という。）が第１項各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約するとともに、本件業務の委託先が自ら又は第三者を利用して前項各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約する。また、甲は、本件業務の委託先が第１項各号のいずれかに該当し、又は前項各号のいずれかに該当する行為を行ったことが判明した場合には、直ちに当該委託先への委託の中止又は解除のための必要な措置を講じなければならない。
第８条 甲及び乙は、相手方の一が前条に違反した場合には、何らの催告を要せず、他の当事者に対する書面による意思表示をもって、本契約を解除することができるものとする。
２ 甲又は乙は、自らが前条に違反した場合には、直ちに書面をもって他の当事者に通知す
るものとする。
３ 甲又は乙は、本条に基づく本契約の解除を行ったことにより、他の当事者に損害が生じたとしても、その損害を賠償する責任を負わないものとする。
第９条

本契約の内容に疑義が生じたとき又は本契約の履行に関し必要な事項で本契約に規定されていない事項が生じたときは、甲乙協議のうえ決定する。
以上のとおり契約が成立したので、これを証するため本書２通を作成し、甲乙が原本各１通を保有する。
令和〇年〇月〇日
受託者（甲）東京都港区虎ノ門二丁目９番１６号
一般財団法人日本消防設備安全センター
理 事 長

○○○○○

印

委託者（乙）（住所）○○○○○○○○○○○○（名称）○○○○○○○○○○○（氏名）○○○○○

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

○○○○○

印

様式第５号

特殊消防用設備等基本方針評価申請書
年月日

一般財団法人日本消防設備安全センター
理 事 長

殿
申請者
住 所
氏 名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号

下記について、特殊消防用設備等の性能評価に係る基本方針評価を申請します。
記

特殊消防用設備等の種別
住 所
設置防火対象物
名 称

備

考

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

様式第 6 号
性

能

検

証

試

験

通

知

書
年

申

請

月

日

者

住

所

氏

名（法人の名称及び代表者氏）

様
一般財団法人日本消防設備安全センター
理事長

下記について性能検証試験を行いますので通知します。
記１

特殊消防用設備等の種別

２

防火対象物の住所及び名称

３

試験項目

４

試験の年月日５

試験場所(1) 住 所
(2) 名 称

日本産業規格Ａ４

様式第 7 号
評特－

号
年

月

日

申 請 者
氏

名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

殿

一般財団法人日本消防設備安全センター
理 事 長

特 殊 消 防 用 設 備 等 性 能 評 価 書

１

特殊消防用設備等の種類

２

設置防火対象物
住所
名称３

性能評価を受けた特殊消防用設備等によって代えられる消防用設備等の種類

日本産業規格Ａ４