東浦町老人短期入所事業実施要綱（目的）第１条 この要綱は、要援護老人の介護者に代わって当該要援護老人を一時的に養護する必要がある場合等に、当該老人を一時的に養護老人ホームで養護することにより、これら要援護老人及びその家庭の福祉の向上を図ることを目的とする。
（対象者）
第２条 この事業の利用対象者は、町内に住所を有する 65 歳以上の者で、日常生活を営むのに支障があるもののうち、介護保険法（平成９年法律第 123 号。
以下「法」という。）第 27 条第１項に規定する要介護認定申請又は同法第 32条第１項の規定による要支援認定申請（以下「要介護・要支援認定申請」という。）をし、同法第 27 条第６項の要介護認定又は同法第 32 条第６項の要支援認定により非該当（以下「非該当」という。）と認定されたものとする。
２ 前項の場合において、当該事業の対象者となろうとする者が要介護・要支援認定申請を行わないときは、地域包括支援センター等関係する職員による調査を行い、当該者が非該当に準ずる状態であることを確認した上で対象者とするものとする。この場合において、非該当に準ずる状態とは、日常生活自立度チ
ェック表（様式第１）の日常生活自立度（寝たきり度）「Ｏ、Ｊ又はＡ」、かつ、日常生活自立度（認知症老人）「０又はⅠ」とする。
３ 高齢者虐待等により、町長が必要と認めた者。
（実施施設等）
第３条 この事業の実施施設は、あらかじめ町長が指定した養護老人ホームとする。
（利用の要件）第４条 この事業を利用できるのは、利用対象者が次に掲げる場合に該当するときとする。ただし、疾病その他のため、実施施設での養護が不適当な場合を除く。
（１）利用対象者の介護を行っている家族が、次に掲げる理由により、その家庭において当該要援護老人を介護できない場合
ア 社会的理由
疾病、出産、冠婚葬祭、事故、災害、失踪、出張、転勤、看護及び学校等の公的事業への参加
イ 私的理由ア以外の場合（２）前号以外の場合であって、要援護老人がその家庭において介護を受けることができない場合（利用の期間）第５条 利用の期間は、１年度あたり 14 日以内とする。ただし、町長が必要と認めたときは、利用期間を延長することができる。

（利用の手続き）
第６条 この事業を利用しようとする者（以下「申込者」という。）は、老人短期入所事業利用申込書（様式第２号）に健康診断書及び法第 12 条第３項に定める介護保険被保険者証（要介護・要支援申請を受けていない場合は、地域包括支援センター等関係する職員が作成した日常生活自立度チェック表）の写しその他必要な書類を添えて町長に提出するものとする。
２ 町長は、前項の申込みがあった場合には、速やかに利用の要否、利用期間及び実施施設の収納能力等を調査し、利用の決定を行うものとする。
３ 町長は、前項により事業の利用が適当であると認めるときは、老人短期入所事業台帳（様式第３号）を作成のうえ、老人短期入所事業利用（期間更新）決定通知書（様式第４－１及び様式第４－２）により、速やかに申込者及び実施施設の長に通知するものとする。
４ 町長は、第２項により事業の利用が適当でないと決定したときは、老人短期入所事業利用（期間更新）申込却下通知書（様式第５）により、速やかに申込者に通知するものとする。
（緊急利用の手続き）
第７条 前条の場合において、緊急を要すると町長が認める場合にあっては、申込者は、口頭により申し込むことができるものとする。
２ 町長は、前項による申込みがやむを得ないものと認めるときは、実施施設の長の同意を得て、利用の決定をすることができるものとする。
３ 前項により利用の決定を受けた場合には、利用者は、速やかに次条規定する手続きをしなければならない。
（入所の手続き等）
第８条 利用の決定を受けた者（以下「利用者」という。）は、利用対象者の入所時に誓約書（様式第６）を実施施設の長に提出するものとする。
２ 実施施設の長は、利用者から在宅時における利用対象者の健康状態及び特性について十分聴取のうえ、円滑な保護に努めるものとする。また、必要に応じ、健康保険証等の写しの提出を求めることができるものとする。
（利用の取消し等）
第９条 町長は、次の各号のいずれかに該当する場合には、利用の決定を取り消し、又は利用期間を短縮することができる。
（１）利用期間満了前に、利用の要件に該当しなくなった場合（２）利用の決定後に、利用対象者の疾病等のため、実施施設での養護が不適当と認められる場合（３）虚偽その他不正な手続きにより決定を受けた場合（４）その他やむを得ない事情により利用対象者の入所を継続することが困難な場合（取消し等の通知）
第 10 条 町長は、前条により利用決定の取消し等の決定をしたときは、老人短期入所事業利用取消等通知書（様式第７）により利用者及び実施施設の長に通知するものとする。
（利用期間の更新）
第 11 条 利用者は、決定を受けた利用期間の更新を希望するときは、老人短期入所事業利用期間更新申込書（様式第８）を町長に提出するものとする。
２ 第６条の規定は、利用期間の更新の手続きについて準用する。
（利用の報告）第 12 条 実施施設の長は、毎月の利用者の状況を、翌月 10 日までに老人短期入所事業利用状況報告書（様式第９）により町長に報告しなければならない。
（費用負担）
第 13 条 町長は、利用料基準額（利用対象者の養護に要した経費をいう。）として１人につき１日 3,810 円を実施施設の長に支弁するものとする。
２ 利用者は、東浦町手数料条例（昭和 59 年東浦町条例第８号）の規定に基づき、養護老人ホームへの老人短期入所手数料を町長の指定する日までに納付しなければならない。この場合において、生活保護法（昭和 25 年法律第 144号）による被保護世帯に属する者であって、第４条第１号ア又は同条第２号の要件に該当する場合は、これを減免することができる。
（手数料の減免）
第 14 条 前条に規定する養護老人ホームへの老人短期入所手数料の減免を受けようとする者は、老人短期入所手数料減免申請書（様式第 10）を町長に提出しなければならない。
２ 町長は、前項の申請書の提出があった場合は、内容を審査して減免の必要があると認められるときは、老人短期入所手数料減免決定通知書（様式第 11）により、必要と認められないときは老人短期入所手数料減免却下通知書（様式第 12）により申請者に通知するものとする。
附 則
この要綱は、昭和 60 年 10 月１日から施行する。
附 則
この要綱は、昭和 62 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、昭和 63 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、昭和 64 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成２年２月１日から施行する。ただし、別表１、別表２及び別表３の利用料基準額については、平成元年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成３年２月１日から施行し平成２年４月１日から適用する。
ただし、飲食物費相当額については平成３年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成４年３月１日から施行し平成３年４月１日から適用する。
ただし、飲食物費相当額については平成４年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成５年３月１日から施行し平成４年４月１日から適用する。
ただし、別表１、別表２及び別表３の飲食物費相当額については平成５年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成６年４月１日から施行する。ただし、別表１から別表３の利用料基準額、別表４の送迎費利用料基準額及び痴呆性老人加算の規定については、平成５年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成７年４月１日から施行する。ただし、別表１から別表３の利用料基準額、別表４の送迎費利用料基準額及び痴呆性老人加算の規定については、平成６年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成８年４月１日から施行する。ただし、別表１から別表３の利用料基準額、別表４の送迎費利用料基準額及び痴呆性老人加算の規定については、平成７年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成９年４月１日から施行する。ただし、別表１から別表３の利用料基準額、別表４の送迎費利用料基準額及び痴呆性老人加算の規定については、平成８年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成 10 年４月１日から施行する。ただし、別表１から別表３の利用料基準額、別表４の送迎費利用料基準額及び痴呆性老人加算の規定については、平成９年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成 10 年９月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 11 年４月１日から施行する。ただし、別表１から別表３の利用料基準額、別表４の送迎費利用料基準額及び痴呆性老人加算の規定については、平成 10 年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成 12 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 17 年４月１日から施行する。
附 則

この要綱は、平成 18 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 23 年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成 28 年４月１日から施行する
附 則
この要綱は、平成 31 年５月１日から施行す る 。
附 則
この要綱は，令和３年４月１日から施行する。

様式第１（第３条関係）
日常生活自立度チェック表
日常動作チェック表

調査日番氏

年 才号名齢

項 目

評価

介助必要

１ ２

３ ４

３ ４

５５ｃｍ以下

６

すり足歩行

１ ２

はえる はえない

３ ４

手や肩につかまり 支えるように

(屋 内)

３ ４
歩行不能

６～９ｃｍ

普通に ゆっくり（杖等なしで 杖等が必要） 壁､手すり等につかまり
０

介助必要

段差

車いすなら外出できる 車いすにも乗れない
６

ひとりで

考

１０ｃｍ以上ひとりで歩いて 手や肩につかまり 支えるように
２ ３

歩行不能

行

調査状況

普通に ゆっくり（杖等なしで 杖等が必要） できるが非常に時間がかかる

(屋 外)

歩

調査者

備

０
行・

現状
ひとりで歩・

５

手すり等につかまりベッド廻りのみ 抱きかかえベッド廻りのみ 寝たきり
５６６

普通に 時間はかかるが一人で 何かにつかまれば 支えるように 抱きかかえて 立てない
起立
０

立位

２３ ４５６６

普通に １０分位ならひとりで 何かにつかまれば 支えていれば 抱きかかえて保持
０２３ ４４ ５６

普通に 時間はかかるが一人で 何かにつかまれば 抱きかかえて 座れない起座
０座

３３ ４５ ６６

普通に 背もたれがあれば普通に 背もたれがあっても３０分位まで位

０

１ ２ ３４

保持
背もたれ、支える物があっても３０分位まで 背もたれがあってもじきにずり落ちる
５６

普通に 時間はかかるが一人で 何かにつかまれば 介助すれば 全面介助

褥瘡

寝がえり
０４４ ５５ ６６

普通に 便所に間に合わない 介助により便所で 一人で簡易便器 介助で簡易便器 常時おむ 便意
小便

つ等
０

小便 有・無ことがある １ ２３３４ ５６排
普通に 便所に間に合わない 介助により便所で 一人で簡易便器 介助で簡易便器 常時おむ
泄
大便つ等
０

ことがある ２ ３３４（おむつ なし 夜間のみ 常時 尿菅 人工肛門）

５６

大便 有・無普通に こぼすが一人で 一部介助で 全面介助で０

１ ２ ３３ ４はし、スプーン

５ ６

入れ歯

食 事
（場 所 食堂 自室の机 ベッド（起座 寝たまま）（内 容 家族と同じ やわらかいもの きざみ食 流動食 経管栄養）普通に 時間はかかるが一人で 一部介助（袖通し ボタン等） 全面介助
着脱衣０

１ ２３ ４５ ６

普通に 時間はかかるが一人で 一部介助（出入り 洗う） 全面介助 シャワー浴 清拭
入 浴
０

１ ２３ ４ ５６６６

普通の会話 日常生活上の質疑なら 簡単な質問なら 簡単な質問も応答できない時がある
０

１ ２２ ３３ ４

発語
普通 聴き取とりにくい

理解
簡単な質問も応答できない時が多い 反応するが理解していない 反応しない意

５

志疎

６

発語できない

６普通に 簡単なことだけ自分から 質問に対してのみ 意思表示しない
表示

通０

１ ２

３ ４

５ ６

普通 物忘れが時々ある 物忘れが目立つ 最近の事も忘れる 直前の事も忘れる
記憶０１２

３ ４

５ ６
０ 普通にできる
１ ゆっくりだがひとりで参２ どうにかひとりで考３ 少し介助が必要
事
４ 中程度の介助が必要
項
５ ほとんど介助する
６ 全面介助
日常生活自立度（寝たきり度）
健

康

生活自立

準寝たきり

寝たきり

Ｏ

ＪＡ

ＢＣ

特に障害もな

何らかの障害を有す

屋内での生活は概ね自立し歩行困難で、屋内での生活は何らかの移動は全面介助を要し、く日常生活は自 るが、日常生活はほぼ ているが、介助なしには外出 介助を要し、日中もベッド上での生活が 一日中ベッドで過ごす
立している

自立しており独力で外 しない
出する

食事、排泄、着替はほぼ自主体である
食事､排泄､着替のいずれかに要介助

食事、排泄、着替の全てに全面介助を要する

立
1. 交通機関等を利用 1. 介助により外出し、日中は 1. 介助なしに車いすに移乗し、食事、排 1. 自力で寝返りをうつして外出する

ほとんどベッドから離れて生泄はベッドから離れて行う座位を自力保 2. 自力では寝返りもうてな

活する

持できる

2. 隣近所へなら外出 2. 外出の頻度が少なく、日中 2. 介助により車いすに移乗し、食事またす
るも寝たり起きたりの生活をしは排泄に介助を要する座位保持に介助をている

要する

い認知症の症状チェック表
1.無表情、無感動の傾向がみられる

14.話のつじつまが合わないこと時々がある

24.食事をしたことをすぐに忘れる

2.ぼんやりしていることが多い

15.今までできた簡単な仕事ができない

25.上着に足を通したりズボンをかぶったり

3.今までできたことでも根気が続かない
4.生活が単調、画一的になった（草取り、部屋の整理、洗濯物の整理等）
16.ガス、電気の消し忘れ、水道の締め忘れ

5.「あれをして、これをして」など一日の生活の計画を立てられない
6.仕事をてきぱきと片付けられないがしばしばある

して、洋服を着られない
26.汚れた下着をそのまま着てしまう
27.同居家族の名前や関係がわからない

17.買物のおつりの計算ができない

28.しばしばトイレの場所がわからなくなる

18.中断するとそれまでやっていたことを忘29.しばしば家がわからなくなる

7.反応が遅く、動作がもたつくれてしまう

30.着替え、食事、排泄などが一人でできない
8.同じことを繰り返し話したり尋ねる

19.薬をきちんと飲めない

9.相手の意見を聞かない

20.季節や目的に合った衣服が選べない

10.何度教えても日付があやふやになる

21.昨日のことをすっかり忘れる

11.着替えや入浴を嫌がるようになった
12.身だしなみに無頓着になったことがしばしばある（精神面で）31.独り言や同じ言葉をブツブツ繰り返していることが多い（通院内容ではなく通院したこと自体を）
22.お金などのしまい場所を忘れ、取られた

13.もの忘れ、置き忘れが目立つようになった等と騒ぐことがある

32.誰もいないのに「いる」というなど、妄想がしばしばあらわれる
33.現実とは違う世界にいる

23.頻繁に尿意をもよおす

34.食べられないものを口にする

参考事
項
問題行動チェック表
項

目

0.正 常

1. 軽度

0. なし

1. もの忘れ、置き忘れが目立つ

2. 中度

2. 最近の出来事がわからない

3. 重度

3. 自分の名前がわからない

記憶障害
寸前の事も忘れる
0. なし

1. 異なった環境におかれると一時的 2. 時々自分の部屋がどこにあるのか 3. 自分の部屋がわからない

失 見当にどこにいるのかわからなくなる

わからない

攻撃的行為

0. なし

1. 攻撃的な言動を行う

2. 乱暴なふるまいを行う

3. 他人に暴力をふるう

自傷行為

0. なし

1. 自分の衣服を裂く、破る

2. 自分の身体を傷つける

3. 自殺を図る

火の取扱

0. なし

1. 火の不始末をすることがある

2. 火の不始末が時々ある

3. 火を常にもてあそぶ

0. なし

1. 時々部屋内でうろうろする

2. 家中をあてもなく歩きまわる

3. 屋外をあてもなく歩きまわる

徘徊
（昼 夜）
0. なし

1. 時には興奮し、騒ぎたてる（昼 夜）
2. しばしば興奮し、騒ぎたてる（昼 夜）
3. いつも興奮している

不穏行為
（昼 夜）

（昼 夜）

（昼 夜）

不潔行為

0. なし

1. 衣服等を汚す

2. 場所をかまわず放尿、排便する

3. 糞尿をもてあそぶ

失0. なし1. 誘導すれば自分でトイレにいく

2. 時々失禁する

3. 常に失禁する

禁参考事項
日常生活自立度（認知症老人）
ランク

判定基準

見られる症状・行動例

特に認知症の症状はない
０

何らかの認知症の症状を有するが、日常生活は家庭内及びⅠ

社会的にほぼ自立している

日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難 たびたび道に迷うとか、買物や事務、金銭管理などそれまでできたことにさが多少見られても、誰かが注意していれば自立できるミスがめだつ 等

Ⅱ
服薬管理、留守番(電話の対応や訪問者との応対など)がひとりでできない等
日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難 着替え、食事、排便、排尿が上手にできない、時間がかかるⅢさが時々見られ、介護を必要とする

やたら物を口に入れる、物を拾い集める
徘徊、失禁、大声、奇声をあげる

日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難 火の不始末不潔行為、性的異常行為 等
Ⅳさが頻繁に見られ、常に介護が必要著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見ら せん妄、妄想、興奮、自傷、他害等の精神症状やそれに起因する問題行動
Ｍ

れ、専門医療を必要とするが継続している 等

様式第２（第６条関係）
老 人 短 期 入 所 事 業 利 用 申 込 書年
東浦町月日長住（申込者）

所

氏
名（利用者との続柄）

電話（）－
東浦町老人短期入所事業の利用について、次のとおり申し込みます。な
お、利用者負担金については、遅滞なく納入します。
ふりがな

利用

氏

名

住所

性生

者

年

月男日

・年

女
月日

申込者との続柄対
象別（電話世帯区 分１－）

生活保護世帯２

その他の世帯

年

年

利用理由

期

間

※

ふ り が な

緊急時
連絡先(申込者を除く)

氏

名

住所

ふ り が な氏

名

住所

ふ り が な氏

名

住所

利用希望施設名
備考

月日から月（利用対象者との続柄（電話－日まで）－）（利用対象者との続柄（電話－－））（利用対象者との続柄（電話－－））様式第３（第６条関係）
老 人 短 期 入 所 事 業 台 帳番

利用
対
象者

性 男 生年

ふ り が な氏

名

住所

別 女 月日新申込者

ふ り が な

氏

名

住所

電話

ふ り が な緊
急連
絡
先

氏

名

住所

電話

ふ り が な氏

名

住所

電話

ふ り が な

氏

名

住所

電話

号

規申

込

時

年

変更後（月年月(利用対象者との続柄)(利用対象者との続柄）(利用対象者との続柄)(利用対象者との続柄）(利用対象者との続柄)(利用対象者との続柄）(利用対象者との続柄)

１

生活保護世帯１

生活保護世帯の世帯区分

２

その他の世帯２

その他の世帯用の状実施事業日）(利用対象者との続柄）

利用対象者

利日生

施設名

入所期間・・～社会的・私的・・・・～

況
・

入所理由

社会的・私的・担当処理
日様式第４－１（第６条関係）
老人短期入所事業利用（期間更新）決定通知書
第月年号日

（申込者）
様
東浦町長
年

月日付けで申込のあった老人短期入所事業の利用について、次のとおり決定したので通知します。
なお、利用期間内においても、利用の必要がなくなったときには、速やかに申し出てください。
利用対象者氏名
利用

期間

利用

理

由

利用者負担金年

月（日から月日まで－）

社会的理由・私的理由
１日につき実 施 施 設 名
備年日間）

円
（電話考

１ この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に東浦町長に対して審査請求をすることができます。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に東浦町を被告として（訴訟において東浦町を代表する者は、東浦町長になります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第４－２（第６条関係）
老人短期入所事業利用 （期間更新）決定通知書
第年号日

月（施設長）様
東浦町長
東浦町老人短期入所事業実施要綱第６条第３項の規定の基づき、次のとおり決定しました。

利者
用氏

名

住所

利

ふりがな

用氏名

象

住所者

世帯区分（利用対象者との続柄（電話性）－－）

別

男

・女

生年月日

年月日

申込者との続柄対（電話１

生活保護世帯２－）

その他の世帯

利用理由
期

年

間
ふ り が な

緊急時
連絡先(申込者を除く)

備

氏

名

住所

ふ り が な氏

名

住所

ふ り が な

氏

名

住所

考

月日から

年

（利用対象者との続柄（電話－（利用対象者との続柄（電話－（利用対象者との続柄（電話－月日まで－））－））－））

様式第５（第６条関係）
老人短期入所事業利用（期間更新）申込却下通知書
年

第月号
日

（申込者）
様
東浦町長
年

月日付けで申込のあった短期入所の利用については、次のとおり承認できないので通知します。
利用対象者

利用申込事業理由

１ この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に東浦町長に対して審査請求をすることができます。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に東浦町を被告として（訴訟において東浦町を代表する者は、東浦町長になります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第６（第８条関係）
誓約書
年月日

（施設長）
様
（利用者）
住氏

所
名

この度、東浦町老人短期入所事業実施要綱に基づき決定された老人短期入所事業の利用にあたり、下記の利用対象者について、その身元を引き受け、利用の期間が終了したときは、必ず本人を引き取ることを誓約します。
記
１

利用対象者
住所
氏

２

名

利用の期間
年日まで
（日間）

月日から年

月

様式第７（第 10 条関係）
老人短期入所事業利用取消等通知書
年第月号
日

（利用者）
（施設長）

様
東浦町長

東浦町老人短期入所事業実施要綱に基づく老人短期入所事業の利用について、次のとおり利用の取消、利用期間の短縮を決定しましたので通知します。
利用対象者氏名
利用対象者住所取消等を決定した事 項 及 び 内 容

取 消 等 の 理 由

１ この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に東浦町長に対して審査請求をすることができます。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に東浦町を被告として（訴訟において東浦町を代表する者は、東浦町長になります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第８（第 11 条関係）
老人短期入所事業利用期間更新申込書
年
東浦町月日

長（利用者）
住所氏

年月日付け第名号で決定された老人短期入所事業の利用について、次のとおり期間を更新したいので申し込みます。

氏

名

住所

名

称

利用対象者

決定された利用施 設
所 在 地

決定期間

年

月日から日間

年月日までの

年月日から日間

年月日までの利用期 間
延長
希望期間
更新を希望する理由

様式第９（第 12 条関係）
老人短期入所事業利用状況報告書
東浦町

長
施設名

氏

名

開始年月日

解除月 日

実日

数

備

考

様式第 10（第 14 条関係）
老人短期入所手数料減免申請書
年
東浦町

月日

長
申請者住所
氏
名

年
月日付け、第号で利用の決定を受けた次の利用対象者に係る短期入所手数料について、東浦町老人短期入所事業実施要綱第 13 条第２項後段の定めにより、減免していただきたく申請します。

氏

名

住所

利用対象者

年

月日から利用期間（日数）

年（月日まで日間）

減免の額（ 算 出 基 礎 ）円（ 利 用 日 数円）

日 × 日 額 手 数 料

様式第 11（第 14 条関係）
老人短期入所手数料減免決定 通知書
第月年号
日様
東浦町長
年
月日付けで申請のあった老人短期入所手数料 減免申請については、次のとおり決定します。
年
利決定の内
容

１

用期

月日から間
（減 免（ 算礎）の出額
基（利用日数年月日まで日間）

円
日×日額手数円）

この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に東浦町長に対して審査請求をすることができます。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に東浦町を被告として（訴訟において東浦町を代表する者は、東浦町長になります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第 12（第 14 条関係）
老人短期入所手数料減免却下通知書
年

第月号
日様
東浦町長
年
月
日付けで申請のあった子老人短期入所手数料減免申請については、次の理由により却下します。
却下理由

１ この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に東浦町長に対して審査請求をすることができます。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に東浦町を被告として（訴訟において東浦町を代表する者は、東浦町長になります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。