様式第１号（第２条関係）年月日（宛先）むつ市長
申請者 住所又は居所
氏名

印

電話番号
設立認証申請書
特定非営利活動促進法第１０条第１項の規定により、下記のとおり特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので、申請します。
記
１ 特定非営利活動法人の名称
２ 代表者の氏名
３ 主たる事務所の所在地
４ その他の事務所の所在地
５ 定款に記載された目的
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ ３及び４には、事務所の所在地の町名及び地番まで記載すること。
３ 申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
⑴ 定款（法第１０条第１項第１号）［２部］⑵ 役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。
）（法第１０条第１項第２号イ）［２部］⑶ 各役員が法第２０条各号に該当しないこと及び法第２１条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本（法第１０条第１項第２号ロ）⑷ 各役員の住所又は居所を証する書面（法第１０条第１項第２号ハ）⑸ 社員うち１０人以上の者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）及び住所又は居所を記載した書面（法第１０条第１項第３号）⑹ 法第２条第２項第２号及び第１２条第１項第３号に該当することを確認したことを示す書面（法第１０条第１項第４号）⑺ 設立趣旨書（法第１０条第１項第５号）［２部］⑻ 設立についての意思の決定を証する議事録の謄本（法第１０条第１項第６号）⑼ 設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書（法第１０条第１項第７号）［２部］⑽ 設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書（その行う活動に係る事業の収益及び費用の見込みを記載した書類をいう。）（法第１０条第１項第８号）［２部］
４ 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。

様式第２号（第２条関係）年月日（宛先）むつ市長
申請者 住所又は居所氏名印

電話番号
設立認証申請書等補正書
年 月 日に提出した（補正する書類の名称）に不備があるので、特定非営利活動促進法第１０条第３項の規定により、下記のとおり補正します。
記
１ 設立しようとする特定非営利活動法人の名称
２ 補正の内容
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ ２には、補正した箇所について、補正後と補正前の記載の違いを明らかにした補正の前後の内容の対照表を記載すること。
３ 補正後の申請書及び書類［次に掲げる書類は、２部］を添付すること。
⑴ 補正後の定款⑵ 補正後の役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。
）⑶ 補正後の設立趣旨書⑷ 補正後の設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書⑸

補正後の設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書（その行う活動に係る事業の収益及び費用の見込みを記載した書類をいう。）

４ 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。

様式第３号（第４条関係）年月日（宛先）むつ市長（特定非営利活動法人の名称）
代表者氏名

印

電話番号
設立（合併）登記完了届出書
設立（合併）の登記を完了したので、特定非営利活動促進法（法第３９条第２項において準用する同法）第１３条第２項の規定により、届け出ます。

備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２

当該登記をしたことを証する登記事項証明書及び法第３９条第２項において準用する法第１４条の財産目録（法第３９条第２項において準用する法第１３条第２項）を添付すること。

様式第４号（第６条関係）年月日（宛先）むつ市長（特定非営利活動法人の名称）
代表者氏名

印

電話番号
役員の変更等届出書
下記のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第２３条第１項の規定により、届け出ます。
記変更年月日
変更事項

役 名

氏

名

住所又は居所

備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ 「変更事項」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所（又は居所）の異動、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため、又は増員によって就任した場合には、その旨を付記すること。なお、任期満了と同時に再任した場合には、再任とだけ記載すれば足りる。
３ 「役名」の欄には、理事、監事の別を記載すること。
４

改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に、旧姓又は旧名を括弧を付して併記すること。

５ 「住所又は居所」の欄には、青森県特定非営利活動促進法施行条例第２条第２項各号に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載すること。
６ 変更後の役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。
）（法第２３条第１項）［２部］を添付すること。
７

役員が新たに就任した場合（任期満了と同時に再任された場合を除く。）は、次に掲げる書類を添付すること。
⑴ 当該各役員が法第２０条各号に該当しないこと及び法第２１条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本（法第２３条第２項）⑵ 当該各役員の住所又は居所を証する書面（法第２３条第２項）

様式第５号（第７条関係）年月日（宛先）むつ市長（特定非営利活動法人の名称）
代表者氏名

印

電話番号
定款変更認証申請書
下記のとおり定款を変更することについて、特定非営利活動促進法第２５条第３項の認証を受けたいので、申請します。
記
１ 変更の内容
２ 変更の理由
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２

１には、変更しようとする定款の条文等について、変更後と現行の記載の違いを明らかにした新旧条文等の対照表を記載すること。変更しようとする時期を定めている場合には、その旨も記載すること。
３

当該定款の変更を議決した社員総会の議事録の謄本（法第２５条第４項）［１部］、変

更後の定款（法第２５条第４項）［２部］並びに当該定款の変更の日の属する事業年度及び翌事業年度の事業計画書及び活動予算書（その行う活動に係る事業の収益及び費用の見込みを記載した書類をいう。）（当該定款の変更が法第１１条第１項第３号又は第１１号に掲げる事項に係る変更を含むものであるときに限る。）（法第２５条第４項）［２部］を添付すること。
４

所轄庁の変更を伴う定款の変更の場合には、３に掲げる書類のほか次に掲げる書類を添付すること。
⑴ 役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。
）（法第２６条第２項）［２部］⑵ 法第２条第２項第２号及び第１２条第１項第３号に該当することを確認したことを示す書面（法第２６条第２項）⑶ 直近の法第２８条第１項に規定する事業報告書等（設立後当該書類が作成されるまでの間は法第１０条第１項第７号の事業計画書、同項第８号の活動予算書及び法第１４条の財産目録、合併後当該書類が作成されるまでの間は法第３４条第５項において準用する法第１０条第１項第７号の事業計画書、法第３４条第５項において準用する法第１０条第１項第８号の活動予算書及び法第３５条第１項の財産目録）（法第２６条第２項）
５ 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。

様式第６号（第７条関係）年月日（宛先）むつ市長（特定非営利活動法人の名称）
代表者氏名印

電話番号
定款変更認証申請書等補正書
年 月 日に提出した（補正する書類の名称）に不備があるので、特定非営利活動促進法第２５条第５項において準用する同法第１０条第３項の規定により、下記のとおり補正します。
記
補正の内容
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ 補正の内容には、補正した箇所について、補正後と補正前の記載の違いを明らかにした補正の前後の内容の対照表を記載すること。
３ 補正後の申請書及び書類［次に掲げる書類は、２部］を添付すること。
⑴ 補正後の変更後の定款⑵ 補正後の当該定款の変更の日の属する事業年度及び翌事業年度の事業計画書及び活動予算書（その行う活動に係る事業の収益及び費用の見込みを記載した書類をいう。）（当該定款の変更が法第１１条第１項第３号又は第１１号に掲げる事項に係る変更を含むものであるときに限る。）⑶ 補正後の役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。
）
４ 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。

様式第７号（第８条関係）年月日（宛先）むつ市長（特定非営利活動法人の名称）
代表者氏名印

電話番号
定款変更届出書
下記のとおり定款を変更したので、特定非営利活動促進法第２５条第６項の規定により、届け出ます。
記
１ 変更の内容
２ 変更の理由
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ １には、変更した定款の条文等について、変更後と変更前の記載の違いを明らかにした新旧条文等の対照表を記載し、併せて、変更した時期を記載すること。
３ 当該定款の変更を議決した社員総数の議事録の謄本（法第２５条第６項）［１部］及
び変更後の定款（法第２５条第６項）［２部］を添付すること。

様式第８号（第１１条関係）
閲閲覧(謄写)日

覧謄

写簿

閲覧（謄写）者
氏

名

住所

備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ 謄写しようとする場合は、摘要欄にその旨を記載すること。

摘要

様式第９号（第１１条関係）年月日（宛先）むつ市長
請求者 住所又は居所
氏名

印

電話番号
事業報告書等の写し交付請求書
青森県特定非営利活動促進法施行条例第６条第２項の規定により、下記のとおり事業報告書等の写しの交付を受けたいので、請求します。
記
１ 交付請求をする書類の名称
２ 写しの交付の方法⑴ 閲覧所において写しを交付⑵ 写しを送付
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ 写しの交付の方法は、希望する番号を「○」で囲んでください。

様式第１０号（第１２条関係）年月日（宛先）むつ市長（特定非営利活動法人の名称）
代表者氏名

印

電話番号
解散認定申請書
特定非営利活動促進法第３１条第１項第３号に掲げる事由により下記のとおり特定非営利活動法人を解散することについて、同条第２項の認定を受けたいので、申請します。
記
１ 事業の成功の不能となるに至った理由及び経緯
２ 残余財産の処分方法
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２

目的とする特定非営利活動に係る事業の成功の不能の事由を証する書面を添付すること。
３ 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。

様式第１１号（第１３条関係）年月日（宛先）むつ市長（特定非営利活動法人の名称）
清算人 住所又は居所
氏名

印

電話番号
解散届出書
特定非営利活動促進法第３１条第１項第１（２、４、６）号に掲げる事由により下記のとおり特定非営利活動法人を解散したので、同条第４項の規定により、届け出ます。
記
１ 解散の理由
２ 残余財産の処分方法
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ 解散及び清算人の登記をしたことを証する登記事項証明書を添付すること。

様式第１２号（第１３条関係）年月日（宛先）むつ市長（特定非営利活動法人の名称）
清算人 住所又は居所氏名印

電話番号
清算人就任届出書
下記のとおり（特定非営利活動法人の名称）の解散に係る清算中に清算人が就任したので、特定非営利活動促進法第３１条の８の規定により、届け出ます。
記
１ 清算人の氏名及び住所又は居所
２ 清算人が就任した年月日
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ 当該清算人の登記をしたことを証する登記事項証明書を添付すること。

様式第１３号（第１４条関係）年月日（宛先）むつ市長（特定非営利活動法人の名称）
清算人 住所又は居所
氏名

印

電話番号
残余財産譲渡認証申請書
下記のとおり残余財産を譲渡することについて、特定非営利活動促進法第３２条第２項の認証を受けたいので、申請します。
記
１ 譲渡すべき残余財産
２ 残余財産の譲渡を受ける者
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２２には、残余財産の譲渡を受ける者が複数ある場合には、各別に譲渡する財産を記載すること。
３ 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。

様式第１４号（第１５条関係）年月日（宛先）むつ市長（特定非営利活動法人の名称）
清算人 住所又は居所氏名

印

電話番号
清算結了届出書（特定非営利活動法人の名称）の解散に係る清算が結了したので、特定非営利活動促進法第３２条の３の規定により、届け出ます。

備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ 清算結了の登記をしたことを証する登記事項証明書を添付すること。

様式第１５号（第１６条関係）年月日（宛先）むつ市長（合併しようとする特定非営利活動法人（甲）の名称）
代表者氏名

印

電話番号
（合併しようとする特定非営利活動法人（乙）の名称）
代表者氏名

印

電話番号
合併認証申請書
特定非営利活動促進法第３４条第５項において準用する同法第１０条第１項の規定により、下記のとおり合併することについて、認証を受けたいので、申請します。
記
１ 合併後存続する（合併によって設立する）特定非営利活動法人の名称
２ 代表者の氏名
３ 主たる事務所の所在地
４ その他の事務所の所在地
５ 定款に記載された目的
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ ３及び４には、事務所の所在地の町名及び地番まで記載すること。
３ 申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
⑴ 合併の議決をした社員総会の議事録の謄本（法第３４条第４項）⑵ 定款（法第１０条第１項第１号）［２部］⑶ 役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。
）（法第１０条第１項第２号イ）［２部］⑷ 各役員が法第２０条各号に該当しないこと及び法第２１条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本（法第１０条第１項第２号ロ）⑸ 各役員の住所又は居所を証する書面（法第１０条第１項第２号ハ）⑹ 社員のうち１０人以上の者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）及び住所又は居所を記載した書面（法第１０条第１項第３号）⑺ 法第２条第２項第２号及び第１２条第１項第３号に該当することを確認したことを示す書面（法第１０条第１項第４号）⑻ 合併趣旨書（法第１０条第１項第５号）［２部］⑼ 合併当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書（法第１０条第１項第７号）［２部］⑽ 合併当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書（その行う活動に係る事業の収益及び費用の見込みを記載した書類をいう。
）（法第１０条第１項第８号）［２部］
４ 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。

様式第１６号（第１６条関係）年月日（宛先）むつ市長（合併しようとする特定非営利活動法人（甲）の名称）
代表者氏名

印

電話番号
（合併しようとする特定非営利活動法人（乙）の名称）
代表者氏名

印

電話番号
合併認証申請書等補正書
年月 日に提出した（補正する書類の名称）に不備があるので、特定非営利活動促進法第３４条第５項において準用する法第１０条第３項の規定により、下記のとおり補正します。
記
補正の内容
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
２ 補正の内容には、補正した箇所について、補正後と補正前の記載の違いを明らかにした補正の前後の内容の対照表を記載すること。
３ 補正後の申請書及び書類[次に掲げる書類は、２部]を添付すること。
⑴ 補正後の定款⑵ 補正後の役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。
）⑶ 補正後の合併趣旨書⑷ 補正後の合併当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書⑸ 補正後の合併当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書（その行う活動に係る事業の収益及び費用の見込みを記載した書類をいう。
）
４ 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。

様式第１７号（第１６条関係）表第号

身 分 証 明 書所 属職氏名年月日生

上記の者は、特定非営利活動促進法第４１条第１項の規定により特定非営利活動法人の業務及び財産の状況等を検査する職員であることを証明する。
年月日発行
むつ市長印

裏
特定非営利活動促進法（抜粋）（報告及び検査）第４１条 所轄庁は、特定非営利活動法人（認定特定非営利活動法人及び仮認定特定非営利活動法人を除く。以下この項及び次項において同じ。）が法令、法令に基づいてする行政庁の処分又は定款に違反する疑いがあると認められる相当な理由があるときは、当該特定非営利活動法人に対し、その業務若しくは財産の状況に関し報告をさせ、又はその職員に、当該特定非営利活動法人の事務所その他の施設に立ち入り、その業務若しくは財産の状況若しくは帳簿、書類その他の物件を検査させることができる。
２ 所轄庁は、前項の規定による検査をさせる場合においては、当該検査をする職員に、同項の相当の理由を記載した書面を、あらかじめ、当該特定非営利活動法人の役員その他の当該検査の対象となっている事務所その他の施設の管理について権限を有する者（以下この項において「特定非営利活動法人の役員等」という。）に提示させなければならない。この場合において、当該特定非営利活動法人の役員等が当該書面の交付を要求したときは、これを交付させなければならない。
３ 第１項の規定による検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人にこれを提示しなければならない。
４ 第１項の規定による検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解してはならない。
備考 用紙の大きさは、縦６センチメートル、横９センチメートルとする。