重要事項説明書
１ 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話

０４８０－５３－８４７１（午前８時３０分～午後５時３０分まで）

担 当

サービス提供責任者

肥塚 直美（管理者と兼務）

２ 東埼玉訪問看護ステーションの概要
事業所名

ＪＭＡ東埼玉訪問看護ステーション

所在地

埼玉県幸手市吉野５１７－５

介護保険指定番号

訪問看護・介護予防訪問看護（1161190016）

サービスを提供する地域 杉戸町・宮代町・幸手市 (左記地域以外の方はご相談ください)１） 職員体制
従事者の職種勤 務 形 態 ・ 人 数

看 護 師

常 勤人

・非常勤人

理学療法士

常 勤人

・非常勤人

事 務 職 員

常 勤人

・非常勤人

２） サービスの提供時間帯
営 業 日

月曜日～土曜日

８：３０ ～ １７：３０

定 休 日

日曜日・祝祭日・年末年始（１２月３０日～１月３日）

３ 事業の目的、運営の方針
１） 事業の目的
利用者（要介護者又は要支援状態にある）の居宅において看護師等が療養上の世話または必要な診療の補助を行うことを目的とします。
２） 運営の方針
事業者はご利用者様の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努め、ご利用者様の心身の状況や家庭環境を踏まえ、訪問看護計画を作成し、計画に沿って、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るものとします。
関係する市町村、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携に努め、協力と理解のもとに適切な運営を図ります。
３） 第三者評価実施の有無

無４ サービスの内容
１） 全身状態の観察、バイタルサインチェック（体温・脈拍・呼吸・血圧等）
２） 身体の保清（清拭・洗髪・陰部洗浄・おむつ交換・入浴介助等）
３） 食事指導・排泄に関する指導・日常生活上の注意事項など療養・介護指導
４） 医師の指示による医療処置行為
褥瘡などの処置、吸引、胃瘻・在宅酸素・留置カテーテルなどチューブ類の管理、点滴薬剤及び内服管理・相談、排泄管理（浣腸・摘便）
５） リハビリテーション
６） 苦痛の緩和と看護
７） 認知症の看護（介護相談、悪化防止、事故防止の助言）
８） その他 家族の相談と支援、地域の社会資源の活用、介護用品の利用相談など
５ サービス提供にあたって
１） サービスの提供に先立ち、医療保険、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、介護認定の有無及び有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当ステーションまでお知らせ下さい。
２） 利用者に係わる居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」（介護保険利用者）に基づき、主治の医師の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて、「訪問看護計画」を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明し、ご確認いただきます。
３） サービス提供は「訪問看護計画」に基づいて行います。なお、「訪問看護計画」は利用者の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更いたします。
４） 当ステーションは担当制（中心で伺う看護師）ですが、訪問看護業務はその限りではありません。
５） 本契約において、利用者は当事業所からの通常サービスを受けるものとします。通常契約においては、当事業所は利用者に対して、定期的な訪問のみを提供いたします。
利用者が緊急時の対応（電話対応や緊急訪問看護依頼を含む）を希望する場合、別途緊急時対応の契約を締結する必要があります。なお、緊急時対応の契約には追加料金が発生いたします。
６） 利用者宅でサービスを提供するために使用する、水道・電気・電話等の費用は、利用者の負担になります。
７） 訪問看護は原則三か月間ご利用がない場合は終了となります。
８） 訪問リハビリにつきましては、原則一か月間ご利用のない場合（入院、キャンセルが続く等）待機枠へ移動となります。
９） 予防介護状況にある方の訪問リハビリは、原則ご利用期間を定めています。

６ 費用の請求及び支払い方法
１） 利用料金：重要事項別紙参照
２） 請求方法
利用料利用者負担額及びその他の費用額はサービス提供ごとに計算し毎月末締めとし、毎月１０日以降に前月分の請求をいたします。
３） 支払い方法
請求書の内容を照合のうえ下記のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１）利用者指定口座からの自動振替（翌月 28 日引き落とし）（２）現金支払い（月 1 回）お支払いの確認をしましたら、領収書をお渡しします。
（医療費控除の還元請求の際に必要になることがありますので必ず保管されますようお願いいたします。
）
４） キャンセル料
利用者の都合でサービスの利用を中止する際には、速やかに次の連絡先までご連絡下さい。急なキャンセルの場合は、下記の料金をいただきます。ただし、利用者の容態の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合にはキャンセル料は不要です。
（ 連絡先：電話０４８０－５３－８４７１ ）サービス利用日の前々日まで無料

サービス利用日の前日

当該基本料金の ５０％

サービス利用日の当日

当該基本料金の１００％

７ サービスの利用方法
１） サービスの利用開始
電話でお申し込み下さい。当事業所の職員がお伺いいたします。
介護保険での利用者は、介護支援専門員作成の居宅サービス計画書作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。なお、介護保険を申請し、居宅サービス計画の作成を依頼している場合には、事前に介護支援専門員とご相談下さい。
２） サービスの終了（１）利用者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日がわかりましたら、訪問看護師にお申し出下さい。
（２）当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足などやむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場
合がございます。その場合には、終了１ヶ月前までに通知いたします。
（３）自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
① 利用者が施設等に入所した場合② 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の場合、要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合（この場合、条件を変更して再契約することができます。
）③ 利用者がお亡くなりになった場合（４） その他① 当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場
合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、利用者は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。
② 利用者が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう文書にて催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合。
③ 利用者や家族が、本契約を継続しがたいほどの背信行為（暴力、ハラスメント等）を行った場合は、文書で通知することにより即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
④ 訪問リハビリに関しては、目標達成、又はリハビリテーションが行える状況にない場合は終了させていただきます。
８ 緊急時の対応方法
サービスの提供中に容態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、指示医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

９ 事故発生時の対応方法について利用者に対する訪問看護の提供により事故が発生した場合は、利用者の家族、指示医、介護保険利用者は、市町村、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
１０ 身分証携行義務
訪問看護師等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
１１ サービス提供の記録
１） サービスを提供した際には、訪問看護の記録に利用者の確認（確認印）を受けます。
また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
２） 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録及び「訪問看護計画書」「訪問看護報告書」を作成し、提供の日から 5 年間保存します。
３） 利用者は、事業者に対して保存されているサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付（実費負担）を請求することができます。

１２ サービス内容に関する苦情窓口・サービス提供時の報告窓口
１） 事業所

サービスに対する相談、苦情等窓口

担 当

肥塚 直美

０４８０－５３－８４７１（１） 介護保険
当事業所以外に、市町村の相談・苦情窓口等に苦情をつたえることができます。
・杉戸町

高齢介護課

電話0480-33-1111

・宮代町

健康介護課

電話0480-34-1111

・幸手市

介護福祉課

電話0480-42-8444

介護福祉課
介護保険課 苦情対応係 相談窓口

電話０４８－８２４－２５６８（直通）（２） 医療保険
公的機関においても、次の機関において苦情申し出等が出来ます。
〒330-9301 さいたま市浦和区高砂 3 丁目 15 番 1 号
埼玉県医療安全相談窓口
電話 048-830-3541

Fax 048-830-4802

月曜日～金曜日（土曜・日曜・祝日・年末年始はお休み）

１３ 虐待の防止事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
１） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

責任者：看護師 肥塚 直美

２） 従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
３） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
４） 成年後見制度の利用を支援します。
１４ 看護師の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
１）

利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類の預かり、年金管理、金銭の貸借

２）

利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

３）

利用者の同居家族に対するサービス提供

４）

身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

５）

利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

１５ その他
サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意下さい。
１）ペットを飼われている利用者は、サービス提供中の管理を十分に行ってください。
１６ 訪問看護医療 DX 情報活用加算について（医療保険）
２０２４年診療報酬改定に伴い、当ステーションでは、医療 DX（デジタルトランスフォーメーション）体制を整えております。健康保険情報と一体化したマイナンバーカードを通して、オンラインでの資格確認を行い、利用者の診療情報や薬剤情報等を取得した上で、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行い、質の高い医療の提供を目指します。
個人情報の取り扱いについては、関係法令を遵守し、個人情報保護方針に基づいた適切な管理を行い、ご利用者様への看護サービスの提供の目的以外には使用いたしません。資格情報の提供は、利用者様および代理人の同意に基づいて行われます。
これにより訪問看護医療ＤＸ情報活用加算として定められた額を所定額に加算いたします。

重要事項説明の年月日

令和年月日

訪問看護の提供開始にあたり、ご利用者様に対し、本書面に基づいて重要な事項を説明し、同意を受け、交付いたしました。
事業者

所在地

法人名

社会医療法人ジャパンメディカルアライアンス
代表者

説明者

埼玉県幸手市吉野５１７－５
理事長

贄 正基

事業所 ＪＭＡ東埼玉訪問看護ステーション

氏 名

印

私は、本書面により事業者から訪問看護についての重要事項の説明を受け、ＪＭＡ東埼玉訪問看護ステーションの訪問看護を利用します。
利用者住 所

氏 名

印（署名代行人） 住 所氏 名印

平成 30 年 12 月 11 日
令和 1 年 10 月 1 日
令和 2 年 1 月 8 日
令和 3 年 4 月 30 日
令和 4 年 4 月 30 日
令和 5 年 4 月 14 日
令和 6 年 3 月 14 日
令和 6 年 8 月 21 日

改定
改定
改定
改定
改定
改定
改定
改定