各都道府県介護保険担当課（室）各市町村介護保険担当課（室）各 介 護 保 険 関 係 団 体
御 中← 厚生労働省

介

護

保

険

最

新

老健局振興課

情報

今回の内容「地域支援事業交付金交付要綱の一部改正」について
計１０８枚（本紙を除く）

Vol.５２２
平成２８年３月１日
厚生労働省老健局振興課
貴関係諸団体に速やかに送信いただきますようよろしくお願いいたします。
連絡先

TEL : 03-5253-1111（３９８６）
FAX : 03-3503-7894

厚生労働省発老０３０１第４号
平 成 ２ ８ 年 ３ 月 １ 日

各都道府県知事殿

厚生労働事務次官（ 公 印省 略 ）

地域支援事業交付金の交付について

介護保険法（平成９年法律第１２３号）第１２２条の２に基づく交付金の交付については、平成２０年５月２３日厚生労働省発老第０５２３００３号本職通知の別紙「地域支援事業交付金交付要綱」（以下「交付要綱」という。）により行われているところであるが、今般、交付要綱の一部が別添新旧対照表のとおり改正され、平成２７年４月１日から適用することとされたので通知する。
なお、各都道府県知事におかれては、貴管内市町村等に対する周知について、ご配慮願いたい。

別添
地域支援事業交付金交付要綱の新旧対照表
改正後（新）

改正前（旧）

地域支援事業交付金交付要綱

地域支援事業交付金交付要綱

（通則）

（通則）

１

介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」という。）第 122 条の２に基づく交付金につい

１ 介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」という。）第 122 条の２に基づく交付金については、予算の範囲内において交付するものとし、法、介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号。

ては、予算の範囲内において交付するものとし、法、介護保険法施行令（平成１０年政令第 412 号。

以下「政令」という。）、介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号）、介護保険の国庫負

以下「政令」という。）、介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号）、介護保険の国庫負担金の算定等に関する政令（平成 10 年政令第 413 号）、介護保険法第 122 条の２第２項に規定す担金の算定等に関する政令（平成 10 年政令第 413 号。）、補助金等に係る予算の執行の適正化にる交付金の額の算定に関する省令（平成 27 年厚生労働省令第 58 号。以下「算定省令」という。）、関する法律（昭和 30 年法律第 179 号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号。以下「適正化法」との適正化に関する法律施行令（昭和 30 年政令第 255 号。以下「適正化令」という。）及び厚生労いう。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和 30 年政令第 255 号。以働省所管補助金等交付規則（平成 12 年厚生省・労働省令第６号）の規定によるほか、この交付要下「適正化令」という。）及び厚生労働省所管補助金等交付規則（平成 12 年厚生省・労働省令第綱の定めるところによる。

６号）の規定によるほか、この交付要綱の定めるところによる。

（交付の目的及び趣旨）（交付の目的）２

この交付金は、市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合等を含む。以下同じ。）が、地域支

２ この交付金は、市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合等を含む。以下同じ。）が、地域支援事業を行うことにより、被保険者が要介護状態又は要支援状態となることを予防し、社会に参援事業を行うことにより、被保険者が要介護状態又は要支援状態（以下「要介護状態等」という。
）

加しつつ、地域において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とし、地となることを予防するとともに、要介護状態等となった場合においても、可能な限り、地域にお域における包括的な相談及び支援体制、多様な主体の参画による日常生活の支援体制、在宅医療

いて自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とする。

と介護の連携体制及び認知症高齢者への支援体制の構築等を一体的に推進する。

（交付の対象）（交付の対象）３３ この交付金は次の(1)又は(2)に掲げる市町村の区分に応じ、それぞれ(1)のアからウまで又は(2)この交付金は次の(1)、(2)及び(3)に掲げる市町村の区分に応じ、それぞれアからウまでに掲げる事業を交付の対象とする。

のアからウまでに掲げる事業を交付の対象とする。

(1) 介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村

（新設）

ア

法第 115 条の 45 第１項第１号及び同項第２号に基づき、平成 18 年６月９日老発第 0609001

号厚生労働省老健局長通知の別紙「地域支援事業実施要綱」（以下「実施要綱」という。）別記
１の第２の１により市町村が行う事業（以下「介護予防・日常生活支援総合事業」という。）-1-

改正後（新）イ

改正前（旧）

法第 115 条の 45 第２項各号及び法第 115 条の 48 に基づき、実施要綱別記４及び５により市町村が行う事業（以下「包括的支援事業」といい、このうち法第 115 条の 45 第２項第１号から第３号までを「包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）」とし、同項第４号から第６号及び法第 115 条の 48 に掲げる事業を「包括的支援事業（社会保障充実分）
」という。
）
ウ

法第 115 条の 45 第３項に基づき、実施要綱別記６により市町村が行う事業（以下「任意事業」という。
）(2) 旧介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村
ア(1) 介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村

地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法

ア 法第１１５条の４５第１項第１号及び同項第２号並びに第２項各号に基づき、平成１８年

律（平成 26 年法律第 83 号）附則第 14 条により、なおその効力を有するものとされた同法第６月９日老発第０６０９００１号厚生労働省老健局長通知の別紙「地域支援事業実施要綱」

５条の規定による改正前の法（以下「旧法」という。）第 115 条の 45 第１項第１号及び同項第（以下「実施要綱」という。）別記１の第２の１により市町村が行う事業（以下「介護予防・２号並びに第２項各号に基づき、実施要綱別記２により市町村が行う事業（以下「旧介護予防・

日常生活支援総合事業」という。
）

日常生活支援総合事業」という。
）
イ

包括的支援事業イ 法第１１５条の４５第１項第３号から第５号までに基づき、実施要綱別記１の第２の２により市町村が行う事業（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村にあっては、以下「包括的支援事業」という。）

ウ

任意事業

ウ 法第１１５条の４５第３項に基づき、実施要綱別記１の第２の３により市町村が行う事業（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村にあっては、以下「任意事業」という。
）(3) 旧介護予防事業を実施する市町村
ア(2) 介護予防・日常生活支援総合事業を実施しない市町村

旧法第 115 条の 45 第１項第１号に基づき、実施要綱別記３により市町村が行う事業（以下「旧介護予防事業」という。）
イ

ア 法第１１５条の４５第１項第１号に基づき、実施要綱別記２の第２の１により市町村が行う事業（以下「介護予防事業」という。
）

包括的支援事業イ 法第１１５条の４５第１項第２号から第５号までに基づき、実施要綱別記２の第２の２により市町村が行う事業（介護予防・日常生活支援総合事業を実施しない市町村にあっては、
以下「包括的支援事業」という。
）

ウ

任意事業

ウ 法第１１５条の４５第３項に基づき、実施要綱別記２の第２の３により市町村が行う事業（介護予防・日常生活支援総合事業を実施しない市町村にあっては、以下「任意事業」という。）（交付額の算定方法）（交付額の算定方法）

４

４ この交付金の交付額は、次により算出するものとする。

この交付金の交付額は、次により算出するものとする。
(1) ３の(1)に掲げる市町村の場合は、次により算出するものとする。

（新設）

-2-

改正後（新）ア

改正前（旧）

次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費の実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。
イ

アにより選定された額に、第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額に、算定省令により市町村ごとに算定された額（以下「総合事業調整交付金」という。）を加えた額を交付額とする。
ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
(2) ３の(2)に掲げる市町村の場合は、次により算出するものとする。
ア(1) ３の(1)に掲げる市町村の場合は、次により算出するものとする。

次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費のア

次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費の実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額と実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。ただし、旧介護予防・日常生活支援総合事業と包括的を比較して少ない方の額を選定する。ただし、基準額の合計は、給付見込額（介護予防・日支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業の基準額の合計は、給付見込額（旧

常生活支援総合事業を行わないこととした場合に、介護給付等に要することとなる費用の予介護予防・日常生活支援総合事業を行わないこととした場合に、介護給付等に要することと想額。４の（１）及び（３）において同じ。
）に０．０３を乗じて得た額とするが、政令第３なる費用の予想額。）に 0.03 を乗じて得た額とするが、介護保険法施行令及び地域におけ

７条の１３第３項各号に該当する市町村にあっては、次に定める額とすることができる。

る医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の一部の施行に伴う関係政令の整備等及び経過措置に関する政令の一部を改正する政令（平成 27 年
政令第 269 号）第２条の規定による旧政令第 37 条の 13 第３項各号に該当する市町村にあっては、次に定める額とすることができる。
(ア) 給付見込額に 0.015 を乗じて得た額が 300 万円に満たない市町村（以下「小規模市町村」(ア) 給付見込額に０．０１５を乗じて得た額が３００万円に満たない市町村（以下「小規という。）が、包括的支援事業及び任意事業の基準額を 300 万円とした場合にあっては、給模市町村」という。
）が、包括的支援事業及び任意事業の基準額を３００万円とした場合

付見込額に 0.015 を乗じて得た額に 300 万円を加えた額とする。

にあっては、給付見込額に０．０１５を乗じて得た額に３００万円を加えた額とする。

(イ) 地域支援事業に要する費用の予想額が、給付見込額に 0.03 を乗じて得た額を超える場(イ) 地域支援事業に要する費用の予想額が、給付見込額に０．０３を乗じて得た額を超え合（厚生労働大臣が特に必要と認める場合に限るものとし、(ア)の適用を受けるものを除る場合（厚生労働大臣が特に必要と認める場合に限るものとし、(ア)の適用を受けるもく。）にあっては、給付見込額に 0.04 を乗じて得た額を超えない範囲で、厚生労働大臣がのを除く。）にあっては、給付見込額に０．０４を乗じて得た額を超えない範囲で、厚生相当と認める額とする。

労働大臣が相当と認める額とする。

イ

アにより選定された額に、第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

アにより選定された額に、第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

(3) ３の(3)に定める市町村の場合は、次により算出するものとする。
アイ(2) ３の(2)に定める市町村の場合は、次により算出するものとする。

次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費のア 次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費の実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額と実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。ただし、旧介護予防事業と包括的支援事業（地域包括を比較して少ない方の額を選定する。ただし、基準額の合計は、給付見込額（政令第３７条-3-

改正後（新）

改正前（旧）

支援センターの運営）及び任意事業の基準額の合計は、給付見込額（介護保険法施行令及びの１３第１項及び同条第２項に規定する給付見込額をいう。４の（２）及び（４）において地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律同じ。）に０．０３を乗じて得た額（給付見込額に０．０１５を乗じて得た額が３００万円にの一部の施行に伴う関係政令の整備等及び経過措置に関する政令の一部を改正する政令第２満たない市町村が包括的支援事業及び任意事業の基準額を３００万円とした場合にあって条の規定による旧政令第 37 条の 13 第１項及び同条第２項に規定する給付見込額をいう。）

は、給付見込額に０．０１５を乗じて得た額に３００万円を加えた額）とする。

に 0.03 を乗じて得た額（給付見込額に 0.015 を乗じて得た額が 300 万円に満たない市町村が包括的支援事業及び任意事業の基準額を 300 万円とした場合にあっては、給付見込額に 0.015を乗じて得た額に 300 万円を加えた額）とする。
イ

アにより選定された額に、第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額を交付額とする。たイ アにより選定された額に、第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

だし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

(4) 年度途中から３の(1)に掲げる市町村となる場合は、次により算出するものとする。
ア（新設）

次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費の実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。
ただし、年度途中から介護予防・日常生活支援総合事業を実施する場合は、介護予防・日常生活支援総合事業と併せて旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業を実施することになるため、この場合の第２欄に定める基準額は、第１欄に定める区分が介護予防・日常生活支援総合事業の基準額を使用し、第３欄に定める対象経費は、介護予防・日常
生活支援総合事業、旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業の対象経費の実
支出額の合計額（以下「介護予防・日常生活支援総合事業等合計額」という。）とする。
イ

アにより選定された介護予防・日常生活支援総合事業等合計額が、第２欄に定める介護予防・日常生活支援総合事業の基準額を超えない場合は、第１欄に定める区分ごとに第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額に、総合事業調整交付金を加えた額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
ウ

アにより選定された介護予防・日常生活支援総合事業等合計額が、第２欄に定める介護予防・日常生活支援総合事業の基準額を超える場合は、旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業の対象経費の実支出額から優先して調整することにより、介護予防・日常
生活支援総合事業の基準額を超えない額とした上で、第１欄に定める区分ごとに第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額に、総合事業調整交付金を加えた額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

-4-

改正後（新）
１ 区分

２ 基準額

介護予防・日常生
活支援総合事業

以下の①又は②に掲げる

改正前（旧）
３ 対象経費

介護予防・日常生活支援

額のうちいずれか高い額総合事業に必要な報酬、給①アに掲げる額からイに料、職員手当等、共済費、掲げる額を控除して得た賃金、報償費、旅費、需用額

費、役務費、委託料、使用

ア

介護予防・日常生活支料及び賃借料（介護予防の援総合事業（年度途中のための器具等をレンタル実施も含む。
）の事業開又はリースする場合は、購始の前年度の予防給付入する場合の単価が 10 万費額（介護予防訪問介護円以下のものに限る。）、備、介護予防通所介護、介品購入費（介護予防のため

護予防支援に係るものの器具等を購入する場合に限る。）並びに旧介護

は、単価 10 万円以下のも予防・日常生活支援総合のに限る。
）、負担金、補助

事業費額及び旧介護予金

防事業費額の合計額に

なお、給料、職員手当等

当該市町村の75歳以上及び共済費については、介高齢者の伸び（注）を乗護予防・生活支援サービス

じて得た額事業のうち、訪問型サービ

イ

当該年度の予防給付

スＣ及び通所型サービス費額（介護予防訪問介護Ｃに従事する保健師に係、介護予防通所介護、介る経費を除く。

４ 交付率

１ 区分
（新設）

２０／１００

護予防支援に係るものに限る。）②

アに掲げる額からイに掲げる額を控除して得た額
ア

介護予防・日常生活支援総合事業（年度途中の

-5-

２ 基準額
（新設）

３ 対象経費
（新設）

４ 交付率
（新設）

改正後（新）

改正前（旧）

実施も含む。
）の事業開始の前年度の予防給付費額並びに旧介護予防・日常生活支援総合事業
費額及び旧介護予防事
業費額の合計額に当該市町村の75歳以上高齢者の伸び（注）を乗じて得た額
イ

当該年度の予防給付費額（注）10月１日時点の住民基
本台帳における75歳以上高齢者数の当該年度を除く直近３か年の平均伸び率

ただし、平成27年度から平成29年度までは、以下の③又は④に掲げる額のうちいず
れか高い額を基準額とすることができる。
③

アに掲げる額からイに掲げる額を控除して得た額
ア

介護予防・日常生活支援総合事業（年度途中の実施も含む。
）の事業開始の前年度の予防給付費額（介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介-6-改正後（新）

改正前（旧）

護予防支援に係るものに限る。）並びに旧介護予防・日常生活支援総合
事業費額及び旧介護予防事業費額の合計額に1.1を乗じた額イ

当該年度の予防給付費額（介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防支援に係るものに限る。）④

アに掲げる額からイに掲げる額を控除して得た額
ア

介護予防・日常生活支援総合事業（年度途中の実施も含む。
）の事業開始の前年度の予防給付費額並びに旧介護予防・日常生活支援総合事業
費額及び旧介護予防事
業費額の合計額に1.1を乗じて得た額イ

当該年度の予防給付費額
なお、市町村における総合事業の円滑な実施に配慮し、対象経費の支出予定額が基準額を超える場合は、個別協議を実施し、厚生労働大臣が-7-

改正後（新）

改正前（旧）

特に必要と認める場合に限り、その額に置き換えることができる。

介護予防・日常給付見込額に０．０２を乗じて援総合事業又は旧介護予生活支援総合事得た額とする。

ただし、旧政令第 37 条の 13

防事業に必要な報酬、給業

ただし、政令第３７条の１３第 な報酬、給料、職員手当等、共第３項各号に該当する市町料、職員手当等、共済費、３項各号に該当する市町村に 済費、賃金、報償費、旅費、需村にあっては、次に定める額

賃金、報償費、旅費、需用

あっては、次に定める額とする 用費、役務費、委託料、使用料とすることができる。

費、役務費、委託料、使用ことができる。

①

料及び賃借料（介護予防の①

旧介護予防・日常給付見込額に 0.02 を乗じて生活支援総合事得た額とする。

業

小規模市町村が、包括的

旧介護予防・日常生活支２５／１００

介護予防・日常生活支援総合
事業又は介護予防事業に必要及び賃借料（介護予防のための

小規模市町村が、包括的支 器具等をレンタル又はリース支援事業及び任意事業のための器具等をレンタル

援事業及び任意事業の基準 する場合は、購入する場合の単基準額を 300 万円とした場又はリースする場合は、購額を３００万円とした場合 価が１０万円以下のものに限合は、給付見込額に 0.015

入する場合の単価が１０

は、給付見込額に０．０１５ る。
）、備品購入費（介護予防のを乗じて得た額とする。

万円以下のものに限る。）、②

旧介護予防・日常生活支を乗じて得た額とする。
②

備品購入費（介護予防のたための器具等を購入する場合

介護予防・日常生活支援総 は、単価１０万円以下のものに援総合事業に要する費用

めの器具等を購入する場

合事業に要する費用の予想 限る。
）、負担金、補助金の予想額が給付見込額に合は、単価１０万円以下の額が給付見込額に０．０２を なお、給料、職員手当等及び共0.02 を乗じて得た額を超ものに限る。）、負担金、乗じて得た額を超える場合 済費については、二次予防事業

える場合（厚生労働大臣が補助金（厚生労働大臣が特に必要 のうち、通所型介護予防事業及特に必要と認める場合になお、給料、職員手当等と認める場合に限るものと び訪問型介護予防事業（介護予限るものとし、①の適用を及び共済費については、二し、①の適用を受けるものを 防・日常生活支援総合事業を行受けるものを除く。
）にあ次予防事業のうち、通所型除く。）にあっては、次に定 う場合にあっては、二次予防事っては、次に定める額とす

介護予防事業及び訪問型

める額とする。

る。

介護予防事業（旧介護予ア○防・日常生活支援総合事業

地域支援事業に要する業対象者に対する予防サービ
ス事業のうち、通所型予防サー

ア○

地域支援事業に要する ビス及び訪問相談・指導）に従

費用の予想額が、給付見を行う場合にあっては、二費用の予想額が、給付見 事する保健師に係る経費を除

込額に 0.03 を乗じて得次予防事業対象者に対す

込額に０．０３を乗じて く。

た額を超えない場合は、る予防サービス事業のう

得た額を超えない場合

当該額から包括的支援事

ち、通所型予防サービス及は、当該額から包括的支-8-２５／１００改正後（新）業及び任意事業に要する

び訪問相談・指導）に従事

援事業及び任意事業に要費用の額を控除して得たする保健師に係る経費をする費用の額を控除して

額とする。

除く。

得た額とする。

イ○

旧介護予防事業改正前（旧）

地域支援事業に要するイ○

地域支援事業に要する費用の予想額が、給付見費用の予想額が、給付見込額に 0.03 を乗じて得込額に０．０３を乗じてた額を超える場合は、給得た額を超える場合は、付見込額に 0.03 を乗じ給付見込額に０．０３をて得た額を超えない範囲乗じて得た額を超えないで、厚生労働大臣が相当範囲で、厚生労働大臣がと認める額とする。

相当と認める額とする。

介護予防事業

給付見込額に 0.02 を乗じて給付見込額に０．０２を乗じて得た額とする。

得た額とする。

ただし、小規模市町村が、包

ただし、小規模市町村が、包括括的支援事業及び任意事業

的支援事業及び任意事業の基準の基準額を 300 万円とした場

額を３００万円とした場合は、合は、給付見込額に 0.015 を給付見込額に０．０１５を乗じ乗じて得た額とする。

て得た額とする。
包括的支援事業 給付見込額に０．０２を乗じて 包括的支援事業及び任意事業 ３９．５／１０

包括的支援事業

平成 26 年度の包括的支援事

包括的支援事業及び任意

３９／１００（地域包括支援業及び任意事業の上限額に事業に必要な報酬、給料、センターの運営） 当該市町村の 65 歳以上高齢

職員手当等、共済費、賃金、

ただし、小規模市町村は、３０ 等、共済費、賃金、報償費、旅及び任意事業者数の伸び（注）を乗じて得

報償費、旅費、需用費、役０万円とすることができる。

た額とする。平成 28 年度以

務費、委託料、使用料及び使用料及び賃借料、備品購入

降は前年度に算定した基準

賃借料、備品購入費、負担費、負担金、補助金、扶助費額に当該市町村の 65 歳以上金、補助金、扶助費

及び任意事業

高齢者数の伸び（注）を乗じ-9-得た額とする。

に必要な報酬、給料、職員手当 ０費、需用費、役務費、委託料、

改正後（新）

改正前（旧）て得た額とする（以下「原則の上限額」という。
）。
なお、以下の(ア)と(イ)の両方の取組を推進する市町村については、上記の計算式に代えて次の計算式により基準額（下記の①と②の合計額。以下「特例の上限額」という。
）を算出することを可能とする。一部事務組合及び広域連合においては、構成
市町村ごとに計算した額の合計額を基準額とする（平成
27 年度から 29 年度までに原則の上限額又は特例の上限額を選択可。
）。

(ア) 少なくとも介護給付適正化の主要５事業（介護保険法施行令附則第８条第１項の規定に基づき、厚生労働大臣が定める主要介護給付等
費用適正化事業（平成 20 年
厚生労働省告示第 31 号）に掲げる事業をいう。
）を全て実施していること。
(イ) 介護予防・日常生活支援総合事業を実施していること。
※ 平成 26 年度の包括的支援-10-改正後（新）

改正前（旧）

事業・任意事業の上限額が12,500 千円未満の市町村は(ア)の要件を満たさなくても可。
① 地域包括支援センターの運営
25,000 千円 に 当該市町村の 65 歳以上高齢者数を4,500 で除した値を乗じた額※ ただし、この計算の結果
が 12,500 千円以下の場合は12,500 千円とする。
② 任意事業の実施
930 円に当該市町村の 65 歳
以上高齢者数を乗じて得た額
なお、特例の上限額の範囲内であれば、地域包括支援センターの運営に係る費用は①により算出される額を超えても差し支えない。一方、任意事業の実施に係る費用は、以下の(ａ)又は(ｂ)のいずれか高い金額を超えてはならない。
(ａ) ②により算出される額(ｂ) ①及び②の合計額を基準額として選択した年度（＝移行年度）の前年度の任意事
業実績額×当該市町村の 65-11-改正後（新）

改正前（旧）歳以上高齢者数の伸び率(注) 10 月１日時点の住民基
本台帳における 65 歳以上高齢者数の当該年度を除く直近３か年の平均伸び率

包括的支援事業

以下の①から④の算定式（社会保障充実の合計額を「標準額」とし、分）

これを基本として、各市町村（新設）の実情に応じて算定した額で厚生労働大臣が認める額とする。
なお、現に実施されていな
い事業については標準額に含めることはできない。
① 実施要綱の別記５の１に掲げる在宅医療・介護連携推
進事業

-12-

（新設）

改正後（新）

改正前（旧）

・(a)及び(b)の合計額(a)1,058 千円(b)3,761 千円×地域包括支援センター数（注）② 実施要綱の別記５の２に掲げる生活支援体制整備事
業
・第１層（市町村圏域）8,000
千円※ ただし、指定都市の場合
は、当該額に行政区の数、一部事務組合及び広域連合の場合は、当該額に構成市町村の数を乗じることとする。
・第２層（日常生活圏域）
4,000 千円× 日常生活圏域数（法第 117 条第２項第１号の区域をいう。以下同じ）の数※ 日常生活圏域が１つである場合は、第２層は算定できない。
③ 実施要綱の別記５の３に掲げる認知症総合支援事業
・認知症初期集中支援事業
10,266 千円※ ただし、指定都市の場合
は、行政区の数、一部事務組
合及び広域連合の場合は、当該額に構成市町村の数を乗-13-改正後（新）

改正前（旧）じることとする。
・認知症地域支援・ケア向上
事業 6,802 千円※

ただし、一部事務組合及び広域連合の場合は、当該額に構成市町村の数を乗じることとする。
④ 実施要綱の別記５の４に掲げる地域ケア会議推進事
業・1,272 千円× 地域包括支援センター数(注)(注) 法第 115 条の 46 第１項に規定する地域包括支援センターをいう。
(3) 政令附則第１８条に規定する平成２６年度において法第１１５条の４５第３項第３号に掲げ（削除）

る事業のうち認知症である被保険者に対する支援又は被保険者の地域における自立した日常生活の支援に係る体制の整備の促進を行う事業として厚生労働大臣が定めるものを拡充しようとする市町村又は新たに実施しようとする市町村であって、３の(１)に掲げる市町村の場合については、次により算定するものとする。
ア 次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費の実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。ただし、基準額の合計は、給付見込額に０．０３を乗じて得た額とするが、政令第３７条の１３第３項各号に該当する市町村にあっては、次に定める額とすることができる。
(ア) 給付見込額に０．０１５を乗じて得た額が３００万円に満たない市町村が、包括的支援事業及び任意事業の基準額を２，８００万円を超えない範囲で、厚生労働大臣が相当と認める額とした場合にあっては、給付見込額に０．０１５を乗じて得た額に２，８００万円を超えない範囲で厚生労働大臣が相当と認める額を加えた額とする。
(イ) 地域支援事業に要する費用の予想額が、給付見込額に０．０３を乗じて得た額を超え-14-改正後（新）

改正前（旧）る場合（厚生労働大臣が特に必要と認める場合に限るものとし、(ア)の適用を受けるものを除く。）にあっては、給付見込額に０．０４を乗じて得た額に、２，５００万円を加えた額を超えない範囲で厚生労働大臣が相当と認める額とする。
イ アにより選定された額に、第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

（削除）(4) 政令附則第１８条に規定する平成２６年度において法第１１５条の４５第３項第３号に掲げる事業のうち認知症である被保険者に対する支援又は被保険者の地域における自立した日常生活の支援に係る体制の整備の促進を行う事業として厚生労働大臣が定めるものを拡充しようとする市町村又は新たに実施しようとする市町村であって、３の(2)に掲げる市町村の場合については、次により算定するものとする。
ア 次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費の実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。ただし、基準額の合計は、給付見込額に０．０３を乗じて得た額に２，５００万円を加えた額を超えない範囲で厚生労働大臣が相当と認める額（小規模市町村が包括的支援事業及び任意事業の基準額を２，８００万円を超えない範囲で厚生労働大臣が相当と認める額とした場合にあっては、給付見込額に０．０１５を乗じて得た額に２，８００万円を超えない範囲で厚生労働大臣が相当と認める額を加えた額）とする。
イ アにより選定された額に、第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

（削除）

１ 区分

２ 基準額

３ 対象経費

４ 交付率

介護予防・日常 給付見込額に０．０２を乗じて 介護予防・日常生活支援総合事 ２５／１００
生活支援総合事 得た額とする。
業

業又は介護予防事業に必要な

ただし、政令第３７条の１３第 報酬、給料、職員手当等、共済３項各号に該当する市町村にあ 費、賃金、報償費、旅費、需用っては、次に定める額とするこ 費、役務費、委託料、使用料及とができる。

び賃借料（介護予防のための器① 小規模市町村が、包括的 具等をレンタル又はリースす支援事業及び任意事業の る場合は、購入する場合の単価基準額を２，８００万円を が １ ０ 万 円 以 下 の も の に 限-15-改正後（新）

改正前（旧）
超えない範囲で、厚生労働 る。
）、備品購入費（介護予防の大臣が相当と認める額と ための器具等を購入する場合
した場合は、給付見込額に は、単価１０万円以下のものに０．０１５を乗じて得た額 限る。
）、負担金、補助金とする。

なお、給料、職員手当等及び共② 介護予防・日常生活支援 済費については、二次予防事業
総合事業に要する費用の のうち、通所型介護予防事業及予想額が給付見込額に０． び訪問型介護予防事業（介護予０２を乗じて得た額を超 防・日常生活支援総合事業を行える場合（厚生労働大臣が う場合にあっては、二次予防事
特に必要と認める場合に 業対象者に対する予防サービ
限るものとし、①の適用を ス事業のうち、通所型予防サー受けるものを除く。）にあ ビス及び訪問相談・指導）に従っては、次に定める額とす 事する保健師に係る経費を除
る。
ア
○

く。
地域支援事業に要する費用の予想額が、給付見込額に０．０３を乗じて得た額を超えない場
合は、当該額から包括的支援事業及び任意事業に要する費用の額を控除して得た額とする。
イ○

地域支援事業に要する費用の予想額が、給付見込額に０．０３を乗じて得た額を超える場合
は、給付見込額に０．０３を乗じて得た額を超えない範囲で、厚生労働-16-改正後（新）

改正前（旧）
大臣が相当と認める額とする。
介護予防事業

給付見込額に０．０２を乗じて得た額とする。
ただし、小規模市町村が、包括的支援事業及び任意事業の基準額を２，８００万円を超えない範囲で厚生労働大臣が相当と認める額とした場合は、給付見込額に０．０１５を乗じて得た額とする。

包括的支援事業 給付見込額に０．０２を乗じて 包括的支援事業及び任意事業 ３９．５／１０
及び任意事業

得た額に２，５００万円を加え に必要な報酬、給料、職員手当 ０
た額を超えない範囲で厚生労働 等、共済費、賃金、報償費、旅大臣が相当と認める額とする。 費、需用費、役務費、委託料、
ただし、小規模市町村は、２， 使用料及び賃借料、備品購入
８００万円を超えない範囲で厚 費、負担金、補助金、扶助費
生労働大臣が相当と認める額とすることができる。
なお、次に掲げる事業は、それぞれ次に掲げる額を超えない範囲で厚生労働大臣が相当と認める額とする。
①

実施要綱の別記１第２の３（５）アに掲げる事業
10,200 千円②実施要綱の別記１第２の３（５）イに掲げる事業
5,600 千円
③実施要綱の別記１第２の-17-

改正後（新）

改正前（旧）
３（５）ウに掲げる事業
1,200 千円
④実施要綱の別記１第２の３（５）エに掲げる事業
8,000 千円

５

（略）

５ （略）

（交付の条件）（交付の条件）６

６ この交付金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。

この交付金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
(1) 事業に要する経費の配分の変更はしてはならない。

(1) 事業に要する経費の配分の変更はしてはならない。

(2) 事業の内容の変更（軽微な変更を除く。）をする場合には、厚生労働大臣の承認を受けなけれ(2) 事業の内容の変更（軽微な変更を除く。）をする場合には、厚生労働大臣の承認を受けなければならない。

ばならない。

(3) 事業を中止し、又は廃止する場合には、厚生労働大臣の承認を受けなければならない。

(3) 事業を中止し、又は廃止する場合には、厚生労働大臣の承認を受けなければならない。

(4) 事業が予定の期間内に完了しない場合又は事業の遂行が困難となった場合には、速やかに厚生(4) 事業が予定の期間内に完了しない場合又は事業の遂行が困難となった場合には、速やかに厚労働大臣に報告してその指示を受けなければならない。

生労働大臣に報告してその指示を受けなければならない。

(5) 事業により取得し、又は効用の増加した価格が単価 50 万円以上の機械、器具及びその他の財(5) 事業により取得し、又は効用の増加した価格が単価５０万円以上の機械及び器具については、産については、適正化令第 14 条第１項第２号の規定により厚生労働大臣が別に定める期間を適正化令第１４条第１項第２号の規定により厚生労働大臣が別に定める期間を経過するまで、経過するまで、厚生労働大臣の承認を受けないで、この交付金の目的に反して使用し、譲渡し、厚生労働大臣の承認を受けないで、この交付金の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し交換し、貸し付け、担保に供し、又は廃棄してはならない。

付け、担保に供し、又は廃棄してはならない。

(6) 厚生労働大臣の承認を受けて財産を処分することにより収入があった場合には、その収入の全部又は一部を国庫に納付させることがある。

(6) 厚生労働大臣の承認を受けて財産を処分することにより収入があった場合には、その収入の全部又は一部を国庫に納付させることがある。

(7) 事業により取得し、又は効用の増加した財産については、事業完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運営を図らなければならない。

(7) 事業により取得し、又は効用の増加した財産については、事業完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運営を図らなければならない。

(8) 交付金と事業に係る予算及び決算との関係を明らかにした別紙様式第１による調書を作成す(8) 交付金と事業に係る予算及び決算との関係を明らかにした別紙様式第１による調書を作成するとともに、事業に係る歳入及び歳出について証拠書類を整理し、かつ調書及び証拠書類を交るとともに、事業に係る歳入及び歳出について証拠書類を整理し、かつ調書及び証拠書類を事付金の額の確定の日（事業の中止又は廃止の承認を受けた場合には、その承認を受けた日）の業の完了の日（事業の中止又は廃止の承認を受けた場合には、その承認を受けた日）の属する

属する年度の終了後５年間保管しておかなければならない。ただし、事業により取得し、又は年度の終了後５年間保管しておかなければならない。

効用の増加した財産がある場合は、前記の期間を経過後、当該財産の財産処分が完了する日、又は適正化令第 14 条第１項第２号の規定により厚生労働大臣が別に定める期間を経過する日のいずれか遅い日まで保管しておかなければならない。

-18-

改正後（新）

改正前（旧）（申請手続）（申請手続）

７

７ この交付金の交付の申請は、次により行うものとする。

この交付金の交付の申請は、次により行うものとする。
(1) 適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行(1) 適正化法第２６条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が

う場合

行う場合

ア

ア

市町村の長は、別紙様式第２を、関係書類とともに、都道府県知事が定める日までに都道府県知事に提出するものとする。

市町村の長は、３の(1)に定める事業を実施する場合は別紙様式第２を、また３の(2)に定める事業を実施する場合は別紙様式第８を、関係書類とともに、都道府県知事が定める日
までに都道府県知事に提出するものとする。

イ

都道府県知事は、アの申請書を受理したときは、これを審査し、取りまとめのうえ、別紙

イ

様式第８により関係書類を添えて、別に定める日までに厚生労働大臣に提出するものとする。

都道府県知事は、アの申請書を受理したときは、これを審査し、取りまとめのうえ、別紙
様式第１４により関係書類を添えて、別に定める日までに厚生労働大臣に提出するものとする。

(2) (1)以外の場合(2) (1)以外の場合

市町村の長は、別紙様式第２を、関係書類とともに、別に定める日までに厚生労働大臣に提市町村の長は、３の(1)に定める事業を実施する場合は別紙様式第２を、また３の(2)に定める

出するものとする。

事業を実施する場合は別紙様式第８を、関係書類とともに、別に定める日までに厚生労働大臣に提出するものとする。

（変更申請手続）（変更申請手続）８８

この交付金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して追加交付申請等を行う場合

この交付金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して追加交付申請等を行う場合には、次により行うものとする。

には、次により行うものとする。

(1) 適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行(1) 適正化法第２６条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が

う場合

行う場合

ア

ア

市町村の長は、別紙様式第３を、関係書類とともに、都道府県知事が定める日までに都道府県知事に提出するものとする。

市町村の長は、３の(1)に定める事業を実施する場合は別紙様式第３を、また３の(2)に定める事業を実施する場合は別紙様式第９を、関係書類とともに、都道府県知事が定める日
までに都道府県知事に提出するものとする。

イ

都道府県知事は、アの申請書を受理したときは、これを審査し、取りまとめのうえ、別紙

イ

都道府県知事は、アの申請書を受理したときは、これを審査し、取りまとめのうえ、別紙

様式第８により関係書類を添えて、毎年度１月末日までに厚生労働大臣に提出するものとす

様式第１４により関係書類を添えて、毎年度１月末日までに厚生労働大臣に提出するもの

る。

とする。

(2) (1)以外の場合(2) (1)以外の場合

市町村の長は、別紙様式第３を、関係書類とともに、毎年度１月末日までに厚生労働大臣に提出するものとする。

市町村の長は、３の(1)に定める事業を実施する場合は別紙様式第３を、また３の(2)に定める事業を実施する場合は別紙様式第９を、関係書類とともに、毎年度１月末日までに厚生労働大臣に提出するものとする。

-19-

改正後（新）
９

改正前（旧）（略）

９ （略）（交付決定の通知）（交付決定の通知）

10 適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行う10 適正化法第２６条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行う場合、都道府県知事は、この交付金について厚生労働大臣の交付決定（決定の変更を含む。）があ場合、都道府県知事は、この交付金について厚生労働大臣の交付決定（決定の変更を含む。）があったときには、市町村の長に対し、別紙様式第５又は別紙様式第６により、速やかに交付決定内容

ったときには、市町村の長に対し、３の(1)に定める事業を実施する場合は別紙様式第５又は別紙

及びこれに付された条件の通知を行うものとする。

様式第６により、また３の(2)に定める事業を実施する場合は別紙様式第１１又は別紙様式第１２により、速やかに交付決定内容及びこれに付された条件の通知を行うものとする。

（実績報告）（実績報告）

11 この交付金の事業実績報告は、次により行うものとする。

11 この交付金の事業実績報告は、次により行うものとする。

(1) 適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行(1) 適正化法第２６条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行

う場合
ア

う場合

市町村の長は、別紙様式第４を、関係書類とともに、都道府県知事が定める日までに都道府

ア

市町村の長は、３の(1)に定める事業を実施する場合は別紙様式第４を、また３の(2)に定め県知事に提出するものとする。

る事業を実施する場合は別紙様式第１０を、関係書類とともに、都道府県知事が定める日までに都道府県知事に提出するものとする。

イ

都道府県知事は、アの書類を受理したときは、これを審査し、取りまとめのうえ、別紙様式

イ

都道府県知事は、アの書類を受理したときは、これを審査し、取りまとめのうえ、別紙様式

第８により関係書類を添えて、翌年度６月末日（６の(3)により事業の中止又は廃止の承認を第１４により関係書類を添えて、翌年度６月末日（６の(3)により事業の中止又は廃止の承認受けた場合には、当該承認通知を受理した日から起算して１月を経過した日）までに厚生労働を受けた場合には、当該承認通知を受理した日から起算して１月を経過した日）までに厚生労大臣に提出するものとする。

働大臣に提出するものとする。

(2) (1)以外の場合(2) (1)以外の場合

市町村の長は、別紙様式第４を、関係書類とともに、翌年度６月末日（６の(3)により事業の市町村の長は、３の(1)に定める事業を実施する場合は別紙様式第４を、また３の(2)に定める

中止又は廃止の承認を受けた場合には、当該承認通知を受理した日から起算して１月を経過した事業を実施する場合は別紙様式第１０を、関係書類とともに、翌年度６月末日（６の(3)により事日）までに厚生労働大臣に提出するものとする。

業の中止又は廃止の承認を受けた場合には、当該承認通知を受理した日から起算して１月を経過した日）までに厚生労働大臣に提出するものとする。

（交付金の額の確定の通知）（交付金の額の確定の通知）

12 適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行う12 適正化法第２６条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行う場合、都道府県知事は、この交付金について厚生労働大臣の交付額の確定があったときには、市町場合、都道府県知事は、この交付金について厚生労働大臣の交付額の確定があったときには、市村の長に対し、別紙様式第７により、速やかに確定の通知を行うものとする。

町村の長に対し、３の(1)に定める事業を実施する場合は別紙様式第７により、また３の(2)に定-20-

改正後（新）

改正前（旧）
める事業を実施する場合は別紙様式第１３により、速やかに確定の通知を行うものとする。

13 （略）

13 （略）

14 （略）

14 （略）

別紙様式第１

別紙様式第１

（略）

（略）

-21-

改正後（新）別紙様式第２

改正前（旧）
別紙様式第２-22-改正後（新）別紙様式第２に統合

改正前（旧）
別紙様式第８-23-改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第２様式１の（１）

新規様式

別紙様式第２様式１の（１）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成
区

分

年度地域支援事業交付金所要額調寄付金その他
の収入額

総事業費
Ａ
円

差引額
B
円

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

対象経費
支出予定額

基準額
D
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金所要額
Ｆ
円

備

考

Ｇ
円

１ 介護予防・日常生活支援総合事業（１）訪問型サービス（第１号訪問事業）
ア 訪問介護相当サービス
イ 訪問型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）
ウ 訪問型サービスＢ（住民主体による支援）エ 訪問型サービスＣ（短期集中予防サービス）
オ 訪問型サービスＤ（移動支援）
カ その他（２）通所型サービス（第１号通所事業）
ア 通所介護相当サービス
イ 通所型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）
ウ 通所型サービスＢ（住民主体による支援）
エ 通所型サービスＣ（短期集中予防サービス）
オ その他（３）その他生活支援サービス（第１号生活支援事業）
ア 栄養改善を目的とした配食
イ 定期的な安否確認及び緊急時の対応
ウ 訪問型サービス・通所型サービスの一体的提供等
エ その他（４）介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）（５）審査支払手数料（６）高額介護予防サービス費相当事業等（７）一般介護予防事業
ア 介護予防把握事業
イ 介護予防普及啓発事業
ウ 地域介護予防活動支援事業
エ 一般介護予防事業評価事業
オ 地域リハビリテーション活動支援事業
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（1）在宅医療・介護連携推進事業（2）生活支援体制整備事業（3）認知症初期集中支援推進事業（4）認知症地域支援・ケア向上事業（5）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。

個別協議の有無① 総合事業② 包括的支援事業（社会保障充実分）

保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ
Ｃ・Ｄ

総合事業調整交付金③ 調整基準標準事業費額円④ 総合事業調整交付金所要額円-24-改正後（新）別紙様式第２様式１の（１）別添１

改正前（旧）
新規様式-25-

改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第２様式１の（２）

別紙様式第２様式１

別紙様式第２様式１の（２）（旧介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

様式１（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成

区

分

年度地域支援事業交付金所要額調寄付金その他
の収入額

総事業費
Ａ
円

差引額
B
円

平成

対象経費
支出予定額

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

基準額
D
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金所要額
Ｆ
円

備

考

区

Ｇ
円

分

年度地域支援事業交付金所要額調寄付金その他
の収入額

総事業費
Ａ

１ 旧介護予防・日常生活支援総合事業

差引額
B

対象経費
支出予定額

Ｃ（Ａ－Ｂ）

基準額
D円（１）要支援者向け事業

交付基本額

Ｇ

円

円

円

（１）要支援者向け事業

イ ケアマネジメント事業

ア 予防サービス事業及び生活支援サービス事業

ウ 評価事業

イ ケアマネジメント事業（２）二次予防事業対象者向け事業

ウ 評価事業ア 二次予防事業対象者の把握事業（２）二次予防事業対象者向け事業

イ 予防サービス事業及び生活支援サービス事業
ウ ケアマネジメント事業

ア 二次予防事業対象者の把握事業

エ 評価事業

ア 予防サービス事業及び生活支援サービス事業（３）一次予防事業対象者向け事業

ウ ケアマネジメント事業

ア 介護予防普及啓発事業

エ 評価事業イ 地域介護予防活動支援事業（３）一次予防事業対象者向け事業

ウ 一次予防事業評価事業

ア 介護予防普及啓発事業

エ 地域リハビリテーション活動支援事業

イ 地域介護予防活動支援事業（４）審査支払手数料（５）総合事業費精算金

ウ 一次予防事業評価事業

２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（４）支払審査手数料（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）

２ 包括的支援事業及び任意事業（２）任意事業（１）包括的支援事業（介護予防ケアマネジメント業務を除く。）

ア 介護給付等費用適正化事業（２）任意事業イ 家族介護支援事業

ア 介護給付等費用適正化事業

ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業

イ 家族介護支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業

ウ その他事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（ア）成年後見制度利用支援事業（エ）認知症サポーター等養成事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）（エ）地域自立生活支援事業

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（オ）その他（１）在宅医療・介護連携推進事業

３ 小（２）生活支援体制整備事業

計（１＋２）

４ 新規事業計（任意事業）（３）認知症初期集中支援推進事業（１）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（２）認知症地域支援推進員等設置事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合（３）認知症ケア向上推進事業

計（３＋４）（４）生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業
給付見込額（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨て ること。）を記入すること。

円
包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無

包括的支援事業・任意事業・新規事業 交付基本額（２＋４）
５ 合計（３＋４）
給付見込額

保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞＣ・Ｄ（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ 基準額（Ｅ欄）の算定に当たり、政令第３７条の１３第１項及び同条第２項に規定する給付見込額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ
Ｃ・Ｄ

-26-

備

Ｆ

１ 介護予防・日常生活支援総合事業

ア 予防サービス事業及び生活支援サービス事業

交付金所要額Ｅ円考改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第２様式１の（３）

別紙様式第８様式１

別紙様式第２様式１の（３）（旧介護予防事業を実施する市町村）

様式１（介護予防・日常生活支援総合事業を実施しない市町村）

平成

区

分

年度地域支援事業交付金所要額調寄付金その他
の収入額

総事業費
Ａ
円

差引額

Ｂ
円

平成

対象経費
支出予定額

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

基準額
Ｄ
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金所要額
Ｆ
円

備考

区

Ｇ
円

分

Ａ
円

１ 旧介護予防事業

年度地域支援事業交付金所要額調寄付金その他
の収入額

総事業費

差引額

Ｂ
円

対象経費
支出予定額

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

基準額
Ｄ
円

交付基本額
Ｅ
円

１ 介護予防事業（１）二次予防事業（１）二次予防事業

ア 二次予防事業の対象者把握事業
イ 通所型介護予防事業

ア 二次予防事業の対象者把握事業

ウ 訪問型介護予防事業

イ 通所型介護予防事業

エ 二次予防事業評価事業

ウ 訪問型介護予防事業（２）一次予防事業

エ 二次予防事業評価事業

ア 介護予防普及啓発事業（２）一次予防事業

イ 地域介護予防活動支援事業

ア 介護予防普及啓発事業

ウ 一次予防事業評価事業

イ 地域介護予防活動支援事業

エ 地域リハビリテーション活動支援事業

ウ 一次予防事業評価事業（３）総合事業費精算金
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

２ 包括的支援事業及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（１）包括的支援事業（２）任意事業（２）任意事業

ア 介護給付等費用適正化事業

ア 介護給付等費用適正化事業

イ 家族介護支援事業

イ 家族介護支援事業

ウ その他の事業

ウ その他事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ア）成年後見制度利用支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（エ）認知症サポーター等養成事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（エ）地域自立生活支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小（オ）その他

計（１＋２）３ 小

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）

計（１＋２）

４ 新規事業計（任意事業）（１）在宅医療・介護連携推進事業（１）認知症初期集中支援推進事業（２）生活支援体制整備事業（２）認知症地域支援推進員等設置事業（３）認知症初期集中支援推進事業（３）認知症ケア向上推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（４）生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）

包括的支援事業・任意事業・新規事業 交付基本額（２＋４）
５ 合計（３＋４）

給付見込額（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。

円

２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨て ること。）を記入すること。

給付見込額

包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ 基準額（Ｅ欄）の算定に当たり、政令第３７条の１３第１項及び同条第２項に規定する給付見込額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、 これを切り 捨てること。 ）を記入すること。

保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ

Ｃ・Ｄ

保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ

Ｃ・Ｄ

-27-

円

交付金所要額Ｆ円

備考Ｇ円

改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第２様式２

別紙様式２様式２の（１）様式２の（１）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

別紙様式第２様式２

平成

平 成

年度任意事業実施計画書

任意事業（交付要綱３の（１）のウの事業）

任意事業（交付要綱３の（１）、（２）、（３）のウの事業）
ア
介護保険法第115条の45第3項に基づく事業

家族介護支援事業

ウ

その他の事業

介護保険法第115条の45第3項に基づく
事業

○○市
平成

年

月

日

事業費

～

平成

年

月

日

事業内容

実

施

主

体

実

施

期

間

事

円

事業名
（事業費）

イ 家族介護支援事業
ウ その他事業

実施主体
実施期間

ア 介護給付等費用適正化事業

介護給付等費用適正化事業

イ

年 度 任 意 事 業 実 施 計 画 書

業

費

平成

年

月

日

～ 平成

年

月

日

円

実施目標

具体的な事業（

円）

名、事業内容
（

円）

（

円）

（

円）

（

円）

及び事業費

（注）
１

２

（注）
１

「介護保険法第１１５条の４５第３項に基づく事業」は、ア～ウの該当する事業の記号に「○」を付けること。また、ア～ウの事業を複数実施している場合は、別葉で作成し、要綱等関係書類を添付すること。

２「事業費」には、対象経費支出予定額を記入すること。

３「事業名（事業費）」には、様式２別添より選択し、番号のみ記入すること。

４「事業内容」には、ア～ウの各事業の事業内容を具体的かつ簡潔に記入すること。

５「実施目標」には、ア～ウの各事業が１年間で達成すべき目標について、定量的・定性的な観点から記入すること。

「介護保険法第１１５条の４５第３項に基づく事業」は、ア～ウの該当する事業の記号に「○」を付けること。
また、ア～ウの事業を複数実施している場合は、別様で作成し、要綱等関係書類を添付すること。
「事業費」には、対象経費支出予定額を記入すること。

３「具体的な事業名、実施内容及び事業費」には、ア～ウの各事業における具体的な取組毎に記入すること。

４「具体的な事業名、実施内容及び事業費」に事業内容を記載する際、具体的かつ簡潔に記入
すること。

保険者名
都道府県コード-28-

市区町村コード

C･D

改正後（新）別紙様式第２様式２に統合

改正前（旧）
別紙様式第８様式２の（１）様式２の（１）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施しない市町村）平 成

年 度 任 意 事 業 実 施 計 画 書

任意事業（交付要綱３の（２）のウの事業）

介護保険法第115条の45第3項に基づく
事業

実

施

主

体

実

施

期

間

事

業

費

ア

介護給付等費用適正化事業

イ

家族介護支援事業

ウ

その他事業

平成

年

月

日 ～ 平成年月日

円

具体的な事業
名、事業内容
及び事業費

（注）
１

２

「介護保険法第１１５条の４５第３項に基づく事業」は、ア～ウの該当する事業の記号に「○」を付けること。
また、ア～ウの事業を複数実施している場合は、別様で作成し、要綱等関係書類を添付すること。
「事業費」には、対象経費支出予定額を記入すること。

３「具体的な事業名、実施内容及び事業費」には、ア～ウの各事業における具体的な取組毎に記入すること。

４「具体的な事業名、実施内容及び事業費」に事業内容を記載する際、具体的かつ簡潔に記入
すること。

保険者名
都道府県コード-29-

市区町村コード

C･D

改正後（新）別紙様式第２様式２別添

改正前（旧）
新規様式

別紙様式第２様式２別添

任意事業
介護給付等費用適正化事業① 認定調査状況チェック② ケアプランの点検③ 住宅改修等の点検④ 医療情報との突合・縦覧点検⑤ 介護給付費通知⑥ 給付実績を活用した分析・検証事業⑦ 介護サービス事業者等への適正化支援事業

家族介護支援事業⑧ 介護教室の開催⑨ 認知症高齢者見守り事業⑩ 健康相談・疾病予防等事業⑪ 介護者交流会の開催⑫ 介護自立支援事業⑬ 介護用品の支給その他の事業⑭ 成年後見制度利用支援事業⑮ 福祉用具・住宅改修支援事業⑯ 認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業⑰ 認知症サポーター等養成事業⑱ 重度のALS患者の入院におけるコミュニケーション支援事業⑲ 高齢者の安心な住まいの確保に資する事業⑳ 介護サービスの質の向上に資する事業㉑ 地域資源を活用したネットワーク形成に資する事業㉒ 家庭内の事故等への対応の体制整備に資する事業-30-

改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第２様式３

新規様式

別紙様式第２様式３

平成年度包括的支援事業（社会保障充実分）実施計画書

包括的支援事業（社会保障充実分）（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のイの事業）
実施主体
実施時期

○○市
①平成

年

月

日から実施

②平成

年

月

日から実施

③平成

年

月

日から実施

④平成

年

月

日から実施

社会保障充実分
総事業費

標準額

円

事業費

①在宅医療・介護連
携推進事業

(ア)

円

(４事業の合計額)

（イ）

（ウ）

(イ）等の会議

（エ）

（オ）

（カ）

（オ）の相談窓口（オ）の相談員等

0箇所

0人

（キ）

（ク）

（カ）多職種研修（カ）その他の研修

0回

0回

0円
0回
第１層

第２層

事業費
コーディネーター②生活支援体制整備
事業
0円

0箇所

0人

0箇所

認知症地域支援推進員設置

地域ケア個別会議

0円

協議体

0箇所

0円

事業費

④地域ケア会議推進
事業0人

コーディネーター

認知症初期集中支援チーム設置

事業費③認知症総合支援事
業

協議体

0箇所

地域ケア推進会議

0回

0回

総事業費が標準額を超過する主な理由（注）
１ 「事業費」には、対象経費支出予定額を記入すること。「標準額（４事業の合計額）」には、交付要綱４に定める基準額を記載すること。
２

在宅医療・介護連携推進事業の（ア）から（ク）については、実施要綱の事業内容（ア）から（ク）とする。
右欄には実施の場合は○、未実施の場合は×を記入すること。

３「社会保障充実分総事業費」が「標準額（４事業の合計額）」を超過する場合は、「総事業費が標準額を超過する主な理由」に記入すること。

-31-

改正後（新）別紙様式第２様式４

改正前（旧）
新規様式-32-

改正後（新）別紙様式第２様式５

改正前（旧）
別紙様式第２様式４-33-

改正後（新）別紙様式第３

改正前（旧）
別紙様式第３-34-

改正後（新）別紙様式第３に統合

改正前（旧）
別紙様式第９-35-改正後（新）別紙様式第４

改正前（旧）
別紙様式第４-36-

改正後（新）別紙様式第４に統合

改正前（旧）
別紙様式第１０-37-改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第４様式１の（１）

新規様式

別紙様式第４様式１の（１）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成
区

分

寄付金その他
の収入額

総事業費
Ａ
円

差引額
B
円

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

年度地域支援事業交付金精算書

対象経費
実支出額

基準額
D
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金
交付決定額

交付金所要額Ｆ円

Ｇ円

差引過不足額
Ｉ－Ｇ

交付金
受入済額
Ｈ
円

Ｉ
円

超過額

Ｊ
円

備
不足額

考

Ｋ
円

１ 介護予防・日常生活支援総合事業（１）訪問型サービス（第１号訪問事業）
ア 訪問介護相当サービス
イ 訪問型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）
ウ 訪問型サービスＢ（住民主体による支援）エ 訪問型サービスＣ（短期集中予防サービス）
オ 訪問型サービスＤ（移動支援）
カ その他（２）通所型サービス（第１号通所事業）
ア 通所介護相当サービス
イ 通所型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）
ウ 通所型サービスＢ（住民主体による支援）
エ 通所型サービスＣ（短期集中予防サービス）
オ その他（３）その他生活支援サービス（第１号生活支援事業）
ア 栄養改善を目的とした配食
イ 定期的な安否確認及び緊急時の対応
ウ 訪問型サービス・通所型サービスの一体的提供等
エ その他（４）介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）（５）審査支払手数料（６）高額介護予防サービス費相当事業等（７）一般介護予防事業
ア 介護予防把握事業
イ 介護予防普及啓発事業
ウ 地域介護予防活動支援事業
エ 一般介護予防事業評価事業
オ 地域リハビリテーション活動支援事業
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業（３）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円 未満の端 数が生 じた場合 には、これ を切り捨て るこ と。 ）を記入すること。

①総合事業の個別協議の有無②包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無

保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞＣ・Ｄ-38-

改正後（新）別紙様式第４様式１の（１）別添

改正前（旧）
新規様式-39-

改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式４様式１の（２）

別紙様式第４様式１
様式１（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

別紙様式第４様式１の（２）（旧介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成
寄付金その他
の収入額

総事業費
区

分

平成 年度地域支援事業交付金精算書

年度地域支援事業交付金精算書

差引額

対象経費
実支出額

基準額

交付基本額

交付金
交付決定額

交付金所要額

交付金
受入済額

差引過不足額
Ｉ－Ｇ
超過額

Ａ

B

円

Ｃ（Ａ－Ｂ）

D

備

総事業費

考

区

分

差引額

対象経費
支出予定額

基準額

交付基本額

Ｆ

Ｇ

Ｈ

Ｉ

Ｊ

Ｋ

円

円

円

円

円

円

円

Ａ

B

Ｃ（Ａ－Ｂ）

D円

ア 予防サービス事業及び生活支援サービス事業
イ ケアマネジメント事業

ア 予防サービス事業及び生活支援サービス事業

ウ 評価事業

イ ケアマネジメント事業（２）二次予防事業対象者向け事業

Ｈ

Ｉ

Ｊ

Ｋ

円

円

円

円

円

円

円

ウ 評価事業

ウ ケアマネジメント事業

ア 二次予防事業対象者の把握事業

エ 評価事業

ア 予防サービス事業及び生活支援サービス事業（３）一次予防事業対象者向け事業

ウ ケアマネジメント事業

ア 介護予防普及啓発事業

エ 評価事業イ 地域介護予防活動支援事業（３）一次予防事業対象者向け事業

ウ 一次予防事業評価事業

ア 介護予防普及啓発事業

エ 地域リハビリテーション活動支援事業（４）審査支払手数料

イ 地域介護予防活動支援事業（５）総合事業費精算金

ウ 一次予防事業評価事業

２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（４）支払審査手数料（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）

２ 包括的支援事業及び任意事業

ア 介護給付等費用適正化事業（１）包括的支援事業（介護予防ケアマネジメント業務を除く。）

イ 家族介護支援事業（２）任意事業

ウ その他の事業

ア 介護給付等費用適正化事業（ア）成年後見制度利用支援事業

イ 家族介護支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業

ウ その他事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（ア）成年後見制度利用支援事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（カ）地域自立生活支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業

計（１＋２）（エ）地域自立生活支援事業

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（オ）その他（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業

３ 小（３）認知症初期集中支援推進事業

４ 新規事業計（任意事業）（４）認知症地域支援・ケア向上事業

計（１＋２）（１）認知症初期集中支援推進事業（５）地域ケア会議推進事業（２）認知症地域支援推進員等設置事業

計（３＋４）（３）認知症ケア向上推進事業
給付見込額（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨て ること。）を記入すること。

（４）生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業円
包括的支援事業（社会保障充実分） の個別協議の有無

包括的支援事業・任意事業・新規事業 交付基本額（２＋４）
５ 合

保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ
Ｃ・Ｄ

計（３＋４）
給付見込額円（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ 基準額（Ｅ欄）の算定に当たり、政令第３７条の１３第１項及び同条第２項に規定する給付見込額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ
Ｃ・Ｄ

-40-

備

不足額

Ｇ

（２）二次予防事業対象者向け事業

イ 予防サービス事業及び生活支援サービス事業

５ 合

差引過不足額Ｉ－ＧＦ

ア 二次予防事業対象者の把握事業

３ 小

交付金
受入済額

Ｅ

（１）要支援者向け事業（２）任意事業

交付金
交付決定額

超過額

１ 介護予防・日常生活支援総合事業（１）要支援者向け事業

交付金所要額

不足額

Ｅ

１ 旧介護予防・日常生活支援総合事業

寄付金その他の収入額

考

改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式４様式１の（３）

別紙様式第１０様式１

別紙様式第４様式１の（３）（旧介護予防事業を実施する市町村）

平成
寄付金その他
の収入額

総事業費
区

分

差引額

様式１（介護予防・日常生活支援総合事業を実施しない市町村）

年度地域支援事業交付金精算書
対象経費
実支出額

基準額

交付基本額

交付金所要額

交付金
交付決定額

交付金
受入済額

差引過不足額
Ｉ－Ｇ
超過額

Ａ
円

Ｂ
円

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

Ｄ
円

Ｅ
円

Ｆ
円

Ｇ
円

Ｈ
円

Ｉ
円

備考

平成 年度地域支援事業交付金精算書

備考

不足額
Ｊ
円

Ｋ
円

寄付金その他の収入額

総事業費

１ 旧介護予防事業

区 分（１）二次予防事業
ア 二次予防事業の対象者把握事業

ウ 訪問型介護予防事業

対象経費
支出予定額

基準額

交付基本額

Ｂ
円

Ｃ（Ａ－Ｂ）円

Ｄ
円

Ｅ
円

１ 介護予防事業エ 二次予防事業評価事業（１）二次予防事業（２）一次予防事業
ア 介護予防普及啓発事業

ア 二次予防事業の対象者把握事業

イ 地域介護予防活動支援事業

イ 通所型介護予防事業

ウ 一次予防事業評価事業
エ 地域リハビリテーション活動支援事業

ウ 訪問型介護予防事業（３）総合事業費精算金

エ 二次予防事業評価事業

２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）一次予防事業（２）任意事業

ア 介護予防普及啓発事業

ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業

イ 地域介護予防活動支援事業

ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業

ウ 一次予防事業評価事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業

２ 包括的支援事業及び任意事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（１）包括的支援事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（２）任意事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

ア 介護給付等費用適正化事業

４ 包括的支援事業（社会保障充実分事業計）

イ 家族介護支援事業（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業

ウ その他事業（３）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（ア）成年後見制度利用支援事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合（イ）福祉用具・住宅改修支援事業

計（３＋４）（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業
給付見込額（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。

円

２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨て ること。）を記入すること。
保 険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞＣ・Ｄ（エ）地域自立生活支援事業

包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無（オ）その他
３ 小

計（１＋２）

４ 新規事業計（任意事業）（１）認知症初期集中支援推進事業（２）認知症地域支援推進員等設置事業（３）認知症ケア向上推進事業（４）生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業
包括的支援事業・任意事業・新規事業 交付基本額（２＋４）
５ 合計（３＋４）
給付見込額円（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。

２ 基準額（Ｅ欄）の算定に当たり、政令第３７条の１３第１項及び同条第２項に規定する給付見込額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ

Ｃ・Ｄ

-41-

交付金所要額

交付金
交付決定額

交付金
受入済額

差引過不足額
Ｉ－Ｇ
超過額

Ａ
円

イ 通所型介護予防事業

差引額

Ｆ
円

Ｇ
円

Ｈ
円

Ｉ
円

備考

不足額
Ｊ
円

Ｋ
円

備考

改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第４様式２

別紙様式第４様式２の（１）様式２の（１）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平 成

別紙様式第４様式２

年 度 事 業 実 施 報 告 書

Ⅰ ． 地 域 包 括 支 援セ ン タ ー の 設 置 状 況
１ 設置状況
合計

平成１

年度包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）実施報告書

委託

社会福祉法人（社協以外）

社会福祉協議会

２ 委託先の状況

地域包括支援センターの設置状況（１）

直営
地域包括支援センターの
設置数

合計
医療法人

社団・財団法人

ＮＰＯ法人

その他

委託先件数

設置状況
合計

Ⅱ ． 介 護 予 防 ・ 日常 生 活 支 援 総 合 事 業 に おけ る ケ ア マ ネ ジ メ ン ト事 業

直営

１ 交付要綱３の（１）のアに係るケアプランの作成数

委託合計
要支援者向け地域包括支援センターの
設置数

（２）

二次予防事業対象者向け
合計作成数

２ 地域支援事業で実施したケアマネジメントに基づくケアプランの評価

委託先の状況

合計

合計

評価件数

社会福祉法人（社協以外）

社会福祉協議会

医療法人

社団・財団法人

ＮＰＯ法人

プラン継続

その他

プラン変更
介護給付に変更予防給付に変更

委託先件数

介護予防・日常生活支援総合事業の中で変更
一次予防事業に変更
終了

（３）

職員の状況

Ⅲ ． 総 合 相 談 支 援、 権 利 擁 護 業 務

合計

相談件数等

保健師

社会福祉士

主任ケアマネジャー

合計

その他

介護保険その他の保健福祉サービスに関すること
権利擁護（成年後見制度等）に関すること

配置数

高齢者虐待に関すること

Ⅳ ． 包 括 的 ・ 継 続的 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 支 援業 務
１ 包括的・継続的ケアマネジメントの体制構築※「保健師」には経験ある看護師も含む。

関係機関との連携づくり

地域のインフォーマルサービ
スとの連携づくり

具体的内容を簡潔に記入してください。

保険者名
都道府県
コード

医療機関との連携体制づくり

市区町村コードC･D
２ 介護支援専門員に対する個別支援
実施の有無
相談窓口

有

無

支援困難事例を抱える介護支援専門員への対応

有無

個別事例に対するサービス担当者会議開催支援有

無

質の向上のための研修

有無ケアプラン作成指導等を通じた介護支援専門員のケアマネジメントの指導

有

無介護支援専門員同士のネットワーク構築

有無

介護支援専門員に対する情報支援有

無ケアプランの趣旨に基づいてサービスが提供されるよう、居宅サービス事業所等への研修等の働きかけ有無その他（具体的内容を簡潔に記入してください。）※「実施の有無」欄は、該当箇所に「○」を付けて下さい。
保険者名
都道府県
コード

-42-

市区町村コード

C･D

改正後（新）別紙様式第４様式２に統合

改正前（旧）
別紙様式第１０様式２の（１）様式２の（１）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施しない市町村）平 成

年 度 事 業 実 施 報 告 書

Ⅰ ．地 域 包 括 支援 セ ン タ ーの 設 置 状況
１ 設置状況
合計
直営

委託

社会福祉法人（社協以外）

社会福祉協議会

地域包括支援センターの設置数

２ 委託先の状況
合計
医療法人

社 団・財団法 人

ＮＰＯ法人

その他

委託先件数

Ⅱ ．介 護 予 防 ケア マ ネ ジ メン ト 業 務
１ 交付要綱３の（２）のイに係る介護予防ケアプランの作成数
合計
作成数

２ 介護予防ケアプランの評価
合計
評価件数
プラン継続
プラン変更
介護給付に変更予防給付に変更
二次予防事業の中で変更
一次予防事業に変更
終了

Ⅲ ．総 合 相 談 支援 、 権 利 擁護 業 務
相談件数等
合計
介護保険その他の保健福祉サービスに関すること
権利擁護（成年後見制度等）に関すること
高齢者虐待に関すること

Ⅳ ．包 括 的 ・ 継続 的 ケ ア マネ ジ メ ント 支 援 業 務
１ 包括的・継続的ケアマネジメントの体制構築
関係機関との連携づくり

医療機関との連携体制づくり

地域のインフォーマルサービ
スとの連携づくり

具体的内容を簡潔に記入してください。

２ 介護支援専門員に対する個別支援
実施の有無
相談窓口

有

無

支援困難事例を抱える介護支援専門員への対応

有無

個別事例に対するサービス担当者会議開催支援有

無

質の向上のための研修

有無ケアプラン作成指導等を通じた介護支援専門員のケアマネジメントの指導

有

無介護支援専門員同士のネットワーク構築

有無

介護支援専門員に対する情報支援有

無ケアプランの趣旨に基づいてサービスが提供されるよう、居宅サービス事業所等への研修等の働きかけ有無その他（具体的内容を簡潔に記入してください。）※「実施の有無」欄は、該当箇所に「○」を付けて下さい。
保険者名
都道府県
コード

-43-

市区町村コード

C･D

改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第４様式３

別紙様式第４様式２の（２）

別紙様式第４様式３様式２の（２）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成年度任意事業実施報告書

平 成

任意事業（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のウの事業）

介護保険法第115条の45第3項に基づく事業

ア

介護給付等費用適正化事業

イ

家族介護支援事業

ウ

その他の事業

任意事業（交付要綱３の（１）のウの事業）
ア 介護給付等費用適正化事業
介護保険法第115条の45第3項に基づく
事業

平成

年

月

事業費

イ 家族介護支援事業
ウ その他事業

○○市

実施主体
実施期間

年 度 事 業 実 施 報 告 書

日 ～

平成
円

年

月

実

施

主

体

実

施

期

間

日

（計画額：

平成

年

月

日 ～ 平成

年

月

日

円）
事

業

費

円

（ 実施計画額

円 )

事業名
実施内容

効果

（事業費）

具体的な事業（

円）

名、事業内容
及び事業費

（

円）

（

円）

（

（

（注）

円）

円）

１

「介護保険法第１１５条の４５第３項に基づく事業」は、ア～ウの該当する事業の記号に「○」を付けること。また、ア～ウの事業を複数実施している場合は、別様で作成し、要綱
等関係書類を添付すること。

２「事業費」には、対象経費実支出額を記入し、「実施計画額」には、実施計画時の額（対象
経費支出予定額）を記入すること。

３「具体的な事業名、実施内容及び事業費」には、ア～ウの各事業における具体的な取組毎に記入すること。

４「具体的な事業名、事業内容及び事業費」に事業名を記載する際、事業を委託している場合
は、（ ）書きで、委託先を記入すること。

５「具体的な事業名、事業内容及び事業費」に事業内容を記載する際、具体的かつ簡潔に記入
すること。

６

「具体的な事業名、実施内容及び事業費」に事業費を記載する際、実績額の後ろに（書きで、実施計画時の額（対象経費支出予定額）を記入すること。

（注）１「介護保険法第１１５条の４５第３項に基づく事業」は、ア～ウの該当する事業の記号に「○」を付けること。また、ア～ウの事業を複数実施している場合は別葉で作成し、要綱等関係書類を添付すること。

２「事業名（事業費）」について、事業名は様式３別添より番号を記入し、事業費には対象経費実支出額を記入し、計画額には実施計画時の対象経費支出予定額を記入すること。

３

保険者名

「実施内容」は、具体的かつ簡潔に記入すること。

都道府県コード
４）「効果」には、事業計画書の目標に対して達成した効果について、定量的・定性的な観点から記入
すること。

-44-

市区町村コード

C･D

改正後（新）別紙様式第４様式３に統合

改正前（旧）
別紙様式第１０様式２の（２）様式２の（２）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施しない市町村）平 成

年 度 事 業 実 施 報 告 書

任意事業（交付要綱３の（２）のウの事業）

介護保険法第115条の45第3項に基づく
事業

実

施

主

体

実

施

期

間

事

業

費

ア

介護給付等費用適正化事業

イ

家族介護支援事業

ウ

その他事業

平成

年

月
円

日

～ 平成

年

（ 実施計画額

月日
円 )

具体的な事業
名、事業内容
及び事業費

（注）
１

「介護保険法第１１５条の４５第３項に基づく事業」は、ア～ウの該当する事業の記号に「○」を付けること。また、ア～ウの事業を複数実施している場合は、別様で作成し、要綱
等関係書類を添付すること。

２「事業費」には、対象経費実支出額を記入し、「実施計画額」には、実施計画時の額（対象
経費支出予定額）を記入すること。

３「具体的な事業名、実施内容及び事業費」には、ア～ウの各事業における具体的な取組毎に記入すること。

４「具体的な事業名、事業内容及び事業費」に事業名を記載する際、事業を委託している場合
は、（ ）書きで、委託先を記入すること。

５「具体的な事業名、事業内容及び事業費」に事業内容を記載する際、具体的かつ簡潔に記入
すること。

６

「具体的な事業名、実施内容及び事業費」に事業費を記載する際、実績額の後ろに（書きで、実施計画時の額（対象経費支出予定額）を記入すること。

）

保険者名
都道府県コード-45-

市区町村コード

C･D

改正後（新）別紙様式第４様式３別添

改正前（旧）
新規様式

別紙様式第４様式３別添

任意事業
介護給付等費用適正化事業① 認定調査状況チェック② ケアプランの点検③ 住宅改修等の点検④ 医療情報との突合・縦覧点検⑤ 介護給付費通知⑥ 給付実績を活用した分析・検証事業⑦ 介護サービス事業者等への適正化支援事業

家族介護支援事業⑧ 介護教室の開催⑨ 認知症高齢者見守り事業⑩ 健康相談・疾病予防等事業⑪ 介護者交流会の開催⑫ 介護自立支援事業⑬ 介護用品の支給その他の事業⑭ 成年後見制度利用支援事業⑮ 福祉用具・住宅改修支援事業⑯ 認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業⑰ 認知症サポーター等養成事業⑱ 重度のALS患者の入院におけるコミュニケーション支援事業⑲ 高齢者の安心な住まいの確保に資する事業⑳ 介護サービスの質の向上に資する事業㉑ 地域資源を活用したネットワーク形成に資する事業㉒ 家庭内の事故等への対応の体制整備に資する事業-46-

改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第４様式４

新規様式

別紙様式第４様式４平成年度包括的支援事業（社会保障充実分）実施報告書

包括的支援事業（社会保障充実分）（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のイの事業）
実施主体
実施時期

○○市
①平成

年

月

日から実施

②平成

年

月

日から実施

③平成

年

月

日から実施

④平成

年

月

日から実施

社会保障充実分
総事業費

標準額

円

事業費

①在宅医療・介護連
携推進事業

(ア)

円

(４事業の合計額)

（イ）

（ウ）

(イ）等の会議

（エ）

（オ）

（カ）

（キ）

（ク）

（オ）の相談窓口（オ）の相談員等（カ）多職種研修（カ）その他の研修

0箇所

0人

0回

0回

0円
0回
第１層

第２層

事業費
コーディネーター②生活支援体制整備
事業
0円

0箇所

0人

0箇所

認知症地域支援推進員設置

地域ケア個別会議

0円

協議体

0箇所

0円

事業費

④地域ケア会議推進
事業0人

コーディネーター

認知症初期集中支援チーム設置

事業費③認知症総合支援事
業

協議体

0箇所

地域ケア推進会議

0回

0回

（注）
１ 「事業費」には、対象経費支出予定額を記入すること。「標準額（４事業の合計額）」には、交付要綱４に定める基準額を記載すること。
２ 在宅医療・介護連携推進事業の（ア）から（ク）については、実施要綱の事業内容（ア）から（ク）とする。
右欄には実施の場合は○、未実施の場合は×を記入すること。

-47-

改正後（新）別紙様式第４様式５

改正前（旧）
新規様式

別紙様式第４様式５

平成年度包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業の特例上限額適用に係る事業実施報告書

包括的支援事業（地域包括支援センターの運営等）及び任意事業（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のイ・ウの事業）
実施主体

○○市

①介護予防・日常生活支援総合事業の実施
実施時期

平成

年

月

日から実施

②主要介護給付等費用適正化事業
事業名
（事業費）

主要５事業に係る取り組みの効果検証等①目標に照らした現状の評価

認定調査状況
チェック（
円）②分析の結果明らかになる課題の整理③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

ケアプランの点検②分析の結果明らかになる課題の整理（
円）③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

住宅改修等の点検②分析の結果明らかになる課題の整理（
円）③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

医療情報との突合
・縦覧点検②分析の結果明らかになる課題の整理（
円）③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

介護給付費通知（円）②分析の結果明らかになる課題の整理③目標の達成に向けた改善策の検討③小規模自治体に該当（注）

1 「事業費（実施計画額）」には、対象経費実支出額と実施計画時の対象経費支出予定額を記入すること。
2 「主要５事業に係る取り組みの効果検証等」には、事前の目標設定を踏まえ、①から③の項目ごとに記入すること。
3 ③は平成26年度の包括的支援事業・任意事業の上限額が12,500千円未満の市町村の場合、右欄に○を記入すること。
小規模自治体に該当する場合は、②を記入しなくても可。

-48-

改正後（新）別紙様式第４様式６

改正前（旧）
別紙様式４様式４-49-

改正後（新）別紙様式第５

改正前（旧）
別紙様式第５-50-

改正後（新）別紙様式第５に統合

改正前（旧）
別紙様式第１１-51-改正後（新）別紙様式第６

改正前（旧）
別紙様式第６-52-

改正後（新）別紙様式第６に統合

改正前（旧）
別紙様式第１２-53-

改正後（新）別紙様式第７

改正前（旧）
別紙様式第７-54-

改正後（新）別紙様式第７に統合

改正前（旧）
別紙様式第１３-55-

改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第８

別紙様式第１４（略）（略）

別紙様式第８様式１

別紙様式第１４様式１
様式１

別紙様式第８様式１
平成

平成度地域支援事業交付金所要額調書市町村別内訳（総括表）（項）高齢者日常生活支援等推進費（目）地域支援事業交付金（都道府県名：

当初交付申請公文書
項番

市町村名

保険者番号

年月日

番号

寄付金その他
の収入額

総事業費
区

分

対象経費
支出予定額

差引額

基準額

交付基本額

総合事業調整交付金所要額

交付金所要額）（都道府県名：備考

Ａ

Ｂ

Ｃ（Ａ－Ｂ）

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

H

円

円

円

円

円

円

円

円

項番

市町村名

区

旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業分1

認知症地域支援・ケア向上事業

Ｃ（Ａ－Ｂ）

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

円

円

円

円

円

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業
計

旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

実施事業名
包括的支援事業及び任意事業

在宅医療・介護連携推進事業

認知症初期集中支援推進事業

生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業

2

認知症地域支援推進員等設置事業

認知症地域支援・ケア向上事業

認知症ケア向上推進事業

地域ケア会議推進事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

計
介護予防・日常生活支援総合事業

計

旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

実施事業名
包括的支援事業及び任意事業

在宅医療・介護連携推進事業
3

認知症初期集中支援推進事業

生活支援体制整備事業

3

認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援推進員等設置事業

認知症地域支援・ケア向上事業

認知症ケア向上推進事業

地域ケア会議推進事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

計

計

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

実施事業名
包括的支援事業及び任意事業

在宅医療・介護連携推進事業
4

認知症初期集中支援推進事業

生活支援体制整備事業

4

認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援推進員等設置事業

認知症地域支援・ケア向上事業

認知症ケア向上推進事業

地域ケア会議推進事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

計

計

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

実施事業名
包括的支援事業及び任意事業

在宅医療・介護連携推進事業
5

認知症初期集中支援推進事業

生活支援体制整備事業

5認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業

認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

計

計

介護予防・日常生活支援総合事業

実施事業名

旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業

包括的支援事業及び任意事業
認知症初期集中支援推進事業

在宅医療・介護連携推進事業
合計

合計

生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業

認知症地域支援・ケア向上事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

地域ケア会議推進事業

計計（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、旧介護予防事業、介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。
２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。

（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、介護予防事業又は介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。
２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。

３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。

３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。

４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。

４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、 これを切り 捨て ること。 ）を記入すること。

５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じ た場合には、 これを切り捨て ること 。 ）を記入すること。

-56-

備

Ｂ

認知症ケア向上推進事業

計
介護予防・日常生活支援総合事業

交付金所要額円

認知症地域支援推進員等設置事業

地域ケア会議推進事業

交付基本額

Ａ

認知症初期集中支援推進事業

認知症初期集中支援推進事業

基準額円

包括的支援事業及び任意事業

生活支援体制整備事業

対象経費
支出予定額

差引額

実施事業名

在宅医療・介護連携推進事業

2

寄付金その他の収入額

総事業費

介護予防・日常生活支援総合事業

1度地域支援事業交付金所要額調書市町村別内訳（総括表）（項）高齢者日常生活支援等推進費（目）地域支援事業交付金）考改正後（新）

改正前（旧）

別紙様式第８様式２

別紙様式第１４様式２

別紙様式第８様式２様式２
平成年度地域支援事業交付金精算書市町村別内訳（総括表）

平成（項）高齢者日常生活支援等推進費（目）地域支援事業交付金（都道府県名：寄付金その他
の収入額

総事業費
項番

市町村名

区

対象経費
実支出額

差引額

交付基本額

（項）高齢者日常生活支援等推進費

総合事業調整交付金所要額

交付金所要額

備考（目）地域支援事業交付金分
Ａ

Ｂ

Ｃ（Ａ－Ｂ）

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

H

円

円

円

円

円

円

円

円

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業

1

基準額

市町村名

計

認知症ケア向上推進事業
生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

円

円

円

円

円

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業
生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業

計
実施事業名
包括的支援事業及び任意事業
認知症初期集中支援推進事業

生活支援体制整備事業

3

認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業

認知症地域支援・ケア向上事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

地域ケア会議推進事業
計

計

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業

包括的支援事業及び任意事業

実施事業名
認知症初期集中支援推進事業
4

生活支援体制整備事業

認知症地域支援推進員等設置事業

認知症初期集中支援推進事業

認知症ケア向上推進事業

認知症地域支援・ケア向上事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

地域ケア会議推進事業

計
計

実施事業名

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業

包括的支援事業及び任意事業
認知症初期集中支援推進事業
5

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業

生活支援体制整備事業

生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業

認知症初期集中支援推進事業

計

認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業

実施事業名

計

合計

Ｃ（Ａ－Ｂ）

認知症初期集中支援推進事業
2

地域ケア会議推進事業

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、旧介護予防事業、介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。

包括的支援事業及び任意事業
認知症初期集中支援推進事業
合計

認知症地域支援推進員等設置事業
認知症ケア向上推進事業
生活支援・介護予防サービスの基盤整備事業
計（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、介護予防事業又は介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。
２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、 これを切り 捨てること。 ）を記入すること。

２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１ 円未満の 端数が生 じた場合 には、 これを切り捨て ること。）を記入すること。

-57-

備

Ｂ

計

認知症地域支援・ケア向上事業

交付金所要額円

実施事業名

認知症初期集中支援推進事業

交付基本額

Ａ

包括的支援事業及び任意事業

生活支援体制整備事業

基準額円

認知症地域支援推進員等設置事業

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業

対象経費
支出予定額

差引額

包括的支援事業及び任意事業
1

地域ケア会議推進事業

5分

認知症初期集中支援推進事業

認知症地域支援・ケア向上事業

4

区

実施事業名

認知症初期集中支援推進事業

3（都道府県名：寄付金その他
の収入額

総事業費
項番

生活支援体制整備事業

2

年度地域支援事業交付金精算書市町村別内訳（総括表）））
考改正後（新）以下様式削除改正前（旧）
別紙様式第２様式２の（２）-58-改正後（新）

改正前（旧）
別紙様式第２様式３-59-

改正後（新）

改正前（旧）
別紙様式第４様式２の（３）-60-改正後（新）

改正前（旧）
別紙様式４様式３-61-

改正後（新）

改正前（旧）
別紙様式第８様式２の（２）-62-改正後（新）

改正前（旧）
別紙様式第１０様式２の（３）-63-【改正後全文】
厚生労働省発老第０５２３００３号
平 成 ２ ０ 年 ５ 月 ２ ３ 日
最終改正：厚 生 労 働 省 発 老 ０ ３ ０ １ 第 ４ 号
平 成 ２ ８ 年 ３ 月 １ 日

各 都 道 府 県 知 事 殿

厚 生 労 働 事 務 次 官

地域支援事業交付金の交付について

介護保険法（平成９年法律第１２３号）第１２２条の２に基づく交付金の交付については、別紙「地域支援事業交付金交付要綱」により行うこととされ、平成２０年４月１日から適用することとされたので通知する。
なお、貴管内市町村等に対する周知について、ご配慮願いたい。

別紙
地域支援事業交付金交付要綱（通則）１

介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」という。）第 122 条の２に基づく交付金については、予算の範囲内において交付するものとし、法、介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号。以下「政令」という。）、介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号）、介護保険の国庫負担金の算定等に関する政令（平成 10 年政令第 413号）、介護保険法第 122 条の２第２項に規定する交付金の額の算定に関する省令（平成27 年厚生労働省令第 58 号。以下「算定省令」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和 30 年政令第 255 号。以下「適正化令」という。）及び厚生労働省所管補助金等交付規則（平成 12 年厚生省・労働省
令第６号）の規定によるほか、この交付要綱の定めるところによる。

（交付の目的及び趣旨）
２

この交付金は、市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合等を含む。以下同じ。）
が、地域支援事業を行うことにより、被保険者が要介護状態又は要支援状態となることを予防し、社会に参加しつつ、地域において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とし、地域における包括的な相談及び支援体制、多様な主体の参画による日常生活の支援体制、在宅医療と介護の連携体制及び認知症高齢者への支援体制の構築等を一体的に推進する。

（交付の対象）３

この交付金は次の(1)、(2)及び(3)に掲げる市町村の区分に応じ、それぞれアからウまでに掲げる事業を交付の対象とする。
(1)

介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村
ア

法第 115 条の 45 第１項第１号及び同項第２号に基づき、平成 18 年６月９日老発第 0609001 号厚生労働省老健局長通知の別紙「地域支援事業実施要綱」（以下「実施要綱」という。）別記１の第２の１により市町村が行う事業（以下「介護予防・日常生活支援総合事業」という。）

イ

法第 115 条の 45 第２項各号及び法第 115 条の 48 に基づき、実施要綱別記４及び５により市町村が行う事業（以下「包括的支援事業」といい、このうち法第 115
条の 45 第２項第１号から第３号までを「包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）」とし、同項第４号から第６号及び法第 115 条の 48 に掲げる事業を「包括的支援事業（社会保障充実分）」という。）

ウ

法第 115 条の 45 第３項に基づき、実施要綱別記６により市町村が行う事業（以下「任意事業」という。）(2)

旧介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村
ア

地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律（平成 26 年法律第 83 号）附則第 14 条により、なおその効力を有するものとされた同法第５条の規定による改正前の法（以下「旧法」という。）第115 条の 45 第１項第１号及び同項第２号並びに第２項各号に基づき、実施要綱別記２により市町村が行う事業（以下「旧介護予防・日常生活支援総合事業」という。）

イ

包括的支援事業

ウ

任意事業

(3)

旧介護予防事業を実施する市町村
ア

旧法第 115 条の 45 第１項第１号に基づき、実施要綱別記３により市町村が行う事業（以下「旧介護予防事業」という。）

イ

包括的支援事業ウ

任意事業（交付額の算定方法）
４

この交付金の交付額は、次により算出するものとする。
(1)

３の(1)に掲げる市町村の場合は、次により算出するものとする。
ア

次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費の実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。

イ

アにより選定された額に、第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額に、算定省令により市町村ごとに算定された額（以下「総合事業調整交付金」という。）を加えた額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

(2)３の(2)に掲げる市町村の場合は、次により算出するものとする。
ア

次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費の実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。ただし、旧介護予防・日常生活支援総合事業と包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業の基準額の合計は、給付見込額（旧介護予防・日常生活支援総合事業を行わないこととした場合に、介護給付等に要することとなる費用の予想額。）に0.03 を乗じて得た額とするが、介護保険法施行令及び地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の一部の施行に伴う関係政令の整備等及び経過措置に関する政令の一部を改正する政令（平成 27年政令第 269 号）第２条の規定による旧政令第 37 条の 13 第３項各号に該当する
市町村にあっては、次に定める額とすることができる。
(ア)

給付見込額に 0.015 を乗じて得た額が 300 万円に満たない市町村（以下「小規模市町村」という。）が、包括的支援事業及び任意事業の基準額を 300 万円とした場合にあっては、給付見込額に 0.015 を乗じて得た額に 300 万円を加えた額とする。
(イ)

地域支援事業に要する費用の予想額が、給付見込額に 0.03 を乗じて得た額を超える場合（厚生労働大臣が特に必要と認める場合に限るものとし、(ア)の適用を受けるものを除く。）にあっては、給付見込額に 0.04 を乗じて得た額を超えない範囲で、厚生労働大臣が相当と認める額とする。
イ

アにより選定された額に、第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

(3)３の(3)に定める市町村の場合は、次により算出するものとする。
ア

次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費の実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。ただし、旧介護予防事業と包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業の基準額の合計は、給付見込額（介護保険法施行令及び地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の一部の施行に伴う関係政令の整備等及び経過措置に関する政令の一部を改正する政令第２条の規定による旧政令第 37 条の 13 第１項及び同条第２項に規定する給付見込額をいう。）に0.03 を乗じて得た額（給付見込額に 0.015 を乗じて得た額が 300 万円に満たない
市町村が包括的支援事業及び任意事業の基準額を 300 万円とした場合にあっては、給付見込額に 0.015 を乗じて得た額に 300 万円を加えた額）とする。

イ

アにより選定された額に、第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

(4)

年度途中から３の(1)に掲げる市町村となる場合は、次により算出するものとする。
ア

次の表の第１欄に定める区分ごとに、第２欄に定める基準額と第３欄に定める対象経費の実支出額とを比較して少ない方の額と、総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。
ただし、年度途中から介護予防・日常生活支援総合事業を実施する場合は、介護予防・日常生活支援総合事業と併せて旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業を実施することになるため、この場合の第２欄に定める基準額は、第１欄に定める区分が介護予防・日常生活支援総合事業の基準額を使用し、第３欄に定める対象経費は、介護予防・日常生活支援総合事業、旧介護予防・日常生
活支援総合事業又は旧介護予防事業の対象経費の実支出額の合計額（以下「介護予防・日常生活支援総合事業等合計額」という。）とする。
イ

アにより選定された介護予防・日常生活支援総合事業等合計額が、第２欄に定める介護予防・日常生活支援総合事業の基準額を超えない場合は、第１欄に定める区分ごとに第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額に、総合事業調整交付金を加えた額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

ウ

アにより選定された介護予防・日常生活支援総合事業等合計額が、第２欄に定める介護予防・日常生活支援総合事業の基準額を超える場合は、旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業の対象経費の実支出額から優先して調整することにより、介護予防・日常生活支援総合事業の基準額を超えない額とした上で、第１欄に定める区分ごとに第４欄に定める交付率を乗じて得た合計額に、総合事業調整交付金を加えた額を交付額とする。ただし、交付率を乗じた額に１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

１ 区分

２ 基準額

介護予防・日常

以下の①又は②に掲げる額

生活支援総合のうちいずれか高い額

事業①

３ 対象経費

介護予防・日常生活支援 ２０／１００
総合事業に必要な報酬、給アに掲げる額からイに掲 料、職員手当等、共済費、げる額を控除して得た額
ア

賃金、報償費、旅費、需用

介護予防・日常生活支 費、役務費、委託料、使用援総合事業（年度途中の 料及び賃借料（介護予防の実施も含む。）の事業開 ための器具等をレンタル又始の前年度の予防給付費 はリースする場合は、購入額（介護予防訪問介護、 する場合の単価が10万円以
介護予防通所介護、介護 下のものに限る。）、備品予防支援に係るものに限 購入費（介護予防のためのる。）並びに旧介護予防 器具等を購入する場合は、・日常生活支援総合事業 単価10万円以下のものに限費額及び旧介護予防事業 る。）、負担金、補助金費額の合計額に当該市町

なお、給料、職員手当等

村の75歳以上高齢者の伸 及び共済費については、介び（注）を乗じて得た額 護予防・生活支援サービス
イ

４ 交付率

当該年度の予防給付費 事業のうち、訪問型サービ

額（介護予防訪問介護、介護 スＣ及び通所型サービスＣ

予防通所介護、介護予防支援 に従事する保健師に係る経に係るものに限る。）②

アに掲げる額からイに掲げる額を控除して得た額
ア

介護予防・日常生活支援総合事業（年度途中の実施も含む。）の事業開始の前年度の予防給付費
額並びに旧介護予防・日常生活支援総合事業費額
及び旧介護予防事業費額の合計額に当該市町村の75歳以上高齢者の伸び（注）を乗じて得た額

イ

当該年度の予防給付費額（注）10月１日時点の住民基
本台帳における75歳以上高齢者数の当該年度を除く直近３か年の平均伸び率
ただし、平成27年度から平成29年度までは、以下の③又は④に掲げる額のうちいずれか高い額を基準額とすることができる。
③

アに掲げる額からイに掲げる額を控除して得た額
ア

介護予防・日常生活支援総合事業（年度途中の実施も含む。）の事業開始の前年度の予防給付費額（介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防支援に係るものに限る。）並びに旧介護予防費を除く。

・日常生活支援総合事業
費額及び旧介護予防事業費額の合計額に1.1を乗じた額イ

当該年度の予防給付費額（介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防支援に係るものに限る。）④

アに掲げる額からイに掲げる額を控除して得た額
ア

介護予防・日常生活支援総合事業（年度途中の実施も含む。）の事業開始の前年度の予防給付費
額並びに旧介護予防・日常生活支援総合事業費額
及び旧介護予防事業費額の合計額に1.1を乗じて得た額

イ

当該年度の予防給付費額

なお、市町村における総合事業の円滑な実施に配慮し、対象経費の支出予定額が基準額を超える場合は、個別協議を実施し、厚生労働大臣が特に必要と認める場合に限り、その額に置き換えることができる。
旧介護予防・日

給付見込額に 0.02 を乗じ

旧介護予防・日常生活支 ２５／１００

常生活支援総て得た額とする。

合事業

ただし、旧政令第 37 条の 事業に必要な報酬、給料、
13 第３項各号に該当する市 職員手当等、共済費、賃金援総合事業又は旧介護予防町村にあっては、次に定める 、報償費、旅費、需用費、額とすることができる。

役務費、委託料、使用料及①

小規模市町村が、包括的 び賃借料（介護予防のため支援事業及び任意事業のの器具等をレンタル又はリ基準額を 300 万円とした場 ースする場合は、購入する
合は、給付見込額に 0.015 場合の単価が１０万円以下を乗じて得た額とする。
②のものに限る。）、備品購

旧介護予防・日常生活支 入費（介護予防のための器援総合事業に要する費用

具等を購入する場合は、単の予想額が給付見込額に価１０万円以下のものに限0.02 を乗じて得た額を超る。）、負担金、補助金える場合（厚生労働大臣がなお、給料、職員手当等特に必要と認める場合に及び共済費については、二限るものとし、①の適用を 次予防事業のうち、通所型受けるものを除く。）にあ 介護予防事業及び訪問型介っては、次に定める額とす 護予防事業（旧介護予防・る。
○
ア

日常生活支援総合事業を行
地域支援事業に要す

う場合にあっては、二次予る費用の予想額が、給付 防事業対象者に対する予防見込額に 0.03 を乗じて サービス事業のうち、通所得た額を超えない場合 型予防サービス及び訪問相
は、当該額から包括的支 談・指導）に従事する保健援事業及び任意事業に要する費用の額を控除して得た額とする。
○
イ

地域支援事業に要する費用の予想額が、給付見込額に0.03を乗じて得た額を超える場合は、給付見込額に0.03を乗じて得た額を超えない範囲で、厚生労働大臣が相当と認める額とする。

師に係る経費を除く。

旧介護予防事業

給付見込額に0.02を乗じて得た額とする。
ただし、小規模市町村が、包括的支援事業及び任意事
業の基準額を300万円とした
場合は、給付見込額に0.015を乗じて得た額とする。

包括的支援事

平成 26 年度の包括的支援 包括的支援事業及び任意事 ３９／１００

業（地域包括支 事業及び任意事業の上限額 業に必要な報酬、給料、職援センターの に当該市町村の 65 歳以上高 員手当等、共済費、賃金、運営）及び任意 齢者数の伸び（注）を乗じて 報償費、旅費、需用費、役得た額とする。平成 28 年度 務費、委託料、使用料及び事業以降は前年度に算定した基賃借料、備品購入費、負担準額に当該市町村の 65 歳以 金、補助金、扶助費
上高齢者数の伸び（注）を乗じて得た額とする（以下「原則の上限額」という。）。
なお、以下の(ア)と(イ)の両方の取組を推進する市町村については、上記の計算式に代えて次の計算式により基準額（下記の①と②の合計額。以下「特例の上限額」という。）を算出することを可能とする。一部事務組合及び広域連合においては、構成
市町村ごとに計算した額の合計額を基準額とする（平成 27 年度から 29 年度までに原則の上限額又は特例の上限額を選択可。）。
(ア) 少なくとも介護給付適正化の主要５事業（介護保険法施行令附則第８条第１項の規定に基づき、厚生労働大臣が定める主要介
護給付等費用適正化事業（平成 20 年厚生労働省告示第 31 号）に掲げる事業をいう。）を全て実施していること。
(イ) 介護予防・日常生活支援総合事業を実施していること。
※ 平成 26 年度の包括的支援
事業・任意事業の上限額が12,500 千円未満の市町村は(ア)の要件を満たさなくても可。
① 地域包括支援センターの運営
25,000 千円 に 当該市町
村の 65 歳以上高齢者数を4,500 で除した値を乗じた額※ ただし、この計算の結果
が 12,500 千円以下の場合
は 12,500 千円とする。
② 任意事業の実施
930 円に当該市町村の 65 歳
以上高齢者数を乗じて得た額
なお、特例の上限額の範囲内であれば、地域包括支援センターの運営に係る費用は①により算出される額を超えても差し支えない。一方、任意事業の実施に係る費用は、以下の(ａ)又は(ｂ)のいずれか高い金額を超えてはならない。
(ａ) ②により算出される

額(ｂ) ①及び②の合計額を基準額として選択した年度（＝移行年度）の前
年度の任意事業実績額
×当該市町村の 65 歳以上高齢者数の伸び率(注) 10 月１日時点の住民基
本台帳における 65 歳以上
高齢者数の当該年度を除く直近３か年の平均伸び率
包括的支援事

以下の①から④の算定式

業（社会保障充 の合計額を「標準額」とし、これを基本として、各市町村
実分）の実情に応じて算定した額で厚生労働大臣が認める額とする。
なお、現に実施されていな
い事業については標準額に含めることはできない。
① 実施要綱の別記５の１に掲げる在宅医療・介護連携推進事業
・(a)及び(b)の合計額(a)1,058 千円(b)3,761 千円×地域包括支援センター数（注）② 実施要綱の別記５の２に掲げる生活支援体制整備事業
・第１層（市町村圏域）8,000
千円※ ただし、指定都市の場合
は、当該額に行政区の数、一部事務組合及び広域連合の場合は、当該額に構成市町村の数を乗じることとする。
・第２層（日常生活圏域）
4,000 千円× 日常生活圏域数（法第 117 条第２項第１号の区域をいう。以下同じ）の数※ 日常生活圏域が１つである場合は、第２層は算定できない。
③ 実施要綱の別記５の３に掲げる認知症総合支援事
業
・認知症初期集中支援事業
10,266 千円※ ただし、指定都市の場合
は、行政区の数、一部事務組合及び広域連合の場合
は、当該額に構成市町村の数を乗じることとする。
・認知症地域支援・ケア向上
事業 6,802 千円※

ただし、一部事務組合及び広域連合の場合は、当該額に構成市町村の数を乗じることとする。

④ 実施要綱の別記５の４に掲げる地域ケア会議推進
事業
・1,272 千円× 地域包括支援センター数(注)(注) 法第 115 条の 46 第１項に規定する地域包括支援センターをいう。

（交付の条件）
６

この交付金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
(1)

事業に要する経費の配分の変更はしてはならない。

(2)

事業の内容の変更（軽微な変更を除く。）をする場合には、厚生労働大臣の承認を受けなければならない。
(3)

事業を中止し、又は廃止する場合には、厚生労働大臣の承認を受けなければなら

ない。
(4)

事業が予定の期間内に完了しない場合又は事業の遂行が困難となった場合には、速やかに厚生労働大臣に報告してその指示を受けなければならない。
(5)

事業により取得し、又は効用の増加した価格が単価 50 万円以上の機械、器具及びその他の財産については、適正化令第 14 条第１項第２号の規定により厚生労働大臣
が別に定める期間を経過するまで、厚生労働大臣の承認を受けないで、この交付金の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は廃棄してはならない。
(6)

厚生労働大臣の承認を受けて財産を処分することにより収入があった場合には、その収入の全部又は一部を国庫に納付させることがある。
(7)

事業により取得し、又は効用の増加した財産については、事業完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運営を図らなければな
らない。
(8)

交付金と事業に係る予算及び決算との関係を明らかにした別紙様式第１による調書を作成するとともに、事業に係る歳入及び歳出について証拠書類を整理し、かつ調書及び証拠書類を交付金の額の確定の日（事業の中止又は廃止の承認を受けた場合には、その承認を受けた日）の属する年度の終了後５年間保管しておかなければならない。ただし、事業により取得し、又は効用の増加した財産がある場合は、前記の期間を経過後、当該財産の財産処分が完了する日、又は適正化令第 14 条第１項第２号の規定により厚生労働大臣が別に定める期間を経過する日のいずれか遅い日まで保管
しておかなければならない。
（申請手続）
７

この交付金の交付の申請は、次により行うものとする。
(1)

適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行う場合
ア

市町村の長は、別紙様式第２を、関係書類とともに、都道府県知事が定める日までに都道府県知事に提出するものとする。

イ

都道府県知事は、アの申請書を受理したときは、これを審査し、取りまとめのうえ、別紙様式第８により関係書類を添えて、別に定める日までに厚生労働大臣に提出するものとする。

(2)(1)以外の場合
市町村の長は、別紙様式第２を、関係書類とともに、別に定める日までに厚生労働大臣に提出するものとする。
（変更申請手続）８

この交付金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して追加交付申請等を行う場合には、次により行うものとする。
(1)

適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行う場合
ア

市町村の長は、別紙様式第３を、関係書類とともに、都道府県知事が定める日までに都道府県知事に提出するものとする。

イ

都道府県知事は、アの申請書を受理したときは、これを審査し、取りまとめのうえ、別紙様式第８により関係書類を添えて、毎年度１月末日までに厚生労働大臣に提出するものとする。

(2)(1)以外の場合
市町村の長は、別紙様式第３を、関係書類とともに、毎年度１月末日までに厚生労働大臣に提出するものとする。
（交付決定までの標準的期間）
９

この交付金の交付の決定までの標準的な期間は、次のとおりとする。
(1)

適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行う場合において、都道府県知事は、７の(1)のア若しくは８の(1)のアによる申請書が到達した日から起算して原則として１月以内に厚生労働大臣に提出するものとし、厚生労働大臣は、申請書が到達した日から起算して原則として２月以内に交付の決定（決定の変更を含む。）を行うものとする。
(2)(1)以外の場合、厚生労働大臣は、７の(2)若しくは８の(2)による申請書が到達した日から起算して原則として２月以内に交付の決定（決定の変更を含む。）を行
うものとする。
（交付決定の通知）
10

適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行う場合、都道府県知事は、この交付金について厚生労働大臣の交付決定（決定の変更を含む。）があったときには、市町村の長に対し、別紙様式第５又は別紙様式第６により、速やかに交付決定内容及びこれに付された条件の通知を行うものとする。

（実績報告）
11

この交付金の事業実績報告は、次により行うものとする。

(1)

適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行う場合
ア

市町村の長は、別紙様式第４を、関係書類とともに、都道府県知事が定める日
までに都道府県知事に提出するものとする。

イ

都道府県知事は、アの書類を受理したときは、これを審査し、取りまとめのうえ、別紙様式第８により関係書類を添えて、翌年度６月末日（６の(3)により事業の中止又は廃止の承認を受けた場合には、当該承認通知を受理した日から起算
して１月を経過した日）までに厚生労働大臣に提出するものとする。

(2)(1)以外の場合
市町村の長は、別紙様式第４を、関係書類とともに、翌年度６月末日（６の(3)により事業の中止又は廃止の承認を受けた場合には、当該承認通知を受理した日か
ら起算して１月を経過した日）までに厚生労働大臣に提出するものとする。
（交付金の額の確定の通知）
12

適正化法第 26 条第２項の規定に基づき、補助金等の交付に関する事務の一部を都道府県が行う場合、都道府県知事は、この交付金について厚生労働大臣の交付額の確定があったときには、市町村の長に対し、別紙様式第７により、速やかに確定の通知を行う
ものとする。

（交付金の返還）
13

厚生労働大臣は、交付すべき交付金の額を確定した場合において、既にその額を超える交付金が交付されているときは、期限を定めて、その超える部分について国庫に返還することを命ずる。

（その他）
14

特別の事情により４、７、８及び 11 に定める算定方法、手続によることができない
場合には、あらかじめ厚生労働大臣の承認を受けてその定めるところによるものとする。

別紙様式第１平成平成年度地域支援事業交付金調書

年度厚生労働省所管（地方公共団体名）
国地
歳

歳 出 予 算 科 目 交 付 決 定 の 額 交付率

２
３

公

入

共
歳

団

体
出

うち交付金
科 目

予算現額 収入済額

円

１

方

円

円

科 目

予算現額
円

うち交付金 備

考

支出済額
相 当 額
円

円

相 当 額
円

「地方公共団体」の「科目」は、歳入にあっては款、項、目、節を、歳出にあっては、款、項、目をそれぞれ記入すること。
「予算現額」は、歳入にあっては、当初予算額、補正予算額等の区分を、歳出にあっては、当初予算額、補正予算額、予備費支出額、流用増減等の区分を明らかにして記入すること。
「備考」欄は、参考となるべき事項を適宜記入すること。

別紙様式第２
第
平成

年

月

号
日

厚生労働大臣 殿
市 町 村 長広域連合代表組 合 長
平成印

年度地域支援事業交付金の交付申請について標記について、次により交付金を交付されるよう関係書類を添えて申請する。

１ 交付金申請額金

内訳 介護予防・日常生活支援総合事業金
旧介護予防・日常生活支援総合事業
又は旧介護予防事業金
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業金
包括的支援事業（社会保障充実分）
金

円
円
円
円
円

２ 添付書類（以下該当する様式のみを添付すること）
全事業共通(１) 平成(２) 平成(３) 平成(４) 平成年度地域支援事業交付金所要額調（様式１）
年度任意事業実施計画書（様式２）
年度包括的支援事業（社会保障充実分）計画書（様式３）
年度歳入歳出予算書（見込書）抄本

介護予防・日常生活支援総合事業実施市町村で該当がある場合のみ（５） 平成 年度介護予防・日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る事業実施
計画書（様式１の（１）別添１）(６) 平成 年度包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業の特例上限額適用に係る事業実施計画書（様式４）
旧介護予防・日常生活支援総合事業実施市町村で該当がある場合のみ(７) 平成年度旧介護予防・日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る事業実施

計画書（様式５）

別紙様式第２様式１の（１）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成
区

分

年度地域支援事業交付金所要額調寄付金その他
の収入額

総事業費
Ａ
円

差引額
B
円

対象経費
支出予定額

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

基準額
D
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金所要額
Ｆ円

備Ｇ円

１ 介護予防・日常生活支援総合事業（１）訪問型サービス（第１号訪問事業）
ア 訪問介護相当サービス
イ 訪問型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）
ウ 訪問型サービスＢ（住民主体による支援）エ 訪問型サービスＣ（短期集中予防サービス）
オ 訪問型サービスＤ（移動支援）
カ その他（２）通所型サービス（第１号通所事業）
ア 通所介護相当サービス
イ 通所型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）
ウ 通所型サービスＢ（住民主体による支援）
エ 通所型サービスＣ（短期集中予防サービス）
オ その他（３）その他生活支援サービス（第１号生活支援事業）
ア 栄養改善を目的とした配食
イ 定期的な安否確認及び緊急時の対応
ウ 訪問型サービス・通所型サービスの一体的提供等
エ その他（４）介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）（５）審査支払手数料（６）高額介護予防サービス費相当事業等（７）一般介護予防事業
ア 介護予防把握事業
イ 介護予防普及啓発事業
ウ 地域介護予防活動支援事業
エ 一般介護予防事業評価事業
オ 地域リハビリテーション活動支援事業
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（1）在宅医療・介護連携推進事業（2）生活支援体制整備事業（3）認知症初期集中支援推進事業（4）認知症地域支援・ケア向上事業（5）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。

個別協議の有無① 総合事業② 包括的支援事業（社会保障充実分）

保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ
Ｃ・Ｄ

総合事業調整交付金③ 調整基準標準事業費額円④ 総合事業調整交付金所要額円

考別紙様式第２様式１の（１）別添１

平成年度介護予防・日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る事業実施計画書

介護予防・日常生活支援総合事業（交付要綱３の（１）のアの事業）
実施主体

○○市

実施時期

年

月

日から実施

対象経費支出予定額円

上限額(1) 原則の上限額円(2) 選択可能な上限額（給付全体）円(3) (1)の10％特例選択円(4) (2)の10％特例選択円

上限超過の理由（以下の理由に該当する箇所に○を付け、具体的な内容を記載すること）
介護予防に効果的なプログラムを新たに導入等
介護予防や生活支援サービスの供給体制が近隣市町村と比較して著しく不足等
小規模市町村で通いの場の新たな整備等
その他

（

内
容

）

具
体
的
に
記
載

※上限額引き上げは、当該年度一時的に費用が伸びるが、住民主体の取組が促進され、費用の伸びが低減する見込みがあることが前提。
※上限超過の理由として、該当箇所に○を付けた場合には以下の点に留意の上、具体的に内容を記載すること。個別協議については、理由によっては認められない場合もあるので留意すること。
・介護予防に効果的なプログラムを新たに導入・・・具体的に新たに導入したプログラム内容を具体的に記載すること。なお、原則として導入した年度のみ個別協議が認められるものとするが、やむを得ない理由がある場合はこの限りではない。
・介護予防や生活支援サービスの供給体制が近隣市町村と比較して著しく不足・・・県内の市町村との比較か隣接市町村との比較かなど具体的な比較方法を数値も含めて記載する。
・小規模市町村で通いの場の新たな整備・・・整備に要した額を具体的に記載する。
・その他・・・内容が詳細に分かるように具体的に記載する。

別紙様式第２様式１の（２）（旧介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成
区

分

年度地域支援事業交付金所要額調寄付金その他
の収入額

総事業費
Ａ
円

差引額
B
円

対象経費
支出予定額

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

基準額
D
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金所要額Ｆ円

１ 旧介護予防・日常生活支援総合事業（１）要支援者向け事業
ア 予防サービス事業及び生活支援サービス事業
イ ケアマネジメント事業
ウ 評価事業（２）二次予防事業対象者向け事業
ア 二次予防事業対象者の把握事業
イ 予防サービス事業及び生活支援サービス事業
ウ ケアマネジメント事業
エ 評価事業（３）一次予防事業対象者向け事業
ア 介護予防普及啓発事業
イ 地域介護予防活動支援事業
ウ 一次予防事業評価事業
エ 地域リハビリテーション活動支援事業（４）審査支払手数料（５）総合事業費精算金
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業（３）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）

給付見込額（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ
Ｃ・Ｄ

円
包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無

備
Ｇ
円

考

別紙様式第２様式１の（３）（旧介護予防事業を実施する市町村）

平成
区

分

総事業費
Ａ
円

年度地域支援事業交付金所要額調寄付金その他
の収入額
Ｂ

差引額
円

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

対象経費
支出予定額

基準額
Ｄ
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金所要額Ｆ円

１ 旧介護予防事業（１）二次予防事業
ア 二次予防事業の対象者把握事業
イ 通所型介護予防事業
ウ 訪問型介護予防事業
エ 二次予防事業評価事業（２）一次予防事業
ア 介護予防普及啓発事業
イ 地域介護予防活動支援事業
ウ 一次予防事業評価事業
エ 地域リハビリテーション活動支援事業（３）総合事業費精算金
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業（３）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）

給付見込額（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。

円

２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ

Ｃ・Ｄ

包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無

備考
Ｇ円

別紙様式第２様式２

平成年度任意事業実施計画書

任意事業（交付要綱３の（１）、（２）、（３）のウの事業）

介護保険法第115条の45第3項に基づく事業

ア

介護給付等費用適正化事業

イ

家族介護支援事業

ウ

その他の事業
○○市

実施主体
実施期間

平成

年

月

日

事業費

～

平成

年

月

日

円

事業名
（事業費）

（

円）

（

円）

（

円）

（

円）

（

円）

事業内容

実施目標

（注）
１

「介護保険法第１１５条の４５第３項に基づく事業」は、ア～ウの該当する事業の記号に「○」を付けること。また、ア～ウの事業を複数実施している場合は、別葉で作成し、要綱等関係書類を添付すること。

２「事業費」には、対象経費支出予定額を記入すること。

３「事業名（事業費）」には、様式２別添より選択し、番号のみ記入すること。

４「事業内容」には、ア～ウの各事業の事業内容を具体的かつ簡潔に記入すること。

５「実施目標」には、ア～ウの各事業が１年間で達成すべき目標について、定量的・定性的な観点から記入すること。

別紙様式第２様式２別添

任意事業
介護給付等費用適正化事業① 認定調査状況チェック② ケアプランの点検③ 住宅改修等の点検④ 医療情報との突合・縦覧点検⑤ 介護給付費通知⑥ 給付実績を活用した分析・検証事業⑦ 介護サービス事業者等への適正化支援事業

家族介護支援事業⑧ 介護教室の開催⑨ 認知症高齢者見守り事業⑩ 健康相談・疾病予防等事業⑪ 介護者交流会の開催⑫ 介護自立支援事業⑬ 介護用品の支給その他の事業⑭ 成年後見制度利用支援事業⑮ 福祉用具・住宅改修支援事業⑯ 認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業⑰ 認知症サポーター等養成事業⑱ 重度のALS患者の入院におけるコミュニケーション支援事業⑲ 高齢者の安心な住まいの確保に資する事業⑳ 介護サービスの質の向上に資する事業㉑ 地域資源を活用したネットワーク形成に資する事業㉒ 家庭内の事故等への対応の体制整備に資する事業

別紙様式第２様式３

平成年度包括的支援事業（社会保障充実分）実施計画書

包括的支援事業（社会保障充実分）（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のイの事業）
実施主体
実施時期

○○市
①平成

年

月

日から実施

②平成

年

月

日から実施

③平成

年

月

日から実施

④平成

年

月

日から実施

社会保障充実分
総事業費

標準額

円

事業費

①在宅医療・介護連
携推進事業

(ア)

円

(４事業の合計額)

（イ）

（ウ）

(イ）等の会議

（エ）

（オ）

（カ）

（キ）

（ク）

（オ）の相談窓口（オ）の相談員等（カ）多職種研修（カ）その他の研修

0箇所

0人

0回

0回

0円
0回
第１層

第２層

事業費
コーディネーター②生活支援体制整備
事業
0円

0箇所

0人

0箇所

地域ケア推進会議

0回

総事業費が標準額を超過する主な理由（注）
１ 「事業費」には、対象経費支出予定額を記入すること。「標準額（４事業の合計額）」には、交付要綱４に定める基準額を記載すること。
２

在宅医療・介護連携推進事業の（ア）から（ク）については、実施要綱の事業内容（ア）から（ク）とする。
右欄には実施の場合は○、未実施の場合は×を記入すること。

３0箇所

認知症地域支援推進員設置

地域ケア個別会議

0円

協議体

0箇所

0円

事業費

④地域ケア会議推進
事業0人

コーディネーター

認知症初期集中支援チーム設置

事業費③認知症総合支援事
業

協議体「社会保障充実分総事業費」が「標準額（４事業の合計額）」を超過する場合は、「総事業費が標準額を超過する主な理由」に記入すること。

0回

別紙様式第２様式４

平成年度包括的支援事業(地域包括支援センターの運営)及び任意事業の特例上限額適用に係る事業実施計画書

包括的支援事業(地域包括支援センターの運営)及び任意事業（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のイ・ウの事業）
実施主体

○○市

①介護予防・日常生活支援総合事業の実施
実施時期

平成

年

月

日から実施

②主要介護給付等費用適正化事業
事業名
（事業費）

事業内容

実施目標

認定調査状況
チェック（
円）
ケアプランの点検（
円）
住宅改修等の点検（
円）
医療情報との突合・縦覧点検（円）
介護給付費通知（円）③小規模自治体に該当（注）
１ 「（事業費）」には、対象経費支出予定額を記入すること。
２ 「事業内容」には、各事業ごとの事業内容を具体的かつ簡潔に記入すること。
３ 「実施目標」には、「第３期介護給付適正化計画」に関する指針（平成26年８月29日老介発0829第１号厚生労働省老健局介護保険計画課長通知）に基づき都道府県が策定した第３期適正化計画を踏まえ、市町村が作成した実施目標と整合性が図られていること。
また各事業ごとに１年間で達成すべき目標について、上記指針を踏まえ、定量的・定性的な観点から記入すること。
４ ③は平成26年度の包括的支援事業・任意事業の上限額が12,500千円未満の市町村の場合、右欄に○を記入すること。小規模自治体に該当する場合は、②を記入しなくても可。

別紙様式第２様式５（旧介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成年度旧介護予防･日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る事業実施計画書

１ 旧介護予防･日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る理由（該当項目にチェック）□（ア）地域支援事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の三を超えず、
旧介護予防・日常生活支援総合事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の二を超える。

□（イ）地域支援事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の三を超え、
旧介護予防・日常生活支援総合事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の二を超えない。

□（ウ）地域支援事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の三を超え、
旧介護予防・日常生活支援総合事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の二を超える。

２ 事業実施計画額等について(1)旧政令第 37 条の 13 第1 項(※１)で定める上限(3)引上額((2)-(1))(2)事業実施
計画額（※３）

額（※２）

地域支援事業

うち要支援者に（0 以上の数値を記入。）

かかる額（※４）

（※６）

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

旧介護予防・日常生
活支援総合事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営等）及び任意事業
地域支援事業(4)給付見込額
円

(※１)

円

(5)給付見込額に 1％を乗じて得た額（※５）

旧介護予防・日常生活円

支援総合事業（※１）給付見込額は、旧政令第 37 条の 13 第 2 項で規定されるとおり、旧介護予防・日常生活支援総合支援事業を行わないものとすれば介護給付等に要することとなる費用の見込額に基づいて算定すること。
（※２）（1）旧政令第 37 条の 13 第 1 項で定める上限額の算定時において、1 円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。（以下（※４）においても同じ。）（※３）（2）事業実施計画額は、対象経費支出予定額を記入すること。
（※４）うち要支援者にかかる額は、（2）事業実施計画額中、要支援者の旧介護予防・日常生活支援総合事業にかかる実施計画額を記入すること。
（※５）（5）給付見込額に 1％を乗じて得た額は、給付見込額に、旧政令第 37 条の 13 第 1 項で定める上限比率（地域支援事業＝百分の 3、旧介護予防・日常生活支援総合事業＝百分の 2）に百分の 1 を加えた比率を乗じて得た額から、（1）旧政令第 37 条の 13 第 1 項で定める上限額を差し引いた額を記入すること。
（※６）（3）引上額は、（5）給付見込額に 1％を乗じて得た額を下回る額を記入すること。

保 険 者 名
都道府県ｺｰﾄﾞ

市区町村ｺｰﾄﾞ

Ｃ・Ｄ別紙様式第３第平成
厚 生 労 働 大 臣

年

殿
市 町 村 長広域連合代表
組 合 長

平成

月

号
日

印

年度地域支援事業交付金の変更交付申請について

平成 年 月 日厚生労働省発老第 号で交付決定を受けた標記交付金については、次により変更交付されるよう関係書類を添えて申請する。
１

今回追加交付（一部取消）申請額
内訳 交付金既交付決定額
変更後交付金所要額

地域支援事業交付金

金
金
金

円
円
円

交付金既交付決定額（Ａ）

変更後交付金所要額（Ｂ）

今回追加交付（一部取消）申請額（Ｂ）―（Ａ）

円

円

円

介護予防・日常生活支援総合事業

内

旧介護予防・日常生活
支援総合事業訳

旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
及び任意事業

包括的支援事業（社会保障充実分）

２ 変更を必要とする理由
３ 変更に要する諸様式については、申請手続の様式に準ずる。

保 険 者 名
都道府県ｺｰﾄﾞ

市区町村ｺｰﾄﾞ

Ｃ・Ｄ別紙様式第４第平成
厚 生 労 働 大 臣

年

殿
市 町 村 長広域連合代表
組 合 長

平成

月

号
日

印

年度地域支援事業交付金の事業実績報告について

平成 年 月 日厚生労働省発老第 号で交付決定を受けた標記交付金に係る事
業実績について、次の関係書類を添えて報告する。
（添付書類）
全事業共通
１ 平成 年度地域支援事業交付金精算書（様式１）
２ 平成 年度包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）実施報告書（様式２）
３ 平成 年度任意事業実施報告書（様式３）
４ 平成 年度包括的支援事業（社会保障充実分）計画書（様式４）５ 平成 年度歳入歳出決算（見込）書抄本（内訳として、支給実績内訳書（円単位、任意様式）等を添付すること。）
介護予防・日常生活支援総合事業実施市町村で該当がある場合のみ
６ 平成 年度介護予防・日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る事業実施報告書（様式１の(１)別添）
７ 平成 年度包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業の特例上限額適用に係る事業実施報告書（様式５）
旧介護予防・日常生活支援総合事業実施市町村で該当がある場合のみ
８ 平成年度旧介護予防・日常生活支援事業の上限額引き上げに係る事業実施報告書（様式６）

保 険 者 名
都道府県ｺｰﾄﾞ

市区町村ｺｰﾄﾞ Ｃ・Ｄ

別紙様式第４様式１の（１）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成
区

分

寄付金その他
の収入額

総事業費
Ａ
円

差引額
B
円

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

年度地域支援事業交付金精算書

対象経費
実支出額

基準額
D
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金
交付決定額

交付金所要額Ｆ円

Ｇ円

１ 介護予防・日常生活支援総合事業（１）訪問型サービス（第１号訪問事業）
ア 訪問介護相当サービス
イ 訪問型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）
ウ 訪問型サービスＢ（住民主体による支援）エ 訪問型サービスＣ（短期集中予防サービス）
オ 訪問型サービスＤ（移動支援）
カ その他（２）通所型サービス（第１号通所事業）
ア 通所介護相当サービス
イ 通所型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）
ウ 通所型サービスＢ（住民主体による支援）
エ 通所型サービスＣ（短期集中予防サービス）
オ その他（３）その他生活支援サービス（第１号生活支援事業）
ア 栄養改善を目的とした配食
イ 定期的な安否確認及び緊急時の対応
ウ 訪問型サービス・通所型サービスの一体的提供等
エ その他（４）介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）（５）審査支払手数料（６）高額介護予防サービス費相当事業等（７）一般介護予防事業
ア 介護予防把握事業
イ 介護予防普及啓発事業
ウ 地域介護予防活動支援事業
エ 一般介護予防事業評価事業
オ 地域リハビリテーション活動支援事業
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業（３）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ
Ｃ・Ｄ①総合事業の個別協議の有無②包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無

交付金
受入済額
Ｈ
円

Ｉ
円

超過額

差引過不足額
Ｉ－Ｇ
Ｊ
不足額
円

備
Ｋ
円

考

別紙様式第４様式１の（１）別添

平成年度介護予防・日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る事業実施報告書

介護予防・日常生活支援総合事業（交付要綱３の（１）のアの事業）
実施主体

○○市

実施時期

平成

実績額

年

月

日から実施

0円

（計画額：

0円）

上限額
(1) 原則の上限額

0円(2) 選択可能な上限額（給付全体）

0円(3) (1)の10％特例選択

0円(4) (2)の10％特例選択

0円

上限超過の理由（下記の理由に該当する箇所に○を付け、具体的な内容を記載すること）
介護予防に効果的なプログラムを新たに導入等
介護予防や生活支援サービスの供給体制が近隣市町村と比較して著しく不足等
小規模市町村で通いの場の新たな整備等
その他

（

内
容

）

具
体
的
に
記
載

※上限引き上げは、当該年度一時的に費用が伸びるが、住民主体の取組が促進され、費用の伸びが低減する見込みがあることが前提。
※上限超過の理由として、該当箇所に○を付けた場合には以下の点に留意の上、具体的に内容を記載すること。個別協議については、理由によっては認められない場合もあるので留意すること。
・介護予防に効果的なプログラムを新たに導入・・・具体的に新たに導入したプログラム内容を具体的に記載すること。なお、原則として導入した年度のみ個別協議が認められるものとするが、やむを得ない理由がある場合はこの限りではない。
・介護予防や生活支援サービスの供給体制が近隣市町村と比較して著しく不足・・・県内の市町村との比較か隣接市町村との比較かなど具体的な比較方法を数値も含めて記載する。
・小規模市町村で通いの場の新たな整備・・・整備に要した額を具体的に記載する。
・その他・・・内容が詳細に分かるように具体的に記載する。

別紙様式第４様式１の（２）（旧介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成
寄付金その他
の収入額

総事業費
区

分
Ａ

B

円

年度地域支援事業交付金精算書

差引額
Ｃ（Ａ－Ｂ）

対象経費
実支出額

Ｅ

Ｆ

Ｇ

Ｈ

Ｉ

差引過不足額
Ｉ－Ｇ
超過額
不足額
Ｊ

円

円

円

円

円

円

基準額
D

交付基本額

交付金所要額

交付金
交付決定額

交付金
受入済額

１ 旧介護予防・日常生活支援総合事業（１）要支援者向け事業
ア 予防サービス事業及び生活支援サービス事業
イ ケアマネジメント事業
ウ 評価事業（２）二次予防事業対象者向け事業
ア 二次予防事業対象者の把握事業
イ 予防サービス事業及び生活支援サービス事業
ウ ケアマネジメント事業
エ 評価事業（３）一次予防事業対象者向け事業
ア 介護予防普及啓発事業
イ 地域介護予防活動支援事業
ウ 一次予防事業評価事業
エ 地域リハビリテーション活動支援事業（４）審査支払手数料（５）総合事業費精算金
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業（３）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）

給付見込額（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ
Ｃ・Ｄ

円
包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無

備
Ｋ
円

考

別紙様式第４様式１の（３）（旧介護予防事業を実施する市町村）

平成
寄付金その他
の収入額

総事業費
区

分
Ａ
円

差引額

Ｂ
円

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

年度地域支援事業交付金精算書
対象経費
実支出額

基準額
Ｄ
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金所要額

交付金
交付決定額

Ｇ
円

Ｈ
円

Ｆ
円

１ 旧介護予防事業（１）二次予防事業
ア 二次予防事業の対象者把握事業
イ 通所型介護予防事業
ウ 訪問型介護予防事業
エ 二次予防事業評価事業（２）一次予防事業
ア 介護予防普及啓発事業
イ 地域介護予防活動支援事業
ウ 一次予防事業評価事業
エ 地域リハビリテーション活動支援事業（３）総合事業費精算金
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分事業計）（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業（３）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）

給付見込額（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。

円

２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ

Ｃ・Ｄ

包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無

交付金
受入済額
Ｉ
円

差引過不足額
Ｉ－Ｇ
超過額
不足額
Ｊ
Ｋ
円
円

備考

備考

別紙様式第４様式２

平成１

年度包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）実施報告書

地域包括支援センターの設置状況

（１）

設置状況
合計
直営

委託

社会福祉法人（社協以外）

社会福祉協議会

医療法人

社団・財団法人

保健師

社会福祉士

主任ケアマネジャー

その他

地域包括支援センターの
設置数

（２）

委託先の状況
合計
ＮＰＯ法人

その他

委託先件数

（３）

職員の状況
合計

配置数

※「保健師」には経験ある看護師も含む。

保険者名
都道府県
コード

市区町村コード

C･D別紙様式第４様式３

平成年度任意事業実施報告書

任意事業（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のウの事業）

介護保険法第115条の45第3項に基づく事業

ア

介護給付等費用適正化事業

イ

家族介護支援事業

ウ

その他の事業
○○市

実施主体
実施期間

平成

年

月

事業費

日

～

平成
円

年

月

日

（計画額：

円）

事業名
実施内容

効果

（事業費）

（

円）

（

円）

（

円）

（

円）

（

円）

（注）
１

「介護保険法第１１５条の４５第３項に基づく事業」は、ア～ウの該当する事業の記号に「○」を付けること。また、ア～ウの事業を複数実施している場合は別葉で作成し、要綱等関係書類を添付すること。

２「事業名（事業費）」について、事業名は様式３別添より番号を記入し、事業費には対象経費実支出額を記入し、計画額には実施計画時の対象経費支出予定額を記入すること。

３
４「実施内容」は、具体的かつ簡潔に記入すること。
「効果」には、事業計画書の目標に対して達成した効果について、定量的・定性的な観点から記入すること。

別紙様式第４様式３別添

任意事業
介護給付等費用適正化事業① 認定調査状況チェック② ケアプランの点検③ 住宅改修等の点検④ 医療情報との突合・縦覧点検⑤ 介護給付費通知⑥ 給付実績を活用した分析・検証事業⑦ 介護サービス事業者等への適正化支援事業

家族介護支援事業⑧ 介護教室の開催⑨ 認知症高齢者見守り事業⑩ 健康相談・疾病予防等事業⑪ 介護者交流会の開催⑫ 介護自立支援事業⑬ 介護用品の支給その他の事業⑭ 成年後見制度利用支援事業⑮ 福祉用具・住宅改修支援事業⑯ 認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業⑰ 認知症サポーター等養成事業⑱ 重度のALS患者の入院におけるコミュニケーション支援事業⑲ 高齢者の安心な住まいの確保に資する事業⑳ 介護サービスの質の向上に資する事業㉑ 地域資源を活用したネットワーク形成に資する事業㉒ 家庭内の事故等への対応の体制整備に資する事業

別紙様式第４様式４

平成年度包括的支援事業（社会保障充実分）実施報告書

包括的支援事業（社会保障充実分）（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のイの事業）
実施主体
実施時期

○○市
①平成

年

月

日から実施

②平成

年

月

日から実施

③平成

年

月

日から実施

④平成

年

月

日から実施

社会保障充実分
総事業費

標準額

円

事業費

①在宅医療・介護連
携推進事業

(ア)

円

(４事業の合計額)

（イ）

（ウ）

(イ）等の会議

（エ）

（オ）

（カ）

（キ）

（ク）

（オ）の相談窓口（オ）の相談員等（カ）多職種研修（カ）その他の研修

0箇所

0人

0回

0回

0円
0回
第１層

第２層

事業費
コーディネーター②生活支援体制整備
事業
0円

0箇所

0人

0箇所

地域ケア推進会議

0回

（注）
１

「事業費」には、対象経費支出予定額を記入すること。「標準額（４事業の合計額）」には、交付要綱４に定める基準額を記載すること。

２0箇所

認知症地域支援推進員設置

地域ケア個別会議

0円

協議体

0箇所

0円

事業費

④地域ケア会議推進
事業0人

コーディネーター

認知症初期集中支援チーム設置

事業費③認知症総合支援事
業協議体

在宅医療・介護連携推進事業の（ア）から（ク）については、実施要綱の事業内容（ア）から（ク）とする。
右欄には実施の場合は○、未実施の場合は×を記入すること。

0回

別紙様式第４様式５

平成年度包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業の特例上限額適用に係る事業実施報告書

包括的支援事業（地域包括支援センターの運営等）及び任意事業（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のイ・ウの事業）
実施主体

○○市

①介護予防・日常生活支援総合事業の実施
実施時期

平成

年

月

日から実施

②主要介護給付等費用適正化事業
事業名
（事業費）

主要５事業に係る取り組みの効果検証等①目標に照らした現状の評価

認定調査状況
チェック（
円）②分析の結果明らかになる課題の整理③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

ケアプランの点検②分析の結果明らかになる課題の整理（
円）③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

住宅改修等の点検②分析の結果明らかになる課題の整理（
円）③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

医療情報との突合
・縦覧点検②分析の結果明らかになる課題の整理（
円）③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

介護給付費通知（円）②分析の結果明らかになる課題の整理③目標の達成に向けた改善策の検討③小規模自治体に該当（注）

1 「事業費（実施計画額）」には、対象経費実支出額と実施計画時の対象経費支出予定額を記入すること。
2 「主要５事業に係る取り組みの効果検証等」には、事前の目標設定を踏まえ、①から③の項目ごとに記入すること。
3 ③は平成26年度の包括的支援事業・任意事業の上限額が12,500千円未満の市町村の場合、右欄に○を記入すること。
小規模自治体に該当する場合は、②を記入しなくても可。

別紙様式第４様式６（旧介護予防・生活支援総合事業を実施する市町村）

平成年度旧介護予防･日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る事業実施報告書

１

旧介護予防･日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る理由（該当項目にチェック）□（ア）地域支援事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の三を超えず、
旧介護予防・日常生活支援総合事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の二を超える。

□（イ）地域支援事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の三を超え、
旧介護予防・日常生活支援総合事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の二を超えない。

□（ウ）地域支援事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の三を超え、
旧介護予防・日常生活支援総合事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の二を超える。

２ 実績額等について(1)旧政令第 37 条の 13 第1 項で定める上限額(3)差引額((2)-(1))(2)事業実績額
（※３）

（※２）

地域支援事業

うち要支援者に（0 以上の数値を記入。）

かかる額（※４）

（※６）

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

旧介護予防・日常生
活支援総合事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営等）及び任意事業
地域支援事業(4)給付見込額
円

(※１)

円

(5)給付見込額に 1％を乗じて得た額（※５）

旧介護予防・日常生活円

支援総合事業（※１）給付見込額は、旧政令第３７条の１３第２項で規定されるとおり、旧介護予防・日常生活支援総合支援事業を行
わないものとすれば介護給付等に要することとなる費用の見込額に基づいて算定すること。
（※２）（1）旧政令第 37 条の 13 第 1 項で定める上限額の算定時において、1 円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。（以下（※４）においても同じ。）（※３）（2）事業実績額は、対象経費実支出額を記入すること。
（※４）うち要支援者にかかる額は、（2）事業実績額中、要支援者の旧介護予防・日常生活支援総合事業にかかる実績額を記入すること。
（※５）（5）給付見込額に 1％を乗じて得た額は、給付見込額に、旧政令第 37 条の 13 第 1 項で定める上限比率（地域支援事業＝百分の３、旧介護予防・日常生活支援総合事業＝百分の２）に百分の 1 を加えた比率を乗じて得た額から、（1）旧政令第 37 条の 13 第 1 項で定める上限額を差し引いた額を記入すること。
（※６）（3）差引額は、（5）給付見込額に 1％を乗じて得た額を下回る額を記入すること。

保 険 者 名
都道府県ｺｰﾄﾞ

市区町村ｺｰﾄﾞ

Ｃ・Ｄ別紙様式第５番
平成号

年度地域支援事業交付金交付決定通知書（市町村名）

平成 年 月 日 第 号で申請のあった介護保険法（平成９年法律第１２３号）第１２２条の２に基づく平成 年度地域支援事業交付金については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭第６条第１項の規定により
和３０年法律第１７９号）（以下「適正化法」という。）
第６条第３項の規定により、修正のうえ
平成 年 月 日厚生労働省発老第 号をもって、次のとおり交付することに決定されたので、適正化法第８条の規定により通知する。
平成

年

月

日
都道府県知事氏名

印

１ 交付金の交付の対象となる事業（以下「事業」という。）は、平成○○年○月○○日厚生労働省発老第○○○○○○○○号厚生労働事務次官通知の別紙「地域支援事業交付金交付要綱」（以下「交付要綱」という。）の３に定める事業であり、その内容は
平成 年 月 日第 号申請書記載のとおり
である。
２のとおり
２ 事業に要する経費及び交付金の額は、次のとおりである。ただし、事業の内容が変更された場合において、事業に要する経費又は交付金の額が変更されるときは、別に通知するところによるものとする。
事業に要する経費
金
円
交付金の額
金
円
３ 事業に要する経費の配分及びこれに対応する交付金の額の区分は、次のとおりである。
区
分
事業に要する経費
交付金の額
介護予防・日常生活支援総合事業金円
金円
旧介護予防・日常生活支援総合事業
又は旧介護予防事業金円
金円
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業金円
金円
包括的支援事業（社会保障充実分）
金円
金円
４ 交付金の額の確定は、交付要綱の４に定める交付額の算定方法により行うものである。
５ この交付金は交付要綱の６に掲げる事項を条件として交付するものである。
６ 事業に係る事業実績報告は、交付要綱の１１に定めるところにより行わなければならない。
７ この交付の決定の内容又は条件に不服がある場合における適正化法第９条第１項の規定による申請の取下げをすることができる期限は、平成

年

月

日とする。

別紙様式第６番
平成号

年度地域支援事業交付金追加交付決定（交付決定一部取消）通知書（市町村名）

平成 年 月 日厚生労働省発老第 号で交付決定された平成年度地域支援事業交付金については、平成 年 月 日 第 号申請に基づき、平成 年 月 日厚生労働省発老第号をもって決定の内容の一部を次のとおり変更することに決定されたので通知する。
平成 年 月 日
都道府県知事氏名

印

１ 交付金の交付の対象となる事業（以下「事業」という。）は、平成○○年○月○○日厚生労働省発老第○○○○○○○○号厚生労働事務次官通知の別紙「地域支援事業交付金交付要綱」の３に定める事業であり、その内容は
平成 年 月 日第 号申請書記載のとおり
である。
２のとおり
２ 事業に要する経費及び交付金の額は、次のとおりである。
事業に要する経費 金円（内今回増加（減少）額
金
円）
交付金の額
金
円（内今回追加交付（一部取消）額 金円）
３ 事業に要する経費の配分及びこれに対応する交付金の額の区分は、次のとおりである。
区 分
事業に要する経費
交付金の額
介護予防・日常生活支援総合事業金円
金円
内今回増加(減少)額 金円
内今回追加交付（一部取消）額 金円
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業金円
金円
内今回増加(減少)額 金円
内今回追加交付（一部取消）額 金円
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業金円
金円
内今回増加(減少)額 金円
内今回追加交付（一部取消）額 金円
包括的支援事業（社会保障充実分）
金円
金円
内今回増加(減少)額 金円
内今回追加交付（一部取消）額 金円
４ この交付の決定の内容又は条件に不服がある場合における補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第９条第１項の規定による申請の取下げをすることができる期限は、平成

年

月

日とする。

別紙様式第７番
平成号

年度地域支援事業交付金交付額確定通知書（市町村名）

平成 年 月 日厚生労働省発老第 号で交付決定された平成年度地域支援事業交付金については、平成 年 月 日 第 号事業実績報告に基づき、平成年 月 日厚生労働省発老第 号をもって交付額が別表のとおり確定されたので通知する。
なお、確定の結果不足となる金額については、別表のとおり追加交付することとし、また、超過交付となった金額については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第１８条第２項の規定により、平成 年 月 日までに返還することを命ぜられたので併せて通知する。

平成

年

月

日
都道府県知事

氏

名

印

（別表）
平成

年度地域支援事業交付金交付額確定内訳書
市 町 村 名確定額

地域支援事業交付金

追加交付額

返還を要する額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及
び任意事業

円

円

円

包括的 支援事業（社 会保
障充実分）

円

円

円

介護予防・日常生活支援総
合事業

内 訳

旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業

別紙様式第８第平成

厚 生 労 働 大 臣

年

月

号
日

殿

都道府県知事（標印

題）管内市町村から提出された標記申請（報告）書について、関係書類と照合等その内容を審査し、適正であることを確認したので、別添のとおり提出します。

記入上の注意標題は、次のとおり記入する。
(1) 当初申請のときは、「平成年度地域支援事業交付金交付申請書の提出について」と記入し、所要額調書市町村別内訳（様式１）を添付すること。
(2) 変更交付申請のときは、「平成年度地域支援事業交付金変更交付申請書の提出について」と記入し、所要額調書市町村別内訳（様式１）を添付すること。
(3) 事業実績報告のときは、「平成年度地域支援事業交付金事業実績報告書の提出について」と記入し、精算書市町村別内訳（様式２）を添付すること。

別紙様式第８様式１
平成度地域支援事業交付金所要額調書市町村別内訳（総括表）（項）高齢者日常生活支援等推進費（目）地域支援事業交付金（都道府県名：

当初交付申請公文書
項番

市町村名

保険者番号

年月日

番号

寄付金その他
の収入額

総事業費
区

分

Ｃ（Ａ－Ｂ）

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

H

円

円

円

円

円

円

地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
5

生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
合計

生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、旧介護予防事業、介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。
２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。

）
備考

Ｂ

認知症地域支援・ケア向上事業

4

総合事業調整交付金所要額

交付金所要額円

認知症初期集中支援推進事業

3

交付基本額

Ａ

生活支援体制整備事業

2

基準額

円
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
1

対象経費
支出予定額

差引額

別紙様式第８様式２
平成年度地域支援事業交付金精算書市町村別内訳（総括表）（項）高齢者日常生活支援等推進費（目）地域支援事業交付金（都道府県名：寄付金その他
の収入額

総事業費
項番

市町村名

1

2

3

4

5

合計

区

分

対象経費
実支出額

差引額

基準額

交付基本額

総合事業調整交付金所要額

交付金所要額Ａ

Ｂ

Ｃ（Ａ－Ｂ）

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

H

円

円

円

円

円

円

円

円

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、旧介護予防事業、介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。
２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。

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備考