北上市
介護保険住宅改修

ガイド

ー居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給についてー

介護支援専門員
住宅改修業者向け 用

作成日： 令和３年４月１日
第１改訂：令和３年10月１日

第１改訂：令和３年10月１日

目次【住宅改修について】
１．住宅改修費の支給・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２
２．介護支援専門員等の関与・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
３．改修費の算定上の留意事項
４．居宅介護住宅改修費等の住宅改修の種類・・・・・・・・・・・・・・・・ ４【申請の流れと記載例】
５．申請方法について
・償還払いの流れ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８・受領委任払いの流れ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
６．事前申請（提出書類及び記載例等）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10①申請書 （償還払い）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11（受領委任払い）②住宅改修が必要な理由書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12③改修前確認物（状態が確認できる写真の撮り方と改修予定の記入例）・・・ 15（図面作成例）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18④住宅改修工事見積書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20⑤承諾書
７．事後申請（提出書類および記載例等）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 21①申請書 （受領委任払い）
・・・・・・・・・・・・・・・ 22②改修後の状態を確認できる書類（完成写真）③領収証 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 25④受領委任払い請求書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 26【参考資料】
介護保険住宅改修

Q＆A ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27「介護報酬の解釈

１ 単位数表編」平成元年10月版

参照「介護報酬の解釈

３ QA・法令編」平成元年10月版

参照

介護保険住宅改修

申請書類様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 43

・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

事前・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い承認願書兼同意書

事前・住宅改修承諾書（被保険者が住宅の所有者でない場合）

事前・住宅改修が必要な理由書

事前・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書兼工事完了証明書

事後・受領委任払い請求書

事後住宅改修について1

１．住宅改修費の支給
この制度は在宅の要介護者・要支援者が、手すりの取付けなど厚生労働大臣が定める種類の住宅
改修を実際に居住する住宅について行ったときに、市町村が必要と認めた場合に限り、居宅介護住宅改修費・介護予防住宅改修費が支給されるものです。
手続きとしては、施工前に支給申請書を提出し、工事後に領収書等の書類を提出することにより行われます。住宅改修の支給は基本的に償還払い（一度全額負担し、後日支給）となり、支給額は住宅改修の実際の費用の９割～７割です。また、支給総額には上限が設定されています（同一住宅・同一要介護者に対し20万円を支給限度基準額とす
る）。
※被保険者の介護保険料の滞納（原則１年６ヶ月）があると給付の一時差止と保険給付額からの滞納保険料分の控除が行われる場合があります。また、保険料未納期間に応じて、保険給付率が７割（平成３０年８月からの７割給付対象者は６割）に引き下げられます。
参考：介護報酬の解釈(平成元年10月版）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

２．介護支援専門員等の関与
この制度の住宅改修の対象者は、在宅で生活している要介護者・要支援者です。
支給対象となる住宅改修の種類は定められており、その中で本人やご家族、介護支援専門員、住宅改修業者等で相談し、より自立して生活できる環境を考えます。
事前申請の際にご本人の身体や住宅の状況、改修の種類や必要性を確認するため、住宅改修の必要な理由書の作成が必要です。理由書は、居宅介護サービス計画(介護予防
サービス計画）を作成している介護支援専門員または、地域包括支援センター担当職員、作業療法士、福祉住環境コーディネーター検定試験２級以上、その他これに準ずる資格等を有する者が作成します。
工事完了後、事後申請で改修の状況を確認、支給の可否を決定します。各申請書は、住宅改修担当係に提出してください。

2

３．改修費の算定上の留意事項
支給申請に当たっては、支給対象について次のような点に注意します。
（１） 住宅改修の前提として行われた設計および積算の費用は、実際に住宅改修が行われた場合には住宅改修費の支給対象となります。
（実際に住宅改修が行われなかった場合には支給対象となりません。）（２） 住宅を新築する場合は支給対象となりません。増改築の際の、廊下の拡幅にあわせた手すりの取付け、便所の拡張に伴う和式便器の洋式便器への取替えは、手すりの取付けや便器取替えの費用に限って支給対象となります。
（３） 支給対象となる住宅改修と併せて支給対象外の工事も行われた場合、対象部分の抽出・按分等の適切な方法で支給対象費用を算出します。
（４） 要介護者等が自ら材料を購入し、本人・家族等により住宅改修が行われる場
合、材料の購入費が支給対象となります。
（５） 複数の要介護者等が同一住宅に居住し、複数の要介護者等についての住宅改修が行われた場合には、各要介護者等に有意な範囲を特定し、申請の対象となる住宅改修の範囲が要介護者等の間で重複しないようにします。
介護報酬の解釈（単位数表編）/平成30年4月版より※参考資料の介護報酬の解釈ＱＡや、厚生労働省ＨＰの住宅改修ＱＡもご参照ください。

※着工後でも以下のような場合は連絡が必要です。
◎着工後に入院となった場合
着工後に入院となった場合は、入院前までに施行された工事が支給の対象です。入院後に行われた工事の費用は対象となりません。

◎構造上の問題から、事前申請のとおりの工事が行えない場合
着工後、住宅の構造上の問題から、事前申請のとおりの工事が行えない場合には、（例：壁が思っていた以上に薄く、補強板で固定が必要等）変更前に住宅改修担当係までお知らせください。変更予定の内容により、回答に時間を要する場合があります。
注：事前申請で承認された以外の工事は支給対象となりません。

3

４．居宅介護住宅改修費等の住宅改修の種類
一

手すりの取付け
住宅改修告示第一号に掲げる「手すりの取付け」とは、廊下、便所、浴室、玄関、玄関から道路までの通路等に転倒予防若しくは移動又は移乗動作に資することを目的として設置するものである。手すりの形状は、２段式、縦付け、横付け等適切なものとする。
なお、貸与告示第７項に掲げる「手すり」に該当するものは除かれる。

二

段差の解消
住宅改修告示第二号に掲げる「段差の解消」とは、居室、廊下、便所、浴室、玄関等の各室間の床の段差及び玄関から道路までの通路等の段差又は傾斜を解消するための住宅改修をいい、具体的には、敷居を低くする工事、スロープを設置する工事、浴室の床のかさ上げ等が想定されるものである。
ただし、貸与告示第８項に掲げる「スロープ」又は購入告示３項第五号に掲げる「浴室内すのこ」を置くことによる段差の解消は除かれる。また、昇降機、リフト、段差解消機等動力により段差を解消する機器を設置する工事は除かれる。

三

滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
住宅改修告示第三号に掲げる「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更」とは、具体的には、居室においては畳敷から板製床材、ビニル系床材等への変更、浴室においては床材の滑りにくいものへの変更、通路面においては滑
りにくい舗装材への変更等が想定されるものである。

四引き戸等への扉の取替え
住宅改修告示第四号に掲げる「引き戸等への扉の取替え」には、開き戸を引き戸、折戸、アコーディオンカーテン等に取り替えるといった扉全体の取替えのほか、扉の撤去、ドアノブの変更、戸車の設置等も含まれる。
ただし、引き戸等への扉の取替えにあわせて自動ドアとした場合は、自動ドアの動力部分の設置はこれに含まれず、動力部分の費用相当額は、法に基づく保険給付の対象とならないものである。
※「厚生労働大臣が定める居宅介護住宅改修費等の支給に係る住宅改修の種類」（平成１１年３月３１日厚生省告示第９５号）第四号に掲げる「引き戸等への扉の取替え」については、従来、扉位置の変更等を含め扉の取替えとしてきたところである
が、検討会での議論を踏まえ、引き戸等の新設により、扉位置の変更等に比べ費用が低廉に抑えられる場合もあることから、その場合に限り「引き戸等への新設」は「引き戸等への扉の取替え」に含まれ、給付対象であることと整理したものである。（平成21年老振発第0410001号別添第２の２）

4

五洋式便器等への便器の取替え
住宅改修告示第五号に掲げる「洋式便器等への便器の取替え」とは、和式便器を洋式便器に取り替えや、既存の便器の位置や向きを変更する場合が一般的に想定される。
ただし、購入告示第１項に掲げる「腰掛便座」の設置は除かれる。
また、和式便器から、暖房便座、洗浄機能等が付加されている洋式便器への取替えは含まれるが、既に洋式便器である場合のこれらの機能等の付加は含まれない。
さらに、非水洗和式便器から水洗洋式便器又は簡易水洗洋式便器に取り替える場合は当該工事のうち水洗化又は簡易水洗化の部分は含まれず、その費用相当額は法に基づく保険給付の対象とならないものである。

六その他前各号の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修
その他住宅改修告示第一号から第五号までに掲げる住宅改修に付帯して必要となる
住宅改修としては、それぞれ以下のものが考えられる。
（１）手すりの取付け
手すりの取付けのための壁の下地補強（２）段差の解消
浴室の床の段差解消（浴室の床のかさ上げ）に伴う給排水設備工事、スロープの設置に伴う転落や脱輪防止を目的とする柵や立ち上がりの設置（３）床又は通路面の材料の変更
床材の変更のための下地の補修や根太の補強又は通路面の材料の変更のための路盤の整備（４）扉の取替え
扉の取替えに伴う壁又は柱の改修工事（５）便器の取替え
便器の取替えに伴う給排水設備工事（水洗化又は簡易水洗化に係るものを除く。）
便器の取替えに伴う床材の変更〔一から六の種類〕 厚生労働大臣が定める居宅介護住宅改修費等の支給に係る住宅改修の種類〔平成11年3月31日厚生省告示第95号（最終改正：平成12年12月28日
厚生省告示第481号）〕〔一から六の内容〕 介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについて〔平成12年1月31日 老企第34号（最終改正：平成28年4月14日 老高発0414第1号）〕の「第二・住宅改修

厚生労働大臣が定める居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給に係る住宅改修の種類」他
令和元年6月現在

5

6

申請の流れと記載例

５．申請方法について
7

５．申請方法について
住宅改修の申請方法は基本は償還払いですが、要介護度が決定しており、被保険者証に記載されている住所にいて住環境を整えたい場合は受領委任払いを選択することができます。

償還払いの流れ
償還払いとは・・・
被保険者が一旦全額を負担し、申請により９～７割が住宅改修費として被保険者本人に払い戻しされる方式です。

事前申請
北上市に住宅改修費の事前申請を行います。提出書類等により、保険給付として適当な改修かどうかを確認します。

【提出書類】①住宅改修費支給申請書（償還払い）②住宅改修が必要な理由書③改修前確認物（写真・図面等）④見積書（工事内訳書）⑤承諾書（所有者が被保険者以外の場合）※改修内容によっては別に書類を求めることがあります。
（例：床材の変更➡変更後の材質がわかる資料等）

施行・完成（工事費全額支払い）

事後申請
事前に提出された書類との確認、工事が行われたかどうかの確認を行い、支給の必要を認めた場合、住宅改修費の支給を決定します。
【提出書類】①改修後確認物（写真・図面等）②領収証③見積書（工事内訳書）※着工前と変更なければ省略可

給付
介護保険償還払い支給決定通知書でお知らせし、ご本人の指定口座へ改修費の９～７割を振込みます。

8

受領委任払いの流れ
受領委任払いとは・・・
被保険者が総額の１～３割を負担し、申請により９～７割が住宅改修費として住宅改修業者に払い戻される方式です。

事前申請
北上市に住宅改修費の事前申請を行います。提出書類等により、保険給付として適当な改修かどうかを確認します。
【提出書類】①住宅改修費支給申請書（受領委任払い）②住宅改修が必要な理由書③改修前確認物（写真・図面等）④見積書（工事内訳書）⑤承諾書（所有者が被保険者以外の場合）※改修内容によっては別に書類を求めることがあります。
（例：床材の変更➡変更後の材質がわかる資料等）

承認
承認通知発送※工事内容を変更する場合は、施工前に変更承認の手続きをしてください。

施行・完成
工事費支払い（１～３割）

事後申請
事前に提出された書類との確認、工事が行われたかどうかの確認を行い、支給の必要を認めた場合、住宅改修費の支給を決定します。
【提出書類】①住宅改修費支給申請書兼工事完了証明書②改修後確認物（写真・図面等）③領収証④受領委任払い請求書

給付
介護保険受領委任払い支給決定通知書でお知らせし、住宅改修業者の指定口
座へ改修費の９～７割を振込みます。
9

６．事前申請 （提出書類及び記載例等）①申請書

償還払い（記載例）

被保険者証の住所（＝改修する住宅の住所）を記入します。

キタカミ

ハナコ

北上

花子

5

12

００００００００００

23

024-0000
北上市○町01-23

北上 太郎

住宅の所有者が本人でない場合
は承諾書の記入0197-01-2345

夫
○△工務店

手すりの取付け段差の解消

北上市○町12-34
0197-12-3456

が必要です。
（P.20）

１

66,550

改修費用の上限額は20万円です。（超える分は全額自己負担
です。）

元

５
２
北上市○町01-23

北上

花子

△□

〇〇
０００００００

０ ０ ０ ０

０

０

０

キタカミ

ハナコ

北上

花子

10

①申請書

受領委任払い（記載例）

被保険者証の住所（＝改修する住宅の住所）を記入し
ます。

キタカミ

ハナコ

北上

花子

5

12

受領委任払い方式の利用が可能か確認します。
【５．申請方法について（P.８）】参照

23024-0000
北上市○町01-23

0197-01-2345

北上 太郎

住宅の所有者が本人でない場合

夫○△工務店

手すりの取付け
段差の解消

は承諾書の記入が必要です。

11

元

５

20

改修費用の上限額は20万円です。（超える分は全額自己負担
です。）

元

５
２
北上市○町01-23

北上

５

１

66,550（P.20）

元花子
元
北上市○町12-34
○△工務店
北上 五郎
0197-12-3456

11

５

２

12

を希望しているのか）、また、その効果を記載します。

加など、日常生活をどう変えたいと思っているのか（特に何住宅改修によって利用者や家族は、介護状況・ADL・社会参

家族の状況や主な介護者を含む介護状況も記載します。

在宅でどのような介護の状況であるか記載します。
改修前と改修後想定される福祉用具の利用状況を確認し、該当する項目をチェック（■）
します。

ます。屋内・屋外の移動手段などのADLの状況なども簡潔にまとめて記載します。

例えば、移動や立ち上がり、姿勢保持といった生活動作に関する身体状況を記載し括支援センターの担当職員)または福祉住環境コーディネーター２級以上の方が作成します。

理由書は、居宅介護サービス計画(介護予防サービス計画)を作成する介護支援専門員(地域包②住宅改修が必要な理由書（オモテ）13

修内容の項目をチェックし、詳細な内容を記載します。
●改修個所は、場所だけではなく、「手すり」なら、「便器横壁面」等、その取り付け箇所まで記載
します。

項目をチェックします。各行
為の困難事項を改善する為に、どのような改修を行うのか、その方法を記載します。
●改善方法は「手すり設置」
や「段差解消」という表現でなくても良い。「つかまれる所を」「つまずかない為の工夫」「立ち上がりの支え」等。
●「～する事で、～が改善できる」という記載を意識します。

や介護の現状を具体的に記述します。

●改善しようとする行為に限定したコメントでよい。

●生活のどの場面、どの動作が本人にとって大変なのか。動作の流れに沿って一つずつ見極めてください。

●利用者の状況が分かる様に記載できているか。

●「～なので、～で困っている」という記載を意識し（■）し、内容を記載します。

該当する項目（□）をチェック

討し、決定された改を踏まえた上で、改修目的の問題点について、その状況ます。

●様々な角度から検①②を記入し、現状の問題点

生活動作で困っている事、②住宅改修が必要な理由書（ウラ）14

③改修前確認物（状態が確認できる写真の撮り方と改修予定の記入例）

被保険者氏名箇所：

被保険者番号
玄関

工種：

着工前

手すりの取り付け① ← ◎図面や見積書と同じ番号◎取り付け位置や形などをを記載。

入れてください。（Ⅼ字手
すり・縦手すり・横手すり等）◎赤や青などの色のついたマーカーで書いてもらえると分かりやすいです。

撮影日が確認できる様にしてください。

便所・浴室・廊下等の、箇所ごとの改修前及び改修後それぞれの写真で、撮影日のわかるものとします。
※日付は印字などで写真の中に写り込む様にしてください。ペンなどで書き込む事は出
来ません。

15

③改修前確認物（状態が確認できる写真の撮り方と改修予定の記入例）

被保険者氏名箇所：

被保険者番号
玄関

工種：

着工前

踏み台の設置③ ← ◎図面や見積書と同じ番号を記載。

高さが確認できるように撮影する。
例：上がりかまち（30ｃｍ）
踏み台の高さ20ｃｍの予定※ 上がり框や段差を解消する際は高さが分かる様にメジャー等をあてて写真を撮ってください。
※ 測った高さは、空欄に記載してください。

16

③改修前確認物（状態が確認できる写真の撮り方と改修予定の記入例）

被保険者氏名箇所：

被保険者番号
浴室

工種：

引き戸⇒折れ戸

着工前⑧ ← ◎図面や見積書と同じ番号を記載。

工事内容に合わせて、扉の位置や状況が分かる様に全体を撮影して

ください。

17

18

台所

ださい。

居間

線を引いてく

分かりやすく

図面に赤等で置する場合、

縦手すりを設

寝室

ベッド

④

⑥

⑤

⑦

⑧

浴室

洗面
脱衣

洗濯室

③

②

①玄関手すり（L字）

洋室

ベランダ（物干し）

Ⅼ字手すりの場合はⅬ字と記入してください。

等の印をつけてください。

縦手すりの場合は図面に赤等で、分かりやすく●設置。

階段の手すり１階⑨

階部分の改修は可能です。

消の踏み

洋室

りが必要な場合に限り、２

の段差解
台設置。

物干し等で２階への上り下

上がり框

２階が居住空間の場合や、

２階⑨③改修前確認物（図面作成例）

④住宅改修工事見積書（参考例）
作成年月日 令和 元 年

北上 花子

様

御見積合計金額￥

66,550

５月 １日

会社印

事業所名

〇△工務店

所在地

北上市〇町12-34

担当者

北上

（税込）

電話番号
単価

五郎

0197-12-3456

住宅改修の種類

場所

品名

手すりの取付け玄関

35ディンプル135㎝

4,940

1

4,940

35ディンプル60㎝

1,980

1

1,980

取付け工賃

3,000

1

3,000

ニューソフトハンド居I型P-34NV600

6,210

1

6,210

取付け工賃
玄関

備考

600
0.1
60
材料費と施工費を区分してください
3,000
1
3,000

オールプラグMGナイロン製

段差の解消

金額

使用する材料は細かく記載します
1,320
1
1,320

35エンドブランケット

浴室

数量

木製踏台（固定家具付）

28,0001

28,000

紙面の都合により、記載の一部を省略しています。

55,0005,500
60,5006,050
66,550

小計
諸経費
合計
消費税
総合計
●具材名称について「材工一式」としないこと。
（見積もり内容から適正かどうかの審査ができないため）●給付工事ごとに区分してください。

●補強のための木材も、長さや幅等を見積もりに記入してください。
（例：ベースプレート 幅3㎝×縦5㎝×横200㎝）

19

⑤承諾書
被保険者が、住宅の所有者でない場合提出が必要です。

元５２
北上市○町01-23
0197-01-2345

北上

太郎

20

７．事後申請（提出書類及び記載例等）①申請書

受領委任払い（記載例）

キタカミ

ハナコ

北上

花子

5

12

００００００００００

23

024-0000
北上市○町01-23

0197-01-2345

北上 太郎

夫

手すりの取付け
段差の解消

元

５

11

元

５

20

１

66,550元

５21
北上市○町01-23

北上

花子

元
北上市○町12-34
○△工務店
北上 五郎
0197-12-3456

元

○

○

○○

21

５

21

②改修後の状態を確認できる書類（完成写真）
被保険者氏名箇所：

被保険者番号
玄関

工種：

事前申請時の写真

手すりの取り付け

①

着工前

①

着工後

撮影日が確認できる様にしてください。

事前申請の際の写真と同じ角度で写真を撮り、台紙に貼り付けます。

日付が必要です。
（黒板に書いて一緒に写すのも可）※日付は印字などで写真の中に移り込むようにしてください。ペン等で書き込むことは出来ません。

22

②改修後の状態を確認できる書類（完成写真）
被保険者氏名箇所：

被保険者番号
玄関

工種：

踏み台の設置

③

着工前

③

着工後

事前申請時の写真

事前申請の際の写真と同じ角度で写真を撮り、台紙に貼り付けます。

固定箇所も
撮影

日付

23

②改修後の状態を確認できる書類（完成写真）
被保険者氏名箇所：

被保険者番号
浴室

工種：

引き戸⇒折れ戸

事前申請時の写真

事前申請の際の写真と同じ角度で写真を撮り、台紙に貼り付けます。

日付

24

⑧

着工前

⑧

着工後

③領収証（見本）【受領委任払い】

領収証

被保険者 本人の氏名
北上花子

令和 元 年 ５ 月 22 日

様

本人が支払った額¥6,655
但（改修費の１～３割）※見本は1割の場合。

住宅改修費として
上記正に領収いたしました〇△工務店〒024-〇〇〇〇

北上市〇〇町12-34

会社印

Tel/Fax(0197)12-3456

代表者印及び社印を押印【償還払い】

領収証

被保険者 本人の氏名
北上花子

令和 元 年 ５ 月 22 日

様

本人が支払った額¥66,550但（改修費全額）

住宅改修費として
上記正に領収いたしました〇△工務店〒024-〇〇〇〇

北上市〇〇町12-34

会社印

Tel/Fax(0197)12-3456

代表者印及び社印を押印
・事後申請時には、必ず領収証の原本が必要です。領収証は、給付決定通知と併せて被保険者本人へお返しします。
※領収証の原本が必要である場合は、領収証のコピーを一緒に提出してください。確認後、領収証（原本）をお返しします。
・負担割合証の適用基準日は領収証記載日（領収証の日付）ですので、ご注意ください。
25

・負担割合証の適用基準日は領収証記載日（領収証の日付）ですので、ご注意ください。

④ 受領委任払い請求書（記載例）

令和元

北上市○町12-34
○△工務店
北上 五郎

５ 22

会社印

住宅改修

59,895

北上

△□

花子

〇〇

０ ００ ０ ０００

０００００００

マルサンカクコウムテン

○△工務店

26

住宅改修関連Q&A

27

住宅改修関連Q&A「令和元年10月版 介護報酬の解釈 1 単位数表編 P1399～P1404」①住宅改修の種類
1１－１ 住宅改修費について、階段に滑り止めのゴムを付けることは、「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更」としてよいか。
（答） 「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更」に当たる。
2２－１ 【手すりについて】

手すりには、円柱型などの握る手すりのほか、上部平坦型（棚状のもの）もある
が、住宅改修の支給対象となるか。
（答） 支給対象となる。高齢者によっては、握力がほとんどない場合やしっかり握れない場合もあるので、高齢者の身体の状況に応じて手すりの形状を選択することが重要。
3３－１ 【段差解消・手すりについて】
玄関から道路までの段差解消や手すりの設置は住宅改修の支給対象となると解してよいか。
（答） 貴見のとおり。対象となる工事の種類は、通路への手すりの設置、通路へのス
ロープの設置、コンクリート舗装への変更等である。
3３－２ 【玄関以外のスロープについて】
居室から屋外に出るため、玄関ではなく、掃出し窓にスロープを設置する工事は対象となるのか。また、スロープから先の道路までの通路を設置する工事は対象となるのか。
（答） 玄関にスロープを設置する場合と同様に、スロープは段差の解消として、通路の設置も通路面の材料の変更として、住宅改修の支給対象となる。
参考1
１平成12年3月31日 事務連絡 「介護報酬等に係るQ＆A」
2
２平成12年4月28日 事務連絡 「介護報酬等に係るQ＆A

ｖｏｌ.2」

3
３平成12年5月15日 事務連絡 「介護報酬等に係るQ＆A

ｖｏｌ.3」

4
４平成12年11月22日
事務連絡 「福祉用具貸与及び住宅改修の範囲の変更に係るQ＆Aについて」
5
５平成14年3月28日 事務連絡 「運営基準等に係るQ＆A」
6
６平成18年3月27日 事務連絡 「平成18年4月改訂関係Q＆A（ｖｏｌ.2）」
7７平成24年3月16日 事務連絡 「平成24年度介護報酬改定に関するQ＆A（ｖｏｌ.1）」
8８平成27年
4月 1日 事務連絡 「平成27年度介護報酬改定に関するQ＆A（ｖｏｌ.1）」28

２－４ 【浴室の段差解消工事について】
2
床段差を解消するため浴室用にすのこを制作し、設置する場合は住宅改修の支給対象となるか。
（答） 浴室内すのこは、特定福祉用具の入浴補助用具の浴室内すのこ（浴室内に置いて浴室の床の段差の解消ができるものに限る）に該当するものと考えられるので、住宅改修ではなく福祉用具購入の支給対象となる。
４－１ 【段差の解消に伴う付帯工事の取扱い】
4

脱衣所と浴室床の段差を解消するため、浴室床のかさ上げ又はすのこの設置（住宅改修に係るものに限る。）を行ったが、浴室床が上がったために行う次の（１）から（３）の工事について、住宅改修の段差解消に伴う付帯工事として取り扱うこととして良いか。
（１）水栓の蛇口の下に洗面器が入らなくなった。この場合の水栓の蛇口の位置の変更。
（２）浴室床が上がったために、相対的に浴槽の底との高低差が増え浴槽への出入りが困難かつ危険になった場合の浴槽をかさ上げするなどの工事。

（３）上記（２）の場合、技術的に浴槽のかさ上げが困難な場合、浴槽の改修又は取替えの工事。
（答） （１）から（３）いずれの場合も介護保険の住宅改修の給付対象として差し支えない。
2２－５ 【上がり框（かまち）の段差緩和工事について】
上がり框の段差の緩和のため、式台を設置したり、上がり框の段差を２段にしたりする工事は支給対象となるか。
（答） 式台については、持ち運びが容易でないものは床段差の解消として住宅改修の支給対象となるが、持ち運びが容易なものは対象外となる。また、上がり框を２段にする工事は床段差の解消として住宅改修の支給対象となる。
３－３ 【段差の解消について】3
玄関から道路までの通路の階段の段差を緩やかにする工事は住宅改修の支給対象
となるか。

（答）

玄関の上がり框（かまち）への式台の設置等と同様に、段差の解消として支給対
象となる。

29

4４－２ 【段差の解消の取扱い】
平成１２年１２月に住宅改修の種類が「床段差の解消」から「段差の解消」と改正されたが、これに伴い高齢者が自立して入浴又は介助して入浴できるよう、浴
室床と浴槽の底の高低差や浴槽の形状（深さ、縁の高さ等）を適切なものとするために行う浴槽の取替えも「段差の解消」として住宅改修の給付対象として取り扱ってよいか。
（答） 浴槽の縁も、玄関の上がり框と同様「段差」に含まれるものとして取り扱って差し支えないものと考える。

2２－６ 【段差解消機等の設置について】
昇降機、リフト、段差解消機等の設置は住宅改修の支給対象となるか。
（答）

昇降機、リフト、段差解消機等といった動力により床段差を解消する機器を設置する工事は住宅改修の支給対象外である。なお、リフトについては、移動式、固定式又は据置式のものは、移動用リフトとして福祉用具貸与の支給対象となる。

２－７ 【床材の表面加工について】
2

滑りの防止を図るための床材の表面の加工（溝をつけるなど）は、住宅改修の支給対象となるか。また、階段にノンスリップを付けたりカーペットを張り付けた
りする場合は支給対象となるか。
（答）

いずれも床材の変更として住宅改修の支給対象となる。なお、ノンスリップが突き出していたり、あまりに滑りが悪いとつまづき転落する危険性もあるので、工事に当たっては十分に注意が必要である。

３－４ 【通路面の材料の変更について】
3
通路面の材料の変更としてはどのような材料が考えられるか。また、この場合の路盤の整備は付帯工事として支給対象となるか。
（答）

例えば、コンクリート舗装、アスファルト舗装、タイル舗装、レンガ舗装等が考えられる。路盤の整備は付帯工事として支給対象として差し支えない。

3３－５ 【通路面の材料の変更について】
通路面について、滑りの防止を図るための舗装材への加工（溝をつけるなど）や移動の円滑化のための加工（土舗装の転圧など）は、住宅改修の支給対象となるか。
（答） いずれも、通路面の材料の変更として住宅改修の支給対象となる。

30

2２－８ 【扉工事について】
扉そのものは取り替えないが、右開きの戸を左開きに変更する工事は住宅改修の支給対象となるか。
（答）

扉そのものを取り替えない場合であっても、身体の状況にあわせて性能が変われ
ば、扉の取替えとして住宅改修の支給対象となる。具体的には、右開きの戸を左開きに変更する場合、ドアノブをレバー式把手等に変更する場合、戸車を設置する場合等が考えられる。

２－９ 【引き戸の取り替え工事について】
2
既存の引き戸が重く開閉が容易でないため、引き戸を取り替える場合は住宅改修の支給対象となるか。
（答） 既存の引き戸が重く開閉が容易でないという理由があれば支給対象となる。ただし、既存の引き戸が古くなったからといって新しいものに取り替えるという理由であれば、支給対象とはならない。
３－６ 【扉の取替えについて】
3

門扉の取替えは、住宅改修の支給対象となるか。
（答） 引き戸等への扉の取替えとして支給対象となる。
2２－10 【洋式便器の改修工事について】
リウマチ等で膝が十分に曲がらなかったり、便座から立ち上がるのがきつい場合
等に、既存の洋式便器の便座の高さを高くしたい場合、次の工事は便器の取替えとして住宅改修の支給対象となるか。

①洋式便器をかさ上げする工事②便座の高さが高い洋式便器に取り替える場合③補高便座を用いて座面の高さを高くする場合（答） ①は支給対象となる。
②については、既存の洋式便器が古くなったことにより新しい洋式便器に取り替えるという理由であれば、支給対象とはならないが、質問のように当該高齢者に適した高さにするために取り替えるという適切な理由があれば、便器の取替えとして住宅改修の支給対象として差し支えない。
③については、住宅改修ではなく、腰掛便座（洋式便器の上に置いて高さを補うもの）として特定福祉用具購入の支給対象となる。

31

2２－11 【洋式便器への便器取替え工事について】
和式便器から、洗浄機能等が付加された洋式便器への取替えは住宅改修の支給対象となるか。
（答） 商品として洗浄便座一体型の洋式便器が一般的に供給されていることを考慮すれば、「洋式便器等への便器の取り替え」工事を行う際に、洗浄便座一体型の便器を取り付ける場合にあっては、住宅改修の支給対象に含めて差し支えない。
２－12 【既存洋式便器への洗浄機能の取付工事について】
2
既存の洋式便器の便座を、洗浄機能等が付加された便座に取替えた場合、住宅改修の支給対象となるか。
（答） 介護保険制度において便器の取替えを住宅改修の支給対象としているのは、立ち上がるのが困難な場合等を想定しているためである。洗浄機能等のみを目的として、これらの機能が付加された便座に取り替える場合は住宅改修の支給対象外である。
2２－13 【和式便器の腰掛式への変換について】
和式便器の上に置いて腰掛式に変換するものは住宅改修に該当するか。
（答） 腰掛便座として特定福祉用具購入の支給対象となる。

②支給申請関係
２－１ 【領収証について】
2
領収証は、写しでもよいか。
（答） 申請時にその場で領収証の原本を提示してもらうことにより確認ができれば、写しでも差し支えない。
2２－２ 【工事内訳書について】支給申請の際添付する工事費内訳書に関し、材料費、施工費等を区分できない工事があるが、全て区分しなければならないか。
（答） 工事費内訳書において、材料費、施工費等を適切に区分することとしているのは、便所、浴室、廊下等の箇所及び数量、長さ、面積等の規模を明確にするためである。このため、材料費、施工費等が区別できない工事については無理に区分する必要はないが、工事の内容や規模等が分かるようにする必要はある。

32

2２－３ 【添付写真の日付について】申請に添付する必要がある改修前後の写真は、日付がわかるものとのことである
が、日付機能のない写真機の場合はどうすればよいか。
（答） 工事現場などで黒板に日付等を記入して写真を撮っているように、黒板や紙等に日付を記入して写真に写し込むといった取り扱いをされたい。
6６－50 【理由書の様式】
住宅改修が必要な理由書の様式が示されたが、市町村独自で様式を定める事は可能か。
（答） ３月の課長会議で示した様式は標準例としてお示ししたものであり、それに加えて市町村が独自に定めることは可能である。
６－51 【理由書の作成担当者】
6
介護予防住宅改修費の理由書を作成する者は「介護支援専門員その他要支援者からの住宅改修についての相談に関する専門的知識及び経験を有する者」とされており、従来は作業療法士、福祉住環境コーディネーター検定試験２級以上その他
これに準ずる資格等を有する者とされていたが、地域包括支援センターの担当職員が作成することは可能か。
（答）可能である。

③その他
2
２－１ 【新築住宅の竣工日以降の改修工事について】住宅の新築は住宅改修とは認められていないが、新築住宅の竣工日以降に手すりを取り付ける場合は、給付対象となるか。
（答）竣工日以降に、手すりを設置する場合は住宅改修の支給対象となる。

2
２－２【賃貸住宅退去時の改修費用について】
賃貸住宅の場合、退去時に現状回復のための費用は住宅改修の支給対象となるか。
（答） 住宅改修の支給対象とはならない。

33

２－３ 【賃貸アパート共用部分の改修費用について】2
賃貸アパートの廊下などの共用部分は住宅改修の支給対象となるか。
（答） 賃貸アパート等の集合住宅の場合、一般的に、住宅改修は当該高齢者の専用の居室内に限られるものと考えるが、洗面所やトイレが共同となっている場合など当該高齢者の通常の生活領域と認められる特別な事情により共用部分について住宅改修が必要であれば、住宅の所有者の承諾を得て住宅改修を行うことは可能であり、支給対象となる。しかしながら、住宅の所有者が恣意的に、当該高齢者に共用部分の住宅改修を強要する場合も想定されるので、高齢者の身体状況、生活領

域、希望等に応じて判断すべきものである。
2２－４ 【分譲マンション共用部分の改修費について】
分譲マンションの廊下などの共用部分は住宅改修の支給対象となるか。
（答）

賃貸アパート等と同様、専用部分が一般的と考えるが、マンションの管理規程や他の区分所有者の同意（区分所有法による規定も可）があれば、共用部分の住宅改修も支給対象とすることができる。

２－５ 【一時的に身を寄せている住宅の改修費について】
2
要介護者が子の住宅に一時的に身を寄せている場合、介護保険の住宅改修を行うことができるか。
（答）

介護保険の住宅改修は、現に居住する住宅を対象としており、住所地の住宅のみが対象となる。子の住宅に住所地が移されていれば介護保険の住宅改修の支給対象となる。なお、住民票の住所と介護保険証の住所が異なる場合は、一義的には
介護保険証の住所が住所地となる。

２－７ 【家族が行う住宅改修について】
2
家族が大工を営んでいるが、住宅改修工事を発注した場合、工賃も支給申請の対象とすることができるか。
（答） 被保険者が自ら住宅改修のための材料を購入し、本人又は家族等により住宅改修が行われる場合は、材料の購入費を住宅改修費の支給対象とすることとされており、この場合も、一般的には材料の購入費のみが支給対象となり工賃は支給対象外とすることが適当である。

34

４－３ 【住宅改修における利用者負担の助成】
4
介護保険の給付対象となる住宅改修について、利用者が施工業者から利用者負担分（施工費用の１割）の全部又は一部について、助成金や代金の返還等によって金銭的な補填を受けていた場合の取り扱い如何。
（答） 介護保険上、住宅改修費の額は、現に当該住宅改修に要した費用の額の90/100〔平成２７年８月以降、６５歳以上の一定以上所得者は80/100〕に相当する額とされている。即ち、住宅改修の代金について割引があった場合には、当該割引後の額によって支給額が決定されるべきものであり、施工業者が利用者に対し利用者負担分を事後的に補填した場合も、施工代金の割引に他ならないこと から、割引後の額に基づき支給されることとなる。なお、施工業者と相当の関係性を有する者から助成金等を受けていた場合についても同様である。

35

介護報酬Q&A「平成元年10月版 介護報酬の解釈

３ QA・法令編 Ｐ170～Ｐ176」（１）給付の適否①一時的に身を寄せている住宅の改修費
要介護者が子の住宅に一時的に身を寄せている場合、介護保険の住宅改修を行う事ができるか。
Ａ：介護保険の住宅改修は、現に居住する住宅を対象としており、住所地の住宅のみが対象となる。子の住宅に住所地が移されていれば介護保険の住宅改修の支給対象になる。なお、住民票の住所と介護保険証の住所が異なる場合は一義的には介護保険証の住所が住所地となる。
②入院（入所）中の住宅改修
現在、入院している高齢者がまもなく退院する予定であるが、住宅改修を行う事ができるのか。又、特別養護老人ホームを退去する場合はどうか。
Ａ：入院中の場合は住宅改修が必要と認められないので、住宅改修が支給されることはない。ただし、退院後の住宅について予め改修しておくことも必要と考えるので、事前に市町村に確認をした上で住宅改修を行い、退院後に住宅改修費の申請をすることは差し支えない（退院しない事となった場合は申請できない。）ものと考える。特別養護老人ホームを退去する場合も、本来退去後に住宅改修を行うものであるが、同様に取り扱って差し支えない。
③新築工事の竣工日以降の改修工事
住宅の新築は住宅改修と認められていないが、新築住宅の竣工日以降に手すりを取り付ける場合は、給付対象となるか。
Ａ：竣工日以降に、手すりを設置する場合は住宅改修の支給対象となる。
④家族が行う住宅改修
家族が大工を営んでいるが、住宅改修工事を発注した場合、工賃も支給申請の対象とする事ができるのか。
Ａ：被保険者が自ら住宅改修のための材料を購入し、本人又は家族等により住宅改修が行われる場合は、材料の購入費を住宅改修費の支給対象とすることとされており、この場合も一般的には材料の購入費のみが支給対象となり工賃は支給対象外とする事が適当である。

36

⑤賃貸住宅退去時の改修費用
賃貸住宅の場合、退去時に現状回復のための費用は住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：住宅改修の支給対象とはならない。
⑥賃貸アパート共用部分の改修費用
賃貸アパートの廊下などの共用部分は住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：賃貸アパート等の集合住宅の場合、一般的に住宅改修は当該高齢者の専用の居室内に限られるものと考えるが、洗面所やトイレが共用となっている場合など、当該高齢者の通常の生活領域と認められる特別な事情により共用部分について住宅改修が必
要であれば、住宅の所有者の承諾を得て住宅改修を行う事は可能であり、支給対象となる。しかしながら、住宅の所有者が恣意的に、当該高齢者に共用部分の住宅改修を強要する場合も想定されるので、高齢者の身体状況、生活領域、希望等に応じて判断すべきものである。
⑦分譲マンション共用部分の改修費
分譲マンションの廊下などの共用部分は住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：賃貸アパート等と同様、専用部分が一般的と考えるが、マンションの管理規程や他の区分所有者の同意（区分所有法による規定も可）があれば、共用部分の住宅改修も支給対象とすることができる。

（２）支給申請①領収証
領収証は写しでよいか。
Ａ：申請時にその場で領収証の原本を提示してもらうことにより確認ができれば、写しでも差し支えない。
②工事費内訳書支給申請の際、添付する工事費内訳書に関し、材料費、施工費等を区分できない工事があるが、全て区分しなければならないか。
Ａ：工事費内訳書において、材料費、施工費等を適切に区分することとしているのは、便所、浴室、廊下等の箇所及び数量、長さ、面積等の規模を明確にするためである。このため、材料費、施工費等が区分できない工事については無理に区分する必要はないが、工事の内容や規模等が分かる様にする必要はある。

37

③添付写真の日付
申請に添付する必要がある改修前後の写真は、日付がわかるものとのことである
が、日付機能のない写真機の場合はどうすればよいか。
Ａ：工事現場などで黒板に日付等を記入して写真を撮っているように、黒板や紙等に日付を記入して写真に写しこむといった取扱をされたい。
④理由書の様式
住宅改修が必要な理由書の様式が示されたが、市町村独自で様式を定めることは可能か。
Ａ：３月の課長会議で示した様式は標準例としてお示ししたものであり、それに加えて市町村が独自に定める事は可能である。
⑤理由書の作成担当者
介護予防住宅改修費の理由書を作成する者は「介護支援専門員その他要支援者からの住宅改修についての相談に関する専門的知識及び経験を有する者」とされており、従来は、作業療法士、福祉住環境コーディネーター検定試験２級以上その他これに準ずる資格等を有する者とされていたが、地域包括支援センターの担当職員が作成することは可能か。
Ａ：可能である。

（３）住宅改修の種類
手すりの取付け

上部平坦型

手すりには、円柱型などの握る手すりのほか、上部平坦型（棚状のもの）もある
が、住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：支給対象となる。高齢者によっては、握力がほとんどない場合やしっかり握れない場合もあるので、高齢者の身体の状況に応じて手すりの形状を選択することが重要。
手すりの取付け・段差の解消

玄関から道路までは対象となるか。

玄関から道路までの段差解消や手すりの設置は住宅改修の支給対象となると解してよろしいか。
Ａ：貴見のとおり。対象となる工事の種類は、通路への手すりの設置、通路へのスロープの設置、コンクリート舗装への変更等である。

38

段差の解消①浴室におけるすのこの制作・設置

床段差を解消するために浴室内にすのこを制作し、設置する場合は住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：浴室内すのこは、特定福祉用具の入浴補助用具の浴室内すのこ（浴室内において浴室の床の段差の解消ができるものに限る）に該当するものと考えられるので、住宅改修ではなく福祉用具購入の支給対象となる。
段差の解消②上がり框の段差緩和工事

上がり框の段差の緩和のため、式台を設置したり、上がり框の段差を２段にしたりする工事は支給対象となるか。
Ａ：式台については、持ち運びが容易でないものは床段差の解消として住宅改修の支給対象となるが、持ち運びが容易なものは対象外となる。また、上がり框を２段にす
る工事は床段差の解消として住宅改修の支給対象となる。
段差の解消③段差解消機等の設置

昇降機、リフト、段差解消機等の設置は住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：昇降機、リフト、段差解消機等といった動力により床段差を解消する機器を設置する工事は住宅改修の支給対象外である。なお、リフトについては、移動式、固定式
又は据え置き式のものは、移動用リフトとして福祉用具貸与の支給対象となる。
段差の解消④玄関以外のスロープの設置

居室から屋外に出るため、玄関ではなく、掃出し窓にスロープを設置する工事は対象となるのか。また、スロープから先の道路までの通路を設置する工事は対象となるのか。
Ａ：玄関にスロープを設置する場合と同様に、スロープは段差の解消として、道路の設置も通路面の材料の変更として、住宅改修の支給対象となる。
段差の解消⑤玄関から道路までの段差緩和工事

玄関から道路までの通路の階段の段差を緩やかにする工事は住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：玄関の上がり框への式台の設置等と同様に、段差の解消として支給対象となる。

39

段差の解消⑥付帯工事の取扱

脱衣所と浴室床の段差を解消するため、浴室床のかさ上げ又はすのこの設置（住宅改修に係るものに限る）を行ったが、浴室床が上がったために行う次の①から③の工事について、段差解消に伴う付帯工事として取り扱うこととしてよいか。
A：①水栓の蛇口の下に洗面器が入らなくなったために水栓の蛇口の位置を変更。
②浴室床が上がったために、相対的に浴槽の底との高低差が増え、浴槽への出入りが困難かつ危険になった場合の浴槽をかさ上げするなどの工事。
③ ②の状態で、技術的に浴槽のかさ上げが困難な場合の浴槽の改修又は取替えの
工事。
段差の解消

⑦浴槽の取替え

平成１２年１２月に住宅改修の種類が「床段差の解消」から「段差の解消」と改正されたが、これに伴い高齢者が自立して入浴又は介助して入浴できるよう、浴室床と浴槽の底の高低差や浴槽の形状（深さ、縁の高さ等）を適切なものとするために行う浴槽の取替えも「段差の解消」として住宅改修の給付対象として取り扱ってよいか。
Ａ：浴槽の縁も、玄関の上がり框と同様「段差」に含まれるものとして取り扱って差し支えないものと考える。
床又は通路面①滑り止めのゴム

住宅改修費について、階段に滑り止めのゴムを付けることは、「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更」としてよいか。
Ａ：「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更」に当たる。
床又は通路面②床材の表面加工

滑りの防止を図るための床材の表面の加工（溝をつけるなど）は、住宅改修の支給対象となるか。また、階段にノンスリップを付けたりカーペットを貼り付けたりす
る場合は支給対象となるか。
Ａ：いずれも床材の変更として住宅改修の支給対象となる。なお、ノンスリップが突き出していたり、あまりに滑りが悪いとつまずき転落する危険性もあるので、工事に当たっては十分に注意が必要である。

40

床又は通路面③通路面の材料の変更

通路面の材料の変更としてはどのような材料が考えられるか。また、この場合の路盤の整備は付帯工事として支給対象となるか。
Ａ：例えば、コンクリート舗装、アスファルト舗装、タイル舗装、レンガ舗装等が考えられる。路盤の整備は付帯工事として支給対象として差し支えない。
床又は通路面④移動の円滑化のための通路面の材料の変更

通路面について、滑りの防止を図るための舗装材への加工（溝をつけるなど）や移動の円滑化のための加工（土舗装の転圧など）は、住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：いずれも、通路面の材料の変更として住宅改修の支給対象となる。
扉①右開きから左開きの変更

扉そのものは取り替えないが、右開きの戸を左開きに変更する工事は住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：扉そのものを取り替えない場合であっても、身体の状況に合わせて性能が代われば、扉の取替えとして住宅改修の支給対象となる。具体的には右開きの戸を左開きに変更する場合、ドアノブをレバー式把手等に変更する場合、戸車を設置する場合等が考えられる。
扉②引き戸の取替工事

既存の引き戸が重く開閉が容易でないため、引き戸を取り替える場合は住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：既存の引き戸が重く開閉が容易でないという理由があれば支給対象となる。ただし、既存の引き戸が古くなったからといって新しいものに取り替えるという理由であれば、支給対象とはならない。
扉③門扉の取替え

門扉の取替えは、住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：引き戸等への扉の取替えとして支給対象となる。

41

便器

①洋式便器の改修工事

リウマチ等で膝が十分に曲がらなかったり、便座から立ちあがるのがきつい場合等に、既存の洋式便器の便座の高さを高くしたい場合、次の工事は便器の取替えとして住宅改修の支給対象となるか。
① 洋式便器をかさ上げする工事② 便座の高さが高い洋式便器に取り替える場合③ 補高便座を用いて座面の高さを高くする場合
Ａ：①は支給対象となる。
②については、既存の洋式便器が古くなったことにより新しい洋式便器に取り替えるという理由であれば、支給対象とはならないが、質問のように当該高齢者に適した高さにするために取り替えるという適切な理由があれば、便器の取替えとして住宅改修の支給対象として差し支えない。
③については、住宅改修ではなく、腰掛便座（洋式便器の上に置いて高さを補うもの）の）として特定福祉用具購入の支給対象となる。
便器②洗浄機能等が付加された洋式便器への便器取替え工事

和式便器から洗浄機能等が付加された洋式便器への取替えは住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：商品として洗浄便座一体型の洋式便器が一般的に供給されていることを考慮すれば、「洋式便器等への便器の取替え」工事を行う際に、洗浄便座一体型の便器を取り付ける場合にあっては、住宅改修の支給対象に含めて差し支えない。
便器③既存洋式便器への洗浄機能の取付け工事

既存の洋式便器の便座を、洗浄機能等が付加された便座に取り替えた場合、住宅改修の支給対象となるか。
Ａ：介護保険制度において便器の取替えを住宅改修の支給対象としているのは、立ち上がるのが困難な場合等を想定しているためである。洗浄機能等のみを目的として、これらの機能が付加された便座に取り替える場合は住宅改修の支給対象外である。
便器④和式便器の腰掛式への変換

和式便器の上に置いて腰掛式に変換するものは住宅改修に該当するか。
Ａ：腰掛け便座として特定福祉用具購入の支給対象となる。

42

介護保険住宅改修
申請書類様式●住宅改修の申請書類は、北上市のホームページからダウンロードできます。
検索：「北上市

住宅改修」

URL： https://www.city.kitakami.iwate.jp/life/kenko_fukushi_kaigo/kaigohoken/kaigohokenservice/8954.html

43

44

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
0

保険者番号
フ

リ

ガ

3

2

0

6

0

被保険者番号ナ

被保険者氏名
個人番号
生 年 月 日年

明・大・昭

要 介 護 度

要支援１

月

性

日生

要支援２

別

要介護１

男

２

・

３

女

４

５

〒
住

所
電話番号

住宅の所有者

本人との関係（施
工した者

改修の内容・
箇所及び規模改 修 費 用

氏
名

名
称

住 所
所在地

電話番号

利用者負
担の割合

円

）

割

(支 給 対 象 と な る 改 修 に 係 る 費 用 の み )北上市長 様上記のとおり、居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
令和
年
月
日
住所
申請者氏名
（被保険者）
居宅介護（支援）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
銀行
本 店
種 目
金庫
支店（所）
組合
出 張 所 1 普通預金
2 当座預金金融機関コード
店舗コード
口 座 振 込3そ の 他
依 頼 欄
(
)

口

座

番

号

フ リ ガ ナ
口座名義人
◎裏面の申請書作成上の注意に留意のうえ添付書類を添えて提出してください。
※処理欄（記入不要）

備
考

着

工

日

令和

年

月

日

着

完

完

了

日

令和

年

月

日

工

了

円

前

後

支

給

済

額

保 険 料 納 付

未納

有

無

受

受

自己負担減免

減免

有

無

付

付

住宅改修に関する承諾証明
北上市長

様

この申請書に記載された住宅の改修に関し、この被保険者が当該改修を行うことについて承諾したことを証明します。
令和

年

月

日

住宅の所有者
住所（所在地）
電話番号
氏名（名

称）

<申 請 書 作 成 上 の 注 意 >申請には以下の書類を準備し、着工前、着工後にそれぞれ提出願います。
① 居 宅 介 護・介 護 予 防 住 宅 改修費支給申請書

介護保険の住宅改修費の支給対象となる工事 以 外 の 改 修 工 事 を あ わ せ て 行 う 場 合 は 、介護保険の支給対象部分の費用を記載のこと。
申請年月日は工事完了後に記入のこと。

②工事費見積・内訳書

工 事 を 行 う 箇 所 （ 部 屋 ）、 内 容 及 び 数 量 ・ 単
価 が 明 記 さ れ て お り 、材 料 費 、施 工 費 、諸 経
費 等 を 区 分 し て 記 載 し た も の 。ま た 、介 護 保
険の住宅改修費の支給対象となる工事以外の 改 修 工 事 を あ わ せ て 行 う 場 合 は 、対 象 と なる 工 事 、な ら な い 工 事 を 分 類 し て 明 記 す る とともに、対象部分の算出根拠を記載のこと。

③住宅改修が必要な理由書

被保険者の心身の状況を把握している介護支援専門員または地域包括支援センター職員が記載したもの④改修前の写真・図面等

住宅改修箇所ごとに撮影日の入った写真と、施工予定内容を表した平面図等。

⑤住宅所有者の承諾書

住 宅 の 所 有 者 が 被 保 険 者 以 外 の 場 合 は 、う えの承諾証明欄に記入のこと。

⑥領収書

被 保 険 者 あ て の 領 収 書 と す る 。住 宅 改 修 費 の支給対象とならない工事をあわせて行った
場合、合算した金額でよい。

着工前

完了後

⑧改修後の写真⑨工事内訳書住宅改修箇所ごとに撮影日の入った写真。
着工前の見積もりと変更がない場合は省略可。

※住宅改修費の支給決定は工事完了後に書類審査のうえ行います。

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費
受領委任払い承認願書兼同意書
保険者番号
フ

リ

ガ

0 3 2 0 6 0

被保険者番号ナ

被保険者氏名
個人番号
生 年 月 日明・大・昭

要 介 護 度

要支援１

年

月

要支援２

日生

性

要介護１

別
２

男

・

４

５

３

女

〒
住

所
電話番号

住宅の所有者

本人との関係（）

施工業者名
箇所及び規模円

改修予定費用(支 給 対 象 と な る 改 修 に 係 る 費 用 の み )

着工予定日

令和

年

月

日

完成予定日

令和

年

月

日

利用者負担
の
割
合

割

北上市長 様上 記 の と お り 、居 宅 介 護（ 介 護 予 防 ）住 宅 改 修 費 の 支 給 に つ い て 、下 記 の 事 業 者 に 受領を委任することの承認を得たいので申請します。
令和
年
月
日
住所
申請者氏名
（被保険者）

受 領 委 任 払 い 同 意 書
令和
北上市長

年

月

日

様
住
所
受取人
事業所名
（施工業者）代表者職氏名
電話番号

上 記 の 被 保 険 者 が 介 護 保 険 の 住 宅 改 修 を 利 用 す る に あ た り 、被 保 険 者 に 便 宜 を 図 る ため、下記のとおり受領委任払いにより取り扱うことに同意します。
記
１ 被 保 険 者 か ら は 、居 宅 介 護（ 介 護 予 防 ）住 宅 改 修 費 の 介 護 保 険 給 付 額 以 外 の 費 用 を受 領 し ま す 。 た だ し 、被 保 険 者 が 被 保 護 世 帯 の 者 で あ る 場 合 は 、こ の 自 己 負 担 と な る
費用を北上市に対し請求のうえ受領します。
２ 介 護 保 険 給 付 額 に つ い て は 、被 保 険 者 か ら の 委 任 に 基 づ き 、北 上 市 に 対 し 所 定 の 書類を添えて請求のうえ受領します。
◎裏面の注意事項に留意のうえ添付書類を添えて提出してください。
※処理欄（記入不要）
備考

支 給 済 額
保険料納付
自己負担減免

未納
減免

有
有

円
無
無

受
付

住宅改修に関する承諾証明
北上市長

様

こ の 承 諾 願 書 に 記 載 さ れ た 住 宅 改 修 に 関 し 、こ の 被 保 険 者 が 当 該 改 修 を 行 う こ と に ついて承諾したことを証明します。
令和

年

月

日

住宅の所有者
住所（所在地）
電話番号
氏名（名

称）

注意事項
１．この承認願書のほかに、次の書類を添付してください。
① 工事費内訳書（工事種別ごとに内容がわるもの）② 介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由書③ 改修予定箇所ごとの現況写真（※撮影日の入ったもの）④ 改修予定箇所が複数にわたる場合は平面図（工事箇所が確認できる書類）⑤ 改 修 を 行 う 住 宅 の 所 有 者 が 被 保 険 者 本 人 で な い 場 合 は 、所 有 者 の 承 諾 書（ 上 記
欄に記入）
２ ．承 認 後 に 施 工 内 容 が 変 更 と な る 場 合 は 、こ の 承 認 願 書 を 再 度 提 出 し て 変 更 の 承 認を受ける必要があります。

《改修後に必要となる書類》
ア 、介 護 保 険 居 宅 介 護（ 介 護 予 防 ）住 宅 改 修 費 支 給 申 請 書 兼 工 事 完 了 証 明 書
イ、施工箇所ごとの完成写真（※撮影日の入ったもの）
ウ、被保険者が支払った分の領収証(※ 被 保 険 者 が 被 保 護 世 帯 の 者 で あ る 場 合 は 、 自 己 負 担 分 に 係 る 請 求 書 )エ、施工業者の受領委任分（保険給付予定額）に係る請求書令和年

住宅改修が必要な理由書<基本情報>
被保険者
番
号

所

氏 名

確認日

住

被保険者
利 氏
名
用
者

保
険
者
<総合的状況>利用者の身体状況

介護状況

住宅改修により、利用者等は日常生活をどう変えたいか

月

年齢
要介護認定
（該当に○）

日 評
価
欄

月

日

性別
男

女

要介護

年

要支援
経過的 ・ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

明治歳 生年月日 大正
昭和

１・２

作
成
者

資格

現地確認日
所属事業所
事業所住所

名

連絡先
氏

（作成者が介護支援専門員でないとき）令和年月日 作成日 令和年月日

福祉用具の利用状況と住宅改修後の想定 改修前 改修後

●車いす

●特殊寝台

●床ずれ防止用具●体位変換器

●手すり

●スロープ

●歩行器

●歩行補助つえ●認知症老人徘徊感知機器●移動用リフト

●腰掛便座

●特殊尿器

●入浴補助用具

●簡易浴槽

●その他

・

・

・

住宅改修が必要な理由書①改善をしようとしている生活動作（扉の開閉を含む）

トイレまでの移動
トイレ出入口の出入）

便器からの立ち座り（移乗を含む）
衣服の着脱
排泄時の姿勢保持
後始末
その他 （（扉の開閉を含む）

浴室までの移動
衣服の着脱
浴室出入口の出入

浴室内での移動（立ち座りを含む）
洗い場での姿勢保持(洗体・洗髪を含む）（扉の開閉を含む））

浴槽の出入(立ち座りを含む）
浴槽内での姿勢保持その他 （）
出入口までの屋内移動
上がりかまちの昇降
車いす等、装具の脱着
履物の脱着
出入口の出入（出入口から敷地外までの
屋外移動

その他

②①の具体的な困難な状況（・・なので・・で困っている）を記入してください③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の方針（・・することで・・が改善できる）を記入してください
できなかったことをできる
ようにする

）

転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減

介護者の負担の軽減
その他 （できなかったことをできる
ようにする

）

転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減

介護者の負担の軽減
その他 （できなかったことをできる
ようにする

）

転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減

介護者の負担の軽減
その他 （できなかったことをできる
ようにする

）

転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減

介護者の負担の軽減
その他 （④改修項目（改修箇所）

（

（

（

（

）

）

）

）

）

）

（

）

（

（

）

）

（

（

）

）

（

（

）

）

（

（

）

）

（

）

（

（

）

その他

滑り防止等のための床材の変更

便器の取替え引き戸等への扉の取替え

段差の解消

手すりの取付け<表面の「総合的状況」を踏まえて、①改善をしようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④回収項目を具体的に記入してください。>
活
動

排
泄

入
浴

外
出

そ
の
他
の
活
動

（

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
兼 工 事 完 了 証 明 書
保険者番号
フ

リ

ガ

0 3 2 0 6 0

被保険者番号ナ

被保険者氏名
個人番号
生 年 月 日明・大・昭

要 介 護 度

要支援１

年

月

要支援２

日生

性

別

要介護１

２

３

男

・

女

４

５

〒
住

所
電話番号

住宅の所有者

本人との関係（）

施工業者名
箇所及び規模円

改 修 費 用(支 給 対 象 と な る 改 修 に 係 る 費 用 の み )

着

工

日

令和

年

月

日

完

成

日

令和

年

月

日

利 用 者 負 担の割
合割

北上市長 様上記のとおり、居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
なお、当該申請に係る給付費の受領については、下記の受取人に委任します。
令和
年
月
日
住所
申請者氏名
（被保険者）

工

事

完

了

証

明

書
令和

北上市長

年

月

日

様
住
所
受取人
事業所名
（施工業者）代表者職氏名
電話番号

令和
年
月
日承認番号
により受領委任払いについて承認を受けた 介 護 保 険 居 宅 介 護 （ 介 護 予 防 ） 住 宅 改 修 工 事 に つ い て 、上 記 の と お り 完 了 し た の で 証明します。

◎裏面の注意事項に留意のうえ添付書類を添えて提出してください。
※処理欄（記入不要）
備
考

受
付

注意事項
１．承認を得た施工内容に変更がない場合は、この申請書に次の書類を添付して提出してください。
ア、施工箇所ごとの完成写真（※撮影日の入ったもの）
イ、被保険者が支払った分の領収証(※ 被 保 険 者 が 被 保 護 世 帯 の 者 で あ る 場 合 は 、 自 己 負 担 分 に 係 る 請 求 書 )ウ、施工業者の受領委任分（保険給付予定額）に係る請求書

２．工事内容を変更する場合は、施工する前にあらかじめ受領委任払い承認願書を再度提出し、変更承認の手続きをしてください。

受領委任払い請求書（住宅改修・福祉用具購入）
令和

北

上

市

長

年

月

日

様

（事業者）
住

所

事業所名
代表者氏名

印
○

にかかる受領委任払い費用について、次のとおり請求します。
金額円

委 任 者 名（被保険者）
摘要※１人につき、１枚作成すること。

（支払先口座）
銀行
金庫
組合
金融機関コード

フ
口

リ
座

ガ
名

本 店
種
目
支店（所）
出張所
１普 通
店舗コード
２当 座
３その他

ナ
義

注１）事業者の請求書は、この様式に限定するものではありません。
２）生活保護世帯の自己負担分の請求書もこの様式を使用して構いません。

口

座

番

号

住宅改修に関するお問い合わせ先
北上市福祉部長寿介護課
岩手県北上市芳町１番１号
TEL:0197-72-8218

FAX:0197-64-0287