A票

入学願書

※受付番号

Kyoto Computer Gakuin Application for Admission

※受験番号

☐ 4月
考区分

Examinee ID

☐ 10月

April

選Application ID

通 信 制 課 程October志

留学生 International student

Selection division

Scholarship student

Flexible Online Course

校

国 際 応 用 情 報 学 科学科 ・コースInternational Applied Information Program

Proposed course of study

☐ その他

☐ 奨学生

望

☐ あり

免除科目
Exempted Courses

Others

☐ なし

Yes

No

フ リ ガ ナkatakana

写 真 貼 付 欄
（タテ4cm×ヨコ3cm）

パスポート記載の英字氏名
In Roman capital letters as it
appears on your passport

Photograph(Height4cm×Width3cm)

漢字氏名(もしあれば)Chinese (kanji) characters(if applicable)

国籍（地域）

出生地

Nationality (Region)

Place of birth

生年月日（西暦）
Date of birth〒年月日

YearMonthDay－年

齢

配偶者の有無☐ 有☐ 無Marital status

MarriedSingle

性Age別Sex

E-mail:

住所・電話番号
Address / Phone No.
Tel:

Mobile phone:（級 Level）合格Passed（年Year月Month 受験Exam Date）☐ 日本留学試験（EJU）（年Year月Month 受験Exam Date）☐ BJTビジネス日本語能力テスト（年Year月Month 受験Exam Date）☐ その他 Others（年Year月Month 受験Exam Date）☐ 日本語能力試験（JLPT）
日本

語能力

Japanese language ability

学

歴：高等学校から最終学校まで年代順に記入してください。

Education: List your education history in order from high school to the last school you attended.

小学学 校 名所 在 地

Name of school

Location

修業年限
Duration of study

校

Elementary school

中学

校

Junior high school

高 等 学 校
Senior high school

専 修 学 校Vocational school

大学

University/College大学

院

Graduate school

日本の在籍学校
Current school in Japan

入学年月～卒業年月
Date of entrance/Graduation (or last year attended)

年

月

Year

Month年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth～～～～～～～

勤 務 先所 在 地

勤務期間

Place of employment

Location

Period of employment

職歴（あれば，記入してください。）

年

月

Year

Month

Employment history(If applicable)

年

月

Year

Month年月

YearMonth～～～

フ リ ガ ナkatakana
保証人(保護者)

Guarantor (Guardian)

氏

年

月

Year

Month年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年月

YearMonth年

月

Year

Month

志願者との続柄Relationship

名

Full name

現住所

Present address〒－Tel:

上記に示した内容が正しいことを証明いたします。
I certify that all of the above information furnished on this application is true and complete to the best of my knowledge.

本人署名

日付

年月日

Signature of applicant

DateYearMonthDayB票

志望理由書
Statement of Purpose
京都コンピュータ学院を志願した理由および卒業後の希望進路を具体的に書いてください。
Please describe your purpose and reason for studying at KCG concretely, including your plan after graduating from KCG.

通信制課

程Flexible Online Course

志学

望校
科 ・ コ ー ス

国際

応

免 除 科 目
Exempted Courses

フ

用情報

学

科

International Applied Information Program

Proposed course of study☐ あり☐ なし

YesNoリ ガ ナkatakana

パスポート記載の英字氏名
In Roman capital letters as itappears on your passport

漢字氏名(もしあれば)
Chinese (kanji) characters(if applicable)

生年月日 (西 暦)
Date of birth

志願者

署名Signature of applicant

年月日

YearMonthDay

性別Sex日付

Date年月日Year

MonthDay

C票

京都コンピュータ学院

京都駅前校

校 長 殿

To: President of Kyoto Computer Gakuin Kyoto Ekimae Campus

奨 学 生 志 願 書（留学生対象）
Special Scholarship Program Application (For International Student)
私は京都コンピュータ学院の奨学生として志願します。
I would like to apply for the KCG Scholarship Progam.

通信制課

程Flexible Online Course

志望校
学 科 ・ コ ー ス国際応

Proposed course of study

情報学

写 真 貼 付 欄
（タテ4cm×ヨコ3cm）

科

☐ あり

免 除 科 目
Exempted Courses

氏

用International Applied Information Program

☐ なし

Yes

No

Photograph(Height4cm×Width3cm)

名
Full name

生

年

月日

Date of birth

年

月日

YearMonthDay

性別

年齢

Sex

Age

卒業（見込）年月
出身

学

Graduation date (Expected)

校

Last School attended

〒
現住学部

学科

Faculty

Department

年

月

Year

Month-

所

Present address
Tel:奨学生への志願理由(経済的理由など)
Reason for apply(Financial reasons etc.)

KCG卒業後の予定
Plans after graduation

日本での就職☐ Find work in Japan

KCGグループ校への進学☐ Enter school of KCG group

帰国☐ Return to home country

その他☐ Others()

D票推薦書Recommendation Form

京都コンピュータ学院

京都駅前校

校 長 殿

To: President of Kyoto Computer Gakuin Kyoto Ekimae Campus

所属機関
Name of school or organization

役

職

Official position

推薦人署名
Signature of recommender

下記のとおり相違ないことを証明し、貴学入学者として推薦します。
I certify the below to the best of my knowledge, and I recommend this applicant.

パスポート記載の英字氏名 In Roman capital letters as it appears on your passport

志 願 者 氏 名
Applicant name

漢字（もしあれば） Chinese (kanji) characters (if applicable)

国 籍（ 地 域 ）出生

地Nationality (Region)

Place of birth

生

性年月日

Date of birth

学

力

Scholastic attainments

人物
Personality

課 外 活 動 等
Extracurricular activities etc.

健康状

況State of health

推
特薦記

上事

別Sexの項Special note inrecommendation

E票

調 査 書
Personal Information Formフリガ

ナkatakana
パスポート記載の英字氏名

In Roman capital letters as it
appears on your passport

漢字氏名(もしあれば)
Chinese (kanji) characters(if applicable)

番旅Passport

発号

発

行

機

査証申請予定地

年月日

Date of issue

有関効期限Date of expiration

Issuing authority

Intended place to apply for visa

行

Number券上※陸予定Port of entry

港去の出入国☐ 有 ☐ 無歴

Past entry into / departure from Japan

NoYes

過去の在留資格認定証明書交付申請歴

Yes

Past history of applying for a certificate of eligibility

No日
Day年月日YearMonthDay

回数回

Fill in the followings when the answer is "Yes"time(s)

直近の出入国履歴年月日

the latest entry fromYear

MonthDay～

回数

左記で『有』を選択した場合☐ 有 ☐ 無月Month※

左記で『有』を選択した場合

過年
Year

回数回

Status of residence☐Yes無在留期限

Period of stay

Notime(s)☐ 留学 Student☐ その他 Others（

左記で『有』を選択した場合

有日
Daytime(s)うち不交付となった回数

Fill in the followings when the answer is "Yes"☐月Month回

Fill in the followings when the answer is "Yes"Of these applications,the number of times of non-issuance

現在の在留資格

年
Year

年

月日

YearMonthDay）～年

月日

YearMonthDay

在留カード番号Residence card number.

学 校 名

学習期間

総学習時間

Name of school

Period of study

Total hours

日本語学習歴History of learning
Japanese language

日本語試験の受験状況
Record of the Japanese
language test

資格試験名レベル（受験区分）

Name of the test

Level

JTEST:実用日本語検定※日本語科目（記述を除く）
Japanese Subjects (excluding "writing")

その他 Others～☐ 有 Served(※裏面も記入してください。 Please also fill in the back side.

年

月

Year

Month～年月

YearMonth年

月

受験結果待ち→ 点数:(Month

Waiting

Score

年

月

受験結果待ち→ 点数:(YearMonth

Waiting

Score

年

月

受験結果待ち／ 点数:(YearMonth

Waiting

Score

年

月

Year

Month年月

YearMonth年

月

Year

Month

受験年月
Test date

資格試験名

月
Month

Year

学習期間

Name of the test

年Year

合否結果（成績点数）
Pass / fail result (Score)

Period of study

Record of the English
language test

兵役期間月
Month

学 校 名History of learning
English language

Term of military service

年
Year～

Name of school

英語学習歴

英語試験の受験状況

月Month

受験年月
Test date

JLPT:日本語能力試験

EJU：日本語留学試験

年
Year～～

月

Year

Month

年

月

Year

Month

合否結果（成績点数）
Pass / fail result (Score)
月

受験結果待ち／ 点数:(Month

WaitingScore

月 ）Month)

Total hours
年年

年)

総学習時間

YearYear)☐ 無 Not Served)

フリガナ
Katakana

氏

続柄

Relationship

名

Full name

〒
現住－

所

Present address

保（保証護Tel:人者）

会社名

Guarantor(Guardian)職

Place ofemployment

勤務

先

〒

Occupation－所在地Location ofworkplace

年業

Occupation

Tel:

収

Annual income

経費支弁方法

入学後，学費，生活費の支弁計画について該当する欄に ✓ を記入してください。

Financial support

Please identify the source of tuition and living expenses while in Japan

→

☐ 本人

☐ 貯蓄

Self-funded

学費☐ 外国からの送金（両親・親戚等）

Tuition☐ アルバイトPersonal savings

By relatives and friends living in Japan☐ 貯蓄

Self-funded

生 活 費)(→☐ 本人☐ アルバイトPersonal savings☐ 外国からの送金（両親・親戚等）

Living expenses☐ その他 （Part-time job）

OthersBy parents or relatives living outside of Japan☐ 在日経費支弁者（日本に在住する親戚･知人等）☐ その他 Others）

OthersBy parents or relatives living outside of Japan☐ 在日経費支弁者（日本に在住する親戚･知人等）☐ その他 Others☐ その他 （Part-time job

By relatives and friends living in Japan)(
在日家族（父・母・配偶者・子），親類
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter) , Relatives

続柄Relationship氏

名

Full name

生 年 月 日Date of birth

国籍・地域
Nationality/Region

同居予定
Intended toreside withapplicant or not

勤務先・通学先Place of employment/school

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number.
Special Permanent Resident
Certificate number

上記のとおり相違ありません。
I hereby declare the above to be a true and correct statement to the best of my knowledge.

本人署名

日付年月日

Signature of applicant

DateYearMonthDay

F票経費支弁書
Letter of Financial Support
大阪出入国在留管理局長

殿

To: The Director of Immigration Services Agency of Japan

国

籍

Nationality of applicant

氏

名

Full name of applicant

生年月日：年月日

性別：

Date of birth

Year

MonthDaySex

私は，このたび上記の者が日本国に【入国した場合・在留中】の経費支弁者になりましたので，下記のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに，経費支弁について証明します。
I have become a supporter of the above applicant during his/her stay in Japan therefore I would like to explain the reason for support and make the following
statement:

記
1. 経費支弁の引受け経緯（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。）
Reason for financial support(Explain the circumstance and the relationship between yourself and the applicant in detail. Also please state that you will beresponsible for financial requirements)

2. 経費支弁内容
Details of financial support

私は，上記の者の日本国滞在について，下記のとおり経費を支弁することを証明します。
また，上記の者が在留期間更新許可申請の際には，送金証明書または本人名義の預金通帳（送金事実，経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で，生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby certify that I will support the above applicant during his/her stay in Japan.Should the applicant apply for renewal of residency,I will submit the following
documents: a copy of a certificate of remittance or a bank account in his/her name,in which the fact of remittance or support are stated,which can prove the fact that
his/her living expenses are being supported．

記（１）学費等
Tuition fees

（２）生活費Living expenses（３）支弁方法

一年円

Per year

JPY

月額円

Per month

JPY（送金・振込み等支弁方法を具体的に書いてください）

Method of financial support (Please describe how you will make the payments: money transfer, payment into bank account, etc.)

経費支弁者
Supporter

住所 〒Address

電話番号
Telephone No.

氏名（署名）
Full name (Signature)

学生との関係
Relationship to the applicant

年

月日

YearMonthDay

G票

健康診断書
Health Certificate
パスポート記載の英字氏名

性In Roman capital letters as it appers
on your passport

氏

名

国 籍（地 域）

Full name

生年

Nationality (Region)

月日

Date of birth

〒
現別Sex

住年

月日

YearMonthDay

年

齢Age-

所

Present address

身

長視

力
Eyesight

聴力
Hearing

X

線

撮体cm

Height

右裸眼（R）

Without glasses

左裸眼（L）

Without glasses

重()()

矯正With glasses

矯正With glasses

右左（R）

（L）

直接

間接デジタルDirectIndirectDigital影Xkg

Weight線所()()

見Please comment on applicant's condition(specify date ofexamination and diagnosis)

X-ray
Film No.
Date

検尿Urinalysis

既往蛋白糖

潜血Protein

GlucoseOccult blood症

Past illness/disorder

その他の診断事項
Any disease, chronic illnesses,
physical handicaps, etc.

志願者の既往歴，診察・検査の結果から判断して，現在の健康の状況は充分に就学に耐えうるものと思われますか？
In view of the applicant's history and the above findings, is it your observation that his/her health status is adequate to pursue studies in Japan?

はいいいえ☐

Yes

所在☐

No

地：Address

施設

名：Institution

医師

名：

印

Signature of physician

日
Date付：年月日

YearMonthDay

受

験H票

票

I票

写 真 票

Examination Admission Card

Photo Identification Card

※面接試験番号

写 真 貼 付 欄

Interview ID（タテ4cm×ヨコ3cm）※面接試験番号

受験者は，下の欄に必要事項を記入してください。

Interview ID

Please fill in the necessary items in the following columns

Photograph(Height 4cm×Width 3cm)

フリガナ
Katakana

氏

名

Full name

受験者は，下の欄に必要事項を記入してください。

通 信 制 課 程

Please fill in the necessary items in the following columns

Flexible Online Course

志望校
学 科・コ ー ス

国 際 応 用 情 報 学 科

International Applied Information Program

Proposed course of study☐ あり ☐ なし

免除科目

Exempted Courses

YesNo

フリガナ
Katakana氏

名

Full name

注）該当項目に☑ 印を付けてください。
Please check one the selection division

留 学 生 International student
選 考 区 分Selection division☐奨学生

Scholarship student☐

その通 信 制 課 程他

Others

Flexible Online Course

志望校
学 科 ・ コ ー ス

国 際 応 用 情 報 学 科

International Applied Information Program

Proposed course of study※試験日時
Date of exam月日時免除科目☐ あり

Exempted Courses

分開始（時間厳守）
From (Please be on time)☐ なし

YesNo注）該当項目に☑ 印を付けてください。

※試験会場

Please check one the selection division

Place of exam

留 学 生 International student
選考区分

Selection division

※備考

☐

奨学生

Scholarship student☐

そのOthers

Notes※印欄は記入しないでください（学校記入欄）。
Do not fill in these marked boxes.

京都コンピュータ学院洛北校,鴨川校，京都駅前校は，京都府認可の「専修学校」です。
全日制４年の学科の卒業者には学士（大卒）と同等の「高度専門士」，全日制２年・３年の学科の卒業者には「専門士」の称号が付与されます。

他