重要事項説明書(居宅介護支援事業)

事業者：医療法人まこと会

ケアプランセンターなかま1居宅介護支援事業所重要事項説明書

1. 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話（099－284-2039）8：30～17：30

月～土曜日（日曜日、祝日、12 月 30 日～1 月 3 日除く）
担 当

介護支援専門員／管理責任者

東條茂※ ご不明な点は、何でもおたずねください。
2. 事業者及び事業所の概要（１） 指定居宅介護支援を提供する事業者について
法人種別・名称

医療法人まこと会

設

2005 年 3 月 7 日

立

所在地

/ 電話

鹿児島市坂之上 4 丁目 5 番 3 号/

電話099－284-6550

理事長

松村 武久

事業内容

診療所、児童発達支援事業・通所リハビリテーション事業、居宅介護支援事業（２）利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について
事業所名

医療法人まこと会

ケアプランセンターなかま

所在地

鹿児島市坂之上 6 丁目 23 番 10 号事業所の指定番号

居宅介護支援事業

サービスを提供す鹿児島市、日置市、南九州市（旧桜島町、旧東桜島町、旧郡山町除く）

る実施地域※※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。

（鹿児島県第4670106006号）（３）事業所の職員体制
管理者

1名

介護支援専門員

2 名以上

事務員

１名

（４）営業時間
営業日

月曜日～土曜日

午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分まで※ （日曜・祝日・12 月 30 日～1 月 3 日は休業）（５）通常の事業の実施地域
ケアプランセンターなかまの事業の実施地域については、鹿児島市、鹿児島県日置市、南九州市とする（但し旧桜島町と旧東桜島町・旧郡山町は除く）。
（６）事業計画及び財務内容について
事業計画及び財務内容については、利用者及びその家族にとどまらず全ての方に対し、求2

めがあれば閲覧することができます。

（６）事業の目的及び運営の方針
医療法人

まこと会（以下「事業者」という）が開設する、ケアプランセンターなかまは、介護保険法の理念に基づくと共に、高齢者が自事業の目的立した生活を送れるように、又老化に伴い要介護状態又は要支援状態にある高齢者（以下「利用者」という。
）に対し、適正な指定居宅介護支援（以下「事業」という）を提供することを目的とする。
１．ケアプランセンターなかまは、被保険者が要介護状態となった場合その可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行う。
２．ケアプランセンターなかまは、被保険者が要介護認定等に係る申請に対して、利用者の意思を踏まえ必要な協力を行う。また、被保険者が申請を行われているか否かを確認しその支援も行う。
３．ケアプランセンターなかまは、被保険者の選択により、心身状況その置かれている環境等に応じて、適切な保健医療サービス及び福祉サービス、施設等の多様なサービスと事業所の連携を事業の方針得て、総合かつ効果的に介護計画を提供されるよう配慮し努める。
４．ケアプランセンターなかまは、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、利用者に提供されるサービスの種類が、特定の事業者に不当に偏することのないよう公平、中立に行う。

５.ケアプランセンターなかまは、事業の運営に当たっては、市、地域包括支援センター、老人福祉法(昭和 38 年法律第 133 号)
第 20 条の 7 の 2 に規定する老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者、介護保険施設等との連携に努めます。
3. 居宅介護支援業務の実施方法等について
付属別紙１を参照。

4. 居宅介護支援の内容、利用料金及びその他費用について（１）居宅介護支援の内容
・居宅（介護予防）サービス計画。
・指定居宅（介護予防）サービス事業者との連絡調整・サービス実施状況把握、評価・利用者状況の把握
・給付管理

3

・要介護認定申請に対する協力、援助、代行・福祉に関する相談業務※介護保険法で定められた介護支援専門員としての業務内容以外の対応については基本的には対応致しかねますので、ご了承ください。

（２）利用料（ケアプラン作成料）
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日保険者の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。
（注意事項）※要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（1）

要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅介護サービスに関する利用料金は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。

（2）

要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。

（居宅介護支援Ⅱ利用料）① 介護支援専門員取扱件数 50 件未満の場合
要介護１・２

1,086 円

要介護３・４・５

1,411円

683円

410円② 介護支援専門員取扱件数 50 件以上 60 件未満の場合
要介護１・２527円

要介護３・４・５③ 介護支援専門員取扱件数 60 件以上場合
要介護１・２316円

要介護３・４・５④ 加算を算定した場合□ 初回加算１ヶ月につき300円□ 入院時情報連携加算（Ⅰ）１ヶ月につき250円□ 入院時情報連携加算（Ⅱ）１ヶ月につき200円□ 退院・退所加算（Ⅰ）イ

入院または入所期間中１回を限度に450円□

退院・退所加算（Ⅰ）ロ

入院または入所期間中１回を限度に600円□

退院・退所加算（Ⅱ）イ

入院または入所期間中１回を限度に600円□

退院・退所加算（Ⅱ）ロ

入院または入所期間中１回を限度に750円□退院・退所加算（Ⅲ）

入院または入所期間中１回を限度に900円□

特定事業所加算（Ⅰ）

１ヶ月につき519円□

特定事業所加算（Ⅱ）

１ヶ月につき421円□

特定事業所加算（Ⅲ）

１ヶ月につき323円

4□

特定事業所加算（Ａ）

１ヶ月につき□特定事業所医療介護連携加算□居宅支援緊急時カンファレンス加算□居宅支援ターミナルケアマネジメント加算

１ヶ月につき

□通院時情報連携加算

50□

看取り期におけるサービス利用に至らなかった場合の評価

１ヶ月につき□ 同一建物減算円
125円

１ヶ月につき 2 回限度

１ヶ月につき□ 高齢者虐待防止措置未実施減算□ 業務継続計画未策定減算

114200円

400円

円
1 回基本報酬の算定

所定単位数の 1％ に相当する単位数を減算

所定単位数の 1％ に相当する単位数を減算

所定単位数の 95％を算定

ケアプランデータ連携システムを活用し、かつ、事務職員の配置を行っている場合
要介護度区分
要介護１・２

要介護３～５

取扱い件数区分□

介護支援専門員１人当たりの利用者の数が 50 人未満の場合□

介護支援専門員１人当たりの利用者の数が 50 人以上の場合にお居宅介護支援費Ⅱ（ⅰ）

居宅介護支援費Ⅱ（ⅰ）

1,086 単位（10,860 円）
居宅介護支援費Ⅱ（ⅱ）

1,411 単位（14,110 円）
居宅介護支援費Ⅱ（ⅱ）

527 単位（5,270 円）

683 単位（6,830 円）

いて、50 以上 60 未満の部分□

介護支援専門員１人当たりの利用者の数が 50 人以上の場合にお居宅介護支援費Ⅱ（ⅲ）

居宅介護支援費Ⅱ（ⅲ）

316 単位（3,160 円）

410 単位（4,100 円）

いて、60 以上の部分※当事業所が運営基準減算（居宅介護支援の業務が適切に行われない場合の減算）に該当する場合は、上記金額の 50／100 となります。また 2 ヶ月以上継続して該当する場合には、算定しません。
※特定事業所集中減算（居宅サービスの内容が特定の事業者に不当に偏っている場合の減算）に該当する場合は、上記金額より 2,000 円(200 単位)を減額することとなります。
※50 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、50 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ（ⅱ）又はⅡ（ⅲ）を算定します。

□ 居宅介護支援事業者が市町村から指定を受けて介護予防支援を行う場合の取扱い
ⅰ居宅介護支援事業所が現在の体制を維持したまま円滑に指定を受けられるよう、居宅介護支援事業者が指定を受ける場合の人員の配置については、介護支援専門員のみの配置で事業を実施することを可能とする。
ⅱまた、管理者を主任介護支援専門員とするとともに、管理者が他の事業所の職務に従事する場合（指定居宅介護支援事業者である指定介護予防支援事業者の場合であって、その管理する指定介護予防支援事業所の管理に支障がないときに限る。
）には兼務を可能とする。

介護予防支援費Ⅱ（指定居宅介護支援事業者のみ）

5472 単位

（3）その他の費用（ア）交通費鹿児島市、鹿児島県日置市（但し旧桜島町と旧東桜島町・旧郡山町は除く）のサービス提供地域にお住まいの方は無料です。サービス提供地域以外の区間の公共交通機関利用実費とします。なお、自動車を使用した場合の交通費は、当事業所と利用者宅までの標準的な訪問経路の区間の内の、サービス提供地域以外区間を、１㎞＝30 円として計算し、これを燃料代として受領します。
（イ）解約料
お客様はいつでも契約を解約することができ、一切料金はかかりません。
（２） 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サ① 利用者及びその家族にービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当関する秘密の保持についてな理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な② 個人情報の保護につい管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩てを防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)（３） サービス内容に関する苦情□ 当事業所の相談・苦情窓口

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当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。
・苦情相談解決責任者「管理者東條茂」

・苦情相談窓口担当「竹祥子・本村明貴・各担当介護支援専門員」

電話 099-284-2039□ その他の窓口
当事業所以外に区市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
・鹿児島市役所介護保険課給付係

電話 099－216－1280

・健康福祉局 すこやか長寿部 長寿支援課

在宅支援係

電話 099-216-1267

・福祉サービス運営適正化委員会

電話 099-286-2200

・国民健康保険団体連合会

電話 099-206-1026□ 苦情処理手順方法① 苦情の申立書を受付ける② 当事業所が苦情に関する調査を行う③ その調査結果を受けて事業所が改善すべき事項を検討する④ 改善すべき事項をもとに当該事項に関する指導を実施する⑤ その結果を利用者又はそのご家族へ報告する（４） 居宅介護支援サービスにおける事故発生時の対応について事業所サービスの提供にとり事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族などに連絡を行うとともに、必要な処置を講じます。
事業者は利用者に対して当事業所のサービス提供により、賠償すべき事故が発生した場合には損害賠償いたします。
5. 身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
6.

居宅介護支援の提供にあたっての留意事項について（1）利用者は介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。
（2）居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（3）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（4）利用者が病院等に入院しなければならない場合には、病院等と情報共有や連携を図ることで退院後の在宅生活への円滑な移行を支援するため、担当する介護支援専門員の名前や連絡先を7

病院等へ伝えてください。
（5）利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用をご希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。その場合において、介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付します。
（6）介護支援専門員は、居宅サービス計画に訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスを位置付ける場合にあっては、当該医療サービスに係る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行うものとします。また、医療サービス以外の指定居宅サービス等を位置付ける場合にあっては、当該指定居宅サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重してこれを行います。
また、退院後早期に介護保険のリハビリテーションを開始することを可能とする観点から、介護支援専門員が居宅サービス計画に通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションを位置付ける際に意見を求めることとされている「主治の医師等」に、入院中の医療機関の医師を含むこととします。
（7）一部の福祉用具に係る貸与と販売の選択制の導入
利用者の過度な負担を軽減しつつ、制度の持続可能性の確保を図るとともに、福祉用具の適時・適切な利用、利用者の安全を確保する観点から、一部の福祉用具について貸与と販売の選択制を導入します。※一部の福祉用具とは、固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く。）、単点杖（松葉づえを除く。）及び多点杖を対象とする。
選択制の対象福祉用具の提供に当たっては、福祉用具専門相談員又は介護支援専門員が、福祉用具貸与又は特定福祉用具販売のいずれかを利用者が選択できることについて、利用者等に対し、メリット及びデメリットを含め十分説明を行うこととするとともに、利用者の選択に当たって必要な情報を提供すること及び医師や専門職の意見、利用者の身体状況等を踏まえ、提案を行うこととします。
７．

会議や多職種連携におけるⅠC T の活用について利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を開催する際、個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・介護関係事業所における個人情報に関するガイドライン」及び厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守して、テレビ電話等を活用しての実施を行う場合もあります。また、利用者等が参加して実施するものについて、上記に加えて、利用者等の同意を得た上で、テレビ電話等を活用しての実施を行う場合があります。その際、個人情報の適切な取扱いに留意いたします。

8.

感染症の予防及びまん延の防止のための措置について(1)当該事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周知徹底を図ります。
(2)当該事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。
(3)当該事業所において、介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

9.

虐待の防止のための措置について(1)事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周知徹底を図ります。
(2)事業所における虐待の防止のための指針を整備します。

8(3)事業所において、介護支援専門員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。
(4)(1)から(4)に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置きます。
・虐待防止責任者 「管理者 東條 茂」
・虐待防止窓口担当「竹祥子・本村明貴・各担当介護支援専門員」
・電話 099-284-2039
・その他窓口 鹿児島市長寿あんしん課 電話 099－216－1280
10. 雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保について
男女雇用機会均等法等におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえつつ、ハラスメント対策に取り組む。
11. 業務継続計画（ＢＣＰ）の策定等について(1)事業者は、感染症や非常災害の発生時において、ご利用者に対するサービスの提供を継続的に実施し、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
(2)事業者は、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的（年１回以上）に実施します。
(3)事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
12. ケアプランや重要事項説明書等における利用者等への説明・同意について利用者の利便性向上や介護サービス事業者の業務負担軽減の観点から、ケアプランや重要事項説明書等における利用者等への説明・同意について、電磁的記録による対応を原則認めることとなりました。また、利用者等の署名・押印について、求めないことが可能であること及びその場合の代替手段を明示するとともに、様式例から押印欄を削除するものとする。
13.身体的拘束等の適正化の推進
利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行ってはならないこととし、身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録することを義務付ける。
14.他のサービス事業所との連携によるモニタリング（人材の有効活用及び指定居宅サービス事業者等との連携促進によるケアマネジメントの質の向上の観点から、以下の要件を設けた上で、テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングを可能とする見直しを行う。）
ア、利用者の同意を得ること。
イ、サービス担当者会議等において、次に掲げる事項について主治医、担当者その他の関係者の合意を得ていること。
ⅰ利用者の状態が安定していること。
ⅱ利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること（家族のサポートがある場合も含む）。
ⅲテレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集すること。
ウ、少なくとも２月に１回（介護予防支援の場合は６月に１回）は利用者の居宅を訪問すること。

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（付属別紙１）

居宅介護支援業務の実施方法等について
１．居宅介護（介護予防）支援業務の実施①事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅（介護予防）サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
②指定居宅介護（介護予防）支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
２．居宅（介護予防）サービス計画の作成について①介護支援専門員は、居宅（介護予防）サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア、利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族との面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ、利用する居宅サービスの選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ、介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ、介護支援専門員は、居宅（介護予防）サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
②介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
③介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
ア、介護支援専門員は、利用者の居宅（介護予防）サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅（介護予防）サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。
イ、利用者は、介護支援専門員が作成した居宅（介護予防）サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
３．サービス実施状況の把握、評価について①介護支援専門員は、居宅（介護予防）サービス計画の作成後において、居宅（介護予防）サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅（介護予防）サービス計画の変更、指定居宅（介護予防）サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
②上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅（介護予防）サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回（介護予防支援の場合は 6 月に 1 回）、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回（介護予防支援の場合は 6 月に 1 回）、モニタリングの結果を記録します。
③介護支援専門員は、居宅（介護予防）サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
④介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

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４．居宅（介護予防）サービス計画の変更について事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅（介護予防）サービ
ス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅（介護予防）サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。
５．給付管理について
事業者は、居宅（介護予防）サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
６．要介護認定等の協力について①事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。
７．居宅（介護予防）サービス計画等の情報提供について利用者が他の居宅介護（介護予防）支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅（介護予防）サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。

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（付属別紙 2）

個人情報使用について
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

１ 使用する目的
事業者が、介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービ当者会議及び救急搬送時、入院時の情報提供等において必要な場合。

２ 使用にあたっての条件①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。

３ 個人情報の内容（例示）・氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が居宅介護支援を行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報・認定調査票（85 項目及び特記事項）主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・その他の情報※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。

４ 使用する期間
令和年

月日 ～

令和年月日

※使用する期間については利用者からの文書による申し出がない限り、当事業所との居宅介護支援契約期間に準じて継続することとします。

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（付属別紙 3）

ハラスメント等により契約の終了となる場合について利用者又は家族が、事業所や事業所職員又は他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為（介護現場におけるハラスメント対応マニュアルに定義する、身体暴力（たたく等）及び精神的暴力（大声を発する、怒鳴る等）並びにセクシャルハラスメント（必要もなく手や腕をさわる等）のハラスメント行為を含む）を行い、その状態が改善されない場合は、３０日前の予告期間をもってお知らせし、改善されない場合は契約を終了させて頂く場合がございます。

【身体的暴力】
身体的な力を使って危害を及ぼす行為。（職員が回避したため危害を免れたケースを含む）
例：□コップをなげつける□蹴られる□手を払いのけられる□たたかれる□手をひっかく、つねる□首を絞める□唾を吐く□服を引きちぎられる【精神的暴力】
個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為。
例：□大声を発する□怒鳴る□威圧的な態度で文句を言い続ける□刃物を胸元からちらつかせる□「この程度できて当然」と理不尽なサービスを要求する□家族が利用者の発言をうのみにし、理不尽な要求をする□特定の職員にいやがらせをする【セクシュアルハラスメント】
意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為。
例：□必要もなく手や腕をさわる□抱きしめる□女性のヌード写真を見せる□入浴介助中、あからさまに性的な話をする

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□卑猥な言動を繰り返す□訪問時間中に無関係に下半身を丸出しにして見せる

【その他】
例：
□お客様による過剰または不合理な要求や電話対応□合理的理由のない謝罪の要求□従業員に関する解雇等の社内処罰の要求□社会通念上過剰なサービス提供の要求□お客様による合理的範囲を超える時間的・場所的拘束□合理的な理由のない長時間の拘束及び必要以外の電話対応□合理的理由のない事業所以外の場所への呼び出し□お客様によるその他ハラスメント行為□お客様によるプライバシー侵害行為□お客様によるその他各種のハラスメント（※厚生労働省

介護現場におけるハラスメント対策マニュアル参照）

14本書２通を作成し、利用者、事業者が署名または押印の上、１通ずつ保有するものとします。

居宅介護支援の提供開始に際し、利用者に対して重要事項及び付属別紙についての説明をしました。

令和【年事月業者日】 医療法人まこと会
理事長 松村 武久【事業所】

ケアプランセンターなかま【説明者】 氏名事業者から居宅介護支援についての重要事項及び付属別紙の説明を受け、同意しました。
令和年月日【 利 用 申込 者 】
住所

氏

名

【 利 用 者家 族 】【代住所氏名理人

住所氏

名

（続柄）】

（続柄）

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