訪問看護サービス契約書
介護予防訪問看護・訪問看護・指定訪問看護○サービスの内容
１）「訪問看護」は、利用者の居宅において看護師その他省令で定めるものが利用上の世話、又は必要な診療の補助を行うサービスです。
２）事業者は、次の日程に沿って計画的に提供します。
曜日時間帯

内容（概要）

（１）

曜日

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～：

（２）

曜日

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～：

（３）

曜日

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～：

（４）

曜日

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～

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○サービス提供の記録等
１）サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録書」等の書面に記載します。
２）事業者は、一定期間ごとに「訪問看護契約書」の内容に沿って、サービス提供の状況等に関する「訪問看護記録書」その他の記録を作成します。
３）事業者は、前記「訪問看護記録書」その他の記録を作成完成後５年間は適正に保管し、利用者様の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
○サービス提供責任者等
サービス提供の責任者は、次のとおりです。
サービスについてご相談やご不満がある場合には、どんなことでもお寄せください。
氏名：入江 美保
連絡先：（０９３）２８０―１０８９○利用者負担金
１）利用者からいただく利用者負担金は、別表の通りです。
２）この金額は、医療保険の法定利用料に基つく金額で下記の通りです。
３）利用者負担金は、サービスを受けた翌月に請求書を発行し、原則、口座引き落としでお支払いいただきます。但し、ご事情により、現金のお支払も可能です。
４）利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を 2 か月分以上滞納した場合は、事業者は１か月以上の期間を定めて、期間満了までに利用者負担金を支払わない場合には契約を解除することができます。
○その他
１）サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの金銭の取り扱いはいたしかねます
ので、ご了承ください。
②看護師等は、利用者の心身の機能の維持回復のために療養上の世話や診療の補助を行うこととされていますので、ご了承ください。
③看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。

第１条（契約の目的およびサービス内容）
１．事業者は、お客様が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮し、介護保険法及び医療保険法等の関係法令およびこの契約書に従い、介護給付及び医療給付の対象となるサービスを提供します。
２．サービス内容の詳細は、重要事項説明書に記載の通りです。

第２条（重要事項説明書の準用）
以下の本契約に規定されている内容以外の重要事項については、別添付属の重要事項説明書の準用をもって契約の内容とします。

第３条（契約期間）
１ お客様のサービスが介護給付の場合の契約期間は次の通りです。
①この契約の有効期間は、契約締結日から始まり、お客様の要支援・要介護認定の有効期間までとします。
ただし、契約期間の満了日以前に、お客様が要支援・要介護状態区分の変更の認定を受け、認定の有効期間の満了日が更新された場合、または更新認定を受けた場合は、更新後の要介護・要介護認定の有効期間が満了する日までとします。
①

上記の契約期間満了日の７日までに、お客様から事業者に対して文書により契約解約の申し出がない場合、契約は更新されるものとします。
① 要支援・要介護認定で非該当となった場合、引き続き医療保険での指定訪問看護を利用する場合は、契約は継続されます。
２ お客様のサービスが医療給付の場合の契約期間は次のとおりです。
本契約の有効期間は、契約締結日からお客様からの契約終了の申し出がある迄の期間とします。

第４条（契約解除）
１．お客様からの解約について① お客様は当事業者に対し、契約書に添付した「契約解約申出書」を解約する日の７日前までに事業者に届け出ることによって、この契約を解約することができます。この場合の解約料は無料です。
② 次の場合は、お客様は事業所に申し出を行うことによって、「契約解約申出書」を提出することなしに、この契約をいつでも解約することができます。この場合も解約料は無料です。
ア．事業者が正当な理由なしに訪問看護サービスの提供を行わない場合
イ．事業者および従業員が守秘義務に反した場合
ウ．事業者および従業者がお客様やそのご家族に対して契約をしがたいほど重大な不信行為を行った場合
エ．事業者が破産、その他事業所がこの契約に定める訪問看護サービスの提供を正常に行えない状況に陥った場合
オ．お客様の緊急入院等、やむを得ない場合
３．事業者からの解約について
当事業者は、事業の廃止や縮小によりサービスの提供が困難となった場合など、やむを得ない事情がある場合、お客様に対して契約終了日の１か月前までに理由を示した文書でお知らせすることにより、契約を解約することができます。
ア．お客様が、この契約に定める利用料金等の支払いを３か月以上滞納し、文書による支払い催促を行ったにもかかわらず、催促の日から１４日以内にその支払いがなかった場合
イ．お客様もしくはそのご家族による契約を継続しがたいほどの重大な不信行為により円滑なサービスが提供できなくなる場合

第５条（契約の終了）
次の場合には、自動的に契約は終了します。
１．お客様が当事業者のサービス提供地域以外に、事前通知なしで、移転された場合
２．お客様がお亡くなりになった場合

契約解約申出書
ほほえみ訪問看護ステーション 殿(届出日)

令和年月日私は、令和 年 月 日付けで、貴社と契約した訪問看護サービスについて、以下のとおり解約の届け出をいたします。

契約者氏名

契約者住所

代理人氏名

代理人住所

被保険者番号
契約終了日

令和年月日

【事業者記入欄】
届出書受付日

令和年月日

確認印

個人情報の使用に係る同意書
以下に定める条件のとおり、利用者（）および利用者の家族（
は、ほほえみ訪問看護ステーションが、利用者及び利用者の家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。
１．利用期間
訪問看護サービス提供に必要な時間及び契約期間に準じます。
２．利用目的（１）利用期間
訪問看護サービス提供に必要な時間及び契約期間に準じます。
（２）利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供（３）医療、保健、福祉の各団体及び事業者との連絡調整（４）利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要がある場合（５）利用者の利用する介護事業所内のカンファレンス（６）行政の開催する評価会議、サービス担当者会議（７）その他サービス提供で必要な場合（８）医療保険利用の場合の保険者への情報提供（９）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
３．使用条件（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して使用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
令和年
月日
利用者
住所
利用者の家族

氏名
住所
氏名

㊞
㊞

上記の通り、契約を締結します。
令和年

月日

（利用者）

住所
氏名
電話
緊急連絡先
TEL
上記代理人（代理人を選出した場合）
住所
氏名

㊞

㊞

≪事業者≫
所在地 〒807-0845 北九州市八幡西区永犬丸南町２丁目２－４１
事業者名
株式会社 ほほえみ
代表者
貞包 健一
㊞
（事業者番号 4066690928）
説明者㊞