事務連絡
令和３年２月26日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

令和３年１月31日付け保医発第0129第４号における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

１．訂 正（別 紙）

令和３年１月31日付 保医発0129第４号 P.５

保険適用開始年月日：令和３年２月１日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号

製品名22800BZX00356A01

PSVスパイナルシステム

別表5のとおり

（新設）

（新設）

（新設）

製品コード

（新設）

保険適用希望者

決定機能区分株式会社 田中医科器械製作所

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

（新設）

（新設）

償還価格
(円)
¥97,100
（新設）

（正）
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22800BZX00356A01

PSVスパイナルシステム

別表5のとおり株式会社 田中医科器械製作所

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

22800BZX00356A01

PSVスパイナルシステム

別表23のとおり

株式会社 田中医科器械製作所

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

令和３年１月31日付 保医発0129第４号 P.９

保険適用開始年月日：令和３年２月１日（誤）承認番号又は認証番号30300BZX00004000

30300BZX00004000

販売名
ＫＯＲＵＳ セメントシステム

ＫＯＲＵＳ セメントシステム

製品名

製品コード

（略）

（略）

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131966

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°8933466131973

（略）

（略）

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131966

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8933466131973

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本メディカルネクスト株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)¥182,000

日本メディカルネクスト株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥96,400（正）承認番号又は認証番号30300BZX00004000

30300BZX00004000

販売名
ＫＯＲＵＳ セメントシステム

ＫＯＲＵＳ セメントシステム

製品名

製品コード

（略）

（略）

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131966

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°（略）

8933466131973
8033466131973（略）

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8033466131966

KORUS ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ125°

8933466131973
8033466131973

1

保険適用希望者

決定機能区分償還価格(円)日本メディカルネクスト株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)¥182,000

日本メディカルネクスト株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥96,400

別表23
製品名

製品コード

00-92-5530
00-92-5535
00-92-5540
00-92-5545
00-92-5550
00-92-5555
00-92-5560
00-92-5565
00-92-5570
00-92-5575
00-92-5580
00-92-5585
00-92-5590
00-92-5595
00-92-5500
00-92-55110
00-92-55120
00-92-55130
00-92-55140
00-92-55150
00-92-55160
00-92-55170
00-92-55180
00-92-55190
00-92-55200
00-92-55210
00-92-55220
00-92-55230
00-92-55240
00-92-55250
00-92-55260
00-92-55270
00-92-55280
00-92-55290
00-92-55300
00-95-5530
00-95-5535
00-95-5540
00-95-5545
00-95-5550
00-95-5555
00-95-5560
00-95-5565
00-95-5570

4571144794705
4571144794712
4571144794729
4571144794736
4571144794743
4571144794750
4571144794767
4571144794774
4571144794781
4571144794798
4571144794804
4571144794811
4571144794828
4571144794835
4571144794842
4571144795566
4571144795573
4571144795580
4571144795597
4571144795603
4571144795610
4571144795627
4571144795634
4571144795641
4571144795658
4571144795665
4571144795672
4571144795689
4571144795696
4571144795702
4571144795719
4571144795726
4571144795733
4571144795740
4571144795757
4571144794859
4571144794866
4571144794873
4571144794880
4571144794897
4571144794903
4571144794910
4571144794927
4571144794934

00-95-5575
00-95-5580
00-95-5585
00-95-5590
00-95-5595
00-95-5500
00-95-55110
00-95-55120
00-95-55130
00-95-55140
00-95-55150
00-95-55160

4571144794941
4571144794958
4571144794965
4571144794972
4571144794989
4571144794996
4571144795009
4571144795016
4571144795023
4571144795030
4571144795047
4571144795054

製品名00-95-55170
00-95-55180
00-95-55190
00-95-55200
00-95-55210
00-95-55220
00-95-55230
00-95-55240
00-95-55250
00-95-55260
00-95-55270
00-95-55280
00-95-55290
00-95-55300
00-93-5530
00-93-5535
00-93-5540
00-93-5545
00-93-5550
00-93-5555
00-93-5560
00-93-5565
00-93-5570
00-93-5575
00-93-5580
00-93-5585
00-93-5590
00-93-5595
00-93-5500
00-93-55110
00-93-55120
00-93-55130
00-93-55140
00-93-55150
00-93-55160
00-96-5530
00-96-5535
00-96-5540
00-96-5545
00-96-5550
00-96-5555
00-96-5560
00-96-5565
00-96-5570
00-96-5575
00-96-5580
00-96-5585
00-96-5590
00-96-5595
00-96-5500
00-96-55110
00-96-55120
00-96-55130
00-96-55140
00-96-55150
00-96-55160

2

製品コード
4571144795061
4571144795078
4571144795085
4571144795092
4571144795108
4571144795115
4571144795122
4571144795139
4571144795146
4571144795153
4571144795160
4571144795177
4571144795184
4571144795191
4571144795207
4571144795214
4571144795221
4571144795238
4571144795245
4571144795252
4571144795269
4571144795276
4571144795283
4571144795290
4571144795306
4571144795313
4571144795320
4571144795337
4571144795344
4571144795764
4571144795771
4571144795788
4571144795795
4571144795801
4571144795818
4571144795351
4571144795368
4571144795375
4571144795382
4571144795399
4571144795405
4571144795412
4571144795429
4571144795436
4571144795443
4571144795450
4571144795467
4571144795474
4571144795481
4571144795498
4571144795504
4571144795511
4571144795528
4571144795535
4571144795542
4571144795559