裏面の「記入の手引き」をご参照ください(金融機関用）20

年月日

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書（）

私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納代行会社
新規振替日

SMBCファイナンスサービス株式会社

２３日 （金融機関休業日の場合は翌営業日）

（払込日）

変更

捨 印
ゆうちょ銀行を除く

ゆうちょ銀行以外の銀行またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
ゆう
ちょ
銀行
以外の銀
行

金融機関コード

支店コード銀行
信用金庫組
合

預金種目

口座番号

（どちらかに〇印）（右詰めでご記入ください）

本 店
支 店
出張所

１．普通
２．当座
金融機関
お届け印

（フリガナ）

口座名義人
法人の場合は、 社名、 代表者 役名、 氏名を省略せずご記入ください。
ゆうちょ銀行
お届け印（フリガナ）

ゆう
ちょ
銀行金融機
関へ
ごの注
お意届！
け印
です
か

口座名義人
法人の場合は、 ゆうちょ銀行へお届けの社名、 代表者 役名、 氏名を省略せずご記入ください。

種目コード166301

払込先口座番号番号（右詰めでご記入ください）

契約種別コード 記号(6桁目がある場合は※欄にご記入下さい）

00110 - 5 - 58830

0※

払込先加入者名

「 事口業
座
振 者
替 届の出
ご（案内 登SMBCファイナンスサービス株式会社〈事業者届出（登録）情報〉（ﾌﾘｶﾞﾅ）

契約者番 号

届出 (登 録)事 業 者 名〇 をつける

〒2 6 2 5 5 0 0 0

保険名称

事業者届出（登録）番号」 録ハ）ガ
キ 情が 報届 をく
ご住記
所と 入な 下りさまいすハ ウ ス プ ラ ス
す ま い 保 険

届出 (登 録)事 業 者 の住所

大規模修繕 工事の か し 保 険※上記サービス以外については、口座振替をご利用いただけません。予めご了承ください。

☎収納企業名委託者コードハウスプラス住宅保証株式会社―預金口座振替規定― ※ゆうちょ銀行払いは除く。
１．銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
（金融機関へのお願い）
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先へご返送ください。
◎書類の流れ お客様→収納企業→SMBCファイナンスサービス→金融機関

料金等の種類

各種サービス料（不備返却事由）
１.預金(貯金)取引なし ３．印鑑相違
金 ２.記載事項等相違
融 店名、預金種目、口座番号、機 記号番号相違、口座名義
４.その他()

関使 備考
用 検印
欄

印鑑照合 受付印（不備返却先）SMBCファイナンスサービス（株） 決済ビジネス事務部〒108-6350 東京都港区三田3-5-27 ℡03-5444-1533※必ず本書の写し（コピー）をお手元に保管して下さい。
※本紙面はA４サイズにてご提出ください。

汎用

預金口座振替依頼書
自動払込利用申請書記入の手引き◎金融機関の通帳と照合しながら、正確に記入してください。
◎太枠内をすべて記入してください。(記入漏れがある場合は手続きができません）
お客様がお取引をされている法人の場合は金融機関コード、社名、代表者役名、氏名を

1.普通 2.当座のどちらかに○を付け金融機関名および支店名等省略せずに記入してください

口座番号を右ヅメで、を記入してください。

フリガナを忘れずにハイフンを除いて記入してください。

裏面の「記入の手引き」をご参照ください(金融機関用）

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書（）「新規」「変更」のどちらかに○

20

年月申込日日をご記入下さい

見本

私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

を付けてください（「変更」は、既にお申収納代行会社

込みされた内容を変更

新規する場合）振替日

SMBCファイナンスサービス株式会社

２３日 （金融機関休業日の場合は翌営業日）

（払込日）

捨 印

変更

ゆうちょ銀行を除く

ゆうちょ銀行以外の銀行またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

・・

ゆう
ち
ょ
銀
行
以外の銀
行

ゆうちょ銀行以外はこちらに記入

どちらか一方金融機関コード

支店コード
銀
行
信用金庫
組
合

（フリガナ）

ゆうち

ゆうちょ銀行ょ
銀
行

はこちらに記入

口座番号（右詰めでご記入ください）

本 店
支 店
出張所

１．普通
２．当座

スマイジュウタクカブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク スマイタロウ

金融機関
お届け印

金融機関

すまい住宅株式会社代表取締役 すまい太郎

口座名義人

お届け印

法人の場合は、 社名、 代表者 役名、 氏名を省略せずご記入ください。

（フリガナ）にご記入下さい

預金種目（どちらかに〇印）

スマイジュウタクカブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク スマイタロウ

ゆうちょ銀行
お届け印

すまい住宅株式会社代表取締役 すまい太郎

口座名義人

法人の場合は、 ゆうちょ銀行へお届けの社名、 代表者 役名、 氏名を省略せずご記入ください。

種目コード番号（右詰めでご記入ください）

ゆうちょ銀行の通帳記載の

8 7 6 5 4 3 2 1「通帳記号」「通帳番号」

契約種別コード 記号(6桁目がある場合は※欄にご記入下さい）

1663012 3 4 0

払込先口座番号00110 - 5 - 58830※

払込先加入者名を記入してください

SMBCファイナンスサービス株式会社〈事業者届出（登録）情報〉
ｽﾏｲｼﾞｭｳﾀｸｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｽﾏｲﾀﾛ

届出(登録)
事 業 者 名

すまい住宅株式会社代表取締役 すまい太郎〒105-0000

届出(登録)
事 業 者 の住所

ご案内はがきの東京都港区○○町○○丁目○番地☎03-0000-0000

送付先となります

社名、担当者名、〒、住所、電話番号を記入ください※届出事業者名はフリガナを忘れずに。

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

収納企業名

ハウスプラス住宅保証株式会社―預金口座振替規定― ※ゆうちょ銀行払いは除く。
１．銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
（金融機関へのお願い）
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先へご返送ください。

※「口座振替のご案内」ハガキ ◎書類の流れ お客様→収納企業→SMBCファイナンスサービス→金融機関が届く住所となります。

弊社送付前に必ず〇 をつける

通帳記号の例

2 6 2 5 5 0 0 0 12340

保険名称

事業者届出（登録）番号

ハ ウ ス プ ラ ス
す ま い 保 険

A-12345

大規模修繕 工事の か し 保 険

87654321※右ヅメで記入（最後が必ず「1」になります）に○を付け、※上記サービス以外については、口座振替をご利用いただけません。予めご了承ください。
料金等の種類

通帳番号の例

該当する保険名称

事業者届出番号

各種サービス料または（不備返却事由）
１.預金(貯金)取引なし ３．印鑑相違金 ２.記載事項等相違
融 店名、預金種目、口座番号、機 記号番号相違、口座名義
４.その他()

口座振替は事業者登録番号

ハウスプラスすまい保険、関をご記入下さい

大規模修繕工事かし保険用 検印 印鑑照合 受付印
使 備考欄※届出事業者証・登録事業のみ者証に記載されている番号でご利用いただけますす。

（不備返却先）SMBCファイナンスサービス（株） 決済ビジネス事務部〒108-6350 東京都港区三田3-5-27 ℡03-5444-1533※必ず本書の写し（コピー）をお手元に保管して下さい。
※本紙面はA４サイズにてご提出ください。

本書の写し（コピー）をご確認ください

委託者コード契約者番 号

汎

用 弊社の保険を初めてご利用される方は、該当する保険名称に○印のみ記入し、番号の記入は不要です。