Organization for C linical R ehabilitation with A dvanced S cience and E ffective ED ucation

特定非営利活動法人

リハビリテーション医療推進機構 CRASEEDISSN 1881-1507

No. 32
発行：NPO法人 リハビリテーション医療推進機構 CRASEED／年3回発行／第32号（2016 年6月9日発行）〒560-0054大阪府豊中市桜の町3-11-1

関西リハビリテーション病院内

TEL：06-6857-9640

http : //craseed.sakura.ne.jp

CRASEEDアドホック講演会「 原点回帰 ―当事者の視座から学ぶ―」
実体験を交えた講演に胸を熱くする参加者続々
CRASEEDアドホック講演会の初の試みとして、「原点回帰 ― 当事者の視座から学ぶ ―」が1月30日平成記念会館で開催されました。
リハ医療に従事されている言語聴覚士の関啓

関啓子先生

定政由里子先生

道免和久先生子先生と臨床心理士の定政由里子先生に、実への希望・インフォームド・チョイスを与えらている人間は皆が障害者といえます。中でも体験を交えて各自の視点で患者心理についてれるように知識と研鑽を積む必要があると教大きな試練に挑んでいる人がいわゆる障害者述べていただくという極めて珍しい貴重な講えていただきました。

であると考える事が妥当なのかも知れません。

演会でした。自身のつらい体験を赤裸々に話

定政先生は、私の以前の職場の同僚で、常々リハビリテーションを指導する者として、「もうしていただくことは、かなり勇気の要ることだっ患者心理についてご相談させていただいてい治りません。
」と道免先生の言葉の“諦め促し業”たと思いますが使命感を持ってこの講演会にました。的確なアドバイスをいただき尊敬してを行なってはいないでしょうか。
「今はこの状臨んでいただいた事と思います。その体験をおりましたが、今回の発表は輪をかけて素晴ら況から大きく変わらなくても、将来さらに良く有難くも聞けた私たち医療者は非常な幸運でしいものでした。小学生の低学年時に交通事なることを目指して一緒にやっていきましょう。」

あり、その思いを胸に患者と接していく事が私故に遭われ対麻痺の状態となりましたが、長いそう確信を持って言えるよう、仕事に取り組むたちに引き渡された使命であると感じました。

入院生活を経て普通学級に戻られます。お母心構えが必要だと反省しました。

関先生は言語聴覚士の教授として第一線でさんの支援のもと通学されますがそれは定政

ハーピストの平尾祐紀子さんの演奏は印象活躍されているさなかに脳塞 栓症を発症し、先生が自動車免許を取る20歳まで続いたそう的でした。ハープを単独で聴く機会はあまりあ期せずして自分の専門分野であった高次脳機で、当たり前のようで当たり前でないご家族のりませんが、ピアノではないドビュッシーのア能障害・失語症を生じました。しかも左利きで支えにも感心しました。普通学級で級 友からラベスクを聞き、夢・夜・月・海というイメーあり、右脳損傷でありながら利き手の麻痺を生も特別視されることなく学業は順調に進んだ

ジが浮かんできました。文字通り琴線に触れるじるという状態でした。素晴らしいのは、発病そうですが、在学していた外語系大学の就職演奏で、幻想的で、ハープが“癒しの楽器”たる当初から患者の立場に留まることなく、今まで活動に参加出来ず分析心理学の学問に進むこ所以が身をもって体験できました。の知識を再確認しつつ新しいことを見出そうとになったため、現在こうして定政先生のお話

このような企画を立案され、実行していただという治療者・研究者の視点を絶えず持ち続を伺うことが出来るようになりました。ギリシャ

いた道免先生ならびに勝谷先生に感謝するとけた姿勢でした。知識として持ち合わせていた神話の神・ヘパイストスの逸話より、障害者のともに、次回のアドホック講演会を期待します。

半側空間無視の机上テストにおいて、右空間心理過程が読み取れると教えていただきまし有難うございました。このような講演会が聞けに意識が磁石のように吸い付けられ、頭ではた。障害ゆえの排除と孤独、試練（鍛冶作業にるところがCRASEEDの醍醐味です。今後も解っているのにどうしても左端を捉えることがみる一連の工程 ）、それを通過していく過程で皆様の多数のご参加をお願いします。

出来なかった、という話は関先生でなくては語自制・忍耐・希望・感謝が生まれマイナスをプ（十条武田リハビリテーション病院 石野真輔 先生）り得ない経験であったでしょう。発病当初からラスに感じる力が生まれてくる、と。私は以前の様子を音声・画像を通してお示しいただきの職場で定政先生に尋ねたことがあります。
「こましたが、自身をドキュメンタリーとして残してういう風に考え方・見方を変えてみては、もういくことが医療の発展に・後進の指導に有用少し気持ちを前向きに持つことが出来ます、とであると目的意識を持ちつつ病気と立ち向か患者さんを誘導することは出来ないですか」。

われてきた事がよく判りました。また現在もた定政先生の答えは「それは決して誘導できるゆまぬ向上心でリハビリテーションを継続し進ものでは無いのです。患者さん自身で気がつ行中であるとのことでした。治療者には、予後いてもらわないと。」という事でした。
“「障害」を伝えるインフォームド・コンセントを伝えてとは身体的・精神的・心的な機能の侵害、つまいくことが重要であることにとどまらず、回復り完全さの欠如である”その意味で全ての生き

平尾祐紀子さんでブレースクリニック

リハ医A：麻痺側下肢の尖足と膝過伸展を顕著にみとめる典型的な片麻痺の歩行ですに思われます。
リハ医B：装具の長さが下腿中央までしかなのため、足関節の底屈制動力が弱く尖足を容易に許容しています。立脚初期から膝が足関節拘縮があるも制動力の弱い短るならば使用を検討する価値がある。

クの厚み調整が一般的であるが、プラ下肢装具使用者に対する装具再作製とまた、タマラック継手は足関節背屈スチックの線上に凹凸をつけるコルゲーいう、慢性期脳卒中片麻痺例でしばし方向の自由度が高い点が特徴であるが、ションもある。ただし、コルゲーションば経験する一例である。本例にはタマ

本例では立脚終期も足関節は底屈位をの位置は重要であり、底屈制動力を高担当PT：尖足をしっかりと抑えられる装具

ラック継手付短下肢装具が、再作製さ取っており、継手機能をより活用するためるためには側方でなく後方に設置しに作りかえるべきだと思います。

れた。使用されていた短下肢装具よりめには継続した足関節可動域改善が必た方がよい。さらに強固な制動力を高義肢装具士：長さを腓骨頭の近くまでとし、制動力は高くなったが、タマラック継手要である（立ち上がり時に足関節が背めるためにはカーボン粘土による補強

プラスチックも厚いものを使うことで底屈は剛性の点から強い制動力があるとは屈位をとるなら別だが）。

があるが、作製可能な装具業者は限定制動力を大きくすることはできます。しかし、言えない。剛性の点からはPDC継手ななお、背屈方向の自由度が必要なされる。また、P-AFOやタマラック継尖足を許す歩き方を5年間も続けているので、どの金属を用いた継手の方が高く、作い場合には、プラスチック短下肢装具

手付短下肢装具作製後に、背屈方向の製後の角度調整も可能なので、訓練介（P-AFO）の適応となる。P-AFOの底制動角度を変更する場合には下腿部内入による足関節拘縮の改善が期待でき屈制動力を高めるためにはプラスチッ側にパッドを貼り付ける方法がある。

過伸展となることで、進行方向と逆向きの力また、このままこの装具を使い続けると膝関節の変形が進行する恐れもあります。

片麻痺歩行の装具変更
症例提示

受診時所見

66歳、男性。10年前に脳梗塞を発身長179cm、体 重86kg。重 度の症、回復期リハビリテーション病院

運動性失語、理解は短文レベル、表での治療を経て杖歩行自立で自宅出は時 々単語が出る程 度、質問にへ退院。退院当初はプラスチックはうなづきや首を横にふり意思疎製短下肢装具（PAFO①）を使用し通可 能。右片麻 痺ていたが、退院から5年後に自己判

SIASm(11a/211)、右足は 内 反 尖断で下肢装具の使用をやめてしま

足、足関節背屈−10°。

BRS 下 肢Ⅲ、い（装具は破棄 ）、装具なしで歩い装具を作っても自宅で継続して使ってもらえるかが心配ですね。
リハ医B：同感です。装具作製に合わせて短期リハ入院を行い、新しい装具を使いこなせるように集中的に歩行訓練を行いましょう。
装具完成時（写真下段）

専 門 医 試 験 合 格 コメント

リハ医B：右膝の動きが変わりました。立脚中期に反跳膝が出現していますが、少なくとていた。その3 年後、当院からの訪問リハビリテーションが開始された。

タマラック継手だけでなく、さまざまなアプローチを！

く、プラスチックの厚みも薄いようです。そが働きます。非常に効率の悪い歩行ですね。

テーマ

リハビリ軍曹の後出しじゃんけんコメントね。装具がその機能を果たしていないようも立脚初期の膝過伸展はなくなり、歩幅が広詳細は不明だが、リハ医の介入はな

歩行評価

いままに改めてプラスチック製短下PAFO ② 使用での杖歩行。杖と同肢装具（PAFO ②）が作製され、装時に右下肢を振り出し、先行した右具の使用を指導された。訪問リハビ

足に左足を揃える2動作・揃え型のリテーション開始から2年後、担当

歩行、立脚初期から終期にわたってPTから装具の見直しの提案があり、右膝は過伸展のまま、ストライドはブレースクリニックを受診。

足長以下（写真上段）。

くなり歩行速度が上がりました。
担当PT：本人も非常に嬉しそうですね。退院までまだ数日間、新しい装具での歩行訓練が行えます。これなら訪問リハビリテーションへ無理なく移行できます。
（リハ医A：みどりヶ丘病院
リハビリテーション科 酒田耕先生）（リハ医B：みどりヶ丘病院
リハビリテーション科 森脇美早先生）

リハビリの奥の深さを実感
専門医取得が第一歩にこのたび無事に専門医試験に合格することができましたので、ご報告致します。

「 医師」から「 専門医 」になり視野の広がりを感じる
この度は、諸先輩方のお力添えのお陰で、リハビリテーション専門医試験に合格することができました。この場をお借りして、皆様

私は平成26年より関西リハビリテーション病院に勤務しており、にお礼申し上げます。

入職当時よりCRASEEDに参加させてもらいながら、リハビリテー専門医試験に合格した日から、リハ医として何ができるようにション専門医の取得を目指しておりました。道免教授、坂本先生、なる訳でもなく、突然経験値や臨床力が上がる訳ではありません。

松本先生をはじめCRASEEDの各先生方にご指導頂き、心より感変わったことと言えば「リハビリに関して最低限度の専門的な知謝申し上げます。

識がありますよ。」という名札をいただいたこと。つまり「 専門医と今回、リハビリ専門医の試験勉強をするにあたって、改めてリハして見られる事」のように思います。

ビリテーション医学の範囲の広さに圧倒され、とても奥が深いこ今までは、「 医師」という名札で生きてきました。今後は各場面でとを再認識すると同時に自分の知識や経験が不足していることを「 専門医 」という名札を携えながら、医師としての人生を歩むこと痛感致しました。今回の専門医取得が、自分のリハビリテーションになります。

医としての第一歩になるのではと思っております。今後、知識の研特異性の高い名札が増えるということは、自分がアウトプットす鑽をつづけ胸を張ってリハビリテーション医と名乗れるように頑るものの影響の範囲も質も、変わってしまうのだろうと感じてい張りたいと思います。どうぞこれからもご指導の程、よろしくお願ます。

い申し上げます。CRASEED の皆様、本当にありがとうございま

たかが専門医。されど専門医。今後もインプットし続けるとともした。に、自分のアウトプットがどのような変化を生むのか。専門医試験（関西リハビリテーション病院清家美恵子先生）に合格して感じることは、その視野の広がり・視点の広がりにあるように思います。
（関西リハビリテーション病院

足立清香先生）でブレースクリニック

リハ医A：麻痺側下肢の尖足と膝過伸展を顕著にみとめる典型的な片麻痺の歩行ですに思われます。
リハ医B：装具の長さが下腿中央までしかなのため、足関節の底屈制動力が弱く尖足を容易に許容しています。立脚初期から膝が足関節拘縮があるも制動力の弱い短るならば使用を検討する価値がある。

クの厚み調整が一般的であるが、プラ下肢装具使用者に対する装具再作製とまた、タマラック継手は足関節背屈スチックの線上に凹凸をつけるコルゲー

いう、慢性期脳卒中片麻痺例でしばし方向の自由度が高い点が特徴であるが、ションもある。ただし、コルゲーション

ば経験する一例である。本例にはタマ

本例では立脚終期も足関節は底屈位をの位置は重要であり、底屈制動力を高担当PT：尖足をしっかりと抑えられる装具

ラック継手付短下肢装具が、再作製さ取っており、継手機能をより活用するためるためには側方でなく後方に設置しに作りかえるべきだと思います。

れた。使用されていた短下肢装具よりめには継続した足関節可動域改善が必た方がよい。さらに強固な制動力を高義肢装具士：長さを腓骨頭の近くまでとし、制動力は高くなったが、タマラック継手要である（立ち上がり時に足関節が背めるためにはカーボン粘土による補強

プラスチックも厚いものを使うことで底屈は剛性の点から強い制動力があるとは屈位をとるなら別だが）。

があるが、作製可能な装具業者は限定制動力を大きくすることはできます。しかし、言えない。剛性の点からはPDC継手な

なお、背屈方向の自由度が必要なされる。また、P-AFOやタマラック継尖足を許す歩き方を5年間も続けているので、どの金属を用いた継手の方が高く、作い場合には、プラスチック短下肢装具

手付短下肢装具作製後に、背屈方向の製後の角度調整も可能なので、訓練介（P-AFO）の適応となる。P-AFOの底制動角度を変更する場合には下腿部内入による足関節拘縮の改善が期待でき屈制動力を高めるためにはプラスチッ側にパッドを貼り付ける方法がある。

過伸展となることで、進行方向と逆向きの力また、このままこの装具を使い続けると膝関節の変形が進行する恐れもあります。

片麻痺歩行の装具変更
症例提示

受診時所見

66歳、男性。10年前に脳梗塞を発身長179cm、体 重86kg。重 度の症、回復期リハビリテーション病院

運動性失語、理解は短文レベル、表での治療を経て杖歩行自立で自宅出は時 々単語が出る程 度、質問にへ退院。退院当初はプラスチックはうなづきや首を横にふり意思疎製短下肢装具（PAFO①）を使用し通可 能。右片麻 痺ていたが、退院から5年後に自己判

SIASm(11a/211)、右足は 内 反 尖断で下肢装具の使用をやめてしま

足、足関節背屈−10°。

BRS 下 肢Ⅲ、い（装具は破棄 ）、装具なしで歩い装具を作っても自宅で継続して使ってもらえるかが心配ですね。
リハ医B：同感です。装具作製に合わせて短期リハ入院を行い、新しい装具を使いこなせるように集中的に歩行訓練を行いましょう。
装具完成時（写真下段）

専 門 医 試 験 合 格 コメント

リハ医B：右膝の動きが変わりました。立脚中期に反跳膝が出現していますが、少なくとていた。その3 年後、当院からの訪問リハビリテーションが開始された。

タマラック継手だけでなく、さまざまなアプローチを！

く、プラスチックの厚みも薄いようです。そが働きます。非常に効率の悪い歩行ですね。

テーマ

リハビリ軍曹の後出しじゃんけんコメントね。装具がその機能を果たしていないようも立脚初期の膝過伸展はなくなり、歩幅が広詳細は不明だが、リハ医の介入はな

歩行評価

いままに改めてプラスチック製短下

PAFO ② 使用での杖歩行。杖と同肢装具（PAFO ②）が作製され、装時に右下肢を振り出し、先行した右具の使用を指導された。訪問リハビ

足に左足を揃える2動作・揃え型のリテーション開始から2年後、担当

歩行、立脚初期から終期にわたってPTから装具の見直しの提案があり、右膝は過伸展のまま、ストライドはブレースクリニックを受診。

足長以下（写真上段）。

くなり歩行速度が上がりました。
担当PT：本人も非常に嬉しそうですね。退院までまだ数日間、新しい装具での歩行訓練が行えます。これなら訪問リハビリテーションへ無理なく移行できます。
（リハ医A：みどりヶ丘病院
リハビリテーション科 酒田耕先生）（リハ医B：みどりヶ丘病院リハビリテーション科 森脇美早先生）

リハビリの奥の深さを実感
専門医取得が第一歩にこのたび無事に専門医試験に合格することができましたので、ご報告致します。

「 医師」から「 専門医 」になり視野の広がりを感じる
この度は、諸先輩方のお力添えのお陰で、リハビリテーション専門医試験に合格することができました。この場をお借りして、皆様

私は平成26年より関西リハビリテーション病院に勤務しており、にお礼申し上げます。

入職当時よりCRASEEDに参加させてもらいながら、リハビリテー専門医試験に合格した日から、リハ医として何ができるようにション専門医の取得を目指しておりました。道免教授、坂本先生、なる訳でもなく、突然経験値や臨床力が上がる訳ではありません。

松本先生をはじめCRASEEDの各先生方にご指導頂き、心より感変わったことと言えば「リハビリに関して最低限度の専門的な知謝申し上げます。

識がありますよ。」という名札をいただいたこと。つまり「 専門医と今回、リハビリ専門医の試験勉強をするにあたって、改めてリハして見られる事」のように思います。

ビリテーション医学の範囲の広さに圧倒され、とても奥が深いこ

今までは、「 医師」という名札で生きてきました。今後は各場面でとを再認識すると同時に自分の知識や経験が不足していることを「 専門医 」という名札を携えながら、医師としての人生を歩むこと痛感致しました。今回の専門医取得が、自分のリハビリテーションになります。

医としての第一歩になるのではと思っております。今後、知識の研特異性の高い名札が増えるということは、自分がアウトプットす鑽をつづけ胸を張ってリハビリテーション医と名乗れるように頑るものの影響の範囲も質も、変わってしまうのだろうと感じてい張りたいと思います。どうぞこれからもご指導の程、よろしくお願ます。

い申し上げます。CRASEED の皆様、本当にありがとうございま

たかが専門医。されど専門医。今後もインプットし続けるとともした。に、自分のアウトプットがどのような変化を生むのか。専門医試験（関西リハビリテーション病院清家美恵子先生）に合格して感じることは、その視野の広がり・視点の広がりにあるように思います。
（関西リハビリテーション病院足立清香先生）

年度から
9
2
成平

新専門医制度が開始！
並びに活動性の向上や社会参加に向けての

図2

施設間をローテート研修

が独自で制度を作成し専門医を認定して来学知識・専門的治療技能、他の専門領域とました。平成14 年専門医の広告が 可能と適切に連携できるチームリーダーとしてのなった事で、学会専門医制度が乱立し、専資質を習得する。」ことにあります。

そこで、１）専門医の質を担保できる。２）患治医として担当すること。具体的には「（１）者に信頼され、受診の良い指針になる。３）脳血管障害・外傷性脳損傷など、（ ２）脊椎専門医が「公の資格」として、国民に広く認脊髄疾患・脊髄損傷 ：（３）骨関節疾患・骨知されて評価されることを、目的に専門医

折（４）小児疾患（５）神経筋疾患（６）切断制度が改革されることになりました。

（７）内部障害：（８）その他(廃用症候群、が連携

そのために障害をきたす疾患を幅広く主連携

門医の質の低下への懸念が生じてきました。

基幹大学

連携

ン科専門医として、障害に対する幅広い医連携

我が国のこれ迄の専門医制度は、各学会

連携

リハビリテーションを担うリハビリテーショ

連携

1．はじめに３．いつから？

そこで平成23年「専門医のありかたに関ん、疼痛性疾患など)を決められた症例数

上記新専門医プログラムは平成29 年度する検討会」で、専門医制度は基本領域と経験すること。また、患者の障害とそれに採用の専攻医から適用されます。利点としサブスペシャルティ領域二段階制とする、関連するニーズは疾患の発症から経時的にては、基本専門領域について必要かつ十分専門医の認定は各学会ではなく、中立的第変化することから、急性期・回復期・維持な研修の質が担保できるようになることが三者機関で行うこと、専門医育成は研修プ期のリハビリテーション医療を経験するこ期待され、その結果、養成された専門医が、ログラムに従って行うこと、中立的第三者とも必要不可欠とされています。

患者さん・その家族の期待に十分こたえら機関では研修プログラムの評価・認定、研よって、これまでしばしば行われていたよれる力量を示すことができることが望まれ修施設のサイトビジットを行うことが策定

うに、急性期あるいは回復期などの１つだます。一方、医師のライフサイクルの観点かされ、平成26 年5 月に従来の社団法人日けの病院で研修することは、症例・発症から見ますと、他科で勤務ないし、専門医取

本専門医制評価・認定機構に代わり、一般らの時期等の研修内容に偏りが生じてしま得をしていた中堅クラスの医師が他科の勉

社団法人日本専門医機構が設立される運

うため、指導医が在籍ないし指導が可能な、強をしたくなって転科しての専門医取得をびとなりました。

大学病院などの基幹施設と地方の中核病院・希望する際には、今回の新専門医制度では回復期リハビリテーション病院・療養型病大学などの基幹病院に6か月以上の勤務が２．新専門医プログラムとは？

院・小児施設・診療所などを「専門研修施義務付けられることから、通勤時間などの設群」として、その研修プログラムに属して地理的条件や経済的問題などの諸条件を厚生労働省が公表している「新たな専門いる専攻医は、その施設間を一定期間ロー考慮しますと、これまでより、転科のハード医制度の基本的枠組み」を示します 図1 。

テートして研修をしていくことが求められるルが高くなることが懸念されます。

リハビリテーション科を含む19 の基本領ことになります 図2 。リハビリテーション域の基本領域専門医と各基本領域でさら科の専門研修プログラムは各県に１つ以上に細分化されたSubspeciality専門医の2が目安とされ、現在、策定が進行中でありま階建ての枠組みとなっています。

すが、現在のところ兵庫県では兵庫医科大リハビリテーション科の研修目標は「障学と神戸大学の２つの予定です。

4．おわりにわれわれも、患者さまに満足していただ
けるリハ医の養成を進めるべく、兵庫医科害の予防、診断、治療を行い、機能の回復大学を基幹施設とする専門医プログラムを作成し準備を進めております。

図1 新たな専門医制度の基本的な枠組み

手前味噌な話ですが、これまでの専攻医の受け入れ、専門医合格者数の実績は全国Subspeciality専門医
消化器・呼吸器・内分泌代謝・腎臓・アレルギー・老年病・循環器・血液・糖尿病・肝臓・感染症・リウマチ・神経内科・消化器外科・呼吸器外科・心臓血管外科・小児外科 等

基本領域専門医トップクラスです。リハ科にご興味のあるか
たは是非説明会にきてください！
！
補足：今年度秋までの旧制度での専門医制
度での専門医取得が可能で、上記の記載し

総合診療科

臨床検査

病理

形成外科

リハビリテー
ション科

救急科

放射線科

泌尿器科

眼科

整形外科

精神科

小児科

麻酔科

脳神経外科

耳鼻咽喉科

産婦人科

外科

皮膚科

内科

た転科のハードルはありませんので、リハ科転科希望の方は今すぐ「来年（あるいは“そのうち”）」ではなく「今すぐ」お申し込みください。
（関西リハビリテーション病院 松本憲二先生）