2023年
ナースの星WEBセミナー

病院薬剤師が知っておきたい
抗菌薬適正使⽤の知識と連携のコツ「抗菌薬適正使⽤ お悩み解決Q&A〜現場の悩みにお答えします！〜」日本大学薬学部
薬剤師教育センター
西 圭史

質問抜粋 下記を中心に答えました。
1. 薬剤師：日頃医師からの相談で抗菌薬選択を行うことがあるのですが、感染フォーカスが定まっていなかったり、検出菌が複数ある場合にどの菌をターゲットにするかなど悩むことが多いです。そういった場合にどこをポイントとして選択するのか、また高齢であったり腎機能が落ちている患者さんにどれくらいの投与量を提案するかなど、参考にしているものがあれば教えて頂きたいです。”
2. 薬剤師：投与量は何を参考にしたら良いか(JAID/JSC、サンフォードなど)腎機能低下時など
3. 看護師：患者の臨床像と抗菌薬の選択アドバイス（医師に）の方法な
ど教えていただきたい→ 撮影時では、まとめて下記のように表示しております
・薬剤師：医師からの抗菌薬選択についての相談時、感染フォーカスが定まっていない場合、何をポイントに抗菌薬を選択したらいいでしょうか？

感染フォーカス・臨床像

感染フォーカス・臨床像『ドクターホワイト』第5話

https://ja.wikipedia.org/wiki/ドクターホワイト

第5話は、グラビアモデルの日比谷カンナ（水崎綾女）が撮影中に突如錯乱状態に陥り失神する。不可解な症状を解明しようと
CDTは早速診断協議を始めるが、外科部長の真壁（小手伸也）は、病院経営における経費削減の観点から、最新のAI診断システムを導入してCDTを解散すると告げる。
リーダーの麻里亜（瀧本美織）は断固反対。
すると、白夜を擁するCDTとAIシステムを活⽤したコンサルチームJMAの診断対決に発展。謎の症状に苦しむカンナの謎の病名とはいったい……。
ミルウォーキー・プロトコル は、人間の狂犬病治療における実験的処置法である。
実施に際しては、患者を化学的に昏睡状態に導き、抗ウイルス薬を投与する。

感染フォーカス・臨床像• 時間軸
突然発症（発症時刻が特定できる）
急性発症（日の単位）
亜急性発症（週の単位）
慢性発症（月〜年の単位）
増悪寛解（悪化と改善を繰り返す）

急性発症
ウイルス・細菌• 解剖
本人の訴え（腰が痛い、下を向くと頭が痛い）
身体所見（qSOFAなど）• 患者背景免疫能の異常（皮膚バリアの障害、好中球減少）
解剖学的異常（無菌部位との交通、通過障害）

亜急性発症
抗酸菌・真菌

検出菌が複数ある場合
腹腔内膿瘍

検出菌が複数ある場合

選択の参考・投与量のアドバイス
本編

この手引きは抗生物質（抗菌薬）を使わないためのものではありません。
抗生物質（抗菌薬）が必要かどうかを見極めるためのものです。
P. 45

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000120172.html

選択の参考・投与量のアドバイス
本編

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001169116.pdf

選択の参考・投与量のアドバイス
別冊https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001169114.pdf

選択の参考・投与量のアドバイス
本編

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001169116.pdf, P.14

選択の参考・投与量のアドバイス
補遺

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000120172.html

選択の参考・投与量のアドバイス

2.03×1000/60＝33.8ml/min
腎外クリアランス
重症・難治性感染症に1回1.0g 1日3回投与したい場合（添付文書）
CCr
120mi/min 12 L/h
2/3倍 50mi/min 6.6L/h
1/3倍 30ml/min 4.7L/h
3.4L/h1/6倍 15ml/min
5ml/min 2.4L/h

選択の参考・投与量のアドバイス
治療を短期化しても効果が同等な感染症
疾患

短期治療（日）長期治療（日）

治療成績

510同等

≤5≥10同等

410同等

• 骨髄炎

4284同等• 市中肺炎3-57-10同等• 院内肺炎≤810-15同等

5-710-14同等

5-610-14同等• 急性細菌性副鼻腔炎• 慢性気管支炎および閉塞性肺疾患の急性増悪• 腹腔内感染症(人工呼吸器関連肺炎を含む)• 腎盂腎炎• 皮膚軟部組織感染症(蜂窩織炎、創部感染)

J Hosp Med. 2018 ; 13: 361-362.より筆者作成

2. 薬剤師：抗菌薬との配合可否について病棟から質問が来ることが多く、混合が適さない場合はルートフラッシュか別ルートをとるの2択でしか回答ができていないので、症例ごとなどで他に工夫のやり方などありましたら教えていただけると幸いです。
ハイカリックRFとキドミンの側管から
ラシックスとタチオンとヘパリン・・・
アネメトロはInfction Control 33巻 1号
https://store.medica.co.jp/list/?medical_department=21_infection

配合変化
pH変動試験
• 「注射液に酸または塩基を徐々に添加し、注射液のpHを強制的に変化させることによりpH依存性の外観変化を検出する試験」• 注射液10ｍLをビーカーに入れてpHを測定する（試料pH）• 0.1M HCl 10mLを徐々に滴下し外観変化（沈殿、色調など）を観察• 新たに、注射液10mLを⽤意して、0.1M NaCl を徐々に滴下して外観変化を観察する• HCl、NaOHとも最大10mLまで加え、途中で変化が生じた時点のpHを変化点として記録する。変化がなければ10ｍLを加えて最終pHを記録する

薬ゼミの青本・青問（第13改訂版）
9 実務165-167 改変

配合変化
ブロムヘキシン塩酸塩• 製品のpHは、2.81で強酸性• 酸性側では0.1M HCl 10mL滴下しても外観変化がない• 塩基性側では不安点で、0.1M NaOH 0.2mL滴下しただけで白濁する• 塩基性側の変化点pHが4.71で、市販されている多くの注射剤の規格PH内で配合変化が生じる可能性が高い注射薬調剤監査マニュアル2023
編：注射薬調剤監査マニュアル編集委員会

配合変化
バンコマイシン塩酸塩• 製品のpHは、3.81で強酸性• 酸性側では0.1M HCl 10mL滴下しても外観変化がない• 塩基性側では不安点であるが、0.1M NaOH 10mL滴下しても外観変化はない• 塩基を加えるとpHが大きく変動するため、緩衝能は低い
注射薬調剤監査マニュアル2023
編：注射薬調剤監査マニュアル編集委員会

3. 薬剤師：各抗菌薬の抗菌スペクトラムや適応症や使⽤上の注意事項等の特徴。
8. 薬剤師：スペクトル表から見た抗生剤選択基準

スペクトル表から見た抗生剤選択基準
薬剤感受性試験の結果
検査結果は、左の感受性結果でした。
どの抗菌薬を選択しますかスペクトル表から見た抗生剤選択基準
CEZ

1g : 131±22.49μg/ml

CDTR 100mg : 1.66±0.49μg/ml
200mg :3.44±0.71μg/ml
GM60mg : 6.66μg/ml

6. 薬剤師：抗菌薬各薬剤の特徴や使い分けについて、TDM結果の活⽤法について

TDM結果の活⽤法
例:100才女性 163.0㎝ 35.0Kg SCr 1.42mg/dl
初日 16時、21時TEIC 1回400㎎ 1日2回1時間点滴開始。
以降
9時、TEIC 1回400㎎ 1日1回1時間点滴で継続。
4日目 TEIC血中濃度 26.8μg/ml 以降400㎎/隔日

TDM結果の活⽤法
例:100才女性 163.0㎝ 35.0kg SCr 1.42mg/dL
初日 16時、21時TEIC 1回400㎎ 1日2回1時間点滴開始。
以降
9時、TEIC 1回400㎎ 1日1回1時間点滴で継続。
4日目 TEIC血中濃度 26.8μg/mL 以降400㎎/隔日
7日目 TEIC血中濃度 56.8μg/mL トラフ？

56.8μg/mL ？？？

TDM結果の活⽤法
TEICの血中濃度
例：Vd=1.0L/kg※、CL＝0mL/min、体重35kg

35血中濃度＝400㎎/35L＝11㎎/L

35353535

11+11＝22㎎/L

22+11＝33㎎/L

33+11＝44㎎/L

44+11＝55㎎/L

無尿であれば、56㎎/Lはあり得るけど・・・※ 定常状態のVd：0.80〜1.62L/kg Clin Pharmacokinet 1990; 18:184-209

TDM結果の活⽤法
例:100才女性 163.0㎝ 35.0kg SCr 1.42mg/dL
初日 16時、21時TEIC 1回400㎎ 1日2回1時間点滴開始。
以降
9時、TEIC 1回400㎎ 1日1回1時間点滴で継続。
4日目 TEIC血中濃度 26.8μg/mL 以降400㎎/隔日
採血タイミングのエラーによる高値

56.8μg/ml ？？？

TDM結果の活⽤法
薬剤師が血中濃度を測定する理由
その目的は患者が患う疾患の治療が適切に行われているか評価するため治療域という定量的な数値の幅に血中濃度を調節することは狭義のTDM
薬を服⽤している患者の状態を含めて評価することが広義のTDM

TDMは手段であり患者の改善が目的

7. 看護師：在宅で使用する抗菌薬について、肺炎の第一選択は

在宅患者の肺炎「保険医が投与可能な注射薬」◎療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項
等 平成18 年厚生労働省告示第107 号（抄） 第十厚生労働大臣が定める注射薬等
一 療担規則第二十条第二号ト及び療担基準第二十条第三号トの厚生労働大臣が定める 保険医が投与することができる注射薬
インスリン製剤、ヒト成長ホルモン剤、遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤、乾燥濃縮人血液凝固第Ⅹ因 子加活性化第Ⅶ因子製剤、乾燥人血液凝固第Ⅷ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅷ因子製剤、乾燥人血液凝 固第Ⅸ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅸ因子製剤、活性化プロトロンビン複合体、乾燥人血液凝固因子抗 体迂回活性複合体、性腺刺激ホルモン放出ホルモン剤、性腺刺激ホルモン製剤、ゴナドトロピン放出ホルモン誘 導体、ソマトスタチンアナログ、顆粒球コロニー形成刺激因子製剤、自己連続携行式腹膜灌流用灌流液、在宅中 心静脈栄養法用輸液、インターフェロンアルファ製剤、インターフェロンベータ製剤、ブプレノルフィン製剤、 抗悪性腫
瘍剤、グルカゴン製剤、グルカゴン様ペプチド－１受容体アゴニスト、ヒトソマトメジンＣ製剤、人工 腎臓用透析液（在宅血液透析を行っている患者（以下「在宅血液透析患者」という。）に対して使用する場合に 限る。）、血液凝固阻止剤（在宅血液透析患者に対して使用する場合に限る。）、生理食塩水（在宅血液透析患 者に対して使用する場合及び本号に掲げる注射薬を投与するに当たりその溶解又は希釈に用いる場合に限る。）、 プロスタグランジンI２製剤、モルヒネ塩酸塩製剤、エタネルセプト製剤、注射用水（本号に掲げる注射薬を投与 するに当たりその溶解又は希釈に用いる場合に限る。）、ペグビソマント製剤、スマトリプタン製剤、フェンタ ニルクエン酸塩製剤、複方オキシコドン製剤、ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム製剤、デキサメタゾンリ ン酸エステルナトリウム製剤、デキサメタゾンメタスルホ安息香酸エステル
ナトリウム製剤、プロトンポンプ阻 害剤、Ｈ２遮断剤、カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム製剤、トラネキサム酸製剤、フルルビプロフェンア
キ セチル製剤、メトクロプラミド製剤、プロクロルペラジン製剤、ブチルスコポラミン臭化物製剤、グリチルリチ ン酸モノアンモニウム・グリシ
ン・Ｌ－システイン塩酸塩配合剤、アダリムマブ製剤、エリスロポエチン（在宅 血液透析又は在宅腹膜灌流を行っている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して使用する場合に限る。）、 ダルベポエチン（在宅血液透析又は在宅腹膜灌流を行っている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して使用 する場合に限る。）、テリパラチド製剤、アドレナリン製剤、ヘパリンカルシウム製剤、オキシコドン塩酸塩製 剤、ア
ポモルヒネ塩酸塩製剤、セルトリズマブペゴル製剤、トシリズマブ製剤、メトレレプチン製剤、アバタセ プト製剤、ｐＨ４処理酸性人免疫グロブリン（皮下注射）製剤、電解質製剤、注射用抗菌薬、エダラボン製剤 （筋萎縮性側索硬化症患者に対して使用する場合に限る。）、アスホターゼアルファ製剤、グラチラマー酢酸塩 製剤、脂肪乳剤、セクキヌマブ製剤、エボロクマブ製剤、ブロダルマブ製剤、アリロクマブ製剤、ベリムマブ製 剤、イキセキズマブ製剤、ゴリムマブ製剤及びエミシズマブ製剤

在宅患者の肺炎
院内肺炎／医療・介護関連肺炎のエンピリック治療抗菌薬

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017 p18より引⽤改変

在宅患者の肺炎
市中肺炎重症度分類（A-DROPシステム）Age

男性 70歳以上、女性75歳以上

Dehydration

BUN 21㎎/ｍL以上、または脱水あり

Respiration

SpO2 90%以上（PaO2 60Torr以下）

Orientation

意識障害ありPressure

血圧（収縮期）90mmHg以下

0項目
軽症

1 or 2項目
中等症

重症4 or 5項目
超重症外来治療

外来または入院

入院治療

ＩＣＵ入院

※ショックがあれば1項目でも超重症とする

3項目

在宅患者の肺炎
結核のdoctor's delay• 有症状肺結核患者に対して診断の遅れ（初診から診断に1カ月以上）21.5％
発見の遅れ（発症から診断に3カ月以上）20.4％
厚生労働省「平成27年結核登録者情報調査年報集計結果について」• 初療段階で結核が疑われなかった患者の多くが肺炎や気管支喘息として治療を受けていた
日呼吸会誌 2010; 48: 803-809、結核 2013; 88: 9-13

• 結核診断前のキノロン系抗菌薬使⽤が死亡リスクを1.82倍上昇させる Int J Tuberc Lung Dis. 2012; 16: 1162-1167

Take home message• 抗菌薬が必要な状態か判断する
時間軸、解剖、患者背景• 感染部位や原因菌から抗菌薬を選択する
培養結果、患者背景• 投与量、投与期間を検討する
TDM、ガイドライン