発行：NPO 法人 リハビリテーション医療推進機構〒 560-0054 大阪府豊中市桜の町 3-11-1

CRASEED ／ 年 3 回発行 ／ 第 25 号（2014 年 2 月 1 日発行）

関西リハビリテーション病院内

TEL 06-6857-9640

http://craseed.sakura.ne.jp/

no. 25

多様なリハアプローチを学ぶことの重要性について
2013年9月14日、21日、9月28 〜 29日、では、常日頃から、異常なことへの「気づ教えていただきました。道免先生の運動制

第5回リハビリテーション（以下、リハ）・き」が大事で、家族・本人との信頼関係と御のお話はこれまでの運動制御に関する理プロッショナルセミナーが開催され、9月他職種との円滑な連携がリスク管理に重要論とその論争の歴史について、臨場感のあ14日には、リスク管理セミナー、CI療法であると教えてもらいました。午後からはる解説をしていただき、非常に分かりやすセミナー、9月21日には脳卒中機能評価セ各論で、勝谷先生から「脳血管障害・整形かったと思います。野嶌先生はミラーセラ

ミナー・予後予測セミナー、9月28 〜 29疾患」、新井先生からは「循環器・呼吸器ピー、プリズム順応の理論と臨床データに日にはセラピスト、リハ科医師のための疾患・悪性疾患」のリスクを概説していた

ついて自験例から丁寧に教えていただきま

ニューロサイエンスセミナーの講演と実習だきました。特に新井先生が循環器の講義した。また、今水先生の特別講演では、内が開催されました。私が受講した「リスクでガイドライン的な内容以外に、正常と異部モデルについて詳しく教えていただき、管理セミナー」と「ニューロサイエンスセ常の間のいわゆるグレーゾーンについてど内部モデルの切り替えとその脳の活動部位ミナー」についてご紹介します。

う考えるかについて、現場の立場で「大丈についての話は非常に興味深く拝聴しましまず最初に受講したのはリスク管理セ夫」「だめ」と的確に指針をだしていたのた。また、学習には早い学習要素と遅い学ミナーです。リハを施行するのには、必には、説得力があり、非常に参考になりま習要素があり、早く覚えたものはすぐ忘ず大なり小なりのリスクを伴います。宮した。長丁場でしたが、日頃の臨床に役にれ、時間をかけて覚えたものは残るという越先生が担当された「リスク管理総論」で立つ知識の整理になり充実した時間をすごのは自分の日頃の経験と合致して説得力がは、66%の患者で心肺停止の6時間前にはすことができました。

ありました。そして竹林先生の運動学習か何らかの症状変化があったことを調べた論

次に、ニューロサイエンスセミナーに参らみたCI療法では、運動学習の側面でCI文を挙げて、その変化に気づくために、医加しました。小山先生の「行動と心」では、療法の効果を説明されていて、複数の学習療者側のリスクの知識を「学ぶ」ことの必小山先生がこれまでご自身で行ってこられ様式が関わる治療法としての認識を新たに要性について強調していたことが印象的でた実験の方法論とその解釈の仕方を講義ししました。そして、最後には再度道免先生した。園山先生・千石先生からは訪問リハていただき、改めて大脳生理学の奥深さをの「ニューロサイエンスを臨床に役立てるために」ではこれまで説明された運動学習の具体例やさまざまなトピックを紹介していただき、装具療法やブロック療法といったリハで頻回に施行される治療法への運動学習からの観点の必要性を熱く説かれて、セミナーは終わりました。
実際には、すべてのリハアプローチをすぐ学習の観点から説明できるようになるには、まだ修行が必要であると感じました
が、リハにかかわる者として、ぜひ、知っておかなければならない内容であることは間違いなく、まだ聴講されていない方がおられるのであれば、ぜひ、受講をお勧めします。 （関西リハビリテーション病院松本憲二先生）
CRASEED NEWS No. 25

①

脊髄損傷

55 歳

ROM：SLR 他動右 90°左 85°

男性

感 覚：LIGHT TOUGHT；L2 左 右 共 に 2、L3、4 左勤務中（植木屋）に 3 m の高さより転落、コンクリー

右共に 1、それ以下 0。PIN PRICK；L2 左右共に 2、トで背部を強打し救急搬送。Frankel type B、ステロ

それ以下 0。位置覚；足関節−、膝関節＋（鈍麻）。

イド大量療法、緊急椎弓切除後方固定術施行。

膀胱緊満感覚＋、排尿・肛門周囲感覚−。痺れ、現在（4 か月経過）の所見→麻痺レベル、入院時（3痛みに対してリリカ、トラムセット内服中。
ADL：屋内車椅子自立（車椅子最大速度 120 m/分）。

か月前）と変わらず。

排尿；間欠的自己導尿。
筋 力： 腹 筋 MMT 2/5、 股 関 節 伸 展 MMT 1/5、 以 下

歩行：平行棒内小振り歩行 6 往復（両側長下肢装具＋、コルセット着用）

MMT 0

ブレースクリニック
リハ医 A：日常生活は車椅子となり方の股屈曲をもたらす装具です。

ますが、退院後にご自宅で一人で歩この方は伸展屈曲共に弱い上に側方行訓練ができるように装具処方を考の安定性も悪いです。

えております。

重心移動で振り出し立位の安定性が高い股継手付き長下肢装具（PrimePT

B：現在、両側長下肢装具をつけての立位保持（C-posture）、平行棒walk）が最適だと思うけど〜。
しかし高価だしなぁ〜。

内歩行が可能となってきております。
リハ医 A：両側長下肢装具を処方しリハ医 A：この方は労災なので自己着座は座面にひっかけるだけで膝屈負担がなくいけます。

曲できるスイスロック膝継手を用いたいと思います。てください。
専門医 C：Prime walk は車椅子との専門医 C：両側長下肢装具のみの訓併用も可能です。また歩幅も少し大リハ医 A：では股継手付き長下肢装練では運動負荷が大きいのでアシスきくなります。

具を処方します。

ト機能がある方がいいのでは〜。

（股継手：Prime Walk、膝継手：スPT

リハ医 D：上肢筋力の負担が減り、B：装具の脱着は一人でできますか？

交互歩行用装具（RGO）はいかがで専門医 C：できます。装着は座ったしょうか？

状態でします。股継手をセッティングして膝を伸展ロックした状態で両②CRASEED NEWS No. 25

ザック（背屈 3°固定）、足部：外側ウエッジ・フレアー）

エネルギー消費もかなり軽減できる専門医 C：RGO は一方の股伸展が他イスロック、足継手：ダブルクレン

上肢支持で立ち上がります。

十条武田リハビリテーション病院
桐谷奈央子先生、寺田央先生、

小川美歌先生

リハビリ軍曹からの後出しじゃんけんコメント
下肢筋はほぼ MMT 0 の胸腰髄損傷

側屈させての振り子運動による下肢振を容易にする機構を有しており、選択対麻痺患者の歩行用装具の選択が本症り出しとなりますが、着脱は容易で車肢の一つと考えられます。

例のポイントです。股関節屈曲筋力

いすとの併用が可能です。本症例は退Prime walk を 作 製 す る 際 に は、 完が MMT 3 未満の対麻痺例の歩行用装

院後自宅にて一人で歩行訓練ができる

全麻痺例では立位安定性を高めるため具は股継手の位置により外側系と内側ことが必要なので、着脱が容易かつ車に、AFO 部をカーボンで補強した厚め系に分けられ、本邦で代表的なものはいすの併用が可能な Prime walk の選の P-AFO にて作製することが一般的

外側系では米国で普及している RGO択は現実的です。また、鈴木らによるです。本例ではダブルクレンザック足（Reciprocating Gait Orthosis）、内側系

Prime walk 使用時の修正歩行自立度継手を用いていますが、AFO 全体剛性は才藤らにより開発された Prime walk

予測分岐図では、胸腰髄損傷で訓練意を高める配慮も必要です。また、胸腰になります。RGO はケーブル機構に欲があり拘縮がなければ屋外歩行自立髄損傷例の Prime walk での歩行速度より一側の股関節伸展が、対側の股関が予測されますので本症例では費用をは平均 18.0 m±8.8/min と報告されて節屈曲をもたらすために交互運動が容考慮しても Prime walk の作製適応例おり、本装具によって得られる歩行機易となりますが、体幹の拘束性が強くと考えられます。なお、元田らにより能について作製前に十分に説明する必車いすとの併用と着脱が困難です。一開発された HALO も内側系で着脱が容要もあります。

方、Prime walk は 上 肢 に よ り 体 幹 を易かつ足関節の背屈を利用して振出し

兵庫医科大学

道免和久先生リ ハ ビ リ 臨 床 Tips！

no. 3による

Dr. Domenҋs Tips

その 5

脳は４プラス１で理解しよう

プラス１とは何でしょう？

それは意識〜発動性を司る脳幹部から大脳皮質への流れです。大脳皮質が照明だとしますと、プラス１の部分は発電所に相当します。照明の色や大きさの障害がいわゆる高次脳機能障害の巣症状だとしますと、この部分筆者の十八番に『脳機能早わかり』という古典落語みたいなの障害は全般症状とすると理解しやすいと思います。これだけ講演がありますが、そこで最初に強調することが「脳を大まかで、正常の脳機能や脳損傷もかなり理解できます。本当ですかに理解しよう」ということ。ここでは右利きで左が優位半球とと言われそうですが、本当です。

いう典型的な場合でお話を進めます。

詳細な病巣との高次脳機能障害との関連は後から調べれば良まず脳を左右に分け、次に中心溝で前後に分けます。これがく、まず患者さんの脳機能のアウトラインをつかむために、４４にあたります。左脳には言語中枢がありますので、優位半球プラス１のコンセプトを使ってみましょう。たとえば、大まかと呼ばれます。言語、論理、概念などは左脳、空間、直感、ひに「左の前方」とか「右の後方」のようなとらえ方が重要です。

らめきなどは右脳の役割と覚えましょう。次に、前後の話。中あるいは、全般症状で巣症状を診断できない、と明確に述べる

心溝より前はほぼ前頭葉のみです。中心溝より後ろはそれ以外こともできます。まずは、大まかに脳機能をとらえるだけで、の頭頂葉、側頭様、後頭葉などです。機能を一言でまとめると脳損傷の診方が驚くほど深まるでしょう。日常、CT や MRI 画

中心溝より前は「動かす脳」、後ろは「受け取る脳」と言えます。

像を見る前に４プラス１のどこ優位の損傷かを推測してみて、動かす脳とは、運動機能や遂行機能などを指します。受け取る答え合わせをしてみるのも良いと思います

脳とは、視覚、聴覚、感覚などの情報を受け取り、処理する脳という意味です。これで前後左右の４つに分類できました。

（兵庫医科大学リハビリテーション医学教室
道免和久先生）CRASEED NEWS No. 25

③

Q&A

リスク管理行うことは可能です。そして心房細動の場合、頻脈や徐脈〜こんな時あなただったらどうする？〜になっていることがあります。日本リハビリテーション医学会のガイドラインでは「脈拍数 40 〜 140/ 分でリハビリ心房細動＆心内血栓が可能」となっていますが、少し脈拍の上限を下げて脈拍数 40 〜 120/ 分の間でリハビリをすればより安全でしょう。
心内血栓がある場合、リハビリをすることにとても抵抗があると思います。脳卒中治療ガイドライン 2009 では

症例 74 歳、男性。心原性脳塞栓症で急性期病院に入院。保

「心内血栓の存在は離床や訓練の開始時期に影響を及ぼさない」と記載されています。したがって抗凝固療法（ワル存的治療とともに、リハビリ処方あり。心電図：心房細動、心エファリンなど）をしっかりしておけばリハビリをすること

コー：心内血栓の所見あり。バイタルサインは安定している。

が可能です。ただし、「血栓遊離の危険性を個別に検討し、血圧や脈拍の急激な変動に配慮する必要はある」と記載さQAれています。急激な体動で心臓内の血流パターン（流速）どのようにリハビリを進めますか？ 中止基準はありますかが変動し、血栓が遊離しやすくなりますので注意しましょう。特に、心エコーで可動性の血栓が見られる場合は細心心房細動はよく遭遇する不整脈のひとつで、リハビリの現場での注意が必要です。

もよく悩むと思います。心房細動があるだけでリハビリをするのに躊心房細動や血栓があるからといってリハビリを中止した

躇しますが、実はそんなに恐いものではありません。通常通りリハビり、過度に安静にすることは不要です。患者さんの状態をリを行うことが可能です。たまにうっ血性心不全を併発していること確認しながら適切にリハビリを行いましょう。

がありますが、それでもベッドサイドで廃用症候群予防のリハビリを（彩都リハビリテーション病院新井秀宜先生）

HYOGO
B-4

鳥栄
住所：兵庫県西宮市戸田町 6-17

TEL：0798-22-9808

営業時間

定休日

17：00 〜 22：00

日曜日

夜阪神西宮駅戎口から徒歩４分、札場筋を南下しファミリーマートの角を左に曲がるとすぐに赤い看板の「鳥栄」さんがあります。カウンターと座敷がありレトロ感あふれる店内で、店長・女将さんが温かい笑顔で迎えてくれます。なんとこのお店は西宮で 30 年も続いている焼鳥屋さんで、名物の鴨足やボリューム満点の骨付きもも、蒸し鶏などが人気です。
個人的にはアスパラ巻きがおすすめですが、タレが絶品で串焼きなどどれを食べてもおいしいです。飲み物の中では、ビールが温くならないよ
うに特別な容器を使用するなど細やかなおもてなしを感じられます。〆のご飯物を食べれば、みかんがデザートとしてでてきたりとアットホームな雰囲気も魅力の一つです。
平日でも常連客で賑わい、車椅子ユーザーの方も来られています。車バリアフリー情報
玄関・店内はフラット。トイレは和式のみですが、退けてくれます。料理の味もさることながら、店長・女将さんのさりげ徒歩４分の駅に身障者用トイレあり。車椅子ユーザーない気遣いや、気さくなトークにリピーターが多いのも頷けます。

がくればカウンターの椅子を退けてくれる等良心的。

④

椅子ユーザーの方が来店され移乗が難しい場合は、カウンターの椅子をCRASEED NEWS No. 25（西宮協立リハビリテーション病院中千草 PT）