第四号様式（第三条関係）

第一面

設 計 住 宅 性 能 評 価 申 請 書
年
日本ＥＲＩ株式会社

月日

殿
申請者の氏名又は名称代表者の氏名

住宅の品質確保の促進等に関する法律第５条第１項の規定に基づき、設計住宅性能評価を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

※料金欄

※受付欄
年
第月日号

申請受理者氏名

20220207

⽇本ERI株式会社

第四号様式（第三条関係）

第一面

設 計 住 宅 性 能 評 価 申 請 書
年
日本ＥＲＩ株式会社

月日

殿
申請者の氏名又は名称代表者の氏名

住宅の品質確保の促進等に関する法律第５条第１項の規定に基づき、設計住宅性能評価を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

※料金欄

※受付欄
年
第月日号

申請受理者氏名

20220207

⽇本ERI株式会社

（第二面）
申請者等の概要【１．申請者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【２．代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【３．建築主】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【４．設計者】【資格】（）建築士（（）建築士事務所（）登録号

知事登録第号【氏名】【建築士事務所名】)【郵便番号】【所在地】【電話番号】【５．設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】
別紙５による【６．長期使用構造等であることの確認の要否】
要否【７．備考】（建築物名称：20220207)

⽇本ERI株式会社

（第三面）
建築物に関する事項【１．地名地番】(住居表示）【２．都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】
都市計画区域内(市街化区域

準都市計画区域内

市街化調整区域

区域区分未設定)

都市計画区域及び準都市計画区域外【３．防火地域】

防火地域【４．敷地面積】㎡【５．建て方】

一戸建ての住宅【６．建築面積】㎡【７．延べ面積】

㎡

準防火地域

指定なし

共同住宅等

階

㎡

階

㎡

階

㎡

階

㎡

階

㎡

【８．住戸の数】【建物全体】

戸【評価対象住戸】

戸【９．建築物の高さ等】【最高の高さ】ｍ【最高の軒の高さ】
【階数】

ｍ
地上（）階

地下（）階

【構造】

造

一部造

【10．利用関係】
持家

貸家

給与住宅

分譲住宅

【11．その他必要な事項】【12．備考】

20220207

⽇本ERI株式会社

第二面（別紙1）
複数申請者等の概要【申請者】（代表者となる申請者以外の申請者）【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【その他必要な情報】

20220207

⽇本ERI株式会社

第二面（別紙3）
複数申請者等の概要【建築主】（代表者となる建築主以外の建築主）【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【その他必要な情報】

20220207

⽇本ERI株式会社

第二面（別紙4）
複数申請者等の概要【設計者】（代表者となる設計者以外の設計者）
【資格】

【氏名】

）建築士

（）登録

（号

【建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】
【資格】

【氏名】

）建築士

（）登録

（号

【建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】
【資格】

【氏名】

）建築士

（）登録

（号

【建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】
【資格】

【氏名】

）建築士

（）登録

（号

【建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】
【資格】

【氏名】

）建築士

（）登録

（号

【建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第号【郵便番号】【所 在 地】【電話番号】【その他必要な情報】

20220207

⽇本ERI株式会社

第二面（別紙５）【設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】
１．構造の安定に関すること□ １－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）□ １－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ １－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
２．火災時の安全に関すること□ ２－１ 感知警報装置設置等級（自住戸火災時）□ ２－４ 脱出対策（火災時）□ ２－５ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部））□ ２－６ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部以外））
５．温熱環境・エネルギー消費量に関すること「５－１」又は「５－２」、もしくは「５－１」と「５－２」両方の選択が必要となります□ ５－１ 断熱等性能等級□ ５－２ 一次エネルギー消費量等級
６．空気環境に関すること□ ６－１ ホルムアルデヒド対策（内装及び天井裏等）□ ６－２ 換気対策
７．光・視環境に関すること□ ７－１ 単純開口率□ ７－２ 方位別開口比
８．音環境に関すること□ ８－４ 透過損失等級（外壁開口部）
９．高齢者等への配慮に関すること□ ９－１ 高齢者等配慮対策等級（専用部分）
１０．防犯に関すること□ １０－１ 開口部の侵入防止対策【地盤の液状化に関する情報提供】□ 地盤の液状化に関する情報提供を行う（情報提供の内容は申出書（別添）による）□ 地盤の液状化に関する情報提供を行わない（注意）①選択を希望する性能表示事項にチェックしてください。
②「５．温熱環境・エネルギー消費量に関すること」については「５－１ 断熱等性能等級」又は「５－２ 一次エネルギー消費量等級」、もしくは両方の選択が必要となります。

20220207

⽇本ERI株式会社

（第四面）
住戸に関する事項【１．番号】【２．階】

階【３．専用部分の床面積等】【居室部分の面積】㎡【バルコニー等専用使用部分の面積】㎡【専用部分の床面積】㎡【４．当該住戸への経路】【共用階段】

無有【共用廊下】

無有【エレベーター】

無有【５．界壁・界床の有無】【界壁の有無】無有【界床の有無】無有（上階下階）【６．その他必要な事項】【７．備考】

20220207

⽇本ERI株式会社

（注意）１．各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２．第一面関係※印のある欄は記入しないでください。
３．第二面関係①申請者からの委任を受けて申請を代理で行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
②申請者が２以上のときは、１欄には代表者となる申請者のみについて記入し、別紙に他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入してください。
③建築主が２以上のときは、３欄には代表となる建築主のみについて記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
④４欄の郵便番号、所在地及び電話番号には、設計者が建築士事務所に属しているときはそれぞれ建築士事務所のものを、設計者が建築士事務所に属してないときはそれぞれ設計者のもの（所在地は住所とします。）を書いてください。
⑤５欄は、必須評価事項以外で設計住宅性能評価を希望する性能表示事項を記入してください。
⑥６欄には、住宅の品質確保の促進等に関する法律第６条の２の規定による長期使用構造等（長期優良住宅の普及の促進に関する法律平成20年法律第87号）第２条第４項に規定する長期使用構造等 をいう。）であることの確認の要否について、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑦６欄において、「要」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合は、７欄に工事の着手予定年月日及び認定申請予定定年月日について記載してください。
４．第三面関係①１欄は、地名地番と併せて住居表示が定まっているときは、当該住居表示を括弧書きで併記して下さい。
②２欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。ただし、建築物の敷地が都市計画区域、準都市計画区域又はこれらの区域以外の区域のうち２以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。なお、当該敷地が３の区域にわたる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
③３欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。
④７欄は、第二面６欄において、「要」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合は、各階の床面積を併せて記載してください。
⑤10欄の「利用関係」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、利用関係が未定のときは、予定する利用関係としてください。また、「持家」、「貸家」、「給与住宅」、「分譲住宅」とは、次のとおりです。
イ．持家

建築主が自ら居住する目的で建築する住宅

ロ．貸家

建築主が賃貸する目的で建築する住宅

ハ．給与住宅会社、官公署等がその社員、職員等を居住させる目的で建築する住宅

ニ．分譲住宅建売り又は分譲の目的で建築する住宅⑥ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、11欄又は別紙に記載して添えてください。
⑦変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、12欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。
５．第四面関係①１欄は、住戸の数が１のときは「１」と記入し、住戸の数が２以上のときは、申請住戸ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
②４欄及び５欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
③ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、６欄又は別紙に記載して添えてください。
④変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、７欄に第四面に係る部分の変更の概要について記入してください。
備考

１

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。

２

第二面から第四面までについては、建築確認等他の制度の申請書の写しに必要事項を補うこと、複数の住戸に関する情報を集約して記載すること等により記載すべき事項のすべてが明示された別の書面をもって代えることができます。

３

共同住宅等に係る設計住宅性能評価の申請にあっては、第四面を申請に係る住戸ごとに作成した場合、この申請書を共同住宅等一棟又は複数の住戸につき一部とすることができます。

20220207

⽇本ERI株式会社

委

任状

私は下記の者を代理者と定め、登録住宅性能評価機関に対する申請に関する手続き及び交付される文書の受領の権限を委任します。

記

委 任 す る 業 務（該当項目をチェック）■ 設計住宅性能評価□ 建設住宅性能評価□ 変更設計住宅性能評価□ 変更建設住宅性能評価

建 築 物 名 称
地

名地

番
（会社名）

委
任先（ 氏 名 ）（ 代 理 者 ）
住所
年
住所

氏

名

年

20220207

住所

氏

名

月日

月日

⽇本ERI株式会社

委

任状

私は下記の者を代理者と定め、登録住宅性能評価機関に対する申請に関する手続き及び交付される文書の受領の権限を委任します。

記

委 任 す る 業 務（該当項目をチェック）■ 設計住宅性能評価□ 建設住宅性能評価□ 変更設計住宅性能評価□ 変更建設住宅性能評価

建 築 物 名 称
地

名地番（会社名）

委
任先（ 氏 名 ）（ 代 理 者 ）
住所
年
住所

氏

名

年
住所氏

名

年

20220207

住所

氏

名

月日

月日

月日

⽇本ERI株式会社

委任状別紙
年
住所

氏

名

年
住所氏

名

年

20220207

住所氏

名

月日

月日

月日

⽇本ERI株式会社

地盤の液状化に関する情報提供 申出書（別添）
住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第一条第十一号に基づいて以下の情報を提供しますので評価書に記載してください。
項
液状化に関すること

目（イ）

提供を行う液状化に係る参考情報の内容
情報の種別

情報の有無

液状化マップ□ 有

表記内容等【液状化に関する表記】

広域的□ 無（情報□ 不明【備考・出典】）

（）

液状化履歴

□ 有

【住宅敷地周辺の液状化履歴】

に関する情報□ 無【備考・出典】□ 不明
地形分類

□ 有

□ あり

□ なし

（）

【該当する地形名称】

□ 無（

□ 不明

【備考・出典】）□ 有【旧土地利用】（その他土地利用履歴に関する資料 □ 無）

種別：
【備考・出典】

□ 水田

□ 不明

□ 池沼・川□ 海

敷地の地盤調査□ 有【地盤調査】

個別のの記録□ 無

方法：□ 不明の情報）

）

（（ロ）
住宅敷地

□ その他（仕様：【試料採取】

□ あり

□ なし

【備考】
（地下水位

□ 有の情報□ 無（□ 不明【測定方法】）【地下水位】）（）【備考】（地盤調査から□ 有得た液状化に□ 無）【指標・備考】

関する指標
宅地造成工事□ 有【造成図面】の記録

□ 無

【備考】

□ 不明

□ あり

□ なし

（）

液状化に関連□ 有【工法分類】 （）して行う地盤□ 無【工法名称】 （）に関する工事□ 不明【施工時期】 （）の記録・計画【工事内容】 （【工事報告書】）
□ あり

□ なし

【備考】
（）

その他地盤に□ 有【工法分類】 （）関する工事の□ 無【工法名称】 （）

記録・計画

□ 不明

【施工時期】 （）【工事内容】（【工事報告書】）
□ あり

□ なし

【備考】）

（ハ）

液状化に関連□ 有【工法分類】 （）液状化にして行う住宅□ 無【工法名称】 （）関する

基礎等に関する□ 未定【施工時期】 （）当該住宅工事の記録・計画【工事内容】

基礎等に（おける【備考】

工事の（情報備（））

考※上記の記載事項以外で評価書に記載したい事項がありましたら別紙に記載して添付してください。

20220207

⽇本ERI株式会社