東松山市指定給水装置工事事業者の申請事務に係るご案内

新規指定の申請と各種届出について

令和２年１２月２５日

担当：東松山市上下水道経営課

ＴＥＬ：０４９３－２２－１１２３

はじめに私たちが水道事業に対しての基本的な理念となるのは水道法です。
水道法は、
「清浄」
「豊富」「低廉」という水道事業の基本理念を定め、水道事業体のあるべき姿と、水道事業に係る国、行政（水道事業体）、指定給水装置工事事業者、製造者、第三者機関、そして、需要者のそれぞれの係わりの指標として存在しているものです。
平成８年の水道法の改正は、それまでの水道法とは違い、安全でおいしい水の供給、災害に強い水道の構築といったことが事業基盤と考え、技術の進歩、多様化する給水用具の進歩の流れの中、規制緩和による水道事業形態の大きな変化を踏まえた改正でした。
この改正により、指定給水装置工事事業者制度が法的に規定され、給水装置工事主任技術者が国家資格として位置付けされ、給水装置における構造材質基準を国が明確にしたことで、各水道事業体においても供給規程の改正を行い、指定給水装置工事事業者制度、給水装置工事主任技術者、構造材質基準をそれぞれ規定しました。
水道法第１４条で、水道事業体において供給規程を定めることにより、その供給規程の中で構造材質基準に準じた給水装置工事の施行を規定し（水道法第１６条）、さらに、その構造材質基準に準じた施行方法を供給条件とし、適切にその給水装置工事を施行できる者を指定給水装置工事事業者として指定をし、その指定給水装置工事事業者が施行した給水装置工事を供給条件として規定できることを明文化しました。
（水道法第１６条の２）
また、この指定要件についても言及し、指定を受けようとする者の申請により行うこととし、申請手続きの統一を行うため、申請書の様式とその他申請に要する事項を規則に定めました。（水道法第２５条の２）
さらに、指定の基準についても、給水装置工事の施行に必要かつ十分な技術力を保持していることを主たる要件として、事業所ごとに給水装置工事主任技術者を選任すること、一定の機械器具を有していること、一定の欠格要件に該当していないこと等を全国一律の要件としました。
（水道法第２５条の３、２５条の４、及び同法施行規則第１８条、第１９条、第２０条、第２１条）
このことから、指定給水装置工事事業者の新規申請を行う皆様にあっては、所定の様式により必要事
項、提出書類を添えて給水装置工事を行う地域の当該水道事業者に申請いただきたいと思います。
結びにあたり、申請にあっては自らの位置付けを理解し、責務を遵守していただきますよう加えてお願い申し上げます。
また、当該指定給水装置工事事業者になられた際には、各変更等の届出の義務（水道法第２５条の７）、事業基準の厳守（水道法第２５条の８）に努められますようお願い申し上げます。

-1-

目

次

１

新規に指定を申請するみなさまへ・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ３

２給水装置工事主任技術者の選任又は解任、指定事項の変更の届出

３

指定給水装置事業者の廃止、休止、再開の届出

４

申請書及び各届出の様式

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ１０

５

申請書及び各届出の記入例

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ１８-2-・・・Ｐ７・・・・・・・・・・・Ｐ８

●申請・届出を受付ける場所とお問い合わせ先
（担当）
（住所）

東松山市上下水道経営課
東松山市山崎町２１

給排水グループＴＥＬ

０４９３－２２－１１２３

営業時間

８：３０～１７：１５（土日、祝祭日、年末年始を除く）

ホームページアドレス

http://www.hmywater.jp/

申請、届出の受付は随時行っています。なお、ＦＡＸ、郵送、Ｅメールでの受付けは、しておりませんので、窓口までお越しください。
（注）本文での文言の定義は以下のとおりとします。

１

１「法」とは水道法をいう。

２「施行規則」とは水道法施行規則をいう。

３「事業者規程」とは東松山市指定給水装置工事事業者規程をいう。

４「指定工事事業者」とは東松山市指定給水装置工事事業者をいう。

５「主任技術者」とは給水装置工事主任技術者をいう。

新規に指定を申請するみなさまへ

１．１指定給水装置工事事業者とは？（法第１６条の２）
指定給水装置工事事業者とは、水道事業者から給水区域内で供給規定にあった給水装置工事を適正に施行することができると認められ、その指定を受けた者をいいます。
また、「給水装置が指定給水装置工事事業者の施行した工事に係るものであることを供給条件とすることができる」と定めています。
このことから、水道事業者の給水区域内において、給水装置工事を施行しようとする場合は、この指定を受けていないと工事を行うことができません。
指定にあっては、その基準（法第２５条の３）に適合している場合は必ず指定を受けることができます。

１．２

新規の申請について（１）指定の申請（受付期間と事務処理にかかる期間）
受 付 期 間⇒指定の新規申請については随時受付けます。

受 付 場 所⇒

東松山市上下水道経営課

受 付 時 間⇒

８：３０ ～ １７：１５（土日、祝祭日、年末年始を除く。）

給排水グループ（詳しい日程は、受付窓口にご確認ください。）-3-（２）申請する事項（法第２５条の２、事業者規程第４条）①

氏名又は名称及び住所（本店所在地）法人にあっては、その代表者の氏名。

②

当該給水区域内での給水装置工事の事業を行う事業所の名称及び所在地。（本店のみの場
合は本店）

③

それぞれの事業所で選任されることとなる主任技術者の氏名及び免状の交付番号。

④

給水装置工事を行うための機械器具の名称、性能及び数。（施行規則第２０条及び事業者規程第４条第２項第３号）⑤

事業の範囲（登記事項証明書に記載されている事業の範囲を全て記入します。）（３）指定の基準（法第２５条の３、事業者規程第５条）①

事業所ごとに主任技術者として選任されることとなる者を置くこと。

②

厚生労働省令で定める（施行規則第２０条）機械器具を有する者であること 。
施行規則第２０条、 事業者規程第５条第２号で規定する機械器具①

金切りのこその他の管の切断用の機械器具②

やすり、パイプねじ切り器その他の管の加工用の機械器具③

トーチランプ、パイプレンチその他の接合用の機械器具④

水圧テストポンプ③

次のいずれにも該当しない者であること。
イ

精神の機能の障害により給水装置工事の事業を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者

ロ

破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

ハ

この法律に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者。

ニ法第２５条の１１、（事業者規程第８条）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者。

ホ

その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者。

へ

法人であって、その役員のうちにイからホまでのいずれかに該当する者があるもの。

以上の要件に適合していると認められるときは指定を受けることができます。
（４）指定を受けるための手続き（法第２５条の２、施行規則第１８条から２２条条）【申請に必要なもの】●申請書類①

指定給水装置工事事業者指定申請書（施行規則様式第１）②

機械器具調書（施行規則別表）③誓約書（施行規則様式第２）④＊給水装置工事主任技術者選任解任届出書（施行規則様式第３）-4-事業者規程第４●提出する書類（添付書類）

各1部①（法人）定款の写し（原本写しであることの証明付・直近のもの）②（法人）登記事項証明書（原本・発行日から 3 か月以内のもの）③（個人）住民票の写し（原本・発行日から 3 か月以内のもの）④＊選任する主任技術者の免状の写し（携帯用も可、免状番号の確認用）「＊」印のものは、指定を受けた日から２週間以内に届出をします。
●申請書を審査するにあたってのお願い
東松山市では、申請書を申請するにあたり以下のものについて提出をお願いしています。
お手数ですが、指示通りの書類を提出してください。
①

機械器具調書に記載されている機械器具の写真②

事業を運営する事務所又は店舗の全景が分かる写真③

事業を運営する事務所又は店舗の案内図又は地図④

他事業体の指定工事店指定証の写し(３事業体分)（５）指定までのながれ
申請書の提 出 ⇒水道法、事業者規程に基づき水道事業者へ申請します。

審指定の基準を満たしているか、書類に不備はないかを審査します。

査⇒

手数料の納 付 ⇒指定給水装置工事事業者手数料を納入します。
１件につき指定⇒

１０，０００円

手数料を納入し、指定要件を満たしていれば、指定されます。

指定証の交 付 ⇒指定証を受けとります。

公指定工事事業者として指定されたことを公告します。（法第２５条の告⇒３）
主任技術者の選任⇒指定を受けた日から２週間以内に選任の届出をします。

指定の申請についてのイメージ

申請書の提出・手数料の納入
申

請者

水道事業者

告示

審査・手数料の徴収・指定・指定証の交付（６）申請書の記入に係る諸注意《申請書》①

日付は申請書を提出する日を記入してください。

②「申請者」の記入についての注意事項【法人の場合】
ア「氏名又は名称」欄には、登記事項証明書に記載されている本店の名称を記入します。
-5-

イ「住所」の欄には、登記事項証明書に記載されている本店の住所を記入します。

ウ「代表者氏名」の欄には、登記事項証明書に記載されている法人の代表者の氏名を記入します。

【個人営業の場合】
ア「氏名又は名称」の欄には、屋号となるものを記入し、名称がない場合は個人の氏名を記入します。

③

イ「住所」の欄には、住民票の住所を記入します。

ウ「代表者氏名」の欄には、個人の氏名を記入します。

「役員」の記入についての注意事項【法人のみ】
イ「役員」の欄には、有限会社、株式会社の場合、登記事項証明書に記載されている役員（会社法第３２９条）代表取締役、取締役、会計参与及び監査役、全員の役職、氏名及びフリガナを記入します。

ロ④

合名・合資会社では、業務執行社員の氏名及びフリガナを記入します。

「事業の範囲」の記入についての注意事項
給水装置工事の事業を行うものであることを確認するために、定款もしくは登記事項証明書に記載されている「目的」を全て記入してください。

⑤「事業所」の記入についての注意事項
イ

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の所在地は給水区域内にある必要はありません。

ロ「当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称」、「上記事業所の所在地」は、東松山市ホームページの掲載事項となりますので、「事業所の名称」、「郵便番号」、「住所」、「電話番号」、「ファックス番号」を必ず記入してください。

⑥「事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者」の記入についての注意事項
事業所ごとに選任を予定している主任技術者の氏名及びフリガナ、主任技術者免状の交付番号を記入します。
複数の事業所を有する場合は、事業所ごとに選任を予定する主任技術者を記入してください。また、選任を予定するものが兼務の場合、水道事業者と十分協議してください。
《機械器具調書》①「年月日現在」は、申請日を記入します。

②

給水装置工事を「切断」、「加工」、「接合」、「水圧テストポンプ」の４種に大別し、それぞれに使用する機械器具を記入します。
また、型式、性能は記入できる範囲で記入し、必ず４種の範囲で記入します。それ以外のものを記入することは避けてください。

《誓約書》
①

誓約する日付も申請日を記入します。

②「申請者」は、申請書に記した申請者を記入します。
「誓約書」は、法人にあっては役員全員が第２５条の３に該当しないことを誓約するものであるため、代表者が全員の誓約をします。
-6-

２

主任技術者の選任又は解任、指定事項の変更の届出

２．１

主任技術者の選任又は解任の届出について（法第２５条の４、施行規則第２１条・第２２条）

指定工事事業者は、事業所ごとに、技術上の統括者となる主任技術者を選任しなければなりません。この選任は、指定工事事業者の指定を受けた日から２週間以内、また、選任した主任技術者が欠けるに至ったときも同様に選任を行わなければなりません。
この選任について、指定工事事業者は、「給水装置工事主任技術者を選任、解任したときは、遅滞なく、その旨を水道事業者に届け出なければならない」と定めています。（法２５条の４）※主任技術者が欠けるに至った場合は、「指定の取消し」要件となりますので、ご注意ください。
（１）主任技術者の選任又は解任の手続き（施行規則第２２条、事業者規程第１２条）【届出に必要なもの】●届出書
給水装置工事主任技術者選任解任届出書（施行規則様式第３）●提出する書類（添付書類）
選任時のみ、主任技術者免状の写し（交付番号等確認のため）（２）届出を要する事項および届出の期限①

新たに指定を受けたとき⇒指定工事事業者の指定を受けた日から、２週間以内②選任した主任技術者が欠けるに至ったとき ⇒③選任した主任技術者を解任したとき⇒遅滞なく届出④

主任技術者を追加して選任したとき⇒遅滞なく届出

当該理由が発生した日から２週間以内（３）その他留意事項①

指定工事事業者は、主任技術者を選任する場合は、事業活動の本拠たる事業所ごとに、給水装置工事の技術上の統括者となる主任技術者を選任しなければなりません。

②

事業所を兼任しても、主任技術者の職務を行うにあたり、特に支障がないときは、同時に複数の事業所について一人の主任技術者で兼任することもできます。
その際、指定を受ける水道事業者と十分協議の上、選任してください。

２．２

指定事項の変更の届出について（法第２５条の７、施行規則第３４条）
指定工事事業者は、「事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、又は給水装置工事の事業を廃止し、休止し、若しくは再開したときは、厚生労働省令で定めるところにより、その旨を水道事業者に届出なければならない」と定めています。
（１）指定事項の変更の届出【届出に必要なもの】●届出書
給水装置工事事業者指定事項変更届出書（施行規則様式第１０）-7-

●提出する書類（添付書類）①

氏名又は名称の変更の場合には、個人にあっては住民票の写し、法人にあっては定款及び登記事項証明書②

法人にあっては、代表者の氏名および役員の氏名の変更の場合には、誓約書（施行規則様式第２）および登記事項証明書。

（２）届出を要する事項および届出期限届

出項

目

個人

法人

ア

氏名又は名称(屋号・有限・株式・合資の組織変更の場合を含む)●●イ

住所(登記事項証明書に記載されている本店の所在地)●●

ウ

事業所の名称又は住所(当該給水区域で給水装置工事を行う事業所)

●

●

エ

代表者氏名(登記事項証明書に記載されている法人の代表者の氏名）

●

オ

役員の氏名

●

カ

給水装置工事主任技術者の氏名・主任技術者免状の交付番号

届

出期

限

当該変更のあった日から３０日以内●●（３）届出の記入に係る諸注意

3①

日付は届出を提出する日を記入してください。

②「変更に係る事項」は、表のア～カとなります。

③「変更前」は、変更前の内容を記入してください。

④「変更後」は、変更後の内容を記入してください。

⑤「変更年月日」は、変更事項の生じた日「登記日」を記入してください。

指定給水装置工事事業者の廃止、休止、再開の届出

廃止・休止・再開における届出について（法第２５条の７、施行規則第３５条）
指定工事事業者は、「給水装置工事の事業を廃止又は休止したとき、事業を再開したときは、厚生労働省令で定めるところにより、その旨を水道事業者に届け出なければならない。」と定めています。
（１）廃止、休止、再開の届出手続き（施行規則第３５条、事業者規程第７条第３項）【届出に必要なもの】
指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書（施行規則様式第１１）＊廃止及び休止を届け出る場合は、指定工事事業者証が必要になります。
（２）廃止、休止、再開の届出事項および届出期限①②③

廃止の届出（事業を廃止したとき）⇒事業を廃止した日から３０日以内に届出（指定工事事業者証を返納してください。）
休止の届出（事業を休止したとき）⇒ 事業を休止した日から３０日以内に届出（指定工事事業者証を返納してください。）
再開の届出（事業を再開したとき）⇒ 事業を再開した日から１０日以内に届出（預けた指定工事事業者証を返してもらってください。）-8-

（３）届出に際しての諸注意①

廃止の届出をした場合、再び給水区域内での給水装置工事の事業を行う場合には、新規の申請をする必要があります。
② 法人、個人を問わず指定の継承（個人の代表者の変更、個人から法人への移行、法人相互の営業譲渡など）はできませんので、「廃止の届出」を提出し、新規に指定を受けなおしてください。

-9-

～申請書と各届出の様式～- 10 -

様式第１（第１８条関係）

指定給水装置工事事業者指定申請書
東松山市上下水道事業

東松山市長

あて
年

申請者

月日

氏名又は名称
住所

代表者氏名

水道法第 16 条の 2 第 1 項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第 25条の 2 第 1 項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フリガ氏

ナ

フ

名

氏

事 業 の 範 囲

機械器具の名称、性能及び数(備考)

別表のとおりこの用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 11 -リガナ

名（ 裏 ）
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記

事業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記

事

業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名(備考)

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 12 -

別表（第１８条関係）

機 械 器 具 調 書
年
種

別名

称

型 式、性 能数

量

月日

備考

現在

(注） 種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
(備考)

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 13 -

様式第２（第１８条及び第３４条関係）

誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年

申請者
氏名又は名称
住所

代表者氏名

東松山市上下水道事業

(備考)

東松山市長

あて

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

- 14 -月日様式第３（第２２条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

東松山市上下水道事業

東松山市長

あて
年月日

届出者

選任
水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の解任の届出をします。

給水区域で給水装置工事の事業を行う事
業所の名称
上記事業所で選任・解任する給水装置工事 給水装置工事主任技術者免状の交主任技術者の氏名

(備考)

付番号

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 15 -

選任・解任の年月日

様式第１０（第３４条関係）

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

東松山市上下水道事業

東松山市長

あて
年

月

届出者
水道法第２５条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリガナ

氏 名 又 は 名 称

住

フ所

リガ

ナ

代 表 者 の 氏 名
変 更 に 係 る 事 項

(備考)

変

更前

変

更

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 16 -

後

変更年月日

日

様式第１１（第３５条関係）

廃 止
指定給水装置工事事業者

休 止

届出書

再 開
東松山市上下水道事業

東松山市長

あて
年

届出者

廃 止
水道法第２５条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の休 止の届出をします。
再 開

フリ

ガ

ナ

氏 名 又 は 名 称

住

フ所

リ

ガ

ナ

代 表 者 の 氏 名（ 廃止・休止・再開 ）の年月日（ 廃止・休止・再開 ）の理由
(備考)

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

- 17 -月日

～申請書と各届出の記入例～- 18 -

様式第１（第１８条関係）

指定給水装置工事事業者指定申請書

東松山市上下水道事業

東松山市長 あて
令和○○年○○月○○日

申 請 者

氏名又は名称

東松山水道株式会社

住○○市○○町○丁目○○番○号

所

代表者氏名

代表取締役

水道

（個人の場合は「水道太郎太郎」のみ）

水道法第 16 条の 2 第 1 項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第 25条の 2 第 1 項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フリガ氏

ナ

フ名氏

リガナ

名

（法人の場合）
スイドウ

代表取締役

水道取締役

水道監査役

水道

スイドウ

スイドウ

タ ロ ウ太郎※登記事項証明書に記載されている代表取締役、取締役、監査役等の全員の役職と氏名を記入してください。

ハ ナ コ花子※合名・合資会社では、業務執行社員の氏名となります。

イチロウ

一郎

※給水装置工事の事業を行うものであることを確認するため下記のとおり記入してください。

事 業 の 範 囲

※法人にあっては、定款もしくは登記事項証明書の「目的」に記載されている事業内容を全て記入すること。

機械器具の名称、性能及び数(備考)

別表のとおりこの用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 19 -

様式第１（第１８条関係）（ 裏 ）東松山水道株式会社※主たる業務を行う事業所の名称（支店・営業所）を記入してください。支店・〒○○○－○○○○

営業所がない場合は、本店となります。

○○市○○町○丁目○○番○○号
TEL○○○-○○○-○○○○

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

スイドウ

タロウ

水道太郎

FAX○○○-○○○-○○○○

給水装置工事主任技術者免状の交付番号第○○○○○号※免状のとおり記入のこと※算用数字で記入のこと

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記

事

業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名(備考)

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 20 -

別表（第１８条関係）

機 械 器 具 調 書＊ゴシック体の部分を記入してください。
＊型式、性能は記入できる範囲で記入してください。
令和○○年○○月○○日
種別

管の切断用の機械器具

管の加工用の機械器具

名

称

型 式、性 能数

金切りのこ

１台

パイプカッター１丁その他の管の切断用の機械器具

１式

やすり１丁

パイプねじ切り器

１台

量

備

現在

考

１式
その他の管の加工用の機械器具
接合用の機械器具

トーチランプ１台

パイプレンチ１丁

その他の接合用の機械器具

１式

水圧テストポンプ１台

工事の種類（４種類）によってそれぞれ記入します。

(注） 種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
(備考)

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 21 -

様式第２（第１８条関係及び第３４条関係）

誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからへまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

令和○○年 ○○月 ○○日

申請者

東松山市上下水道事業(備考)

氏名又は名称

東松山水道株式会社

住○○市○○町○丁目○○番○○号

所代表者氏名

代表取締役

東松山市長

あて

水道

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 22 -太郎様式第３（第２２条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

東松山市上下水道事業

東松山市長

あて
令和○○年 ○○月 ○○日※不要な文字を二重線で消してください。

東松山水道株式会社
届出者 ○○市○○町○丁目○○番○○号
代表取締役 水道 太郎

水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選任の届出をします。

解任
給水区域で給水装置工事の事業を行う事

東松山水道株式会社

業所の名称

上記事業所で選任・解任する給水装置工事 給水装置工事主任技術者免状の交主任技術者の氏名

付番号

選任・解任の年月日※不要な文字を二重線で消してくだ
さい。

水道太郎

※免状のとおり記入のこと(備考)

第○○○○○号

令和○○年○○月○○日※算用数字で記入のこと※算用数字で記入のこと

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 23 -

様式第１０（第３４条関係）

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
東松山市上下水道事業

東松山市長

あて
令和○○年 ○○月 ○○日

株式会社東松山水道届出者 ○○市○○町○丁目○○番○○号
代表取締役 水道 花子
水道法第２５条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フ

リガ

ナ

カブシキガイシャ

氏 名 又 は 名 称

株式会社

住

リガ

東松山水道

〇〇市○○町○丁目○○番○○号

所

フ

ヒガシマツヤマスイドウ

ナスイドウ

ハナコ

水道

花子

代表取締役

代 表 者 の 氏 名
変 更 に 係 る 事 項

変

更前変

更後

変更年月日
※算用数字で記入こと

氏名又は名称

東松山水道株式会社

株式会社

住○○ 市○ ○町 ○丁 目○ ○△△市△△町△丁目△△番○○号

番△△号

東松山水道株式会社

株式会社

所

事業所の名所

東松山水道

東松山水道

令和○○年○月○○日

令和○○年○月○○日

令和○○年○月○○日

関東支社

事業所の住所○○ 市○ ○町 ○丁 目○ ○△△市△△町△丁目△△番○○号

番△△号

令和○○年○月○○日

代表者氏名

代表取締役

水道太郎

代表取締役

水道花子

令和○○年○月○○日

役員の氏名

監査役

水道一郎

監査役

水道次郎

令和○○年○月○○日※必要な箇所のみ記入してください。
(備考)

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
- 24 -

様式第１１（第３５条関係）

廃 止
指定給水装置工事事業者 休 止
再 開
東松山市上下水道事業

東松山市長

届出書

あて
令和○○年 ○○月 ○○日
東松山水道株式会社※不要な文字を二重線で消届出者してください。

○○市○○町○丁目○○番○○号
代表取締役

水道太郎

※廃止、休止にあっては指定給水装置工事事業者証を返納してください。

廃 止

水道法第２５条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の 休 止 の届出をします。
再 開

フリガナ

ﾋｶﾞｼﾏﾂﾔﾏｽｲﾄﾞｳｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

東松山水道株式会社

氏 名 又 は 名 称住フ所

リガ

ナ

代 表 者 の 氏 名（ 廃止・休止・再開 ）の年月日（ 廃止・休止・再開 ）の理由

(備考)○○市○○町○丁目○○番○○号

代表取締役

ｽｲﾄﾞｳ ﾀﾛｳ
水道 太郎

令和○○年○○月○○日

廃止、休止、再開の理由を記入します。

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
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東松山市上下水道経営課
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