キッズウィークエンド@青梅４〜福島子ども夏休み保養ツアー〜
原発震災の放射能汚染により、外遊びや運動などに様々な制約を受けている福島の子どもたちを、青梅・奥多摩地域に招待し、思い切り楽しく遊んで英気を養ってもらうバスツアー【参加募集要項】
共催：青梅ブンブンの会・NPO 法人ポラン広場東京・アースデイ東京
企画：青梅ブンブンの会・NPO 法人ポラン広場東京
事務局：ポラン広場東京事務局

●キッズウィークエンド@青梅とは原発震災の放射能汚染により、外遊びや運動などに様々な制約を受けている福島の子どもたちを、青梅・奥多摩地域に招待し、思い切り楽しく遊んで英気を養ってもらうバスツアー。
昨年４月の「アースデイ東京 2012・キッズウィークエンド」、８月に独自開催した「キッズウィークエンド＠青梅２」、本年４月「アースデイ東京2013」に続き、4 回目の福島子ども保養ツアーを開催します●青梅ブンブンの会
3.11 以降、暮らしの在り方に問題意識を持つ、ごくごく普通の市民が集まって結成した会です。20 代から70 代までの幅広い層で、「これからのエネルギー」や「放射能汚染との向き合い方」、さらに「ローカリゼーション」などについて学び、青梅や西多摩でできることを話し合い、行動しています。初めての活動が鎌仲ひとみ監督の映画 『ミツバチの羽音と地球の回転』 の自主上映だったことから、ミツバチのようにブンブン飛び回って活動を広げていこうと「青梅ブンブンの会」という名前にしました●ポラン広場東京
ポラン広場東京は、有機農業を基にした生産・製造・流通・販売・消費・生活のネットワーク。有機・オーガ
ニック／食文化・環境／体験・交流／流通・販売・消費のテーマで、人と活動と情報を繋ぎます。東日本大震
災の被災者への支援、NUKE FREE・非核アクション、子どもたちを放射能から守るお母さんたちの取り組み支援、キッズウィークエンド 〜福島こども保養ツアー〜、有機農業見学体験ツアーや生産者・製造者・消費者の交流イベントを企画運営しています●アースデイ東京
1970 年に始まった「アースデイ」は、世界 175 カ国、約 5 億人が参加する世界最大の地球フェスティバ
ル。民族・国籍・信条・政党・宗派をこえて、地球環境を守る意思表示をする国際連帯行動です。代々木公園
をメイン会場に開催するアースデイ東京には、地球・自然・人間・文化など、幅広いテーマで活躍するＮＰＯ・ＮＧＯ・市民団体・企業・グループ・個人が、多様な命がつながり共に生きる持続可能な社会を目指して、様々な企画で出展しています。2013 年は 10 万人の来場者を記録しました●プログラム／申込などに関する問合せ
NPO 法人ポラン広場東京事務局 担当：佐藤、桑畑〒198-0052 東京都青梅市長淵 4-393-11
TEL：0428-22-6821 FAX：0428-25-1880

E-mail ：office@polano.org●期間・行程
期間：2013 年８月 23 日(金)〜8 月 25 日(日) 2 泊 3 日
日程

行程
AM

10：00 福島発

車中昼食

PM

15：00 青梅着

外遊びプログラムAM

自然体験プログラム ラフティングボート

PM

ワークショップ 複数プログラム

AM

自然体験プログラム

PM

12：00 青梅発

23 日(金)24 日(土)25 日(日)17：00 福島着

●宿泊場所
［駅前山小屋 A-yard］〒198-0173 東京都青梅市御岳本町 359

TEL：0428-74-9453

●参加費
子ども 1 名につき 3,000 円 (保険料、交通費、23 日夕食〜25 日昼食まで 6 回分食費、宿泊費、体験プ
ログラム・ワークショップ参加費を含みます) 参加費は事前に指定口座にお振込いただきます●募集対象●原発震災により、外遊びや運動に制約を受けている福島の小学生・中学生●子どものみの参加を基本とします●定員 40 名●交通・移動手段●全行程が大型バスでの移動になります●出発・解散地 福島駅 ＊応募状況により他の出発・解散地も調整します●申込み
参加申込書、同意書を下記のいずれかの方法でご提出ください●宛先 ポラン広場東京事務局 担当：佐藤E-mail ：office@polano.org
FAX：0428-25-1880
郵送：〒198-0052 東京都青梅市長淵 4-393-11●締切：先着順、定員に達し次第締切
参加申込書、同意書を受信後、申込み確認の連絡を電話または E-mail でいたします参加費の振込が確認できた時点で申込み完了になります●参加費振込先：青梅信用金庫 千ヶ瀬支店（支店コード 025） 普通預金
青梅ブンブンの会代表星匠（オウメブンブノカイダイヒョウホシタクミ）

0741943●振込期限：8 月 9 日(金) ＊お振込が確認できない場合は申込み取り消しとし、「キャンセル待ち」の方へのご案内を開始します●荷造りについて●持ち物は、できるだけお子さんに荷造りをさせるようにしてください。準備するところからすでにプログラムは始まっています●着替えは１日ごとに袋に入れ、「○日目」と書いておくと、お子さん本人も把握しやすいです●所持品全てに名前を記入してください●現地行動用のリュックサックをお持ちください◎持ってきてはいけない物 ゲーム機、小型携帯テレビ、ヘッドホンステレオ類、貴重品（高価なものやなくして困るようなもの、マッチ、ライター、ナイフ、モデルガンなど危険物※ お友達と一緒に遊べるもの（ トランプなど ）はお持ちになっても構いません●おこづかいについて
プログラムの中で現金が必要な場面はありませんが、おやつ、飲み物、お土産などを購入することができます。
おこづかいの使い道や管理は自己責任になります●薬について●薬は、自己管理です。食事の後などに声かけはしますが、現在服用している薬がある場合には、用法を事前に子どもによく説明しておいてください。特別な薬のある方は、処方の仕方と薬を一緒の袋に入れ、必ず名前を書いてください●薬は普段飲み慣れているものにしてください。持参した薬を他の子どもにあげないよう話しておいてくださ
い●事前に健康カルテに記入〜ご返送いただき、アレルギーの有無を含めて同行スタッフ間で共有いたします●保険証について
基本的にコピーをご持参いただきますが、コピーした健康保険証では保険の適用を行わない医療機関があります。その場合には全額自己負担となりますが、後日「療養費」として払い戻しを受けることができます●緊急時対応●緊急医療体制 病気、けが → 応急処置 → 病院へ連絡 → 家庭へ連絡※ ご家庭には必要に応じて随時、連絡をいたします●安全管理について
１．主催者は安全確保をすべてにおいて優先しますが、「参加者も自己で責任をとる 」をモットーに行動してください
２．傷害保険に加入します。万一、事故が起きたときは当該保険の範囲での保証になります。ご了承ください
３．期間中の発病や事故、その他の事由で帰宅が望ましいと判断した場合は、ご家庭に連絡をとり相談しながら対応します●安全管理・保険について●スタッフ・ボランティアスタッフ説明会の実施、プログラム実施場所の事前調査、参加者への安全教育など、危険を最小限にするための安全対策を講じます●万が一に備えて主催者側で下記のとおり一定の傷害保険に加入します（疾病は適用されません）。有事の際は、主催者側の過失の有無にかかわらず、その保険によって補償あるいはお見舞いいたします
保険加入内容(予定)・ 死亡・後遺障害保険：500 万円
・ 入院保険金日額：3,000 円・ 通院保険金日額：2,000 円
・ 賠償責任保険：1000 万円限度
・ 救援者費用等保険：100 万円●スタッフの指示に従わないで起きた事故、子ども同士の喧嘩（悪ふざけを含む ）による事故、インフルエ
ンザ・アレルギーなどによる事故、その他出発前・解散後の事故については責任を負いかねます●個人情報保護について●参加申込書、同意書、保険証（コピー）については、事務局で管理します●保険証コピーを必ず持参させてください。同行スタッフが預かり、必要なとき以外には使用いたしません●お預かりした個人情報は事務局で管理し、参加者の同意を得た者以外の第三者に提供、開示等いたしません●主催者よりご案内などを、E-mail、FAX、郵便などにより送付する場合があります●ツアー開催中に撮影した写真、ビデオなどをウェブサイトや報告書などの活動報告のために使用することがあります。あらかじめご了承ください。撮影は原則主催者のみ行います●プログラム期間中にテレビ、新聞などの取材がある場合もございます。あらかじめご了承ください●キャンセルについて●E-mail または FAX でお早めにご連絡ください。事務局からの受信確認の返信をもってキャンセル受理といたします●振込後のキャンセルについては参加費の返金はできません。集合・出発時間に大幅に遅れて不参加となった場合も同様です●プログラムを中止する場合●天災その他の理由により、主催者が安全にプログラムを実施できないと判断した場合、申込書に記載の連絡先にご連絡いたします●主催者の判断により中止した場合、納入いただいた参加費は全額返金いたします●開始後の天災など不可抗力による期日短縮の場合には返金できませんキッズウィークエンド＠青梅４【参加申込書】

宛先 NPO 法人ポラン広場東京 担当：佐藤E-mailFAX

office@polano.org
0428-25-1880

ふりがな性別

参加者氏名
生年月日

西暦年

月

男・女日

血液型
一緒に参加したいお友達*別途、お友達も申込書をご提出ください

ふりがな

保護者名
〒
ご住所
固定電話
電話番号
携帯電話

*緊急連絡先パソコン@携帯@

メールアドレス有無

有アレルギー
詳細(有の場合)
普段服用している薬

一言コメント●問合せ

NPO 法人ポラン広場東京事務局

担当：佐藤、桑畑・無〒198-0052 東京都青梅市長淵 4-393-11
TEL：0428-22-6821 FAX：0428-25-1880

E-mail：office@polano.orgキッズウィークエンド＠青梅 4 参加同意書
１．期間中の事故責任について・ツアーの集合から解散までの活動において、主催者は、安全に関して充分な配慮を行います
が、万一事故が発生した場合、応急処置と必要に応じた医療機関への連絡、輸送を行います。

・旅行傷害保険に加入しますが、保険の適用範囲以外の責任は負いかねます。
２．集合前・解散後について・保護者同伴のうえ、ご集合いただき、解散時は保護者に迎えにきていただくことを原則とします。
・集合前、解散後に参加者に事故が発生した場合、主催者は一切の責任を負いかねます。
３．参加費とキャンセルについて・やむを得ない事情によりキャンセルされる場合は、すみやかにご連絡くださいますようお願いいたします。お支払済みの参加費については払い戻しをいたしません。
４．肖像権について・ツアー期間中には本活動全般の写真撮影を行います。
・それらの写真の著作権は、青梅ブンブンの会及び NPO 法人ポラン広場東京に帰属します。
・また参加者の顔が認識できるものを含め、主催者の活動目的として、各種印刷物、ホームページなどに、断りなく使用させていただく場合もございます。

上記の内容について了解し、2013 年 8 月 23 日（金）より 2013 年 8 月 25 日（日）までの期間に、「キッズウィークエンド＠青梅 4」へ参加者名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿が参加することに、同意いたします。
2013 年 ＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日

保護者名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 印
住所〒＿＿＿＿−＿＿＿＿＿＿＿
̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿