ガイドライン
様式第８（第 14 条第１項関係）（第 1 面）＃文書番号●●●
年

一般財団法人家電製品協会月日

文書番号（任意）専務理事 伊藤 章 殿

作成年月日（必須）
住所

首長の所在する事務所の住所を記入してくだ市（or 町、村）名さい。

市（or 町、村）長

離島対策事業協力

実績報告書(2021 年度)
離島対策事業協力実施要項（以下「協力要項」という。）第 14 条第１項の規定に基づき離島対策事業協力実績報告書を提出いたします。
記
１．事業の結果報告書（第２面）
２．助成金の試算（第３面）
３．提出書類① 海上輸送に係る契約書の写し② 海上輸送に係る請求書（補助事業の場合は補助金交付請求書等）の写し③ 支払を証するものの写し（出納印が押印された支出命令書、領収書等）④ その他あらかじめ指定された書類（注１） この実績報告書を証拠書類とともに郵送すること。さらに、第２及び第３面は電磁的記録を送信すること（注２） この実績報告書で使用する用語の定義は、この実績報告書に特に定めるほかは、協力要項に定めるところによるものとする。
以上

2021 年度離島対策事業協力実績報告書

ガイドライン（第２面）

市（or町、村）名
１．事業の結果報告書（１） 内定通知書 １（２）に記載された対象地域輸送事業を実施した対象地域を記載してください。
◆◆島地域（２） 輸送事業の内容（中間集積所の運営者、実際の輸送者等を具体的に記載すること）
中間集積場所から指定引取場所までトラックで輸送する場合は、中間集積所についてを①に、輸送を行う者の名を②に、利用する船舶の船会社を④に記載すること。また、中間集積場所から指定引取場所までコンテナを使用して輸送する場合は、①から⑥まで全て記載すること
中間集積所等での保管状況がわかる写真等をできるだけ提出してください（既に提出済みの場合は、写真は不要です。）。
① 中間集積所の管理・運営について（施設名、管理者名、保管方法）
・中間集積所を設置していない場合は、具体的な回収・一時保管・輸送の方法②

中間集積所から搬出港までの陸送を行う者③

搬出港での船舶への積込を行う者④

使用する船舶の船会社⑤

本土の受入港での取卸を行う者⑥

本土の受入港から指定引取場所までの陸送を行う者（３） 2021年１月～12月において実施した輸送事業の内容（例にならって、指定引取場所における引渡日ごとに、更に複数の輸送手段がある場合には輸送手段ごとに記載すること）
離島廃棄物輸送台数
輸送手段トラック台数
指定引取場所におけ（○ｔトラック、又は[(a)+(b)]÷(c)る引渡日
助成対象(a)
対象外(b)○Ftコンテナ等）
コンテナ基数(c)例）
3/1
801010ft コンテナ
245例）
3/1
100
020ft コンテナ
1100例） 12/5
120010ft コンテナ
340

1/3

備考

2021年度離島対策事業協力実績報告書

ガイドライン（４）（第２面）

輸送事業により引き渡された月ごとの離島廃棄物の台数及び海上輸送回数（指定引取場所に当該廃棄物を引き渡した日を基準として集計し、記載すること）
品目

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10月

11月

00000000000

ユニット形エアコンディショナー

ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機
台数合計
海上輸送を実施した回数（単位：台）
12月
合計
00000000（５） 実施した輸送事業による成果
下記事項を記載してください。また、下記事項以外にも特筆すべき事項がありましたら記載してください。
・ 事業の効率化による住民負担の軽減、リサイクルの意識の向上等について
・ 解決できなかった課題や改善すべき事項について（６）

対象地域において小売業者に引取義務が課されていない離島廃棄物を排出者から引き取り、再商品化等実施者に引き渡す体制（以下「回収体制」という。）について① 回収体制の内容
事業期間中の体制について、以下の候補のうち該当するものの□に●印を記入（複数選択可）、その他を選択した場合は内容を具体的に記載すること【記入例】● イ）離島市町村等又は離島市町村等の委託業者が引取りを行う。

ロ）離島市町村等が協定締結又は協力依頼した家電小売業者が引取りを行う。
ハ）離島市町村等が協定締結又は協力依頼した収集運搬許可業者が引取りを行う。
ニ）その他② 実施した住民への回収体制の周知方法について
事業期間中の体制について、以下の候補のうち該当するものの□に●印を記入（複数選択可）、その他を選択した場合は内容を具体的に記載すること
成果物がありましたら提出してください（既に提出済みの場合は、成果物は不要です。）。

イ）ホームページに掲載（URL:)ロ）配布物に掲載（配布物名：）
ハ）その他
（７）

住民（排出者）に対して特定家庭用機器廃棄物の適正な引渡しに関して行った広報及び海上輸送費用に係る助成額の広報について、その内容（対象地域において行ったものを記載すること）成果物がありましたら提出してください（既に提出済みの場合は、成果物は不要です。）。
離島市町村等が海上輸送に要する費用の全額を負担している場合は助成額の広報についての記載は不要です。

2/3

2021年度離島対策事業協力実績報告書

ガイドライン（８）（第２面）

小売業者、収集運搬業者等の関連事業者に対して行った指導・広報の内容（排出者からの引取義務、再商品化等実施者への引渡義務、料金の公表等について）（対象地域において行ったものを記載すること）
成果物がありましたら提出してください（既に提出済みの場合は、成果物は不要です。）。

（９） 補助事業の内容（覚書第２章第２条に定める助成金の対象となる事業が「補助事業」の場合のみ記載すること）① 当該補助事業により補助金の交付を受けた者の名称実際に補助金を交付した者の名称をすべて記載してください。「補助事業」でなければ記載の必要はありません。

②

補助金の額
1) テレビと冷蔵庫・冷凍庫について料金区分をしていない場合は、「中」の欄に記載すること
2) テレビと冷蔵庫・冷凍庫について２つに区分している場合は「大」と「小」の欄に、3つに区分している場合は「大」「中」「小」の欄に記載すること
3) これらのいずれとも異なる区分をしている場合は、その区分により記載すること補助事業で引き補助金の品目
補助金の単価渡した台数
合計額
(単位)
(円)
(台)
(円)
ユニット型エアコンディショナー
0
ブラウン管式テレビ(大)0
ブラウン管式テレビ(中)0
ブラウン管式テレビ(小)0
液晶式及びプラズマ式テレビ (大)0液晶式及びプラズマ式テレビ (中)0液晶式及びプラズマ式テレビ (小)0電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 (大)0
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 (中)0
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 (小)0
電気洗濯機及び衣類乾燥機
0
合計
00
（10）

協会が実施している離島対策事業協力への要望

無ければ「特になし」等記載してください。

3/3

2021年度離島対策事業協力実績報告書

ガイドライン（第３面）
市（or町、村）名

２．助成金の試算（１） 2021年度の助成金の試算※１：輸送事業により再商品化等実施者に引き渡した離島廃棄物の助成単価※２：輸送事業により再商品化等実施者に引き渡した離島廃棄物の台数※３：「１～３月分の台数」列には、「2021年１～３月分助成金交付申請書」にて申請済みの場合のみ記載すること
・水色の網掛けセルは計算されます。
※１

品目単位

※２

助成単価
(a)円

市町村等名を記載してください。

※３

１～３月分助成金交付申請書
提出済みの場合

輸送事業により再商品化等実施者に引き渡した離島廃棄物の台数
(b)

合計
(a×b)

台

円

１～３月分の台数

１～３月分
助成金交付額台円

精算対象台数

精算額

台

円

ユニット形エアコンディショナー

0000

ブラウン管式テレビ（大）0000

ブラウン管式テレビ（中）0000

ブラウン管式テレビ（小）0000

液晶式及びプラズマ式テレビ（大）0000

液晶式及びプラズマ式テレビ（中）0000

液晶式及びプラズマ式テレビ（小）0000

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫（大）0000

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫（中）0000

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫（小）0000電気洗濯機及び衣類乾燥機

0000000

合計000【第3面】2021年度離島対策事業協力実績報告書

ガイドライン（２）（第３面）
協力要項第13条第１項の規定に基づく要請を受けた場合の引渡台数①「制限１」とは、一般財団法人家電製品協会（以下「協会」という。）が弊市（or町、村）に対して協力要項第13条第１項の規定に基づき設定した2021年度分の助成金として協会に交付を求めることができる離島廃棄物ごとの制限量その他の制限をいう。

②「制限２」とは、協会が弊市（or町、村）に対して協力要項第13条第１項の規定に基づき設定した輸送事業により再商品化等実施者に2021年１２月末日までに引き渡すことができる離島廃棄物ごとの制限量その他の制限をいう。

（２） は通常非表示で記載不要、提出不要です。
事務局より要請があった場合のみ記載してください。

・繰越要請があった場合のみ、こちらにも記載します。事務局より要請がなければ、下表は記載不要です。

・水色の網掛けセルは計算されます。

品目単位

輸送事業により制限１を超えて再商品化等実施者に引き渡した離島廃棄物であって、かつ、制限２以内の台数
台

助成単価

合計円円

ユニット形エアコンディショナー

00

ブラウン管式テレビ（大）00

ブラウン管式テレビ（中）00

ブラウン管式テレビ（小）00液晶式及びプラズマ式テレビ（大）00液晶式及びプラズマ式テレビ（中）00液晶式及びプラズマ式テレビ（小）00

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫（大）00

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫（中）00

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫（小）00

電気洗濯機及び衣類乾燥機

00

合計

00

【第3面】2021年度離島対策事業協力実績報告書