・ 本書類上、日付については、全て西暦で記載願います。
・ 金額は、記載単位未満を切り捨て、割合％は、小数点

入会申請会社概要

以下第 2 位を四捨五入し第 1 位まで記載願います。

１．会社概要
①

申請会社名

株式会社

〇〇

〇〇財務局長(金商)第②

登録番号〇未登録である場合：
・本申請（関東〇月〇日付）
・事前相談中号（〇〇〇〇年（令和○年） 月 日登録）
第一種／第二種／投資助言・代理業／投資運用業③

業務の種別等

電子募集取扱業務／電子申込型電子募集取扱業務
特定有価証券等管理行為

④

所 在

⑤

会社設立日

⑥

ホームページアドレス

⑦

沿地

革

〒10ｘ-00xx 東京都〇〇区○○〇〇ビル〇〇階〇〇〇〇年〇月〇日

簡潔に 記載 願 います。なhttps://〇〇

お、宅地建物取引業、貸〇〇〇〇年 月

金業の登録年月は必ず〇〇〇〇年 月記載願います。

〇〇〇〇年 月代表取締役会長⑧⑨会社代表者の役職氏名（よみがな）

行っている事業〇〇 〇〇（）

代表権のある役員を全代表取締役社長〇〇 〇〇（員、記載願います。

）

・宅地建物取引業
・〇〇業
宅地建物取引業、貸金業、不動産特・○○業
定共同事業、総合不動産投資顧問業
・その他

・宅地建物取引業： 東京都（〇）〇〇・不動産特定共同事業
許可 第〇号（第〇号及び第〇号業務）の登録・許可番号を記載願います。
イ）具体的な商品の内容、スキーム概要
例： 外国籍 PE ファンドの私募の取扱い
不動産信託受益権の売買、売買の媒介、私募の取扱い
ロ）顧客層
例：特定投資家のみ業務方法書で定めた二種業の内容（例：不動産信託受益権の売ハ）過去の二種業の取扱状況
例：なし⑩

取り扱う第二種業（商品）買、売買の媒介・代理、私募の取扱いなど）を全て記載願います。

二）今後のファンドの販売・勧誘予定
ファンド名○〇ファンド 1 号匿名組合
類型〇〇ファンド出資対象〇〇事業
募集金額〇〇百万円
運用財産総額〇〇百万円
組成時期
20〇〇年〇月
運用者
合同会社〇〇
運用期間〇年間想定運用利回り％程度

1

ファンドの場合のみ記載ください。

⑪

上場・非上場の別・上 場

・日本証券業協会（予定）⑫

例：東証 1 部 ○○○○（証券コードを記載ください。）

・非上場
・金融先物取引業協会

加入する・投資信託協会

・日本投資顧問業協会

金融商品取引業協会等

・日本 STO 協会

・日本暗号資産取引業協会

入会予定の場合は（予定）と記載ください。

・FINMAC⑬

役員の状況

役 員 数 ５名

（うち非常勤役員数）（非常勤役員数 １名）
12 名（ 10 名）⑭

常勤役職員数（うち第二種業に従事する役職員数）

・正会員代表者
代表取締役社長〇〇 〇〇（〇〇〇 〇〇〇）
「定款」第 14 条、「定款の施行に関する規則」第 2 条参照：

・正会員代表者代理人：設置は任意です（登記された役員またはこれに準ずる者 1 名）。設置をご希望の場合には、入会後にあらためて様式 1－2「会員代表者代理人選任届書」をご提出願います。

さい。

第二種業内部管理統括責任者

・第二種業内部管理統括責任者〇〇取締役〇〇 〇〇（〇〇〇 〇〇〇）

等の選任・配置の予定
氏名（よみがな）⑯

・第二種業内部管理責任者〇〇部長〇〇 〇〇（〇〇〇 〇〇〇）

「第二種業内部管理統括責任者等に関する規則」参照

政令で定める使用人（第二種業に従事する者のみ）

・第二種業営業責任者
取締役〇〇部長〇〇 〇〇（〇〇 〇〇〇〇）
・役職名

入会希望日

・自己募集その他の取引等に係る内部管理を担当する登記された役員（例外規定あり）。
・自己募集その他の取引等の営業活動等の実情に応じて、法令等に関する十分な知識及び経験を有する役職員をそれぞれ１名以上配置する。
下記 6 参照：

氏名
2020 年〇月⑱※（任意）正会員代表者代理人：
役職：
氏名：権限を有する者 1 名）。

いておりますのでご留意くだ⑰

行体制（二種業）の人員合計は、原・正会員代表者：本協会の業務について貴社を代表する者（登記された代表権を有する役員又はこれに準ずる理（統括）責任者と営業責任者の兼任は避けて頂二種業に従事する役職員数と業務執【業務執行体制（二種業）】
則一致します。不一致の場合、備考
・第二種業務部門・・・・・・例：ファンド事業部 6 名・法令等遵守統括部門・・例：コンプライアンス部 2 名 欄に理由を記載ください。（例：代表取・リスク管理部門・・・・・・・例：リスク統括部 1 名
締役が二種業の全体を統括する等）
・内部監査部門・・・・・・・・例：内部監査部 １名

正会員代表者

職 務 の⑮
性質上、内部管下記５参照（二種業務開始予定日 20〇〇年〇月）

2

・直前期には、入会申請直前の決算期の数値を記載願います。
・参考期には、直前期末の翌日から開始する事業年度（現行期）について、申請時点で確認可能な月次決算ベースの金額を記載願います。

２．財務情報（単位：百万円）
前々期

直前期

参考期

（201〇年〇月（201〇年〇月～（201〇年〇月～～〇月）〇月）

〇月）

備考

内訳を具体的に記載願います。なお、

売 上 高

コンサルティング業務については、例え
【内訳】

【内訳】

【内訳】

ば、不動産流動化、事業再生、資金調達支援など、コンサルティングの具体営業利益的な内容を記載願います。

経常利益
当期純利益
資産合計
負債合計
申請日現在資本金（〇〇）

純資産合計（ 資本金 ）

（〇〇）

（〇〇）

会計監査の有無

有・（〇〇）
無有の場合は監査法人名（〇〇〇監査法人）

数が多い場合には、重要な資本的関係、人的関係、業務上の関係がある会社のみ記載し、その他○○社として記載願います。（後ほど、特定関係者の状況をご提出いただきます）

３．親法人等又は子法人等一覧
社名／設立

資本金株式会社△△

所在地

事業の種類

〇〇

（ 〇年 〇月 設 立 ）東京都〇〇千円

資本関係（出資割合）
被所有〇％

〇業

人的関係
役員兼任

業務上の関係
資金の借入●●〇名

４-1．主要株主（金商法第 29 条の 4 第 2 項に規定する主要株主）又は筆頭株主の状況
株 主 名
株式会社××

住所又は所在地

議決権比率

東京都〇〇区〇〇 〇‐〇‐〇

80％―

100.0％

計 （ 〇名 ）代表者名

主要株主が存在しない場

業種・職業等合には、筆頭株主について持株会社・投資業記載願います。

―

４-2．実質的支配者※実質的支配者とは・・・犯罪による収益移転防止法第４条第１項第４号 及び犯罪による収益の移転防止に関する法律施行
令第 12 条第 3 項第 3 号に規定する主務省令で定める者
氏名

住所

生年月日又は又は（個人の場合のみ）

名称

本店若しくは主たる事務所の関係性

業種・職業等

所在地〇〇 〇〇東京都〇〇区〇〇 〇‐〇‐〇

19〇〇年〇月〇日

例 ： 30 ％ の 議 決 権 を間接保有

3会社（投資業）役員

各社の業務執行体制上、二種業に係る業務を担当する①事業部門、②管理部門（コンプライアンス部門、リスク管理部門等）、③内部監査部門（３つの防衛線）を統括する役員を記載願います。なお、
当協会への入会後、第二種業の担当役員については、以降、変更の都度、ご報告いただく必要があり５．役員の状況ますので、ご留意ください。

① 第二種業の担当役員
役職名（常勤・非常勤の別）代表取締役社長（常勤）

取締役営業部長（常勤）

取締役法務部長
（常勤）

氏 名
（年齢）
〇〇 〇〇
（ 〇〇歳）〇〇 〇〇（ 〇〇歳）〇〇 〇〇（ 〇〇歳）

経歴・兼職等「正会員代表者」は、「本協会の業務〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月株式会社 A 営業部次長
について当該正会員及び電子募集会
B 株式会社 営業部長
株式会社〇〇（当社） 取締役営業部長員を代表する者（定款第 14 条第 1株式会社〇〇（当社） 代表取締役社長項）であることから、原則として、第二種（兼職）〇〇〇年〇月株式会社〇〇 取締役業の担当役員に該当するものと考えら〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月株式会社 X 営業部次長
株式会社〇〇（当社） 取締役営業部長
株式会社〇〇（当社） 代表取締役営業部長（兼職）〇〇〇年〇月株式会社〇〇 取締役〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月株式会社 X 法務部次長
株式会社 Y 法務部長
株式会社〇〇（当社） 取締役部長
株式会社〇〇（当社） 代表取締役（兼職）〇〇〇年〇月株式会社〇〇 取締役れます。

② ①以外の役員
役職名（常勤・非常勤の別）代表取締役会長
（非常勤）

監査役
（常勤）

氏 名
（年齢）
〇〇 〇〇
（ 〇〇歳）〇〇 〇〇（ 〇〇歳）

経歴・兼職等〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月株式会社 X 営業部次長
株式会社 Y 営業部長
株式会社〇〇（当社） 取締役営業部長
株式会社〇〇（当社） 代表取締役（兼職）〇〇〇年〇月株式会社〇〇 取締役〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月株式会社 X 営業部次長
株式会社 Y 営業部長
株式会社〇〇（当社） 取締役営業部長
株式会社〇〇（当社） 代表取締役（兼職）〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月株式会社 X
株式会社 Y〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月〇〇〇年〇月主な経歴・前職・兼職等
株式会社 X 法務部
株式会社 Y 法務部
株式会社〇〇（当社） 法務部マネージャー

監査役
監査役

６．重要な使用人
役職名
コンプラインアンス部
マネージャー氏 名〇〇 〇〇（ 〇〇歳）以4上