関係様式の記載例

様式第１号（第６条関係）
平成○○年○○月○○日
長与町長 吉 田 愼 一 様

使用する印鑑は、交付申請から請求まで、同一のもので行ってください。

（申請者）〒 ８５１－２１８５
住所

長与町嬉里郷６５９番地１

フリガナ

ナガヨ タロウ

氏名

長与

電話番号

０９５－８８３－１１１１

長㊞

太郎

与

長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付申請書
長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金の交付を受けたいので、同補助金実施要綱第６条第１項の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。
なお、本事業の補助を受けるに当たり、申請する工事に対して国費が含まれる別の補助金を受けていない又は受ける予定がないことを誓約します。
１．補助申請内容
様式第１号別添のとおり

例．和式便器から洋式便器へ取り替える工事に対して、「省エネ住宅ポイント」や「介護保険制度による住宅改修の保険給付」等を重複して受けることは出来ません。

２．住宅の概要
住所及び所在地

長崎県西彼杵郡長与町 嬉里郷６５９番地１

種

■専用住宅

類

□併用住宅※要綱第３条(1)に該当するものに限る。

建 設 時 期

昭和・平成○○年○○月階

□平家建て

数

■２階建て

□３階建て

□（□マンション）階建て

３．施工業者（予定）〒○○○－○○○○

会社名㈱長与工務店所在地

代表者

代表取締役 長与 花子

電話

０９５－○○○－○○○○

担当者

長与 次郎

ＦＡＸ

０９５－○○○－○○○○

長与町嬉里郷７００番地

４．工事予定期間
工事予定期間平成 ○○年○○月○○日 ～平成○○年※様式第１号別添及び要綱第６条第１項各号に定める書類を添付すること。

○○月○○日様式第１号別添
補助対象工事費確認シート☑

改修工事の内容（一体工事を含む）

単位あたりの金額□① 階段の設置（既存の階段の撤去を伴うものに限る）
又は改良によりその勾配を緩和する工事614,600 円

入浴又はその介助を容易に行うために浴室の床面積を増加させる工事

472,300 円

浴槽をまたぎの高さの低いものに取り替える工事

495,400 円□② 浴室を改良する工事③ 便所を改良する工事☑

☑

④ 出入口の戸を改良する工事

固定式の移乗台、踏み台その他の高齢者等の浴槽の出入りを容易にする設
備を設置する工事

排泄又はその介助を容易に行うために便所の床面積を増加させる工事

271,700 円

便器を座便式のものに取り替える工事

348,400 円

座便式の便器の座高を高くする工事

306,700 円

開戸を引戸、折戸等に取り替える工事

149,400 円⑤ 便所、浴室、脱衣室 床の材料を滑りにくいものに取り替
そ の 他 の える工事
居室及び玄関並びに こ れ ら ドアノブ又は水栓器具をレバーハンを 結 ぶ 経 ドル等に取り替える工事又は取手等
路 を 改 良 を取り付ける工事※例．和式便器から洋式便器へ取り替える工事に対して、「省エネ住宅する工事ポイント」や「介護保険制度による住宅改修の保険給付」等を重複して受けることは出来ません。

円

(m2)
箇所数

円

(箇所)

円
(箇所)

514,600 円

☑

円

(箇所)
施工面積

箇所数

バリアフリーに配慮したユニットバ
スに取り替える工事

戸に戸車を設置する工事その他の動力設置工事及び吊戸工事以外のもの

箇所数26,800 円

56,500 円

戸に戸車その他の戸の開閉を容易にする器具を設置する工事（戸を吊戸方式に変更するもの（以下「吊戸工事」という）
）

金額

箇所数

高齢者等の身体の洗浄を容易にする
水栓器具を設置し又は同器具に取り替える工事

戸に戸車その他の戸の開閉を容易にする器具を設置する工事（戸に開閉のための動力装置を設置するもの（以下「動力設置工事」という）
）

単位円
(箇所)
箇所数

円

(箇所)
施工面積

円

(m2)
箇所数
１(箇所)
箇所数
(箇所)
箇所数348,400 円
円
149,400 円

１(箇所)
箇所数
447,800 円

円(箇所)
箇所数136,100 円

円(箇所)26,700 円
20,500 円

箇所数円

(箇所)
施工面積合計が５０万円以上となる場合が補助の対象となります。

円

(m2)
箇所数
14,000 円

28,000 円
２(箇所)合計

525,800 円

対象工事費合計（500 千円以上であること）（注）国費の含まれる別の補助金を受けている又は受ける予定のものは、補助の対象になりません。

様式第２号（第６条関係）
平成○○年○○月○○日

委

長与町長 吉 田

任状

愼 一 様

使用する印鑑は、交付申請から請求まで、同一のもので行ってください。

（申請者）〒 ８５１－２１８５
住所

長与町嬉里郷６５９番地１
ナガヨ タロウ

フリガナ

氏名

長与太郎

電話番号

０９５－８８３－１１１１

私は、（代理人の勤務先名）㈱長与工務店（代理人の勤務先住所）

長与町嬉里郷７００番地（代理人の氏名）

長与 次郎（代理人の電話番号）

０９５－○○○－○○○○

を代理人と定め、下記に関する一切の権限を委任します。

記

委任事項
長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金申請に関する一切の手続

長㊞
与様式第４号（第７条関係）
平成○○年○○月○○日
長与町長 吉 田愼 一 様

使用する印鑑は、交付申請から請求まで、同一のもので行ってください。
（申請者）
住所

〒 ８５１－２１８５
長与町嬉里郷６５９番地１

様式第３号の日付及び番号

ナガヨ タロウを記載してください。

フリガナ※2 回目以降の変更の場合

氏名

長与

電話番号

０９５－８８３－１１１１

は、様式第５号となります。

長㊞

太郎

与

平成○○年度長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金変更交付申請書
平成○○年○○月○○日付長与町指令第▲▲号により補助金の交付決定通知があった住宅性能向上
リフォーム工事について、次のとおり変更したいので、長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金実施要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
１．交付決定通知
交付決定年月日

平成○○年○○月○○日

交付決定番号

交付決定額

長与町指令第 ▲▲ 号
１００，０００ 円

２．補助申請内容（ ■：変更有□：変更無 ）

変更の有無について、チェックをしてください。

様式第４号別添のとおり
変更がない場合は、記載は省略して構いません。
３．施工業者（ □：変更有■：変更無 ）

会社名

所在地

代表者

電担当者

ＦＡＸ

４．工事予定期間（ ■：変更有工事予定期間〒－話□：変更無 ）

平成 ○○年 ○○月 ○○日 ～平成 ○○年 ○○月 ○○日

５．変更理由便所の改良工事を取り止め、浴室の改良工事を追加する※様式第４号別添及び要綱第７条第１項各号に定める書類を添付すること。

各項目について、変更後の内容を記載してください。※変更箇所のみの記載ではありません。
様式第４号別添
変更の有無について、補助対象工事費確認シート（ ■：変更有 □：変更無 ）チェックをしてくださ☑

改修工事の内容（一体工事を含む）

単位あたりの金額□⑥ 階段の設置（既存の階段の撤去を伴うものに限る）
又は改良によりその勾配を緩和する工事

614,600 円

入浴又はその介助を容易に行うために浴室の床面積を増加させる工事

472,300 円

浴槽をまたぎの高さの低いものに取り替える工事

495,400 円☑

⑦ 浴室を改良する工事

固定式の移乗台、踏み台その他の高齢者等の浴槽の出入りを容易にする設備を設置する工事

26,800 円

高齢者等の身体の洗浄を容易にする
水栓器具を設置し又は同器具に取り替える工事

56,500 円

バリアフリーに配慮したユニットバスに取り替える工事
排泄又はその介助を容易に行うために便所の床面積を増加させる工事□☑

⑧ 便所を改良する工事⑨ 出入口の戸を改良する工事☑

271,700 円

便器を座便式のものに取り替える工事

348,400 円

座便式の便器の座高を高くする工事

306,700 円

開戸を引戸、折戸等に取り替える工事

149,400 円

戸に戸車その他の戸の開閉を容易にする器具を設置する工事（戸に開閉のための動力装置を設置するもの（以下「動力設置工事」という））戸に戸車その他の戸の開閉を容易にする器具を設置する工事（戸を吊戸方式に変更するもの（以下「吊戸工事」という））
戸に戸車を設置する工事その他の動力設置工事及び吊戸工事以外のもの⑩ 便所、浴室、脱衣室その他の居室及び玄関並びにこれらを結ぶ経路を改良する工事

514,600 円

い。

金額

箇所数円

(箇所)
施工面積円

(m2)
箇所数円

(箇所)
箇所数
便所の改良工事を取り止め円
浴室の改良工事を追加する場合
(箇所)
箇所数円
(箇所)
箇所数
514,600 円
１(箇所)
施工面積円
(m2)
箇所数円(箇所)
箇所数円
(箇所)
箇所数
149,400 円
１(箇所)箇所数447,800 円

円
(箇所)
箇所数

136,100 円

円(箇所)26,700 円
20,500 円

床の材料を滑りにくいものに取り替える工事

単位

箇所数円

(箇所)
施工面積円

合計が５０万円以上か確認する

(m2)
箇所数
ドアノブ又は水栓器具をレバーハン
ドル等に取り替える工事又は取手等を取り付ける工事

14,000 円

28,000 円
２(箇所)合計

692,000 円

対象工事費合計（500 千円以上であること）（注）国費の含まれる別の補助金を受けている又は受ける予定のものは、補助の対象になりません。

様式第６号（第８条関係）
平成○○年○○月○○日
長与町長 吉 田愼 一 様

使用する印鑑は、交付申請から請求まで、同一のもので行ってください。
（申請者）〒 ８５１－２１８５
住所フリガナ

長与町嬉里郷６５９番地１
ナガヨ タロウ

長㊞
与氏名

長与太郎

電話番号

０９５－８８３－１１１１

長与町住宅性能向上リフォーム支援事業中止届
平成○○年○○月○○日付長与町指令第▲▲号により補助金の交付決定通知のありました住宅性能向上リフォーム工事を中止したいので、長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金実施要綱第８条の規定により、次のとおり届け出ます。

１．交付決定通知
交付決定年月日

平成○○年○○月○○日

交付決定額

２．中止の理由例）工事資金の準備ができなくなったため交付決定番号

長与町指令第 ▲▲ 号
１００，０００ 円

様式第７号（第９条関係）
平成○○年○○月○○日
長与町長 吉 田愼 一 様

使用する印鑑は、交付申請から請求まで、同一のもので行ってください。

（申請者）〒 ８５１－２１８５
住所フリガナ

長与町嬉里郷６５９番地１
ナガヨ タロウ

長㊞
与氏名

長与太郎

電話番号

０９５－８８３－１１１１

長与町住宅性能向上リフォーム支援事業完了実績報告書
平成○○年○○月○○日付長与町指令第▲▲号により補助金の交付決定通知のありました住宅性能向上リフォーム工事が完了しましたので、長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金実施要綱第９条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。
１．交付決定通知
交付決定年月日

平成○○年○○月○○日

交付決定番号

交付決定額

２．完了年月日

長与町指令第 ▲▲ 号
１００，０００ 円

平成○○年○○月○○日－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－
本件の住宅性能向上リフォーム工事については、添付書類のとおり完了したことを証します。
（施工者）
申請書または変更申請書に記載

会社名㈱長与工務店

した施工業者と同一である必要があります。

代表者名

代表取締役 長与 花子

代表者印を押印㊞

様式第 10 号（第 11 条関係）

平成○○年度長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付請求書

一金

１００，０００円

平成○○年○○月○○日付長与町指令第▲▲号で額の確定の通知があった平成○○年度長与町住宅
性能向上リフォーム支援事業補助金を上記のとおり交付されるよう、長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付要綱第 11 条の規定により、請求します。

平成○○年○○月○○日

長与町長 吉 田愼 一 様

使用する印鑑は、交付申請から請求まで、同一のもので行ってください。

請求者
住所 長与町嬉里郷６５９番地１

長印
与氏名 長与 太郎

振込先○× 銀行・金庫

口座番号■普通□当座１１１１１１１１▲▲▲名義人（フリガナ）
ナガヨ タロウ
長与 太郎

本店・支店