提出先：管轄の総務部（管理部）(202306改訂）（様式番号７０）

健康保険被扶養者〔 認 定 〕異動届

「記号」

（新生児を除く）

従業員の方 ：２０００＊扶養の事由が発生してから５日以内に管轄の総務部（管理部）に提出してください
任意継続の方： １００＊インクが消えないボールペンを用いて記入してください。文字が消える場合は届を受理することができません。
＊記載内容を訂正した場合は訂正印を押印のこと。修正テープ等は不可。再提出いただきます。
特例退職の方：１０００
記 入 例＊添付書類は「扶養申請書類チェックシート（様式番号７２）2/2」でご確認ください＊任意継続および特例退職被保険者の方は健康保険組合へ提出してください (所属は記入不要)

被保険者
（本人）

記号

氏

保険証番号（氏名コード）

健✕ ✕ ✕ ✕ ✕ ✕現住

〒xxx

性別

太男・女郎

生

年月年昭・平日

年 齢月月属日

単身赴任ですか日

名電

い ・ いいえ

話番号

勤務地（堺）シャープ株式会社(内線) ８－xxx－xxxx

電話 ｘｘｘｘ（ ｘｘｘｘ ）ｘｘｘｘ所属名 〇〇事業本部 〇〇部(外線) xx-xxxx-xxxx

住民票に記載がある場合は住民票と同じであること

名

年

は所

現在住んでいる住所をご記入ください「フリガナ」〇〇県〇〇市〇〇町１－２－３

所

氏ー xxxx

保名

総務部への提出日（楷書で分かりやすく記入）

性
別生

年

月

続柄（妻、長男等）

日

個

人番号

（マイナンバ―）扶 フリガナ ケンポ
昭
年
月日
ハナコ
妻男 ・✕ ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ ✕養
年齢・ 平申健 保花 子女 ・ ✕✕✕✕✕✕xx歳
請
今までに加入していた健康保険に○をつけてください
令す
本人と 同居 ・ 別居 （○をつけてください）・健康保険組合 ・協会けんぽる
・国民健康保険（保険証のコピー添付）〒－「個人番号（マイナンバー）」必ず記入してくださ方・その他（共済組合等）（組合名）
現住所
・在職中の任意保険（資格喪失日年月日）のい＊任意継続資格喪失証明書の添付が必要
氏・無保険（理由）
電話（）名「特定健康診査受診券」※をお持ちの方にお伺いします。
※40歳～74歳までの方に発行申請日以降受診券をご使用の予定はありますか？ □ はい □いいえ
受診予定日

〔年月日〕

該当する申請理由すべてに○をつけ、該当日を記入ください。
１．入社

あなたが入社した日：令和

扶 ２．結 婚養３．退 職申請 ４．離婚のため扶養の５．給付金受給終了
理由と ６．収 入 減 少状
況 ７．そ の 他
８．家族の情報

入籍した日

年月日（本人に関する提出書類は不要）：令和年月日

退職日の翌日：令和

５年４月１日

年月日

離婚した日

：令和

（離婚受理証明書の年月日）

失業保険・労災保険・傷病手当金・出産手当金・公務員退職手当金等の受給終了日の翌日 令和年

月日

収入減少による扶養事実が発生した日：令和（終了日が確認できる書類のコピー）
年月日（給与見込証明書で事業主が証明した日）

理由（自営業廃業等））

申請対象者がシャープ社員であった場合：在職中氏名コード：Ｓ「申請理由」

退職日：令和年月日

あなたが申請対象者を扶養するに至った理由を詳細にご記入ください

扶養に至った理由を詳細にご記入ください（ご参考）＊配偶者の場合、認定手続きが完了後、総務部門より第３号年金の手続き用紙が送付されます。

上記対象者は市区町村で医療費助成(公費)を受けていますか？ → 受けている・受けていない・所得制限があり受けていない
助
その内容は → ①乳幼児医療 ②障害者医療 ③母子医療 ④その他()
成 → 助成される期間（ 入院 令和年月日 ～ 令和年月日）
内（ 通院 令和年月日 ～ 令和年月日)
容＊市区町村が発行する医療費受給資格者証のコピーを添付してください。（当組合の給付金と重複支給を防止するため）＊個人情報取り扱いについては、公表の「個人情報保護基本方針（ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰﾎﾟﾘｼｰ）」に則り、利用目的の範囲内で取り扱います。
＜事業主記入欄＞
窓口責任者＜健保記入欄＞
担当

事業主 受付日◆該当事業所に〇をつけてください

堺・八尾・奈良・天理・葛城・多気・亀山・広島・福山・芝浦・幕張
特選・健保・基金・労組･事業C･米子･SBPJ･SJL･SFAT･SSIC･SFL・DBI
DBJ・SDP･SDTC・SDCC・AIoT・SSTC・SNDS・沖縄･SFC･SESJ･SSS･SMJ
連絡事項

Ｒ

認 定 日

年

□遡及認定

月日

□受付日認定資 格 喪 失 日

Ｒ年月日

給 付 終 了 日

Ｒ年月日

ﾊﾛｰﾜｰｸ手 続日

Ｒ年月日

事務長課長

常務理事担当健保 受付日提出先：管轄の総務部（管理部）（様式番号７２）1/2

被扶養者（家族）

現届 記 入 例況（202409改訂）【誓約書】今回、被扶養者として申請する内容に虚偽がないことを申告いたします。申請内容が虚偽であることが判明した場合は、被扶養者の資格を取り消し、その間に健康保険組合が支払った医療費を返納することを誓約します。
氏名コード

健保

被保険者（本人）氏 名

Ｓxxxxxx太郎

１．家計負担状況
収入合計
（年 額）

(前年の源泉徴収票の収入総額)

５，０００＊特退・任継の方は最新の所得証明書が必要

２．申請家族および健保組合で扶養認定されている家族の現在の状況

職業続柄

申請対象者および同居家族の氏名

年齢

健保花子

妻

健保一郎

長男xxxx

居住

会社員・自営
単身赴任は業・学生・同居扱い
無職等

妻・長男等

（申請する家族が別居の場合のみ記入してください）

仕送り合計金額
（年 額）

千円

千円
＊「（様式番号７４）別居誓約書（送金証明書）」が必要(申請家族に収入がある場合は「５」の収入合計と同額であること)

これから先の年間収入見込額 （収入は交通費を含む総支給額）
その他
年金収入額
給与支払金額
収入合計(年間)
確定申告額等 (収入がない場合は０円)
遺族年金・障害年金含む（総収入額）（所得金額）（介護保険料控除前）

歳

無職

同居・別居

０千円

０千円

０千円

歳

学生

同居・別居

50千円

０千円

０千円

千円

同居・別居

歳

同居・別居

歳

０千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

３．あなた（被保険者）および申請対象者についてお伺いします＊配偶者・子以外の扶養は、家族の中で主たる生計者が扶養優先となります。
＊同居家族で、扶養できる方（兄弟姉妹等）が複数いる場合は、すべての方の最新の所得証明書の提出が必要です。
あなたに配偶者はいますか？ 夫婦とも収入がある場合は、年間収入が多い方の扶養となります。
① いる (収入がある場合は最新の所得証明書が必要千円／年額（収入総額)）
申請対象者が ② いない（理由を選択ください）
子の場合
a. 離婚
年月日 → 養育費 □有（月額円） □無
b. 死別
年月日
c. 未婚
申請対象者に配偶者はいますか？
申請対象者が① いる：申請対象者の配偶者の被扶養者となることが優先され、基本的には認定できません。ご注意ください。
父・母・祖父母・義父（申請に至った理由
母・兄弟姉妹 ② いない：① 離婚〔年月日〕の場合② 死別〔遺族年金 □有 、手続中（年金見込額書類提出）、□無（理由））〕

４．申請対象者が「退職した場合」および「給付金の受給が終了した場合」に記入してください
区退職事分日

各種給付金（休業補償）

退職日

2023

年

項
3月の31

詳

細

扶養申請書類チェックシート対応欄

日

会社名：〇〇会社

電話番号: xx-xxxx-xxxx

１．退職した・自営業をやめた

各種給付金がありましたか または ありますか？ （ ある ・ ない
雇用保険・労災保険・傷病手当金・出産手当金・公務員退職手当金）

上記給付金の受給期間（）

年月日

～年

月日

２．給付金の受給があった または ある

５．申請対象者（１６歳以上）の現在の収入状況について、該当するすべてを記入してください。
区分

１．収入

２．勤労収入（パート等）

事
項のこの申請以降に収入がありますか？
① ある：「２」以降の記入と証明書類が必要です② ない：「２」以降の記入は不要です
収入がない理由 ①学生 ②その他（①勤務開始日：年月②月額：円

４．不動産収入５．その他

細扶養申請書類チェックシート対応欄①収入あり(＊) ３－１(＊) 学生の場合）

年１１日

３－１ 収入が減少した
給与収入がある（パート・アルバイト等）総支給額（交通費含む）の直近３ヵ月の平均＊月額108,334円未満（年収130万円未満(60歳以上は180万円未満)であること③収入が減少した日：

３．事業収入詳月日例）雇用契約変更日等①事業所所在地：
②業種名：
年額：

③年額：円

不動産売却・遺産相続・一時金収入・配当金・利子収入・投資収入・その他（年額：３－２円

自営業、家賃収入等＊確認のため、追加書類の提出） をお願いすることがあります

円

該当するすべてに〇をつけてください

厚生・国民・共済・障害・遺族・恩給・私的(個人)年金・その他（６．年金／恩給総年額：円）

４

年金を受給している年金受給対象年齢の方で年金を受給していない場合 理由：

収 入 合 計（年額）（２から６までの合計）＊証明書の有効期限は、作成日より３ヶ月以内のものに限ります。確認のため、追加書類の提出をお願いすることがあります。

０円

提出先：管轄の総務部（管理部）（様式番号 ７３）(202306改訂）

退 職 誓 約 書

「各種給付金受給状況確認書」（７３）

記 入 例シャープ健康保険組合 理事長 殿
従業員の方 ：２０００
私は、健康保険組合の被扶養者認定基準を理解し、被扶養者（家族）が被扶養者認定基準に該当しなくなった場合は、健康保険法施行規則第五十一条第三項の規定により被扶養者（家族）の削除手続きを行なうこと、および、被扶養者（家族）の削
任意継続の方： １００
除手続きが遅延し、削除事由に該当する日以後に医療機関を受診していた場合は、速やかに該当医療費を返納することを誓約
特例退職の方：１０００
いたします。
年月日（誓約した日です。必ずご記入ください）

健康保険証 [記号]誓約者（本人）[番号] 氏名コード

健保太郎

申請家族の氏名

健保花子〔続柄〕妻次の（１）～（５）の給付金について受給状況を回答してください。
（１）失業給付の受給について、１～７のうちから該当するものに○を付け、該当の書類を提出してください。
失業給付の受給状況

提出書類（一部を除きコピー可）
まずは 離職票１・２ で申請◆後日 雇用保険受給資格者証 両面 を提出のこと受給する／受給している
1

求職申込日：xxxx 年

👉👉👉 離職票２の離職区分をご確認ください

xx 月 xx 日

離職区分２Ａ/Ｂ/Ｃ/Ｄは、待期期間７日後から受給できますので受給終了後に申請してください。

※求職申込みがまだの方は予定日を記入

後日、扶養期間中の受給が判明したときは受給開始日まで遡って扶養削除となります。

離職票１・２ に「法第４条不該当」印があるもの

2

受給しない

3

勤務期間が短く 受給資格がない（勤務期間：年月～年月

または 雇用保険資格喪失確認通知書日日）

病気・出産・介護等で 受給延長する

45（出産(予定)日：年7

まずは 離職票１・２ で申請日）

受給終了◆後日 受給期間・教育訓練給付適用対象期間・高年齢雇用継続
給付延長通知書 を提出のこと
雇用保険受給資格者証 両面（支給終了日：6月

離職票１・２ に「法第１３条不該当」印があるもの

年月日）

雇用保険に加入していなかった（公務員等）※「支給終了」印があるもの。
「支給終了又は期間満了間近です」は不可。
「（様式番号75）退職証明書」（原紙）

その他 （理由をご記入ください）(２)～(５)：予定も含めて受給有無を記入し、「有」の場合は金額・支給期間が確認できる書類を提出のこと。
給付金

有／無

「有」の場合(日額)受給期間（予定含む）（２）公務員退職手当金

有 ・ 無円（３）出産手当金

有 ・ 無円（４）傷病手当金

有 ・ 無円年

月日 ～（５）労災保険(休業補償） 有 ・ 無円

年

月日 ～年

月年
月
出産（予定）日：

日 ～日 ～年

年月日

月日

年月日

年月日

年月日

【各種給付金に関する被扶養者認定基準と注意事項】
雇用保険の基本手当、出産手当金、傷病手当金、労災保険、公務員の退職手当金等が調査の対象となります。
受給金額は、日額3,612円（60歳以上の方、または国の障害年金受給者は5,000円）未満であることが扶養家族の条件です。各給付金の受給が終了し、扶養家族の認定申請を行う場合は、給付終了日より５日以内の手続きが必要です。
正当な理由なく遅れて申請された場合は、健康保険組合が申請書類を受け付けた日が認定日となります。
＜健保記入欄＞
退職日：令和年月日給付金受給調査報告
認定日：令和年月日

調査月：令和年月