褥瘡（じょくそう）のケア

しむら皮膚科クリニック

志村 英樹
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褥瘡とは
「身体に加わった外力は骨と皮膚表層の間の軟部組織の血流を低下、あるいは停止させる。
この状況が一定時間持続されると組織は不可逆的な阻血性障害に陥り褥瘡となる。」（日本褥瘡学会、２００５年）

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褥瘡の有病率3褥瘡予防のアルゴリズム

4

観察部位（褥瘡の好発部位）

5発赤の判定方法

6褥瘡予防のアルゴリズム

7リスクアセスメント・スケール

8

在宅Ｋ式スケール

9褥瘡危険度予測スコア(OHスケール)褥瘡リスクが軽度0～3点
中等度 4～6点
高度7～10点10褥瘡予防のアルゴリズム© Institute of Gerontology, the University of Tokyo All Rights Reserved.

11圧迫・ずれ力の排除• 適切な体圧分散寝具の利用• ポジショニングの工夫• 適度な体位変換• 摩擦・ずれからの皮膚の保護• シーティング

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体圧分散寝具の選択基準

体圧分散寝具のチェックポジショニング
良いポジショニングとは、患者さんが安全で安楽に感じる「安定した」体位

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ポジショニング基本とされている３０度臥位も臀筋の少ない日本
人には不向きなこともある

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ポジショニング• クッションなどを利用して局部の体圧を分散

17摩擦・ずれからの皮膚の保護

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シーティング
良いポジショニングとは、患者さんが安全で安楽に感じる「安定した」体位

19褥瘡予防のアルゴリズム

20スキンケア（浮腫）21スキンケア（尿・便失禁）

22褥瘡予防のアルゴリズム

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栄養管理
• 栄養アセスメント– 定期的な体重測定– アルブミンが３．５g／dl以下は褥瘡リスク高い• 必要栄養素・量の算出– ２５～３０ｋｃａｌ／ｋｇ／日– ビタミン・微量元素の補給• 栄養の投与方法の検討– 口から食べることを最優先する
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褥瘡ができてしまったとき

25褥瘡発生後のケア• 圧迫・ずれ力の除去– 体圧分散寝具の採用・見直し– 体位変換• 栄養管理– 栄養アセスメント– 必要栄養素・量の算出– 栄養の投与方法の検討• 褥瘡周囲のスキンケア– 尿・便の汚染を防ぐ– 褥瘡周囲の浸軟を防ぐ
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褥瘡の局所アセスメント
DESIGN：褥瘡重症度分類用
Depth 深さ(創内のいちばん深いところで評価する)
d

真皮までの損傷

D

皮下組織から深部

Exudate 浸出液(ドレッシング交換の回数)e

1日1回以下E

1日2回以上Size 大きさ {長径(cm)×長径に直交する最大径(cm)s100未満S100以上I

局所の感染徴候あり

G

50％未満

なし

Nあり

Pocket ポケット-Pあり

Inﬂamma>on/Infec>on 炎症/感染i

局所の感染徴候なし

Granula>on >ssue 肉芽組織
g

50％以上

Necro>c >ssue 壊死組織n27

DESIGN-R 褥瘡経過評価用 その１
Depth 深さ 創内の一番深い部分で評価し、改善に伴い創底が浅くなった場合、これと相応の深さとして評価する

d0

皮膚損傷・発赤なし

1

持続する発赤2

D真皮までの損傷

３

皮下組織までの損傷

４

皮下組織を超える損傷

５

関節腔、体腔に至る損傷

U

深さ判定が不能の場合

3

多量：1日2回以上のドレッシング交換を要する

15100以上

3

局所の明らかな感染徴候あり(炎症徴候、膿、悪臭など)

9

全身的影響あり(発熱など)

Exudate 浸出液（ドレッシング交換の回数）
e0なし

1

少量：毎日のドレッシング交換を要しない

2

中等量：1日1回のドレッシング交換を要する

E

Size 大きさ {長径(cm)×長径に直交する最大径(cm)｝s0

皮膚損傷なし34未満

64以上 16未満

816以上 36未満

936以上 64未満

1264以上 100未満

S

Inﬂama>on/Infec>on 炎症/感染0

局所の炎症徴候なし

1

局所の炎症徴候あり(創周囲の発赤、腫脹、熱感、疼痛)iI

DESIGN-R 褥瘡経過評価用 その２
Granula>on >ssue 肉芽組織

g0

治癒あるいは創が浅いた
め肉芽形成の評価ができない

1

良性肉芽が創面の90％以上を占める

2

良性肉芽が創面の50％以上90％未満を占めるG

4

良性肉芽が創面の10％以上50％未満を占める

5

良性肉芽が創面の10％未満を占める

6

良性肉芽が全く形成されていない

Necro>c >ssue 壊死組織 混在している場合は全体的に多い病態をもって評価する
n0

壊死組織なしN

3

柔らかい壊死組織あり

6

硬く厚い密着した壊死組織あり

Pocket ポケット
毎回同じ体位で、ポケット全周(潰瘍面も含め){長径(cm)×短径(cm)}から潰瘍の大きさを差し引いたもの

p0

ポケットなしP

64未満

94以上16未満

1216以上36未満

2436以上部位[仙骨部、坐骨部、大転子部、踵骨部、その他(※深さは点数に加えない)]

合計
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DESIGN分類（深さ）
毛孔が観察可能赤色

毛孔が観察できない
黄色を呈している

Depth 深さ
創内の最も深い部分で評価
d2

真皮までの損傷

NPUAP分類 ステージⅠ～Ⅱに相当(写真はステージⅡ)

D３

皮下組織から深部

NPUAP分類 ステージⅢ～Ⅳに相当(写真はステージⅢ)30

深い褥瘡の治癒過程• 褥瘡発生直後• 炎症期• 肉芽形成期• 表皮形成期• 治癒31褥瘡発生直後• 黒色の皮膚壊死を伴うことが多い– 壊死部は早期に除去することが望ましい• デブリードマン– 感染の予防• 不整形の紫色の斑やびらんを呈することがある– 経時的に深い褥瘡に移行することがある• こまめな創の観察が必要

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褥瘡発生直後の局所治療• 壊死した皮膚の除去– 感染の温床になりうる– デブリードメン• 外科的：境界がはっきりしたところで…
• 非外科的：ドレッシング材貼付、自己融解を促進させる
薬剤を使用• デブリードメン後は創をドレッシング材で被覆• 感染の合併の有無– 発赤・腫脹・熱感・疼痛(感染の四徴)• 感染合併すれば抗生物質全身投与• できるだけ頻回に創を確認する必要性– 家族だけに頼ることは危険
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炎症期• 最も炎症が盛んな時期– 浸出液が多い– 洗浄と浸出物の除去– ドレッシング材• 感染を起こしやすい時期– 感染の四徴：疼痛、発赤、腫脹、熱感• 感染の対処– 切開排膿
– 抗生物質全身投与(局所投与には意味がないとの意見)

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炎症期の局所治療• 基本的には湿潤環境を保つこと– ドレッシング材– 薬剤を浸したガーゼをポリウレタンフィルムで被覆• 浸出物の除去– 感染の温床• デブリードメン(重要！)• 洗浄：水道水微温湯で十分• 浸出液が多量となる– 浸出液への対処• 一日何回もドレッシングを交換するのは不可能– 吸水力の高いドレッシング材やオムツを利用– 感染制御作用のある軟膏が浸出液を減少させる報告
35» カデックス®軟膏、イソジンシュガー®

デブリードメン• 褥瘡発生直後、あるいは炎症期において、黄色、あるいは黒色の壊死組織を取り除く– 痛みや出血あれば無理をしない• まずピンセットで除去できるやわらかいものから除去– その後ピンセットで除去できないものを鋏、時にはメスを使用して切除• 出血があればそこで中止– 止血にはアルギン酸塩被覆材を使用• カルトスタット®、ソーブサン®、アルゴダーム®など

36デブリードメンの効果
54歳 大腸がん末期 脊椎転移 下半身麻痺
入院時30cm大の巨大褥瘡(黒色壊死)形成
本人に苦痛のないレベルでデブリードメンを追加
自動体位変換エアマットレス導入、モイスキンパッド®ドレッシング使用

6月1日
壊死部デブリードメン
直後

6月11日
デブリードメン継続中
創中央部に壊死部

6月17日
デブリードメン継続中
創右上に再壊死部
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肉芽形成期• 肉芽が創底を覆った時期• 表皮形成への第一歩• 浸出液は減少傾向• 創の縮小が始まることも多い

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肉芽形成期の局所治療• 湿潤環境の維持– 浸出液は減少することが多い– ドレッシング材貼付期間を延長することも可能• 肉芽形成を促進する薬剤の併用– アルキサ®軟膏(アルミニウムクロロヒドロキシアラントイネート)– オルセノン軟膏®(トレチノイントコフェリル)– フィブラストスプレー®(トラフェルミン)39

表皮形成期• 表皮が形成される時期• 新たな表皮は白色調を呈する• 創が縮小し、やがて治癒する

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表皮形成期の局所療法• 湿潤療法– ドレッシングは吸水力が弱いものでも使用可能– 吸水力の強すぎるドレッシングであると創が乾燥することもある• 表皮形成を促進する薬剤– アクトシン軟膏(ブクラデシン)

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