Equilibrium Res Vol. ７８(6) ６０７〜６１０，２０１９

資料

急性期めまいの診療フローチャート

学会のあり方委員会
担当理事：宇佐美真一，室伏利久，北原
委 員 長：内藤委糺泰

員：牛尾宗貴，城倉健，伏木宏彰，中村正，

関根和教，宇野敦彦，杉内友理子

はじめに断と治療を行う一助とするために，「急性期めまい「めまい」は自身の回転感だけでなく，運動時のの診療フローチャート」を策定した。このフローチ

不安定感，空間識の異常感，意識が失われそうな感ャートが使用される状況としては，主に耳鼻咽喉科覚など，多様な異常感覚を表現しており，原因となにおけるめまい初診診療を想定しているが，救急救る疾患も多彩である。特に急性期のめまいでは，生命センター，脳神経内科，脳神経外科，総合内科等

命予後に関わる病態か否か，必要な検査や治療の選の診療部門，診療科で活用されることも念頭におい択，入院の要否など，限られた時間で多くの判断がている。このフローチャートを掲載するホームペー必要になるため，その診療を担う医師の負担は大きジには評価欄を設けるので，使用された医師は，是い。さらに，めまいの原因となり得る疾患の種類は非この評価欄を活用してフローチャートを評価し，多く，複数の診療科の専門領域にまたがっており，今後の改良にご協力いただきたい。本稿では，今回一つの診療科だけであらゆるめまい疾患を急性期か策定した「急性期めまいの診療フローチャート」をら慢性期，治癒まで一貫して診療することは困難で示して解説する。

ある。このような背景から，日本めまい平衡医学会
では，急性期のめまい診療において，より適切な診表１ 急性めまいの診療フローチャートの構成
１．問診・発症様式，誘因・合併症，蝸牛症状，中枢症状で中枢性，末梢性の見当を付ける
２．診察
２―１．急性めまい診療では頻度は多くないが致死性疾患の除外が重要・ショックや失神を「めまい」と訴える場合がある→血圧，眼瞼結膜チェック。低血圧はショックの，高血圧は脳卒中のサイン。
・脳卒中によるめまいの診断→眼球運動障害・構音障害の有無，顔面・上下肢の運動麻痺，感覚障害の有無，小脳症状の有無
２―２．致死性疾患除外後，眼振所見から診断を進める
・方向固定性眼振を認めた場合は一側性内耳障害の可能性が高い。音叉やストップウオッチによる簡易聴力検査が有用。
・方向交代性眼振（あるいは懸垂頭位での回旋性眼振）を認めた場合は BPPV の可能性が高い。
・急性めまいを訴えるにもかかわらず，中枢所見・眼振とも認めない場合は起立・歩行をチェッ
ク。異常を認める場合は再度脳卒中によるめまいも考える。
３．診断基準（→注記）( 607 )

Equilibrium Res Vol. ７８(6)

図１ 急性めまいの診療フローチャート：問診

図２ 急性めまいの診療フローチャート：診察

急性期めまいの診療フローチャート（図２）に分かれる。３．の診断基準（注記）では，

本フローチャートでは最初にチャート内の各項目

BPPV（良性発作性頭位めまい症），メニエール病，の説明が示され（表１），次いで１．問診，２．診

めまいを伴う突発性難聴，前庭神経炎の診断基準，察，３．診断基準の３項目が配置されている。さらその他のめまいに含まれる疾患が示されている。全に，２．の「診察」項目は，発症様式，誘因と合併体として，初診医が急性期めまい患者においてこの症，蝸牛症状の有無に関する問診結果から念頭に置

フローチャートに沿って診療を進めれば適切な診断

くべき疾患を示した問診チャート（図１）と，初診にたどり着けることを目標にしているが，めまい疾時のバイタルサインチェック，基本的な神経学的診

患患者の病態，病期，診察した医師の専門診療科等察，眼振と体平衡観察に応じて循環器疾患，脳卒によって必ずしも所期の目標を達成できないかもし中，その他のめまいをふるい分ける診察チャートれない。このフローチャートで不足する点や不適切( 608 )Equilibrium Res Vol. ７８(6)

図３ 良性発作性頭位めまい症の眼振所見な点を修正，改善してより完成度の高いものにする

２．前庭型

ために，当学会の当該ホームページに本フローチャ確実例に類似しためまい発作を反復する。一側まートの①医学的妥当性，②臨床的有用性，③使いやたは両側難聴を合併している場合もあるが，この症すさ，④見栄え，に関する評価欄を設ける。

状は固定性で，めまい発作に関連して変動することはない。この病型の診断にはめまい発作の反復の状

注!

記

況を慎重に評価し，内リンパ水腫による反復性めまBPPV（良性発作性頭位めまい症診療ガイド

いの可能性が高いと判断された場合に診断すべきで

１）

ライン より）

ある症状の特徴#めまいを伴う突発性難聴（めまいの診断基準化のための資料３）より一部改変）

１．特定の頭位をとると，回転性（症例によっては動揺性）のめまいが起こる。実際には，起床・就・病歴からの診断

寝時，棚の上の物を取る上向き，または洗髪のよう

１）聴覚症状な下向き頭位，寝返りなどで誘発されることが多い

１．突然に高度の難聴が発生する，２．難聴は一

２．めまい発現まで若干の潜時があり，次第に増側 性 の 場 合 が 多 い，３．難 聴 の 原 因 が 不 明 で あ強した後に減弱，消失する。めまいの持続時間は概る，４．耳鳴が難聴の発生と同時又は前後して生じね数秒〜数十秒である。このめまいは開，閉眼に関る例が多い
２）前庭症状係なく発現することが多い（図３）

めまい（嘔気，嘔吐を伴うことがある）が，難聴

３．引き続き同じ頭位を繰り返すと，めまいは軽の発生と同時又は前後して生じるが，めまい発作を減または起きなくなることが多い
４．めまいには難聴や耳鳴などの聴覚症状を随伴繰り返すことはない。難聴の前または同時に起こるしない。また，嘔気・嘔吐をきたすことがあるが，めまいは回転感が多く，後に起こるめまいは動揺感

めまい以外の神経症状を随伴することはない

又は浮動性が多い
３）第８脳神経以外に顕著な神経症状を伴うこと

５．これらの頭位誘発性めまいと眼振は，メニエはないール病，めまいを伴った突発性難聴，前庭神経炎な・検査からの診断

どの経過中に発現することがある"

１）難聴は高度の感音性難聴で補充現象の有無はメニエール病（メニエール病診療ガイドライ２）ン より）一定しない。聴力の改善悪化の繰り返しはない

・確実例

２）自発又は頭位眼振を難聴発生時に認めること

難聴，耳鳴，耳閉感などの聴覚症状を伴うめまいが多い。ごく初期は患側向き，その後反対側向きと発作を反復するなり，やがて消失する

・非定型例

３）温度眼振検査では患側反応低下を認める

１．蝸牛型

４）Ｘ線検査では器質的異常は認めない$

聴覚症状の増悪・軽快を反復するが，めまい発作

前庭神経炎（めまいの診断基準化のための資３）４）を伴わない料( 609 )

より）

Equilibrium Res Vol. ７８(6)・病歴からの診断! その他のめまい

１．突発的なめまい発作を主とする。大きなめま・この項目には，以下のめまいが含まれる：自覚

いは一度のことが多い症状のみで，眼振が誘発されない BPPV，心因性め２．めまい発作の後，ふらつき感，頭重感が持続

まい（パニック障害，うつ，全般性不安障害によるするめまい）

３．めまいと直接関連を持つ蝸牛症状（聴力低下あるいは耳鳴）を認めない文

４．めまいの原因，あるいはめまいを誘発すると献

１）日本めまい平衡医学会診断基準化委員会：良性思われる疾患を既往歴にもたない

発作性頭位めまい症診療ガイドライン（医師５．めまいの発現に先行して７〜１０日前後に上気用）．Equilibrium Res 68: 218―225, 2009

道感染症，あるいは感冒に罹患していることが多い

２）前庭機能異常に関する調査研究班：メニエール

・検査からの診断

病診療ガイドライン２０１１年版．金原出版，東１．聴力検査で，正常聴力または，めまいと直接京，２０１１
３）日本めまい平衡医学会診断基準化委員会：めま関係しない聴力像を示す

いの診断基準化のための資料―１９８７年めまいの２．温度眼振検査で患側の温度反応高度低下，又診断基準化委員会答申書―．Equilibrium Res

は無反応を示す。時に，両側性のものがある
３．めまい発作時には自発及び頭位眼振検査で方47: 245―273, 1987
４）日本めまい平衡医学会診断基準化委員会：めま向固定性水平性（時に水平・回旋混合性）眼振を見いの診断基準化のための資料る。通常健側向きである

診断基準２０１７年

改定．Equilibrium Res 76: 233―241, 2017４．神経学的検査で前庭神経以外の神経障害所見なし( 610 )