区分交付申請時添付書類

空き家リフォ 1

誓約書（様式第９号）

ーム補助金

世帯全員の住民票または外国人登録原票記載事項証明書（従前の住所2地、及び転入日が記載されたもの）
3

申請日に属する年度の前年度分の市区町村民税に滞納がないことを証する書類

4

空き家の売買契約書または賃貸借契約書の写し

5

空き家所有者のリフォーム工事承諾書（空き家利用者が賃貸契約により借り受ける場合のみ）

6

リフォーム工事の箇所及び内容の詳細を記した書類

7

リフォーム工事の見積書

8

工事施工前の現場写真

空き家除却補 1

空き家バンク物件登録通知書の写し（東秩父村空き家情報登録制度実助金

施要綱様式第５号）
2

登記事項証明書、固定資産評価証明書その他の補助対象空き家の所在地及び所有者を証明するもの

3

除却における見積書

4

申請日に属する年度の前年度分の市区町村民税に滞納がないことを証する書類

5

現況写真

空き家バンク 1

空き家バンク物件登録通知書（東秩父村空き家情報登録制度実施要綱

登録奨励金

様式第５号）空き家子育て 1

誓約書（様式第９号）

活用促進奨励 2

世帯全員の住民票または外国人登録原票記載事項証明書（従前の住所金地、及び転入日が記載されたもの。）
3

申請日に属する年度の前年度分の市区町村民税に滞納がないことを証する書類

4

空き家の売買契約書または賃貸借契約書の写し

別表４(第９条関係)区分

実績報告時添付書類

空き家リフォ 1

工事費用の領収書の写し

ーム補助金

2

工事前及び工事完了後の当該施工箇所の写真

3

その他村長が必要と認める書類

空き家除却補 1

工事費用の領収書の写し

助金

2

工事前及び工事完了後の当該施工箇所の写真

3

廃棄物の処分に関する証明書

4

工事請負契約書の写し

5

その他村長が必要と認める書類

様式第１号(第５条関係)年月日

東秩父村移住定住促進補助金等交付申請書（宛先）東秩父村長
（申請者）
住所氏名㊞

電話

東秩父村移住定住促進補助金等の交付を受けたいので、東秩父村移住定住促進補助金等交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

対象の補助金等及び交付申請額□空き家リフォーム補助金（□空き家除却補助金（□空き家バンク登録奨励金（□空き家子育て活用促進奨励金（円）円）円）円）

備考(1)東秩父村移住定住促進補助金等交付要綱別表３に規定する書類を添付すること。
(2)お預かりした個人情報は、東秩父村移住定住促進補助金等の交付に係る審査のみに使用し、本人の承諾なしに第三者へ提供することはありません。

様式第２号(第 6 条関係)
第年号
月日

東秩父村移住定住促進補助金等交付決定（却下）通知書（宛先）東秩父村長
（申請者）
住所氏名㊞

電話

年

月日付けで申請のあった東秩父村移住定住促進補助金等については、東秩父村移住定住促進補助金等交付要綱第６条の規定により、次のとおり交付することに決定（却下）したので通知します。

補助金等決定額□空き家リフォーム補助金（□空き家除却補助金（□空き家バンク登録奨励金（□空き家子育て活用促進奨励金（円）円）円）円）

様式第３号(第７条関係)

年月日

東秩父村移住定住促進補助金等変更（中止）届出書（宛先）東秩父村長
（申請者）
住所氏名㊞

電話

年

月日付け

第号で補助金等の交付決定の通知を受けた東秩父村移住定住促進補助金等交付要綱に基づく交付申請について、次のとおり変更（中止）したい
ので、同要綱第７条第１項の規定に基づき承認申請します。

対象の補助金等変更（中止）の内容

変更（中止）の理由□空き家リフォーム補助金□空き家除却補助金□空き家バンク登録奨励金□空き家子育て活用促進奨励金

様式第４号(第７条関係)
第年号
月日

東秩父村移住定住促進補助金等変更（中止）承認通知書（宛先）東秩父村長
（申請者）
住所氏名㊞

電話

年

月日付け

第号で交付決定のあった東秩父村移住定住促進補助金等について、次のとおり交付決定の変更（中止）を承認しましたので通知します。

対象の補助金等□空き家リフォーム補助金□空き家除却補助金□空き家バンク登録奨励金□空き家子育て活用促進奨励金

変更（中止）前の補助金等交付決定額
変更（中止）の内容（円）

変更（中止）後の補助金等交付決定額（円）

様式第５号(第９条関係)
第年号
月日

東秩父村移住定住促進補助金等実績報告書（宛先）東秩父村長
（申請者）
住所
氏名㊞

電話年

月日付け

第号で補助金等の交付決定の通知を受けた東秩父村移住定住促進補助金等交付要綱第９条の規定に基づく実績について、次のとおり関係書類を添えて報告します。

対象の補助金等交付決定額□空き家リフォーム補助金□空き家除却補助金□空き家バンク登録奨励金□空き家子育て活用促進奨励金円

備考(1)東秩父村移住定住促進補助金等交付要綱別表４に規定する書類を添付すること。

様式第６号(第 10 条関係)
第年号
月日

東秩父村移住定住促進補助金等交付額確定通知書（宛先）東秩父村長
（申請者）
住所氏名㊞

電話

年月日付け

第号で交付決定した東秩父村移住定住促進補助金等について、次のとおり補助金の額を確定したので、東秩父村移住定住促進補助金等交付要綱第条の規定により通知します。

対象の補助金等交付確定額□空き家リフォーム補助金□空き家除却補助金□空き家バンク登録奨励金□空き家子育て活用促進奨励金円様式第７号（第 11 条関係）年月日

東秩父村移住定住促進補助金等請求書（宛先）東秩父村長
（申請者）
住所
氏名㊞

電話
下記のとおり、交付金を精算（概算）払いによって交付されたく、東秩父村移住定住促進補助金第１１条第７号の規定により、請求します。
対象の補助金等及び請求額□空き家リフォーム補助金（□空き家除却補助金（□空き家バンク登録奨励金（□空き家子育て活用促進奨励金（円）円）円）円）〇交付決定通知書

第年根拠〇交付決定額（概算払のとき）〇交付金交付決定変更通知（概算払のとき）〇交付金確定通知（精算払のとき）

月号
日円

月号
日号

月日

第年
第年

（振込先）
金融機関
預金種目

支店名
普通・

当座 ・その他（口座番号（フリガナ）
口座名義人（備考）※口座名義人は、請求者と同一者に限ります。

）

様式第８号（第 13 条関係）
第号

年月日

様
東秩父村長

東秩父村移住定住促進補助金等交付決定取消返還金決定通知書

年

月日付け

第号で交付決定のあった東秩父村移住定住促進補助金等について、東秩父村移住定住促進補助金等交付要綱第条の規定により、次のとおり返還を命じます。

対象の補助金等□空き家リフォーム補助金□空き家除却補助金□空き家バンク登録奨励金□空き家子育て活用促進奨励金

返還すべき金額
返還期限

返還方法

取消理由円

年月日まで

様式第９号（第５条別表関係）年月日

東秩父村移住定住促進補助金等誓約書（宛先）東秩父村長
（申請者）
住所
氏名㊞

電話

私は、東秩父村移住定住促進補助金等の交付申請にあたり、東秩父村の住民として定住の意思をもって転入し、継続して５年間定住すること、下記の事項のいずれかに該当することとなったときは、返還命令に従い、既に交付された助成金を返還することを誓約します。
また、助成金交付後５年間、住民記録並びに村民税等の納付状況について、村が調査することに同意します。

記（１）補助金等の交付申請日から５年以内に生活の本拠を村外に移すことになったとき（２）提出した書類に偽りその他不正があったとき（３）東秩父村移住定住促進補助金等交付要綱の規定に違反したとき（４）その他村長が補助金等の返還を相当と認めるとき