Ⅱ 審査支払結果通知書類の見方について

香川県国民健康保険団体連合会

〒123-4567○○県○○市１丁目１番１号□□介護事業所○○ 太郎様介護報酬、主治医意見書料の支払のある事業所の住所が表示されます。表示されている住所・事業所名が間違っている場合は、国保連合会まで連絡して下さい。

介護給付費等支払決定額通知書
令和１年 5 月

事業所番号審査分として下記金額を支払決定し右記銀行に送金しますので通知致します。

金9970000000
1,000,000

額

介護保険銀行
事業所番号と 21 日（金融機関が休みの場合は翌営業日）に振込まれる金額、振込み銀行名が表示されます。

本店
令和１年７月１日
香川県国民健康保険団体連合会

上記振込み金額の内訳が表示されます。

振込金額内訳
介護給付費支払額

1,000,000

主治医意見書作成料
消費税

00

認定調査委託料
消費税00

介護予防・日常生活支援総合事業費支払額0

電子証明書発行手数料（消費税を含む）

0介護給付費等合計

1,000,000

1介護給付費等支払決定額内訳書

国保連合会→事業所
事 業 所 番 号

事 業 所 名9970000000□□介護事業所

保険者番号（公費負担者番号）

サービス
種類名

件 数

日数（回数）
日（回）

査

決

定
金

単 位 数
単 位

「件数」「日数」「単位数」「金額」
審査決定された件数、日数、単位数、金額が保険者、サービス提供年月、サービス種類ごとに表示されます。

額保険者（公費負担者）
負担金額円（特定入所者介護費等）

過誤調整
支払決定

介護サービス費「過誤調整欄」
介護給付費過誤決定通知書及び介護給付費再審査決定通知書の集計値が表示されます。

特定入所者介護費等

介護サービス費
特定入所者介護費等

介護サービス費
特定入所者介護費等「支払決定欄」
審査決定から過誤調整を差し引いた数値が表示されます。

※１．下段は特定入所者介護サービス費等です。
※２．特定入所者介護サービス費等の件数、日数は再掲です。
※３．単位数、金額、保険者（公費負担者）負担金額（特定入所者介護費等）の各欄は介護保険給付と公費給付の合算です（生保単独を除く）。
※４．過誤調整の内訳については、介護給付費過誤決定通知書、介護給付費再審査決定通知書に記載しています。

2

備 考「保険者（公費負担者）負担金額（特定入所者介護費等）」
保険者、公費負担者から支払われる金額と、特定入所者介護費の補足給付分が表示されます。
単位数×９０％の金額と一致しないものは、公費の支払額が含まれています。生活保護単独の場合は、負担者番号毎に表示されます。

「審査決定欄」
行の合計が表示されます。

審査決定

令和１年７月１日

１頁
香川県国民健康保険団体連合会

令和１年５月 審査分

審サービス提供年月※介護予防・日常生活支援総合事業分については、様式は別様式となるが、介護給付分と見方は同様となります。

介護給付費過誤決定通知書（令和１年５月取扱分）※介護予防・日常生活支援総合事業分については、様式は別様式となるが、介護給付分と見方は同様となります。

過誤申立てについては、下記のとおり決定しましたので通知します。
事 業 所 番 号

事 業 所 名9970000000

令和１年７月１日□□介護事業所

１頁
香川県国民健康保険団体連合会

証記載保険者番号
保険者名

被保険者番号
被保険者氏名

サービス
提供年月

サービス
種類名

過誤申立事由単位数（特定入所者介護費等）

保険者負担額（公費負担額）備「過誤申立事由」
過誤となった明細書様式と、その理由が表示されます。

「単位数」（特定入所者介護費等）
過誤となった単位数と特定入所者介護サービス費が表示されます。

「保険者負担額」（公費負担額）
単位数×給付率
保険者負担額、公費負担額の支払報酬から過誤となる金額が表示されます。

「合計欄」
上の表の合計が表示されます。
件数
合計

単位数※１ （費用額）

保険者負担額

介護給付費
特定入所者介護費等※特定入所者介護サービス等の場合は金額が印字される。

3考※介護予防・日常生活支援総合事業分については、様式は別様式となるが、介護給付分と見方は同様となります。

介護給付費再審査決定通知書（令和１年５月取扱分）
再審査委員会において再度審議した結果、下記のとおり決定しましたので通知します。
事 業 所 番 号
9970000000

事 業 所 名令和１年７月１日□□介護事業所

１頁
香川県国民健康保険団体連合会

証記載保険者番号
証記載保険者名

被保険者番号
被保険者氏名

990001○○市

9900000001
ｶｲｺﾞ ﾀﾛｳサービス
提供年月
H31.04

サービス
種類名

再審査
申立事由

当初請求単位数

再審査
結果コード

原審単位数

決定単位数

9,048

給付管理票
実績修正

訪問介護申立単位数

調整単位数
9,048

8,814

保険者負担額
234

備考

2,106

「再審査申立事由」
再審査申立事由が表示されます。
「当初請求単位数」「原審単位数」「申立単位数」「決定単位数」「調整単位数」「保険者負担額」
当初請求単位数は、実際に請求された単位数が表示されます。
原審単位数は、請求時に審査決定された単位数が表示されます。
申立単位数は、原審単位数に対して申し立てた単位数が表示されます。
決定単位数は、申立単位数に対し再審査決定後の単位数が表示されます。
調整単位数は、原審単位数に対する決定単数の差が表示されます。
保険者負担額は、調整単位数×給付率となり支払報酬から調整される額が表示されます。

「再審査結果コード」
右最下部の表のコードが表示されます。

「合計欄」
上の表の合計が表示されます。

件 数
合 計

介護給付費
高額介護サービス費

再 審 査 申 立 （ 請 求 ）
単位数
保険者負担額件 数0

再 審 査 決 定
単位数
9,048

4

保険者負担額81,432

件 数0

調
単位数

整234

保険者負担額2,106

再審査結果コード
01:原審通り
02:増（全部増）
03:減（全部減）04:増（一部増）
05:減（一部減）

※介護予防・日常生活支援総合事業分については、様式は別様式となるが、介護給付分と見方は同様となります。

介護保険審査決定増減表
事業所番号9970000000

令和１年５月審査分

令和１年７月１日
事業所名□□介護事業所

保険者番号

サービス
提供年月

件数

１頁
香川県国民健康保険団体連合会
請 求 差
金額

返特定入所者介護費等

件数

戻単位数
特定入所者介護費等

査 定 増 減単位数
件数
特定入所者介護費等①「請求差 件数」、「請求差 金額・特定入所者介護費等」「合計」欄に、請求書情報（各請求明細書の合計を集計したもの）と、今回審査決定された請求明細書１件毎を積上げて合計したものとの差が表示されます。

③「返戻 件数」、「返戻 単位数・特定入所者介護費等」
審査チェックで返戻となった請求明細書の件数、単位数、特定入所者介護費等（請求があった場合）が表示されます。
「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」の内容を保険者番号別、サービス提供年月別に集計したものの返戻分（保留分を除く）が表示されます。

②「合計」
各項目の合計が表示されます。

④「査定増減 件数」、「査定増減 単位数・特定入所者介護費等」
審査チェックで減単位または増単位となった請求明細書の件数、単位数、特定入所者介護費等（請求があった場合）が表示されます。
「介護保険審査増減単位数通知書」の内容を保険者番号別、サービス提供年月別に集計したものが表示されます。

件数

保 留 分
単位数
特定入所者介護費等

件数

保留復活分
単位数

⑤「保留 件数」、「保留 単位数・特定入所者介護費等」
審査チェックで保留となった請求明細書の件数、単位数、特定入所者介護費等（請求があった場合）が表示されます。
「請求明細書･給付管理票返戻（保留）一覧表」の内容を保険者番号別、サービス提供年月別に集計したものの保留分が表示されます。

⑥「保留復活 件数」、「保留復活 単位数･特定入所者介護費等」
審査チェックで保留となった請求明細書で給付管理票の提出により保留が復活し、支払されるものの件数、単位数、特定入所者介護費等（請求があった場合）が表示されます。
保留が復活する請求明細書の内容を保険者番号別、サービス提供年月別に集計したものが表示されます。

合計※１ この表は請求のあった介護給付費のうち、審査決定に際し、請求書と請求明細書の積上げとの差、返戻、査定増減、保留のあったものについて通知するものです。
※２ 保留復活分については、前月まで保留されていたものが、復活したものです。
※３ 下段は特定入所者介護サービス費等です。

5

備 考

特定入所者介護費等介護保険審査決定増減表の見方について
この表は、国保連が毎月末～月初めに同時に送付している「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」「介護保険審査増減単位数通知書」の内容を集計したものです。
なお、この表は「請求明細書」について表示しており、「給付管理票」については表示しておりません。
また、保留復活分についても明細は表示しておりません。
①「請求差」
この欄には、各事業所から提出された「介護給付費請求書情報」（紙請求では「介護給付費請求書」）の請求金額と「介護給付費請求明細書情報」（紙請求では「介護給付費請求明細書」）を集計した請求件数、請求金額とを突合し、「介護給付費請求書」が多ければマイナス（－）表示、少なければプラス（＋）表示をしています。
表示方法は、１行に２段となっており、上段に請求件数・請求金額、下段に特定入所者介護費等に関する請求件数・請求金額を表示しています。
ポイント！
「請求差」の「合計」欄マイナス（－）表示・・・「介護給付費請求書情報」の数値＞「介護給付費請求明細書情報」の集計値「請求差」の「合計」欄プラス（＋）表示・・・「介護給付費請求書情報」の数値＜「介護給付費請求明細書情報」の集計値(1)「返戻」がある場合返戻がある場合、件数・金額ともマイナス（－）としてカウントし、「請求差」の「合計」欄には、マイナス（－）表示されます。
＜例 1＞「返戻」1 件・500 単位の請求明細書（介護保険請求額 4,500 円、公費の請求無し）⇒「請求差の件数」欄は｛-1｝、「請求差の金額」欄は｛-4,500｝と表示されます。
また、この明細書が公費併用で公費 1 割負担であれば「請求差の件数」欄は｛-2｝、「請求差の金額」欄は｛-5,000｝と表示されます。
(2)「査定増減」がある場合査定により減単位があった場合は、「請求差」の「合計」欄には金額（介護保険請求額＋公費分請求額）のみがマイナス（－）表示されます。
件数はカウントしませんので、｛0｝の表示となります。

6

(3)「保留分」がある場合(1)の「返戻」と同様に、保留になった請求明細書分がマイナス（－）表示となります。
(4)「保留復活分」がある場合
給付管理票が国保連合会に未提出または返戻のため保留になっていた「介護給付費請求明細書」が、給付管理票が提出されたことで復活となった場合、プラス（＋）で表示されます。
(5)「返戻」「査定増減」「保留分」「保留復活分」がないのに、「請求差」の「合計」欄に表示がある場合
または、「返戻」「査定増減」「保留分」「保留復活分」があるが、(1)～(4)の合計値が「請求差」件数・金額と一致していない場合提出された介護給付費請求書情報に数値の誤りがあると考えられます。
請求時点の介護給付費請求書情報（紙請求では「介護給付費請求書」）と「介護給付費請求明細書情報」（紙請求では「介護給付費請求明細書」）を確認して下さい。確認の結果、介護給付費請求書情報の数値誤りであれば、対応の必要はありません。
（国保連合会は「介護給付費請求明細書情報」の集計金額をお支払いします。）

ポイント！
「返戻」がある場合、件数・金額ともマイナス（－）としてカウントし、「請求差」の「合計」欄には、マイナス（－）表示されます。
「査定減」がある場合、「請求差」の「合計」欄には金額（介護保険請求額＋公費分請求額）のみがマイナス（－）表示されます。
＜例＞「返戻」1 件・300 単位（介護保険請求額 2,700 円、公費の請求無し）「査定減」1 件・－50 単位（介護保険請求額 450 円、公費の請求無し）⇒「請求差」の「合計」欄には件数｛－1｝、金額｛－3,150｝と表示されます。

※件数｛－1｝（返戻の 1 件）、金額｛－3,150｝（返戻分の保険請求額 2,700、査定増減の保険請求額 450）7

②「合計」（請求差合計欄は①参照）
各項目の合計が表示されます。
各項目には「件数」「単位数」「特定入所者介護費等」を表示していますが、表示方法は１行に２段となっており、上段は請求件数・請求金額を、下段には特定入所者介護費等に関する請求件数・請求金額を表示しています。
③～⑥「返戻」・「査定増減」
・「保留分」・「保留復活分」
上記４欄には、各事業所から請求のあった「介護給付費請求明細書」について、「返戻」「査定増減」「保留分」「保留復活分」を保険者番号別、サービス提供年月別に集計したものを表示しています。「請求差」については、事業所の合計を表示しています。
各項目には「件数」「単位数」「特定入所者介護費等」を表示していますが、表示方法は１行に２段となっており、上段は請求件数・請求単位数を、下段には特定入所者介護費等に関する請求件数・請求金額を表示しています。

ポイント！
「査定増減件数」欄には「介護保険増減単位数通知書」に表示されているものをカウントして表示しますが、「請求差」の「合計件数」欄にはカウントされません。
※「査定増減」は、単位数の増減であって、明細書合計件数に増減はないため、「介護給付費請求書情報」の件数数値と「介護給付費請求明細書情報」の件数集計値に差異はありません。

8※介護予防・日常生活支援総合事業分については、様式名は異なるが、介護給付分と見方は同様となります。

介護保険審査増減単位数通知書
事業所番号9970000000

事業所名□□介護事業所

令和１年５月審査分

令和１年７月１日
１頁香川県国民健康保険団体連合会
香川県介護給付費等審査委員会

保険者番号

被保険者番号
被保険者氏名サービス
提供年月①「保険者番号」「被保険者番号」、「被保険者氏名」
減点（または増点）となった請求明細書等の保険者番号と被保険者番号に該当する受給者情報の被保険者氏名が表示されます。

サービス
種類コード

サービス
項目コード

増減単位数

事由

内容

連 絡 事 項⑤「事由」
減点（または増点）となった請求明細書等の減点（または増点）の事由がアルファベッ
ト１文字の記号で表示されます。
記号の内容は、表の右下にある「事由記号の内容」を参照して下さい。

④「増減単位数」
減点（または増点）となった請求明細書等の単位数が表示されます。

②「サービス提供年月」
減点（または増点）となった請求明細書等のサービス提供年月が表示されます。

⑥「内容」
減点（または増点）となった請求明細書等の減点（または増点）
内容が表示されます。
上段に減点（または増点）の事由、下段に「確定単位数」（実際に支払される単位数）と「請求単位数」（請求明細書に記載されている請求単位数）が表示されます。

③「サービス種類コード」、「サービス項目コード」
減点（または増点）となった請求明細書等の該当のサービスコードが表示されます。

○事由記号の内容
上限審査分
内容

記号

内容

A

給付管理票に実績が記載されていないもの

C適応と認められないもの

D
E
F
G

過剰と認められるもの
重複と認められるもの
担当規程に反するもの
前記の外、不適当、不必要と認められるもの

B

9

出来高分

記号

給付管理票の実績を超えるもの

介護保険審査増減単位数通知書の見方についてこの通知書は、各事業所から請求のあった「介護給付費請求明細書」について、国保連の審査により減点（または増点）となったものを一覧表に作成しているものです。
①「保険者番号」「被保険者番号」「被保険者氏名」
減点（または増点）となった請求明細書等の保険者番号、被保険者番号と被保険者番号に該当する被保険者氏名（カナ）が表示されます。
②「サービス提供年月」
減点（または増点）となった請求明細書等のサービス提供年月が表示されます。
③「サービス種類コード」「サービス項目コード」
減点（または増点）となった請求明細書等の該当のサービスコードが表示されます。
④「増減単位数」
減点（または増点）となった請求明細書等の減単位数（または増単位数）が表示されます。
⑤「事由」
減点（または増点）となった請求明細書等の減点（増点）の事由が表示されます。
事由記号の内容「Ａ」
・・・・居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターから提出された該当被保険者の給付管理票に、サービス事業所から請求された請求明細書のサービス実績（サービス計画）が入力（記入）されていないもの。
「Ｂ」
・・・・居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターから提出された該当被保険者の給付管理票について、サービスの実績（サービス計画）とサービス事業所から請求された請求明細書の単位数を比較して、請求明細書の請求単位数が多く請求されていたもの。
「Ｃ～Ｇ」・・審査委員会の決定等により減点されたもの。

10※介護予防・日常生活支援総合事業分については、様式名は異なるが、介護給付分と見方は同様となります。

介護保険審査増減単位数通知書
事業所番号9970000000

事業所名□□介護事業所

令和１年５月審査分

令和１年７月１日
１頁
香川県国民健康保険団体連合会
香川県介護給付費等審査委員会

被保険者番号
被保険者氏名

保険者番号9900009900009900000000000001
ｶｲｺﾞ ﾀﾛｳ

0000000001
ｶｲｺﾞ ﾀﾛｳ

0000000001
ｶｲｺﾞ ﾀﾛｳ

サービス
提供年月

サービス
種類コード

サービス
項目コード

H31.4151345

H31.4155051

H31.4155301

増減単位数

事由-4,924

Ａ

内容

連 絡 事 項

給付管理票に実績が記載されていないもの
確定単位数（０単）請求単位数（ ４９２４単）

内容・・給付管理票に実績が記載されていないもの 事由記号＝Ａ
原因・・請求された請求明細書の被保険者の給付管理票は居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターから提出されているが、その中に該当のサービス事業所の該当サービスの実績（計画単位数）が入力（記載）されていない場合。
この場合、一覧表の内容欄に表示される確定単位数は０単位となります。
対応・・請求明細書の請求内容に誤りがなければ（サービス年月やサービスコード等に誤りがないか確認）居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターに連絡し、給付管理票に実績を入れてもらう必要（このとき給付管理票は「修正」で提出します）があります。減単位された（０単位となった）請求明細書については、返戻となっているわけではない（０円で決定している）ので、再請求する必要はありません。給付管理票が正しく修正されれば、給付管理票が修正された年月の審査分で減単位されていた金額がサービス事業所に支払われます。

「給付管理票に実績が記載されていないもの」についての具体例（請求明細書に誤りが無かった場合）
請求明細書
Ａ事業所
Ｄ被保険者
請求単位数 100 単位

給付管理票
Ｄ被保険者

突合同一被保険者、同一サービス年月の「請求明細書」（Ａ事業所から請求）と「給付管理票」を突合したところ、給付管理票にはＡ事業所のサービス計画が入力（記載）されてないため、Ａ事業所の請求100 単位は減額となります。

サービス計画
Ｂ事業所
500 単位
Ｃ事業所
300 単位より下は給付管理票が誤っていた場合の処理
給付管理票
Ｄ被保険者

０単位で決定給付管理票の修正

給付管理票が修正されたら、減点されていた 100 単位が支払されます。

修正

サービス計画
Ｂ事業所
500 単位
Ｃ事業所
300 単位
Ａ事業所
100 単位

11「Ａ事業所100 単位」のサービス計画を入れた給付管理票を「修正」で作成し、提出します。 例えばこの処理が令和1年5月請求時に行われた場合は、令和1年5月審査分で、Ａ事業所に100単位分の支払がされます。

給付管理票の修正により復活した支払金額は、本会作成の「介護給付費再審査決定通知書」により詳細な情報が通知されます。

介護保険審査増減単位数通知書
事業所番号9970000000

事業所名□□介護事業所

令和１年５月審査分※介護予防・日常生活支援総合事業分については、様式名は異なるが、介護給付分と見方は同様となります。

令和１年７月１日
１頁

香川県国民健康保険団体連合会
香川県介護給付費等審査委員会

被保険者番号
被保険者氏名

保険者番号9900009900009900000000000002
ｶｲｺﾞ ｼﾞﾛｳ

0000000002
ｶｲｺﾞ ｼﾞﾛｳ

0000000002
ｶｲｺﾞ ｼﾞﾛｳ

サービス
提供年月

サービス
種類コード

サービス
項目コード

H31.4

162101

H31.4

165301

H31.4

165605

増減単位数

事由-1,088

Ｂ

内容

連 絡 事 項

給付管理票の実績を超えるもの
確定単位数（ ５４２７単）請求単位数（ ６５１５単）

内容・・給付管理票の実績を超えるもの 事由記号＝Ｂ
原因・・請求された請求明細書の被保険者の給付管理票は居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターから提出されていて、その中に該当のサービス事業所の該当サービスの実績（計画単位数）が入力（記載）されているが、その給付管理票の計画単位数が請求明細書の請求単位数よりも少なかった場合。
この場合、確定単位数は給付管理票の計画単位数と同じ単位数になります。
対応・・基本的な対応については、「給付管理票に実績が記載されていないもの」と同様となります。
「給付管理票の実績を超えるもの」についての具体例（請求明細書に誤りが無かった場合）
請求明細書
Ａ事業所
Ｄ被保険者

請求単位数 200 単位

給付管理票
Ｄ被保険者

突合

サービス計画
Ａ事業所
100 単位
Ｂ事業所

給付管理票
Ｄ被保険者

修正

300 単位
サービス計画
Ａ事業所
200 単位
Ｂ事業所
300 単位

100 単位で決定

給付管理票の修正

12

給付管理票に記載されているＡ事業所の計画単位数が「100 単位」となっているため、200 単位を請求したＡ事業所は、100 単位減額され、100単位のみの支払となります。 給付管理票に誤りがあった場合は、給付管理票を修正します。基本的には、前頁で説明している内容と同一の処理になります。（給付管理票が修正されれば、減額されていた 100単位分が支払われます。）

※介護予防・日常生活支援総合事業分については、様式は別様式となるが、介護給付分と見方は同様となります。

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表
事業所（保険者）番号9970000000

令和１年５月審査分
令和１年７月１日

事業所（保険者）名□□介護事業所

保険者（事業所）番号
保険者（事業所）名

被保険者番号
被保険者氏名①「被保険者氏名」
返戻（または保留）となった請求明細書等の被保険者番号に対する被保険者氏名が表示されます。

１頁
香川県国民健康保険団体連合会
種別

サービス
提供年月

サービス種類サービス項目等

単位数
特定入所者介護費等④「サービス種類」
返戻（または保留）となった請求明細書等のサービス種類が表示されます。

②「種別」
返戻（または保留）となったものの種別が表示されます。
「請」･･･ 請求明細書（サービス計画費を除く）「サ」･･･ サービス計画費（ケアプラン料）「給」･･･ 給付管理票「ケ」･･･介護予防ケアマネジメント費請求明細書（※総合事業の場合に限る）③「サービス提供年月」
返戻（または保留）となった請求明細書等のサービス提供年月が表示されます。

事由

内

容

⑧「内容」
返戻（または保留）となった請求明細書等の返戻（または保留）の内容（事由）が表示されます。

⑤「サービス項目等」
返戻となった請求明細書のサービス項
目コード等が表示されます。

⑥「単位数（特定入所者介護費等）」
返戻（または保留）となった請求明細書等の単位数または特定入所者介護費が表示されます。

⑨「備考」
返戻（または保留）となった請求明細書等の返戻（または保留）の内容（事由）を「介護保険審査チェックエラーコード一覧」のエラーコードで表示します。

⑦「事由」
返戻（または保留）となった請求明細書等の事由に対する大まかな分類コードが表示されます。

※ 種別 ：サ･･･サービス計画費請求明細書、 請･･･請求明細書、 給･･･給付管理票
ケ･･･介護予防ケアマネジメント費請求明細書（※総合事業の場合に限る）※ 備考の保留は、当月審査分において居宅介護支援事業所又は地域包括支援センターから給付管理票の提出がないため、保留扱いとしたものである。

13

備 考

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の見方について各事業所から請求等のあった「介護給付費請求明細書」及び「給付管理票」について、チェックを行いエラーとなったものを返戻（保留）としています。
この一覧表は、この返戻（保留）となった「介護給付費明細書」及び「給付管理票」を各事業所へ通知するために作成しています。
主なチェックは、次のとおりです。
(1)必要箇所への入力（記入）漏れ、入力（記入）誤りがあるもの。
(2)請求明細書等の請求額等に計算誤りがあるもの。
(3)該当被保険者の資格に関する情報（受給者台帳）、該当事業所の届出情報（事業所台帳）等と突合して、一致しなかったもの。
(4)請求明細書や給付管理票を重複して請求したもの、また、登録されていない給付管理票に対して「修正」の給付管理票が出されたもの。
(5)その他、審査チェックでエラーとなったもの。
各項目の説明（前ページの①～⑨に対応しています。）①「被保険者氏名」
請求明細書等に入力（記入）された「保険者番号」
・「被保険者番号」と保険者が本会へ登録している“受給者台帳”とを突合し、“受給者台帳”に登録されている「被保険者氏名」を表示しています。そのため、「保険者番号」・「被保険者番号」のどちらかでも入力（記入）誤りがあると、請求していると思っていた被保険者と違う「被保険者氏名」が表示される場合があります。また、“受給者台帳”に登録が無い場合は表示されません。再請求の場合は、「保険者番号」・「被保険者番号」を確認して提出して下さい。
②「種別」

返戻（保留）となったものの請求種別が表示されます。
「サ」･･･ サービス計画費（ケアプラン料）「請」･･･ 請求明細書（サービス計画費を除く）「給」･･･ 給付管理票「ケ」･･･ 介護予防ケアマネジメント費請求明細書（※総合事業の場合に限る）
返戻（保留）になっているものがどの種別かを必ず確認して、再提出（再提出の必要があるもの）して下さい。

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③「サービス提供年月」
返戻（または保留）となった請求明細書等のサービス提供年月を表示しています。
請求年月ではありませんので、前月以前に提出した請求明細書が返戻されてこの帳票に表示される場合があります。
④「サービス種類」
返戻（または保留）となった請求明細書等のサービス種類をコードで表示します。
請求明細書・給付管理票１件に複数のサービスがあり、全てのサービスに該当するエラーがある場合は、全サービスコード分を表示します。
その中の一部のサービスコード分のみがエラーとなった場合は、エラーとなったサービスコード分のみの表示となります。ただし、一部のサービスコード分の返戻（または保留）しか表示されていなくても、請求明細書・給付管理票は１件全部の返戻（または保留）となります。
サービス種類欄が空欄は給付管理票の「合計情報」（サービス計画の合計）です。
⑤「サービス項目等」
返戻となった請求明細書等のサービス項目等を表示します。
返戻となった請求明細書のうち明細情報と特定入所者介護サービス費情報のエラーにはサービス項目コード、特定診療費・特別療養費情報のエラーには識別番号が表示されます。
⑥「単位数（特定入所者介護費等）」
返戻（または保留）となった請求明細書等の単位数または特定入所者介護費等を表示します。
請求明細書・給付管理票１件に複数のサービスがあり、全てのサービスに該当するエラーがある場合は、全サービスコード分の単位数を表示します。その中の一部のサービスコード分のみがエラーとなった場合は、エラーとなったサービスコード分の単位数のみの表示となります。
また、特定入所者介護費等については、単位数ではなく、「費用額合計」の表示となります。
⑦「事由」

請求明細書等が返戻（または保留）となった事由をアルファベット１文字で表示します。
事由記号の内容「A」･･･請求明細書等の基本的な項目に対する入力（記入）誤り、入力（記入）漏れ等で、審査処理で一次チェックエラーとなったもの。

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「B」･･･本会の審査システムに保険者が登録する“受給者台帳”や県が登録する“事業所台帳”と請求明細書等を突合し、不一致としてエラーとなったもの。また、当月以前に請求又は登録のあった請求明細書や給付管理票に対して、再請求または登録しようとしてエラーとなったもの。登録の無い給付管理票に対して修正をしようとしてエラーとなったもの等、審査処理で資格チェックエラーとなったもの。
「C」･･･請求明細書に対する給付管理票との突合不一致のもの。
この場合、一覧表の備考欄は「保留」のものと「返戻」となるものがあります。
「D」･･･サービス計画費に対する給付管理票が未提出のもの。
この場合、一覧表の備考欄は「返戻」となります。
「E」･･･介護給付費等審査委員会で返戻となったもの。
⑧「内容」

請求明細書等が返戻（または保留）となった原因の項目とコメントを表示します。
この欄を参照して請求明細書等の修正等をして下さい。
⑨「備考」

請求明細書等が返戻となった原因を４文字のコード（アルファベットと数字の組合せ）で表示します。
４文字のコード又は「返戻」が表示されている場合は返戻です。

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〒 000-0000○○県○○市○○町１－１－１

事業所１○○ 太郎様

介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ
令和 2年 1月審査分の介護職員処遇改善加算等の加算総額は、右のとおりですので、お知らせいたします。
＜お知らせの内容について＞
１ このお知らせには、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の額（加算の単位数×単位数単価）を記載しています。
２ 都道府県等へ年間の介護職員処遇改善等の実績を報告する際に、本帳票を参考にしてください。

事業所番号9000000010
12,150

加算総額

令和 2年 1月 31日
香川県国民健康保険団体連合会

介護職員処遇改善加算等の加算総額
指定サービス等
介護職員処遇改善加算総額

5,230

介護職員等特定処遇改善加算総額

2,860

地域密着型サービス
介護職員処遇改善加算総額0

介護職員等特定処遇改善加算総額

0

介護予防・日常生活支援総合事業サービス
介護職員処遇改善加算総額

2,460

介護職員等特定処遇改善加算総額

1,600

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国保連合会→事業所

介護職員処遇改善加算等内訳のお知らせ
令和2年1月審査分
事業所番号
事業所名

9000000010
事業所１

証記載
保険者番号

証記載保険者名

令和 2年 1月 31日
香川県国民健康保険団体連合会
被保険者番号

被保険者名

サービス
提供年月

サービス種類
コード

サービス種類名

通常／
過誤

加算
区分

サービス単位数

単位数
単価

加算額

900010○○市

0000000001

ﾋﾎｹﾝｼｬ1

2019/12

11

訪問介護

通常

処遇

123

10.00

1,230

900010○○市

0000000001

ﾋﾎｹﾝｼｬ1

2019/12

11

訪問介護

通常

特定80

10.00

800

900010○○市

0000000002

ﾋﾎｹﾝｼｬ2

2019/12

A1

訪問型みなし

通常

処遇

123

10.00

1,230

900010○○市

0000000002

ﾋﾎｹﾝｼｬ2

2019/12

A1

訪問型みなし

通常

特定80

10.00

800

900010○○市

0000000003

ﾋﾎｹﾝｼｬ32019/12

A2

訪問型独自

通常

処遇

123

10.00

1,230

900010○○市0000000003

ﾋﾎｹﾝｼｬ3

2019/12

A2

訪問型独自

通常

特定

80

10.00

800

900010○○市

0000000004

ﾋﾎｹﾝｼｬ4

2019/09

11

訪問介護

過誤

処遇

-120

10.00

-1,200900010○○市

0000000004

ﾋﾎｹﾝｼｬ4

2019/09

11

訪問介護

通常

処遇

123

10.00

1,230

900010○○市

0000000004

ﾋﾎｹﾝｼｬ4

2019/12

11

訪問介護

通常

処遇

123

10.00

1,230

900010○○市

0000000004

ﾋﾎｹﾝｼｬ4

2019/12

11

訪問介護

通常

特定

80

10.00

800

900010○○市

0000000005

ﾋﾎｹﾝｼｬ5

2019/12

11

訪問介護

通常

処遇

137

10.00

1,370

900010○○市

0000000005

ﾋﾎｹﾝｼｬ5

2019/12

11

訪問介護

通常

特定

63

10.00

630

900010○○市0000000006

ﾋﾎｹﾝｼｬ6

2019/11

11

訪問介護

過誤

処遇

-137

10.00

-1,370900010○○市

0000000006

ﾋﾎｹﾝｼｬ6

2019/11

11

訪問介護

過誤

特定-63

10.00

-630

900010○○市

0000000007

ﾋﾎｹﾝｼｬ7

2019/11

11

訪問介護

通常

処遇

274

10.00

2,740

900010○○市

0000000007

ﾋﾎｹﾝｼｬ7

2019/11

11

訪問介護

通常

特定126

10.00

1,260

11

訪問介護

処遇

5,230

11

訪問介護

特定

2,860

A1

訪問型みなし処遇

1,230

A1

訪問型みなし

特定800

A2

訪問型独自

処遇

1,230

A2

訪問型独自

特定800

小計

小計として、サービス毎の合計加算額を出力します。
（ただし、令和２年１月審査分からの扱いとなり、令和元年１１月～１２月審査分については出力されません。）

合計12,150※加算区分欄の「処遇」には、「介護職員処遇改善加算Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ」が含まれる。
※加算区分欄の「特定」には、「介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ、Ⅱ」が含まれる。

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