重要事項説明書[軽費老人ホーム･ケアハウス]
あなたに対する施設サービス提供開始にあたり、厚生労働省令第107号第12条に基づいて当施設があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
1 法人
名称
社会福祉法人 ともいき福祉会

2

3

住所

愛知県犬山市大字前原字橋爪山15番地１２１

代表者

理事長 桒原 正寛

電話番号０５６８－48-2255

事業所
名称

ケアハウス ハートフル

所在地

愛知県犬山市大字前原字橋爪山15番地１２１

管理者

施設長 藤田 雅徳

開設年月日

平成10年4月1日

電話番号0568-65-0080

FAX番号0568-65-1890

法人で実施する事業
事業の種類
施設

指定年月日

指定番号

利用定数

平成12年4月1日
介護老人福祉施設
介護老人 ユニット型介護老人福祉施設 平成24年4月1日
福祉施設

2373400080
2373400809
2373400965

79人
34人
100人

平成12年1月28日
平成30年4月1日

2373400189

20人

令和1年7月1日

2373401104

20人

平成29年4月1日

２３A3400034

19人

短期入所生活介護事業
平成12年１月28日
介護予防短期入所生活介護事業 平成18年4月１日
短期入所生 ユニット型短期入所生活介護事業
平成24年4月1日
活介護事業 介護予防ユニット型短期入所生活事業
ユニット型短期入所生活介護事業
平成29年4月1日
介護予防ユニット型短期入所生活事業

2373400155

20人

2373400817

７人

2373401047

20人

平成11年9月28日

2373400049

城東地区高齢者あんしん相談センター 平成29年4月1日

2303400069

ユニット型介護老人福祉施設 平成27年2月1日

通所介護事業（通常規模型）
介護予防・日常生活支援総合事業第一号
通所事業（通所介護相当サービス）
通所介護事業（通常規模型）
介護予防・日常生活支援総合事業第一号
通所事業（通所介護相当サービス）
介護予防・日常生活支援総合事業第一号
通所事業(通所介護基準緩和サービス）

居宅居宅介護支援事業

1

４ 事業の基本理念と基本方針＊ 基本理念１・・・基本的人権の尊重
２･･･ノーマライゼーションの達成
３・・・｢社会的自立｣の助長
４・・・地域福祉との連携
５・・・｢共生の思想」の実現＊ 運営方針１・・・生活が安全に守られ、より安らかな生活が保障される環境の提供
２・・・生活が健全であり、かつ心の豊かさが保障される環境の提供
３・・・個人としての自由と、集団･社会との良好な関係が保障される環境の提供
４・・・地域福祉の構築に資するための連携体制が確立した環境の提供
５･･･福祉に対する積極的な熱意と高い能力を有する職員によって適切な処遇がなされる環境の提供
５

施設の概要（１） 敷地及び建物
敷地
構造
建物
延べ床面積
利用定員
（２） 居室
居室の種類
個室

2人(夫婦)部屋

9,750㎡
鉄筋コンクリート3階建(耐火建築)
1,596.33㎡
30名

室数
26室

2室

（３） その他の主な設備
設備の種類
数

面積

設備

22.4㎡(1部屋)

トイレ、ミニキッチン、収納家具、風呂、ナースコール、ベッド、空調、電話、テーブル、椅子

33.6㎡(1部屋)

トイレ、ミニキッチン、収納家具、風呂、ナースコール、ベッド、空調、電話、テーブル、椅子

面積

備考

食堂

1室

６７.２㎡

洗面所含む

浴室

男女各1室

６７.２㎡

男性22.4㎡ 女性44.8㎡

便所

1箇所

12.28㎡

1階・共用

談話コーナー

2箇所

38.4㎡

2階、3階

予備室(集会室)

1室

67.20㎡

3階

洗濯室

2箇所

12㎡

2階、3階

寮母室(事務室)

1室

22.4㎡

１階

併設施設との共有設備

厨房、宿直室、会議室、応接室(面談室)2

６ 職員体制(主たる職員)
従業者の職種
員数
施設長
1名
生活相談員
１名以上
介護職員
１名以上
事務員
１名
栄養士
1名以上(併設施設)
調理師
1名以上(外部委託)
７ 職員の勤務体制
従業者の職種勤務体制
施設長
正規の勤務時間帯（8：30～17：30）常勤で勤務
生活相談員
正規の勤務時間帯（8：30～17：30）常勤で勤務
介護職員
正規の勤務時間帯（8：30～17：30）常勤で勤務
事務員
正規の勤務時間帯（8：30～17：30）常勤で勤務

休暇
４週８休
４週８休
４週８休
４週８休

８ 施設サービスの概要（１）施設サービス内 容
種 類
・栄養士の立てる献立表により,栄養と入居者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を食堂にて提供します。
【食事時間】
朝食：7:20～ 昼食：11:30～ おやつ：15:00～ 夕食：17:20～
食 事・欠食されるときは、前もって事務所にお申出下さい。
【欠食時間】
朝食：前日17:00迄 昼食・おやつ：当日10:00迄 夕食：当日13:00迄
＊２日前に１日分欠食された場合、利用料請求時に１日780円返金します。
・１階の大浴場、又は居室の浴室にて入浴していただけます。
入 浴 【大浴場】入浴日・・・毎週日曜日から金曜日 (土曜日、元旦はお休みです)
入浴時間・・・15:30～21:０0まで
・健康が優れないときの相談、助言、バイタルチェックを行ないます。
必要な場合は身元保証人への連絡や、救急要請を行ないます。
健康 ・健康チェック(特別養護老人ホームの看護師の協力による)を定期的に行い、管理 体重、血圧、体温測定と共に心身に関する相談を行ないます。
・常備薬を用意しております。入居者から申出があった場合にお渡しします。
＊協力医療機関は５ページに記載しております。
・入居者及び身元保証人からのいかなる相談についても誠意を持って応じ、相談援助 可能な限り必要な援助を行なうように努めます。
(相談窓口） 生活相談員 鈴木 久美

3

○利用料
県の基準に基づき、入居者の前年の収入により下表の利用料をご負担していただきます。また、契約時に居住に要する費用の一括前納分100万円を納めていただき、20年で償却させていただきます。20年以内でご退居の場合は、残り月数に応じてご返金額を計算させていただきます。
区分

前年の収入

サービスの提供に要する費用

11,500,000円以下10,000円

61,400円

2

1,500,001円～1,600,000円

13,000円

64,400円

31,600,001円～1,700,000円

16,000円

67,400円

41,700,001円～1,800,000円

19,000円

70,400円

51,800,001円～1,900,000円

22,000円

73,400円

6

1,900,001円～2,000,000円

25,000円

76,400円

72,000,001円～2,100,000円

30,000円 44,500円

82,100,001円～2,200,000円

35,000円

86,400円

92,200,001円～2,300,000円

40,000円

91,400円

102,300,001円～2,400,000円

45,000円

96,400円

112,400,001円～2,500,000円

50,000円

101,400円

122,500,001円～2,600,000円

57,000円

108,400円

132,600,001円以上

64,600円

116,000円

生活費居住に要する費用 月額利用料

6,900円

81,400円○その他の費用
・冬季加算・・・11月から翌3月まで暖房費として1,960円
・居室の電気・水道料金・・・電気 基本料金1,625円 使用料１ｋＷ27円（時価により変更あり、料金は変更時にお知らせします）

水道 基本料金1,110円 使用料1㎥185円(2ヵ月毎)
・駐車場利用料金(利用者のみ） 1,000円
・テレビ欄コピー(利用者のみ・1月分) 200円
・電気・水道の各使用料およびテレビ欄のコピー代に消費税がかかります。
○留意事項
・対象の収入は、前年の収入より租税・社会保険料・医療費・介護保険利用料等を控除した金額です。
・ご夫婦で入居される場合は、２人分の利用料がかかります。ご夫婦の合計収入の２分の１が一人当たりの収入額として上表をご覧下さい。
・毎年、前年の収入額等を申告していただいて、サービスの提供に要する費用を決定し、通知いたします。それに基づき７月から利用料の改定を行ないます。
4

（２）基準外のサービス種類

内容

特別食費用

月に１度行事食を行ないます

実費３００円 (税抜き）

月に１度セレクト食を行ないます

無料

教養娯楽設備の クラブ活動(書道・カラオケ)、園芸、茶道、華道
利用
喫茶・売店コーナー(週２回)レクリエーション
銀行手数料

無料
実費

施設行事計画に沿ってレクリエーション行事を行ないます 施設外レクリエーション・・実費

一月３０円

現金の入出金手続きを行う際に必要となります※その他、さつき会(ケアハウス親睦会：会費月額1,000円)に入会していただきますと、さつき会年間計画書に基づいて行なわれる行事に参加できます。

（３）利用料金などのお支払い
前記（１）の料金は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求します。翌５日に名古屋銀行のご指定の口座より引き落しにてお支払いいただきます。また、（２）の費用は各自お支払い下さい。

（４）健康診断について施設入所に際し、指定の健康診断書を自己負担により取っていただきます。また、毎年市の健康診断を受けてください。

-９

苦情等申立先窓口担当者 鈴木 久美
当事業所

ご利用方法 電話 （0568）65-0080
面談 来所し受付にて担当者をお尋ね下さい。

第三者委員

弁護士

新谷光広

電話（052）-684-4580

会社役員

奥村正幸

電話（0568）-67-0132

法人役員

大島隆俊

電話（0568）-68-9140□

犬山市

犬山市役所 健康福祉部 高齢者支援課

電話（0568）44-0326□

扶桑町

扶桑町役場 健康福祉部 介護保険課

電話（0587）93-1111□

大口町

大口町役場 健康福祉部 健康いきがい課

電話（0587）94-0051□

可児市

可児市役所 健康福祉部 高齢福祉課

電話（0574）62-1111□

電話

愛知県国民健康保険団体連合会

電話（052）971-4165

愛知県社会福祉協議会
愛知県運営適正化委員会

電話（052）212-5515

10 福祉サービス第三者評価事業の評価について
第三者評価の実施状況

無511 協力医療機関①
医療機関の名称 犬山病院
所在地
犬山市大字塔野地字畔10
電話番号（0568）61－1505
診療科
精神科・内科・消化器科・循環器科・神経科・放射線科・歯科・皮膚科
入院設備
ベッド数397床
救急指定の有無 無②
医療機関の名称 総合犬山中央病院
所在地
犬山市大字五郎丸字二夕子塚6
電話番号（0568）62－8111
内科・神経内科・呼吸器科・消化器科・循環器科･小児科･外科
リウマチ科・整形外科･脳神経外科･皮膚科･泌尿器科･こう門科
診療科
産婦人科・麻酔科・眼科・耳鼻いんこう科・リハビリテーション科
放射線科・アレルギー科
入院設備
ベッド数316床
救急指定の有無 有③
医療機関の名称 さくら総合病院
所在地
丹羽郡大口町新宮1-129
電話番号（0587）95－6711
外科・内科・神経内科・呼吸器科・胃腸科・循環器科･小児科
整形外科･形成外科・脳神経外科･皮膚科･泌尿器科･肛門科
診療科
婦人科・眼科・耳鼻咽喉科・リハビリテーション科・放射線科
歯科・歯科口腔外科・麻酔科
入院設備
ベッド数386床
救急指定の有無 有④
医療機関の名称 愛知県厚生農業協同組合連合会 江南厚生病院
所在地
愛知県江南市高屋町大松原137番地
電話番号（0587）51－3333
内科・神経内科・呼吸器内科・消化器内科･循環器内科
血液･腫瘍内科・腎臓内科・内分泌糖尿病内科・緩和ケア科
精神科･小児科･外科･消化器外科･乳腺内分泌外科・呼吸器外科
診療科
心臓血管外科･整形外科･リウマチ科・脳神経外科・皮膚科･泌尿器科
産婦人科･眼科･耳鼻いんこう科･リハビリテーション科・放射線科
病理診断科･臨床検査科・救急科・歯科口腔外科・麻酔科
入院設備
ベッド数678床
救急指定の有無 有
12 協力歯科医療機関
医療機関の名称 のだ歯科医院
所在地
犬山市松本町4丁目65番地
6電話番号（0568）62－7022

7

13 非常災害時の対策
非常時の対応 別途定める「ともいき福祉会 消防計画」にのっとり対応を行ないます。
別途定める【ともいき福祉会 消防計画】にのっとり、年二回夜間及び昼間を想定した消火・避難訓練を入居者の方も参加して実施します。
下記の設備を設置しております・スプリンクラー
・避難階段
・室内消火栓防災設備
・防火扉・シャッター・誘導灯
・非常通報装置
・自動火災報知機・非常用電源・漏電火災報知機
・ガス漏れ報知機
・カーテン、壁紙は防炎性能のものを使用しております。
消防計画など 消防署への提出日：平成29年6月8日 防火管理者：山口 聖司

平常時の訓練等

14

当事業所ご利用の際にご留意いただく事項
・退院時に健康診断書(又は看護サマリー)をお取り下さい。
入院
・入院が3ヶ月以上になると分かった場合はご家族と相談して、又6ヶ月以上に及んだ場合は基本的に契約の解除となります。
・来訪はなるべく面会時間(９：００～２０：００)内にお願いします。来訪時は面会者カードにご記入下さい。来訪者が宿泊される場合は、必ず職来訪・面会員にお申出下さい。
・外出・泊届けを提出してお出かけ下さい。お出かけ･お戻りの際は職外出・外泊員にお知らせ下さい。(外泊時は連絡先を記入して下さい)
・入居者ご自身で通院をして下さい。ご本人のみの受診が難しい場合
医療機関への は、身元保証人の方が付き添い又は往診の手続きをして下さい。
受診及び健康 ・体調が優れない際は早めに職員にお申出下さい。
管理・非常時のために健康保険証及び介護保険証等のコピーを事務所にご提出して下さい。
・事業所内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。
これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。
・居室の清掃は各自で行なって下さい。ゴミは別紙に記載してある指定居室及び設備・ 場所に捨てて下さい。
器具の利用 ・洗濯は各自で行なって下さい(2階3階にコインランドリー、乾燥機が備え付けられています)
・外部からかかってきたお電話は、事務所にてお取次ぎいたします。
内線は、相手の内線番号を押して下さい。【無料】
・施設内で火を使用しないで下さい。
・喫煙は決められた場所以外ではお断りします。
喫煙・飲酒・飲酒は他者の迷惑にならない範囲でお願いいたします。

8

・騒音等、他入居者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他入居者の居室やベランダに立ち入らない様にして下さい。お部屋のお風呂は早朝や深夜を避けてお使い下さい。
・ハラスメント行為等により、健全な信頼関係を築くことができないと判断した場合は、サービス中止や契約解除させていただく場合がございま
迷惑行為等 す。
（１）職員に対して行う暴言・暴力行為、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
（２）パワーハラスメント、セクシャルハラスメント等の行為。
（３）入居中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断でSNS等に掲載すること。
・所持品・金銭及び貴重品等は,入居者ご自身の責任において管理し所持品・金銭等 て下さい。居室には必要分の金銭のみ保管して下さい。(所持品は各階の倉庫でもお預かりできますが、一切の責任は負いません)の管理・防犯のため、居室を離れる際は、必ず施錠してください。
宗教活動・政治活動 ・他入居者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。
・ペットの持ち込み及び飼育はお断りいたします。
動物飼育・共同生活の場ですので、お互いに規律を守り、親睦を図り、他入居者の迷惑にならないように努めて下さい。
その他・個人的なお茶やお菓子等の心づけなどはご遠慮ください。

私は、本書面に基づいて事業所の職員から上記重要事項の説明を受けたことを確認、同意します。
令和年

説明職員

月日
職種

生活相談員

氏名
入居者

住所
氏名

身元保証人

住所
氏名

身元保証人

続柄

住所
氏名

続柄

9