ISSN 0913-9176

第 31 巻

第1号

平成 29 年The Medical Journal of TSUYAMA Chuo HospitalVol. 31

目

巻 頭 言

No. 1

2017

次

第31巻の発刊にあたって…………………………………………………………… 林
原

同

輔…

1

岡山県北部におけるボノプラザンを用いたピロリ除菌の前向き多施設共同研究……… 佐 藤 友 紀 他 …

3

当院における最近15年間の小児細菌性髄膜炎の検討：2002～2017……………… 清 水 敬 太 他 …

11

前立腺癌における computed DWI の有用性………………………………………… 藤 田 卓 史 他 …

19

歩行訓練開始時期にみる当院の大腿骨頸部骨折術後患者の特徴…………………… 松 尾 宗 弥 他 …

27

本院における市中感染型MRSAと院内感染型MRSAの比較………………………… 和 田 朋 子 他 …

33

著

症例報告
緊急開胸術にて救命した胸部銃創の１例……………………………………………… 林

輔 他…

43

急激な呼吸状態悪化をきたした肺MTX関連リンパ増殖性疾患の１剖検例………… 武 田 洋 正 他 …

49

IgG4関連疾患の経過観察中に胆管癌を発症した1例……………………………… 上 田 善 之 他 …

61

百日咳による無呼吸発作へのNasal CPAP使用経験………………………………… 楠 田 麻 美 他 …

71

発達障害を伴ったPanayiotopoulos症候群の1例…………………………………… 山崎 隼太郎 他 …

79

同B群レンサ球菌による遅発型髄膜炎加療中に化膿性股関節炎を合併した新生児の1例…………………………………………… 川 場 大 輔 他 …

85

1型糖尿病患児へのSensor Augmented Pump療法の導入……………………… 妹 尾 慎 太 郎 他 …

91

新生児遷延性肺高血圧症(PPHN)の1例……………………………………………… 前 島

敦 他…

97

サルモネラ腸炎後に発症した結節性紅斑の１例……………………………………… 内 藤

祥 他 … 105

膵仮性嚢胞内に脾仮性動脈瘤を生じた1例………………………………………… 渡 邊 将 生 他 … 109
泌尿器生殖器系に発生した悪性リンパ腫の2例……………………………………… 児 島 宏 典 他 … 115
嗅神経芽細胞腫の陽子線治療患者に対して口腔機能管理を行った１症例………… 薬 師 寺 翔 太 他 … 123
Daptomycin投与中に非感受性となったMRSAが検出された１症例………………… 山 下 理 沙 子 他 … 129
看護研究
難聴視覚障害を持つ認知症高齢者の残存する会話能力を引き出す支援～看護者の積極的なコミュニケーションにより笑顔が出た１例～…………………… 小幡陽子 … 135

糖尿病患者が抱える日常生活上の困難さ…………………………………………… 坂 梨 浩 代 他 … 141
雑件
2016年度

CPC記録 …………………………………………………………………… 三

宅孝

佳 … 145

学会発表及び教育活動…………………………………………………………………………………… 151
編集後記……………………………………………………………………………… 藤

津 山 中 病 医 誌
M.J. TSUYAMA
C.H.

島

護 … 177

平成29年9月15日発行〔一財〕 津山慈風会

津山中央病院〒708-0841 岡山県津山市川崎1756 TEL (0868) 21-8111
FAX (0868) 21-8205

3

津山中病医誌31巻１号平29

岡山県北部におけるボノプラザンを用いたピロリ除菌の前向き多施設共同研究
佐藤

友紀１）

竹中

龍太１）

石川

久２）

水島

孝明３）

井戸

清仁４）

窪田

淳一５）

寒竹

一郎６）

大桑

正名７）

大谷

公彦８）

竹井

健介１）

岡上昇太郎１）

河合

大介１）

竹本

浩二１）

柘野

浩史１）

藤木

茂篤１）

１）津山中央病院

内科

２）石川病院

３）金田病院

４）井戸内科クリニック

５）田尻病院

６）鏡野病院

７）大桑医院

８）大谷病院

要旨
ヘリコバクター・ピロリ（以下H. pylori）は胃炎、消化性潰瘍だけでなく胃癌の原因の一つとして重要である。H. pyloriに対する一次除菌率は年々低下傾向となっており、近年では70%程度と報告されている。
2015年に保険承認された新規酸分泌抑制剤ボノプラザン（以下VPZ）を用いた除菌療法は除菌率が高いことで注目されている。岡山県北におけるVPZを用いた3剤除菌療法の有用性と安全性を検証することを目的とした。
2015年4月1日から2016年3月31日までの間に、岡山県北8施設においてVPZを用いてH. pylori除菌療法を行った症例を前向きに集積した。除菌判定は除菌終了後4週以上あけて、尿素呼気試験あるいは便中抗原で行った。除菌率、有害事象を調査した。また各施設で過去1年間に従来のPPIを用いて除菌治療を行った症例をhistorical control（従来PPI群）として比較検討した。
VPZを用いて除菌を行った症例（VPZ群）は728例で、男性376例、女性352例、平均年齢は60.7歳であった。除菌対象疾患は胃炎が546例（75%）と最も多く、以下胃潰瘍99例（14%)、十二指腸潰瘍54例（7%)、
早期胃癌治療後14例（2%）の順であった。一次除菌を行った622例のうち除菌判定ができなかった14例を除いた608例で、除菌成功は542例、不成功は66例であった（除菌率:PP解析で89.1%)。二次除菌を行った103例では除菌成功が94例で、不成功が6例であった（除菌率:PP解析で94.0%)。有害事象としては
下痢・軟便が12例（1.6％）に認められ、その他発疹5例、味覚異常5例、口内炎3例、下血1例がみられた。
一方、従来PPI群での一次除菌率、二次除菌率はPP解析でそれぞれ70.5%、79.3%であり、傾向スコアマ
ッチングにより背景を調整した結果、除菌率は一次二次いずれもVPZ群で有意に高かった。
岡山県北地域でもVPZを用いたH. pylori除菌療法の従来法に対する優越性が示唆された。
キーワード：ボノプラザン、ヘリコバクター・ピロリ、除菌療法

はじめに剤（以下 PPI）を用いた H. pylori に対する一次除菌率は年々低下傾向となっており、薬剤耐性

ヘ リ コ バ ク タ ー・ ピ ロ リ（ 以 下 H. pylori）

H. pylori が関与していると考えられている ３）。

は胃炎、消化性潰瘍だけでなく胃癌の原因の一2015 年に新規酸分泌抑制剤ボノプラザン（以つとして重要である 。H.pylori 除菌により胃下 VPZ）が保険収載され、国内第 III 相試験で癌を予防できる可能性が示唆され 、本邦ではは、H. pylori に対する一次除菌でランソプラ

2013 年 2 月に内視鏡検査において胃炎の確定

ゾール 3 剤併用療法群 75.9% に対して VPZ 3

診断がなされた患者を対象とした H. pylori 除剤併用群 92.6% と有意に高い除菌率を示した４）。

菌治療が保険認可された。プロトンポンプ阻害

本研究の目的は H. pylori 除菌治療における

１）

２）

（3）

10

佐藤

友紀
大桑

竹中
正名

龍太
大谷

石川
公彦

久
水島 孝明
井戸 清仁
竹井 健介
岡上昇太郎
河合
柘野 浩史
藤木 茂篤

窪田
大介

淳一
竹本

寒竹
浩二

一郎

USEFULNESS OF VONOPRAZAN-BASED TRIPLE
THERAPY FOR ERADICATION OF HELICOBACTERPYLORI IN NORTHERN OKAYAMA
Yuki SATO1, Ryuta TAKENAKA1, Hisashi ISHIKAWA2, Takaaki MIZUSHIMA3,
Kiyohito IDO4, Junichi KUBOTA5, Ichiro KANCHIKU6, Masana OKUWA7,
Kimihiko OTANI8, Kensuke TAKEI1, Shotaro OKANOUE1, Daisuke KAWAI1,
Koji TAKEMOTO1, Hirofumi TSUGENO1, Shigeatsu FUJIKI1
1 Tsuyama Chuo Hospital, 2 Ishikawa Hospital, 3 Kaneda Hospital,
4 Ido Medical Clinic, 5 Tajiri Hospital, 6 Kagamino National Insurance Hospital,
7 Okuwa Clinic, 8 Otani Hospital
Summary
Background: Helicobacter pylori (H. pylori) is the main causes of gastritis and isassociated with peptic ulcer and gastric cancer. The first-line H. pylori eradication ratewith a proton pump inhibitor (PPI)-based regimen is around 70%. Recently, a vonoprazan(VPZ)-based regimen was reported to be useful in eradicating H. pylori. We evaluatedthe efficacy and safety of a VPZ-based regimen in H. pylori eradication therapy inclinical practice. Materials and Methods: Between April 2015 and March 2016, a
prospective, multicenter trial of H. pylori eradication with VPZ and amoxicillin together
with clarithromycin for first-line therapy or metronidazole for second-line tehrapy was
conducted at eight institutes in Northern Okayama, Japan. H. pylori eradication was
confirmed with the 13C-urea breath test or stool antigen. The eradication rate of VPZbased triple therapy was compared with the eradication rate among historical controls
treated with a PPI-based regimen between April 2014 and March 2015. Results: The
VPZ-based regimen was used in 728 and PPI-based regimen in 1474 cases. There wereno significant differences in age, gender and underlying disease between the two groups.
Among the 728 cases in the VPZ group, 17 cases did not undergo testing to confirm
eradication. The first-line and second-line eradication rates in the VPZ group were 89.1%
and 94.0%, respectively (per protocol analysis). On the other hand, the first-line andsecond-line eradication rates in the PPI group were 70.5% and 79.3%, respectively (perprotocol analysis). There were significant differences in both the first-line and second-line
eradication rates between the two groups. Adverse events were observed in 34 patients(4.4%) in the VPZ group, including diarrhea (12 cases), rash (5 cases), bitter taste (5 cases),stomatitis (3 cases), and hematochezia (1 case). Conclusion: VPZ-based triple therapy was
more useful for both first-line and second-line than a PPI-based regimen.
Key Words ; vonoprazan, helicobacter pylori, eradication therapy

（10）

11

津山中病医誌31巻１号平29

当院における最近15年間の小児細菌性髄膜炎の検討：2002～2017
津山中央病院

清水

敬太

楠田

麻美

佐藤

剛史

萩元

慎二

山崎隼太郎

小野

将太

片山

威

杉本

守治

梶

要

小児科

俊策

藤本

佳夫

旨
2002年4月から2017年3月までの1５年間に当院小児科で入院加療した細菌性髄膜炎14例について検討した。起因菌はインフルエンザ菌（6例)、肺炎球菌（３例）が多かった。このうちβラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性（BLNAR）インフルエンザ菌が３例、ペニシリン低感受性・中等度耐性肺炎球菌(PISP）が２例と薬剤耐性菌がみられた。予防接種導入により小児領域で主要な起因菌であったインフル
エンザ菌は2010年、肺炎球菌は2012年を最後に認めていないが、2016年に大腸菌とB群溶血連鎖球菌(GBS）による新生児例を認めた。予後に関しては死亡例はないが、後遺症を3例に認めた。依然として難治性感染症として位置づけられる。今後は起因菌の耐性化や、予防接種の発展・普及における起因菌の変化など、常に動向に注意が必要である。
キーワード：細菌性髄膜炎、化膿性髄膜炎、小児、経年推移

はじめに
対象と方法
細菌性髄膜炎は種々の細菌感染による髄膜感染症の総称である。抗菌薬治療の発達した現代

2002 年 4 月 ～ 2017 年 3 月 ま で の 15 年 間 ににおいても、発症した際の致命率は高く、ま当院小児科での細菌性髄膜炎症例と、当科のた救命できても重篤な後遺症を残すことがあ1979 年から 2002 年 3 月までの約 23 年間の 20

り、早期診断と的確な治療が極めて重要である症例を検討した飯塚ら３）、及び藤本ら４） の成績。予防に関してはわが国では 2008 年に Hibと比較した。対象は当院小児科入院患者から「細（Haemophilus influenzae type b） ワ ク チ ン、

菌性髄膜炎」「化膿性髄膜炎」と診断名がつけ2010 年に小児用肺炎球菌ワクチン（7 価結合られた患者を抽出し、病歴を後方視的に検討し型肺炎球菌ワクチン：pneumococcal conjugate

た。髄液の細菌培養で起因菌が同定できなかっvaccine：PCV7）が承認された 。2013 年 4 月

た症例は除外した。

１）

２）から定期接種となり接種率が高くなり、小児の結

細菌性髄膜炎は大幅に減少すると同時に、ワク

果チンには含まれない型の菌（非ワクチン型）が相対的に増加してきた（血清型置換 ) ２）。この

１．年度別症例（図１）ように近年小児の細菌性髄膜炎に関する環境が2002 年 4 月 か ら 2017 年 3 月 ま で の 15 年 間

大きく変わってきており、今後の診療の一助とで 14 症例を認め、平均すると約 1 例 / 年の発するため、最近の当院の小児細菌性髄膜炎の状症を認めた。年次推移としては減少傾向にあり、況を調査し検討した。

平成 24 年以降の発症はなかったが、平成 28 年

（11）

18

清水

敬太

楠田 麻美
片山 威

佐藤 剛史
杉本 守治

萩元 慎二
梶 俊策

山崎隼太郎
藤本 佳夫

小野

将太

PEDIATRIC BACTERIAL MENINGITIS：A
REVIEW OF RECENT 15 YEARS, 2002-2016, IN OUR
HOSPITAL
Keita SHIMIZU, Asami KUSUDA，Takeshi SATO，Juntaro YAMASAKI，
Shinji HAGIMOTO，Shota ONO，Takeshi KATAYAMA，
Shuji SUGIMOTO，Shunsaku KAJI，Yoshio FUJIMOTO
Department of Pediatrics，Tsuyama Chuo Hospital

Summary
We studied 14 pediatric cases with bacterial meningitis hospitalized and treated in our
hospital in the last 15 years from April, 2002 to March, 2017. Haemophilus influenzae(6 cases) and Streptococcus pneumoniae (3 cases) were major causative agents,
We detected the increase in the number of resistant bacteria, 2 strains of penicillin
intermediately resistant Streptococcus pneumoniae (PISP) and 3 strains of betalactamase-negative, ampicillin-resistant Haemophilus influenza (BLNAR). From whenroutine immunization was licensed, 2010 and 2012 were the last years H. influenza andS. pneumonia were detected respectively. However, we had two neonates with meningitis
infected by Escherichia coli and Group B streptococcus (GBS) in 2016. We had no fatalcase, but 3 cases resulted in sequelae. Bacterial meningitis is refractory disease as it
was. We must pay special attention to development and increase of resistant bacteria andmicrobial serotype replacement by expanded vaccination.
Key Words ; bacterial meningitis，purulent meningitis，child, yearly trend

（18）

19

津山中病医誌31巻１号平29

前立腺癌におけるcomputed DWIの有用性
津山中央病院

藤田卓史

放射線技術部

渡邉

孝幸

光岡由企夫

湯淺

正憲

新木真由子

森藤江里子

藤田

善彦

佑基

松田

哲典

坂元

泌尿器科

明比

直樹

放射線科

藤島

護

渡邊

将生

要

旨
Blackledgeらは、縦軸を信号強度の自然対数とし、横軸をb値としたときの2つの実測点を結び延長して、よりb値の高い画像をコンピュータで計算するcomputed DWI(cDWI)を報告した。当院において、PSP社のpicture archiving and communication system(PACS)のバージョンアップにより読影端末および参照端末
でPACS内の画像を使用したcDWIの作成が可能となった。
今回、前立腺における癌部と非癌部のコントラストとSNRについて後方視的検討をおこなったので報告する。対象は2015年11月から2016年11月の間に前立腺癌により腹腔鏡前立腺全摘術を施行した12症例のうち手術前に3TMRI装置で撮像した10症例(64～75、平均68歳)である。癌部と非癌部のコントラストの中央値とinterquartile range(IQR)は、b1000sec/㎟(b1000)では0.199(0.286-0.142)、b2000sec/㎟(b1000)では0.352(0.394-0.226)、b2000computed(b2000c)sec/㎟では、0.507(0.588-0.430)となり、３者の間で全て(p<0.05)統計学的に有意差を認めた。signal to noise ratio(SNR)の中央値とIQRは、
b1000では14.021(16.399-11.550)、b2000では11.434(16.118-7.328)、b2000cでは8.140(11.9485.755)となり、b1000とb2000では有意差を認めないが、b1000とb2000cおよびb2000とb2000cでは有意差を認めた。b2000cによる癌部と非癌部の高いコントラストは、 視覚的評価を行う上での最大の利点であると考えられる。SNRの低下は、カットオフ値の設定が要因となっていることが考えられる。b2000のTE=78msecは、b1000にするとTE=69msecとなることから、理論上は、歪みの影響が低減され画質の向上が期待できる。
以上のことから、カットオフ値を設定しであるcDWIは純粋なDWIではないものの、コントラストが有意に向上することから、癌の検出能に大きな効果が期待出来る。これらのことを踏まえた上で、cDWIを臨床利用する価値は十分にあると考えられる。
キーワード： computed DWI、 b値、 b1000、b2000

緒言

DWIにおける重要なパラメータの１つにb_factor(b_value:b値)がある。これは、motion

前立腺癌の診断において、MRI検査における

probing gradient(MPG)を印加する強さ（単位T2強調画像（T2-weighted image:T2WI）とダ

はsec/㎟）を表し、b値が高いほど拡散がよりイナミック造影（dynamic contrast enhancement

強調された画像となる。

：DCE） に 加 え て 拡 散 強 調 画 像 （diffusion

前立腺や乳腺など背景の信号値が高い臓器

weighted image：DWI）の有用性が報告されでは、b値が低いと病変が埋もれてしまうため、

ている

１）

。

b1000 sec/㎟(b1000)以上のb値が推奨されてい（19）

前立腺癌におけるcomputed DWIの有用性

USEFULNESS OF COMPUTED DWI IN
PROSTATE CANCER
Takushi FUJITA, Takayuki WATANABE, Yukio MITSUOKA, Masanori YUASA,
Mayuko SHINGI，Eriko MORITOU, Yoshihiko FUJITA, Yuuki SAKAMOTO,
Tetsunori MATSUDA.
Department of Radiation Technology,Tsuyama Chuo Hospital
Naoki AKEBI
Department of Urology, Tsuyama Chuo Hospital
Mamoru FUJISHIMA, Masao WATANABE
Department of Radiology,Tsuyama Chuo Hospital

Summary
Blackledge et al. reported computed DWI（cDWI), when x-axis as natural logarithm ofsignal strength and y-axis as b-value b_factor, two measured points are connected andextended to compute the image of higher b-value.
At our hospital, updated version of PSP-PACS has made it possible to create cDWI using
images in PACS on the reading terminal and referencing terminal.
This report describes a retrospective study to evaluate the contrast of cancer area with
non-cancer area and signal to noise ratio（SNR）in patients with prostate cancer.
Among 12 patients who underwent laparoscopic prostatectomy due to prostate cancer
between November 2015 and November 2016, 10 patients whose images were taken by
3TMRI before the surgery（aged 64 to 75; mean 68 years）were evaluated.
The median contrast between the cancer area and non-cancer area and interquartile
range（IQR）was 0.199（0.286-0.142）at b1000 s/mm2（b1000), 0.352（0.394-0.226）at b2000
s/mm2（b2000), and 0.507（0.588-0.430）at b2000 computed（b2000C）s/mm2, whichindicates there was a significant difference between these three（p< 0.05).
The median SNR and IQR was 14.021（16.399-11.550）at b1000, 11.434（16.118-7.328）atb2000, and 8.140（11.948-5.755）at b2000C, which indicates, while there was no significant
difference between b1000 and b2000, there was between b1000 and b2000C, and b2000
and b2000C.
The high contrast between the cancer area and non-cancer area by b2000C is considered
to be the greatest advantage in visual assessment.
A decrease in SNR is considered to be associated with the setting of the cutoff value.

（25）

25

27

津山中病医誌31巻１号平29

歩行訓練開始時期にみる当院の大腿骨頸部骨折術後患者の特徴
津山中央病院

松尾

リハビリテーション課

宗弥

高山

真一

要

旨
当院にて人工骨頭置換術施行患者が理学療法士による歩行訓練開始時期の違いによって当院転院時の患者の特徴として現れるか検討した。結果から現状と課題について考察した。
１. 理学療法開始日から4日以内に歩行開始できた患者は手術日から転院までの日数が短く、理学療法終了
時のBarthel Indexの得点が高かった。また、転院時起居動作能力なども優れていた。
２. 遅れた原因としてはBMIが高かったことや認知症などによるリハビリへの協力性低下、術後バイタルサ
インの著明な変動にてリスク的配慮に時間を要した等が挙げられた。
３. 歩行訓練を早期に開始することで起居動作能力、ADLの向上に繋がると考えられる。既往歴・合併症、術後バイタルの変動等、歩行訓練開始に遅れが予測される患者については、早期に医師、看護師など他職種との連携を行う必要がある。
キーワード：歩行訓練、大腿骨頸部骨折

はじめにを用いて検討したので報告する。
対象と方法

大腿骨頸部骨折に対して現在、早期離床を目的に骨接合術、または人工骨頭置換術（以下、BHP）を行い、積極的に早期から訓練を開始

2014 年 10 月 1 日～ 2016 年 4 月 15 日までにすることが深部静脈血栓症（以下、DVT）の大腿骨頸部骨折を受傷し、当院にて BHP を施発症リスクを少なくし、肺炎や筋力低下などの行後、大腿骨地域連携パスを使用し転院した患

廃用性の合併症に対しても有効であると指摘さ者を対象とした。その中から受傷前の歩行能力

れている１）。

が室内歩行以上の能力を有していた 95 例を対当院でもクリティカルパスが作成されてお象とした。

り、患者の全身状態に応じて術翌日から理学療

その対象の 95 例の内訳としては以下の通り

法（以下、PT）を開始していく流れとなってである。対象とした 95 例のうち、男性 16 人、いる。しかし、リハビリの進行は様々な要因で女性 79 人。大腿骨頸部骨折受傷時の年齢は平遅れることが多く、クリティカルパスで設定さ均 83.53 ± 7.49 歳である。

れている時期から逸脱してしまう症例もあるの方が現状である。また、2014 年 10 月から津山・

法

英田圏の医療機関と大腿骨地域連携パスの運用を開始し、術後の連携医療機関への転院は術後

BHP 患者の PT 開始日から歩行訓練開始日

全身状態の悪化や多発外傷例を除き、概ね患者までの日数に着目し、95 例をまず分類した。

に適用している。今回、歩行訓練開始時期に着PT 開始から歩行訓練開始までの日数が 4 日ま目し、早期から離床が可能となり、歩行訓練開での群を早期歩行開始群（以下、ET 群）とし、始できた群と歩行訓練開始が遅延した群を比較

4 日以降に歩行訓練を開始した群を歩行遅延

し、歩行訓練開始が遅れた要因を統計学的手法

群（DT 群）とした（図１）。この 2 群の内訳

（27）

32

松尾

宗弥

高山

真一

CHARACTERISTICS OF POSTOPERATIVE PATIENTSWITH FEMORAL NECK FRACTURES DURING THE
WALKING TRAINING PERIOD AT OUR HOSPITAL
Soya MATSUO, Shinichi TAKAYAMA
Department of rehabilitation, Tsuyama Chuo Hospital

Summary[Purpose] In patients receiving acute-phase physiotherapy (hereinafter “PT”) who
underwent Biarticular Hip Prosthesis (hereinafter “BHP”), the effect of the start timeof walking training on the functional prognosis at the time of discharge from the acutehospital was evaluated and reasons for a delay in the start of walking training was
examined.
[Subjects] Among patents with femoral neck fracture who underwent BHP at our hospitalas an inpatient and transferred to another hospital using community network pass, 95
patients who had been able to walk inside before the injury[Method] The abovementioned patients were classified into the early training group(hereinafter the “ET group”) and the delayed training group (hereinafter the “DT group”)
depending on the start time of training. The period from the date of surgery to the startdate of PT training; the period from the date of surgery to the date of transfer; BMI;
medical history; problematic behaviors; Barthel Index (hereinafter “BI”) at the start andcompletion of PT; abilities to wake up, sit, and move at the time of transfer; and the
ROM and muscular strength of operated lower extremity at the time of transfer were
statistically analyzed using Fisher exact test, Mann-Whitney U test, and t-test. For the
DT group, reasons for the delay in the start time of walking training were extracted
from the PT records kept at our hospital.
[Results] In the ET group, the period from the date of surgery to the date of transfer
was significantly short (P < 0.01); the BI at the time of completion of PT (P < 0.01),
abilities to wake up, sit, and move at the time of transfer (P < 0.05); and the artificial
side hip flexion ROM (P < 0.05) were significantly high. In the DT group, the BMI was
significantly high (P < 0.05). Reasons for the delay in the start time of walking training
were associated with medical history, concomitant diseases, and physical factors ofoperated patients.
[Discussion] This study indicates that early start of walking training in acute PT inpatients who underwent BHP lead to shorter period of admission and improved abilities
to wake up, sit, and move and better ADL.
If the start is likely to delay, it is necessary to liaise with other experts to accelerate
walking training.
Key Words ; walking training, femoral neck fracture

（32）

33

津山中病医誌31巻１号平29

本院における市中感染型MRSAと院内感染型MRSAの比較
津山中央病院

和田

朋子

就実大学

山田

薬剤部

杉山

哲大

薬学部分子生物学研究室

陽一

塩田

HITO病院

薬剤科

近藤

澄子

祥代

要

旨
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus : MRSA）は、多くの抗菌薬に耐性を示す多剤耐性菌であり、院内感染の主要な原因菌である。市中感染型MRSA（Communityacquired MRSA ; CA-MRSA）は、院内感染型MRSA（hospital-acquired MRSA ; HA-MRSA）よりも病原性が高いと言われている。従来、HA-MRSAによる感染症が主流であったが、近年CA-MRSAの分離率が増加してきている。今回、津山中央病院におけるCA-MRSAの動向を知るために、本院で臨床分離された
MRSA 138株を対象とし、性状解析を行った。PCR-based open reading frame typing（POT）法によってSCCmec型を決定した後、CA-MRSAとHA-MRSAに分類し、患者年齢、起因率、バイオフィルム形成能、各種抗菌薬への薬剤感受性を比較した。POT法の結果、CA-MRSAは59株、HA-MRSAは31株であり、
CA-MRSAの分離率が高かった。また、CA-MRSAとHA-MRSAの起因率には差がなかったが、CA-MRSA
はHA-MRSAと比較して年齢の低い患者から分離されており（p<0.05)、バイオフィルム形成能が著しく高かった (p<0.001)。HA-MRSAは各種抗菌薬に耐性を示すのに対し、CA-MRSAはセファゾリンやクリン
ダマイシン、ミノマイシンに感受性を示すものが多かった。今回の研究から、CA-MRSAとHA-MRSAではバイオフィルム形成能や抗菌薬への感受性が異なることがわかった。CA-MRSAが増加していることから、本菌に対する従来の院内感染対策では不十分であり、新たな院内感染対策を構築する必要があると考えられた。
キーワード：CA-MRSA、HA-MRSA、POT法、バイオフィルム

はじめに

MRSAを含めたブドウ球菌はヒトの皮膚や粘膜に存在する常在菌である。黄色ブドウ球菌

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（Methicillin-

は、ブドウ球菌属の中でも病原性が高い菌とし

resistant Staphylococcus aureus; MRSA）は院て知られており、健常人に対して病原性を示す

内感染の代表的な原因菌であり、多くの抗菌薬

ことは珍しく、高齢者免疫力の低下した患者にに耐性を示す多剤耐性菌として知られている。

日和見感染を引き起こす。また、MRSAは接触

厚生労働省院内感染対策サーベイランス（Japanにより容易に感染することから、院内感染対策

Nosocomial Infections Surveillance; JANIS）のが非常に重要である。

2015年報によると、MRSAは集計対象医療機関

MRSAの院内伝播を防止するためにはサーベ全てから検出されており、全黄色ブドウ球菌中イランスが非常に重要である。特に、施設ごとに占めるMRSAの割合は近年減少傾向にあるものMRSAの性状の傾向を把握することで、効果のの48.5%と高い割合で検出されている 。

的な院内感染対策を実施できるものと考えられ

１）

（33）

本院における市中感染型MRSAと院内感染型MRSAの比較

COMPARISON BETWEEN COMMUNITY-ACQUIREDMRSA WITH HOSPITAL-ACQUIRED MRSA ATTSUYAMA CHUO HOSPITAL
Tomoko WADA, Tetsuhiro SUGIYAMA
Department of Pharmacy, Tsuyama Chuo Hospital
Yoichi YAMADA, Sumiko SHIOTA
Department of Laboratory of Molecular Biology, School of Pharmacy, Shujitsu University
Sachiyo KONDO
Department of Pharmacy, HITO Hospital

Summary
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）is a primary multidrug-resistantmicroorganism that causes hospital-acquired infection. Community-acquired MRSA（CAMRSA）is known to be more pathogenic than hospital-acquired-MRSA（HA-MRSA).
While infections caused by HA-MRSA were more common previously, the isolation rateof CA-MRSA is increasing in recent years. To understand the trend of CA-MRSA at
Tsuyama Central Hospital, characteristics of MRSA 138 strain that was clinically isolated
at the mentioned hospital were analyzed. After SCCmec type was determined using
PCR-based open reading frame typing（POT), patient’s age, causal rate, biofilm formation
ability, drug sensitivity of each antibacterial agent in CA-MRSA were compared tothose in HA-MRSA. As a result of POT assay, 59 CA-MRSA strains and 31 HAMRSA strains were isolated, which indicates the isolation rate is higher in CA-MRSA.
Although no difference in the causative rate was observed between CA-MRSA and HAMRSA, CA-MRSA was isolated more from younger patients（p < 0.05）and the biofilm
formation ability was significantly higher（p < 0.001）than HA-MRSA. While HA-MRSA
was resistant to various antibacterial agents, CA-MRSA showed sensitivity to cefazolin,clindamycin, and minomycin in many cases. This study indicates the biofilm formation
ability and sensitivity to antibacterial agents in CA-MRSA differ from those in HAMRSA. Since there have been more CA-MRSA cases, conventional measures taken for
HA-MRSA are insufficient; thus, a new approach needs to be established.
Keywords；CA-MRSA, HA-MRSA, POT assay, biofilm

（41）

41

43

津山中病医誌31巻１号平29

緊急開胸術にて救命した胸部銃創の１例
津山中央病院

林

要

同輔

青山

克幸

繁光

薫

梶原

義典

渡邉めぐみ
野中

泰幸

庄司

良平

野上
宮島

外科

小西

智弘
孝直

西川

大輔

黒瀬

仁士
通弘

田渕

幹康

篠浦
徳田

先
直彦

旨
症例は50歳男性。自殺目的に左胸部に拳銃を１発発射し、当院に救急搬送された。左前胸部に射入口、左背部に射出口を認め、銃弾は服の中にあった。胸部Ｘ線・ＣＴにて大量の左血胸・肺挫傷を認め、ショッ
ク状態であり緊急開胸術を行った。第５肋間前側方切開にて開胸。左舌区および下葉２ヶ所に貫通創あり、自動縫合器を用いて肺損傷部を３ヶ所部分切除した。心臓をかすめており、心膜は一部開放され心筋（左心室）に深さ数mmの裂傷を認めた。推定出血量は2500ml以上で、赤血球輸血６単位を施行した。術後バイ
タルは安定し、後出血も認めず術後28日目に退院した。本邦では銃創による胸部外傷の報告は稀で、医療者側も銃創に対する知識が乏しいことが多く、体内での銃弾の経路や組織損傷形態の特徴を知っておくことは必要と考えられる。また、肺損傷部からの出血の制御には、自動縫合器による肺部分切除が簡便・有用であった。
キーワード：銃創

胸部外傷

緒

自動縫合器

言

dl、 WBC 9570/mm3、BS 381mg/dlと、軽度の貧血・白血球増多と高血糖を認めたが、他に特わが国では、銃器所持は法的に厳しく規制さ

記所見を認めなかった。

れており、欧米諸国に比較して銃器による外傷

胸部Ｘ線所見：左大量血胸によると思われる左症例に遭遇することは稀である。今回我々は、肺の透過性低下を認めた（図１）。

拳銃による胸部銃創に対し、緊急開胸術を施行

胸部ＣＴ所見：大量の左血胸と、舌区を中心とし、救命できた１症例を経験したので報告する。

した肺挫傷を認めた（図２）。
術前身体所見：左前胸部に射入口を認め、挫滅症

例

輪を伴っており接射創と考えられた。射出口は左背部にあり、周囲組織の挫滅は軽度であった。

症

例：50 歳

男性。

主訴：胸部銃創。

また左手掌に拳銃発射によると思われるすす状の汚れを認めた（図３）。なお、弾丸は衣服内

既往歴：糖尿病。

で発見されたとのことであった。

現病歴：自殺目的に左胸部を拳銃で撃ち受傷し以上の所見から、銃創による肺損傷・左大量ているところを発見され、救急車にて当院搬送

血胸と診断され、緊急開胸術を行った。

された。

手術所見：右側臥位、全身麻酔、分離肺換気に

初診時現症：来院時、不穏状態で暴れており、て手術を開始した。左第５肋間前側方切開にて血圧は不明で脈拍は 140 回／分であった。

開胸し、第５肋骨は前方にて切離した。舌区お血液検査所見： RBC 364万/mm 、Hb 11.8mg/

よび下葉２ヶ所に貫通創があり、自動縫合器を

3

（43）

48

林 同輔
梶原 義典
庄司 良平
小西 大輔
田渕 幹康
渡邉めぐみ
野上 智弘
西川 仁士
篠浦 先
繁光 薫
宮島 孝直
黒瀬 通弘
徳田 直彦

青山 克幸
野中 泰幸

A GUNSHOT WOUND TREATED WITH
EMERGENCY OPEN SURGERY
Dofu HAYASHI, Yoshinori KAJIWARA, Ryohei SHOJI, Daisuke KONISHI,
Mikiyasu TABUCHI, Katsuyuki AOYAMA, Megumi WATANABE,
Tomohiro NOGAMI, Hitoshi NISHIKAWA, Susumu SHINOURA,
Kaoru SHIGEMITSU, Yasuyuki NONAKA, Takanao MIYASHIMA,
Michihiro KUROSE, Naohiko TOKUDA
Department of Surgery, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; gunshot wound, thoracic surgery, autosutures

（48）

49

津山中病医誌31巻１号平29

急激な呼吸状態悪化をきたした
肺MTX関連リンパ増殖性疾患の１剖検例

要

武田

洋正１）

谷本

尚吾３）

内藤

祥４）

三宅

孝佳２）

藤原

義朗１）

徳田

佳之１）

竹中

龍太１）

藤木

茂篤１）

１）津山中央病院内科２）津山中央病院

病理科３）美作市立大原病院

内科４）鳥取大学附属病院

研修医科

旨
症例は70代 女性で、既往として糖尿病および関節リウマチがあり、メトトレキサート（MTX）を内服していた。呼吸困難で当院を受診し、低酸素血症で入院となった。胸部CTで肺多発結節を認め、数日後に酸素化の悪化と肺結節の明らかな増大を認めた。1週間で呼吸不全が進行して人工呼吸に陥り、肺結節をMTX
関連リンパ増殖性疾患（MTX-LPD）と臨床診断し、化学療法を行ったが呼吸不全で永眠された。病理解剖にて悪性リンパ腫（びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫）と確定診断した。MTX-LPDはMTXの中止のみで60％は軽快し、また化学療法が必要であっても反応することが多いが当症例では悪化した。その理由は不明であるが、ARDSや多臓器不全の合併が一因となったと考えられる。肺原発悪性リンパ腫はまれな腫瘍であり、MTX-LPDでも肺病変の頻度は10％以下であると報告されているが、リウマチ患者の肺病変をみた場
合は、悪性リンパ腫の可能性を考慮する必要がある。
キーワード：関節リウマチ、MTX関連リンパ増殖性疾患、肺病変

緒言

数日で急速に肺結節が増大した。肺 MTX-LPDと臨床診断し MTX の中止および化学療法を行

メトトレキサート（Methotrexate: MTX）は、ったが改善せず、第 11 病日に永眠された。病

関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）の

理解剖により MTX-LPD と確定診断したため、治療薬として広く用いられている 。MTX 投

文献的考察を行い報告する。

１）

与中の RA 患者に悪性リンパ腫をはじめとした症

リンパ増殖性疾患が発生することが知られてお例

り、メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患（methotrexate-associated lymphoproliferative

症例：70 歳代 女性

disorders : MTX-LPD）と定義されている 。

主訴：倦怠感・呼吸困難

また詳細については不明であるが、MTX-LPD

既往歴：関節リウマチ、糖尿病、高血圧には EB ウイルスの関与が示唆されている３）。

内服薬および注射薬：メトトレキサート 3mg/

２）

MTX-LPD は通常のリンパ腫と異なり MTX

週（9 年前より内服）、プレドニゾロン 1mg/ 日、の中止のみで自然退縮しうることが報告されて葉酸（フォリアミン R）、メトホルミン 250mg

おり、診断後の最初の治療は MTX の中止であ

6 錠分 3 毎食後、グリメピリド 0.5mg 2 錠 朝る。退縮しない場合は化学療法が推奨されてい食後、エキセナチド徐放剤 2mg/ 週（ビデュリ

４）

る 。

オン R）、バルサルタン、ドキサゾシン、フロ

当症例は多発肺結節で当院を受診し、入院後

セミド

（49）

急激な呼吸状態悪化をきたした肺MTX関連リンパ増殖性疾患の１剖検例

A BIOPSY OF LUNG MTX-RELATEDLYMPHOPROLIFERATIVE DISEASE ASSOCIATED WITH
ACUTELY EXACERBATED RESPIRATORY CONDITION
Hiromasa TAKEDA, Yoshiro FUJIWARA, Yoshiyuki TOKUDA, Ryuta TAKENAKA,
Shigeatsu FUJIKI
Department of Internal Medicine, Tsuyama Chuo Hospital
Takayoshi MIYAKE
Department of Pathology, Tsuyama Chuo Hospital
Shogo TANIMOTO
Department of Internal Medicine, Mimasaka municipal Ohara Hospital
Sachi NAITO
Department of Center for Clinical residency Program
Tottori University Hospital

Key Words ; rheumatoid arthritis, MTX-LPD, pulmonary disease

（59）

59

61

津山中病医誌31巻１号平29

IgG4関連疾患の経過観察中に胆管癌を発症した1例
津山中央病院

上田

内科

善之

柘野

浩史

竹井

健介

佐藤

友紀

岡上昇太郎

河合

大介

高山

裕基

竹本

浩二

竹中

龍太

平良

明彦

藤木

茂篤

津山中央病院

庄司

外科

良平

篠浦

津山中央病院

病理部

三宅

先

孝佳

要

旨
症例は82歳男性。X年に自己免疫性膵炎、IgG4関連硬化性胆管炎と診断され、以降当科にて通院加療中であった。発症時に認めた膵頭部腫大や総胆管の狭窄は改善していたが、(X＋７)年5月に肝門部の胆管壁
肥厚、胆管狭窄が出現した。胆管ステント挿入とステロイドパルス療法を実施し、狭窄は軽度改善した。しかし、その6か月後に再び胆管狭窄が悪化し、2回目のステロイドパルス療法を実施するが効果なく、その後は、胆管ステント交換のみ2回実施した。発癌の可能性が疑われたが、合計4回（9検体）提出した胆管ブラシ擦過細胞診はいずれもClassⅢbであった。(X＋８)年12月、定期受診時に全身倦怠感の訴えあり、胆道系酵素上昇を認めたため、腹部超音波検査と造影CTを実施し、肝S4に33×44mmの充実性の腫瘤を認め、精査加療目的で入院となった。診断目的でエコー下肝生検を実施したところ、病理組織診では低分化な胆管癌と考えられる所見を認め、(X＋９)年2月外科的手術を施行した。摘出標本の病理診断は胆管細胞癌 扁平上皮腺癌であった。IgG4関連疾患に胆管癌が合併した報告例は少ないが、胆管癌の合併も念頭に注意深く経過観察をしていく必要があると考えられた。
キーワード：自己免疫性膵炎、IgG4関連硬化性胆管炎、胆管癌はじめに験した。長期間の経過を経て胆管癌の発症が確認されたこの症例は貴重と考えられたため、文

IgG4 関連疾患は 2001 年の Hamano らによる献的考察を加えて報告する。

自己免疫性での高 IgG4 血症の報告を契機とし症て、我が国より発信された新しい疾患概念であ例る 。その中でも自己免疫性膵炎（以下 AIP：
1）

autoimmune pancreatitis）は IgG4 関連疾患を

症例：82 歳

罹患している患者の約半数を占める 。近年、

主訴：全身倦怠感

AIP に悪性腫瘍の合併例が多いことが報告され

内 服 薬： プ レ ド ニ ゾ ロ ン 5mg、 マ ニ ジ ピ ン、

つつあるが、胆管癌を合併した報告例は少ない。

テネリグリプチン、エソメプラゾール、ST 合

今回、AIP、IgG4 関連硬化胆管炎（以下 IgG4-剤、酸化マグネシウム、ゾルピデム、センノシ

SC：IgG4-related sclerosing cholangitis) と診断

ド、酪酸菌

されて 8 年後に肝内胆管癌を合併した 1 例を経

生活歴：飲酒なし

２）

（61）

男性

喫煙 10 本 / 日× 55 年間

70

高山

上田
裕基

善之
竹本

柘野
浩二

浩史
竹中

竹井
龍太

健介
佐藤
平良 明彦
三宅 孝佳

２）厚生労働省難治性疾患克服研究事業の研究

友紀
藤木

岡上昇太郎
茂篤
庄司

河合
良平

大介
篠浦

先

mutation in the pancreas, the bile duct,

班による全国調査（2011）

and the gallbladder in autoimmune

３）神澤輝実, 佐々木常雄：IgG4関連硬化性疾

pancreatitis. Pancreas 2009；38：890-895

患－発癌との関連性を含めて－. 癌と化療

６）佐々木素子, 中沼安二：BilINから胆管癌へ

2011；38：347-352の移行の観点から見た病理学的課題

４）田原純子, 清水京子, 貝瀬智子, ほか：自己胆と膵2014；35：227-232

免疫性膵炎に併発した悪性腫瘍の検討（抄録). 日本内科学会雑誌

７）塩川雅広, 児玉裕三, 千葉 勉：自己免疫性膵

2012；102：204

炎と悪性腫瘍．胆と膵 2013；34：745-749

５）Kamisawa T, Tsuruta K, Okamoto A,
et al：Frequent and significant K-ras

A PATIENT WITH CHOLANGIOCARCINOMA
THAT DEVELOPED DURING THE OBSERVATIONPERIOD OF IGG4-RELATED DISEASE
Yoshiyuki UEDA, Hirofumi TSUGENO, Kensuke TAKEI, Yuki SATOH,
Shotaro OKANOUE, Daisuke KAWAI, Hiroki TAKAYAMA, Koji TAKEMOTO,
Ryuta TAKENAKA, Akihiko TAIRA, Shigeatsu FUJIKI
Department of Internal Medicine, Tsuyama Chuo Hospital
Ryohei SHOJI, Susumu SHINOURA
Department of Surgery, Tsuyama Chuo Hospital
Takayoshi MIYAKE
Department of Pathology, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; Autoimmune pancreatitis, IgG4-related sclerosing cholangitis,
bile duct cancer

（70）

71

津山中病医誌31巻１号平29

百日咳による無呼吸発作へのNasal CPAP使用経験
津山中央病院

楠田
小野

要

麻美

将太

片山

小児科

佐藤

剛史

清水

敬太

威

杉本

守治

梶

山崎隼太郎
俊策

藤本

佳夫

旨
百日咳による無呼吸発作にnasal Continuous Positive Airway Pressure（以下n-CPAP）が有効であった

乳児２例を経験した。症例①は0歳1ヶ月男児。ウイルス性上気道炎で加療後、微熱が続き、咳き込み嘔吐やチアノーゼ、無呼吸発作が出現した。その後スタッカート様の咳とレプリーゼも見られるようになり、百日咳の疑いでクラリスロマイシン（CAM)、ピペラシリン（PIPC）を開始した。１日に数回、無呼吸によるSpO2低下、チアノーゼ、CO2貯留も出現したため、n-CPAPを装着したところ、発作は軽減した。症
例②は0歳2ヶ月男児。数日咳をしていたが、その後スタッカートとレプリーゼ様になり、頻回の咳き込み、
顔色不良、無呼吸あり、百日咳の疑いで当院紹介となった。CAMとPIPCを開始し、無呼吸に対しn-CPAPを装着したところ、チアノーゼを呈する時間が著明に短縮した。2例ともペア血清でPT-IgG抗体の上昇があり、百日咳と診断された。百日咳の無呼吸発作に対する呼吸管理の際に、気管内挿管をためらってはいけな
いことは前提であるが、n-CPAPも選択肢の一つとして有効な手段であると考える。
キーワード：百日咳、経鼻持続的気道陽圧法（n-CPAP)、無呼吸緒言37.2 ～ 37.8 度程度の微熱が続いており、咳き込んで吐く、時折鼻が詰まって顔が真っ青にな

百日咳はワクチン接種前の新生児・早期乳児るとのことで受診し、無呼吸発作の疑いがあり、が罹患すると重症化しやすく、気管内挿管も含

入院精査・加療とした。

めた人工呼吸器管理を要する場合もある。今

内服：チペピジンヒベンズ酸塩、カルボシステ

回我々は百日咳による無呼吸・チアノーゼにイン、アンブロキソール塩酸塩、シプロヘプタ

nasal Continuous Positive Airway Pressure(n-ジン、耐性乳酸菌、アモキシシリン

CPAP）が有効であった症例を経験したので報出 生 歴： 在 胎 38 週 3 日、 体 重 3263g、Apgar

告する。

Score 8 / 9（1 分 ／ 5 分 ） で 出 生。 糖 尿 病 母体からの出生で、新生児一過性多呼吸もあり、症

例

NICU に入室するが経過良好で退院。
入院時現症：体温37.6 度、大泉門

平坦

軟、

症例①：0 歳 1 ヶ月男児。

結膜充血なし、鼓膜は発赤・膨隆・混濁なし、

主訴：微熱、咳、チアノーゼ

咽頭発赤なし、呼吸音

現病歴：1 ヶ月検診で近医小児科を受診した際

入院時検査所見（表１）：血液検査では、白血に鼻閉があり、鼻汁吸引ののちアモキシシリン

球はリンパ球の有意な上昇あり、CRP は陰性を処方されて経過観察とされていた。3 日後にで、RS ウイルス、ヒトメタニューモウイルス

鼻汁吸引目的に前医再診したところ発熱あり、の迅速検査も陰性だった。胸部レントゲンでも当科紹介となった。上気道炎として、入院・抗肺炎像など異常所見は認めなかった。

生剤加療を行い、解熱し経過良好のため 3 日間

入院後の経過（図１）：入院時の検査でウイルで退院となっていたが、その３日後、退院後もス性上気道炎後の遷延性咳嗽と考え、モニター

（71）

清、腹部

平坦

軟

78

小野

楠田 麻美
佐藤
将太
片山 威

剛史
杉本

清水
守治

敬太
山崎隼太郎
梶 俊策
藤本 佳夫

EXPERIENCE WITH THE USE OF NASAL CPAP
FOR APNEA ATTACKS CAUSED BY PERTUSSIS
Asami KUSUDA, Takeshi SATO, Keita SHIMIZU, Juntaro YAMASAKI, Shota ONO,
Takeshi KATAYAMA, Shuji SUGIMOTO, Shunsaku KAJI, Yoshio FUJIMOTO
Department of Pediatrics, Tsuyama Chuo Hospital
Key Words ; Pertussis, Whooping cough,nasal Continuous Positive Airway Pressure（ｎ-CPAP), apnea

（78）

79

津山中病医誌31巻１号平29

発達障害を伴ったPanayiotopoulos症候群の1例
津山中央病院

小児科

山崎隼太郎

川場

大輔

妹尾慎太郎

前島

小野

片山

威

杉本

梶

将太

鳥取大学医学部附属病院

斎藤

要

守治

敦

俊策

脳神経小児科義朗

旨
症例は2歳女児。周産期に異常なく発育発達は正常であった。就寝中に間代性痙攣を認めた後に多量の嘔吐あり。痙攣は15分程度持続した。脳波検査で左頭頂部、両側後頭部に突発波を認め、ローランド発射も散見された。頭部画像検査では異常を認めなかった。臨床症状、検査所見からPanayiotopoulos症候群(PS）と診断し、バルプロ酸の内服を開始した。3歳2ヶ月時点の遠城寺スコアがDQ：58.7と軽度発達障害を認めたため、療育を開始した。本児の脳波は前頭葉に突発波や睡眠中の広汎性発射がなく、PSに典型的な所見であり、てんかんと発達障害の因果関係は低いと考えられたが、元来予後良好とされるPSに発達障
害を併う場合は、長時間の発作を認めたり発作回数が多いことがあり、てんかんの内服加療と療育を並行し行い、慎重に経過観察を行っている。
キーワード：Panayiotopoulos症候群、発達障害

はじめに

症

例

Panayiotopoulos 症候群（PS）は、先行する

症例：2 歳 10 ヶ月、女児

自律神経発作と長時間持続する発作症状を特徴

主訴：無熱時痙攣発作とする幼児の特発性部分てんかんで、小児の日

既往歴：1 歳 3 ヶ月時に単純型熱性痙攣 1 回。

常診療や救急小児科にて比較的遭遇する機会の家族歴：てんかん、熱性痙攣の既往者なし

多い症候群である。特発性てんかんに分類され周産期歴：在胎 39 週 3 日、体重 2992g、正常ているように、遺伝的に決定された大脳皮質の経腟分娩で出生。Apgar score：1 分値 9 点 /5

易興奮性が背景にあると推測されている。正常分値 9 点。出生時に単発の期外収縮を認めたが、発達の幼児に好発し、３~ ６歳時が発症のピー心エコーに特記所見なく経過観察をおこなっ

クとなる 。てんかんを発症した親の精神的負た。１ヶ月健診では不整脈を認めなかった。そ担は大きく、これらの疾患の原因や自然経過をの後 1 歳までは当科で健診と予防接種をおこな

よく説明することは、患者や家族をサポートすったが、特に異常なく経過した。

るうえで重要である。

現病歴：保育園で昼寝中に右上下肢の強直性痙

１）

この度、我々は発達障害を伴う PS 症例を経攣があり、5 分以内に頓挫し、その後は傾眠傾験した。発達障害を伴う PS 例は治療抵抗性で向であったが、麻痺はなく、嘔吐症状も認めなある場合があることが指摘されており２）、発達

かった。近医を受診し、無熱性痙攣の精査のた障害とてんかんの関連について若干の文献的考

めに当科紹介となった。受診時診察では特記所察を行ったので併せて報告する。

見なく、血液検査や頭部 CT に有意な所見を認（79）

発達障害を伴ったPanayiotopoulos症候群の1例

A CASE OF PANAYIOTOPOULOS SYNDROME
ASSOCIATED WITH DEVELOPMENTALDISABILITY
Juntaro YAMASAKI, Daisuke KAWABA, Shintaro SENO, Atsushi MAEJIMA,
Shota ONO, Takeshi KATAYAMA, Shuji SUGIMOTO, Shunsaku KAJI
Department of Pediatrics, Tsuyama Chuo Hospital
Yoshiro SAITODivision of Child Neurology, Faculty of Medicine, Tottori University

Key Words ; Panayiotopoulos syndrome、developmental disability

（83）

83

85

津山中病医誌31巻１号平29

B群レンサ球菌による遅発型髄膜炎加療中に化膿性股関節炎を合併した新生児の1例
津山中央病院

川場
小野

大輔

小児科

萩元

慎二

妹尾慎太郎

前島

佐藤

剛史

清水

敬太

山崎隼太郎

片山

威

杉本

守治

梶

将太

津山中央病院

金丸

敦

俊策

楠田

麻美

藤本

佳夫

整形外科

明博

要

旨
症例は日齢23男児。在胎39週1日、選択的帝王切開により体重3162g、Apgar score 9点で出生している。
前回の妊娠中、腟からB群レンサ球菌（GBS）陽性。今回の妊娠では帝王切開が予定されていたため、膣培養は行われなかった。発熱当日当院救急外来を受診し化膿性髄膜炎と診断された。直ちにアンピシリン+セ
フォタキシム+メロペネムの投与が開始された。血液・髄液よりGBSが培養された。入院3日目、右足の動きが少なく右股部の腫脹あり、MRIで右股関節炎の所見を認め、同日緊急手術が施行された。術後、抗生剤を1か月継続し経過は良好であった。菌血症を伴う重症感染症では化膿性関節炎の合併に注意を要する。
キーワード：B群レンサ球菌（GBS）、細菌性髄膜炎、化膿性股関節炎

緒言

周産期歴：近医で選択的帝王切開により在胎
39 週 1 日、 体 重 3162g、Apgar score 9 点 で新生児 B 群レンサ球菌（以下 GBS）感染症

出生している。母体は前の妊娠中の膣培養での 80 ～ 85％が日齢 7 までの早発型である。

GBS 陽性であった。今回は予定帝王切開のた

遅発型 GBS 感染症は新生児 GBS 感染症におめ GBS 検査は行われなかった。母乳栄養。

いて日齢 7 以降に発症するもので、出生 1,000

現病歴：生後 23 日夕方に熱感あり。体温を測

あたり 0.3 例前後で発症し、うち半数は早産児

定したところ、39.3℃の発熱あり。同日当院救でみられる１）。65% は菌血症で発症するが、25

急外来を受診した。哺乳はほぼ普段通りだった～ 30% で髄膜炎がみられ、その他骨髄炎・関が、哺乳後はすぐ眠ってしまう様子であった。

節炎、蜂窩織炎などの局所感染もみられる 。

生後 3 ヶ月未満の発熱であり、原因精査、加療２）

今回我々は遅発型 GBS 髄膜炎加療中に化膿目的に同日入院となった。

性股関節炎を合併した 1 例を経験したので報告

入院時現症：体重 3568g、体温 39.7℃、心拍数する。

140 回 / 分、酸素飽和度 99％、機嫌不良あり。
大泉門は膨隆や陥没なし。項部硬直なし。頸部症

例

リンパ節腫脹なし。咽頭発赤なし。心音整。心
雑音聴取せず。呼吸音清。腹部平坦・軟。腸蠕

症例：日齢 23男児

動音良好。肝脾腫なし。皮膚に発疹なし。黄疸

主訴：発熱軽度あり。股関節開排制限なし。

（85）

90

川場

大輔
萩元 慎二
妹尾慎太郎
前島 敦
楠田 麻美 佐藤 剛史
清水 敬太
山崎隼太郎
小野 将太
片山 威
杉本 守治
梶 俊策
藤本 佳夫
金丸 明博

A CASE OF NEONATAL SEPTIC ARTHRITIS OF
THE HIP DURING TREATMENT OF LATENTGROUP B STREPTOCOCCAL MENINGITIS
Daisuke KAWABA，Shinji HAGIMOTO，Shintaro SENO，Atsushi MAEJIMA，
Asami KUSUDA，Takeshi SATO，Keita SHIMIZU，Jhuntaro YAMASAKI，
Shota ONO，Takeshi KATAYAMA，Shuji SUGIMOTO，Shunsaku KAJI，
Yoshio FUJIMOTO
Department of Pediatrics，Tsuyama Chuo Hospital
Akihiro KANAMARU
Department of Orthopedics，Tsuyama Chuo Hospital

Key Words；Group B Streptococcus(GBS)，Bacterial meningitis，Septic arthritis of the hip

（90）

91

津山中病医誌31巻１号平29

1型糖尿病患児へのSensor Augmented Pump療法の導入
津山中央病院

妹尾慎太郎
山崎隼太郎

小野

杉本
将太

小児科

守治
片山

川場

大輔

威

梶

前島
俊策

敦
藤本

佳夫

糖尿病看護認定看護師

保田

要

司

旨
小児1型糖尿病に対して、ここ数年リアルタイム持続皮下グルコース測定機能がついた、インスリンポン

プ（Sensor Augmented Pump：以下SAP）療法の導入が進んできている。今回我々はインスリン頻回注射（multiple daily injection：以下MDI）により良好な血糖コントロールが得られていた児で、SAP療法へス
ムーズに移行できた症例を経験したため報告する。
症例は13歳男児。口渇、多飲、多尿、急激な体重減少を主訴に、精査にて1型糖尿病の診断に至った。
MDIにより良好な血糖コントロールが得られていたが、その後患者本人と家族の希望もあり、SAP療法導入の運びとなった。本症例では患者本人に加えご家族の協力、指導が円滑にされたこともあり、SAP療法への移行はスムーズに進んだ。また持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring：以下CGM）の使用で24時間の血糖推移を把握できるようになり、安心して正確なインスリン投与量を設定することが可能となったことに加え、MDIから持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion：以下CSII）に移行したことで、学校内での自己注射の必要がなくなったことも患者にとって大きな利点となった。現在もSAP療法は継続されており、血糖コントロールは良好である。
キーワード：1型糖尿病

緒Sensor Augmented Pump(SAP)療法

言

カーボカウント

主訴：SAP 療法導入希望既往歴：発達障害

インスリンの基礎分泌が欠乏した状態にあ

家族歴：母方祖父が 2 型糖尿病（成人発症）

る 1 型糖尿病では、これまで MDI による血糖

現病歴：X 年夏より口渇、多飲、多尿、急激

コ ン ト ロ ー ル が 行 わ れ て き た が、 近 年 CGM

な体重減少を認めたため、（X ＋ 1）年 3 月前と CSII が糖尿病の治療として普及しつつある。

医を受診した。尿糖 4+ にて糖尿病（初発）のさらに 2015 年 2 月より日本でも SAP 療法が行疑いにて当院紹介となった。その後の精査で 1えるようになった。

型糖尿病の診断に至り（初診時 HbA1c 12.9％）、

今回 MDI により良好な血糖コントロールが以降 MDI を継続していたが、患児本人と家族得られていた児で、SAP 療法へスムーズに移の希望により、同年 8 月 SAP 療法導入目的に行できた症例を経験したため報告する。

入院となった。
理学的所見：146.2cm、37kg、BMI 17.3kg/m2。

症

例

結膜貧血、黄疸なし。聴診上頸動脈音、心音、呼吸音に異常なし。肝脾触知せず。下肢浮腫な症例：13 歳

男児

し。アキレス腱反射、振動覚低下なし。足背動

（91）

96

妹尾慎太郎
山崎隼太郎
小野

杉本
将太

守治
川場
片山 威
保田 司

50(11)：811 ～ 817,2007

大輔
前島 敦
梶 俊策
藤本

佳夫

６）川北葵、山本幸代、他：1 歳で 1 型糖尿病

５）小川洋平、内潟安子、他：糖尿病を発症しを発症しカーボカウントと CSII が有効だ

た経腸栄養療法施行中の重症心身障害児にっ た Down 症 候 群

持続皮下インスリン注入療法（CSII）を用

1487,2016

日児誌

120：1482-

い 良好な血糖コントロールが得られた 1
例

糖尿病 51(1)：9 ～ 13,2008

INTRODUCTION OF THE SENSOR AUGMENTED
PUMP THERAPY TO A TYPE 1 DIABETES MELLI
TUS AFFECTED CHILD
Shintaro SENO, Shuji SUGIMOTO, Daisuke KAWABA, Atushi MAEJIMA,
Juntaro YAMASAKI, Shota ONO, Takeshi KATAYAMA, Shunsaku KAJI,
Yoshio FUJIMOTO
Department of Pediatrics, Tsuyama Chuo Hospital
Tsukasa YASUDA
Department of Nursing Staff, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; type 1 diabetes ,Sensor Augmented Pump therapy ,carb count

（96）

97

津山中病医誌31巻１号平29

新生児遷延性肺高血圧症(PPHN)の1例
津山中央病院

要

前島

敦

小野

将太

川場

大輔

片山

威

小児科

妹尾慎太郎

山崎隼太郎

杉本

梶

守治

俊策

旨
症例は在胎33週2日2216g、アプガースコア1分値8点、5分値9点で、切迫早産のため緊急帝王切開にて双胎第二子として出生した男児。出生時酸素化低下を認め、nasal CPAPにて一旦改善したものの、出生後約9時間で酸素化が再び低下した。呼吸窮迫症候群(RDS)の所見を認め、人工肺サーファクタント投与行ったが、酸素化の低下改善は一時的であった。心エコーにて左心駆出率低下と三尖弁逆流(TR)Ⅲ度を認め、新生児遷延性肺高血圧症(PPHN)と診断した。人工呼吸療法、薬物療法（循環作動薬、血管拡張薬、鎮静薬）を行い、呼吸循環の安定が得られた。本症例では左心機能低下がPPHNの主要因であったため、昇圧剤が有効であったが、当院においても一酸化窒素吸入療法の導入が必要と考えられた。
キーワード：新生児遷延性肺高血圧症、薬物療法、一酸化窒素吸入療法

はじめにが、在胎 33 週 2 日に前期破水あり、緊急帝王切開となった。

PPHN は胎児循環から新生児循環への適応が出生体重 2216 g、アプガースコア 1 分値 8 点、何らかの原因によって障害を受け、肺高血圧が5 分値 9 点。出生後は気道確保と刺激のみでピ持続することで低酸素血症を引き起こす病態でンクアップが得られたが、徐々に全身チアノーあり、近年新たな肺血管拡張剤や吸入 NO 療法

ゼをきたし、n-CPAP（Infant flow SiPAPTM をなど治療の進歩がみられている１- ５）。

用い、FiO2 40% PEEP ５cmH2 O）で安定が得

今回 PPHN の１例を経験したので報告する。

られた。胸部 Xp で肺野透過性低下は軽微であり、血液ガス分析の所見も PCO2 44.5 mmHg症

例と比較的安定しており、この時点では RDS は否定的で、TTN として肺サーファクタント投症例は在胎 33 週 2 日、体重 2216 g で出生し与は行わず経過を見た。

た早産低出生体重児。二絨毛膜二羊膜双胎の第生 後 約 9 時 間 で 酸 素 化 低 下 あ り、n-CPAP（FiO2 40% PEEP 5 cmH2 O）下で SpO2 90% 未２子。
母体は 29 歳。3 経妊 2 経産。在胎 29 週 2 日

満、呻吟と陥没呼吸が継続するため、胸部 Xp

で切迫早産あり、母体にリトドリン 3.0 mg/h、を再検し肺野の透過性低下を認め、RDS と診

硫酸マグネシウム２g/h 投与で管理されていた断した。気管挿管、人工肺サーファクタント

略語
PPHN：新生児遷延性肺高血圧症、NO：一酸化窒素、n-CPAP：nasal continuous positive airway pressure 経鼻持続陽圧呼吸、PEEP：呼吸終末陽圧、NIBP：非観血血圧、RDS：新生児呼吸窮迫症候群、TTN：transient tachypnea of thenewborn 新生児一過性多呼吸、SIMV：同期式間欠的強制換気、PIP：最高気道内圧、FS：左室内径短縮率、TR：三尖弁逆流、TRPG：三尖弁圧較差、TRpV：三尖弁逆流流速、Act/ET：肺動脈収縮期流速加速時間／右心室駆出時間、
PDA：動脈管開存、ABPC：アンピシリン、CTX：セフォタキシムナトリウム、PFO：卵円孔開存、PDE：ホスホジエ
ステラーゼ、PG：圧較差、iNO：一酸化窒素吸入療法、ECMO：体外式膜型人工肺、RVp/LVp：左室/右室圧比

（97）

104

前島 敦
川場 大輔
小野 将太
片山 威

妹尾慎太郎
杉本 守治

山崎隼太郎
梶 俊策

４.FS

め、幸い体血圧を上昇させる等の薬剤治療で改

５.RVp/LVp（右室収縮期圧／左室収縮期圧）善したが、今後に向け当院においても iNO 導本症例では表 1 の通り推移した。臨床所見や入を急ぐ必要がある。

検査所見を元に、それぞれ絶対値のみでなく経時的な変化を捉えることで、投薬量や機器の設

今回の誌上発表内容に関連し、開示すべき定を調節していくことが望ましい。

COI はありません。

また総合周産期医療施設へ搬送が必要となる文場合もあるが、本症例では、昇圧剤投与（ドパ献ミン 5 γ、ドブタミン 5 γ）のみの段階で症状のある程度の改善を認めたため、紹介搬送とは

１）鈴木悟：新生児遷延性肺高血圧症 . 小児科

しなかった。上記治療を行い症状が安定しない

診療 77：917-920.2014.

場合は iNO、場合によっては ECMO の導入も

２）鈴木悟：NO 吸入療法の実際 - 保険診療開必要になることがあるため、時期を逸しないよ

始後の新生児 iNO の現状およびその将来

う迅速にかつ的確に専門機関への搬送の必要性

への可能性 - 日本未熟児新生児学会雑誌を判断しなければならない。

.24(1)：51-57.2012.
３） 鈴 木 悟：NO 吸 入 療 法 の 現 状 と 可 能 性

結語Medical Gases.18.(1)：58-62.2016.
４）NICU マニュアル

今回遷延性肺高血圧症の１例を経験した。経絡会

過とともに一般的な治療について学ぶことがで2014 年

第5版

金原出版

新生児医療連東京 PP５）五石圭司：肺高血圧症の治療 . 母子保健情きた。

報 .62：57-61.2010

本症例では左心機能低下が主要因であったた

A CASE REPORT OF PERSISTENT PULMONARY
HYPERTENSION OF THE NEWBORN
Atsushi MAEJIMA, Daisuke KAWABA, Shintaro SENO, Juntaro YAMASAKI,
Shota ONO, Takeshi KATAYAMA, Shuji SUGIMOTO, Shunsaku KAJI
Department of Pediatrics，Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn,
pharmaceutical therapy, Inhaled nitric oxide

（104）

105

津山中病医誌31巻１号平29

サルモネラ腸炎後に発症した結節性紅斑の１例
津山中央病院

要

内藤

祥

妹尾慎太郎

梶原

佑子

小野

川場

将太

小児科

大輔

片山

威

前島

敦

山崎隼太郎

杉本

守治

梶

俊策

旨
症例は1歳、女児。前日からの発熱と両側下腿の有痛性の紅色皮下結節を主訴に、近医を受診した。炎症

反応高値のため蜂窩織炎疑いで当院紹介となった。問診で約2週間前からサルモネラ腸炎があり、抗生剤の内服加療にて改善していた。先行感染と症状から結節性紅斑を疑い、抗生剤とステロイドの点滴投与を行ったところ、入院翌日には解熱し、発疹も消退傾向となり、8日目に退院となった。結節性紅斑は、細菌性蜂窩織炎と一見同様の局所所見を呈するが、両側対称性の発赤腫脹であり、本児では明らかな先行感染を伴っていたことが診断の助けとなった。
キーワード：結節性紅斑、サルモネラ腸炎、小児、ステロイド症

例部リンパ節触知せず。口唇異常なし。咽頭発赤なし。扁桃肥大なし。イチゴ舌なし。

症例：1 歳、女児、11kg

胸腹部に特記すべき所見をみとめない。

主訴：発熱、両側下腿の有痛性紅色皮下結節

上肢に BCG ワクチン接種部位の発赤なし。手

既往歴：ロタウイルス腸炎。成長・発達に特記

指末梢の発赤や硬性浮腫なし、落屑なし。

すべき異常なし。

下肢に両側下腿伸側に発赤、熱感、腫脹、疼痛

家族歴：特記事項なし

をともなう結節をみとめる。大腿にも紅斑が散

生活歴：アレルギーなし、卵・鶏肉、生物の摂在している（図 1）。足趾に発赤や硬性浮腫なし。

取歴なし、祖父母の家が井戸水を使用している。
内服薬：ホスホマイシン、ラクトミン、酪酸菌
現病歴：第 -13 病日に発熱あり、翌日より腹痛と下痢が出現したため、第 -11 病日に前医を受診した。便培養を提出し、抗生剤と整腸剤を処
方され、1 週間後の再診時には、症状は改善傾向であった。便培養より Salmonella 菌が検出された。入院前日未明より、発熱 40℃台、両下肢に発赤が出現した。両下肢の疼痛と発熱が

図１

持続するため、前医を受診し、採血にて WBC

入院時皮膚写真

23820/µl、CRP 8.1mg/dl と炎症反応高値を認

入 院 時 検 査 所 見：WBC 24500 /mm3、Neutr

めたため、両下肢蜂窩織炎疑いで当院紹介とな

74.5 %、Hb 11.8 g/dl、Plt 22 万 /mm3、LDHった。

400 IU/l、AST 37 IU/l、ALT 20 IU/l、

入 院 時 現 症： 体 温 39.2 ℃、SpO2: 98%（room-GTP 12 IU/l、T. Bil 0.6 mg/dl、D. Bil 0.2mg/air)、意識清明。啼泣強い。

dl、BUN 6.6 mg/dl、Cre 0.22 mg/dl、Na 134

頭頚部の項部硬直なし。眼球結膜充血なし。頸mEq/l、K 4.2 mEq/l、Cl 97 mEq/l、CRP 9.5

（105）

γ

108

内藤
梶原

祥
佑子

妹尾慎太郎
小野 将太

川場 大輔
片山 威

が必要である。今回の症例のように、炎症反応

前島
杉本

敦
守治

山崎隼太郎
梶 俊策

２） 中 村 哲 史、 出 光 俊 郎： 結 節 性 紅 斑、が強い場合、ステロイド投与により速やかな解

Modern Physician、Vol.33

熱と鎮痛を得ることができ効果的である。

1033、2013

No.8、1031-

３）Villirillo A, Balsano L, et al：Erythema
今回の誌上発表内容に関連し、開示すべき

nodosum associated with Salmonella

COI はありません。

enteritidis infection, Pediatr Infect Dis J
14, 919-920, 1995

文献４）勝田倫江、狩野葉子：サルモネラ胃腸炎と 結 節 性 紅 斑、 臨 床 皮 膚 科 学 56 巻 5 号、

１）永井弥生：結節性紅斑の診方、医学のあゆみ148-150、2002

Vol.244 No.2、182-183、2013

ERYTHEMA NODOSUM AFTER SALMONELLA ENTERITIS IN A ONE-YEAR-OLD GIRL
Sachi NAITO, Shintaro SENO, Daisuke KAWABA, Atushi MAEJIMA,
Juntaro YAMASAKI, Yuko KAJIWARA, Shota ONO,
Takeshi KATAYAMA, Shuji SUGIMOTO, Shunsaku KAJI
Department of Pediatrics, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; erythema nodosum, salmonella enteritis, child, steroid

（108）

109

津山中病医誌31巻１号平29

膵仮性嚢胞内に脾仮性動脈瘤を生じた1例
津山中央病院

渡邊

将生

井田友希子

脇

放射線科

隆博

津山中央病院

河原

道子

藤島

護

外科

渡邉めぐみ

要

旨
症例は、60歳代の男性で、胃癌術後で外来フォロー中であった。外来での定期CTフォローで膵炎後の膵仮性嚢胞内に造影剤の血管外漏出像が見られた。入院加療とし准緊急的に動脈塞栓術を施行した。今回、我々が経験した症例の治療経過について若干の文献的考察を加えて報告する。
キーワード：膵仮性嚢胞、脾仮性動脈瘤、IVR

はじめに

学療法の適応とされ、TS-1 内服を継続されていた。X 年 12 月頃の血液生化学データでは軽膵仮性嚢胞は比較的よく知られた病態である。

度の貧血が見られていたが、化学療法の副作用症状が見られないこともあるが、合併症としてと考え、そのまま経過観察とされていた。今回、感染、閉塞、破裂・穿通、出血がある。特に、（X ＋１) 年 4 月の定期フォローの CT で膵仮膵仮性嚢胞の嚢胞壁の血管破綻や周囲への炎症性嚢胞内に造影剤の血管外漏出像が見られたた波及による周囲動脈により嚢胞内へ出血するこめ、准緊急的に血管塞栓術を施行することとなとがあり、重篤な状態となることもあり、迅速った。

な診断と治療を要する。今回、我々は膵仮性嚢

理学的所見：身長

胞内に脾仮性動脈瘤を生じたため、IVR にて脾

呼吸音は正常。腹部手術瘢痕あり。

動脈塞栓を施行した症例を経験したので報告す

血 液 生 化 学 所 見： 貧 血（Hb 10.7 g/dl） と 肝る。

機能異常（AST 63 U/L、ALT 63 U/L、LDH

168cm、体重

64.1kg、心音、

227U/L）あり。
症

例

腹部造影 CT（図１）：X 年 10 月の定期検査の際には膵仮性嚢胞内への造影剤の漏出は見ら

症例：60 歳代、男性

れていなかった。今回（X ＋１) 年 4 月の腹部

主訴：胃癌術後フォロー中

CT では、膵仮性嚢胞の造影剤の漏出が見られ

既往歴：胃癌術後る。3D-CT にて再構成画像を作成したところ、外傷で腹部手術後（詳細不明） 急性膵炎

脾動脈の破綻が疑われた。

家族歴：特記事項無し

腹部血管造影（図２）：腹腔動脈造影では、脾

現病歴：X 年、急性膵炎、膵仮性嚢胞の診断で動脈の中腹よりやや遠位のところから尾側に向内科的加療がなされていた。その後、胃癌がかって血管外漏出像が見られた。CT での仮性発見され、X 年 5 月

嚢胞内への造影剤漏出に一致すると考えられた。

胃癌の手術が施行された。

術後診断がｐStageⅡB であったため、術後化

引き続いて塞栓術に移った。まず、5Fr コブラ

（109）

114

渡邊

将生

井田友希子

脇隆 博
渡邉めぐみ

河原

道子

藤島

護

A PATIENT WITH PSEUDOANEURYSM
DEVELOPED IN THE PANCREATIC PSEUDOCYST
Masao WATANABE, Yukiko IDA, Takahiro WAKI, Michiko KAWAHARA,
Mamoru FUJISHIMA
Department of Radiology, Tsuyama Chuo Hospital
Megumi WATANABE
Department of Surgery, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; pancreatic pseudocyst, splenic pseudoaneurysm, IVR

（114）

115

津山中病医誌31巻１号平29泌尿器生殖器系に発生した悪性リンパ腫の2例
津山中央病院

児島

要

宏典

日下

泌尿器科

信行

明比

直樹

旨
症例1は80歳代女性。発熱を主訴に受診され、CTで多発性嚢胞腎、左水腎症、左下部尿管に腫瘤を認めた。リンパ節腫大は認めなかった。膀胱鏡では膀胱内に腫瘍はなく、左尿管口部は周囲がやや隆起、尿管腫瘍は確認できなかった。MRIでは左尿管下部にT2強調画像で低信号、早期濃染する鋳型状結節を認めた。
壁外への浸潤は認めなかった。尿管鏡検査を施行し尿管内に突出する結節状の腫瘍を認め、生検を施行した。
病理結果はMalignant lymphoma, non-Hodgkin lymphoma, Diffuse large B-cell lymphomaであった。
症例2は70歳代男性。肉眼的血尿を主訴に前医泌尿器科を受診され、CTで膀胱内に突出する著明な前立腺腫大と、傍大動脈左側・直腸領域のリンパ節腫大を認め、精査加療目的に当科紹介となった。MRIでは拡散強調画像で前立腺及び精嚢腺にまたがる高信号域を認めた。膀胱内腔に突出した部分も同様に高信号であった。排尿障害を認めたため、前立腺生検と同時にチャネリング目的の経尿道的前立腺切除術を施行した。
病理結果はMalignant lymphoma, non-Hodgkin lymphoma, CD5-positive diffuse large B-cell lymphomaであった。
泌尿器生殖器系に発生する悪性リンパ腫は稀な疾患である。原発がそれぞれ尿管、前立腺と考えられる悪性リンパ腫の2症例を経験したので、若干の文献的考察を加えて報告する。
キーワード：尿管、前立腺、悪性リンパ腫

緒

言

内服薬：カンデサルタン、グリベンクラミド、
シタグリプチン、フェノバルビタール、プリミ

悪性リンパ腫はリンパ組織に発生する悪性腫

ドン、ランソプラゾール

瘍であり、ホジキンリンパ腫と非ホジキンリン

アレルギー：特記事項なし

パ腫（NHL）に大別される。NHL はリンパ節

現病歴：2016 年 4 月に発熱、食欲低下のためや扁桃、胸腺、脾臓などのリンパ組織が発達し救急外来を受診し、CT 検査で左水腎症、水尿た臓器ばかりでなく、消化管、皮膚、肝臓など管を認め、閉塞性腎盂腎炎のため当科紹介とな

あらゆる部位、臓器に発生する。しかし、泌尿

った。

器生殖器系に発生する例は稀である。尿管、前血液・尿検査所見：白血球数は 28,200/μl と高立腺が原発と考えられる悪性リンパ腫の 2 症例

値で、好中球は 92.0％と上昇していた。生化学を経験したので、若干の文献的考察を加えて報検査では Cr1.16mg/dl と腎機能低下を認めた。

告する。

尿中白血球数は 50-99/HPF と膿尿を認めたが、尿中赤血球は 1-4/HPF と血尿認めず、尿細胞症

例

診は陰性であった。
腹部単純 CT：多発性嚢胞腎、左尿管拡張を認

症例１：80 歳代

女性

め、左下部尿管に高吸収域を認めた（Fig.1)。

主訴：発熱

骨盤 MRI：左下部尿管に鋳型状結節を認め、既往歴：高血圧、糖尿病、てんかん、逆流性食T2 強調画像で低信号、拡散強調画像で高信号、道炎

造影動脈相で著明な早期濃染を示した。壁外へ（115）泌尿器生殖器系に発生した悪性リンパ腫の2例

MALIGNANT LYMPHOMA OF THE URINARY
AND REPRODUCTIVE SYSTEM：A REPORT OF TWO CASES
Hironori KOJIMA, Nobuyuki KUSAKA, Naoki AKEBI
Department of Urology, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; Ureter, Prostate, Malignant Lymphoma

（121）

121

123

津山中病医誌31巻１号平29

嗅神経芽細胞腫の陽子線治療患者に対して口腔機能管理を行った１症例
津山中央病院

薬師寺翔太

竜門

歯科・口腔外科幸司

野島

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

小畑

協一

岸本

鉄人

兒玉

真一

口腔顎顔面外科学分野

晃治

佐々木

朗

岡山大学病院

西山

明慶

野島

靖子

要

旨
今回嗅神経芽細胞腫の陽子線治療患者の口腔機能管理を行うことで、口腔周囲組織の有害事象出現を防止
し、術中、術後のQOLを向上させ、円滑に陽子線治療を進めることに寄与していることが示唆された。
キーワード：陽子線治療、嗅神経芽細胞腫、口腔粘膜炎

緒

言明を受け、陽子線治療を希望し、当院を受診した。陽子線の照射範囲に口腔内、口腔周囲組織2016 年 4 月に岡山大学・津山中央病院共同が含まれており、口腔機能管理が必要となるた

運用がん陽子線治療センターが開設され、頭頚め、当科受診となった。

部癌に対しても治療が開始された。

既往歴：30 歳肺結核、60 歳頃から高血圧

今回、嗅神経芽細胞腫に陽子線治療を行なっ

家族歴：特記事項なし

た患者の口腔機能管理を行ったので、若干の考

服用薬：アムロジピン

察を加え報告する。

初診時口腔内所見：下顎右側第 2 大臼歯頬側に瘻孔形成。プラークコントロール良好。その他症

例

特記事項なし。
MRI：左鼻腔～左篩骨洞に直径 58mm の腫瘤

症例：60 歳代

男性を認め、頭側で頭蓋内浸潤を認めた（写真 1）。

初診日：2016 年 X 月 Y 日
主訴：陽子線治療による有害事象低減のための口腔機能管理
現病歴：2015 年 X 月頃に鼻閉感を覚えたため、
近医耳鼻科を受診したところ、嗅神経芽細胞腫（T4N0M0

Kadish C）と診断された。外科的切除の場合、脳実質の切除が必要となるため、放射線治療を主体とした治療を勧められたが、IMRT の場合左目が確実に失明するとの説

写真1

（123）

Gd造影MRI(左図)、PET-CT(右図)嗅神経芽細胞腫の陽子線治療患者に対して口腔機能管理を行った１症例

A PATIENT RECEIVING PROTON THERAPY FOR
OLFACTORY NEUROBLASTOMA ON WHOM ORALFUNCTION MANAGEMENT WAS PERFORMED
Shota YAKUSHIJI, Koji RYUMON, Tetsundo NOJIMA, Shinichi KODAMA
Department of Dentistry, Tsuyama Chuo Hospital
Kyoichi OBATA, Koji KISHIMOTO, Akira SASAKI
Department of Dental Surgery, Okayama Medical School
Akiyoshi NISHIYAMA, Yasuko NOJIMA
Department of Dental Surgery, Okayama University Hospital

Key Words ; proton therapy, olfactory neuroblastoma, oral mucositis

（127）

127

129

津山中病医誌31巻１号平29

Daptomycin投与中に非感受性となった
MRSAが検出された１症例
津山中央病院

要

臨床検査部

山下理沙子

松尾

茜

筆保

智子

立石

小林

尚子

平田

尚子

智士

旨
今回我々は、MRSA感染症のをDaptomycin（DAP）で治療中に同薬に対し非感受性となった1症例を経験した。症例は70歳代男性。血液培養よりMRSAが検出され、Vancomycin（VCM）を１日間投与した後、DAPに変更され治療が行われた。14日間にわたりDAPを投与した結果、DAP非感受性のMRSAが検出された。抗菌薬をDAPからVCMに変更し、治療継続５日後に、血液培養にて菌の陰性化を認めた。遺伝子検査の結果、DAP非感受性株においてmprF遺伝子のS337Lにアミノ酸変異が認められ、治療中に遺伝子変化を生じDAPに非感受性となったことが示唆された。
キーワード：MRSA、Daptomycin非感受性

緒

言

る３）。
今回、MRSA 感染症の DAP 治療中に同薬にDaptomycin（DAP）は、2004 年にアメリカ

対し非感受性となった 1 症例を経験したので報で初めて認可された新しいリポペプチド系の静告する。

注抗菌薬である。DAP は、グラム陽性菌の細症

胞膜に結合し、細菌の細胞膜中でオリゴマーを

例

形成し、膜電位の脱分極を起こして細胞膜からカリウムイオンを流出させる。この作用により

症例：70 歳代、男性

細菌の蛋白質や DNA 及び RNA の合成を阻害

現病歴：転落外傷により救急搬送された。搬送して殺菌作用を発揮する。グラム陽性菌に抗菌

中心肺停止となるも蘇生し、外傷性急性大動脈力があり、MRSA を含む黄色ブドウ球菌、β解離を認めたため緊急で上行大動脈置換術およ溶 血 性 連 鎖 球 菌、 α 連 鎖 球 菌、Vancomycin

び僧帽弁置換術を施行され、入院加療となった。

（VCM）耐性腸球菌を含む腸球菌などに対して

第 18 病日、誤嚥に伴う呼吸器感染症が疑わ

比較的強い抗菌力を持っている。またグラム陽

れ、ABPC/SBT（3g × 3 回 / 日）の投与が開性桿菌や一部のグラム陽性嫌気性菌に対しても始された。第 26 病日、ABPC/SBT 投与下で、抗菌力がある１）。

血液培養 2 セット中 1 セットより、E. faecium2011 年 よ り 本 邦 で も 認 可 さ れ、MRSA 感の発育を認めた。培養陽性までの時間は約 24

染による菌血症、感染性心内膜炎、皮膚軟部

時間であった。しかし全身状態は安定していた

組織感染症の第一選択薬として推奨されていため、抗菌薬は一旦中止となった。さらに、第る ２）。しかしながら Staphylococcus aureus や

41 病日に再度発熱があり、CV カテーテルの入Enterococcus faecalis、Enterococcus faecium

れ替えを行った。血液培養２セットとカテーテにおいて DAP 非感受性菌の報告は増加していル先端培養が実施されたが、いずれも菌の発育（129）

Daptomycin投与中に非感受性となったMRSAが検出された１症例

A PATIENT IN WHOM MRSA WITH
INSENSITIVITY WAS DETECTED DURING THE
ADMINISTRATION OF DAPTOMYCIN
Risako YAMASHITA, Akane MATSUO, Tomoko FUDEYASU,
Satoshi TATEISHI, Takako KOBAYASHI, Naoko HIRATA
Department of Clinical Laboratory, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; MRSA, Daptomycin insensitivity

（133）

133

135

津山中病医誌31巻１号平29

難聴視覚障害を持つ認知症高齢者の残存する会話能力を引き出す支援～看護者の積極的なコミュニケーションにより笑顔が出た１例～
津山中央病院

小幡

キーワード：積極的なコミュニケーション

看護管理室

陽子

アルツハイマー型認知症

はじめに

感覚障害

機能障害とともに見当識障害もあり AD と診断された。難聴や視野障害も指摘された。その一般的に認知症の人は病状の進行とともにコ

後徐々に認知症が進行し、入院前には排泄や歩ミュニケーションに支障が生じる。その上加齢行にも介助を必要としていた。左中大脳動脈梗

による難聴や視力低下などの感覚機能の低下に塞で右上下肢麻痺や失語症が出現し、救急搬送

よって、ますますコミュニケーションの不足がされ入院した。抗血栓療法の治療後、右上下肢

起こる１）と言われている。また、その人の存在

麻痺や失語症は改善されたが、せん妄状態となを認めるように声をかけ、リラックスして話せ

り、チアプリド塩酸塩（抗精神病薬）で症状をるよう環境に配慮をすると、高齢者は安心し、コントロールした。脳梗塞の急性期を脱し、抗自分はこのままで良いのだと思えるようになり、血小板薬と降圧剤内服が開始された。1 か月前

会話に積極的な姿勢になれる場合が多い２）ともより言語 ･ 作業 ･ 理学療法が開始されたが、受言われている。

け持ち時の日常生活動作は全介助であった。

今回、入院前や入院当初は自発的に発語があ５．研究期間：平成 28 年 9 月 12 日～平成 28

ったが、認知症に加え、難聴や視覚障害があり、

年 11 月 15 日

他者とのコミュニケーションが非常に取りにく６．倫理的配慮：本稿における情報は必要最低い患者に対し、看護者が積極的にコミュニケー

限とし、個人が特定できないように配慮した。

ションをとることにより、患者の発語が増え、Ⅱ．看護の展開

笑顔で話す場面がみられるようになったので報告する。
１．看護の実際
Ｉ．事例紹介

１）コミュニケーションのとり方（1）A 氏の視界に入る位置に立ち、人の気配

１．患者：90 歳代前半、女性（以下 A 氏と称す）を感じた様子を確認してから挨拶をした。閉２． 診 断 名： ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症

眼しているときは優しくタッチングや声掛け（Alzheimer’s Disease ; AD）､ 左中大脳動脈梗

をし、気づいてもらうようにした。その上で、

塞

日付や天気、気温、季節などの日常的な会話

３．既往歴：高血圧､ 便秘､ 両眼白内障（６年

をした。

前に手術）

（2）はっきり、ゆっくりした口調で､ 70~80dB

４．現病歴：A 氏は 5 年前に記憶障害、実行ぐらいで右の耳元で話すとともに､ 視覚障害

（135）

140

小幡

陽子

ASSISTANCE IN BRINGING OUT THE REMAININGSPEAKING ABILITY IN AN ELDERLY PATIENT WITH
DEMENTIA AND AUDIOVISUAL IMPAIRMENT—A
CASE IN WHICH A NURSE’S ACTIVE ENGAGEMENT INCOMMUNICATION INDUCED A SMILE
Yoko OBATA
Nursing Staff, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; active communication, Alzheimer's dementia, sensory disturbance

（140）

141

津山中病医誌31巻１号平29

糖尿病患者が抱える日常生活上の困難さ
津山中央病院

キーワード：糖尿病患者

3階西病棟

坂梨

浩代

村上奈津美

保田

司

安藤

日常生活の困難さ

美紀

食事療法

はじめに

当院でも多職種と連携をとり糖尿病教育入院を行っているが、その中にも治療を中断したため

糖尿病の治療は食事療法・運動療法・薬物療

再入院となる患者がいる。治療継続支援を行う

法を継続して行う必要があり、ほとんどの場合

ためには個別性のある介入が有効であり、その一生を通じて糖尿病と付き合い、医療機関を継ためには個人の日常生活でどんな治療の何に継続して通院することが必要となる。しかし自覚続困難があるかを明らかにすることが重要であ症状がないことや日常生活の中での自己管理をると考え、本研究を行った。

要するため患者が療養を負担と感じることも多Ⅰ．目的

く、一度医療機関を受診しても、その後通院を中断してしまう患者も少なくない。
厚生労働省の2012年国民健康・栄養調査１）に糖尿病患者が日常生活上で困難に感じている

よれば、糖尿病が強く疑われる成人男女は約療養内容を把握し、その原因を明らかにするこ

950万人に上り、前回（2007年）から約60万人とで、治療継続に必要な支援について考察す

増え、過去最多となった。また、糖尿病受診中る。

断割合は男性13.5%、女性13.1%と10%台である
Ⅱ．研究方法ことは糖尿病診療において重要な問題とされ、様々な治療の継続対策がされている。
今後の糖尿病患者の増加に伴い、合併症予防

１．研究デザイン：アンケート調査や治療に対する知識等の看護介入がますます重２．研究対象：平成 28 年 6 月 1 日～平成 28 年

要になってくるだけでなく、問題の一つとなっ10 日 31 日に入院した糖尿病患者 24 人中ている治療の中断に対し、いかに患者が治療を研究参加の同意が得られた 8 人

継続して行うことが出来るのかを考えていかな

３． 研 究 期 間： 平 成 28 年 6 月 1 日 ～ 10 月 31ければならない。

日では「望ましい療養行動

４．データ収集方法：入院した糖尿病患者へ説が開始されても実行率は時間とともに低下す

明とともにアンケートを直接配 布し、各病る。どの療養法のどこが困難か、何が継続の妨

棟の看護師に回収を依頼した。

糖尿病治療ガイド

２）

げになるか、などを点検するとともに新しい治５．データの分析方法：困難を感じている療養療法などの情報を継続して提供する｡」と記さ

内容を食事療法・薬物療法・運動療法の３れている。

つで尋ね、単純集計をした。

（141）

144

坂梨 浩代
保田 司

村上奈津美
安藤 美紀

引用文献
１）国民健康・栄養調査
24 年度版

参考文献
厚生労働省

平成

１）日本糖尿病療養指導士認定機構

平成 27 年度版

養指導ガイドブック 2016２）一般社団法人日本糖尿病学会

糖尿病治療２）藤田君支、松岡みどり、他：臨床看護師

３）鈴木志津枝 : 慢性疾患患者の QOL、前掲が実践している糖尿病患者への教育活動に

書 18)、98-104.

関する実態調査、日本看護研究学会雑誌

４）社団法人日本糖尿病学会

糖尿病専門医研2003．

日本糖尿病学会専門医取得のための研修必携ガイド
2009. ｐ 326

2016．メディ

カルレビュー社

ガイド 2012 〜 2013. P33 文光堂

修ガイドブック

糖尿病療３）糖尿病受診中断対策包括ガイド

改訂版４版

山﨑勝也

診断と治療社

林野泰明

泉和生

野田光彦
後藤温

平成 26 年 8 月 6 日修正版
４）村上 美華

梅木 彰子

花田 妙子 糖尿病

患者の自己管理を促進および阻害する要因日本看護研究学会雑誌 Vol.32

2009

DIFFICULTY OF A DIABETIC PATIENTIN DAILY LIFE

Hiroyo SAKANASHI, Natsumi MURAKAMI, Tsukasa YASUDA, Miki ANDO
Nursing Staff, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; diabetes patient, difficulty in daily life, diet therapy

（144）

No.4

145

津山中病医誌31巻１号平29

2016 年度

C P C 記録

津山中央病院

三宅

第 49 回 CPC
司

会：梶

病

病理部

孝佳

2017 年 2 月 18 日（土）

このたび嘔吐、倦怠感にて救急外来を受診した。

俊策

Room Air で SpO2：60％の強い低酸素血症が（小児科、卒後臨床研修委員会）

あり緊急入院となった。

理：三宅孝佳（病理専門医 No. 2658）

出席者：医師 8 名【入院後経過】研修医 15 名

胸部単純 CT では肺に多発結節影を認めた。

検査部他 4 名

結節は大小不同で比較的境界が明瞭であり、なんらかの腫瘍の転移を考えた。ただし縦隔リン

CPC 49-1（AN 363)
【症例】 70 歳代

パ節腫脹は殆どみられなかった。造影 CT では明らかな原発巣と考えられる腫瘤は同定出来ず、

女性多発転移とすれば肺原発が最も考えやすいと思【臨床診断】 肺原発悪性リンパ腫疑い、関節リわれた。

ウマチ（MTX 内服中 )、糖尿病

第 4 病日の胸部 CT で腫瘍の明らかな増大お【主治医 ( 出所 )】 武田洋正（内科）

よび浸潤影の出現を認め、酸素化もさらに悪化【病理担当】 三宅孝佳（病理専門医 No. 2658）

した。画像と経過から通常の細菌感染は考えにくく、糖尿病および関節リウマチ（MTX 内服【主訴】嘔吐、倦怠感、低酸素血症中）であり、真菌症または悪性リンパ腫疑いと【既往】 高血圧 (S46)、糖尿病 (H7)、関節リして抗真菌薬（L-AMB）とステロイドを開始

ウマチ (H19)、 肺炎 (H26)した。

緑内障術後、白内障術後、萎縮性胃炎（ピロリ肺生検が本来であれば必要であったが、呼吸陽性、除菌失敗)

状態が悪く施行できなかった。しかし急速な【内服】ノルバスク 10mg、カルデナリン 2mg、腫瘤の増大および酸素化の悪化と可溶性 IL-2R

ディオバン 80mg、ルプラック 8mg、ラシックの上昇があり、悪性リンパ腫の可能性が高いとス 20mg、リウマトレックス 3mg（H19 年より判断した。MTX 内服中であり、MTX 関連リ

内服 )、フォリアミン、プレドニゾロン 1mg/

ンパ増殖性疾患（MTX-LPD）の可能性も考慮

day

した。

タケプロン、エディロール 0.75mg

組織検査は未施行であったが、第 8 病日にメトグルコ 1500mg/day、アマリール 1mg、ビ

90％ Dose で CHO（P）療法を施行した。ステデュリオン 2mg/week

ロイドはメチルプレゾニゾロン 500mg を使用【現病歴】した。抗真菌薬は L-AMB を選択したが、多臓以前より近医にて関節リウマチ（MTX 内服

器不全および DIC によると思われる腎不全で中）および糖尿病等で加療中であった。

MCFG に変更した。

入院 4 ヶ月前の胸部レントゲンでは特に異常治療にも関わらず呼吸不全は急速に進行し、はなかったとのこと。

人工呼吸も行ったが呼吸状態は改善しなかった。

（145）

The Medical Journalof
TSUYAMA Chuo HospitalVol. 31

No. 1 2017
Contents

Editorial ……………………………………………………………………………………… Dofu Hayashi …

1

Usefulness of vonoprazan-based triple therapy for eradicationof helicobacter pylori in northern Okayama………………………………………………Yuki Sato …

3

Pediatric bacterial meningitis：a review of recent 15 years,
2002-2016, in our hospital…………………………………………………………… Keita Shimizu …

11

Usefulness of computed DWI in prostate cancer………………………………… Takushi Fujita …

19

Characteristics of postoperative patients with femoral neckfractures during the walking training period at our hospital…………………… Soya Matsuo …

27

Comparison between community-acquired MRSA
with hospital-acquired MRSA at Tsuyama chuo hospital………………………… Tomoko Wada …

33

A gunshot wound treated with emergency open surgery…………………………… Dofu Hayashi …

43

A biopsy of lung MTX-related lymphoproliferative disease associatedwith acutely exacerbated respiratory condition……………………………… Hiromasa Takeda …

49

A patient with cholangiocarcinoma that developed during
the observation period of IgG4-related disease……………………………………Yoshiyuki Ueda …

61

Experience with the use of nasal CPAP for apnea attacks causedby pertussis……………………………………………………………………………… Asami Kusuda …

71

A case of panayiotopoulos syndrome associatedwith developmental disability…………………………………………………… Juntaro Yamasaki …

79

A case of neonatal septic arthritis of the hip during
treatment of latent group B streptococcal meningitis………………………… Daisuke Kawaba …

85

Introduction of the sensor augmented pump therapy
to a type 1 diabetes mellitus aﬀected child………………………………………… Shintaro Seno …

91

A case report of persistent pulmonary hypertension of the newborn………… Atsushi Maejima …

97

Erythema nodosum after salmonella enteritis in a one-year-old girl………………… Sachi Naito … 105
A patient with pseudoaneurysm developed in the pancreatic pseudocyst…… Masao Watanabe … 109
Malignant lymphoma of the urinary and reproductive system：a report of two cases………………………………………………………………… Hironori Kojima … 115
A patient receiving proton therapy for olfactory neuroblastoma on
whom oral function management was performed……………………………… Shota Yakushiji … 123
A patient in whom MRSA with insensitivity was detected during
the administration of daptomycin………………………………………………… Risako Yamashita … 129
Assistance in bringing out the remaining speaking ability in an elderly patientwith dementia and audiovisual impairment̶a case in which a nurse’s
active engagement in communication induced a smile……………………………… Yoko Obata … 135
Diﬃculty of a diabetic patient in daily life………………………………………… Hiroyo Sakanashi … 141
CPC records in 2016……………………………………………………………… Takayoshi Miyake … 145
Miscellaneous ……………………………………………………………………… Mamoru Fujishima … 177