熊本市交通局におけるインシデント等に関する
検証委員会

中間報告書

令和６年（２０２４年）７月

目次
はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １Ⅰ 本委員会について
１ 設置の目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２２ 委員構成 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２
３ 検証委員会開催状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２Ⅱ 熊本市交通局の概要について
１ 市電の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
２ 車両一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
3 組織の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４4 運輸実績・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４
5 乗員数と勤務の状況等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５
６ 人員減の要因について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５７ 運転士の過重労働に関する取組・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
８ 乗務員の年齢構成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
９ 交通局の最近の取組み・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
Ⅲ 運輸安全マネジメントについて
１ 安全管理体制図・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８
２ 運輸安全マネジメント・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９３ 安全統括管理者（安統管）の役割について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10
４ 安全対策に係る研修・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11
５ 乗務員への個別の指導教育体制、指導実績・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
６ ヒヤリ・ハットの取組み ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
７ ヒヤリ・ハットの傾向について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13
８ 安全性向上に向けた主な取組《令和 5 年度》・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13
Ⅳ 事故の傾向
１ 事故件数の推移・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
２ 事故の傾向・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17
３ 残業時間と事故件数の相関関係について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18

Ⅴ 最近のインシデント、重大事故について
１ インシデント①（R6 年 1 月 5 日 ドア開け走行）の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19
２ インシデント②（R6 年 2 月 23 日 車両故障によるドア開き）の概要・・・・・・・・・・ 20
3 インシデント③(R6 年 3 月 8 日 車両連結解除)の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22
４ インシデント④（R6 年５月２日 信号冒進）の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 24
５ 重大事故の概要

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２５６ 運行トラブルの概要

・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２７

Ⅵ インシデント等防止に係る取組み（短期的対策）
１ 「人」への対策（１）当事者への指導教育①事案に応じた指導教育の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３１（2）手順の周知徹底①様々な機会を活用した事案の共有と運転手順の徹底・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３１②教習動画の作成と情報共有用 PC での共有・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３２③発生場所における運転状況の確認（上熊本出庫時）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３３④営業所長等による個別面談の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３３（３）手順の習熟①異常発生時の実地訓練・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３４②効果的な添乗指導の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３５（４）安全意識の醸成①安全意識に係る緊急研修（事案周知と市電の信頼回復に向けた意識研修）・・・ ３６②班会議による意見交換の実施（インシデントと事故防止）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３６③事業管理者以下管理職による個人面談の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３７④ダイヤ改正による労働環境の改善、研修・指導教育の強化・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３７
２ 「もの」への対策（１）機器の確認①問題がある可能性がある部品（ドアスイッチ）の取替・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３９②外壁に穴あけ加工を行った車両の配線の損傷状況確認・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３９（2）機能改善①車両の連結部分の塗装・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４０②信号の補助表示装置の設置（上熊本、洗馬橋）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４１③「信号確認」等の看板を設置（上熊本）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４２④ドア状況を確認する新たな装置や仕組みの検討・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４２

３ 「環境」への対策（１）意識改革①ヒヤリ・ハット情報等を出しやすい環境の整備と適切なフィードバック・・・・・・・・４３
４ 「管理」への対策（１）手順の整備①戸締め操作に係る運転手順の明確化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４４②車両連結に係る作業手順の変更・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４４③無線による確認手順の追加・明確化（上熊本信号冒進、行先系統誤り）・・・・・・・・４５（2）管理体制強化①外壁作業時の適切な工具選定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４６②車両検査時の検査項目拡充・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４６③安全に係る消耗品取替の記録化の徹底・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４６
Ⅶ 乗務員へのヒアリング
１ 実施概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４８
２ ヒアリング内容のまとめ（１）インシデントに関わる情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４８（2）そのほかの情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５０
Ⅷ 今後の検証
１ 今後の検証の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５3
2 長期的取組一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５4
参考資料等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５5
・規程、運営要綱、傍聴要綱

はじめに

熊本市交通局においては、令和６年に入ってから、重大事故につながりかねないインシデント
や死亡事故を含む重大事故が連続して発生しました。交通局では、これまでもインシデント等の防止に向けて様々な取り組みを行ってきましたが、現実に問題事象が発生している事態を重く受け止め、外部有識者による検証委員会が設置されました。
検証委員会では、発生したインシデント等について、交通局からの状況説明を受けると共に関係者の聴き取りを行いました。こうした情報をもとに、これまで３回の会議を通して、対象となったインシデント等の詳細を確認しながら、再発防止に向けて交通局が取るべき対策等につて議論を進めてきました。
こうした状況の中で、検証の対象としていたものとは異なる要因によるインシデントや運行ト
ラブルが発生しました。本委員会としては、これらについても関係者からの聴き取り等を行う必要があると認識しています。
なお、本委員会は年内をめどに最終的な報告をまとめる予定ですが、いくつかの対策については、委員会の提言を受けてすでに実施されているものがあります。それらは、いずれも直ちに対応することが求められるもので、対症療法的な側面もありますが、その徹底を図るために
この時点で中間的な報告を行うことにいたしました。
そもそも組織が活動する限り、様々な問題やトラブルが発生します。とりわけインシデント等の防止には、そのための持続的な働きかけが欠かせません。こうしたことを踏まえ、本委員会
としては、さらに組織における安全文化を含めたより総合的な観点から検証と分析を深め、交通局として長期的に取り組むべき対策を提言する所存です。

令和 6 年（２０２４年）７月
熊本市交通局におけるインシデント等に関する検証委員会会 長

1

吉 田 道 雄Ⅰ 本委員会について
１ 設置の目的
熊本市交通局において発生したインデントや事故について検証を行うとともに、検証を踏まえた再発防止策の提言を行うことを目的とする。

２ 委員構成
（敬称略）
役職

氏名

所属等

会長

吉田 道雄

委員

中尾 正俊

委員

本藤 小百合社労士法人 TrueWorks 代表社員

委員

宮﨑 輝昭

元熊本市交通局 安全統括管理者

熊本大学名誉教授
社会心理学（組織安全・事故防止）
宇都宮ライトレール㈱常務取締役 安全統括管理者

３ 検証委員会開催状況
回数

開催日時

議題
・会長選出
・検証委員会所掌事務等について・委員会の進め方（スケジュール案）について

第１回

令和 6 年（2024 年）
5 月２３日（木）・熊本市交通局の概要
・安全管理体制と事故防止策
・熊本市交通局における事故の傾向
・インシデント等の概要
・インシデント等再発防止策の実施状況
・第一回検証委員会のふりかえり

第２回

令和 6 年（2024 年）

・検証を踏まえた再発防止策について

6 月 26 日（水）2

Ⅱ 熊本市交通局の概要について
１ 市電の概要【営業キロ】１２．１Km 【営業開始】大正１３年（１９２４年）8 月１日 【運賃】180 円均一【運行系統】A 系統：健軍町⇔田崎橋

B 系統：健軍町⇔上熊本【主な施設】停留場：３５か所、車庫：2 ヶ所、工場：1 カ所、変電所：4 ヶ所《路線図》

２ 車両一覧《２０２４年 3 月３１日時点》
車両番号
1063
1081
1085
1091～1092
1093～1095
1096～1097
1201～1210
1351～1356
5014
8201～8202
8501～8502
8503～8504
8801～8802
9201～9202
9203～9204
9205
101
9701
9702～9703
9704～9705
0801～0802
803

車 両

半鋼製二軸
ボギー電動客車

半鋼製二軸ボギー 連接電動客車
全鋼製二軸
ボギー電動客車

全鋼製二軸
ボギー電動客車

全鋼製四輪ボギー
連接電動客車(超低床電車)
平均定員・車齢

3

定員(人)
71
68
68
68
68
68
69
69
65×2
70
72
72
72
72
72
72
72
38×2
38×2
38×2
41×2
43×2
60.6

使用年数
編成数（台）
72年 4月1
69年 3月1
68年 8月1
66年 7月2
66年 4月3
67年 7月2
65年 5月6
63年 5月6
66年 11月
1
４１年 10月
2
39年 0月2
37年 3月2
35年 3月2
32年 1月2
31年 1月2
29年 5月1
30年 8月1
26年 8月1
25年 0月2
23年 0月2
15年 0月
2
9年 6月
1
44年 3月45

3 組織の概要
《組織図》

《職員数》
企画・財政

管理者

次長

総務課

経営企画班

部署等

総務・経理・人事

総務課

総務経理班
営業・広告

営業推進班
運行管理・教習

運行管理課

2

経営企画班

3

総務経理班

6

運行管理課

施設整備・維持管理

16

課長・主幹

営業推進班

管理班

正職員 再任用
1

1
6

課長・副課長

2

管理班

7

車両導入・維持管理

施設班

15

上熊本車両工場

車両工場

9

2

市電の運行

営業所

20

4

4 運輸実績
《輸送人員、運賃収入、運転キロの推移》《経営状況（収益的収支）の推移》

4

23
3

1

施設班

大江営業所

計

2

5
53

会計
年度
6

7

5

11

101

160
2

2

9
15

4

15

95 119

5 乗員数と勤務の状況等○退職や長期休暇による乗務可能者数の減少を受け、残業時間は増加。
○一方で、残業時間には乗務員間で偏りがみられる。
《乗務可能者数と残業時間の推移》《乗務員の１か月あたり残業時間の分布（2024 年４月）》

６ 人員減の要因について○近年は、退職者数が採用者数を上回っており、人員不足となっている状況。
○随時採用の導入や広報強化に取り組み、最近は採用数に回復の兆しが見えている。
《乗務員の採用数、退職者数の推移》

5

《自己都合退職者の年代、退職理由等【R５年度】》
年代

在籍
計
3年未満 ３-10年 10-19年 20年～

20代
30代
40代
50代
計

1
3
1
2

2
1
3

1
1

3

1
3
2
3
9

【主な退職理由】
違う仕事がしたい、自身の体調、親の介護、仕事の煩雑化、勤務時間への不満 等《人材確保に向けた採用強化の取組》○乗務員の採用は、これまで年 2 回の定期募集だったが、令和５年 10 月より、随時募集に変更。
○その他、有料求人サイトへの広告掲載（Ｒ６．５～）や乗務員採用の広報ポスターを新規に制作し、求職者への周知を図っている。
【採用実績】
定期採用時（R4.10～R5.9）: 応募者１７名

採用者 6 名

随時募集開始以降（R5.10～R6.5）: 応募者２０名

採用者１３名⇒約８カ月で、前１年間における採用者数の２倍

７ 運転士の過重労働に関する取組①安全衛生委員会（※）における報告等○過重労働者数（月８０時間以上等）と要因を報告し、必要に応じて対策を検討○職員の休職状況等を共有し、健全な職場環境形成に必要な意見交換を実施②安全衛生委員会での議論を踏まえた事業の予算化（R6 年度）○睡眠時無呼吸症候群検査（運輸職対象）の定期実施○各庁舎の空調分解清掃③その他の取組○運転士不足解消（運転士の随時募集、有料求人サイト活用等広報強化）○メンタル不調者に対する産業医や管理職等の面談による職場復帰支援【※ 安全衛生委員会の体制図】
委員
総務課長

総括安全衛生管理者
交通局次長

委員
書記長

委員
運行管理課長委員
副執行委員長委員
大江営業所長

委員
工務支部長

委員
上熊本車両工場長

庶務
総務課主査

安全管理者
電車部長

産業医
保健所長

庶務
総務課主事

衛生管理者
組合員

6

８ 乗務員の年齢構成○熊本市交通局における乗務員の年齢構成として、２０代が若干少ないものの、ある程度バランスの取れた構成になっている。

９ 交通局の最近の取組み○人材確保・育成、技術継承等の諸課題の解決と持続安定的な市電の運行に向け、
令和７年４月からの上下分離方式導入を目指している。
○また、モバイル乗車券や QR 決済等、決済方法の多様化や、多両編成車両の導入
等利便性向上も図っている。
《上下分離方式イメージ》
上下分離方式の導入により、現在ほとんどが非正規職員である運転士の正規職員化と雇用環境改善を図る。

7

Ⅲ 運輸安全マネジメントについて
１ 安全管理体制図○安全管理に係る役割と役職を定め、各々の業務を遂行。
○交通事業安全推進委員会（毎月開催）の中で、課題やヒヤリ・ハット等を各部門間で共有して対策を検討するとともに、各取組を進捗管理。

《安全に管理に係る役職と役割》
№

役職

①

安全統括管理者

安全に係る業務を統括し、各部門の安全性と整合性を確保②

総務経営管理者

必要な設備投資、人事、財務などに関する事項を統括

③

運転管理者

安全統括管理者の指揮の下、運転に関する事項を統括④

乗務員指導管理者

運転管理者の指揮の下、乗務員の資質保持に係る事項を統括

⑤

施設管理者

安全統括管理者の指揮の下、軌道施設に関する事項を統括⑥ 車両管理者

輸送の安全確保に関する役割

安全統括管理者の指揮の下、車両に関する事項を統括
8

２ 運輸安全マネジメント〇組織全体で運輸事業の安全性向上を図るため、経営計画に掲載している取組や、収集したヒヤリ・ハットへの対策等を安全対策事業として位置づけ、進捗管理しながら、PDCA サイクルの中で改善・見直しを実施。
【Plan】
経営計画上の安全対策に係る取組や、ヒヤリ・ハットを始め、業務の中で都度発生した課題への対策を安全対策事業として設定【Do】
必要に応じて「交通事業安全推進委員会」等の場で意見交換や部門間調整を行いながら事業を実施【Check】「交通事業安全推進委員会」で各事業を進捗管理するとともに、安全マネジメントの取組状況について毎年内部監査を行い、経営トップによるレビューを実施【Action】「交通事業安全推進委員会」での議論や内部監査に基づく指摘、経営トップによるレビューを踏まえ、適宜取組内容の改善・見直しを実施《運輸安全マネジメントサイクルのイメージ》9

３ 安全統括管理者（安統管）の役割について○熊本市交通局では、安統管を経営会議のメンバーとし、経営トップ等に意見できる権限を付与するとともに、安全対策の課題や進捗を適宜共有・議論する場として「交通事業安全推進委員会」を毎月開催し、安統管が各管理部門全体を統括できる体制としている。
《安統管の役割と権限》
経営会議

事業管理者
交通事業安全推進委員会

次長

総務経営管理者

安全統括管理者

総務課長

大江営業所長

運転管理者】
主査（運転管理部門）

施設管理者
主査（施設管理部門）

運行管理課長車両管理者
上熊本車両工場長

乗務員指導管理者
大江営業所副所長
運行管理者

車両担当
土木担当

電気担当

意見
指揮

経営会議

交通局の事業の経営方針及び重要施策に関する事項を審議するもの

交通事業安全

経営計画に掲げる諸施策の実施状況等を検証し、更なる安全運転意識の向上

推進委員会

及び災害対策の強化を図るもの《安全統括管理者（鉄軌道）の要件等》① 原則として取締役又はこれに準ずる地位（当該事業者における最高意志決定機関において議決権をもって参画する地位）にあること。
② 安全に関する業務とは 鉄道事業（軌道経営者の場合は軌道事業）における施設、車両の設計、施工・製作や運転に関する業務並びに設備投資計画の作成等の管理的業
務等とする。
③ 安全関係部署に対する指揮命令権を行使し得る権限を有していること。
事業者ごとに１名選任すること。
④ 国土交通大臣が①と同等以上の能力を有する者として認める者とは、鉄道事業者、軌道経営者、鉄軌道事業者以外の企業、試験研究機関、公的機関等における②の業
務経験が通算して１０年以上である者とする。
10

４ 安全対策に係る研修〇定期的に安全意識醸成を目的とした集合研修や運転技能向上のための実地研修に加え、経験が浅い運転士に対して適宜フォローアップ研修を実施。
〇また、班毎に実施する班会議では運転危険箇所に係るハザードマップを活用した研修等を実施。
〇なお、事故惹起者に対してはケースに応じて別途指導・教育を実施。
《研修一覧》№

項目

1 安全管理研修

2

事故防止
定例研修会

3 班会議

4

フォロー
アップ研修
①3ヵ月/6ヵ月/1
年②2年・3年

頻
度

内容

時間

対象者
監監運車教施車事
督督転掌習設両務
長
士
生係係職
員員員

年 【運転、技術、車両部門の合同研修】
1 年間計画確認、安全対策や連絡体制の 2時間15分 ● ●回 再確認
年 【監督業務に係る事故防止研修】
3 規程（運転取扱心得・作業基準）習熟度
回 確認 等1時間

年【班毎に実施する事故防止研修】
3・規程確認 等
回

１時間

●●

机上研修

机上研修
（ワークショップ）●●年 【年数の浅い運転士の技術向上研修】①：１日
１ 運転要領の再確認、非常の場合の措置②：2時間
回 、内規習熟度判定 等

備考

●●

机上研修
（ワークショップ）

●

・実地訓練
・机上訓練

●

・実地（運転試験）
・机上（紙上試験）※基準点以下⇒再指導

5 運転実務検定

毎年
全員【添乗等による運転技能向上研修】
運転試験による速度観測、距離目測、動揺、機器操作等の確認、内規習熟度
判定

2時間

事故０の日
6
安全講話

【死亡事故を契機とした安全意識醸年成】
1
管理者等による点呼立会、交通安全専回門員による安全講話

1日《外部研修》
7 安全意識向上
研修

年 【外部講師による安全意識向上研修】
1 基本的な安全意識の醸成に力点を置回 いた研修2時間《外部研修》
8 運転関係指導者講習会【監督者の能力向上を目的とした研
年修】
1
日本鉄道運転協会の開催する研修を
回
受講

3日間

●●

毎年2名程度

年末年始
総点検研修【繁忙期に向けた安全管理体制の確認
年等】
1
緊急時の連絡体制確認、異常時等想定
回
実地訓練

2時間

●●●●●●●

・机上教育
・実地訓練
（非常時訓練等）

その他
10 （指導・教育・
特別指導）【事故惹起者に対する指導教育】
適ドライブレコーダー視聴による口頭指宜
導、技能訓練等

911▲●●●●●●●●●●

1日～7日 ● ● ● ● ●・机上研修（ワークショップ）５ 乗務員への個別の指導教育体制、指導実績〇乗務員に対しては、事故や苦情等の内容に応じて運転管理者と乗務員指導管理者
で指導内容を決定し、主に乗務員指導管理者による指導を実施。なお、重大な事案については特別指導を実施。
《指導教育体制》

区分

乗務
停止

期間

軽微なもの

―

2時間

指導教育が
必要なもの

あり

１～２日

特別指導が
必要なもの

あり

1～７日
※延長あり

乗務員ヒアリング
口頭指導※必要に応じドラレコ視聴

課長面談
報告書作成

《対応者》
安全統括管理者
運転管理者
乗務員指導管理者
交通安全指導員《対応者》
運行管理課長―完了

乗務員による
プレゼン

実務教習
《対応者》
乗務員指導管理者《対応者》
運行管理課長安全統括管理者
運転管理者
乗務員指導管理者

―

―

完了

―

完了

《指導実績（R5 年度）》

区分

延べ人数

延べ指導日数

軽微なもの
指導教育

70
5

―
9日間と2時間

特別指導

2

6日間

６ ヒヤリ・ハットの取組み〇乗務員等からヒヤリ・ハット情報を収集し、関係者間で協議しながら対策を検討。
〇交通事業安全推進委員会で対策の進捗確認を行い、乗務員等に情報を共有。
《ヒヤリ・ハット情報への対応フロー》

12

７ ヒヤリ・ハットの傾向について〇R3.１から情報の集計、進捗管理を開始（紙に記入し投函）○R6.1 からはスマホで投稿可能な「乗務員の気づき」を運用開始し、件数は増加。
《ヒヤリ・ハット情報等 件数の推移（R3.1～）》
項目
施設関係報告、アンケート等
気づき
車両関係
報告、アンケート等
気づき
運転関係
報告、アンケート等
気づき
その他
報告、アンケート等
気づき
計

R2
1
1
―
0
0
―
1
1
―
1
1
―
3

R3
20
20
―
22
22
―
7
7
―
4
4
―
53

R4
1
1
―
5
5
―
8
8
―
0
0
―
14

R5
18
6
12
13
4
9
5
0
5
11
0
11
47

内容
累計
対応済
40
32
電停、軌道等の
28
24
安全対策
12
8
40
32
31
28 車両の安全対策
9
4
21
21
16
16 運行上の注意点等
5
5
16
11
5
5 接遇等
11
6
117
96

・R６年１月からアンケートフォームから投稿できる「乗務員の気づき」を運用開始
・内容はヒヤリ・ハットに限定せず、乗務員からのアイデア募集としても活用
・R５年度は「気づき」による情報が約８割。また、投稿数も増加傾向。

８ 安全性向上に向けた主な取組《令和 5 年度》〇ヒヤリ・ハット情報や交通事業安全推進委員会での議論を通じ、事故防止や運転環境の向上に係る対策を適宜実施している。
《施設関係の取組》① 直前右折対策
・右折車両の多い交差点において、軌道敷のカラー塗装を実施するとともに、横断歩道橋に後方から来る電車への注意を促す看板を設置。
⇒一般車両への注意喚起により直前右折による事故を防ぐ
カラー塗装

歩道橋への看板設置

13

② 電停付近の横断者対策
・歩行者の乱横断が多い箇所に、横断抑制のチェーンを設置。また、対面型電停では軌道敷を横断して反対側の電停に行こうとする利用者に向けた注意喚起を標示。
⇒歩行者の乱横断を抑制し、電車と歩行者の接触を防止
チェーン・路面標示

横断防止注意喚起③ 電停の死角対策
・電車待ち客が安全地帯に設置してある指示標識や時刻表により、運転士から死角になる事があるため、標識の縮小や設置位置の変更を実施⇒運転士からの死角を減らし、運転環境を向上
標識の縮小（着工前）

標識の縮小（施工後）《車両関係の取組》① 警告音付表示灯の導入
・電車の接近を音声と光で電車の位置を知らせる装置を各車両に設置⇒一般車両に電車の接近を知らせる事で直前右折による接触事故を防止
チロリロリン♪
路面電車が通ります。
ご注意ください。
ライト点滅

14

（音声）

② 車内外カメラ・モニター更新
・低床車両 0800 形（計３編成）のカメラ・モニターが不鮮明だという乗務員からの声を受け、当該車両の車内外カメラとモニターをより高解像度のものへ更新⇒ドアはさみ等の事故防止につなげる。

車内カメラ

車外カメラ

運転席モニター《運転関係の取組》① 運転士用保護メガネ（サングラス）の導入
・運転士が乗務の際に着用するサングラスを導入⇒運転時の視認性向上と疲労軽減による運転環境の向上を図る。
《導入日》
令和５年１２月１日《対象者》
電車運転士（希望者のみ）※「オーバーグラス」「クリップオンサングラス」の２タイプを導入※個人支給ではなく、希望者に都度貸与② 営業所情報共有端末の導入
・大江、上熊本の営業所（休憩室）に情報共有用のパソコンを設置し、事故情報やヒヤ
リ・ハット情報、訓練動画等の情報を共有⇒安全に係る情報を適宜閲覧できるようにし、安全意識の醸成を図る。
動画による情報提供例

休憩室に設置したパソコン

15

Ⅳ 事故の傾向
１ 事故件数の推移〇事故の種別としては、乗用車等との接触事故の割合が多いが、近年は人身事故（歩行者接触・車内転倒等）が増加傾向にある。
〇割合が最も多い自動車等接触事故の内容を見ると、並走する乗用車が右折の為軌
道敷に進入し、電車と接触するケースが最も多い。
《事故発生件数（H30～R5）》
事故種別
自動車等接触
歩行者接触
車内転倒
ドア挟み
その他事故
インシデント合計
インシデント除く

Ｈ30
38
1
0
3
0
1
43

Ｒ1
41
0
1
2
0
2
46

Ｒ２
14
0
1
1
1
1
18

Ｒ３
19
0
0
0
0
1
20

Ｒ４
18
1
1
2
0
1
23

42

44

17

19

22

《自動車等接触事故の内容（H30～R4）》

16

R５
合計
29 159
2
4
4
7
0
8
0
1
3
9
38 188
35

179

割合
84.6%
2.1%
3.7%
4.4%
0.5%
4.8%
100.0%
95.2%

２ 事故の傾向《事故惹起者の傾向（H30～R4）》〇事故惹起者の傾向として、経験年数が短い運転士による事故の割合が高く、事故惹起者のうち、５年間の内に２回以上事故を起こしている者の割合は約５割。

事故惹起者の経験年数毎割合の推移
100.0%

7.9%

80.0%

28.9%

4.9%
17.1%

34.1%

60.0%

7.1%
14.3%

5.3%

21.4%

47.4%

22.2%
16.7%

23.7%
40.0%

20.0%

27.8%

15.8%
39.5%

43.9%

57.1%
33.3%

31.6%

0.0%
H30

3年未満

R1

R２

3年～5年

R4

R３

6年～10年

11年以上

事故惹起者の事故回数毎割合
5回： 2%
４回： 5%
３回：
11%

1回
2回
１回
： 44%

3回
4回

２回： 38%5回【令和４年度にベテラン運転士の事故が多い要因について】【令和４年度にベテラン運転士の事故が多い要因について】
・R４年度の接触事故１８件中、経験 11 年以上の運転士によるものは 4 件（22.2%）
・該当する事故４件中、３件は同一の運転士による事故であり、全体的としてベテラ
ン運転士の事故が増加傾向とは言えないが、年齢に応じた研修等の検討が必要。
令和 4 年度の経験 11 年以上の運転士による接触事故内訳
№

発生日

1

9月26日 併走車進入 再任用運転士

事故形態

運転士

37年

交差点

区分

新水前寺駅前→味噌天神前

2

経験年数

区間

11月6日 併走車進入 再任用運転士

37年

交差点

熊本城・市役所前→花畑町

3 11月20日 併走車進入 再任用運転士

37年

交差点

西辛島町→辛島町

411年

交差点以外の本線 熊本駅前→祗園橋

2月25日 併走車進入 会計年度運転士※№１～３は同一運転士による事故（当該運転士は R6.3 に退職）
17

《事故発生場所の傾向（H30～R4）》〇事故発生場所には偏りがあり、5 年間に 3 件以上の事故が発生している箇所での事故発生件数が全体の約５割を占める。
H30～R4 に接触事故が 3 件以上発生している箇所での事故件数※当該期間における接触事故の全件数：130 件
発生個所

上り 下り 合計 割合①白山交差点13②国府１丁目交差点
4③銀座通歩道橋手前交差点 6④健軍町～健軍交番前
1⑤水前寺１丁目交差点
3

2 15 12%6 10 8%2 8 6%
4 5 4%
1 4 3%

発生個所⑥九品寺交差点⑦砂取小前交差点⑧出水１丁目交差点⑨新町２丁目交差点⑩上熊本２丁目計

上り 下り 合計 割合
1
1
0
2
2

3
2
3
1
1

4 3%
3 2%
3 2%
3 2%
3 2%
58 45%

3 残業時間と事故件数の相関関係について《各月の一人当たり残業時間と事故発生件数の推移》〇残業時間と事故件数に明確な相関関係は見られないものの、最も事故が多かった
２～３月は残業時間も増加傾向。➡減便による労働環境改善（６月２９日～）。
《事故を起こした運転士と起こしていない運転士の残業時間/月の比較【R5 年度】》

〇事故やインシデントを起こした運転士と事故を起こしていない運転士の残業時間を比較しても、残業時間に比例して事故が増加するような傾向は見られない。
18

Ⅴ 最近のインシデント、重大事故について

１ インシデント①（R6 年 1 月 5 日ドア開け走行）の概要（１）インシデントの概要
《見取図》

《運転士》
会計年度任用運転士 50 代（経験年数 9 年 3 ヶ月）《経緯》
・交通局前電停で乗務員交代後、味噌天神前電停に向けて発車した後、左側乗車ドアが開いた状態で約 90ｍ走行したもの。
（２）安全装置の不具合について
・通常、電車はドアが開いた状態では加速できないが、当該事案では安全装置が正常に動作しておらず、ドアが開いたまま発車・原因究明と再発防止を目的に、１月６～７日にかけ、運輸安全委員会が「重大インシデント」として調査を実施（報告書の作成まで 1 年程度要する見込み）
・乗車口扉の「ドア開閉検知用スイッチ」の取付不良（取付時期は不明）による誤動作が原因である可能性が高いことを確認⇒１月７日中に同型スイッチの緊急点検を実施。対象車両残り２１台全てにおいて当該車両と同じような取付不良がないことを確認。

【ドア開閉検知用スイッチ】

19

２ インシデント②(R6 年 2 月 23 日車両故障によるドア開き)の概要（１）インシデントの概要《現場位置図》《経緯》
・段山町電停から健軍町方面に出発した電車において、突然左中間ドアが開き、安全装置が働き、車両が停止したもの。
・その後、ドアを閉め、運行を再開したものの、洗馬橋電停を出発した後、同様の事
象が発生したため、辛島町電停で乗客を降ろし、車庫に入庫した。
・安全装置は正常に作動していたことから、通常の車両故障と判断し、故障の原因を調査していたところ、2 月 29 日に九州運輸局から連絡があり、状況を説明した
ところ、 インシデントに該当するとの結論になったもの。
(2)原因と考えられる事象について
・ドア開信号に関する配線を確認した結果、運転席前面の壁内にある配線に損傷を確認（図１）。※損傷線の銅線同士を接触させるとドア開現象が再現
・配線損傷の原因としては、車両前面に系統板を固定する際、架台固定用ネジの下穴を加工するドリルで損傷させたものと考えられる（図２～４）。
図１
配線被覆が損傷し、被覆内の銅線が露出した状態

20

図２

下穴加工時に配線を損傷させたと考えられる。

21

ねじ取付部（外側）図３

ねじ取付部（内側）図４

３ インシデント③(R6 年３月８日車両連結解除)の概要（１）インシデントの概要《現場位置図》《運転士》
連結棒操作：会計年度任用運転士（40 代） 経験年数 9 年 11 ヶ月
後続車運転：会計年度任用運転士（30 代） 経験年数 2 年 11 ヶ月《経緯》
・神水交差点停留場付近で、１０８１号車が故障により運行不能と判断
・1081 の乗客降車後、後続車（101 号車）と連結し、推進運行開始※この際、101 号車の連結棒の差し込み位置を誤って設置
・商業高校前停留場手前まで走行したところで、連結棒を固定するためのピンが外れ、連結が解除されたが、その後車間距離を保ったまま 90ｍ走行し、商業高校前
電停にて双方のブレーキ操作にて車両が停止
・その後、正規の位置に連結棒を差し直し、推進運行にて大江車庫に入庫（２）発生原因
・車両の連結は、車両故障時等に故障車の推進運転を行う際に必要な作業であり、連結棒をピンで固定することで連結させる（図１～２）。
・当該事案では、後続車側の連結棒の取付位置を誤ったことで、連結棒が適切に固定されなかったもの（図３～４）。
22

図2

図1

図3

正しい取付位置23

図4

誤った取付位置４ インシデント④（R6 年５月２日 信号冒進）の概要（１）インシデントの概要《現場位置図等》《運転士》
会計年度任用運転士（６０代） 経験年数３年６ヶ月《経緯》
・上熊本電停にて発車時間になった際、運転士が電車用進行信号の赤表示及びポイ
ントを確認せず進行し、営業線ではない方向のレール（上熊本車庫方向）に侵入。
・運転士が進行方向を間違っていることに気づき、約９ｍ進行した地点で停車した。
・九州運輸局に報告したところ、今回の信号冒進にあっては車両衝突の可能性もあったことから、報告対象のインシデントであるとの指摘を受けたもの。
（２）発生原因
・運転士が進行信号及びポイントの確認を怠ったもの
・運転指令の信号操作ミス

24

５ 重大事故の概要◇２月１８日に発生した人身事故（１）事故の概要《現場位置図等》《運転士》
会計年度任用運転士（２０代） 経験年数１１ヶ月《経緯》
・2 月１８日 19 時４２分時頃、水道町停留場にて乗降客取扱い後、乗客約１３名を乗車させ出発し、時速約１４km/h まで加速したところ、前方約２ｍの地点で軌道敷内を横断しようとする歩行者を発見。
・危険を感じ警笛吹鳴と同時に急制動の措置をとったが間に合わず、車両右前部と歩行者が接触し、約 6ｍ進行して停止した。
・歩行者（相手方）は接触後、転倒し頭部を強打し、救急車にて緊急搬送されたが、５日後の２月２３日に亡くなられた。
（２）発生原因※現在、警察で捜査中

25

◇３月２５日に発生した人身事故（１）事故の概要《現場位置図等》《運転士》
会計年度任用運転士（２０代） 経験年数５ヶ月《経緯》
・3 月２５日 8 時 30 分頃、二本木口停留場にて乗客取り扱い終了後、乗客約 30 名を乗車させ、軌道信号の現示で二本木口停留場を発車し、時速約 17km/h まで加速したところ、合同庁舎前交差点内で離合電車の後方を信号無視で横断してきた
歩行者を発見。
・発見と同時に急制動の措置をとったが間に合わず、車両前面部と相手方が接触し、約 9m 進行して停止したもの。
・相手方は軌道敷に転倒し緊急搬送されたもの。
（２）発生原因
信号を無視した横断歩行者の無理な軌道敷進入26

６ 運行トラブルの概要◇洗馬橋電停付近における信号冒進（R6 年５月１３日発生）（１）概要《現場位置図等》《運転士》
会計年度任用運転士（５０代） 経験年数９年７ヶ月《経緯》
・西辛島町方面から洗馬橋電停に向かって進行してきた電車が、新町２丁目交差点に進入する際、交通信号が黄色点滅であったため進行したが、電車信号の赤表示を見落としていたもの。
・洗馬橋電停に停車後、電車信号のシステム上、下りるはずの遮断機が下りなかったことから、運転士が無線で指令に報告し、遮断機を復帰させて運転を再開した。（５分間停車、遅延）・報告対象のインシデントには該当しないことを九州運輸局に確認。
（２）発生原因
・運転士が電車信号の確認を怠ったもの

27

◇健軍町電停でドアが開いた状態で４０センチ電車が動いた事案（R6 年５月１０日発生）（１）概要《現場位置図等》
事案発生前

事案発生後

約４０センチ転動

低

停止線

健
軍
町
停
留
場

健
軍
町
停
留
場

進
行
方
向

勾
配

高

《運転士》
会計年度任用運転士（３０代） 経験年数６年７ヶ月《経緯》
令和６年５月１０日の７時５１分頃、健軍町電停において、ドアが開いたまま電車が勾配により進行方向に４０センチほど動いたもの。
（２）発生原因
発車時刻になった焦りから、運転士がブレーキを緩めてしまったことによるもの。

28

◇西辛島分岐ポイントにおける行先系統誤り（R6 年５月２０日発生）（１）概要《現場位置図等》《運転士》
会計年度任用運転士（５０代） 経験年数８年７ヶ月《経緯》
令和 6 年 5 月 20 日の 19 時頃、上り西辛島町分岐ポイントにおいて、B 系統（上熊本方面行き）の電車が誤って A 系統（熊本駅方面）に進行したもの。
（２）発生原因
運転士は、当該便が B 系統である事自体は認識して運行していたが、分岐ポイント
において停車位置を誤った事で当該事案が発生（※）。
※西辛島分岐ポイントでは、停車位置によってレールの向き（進行方向）が切り替わる仕組みになっている。

29

Ⅵ インシデント等防止に係る取組み（短期的対策）○インシデント等の発生を受け、交通局が取り組むこととしている対策を『人』、『もの』、『環境』、『管理』の４分類で整理し、現時点の実施状況をまとめた。
○短期的な対策としては、概ね必要な対策が取られている状況ではあるが、検証委員会
での議論を踏まえ、必要に応じて内容を拡充・追加の上、以下のとおり整理した。
短期的対策

委員会からの指摘・助言

０１ 人 （教育、訓練）(1)当事者指導、教育【実施済】事案に応じた指導教育の実施(2)手順の周知徹底【実施済】事案共有と運転手順の徹底（始業点呼/対面/資料掲示）【実施済】教習動画作成と情報共有PCでの共有（連結）【実施済】現地における運転状況確認（上熊本出庫時）【実施済】信号確認、ポイント確認等の適切な手順を周知徹底するため、営業所長等による個別面談

反映

離合時の減速を徹底すべき
信号確認、ポイント確認を徹底すべき(3)手順の習熟【実施済】緊急研修（連結実地訓練）【実施中】実地訓練（車両毎連結装着訓練）【実施中】監督職による添乗指導強化反映【実施中】ドライブレコーダーチェック

添乗監査等でのほめ方、しかり方を工夫する必要がある(4)安全意識醸成【実施済】緊急研修（ドア開け再発防止と信頼回復）【実施済】班会議による意見交換（インシデントと事故防止）【実施済】管理者以下管理職による個人面談

反映【実施済】ダイヤ改正による労働環境改善と研修・指導の強化

参加者が自分事ととらえる参画型の研修が効果的
あたりまえに報告する組織風土が大事
職員が楽しく誇りをもって仕事することが重要ミスをした運転士のヒアリング（フォロー）が必要

02 もの （機器の機能改善等）(1)機器の確認【実施済】ドアスイッチの取り換え【実施済】外壁の穴による配線の損傷状況確認(2)機能改善【実施中】車両の連結部分を同色で着色する事による誤
作業防止

反映

連結口、連結棒を同じ色で着色しては？

反映

できるものには可能な限り物理的な対策を【検討中】信号の補助表示装置の設置【実施済】「信号確認」等注意喚起のための看板を設置【検討中】ドア状況を確認する新たな装置や仕組みの検討
安全対策には運転士の意見も聞いた方がいい
03 環境 （環境整備、作業姿勢改善等）(1)意識改革【実施済】ヒヤリハット情報等を出しやすい環境の整備と適切なフィードバック

反映

現場のアイデアの実現化
ヒヤリハットや面談内容のフィードバックが重要

04 管理 （管理体制、分担、手順見直し）(1)手順の整備【実施済】戸締め操作に係る運転手順の明確化【実施済】車両連結に係る作業手順の変更【実施済】上熊本電停発車時における運転手順の変更【実施済】西辛島ポイントにおける無線運用の明確化(2)管理体制強化【実施済】車両外壁作業時の適切な工具選定【実施済】車両検査内容の見直し（拡充）反映【実施済】安全に係る消耗品の取替を記録化

30

記録化は徹底を１ 「人」への対策（１）当事者への指導教育①事案に応じた指導教育の実施 【実施済】○各事象について、ドライブレコーダーを視聴の上、当事者に発生状況等についてヒアリングを実施し、運転手順の不適切な部分を確認させるとともに、適切な取扱いについて指導。
※インシデント惹起者に対しては、特別指導を実施。
（2）手順の周知徹底①様々な機会を活用した事案の共有と運転手順の徹底《始業点呼における事案の周知及び適切な運転手順の説明》【実施済】○全ての事案に関して、発生（判明）直後の始業点呼において、発生した事案の周知を行うとともに、必要に応じて適切な運転手順の説明を実施。
《個人面談による適切な運転手順の指導》【実施済】○ドア開け走行事案に関し、全乗務員を対象に、発車時の適切な運転手順について対面で指導を行うとともに、ヒヤリ・ハット情報について聞き取りを実施。
対応者：営業所長等（期間：令和６年１月１０日～２月６日）○信号冒進事案に関し、全乗務員を対象に、適切な運転呼称について対面で指導。
対応者：営業所長等（期間：令和６年５月８日～１０日）《マニュアル等の掲示による運転手順の周知》【実施済】○運転呼称への意識付けのため、営業所内に運転呼称を記載した一覧表を掲示するとともに、車内に「運転呼称の徹底」シールを貼付。
（期間：５月１４日～）
運転呼称内容を掲示
運転台への注意喚起表示31

○車両連結ミスに関して、車両連結マニュアルを作成して全車両に設置し、対応時に現地で手順を確認できる体制を整備。
車内への設置状況

マニュアル②教習動画の作成と情報共有用 PC での共有
《車両連結に係る教習動画の作成》【実施済】○車両連結に関して、連結方法や留意点を映像で分かりやすく解説した動画素材を作成し、運転士がいつでも閲覧できるよう営業所に設置したパソコンで共有。

作成した動画素材32

③発生場所における運転状況の確認（上熊本出庫時）《上熊本出庫時の運転手順に係る現地確認》【実施済】○上熊本電停における信号冒進に関して、運転士が手順通り指差呼称等を行って
いるかについて、現地確認を実施。
対応者：営業所長等
期間：令和６年５月８日～５月１０日

運転指令の指先確認

運転士の指差呼称◇検証委員会からの指摘・助言◇
信号確認、ポイント確認や離合時の減速等基本的な運転時のルールを徹底すべき
追加・拡充④営業所長等による個別面談の実施 【実施済】【概要】
全ての運転士に対して、営業所長等による運転呼称徹底に係る個別教習を実施【実施内容】
対面により基本の運転手順の徹底と報告を確実に行うよう伝えるとともに、確実に行うべき運転呼称の内容を伝えるもの。
⇒特に確実に行うべき確認呼称として、以下の項目を指導① 停止信号 ②進行信号 ③停止 ④戸閉める【実施者等】
実施者：営業所長、主幹、営業所副所長
対象者：全運転士（８４名）
期間：５月２３日～７月１４日

33

（３）手順の習熟①異常発生時の実地訓練《インシデントに係る机上研修及び車両連結実地訓練》 【実施済】○監督職、運転士に対して、机上研修により、インシデントを踏まえた対策について説明し、事案発生後に取るべき行動について指導。合わせて、車両連結方法について資料と映像で注意点を説明後、実際のインシデント発生車両で車両連結の実
地訓練を実施。
対応者：営業所長等
期間：令和６年４月５日～１１日

机上研修

車両連結実地訓練《車種ごとの車両連結実地訓練》 【実施中】○車両連結に関して、車種ごとに連結部分が若干異なる事を踏まえ、全運転士に対して全車種での連結実地訓練を実施。
対応者：上熊本営業所副所長
期間：令和 6 年４月１６日～（７月４日時点：４２名/９８名完了）

実地訓練の様子①

実地訓練の様子②※異常時対応訓練については、今後も定期的に繰り返し実施。
34

◇検証委員会からの指摘・助言◇
添乗監査等で褒め方、しかり方を工夫する必要がある。
追加・拡充②効果的な添乗指導の実施《監督職による添乗指導の強化》 【実施中】【概要】
監督職員による添乗監査を強化し、乗務員の運転技能及び知識を確認する事で効果的な指導・教育を行うもの。
【実施内容】
午前勤務から午後勤務の間の１～２時間で対象者に対し添乗監査を実施。
車内状況により、運転席横に添乗可能な場合は指導しながら監査し、監査後は気付いた点を「気づきメモ」に記載し、対象者に指導を行うとともに、良い点は評価し、本人に伝える。
【実施者等】
実施者：監督職員
対象者：全員（事故惹起者等を優先的に実施）
期間：令和 6 年 7 月２２日～《ドライブレコーダーチェックの実施》 【実施中】【概要】
ドライブレコーダー画像で普段の運転を確認し、個別指導を行うもの。
【実施内容】
運転士に自分の運転しているドライブレコーダー画像を視聴させ、自分の普段の運転を振り返ってもらいながら、自分の運転のいい点・悪い点を認識してもらうもの。
【実施者等】
実施者：乗務員指導管理者（副所長）等
対象者：全運転士
期間：令和 6 年７月１６日～※添乗指導やドライブレコーダーチェックについては、効果的な実施方法・内容をブラッシュアップしながら継続的に実施。

35

（４）安全意識の醸成①安全意識に係る緊急研修（事案周知と市電の信頼回復に向けた意識研修）【実施済】○再発防止と信頼回復への取り組みをテーマにした緊急研修を実施
対象：全運転士・車掌
期間：令和 6 年 1 月１５日、16 日、18 日、25 日の 4 日間

緊急研修風景②班会議による意見交換の実施（インシデントと事故防止）【実施済】○インシデントと事故等の防止をテーマに意見交換を実施
対象：全運転士・車掌
期間：令和 6 年３月４日～29 日 計１２回
班会議風景

36

◇検証委員会からの指摘・助言◇・参加者が自分事ととらえる参画型の研修が効果的。
・運転士等があたりまえに報告する組織風土が大事。
・職員が楽しく誇りをもって仕事をする事が重要。
・ミスをした運転士のヒアリング（フォロー）が必要。
追加・拡充③事業管理者以下管理職による個人面談の実施 【実施済】【概要】
全ての運転士に対し、管理職が面談して運転士の安全意識の確認と危機意識の共有を図り、交通局一体となって安全確保に取り組むという共通認識を高めるもの。
【実施内容】
主に以下の項目について、一人当たり 30 分～1 時間のヒアリングを実施
・インシデント等が続いている現状認識
・普段どのような安全意識で運転しているか（何に気を付けているか）
・環境改善やモチベーション向上策
・体調やメンタル、心配事等の確認
・この際、管理職に言っておきたいこと【実施者等】
実施者：交通事業管理者、交通局次長、運行管理課長、運行管理課副課長
対象者：全運転士（84 名）
期間：5 月２３日～6 月１４日
※今後も継続して実施する事で、組織のトップと全ての職員が気軽に話せる関係を構築するとともに、ヒアリングで出た意見を集約し、施策展開の参考とする。
④ダイヤ改正による労働環境の改善、研修・指導教育の強化 【実施済】【概要】
想定外の離職等に伴う乗務員不足に対応するため、減便を伴うダイヤ改正により、乗務員の労働環境改善と安全教育強化を図る。
【ダイヤ改正の主な内容】(ダイヤ改正日：令和 6 年 6 月 29 日)
人員不足に対応するため、全体的に便数を削減（１３～１５％減）
平日▲６４本（４３３本⇒３６９本） １５％減
土曜▲６１本（４３７本⇒３７６本） １４％減
日曜▲５８本（４３２本⇒３７４本） １３％減
・最終便の繰り上げを実施（最大４２分）
37

【参考：乗務員不足の状況】○退職や病気等により、前回ダイヤ改正を行った R５年 11 月と比して乗務可能な運転士数が更に減少（6 名減）。人員不足により、乗務員等の残業が増大。
○随時採用等により、今年度新たに 10 名を採用しているが、8 月から教習を開始し、運転士として乗務可能となるのは R7 年４月以降となる。

38

１ 「もの」への対策（１）機器の確認①問題がある可能性がある部品（ドアスイッチ）の取替 【実施済】○安全装置の不具合の原因である可能性の高いドアスイッチの取替を実施し、３月２２日までに対象車両の全２２台完了○併せて、当該スイッチと関連する配線の張替やリレーの取替を実施

ドアスイッチ取替前

ドアスイッチ取替後②外壁に穴あけ加工を行った車両の配線の損傷状況確認 【実施済】○当該車両と同様に車体外板に穴をあけている車両を対象に緊急点検（壁内配線点検）を実施し、３月 14 日までに対象車両の全２3 台完了

損傷なし

損傷あり

39

（2）機能改善◇検証委員会からの指摘・助言◇
連結口、連結棒を同じ色で着色しては？
追加・拡充①車両の連結部分の塗装 【実施中】○連結部の視認性を向上させ連結作業ミスの防止を図るため、連結作業ミスが発生した車両の連結枠と連結棒に同色の塗装を行った。
※今後、全車両に展開する予定

40

◇検証委員会からの指摘・助言◇できるものは物理的な対策を追加・拡充②信号の補助表示装置の設置（上熊本、洗馬橋） 【検討中】○信号の見落とし防止策として、新たな補助表示装置の設置を検討【上熊本】
電車信号が赤の間、連動して赤点滅することにより、信号の見落としを軽減【洗馬橋】
ひとつ前の電停である西辛島町に点滅灯を設置。先行車が西辛島町電停発車から閉そく区間を抜け切れるまで点滅させ、その間、後続車は西辛島町電停に停車させることで、安全性を確保。

出発際に確認する信号に対して補助表示装置を設置

上熊本電停信号冒進対策設置イメージ

現地状況

西辛島町電停に設置する点
滅灯が点滅中は西辛島町に停車して待つ運用とする。

西辛島町電停（下り）設置イメージ

41

◇検証委員会からの指摘・助言◇できるものは物理的な対策を追加・拡充③「信号確認」等の看板を設置（上熊本） 【実施済】○信号確認の徹底に係る運転士への注意喚起のため、「信号確認」等の看板を設置
注意喚起看板

路面標示「信号確認」「ポイント確認」
上から見たイメージ

設置イメージ◇検証委員会からの指摘・助言◇できるものは物理的な対策を追加・拡充④ドア状況を確認する新たな装置や仕組みの検討 【検討中】○ドア開け走行を防止するため、電車のドアが開いていることを音で知らせる装置の設置を検討① 中間ドア開のスイッチ操作と連動し、「ポーン、ポーン」というチャイム音が鳴る② 併せて装置の表示灯が点滅③ 中間ドア閉のスイッチ操作と連動し、チャイム音と点滅が停止
42

「環境」への対策（１）意識改革◇検証委員会からの指摘・助言◇
現場のアイデアの実現化
追加・拡充①ヒヤリハット情報等を出しやすい環境の整備と適切なフィードバック 【実施済】○報告しやすい環境を整備（スマートフォン等の活用）する事で、現場からのヒヤリ
ハット情報等の収集を強化するとともに、定期的に対応状況等をフィードバック
していく仕組みをきちんと運用する事で、情報の活用を図る。
【「乗務員の気づき」入力画面】① 乗務員がスマホで QR コードを読み込んで、入力フォーム
から「気づき」を入力。
② 入力された情報を一覧化して各担当に対応の検討を依頼。
③ 担当部門で対応を検討の上、情報共有端末で回答を運転士にフィードバック。

【フィードバックイメージ】
№

役職

内容

担当

回答
作成時点

進捗

2月15日

済

交通事業安全推進委員会の中で議論し対面電停で柵がないところに対して横断禁止の注意喚起シートを設置しています。
チェーン設置についても、必要な箇所については優先順位をつけて設置 2月16日を検討したいと思います。⇒5月３０日に動植物園のチェーン設置完了。
(6/6追記)

済

回答

1

不明

別紙「【メロディーホーン】アンケート結果を受けての改善案」にペダル位
メロディホーンのペダル配置がVVVF車両とボギー車で並びが違い、置を含めた検討の経緯をまとめております。昨年７月発出しております
戸惑う。本格導入時には統一してほしい。そもそも本格導入はいつに 車両工場
が、改めて周知します。【添付資料あり】全車展開（一部車両を除く）は今なるか回答をお願いします。
年度行います。

2

不明

動植物園入口電停(下り)は停止線から横断歩道まで距離があるため、線路上をショートカットして横断歩道へ向かう乗客が多く危険です。上下線を隔てるチェーンの設置を希望します。

施設

3 運転士職建軍電停の内線はまだ直りませんか。
また、無線が通じにくいときは指令マイクも活用願います。

既存の内線電話は電話線の老朽化により修理が困難な状況であるた
管理班
め、令和6年度予算で健軍町電停に携帯電話の設置を検討しています。
/営業所⇒健軍町電停には携帯電話設置予定で、現在準備中です。(6/6追記)

2月13日 継続

4 運転士職

班会議はお題を決めて班員だけでしたあとに、班長を集めて所長副所長としてはどうですか？

営業所

今後の班会議のあり方として参考にしたいと思います。

6月5日

済

県外、観光、外国人等の乗客の為に上り主要停留場時刻表掲示板（例・動植物園入口、水前寺公園、水道町、通町筋、熊本城・市役所前、
5 運転士職 花畑町、辛島町）に各車両上り側経路板の下に貼付けている「B系統の車両は熊本駅には行きません」のステッカーを貼ってほしい。ご乗
車を防ぐ効果があると思います。

管理班

ご意見を受け、主要電停のサイネージに「B系統の車両は熊本駅には行きません」という表記を4か国語で行っております。

4月30日

済

43

「管理」への対策（１）手順の整備①戸締め操作に係る運転手順の明確化 【実施済】○発車時の閉扉確認について明文化し、運転マニュアル（安全運転必携）に追記し、添乗監査等で確認【作業基準】（抜粋）
１５．確認呼称の内容
確認呼称すべきものは、次のとおりとする。
呼称の時機発車するとき要

領用 語

車掌の合図後、戸閉及び気圧 350 ㌔ 戸閉よし
ﾊﾟｽｶﾙ以上を確認して。但しワンマン車 気圧よし
両の場合は車内鏡及び後写鏡で乗降 発車
客の終了を確認したのち扉表示灯の点灯及び気圧 350 ㌔ﾊﾟｽｶﾙ以上を確認して。

（赤字部分を追記）②車両連結に係る作業手順の変更 【実施済】○連結操作を行う際、先頭車と後続車の運転士２人により確認（ダブルチェック）することを明文化し、運転マニュアル（安全運転必携）に追記【安全運転必携】（抜粋）５．故障車の推進運転、けん引運転及び踏切遮断機設置箇所の運転

推進運転

けん引運転

１．推進される車両（故障車）の３ｍ以上後方に停止すること。
２．双方の車両の乗客を他の車両に乗り換えさせること。
３．連結棒を推進する車両に取り付けた後、推進される車両に取り付け、連結棒及び連結ピンが正しい位置に装着されているか、運転士双方で確認すること。
４．推進される側の運転士とよく打ち合わせること。
５．推進される側の運転士は、運転室に行き絶えず前途を注視すること。
６．推進される車両（故障車）のパンタグラフは下げること。
７．状況をよく見て制限速度は毎時１５ｋｍ以下で運行すること。
８．推進される車両（故障車）一時的に大江に入庫すること。
９．パンタグラフが降下出来ない車両は、一時的に大江に入庫し、その後上熊本車両工場へけん引で入庫する。（信号は十分に確認すること。）
１．けん引される車両の３ｍ以上前方に停止すること。
２．双方の車両の乗客を他の車両に乗り換えさせること。
３．最初、連結棒をけん引する車両に取り付けた後、けん引される車両に取り付け、連結棒及び連結ピンが正しい位置に装着されているか、運転士双方で確認すること。
４．けん引される側の運転士とよく打ち合わせること。
５．けん引される車両（故障車）のパンタグラフは下げること。
６．状況をよく見て制限速度は毎時１５ｋｍ以下で運行すること。

（赤字部分を追記）
44③無線による確認手順の追加・明確化（上熊本信号冒進、行先系統誤り） 【実施済】〇「上熊本発車時要領」により、上熊本車庫出庫時には、進行信号とポイントを無線にてダブルチェック
発車時間の１分前
運転士：「○○号車○○分発車信号お願いします」と無線を入れる
上熊本指令：時間を確認し「○○号車○○分発車信号了解」と無線を入れ
ボタンを確実に押し、ラインを指差確認する
発車時間
運転士：進行信号の現示とポイントを指差・呼称により確認「信号・ポイント確認」と無線を入れて発車
上熊本指令：「了解」○辛島町電停において運行表での系統確認を徹底するとともに、分岐ポイントで停車する際の無線確認ルールを明確化し周知
辛島町
運行表の確認（A ライン、B ラインの確認）
分岐地点
運転士：A ライン、B ラインに停止したらすぐ無線を入れる「A ライン停車」もしくは「B ライン停車」
指令：「了解」
応答後、軌道信号に従い運行する
無線で間違いに気づいた場合、指令に報告し電柱のボックスで修正をする

45

（２）管理体制強化①外壁作業時の適切な工具選定 【実施済】〇ドリルのオーバーラン防止のため、ドリルストッパーを導入※業者が外板作業を行う場合においても、当該ストッパーの使用を徹底

ストッパーありストッパーなし②車両検査時の検査項目拡充〇法定検査（二月・交番検査※１と全般・重要部検査※２）の内容について、以下の見直しを実施※１ 二月・交番検査：2 ヶ月（二月）又は 15 日（交番）を超えない期間毎に要部の状態及び機能について行う検査。［軌道運転規則第 27 条］※２ 全般・重要部検査：8 年（全般）又は 4 年（重要部）を超えない期間毎にその主要部を取り外して全般について行う検査。［軌道運転規則第 28 条・29 条］◇検証委員会からの指摘・助言◇
記録化は徹底を追加・拡充③安全に係る消耗品取替の記録化の徹底 【実施済】〇故障対応に係る記録の方法を見直すとともに、部品や消耗品の取替について記載を徹底〇加えて、出庫不能となった故障の詳細を新たに記録① 従来より運用している「故障対応一覧」に部品や消耗品の取替も確実に記録② 出庫不能となった故障については、新たに別紙で詳細を記録

46

「故障対応一覧」

部品や消耗品の取替も対応欄に確実に記載

出庫不能案件は別紙で詳細記録「故障詳細」

部品や消耗品の取替を含め詳細を記載

47

Ⅶ 乗務員へのヒアリング
１ 実施概要《目的》
第三者である検証委員会委員がインシデント等の当事者に直接ヒアリングを行い、事案発生時の心理状態等について客観的に把握し、今後の公正な検証と実効的な対策の提言につなげる。
《実施場所・日時》
場 所：交通局大江庁舎 ３階会議室
第１回：令和６年（２０２４年）６月３日（月曜日） 午前９時～11 時
第２回：令和６年（２０２４年）６月５日（水曜日） 午前９時～12 時《対象者》
インシデント及び重大事故当事者（長期休暇者は除く） 5 名《実施者》
吉田 道雄 会長
本藤 小百合 委員

２ ヒアリング内容のまとめ
ヒアリングはインシデントを起こした個人の責任を問うのではなく、そうした事態が発生した際の状況について当該運転士の認識を確認し、それを今後のインシデント防止に活かすために実施した。これと併せて、組織に対する認識や要望等についても聴いた。
こうした事情を踏まえて、ここでは発言者が特定されないよう配慮する。したがって、記述内容は１人だけの発言と複数から得られたものが重複しているが、これらを識別することなく概括的にまとめる。
（1）インシデントに関わる情報《事態が発生する前あるいは発生後に取るべき具体的な行動が詳細には規定されていなかった》
通常でない事象あるいは事態が発生した際、無線による指令への連絡は行われていた。しかし、事象・事態を認識したその時点で直ちに連絡するのか、ある程度状況が進んでからなのかについては明確な基準がなかった。あるいは、あったとしても、その存在が運転士には認識されていなかった。運転士としては、何らかの操作によって問題が解48

消した場合、そのまま運転を続行した。ヒアリングでは「いま考えれば、最初の時点で連絡すべきだった」と発言したケースがあった。
運転士としては問題がなくなれば先に進みたいという思いになるだろう。また、乗客がいる状況で電車を止めることには抵抗を感じる可能性もある。そうであるからこそ、重大事態に関わるケースでは、運転手の個人的な判断ではなく、直ちに指令とのやり取りを開始することが期待される。また、そうした対応ができるように具体的なケースについてのより細かい規定が必要になる。それが運転士の主体的な判断を抑制し、意欲の低下をもたらすかもしれない。しかし、インシデントに関わるものについては、そうした可能性よりも安全を重視することが求められる。
《日常的な業務で、これまでも問題が起きたことがなかった》
これまでも問題が起きていなかったため、定められた確認をしないままに運転した。
これは組織における問題を引き起こす典型的な要因の１つである。人間のある行為が必ずトラブルにつながるとすれば、誰もがそのチェックを無視あるいは軽視することはな
い。ところが、日常においては、定められた規則やルールを守らない場合でも問題が起きる確率が低いことが多い。こうした状況に「慣れ」という人間的要素が付加されやすい。
そうなると、本来は遵守すべき基本的手続きを取ることなく先に進んでしまう。今回のインシデントについても、「頭の中でなすべきことはわかっている」ことが、実際の行動につながっていないケースがあった。
《潜在的な時間のプレッシャーがあった》
ヒアリングをした全員が、日ごろから「安全を最優先し、そのためには電車が遅延してもかまわない」と言われていることを認識していた。その上で、「時間が遅れていた」ことをインシデント等が発生した主要な理由にした者はいなかった。ただし、そうした頭での理解とは別に、自分が運転している電車が遅れることに対して抵抗感を抱いているとの発言もあった。それは、「次に引き継ぐ運転士に迷惑をかける」という意識である。組織
の中で共に仕事をしている仲間との関係を考えるのは当然である。また、「プロとして運行時刻を守る必要がある」との理由を挙げたケースもあった。これも仕事に対する誇りや動機づけに関わる意識と言える。したがって、こうした心情を否定的に捉えるのではなく、そうした気持ちを安全と両立させるための方策を探求することが求められる。
《問題が発生してから対応策が出される》リスクは現実に発生した事態に関わるものではなく、問題が発生する可能性のある事象である。それらを予め想定し、その発生を可能な限り防止する、あるいは望ましくない
影響を最小限にすることがリスクマネジメントである。今回の聴き取りでは「問題が起きたあとで対応策が出される」といった声が聴かれた。この点については、ヒアリングの対
49

象者が５名に限定されていることから、それが運転士全体で共有されている認識であるか否かを判断することはできない。しかし、本委員会で交通局が提示した対策の多くがインシデント後に取られたものであった。また、一般的な規定はあっても、具体的な手続き等が明確でない場合や運転士がその存在を認識していないものが含まれている可能性が認められた。
いずれにしても、現実に電車を運行しながら発生しうる具体的なリスクを体感するのは運転士である。したがって、そうした情報は運転士たちから得るほかはない。組織としては、現場から生の情報を収集するために有効な方策を考える必要がある。それによって得られた情報を活用し、問題事態の発生を防止することでリスクマネジメントが機能するのである。そして、自分たちが提出した情報が安全な運行につながるとすれば、それが運転士たちの意欲の向上に望ましい影響を及ぼすことになる。
（２）そのほかの情報《勤務時間について》ヒアリングでは、勤務時間についても様々な課題が伝えられた。まずは、最終の 23 時
40 分に仕事を終えて次の勤務までの時間の問題である。その間隔が８時間しかない場
合は体調管理が厳しいという。最終の運行の際は自宅に帰るのが午前零時を過ぎる。それから入浴して食事を摂ると就寝は１時を過ぎる。通常は最終便のあとは翌日午後からの担当になるが、朝から運転する場合、間隔が 10 時間はほしいとの声があった。運転士によっては、途中の休憩時に食事を摂る者もいるとのことだが、本人の体調からこれを控えるという者がいた。いずれにしても、とくに夜間の業務後には十分な時間が確保されなければ疲労回復等に影響することがあると思われる。
また休憩時間についてもいくつかの課題が提示された。運転を１周や半周するごとに休憩を取るが、それが短い場合は 10 分程度しかない。そもそも休憩時間は 20 分、30
分、50 分と様々で、25 分ほどあれば食事とトイレを済ませるが、10 分前には仕事の準備をはじめるため食事が摂れないこともある。その一方で、夜間はすることがない中で、40 分、50 分の休憩があったりするという。
このほか、勤務時間に関連して、「超過勤務」について、「どうして超勤をしないのか」「先月は◯時間」などと言われる運転士もいるという声も聴かれた。こうしたことから、超勤を断れない雰囲気があって、運転士によってはプレッシャーを感じたり、肩身が狭いとの思いを抱いたりする状況があると思われる。
また、超勤が当日の朝に要請されることがあるという。さらに、本来は有休の日に代替が必要になると、くじびきをして電車に乗ったケースもあったとの情報も得られた。
なお、こうした発言の一方で、ダイヤを組む立場に対しては、「一所懸命に仕事をしている結果だから仕方がない」と、現状を変更することのむずかしさにも理解を示していた。
50

勤務時間に関わるこれらの課題が運転士の人員不足によるものであることは疑問の余地がない。
《運賃支払時のトラブルなど》
運転士が電車の運転に細心で最大の注意を払うのは当然だが、それと併せて乗客が運賃を支払う際の対応も必須の仕事である。熊本市電では、現金以外に交通系 IC カー
ド、クレジットカードのタッチ決済、さらに QR コードによる決済にも対応している。カード等によるものは、現金よりもスムーズな支払いができる点にメリットがある。しかし、現実には、媒体によって想定以上の時間を要して、乗客が支払いに手間取っていると、後方から「遅い、何をしているんだ」といった声を浴びせられることがある。また、外国人の場合は降車時にボタンを押すことを知らないことや支払いなどでかなりの時間を要することがある。こうしたことは仕方がないと自分に言い聞かせてはいるが、同じことが繰り返されるとストレスになる。
その一方で降車時に乗客から「運転がじょうずね」といった声をかけられると嬉しくなると語った運転士もいた。
《運転士の様々な要望とその対応》
これまで記したように、運転士としては日常的な課題を抱えているが、そうした中から様々な要望が生まれるに違いない。しかし、それが現実に聞き入れられる可能性については「どうせ言っても対応してもらえない」といった悲観的な発言もあった。組織の運営には様々な要因が働いており、運転士が要望しても、そのすべてが直ちに対応され、期待した通りの状況になることはあり得ない。それは誰もが理解していることである。
しかし、「言っても仕方ない」という思いが強まれば、運転士たちの精神衛生に望ましくない影響を及ぼす。さらに、それがリスク因子を見逃し重大な問題を引き起こす可能性も高まる。
すでに「⑴インシデントに関わる情報」でも取り上げたが、「ことが起きてから対応する」「何か起きなければ対応してくれない」といった受け止め方が運転士たちの共通認識になることは避けなければならない。
《ルール等についての理解と納得》
たとえば、特定区間の速度制限やある電停での横断歩道の対応が上りと下りで相違していることなどについて納得できる説明がほしいとの声も聞かれた。これはルールに限らず、様々な方針などを含めて、運転士たちが「どうしてそうするのか」を理解することの重要性を示している。自分が取っている手続き等に疑問を感じながら仕事をするのは、それだけでも意欲を低下させる可能性が生まれる。
こうしたことから、運転に関わる新たな指針の設定や対応を検討する際には、運転手
51

たちの意見や考えを積極的に取り上げることが求められる。そのことが「自分たちの意見も活かされた」という意識を高め、ルールや組織の方針等を納得した上で運転業務を遂行する力になる。それが運転士たちの安全意識を高めることになれば、インシデント
や事故等の防止に望ましい影響を与えると考えられる。
今回、委員会としては５名の運転士を対象にヒアリングを実施し、その概要を中間報
告の一部としてまとめた。ここに記載された情報を踏まえると、このほかの運転士たち
から仕事に対する現状の課題や問題に対する認識、個々人の意欲、そして組織に対する要望や期待などについて情報を得る必要があると思われる。今後、委員会としてはこうした課題を含めて分析と議論を進め、より長期的な視点から交通局が組織として取るべき対応等について提言することになる。

52

Ⅷ 今後の検証
１ 今後の検証の流れ○これまで、第１回、第２回会議において、熊本市交通局の概要、安全管理体制、インシデント等の概要と再発防止に係る交通局の取組について説明を受け、検証委
員会として指摘や助言を行ってきた。
○今後は、組織における安全文化を含めたより総合的な観点から検証と分析を進め、最終報告書をまとめていく。

検証委員会スケジュール
現状把握
5月

検証

6月

検証結果
まとめ

対策案
の検討

7月

短期的対策
の決定

こ
れ
ま
で
の
イ
ン
シ
デ
ン
ト
対
策
等
の
検
証
と
短
期
的
対
策
の
検
討

【第１回】
◇委嘱状交付、会長選出等●委員会の進め方（スケジュール）説明●これまでのインシデント等の概要と対策への意見聴取

・委員による当事者ヒアリング・第１回検証委員会の議論を踏まえた短期的対策案を検討【第２回】●第一回検証委員会のふりかえり●検証を踏まえた再発防止策（短期的対策）について・検証を踏まえた短期的対策をまとめた中間報告書（案）を作成
・あわせて、考えられる背景的要因を整理【第３回】●「中間報告書(案)」の確認●第２回検証委員会以降発生したインシデント事案について●背景的要因に関する意見聴取●中間報告書の提出

要因分析

8月

・
・
・
・
・
・

１２月

要因分析
まとめ

対策案
の検討

長期的対策
の決定

背
景
的
要
因
の
分
析
と
長
期
的
対
策
の
検
討

・背景的要因を分析し、長期的対策の検討に向けた課題を整理・委員による当事者ヒアリング 等
必要に応じて数回実施【第４回～】●要因分析結果（課題整理）への意見聴取●長期的対策案への意見聴取〖必要に応じて非公開で実施〗
・当事者ヒアリング結果の共有 等
・要因分析を踏まえ、長期的再発防止策を整理の上、短期的対策と長期的対策をまとめた「最終報告書（案）」を作成【第５回＋α】●「検証委員会報告書（案）」の提示（報告書への意見聴取）●「検証委員会報告書」の決定⇒市への提出

※検証状況に応じて、最終報告の時期は前後する可能性あり。

53

2 長期的取組一覧○これまでの検証委員会で出された長期的な取り組みや現状の背景的な要因に関する意見を「人」「もの」「環境」「管理」の４分類で整理した。
○今後、これらの意見や当事者ヒアリング等を踏まえて課題を整理し、交通局として長期的に取り組むべき対策の検討を進めていく。
意見

方向性（１） 『人』への対策 （教育、訓練）
手順の周知徹底
信号確認、ポイント確認や離合時の減速等基本的な運転時のルールを徹底すべき。
安全意識の醸成

継続的な運転時の安全確認動作等の徹底（長期・継続的な対策の検討）

参加者が自分事ととらえる参画型の研修が効果的。
基本操作が何のための必要なのかという納得感が必要

個人や当事者を対象とした研修の強化

事故惹起者への効果的な指導を考えるべき
他事業者との連携、情報交換

リモートも活用した他事業者との連携の検討

経験年数や事故傾向等を踏まえた研修も考えられるのではないか。

年齢に応じた研修の検討（２） 『もの』への対策 （機器の機能改善等）
機能改善
できるものには可能な限り物理的な対策を。

ヒューマンエラー防止に係る物理的対策の検討※対策への運転士意見の反映

安全対策には運転士の意見も聞いた方がよい
業務用携帯が必要では？

業務用携帯の必要性を検討（３） 『環境』への対策 （環境整備、作業姿勢改善等）
意識改革
研修として、他の事業者を実際にみせるのはとても効果的。
運転士等があたりまえに報告できる組織風土が大事。

運転士による他社視察研修の検討
報告しやすい組織風土とするための取組を検討

職員が楽しく誇りをもって仕事をする事が重要。
運転士のモチベーション向上策を検討
仕事に対する姿勢、使命感が重要
運転環境改善警察等と連携して直前右折対策の徹底を。

直前右折防止に係る道路管理者、交通管理者との連携策の検討

十分な勤務間インターバル時間の確保

勤務間インターバル確保策の検討

運転士のケア
運転士の負担軽減（決済手段、残業の質）

運転士の負担軽減策の検討

高ストレス者への対策が必要では高ストレス者への対策の検討

保健師相談窓口を設置してはどうか

保健師相談窓口の設置等気軽に相談できる仕組みの検討（４） 『管理』に係る対策 （管理体制、分担、手順見直し）
管理体制強化
安全統括管理者の位置づけは適切か。

上下分離後の適切な安全管理体制について検討

業務上のミスの公表は大事（透明性確保）

透明性確保策の検討

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参考資料等55

・熊本市附属機関設置条例第２条第２項の規定に基づく交通事業管理者の附属機関を定める規程
・熊本市交通局におけるインシデント等に関する検証委員会運営要綱
・熊本市交通局におけるインシデント等に関する検証委員会傍聴要綱

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○熊本市附属機関設置条例第２条第２項の規定に基づく交通事業管理者の附属機関を定める規程〔交通局総務課〕
令和４年４月１日
交通局規程第５号（趣旨）
第１条

この規程は、熊本市附属機関設置条例（平成１９年条例第２号）第２条第２項の規定に基づき、交通事業管理者（以下「管理者」という。）の附属機関を設置するため必要な事項を定めるものとする。
（設置）
第２条

熊本市附属機関設置条例第２条第２項の規定に基づき管理者が設置する附属機関の名称、設置目的及び設置期間は、別表のとおりとする。
２

前項の附属機関については、別表に掲げる設置期間を更新し、又は設置期間の末日をその初日から起算して１年を経過した日以後に変更することができない。
附則

この規程は、公布の日から施行する。
附則（令和６年４月２４日交通局規程第７号）

この規程は、公布の日から施行する。
別表（第２条関係）
名称

設置目的

設置期間

熊本市交通局におけるイ 熊本市交通局において発生した 令和６年４月２４日からンシデント等に関する検 インシデント等についての検証 令和７年３月３１日まで
証委員会と再発防止策の提言を行う。

57

熊本市交通局におけるインシデント等に関する検証委員会運営要綱
制定

令和６年４月２４日 交通事業管理者決裁

（趣旨）
第１条

この要綱は、熊本市附属機関設置条例（平成１９年条例第２号）第３条の規定に基

づき、熊本市交通局において発生したインシデントや事故（以下「インシデント等」という。
）についての検証と再発防止策の提言を行うための委員会（以下「委員会」という。）の運営に関し、必要な事項を定めるものとする。
（所掌事務）
第２条

委員会は、次の各号に掲げる事項について所掌する。

(1)

熊本市交通局におけるインシデント等の検証(2)

前号の検証結果を基とする再発防止策の提言(3)

その他前２号に関する必要な事項

（組織）
第３条
２

委員会は、５名以内の委員をもって組織する。

委員は、次の各号に掲げる者のうちから熊本市交通事業管理者（以下「管理者」という。）
が委嘱する。
(1)

学識経験者

(2)

他軌道事業者の安全統括管理者(3)

社会保険労務士(4)

元熊本市交通局職員のうち安全統括管理者経験者(5)

前４号に掲げる者のほか、管理者が必要と認める者

（会長）
第４条

委員会に会長を置く。会長は、委員の互選により定める。

２

会長は、委員会を統括する。

３

会長に事故があるとき又は欠けたときは、出席した委員のうちから互選された者がその職務を代理する。
（会議）

第５条

委員会の会議（以下「会議」という。
）は、会長が招集する。

２

会議は、委員の過半数が出席しなければ開くことができない。

３

前項の規定にかかわらず、やむを得ない理由により会議を招集することが困難であると会長が認める場合は、書面又はインターネットに接続された端末を利用して行う等の方法により会議を開くことができる。

４

会議は公開とする。ただし、熊本市情報公開条例（平成１０年条例第３３号）第７条各号に該当する事項を検討する場合等、会長が必要と認めるときは、委員会に諮って会議を58

非公開とすることができる。
（議決）
第６条

委員会の議事は、出席委員の過半数で決する。

（関係者の出席等）
第７条

委員会は、必要があると認めるときは、関係者に会議への出席を求め、その説明若しくは意見を聴き、又は必要な資料の提出を求めることができる。
（調査検討結果の報告）
第８条

第２条の規定による検証及び再発防止策の提言を行うときは、委員会は、その結果について報告書を作成し、会議の議決を経て、管理者へ提出しなければならない。
（守秘義務）
第９条

委員会の委員は、職務上知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も、同様とする。
（事務局）
第１０条 委員会の庶務は、交通局運行管理課において行う。
（雑則）
第１１条 この要綱に定めるもののほか、委員会の運営に関し必要な事項は、会長が委員会に諮り定める。
附則

この要綱は、令和６年４月２４日から施行する。

59

熊本市交通局におけるインシデント等に関する検証委員会傍聴要綱
制定

令和６年４月２４日 交通事業管理者決裁

（趣旨）
第１条

この要綱は、熊本市交通局におけるインシデント等に関する検証委員会（以下「委員会」という。
）の会議（以下「会議」という。
）の傍聴に関し、必要な事項を定めるものとする。
（傍聴の手続）第２条

会議を傍聴しようとする者は、会議当日、会議の開会までに事務局に申し出、傍聴券（別紙様式）の交付を受けなければならない。
（傍聴の制限）第３条(1)

次の各号のいずれかに該当する者は、会議を傍聴することができない。
凶器その他人に危害を加えるおそれがある物品又は看板その他示威宣伝の用に供される物品を持っている者(2)

酒気を帯びていると認められる者(3)

その他会議の円滑な運営を妨げるおそれがある者

第４条

委員会の会長（以下「会長」という。
）は、傍聴席の都合その他必要があると認めるときは、傍聴人の数を制限することができる。
２

会長は、熊本市情報公開条例（平成１０年条例第３３号）第７条各号に該当する事項を検討する場合等、会長が必要と認めるときは、会議の中途であっても委員会に諮って会議を非公開とすることができる。
（傍聴人の守るべき事項）

第５条

傍聴人は、次の各号に掲げる事項を守らなければならない。

(1)

会議における発言に対して拍手その他の方法により賛否を表明しないこと。

(2)

会議の妨害になるような示威宣伝又は扇動に類する行為をしないこと。

(3)

会長の許可なく撮影又は録音をしないこと。

(4)

飲食又は喫煙をしないこと。

(5)

会長の指示に反する行為をしないこと。

(6)

その他会議の秩序を乱し、又は会議の妨害となるような行為をしないこと。

（傍聴人に対する退場措置）
第６条

会長は、傍聴人が前条の規定に違反し、又は会議の運営を妨げるおそれがあるときは、これを制止し、傍聴人がその命令に従わないときは、退場を命ずることができる。
２

傍聴人は、前項の規定により退場を命じられたときは、直ちに退場しなければならない。

60

附

則

この要綱は、令和６年４月２４日から施行する。
別紙様式（第２条関係）
年

傍

聴 券

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※本傍聴券は、当日に限り有効です。
※再入場される際は、傍聴券の提示が必要です。

【熊本市交通局におけるインシデント等に関する検証委員会

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