ISSN 0913-9176

The Medical Journalof
TSUYAMA Central Hospital

津
山
中

第1号

平成 21 年

央病Vol. 23 No. 1 2009

第23巻

The Medical Journal of TSUYAMA Central Hospital

院

Vol. 23

No. 1

2009

医

Contents
Editorial…………………………………………………………………………… Michihiro Kurose …
1
The efficacy of nasal continuous positive airway
pressure (n-CPAP) for acute bronchiolitis……………………………………… Shinji Sakata …
3
Our hospital's attempts of critical path for regional coalition on stroke care… Koji Muneda … 11
Study on methods of teicoplanin treatment for patientswith compromised renal function………………………………………… Nobutoshi Masuda … 17
Comparison between Gd-DTPA and Gd-EOB-DTPA−image characteristic based on the flip angle−…………………………… Takushi Fujita … 23
History of blood culture test at our hospital…………………………………… Tomoko Murase … 29
A case of superior mesenteric venous thrombosis
caused by protein C deficiency…………………………………………… Toshihiro Inokuchi … 35
A case of intestinal Behçet's disease highly effectivein steroid but not in infliximab…………………………………………………… Hiroyuki Seki … 43
Fatal acute myocardial infarction caused by an embolism derived
from an aortic stenotic lesion: a case report…………………………… Issei Komatsubara … 49
Ring chromosome 10 syndrome: a case with patent ductus arteriosus
and paucity of interlobular bile ducts report……………………………… Kouichi Kitamoto … 55
A case report : a girl with diverticulitis of the ascending colon…………… Chika Nakahara … 63
Two cases of pneumatosis cystoides intestinalis accompanied
by free air…………………………………………………………………… Katsuyuki Aoyama … 67
A woman with acute myeloid leukemia（AML）experiencing pregnancy
and delivery during remission of the disease………………………………… Kayo Ishihara … 71
A case of adenocarcinoma of cutaneous vesicostomy…………………………… Naoki Akebi … 75
A case of nodular fasciitis affecting the cheek………………………………… Yuko Katayama … 81
Two cases of multiple metastases of lung cancer where FDG-PET
was useful in determining the extent of irradiation………………… Mamoru Fujishima … 85
A case of congenital bullous ichthyosiform erythroderma presenting
with relapse of eruption at age 40s…………………………………………… Akemi Ohnishi … 91
Case report of upper airway obstruction that is difficult to differenciatefrom an asthmatic attack………………………………………………………… Shuji Okahara … 95
A case of odontoma suspected of having osteomyelitis…………………… Shinichi Kodama … 101
Introduction of two alternation system〜change in consciousness of staff who saw from practiceand questionnaire survey〜……………………………………………… Harumi Sugahara … 105
Blood sampling in the morning −a discussion……………………………… Ryosuke Washida … 109
Review of intraoperative records, focusing on their utilization………… Hitomi Yamamoto … 115
Analysis of ethical conference reports related to pediatric nursing training
during the past 5 years……………………………………………………………… Mamiko Doi … 123
CPC records in 2008…………………………………………………………… Takayoshi Miyake … 129
Miscellaneous………………………………………………………………………… Toru Miyamoto … 157

学
雑
誌

第
二
十
三
巻

第
一
号

平
成
二
十
一
年
︵
二
〇
〇
九
︶

目

次

巻 頭 言
緒方洪庵と医の倫理……………………………………………………………… 黒 瀬
1
通 弘…
原
著
急性細気管支炎に対する経鼻持続陽圧換気法（ｎ-CPAP）の使用経験…… 坂 田 晋 史 他 …
3
美作地区における脳卒中地域連携パスの取り組み…………………………… 棟 田 耕 二 他 … 11
テイコプラニンの腎機能障害患者における投与方法の検討………………… 増 田 展 利 他 … 17
Gd-DTPAとGd-EOB-DTPAの比較検討−FAの違いによる画像特性−…… 藤 田 卓 史 他 … 23
当院における血液培養検査の変遷……………………………………………… 村 瀬 智 子 他 … 29症
例
プロテインC低下に伴う上腸間膜静脈血栓症をきたした１例………………… 井 口 俊 博 他 … 35
インフリキシマブの投与にて効果がなく、ステロイドの投与にて著明な改善を認めた腸管Behçet病の一例………………………………………………… 関
博 之 他 … 43
Fatal acute myocardial infarction caused by an embolism derived
from an aortic stenotic lesion: A case report……………………………… Issei Komatsubara 他 … 49
動脈管開存症と胆汁うっ滞症を合併した環状10番染色体異常症の一例…… 北 本 晃 一 他 … 55
上行結腸憩室炎の１女児例……………………………………………………… 中 原 千 嘉 他 … 63
腹腔内遊離ガスをともなった腸管嚢胞様気腫症の２例……………………… 青 山 克 幸 他 … 67
急性骨髄性白血病（AML）寛解時に妊娠・出産した１例…………………… 石 原 佳 代 他 … 71
膀胱皮膚瘻部に発生した腺癌の１例…………………………………………… 明 比 直 樹 他 … 75
頬部に生じた結節性筋膜炎の１例……………………………………………… 片 山 裕 子 他 … 81
FDG−PETが照射野の設定に有用であった肺癌多発転移２症例…………… 藤 島
護 他 … 85
40代で皮疹の再燃を認めた水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症の１例…………… 大 西 明 美 他 … 91
上気道閉塞と気管支喘息の鑑別が困難であった症例の検討………………… 岡 原 修 司 他 … 95
骨髄炎が疑われた歯牙腫の１症例……………………………………………… 児 玉 真 一 他 … 101
看護研究
二交代制の導入〜実践とアンケート調査からみたスタッフの意識変化〜… 菅 原 晴 美 他 … 105
朝の採血に関する一考察………………………………………………………… 鷲 田 亮 介 他 … 109
術中経過記録の検討〜活用状況に焦点をあてて〜…………………………… 山 本 仁 美 他 … 115
小児看護学実習過去5年間の倫理カンファレンスレポート分析……………… 土 井 満 美 子 他 … 123
雑件
2008年 CPC記録…………………………………………………………………… 三 宅
孝 佳 … 129
学会及び教育活動………………………………………………………………… … … … … … … … … 137
編集後記…………………………………………………………………………… 宮 本
亨 … 157

平成21年9月15日発行

津 山 中 病 医 誌〔財〕 津山慈風会

M.J. TSUYAMA
C.H.

〒７０８―０８４１ 岡山県津山市川崎１７５６ TEL（０８６８）
２１―８１１１
FAX（０８６８）
２１―8２０５

K100%

ALL75%

ALL50%

ALL25%

津山中央病院品
津山中央病院医学雑誌 平成２１年 面
名

年回
月 H21.8.24
数
日

7

版
名

Bk

3

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

急性細気管支炎に対する経鼻持続陽圧換気法（ｎ-CPAP）の使用経験
津山中央病院小児科

坂田晋史

北本晃一

片山

威

杉本守治

梶

俊策

藤本佳夫

要旨
背景：急性細気管支炎は、現在も確立された治療法はなく、人工呼吸管理を要する例もあり、重症化を阻止する治療法が求められている。
目的：急速に呼吸状態の悪化しつつある乳児急性細気管支炎に対して、経鼻持続陽圧換気法（n-CPAP）による非侵襲的呼吸管理を試み有効性を検討した。
対象と方法： 2008 年 10 月から 2009 年 2 月末までに当院に入院した急性細気管支炎乳児例のうち、① pCO2の 55 torr 以上もしくは上昇傾向を示す、②呼吸静止を認める、③呻吟・陥没呼吸など呼吸仕事量の増大を認める、④酸素投与下での経皮的酸素モニター監視にて酸素飽和度 90%を保てない、の 4 項目を目安に、直ちに気管内挿管の適応はないが、呼吸状態の更なる悪化が危惧された症例に n-CPAP を装着した。装着前
後の静脈または毛細血管血のｐCO2 の変化とその後の経過を後方視的に検討した。
結果：対象期間中当院に入院した急性細気管支炎乳児 93 例中、5 例が対象となった（1 ヶ月児： 3 例、2 ヶ月児： 2 例）。n-CPAP 使用の適応要因となった項目は、①５例、②４例、③ 4 例、④３例であった。ｎCPAP の使用日数は 2 日： 2 例、3 日： 1 例、4 日： 2 例であった。全例で気管内挿管を行うことなく 10 日以内に退院した。ｎ-CPAP 使用後１から 8 時間後におけるｐCO 2 低下は-11.8torr〔73.8torr → 48.7torr 〜
63.6torr → 59.4torr〕であった。
考察：呼吸状態の悪化を認めた急性細気管支炎に対する経鼻持続陽圧換気は、ｐCO2 の軽減が使用後短時間のうちに認められる例が多く、気管内挿管による人工呼吸管理を回避出来る可能性が示唆された。非侵襲的で、比較的容易に使用できるため、酸素投与のみでは呼吸状態の安定しない症例において、積極的に試みるべきと思われた。
キーワード：急性細気管支炎、経鼻持続陽圧換気、高炭酸ガス血症、RS ウイルス

は

じ

め

に

統計的に解析をすると改善の程度は必ずしも有意ではなく、ステロイド剤も、効果に対する評

急性細気管支炎は、乳児における極めて頻度

価は一定でない 1）2）。

の高い下気道疾患であり、生後１〜３ヶ月の乳低酸素血症に対しては、酸素投与を行い、ま児においては重篤な疾患の１つである。急性細た粘稠な気道分泌の除去を目的とした呼吸理学

気管支炎では、浮腫、粘液、細胞の破壊物によ療法や鼻・口腔内吸引を行うことも重要であるる気管支の閉塞が特徴で、換気・血流の不均衡

が、酸素化が不十分な例、無呼吸発作がみられで低酸素血症を生じる。重症例では、高炭酸ガる例では、気管内挿管による人工呼吸管理が必ス血症を認め、また乳児期早期の例では、無呼要となる 3）。荒井ら 4）は、長野県における１年吸が主要な症状となり、しばしば人工呼吸管理

間の RS ウイルス感染患者の調査において、229を要する。急性細気管支炎の治療の中心は対症

例の対象のうち、10 例（4.3%）で気管内挿療法である。補助療法としての気管支拡張薬は、管・人工呼吸管理を要したと報告しており、急

短期間多少の改善をもたらすようにみえるが、性細気管支炎における呼吸管理の難しさが伺わ（3）

急性細気管支炎に対する経鼻持続陽圧換気法（ｎ-CPAP）の使用経験

THE EFFICACY OF NASAL CONTINUOUS
POSITIVE AIRWAY PRESSURE (N-CPAP) FOR
ACUTE BRONCHIOLITIS
Shinji SAKATA, Koichi KITAMOTO, Takeshi KATAYAMA, Shuji SUGIMOTO,
Shunsaku KAJI, Yoshio FUJIMOTO
Department of Pediatrics, Tsuyama Central Hospital

Abstract
At present, there is no established method of treatment for acute bronchiolitis.
Mechanical ventilation is sometimes needed when dealing with this condition. During
the 2008-2009 season, we attempted respiratory management with n-CPAP for infants
with acute bronchiolitis.
Subjects
During the period from October 2008 to February 2009, 93 patients with acutebronchiolitis were admitted to our hospital. Of these patients, 65 patients were positivein the quick RS virus test, １ patient underwent mechanical ventilation and 6 patientswere managed with n-CPAP (four 1-month-old infants and two 2-month-old infants). In
the 6 patients managed with n-CPAP, one received n-CPAP after weaning frommechanical ventilation. Excluding this case, the other 5 cases managed with n-CPAP
were analyzed retrospectively. All of these cases were RS virus positive.
Results
In all of the 5 cases, carbon dioxide retention (pCO2 over 55 torr) was revealed by blood
gas analysis. Respiratory arrest was seen in 4 cases, accompanied in ３ cases byfrequent reduction of percutaneous oxygen saturation. The duration of n-CPAP was 2days in 2 cases, 3 days in I case and 4 days in 2 cases. All cases were discharged fromthe hospital within 10 days.
The factors encouraging the application of n-CPAP were: (1) pCO2 over 55 torr or atendency for CO2 retention (5 cases), (2) respiratory arrest (4 cases), (3) increase inrespiratory load (e.g., moaning and inspiratory retraction) (5 cases), and (4) inability toretain oxygen saturation at 90% by percutaneous oxygen monitoring during oxygen
supply (3 cases). During one hour 〜８ hours of n-CPAP, pCO2 decreased by 11.8 torr
(73.8 torr → 48.7 torr → 63 .6 torr → 59.4 torr).
When dealing with acute bronchiolitis, nasal positive airway pressure ventilation often
reduces pCO2 rapidly. Furthermore, this technique is noninvasive and relatively simple.
It deserves to be tried in cases where respiration cannot be stabilized by oxygen supply
alone. The results additionally suggest that mechanical ventilation is sometimes
avoided by the use of this technique.
Key Words : Acute bronchiolits, nasal continuous positive airway pressure (n-CPAP),
hypercapnemia, RS virus
（9）

9

11

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

美作地区における脳卒中地域連携パスの取り組み
津山中央病院脳神経外科

棟田耕二

大同

茂

小林和樹

和仁孝夫

キーワード：脳卒中、地域連携パス

は

じ

め

に

ある。しかし現実にはベッドがない、スタッフが他の業務で対応不能であるなど問題点は多日本全国の各地域において脳卒中地域連携ク

い。

リティカルパスが運用され始めている 。岡山

急性期の治療を終えた患者は回復期リハビリ

県においても県南部においてはすでに運用がな

病院や維持期の病院への転院、自宅への退院とされており、県の健康対策課の主導で、岡山県道が分かれる。当地域での特徴として、回復期

全域へ広める活動が終盤に近づきつつある。

リハビリ病院が県南部に比べて極端に少ないこ

1）

脳卒中診療は急性期の治療（血栓溶解療法、とがあげられる。津山圏域では３施設しかない。

血管内治療、脳保護療法など）、リハビリを中したがって回復期リハビリ病院への転院が望ま心とした回復期の治療、再発予防と機能維持をしいと考えられる患者でも、維持期の病院への行う維持期の治療に分けられる。治療効果を高転院が多い。これは理学療法士、作業療法士、めるためには急性期、回復期、維持期それぞれ

言語療法士、リハビリ専門医の不足などによるの施設が充実することはもちろんだが、患者のと考えられる。

病状に応じて各時期の施設をスムーズに移動で急性期の脳卒中患者の治療に当たる医師は、きることが重要である。いつまでも急性期の病

神経内科医、脳神経外科医、一般内科医である。

院に居るのがよいことではない。そのためには

しかし当院には神経内科医の常勤医がなく、脳患者のさまざまな情報が遅滞なく次の医療機関

神経外科医と循環器科を含む内科医が患者を受へ提供され、共有されることが必須である。

け持っている。理想的には 3 名程度の常勤神経内科医がいれば脳卒中当直を設けるのも不可能

問

題

点

ではないと思われるが、神経内科常勤医の確保は困難な状況が続いている。脳卒中が心筋梗塞

脳卒中地域連携パスの構築を進めていく上と同じく、発症から治療開始までの時間との勝で、当院の特性について考えてみる。

負という面があることは医療関係者の中ではか

当院で治療を受ける急性期の脳卒中の患者なり浸透してきているが、一般住民においてはは、津山圏域のみならず兵庫県の一部からも搬まだ不十分であり、自宅で安静にして様子を見入されてくる。対象人口 30 万人ほどもあるこるという例が少なくない。脳卒中の治療は一刻の地域で、脳卒中超急性期の重症患者に対応でを争うという brain attack の概念が一般住民にきる体制が要求されている。脳卒中診療においもっと広がれば、発症後すぐに救急車を要請し、ては、急性期の患者は断らないとことが理想で

CT や MRI を備え、組織プラスミノゲンアクチ

（11）

16

棟田耕二

大同

茂

小林和樹

和仁孝夫

OUR HOSPITAL'S ATTEMPTS OFCRITICAL PATH FOR REGIONAL COALITION
ON STROKE CARE
Koji MUNEDA, Shigeru DAIDO, Kazuki KOBAYASHI and Takao WANI
Department of Neurosurgery, Tsuyama Central Hospital

Abstract
Tsuyama Central Hospital is a core hospital in the northern part of Okayama
Prefecture. A large number of patients with stroke are also carried to this hospital.
Treatment of stroke can be divided into the ultra-acute/acute phase（represented bythrombolytic therapy）, the recovery phase （primarily rehabilitation）and the phaseof prevention of relapse and maintenance of function and those phases are treated atacute hospitals, rehabilitation hospitals and at home respectively. So that each patient
can be smoothly managed at multiple facilities depending on the phase of treatment, it
is essential that individual facilities share the information about each patient. To thisend, the regional coalition path on stroke care has been introduced. Our hospital has
also begun to use such a path. Problems we are now aware of in connection with thispath include ：（１）the number of specialists in stroke is not large enough to accept
all stroke patients visiting the hospital ；（２）the number of facilities providing
rehabilitation for the recovery phase is not adequate in this region ； and（３）inadequate fund and privacy protection serve as an obstacle against establishment ofinter-hospital networks for sharing patient information. To facilitate this kind of
coalition, it is also essential to establish a system of coalition among staff members at
multiple hospitals（including affiliated healthcare professionals other than physicians）.

Key Words : stroke, critical path for regional coalition

（16）

17

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

テイコプラニンの腎機能障害患者における投与方法の検討
津山中央記念病院薬剤部

増田展利
津山中央病院薬剤部

春木祐人

杉山哲大

近藤祥代

要旨
テイコプラニン（TEIC）は MRSA 感染症治療薬として使用されるが、蛋白結合率（PBR）が約 90 ％と高く、分布容積も大きいため血中濃度が上がりにくいことが知られている。そのため安全域が広く、高齢者など腎機能の低下した患者に選択されるが、初期段階でローディングドーズ（負荷投与量）が必要となる。
添付文書によると、初日から 3 日間で 800mg もしくは 1600mg を投与するとの記載があるため、腎機能障
害患者には腎機能を考慮して 800mg を選択される場合が多いが、アルブミン値が低下しているため、薬物の遊離型が増加し消失量が増える結果、投与初期は血中濃度が上がりにくい。一方、投与早期に 10 μ g/mL
以上のトラフ値を確保し、それを維持することの有用性も示唆されている。
平成 19 年 5 月から平成 20 年 7 月までに当院で MRSA 感染症により TEIC が投与された透析患者を含む腎機能障害患者（Ccr ≦ 60）のうち、ローディングドーズ 1600mg を選択された 15 症例について検討を行った。
投与開始から 3 あるいは 4 日目のピーク値が 20 μ g/mL を越えた症例は無く、8 例（53 ％）においてトラ
フ値が 10 μ g/mL 未満を示した。副作用は 4 例、肝機能 AST、ALT 値の軽度上昇のみであった。
腎機能障害患者へのローディングドーズは、効果および安全性を考えると、正常腎機能患者と同様に 3日間で総量 1600mg の投与を行う方がよい。
キーワード：テイコプラニン、腎機能障害患者、ローディングドーズ

緒

言

その消失量は増大する。遊離型と結合型の比は一定のため、遊離型の減少にともなう結合型か

抗 MRSA 薬であるテイコプラニン（TEIC）

ら遊離型への変化は増え、薬物代謝が進む。そは、バンコマイシン、アルベカシンに比べ腎臓の結果、全体の総濃度（遊離型＋結合型）が低に対して安全域が広いため、高齢者など腎機能下すると考えられている。そのため、腎機能障の低下した患者に選択される。しかし、腎機能害患者に使用する場合には、初期の血中濃度が障害患者では、血清中の蛋白質（主にアルブミ

上がりにくいことが予想されている１）。さらに、ン）が減少して低蛋白血症となり、アルブミン

血液透析患者では、栄養状態の悪化や体液量増

値が低下している場合が多い１）。テイコプラニ

加による希釈などのアルブミン値低下要因に加ンは蛋白結合率（protein binding ratio ； PBR）

えて、透析膜の種類によってはテイコプラニン

が約 90 ％と高いことが知られており ２）、PBRが除去され、血中濃度が低下する可能性がある

変動の影響を受けやすく、栄養状態の不良や肝ことが示唆されている３）。

機能障害、腎機能障害などの要因によって蛋白

一方、テイコプラニンの分布容積は大きく、結合率が低下した場合、遊離型が一時的に増え

クリアランスが小さいために半減期が約 50 時

るが、薬物は遊離型が代謝を受けることから、

間と長くなり４）、定常状態に到達するのに時間

（17）

22

増田展利

春木祐人

杉山哲大

近藤祥代

STUDY ON METHODS OF TEICOPLANIN
TREATMENT FOR PATIENTS WITHCOMPROMISED RENAL FUNCTION
Nobutoshi MASUDA
Department of Pharmacy, Tsuyama Central Memorial Hospital
Hiroto HARUKI, Tetsuhiro SUGIYAMA, Sachiyo KONDO
Department of Pharmacy, Tsuyama Central Hospital

Abstract
Teicoplanin（TEIC）is often used for treatment of MRSA infection.

Because theprotein binding rate（PBR）is high（about 90%）with this drug and because the
distribution volume is also large, the blood level of this drug does not smoothly rise toan effective level. Because of these features, this drug has a broad safe range and isselected for patients with compromised renal function（e.g., elderly patients）. When
this drug is used, initial loading dose is needed. According to the package insert forthis drug, the drug needs to be administered at a total dose level of 800 or 1600 mg
during the first 3 days. When used for patients with compromised renal function, thedrug is often administered at a total dose level of 800 mg during the first 3 days, withthe renal function level taken into account. However, in such patients, albumin level isoften low and the blood level of the drug is unlikely to rise smoothly during early daysof treatment because a high percentage of the drug administered assumes the form of
free drug in the living body and disappears soon. It has been suggested that it is usefulto achieve a trough drug level over 10 μg/mL in early stages of TEIC therapy and tomaintain the level thereafter.
The present study was undertaken to analyze the 15 cases where TEIC was used ata loading dose of 1600 mg among all patients with compromised renal function （Ccr ≤60）, including dialysis patients, who received TEIC therapy for MRSA at our hospital
between May 2007 and July 2008.
There was no case where the peak blood drug level exceeded 20 μg/mL on the thirdor fourth day of treatment. In 8 cases（53%）, the trough level was less than 10 μg/ml.
Adverse reactions were seen in 4 cases（only mild elevation in AST and ALT, which
are indicators of liver function）.
The results suggest that when TEIC is used for patients with compromised renal
function, it is advisable to administer the drug at a loading dose（total dose level during
the first 3 days）of 1600 mg, similar to that for patients with normal renal function,from the viewpoints of efficacy and safety.
Key Words : teicoplanin, compromised renal function, loading dose

（22）

23

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

Gd-DTPA と Gd-EOB-DTPA の比較検討− FA の違いによる画像特性−
津山中央病院放射線技術部

藤田卓史

渡邉孝幸

森藤江里子

光岡由企夫

湯浅正憲

松田哲典

新木真由子
山本一雄

要旨
Gd-EOB-DTPA（以下 EOB）に対する画像特性を把握するため、EOB と Gd-DTPA を同一濃度変化させた
ファントムを 3D TOF Fast SPGR シーケンスを用いて基礎的検討を行った。結果、EOB と Gd-DTPA を同一濃度間で比較した場合、コントラスト比は両者ほぼ同等の値が得られたが、フック現象については EOB
で顕著に現れた。
FA が 10 度の場合、4mmol/L を超える高濃度域では EOB より Gd-DTPA の方がコントラスト比は高くなった。
濃度と SN 比の関係は、低濃度域から高濃度域になるに従い SN 比は高くなった。EOB と Gd-DTPA の同一濃度変化における基礎的検討では、EOB は、Gd-DTPA より T2 短縮効果の影響が画像特性に関与することが示唆された。
キーワード： Gd-EOB-DTPA、フック現象、T2 短縮効果

は

じ

め

に

DTPA の造影剤濃度をそれぞれ 0.1、0.2、0.4、0.6、0.8、1.0、2.0、3.0、4.0、5.0、6.0 mmol/L

Gd-EOB-DTPA（以下 EOB）を用いたダイになるように蒸留水で希釈し、「内径２ cm、高ナミック MRI の撮像シーケンスの多くは、体さ 5cm」のプラスチックバイアルに入れた。

軸方向の空間分解能を向上させた３ D gradient

バイルアルは、撮像の際に共鳴周波数とゲイ

echo（GRE）法が広く使用されている。今回、ンを統一させるため、またアーチファクトを最

造影剤に対する画像特性を把握するため、Gd-

小限に抑えるため、SMR100 型ファントム内にDTPA と EOB の濃度変化にて 3D time of flight

入れ周囲を寒天で固定したものを今回のファン（ TOF） fast spoiled gradient recalled

トムとした。

acquisition in the steady state（FSPGR）シー

各バイアルの実効緩ケンスを用いた基礎的検討を行ったので報告す

和時間を表１に示す。

る。

自作ファントムを
spin echo（SE）法を

使用機器及びファントム

用い T １強調画像ではくり返し時間（TR）

MRI 装置： GE 社製 SIGNA EXCITE HiSpeed

を T ２強調画像ではエPlus 1.5T

コー時間（TE）を変Coil ：送受信兼用 頭部 QD コイル

図１Self-made Phantom of
EOB & Gd-DTPA

ファントムは図１に示すように EOB、Gd-（23）

化させ撮像し、その画像をパーソナルコンピ

27

Gd-DTPA と Gd-EOB-DTPA の比較検討− FA の違いによる画像特性−

COMPARISON BETWEEN GD-DTPA
AND GD-EOB-DTPA− IMAGE CHARACTERISTIC
BASED ON THE FLIP ANGLE −Takushi FUJITA, Takayuki WATANABE, Yukio MITSUOKA, Mayuko SHINGI,
Eriko MORITOU, Masanori YUASA, Tetsunori MATSUDA, Kazuo YAMAMOTO
Department of Radiological Technology, Tsuyama Central Hospital

Abstract
A basic study was carried out using a home-made phantom to characterize theimages obtained with Gd-EOB-DTPA （hereinafter simply called

EOB ）. When the

EOB images were compared with the Gd-DTPA images at the same concentration, thecontrast ratio was similar, but the hook phenomenon was more marked on EOB images.
When the flip angle was 10 degrees, the contrast ratio in the high concentration
range （over ４ mmol/l） was higher on Gd-DTPA images than on EOB images.
In analysis of the relationship between concentration and S/N ratio, the S/N ratio
became higher as the concentration rose.
These results in the basic study comparing EOB with Gd-DTPA at the same
concentration suggest that the influence from T2 shortening determines the image
characteristics more closely on EOB images as compared to Gd-DTPA images.

Key Words : Gd-EOB-DTPA, hook phenomenon, T2 shortening

（27）

29

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

当院における血液培養検査の変遷
津山中央病院臨床検査

村瀬智子

定兼幸紀

田中衛三

小林尚子

平田尚子

山田啓輔

要旨
今回、我々は 2006 年 1 月から 2008 年 12 月までの 3 年間について、血液培養検査の実態調査を行った。
また、前回行った 2002 年 1 月から 2005 年 12 月までの調査との比較検討を行った。
3 年間で実施された血液培養検査は 4258 件で、前回調査時に比べ大きく増加した。また全体の 48.3 ％が同日中に異なる採血部位から複数回血液の採取が行われていた。血液培養検査の陽性率は全体で 18.9 ％であった。
また、2007 年 8 月の血液培養自動装置導入以降は、それ以前に比べ、血液培養陽性化までの時間が短縮
され、臨床への血液培養陽性の報告を迅速化することができた。
キーワード：血液培養、複数回採取、自動化

は

じ

め

に

行った。また、2007 年８月の血液培養自動装
置導入前後の血液培養陽性化までの日数につい種々の感染症や熱傷、外傷などの侵襲によりて比較を行った。

さまざまなサイトカインが全身性の炎症反応を結引き起こした状態を全身性炎症反応症候群：

果

SIRS（ systemic inflammatory response
syndrome）といい、このうち感染症によって3 年間で実施した血液培養検査 4258 件で、そ引き起こされるものが敗血症と定義される。従のうち動脈血が 1414 件（33.2 ％）、静脈血がって、敗血症の診断に必ずしも血液中に病原微2844 件（66.8 ％）であった。
陽性率は全体で 18.4 ％、動脈血で 23.0 ％、静生物の存在の確認は必要とされていない。しか脈血で 17.0 ％であった。

しながら血液培養検査は血液中に存在する起因菌を同定し、適正な抗生剤の治療を行うために

１検査あたりの採血回数は、前回調査では同重要 であり、必要不可欠な検査といえる。

日に複数回の採血を行っていたのは全体の

1）

3 . 3 ％ に す ぎ な か っ た 2）が 、 今 回 調 査 で は

今回我々は当院における血液培養検査の実状を調査するとともに、前回（2002 年１月から

図１2005 年 12 月までの４年間）調査時との比較を
行った。

対

象

2006 年１月から 2008 年 12 月までの３年間に当院で実施された血液培養検査について検討を（29）

血液培養検査１件あたりの採血回数

当院における血液培養検査の変遷

HISTORY OF BLOOD CULTURE TESTAT OUR HOSPITAL
Tomoko MURASE, Saki SADAKANE, Eizou TANAKA,
Naoko KOBAYASHI, Naoko HIRATA, Keisuke YAMADA
Department of Clinical Laboratory, Tsuyama Central Hospital

Abstract
Blood culture tests at our hospital during the 3-year period from January 2006 to
December 2008 were reviewed and compared with those during the previous survey
covering the period from January 2002 to December 2005.
During the latest 3-year period, blood culture test was conducted on 4258 cases, anumber much greater than that during the previous survey period. For 48.3 ％ of thesecases, blood was sampled multiple times from different sites during the same day. The
overall positive rate in blood culture was 18.9 ％.
After introduction of an automated blood culture device in August 2007, the time
taken until judgment

positive/negativein blood culture was shortened as comparedto that before introduction of the device, thus allowing quick reporting on the blood
culture test result to the clinical departments.

Key Words : blood culture, multiple blood sampling

（33）

33

35

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

プロテイン C 低下に伴う上腸間膜静脈血栓症をきたした１例
津山中央病院消化器内視鏡センター

井口俊博

竹本浩二

布上朋和

関

博之

窪田淳一

平良明彦

柘野浩史

藤木茂篤

三好健司

竹中龍太

津山中央病院放射線科

黒川浩典

要旨
症例は 37 歳、男性。2008 年 3 月 27 日より臍上部痛を認め、上部消化管内視鏡検査等で精査するも腹痛の原因は分からず、その後腹痛が増強し、炎症反応上昇を認めたため、腹部造影 CT 検査を施行した。上腸間膜静脈血栓症を認め、4 月 7 日精査加療目的にて当科入院となった。
腹部造影 CT 上、上腸間膜静脈、門脈は完全に血栓化しており、上腸間膜動脈よりウロキナーゼ 6 万単位/
日持続動注を開始した。また、ヘパリン 1.5 万単位/日点滴開始した。その後、ワーファリン内服による保存的治療にて症状及び炎症反応は速やかに改善し、外科的治療を要さなかった。現在はワーファリン 5mg/日
内服による抗凝固療法を継続中であり、フォローアップの腹部造影 CT では、側副血行路の発達と腸管及び肝血流の改善を認めた。プロテイン C 欠乏症に伴う上腸間膜静脈血栓症の本邦報告例は少なく、本症例のように抗凝固療法にて保存的に加療し得た報告は稀である。今回、我々は貴重な症例を経験したため、若干の文献的考察を加え報告する。
キーワード：上腸間膜静脈血栓症、プロテイン C 欠乏症

緒

言

症

例

上腸間膜静脈血栓症は急性腸間膜血管閉塞症症

例： 37 歳、男性の中でも 15 ％ 1）2）3）程度と比較的稀な疾患であ主訴：臍上部痛る。非特異的な消化器症状を呈することから、

現病歴： 2008 年 3 月 27 日より臍上部痛を認め、しばしばその診断に苦慮し、致命的ともなり得

上部消化管内視鏡検査（EGD）等で精査するる。近年、原因として血液凝固線溶系の先天的も、腹痛の原因は分からず。その後、腹痛が増異常が重要視され、プロテイン C、プロテイン

強し、炎症反応上昇を認めたため、腹部造影

S の先天的欠損や低下が報告されてきている。

CT 検査を施行した。上腸間膜静脈血栓症を認

プロテイン C 欠乏症に伴う上腸間膜静脈血栓症

め、4 月 7 日精査加療目的にて当科入院となっは、手術により救命された症例は散見されるが、た。

自験例のように保存的に加療し得た症例は稀少

既往歴：特記事項なし

である。今回我々は、プロテイン C 低下に伴う

家族歴：父が高血圧、叔父が糖尿病、心筋梗塞

上腸間膜静脈血栓症をきたし、保存的に加療し

生活歴：飲酒 1 合/日× 17 年、喫煙なし

得た１例を経験したので、若干の文献的考察を現症：身長； 174cm

含めて報告する。

137/109mmHg（35）

体重； 88kg

血圧；

脈拍； 115 回/分、整

体温；

43

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

インフリキシマブの投与にて効果がなく、ステロイドの投与にて著明な改善を認めた腸管 Behçet 病の一例
津山中央病院消化器内視鏡センター

関
窪田淳一

博之

竹本浩二

布上朋和

井口俊博

三好健司

竹中龍太

平良明彦

柘野浩史

藤木茂篤

要旨
症例は 28 歳の男性。前医で完全型 Behçet 病と診断されていた。今回、腹痛の精査目的に当院紹介となり、精査の結果、腸管 Behçet 病と診断した。前医で眼病変、皮膚病変に対してシクロスポリンとインフリキシ
マブの投与が行われており、入院後はシクロスポリンの増量とインフリキシマブの投与間隔の短縮で治療を行ったが、腸管病変は増悪する一方であった。そのため、シクロスポリンからステロイドの投与に変更し治療したところ、速やかに腸管病変の著明な改善を認めた。以後、ステロイドは漸減していったが、現在も腸管病変の再燃なく経過良好である。
今回我々は、シクロスポリンとインフリキシマブの投与では改善せず、ステロイドの投与にて著明な改善を認めた腸管 Behçet 病の１例を経験したため、若干の文献的考察を加え報告する。
キーワード：腸管 Behçet 病、ステロイド、インフリキシマブ

緒

言

症

Behçet 病とは再発性口腔内アフタ潰瘍、皮例

症例： 28 歳、男性

膚症状、外陰部潰瘍、眼病変を主症状とする慢

主訴：心窩部痛、右下腹部痛

性再発性の全身性炎症性疾患である１）。その副

家族歴：父が不完全型 Behçet 病症状として回盲部に好発する打ち抜き潰瘍をは

既往歴：特記事項なし

じめ、腸病変を有するものが腸管 Behçet 病と生活歴：飲酒なし、喫煙なし

言われている 。腸管 Behçet 病の治療法とし

現病歴：幼少時から口内炎を繰り返しており、てはステロイド、シクロスポリン、最近では抗

16 歳時には亀頭に潰瘍が出現した。さらに 20、未だに

歳時に背部に結節性紅斑が出現し、Behçet 病確立された治療法はない。今回我々はインフリと診断された。その後、27 歳時にぶどう膜炎

キシマブの投与で効果がなく、ステロイドの投を発症したため、完全型 Behçet 病と診断され与にて著明な改善を認めた腸管 Behçet 病の一た。

２）

TNF-αの投与が行われているが３）,４）例を経験したので報告する。

眼病変に対してシクロスポリン（75mg/日）の内服を開始し、さらにその３ヵ月後からはインフリキシマブ（300mg）の投与を開始された（０−２−６週、以後８週間毎投与）。
以上の治療により眼症状・皮膚症状は安定していたが、平成 20 年６月中旬から心窩部痛及

（43）

49

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

Fatal acute myocardial infarction caused by anembolism derived from an aortic stenotic lesion: A casereportIssei Komatsubara, MD, Youichirou Naitou, MD, Gou Nishida, MD,
Hajime Saeki,MD, Takayoshi Miyake, MD,* Masahito Taniguchi, MD,
Masahito Kajiya, MD, Masaki Yoshikawa, MD,
Shouzo Kusachi, MD**
Department of Cardiology and *Department of Pathology, Tsuyama Central Hospital,
Tsuyama and **Department of Medical Technology, Okayama University Graduate
School of Health Sciences, Okayama, Japan

Running Title: Acute myocardial infarction and aortic stenosis

Abstract
Association of coronary embolism with aortic stenosis is extremely uncommon. An 83year-old man was urgently admitted to our hospital complaining of severe precordialchest pain.

Admission ECG showed ST-segment elevation in precordial leads.

Anemergency coronary arteriogram revealed embolic occlusion of the left anterior
descending coronary artery.

Reperfusion was established by percutaneous coronary

intervention with thrombus absorption.

No stenotic lesions were observed after thereperfusion. Elevation of serum creatine kinase (2889IU/L) and its isoenzyme MB (234
IU/L) was observed after reperfusion. He died on the 4th hospital day due to violent
ventricular arrhythmia despite intensive treatment. Autopsy revealed severe adhesionof rheumatically damaged aortic valve leaflets with marked calcification, vegetation andthrombus formation. Neither stenotic lesions nor atheroma rupture were observed in
the coronary artery.

The present case indicated that acute myocardial infarction

caused by an embolism associated with aortic valve stenosis can be fatal. It is thus
clinically important to prevent thrombosis around the stenotic aortic valve.

Key Words : Coronary occlusion, valvular disease, coronary arteriogram, thrombus
absorption

（49）

55

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

動脈管開存症と胆汁うっ滞症を合併した
環状 10 番染色体異常症の一例
津山中央病院小児科

北本晃一

坂田晋史

片山

威

杉本守治

梶

俊策

藤本佳夫

要旨
在胎 39w 4d、2142g、AS 6/8 で出生。停留精巣、内反足、小頭症、動脈管開存症（以下 PDA）、環状 10番染色体異常あり。日齢 18、D-bil:4.0 mg/dl、胆道シンチで排泄像なし、MRCP で総胆管描出あり。日齢33、肝生検で炎症像と肝内胆管の減少あり。胆汁欝滞が増強し、２ mg/kg/日のステロイド療法と３日間の15mg/kg/日 m-PSL ハーフパルス療法を施行し、D-bil は正常化した。PDA はインダシンの効果が一過性のため、日齢 68 に結紮術を施行した。経過は順調であったが、生後 4 ヶ月に呼吸障害にて永眠された。
キーワード：環状 10 番染色体異常症、胆汁うっ滞症、動脈管開存症、肝内胆管減少症

緒言

イド療法と m-PSL ハーフパルス療法を施行し、
D-bil の正常化を認めた。本稿では環状 10 番染

環状 10 番染色体異常症は世界に数例しか報

色体異常症の特徴を検討し、また肝内胆管減少

告がない稀な疾患であり、外表奇形（micro-症にステロイド療法が効果を示したことを文献

cephaly、hypertelorism、strabismus、promi-

的考察を加えて報告する。

nent nasal bridge、stubby nose、pointed chin、症

undescended testis）、先天性心疾患、成長障

例

害、精神発達遅滞というよく似た臨床的を示す。
症

我々はこれらの特徴を保持し、かつ PDA と肝近医にて経膣分娩で出生、在胎 39 週４日、2142g

内胆管減少症を呈する新生児例を経験した。肝主内胆管減少症により D-bil 高値を認め、ステロ

図１

例：日齢 0 男児

患児の顔貌

訴：外表奇形低出生体重児図２ micro penis

（55）

63

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

上行結腸憩室炎の１女児例
津山中央病院小児科

中原千嘉

坂田晋史

北本晃一

片山

威

杉本守治

梶

俊策、藤本佳夫

津山中央病院放射線科

黒川浩典

藤島

護

要旨
症例は 14 歳女児。受診 3 日前より腹痛あり、増悪し歩行困難となり救急外来を受診した。
McBurney 点に圧痛あり、血液検査にて白血球数、CRP の増加を認め、急性虫垂炎を疑った。しかし、腹部エコー、腹部造影 CT で虫垂の腫大はなく、上行結腸の浮腫と周囲脂肪織の濃度上昇、多数の腸管内結石を認めた。腸炎として絶食、抗生剤投与にて入院治療を開始し、腹部症状と血液データは順調に改善した。
入院 4 日目の腹部 CT で、排便がみられた後にもかかわらず、来院時と同部位に糞石を認め、上行結腸憩室炎と診断した。
小児の大腸憩室炎は稀であるが、急性腹症の際に考慮する必要があると考える。また腹部エコー検査では診断が難しい場合があり、CT 検査が有用と考えられた。
キーワード：大腸憩室炎、小児、急性腹症

緒言

既往歴：特記事項なし
身体所見：体温； 37.８℃、顔貌；苦悶様、胸小児の右下腹部に腹膜刺激症状を呈する急性部；呼吸音清、心音整、心雑音なし、腹部；平腹症では、急性虫垂炎等、種々の疾患の鑑別が坦、McBurney 点に圧痛あり、筋性防御あり、必要である。小児の大腸憩室炎は稀である。今

反跳痛なし

回我々は 14 歳の上行結腸憩室炎を経験したの検査所見（表１）

で、若干の文献的考察を加えて報告する。

血液検査では、白血球 17600/μ l、CRP ８.６
mg/dl と炎症所見の増悪を認めた。その他異常症

例所見は認めなかった。
腹部エコー検査では、腫大した虫垂は描出さ症

例： 14 歳

女児

主訴：右下腹部痛れず、腹水を認めなかった。
腹部造影 CT では、回盲部から上行結腸にか

現病歴：平成 21 年４月７日から腹部全体の痛

けての腸管浮腫と周囲脂肪織の濃度上昇を認みを自覚したが、月経痛と思い、鎮痛薬を内服

め、腸管内に結石を多数認めた（図１）。

し自宅にて経過観察していた。その後も腹痛は

入院後経過持続し、４月 10 日疼痛は右下腹部に限局し、症状から急性虫垂炎を疑ったが、画像所見よ歩行困難となるほど増悪したため、当院救急外り否定的であったため、腸炎として絶食、抗生来受診となった。嘔吐、下痢なし。便秘の既往剤（CTRX １ g ×２回/日）投与にて治療を開なし。家庭では井戸水を煮沸して使用している。

始した。

（63）

67

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

腹腔内遊離ガスをともなった腸管嚢胞様気腫症の２例
津山中央病院外科

青山克幸

渡邉めぐみ

吉田一博

水野憲治

児島

亨

松村年久

山田隆年

野中泰幸

林

宮島孝直

黒瀬通弘

徳田直彦

同輔

要旨
腸管嚢胞様気腫症とは、いまだ確たる原因不明で、消化管粘膜下・漿膜下に多房性・多発性嚢胞を特徴とする疾患である。また画像検査において腹腔内遊離ガスを認める例があり、消化管穿孔として手術を施行された報告例もあるが、一方で腸管嚢胞様気腫症と診断され、保存的治療により軽快したとする報告例もある。今回われわれは腸管嚢胞様気腫症の 2 例を経験した。症例 1 ： 74 歳、男性。肺癌術後。誘因無き腹痛で受診され、腹部 CT で腸管の多発性嚢胞と肝表面に腹腔内遊離ガスを認めた。腹部所見は圧痛のみで保存的治療を選択し自然軽快した。症例 2 ： 83 歳、男性。胃癌手術目的の術前腹部 CT で肝周囲に腹腔内遊離ガスを認めた。腹部症状なく予定通り胃癌手術を施行し、術中所見で腸管嚢胞様気腫症の診断を得た。術後経過は良好であった。腹部症状が乏しく、画像検査で消化管の多房性・多発性嚢胞に腹腔内遊離ガスをともなっている場合、腸管嚢胞様気腫症の可能性も考慮し、保存的治療も選択肢として勘案すべきである。
キーワード：腸管嚢胞様気腫症、腹腔内遊離ガス、消化管穿孔

緒

言

部痛が出現した。以降１ヶ月間、増悪寛解を繰り返していたが、いよいよ腹痛増悪し当科受診

腸管嚢胞様気腫症は消化管の粘膜下・漿膜下となった。来院時の腹部 Xp（図１）と腹部 CTに多発性の含気性嚢胞を形成する比較的まれな（図２、３）にて小腸壁内気腫を認め、精査加疾患である。画像検査で腹腔内遊離ガスをとも療目的のため当科入院となった。来院時所見でなっていることもあり、消化管穿孔との鑑別には、腹部は平坦軟、苦慮する例もある。また治療方針自体も確立さ圧痛あり、筋性防御れていない。今回、われわれは腹腔内遊離ガスはなく、腸雑音は全を認めた腸管嚢胞様気腫症の 2 例を経験したの

体的に亢進していた。

で、文献的考察も加え報告する。

腹部 Xp で小腸の腸管症症

例１．74 歳、男性。

主

訴：腹部痛

図１

例

壁に沿った気腫像を既往歴：肺癌で右肺上葉切除術後。肺気腫。高血圧。
図２

生活歴：自営業。特別な薬剤の使用歴はなし。
現病歴：肺癌術後の経過観察中に誘因無く上腹

図３

（67）

71

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

急性骨髄性白血病（AML）寛解時に妊娠・出産した１例
津山中央病院産婦人科

石原佳代

楠本知行

中務日出輝

中山朋子

河原義文

要旨
今回、急性骨髄性白血病（acute myelogenous leukemia, 以下 AML）寛解時に再燃することなく、妊娠・分娩管理の出来た症例を経験したので報告する。症例は 33 歳。3 回経妊 2 回経産。30 歳時、AML に対し、他院にて寛解導入療法および地固め療法を施行され、完全寛解となった。AML の再燃は認めず妊娠は許可され、その後 2 回の周産期・分娩管理を当科にて行った。妊娠中の経過は超音波検査では、胎児の奇形、子宮内胎児発育遅延および羊水の異常等は認められず、また、切迫早産徴候もなく妊娠経過は良好であった。
ただ、患者は AML 治療前より不規則抗体陽性であり、分娩時の出血に備えて、自己血貯血を行った。2 度の出産はいずれも分娩時出血は少量であり、緊急輸血は必要とならなかった。
今回我々は本症例に対しての若干の文献的考察を加えて報告する。
キーワード：急性骨髄性白血病、不規則抗体陽性

緒

言

既往歴： 30 歳時、発熱・血液検査異常にて当院紹介となり、白血病が疑われ国立医療センタ

急 性 骨 髄 性 白 血 病 （ acute myelogenousーへ紹介となった。AML（FAB 分類； M2、tleukemia, 以下 AML）は骨髄系の造血細胞が腫（8;21） positive, CD56 positive）と診断され、瘍化し、分化・成熟能を失う疾患であり、妊娠

入院後、１コースの寛解導入療法（IDR+AraC）

中の合併および発症は稀とされている。ただ、にて寛解となり、その後 3 コースの地固め療法

いったん発症・再燃した場合、治療に関しては（HDAC）にて寛解を維持し、退院し外来通院

胎児への影響を考え、慎重にならざるをえず、中であった。AML 治療開始前より不規則抗体

注意深い妊娠計画・分娩管理が必要である。

陽性が、治療中には抗 HLA 抗体陽性が確認さ

寛解導入後であれば、妊娠・分娩は可能とされていた。

れているが、今回当科において AML 寛解時に妊娠経過：自然妊娠にて妊娠が成立し、月経遅良好に妊娠・分娩管理を行うことのできた症例

延を主訴に来院した。AML の再燃はなく、妊を経験したので、若干の文献的考察を加えて報娠の許可が出ていたため、妊娠継続を希望され、告する。

その後当科外来にて妊娠管理とし、AML の経
過観察は国立医療センター外来にて行われる方症

例針となった。妊娠の経過は順調で、胎児発育も順調であった（図１）。AML の再燃も認められ

年

齢： 33 歳

月経歴： 28 日周期なかった。妊娠初期検査の不規則抗体スクリー
ニングで陽性となり、同定検査では抗 Lea+Leb

整

妊娠分娩歴：３回経妊２回経産抗体陽性であることが判明した。抗 Lea+Leb 抗

家族歴：祖母が高血圧、祖母の兄弟に食道癌体陽性が新生児溶血性疾患を起こす可能性は低

（71）

75

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

膀胱皮膚瘻部に発生した腺癌の１例
津山中央病院泌尿器科

明比直樹

藤田

治

中田哲也

村田

匡

津山中央病院形成外科

奥山典秀

藤原一人

片山裕子

津山中央病院病理三宅孝佳

要旨
症例は 63 歳男性。1983 年より脊髄損傷にて尿道カテーテル管理していたが、尿道皮膚瘻を形成したため、1984 年膀胱瘻を造設し、以後尿路管理していた。膀胱瘻部の肥厚性瘢痕の増悪・寛解があるため、当院形成外科にて抗生剤・トラニラストにて経過観察中、2007 年 8 月 CA19-9 42U/ml と軽度上昇あり。CT ・PET-CT では明らかな異常はなかった。膀胱瘻部より MRSA を検出し、2008 年 2 月 1 日膀胱瘻を再造設するも、創部は軽快せず、3 月 28 日膀胱瘻隆起部の生検を施行したところ、病理学的検査にて中分化型腺癌を認めた。この時点で、CT では膀胱瘻皮膚表面から膀胱に連続する淡い造影効果を伴う腫瘤を呈しており、また MRI で腫瘤は T1WI ・ T2WI にて膀胱壁と等信号、DWI にて高信号を呈していた。消化管精査では異常なく、PET-CT ではその他の部位に原発巣や転移所見はなかった。2008 年 5 月 1 日、全身麻酔下に腫瘍摘除術を施行し、腫瘍から 2cm 外側で腫瘍と皮膚・皮下組織・腹直筋筋膜とともに膀胱も一部合併切除した。
病理学的検査では、皮膚から腹壁、膀胱壁にかけ大型類円形の異形核を有する腫瘍細胞が癒合する不規則な腺管を形成し、浸潤増生しており、中分化型腺癌の像であったが、原発巣は各種免疫染色施行するも不明であった。術後 1 年たった現在のところ、局所や膀胱内の再発および転移は認められていない。
キーワード：膀胱皮膚瘻、腺癌

緒言

家族歴：特記すべき事なし
現病歴： 1983 年より脊髄損傷にて尿道カテー膀胱から発生する腺癌は比較的まれとされてテル管理していたが、尿道皮膚瘻を形成したたいる。また長期カテーテル留置患者の膀胱に癌

め 1984 年膀胱瘻を造設し、以後尿路管理してが発生することが報告されているが、その多くいた。以前より膀胱皮膚瘻部の肥厚性瘢痕の増は扁平上皮癌である。今回われわれは、脊髄損

悪・寛解を繰り返し、当院形成外科にて管理し傷症例に 24 年前に留置した膀胱皮膚瘻部からていたが、2007 年 5 月より膀胱皮膚瘻部の肥厚発生した腺癌を経験したので報告する。

性瘢痕部が膨隆傾向であるため、抗生剤・トラ
ニラスト内服にて経過観察していた。2007 年症

例

８月 CA19-9 42U/ml と軽度上昇あり、CT 施行
するも、明らかな異常所見なく、同年 12 月症

例： 63 歳男性CA19-9 60.5U/ml と 上 昇 傾 向 あ っ た た め 、主訴：膀胱皮膚瘻部の肥厚性瘢痕腫瘤

PET-CT も施行したが、明らかな FDG 集積亢

既往歴： 1983 年に脊髄損傷、糖尿病

進の所見は認めなかった。膀胱皮膚瘻部より

（75）

81

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

頬部に生じた結節性筋膜炎の１例
津山中央病院研修医

片山裕子
津山中央病院形成外科

藤原一人・奥山典秀
津山中央病院病理部

三宅孝佳

要旨
左頬部皮下に生じた結節性筋膜炎の１例を経験した。症例は 54 歳男性、２ヶ月前より急速に増大する皮下腫瘤に気づき、当院形成外科を受診した。当初 MRI 検査では神経鞘腫が疑われていたが、生検にて線維芽細胞の増生・炎症細胞浸潤を認め、臨床経過から結節性筋膜炎が疑われた。本疾患は悪性腫瘍との鑑別が困難な場合が多く、生検にて診断を確定する必要がある。
キーワード：結節性筋膜炎、顔面皮下腫瘍、急速な増大、鑑別診断

は

じ

め

に

た。

結節性筋膜炎は主として浅在性筋膜に発生す

初診時所見：左頬部に直径 10mm 大の弾性ややる良性の腫瘍で、間葉系の細胞、特に筋線維芽

硬で境界明瞭、皮膚・下床との可動性良好な皮細胞が反応性に増殖したものである。本疾患は下腫瘤を認めた。自発痛・圧痛・発赤はなし。

おもに上肢特に前腕屈側に発生し、頭頚部領域

開眼・閉眼に問題なし。顔面神経麻痺の症状もは比較的まれである。今回我々は左頬部皮下に認めず（図１）。

生じた結節性筋膜炎の１例を経験したので、若画像所見：左頬部皮下腫瘤は T １強調画像で低干の文献的考察を加えて報告する。

信号, T ２強調画像で中心部が淡い高信号, Gd
造影 T １強調画像で造影効果は良好であった。

症

例

脂肪成分なし。嚢胞成分なし。線維成分なし（図２）。上記所見より、神経鞘腫が疑われたが、症

例： 54 歳

男性

主訴：左頬部腫瘤

腫瘍の増大が急速であったことから悪性腫瘍も

家族歴：特 記 す べ き
ことなし
既往歴：外 傷 の 既 往なし

図１

現病歴： 2008 年１月初旬より左頬部に皮下腫

T １強調画像

瘤を触知するようになり、２月当院受診となっ

T ２強調画像
図２ MRI 画像所見

（81）

Gd 造影 T １強調画像

85

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

FDG − PET が照射野の設定に有用であった
肺癌多発転移２症例
津山中央病院放射線科

藤島

護

河原道子

黒川浩典

津山中央病院放射線技術部

松田哲典

綱澤勝之

宇座史佳

伊田和司

北村光博

要旨
今回われわれは、肺癌の脳転移に対する照射野設定に FDG-PET が有用であった 2 症例を経験した。症例
1 は 60 歳代の男性で、主訴は後頭部痛。FDG-PET によりはじめて、C3 の骨転移が見つかり、C4 まで含めた照射野で一期的に放射線治療を施行し、症状の改善が得られた。症例 2 は 80 歳代の男性で、主訴は右上肢麻痺と歩行困難。FDG-PET によりはじめて、C2-3 レベルの脊髄内の腫瘤が指摘され、C4 まで含めた照射野で一期的に放射線治療を施行し、症状の改善が得られた。FDG-PET は、非侵襲的にほぼ全身の、予期せぬ転移巣を描出することができ、肺癌の放射線治療の分野において、FDG-PET は必須の検査の 1 つであることが示唆された。
キーワード： FDG-PET、肺癌、放射線治療

は

じ

め

に

にて CBDCA+PAC による化学療法を３クール施行するも、４クール目で増悪の判定となり、肺癌における FDG-PET の有用性に関して、さらに頭部 MRI で多数の脳転移が見つかった

それを支持する報告は多い。肺癌の放射線治療ため、当院内科へ再び紹介となった。入院時、に関しても同様で、肺癌の治療方針の決定に貢

体動時の後頭部痛があり、首の伸展ができない献しているとされる。今回われわれは、肺癌の状態であった。脳浮腫軽減の目的でグリセオー

脳転移に対する照射野設定に FDG-PET が有用

ルやデカドロンを、また、除痛目的で麻薬性あであった症例を経験したので、若干の文献的考

るいは非麻薬性鎮痛薬（NSAIDS）を使用した。

察を加えて報告する。

入院時の各種画像を図１および図２に供覧する。FDG-PET では左肺門部に腫瘤を認め、両症例

側肺野縦隔に多数の集積亢進を認める結節の存在が指摘できる。さらに、後頭骨の一部に集積症例１： 60 歳代、男性亢進を認め、CT にて骨溶解性変化を確認でき

主る（図１）。同部はほぼ同日に撮影した MRI の

訴：後頭部痛既往歴および家族歴：いずれもとくになし。

T1 強調像で低信号、造影 T1 強調像で造影効果

現病歴：平成 17 年はじめより湿性痰が出現しを認める領域として指摘は可能である（図１）。

たため、近医受診後、近くの病院を紹介され、さらにもう１箇所、頚椎に注目すると、矢状断

胸部単純写真で異常陰影を指摘され、同年６月の PET/CT（融合画像）にて C3 に集積亢進を当院内科へ紹介となった。同月気管支鏡下生検認める（図２）。同軸状断では C3 の椎体左側縁にて腺癌と判明した。家庭の事情で近くの病院に位置することが明瞭であるが、CT だけでは

（85）

91

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

40 代で皮疹の再燃を認めた
水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症の１例
津山中央病院皮膚科

大西明美

宮本

亨

鳥取大学医学部感覚運動医学講座皮膚病態学分野

山田七子

山元

修

要旨
症例は 41 歳男性。10 代で水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症と診断され、20 代までエトレチナート内服、ビタ
ミン A 軟膏などで加療されたが詳細は不明である。以後、自己判断にて通院を止め治療は途絶えていたが、40 代になり皮疹が悪化したため当科を受診し、精査加療目的で入院した。初診時、上半身にびまん性の紅斑がみられ、顔面の潮紅も著明であった。両下肢では厚い鱗屑をびまん性に認め、足底の亀裂のため歩行時の疼痛があった。病理組織学的に角質層、顆粒層の肥厚があり、顆粒層および有棘層上部の細胞は空胞化して顆粒変性が認められ、水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症と診断した。エトレチナート 50mg 内服および尿素剤、サリチル酸ワセリン、ステロイド軟膏外用により、日常生活に支障がない程度に皮疹が軽快したた
め退院とし、現在は外来フォロー中である。本症は加齢とともに皮疹が軽快するといわれており、40 代で皮疹が悪化する報告は少なく、若干の文献的考察を加え発表する。
キーワード：水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症、成人再燃

は

じ

め

に

実際に長期間患者を観察した報告はほとんどみられない。今回われわれは、一度軽快していた

水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症は 1902 年に皮膚症状が、40 代になって再燃し、Quality of

Brocq らにより初めて独立した疾患概念としてLife（QOL）が低下するほどの自覚症状を来し報告された１）。その後、水疱を形成する症例にた症例を経験したので、若干の文献的考察を加みられる顆粒変性が水疱型先天性魚鱗癬様紅皮

えて報告する。

症に特徴的な変化であることが提唱され２）、現症

在に至っている。発生頻度に性差は無く、10例

万人に１人以下の発生頻度といわれる３）。常染
色体優性遺伝性の疾患で、その病因は基底層よ症

例： 41 歳、男性

り上方のケラチノサイトに主に発現するケラチ

主訴：全身の厚い鱗屑を伴う瀰漫性の潮紅

ン１またはケラチン 10 の遺伝子変異であるこ

初診：平成 19 年３月とが明らかとなった４）。出生時もしくは生後ま

現病歴：乳幼児期に水疱型先天性魚鱗癬様紅皮もなくからびまん性の潮紅を認め 、体幹四肢症と診断された。エトレチナート内服、マレイなどに水疱形成をきたす。生命予後は良好で、ン酸クロルフェニラミン内服、ビタミン A 軟膏、

全身の角質肥厚と紅皮症、限局性の水疱形成はアズノール軟膏などで加療されていたが、30成長とともに軽快することが多いとされるが、代に入り治療を自己中断していた。その後、次

５）

（91）

95

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

上気道閉塞と気管支喘息の鑑別が困難であった症例の検討
津山中央病院救命救急センター

岡原修司

内藤宏道

前山博輝

岡田大輔

長江正晴

萩岡信吾

森本直樹

津山中央病院麻酔科

日笠友起子

笠井慎也

杉山雅俊

要旨
気道閉塞は致死的な疾患で緊急の気道・呼吸管理が必要であり、初療時での診断は困難なことが多い。今
回我々は上気道病変と気管支喘息との鑑別が困難であった症例として気管腫瘍を経験した。鑑別において
は吸気性の喘鳴や胸部 CT、気管支鏡などが重要な所見となった。その他、気管支喘息の重積発作と誤診される疾患として、気管気管支軟化症や異物誤嚥等の中枢気道由来の疾患が挙げられる。気道閉塞は喘息重積発作同様、緊急性の高い疾患であり、迅速な診断・治療が必要である。
キーワード：気管腫瘍、吸気性喘鳴、胸部 CT緒

言送となった。
来院時現症

気道閉塞は気道・呼吸管理を緊急に要する状

意識レベル： JCS 300、GCS E1V1M4

態であり、その緊急性のため、状況によっては微弱呼吸、呼気時に喘鳴あり

気管支喘息の重積発作や重症肺炎などとの鑑別

心雑音なし、腹部：平坦・軟・圧痛なしが困難となることが多い。気管支喘息の重積発

SpO2 ： 90%（10L/min BVM 補助換気）

作として初期治療を開始されている症例の中でBP ： 180/114mmHg、 HR ： 125/分, 整

も、気道閉塞が主病態である疾患が少なからず

血液ガス分析（10L/分 BVM 補助換気）存在する。今回、上気道閉塞と気管支喘息の鑑

pH ： 7.035、PaO2 ： 85mmHg、PaCO2 ：別が困難であった症例を経験したので報告す

134mmHg、HCO3-： 23.8mmol/L、BE ：-る。

0.6mmol/L
来院後経過

症

例

1

エピネフリン 0.3mg の筋注、メチルプレドニゾ
ロン 125mg を投与するも、換気不良にて気管症

例： 82 歳女性

主

訴：呼吸困難は速やかに換気は改善し、両肺野に呼気時喘鳴

既往歴：気管支喘息が残るものの、100 ％ O2 投与にて pH7.316、

現病歴：数年前から気管支喘息を指摘されておPaO2

り、内服にて加療されていた。喘鳴・呼吸苦にューブより少量の血性分泌物が吸引されたが、て近医に入院し、点滴にて加療されていたが、経過良好につき、入院 22 時間後に抜管した。

呼吸状態が悪化し、呼吸停止にて当院へ救急搬

抜管後しばらくして、頚部に呼気・吸気共に喘内挿管を施行し、人工呼吸管理とした。挿管後（95）

436、PaCO2

59 と改善した。挿管チ

101

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

骨髄炎が疑われた歯牙腫の１症例
津山中央病院歯科・歯科口腔外科

児玉真一

竜門幸司

岡山大学病院医歯薬学総合研究科

岸本晃治

野島鉄人
歯顎口腔病態外科学分野

佐々木朗

岡山大学病院

西山明慶

要旨
前医にて下顎骨骨髄炎と診断を受け、顎骨離断後骨移植の治療方針を示され、当院にセカンドオピニオンで受診し、歯牙腫摘出後、保存的に加療をすすめ快方に向っている症例について報告する。
キーワード：歯牙腫、骨髄炎

緒

言してきたが、痛みはないため放置していた。その後自発痛を覚えたため、近医を受診すると同歯牙腫は、歯牙硬組織であるエナメル質、象部に埋伏歯があるという説明を受け、地元の病

牙質、セメント質の異常増殖を示す両胚葉性の院を受診した。

歯原性腫瘍である。組織奇形に属するものであ病院での検査で埋伏歯に近接して良性腫瘍のって、組織学的には集合性歯牙腫と複雑性歯牙病変があること、そして埋伏歯、良性腫瘍を中腫の２つに大別される。歯原性腫瘍のなかでは、

心として右側下顎小臼歯部〜左側下顎大臼歯部

遭遇する頻度の高い腫瘍であり、歯の萌出遅延にかけて下顎骨骨髄炎に罹患していることを指や歯列不正を引き起こす原因となり、さらに埋摘された。

伏歯を伴っていることが多いとされている。

抗生剤の服用を行っていたが、今後は顎骨離

今回は前医にて下顎骨骨髄炎と診断を受け、当院にセカンドオピニオンで受診した１症例に断して骨移植を行わなければならないと説明を受けた。

ついて報告する。

顎骨離断の他にも治療法があるのではないかと考え、前医よりお借りした MRI と CT のフィ症

例

ルムを持参され、セカンドオピニオンを希望し、当院を受診した。

症

例：岐阜県在住

65 歳

男性

初診日：平成 21 年○月○日
主

既往歴：虫垂炎（30 年前）

訴：下顎骨骨髄炎の診断に対するセカンド

大腸ポリープ（５年前）

オピニオン

喫煙 30 本/日

現病歴：数ヶ月前から右側下顎部の歯肉が腫脹

家族歴：特記事項なし

（101）

105

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

二交代制の導入〜実践とアンケート調査からみたスタッフの意識変化〜
津山中央病院４階東病棟

菅原晴美

経広円佳

池上栄子

キーワード：二交代制、変革

は

じ

め

に

間の二交代制実施。10 月までに二交代制のレクチャーを病棟会で行い、納得同意を得た。

私達が看護師として就労し看護ケアを提供す

データの分析方法：二交代実践と前後のアンケ

るには、夜間の勤務はどうしても避けられない。

ート調査

1992 年に基準看護下において二交代制の勤

倫理的配慮：アンケートは無記名、強制回収は務形態が認められたことから、国立系や一部のしない。１ヶ月経過ごとに希望者は三交代制に一般病院でも既に二交代制を施行している。三流動的に戻れることを説明した。

交代制では日勤深夜や、纏まった休みが取り辛Ⅱ．二交代制導入までの経過

く、看護師はストレスや疲労感を拭い切れない状況である。また二交代勤務は三交代勤務に較
べて拘束時間は長くなる反面、サーカディアン

９月の病棟会で二交代制を試験導入したいと

リズム（生物学的サイクル、身体の昼夜のリズいう意思を伝えたが、その反応は批判的であっム）の変調が少なく、生活リズムが安定するとた。殆どが未知の体制であり、また当直体験者

言われ 、勤務後の疲れが無理なく回復し、睡は他の療養型病院や当院救急外来での経験しか眠サイクルが大きく崩れないという研究報告もなく、急性期病棟での二交代制は到底無理だとある。当施設病棟では、これまで正規採用の看反対を受けた（図１）。事前アンケートでも、護師は就職してから三交代を担ってきたが、夜多くのスタッフから指摘されたように、コスト

勤体制の変革と、業務改善の一案として、二交面での待遇はどうか、休憩時間と場所の確保は

１）

代制の導入を考えた。スタッフと師長の協力を得て、３ヶ月の実施目標を設定し施行した結果、スタッフの意識に明らかな変化が見られたので報告する。

Ⅰ．研究の方法
対象：４東病棟スタッフ
データの収集方法： 10 月〜 12 月の３ヶ月

（105）

図１

事前アンケート

二交代に賛同しますか109

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

朝の採血に関する一考察
津山中央病院６階西病棟

鷲田亮介

黒田麻衣

湯浅貴子

キーワード：採血、統計学的検定

は

じ

め

に

という事実もある。また、６階西病棟は終末期病棟としての側面も持っている。急変、最後の

私達の勤務している６階西病棟は消化器疾患

看取りや死後の処置等の業務が増えることはあを中心とした内科病棟であり、特に肝臓疾患がっても減ることはない。このようなことから、多くを占める。主に TACE（肝動脈化学塞栓

ルーティン採血の再考を行い、採血人数の平均

療法）、RFA（ラジオ波焼灼療法）、PEIT（経化を図る事が出来ないかと考えた。

皮的エタノール注入療法）、各種消化器癌化学

今回、深夜フリー業務の看護師の協力を得て療法を受ける患者の看護、またその治療の延長

実際の採血人数を曜日別にカウントし、グラフにある終末期患者にも対応している。このようにまとめ、連休明けや休日が関連する日の採血な急性期看護と終末期看護が混同した看護業務

人数とそれ以外の日の人数とで統計学的検定をの現状は、看護師の不足・業務内容の多様化な行ったので報告する。

どから負担となっていることが多い。その中でⅠ．研究目的も業務改善の課題として着目したのは、採血施行患者数が連休明けに多く集中しており、深夜フリー業務が圧迫されているということであ連休明けや休日が関連する日の採血人数とそる。深夜フリーは配茶、配膳・下膳、ナースコ

れ以外の日の採血人数とが統計学的に差がある

ール対応、食事介助などの業務を担っており、ことを証明し、その結果を持って採血の人数を採血もその業務の１つである。平日に看護助手平均化することができれば、圧迫されていた深の早出業務導入を実施することにより、深夜フ

夜フリー業務が改善され、朝の配膳・食事介助

リーの看護師は朝方において採血業務に集中す

業務が余裕を持って行う事ができる。結果としることが可能となった。しかし曜日によってはて患者の QOL 向上に繋げることを目標とする。

この採血人数が多く、深夜フリー業務を圧迫している実態がある。連休明けには 49 床の内、Ⅱ．研究方法30 人を超える採血をこなす必要がある日も存在する。時間も朝の６時から配膳業務が始まる①対象：６階西病棟入院患者の採血人数。

7 時半までには終わらせる必要もある。採血が②調査期間：H20 年７月 14 日〜 10 月 31 日の110 日。

必要な人数が多く７時半までに終える事ができないと、朝の配膳業務、食事介助業務に遅延を③調査方法：深夜フリー業務に尋ねてその日のきたす。結果として焦りが生じ、事故が起きた

採血人数と要食事介助人数を聞き

（109）

115

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

術中経過記録の検討〜活用状況に焦点をあてて〜
津山中央病院手術部

山本仁美

藤島

香

キーワード：術中看護記録、病棟看護師、手術室看護師

は

じ

め

に

Ⅱ．研究方法平成 19 年度より、当院手術室では看護ケア

１．アンケート調査（P.120 〜 121）の質の向上を図るため、周手術期皮膚損傷につ

２．研究対象：手術対象患者のいる病棟看護師

いて統計を取っている。

および手術室看護師

また、術中経過記録（図１）にも周手術期皮３．研究期間膚損傷に対する記録欄を設け、継続的に観察し2009 年 11 月９日〜 11 月 15 日

ケアを行えるよう試みた。

４．データ収集の方法

しかし、術後に病棟看護記録を見ても、術中

術中経過記録を元にアンケート調査を行う。

の皮膚損傷のその後に対する記載が無く、術中５．データの分析方法

経過記録に記載したことが術後看護に生かされアンケート結果を単純集計して比較した。

ていないのではないかと考えた。

６．倫理的配慮

また、術後に病棟での継続看護を行うために、調査への協力は自由意思決定であり、回病棟看護師は実際にはどのような情報を必要と収箱への投函をもって研究参加に同意した

しているのか疑問を抱いた。

ものとした。また、協力の有無による不利

この二点から、手術室看護師と病棟看護師で益は一切生じることなく、調査は無記名では、周手術期看護において、必要としている情行い、個人が特定されることはないものと報および伝達したい情報の焦点が違うのではな

伝え、さらに、結果は今回の研究以外の目

いかと考え、現在の術中経過記録がどのように的には使用せず、研究終了後は、調査用紙生かされ、活用されているか現状を調査したのは裁断機にかけて破棄することを説明しで報告する。

た。

Ⅰ．仮説

Ⅲ．結果および考察

手術室看護師と病棟看護師では、それぞれの手術室看護師22 名

回答率 78 ％周手術期において、必要としている情報および

病棟看護師

191 名

回答率 86 ％伝達したい情報の焦点が違う。

（115）

123

津山中病医誌 23 巻 1 号平 21

小児看護学実習過去 5 年間の倫理カンファレンスレポート分析
津山中央看護専門学校

土井満美子

沼元千江

津山中央病院３階西病棟

立石由香

坂手佐千子

キーワード：小児看護学実習、倫理カンファレンス

は

じ

め

に

Ⅱ．研究方法倫理に関する意識を高めることを目的とした

１．研究対象テーマカンファレンスを小児病棟での臨地実習

A 校（３年課程）の学生（５学年 A 〜 E）

で始めて、６年が経過した。その間実習病棟で

２．方法

は、採血や静脈内注射の処置にプリパレーショ

１）分析方法ンを取り入れたり、家族に付き添ってもらった

カンファレンス後、「看護師の役割とりする変化があった。学生はその場面を見学し、して何が必要だと考えるか」という設問

それを踏まえたカンファレンスでの発言をするに記述された内容を分析対象とした。記ようになった。

述内容が明瞭になるよう、文単位に区切

そこで実習病棟における児や親に配慮した看った後、つながりをもった文節単位に区護師の取り組み、見学内容や指導内容が、倫理切った記録単位をデータとした（「何々に関する学生の学びにどのように影響したのかや何々」と書かれたものは 2 つに区切っを明らかにしたいと考えた。

た）。記録単位は類似内容に分類し、他教員に分類の妥当性の検討を依頼した。

Ⅰ．研究目的分類できた大項目と中項目について、①
大項目のそれぞれ 5 年間の記述の割合、１．学生が記述したレポート内容をカテゴリー②中項目の数や内容、を比較し考察した。

化し、５年間の推移を明らかにする。

２）倫理的配慮

２．倫理に対する学習内容の変化や、実習病棟

学生に対し、レポート記述内容を研究の看護師の処置の変化や指導が、学生の記データに使用する旨を口頭で説明し無記

述内容の変化にどのようにつながっている

名とし、データ使用を望まない場合はそかを明らかにする。

の旨を記載するよう説明し、承諾を得た。
レポート記述内容は実習評価に反映しないことを説明し提出は強制しなかった。

（123）