埋葬料(費)請求書

記入例
被保険者証
記号・番号

記号

①1

②

番号

死亡年月日

ＸＸＸＸＸＸ

死亡原因③
被保険者が死亡の時（＊1）

者が記
入す
るところ

④

⑤

→業務上又は通勤途中の病気やけがの医療費は、健康保険は使用できません。労災保険への申請となります□第三者行為によるものである→「第三者行為による傷病届」を提出してください。

被扶養者氏名

振込希望の金融機関

銀 行 名

生年月日

（銀行コード）□Ｓ・□Ｈ：

年月日□あり（埋葬料の請求となります）※被保険者との続柄が確認できる書類（写）の提出が必要です□ なし （埋葬費の請求となります右欄もご記入

埋葬日ください）埋葬に要した費用※宛名が請求者名の領収書（原本）の提出が必要です。

□Ｓ・□Ｈ・□Ｒ：（銀行コード：年月日

銀行 支 店 名信用金庫） （支店コード）

普通預金

月日円

支店
（支店コード：）

フリガナ
口座名義

口座番号

⑦ 氏 名（自署）：

年

被保険者との続柄 ：（連絡先（日中連絡可能な電話番号）：
被保険者
氏 名
事（
被業 保 上記のとおり被保険者が死亡したことを証明します。

年

被保険者との続柄標準支給日は、請求書類を当健保組合で受理した日の翌週金曜日となります。
上記のとおり請求いたします。
請求日：
〒 （－）
請求者
住 所 ：

主険者の死
証亡時明）

1 日

生年月日

被扶養者が死亡の時

⑥4月

☑いいえ
□業務中（または通勤途上）によるものである

被保険者氏名被保険者と生計維持関係はありましたか？（どちらかに☑）求業務中（または通勤途上）・第三者の行為によるものですか

肺がん【請求者が被扶養者以外の場合】

請2024 年(死亡日月⑧日）

)
年

月年月日日

（在職中の被保険者の死亡の場合は、事業主の証明で代用できます）

⑨

事業所名称
事業主氏名
（事業主欄は本社等で証明するため被保険者は記入不要）※特例退職被保険者・任意継続被保険者・被扶養者の死亡による請求の場合には、「死亡診断書」又は「埋葬・火葬許可書」等の死亡した事実のわかる書類の写しの添付が必要です。
健康保険法 施行規則 第八十五条（埋葬料の支給の申請） 【抜粋】※提出いただいた「領収書（原本）」等の返還はできません。
埋葬料又は埋葬に要した費用に相当する金額の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。
＊1 被保険者が死亡の時一 死亡した被保険者の氏名及び被保険者等記号・番号 二 死亡の年月日及び原・請求者が被扶養者の場合
因 三 法第百条第一項又は第百五条第一項の規定による埋葬料の支給を受けよ：確認書類の添付は不要です。当用紙のみ所定の提出先へ提出ください。
うとする者にあっては、被保険者と申請者との続柄 四 法第百条第二項又は第百・請求者が被扶養者以外の場合
五条第二項の規定による埋葬に要した費用に相当する金額の支給を受けようとする者にあっては、埋葬を行った年月日及び埋葬に要した費用の額 五 死亡が第三者
埋葬料
埋葬費の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所支給金額
50,000 円
実費（50,000 円限度）
（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨） 六 次のイ及びロに掲被保険者により生計の全部または 生計維持関係がなく、被保険者の埋葬 げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項 イ 払渡しを受けようとする預貯請求者
金口座として、公金受取口座を利用しようとする者 払渡しを受けようとする預貯金口
一部を維持されていた人を行った人座として、公金受取口座を利用する旨及び個人番号 ロ イに掲げる者以外の者 払「埋葬料（費）請求書」（当用紙）「埋葬料（費）請求書」（当用紙）渡しを受けようとする金融機関等の名称 ２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を提出書類 「続柄確認書類」（戸籍謄本等）
埋葬にかかった費用の「領収書原本」 添えなければならない。一 市町村長（特別区の区長を含む。）の埋葬許可証若しく
は火葬許可証の写し、死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書の写し、被保険者（宛名は請求者名であること）の死亡に関する事業主の証明書又はこれに代わる書類（保険者が機構保存本人確
後日、請求者以外の利害関係者から当健保組合に対し異議申し立てがあった場合、認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。） 二 法第百条第二項又は第百五条第二項の規定による埋葬に要した費用に相当する金額の支給を受け当健保組合は一切の責任を負わないものとします。
【提出先】
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合
：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードよりご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送してください。

ようとする者にあっては、埋葬に要した費用の金額に関する証拠書類 ３ 第六十六条第三項の規定は、前項の書類について準用する。

受付日付印

ジブラルタ健康保険組合 健-20（2024.4）

次のような場合にこの申請書をご使用ください。
・被保険者が死亡し、被保険者によって生計を維持されていた家族（被扶養者以外も可）が埋葬を行ったとき・被保険者が死亡し、被保険者によって生計を維持されていた家族はいないが、埋葬を行ったとき・被扶養者である家族が死亡したとき
 【添付書類】
亡くなった方請求者
添付書類
被扶養者「埋葬料（費）請求書」「埋葬料（費）請求書」
続柄の確認ができない遺族
被保険者「続柄の確認できる書類」（戸籍謄本等）（写）「埋葬料（費）請求書」
遺族がいないため埋葬を行った場合「領収書」（原本）※宛名が請求者であるもの「埋葬料（費）請求書」
被扶養者「死亡診断書（写）」又は「火葬許可書（写）」「埋葬料（費）請求書」
特例退職被保険者
続柄の確認ができない遺族「続柄の確認できる書類」（戸籍謄本等）（写）
任意継続被保険者「死亡診断書（写）」又は「火葬許可書（写）」「埋葬料（費）請求書」
遺族がいないため埋葬を行った場合「死亡診断書（写）」又は「火葬許可書（写）」「領収書」（原本）※宛名が請求者であるもの
被扶養者「埋葬料（費）請求書」
特例退職被扶養者
被保険者「死亡診断書（写）」又は「火葬許可書（写）」
任意継続被扶養者【記入要領（記入例の番号と照合してください）】①被保険者証記号・番号（法規則第 85 条）
被保険者証に記載のある記号・番号をご記入ください②死亡年月日（法規則第 85 条）
亡くなられた日をご記入ください③死亡原因（法規則第 85 条）
亡くなられた原因（傷病名等）をご記入ください④業務中（または通勤途上）・第三者行為チェック（法規則第 85 条）
業務中（または通勤途上）・第三者行為による死亡の有無についてチェックを入れてください※業務上又は通勤途中の病気やけがの医療費は、健康保険は使用できません。労災保険への申請となります※「第三者行為による傷病届」が未提出の場合には提出を依頼する場合があります⑤死亡した方について（法規則第 85 条）
被保険者が亡くなられた場合は「被保険者が死亡の時」欄に被保険者氏名と生年月日をご記入の上、被扶養者以外の方が請求する場合は、被保険者と生計維持関係に関して該当する□にチェックをしてください
被扶養者が亡くなられた場合は「被扶養者が死亡の時」欄に被扶養者氏名と生年月日、被保険者との続柄をご記入ください⑥振込希望の金融機関
請求者名義の振込希望先金融機関情報をご記入ください⑦請求者について請求者によりすべてご記入ください⑧続柄（法規則第 85 条）
請求者の被保険者との続柄をご記入ください⑨事業主の証明
被保険者が亡くなられた場合のみ、事業主証明で死亡の事実を確認する書類を代用することが可能です【提出先】各事業主の健康保険担当※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送にて提出して下さい。