山形県後期高齢者医療広域連合第３期保健事業実施計画（概要版）

計画の構成

第１章_基本的事項（計画策定の趣旨 目的・背景、実施期間、実施体制、現状の整理） 第２章_情報分析と課題抽出（平均余命と平均自立期間、死因別死亡割合（主要6疾患）、健康診査・歯科健康診査・質問票の分析、医療費・介護関係の分析）
第３章_計画全体
第４章_各事業の概要（健康診査事業、歯周疾患検診事業、高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業、訪問指導事業）
第５章_その他（計画の評価・見直し、計画の公表・周知、個人情報の取扱い、地域包括ケアに係る取組み、その他留意事項）

第１章 基本的事項
１．基本的事項（１）目的：高齢者の医療の確保に関する法律に基づく高齢者保健事業の実施等に関する指針に基づき、 健康・医療データを活用し、保健事業を効果的・効率的に実施するための計画を策定
目標：後期高齢者の将来像「健康的に自立した生活を送ることができる」（２）期間：令和６年度から令和11年度までの６年間（３）体制：医療費適正化計画、国保保健事業実施計画等の関連計画との調和、市町村・県・国保連合会・有識者等との連携

２．現状の整理（１）被保険者の特性
被保険者数：193,506人（令和４年度末）
令和３年度から増加傾向で、今後も被保険者は増加見込み（県の人口は減少見込み）
75歳以上人口の将来推計として、令和７年度：209,648人、令和12年度：222,817人

２．現状の整理（２）第２期計画に係る評価

年度

H30

R元

R2

R3

Ｒ4…

Ｒ7

Ｒ12

被保険者数（人）193,625

193,178

190,101

190,444

193,506…

209,648

222,817

Ｒ7、Ｒ12は人口の将来推計

事業

健康診査

健康診査受診勧奨

歯周疾患検診評価指標：目標値

受診率：25.0％

対象者の翌年度受診率：5％

受診率：15.0％

達成状況（令和４年度末時点）（達成：〇 未達成：－）〇－－

第２章 情報分析と課題抽出

第３章 計画全体・第４章 各事業の概要

・分析は、国保データベース（KDB）システムのデータに基づいているが、KDBで分析できない場合は、広域連合が保有するデータも用いている。
・情報分析の太枠部の①～⑥は、課題抽出の「対応する健康課題」の数字と紐付く。
・表中の網かけ部分は、分析結果の特徴的な部分。

保健事業

１．平均余命と平均自立期間

２．死因別死亡割合（主要６疾患）情報分析

３．健康診査・ 歯科健康診査の分析

４．医療費・介護関係

・平均余命と平均自立期間
は、いずれも国よりも短い・介護等が必要になるとされる「不健康期間（平均余命と平均自立期間の差）」は、国より短い・「がん」「心臓病」「脳疾患」が上位（国同様）・広域連合では、「心臓病」「腎不全」の割合が上昇傾向①
・健康診査の受診率は、国と比較して低い②・血圧の健康リスク保有者が多い①・痩せリスクは低いが、運動、転倒リスク無し者が少ない③④
・歯周疾患検診受診者の約９割に指導や精密検査が必要⑤・一人あたり医療費はR3→R4で増加⑥
・疾病分類別の総医療費（外来）では糖尿病、不整脈が増加①⑥
・疾病分類別の総医療費（入院）は骨折が最多④
・要介護認定者の有病率は心臓病、高血圧症、筋・骨格が高い①④
・要介護認定なし者の有病率
は、高血圧症、脂質異常症が高い①

Ｒ４状況
平均余命（歳）
平均自立期間（歳）不健康期間（年）

主要６疾患別
死亡割合
H30
広域連合

男女

広域連合

81.3

86.9

国

81.7

87.8

広域連合

79.8

83.7

国

80.1

84.4

広域連合

1.5

3.2

国

1.6

3.4

がん

心臓病

脳疾患

腎不全

〇対応する健康課題
１．健康診査事業②健康診査の受診率向上、健康状
態不明者数の実態把握、減少
２．歯周疾患検診事業

自殺⑤歯周疾患健診（歯周疾患検診）
受診率の向上、歯周疾患リスク者の状態改善

糖尿病

47.7%

27.0%

17.9%3.5%

2.6%

1.9%

46.8%

28.6%

17.0%

3.7%

2.2%

1.4%

50.6%

27.5%

13.8%

3.6%

2.7%

1.9%

Ｒ４健康診査広域連合

国

Ｒ４歯周疾患検診

広域連合

健康診査受診率22.10%

24.80%

検診受診率

8.49%

血圧リスク保有者
やせリスク保有者
質問票
ソーシャルサポートリスクなし者の結果
社会参加リスクなし者
運動・転倒リスクなし者

44.5%
6.9%
86.6%
76.2%
22.5%

35.2%
8.6%
95.1%
87.1%
26.8%

異常無し

R4

国

9.1%

受診
要指導
結果
要精検

３．高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業

22.2%
68.7%

※歯周疾患検診は広域連合独自の取組みのため、他の広域連合と取組み内容が異なる場合があり、全国比較ができない。

医療費
一人当たり医療費

入院総医療費（上位５疾患）

R3

R4

骨折

5,569,674,330円

5,472,952,280円

脳梗塞

4,325,588,040円

4,399,836,780円

関節疾患2,549,760,660円

2,602,535,810円

慢性腎臓病（透析あり） 2,067,336,690円

1,783,239,610円

R4714,699円

外来総医療費（上位５疾患）

Ｒ３

Ｒ4

高血圧症

5,341,418,660円

5,234,538,080円

糖尿病4,917,716,120円

5,175,844,290円

不整脈

4,890,329,020円

5,049,749,690円

慢性腎臓病（透析あり）

4,530,332,340円

4,394,562,030円

関節疾患

2,932,077,300円

2,784,745,580円
精神脂質異常症

42.4%

32.6%

Ｒ4要介護認
定者有病率

心臓病高血圧症

筋・骨格

62.4%

56.2%

52.5%

肺炎

Ｒ4要介護認定なし者有病率

1,958,544,940円

2,059,432,380円

高血圧症

脂質 歯周炎・糖尿病
異常症 歯周疾患

関節症

72.8%

57.6%

35.3%

40.5%

37.4%

①生活習慣病等の重症化予防や介護予防等の取組みによる、医療費、介護給付費の適正化②健康診査の受診率向上、健康状
態不明者数の実態把握、減少③痩せリスク者の状態改善④フレイルリスク者の状態改善、フレイル予防による介護給付費の適正化⑤歯科健康診査（歯周疾患検診）
受診率の向上、歯周疾患リスク者の状態改善⑥適切な受診行動による医療給付費の適正化

ハイリスク（なんらかの健康課題を抱えている）状態である被保険者の状況
ハイリスク者割合：ハイリスク者数（分子）／被保険者数（前年度末）（分母）対応する健康課題
課題抽出①生活習慣病等の重症化予防や介護予防等の取組みによる、医療費、介護給付費の適正化②健康診査の受診率向上、健康状態不明者数の実態把握、減少③痩せリスク者の状態改善④フレイルリスク者の状態改善、フレイル予防による介護給付費の適正化⑤歯科健康診査（歯周疾患検診）の受診率の向上、歯周疾患リスク者の状態改善⑥適切な受診行動による医療費の適正化

ハイリスク項目
ハイリスク者数、割合→

Ｒ２年度
Ｒ３年度
Ｒ４年度
被保険者数：193,178人 被保険者数：190,101人 被保険者数：190,444人
人数

割合

一部達成

目標値
（各年度及び中間評価において見直しを検討）

人数

割合

人数

割合

低栄養

748人

0.39%

870人

0.46%

898人

0.47%

口腔

5,124人2.65%

5,005人2.63%

4,775人2.51%

服薬等（重複・多剤）

7,436人3.85%

8,078人4.25%

8,375人4.40%

重症化予防（糖尿病性腎症）

7,096人3.67%

10,728人

5.64%

14,454人

7.59%

重症化予防（その他）

15,830人

8.19%

17,014人

8.95%

18,229人

9.57%

健康状態不明者

2,719人1.41%

2,866人1.51%

2,823人1.48%

４．各種訪問指導事業①生活習慣病等の重症化予防や介護予防等の取組みによる、医療費、介護給付費の適正化③痩せリスク者の状態改善④フレイルリスク者の状態改善、フレイル予防による介護給付費の適正化⑥適切な受診行動による医療費の適正化

高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施

数量シェア：80％

実施市町村数：25〇－

実施主体、取組みの方向性、第２期比較

受診率（受診者数／対象者数）
・被保険者は対象となるが、介護施設等に入所している者などは、健診の対象外となる

26.5％以上

受診率（受診者数／対象者数）
・当該年度に76歳（前年度に75歳到達により資格を取得した者）である被保険者15.0％以上

実施主体：広域連合（県歯科医師会へ委託）
方向性：被保険者の口腔状態を把握する。
【第２期比較】
変更なし

ベース値：
各ハイリスク項目に係るハイリスク者割合の減少
Ｒ４状況
・ハイリスク基準
低栄養・BMIが20.0未満かつ健診時の質問票：体重変化に該 0.47％以下
当する者
口腔・質問票の咀嚼機能、嚥下機能のいずれかに該当し、 2.51％以下
過去1年間に歯科受診がない者
服薬等
・多剤：1カ月のうち、15剤以上処方されている者
・睡眠薬：睡眠薬が処方され、質問票の転倒や物忘れ、失見当識に該当する者
4.40％以下・重複受診：同一疾病での受診医療機関が１か月に３か所以上ある者
・頻回受診：同一医療機関での受診が15回以上の月が３か月以上続く者
重症化予防（糖尿病性腎症）
・糖尿病等治療中断者
7.59％以下
・腎機能不良未受診者
重症化（その他）
・コントロール不良者：HbA1c≧8.0％またはBP≧160/100かつ対応する糖尿病・血圧の薬剤処方がない者
・基礎疾患保有フレイル：糖尿病や循環器疾患あり、9.57％以下
またはHbA1c≧7.0％かつ質問票の健康状態、体重変化、転倒、外出頻度のいずれかに該当する者
・身体的フレイル（ロコモ含む）：質問票の健康状
態かつ歩行速度に該当または歩行速度かつ転倒に該当する者
健康状態不明者
・当年及び前年度において健診受診がなく、かつ医1.48％以下
療機関への受診がない及び介護認定がない者
実施割合（指導実施数／候補者数）
・候補者となる基準等
低栄養・一体的実施事業の対象者と同じ
重複・頻回受診・服薬・一体的実施事業の対象者と同じ
重症化予防（糖尿病性腎症・その他）
・一体的実施事業の対象者と同じ

実施主体：市町村（広域連合から委託）
方向性：重症化予防のハイリスク者の増加が顕著である。国保事業においても糖尿病性腎症に係る重症化予防に取組んでいる市町村が多い。重症化予防は国保、後期の共通の健康課題であると考えており、一体的実施事業は国保事業からの継続が重要であるため、重症化予防メニューはハイリスクアプローチ・ポピュレーションアプローチ（健康教育における重症化予防の講話等）において優先的に取組む。
また、各ハイリスクアプローチの取組みは、令和６年度をベース値に設定（令和６年度に全市町村が一体的実施事業に取り組むことから）し、最終年度までに市町村が取組みを拡充できるよう、広域連合は市町村の状況等に応じた支援を実施。
【第２期比較】
目標指標は「事業実施市町村数」から、「ハイリスクアプローチの実施市町村数（アウトプット）」と「ハイリスク者割合の減少（アウトカム）」となる（国共通指標）。

実施主体：広域連合（民間事業者等への委託）
ベース値：
Ｒ４までの実績 方向性：市町村が一体的実施事業において「低栄養、重複頻回受診・服薬、重症化予防」のいずれかのハイリスクアプローチに取り組まない場合に、当該市町村のハイリスク者への個別支援として実施。
16.35%以上※候補者数：対象基準により抽出された全体数。抽出されても、他事業で支援している場合は対象者としない場合があるため、「支援対象となる候補者」の数を意味している。
【第２期比較】
14.75%以上
目標指標は「実施割合（アウトプット）」と「各訪問指導における改善状況（アウトカム）」であったが、事業成果が「ハイリスク割合の減少」に反映されることを考慮し、目標値の設定は「実施割合（アウトプット）」のみとした。なお、目標値は定めない
17.43%以上が、各訪問指導における改善状況の確認については実施する。

第５章 その他（１）（２）評価見直し、公表・周知
個別の保健事業については、アウトプット・アウトカム指標の目標数値について各年度に評価を実施する。
中間評価を令和８年度に行い、各事業の目標値や方向性の見直し等を図る。最終評価を令和11年度に行い、次期計画に活かす。
計画は、ホームページや広報誌等を活用して公表・周知する。
（３）個人情報個人情報保護法等関係法令やガイドライン等を遵守する。

後発医薬品数量シェア

実施主体：市町村（広域連合から委託）
方向性：市町村と連携して事業を継続し、被保険者の健康状態を把握する。
【第２期比較】
目標値：＋1.5ポイント（目標値25.0％→26.5％）
受診率は75～79歳の受診者を中心に、今後も延伸する見込み。

ハイリスクアプローチの実施市町村数：実施市町村の拡 ベース値：
Ｒ６実績
充※KDBは特定健康診査の除外対象者を考慮していない数値が算出される。（広域連合の特定健康診査除外対象者を考慮した健診受診率は「25.13％」
R3708,921円

評価指標・対象要件等

各種訪問指導事業
・低栄養予防・重複頻回受診・重症化予防
訪問指導実施割合：各々
指導後の改善状況：各々（４）地域包括ケア
高齢者保健事業の中心が「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業」となることから、地域包括ケアに係る取組みを強化する。
また、市町村や地域の医療・介護関係者と連携や、KDBシステムを活用した支援や協力を行う。
（５）その他
保健事業については、被保険者や保険医療機関の代表者、他の医療保険者等の意見を伺う機会を設ける。
また、事業の実績や成果の分析・評価については、KDBシステムを中心に実施していく。