1日本甲状腺学会

臨床重要課題2

成人の甲状腺超低リスク乳頭癌の非手術経過観察についての見解：

3

国民の皆様に向けて

4
5作成委員会6

委員長：杉谷 巌（日本医科大学大学院医学研究科内分泌外科学分野）

7

副委員長：堀口和彦（群馬大学大学院医学系研究科

内分泌代謝内科学）吉田有8

策（東京女子医科大学

9委員（五十音順）：岩久建志（甲仁会 さっぽろ甲状腺診療所・伊藤病院） 江本

10

直也（佐倉中央病院）笠原俊彦（隈病院11

属病院 腎臓・内分泌内科）志村浩己（福島県立医科大学医学部

12講座）進藤久和（やました甲状腺病院

13

院 甲状腺・内分泌内科）永野秀和（千葉大学大学院医学研究院

14学）古屋文彦（山梨大学医学部

15

院 腎臓・内分泌内科）松本文彦（順天堂大学医学部耳鼻咽喉科学講座）間中勝

16

則（東京大学医学部附属病院

17

障害医療研究所）宮川めぐみ（宮川病院18

くしま国際医療科学センター

乳腺・内分泌外科）内科）佐藤潤一郎（東京大学医学部附
臨床検査医学外科）鈴木悟（福島県立医科大学附属病
分子病態解析第三内科） 槙田紀子（東京大学医学部附属病腎臓・内分泌内科）光武範吏（長崎大学内科）横谷進（福島県立医科大学甲状腺・内分泌センター）

191

原爆後ふ20要約

21

最近、世界的に甲状腺癌、とくに乳頭癌が発見される頻度が増加しています。

22

これは主に、超音波検査などの画像検査の精度の向上と様々な理由により頸23部の検査を受ける機会が増加したことにより、小さな乳頭癌が偶然発見され24ることが増えたためと考えられています。

25

腫瘍径 1cm 以下の乳頭癌のうち、明らかな転移や周囲臓器への浸潤（注 126参照）を認めない乳頭癌を「超低リスク乳頭癌」と呼びます。超低リスク乳27頭癌は、手術による治療を選択した場合、手術後の治療成績はきわめて良好

28です。しかし、熟練した甲状腺外科医が手術しても反回神経麻痺や副甲状腺29機能低下症といった手術合併症がまれに認められます。

30



超低リスク乳頭癌に対して非手術経過観察を行った報告によれば、大多数の31

腫瘍はほとんど進行しないこと、たとえ少し進行したとしてもその時点で手32術を行えば、その後の再発や生命への悪影響はないことが示されています。

33



超低リスク乳頭癌の非手術経過観察の結果、年齢が若いことが進行（腫瘍の34大きさの増大、リンパ節転移の出現）の危険因子であることが示されていま

35す。

36



日本の医療保険制度のもとでは、非手術経過観察の方が即時手術（診断時に37すぐに手術を行うこと）より 10 年間の医療費が安いことが報告されていま

38

す。

39



非手術経過観察と即時手術を比較した患者さんの視点からの健康状態につ40いての研究は少ないですが、非手術経過観察は即時手術に比較して、手術合41併症を回避できるため身体的なクオリティ・オブ・ライフ（生活の質：QOL）

42は優れています。一方で、非手術経過観察では即時手術よりも不安が強くな43る可能性があるものの、時間の経過とともに軽減することが示されています。

44

以上より、超低リスク乳頭癌の非手術経過観察は、適切な診療体制の下で行45

われれば、安全で妥当な診療方針であるといえます。とくに高齢者では進行46する確率が低く、非手術経過観察の良い適応と考えられます。

474849

注 1：原発巣、転移、浸潤癌が最初にできた場所を「原発巣」といいます。甲状腺癌の原発巣は当然甲状腺の中にあ2

50ります。癌が原発巣から広がっていく行き方には「転移」と「浸潤」とがあります。良性の51

腫瘍では転移も浸潤も起こりません。

52「転移」は癌細胞が原発巣からリンパの流れや血液の流れに乗って、離れた場所に行って、53そこでまた病巣を形成することです。前者をリンパ行性転移といい、甲状腺癌の場合には主54に頸部のリンパ節に転移します。後者は血行性転移または遠隔転移といい、肺への転移が多55くみられます。

56「浸潤」は癌が原発巣から直接、周囲に進展して、周辺のほかの臓器を破壊して入り込ん57でいくような広がり方をさします。甲状腺癌の場合、甲状腺周囲の気管や食道、声帯を動か58

す反回神経などに浸潤することが多いです。

5960361

解説

62

はじめに63

最近、世界的に甲状腺癌、とくに乳頭癌という種類の癌（表 1 参照）が発見64される頻度が増加しています。これは主に、超音波検査（エコー）などの画像検65

査の精度の向上と様々な理由により頸部の検査を受ける機会が増加したことに66

より、小さな乳頭癌が偶然発見されていると考えられています。一方で、甲状腺67癌によって亡くなる人の数は以前と変わりはなく、このような癌を診断するこ68とは「過剰診断」（注 2 参照）にあたるとして、警鐘が鳴らされています。

69

このため、日本やアメリカでは、超音波検査で癌が疑われても、大きさが小さ70い場合には、穿刺吸引細胞診という診断のための検査を実施しない基準を設け71ました。また、米国予防医療サービス対策委員会（United States Preventive

72

Service Task Force: USPSTF）は 2017 年に、無症状の成人に対する、頸73部の触診や超音波検査を用いた甲状腺癌のスクリーニング検査（検診）は推奨し

74

ないとしました。

75

一方、診断がつけられた腫瘍径 1cm 以下の乳頭癌のうち、明らかな転移や周76囲への浸潤を認めない「超低リスク乳頭癌」（表 2 参照)に対して、診断時にす77

ぐに手術を行わずに定期的に超音波検査で経過観察する（非手術経過観察）臨床

78

試験が、1990 年代から日本の２施設（隈病院、がん研有明病院）で行われて79きました。その結果が良好であったことから、2010 年発行の日本内分泌外科

80

学会・日本甲状腺外科学会による「甲状腺腫瘍診療ガイドライン」において、超81

低リスク乳頭癌の場合、十分な説明と同意を前提に、非手術経過観察が取扱い方

82

法の一つと して認 め られました 。そし て 、 2015 年に は米国 甲状腺学会

83（American Thyroid Association: ATA）による成人の甲状腺腫瘍取扱いガ

84

イドラインにおいても、超低リスク乳頭癌に対する非手術経過観察の方針が容85認されました。

86

こうした経緯のもと、日本甲状腺学会では、成人における超低リスク乳頭癌の87

非手術経過観察という新しい取扱い方法について、国民の皆様にその現状を示88す目的で、現時点での科学的根拠に基づいた見解を発表いたします。これにより、

89

甲状腺癌の過剰診断の概念と非手術経過観察という方針が広く理解されること90を期待します。
4

91

表 1：主な甲状腺癌の種類と頻度
組織型分類

頻度

乳頭癌

約 90％

濾胞癌

約 5％

髄様癌

約 1～2％

低分化癌

1%未満

未分化癌

約 1～2％

悪性リンパ腫約 1～5％

92
93

注 2：がんの過剰診断

94

進行の早いがんを検診により、早期に診断し、早期に治療を開始することは、がんによる95

死亡リスクを減らし、生活の質を改善し、治療負担を軽減するといった利点があります。一96方で、がん検診やその他の病気の検査中に偶然発見されるがんの中には、進行が非常に遅く、97

生命にかかわらないものもあり、過剰診断と呼ばれています。そのような場合でも多くは、

98

通常のがんと同様の検査や治療が行われます。検査や治療は、経済的負担のみでなく、身体99的、精神的にも大きな負担をもたらし、場合によっては、治療の合併症のため、生活の質の100低下につながる可能性もあります。このように、過剰診断は、本来であれば必要なかった治101

療につながるリスクがあります。

1021035

104

表 2：甲状腺乳頭癌のリスク分類
超低リスク

低リスク

中リスク

高リスク

乳頭癌

乳頭癌

乳頭癌

乳頭癌

腫瘍径：1cm 以下腫瘍径：1cm を超

超低リスク・低リス腫瘍径：4cm 以上

リンパ節転移：なし

えるが 2cm 以下

ク・高リスクのいずリンパ節転移：遠隔転移：なし

リンパ節転移：なし

れにも当てはまらな

3cm 以上遠隔転移：なし

い遠隔転移：あり
気管や反回神経など

上記のすべてを満た

上記のすべてを満た甲状腺あるいはリンす

す

パ節の周囲臓器に浸潤

上記のいずれかを満たす
105

日本内分泌外科学会による「甲状腺腫瘍診療ガイドライン 2018」では乳頭癌を再発や癌106による死亡のリスクによって、このように分類しています。

107
1086

109

１．甲状腺乳頭癌が発見される頻度

110

世界各国において 1980 年代から、小さな甲状腺乳頭癌が発見される頻度が111増えています。増加の原因として、ヨウ素過剰摂取、肥満、様々な環境要因や医112

療用放射線の被ばくなどの影響も検討されてきましたが、その関与の程度は確

113定的でありません。

114

実は、甲状腺癌以外の原因によって亡くなられた人の甲状腺を死後に解剖し115て詳しく調べると、生前には見つかっていなかった小さな乳頭癌が、ごく小さい

116

ものも含めると 10％程度の人に発見されます。その頻度は 1970 年代から現117在まで変わっていません。また、香川県癌検診センターからの報告によると、成118

人女性を対象に超音波検査と細胞診を用いて甲状腺癌検診を精力的に行った

119（3mm 以上で精査）ところ、3.5％の人に乳頭癌が発見されたといいます。

120

こうしたことから、最近の乳頭癌増加の最も大きな原因と考えられているの121

が、簡便に甲状腺結節を発見でき、乳頭癌の可能性を診断できる甲状腺超音波検122

査（エコー）と、診断を確定するための穿刺吸引細胞診の普及です。これらによ123って、従来であれば生涯発見されることがなかったような小さな甲状腺癌が発124見・診断されるケースが増えているのです。

125

実際、米国では 2000 年～2012 年に、甲状腺超音波検査の件数が 5 倍、穿126

刺吸引細胞診検査が 7 倍に増えた結果、甲状腺癌の頻度が 2 倍に増加しまし127

た 。また、韓国でも 1999 年以降、超音波検査による甲状腺癌検診を盛んに行128

うようになった結果、1993 年に比較して 2011 年には乳頭癌の頻度が 15 倍

129に増加していましたが、その多くが 1cm 以下の小さな乳頭癌でした。重要なこ130とに、この間、甲状腺癌によって亡くなる人の数はほとんど変化していません。

131

すなわち、近年増加した乳頭癌のほとんどは、寿命に関係しない小さく無害な乳132

頭癌を、検査によって見つけたものであると考えられています。

133
134

また、検診や他の病気の検査のために行った CT、MRI や FDG-PET 検査に
よって甲状腺に偶然、癌が発見されることも増えています。

1351367137

2．超低リスク乳頭癌の手術治療成績138

米国の癌登録システムを用いた、腫瘍の大きさが 1cm 以下であった乳頭癌の139

患者さん 18,445 人のデータ調査では、患者さんが甲状腺癌のために死亡する

140

確率は手術後 10 年間で 0.5％、15 年間で 0.7%でした。日本でも、超低リス

141

ク乳頭癌で手術を受けた患者さん 1,034 人を調査した結果、術後 10 年で新し

142

く遠隔転移が出現した人や、乳頭癌により亡くなった人はいませんでした。また

143

別の調査では、1cm 以下の乳頭癌の患者さんのうち、診断された時点で明らか144なリンパ節転移や甲状腺外への浸潤による反回神経麻痺を認めた 30 人では、4145人に新しく遠隔転移が出現し、4 人が乳頭癌により亡くなられました。しかし、146浸潤や転移が明らかでない超低リスク乳頭癌 148 人では、リンパ節再発を 4 人

147（2.7%）に認めましたが、新しく遠隔転移が出現した人や、乳頭癌により死亡148した人はいませんでした。これらの事実から、超低リスク乳頭癌の手術後の治療

149

成績はきわめて良好であると言うことができます。

1501521538

1543.

超低リスク乳頭癌に対する非手術経過観察について

155

1）超低リスク乳頭癌の非手術経過観察が可能な患者さんとは156

甲状腺乳頭癌と診断されても、すぐに手術をせずに定期的に超音波検査によ

157って経過を見ていく非手術経過観察を行うことができるのは、限られたケース

158です。すなわち、原発巣の大きさが 1cm 以下の甲状腺乳頭癌のうち、リンパ節

159

転移や肺など遠隔臓器への転移、気管や反回神経など腫瘍の周辺臓器への浸潤

160

が触診や画像診断（超音波検査や CT 検査）で明らかでない超低リスク乳頭癌

161の場合に、原則として限られます。

162
163

2）超低リスク乳頭癌を手術せずに経過観察した場合の治療成績

164

超低リスク乳頭癌の非手術経過観察の試みは、1990 年代に日本の 2 つの施

165

設で始められました。神戸市の隈病院では、1,235 人の患者さんを平均 5 年間、166

東京都江東区のがん研有明病院では 409 人の患者さんを平均 6.8 年間経過観167

察した結果、乳頭癌の最大径が 3mm 以上増大したのは 7～8％、リンパ節転移

168が出現したのは 1～4％でした。

169

その後、世界各国（米国、韓国、イタリア、コロンビア）でも、超低リスク乳170

頭癌の非手術経過観察が行われるようになりました。外国からの報告はまだ経171

過観察期間が短いものが多いですが、それでも大半の患者さんで乳頭癌の進行172は認められませんでした。

173

表 3 の各国からの報告では、経過観察中に肺などの遠隔臓器に転移が発生し174たり、反回神経や気管に浸潤が明らかになった人はいませんでした。なお、腫瘍

175が大きくなったり、リンパ節転移が出現した患者さんは、その時点で手術を受け176ていますが、その後さらに再発を繰り返して重篤化したり、甲状腺癌のために亡177くなった人はいません。隈病院からの報告では、経過観察後に手術に移行した人

178のうち、術後 3 年間でリンパ節再発が 1.1％の人に認められましたが、再手術179によって切除できています。

1809181

表 3．超低リスク乳頭癌の非手術経過観察の報告

182

隈病院

症例数

観察期間

腫瘍の増大

リンパ節転移出現1235

平均 60 か月

8.0％

3.8％/10 年

2014 年
がん研有明病院/10 年409

中央値 6.8 年

2016 年
名古屋大学

7.3%

1%

/10 年
41

平均値 62 か月

4.8%

0%

291

平均 25 か月

12.1%

0%

2019 年
米国
2017 年
韓国

/5 年
370

中央値 32.5 月

3.5％

1.4％

93

中央値 19 か月

2.1%

1.1%

102

中央値 13.9 か月

10.8%

データなし

2018 年
イタリア
2019 年
コロンビア
2020 年
183
184※これらの報告のうち、がん研有明病院、名古屋大学、米国、コロンビアからの報告

185は一部、腫瘍の大きさが 1cm を超えるものも対象としています（おおよそ 1.5cm

186まで）。その結果、大きさ 1cm 以下のものと比べ、進行率に明らかな差はありませ187んでした。しかし、1cm を超える低リスク乳頭癌（表 2 参照）の経過観察はまだ報188

告が少なく、今後の研究成果の蓄積が待たれます。

189190191101923）超低リスク乳頭癌の非手術経過観察で、進行しやすいのはどのような患者さ

193

んか

194

超低リスク乳頭癌の経過観察を行った際に、腫瘍が大きくなったり、リンパ節195転移が発生したりするのは、どのような人かについても研究がされています。そ196

こで明らかになったことは、年齢が高い人ほど進行しにくいということです。

197

超低リスク乳頭癌の診断時の年齢と 80 歳までに腫瘍が進行する確率につい

198て、20 歳代では 48.6%、30 歳代で 25.3%、40 歳代では 20.9%、50 歳代

199

では 10.3%、60 歳代で 8.2%、70 歳代では 3.5%と推定されています。

200

若年者の場合は進行の可能性が高いため手術を受けた方がよいと考えること

201もできますが、20 歳代の患者さんの半数以上および 30 歳代の患者さんの約

202

3/4 は生涯手術が必要とならないという見方もできます。

203
204
205206

なお、20 歳未満の人の超低リスク乳頭癌の経過観察については、これまでにデータがなく、積極的に推奨することはできません。
微小な乳頭癌が甲状腺内に複数あること（多発）や血縁者に甲状腺乳頭癌の人がいること（家族歴）は進行の危険因子にはならないようです。

2072084）超低リスク乳頭癌を手術した場合の合併症

209

超低リスク乳頭癌に対して手術を行うと、再発の心配はほとんどありません。

210

しかしながら、熟練した甲状腺外科医が手術を行っても、一過性の副甲状腺機能211低下症（16.7%）、永続性の副甲状腺機能低下症（1.6%）、一過性の反回神経麻212

痺（4.1％）、永続性の反回神経麻痺（0.2%）といった手術合併症（注 3 参照）

213

がまれに認められます。非手術経過観察を選択すれば、これらの合併症を避ける

214ことができます。

215

経過観察中に病状が進行するなどして、手術に移行した場合、すぐに手術する

216

場合より手術合併症が増えてしまうのではないかという懸念に関して、隈病院

217で経過観察後に手術を行った 94 症例についての報告があります。手術合併症

218

は、一過性の副甲状腺機能低下症が 35.1%、一過性の反回神経麻痺が 7.4%と、

219

上記の即時手術の場合の合併症の頻度より若干高い結果になっています。ただ

220

し、超低リスク乳頭癌が進行する頻度が少ないことから、非手術経過観察後に手221術へ移行する例は限られており、最初から手術を受けた方がよいという根拠に
11

222はなりません。

223
224

注３：手術合併症

225

手術合併症とは手術を行うことで起こる新たな病気や症状のことを意味します。手術の226後しばらく時間がたてば改善する合併症を一過性の合併症、手術の後に一生症状が残る合227

併症を永続性の合併症といいます。甲状腺癌の手術を行った際に発生する主な合併症とし228て、反回神経麻痺、副甲状腺機能低下症があります。

229（1）反回神経麻痺

230

声を出すために必要な声帯を動かす神経を反回神経といいます。反回神経は甲状腺のす231

ぐ裏を走っているため、甲状腺の手術の際に麻痺を起こすことがあります。反回神経麻痺が232起こると、声帯の動きが障害され、声がかすれたり、食事や飲水時にムセやすくなります。

233（2）副甲状腺機能低下症

234

副甲状腺は米粒くらいの大きさの臓器で、甲状腺の裏側、上下左右に 4 つ存在しています。

235

非常に小さいため、手術中に見つけて残してくるためには熟練が必要です。副甲状腺は、血236の中のカルシウム量を増やす副甲状腺ホルモンを出しています。手術時に副甲状腺がダメ237ージを受け、副甲状腺ホルモン分泌が不十分になることを副甲状腺機能低下症といいます。

238

副甲状腺機能低下症では、血の中のカルシウムが少なくなることによって手や足の先、唇の239

まわりが痺れたり、けいれんを起こしたりします。カルシウムとビタミン D の薬を内服す

240

ることで症状は改善します。

241

そのほか、甲状腺を切除することによって、甲状腺機能が低下（甲状腺機能低下症）し、甲242状腺ホルモン薬の内服が生涯必要になることがあります。

2432445）超低リスク乳頭癌に対して手術を選択した場合と非手術経過観察を選んだ場

245

合の医療費の比較

246

日本の医療保険制度の下で、即時手術と非手術経過観察の 10 年間の医療費247を比較した隈病院からの報告があります。それによると、即時手術の医療コスト

248（手術後の経過観察も含む）は、非手術経過観察の場合（手術に移行した場合も249含む）よりも 4.1 倍高額でした（928,094 円対 225,695 円/患者）。

250

ただし、手術後の経過観察の方法は病院によって若干異なります。また、患者

251

さんの年齢によって、経過観察から手術に移行する確率や必要な経過観察期間
12252が異なることに注意が必要です。

2532546）超低リスク乳頭癌の診療方針と患者さんのクオリティ・オブ・ライフ（生活255の質：QOL）

256

超低リスク乳頭癌に対する方針として非手術経過観察と即時手術のどちらが、257

患者さん自身の視点から見て、より望ましいかについての報告は、まだそれほど258多くありません。

259

アルゼンチンからの報告では、1.5cm 以下の低リスク乳頭癌患者さんのうち、26081％は経過観察を望まず、即時手術を選択しました。その理由の多くは「不安」

261でした。また、経過観察中に手術に移行する理由も、病状の進行ではなく、「不262安」であることが多く、その頻度は約 50％と報告されています。

263

一方、超低リスク乳頭癌に対して非手術経過観察を選択した患者さん 234 人

264

に対し、隈病院でアンケート調査を行った結果、回答者のうち 37%がいずれか265の時点で癌の心配を抱えていたものの、回答者の 60%は時間の経過とともに心266配が減じたと回答しました。

267

超低リスク乳頭癌と診断され、即時手術を選択した患者さんと経過観察を選268択した患者さんの QOL を直接比較した研究は 2 つあります。韓国からは、非269

手術経過観察を行った患者さんの方が手術を行った患者さんより、日常生活の270

心理的問題や頸部やのどの症状、そして傷の問題が少なかったと報告されまし

271

た。

272

東京女子医科大学からは、非手術経過観察を行った患者さんは手術を行った

273

患者さんより、調査時の不安が強いと報告されました。この不安に関連する要因

274

は即時手術を行ったか非手術経過観察を行ったかということではなく、もとも275と不安になりやすい患者さん自身の特性が関連していました。そして、時間がた

276

つほどに不安は軽減していました。また、「頸部の違和感」、「声の出しにくさ」、

277「頸部の外見」といった自覚症状に関しては経過観察が手術よりも優れていま

278

した。

279

これらの研究では、非手術経過観察は即時手術より、患者さんの身体的な280

QOL が優れていること、一方で不安などの心理的な QOL において劣る可能性

281があるものの、その不安は時間の経過とともに徐々に軽減することが示されて13282

います。ただし、これらの研究報告は症例数や観察期間が限られており、今後、283さらに大勢の患者さんを対象とした長期的な研究が期待されています。

284
285
286

14287

おわりに

288

超低リスク乳頭癌の非手術経過観察という新しい診療方針は、非常に性質の289

良いこの病気に対する過剰な治療の予防策として日本から発信され、世界的に290受け入れられつつあります。安全性、医療費、患者さんの視点からの健康状態等

291

に関するこれまでの研究成果から見て、妥当な方針として評価できます。実際、

292

日本内分泌外科学会のアンケート調査では、わが国においては超低リスク乳頭293

癌の 54%に非手術経過観察が適用されており、さらなる普及の途上にあると考294えられます。しかしながら、非手術経過観察にあたっては、いくつかの注意事項

295があります。

296

第一に、すべての微小乳頭癌（腫瘍最大径 1cm 以下の乳頭癌）が非手術経過297観察の適応となるわけではありません。性質の悪い微小乳頭癌を正確に区別す

298る必要があります。1cm 以下の甲状腺腫瘍は放置してよい、というのは重大な299誤りです。

300

第二に、超低リスク乳頭癌の非手術経過観察を行うためには適切な診療体制

301が必須です。経験豊富な医師や超音波検査技師が、腫瘍やリンパ節の変化を正確302に把握することができる体制の下で行われなければなりません。

303

第三に、高齢者の超低リスク乳頭癌は非手術経過観察中に進行する確率が低304

いのですが、一方で高齢者の甲状腺癌は一般に若年者に比較して性質が悪いと305いう事実もあります。高齢者の微小癌がひとたび進行した場合は経過不良とな306

る可能性があるため、非手術経過観察は原則として生涯にわたり継続する必要

307があります。

308

第四に、超低リスク乳頭癌患者についての患者さんの視点から見た健康状態

309に関する研究は少なく、いまだ不明なことが少なくありません。微小癌の治療方

310

針を選択する際には、患者さんは非手術経過観察と即時手術の利点と欠点を十311分に理解し、医師と共に治療方針を決定することが重要です。

312313※本見解の基となった参考文献は「日本甲状腺学会

314

腺微小乳頭癌（cT1aN0M0）の取扱いについてのポジション・ペーパー（一般医家に向け315て）」に掲載されています。

15

臨床重要課題成人の低リスク甲状