参考資料 LoI HPH Membership 2024 日本語

Membership Application
How to join the International HPH Network

入会申込書
国際 HPH ネットワークへの加盟方法

国際 HPH ネットワーク（HPH）への参加を希望する病院・ヘルスービス・組織は、まず国・地域に HPHネットワークが存在するかどうかを確認する必要があります。
国・地域の HPH ネットワークが存在する場合は、国・地域の HPH コーディネーターへ基本合意書を送付し承認を得てください。国・地域の HPH コーディネーターはその後、国際事務局に転送します。
HPH の WEB サイト www.hphnetwork.org/members で、国・地域のネットワークを確認することができます。
国・地域にコーディネーターがいない場合は直接国際 HPH 事務局に基本合意書をお送りください：
International HPH Secretariat

国際 HPH ネットワーク事務局

Burchardstrasse 17

Phone: +49 040 22621149-0

20095 Hamburg

Email: info@hphnet.org

GermanyApplication Form 入会申込書この HPH 入会申込書には、HPH 基本合意書、会員情報記入欄、署名ページが含まれています。
New HPH Members

新規 HPH 会員

新規に加盟を申請する組織は、この基本合意書に必要事項を記入し、提出してください。この基本合意書の書式は、あなたの病院またはヘルスサービスまたは組織が HPH 規約を遵守しヘルスプロモーションに取り組み、戦略、方針を実施する意思を確認するものです。

Membership Certificate

認定証

認定証は、会員として承認され、HPH 年会費が支払われた時点で発行されます。この認定証を更新するには、会員はこの基本合意書に最新の情報を記入してください。HPH の会員資格は、会員が書面で退会届を提出するか HPH 会則違反により会員資格が取り消されるまで有効です。
Annual HPH Fee per Member Hospital／Health Service＊

病院・ヘルスサービスの HPH 年会費

スタンダード HPH 年会費 : 330€ 高所得国
HPH 年会費割引:220€ 中所得国
165€ 低所得国

国・地域のネットワークがある国の組織には、追加料金が適用される場合があります。国によっては、国または地域のネットワークが一元的に徴収したり、個々の会員が HPH ネットワークに振込む場合もあります。詳細は国・地域のネットワークコーディネーターにご相談ください。
* 各国の所得水準は、世界銀行グループの国別所得分類に基づいています。

1参考資料 LoI HPH Membership 2024 日本語

HPH Letter of Intent HPH 基本合意書
この基本合意書は、組織の管理者が署名し、加盟する病院、ヘルスサービス、または組織が国際HPH ネットワーク（HPH）の規約を遵守し、HPH の規約、HPH の戦略、HPH の方針に従ってヘルスプロモーション活動を実施することを宣言するものです。
次の質問に答え、参加する理由と期待することをご記入ください 1：

Please select your membership level□ Hospital 病院

会員種別をお選びください。:□ Health service ヘルスサービス□ Affiliate member 準会員

ヘルスサービスは、診療所・薬局・介護老人保健施設・訪問介護ステーション・ヘルスサービス提供施設（介護事業所等）、準会員は、上記以外の大学・研究施設等

Member Information□ New Member 新規会員

□ Certificate Renewal (for member number)認定証更新 No.1750-

Name of hospital／health service in English

英文病院名／ヘルスサービス名

Name of hospital／health service in local language 日本語病院名／ヘルスサービス名

Address：住所
Street：市町村以下を英文でご記入ください。
Zip Code 〒City 市町村

State 都道府県：

Country 国名：

Phone: +81-

市外局番の 0 を外した番号

Website:1

この基本合意書は、拘束力のある宣言や法的効力を持つものではありません。基本合意書は秘密扱

いとし、国際 HPH 事務局と理事会のみがアクセスできるものとします。

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参考資料 LoI HPH Membership 2024 日本語

Chief Executive Officer of hospital／health service

病院・ヘルスサービスの管理者

Name and title 英文氏名・役職
Phone:+81-市外局番の 0 を外した番号

E-mail:

HPH Coordinator of hospital／health service／association
病院・ヘルスサービス・組織の HPH コーディネーターName and title 英文氏名・役職
Phone:+81-市外局番の 0 を外した番号

E-mail:Name of national／regional HPH Network Coordinator (where applicable)
国・地域の HPH ネットワークコーディネーター（該当する場合）:
Name of network ネットワーク名称：日本事務局記載
Name and title 氏名・役職
Phone:+81-日本事務局記載

市外局番の 0 を外した番号

E-mail:Questions 1-5 should be answered by new members only.
新規会員の方のみ質問 1～5 にお答えください。
１. What does your organization aspire to gain by being a member of the International HPH Network?
国際 HPH ネットワークの加盟により貴組織が得たいことは何ですか？

２. List your experience with health promotion activities/projects, strategies, or policies you want toshare with the HPH network. What is the focus of these initiatives?
HPH ネットワークに紹介したいと思うヘルスプロモーション活動、プロジェクト、戦略や方針の実践経験を記載してください。取り組みの要点を教えてください。
注）WEB サイト日本 HPH ネットワークの英語ページ（Membership>Our Members）に掲載されます。

3参考資料 LoI HPH Membership 2024 日本語

３.

What actions do you intend to initiate in your first membership year?
加盟１年目にどのような活動を開始する予定ですか？

4.

What do you aspire to achieve as an HPH member?
HPH 会員として達成したい目標は何ですか。

5.

How did you find out about HPH?
HPH を知ったきっかけは何ですか。
□ 同僚□ カンファレンス・学会□ 学術論文□ インターネット検索□ WHO□ 国・地域のネットワーク□ その他 具体的にご記入ください：

Further comments その他コメント:4

参考資料 LoI HPH Membership 2024 日本語

Signatures 署名
この基本合意書は、病院／ヘルスサービスと国・地域の HPH ネットワーク コーディネーター（該当する場合）によって署名され、国際 HPH 事務局へ送付されます。
□ New Members: The CEO of the Hospital/Health Service/Association Management must provide
their signature for the membership application.
新規会員：病院・ヘルスサービス・組織の管理職の最高経営責任者が署名すること。

□ Existing Members (Certificate Renewal): The CEO's signature is not mandatory. Instead, the LOI
may be signed by the HPH Coordinator of the Hospital/Health Service/Association.
既存の会員（認定証の更新）：CEO の署名は必須ではありません。代わりに病院・ヘルスサービ
ス・組織の HPH コーディネーターの署名でも構いません。
氏名・役職 : 例）YAMADA Taro, Director
日付・署名 : 例）10 JAN.

2024

国・地域の HPH ネットワークコーディネーター
氏名・役職 : 日本 HPH ネットワーク 日本コーディネーター記載
日付・署名 : 日本 HPH ネットワーク 日本コーディネーター記載
注：あなたの国・地域に HPH ネットワークが存在しない場合、この基本合意書を国際 HPH 事務局へ直接お送りください。

International HPH Secretariat

国際 HPH 事務局

International HPH Secretariat
Address: Burchardstrasse 17, 20095 Hamburg, Germany
Phone: +49 040 22621149-0
Fax: +49 40 22621149-14
Website: www.hphnet.org
Email: info@hphnet.org

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