高齢者見守りサービス

利用申込書

申込日
年

⻄暦

(株)ジェイエーアメニティーハウス専用
物件NO

物件名

⽉日号室

部屋番号

物件住所
□Aプラン
14,000円(税別）※消費税率10％

加入プラン

オプション

□□□

□
Bプラン
7,500円（税別）※消費税率10％①緊急時の対応②生活支援のお手伝い③介護ケアのお手伝い※オプションの申込はA・Bプラン加入者に限ります。

□※⽉額利用料となります。
Cプラン
5,000円（税別）※消費税率10% ※詳しいサービス内容については別紙資料をご確認下さい。

5,000円（税別） ※消費税率10%30,000円（税別） ※消費税率10%75,000円（税別） ※消費税率10%※⽉額利用料となります。

※オプションについては、提供事業者様（ホームインステッド・ジャパン）とご契約者様との直接契約となります。
※税法の改正により消費税等の税率が変動した場合、改正以降における上記消費税は変動率により計算させていただきます。
申込人（契約者又は入居者※見守り対象者）ﾌﾘｶﾞﾅ①㊞

氏名（自宅）

③
TEL

性別

②

生年⽉日

男・女

⻄暦

年⽉日

⻄暦

年⽉日

④
利用予定日

（携帯）

⑤

ﾌﾘｶﾞﾅ（ゼロ、オーなどの間違えやすいものには必ずﾌﾘｶﾞﾅしてください）

メールアドレスをメール

持っていないアドレス□

＠
サービスの初期設定

警備会社が現地到着後、見守り者の要請に基づく、玄関扉の開錠あ警備会社出動条件※有償【出勤1回8,000円（税別）】

見守り者の要請でも出動する。

るいは破錠

ご利用者様負担

希望※有償【30,000円（税別）〜】ご利用者様負担

個人情報の取扱いについてご提供頂いた個人情報は、サービス提供に当たり利用目的の達成に必要となるその他第三者へ利用するもので、その他の目的に利用することはございません。
※本サービスの詳細内容は、神奈川ロイヤル㈱へお問い合わせ下さい。
※端末の設置については、神奈川ロイヤル様よりご連絡させていただき日程調整させていただきます。

鍵渡しのタイミングとは異なる場合もございます。

※本サービスの契約約款は、神奈川ロイヤル㈱により端末設置の際、説明の上お渡し致します。
※Aプランは、契約開始後に契約者（同居人含む）と訪問業者で面談の上、サービス詳細を決める為、サービス開始時期が契約開始時期とは一致しない可能性がございます。
※契約期間中にプランを変更する場合は、再度審査が必要となる場合がございます。

※物件の管理会社が株式会社ジェイエーアメニティーハウスから変更された場合には、高齢者見守りサービスも同時に終了します。

◎ 申込人（契約者又は入居者※見守り対象者）
現住所

太枠内をご記入下さい

自己所有 ・ 賃貸

住居形態

居住年数

年

有 ・ 無

売却予定

給与所得万円/月

国民年金・厚生年金・共済年金・個人年金

不動産所得万円/月

その他資産（預貯金・信託・有価証券・他）万円/月

収入
自立 ・ 要支援1 ・ 要支援2 ・ 要介護1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5

介護認定状態

感染症

万円/月

有 ・ 無

認知症判断

事業所名

担当ケアマネ名

住所

電話番号

有 ・ 無

介護事業所
かかりつけ医有 ・ 無

医療機関名治療中の病気※お体の状態により、健康診断書等のご提出をお願いする場合があります。

申込人との続柄（◎連帯保証人 兼 身元引受人 兼 緊急時の見守り者登録（メール連絡先）
フリガナ
氏

生年月日（西暦）

名住所）

フリガナ
〒

都
府
―年

太枠内をご記入下さい
月日（満歳）

道
県

電話番号

自宅

住宅状況

持家（戸建・マンション） ・ 社宅 ・ 賃貸 ・ その他（―携帯――）

社名
勤務
先

従業員数
住所
（TEL
勤続年数
年収万円

資本金〒）
役職万円

業種
その他

ﾌﾘｶﾞﾅ（ゼロ、オーなどの間違えやすいものには必ずﾌﾘｶﾞﾅしてください）
メール
アドレス
（必須）

※緊急時の連絡先はこのメールアドレス宛に配信されます。
＠
管理会社 株式会社ジェイエーアメニティーハウス 2023.9.1制定

高齢者見守りサービス

記入見本

※個人用
(株)ジェイエーアメニティーハウス専用

アメニティーマンション○○県○○市○○町○-○物件名物件住所□Aプラン
14,000円(税別）※消費税率10％

加入プラン

オプション

□
□
□

申込日
年

⻄暦○○○○○

物件NO

利用申込書

□
Bプラン
7,500円（税別）※消費税率10％①緊急時の対応②生活支援のお手伝い③介護ケアのお手伝い

⽉日

101号室

部屋番号

□
※⽉額利用料となります。
Cプラン
5,000円（税別）※消費税率10% ※詳しいサービス内容については別紙資料をご確認下さい。

✓5,000円（税別） ※消費税率10%30,000円（税別） ※消費税率10%75,000円（税別） ※消費税率10%※⽉額利用料となります。

※オプションの申込はA・Bプラン加入者に限ります。
※オプションについては、提供事業者様（ホームインステッド・ジャパン）とご契約者様との直接契約となります。

※税法の改正により消費税等の税率が変動した場合、改正以降における上記消費税は変動率により計算させていただきます。
申込人（契約者又は入居者）
ﾌﾘｶﾞﾅ

①○○

氏名○○（自宅）

③
TEL

②

性別

0570-035565 ④

⻄暦

利用予定日

（携帯）

⑤

生年⽉日

⻄暦男・女

1900年

99⽉

99日

1900年

99⽉

99日

ﾌﾘｶﾞﾅ（ゼロ、オーなどの間違えやすいものには必ずﾌﾘｶﾞﾅしてください）

メールアドレスを

koureisyamiamori
＠ja-amenityhouse.com

メール
アドレス持っていない□

サービスの初期設定
警備会社出動条件

警備会社が現地到着後、見守り者の要請に基づく、玄関扉の開錠あ※有償【出勤1回8,000円（税別）】

見守り者の要請でも出動する。

るいは破錠

ご利用者様負担

希望※有償【30,000円（税別）〜】ご利用者様負担

個人情報の取扱いについてご提供頂いた個人情報は、サービス提供に当たり利用目的の達成に必要となるその他第三者へ利用するもので、その他の目的に利用することはございません。
※本サービスの詳細内容は、神奈川ロイヤル㈱へお問い合わせ下さい。
※端末の設置については、神奈川ロイヤル様よりご連絡させていただき日程調整させていただきます。

鍵渡しのタイミングとは異なる場合もございます。

※本サービスの契約約款は、神奈川ロイヤル㈱により端末設置の際、説明の上お渡し致します。
※Aプランは、契約開始後に契約者（同居人含む）と訪問業者で面談の上、サービス詳細を決める為、サービス開始時期が契約開始時期とは一致しない可能性がございます。
※契約期間中にプランを変更する場合は、再度審査が必要となる場合がございます。

※物件の管理会社が株式会社ジェイエーアメニティーハウスから変更された場合には、高齢者見守りサービスも同時に終了します。

◎ 申込人（契約者）
現住所

太枠内をご記入下さい
自己所有 ・ 賃貸

住居形態

250

給与所得
収入
不動産所得

10

居住年数年万円/月

国民年金・厚生年金・共済年金・個人年金万円/月

その他資産（預貯金・信託・有価証券・他）

自立 ・ 要支援1 ・ 要支援2 ・ 要介護1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5

介護認定状態

事業所名
介護事業所
住所
かかりつけ医有 ・ 無

治療中の病気

医療機関名

高血圧

感染症

有 ・ 無

売却予定万円/月万円/月

有 ・ 無

認知症判断

担当ケアマネ名○○○○事務所
電話番号○○県○○市○○町○-○○○○○病院

有 ・ 無

○○ ○○
○○ ○○

※お体の状態により、健康診断書等のご提出をお願いする場合があります。

申込人との続柄（◎連帯保証人 兼 身元引受人 兼 緊急時の見守り者登録（メール連絡先）
フリガナ
氏

住所

生年月日
（西暦）

アメニティー 太郎

名
フリガナ
〒都

携帯

電話番号

自宅

住宅状況

持家（戸建・マンション） ・ 社宅 ・ 賃貸 ・ その他（―従業員数

月××日（満 ×× 歳）□△□ ― ○□□○ ― ×□×□）

資本金1000人
〒046

TEL

20年
5001000万円

神奈川県厚木市戸田2508-27

住所

勤続年数
年収年
19××

太枠内をご記入下さい

株式会社ジェイエーアメニティーハウス

社名勤務先）

厚木市戸田○○-××

道

神奈川県 府 県―息子（220なし

役職万円）

1260
業種

不動産管理業

その他

ﾌﾘｶﾞﾅ（ゼロ、オーなどの間違えやすいものには必ずﾌﾘｶﾞﾅしてください）
メール
アドレス（必須）

mimotohikiukeninn
＠ja-amenityhouse.com※緊急時の連絡先はこのメールアドレス宛に配信されます。

管理会社 株式会社ジェイエーアメニティーハウス 2023.6.1制定

⾼齢者⾒守りサービスの内容について①安否確認サービス□ ⼈感センサー⾒守り（日本社宅サービス）※注意事項は裏⾯をご確認ください。

居室内に設置するセンサーが、ご入居者様の安否を確認し、24時間以上センサーに反応がない場合、ご家族へ報告を⾏います。

□ 24時間365日みまもり・緊急駆けつけ体制（セコム株式会社）

警備会社との連携で、24時間365⽇年中無休で緊急駆けつけを⾏います。※出動１回8,000円（税別）②アフターフォローサービス□ 誕⽣日祝いのご訪問（神奈川ロイヤル株式会社）

お誕⽣⽇⽉には、神奈川ロイヤルよりプレゼントをお渡ししております。
その際に、お住まいになられてからのご不便やお困りごとがないかなどお客様のお声を聴かせてください。

□ ⾼齢者施設の相談（神奈川ロイヤル株式会社）

将来介護が必要になったときや、有⼈での⾒守りサービスなどが必要になった時、「有料⽼⼈ホーム」「サービス対⾼齢者向け住宅」「グループホーム」など⾝体状況に合った適切ね転居先をご提案します。

□ 相続や⾃宅売却の相談（神奈川ロイヤル株式会社）

将来を⾒据えた時に「相続」や「⾃宅の資産化（売却・賃貸活⽤）」に対し適切なアドバイスを⾏います。

Cプラン 月額5,000円（税別）※消費税率10％③24時間サポートサービス□ ⽣活相談サービス（伸こう会株式会社）

１．介護相談サービス
突然のケガや発病といったことから⽇常のお⾝体のお悩み、介護に関する相談などに、経験豊富な介護の専門スタッフが丁寧にアドバイスいたします。
２．医療機関案内サービス
夜間利⽤できる救急医療機関等、全国の病院、診療所、⻭科診療所、介護施設などに対して、お客様のご要望に合った医療機関をご案内いたします。

Bプラン 月額 7,500円（税別）※消費税率10％④健康相談サービス□ 訪問健康相談（月1回︓約1時間）（ホームインステッドジャパン）

介護有資格者がお客様のお⾝体の状況や、⽇常⽣活のお困りごとについて相談に応じます。情報提供や簡易⼿助けを⾏い、⽣活をサポートいたします。また、訪問状況を⾝元引受⼈様にご報告させていただきます。
【相談の範囲】
・⽇々の健康状態についてのアドバイス・地域情報の提供。
・介護保険の申請の助⾔、介護保険サービスの利⽤、各種サービスの紹介・お⼿続きのサポート。

Aプラン 月額 14,000円（税別）※消費税率10％

申込からサービス開始までの流れ※お申込者様へお渡しください。

本サービス導⼊までの流れ①申込 ※プランを選択し、各種書類へご記⼊をお願いします。
Aプラン、Bプラン、Cプラン（※内容は表⾯ご参照ください。）⇓②⼊居審査⇓③⼊居審査合格⇓④契約開始日決定・契約締結・契約⾦⼊⾦（※仲介業者様にてお手続となります。）⇓⑤サービス提供会社の神奈川ロイヤルより端末設置日等の調整の連絡が⼊ります。
⇓⑥鍵渡し（※仲介業者様にてお渡しとなります。）⇓⑦神奈川ロイヤルにて契約者宅訪問し、⾒守り端末設置及びサービス説明⇓⑧サービス開始

注意事項①本サービスの契約約款は、神奈川ロイヤル㈱により端末設置の際、説明の上お渡しします。
②端末の設置については、神奈川ロイヤル様よりご連絡が⼊りますので個別に日程調整をお願い致します。鍵渡しのタイミングとは異なる場合もございます。
③Aプランのご加⼊者様は、契約開始後に契約者（同居⼈含む）と訪問業者で⾯談の上サービス詳細を決める為、サービス開始時期が契約開始時期とは一致しない可能性がございます。
④契約期間中にプランを変更する場合は、再度審査が必要となる場合がございます。
⑤管理会社が㈱ジェイエーアメニティーハウスから、他社の管理物会社へ変更になった場合、こちらのサービスは終了となります。
⑥警備会社出動 有料【出勤1回8,000円（税別）※ご利⽤者様負担⑦警備会社が現地到着後、⾒守り者の要請に基づく、⽞関扉の開錠あるいは破錠
有料【30,000円（税別）】〜 ※ご利⽤者様負担オリコフォレント利用時＜サービス費記入見本＞

サービス費は、A・B・Cプランの中から、希望するプランの税込金額を記載する。
※見守りサービスは別途専用申込書有

見守りサービスについて
プラン

Aプラン
Bプラン
Cプラン

金額 /月14,000円（税別）
7,500円（税別）
5,000円（税別）※Aプランは、契約開始後に契約者（同居人含む）と訪問業者で面談の上、サービス詳細を決める為、サービス開始時期が契約開始時期とは一致しない可能性があります。
※契約期間中にプランを変更する場合は、再度審査が必要となる場合がございます。
※見守りサービスは別途申込書にご記入頂くことになります。
2023年9月時点

日本セーフティー利用時＜サービス費記入見本＞※場合によっては、収入証明書の提出を求められます。
・年金受給証又は年金支払通知書

サービス費は、A・B・Cプランの中から、希望するプランの税込金額を記載する。
※見守りサービスは別途専用申込書有
見守りサービスについて
プラン

Aプラン
Bプラン
Cプラン

金額 /月

14,000円（税別）
7,500円（税別）
5,000円（税別）※Aプランは、契約開始後に契約者（同居人含む）と訪問業者で面談の上、サービス詳細を決める為、サービス開始時期が契約開始時期とは一致しない可能性があります。
※契約期間中にプランを変更する場合は、再度審査が必要となる場合がございます。
※見守りサービスは別途申込書にご記入頂くことになります。