2013/10/29

急速進行性糸球体腎炎とANCA関連血管炎について
津山中央病院 内科
瀧上 慶一

急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis: RPGN）

1. 概念・定義
急性あるいは潜在性に発症する肉眼的血尿，蛋白尿，貧血，急速に進行する腎不全症候群(WHO)① 数週から数カ月の経過で急速に腎不全が進行する，② 血尿（多くは顕微鏡的血尿，肉眼的血尿もみられる），蛋白尿，赤血球円柱，顆粒円柱などの腎炎性尿所見を認める(日本腎臓学会による診断の必須項目)

ANCA関連血管炎（ANCA-associated vasculitis: AAV）

1. 概念・定義
原発性血管炎の中で，特に中小型血管が障害され，その中に抗好中球細胞質抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody: ANCA)が検出されることを特徴とした疾患群．
「4週間以上持続する慢性炎症性疾患で，感染症や悪性腫瘍が除外され，特徴的な生検組織所見を認めるかANCA陽性例である」(EULARrecommendations).

AAVの分類
分類

疾患
顕微鏡的多発血管炎(microscopic polyangiitis: MPA)

多発血管炎性肉芽腫症
全身型(granulomatosis with polyangiitis:GPA)特徴
小血管(毛細血管，細動脈，細静脈)の壊死性血管炎で免疫複合体の沈着を認めない．
気道の肉芽腫性炎症と小～中血管の壊死性血管炎．

好酸球性肉芽腫性多発血管炎 好酸球浸潤を伴う気道の肉芽腫性(eosinophilic granulomatosis withpolyangiitis: EGPA)

臓器
限局型

腎限局型血管炎(renal-limited vasculitis: RLV)

炎症．小～中血管の壊死性血管炎．
気管支喘息や好酸球増多症を伴う．
MPAの腎限局型．壊死性半月体形
成性糸球体腎炎で，免疫複合体の沈着を認めない．
（ANCA関連血管炎の診療ガイドラインより引用、改変)RPGNの臨床病型
薬剤性
全身性 その他の全身性疾患

その他

感染症

不明

RLV 43.9%

GPA 2.5%
全身性 顕微鏡的多発血管炎

MPA 22.8%
一次性 その他の糸球体腎炎（急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版 よりデータ入手して作成)

一次性 Pauciimmune 型半月体形成性糸球体腎炎

AAVにおける腎病変の割合

症例数

800

86.9%

600
40060.6%

39.0%

2000MPAGPA
腎病変 (+)

EGPA（日本臨床 71(増刊 血管炎)：304-308，2013. よりdata入手して作成)

急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis: RPGN）
2. 疫学
比較的稀な疾患ではあるが，近年患者数の増加が指摘されている．
・ 年間受療患者数は1998 年度 1,500 人→
2003 年度 3,700 人（2.5倍）
・ 新規受療者
約1,500～1,800 人（2008年度）（急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版)

・ 透析導入原疾患の5位(1.3%)(我が国の慢性透析療法の現況)

RPGNにおける初発症状の変化・ 倦怠感，食欲不振，体重減少などの非特異的症状を認める症例が増加
・ チャンス尿異常による発見例が著増している．

（急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版)

RPGNの予後（急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版)

CRE値が予後に与える影響（急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版)

顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis ; MPA）

1. 概念・定義
病理学的には、免疫複合体の関与しない(pauci-immune型)，肉芽腫を伴わない壊死性小型血管炎であり，中型の血管もしばしば障害される．臓器障害としては腎障害が最も多く70~80%の患者で認め，そのうち60%程度がRPGNを呈する．肺障害は40~50%程度で認め，その多くが間質性肺炎を呈する．ついで末梢神経障害を20%程度で認める．

MPAの病理像：細胞性半月体

de GROOT K Cleveland Clinic Journal of Medicine
2012;79:S22-S26©2012 by Cleveland Clinic

MPAの診断基準と病型分類（急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版)

結節性動脈周囲炎患者数の推移
結節性動脈周囲炎 = MPA + 結節性多発動脈炎(PAN)
10000

公布件数

8000
6000
4000

2011年度末の岡山県の公布件数
203件

20000

年
（難病情報センター・特定疾患医療受給者証公布件数よりデータ入手して作成)

MPAの発症年齢の分布

Fujimoto S et al. CJASN 2006;1:1016-1022©2006 by American Society of Nephrology

MPAの発症時期の分布

Fujimoto S et al. CJASN 2006;1:1016-1022©2006 by American Society of Nephrology

ANCA陽性RPGNの重症度分類（急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版)

ANCA陽性RPGNの治療指針（急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版)

当院におけるMPA症例の検討• 2008年10月から2013年9月までの間に当院初診となった患者において，その後MPAと診断された10例について検討した．
• 10例中8例がRPGNの疑いにて当院を受診していた．

症例一覧
症例
1

年齢

性別

CRE
(mg/dl)

臨床CRP
肺病変(mg/dl)
重症度

ステロイド+IVCY、AZP、
Ⅱ+
MIZ
RPGN疑いにて診断された症例
ステロイド
80
M
0.99
0.2
Ⅰ
ステロイド+IVCY、MMF
70
M
1.39
9.7
Ⅱ
ステロイド
82
M
1.72
2.7
Ⅱ+ステロイド+IVCY、AZP
64
M
2.25
14.6
Ⅱ
ステロイド、PE
73
M
2.41
12.2
Ⅲ+
ステロイド+IVCY、AZP
70
F
2.55
0Ⅱ+
ステロイド、PE、CPA73M
6.37
13.2
Ⅳ+ステロイド+IVCY、AZP
74F
6.510.2
Ⅱステロイド+IVCY
68F
8.130.4
Ⅱ+67F0.5612.3

平均値

72.1

M：F

3.296.55

肺病変
あり

標準偏差

5.6

6：4

2.68

6.33

60%

2345678910

治療年別、月別の発症件数
554433221100
2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年

2-4月

5-7月

8-10月

11-1月

MPA症例の生命予後
1.0

生命予後

0.80.60.40.20.00400

800

日数12001600

MPA症例の腎予後
1.0

腎予後

0.80.60.40.20.00400

800

日数12001600

まとめ• 当院初診後にMPAと診断された症例は5年間に10例存在していた．
• MPAの発症は毎年確認され，発症時期には季節性の存在も考慮される．
• ステロイド，免疫抑制薬，血症交換などの加療により，良好な生命予後，腎予後が期待される．

実地医家向け「早期発見のためのRPGN 診断指針」（急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版)