A - MAX Ⅱ JWX-1 PLUS Order Form

（2024,4版）

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フリガナ

お客様様

ユーザー名

〒都道府県ー住所

電話（お取扱店ご担当者）

様※掲載価格はメーカー希望小売価格となります。
本体フレーム
□A01-02 ３D樹脂成型¥195,000□A01-01 布製
サイドガードの選択¥200,000※バックサポート高さはロータイプのみの選択となります。
背折れ、介助ブレーキの取り付けはできません。

□A01-03 カーボンプレート¥220,000

注意！ ※選択されるサイドガードの種類によって、座幅の間隔が変わります。詳細はカタログでご確認下さい。
フレームサイズ□ ショート□ ロング

フラットフレームで、フットパイプ部が内絞りのないストレート形状となります。

□ニッケル水素バッテリー仕様
電動ユニットJWX-1-□リチウムイオンバッテリー仕様¥418,000※6.0km/h仕様は6インチスーパーキャスタの選択が必須となります¥459,580□ユニットレス（ホイールレス） ※支給品の取付不可。また、フレーム及びパーツ項目必須選択¥0※ユニットレスの場合でも、電動専用フレームとなるため本体価格の変更はありません。また、別途消費税が加算されます。

メインフレーム項目
後座高 (B)
前座高(A)

410

420

430

440

450

460

24インチ

22インチ

380

400

ショートロング

ショート4"□□

フログワイド
※2

□□

380

400

ロング

ショートロング

ショートロング

－－

□

□

－－－－

□

□

－－4"

□□

－－

□

□

－－5"

□※１

□※１－－

□※１

□※１－－

フログワイド
※2

□

□

－－

□

□

－－4"

□□

□□□□

□

□

5"

□□□※１

□※１

□□□※１

□※１

フログワイド※2□□□□□□□□

4"□□□□□□□

□5"

□□

□※１

□※１□□□※１

□※１6"

□※１

□※１

□※１

□※１

□※１

□※１

□※１

□※１フログワイド※2□□□□□□□

□

4"--

□

□

--

□

□

5"--

□※１

□※１--

□

□

6"--

□※１

□※１--

□※１

□※１フログワイド
※2--

□

□

--

□

□

4"--

□

□

----

5"--

□※１

□※１--

□※１

□※１6"--

□※１

□※１--

□※１

□※１フログワイド
※2--

□

□

----

弊

※１ TSS及びパイプジョイントフットサポートの選択は不可です。
※２ フログレッグスワイドフォークは、４インチソフトロールキャスタのみ選択可能です。

最終確認者

入力者

社

記入欄処方確認者

担当営業

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メインフレーム項目
C

座幅

□300

□320

□340

□360

□380

□400

□420

標準

※上記寸法は樹脂製サイドガードのパイプ内々寸法。背パイプ外々寸法は各座幅寸法プラス20㎜程度となります。

D

シート奥行E

バックサポート高

□340

□360

□380

□400 □420(ロングフレームのみ選択可能)

標準＜ロータイプ＞□280 □290 □300 □310 □320 □330 □340 □350

＜ハイタイプ＞□360 □370 □380 □390 □400 □410 □420 □430

標準

☆ハイタイプは３Ｄ樹脂成型サイドガード仕様の時のみ選択できます。

□330

□345

□360

□375

□390

□405

□420

□435

標準

※前座高により取付出来ない場合、近似値で取付いたします。

※フットサポート長330㎜未満をご希望の場合は下記のオプションよりご選択ください。
Fフットサポート長□クランプ式ハイマウントフットサポートキット （200～300）□50mm ポスト式ハイマウントフットサポートキット （280～)※ハイマウントは同梱出荷

座幅 □320 □340 □360 □380 □400 □420 ←確認チェック¥12,000※ポスト式ハイマウントは座幅320㎜以上取付可能□100mm ポスト式ハイマウントフットサポートキット （230～）
座幅 □320 □340 □360 □380 □400 □420 ←確認チェック
G

車軸位置

■ ０標準

①パーツ項目ホイール□24インチ □22インチ ⇒ □4..5km/h仕様□6.0km/h仕様←チェック！

※6.0km/h仕様は6インチスーパーキャスタの選択が必須となります
ジョイスティックタイプ（操作制御部タイプ）

ジョイスティックノブ

□アームサポート取付スライドブラケット□丸形※アルミアームサポートに取付けます。

□T型

□細長型

□コの字型

□お椀型

□俵型

□左標準

□介助操作部＆介助ブレーキセット※ヤマハ純正オプション。グリップR選択必須。

□標準□コーティング※ヤマハ純正オプション

カラーキャップ 標準⇒ □シャンパンゴールド□ビビッドオレンジ￥37,830□ブラックマイカ￥26,400□ホワイトパール□ストームシルバー□レッドパールマイカ□チョコミント□キューピッドピンク□標準(本体一体型)←チェック！

標準□分離型（押し手に引っ掛けるタイプ）￥41,800□なし
その他オプション￥85,250

標準□サックスブルー

バッテリー取付

金額確認←チェック！

□介助ブレーキのみ
ハンドリム￥20,000
標準□なし
介助用操作部-□ステッキホルダー（ヤマハ純正）￥4,400□追加バッテリー ニッケル水素￥62,000※追加バッテリーは課税となります□追加バッテリー リチウムイオン￥99,800※ヤマハ純正オプションに関しては、弊社総合カタログもしくは、ヤマハ専用カタログをご参照ください。
キャスタフォーク

キャスタホイール□￥6,000□標準（I型）

操作制御部取付位置 □右ヤ
マ
ハ
純
正パーツ
項目

弊社確認欄 6k/h確認書□フレーム取付 （ヤマハ標準タイプ）□MPフォーク (F-M)‐
標準□フログレッグスワイドフォーク (F-4) ※４インチソフトロールキャスタのみ選択可□4インチレジンコア(C-R2)□5インチレジンコア（C-R3）□4インチPUW(C-P1)□5インチPUW（C-P2)￥65,000
標準□6インチPUW（C-P3)□4インチライトニング(C-L1)

標準￥10,000□4インチソフトロール(C-Y1)□5インチソフトロール(C-Y2)￥22,000□6インチスーパーキャスタ（C-S3）※6.0km/h仕様は6インチスーパーキャスタの選択必須￥20,000

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3/4ページ①パーツ項目ブレーキステー■上付けステー （BS-1)

標準□標準100mm (B-F1)
ブレーキ

FBタックル

標準

右側延長 □50mm (B-31)□100mm (B-32)□150mm (B-33)￥2,000

左側延長 □50mm (B-31)□100mm (B-32)□150mm (B-33)￥2,000※ブレーキ延長棒は操作制御部(コントローラー)と干渉することがありますので 同梱出荷とさせていただきます。

フットサポート□TSSｰⅣ (FP-1)□セパレートフットサポート (FP-2)□アジャスタブルフットサポート (FP-3)□パイプジョイント（FP-4)－標準※ハイマウントフットサポートキット選択時はセパレートフット、アジャスタブルフットのみ取り付け可能です。

②Option Parts オプションパーツ
□なし※チェックがない場合、『なし』で出荷いたします□アルミアームサポート

高さ □260 □270

□280

□290

－

仕様によって干渉する場合、近似値で出荷させて頂きます。

□固定式

アームサポート□跳ね上げ式※チェックがない場合、固定で出荷します←チェック！

□アームサポート保護カバー (同梱出荷)￥3,000

動作及びカバー □アームサポート保護カバー (取付出荷)￥6,000※ジョイスティックタイプをアームサポート取付スライドブラケットを選択の場合、アームサポート保護カバーは取り付けできません。

グリップ

標準
¥20,000□なし※チェックがない場合、『なし』で出荷いたします

バックサポート高ロータイプ □ Ｒ□ 直角

バックサポート高ハイタイプ□ Ｒ□ Ｒ5度曲げ□ Ｒ10度曲げ□ 直角□ 直角5度曲げ□ 直角10度曲げ

標準¥6,000※ハイタイプは３Ｄ樹脂成型サイドガード＆バックサポート高ハイタイプ選択が必須となります。

－※介助操作部、介助ブレーキを選択時グリップＲ選択必須となります。

□背折れ※バックサポート高の高さ調整はできません。

￥10,000☆３Ｄ樹脂成型サイドガード＆バックサポート高ハイタイプが取り付け条件となります。

□ドアローラー

オプション＆アクセサリー※アジャスタブルフットサポートには取付不可￥2,500□デラックスバックサポートクッション￥10,000□ストレッチベルト

80mm幅×1500㎜長￥7,000□ストレッチベルト

120mm幅×1500㎜長￥8,000□ストレッチレッグカバー￥4,000□ノンスリップネット￥6,000□プラスポケット【マジック取付 （マグネットフタ）】(高さ180㎜×幅120㎜×マチ80㎜)□ポケット大【背シート中央 縫い付け（マジックフタ）】※標準ポケットから変更¥6,000□ポケット大【背シート中央 縫い付け(ファスナーフタ)】※標準ポケットから変更¥10,000※ポケットがバッテリーに干渉する可能性があります。ご注意ください。

¥4,000-□ドリンクホルダー （黒メッシュ）¥2,500□スマートフォンケースⅡ¥5,000□フロントキャリー¥6,000□スポークカバー 品名（）

※弊社総合カタログを参照ください

金額確認A - MAX Ⅱ JWX-1 PLUS Order Form

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4/4ページ②Option Parts オプションパーツ
種類 ・ 材質□座クッション（）サイズ（幅㎜×奥行カバー （♯）㎜×厚㎜）

金額確認

マジックオス □あり □なし※特注寸法などは特記事項に記載して下さい□座シートマジック縫付【 メス（標準） ・ オス（使用ｸｯｼｮﾝ：オプション＆アクセサリー □新型アルミアームサポート用テーブルステー□木製テーブル板） ・ その他 (特記に記載）】

金額確認※アルミアームサポート選択必須

金額確認※えぐり加工が必要な場合は備考に記載して下さい

金額確認□MP特製ステッカー No1¥500□MP特製ステッカー No2¥400□ＭＰリストバンド¥1,200□モバイル式電動ポータブルエアポンプ（BK１ PLUS）

オープン③Body Color ボディカラー
パウダーコート
標準色□[MFTS-301]ＭＰホワイト□[MFTS-302]ＭＰブラック□[MFTS-303]ＭＰレッド□[MFTS-304]ＭＰイエロー□[MFTS-305]ＭＰピンク□[MFTS-306]ＭＰブルー

標準□[MFTS-307]ＭＰライムグリーン □[MFTS-308]ＭＰガンメタリック□[MFTS-309]マットホワイト
特別色A

特別色B

□[MFTS-310]マットブラック □[MFTS-31１]マットシルバー□[MFTS-312]マットレッド□[MFTS-313]マットイエロー □[MFTS-314]マットピンク□[MFTS-315]マットブルー□[MFTS-316]コヨーテブラウン□[MFTS-317]ファインティックスブラック¥12,000¥18,000□[MFTS-318]スパークルカッパー □[MFTS-319]スパークルオレンジ □[MFTS-320]スパークルレッド

特別色C□[MFTS-321]スパークルブルー □[MFTS-322]スパークルスカイブルー □[MFTS-323]スパークルグリーン¥18,000□[MFTS-324]スパークルシルバー □[MFTS-325]スパークルライム□[MFTS-326]パールホワイト
特別色Ｄ

カラーアルマイト□[MFTS-327]キャンディーラズベリー □[MFTS-328]キャンディレッド□[MFTS-329]キャンディブルー □[MFTS-330]キャンディティール □[MFTS-331]キャンディカッパー
□[MFTS-332]レッドフレーク□[MFTS-333]ライトブルーフレーク□[MYSH-701]サテンブラック□[MYSH-702]サテンシルバー □[MYSH-703]サテングレー□[MYSH-704]サテンブラウン□[MYSH-705]サテンレッド □[MYSH-706]サテンブルー□[MYSH-707]サテンゴールド□[MYSH-708]サテンパープル¥30,000¥48,000※カラーアルマイトは、部位によって色むらが発生する場合があります。また、紫外線等により色あせも発生しますのでご了承ください。

④特記事項、備考

特記事項 (特注クッション、座シートマジック等こちらにご記入下さい)

合計金額 [本体価格+メインフレーム+①+②+③（+特記事項)]￥

お願い<１> 採寸時にはMP専用カタログをご用意ください。カタログで設定寸法や仕様制限の確認をする必要があります。
お願い<２> 本体フレーム、メインフレーム項目は、発注書の寸法や仕様以外は対応致しかねますのでご了承ください。
お願い<３> 全ての項目の”□”にチェックをしていただき、チェックもれや選択ミスがないか、今一度ご確認の上ご発注ください。

〒503-1272 ㈱松永製作所 岐阜県養老郡養老町大場484 TEL:0584-35-1180 FAX:0584-35-1270