留意事項

下記の事項に留意し、事業計画書を作成し提出してください。

一般的事項
・事業計画書や添付書類は WORD 又は EXCEL で作成し、書類とデータ（USB や CD-ROM 等）の提出をお願いします。※法務局が発行した書類等は除く。

１

申請者（設置希望者）の経歴

・法人が行っている医療・介護・福祉事業について、サービスの種類・事業所名・所在地・開設年月日・定員等を記載してください。
・代表者の経歴を記載してください。
・高齢者介護の知識・経験のある役員がいる場合は、その役員の経歴を記載してください。

４

設置場所の状況（土地の現況及び面積・権利関係等・入手方法・用途地域等）※写真・登記簿謄本を添付

・事業所の同一敷地内（道路等を隔てて隣接する場合を含む）の土地について、法務局が発行する地図（地籍図等）を添付してください。
・同一敷地内の土地について、法務局が発行する全部事項証明書を添付してください（共用型認知症対応型通所介護は除く）。
・土地の入手方法（自己所有・購入予定・賃借等）を記載してください。
※購入予定の場合は、覚書等の写しを添付してください。
※賃借の場合は、契約書や覚書等の写しを添付してください。
・用途地域を記載してください。
・写真を添付してください。

５

設置場所の周辺の状況（隣接地の状況・近隣の状況・当該市町における位置）※地図・写真を添付

・隣接地や近隣の状況がわかるよう、次の地図を添付してください。
ⅰ道路や建物等が表示されており、縮尺は 1/2500 程度（1/1500～1/3000）
ⅱＡ３サイズかＡ４サイズ
・市町における位置がわかるよう、縮尺が 1/25000 程度の地図を添付してください。
・写真を添付してください。
・配置図（事業所の敷地における、建物の配置図）を添付してください。また、敷地外に職員用駐車場を確保する場合は、その場所と台数を配置図に記載してください。

６

設備（建物）の概要※計画平面図を添付。

建物の所有者・権利関係・建物の所有者・権利関係を記載してください。
※自己所有建物を新築・他者所有建物を購入・他者所有建物を賃貸等※購入予定の場合は、覚書等を添付してください。
※賃貸の場合は、契約書や覚書等を添付してください。
・既存建物の場合は、法務局が発行する、家屋の全部事項証明書を添付してください。
（共用型認知症対応型通所介護は除く）。

居室・居間・食堂・台所・浴室等の概要
・耐火建築物、準耐火建築物、左記以外の建築物のいずれに該当するか記載してください。
・建築基準法、消防法等に定める避難設備、消火設備等の基準の適合状況を記載してくだ
さい。
・居室、トイレ、浴室における緊急通報装置（ナースコール等）の設置の有無について記載してください。
・建物の配置と構造で、日照・採光・換気等入居者の保健衛生について、考慮した内容を記載してください。
・添付する平面図には、各部屋の名称と面積を記載してください。
・平面図は各階毎に縮尺 1/100 で作成し、各種設備（洗面器や便器等）や備品等（テーブルやベット等）も記載してください（共用型認知症対応型通所介護は既存の図面で可）。
・縮尺 1/100 の平面図がＡ３より大きい場合は、Ａ３に入るよう縮尺を変更した図面を、縮尺 1/100 の平面図とは別に提出してください。
・バリアフリー対策（段差の解消や手すりの設置等）について記載してください。

併設事業所を設置する場合、サービス名称とその設備の概要
・同一敷地内に併設事業所を設置する場合、サービスの種類・事業所名・利用定員・建築面積（建坪）等を記載してください。

建築資金計画・初期投資額を項目毎（土地購入費・建物建築費・運転資金等）に記載してください。
※土地購入費は、契約書や覚書等、金額のわかる書類の写しを添付してください。
※建物建築費は、見積書（合計金額や有効期間等、積算は不要）の写しを添付してください。
また、選定結果通知から指定までの工程表を提出し、その工程表と有効期間で整合性を取ってください。
※共用型認知症対応型通所介護については、既存サービスに係る分は記載せず、新たに発生する費用を記載してください。
・資金の調達方法とその金額を記載してください。
※銀行の残高証明書や融資証明書等、資金調達が確実であることを証明できる書類があれば、添付してください。

・借入金がある場合は、金融機関との折衝状況（書面確約、口頭確約、折衝中、折衝予定、予定なし）を記載し、償還計画表を記載又は添付してください。
※書面確約を得ている場合は、金融証明書を添付してください。
※口頭確約又は折衝中の場合は、借入金額、金融機関名、支店名、役職名、氏名等を記載してください。
・これらの内容は、収支計画や資金計画との整合性を取ってください。

７

家族・地域との交流機会の確保状況等（具体的に）日常生活での交流イベント等における交流
その他
・家族と地域に分けて、交流計画等を具体的に記載してください。
・同一法人の他事業所（共用型認知症対応型通所介護の場合は、同一事業所）で、過去２年間に交流実績がある場合は、家族と地域に分けて、その内容（日時・内容・交流相手等）を記載してください。
※広報紙や写真等があれば、添付してください。
※家族への情報提供を行っている場合は、その媒体（広報誌、手紙や写真、ホームページ等）、内容、頻度等を記載してください。
・運営推進会議について、予定している構成員、開催頻度、協議内容等を具体的に記載してください。

８

協力医療機関等の確保及び連携体制

協力医療機関（必要な場合のみ）の名称・所在地・距離
内科医：歯科医：老人福祉施設等：
その他
・協力医療機関等の名称、住所、距離、協力内容等を記載してください。
・覚書等を締結している場合はその写しを添付し、締結していない場合は内容（協議した日時、対応者の役職や氏名、協議内容等）を記載してください。
・主治医との連携について、記載してください。

９

事故等への対応

事故等、緊急な場合の対応等について・利用者の症状が急変した場合の対応方法を記載してください。
※マニュアル等があれば、添付してください。

・非常災害対策の計画、関係機関への通報・連絡体制、避難・救出訓練の実施計画、従業者への周知等について、記載してください。
※マニュアル等があれば、添付してください。
・同一法人の他事業所（共用型認知症対応型通所介護の場合は、同一事業所）で、避難訓練等の実績があれば、その内容（日時・内容・参集範囲・夜間想定の有無等）を記載してください。また、写真等があれば、添付してください。
・事故発生時の対応方法や再発防止の取り組み内容を記載してください。
※マニュアル等があれば、添付してください。
・衛生管理や感染症防止について記載してください。
※マニュアル等があれば、添付してください。

損害賠償についての対応方法
・損害賠償の対応方法について、記載してください。

１２

人員の雇用計画・採用方法（雇用時期・資格及び経験・認知症介護実践研修その他の研修の受講方針・予定）※雇用が確保されている場合は、その者の経歴書・資格証等を添付

代表者 開設者研修等の受講の有無（必要な場合のみ）
管理者 管理者研修等の受講の有無（必要な場合のみ）
計画作成担当者（介護支援専門員） ※介護支援専門員証（有効期間の記載があるもの）
生活相談員 ※資格要件を満たしているか確認できる書類
介護従事者 ※認知症介護に係る基礎的な研修を受講している場合はその修了証
・基本的な日々の勤務体制を記載してください。（勤務表を添付してください。）
・職種毎に、常勤・非常勤の別、専従・兼務の別、人数（実人数、常勤換算人数）、人員確保の方法（新規雇用、法人職員等）を記載してください。
・新規に雇用する場合は、雇用時期を記載してください。
・管理者と計画作成担当者（介護支援専門員）又は生活相談員の雇用が確保されている場
合は、その方の経歴書、資格証、研修の修了証を添付してください。
・管理者や計画作成担当者以外の職種で、雇用が確保されている場合は、職種と氏名を記載し、資格証と研修の修了証を添付してください。
・他事業所からの配置換えを行う場合、配置換え後に、他事業所で人員基準等を満たすための措置を記載してください。
・今後の研修計画（法人内と外の別、研修内容、回数等）を具体的に記載してください。
・配置予定の職員が、過去２年間に参加した研修について、日時、内容、参加者名、職種を記載してください。

１３

事業収支見込及び資金計画※収支見込表を添付

家賃等の設定に係る算出根拠
・下記に留意し、資金収支計画及び損益計画を作成してください。
ⅰ

５年以上の計画を作成してください。
※共用型認知症対応型通所介護の場合は、既存サービス分の記載は不要です。

ⅱ

建物の法定耐用年数を記載してください。

ⅲ

人件費や物件費の変動や、建物の修繕費があれば、適宜見込んでください。

ⅳ

役員報酬や配当等の金額も、見込んでください。

・同時に整備する併設事業がある場合は、併設事業を合算した計画と申請サービスのみの計画（初期投資額等は、定員や床面積等で按分）をそれぞれ作成してください。
・家賃の積算根拠（整備費用・修繕費・管理事務費・地代等）を記載してください（認知症対応型通所介護、地域密着型通所介護は除く）。
・入居から一定期間に、１人の入居者が事業者へ支払う全ての費用（年毎の支払額と金額の内訳を含む）を記載してください（認知症対応型共同生活介護のみ）。
※一定期間は、５・１０・１５・２０・２５・３０年とします。
※全ての入居者が支払う費用を記載するものとし、個々の入居者特有の費用については、除外してください。
※介護保険の利用者負担分は除外してください。
・一時金で徴収する費用がある場合は、対象費用、金額の算定根拠、償却年数、具体的な保全措置等を記載してください（認知症対応型共同生活介護のみ）。
・直近の事業年度の貸借対照表、損益計算書を添付してください。