平成30年10月26日
第21回地域連絡協議会

資料１－２

これまで実施したリスクアセスメント等に基づく対応について（地域への被害の可能性がある事象）

1

重⼤事象を起こさない安全確保策の検討
1. 重⼤事象の発⽣パターンを挙げて整理（5項⽬）
1 BSL-4実験室外の病原体による汚染
2 BSL-4研究者などの病原体への感染

BSL-4実験室
2 汚染

1 感染

3 盗難

3 BSL-4病原体の紛失・盗難・不法持ち出し
4 感染以外の研究者などの健康危害

4 健康危害5 違反

5 関係する法令などの違反

2. 重⼤事象の発⽣パターン（169例）を検証し、ハード・ソフト⾯の対策を検討
要因

原因

重⼤事象の発⽣(例)メンテナンスの不備(例)スーツの破損(例)研究者の感染様々なパターンを想定し、安全確保策を施設の設計に反映
2

重⼤な事象の発⽣パターンの検証（169例）（1）全般的事項（10）退室後の後始末②後始末（2）実験室⼊室①前室
病原体保管庫

実験室出⼊⼝（10）実験室退室後①個⼈シャワー室（6）実験動物を⽤いた実験洗浄室

前室（4）病原体の出⼊庫（2）実験室⼊室
②スーツ室

スーツ室

（2）実験室⼊室③薬液シャワー室（9）実験室退室①薬液シャワー室（8）清掃、後⽚付け （7）滅菌
BSL-4実験室（細胞）（9）実験室退室②スーツ室（11）洗浄（滅菌確認室及び洗浄室関係）

BSL-4実験室
（動物）

滅菌確認室

薬液シャワー室（5）実験（細胞室）（3）実験室⼊室後の実験準備

⾮常⼝

BSL-4区域3

地域への被害の可能性がある事象の検討
重⼤な事象の発⽣パターン（169例）

このうち、病原体がBSL-4実験室外へ出るおそれがある事象（109例）を整理
実験室
隣接する室
ウイルス

このうち、病原体がBSL-4施設外へ出るおそれが最も⾼いのは「実験者が病原体に感染し、⼈を介して施設外に出る可能性」
4

BSL-4実験室外へ病原体が出るおそれがある事象（109例）① 実験室内での実験者の感染② 実験室に隣接する室の汚染

ウイルス

32例

実験室で実験室の隣室で34例（実験室外での感染のおそれ）

22例③ 汚染物（病原体）の実験室外への搬出④ 病原体の意図的な持ち出し 実験室で⑤ 動物の逸⾛

実験室で実験室の隣室で滅菌袋

19例

2例
飼育ケージ

5

① 実験室内での実験者の感染
針刺し、スーツの破れ、誤使⽤ ➡ 作業者がウイルスに接触
機器、設備のメンテナンス
マニュアルの作成、訓練
緊急アラームの設置

⼊室⼿順の訓練
⼼⾝状況の確認
病原体保管庫実験室 スーツの点検
出⼊⼝（2）実験室⼊室②スーツ室 前室
グローブの破損
誤着⽤、点検不⾜（⽳あきなど）
スーツ室

脱いだ後の濡れの確認
スーツの⽇常、定期点検
薬液（9）実験室退室②スーツ室
シャワー室

スーツの破損グローブの破れインナースーツの濡れ
確認不⾜洗浄室（5）実験（細胞室） スーツの破損
機器の故障、破損⼿順に従わない作業操作のミス

BSL-4実験室 （6）実験動物を⽤いた実験（動物）

BSL-4実験室（細胞）

針刺し

尖った部分のない機器設置対応マニュアルの整備、訓練（３）実験室⼊室
後の実験準備スーツの破損レイアウトの不備
作業者の衝突、転倒
鋭利な機器への接触

鋭利物に動物の咬傷
よるケガ

滅菌確認室

2⼈で作業の安全を確認
動物、鋭利物取扱いの習熟
⾮常⼝

BSL-4区域

6

② 実験室に隣接する室の汚染（1）全般的事項
機器の故障
停電
メンテナスの不備
確認不⾜

スーツの汚れ、実験室内空気の流出➡ 隣室でスーツを着ていない者がウイルスに接触（2）実験室⼊室①前室

ルールの策定、厳格運⽤監視体制の強化
病原体保管庫アラームの整備

機器操作のミスインターロックドアの故障

実験室
出⼊⼝
実験室の空気が直接流出（2）実験室⼊室③薬液シャワー室
ドアの開閉異常
実験室の空気薬液シャワーの不備 が直接流出
薬液シャワー室（9）実験室退室①薬液シャワー室
薬液シャワーの故障
⼿順に従わない除染
ドアの不具合スーツの除染不⾜
実験室の空気が直接流出

洗浄室（8）清掃、後⽚付け教育訓練の徹底
事前の使⽤記録確認 清掃、後⽚付け忘れ
病原体の保管忘れ
2⼈で作業

前室

除染の訓練
スーツ室
シャワーのメンテナンス

機器のメンテナンス
監視システムの整備
アラームの設置（5）実験（細胞室）
実験⼿順の間違いBSL-4実験室
BSL-4実験室
安全キャビネットの異常
（細胞）
（動物）

次の実験の事故誘発

ルール遵守の徹底

実験室の汚染滅菌確認室（6）実験動物を⽤いた実験（３）実験室⼊室後の実験準備
実験室の空気ドアの開閉異常が直接流出

シャワー⼿順の訓練
異常時の対応準備

機器の確認
⼿順の徹底

⾎液、糞尿の⾶び散り
不⼗分な除染、消毒
⾮常⼝
実験室の汚染

動物取扱いの習熟
除染の訓練
BSL-4区域

7

③ 汚染物(病原体)の実験室外への搬出
不⼗分な滅菌、不活化 ➡ 隣室の汚染（10）退室後の後始末②後始末
不⼗分な不活化
搬出する病原体の不適切な包装
実験室
出⼊⼝

外部への病原体流出

ルール遵守の徹底

前室（7）滅菌
オートクレーブ（⾼圧蒸気滅菌）の操作ミス
病原体保管庫 滅菌忘れ、記録忘れ
⼿順に従わない滅菌
洗浄室
未滅菌物の搬出

スーツ室
BSL-4実験室（細胞）

定期的なマニュアルの⾒直し機器のメンテナンス
オートクレーブ異常センサーの設置

BSL-4実験室
（動物）

滅菌確認室

薬液シャワー室（11）洗浄（滅菌確認室及び洗浄室関係）

対応マニュアルの作成、遵守除染の訓練

インジケーターの確認忘れ
オートクレーブの異常
未滅菌物の搬出
外部への病原体流出

⾮常⼝

BSL-4区域
滅菌済

8

④ 病原体の意図的な持ち出し
悪意を持った施設職員、侵⼊者 ➡ 病原体の盗取（1）全般的事項
実験中の不審な⾏動
病原体の持ち出し
実験室
持ち出しルールの厳格化
出⼊⼝監視体制の整備（4）病原体の出⼊庫

病原体の盗取施錠の異常
鍵の紛失
記録の不⼀致記録の改ざん
許可者以外のアクセス

病原体の紛失洗浄室

病原体保管庫前室

スーツ室（2）実験室⼊室①前室

BSL-4実験室（細胞）

⼊室管理システムの不備 病原体の持ち出し
情報漏えい
共連れ
薬液
不⽤品の持ち込み

施錠不備のアラーム
監視カメラによる監視
BSL-4実験室
研究者のバックグラウンドチェック
（動物）

滅菌確認室

シャワー室

不正ができない管理システム
⼊室時のセキュリティ対策

⾮常⼝（5）実験（細胞室）
許可者以外の使⽤
記録の不備

病原体の盗取病原体の紛失教育訓練、ルール遵守の徹底
監視カメラによる監視
BSL-4区域9

⑤ 動物の逸⾛動物の取扱いミス ➡ 実験室内での逃⾛（6）実験動物を⽤いた実験
動物の逸⾛
病原体保管庫実験室内での動物の不明

実験室
出⼊⼝

記録の不備
前室

スーツ室

薬液
シャワー室

洗浄室

動物の持ち出し取扱いルールの徹底
動物数記録の徹底
BSL-4実験室
BSL-4実験室
動物のシステム管理（細胞）（動物）
逸⾛した動物を⾒つけやすい機器の配置
ケージ（飼育箱）のメンテナンス

滅菌確認室

⾮常⼝

BSL-4区域

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BSL-4施設外へ病原体が出るおそれが最も⾼いのは実験者が病原体に感染し、⼈を介して施設外に出る可能性（① 実験室内での実験者の感染、② 実験室に隣接する室の汚染のパターン）
BSL-4施設

実験者が病原体にばく露

実験室

隣接する室

病原体が⼈を介して施設外に出るおそれ

隔離⼊院（海外で事例あり）

誤った取扱いにより、隣室が汚染される防護服を着ていない⼈が、病原体にばく露（事例はない）

家族などに2次感染のおそれ（事例はない）

実験者を病原体のばく露から守る対策が、施設外へ病原体が出ることを防ぐ最も重要な対策
⻑崎⼤学BSL-4施設における安全確保の基本

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