≪お知らせ≫「療養費支給申請」（海外療養費を除く）は、2024 年 1 月から「MY HEALTH WEB」から「WEB 申請」ができるようになりました

記入例

療養費支給申請書 （治療用装具）※

当健保組合へご提出いただいた「領収書（原本）」等の書類は、ご返却できませんので、「領収書」等の写しをお手元に保管いただきますようお願いいたします。

被記

保 険 者
号 ・ 番

フリガナ

証号記番号

②号 1
③XXXXX

被保険者氏名(自署)
被保険者生年月日(日中連絡可能な電話番号)□Ｓ・☑Ｈ： 2 年

12 月

1 日生

けんこう 銀行
信用金庫
普通預金

口座番号
受

診者

険記
入す
るところ

第三者（加害者）行為によって負傷したものですか□は い

業務上又は通勤途中に負傷したものですか□は い⑦ ☑いいえ傷病

名12 月- XXXX

21 日）

東京都豊島区 X-X-X
080 （1234

支 店 名口座名義）XXXXXXX 支店
被保険者名義□被保険者⑥ ☑被扶養者⇒

保が1234567

2021 年〒 （ 170④振込希望金融機関者

①被保険者
住所
連絡先

⑤ 銀行名
被申 請 日

氏名：

健保花子

被扶養者

生年月日：□S ☑H □R

2 年

11月

1 日生

⇒ 当健保組合へ「第三者行為による傷病届」の届出 ： □届出している □届出していない
第三者（加害者）行為によるけがを健康保険で治療する場合には、健保組合へ「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。（当健保組合がその医療費について損害賠償請求権を代位取得できるものであり、示談、免除、放棄をしていないこと）⑧☑いいえ⇒ 受診者が被保険者の場合 ⇒ 会社への届出 ： □届出している □届出していない⑨

発病または負傷年月日
発病又は負傷の原因および（経過）をご記入ください。

業務上又は通勤途中の病気やけがの医療費は、健康保険は使用できませんので、労災保険への申請となります。

右足アキレス腱断裂

2021 年

11 月

1 日（14 時頃）

発 病 又 は 負 傷の原因および経過□病 気治療用装具の区分☑コルセット・関節用装具□四肢のリンパ浮腫治療用の弾性着衣（□弾性ストッキング □弾性スリーブ □弾性グローブ □弾性包帯）□9 歳未満の小児弱視等の治療用の眼鏡・コンタクトレンズ□その他（）⑩ ☑ケ ガ⑪

診療を受けた医療機関
名・所在地と担当医名

夕食の買い物に行こうと自宅玄関を出たところでつまずき負傷した。

医療機関名：XXX 整形外科⑫所 在 地： 東京都新宿区 X-X-X

治療用装具を装着した日ん。

装具等の装着について指示を受けた日「装具」：装着指示を受けた日「弾性着衣」：装着指示のあった日「小児弱視の眼鏡等」：作成指示のあった日⑬⑭

療養費 の支給 申請の理由

2021 年

2021 年

1111 月月

担当医氏名：

健康 太郎

5 日 「弾性着衣」および「小児弱視等にかかる眼鏡等」の場合は記入の必要はありませ
支払金額 (領収書の金額)

5日⑮30,000 円

治療用装具を作成したため【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。
標準支給日は、申請書類を当健保組合で受理した日の翌週金曜日となります。
網掛け部分の必要項目について、被保険者ご自身（健康保険法 施行規則 第 66 条）でご記入ください。
時効…療養に要した費用を支払った日の翌日から 2 年(健康保険法 第 193 条)
保険証の記号番号に代えてマイナンバーで申請される場合には、番号欄へ記載してください。
※医師の指示により、治療のため必要な装具を購入、装着した装具が支給対象です。症状固定後の日常生活の利便性のために作成されたもの、美容目的で作成されたもの、既製品（一部除く）は、支給対象外です。
【添付書類】 ※詳細は別紙「記入例」をご確認ください。
1.コルセット・関節用装具など：医療機関が交付した「治療用装具製作指示装着証明書（原本）」、「領収書（原本）」、領収書に装具の明細の記載がない場合「装具内容の明細書（原本）」
2.四肢のリンパ浮腫治療の弾性着衣：「弾性着衣等装着指示書（原本）」、「領収書（原本）」
3.小児弱視等の眼鏡・コンタクトレンズ：医師の「眼鏡等作成指示書（写）」、「患者検査結果（原本）」、「領収書（原本）」健-13③ （2024.4） ジブラルタ健康保険組合

【次のような場合にこの申請書をご使用ください】⑴医師の指示により、治療用の装具（コルセット等）を購入、装着したとき⑵四肢のリンパ浮腫治療のため、医師の指示により弾性着衣を購入したとき⑶9 歳未満の小児弱視等の治療を目的として、眼鏡やコンタクトレンズを購入したとき♦添付書類 ※上記（1）～（3）に対応しています⑴ 医療機関等の交付した「治療用装具製作指示装着証明書」（原本）、装具店発行の「領収証」（原本）、領収証に装具の明細の記載がない場合は「装具内容の明細書」（原本）⑵ 医療機関の交付した「弾性着衣等装着指示書（原本）」、「領収書（原本）」※支給額上限あり・30 ㎜ Hｇ以上の弾性着衣（医師の特別の指示がある場合は 20 ㎜ Hｇ以上でも可）・装着部位毎に 2 着（2 組）限度・購入後 6 か月経過後の再購入した場合は支給対象⑶ 小児弱視等の眼鏡・コンタクトレンズ：医師の「眼鏡等作成指示書（写）」、「患者検査結果（原本）」、「領収書（原本）」※支給額上限あり・年齢上限あり・更新は装着期間により制限あり【記入要領（記入例の番号と照合してください）】①申請日
申請日（書類記入日）をご記入ください②被保険者証記号・番号（法規則第 66 条）
被保険者証に記載のある記号・番号をご記入ください③被保険者氏名・生年月日
被保険者の氏名及び生年月日をご記入ください④被保険者住所・連絡先
被保険者住所及び日中連絡可能な電話番号をご記入ください⑤振込希望金融機関
被保険者名義の振込希望金融機関をご記入ください⑥受診者（法規則第 66 条）
申請対象の受診者についてご記入ください
対象者が被扶養者の場合は、氏名・生年月日もご記入ください⑦第三者行為チェック（法規則第 66 条）
第三者行為による負傷の有無についてチェックを入れてください「はい」にチェックを入れた場合は「第三者行為による傷病届」の届出状況についてもご回答ください※「第三者行為による傷病届」が未提出の場合は、提出をご依頼させていただく場合があります⑧業務上又は通勤途上チェック
業務上又は通勤途上の負傷に有無についてチェックを入れてください「はい」にチェックを入れた場合は会社の届出状況についてもご回答ください※業務上又は通勤途上の負傷の場合は、健康保険は使用できません⑨傷病名・負傷年月日（法規則第 66 条）
申請対象の傷病名及び発病又は負傷年月日をご記入ください⑩発病又は負傷の原因及び経過（法規則第 66 条）
申請対象の発病又は負傷原因および経過をご記入ください※可能な限り具体的にご記入ください 不詳の場合は「原因不明」等をご記入ください⑪治療用装具の区分（法規則第 66 条）
購入した装具の区分にチェックを入れてください⑫診療を受けた医療機関について（法規則第 66 条）
診療を受けた医療機関とその所在地及び担当医氏名をご記入ください⑬装具装着日（法規則第 66 条）
装具を装着した日を「医師の意見書」等を参考にご記入ください⑭装具装着指示日（法規則第 66 条）
装具の装着を指示された日を「医師の意見書」等を参考にご記入ください⑮支払金額（法規則第 66 条）
申請対象の療養に要した費用の額について領収書をもとにご記入ください【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。