↑↑↑東京海上日動行 FAX：03-3515-7504 加入者証添付↑↑↑

事故報告用紙 （介護事業者用）

東京都社会福祉協議会団体用事故が発生した場合は、本紙を使用して速やかに事故内容のご連絡をお願いします。
* 事故のご連絡の際は、必ず加入者証も併せてＦＡＸください。

法人・事業者名

加入者番号①居宅介護支援②訪問介護・夜間対応型訪問介護③訪問入浴介護④訪問リハビリテーション⑤通所介護・認知症対応型通所介護（入浴あり） ⑤通所介護・認知症対応型通所介護（入浴なし）

サービス NO.

⑥通所リハビリテーション⑧小規模多機能型居宅介護＊加入者証に記載のあ る 該 当 NO. を右記より選択○してください。

⑦短期入所生活介護 ⑦短期入所生活介護（⑤⑰同時加入の場合）⑨短期入所療養介護 ⑩認知症対応型共同介護 ⑪看護小規模多機能型居宅介護⑫特定施設入居者生活介護⑰指定介護老人福祉施設⑬地域密着型特定施設入居者生活介護 ⑭福祉用具貸与⑰施設サービス計画作成⑲介護老人保健施設・無料定額介護老人保健施設⑮福祉用具発売 ⑯住宅改修⑱地域未着型介護老人福祉施設 ⑱施設サービス計画作成⑳指定介護療養型医療施設 ㉑訪問介護 ㉒その他

事業所所在住所
お電話番号
事故日

（）

ご担当者様 （（西暦）

年）

月日

時ごろ

事故発生住所様 （ 男

加害者氏名
被害者の要介護度

要介護 1

被害者の認知症の程度

認知症なし

要介護 2

要介護 3

軽度認知症

要介護 4

中度認知症

要介護 5

重度認知症

・ 女 ） （要支援 1） 歳

要支援 2

非該当

その他

その他

人身事故の場合記入ください。
事故発生場所①居室 ②食堂 ③廊下 ④ロビー

事故形態

①転倒 ②転落 ③誤嚥 ④疾病

事故原因①他者の加害行為

ケガの内容①骨折 ②打撲 ③すり傷 ④やけど ⑤窒息

事故時の状況

①介助中 ②単独で歩行中 ③単独で車いす

⑤浴室

⑥屋外

感染症

⑦送迎中

⑧その他
（）

⑤その他
（）

②つまずき ③すべり ④不適切な支援⑥死亡⑤その他（）⑦その他（）④レクリエーション中 ⑤リハビリ中⑥その他

被害者の方がサービス利用者の場合、身体状態をご記入ください。
（例：全介助、自立歩行可、杖使用、車椅子利用等）

詳しい事故状況

物損事故の場合記入ください。
事故形態①破損 ②紛失 ③盗難 ④その他（）

事故発生場所①訪問介護先（利用者のご自宅） ②施設内

事故時の状況

①介助中 ②食事中 ③清掃中

④洗濯中

③送迎中

④その他
（）

⑤その他
（）

詳しい事故状況

人身・物損問わず記入ください。
被害者氏名（フリガナ）

被害者の立場①利用者 ②職員 ③家族 ④その他
（詳しい被害内容

事業者様のご見解様（男 ・女） （） 歳）

人身事故の場合は、ケガの程度、治療日数見込み等をご記入ください。
物損事故の場合は、その物の購入金額、購入時期、メーカー、購入先をご記入ください。

発生事故に関し施設側の賠償責任有無について事業者様のお考えをご記入ください。

【ご照会・ご相談先】

東京海上日動火災保険㈱本店損害サービス第一部 火災新種損害サービス室
東社協担当（平日午前 9 時から午後 5 時まで）

- 38 -03-3515-7503

↑↑↑東京海上日動行 FAX：03-3515-7504 加入者証添付↑↑↑東京都社会福祉協議会団体用

事故報告用紙 （障害者総合支援法等対応版）

事故が発生した場合は、本紙を使用して速やかに事故報告先（下記ＦＡＸ番号）にＦＡＸいただきます様お願いいたします。
なお、事故報告の際は、必ず加入者証を添付ください。事故内容を確認のうえ、弊社担当者からご連絡をさせていただきます。

加入者番号

法人・施設名①施設入所支援②共同生活援助（介護サービス包括型）②共同生活援助（外部サービス利用型） ③療養介護サービス NO.

＊加入者証に記載のあ る 該 当 NO. を右記より選択○してください。

⑥自立訓練（生活訓練） ⑦宿泊型自立訓練 ⑧就労移行支援⑩就労継続支援 B 型⑪地域活動支援センターⅠ型⑬地域活動支援センターⅢ型⑲法外事業⑫地域活動支援センターⅡ型⑭福祉ホーム ⑮日中一時支援事業⑱一般相談支援事業、特定相談支援事業⑳その他

䛈お電話番号F A X 番号

事故日

⑨就労継続支援 A 型⑯居宅介護、重度訪問介護、行動援護、移動支援事業、意思疎通支援事業、同行援護⑰重度障害者等包括支援

ご住所④生活介護 ⑤自立訓練（機能訓練）䠄 㻌 䚷 㻌 䠅 㻌 㻌䠄 㻌 䚷 㻌 䠅 㻌 㻌

（西暦）

年

ご担当者氏名

月日時ごろ

事故発生場所（住所）
加害者氏名

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事故状況
＊事故の詳細内容をご記載ください。

賠償責任の有無についての施設側（被保険者）の見解
䠄 䝣 䝸 䜺䝘䠅被害者氏名
（お怪我をされた方の氏名）

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被害内容

（怪我の程度、治療日数見込み等）

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東京海上日動火災保険㈱本店損害サービス第一部 火災新種損害サービス室
東社協担当（平日午前 9 時から午後 5 時まで）

- 39 -03-3515-7503

↑↑↑東京海上日動行 FAX：03-3515-7504 加入者証添付↑↑↑東京都社会福祉協議会団体用

事故報告用紙 （その他措置・経費等）

事故が発生した場合は、本紙を使用して速やかに事故報告先（下記ＦＡＸ番号）にＦＡＸいただきます様お願いいたします。
なお、事故報告の際は、必ず加入者証を添付ください。事故内容を確認のうえ、弊社担当者からご連絡をさせていただきます。

加入者番号

法人・施設名サービス NO.

＊加入者証に記載のあ る 該 当 NO. を右記より選択○してください。

①婦人保護施設

②救護施設

③更生施設

④宿泊所・宿所提供施設⑤養護老人ホーム⑥軽費老人ホーム（A型）⑦軽費老人ホーム（B型）⑧軽費老人ホーム（ケアハウス型） ⑨都市型軽費老人ホーム⑩盲人ホーム⑪福祉センター（高齢者・身体障害者）
・老人憩いの家⑫授産場・社会事業授産⑬認定生活困窮者就労訓練事業

ご住所

䛈お電話番号F A X 番号

事故日

⑭その他

䠄 㻌 䚷 㻌 䠅 㻌 㻌䠄 㻌 䚷 㻌 䠅 㻌 㻌

（西暦）

年

ご担当者氏名

月日時ごろ

事故発生場所（住所）
加害者氏名

ᵝ䠄 ⏨ 䞉 ዪ 䠅

ṓ

事故状況＊事故の詳細内容をご記載ください。

賠償責任の有無についての施設側（被保険者）の見解
䠄 䝣 䝸 䜺䝘䠅被害者氏名
（お怪我をされた方の氏名）

ᵝ 䠄 ⏨ 䞉 ዪ 䠅ṓ

被害内容

（怪我の程度、治療日数見込み等）

䠆⿕ᐖ䛜㈈≀ᦆᐖ䛾ሙྜ䚸 䛭䛾㈈≀䛾㉎ධ㔠㢠䚸 ㉎ධ᫬ᮇ䚸 䝯 䞊䜹 䞊䚸 ㉎ධඛ➼䜢 䛤 ᩍ♧䛟䛰䛥䛔䚹䠆യᐖ஦ᨾ䛾ሙྜ䛻䛿䚸 ஦ᨾሗ࿌⏝⣬䛻䜿䜺䜢 䛥 䜜䛯᪉䛾Ặྡ䜢 䛤 グධ䛟 䛰䛥 䛔䚹【ご照会・ご相談先】

東京海上日動火災保険㈱本店損害サービス第一部 火災新種損害サービス室
東社協担当（平日午前 9 時から午後 5 時まで）

- 40 -03-3515-7503

↑↑↑東京海上日動行 FAX：03-3515-7504 加入者証添付↑↑↑

事故報告用紙 （児童施設用）

東京都社会福祉協議会団体用事故が発生した場合は、本紙を使用して速やかに事故報告先（下記ＦＡＸ番号）にＦＡＸいただきます様お願いいたします。
なお、事故報告の際は、必ず加入者証を添付ください。事故内容を確認のうえ、弊社担当者からご連絡をさせていただきます。

加入者番号

法人・施設名①児童養護施設

サービス NO.

＊加入者証に記載のあ る 該 当 NO. を右記より選択○してください。

②児童自立支援施設③児童養護グループ、小規模住居型児童養育事業④福祉型障害児入所施設⑤医療型障害児入所施設⑦放課後等デイサービス⑧自立援助ホーム⑩保育所等訪問支援⑪認可保育所⑬小規模保育事業、家庭的保育事業⑮児童館、学童クラブ等

ご住所⑫幼保連携型認定こども園⑭認証保育所⑰子ども家庭支援センター

⑲その他

䛈

お電話番号
F A X 番号

事故日

⑨乳児院

⑯母子生活支援施設⑱特定相談支援、障害児相談支援⑥児童発達支援䠄 㻌 䚷 㻌 䠅 㻌 㻌䠄 㻌 䚷 㻌 䠅 㻌 㻌（西暦）年

ご担当者氏名

月日時ごろ

事故発生場所（住所）
加害者氏名

ᵝ䠄 ⏨ 䞉 ዪ 䠅ṓ

事故状況
＊事故の詳細内容をご記載ください。

賠償責任の有無についての施設側（被保険者）の見解
䠄 䝣 䝸 䜺䝘䠅被害者氏名
（お怪我をされた方の氏名）

ᵝ 䠄 ⏨ 䞉 ዪ 䠅ṓ

被害内容

（怪我の程度、治療日数見込み等）

䠆⿕ᐖ䛜㈈≀ᦆᐖ䛾ሙྜ䚸 䛭䛾㈈≀䛾㉎ධ㔠㢠䚸 ㉎ධ᫬ᮇ䚸 䝯 䞊䜹 䞊䚸 ㉎ධඛ➼䜢 䛤 ᩍ♧䛟䛰䛥䛔䚹䠆യᐖ஦ᨾ䛾ሙྜ䛻䛿䚸 ஦ᨾሗ࿌⏝⣬䛻䜿䜺䜢 䛥 䜜䛯᪉䛾Ặྡ䜢 䛤 グධ䛟 䛰䛥 䛔䚹【ご照会・ご相談先】

東京海上日動火災保険㈱本店損害サービス第一部 火災新種損害サービス室東社協担当（平日午前 9 時から午後 5 時まで）

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03-3515-7503