保 有 個 人情 報 利用 停 止 請求 書
年
国立大学法人佐賀大学長

月日殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒
連絡先電話番号：
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人

年

情報の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：

開 示 決 定 に 基 づ き 開 示 を 受 け 開示決定通知書の日付：
た保有個人情報年

月日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
利用停止請求の趣旨及び理由□第１号該当→□利用の停止、□消去□第２号該当→提供の停止（理由）

１ 利用停止請求者□本人 □法定代理人 □任意代理人

２ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（ ）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（ 法定 代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人（ ふ り がな ）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所

1□ 任意代理人委任者

４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ）５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（ ）2＜記載に当たっての注意事項＞

１「氏名又は名称」「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された住所及び氏名により、利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡等を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

２ 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
３ 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第 90 条第 1 項第 1 号）
② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第 88 条第１項の他の法律又はこれに基づく命令の規定により開示を受けたもの（法第 90 条第 1 項第 2 号）
４ 「利用停止請求の趣旨及び理由」（1）利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第 1 号該当」、「第 2 号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第 1 号該当」には、第 61 条第 2 項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、第 63 条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、第 64 条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は第 69 条第 1 項及び第 2 項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると き と 考 え る と き に 、 □ に レ 点 を 記 入 し て く だ さ い 。 ま た 、「 利 用 の 停 止 」 又 は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第 2 号該当」には、第 69 条第 1 項及び第 2 項の規定（目的外提供制限）又は第71 条第 1 項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（2）利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５ 利用停止請求の期限について利用停止請求は、法第 98 条第 3 項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から 90 日以内にしなければならないこととなっています。
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６ 本人確認書類等（1） 来所による利用停止請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（ 注 ）、 た だ し 個人 番 号 通 知 カ ー ド は 不 可）、 在 留 カ ー ド 、 特 別 永 住 者 証 明 書 又 は 特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（2） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には 、（1） の 本 人 確 認 書 類 を 複 写 機 に よ り 複 写 し た も の に 併 せ て 、 住 民 票 の 写 し （ ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（3） 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。
必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を 証 明 す る 書 類 （ た だ し 、 利 用 停 止 請 求 の 前 30 日 以 内 に 作 成 さ れ た も の に 限 り ます。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してくだ4さい。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

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