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片側卵管妊娠に対して腹腔鏡下温存手術を行い，術後一過性卵管閉塞を認めたが自然妊娠に至った１例
産婦人科
キャッスルベルクリニック

砂田希実，中妻杏子

佐々木聖子，藤本真理子，堀江克行

上野真澄，東山有生

卵管妊娠に対して，妊孕性温存の観点から腹腔鏡下卵管温存手術やメトトレキサート(MTX)などを用いた薬物治療や待機療法などが行われる．いずれも異所性妊娠遺残や反復卵管妊娠などの問題点が存在し，その治療方針は慎重に決定する必要がある．
今回腹腔鏡下温存手術を行い，術後に一過性の卵管閉塞を認めたが自然妊娠に至った
症例を経験した．症例は39歳の２経産．異所性妊娠の精査目的で当院を受診し，右卵管妊娠と診断した．左付属器切除術の既往があり，妊孕能温存のため腹腔鏡下卵管温存手術（卵管線状切開術）を施行した．術後経過は良好であったが，術後１カ月時点で右卵管留水症を認めた．術後３カ月の卵管造影検査で卵管通過性を確認し，術後９カ月で自然妊娠が成立した．
keywords：卵管妊娠，腹腔鏡下卵管温存手術，卵管閉塞１．症

例

Hb10.
2g/dLと 軽 度 の 貧 血 を 認 め た ． 尿 中hCG値は133IU/Lであった．

3
9
歳の２回経産婦であり，性器出血を主訴に同日に骨盤 MRI検査を施行し，骨盤内に血他院から紹介受診となった．既往歴として５年性腹水を認めた．右付属器領域に40×20㎜の腫前に巨大左卵巣腫瘍に対して，左付属器切除術瘤影あり．卵管妊娠の破裂を疑った（図１）．

を施行していた．９月１日からを最終月経とし卵管妊娠の破裂が疑われ，腹腔内出血もコントて，尿検査で妊娠反応が陽性となったため，10ロールできていないため，手術加療の方針となっ月１日に前医を受診した．経膣超音波検査で子宮内に胎嚢を認めず，10月11日の尿中 hCG値は1010IU/Lであった．10月18日の経膣超音波検査でダグラス窩に血液貯留がみられたが，尿中hCG値は656IU/Lと低下傾向であった．異所性妊娠を疑われたが，保存的に経過観察方針となった．精査目的で10月22日に当院を受診した．
初診時所見触診で腹部は柔らかく，明らかな腫瘤を触れず，圧痛を認めなかった．内診所見では少量の性器出血を認め，子宮や右付属器に圧痛を認めなかった．経膣超音波検査で子宮内膜は６㎜と薄く，子宮腔内に胎嚢を認めなかった．右卵管領域に８㎜大の胎嚢様の嚢胞性腫瘤がみられ，

図１．術前骨盤 MRI所見（T2強調画像）

中等量の腹水貯留を認めた． 血液検査で右卵巣に接して，40×20㎜大の楕円形腫瘤（矢印）を認める．

三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．23 2016年

27た．
手術所見
妊孕性温存の希望があり，腹腔鏡下卵管温存術を予定して手術を開始した．腹腔鏡所見では腹腔内に中等量の血液貯留を認め，右卵管膨大部に20×40㎜大の腫瘤病変を認めた．右卵管本体に破裂はみられず，右卵管采から少量の出血が持続しており、右卵管本体の破裂はみられなかった．左付属器は切除後であった（図２）．
右卵管膨大部妊娠と診断し，卵管線状切開術を行った．卵管に約２㎝の切開を加え，内部の血塊や絨毛組織を吸引した．卵管内腔を蒸留水で十分に洗浄し，内腔にメトトレキサート50㎎を

図３．卵管造影所見

希釈した注射用水１mLを局所注射した．卵管

右卵管から造影剤のスムーズな流出を認める．

切開部の腹膜を30vicrylで１層に連続縫合とその後挙児希望のため，当院外来で排卵誘発した．回収袋を用いて臍切開部から絨毛組織をとタイミング療法を継続し，術後９カ月で妊娠回収した．病理検査で絨毛組織を確認した．

が成立した．
２．考察

卵管妊娠は異所性妊娠の95%を占めており，その治療方法として手術療法やメトトレキサート（MTX）を使用した薬物療法，待機療法など幅広い選択肢が存在する．手術療法は，卵管切除術もしくは卵管保存手術が選択される．腹腔鏡手術は開腹手術と比較して，術後の子宮内妊娠率は同等であるという報告が多く，より低侵襲であることから循環動態が安静している症
例で選択されることが多い７）．妊孕性温存を第一に考えるのであれば，卵管保存手術が第一選
図２．腹腔鏡所見
右卵管膨大部に卵管妊娠がみられる．

択となりうる．しかし術後妊娠率に関して，卵管保存手術は卵管切除術と差がないという報

術後経過
術後経過は良好であり，術後４日目に退院し告１～３）と，卵管保存手術の方が優れているといた．退院時診察で右卵管は内腔が幅39㎜に拡張

か結論はでていない．近年行われた RCTではしており，卵管留血症と診断した．尿中 hCG

変側卵管が正常の場合，どちらの術式を選択しは79.
9IU/Lであった．その後も外来で経膣超ても妊娠率に差はなく，卵管温存手術は卵管妊

音波検査を施行し，術後１カ月時点では右卵管娠の再発リスクが高く存続絨毛症のリスクも高留血症の状態は変化を認めなかった．術後２カいと報告された５）．保存手術を行っても手術し月で右卵管腫大は消失した．術後３カ月で卵管た患側卵管ではなく，対側卵管で妊娠成立して造影検査を施行し，右卵管の通過性は良好であいるのではないかという疑念が持たれている．

ることを確認した（図３）．
三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．23 2016年

う報告４）が混在しており，どちらが優れている

しかし単一卵管症例で術後の自然妊娠を期待28する場合，卵管温存手術を選択する必要がある．

ドコンセントをとり，次回妊娠時には卵管妊娠

保存手術が真に卵管機能を保っているかどうかの可能性を考慮して，早期受診を指示することは，単一卵管症例での成績を検討しなければなが肝要である．

らない．過去の報告では単一卵管症例での術後文

妊娠率は40～100%と幅があり，その術式も統献一されておらず，開腹手術から腹腔鏡手術まで

１）SilvaPD，Sc
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rAM，Roone
yB：Rep-含まれるデータも少なくない．国内では吉田ら

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opicの報告によると，単一卵管の温存手術症例におprocedure
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y．Obstet

いて，61%（8/13例）に術後の子宮内妊娠が確

Gynecol81(5Pt1)：710715，1993．

認された ． いずれの子宮内妊娠例も事前の２）JobSpi
raN，BouyerJ，PoulyJL，etal.
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HSG検査で通過性が確認されており，今回のFertilityafterect
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症例でも術後３カ月の時点で HSG検査を行い，

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卵管通過性を確認した．しかし，術後１カ月時

france．Hum Re
prod11(1)：99104，199
6．

点では卵管閉塞を思わせる所見がみられており，

３）MolBW，MatthijsseHC，Ti
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これは術後の一過性卵管浮腫や絨毛組織遺残のal.
：Fertilityafterconser
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影響が考えられた．卵管造影により閉塞していc
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ubalpregnancy． Humた卵管が通過した可能性もありうるため，安易Re
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：18041809，1998．

６）に卵管閉塞と診断せず，慎重なフォローアップが必要と考えられる．

４）Bangs
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卵管温存手術による合併症として異所性妊娠
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BJOG 110(8)：765770，200
3．

卵管妊娠の再発が挙げられる．卵管温存手術を５）MolF，vanMe
lloNM，Str
andellA，et

施行した際に卵管内に残存したトロホブラスト

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nが増殖して，PEPを生じる．日本産婦人科内

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gnancy(ESEPstudy)

視鏡学会の産婦人科内視鏡手術ガイドラインに:
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よると，16文献1,401例のレビューをしたとこ

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rial．Lancet383(9927)：148
3-

ろ，PEPの発症率は平均で10.
3%である ．明1489，2014．

７）

楽らは卵管保存手術中の MTX50㎎/㎡局所投６）吉田至幸，藤下晃，松本亜由美 他：片側与が，有意に PEPの発症率を低下させたと報

卵管摘出後の単一卵管例に対する腹腔鏡下保告している ．MTX治療は保険適応外であり，存手術の検討．日本産科婦人科内視鏡学会雑

その使用法に関しても統一された意見はみられ

誌 29(1)：239244，2013．

８）

ないが，PEPで腹腔内出血をきたした場合は

７）日本産科婦人科内視鏡学会 編．産婦人科

卵管摘出を選択するケースもあり，単一卵管症内視鏡手術ガイドライン（第２版）（良性疾患例では十分なインフォームドコンセントを得た編および悪性腫瘍編）2013228fi
naldraft．

上で術中に MTX を使用することを当科では［引用20160721］．

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p://clinkage.
com/for/js
goe/kaiin/

積極的に検討している．
両側卵管が存在する場合，卵管保存術後の異pdf/comment.
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所性妊娠の再発率は約13%と報告されており，

８）Aki
raS，Negis
hiY，AbeT，etal.
:
Prophy-片側卵管症例に限ると， 卵管妊娠の再発率は

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5%と高率に発症していた ．以上のデータ

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三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．23 2016年

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8．
９）YaoM，Tul
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三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．23 2016年

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