入校確認承諾書<未成年者様入校申込用>
当校へご入校されるにあたり、下記事項のご確認及び入校へのご承諾を親権者様等の保証人の方へお願い致しております。
ご承諾いただけましたら、入校確認同意書(教習所控)に、日付、署名及びお申込者様とのご関係の記入をお願い申し上げます。
入校申 込 日年月日

入校者氏 名

教習生番号《 入校資格についてのご確認事項 》① 過去に交通違反や交通事故による行政処分を受けた場合や行政処分を受けないまま運転免許を失効させていた場合には、運転免許の交付を拒否または保留されることがあります。
② 過去に取消処分を受けた方が、欠格期間経過後、運転免許試験を受けようとするときは、過去1年以内に公安委員会が行う「取消処分者講習」を受講していなければなりません。（入校後の受講も可能です）（ はい ・ いいえ ）●過去に運転免許の取り消しや停止又は無免許運転等による処分を受けたことがありますか③ 身体に障がいをお持ちの方は、教習所に入校する前に自動車の運転に必要な運動能力などについての適性相談が必要です。
身体の障がいを申し出ることなく教習を開始した場合は教習が無効になることがありますので必ず事前にご相談ください。
（ ある ・ ない ）●手や足、その他身体に障がいはありませんか（ ある ・ ない ）●発作による意識障害や運動障害、又は幻覚の症状を伴う病気にかかったことはありませんか《 入校にあたってのご承諾事項 》① すでに他校で教習を受講している場合・これから他校で教習を受講予定の場合は、当校では入校することができません。
② 以下のような行為があった場合は退校処分となることがあります。
・当校施設内やその他業務の及ぶ場所において法令や公序良俗に反する行為、又は他のお客様への迷惑行為があった場合。
・不正な手段により教習や検定を受けた場合、又は教習や検定中に担当指導員等の指示に従って頂けない場合。
③ 教習や検定中等に起きた事故により死傷した場合は、当校加入の「自動車保険」に定める範囲内で賠償致します。
④ お客様の故意や重大な過失、又は指導員等の指示に従わないことにより発生した教習・検定中の事故については、当校で責任を負えない場合があります。
⑤ 天災、悪天候、その他やむを得ない事情により、一部又は全ての教習及び付随業務を中止することがあります。
⑥ 接遇や教習水準の向上、並びに交通事故等不測の事態における適切な対応の為に、四輪教習車の全車両にドライブレコーダーを搭載し、作動させています。
⑦ 教習開始後の自己都合による退校については、納入済みの入校金、及び受講済み教習料金等のご返金はできません。
また、入校申込後、教習開始前の退校や車種変更（教習開始後も含みます）は、所定の事務手数料を申し受けます。
⑧ 領収書は紙の発行です。（電子領収書の発行は致しかねます）紛失の際は再発行はできません。
【その他教習及びご料金に対する注意事項】
1． ご入校手続き後、原則として６ヶ月以内に教習の開始をお願い申し上げます。
2． 教習料金のお支払いを頂いていない方で、ご入校手続き後６ヶ月以上経過いたしますと退校扱いとなります。
また、解約手数料として5,500円（税込）を申し受けます。
*教習の受講を希望される場合には、 再度 ご 入校手続き をお 願い 申し 上げ ます 。 ま た、 教習 料金 等に 変更 があ った 場合 には 、 差 額分 を申 し受 けま す。

3． ご 入 校 手 続 き 後 か ら 教 習 開 始 前 ま で に 退 校 さ れ る 場 合 は 、 解 約 手 数 料 と し て 5,500 円 （ 税 込 ） を 申 し 受 け ま す 。
*当校にて写真を撮影された方は、写真代も申し受けます。

4． ご 入 校 手 続 き 後 か ら 教 習 開 始 前 ま で に 車 種 変 更 さ れ る 場 合 は 、 事 務 手 数 料 と し て 2,200 円 （ 税 込 ） を 申 し 受 け ま す 。
5． 教 習 料 金 の お 支 払 い を 頂 い て い る 方 で 、 教 習 の 開 始 を さ れ な い ま ま 2 年 以 上 経 過 い た し ま す と 退 校 扱 い と な り ま す 。
*教習の受講を希望される場合には、 再度 ご 入校手続き をお 願い 申し 上げ ます 。 ま た、 教習 料金 等に 変更 があ った 場合 には 、 差 額分 を申 し受 けま す。

6． 教習開始以降に退校される場合は、入校金及び受講済みの料金のご返金は致しかねます。
※当校において写真撮影された方は、写真代も申し受けます。
※ 連 続 教 習 （ 普 通 車 ・ 二 輪 車 の バ リ ュ ー プ ラ ン 等 ） 申 し 込 み 後 の 解 約 手 数 料 は 、 11,000 円 （ 税 込 ） を 申 し 受 け ま す 。
※適性検査実施以降に退校される場合は、入校金及び受講済みの料金のご返金は致しかねます。

7． 教 習 期 限 切 れ に よ る 退 校 は 、 原 則 と し て 期 限 切 れ 日 よ り 1 ヶ 月 以 内 に 退 校 手 続 き を 行 っ て く だ さ い 。
残金がある方は、ご返金させていただきます。
8． 運 転 免 許 ク レ ジ ッ ト 〈 割 賦 〉 を ご 利 用 の 方 は 、 ク レ ジ ッ ト 会 社 指 定 に よ る 精 算 方 法 と な り ま す 。
9． 規 定 時 限 を 超 え た 技 能 教 習 ・ 補 修 教 習 ・ 自 由 教 習 は 、 1 時 限 毎 に 技 能 教 習 料 を 追 加 料 金 と し て 申 し 受 け ま す 。
10． 当 日 キ ャ ン セ ル は 1 時 限 毎 に 技 能 教 習 料 金 を 追 加 料 金 と し て 申 し 受 け ま す 。
11． 技能検定を再受検される場合は、1 回毎に検定料 金を 追加 料金 とし て申 し受 けま す。
12． 普通自動車教習の方で、仮免学科試験を再受験される場合は、1回毎に仮免申請料を追加料金として申し受けます。
13． 料金は、予告無しに変更することがございます。あらかじめご了承ください。
14． 高速教習は原則、実車にて行います。ただし、道路状況によりシミュレーターで実施する場合もございます。
■ 追加・別途教習料等単価 (※税込は消費税率10％です)
普通自動車
技能教習料
修了検定料
仮免申請料
卒業検定料

5,170円 （税込）
6,050円 （税込）
1,700円 （非課税）6,050円 （税込）

準中型自動車（所持免許により異なります）
5,170円 （税込）
5,720円 （税込）8,800円 （税込）
8,800円 （税込）
1,700円 （非課税） 1,700円 （非課税）8,800円 （税込）
8,800円 （税込）

大型二輪車

普通二輪車

4,950円 （税込）――
6,050円 （税込）

3,850円 （税込）――
6,050円 （税込）

※ご不明な点等ございましたら、レインボーモータースクール ０４８－４６１－１１０１ へお問い合わせください。
切り

取り

線

入校確認承諾書（教習所控）レインボーモータースクール 管理者 殿
以上確認の上、署名し申し込みを同意致します。

年月

申 込 者との関係日※日付は記入日でお願い致します。

※同意者直筆でお願い致します。
教入校日

年

月

習日

所記

入欄

教 習 生 番 号

2023/10/1現在