この様式は担当医による記載が必要となりますので、担当医へお渡しください
To The Gibraltar Health Insurance Association
ジブラルタ健康保険組合 行Form A
様 式 A
1. This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます
2. This form should be completed and signed by the attending physician
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい
3. One form for each month, one form for hospitalization／ outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式１枚が必要です

Attending Physician's Statement1.

診 療 内 容 明 細 書Name of patient (Last,First)

患者名

Age (Date of Birth)

年令 （生年月日）

Sex (Male・Female)性別 （男・女）

2.

Name of Illness

傷病名

3.

Date of First Diagnosis

初診日

4.

Days of Diagnosis and Treatment

診療日数

5.

Type of Treatment

治療の分類□ Hospitalization ：From ,to

入院：自,至（ 日間）

（6.

（入院外

Nature and Condition of Illness or Injury

症状の概要

,,）

,days

□days）□ Out patient or Home Visit,,,～,,（□,days）,(in brief)
7.

8.

Prescription,operation

処方、手術その他

and any other treatments (in brief)の 処置の概要

Was the treatment required

治療は事故の傷害によるものですか

as a result of an accidental injury ?
9.

Itemized amounts paid to Hospital andYes □・No□

は い・ い い え

治療実費／or Attending Physician：10.

Name and Address of Attending Physician
Name, Last , First
Home：Address, Phone
Office：Phone, Phone

担当医の名前及び住所
自宅：住所,電話（）（）

病院：住所,電話Date日 付

Attending Physician ：Signature

担当医：署名

Reference Number of your Medical Record

診療録の番号,,(if applicable)【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

健-14 ① （2023.5）
ジブラルタ健康保険組合

この様式は担当医による記載が必要となりますので、担当医へお渡しください
To The Gibraltar Health Insurance Association
ジブラルタ健康保険組合 行
Form B様 式 Ｂ
1. This form is used for claiming the social insurance benefit.
こ の 様 式 は 社会 保 険 の 給付の 申 請 に 使用さ れ ま す 。
2. This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of a hospital／ clinic
こ の 様 式 は 担当 医 が 書 き、か つ 署 名 して下 さ い 。
3. One form for each month, One form for hospitalization／ outpatient and me visit.
各 月 毎 、 入 院・ 入 院 外 毎に付 こ の 様 式１ 枚 が 必 要 です。

Itemized Receipt

領収明細書

(1)

Fee for Initial Office Visit

初 診 料

(2)

Fee for Follow‐up Office Visit

再 診 料

(3)

Fee for Home Visit

往 診 料

(4)

Fee for Hospital Visit

入 院 管 理 料

(5)

Hospitalization

入 院 費

(6)

Consultation

診 察 費

(7)

Operation

手 術 費

(8)

Professional Nursing

職 業 看 護 師 費(9)

X‐Ray Examinations

Ｘ 線 検 査 費

(10)Laboratory Tests

諸 検 査 費(11)

Medicines

医 薬 費

(12)

Surgical Dressing

包 帯 費

(13)

Anesthetics

麻 酔 費

(14)

Operating Room Charge

手 術 室 費 用(15)The Others (Specify)

そ の 他 （ 特記事項）(16)

Total合 計

Important：Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
注意：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。
Name and Address of Attending
physician ／Superintendent of Hospital or Clinic

担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name ： Last First Title

名前 ：姓名Home：Address, Phone

自宅：住所,電話

Office：Address, Phone

病院：住所,電話

Date ：

日 付

Signature；

署 名【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

,,

健-14 ② （2023.5）
ジブラルタ健康保険組合

※受診者が複数名いる場合は、受診者ごとに作成してください
海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書

ジブラルタ健康保険組合が、海外療養費支給申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。

記① ・療養期間2021 年

10 月

1日 ～2021 年

10 月

10 日

111 日

●療養を受けた者の署名欄

②
③ 記

号

－号： 1番

署名日：

2021年

月－ 12345④ 療養を受けた者の氏名（自署）：⑤ 被 保 険 者 と の 続 柄：本人

・被扶養者（続柄： 長女）（該当する方を○で囲んでください）⑥ 住⑦ 生年月所：

東京都 豊島区東池袋

日：

2000

12年月24 日●被保険者署名欄 （療養を受けた者が被保険者の場合は省略可）⑧⑨ 被保険者氏名：⑩住所：⑪ 生 年 月 日：

健保

署名日：

2021 年

11 月

1 日

太郎

東京都 豊島区 東池袋
1975 年 12 月 11 日

※本同意書の有効期限は署名日から 6 ヶ月間です。
以上【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

健-14 ③ （2023.5）
ジブラルタ健康保険組合

次のような場合に、この申請書をご使用ください
・海外で診療を受けたとき（診療のために海外へ渡った場合は対象外）【記入要領（記入例の番号と照合してください）】～海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書～①療養期間
海外で医療機関へ受診された期間をご記入ください②療養を受けた者の署名欄 署名日「海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書」をご記入いただいた日にちをご記入ください③記号－番号
被保険者証の記号・番号をご記入ください④療養を受けた者の氏名
海外で医療機関を受診された方のお名前を自署でご記入ください⑤被保険者との続柄
海外で医療機関を受診された方と被保険者との続柄をご記入ください⑥住所
海外で医療機関を受診された方がお住まいのご住所をご記入ください⑦生年月日
海外で医療機関を受診された方の生年月日をご記入ください
海外で医療機関を受診された方が被扶養者の場合は⑧～⑪もご記入ください⑧署名日「海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書」を記入日をご記入ください⑨被保険者氏名
被保険者氏名をご記入ください⑩住所
被保険者がお住まいのご住所をご記入ください⑪生年月日
被保険者の生年月日をご記入ください【提出書類】
・海外の医療機関発行の「診療内容明細書」（原本）と日本語訳
・海外の医療機関発行の「領収証」（原本）と日本語訳
・「診療内容明細書(健-14①)」※担当医が記入するもの
・「領収明細書(健-14②)」※担当医が記入するもの
・「海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書(健-14③)」
・「パスポート（写）」※氏名、渡航期間が確認できるページ【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。