出産

手当金

請

求書

記号

被保険者証
記号・番号

②③XXXX ）住所：東京都 豊島区 東池袋 X-X-X－（日中連絡可能な電話番号）

被保
険者
が記入す
るところ

被保険者
氏名（自署）XXXXX〒（ 170

現 住 所連 絡 先※現住所以外へ書類送付を希望される場合は、☑を付けたうえで、右欄に住所をご記入ください

□
〒（
住所：

（出産手当金の支給決定後、当組合から「保険給付決定支払通知書」、書類不備の場合に別途書類送付のため）

⑤

出産予定日

⑥年－④

電話番号：080
日ごろまでは下記住所へ送付希望

月

2022 年 1 月 1 日

請求日

フリガナ

番号

1①

記入例

（ XXXX ） XXXX）

2021 年 10 月 25 日

⑦ 2021 年 10 月 15 日

出産の日（□多胎：該当の場合は☑）⑧出産のため就労しなかった期間

2021 年 9 月 4 日から2021 年 12 月 10 日まで（98 日間）

出産のため就労しなかった期間の報酬（賃金）の全部または一部を受けたときまたは受けられるときはその報酬額及び期間左記の期間中に報酬を受給しましたか年
月年
月
報酬額（総支給額）：□受 給 し た ・☑受給しない⑨□受給できる ・□受給できない日から日まで

（日分）
円

⑩

年 4 回以上の賞与等の支給等、労務不能となる前の就労に基づく報酬が見込まれ、手当金を概算仮払される場合は、賞与額・支給対象期間等の確定後に手当金の過不足が生じた際には、事業主によって、精算を行います

銀 行 名
振込希望の金融機関（銀行コード）

口座番号（右詰でご記入ください）

支 店 名

XXX支店）（支店コード）（支店コード： 111）

1 2 3 4 5 6 7

口座名義

被保険者名義⑪健康保険

銀行
信用金庫

（銀行コード： 000

普通預金※網掛け部分について、被保険者自らご記入ください。
※標準送金日は、毎月 5 日・15 日・25 日（土日祝日の場合は、前営業日）となります。なお、金融機関により振込まれる時間は異なります。

(注意) 出産のため就労しなかった期間について
・対象期間は出産の日を含めた 42 日(多胎出産の場合は 98 日) ・出産の日の翌日から起算した 56 日間です。
・出産の日が出産予定日より遅れた場合は、その遅れた日数を加えます。
・対象期間の途中で請求する場合は請求日迄で、将来に向かっての請求は出来ません。
【産前休暇分・産後休暇分を分けて請求する場合】・産後休暇分の請求の際、「出産手当金請求書」（健-17②）（事業主が証明する欄・医師または助産師が記載する欄）の提出は不要です。
（「出産手当金請求書」（健-17①）の提出は必要となりますのでご留意ください）
時効：労務に服さなかった日ごとにその翌日から 2 年（健康保険法第 193 条）
健康保険法 施行規則 第八十七条 （出産手当金の支給の申請） 【抜粋・一部要約】
出産手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。
一 被保険者証の記号及び番号又は個人番号
二 出産前の場合においては出産の予定年月日、出産後の場合においては出産の年月日（出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定年月日及び出産の年月日）
三 多胎妊娠の場合にあっては、その旨
四 労務に服さなかった期間
五 出産手当金が支給される場合において、その期間に俸給を受けることができる場合は、その報酬の額及び期間六 出産手当金が支給される場合において、その期間に俸給を受けることができるはずであった場合は、受けることができるはずであった報酬の額及び期間、受けることができなかった報酬の額及び期間、ただし書の規定により受けた出産手当金の額並びに報酬を受けることができなかった理由
２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
一 出産の予定年月日に関する医師又は助産師の意見書
二 多胎妊娠の場合にあっては、その旨の医師の証明書
三 前項第四号の期間に関する事業主の証明書 ３（略）４ 第二項第一号の意見書には、これを証する医師又は助産師において診断年月日及び氏名を記載しなければならない。
５ 同一の出産について引き続き出産手当金の支給を申請する場合においては、その申請書に第二項第一号の意見書及び同項第二号の証明書を添付することを要しない。 ６（略）※保険証の記号番号に代えてマイナンバーで申請される場合には、番号欄へ記載してください。

【提出先】
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください

受付日付印

健-17①(2023.5)

出産

手

当金

被保険者証
記号―番号
労務に服さなかった
期間⑫

請求1－ XXXXX

20212021

書

年 9年 12報酬月
[支給月]

事
業主が証
明する欄

被保険者
氏 名
月月

4 日 から10 日 まで

支給対象期間

報酬額内訳[][支給内訳]

月

上記期間中の分として、報酬を全額または一部支給した場合又は支給する場合

記入例

月
月
月
月

健保 花子
（98日間）

]

[]

報酬計
[年
年
年
年
年
年
年
年

月～
月
月～
月
月～
月
月～
月

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円円

円

円

円

年
年

月～
月円

円円

円

現在までも又は将来も支給しない場合はその旨上記のとおり相違ないことを証明します。
2022

年

事業所名称

XX 株式会社

事業主氏名

健康 一郎

1

月

10日

（事業主欄は本社等で証明するため被保険者は記入不要）

ジブラルタ健康保険組合 理事長 殿
社会保険労務士の提出代行者

⑬
医師
または助
産師
が記
載
する欄対象者氏名

健保 花子

出産予定日

2021 年 10 月 25 日

出産後のときは正常出産または異常出産の別

正常 ・ 異常出産後のときは生産・死産の別

生年月日

Ｓ ・ Ｈ

元年 1 月 1 日生

出産の日

2021 年 10 月 15 日

生産 ・ 死産(妊娠 ヶ月)単胎・多胎の別単胎 ・ 多胎上記の通り相違ありません。

2021

医療施設等の名称； XX 病院
所在地；（〒 170 － XXXX ）

電話番号

℡；

医師・助産師氏名

年

12月15日東京都 豊島区 東池袋 X-X-X

03 （ XXXX ) XXXX
健康 太郎

ジブラルタ健康保険組合 理事長殿

【提出先】
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください

受付日付印

健-17②(2022.10)

次のような場合に、この請求書をご使用ください
被保険者が出産のためにお仕事を休み、給料がもらえなかった期間について出産手当金を請求するとき【記入要領（記入例の番号と照合してください】①請求日
請求日をご記入ください②被保険者証記号・番号（法規則第 87 条）
被保険者証に記載されている記号・番号をご記入ください③被保険者氏名被保険者の氏名を自署でご記入ください④被保険者の現住所・連絡先
被保険者の現住所と日中連絡可能な電話番号をご記入ください⑤現住所以外の書類送付先希望住所
当健保組合からの書類を被保険者の現住所以外の住所へ送付を希望される場合は、☑を付けたうえ、日付と住所をご記入ください （被保険者宛の簡易書留でお受け取り可能なご住所をご記入ください）⑥出産予定日（法規則第 87 条）
出産予定日をご記入ください⑬の医師（助産師）証明と同じ日付になっているかご確認ください⑦出産日（法規則第 87 条）
出産年月日をご記入ください（多胎の場合は☑をお付けください）⑧出産のため就労しなかった期間（法規則第 87 条）
出産のため、就労しなかった期間をご記入ください（将来に向かっての請求はできません）※原則、産後 56 日経過後にご請求をお願いしておりますが、産前分と産後分を分けて請求する場合は、以下の期間をご記入ください【産前分】出産の日を含めた前 42 日間【産後分】出産の日の翌日より起算した 56 日間⑨出産のため就労しなかった期間の報酬受給の有無をご記入ください（法規則第 87 条）
出産のため、就労しなかった期間に報酬を受給されたか該当するものに☑を付けてください⑩出産のため就労しなかった期間に受けた報酬額及び期間（法規則第 87 条）⑨にて「受給した」又は「受給できる」に該当する場合は、その報酬額と期間をご記入ください⑪振込希望の金融機関
振込希望の被保険者名義の金融機関をご記入ください⑫事業主が証明・確認する欄（法規則第 87 条）
事業主にて労務不能期間を証明する欄のため、請求者はご記入する必要はありません⑬医師または助産師が証明する欄（法規則第 87 条）
医師または助産師の証明をご取得ください。ご取得後、記入漏れがないかご確認ください【必要書類】
・支給対象期間における「暦日の出欠勤がわかる書類」と「報酬支給額がわかる書類」（請求者又は所属長や会社の給与厚生担当部署等で手配してください。）
・欠勤控除等が発生している場合には、欠勤した月と欠勤控除を受けた月の報酬額の両方がわかる月の「給与明細者（写）等」が必要です。
・産前分と産後分を分けて請求する場合は、産前分請求時のみ医師（助産師）証明を添付ください【提出期限】
出産のため労務に服さなかった日ごとにその翌日から 2 年以内に申請してください。
時効…出産のため、労務に服さなかった日ごとにその翌日から 2 年（健康保険法 第 193 条）【支給日 （支給日が土日祝日の場合は前営業日）】
毎月 5 日・15 日・25 日（各支給日の 8 営業日前までに不備なく書類が当健保組合に到着したものを支給）
なお、請求書に不備があった場合や、被保険者や医療機関等に確認しなければならない事項がある場合は、この標準的な日程を超える場合もありますので、ご了承願います。
※ご請求のタイミングや内容によっては、ご請求いただいてから支給までに 1 ヵ月以上かかる場合があります【提出先】