豊橋市民病院
地域医療連携ネットワークシステム（Aotake-net）
利用規程

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム利用規程（目的）第１条 この規程は、豊橋市民病院（以下「市民病院」という。）が運用する地域医療連携ネットワークシステム（以下「地域連携システム」という。）の利用に関し、必要な事項を定めることを目的とする。
（仕組み及び名称）
第２条 地域連携システムは、市民病院の電子カルテシステムに蓄積された診療情報を他の医療機関がインターネットを介して参照できる仕組みであり、地域連携システムの名称は、「Ａｏｔａｋｅ－ｎｅｔ」とする。
（システム管理体制）
第３条 地域連携システムは、市民病院が運用管理する。
２ 地域連携システムの管理者は豊橋市民病院院長（以下「院長」という。）をもって充てる。
（利用者）
第４条 利用者とは、あらかじめ利用者登録を行い、許可された医師又は歯科医師（以下「医師等」という。）とする。
２ 利用対象医療機関は、原則、東三河南部医療圏及び北部医療圏の医療機関とする。ただし、院長が認めればこの限りではない。
（利用者の責務）
第５条 利用者は、地域連携システムを通じて入手した診療情報については、適正に利用するとともに、診療目的での参照以外には、いかなる複製、保存、公開及び提供を行ってはならない。
２ 利用者は、地域連携システムに関する情報セキュリティに十分注意し、ＩＤ番号、パスワードを利用者以外に使用させてはならない。
３ 利用者は、地域連携システムに接続する端末のセキュリティを維持し、地域連携システムを安全に稼働させるため、ウィルス対策ソフトを導入しなければならない。
（システムの利用）
第６条 地域連携システムが利用できるのは、第３条に定める許可された医師等とする。
２ 地域連携システムの利用を希望する医師等は、「豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム利用者登録申請書兼誓約書（以下「利用者登録申請書兼誓約書」という。）（様式第１号）」を窓口に提出しなければならない。
３ 院長は、利用者登録申請書兼誓約書の内容を確認し、適当と認め、利用を許可した場合は「豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム利用申請結果通知書（様式第２号の１）」
により医療機関コード、セキュアログオンユーザ名、セキュアログオンパスワード、利用者ＩＤ及びパスワード（初期パスワード）を医師等に通知する。また、適当と認めず、利用を許可しない場合は、「様式第２号の２」により通知する。
４ 利用者は、３ヶ月に１回パスワードの変更を行わなければならない。

５ システムログインパスワードは、８桁以上の英数字が混在したパスワードを設定しなければならない。
６ 利用者は、地域連携システムの利用を取り止める場合は、「豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム利用者登録廃止届（以下「利用者登録廃止届」という。）（様式第３号）」を窓口に提出しなければならない。
（システム利用の取消）
第７条 地域連携システムの利用者が次の各号のいずれかに該当するときは、その利用を取り消すものとする。
(１) 利用者登録廃止届を提出し、受理されたとき。
(２) 法令等に違反したとき。
(３) 地域連携システムの情報の取り扱いが不適切であり、かつ、指導にもかかわらず改善が認められないとき。
(４) その他、地域連携システムの利用者に該当しなくなったとき。
（利用時間）
第８条 地域連携システムの利用は、３６５日常時可能とする。ただし、定期的な保守を行う場合は、事前に地域連携システム掲示板等に運用の停止を掲載する。
２ システム障害により、必要となった保守作業の際は、予告なく運用を停止する。
（参照できる情報）
第９条 地域連携システムで参照できる情報は、次のとおりとする。
(１) 処方オーダ情報(２) 注射実施情報(３) 検体検査結果(４) 画像検査（生理、放射線、内視鏡）オーダ情報及び画像(５) 手術実施(６) 処置実施情報(７) 診療情報文書（手術記録、退院時要約、心電図検査結果、レポート等）（接続環境）
第１０条 地域連携システムの接続環境は、利用者が準備するインターネット回線を用いる。
２ 地域連携システムのセキュリティを保つために、ネットワーク接続時にＩＤ番号及びパスワードを用いて、ＳＳＬ－ＶＰＮによる暗号化通信を行う。
３ ネットワーク接続時に、利用者の端末にウィルス対策ソフトがインストールされているかチェックし、対策が行われている端末のみ接続できるものとする。
４ 一定時間、地域連携システムのアクセスが行われていない場合、自動的にネットワークを切断する。
（必要な機器・ソフトウェア）
第１１条 地域連携システムに接続する端末は、利用者が準備する。
２ 利用する端末のＯＳ及びブラウザは、別に定める。
３ 地域連携システムに接続する端末は、ＷｉｎｎｙやＳｈａｒｅ等のファイル交換ソフトがインストールされていないものを使用しなければならない。
４ 地域連携システムに接続する端末は、ウィルス対策ソフトを導入するとともに常に最新のパターンファイルに更新しなければならない。
（利用料金）
第１２条 地域連携システムの利用者は地域連携システムを無料で利用することができる。
ただし、地域連携システムに接続する端末、インターネット接続回線料、ウィルス対策ソフト導入費は、利用者の負担とする。
（システムの問合せ及び通知）
第１３条 地域連携システムの事務手続きやシステム操作の問い合わせ等については、窓口へ連絡する。
２ 利用者は、地域連携システムに障害が発生した場合には、速やかに窓口へ連絡する。
３ 地域連携システム管理者は地域連携システムの掲示板等にて、障害に関しての情報提供をする。
（責任の分界点）
第１４条 地域連携システムにおける院長の責任の範囲は、地域連携システムのサーバ、ＳＳＬ－ＶＰＮ装置、地域連携システムに接続する端末にインストールするＳＳＬ－ ＶＰＮソフトウェア及びＤＩＣＯＭビューアソフトウェアとする。
２ 利用者の責任の範囲は、地域連携システムに接続する端末により、地域連携システムにコンピュータウィルスを感染させる事故、ファイル交換ソフトにより市民病院の診療情報を漏えいさせる事件等、利用者の端末設定に起因する場合とする。
３ 利用者又は院長は、システムの障害、事故が発生した場合は、その原因について調査を行い、協議により損害費用を算定し、責任の割合に応じて負担する。
（個人情報保護）第１５条 利用者は、地域連携システムを利用する際、以下の法令等を遵守しなければならない。
(１) 医療職として遵守すべき医師法などの法令(２) 厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」(３) 豊橋市個人情報保護条例
２ 利用者は、地域連携システムを第三者に対し、閲覧させてはならない。
３ 利用者は、地域連携システムを利用するにあたり、患者のプライバシーが侵害されないよ
うに、地域連携システムを取り扱わなければならない。
４ 利用者の過失によって、当該患者のプライバシーを侵害した場合は、それによって生じた損害を賠償する責任を負うものとする。
（患者の同意）第１６条 地域連携システムにおいて診療情報を取り扱うときは、事前に「豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム患者同意書（以下「患者同意書」という。）（様式第４号）」又は「豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム患者同意書（逆紹介）（以下「患者同意書（逆紹介）」という。）（様式第６号）」により、診療情報の参照に係る患者本人（未成年者にあっては本人及びその法定代理人）の同意を得なければならない。
２ 前項の同意は、患者の自署により得なければならない。ただし、患者の自署が困難な場合は、代理人による代筆を得るものとする。
３ 利用者は患者より同意を受けた「様式第４号」を窓口へ提出する。
４ 患者同意書又は患者同意書（逆紹介）により、同意を得ている場合に限り、「豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム転院通知書」を院長へ提出することで転院先医療機関に対し、診療情報を提供することができるものとする。
５ 市民病院は公開設定が完了した旨を公開先医療機関へ通知する。
（同意の撤回）第１７条 前条の規定によりカルテの参照に同意した患者が、同意を撤回しようとするときは、「豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム患者同意撤回届（以下「患者同意撤回届」という。）（様式第５号）」を窓口へ提出する。
２ 院長は、患者同意撤回届が提出され、患者非公開設定が完了した旨を公開先医療機関へ通知しなければならない。
（意思表示のできない患者）
第１８条 第１６条の規定に関わらず、心身の障害により意思表示をすることができない患者については、成年被後見人の法定代理人など、院長が適当と認めた者の同意を得た場合、当該患者の診療情報を利用者に提供することができる。
２ 代理人による同意を撤回する場合については、第１７条の規定を準用する。
（各種窓口）
第１９条 利用者は、各種申請手続き・問い合わせを行う際には、以下の窓口へ連絡する。
【各種申請手続き・問い合わせ窓口】〒４４１－８５７０
豊橋市青竹町字八間西５０
豊橋市民病院 患者総合支援センター 地域連携担当
ＴＥＬ：０５３２－３３－６１１１（内線１４９１）
ＦＡＸ：０５３２－３３－３０３７【受付時間】
平

日：８：３０ ～ １７：００（システムの機能変更）
第２０条 院長は、地域連携システムの良好な運用を維持するために、必要なプログラムの修正を行い、定期的に機能向上を行うものとする。
（規程の変更）第２１条 この利用規程に変更が生じた場合は、利用者に対しその旨について地域連携システムの掲示板等を通じて連絡する。

（その他）
第２２条 この利用規程に定めるもののほか、必要な事項については、院長が別に定める。

附
則
この規程は、平成３０年４月１日から施行する。
この規程は、令和２年４月１日から施行する。
この規定は、令和３年１月１日から施行する。
この規定は、令和３年８月６日から施行する。

豊橋市民病院 地域医療連携ネットワークシステム利用申請手続きフローかかりつけ医療機関開

豊橋市民病院患者総合支援センター

始

豊橋市民病院 院長「内容確認のため、Ｆａｘにて事前送信
原本は郵送等にて送付」

豊橋市民病院「はい」 地域医療連携ネットワークシステムを利用している「様式第１号：利用者登録申請書兼誓約書及び利用環境調査票」を受領、内容確認「いいえ」「様式第１号：利用者登録申請書兼誓約書及び利用環境調査票」を記載し、豊橋市民病院患者総合支援センターへ提出「いいえ」

内容は適切か「はい」「様式第１号：利用者登録申請書兼誓約書及び利用環境調査票」を院長へ提出

再提出する

承認する

「はい」

「いいえ」
「様式第２号の２：利用申請結果通知書」を作成し、豊橋市民病院
患者総合支援センターへ提出「様式第２号の１：利用申請結果通知書」を受領し、「Aotakenet」に申請利用者を登録「様式第２号の１：利用申請結果通知書」を作成し、豊橋市民病院
患者総合支援センターへ提出

ッ

地域
医療連
携
ネ

「様式第２号の２：利用申請結果通知書」を受領し、かかりつけ医療機関へ送付

ートワク
シス
テム
利用申
請
手
続
き

「様式第２号の１：利用申請結果通知書」を受領①

利用申請結果通知書に記載された ②
豊橋市民病院ホームページへアクセスし、「Aotake-net利用者専用ページ」へ、「利用者ID、パスワード(初期パスワード）」でログインし、必要なアプリケーション、マニュアル等をダウンロードする

ダウンロードしたソフトウェアをインストールする
・SSL-VPN
・DICOMビューワ
・その他の必要なソフトウェア③

SSL-VPNソフトウェアを起動し、利用申請結果通知書に記載された「セキュアログオンユーザ名、セキュアログオンパスワード」で接続を行う。

④

利用申請結果通知書に記載された地域医療連携ネットワークシステ
ムログイン用ＵＲＬへInternetExplorerを利用してアクセスする。
地域医療連携ネットワークシステ
ムログインページが表示され、利用申請結果通知書に記載された「利用者ID、パスワード(初期パスワード）」でログインする⑤

終了「様式第２号の１：利用申請結果通知書」を、かかりつけ医療機関へ送付①の利用申請結果通知が届くまでに約２週間掛かります②～⑤については、利用申請結果通知受領後、１か月以内に行って下さい。
提出・連絡・お問い合わせ先：〒４４１－８５７０
豊橋市青竹町字八間西５０
豊橋市民病院 患者総合支援センター 地域連携担当
ＴＥＬ ０５３２－３３－６１１１ （内線 １４９１）
ＦＡＸ ０５３２－３３－３０３７
受付時間：平日 ８：３０～１７：００

豊橋市民病院 地域医療連携ネットワークシステム患者同意書申請手続きフローかかりつけ医療機関開

豊橋市民病院患者総合支援センター

始「内容確認のため、Ｆａｘにて事前送信
原本は郵送等にて送付」

患者様に地域医療連携ネットワー
クシステムの説明を行い、「様式第４号：豊橋市民病院地域医療連
携ネットワークシステム患者同意書」に同意していただく。

「様式第４号：豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム患者同意書」を受領、内容確認

「いいえ」

「いいえ」
患者様に同意していただけたか

地域
医療
連
携
ネ
ット
ワー
クシス
テ
ム
患者同意書
申
請
手
続き

豊橋市民病院 院長

内容は適切か「はい」「はい」
豊橋市民病院の「ある」登録番号（患者ID）はあるか患者様に同意していただいた「様式第４号：豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム患者同意書」を豊橋市民病院患者総合支援センターへFax送付及び原本を郵送等で送付する。

「ない」
保険証情報などを基に、患者IDの検索又は発行を行う

再提出する

当該患者様の患者IDが記載された「様式第４号：豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム患者同意書」を受領「Aotake-net」のマニュアルに沿って、システムにアクセスする。

終了「Aotake-net」にて、利用者医師に対して、当該患者様の紐づけ登録を行う①「様式第４号：豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム患者同意書」の豊橋市民病院取扱欄に、当該患者様の患者IDを記載して、当該医療機関へFax送信する①の結果通知が届くまでに約 ３日間掛かります
提出・連絡・お問い合わせ先：〒４４１－８５７０
豊橋市青竹町字八間西５０
豊橋市民病院 患者総合支援センター 地域連携担当
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ＦＡＸ ０５８４－３３－３０３７
受付時間：平日 ８：３０～１７：００

豊橋市民病院 地域医療連携ネットワークシステム患者同意書申請手続きフロー（逆紹介）※地域連携パス対象患者に限る（穂の国脳卒中地域連携パス・大腿骨近位部骨折地域連携パス）
回復期医療機関豊橋市民病院患者総合支援センター

豊橋市民病院 医師・看護師

開

転院先候補を選定する

転院先主治医は決定しているか

「いいえ」

「はい」

始

地域連携パス対象患者か（医師）「いいえ」

転院先主治医が地域連携ネットワークシステムを利用しているか確認する。

終了

「いいえ」

登録していたか「看護師へCD対応の旨を伝える」「はい」

地域連携パスが地域連携ネットワークシステムの運用で良いか主治医へ確認する。

地域
医療
連
携
ネ
ット
ワーク
シス
テ
ム
患者
同意書
申
請
手
続
き

運用でよいか「いいえ」「看護師へCD対応の旨を伝える」「はい」

地域連携ネットワークシステムの有用性について患者様へ説明する。

「いいえ」

患者に同意して頂けたか看護師へシステ
ムか対応か伝え「はい」
患者様へ「様式第６号：患者同意書(逆紹介①)」へ記入して頂く。（修正も含む）

内容は適切か
「いいえ」

(「はい」

逆紹介)

患者総合支援センターにて「様式第６号：患者同意書(逆紹介)」を受理する。
「Aotake-net」にて、利用者医師に対して、当該患者様の紐づけ登録を行う。
当該患者様の地域連携パスを「Aotake-net」にてアップロードを行う。
「様式第６号：患者同意書(逆紹介)」(写)を受領する。

「Aotake-net」のマニュアルに沿って、システムにアクセスする。

終了

公開設定完了通知と「様式第６号：患者同意書(逆紹介)」を当該医療機関へFAX送信、地域連携パスをアップロードした旨を連絡する。
「FAX送信後」当該患者の紐づけ登録及び当該医療機関へFax送信が完了した旨を「Aotakenet登録管理表」へ記載する。

終了

提出・連絡・お問い合わせ先：〒４４１－８５７０
豊橋市青竹町字八間西５０
豊橋市民病院
患者総合支援センター 地域連携担当
ＴＥＬ ０５３２－３３－６１１１（内線 １４９１）
ＦＡＸ ０５３２－３３－３０３７
受付時間：平日 ８：３０～１７：００豊橋市民病院 地域医療連携ネットワークシステム共有マップ利用フロー(全体）※地域連携パス対象患者に限る（穂の国脳卒中地域連携パス・大腿骨近位部骨折地域連携パス）
かかりつけ医療機関

回復期医療機関豊橋市民病院患者総合支援センター

開「Aotake-net」にアクセスし、当該患者様にアップロードされた地域連携パスをダウンロードし、必要事項を記入する。

始「Aotake-net」にて、当該患者様の地域連携パスをアップロードし、その旨を紹介先回復期医療機関へ連絡する。

紹介先かかりつけ医療機関主治医が地域連携ネットワークシステムを利用しているか確認する。

地域
医療
連
携
ネット
ワー
ク
シス
テム
共有マップ
利用
フロー

(地域連
携パス

参加していたか「いいえ」

CDを作成し、紹介先かかりつけ医療機関へ情報提供する。

「はい」豊橋市民病院 患者総合支援センターへ「様式第７号：豊橋市民病院地域医療連携ネット
ワークシステム転院通知書（地域連携パス）」をFAX送信する。

CDを受領し、現行通り運用する。

「様式第７号：豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム転院通知書（地域連携パス）」を受領、内容確認を行う。

再提出する
終了
「いいえ」

内容は適切か「はい」「Aotake-net」のマニュアルに沿って、システムにアクセスし、当該患者様の地域連携パスをダウンロードし、必要事項を記入する。

)

紹介元回復期医療機関から退院後１か月以内に記入した地域連携パスを「Aotake-net」にて、アップロードする。

豊橋市民病院より「様式第７号：豊橋市民病院地域医療連携ネット
ワークシステム転院通知書（地域連携パス）」を受領する。

「Aotake-net」にて、紹介先かかりつけ医療機関主治医に対し、当該患者の地域連携パスをアップロードし、その旨を連絡する。

「Aotake-net」にて、かかりつけ医療機関主治医に対して、当該患者の紐づけ登録を行う。

「様式第７号：豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム転院通知書（地域連携パス）」の豊橋市民病院取扱欄に、当該患者のIDを記載して、紹介先回復期医療機関へFax送信する。

地域連携パスをアップロードした旨を豊橋市民病院患者総合支援センターへ連絡する。

提出・連絡・お問い合わせ先：〒４４１－８５７０
豊橋市青竹町字八間西５０
豊橋市民病院 患者総合支援センター 地域連携担当
ＴＥＬ ０５３２－３３－６１１１ （内線 １４９１）
ＦＡＸ ０５８４－３３－３０３７
受付時間：平日 ８：３０～１７：００

アップロードされた地域連携パスをダウンロードし、当該患者様の電子カルテに取り込みを行う。

終了

豊橋市民病院 地域医療連携ネットワークシステム共有マップ利用フロー（回復期医療機関編）※１ 地域連携パス対象患者に限る（穂の国脳卒中地域連携パス・大腿骨近位部骨折地域連携パス）※ ２共有マップを利用してのファイル共有はアップロード先医療機関がAotake-netに参加していない場合は使用できません。
かかりつけ医療機関回復期医療機関開

豊橋市民病院患者総合支援センター

始「Aotake-net」にアクセスし、当該患者様にアップロードされた地域連携パスをダウンロードし、必要事項を記入する。

紹介先かかりつけ医療機関主治医が地域連携ネットワークシステムを利用しているか確認する。

地域医療連
携ネットワークシス
テム
共有マップ
利用
フロー

参加していたか「はい」「いいえ」
CDを作成し、紹介先かかりつけ医療機関へ情報提供する。

豊橋市民病院 患者総合支援センターへ「様式第７号：豊橋市民病院地域医療連携ネット
ワークシステム転院通知書（地域連携パス）」をFAX送信する。

「いいえ」

再提出する

内容は適切か「はい」(「Aotake-net」にて、利用者医師に対して、当該患者の紐づけ登録を行う。

回
復期医療機関)豊橋市民病院より「様式第７号：
豊橋市民病院地域医療連携ネット
ワークシステム転院通知書（地域連携パス）」を受領する。

提出・連絡・お問い合わせ先：〒４４１－８５７０
豊橋市青竹町字八間西５０
豊橋市民病院 患者総合支援センター 地域連携担当
ＴＥＬ ０５３２－３３－６１１１ （内線 １４９１）
ＦＡＸ ０５８４－３３－３０３７
受付時間：平日 ８：３０～１７：００「様式第７号：豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム転院通知書（地域連携パス）」を受領、内容確認を行う。

「Aotake-net」にて、紹介先かかりつけ医療機関主治医に対し、当該患者様の地域連携パスをアップロードし、その旨を連絡する。

終了「様式第７号：豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム転院通知書（地域連携パス）」の豊橋市民病院取扱欄に、当該患者様のIDを記載して、紹介先回復期医療機関へFax送信する。

豊橋市民病院 地域医療連携ネットワークシステム共有マップ利用フロー（かかりつけ医療機関編）※１ 地域連携パス対象患者に限る（穂の国脳卒中地域連携パス・大腿骨近位部骨折地域連携パス）※２ 共有マップを利用してのファイル共有はアップロード先医療機関がAotake-netに参加していない場合は使用できません。

かかりつけ医療機関

開地域医療連
携ネットワークシス
テム
共有マップ
利用フロー

豊橋市民病院患者総合支援センター

始「Aotake-net」にアクセスし、当該患者様にアップロードされた地域連携パスをダウンロードし、必要事項を記入する。

紹介元回復期医療機関から退院後１か月以内に記入した地域連携パスを「Aotake-net」にて、アップロードする。

地域連携パスをアップロードした旨を豊橋市民病院患者総合支援セン
ターへ連絡する。

アップロードされた地域連携パスをダウンロードし、当該患者電子カルテ取り込みを行う。

(かかりつけ医療機関

回復期医療機関)

提出・連絡・お問い合わせ先：〒４４１－８５７０
豊橋市青竹町字八間西５０
豊橋市民病院 患者総合支援センター 地域連携担当
ＴＥＬ ０５３２－３３－６１１１ （内線 １４９１）
ＦＡＸ ０５８４－３３－３０３７
受付時間：平日 ８：３０～１７：００

終了Ver.1.3
様式第１号（第５条関係）利用者登録申請書兼誓約書

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム
利用者登録申請書兼誓約書
豊橋市民病院 院長 様
豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステムの趣旨、利用規程を理解したうえで、本システムを利用するため、利用者の登録を申請します。
また、豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステムの利用にあたっては、関連法規や利用規程等を遵守し、当医療機関内での豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステムの利用に伴う責任を負うことを誓約します。
申 請 日：
フリ

医ガ

年月日

ナ

師 名：

男・女

医療機関コード：

生年月日：

年

月日

（厚生局より通知された１０桁のコード）※医療機関コードがわからない場合は、空欄でも結構です。

医療機関名：〒
所 在 地：

電話：(）-

ＦＡＸ：()-＜利用者登録の申請者様へ＞
本書は、豊橋市民病院患者総合支援センター・地域連携担当へＦＡＸ（０５３２－３３－３０３７）送信後、郵送等にてご提出ください。
＊＊＊ 裏面の、「利用環境の調査票」への記載も併せてお願いします ＊＊＊＊＊＊ 申請後、利用申請結果通知書にて、利用の適否を通知します ＊＊＊（豊橋市民病院取扱欄）

＜登録＞

受理日：

年月日

登録日：年月日
受付者

作業者

Ver.1.3

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム利用環境の調査票

当医療機関における、豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステムを利用する機器等の情報は次のとおりです。
当医療機関におけるシステム・ネットワーク環境

１ 機器情報ＯＳ

名称使用ブラウザ

名称

メモリ

ＧＢ
名称

２ ウィルス対策ソフト
ファイル交換ソフト(Winny等)はインストールされていませんか。
ｲﾝｽﾄｰﾙ無／ｲﾝｽﾄｰﾙ有３ その他 質問事項

４ 利用可能なe-mail アドレス＠

Ver.1.0
様式第２号の１（第５条関係）利用申請結果通知書

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム
利用申請結果通知書

申 請 日：
住年月日

所：

医療機関名：
利用者氏名：
上記の者を豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステムの利用者として適当と認め、利用を許可します。なお、利用にかかる、ＩＤ及びパスワード等は次のとおりです。

○医療機関コード：○セキュアログオン ユーザ名 ：○セキュアログオン パスワード：○利用者 ＩＤ ：○パスワード（初期パスワード）：

下記サイトの下部にあります「Aotake-net利用者専用ページ」から入っていただき、接続ソフトウェア、インストール・操作マニュアル等をダウンロードしてください。専用サイトに入る際には、上記の利用者ＩＤとパスワード（初期パスワード）を入力してください
https://www.municipal-hospital.toyohashi.aichi.jp/employee/chiiki/a_net/
地域医療連携ネットワークシステムログイン用ＵＲＬ(ＳＳＬ-ＶＰＮに接続後)
http://aotake-net/HappyNetty/login/key/○○○○○○（○には、上記医療機関コードを入れてください）

年

月日
豊橋市青竹町字八間西５０番地

豊橋市民病院院長㊞

Ver.1.0
様式第２号の２（第５条関係）利用申請結果通知書

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム
利用申請結果通知書

申 請 日：
住

年

月日

所：

医療機関名：
利用者氏名：

上記の者は豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステムの利用者として、許可しないものとします。理由は次のとおりです。

年

月日
豊橋市青竹町字八間西５０番地
豊橋市民病院

院長㊞

Ver.1.3
様式第３号（第５条関係）利用者登録廃止届

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム
利用者登録廃止届
豊橋市民病院

院長

様

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステムの利用を取り止めるため、利用者登録廃止の届出をします。
申フ

医請リ

ガ

師

日：

年

月日

ナ

名：

男・女 生年月日：年月

医療機関名：
〒
所

在地：

電

話：(）

-

ＦＡＸ：()-＜利用者登録廃止の届出者様へ＞
本書は、豊橋市民病院患者総合支援センター・地域連携担当へＦＡＸ（０５３２－３３－３０３７）送信後、郵送等にてご提出ください。

（豊橋市民病院取扱欄）

＜廃止＞

受理 日：

年月日

登録 日：

年月日
受付者

作業者日

Ver.1.3
様式第４号（第１６条関係）患者同意書

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム患者同意書
豊橋市民病院 院長

様

私は下記の主治医から、地域医療連携ネットワークシステムに関する説明並びに説明文書の交付を受け、その目的及び利用方法などを理解しましたので、下記の医療機関において、豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステムに参加することに同意します。
＜患者記載欄＞
記 載 日：

年月日

フ リ ガ ナ

患者氏名：
生年月日：
住

所：

電

話：

(自署)

旧姓：年月－日－（代理人氏名：続柄：

豊橋市民病院へ受診されたことがありますか？
「はい」とお答えいただいた方へ
豊橋市民病院の診察券に記載されている登録番号はわかりますでしょうか？

は い）

・ いいえ

※登録番号がわかれば下記に記入してください＜主治医記載欄＞
説明した主治医氏名：情報提供を受ける
かかりつけ医療機関名：
所在地：〒
電 話：()-

FAX：()-＊本書原本は、豊橋市民病院患者総合支援センター・地域連携担当へＦＡＸ（０５３２－３３－３０３７）送信後、郵送等にてご提出ください。控えが必要な場合は、本書の写しをかかりつけ医療機関にて保管してください。
（豊橋市民病院取扱欄）

＜同意＞

受理 日：

年月日

登録 日：

年月日

患 者 Ｉ Ｄ：

受付者

作業者

Ver.1.3
様式第６号（第１６条関係）患者同意書（逆紹介版）

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム患者同意書（逆紹介）
豊橋市民病院 院長

様

私は下記の担当者から、地域医療連携ネットワークシステムに関する説明並びに説明文書の交付を受け、その目的及び利用方法などを理解しましたので、豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステムに参加することに同意します。
＜豊橋市民病院記載欄＞
説 明 日：

年月日説明した担当者：(自署)

連携パス： □ あり

□ なし

情報提供を行う紹介先医療機関名：
紹介先主治医氏名：
所在地：〒
電 話：()-年

月

FAX：()-＜患者記載欄＞
記 載 日：

日フ リ ガ ナ

患者氏名：
生年月日：
住所：

電話：男・女

旧姓：

年

月－日

－

（代理人氏名：続柄：）

豊橋市民病院
診察券登録番号：（豊橋市民病院取扱欄）

＜同意＞

受

理 日：

年

月日

登録 日：

年月日

患 者 Ｉ Ｄ：

受付者

作業者

Ver.1.1

様式第７号（第１６条関係）転院通知書

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム転院通知書（地域連携パス）
豊橋市民病院 院長

様

地域連携パス対象患者において、当院での治療を終え、下記医療機関へ転院することとなりましたので、転院先主治医に対し、当該患者の診療情報公開設定をお願いします。
＜主治医記載欄＞
記載日：

年

月日

フ リ ガ ナ

患者氏名：

旧姓：

生年月日：
住所：

電話：年月－

豊橋市民病院診察券番号

男・女日

－

：

※登録番号がわかれば記入してください

情報提供を行う
転院先医療機関名：
転院先主治医氏名：
所在地：〒
電 話：()-

FAX：()-＊本書原本は、豊橋市民病院患者総合支援センター・地域連携担当へＦＡＸ（０５３２－３３－３０３７）送信後、郵送等にてご提出ください。控えが必要な場合は、本書の写しをかかりつけ医療機関にて保管してください。
（豊橋市民病院取扱欄）＜地域連携パス＞

受理 日：

年月日

登録 日：

年月日

患 者 Ｉ Ｄ：

受付者

作業者

Ver.1.3
様式第５号（第１７条関係）患者同意撤回届

豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステム患者同意撤回届
豊橋市民病院

院長 様

私は、下記の主治医から説明を受け、下記の医療機関において豊橋市民病院地域医療連携ネットワークシステムに参加しておりましたが、参加の同意について撤回します。
＜患者記載欄＞
記 載 日：

年月日フ リ ガ ナ

患者氏名：

(自署)

生年月日：
住

年

月

男・女日

所：

（代理人氏名：続柄：

豊橋市民病院 診察券登録番号）※必ず記載する必要はありません＜主治医記載欄＞
説明した主治医氏名：情報提供を受ける
かかりつけ医療機関名：
所在地：〒
電

話：()

-

FAX：()-＊本書原本は、豊橋市民病院患者総合支援センター・地域連携担当へＦＡＸ（０５３２－３３－３０３７）送信後、郵送等にてご提出ください。控えが必要な場合は、本書の写しをかかりつけ医療機関にて保管してください。
（豊橋市民病院取扱欄）

＜撤回＞

受

理 日：

年月日

登録 日：年月日

患 者 Ｉ Ｄ：

受付者

作業者