応募様式の記載のポイント（様式第１－１号）（創業者向け）

長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金申請書
令和
公益財団法人長野県産業振興機構

理事長

年月日

様

❶所 在 地❷ 名代 表 者称名❶ 代表者の住所を記載してください❷ 法人名又は屋号名（予定含む）を記載してください

令和６年度において、長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金の交付を受けたいので、下記のとおり提出します。
記
１❹

支援金申請額❸２

事業計画書

別紙１のとおり

３

補助対象経費内訳書

別紙２のとおり円（添付書類）※提出書類に☑をすること(1)

全ての申請者が提出する必要のある書類
住民票（申請日以前３カ月以内に発行されたもの）
誓約書（別紙３）(2)

特定の条件に該当する申請者が提出する必要のある書類（既に会社設立済の場合）履歴事項全部証明書（既に個人事業主として開業済の場合）税務署に提出した開業届の写し（創業支援金の申請をする法人以外の法人の役員に就任している場合）当該法人の履歴事項全部証明書❸ 別紙 2「補助対象経費内訳書」の「創業支援金充当額」の合計額を記載してください❹ 提出書類に関して不足がないか確認してください

また、添付書類をメールで送る場合はスキャナーもしくはスマートフォンのアプリ等を活用し、PDF 形式にしてください

応募様式の記載のポイント
（別紙１）

事 業
１

計画書

申請者の概要❶ (1) 法 人 名 称 （ 屋 号 ） 又 は 代 表 者 氏 名 （ 事 業 主 名 ） ※ 予 定 含 む
法人名（屋号名）：❶ 未定の場合はその旨を記載してください

代表者名（事業主名）：(2)

実施形態（いずれかに〇予定を含む）

個人事業 ・株式会社・合同会社・一般社団法人・特定非営利活動法人
その他（）❷ (3)代 表 者 住 所 （ 住 所 変 更 の 予 定 が あ る 場 合 は 予 定 地 を 括 弧 書 き で 記 載 す る こ と ）〒〇〇〇―〇〇〇〇

長野県〇〇市〇〇〇（〒〇〇〇―〇〇〇〇(4)❷ 代表者の現住所です

長野県〇〇市〇〇へ〇月〇日ごろ転居予定）

代表者の年齢〇〇歳(5)

法人の所在地又は開業の住所〒〇〇〇―〇〇〇〇

長野県〇〇〇❸ (6) 連 絡 先 （ E-mail に つ い て は 、 添 付 フ ァ イ ル が 受 け 取 れ る も の に 限 る ）担当者名：〇〇太郎

TEL： 〇 〇 〇 ― 〇 〇 〇 〇 ― 〇 〇 〇 〇E-mail： 〇 〇 〇 〇 @〇 〇 〇 .jp❹ (7) 設 立 ・ 開 業 （ 予 定 ） 年 月 日
令和〇年〇月〇日(8)❸ 審査結果 及び 採択後に重要な文書を送付しますので、事務局から連絡の取りやすい連絡先を記載してください❹ 令和 6 年 4 月１日～令和 7 年 1月31日までの日付となります

役員等（代表者と役員等全員）代表取締役〇〇〇〇

専務取締役〇〇〇〇❺ (9) 代 表 者 の 経 歴〇年〇月〇日〇〇研修修了〇年〇月〇日〇〇資格取得❺ 事業にあたり、強みとなる経歴を〇年〇月〇日～〇年〇月〇日に（株）〇〇に勤務〇年〇月〇日～〇年〇月〇日に同社〇〇部長に就任

中心に記載してください

応募様式の記載のポイント❶ (10) フ ラ ン チ ャ イ ズ 制 度 の 活 用 の 有 無有・❶ フランチャイズ制度を活用する場
合は有に〇無有の場合、フランチャイズ制度にない独自の取組みを下記に記載すること
例：フランチャイズ制度では「取組みとして「」を中心に提供するが、独自の」のサービスを展開する。

❷ (11) 本 事 業 以 外 の 収 入 等 の 有 無有・収入見込額：）

・就労（内容：収入見込額：））

フランチャイズの単純展開は採択対象としておりませんの収入等がある場合は記載してくだ

無・自営（内容：・その他（独自の取組みを記載してください❷ 本事業以外に生計を維持するため有の場合、該当項目に〇をし、内容及び収入額等を記載すること・生計同一人の収入

フランチャイズ契約には含まれない

さい応募様式の記載のポイント❶
２ 本支援金を受けようとする事業について❷ (1) 事 業 テ ー マ （ 30 文 字 以 内 ）❶ 必要に応じて図や表、参考資料を用いて作成してください

市町村や公的機関等の情報が活用できることもあります

例：リモートパーソナルトレーニングを用いた健康促進事業(2)

緊急性や難易度の高い地域の実情・行政や他の業者、機関との連携が具事業概要

体的に進んでいる状況等具体的に記本支援金で申請する事業が端的に分かるよう事業全体の概要を記載願います。
箇条書きもしくは文章でも結構です。
例：この事業は「「」と「」を活用して「」というサービスを提供します。
」を行い、顧客としては「」を想定し、地域課題である「❸ 補助事業開始予定日：❹(4)補 助当事事業業完の了具予体定的日内：容の経費の発注・支出を行う当初の予定日を記載してください❹ 補助対 象事業の経 費を支出し終わる日です① 当事業が資する社会事業分野（社会性）※複数選択可
過疎地域活性化関連
子育て支援

買物弱者支援環境エネルギー関連

困難を有する若者への教育・就労支援

地域交通支援社会福祉関連その他（）② 事業実施地域（社会性）
顧客やサービス利用者がどれくらいの範囲でいるかを想定して記載してください。

例：〇〇市❷ 申請をする事業についてテーマを❸ 交付決定日以降の補助対象事業

補助事業実施スケジュール

社会教育関連みやすい）資料としてくださいを参考に作成してください）

開業届提出日又は法人登記日（予定）：

地域活性化関連

適宜改行するとともに見やすい（読記載してください（過去の採択事例」を解決することが目的です。

(3)

載してください〇〇地区、〇〇町等③ 解決しようとする地域課題の内容（社会性）
選択した事業分野において、実施地域ではどのような解決すべき課題があるのかを記載してください。
例：〇〇市では「」計画において解決すべき社会課題として「」が位置づけられている。ただし、〇市には政へのヒアリング等でも「がなく、地域住民や行」がないことが課題と指摘されており、「」とう課題が存在している。

令和 7 年1月31日が最終です応募様式の記載のポイント④ 事業実施地域における当該サービスの現状（必要性）
事業実施地域での提供予定であるサービスの現状を具体的に記載してください。
例：〇〇市では、「し対して、「」等の原因があり、「」という課題があるの」が少ないため、「また、すでに「」。

」というサービスがあるものの、「」というニーズに対応できていない。
「」のサービスを提供できるかが地域の課題となっている。

⑤ 地域課題への対処方法（社会性）
自社（自身）の強み（特徴）を示して記載すること
事業の目的として、課題解決にあたるために自社（自身）の強み（特徴）を示して、どのようなサービスが提供できるかを中心に記載してください。
例：〇〇市では、前述の「である「」という課題に対し、自社のサービス」を活かして、「このサービスにおける「「」に取組む。

」の取組みは、同地域で実施されている」というサービスと差別化するため、「」を取り入れた新しい取り組みである。

⑥ この事業により実現する社会の姿（社会性）
この事業により実現する社会の姿を具体的に記載してください。
例：このサービスを提供することで、地域の課題である「となり、「施する地域では「」が解決」ができるようになります。これにより、事業を実」となることが想定されます。

❶❶ 活用するデジタル技術を選択してください⑦ 活用するデジタル技術（該当項目に〇をすること）※複数選択可
・キャッシュレス決済

・ WEB 予 約 シ ス テ ム・ WEB サ イ ト で の 情 報 発 信 ・Wifi 環 境 整 備・ EC サ イ ト・その他（本支援金を応募するにあたり、いず・ＳＮＳ）

れも活用しない場合は対象外となります
記載のないデジタル技術はよくある質問を参照の上その他欄に記載してください
ご不明な点は事務局又は支援員にご連絡ください

応募様式の記載のポイント⑧ 上記デジタル技術が生産性の向上・機会損失の解消及び顧客の利便性の向上につながる理由（遂行能力）
活用するデジタル技術について実施する事業と関連させることでどのように効果的かを記載してください。
例：「」というデジタル技術を活用することで「という業務が効率化（もしくは集客を行う）することができ、同様の「というサービスにはない「(5)」」」を提供することができる。

事業実施体制（遂行能力）

自社内や外部支援者等を含め、本事業の実施体制を記載してください。
例：代表者〇〇：〇〇を担当
従業員〇名：主に〇〇というサービスを提供
外部支援者〇〇〇（機関名等）：〇〇を担当(6)

本支援金以外の資金調達先（補助金活用も含む）・調達方法（遂行能力）

本事業の実施にあたり、本支援金以外の資金調達先、調達方法を記載してください。
例：〇〇銀行〇〇支店：融資として〇〇円を相談済〇〇からの借り入れを〇〇円〇〇補助金を活用して、〇〇の経費に充当する予定（申請状況を記載）
本事業のため、自己資金は〇〇円を確保

応募様式の記載のポイント(7)❶

事業売上計画（事業性）① ５年後までの計画（会計年度）

当年度
期 間（単位：千円）

1年後

2年後

3年後

4年後

5年後

R6.7～R7.1 R7.12期

R8.12期

R9.12期

R10.12期

R11.12期

A 売上高❶ 創業から 5 年の計画を記載してください

この項目では事業収益により自律的に事業が継続できるかを念頭に計画を策定してください
期間については、各年度の決算期を1,500記載願います

B 売上原価

当年度は補助対象期間内の計画を

0

C 売上総利益（A-B）
D 販売費及び一般管理費
E 営業利益(C-D)

記載してください

1,500

以後は各決算期に併せた数値を記載

4,500

願います

-3,000R6.6に法人設立した場合は、R7.5

1

R7.1に開業された個人事業主の方

従業員数
上記の人件費期となります
は、以後は R7.12期…となります。

150

従業員及び人件費は本事業に対する※寄付金、補助金は売上に算入しないこと。

数値を記載してください② 売上高の積算根拠
創業から 5 年間の売上計画に関する積算根拠を記載してください。
必要に応じて、資料、グラフ等を使用してもかまいません。
例：「〇〇トレーニング」1 人〇円／月（1 回〇分、月〇回指導）「〇〇教室」

1 回〇名を対象に〇時間

1 回〇円③ 売上原価・販売費及び一般管理費の積算根拠
例：人件費〇 人 （ 月 額 〇 円 ×〇 人 ＝ 合 計 〇 〇 円 ）サーバーホームページ料金（年〇〇円）等❷（注１）

別 添 の 通 り 等 の 記 載 方 法 や ホ ー ム ペ ー ジ URL の 貼 り 付 け 等 の 記 載 は 行 わ な い こ と（注２）

別 紙 １ は 10 枚 以 内 と す る こ と（注３） 変更事業計画書の場合は、変更前の計画を上段に括弧書きし、変更後の計画を下段に記載すること❷ 別添の通り等の記載があった場合は審査対象外とします。URL やバー
コードリーダー等の貼り付けは行わないでください
枚数制限に留意して作成してください❶ 補助事業全体に要する経費額を記

応募様式の記載のポイント

載してください

募集案内の補助対象経費も及び下記を参照に対象外経費は計上しないでください

（別紙２）

経費区分

募集案内 3 、 4 ページに掲載してい❶ 補助対象経費内訳書❷ない（単位：円）

補助対象

創業支援

支援金以外

プリンター、専門業者を介さない個する経費

経費金充当額の調達方法

人間の中古品
他社からの知的財産権の買い取り費

正職員 1 名用

200,000 円 ×5 か 月
1,500,000

1,500,000

750,000

融資（明確に事業用と分けることが必要）

50,000 円 ×2 名 ×5 か 月

タクシー、ガソリン、高速料金等公

店舗賃借料

550,000

500,000

250,000

融資

月 110,000 円 ×5 か 月

給 排 水 設 費 300,000 円

1,650,000

1,500,000※汎用性のない特 殊 車両や車両の自己資金改造費（キッチンカーへの改造部分

750,000

電 気 工 事 費 250,000 円

等）は対象です（ラッピングのみは不可）

原材料費

また、補助対 象期間内に発 生、支出した経費に限ります（ 2 月分の賃借料金を1月に支払う等は対象外で等関連経費す）

専門家経費❷ 事業に要する経費は消費税込み、旅費

外注・委託補助対象経費及び創業支援金充当

ホームページ作成費
330,000

費

300,000

100,000

融資

220,000 円

広報費

220,000

200,000

50,000

自己資金

55,000 円
その他
計4,250,000

4,000,000❺

2,000,000（ 注 １ ）「 事 業 に 要 す る 経 費 」は 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 込 み の 金 額 、「 補 助 対 象 経費 」及 び「 創 業 支 援 金 充 当 額 」は 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 抜 き の 金 額 を 記 載すること。
（注２）「 創 業 支 援 金 充 当 額 」は 、各 費 目 の「 補 助 対 象 経 費 」の ２ 分 の １ 以 下 と し 、合計額を申請書の創業支援金申請額とすること。
（ 上 限 2,000,000 円 ）額は消費税抜きの金額を記載してくださいパンフレット合リーン車料金、空路のプレミアシー

融資

知的財産権

❹

共交通機関以外のもの、鉄 道のグト等、振込手数料等が挙げられます

内 装 工 事 費 1,100,000 円❸

自宅駐車場も兼ねる駐車場整備工事

パート従業員 2 名

事務所家賃

設備費

公租公課、パソコン（リース含む）、事業に要内容及び積算根拠

人件費

対象外経費の例❸ 試作品（試食品）等の製作に限ります

通常販売のための原材料は対象外です❹ 創業の準備にあたり、必要となる国内出張費用で公共交通機関を合理的に利用したものに限ります❺ この合計額は申請書申請額と同一になります応募様式の記載のポイント
（別紙３）
誓約書

令和
公益財団法人長野県産業振興機構

理事長

年月日

様所

在地

❶ 名代 表 者称名
令和５年度長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金を応募するにあたり、当社（個人である場❶ 事業承継・第二創業の場合は、事業を実施する法人名又は屋号名を記載してください（予定でもかまいません）

合は私、法人である場合は当法人）は、以下のチェックした項目について誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
□１

暴力団等排除に関する下記事項のいずれにも該当しません。

（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。
）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有している
とき

２

本応募書類に記載した事業を実施するにあたっては、適用される関係法令を遵守します。

３

居住地に関する下記事項のいずれかに該当します□（１）私（法人にあっては申請を行う代表者）は、支援金への応募時点で長野県内に居住しています。
□（２）私（法人にあっては申請を行う代表者）は、支援金へ応募するにあたり、支援対象事業の実施期間の完了日までに長野県内に居住することを予定しています。

❷４❷ 本支援金は、法人成りは対象にな本事業に関しては、以下の要件にあてはまらないことを確認しました。

□（１）支援金を受けようとする事業については法人成りでないこと（個人事業を法人化すること）□（２）地域おこし協力隊任期の最終年度もしくは任期終了翌年度等他の国庫補助金の支援対象となる場合は本支援金の対象外となること又は長野県の他の同趣旨の補助金もしくは市町村が実施しているものであってその一部に国庫補助金が含まれている補助金の併給は行わないことりません

また、同一 経 費で国の補助金等の支援対象となる場合は、併給はできません
採択後に判明した場合は交付決定を取り消す場合があります応募様式の記載のポイント（様式第１－２号）（Society5.0 関 連 業 種 等 付 加 価 値 の 高 い 産 業 分 野 に お い て 事 業 承 継 又 は 第 二 創 業 する者向け）❶ 長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金申請書❶ 様式第 1－1号において記載した
ポイントは 1－2 号においても準用

令和
公益財団法人長野県産業振興機構

理事長

年月日

されます

様所在地

名

称

代 表 者 名

令和６年度において、長野県ソーシャル・ビジネス創業支援金の交付を受けたいので、下記のとおり提出します。
記
１

支援金申請額円

２

事業計画書

別紙１のとおり

３

補助対象経費内訳書

別紙２のとおり（添付書類）※提出書類に☑を入れること(1)

全ての申請者が提出する必要のある書類❷(2)

住民票（申請日以前３カ月以内に発行されたもの）
個人：直近の確定申告書及び青色申告決算書（収支内訳書）

法人：直近の貸借対照表及び損益計算書

誓約書（別紙３）

特定の条件に該当する申請者が提出する必要のある書類（法人の場合）履歴事項全部証明書（個人事業主の場合）税務署に提出した開業届の写し（創業支援金の申請をする法人以外の法人の役員に就任している場合）当該法人の履歴事項全部証明書❷ いずれも税務署の受付印があるものを提出ください

法人の場合損益計算書が無い場合、確定申告書（表紙及び別表 4）を提出してください

応募様式の記載のポイント（別紙１）❶ １ 申請者の概要

事

業

計画書

(1)

法人名称（屋号）又は代表者氏名（事業主名）※予定含む(2)

実施形態（いずれかに〇❶ 様式第 1－2 号でのポイントを提示します

様式第 1－1号と重複する個所は前ページのポイントを参照してくださ

予定を含む）

い個人事業・株式会社・一般社団法人・特定非営利活動法人
その他（）(3) 代 表 者 住 所（ 住 所 変 更 の 予 定 が あ る 場 合 は 予 定 地 を 括 弧 書 き で 記 載 す る こ と ）(4)

代表者の年齢(5)

法人の所在地又は開業の住所(6)

連 絡 先 （ E-mail に つ い て は 、 添 付 フ ァ イ ル が 受 け 取 れ る も の に 限 る ）
担当者名：

TEL：

E-mail：(7)❷ 年月日は、令和 6 年 4 月1日～令和 7 年 1月31日の間の日付となりま

法人等名称：〇〇

す代表者名：〇〇

承継者と被承継者の関係：〇〇(8)❷（事業承継の場合）被承継者の名称、代表者名、事業承継（予定）年月日
事業承継年月日：令和〇年〇月〇日

役員等（代表者と役員等全員）❸ (9) 代 表 者 の 経 歴❸ 代 表者の変更がある場合は、新

旧代表者：〇年〇月〇日〇〇研修修了〇年〇月〇日〇〇資格取得

〇年〇月〇日～〇年〇月〇日に（株）〇〇に勤務〇年〇月〇日～〇年〇月〇日に同社〇〇部長に就任
新代表者：〇年〇月〇日〇〇研修修了〇年〇月〇日〇〇資格取得

〇年〇月〇日～〇年〇月〇日に（株）〇〇に勤務

旧代表者の経歴を記載してください

いずれも事業にあたり強みをなる部分を記載してください

応募様式の記載のポイント⑤

事業で活用する未来技術（該当するものに〇）※複数選択可・ＡＩ（人工知能）・ＩｏＴ・５Ｇ・クラウドコンピューティング・ビッグデータ
・自動運転・ロボット・ドローン・ＶＲ／ＡＲ・キャッシュレス・ブロックチェーン
・戦略的イノベーション創造プログラム（ＳＩＰ）の研究開発成果を活用する技術❶・その他（⑥）❶ 上記の未来技術を活用した上で自地域課題への対処方法及び未来技術の活用方法（社会性）

社の（自身）の強み（特徴）を結び自社（自身）の強み（特徴）を示して記載することつけて記載してください
事業承継の場合、被承継者の技術をどのように承継し、地域への課題対処方法に活かしていくかも記載願います⑦

事業実施地域における当該サービスの現状（必要性）⑧この事業により実現する社会の姿（社会性）⑨④の未来技術以外で活用するデジタル技術

・キャッシュレス決済

・ＷＥＢ予約システム

・ WEB サ イ ト で の 情 報 発 信 ・

Wi-Fi 環 境 整 備・ＥＣサイト・その他（・ＳＮＳ）