指定認知症高齢者共同生活介護事業所りんどう荘
重要事項説明書１．当事業所が提供するサービスの相談、苦情対応★ サービス相談、苦情担当窓口
電話０２８７(７４)５４３０担当
伊藤 崇博（受付時間 月曜日～日曜日 午前８時４５分～午後５時４５分）※ご不明な点は、何でもご相談ください。

２．当事業所の概要（１）設置法人名（２）事業所名（３）所在地

社会福祉法人 清幸会.
認知症高齢者グループホーム りんどう荘
栃木県那須郡那須町大字湯本新林 206（４）事業所番号
０９９２５００１２４（５）サービス提供地域那須町全域（６）職員体制①管理者
１名（常勤兼務職員）②サービス計画作成担当者２名（常勤兼務職員）
③介護職員
１２名以上
（常勤・常勤兼務職員・非常勤兼務職員）（７）入居定員 １８名
１階ユニット９名 ２階ユニット９名（８）サービス内容
食事、入浴、機能訓練、レクリエーション、生活相談等※サービスを受けることができる方は、那須町在住で要支援２、要介護の認定を受け、認知症を有すると医師より診断を受けている方が対象となります。

1３．料金（１）基本利用料金＊1 日あたりの金額

要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５

介護度区分
自己負担額

761 円

765 円

801 円

824 円

841 円

859 円

（２）各種加算
項目

金額

初期加算

備考
３０円

看取り介護加算

一日につき死亡日４５日前

７２円

～３１日前

一日につき死亡日３０日前

１４４円

～４日前
死亡日前々日、前日

６８０円
１,２８０円

死亡日

サービス提供体制

加算Ⅰ

２２円

加算Ⅱ
加算Ⅲ

１８円
６円

一日につき医療連携体制加算Ⅰ

３７円

一日につき若年性認知症利用者受け入れ加算

１２０円

一日につき強化加算

認知症専門ケア加算

加算Ⅰ
加算Ⅱ３円
４円

科学的介護推進加算

一日につき４０円

一か月

介護職員処遇改善加算 介護報酬１ヵ月の総額×15.5%

一か月Ⅰ（３）介護保険給付対象外サービス費
内訳金額

備考

家賃 1
家賃 2

２０，０００円
２６，０００円

１ヶ月の料金水道光熱費

２０，０００円

１ヶ月の料金2共益費
食事代

５，０００円

１ヶ月の料金

３２０円
６６０円
６２０円

おやつ代含む

朝食
昼食
夕食※ 初期加算・・・指定認知症対応型共同生活介護事業所に登録した日から起算
して３０日以内の期間については初期加算として、３０単位／日（３０円）を加算します。（３０日を超える病院又は診療所への入院後に指定認知症対応型共同生活介護事業所の利用を再び開始した場合も同様とします。）※ 若年性認知症利用者受け入れ加算・・・受け入れた若年性認知症利用者ごとに個別の担当者を定めていること。
※ 看取り介護加算・・・看取りに関する指針を定め、内容を説明し同意を得ている。また、医師、看護職員、介護職員、介護支援専
門員その他の職種のものによる協議の上、事業所における看取りの実績等を踏まえ、指針の見直しを行っている。看取りに関する研修を行っている。
※ サービス提供体制強化加算
サービス提供体制強化加算Ⅰ・・・介護従事者総数のうち介護福祉士の占める割合が７０％以上であること。
２２単位／日（２２円）
サービス提供体制強化加算Ⅱ・・・介護従事者総数のうち、介護福祉士の占める割合が６０％以上であること。
１８単位／日（１８円）

サービス提供体制強化加算Ⅲ・・・介護従業者総数のうち勤続７年以上者の占める割合が３０％以上であると。
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６単位／日（６円）※ 医療連携体制加算Ⅰ・・・指定認知症対応型共同生活介護事業所に職員として若しくは病院等との連携により正看護師を１名以上配置し、２４時間連絡できる体制を確保し、重度化した場合の対応についての指針を定め、入居の際にその指針について入居者又は家族に説明を行い同意を得ている場合に算定できます。
３７単位／日（３７円）※ 認知症専門ケア加算
認知症専門ケア加算Ⅰ・・・認知症日常生活自立度 Ⅲ以上の対象者の割合が５割以上で認知症介護実践リーダー研修修了者を２０名未満に１名配置し、職員間での認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術指導会議を定期的に実践した場合につき当該入居者に対して算定できます。
３単位／日（３円）
認知症専門ケア加算Ⅱ・・・認知症日常生活自立度 Ⅲ以上の対象者の割合が５割以上で認知症介護実践リーダー研修修了者を２０名未満に１名配置し、職員間での認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術指導会議を定期的に実践した場合につき当該入居者に対して算定できます。また、専門的な研修修了者を上記基準に加え１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの研修計画を作成し、研修を実施、指導することも加算の要件となります。
４単位／日（４円）
科学的介護推進体制加算・・・利用者ごとの、ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省へ提出していること。必要に応じてサービス計画書を見直すなど、サービス提供に当たって、上記の情報その他サービスを適正かつ有効に提供する
4

ために必要な情報を活用していること。
４０単位／月（４０円）※介護職員等処遇改善加算Ⅲ

介護報酬の１か月の報酬×１５．５％

4.料金の支払い方法
利用料金を１ヶ月毎に計算し請求しますので、翌月 20 日までに以下の方法でお支払ください。
○ Ｔ－ＮＥＴのご利用○ 窓口での現金支払い○ 下記指定口座への振込み
足利銀行 黒磯西出張所
普通貯金 2917177
名義 社会福祉法人 清幸会 りんどう荘
理事長 池田 香織

5.サービス利用に当たっての留意事項（１）入居者は、管理者、介護職員等の指導による日課を励行し、共同生活の秩序を保ち、相互の親睦に努めてください。
（２）入居者は、身の回り及び施設の環境衛生保持のため協力してください。
（３）入居者は、努めて健康に留意するものとし、必要な場合は、職員等の指示に従い、診療等を受けてください。
（４）入居者の食事、その他の家事などは原則として他の利用者と共同で行うよう努めてください。
（５）一ヶ月以上の入院、もしくは入院が見込まれる場合、登録を解除させていただくことがあります。
（６）より良いサービスを提供するために、外部評価（年１回）、町の相談員による訪問（月１回）を受け入れます。
（７）入居者の貴重品などの保管は、原則として行いません。但し、必要時は相談に応じます。
（８））ケアプランの作成、福祉用具のご利用方法の相談や行政機関に対する手続き（日常生活を営む上で必要なもの）をお手伝いします。
６．秘密の保持（１）事業者及びサービス従事者又は職員は、サービスを提供するにあたって知り得た利用者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務)但し、入居者の状態に急変が生じた場合又は5

カンファレンス等において、は医療機関等に入居者の心身等の情報を提供します。
（２）入居者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、入居者又はご家族等の個人情報を用いることがあります。
７．緊急時における対応方法
サービス提供時に入居者の状態に急変が生じた場合、主治医、家族等への連絡を行い指定の医療機関へ搬送いたします。
ただし、主治医や指定医療機関がやむをえない事由により対応できない場合は、協力医療機関に連絡を行います。
協力医療機関：医療法人 見川医院
８．情報公開（１）社会福祉法２４条等の趣旨に則り、指定認知症対応型共同生活介護事業
所りんどう荘が提供するサービスを安心して利用できるよう理解と信頼を促進するため、情報公開・情報の開示を推進するものとします。
（２）情報公開・情報開示の内容は、別に定める情報公開・開示規程によります。
９．その他
当施設以外に、行政機関、その他苦情受付機関の介護保険相談窓口に苦情を申し出ることができます。

那須町役場
保健福祉課
介護管理係

所在地：那須町大字寺子丙 3－13
ＴＥＬ

０２８７（７２）６９１０

受付時間 ９：００～１７：００

栃木県
国民健康保険団体連合会

所在地：宇都宮市本町３－９ 栃木県本町合同ビル６階
ＴＥＬ ０２８（６２２）７２４２
受付時間 ９：００～１７：００

栃木県

所在地：宇都宮市若草１－１０－６とちぎ福祉プラザ内

運営適正化委員会

ＴＥＬＦＡＸ

０２８（６２２）２９４１
０２８（６２２）２３１６6

緊急時の対応について（緊急時責任者
１．火管理者）

災

発見者

管理者

介護支援専門員消防署（１１９）

町へ報告

入居者ご家族

管理者

介護支援専門員

２．容態急変発見者

介護職員

消防署（１１９）

入居者ご家族

状況に応じて町へ報告

３．行方不明等徘徊チェック者

管理者

警察署（１１０）

介護支援専門員

入居者ご家族
状況に応じて町へ報告
7苦情受付時の対応手順（苦情解決責任者
苦 情 受 付(管理者)

管理者）

事実関係の調査

調査内容の確認(生活相談員)(管理者)(第三者委員)改善の必要性の有無の確認(管理者・生活相談員)

改 善 方 法 の 検 討(第三者委員・管理者・生活相談員)

利用者へ改善内容を報告(管理者)

改 善 の 実 施
当事業所は苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した
適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。
【第三者委員】
・網 野 惣 一［連絡先 ０２８７－８８－８８８８］
同 意 書
・井 出 慎 吾［連絡先 ０３－３８６２－９８９１］

8認知症対応型共同生活介護事業所のサービス提供にあたり、入居者、入居者家族に対して、指定認知症対応型共同生活介護契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明しました。
令和年

月

事業所

日

所在地
名 称

栃木県那須郡那須町大字湯本新林２０６
認知症高齢者グループホームりんどう荘

管理者
（説明者）
氏

伊藤崇博

名

印
○

私は、指定認知症対応型共同生活介護契約書及び本書面により、事業者から指定認知症対応型共同生活介護について重要事項の説明を受けました。
又、緊急時等必要と判断される場合においては、個人情報を医療機関等に提供することにつきましても説明を受け、同意いたします。
令和年

月日

入居者
住所

氏

名

住所

氏

名

印
○

入居者家族

印
○9