医療法人社団 ひさわ会

久野マインズタワークリニック

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健診受診についてのお願い─必ずお読み下さい─

当日の準備【受付 ・ 健診時間について】● 午後の受付時間は 14：00 となります。
（開扉時間 13：30 です）● 健診時間は 60 〜 90 分です。
（健診内容等で多少前後する場合がございます）【食事 ・ 喫煙について】● 受診時間の 4 時間前からは飲食 ・ 喫煙は控えて下さい。
（※胃バリウム検査のある方は朝 7 時以降は飲食・水分を控えてください。詳しくは別紙をご覧ください）【薬について】● 朝、高血圧の薬や心臓病の薬を服用している方は内服してきてください。
● 糖尿病の治療を受けている方は、主治医の指示に従って下さい。

【当日の服装について】※検査着への着替えはございませんので予めご了承下さい。

● 上下分れたものをご着用下さい。
（ワンピース不可）● 上半身の厚着は避け、ボディスーツ等の着用はご遠慮下さい。
● 検査により、下着・靴下・ストッキングなどをお脱ぎいただきます。
● 貴金属（ネックレス等のアクセサリー、腕時計等）は予め外していただきます。

【女性の方へ】● 婦人科検査〔子宮癌検査（頚部細胞診及び体部細胞診）・経腟超音波検査（子宮・卵巣検査）〕をご希望の方で、当日生理中など出血のある方は健診日を変更して下さい。子宮癌検査 ・ 経腟超音波検査（子宮 ・ 卵巣検査） ・ 尿検査 ・ 便検査は、後日（1 週間以内） 受診することが可能です。

※生理中の尿検査や便検査は潜血反応が陽性に出る可能性があります。
● 妊娠されている方、または妊娠の可能性のある方、授乳中の方は、必ず事前にお申し出下さい。

【その他の諸注意】● ペースメーカーを使用している方は、必ず事前にお申し出下さい。

● お子様の託児所 ・ 待合スペースはございません。お子様を連れてのご来院はお控え下さい。

健診当日お持ちいただくもの１ . 受診要領（※問診表と特定健康診査質問票〔ベージュ〕は必ず事前にご記入をお願いいたします）２ . 健康保険証
３ . 受診券 ・ 利用券 ・ 受診票（ご所属の健康保険組合様から発行されている方のみ）※健康保険組合様によってはお持ちにならないと受診できない場合がありますのでご注意下さい。

４ . 検体容器（尿検査、便検査）〔尿検査〕 健診日当日の朝一番の尿（最初と最後の尿を除いた中間尿）を採取して下さい。
尿スピッツの 8 分目まで入れてお持ち下さい。

〔便検査〕（該当者のみ）受診日を含めて 3 日以内のものを採取してお持ち下さい。
※期間内に２回採取できなかった場合は、1回でも検査可能です。
※便のとり方の詳細は別紙の『正しい便のとり方』をご参照下さい。

5. お支払い（クレジットカードのご利用について）

クレジットカードは 1 万円以上よりご利用いただけます。

6. その他
・コンタクトレンズケース（1day 以外は眼底検査で外します）
・メガネ（近視の方 ※視力検査は遠見視力を測りますので近視の方はご持参下さい）
・ゴムや髪留め（髪の長い方）
02 ● 健診受診についてのお願い2

乳腺・婦人科 問診表

お 名 前

受 診 日

午 後

（乳腺・婦人科をお受けになる方のみご記入下さい）

年

月日から日間日

下記の項目について記入をお願いいたします。
初めての月経は何歳でしたか。

歳

月経は何歳で終わりましたか。

歳

最近の月経はいつでしたか。

年

月

月経の周期はどのくらいですか。

順調：

日型

（月経が始まった日から次の月経が始まるまで）

不調：

短い時

月経の期間・量はどのくらいですか。

日間日型〜長い時量： 少ない ・ 普通 ・ 多い

月経痛はどの程度ありますか。

軽い ・ 普通 ・ 重い

月経以外の出血はありますか。

はい ・ いいえ

結婚は何歳でしましたか。

歳

未婚の方にお聞きします。

性交経験は妊娠したことはありますか。

はい ・ いいえ
はいの方ホルモン剤（ピル等）を最近 6 ヶ月以内に使ったことがありますか。

日型あり ・ なし①歳（ 中絶 ・ 流産 ・ 分娩 ・帝王切開 ）②歳（ 中絶 ・ 流産 ・ 分娩 ・帝王切開 ）③歳（ 中絶 ・ 流産 ・ 分娩 ・帝王切開 ）はい ・ いいえ

子宮内避妊具を挿入していますか。

はい ・ いいえ

婦人科の診察を受けたことがありますか。

はい（ 当院 ・ 他院 ） ・ いいえ

子宮癌の検査を受けたことがありますか。

はい（ 子宮頚癌検診 ・ 子宮体癌検診 ） ・ いいえ
い

婦人科の病気にかかったことがありますか

つ（年月）

どこで（）

結）

果（

はい ・ いいえ
はいの方
子宮筋腫 ・ 子宮内膜症 ・ 子宮癌 ・ 子宮頚管ポリープ ・卵巣嚢腫（ 右 ・ 左 ）・ 卵巣癌（ 右 ・ 左 ）・ 乳癌（ 右 ・ 左 ）・
その他（上記の病気について治療は行いましたか。

手術を受けた）いつ（年月）

どこで（治療中 ・ 経過観察中）・放置している

身内に乳癌、卵巣癌にはい（ 母 ・ 姉妹 ・ 子 ・ その他〔かかった方はいらっしゃいますか。

いいえ

何か気になる症状はありますか。

はい（現在妊娠している、また妊娠の可能性がありますか。

〕）） ・ いいえはい ・ いいえ

乳腺・婦人科 問診表 ● 03

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INFORMATION

クリニック概要【診療内容】● 各種人間ドック・各種健康診断● 一般内科● 乳腺外科（女性医師）● 婦人科（女性医師）

─各種保険取扱─【紹介医療機関（一部）】
虎の門病院／ NTT東日本関東病院／ JR東京総合病院／順天堂大学医学部附属順天堂医院／都立広尾病院／総合東京病院／
日本赤十字社医療センター／東京医科大学病院／東京大学医学部附属病院／心臓血管研究所付属病院ほか（順不同）【アクセス】【交 通】
Wendyʼs First Kitchen

ウェンディーズ ・ファーストキッチン

to Hatsudai

至初台Toei Shinjuku Line・Oedo Line・Keio New Line
Shinjuku Station A1 exit directly

都営新宿線・大江戸線・京王新線
新宿駅A1出口直結

ルミネ

新南改札
JR Eastheadquarters
Building

JR 東日本
本社ビル

TAKASHIMAYA

Hisano Maynds Tower Clinic

マインズタワー出口A1徒歩3分● 地下駐車場あり
（有料）

高島屋

Shinjuku Maynds Tower 2F● 地下鉄大江戸線新宿駅

new south gate

新宿マインズタワー 2F

久野マインズタワークリニック● JR新宿駅「新南改札」
より徒歩5分

甲州街道改札サザンテラスHotel Sunroute Plaza Shinjuku

ホテルサンルートプラザ新宿

新宿駅
「南口」
より徒歩7分

● JR新宿駅「甲州街道改札」
より徒歩6分South exit

Koshu-Kaido gate

Koshu-Kaido

マクドナルドJR 新宿駅南口

LUMINE

甲州街道

McDonaldʼs● JR・小田急線・京王線他

JR Shinjuku Sta.

JR South Shinjuku Building

JR 南新宿ビル

JR TOKYO General Hospital

JR 東京総合病院

Southern Tower

小田急サザンタワー

新宿 マインズタワー内

医療法人社団 ひさわ会

久野マインズタワークリニック〒151-0053 東京都渋谷区代々木 2-1-1 新宿マインズタワー 2F【健診専用電話】【代表電話】

0120-715-907【FAX】 03-3370-5910

0120-705-906

E-mail: info@hisano-clinic.com

http://www.hisano-clinic.com

201812

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遺伝的要因

午 後

問診表②

（必ずご記入下さい）

両親・祖父母・兄弟姉妹の方の中で、該当する病名に〇をして下さい。
高血圧 ・ 糖尿病 ・ 脂質異常症 ・ がん（）・ 喘息 ・ 膠原病
１ . 今までに大きな病気やけがをされたことがありますか。
（病名・症状等）
ある（） ・ ない
２ . 今までに手術を受けたことがありますか。
（病名・症状等）
ある（） ・ ない

３ . 現在治療中の病気はありますか。
（病名・症状等）
ある（治療中の医療機関（ 当院 ・ 他院 ）） ・ ない

４ . 現在経過観察中の病気はありますか。
（病名・症状等）
ある（病気について） ・ ない

５ . 現在内服中の薬に〇をして下さい。
（）高血圧治療薬（）糖尿病治療薬（）脂質異常症治療薬 （）痛風・高尿酸血症治療薬（）心臓病治療薬（）抗凝固薬（ワーファリン、バイアスピリン等）
その他の薬名（）６ . アレルギー

ある：薬（７ . ペースメーカーの使用） 食物（） その他（） ・ ないある ・ ない

８ . 前回の人間ドック・健康診断で D（再検査）あるいは E（精密検査）と判定された項目について医療機関を受診しましたか。当てはまるものに〇を付けて下さい。
（）受診した（）受診していない
受診した方にお尋ねします。受診の結果はいかがでしたか。
（）異常なし （）経過観察 （）治療中

前回の健診の結果を基に、ご自分で努力した点、またはあらためて気になる点がありましたらご記入下さい。

問診表 ● 04

3午 後

問診表

（必ずご記入下さい）

フリガナ

お 名 前様受 診 日年月日

生年月日

年月日（男 ・ 女歳）

配 偶 者あり ・ なし

〒

ご連絡先

住所
自宅電話番号（日中ご連絡先）

携帯電話番号）内にご記入下さい。

食欲はありますか
食事の時間は味付けはある ・ ない
規則正しい ・ 不規則（ 外食 ： 週

濃い ・ 薄い ・ どちらでもない回）

甘党 ・ 辛党 ・ どちらでもない

白米 ・ パン ・ 麺類 ・ 魚介類 ・ 肉類 ・ 卵 ・ 豆腐 ・ チーズ ・ 牛乳
よく食べるものに野菜（ 生野菜 ・ 炒め野菜 ・ 煮野菜等 ）・ 海藻類 ・ 果物〇をして下さい

食生活についてインスタント食品 ・ 加工食品 ・ 菓子・スナック等
水分量（ 多 ・ 少 ）・ 油っこいもの（ 多 ・ 少 ）・ 塩辛いもの（ 多 ・ 少 ）健康食品（サプリメント等）を使用していますか
使用していない ・ 使用している（具体的に：間食）しない ・ 時々する ・ 毎日

食事で気をつけていること（

生活習慣について睡眠について

熟睡感（ ある ・ ない ）・ 睡眠時間（ 短 ・ 普 ・ 長 ）・ 昼間の眠気（ ある ・ ない ）排泄について便通：一日お酒について喫煙について以前に比べ最近変化があったもの

体調や病気

週（回（ 硬 ・ 普 ・ 軟 ・ 下痢 ） 尿：一日）日位吸う（一日）

本×

少ないとき
年 ） ・ 吸わない

喫煙歴（ ある ・ ない ）冷え性 ・ 便秘 ・ 下痢症 ・ 神経過敏症 ・ 不眠症 ・ 高血圧 ・ 低血圧 ・ 浮腫（むくみ）・発汗（ 多 ・ 少 ）・ 凝り（ 肩 ・ 首 ・ 背中 ・ 腰 ）面

疲労が激しい ・ 疲れやすい ・ ほとんどない

精神面

安定 ・ 不安定（ イライラ ・ ストレス ）
起床：分頃

就寝：

動いている時間と座っている時間の割合（している（種類

定期的な運動時

頻度：週日頃積極的に歩いていますか

日時：分頃一日につき）分） ・ していない

はい（ 通勤 ・ 買い物 ・ 散歩等 ） ・ いいえ

歩くスピードは （ 速い ・ 普通 ・ ゆっくり ）これから取り組みたい運動はありますか

05 ● 問診票）

体運動に回種類（一回の量（ 多いとき肉活動時間帯ついて）ある（） ・ ない

│裏面もご記入下さい│

当てはまる項目に〇をして、（