公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故情報収集等事業
第63回報告書（2020年７月～９月）

2020年12月
医療事故情報収集等事業

http://www.med-safe.jp/目次
ごあいさつ ........................................................................................ 1
はじめに ............................................................................................ 2Ⅰ

第６３回報告書について ................................................. 3

Ⅱ

集計報告 ...................................................................... 13１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ............................................... 13２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ............................................... 14【１】参加医療機関 ................................................................................................... 15【２】報告件数 ........................................................................................................... 16【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容 ....................................................... 17

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ..................................... 18【１】参加医療機関 ................................................................................................... 19【２】件数情報の報告 ................................................................................................ 20【３】事例情報の報告 ................................................................................................ 20

Ⅲ
１

分析テーマ .................................................................. 23
概況 ................................................................................................ 23【１】テーマの選定および分析対象とする情報 ....................................................... 23【２】分析体制 ........................................................................................................... 23

２

分析テーマ ..................................................................................... 24【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例 ................................ 24【２】手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例 ........................................... 47【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例 .......................................................... 55

３

Ⅳ

事例紹介 ......................................................................................... 65

再発・類似事例の分析 .................................................. 69【１】間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）................. 71【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－ ............................................. 79

Ⅴ

事業の現況 .................................................................. 91※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構



理事長

河北

博文

新型コロナウイルス感染症の対応については、予断を許さない状況が続いておりますが、医療関係者の皆様が国民の命と健康を守るために献身的にご尽力されておられることに深い敬意を表すとともに、国難とも言えるこの状況の一刻も早い収束を切に願っています。
公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な立場で医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを理念としております。
病院機能評価事業をはじめとして、認定病院患者安全推進事業、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤ
リ・ハット事例収集・分析事業、ＥＢＭ医療情報事業、産科医療補償制度運営事業は、いずれもこの理念のもと取り組んでおります。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、
行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望される病院にＦＡＸで直接提供する事業を実施しており、２０１６年２月から全国の約７割の病院に提供するまで拡大しています。医療安全情報は、職員全体や医療安全に関する委員会での周知・資料として使用されており、医療機関の関係者の方々からも役に立っているというお声をいただいております。現在、No.１６９までを医療事故情報収集等事業のホームページに公開しておりますので、ご活用くださいますようお願い申し上げます。
医療事故情報収集等事業は、２００４年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構が開始し、１７年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事
例等の情報の報告にご協力いただいております医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
今回の第６３回報告書は、２０２０年７月から９月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒ
ヤリ・ハット事例の報告を取りまとめたものです。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせ、また報道など多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、医療事故情報収集等事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保に努めるとともに、我が国の医療の質の向上に尽力して参りますので、ご理解とご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

–1–

はじめに



公益財団法人日本医療機能評価機構



執行理事

後

信



医療事故防止事業部長

坂口

美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
今回は、２０２０年７月から９月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第６３回報告書を公表いたします。新型コロナウイルス感染症により医療機関が大きな影響を受ける中で、本事業に事例をご報告いただき、心よりお礼申し上げます。
医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、報告書の内容をご参照いただき、それぞれの医療機関の実情に即した有用な部分を院内で周知していただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿を、ご理解いただければ幸いに存じます。
本事業の参加医療機関数は、２０２０年９月末現在で１，５３９となりました。本事業にご参加いただき、医療事故の発生予防や再発防止に資する事例のご報告をいただくことにより、医療安全の推進のために重要な情報が得られ、広く医療機関に共有することが可能になります。任意参加の医療機
関は少しずつ増加してきましたが、さらに多くの医療機関にご参加をいただければありがたく存じます。
本事業には、毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えております。医療事故情報のうち、任意参加の医療機関からの報告
件数は報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。しかし、本事業にご参加いただいている医療機関におかれましては、日頃から熱心に医療安全に取り組んでおられることと存じます。
本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれていますので、該当する事例の適切なご報告にご協力くださいますようお願いいたします。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホームページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しております。本報告書とともに、
ホームページをご覧いただき、本事業が提供する情報を医療安全推進のためにご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

–2–

Ⅰ

第６３回報告書について

第６３回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況

本事業に参加している医療機関数は、２０２０年９月３０日現在で１，５３９となった。本報告書の「Ⅱ−１

医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている２０２０年７月～９月に報告された医療事故情報の件数は１，２３６件
であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から１，０９４件、参加登録申請医療機関（任意参加）
から１４２件であった。医療事故情報の報告件数と参加医療機関数の推移を図表Ⅰ−１に示す。
２０１０年以降、前年を上回る数の報告が続き、２０１９年は前年とほぼ同程度の報告件数であった。
報告義務のある医療機関からの報告は毎年増加しており、医療事故を報告することが定着してきているものと思われる。一方、任意参加の医療機関からの報告件数が、報告義務のある医療機関よりも少なく、年によって増減があることは、報告に対する意識の違いを示しているとも考えられる。しかし、本事業への参加は医療安全への積極的な取り組みのあらわれと思われることから、参加の次の段階として、事例の適切な報告についても引き続きご協力をお願いしたい。
図表Ⅰ−１

報告
件数
医療

機関数

医療事故情報の報告件数と参加医療機関数

年

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

報告義務

2,182

2,483

2,535

2,708

2,911

3,374

3,428

3,598

4,030

4,049

任意参加

521

316

347

341

283

280

454

497

535

483

合計

2,703

2,799

2.882

3,049

3,194

3,654

3,882

4,095

4,565

4,532

報告義務

272

273

273

274

275

275

276

276

274

274

任意参加

578

609

653

691

718

743

755

773

797

812

合計

850

882

926

965

993

1,018

1,031

1,049

1,071

1,086

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ−２に示す。この中には（３）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関
内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。

–3–

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

第６３回報告書について

図表Ⅰ−２

医療事故情報として報告する事例の範囲（１）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
（２）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
（３）
（１）及び（２）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。

なお、本報告書の「Ⅱ 集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表」を開くと、１年ごとおよび四半
期ごとの集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることができる。

２

事例の分析

（１）分析テーマ
本報告書の「Ⅲ−２分析テーマ」で取り上げた内容を図表Ⅰ−３に示す。①テーマに該当する

ヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析は、該当するヒヤリ・ハット事例を２０２０年１月～６月に収集して医療事故情報と総合的に分析を行った内容を、前回の６２回報告書と本報告書に掲載している。また、２０２０年７月～１２月は、「研修医に関連した事例」をテーマに設定してヒヤリ・ハット事例を収集している。図表Ⅰ−３の②のテーマは、本報告書の分析対象期間（２０２０年７月～９月）に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析である。
図表Ⅰ−３

分析テーマ一覧①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析
・リハビリテーションを受けている患者に関連した事例②本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析・手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例
・温めたタオルによる熱傷に関連した事例

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書–4–第６３回報告書について

次に、それぞれの分析テーマの概要を紹介する。
１）リハビリテーションを受けている患者に関連した事例
医療機関では、リハビリテーション部門で運動療法や作業療法などが実施されている。また、病棟においても、病室での床上訓練や移乗訓練、廊下での歩行訓練などが行われている。リハビ
リテーションは様々な疾患を対象としており、患者の状態も多様である状況において、安全かつ適切に実施する取り組みが必要である。また、リハビリテーションには、理学療法士（ＰＴ）、
作業療法士（ＯＴ）および言語聴覚士（ＳＴ）といった専門職とともに、医師や看護師なども関わるため、職種間や部署間の情報共有が重要である。
本事業にはリハビリテーションに関連した事例が報告されており、第１２回報告書（２００８
年３月公表）～第１５回報告書（２００８年１２月公表）では、個別のテーマの検討状況において「リハビリテーションに関連した医療事故」を取り上げて分析を行った。その後も、リハビリ
テーションの際に患者が転倒した事例や挿入されているチューブ類が抜けた事例、リハビリテー
ション中の情報が病棟と共有されておらず患者が病棟で転倒した事例などが本事業に報告されている。そこで、２０２０年１月～６月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「リハビリテーション室で発生した事例やリハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例」を収集した。そして、ヒヤリ・ハット事例と医療事故情報を総合して「リハビリテーションを受けている患者に関連した事例」について分析を行い、２回の報告書にわたり掲載することとした。前回の第６２回報告書では、２０１９年１月～２０２０年６月に報告された医療事故情報と２０２０年１月～６月に報告されたヒヤリ・ハット事例を集計し、リハビリテーションの際に発生した事例とリハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例に大別して主な事例を紹介した。本報告書では、報告が多かった事例や事故防止のために共有が必要と考えられる事例を中心に取り上げて、さらに詳細な分析を行うこととした。
本報告書では、リハビリテーションの際に発生した事例のうち、転倒・転落の事例とチューブ類のトラブルの事例を取り上げて分析を行った。特に、転倒・転落では歩行訓練中に患者が転倒した事例、チューブ類のトラブルでは気管切開チューブに関連した事例と末梢静脈ラインに関連した事例に着目し、主な事例と専門分析班の議論を紹介した。また、リハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例について、リハビリテーションに関する患者の情報が病棟と共有されていなかった事例とリハビリテーション終了時の病棟での情報伝達が不足していた事例に大別して分析を行った。
リハビリテーション実施中の転倒・転落を防止するためには、患者の状態を評価して介助方法
や運動量などを検討し、患者に応じた適切な予防策を実施することが必要である。また、リハビ
リテーションの際には様々なチューブ類のトラブルが起こり得るが、特に気管切開チューブの抜去や逸脱・迷入は患者に大きな影響を与える可能性があるため、発生予防とともに早期発見と対応が重要である。
リハビリテーション部門と病棟の情報共有に関する事例では、リハビリテーション時の患者の状態や評価・判断などが病棟と共有されていなかったことが、病棟における転倒・転落の要因に挙げられていた。リハビリテーション担当者と看護師、医師などの多職種で、タイムリーに患者–5–

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

第６３回報告書についての情報を共有できる仕組みが望まれる。また、リハビリテーション終了時にリハビリテーション担当者から看護師への声掛けがなく、その後、転倒・転落やチューブの自己抜去が発生した事例が報告されていた。患者をケアする者が交代する際にはハンドオフ・コミュニケーションが重要であり、なぜ声掛けが必要なのかを理解したうえで確実に引継ぎを行う必要がある。
図表Ⅰ−４

リハビリテーション部門と病棟で共有されていなかった情報（転倒・転落の事例）

分類

共有されていなかった内容
・立位は安定しているが、歩行時にふらつきがあり不安定である・介助なく歩行できるが不安定である

リハビリテーション時の・立位や歩行姿勢で重心が後方になりやすい

患者の状態

・最近ふらふらしている・右下肢の動きが鈍い・ウォーカーで歩行している・ＡＤＬの認識
・ＡＤＬの変化リハビリテーション時の評価・判断・下肢筋力の評価
・起居移動動作は見守りが必要である
・独歩で転倒の危険性が高い
・前のめりになると自己で姿勢保持する力がないため車椅子から転落する
危険性がある・看護師の目標は「付き添い歩行」、リハビリテーション部門の目標は「車目標の設定

椅子での生活」であり、設定が違っていた

２）手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例
本事業では、これまで、手術の際に体内にガーゼが残存した事例について、第２３回報告書（２０１０年１２月公表）、第４３回報告書（２０１５年１２月公表）、第５４回報告書（２０１８年１０月公表）の再発・類似事例の分析で取り上げ注意喚起してきた。また、２０１９年には、医療安全情報No.１５２「手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」、No.１５３「手術時のガー
ゼの残存②－Ｘ線画像の確認－」を提供した。本事業には、手術の際に体内にガーゼが残存した事例以外に、手術時に使用する鉗子や腸圧定ヘラなどの器具や、血管テープや臓器圧排用スポンジなどの医療材料が体内に残存した事例や、手術で切除した臓器や組織が残存した事例も報告されている。
今回、本報告書分析対象期間に、腹腔鏡手術で複数の子宮筋腫を核出した際、そのうちの１個を体内に残したまま手術を終了した事例が報告された。そこで、本報告書では、事例を遡って検索し、手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例について分析した。事例の概要では、関連診療科や当事者（医師）の職種経験年数、術式と残存した臓器や組織を示し、体内に臓器や組織が残存したことに気付いた時期ときっかけを整理した。また、主な事例の内容、背景・要因、
医療機関から報告された改善策をまとめて掲載した。
本テーマで対象となった事例の術式は、全て腹腔鏡手術であった。開腹手術であれば、臓器や組織は摘出後すぐに体外に取り出される。しかし、腹腔鏡手術では、切除した臓器や組織を体外医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書–6–第６３回報告書についてに取り出すため回収バッグに入れる操作があり、さらに、その回収バッグを体外に取り出す際に腹壁に挿入しているポートを抜く必要がある。そのため、切除した臓器や組織を入れた回収バッ
クを一旦腹腔内に置いておき、手術終盤に取り出すことがある。また、腹腔鏡手術は、カメラを通して見える術野の範囲が限られているため、切除した臓器や組織を一度見失うと、閉腹前に取り出すことを失念する可能性がある。報告された事例の中には、切除した臓器や組織だけでなく、それらを体外に取り出すための回収バッグとともに残存した事例が含まれており、体内に挿入したものの種類や数を手術に携わっている関係者で共有し、閉創前にそれらを取り出したことを確認することは重要である。また、核出した複数の子宮筋腫のうち１個が体内に残存した事例のよ
うに、切除した組織が複数存在する場合は、切除した数と体内から取り出した数が一致することを誰がどのように把握して共有するか手順を決めておく必要がある。
鏡視下手術の普及により、低侵襲で治療が行えるようになったが、体内への異物残存により再手術になると患者へ与える影響は大きい。特に腹腔鏡手術の際は、閉創前やサインアウト時に、切除した臓器や組織を取り出したか確認することになっているか見直す必要がある。各医療機関
において、切除した臓器や組織を体外に取り出したことを閉創前に確認することや、切除した臓器や組織の標本と取り出した個数をサインアウト時に確認する仕組みを構築することが望ましい。
図表Ⅰ−５

実施した術式と体内に残存した臓器や組織実施した術式※

残存した臓器や組織件数

腹腔鏡下子宮筋腫核出術

複数核出した子宮筋腫のうち１個

３

腹腔鏡下胃全摘術

食道空腸吻合後の犠牲腸管

１

腹腔鏡下胆嚢摘出術

切除した胆嚢１

腹腔鏡下虫垂切除術

切除した虫垂１

腹腔鏡下高位前方切除術

大腸癌が癒着していた小腸１

腹腔鏡下子宮摘出術切除した左付属器

１

腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術

切除した卵巣腫瘍

１

合計

９※事例に記載された術式を掲載した。

–7–

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

第６３回報告書について

３）温めたタオルによる熱傷に関連した事例
患者の療養上の世話において、タオルは清拭に使用されている。また、医療機関によっては、
温罨法や保温をする際、ホットパックや湯たんぽなどの他、タオルを使用する場合がある。本事業には、タオルを使用して清拭や温罨法等を行った際に熱傷をきたした事例が報告されている。
清拭の際、準備した熱いタオルにより熱傷をきたした事例については、医療安全情報No.４６（２０１０年９月）を提供し注意喚起を行った。また、医療安全情報No.１７（２００８年４月提供）では湯たんぽ使用時の熱傷について、医療安全情報No.１３７（２０１８年４月提供）ではホッ
トパック使用時の熱傷について注意喚起を行った。
今回、本報告書分析対象期間に、末梢静脈ライン挿入前に血管拡張目的で温めたタオルを四肢に当てたところ、熱傷をきたした事例が報告された。そこで、本報告書では事例を遡って検索し、温めたタオルによる熱傷に関連した事例について分析した。事例の概要では、当事者職種、患者の年齢、直前の患者の状態、タオルを使用した目的、タオルの温め方と熱さの確認方法、患者への影響などを整理した。さらに、事例の主な背景・要因、医療機関から報告された改善策をまとめて掲載した。
主な背景・要因として、患者の皮膚の状態や感覚障害に関するアセスメントが不足していたこと、温めたタオルの熱さを確認していなかったこと、温罨法開始後に皮膚の状態を観察していな
かったことなどが挙げられていた。医療機関によっては、ホットパックや湯たんぽなどの他に温めたタオルを使用して温罨法や保温を行うこともあり、タオルの温め方など温罨法や保温に関する手順を統一して実施する必要がある。その上で、温めたタオルの温度や当て方、当てる時間が患者に適しているかをアセスメントし、実施中・実施後に皮膚の状態を定期的に観察する必要があ
る。
図表Ⅰ−６

タオルを使用した目的とタオルが当たっていた部位

タオルを使用した目的タオルが当たっていた部位

静脈穿刺前の血管拡張

疼痛緩和のための温罨法

保温腸蠕動亢進のための温罨法

四肢

３

前腕

２

上腕

１

腹部

１

大転子部

１

損傷した神経の知覚領域

１

手背

１

下肢内側

１

腹部

第 63 回報告書

６

３

２
１

合計

医療事故情報収集等事業

件数

１２

–8–

第６３回報告書について（２）事例紹介「Ⅲ−３

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・硬膜外に投与する局所麻酔剤を専用シリンジで準備せず、静脈ラインから投与した事例
・看護師管理の免疫抑制剤を患者に配薬しなかった事例
・ジャクソンリース回路内の余剰ガスを排出せずに換気した事例
・輸血開始時に滴下調整を行わず、急速投与した事例
・患者の永久気管孔を塞いでバッグバルブマスクを使用した事例（３）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅳ再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。まず、本報告書分析対象期間の２０２０年７月～９月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数を掲載している。さらに、再発・類似事例から２つのテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は、「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）」、「画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）」について、再発・類似事例の分析を行った。
次に概要を紹介する。
１）間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）
医療安全情報No.１４「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」（２００８年１月提供）では、
複数のカテーテル・ドレーンが留置されている患者に、輸液等を接続する際に、別の目的で留置されているカテーテル・ドレーンに接続した事例について注意喚起を行った。その後、第１９回報告書（２００９年１２月公表）、第３６回報告書（２０１４年３月公表）では、分析対象期間に類似事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。今回、本報告書分
析対象期間に類似の事例が報告されたため、再び取り上げることにした。
本報告書では、第３６回報告書の分析対象期間後の２０１４年１月以降に報告された再発・類似事例９件を分析した。事例の概要では、発生場所、当事者職種と職種経験年数、予定した投与と誤って接続した箇所を整理した。また、主な事例の内容を紹介し、背景・要因、医療機関から報告された改善策をまとめて示した。さらに、各製品分野間の相互接続を防止するコネクタの国
内導入の現況を紹介した。
今回の分析対象期間は２０１４年１月以降のため、神経麻酔分野や経腸栄養分野の誤接続防止
コネクタが導入される前に報告された事例も含まれているが、いずれの事例も共通して、投与する際に目的とするカテーテル・チューブであることの確認が不足していた。何の目的でどこから投与するかを明らかにしたうえで実施することは基本である。また、複数のカテーテル・ドレー–9–

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

第６３回報告書についてンが挿入されている場合、各カテーテル・ドレーンにラベルなどの表示を付け、接続の際に目的としている箇所であるか辿って確認することが重要である。神経麻酔分野や経腸栄養分野に関しては、誤接続を防止するためのコネクタの製品に切り替えが進められているが、準備の段階で製品の選択を誤ると目的外のカテーテルやチューブに接続が可能となるため、その危険性を十分認識したうえで使用する必要がある。
図表Ⅰ−７

予定した投与と誤って接続した経路予定した投与
接続する

投与内容

チューブ

カリウム製剤

投与すべき
経路

Ｖシース

入り輸液
注入り輸液、

ＣＶポート
輸液

アトニン－Ｏ注

チューブ

接続した経路Ａシース

メトクロプラミド
ハロペリドール注

誤って

脊髄くも膜下ポート

誤って接続した背景
Ａシースの側管の三方活栓が見える位
置にあった
脊髄くも膜下ポートに薬剤を投与する
ための穿刺針が側管付きであり、静脈投与用と同じものであった

末梢静脈

硬膜外

硬膜外チューブに末梢静脈ラインと同

入り輸液

ライン

チューブ※１

じＹ字延長チューブを接続していた

造影剤

ＰＩＣＣ※２動脈ライン

動脈ラインは耐圧チューブに三方活栓を付けた状態で、ＰＩＣＣのラインの三方活栓と形状、色が同じであった
栄養剤
※１
※２

経管栄養用

腸瘻

腹腔内

チューブ

チューブ

ドレーン

腹腔内ドレーンを閉鎖する物品がな
く、経管栄養用チューブに使用する黄色のジョイントを付けた

神経麻酔分野の誤接続防止コネクタが導入されるより前に報告された事例である。
ＰＩＣＣは、末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルのことである。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 10 –

第６３回報告書について

２）画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
第２６回報告書（２０１１年９月公表）で、画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例について取り上げた。医療安全情報No．６３「画像診断報告書の確認不足」（２０１２年２月提供）
では、画像診断報告書を確認しなかったため、想定していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある事例について注意喚起を行った。その後も類似の事例が継続して報告されたことから、第４０回報告書（２０１５年３月公表）、第５１回報告書（２０１７年２月公表）の再発・類似事例の分析で、報告された事例を紹介し、背景・要因、医療機関から報告された改善策について取りまとめた。その後、医療安全情報No．１３８「画像診断報告書の確認不足（第２報）」（２０１８年５月提供）で画像診断報告書を開いて確認しなかった事例について、注意喚起を行った。今回、本報告書分析対象期間に、画像診断報告書の記載内容を見落とし、治療の遅れが生じた事例が３件報告されたため、取り上げることとした。
本報告書では、画像診断報告書の記載内容を見落とした事例について、第５１回報告書の集計
期間後の２０１７年１０月以降に報告された事例を分析した。なお、本テーマにおける画像診断
報告書の見落としは、画像診断報告書の記載内容の一部のみを確認し、他に記載されていた内容を確認しなかった事例としている。事例の概要では、画像検査の種類、画像検査の目的・確認した内容と見落とした記載内容、気付いた時期やきっかけについてまとめた。
画像診断報告書の記載内容を見落とした背景・要因として、画像検査の目的に対する所見に注
目し、他に記載されていた内容を確認しなかったことが複数の事例で報告されていた。また、重要な所見が他の文章に紛れていたことや報告書の下方に記載されていたことなど、画像診断報告書の視認性に関することも挙げられていた。画像検査の目的に対する所見だけでなく、画像診断
報告書に記載されているすべての内容を確認することが必要である。そのため、画像検査で検査目的以外の重要な所見が発見された場合には、検査を依頼した医師に確実に情報を伝えることができるように所見を具体的に記載するとともに、重要な所見を画像診断報告書の最初に記載するなど記載場所を標準化することや書式の構造を整えて見やすい報告書を定型化することが望まれる。
本事業では、画像診断報告書の未確認に対して医療安全情報などの情報を提供して注意喚起を行ってきた。医療機関においても、未確認に対する仕組みとして既読／未読をチェックするシス
テムなどが構築されつつある。しかし、画像診断報告書の記載内容の見落としは、未確認に対する仕組みで防ぐことは難しい。画像診断報告書の記載内容の見落としに対しては、患者・家族の治療への参画の一環として、報告書を一緒に見ながら説明することで記載内容の見落としを防げる可能性がある。また、指摘された内容に対応して診療が行われているかを確認することが重要であり、放射線科医師が指摘した内容を担当医が確認して診療したことを、放射線科医師へ伝えるなどループになるような仕組みを作ることも有用であろう。

– 11 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

第６３回報告書について

図表Ⅰ−８

画像検査の目的・確認した内容と見落とした記載内容（一部抜粋）

種類

検査の目的・確認した内容※見落とした記載内容※
肝外側区に不均一な増強、肝内胆管軽度拡張、肺癌疑い

軽度の萎縮を認めます。慢性の炎症や腫瘍などが考えられます。精査ください。

大腸癌疑い

乳癌疑い

前立腺癌のステージング

肺腫瘍

喉頭癌

食道に腫瘍

ＣＴ

左乳房腫瘤

右腎に腫瘤性病変があり、腎癌等が考慮される検査

前腕悪性軟部腫瘍術後

肝Ｓ４低吸収域：増大傾向、ＵＳ対比を左大腿軟部肉腫術後胸膜への転移が第一に疑われる

精査

経過
観察

右胸部上方（鎖骨下）に線状高吸収像を認める

舌癌術後

が詳細不明

舌癌術後、右胸鎖関節および転移・再発巣の合併切除術後
腎癌術後

膵および肝腫瘍
縦隔リンパ節の腫大及び右肺結節を認める※事例に記載された内容を掲載した。

３

事業の現況

本報告書の「Ⅴ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、ホームページを通じた情報発信として、「事例検索」「集計表検索」のページの改修を行ったことを紹介した。また、本事業の成果を活用した医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応や、海外への情報発信として２０１９

ザルツブルググローバルセミナー“Moving

Measurement into Action: Global Principles for Measuring Patient Safety”について掲載している。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 12 –

Ⅱ

集計報告

１

集計報告

１ 医療事故情報収集等事業の参加状況■

医療事故情報収集等事業の参加状況

医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の２つの事業により構成されている。
２０２０年９月３０日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ−１−１

参加医療機関ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
参加する

登録状況

発生件数と
事例情報

義務
医療事故情報
提供事業

122

85
499

任意

収集・分析・

参加する発生件数のみ

参加する
参加しない

377

66
326

241

273
275

209

160

279

659

605

合計

合計

参加しない

1,100
827

−

439

275

1,539

1,264

各事業の報告の現況を、２

医療事故情報収集・分析・提供事業、３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

– 13 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

集計報告２

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録
申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された
主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」、「関連診療科」や「事故の概要×事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 14 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
２０２０年９月３０日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ−２−１

報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
報告義務対象

参加登録申請国立大学法人等461

独立行政法人国立病院機構

140

0

開設者

国

自治体

医療機関

国立研究開発法人

80

国立ハンセン病療養所

130

独立行政法人労働者健康安全機構

029

独立行政法人地域医療機能推進機構

041

その他の国の機関

0

0

都道府県

2

25

市町村

0

90

公立大学法人92

地方独立行政法人

1

24

日本赤十字社

054

恩賜財団済生会

021

北海道社会事業協会

0

2

0

19

0

1

健康保険組合及びその連合会

02

共済組合及びその連合会

010

国民健康保険組合

0

0

学校法人

53

17

医療法人

0

341

公益法人

1

52

会社

0

11

その他の法人

033

自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会

法人

医療機関

個人

0

52

合計

273

827

※参加登録申請医療機関とは、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

– 15 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【２】報告件数
２０２０年１月１日から同年９月３０日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−２−２

報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2020年

報告義務対象

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

335

264

508

384

264

304

329

417

348

医療機関報告数
参加登録申請1,107
32

医療機関報告数
報告数合計
報告義務対象
医療機関数

参加登録申請
医療機関数

医療事故情報収集等事業

22

952
24

49

30

－

1,094
35

49

47

－

－

－
46

－

－

78

114

142

－

1,185

1,066

1,236

－

－

合計
3,153

334
3,487

274

274

274

274

274

274

274

274

273

－

－

－

－

815

817

820

822

824

824

826

827

827

－

－

－

－

第 63 回報告書– 16 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容
２０２０年７月１日から同年９月３０日までの報告義務対象医療機関からの報告の内容は以下の通り で あ る。 ２ ０ ２ ０ 年 ９ 月 ３ ０ 日 現 在、 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 は ２ ７ ３ 施 設、 病 床 数 合 計 は
１３８, ０６１床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−２−３

事故の概要

事故の概要
薬剤

2020年７月～９月
件数
73

輸血

2020年１月～９月（累計）

％

件数

％

6.7

251

8.0

0

0

2

0.1

治療・処置

358

32.7

999

31.7

医療機器等

22

2.0

81

2.6

ドレーン・チューブ

81

7.4

253

8.0

検査

52

4.8

170

5.4

療養上の世話

383

35.0

1,057

33.5

その他

125

11.4

340

10.8

1,094

100.0

3,153

100.0

合計

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−２−４

事故の程度

事故の程度

2020年７月～９月
件数

2020年１月～９月（累計）

％

件数

％

死亡

65

5.9

203

6.4

障害残存の可能性がある（高い）

104

9.5

317

10.1

障害残存の可能性がある（低い）

303

27.7

882

28.0

障害残存の可能性なし

273

25.0

826

26.2

障害なし

329

30.1

863

27.4

不明

20

1.8

62

2.0

1,094

100.0

3,153

100.0

合計

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構（http://www.med-safe.jp/pdf/accident_input_item.pdf）参照。

– 17 –

医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

集計報告３

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。
発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のう
ち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、
事例情報の「当事者職種」や「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 18 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
２０２０年９月３０日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関数
は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−１

参加医療機関数
開設者

参加医療機関

事例情報報告参加医療機関国

自治体

自治体以外の公的医療機関の開設者

法人

国立大学法人等30

18

独立行政法人国立病院機構

116

67

国立研究開発法人

53

国立ハンセン病療養所

124

独立行政法人労働者健康安全機構

2924

独立行政法人地域医療機能推進機構

44

23

その他の国の機関

0

0

都道府県

29

16

市町村

138

72

公立大学法人95

地方独立行政法人

2612

日本赤十字社8147

恩賜財団済生会

21

11

北海道社会事業協会

1

1

厚生農業協同組合連合会

218

国民健康保険団体連合会

20

健康保険組合及びその連合会

10

共済組合及びその連合会

2212

国民健康保険組合

1

1

学校法人

50

34

医療法人

456

214

公益法人

54

25

会社

10

3

その他の法人

46

20

個人

60

39

合計

1,264

659

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 19 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【２】件数情報の報告
２０２０年７月１日から同年９月３０日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−２

発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし

項

影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

目

死亡もしくは重篤 濃 厚 な 処 置・ 治 療 軽 微 な 処 置・ 治 療な状況に至ったと が 必 要 で あ る と 考 が 必 要 も し く は 処
考えられる
えられる
置・ 治 療 が 不 要 と
考えられる

（１）薬剤
（２）輸血
（３）治療・処置（４）医療機器等（５）ドレーン・チューブ（６）検査（７）療養上の世話（８）その他
合
再

計

274
24
130
66
83
100
142
147
966

1,855
87
656
285
664
566
1,037
712
5,862

30
162
49
43

209
961
193
209

合計

実施あり

28,787 53,683 84,599
527
857
1,495
4,128 11,177 16,091
3,296
5,081
8,728
8,124 28,691 37,562
8,622 14,734 24,022
15,712 38,205 55,096
15,057 16,154 32,070
84,253 168,582 259,663

掲【１】薬剤の名称や形状に関連する事例【２】薬剤に由来する事例【３】医療機器等に由来する事例【４】今期のテーマ

1,925
10,766
1,936
1,902

3,331
20,917
2,826
1,677

5,495
32,806
5,004
3,831
550
214,467

報告医療機関数
病床数合計【３】事例情報の報告（１）報告件数
２０２０年１月１日から同年９月３０日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−３

事例情報の月別報告件数
2020年

事例情報報告数

１月

２月

4,235

580 1,263 3,597 1,318 1,620 3,704 1,120 1,814

事例情報報告参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

３月

４月

6,078
660

661

第 63 回報告書

５月

６月

７月

6,535
661

660

660

８月

９月 10月 11月 12月
－

6,638
659

– 20 –

660

661

－

－

－
659

－

－

－

合計
19,251－

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■（２）報告の内容
２０２０年７月１日から同年９月３０日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０２０年９月３０日現在、事例情報報告参加医療機関は６５９施設、病床数合計は
２１０, ４１２床である。
なお、各表はヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−３−４

事例の概要

事例の概要

2020年７月～９月

2020年１月～９月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

2,335

35.2

6,676

34.7

輸血

45

0.7

92

0.5

治療・処置

288

4.3

871

4.5

医療機器等

218

3.3

600

3.1

1,027

15.5

2,953

15.3

ドレーン・チューブ検査
療養上の世話
その他
合計

706

10.6

1,688

8.8

1,176

17.7

3,689

19.2

843

12.7

2,682

13.9

6,638

100.0

19,251100.0※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−５

医療の実施の有無

医療の実施の有無

2020年７月～９月

2020年１月～９月（累計）

件数

％

件数

％

実施あり

3,425

51.6

8,925

46.4

実施なし

3,213

48.4

10,326

53.6

6,638

100.0

19,251100.0

合計※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−６

影響度

影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計

2020年７月～９月
件数％

2020年１月～９月（累計）
件数

％

23

0.7

48

0.5

92

2.9

264

2.6

3,098

96.4

10,014

97.0

3,213

100.0

10,326100.0※影響度とは、医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構「関連文書」（http://www.med-safe.jp/pdf/hiyarihatto_input_item.pdf）参照。

– 21 –

医療事故情報収集等事業ホームページ

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

集計報告

医療事故情報収集等事業

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

第 63 回報告書– 22 –

Ⅲ
１

概況

１

分析テーマ

【１】テーマの選定および分析対象とする情報■

概況【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影
響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。なお、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討するテーマについては、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業において収集期間ごとに定められたテーマに該当する事例情報を収集し、分析している。
本報告書における分析テーマ○テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析
・リハビリテーションを受けている患者に関連した事例○本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析

・手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例
・温めたタオルによる熱傷に関連した事例【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月１回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内
容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

– 23 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

２

分析テーマ【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例
医療機関では、リハビリテーション部門で運動療法や作業療法などが実施されている。また、病棟においても、病室での床上訓練や移乗訓練、廊下での歩行訓練などが行われている。リハビリテーショ
ンは様々な疾患を対象としており、患者の状態も多様である状況において、安全かつ適切に実施する取り組みが必要である。また、リハビリテーションには、理学療法士（ＰＴ）、作業療法士（ＯＴ）
および言語聴覚士（ＳＴ）といった専門職とともに、医師や看護師なども関わるため、職種間や部署間の情報共有が重要である。
本事業にはリハビリテーションに関連した事例が報告されており、第１２回報告書（２００８年３月公表）～第１５回報告書（２００８年１２月公表）では、個別のテーマの検討状況において「リハビリテーションに関連した医療事故」を取り上げて分析を行った。その後も、リハビリテーションの際に患者が転倒した事例や挿入されているチューブ類が抜けた事例、リハビリテーション中の情報が病棟と共有されておらず患者が病棟で転倒した事例などが本事業に報告されている。そこで、
２０２０年１月～６月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「リハビリテーション室で発生した事例やリハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例」を収集した。そして、ヒヤリ・ハット事例と医療事故情報を総合して「リハビリテーションを受けている患者に関連した事例」について分析を行い、２回の報告書にわたり掲載することとした。前回の第６２回報告書では、２０１９
年１月～２０２０年６月に報告された医療事故情報と２０２０年１月～６月に報告されたヒヤリ・
ハット事例を集計し、リハビリテーションの際に発生した事例とリハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例に大別して主な事例を紹介した。本報告書では、報告が多かった事例や事故防止のために共有が必要と考えられる事例を中心に取り上げて、さらに詳細な分析を行うこととした。

（１）報告状況

１）医療事故情報
２０１９年１月～２０２０年６月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「リハビリ」
を含む事例、または発生場所に「機能訓練室・理学療法室・作業療法室」のいずれかが記載されていた事例を検索し、そのうち、リハビリテーションの際に発生した事例やリハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例を対象とした。リハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例は、病棟で発生し、事故の内容や背景・要因にリハビリテーション部門からの情報の共有が不足していたことが記載されていた事例とした。対象とする事例は６６件であった。
事例に記載された内容をもとに、リハビリテーションの際に発生した事例と、リハビリテーショ
ン部門と病棟の情報共有に関連した事例に大別した。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 24 –

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－１－１

事例の分類（再掲：第６２回報告書）
分類

件数

リハビリテーションの際に発生した事例

４９

リハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例

１７

合計

６６

２）ヒヤリ・ハット事例
２０２０年１月～６月に報告されたヒヤリ・ハット事例情報の中から、キーワードに「リハビリ」
を含む事例のうち、リハビリテーションの際に発生した事例やリハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例を対象とした。リハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例は、病棟で発生し、事例の内容や背景・要因にリハビリテーション部門からの情報の共有が不足していたことが記載されていた事例とした。対象とする事例は１７９件であった。
事例に記載された内容をもとに、リハビリテーションの際に発生した事例と、リハビリテーショ
ン部門と病棟の情報共有に関連した事例に大別した。
図表Ⅲ－１－２

事例の分類（再掲：第６２回報告書）
分類

件数

リハビリテーションの際に発生した事例

１６８

リハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例

１１

合計

１７９

– 25 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

（２）リハビリテーションの際に発生した事例の分析
第６２回報告書で、リハビリテーションの際に発生した事例を図表Ⅲ－１－３のように分類した。
本報告書では、このうち転倒・転落の事例とチューブ類のトラブルの事例を取り上げ、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合して分析する。
図表Ⅲ－１－３

事例の種類（再掲：第６２回報告書）
件数

種類

医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

転倒・転落

１６

６３

転倒・転落以外による外傷

１６

３４

全身状態の悪化９２９チューブ類のトラブル

５２３

免荷・荷重の指示からの逸脱

１

５

患者間違い

１

１

酸素の投与忘れ・残量不足

０２

創部のトラブル０２

物品の管理不足

０

２

その他

１

７

４９

１６８

合計

１）転倒・転落の事例①発生場面
発生場面は、医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例ともリハビリテーション実施中が多かった。
図表Ⅲ－１－４

発生場面

発生場面

件数
医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

リハビリテーション開始前

２

７

リハビリテーション実施中

１２

４４

休憩中（トイレを含む）

０

４

リハビリテーション終了後

２

７

不明

０

１

１６

６３

合計

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第 63 回報告書– 26 –

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

②実施していたリハビリテーションの内容
発生場面がリハビリテーション実施中の事例について、実施していたリハビリテーションの内容を整理したところ、歩行訓練が最も多かった。
図表Ⅲ－１－５

実施していたリハビリテーションの内容

リハビリテーションの内容

件数
医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

歩行訓練

９

２４

起居・移乗訓練１８

段差・階段昇降訓練

１

３

立位訓練

０

１

言語聴覚療法

０１

エルゴメーター０１

家事動作訓練０１

その他（運動療法）１

３

その他（作業療法）

０

２

１２

４４

合計

③歩行訓練中に患者が転倒した事例
リハビリテーション実施中に発生した転倒・転落の事例のうち最も多かった歩行訓練中の事例を取り上げて、さらに詳しく分析する。
ⅰ）発生場所
発生場所は機能訓練室や理学療法室などのリハビリテーション部門が多かった。その他に廊下や病室など様々な場所で事例が発生していた。
図表Ⅲ－１－６

発生場所

発生場所

件数
医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

３

１１

理学療法室

１

５

廊下

５

３

病室

０

３

病棟談話室

０

１

屋外

０

１

９

２４

機能訓練室、
リハビリセンター、
リハビリテーション室

合計– 27 –

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第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

ⅱ）補助具等の使用状況
歩行訓練中に患者が転倒した事例のうち、補助具等を使用していたことが記載されていた事
例は、医療事故情報９件中４件、ヒヤリ・ハット事例２４件中１２件であった。歩行訓練中の補助具等の使用状況について、事例に記載された内容を整理して示す。
図表Ⅲ－１－７

補助具等の使用状況
件数

補助具等

杖

医療事故情報松葉杖

０

ロフストランド杖

０

Ｔ字杖

０

形状不明

２

ヒヤリ・ハット事例
２
１

２

１

７

３

歩行器

１

３

歩行車

１

０

平行棒

０

１

その他

０

１

ⅲ）当事者職種・職種経験年数
当事者職種は理学療法士または作業療法士であった。ヒヤリ・ハット事例では当事者の職種経験年数は４年以下が多かった。
図表Ⅲ－１－８

当事者職種・職種経験年数

職種経験年数

医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

理学療法士

作業療法士

理学療法士

作業療法士

４年以下

３

０

１２

２

５～９年

２

０

３

１

１０～１４年

００２

０

１５～１９年

２

０

１

１

２０年以上

２

０

２

０

ⅳ）患者への影響
医療事故情報９件について、事故の内容に記載されていた患者への影響を整理したところ、骨折が６件と多かった。

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第 63 回報告書– 28 –

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－１－９

患者への影響（医療事故情報）

患者への影響件数

骨折

６

くも膜下出血１

頭部打撲・裂傷

１不明１ⅴ）事例の内容
歩行訓練中に患者が転倒した事例について、主な事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介する。
図表Ⅲ－１－１０
No.

報告事例

事例の内容
事例の内容

事例の背景要因

改善策

患者は８０歳代女性でパーキン ・転倒前の患者のＡＤＬは、病 ・リハビリテーション科内で、症例の検討を行い、転倒につ棟内では杖を使用してトイレ
ソン病があり、左ＴＨＡ術後のいての予防方法を再確認した。
歩行が自立していた。夜間はリハビリテーションを行ってい車椅子・歩行器を使用して看 ・理学療法士間で、ＡＤＬが自立していない患者には手を添護師が付き添いをしていた。

た。理学療法士は病棟内廊下で患者の左後ろに付き、杖歩行の訓練を実施した。患者は１００ ・患者は看護師の見守り下に病棟からリハビリテーション室
ｍ程度歩行し、エレベーター

えて介助することの必要性について認識の統一を図った。

まで杖１本で歩行できていた。 ・動作観察時に疲労について確認し、判断できなければ、患方へ転倒した。理学療法士は患 ・荷重制限なしで、術後３ヶ月
者に手を添えて支える。
目に退院を控えていたため、者の左側にいたが、突発的なつホール付近で左足をつまずき前

歩行は支えなしで可能と判断 ・ＴＨＡ術後の注意点（筋力低下・禁忌肢位など）を周知すしていた。

まずきと転倒であり、転倒を回避できなかった。転倒時、患者
医療事故
情報

１

は両膝・右脇腹・右顔面を打撲 ・土曜日のリハビリテーション
で代行者による実施であり、した。すぐに医師に報告し、診察を依頼した。その後、Ｘ線・引継ぎ・事前のカルテチェッ

ＣＴ撮影により左膝蓋骨骨折とクを行っていたが、通常の担診断された。

当者ほど細やかな対応が十分る。

できる状況ではなかった。
・歩行中に足が杖にひっかかった可能性がある。
・靴を新しくしたため履き慣れていなかった。
・歩行時、理学療法士は患者に触れずに見守っていたため、患者の異変にすぐに対応できなかった。
専門分析班の議論
・代行者がリハビリテーションを担当する際はより慎重な対応が必要であり、患者に手を添えて介助することも一つの方法である。
・医療機関によっては、リハビリテーションの担当者は１患者に１名ではなく、５～６名のチームで担当し、患者の情報を共有しているところもある。
・本事例のようなパーキンソン病の患者の場合は、初めにウォーミングアップを行い、体勢を整えてから歩行訓練に臨むとよいだろう。
・廊下での歩行訓練は、場所によって歩行者の数や障害物などの環境が変化することに注意が必要である。

– 29 –

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第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

No.

報告事例

事例の内容

事例の背景要因改善策

１０時に右足関節外果骨折後の ・運動後で疲労があったため ・患者の体力を見て、疲労が強くなる前に歩行練習を実施す
か、起立直後に少しふらつき
５０歳代女性のリハビリテー
る。また、運動量を検討する。
が見られていた。
ションを開始した。下肢筋力強化運動、ＲＯＭ訓練を実施した ・歩き始めるとふらつきはなく ・ふらつきのある時、ふらつく可能性がある時は、すぐに対なり、退院も近く、歩行の自後、１１時頃から歩行訓練を開応できるように、患者から目立を目指すため、理学療法士
始した。術側（右下肢）は免荷は軽介助していたが、近接監で、松葉杖歩行練習を行った。

も手も離さない。

視とし、患者から手を離した。 ・免荷歩行は軽介助を基本とす
ち、見守りを行っていた。５ｍ ・時間を確認するために、一瞬、 る。
・歩行中も松葉杖の脇当ての位
患者から目を離した。
程度進んだところで、右側の松
理学療法士は患者の左側に立

ヒヤリ・
ハット
事例

２

葉杖が脇から抜け、バランスを ・松葉杖の使用状況の確認をしなかった。
崩した。理学療法士が支えよう

置、姿勢が適切であるか確認
し、指導する。

としたが間に合わず、患者は前・忙しい時は、他のスタッフに向きに左膝を床に打つように転も協力を得て、精神的にも余倒した。手術をした右足部は裕をもって患者に対応できる

打っていないようであったが、ようにする。

右アキレス腱部の疼痛を訴えた。右足部に変形や出血はなく、動きに異常はなかった。その後、医師の診察、Ｘ線撮影で異常がないことを確認した。
専門分析班の議論
・松葉杖の長さや持ち手の高さが患者に合っているかなどの基本的なフィッティングについて、初めに確認しておくことが重要である。
・松葉杖を使用する患者に対しては、下肢だけでなく上肢の筋力評価も必要である。

ⅵ）事例の背景・要因
歩行訓練中に患者が転倒した事例について、医療機関から報告された主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１１

主な背景・要因

介助者側の要因○訓練方法の選択
・ 歩行時ふらつきがあるにもかかわらず、難易度の高い歩行方法を選択した。
・ 手引きでの歩行訓練は最近も実施しており、ふらつきは認めたが姿勢の修正が可能で歩行能力の向上を認めていたため、理学療法士に過信があった。
○情報不足
・ リハビリテーション初日であったが、電子カルテにおける情報収集のみで職種間のコミュニケー
ションがなかった。
○担当者の代行・ 土曜日のリハビリテーションで代行者による実施であり、引継ぎや事前のカルテチェックは行っていたが、通常の担当者ほど細やかな対応が十分できる状況ではなかった。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 30 –

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

○介助者の位置・ 理学療法士は、バランス機能評価の結果で、右下肢の支持性が低下していることは把握していたが、末梢静脈ラインが左前腕に挿入されていたため左側で介助することを選択した。その結果、患者がふらついた時に素早い介助ができなかった。
・ 作業療法士は歩行中の患者の後方で車椅子を押していたため、膝折れ時に介助できる位置にいなかった。
・ 方向転換を左回りで行ったため、麻痺側で介助し続けることができなかった。
・ 患者が平行棒内で歩行訓練中、理学療法士は平行棒外にいたため、膝折れ時に介助が遅れ体を支えることができなかった。
・ 歩行開始直後にふらつきがあったが、その後、介助位置などは変えずに再度歩行を促した。
○介助方法
・ 理学療法士は患者に触れずに見守っていたため、すぐに対応できなかった。（複数報告あり）○観察不足
・ 臀部と腋窩の介助に集中して、足部の観察をしなかった。
・ 時間を確認するために、一瞬、患者から目を離した。
○患者への指示・ 方向転換中の患者への指示が不十分であった。
患者側の要因○初めての動作・ 歩行訓練は連日施行していたが、横歩きは初めてであった。
・ 退院を見据えた手掌支持での歩行評価は、未経験の動作であった。
○疲労・ 患者は疲れやすく、歩行訓練の後半ではふらつきが生じやすい状況にあった。
・ 午前も歩行訓練を実施しており、午後は午前と比較し疲労感を認めていた。
○履き物
・ 靴を新しくしたため履き慣れていなかった。
・ ゴムスリッパを履いていた。
○その他
・ 患者は早く退院したいという気持ちが強く、焦りがあった。
・ 患者は日によって体調に変動があり、特に朝一番は眠剤の効果が残っており動作にふらつきが多かった。
・ 患者は自身の能力を過信する傾向があった。

– 31 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

ⅶ）医療機関から報告された改善策
歩行訓練中に患者が転倒した事例について、医療機関から報告された主な改善策を示す。
参考として、リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン１）では、転倒リスクのスクリーニングを実施することが推奨されており、そのうえで個別の予防策を検討することが求められている。
図表Ⅲ－１－１２

医療機関から報告された主な改善策○患者の状態の評価
・ 患者の状態を考慮して難易度の調整を行う。
・ 患者から体調を聴取し、介入内容を考える。
・ 前回担当時の身体機能に惑わされることなく、代行であっても身体機能を細かく評価して介入する。
・ 患者の体力を考え、疲労が強くなる前に歩行練習を実施する。また、運動量を検討する。
○情報共有
・ チーム医療の観点から、理学療法士はリハビリテーション初日の介入開始時に看護師へ声を掛け、患者の性格やリハビリテーションの受け止め方などを情報共有する。
・ 医師と理学療法士で、指示についてコミュニケーションをとる。
○介助方法
・ 介助者の手を、患者の動揺がある側へいつでも触れられるように準備しておく。
・ 歩行の不安定性がある場合は歩行訓練中に腰部や腕を支えておく。
・ 難しい訓練を行う際のリスクを把握して、付き添う距離や介助方法に問題がないか、日々検証しながら実施する。
・ 方向転換は膝折れのリスクが高くなるため、患者に正しい動作を声掛けしながら訓練する。
○介助者の位置・ 独歩可能な患者であっても転倒のリスクを考慮し、介助位置を再検討する。
・ 転倒リスクが高い患者の歩行訓練時には転倒を想定し、介助可能な位置での見守りを徹底する。
・ 介助者は、立ち上がりや方向転換などバランスが崩れやすい場面では、後方ではなく側方に位置
し、ふらつきに備える。
・ 介助時の立ち位置は患者がつまずきやすい方を選択する。
・ 麻痺側で介助できるように方向転換を右回りに誘導する。
○補助具の使用・ 患者の身体機能をもとに歩行補助具を選定し、介助位置を見極めた上で介助歩行を行う。
・ リハビリテーションの内容や患者の状態をふまえ、安全ベルトや歩行器の背部サポート機能、ヘッ
ドギアの使用等の検討を行う。
○観察・ 患者から目を離さない。
・ 患者の疲労度の観察を定期的に行い、運動が過負荷にならないよう注意する。
・ 身体の一部だけの観察ではなく全身を観察し、転倒の危険性があったら速やかに口答で指示を出す。
・ 周囲の環境と患者の身体機能からリスクを想定し、介入を行う。
・ 歩行中も松葉杖脇当ての位置や姿勢が適切であるか確認し、指導する。

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第 63 回報告書– 32 –

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

○履き物
・ 歩行訓練の際はスリッパを禁止し、靴を履いてもらう。
○周知・ リハビリテーション科内で本症例の検討を行い、転倒の予防方法を再確認した。
・ ＴＨＡ術後の注意点（筋力低下・禁忌肢位など）を周知した。
・ ＴＫＡの術後、動けるようになってきた時の特徴（膝折れのリスク）を振り返り、周知した。
○その他
・ 可能な範囲で、訓練中は末梢静脈ラインを一時的にロックしてルートを減らし、歩行しやすい状況にする。
・ 忙しい時は他のスタッフにも協力を得て、精神的にも余裕を持って患者に対応できるようにする。

④リハビリテーション開始前や終了後に患者が転倒・転落した事例
リハビリテーション開始前や終了後に患者が転倒・転落した事例も報告されている。主な事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介する。
図表Ⅲ－１－１３
No.

報告事例

事例の内容
事例の内容

事例の背景要因

改善策

患者は８０歳代女性で左大腿骨 ・病室が変わったばかりで、同 ・移動手段を申し送りして共有する。
室患者のベッドの足元のフ頚部骨折で入院していた。リハ
レームと壁の間が狭く、患者 ・指標に歩行速度と個別性に合ビリテーションのため病室へ迎えに行くと、患者はベッド上にが病室の入り口まで移動する

わせた評価を用いて、事前に端座位で待っていた。理学療法

時に壁にそえた手が滑った。

判断し対応する。

「座って待っていて下さい」と士はベッドネームの所にある活 ・上記の環境での歩行になるこ ・
声を掛けるなど、患者へ具体とを理学療法士は評価、検討
動表で、訓練室への移動方法は的に説明する。
していなかった。
車椅子であることを確認し、患
医療事故
情報者へ「訓練室へ移動するため車 ・パーキンソン症状があり、すくみ足の症状が出るタイミン
椅子を持って来るので待っていて下さい」と声を掛け、退室し１

グが一定ではなかった。

た。車椅子を持って再度部屋へ ・担当者ではなく代行であったが、代行の用紙には訓練室ま戻ると、患者は部屋の入り口で転倒しており、先に駆け付けたでの移動手段の項目を設けて看護師が対応していた。転倒にいなかった。

「座っより、患者は右前額部皮下血腫、 ・車椅子を持って来る際、て待っていて下さい」と声を上唇裂傷、右踵骨骨折をきたした。

掛けなかった。

専門分析班の議論
・改善策にあるように、訓練室までの移動手段をあらかじめ代行者と共有できているとよいだろう。
・患者に「座って待っていて下さい」と具体的に伝えることで、患者単独の行動による転倒を防止できる可能性がある。

– 33 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

No.

報告事例

事例の内容

事例の背景要因

改善策

患者は８０歳代女性でうっ血性 ・歩行訓練で歩行状態は安定し ・リハビリテーション後の疲労を考慮する。
ていたが、前日に１本杖歩行
心不全で入院していた。リハビ
リテーション終了後、リハビリが許可されたばかりであった。 ・患者の身体の状況を十分把握テーション室から病棟まで車椅 ・高 齢 で あ り、 リ ハ ビ リ テ ーション後の疲労を考えると車子で送り、病棟に到着した。そ
医療事故
情報の後、日中杖歩行自立の患者で椅子で病室まで送る必要があったので自室まで１本杖歩行あった。

し、必要に応じて病室まで付き添う。

で 戻 る よ う に 促 し た。 患 者 は１ｍ程歩行した後、前方へ左上２

肢屈曲位で倒れた。整形外科を受診し、左上腕骨遠位部不全骨折と診断され、三角巾着用にて保存療法の方針になった。
専門分析班の議論
・「杖歩行自立」であっても、訓練終了後は疲労の影響も生じ得るため、患者の状態を評価して移動の方法を考える必要がある。
・患者が疲労により転倒したのであれば、１本杖歩行の許可の判断が適切であったかどうかも再検討するとよいだろう。

２）チューブ類のトラブルの事例
チューブ類のトラブルの事例は、医療事故情報が５件、ヒヤリ・ハット事例が２３件であった（既出、
図表Ⅲ－１－３）。事例に関連したチューブ類を整理して図表Ⅲ－１－１４に示す。このうち、
医療事故情報の報告が多かった気管切開チューブに関連した事例と、ヒヤリ・ハット事例の報告が多かった末梢静脈ラインに関連した事例を取り上げて分析する。
図表Ⅲ－１－１４

事例に関連したチューブ類

チューブ類の種類

件数
医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

気管切開チューブ

４２腹腔ドレーン１０

末梢静脈ライン０１６

経鼻栄養チューブ

０２

膀胱留置カテーテル

０

１

動脈ライン

０

１

皮下用ポートに接続したライン

０

１

合計

５

２３

①気管切開チューブに関連した事例
気管切開チューブに関連した事例について、医療事故情報４件とヒヤリ・ハット事例２件を併せて分析する。これらの事例はすべてリハビリテーション実施中に発生していた。また、人工呼吸器装着中と記載されていた事例は４件で、すべて医療事故情報であった。

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第 63 回報告書– 34 –

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

ⅰ）発生場所
発生場所は病室の事例が３件のほか、ＩＣＵ・ＨＣＵや機能訓練室の事例があった。
図表Ⅲ－１－１５

発生場所

発生場所

件数

病室

３

ＩＣＵ・ＨＣＵ

２

機能訓練室

１

ⅱ）発生場面
発生場面を整理して示す。端座位や座位から仰臥位になった時に発生した事例が３件あった。
図表Ⅲ－１－１６

発生場面

リハビリテーションの

発生場面

内容

端座位訓練
座位訓練
体位変換
起居・移乗訓練

気管切開チューブのトラブルの内容

端座位から仰臥位になった時

抜去

咳嗽、排痰時気管前鞘への迷入

座位から仰臥位になった時

抜去

座位から仰臥位になった時

逸脱

不明

抜けかけた

車椅子移乗のため立ち上がった時抜去ⅲ）患者への影響と対応・処置
事例の内容に記載されていた患者への影響や対応・処置を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１７

患者への影響や対応・処置

トラブルの内容

患者への影響や対応・処置
気管切開チューブの挿入が困難で、患者は一時的に意識消失した。その後、気管支鏡を用いて挿入した。

抜去

在宅療養移行のため患児の父親が気管切開チューブ挿入の手技を獲得しており、速やかに再挿入した。
理学療法士が気管切開チューブの抜去に気を取られ、患者が膝折れして顔をベッドに強打した。
主治医が気管支鏡で観察し、迷入した気管切開チューブを抜去して新しいチュー
ブを挿入した。

逸脱・迷入

人工呼吸器から用手換気に切り替えたが換気ができず、心肺停止となった。気管切開部にガムエラスティックブジーを挿入し、ガイドとして気管切開チューブを挿入した。

– 35 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

ⅳ）事例の内容気管切開チューブに関連した主な事例の内容と専門分析班の議論を紹介する。
図表Ⅲ－１－１８
No.

事例の内容

報告事例

事例の内容

事例の背景要因

改善策

理学療法士２名にて体位変換 ・事例発生５日前に気管切開を ・リハビリテーション開始前に看護師に声掛けし実施する。
実施した。
時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認 ・体位変換時に気管切開部の確 ・朝のミーティング、カンファ
認及び固定が不十分であった。 レンス時に業務調整を行い、すると、気管切開チューブが抜
けかけていた。

・リハビリテーション開始前、スタッフ間のコミュニケー

看護師とのコミュニケーショ

ションを密にして対応する。

ンが不足していた。

医療事故

・連休中であったが、リハビリ

情報

テーション、放射線科などの部門は当該日を平日対応としていた。

１

・リハビリテーションを開始した時間、ＩＣＵでは直入院患者や術直後患者が２名おり、煩雑な状況であった。
専門分析班の議論
・リハビリテーション担当者は何時に訪室してリハビリテーションを行ったらよいか、看護師に確認しておくとよいだろう。
・土日でもリハビリテーションは平日対応としている医療機関があるが、看護師のサポート体制を確認して互いに協力することが重要である。休日にリハビリテーションを実施する場合は、各部署の体制をどのように整備するか、医療機関全体として方針を検討する必要がある。
患者は間質性肺炎の急性増悪に ・気管切開術後８日目であり瘻 ・リハビリテーションや体位変換、咳嗽時等には、気管切開
孔形成が不十分であった。
よ り 人 工 呼 吸 器 管 理 中 で、
ウィーニング、リハビリテー ・頻回の咳嗽があり、喀痰吸引を行っていた。
ションを行っていた。気管切開

チューブの観察を強化する。

術後８日目、理学療法士と主治 ・前回気管切開チューブが気管前鞘に迷入した際の空間が残医、看護師の介助のもと、人工存していた。

呼吸器管理を行いながら端座位訓練を施行していた。呼吸・循
環動態は安定しており、しばら
医療事故
情報

く端座位が可能であった。リハ
ビリテーション中、排痰や咳嗽による気管切開チューブの迷入を疑い、応援を要請した。主治

２医が気管支鏡で観察したとこ
ろ、気管切開チューブは気管前鞘に迷入し、再挿入が困難であった。気管切開チューブを抜去し、サクションエイド８．０ｍｍにサイズアップして再挿入を行った。
専門分析班の議論
・体位変換や移動の際だけでなく、咳嗽や喀痰吸引などの際にも気管切開チューブの抜去や逸脱・迷入が起こることがあるため、注意が必要である。
・気管切開チューブの逸脱・迷入は、一見してわかりにくいことがある。呼吸状態を観察し、異常が見られたら逸脱・迷入を疑って対処することが重要である。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 36 –

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

ⅴ）事例の背景・要因
気管切開チューブに関連した事例について、医療機関から報告された主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１９

主な背景・要因

気管切開チューブの抜去に関して○不十分な固定・ カニューレホルダーの固定が不十分であった。
○確認不足
・ 体位変換時に気管切開部の確認及び気管切開チューブの固定が不十分であった。
・ 理学療法施行前に身体に挿入されているチューブ類の確認をしていなかった。
・ リハビリテーション前のカフ圧の確認ができていなかった。
・ 理学療法士はリハビリテーション開始前・実施中にカニューレホルダーの固定状況の確認をしなかった。
○コミュニケーション不足
・ リハビリテーション開始前、看護師とのコミュニケーションが不足していた。
○部署の体制・ 連休中であったが、リハビリテーションや放射線科などの部門は平日対応としていた。
・ リハビリテーションを開始した時間にＩＣＵには入院直後の患者や術直後の患者が２名おり、煩雑な状況であった。
気管切開チューブの逸脱・迷入に関して○患者の状態・ 気管切開後間もない時期で、瘻孔が完成していなかった。
・ 前回気管切開チューブが気管前鞘に迷入した際の空間が残存していた。
・ 患者は頻回の咳嗽があり、喀痰の吸引を行っていた。

– 37 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

ⅵ）医療機関から報告された改善策
気管切開チューブに関連した事例について、医療機関から報告された主な改善策を紹介する。
図表Ⅲ－１－２０

医療機関から報告された主な改善策○リハビリテーション開始前の確認
・ 理学療法士はリハビリテーション開始前に気管切開チューブ、カニューレホルダーなどの状況を確認する。
・ 患者を動かす時には気管切開チューブの挿入部を確認する。
・ リハビリテーション前にはカフ圧の測定を行う。
○リハビリテーション実施中の観察・確認
・ リハビリテーションや体位変換、咳嗽時などには、気管切開チューブの観察を強化する。
・ リハビリテーション実施中は、体位変換実施毎などに気管切開チューブの状況を確認する。
○モニタリング・ リハビリテーション中はモニタが外れやすいため、プローブ等の物品の使い分けを再検討する。
○情報共有・コミュニケーション
・ リハビリテーション担当者は、多職種ラウンドやカルテ記録等より、方針や処置内容を把握して介入する。
・ リハビリテーション開始前に看護師に声掛けして実施する。
・ 朝のミーティング、カンファレンス時に業務調整を行い、スタッフ間のコミュニケーションを密にして対応する。
・ 多職種で術後リハビリテーションの方針を確認する。
○教育・ 気管切開術後早期（当日～術後２週間）の瘻孔形成が不十分な状況でチューブが抜けると再挿入が困難であることを教育する。
・ 気管切開チューブ逸脱時のトラブルシューティングのシミュレーションを行う。
○チューブの選択
・ 気管切開チューブの径を適切なものに変更した。

気管切開チューブの抜去や逸脱・迷入などのトラブルは、患者に大きな影響を与える可能性があるため、リハビリテーションの際には特に注意が必要である。参考として、本事業では
２０１１年５月に医療安全情報No.５４「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」を提供している。また、一般社団法人日本医療安全調査機構は２０１８年６月に、医療事故調
査制度に基づいた医療事故の再発防止に向けた提言第４号「気管切開術後早期の気管切開
チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」２）を公表している。このうち、提言１【リスクの把握】では「気管切開術後早期（およそ２週間程度）は、気管切開チューブの逸脱・迷入により生命の危険に陥りやすいことをすべての医療従事者が認識する」とされている。これらの情報も参照し、同種事例の防止に活用していただきたい。

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第 63 回報告書– 38 –

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

②末梢静脈ラインに関連した事例
末梢静脈ラインに関連した事例１６件はすべてヒヤリ・ハット事例であった。
ⅰ）トラブルの分類と発生場面事例に記載された内容から末梢静脈ラインのトラブルと発生場面を整理して示す。発生場面
はリハビリテーション実施中が多く、抜去や血管外漏出、接続外れなど、様々な事例が報告されていた。
図表Ⅲ－１－２１

末梢静脈ラインのトラブルの分類と発生場面
発生場面

分類

合計

開始前

実施中

休憩中

終了後

抜去

０

４

０

０

４

血管外漏出

１

２

０

１

４

接続外れ

０

２

０

０

２

滴下不良

１

１

０

０

２

閉塞

０

１

１

０

２

逆血

０

１

０

０

１

穿刺部出血

０

１

０

０

１

合計

２

１２

１

１

１６

ⅱ）事例の内容末梢静脈ラインに関連した主な事例の内容と専門分析班の議論を紹介する。
図表Ⅲ－１－２２
報告事例

事例の内容
事例の内容

事例の背景要因改善策

患者は末梢静脈ライン留置中で ・リハビリテーション開始時に ・介入前・中・後に接続部の緩みがないか確認する。
接続部分の確認は行っておら点滴スタンドを持ってリハビリ
テーション室に移動した。机上
ヒヤリ・
ハット
事例

ず、緩んでいた可能性がある。 ・末梢静脈ラインが常に見える
位置で介入する。

課題を実施中、床へ流血してい ・患者は注意障害があり、末梢るのを発見した。点滴の接続部

静脈ラインをテーブルに引っが外れており、逆血・流血して掛けた可能性がある。

いた。病棟看護師を呼び対応を ・机上課題を実施中、作業療法依頼した。

士は点滴とは反対側の位置におり、末梢静脈ラインの確認ができていなかった。

専門分析班の議論
・可能であれば、リハビリテーションの際は末梢静脈ラインをロックしておくとよいだろう。
・点滴をしたままリハビリテーション室に行く場合は、病棟を出る前に看護師が末梢静脈ラインの接続部に緩みがないか、適切に滴下しているか、血管外漏出していないかなどを確認しておく必要がある。
・理学療法士などのリハビリテーション専門職は末梢静脈ラインの扱いに習熟していないため、ラインの確認は看護師と行うこと、トラブル発生時には看護師が対応することが必要である。職種による違いを認識して、チームで協力することが重要である。

– 39 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

（３）リハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例
リハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例について、事例に記載された内容から以下のように大別した。
図表Ⅲ－１－２３

事例の分類
件数

分類

医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

１５

５

２

６

１７

１１

リハビリテーションに関する患者の情報が病棟と共有されていなかった事例
リハビリテーション終了時の病棟での情報伝達が不足していた事例
合計

１）リハビリテーションに関する患者の情報が病棟と共有されていなかった事例①事例の種類
リハビリテーションに関する患者の情報が病棟と共有されていなかった事例の種類を整理した
ところ、転倒・転落の事例が多かった。
図表Ⅲ－１－２４

事例の種類
件数

種類

医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

１４

３

転倒・転落以外の外傷

１

０

その他

０

２

１５

５

転倒・転落

合計

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第 63 回報告書– 40 –

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

②事例の内容主な事例の内容と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－１－２５
No.

報告事例

事例の内容
事例の内容

事例の背景要因改善策

患者は脳梗塞で入院中の８０歳 ・１ヶ月前に脳梗塞で入院した ・日々のリハビリテーションでの変化や気付きは必ず実施記際、右上肢の症状はあったが代女性で、４日後に退院予定で録に記載し、病棟スタッフへ
下肢は異常なく歩行が可能であり、院内歩行フリーであった。
主治医が外来で家族に説明を行

情報提供及び共有を行う。

あった。

「院内歩行フリー」でも、そう際、患者も希望したため家族 ・転倒当日のリハビリテーショ ・の患者の歩行能力を全体像かンでも、前日と比較して右下と一緒に歩行で病棟を出発しら見極め、必要と思われる援肢の動きの鈍さがあったが、た。外来診察室に着いた際に患助は計画に立案していく。
情報提供や記録はなかった。
発赤を認めた。すぐに主治医が ・リハビリテーション担当者は ・患者の歩調に合わせて歩行するよう家族に指導する。
脳外科カンファレンスで情報診察し、経過観察を指示した。
・中央廊下への手すり設置の検を共有する予定であった。
家族によると家族の歩き方が速者が転倒し、左膝及び左手掌に

医療事故
情報

１

く、患者がついていけなかった ・転倒後、脳梗塞後遺症を疑い
頭部ＣＴ検査を実施したが異とのことであった。翌日、右手首から手背にかけて腫脹・疼痛

討を提案する。

常はなかった。

があり、整形外科を受診してＸ ・「院内歩行フリー」の捉え方に 問 題 が あ っ た。 フ リ ー で線撮影を行い、右橈骨遠位端骨折と診断された。事例発生後、あっても高齢の脳梗塞患者でリハビリテーション担当者よりあれば、リハビリテーション「２～３日前より右足の背屈が部門や看護師間で歩行能力を弱かった」との情報があったが、見極めて、安全に一人で歩け

看護師側に伝わっていなかっる範囲を判断する必要があった。骨折部位はシーネ固定をして保存的加療となった。

た。
・家族が外来に向かった際、時間が遅れていたこともあり、急いだ可能性がある。
・中央廊下は長いが手すりがない。

専門分析班の議論
・カンファレンスでの情報共有は有用であるが、タイムリーに行うことは難しいこともある。
・リハビリテーション担当者も看護師も、患者の状態について共有が必要なことは記録し、互いに記録を読んで確認することが重要である。
・「院内歩行フリー」の指示はしばしば見られるが、移動の制限は不要でも患者の歩行能力としては難しい場合もある。患者のＡＤＬを評価して、安全に移動できる範囲や車椅子の使用について検討することも必要ではないだろうか。

– 41 –

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第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

No.

報告事例

事例の内容

事例の背景要因

改善策

患者は８０歳代の女性で神経変 ・入院時は車椅子でトイレまで ・患 者 の 身 体 的 障 害 の 程 度 や
ＡＤＬの状況に応じてベッド
介助走行し見守りを行ってい性疾患で入院していた。３時にの位置を決める。
たが、数日前に杖歩行してい患者の病室前を通り、ベッドサる 姿 を 見 て い た 看 護 師 も お ・ベッドの片側を壁付けにし、センサーマットを設置した。
り、ＡＤＬの状況が変化してイドに右側臥位で倒れている患者を発見した。患者に状況を確い る 情 報 を 共 有 で き て い な ・ナースコール表示板にマーク（転倒注意、離床センサー使
かった。

認すると、
「トイレに行こうと医療事故
情報して倒れた」と話した。右股関用）を表示した。
節から大腿部にかけての疼痛と ・リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン に よ る
ＡＤＬの変化について、リハ ・定期的にリハビリテーション
軽度の発赤を認めた。直ちに当スタッフと患者のＡＤＬの状
ビリテーションスタッフとの直医に報告し、経過観察と日勤連携が図れていなかった。

帯にＸ線撮影の指示を受けた。

２

その後、Ｘ線・ＣＴ撮影を行い、 ・転倒・転落の危険度が高い患者に関して病棟スタッフの情
右大腿骨転子部骨折と診断さ
報共有が不足していた。

れ、手術のため他の医療機関に況についてカンファレンスで情報共有し、病棟での介助方法について検討する。また、その内容について看護計画に反映させる。

転院した。
専門分析班の議論

・看護師は患者の転倒・転落のリスクを評価しているはずであり、まずアセスメントをした上で病棟スタッフやリハビリテーション部門と情報を共有することが基本である。
・転倒・転落のリスクの評価は、入院時や状態変化時など、ポイントを決めて行うことが重要である。
・患者のＡＤＬが拡大した時は転倒・転落のリスクが高まるため、リハビリテーション部門と看護師で一緒に評価をするとよいだろう。

③共有されていなかった情報
事例の種類で最も多かった転倒・転落の事例について、共有されていなかった情報を整理して示す。
図表Ⅲ－１－２６

共有されていなかった情報（転倒・転落の事例）

分類

共有されていなかった内容
・立位は安定しているが、歩行時にふらつきがあり不安定である・介助なく歩行できるが不安定である

リハビリテーション時の ・立位や歩行姿勢で重心が後方になりやすい
・最近ふらふらしている

患者の状態

・右下肢の動きが鈍い・ウォーカーで歩行している・ＡＤＬの認識
・ＡＤＬの変化リハビリテーション時の評価・判断・下肢筋力の評価
・起居移動動作は見守りが必要である
・独歩で転倒の危険性が高い
・前のめりになると自己で姿勢保持する力がないため車椅子から転落する
危険性がある・看護師の目標は「付き添い歩行」、リハビリテーション部門の目標は「車目標の設定

医療事故情報収集等事業

椅子での生活」であり、設定が違っていた

第 63 回報告書– 42 –

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

④医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を以下に紹介する。
図表Ⅲ－１－２７

医療機関から報告された主な改善策○記録の活用・ リハビリテーションスタッフは、日々のリハビリテーションでの変化や気付きを必ず実施記録に記載し、病棟スタッフへ情報提供及び共有を行う。
・ 看護師は、リハビリテーション記録やリハビリテーション科が行ったアセスメントを確認して看護に活用する。
・ 看護師はリハビリテーション実施記録を読む。リハビリテーションスタッフも看護記録を読み、ズレがある場合は必ず伝え合う。
○カンファレンスの実施
・ カンファレンスを利用して定期的にリハビリテーションスタッフと病棟看護師で患者のＡＤＬについて情報共有し、病棟での介助方法について検討する。
・ 患者が転倒したら、看護師・リハビリテーションスタッフで転倒カンファレンスを実施し、対策を共有する。
・ 看護師と理学療法士間のより適切な情報共有やカンファレンスのあり方を検討する。
○リハビリテーションスタッフと看護師の共同による評価・計画立案
・ 骨折で入院した患者のＡＤＬを拡大する際は、看護師は理学療法士と下肢筋力の評価を行う。
・ 歩行訓練が開始されたら、看護師はリハビリテーションスタッフと情報共有して看護計画を立案し、同じ視点で介助を行う。
○病棟看護師間の周知・ カンファレンスの内容は看護計画に追加・修正し、スタッフに周知する。

２）リハビリテーション終了時の病棟での情報伝達が不足していた事例①事例の種類
リハビリテーション終了時の病棟での情報伝達が不足していた事例の種類を整理して示す。
図表Ⅲ－１－２８

事例の種類

種類

件数
医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

転倒・転落

０

２

転倒・転落以外の外傷

１０

チューブ類のトラブル

１

２

全身状態の悪化

０

２

合計

２

６

– 43 –

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第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

②事例の内容主な事例の内容と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－１－２９
報告事例

事例の内容
事例の内容

事例の背景要因改善策

患者は術後よりせん妄症状があ ・帰室時にリハビリテーションス ・リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 終 了 後 にベッドへ戻った際は担当看護師
タッフから担当看護師への声掛へ声を掛けるようリハビリテー
けがなかった。
に 設 定 し て 使 用 し て い た。 ル ーり、離床センサーを起き上がり１秒

ト類を触るなどの危険行動があっ ・帰室後、離床センサーがオフのままになっていた。
た際はミトンや抑制帯も使用してションスタッフに説明し、連携できるようにする。

いた。看護師は、午後にリハビリ ・病棟スタッフ全体で注意ができ ・担当看護師以外のスタッフも患者の帰室後は注意してもらうよていなかった。
テーション室でリハビリテーショ
う、注意喚起する。
ンを行うと聞いていたが、時間は ・リハビリテーションで歩行訓練
知 ら さ れ て い な か っ た。 １ ６ 時
３０分に物音がして訪室すると、などを行い、徐々に活動範囲が ・リハビリテーションを開始した
時期は転倒・転落の危険が高ま広がり始めたところだった。
るため、意識して観察する。

患者がベッド柵を持ちながらベッ
ヒヤリ・
ハット
事例

ドの右側に転落しているのを発見した。離床センサーがオンになっておらず、アラームは鳴らなかった。帰室時、リハビリテーション
スタッフが病棟スタッフに声をかけたかは不明だが、担当看護師は患者が帰室したことを知らなかった。担当医に報告し、スタッフ数人と医師でベッドへ戻した。患者
へどこをぶつけたか尋ねると、左肘 と 話 し た。 ベ ッ ド か ら 動 き た
かったために、立ち上がったとのことであった。血圧測定後、担当
医からは経過観察の指示があった。

専門分析班の議論
・看護師がリハビリテーション担当者に終了時の声掛けを依頼する際は、なぜ声掛けが必要なのかを伝えると、声掛けの重要性や伝える内容が理解しやすい。
・リハビリテーション担当者は、看護師に終了予定時間をあらかじめ伝えておくとよいだろう。
・離床センサーがオフになっていたようだが、どのような時にオフにするのかルールを決めておくとよいのではないか。

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第 63 回報告書– 44 –

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③伝達されなかった情報の内容とその後の状況伝達されなかった情報の内容とその後の状況について、事例に記載された内容を整理して示す。
図表Ⅲ－１－３０

伝達されなかった情報の内容とその後の状況伝達されなかった情報
リハビリテーションが終了したことその後の状況
患者が転倒
離床センサーがオフのままで、患者がベッドから転落患者が経鼻栄養チューブを自己抜去患者が端座位になってい 患者の意識レベルが低下し、ベッドから転落ること

患者の血圧・意識レベルが低下し、転倒患者が車椅子に乗車したままであること

人工股関節置換術後の患者が前かがみの姿勢をとり、股関節脱臼④医療機関から報告された情報伝達に関する改善策
医療機関から報告された情報伝達に関する主な改善策を以下に紹介する。
図表Ⅲ－１－３１

医療機関から報告された情報伝達に関する改善策○リハビリテーション終了時の声掛け
・ 患者がベッドへ戻った際は、担当看護師へ声を掛けるようリハビリテーションスタッフに説明し、連携できるようにする。
・ 理学療法士に「リハビリが終わったら呼んで下さい」だけではなく、「チューブ抜去のリスクが高く、ミトンをする必要があるため、すぐに声をかけて下さい」と、具体的に伝える。
○患者の状態の共有
・ 理学療法士は、患者が端座位のままリハビリテーションを終了したことを看護師に伝える。
・ 理学療法士は、患者が車椅子に乗車したまま過ごすことを看護師に伝え、看護師は定期的に訪室する。

（４）まとめ
第６２回報告書と本報告書の２回にわたり、リハビリテーションを受けている患者に関連した事例について、２０１９年１月～２０２０年６月に報告された医療事故情報と２０２０年１月～６月に報告されたヒヤリ・ハット事例を分析した。本報告書では、リハビリテーションの際に発生した事例のうち、転倒・転落の事例とチューブ類のトラブルの事例を取り上げて分析を行った。特に、転倒・転落では歩行訓練中に患者が転倒した事例、チューブ類のトラブルでは気管切開チューブに関連した事
例と末梢静脈ラインに関連した事例に着目し、主な事例と専門分析班の議論を紹介した。また、リハビリテーション部門と病棟の情報共有に関連した事例について、リハビリテーションに関する患者の情報が病棟と共有されていなかった事例とリハビリテーション終了時の病棟での情報伝達が不足していた事例に大別して分析を行った。
リハビリテーション実施中の転倒・転落を防止するためには、患者の状態を評価して介助方法や運動量などを検討し、患者に応じた適切な予防策を実施することが必要である。また、リハビリテーショ– 45 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【１】リハビリテーションを受けている患者に関連した事例■

分析テーマ

ンの際には様々なチューブ類のトラブルが起こり得るが、特に気管切開チューブの抜去や逸脱・迷入は患者に大きな影響を与える可能性があるため、発生予防とともに早期発見と対応が重要である。
リハビリテーション部門と病棟の情報共有に関する事例では、リハビリテーション時の患者の状態や評価・判断などが病棟と共有されていなかったことが、病棟における転倒・転落の要因に挙げられていた。リハビリテーション担当者と看護師、医師などの多職種で、タイムリーに患者の情報を共有できる仕組みが望まれる。また、リハビリテーション終了時にリハビリテーション担当者から看護師への声掛けがなく、その後、転倒・転落やチューブの自己抜去が発生した事例が報告されていた。患者をケアする者が交代する際にはハンドオフ・コミュニケーションが重要であり、なぜ声掛けが必要なのかを理解したうえで確実に引継ぎを行う必要がある。

（５）参考文献
１．公益社団法人日本リハビリテーション医学会のためのガイドライン策定委員会

リハビリテーション医療における安全管理・推進

編．リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン第２版．診断と治療社．２０１８年．
２．医療事故調査・支援センター．一般社団法人日本医療安全調査機構．医療事故の再発防止に向けた提言第４号．気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析．
２０１８年６月．https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-04.pdf（参照 2020-929）．

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第 63 回報告書– 46 –

２【２】手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例■

分析テーマ

【２】手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例
本事業では、これまで、手術の際に体内にガーゼが残存した事例について、第２３回報告書（２０１０年１２月公表）、第４３回報告書（２０１５年１２月公表）、第５４回報告書（２０１８年１０月公表）の再発・類似事例の分析で取り上げ注意喚起してきた。また、２０１９年には、医療安全情報
No.１５２「手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」、No.１５３「手術時のガーゼの残存②－Ｘ線画像の確認－」を提供した。
本事業には、手術の際に体内にガーゼが残存した事例以外に、手術時に使用する鉗子や腸圧定ヘラなどの器具や、血管テープや臓器圧排用スポンジなどの医療材料が体内に残存した事例や、手術で切除した臓器や組織が残存した事例も報告されている。
今回、本報告書分析対象期間（２０２０年7月～９月）に、腹腔鏡手術で複数の子宮筋腫を核出した際、そのうちの１個を体内に残したまま手術を終了した事例が報告された。そこで、本報告書では、事例を遡って検索し、手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例について分析することとした。

（１）報告状況

１）対象とする事例
２０１５年１月～２０２０年９月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「手術」を含み、かつ「摘出」または「回収」のどちらかを含み、さらに「していない」「できていない」「残っ
て」
「残存」
「遺残」
「忘れ」のいずれかを含む事例を検索し、手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例を対象とした。
２）報告件数２０１５年１月～２０２０年９月に報告された事例のうち、対象とする事例は９件であった。
図表Ⅲ－２－１

報告件数

報告年

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８

２０１９

件数

１

０

３

１

２

– 47 –

２０２０（１～９月）
２

医療事故情報収集等事業

合計
９

第 63 回報告書

２【２】手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例■

分析テーマ

（２）事例の概要
１）関連診療科

関連診療科を示す。
図表Ⅲ－２－２

関連診療科

関連診療科

件数

産婦人科・婦人科

５

外科

４
合計

９

２）当事者（医師）の職種経験年数報告されていた当事者のうち、医師の職種経験年数を示す。
図表Ⅲ－２－３

当事者（医師）の職種経験年数

職種経験年数

件数

４年以下

０

５年～９年

３

１０年～１４年３

１５年～１９年

１

２０年以上

３

※当事者は、複数回答が可能である。

３）術式と体内に残存した臓器や組織実施した術式と体内に残存した臓器や組織を示す。実施した術式は、全て腹腔鏡下の手術であった。また、核出した子宮筋腫が残存した事例が複数報告されていた。報告された事例９件のうち３件は、切除した臓器や組織を体外へ取り出すための回収バッグの中に臓器や組織を入れた状態で残存した事例であった。
図表Ⅲ－２－４

実施した術式と体内に残存した臓器や組織実施した術式※

残存した臓器や組織件数

腹腔鏡下子宮筋腫核出術

複数核出した子宮筋腫のうち１個

３

腹腔鏡下胃全摘術

食道空腸吻合後の犠牲腸管

１

腹腔鏡下胆嚢摘出術

切除した胆嚢１

腹腔鏡下虫垂切除術

切除した虫垂１

腹腔鏡下高位前方切除術

大腸癌が癒着していた小腸１

腹腔鏡下子宮摘出術切除した左付属器

１

腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術

切除した卵巣腫瘍

１

合計

９※事例に記載された術式を掲載した。
医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 48 –

２【２】手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例■

分析テーマ

４）臓器や組織の残存に気付いた時期ときっかけ
臓器や組織の残存に気付いた時期ときっかけを整理して示す。気付いた時期は、手術終了直後の事例が４件と多く、次いで退院後の事例が２件であった。
手術終了直後に気付いた事例４件は、胆嚢、虫垂、左付属器などの切除した臓器が残存した事例であり、手術室で摘出したはずの標本がなかったことで残存に気付いていた。また、退院前診察時や退院後に気付いた事例は、核出した子宮筋腫が残存した事例であり、腹腔内に腫瘤があることが分かり、検査や手術時の動画の見直しで体内に残存したことに気付いていた。
図表Ⅲ－２－５

臓器や組織の残存に気付いた時期ときっかけ

気付いた時期
手術終了直後

気付いたきっかけ

件数

標本を確認した際、摘出したはずの標本がなかった

３

記載なし

１

４

術後７日目

下腹部痛と炎症反応の遷延があり、ＣＴ検査を実施した

１

退院前診察時

腹腔内に血腫様の腫瘤があり、ＣＴ検査を実施した

１

術後４日目に腹腔内に３ｃｍ大の腫瘤を認め、経過観察として退院したが、その後、手術動画を見直した

退院後

術後１ヶ月目に経腟超音波検査を行い、腹腔内に６ｃｍ大の腫瘤を認め、ＭＲＩ検査を実施した

記載なし

１
２
１

不明

１
合計

９

５）患者への影響と対応
患者への影響を示す。患者への影響が大きい「死亡」や「障害残存の可能性がある（高い）」は選択されていなかった。しかし、事例に記載されていた内容から臓器や組織の残存を発見した後の対応を整理すると、残存した臓器や組織を摘出するために再手術を行った事例が７件あり、患者に予定外の侵襲を与えていた。
図表Ⅲ－２－６

図表Ⅲ－２－７

事故の程度

事故の程度

臓器や組織の体内残存発
見後の対応

件数
対応

件数

死亡

０

障害残存の可能性がある（高い）０

残存した臓器や組織を摘出

７

障害残存の可能性がある（低い）

２

記載なし

２

障害残存の可能性なし

２

障害なし

５
合計

合計

９

９

– 49 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【２】手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例■

分析テーマ

（３）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－８
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

１６時過ぎ、急性虫垂炎のため腹腔鏡下虫垂 ・通常の手術手順ではカメラポー ・体内に入ったものは、回収バッ
グも含めてカウントボードに記トを抜去し、臍部より回収バッ切除術を緊急で実施した。虫垂を切除後、回載しカウントする。
グに入れた標本（虫垂）を取り収バッグに虫垂を納め、腹腔内洗浄、切除部の補強、ドレーン挿入、閉創と手術は終了へと向かっていた。１７時頃、腹腔内洗浄を実出すことになっているため、看 ・閉創時のカウントで確認する項
目の「ガーゼ」「器械」「針」に「標護師Ｃは通常通り取り出したと本」を加える。
思い込んだ。
護師Ａ・Ｂは遅出看護師Ｃ・Ｄへ交替した。 ・体内に挿入したものを記載する ・短時間の手術の場合はできるだ
け看護師の交替がない人員配置
カウントボードの手順には、回器械出しの看護師Ａは、遅出看護師Ｃに「標をする。
本は取れて、回収バッグの中に入っています」 収バッグをカウントする取り決施した際に日勤終了時間が近づいたため、看と申し送った。遅出看護師Ｃは、標本は体外へ摘出されていると解釈した。外回り看護師
１

めがなく、今回の手術では回収 ・自分の役割だけでなく、先輩が後輩をフォローできるようにバッグを体内に入れたことを記チームとして手術を担当できる
載していなかった。
ようにする。
れ、洗浄しています」と申し送った。閉創時、 ・サインアウトの項目に「標本摘出」とあるが、外科では確認し ・申し送りをする際、相手の理解
回収バッグに入った虫垂が腹腔内に残ってい度を確認しながら行う。
ていなかった。
ることに誰も気付かず、サインアウト時にもＢは遅出看護師Ｄに「標本は回収バッグへ入標本があるか確認しなかった。その後、患者 ・サインアウトを実施する際、タ ・決められたことを看護記録に確イムアウト表を確認しなかった。 実に記載する。
はＨＣＵへ移動した。主治医は手術室で標本がないことに気付き、手術中に録画していた ・看護記録に記載することになっている「イベント：標本摘出」「病
映像を見直したところ、虫垂を入れた回収バッ
グを取り出していないことが分かった。主治

棟への持参物品：標本名、個数」

医は、患者と家族へ虫垂が腹腔内に残っていなどを記載していなかった。

ることを説明した。再度手術を行い、虫垂を ・主治医は、標本を取り出したことを確認していなかった。
摘出した。
直腸Ｓ状結腸癌に対する腹腔鏡下高位前方切 ・腫瘍は原則として一括切除する ・手術室内に標本整理台を置き、ことにしているため、執刀医は、 別の医師が、標本の分離のみ（固除術を施行した。切除した直腸Ｓ状結腸癌に

２小腸の癒着を認め、合併切除を施行した。執小腸を分離せず一緒に摘出した定は困難と思われるため）術中

刀医は、腹腔内より切除した標本を摘出し、認識であった。

に行い、切除した標本が全て含まれているか確認する。
外回り看護師へ渡した。手術終了後、患者は ・医師は、摘出した標本を外回り
看護師に手渡す前に目視で確認 ・医師と外回り看護師間で標本の回復室へ移動した。標本を整理していた医師が、切除した小腸がないことを執刀医へ報告しなかった。

した。腹腔内に残存している可能性があるた ・閉 創 前 に 腹 腔 内 の 確 認 を し なかった。
め、再手術を施行し、腹腔内に残存していた受け渡しをする際には、明確なやり取りを行い、一緒に目視確認をする。
・閉創時の確認は、執刀医、助手、小腸を摘出した。

器械出し看護師がコミュニケー
ションを取りながら確実に行う。

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第 63 回報告書– 50 –

２【２】手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

進行胃癌に対し腹腔鏡下胃全摘術を施行した。 ・通常は、犠牲腸管は切除後すぐ ・臓器を切除後すぐに回収バッグに入れ、臍部の創より摘出してに摘出するが、今回は肝転移のまた、肝転移の疑いがあり、術中超音波検査
から、次の操作に移る。
疑いのため、切除した犠牲腸管を行うことになっていた。食道と空腸を吻合

３後、犠牲腸管を体外に摘出しないまま、術中を横隔膜下に置いて術中超音波

超音波検査のために体位変換を行った。その検査施行後に摘出しようとした。

際、犠牲腸管が骨盤内に落ちてしまい、画面 ・術中に超音波検査のため体位変換したところ、犠牲腸管が横隔上で確認できなくなった。その後、犠牲腸管の摘出を忘れ手術を終了した。術後、軽度の膜下から骨盤内に落下し、カメ

下腹部痛と炎症反応の遷延を認めたため、術ラの画面上で確認ができなく後７日目にＣＴ検査を行ったところ、体内になったため、摘出を忘れた。

犠牲腸管が残存していることが分かった。同日、腹腔鏡手術で残存した犠牲腸管を摘出した。
多発性子宮筋腫に対して腹腔鏡下子宮筋腫核 ・手術終了前、執刀医は助手２人 ・子宮筋腫を核出するたびに、腹腔内に置いているか、体外へ取と核出した子宮筋腫の個数を確
出 術 を 施 行 し た。 核 出 し た 子 宮 筋 腫 は、り出したかを、器械出し看護師
認し共有したが、その都度体外
１ｃｍ大のものから最大１０ｃｍ大のものをに伝える。

含めて合計１０個あった。１ｃｍ大の小さいへ取り出す筋腫と腹腔内に置い筋腫数個は、すぐに取り出さないと見失う可能性があるため、核出するたびに１２ｍｍのておきまとめて取り出す筋腫が ・器械出し看護師は、外回り看護師にその情報を伝達し、外回り混在し、結果的に核出した子宮ポートから腹腔外へ取り出していたが、大き筋腫の個数を誤って認識してい看護師は記録して多数のスタッい筋腫は核出後すぐには体外へ出さずに腹腔た。

フで情報を共有する。

内に置いておき、回収バッグに収納後にまと ・核出した子宮筋腫の個数については術者間でのみ共有し、看護
めて組織細切除去器にて取り出した。術後の４経過は概ね良好であった。術後４日目の診察

師には伝えておらず、今回も、時、３ｃｍ大の腫瘤像を認め、血腫が疑われ医師と看護師間で個数の共有はると判断した。術後の血液検査で著明な貧血

していなかった。

の進行がないことから患者と相談し、外来に ・多数の子宮筋腫を核出した事例て経過観察の方針として同日退院した。後日、 では、手術記事を詳細に記載す
主治医が手術動画を見直したところ、１０個るため手術動画を見直した。

核出した子宮筋腫のうち９個しか体外に取り ・今回、退院時診察の超音波検査
にてダグラス窩に３ｃｍ大の腫出していないことに気付いた。主治医は、核出した子宮筋腫が残存している疑いがあると瘤像があり、その時点では血腫

執刀医に報告した。執刀医は手術動画を確認が疑われると判断した。しかし、し、３ｃｍ大の子宮筋腫１個が体内に残存し子宮筋腫の体内残存の可能性もていることを確認した。

疑いながら、手術動画で筋腫の核出と体外へ取り出す操作の場
面を詳細に確認したところ、体内残存の可能性が高いことが分かった。

– 51 –

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第 63 回報告書

２【２】手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例■

分析テーマ

（４）事例の背景・要因
事例の背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－２－９

事例の背景・要因○スタッフ間の情報共有・伝達不足
・ 臓器を入れた回収バッグを経膣的に摘出するか、腹腔鏡ポート経由で摘出するか、医師間で認識の共有が出来ておらず、バッグを取り出すことを失念した。
医師－医師間・ 執刀医は、助手２人と核出した子宮筋腫の個数を確認し共有していたが、その都度体外へ取り出す筋腫と腹腔内に置いておきまとめて取り出す筋腫が混在していたた
め、核出した子宮筋腫の個数を誤認した。
・ 外科医、麻酔科医、外回り看護師、器械出し看護師の誰もが標本摘出の有無を確認しなかった。
・ 腹膜を閉じる際のガーゼカウント時、互いの確認が不足した。
○ 執刀医は、胆嚢管を切離した段階で胆嚢を摘出したものと勘違いした。
○ 器械出し看護師は、胆嚢を摘出していないことに気付いていたが、癒着がひどく

医師－看護師間

胆嚢が一塊で摘出できない状態であったと解釈した。
○ 外回り看護師は、胆嚢が術野から下りていないことに気付いていたが、執刀医が「閉腹するのでガーゼカウントして」と言ったため、胆嚢は摘出しないと解釈した。
・ 核出した子宮筋腫の個数については術者間でのみ共有し、看護師には伝えていなかった。今回も、医師と看護師間で核出した子宮筋腫の個数を共有していなかった。
・ 器械出し看護師は、交代する遅出看護師に切除した虫垂が体内にあることを「標本看護師－看護師間は取れて、回収バッグの中に入っています」と申し送ったところ、遅出看護師は、標本は体外へ摘出されていると解釈した。

○閉創前の確認不足
・閉創前に腹腔内の確認をしなかった。
（複数報告あり）○サインアウト時の確認不足
・サインアウトで検体の確認（個数、保存方法）をしなかった。
・サインアウトを実施する際、タイムアウト表を確認しなかったため、標本の確認が漏れた。
・サインアウトの項目に「標本摘出」とあるが、外科では実施していなかった。
○思い込み・医師は、総胆管より造影し、胆嚢管を直接縫合していたため、胆嚢は摘出されていると思い込んだ。
・腫瘍は原則として一括切除することにしているため、医師は、今回も小腸は分離せず大腸癌と一緒に摘出した認識であった。
○その他
・ 患者が肥満のため、視野の確保が困難であった。
・ 術中に肝臓超音波検査のため体位変換した際に、犠牲腸管が横隔膜下から骨盤内に落下し、カメラによる画面上での確認ができなくなったため摘出を忘れた。
・ 核出した子宮筋腫は、１ｃｍ大のものから最大１０ｃｍ大のものを含めて合計１０個あり、１ｃｍ大の小さい筋腫数個は核出するたびに腹腔外へ取り出していたが、大きい筋腫は核出後すぐには体外へ出さずに腹腔内に置いておき、回収バッグに収納後にまとめて組織細切除去装置にて取り出したため、数を誤認した。
・ 左卵管のみ切除する予定であったが、困難となり左付属器切除に術式を変更したため、先に子宮を体外へ摘出し、腹腔内で左付属器を回収バッグに収納したまま失念した。

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第 63 回報告書– 52 –

２【２】手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例■

分析テーマ

・ 摘出した子宮筋腫のカウントが合わない時点で他の医師が手術動画で確認したが、動画を確認したモニタが小さくて見づらく、また急いで見たため、子宮筋腫の個数は間違いないと判断した。
・ 体内に挿入したものを記載するカウントボードの使用手順には、回収バッグをカウントする取り決めがなく、回収バッグが体内に入っていることを記載していなかった。
・ 閉腹後、異物残存防止のためＸ線撮影で確認を行っているが、使用した回収バッグは放射線不透過ではなく発見できなかった。

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１０

医療機関から報告された改善策○切除した臓器や組織の摘出の手順
・ 切除した臓器を回収バッグに入れた後、次の操作に移る前に臍部の創から摘出する。
○情報の共有・ 子宮筋腫を核出するたびに、腹腔内に置いているか体外へ取り出したかを器械出し看護師に伝える。器械出し看護師は、外回り看護師にその情報を伝達し、外回り看護師は記録して多数のスタッフで情報を共有する。
・ 複数の子宮筋腫等を切除した際、混乱を防ぐため個数を伝えるのは執刀医のみとする。
・ 腹腔内に入れた全てのものをホワイトボードに記載し、それを取り出した際は手術室内の全員が分かるようにする。
○カウントの手順
・ 閉創時にカウントする項目「ガーゼ」「器械」「針」に「標本」を加えて確認する。
・ 回収バッグを含め、体内に入ったものは全てカウントボードに記載しカウント時に確認する。
・ 閉腹前のガーゼカウント実施時に、執刀医は標本の個数、保存方法を伝え、同時に摘出された標本の個数を術者、器械出し看護師、外回り看護師で確認する。
○摘出した標本の確認
・ 医師と外回り看護師間で標本の受け渡しをする際には、明確なやり取りを行い、一緒に目視で確認をする。
・ 手術室内に標本整理台を置き、術中に標本の整理を別の医師が行い、切除標本が全て含まれているか確
認する。
○その他
・ 臓器や組織を体外へ取り出すために使用する回収バッグを放射線不透過の製品へ変更する。
・ 切除した子宮筋腫に糸を通して確保する方法や回収バッグに入れておく方法などを、引き続き検討する。

– 53 –

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第 63 回報告書

２【２】手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例■

分析テーマ

（６）まとめ本テーマでは、手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例を取り上げた。事例の概要では、関連診療科や当事者（医師）の職種経験年数、術式と残存した臓器や組織を示し、体内に臓器や組織が残存したことに気付いた時期ときっかけを整理した。また、主な事例の内容、背景・要因、医療機関から報告された改善策をまとめて掲載した。
本テーマで対象となった事例は、全て腹腔鏡手術であった。開腹手術であれば、臓器や組織は摘出後すぐに体外に取り出される。しかし、腹腔鏡手術では、切除した臓器や組織を体外に取り出すため回収バッグに入れる操作があり、さらに、その回収バッグを体外に取り出す際に腹壁に挿入している
ポートを抜く必要がある。そのため、切除した臓器や組織を入れた回収バックを一旦腹腔内に置いておき手術終盤に取り出すことがある。また、腹腔鏡手術は、カメラを通して見える術野の範囲が限られているため、切除した臓器や組織を一度見失うと、閉腹前に取り出すことを失念する可能性がある。
報告された事例の中には、切除した臓器や組織だけでなく、それらを体外に取り出すための回収バッ
グとともに残存した事例が含まれており、体内に挿入したものの種類や数を手術に携わっている関係
者で共有し、閉創前にそれらを取り出したことを確認することは重要である。また、核出した複数の子宮筋腫のうち１個が体内に残存した事例のように、切除した組織が複数存在する場合は、切除した数と体内から取り出した数、体内に置いている数が一致することを誰がどのように把握して共有するか手順を決めておく必要がある。
鏡視下手術の普及により、低侵襲で治療が行えるようになったが、体内への異物残存により再手術になると患者へ与える影響は大きい。特に腹腔鏡手術の際は、閉創前やサインアウト時に、切除した臓器や組織を取り出しているか確認することになっているか見直す必要がある。各医療機関において、切除した臓器や組織を体外に取り出したことを閉創前に確認することや、切除した臓器や組織の標本と取り出した個数をサインアウト時に確認する仕組みを構築することが望ましい。

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第 63 回報告書– 54 –

２【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例■

分析テーマ

【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例
患者の療養上の世話において、タオルは清拭に使用されている。また、医療機関によっては、温罨法や保温を行う際、ホットパックや湯たんぽなどの他に温めたタオルを使用する場合がある。本事業には、タオルを使用して清拭や温罨法等を行った際に熱傷をきたした事例が報告されている。清拭の際、準備した熱いタオルにより熱傷をきたした事例については、医療安全情報No.４６（２０１０年
９月提供）で注意喚起を行った。また、医療安全情報No.１７（２００８年４月提供）では湯たんぽ
使用時の熱傷、医療安全情報No.１３７（２０１８年４月提供）ではホットパック使用時の熱傷について注意喚起を行った。
今回、本報告書分析対象期間（２０２０年７月～９月）に、末梢静脈ライン挿入前に血管拡張目的
で温めたタオルを四肢に当てたところ、熱傷をきたした事例などが報告された。そこで、本報告書では事例を遡って検索し、温めたタオルによる熱傷に関連した事例について分析することとした。

（１）報告状況

１）対象とする事例
２０１５年１月から２０２０年９月に報告された医療事故情報の中から、キーワードで「熱傷」を含み、かつ「タオル」「おしぼり」のいずれかを含む事例を検索した。そのうち、清拭以外の目的で温めたタオルを使用し、患者が熱傷をきたした事例を対象とした。
２）報告件数２０１５年１月から２０２０年９月に報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は１２件であった。
図表Ⅲ－３－１

報告件数

報告年

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８

２０１９

件数

３

１

３

２

１

– 55 –

２０２０（１～９月）
２

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合計
１２

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２【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例■

分析テーマ

（２）事例の概要

１）当事者職種と職種経験年数報告された当事者のうち、看護師と助産師の内訳と職種経験年数を整理した。当事者職種は看護師が１０件と多く、職種経験年数は４年以下が７件と多かった。
図表Ⅲ－３－２

当事者職種と職種経験年数

職種経験年数

当事者職種
看護師

助産師

０～２年

３

１

３～４年

３

０

５～９年

２

０

１０年以上

２

０

２） 患者の年齢
患者の年齢を整理した。９歳以下、２０歳代、７０歳以上がそれぞれ３件であった。
図表Ⅲ－３－３

患者の年齢

患者の年齢

件数

９歳以下

３

１０歳代

１

２０歳代

３

３０歳代

１

４０歳代

０

５０歳代

０

６０歳代

１

７０歳代

２

８０歳代

１
合計

１２

３）直前の患者の状態
直前の患者の状態では、意識障害が７件と多かった。これらの患者では、熱さを感じることや熱いことを自ら伝えることができないため、より注意が必要である。また、下肢障害が４件、上肢障害が２件あり、感覚障害などにより熱さに気付きにくかった可能性がある。その他に、知覚障害と記載されている事例もあった。

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第 63 回報告書– 56 –

２【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－３－４直前の患者の状態

直前の患者の状態

件数

意識障害

７

下肢障害

４

床上安静

３

歩行障害

２

上肢障害

２

視覚障害

２

聴覚障害

１

麻酔中・麻酔前後

１

その他特記する心身状態あり

４※直前の患者の状態は複数回答が可能である。

４）タオルを使用した目的とタオルが当たっていた部位事例に記載された内容から、タオルを使用した目的を分類し、タオルが当たっていた患者の身体の部位を整理した。
図表Ⅲ－３－５

タオルを使用した目的とタオルが当たっていた部位

タオルを使用した目的タオルが当たっていた部位

静脈穿刺前の血管拡張

疼痛緩和のための温罨法

保温腸蠕動亢進のための温罨法

件数

四肢

３

前腕

２

上腕

１

腹部

１

大転子部

１

損傷した神経の知覚領域

１

手背

１

下肢内側

１

腹部

６

３

２
１

合計

１２

– 57 –

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第 63 回報告書

２【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例■

分析テーマ

５）タオルの温め方と熱さの確認方法
事例に記載された内容から、タオルの温め方を整理した。濡らしたタオルを電子レンジを使用して温めた事例が７件と多かった。また、温めたタオルの熱さの確認方法では、温度を確認していない事例もあった。
図表Ⅲ－３－６

タオルの温め方
タオルの温め方

電子レンジを使用した

件数

２０秒温めた１

約１分温めた３

７００Ｗで３分温めた

１

記載なし

２

ビニール袋内で給湯器（給湯温度の表示は９０℃）の湯と水道水を混和し、その中にタオルを入れた

７

１

清拭車でタオルを保温していた

１

記載なし

３
合計

図表Ⅲ－３－７

１２

タオルの熱さの確認方法
タオルの熱さの確認方法

件数

看護師の前腕に温めたタオルを直接当てた

３

看護師の手掌に温めたタオルを直接当てた

１

温めたタオルを乾いたタオルで巻いて、看護師の手に当てた

１

確認していない

１

記載なし

６
合計

１２

６）温めたタオルを患者に当てていた時間と当て方
事例に記載された内容から、温めたタオルを患者に当てていた時間と当て方を整理した。温めた
タオルを当てていた時間は、５分以下の事例もあれば、３０分程度当てていた事例もあった。また、患者への当て方は、温めたタオルをビニール袋に入れて直接当てた事例、温めたタオルをビニール袋に入れ、乾いたタオルや枕カバーに包んで当てた事例がそれぞれ４件と多かった。

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第 63 回報告書– 58 –

２【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－３－８

温めたタオルを患者に当てていた時間

温めたタオルを患者に当てていた時間

件数

５分以下

３

２０分程度

３

３０分程度

２

不明

４
合計

図表Ⅲ－３－９

１２

温めたタオルの患者への当て方
温めたタオルの患者への当て方

件数

温めたタオルをビニール袋に入れて、皮膚に直接当てた４

温めたタオルをビニール袋に入れて、乾いたタオルや枕カバーに包んで当てた４

温めたタオルをビニール袋に入れて、寝衣の上から当てた

１

温めたタオルを皮膚に直接当てた

１

記載なし

２
合計

１２

７）熱傷に気付いたきっかけ、患者の症状・所見と患者への影響事例に記載された内容から、熱傷に気付いたきっかけ、患者の症状・所見を整理した。症状・所見では、発赤や水疱、表皮剥離をきたした事例が報告されていた。
図表Ⅲ－３－１０

熱傷に気付いたきっかけ
気付いたきっかけ

温罨法終了後、看護師がタオルを外して患者の皮膚の観察をした際に発赤・水疱に気付いた
腹部の温罨法後、看護師が浣腸を実施するため患者のズボンを下げた際に発赤・水疱に気付いた
大転子部辺りがヒリヒリすると患者が訴えた上腕が赤くなっていると患者が訴えた

図表Ⅲ－３－１１
症状・所見

患者の症状・所見
件数

水疱

８

発赤

６

表皮剥離

２

皮膚の変色

１

点状出血斑

１

※複数の症状・所見が含まれている事例がある。

– 59 –

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第 63 回報告書

２【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例■

分析テーマ

次に、事例に記載された内容から熱傷の程度と治療の程度を整理した。Ⅲ度の熱傷をきたした事例も報告されている。また、治療の程度では、軽微な治療が１０件と大半を占めていた。事例に記載された治療の内容では、軟膏を塗布した事例が多かった。
図表Ⅲ－３－１２

熱傷の程度

図表Ⅲ－３－１３

治療の程度

熱傷の程度

件数

治療の程度

件数

Ⅰ度

１

濃厚な治療

１

Ⅱ度

２

軽微な治療

１０

Ⅱ～Ⅲ度

２

Ⅲ度

１

※「医療の実施あり」を選択した１１件の内
訳を示す。

記載なし

６
合計

１２

（３）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅲ－３－１４
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

静脈穿刺前の血管拡張患者は１０歳代で意識障害があった。 ・温めたタオルを血管拡張目的で四肢 ・血管拡張目的で温めたタオルを使用する際の基準を作成し、手順を次のに当てた。
尿路感染、気道感染の診断で抗生剤の通りとする。
投与を開始することになった。９時頃、 ・温めたタオルの温度の確認が不十分
医師から、２０分後に末梢静脈ラインであった。

４０～４５℃になるように調整

湯器（表示は９０℃）の湯と給湯器下 ・発見までの間、排泄ケア、吸引等を行ったが、タオルを当てていた部位のシンクの水栓から水を流し、ビニー

２）湿布材料（温タオル）を湿布カ

ル袋内で混和させ、その中にタオルをの観察は行っていなかった。

浸し、絞った。その際、湯の温度は確 ・温罨法の手順はあるが、血管拡張目認しなかった。温めたタオルの温度は、 的でタオルを温めて使用する際の手手袋を着けていない手掌で確認した。
１１）湿布材料（温タオル）の温度をを確保するため四肢を温めておくよう ・温めたタオルをビニール袋に入れて直接患者の皮膚に当てた。
にと指示を受けた。担当看護師は、給順はなかった。

ビニール袋にタオルを入れ、患者の両 ・低温熱傷に関する職員の知識不足があった。
手両足を右上肢から交互に２～３分程度温めた。その後、医師が患者の左手 ・患者は皮膚が薄く脆弱であるため、に留置針を挿入した。１７時３０分頃、 一般的な温罨法の温度でも多大な影する。
バー（ビニール等）で被覆する。
３）被 覆した湿布材料（温タオル）をバスタオルなどで包み、温めたい部分に接触させる。
４）貼付５分後、１５分後、３０分後に貼付部位の皮膚の状態を観察する。以後、３０分から１時間
毎に部位の観察を行う。
５）効果を確認し、看護記録に記載する。

準夜勤務看護師は、患者の右手掌と右響を与える可能性がある。患者の状第５指に水疱、第３・４指の水疱が破裂し、浸出液が出ている状態を発見し、態をアセスメントし危険を回避する ・温罨法を行う際は業務手順を遵守して実施する。
方法を取る必要があった。

医師に報告した。医師から経過観察と・温度の確認は２名で行い、温度計を

翌日主治医に診察してもらうよう指示

使用して湯の温度を確認するか、上を受けた。翌日、主治医が診察し、洗腕内側の皮膚にタオルを当てて確認する。

浄とワセリン塗布の処置を開始した。

・直接患者の皮膚に当てずにカバー等

４日後、皮膚科の往診があり、温めたをつける。

タオルを当てたことによる熱傷と診断

・患者の状態をアセスメントし、実施された。

する援助が患者に与える影響を考えたうえで危険を回避する方法を取る。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 60 –

２【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は７０歳代で、本日生検予定で ・乾いたタオルで温めたタオルを包ん ・温めたタオルで熱傷になる可能性を踏まえたうえで温罨法を活用する。
でおり、熱傷の危険性を考えていなあったため、末梢静脈ラインを確保す・患者に、熱すぎたら動かしてよいこかった。
る必要があった。担当看護師は、２回穿刺して確保できなかったため、温罨 ・高齢者の皮膚は脆弱であるため、より熱傷の危険性について考えるべき法を実施したうえで他看護師へ末梢静脈ラインの確保を依頼しようと考えであった。

とや熱いまま同じところを温めると熱傷になる危険性があることを説明する。

た。ホットパックがなかったため、清 ・患者に、熱すぎたら動かしてよいこ ・温罨法を実施する際はタオルを当てている部分を定期的に観察する。
とや、熱傷の危険性を説明していな拭用タオル２枚を電子レンジで２０秒
・高齢者の皮膚が脆弱であることを踏かった。
温めた後、透明の袋に入れ、その上か２ら乾いた清拭用タオルで包んで患者の ・以前に末梢静脈ライン確保の際に同じ方法で温罨法を実施した際に、上腕に当てた。他看護師へ末梢静脈ラインの確保を依頼した後、業務が煩雑

１５分程度経過するといつもタオルであったため、タオルを当てた皮膚のが冷めていた経験があった。

まえて温罨法を活用する。

状態を観察していなかった。約３０分
後、他看護師は末梢静脈ラインを確保した。その後、患者は担当看護師へ上
腕が赤くなっていると伝え、皮膚科を受診したところ、Ⅰ度熱傷と診断された。
疼痛緩和のための温罨法
患者は３０歳代で、無痛分娩を希望し ・硬膜外麻酔中であるにもかかわら ・硬膜外麻酔中の温罨法は禁止する。
ず、感覚鈍麻によるリスク評価がで ・電子レンジで温罨法用のタオルを温たため、１３時５０分頃より硬膜外麻酔を開始した。１４時１５分頃、ビニー

きておらず、必要なケアや観察、患ル袋に水で湿らせた４つ折りのタオル者指導ができていなかった。

めることを禁止する。
・硬膜外麻酔中の患者への看護について再学習する。
を入れ、電子レンジで約１分温めた後、 ・右側臥位で過ごした際、温めたタオ
ルが身体の下敷きになり、密着して ・今回の事例を看護部内に報告し、情枕カバーに入れて、患者の腰部に当てた。１５時過ぎ、患者からタオルの温報共有を図る。

いた。

め直しを依頼され、電子レンジで２分
温め、５分ほどしてから患者に手渡した。患者は温罨法開始直後、右側臥位３になって家族と話をしていた。その際、温めたタオルが右大転子部にあることに看護師は気が付かず、約３０分そのままの体位で過ごした。１７時過ぎ、分娩が進まないため硬膜外麻酔の流量を減量した。１７時４５分頃、患者から右大転子部辺りがヒリヒリとすると訴えがあり確認すると、２０ｃｍ四方の発赤と水疱、表皮剥離を発見した。
皮膚科医が診察し、低温熱傷と診断された。

– 61 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例■

分析テーマ

（４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－３－１５

主な背景・要因○患者の状態のアセスメント不足
・ 患者の年齢や皮膚の状態のアセスメントができていなかった。
・ 患者の皮膚が薄く脆弱であるため一般的な温罨法の温度でも多大な影響を与える可能性があり、患者の状態をアセスメントし危険を回避する方法を取る必要があった。
・ 臍部以下に知覚障害があり、熱さや痛みを訴えることができない患者に対して、温罨法の危険性の判断が不足していた。
・ 硬膜外麻酔中であるにもかかわらず、感覚鈍麻によるリスクの評価ができておらず、必要なケアや観察、患者指導ができていなかった。
○タオルの温め方
・ 濡らしたタオルを電子レンジで加熱し、温度の高いタオルを使用した。
・ 電子レンジ内の置く場所により、タオルの温まり方が均等でなかった。
○タオルの温度（熱さ）の不十分な確認
・ タオルの温度の確認が不十分であった。
・ 看護師の手で温度を確認したが、時間が短く不十分であった。
○当てたタオルの状況
・ 温めたタオルをビニール袋に入れて別のタオルで包んで使用すべきところ、包まないで使用した。
・ 患者にタオルを押さえておくことを任せたことで、温めたタオルを入れたビニール袋を巻いていた乾いたタオルがずれて直接患者の皮膚に接触していた可能性があった。
・ 温めたタオルの上に電気毛布をかけていたため、保温効果が高まった。
・腰部に温めたタオルを当てていたが、患者が側臥位になった際にずれた。
○観察不足
・ 頚髄損傷による知覚鈍麻のため皮膚の状態を注意して観察する必要があったが、観察が十分でなかった。
・ 温罨法施行後に皮膚の観察を行っていなかった。
・ 勤務状況が煩雑な状況であったため、皮膚の観察ができなかった。
○知識不足
・ 低温熱傷に関する職員の知識が不足していた。
・ 温罨法の知識・技術が不足していた。
○手順の不備・ 温罨法の手順はあるが、血管拡張目的で温めたタオルを使用する際の手順がなかった。
○患者への説明・ 患者に、熱すぎたらタオルを動かしてよいことや、熱傷の危険性を説明していなかった。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 62 –

２【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例■

分析テーマ

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－３－１６

医療機関から報告された改善策○患者の状態のアセスメント
・ 高齢者の皮膚が脆弱であることを踏まえて温罨法を実施する。
・ 温罨法を実施する際は、患者の状態をアセスメントし、患者に与える影響を考えたうえで危険を回避する方法を取る。
○タオルの温め方の見直し
・ タオルは４３度以下の湯につけて絞る。
・ 血管拡張目的で皮膚を温める時に使用するタオルは、看護師が素手で絞れる程度の熱さとする。
・ 電子レンジでタオルを温めることを禁止した。
・ 看護ケアの際、電子レンジで温めたタオルは使用しない。
○温度の確認・ 温度の確認は２名で行い、温度計を使用して湯の温度を確認するか、上腕内側の皮膚にタオルを当ててで確認する。
○タオルの当て方
・ 温めたタオルを直接皮膚に当てずカバー等をつける。
・ 温めたタオルにさらにタオルを巻いて患者に当てる。
・ 温めたタオルが皮膚に直接当たらないように衣服の上から当てる。
○皮膚の観察・ 温罨法を実施する際は、タオルを当てている部分を定期的に観察する。
・ 温めたタオルを当てる時間は１５分以内とする。
・ 温罨法の実施中・実施後は、皮膚に発赤や水疱が生じていないか観察を行う。
○手順の作成・ 血管拡張目的でタオルを温めて使用する際の基準や手順を作成する。
・ 血管確保時の保温について、院内統一の方法を検討する。
○手順の遵守・ 温罨法を行う際は業務手順を遵守して実施する。
・ 温罨法の看護手順を確認し、再度周知する。
○タオル以外の使用・ 温罨法を施行する際は、市販されている専用のホットパックを使用する。
・ 保温が必要な場合は、電気毛布を使用する。

– 63 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

２【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例■

分析テーマ

（６）低温熱傷について
独立行政法人

製品評価技術基盤機構では、「『低温やけど』の事故防止について（注意喚起）」１）

において、「比較的低い温度（４４℃～５０℃）のものでも長時間にわたって皮膚の同じ個所にふれていると人間の筋肉などが、壊死するために「低温やけど」を負う。 一般的には４４℃では３～４
時間以上の接触で発症し、４６℃では３０分～１時間、５０℃では２～３分で発症するといわれているが、そのときの体調など身体の状態によって異なる。」と記載されている。本テーマの対象事例では、
電子レンジを使用してタオルを温めた事例が多く、患者に温めたタオルを２０～３０分程度当てていた事例が報告されていた。温めたタオルの熱さを看護師の前腕等で確認していても、タオルの温度や患者に当てている時間によっては低温熱傷を起こす可能性があり、注意を要する。

（７）まとめ本テーマでは、温めたタオルによる熱傷に関連した事例について分析を行った。事例の概要では、
当事者職種、患者の年齢、直前の患者の状態、タオルを使用した目的、タオルの温め方と熱さの確認
方法や患者への影響などを整理した。さらに、事例の主な背景・要因、医療機関から報告された改善策をまとめて掲載した。
主な背景・要因として、患者の皮膚の状態や感覚障害に関するアセスメントが不足していたこと、温めたタオルの熱さを確認していなかったこと、温罨法開始後に皮膚の状態を観察していなかったことなどが挙げられていた。医療機関によっては、ホットパックや湯たんぽなどの他に温めたタオルを使用して温罨法や保温を行うこともあり、タオルの温め方など温罨法や保温に関する手順を統一して実施する必要がある。その上で、温めたタオルの温度や当て方、当てる時間が患者に適しているかを
アセスメントし、実施中・実施後に皮膚の状態を定期的に観察する必要がある。

（８）参考文献
１．独立行政法人

製品評価技術基盤機構．「低温やけど」の事故防止について（注意喚起）．

２００９年１１月２６日．https://www.nite.go.jp/data/000005074.pdf（参照

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 64 –

2020-10-21）．

３【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例
■

事例紹介

３

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書分析対象期間（２０２０年７月～９月）に報告された事例の事故の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
⃝硬膜外に投与する局所麻酔剤を専用シリンジで準備せず、静脈ラインから投与した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

手術中、外回り看護師は、麻酔科医より局 ・看護師はアナペイン注を神経麻酔分野 ・アナペイン注は神経麻酔分野の新規格製品のシリンジで準備するこの新規格製品のシリンジで準備しな
所麻酔剤アナペイン注７．５ｍｇ／ｍＬをとを遵守する。
かった。
５ｍＬ準備の指示を受けた。その際、看護師はアナペイン注を神経麻酔分野の誤接続 ・神経麻酔分野の新規格製品のシリンジ ・薬剤の確認は研修医のみでなく、麻酔科医も一緒に行う。
は準備台の上のかごにセットされてい防止コネクタの黄色シリンジではなく、通常のシリンジに準備し、麻酔科研修医と薬た。

剤のダブルチェックを実施した。研修医は ・術野に針糸を出すなど、慌ただしい状況だった。
アナペイン注に関する知識がなく、準備されたシリンジが神経麻酔分野の製品ではな ・看護師と研修医は、薬剤名と量をダブいことから、末梢静脈ラインから投与した。

ルチェックしたが、投与経路は確認しその後、麻酔科医が誤りに気付いた。

なかった。

＜参考＞ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎｏ．５５「誤接続防止コネクタの導入について（神経麻酔分野）」（一部抜粋）※独立行政法人

医薬品医療機器総合機構．ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎｏ.５５．

https://www.pmda.go.jp/files/000225300.pdf– 65 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

３【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例
■

事例紹介

⃝看護師管理の免疫抑制剤を患者に配薬しなかった事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

患者は肝移植後に免疫抑制剤を服用してい ・入院時、看護師と薬剤師は「自己管理 ・免疫抑制剤の投与について、薬剤に関する医療安全検討委員会委員
アセスメントシート」を用いて、看護た。入院中、免疫抑制剤のブレディニン錠
は看護師管理、その他の薬剤は患者管理と師管理か患者管理か決定している。

した。看護師は、定時薬が患者管理であっ ・「自己管理アセスメントシート」では、

長・一般消化器外科（移植班）医師・看護師・薬剤師が協力して対策案を検討した。

たため、ブレディニン錠も患者管理と思い「意思」「病態・治療の変化の有無」「服込み、配薬しなかった。その後、ブレディ

薬習慣」「薬剤の理解の程度」「服薬に ・全診療科が参加しているセーフ

ニン錠の残数が合わないことに気が付き、必要な行動」の５項目を「はい」「いティマネジャー会議にて本事例を３回分投与していないことが判明した。

いえ」で評価し、内服薬自己管理（患周知し、看護師管理薬の確認の徹者管理）の可否を決定している。

底を依頼した。

・看護師管理の場合の配薬の手順は以下の通りである。
１）指示受け一覧の画面で患者の内服指示を把握する。
２）患者スケジュール画面の指示確認一覧の画面で、内服指示に矛盾がない
ことを確認する。
３）患者スケジュール画面の伝票詳細の画面で指示内容と薬袋を確認する。
４）準備した薬袋と伝票詳細の画面が合っているか指差し声出し確認を行い、１回分の薬剤を取り出す。
５）薬袋の裏に残数を記入し、残数が合っていることを確認する。
６）患者に配薬し、服用できたか確認する。
・看護師管理の薬剤をメモしなかった。
・すべての内服薬を患者管理だと思い込んだ。
・患者に内服薬をすべて服用したかを確認せずに実施入力を行った。
・残数を確認しなかった。
・病態生理や薬剤に関する看護師の知識が不足していた。

⃝ジャクソンリース回路内の余剰ガスを排出せずに換気した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

コイル塞栓術後、ＣＴ検査を行うため検査 ・多くの医師が受講するＢＬＳ、ＡＣＬＳ ・院内での患者搬送には蘇生バッグを使用することを基本とする。
等の講習では、蘇生バッグが使用され室に移動する際、脳神経外科医師がジャク
ソンリース回路を用いて呼吸管理を行っ・ジャクソンリース回路を使用したている。

た。医師は、ジャクソンリース回路内の余 ・ジャクソンリース回路による換気方法
剰ガスを排出する必要があることを知らを学ぶ機会がなかった。

い医師は、使用することを周囲に明確に伝える。

ず、気道内圧が上昇し血圧が低下した。看
護師がバッグが過大に膨張していることを発見し、誤りに気付いた。

⃝輸血開始時に滴下調整を行わず、急速投与した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

輸血開始時はアレルギーの出現リスクが高 ・輸血投与の業務が自立していない新人 ・部署の病棟会議で今回の事例を振り返る。
看護師であったため、先輩看護師の指いため、医師が投与を開始している。投与
開始後、医師はアレルギーの有無の評価を導のもと実施したが、教育・指導が足 ・輸血投与時の手順を見直し、看護

行い、看護師は滴下速度の調整を行うことりなかった。

になっていた。しかし、新人看護師は、医 ・医師はクレンメを全開にして輸血を開
師が滴下を調整すると思い込み、滴下を調始した際、速度が速いことは分かって整しなかった。輸血開始５分後に患者のもいたが、アレルギーの評価を行うまでとへ訪室したところ、赤血球製剤１単位が医師の仕事であり、看護師が滴下速（１４０ｍＬ）の８割が投与されていた。

度を調整すると思っていた。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 66 –

師が滴下速度を調整することを手順書に明記した。

３【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例
■

事例紹介

⃝患者の永久気管孔を塞いでバッグバルブマスクを使用した事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

食道癌に対し鏡視下手術を施行後、永久気 ・電子カルテ上で、永久気管孔であるこ ・永久気管孔の患者であることを、患者プロファイルへ必ず入力する。
とが明確に共有されていなかった。
管孔から酸素マスクを使用して酸素投与が・
情報共有の手段を統一し、医療者
・担当看護師は主に医師カルテの記録か行われていた。１６時２５分、患者は浅表性呼吸を呈し、ＳｐＯ２ が７０％台となりら情報収集しており、患者プロファイ

間で情報共有ができるように掲示

意識レベルが低下したため、１６時３３分

ルや系統レビューからの情報収集をし板や患者プロファイルに詳細に記に集中治療科医師へ対応を依頼した。１６

なかった。

載する。

時３５分、集中治療科医師が来棟し、気管 ・患者プロファイルや入院時の系統レ ・患者プロファイル、系統レビュー、
手術内容、入院経過など様々な場
ビューに永久気管孔の情報が記載され孔を塞ぎ、バッグバルブマスクによる用手所から患者情報を収集する。
ておらず、情報共有が困難であった。
換気を試みたが、換気できなかった。１６
時３７分、消化器外科（主診療科）に連絡 ・担当看護師は、永久気管孔を気管切開 ・永久気管孔についての危険予知ト
レーニングや学習会を実施する。
孔と誤って認識していた。
した。来棟した医師は、患者は永久気管孔
造設後であり、口から換気ができないこと ・当院の決まりとして、ナースコール
ボードに黒マグネットを付けてコミュを指摘した。その後、呼吸がほぼ消失し脈拍が２０回／分となったため、ＣＰＲを開ニケーション障害があることの共通認始した。心拍再開後、人工呼吸器管理を行っ識を図っていたが、詳細な状況がわかた。

らない表示であった。

＜参考＞

永久気管孔に関連した情報提供

本事業では、永久気管孔に関連した事例として、第４６回報告書（２０１６年９月公表）の個別のテーマの検討状
況で、「永久気管孔にフィルムドレッシング材を貼付した事例」を取り上げた。永久気管孔の構造に関するイラスト
や永久気管孔のある患者の頚部の写真を掲載しているので、参考にしていただきたい。
第４６回報告書に掲載したイラストや写真– 67 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

３【３】温めたタオルによる熱傷に関連した事例
■

事例紹介

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 68 –

Ⅳ

再 発 ・類 似 事 例 の 分 析■

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回～第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回～本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは３６あり、件数は５３件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.４７：抜歯部位の取り違え」、「No.１５２：手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－」、「No.１５３：手術時のガーゼの残存②－Ｘ線画像の確認－」がそれぞれ４件、「No.５４：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No.１５４：電子カルテ使用時の患者間違い」がそれぞれ３件などであった。
２０２０年７月から９月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.
No.４

No.６８

タイトル
薬剤の取り違え件数
１

薬剤の取り違え（第２報）

提供年月
２００７年

３月

２０１２年

７月

No.５

入浴介助時の熱傷

２

２００７年

４月

No.７

小児の輸液の血管外漏出

１

２００７年

６月

No.８

手術部位の左右の取り違え

２００７年

７月

２０１１年

１月

No.５０

手術部位の左右の取り違え（第２報）

１

No.１４

間違ったカテーテル・ドレーンへの接続

１

２００８年

１月

No.１９

未滅菌の医療材料の使用

１

２００８年

６月

No.２３

処方入力の際の単位間違い

１２００８年１０月

No.２４

人工呼吸器の回路接続間違い

１

２００８年１１月

No.３９

持参薬の不十分な確認

１

２０１０年

No.４７

抜歯部位の取り違え

４

２０１０年１０月

No.５４

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

３

２０１１年

５月

No.５８

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

１

２０１１年

９月

No.５９

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

１

２０１１年１０月

No.６０

有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種

１

２０１１年１１月

No.６３

画像診断報告書の確認不足

No.１３８

画像診断報告書の確認不足（第２報）

No.６９

アレルギーのある食物の提供

No.８０

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.１４２１
１

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）

１

２月

２０１２年

２月

２０１８年

５月

２０１２年

８月

２０１３年

７月

２０１８年

９月

No.１０１

薬剤の投与経路間違い

１

２０１５年

４月

No.１０２

口頭指示の解釈間違い

１

２０１５年

５月

No.１０５

三方活栓の開閉忘れ

２

２０１５年

８月

No.１０９採血時の検体容器間違い

１

２０１５年１２月– 69 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

■

再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No.１１１

パニック値の緊急連絡の遅れ

１

２０１６年

２月

No.１１８

外観の類似した薬剤の取り違え

１

２０１６年

９月

No.１２５

術前に中止する薬剤の把握不足 －経口避妊剤－

１

２０１７年

４月

No.１３０中心静脈ラインの開放による空気塞栓症

１

２０１７年

９月

No.１３２

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒

２

２０１７年１１月

No.１３３胸腔ドレーンの大気への開放

１

２０１７年１２月

No.１３７

ホットパック使用時の熱傷

１

２０１８年

４月

No.１４７

車椅子のフットレストによる外傷

２

２０１９年

２月

No.１４９

薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

１

２０１９年

４月

No.１５０

病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－

１

２０１９年

５月

No.１５２

手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－

４

２０１９年

７月

No.１５３

手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－

４

２０１９年

８月

No.１５４電子カルテ使用時の患者間違い

３

２０１９年

９月

No.１５８

徐放性製剤の粉砕投与

１

２０２０年

１月

No.１６１

パルスオキシメータプローブによる熱傷

１

２０２０年

４月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報No.１４で取り上げた「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」と、第２６回報告書で取り上げた「画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例」について事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 70 –



【１】間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）■

再発・類似事例の分析

【１】間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）（１）報告状況
医療安全情報No.１４「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」（２００８年１月提供）では、複数のカテーテル・ドレーンが留置されている患者に、輸液等を接続する際に、別の目的で留置されているカテーテル・ドレーンに接続した事例について注意喚起を行った。その後、第１９回報告書（２００９年１２月公表）、第３６回報告書（２０１４年３月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。
今回、本報告書分析対象期間（２０２０年７月～９月）に類似の事例が１件報告されたため、再び取り上げることにした。第３６回報告書の分析対象期間後の２０１４年１月以降に報告された再発・類似事例は９件であった（図表Ⅳ－１－１）。
図表Ⅳ－１－１ 「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」の報告件数
１～３月

４～６月

７～９月

１０～１２月

合計

２０１４年

１

０

０

０

１

２０１５年

１

０

１

１

３

２０１６年

１

１

０

０

２

２０１７年

０

０

０

０

０

２０１８年

０

１

０

０

１

２０１９年

１

０

０

０

１

２０２０年

０

０

１

－

１

図表Ⅳ－１－２

医療安全情報No.１４「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」– 71 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

【１】間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要
１）発生場所

発生場所を示す。
図表Ⅳ－１－３

発生場所

発生場所

件数

病室

４

ＩＣＵ

１

救命救急センター

１

手術室

１

分娩室

１

放射線撮影室１

合計９２）当事者職種と職種経験年数
当事者職種と職種経験年数を示す。看護師が１１件と多く、そのうち８件は、職種経験年数が０年～３年であった。
図表Ⅳ－１－４
当事者職種

看護師

医師

当事者職種と職種経験年数

職種経験年数

件数

０年

２

１年

２

２年

１

３年

３

４年

１

８年

１

１０年

１

１０年

１１

１

※当事者は複数回答が可能である。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 72 –



【１】間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）■

再発・類似事例の分析

３）予定した投与と誤って接続した経路予定した投与と誤って接続した経路を整理して示す。
図表Ⅳ－１－５

予定した投与と誤って接続した経路予定した投与
接続する

投与内容

チューブ

カリウム製剤

投与すべき
経路

Ｖシース

入り輸液
メトクロプラミド
注入り輸液、

ＣＶポート

ハロペリドール注

輸液

アトニン－Ｏ注

チューブ

誤って誤って接続した背景

接続した経路Ａシース
脊髄くも膜下
ポート

末梢静脈

硬膜外

入り輸液

ライン

チューブ※１

造影剤

ＰＩＣＣ※２動脈ライン

Ａシースの側管の三方活栓が見える位置にあった
脊髄くも膜下ポートに薬剤を投与するための穿刺針が側管付きであり、静脈投与用と同じものであった
硬膜外チューブに末梢静脈ラインと同じ
Ｙ字延長チューブを接続していた動脈ラインは耐圧チューブに三方活栓を付けた状態で、ＰＩＣＣのラインの三方
活栓と形状、色が同じであった

栄養剤
※１
※２

経管栄養用

腸瘻

腹腔内

チューブ

チューブ

ドレーン

腹腔内ドレーンを閉鎖する物品がなく、経管栄養用チューブに使用する黄色のジョイントを付けた

神経麻酔分野の誤接続防止コネクタが導入されるより前に報告された事例である。
ＰＩＣＣは、末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルのことである。

４）患者への影響
患者への影響として、報告された事例で選択されていた事故の程度を示す。「障害残存の可能性あり（高い）」を選択した事例は、ＣＶポートから投与する予定のメトクロプラミド注を入れた輸液とハロペリドール注を脊髄くも膜下ポートから投与した事例であり、投与後、痙攣、意識消失、
著明な発汗、高体温をきたしたと記載されていた。
図表Ⅳ－１－６

事故の程度

事故の程度

件数

死亡

０

障害残存の可能性がある（高い）１

障害残存の可能性がある（低い）２

障害残存の可能性なし

２

障害なし

４
合計

９

– 73 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

【１】間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）■

再発・類似事例の分析

（３）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅳ－１－７
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因改善策

左鼠径部のＡシースからＩＡＢＰカ ・通常、Ａシースの刺入部は状態が確 ・Ａシースの刺入部がガーゼで覆われている場合、刺入部が見えるように認できるようにガーゼを除去してガーゼを除去してフィルムテープにフィルムテープに貼り替えている。
栓が付いていた。右鼠径部にはＡシー

テーテルが挿入され、側管には三方活１

貼り替える。

スとＶシースが挿入され、Ａシースはしかし、今回の事例では、ＩＡＢＰ

動脈ラインとして使用し、Ｖシースからノルアドレナリンやアンカロンなど

カテーテル挿入後１９時間が経過し ・動脈ラインには、赤いテープを貼っている。ＩＡＢＰカテーテルのシーていたが、Ｖシースの刺入部ともにの循環作動薬を投与、末梢静脈ライン

ガーゼで保護したままであり、刺入スもＶシースと区別できるよう赤いからヘパリン製剤を投与していた。低部が確認できなかった。

テープを貼り、識別できるようにする。
カリウム血症となったため、「側管（速 ・左鼠径部にはＡシースのみ挿入されていたが、Ａシースの側管の三方活 ・薬剤投与や経路を変更する際は、刺度あり）ＣＶ、ＫＣＬ注１０ｍＥｑキット
入部まで目視で確認し、投与する。
栓 が 見 え る 位 置 に あ り、 そ れ を
１０ｍＬ ２０ｍＬ＋生理食塩液３０ｍＬ
所用時間６０分」の指示が出た。看護Ｖシースと勘違いした。

師は、左鼠径部のＡシースをＶシース ・輸液を左鼠径部のＡシースに接続
後、カルテに「左鼠径部Ｖシースラと思い込み、カリウム製剤を接続し、他の輸液もつなぎ変えた。その後、６インから投与」と記載した。

名の看護師が関わったが、刺入部の確 ・関わった複数の看護師は、カルテの記載内容を見てＶシースから投与し認は行わなかった。翌日の午後に主治医により指摘され、左鼠径部のＡシーていると思い込み、投与を継続してスからメイン輸液、ニコランジル点滴いた。

静注、ディプリバン注、フェンタニル ・輸液は全てポンプを使用して投与していたため、血液が逆流することは注射液、抗生剤などを１１時間投与していたことが分かった。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書なかった。

– 74 –

・Ａシースの側管は、誤って薬剤などを投与しないよう束ねておく。

【１】間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

１８時、準夜帯看護師が腹部を確認し ・腹腔内ドレーンから１日３回、生理 ・接続の際には接続部から挿入部まで辿って確認する。
食塩液１００ｍＬで洗浄を行っていた際、腹腔内ドレーンの洗浄用チュー・全てのチューブ類にラベルを貼付た。
ブに経腸栄養チューブが接続され、経腸栄養剤が注入されていることを発見 ・腹腔内ドレーンの洗浄用チューブを閉鎖する際に院内に対応品がなかっし、直ちに経腸栄養剤の注入を中止しし、接続の際にはラベルの確認を行う。

たため、経管栄養チューブに使用す ・チューブ類を接続する際には看護師
２人でダブルチェックを行う。
る黄色のカテーテルジョイントを付た。当直医師へ報告し、２０時に腹腔内の定期洗浄で注入予定であった生理

け、洗浄時以外はカテーテルジョイ ・腹腔内ドレーンに使用しているカ
テーテルジョイントに緑のテープをントの蓋を閉めて閉鎖していた。

食塩液１００ｍＬを、時間を早めて開始した。その後、主治医の指示により、さらに生理食塩液１０００ｍＬで持続 ・離床時は、腸瘻チューブもカテーテ
ルジョイントで閉鎖していた。
洗浄を行った。

貼付し、経腸栄養用のジョイントと視覚的変化をつける。

・腹腔内ドレーンと腸瘻チューブは全
く違う種類のチューブであったが、どちらもカテーテルジョイントを付２

けていたため、接続部が同色で類似していた。
・経腸栄養剤の注入を再開する際、誤って腹腔内ドレーンの洗浄用チューブに付けたカテーテルジョイントへ接続した。
・腸瘻チューブには「腸瘻」とラベルを貼付していたが、接続する際に挿入部まで確認しなかったために、間違いに気付くことができなかった。
・腹腔内ドレーンの排液側には「腹腔」とラベルを貼付していたが、洗浄液の注入側にはラベルを貼付していな
かった。

（４）事例の背景・要因
図表Ⅳ－１－５に記載した誤って接続した背景では、患者に挿入されている複数のカテーテル・
チューブに同じ三方活栓などの製品を付けていたため外観が類似していたこと、どちらにも接続が可能であったことなどが挙げられていた。ここではその他の主な背景・要因を示す。
図表Ⅳ－１－８

主な背景・要因○ラベル等の表示不足
・ ＣＶポートと脊髄くも膜下ポートの２つのポートが挿入されていたが、それぞれのチューブにタグを付
けていなかった。
・ 腸瘻チューブや腹腔内ドレーンの排液側にはラベルを貼付していたが、腹腔内ドレーンの洗浄液の注入
側にはラベルを貼付していなかった。
○カテーテル・チューブの確認不足
・ 点滴等を実施する際は、投与経路のチューブを辿って指差し・声出し確認をするというルールになっていた。今回は全体的にチューブを見たが、指差し・声出し確認をしなかった。
・ 経腸栄養剤を接続する際に挿入部まで辿って確認しなかった。
・ ＣＶポートと脊髄くも膜下ポートが挿入されている患者に輸液チューブを接続する際、チューブを目視
で辿らず目に入ったポートに接続した。

– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

【１】間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）■

再発・類似事例の分析

・ 誤ってＩＡＢＰカテーテルのＡシースに輸液チューブを接続した後に関わった複数の看護師は、カルテに「左鼠径部Ｖシースラインから投与」と記載があったため、Ｖシースから投与していると思い込み、再確認しなかった。
○知識・経験不足
・ 放射線部医師、看護師、診療放射線技師は、動脈ラインを取り扱った経験が少なく、動脈ラインのチュー
ブが静脈ラインのチューブと似ていたため区別できなかった。
・ 看護師は経管栄養の知識が不足しており、他のスタッフに相談したが、相談した看護師は１年目で分からない者同士の確認であった。
・ 硬膜外チューブに接続した延長チューブの側管に、輸液チューブが接続可能な状態であることを認識していなかった。※○その他
・ 胎児心音モニタ、心電図モニタ、自動血圧計、点滴台の全てが患者のベッドサイドの左側に設置されており、ベッド上の輸液チューブや硬膜外チューブ、コード類が整理されていなかった。
※神経麻酔分野の誤接続防止コネクタが導入されるより前に報告された事例である。

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を紹介する。
図表Ⅳ－１－９

医療機関から報告された改善策○カテーテル・チューブを識別するための表示
・ カテーテル・チューブに表示（ラベルまたはタグ）を付けて識別する。（複数報告あり）
・ 動脈ラインの三方活栓の前後に赤色のテープを貼り、経験の少ないスタッフにも動脈ラインであることが分かるようにする。
○カテーテル・チューブの確認
・ カテーテル・チューブに輸液等を接続する際は、接続部から挿入部まで辿り、目的の箇所であることを確認する。
（複数報告あり）・ カテーテル・チューブの挿入部まで辿って確認するルールを再周知する。
○その他
・ ベッド上のカテーテル・チューブやコード類などを整理する。

（６）各製品分野間の相互接続を防止するコネクタの国内導入について
２０１７年１０月に厚生労働省より「相互接続防止コネクタに係る国際規格（ＩＳＯ（ＩＥＣ）
８０３６９シリーズ）の導入について」１）が発出され、神経麻酔分野、経腸栄養分野などの各製品分野間の相互接続を防止するコネクタの国内導入について通知があった。その後、２０１７年１２月に「神経麻酔分野の小口径コネクタ製品の切替えについて」２）、２０１８年３月に「経腸栄養分野の小口径コネクタ製品の切替えについて」３）において、それぞれの小口径コネクタ製品の切り替えについて通知され、順次、誤接続防止コネクタへの切り替えが進んでいる。また、独立行政法人医薬品
医療機器総合機構（ＰＭＤＡ）は、ＰＭＤＡ医療安全情報No.５３「誤接続防止コネクタの導入につ

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 76 –



再発・類似事例の分析

【１】間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）■

いて」４）、
ＰＭＤＡ医療安全情報No.５５「誤接続防止コネクタの導入について（神経麻酔分野）」５）、
No.５８「誤接続防止コネクタの導入について（経腸栄養分野）」６）で情報提供している。
新規格製品の準備が整い次第、販売が開始され、神経麻酔分野の製品については２０２０年２月に
旧規格製品の販売が終了し、経腸栄養分野については２０２１年１１月に旧規格製品の販売が終了する予定であり、院内の製品の在庫が完全に切り替わるまで新規格製品と旧規格製品が混在する可能性がある。各製品分野の新規格製品に完全に切り替わると、静脈へ投与する薬剤を誤って脊髄くも膜下や硬膜外に投与する事例や、経腸栄養剤を誤ってドレーンに注入する事例が発生しなくなることが期待される。しかし、準備の段階で製品の選択を誤ると目的外のカテーテルやチューブに接続が可能となる。本報告書の「事例紹介」（６５頁）では、硬膜外に投与する局所麻酔剤のアナペイン注を準備する際、神経麻酔分野専用の注射器ではなく、通常の注射器に準備し、静脈ラインから投与した事例を紹介している。誤接続防止コネクタが導入されても、準備の際に使用する製品の選択を間違えると誤った投与が可能となる危険性を認識する必要がある。
＜参考＞ＰＭＤＡ医療安全情報No.５５＜参考＞ＰＭＤＡ医療安全情報No.５８

誤接続防止コネクタの導入について

誤接続防止コネクタの導入について（神経麻酔分野）（経腸栄養分野）– 77 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

【１】間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）■

再発・類似事例の分析（７）まとめ「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」（医療安全情報No.１４）について、第３６回報告書の分析対象期間後の２０１４年１月以降に報告された再発・類似事例９件を分析した。事例の概要で
は、発生場所、当事者職種と職種経験年数、予定した投与と誤って接続した箇所を整理した。また、主な事例の内容を紹介し、背景・要因、医療機関から報告された改善策をまとめて示した。さらに、各製品分野間の相互接続を防止するコネクタの国内導入の現況を紹介した。
報告された事例は、輸液チューブを動脈ラインや脊髄くも膜下ポートに接続したり、経腸栄養剤のチューブを腹腔内ドレーンに接続したりしていた。今回の分析対象期間は２０１４年１月以降のため、神経麻酔分野や経腸栄養分野の誤接続防止コネクタが導入される前に報告された事例も含まれているが、いずれの事例も共通して、投与する際に目的とするカテーテル・チューブであることの確認が不足していた。何の目的でどこから投与するかを明らかにしたうえで、実施することは基本である。また、患者に複数のカテーテル・ドレーンが挿入されている場合、各カテーテル・ドレーンにラベルなどの表示を付け、接続の際に目的としている箇所であるかカテーテル・チューブを辿って確認することが重要である。
神経麻酔分野や経腸栄養分野に関しては誤接続を防止するためのコネクタの製品に切り替えが進められているが、準備の段階で製品の選択を誤ると目的外のカテーテルやチューブに接続が可能となるため、その危険性を十分認識したうえで、使用する必要がある。

（８）参考資料
１．厚生労働省．医政総発1004第1号 薬生薬審発1004第１号

薬生機審発1004第１号

薬生安発1004第１号．相互接続防止コネクタに係る国際規格（ISO（IEC）80369シリーズ）の導入について．平成２９年１０月４日．https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/
hourei/dl/171017-1.pdf（参照2020-09-10）．
２．厚生労働省．医政総発1227第１号 薬生薬審発1227第１号

薬生機審発1227第１号

薬生安発1227第1号．神経麻酔分野の小口径コネクタ製品の切り替えについて．平成２９年１２月 ２ ７ 日．https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/171227-4.pdf（ 参照2020-09-10）．
３．厚生労働省．医政安発0316第１号 薬生薬審発0316第１号

薬生機審発0316第１号

薬生安発0316第1号．経腸栄養分野の小口径コネクタ製品の切替えについて．平成３０年３月
１ ６ 日．https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/180316-1.pdf（ 参 照
2020-09-10）．
４．独立行政法人医薬品医療機器総合機構．ＰＭＤＡ医療安全情報No.５３ 誤接続防止コネクタの導入について．２０１８年３月．https://www.pmda.go.jp/files/000223580.pdf（参照2020-09-10）．
５．独立行政法人医薬品医療機器総合機構．ＰＭＤＡ医療安全情報No.５５

誤接続防止コネクタの導入について（神経麻酔分野）．２０１８年８月．https://www.pmda.go.jp/files/000225300.
pdf（参照2020-09-10）．
６．独立行政法人医薬品医療機器総合機構．ＰＭＤＡ医療安全情報No.５８

誤接続防止コネクタの導入について（経腸栄養分野）．２０１９年７月．https://www.pmda.go.jp/files/000230589.
pdf（参照2020-09-10）．
医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 78 –



２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）
－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析【■【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）
－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－（１）報告状況
第２６回報告書（２０１１年９月公表）で、画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例について取り上げた。医療安全情報No.６３「画像診断報告書の確認不足」（２０１２年２月提供）では、画像診断報告書を確認しなかったため、想定していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある事例について注意喚起を行った。その後も類似の事例が継続して報告されたことから、第４０回報告書（２０１５年３月公表）、第５１回報告書（２０１７年１２月公表）の再発・類似事例の分析で、報告された事例を紹介し、背景・要因、医療機関から報告された改善策について取りまとめた。その後、医療安全情報No.１３８「画像診断報告書の確認不足（第２報）」（２０１８年５月提供）
で、画像診断報告書を開いて確認しなかった事例について注意喚起を行った。
今回、本報告書分析対象期間（２０２０年７月～９月）に、画像診断報告書の記載内容を見落とし、治療の遅れが生じた事例が３件報告されたため、取り上げることとした。なお、本テーマにおける画像診断報告書の見落としは、画像診断報告書の記載内容の一部のみを確認し、他に記載されていた内容を確認しなかった事例としており、画像診断報告書を開いて確認しなかった事例とは区別している。第５１回報告書の分析対象期間後の２０１７年１０月以降に報告された再発・類似事例は３２件であった（図表Ⅳ－２－１）。
図表Ⅳ－２－１ 「画像診断報告書の記載内容を見落とした事例」の報告件数
１～３月

４～６月

７～９月

２０１７年

１０～１２月

合計

２

２

２０１８年

０

０

６

１

７

２０１９年

１

５

４

２

１２

２０２０年

４

４

３

－

１１

（２）事例の概要

１）画像診断報告書の記載内容を見落とした診療科
画像診断報告書の記載内容を見落とした診療科について、選択項目の関連診療科および事例に記載された内容から整理した。

– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析
■

図表Ⅳ－２－２

画像診断報告書の記載内容を見落とした診療科

診療科

件数

診療科

件数

呼吸器内科

４

内科

１

整形外科

４

リウマチ科

１

救急科、救命救急センター

３

腎臓・高血圧内科１

心臓血管外科

３

大腸・肛門外科

１

循環器内科

２

乳腺外科

１

呼吸器外科

２

脳神経外科

１

消化器科

２

産婦人科

１

耳鼻咽喉科

２

眼科

１

泌尿器科

２

歯科口腔外科

１※複数の診療科が関わった事例がある。

２）当事者の職種経験年数報告された事例の当事者は、医師または歯科医師であった。当事者の職種経験年数を示す。
図表Ⅳ－２－３

当事者の職種経験年数
当事者職種

職種経験年数

医師

歯科医師

０～４年

１

０

５～９年

５

０

１０～１４年

１２

０

１５～１９年

７

１

２０～２４年

８

０

２５年以上

３

０

※当事者は複数回答が可能である。

３）画像検査の種類
事例に記載された内容から画像検査の種類を整理したところ、ＣＴ検査が２６件と多かった。
図表Ⅳ－２－４

画像検査の種類

画像検査の種類
ＣＴ検査

件数
２６

ＰＥＴ－ＣＴ検査

４

ＰＥＴ検査

２

合計

医療事故情報収集等事業

３２

第 63 回報告書– 80 –



【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析
■４）画像検査の目的・確認した内容と見落とした記載内容
画像検査の目的・確認した内容と見落とした記載内容を整理した。
図表Ⅳ－２－５
種類

画像検査の目的・確認した内容と見落とした記載内容
検査の目的・確認した内容※見落とした記載内容※
肝外側区に不均一な増強、肝内胆管軽度拡張、肺癌疑い

軽度の萎縮を認めます。慢性の炎症や腫瘍などが考えられます。精査ください。

精査

大腸癌疑い

乳癌疑い

前立腺癌のステージング

肺腫瘍

喉頭癌

食道に腫瘍

左乳房腫瘤

右腎に腫瘤性病変があり、腎癌等が考慮される

腎生検の検討両側内腸骨動脈瘤：いずれも増大

大動脈手術の術前スクリーニング

肝臓に２３ｍｍ大の腫瘤を認め、精査を勧める

心臓手術の術前スクリーニング

肝転移を疑う結節

心不全、中枢性肺水腫の確認

乳癌疑い

めまい

右後頭葉に脳転移などを疑う小さな新規病変

前腕悪性軟部腫瘍術後

肝Ｓ４低吸収域：増大傾向、ＵＳ対比を左大腿軟部肉腫術後胸膜への転移が第一に疑われる
右胸部上方（鎖骨下）に線状高吸収像を認める

舌癌術後
ＣＴ

が詳細不明

舌癌術後、右胸鎖関節および検査

膵および肝腫瘍

転移・再発巣の合併切除術後
腎癌術後

縦隔リンパ節の腫大及び右肺結節を認める
膵臓：嚢胞性領域を疑う低吸収域、体部に結節

胸腺腫術後様に見える領域が疑われる。超音波検査でも評価をしてみてください。

経過観察

大動脈解離術後肺癌が疑われる
左肺下葉に結節影を認めます。前回ＣＴに比し食道癌内視鏡治療後増大傾向。呼吸器科コンサルトお願いします。

子宮頚癌ⅢＡ期に対する多発肺転移、多発縦隔リンパ節転移の疑い

同時放射線化学療法後
右大腿骨頸部骨折術後の血栓症治療の評価

主膵管拡張：膵癌を除外ください
鼠径部の腫瘤、パジェット病の既往あるため、

腹部大動脈瘤転移やその他悪性腫瘍との鑑別が必要

肺腫瘤

胃病変、関係診療科への紹介もしてください
胸椎前面の肺野結節が２ヶ月前に撮影したＣＴ

間質性肺炎と比べて増大している– 81 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析
■種類

検査の目的・確認した内容※

ＣＴ

救急

検査

診療

ＰＥＴ

見落とした記載内容※
肺癌が否定できない所見です。定期的に経過

交通外傷観察してください。

多発外傷

両側乳房に腫瘤と嚢胞形成が疑われ、精査必要

大動脈解離の否定

肺癌疑い

顎下腺癌

腹部大動脈瘤、大動脈弓の拡大
左腎上極に２８ｍｍ大の腫瘤を認める。ＦＤＧ

肺癌疑い

精査

-ＣＴ
検査

集積も僅かにあるので、腎細胞がん疑い。

腰部脊柱管狭窄症術後、口蓋扁桃病変、生理的集積部位に左右差がある

食道癌術後、Ｓ状結腸癌術後ため視診で腫瘍を除外
左上顎に集積を認め、歯周囲炎の可能性を考え

経過

食道癌術後

観察

ますが、歯肉癌の可能性も否定できません。
視診所見と対比ください。
胸骨体部背側の前縦郭から肺野に径３．２ｃｍ

ＰＥＴ
検査

脈絡膜悪性黒色腫

精査

ほどの辺縁不正な腫瘤影が認められ、高集積を認める

膵腫瘍、卵巣癌

乳癌の疑い※事例に記載された内容を掲載した。

５）気付いた時期ときっかけ
画像診断報告書の記載内容を見落としたことに気付いた時期を整理した。最も早い事例は２ヶ月半後、最も遅い事例は５年後に気付いていた。
図表Ⅳ－２－６

気付いた時期

気付いた時期（画像検査の実施から経過した期間）
６ヶ月未満

件数
１０

６ヶ月～１年未満

８

１年～２年未満

１０

２年以上

４
合計

３２

次に、画像診断報告書の記載内容を見落としていたことに気付いたきっかけをまとめた。患者に症状が出現し精査・治療を行う際に過去の画像診断報告書を確認したところ、記載内容を見落としていたことに気付いた事例が多かった。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 82 –



【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析
■

図表Ⅳ－２－７

気付いたきっかけ
気付いたきっかけ件数

患者に症状が出現し、精査・治療を行う際に過去の画像診断報告書を確認した

１１

定期の画像検査で病変に気付き、過去の画像診断報告書を確認した

５

画像診断報告書の確認漏れがないか確認した

２

外来診察時に過去の画像診断報告書を確認した

１

患者の退院後に画像診断報告書を確認した

１

書類を作成する際に画像診断報告書を確認した

１

他院からの紹介状を見た際に過去の画像診断報告書を確認した

１

他院で画像検査（胸部Ｘ線検査）を実施し、当院で精査・治療を行う際に

１

過去の画像診断報告書を確認した
他院での画像検査（ＰＥＴ検査）の結果が当院に報告され、過去の画像診断

１

報告書を確認した
他の疾患のため当院他科を定期受診して精査・治療を行う際に過去の画像診断

１

報告書を確認した
記載なし

７
合計

３２

６）患者への影響
事故の程度と治療の程度を整理した。事故の程度では、因果関係は不明であるが、「死亡」や「障害残存の可能性がある（高い）」を選択した事例が８件あった。また、治療の程度では、「濃厚な治療」を選択した事例が１３件あった。画像診断報告書に記載されていた悪性腫瘍や悪性腫瘍の転移に関する内容を見落としたことにより、治療の開始が遅れたことが患者に影響している可能性がある。
図表Ⅳ－２－８

図表Ⅳ－２－９

事故の程度

事故の程度

件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

２

濃厚な治療

１３

障害残存の可能性がある（高い）

６

軽微な治療

２

障害残存の可能性がある（低い）

７

治療なし

４

障害残存の可能性なし

３

不明

５

障害なし

７

不明

７
合計

合計

２４

※「医療の実施あり」を選択した２４件の内訳を示す。

３２– 83 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析
■（３）事例の内容
主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－２－１０
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

１０年６ヶ月前に胃癌の手術を行い、 ・肺癌疑いに対する精査目的の１泊入 ・約６ヶ月前に導入したＳＹＮＡＰＳＥの既読・未読システムの運用を確立院であり、肺の所見しか確認しな
６年前まで当院でフォローしていた。
し、未読や想定していなかった診断
かった可能性がある。
１年前、咳嗽があり近医胃腸科を受診し、肺癌疑いで当院を紹介され、ＣＴ ・検査結果が癌ではなかったため、フォローが他院に移った。
検査、気管支鏡検査等を行った。結果（重要レポート）の対応について確認する仕組みを構築する。

はＣｌａｓｓⅠであり、他院呼吸器科 ・ＣＴ検査の画像診断報告書は、紹介 ・画像診断科は、画像診断報告書を見やすくするため重要な箇所は赤字で先の他院呼吸器科に送られたが、呼にフォローを依頼した。前月半ば頃よ記載する。
吸器科であり所見に気付かれなかっり皮膚の掻痒感があり、近医胃腸科を受診し、肝腫瘍の精査で他院を紹介受診した。精査の結果、手術不能の肝内

た、もしくは呼吸器以外の所見につ ・画像診断科は、想定していなかった診断の場合に依頼医へ電話で連絡すいては当院でフォローされると思っる。
た可能性がある。
癌を疑う所見が見つかった。１年前の ・当時は、ＳＹＮＡＰＳＥの既読・未 ・主治医は、画像診断報告書を読んだ
ら既読にする。
読システムは導入されておらず、既ＣＴ検査の画像診断報告書を確認した
読管理は主治医や診療科に任されて ・診療科単位で、既読と結果に対するところ、「肝外側区に不均一な増強、胆管癌疑いで当院を受診し、肝内胆管

１

肝内胆管軽度拡張、軽度の萎縮を認め対応について確認する。

いた。

ます。慢性の炎症や腫瘍など考えられ

・医療安全管理室は、重要フラグの画ます。精査ください。
」と記載されて像診断報告書の結果への対応を定期おり、画像診断報告書の見落としが判的に確認する。また、定期的に未読の管理を行う
（３０日間未読で通知）。

明した。

・今後、重要フラグに加えてグレーゾーンについてもフラグを立てて、結果への対応を確認する予定としている。
・診療科によっては、画像診断報告書
を患者と一緒に見ながら説明するな
どの方法をとっている。想定していなかった診断の見落としによって、治療の遅れが生じることがないように対策を継続する。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 84 –

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【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析
■

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

約４年前、
前腕悪性軟部腫瘍に対して、 ・放射線科医が記載した専門用語や略 ・放射線科医が画像診断報告書を作成する際、どの診療科の医師にも確実語の意味が主治医に伝わっていな
当院整形外科で広範囲腫瘍切除術を施行した。その後は外来で肺転移の有無に情報が伝わるように略語の使用を

かった。

避ける。
を中心にフォローされていた。１年前、 ・原疾患は肺への転移が多いため、定期フォロー時には主に肺の所見を確 ・画像診断報告書の記載内容のうち、
定期フォローのため頚部～骨盤単純ＣＴ検査を行い、翌週に外来を受診し認しており、肝臓の陰影に気付かな

た。外来主治医は画像診断報告書を確かった。

特に指摘したい重要な事項を強調する仕組みを検討する。
・事故調査委員会の提言を受け再発防認したが、「肝Ｓ４低吸収域：増大傾向、止策の検討を予定している。

ＵＳ対比を」の記載に気付かず、肺転移を認めなかったため経過観察とした。６ヶ月前、定期フォローのため頚部～骨盤単純ＣＴ検査を行い、翌週に外来を受診したが、この時、画像診断
報告書は作成されていなかった。医師はＣＴ画像を確認したが、肝臓の病変には気付かなかった。今回、定期フォ
２

ローのため頚部～骨盤単純ＣＴ検査を行い、翌週に外来を受診した。外来診
察時、
医師は画像診断報告書を確認し、「肝Ｓ４の淡い低濃度腫瘤：前回より増大。悪性腫瘍の除外を」の記載に気付き、消化器内科に併診を依頼した。
その後、肝生検を実施し、前腕悪性軟部腫瘍の転移と診断され手術の方針となった。その過程で、１年前の画像診断報告書に肝転移の指摘および精査を勧める記載があったことが判明した。
４ヶ月後、開腹肝部分切除および胆嚢摘出術を施行した。早期に診断されていれば腹腔鏡下での手術が選択された可能性があり、診断の遅れにより侵襲性の高い手術が必要となった可能性がある。
子宮頚癌ⅢＡ期に対する同時放射線化 ・担当医は、画像診断報告書の原発巣 ・依頼医が画像診断報告書を見る際に、重要所見を注視できるように記に関する内容のみを確認した。
学療法後の外来経過観察中に施行した
載順序の定型化、フォントの変更等
造影ＣＴ検査において、骨盤内・局所 ・カルテに画像診断報告書をコピー＆を行う。
ペーストして記録した。
断した。その際、「多発肺転移、多発 ・診療科内のカンファレンスは２週間 ・担当医は、外来診療の前に患者の検査結果を確認する。
に１回の頻度で開催され、本症例も縦隔リンパ節転移の疑い」の記載を見提示されていたが、造影ＣＴ検査の ・検査結果の説明時には、患者・家族
落として化学療法を開始せず経過観察のコントロール良好をもって寛解と判３とした。約２ヶ月半後、患者は改善し前に開催されており、画像を複数のと共に画像を供覧するといった患者

ない咳嗽を主訴に近医呼吸器内科を受医師で確認していなかった。なお、参加型の方式を導入する。

診したところ、頚部の多発リンパ節腫

症例の選択は担当医の判断に委ねら脹を認め、原疾患を治療中の当院に紹れ、すべての外来患者を対象にして介となった。転移を疑う所見と共に肺いなかった。

炎を疑う所見も認めたため入院となった。

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第 63 回報告書

【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析
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No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

５時４０分、患者は胸痛を発症し、急 ・来院当初、患者は急性冠症候群を疑 ・画像診断報告書の重要な所見に気が付くように、重要な部分については、う切迫した状況であった。救命救急性冠症候群を疑い当院に救急搬送され文字の色を変える、サイズを大きく科医師は、循環器内科医師と共に診た。救命救急科医師は循環器内科医師と初療を開始した。心電図から心筋梗療し、診療補助の意識で初療にあする等の対策ができないか、放射線塞は否定できないが、大動脈解離の否たっていた。

科に記載方法を検討してもらう。

定が必要と判断したため、造影ＣＴ検 ・造影ＣＴ検査を行ってすぐに血管造 ・悪性疾患など特別な対処が必要な病態を偶発的に見つけた場合は、積極
影室へ入室し、そのまま入院となっ査を行った。ＣＴ検査で大動脈解離が的にオーダした医師に連絡する。
た。また、夜勤から日勤への切り替ないことを確認し、すぐに心臓カテー
テル検査のために血管造影室に入室した。心臓カテーテル検査後は、循環器
４えのタイミングでの患者搬送であっ ・複数の診療科が関わる場合は、情報の共有、引き継ぎができる体制を構た。
築する。

内科に入院となり、治療後に退院した。
６ヶ月後、患者は持続性の咳を主訴に・救命救急科は、他科が主体の患者の来院した。ＣＴ検査を行ったところ、診療補助に入ることも多く、また読画像診断報告書には右下葉肺癌の疑い

影結果が時間差で出ることから、翌の指摘があり、前回より増大傾向にあ日のカンファレンスで読影結果を確ると記載されていた。救急搬送時に実認することを検討している。

施したＣＴ検査の画像診断報告書にも「肺癌疑い」と記載されており、医師が画像診断報告書を確認した履歴は残っていたが、認識しておらず、対応
していなかった。
卵巣癌の既往がある患者がＣＡ１９－９ ・ＰＥＴ検査の画像診断報告書を注意 ・画像診断報告書を注意深く確認し、受診内容以外の所見にも注意する。
深く確認しなかった。
高値で膵腫瘍の検査を希望し来院した。膵腫瘍と卵巣癌転移の検索目的で、 ・システム上、検査データが見えづら ・悪性疾患や特に注意する事項が発見された場合など、画像診断報告書のいことがある。
採血、超音波検査とＰＥＴ検査を行っ
記載方法についての改善を検討する。

た。検査の結果、膵癌や卵巣癌再発はなく、膵嚢胞に関して６ヶ月程度で定５期検査を行うことを患者に説明した。
７ヶ月後、患者は右乳房のしこりを自覚し、近医を受診した。その１ヶ月後、当院を受診した際に乳癌と診断されたことを聞き、主治医はＰＥＴ検査の結果 に つ い て 再 度 所 見 を 見 直 し た。
ＰＥＴ検査の画像診断報告書に「乳癌の疑い」と記載されていた。

（４）事例の背景・要因
事例の背景・要因のうち、画像診断報告書の記載内容の見落としに関する主な背景・要因を整理した。記載内容の見落としに関する背景・要因の他には、画像検査の目的以外に重要な所見がある場合の院内における連絡体制に関すること、院内の診療体制に関すること、他院で経過観察をしたこと、
画像診断報告書に記載されていた所見をカルテに記載したが対応していなかったことなどが報告されていた。

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第 63 回報告書– 86 –

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【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析
■

図表Ⅳ－２－１１

画像診断報告書の記載内容の見落としに関する主な背景・要因○画像検査目的の所見のみの確認
・ 患者は肺癌であり、担当医は画像診断報告書の肺病変に関することしか確認しなかった。
・ 腎臓内科医師は内腸骨動脈瘤の増大を指摘する所見が記載された画像診断報告書を開封したが、専門領域の腎臓以外の所見を見落とした。
・ 腹部大動脈瘤や大動脈弓の拡大を指摘されていたが、医師は癌の診断に関する事項しか確認しなかった。
・ 肺癌疑いの精査目的の１泊入院であり、肺の所見しか確認しなかった可能性がある。
・ 画像診断報告書の診断の欄は「食道癌術後→再発及び転移所見なし」の記載であった。診断の欄を確認
後に関連する所見の詳細を確認することが多く、所見の欄に記載されていた「歯肉癌の可能性も否定できません」の内容を見落とした。
・ ＣＴ検査の結果説明時、主治医は所見／画像診断欄を確認したが、手術部位の記述のみに注目した。
・ 当直医師は画像診断報告書に記載されていた外傷の所見のみを確認し、肺癌の所見が目に入らなかった。
○画像診断報告書の所見の記載
・ 画像診断報告書の異常所見の記載が他の文章に紛れて強調されていなかったため、主治医の目に留まらなかった。
・ 画像診断報告書の「所見」の下の方に「腎細胞がん疑い」と記載されており、電子カルテの画面上では、画面を下方にスクロールしないと見えない場所であった。
・ 肺病変は前回と変化なかったが、指摘されていた胃病変が画像診断報告書の「所見」に記載され、「診断」には記載されていなかった。
・ 所見は重要度に応じて「診断」に記載しているが、記載する基準は報告する医師に任されている。
・ 画像診断報告書の「まとめ」と「所見」の記載内容に関しては、放射線部でのルールはなく個人の判断で行っている。
○その他
・ 画像診断報告書には「肝Ｓ４低吸収域：増大傾向、ＵＳ対比を」と記載されていたが、専門用語や略語の意味が主治医に伝わっていなかった。
・ 検査を依頼した医師が予測していない重要所見が存在した場合に、重要フラグの表示を行う仕組みがな
かった。

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された改善策のうち、画像診断報告書の記載内容の見落としに関する主な改善策を整理した。記載内容の見落としに関する改善策の他には、重要な所見がある場合の検査を依頼した
医師への連絡など院内における連絡体制を整備すること、患者・家族との検査結果の共有など治療への患者参画に関すること、画像診断報告書の確認・対応状況を院内の第三者が確認する仕組みを構築することなどが報告されていた。

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第 63 回報告書

【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析
■

図表Ⅳ－２－１２ 画像診断報告書の記載内容の見落としに関する医療機関から報告された主な改善策○画像診断報告書の視認性の向上
・ 画像診断等の報告書のレイアウトを、現在とは逆の「診断」→「所見」の順番に変更する。
・ 画像診断報告書のフォーマットを修正し、悪性の指摘などが記載される「まとめ」の項目
書式を下から上に変更した。
・ 「所見」と「診断」の項目の配列を検討する。
・ 依頼医が重要所見を注視できるように、記載順序の定型化、フォントの変更等を行う。
・ 重要度分類を追加する。

所見・診断 ・ 癌などの副所見があった場合には、「所見」ではなく、「診断」に記載する。
・ 入院時の病態と異なる病態が偶然見つかり精査を指摘される場合、「所見」ではなく「まとめ」などの記載欄に記載があると、後で振り返って確認する際も一目で判断しやすい。
・ 画像診断科は、レポートを見やすくするため重要な箇所は赤字で記載する。
・ 「がん、腫瘍、腫瘤」などのキーワードは赤字で表示する。
・ 読影所見の強調したい部分は、フォントを変える、下線を引く、赤字にするなど書式を変

重要所見の
文字の強調

更できるようにする。
・ 視認性を高めた文字のサイズやフォントに変更する。
・ 放射線科に重要な部分の文字の色を変える、サイズを大きくする等の対策について、検討してもらう。
・ 画像診断報告書の記載内容のうち、特に指摘したい重要な事項を強調する仕組みを検討する。

○画像診断報告書の確認
・ 画像診断報告書を確認する際は、検査目的以外の所見にも注意する。
・ 検査をオーダした医師は、画像診断報告書の全体を確認する。
・ 外来担当医は、診察の前に患者の検査結果を確認する。
・ 救急医療を担当した医師は、偶発的な所見の記載の可能性についても認識し、読影結果が入力された後に画像診断報告書を確認する。
○院内での周知・ 予想外の部位に悪性腫瘍が存在する可能性を念頭に置いて画像診断報告書を確認するよう、院内に周知徹底する。
・ 画像診断報告書は検査目的以外の部分も確認するように職員へ再周知する。
○その他
・ 放射線科医が画像診断報告書を作成する際に、異なる診療科の医師にも確実に情報が伝わるように略語の使用を避ける。
・ 医用画像システムの既読・未読システムの運用を確立し、未読や想定していなかった診断（重要レポート）の対応について確認する仕組みを構築する。
・ 画像診断報告書の全体を確認したか否かだけでなく、「病名」「○○疑い精査」などの記載内容ごとに、読んだらチェックする欄、未読ならアラート機能などがあるとよい。
・ 偶発的な所見を別枠（コメント欄）に記載することが提案されたが、長期に経過をみている患者の場
合、別枠の記載内容が多くなっていく可能性があり、いつまで別枠に記載するか検討が必要である。さらに、ＣＴ検査のオーダ時に入力した検査目的が検査時点での目的と異なる場合などもあり、偶発的な所見の基準をどこまで記載するかについても検討が必要である。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 88 –

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【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析■（６）まとめ
本報告書では、画像診断報告書の記載内容を見落とした事例について、第５１回報告書の集計期間
後の２０１７年１０月以降に報告された事例を分析した。事例の概要では、画像検査の種類、画像検査の目的・確認した内容と見落とした記載内容、気付いた時期やきっかけについてまとめた。
画像診断報告書の記載内容を見落とした背景・要因として、画像検査の目的に対する所見に注目し、他に記載されていた内容を確認しなかったことが複数の事例で報告されていた。また、重要な所見が他の文章に紛れていたことや報告書の下方に記載されていたことなど、画像診断報告書の視認性に関することも挙げられていた。画像検査の目的に対する所見だけでなく、画像診断報告書に記載されているすべての内容を確認することが必要である。そのため、画像検査で検査目的以外の重要な所見が発見された場合には、検査を依頼した医師に確実に情報を伝えることができるように所見を具体的に記載するとともに、重要な所見を画像診断報告書の最初に記載するなど記載場所を標準化することや、書式の構造を整えて報告書を定型化することなど、見落としを防ぐ工夫が望まれる。
本事業では、画像診断報告書の未確認に対して医療安全情報などの情報を提供して注意喚起を行ってきた。医療機関においても、未確認に対する仕組みとして既読／未読をチェックするシステムなどが構築されつつある。しかし、画像診断報告書の記載内容の見落としは、未確認に対する仕組みで防ぐことは難しい。画像診断報告書の記載内容の見落としに対しては、患者・家族の治療への参画の一
環として、報告書を一緒に見ながら説明することで記載内容の見落としを防げる可能性がある。また、指摘された内容に対応して診療が行われているかを確認することが重要であり、放射線科医師が指摘した内容を担当医が確認して診療したことを、放射線科医師へ伝えるなどループになるような仕組みを作ることも有用であろう。

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医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

【２】画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）－画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－
再発・類似事例の分析
■

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 90 –

Ⅴ

事業の現況

１

ホームページを通じた情報発信

事業の現況■

本事業では、事業計画に基づいて、四半期毎の報告書、年報及び医療安全情報の作成、データベースの提供、研修会等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。
２０２０年に「事例検索」「集計表検索」のページを改修した内容を以下に示す。
本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については、パンフレット「事業の内容と参加方法」に分かりやすくまとめているので参考にしていただきたい（http://www.med-safe.jp/pdf/business_
pamphlet.pdf）。
１）事例検索「事例検索」では、これまでヒヤリ・ハット事例のみ発生年で検索可能であったが、医療事故情報、
ヒヤリ・ハット事例ともに、「報告年」での検索ができるようにした。
図表Ⅴ−１

事例検索のページ– 91 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

事業の現況

■２）集計表検索「集計表検索」では、集計表名を選択して検索することができるようにし、１種類の集計表を選択した期間でまとめて検索・表示できるようにした。
図表Ⅴ−２

２

集計表検索のページ

医療事故情報収集等事業の成果の活用
−医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応−

本事業では、医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」（２００７年３月提供）および医療安全情報
No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」（２０１２年７月提供）で、薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例について注意喚起を行い、その後も本事業報告書の再発・類似事例の分析で繰り返し取り上げている。また、各製薬企業からも、販売名の類似について注意喚起がなされている。製薬企業からの注意喚起文書には、本事業や、医療事故防止事業部が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で公表している事例を基に作成されているものがあり、両事業に報告された事例を活用して、医療事故防止のための具体的な注意喚起が継続して行われている。
最近では、２０２０年９月に「ロイコン（一般名：アデニン）：白血球減少症治療剤」と「ロイコボリン（一般名：ホリナートカルシウム）：抗葉酸代謝拮抗剤、還元型葉酸製剤」の取り違え、「タケキャ
ブ®錠１０ｍｇ／２０ｍｇ（一般名：ボノプラザンフマル酸塩）：カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（ＰＰＩ）」と「タケルダ®配合錠（一般名：アスピリン／ランソプラゾール）：低用量アスピリ
ン／消化性潰瘍治療剤ランソプラゾール」の取り違え、２０２０年１０月に「ルパフィン®錠１０ｍｇ（一般名：ルパタジンフマル酸塩）：アレルギー性疾患治療剤」と「ルセフィ®錠２.
５ｍｇ／５

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 92 –

事業の現況■ｍｇ（一般名：ルセオグリフロジン水和物）：２型糖尿病治療剤」の取り違えについて、本事業や薬局
ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例を引用した注意喚起文書が公表された。
本事業に報告された事例や分析の内容について透明度を高くして公表することにより、その活用が広がっている。本事業の成果が活用されることは、事業の趣旨に即した適切な取り組みであると考えている。
＜参考＞「ロイコン」と「ロイコボリン」 販売名類似による取り違え注意のお願い＜参考＞「タケキャブ®錠１０ｍｇ／２０ｍｇ」と「タケルダ®配合錠」の販売名類似による取り違え注意のお願い– 93 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

事業の現況

■＜参考＞「ルパフィン®錠１０ｍｇ」と「ルセフィ®錠２.５ｍｇ／５ｍｇ」との取り違え注意のお願い

!
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３

報告件数０件の医療機関への依頼

本事業では、前年に医療事故情報の報告がなかった事業参加医療機関に対し、病院長宛に報告を依頼する文書を送付するとともに、当該施設の医療安全担当者にメールで連絡し、事例の報告を依頼している。本事業では厚生労働省令において医療事故情報として報告していただく範囲が広く設定されていることや、本事業への医療事故情報の報告が毎年増加傾向にあることを考慮すると、事業参加医療機関では該当する事例が発生していても報告されていない可能性が推測される。全ての事業参加医療機関にとって、報告範囲に該当する事例の発生を把握すること、事実を確認して整理すること、そしてその内容をまとめて報告することは決して容易なことではないと考えられる。しかし、本事業に参加し、質の高い報告を継続的に行うことで、事実を把握する能力や報告する能力が高まることや、
医療機関というひとつの組織として医療安全を重視した方針を決定するための有用な資料となることなどが期待できる。また、報告されない、あるいは報告件数が少ないことを問題視するあまり、国が報告義務を拡大したり罰則を課したりする方法では、報告と学習のシステムにとってあるべき姿は達成されないとも考えられる。医療機関や医療界の中で報告し学習することの意義が理解され、報告の動機が十分成熟してこそ件数だけでなく質の高い内容の報告がなされると考えている。事業参加医療機関の皆様には、今後とも継続的な医療事故情報の報告をお願いしたい。

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 94 –

事業の現況

４■

医療事故情報収集等事業の情報発信

本財団（ＪＱ）ならびに本事業、産科医療補償制度等は、国内・海外からの注目が高まり、講演等の機会を多く頂いている。今後も医療安全の潮流の形成に参加し、本財団ならびに本事業の実績や我が国の医療安全活動の実績をもって好影響を与えるべく取り組んでいくこととしている。第６２回報
告書で提供した情報以降の講演や会議について次に示す。
２０１９

ザ ル ツ ブ ル グ グ ロ ー バ ル セ ミ ナ ー“Moving Measurement into Action: Global

Principles for Measuring Patient Safety” 出席報告
○セミナー開催の経緯
・２０１９年９月１７日の第１回ＷＨＯ世界患者安全の日の数週間前、Salzburg Global Seminarおよび米国Institute for Health Improvement（ＩＨＩ）の呼びかけにより、患者安全の測定をよりよいものにするためのセミナーである“Moving Measurement into Action: Global Principles for
Measuring Patient Safety”が、それらの団体及びＩＨＩのイニシアチブの一つであるLucian
Leape Instituteによって開催された。各国から専門家、関係者約５０名が招待される中で、本財団も招待され、参加する機会を得た。患者安全に関しSalzburg Global Seminarでは、２００１年に“Patient Safety and Medical Error”というセミナーが開催された実績がある。参加者の１人でありＩＨＩの創始者でもある米国のDonald Berwick氏は、セミナー終了後のインタビューで、「２００１年のセミナーが、患者安全が世界的な関心を集める転換点となったイベントであった」と述べている。また、「２００１年当時は、まだ患者安全というトピックがよく知られておらず、
我々はヘルスケアにおけるエラーの頻度も理解しておらず、エラーの研究を専門とするヘルスケ
ア以外の領域の研究者との関係も構築していなかった、また、患者安全にはリーダーシップが重要であるとも考えていなかった。このように全てが始まりであり、患者安全が科学として成熟するための萌芽であった」と語っている。
・Salzburg Global Seminarは、現在、そして将来のリーダーを育成し、よりよい世界を作るために、
１９４７年に設立された独立した非営利組織である。これまでに１７０ヶ国から３７，０００人のフェローが出席した。２０１９年には、特にヘルスケアに関し、９月に開催された本セミナーの他に、Bridging Worlds: How Can We Use Business and Economic Development Strategies to
Support Better Health?（４月２９日～５月３日）が開催された。今回のセミナーの会場は、オーストリア、ザルツブルグにあるHotel Schloss Leopoldskronである。
・セミナーの共同議長は、ＩＨＩのTejal Gandhi氏、WHO Patients for Patient Safety、Mothers
Against Medical Error及びConsumers Advancing Patient SafetyのHelen Haskell氏、ＯＥＣＤの
Niek Klazinga氏の３名が務めた。
○本事業や本財団の事業の実績、知見の紹介
・測定の対象となりうるヘルスケアの現場で発生する様々な医療事故やヒヤリ・ハット事例の国レベルでの収集の仕組みとして、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、重症脳性麻痺
事例を対象としている産科医療補償制度について、ワーキンググループを含む様々な機会を利用– 95 –

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書

事業の現況■

して参加者に説明した。
・ケアに関する有害事象も測定する情報として想定された議論がなされた。施設レベルでの事例収集のほかに、わが国では全国規模で本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業が行われていることで、各国との比較において、国レベルでもより広く影響を与える測定の可能性があることを説明した。
○セミナーのプログラム
・５日間のセミナーのプログラムは、１～２日目が特定のテーマに対するセッションとまとめ、３日目がワーキンググループ、４日目がワーキンググループの発表とまとめ、５日目が共同議長によるワーキンググループのまとめ及び、指導原理の適用、運用に関し、ステークホルダーの設定、全体像の提示についてグループディスカッションを行った。１～２日目のセッションと３～４日目のワーキンググループのテーマは次の通りである。
・セッションのテーマ
セッション１：安全の測定の定義
セッション２：ステークホルダー
セッション３：安全の測定の現状把握
セッション４：課題や障害の抽出とそれらの克服のための方策
セッション５：あるべき姿
・ワーキンググループのテーマ
ⅰ．文化
ii ．ケアの横断性
iii．テクノロジー
iv．患者・家族、コミュニティ
v ．地域的状況
vi ．エビデンス○ザルツブルグ・ステートメント
・５日間のセミナーを終え、ワーキンググループの意見のまとめを踏まえて、参加者によって声明が 取 り ま と め ら れ た。 そ の 内 容 は 次 の 通 り で あ る（https://www.salzburgglobal.org/news/
statements/article/salzburg-global-fellows-design-new-global-principles-for-measuring-patientsafety.html）。
ザルツブルグ・ステートメント“測定からアクションへ：患者安全を測定するための国際的な原則”○ＷＨＯによると、安全ではないケアによる有害事象（Adverse event）は、世界的に死因や障害の上位を占める要因の一つである。この順位は、患者安全を有効で効率的で学習と改善に焦点を当てた方法で測定する世界的な努力なくしては、より下位に移行することはないであろう。
○患者安全を測定するイノベーティブなアプローチが開発され、試行され、実施されてきたにもかかわらず、ヘルスケアは未だに患者安全の測定、理解、改善のために国際的に受け入れられた標準的な方法を欠いている。不十分に設計された、あるいは不十分に活用された、この領域で入手可能な
測定指標は、指標のデータを収集、分析する担当者への過大な負担やインパクトが少ない領域への

医療事故情報収集等事業

第 63 回報告書– 96 –

事業の現況■

過剰な資源の投資といった、意図しない悪影響を残す可能性がある。更に既存の指標は、その殆どが患者・家族という必須の視点を開発や実践において取り入れていない。最後に、現在の方法は、全ての連続的なケアの状況というよりも、主として入院患者の事柄に焦点が当てられている。また、それらの指標は、しばしば後方視的、事後的であり、有害事象が生じる前にリスクや害を同定したり測定したりすることができない。
○この流れを変えるために、安全の領域では、全ての連続的なケアにわたる標準的な測定を確立する必要がある。積極的にリスクを同定し、害をマネジメントするための過程やツールが開発されなけ
ればならない。全ての連続的なケアの標準的な測定が確立すると、更なるイノベーションと改善に焦点が当てられなければならない。この作業を開始するために、全てのステークホルダーが、患者安全の測定が発展するための、国際的なケア提供の状況に共通する原則に合意しそれらを定めることが必須である。
○イントロダクション
・患者安全は質の高いヘルスケアの提供にとって必須である。２０１８年には、中心的な国際組織
で あ るWorld Health Organization（ Ｗ Ｈ Ｏ ）、Organization for Economic Co-operation andDevelopment（ＯＥＣＤ）、National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine（ＮＡＳＥＭ）、World Bank（ＷＢ）、Lancet Commission on High-Quality Health Systemsが報告書を作成、公表し、患者安全の問題がもたらす世界的な負担について詳述した。いずれの報告書も、現行の質と安全を測定する方法の限界を認め、一層効果的なデータの収集、マネジメント、分析の方法の開発を推奨した。毎年、患者に生じる害による経済的、社会的コストは数兆ドルにのぼると試算されている中で、効果的、効率的な測定、評価、ケアの安全が最優先の課題として広く受け入れられることが極めて重要である。
・Salzburg Global SeminarのプログラムであるMoving Measurement into Actionの参加者は、全てのケア提供のシステムに関し、全てのステークホルダーが、過去、現在、未来のそれらのシステ
ムの安全を評価できる唯一の測定指標は存在しないということに同意した。むしろ、測定システ
ムは、患者が広くケア提供システムの中で経験する患者の安全に関することを評価できるように熟考して、設計されなければならない。それらの測定指標は注意深く選択されなければならず、
また、次の事項を含む必要がある。
ⅰ．患者及びその他のステークホルダーの視点
ii ．ケアが提供され、また、それを受ける状況
iii．安全の持つ、安全以外の質に関する領域との強い繋がり、とりわけ公正なケアとの繋がり
・したがって、最も適切で実行可能な安全指標は、ケアの状況によって異なるであろう。患者安全
以外のヘルスケアの特徴の中で指標を設定する場合は、それらは利用できる資源、例えば特定の状況、つまり、地域レベル、国レベル、グローバルレベルの規制が求める要求事項や、サービスを受ける患者や地域の価値やニーズ、利用可能なテクノロジー、人員配置、専門性などによって、異なるものになるかもしれない。
・しかし、患者安全を測定する基本原則や重要な特徴に関しては、ケア提供の状況によって変わってはならない。ケア提供者、システム、規制当局者は、ケアの種類を超えて患者安全の改善の重要性の理解を促進する国際的な測定原則を共有しなければならない。

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患者安全について測定する際の国際的な原則○Salzburg Global Seminar のプログラムであるMoving Measurement into Actionの参加者の討議により、次の８つの国際的な原則が取りまとめられた。これらの原則は、政策設定者、管理者、幹部、研究者、医療従事者、患者・家族、および地域といった利害関係者に対し、害を減らすための行動を呼びかけるために作成されたものである。また、これらの原則は国際的な規模でケアの種類を問
わず、一貫性を持って適用されることを意図している。
１．測定の目的は、行動と改善に繋がる知識を収集し広めることである。
・測定は改善に焦点を当てた学習システムへと進まなければならない。
・測定のために選択された項目は、エビデンスを有し、下流の害を評価することと、上流のリスクを通知することとの間でバランスの取れたものであり、患者と全ての医療スタッフにとって重要なことを含まなければならない。
２．効果的な測定は、医療制度全般にわたり、患者・家族、地域の全面的な関与が求められる。
・患者・家族は、患者からの報告のシステム及びフィードバックループをデザインすることや、その過程に参加することが認められなければならない。
・患者は測定システムの中で、アウトカムのデータ、システムの構造、過程及び患者中心性の程度に直接貢献しなければならない。
・安全対策は、患者・家族に対して透明性が確保され、すぐにアクセスできるものでなければならない。
３．安全の測定は、公正さを促進させなければならない。
・公正性や、人々の集団における回避可能な、不公平な、修正可能な差異が存在しないことが、新規のそして既存の測定の開発や収集において考慮されなければならない。全ての安全や質に関するデータは、支援する地域を反映した人口学的に主要な特徴によって層別化され、分析されるべきである。
４．選択された測定項目は、ケア毎の垣根を超え、患者の医療における経験全般にわたり、ヘルスケアの統合的な視点に焦点を当てなければならない。
・測定は連続したケア全般にわたって適用可能であり、患者の視点から重要である、安全なケ
アが重視されるべきである。選択された測定項目は、患者のケアの特定の時点のみに関連するものではなく、ケアの全般にわたり関連するものでなければならない。
５．データは、ケアが提供されるのと同時に収集、分析され可能な限り積極的に害を同定、防止しなければならない。
・新規や既存の技術は、データ収集や分析とアクションとの間の時間を短くするために用いられるべきである。新規の予測的な技術は、害が生じる前にハイリスクな状況を理解して介入することを支援することができる。測定は、それらの危険な状況を同定して同時に反応することを可能にすることを重視すべきである。

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事業の現況■６．測定システム、エビデンス、実践は継続的に進化、適応しなければならない。
・測定を単純化し、最新のものとし、変化するケア提供システムに整合し関連するものにするために新規のテクノロジーやベストプラクティスが適用されなければならない。測定とそのための手法には、ケアが提供される特定の状況に対応しうる定性的、定量的いずれの方法も取り入れられなければならない。
７．測定項目を収集、分析する負担は減らされなければならない。
・組織や規制当局は、データ収集の負担を減少させるため、分析とデータ共有を促進するため、成果を生まず、ケアを妨ぐことにつながる有効とは言えない測定を排除するために、システムを最適化しなければならない。新規の測定項目の作成は、資源や費用対効果を考慮すべきポイントとして、複数の利害関係者によって開発が進められなければならない。
８．利害関係者は、国際的に測定の負担を最大に適正化するための安全で公正な文化を創らなければならない。
・全てのリーダーは、恐れや非難を取り除き、公正、受容的、イノベーションに必要な好奇心を育てることに投資するとともに、コミットしなければならない。文化は継続的に測定され、また、透明性を保ち、アクションと改善を促進する方法で測定されなければならない。
○セミナー終了後の主な参加者のインタビュー
・セミナー終了後のインタビューでは、ＩＨＩの創始者であるDonaldBerwick氏やセミナーに参加した英国オックスフォード大学のCharlesVincent氏らが、次のように語っている。このうちCharlesVincent氏は、ホームケアについても言及しており、本セミナーの約２ヶ月前に、ＩＥＡ（InternationalErgonomicsAssociation）の関連イベントにおいてもホームケアについての講演を行っている（本事業第６０回報告書１０１〜１０５頁に内容を記載）。このように、患者安全領域の国際的に知られる専門家が、患者・家族が経験する連続したケア（病院、診療所、助産所、介護関連施設、居宅等）における安全に高い関心を持っていると思われた。本財団においても在宅・介護施設等における医療的ケアに関連する事故予防に関心を持って研究班による研究を行っていることを、同報告書に記述した。
・DonaldBerwick氏のインタビューにおける発言
今年のプログラムの重要な教訓は、患者にもっと多くの役割を果たしてもらうことが極めて重要であること、具体的には、安全なケアを創造するために患者に権限を委譲して患者が参加することを支援することの重要性を、専門家が深く理解するようになったことである。
（https://www.salzburgglobal.org/news/statements/article/doing-good-in-the-world-andimproving-health-care.html）
・CharlesVincent氏のインタビューにおける発言
物事は変化していく。現在のクエスチョンは、ヘルスケアはより安全になったのか、ということである。今年のプログラムの主要なクエスチョンは、測定における患者の役割は何かということである。私自身は、１人の患者としては、ヘルスケアのことは医師や看護師が解決してほしいと思うし、自分でその精神的な負担を負いたくないし、自分を悩ませないでほしいと思う一方で、患者には様々なことができると思う。もしあなたがヘルスケアを見直すのであれば、ご自身の外– 99 –

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来クリニックがどのように動いているかをまず変えたいと思うだろう。その際に患者や家族と彼らが経験したことについて話をすることで、あなたは多くのことを学ぶだろう。複雑なケアは病院やクリニックだけで行われるものではない。家庭でも行われる。その意味で、患者や家族は訓練を受けていない上に、医師や看護師が抱える全ての問題を抱えているとも言える。
プログラムのもう一つの主要なクエスチョンは、組織が患者だけでなく医療者やその他のス
タッフの精神的な安全をどのように測定できるかということである。精神的な安全が意味することは人によって違うが、精神的な安全について大切なのは、患者が害を受けることをスタッフや医療者が見たときに、彼らや組織の問題について自由に語ることができることである。私達が受診したいと思う病院の特徴は、医療者やスタッフが見た問題についてオープンに語ることができる病院である。最も危険な病院とは、全てが隠蔽され、あなたが何も言えない病院である。したがって精神的な安全とは、測定やそれ以外の多くのことを始める前にあなたが得ていなければな
らないものである。なぜなら、問題をオープンかつ意欲的に語ることなしには、何かについて仕事をしたり、その他にどのようなことをしたりすることも、とても困難だからである。また、医療者やスタッフの精神的な安全に加えて、参加者は身体的な安全についての測定指標案についても問われた。例えば、看護師は頻繁に患者を持ち上げたり運んだりするので、転倒や背中の問題などは測定できるだろう。
多くの医師や看護師はとても大きな重圧の中にあるが、私達は精神的な安全や身体的な安全を測定できていない。私達はただ彼らが辞職していくのを見て、なぜだろうと思っているだけである。そこで、そのようなことについても私達ができることは多いだろう。
（https://www.salzburgglobal.org/news/statements/article/taking-into-consideration-physicaland-psychological-safety-both-for-patients-staff-and-clinicians.html）

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