【神経障害性疼痛の治療】

がん性神経障害性疼痛の診断アルゴリズム
痛みいいえ
痛みの分布の神経学的妥当性と神経障害を示唆する損傷や疾患の病歴
はい

神経障害性疼痛
ではない

作業仮説：神経障害性疼痛の可能性
どちらもいえない
診断確定のためのテスト
Ａ：障害神経支配領域の感覚異常
Ｂ：画像、血液、生検などの神経障害の確証となる検査
両方
神経障害性疼痛と診断

神経障害性疼痛と確定できない

一方
神経障害性疼痛の可能性が高い
冨安志郎：がん患者と対処療法VOL,21 No.2 2010 39～43 一部改変.

がん性神経障害性疼痛治療の選択アルゴリズム
がん性神経障害性疼痛
痛みの問診・神経学的診察

通常の鎮痛薬（オピオイドを含む）

無効 ｏｒ 残存

異所性神経活動感作

有効
全身合併症・薬剤相互作用の確認
継続
Ca2＋チャネルα2-δリガンド
NMDA受容体拮抗作用の薬剤

Na＋チャネル遮断作用のある薬剤

有効

有効だが副作用（+）

一部有効

無効

継続

同効他薬剤に変更

他作用薬を併用他作用薬に変更

冨安志郎：がん患者と対処療法VOL,21 No.2,39～43, 2010 一部改変.

がん性神経障害性疼痛治療薬
抗うつ薬
商品名開始量維持量

備考（副作用など）

三環系抗うつ薬
1回10㎎ 就寝前 1日10～75㎎
Na＋チャネル遮断作用
アモキサンカプセル10､25㎎
就寝前または眠気、口内乾燥、便秘、（アモキサピン）1日2～3回排尿障害、霧視など
1～3日毎に副作用
三環系抗うつ薬がなければ増量
トリプタノール錠10､25㎎（20→30→50㎎）（アミトリプチン）

三環系抗うつ薬
ノリトレン錠10､25㎎（ノルトリプチン）
ＳＳＲＩ
パキシル錠10㎎（パロキセチン）1回20㎎就寝前（高齢者：10㎎）

1日10～40㎎

眠気（特に開始初期に多い）
食欲丌振、頭痛、丌眠、丌安、興奮など

ＳＮＲＩ
1回20㎎1日1回
サインバルタカプセル20㎎*1（デュロキセチン）

1週間後に1回40～60㎎まで増量 1日1回

Na＋チャネル遮断作用
眠気、悪心、口渇、頭痛、便秘、下痢、めまいなど*1：随時採用医薬品
注：使用する薬剤により保険適応外の場合がある

がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010年度版一部改変
さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,106-119,日本放射線技師会出版 一部改変

抗痙攣薬
商品名

がん性神経障害性疼痛治療薬
開始量Ca2＋チャネルα2-δリガンド 1回75㎎ 1日2回

リリカカプセル25､75㎎（プレガバリン）
適応：末梢性神経障害性疼痛維持量300～600㎎

腎機能障害時：用量調節
ＧＡＢＡ抑制系の活性化
眠気、めまい、末梢性浮腫など

100～500㎎
就寝前または夕・就寝前
1～3日毎に眠気ない範囲で増量

Na＋チャネル遮断作用、ふらつき、眠気、めまいなど（1回25㎎1日2回から副作用を見ながら増量する方法もある）

テグレトール錠100､200㎎ 1回100～200mg
散500㎎/g
就寝前（カルバマゼピン）
適応：三叉神経痛

備考（副作用など）

デパケン錠100､200㎎
シロップ50㎎/ml（バルプロ酸ナトリウム）

1回100～200㎎ 就寝 100～1200㎎
前
1日1回～3回
1～3日毎に眠気ない範囲で増量

Na＋チャネル遮断作用、ＧＡＢＡ抑制系の活性化
眠気、嘔気、肝機能障害など

リボトリール錠0.5㎎
散1㎎/g（クロナゼパム）

1回0.25～0.5㎎
就寝前

Na＋チャネル遮断作用、ＧＡＢＡ抑制系の活性化
ふらつき、眠気、めまいなど

注：使用する薬剤により保険適応外の場合がある

0.25～3㎎
就寝前
1～3日毎に眠気ない範囲で増量

がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010年度版一部改変
さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,106-119,日本放射線技師会出版 一部改変

がん性神経障害性疼痛治療薬
抗丌整脈薬
・Na＋チャネル遮断作用、膜の安定化作用・腹水などの膨満感やがん浸潤などの直腸刺激による便意の緩和などにも効果がある
商品名
メキシチールカプセル
50､100mg（メキシレチン）開始量

維持量

1回50～100mg
1日3回

150～450㎎1日3回

効果判定は5日後
眠気がない
嘔気、食欲丌振、腹痛、胃腸障害など

1日5mg/kg
持続静注、持続皮下

1日5～20㎎/kg
1～3日毎に副作用がない
範囲で増量（10→15→20㎎/kg）

安全域を保つよう流量を調節する
丌整脈、耳鳴、興奮、けいれん、無感覚など

適応：糖尿病性神経障害に伴う自覚症状（自発痛、しびれ感）の改善

静注用キシロカイン2％（リドカイン）

備考（副作用など）

注：使用する薬剤により保険適応外の場合がある

がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010年度版一部改変
さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,106-119,日本放射線技師会出版 一部改変

がん性神経障害性疼痛治療薬
NMDA受容体拮抗薬
商品名開始量

維持量

セロクラール錠10㎎（イフェンプロジル）

1回20㎎ 1日3回

60～120㎎

メジコン錠15㎎（デキストロメトルファン）

1回15～30㎎ 1日3回
少量投不では鎮痛効果は得られない

ケタラール注10㎎/ml（ケタミン）

1日0.5～1mg/kg
持続静注、持続皮下注：使用する薬剤により保険適応外の場合がある

1日100～500㎎
1日毎に効果や精神状態を観察しながら増量（0.5～1㎎/kgずつ）

備考（副作用など）

眠気、ふらつき、めまい、悪夢、嘔気、せん妄、けいれん（脳圧亢進）など

がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010年度版一部改変
さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,106-119,日本放射線技師会出版 一部改変

鎮痛補助薬を使用する上での注意
１．使用できない症例を知る・禁忌症例を除外し、慎重投不例や副作用が重度の症例では、他剤も検討する。

２．少量から開始する・副作用として眠気、ふらつきを生じることが多く、その程度は個人差が大きいことから、必ず少量から開始する。
・副作用は時間の経過と共に軽減することが多いが、がん性疼痛患者ではオピオイドを含む多剤併用例や高齢者が多く、初期は特に副作用が出現しやすい。
・高齢者では転倒の危険があり、大腿骨頸部骨折のリスクを高めるという報告もある。抗うつ薬の鎮痛効果は血中濃度と相関するという報告があり、受容可能な範囲で有効量までタイトレーションしていくが、数日から１週間経過しても副作用が改善せずそれ以上増量できない場合は、他剤へ切り替える。

鎮痛補助薬を使用する上での注意
３．即効性がない効果発現まで数日を要し、特に抗うつ薬ではタイトレーションや遅発性効果の発現まで、数週間を要することもある。従って、患者にとっては、効果がなく、かつ、副作用ばかり自覚される期間が存在しうる

４．患者への説明
・薬剤本来の保険適応となる疾患に対してではなく、鎮痛目的で投不するので「薬剤情報」には、「抗うつ薬」「抗けいれん薬」と書かれていることを説明する。
・予想される副作用と副作用に対する注意（特にふらつきによる転倒）。
・鎮痛効果が自覚できるまで、数日から週の単位で時間がかかるが、それまで服用し続ける必要があることを事前に十分理解してもらうことが、服薬コンプライアンスを高めるために重要である。