（3）２０２４年度名古屋大学大学院環境学研究科博士後期課程 志願調査票

Doctoral Program Application Form for Academic Year 2024 Graduate School of Environmental Studies, Nagoya University
国／※受験番号
本籍地（国籍）(Examinee’s Number)
都・道・府・県(Nationality)□ ① 一般選抜 (General Application)□ ② 留学生特別選抜 (Special Application for International Students)□ ③ 社会人特別選抜 (Special Application for Career Professionals)
受験希望選抜区分□*④ 知の共創プログラム (Application for Transdisciplinary Environmental Studies Course)(Application Type)*知の共創プログラム専願の場合は④のみ，社会人特別選抜と併願の場合は③，④にチェックすること
Tick④, if applying only for Transdisciplinary Environmental Studies Course. Tick both ③ and ④, if applyingTransdisciplinary Environmental Studies Course in addition to the ordinary course.
□遠隔受験を希望する(I wish to take the exam remotely.)
試験場所
統合環境学特別□ Ⅰ．地球環境科学 (Place of the examination) □遠隔受験を希望しない(Do not wish to take the exam remotely)
コースへの参加専
攻 ※大気水圏科学系受験者のみ*Only for applicants forを希望
遠隔受験を希望する理由(Department of Earth
Division of “Hydrospheric(I would like to(Reasons for requesting an online oral examination)
And Environmental
Atmospheric Sciences”
apply for theSciences)
Integrated
Environmental□ ①持続発展学コース
受験希望
Studies Course.)(Sustainable Development Course)
コース□ ②建築学コース□ Ⅱ．都市環境学(Course)□する (Yes)(Architecture Course)
専
攻□しない (No)(Department of・持続発展学コース受験希望者のみ記入
Environmental(For those taking the examination for Sustainable Development Course)
Engineering and名古屋大学国際環境人材育成プログラムへの参加を希望Architecture)(Whether you would like to participate in the Nagoya University Global Environmental
Leaders program (NUGELP).)□ する (Yes) ／ □ しない (No)
自己推薦入試を希望する場合，以下を記入すること。
(Applicants of “self-recommendation admission” must fill out the information below.)
了承を得た教員名 (Name of your prospective supervisor who approved you of selfrecommendation admission)［］
英語を主要言語として教育を行う高等教育機関を卒業・修了している／する見□ Ⅲ．社会環境学込みである。(Graduation/Expected to graduate from an institution of higher education
専
攻
whose language of instruction is English.)(Department of Social□ Yes ／ □ NoAnd Human
自己推薦入試あるいは社会人特別選抜において，オンライン受験を希望する場Environment)
合，以下を記入すること。
(Preference to take online video interview for “self-recommendation admission” or “specialapplication for career professionals”)
指導希望教員からオンライン受験の内諾を得ている(Approved by your prospective supervisor.)□ Yes ／ □ No
TOEFL/TOEIC/IELTS□ 出願書類に同封□ 後日提出(Enclosed with application documents)(To be sent by the designated day)
スコアシート(Postal Code)－連絡先 (Contact Address)
氏名(Name)

志望専攻・受験希望選択欄※合格通知送付先・連絡先がインターネット出願登録時に登録した住所と異なる場合のみ記入。

TEL (Landline)：－－－－
携帯 (Mobile Phone)：E-mail ：勤務先（在職者のみ）(Name of Company or Institution;
For Incumbents Only)

注意
１．受験番号欄は記入しないこと。
２．志望専攻・受験希望欄の該当する□欄に✓ を記入すること。
３．勤務先欄は，有職者のみ記入し，所属部課等まで記入すること。
NOTE
1. Leave Examinee’s Number blank.
2. Tick appropriate boxes on the Application Form.
3. Only those in full time employment should give details of their company including the name of their department.

履歴（3）

書 （Curriculum Vitae/Resume）

志望専攻名(Department)

氏

名

※受験番号
(Examinee’s Number)(Name)

学 歴 (Educational Background)
区分(Level)

学校名(Name of School)

入学及び卒業（見込）年月(Year & Month of Entrance &(expected) Completion)

正規の就学年数(Required Yearsof Study)

年 (Year)

小学校(Elementary School)

年(Years)From：

中学校(Junior High School)

年(Years)From：

高校(Senior High School)

年(Years)

From：

大学(Undergraduate School)

年(Years)From：

大学院(Graduate School)

年(Years)

From：

研究生等
(Research Student)(Department / School)
その他・日本語学校等(Other, Japanese
Language School)

年(Years)
年(Years)

月 (Month)

取得（見込）学位／資格(Diploma or Degree(to be) awarded)

To：
To：
To：
To：
To：
From：
To：
From：
To：

職歴 (Employment Record: in reverse chronological order)
勤務先(Name of Company)

勤務期間 (Period of Employment）
年(Year)月(Month)

役職名(Position)

職務内容(Type of Work)

From：
To：
From：
To：
From：
To：
注意
１．学歴は高等学校卒業から記入すること。ただし，外国人出願者及び外国の大学を卒業した者は初等教育から全て記入すること。
２．学歴欄の大学，大学院，研究生等は，学部／研究科名まで記入すること。
３．学歴・職歴とも，名称等は省略せず正確に記入すること。
NOTE
1. Academic record should be given starting with high school graduation. However, international applicants and those graduated from a foreign
university should give full details starting from their elementary education.
2. Name of department and school should be given in “Undergraduate”, “Graduate”, and “Research Student” in the column of “EducationalBackground”.
3. Do not use abbreviated names for any of the listed educational establishments or work places.