２０２2 年度 安全報告書

安全報告書(２０２２年度)

本安全報告書は、航空法第 111 条の 6 に基づき公表しています。

２０２2 年度 安全報告書■はじめに■
平素より、オリエンタルエアブリッジ（ＯＲＣ）をご愛顧賜り、厚く御礼申し上げます。
この度、「2022 年度 安全報告書」を作成いたしました。この報告書には、航空法第 111 条の６の規定に基づき、2022 年４月１日より 2023 年３月 31 日の期間における弊社ＯＲＣの安全運航に関する活動と実績をとりまとめています。引き続きホームページを通じての運航実績の公表や安全に関する取組み状況の紹介等をはじめ、安全に関する情報の公開に努め、より信頼される企業となれるよう努力して参ります。
2022 年度（昨年度）は、2020-2023 年度中期安全推進活動計画の 3 年目の年として、安全目標・指標、
安全施策および個別重要課題について取組んで参りました。
お陰様で、事故、重大インシデントは 0 件であり、行政指導や処分に相当する重大な不安全事象は発生しませんでした。しかしながら、ヒューマエラーに起因する不安全事象は発生しており、原因究明を適切に行い再発防止策を実施しております。また、未然防止の観点においても引き続きしっかりと対策を講じて参ります。
2023 年度は、新型機を就航させます。改めて、安全推進の基盤である健全な安全文化の醸成に努め、安全優
先の企業文化の定着と深化に向けて社員一丸となって努力いたします。安全は、航空会社の原点であり、最高の安全を堅持し「安全」と「安心」を提供して参ります。そしてお客様の、地域の、そして社会の信頼に応えていけるよう誠心誠意努めて参ります。
この報告書により、ＯＲＣの安全に対する取組みについてのご理解をさらに深めて頂きより一層のご愛顧を賜ります
よう心よりお願い申し上げます。

２０２３年 9 月
■安全推進委員会委員⾧■
代表取締役社⾧

大人形 綱邦1

２０２2 年度 安全報告書

目次

はじめに……………………………………………………………………………………………

1

１．安全運航の基本方針 ………………………………………………………………………

3

1－1 安全理念………………………………………………………………………………

3

1－2 安全方針………………………………………………………………………………

3

1－3 安全目標………………………………………………………………………………

4

1－4 社⾧宣言………………………………………………………………………………

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２．事業の実施とその管理体制…………………………………………………………………

5

2－1 安全確保に関する組織及び人員に関する情報 …‥…………………………………

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2－2 各組織の機能・役割の概要 …………………………………………………………

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３．日常運航の支援体制………………………………………………………………………

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3－1 オペレーション統括部 …………………………………………………………………

9

3－2 運航部 ………………………………………………………………………………

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3－3 整備部 ………………………………………………………………………………

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3－4 客室部 ………………………………………………………………………………

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3－5 フライトサポート部 ……………………………………………………………………

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3－6 日常運航における問題点の把握 ……………………………………………………

15

3－7 安全に関する社内啓発活動等の取組み ……………………………………………

17

3－8 使用航空機に関する情報 ……………………………………………………………

19

3－9 運航状況に関する情報 ………………………………………………………………

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４．航空法第１１１条の４に規定する事態の発生状況………………………………………

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５．イレギュラー運航の発生状況 ………………………………………………………………

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６．輸送の安全を確保するために講じた措置 …………………………………………………

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6－1 事業改善命令等 ……………………………………………………………………

22

6－2 輸送の安全確保のため講じたその他の処置 …………………………………………

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6－3 2020 年度-2023 年度 中期安全推進活動計画‥………………………………

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6－4 2022 年度安全目標（指標）、安全施策および個別重要課題の達成状況 ……

23

6－5 2023 年度安全目標（指標）、安全施策および個別重要課題……………………

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１．安全運航の基本方針
１－１ 安全理念
会社の輸送の安全確保に関する基本理念として、以下の安全理念を設定しています。
● 安全は私たちの使命であり、お客様との約束です。
● 私たちは、安全をすべてに優先させます。
● 私たちは、お互いの理解を深め、信頼できるチームとして最高の安全を確保します。

１－２ 安全方針
安全方針は、安全理念に基づき会社の全体的な意図及び方向性を示しており、以下の安全方針を設定しています。
１．安全は、定時、快適等の他の品質要素に優先する。
２．安全は、航空運送事業の原点であり、最高の安全を堅持することが私たちの責務である。私たちは、規程を遵守し、日々弛まぬ努力を行い、社会の信頼に応えなければならない。これを実現するために、航空機運航にかかわる安全リスクを確実に管理することができる、全組織で取り組む統合された SMS を確立し、その継続的な改善を確実に行う。
３．会社は、あらゆる手段を講じて安全を脅かす全ての不安全要素を把握し、またそれを排除する為のあらゆる努力を惜しまない。
４．経営者、役員及び管理職者は、組織の先頭に立って安全を推進するとともに、全社員にその認識を徹底する。また安全優先の企業文化（安全文化）の定着と深化に向けリーダーシップを発揮するするとともに、安全にかかわる方針を実行するために必要な経営資源の確保と配分を行う。
５．私たちは、過去の経験に学び、遅滞ない安全報告と情報の共有を行い、また公正で柔軟な判断のもと、安全文化を推進する。
６．航空輸送は、複雑な機能の集積であり、安全は全部門、全社員が重要な役割を分かち合い、協働することによって達成する。いかなる状況にあっても、社員一人ひとりは安全を最優先に判断し、それぞれの役割を果たさなければならない。
７．安全方針は、組織全般に伝達され、組織への継続的な適切性を確実にするために定期的にレビューを行う。
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１－３ 安全目標
安全理念及び安全方針に基づき、会社全体の安全目標について、自部門の現状の課題、置かれている環境等を勘案し、取組目標を設定します。（詳細は、後記６－４に記載しています。）

１－４ 社⾧宣言
社⾧は経営トップのコミットメントとして、以下の社⾧宣言を示しています。
「安全がすべて」です。
安全運航は空に働く私たちの使命であり、お客様との信頼関係を築く礎です。
そして私たちは「安全」と「安心」をお客様にお届けすることを約束しています。
私たちが安全を堅持するには規程、基準の遵守が絶対条件です。また、いわゆる不安全要素については徹底的に排除しなければなりません。これはもしかしたら?と思ったら、自分だけにとどめることなく躊躇せずタイムリーに発信し表現し、また、それに耳を傾けましょう。
航空輸送は、複雑な機能が集積して成り立っています。安全も複数の部門が各々の役割を担いながらも連携してワンチームとなって、協働することで達成できます。お互いを信頼できるチームの仲間とし、最高の安全を確保していきましょう。
私たち ORC は、この数年で、事故、業務改善勧告および厳重注意を経験しました。過去の経験に学び、それらを糧として、社員一人一人が安全意識を根付かせ安全文化を支えていけるよう努力していかなければなりません。
私は経営の最高責任者として、組織の先頭に立って安全を推進していきます。また、安全推進の基盤である健全な安全文化の醸成に努め、安全優先の企業文化の定着と深化に向けてリーダーシップを発揮するとともに、会社の安全方針などを実現するため、必要な経営資源の確保と配分を適切に行ってまいります。
安全は、定期航空運送事業の、航空会社の原点であり、最高の安全を堅持することが私たちの責務です。その責務を全うするためには「心身の健康」が大前提になると思料します。健康には充分留意
し、全役職員が一丸となって「安全」と「安心」を提供していく、そしてお客様の、地域の、社会の信頼に応えていけるよう誠心誠意努めていきましょう。
オリエンタルエアブリッジ株式会社

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２．事業の実施とその管理体制
２０２３年３月３１日現在

２－１ 安全確保に関する組織及び人員に関する情報（１）会社全体組織（概要）

株主総会
監査役会
監査役
取締役会
代表取締役社⾧

安全推進委員会

代表取締役専務（総務、経営企画、客室、営業、ﾌﾗｲﾄｻﾎﾟｰﾄ、ｼｽﾃﾑ推進担当）

常務取締役（安全統括管理者、運航、ｵﾍﾟﾚｰｼｮﾝ統括、防災ヘリ運航、安全推進、福岡分室担当）

取締役（整備担当）

総
務
部

安
全
推
進
室

部

統
括
部

経
営
企
画
部

客
室
部

整
備
部

運
航
部

営
業
部
推
進
部

福
岡
分
室

防
災
運
航
部

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２０２2 年度 安全報告書（２）直接運航に携わる要員の数

職 種
運航乗務員

人 数

有資格者数

６３名

機⾧ ３３名、副操縦士 ３０名（７２名）（訓練生 ９名）

所属部門
運航部

整備従事者

２６名

確認主任者

１４名

整備部

客室乗務員

３9 名

主客室乗務員 ２4 名

客室部

１０名

運航管理者 ６名

オペレーション

（兼務 2 名含む）

（兼務 1 名含む）

地上運航従事者

統括部（３）安全管理システムの機能と役割① 社⾧
社⾧は、運航の安全に関する最終責任を有します。安全優先の基本方針・安全理念及び社⾧宣言（社⾧コミットメント）を社内に明示するとともに、安全管理システムが有効に機能するよう、安全の推進に必要な経営資源の確保と配分を行います｡また年度毎に安全に関する総まとめとしてマネジメントレビューを行い、安全管理システムの有効性の評価、見直し、改善等を指示します。
② 安全統括管理者
航空法第 103 条の 2 に基づき、各航空会社は「安全統括管理者」を選任しています。常務取締役が安全統括管理者を務め、会社が行う輸送の安全を確保するための事業の実施及びその管理体制に関する事項を統括し、経営の最高責任者に対し安全に関する重要事項の報告や助言を行う責任を有しています。
③ 安全推進委員会
社⾧直属の安全推進委員会は、安全に係わる重要事項の最高審議機関として、社⾧が委員⾧を務め､副委員⾧の安全統括管理者、役員、各部門⾧と選任委員により構成されています。安全に関する重要な方針の決定､リスク管理に基づく安全施策の決定､安全体制に関わる監視､提言､勧告を行います｡④ 安全推進委員
役員および各部門⾧は、安全推進委員会の安全推進委員として安全管理システムが機能しているか継続的に管理し、安全及び品質に関わる基本方針に基づき、自部門内に周知するとともに、これらの方針を部門の業務として具現化します。
⑤ 安全推進室
安全管理の取組みおよび SMS の総括的な管理、監視を行います。飲酒を含めた安全性に関するオペレー
ション上の問題を安全統括管理者と適宜共有し、安全統括管理者からの各部門⾧に対する指示、助言、勧告を支援および補佐します。また安全推進委員会の事務局として全社的な方針、安全目標、安全施策、

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２０２2 年度 安全報告書
安全に関する課題の提案を行います。安全に関する情報の収集、社内への提供、安全教育・啓発活動を実施します。また安全に関わる業務の基準や手順が法令、規程類に適合しているかどうか等を確認するための内部安全監査を、総務・運航・整備・オペレーション・客室・フライトサポートなどに定期的に実施しています。

２－２ 各組織の機能・役割の概要（１）オペレーション統括部 ８名
正常時の運航便の維持・確保は勿論のこと、イレギュラー発生時における運航統制業務及び総合統制業務、危機状態、緊急事態等発生時における緊急体制の発動及び初期対応等を担います。
（２）総務部 ９名
会社全般にわたる対外関係、人事管理、労務管理、福利厚生管理及び会計管理と原価管理の総括管理を通じ最高経営層を補佐し、各部に対し機能的指示及び援助を行います。
（３）経営企画部 ４名
会社の効率的運営のために必要な各種情報の収集分析を行い、各部門の総合調整に任じ、経営計画の設定及び総合管理並びにシステム管理や予算の編成や執行管理による経営管理を図ることにより、最高経営層を補佐し、各部に対し機能的指示及び援助を行います。
（４）防災ヘリ運航部 ８名２課体制で、運航乗務員、整備士等が所属しており、⾧崎県から委託を受け、⾧崎県防災ヘリコプター運航
管理要綱、運航管理業務実施細則及び緊急運航要領に基づき⾧崎県防災ヘリコプターの運航及び整備にかかる業務を行います。
（５）運航部 ９１名
DHC-8-201 型式機（以下「Q200」）及び DHC-8-402 型式機（以下「Q400」）（*1）の運航乗務員が所属し、1 室 9 課体制で、訓練や審査を行うための業務や運航方式また飛行技術に関する規程の管理を行います。
（６）整備部 ３５名
整備課（１課、２課）、品質保証課、技術管理課、生産管理課、業務課、監査室の１室５課体制で、整備スタッフ、整備従事者及び検査従事者等が所属しており、航空法及び電波法、その他関係法令・通達に基づき航空機、装備品、整備施設及び整備器材の保守ならびに品質管理に係る業務を行います。

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２０２2 年度 安全報告書（７）客室部 4６名
客室１課・２課・業務訓練推進課の 3 課体制となっており、客室乗務員が関わる保安及び安全運航と機内サービスなどの業務を行います。
（８）フライトサポート部 ６名
空港の全般的な管理を行うとともに、運送、地上運航を担い、就航空港（委託先を含む）に対し、機能的指示及び統括管理を行います。また、運航便における運航乗務員および客室乗務員のアルコール検査の立会業務を行います。
（９）営業部 ５名
営業販売全般に関する業務を所轄します。ならび壱岐支店に関する業務を行います。
（10）福岡分室 １名
福岡地区における他部署に係わる業務、その他代表業務等など対外代表業務を行います。
（11）安全推進室 4 名
安全推進委員会業務、安全管理全般の監視および安全統括管理者を補佐及び航空保安全般を管理しま
す。
（12）システム推進部 ２名
事業運営基幹システム（smart システム）及び社内システムインフラ管理・運営・機能向上・改修、更新等の企画・調整を主に実施し会社業務運営の円滑な遂行や効率化を推進しています。
（*1）: P.19 3-8 使用航空機に関する情報をご参照ください。

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３．日常運航の支援体制
３－１ オペレーション統括部（１）地上運航従事者の定期訓練等① 定期訓練
最新の知識を習得し、技能の向上を図るための座学訓練に対して教育を年１回定期的に実施しています。
② ＣＲＭ（Ｃｒｅｗ Ｒｅｓｏｕｒｃｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）訓練
運航管理者は、運航乗務員と客室乗務員のＣＲＭ訓練に年１回定期的に参加しています。
③ 危険物訓練
運航管理者及び運航支援者は、最新の危険物輸送に関する教育を２年に１回定期的に実施しています。
④ 飛行慣熟訓練
運航管理者及び運航支援者は、当社定期路線のジャンプシートへ乗務し運航乗務員の職務及び管制機
関との ATC をモニター及び関連空港における気象状況等を体験することによって、運航管理業務の質的向上を図るため年に 1 回実施しています。
⑤ 新規路線訓練
新規路線訓練のため、空港特性や路線特性の座学訓練を実施します。
⑥ その他訓練
新機種訓練や教官任用定期訓練また審査担当者任用定期訓練等も実施しております。
（２）日常運航における問題点の把握と共有、現場へのフィードバックの体制① Ｄａｉⅼｙ Ｍｅｅｔｉｎｇ
当日のオペレーションディレクターが経営層代表を交えて各部代
表者と前日の運航状況概要や整備状況及び当日の各部行事
またお客様情報等の情報交換を行い、その情報を集約し全社員に社内イントラネットにて公開しています。
② オペレーション会議（ＯＤ会議）
オペレーション課全員が出席し、オペレーション上必要な情報共有を行うとともに、諸問題について提案検討を行い運航業務の円滑化と安全性の確保を図る会議を月に１回実施しています。
③ Ｗｅｅｋｌｙ Ｍｅｅｔｉｎｇ
現場主体会議で、事例紹介を行い、課題などを早急に解決し再発防止または未然防止などを行い、オペレーションにおけるスキル向上を目的とし 1 週間に 1 回行います。

9２０２2 年度 安全報告書

３－２ 運航部（１）運航乗務員の定期訓練・審査① 定期訓練機⾧または副操縦士の任務遂行に必要な知識及び能力を維持向上させるために、下表の訓練を定期的に行っています。
訓練の種類

訓練概要
法規、飛行機の性能及びシステム、緊急訓練、CRM 訓練（※1）

回数（年）
１回

学科訓練
危険物訓練、オーバーナイトスティ訓練

２年１回

実地訓練

緊急訓練、保安訓練

１回

実機訓練

高カテゴリー訓練（精密進入着陸訓練）

１回

離陸中のトラブルからの離陸中止、離陸中のエンジン火災・停止、飛行中
模擬飛行訓練 の与圧装置の故障による緊急降下、油圧系統の故障からの着陸、その他(※2)

計器異常等の訓練

１回

LOFT（※3）(※1)CRM 訓練とは安全で効率的な運航を達成するために全ての利用可能なリソースを活用するための訓練です。
(※2)Q200 は通常アメリカのシアトルにある模擬飛行装置（以下、「フライトシミュレーター」）を使用しておりま
すが、2020 年度から新型コロナウィルスの影響により、シアトルのフライトシミュレーターに加え、状況により
Q400 のフライトシミュレーターならびに Q200 の実機も使用して実施しております。また Q400 は国内のフライトシミュレーターを使用しており、実機による訓練ではなく、フライトシミュレーターの有効性を生かした訓練を行うことで、運航乗務員のより一層の技倆向上が促進され、運航の安全性を高めます。
（※3）LOFT とは実際の運航便をフライトシミュレーターで再現し、イレギュラーなどを模擬フライトすることで、起こる事象にクルーが対応する訓練をいい Q400 で行っています。
② 定期審査機⾧及び副操縦士の任務遂行に必要な知識及び能力を維持していることを確認するために、下表の審査を定期的に行っています。

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審査の種類

審査概要
・口述審査

技能審査

・実機を使用しての横風の離陸、離陸中止一発動機不作動による離陸及び進入、着陸、緊急故障時の操作等

路線審査

・口述審査
・実機を使用しての通常の路線飛行

回数（年）
機⾧は２回
副操縦士は１回
１回（２）日常運航における問題点の把握と共有、現場へのフィードバックの体制① 運航部会運航部及びオペレーション統括部オペレーション課の管理職が出席し、運航業務遂行上必要な情報交換を行うとともに運航業務の諸問題について、改善提案及び検討を行い、運航業務の円滑化と安全性の確保を図るための会議を月１回実施しています。
② 基準会
運航基準課及び運航技術課に所属する者が出席し、基準の設定及び変更について検討を行う会議を月１回実施しています。
③ ＦＯＱＡ委員会
Flight Operational Quality Assurance 委員会（以下、「委員会」）は Q400 の日常運航における飛行記録データを常時把握し、その傾向を解析・評価することにより、運航実体を客観的に正しく把握
するとともに明らかになった不安全要素や運航品質低下の要素、ヒューマンエラーを誘発する原因を排除、あるいは回避するために必要な処置をタイムリーに講じることにより安全運航の推進と運航品質の向上を図ることを目的として実施しております。運航乗務員等へのフィードバックの方法として定期的に発行する『FOQA Trend Analysis Report』と不定期発行の「FOQA NEWS」があります。
また、「安全管理システムの構築に係る一般指針」においても「航空会社間での連携を図り共有すること（情報の水平展開）が有効」とされており、情報共有を通じたインタラクティブな安全推進活動を目指し
以下の社外会議体に定期的に参加しています。
イ）ANA ウイングス（以下 AKX）FOQA 委員会（３か月に１度開催）
委員会は日常運航における飛行記録データを常時把握し、その傾向を解析・評価することにより、運航実体を客観的に正しく把握すると共に、明らかになった不安全要素や運航品質低下の要素を排除、あるいは回避するために必要な処置をタイムリーに講じることにより、安全運航の推進と運航品質の向上を図ることを目的として開催されており参加しております。
ロ）AKX FOQA 連絡会（3 か月に 1 度開催）
AKX 社分析員が集まりイベントの解析や分析について意見交換する場となっており、イベントの「しきい値」の検討もここで検討されます。弊社分析員から AKX 分析員に分析方法等を相談する機会も多くなっております。

11２０２2 年度 安全報告書ハ）ANA 関連会社 FDA 意見交換会（半期に１度開催）
各社の飛行データ解析プログラムに関する情報および意見交換を実施することにより各社の安全品
質の向上を図ることを目的として開催される。新しい取り組みの紹介や問題を共有し、各社で持ち帰れるレベルの解決策の検討など、FOQA プログラムをより活用できるようにしています。また、定期開催も活用し、⾧期的な取り組みの課題にも挑戦しております。
＊参加航空会社:ANA、AKX、AJX、ADO、APJ、IBX、SFJ、SNJ、ORC④ 飛行標準委員会
飛行機の運航に関して、飛行の標準化を図るための検討または改善提案を行うため実施しています。
⑤ 教官査察会
教官操縦士（シミュレーター教官含む）及び査察操縦士が出席し、訓練及び審査における問題点の検討をし、運航乗務員の技術向上における日常運航の継続的改善を図る会議を実施しています。
⑥ 技術インフォメーションなど
航空機の技術的な検討を行なった場合にエンジニアリング レポートを発行しています。また、航空機のオペレーション全般に関わる運用を運航乗務員に周知するために必要に応じて運航技術インフォメーションを発行
しています。

３－３ 整備部（１）整備従事者の定期訓練① 確認主任者（航空機整備改造、航空機検査、装備品修理改造）定期訓練
整備作業の最終確認を行う確認主任者がその業務を継続的に実施するために、関連法規/社内規定類に係る最新情報の再確認、品質管理制度の運用及びヒューマン・ファクターズならびにヒューマン・パフォーマンスに係る訓練を２年ごとに行っています。また、次年度より新型式機である ATR42-500 型機（以下、「ATR」という）を定期便に投入することから、確認主任者の型
式限定を拡張する訓練を順次実施しています。今後、新規に確認主任者を目指すものは、主力となる
ATR から受験を進めていきます。
② 検査員（航空機整備改造、装備品修理改造、非破壊、資材領収）定期訓練
整備作業の検査、非破壊検査及び資材の検査を行う検査員がその業務を継続的に実施するために関連法規/社内規定類に係る最新情報の再確認及び技量の維持向上等を目的とした訓練を２年毎に実施しています。
③ 一般作業者（航空機整備改造、装備品修理改造）定期訓練
整備作業に直接従事する整備従事者に対しては、その業務を継続的に実施するために、品質管理制度の運用、整備技量の維持向上及びヒューマン・ファクターズならびにヒューマン・パフォーマンスに係わる不具合の防止等を目的とした訓練を２年ごとに実施しています。一般作業者に関しても①項同様に ATR の知識と技量を拡張すべく、訓練を継続していきます。
④ ＣＡＴ１定期訓練
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航空機に搭載された計器着陸装置（Instrument Landing System、通称:ILS）について、その航行上の基礎知識と装置の操作方法、点検要領について理解を深めまた知識の維持を目的とした訓練を２
年ごとに実施しています。
（２）日常運航における問題点の把握と共有、現場へのフィードバックの体制① 整備部会議
原則毎月 1 回、整備部⾧及び各課の管理職が参加し、安全情報や経営会議の内容の共有を図るとともに部内情報の説明及び周知状況の確認、ヒヤリハット・不安全事象の周知及び検討、活動計画の進捗確認を実施しています。また、各課の現状における課題等の報告、進捗状況を説明することにより相互理解と認識を図っています。各課の課題や報告事項のうち重要度を勘案して経営会議に報告が必要な内容を決定します。これに加え、新たに導入した ATR の整備作業及び管理を行うにあたり、課題を個別に取扱う会
議を各部の管理職層中心に定期的に実施し、３H（初めて、変更、久しぶり）環境における業務上のリス
クを未然に回避すべく、情報共有と準備を進めています。
② 日常の情報共有体制
午後の昼礼時、現業と間接部門の全員が参加し、運航状況、整備作業の進捗や方針、必要なリソース（人員、部品、器材等）、機体のステイタス（MEL の適用状
況や乗員からの情報）を共有し、お客様に最善の方法で機体をご提供できるような情報共有を行います。シフト毎に刻々と変化する情報を全員で共有します。安全が全ての最優先事項であることを意識し、便の遅れや欠航を極力発生させないよう関係各部とも連携して整備作業方針を決定します。シフト間での引継ぎにおいても作業の進捗、抜け漏れ防止、整備記録の確認等、確実に機体を修復させる為の申し送りが行われています。また、作業の開始時や終了後に、ヒヤリハット
や改善点などを共有し、不具合を未然に防止する為の情報交換を行っています。
（３）適切な整備管理① 生産計画生産計画については、定期的に実施すべき整備点検作業を定められた期限内に実施し、運航中に発生する不具合修復作業も含め必要な人員と時間で実施する工程管理を行ない、予想される整備作業量を極力平準化させる工夫を行うことで限られたリソース（資格者や時間）でより効率的な整備作業を実施し、可能な限り早く確実に機体を運航できる状態にするよう努めています。
➁ 技術管理航空機メーカーから常に最新の技術情報を入手し作業基準をアップデートするとともに、適切な信頼性管理手法に基づく規程・基準の改善を実施し安全運航を堅持しています。また、自社での経験や考案した手法を手順化したり、効率的な整備方法を整理したりすることで、より効果的で確実な整備作業が実施できるように努めています。
③ 業務管理整備作業を行うための技術文書や通知文書を確実に受領し、改定された規程類の期日を守って部内に展開しています。また、整備作業に必要な設備、器材、計測器など業務の根幹をなす物品を確実に準備、調13

２０２2 年度 安全報告書
達、修理し整備士が確実に作業を実施できる環境を構築しています。
④ 品質管理整備作業を行う際のルール、仕組みを整え、標準化することで、ムラの無い作業方法と作業環境を整える努
力をしています。航空法や関連する通達類に従い、社内の規程・基準が業務を行う際の手引きとして適切に機能していることを監視しています。また、ヒヤリハットや発生した事象の振り返りを行い、再発防止に必要なルールを作ったり、ルールを見直したりすることで高品質な航空機が提供できるよう努めています。
（４）Ｑ４００に関する内容
当社が運航する DHC-8-402 型機（Q400)は ANA ウイングス株式会社と共通事業機契約を締結し、合計 24 機を共通事業機として登録しています。Q400 に対する整備体制は整備の管理及び整備業務を一括して ANA に委託する体制となっています。
当社は、整備の管理の委託先に対し委託先が行う日常業務について日々管理及び監督（監理）を行うとともに、委託先業務品質監査（整備管理基地 年 1 回、整備実施基地 2 年に１回）を実施し、弊社と委託先が連携して品質レベルの維持向上に努めています。

３－４ 客室部（１）客室乗務員の定期訓練・審査・教育① 定期訓練客室乗務員資格および保有する機種資格に係る必要な知識、技量および能力を維持、向上継続するため、緊急総合訓練（緊急事態発生時の措置、緊急脱出訓
練、保安訓練、救急看護法、CRM 等）を年１回定期的に行っています。また、緊
急脱出、Crew Incapacitation 訓練 CRM 訓練の一部は運航乗務員と合同で訓練を実施しています。
② 定期審査緊急時の非常ドアについては実技、また緊急保安業務については筆記による審査を年１回定期的に行っています。
③ モニターフライト
客室乗務員資格取得者に対しては、必要な知識と能力が維持されていることを確認する「モニターフライト」を実施しています。
（２）日常運航における問題点の把握と共有、現場へのフィードバックの体制
日常のオペレーションサポート対応として OS（オペレーションサポーター）が始発便から最終便まで、毎日の運航状況を把握し、CREW からの乗務報告から問題点の把握と対応策を検討しています。対応策については以下の会議体でも議論・共有されます。
① 部門運営会議
客室部管理職および訓練チームリーダーが参加し、組織運営、人財育成および品質向上に向けた各施策
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２０２2 年度 安全報告書の進捗確認、課題抽出、施策立案をするため毎月１回会議を実施しています。
② 安全ワーキング
日常乗務の安全推進者であるＳＰ（Safety Promoter）と各業務（オペレーションサポーター／インストラクター）担当の安全推進者と安全担当管理職で構成されたメンバーが、自発報告の状況、アサーションの推進、その他部内の安全推進活動状況を議論する会議として毎月 1 回実施しています。
③ 訓練チームミーティング
専門訓練、教育業務全般の運営に関する方針の企画立案および実行管理、課題抽出、課題解決をする
ため毎月１回会議を実施しています。
④ 業務チームミーティング
オペレーションをサポートする中で収集した、組織および機内品質の各施策の状況確認、課題抽出、施策立案を検討するため毎月１回会議を実施しています。
⑤ ＧＣ（グループコーディネーター）ミーティング
客室課は、4～5 名で構成された班体制をしいており、各班の人財育成の責任者であるＧＣが、担当班の安全、品質、人財育成、組織運営施策の推進状況を確認し、課題解決、施策立案をするため年４回会議を実施しています。
⑥ 班会
班毎に年４回実施しています。客室部方針達成に向けた施策の取り組みと実施状況の点検を行っています。

３－５ フライトサポート部（１）日常運航における問題点の把握と共有、現場へのフィードバックの体制① フライトサポート課
イントラネットの活用およびシフト（早番遅番）交代時の申し送り等により、イレギュラー発生時における課題や改善等について適宜共有することで迅速な解決を図ります。
② エアポートサービス課
イントラネットの活用および報連相の徹底により、空港ハンドリング全般に係る課題や改善について適宜共有することで迅速な解決を図るとともに、必要に応じ関係先へのヒアリングや調整を通じて規程類へ反映することで、業務品質向上を図ります。また、振り返りや課題解決の議論深化のため毎月 1 回会議を実施しています。

３－６ 日常運航における問題点の把握および対策（１）安全に関わる会議体① 安全推進委員会
安全に係わる重要事項の最高審議機関として社内組織全てを網羅して設置した会議を月１回実施し15

２０２2 年度 安全報告書ています。
② ＰＤＭＣＧ会議
Pilot（運航乗務員）、Dispatcher（運航管理者）、Mechanic（整備士）、Cabin Attendant（客室乗務員）、Ground Handling（⾧崎空港の地上係員）の代表者が出席し、積極的に日常の運航全般に関わる諸問題の調整、情報交換ならびに各部門⾧に対する改善提案を行う会議を月１回実施しています。
③ 社内事故調査部会
航空事故、重大インシデントおよびハイジャックが発生した際にすみやかに原因の特定および再発防止策を立案するために関連する部署の調査部員が招集されて開催されます。
④ マネジメントレビュー
安全に関する総まとめとして社⾧がマネジメントレビューを行い、安全管理システムの有効性の評価、見直し、改善等を指示します。
（２）情報の収集・伝達・共有
日常業務の状況を的確に把握するため、事業全般において発生する社内の安全情報（各部門義務報
告・自発報告・危険予知情報等）や社外の安全にかかわる情報を各部門で積極的に収集し、電子媒体を通じ全社員で共有しています。また前日に発生した運航状況の共有も全社員に行います。
（３）ヒヤリハット活性化推進チームの活動組織に属する個々の推進チームの要員が自発報告を報告しやすい環境整備を行い、情報の収集及び活用できる仕組みを再構築する活動を実施しています。継続的に安全文化を醸成させることにも貢献しており
毎月 1 回会議を開催しています。
（４）内部安全監査
安全基準への適合性について、関連する法令及び会社が定める規程等を遵守し、日々の業務が遂行されていることを客観的な立場で包括的に評価し、業務の当事者及び各部門が認識しにくい問題点を識別し解決の促進を図っています、内部安全監査は定期的に実施され、その結果を踏まえて随時見直し・改善が実施されます。
（５）模擬演習
実際の危機に対応するために年 1 回、模擬演習を実施しています。問題点の抽出や評価を行い、これを元に手順や仕組みを改善しています。またこの積み重ねにより対応力を向上させています。
（６）アサーション委員会
2019 年 7 月 5 日不適切整備における業務改善勧告をうけ、コミュニケーションを更に強化する体制構築のため、組織横断的なアサーション推進委員会を設立し、社員への啓発と活動計画の進捗管理を行います。
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２０２2 年度 安全報告書（７）コンプライアンス委員会
2019 年 7 月 5 日不適切整備における業務改善勧告を受け設立され、総務部主管の委員会として広くコンプライアンス全般を監視していますが、この中で規程・基準の遵守について状況を確認し、問題がある場
合は安全推進委員会で提議されます。
（８）アルコール対策委員会
アルコールに関する種々の運用状況を監視し、問題点があれば抽出し PDCA を回して改善していきます。
（９）ＡＮＡ関係会社安全推進連絡会
安全推進室が四半期毎に参加する、ANA 関係会社(９社)の安全に関する情報交換、共有の会議です。
（10) ＡＴＥＣ義務報告ヒューマンエラー検討部会
ATEC（（公財）航空輸送技術研究ンター）が主催する検討部会です。本邦航空会社で発生した義務報告ヒューマンエラー事象の共有と原因、再発防止策に対する討議を行います。

３－７ 安全に関する社内啓発活動等の取組み（１）「安全理念」の啓発① 社内の主要な会議や安全推進委員会において、「安全理念」を全員で唱和を行っています。
② 「安全を優先しようとする意識や行動・雰囲気」の定着を図るため「安全理念」をカードにして全社員に配布しています。
③ 各部の事務所や会議室に安全理念を掲示しています。
（２）「安統管便り」
安全統括管理者による最新の安全に関する情報を「安統管便り」として社内に紹介しています。
（３）夏期多客期における安全・テロ対策期間
夏期多客期における安全・テロ対策期間を定め、社内イントラネットを活用した保安意識啓蒙とランプパス・
社内扉施錠の再徹底等の周知を行いました。
（４）安全教育
航空輸送の安全意識向上を図るために実施する教育および会社の安全管理体制を理解させるために行なう教育です。 安全教育には、新入社員安全教育と全社員対象の定期安全教育があります。教材には、
過去に経験した事故、行政指導等の概要が反映されて、貴重な経験を風化させないよう工夫しています。

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２０２2 年度 安全報告書（５）疲労リスク（ＦＲＭ:Ｆａｔｉｇｕｅ Ｒｉｓｋ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ）教育
運航乗務員及び社内関係者（乗務割作成担当者/疲労リスク管理担当者/疲労リスク分析チーム/本社
地上運航従事者/安全推進委員会構成員（社⾧含む））教育を行っています。
（６）部品等脱落防止に関する教育2018 年度より部品等脱落防止措置に関する通達を受けリカレント教育を行いました。教育対象者は全社員に対して実施時期は年末年始安全総点検時に行う事とし、ATEC の資料を基に行っています。
（７）アルコール基礎教育
安全管理システムの構築に係る一般指針の通達を受けアルコールに関する問題を社会全体の課題とし意識改革を行う事を目的とし、教育を全社員にとし、実施時期は新入社員教育時及び定期教育時に行って
います。

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２０２2 年度 安全報告書

３－８ 使用航空機に関する情報（２０２３年３月３１日現在）
型 式

ＤＨＣ-８-２０１型機

ＤＨＣ-８-４０２型機

ボンバルディア式

２４機

機 数

２機

導入開始時期

２００１年３月～

２０１７年０８月～

事業許可・免許

航空運送事業・航空機使用事業

航空運送事業

常駐場

⾧崎空港

羽田空港

運航乗務員数２名

２名

客室乗務員数

１名

２名

客席数

３９席

７４席

最大離陸重量

１６,４６６Kg

２９,０００Kg

７８４時間

２，３４７時間

１，９６２回

２，６７６回

２３年０ヶ月

１４年７ヶ月平均年間飛行時間（1 機あたり）
平均年間飛行回数（1 機あたり）
平均機年数（ANA ウイングスと共通事業機）

３－９ 運航状況に関する情報（２０２２年度実績）
路 線

便 数

座席キロ（※4）

⾧ 崎 － 壱 岐

１，３９７

６，８６４，８５８

３０３，５２５⾧ 崎 － 福 江

１，３８８

１１，７２６，５９８

５２５，５０４

⾧ 崎 － 対 馬

２，２６６

２４，５０８，８４８

９９５，３９５

福 岡 － 福 江

１，３７５

２６，４５５，０００

１，１５２，７６２

福 岡 － 宮 崎

３，３７３

７６，６２７，８１４

３，７０９，３９７

福 岡 － 小 松

１，３２８

７８，８１４，１４４

３，６７０，２３３

福 岡 － 対 馬

１，３７８

１９，３７４，６８０

９６６，０６５

中 部 － 秋 田

１２

６４０，２４８

２８，６６０

中 部 － 宮 崎

１２

６１４，４９６

４２，５０６

１２，５２９

２４５，６２６，６８６

１１，３９４，０４７

合 計

有償トンキロ（※5）（※4）各飛行区間の提供座席数にその区間の距離を乗じた合計です。
（※5）各飛行区間の有償の旅客、貨物、手荷物及び郵便の重量に、その区間の距離を乗じた合計です。

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２０２2 年度 安全報告書

４．航空法第１１１条の４に規定する事態の発生状況（１） 航空事故（航空法第 76 条に該当する事例）
2022 年度に発生した航空事故はありません。
（２） 重大インシデント（航空法第 76 条の 2 に該当する事例）
2022 年度に発生した重大インシデントはありません。
（３） 安全上のトラブル（航空法第 111 条の 4 に該当する事例）
2022 年度に弊社が航空法第 111 条の 4 に基づき国に報告した「安全上のトラブル」は、運航中に発生したもの､整備中に発見されたものを含め合計 16 件でした｡
事象概要

件数

① 航空機構造の損傷

0② システムの不具合

8③ 非常装置等の不具合

1④ 制限・規定値を超えた運航

０⑤ 警報に基づく回避操作など

2

⑥ その他

5
合計

16

〈概要〉
① 航空機構造の損傷: 発生していません② システムの不具合 : 機内与圧装置の不具合、TCAS 関連不具合等③ 非常装置等の不具合: 非常用照明灯不具合④ 制限・規定値を超えた運航: 発生していません⑤ 警報に基づく回避操作: TCAS RA による回避指示等⑥ その他:（5 件）
・航空機構成部品（客室内 LIGHT COVER）の落下
・危険物輸送 等－対策－
全ての発生事象について詳細に原因を分析・特定し、必要な再発防止対策を行っています。 また機材不具合については、関連装置や機器の交換及び機能点検を実施し、正常な状態であることを確認しています。

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２０２2 年度 安全報告書

５．イレギュラー運航の発生状況

イレギュラー運航 （国土交通省 航空局 安全部通達に該当する事例 ）2022 年度におけるイレギュラー運航の発生は 8 件です。全て機材の故障によるものです。
全ての発生事象について詳細に原因を分析・特定し、必要な再発防止対策を行っています。また機材不具合については、関連装置や機器の交換及び機能点検を実施し、正常な状態であることを確認しています。
イレギュラー運航
一般的に直ちに運航の安全に影響を及ぼすような事態ではありませんが、航空機の多重システムの一部のみに不具合が発生し、乗員がマニュアルに従って措置した上で、万全を期して、出発地への引き返しや目的地を変更する等の事態をいいます。一般的には運航の安全に直ちに影響を及ぼすような異常事態ではありません。
具体的には、次のような場合がイレギュラー運航に該当します。（ただし、航空事故又は重大インシデントに該当する場合を除きます）
１. 離陸後に目的地を変更した場合（機材の不具合等によるものに限ります。）
２. 出発地に引き返した場合（機材の不具合等によるものに限ります。）
３. 航空交通管制上の優先権を必要とする旨を通報した場合（機材の不具合等によるものに限ります。）
４. 航空機が他の航空機又は物件と接触した場合
５. 航空機が滑走路から逸脱した場合
６. 滑走路を閉鎖する必要があるような運航があった場合（滑走路点検のために閉鎖するものを除きます。）

事象の概要は、国土交通省のホームページ内（航空安全に関する統計、報告等）にも掲載されています。
https://www.mlit.go.jp/koku/15_bf_000191.htm

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２０２2 年度 安全報告書

６．輸送の安全を確保するために講じた措置
６－１ 行政処分（不利益処分）および行政指導2022 年度における国から受けた事業改善命令、事業改善勧告等の行政処分および行政指導はありません。
６－２ 輸送の安全確保のため講じたその他の処置（１）安全管理システムの充実
2006 年 4 月に運航部門で航空法第 72 条第 5 項の規定に基づく「指定本邦航空運送事業者」（※
1）の指定を取得し、2007 年 1 月には整備部門において国土交通大臣より認定事業場（航空機整備検査認定、航空機整備改造認定、装備品修理改造認定）の認定（※2）を受けました。両部門においては国の定期的な監査を受け継続的な改善を行い安全管理システムの継続的な取組みを行っています。
また、ANA との共同運航を 2009 年 11 月より行っていますので、その品質確保のため ANA 安全品質監
査部により IOSA（※3）に基づく監査基準によりすべての航空運送業務において 2 年毎に監査を受けています。
（※1）指定本邦航空運送事業者とは、航空法第 72 条に基づき、機⾧認定の一部、機⾧の定期審査及び臨時審査を国の運航審査官に代わって航空運送事業者の査察操縦士が行うことができる事業者です。
（※2）「認定事業場」とは、民間企業の航空機／装備品に係る製造、修理改造等の能力を国土交通大臣が認定するものです。
（※3）IOSA:IATA Operational Safety Audit
国際的な法令や安全上の要求基準に基づく国際航空運送協会の安全監査プログラム。
（２）安全推進活動
2022 年度の安全推進に係わる主な活動は以下のとおりです。
・安全推進委員会の開催
・マネジメントレビュー
・経営トップ、安全統括管理者による安全巡回及び安全講話
・経営層とのコミュニケーションの充実（社⾧ダイレクトトーク）
・Daily 朝礼時の経営層の安全コメント
・6 月安全推進月間イベントを実施
・夏季多客期における安全/テロ対策期間キャンペーン実施
・自発報告収集の活性化の継続
・ANA 関係会社安全推進連絡会議等への参加
・アサーション推進活動
・各種航空安全セミナー等への参加（ATEC SMS 部会等）
・安全教育
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２０２2 年度 安全報告書

６－３ ２０２０年度-２０２３年度 中期安全推進活動計画（１）骨子2019 年度をもって一区切りとし 2017-2019 年度で実施してきました改善施策の 3 つの柱を見直しました。
そして、継承すべき点は維持しつつ、新機種導入など少し先を見据えた新たな視点で、2020-2023 年度
ORC 中期安全推進活動計画を新たに策定しました。これにより、更なる安全推進活動の実効性と成果を追求し、盤石な ORC 安全推進体制と体力を獲得していきます。
（２）安全施策① 業務改善勧告改善措置の実施定着と持続性維持② SMS の主要な取組み
中期の全期間を通して実施する、全体的な共通施策として次の４つの取組み項目を定めました。
・ 安全の方針と目標
・ 安全リスクマネジメントの充実
・ 安全保証（未然防止の充実）
・ 安全の推進（安全文化の醸成）（３）個別重要課題
年度毎に各部門で定める安全推進活動項目です。上記も考慮して、策定されます。

６－４ ２０２２年度安全目標（指標）、安全施策および個別重要課題の達成状況（１）安全目標・指標（航空局届出）および達成状況
2022 年度は、「航空事故・重大インシデントの発生件数」、「ヒューマンエラーによる事態報告（111 条の 4による義務報告事象）の発生件数（1000 便あたり）」「VOICES 報告件数」を安全目標に定めました。
２０２２年度 安全指標・安全目標値
遅行指標（重大指標）

0件

航空事故・重大インシデントの発生件数 0 件/年間（年間の発生数）
遅行指標（前兆指標）
ヒューマンエラーによる事態報告（111 条の 4 による義務報告事象）
発生件数

0.33 件/1,000 便以下（年間の発生数）

先行指標（監視指標）
VOICES の報告件数

実 績（達成:100％）
0.16 件（達成）
10 件

10 件/年間（年間の発生数）（達成:100％）

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２０２2 年度 安全報告書

ヒューマンエラーについては、事故・重大インシデントに繫がる可能性があることから、継続的に「ヒューマンエラー
による事態報告」を安全目標に設定しております。2020 年度以降就航便の増減の影響を受ける累計件数
から 1000 便当たりの発生件数としております。監視指標として「VOICES の報告件数」を設定し、（公財）
航空輸送技術研究センター発行の VOICES 共有情報誌「FEEDBACK」 を社内 に周知し全社 員にVOICES の意義を理解させ、業務実施者間で情報を共有し改善提案することの重要性を認識させました。
（２）2022 年度安全施策・個別重要課題および達成状況① 業務改善勧告改善措置の実施定着と持続性維持 ………………………… 〈安全推進室、各部門〉
2019 年度発生した不安全事象を受けて、以下の業務改善措置項目について、あらためて実効性維持のモニターと追加対策を実践しました。
② 中期安全推進活動安全施策（2022 年度分）
・安全文化の醸成（安全の推進）……………………………………………………… 〈安全推進室〉
リモート方式のオンライン ASEC（ANA Safety Education Center）教育を活用しました。
より一層安全文化への参画意識を向上させるため 2023 年度も継続します。
安全リスクマネジメントの充実 …………………………………………………………… 〈安全推進室〉
各部リスク評価者習得を充実させました。2023 年度も継続し、体制強化を図ります。
・未然防止の充実………………………………………………………………………… 〈安全推進室〉
不安全事象の風化防止のため、訓練や教育及びディスカッションを通じ、未然防止への意識付けができました。ヒヤリハットの報告件数は目標を達成し、2023 年度においても促進施策を展開します。
・環境・制度の充実 ……………………………………………………………………… 〈安全推進室〉
ANA とのコードシェア監査に向け安全管理規程並びに規則類集の見直しを実施しました。また、社外の安全推進部門との情報交換・共有を積極的に実施しました。引き続き対応を行います。
③ 個別重要課題
・安全推進活動・意識の地域差是正 (⾧崎-福岡)……………………………………… 〈安全推進室〉
運航部内・客室部内での情報共有が密に行われたことで、意識調査でも改善が確認できました。壱岐地区での改善施策と合わせて 2023 年度も取組を継続します。
・PDMC 会議（Pilot Dispatch Maintenance Cabin attendant）をより発展させた新たな会議体による課題解決 ……………………………………………………………………………… 〈運航部〉
OSM(Operation Safety Meeting)を設け、運航現場で発生している課題解決に取組みました。
2023 年度も引き続き取組を継続します。
・安全（航空機安全・作業安全）に資する改善活動の推進…………………………………〈 整 備 部 〉
ビフォーアフターでシートを作成し見える化および改善リーダーのアサインにより改善活動を推進しました。
2023 年度も活性化施策を実施しつつ、改善活動を継続します。
・日常フライトを通じた SMS（Safety Management System）の推進…………………… 〈客室部〉
SP（Safety Promotor）を中心としたフライトでの安全業務推進と安全ワーキングを軸とした

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２０２2 年度 安全報告書
SMS の推進、アサーション強化に取り組みました。
・コミュニケーションの促進および運航統制業務の対応スキルの向上 …………… 〈オペレーション統括部〉
コミュニケーションの促進およびイレギュラー時の対応スキルの向上のため、他部門の会議体へのオブザーブ参加や部内での事例研究を実施するなどに取組みました。
・規定類の正しい理解とコミュニケーション促進………………………………………… 〈フライトサポート部〉
イントラネット等を活用したタイムリーな情報共有や迅速な課題解決。またイレギュラー対応力向上を目的とした業務事例研究等に取組みました。

６－５ ２０２３年度 安全目標（指標）、安全施策および個別重要課題（１）安全目標・安全指標（航空局届け事項）① 航空事故・重大インシデントの年間発生件数 :0 件② ヒューマンエラーによる事態報告（111 条の 4 による義務報告事象）
年間発生件数（1000 便当たり） : 0.29 件③ アルコール関連事態報告 :0 件（２）安全推進活動安全施策
中期安全推進活動安全施策（2023 年度実施施策）
・安全リスクマネジメント体制強化 ………………………………………………… 〈安全推進室〉
・運輸安全分析プログラムの充実 ………………………………………………… 〈安全推進室〉
・安全推進に関わる啓蒙…………………………………………………………… 〈安全推進室〉
・安全に関するコミュニケーション …………………………………………………… 〈安全推進室〉
・安全文化の醸成／参画意識 …………………………………………………… 〈安全推進室〉（３）個別重要課題と過去不具合事象風化防止施策① アルコール対策の点検と強化 ……………………………………………………

〈安全推進室〉② 1）アルコール対策
2）コミュニケーション強化
3）安全意識向上 ………………………………………………………………

〈運航部〉③ 迅速な情報共有体制の構築と基本動作の徹底 ………………………………

〈整備部〉④ 安全の「Professional」としての責任を持った行動の実践 ………………………

〈客室部〉⑤ コミュニケーションの活性化運航品質の向上⑥ 類似事象注意喚起……………………………… 〈オペレーション統括部〉………………………………………………………

〈フライトサポート部〉

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２０２2 年度 安全報告書【巻末】用語集・安全管理システム（SMS）
航空会社の経営トップから現業部門まで一体となって、系統的に未然防止活動などを行うことにより安全を維持・向上していくためのマネジメント（PDCA を廻す）の仕組みをいいます。2006 年の改正航空法の施行にて、航空会社各社は、SMS を構築し、その内容を「安全管理規程」に定め、国土交通大臣に届け出ることが義務付けられています。
・航空安全プログラム（SSP）
国際民間航空条約に基づき、国土交通省航空局が民間航空の安全を監督する者として、民間航空の安全のために講ずべき対策等について網羅的に定めたものです。
・SPI:安全指標
組織に安全パフォーマンスの視点を提供するパラメーターであり、安全パフォーマンスを表す指標です。事故や
重大インシデントに至る前の段階の事象を捉えてそこに SPI の前兆指標を設けて管理することで未然防止を行います。
・FDA（Flight Data Analysis）:飛行データ分析
・ボウタイ(BowTie)モデル分析
BowTie モデルは、リスクの高いシナリオにおける因果関係を分析および実証するためのリスク・アセスメント方法です。 名称は、図の形状が男性用の蝶ネクタイの様であることに由来しています。まず、蝶ネクタイの結び目にあるハザードの下で発生した、あるいは発生するかもしれない軽微な不安全事象を置きます。 左の羽で原因の除去および不安全事象発生までのエラーチェーンの分断の方策の検討を行います。右の羽で不安全事象が起きたとしても重大な不安全事象に進展させない、または重大さを軽減させる方策の検討を行います。
BowTie 図という視覚的アプローチにより、リスク・マネジメントを行う際の議論や組織内の説明あるいは経営トップの判断のために理解しやすく、有益な情報を提供することができます。

・ボジティブセーフティーカルチャー
ポジティブセーフティカルチャーが醸成されている状態とは、安全目標が経営層を含む管理職によって、社内に明示されており、現場で働くクルー、スタッフが、安全目標の達成に向けて共通の責任を負って活動している状
態を言います。

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