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諏訪／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,2014

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ティーチングとコーチングンによる健康支援諏訪茂樹
東京女子医科大学看護学部人文社会科学系
The Health Support through Teaching and Coaching
Shigeki Suwa
School of Nursing, Tokyo Women's Medical University
キーワード
健康支援		

health support

ティーチング		teaching

コーチング		

coaching

行動変容ステージ

stages of change

Ⅰ．コーチングだけでは上手く行かないステージが改善していけるように支援する」ことを求

保健指導はコーチングで行うものだと，信じ込んでめている（確定版 p86，改訂版 p121）。ところが，いる保健医療職も多い。しかし，無関心期の人に「どどのステージでどの方法（技術）を使えばよいのかうすれば生活習慣を変えられると思いますか？」と質が必ずしも明確ではなく，そのために，すべてのステー問しても，「変える気はない」とか「関心ない」といジでコーチングを試すなどの，誤解や混乱もみられる。

う答えが返ってくるだけである。
たびたび特定の技術が流行り，特定の技術に心をⅡ．心の状態に応じた行動変容ステージ奪われてしまう専門家もいる。しかし，実際には相手必要な支援技術を考えるには，まず，各行動変容スの状態に応じて様々な技術を使い分けたり併用したテージの特徴を理解しなければならない。各ステージりしなければ上手く行かず，そうしなければプロフェッの特徴は，「標準的な健診・保健指導プログラム」にショナルなスキルとは言えない。

よると，次の通りである（確定版 p86，改訂版 p121）。

特 定 保 健 指 導の開 始に先 立ち，厚 生 労 働 省は2007 年に「標準的な健診・保健指導プログラム 確定版」を発表し，保健指導に必要な技術として，1）
カウンセリング技術，2）アセスメント技術，3）コーチン
グ技術，4）ティーチング技術，5）自己効力感を高める技術，6）グループワークを支援する技術の 6 つを無関心期：6ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思がない時期
関 心 期：6ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思がある時期
準 備 期：1ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思がある時期挙げた（確定版 p70，改訂版 p104）。つまり，コーチ

実 行 期：明確な行動変容が観察されるが，その持ングだけではなく，ティーチングや他の技術も保健指導

続がまだ 6ヶ月未満である時期では必要になると，厚生労働省は述べているのである。

維 持 期：明確な行動変容が観察され，その期間がさらに同省は，行動変容ステージを「行動変容に6ヶ月以上続いている時期対する準備段階である」として，1）無関心期，2）

それでは，行動変容に向けた行動を 6ヵ月後に起関心期，3）準備期，4）実行期，5）維持期の 5

こす意思がある人と，7ヵ月後に起こす意思がある人つに分けたうえで，「ステージごとに支援方法を変え，とで，どのように支援方法を変えればよいのか。また，諏訪／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,2014

関心はあるものの，6ヶ月以内に行動を起こす意思の32

実 行 期：明確な行動変容が観察されるが，その持続に自信がない時期

ない人も実際にはおり，そのような人に対しては，どのようにかかわればよいのか。
これらの疑問への答えは，

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維 持 期：明確な行動変容が観察されて，その持続に自信がある時期「標準的な健診・保健指導プログラム」を読んでも，そうすると，ステージをアセスメントする上でのポイン見つけることができない。
そもそも，何ヶ月後に行動を起こす意思があるかでトになるのは，何カ月という時間の経過ではなく，本ステージを分けることには，無理があるように思える。

人の意識と行動になる。まずは，生活習慣を変える各ステージの名称をいかして，次のようにステージ分ための行動を実行しているか否かを問う。そして，けする方が，相手の心の状態にも対応しており，妥実行しており，継続に自信があれば「維持期」，自当性が高まるであろう。また，心の状態によってステー信がなければ「実行期」となる。もしも，実行していジ分けする方が，必要な支援方法を考えやすくなり，ない場合，生活習慣を変えるための行動を実行した支援の効果も高まるであろう（図 1）。

いか否かを問い，実行したいと思っていれば「準備無関心期：行動変容に関心がない時期期」となる。もしも，思っていなければ，生活習慣を

関 心 期：行動変容に関心はあるが，まだ実行する変えるための行動に関心があるか否かを問い，関心があれば「関心期」，関心がなければ「無関心期」

意思がない時期
準 備 期：行動変容に向けた行動を実行したいと思っとなる（図 2）。ている時期〈 実行の時期 〉〈 心の状態 〉
維持期

明確な行動変容があり，その持続が6ヶ月以上明確な行動変容があり，その持続が6ヶ月未満

実行期

1ヶ月以内に行動を起こす意思がある
6ヶ月以内に行動を起こす意思がある
6ヶ月以内に行動を起こす意思がない

図1

図2

準備期
関心期
無関心期

行動変容ステージの区分

行動変容ステージのアセスメント

持続に自信持続が不安実行したい

関心がある
関心がない33

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Ⅲ．各ステージで必要な支援技術

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提供としてのティーチングを行う。また，時間に余裕

このように，本人の心の状態によって，行動変容スがある人で，しかも誰かと一緒だとやる気の出る人にテージを分類すると，必要となる援助や支援技術も見は，皆で支えあいながらゴールを目指すグループワーえてくる。ティーチングやコーチングなどの支援技術を，クに誘い，見学してもらったり参加してもらったりする

ステージごとに整理すると，次のようになる（図 3）。のも効果的である。

1. 無関心期

3. 準備期

行動変容についての関心がない時期。この時期

行動変容についての関心があるだけではなく，さの人にはコーチングも，指示や助言によるティーチンらに行動変容のための行動を実行したいと思っていグも，空振りに終わるであろう。行動変容の必要性る時期。適切な目標と行動計画を立ててもらうことを正しく理解してもらい，関心を持ってもらう援助がで，自己効力感を高めてもらいながら，実行に移して必要であり，そのためには煩がられても，情報提供ともらう援助が必要となる。そのためにコーチングを行してのティーチングを根気強く繰り返すしかない。たうことになるが，基礎知識のない初心者で，本人がだし，脳梗塞，心疾患，癌などになる確率（ネガティ求める場合には，指示や助言によるティーチングも行ブ情報）を伝えて脅すだけでは，防衛的態度や反う。もちろん，情報提供としてのティーチングやグルー感を強める結果になりかねない。生活習慣を変える

プワークなど，他の技術も適宜，併用するとよい。

ことで健やかな生活を実現している人の成功例（ポ4. 実行期
明確な行動変容が観察されるが，今後の持続にジティブ情報）も，同時に伝えて行きたい。

ついての不安がある時期。自己効力感を高めて持

2. 関心期
行動変容についての関心がある時期。ようやく，続してもらうために，継続してコーチングを行うことに面接などによる直接的な働きかけに，効果が期待でなる。ただし，準備期と同様に初心者で，本人が求きる時期となる。この時期からは，傾聴しながら受容める場合には，指示や助言によるティーチングも行う

的・共感的に接して，信頼関係を築いていくことがことになり，情報提供としてのティーチングやグループ特に大切となり，そのためにカウンセリングの技術がワークなど，他の技術も適宜，併用するとよい。

必要となる。関心はあるが行動を起こす意思のない

5. 維持期段階であり，その背景には行動変容そのものや，そ明確な行動変容が観察され，今後の持続についれに伴う負担への不安も少なくない。したがって，行ても不安がない時期。これまでの努力を賞賛するとと動変容の具体的な方法や過程についても正しく理解もに，今後の持続を奨励するだけでよく，それ以上にしてもらい，「それなら私にもできる」という自己効力継続的なかかわりを特に必要としない。

感を高めてもらうことが大切であり，そのために情報援助の終了
コーチング，指示・助言

カウンセリング，自己効率感の向上，グループワーク

アセスメント，情報提供

図3

持続してもらう
ための援助

実行したい

準備期

関心期

無関心期

持続に自信持続が不安

実行期

実行してもらう
ための援助

実行したいと思ってもらうための援助

関心を持ってもらう
ための援助

維持期

関心がある

関心がない

各ステージで必要な援助とそのための技術諏訪／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,2014

Ⅳ．積極的支援が必要なのは準備期と実行期

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攻撃的な反応に直面してプライドが傷つき，自己効

そうすると，メタボリックシンドローム群（以下，メタ力感が低下してしまう担当者さえいる。これまでのよボ群），予備群，健康群という，健康レベルに応じたうな階層別の保健指導で上手く行かず，担当者が三つの階層へのアプローチも，見直しが必要となる。

燃え尽きてしまうのであれば，次のような行動変容ス

これまでは，メタボ群の人には継続的な積極的支援，テージ別保健指導（図 4）に切り替えた方が，より予備群の人には 1 回だけの動機づけ支援，健康群効率的であるし，担当者自身のモチベーションも維持の人には情報提供となっていたが，たとえメタボ群にできるであろう。

階層化された人でも，無関心期であれば積極的支

まずは，健診で「メタボ群」「予備群」「健康群」

援の効果はあまり期待できないし，維持期に入った人と階層化した上で，「メタボ群」と「予備群」の人を「無にまで積極的支援をする必要もないであろう。

関心期」
「関心期」
「準備期」
「実行期」
「維持期」

厚生労働省も2009 年に発表した「特定健康診査・にステージ分けするのである。
ただし，これまでのように，特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き」にお「何ヵ月後に行動を起こす意思があるか」とか「実いて，次のように述べている。

行して何ヶ月続いているか」でステージを分けしてい「階層化は前述の通り，基準に従って自動的に決ては，実際の指導には役立たない。
すでに述べた通り，定されるものであるが，必ずしも階層化の結果として「関心があるかないか」とか「実行する意思があ特定保健指導の対象者となった者全員に動機付けるかないか」とか「継続に自信があるかないか」と支援あるいは積極的支援を実施する必要はない。

かで分けてこそ，相手の状態に応じた支援が可能と…生活習慣の改善により予防効果が大きく期待できなるのである。

る者を明確にし，優先順位をつけて保健指導を実施

支援が最も必要な人は，準備期と実行期にあるメする必要がある。また，医療保険者は，貴重な保険タボ群と予備群の人であろう。これらの人には継続財源を保健指導に投資することから，限られた資金的にかかわり，生活習慣を変えるための行動を実行を効果ある対象者に限定し集中的に投入するというしてもらい，あるいは継続してもらえるように，積極的戦略的な判断も重要である」（p22）。「医療保険者に支援する必要がある。それに対して，維持期にあの立場から考えた場合，毎年保健指導を受けるものる人には，目標と方法，結果を確認するだけの動機の改善が見られない者（投下費用に対する効果がづけ支援で充分である。また，会ってもらえる関心極めて低い）や，保健指導を受けたがらない者等は期の人には，面接による情報提供でやる気になっても優先度を低くするようなことも考えられる」（p23）。

らい，なかなか会ってもいらえない無関心期の人には，無関心期の人にまで積極的支援をしようとして，な文章による情報提供が最も現実的なのである。最後かなか結果を出せないことから，保健指導に疲れ切っに，健康群の人には，限られた予算や労力を費やすてしまう担当者もいる。ときには相手からの拒否的・必要もないであろう。

図4

ステージ別指導35

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Ⅴ．ティーチングの演習

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う少し主体性を尊重して，「～してはいかがですか」

支援技術の学習で大切なのは，分かることではなく，と助言するのがよい。ブラインドワークに続いて，目隠できることである。2013 年 6 月 22 日に開催された第しをしない相手に、5 分以内で迷路（図 5 右）から28 回日本保健医療行動科学会学術大会の体験学の脱出を試みてもらい、その過程で助言する演習を，習ワークショップでは，まず，上記のような行動変容ス参加者に 2 人一組で体験してもらった。ワーク後のテージ別の支援モデルを説明したうえで，できること振り返りにおいて，助言効果を高める方法を考えてもを目指してティーチングの演習を行った。

らうと，参加者から出てくる気づきは，たとえば次の通「～しましょう」とか「～してください」という指示も，りである。

保健指導の過程では避けられない。特に，どうすれ

1）まずは見守る，2）相手が困っているときのみばよいか見当がつかず，適切な方法を教えて欲しい

助言する，3）矢継ぎ早に助言しない，4）命令調やという，自立度の低い依存の相手には，うまく指示を決めつけた言い方は避ける，5）理由も伝えて納得出すことが大切となる。

してもらう，6）助言を無視されても怒らない，etc。

目隠しをした相手に指示を出しながら，5 分以内に指示や助言によって基本を身につけてもらうと，や迷路（図 5 左）から脱出させるというブラインドワーがて相手も妥当性の高い考えを持つようになる。そクを，参加者に 2 人一組で体験してもらった。ワーク

したら，いつまでもティーチングで答えを教えるのでは後の振り返りにおいて，もっと早く脱出させる方法を考なく，「あなたはどうしたいのですか」とか「どうするえてもらうと，参加者から出てくる気づきは，たとえばのがいいと思いますか」という開かれた質問をする

次の通りである。とよい。そして，相手から答えを引き出して，「じゃあ，

1）堂々とした態度で指示を出す，2）曖昧な指示は出さない，3）行動が指示に則しているか否かをそうしましょう」と言って相手の考えを支持するコーチングが，ようやく効果を発揮するようになる。

フィードバックする，4）たくさんの指示を同時に出さ

このように，相手の自立度によってティーチングとコー

ない，5）指示の理由も伝えて納得してもらう，6）質チングを使い分けたり，あるいは併用したりしながら，問に答えながら指示を出す，etc。

徐々に相手の自立度を上げていく支援も，保健指導

いつまでも指示を出し続けると，相手は指示待ちの過程では必要となるのである。になってしまう。やり方を少し覚えてきた相手には，も

図5

指示用迷路（左）と助言用迷路（右）※本論文は日本保健医療行動科学会年報 No.26に掲載した拙著「ティーチングとコーチングの使い分
けによる健康支援」（p.86-88）をもとに，加筆・肉付けしたものでる。

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文献
1）厚生労働省健康局：標準的な健診・保健指導プログラム 確定版，2007
2）厚生労働省健康局：標準的な健診・保健指導プログラム 改訂版，2013
3）厚生労働省健康局：特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き，20094）James O. Prochaska，John C. Norcross，Carlo C. Diclemente：Changing for GoodThe Revolutionary Program That Explains
the Six Stages of Change and Teaches You
How to Free Yourself from Bad Habits，
1994（中村 正和訳：チェンジング・フォー・グッド
ステージ変容理論で上手に行動を変える，法研，東京，2005）
5）諏訪茂樹：対人援助のためのコーチング 利用
者の自己決定とやる気をサポート，中央法規出版，
東京，2007
6）諏訪茂樹：看護にいかすリーダーシップ 第 2 版，
医学書院，東京，20117）諏訪茂樹：ティーチングとコーチングの使い分けによる健康支援，日本保健医療行動科学会年報，
26：86-88，201131- 36

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