その他の事業所（協会けんぽ栃木支部及び健保連栃木連合会会員以外の事業所）用

様式２（第５条関係）とちぎ健康経営事業所認定基準チェックシート
常時使用する
従業員数

事業所名称担当者

役職人

氏名
→

○取組期間の記載がない限り申請する前年度１年間における取組内容をチェックしてください。
○『認定基準解説書』を参考にしながら該当するすべての取組の□にチェックをつけてください。
○審査上チェックがない場合は取組を実施していないと判断しますので記入漏れにご注意ください。

必須 １．健康経営の実施を宣言し、健康宣言書等を社内外に発信している□ 受付、出入口、応接室、会議室等に掲示□ 自社または保険者のホームページに掲載□ 求人広告に掲載□ その他（）見本

必須 ２．事業主、経営責任者自身が健診を毎年受診している □必須 ３．従業員の健康づくりのため、事業所ごとに健康管理に関する担当者を定めている□ 衛生管理者又は衛生推進者を健康管理担当者としている□ その他 ※下記に役職名、又は、役職がない場合は部署名と氏名を記入。 例：総務部長、経理課○○○○→ 役職名（）または、部署名と氏名（）

必須 ４．栃木県が実施する健康長寿とちぎづくり推進県民会議の会員である □→ 会員登録が済んでいるかどうか不明な場合は、県健康増進課（028-623-3094）にお問い合わせください

必須 ５．従業員の健康保持・増進、過重労働防止等に関して、具体的な目標や計画を定めている※課題・計画が複数ある場合は、最も注力している課題についてご記入ください。
課題のテーマ

課題の内容

数値目標の内容と期限

現状値

目標値

達成年度

単位

年度

＜記載例＞
課題のテーマ

再検査・要精密検査の受診率向上（生活習慣病などの疾病の高リスク者に対する重症化予防）

課題の内容

定期健康診断後、再検査・要精密検査が必要にもかかわらず、受診していない人が多い。

数値目標の内容と期限

現状値
達成年度

40
2024年度

目標値

100

単位％

認定基準：6～8のうち2項目以上同じ項目のなかに複数チェックがあっても１項目と判定します。
例えば、項目７で２つ☑がついても『項目７』の１項目が該当するとの判定になります。
そのため、項目６または項目８のいずれかまたは両方に該当することが必要です。

６．定期健診受診率が100％（やむを得ない理由がある人を除く）である □※やむを得ない理由になるもの：長期の病期休職や、海外赴任等

７．定期健診の受診結果を把握し、再検査や要精密検査の受診勧奨や、受診結果の確認を実施している。
また、がん検診や任意検診（人間ドック、歯科検診等）の受診勧奨や、受診結果の確認を実施している。

□ 定期健診の結果、再検査や要精密検査、要治療となった従業員に対し、個別に受診を促すとともに結果を確認している□ 定期健診に加え、がん健診や任意検診（人間ドック、歯科検診等）の受診を促すとともに結果を確認している□ 定期健診後の再検査や精密検査の日は出勤免除や特別休暇としている
８．労働安全衛生法に定められたストレスチェック制度に準じた内容・方法でストレスチェックを実施している □見本認定基準：9～12のうち２項目以上 ★参照

９．管理職や従業員に対し、健康管理の必要性の認知と知識向上のための教育をしている□ 年１回以上、健康に関する研修を開催または外部機関の研修を受講している

例：社員総会で外部講師によるメンタルヘルス研修を開催、オンラインの健康管理セミナーを受講□ 月１回以上、健康情報の回覧またはメールを配信している

例：メールマガジン「健康長寿とちぎだより」や「栃の葉ヘルシーメール」を社員へ配信□ その他（）

10．従業員の仕事と家庭の両立に向けた環境づくりを継続的に行っている□ 定時消灯・定時退社日を設定し、実践している□ 超過勤務削減を管理職の目標に設定している□ 年次休暇取得目標を設定している□ その他（）

11．従業員同士のコミュニケーション向上に寄与する行事を年1回以上実施した、または社外団体が主催する行事に参加した□ 家族同伴の運動の機会やハイキング等を開催している□ 従業員のリフレッシュを目的とした旅行やイベント等を実施している□ 同業種や地域等が主催するイベントに事業所として登録し、従業員が参加している□ オンラインを活用した従業員のコミュニケーション増加や働き方改革を進める取組を実施している）□ その他（
12．従業員の病気の治療と仕事の両立に向けた取組を継続的に行っている□ 治療と仕事の両立に関する相談窓口を職場に設置している□ 本人、上司、人事、健康管理担当者の会議により就業上必要な対応を検討、実施している□ 入院治療や通院のために、年次休暇とは別の傷病休暇制度を整備している）□ その他（

認定基準：13～22のうち５項目以上 ★参照
13．保健指導の実施や従業員が保健指導を受ける機会を提供している□ 産業医や保健師等による保健指導を行っている□ 加入する医療保険者の特定保健指導を受けるため、場所の確保や、出勤免除をしている）□ その他（
14．食生活改善を促す取組を継続的に行っている□ 自動販売機飲料を無糖、低糖・低エネルギーのものにしている□ 朝食欠食の従業員に、朝食提供や朝食の補助券配布等を行っている□ 社員食堂や従業員の弁当等で、栄養成分表示をしている□ 社員食堂等で野菜摂取の重要性や１日の摂取量（350g以上）について、情報提供している□ 社員食堂等（弁当含む）で減塩や、野菜を多く食べられる工夫をしている）□ その他（15．運動機会を増加させる取組を継続的に行っている□ 階段の利用促進や、ウォークビズ、スニーカービズを呼びかけ実践している□ 徒歩や自転車通勤デーを設定している□ 定例的に元気ニコニコ体操（職場体操）・ラジオ体操を実施している□ フィットネスの費用補助をしている□ 歩数増加の取組として、とちまる健康ポイント事業（FUN+WALKアプリ）を周知、活用している）□ その他（見本16．女性の健康保持・増進に向けた職場環境の整備等の取組を継続的に行っている□ 婦人科検診の費用を助成している□ 女性の健康専門の相談窓口を設置している□ 妊娠中の従業員に対する業務上の配慮をしている（健診や休憩時間の確保、通勤負担の緩和等）□ 生理休暇を取得しやすい環境や、不妊治療を受けやすい環境を整備している）□ その他（17．超過勤務時間を把握（管理職も含む）し、対策を定めて実行している□ 月の超過勤務時間に独自基準を設け、超えた者は産業医の面談を必須としている□ 過去１年間、月の超過勤務時間45時間を超える者はいない□ 超過勤務している従業員に管理職が早期退社を呼びかけている）□ その他（18．メンタルヘルス対策や不調者への労働支援体制を整備している□ 産業保健総合支援センター等を活用して、セミナーの実施や相談体制の整備に取り組んでいる□ 外部の相談窓口を設置し、窓口があることを従業員に周知している□ 外部の医療関係者との面談を実施している□ 不調者に対し、主治医と相談しながら職場復帰を支援している）□ その他（19．健康づくりに関する情報発信など、従業員が健康づくりに取り組める体制づくりを行っている□ メールマガジン「健康長寿とちぎだより」を配信している□ 定期的に、リーフレットや社内報などで禁煙・適正飲酒や健康づくりに関する情報を発信している□ 事業所内に、がんや心臓病、脳卒中、糖尿病等の生活習慣病予防、フレイル予防のポスターを掲示している□ 従業員が利用できる血圧計を設置し、毎日の測定を促している

□ その他（）

20．健康長寿とちぎづくり推進県民会議の重点プロジェクトに参加している ※重点プロジェクトについては最終頁参照□ 「身体を動かそうプロジェクト」に参加している□ 「食べて健康！プロジェクト」に参加している□ 「栃木県脳卒中啓発プロジェクト」に参加している□ 「人生100年フレイル予防プロジェクト」に参加している
21．感染症（インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症等）対策の取組を行っている□ インフルエンザ等予防接種の費用補助をしている□ 予防接種を受ける際に、出勤免除等の制度的配慮を行っている□ 感染症を発症した者への有給の特別休暇を付与し、感染拡大予防をはかっている□ 感染症に関する研修や普及啓発を実施している□ その他（）22．禁煙に向けた支援に取り組んでいる□ 「とちぎ禁煙推進店」に登録している見本□ たばこの健康影響や、禁煙治療が医療保険で受けられることなど、禁煙に関する情報発信を行っている□ 禁煙治療に対する費用補助がある□ 非喫煙者に対するインセンティブ（例：禁煙手当の支給等）を設けて禁煙を促している□ その他（）必須 23．受動喫煙対策として、敷地内または建物内を全面禁煙としている□ 敷地内全面禁煙□ 建物内全面禁煙

認定基準：24～26のうち２項目以上 ★参照

24．医療保険者の特定健康診査を受診している、または、定期健康診断の結果を医療保険者に提供している（40歳以上の従業員がいない場合も含む） □※医療保険者への健診結果提供方法は、次のいずれかであること①事業主から提供②本人同意に基づき、健診機関から提供③事業主と健診機関の間の「健診機関が保険者に健診結果を提供する」旨の契約事項に基づき、健診機関から提供

25．医療保険者が実施する特定保健指導を利用し、かつ、特定保健指導の実施率を把握している（特定保健指導の対象者がいない場合も含む） □26．従業員の被扶養者（家族）に対して、医療保険者が実施する特定健康診査の利用を促している □例：家族の健診受診を促している、家族も会社の集団健診の機会を利用できる、家族の健診費用を助成している 等※27は協会けんぽ栃木支部加入事業所に対するの設問のため、欠番

必須 28．健康経営に取り組んだ効果について把握している（効果としてあてはまるものすべて）□ 遅刻、早退者、欠勤者が減った□ 禁煙成功者がいる□ 自社のイメージアップにつながった□ 人材の確保や定着につながった（新規採用の応募者が増えた、退職者が減った 等）□ 取り組んだ健康づくりについて、社内で話題に出るようになった□ 従業員同士のコミュニケーションが増えた□ 従業員の健康増進につながった□ 今のところ特に変化はない）□ その他（必須 29．健康経営の取組に対して、実施した結果を評価し、改善策の検討をしている□ 評価をもとに、事業所内での取組の見直しや、次の取組を検討している□ 次の取組を行うために、他事業所の事例等、情報収集している□ 次の取組を行うために、保険者や市町等、外部の専門家のアドバイスをもらっている

見本□ 次の取組について、具体的な企画・計画を行っている□ その他（）【参考：健康長寿とちぎづくり推進県民会議 重点プロジェクト】☆各種プロジェクトの詳細やプロジェクトの申込書は『健康長寿とちぎWeb』にあります。
健康長寿とちぎWeb→ 健康長寿とちぎづくり県民運動☆各種ポスターやリーフレットデータも掲載！
ぜひ御活用ください！

見本