写

保 医 発 1117第3号
平成28年11月17日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する件｣（平成28年厚生労働省告示第395号）が平成28年11月17日に告示され、同年11月18日付けで適用されることに伴い、「「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について」（平成28年８月30日付け保医発0830第３号。以下「高額薬剤通知」という。）の別表一を別添のとおり改正する。改正の概要については下記のとおりであるので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

高額薬剤通知の別表一に、イキセキズマブ（遺伝子組換え）、ベンダムスチン塩酸塩、エベロリムス、アダリムマブ（遺伝子組換え）、リバビリン、カルグルミン酸、グラゾプレビル水和物、エルバスビル、パシレオチドパモ酸塩、イダルシズマブ（遺伝子組換え）、ゾレドロン酸水和物及びエロツズマブ（遺伝子組換え）を追加し、オムビタスビル水和物／パリタプレビル水和物／リトナビルの適応症に「セログループ2（ジェノタイプ2）のC型慢性肝炎におけるウイルス血症の改善」を、ニボルマブ（遺伝子組換え）の適応症に「根治切除不能又は転移性の腎細胞癌」を追加する。

別 添
別表一
告示

薬 剤 名

番号

適 応 症

診断群分類番号

銘 柄（参考）ICD-10（参考）1

オクトレオチド酢酸塩

サンドスタチンLAR筋注用10mg
サンドスタチンLAR筋注用20mg
サンドスタチンLAR筋注用30mg

消化管神経内分泌腫瘍

C269

2

リツキシマブ(遺伝子組換え)

リツキサン注10mg/mL(100mg/10mL) 免疫抑制状態下のCD20陽性のB D477
リツキサン注10mg/mL(500mg/50mL) 細胞性リンパ増殖性疾患

060035 結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x

130140 造血器疾患（その他）
130140xxxxxxxx

下記のＡＢＯ血液型不適合移 （特定できない）
植における抗体関連型拒絶反応の抑制
腎移植、肝移植

全ての診断群分類番号3

ストレプトゾシン

ザノサー点滴静注用1g

膵・消化管神経内分泌腫瘍（特定出来ない）

全ての診断群分類番号4

ベムラフェニブ

ゼルボラフ錠240mg

BRAF遺伝子変異を有する根治
切除不能な悪性黒色腫（特定出来ない）

全ての診断群分類番号5

ソホスブビルソバルディ錠400mg

セログループ2（ジェノタイプ B1822）のC 型慢性肝炎又はC 型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

6

カトリデカコグ（遺伝子組換え）

ノボサーティーン静注用2500

先天性血液凝固第ⅩⅢ因子Ａ
サブユニット欠乏患者における出血傾向の抑制

全ての診断群分類番号7

タラポルフィンナ トリ 注射用レザフィリン100mg
ウム

化学放射線療法又は放射線療 C15$、D001
法後の局所遺残再発食道癌

060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x

8

ペグインターフェロン
アルファ－２ｂ（遺伝子組換え）

ペグイントロン皮下注用50μｇ/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用100μｇ/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用150μｇ/0.5mL用悪性黒色腫における術後補助療法（特定出来ない）

全ての診断群分類番号9

ボルテゾミブベルケイド注射用３ｍｇ

マントル細胞リンパ腫

C831

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x2xx 130030xx97x3xx
130030xx97x40x 130030xx97x41x
130030xx99x2xx 130030xx99x30x
130030xx99x31x 130030xx99x40x
130030xx99x41x

10

ニンテダニブエタンス
ルホン酸塩

オフェブカプセル100mg
オフェブカプセル150mg

特発性肺線維症J841

040110 間質性肺炎
040110xxxxx0xx 040110xxxxx1xx

11

パノビノスタット乳酸塩

ファリーダックカプセル10mg
ファリーダックカプセル15mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx97x5xx 130040xx99x5xx

12

レジパスビル アセトン付加物／ソホスブビ
ルハーボニー配合錠

セログループ1（ジェノタイプ B1821）のC 型慢性肝炎又はC 型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

13

イピリムマブ（遺伝子組換え）

ヤーボイ点滴静注液50mg

根治切除不能な悪性黒色腫（特定出来ない）

全ての診断群分類番号14

アンチトロンビン ガン アコアラン静注用600マ（遺伝子組換え）

先天性アンチトロンビン欠乏に基づく血栓形成傾向
アンチトロンビン低下を伴う
播種性血管内凝固症候群（DIC）

O723、D688、D65

120290 産科播種性血管内凝固症
120290xxxxx0xx（特定出来ない）

130100 播種性血管内凝固症候群
130100xxxxx0xx
130100xxxxx1xx
130100xxxxx2xx
130100xxxxx4xx
130130 凝固異常（その他）
130130xxxxx0xx130130xxxxx1xx

15

ボセンタン水和物

トラクリア錠62.5mg

全身性強皮症における手指潰瘍の発症抑制

M340070560 全身性臓器障害を伴う自己免
疫性疾患
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx

16

リバーロキサバン

イグザレルト錠10mg
イグザレルト錠15mg

深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制

I802050180 静脈・リンパ管疾患
050180xx97xxxx

備考

告示

薬 剤 名番号

適 応 症

診断群分類番号

銘 柄（参考）17

スクロオキシ水酸化鉄

ピートルチュアブル錠250mg
ピートルチュアブル錠500mg

透析中の慢性腎臓病患者における高リン血症の改善

N18$110280 慢性腎炎症候群・慢性間質性腎炎・慢性腎不全
110280xx991x0x

18

ルストロンボパグ

ムルプレタ錠３mg

待機的な観血的手技を予定している慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善（特定出来ない）

全ての診断群分類番号19

バンデタニブカプレルサ錠100mg

根治切除不能な甲状腺髄様癌

C73

100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx01x1xx
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx

20

オムビタスビル水和物／パリタプレビル水和物／リトナビル

ヴィキラックス配合錠

セログループ1（ジェノタイプ B1821）のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

セログループ2（ジェノタイプ B1822）のC型慢性肝炎におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx99x4xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx

一時的に経口投与ができない患者における、下記の治療に対するレベチラセタム経口製剤の代替療法
てんかん患者の部分発作（二次性全般化発作を含む）

G401、G402、G412

010230 てんかん
010230xx97x00x
010230xx99x01x

他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の強直間代発作に対する抗てんかん薬との併用療法

G403

010230 てんかん
010230xx99x00x 010230xx99x01x
010230xx97x00x

閉経前乳癌
前立腺癌

C50$、C61

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx04xxxx
090010xx05xxxx
090010xx99x2xx

21

22

レベチラセタム

リュープロレリン酢酸塩

イーケプラ点滴静注500mg

リュープリンPRO注射用キット
22.5mg

備考

ICD-10（参考）010230xx99x00x

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x3xx
110080xx02x30x
110080xx9906xx
110080xx991xxx
23

トラベクテジン

2425

ヨンデリス点滴静注用0.25mg
ヨンデリス点滴静注用１mg

悪性軟部腫瘍

（特定出来ない）

全ての診断群分類番号

インジウムペンテ トレ オクトレオスキャン静注用セット
オチド（111Ｉｎ）

神経内分泌腫瘍の診断におけるソマトスタチン受容体シンチグラフィ（特定出来ない）

全ての診断群分類番号

ニボルマブ（遺伝子組換え）

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

C34$040040 肺の悪性腫瘍
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果（平成27年12月17日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

根治切除不能な悪性黒色腫

C069、C159、C20、C210、C43$、C519、C52、C609、C693、C694

080005 黒色腫
080005xx99x2xx

080005xx97x2xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果（平成28年2月29日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

根治切除不能又は転移性の腎細胞癌

C6411001X 腎腫瘍
11001xxx99x0xx
11001xxx99x2xx
11001xxx97x00x
11001xxx97x1xx
11001xxx97x3xx
11001xxx01x1xx

11001xxx99x1xx
11001xxx99x3xx
11001xxx97x01x
11001xxx97x2xx
11001xxx01x0xx
11001xxx01x2xx

オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg

26

コラゲナーゼ（クロストリジウム ヒストリチクム）

ザイヤフレックス注射用

デュピュイトラン拘縮M720$

070390 線維芽細胞性障害
070390xx99xxxx
070390xx97xxxx

27

ラパチニブトシル酸塩
水和物

タイケルブ錠250mg

ＨＥＲ２過剰発現が確認された手術不能又は再発乳癌

C50$090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx

28

アピキサバン

エリキュース錠2.5㎎
エリキュース錠5㎎

静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症）の治
療及び再発抑制I802

050180 静脈・リンパ管疾患
050180xx97xxxx

29

インフリキシマブ（遺伝子組換え）

レミケード点滴静注用100

川崎病の急性期

M303

150070 川崎病
150070x0xx00xx
150070x1xx00xx

150070x0xx1xxx
150070x1xx1xxx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果（平成28年8月26日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬 剤 名番号

適 応 症

診断群分類番号

銘 柄（参考）ICD-10（参考）30

ベキサロテンタルグレチンカプセル75mg

皮膚T細胞性リンパ腫

C84$

31

エリブリンメシル酸塩

ハラヴェン静注1mg

悪性軟部腫瘍

C49$

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx97x2xx

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
070041 軟部の悪性腫瘍
070041xx99x2xx
070041xx97x2xx
070041xx01x2xx
070041xx01x3xx

32

ビガバトリン

サブリル散分包500mg

点頭てんかんG404

010230 てんかん
010230xx99x00x

010230xx97x00x

33

イブルチニブイムブルビカカプセル140mg

再発又は難治性の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）

C830、C911

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x41x
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

34

セリチニブ

ジカディアカプセル150mg

クリゾチニブに抵抗性又は不耐容のALK 融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

C34$040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9907xx
040040xx97x7xx

35

オシメルチニブメシル酸塩

タグリッソ錠40mg
タグリッソ錠80mg

EGFRチロシンキナーゼ阻害薬に抵抗性のEGFR T790M変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌

C34$040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx

36

ダブラフェニブメシル酸塩

タフィンラーカプセル50mg
タフィンラーカプセル75mg

BRAF遺伝子変異を有する根治
切除不能な悪性黒色腫

C069、C159、C20、C210、C43$、C519、C52、C609、C693、C694

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
060010 食道の悪性腫瘍
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx01x4xx
060040 直腸肛門の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx02x3xx
060040xx01x3xx
080005 黒色腫
080005xx99x1xx
080005xx01x1xx

080005xx97x1xx

11002x 性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx
120030 外陰の悪性腫瘍
120030xx99x3xx
120040 腟の悪性腫瘍
120040xx99x2xx
120040xx99x3xx

37

トラメチニブ ジメチ
ルスルホキシド付加物

メキニスト錠0.5mg
メキニスト錠2mg

BRAF遺伝子変異を有する根治
切除不能な悪性黒色腫

C069、C159、C20、C210、C43$、C519、C52、C609、C693、C694

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
060010 食道の悪性腫瘍
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx01x4xx
060040 直腸肛門の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx02x3xx
060040xx01x3xx
080005 黒色腫
080005xx99x1xx
080005xx01x1xx

080005xx97x1xx

11002x 性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx
120030 外陰の悪性腫瘍
120030xx99x3xx
120040 腟の悪性腫瘍
120040xx99x2xx
120040xx99x3xx

38

セベリパーゼ アルファ（遺伝子組換え）

カヌマ点滴静注液20mg

ライソゾーム酸性リパーゼ欠損症（コレステロールエステ
ル蓄積症、ウォルマン病）

E755

100335 代謝障害
100335xx99x00x
100335xx99x10x
100335xx97x0xx

100335xx99x01x
100335xx99x11x
100335xx97x1xx

備考

告示

薬 剤 名

番号

適 応 症

診断群分類番号

銘 柄（参考）ICD-10（参考）39

塩化ラジウム（223Ｒａ）

ゾーフィゴ静注

骨転移のある去勢抵抗性前立腺癌

C61

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx99000x
110080xx99001x
110080xx9901xx
110080xx9902xx
110080xx99030x
110080xx99031x
110080xx9904xx
110080xx9906xx
110080xx991xxx
110080xx97x00x
110080xx97x01x
110080xx97x1xx
110080xx97x2xx
110080xx97x3xx
110080xx97x4xx
110080xx97x5xx
110080xx02x0xx
110080xx02x30x
110080xx02x31x
110080xx01x0xx
110080xx01x1xx
110080xx01x3xx

40

ベバシズマブ（遺伝子組換え）

アバスチン点滴静注用100mg/4mL
アバスチン点滴静注用400mg/16mL

進行又は再発の子宮頸癌

C53$120021 子宮頸部の悪性腫瘍
12002xxx99x30x
12002xxx99x31x
12002xxx99x40x
12002xxx99x41x
12002xxx97x3xx
12002xxx97x40x
12002xxx97x41x
12002xxx01x3xx
12002xxx01x4xx

41

ラムシルマブ（遺伝子組換え）

サイラムザ点滴静注液100mgサイラムザ点滴静注液500mg

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

C182、C183、C184、C185、C186、
C187、
C19、C20060035 結腸の悪性腫瘍
060040 直腸肛門の悪性腫瘍
060035xx99x40x
060035xx99x41x
060035xx97x4xx
060040xx99x4xx
060040xx9704xx
060040xx9714xx

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

C34$040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx

42

レボドパ／カルビドパ
水和物

デュオドーパ配合経腸用液

43

プロプラノロール塩酸塩

ヘマンジオルシロップ小児用0.375% 乳児血管腫

D180、Q825

070590 血管腫、リンパ管腫
080180 母斑、母斑症
070590xx99x2xx
070590xx97x0xx
080180xx99xxxx
080180xx970xxx
080180xx971xxx

44

ブロダルマブ（遺伝子組換え）

ルミセフ皮下注210mgシリンジ

既存治療で効果不十分な下記
疾患
尋常性乾癬、関節症性乾癬、
膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症

L400, L401, L405, L408, M070$,
M072$, M073$, M090$

070470 関節リウマチ
070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070470xx99x0xx
070470xx99x2xx
070470xx99x3xx
070470xx97x0xx
070470xx97x2xx
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx03x5xx
070470xx02x0xx
070470xx02x2xx
070470xx02x3xx
070470xx02x5xx
070560xx99x0xx
070560xx97x0xx

45

カルフィルゾミブ

カイプロリス点滴静注用10mg
カイプロリス点滴静注用40mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x5xx

46

イキセキズマブ（遺伝子組換え）

トルツ皮下注80mgシリンジ
既存治療で効果不十分な下記
トルツ皮下注80mgオートインジェク 疾患
ター
尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症

L400, L401, L405, L408, M070$,
M072$, M073$, M090$

070470 関節リウマチ
070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070470xx99x0xx
070470xx99x1xx
070470xx99x2xx
070470xx99x3xx
070470xx99x4xx
070470xx99x6xx
070470xx97x0xx
070470xx97x2xx
070470xx97x5xx
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx03x5xx
070470xx02x0xx
070470xx02x2xx
070470xx02x3xx
070470xx02x4xx
070470xx02x5xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
070560xx99x4xx
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx

47

ベンダムスチン塩酸塩

トレアキシン点滴静注用25mg
トレアキシン点滴静注用100mg

慢性リンパ性白血病

C911

130050 慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx99x3xx

48

エベロリムス

神経内分泌腫瘍

C25$, D137, D372, D377, C760, C381,C382, C383, C34$, C37, C15$, C16$,
C17$, C18$, C20, C229, C23, C50$,
C786, C67$, C61, C53$, C54$, C55,C56, C629

03001x 頭頸部悪性腫瘍
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍040040 肺の悪性腫瘍
060010 食道の悪性腫瘍
060020 胃の悪性腫瘍
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060035 結腸の悪性腫瘍
060040 直腸肛門の悪性腫瘍
060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍
060060 胆嚢、肝外胆管の悪性腫瘍
090010 乳房の悪性腫瘍
110050 後腹膜疾患
110070 膀胱腫瘍
110080 前立腺の悪性腫瘍
12002x 子宮頸・体部の悪性腫瘍

アフィニトール錠2.5mg
アフィニトール錠5mg

レボドパ含有製剤を含む既存 G20、G21$の薬物療法で十分な効果が得られないパーキンソン病の症状の日内変動（wearing-off現象）の改善用薬

010160 パーキンソン病
010160xx99x00x
010160xx99x01x
010160xx99x10x
010160xx99x11x
010160xx97x00x
010160xx97x01x
010160xx97x10x
010160xx97x11x

備考

告示

薬 剤 名番号

適 応 症診断群分類番号

銘 柄（参考）ICD-10（参考）03001xxx99x3xx
03001xxx97x3xx
03001xxx0103xx
03001xxx0113xx
040010xx99x2xx
040010xx97x2xx
040010xx97x31x
040040xx99040x
040040xx9913xx
040040xx97x3xx
060010xx99x30x
060010xx99x40x
060010xx97x3xx
060010xx97x41x
060010xx02x40x
060010xx01x4xx
060020xx99x30x
060020xx97x2xx
060020xx04x3xx
060020xx02x3xx
060030xx99x2xx
060030xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x31x
060035xx97x30x
060035xx0103xx
060040xx99x2xx
060040xx99x31x
060040xx9703xx
060040xx9713xx
060040xx01x3xx
060050xx99x31x
060050xx97x31x
060050xx0313xx
060050xx01x3xx
060060xx9703xx
060060xx97131x
090010xx99x30x
090010xx97x2xx
090010xx97x31x
090010xx03x3xx
090010xx01x3xx
110050xx97x10x
110050xx01x1xx
110070xx99x21x
110070xx02020x
110070xx0212xx
110080xx99030x
110080xx97x3xx
110080xx02x31x
12002xxx99x30x
12002xxx99x40x
12002xxx97x3xx
12002xxx97x41x
12002xxx01x4xx
H208, H209, H441

03001xxx99x4xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0104xx
03001xxx0114xx
040010xx99x3xx
040010xx97x30x
040040xx9903xx
040040xx99041x
040040xx9914xx
040040xx97x4xx
060010xx99x31x
060010xx99x41x
060010xx97x40x
060010xx02x3xx
060010xx02x41x
060020xx99x2xx
060020xx99x31x
060020xx97x3xx
060020xx03x3xx
060020xx01x3xx
060030xx97x30x
060030xx01x3xx
060035xx99x30x
060035xx97x2xx
060035xx97x31x
060035xx0113xx
060040xx99x30x
060040xx9702xx
060040xx9712xx
060040xx02x3xx
060050xx99x30x
060050xx97x30x
060050xx0303xx
060050xx02x3xx
060060xx99x3xx
060060xx97130x
090010xx99x2xx
090010xx99x31x
090010xx97x30x
090010xx03x2xx
090010xx02x3xx
110050xx99x1xx
110050xx97x11x
110070xx99x20x
110070xx97x2xx
110070xx02021x
110070xx0102xx
110080xx99031x110080xx02x30x
110080xx01x3xx
12002xxx99x31x
12002xxx99x41x
12002xxx97x40x
12002xxx01x3xx

49

アダリムマブ（遺伝子組換え）

ヒュミラ皮下注40mgシリンジ0.8mL

非感染性の中間部、後部又は汎ぶどう膜炎

50

リバビリン

レベトールカプセル200mg

オムビタスビル水和物・パリ B183
タプレビル水和物・リトナビ
ル配合剤との併用によるセログループ2（ジェノタイプ2）のC型慢性肝炎におけるウイル
ス血症の改善060295 慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx99x4xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx

51

カルグルミン酸

カーバグル分散錠200mg

下記疾患による高アンモニア血症
・Ｎ－アセチルグルタミン酸合成酵素欠損症
・イソ吉草酸血症
・メチルマロン酸血症
・プロピオン酸血症

100335 代謝障害
100335xx99x00x
100335xx99x10x
100335xx97x0xx

E711, E722

020340 虹彩毛様体炎、虹彩・毛様体の障害
020360 眼球の障害
020340xx99xxxx
020340xx97xxxx
020360xx99xxxx
020360xx97xxxx

100335xx99x01x
100335xx99x11x
100335xx97x1xx

52

グラゾプレビル水和物

グラジナ錠50mg

セログループ１(ジェノタイプ B182
１)のＣ型慢性肝炎又はＣ型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx

53

エルバスビル

エレルサ錠50mg

セログループ１(ジェノタイプ B182１)のＣ型慢性肝炎又はＣ型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善060295 慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx

54

パシレオチドパモ酸塩

シグニフォーLAR筋注用キット20mg
シグニフォーLAR筋注用キット40mg
シグニフォーLAR筋注用キット60mg

下記疾患における成長ホルモ E220
ン、ＩＧＦ－Ｉ（ソマトメジン－C）分泌過剰状態及び諸症状の改善
先端巨大症・下垂体性巨人症（外科的処置で効果が不十分又は施行が困難な場合）

100260 下垂体機能亢進症
100260xx9901xx 100260xx9911xx
100260xx9711xx

55

イダルシズマブ（遺伝子組換え）

プリズバインド静注液2.5g

以下の状況におけるダビガト
ランの抗凝固作用の中和
・生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時・重大な出血が予想される緊急を要する手術又は処置の施行時（特定できない）

全ての診断群分類番号56

ゾレドロン酸水和物

リクラスト点滴静注液5mg

骨粗鬆症M80$, M81$, M82$
S7200, S7210, S7220, S7230, S7270,S7280, S7290

070370 脊椎骨粗鬆症160800 股関節大腿近位骨折
070370xx01x0xx
160800xx99xx0x160800xx97xxxx

57

エロツズマブ（遺伝子組換え）

エムプリシティ点滴静注用300mg
エムプリシティ点滴静注用400mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x5xx

備考