令和 ３ 年版

第 124 回 介護事務管理士技能認定試験（令和 3 年 7 月度）◆解答は、黒鉛筆（ＢまたはＨＢ）を使用してはっきりと別紙解答用紙に記入してください。
◆マークシートは、解答用紙の注意事項に従って記入してください。

◆試験問題
学科問題

問１～問１０

実技問題

問１１～問１６※「市町村」は特別区を含みます。
※厚生労働大臣が定める施設の基準または基準適合届出等については要件を満たしているものとします。

◆この試験問題は、試験終了後、回収します。

目

次

学科問題

・・・・・・・・・・・・・・・・１頁～

実技問題・・・・・・・・・・・・・・・・７頁～２５頁

受験番号氏

名

６頁

学科問題（共通問題）
問１ 介護の現場で働く中で、常に意識しておくべき基本事項はいくつかある。次の各項の中で、各介護サービスの運営に関する基準（省令）に明記されているものを１つ選びなさい。
Ａ．利用者本位のケアを行うために、接遇・コミュニケーションの能力を有すること。
Ｂ．サービスごとに介護保険で扱う部分と医療保険で扱う部分について、明確な知識を有すること。
Ｃ．業務上知り得た利用者や家族の個人情報を他に漏らさないこと。
Ｄ．利用者との信頼関係の構築につながるので、言葉のもつイメージ効果を意識しながら敬語を使用すること。

問２

次の各問を読み、正しい組み合わせを１つ選びなさい。

(1) 介護保険制度において、ケアマネジャーが、一元化されたサービスの中で利用者の希望するサービス等を効果的・効率的に受けられるように、利用者や家族の相談に応じて適切なサービス利用の手助けをする。
(2) 介護保険の保険者である市町村の仕事の１つに保険料の徴収があるが、市町村が徴収するのは第２号被保険者の保険料である。
(3) 介護保険料の滞納が続くと滞納期間に応じて保険給付の支払方法の変更などのペナルティがある。この措置が行われると、被保険者証の給付制限欄に記載される。
(4) 要介護認定をする際、コンピュータによる一次判定結果にさらに検討を加えるのが二次判定で、都道府県設置の介護認定審査会が行う。

問３

Ａ．(1)(2)Ｂ．(1)(3)Ｃ．(2)(4)Ｅ．(1)(2)(3)

Ｆ．(1)(3)(4)

Ｇ．(1)～(4)すべてＤ．(3)(4)

法定限度額において要介護２の区分支給限度基準額として正しいものを１つ選びなさい。
Ａ．10,531単位

Ｂ．16,765単位

Ｃ．19,705単位

1Ｄ．27,048単位

問４ 次の各問を読み、正しいものを１つ選びなさい。
Ａ．利用者が自宅等で介護サービスを受ける場合、ケアプランを作成する。そのケアプランはケアマネジャーのみ作成することができる。
Ｂ．住宅改修費支給後、特に要介護度が重くなり市町村が必要と認めた場合、改めて支給限度基準額までの住宅改修費を受けることができる。特に要介護度が重くなった場合とは、例えば要支援１の利用者が要介護２になった場合である。
Ｃ．サービス提供事業所は介護保険サービスを提供する前に、利用者から被保険者証の提示を受け介護保険の給付の受給資格の有無を確認する必要がある。
Ｄ．介護保険サービスを提供した事業所は、利用者から利用者負担を受け取った後、領収証を発行する。領収証の発行と利用者への交付は、介護保険法施行規則で義務づけられていない。

問５

次の各問を読み、正しいものを１つ選びなさい。

Ａ．施設サービスを提供する機関を介護保険施設といい、４種類に分かれている。それぞれ施設・人員基準が定められており、介護医療院は都道府県知事の指定を受ける必要がある。
Ｂ．地域密着型サービスを提供する場合、指定の要件を満たし市町村長に申請し指定を受ける。すでに指定を受けた地域密着型サービス事業所が、介護予防地域密着型サービスを行う場合は、改めて別に申請する必要はない。
Ｃ．訪問リハビリテーションは病状安定期の利用者の自宅をスタッフが訪問し、必要なリハビリテーションを行うサービスである。作業療法士は、身体・精神に障害のある利用者に対して、作業・活動を通して応用的動作能力・社会的適応能力の回復をはかるリハビリテーションを行う。
Ｄ．福祉用具貸与は、日常生活に支障のある利用者が自立した在宅生活を送ることができるように、都道府県知事によって定められた福祉用具のレンタルサービスを行う。

問６ 次の各問を読み、正しいものを１つ選びなさい。
Ａ．介護療養型医療施設の介護保険適用型に入院中の利用者の容態が急変し医療サービスの提供が必要となったが、一般病床の転床先に空きベッドがないため、介護保険適用型に入院したまま医療サービスを提供した。その場合の医療行為は介護保険の扱いとなる。
Ｂ．公費負担医療の受給者は、介護保険サービスも公費の給付対象となる。公費の種類やサービス内容によっては対象とならない場合もある。訪問介護は生活保護法では公費の給付対象となるが、難病法では給付対象とならない。
Ｃ．要介護者・要支援者に対する訪問看護は、原則、介護保険の扱いである。精神科を標榜する保険医療機関が行う訪問看護も介護保険の扱いである。
Ｄ．国保連合会は、介護給付費審査委員会を設置して介護レセプトの審査を行う。審査の結果、利用者の受給資格に問題がある場合は、請求の単位数を減じたうえで支払う。

2

問７ 次の（１）〜（４）に適合する正しいものの組み合わせを１つ選びなさい。
介護を必要とする場合、利用者やその家族が市町村の窓口に申請する。申請を受けた市町村は、訪問調査、一次判定などを行い認定結果を申請日から（ ① ）に通知する。利用者の状態は時とともに変化するので、認定の有効期間は原則として初回は（ ② ）となる。ただし、（ ③ ）の意見に基づき、有効期間が３ヶ月〜12ヶ月の範囲で定めることができる。また、初回の申請が令和３年７月５日の場合、有効期間は（ ④ ）までとなる。
Ａ．①30日以内②６ヶ月③介護保険審査会④令和３年12月31日

Ｂ．①60日以内②６ヶ月③介護認定審査会④令和４年１月31日

Ｃ．①30日以内②６ヶ月③介護認定審査会④令和４年１月31日

Ｄ．①60日以内②６ヶ月③介護保険審査会④令和３年12月31日

3学科問題（選択問題）
学科問題における問題の選択について【学科問題】は以下のきまりを守り問題を選択して解答してください。
※ 学科の選択問題は大問、問８〜問10で構成されています。
各問題のそれぞれ①〜③の小問３問から、１問ずつ選択し解答してください。

〈正しい解答（選択）例〉● 問８の①を解答、問９の①を解答、問10の①を解答● 問８の②を解答、問９の①を解答、問10の③を解答〈誤った解答（選択）例〉
次の場合、問８の解答のみを有効とし、問９および問10は無解答となります。

● 問８の①と②と③を解答● 問９、問10の解答なし※この場合、問８の①しか採点されず、問９、問10は無解答となります。

〈全問題の解答をした場合〉
各問題の①に対する解答を有効とし、そのほかの解答は無効といたします。

4

問８ ①居宅サービス・支援サービス
要介護３の利用者に診療所の看護師が、18:00〜18:25の訪問看護を提供した場合のサービスコードとして、正しいものを１つ選びなさい。
Ａ．１３１１１１

Ｂ．１３１１１２

Ｃ．１３２１１１

Ｄ．１３２１１２②施設サービス
要介護４の利用者にサービスコード551027のサービスを提供した場合、請求に使用する介護レセプトの様式として正しいものを１つ選びなさい。
Ａ．様式第八Ｂ．様式第九Ｃ．様式第十

Ｄ．様式第九の二③地域密着型サービス
要介護１の利用者にサービスコード361111のサービスを提供した場合、請求に使用する介護レセプトの様式として正しいものを１つ選びなさい。
Ａ．様式第六の六

Ｂ．様式第六の五

Ｃ．様式第六の四Ｄ．様式第六の三問９ ①居宅サービス・支援サービス
次の文章を読み、正しい組み合わせを共通選択肢の中から１つ選びなさい。
（１）訪問リハビリテーションを病院が提供した場合と介護老人保健施設が提供した場合、算定する単位数は同じだが、サービスコードは異なる。
（２）通所介護における科学的介護推進体制加算は、１日につき40単位を算定する。
（３）要介護４の利用者に介護職員３人で提供した訪問入浴の単位数は、所定単位数×95％で算定する。
（４）通所リハビリテーションにおける短期集中個別リハビリテーション実施加算は、生活行為向上リハ
ビリテーション実施加算を算定している場合は算定できない。
②施設サービス
次の文章を読み、正しい組み合わせを共通選択肢の中から１つ選びなさい。
（１）介護福祉施設サービスにおいて、認知症の入所者が全体の３分の１以上を占める施設で、精神科を担当する医師による定期的な療養指導が月２回以上行われた場合、精神科医療養指導加算を算定できる。
（２）介護医療院に入所中の利用者が、急性呼吸不全の状態になり、応急的な治療管理を令和３年７月14日、16日に行った。緊急時治療管理として、1,036単位算定できる。
（３）サービスコード532720は、１回限り20単位を算定できる。
（４）介護老人保健施設において、蜂窩織炎の者は所定疾患施設療養費の対象となる。

5

③地域密着型サービス
次の文章を読み、正しい組み合わせを共通選択肢の中から１つ選びなさい。
（１）夜間対応型訪問介護費（Ⅰ）を算定する事業所で定期巡回を月８回提供した場合、その月の合計単位数は4,113単位である。
（２）認知症対応型共同生活介護における入院時費用は、利用者が医療機関に入院後、３月以内の退院が見込まれ再び入所できるような体制を確保している場合、１月に７日を限度に算定できる。
（３）定期巡回・随時対応型訪問介護看護と訪問入浴介護は、併せて算定できる。
（４）サービスコード786338が表すサービス内容略称は、地域通所介護ＡＤＬ維持等加算Ⅰである。

【共通選択肢】
Ａ．(1)(2)Ｂ．(1)(3)Ｃ．(2)(4)Ｆ．(1)(3)(4)

Ｇ．(1)〜(4)すべてＤ．(3)(4)Ｅ．(1)(2)(3)

問10 ①居宅サービス・支援サービス
次の場合の合計単位数として正しいものを１つ選びなさい。
要介護２の利用者に10:00～11:25身体介護（30分以降は生活援助中心）を月８回提供した場合の合計単位数
Ａ．4,632単位

Ｂ．3,704単位

Ｃ．3,072単位

Ｄ．2,536単位②施設サービス
次の場合の合計単位数として正しいものを１つ選びなさい。
令和３年７月３日に初めて病院に入院した要介護３の利用者に、療養型介護療養施設サービス費（Ⅰ）／従来型個室を提供した場合の令和３年７月分の合計単位数
Ａ．25,781単位

Ｂ．24,892単位

Ｃ．26,651単位

Ｄ．25,732単位③地域密着型サービス
次の場合の合計単位数として正しいものを１つ選びなさい。
要介護４の利用者に10:00～16:30地域密着型通所介護を月６回提供した場合の合計単位数
Ａ．5,382単位Ｂ．6,060単位

Ｃ．6,270単位

6Ｄ．6,954単位

実技問題（選択問題）
実技問題における問題の選択について【実技問題】は居宅および支援サービス２問（問11、問12）、施設サービス２問（問13、問14）、地域密着型サービス２問（問15、問16）で構成されています。
◆全６問の中から２問を選択して解答を作成してください。
◆同じサービスの問題を２問選択しても構いません。
◆全問題の解答をした場合は、先頭の２問に対する解答を有効とし、３番目以降の解答は無効といたします。

7問11

次の条件をもとに、令和３年７月分の介護レセプトを確認し、次の各問に答えなさい。

居宅サービス■ 被保険者の情報【被 保 険 者 番 号】０００２１６５８８３【氏名(フリガナ）】平山健太(ヒラヤマケンタ)【生年月日・性別】昭和２０年６月１９日・男性【保 険 者 番 号】２８２０４６【保険者名】兵庫県西宮市【要介護状態区分】要介護３【認定の有効期間】令和２年１２月１日〜令和３年１１月３０日【利用者負担割合】１割【居宅サービス計画】居宅介護支援事業者作成■ サービス内容
・令和３年１月から開始
・9:30〜15:15

通常規模型通所リハビリテーション（実施回数：８回）
入浴介助（実施回数：８回）■ 届出の情報・入浴介助加算（Ⅰ）
・サービス提供体制強化加算（Ⅱ）■ 請求事業者の情報【事 業 所 名 称】前浜クリニック【事 業 所 番 号】２８１０８９００１３【所在地】兵庫県西宮市■ 居宅介護支援事業者の情報【事 業 所 名 称】ケアサポート

あさがお【事 業 所 番 号】２８７０１２２１４６

8

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
３

公費負担者番号

令公費受給者番号

保険者番号

被保険者番号
名保ヒラヤマケンタ

平山建太

１.明治 ２.大正 ○
3 .昭和

性

６月１ ９日別Ⓐ 険 生年月日 ２０ 年
要 介 護
状態区分

者

７年

月 分

２ ８２ ０ ４６０ ０ ０ ２ １ ６ ５ ８ ８ ３ 請 事業所
番 号 ２ ８ １ ０ ８ ９ ０ ０ １ ３

被 (フリガナ)氏

和様式第二事業所
求 名 称

２
３○
居宅サービス
計
画 事業所番号

年
年

１ ２
１ １－

〒
1. 男
○

事

2 . 女

要介護１・２・○
３ ・４・５

認定有効 令 和期
間 令 和

前浜クリニック

月月

省略

業

１
３ ０

1 .居宅介護支援事業者作成

所在地

日 から者 連絡先

日 まで

電話番号

２.被保険者自己作成

ケアサポート２ ８ ７ ０ １ ２ ２ １ ４ ６ 事業所名称

あさがお開始中止
年
月日
年
月日
年月日 令和年月日 令和中止 １.非該当 ３.医療機関入院 ４.死亡 ５.その他 ６.介護老人福祉施設入所 ７.介護老人保健施設入所 ８.介護療養型医療施設入院
理由 ９.介護医療院入所
サ ー ビ ス 内 容

通所リハⅠ153

サービスコード

単 位 数

回数

サービス単位数

１６１１９８８４６８６７６８

通所リハ入浴介助加算Ⅰ １ ６ ５ ３ ０ １４０８３２０６８４８

公費分
回 数

公費対象単位数

公費分
回 数

公費対象単位数

摘要給付費 通所リハサービス提供

Ⓑ 明

体制加算Ⅱ

１６６１００

細欄(給住付所地費特明例
細対
象
欄者

サ ー ビ ス 内 容①サ ー ビ ス 種 類
コード/②名称

請
求Ⓒ

額集計欄

Ⓓ

サービスコード③サービス実日数

１ ６ 通所リハビリテーション
８ 日④計 画 単 位 数

７ １ ３ ６⑤限 度 額 管 理
対 象 単 位 数
⑥限 度 額 管 理
対象外単位数⑦ 給 付単 位 数（④⑤のうち 少 な い 数）＋⑥

７ １ ３ ６単 位 数

回数

サービス単位数日⑩保 険 請 求 額⑪利 用 者 負 担 額

摘要日

給付率（/100）

７ １ ３ ６⑧公 費 分 単 位 数⑨単 位 数 単 価

施設所在
保険者番号

１ ０ ８ ３円/単位円/単位

６ ９ ５ ５ ３
７ ７ ２ ９円/単位

保険公費

９ ０合計省略⑫公 費 請 求 額⑬公費分本人負担枚中9枚目問11 次の各問を読み、正しいものを１つ選びなさい。
（１）Ａ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ａ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．氏名は、平山健太が正しい。
ｃ．開始年月日に令和３年７月２日を記載するのが正しい。
ｄ．請求事業者の事業所番号は、２８１０８９００３１が正しい。
（２）Ｂ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｂ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．通所リハⅠ153は誤りで、通所リハⅠ253が正しい。
ｃ．通所リハサービス提供体制加算Ⅱのサービスコードは、166102が正しい。
ｄ．通所リハサービス提供体制加算Ⅱの単位数は、18単位が正しい。
（３）Ｃ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｃ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．サービス実日数は24日が正しい。
ｃ．④計画⑤限度額管理対象は7,088単位、⑥限度額管理対象外は48単位が正しい。
ｄ．④計画⑤限度額管理対象は7,088単位、⑥限度額管理対象外は144単位、⑦給付単位数は7,232単位が正しい。
（４）Ｄ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｄ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．⑩保険請求額は69,555円、⑪利用者負担額は7,728円が正しい。
ｃ．⑩保険請求額は70,489円、⑪利用者負担額は7,833円が正しい。
ｄ．⑩保険請求額は70,490円、⑪利用者負担額は7,832円が正しい。

10問12

次の条件をもとに、令和３年７月分の介護レセプトを確認し、次の各問に答えなさい。

居宅サービス■ 被保険者の情報【被 保 険 者 番 号】００１６８１３４２６【氏名(フリガナ）】太田綾乃（オオタアヤノ）【生年月日・性別】昭和１８年９月２３日・女性【保 険 者 番 号】１４２０６７【保険者名】神奈川県小田原市【要介護状態区分】要介護２【認定の有効期間】令和３年５月１日〜令和４年４月３０日【利用者負担割合】１割【居宅サービス計画】居宅介護支援事業者作成■ サービス内容
・介護老人保健施設短期入所療養介護費（Ⅱ）／介護老人保健施設短期入所療養介護費（ⅱ）
・多床室入所
・前月までの短期入所利用日数：１２日・令和３年７月のサービス実施日：７月３日〜７月６日、７月２４日〜７月２６日
送迎実施日：７月６日、７月２６日
・特別療養費：感染対策を常時実施■ 届出の情報・夜勤職員配置加算
・感染対策指導管理■ 請求事業者の情報【事 業 所 名 称】老人保健施設

陽だまり【事 業 所 番 号】１４５２３０８０６４【所在地】神奈川県小田原市■ 居宅介護支援事業者の情報【事 業 所 名 称】居宅支援たんぽぽ【事 業 所 番 号】１４７７２１５３８０11

様式第四３７
１ ４２ ０ ６７００１６８１３４２６Ⓐ

１８オオタ

アヤノ

太田綾乃

９

１４５２３０８０６４
老人保健施設２３３４省略
５４１３ ０３３

１ ４ ７ ７ ２ １ ５ ３ ８ ０
居宅支援 たんぽぽⒷ

２２３２２１
老短Ⅱⅱ２
老短夜勤職員配置加算 ２ ２ ６ １ １ ７２２１９２０
老短送迎加算９４１２４１８４Ⓒ０ １ 感染対策指導

７６７７２６５８７
１６８３６８４ ２

７ １ ２ ３７ １ ２ ３７ １ ２ ３
１ ０ ５ ５９ ０
６ ７ ６ ３ ３
７ ５ １ ５４ ２
９ ０
３ ７ ８４ ２12７７３６７４ ２Ⓓ陽だまり

問12 次の各問を読み、正しいものを１つ選びなさい。
（１）Ａ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ａ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．請求事業者の事業所名称は、老人保健施設は記載せず「陽だまり」のみの記載が正しい。
ｃ．要介護状態区分は、要介護３が正しい。
ｄ．退所年月日は、令和３年７月26日が正しい。
（２）Ｂ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｂ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．老短Ⅱⅱ２は誤りで、老短Ⅰⅱ２が正しい。摘要欄に「１」の記載漏れ。
ｃ．老短Ⅱⅱ２の摘要欄に「１」の記載漏れ。合計欄の合計単位数の記載漏れ。
ｄ．老短送迎加算は４回736単位が正しい。合計欄の合計単位数の記載漏れ。
（３）Ｃ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｃ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．内容の感染対策指導は誤りで、感染対策指導管理が正しい。
ｃ．感染対策指導は算定できない。
ｄ．識別番号01は誤りで、02が正しい。
（４）Ｄ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｄ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．⑦請求額は67,632円が正しい。
ｃ．⑤単位数単価は10.45円で、⑦請求額は66,992円⑧利用者負担額は7,443円が正しい。
ｄ．⑤単位数単価は10.45円で、⑦請求額は66,991円⑧利用者負担額は7,444円が正しい。

13

問13

次の条件をもとに、令和３年７月分の介護レセプトを確認し、次の各問に答えなさい。

施設サービス■ 被保険者の情報【被 保 険 者 番 号】００３４５７５８６４【氏名(フリガナ）】松下由利（マツシタユリ）【生年月日・性別】昭和１７年８月３０日・女性【保 険 者 番 号】２２１３０９【保険者名】静岡県浜松市【要介護状態区分】要介護４【認定の有効期間】令和２年１１月１日〜令和３年１０月３１日【利用者負担割合】１割■ 入所の状況
令和３年６月２５日

自宅より入所（初回）引き続き入所中。

令和３年７月１５日

午後自宅に戻る。

令和３年７月１７日

午後施設に戻る。

■ サービス内容
・介護福祉施設サービス費
・従来型個室に入所■ 届出の情報
・看護体制加算（Ⅰ）イ
・常勤医師配置加算■ 請求事業者の情報【事 業 所 名 称】特別養護老人ホーム和合苑【事 業 所 番 号】２２７７０２５５３５【所在地】静岡県浜松市

14様式第八３７
２ ２１ ３ ０９００３４５７５８６４Ⓐ１７３福祉施設Ⅰ４Ⓑ

マツシタ

ユ リ

松下

由利

８２２７７０２５５３５
特別養護老人ホーム

３０２３

１ １
１ ０６２５省略
１３ １３１５１１１４１

７８０３０２３４００

福祉施設看護体制加算Ⅰ１ ５１６１１３６３０

１８０

常勤医師配置加算 ５１６１００

２５３０

７５０

福祉施設外泊時費用 ５１６３００ ２４６ １２４６

福祉施設初期加算 ５１６４００

７２０

３０２４２５２９６
２ ５ ２ ９ ６

Ⓓ和合苑

１ ０ １ ４９ ０
２ ３ ０ ８ ５ ０
２ ５ ６ ５ １15１Ⓒ

問13 次の各問を読み、正しいものを１つ選びなさい。
（１）Ａ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ａ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．保険者番号は221390が正しい。
ｃ．入所実日数は、30日が正しい。
ｄ．外泊日数は３日が正しい。
（２）Ｂ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｂ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．福祉施設Ⅰ４は誤りで、福祉施設Ⅱ４が正しい。
ｃ．外泊時費用のサービスコードは、516301が正しい。
ｄ．福祉施設看護体制加算Ⅰ１のサービスコードは516114で、単位数は４単位が正しい。
（３）Ｃ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｃ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．外泊時費用は３日738単位が正しい。
ｃ．初期加算は、23日690単位が正しい。
ｄ．福祉施設Ⅰ４、福祉施設看護体制加算Ⅰ１、常勤医師配置加算の日数は、31日が正しい。
（４）Ｄ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｄ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．④請求額は230,851円、⑤利用者負担額は25,650円が正しい。
ｃ．①単位数合計は25,266単位、④請求額は230,577円、⑤利用者負担額は25,620円が正しい。
ｄ．①単位数合計は25,266単位、④請求額は230,578円、⑤利用者負担額は25,619円が正しい。

16問14

次の条件をもとに、令和３年７月分の介護レセプトを確認し、次の各問に答えなさい。

施設サービス■ 被保険者の情報【被 保 険 者 番 号】００３３５６８７０８【氏名(フリガナ）】小泉豊（コイズミユタカ）【生年月日・性別】昭和２０年１１月８日・男性【保 険 者 番 号】１３２０２７【保険者名】東京都立川市【要介護状態区分】要介護３【認定の有効期間】令和３年２月１日〜令和４年１月３１日【利用者負担割合】１割■ 主傷病名糖尿病、脳梗塞後遺症■ 入所の状況
令和３年６月10日

自宅より入所（初回）引き続き入所中。

■ サービス内容
・介護保健施設サービス費（Ⅱ）
・多床室【療養型】に入所（特別療養費）傷病名は主傷病名と同じ感染対策を常時実施
薬剤管理指導実施日:令和３年７月２日、９日、16日、23日、30日■ 届出の情報・夜勤職員配置加算
・感染対策指導管理・薬剤管理指導■ 請求事業者の情報【事 業 所 名 称】老人保健施設

わかば【事 業 所 番 号】１３５７０７６６７３【所在地】東京都立川市

17

様式第九３７１ ３２ ０ ２７００３３５６８７８０
Ⓐ

２０

コイズミ

ユタカ

小泉豊

１１

１３５７０７６６７３
老人保健施設わかば

８省略
３４３２１６

１
３ １
３１

１０

糖尿病、脳梗塞後遺症

Ⓑ

保施Ⅱⅱ３
５２３１１５１０１６３１
保健施設初期加算
５２６４００３０ ９２４３１
保健施設夜勤職員配置加算 ５２６１１７

１

３１４９６
２７０
７４４
３２５１０

糖尿病、脳梗塞後遺症ⒸⒹ

０ １ 感染対策指導管理
０ ９ 薬剤管理指導

６３１
３５０
５１８６
１７５０
１９３６省略

１ ９ ３ ６３ ２ ５ １ ０
１ ０ ５ ４９ ０
３ ０ ８ ３ ８ ９
３ ４ ２ ６ ６９ ０
１ ７ ４ ２ ４
１ ９ ３ ６18

問14 次の各問を読み、正しいものを１つ選びなさい。
（１）Ａ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ａ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．被保険者番号は、００３３５６８７０８が正しい。
ｃ．生年月日は昭和20年１月８日が正しい。
ｄ．退所後の状況「１」に○漏れ。
（２）Ｂ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｂ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．保施Ⅱⅱ３は誤りで、保施Ⅱⅰ３、935単位が正しい。
ｃ．初期加算の日数は、10日300単位が正しい。
ｄ．夜勤職員配置加算の日数は、30日720単位が正しい。
（３）Ｃ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｃ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．感染対策指導管理は、30回180単位が正しい。
ｃ．薬剤管理指導は、４回1,400単位が正しい。
ｄ．薬剤管理指導の単位数は400単位で４回1,600単位が正しい。
（４）Ｄ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｄ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．保険分④請求額は308,390円、⑤利用者負担額は34,265円が正しい。
ｃ．特別療養費①単位数合計1,586単位④請求額14,274円⑤利用者負担額1,586円が正しい。
ｄ．特別療養費①単位数合計1,580単位④請求額14,220円⑤利用者負担額1,580円が正しい。

19

問15

次の条件をもとに、令和３年７月分の介護レセプトを確認し、次の各問に答えなさい。

地域密着型サービス■ 被保険者の情報【被 保 険 者 番 号】００００３１６８８２【氏名(フリガナ）】樋口洋子（ヒグチヒロコ）【生年月日・性別】昭和１０年３月２１日・女性【保 険 者 番 号】１３１２３５【保険者名】東京都江戸川区【要介護状態区分】要介護２【認定の有効期間】令和３年４月１日〜令和４年３月３１日【利用者負担割合】１割【居宅サービス計画】居宅介護支援事業者作成■ サービス内容
・令和３年６月から開始
・10：00〜14：45

認知症対応型通所介護費（ⅰ）（実施回数：９回）
入浴介助（実施回数：９回）
個別機能訓練（実施回数：９回）■ 届出の情報・入浴介助加算（Ⅰ）
・個別機能訓練加算（Ⅰ）■ 請求事業者の情報【事 業 所 名 称】デイサービスえがお【事 業 所 番 号】１３９１３００２４０【所在地】東京都江戸川区■ 居宅介護支援事業者の情報【事 業 所 名 称】江戸川ケアセンター【事 業 所 番 号】１３７１６３３５６４20

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
３

公費負担者番号

令

公費受給者番号

保険者番号

被保険者番号００００３１６８８２

被 (フリガナ)氏

名保ヒグチヒロコ

樋口洋子

１.明治 ２.大正 ○
3 .昭和

性

３月２ １日別Ⓐ 険 生年月日 １０ 年
要 介 護
状態区分

者

事

2 . 女
○

1. 男

３４○
居宅サービス
計
画 事業所番号

４３年
年月
月

月 分

１ ３１ ２ ３５デイサービス

えがお

－

所在地

省略

業

１
３ １

1 .居宅介護支援事業者作成

７年

１３９１３００２４０〒

要 介 護 １ ・○
２・ ３ ・４・５

認定有効 令 和期
間 令 和事業所番 号
事業所
求 名 称
請

和様式第二日 から日 まで

者 連絡先

電話番号

２.被保険者自己作成

江戸川ケアセンター

１ ３ ７ １ ６ ３ ３ ５ ６ ４ 事業所名称

開始
中止
年
月日
３ 年
７ 月
１ 日 年月日 令和
年月日 令和中止 １.非該当 ３.医療機関入院 ４.死亡 ５.その他 ６.介護老人福祉施設入所 ７.介護老人保健施設入所 ８.介護療養型医療施設入院
理由 ９.介護医療院入所
サ ー ビ ス 内 容

サービスコード

認知症通所介護Ⅰⅰ22 ７ ２ １ ２ ４ ７
給 認知通所介護入浴付 介助加算Ⅰ
費 認知通所介護個別機能

Ⓑ 明

訓練加算Ⅰ

単 位 数

回数

サービス単位数

６２５

９５６２５

７２５３０１５５

９４９５

７２５０５０２７９２４３

公費分
回 数

公費対象単位数

公費分
回 数

公費対象単位数

摘

要

細欄

(給住付所
地費特明例
細対
象
欄者

サ ー ビ ス 内 容①サ ー ビ ス 種 類
コード/②名称③サービス実日数

請
求Ⓒ

額集計欄

Ⓓ

サービスコード

単 位 数

回数

サービス単位数

摘要

７ ２ 認知症対応型通所介護
９ 日日④計 画 単 位 数

６ ３ ６ ３⑤限 度 額 管 理
対 象 単 位 数
⑥限 度 額 管 理
対象外単位数⑦ 給 付単 位 数（④⑤のうち 少 な い 数）＋⑥６ ３ ６ ３日給付率（/100）

６ ３ ６ ３⑧公 費 分 単 位 数⑨単 位 数 単 価

施設所在
保険者番号

１ １ １ ０円/単位⑩保 険 請 求 額

７ ０ ６ ２ ９⑪利 用 者 負 担 額

７ ０ ６ ３円/単位円/単位

保険

公費

９ ０合

計省略

⑫公 費 請 求 額⑬公費分本人負担枚中21枚目

問15 次の各問を読み、正しいものを１つ選びなさい。
（１）Ａ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ａ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．被保険者氏名のフリガナは、ヒグチヨウコが正しい。

ｃ．請求事業者の事業所番号は、1371633564が正しい。
ｄ．開始年月日は記載しないのが正しい。
（２）Ｂ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｂ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．認知症通所介護Ⅰⅰ22ではなく、認知症通所介護Ⅰⅱ22が正しい。
ｃ．入浴介助加算Ⅰは、40単位９回360単位が正しい。
ｄ．個別機能訓練加算Ⅰのサービスコードは725051で20単位が正しい。
（３）Ｃ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｃ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．②名称は、地域密着型通所介護が正しい。
ｃ．④計画⑤限度額管理対象は6,120単位、⑥限度額管理対象外は243単位が正しい。
ｄ．④計画⑤限度額管理対象⑦給付単位数は、6,228単位が正しい。
（４）Ｄ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｄ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．⑨単位数単価は、11.90円が正しい。
ｃ．⑩保険請求額は、63,566円が正しい。
ｄ．⑩保険請求額は62,217円、⑪利用者負担額は6,913円が正しい。

22

問16

次の条件をもとに、令和３年７月分の介護レセプトを確認し、次の各問に答えなさい。

地域密着型サービス■ 被保険者の情報【被 保 険 者 番 号】００００１８７０３４【氏名(フリガナ）】大川克美（オオカワカツミ）【生年月日・性別】昭和１６年１０月１８日・男性【保 険 者 番 号】２６２０４８【保険者名】京都府宇治市【要介護状態区分】要介護３【認定の有効期間】令和３年５月１日〜令和４年４月３０日【利用者負担割合】１割【居宅サービス計画】居宅介護支援事業者作成■ サービス内容
・令和３年７月から開始
・小規模多機能型居宅介護（短期利用）
・令和３年７月のサービス実施日：７月１６日〜７月１９日■ 届出の情報・サービス提供体制強化加算（Ⅲ）■ 請求事業者の情報【事 業 所 名 称】やすらぎの家【事 業 所 番 号】２６９１２００１０５【所在地】京都府宇治市■ 居宅介護支援事業者の情報【事 業 所 名 称】はなまるケアサポート【事 業 所 番 号】２６７１４０１８３６23

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
３

公費負担者番号

令

公費受給者番号

保険者番号

被保険者番号００００１８７０３４

被 (フリガナ)
氏

名

保

オオカワ

カツミ

大川

克美

１.明治 ２.大正 ○3 .昭和Ⓐ 険 生年月日 １６ 年 １ ０ 月 １ ８ 日 別
要 介 護
状態区分

者

性

事2 . 女
○

1. 男

３
４○
居宅サービス
計
画 事業所番号

年
年

５４月
月

月 分

２ ６２ ０ ４８

やすらぎの家－

所在地

省略

業

１３ ０1 .居宅介護支援事業者作成

７年

２６９１２００１０５〒

要介護１・２・○
３ ・４・５認定有効 令 和期
間 令 和

事業所番 号
事業所
求 名 称
請

和様式第二日 から日 まで

者 連絡先

電話番号

２.被保険者自己作成

はなまるケアサポート

２ ６ ７ １ ４ ０ １ ８ ３ ６ 事業所名称

開始
中止
年月日
３ 年
７ 月 １ ６ 日 年月日 令和
年月日 令和中止 １.非該当 ３.医療機関入院 ４.死亡 ５.その他 ６.介護老人福祉施設入所 ７.介護老人保健施設入所 ８.介護療養型医療施設入院
理由 ９.介護医療院入所
サ ー ビ ス 内 容

サービスコード

短期小規模多機能３ ６ ８ １ ３ ３ １給 短期小多機能型サービス
付 提供体制加算Ⅲ

６８６１０３

単 位 数

回数

サービス単位数

７０７４２８２８２１４８４

公費分
回 数

公費対象単位数

公費分
回 数

公費対象単位数

摘

要費

Ⓑ 明
細欄

(給住付所地費特明例
細対
象
欄者

求額集計欄

Ⓓ

サービスコード①サ ー ビ ス 種 類
コード/②名称

６ ８ 小規模多機能型居宅介護（短期利用）③サービス実日数４ 日
２ ８ ２ ８④計 画 単 位 数
請Ⓒ

サ ー ビ ス 内 容⑤限 度 額 管 理
対 象 単 位 数
⑥限 度 額 管 理
対象外単位数⑦ 給 付単 位 数（④⑤のうち 少 な い 数）
＋⑥

単 位 数

回数

サービス単位数日

摘

要日

２ ８ ２ ８８ ４給付率（/100）

２ ９ １ ２⑧公 費 分 単 位 数⑨単 位 数 単 価

施設所在
保険者番号

１ ０ ３ ３円/単位⑩保 険 請 求 額

２ ７ ０ ７ ２

⑪利 用 者 負 担 額

３ ０ ０ ８円/単位円/単位保険

公費

９ ０合計省略⑫公 費 請 求 額⑬公費分本人負担枚中24枚目問16 次の各問を読み、正しいものを１つ選びなさい。
（１）Ａ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ａ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．被保険者の性別は、「１．男」が正しい。
ｃ．居宅サービス計画は「２．被保険者自己作成」が正しい。
ｄ．開始年月日を記載しないのが正しい。
（２）Ｂ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｂ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．短期小規模多機能３は誤りで、小規模多機能13が正しい。
ｃ．サービス提供体制加算Ⅲは、12単位4回48単位が正しい。
ｄ．初期加算の算定漏れ。
（３）Ｃ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｃ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．①サービス種類コードは68ではなく、73が正しい。
ｃ．⑥限度額管理対象外は48単位、⑦給付単位数は2,876単位が正しい。
ｄ．④計画⑤限度額管理対象⑦給付単位数は、2,876単位が正しい。
（４）Ｄ枠の記載で、正しいものを１つ選びなさい。
ａ．Ｄ枠内の記載に誤りはない。
ｂ．⑨単位数単価は、10.17円が正しい。
ｃ．⑩保険請求額は26,653円、⑪利用者負担額は2,962円が正しい。
ｄ．⑩保険請求額は26,738円、⑪利用者負担額は2,971円が正しい。

25