公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故情報収集等事業
第71回報告書（2022年7月～9月）

2022年12月
医療事故情報収集等事業

https://www.med-safe.jp/目次
ごあいさつ ........................................................................................ 1
はじめに ............................................................................................ 2Ⅰ

第71回報告書について .................................................... 3

Ⅱ

集計報告 ...................................................................... 11１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ............................................... 11２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ............................................... 12【１】参加医療機関 ................................................................................................... 13【２】報告件数 ........................................................................................................... 14【３】報告義務対象医療機関の報告の内容 .............................................................. 15

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ..................................... 16【１】参加医療機関 ................................................................................................... 17【２】件数情報の報告 ................................................................................................ 18【３】事例情報の報告 ................................................................................................ 18

Ⅲ
１

分析テーマ .................................................................. 21
概況 ................................................................................................ 21【１】テーマの選定および分析対象とする情報 ....................................................... 21【２】分析体制 ........................................................................................................... 21

２

分析テーマ ..................................................................................... 22【１】患者間違いに関連した事例 ............................................................................. 22【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例 ... 38

３

Ⅳ

事例紹介 ......................................................................................... 54

再発・類似事例の分析 .................................................. 59【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）.................. 61

Ⅴ

事業の現況 .................................................................. 75※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。https://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構



理事長

河北

博文

3年にわたる新型コロナウイルス感染症の流行が依然として続いていますが、医療関係者の皆様が国民の命と健康を守るために献身的にご尽力されておられることに深い敬意を表すとともに、この厳しい状況が一刻も早く収束することを切に願っております。
公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な立場で医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを理念としております。
病院機能評価事業をはじめとして、認定病院患者安全推進事業、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤ
リ・ハット事例収集・分析事業、EBM医療情報事業、産科医療補償制度運営事業は、いずれもこの理念のもと取り組んでおります。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望される病院にFAXで直接提供する事業を実施しており、全国の7割の病院に提供するまで拡大しています。医療安全情報は、職員への周知や医療安全に関する委員会での資料として使用されるなど、医療機関の関係者の方々からも役に立っているというお声をいただいております。現在、No.193まで医療事故情報収集等事業のホームページに公開しておりますので、ご活用くださいますようお願い申し上げます。
医療事故情報収集等事業は、2004年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構で開始され、19年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事
例等の情報の報告にご協力いただいています医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
今回の第71回報告書は、2022年7月から9月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒヤリ・
ハット事例等を取りまとめたものです。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせ、また報道など多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、医療事故情報収集等事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保に努めるとともに、我が国の医療の質の向上に尽力してまいりますので、ご理解とご協力を賜りますようよろしくお願い申し上げます。

–1–

はじめに



公益財団法人日本医療機能評価機構



執行理事

後

信



医療事故防止事業部長

坂口

美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
今回は、2022年7月から9月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第71回報告書を公表いたします。新型コロナウイルス感染症により医療機関が影響を受ける状況が続く中で、本事業に事例をご報告いただき、心よりお礼申し上げます。
本報告書には、四半期毎の集計結果や分析テーマ、再発・類似事例の分析などを掲載しています。
医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、各施設の実情に即した部分をお役立ていただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場で本報告書をご覧の皆様におかれましては、
医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿をご理解いただければ幸いに存じます。
本事業の参加医療機関数は、2022年9月末現在で1,607となりました。任意参加の医療機関は少しずつ増加してきましたが、さらに多くの医療機関にご参加をいただければありがたく存じます。そして、参加していただきましたら、事例の報告にご協力をお願いいたします。任意参加の医療機関からの報告件数は、報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれています。このような事例を報告いただく
ことにより、医療安全の推進のために重要な情報を広く共有することが可能になります。また、報告件数だけでなく報告の質が重要であると考えており、他の医療機関の参考になる教育的な事例をご報
告いただければと存じます。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホームページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。本事業が提供する情報は、医療機関や関係団体、医薬品・医療機器の製造販売企業などでご活用
いただいています。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

–2–

Ⅰ

第 71 回 報 告 書 に つ い て

第71回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況

本事業に参加している医療機関数は、2022年9月30日現在で1,607となった。本報告書の「Ⅱ−１
医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」
において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている2022年7月～9月に報告された医療事故情報の件数は1,245件であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から993件、参加登録申請医療機関（任意参加）から252件であった。
過去10年間の医療事故情報の報告件数と参加医療機関数の推移を図表Ⅰ−１に示す。毎年、前年を上回るかほぼ同じ数の報告が続いており、報告義務のある医療機関からの報告は年々増加していることから、医療事故を報告することが定着してきているものと思われる。一方、任意参加の医療機関からの報告件数が、報告義務のある医療機関よりも少なく、年によって増減があることは、報告に対する意識の違いを示しているとも考えられる。しかし、本事業への参加は医療安全への積極的な取り組みのあらわれと思われることから、参加の次の段階として、事例の適切な報告についても引き続きご協力をお願いしたい。
図表Ⅰ－１

報告
件数
医療

機関数

医療事故情報の報告件数と参加医療機関数

年

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

報告義務

2,535

2,708

2,911

3,374

3,428

3,598

4,030

4,049

4,321

4,674

任意参加

347

341

283

280

454

497

535

483

481

569

合計

2,882

3,049

3,194

3,654

3,882

4,095

4,565

4,532

4,802

5,243

報告義務

273

274

275

275

276

276

274

274

273

273

任意参加

653

691

718

743

755

773

797

812

834

857

合計

926

965

993

1,018

1,031

1,049

1,071

1,086

1,107

1,130

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ−２に示す。この中には（３）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関
内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。

–3–

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

第71回報告書について

図表Ⅰ－２

医療事故情報として報告する事例の範囲（１）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
（２）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
（３）
（１）及び（２）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。

なお、本報告書の「Ⅱ集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表」を開くと、1年ごとおよび四半期ごとの集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることができる。

２

事例の分析

（１）分析テーマ
報告書の「Ⅲ−2

分析テーマ」では、①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を6ヶ月間収集

し、医療事故情報と総合して行う分析や、②報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析を行うこととしている。
①のテーマとして、第68回報告書から「患者間違いに関連した事例」を取り上げている。患者
間違いに関連した事例は様々な場面で発生しており、多岐に渡る分析が必要なことから、本報告書
まで4回にわたり分析を行った。なお、2022年1月からは「ダブルチェックが有効に働いたことにより、患者に実施する前に誤りを発見した事例」をテーマに設定してヒヤリ・ハット事例を収集している。同時に、医療事故情報も、ダブルチェックを実施すべきであったが行わなかったことにより発生した事例や、実施したが誤りが発見できず発生した事例を報告していただき、ヒヤリ・ハット事例と併せて分析する予定である。本テーマについては、該当するヒヤリ・ハット事例の報告が少なかったため、収集期間を延長し、2022年12月まで事例を収集することとしている。
また、②のテーマとして、「離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例」を取り上げた。
次に、分析テーマの概要を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書–4–

第71回報告書について

１）患者間違いに関連した事例
患者を確実に確認することは医療のあらゆる場面において必要であり、医療安全の基本とされている。日本では、1999年に患者取り違え手術の事例が発生したことを契機として、患者間違いを防止する取り組みが進められている。本事業では、これまでに医療安全情報No.25「診察時の患者取り違え」（2008年12月提供）、医療安全情報No.73「放射線検査での患者取り違え」（2012年12月提供）、医療安全情報No.116「与薬時の患者取り違え」（2016年7月提供）など、様々な場面における患者の取り違えについて注意喚起を行ってきた。また、医療安全情報No.11「誤った患者への輸血」（2007年10月提供）および第2報No.110（2016年1月提供）では、他の患者の輸血用血液製剤を投与した事例を取り上げ、投与直前に患者と製剤の照合を行うことを示した。さらに、医療安全情報No.42「セントラルモニタ受信患者間違い」（2010年5月提供）や医療安全情報No.154「電子カルテ使用時の患者間違い」（2019年9月提供）では、モニタや電子カルテの画面上の患者間違いに関する事例を取り上げた。
今回、2021年7月～12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した事例」を収集し、患者間違いに関連する医療事故情報と併せて分析を行うこととした。第68回報告書では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の概要を示した。さらに、事例が発生した状況で分類し、診察室・検査室等に患者を呼び込む際の患者間違いを取り上げて分析した。次に、患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例を取り上げ、第69回報告書では薬剤に関する事例、第70回報告書では輸血に関する事例について分析した。
本報告書では、画面や紙面上で患者氏名を選択する／設定する際に発生した事例を取り上げ、そのうち電子カルテ使用時に発生した事例について分析し、その他の主な事例を紹介した。医療事故情報については、事例の発生場所や関連診療科などの概要を整理した。さらに、患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした事例、患者Xの情報を患者Yの電子カルテに入力した事例、患者Xの情報を参照する際、患者Yの電子カルテを参照した事例に分類し、主な事例を紹介した。ヒヤリ・ハット事例については、発見者、発見した契機などを整理して示し、事例を分類して主な事例を紹介した。
医療事故情報では、発生場所は救急外来・救命救急センターやICUが多かった。これらの部署
では患者のベッドサイドで電子カルテを開いていることが多いため、画面上の患者氏名の確認が疎かになることがあるが、ベッドサイドで開いている電子カルテがその患者のものではない可能性があることを認識する必要がある。また、事例の分類ではオーダする際に発生した事例が多く、当事者は職種経験年数0～4年の医師が多かったことから、研修医などの教育が重要である。
電子カルテを開いた際や、オーダや情報を入力する際は、患者氏名を見て、意図した患者のカルテであるか確認することが必要である。
ヒヤリ・ハット事例では、オーダの事例は他職種者、情報の入力の事例は当事者が発見した事
例の報告が多かった。オーダに疑問がある場合は医師に確認すること、電子カルテに入力する際は登録する前に患者氏名を確認することも、間違ったまま実施することを防ぐために有用である。
第68回報告書から4回の報告書にわたり患者間違いに関連した事例を取り上げ、事例が発生し–5–

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

第71回報告書についてた状況ごとに分析し、専門分析班の議論をもとにポイントを示した。患者間違いの防止は医療に関わる全ての職種に求められており、患者氏名を照合することが重要である。これらの分析を医療機関における教育やマニュアル作成などにご活用いただきたい。
図表Ⅰ－３

事例の背景・要因（電子カルテ使用時に発生した事例）
要因

件数

別の患者の電子カルテが開かれていることに気付かなかった

6

複数の患者の電子カルテを同時に開いていた

3

電子カルテ上の患者リストの中から別の患者を選択した

2

電子カルテに別の患者のIDを入力して患者を選択した

2

電子カルテ上、部屋番号で患者を選択し、氏名・IDを確認しなかった

1

不明

3
合計

17

２）離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例
近年、我が国では高齢者の増加に伴い入院患者も高齢者が多くなっている。さらに、入院による筋力低下や治療の影響などから転倒リスクが高くなることもある。転倒・転落による外傷は、入院中の患者にとって回復やリハビリテーションの妨げとなり、退院後の生活にも影響を及ぼすことがある。医療機関では、患者の転倒の防止に取り組み、患者の転倒リスクをアセスメントして対策を講じている。対策の一つである離床センサーは、患者が起き上がる前にベッドから身体を離した際、あるいは立ち上がる前に床に足を着けた際に感知し、転倒や転落を防ぐ目的で広く使用されている。しかし、離床センサーを設置していても適切に使用していないと離床センサーが機能せず、患者が転倒・転落してしまうことがある。
今回、本報告書の分析対象期間（2022年7月～9月）に、離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動せず、患者が転倒・転落した事例の報告が6件報告された。そこで、事例を遡って検索し、分析を行った。本テーマでは、事例の概要を示し、それぞれの事例の内容
や医療機関から報告された主な背景要因と改善策を紹介した。
電源を入れ忘れた事例では、離床センサーの種類はマットセンサーが多かった。電源を入れ忘れた場面は、患者の帰室後や離床センサーの再設置後が多かったが、他にもさまざまな場面が報告されていた。どのような場面で電源を入れ忘れているかを知ることは、電源の入れ忘れを防ぐ対策を立案するために有用である。また、電源は入っていたが離床センサーが作動しなかった事
例では、ベッドセンサーが多く、離床センサーの設定間違いや使用手順の間違いにより作動しなかった事例が報告されていた。センサーの種類によって使用方法が異なる場合があるが、患者の位置や体位に応じて適切に設定することが必要である。
医療機関から報告された改善策に、使用前に使用方法を周知することや、正しく使用できているかを確認することなどの対策が挙げられていることから離床センサーを設置することで安心す
るのではなく、正しく作動することまで確認することが重要である。しかし、報告された事例に医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書–6–

第71回報告書について

は、なぜ電源を入れ忘れたのか、なぜ正しく使用できなかったのかなどについての情報が不足している事例も散見された。医療機関において、事例が発生した経緯を確認して背景・要因の分析を行い、具体的な改善策を立案することが重要である。また、離床センサーの電源が入っていな
いことや誤った設定をしていることは、一見しただけでは分かりにくいので、そのことに気付ける工夫などができることが望ましい。報告された事例を共有し、医療機関における対策や教育などを検討する際にご活用いただきたい。
図表Ⅰ－４

電源を入れ忘れた場面と件数電源を入れ忘れた場面

患者の帰室後

件数

トイレ

3

食事

1

リハビリテーション

1

透析

1

6

センサーの再設置後

4

ベッド周囲での排泄介助後

3

配膳・下膳後3

患者と家族の面会後

3

勤務交代時

2

巡視後

2

口腔内、気管内吸引処置後

1

合計

24

（２）事例紹介「Ⅲ−３

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・アセトアミノフェン「JG」原末を簡易懸濁法で投与したところ胃瘻が閉塞した事例
・ランマーク皮下注120mg投与中に、カルシウム製剤・ビタミンD製剤を投与しておらず、低カルシウム血症をきたした事例
・児娩出後に投与予定のアトニン-O注1単位をビクシリン注射用と誤って娩出前に投与した事例
・新型コロナウイルス感染症で隔離中の患者の胃瘻に白湯を注入するところ、誤って次亜塩素酸ナトリウム液を注入した事例（３）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅳ再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告が–7–

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

第71回報告書についてあった事例を取り上げている。まず、本報告書の分析対象期間（2022年7月～9月）に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数を掲載している。さらに、再発・類似事例から1つのテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報 No.130）」について、再発・類似事例の分析を行った。次に概要を紹介する。
１）中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）
第43回報告書（2015年12月公表）の分析テーマで、「座位による中心静脈カテーテルの処置に関連した事例」を取り上げ、座位で中心静脈カテーテルを抜去した事例と座位で中心静脈カテーテルのラインを開放した事例に分けて分析を行った。その後、医療安全情報No.113「中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症」（2016年4月提供）では、座位で中心静脈カテーテルを抜去したため、血管内に空気が流入した事例、医療安全情報 No.130「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」（2017年9月提供）では、大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入した事例について注意喚起を行った。今回、本報告書の分析
対象期間（2022年7月～9月）に医療安全情報No.130「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」の類似の事例が2件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、医療安全情報No.130の集計期間後の2017年8月以降に報告された再発・類似事例7件を分析した。事例の概要では、関連診療科、当事者の職種経験年数、挿入されていた中心静脈カテーテルの種類、中心静脈ラインの接続を外した目的、患者への影響を示した。事例の分析では、処置時の体位とその後の患者の行動や接続を外した際の中心静脈カテーテルの閉鎖状
況、接続を外した状況を整理して示した。
報告された事例では、職種経験年数が3年以下、特に新人看護師が関わった事例が多く、中心静脈カテーテルが大気に開放された場合の危険性についての知識が不足していたことが要因となり事例が発生していた。また、中心静脈カテーテルの処置を行う際に、クランプでカテーテルを閉鎖していなかった事例が多く報告されていた。中心静脈カテーテルから血液が逆流する場合はすぐ異変に気付くことができるが、中心静脈カテーテル内に空気が流入する状況は肉眼では確認が難しいため、患者が急変しても何が起こったのか分からずに患者への対応が遅れ、影響が大きくなる可能性がある。そのため、処置時には、中心静脈カテーテルに付いているクランプでカテーテルを閉鎖しておけば、万が一接続を外す箇所を間違ったとしても、ラインが大気に開放されることを防ぐことができた。
近年、中心静脈ラインへの閉鎖式コネクタの使用が普及している。感染防止や医療安全の観点では重要な製品ではあるが、閉鎖式コネクタにより中心静脈カテーテルが閉鎖されていることが当たり前になり、中心静脈カテーテルを取り扱う際の危険性について意識が低くなっている可能性がある。そのため、空気塞栓の危険性を理解しないまま輸液ラインを外したり、ヘパリンロックを行ったりしている状況が伺える。閉鎖式コネクタの構造や使用目的、閉鎖式コネクタがない
場合の危険性を含めた留意点について、改めて確認する必要がある。特に看護師は、中心静脈カテーテルへのラインの接続や薬剤の投与、ラインのヘパリンロックなどの処置を行うことが多い

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書–8–

第71回報告書についてため、外そうとしている箇所が中心静脈カテーテルの閉鎖性を保てるかを確認したうえで実施する必要がある。また、医療機関内において、中心静脈カテーテルを取り扱う職員に対し、中心静脈カテーテルを大気に開放すると血管内に空気が流入し、患者に甚大な影響を与える危険性があることについて理解が進むような教育が望まれる。
図表Ⅰ－５

接続を外した状況
接続を外した状況

件数

ラインを外す箇所を誤った

3

外す際に閉鎖式コネクタが付いていないことに気付き、閉鎖式コネク
ラインを外す箇所は タを取り付けたが斜めに装着していた
正しかった

外した後に閉鎖式コネクタに保護栓が必要と思い、薬剤投与用のコネ
クタ（ラインを開放するコネクタ）を保護栓と勘違いして取り付けた

その他

1
2

合計

３

1

7

事業の現況

本報告書の「Ⅴ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、本事業の成果を活用した医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応や、本事業への報告件数が0件の医療機関への依頼について掲載した。また、海外への情報発信として、タイ、マレーシア、台湾、アルゼンチンで開催された会議における講演の概要を紹介している。

–9–

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

第71回報告書について

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 10 –

Ⅱ

集計報告

１

集計報告

１ 医療事故情報収集等事業の参加状況■

医療事故情報収集等事業の参加状況

医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の2つの事業により構成されている。
2022年9月30日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ−１−１

参加医療機関ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
参加する

登録状況

発生件数と
事例情報

義務

医療事故情
提供事業

123

83
527

任意

報収集・分析・参加する発生件数のみ

参加する
参加しない

404

68
339

256

274
284

216

162

295

689

634

合計

合計

参加しない

1,150
876

−

457

284

1,607

1,323

各事業の報告の現況を、2

医療事故情報収集・分析・提供事業、3

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

– 11 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書集計報告２

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録
申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された
主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」「関連診療科」「事故の概要×
事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 12 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
2022年9月30日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ−２−１

報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
報告義務対象

参加登録申請国立大学法人等45

1

独立行政法人国立病院機構

140

0

開設者

国

自治体

医療機関

国立研究開発法人

90

国立ハンセン病療養所

130

独立行政法人労働者健康安全機構

029

独立行政法人地域医療機能推進機構

041

その他の国の機関

0

0

都道府県

2

25

市町村

0

100

公立大学法人93

地方独立行政法人

1

24

日本赤十字社055

恩賜財団済生会

021

北海道社会事業協会

0

2

0

19

0

1

健康保険組合及びその連合会

02

共済組合及びその連合会

012

国民健康保険組合

0

0

学校法人

54

20

医療法人

0

365

公益法人

1

49

会社

0

11

その他の法人

034

自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会

法人

医療機関

個人

0

62

合計

274

876

※参加登録申請医療機関は、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

– 13 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【２】報告件数
2022年7月1日から同年9月30日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報
告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−２−２

報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2022年

報告義務対象

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

368

419

561

377

362

392

259

324

410

医療機関報告数
参加登録申請

1,348
63

48

1,131
47

48

22

－

993
29

54

117

－
－

81

－

－

医療機関報告数

158

99

252

－

報告数合計

1,506

1,230

1,245

－

報告義務対象
医療機関数

参加登録申請
医療機関数

医療事故情報収集等事業

－

－

合計
3,472

509
3,981

273

273

273

273

273

274

274

274

274

－

－

－

－

856

856

859

868

870

875

878

878

876

－

－

－

－

第 71 回 報 告 書– 14 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【３】報告義務対象医療機関の報告の内容
2022年7月1日から同年9月30日までの報告義務対象医療機関の報告の内容は以下の通りである。
2022年9月30日現在、報告義務対象医療機関は274施設、病床数合計は137,875床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−２−３

事故の概要

事故の概要

2022年7月～9月
件数

2022年1月～9月（累計）

％

件数

％

薬剤

60

6.0

252

7.3

輸血

3

0.3

7

0.2

治療・処置

355

35.8

1,187

34.2

医療機器等

30

3.0

94

2.7

ドレーン・チューブ

84

8.5

284

8.2

検査

45

4.5

171

4.9

療養上の世話

315

31.8

1,110

32.0

その他
合計

101

10.2

367

10.6

993

100.0

3,472

100.0

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−２−４

事故の程度

事故の程度

2022年7月～9月
件数

2022年1月～9月（累計）

％

件数

％

死亡

75

7.6

261

7.5

障害残存の可能性がある（高い）

110

11.1

368

10.6

障害残存の可能性がある（低い）

273

27.5

1,033

29.8

障害残存の可能性なし

300

30.2

940

27.1

障害なし

201

20.2

750

21.6

不明
合計

34

3.4

120

3.5

993

100.0

3,472

100.0

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」（https://www.med-safe.jp/pdf/accident_input_item.pdf）参照。

– 15 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書集計報告３

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。
発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のう
ち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、
事例情報の「当事者職種」「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 16 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
2022年9月30日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−１

参加医療機関数
開設者

参加医療機関

事例情報報告参加医療機関国

自治体

自治体以外の公的医療機関の開設者

法人

国立大学法人等28

17

独立行政法人国立病院機構

116

68

国立研究開発法人

53

国立ハンセン病療養所

124

独立行政法人労働者健康安全機構

2924

独立行政法人地域医療機能推進機構

45

25

その他の国の機関

0

0

都道府県

31

16

市町村

144

78

公立大学法人116

地方独立行政法人

2813

日本赤十字社82

47

恩賜財団済生会

2311

北海道社会事業協会

1

1

厚生農業協同組合連合会

218

国民健康保険団体連合会

20

健康保険組合及びその連合会

10

共済組合及びその連合会

23

12

国民健康保険組合

1

1

学校法人

50

35

医療法人

493

231

公益法人

54

25

会社

9

2

その他の法人

47

19

個人

67

43

合計

1,323

689

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 17 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【２】件数情報の報告
2022年7月1日から同年9月30日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−２

発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

項目

死亡もしくは重篤 濃 厚 な 処 置・ 治 療 軽 微 な 処 置・ 治 療な状況に至ったと が 必 要 で あ る と 考 が 必 要 も し く は 処
考えられる
えられる
置・ 治 療 が 不 要 と
考えられる

実施あり

合計

（１）薬剤

284

2,268

30,32451,91984,795

（２）輸血

23

63

559

889

1,534

（３）治療・処置

115

800

4,219

11,103

16,237（４）医療機器等

66

366

3,153

5,391

8,976

（５）ドレーン・チューブ

78

678

7,914

28,91637,586

（６）検査

78

726

8,611

15,11024,525（７）療養上の世話

164

1,454

17,111

38,71957,448（８）その他

124

848

14,825

15,682

31,4797,203

86,716

167,729

262,580

合計

932
再掲

【１】薬剤の名称や形状に関連する事例

42

505

1,390

4,025

5,962

【２】薬剤に由来する事例

142

1,092

10,66921,206

33,109【３】医療機器等に由来する事例

41

244

1,637

3,416

5,338

【４】今期のテーマ

47

494

4,009

2,876

7,426

報告医療機関数

593

病床数合計

227,738【３】事例情報の報告（１）報告件数
2022年7月1日から同年9月30日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−３

事例情報の月別報告件数
2022年
１月

事例情報報告数

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

4,917 1,070 1,373 3,901 1,779 1,374 5,117 1,205 4,093

事例情報報告参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

7,360
678

678

第 71 回 報 告 書

7,054
680

687

688

－

10,415690– 18 –

690

690

－

－

－
689

－

－

－

合計
24,829－集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■（２）報告の内容
2022年7月1日から同年9月30日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。2022年9月30日現在、事例情報報告参加医療機関は689施設、病床数合計は215,386床である。
なお、各表は、ヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−３−４

事例の概要

事例の概要

2022年7月～9月

2022年1月～9月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

4,064

39.0

9,874

39.8

輸血

39

0.4

84

0.3

治療・処置

432

4.1

1,064

4.3

医療機器等

361

3.5

1,051

4.2

1,355

13.0

3,292

13.3

ドレーン・チューブ
検査

786

7.5

1,823

7.3

療養上の世話

1,861

17.9

4,681

18.9

その他

1,517

14.6

2,960

11.9

10,415100.0

24,829100.0

合計※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−５

医療の実施の有無

医療の実施の有無

2022年7月～9月

2022年1月～9月（累計）

件数

％

件数

％

実施あり

3,699

35.5

9,478

38.2

実施なし

6,716

64.5

15,351

61.8

10,415100.0

24,829100.0

合計※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−６

影響度

影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計

2022年7月～9月
件数

2022年1月～9月（累計）

％

件数

％

61

0.9

187

1.2

358

5.3

862

5.6

6,297

93.8

14,302

93.2

6,716

100.0

15,351

100.0※影響度とは、医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構「関連文書」（https://www.med-safe.jp/pdf/hiyarihatto_input_item.pdf）参照。

– 19 –

医療事故情報収集等事業ホームページ

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書集計報告

医療事故情報収集等事業

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

第 71 回 報 告 書– 20 –

Ⅲ
１

概況

１

分析テーマ

【１】テーマの選定および分析対象とする情報■

概況【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影
響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書の分析対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書の分析対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。
報告書の「Ⅲ−２

分析テーマ」では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討する分

析や、報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析を行うこととしている。
本報告書では、「患者間違いに関連した事例」を取り上げ、テーマに該当するヒヤリ・ハット事例
を6ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して分析を行った。また、分析対象期間に報告された医療事
故情報の中から「離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例」を取り上げて分析を行った。

【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月1回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内
容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

– 21 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

２

分析テーマ【１】患者間違いに関連した事例
患者を確実に確認することは医療のあらゆる場面において必要であり、医療安全の基本とされている。日本では、1999年に患者取り違え手術の事例が発生したことを契機として、患者間違いを防止する取り組みが進められている。また、米国では、手術や侵襲的処置における患者間違いは、AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）のNever Eventsに定められている１）。
本事業では、これまでに医療安全情報No.25「診察時の患者取り違え」（2008年12月提供）、医療安全情報No.73「放射線検査での患者取り違え」（2012年12月提供）、医療安全情報No.116「与薬時の患者取り違え」（2016年7月提供）など、様々な場面における患者の取り違えについて注意喚起を行ってきた。また、医療安全情報No.11「誤った患者への輸血」（2007年10月提供）および第2報
No.110（2016年1月提供）では、他の患者の輸血用血液製剤を投与した事例を取り上げ、投与直前に患者と製剤の照合を行うことを示した。さらに、医療安全情報No.42「セントラルモニタ受信患者
間違い」（2010年5月提供）や医療安全情報No.154「電子カルテ使用時の患者間違い」（2019年9月
提供）では、モニタや電子カルテの画面上の患者間違いに関する事例を取り上げた。
今回、2021年7月～12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した事例」を収集し、患者間違いに関連する医療事故情報と併せて分析を行うこととした。第68回報告書では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の概要を示した。さらに、事例が発生した状況で分類し、診察室・検査室等に患者を呼び込む際の患者間違いを取り上げて分析した。次に、患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例を取り上げ、第69回報告書
では薬剤に関する事例、第70回報告書では輸血に関する事例について分析した。本報告書では、画面や紙面上で患者氏名を選択する／設定する際に発生した事例について分析する。

（１）報告状況

１）医療事故情報2019年1月～2021年12月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「患者間違、患者
誤認、患者取り違、患者取違、患者を間違、患者を誤、患者を取り違、患者を取違」のいずれかを含む事例、または「患者A」「患者B」を含み、かつ「誤、違」のいずれかを含む事例、もしくは「患者X」「患者Y」を含み、かつ「誤、違」のいずれかを含む事例を検索し、患者間違いに関連した事例を対象とした。そのうち、検体の取り違え等のモノ同士の取り違えの事例は除外した。対象とする事例は144件であった。
２）ヒヤリ・ハット事例
2021年7月～12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した事例」を収集した。対象とする事例は86件であった。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 22 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

（２）事例の概要

１）事例が発生した状況の分類
医療事故情報とヒヤリ・ハット事例が発生した状況の分類を示す。本報告書では、患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例を取り上げることとする。
図表Ⅲ－１－１

事例が発生した状況の分類
件数

状況

医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

患者を呼び込む

19

7

患者のベッドサイドへ行く

3

4

患者氏名を伝える／受ける

58

患者にモノを投与する／使用する／渡す

93

37

画面や紙面上で患者氏名を選択する／設定する

24

30

合計

144

86

２）画面や紙面上で患者氏名を選択する／設定する際に発生した事例
画面や紙面上で患者氏名を選択する／設定する際に発生した事例の種類を示す。
図表Ⅲ－１－２
種類

事例の種類
件数
医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

電子カルテ

17

19

モニタ

3

0

検査・治療機器等

2

3

紙面

2

8

24

30

合計

– 23 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

（３）電子カルテで患者氏名を選択する／設定する際に発生した事例
電子カルテで患者氏名を選択する／設定する際に発生した医療事故情報17件、ヒヤリ・ハット事
例19件について分析を行った。なお、分析対象にはPDAに関連した事例も含まれている。
１）医療事故情報①発生場所
発生場所は救急外来・救命救急センターが最も多く、次いでICUや手術室が多かった。
図表Ⅲ－１－３

発生場所

発生場所

件数

救急外来・救命救急センター

5

ICU

4

手術室

3

外来処置室

1

検査室

1

病室

1

放射線撮影室1

リハビリテーション室

1

合計

17

②関連診療科
関連診療科は救急科・救命救急科が最も多く、次いで心臓血管外科・循環器外科が多かった。
図表Ⅲ－１－４

関連診療科
関連診療科

件数

救急科・救命救急科4

心臓血管外科・循環器外科

2

外科、小児外科、整形外科、乳腺外科、眼科、泌尿器科、皮膚科、内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器科

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 24 –

各1２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

③当事者職種と職種経験年数
当事者職種と職種経験年数を整理して示す。職種経験年数0～4年の医師が8件と多かった。
図表Ⅲ－１－５

当事者職種と職種経験年数
職種経験年数

当事者職種

合計

0～4年

5～9年

10～14年15～19年

20年～

医師

8

3

3

1

0

15

看護師

1

3

1

2

2

9

理学療法士

0

1

0

0

0

1

臨床検査技師

1

0

0

0

0

1

※当事者職種は複数回答が可能である。

④事例の分類
報告された事例を以下のように分類した。患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした事例が最も多かった。
図表Ⅲ－１－６

事例の分類
分類

件数

患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした

10

患者Xの情報を患者Yの電子カルテに入力した

5

患者Xの情報を参照する際、患者Yの電子カルテを参照した

2

合計

17

ⅰ．患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした事例
患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした内容を整理して示す。当事者職種
はすべて医師であった。また、報告された事例には、複数の処方・検査のオーダを入力した事例が含まれていた。複数の処方や検査をまとめてオーダする場合、より影響が大きくなる可能性がある。
図表Ⅲ－１－７

オーダした内容

オーダした内容
処方

検査

件数

注射薬

6

内服薬

1

血液検査

3

放射線検査

2

便培養検査

1

PCR検査

1

7

7

※複数の処方・検査のオーダを入力した事例がある。

– 25 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

次に、患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダしたことによる影響が記載されていた事例について、内容をまとめて示す。
図表Ⅲ－１－８

患者への影響オーダした内容

患者への影響
患者Xのカリウム補正が遅れ、ECUM（限外濾過）による治療を追加した。

処方

患者Yは不要なKCLが投与されたが、透析中でカリウム値の上昇はなかった。

KCL

患者Yは不要なKCLを投与され、血清カリウム値が4.0mEq/Lから6.3mEq/Lに上昇したため、GI療法を行った。

検査

患者Xの検体が患者Yのオーダで提出され、患者YはCOVID-19陽性者として

PCR検査

他院に入院となった。

ⅱ．患者Xの情報を患者Yの電子カルテに入力した事例
患者Xの情報を患者Yの電子カルテに入力した事例について、主な事例の概要を整理して示す。
図表Ⅲ－１－９

事例の概要

入力した情報

当事者職種

内容

写真

看護師

PDAで撮影した患者Xの術野の写真を患者Yのカルテに取り込んだ。

記録

理学療法士

患者Xのリハビリテーション記録を患者Yのカルテに記載した。

ⅲ．患者Xの情報を参照する際、患者Yの電子カルテを参照した事例
患者Xの情報を参照する際、患者Yの情報を参照した事例について、概要を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１０

事例の概要

参照した情報当事者職種

検査・処置の内容

医師

眼内レンズの種類

医師

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

内容
患者Xは逆行性尿路造影の予定であったが、患者Yに予定していた尿管ステントを留置した。
患者Xに、患者Y用に準備した眼内レンズを挿入した。

– 26 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑤事例の内容主な事例の内容と専門分析班の議論を紹介する。
図表Ⅲ－１－１１
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした
透析中の患者Xに対し、透析前に血液ガス ・2名 の 人 工 透 析 患 者 をICUで 治 ・オーダ時には電子カルテ画面の患者氏名を確認する。
療していた。
検査を実施した結果、KCLを投与して補正することになった。投与2時間後、誤って ・患者Xの血液検査でカリウム値 ・カリウム補正の実施前にはカ
患者YにKCLをオーダして投与されていたこが低かったため、医師Aは患者とが判明した。患者Yは透析中のためカリ

Xのベッドサイドの電子カルテ

ウム値の上昇は見られず、症状やバイタル端末で患者Xの電子カルテの検サインの変化もなかった。また、患者Xへ査値を示しながら、隣にいる研のカリウム補正が遅れ、ECUM（限外濾過）

修 医Bに 状 態 を 説 明 し、KCLをを追加してカリウム補正をすることとなった。

リウム値を確認する。

オーダするように伝えた。
・研修医Bは患者Xのベッドサイ
ドの別の端末で患者Yのカルテ

１を開いていたが、それに気が付かないままオーダした。
・医 師Aは 研 修 医Bが オ ー ダ す る
場面を見ていたが、開いている
画面が患者Xのものであることの確認を怠った。
専門分析班の議論○研修医のオーダを上級医が確認するルールがある医療機関もあるが、処方の内容を確認しても、患者氏名までは確認していないことが多い。
○研修医は、忘れないうちに早く入力しなければいけないという焦りがあったかもしれない。
○研修医にとっては、薬剤を正確に入力することが重要で、患者氏名の確認まで気が回らなかった可能性がある。
担当医師は、患者Xに投与するカリウム製 ・複数の患者の電子カルテを同時 ・複数の患者のカルテを同時に開いて指示を出さない。
に開いている状況でオーダして剤を、患者Yの氏名でオーダした。患者Xの・カリウム補正に関しては、処おり、間違えやすかった。
カリウム値は2.8mEq/Lであり、合計80mEqの補正オーダを出したつもりであった。患 ・医師は電子カルテの患者氏名を確認していなかった。
者Yのカリウム値は4.0mEq/Lであった。担方箋のフリーコメントに現在当医師は、カリウム補正の注射処方箋と補 ・オーダを受けたリーダー看護師
は患者Yに投与すると思い込み
正後の検査指示をリーダー看護師に渡しる。

た。オーダを受けたリーダー看護師は、患の患者のカリウム値を記載すをしていた。

者Yのカリウム値が4.0mEq/Lであることを ・看護師は電解質補正後の予測値が理解できていなかった。
確認していたが、連日電解質補正を行っていたと思い込み、予防的に80mEq投与する
2

ものと解釈して、指示された電解質補正の順番だけを確認した。指示を受けたリー
ダー看護師は受け持ち看護師に指示内容を
伝 え た。 受 け 持 ち看 護 師もカリウム 値 が4.0mEq/Lであることはわかっていたが、リーダー看護師が担当医師と話をしている様子を見ており、指示は既に確認済みと思い、投与した。担当医師が患者Xの補正後の検査データが出ていないことに気付き、患者間違いが判明した。
患者Yのカリウム値は6.3mEq/Lと上昇し、心電図上テントT波が見られた。GI療法を行い、カリウム値は低下した。
専門分析班の議論○改善策に「複数の患者のカルテを同時に開いて指示を出さない」とあるが、複数の患者のカルテを開かないと仕事が回らないという現場の意見もある。
○複数の患者のカルテを同時に開いていても、オーダ時にはまず患者氏名を確認することで間違いを防ぐことは可能である。

– 27 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

救命センター初療室に搬送された患者Xに ・ 氏名が不明の患者の場合、氏名 ・初療室では、ラベルの氏名がの表記が「センター○○」とな 「センター○○」と表記され対応していた。看護師は、交差血のオーダと医師のサインが入ったラベルを受け取り、氏名では確認できない。

や患者間違いの可能性があるは「センター◯◯」であったが、初療室に患者のもので間違いないと思いの状況（オーダ時、採血時、は他に患者はいないため、看護師はIDまで込んでしまう。

ラベル貼付時、輸血室提出時）ことから、IDの確認をすべてで実施する。

は確認せずサインをして輸血室へ提出し3ていると、オーダ入力間違い

り、交差血スピッツに患者Xの血液を入れ、 ・ 初療室にいる患者が1人の場合、ラベルや電子カルテなどはそのラベルを貼付した。その際、ラベルの名前た。その後、初療室の電子カルテを使用し・初 療 室 に 患 者 が1人 の み でようとしたところ、現在患者は1人しかいあっても、そこにあったラベ

ないのに別の患者Yのカルテが開いていた。

ルが本人のものと思い込まな

患者Yは1時間前に死亡しており、氏名は不い。

明のままであったことに気付いた。交差血のオーダを確認すると患者YのIDになっており、検査の中止を依頼した。
専門分析班の議論○初療室に患者が1人しかいないので、その患者の電子カルテが開かれていると思い込みオーダ入力した事例である。
輸血の事例でも同様に、手術を1件しか行っていないのでその患者の輸血用血液製剤と思い込んだ事例が報告されていた。患者が1人しかいない時に患者の照合を省略してよいわけではなく、その患者のモノであるか確認することはどんな状況においても必要である。
○救急外来では、検査一式をオーダしてラベルを発行しても、実際には提出しない検査があり、使用しなかったラベルが残っていることがあるため、そこにあったラベルが当該患者のものであるとは限らないことを認識する必要がある。

患者Xの情報を患者Yの電子カルテに入力した
患 者Xの 手 術 中、 医 師 は 外 回 り 看 護 師 に ・外回り看護師は、同室で予定さ ・同時に複数の患者カルテを開かない。
れている2例目の手術の担当でPDAによる術野の撮影を依頼した。外回り
看護師は、撮影前にPDAに患者IDを入力す

も あ り、1例 目 の 患 者Xの 手 術 ・PDAへ の 患 者ID入 力 は バ ー

る際に別の患者YのIDを手入力した。その中 に2例 目 の 患 者Yの カ ル テ をコード読み取りというルール

ため、撮影した画像が患者Yのカルテに取開いて情報収集等を行っていた。

を厳守する。

り込まれた。

・PDAへの患者ID入力は患者バー
コードを読み取るルールであるが、カルテを展開していた2例

4目の患者IDを手入力した。
専門分析班の議論○PDAで患者を選択する際、ルールではバーコードを読み取ることになっていても、IDを手入力することもできるので、実際にはルールが守られていないのではないか。どの方法で行っているのか院内の実態を把握する必要がある。
○手術中は、患者のリストバンドのバーコードを読み取ることが困難な場合がある。バーコードを読み取ることがルールとされていると、バーコード読み取りのマニュアルはあるが、それができない時のためのマニュアル
や手順は考えられていないのではないか。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 28 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者Xの情報を参照する際、患者Yの電子カルテを参照した
患者Xは左腎盂形成術の術前評価として、 ・医 師Aは 別 の 医 師Bが 開 い た 電 ・電子カルテの患者氏名の確認を徹底する。
子 カ ル テ を 使 用 し て お り、 か
外来で逆行性尿路造影が予定されていた。
医師Aは、検査実施前に透視室の外にあるつ、電子カルテにおける患者確 ・タイムアウトを見直し、実施

電子カルテで検査内容を確認した。その認が不十分であった。

可能性のある手技を含めて確際、電子カルテの画面は医師Bが開いた患 ・逆行性尿路造影の際は、検査結果によりステントの挿入を決定
者Yのものであった。医師Aは、患者Yの電5子カルテを参照して尿管ステント挿入術をすることがあり、画一的なタイ行うと認識し、患者Xに尿管ステントを挿ムアウトでは今回のような事例入した。検査終了後、電子カルテに記録すは防ぐことが困難である。

認する。

る際に、別の患者のカルテを参照していたことに気付いた。患者Xに尿管ステントを誤って留置したことを説明し、膀胱検査室
で不要な尿管ステントを抜去した。
専門分析班の議論○電子カルテを見終わったら閉じることを徹底する必要がある。電子カルテを一定時間操作せずに経過すると、パスワードを入れないと再開できないように設定している医療機関もある。
○手術以外の検査・処置でもタイムアウトを導入されている点はよいが、検査結果により処置の内容が決まる場
合、実施する処置等の内容をどのように確認するかが課題である。

⑥事例の背景・要因
事例に記載された内容から、主な背景・要因を示す。「別の患者の電子カルテが開かれていることに気付かなかった」が6件と最も多かった。
図表Ⅲ－１－１２

事例の背景・要因
要因

件数

別の患者の電子カルテが開かれていることに気付かなかった

6

複数の患者の電子カルテを同時に開いていた

3

電子カルテ上の患者リストの中から別の患者を選択した

2

電子カルテに別の患者のIDを入力して患者を選択した

2

電子カルテ上の部屋番号で患者を選択し、氏名・IDを確認しなかった

1

不明

3
合計

17

– 29 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑦医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１３

医療機関から報告された改善策◯電子カルテ使用時のルールに関すること・複数の患者のカルテは同時に開かない。（複数報告あり）
・患者に装着されているリストバンドのバーコードを読み取って電子カルテを開く。（複数報告あり）
・ICUのベッドサイドの端末ではそのベッドの患者以外の電子カルテは開かないというルールを徹底する。
・使用後のログアウト操作を徹底する。
・自分のIDでログインする。
◯確認に関すること
・電子カルテの患者氏名を確認してから入力する。
・医師は、検査オーダ入力前、入力後、帳票の出力時や看護師へ手渡す前に患者氏名が正しいか確認する。
・看護師は、検査用紙を受け取る時に、患者氏名と検査内容を医師と確認する。
◯その他
・初療室の患者が1人のみであっても、そこにあったラベルがその患者のものと思い込まない。
・誤ったデータを送信した場合の対応手順を見直す。

参考として、医療安全情報No.154「電子カルテ使用時の患者間違い」（2019年9月提供）2）ではオーダ入力する際の患者間違いの事例を取り上げ、事例が発生した医療機関の取り組みとして、「オーダ入力する際は、その都度電子カルテの患者氏名を確認する。」「電子カルテは、一定の時間で自動的にログオフになる設定にする。」を紹介している。
２）ヒヤリ・ハット事例①発生場所
発生場所は、救急外来・救命救急センター、手術室が多かった。
図表Ⅲ－１－１４

発生場所

発生場所

件数

救急外来・救命救急センター

4

手術室

4

ナースステーション

3

外来処置室・外来診察室

2

検査室

2

ICU

1

新生児室

1

中央採血室

1

病室

1
合計

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第 71 回 報 告 書

19– 30 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

②事例の分類
報告された事例を以下のように分類した。患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした事例が最も多かった。また、医療事故情報では報告がなかった「患者Xの書類を発行する
際、患者Yの電子カルテで発行した事例」が3件あった。
図表Ⅲ－１－１５

事例の分類
分類

件数

患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした

10

患者Xの情報を患者Yの電子カルテに入力した

7

患者Xの情報を参照する際、患者Yの電子カルテを参照した

0患者Xの書類を発行する際、患者Yの電子カルテで発行した

3※オーダと情報の入力を行った事例がある。

ⅰ．患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした事例
オーダした内容は検査が6件と最も多く、次いで処方が多かった。
図表Ⅲ－１－１６

オーダした内容

オーダした内容

件数

検査

6

処方

3

ICU入室指示

1

手術申込

1

他科受診予約1※複数の種類のオーダを入力した事例がある。

ⅱ．患者Xの情報を患者Yの電子カルテに入力した事例
入力した情報の内容を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１７

入力した情報の内容

入力した情報

内容

診療記録等

データ

件数

診療記録

2

処置記録

1

出生記録

1

看護師から医師への依頼

1

体重

1

血糖値

1

– 31 –

52

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２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

ⅲ．患者Xの書類を発行する際、患者Yの電子カルテで発行した事例
発行した書類は、術中麻薬指示書が2件、麻酔・手術申込票が1件であった。
③発見者
発見者は、オーダの事例では他職種者、情報の入力の事例では当事者が多かった。
図表Ⅲ－１－１８

発見者
発見者

分類

合計

当事者

同職種者

他職種者

患者

オーダ

1

0

8

１

10

情報の入力

4

1

1

0

6

書類の発行

0

1

2

0

3

※オーダと情報の入力の両方を行った事例は、オーダを確認したことにより間違いを発見した。

④間違いを発見した契機
間違いを発見した契機を、事例の分類ごとに整理して示す。
図表Ⅲ－１－１９
分類間違いを発見した契機

発見者
当事者

間違いを発見した契機・医師がオーダ入力直後に間違いに気付いた。
・臨床検査技師が検体ラベルの患者名が違うことに気付いた。
（複数報告あり）・医師事務作業補助者が処方オーダの患者氏名が違うことに気付いた。
・ICU看護師がICU入室指示の患者氏名が違うことに気付いた。

オーダ

他職種者 ・看護師が2つの識別子で確認し、別の患者の電子カルテでオーダされたことに気付いた。
・手術室のリーダー看護師が、手術予定に入力された患者の電子カルテの記
載内容を確認し、手術の予定がない別の患者であることに気付いた。
患者

・患者が他科受診について聞いていないと言った。
・看護師は、血糖値を入力した直後に別の患者の電子カルテであることに気付いた。
・医師は、診察中に別の患者の電子カルテを開いていたことに気付いた。

当事者

・助産師は、電子カルテを閉じた時、別の患者の電子カルテに出生記録を登録したことに気付いた。

情報の入力

・看護師が医師に指示を依頼する記載を入力し、その後医師から指示が出たのを見て、看護師は別の患者の電子カルテに依頼を記載していたことに気付いた。
同職種者 ・他の看護師が、患者の体重が前日より12.6kg減っていることに気付いた。
他職種者
同職種者

書類の発行
他職種者

医療事故情報収集等事業

・看護師が処置の記録を入力して保存した後、医師から別の患者の電子カルテであると指摘された。
・看護師が麻酔・手術申込票を印刷し、別の看護師に渡した際に患者氏名が違うと指摘された。
・薬剤師が術中麻薬指示書を印刷し、看護師が麻薬処方箋と照合したところ、

第 71 回 報 告 書

患者氏名が違うことに気付いた。
– 32 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑤事例の内容主なヒヤリ・ハット事例の内容と専門分析班の議論を紹介する。
図表Ⅲ－１－２０
No.

事例の内容

事例の内容

事例の背景要因

改善策

患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした
発熱とSpO2低下で救急搬送された患者Xに ・患 者Yの ラ ベ ル が 発 行 さ れ た ・忙しい時こそ、思い込みで動かず、準備の際、検体を採取
時、深夜勤務の看護師Aは、患する際、提出する際にしっか者Yは尿検査ができるような状
テーテル挿入中であり、看護師は尿を採取
尿検査の指示が出た。患者Xは膀胱留置カ

し提出した。その後、検査科より、検査し態 で な か っ た た め、 患 者Xのりラベルの氏名を確認するよようとしたが何度やっても検査ができない

オーダだと思い込み、ラベルのう指導した。

と連絡があり、検体には患者Yのラベルが氏名を確認せずに検査準備のト ・研修医に、誤って入力するとラベルが発行されてしまうこ
レイに入れた。

貼られていたことがわかった。研修医に確認すると、誤って患者Yに尿検査をオーダ ・超過勤務していた準夜勤務の看護師Bも、氏名を確認せずに患入力したが、すぐに取り消したことがわ1かった。患者間違いであったことを検査科

者Yのラベルを検体に貼り、そに説明し、患者Xのオーダで検査が実施さのまま提出した。

れた。

と を 教 え て、 間 違 っ た 場 合
は、スタッフに報告するよう指導する。

・研修医は、間違った患者Yの氏名でオーダしたが、すぐに取り消したので、ラベルは発行されていないと思っていた。
・患者Yの状態が悪く、救急外来
は煩雑な状況であった。

専門分析班の議論○誤った患者のオーダを取り消したが、オーダを入力した時点でラベルが発行されていたため、別の患者名で検体が提出された事例である。
○患者から離れた場所で検体にラベルを貼る場合は、ラベルがその検体と合っているか照合することは難しい。
【患者 ・救急患者においては、患者氏
コロナ当番の救急外来に、10歳の患者Xが ・【患者X】○○□□10歳、名だけでなく、生年月日も確
Y】 ○ ○ △ △9歳 で あ り、 同 姓
本人のみ来院した。医師は、診察を開始し認し、診療を開始することがで、名は漢字が違うが読みが同た際に、救急患者一覧に受診患者の表示がないため、氏名をかなで検索した。同姓同

じなため、かな表記では同じ氏名の9歳の患者Yが1名のみ検索されたため、名となっていた。

受診患者Xと勘違いし、カルテ記載、検査 ・患者Xの氏名をかな検索した結果、1名 の み 該 当 し て 表 示 さ
オーダを行った。看護師が指示を確認しよ

2必要である。
・基本ルールである2つの識別うとして、2つの識別子による患者認証をれ、年齢も近いことから、思い行ったところオーダがなかったため、別の込みで診療を開始し、患者Yの患者に指示を入力した可能性があると考カルテでオーダを発行した。

子での患者確認を実施する。
またその習慣を持つことが大切である。

え、再度、2つの識別子を用いて確認した ・患者確認の基本である、2つの識別子による確認をしていな
ところ、間違いが判明した。検査オーダをかった。

修正し、患者Xの検体を提出した。

・医師は日常的に患者の氏名だけで確認をしている可能性がある。
専門分析班の議論○救急外来では、患者のみが診察室や処置室に入り、家族は手続き等を行っているため患者の近くにいないことはよくある。
○同姓同名の患者間違いを防ぐことは、救急の場面では特に難しいが、本事例では2つの識別子を確認することにより早期に間違いに気付くことができた。

– 33 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

事例の内容

事例の背景要因

改善策

患者Xの情報を患者Yの電子カルテに入力した
看護師は、スマートデバイスを使って患者 ・スマートデバイスで患者Yのカ ・スマートデバイスから患者の情報を入力した後は、患者のルテを開いていたが、患者XのXの体重を患者Yのカルテに入力した。翌

3

カルテを開いたままにしない。

日、他の看護師が、患者Yの体重が12.6kg

カルテを開いていると思い込減っていることに気付き、入力間違いが判

み、患者氏名を確認せず、体重 ・スマートデバイスでバーコー

明 し た。 そ の 後、 カ ル テ の 入 力 を 修 正 しを入力した。

ド認証による実施入力を行った後に観察項目を入力する。

た。誤って入力した体重による医師からの指示はなかった。
専門分析班の議論○患者の情報を入力する際は、その患者の画面を開いているか確認する必要がある。
○スマートデバイス、PDA等を使用する際は、電子カルテと同様に患者間違いが起こり得ることに注意が必要である。

３）電子カルテで患者氏名を選択する／設定する際のポイント
専門分析班で議論した内容をもとに、電子カルテで患者氏名を選択する／設定する際のポイントをまとめた。
〇電子カルテやPDAなどで患者を選択する方法には、バーコードを読み取る、患者リストから選ぶ、IDを手入力するなど、様々な方法がある。部署や場面によって、どの方法で行うかルールが定められている医療機関もあるが、報告された事例から、現場では必ずしもその通りの方法で行われていない現状が伺われる。医療機関内で実際にはどの方法で行われているのか把握する必要がある。
〇電子カルテやPDAなどで患者を選択する際、ルールで決められた方法についてはマニュアルや手順が整備されているが、ルール通りの方法でできない場合の手順は示されていないことが多く、間違いが発生する背景・要因となっている可能性がある。
〇電子カルテ使用時は、どんな方法で患者を選択しても、電子カルテを開いたら患者氏名を見て、意図した患者のカルテであるか確認することが必要である。
〇複数の患者の電子カルテを同時に開かないことを改善策に挙げている事例が報告されている。しかし、１つのカルテしか開けないシステムであっても、別の患者のカルテが開かれていることに気付かなかった事例が報告されていることから、オーダや入力をする前に患者氏名を確認することは必要である。
〇ICUなどでベッド毎に電子カルテ端末が配置されている場合は、その患者以外のカルテは開かないというルールにしている医療機関もある。しかし、他の患者のカルテを開くこともシステム上は可能であり、ベッドサイドで開いているカルテが必ずしもその患者のものではない可能性があることを認識する必要がある。
〇電子カルテ使用後はログオフすることが重要である。電子カルテを開いたまま一定時間操作せずに経過すると、パスワードを入れないと再開できないように設定している医療機関もある。
〇ヒヤリ・ハット事例では、オーダの事例は他職種者、情報の入力の事例は当事者が発見した事例の報告が多かった。オーダに疑問がある場合は医師に確認すること、電子カルテに入力する際は医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 34 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

登録する前に患者氏名を確認することも、間違った患者に実施することを防ぐために有用である。

（４）その他の事例
その他の主な事例を紹介する。
１）医療事故情報
図表Ⅲ－１－２１
No.

事例の内容（医療事故情報）
事故の内容

事故の背景要因

改善策

検査・治療機器等
眼科外来で、黄斑円孔の患者Xを診察し、 ・計算機器のタッチパネルの患者 ・測定・レンズ計算時の患者選択
は、バーコードリーダーを使用
リ ス ト か ら 患 者Xを 選 択 す る
IOLマスターで眼内レンズの度数を計算した。その後、硝子体白内障手術を施行した。

際、同日受診した患者Yを誤っ術後の再診時に、屈折が予定よりもかなり遠てタップして選択した。

する。
・手順書を整備する。

視になっていたため調査したところ、外来で眼内レンズを計算する際に、同日に受診した別の患者Yのデータを用いて作成していたこ
1とが判明した。黄斑円孔のため術後視力は数ヶ月経過観察を要するが、今後の経過によっては再手術を行う予定である。
専門分析班の議論○バーコードリーダーによる患者選択は、患者がその場にいれば可能だが、診察終了後などで患者がいない場面では難しいのではないか。
○バーコードリーダーを使用するルールがあっても、バーコードの読み取りがうまくいかない場合は、タッチパネ
ルやIDの手入力など、別の方法で患者の画面を開く状況が発生し得る。
○どの方法で患者を選択しても、画面を開いたら氏名を確認することが基本である。

モニタ
看護師は、患者Xに心電図モニタの送信機を ・セントラルモニタに入床入力す ・セントラルモニタに入床入力する際は、退床中の画面に入力する際、中断中の画面に患者Xの装着した。セントラルモニタに入床入力する
際、誤って中断中の患者Yの画面に患者Xの氏名を入力した。

る。

氏名を入力した。その後、患者Yも送信機を ・入床入力後、セントラルモニタ ・入床入力後は、入力内容に間違いないか、画面を見ながらダブ上の波形が患者Xの波形である再装着した。患者Xの送信機装着から約6時
間後、セントラルモニタ上の患者Xの氏名が2か確認しなかった。

ルチェックする。

表示されている画面のモニタリング波形は患 ・入床入力後、モニタ上に表示さ者Yのものであることに気付いた。

れる送信機の番号と一致しているか確認しなかった。

専門分析班の議論○病室にいる患者の波形がスタッフステーションのセントラルモニタに正しく出ているか、モニタ画面の波形を見て確認することは手間がかかり、看護師１名で行うのは難しい。
○入床入力の際、送信機の番号をセントラルモニタに正しく入力したか確認することが必要である。

– 35 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

２）ヒヤリ・ハット事例
図表Ⅲ－１－２２
No.

事例の内容（ヒヤリ・ハット事例）
事例の内容

事例の背景要因

改善策

検査・治療機器等
看護師Aは、救急外来を受診した患者Xの12 ・患者Xの12誘導心電図検査をす ・12誘導心電図検査を行う際は、必ず検査開始前に患者にフルる際、患者IDの読み取りが正し
誘導心電図検査を行う際、前に検査した患者
YのIDのまま施行した。確定前に看護師Bがくできていなかった。

ネームで名乗ってもらい、診療患者の氏名が違うことに気付き、データ送信 ・心電図検査機器に前の患者Yの予定表などとも照らし合わせてIDが残ったままになっていた。

画面に表示されている患者名や・看護師Aは、心電図検査機器に

IDに間違いがないか確認する。

はされなかった。

表示された患者の氏名やIDなど

1に間違いがないか、検査開始前に確認ができていなかった。
専門分析班の議論○患者IDの読み取りがうまくいかない場合、検査機器に残っている前の患者のIDが表示されたままになるシステム
は、データの患者間違いにつながりやすい。読み取りができないとIDが表示されない等の仕組みがあるとよいのではないか。

その他
薬剤師は、病棟看護師より、「うがい薬の内 ・ラベルを作成する際、ラベル発 ・患者ID入力時は、慎重に確認する。
行プリンタに入力する患者IDを容は合っているが、ラベルの患者氏名が違う。
」と電話を受けた。すぐに病棟に行き確誤った。

認したところ、水剤ボトルに貼っているラベ ・作成したラベルの確認を怠った。

・入力後は指差し確認等をして再確認することとした。

ルの患者ID及び患者氏名が間違っていた。薬 ・鑑査者も間違いに気付かず、そ2

剤師2名で確認後、正しいラベルのものに交のまま病棟に払い出した。

換し、当該病棟へ搬送した。
専門分析班の議論○調製者と鑑査者による薬剤師同士の確認で間違いが発見できず、他職種である看護師により発見されることもある。
○薬剤師は、薬剤の内容や用法・用量など、確認する項目が多数ある中で、ラベルの患者氏名の確認が抜けてしまったようである。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 36 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

（５）まとめ
本報告書では、患者間違いに関連した事例のうち、画面や紙面上で患者氏名を選択する／設定する
際に発生した事例を取り上げ、そのうち電子カルテ使用時に発生した事例について分析し、その他の主な事例を紹介した。医療事故情報については、事例の発生場所や関連診療科などの概要を整理した。さらに、患者Xにオーダする際、患者Yの電子カルテでオーダした事例、患者Xの情報を患者Yの
電子カルテに入力した事例、患者Xの情報を参照する際、患者Yの電子カルテを参照した事例に分類
し、主な事例を紹介した。ヒヤリ・ハット事例については、発見者、発見した契機などを整理して示し、事例を分類して主な事例を紹介した。
医療事故情報では、発生場所は救急外来・救命救急センターやICUが多かった。これらの部署では患者のベッドサイドで電子カルテを開いていることが多いため、画面上の患者氏名の確認が疎かになることがあるが、ベッドサイドで開いている電子カルテがその患者のものではない可能性があることを認識する必要がある。また、事例の分類ではオーダする際に発生した事例が多く、当事者は職種経験年数0～4年の医師が多かったことから、研修医などの教育が重要である。電子カルテを開いた際
や、オーダや情報を入力する際は、患者氏名を見て、意図した患者のカルテであるか確認することが必要である。
ヒヤリ・ハット事例では、オーダの事例は他職種者、情報の入力の事例は当事者が発見した事例の報告が多かった。オーダに疑問がある場合は医師に確認すること、電子カルテに入力する際は登録する前に患者氏名を確認することも、間違ったまま実施することを防ぐために有用である。
第68回報告書から4回の報告書にわたり患者間違いに関連した事例を取り上げ、事例が発生した状
況ごとに分析し、専門分析班の議論をもとにポイントを示した。患者間違いの防止は医療に関わる全ての職種に求められており、患者氏名を照合することが重要である。これらの分析を医療機関における教育やマニュアル作成などにご活用いただきたい。

（６）参考文献
１．AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）．Never Events. 2019年9月．https://
psnet.ahrq.gov/primer/never-events（参照2022-10-02）．
２．公 益財団法人

日本医療機能評価機構．医療安全情報No.154「電子カルテ使用時の患者間違い」．2019年9月．https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_154.pdf（参照2022-10-02）．

– 37 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例
近年、我が国では高齢者の増加に伴い入院患者も高齢者が多くなっている。さらに、入院による筋力低下や治療の影響などから転倒リスクが高くなることもある。転倒・転落による外傷は、入院中の患者にとって回復やリハビリテーションの妨げとなり、退院後の生活にも影響を及ぼすことがある。
医療機関では、患者の転倒の防止に取り組み、患者の転倒リスクをアセスメントして対策を講じている。対策の一つである離床センサーは、患者が起き上がる前にベッドから身体を離した際、あるいは立ち上がる前に床に足を着けた際に感知し、転倒や転落を防ぐ目的で広く使用されている。しかし、離床センサーを設置していても適切に使用していないと離床センサーが機能せず、患者が転倒・転落してしまうことがある。
今回、本報告書の分析対象期間（2022年7～9月）に、電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより離床センサーが作動せず、患者が転倒・転落した事例の報告が6件あった。そこで、事例を遡って検索し、分析を行うこととした。

（１）報告状況

１）対象とする事例
2020年1月～2022年9月に報告された医療事故情報の中から、選択項目の「事故の内容」に「転倒」「転落」のいずれかを含み、かつ、下記のキーワードのいずれかを含む事例を検索した。そのうち、離床センサーの不具合と考えられる事例は除外し、電源を入れ忘れた事例や、電源は入っていたが使用手順や設定の間違いがあり、離床センサーが作動しなかった事例を対象とした。

キーワード
マッタ

マッ太

お待ち君

まった

おまち君

てんとうむし

まっ太

お待ちくん

てんとう虫

待った

待っ太

徘徊コール

テントウ虫

サイドコール

転倒虫

体動コール

転倒むし
ウーゴ

おきナール
テントウムシ

うーご

センサー

マット

２）報告件数
2020年1月～2022年9月に報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は55件であった。

図表Ⅲ－２－１

報告件数

報告年

2020年

2021年

2022年（1～9月）

合計

件数

17

19

19

55

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 38 –

【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

（２）事例の概要
１）事故の内容報告された事例で選択された「事故の内容」では転倒が51件と多かった。
図表Ⅲ－２－２

事故の内容

事故の内容

件数

転倒

51

転落

4
合計

55

２）発生時間帯報告された事例の発生時間を整理した。最も多かったのは12：00～13：59の8件、次いで18：00～19：59が7件であった。
図表Ⅲ－２－３

発生時間帯

9

8

8

7

7

6

6

4

4

4

3

3

2

2

1

1

～

～

～

7 : 59 9 : 59 11 : 59 13 : 59 15 : 59 17 : 59 19 : 59 21 : 59 23 : 59～

3 : 59 5 : 59～

1 : 59～

6 : 00 8 : 00 10 : 00 12 : 00 14 : 00 16 : 00 18 : 00 20 : 00 22 : 00～

2 : 00 4 : 00～

0 : 00

～

0

～

4

6

5

5

～

件数

5

～

２

発生時間帯

– 39 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

３）患者の年齢と性別事例で選択された患者の年齢や性別を整理し、以下に示す。患者の年齢は、80歳代以上の事例が多かった。患者の性別は男性が多かった。
図表Ⅲ－２－４

患者の年齢

図表Ⅲ－２－５

患者の性別

年齢

件数

性別

件数

20歳代

1

男性

34

30歳代

0

女性

21

40歳代

0

50歳代

0

60歳代

2

70歳代

9

80歳代

29

90歳代

14

合計

合計

55

55

４）直前の患者の状態報告された事例の「直前の患者の状態」で選択された内容を示す。認知症・健忘が29件と多く、医療者からの説明が理解できないことや、説明を忘れてしまうことが背景にあるため、臨床センサーを設置していたと考えられる。次いで、歩行障害や下肢障害が多かった。また、「その他特記する心身状態あり」には、せん妄状態と記載された事例が4件あった。
図表Ⅲ－２－６直前の患者の状態

直前の患者の状態

件数

直前の患者の状態

件数

認知症・健忘

29

睡眠中

4

歩行障害

26

視覚障害

3

下肢障害

10

上肢障害

3

薬剤の影響下

7

聴覚障害

2

意識障害

7

構音障害

1

床上安静

5

麻酔中・麻酔前後

1

精神障害

2

その他特記する心身状態あり

6※直前の患者の状態は複数回答が可能である。

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第 71 回 報 告 書– 40 –

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

５）事故の程度と患者への影響報告された事例で選択された「事故の程度」と「治療の程度」を示す。「事故の程度」では、因果関係は不明であるが、「死亡」や「障害残存の可能性がある（高い）」が選択された事例もあった。
「治療の程度」では、「濃厚な治療」または「軽微な治療」を選択した事例が40件あり、多くの事例で何らかの治療を必要としていた。また、記載された内容から患者の外傷の内容を整理した
ところ、骨折が38件と多く、そのうち下肢の骨折が20件であった。
図表Ⅲ－２－７

事故の程度

事故の程度

図表Ⅲ－２－８

治療の程度

治療の程度

件数

件数

死亡

1

濃厚な治療

15

障害残存の可能性がある（高い）

7

軽微な治療

25

障害残存の可能性がある（低い）

22

治療なし

4

障害残存の可能性なし

11※「医療の実施あり」を選択した44件の内訳を示す。

障害なし

12

不明

2
合計

図表Ⅲ－２－９55

患者の外傷の内容

患者の外傷の内容

骨折

件数

上肢

3

下肢

20

腰椎

6

その他（顔面/鎖骨/肋骨など）

938

擦過傷・切創・裂傷

13

硬膜下血腫・くも膜下血腫

5

打撲

3

所見なし

1

※複数の外傷が記載されている事例がある。

６）事例の分類
報告された事例を下記のように分類した。
図表Ⅲ－２－１０

事例の分類
事例の分類

件数

離床センサーの電源が入っていなかった事例

37

離床センサーの電源は入っていたが作動しなかった事例

18

合計

55

– 41 –

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第 71 回 報 告 書

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

（３）離床センサーの電源が入っていなかった事例
１）離床センサーの種類

事例に記載された内容から、電源が入っていなかった離床センサーの種類を示す。マットセンサーの事例が多かった。
図表Ⅲ－２－１１

電源が入っていなかった離床センサー

離床センサーの種類

件数

マットセンサー18

クリップセンサー

5

ベッドセンサー3

赤外線センサー2

不明（種類の記載なし）

9

合計

37

２）電源が入っていなかった状況
離床センサーの電源が入っていなかった状況を、事例に記載された内容から整理すると、「電源を入れ忘れた事例」と「いつのまにか電源が切れていた事例」があった。「いつのまにか電源が切れていた事例」については、医療機関側でも要因が特定できておらず事例の詳細の記載が少ないた
め、今回は「電源を入れ忘れた事例」について分析する。
図表Ⅲ－２－１２

電源が入っていなかった状況

電源の状況

件数

電源を入れ忘れた24

いつのまにか電源が切れていた13

合計

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第 71 回 報 告 書37– 42 –

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

３）離床センサーの電源を入れ忘れた事例①当事者職種と経験年数
離床センサーの電源を入れ忘れた事例の当事者職種と職種経験年数をまとめた。当事者職種は看護師が多く、職種経験年数は幅広く報告があった。
図表Ⅲ－２－１３
当事者職種

離床センサーの電源を入れ忘れた当事者の職種と経験年数
職種経験年数

合計

0～4年

5～9年

10～19年

20年以上

医師

0

1

0

0

1

看護師

12

6

11

1

30

准看護師

0

0

0

1

1

看護助手

0

0

1

0

1

※当事者は複数回答が可能である。

②離床センサーの電源を入れ忘れた場面
離床センサーの電源を入れ忘れた事例の内容から、電源を入れ忘れた場面を分析した。最も多かったのは患者の帰室後で、次に多かったのはセンサーの再設置後であった。
図表Ⅲ－２－１４

電源を入れ忘れた場面

電源を入れ忘れた場面

患者の帰室後

件数

トイレ

3

食事

1

リハビリテーション

1

透析

1

6

センサーの再設置後

4

ベッド周囲での排泄介助後

3

配膳・下膳後3

患者と家族の面会後

3

勤務交代時

2

巡視後

2

口腔内・気管内吸引処置後

1

合計

24

– 43 –

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第 71 回 報 告 書

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

③事例の内容離床センサーの電源を入れ忘れた場面ごとに事例の内容を掲載する。
図表Ⅲ－２－１５
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策○トイレから帰室後
患 者 は90歳 代 男 性 で 入 院 中 で あ っ ・患者は日頃からナースコールを押 ・マニュアルに記載されている、使用中のマットセンサーのスイッチ
さずに行動することがあった。
た。20：30、睡眠薬（ベルソムラ1は切らないこと、一時停止ボタン
錠、スルピリド1錠、エチゾラム0.5 ・マットセンサーを使用していた錠）を内服した。23：00、トイレ終が、電源が入っていなかったためを使用すること、離れるときは必了後にベッドへ誘導する際、マット作動しなかった。

ず作動確認をして、患者に声をかけて離れることを再確認した。
センサーの電源を切って、再び電源 ・患者は睡眠薬を内服しており、めまいなどによるふらつきの症状も ・マットセンサーの設置の意味と、を入れるのを忘れていた。24：00のなぜ使用しているのか考えて行動あった。
巡視の際、マットセンサーの電源がする。
入っているかを確認しなかった。0： ・看護師はトイレ終了後にベッドへ誘導する際、マットセンサーの電 ・全部署に情報共有し、ナースコー
40、看護師はナースコールがあった
ルやマットセンサーについてカン
源を切り、再び電源を入れるのをため訪室した。患者はベッド右側でファレンスを行った。
忘れていた。
と言ったので両手を支えトイレまで ・看護師は巡視時にマットセンサー ・職員相互に注意しあえる風土作りを行い、安全な看護が提供できるの電源が入っているか確認してい誘導した。軽度のふらつきがあった。
ように取り組む。
なかった。
トイレに入って介護員が下着を脱が端座位になっていた。
「便所に行く」1した時に、右側腹部に赤い傷が見え ・患者はナースコールを押さずに1人で移動していた。
た た め 確 認 す る と、5cm×3cmの 出血があった。排泄後に全身を確認する と 右 上 腕 と 左 側 腹 部 に0.2cm×0.2cmの裂傷を認めた。患者に確認すると「ブザーを押さずに便所に行こうと思って転んだ。右の頭を扉で打った。ブザーを押したってすぐに看護師は来ないでしょう。
」と発言があった。マットセンサーのスイッチは入っていなかった。当直医に報告し、創部を洗浄、消毒し、フォームライトを貼付した。後日、X線撮影の結果、
右第8・9・10肋骨骨折と診断され、バストバンド固定となった。

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第 71 回 報 告 書– 44 –

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策○センサー再設置後患者は60歳代男性で、緩和ケア目的 ・看護助手が部屋移動を行った際に ・部屋移動後の環境確認は、手順通
り離床センサー設置状況も含めて離床センサーを設置したが、電源で入院中であった。患者は入院後に担当看護師が行う。
はOFFのままであった。
転倒したことがあり、転倒を予防す
るため離床時にはナースコールを押 ・部屋移動後に、担当看護師はベッ ・患者の担当看護チームを変更した
際は、転倒予防策について申し送
ド周囲の環境を確認しなかったた
すように患者に説明していた。しかりを行う。
め、離床センサーの電源が入ってし、患者はナースコールを押さずに離床することがあったため、終日離2

いないことに気付いていなかった。 ・スタッフステーション内のホワイ
トボードに離床センサー使用患者

床センサーを使用していた。その後、 ・患者が部屋を移動したことによ
患者は感染対策が必要となったため、 り、担当看護チームが変更となっについて記載する際には、「終日部屋を移動した。2日後、病室から大たため、当該患者を担当したこと使用」など使用状況を詳細に記載

きな物音がしたため看護師が訪室すがない看護師が担当することにると、患者が転倒していた。離床セなった。

し、情報共有しやすくする。
・離床センサーの使用状況は患者にンサーの電源が入っておらず、患者 ・担当看護チームが変更になった際に、当該患者がナースコールをせは一人で離床していた。患者が左股確認するのではなく、看護記録や関節付近の疼痛を訴えていたため、Xずに離床することがあり、終日離トボードの「離床センサー使用患

線検査を行ったところ、左大腿骨大床センサーの電源を入れて対応し者一覧」で確認する。

転子部を骨折していた。

ていることを申し送らなかったた ・離床センサーの使用状況が情報収集しやすいように、看護記録の観め、新たな担当看護チームは終日

スタッフステーション内のホワイ

離床センサーの電源を入れる必要

察項目を画面展開しなくても、離性があることを認識できなかった。

床センサーの使用状況がわかるよ・一般のナースコールのコール音とうな表示に変更する。

離床センサー作動時のナースコー
ル音が同じであり、ナースコールがあった際に、離床センサー使用患者であるか否かを把握するため、当該病棟ではスタッフステー
ション内のホワイトボードに、「離床センサー使用患者の一覧」
を記載していたが、当該患者の使用状況の詳細の記載はなかった。
○配膳・下膳後
脳梗塞で入院中の80歳代の患者が、 ・患者はパーキンソン病、脳梗塞が ・ベッドから離れる時は離床センサーの作動状況を確実に確認する。
あり、歩行時ふらつきがあった。
ナースコールを押さずに1人で動こうとするため、離床センサーを使用し ・患者はナースコールを説明しても ・休憩に入る時は、他の看護師に患理解できず押さずに行動していた。 者の情報を伝達する。
下膳する際に離床センサーが鳴るた ・転倒リスクが高く離床センサーを ・患者のそばを離れる時は、何か用事がないかを患者に確認する。
設置していたが、下膳時に一旦離め電源を切った。下膳後、看護師Aはていた。12：40、看護師Aは昼食を3

離床センサーの電源を入れたつもり

床センサーの電源を切り、その後であったが、確認せずに昼休憩に入っに作動確認をせずに患者から離れた。13：30頃、ドンと音がしたためてしまった。

看護師Bが訪室すると、患者が尻餅を ・休憩に入る際に他の看護師へ情報を伝えていなかった。
ついた状態でベッドから転落していた。患者は腰部を打ったと訴えた。 ・患者のそばを離れる時に何か用事がないかを患者に確認できていな
その後、整形外科を受診し、第2腰椎圧迫骨折と診断され、保存的治療のかった。

方針となった。

– 45 –

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第 71 回 報 告 書

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策○患者と家族の面会後患者は80歳代女性で慢性腎不全に対 ・日頃から家族が面会に来ている間 ・過去にもマットセンサーの電源が入っていなかったことによる転倒する人工透析目的で入院中であった。 は離床センサーの電源を切ってい消灯時に看護師はクリップセンサー

4のインシデントがあり、各部署でた。

およびマットセンサーのスイッチの ・家族が帰宅後に離床センサーの電スイッチの確認に取り組んでいた

確認を忘れ、電源を入れていなかっ源の確認をすることになっていたが、今回の事例から看護部としてた。患者はトイレへ行こうと病室かが、家族が電源を入れてくれるこのマットセンサーの電源の確認方

ら出た際に、廊下で転倒した。X線検ともあったため、スタッフは家族法の統一に取り組む。

査の結果、左大腿骨頚部骨折が判明

が電源を入れてくれていると思いした。

込み、クリップセンサー、マット
センサーの両方の電源が入っているかの確認をしていなかった。
・マットセンサーの種類が多く、スイッチの場所などが機器により違い、一見しただけでは電源のON/
OFFが分かり難い。
・患者はいつも看護師が来るため待っていたが、来なかったため、一人で動いた。

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第 71 回 報 告 書– 46 –

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

④離床センサーの電源を入れ忘れた事例の背景・要因
事例に記載された主な背景・要因を示す。
図表Ⅲ－２－１６

事例の背景・要因○確認不足【患者の帰室後】・患者の排尿介助後に、看護師がマットセンサーの電源を入れ忘れた。
・患者が頻尿で5～30分おきにトイレに行くため、看護補助者に見守りを依頼していた際、マットセンサーの電源を切っていたが、その後看護師に交代した際にセンサーの確認をしなかった。
・患者の排泄誘導後に体動センサーのクリップは装着したが電源の確認を怠った。
【センサー再設置後】
・看護助手が患者の病床移動を行った際にベッドサイドに離床センサーを設置したが、電源を入れなかった。
・担当看護師が患者の転床後にベッド周囲の環境を確認しなかったため、離床センサーの電源が入っていないことに気付いていなかった。
【配膳・下膳後】・患者が食事中であったため看護師は離床センサーの電源を切り、その後電源を入れたかを確認せずに患者から離れた。
【患者と家族の面会後】・面会していた家族が帰った際に、離床センサーの電源を入れたか確認しなかった。
・日頃から家族が面会に来ている間は離床センサーのスイッチを切っていた。看護師は、家族が帰る際に電源を入れてくれていると思い込み、クリップセンサーとマットセンサー両方のスイッチが入っているか確認しなかった。
【その他】
・離床センサーの中継ユニットは看護師の見やすい位置にセットされていたが、看護師は作動確認をしていなかった。
・2ヶ所に設置した離床センサーの1ヶ所の電源がOFFになっていた。
・マットセンサーを設置した際は必ず踏んで作動確認することになっていたが、他患者のナースコー
ルなどが重なり作動確認をせずに離れた。
○情報共有・伝達不足
・作業療法士はリーダー看護師に離床センサーの電源を入れていないことを伝えていたが、受け持ち看護師には伝言が伝わっていなかった。
・患者が入院中に転倒を2回繰り返していることをカンファレンスで周知していたが、家族が帰った後の離床センサー類の使用について夜勤者間で共通認識できていなかった。
・担当看護チームが変更になった際に、当該患者がナースコールをせずに離床することがあり、離床センサーを終日電源ONにして対応していることを申し送られなかったため、新たな担当看護チーム
では離床センサーを終日電源ONにする必要性があると認識できなかった。
・患者の部屋移動により担当看護チームが変更となったため、当該患者を担当したことがない看護師が担当することになり、離床センサーが設置されていることを伝達されていなかった。
○教育・指導不足・受け持ち看護師にナースコールやセンサーの使用方法を指導できていなかった。
○ルールの不遵守
・離床センサーのスイッチは原則切らず、やむを得ず切った場合はスイッチの作動確認を行うルールとなっていたが、担当看護師はスイッチを切ったことを忘れていたため作動確認をしていなかった。

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医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

⑤医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を紹介する。
図表Ⅲ－２－１７

医療機関から報告された改善策○確認の徹底・患者のもとを離れる際はマットセンサーの作動を確認する。（複数報告あり）
・訪室時、離床センサーが設定通りに作動するか必ず確認する。
・リハビリテーション終了後等に患者がベッドに戻った際、センサーマットを必ずONにする。
○情報共有・伝達の徹底
・離床センサーを使用している患者の情報共有を各勤務帯で行う。
・理学療法士は、マットセンサーの使用方法の知識がない場合は、看護師に患者が帰室していることをすぐ伝える。
・患者が転床し、看護チームが変更になった際は、転倒予防策について確実に申し送りを行う。
・離床センサーの電源を切った時は、必ず受け持ち看護師に伝える。
・離床センサーの使用状況は患者に確認するのではなく、看護記録やスタッフステーション内のホワ
イトボードの「離床センサー使用患者一覧」で確認する。
○情報共有方法の工夫
・マットセンサー使用についての看護指示入力を徹底する。
・情報収集しやすいように、看護記録の観察項目の記載方法を変更し、画面展開しなくても、離床センサーの使用状況がわかるような表示にする。
・スタッフステーション内のホワイトボードに離床センサー使用患者について記載する際には、「夜間のみ使用」など使用状況を詳細に記載し、情報共有しやすくする。
○教育
・新卒者等の教育プログラムにマットセンサーの使用方法を取り入れる。
○ルールの遵守・部屋移動後の環境確認やセンサー設置状況は、手順通り担当看護師が行う。

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第 71 回 報 告 書– 48 –

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分析テーマ

（４）離床センサーの電源は入っていたが作動しなかった事例
１）離床センサーの種類

事例に記載された内容から、離床センサーの種類を示す。ベッドセンサーの事例が多かった。
図表Ⅲ－２－１８

離床センサーの種類

離床センサーの種類

件数

ベッドセンサー9

マットセンサー3

クリップセンサー2

赤外線センサー

1

不明

3
合計

18

２）電源は入っていたが作動しなかった要因
事例に記載された内容から、離床センサーが作動しなかった要因について分類した。
図表Ⅲ－２－１９

電源は入っていたが作動しなかった要因

作動しなかった要因

件数

設定間違い

7

使用手順の間違い

6

不明

5
合計

18

３）離床センサーが設定間違いにより作動しなかった事例
離床センサーが設定間違いにより作動しなかった事例は7件あった。離床センサーの種類の記載があったものは6件で、全てベッドセンサーであった。
①設定間違いの内容
設定間違いの主な内容を以下に示す。
図表Ⅲー２－２０

設定間違いの内容

設定間違いの内容

詳細
患者は端坐位で過ごしていたが、「端坐位モード（端坐位になるとアラーム」のままで「離床モード」にしていなかった。
患者の状態とセンサーの が鳴る）
設定が合っていなかった 患者は端坐位であったが、設定は「起き上がり（臥位から起き上がるとアラームが鳴る）」であった。

– 49 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

②事例の内容離床センサーが設定間違いにより作動しなかった主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－２１
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因の概要

改善策

患者は90歳代男性で、低ナトリウム ・離床センサーの設定は「起き上が ・患者が端坐位で過ごしている時は離床センサーの設定を変更する。
り」となっており、端坐位から立血症のため入院しており、歩行障害ち上がった際にナースコールが鳴 ・離床センサーの設定方法、設定のがみられていた。18時、夕食を摂取するためベッドに端坐位で過ごしてらない設定であった。

種類についてスタッフ全員に教育する。
いた。18時30分頃看護師が訪室す ・看護師は離床センサーが起き上がり設定となっていることを認識し ・排 泄 時 以 外 で も、 移 動 す る 際 はると、患者がベッドの足側にある椅
ナースコールで看護師を呼んでもて い た が、 立 ち 上 が っ た 際 に も子の前の床に座り込んでいるところを発見した。患者は「窓を開けよう

ナースコールが鳴ると思っていた。

と思い、椅子があったので移動が可 ・患者は半月前に自宅での転倒歴があった。
能だと思った」と話した。左母指付
1

らうように患者への声掛けを継続する。

け根に2cmの切創、出血があり、主 ・患 者 は 低 ナ ト リ ウ ム 血 症、 下 肢痛、筋力低下により歩行が不安定
治医が3針縫合処置した。
であった。
・ベッドから窓までの距離は短く、患者は自力で移動して窓を開けることができると思った。
・患者はナースコールで看護師を呼ぶ時と呼ばない時があり、毎訪室時に「遠慮なくナースコールで看護師を呼ぶように」という声掛けをすることをスタッフ間で周知はできていなかった。
患者は80歳代女性で緩和ケアのため ・離床センサーの設定間違いにより ・離床センサーの使用方法を再度確認し、状況に応じて設定変更を適患者が立ち上がってもセンサーが入院中であった。5：35頃に離床セ切に実施することで、患者が動き作動せず対応が遅れた。
ンサーが作動してナースコールが鳴った。テレビモニターにて患者が ・高齢で筋力低下があり、歩行時のふらつきが見られていた。
端座位となっていることを確認し、そ の ま ま 経 過 を 見 て い た。5：45 ・健忘のためナースコールが使用できず、離床センサーとテレビモニ
頃、他患者からナースコールあり対応 し た。 そ の 後、 部 屋 か ら「 誰2ターを使用していた。

かー。助けてー。
」と声が聞こえ訪 ・夜間帯は活動性せん妄による多動
多食が見られていたため注意して室すると、ベッドの足元に右側臥位の体勢で倒れていた。患者が立ち上いたが、頻回の訪室を不快に思っがった際に離床センサーは鳴らなているとの発言があったことからかった。その後、X線撮影にて右大

テレビモニターのみで観察してい腿骨骨幹部骨折が判明した。

た。
・転 倒 時 は、 他 の 患 者 に 対 応 中 であったため、テレビモニターを見ていなかった。
・感染対策のため、家族の付き添い等も行っていなかった。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 50 –だしたことを早期にキャッチできるようにする。

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

４）離床センサーが使用手順の間違いにより作動しなかった事例①使用手順の間違いの内容
使用手順の間違いの内容を示す。
図表Ⅲ－２－２２

使用手順の間違いの内容

離床センサーの種類

使用手順の間違いの内容

件数センサーが作動した後、リセットせずにそのまま使用していた
ベッドセンサー

患者を臥床させてから端坐位モードにすることになっていたが、患者を臥床させずに端坐位モードにしていたクリップセンサー2
1

クリップが外れないように固定することになっていたが、して
いなかった

3

2

本来、設置時にはマットの上に何も載っていない状態で電源をマットセンサー

入れることになっていたが、設置時にマットの上に物を載せた

1

状態で電源を入れていた②事例の内容離床センサーが使用手順の間違いにより作動しなかった主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－２３
N0.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策○リセットせずに使用した事例
患者は80歳代女性で入院時より認 ・患者は認知症があり、ナースコールを ・新しく納品された離床センサー
押すことができなかったので、入院時は、臨床工学技士や業者による
知 機 能 の 低 下 が あ っ た。 ナ ー ス
より離床センサーを使用していた。
勉強会を実施し、全員に周知をコールの説明を行うが一人でトイしてから使用を開始する。
レに行こうとする行動が見られた ・離床センサーは新機種で、反応後にリセットする必要があったが、担当看護 ・新機種が納品されることについため、端座位で感知できる離床セ
師はそれを知らず、リセットしていなて事前に情報を得た時は、医療ン サ ー を 設 置 し た。15：30、 看
かった。
安全管理室または臨床工学技士
が勉強会を計画的に実施する。
室し、ケア中に離床センサーが作 ・排泄介助は看護師の誘導で行うよう計動することを確認していた。16： 画していたが、失禁でおむつ対応する ・リハビリテーションの状況を理ことが多かった。
学療法士と共有できるようにカ30、大きな物音があり看護師が訪
護師が肛門部のびらんの処置で訪1

ンファレンスを実施する。
室すると、患者がベッドの足元側 ・リハビリテーション介入中であり、歩行器を使用し軽介助で歩行は可能で ・高齢者、進行の早い癌患者は、の床に倒れているところを発見しあった。
急激な状態変化が起きやすく、た。この時離床センサーは鳴っていなかった。直ぐに看護師を応援 ・リハビリテーション後はSpO2が低下しそれに伴い危険行動や転倒も起要請し患者をベッドに移動した。

ており、ふらつきの原因になることやこしやすいことを認識し、病棟

医師の診察、CT検査の結果、患者

高カロリー輸液を開始して3日後であ全体で情報共有を行い看護計画

は外傷性くも膜下出血と診断されり、活動性が向上して自己で動いてしに反映していく。

た。

まう可能性について、看護計画の変更ができていなかった。
・自宅で転倒歴があることを共有できていなかった。

– 51 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

N0.

事故の内容

事故の背景要因改善策○物を載せた状態で電源を入れた事例
患者は90歳代男性で、喀血のため ・看護師は電源ONの状態でマットセン ・離床センサー使用中、患者から離れる際には必ず作動確認を行サーの上にオーバーテーブル、ポータ
入院していた。患者は床上安静でう。
ブルトイレ等、物が載っていると踏んあった。21：30、患者は入眠中であり、看護師はマットセンサーの作動確認はしなかった。0：30、

2

でもアラームが鳴動しないことを知ら ・離床センサーを正しく使用するために、①電源ONの状態でマッなかった。

看 護 師 は ラ ウ ン ド 時 に 病 室 内 の ・経験上そのことを知っているスタッフがいたが情報が共有されていなかった。
ポータブルトイレ前方の床に血液トの上に物が載っていると、踏があり、患者が倒れているのを発 ・購入時、業者から注意すべきこととしての説明はなかった。
見した。患者は「ここは会社か？

②患者のもとを離れる際には必一人で歩こうかと思ったら転んで ・ラウンドの時間間隔が3時間になっていた。
しまった」と話した。看護師は緊ることを確認することを、看護急コールした。センサーの電源は ・離れる際には離床センサー鳴動を確認することになっているが怠った。
入っていたが離床センサーの上にし、各部署の医療安全推進担当

んでもアラーム鳴動しないことずマットを踏んでアラームが鳴部を中心に看護師長会議で発信者に伝え、各部署の看護師全員に周知する。
オーバーテーブルの脚がかかった ・患者は入院時からせん妄で安静指示が守れず、認知症チームの介入後は入眠 ・本事例を交えて院内全体で離床状態であったため、鳴動しなかっセンサーの勉強会を開催した。
できていた。
た。0：40、当直医が診察し、左眉上部に3～4cm、深さ1.5cm程度 ・ナースコールを押すよう患者に伝えて ・業者に対して、説明文書に小さく載せるだけではなく、事例もいたが押さなかった。
の裂傷を認めた。
交え注意すべきこととして発信
・ポータブルトイレを患者の目につくところに置いていたため1人で移動してしまう可能性があった。

してもらうように伝えた。
・患者の認知度に合わせて病室内やベッド周辺の環境調整を行う。

５）その他の背景・要因
離床センサーの電源は入っていたが作動しなかった事例で、「設定間違い」や「使用手順の間違い」以外に報告された主な背景・要因を示す。
図表Ⅲ－２－２４

事例の背景・要因○確認不足
・患者から離れる際には離床センサーの作動を確認することになっていたが怠った。
○知識不足・教育不足
・電源ONの状態でマットセンサーの上に物（オーバーテーブル、ポータブルトイレ等）が載っていると踏んでもアラームが鳴動しないことを知らなかった。
・離床センサー反応後はリセットする必要があったが、担当看護師はそのことを知らず、リセットしていなかった。
・新人看護師が担当であり、離床センサーの作動確認や患者への装着が正しくできていなかった。
○思い込み
・看護師は今までリセットしなくても作動していたので今回も大丈夫と考えた。
・担当看護師は患者が動けばベッドセンサーが作働するだろうと思った。

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第 71 回 報 告 書– 52 –

２【２】離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例■

分析テーマ

６）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を以下に示す。
図表Ⅲ－２－２５

医療機関から報告された改善策○作動確認の徹底・患者から離れる際には離床センサーが作動するかを確認する。
・ラウンド時に離床センサーの作動確認を行う。
・各勤務開始時、受け持ち看護師は離床センサーの作動確認を行い、不具合があれば修理に出す。
○使用方法の遵守
・離床センサーの使用方法を再度確認し、状況に応じて設定変更を適切に実施する。
・離床センサー対応後は必ずリセットする。
○教育
・離床センサーの設定方法について、説明文書を用いて周知した。
・離床センサーの使用方法を理解する。
・スタッフ全員に、離床センサーの設定方法、設定の種類について教育する。
・離床センサーの電源を入れる際、マットセンサーの上にオーバーテーブルやポータブルトイレ等、物が載っていると踏んでもアラームが鳴動しないことを看護部中心に看護師長会で発信、各部署の医療安全推進担当者へ伝え、各部署の看護師全員に周知する。
・院内全体を対象に、事例を交えて離床センサーの勉強会を開催する。

（５）まとめ本テーマでは、離床センサーの電源を入れ忘れた事例や、電源は入っていたが作動しなかった事例を取り上げて事例の概要を示し、それぞれの事例の内容や医療機関から報告された主な背景・要因と改善策を紹介した。
電源を入れ忘れた事例では、離床センサーの種類はマットセンサーが多かった。電源を入れ忘れた
場面は、患者の帰室後や離床センサーの再設置後が多かったが、他にもさまざまな場面が報告されていた。どのような場面で電源を入れ忘れているかを知ることは、電源の入れ忘れを防ぐ対策を立案するために有用である。また、電源は入っていたが離床センサーが作動しなかった事例ではベッドセンサーが多く、離床センサーの設定間違いや使用手順の間違いにより作動しなかった事例が報告されていた。センサーの種類によって使用方法が異なる場合があるが、患者の位置や体位に応じて適切に設定することが必要である。
医療機関から報告された改善策に、使用前に使用方法を周知することや、正しく使用できているかを確認することなどが挙げられていることから、離床センサーを設置することで安心するのではな
く、正しく作動することまで確認することが重要である。しかし、報告された事例には、なぜ電源を入れ忘れたのか、なぜ正しく使用できなかったのかなどについての情報が不足している事例も散見された。医療機関において、事例が発生した経緯を確認して背景・要因の分析を行い、具体的な改善策を立案することが重要である。また、離床センサーの電源が入っていないことや誤った設定をしていることは、一見しただけでは分かりにくいので、そのことに気付ける工夫などができることが望ましい。報告された事例を共有し、医療機関における対策や教育などを検討する際にご活用いただきたい。

– 53 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

３

事例紹介

３

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書の分析対象期間（2022年7月～9月）に報告された事例の事故の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
○アセトアミノフェン「JG」原末を簡易懸濁法で投与したところ胃瘻が閉塞した事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

患者は食道がんに対し前医で2ケ月前に胃瘻 ・患者は、2ケ月前に胃瘻を造設して薬 ・薬剤師は、簡易懸濁法での処方の場合は、散剤であっても簡易剤が注入されていたが、胃瘻は閉塞
造設後、放射線照射治療が施行され緩和ケ
懸濁の可否を確認し調剤する。
することはなく、持参薬から院内のア目的で当院へ転院となった。入院時から18日目まで懸濁ボトルを使用し粉砕された持参薬を注入していたが、19日目より院内処方に変更となってから6日目に閉塞 ・院内で採用している散剤のうち
簡易懸濁不可の薬剤瓶に「簡易した。

懸濁不可」と表示する。
の処方に切り替わり、カロナール細粒がア ・医師は持参薬から院内の処方に切り替える際、前医では薬剤を粉砕指示 ・院内で採用している散剤の簡易
セトアミノフェン「JG」原末に変更となっ懸濁リストを作成して電子カルしていたため、当院でも粉砕指示とた。19時に、胃瘻よりラコール400mL＋白湯200mLを注入し、その後コデインリン酸

したが、薬剤部より簡易懸濁が可能

塩散1％ 2g、エリキュース錠5mg、マグミッ

な薬剤のため錠剤で処方するよう提ト錠250mg 2錠、ナイキサン錠100mg 2錠、案があり、錠剤で処方した。

カルボシステイン錠250mg 1錠、アセトア ・薬剤部で調査した結果、アセトアミ
ノフェン「JG」原末は懸濁しにくい
ミノフェン「JG」原末0.9g、セレスタミン
配合錠1錠、バラシクロビル錠500mg 2錠を薬剤であることが判明した。

懸濁ボトル（約30mLの55℃の湯10分間放 ・通常、薬剤師は、薬剤が懸濁可能かを調べることになっていたが、アセ置）を使用し与薬した。その後白湯を20mL注入した。23時に同じく簡易懸濁法でラン

トアミノフェン「JG」原末は散剤でソプラゾールOD錠30mgあったことから懸濁可能と思い確認

1錠＋アセトアミノフェン「JG」原末0.9gを投与した。そのテに掲載し、職員が閲覧できるようにする。
・ア セ ト ア ミ ノ フ ェ ン 原 末「JG」
が簡易懸濁法で処方された場合は、薬剤師から別のアセトアミ
ノフェン製剤を処方医に提案する。

しなかった。

後、白湯20mLを胃瘻に注入した。翌日7時に看護師が経管栄養剤を注入しようとしたが、滴下しなかった。経管栄養専用シリンジで吸引できず、白湯でポンピングしながら吸引すると、砂状の薬剤様のものが少量引けたが、閉塞は解消しなかった。主治医に報告し、同日、内視鏡下に胃瘻の入れ替えを施行した。

〈参考〉
藤島一郎監修．内服薬 経管投与ハンドブック ― 簡易懸濁法可能医薬品一覧 ― 第4版．株式会社じほう．2020年9月10日発行．

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第 71 回 報 告 書– 54 –

３

事例紹介○ランマーク皮下注120mg投与中に、カルシウム製剤・ビタミンD製剤を投与しておらず、低カルシウム血症をきたした事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は甲状腺がんの脊椎転移の治療のた ・ランマーク皮下注120mgを投与 ・医師は、ランマーク皮下注120mgの投与時は、カルシウム製剤やビタミンD製
中にカルシウム製剤やビタミンD
め当院へ転院してきた。転院時の持参薬、紹介状にはカルシウム製剤やビタミンD製製剤を処方していなかった。

剤の内服状況を、他院からの処方を含めて確実に確認する。
剤が処方されていた情報はなかったが、 ・血清カルシウム値の確認をして・ランマーク皮下注120mgの投与1週間後いなかった。
入院中に追加で受け取った紹介状には2ケ
月前にビタミンD製剤が処方されていたこの採血結果は、主治医または担当医がとが記載されていた。しかし、当院では確認し、別の医師が対応する場合は血清カルシウム値を共有する。

入院中にビタミンD製剤は処方していな
か っ た。 退 院 前 日 に ラ ン マ ー ク 皮 下 注・腎不全患者や低カルシウム血症をきた

120mgを投与し、退院4日後の外来で血液す薬剤を服用中の患者は特にリスクが高いと認識し、慎重に対応する。

検査の予定としたが、外来担当医師にはランマーク皮下注120mg投与後のカルシ・病 棟 薬 剤 師 は、 ラ ン マ ー ク 皮 下 注

ウム値を確認するように申し送りはな

120mg投与時にカルシウム製剤やビタかった。血液検査の結果、血清カルシウ

ミンD製剤の処方の有無、血清補正カル
シウム値の確認を徹底する。

ム値5.9mg/dLと低値であったが外来担当医は確認していなかった。ランマーク皮・投与する看護師にもわかるように、ラ

下注120mg投与から15日後に、低カルシ

ンマーク皮下注120mgやプラリア皮下ウム血症が原因である高次機能障害およ注60mgシリンジなどの薬剤に対して処

び痙攣発作で緊急入院となった。

方コメントを入力して注意喚起する。

〈参考〉ランマーク皮下注120mgの添付文書の記載内容（一部抜粋）
1．警告

1. 1 本剤の治療開始後数日から、重篤な低カルシウム血症があらわれることがあり、死亡に至った例が報告されている。本剤の投与に際しては、頻回に血液検査を行い、観察を十分に行うこと。本剤による重篤な低カルシウム血症の発現を軽減するため、血清補正カルシウム値が高値でない限り、カルシウム及びビタミンDの経口補充のもとに本剤を投与すること。
7．用法及び容量に関連する注意

7. 2 本剤による重篤な低カルシウム血症の発現を軽減するため、血清補正カルシウム値が高値でない限り、毎日少な
くともカルシウムとして500mg（骨巨細胞腫の場合は600mg）及び天然型ビタミンDとして400IUの投与を行うこと。ただし、腎機能障害患者では、ビタミンDの活性化が障害されているため、腎機能障害の程度に応じ、ビタ
ミンDについては活性型ビタミンDを使用するとともに、カルシウムについては投与の必要性を判断し、投与量を適宜調整すること。
8．重要な基本的注意

8. 3 治療開始後数日から、低カルシウム血症があらわれることがある。本剤投与後は、患者の状態に注意し、頻回に血清カルシウム、リン等の血清電解質濃度を測定すること。
11．副作用
次の副作用が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。
11. 1

重大な副作用11. 1. 1

低カルシウム血症（5.6％）

QT延長、痙攣、テタニー、しびれ、失見当識等の症状を伴う低カルシウム血症があらわれることがあり、死亡に至った例が報告されている。低カルシウム血症が認められた場合には、カルシウム及びビタミンＤの経口投与に加えて、緊急を要する場合には、カルシウムの点滴投与を併用するなど、適切な処置を速やかに行うこと。
※ランマーク皮下注120mg添付文書．第一三共株式会社.

2021年7月改訂（第2版）．

– 55 –

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第 71 回 報 告 書

３

事例紹介

○児娩出後に投与予定のアトニン-O注1単位をビクシリン注射用と誤って娩出前に投与した事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

妊娠38週の初産婦が陣痛発来し分娩室へ入 ・通常、アトニン-O注1単位＋生理食塩 ・担当助産師が交代する際は申し送りを行い、復唱して確実に相液100mLのミキシングは子宮口全開室した。産婦はB群溶血性連鎖球菌陽性であ
手に伝わっていることを確認す
大で分娩体位をとるタイミングで準り、陣痛発来から6時間毎にビクシリン注射
用の点滴投与の指示があった。担当を助産備していたが、今回は児娩出前から

師Aから助産師Bに交代する際、ビクシリンに準備していた。

る。
・分娩前には患者の輸液ラインに注射用の投与指示と、まだビクシリン注射 ・アトニン-O注調製液をあらかじめ準
備して患者の輸液ラインに接続して用のミキシングをしていないことを伝達しアトニン-O注調製液を接続せず、た。しかし、助産師Aは、分娩後にルーチンいたが、申し送りが不十分であり、キシングは分娩体位を取った時で投与しているアトニン-O注1単位1A＋生助産師Bは確認しないまま投与した。

点で行う。

アトニン-O注と生理食塩液のミ

理食塩液100mLを準備し、輸液ポンプにセッ ・輸液ポンプへのセット、患者の輸液 ・アトニン-O注調製液は、トレイに準備しておき、児晩出後に輸ラインへの接続については助産師のトして電源を切った状態にしていることは液ポンプへセットして、患者の個々の判断により実施しており、取申し送りをしなかった。ビクシリン注射用の投与時間になった際、助産師Bは、準備さ

り決めはなかった。

輸液ラインへ接続する手順とする。
れていたアトニン-O注調製液をビクシリン ・分娩時に使用する薬剤は、投与時間や投与量が決められないため配置薬 ・入院時の一時指示書に、薬剤の注射用の点滴と思い込み、200mL/hで投与
投与時間を記入する欄を設け、を使用し、使用した薬剤は分娩後にを開始した。投与開始8分後、急激に陣痛の増強があり、胎児心拍数が最下点50bpmま処方していた。そのため、準備され指示者、調製者、実施者のサイで下降した。急速遂娩の方針となり、スタッていたアトニン-O注の生食ボトルにンをする欄を作成した。

フコールとなった。投与開始14分後、胎児
心拍数の回復は見られず、小児科医師をコー

は部署で作成したラベルに薬剤名を ・分娩を担当する助産師の経験と力量を考慮し、業務を判断する。
明記していたが、認証システムではルした。投与開始22分後に1回目の吸引、投照合できなかった。

与開始24分後、2回目の吸引を行った。応援 ・助産師Bは別の分娩も担当しており、
ビクシリン注射用の投与をしなけれの助産師Cが子宮底部を圧迫し、発露となった。投与開始25分後、助産師Cが分娩介助のばと気持ちが焦っていた。

足台から降りた際に、児娩出後に投与する ・助産師Bは職種経験3年目であり、夜勤帯に2件の分娩介助は負担が大きはずのアトニン-O注調製液が既に投与されていることを発見し、ただちに中止した。

かった。

中止した1分後に児を娩出し、重症新生児仮死として蘇生処置が行われた。母親には特に問題なく産後5日目に退院し、児はNICUに入室して経過観察し、生後9日目に退院となった。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 56 –

３

事例紹介○新型コロナウイルス感染症で隔離中の患者の胃瘻に白湯を注入するところ、誤って次亜塩素酸ナト
リウム液を注入した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は新型コロナウイルス感染症のため個 ・通常、経管栄養の物品はナースステー ・新型コロナウイルス感染症など、隔離中のベッドサイドでの経管ション内で消毒液に浸漬して保管す室管理中で、胃瘻から経管栄養を行ってい
栄養の物品を消毒する方法の取るが、新型コロナウイルス感染症でた。個室管理のため、経管栄養の物品は患者の床頭台の上で消毒していた。栄養バッあったため、消毒方法が普段と異っグはディスポーザブルのものを使用し、胃ていた。

瘻チューブとシリンジは500mLのカップに ・新型コロナウイルス感染症の患者の経管栄養の物品について消毒方法の
次亜塩素酸ナトリウム液を作製して浸漬していた。カップの側面には「次亜塩」と記り決めを作成し、周知する。
・経管栄養の物品を消毒薬に浸漬取り決めがなかった。

載していたが、カップを箱の中に入れて整 ・看護ケア計画には、次亜塩素酸ナト
リウム液の作製や病室内でシリンジ理していたため、カップを取り出さなければする場所については、患者の手の届かないところや、病室外を検討し、ベッドサイドで消毒薬を使用した浸漬が必要な場合は、経管栄養の物品とは違う場所に置く。

「次亜塩」の表示は見えなかった。17：15にやチューブを次亜塩素酸ナトリウム

日 勤 看 護 師Aが 経 管 栄 養 を 開 始 し た。
19：30、他病棟からの応援看護師Bがペア

液に浸漬していることが反映されて ・経管栄養開始から終了まで一連の操作は一人の看護師が行い、おらず、普段担当しないスタッフはの看護師Cに、胃瘻からの経管栄養が終了し把握できなかった。

実施できない場合は、ベッドサ

イドで申し送りを行う。
ていることを伝えた。応援看護師Bは注入す ・応援看護師Bは、患者のベッドサイドに消毒液があるということを想定し ・次亜塩素酸ナトリウム液の容器
る薬剤の内容をペア看護師Cに確認した後、は蓋の閉まる透明の物を使用し、ていなかった。
薬剤を注入した。その後、応援看護師Bは
オーバーテーブルの上の注入ボトルやシリ ・応援看護師Bは、液体の入ったカップが注入ボトルやシリンジなどと一緒ンジを入れている箱の中のカップに入って容器の四方と蓋にカラーテープなどを用いて「次亜塩」と目立
つように記載する。

いる液体がフラッシュ用の白湯と思い込み、に経管栄養物品の箱に入っていたた

20～25mL程度注入した。19：32、応援看め、カップの中身はフラッシュ用の ・次亜塩素酸ナトリウム液の作製や次亜塩素酸ナトリウム液に白湯であると思い込んだ。

護師Bは、PEGチューブの消毒方法について

ペア看護師Cに質問し、オーバーテーブルの ・応援看護師Bは、注入する薬剤について は ペ ア 看 護 師Cに 確 認 し た が、 フ上にあったカップの内容物が次亜塩素酸ナトリウム液であったことに気付いた。

チューブなどを浸漬していることを看護ケア計画に反映する。

ラッシュ用の白湯については確認しなかった。
・液体が入っていたカップの側面には「次亜塩」と記載されていたが、カップを持たずに液体をそのままシリン
ジで吸い上げたため気付かなかった。
・N95マスクを着用しており、次亜塩
素酸ナトリウムの臭いは感じなかった。

– 57 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

１概況

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 58 –

Ⅳ

再 発 ・類 似 事 例 の 分 析■

再発・類似事例の分析

本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは49あり、件数は80件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.63：画像診断報告書の確
認不足およびNo.138：画像診断報告書の確認不足（第2報）」、「No.176：人工呼吸器の回路の接続外れ」がそれぞれ5件、「No.152：手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－」が4件などであった。
2022年7月から9月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.
No.4

No.68

タイトル
薬剤の取り違え

小児の輸液の血管外漏出No.8

手術部位の左右の取り違え

No.50
No.10
No.94

1

薬剤の取り違え（第2報）

No.7

件数

1
2

手術部位の左右の取り違え（第2報）
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）

2

提供年月
2007年 3月
2012年 7月
2007年 6月
2007年 7月
2011年 1月
2007年 9月
2014年 9月

No.14

間違ったカテーテル・ドレーンへの接続1

2008年 1月

No.15

注射器に準備された薬剤の取り違え

1

2008年 2月

No.30

アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

2

2009年 5月

No.37

「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ

No.135 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報）

1

2009年 12月
2018年 2月

No.39

持参薬の不十分な確認1

2010年 2月

No.47

抜歯部位の取り違え3

2010年 10月

No.48

酸素残量の未確認No.1462

酸素残量の確認不足（第2報）

2010年 11月
2019年 1月

No.51

ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足

1

2011年 2月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

2

2011年 5月

No.57

PTPシートの誤飲

No.82

No.177

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

No.61

併用禁忌の薬剤の投与

No.63

No.1381
5

画像診断報告書の確認不足（第2報）

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.83

3

画像診断報告書の確認不足

手術中の光源コードの先端による熱傷

2013年 9月
2021年 8月

併用禁忌の薬剤の投与（第2報）

No.70
No.142

3

PTPシートの誤飲（第3報）

No.58
No.1292011年 8月

PTPシートの誤飲（第2報）

1

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）
脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り– 59 –

3
1

2011年 9月
2011年 12月
2017年 8月
2012年 2月
2018年 5月
2012年 9月
2013年 7月
2018年 9月
2013年 10月

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書■

再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No.86

禁忌薬剤の投与1

2014年 1月

No.87

足浴やシャワー浴時の熱傷

1

2014年 2月

No.90

はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断

1

2014年 5月

No.102

口頭指示の解釈間違い1

2015年 5月

No.104

腫瘍用薬処方時の体重間違い1

2015年 7月

No.109採血時の検体容器間違い

1

2015年 12月

No.114

抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

1

2016年 5月

No.116

与薬時の患者取り違え

3

2016年 7月

No.123永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付

1

2017年 2月

No.130中心静脈ラインの開放による空気塞栓症

2

2017年 9月

No.134

清潔野における消毒剤の誤った投与1

2018年 1月

No.145腎機能低下患者への薬剤の常用量投与2

2018年 12月

No.147

車椅子のフットレストによる外傷

2

2019年 2月

No.152

手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－4

2019年 7月

No.153

手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－

3

2019年 8月

No.154電子カルテ使用時の患者間違い1

2019年 9月

No.156

鎮静に使用する注射薬の誤投与

1

2019年 11月

No.159誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ

1

2020年 2月

No.161

パルスオキシメータプローブによる熱傷

1

2020年 4月

No.162ベッドへの移乗時の転落

1

2020年 5月

No.164中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存

1

2020年 7月

No.165

アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与

1

2020年 8月

No.169

持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ

1

2020年 12月

No.171

免疫抑制・化学療法によるＢ型肝炎ウイルスの再活性化

1

2021年 2月

No.173

輸液ポンプ等の流量の10倍間違い

1

2021年 4月

No.176

人工呼吸器の回路の接続外れ

5

2021年 7月

No.181

腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残1

2021年 12月

No.186

抗がん剤投与前の血液検査値の未確認

1

2022年 5月

No.189

温めたタオルによる熱傷

1

2022年 8月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報No.130で取り上げた「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」について、事例の詳細を紹介する。

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第 71 回 報 告 書– 60 –



【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）（１）報告状況
第43回報告書（2015年12月公表）の分析テーマで、「座位による中心静脈カテーテルの処置に関連した事例」を取り上げ、座位で中心静脈カテーテルを抜去した事例と座位で中心静脈カテーテルのラインを開放した事例に分けて分析を行った。その後、医療安全情報No.113「中心静脈カテーテル
抜去後の空気塞栓症」（2016年4月提供）では、座位で中心静脈カテーテルを抜去したため、血管内に空気が流入した事例、医療安全情報 No.130「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」（2017年
9月提供）では、大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入した事例について注意喚起を行った。
今回、本報告書の分析対象期間（2022年7月～9月）に医療安全情報No.130「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」の類似の事例が2件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報
No.130の集計期間後の2017年8月以降に報告された再発・類似事例は7件であった（図表Ⅳ－1－1）。
図表Ⅳ－１－１ 「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」の報告件数
1～3月

4～6月

2017年

7～9月

10～12月

合計

0

2

2

2018年

0

0

0

1

1

2019年

0

1

0

0

1

2020年

0

0

1

0

1

2021年

0

0

0

0

0

2022年

0

0

2

－

2

図表Ⅳ－１－２

医療安全情報No.130「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」– 61 –

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第 71 回 報 告 書

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要
１）関連診療科

関連診療科を整理して示す。
図表Ⅳ－１－３
関連診療科

関連診療科
件数

脳神経内科

2

消化器科

2

心臓血管外科

1

呼吸器外科

1

産婦人科

1

合計

7

２）当事者職種と職種経験年数
事例で選択された当事者職種は、全て看護師であった。ただし、報告された事例のうち1件は、「事故の内容」に医師が中心静脈カテーテルをヘパリンロックしたことが記載されていた。看護師の職種経験年数は、3年以下の事例が多く、その中でも1年未満の事例は4件であった。
図表Ⅳ－１－４
職種経験年数看護師の職種経験年数
件数

1年未満

4

1～3年

3

4～9年

2

10～19年

0

20年以上

1

※当事者職種は複数回答が可能である。

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【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

３）挿入されていた中心静脈カテーテルの種類
中心静脈カテーテルの種類を示す。ブラッドアクセスカテーテルは径が大きいため、空気を引き込みやすい可能性がある。また、今回はPICCの事例も報告されていた。
図表Ⅳ－１－５

挿入されていた中心静脈カテーテルの種類

中心静脈カテーテルの種類

件数

ブラッドアクセスカテーテル

3

トリプルルーメン

1

PICC（末梢挿入型中心静脈カテーテル）

1

記載なし

2
合計

7

４）中心静脈ラインの接続を外した目的
中心静脈ラインの接続を外した目的を整理して示す。
図表Ⅳ－１－６

保清

中心静脈ラインの接続を外した目的

外した目的

件数

清拭、寝衣交換

2

シャワー浴

1

輸液投与後のヘパリンロック

2

採血

1

リハビリテーションのための歩行

1

合計

7

５）患者への影響①事故の程度
事例で選択された事故の程度を示す。因果関係は不明であるが「死亡」を選択した事例が1件報告されていた。
図表Ⅳ－１－７

事故の程度

事故の程度

件数

死亡

1

障害残存の可能性がある（高い）0

障害残存の可能性がある（低い）2

障害残存の可能性なし

3

障害なし

1
合計

7

– 63 –

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第 71 回 報 告 書

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

②患者に出現した初期症状とその後の対応
中心静脈カテーテルを大気に開放した後、患者に出現した初期症状を整理して示す。呼吸困難を訴えた事例が5件と多かった。ブラッドアクセスカテーテルが挿入されていた事例の中には、
突然、意識消失した事例も1件報告されていた。不明の1件は、PICCが挿入されていた患者で、輸液が終了後、看護師はラインを外した際に中心静脈カテーテルが大気に開放されていることに気付かないまま患者を室内のトイレに移動させ、その後、意識消失している患者を発見した事例であった。
図表Ⅳ－１－８患者に出現した
初期症状

初期症状
件数

呼吸困難感

5

意識消失

1

不明

1

次に、患者に症状が出現した後の対応や結果が記載されていた事例について、その内容を示す。CT検査などで空気塞栓が確認できた事例は3件であった。
図表Ⅳ－１－９初期症状出現後の対応や結果患者に出現した

対応や結果

初期症状

酸素投与、採血、12誘導心電図測定を行い、造影CT検査で肺野末梢に散布状の陰影を多数認めた
呼吸困難感

酸素投与、採血、胸部X線検査を実施した
酸素投与、心電図モニタ装着、CT検査を行ったがすでに空気は吸収された可能性があった
ICUへ入室後、頭部CT検査、頭部MRI検査にて空気塞栓及びそれに伴う脳梗塞と意識消失

診断し、空気塞栓に対して高圧酸素療法、脳梗塞に対してエダラボン点滴、脳梗
塞に伴うけいれんに対しては抗けいれん薬を投与した

不明

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トイレ内で意識消失している患者を発見後、胸骨圧迫を開始したが救命できず、心停止後にCT検査を行ったところ心臓と脳内に空気を認めた

第 71 回 報 告 書– 64 –

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【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

（３）事例の分析

１）中心静脈カテーテルの接続を外した際の体位とその後の患者の行動
中心静脈カテーテルが大気に開放されている状態で上半身を起こしていると、臥位に比べ静脈圧が下がり、血管内へ空気を引き込む力が増すため、空気が血管内に流入しやすくなる。そこで、中心静脈カテーテルの接続を外した際の体位と中心静脈カテーテルが大気に開放された状態での患者の行動を示す。中心静脈カテーテルの接続を外した際の体位が記載されていた事例は2件で、いずれも座位であった。また、中心静脈カテーテルが大気に開放された状態での患者の行動は、歩行した事例や起立した事例が報告されており、血管内に空気が流入しやすい状況であった。
図表Ⅳ－１－１０

中心静脈カテーテルの接続を外した際の体位とその後の患者の行動

接続を外した際の

外した後の

体位

患者の行動

座位

不明

件数

歩行

1

臥床

1

歩行

3

起立

1

不明

1

合計

7

２）接続を外した際の中心静脈カテーテルの閉鎖状況
中心静脈カテーテルには、カテーテルを閉鎖するためのクランプ（またはクレンメ）が付いている製品が多い。クランプによりカテーテルを閉鎖できていれば、誤ってラインを開放しても血管内への空気の流入を防げた可能性がある。そこで、接続を外した際の中心静脈カテーテルの閉鎖状況を整理したところ、クランプで閉鎖していなかった事例が5件と多かった。また、クランプで閉鎖したつもりであったが、完全に閉鎖できていなかった事例も1件報告されていた。報告された事例の中には、過去に中心静脈カテーテルが意図せずクランプで閉鎖され、必要な薬剤が投与されなかったことがあったため、クランプをカテーテルから取り外して使用していたと記載されている事例もあった。中心静脈カテーテルのラインを外すなどの処置を行う際は、中心静脈カテーテルのクランプを使用し、カテーテルの閉鎖性が保たれていることを確認してから処置を行う方が安全である。
図表Ⅳ－１－１１

接続を外した際の中心静脈カテーテルの閉鎖状況
中心静脈カテーテルの閉鎖状況

件数

クランプで閉鎖していなかった

5

クランプで閉鎖したつもりであったが、完全に閉鎖されていなかった

1

不明

1
合計

7

– 65 –

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第 71 回 報 告 書

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

３）接続を外した状況報告された接続を外した状況を分類したところ、ラインを外す箇所を誤った事例が3件報告されていた。
図表Ⅳ－１－１２

接続を外した状況
接続を外した状況

件数

ラインを外す箇所を誤った

3

外す際に閉鎖式コネクタが付いていないことに気付き、閉鎖式コネクタ
ラインを外す箇所は を取り付けたが斜めに装着していた
正しかった

外した後に閉鎖式コネクタに保護栓が必要と思い、薬剤投与用のコネク
タ（ラインを開放するコネクタ）を保護栓と勘違いして取り付けた

その他

1
1
2

合計

7

次に、
「ラインを外す箇所を誤った事例」の3件について、本来実施すべき外し方と誤って実施した状況を示す。3件とも、ラインが大気に開放されたことによる血管内への空気の流入の危険性だけでなく、中心静脈カテーテルの感染リスクが高まることにも気付くことができていない。
図表Ⅳ－１－１３

本来実施すべき外し方と誤って実施した状況

本来実施すべき外し方

誤って実施した状況
中心静脈カテーテルから閉鎖式コネクタごと輸液

中心静脈カテーテルに接続している閉鎖式 ラインを外したコネクタから輸液ラインを外す

閉鎖式コネクタの付いていない延長チューブから輸液ラインを外した

件数
2
1

参考として、医療安全情報No.130「中心静脈カテーテルの開放による空気塞栓症」に掲載したイラストの一部を以下に示す。また、第43回報告書の分析テーマ「座位による中心静脈カテーテ
ルの処置に関連した事例」1）の141頁には、事例の発生した医療機関より提供いただいた中心静脈
カテーテルのラインを誤って外した箇所の写真を掲載しているので参考にしていただきたい。
〈参考〉医療安全情報No.130のイラスト（一部抜粋）

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第 71 回 報 告 書– 66 –

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【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

（４）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅳ－１－１４

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

ラインを外す箇所を誤った事例
患者は、内頚静脈からブラッドアクセスカテー ・看護師Aは職種経験4ヶ月の新人で ・『緊急周知安全情報：中心静脈カテーテル操作時・抜あったため職種経験3年の看護師Bテルを挿入されていた。看護師Aは清拭を行う
去時の空気の流入に注意』
がフォローしていた。
ため訪室した。患者は丸首シャツを着用しておを全職員向けに通知した。
り、看護師Aは脱衣しやすくするためブラッド ・看護師Bは、以前に看護師Aと共に中心静脈カテーテル挿入中の患者の ・安 全 に 関 す るe-learning研
アクセスカテーテルと輸液ラインの接続を外し
修に中心静脈カテーテルに全身清拭を実施したことがあり、今た。その後、患者はシャツを脱ぐため立位になったところ、呼吸困難感が出現した。看護師

回は看護師A単独で実施可能と判断よる空気塞栓の動画を掲載

Aは、患者を座位にさせ、応援を呼んだ。看護した。

し、危険性を啓発した。

師Bが訪室した際、ブラッドアクセスカテーテ ・看護師Bは、患者が丸首シャツを着 ・看 護 師 長 会、 主 任 看 護 師会、指導係連絡会などでグ用していることを知らなかった。
ルの輸液用ラインのシュアプラグが外れ、ライループワークを実施し現状ンが大気に開放状態になっていることに気付い ・看 護 師Aは、 ブ ラ ッ ド ア ク セ ス カ
1

分析と対策の検討を行った。

た。その後、造影CT検査を行った際には、空テーテルの接続を外す際、カテーテ

気塞栓を疑う所見はなかった。

ルをクランプしたつもりでいたが完 ・新人看護師全員のフォロー
研修において「中心静脈カ全に閉鎖されていなかった。
・看護師Aは、シュアプラグが外れる

テーテル挿入中の看護と操とは思わなかったが外れてしまった。

作手順」をテーマに講義し・看護師Aは、カテーテルの接続を外た。

す時は臥位で行うことを知らなかっ ・看護師の「静脈注射管理認定教育」のプログラムに中た。
心静脈カテーテルの取り扱いを追加する。
・中心静脈カテーテル管理部
会の部会長が全病棟をラウンドし、「空気塞栓」の原理について模型を用いて講義を行う。

– 67 –

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再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

看護師A（職種経験3ケ月）は患者にビーフリー ・看護手順「中心静脈カテーテルの管 ・延長チューブ（クレンメ付き）の現場での使用状況を理」に記載されているCVC用のポン
ド輸液を投与する際、プラネクタ輸液セットポ
プ用輸液セット（フィルターあり） 把握し、問題を抽出する。
ンプ用を準備した。その後、看護師B（職種経験5年）は、準備された輸液セットをビーフを使用しなかった。

リード輸液に接続した。看護師Aはビーフリー ・以前に、看護師Aは先輩看護師から中心静脈カテーテル用の輸液セット
ド輸液を投与するため患者の病室に行き、PICC

・「 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル（PICCも含む）のロック・フラッシュ」の手順を修正（末梢挿入型中心静脈カテーテル）に接続しよは値段が高いため、輸液が高カロした。

うとした。その際、PICCには閉鎖式コネクタ

リーのものではなく、日中のみ投与

修正前：逆流防止弁を装着（PNプラグ）が装着されていたため接続できなするのであれば、通常の輸液セット

している場合、カテーテ

いことに気付いた。そこでPICCとプラネクタ輸を使うよう言われたことがあり、プルのクレンメは使用せず

液セットポンプ用の間にPNプラグに接続可能

ラネクタ輸液セットポンプ用を選択

シリンジを取り外してもである延長チューブ（クレンメ付き）を使用

した。

よい。

し、 輸 液 ポ ン プ で 投 与 を 開 始 し た。15：50 ・看護手順には記載されていないプラ
ネクタ輸液セットポンプ用と延長
看護師Bは、点滴が終了したため、ヘパリン生

修正後：逆流防止弁を装着

食シリンジで陽圧ロックするため輸液ラインをチューブ（クレンメ付き）を使用しテーテルのクレンメを閉確認すると、準備時にはなかった延長チューブた た め、 外 せ る 箇 所 が2ヶ 所 と なじてからシリンジを取り（クレンメ付き）が接続されていることに気付

り、間違いやすい状況であった。

外す。

し て い る 場 合 で も、 カいた。この時、PICCの閉鎖式コネクタはガーゼ ・看護師Bは、PICCの陽圧ロックの手 ・看護手順「末梢挿入型中心静 脈 カ テ ー テ ル（PICC）
技が未熟であり、ヘパリン生食シリで巻かれていたので見えなかった。そこで、プ「中心静脈カテーンジで注入後にクランプしなかった。 の管理」
ラネクタ輸液セットポンプ用と延長チューブ
2 （クレンメ付き）の接続部を外すしかないと考 ・看護師Bは、中心静脈カテーテルに通常使用しない延長チューブ（クレえ、その部分を外して延長チューブ（クレンメンメ付き）が接続されていることを付き）からヘパリン生食シリンジで陽圧ロック
し、注射器を外した。その時、看護師Bはクレンメでカテーテルを閉鎖しなかったため、PICCテルの管理」「静脈注射：
生食ロック・ヘパリンロッ
ク」の再周知を行う。

疑問に思ったが、誰にも相談や確認 ・新人看護師に対し、中心静脈カテーテルの管理、静脈をしないで接続を外した。

のラインが大気に開放される状態となったが、 ・新採用者の研修の際に、「輸液ポンプ・シリンジポンプ」「点滴静脈注
そのことに気付いていなかった。16：02 看

注射：生食ロック・ヘパリ

護師Bは、離床センサーと連動してナースコー

射（静脈留置針挿入）」を研修企画

し、評価基準等を整備する。

ルが鳴ったため、患者の病室に行った。患者よ書に基づいて講義および実技演習をり便意の訴えがあり、歩行器を用いて病室前の行い、空気塞栓についても口頭で説

トイレに誘導した。16：10

看護師Bは患者が明していたが、看護師Bは、中心静便座に座ったのを確認し、病室に尿パッドを取脈カテーテルの開放により空気塞栓

りに行くため患者の傍を離れた。その後、他患が生じることは知らなかった。

ンロックの指導体制を確認

看護 ・ポンプ用輸液セットを外すと接続部に閉鎖式コネクタがないため、輸液
師Bが尿パッドを持ってトイレに戻ると、患者者のナースコールに対応した。16：18

が失禁状態で仰向けに倒れていた。上半身を起や血液が逆流する状況であったが、こして呼びかけたが反応がなく、顔面蒼白、頚

看護師Bは疑問に思わなかった。

動脈は触知不可、自発呼吸はなかったため、看護師Bはトイレ内の呼び出しボタンを押した。看護師Cがトイレに駆けつけ胸骨圧迫を開始した。患者を病室に移してモニタを装着したが、PEA波形であった。その後、当番医が病棟へ到着し、心肺停止を確認した。全身のCT検査をオー
ダし、CT画像を確認すると心臓と脳内に空気が入っていることが分かった。

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【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

閉鎖式コネクタを斜めに装着していた事例
15時5分、CABG術後の患者の歩行リハビリテー ・過去に中心静脈カテーテルについて ・中心静脈カテーテルに付いているクランプは取り外さいるクランプでカテーテルが閉鎖さ
ションのため、看護師は中心静脈カテーテルをない。

クランプで閉鎖せずにラインを外し、閉鎖式コ

れ、必要な薬剤が注入されなかった

ネクタを付けてカテーテルをロックした。患者ことがあったため、カテーテルから ・中心静脈カテーテルには、クランプを取り外して管理していた。 閉鎖式コネクタを接続する。

は酸素3L/分を吸入しながら理学療法士、看護師と共に廊下で歩行リハビリテーションを行っ ・医師は、閉鎖式コネクタを接続して ・中心静脈カテーテルへの接
続、 薬 剤 注 入、 ヘ パ リ ンいるとCVPが正確に測定されないこた。15時10分、歩行中に呼吸促迫が出現し、3SpO2が80％まで低下したため、病棟内廊下でとがあったため、閉鎖式コネクタをロックなどの処置時には、椅子に座ってもらった。15時15分、酸素ボン

使わないよう指示していた。

カテーテルのクランプを閉じて実施する。
ベの残量が少なくなり、看護師は酸素ボンベを ・看護師は中心静脈カテーテルに空気が引き込まれ空気塞栓を起こす事例 ・医療安全情報や当院の中心取りに行った。15時20分、看護師が患者の元
静脈カテーテル挿入中に空があることを認識しておらず、ライへ戻ると、患者から離握手ができないと訴えがあった。四肢硬直を認め、顔色不良となったた

ンを外す際、クランプを使用せずカ

気塞栓を発症した事例を紹め車椅子でCCUへ帰室した。

テーテルを屈曲して閉鎖した。

介し、再発防止策の周知や・中心静脈カテーテルをロックする際注意喚起を行う。

に、斜めに閉鎖式コネクタを接続しており、中心静脈カテーテルから空気が流入した可能性があった。
その他の事例ステロイドパルス療法と血漿交換療法を行うこ ・通常、BAカテーテルからの採血は ・ヘパリンロックなど中心静脈カテーテルの処置を行う
実施していないが、今回は患者の負ととなり、右内頚静脈にダブルルーメンのブ際には、仰臥位又は頭低位
ラッドアクセスカテーテル（BAカテーテル） 担の軽減のため実施した。
で行う。
を挿入した。BAカテーテルには閉鎖式コネク ・看護師は、中心静脈カテーテルを座位で抜去すると空気塞栓を生じるリ ・中心静脈カテーテルを扱う
タは付けていなかった。BAカテーテル挿入後、処置を座位で行うと空気塞
スクがあることは認識していたが、担当医はヘパリンロックの指示を出した。その

4際、空気塞栓を予防するため、仰臥位で行うよ

その詳細な機序については理解でき栓を生じるリスクがあるこう指示していた。入院7日目、担当看護師は患ていなかった。

と や そ の 機 序、 特 にBAカ

者がベッドに座った状態で血圧を測定した。そ ・看護師は、中心静脈カテーテルを扱
う処置は、座位で行うと空気塞栓のの後、採血のため、BAカテーテルのクランプ

テーテルは径が大きいためが閉じていることを確認して、採血ホルダーをリスクがあること、中心静脈カテーいことを職員へ周知する。

BAカテーテル先端に差し込んだ。クランプをテルの中でも特に径の大きいBAカ

解除して採血ホルダーに採血管を挿入し、血液テーテルはライン内への空気流入のを採取した。採血終了後、BAカテーテルのク

リスクがより高いことを認識できてランプを閉じ、採血ホルダーを外し、採血ホルいなかった。

空気塞栓のリスクがより高ダーに付着した血液を用いて簡易血糖測定を施 ・空気がBAカテーテルのライン内へ流入して空気塞栓を生じたと考えら行した。その後、看護師は患者が座位のまま、ヘパリンロックシリンジをBAカテーテルに接れるが、空気がライン内へ流入した

続した。その時、患者の上半身が傾き、患者は時期が、採血時であったのか、ヘパ

看護師の足元へうつぶせに倒れた。看護師は直リンロック時であったのか、患者がちに担当医へ連絡した。BAカテーテルを確認

倒れた時であったのかを断定するこしたところ、クランプが解除された状態となっとは困難であった。

ていたため、クランプを閉じ直した。担当医が ・担当医の指示通りに仰臥位でヘパリ
ンロックを施行していれば、ヘパリ
到着した際、患者の意識レベルは低下し、呼びかけに反応はなく、右共同偏視があり、左上肢ンロック時のBAカテーテル内へのは屈曲位で、橈骨動脈の触知は微弱であった。

空気混入を生じるリスクは低下し、ただちに患者をストレッチャーに移乗させ、輸座位から転倒することは防げた可能

液負荷を開始しICUへ入室した。頭部CT検査、性が高い。

頭部MRI検査にて空気塞栓及びそれに伴う脳梗塞と診断し、空気塞栓に対して高圧酸素療法、脳梗塞に対してはエダラボン点滴、脳梗塞に伴うけいれん
に対しては抗けいれん薬投与を開始した。翌日、意識レベルは回復し、抗けいれん薬の投与を終了して一般病棟へ転棟した。その後、高圧酸素療法、エダラボン投与も終了し、血漿交換療法を再開した。血漿交換療法の予定サイクル
終了後、BAカテーテルを抜去した。BAカテーテル抜去から11日目に退院となった。

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医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

（５）事例の背景・要因
主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１５

事例の背景・要因○知識不足・理解不足
・新人看護師は、中心静脈カテーテルを閉鎖せずにラインの接続を外すことで起こる影響を理解していなかった。
・新人看護師は、カテーテルの接続を外す時は臥位で行うことを知らず、座位で行った。
・看護師は、中心静脈カテーテルから一番近い接続部を外すと大気に開放され、カテーテルに空気が引き込まれる危険性を理解していなかった。
・看護師は、中心静脈カテーテルを座位で抜去すると空気塞栓を生じる危険性があることは認識していたが、その発生機序について理解できておらず、座位で中心静脈カテーテルを扱う処置を行う際も同様に危険性があることを認識できていなかった。
・ラインを外した箇所に閉鎖式コネクタが付いておらず、輸液や血液が逆流する可能性がある状況であったが、看護師は疑問に思わなかった。
・看護師は、ブラッドアクセスカテーテルなど径の大きいカテーテルは空気流入のリスクが高いことを認識できていなかった。
○中心静脈カテーテルに付属しているクランプの未使用・医師は、中心静脈カテーテルをヘパリンロック後、赤・青の両方のカテーテルのクランプを閉じておく
ことを忘れた。
・看護師は、PICCをヘパリンロック後、PICCのクランプを閉じていなかった。
・新人看護師は、中心静脈カテーテルから輸液ラインの接続を外す際にカテーテルのクランプを閉じたつ
もりであったが閉鎖できていなかった。
・看護師は、中心静脈カテーテルに空気が引き込まれ空気塞栓を起こす事例があることを認識しておらず、生食ロックの際にクランプで閉鎖せず、カテーテルを手で屈曲して行った。
○確認不足
・新人看護師は、中心静脈カテーテルをヘパリンロックするのは初めてであったが、実施方法を誰にも確認しなかった。
・新人看護師は、一人で看護業務を行うことが増えてきており、寝衣交換を行う際に接続を外す箇所を確認せずに中心静脈カテーテルの接続を外した。
・新人看護師は、手技が未熟で不明な点もあったが、ラインを外す箇所を他の看護師に確認せず、寝衣交換を実施した。
・看護師は、中心静脈カテーテルのクランプを閉じた際、確実に閉鎖されていることを確認しなかった。
○中心静脈カテーテル・ラインの選択や使用中の管理・医師は、中心静脈カテーテルに閉鎖式コネクタを接続しているとCVPが正確に測定されないことがあったため、閉鎖式コネクタを使わないよう指示していた。
・過去に中心静脈カテーテルに付いているクランプでカテーテルが閉鎖され、必要な薬剤が注入されなかったことがあったため、クランプを取り外して使用していた。
・看護師は、以前に、先輩看護師から、中心静脈カテーテル用の輸液セットは値段が高いため、輸液が高カロリーのものではなく、日中のみ投与するのであれば、通常の輸液セットを使うよう言われたことがあり、今回は通常の輸液セットを選択した。
・看護師は、清拭と寝衣交換を行う際、中心静脈カテーテルの輸液ラインがいつもより長かったため、危険性を考えずに中心静脈カテーテルに一番近い閉鎖式コネクタを外した。
・看護師は、中心静脈カテーテルに通常使用しない延長チューブが使われていることを疑問に思ったが、閉鎖式コネクタの付いていない延長チューブとポンプ用輸液セットの接続を外した。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 70 –



【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

○上級者のフォロー不足
・先輩看護師は、以前に当該新人看護師と中心静脈カテーテル挿入中の患者の全身清拭を実施しており、今回は新人看護師単独で実施可能と判断したが、患者が丸首シャツを着用していることは知らず、脱衣時にラインを外す必要性があることを認識していなかった。
○誤った認識・新人看護師は、閉鎖式コネクタに保護栓が必要と誤って認識し、薬剤投与用のコネクタを保護栓と勘違
いして取り付けた。

（６）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を示す。
図表Ⅳ－１－１６

医療機関から報告された改善策○教育【機序・危険性】
・CVC管理部会が全病棟をラウンドし、看護師に「空気塞栓」の原理について模型を用いて講義した。
・安全研修のe-learningに中心静脈カテーテルによる空気塞栓の動画を掲載し、危険性を理解するための啓発を実施した。
・「緊急周知安全情報：中心静脈カテーテル操作時・抜去時の空気の流入に注意」を全職員向けに通知した。
・医療安全情報や当院の中心静脈カテーテル挿入中に空気塞栓を発症した事例を紹介し、再発防止策の周知や注意喚起を行う。
【手順】
・看護手順「末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）の管理」「中心静脈カテーテルの管理」「静脈注
射：生食ロック・ヘパリンロック」を再周知する。
・新人看護師全員のフォロー研修において「中心静脈カテーテル挿入中の看護と操作手順」をテーマに講義した。
・「看護師による静脈注射管理認定」の教育プログラムに、中心静脈カテーテルの取り扱いについて追
加する。
【体位】
・中心静脈カテーテルを扱う処置を座位で行うことによる空気塞栓を生じる危険性と、その機序について職員へ周知する。
【中心静脈カテーテルおよび閉鎖式コネクタ】
・ブラッドアクセスカテーテルは径が大きいため、空気塞栓の危険性がより高いことを周知する。
・院内のニュースレターで、閉鎖式コネクタや閉鎖式コネクタに接続するコネクタの使用目的、使用方法を周知する。
○中心静脈カテーテルの取り扱い
・中心静脈カテーテルに付いているクランプは取り外さない。
・中心静脈カテーテルには、閉鎖式コネクタを使用する。
・中心静脈カテーテルへの接続、薬剤の注入、ロックなどの処置は、カテーテルに付いているクランプで閉鎖して実施する。
・中心静脈カテーテルのラインの接続を外す際は、カテーテルのクランプが確実に閉じていることを確認する。

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医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

○体位・中心静脈カテーテルを扱う処置は、仰臥位又は頭低位で実施する。
○実施前の確認・相談・新人看護師は、中心静脈カテーテルから空気が体内に入る危険性を理解したうえで、他の看護師と共に手技を確認してから処置を行う。
・新人看護師は、処置を実施する前に手順を再確認して、分からないことは先輩看護師に相談することとし、自分の判断のみで処置を行わない。
・新人看護師は、指導されたことと違うことをする際は、他の看護師に報告・連絡・相談を行い、確認してから行う。
○手順書の修正
・「中心静脈カテーテル（PICCも含む）のロック・フラッシュ」の手順を修正した。
修正前：逆流防止弁を装着している場合、カテーテルのクレンメは使用せずシリンジを取り外してもよい。
修正後：逆流防止弁を装着している場合でも、カテーテルのクレンメを閉じてからシリンジを取り外す。

（７）まとめ「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」（医療安全情報No.130）について、医療安全情報
No.130の集計期間後に報告された再発・類似事例を取り上げた。事例の概要では、関連診療科、当事者の職種経験年数、挿入されていた中心静脈カテーテルの種類、中心静脈ラインの接続を外した目的、患者への影響を示した。事例の分析では、処置時の体位とその後の患者の行動や接続を外した際の中心静脈カテーテルの閉鎖状況、接続を外した状況を整理して示した。
報告された事例では、職種経験年数が3年以下、特に新人看護師が関わった事例が多く、中心静脈
カテーテルが大気に開放された場合の危険性についての知識が不足していたことが要因となり事例が発生していた。また、中心静脈カテーテルの処置を行う際に、クランプでカテーテルを閉鎖していなかった事例が多く報告されていた。中心静脈カテーテルから血液が逆流する場合はすぐ異変に気付く
ことができるが、中心静脈カテーテル内に空気が流入する場合は肉眼では確認が難しいため、患者が急変しても何が起こったのか分からず、患者への対応が遅れ影響が大きくなる可能性がある。処置時には、中心静脈カテーテルに付いているクランプでカテーテルを閉鎖しておけば、万が一接続を外す
箇所を間違ったとしても、ラインが大気に開放されることを防ぐことができる。
近年、中心静脈ラインへの閉鎖式コネクタの使用が普及している。感染防止や医療安全の観点では重要な製品ではあるが、閉鎖式コネクタにより中心静脈カテーテルが閉鎖されることが当たり前になり、中心静脈カテーテルを取り扱う際の危険性について意識が低くなっている可能性がある。そのため、空気塞栓の危険性を理解しないまま輸液ラインを外したり、ヘパリンロックを行ったりしている状況が伺える。閉鎖式コネクタの構造や使用目的、閉鎖式コネクタがない場合の危険性を含めた留意点について、改めて確認する必要がある。特に看護師は、中心静脈カテーテルへのラインの接続や薬剤の投与、ラインのヘパリンロックなどの処置を行うことが多いため、外そうとしている箇所が中心
静脈カテーテルの閉鎖性を保てるかを確認したうえで実施する必要がある。また、医療機関内において、中心静脈カテーテルを取り扱う職員に対し、中心静脈カテーテルを大気に開放すると血管内に空気が流入し、患者に甚大な影響を与える危険性があることについて理解が進むような教育が望まれる。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 72 –



【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析（８）参考文献
１．公益財団法人

日本医療機能評価機構．医療事故情報収集等事業．第43回報告書．分析テーマ「 座 位 に よ る 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル の 処 置 に 関 連 し た 事 例 」．https://www.med-safe.jp/pdf/
report_2015_3_T002.pdf（参照2022-8-29）– 73 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書■

再発・類似事例の分析

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 74 –

Ⅴ

事業の現況

１

ホームページを通じた情報発信

事業の現況■

本事業では、事業計画に基づいて、四半期毎の報告書、年報及び毎月の医療安全情報の作成、デー
タベースの提供、研修会等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については「事業の内容と参加方法」に分かり
や す く ま と め て い る の で 参 考 に し て い た だ き た い（https://www.med-safe.jp/pdf/business_
pamphlet.pdf）。
図表Ⅴ－１

ホームページのトップ画面– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

事業の現況

２■

医療事故情報収集等事業の成果の活用－医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応－

本事業では、医療安全情報No.4「薬剤の取り違え」（2007年3月提供）および医療安全情報 No.68「薬剤の取り違え（第2報）」（2012年7月提供）で、薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例について注意喚起を行い、その後も本事業報告書の再発・類似事例の分析で繰り返し取り上げている。また、各製薬企業からも、販売名の類似について注意喚起がなされている。製薬企業からの注意喚起文書には、本事業や、医療事故防止事業部が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業で公表している事例も参考にして作成されているものがあり、両事業に報告された事例を活用して、医療事故防止のための具体的な注意喚起が継続して行われている。
最近では、2022年7月に「マイスリー®（一般名：ゾルピデム酒石酸塩）：催眠鎮静剤（入眠剤）」と「マイスタン®（一般名：クロバザム）：抗てんかん剤」の取り違えについて、本事業や薬局ヒヤ
リ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例を引用した注意喚起文書が公表された。
本事業に報告された事例や分析の内容について透明度を高くして公表することにより、その活用が広がっている。本事業の成果が活用されることは、事業の趣旨に即した適切な取り組みであると考えている。
〈参考〉マイスリー®とマイスタン®との販売名類似による取り違え注意のお願い（一部抜粋）

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 76 –

事業の現況３■

報告件数0件の医療機関への依頼

本事業では、前年に医療事故情報の報告がなかった事業参加医療機関に対し、病院長宛に報告を依頼する文書を送付するとともに、当該施設の医療安全担当者にメールで連絡し、事例の報告を依頼している。本事業では厚生労働省令において医療事故情報として報告していただく範囲が広く設定されていることや、本事業への医療事故情報の報告が毎年増加傾向にあることを考慮すると、事業参加医療機関では該当する事例が発生していても報告されていない可能性が推測される。全ての事業参加医療機関にとって、報告範囲に該当する事例の発生を把握すること、事実を確認して整理すること、そしてその内容をまとめて報告することは決して容易なことではないと考えられる。しかし、本事業に参加し、質の高い報告を継続的に行うことで、事実を把握する能力や報告する能力が高まることや、
医療機関というひとつの組織として医療安全を重視した方針を決定するための有用な資料となることなどが期待できる。また、報告されない、あるいは報告件数が少ないことを問題視するあまり、国が報告義務を拡大したり罰則を課したりする方法では、報告と学習のシステムにとってあるべき姿は達成されないとも考えられる。医療機関や医療界の中で報告し学習することの意義が理解され、報告の動機が十分成熟してこそ件数だけでなく質の高い内容の報告がなされると考えている。事業参加医療機関の皆様には、今後とも継続的な医療事故情報の報告をお願いしたい。

４

医療事故情報収集等事業の情報発信

本財団（JQ）ならびに本事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度等は、国内・海外からの注目が高まり、講演等の機会を多く頂いている。今後も医療安全の潮流の形成に参加し、本財団ならびに本事業の実績や我が国の医療安全活動の実績をもって好影響を与えるべく取り組んでいくこととしている。第70回報告書で提供した情報以降の講演や会議について次に示す。
１）21st HA National Forum, Hospital Accreditation Thailand（HA Thailand）における講演
2021年3月15日にタイにおいて病院の第三者評価事業を運営しているHospital Accreditation
Thailand（HA Thailand）が開催した21st HA National Forumにおいて、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度について講演した。本財団は2017年にも同フォーラム
で講演を行っており、今回が2度目の機会となった（第49回報告書43-44頁参照）。これは、同団体がタイにおいて本事業のような全国レベルの報告と学習システムの運営に意欲を持ち、2016年にスリランカのコロンボでWHOが開催した専門家会合において本事業について説明した際に、HA
Thailandからの出席者があり（第45回報告書39-41頁、第68回報告書91-92頁参照）、その後、本事業を参考にしてタイの報告と学習のシステムを整備したという経緯から、引き続き本事業の進捗に関心を示していただいていることによるものであると認識している。講演内容を次に示す。
講演タイトル：Incident Reporting Analysis and Building Culture of Safety○2017年の講演の振り返り○日本医療機能評価機構（JQ）の概要説明と、JQはISQuaの組織会員として活動していること– 77 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

事業の現況■○2000年頃に国内で発生した大学病院や基幹病院における重大医療事故の紹介○医療安全推進総合対策とその中で、施設レベルや全国レベルの報告と学習システムの創設に言及されたこと○2001年に開始された医療安全対策ネットワーク整備事業（ヒヤリ・ハット事例収集等事業、運営主体：医薬品機構）をJQに移管するとともに、2004年に医療事故情報の収集と併せた医療事
故情報収集等事業が開始されたこと○医療安全対策のための医療法改正の内容○施設レベルでのインシデント報告・学習の例○我が国で運営されている全国レベルの報告と学習制度について（医療事故情報収集等事業、薬局
ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、医療事故調査制度）○JQで運営している報告と学習制度の概要（医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業）○薬局ヒヤリ・ハット事例取集・分析事業の参加薬局数の推移、診療報酬の改定を機に2017年後半から参加薬局数が急増し、2018年から報告件数が急増したこと○厚生労働省「患者のための薬局ビジョン」で示された、「対物業務から対人業務へ」の考え方の変化○産科医療補償制度の概要○2005年、2020年の報告と学習制度に関するWHOのレポートと、2020年のレポートでは、
2016年にコロンボで開催された専門家会合において我が国も参加したことが述べられていること（2020年のレポートの概要は、第68回報告書87-93頁参照）○2019年にサウジアラビアで開催された第4回閣僚級世界患者安全サミットにおいて公表されたジッダ宣言に国レベルの報告と学習システムの運営が取り上げられていること○医療事故情報収集等事業について
・参加医療機関数・参加形式
・大学病院等の報告義務医療機関と協力して運営していること・報告件数の推移、報告件数増加の推測される原因
・医療事故防止事業部における業務の流れの説明（集計報告、分析テーマを含む定期的な報告書の作成、医療安全情報の作成、再発・類似事例の報告件数の作成）
・定期的な報告書の内容（事業概要、数量的分析、質的分析）、事故の概要・概要別内訳等
・分析テーマと最近取り上げたテーマ
・最近取り上げた「再発・類似事例の分析」のテーマ
・分析テーマのページのイメージ（分析テーマ「ヘパリン製剤の投与量を誤った事例」を例にとり内容を説明）
・ホームページの分析テーマ一覧のページ説明・
「画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例」に関する国立大学病院医療安全管理協議会の取り組み、関連する報道記事の紹介
・画像診断報告書の確認体制に関する国立大学病院医療安全管理協議会のアンケートの紹介
・画像診断報告書の見逃し事例に対して行われた高額賠償命令の報道記事の紹介

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 78 –

事業の現況

■・電子カルテの改修による画像診断報告書の見逃し事例防止対策の例の紹介
・施設レベルのインシデント報告システムにおいて発見される紛争可能性が高い事例への対応
・紛 争の可能性が高いインシデントに対する対処方法として米国保健省AHRQや米国Patient
SafetyMovementFoundationが推進するCANDOR（CommunicationandOptimalResolution）の紹介
・医療安全情報の説明（内容、イラストの使用、FAXを通じた全国レベルの周知の状況）
・HealthcareExcellenceCanadaの事業：GlobalPatientSafetyAlertsを通じた医療安全情報（英語版）の国際的な共有・2021年3月に開催されたWHOWebinarにおいて本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について紹介したこと
・本事業の成果（英語で作成されたもの）とホームページにおける掲載サイトの紹介
・医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例のデータベースの説明（検索機能、ダウンロード機能）
・データべースを活用した研究例の紹介：医薬品に関する事例の分析における人工知能の応用（第61回報告書108-110頁参照）、腹腔鏡・胸腔鏡を使用した手術における有害事象の分析に関する論文の紹介
・データベースを活用した製薬業界による医療安全の取り組み：名称類似薬の注意喚起文書、名称類似薬のブランド名の取り下げ申請の例
・SNSを活用した本事業の成果の情報提供
・記者会見を開催して報告書等の内容を説明・周知していること○産科医療補償制度の現況○まとめ
講演後は、質疑応答を行った。
２）27th Regional Congress of the Perinatal Society of Malaysia
2021年3月19日 に マ レ ー シ ア 周 産 期 医 療 学 会 が 開 催 し た27thRegionalCongressofthe
PerinatalSocietyofMalaysiaにおいて、主として産科医療補償制度について講演した。その冒頭、
JQ及びJQが運営する事業の説明、本事業の説明等を行った。それらの具体的な内容を次に示す。
講演タイトル： Cerebral Palsy – Promoting Patient Safety & Easing Conflict with Families○日本医療機能評価機構（JQ）の概要説明と、JQはISQuaの組織会員として活動していること○JQは2013年にISQuaの組織認定及び病院機能評価の体系の認定を取得し、2017年及び2018年にそれぞれ認定を更新していること○2005年、2020年の報告と学習制度に関するWHOのレポートと、2020年のレポートでは、
2016年にコロンボで開催された専門家会合において我が国も参加したことが述べられていること（2020年のレポートの概要は、第68回報告書87-93頁参照）○我が国で運営されている全国レベルの報告と学習制度（医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、医療事故調査制度）– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

事業の現況■○医療事故情報収集等事業の概要○医療事故情報の件数の年次推移と報告件数が増加していること○大学病院等の報告義務医療機関等と協力して運営していること
講演後は、主として産科医療補償制度について質疑応答を行った。
３）Smart Healthcare Technology and Patient Safety International Conferenceにおける講演
2021年8月27日 に 台 湾 のChangun Christian Hospitalが 開 催 し たSmart Healthcare Technology
and Patient Safety Internationalにおいて、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について講演を行った。本カンファレンスは、米国のPatient Safety Movement Foundation（PSMF）と連携して開催されており、同財団が運営する5-Star Hospital Programの表彰式がカンファレンスの冒頭に行われ、Changun Christian Hospitalが受賞した。また、カンファレンスの名称に含まれているように、本カンファレンスでは、患者安全とともにスマートテクノロジーが主要テーマの一つであった。そこで、病院における医療機器、物品の管理システムの有効性、情報システムを活用した看護の有効性、ウェアラブル端末の応用や規制の状況等について講演が行われた。その中で、本事業について、Web上で報告するシステム、集計システム、データベースの提供、テーマ分析を活用して施設レベルで行われた電子カルテの新規機能追加の例、施設レベルでのインシデント報告システムを活用した紛争リスクの高い事例の把握と患者・家族に対する迅速かつ率直な対応の例
等について講演した。
講演の司会は、台中市を中心としたPatient Safety Culture Club（PSCC）を主宰するとともに
OSMFのアジア地域の代表であるDr. Chang Liao Mingiであった。OSCCは2011年に本財団を訪問され、以降、数次にわたり本財団の事業や我が国の医療安全対策、医療安全教育、我が国が主催した第3回閣僚級世界患者安全サミットの情報提供などのために招待講演の機会をいただいている（第59回報告書98-108頁参照）。具体的な講演内容を次に示す。
講演タイトル：Patient Safety and Candid Attitude to Patient/Family through Electronic
Incident Reporting System○日本医療機能評価機構（JQ）の概要説明、JQはISQuaの組織会員として活動していること○医療安全推進総合対策の中で、施設レベルや全国レベルの報告と学習システムの創設に言及されたこと○医療安全対策のための医療法改正の内容○我が国で運営されている全国レベルの報告と学習制度について（医療事故情報収集等事業、薬局
ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、医療事故調査制度）○産科医療補償制度は、補償対象基準の見直しにより対象範囲が拡大されてきたこと、制度の運営
期間に産婦人科の訴訟件数の減少を認めていること○医療事故情報収集等事業について（内容は、１）21st HA National Forum, Hospital Accreditation
Thailand（HA Thailand）における講演とほぼ同じ）○まとめ

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 80 –

事業の現況■

講演後は、質疑応答を行った。
４）12thOpenConferenceoftheCollaborativeLatinAmericanForumonQualityand
SafetyinHealthcareにおける講演
2021年10月22日に、Collaborative Latin American Forum組織委員会（今次カンファレンスの運営は、アルゼンチンのInstitute for Clinical Effectiveness and Health Policy, Buenos Airesが中心となっていた）が開催した12th Open Conference of the Collaborative Latin American Forum on
Quality and Safety in Healthcareにおいて、産科医療補償制度を中心に講演する中で、本事業についても言及した。司会はInstitute for Clinical Effectiveness and Health PolicyのQuality in Healthcare
and Patient Safety Departmentの部長であるDr. Ezequiel Garcia Ellorioであり、現在、ISQuaの理事を務めるとともに次期理事長の立場にある研究者である（https://isqua.org/about/people.html）。
具体的な講演内容を次に示す。
講演タイトル：PatientSafetyinHospitalSetting:AJapanesePerspective○日本医療機能評価機構（JQ）の概要説明とJQはISQuaの組織会員として活動していること○2000年頃に国内で発生した大学病院や基幹病院における重大医療事故の紹介、これらが契機となって医療安全推進の機運が高まり、様々な制度の創設や施設レベルでの取り組みが盛んに行われるようになったこと○産科医療補償制度の説明○施設レベルのインシデント報告システムの例○施設レベルのインシデント報告システムにおいて発見される紛争可能性が高い事例への対応○紛争可能性が高いインシデントに対する対処方法として米国保健省AHRQや米国Patient Safety
Movement Foundationが 推 進 す るCANDOR（Candid Communication and Optimal Resolution）の紹介○まとめ
講演後は、質疑応答を行った。
５）2 021 Smart Healthcare & Patient Safety International Conference, Taichung
VeteransHospitalにおける講演
2021年10月24日に台湾のTaichung Veterans General Hospitalが開催した2021 Smart Healthcare& Patient Safety International Conferenceにおいて、産科医療補償制度や我が国の病院における施設レベルのインシデント報告システム、インシデントの当事者となった患者・家族への迅速かつ率直 な 対 応 等 を 中 心 に 講 演 す る 中 で 本 事 業 に つ い て も 言 及 し た。 講 演 内 容 は、4）12th Open
Conference of the Collaborative Latin American Forum on Quality and Safety in Healthcareにおける講演とほぼ同様であった。

– 81 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

事業の現況■

講演タイトル：Value of Candid Attitude to Patient and Family for mitigating Conflict
andPromotingSafePractices
講演後は、質疑応答を行った。
６）2 021 Taiwan Joint Conference in Healthcare: Asian Perspectives from JointCommissionTaiwanにおける講演
2021年11月4日に台湾のJoint Commission Taiwanが開催した2021 Taiwan Joint Conference in
Healthcare: Asian Perspectives from Joint Commission Taiwanにおいて、2021年5月に開催されたWHO総会において承認された、WHOが推進する患者安全の取り組みの10ヵ年計画であるGlobal
Patient Safety Action Plan 2021-2030について講演を行った。同計画は、本財団が出席したWHO
Global Consultation “A Decade of Patient Safety 2020-2030”: Formulating Global Patient Safety
Action Plan（第67回報告書87-94頁参照）における本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度を説明したプレゼンテーションを含め、3日間の会合で行われた議論に、地域事務局や専門家の意見を聴取しつつ取りまとめられたものである。そこで、レポートの作成者として本財団からの参加者が記載されている。このような作成経緯や、同レポートに定める7つの戦略のそれぞれに関連づけられている具体的な取り組みの中には、「報告と学習システム」が含まれていることから、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に深く関連する計画といえる。そこで本講演をここに取り上げ、具体的な講演内容を次に示す。
講演タイトル：L aunch of the WHO Global Patient Safety Action Plan 2021-2030 -JourneyfromInceptiontoImplementation○WHOのこれまでの患者安全推進の取り組みは、次のようにいくつかの時期に分けることができる・基礎形成期（Foundation：1998-2012）
出来事：To Err is Humanの公表、WHA決議（55.18）、第1弾グローバル患者安全チャレンジ（Clean Care is Safer Care：手指衛生）、第2弾グローバル患者安全チャレンジ（SafeSurgery Saves Lives：手術におけるチェックリスト）
・草創期（Rejuvenation：2015-2018）
出来事：第1回閣僚級世界患者安全サミット（ロンドン、基礎を築いた）、第2回閣僚級世界患者
安 全 サ ミ ッ ト（ ボ ン、 第3弾 グ ロ ー バ ル 患 者 安 全 チ ャ レ ン ジ：Medication without
harm：薬物療法の安全の開始）、第3回閣僚級世界患者安全サミット（東京、東京宣言の公表）、グローバル患者安全ネットワークの構築
・転換期（Watershed：2019）出来事：グローバルヘルスの優先課題としての患者安全、WHA72.6決議（グローバル患者安全
アクション）、世界患者安全の日（9月17日）、第4回閣僚級世界患者安全サミット（ジッダ、ジッダ宣言の公表）、G20首脳会議の議題作成における“患者安全”の採択・展望期（Vision：2020-2030）

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 82 –

事業の現況■出来事：グローバル患者安全アクションプラン、WHOフラッグシップイニシアティブ“患者安全の10年 2021-2030”、第5回閣僚級世界患者安全サミット（モントルー）、イタリア
が議長国を務めた2020年のG20における議題にも前年に引き続き患者安全が盛り込まれたこと、英国とWHOが中心となっているGlobal Patient Safety Collaborative：特定の国に対する支援プログラム○グローバル患者安全アクションプランの目的は、ステークホルダーに対して政策的に取り組みの方向性を与えること、国レベルのアクションプランを作成するための枠組みを与えること、既存の関連するプログラムを整理すること、WHOの決議であるWHO 72.6: Global Action on Patient
Safety により求められる計画の実行のためのガイダンスを与えることである○ 作 成 の 過 程 で は、 文 献 の 調 査、WHO内 部 に お け る 検 討 を 経 て、2020年 にWHO Global
Consultation “A Decade of Patient Safety 2020-2030”: Formulating Global Patient Safety Action
Planを開催したのち、計画の執筆を開始し、パプリックコメントや加盟国との協議を経て、2021年のWHA74（第74回WHO総会）に提案して承認されたものである○次の7つの戦略目標が設定されている
1．予防可能な害をゼロにすること、そのことをヘルスケアが提供されるあらゆる場所における考え方であり原則とすること
2．患者を日々生じる害から守るために高信頼性システム・高信頼性ヘルスケア提供組織を構築すること
3．全てのクリニカルプロセスで安全を確実にすること
4．より安全なヘルスケアを目指す道のりで患者・家族を支援しその取り組みの支援を受けること
5．安 全なケアを提供するシステムをデザインすることにヘルスケア提供者が貢献できるように、彼らを鼓舞し、教育し、スキルを提供し、そして保護すること
6．リスクを低減し避けられる害の程度を減らし、ケアの安全を改善することを促進するための情報や知識を常に取り入れること
7．患者安全と質を改善するために、業界横断的かつ国際的な相乗作用、パートナーシップ、連帯を築き、そして維持すること○これらの戦略計画のそれぞれについて５つの具体的なアクションが定められており、例えば、戦略6・1は、“患者安全インシデント報告・学習システム”である○それらの戦略について、目標数値が定められており、2021年に加盟国からベースラインのデータを収集し、2023年のWHO総会以降、隔年でデータとともに計画の進捗を報告することとなっていること
講演後は、質疑応答を行った。

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