保医発0420第２号
令和３年４月20日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項
第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について「厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示｣（令和３年厚生労働省告示第181号）が令和３年４月20日に告示され、同年４月21日付けで適用されることに伴い、「「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について」（令和３年２月17日付け保医発0217第１号。以下「高額薬剤通知」という。）の別表を別添のとおり改正する。改正の概要については下記のとおりであるので、関係者に対し周知徹
底を図られたい。

記

高額薬剤通知の別表に「リバーロキサバン」、「ブリグチニブ」、「ベロトラルスタット塩酸塩」、「ガルカネズマブ（遺伝子組換え）」、「乾燥濃縮人α 1－プロテイナーゼインヒビター」、「ジメチ
ルスルホキシド」及び「アキシカブタゲン

シロルユーセル」を追加し、アベルマブ（遺伝子組換え）の適応症に「根治切除不能な尿路上皮癌における化学療法後の維持療法」を追加する。

別 添
別表
告示

薬

剤

名

適
銘

番号
1

ヒト（自己）骨髄由来
間葉系幹細胞応症

診断群分類番号柄（参考）ステミラック注

備考

ICD-10（参考）
脊髄損傷に伴う神経症候及び T06$、T093、T913
機能障害の改善。ただし、外傷性脊髄損傷で、ASIA機能障害尺度がA、B又はCの患者に限る。

160990 多部位外傷
160990xx99x0xx
160990xx97x1xx

160990xx97x0xx

161040 損傷の続発性、後遺症
161040xxxxxxxx
161060 詳細不明の損傷等
161060xx99x0xx
161060xx99x1xx
161060xx97x0xx
161060xx97x1xx

2

乾燥組織培養不活化狂犬病ワクチンラビピュール筋注用

狂犬病の予防及び発病阻止

3フルチカゾンフランカ
ルボン酸エステル／ウ
メクリジニウム臭化物／ビランテロールトリ
フェニル酢酸塩

テリルジー100エリプタ14吸入用
テリルジー100エリプタ30吸入用

慢性閉塞性肺疾患（慢性気管 J410、J411等
支炎・肺気腫）の諸症状の緩解（吸入ステロイド剤、長時間作用性吸入抗コリン剤及び長時間作用性吸入β2刺激剤の併用が必要な場合）

040090 急性気管支炎、急性細気管支炎、下気道感染症（その他）
040090xxxxxx0x
040090xxxxxx1x

チサゲンレクルユーセ
ル

キムリア点滴静注

1.再発又は難治性のCD19陽性 C910、C833のB細胞性急性リンパ芽球性白血病
2.再発又は難治性のCD19陽性のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫

130010 急性白血病
130010xx99x2xx
130010xx99x4xx
130010xx99x6xx
130010xx99x8xx
130010xx97x2xx
130010xx97x4xx
130010xx97x6xx
130010xx97x8xx

4

T141

161060 詳細不明の損傷等
161060xx99x0xx
161060xx97x0xx

040120 慢性閉塞性肺疾患
040120xx99000x
040120xx99001x
040120xx99010x
040120xx99011x
040120xx9910xx
040120xx97x0xx
040120xx97x1xx
040120xx01x0xx

130010xx99x3xx
130010xx99x5xx
130010xx99x7xx
130010xx99x9xx
130010xx97x3xx
130010xx97x5xx
130010xx97x7xx
130010xx97x9xx

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx99x4xx
130030xx99x5xx
130030xx99x6xx
130030xx99x7xx
130030xx99x8xx
130030xx99x9xx
130030xx99xAxx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x
130030xx97x51x
130030xx97x60x
130030xx97x61x
130030xx97x70x
130030xx97x71x
130030xx97x8xx
130030xx97x9xx
5

ベペルミノゲン
プラスミド

6

ペル

コラテジェン筋注用4mg

標準的な薬物治療の効果が不 I700、I702等
十分で血行再建術の施行が困
難な慢性動脈閉塞症（閉塞性動脈硬化症及びバージャー病）における潰瘍の改善

050170 閉塞性動脈疾患
050170xx99000x
050170xx99001x
050170xx9901xx
050170xx99100x
050170xx99101x
050170xx97000x
050170xx97001x
050170xx97010x
050170xx97011x
050170xx9720xx
050170xx9721xx
050170xx03000x
050170xx03001x
050170xx03010x
050170xx03011x
050170xx0320xx
050170xx0321xx
050170xx02000x
050170xx02001x
050170xx02010x
050170xx02011x
050170xx0220xx
050170xx0221xx
050170xx01xxxx

ベドリズマブ（遺伝子組換え）エンタイビオ点滴静注用300mg

中等症から重症の活動期ク
K500、K501等
ローン病の治療及び維持療法（既存治療で効果不十分な場
合に限る）

060180 クローン病等
060180xx99x2xx
060180xx97x2xx

7

リラグルチド（遺伝子組換え）

ビクトーザ皮下注18mg

２型糖尿病

10007x ２型糖尿病（糖尿病性ケトアシ
ドーシスを除く。）
10007xxxxxx0xx

8

ポマリドミドポマリストカプセル1mg
ポマリストカプセル2mg
ポマリストカプセル3mg
ポマリストカプセル4mg

再発又は難治性の多発性骨髄 C900
腫130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生 当該薬剤の添付文書において記載された物
効能又は効果及び用法又は用量（令和元130040xx99x5xx
130040xx97x5xx 年５月22日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

9

ロミプロスチム（遺伝子組換え）

ロミプレート皮下注250μg調製用

既存治療で効果不十分な再生 D610、D611等
不良性貧血

130080 再生不良性貧血
130080xx99xxxx
130080xx97x00x
130080xx97x01x
130080xx97x1xx

10

ラムシルマブ（遺伝子組換え）サイラムザ点滴静注液100mg
サイラムザ点滴静注液500mg

がん化学療法後に増悪した血 C220
清AFP値が400ng/mL以上の切除不能な肝細胞癌

060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx9903xx
060050xx99040x
060050xx99041x
060050xx97x3xx
060050xx97x4xx

切除不能な進行・再発の非小 C34$
細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99081x
040040xx97x8xx

E112、E115等

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年11月27日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

11

適
銘

番号
オラパリブ

応

症

診断群分類番号

備考

BRCA遺伝子変異陽性の卵巣癌 C56、C796における初回化学療法後の維
持療法120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx99x40x
120010xx99x41x
120010xx97x40x
120010xx97x41x
120010xx01x4xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年６月18日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された
効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

①BRCA遺伝子変異陽性の遠隔 C25$ 、C61
転移を有する去勢抵抗性前立腺癌②BRCA遺伝子変異陽性の治癒
切除不能な膵癌における白金系抗悪性腫瘍剤を含む化学療法後の維持療法

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx

柄（参考）リムパーザ錠100mg
リムパーザ錠150mg

ICD-10（参考）110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110080xx97x3xx

12

ネシツムマブ（遺伝子組換え）ポートラーザ点滴静注液800mg

切除不能な進行・再発の扁平 C340、C341等
上皮非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9905xx
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx99070x
040040xx99071x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx99150x
040040xx99151x
040040xx9916xx
040040xx9917xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx97x5xx
040040xx97x6xx
040040xx97x7xx
040040xx97x8xx

13

ブデソニド／グリコピ
ロニウム臭化物／ホルモテロールフマル酸塩
水和物

ビレーズトリエアロスフィア56吸入

慢性閉塞性肺疾患（慢性気管 J410、J411等
支炎、肺気腫）の諸症状の緩解（吸入ステロイド剤、長時間作用性吸入抗コリン剤及び長時間作用性吸入β2刺激剤の併用が必要な場合）

040090 急性気管支炎、急性細気管支炎、下気道感染症（その他）
040090xxxxxx0x
040090xxxxxx1x
040120 慢性閉塞性肺疾患
040120xx99000x
040120xx99001x
040120xx99010x
040120xx99011x
040120xx9910xx
040120xx97x0xx
040120xx97x1xx
040120xx01x0xx
040310 その他の呼吸器の障害
040310xxxxxxxx

14

15

16

ラブリズマブ（遺伝子組換え）ユルトミリス点滴静注300mg

デフィブロチドナトリ
ウム

デファイテリオ静注200mg

エヌトレクチニブ

ロズリートレクカプセル100mg
ロズリートレクカプセル200mg

発作性夜間ヘモグロビン尿症 D595

130090 貧血（その他）
130090xx97x2xx

非典型溶血性尿毒症症候群

130090 貧血（その他）
130090xx97x2xx

D593

肝類洞閉塞症候群（肝中心静 K768
脈閉塞症）

060320 肝嚢胞
060320xx99xxxx

060320xx97xxxx

NTRK融合遺伝子陽性の進行・ C029、C099等
再発の固形癌

010010 脳腫瘍
010010xx9904xx

010010xx9906xx

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9916xx
040050 胸壁腫瘍、胸膜腫瘍
040050xx99x2xx
040050xx99x3xx
050010 心臓の悪性腫瘍
050010xxxxxxxx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x31x
060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx9903xx
060050xx99040x
060050xx99041x
060060 胆嚢、肝外胆管の悪性腫瘍
060060xx99030x
060060xx99031x
06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx

告示

薬

剤

名

適
銘

番号

応

症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070040 骨の悪性腫瘍（脊椎を除く。）
070040xx99x2xx
070040xx99x4xx
070041 軟部の悪性腫瘍（脊髄を除く。）
070041xx99x2xx
070041xx99x3xx
080006 皮膚の悪性腫瘍（黒色腫以外）
080006xx99x2xx
080006xx99x3xx
090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx99x1xx
100030 内分泌腺及び関連組織の腫瘍
100030xx99x1xx
11001x 腎腫瘍
11001xxx99x10x

11001xxx99x11x

11002x 性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x

110070xx99x21x

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110100 精巣腫瘍
110100xx99x10x

110100xx99x11x

120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx99x40x
120010xx99x41x
12002x 子宮頸・体部の悪性腫瘍
12002xxx99x40x
12002xxx99x41x
130010 急性白血病
130010xx99x2xx
130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx

ROS1融合遺伝子陽性の切除不 C340、C341等
能な進行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9916xx
040040xx97x6xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年２月21日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された
効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

17

トリフルリジン／チピ
ラシル塩酸塩

ロンサーフ配合錠T15
ロンサーフ配合錠T20

がん化学療法後に増悪した治 C169
癒切除不能な進行・再発の胃癌060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x3xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx

18

エベロリムスアフィニトール錠2.5mg
アフィニトール錠5mg
アフィニトール分散錠2mg
アフィニトール分散錠3mg

結節性硬化症

Q851

080180 母斑、母斑症
080180xx99xxxx
080180xx970xxx
080180xx971xxx

19

ダラツムマブ（遺伝子組換え）ダラザレックス点滴静注100mg
ダラザレックス点滴静注400mg

多発性骨髄腫C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生 当該薬剤の添付文書において記載された物
効能又は効果及び用法又は用量（令和元130040xx97x6xx
年８月22日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された
効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたもの、及び令和元年12月20日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された用法
又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。
130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生 当該薬剤の添付文書において記載された物
効能又は効果及び用法又は用量（令和２130040xx99x6xx
130040xx97x6xx 年11月27日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

20

ボルテゾミブベルケイド注射用3mg

多発性骨髄腫C900

21セツキシマブ（遺伝子組換え）アービタックス注射液100mg

RAS遺伝子野生型の治癒切除 C182、C184等
不能な進行・再発の結腸・直腸癌

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫 当該薬剤の添付文書において記載された
瘍
効能又は効果及び用法又は用量（令和元060035xx97x70x
年９月20日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛
効能又は効果の変更について承認された門）の悪性腫瘍ものに限る。）に係るものに限る。
060040xx9707xx
060040xx9717xx

22

パクリタキセルアブラキサン点滴静注用100mg

乳癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x6xx

C50$

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生 当該薬剤の添付文書において記載された物
効能又は効果及び用法又は用量（令和元130040xx97x6xx
年８月22日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年９月20日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

23

適
銘

番号
トラフェルミン（遺伝
子組換え）

応

症

診断群分類番号柄（参考）リティンパ耳科用250μgセット

備考

ICD-10（参考）
鼓膜穿孔

H661、H662等

030440 慢性化膿性中耳炎・中耳真珠腫
030440xx99xxxx
030440xx97xxxx
030440xx02xxxx
030440xx01xxxx
030460 中耳・乳様突起の障害
030460xx99xxxx
030460xx97xxxx
030460xx01xxxx
160440 外耳・中耳損傷（異物を含む。）
160440xxxxxxxx

24

ボルチオキセチン臭化
水素酸塩

トリンテリックス錠10mg
トリンテリックス錠20mg

うつ病・うつ状態

F32$

25

イバブラジン塩酸塩

コララン錠2.5mg
コララン錠5mg
コララン錠7.5mg

洞調律かつ投与開始時の安静 I50$
時心拍数が75回/分以上の慢性心不全
ただし、β遮断薬を含む慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る

050130 心不全
050130xx97020x

071030 その他の筋骨格系・結合組織の疾患
071030xx99xx0x
071030xx99xx1x
071030xx97xxxx

050130xx97021x

26

ブロスマブ（遺伝子組換え）クリースビータ皮下注10mg
クリースビータ皮下注20mg
クリースビータ皮下注30mg

FGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症27

アテゾリズマブ（遺伝子組換え）

テセントリク点滴静注840mg

PD-L1陽性のホルモン受容体 C50$
陰性かつHER2陰性の手術不能
又は再発乳癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x6xx

テセントリク点滴静注1200mg

切除不能な肝細胞癌

060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx99040x
060050xx99041x
060050xx97x4xx

トルツ皮下注80mgシリンジ
トルツ皮下注80mgオートインジェクター

既存治療で効果不十分な強直 M081$、M45$
性脊椎炎

070480 脊椎関節炎
070480xxxxx0xx

既存治療で効果不十分なX線 M4680
基準を満たさない体軸性脊椎関節炎

070330 脊椎感染（感染を含む。）
070330xx99x0xx
070330xx97x0xx

28

イキセキズマブ（遺伝子組換え）

M8389、M8399

170040 気分［感情］障害
170040xxxxxxxx

C220

29

エクリズマブ（遺伝子組換え）

ソリリス点滴静注300mg

視神経脊髄炎スペクトラム障 G360
害（視神経脊髄炎を含む）の再発予防

010090 多発性硬化症
010090xxxxx0xx
010090xxxxx2xx
010090xxxxx3xx
010090xxxxx4xx

30

エロツズマブ（遺伝子組換え）エムプリシティ点滴静注用300mg
エムプリシティ点滴静注用400mg

再発又は難治性の多発性骨髄 C900
腫130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生 当該薬剤の添付文書において記載された物
効能又は効果及び用法又は用量（令和元130040xx99x6xx
130040xx97x6xx 年11月22日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

31

オマリズマブ（遺伝子組換え）

ゾレア皮下注用75mg
ゾレア皮下注用150mg
ゾレア皮下注75mgシリンジ
ゾレア皮下注150mgシリンジ

季節性アレルギー性鼻炎（既 J302
存治療で効果不十分な重症又は最重症患者に限る）

030340 血管運動性鼻炎、アレルギー性鼻炎＜鼻アレルギー＞
030340xxxxxxxx

32

セルトリズマブ ペゴル（遺伝子組換え）

シムジア皮下注200mgシリンジ
既存治療で効果不十分な尋常 L400、L401等
シムジア皮下注200mgオートクリッ 性乾癬、関節症性乾癬、膿疱
クス
性乾癬及び乾癬性紅皮症

080140 炎症性角化症
080140xxxxx0xx

33

アベルマブ（遺伝子組換え）バベンチオ点滴静注200mg

根治切除不能又は転移性の腎 C64、C790
細胞癌

11001x 腎腫瘍
11001xxx99x20x
11001xxx97x2xx

根治切除不能な尿路上皮癌に C65、C66等
おける化学療法後の維持療法

110060 腎盂・尿管の悪性腫瘍
110060xx99x20x
110060xx99x21x
110060xx97x2xx
110060xx01x2xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x
110070xx97x2xx
110070xx03x21x

11001xxx99x21x

110070xx99x21x
110070xx03x20x
110070xx01x2xx

告示

薬

剤

名

34

35

36

適
銘

番号
Ａ型ボツリヌス毒素

セフトロザン硫酸塩／
タゾバクタムナトリウ
ムポリエチレングリコー
ル処理人免疫グロブリ
ン

応

症

柄（参考）

ボトックス注用50単位
ボトックス注用100単位

ザバクサ配合点滴静注用

献血ヴェノグロブリンIH5%静注
0.5g/10mL
献血ヴェノグロブリンIH5%静注
1g/20mL
献血ヴェノグロブリンIH5%静注
2.5g/50mL
献血ヴェノグロブリンIH5%静注
5g/100mL
献血ヴェノグロブリンIH5%静注
10g/200mL
献血ヴェノグロブリンIH10%静注
0.5g/5mL
献血ヴェノグロブリンIH10%静注
2.5g/25mL
献血ヴェノグロブリンIH10%静注
5g/50mL
献血ヴェノグロブリンIH10%静注
10g/100mL
献血ヴェノグロブリンIH10%静注
20g/200mL

診断群分類番号
ICD-10（参考）既存治療で効果不十分又は既 N310、N311等
存治療が適さない過活動膀胱
における尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁、既存治療で効果不十分又は既存治療が適さない神経因性膀胱による尿失禁

11013x 下部尿路疾患
11013xxx99xxxx
11013xxx97xxxx
11013xxx04xxxx
11013xxx03xxxx
11013xxx02xxxx
11013xxx01xxxx＜適応菌種＞
A41$、J14等
セラチア属及びインフルエン
ザ菌＜適応症＞
敗血症及び肺炎

040080 肺炎等
0400800299x00x
0400800299x10x
0400800297x00x
0400800399x00x
0400800399x10x
0400800397x00x
0400800499x00x
0400800499x10x
0400800497x00x
0400801099x00x
0400801099x10x
0400801097x00x
0400801097x10x
0400801199x00x
0400801199x10x
0400801197x00x
0400801197x10x
0400801299x000
0400801299x002
0400801299x004
0400801299x011
0400801299x013
0400801299x100
0400801299x102
0400801299x104
0400801299x111
0400801299x113
0400801297x000
0400801297x002
0400801297x004
0400801297x011
0400801297x013
0400801399x000
0400801399x002
0400801399x004
0400801399x010
0400801399x012
0400801399x014
0400801399x100
0400801399x102
0400801399x104
0400801399x110
0400801399x112
0400801399x114
0400801397x000
0400801397x002
0400801397x004
0400801397x010
0400801397x012
0400801397x014
0400801499x001
0400801499x003
0400801499x005
0400801499x012
0400801499x014
0400801499x101
0400801499x103
0400801499x105
0400801499x112
0400801499x114
0400801497x001
0400801497x003
0400801497x005
0400801497x012
0400801497x014
0400801497x101
0400801497x103
0400801497x105
0400801497x112
0400801497x114

0400800299x01x
0400800299x11x
0400800297x01x
0400800399x01x
0400800399x11x
0400800397x01x
0400800499x01x
0400800499x11x
0400800497x01x
0400801099x01x
0400801099x11x
0400801097x01x
0400801097x11x
0400801199x01x
0400801199x11x
0400801197x01x
0400801197x11x
0400801299x001
0400801299x003
0400801299x010
0400801299x012
0400801299x014
0400801299x101
0400801299x103
0400801299x110
0400801299x112
0400801299x114
0400801297x001
0400801297x003
0400801297x010
0400801297x012
0400801297x014
0400801399x001
0400801399x003
0400801399x005
0400801399x011
0400801399x013
0400801399x015
0400801399x101
0400801399x103
0400801399x105
0400801399x111
0400801399x113
0400801399x115
0400801397x001
0400801397x003
0400801397x005
0400801397x011
0400801397x013
0400801397x015
0400801499x002
0400801499x004
0400801499x011
0400801499x013
0400801499x015
0400801499x102
0400801499x104
0400801499x111
0400801499x113
0400801499x115
0400801497x002
0400801497x004
0400801497x011
0400801497x013
0400801497x015
0400801497x102
0400801497x104
0400801497x111
0400801497x113
0400801497x115

040081 誤嚥性肺炎
040081xx99x0xx
040081xx97x0xx

040081xx99x1xx
040081xx97x1xx

180010 敗血症
180010x0xxx0xx
180010x0xxx2xx

180010x0xxx1xx
180010x1xxx0xx

抗ドナー抗体陽性腎移植にお I120、N17$等
ける術前脱感作

110320 腎、泌尿器の疾患（その他）
110320xx99xxxx
110320xx97xx0x
110320xx02xxxx
110320xx01xx0x
110320xx01xx1x

110280 慢性腎炎症候群・慢性間質性腎炎・慢性腎不全
110280xx9900xx
110280xx9901xx
110280xx9902xx
110280xx9903xx
110280xx991xxx
110280xx97x00x
110280xx97x01x
110280xx97x1xx
110280xx97x20x
110280xx97x21x
110280xx97x3xx
110280xx03x0xx
110280xx03x10x110280xx03x11x
110280xx02x00x
110280xx02x01x
110280xx02x1xx
110280xx02x20x
110280xx02x21x
110280xx02x3xx
110280xx01x0xx
110280xx01x20x
110280xx01x21x
110290 急性腎不全
110290xx99x0xx
110290xx99x3xx
110290xx97x1xx
110290xx01x0xx

110290xx99x1xx
110290xx97x0xx
110290xx97x3xx
110290xx01x1xx

110320 腎、泌尿器の疾患（その他）
110320xx99xxxx
110320xx97xx0x
110320xx97xx1x
110320xx02xxxx
110320xx01xx0x
110320xx01xx1x
37

乾燥スルホ化人免疫グ
ロブリン

献血ベニロン－Ｉ静注用 500mg
献血ベニロン－Ｉ静注用1000mg
献血ベニロン－Ｉ静注用2500mg
献血ベニロン－Ｉ静注用5000mg

視神経炎の急性期（ステロイ H46、S040
ド剤が効果不十分な場合）

020370 視神経の疾患
020370xx99xxxx
020370xx97xxxx

備考

告示

薬

剤

名

適
銘

番号

応

症

柄（参考）

診断群分類番号

備考

ICD-10（参考）38

ニンテダニブエタンス
ルホン酸塩

オフェブカプセル100mg
オフェブカプセル150mg

全身性強皮症に伴う間質性肺 J84$、J991等
疾患

070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
070560xx99x00x
070560xx99x01x
070560xx99x1xx

39

ブレンツキシマブ ベ
ドチン（遺伝子組換え）

アドセトリス点滴静注用50mg①CD30陽性の末梢性T細胞リ C810、C811等
ンパ腫②再発又は難治性のCD30陽性のホジキンリンパ腫及び末梢性T細胞リンパ腫

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x8xx

40

ポサコナゾール（錠剤に限る。）

ノクサフィル錠100mg○造血幹細胞移植患者又は好 B36$、B384等
中球減少が予測される血液悪性腫瘍患者における深在性真菌症の予防○下記の真菌症の治療
フサリウム症、ムーコル症、コクシジオイデス症、クロモ
ブラストミコーシス、菌腫

010080 脳脊髄の感染を伴う炎症
010080xx99x0x0
010080xx99x0x1
010080xx99x1x0
010080xx97x0xx
130010 急性白血病
130010xx99x0xx

130010xx97x0xx

130020 ホジキン病
130020xx99x0xx

130020xx97x0xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年12月20日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された
効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x0xx
130030xx99x1xx
130030xx99x2xx
130030xx97x00x
130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x0xx
130040xx99x1xx
130040xx99x2xx
130040xx99x3xx
130040xx97x00x
130040xx97x2xx
130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x0xx
130050xx99x3xx
130050xx97x0xx
130060 骨髄異形成症候群
130060xx99x0xx
130060xx97x00x
180010 敗血症
180010x0xxx0xx

ポサコナゾール（注射薬に限る。）

ノクサフィル点滴静注300mg

180010x1xxx0xx

010080 脳脊髄の感染を伴う炎症
010080xx99x1x0
010080xx99x1x1
010080xx99x4x0
010080xx97x1xx
010080xx97x4xx
130010 急性白血病
130010xx99x2xx
130010xx99x6xx
130010xx97x2xx

130010xx99x3xx
130010xx97x1xx
130010xx97x3xx

130020 ホジキン病
130020xx99x3xx

130020xx97x3xx

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x1xx
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx99x4xx
130030xx99x5xx
130030xx97x1xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x
130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x1xx
130040xx99x2xx
130040xx99x3xx
130040xx97x1xx
130040xx97x2xx
130040xx97x3xx
130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x2xx
130050xx99x3xx
130050xx99x4xx
130050xx97x1xx
130050xx97x2xx
130050xx97x4xx
130060 骨髄異形成症候群
130060xx97x1xx
130060xx97x3xx
130060xx97x40x
180010 敗血症
180010x0xxx2xx
180035 その他の真菌感染症
180035xxxxxxxx

41

レボチロキシンナトリ
ウム水和物

チラーヂンS静注液200μg

粘液水腫性昏睡、甲状腺機能 E02、E03$、E890
低下症（ただし、レボチロキ
シンナトリウム経口製剤による治療が適さない場合に限る）

100160 甲状腺機能低下症
100160xxxxxxxx

42

レナリドミド水和物

レブラミドカプセル2.5mg
レブラミドカプセル5mg

再発又は難治性の濾胞性リン C82$、C830、C884
パ腫及び辺縁帯リンパ腫

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x4xx
130030xx99x5xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x
130030xx97x51x

43

ｐＨ4処理酸性人免疫グ ピリヴィジェン10%静注5g/50mL
ロブリン
ピリヴィジェン10%静注10g/100mL
ピリヴィジェン10%静注20g/200mL

無又は低ガンマグロブリン血 C81$、C900等症

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130080 再生不良性貧血
130080xx99xxxx

44

アレクチニブ塩酸塩

アレセンサカプセル150mg

再発又は難治性のALK 融合遺 C846
伝子陽性の未分化大細胞リンパ腫

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx99x4xx
130030xx99x5xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年２月21日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された
効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

45

46

適
銘

番号
ニボルマブ（遺伝子組換え）

ウステキヌマブ（遺伝
子組換え）

応

症

診断群分類番号柄（参考）オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注240mg

ICD-10（参考）①がん化学療法後に増悪した C150、C151等
治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する
結腸・直腸癌②がん化学療法後に増悪した
根治切除不能な進行・再発の食道癌

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x①がん化学療法後に増悪した C182、C184等
治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する
結腸・直腸癌②悪性黒色腫、切除不能な進
行・再発の非小細胞肺癌、根治切除不能又は転移性の腎細胞癌、再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫、再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌、がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の胃癌、がん化学療法後に増悪した切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫、がん化学
療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSIHigh）を有する結腸・直腸癌、がん化学療法後に増悪した根治切除不能な進行・再発の食道癌060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x

ステラーラ点滴静注130mg

中等症から重症の潰瘍性大腸 K51$
炎の寛解導入療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx99x2xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx

ステラーラ皮下注45mgシリンジ

中等症から重症の潰瘍性大腸 K51$
炎の維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx99x2xx
060185xx99x4xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx97x4xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx
060185xx0111xx

47

デュピルマブ（遺伝子組換え）デュピクセント皮下注300mgシリン 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（既 J32$
ジ存治療で効果不十分な患者に限る）

030350 慢性副鼻腔炎
030350xxxxxxxx

48

アフリベルセプト（遺伝子組換え）

アイリーア硝子体内注射液40mg／mL

血管新生緑内障

020220 緑内障
020220xx99xxxx
020220xx97xxx1
020220xx01xxx149

ジルコニウムシクロケ
イ酸ナトリウム水和物

ロケルマ懸濁用散分包5g
ロケルマ懸濁用散分包10g

高カリウム血症50

カボザンチニブリンゴ
酸塩

カボメティクス錠20mg
カボメティクス錠60mg

根治切除不能又は転移性の腎 C64、C790
細胞癌

11001x 腎腫瘍
11001xxx99x20x
11001xxx97x2xx

がん化学療法後に増悪した切 C220
除不能な肝細胞癌

060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx99040x
060050xx99041x
060050xx97x4xx

H405

E875

020220xx97xxx0020220xx01xxx0

100393 その他の体液・電解質・酸塩基
平衡障害
100393xx99xxxx

11001xxx99x21x

51

テポチニブ塩酸塩水和物

テプミトコ錠250mg

MET遺伝子エクソン14スキッ C340、C341等
ピング変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9916xx
040040xx97x6xx

52

ビルトラルセン

ビルテプソ点滴静注250mg

エクソン53スキッピングによ G710
り治療可能なジストロフィン
遺伝子の欠失が確認されているデュシェンヌ型筋ジストロ
フィー

010140 筋疾患（その他）
010140xxxxx0xx

53

イリノテカン塩酸塩水
和物

オニバイド点滴静注43mg

がん化学療法後に増悪した治 C25$
癒切除不能な膵癌

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x4xx

54

ボロファラン（10Ｂ）

ステボロニン点滴静注バッグ
9000mg／300mL

切除不能な局所進行又は局所 C00$、C01等
再発の頭頸部癌

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx97x3xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0103xx
03001xxx0113xx

55

ボニコグ アルファ（遺伝子組換え）ボンベンディ静注用1300

von Willebrand病患者におけ D680、D684
る出血傾向の抑制

130130 凝固異常（その他）
130130xxxxx0xx
130130xxxxx1xx

備考

告示

薬

剤

名

56

適
銘

番号
アダリムマブ（遺伝子
組換え）

応

症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）ヒュミラ皮下注40mgシリンジ0.4mL 化膿性汗腺炎
ヒュミラ皮下注80mgシリンジ0.8mL
ヒュミラ皮下注40mgペン0.4mL
ヒュミラ皮下注80mgペン0.8mL

L080、L732

080010 膿皮症
080010xxxx0xxx

080010xxxx1xxx

080210 ざ瘡、皮膚の障害（その他）
080210xxxxxxxx

57

オクトレオチド酢酸塩

サンドスタチン皮下注用50μg
サンドスタチン皮下注用100μg

先天性高インスリン血症に伴 E15、E161、E162
う低血糖（他剤による治療で効果が不十分な場合）

100210 低血糖症
100210xxxxxxxx

58

シポニモド

フマル酸

メーゼント錠0.25mg
メーゼント錠2mg

二次性進行型多発性硬化症の G35
再発予防及び身体的障害の進
行抑制

010090 多発性硬化症
010090xxxxx0xx

59

カプマチニブ塩酸塩水
和物

タブレクタ錠150mg
タブレクタ錠200mg

ＭＥＴ遺伝子エクソン14ス
C340、C341等
キッピング変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9916xx
040040xx97x6xx

60

イサツキシマブ（遺伝子組換え）

サークリサ点滴静注100mg
サークリサ点滴静注500mg

再発又は難治性の多発性骨髄 C900
腫130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x6xx
130040xx97x6xx

61

サトラリズマブ（遺伝子組換え）

エンスプリング皮下注120mgシリン 視神経脊髄炎スペクトラム障 G360
ジ
害（視神経脊髄炎を含む）の再発予防

010090 多発性硬化症
010090xxxxx0xx
010090xxxxx2xx
010090xxxxx3xx
010090xxxxx4xx

62

グルカゴン

バクスミー点鼻粉末剤3mg

100050 低血糖症（糖尿病治療に伴う場
合）100050xxxxxxxx

63

セクキヌマブ（遺伝子組換え）コセンティクス皮下注150mgシリン 既存治療で効果不十分なX線 M4680
ジ
基準を満たさない体軸性脊椎
コセンティクス皮下注150mgペン
関節炎

070330 脊椎感染（感染を含む。）
070330xx99x0xx
070330xx97x0xx

64

アリピプラゾール水和物

エビリファイ持続性水懸筋注用300mg
エビリファイ持続性水懸筋注用400mg
エビリファイ持続性水懸筋注用300mgシリンジ
エビリファイ持続性水懸筋注用400mgシリンジ

双極Ⅰ型障害における気分エ F31$
ピソードの再発・再燃抑制

170040 気分［感情］障害
170040xxxxxxxx

65

イピリムマブ（遺伝子組換え）ヤーボイ点滴静注液50mg

がん化学療法後に増悪した治 C182、C184等
癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する結腸・直腸癌

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x

66

ベバシズマブ（遺伝子組換え）アバスチン点滴静注用100mg/4mL
アバスチン点滴静注用400mg/16mL

切除不能な肝細胞癌

C220060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx99040x
060050xx99041x
060050xx97x4xx

67

トラスツズマブ デル
クステカン（遺伝子組換え）エンハーツ点滴静注用100mg

がん化学療法後に増悪した
C169
HER2陽性の治癒切除不能な進
行・再発の胃癌

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x3xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx

68

ニラパリブトシル酸塩
水和物

ゼジューラカプセル100mg

卵巣癌における初回化学療法 C56
後の維持療法、白金系抗悪性腫瘍剤感受性の再発卵巣癌における維持療法及び白金系抗悪性腫瘍剤感受性の相同組換
え修復欠損を有する再発卵巣癌

120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx99x40x
120010xx99x41x
120010xx97x40x
120010xx97x41x
120010xx01x4xx

69

インコボツリヌストキ
シンＡ

ゼオマイン筋注用50単位
ゼオマイン筋注用100単位
ゼオマイン筋注用200単位

上肢痙縮

全ての診断群分類番号70

セツキシマブ サロタ
ロカンナトリウム（遺伝子組換え）

アキャルックス点滴静注250mg

切除不能な局所進行又は局所 C00$、C01等
再発の頭頸部癌

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
03001xxx97x4xx

71

ブロダルマブ（遺伝子組換え）

ルミセフ皮下注210mgシリンジ

既存治療で効果不十分な強直 M4680, M081$, M45$
性脊椎炎、X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎

070330 脊椎感染（感染を含む。）
070330xx99x0xx
070330xx97x0xx

低血糖時の救急処置

E15、E160等（特定できない）

070480 脊椎関節炎
070480xxxxx0xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年５月29日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

適
銘

番号

応

症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）72

エンコラフェニブ

ビラフトビカプセル50mg
ビラフトビカプセル75mg

がん化学療法後に増悪した
C182、C184等
BRAF遺伝子変異を有する治癒
切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫 当該薬剤の添付文書において記載された
瘍
効能又は効果及び用法又は用量（令和２060035xx97x70x
060035xx97x71x 年11月27日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛
効能又は効果及び用法又は用量の変更に門）の悪性腫瘍ついて承認されたものに限る。）に係る060040xx99x71x
060040xx9707xx ものに限る。
060040xx9717xx

73

ビニメチニブメクトビ錠15mg

がん化学療法後に増悪した
C182、C184等
BRAF遺伝子変異を有する治癒
切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫 当該薬剤の添付文書において記載された
瘍
効能又は効果及び用法又は用量（令和２060035xx99x7xx
060035xx97x70x 年11月27日に、医薬品医療機器等法第14060035xx97x71x条第13項の規定により、既に承認された
効能又は効果及び用法又は用量の変更に
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛ついて承認されたものに限る。）に係る門）の悪性腫瘍ものに限る。
060040xx99x70x
060040xx99x71x
060040xx9707xx
060040xx9717xx

74

カペシタビン

ゼローダ錠300

手術不能又は再発乳癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x31x

75

バリシチニブオルミエント錠2mg
オルミエント錠4mg

既存治療で効果不十分なアト L20$
ピー性皮膚炎080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

76

ラコサミド（点滴静注用に限る。）

ビムパット点滴静注100mg
ビムパット点滴静注200mg

一時的に経口投与ができない G403
患者におけるラコサミド経口製剤の代替療法としての、他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の強直間代発作に対する抗てんかん薬との併用療法

010230 てんかん
010230xx99x00x

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年12月25日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された
効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

77

ランレオチド酢酸塩

ソマチュリン皮下注60mg
ソマチュリン皮下注90mg
ソマチュリン皮下注120mg

甲状腺刺激ホルモン産生下垂 D352
体腫瘍

100260 下垂体機能亢進症
100260xx9901xx
100260xx9911xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年12月25日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された
効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

78

ラスクフロキサシン塩
酸塩

ラスビック点滴静注キット150mg＜適応菌種＞
J14、J150等
本剤に感性のブドウ球菌属、
レンサ球菌属、肺炎球菌、腸球菌属、モラクセラ（ブランハメラ）・カタラーリス、大腸菌、クレブシエラ属、エン
テロバクター属、インフルエ
ンザ菌、レジオネラ・ニュー
モフィラ、ペプトストレプト
コッカス属、ベイヨネラ属、
バクテロイデス属、プレボテ
ラ属、ポルフィロモナス属、
フソバクテリウム属、肺炎マ
イコプラズマ（マイコプラズ
マ・ニューモニエ）

040080 肺炎等
0400801299x000
0400801299x002
0400801299x010
0400801399x001
0400801399x003
0400801499x001
0400801499x003
0400801499x011
0400801499x013

C182、C184等

0400801299x001
0400801299x003
0400801399x000
0400801399x002
0400801399x010
0400801499x002
0400801499x004
0400801499x012
0400801499x014＜適応症＞
肺炎、肺膿瘍、慢性呼吸器病
変の二次感染
79

リバーロキサバン

イグザレルトドライシロップ小児用51.7mg
イグザレルトドライシロップ小児用103.4mg

静脈血栓塞栓症の治療及び再 I802、I269
発抑制050180 静脈・リンパ管疾患
050180xx02xxxx

80

ブリグチニブアルンブリグ錠30mg
アルンブリグ錠90mg

ＡＬＫ融合遺伝子陽性の切除 C340、C341等
不能な進行・再発の非小細胞
肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9916xx

81

ベロトラルスタット塩
酸塩

オラデオカプセル150mg

遺伝性血管性浮腫の急性発作 D841の発症抑制130150 原発性免疫不全症候群
130150xx97x0xx

82

ガルカネズマブ（遺伝子組換え）

エムガルティ皮下注120mgオートイ 片頭痛発作の発症抑制
ンジェクター
エムガルティ皮下注120mgシリンジ83

乾燥濃縮人α1－プロテ リンスパッド点滴静注用1000mg
イナーゼインヒビター

重症α1－アンチトリプシン
欠乏症

84

ジメチルスルホキシド

ジムソ膀胱内注入液50%

G43$010240 片頭痛、頭痛症候群（その他）
010240xxxxxxxx

E880

100335 代謝障害（その他）
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x10x
100335xx99x11x
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx

間質性膀胱炎（ハンナ型）の N301
諸症状（膀胱に関連する慢性の骨盤部の疼痛、圧迫感及び不快感、尿意亢進又は頻尿等の下部尿路症状)の改善

11013x 下部尿路疾患
11013xxx04xxxx
11013xxx02xxxx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年11月27日に、医薬品医療機器等法第14条第13項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

適
銘

番号
85

アキシカブタゲン
ロルユーセルシ

柄（参考）イエスカルタ点滴静注

応症

診断群分類番号
ICD-10（参考）以下の再発又は難治性の大細 C833、C851等
胞型B細胞リンパ腫
 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫、原発性縦隔大細胞型
B細胞リンパ腫、形質転換濾
胞性リンパ腫、高悪性度B細胞リンパ腫
ただし、以下のいずれも満たす場合に限る。
 CD19抗原を標的としたキメ
ラ抗原受容体発現T細胞輸注
療法の治療歴がない
 自家造血幹細胞移植に適応がある患者であって、初発の患者では化学療法を2回以上、再発の患者では再発後に化学療法を1回以上施行したが奏効が得られなかった若し
くは自家造血幹細胞移植後に再発した場合、又は自家造血幹細胞移植に適応がない患者

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx99x4xx
130030xx99x5xx
130030xx99x6xx
130030xx99x7xx
130030xx99x8xx
130030xx99x9xx
130030xx99xAxx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x
130030xx97x51x
130030xx97x60x
130030xx97x61x
130030xx97x70x
130030xx97x71x
130030xx97x8xx
130030xx97x9xx

備考