外科と地域連携クリニカルパス
津山中央病院 外科
木村 幸男

地域連携パスの意義
 病院内のパス作成・運用の目的である効率的で質の高い医療の提供を地域で行うことにある。

 地域で疾患ごとに効率的な疾患管理体制ができ、開業医、回復期リハビリ病院、急性期病院の役割が明確になり、標準化された質の高い医療を効率よく提供することができる。



２００６年４月の診療報酬改訂において地域連携クリニカルパスを用いた地域連携について経済的評価がついた。

地域連携クリニカルパス
地域がん診療拠点病院指定要件
地域連携クリニカルパスの整備が望ましい。
地域連携クリニカルパスとは、地域内で各医療機関が共有する治療開始から終了までの全体的な治療計画（急性期病院から回復期病院を経て自宅に帰り、かかりつけ医にかかるような診療計画であり、医療連携体制に基ずく地域完結型医療を具体的に実現するもの）を言う。

地域連携パス算定要件①複数の連携医療機関間で共有する疾患ごとの地域連携パスを現に有し、その具体例及び実施例数を地方社会保険事務局に事前に届け出ていること。
②１種類の地域連携パスにつき、複数の医療機関と連携していること。
③連携医療機関間で地域連携パスにかかわる情報交換のための会合を定期的に開催し、診療情報の共有が適切に行われていること。

連携パス作成の手順
ステップ１ 対象疾患の決定
ステップ２ 対象疾患の施設間連携、地域ネットワーク結成
ステップ３ 診療方針の決定
ステップ４ 達成目標（アウトカム）の設定
ステップ５ オーバービュー連携パスの作成
ステップ６ 患者用連携パスの作成
ステップ７ バリアンス収集システムの構築
ステップ８ 連携パス改訂会議

連携パスメリット・ 全体
信頼度の向上検査の確実な施行・ 患者
持ち時間の短縮
再来の減少
・ 診療所
納得の逆紹介・ 病院
紹介率の増加
外来単価の増加
患者当たりＣＴ／ＭＲＩの増加

パスの円滑な運用
１、患者の協力が不可欠
２、かかりつけ医、拠点病院受診の際には患者用経過観察手帳・患者用パス・検査結果のファイルを必ず持参することを患者に徹底させる。（将来的ににはインターネットを介した情報交換、インフラの整備が問題）
３、患者用経過観察手帳をうまく活用していく。

手術後ガン患者に対する地域連携の目的

地域の医療機関（かかりつけ医）と拠点病院とが連携して治療と経過観察を行っていくことで、がん患者様の治療の質と生活の質両方の向上をはかる。

肺癌ope､紹介元あり2011.201201-08
肺癌ope総数(原発巣のみ）

内､紹介元あり

紹介率

2011

52

3363.5％

201201-08

311858.1％

施設名件数

中島病院

10
湯原温泉病院

5

勝北すこやかクリニック

3

岡山県健康づくり財団附属診療所3

美作市立大原病院

3

西下病院サンクリニック

2

湯郷ファミリークリニック2

美作中央病院

2

勝北診療所

2

佐用共立病院

1

田尻病院

1

岡本医院(佐用）1

井戸内科クリニック

1

近藤病院

1

岡山県医療センター

1

青山医院

1

またの内科循環器科クリニック

1

裳山中央記念病院

1

柳原病院

1

鏡野町国民健康保険病院

1

神谷内科医院1

美作市立作東診療所1

岡山労災病院

1

西村医院

1

平福診療所

1

小林医院

1

たまち内科クリニック1

松野内科医院

1

岡山県健康づくり財団附属診療所

3合 計51凸■進行度肺癌の連携パス
病期Ⅰ期
野口Ａ，Ｂ（非浸潤型）
野口Ｃ～Ｆ（浸潤型）

野口Ａ，Ｂ型パス（１年間隔観察）
通常パス（６ヶ月間隔程度）

病期Ⅱ期
通常パス（＋化学療法）（６ヶ月間隔＋術後化学療法）
病期Ⅲ、Ⅳ期予後規定因子Ⅲ、Ⅳ期パス（＋化学療法）（２年間３ヶ月間隔観察＋化学療法）
病理診断、EGFR mutation, K-ｒａｓなどの考慮。

肺がんの再発部位と検査・治療
・脳転移→定位放射線治療（ガンマーナイフなど）
頭部ＭＲＩ・骨転移→放射線治療
骨シンチ、ＭＲＩなど
・がん性胸膜炎→胸腔穿刺、胸膜癒着術、温熱療法
胸部レントゲン、ＣＴ・その他の部位の転移→放射線治療、化学療法
胸腹部ＣＴ，ＰＥＴ■を予定されている患者様およびご家族の皆様へ
退院後の診療と地域連携クリニカルパスについて
岡山県がん診療連携拠点病院では､患者さまにわかりやすく安全で質の高い医療を目指して｢診療計画書(クリニカルパス)｣を活用しています。「診療計画書（クリニカルパス)｣では病気の経過を予測して一番いい診療の計画を立て､患者さまに納得していただいたうえで医師･看護師･薬剤師等が協力して診療にあたります(チーム医療)。診療の方針について患者さまと医療者が共同で利用できる形に表わしています。
1．私たちは､地域連携診療計画書(地域連携クリニカルパス)を用いて地域の病院や診療所と、同じ医療方針で安全で質の高い医療を提供したいと考えています｡「地域連携クリニカルパス｣では､患者さまを中心に､医師｡看護師･薬剤師など関係するすべての医療者が､検査結果や診療の方針を知ったうえで､協力体制を作ります。患者さまには｢私のカルテ｣｢診療手帳｣(患者さま用の携帯ノート)を利用していただきます。
2具体的な地域医療連携
治療開始後の落ち着いた時点(およそ退院1－6ケ月後)から､かかりつけ医(地域の病院､診療所)が日々の診察(2週間から1ケ月に1度)と､投薬(処方)を担当し、当院が節目(3～12ケ月ごと)の診察ご検査を行います｡病状が変った時や、副作用が強い時などに備え､夜間休日にも安心できるような連携の体制を作ります。
3,「地域連携診療計画書(地域連携クリニカルパス)｣に期待されること「地域連携診療計画書(地域連携クリニカルパス)｣にもとづくことは､患者さまの主治医が複数になると考えることができます｡異常の早期発見や､きめ細かな対応が望めます｡病院や診療所の混雑が解消される効果もあるでしょう｡地域連携診療計画書を利用することで､患者さまやご家族のお話を､もっと､お聞きできるようになるものと考えています。
4.私たちは､地域連携診療計画書が患者さまの療養生活や診療の方針に合っているかどうかを吟味し､利用する方が良いと考えた場合にお勧めします｡患者さまやご家族と十分ご相談しながら､運用をすすめます｡途中で中止することもかまいません。
5.地域連携診療のために有害事項や保険外のご負担はありません。
6.ご不明な点や心配があれば､いつでもご相談ください。

患者への説明のポイント
１、術後はかかりつけ医の先生と一緒に診させて頂きますので、大体の予定を書いてあります。
２、緊急時には、かかりつけ医の先生の判断で外科外来や救命救急センターに連絡をしてくれますので心配ありません。

患者の不安を取り除く

■
■

同意書
病院
院長殿
このたび､地域連携クリニカルパスの利用について説明 医師に下記事項について十分な説明を受けました。
□1．地域連携クリニカルパスの目的□2地域連携クリニカルパスの方法□3.地域連携クリニカルパスにより期待されること□4.同意したあと､いつでもこれを撤回できること□5.その他 有害事項､費用の負担はないこと□ 6．質問の自由
上記について､担当医から説明を受けよく理解しました｡ 地域連携クリニカルパスの利用について同意します。
『患者本人』 同意日 平成 年 月 日
患者氏名(自署）
患者代理人

私は､地域連携クリニカルパスの利用について上記の項目を説明し､同意が得られたことを認めます。
『医 師』 説明日 平成 年 月 日
説明医師
診療科：医師名(自署）『説明補助者』 説明日 平成 年 月 日
説明者

続柄ロ
再 弔地域連携バス適用の依頼 ならびに調査票
(肺癌例）
病院

先生侍史

患者名 ： ｜Ｄ：
診断名： 肺がん
本人へ:告知： あり。なし
手術日：
退院予定日
治療方針： 経過観察のみ・化学療法
主治医：．
』
■

地域連携パスによる治療連携の可否
可 ． 否
可の場合、責院にて実施可能な診療1．経過観察のみ
2 化学療法 拠点病院指定レジメン
3．検査 血液・生化学検査、腫傷マーカー検査（ＣＥＡ,ＣＹＦＲＡ）
胸部レントゲン
胸部ＣＴ検査その他画像検査

実施可能なものを丸で囲んで下記ＦＡＸまで返送して下さい。
診療連携拠点病院
病院名■

地域連携パス適用確認連絡
病院
先生 侍史
ＦＡＸ：
ＴＥＬ：
様をご紹介いただきありがとうございました。

また､貴院におかれましては地域連携パスによる共同診療への参加承諾をいただいており感謝しております。
患者様に対して地域連携パスについて説明させていただきました
ところ同意が得られましたので､術後パスを適用し､経過観察･治療を貴院とともに協力しておこないたいと考えます。
お手数をおかけいたしますが､貴院で連携していただくことが可能か否か｡また､可能であれば貴院にて実施可能な診療行為について次の用紙に丸印をつけていただき､FAXにて返信をいただきますようお願い致します。
地域連携パス策定拠点病院
病院名
診療科
主治医名
連絡先

結語（お願い）
・津山地区で生活している人々の健康は地域で診ていく。
・患者を中心として様々な医療機関がイーブンな関係のもとに連携していく。
・地方の小さな町でこそできる地域連携があるのではないか？
・地域の関係者の方々には今後ともご協力宜しくお願いいたします。