付録３、膵臓移植適応判定申請書

膵臓移植適応判定申請書（2020 年 5 月改訂版）（フリガナ）

患者名：

申請書類内容：申－1～8、及び承 1‐(1)または(2)

北海道
東 北
関甲信
中 部

膵臓移植地域適応検討委員会

近 畿
中・四国
九 州

ブロック

御中

※該当するブロックを囲んで下さい。

膵臓移植に関する第 1 回目のインフォームド・コンセントが得られましたので、承諾書を添えて適応判定を申請いたします。
申請日（記載年月日）：

年月日

申請者（記載者）： 所属施設名
医師氏名
連絡先（所在地）

印〒（電話番号）（ＦＡＸ番号）（メールアドレス）

主治

医：

所属施設名

医師氏名
連絡先（所在地）

印〒（電話番号）（ＦＡＸ番号）（メールアドレス）移植実施施設：
所属施設名
（予定）
医師氏名
連絡先（所在地）

印〒（電話番号）＊（ＦＡＸ番号）

申請者と主治医が同じ場合は、どちらか一方をお書き下さい。

申―1

患者基本情報・氏名：・性別：・生年月日：
〒

年月日

男性
（・女性歳）‐

・住所：
・電話番号：－－

・現治療施設
糖尿病
施設名
科名

透析

主治医
（カルテ番号

施設名科名

眼科

主治医
（カルテ番号施設名科））

主治医名（カルテ番号）

循環器科
施設名
科

主治医名

（カルテ番号）

・移植手術を希望する施設
施設名
科

主治医

名

・最適と思われる移植術式
🔲（1）膵腎同時移植

🔲（2）膵臓単独移植

申―2

🔲（3）腎移植後膵臓移植

身体的基本情報
・身長cm

・脈拍数・体重／分・HLA（既知の場合）：A (・BMIkg

・血液型：ABO，)、B (・血圧型，)、C (／Ｒｈ（＋，)、DR(mmHg、，- ）)病状に関する情報
臨床診断
＃1．
＃3．
＃5．

＃2．
＃4．
＃6．

現病歴：現在まで（特に最近 2 年間）の糖尿病の程度、及び現在の治療（現在使用中の薬剤）について、特に代謝調節を困難にしている事由については、出来るだけ詳細に記載してください。長期入院治療を続けている場合には、入院年月日及び現在までの入院期間と退院を妨げている事情等について記載してください。

既往歴
＃1．

＃2．

＃3．

＃4．

家族歴
現処方
＃1．

＃2．

＃3．

＃4．

＃5．

＃6．

＃7．

＃8．

＃9．

＃10．

申―3

膵内分泌機能検索(1) 内因性インスリン分泌能廃絶の証明＊
尿中Ｃペプチド 1 日排泄量 （🔲未測定 ・ 🔲測定済み：μｇ／日

年月日実施）

グルカゴン負荷試験 （🔲未測定 ・ 🔲測定済み：年月日実施）
血糖値（mg/dl）
血清Ｃペプチド（ng/ml）
０分
６分
その他の所見（例膵全摘の既往、OGTT 時のＣペプチド低値など）*尿中 C ペプチドの測定は腎不全に陥る前に行われたもの。グルカゴン負荷試験を実施し、血清 C ペプチドの測定には、高感度 CPR 測定系を用いること。グルカゴン負荷試験が実施できない場合は、食後２時間血清 C ペプチドで代用できる。透析導入後、もしくは、腎不全患者（eGFR<30ml/min/1.73m2）で、透析導入前の C ペプチドデータがない場合もグルカゴン負荷試験（あるいは食事負荷試験）を実施すること。
(2) 血糖管理の不安定性の評価※（膵臓単独移植を希望される場合のみ記載してください）
現状の CGM による血糖変動 平均グルコース値±SDmg/dl±mg/dl（原則２週間以上の CGM 検査結果を添付してください。
）

重症低血糖（第三者の介助が必要）の頻度：年無自覚性低血糖の有無：（ +, - ）、頻度：月回回

重症低血糖についての詳細を以下に記入（別紙可）※：膵臓単独移植の場合は血糖の不安定性が移植適応の判定基準に含まれます。従って CGM データの添付が必須になります。無自覚性低血糖とは、①交感神経症状が認められないまま中枢神経症状を示す場合、②症状が無いにも関わらず SMBG の血糖値が 40mg/dl 未満の場合、のいずれかに該当する場合です。
要 CGM データ添付(3) 現在のインスリン療法（別紙可）
インスリンの種類(4) HbA1c

年

月

投与法

朝昼日％，年

申―4

月

夕眠前日％

膵臓移植の禁忌事項に関する情報（1）重篤な活動性の感染症の有無

有り・無し（2）悪性腫瘍の既往の有無＊

有り・無し（3）進行中の壊疽有り・無し（4）重度虚血性心疾患・重度心不全有り・無し（5）重度脳血管障害有り・無し（6）高度の神経障害有り・無し（7）活動性の(前)増殖性網膜症

有り・無し

＊

5 年以内の既往が有る場合は、種類、ステージ、治療法、病理所見も含めて癌の主治医からのコメントを添付してください．

１型糖尿病であるか否かの評価（1）発症年齢才（2）発症様式

糖尿病性ケトアシドーシス・その他（（3）インスリン治療歴発症時より・その他（（4）ketosis prone ケトーシスによる入院歴）
）

有り・なし

その他（（5）免疫学的検索

抗ＧＡＤ抗体）（未測定、Ｕ/ml

年月日実施）

抗ＩＡ－２抗体（未測定、Ｕ/ml

年月日実施）

申―5腎機能の評価
現在の状況：🔲腎移植後 🔲血液透析中 🔲ＣＡＰＤ中 🔲非透析慢性腎不全 🔲その他
＜死体腎移植に関する日本臓器移植ネットワークへの登録：🔲登録済み・🔲未登録＞
腎移植施行年月日
年
月日
施設名
主治医名
腎移植に到った原因疾患（糖尿病性腎症・慢性腎炎等の一次性腎疾患）
移植腎の内容（生体腎：から・死体腎）腎移植後の経過・合併症（拒絶反応・感染症を含む）の有無

腎臓再移植の必要性 :有り･無し
現在使用中の免疫抑制剤と投与量

血液透析・ＣＡＰＤへの導入時期
年
月日
施設名
主治医名
現在、非透析慢性腎不全・その他の場合は、必ず以下の記入を行なってください。
腎移植の必要性 :有り･無し現在の腎機能 :血中クレアチニンmg/dl
CCrml/min
腎不全に基づく症状 体液貯留（浮腫、胸水など）有り･無し
体液異常（電解質、酸塩基平衡障害など） 有り･無し
消化器症状（悪心、嘔吐など）
有り･無し
神経症状（意識障害、麻痺など）有り･無し
血液異常（高度貧血、出血傾向など）
有り･無し
日常生活障害の程度（）

網膜症の評価視力（裸眼：右、左）、（矯正：右、左）網膜症評価年月日
年月日
評価眼科医名右眼 NDR・SDR・PrePDR・PDR・失明 左眼 NDR・SDR・PrePDR・PDR・失明
PrePDR 以上の場合、移植手術時・後の現状の網膜症の状態（安定しているか）について、必ず眼科医のコメントを記載すること。

神経障害の評価
末梢神経障害: 有り･無し
有りの場合 (深部腱反射、末梢知覚検査、神経伝達速度など)
具体的に自律神経障害: 有り･無し
有りの場合（CVRR の低値、起立性低血圧、膀胱機能障害、消化管運動障害など）
具体的に申―6動脈硬化性病変の評価
虚血性心疾患 : 有り･無し
臨床症状（胸痛など）
心電図所見（心電図コピー要添付）:
安静時（必須）負荷時（マスター、エルゴメーター、トレッドミル）
心エコー所見（虚血性心疾患有りあるいは疑われる場合）
冠動脈ＣＴ、冠動脈造影負荷あるいは心筋シンチの所見（虚血性心疾患有りあるいは疑われる場合）

胸部ＸＰ所見（所見コピー要添付）（必須）
腹部ＸＰ所見その他
脳血管障害 :有り･無し

臨床症状（脳血管障害に起因する症状）
頭部ＣＴ・ＭＲＩ所見（脳血管障害有りの場合）
その他
末梢血管障害 : 有り･無し
臨床症状（間歇性跛行など）
ＡＰＩ

右左その他
以上の大血管障害が存在する場合は、必ず主治医または循環器専門医の全身麻酔下での手術が可能かどうかのコメントをつけて下さい。

悪性疾患

有無の評価

上部消化管内視鏡検査（所見コピー要添付）
腹部エコーまたは腹部ＣＴ（所見コピー要添付）
便潜血（ヒトＨｂ法）：陽性の場合は大腸内視鏡検査
乳がん検診、子宮がん検診（所見コピー要添付）
腫瘍マーカー：（所見コピー要添付）
AFP (),CEA (CA125 女性(),),

CA19-9 (PSA 男性 (申―7),)

呼吸機能検査、 経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）の結果

一般検査項目HBs-Ag ( +, - )HBs-Ab( +, - )HCV-Ab ( +, - )WaR( +, - ) TPHA( +, - )HIV-Ab( +, - )HTLV-1-Ab ( +, - )CMV-Ab( +, - )以下の項目について、最近 2 年間のデータがあれば記載して下さい。
（別に経過を示す表又は図を加えることも可）
検査施行日

年月日

年

3

WBC/mm

RBC/mm3

Hbg/dlPlt/mm3

尿蛋白g/日尿 ALBmg/gCr

尿ケトン体定性
AST

IU/l

ALT

IU/lγ-GTP

IU/l

ALP

IU/l

Ch-E

U/l

TPg/dlAlbg/dl

T-Bilg/dl

T-CHO

mg/dl

TGmg/dl

HDL-C

mg/dl

LDL-Cmg/dl

NamEq/lKmEq/lClmEq/lCamg/dlP（無機リン） mg/dl
PTH-インタクト pg/ml

BUNg/dl

Crmg/dlCCr

ml/minPT（INR）
APTT秒

申―8月日

年月日

備考附則
1. 本申請書は、平成 11 年(1999）6 月 7 日より使用開始し、平成 13 年(2001）3 月、平成21 年(2009）12 月、平成 27 年(2015）3 月、平成 28 年(2016）11 月、平成 29 年(2017）8月、令和元年(2019）6 月、令和 2 年(2020）5 月に再度改訂しました。今後も、時機に応じて改訂することがあります。
2. 判定作業上必要な場合には、主治医に地域適応検討委員会への参加を求めることがあります。
3. 移植施行までの待機期間の取り扱い
膵臓移植の適応と判断され、レシピエントとして登録された後は、レシピエント医療施設において、一般検査に加え糖尿病の進行度、腎症等の合併症の検査を定期的に行い、レシピエントの病態とその是正を行って下さい。
また、移植直前は、移植実施施設において、それまでの検査結果を参考に必要な検査を行い、移植に向けての準備を行うことになります。
4. 移植ネットワーク登録後 2 年を経過した時点で再調査させていただきます。移植施設の担当医から主治医及びまたは患者さん本人に連絡をさせていただきますのでよろしくご協力をお願いします。

申―9