クリニック概要【診療内容】● 各種人間ドック・各種健康診断● 一般内科● 乳腺外科（女性医師）● 婦人科（女性医師）

─各種保険取扱─【紹介医療機関（一部）】
虎の門病院／ NTT東日本関東病院／ JR東京総合病院／順天堂大学医学部附属順天堂医院／都立広尾病院／総合東京病院／
日本赤十字社医療センター／東京医科大学病院／東京大学医学部附属病院／心臓血管研究所付属病院ほか（順不同）【アクセス】【交 通】
Wendyʼs First Kitchen

ウェンディーズ ・ファーストキッチン

to Hatsudai

至初台Toei Shinjuku Line・Oedo Line・Keio New Line
Shinjuku Station A1 exit directly

都営新宿線・大江戸線・京王新線
新宿駅A1出口直結

ルミネ● 地下駐車場あり（有料）

new south gate

新南改札
JR Eastheadquarters
Building

JR 東日本
本社ビル

TAKASHIMAYA

Hisano Maynds Tower Clinic

マインズタワー出口A1徒歩3分

高島屋

Shinjuku Maynds Tower 2F● 地下鉄大江戸線新宿駅

甲州街道改札新宿マインズタワー 2F

久野マインズタワークリニック

受 診 要 領● JR新宿駅「新南改札」
より徒歩5分South exit

サザンテラスHotel Sunroute Plaza Shinjuku

ホテルサンルートプラザ新宿

新宿駅
「南口」
より徒歩7分

● JR新宿駅「甲州街道改札」
より徒歩6分Koshu-Kaido gate

Koshu-Kaido

マクドナルドJR 新宿駅南口

LUMINE

甲州街道

McDonaldʼs● JR・小田急線・京王線他

JR Shinjuku Sta.

JR South Shinjuku Building

JR 南新宿ビル

JR TOKYO General Hospital

JR 東京総合病院

Southern Tower

小田急
サザンタワー

新宿 マインズタワー内

医療法人社団 ひさわ会

久野マインズタワークリニック〒151-0053 東京都渋谷区代々木 2-1-1 新宿マインズタワー 2F【健診専用電話】【代表電話】

0120-715-907【FAX】 03-3370-5910

0120-705-906

医療法人社団 ひさわ会

E-mail: info@hisano-clinic.com

http://www.hisano-clinic.com

久野マインズタワークリニック
201808

Medical Examination Guide

9

INFORMATION

1

健診受診についてのお願い

この度は久野マインズタワークリニックの健康診断に─必ずお読み下さい─

健診当日お持ちいただくものお申込みいただき、
誠にありがとうございます。

１ . 受診要領（※P5 以降の問診表は必ず事前にご記入をお願いいたします）

この冊子には、健診を受診いただくにあたっての注意事項や、検査当日にご提出いただく
「問診表」
や
「同意書」
等を

２ . 健康保険証

まとめています。
受診前に必ずご一読いただきますようお願いいたします。

３ . 受診券 ・ 利用券 ・ 受診票（ご所属の健康保険組合様から発行されている方のみ）※健康保険組合様によってはお持ちにならないと受診できない場合がありますのでご注意下さい。

健診前日および当日の準備【食事 ・ 喫煙について】● 健診前日は、
21 時以降の飲食及び喫煙は控えて下さい。
● 健診当日の朝は、必ず絶飲食をお願いいたします。

【薬について】● 朝、
高血圧の薬や心臓病の薬を服用している方は内服してきてください。昼食時の薬はご持参下さい。
● 胃内視鏡検査（胃カメラ）を受ける方で抗凝固薬（ワーファリン、バイアスピリンなど）を服用されている方は、出血のリスクを伴いますので、当クリニックでは病理組織検査及び経鼻内視鏡検査は行っておりません。ご了承下さい。
● 糖尿病の治療を受けている方は、主治医の指示に従って下さい。

４ . 検体容器（便検査、尿検査）〔便検査〕
受診日を含めて 3 日以内のものを採取してお持ち下さい。
※期間内に２回採取できなかった場合は、1回でも検査可能です。
※便のとり方の詳細は別紙の『正しい便のとり方』
をご参照下さい。

〔尿検査〕
必ず健診日当日の朝一番の尿（最初と最後の尿を除いた中間尿）を採取して下さい。
尿スピッツの 8 分目まで入れてお持ち下さい。

５ . その他
・コンタクトレンズケース（1day 以外は眼底検査で外します）
・メガネ（近視の方・靴下（寒さ対策【女性の方へ】● 婦人科検査〔子宮癌検査（頚部細胞診及び体部細胞診）・経腟超音波検査（子宮・卵巣検査）〕をご希望の方で、当日生理中など出血のある方は健診日を変更して下さい。子宮癌検査 ・ 経腟超音波検査（子宮 ・ 卵巣検査） ・ 尿検査 ・ 便検査は、後日（1 週間以内） 受診することが可能です。

※視力検査は遠見視力を測りますので近視の方はご持参下さい）※一部裸足で行う検査があります。ご了承下さい）

・ゴムや髪留め（髪の長い方）
健診着（ジャージ上下 ： S ～ 4L ／ T シャツ）、スリッパ、ひざ掛け等は当院でご用意しております。
※健診着はサイズに限りがありますので、ご心配な方はお持ちいただいても構いません。

※生理中の尿検査や便検査は潜血反応が陽性に出る可能性があります。
● 妊娠されている方、または妊娠の可能性のある方、授乳中の方は、必ず事前にお申し出下さい。

【その他の諸注意】● ペースメーカーを使用している方は、必ず事前にお申し出下さい。

当日の流れ

開 院（8：00）● 健診の際は貴金属をお外し下さい。
● お子様の託児所 ・ 待合スペースはございません。お子様を連れてのご来院はお控え下さい。

お支払い【クレジットカードのご利用ついて】
下記のカードがご利用いただけます。
VISA ／ MASTER ／ JCB ／ AMEX ／ DINERS ／ DISCOVER

キャンセルやコース変更、オプション追加について● ご都合により健診日の変更もしくはキャンセルされる方は必ず 4 日前までにご連絡下さい。
● オプション検査の追加、キャンセル、コース変更は必ず 4 日前までにご連絡下さい。

※検査項目により人数制限があります。定員になり次第締め切らせていただくことがあります。ご了承下さい。

【連絡先】

0120-715-907

02 ● 健診受診についてのお願い

当クリニックの開扉は 8：00 です。指定の受付時間までにご来院下さい。

受 付

受付番号ファイルをお取りになりお待ちください。ファイル番号順にご案内いたします。

更 衣

健診着に着替えていただきます。スリップ、ブラジャーは外して下さい。

検 査

健診コース、検査項目により順番や終了時間が前後する場合がございます。

問診表などの必要書類、検体（尿便）をご提出いただきます。

更 衣
会 計
結果説明
終 了

結果説明がコースに含まれない場合もあります。
健診結果表は 3～4 週間後に郵送にてお送りいたします。
食事チケットをお渡しします。
（食事が含まれないコースもあります）
健診終了時間は、健診内容等の差異により 13 時過ぎまでかかることがあります。

健診受診についてのお願い ● 03

2

MEMO

問 診 表 （必ずご記入下さい）
フリガナ

お 名 前

様

受 診 日

年

月

日

生年月日

年

月

日 （

男 ・ 女

歳）

配 偶 者

あり ・ なし

〒

ご連絡先

住所
自宅電話番号（日中ご連絡先）

携帯電話番号

当てはまる項目に〇をして、（）内にご記入下さい。

食欲はありますか
食事の時間は
味付けはある ・ ない
規則正しい ・ 不規則（ 外食 ： 週

濃い ・ 薄い ・ どちらでもない回）

甘党 ・ 辛党 ・ どちらでもない

切り離してください白米 ・ パン ・ 麺類 ・ 魚介類 ・ 肉類 ・ 卵 ・ 豆腐 ・ チーズ ・ 牛乳
よく食べるものに野菜（ 生野菜 ・ 炒め野菜 ・ 煮野菜等 ）・ 海藻類 ・ 果物〇をして下さいインスタント食品 ・ 加工食品 ・ 菓子・スナック等

食生活について水分量（ 多 ・ 少 ）・ 油っこいもの（ 多 ・ 少 ）・ 塩辛いもの（ 多 ・ 少 ）健康食品（サプリメント等）を使用していますか
使用していない ・ 使用している（具体的に：間食）しない ・ 時々する ・ 毎日

食事で気をつけていること（

生活習慣に
ついて

睡眠について熟睡感（ ある ・ ない ）・ 睡眠時間（ 短 ・ 普 ・ 長 ）・ 昼間の眠気（ ある ・ ない ）排泄について便通：一日お酒について喫煙について

以前に比べ
最近変化が
あったもの

体調や病気

週（

回（ 硬 ・ 普 ・ 軟 ・ 下痢 ） 尿：一日

）日位）

一回の量（ 多いとき
吸う（一日

本×

少ないとき

）

年 ） ・ 吸わない

喫煙歴（ ある ・ ない ）冷え性 ・ 便秘 ・ 下痢症 ・ 神経過敏症 ・ 不眠症 ・ 高血圧 ・ 低血圧 ・ 浮腫
（むくみ）・
発汗（ 多 ・ 少 ）・ 凝り（ 肩 ・ 首 ・ 背中 ・ 腰 ）体面

疲労が激しい ・ 疲れやすい ・ ほとんどない

精

神

面

安定 ・ 不安定（ イライラ ・ ストレス ）起床：

定期的な運動時分頃

就寝：

動いている時間と座っている時間の割合（している（種類

運動に

回

種類（

肉

活動時間帯

ついて

）

頻度：週

日頃積極的に歩いていますか

日

時
：

分頃
）

一日につき

分） ・ していない

はい（ 通勤 ・ 買い物 ・ 散歩等 ） ・ いいえ

歩くスピードは （ 速い ・ 普通 ・ ゆっくり ）これから取り組みたい運動はありますかある（） ・ ない─次のページもご記入下さい─
04 ● MEMO

問診表 ● 053

2 問診表②
遺伝的要因

両親・祖父母・兄弟姉妹の方の中で、該当する病名に〇をして下さい。
高血圧 ・ 糖尿病 ・ 脂質異常症 ・ がん（）・ 喘息 ・ 膠原病
１ . 今までに大きな病気やけがをされたことがありますか。
（病名・症状等）
ある（） ・ ない２ . 今までに手術を受けたことがありますか。
（病名・症状等）
ある（

胃内視鏡検査は口または鼻から内視鏡を挿入して、直接、食道・胃・十二指腸を観察する検査です。
がん・腫瘍・ポリープ・潰瘍・） ・ ない炎症の有無や病気の程度を調べます。
必要に応じて病変部の組織を採取し、病理組織検査により良性か悪性かを診断します。
胃内視鏡の検査の所要時間は5 〜 10分程度です。

４ . 現在経過観察中の病気はありますか。
（病名・症状等）
ある（

病気について） ・ ない検査に伴う副作用及び偶発症

５ . 現在内服中の薬に〇をして下さい。
（）高血圧治療薬（）糖尿病治療薬（）脂質異常症治療薬 （）痛風・高尿酸血症治療薬（）心臓病治療薬（）抗凝固薬（ワーファリン、バイアスピリン等）
その他の薬名（）

【使用する薬剤による副作用】

６ . アレルギー

血管痛がみられたり、血栓性静脈炎を起こす可能性があります。

ある：薬（７ . ペースメーカーの使用） 食物（） その他（検査の際には、のどの局所麻酔の後、ご希望の方には胃腸の緊張をとるための鎮痙薬や、苦痛を和らげるための鎮静薬を注射します。これらの薬剤は慎重に使用しますが、ごく稀に気分不快、アレルギー反応、ショック等の副作用や、静脈内注射時に） ・ ないある ・ ない【薬剤を使用できない可能性のある方】

８ . 前回の人間ドック・健康診断で D（再検査）あるいは E（精密検査）と判定された
項目について医療機関を受診しましたか。当てはまるものに〇を付けて下さい。
（
）受診した
（
）受診していない・ピロリ菌検査結果陽性とお答えいただいた方は、当てはまる方に〇を付けて下さい。
ピロリ菌除菌（した・していない）
現在気になる胃の症状はありますか。
ある（内視鏡検査（胃カメラ）を受診される方にお尋ねします。

） ・ ない・前立腺肥大を指摘されたことはありますか。
・最近、排尿の勢いが悪くなりましたか。
・最近、排尿にかかる時間が長くなりましたか。
・就寝後の排尿回数はどれくらいですか。

【使用薬剤による注意点】
車やバイク・自転車での来院はご遠慮下さい。鎮静薬
鎮静薬の作用により検査後、眠気を起こしたりすることがありますので、を使用した場合は、検査当日の車・バイク・自転車の運転はできません。
※鎮静薬の効果は個人差があり、その日の体調によっても効果は変わりますのでご了承ください。
【検査手技に伴う偶発症】
内視鏡の接触による疼痛、嘔吐反射による粘膜の損傷および出血等が起こりえます。
また病理組織検査によって出血を生じることがあります。
重篤な偶発症では大出血や消化管穿孔があげられますが、これらはごく稀です。
（学会報告では10 万人に2 人程度）
※検査の結果、治療が必要と判断され、お薬が処方された場合、自己負担となる費用が発生いたしますので、予めご了承下さい。

はい ・
はい ・
はい ・
３回以上

いいえ
いいえ
いいえ
・ ２回以下内視鏡検査（胃カメラ）
準備の参考と致しますので、当てはまる番号に〇を付けて下さい。
１ .（）肝炎にかかったことがある。
（B 型・C 型）
２ .（）けが等で血が止まりにくいことがあった。
３ .（）内視鏡検査（胃カメラ）は初めてである。
４ .（）取り外しのできる義歯を入れている。
５ .（）歯科治療の麻酔でアレルギーがあった。具合が悪くなった。
６ .（）抗凝固薬を内服している。
７ .（）以上のどれにも当てはまらない。
女性の方のみ（）現在妊娠している、または妊娠の可能性があるさせていただきます。

切り離してください

ピロリ菌検査を受けたことがある（年） ・ ない・あるとお答えいただいた方は当てはまる方に〇を付けて下さい。
ピロリ菌検査の結果（陰性・陽性）

授乳中の方には薬を使用できないことがありますのでご了承下さい。
また、65 歳以上の方は鎮静薬の量を半量または中止と切り離してください

受診した方にお尋ねします。受診の結果はいかがでしたか。
（）異常なし （
）経過観察 （）治療中

男性の方にお尋ねします。

─ 胃 内 視 鏡 検 査（ 胃 カ メ ラ ）の 同 意 書 ・ 説 明 書 ─

目的と方法） ・ ない３ . 現在治療中の病気はありますか。
（病名・症状等）
ある（
治療中の医療機関（ 当院 ・ 他院 ）胃内視鏡検査をお受けになる方（検査を受けられない方
下記の方は、検査を受けることができません。

妊娠中または、妊娠の可能性がある方抗凝固薬服用中の方は、病変部を採取しての病理組織検査および経鼻内視鏡検査は実施しておりません。

検査後の注意検査後に強い腹痛や下血が生じましたら、すぐにご連絡下さい。
検査を行うにあたりまして、
ご本人の同意が必要ですので、下記の同意書にご署名の上、検査当日の受付時にご提出下さい。

）授乳中である胃 内 視 鏡 検 査（ 胃 カ メ ラ ）同 意 書

内視鏡検査の際に鎮静薬の注射を（ 希望する ・ 希望しない ） ※詳細については同意書・説明書をご参照下さい。

私は胃内視鏡検査を受けるにあたり、病理組織検査が必要な時には（ 実施する ・ 実施しない ）※実施する場合の費用は自己負担となりますので予めご了承下さい。
※実施した場合、当日は食事制限、禁酒となります。

以前、胃の検査で異常を指摘されたことがありますか。
病名（

胎児に影響を与える場合があるので実施できません。

はい ・ いいえ）

検査の目的や方法、
副作用・偶発症について十分に理解した上で、実施に同意いたします。
年

月

日

本人署名
代理人署名

06 ● 問診表

胃内視鏡検査をお受けになる方 ● 07

45

胃透視検査（バリウム検査）をお受けになる方

目的と方法

乳腺・婦人科 問診表 （乳腺・婦人科をお受けになる方のみご記入下さい）

お 名 前

受 診 日

年

月

日から

日間

日

胃透視検査（バリウム検査）は、検査台上で体を上下左右に体位変換しながら、粘膜の表面にバリウムを付着させ、食道・胃・十二指腸を観察する検査で、形状や病変の有無を診断します。

下記の項目について記入をお願いいたします。

より観察しやすい画像を撮影するために、ご協力をお願いいたします。
・胃が空の状態（水分・食物が入っていない状態）が望ましいです。
→検査前 9 時間程度は、飲食（水も含む）を避けて下さい。
・発泡剤（炭酸の粉末）を飲んでいただき、胃を空気で満たして検査します。
胃のひだを広げることによって、小さな病変も見つけやすくなります。
→ゲップを我慢して下さい（あごを少し引き、空気をゴックンと飲み込むような感じで）。
・様々な角度から胃を観察する必要がありますので、体位変換にご協力下さい。

初めての月経は何歳でしたか。

歳

月経は何歳で終わりましたか。

歳

最近の月経はいつでしたか。

年

月経の周期はどのくらいですか。

順調：

日型

（月経が始まった日から次の月経が始まるまで）

不調：

短い時

月経の期間・量はどのくらいですか。

検査に伴う副作用及び偶発症
・ごく稀に、
気分不快・アレルギー反応・ショック等の副作用を起こす可能性があります。
・検査終了後、腹部膨満感または便秘等の症状がみられることがあります。

検査を受けられない方・注意が必要な方
下記に当てはまる方は、検査を受けることができません。

妊娠中または、妊娠の可能性がある方胎児に影響を与える場合があるので実施できません。

下記に当てはまる方は、検査を受けることができない可能性があります。
下剤を服用すると母乳に影響が出ます。
（乳児が下痢を起こす可

授乳中の方能性があります）24時間以上、授乳を中断できるのであれば検査切り離してください

3日以上便が出ない場合や、3日未満でも膨満感・腹痛を伴う場合は医療機関におかかり下さい。

切り離してください→検査終了後に下剤を服用していただきます。

検査装置の最大荷重を超えるため、検査できません。

心臓病・腎臓病をお持ちで、水分摂取量に制限がある方十分な水分を摂取できないと、バリウムが腸で固まってしまう

高度難聴・身体的運動機能障害を
お持ちの方

検査時、
指示通りに動けない場合・安全を確保できない場合は月経以外の出血はありますか。

はい ・ いいえ

結婚は何歳でしましたか。

歳

未婚の方にお聞きします。

性交経験は妊娠したことはありますか。

はい ・ いいえ
はいの方

ホルモン剤（ピル等）を最近 6 ヶ月以内に使ったことがありますか。

なる可能性があります。
バリウムや下剤の影響で腸に負担がかかります。
胃の切除手術を受けた方は内視鏡検査をお勧めいたしま
３. 特に、す。実施する際には事前に検査担当者へお申し出下さい。

慢性的な（頑固な）便秘症の方

08 ● 胃透視検査（バリウム検査）をお受けになる方

胃透視検査（バリウム検査）はお勧めできません。

①

歳（ 中絶 ・ 流産 ・ 分娩 ・帝王切開 ）②歳（ 中絶 ・ 流産 ・ 分娩 ・帝王切開 ）③歳（ 中絶 ・ 流産 ・ 分娩 ・帝王切開 ）はい ・ いいえ
はい ・ いいえ

婦人科の診察を受けたことがありますか。

はい（ 当院 ・ 他院 ） ・ いいえ

子宮癌の検査を受けたことがありますか。

はい（ 子宮頚癌検診 ・ 子宮体癌検診 ） ・ いいえ
い

婦人科の病気にかかったことがありますか

つ（

年

月）

どこで（

）

結

）

果（

はい ・ いいえ
はいの方
子宮筋腫 ・ 子宮内膜症 ・ 子宮癌 ・ 子宮頚管ポリープ ・
卵巣嚢腫（ 右 ・ 左 ）・ 卵巣癌（ 右 ・ 左 ）・ 乳癌（ 右 ・ 左 ）・
その他（

上記の病気について治療は行いましたか。

手術を受けた

）
い

つ（

年

月）

どこで（

方は安全を考慮して検査不可となる可能性があります。

手術の既往がある方あり ・ なし

子宮内避妊具を挿入していますか。

原則的に検査不可となります。

２. 腸捻転や腸閉塞の既往のある方は安全を考慮して検査不可と

日型

量： 少ない ・ 普通 ・ 多い

軽い ・ 普通 ・ 重い可能性があります。

１. 過去1年以内に腹部・整形外科・心臓・頭部等、手術を受けた日間

日型〜長い時月経痛はどの程度ありますか。

授乳中の方は、受付の際にお申し出下さい。
は可能です。

体重125kg以上の方

月

治療中 ・ 経過観察中）
・放置している

身内に乳癌、卵巣癌にはい（ 母 ・ 姉妹 ・ 子 ・ その他〔かかった方はいらっしゃいますか。

いいえ

何か気になる症状はありますか。

はい（

現在妊娠している、
また妊娠の可能性がありますか。

〕）） ・ いいえはい ・ いいえ

乳腺・婦人科 問診表 ● 09

6

MEMO

MR 検査事前調査表 （MR 検査をお受けになる方のみご記入下さい）

お 名 前
体

（

重

Kg

受 診 日

歳）
年

男 ・ 女
月

日

MR 検査は、強い磁石を使用して検査を行います。
安全に検査を試行するために、下記の項目について記入をお願いいたします。
１ . 心臓ペースメーカーを使用している。

（

はい ・ いいえ）（

はい ・ いいえ）

３ . 人工内耳を使用している。

（

はい ・ いいえ）

４ . 義眼（磁石で眼窩内に固定されている場合）を使用している。

（

はい ・ いいえ）

５ . 除細動器・神経刺激装置・骨成長刺激装置を使用している。

（

はい ・ いいえ）

６ . 人工関節等の金属が体内に存在する。

（

はい ・ いいえ）

７ . MR 検査を以前に受けたことがある。

（

はい ・ いいえ）

８. 閉所恐怖症の可能性がある。

（

はい ・ いいえ）

９. 入れ墨・アートメイク等がある。

（

はい ・ いいえ）（

はい ・ いいえ）

２ . 手術の既往があり、脳動脈瘤クリップ・ステント等の医療用金属材料が体内に入っているといわれたことがある。

切り離してください

切り離してください

10. その他（申告事項があればご記入下さい）

女性の方のみお答え下さい。
現在妊娠している、また妊娠の可能性がある。

承諾書
上記事項に相違ありません。
万が一、記入もれや誤記入により偶発事故が発生しても私において引き受け異議申し立てはしません。
年

月

日

氏 名

─次のページもご記入下さい─
10 ● MEMO

MR検査事前調査表 ● 11

7

8

脳 MR 検査問診表※他の問診表と重複する点も多少ありますが、ご記入下さい。

多種多様なオプション検査を実施しています。
オプション検査をご希望の方は下記参考の上、お申込み下さい。

【結果】 異常なし ・ 異常あり（

）

婦人科検査

・いいえ

婦人科専門医による検診を実施しています。
1年に1回の検診としてのお勧めは、子宮頚部細胞診・内診・経腟超音波検査の3点セットです。

今までに大きな病気をしたことがありますか。
・はい・子宮頚部細胞診

脳血管疾患 ・ 高血圧症 ・ 脂質異常症 ・ 不整脈 ・ 心臓病 ・ 糖尿病 ・ 喘息 ・ 肝臓病 ・ 腎臓病 ・婦人科疾患 ・ 泌尿器科疾患 ・ その他（

子宮頚癌を発見します。
20歳以上の女性に推奨されています。

）

・内診

・いいえ

子宮頚部細胞診・内診・
経膣超音波（子宮・卵巣）

両親・祖父母・兄弟姉妹の方の中で、該当する病名に〇をして下さい。

）※日本酒 1 合＝ビール大 1 本＝ウイスキー水割り 1 杯

・はい（

合くらいを

週に

日くらい飲む）・いいえ● たばこを吸いますか？
・はい（

歳から 1 日本くらい）

・禁煙中（期間：）

子宮体部細胞診・いいえ

該当する箇所を〇で囲んで下さい。

切り離してください● お酒を飲みますか？

経膣超音波のみ

6,000 円子宮では子宮筋腫や子宮内膜症、子宮癌、卵巣では卵巣癌や卵巣嚢腫を発見できます。

・いいえ

飲酒、喫煙についてお答え下さい。

ば可動性が低下）、
圧痛（炎症、
感染時は痛みを生じる）
等をチェックします。
子宮や卵巣の状態を超音波画像で確認します。
内診より正確な情報を得ることができます。

今までに手術を受けられたことがありますか。
【手術名】（

10,000 円

触診による子宮や卵巣周辺の状態を調べる検査です。
子宮の大きさ、可動性、（癒着があれ・経腟超音波検査（子宮・卵巣検査）

脳血管疾患 ・ 高血圧症 ・ 脂質異常症 ・ 不整脈 ・ 心臓病 ・ 糖尿病 ・ 喘息 ・ 肝臓病 ・ 腎臓病 ・ がん・はい

※料金はすべて税別です

久野マインズタワークリニックでは、
生活習慣病の早期発見および予防を目的として各種スクリーニング検査はもちろん、今までに脳の検査を受けたことがありますか。
・はいオプション検査のご案内

・子宮体部細胞診……子宮体癌を発見します。
好発年齢は40 〜 60歳です。

7,000 円※子宮体部細胞診は、子宮の内腔に採取器具を挿入するため、妊娠の可能性が
少しでもある場合には検査できません。
また検査は痛みや出血を伴うことがあります。

女性の子宮・卵巣の疾患を調べます。
子宮筋腫や卵巣嚢腫など細部まで観察できます。

骨盤腔MR検査

着衣のままで検査でき、痛みはありません。
この検査を受ける場合、別途子宮癌検査（子宮頚部細胞診）を受けることをお勧めいたします。

18,000 円

ヒトパピローマ
ウィルス（HPV）検査

子宮頚癌の原因のひとつであるといわれているハイリスクHPVに感染していないかを調べる検査です。

10,000 円※妊娠中の方は、当院では婦人科検査をお受けできません。 ※子宮癌検査（月経中など出血のある場合は検査できません）

乳腺検査

１. 頭重感がある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）乳腺専門医による検診を実施しています。
乳房視触診、
乳房レントゲン検査（マンモグラフィ）、
乳房超音波検査にて乳癌をはじめ、
その他

２. 吐き気を伴う頭痛がある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）良性疾患の有無をチェックします。

３. めまいがする。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）４. 立ちくらみがある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）５. 意識をなくすことがある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）６. 物忘れ、記憶力の低下がある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）７. 言葉をはっきりしゃべれないことがある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）８. 視野の中心付近に黒点が出て、きらきらして見えなくなったことがある。 （ はい ・ 時々 ・ いいえ ）９. 耳鳴りがある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）10. 手足のしびれがある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）11. 手に持っているものを落とすことがある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）12. 字を書くと手が震える。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）13. 手足の筋力低下がある。

乳房視触診・乳房レントゲン検査（マンモグラフィ）

6,000 円

乳房視触診・乳房超音波検査

6,000 円乳房レントゲン検査（マンモグラフィ）

5,000 円乳房超音波検査5,000 円

※妊娠中、妊娠の可能性のある方、授乳中の方は、
乳房レントゲン検査（マンモグラフィ）を受けられませんので、乳房超音波検査をお申し込み下さい。
但し、乳房超音波検査でも妊娠、授乳の影響で正確な診断が難しい場合があり、断乳後の再検査をお勧めしています。

骨密度検査（骨塩定量検査）

1,800 円ヘリコバクターピロリ菌検査

6,000 円骨粗鬆症の検査です。
骨粗鬆症は骨梁が壊れ、カルシウム等が減少

ヘリコバクターピロリ菌はストレスとともに胃の病気に深くかし、骨の強度が低下する疾患で、多くの場合無症状で進行します。

かわっています。急性的には活動性胃炎・胃潰瘍・十二指腸潰瘍（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）特に閉経後や産後の女性に多く、現在全国で約1300万人※の患者を生じたり、また慢性的には萎縮性胃炎を助長し、胃癌の素因と14. 言葉の意味が理解できないことがある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）がいると推定されています。
早期発見とその予防が重要です。

なると言われています。当クリニックでは尿素呼気試験で現在

15. 肩こり、首の硬直がある。

（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）（骨粗鬆症が腰痛や脊椎圧迫骨折の原因になることもあります）のピロリ菌の量を調べる検査を実施しています。

※2015年資料

その他、ご心配なことがありましたらご記入下さい。

ペプシノーゲン検査
血液検査により萎縮性胃炎の可能性を調べます。

12 ● 脳MR検査問診表

4,000 円

※検査結果に影響を及ぼす可能性のある胃薬があり、検査2週間前から胃薬の内服を中止する必要があります。
詳しくは検査申込時にご相談下さい。
※胃透視検査（バリウム検査）実施の方はピロリ菌検査をすることができません。

オプション検査のご案内 ● 13

8 オ プ シ ョ ン 検 査 のご案内

※料金はすべて税別です

腫瘍マーカー検査※料金はすべて税別です

甲状腺機能検査8,000 円癌細胞が産生した微量の特殊物質を検出し、補助診断に用いる検査のことです。
検査方法は採血による血液検査です。
以下の腫瘍マー

甲状腺機能亢進症…血液中の甲状腺ホルモンが多すぎる病気（バセドウ病等）

カーは右記の癌が疑われる場合、数値が上昇する場合があります。
腫瘍マーカー検査では「癌」
以外の疾患・妊娠の経過・月経中・喫煙・

甲状腺機能低下症…血液中の甲状腺ホルモンが少なすぎる病気（橋本病、
粘膜水腫等）

加齢においても高値を示すことがあるため、
あくまでスクリーニングです。

上記のスクリーニング検査です。

主に消化器癌（胃・大腸等）・転移性肝癌3,200 円② α-フェトプロテイン

主に肝癌（原発性肝癌）3,200 円③ CA19-9

主に膵臓癌、
胆道癌

④ シフラ

主に肺癌

⑦ CA125

主に卵巣癌、
子宮体癌

3,600 円⑧ CA15-3

主に乳癌

3,400 円

3,400 円女性基本セット①②③④⑦

7,500 円

4,000 円

女性フルセット 基本セット＋⑤⑥⑧

13,000 円⑨ PSA

主に食道癌、
子宮頚癌、皮膚癌

3,200 円

⑥ SLX

主に肺腺癌

3,600 円

男性

⑤ SCC

女性

男女兼用

① CEA

主に前立腺癌3,400 円男性基本セット①②③④⑨

7,500 円

男性フルセット 基本セット＋⑤⑥

11,000 円

内視鏡検査
直腸から盲腸までの消化管粘膜の状態を直接、内視鏡にて観察する検査です。
大腸ポリープ大腸内視鏡検査や大腸癌、大腸炎等の有無を調べます。

20,000 円※検査開始は14時からになります。
検査終了時刻は、16時前後になる場合があります。
※検査実施の方は同封の「大腸内視鏡検査のご案内」
をご参照下さい。

胃内視鏡検査

食道、胃、十二指腸までの消化管粘膜の状態を直接、内視鏡にて観察する検査です。

経鼻内視鏡検査

十二指腸までを観察する検査です。
以前、胃内視鏡検査（胃カメラ）
でたいへんつらい15,000 円

経鼻内視鏡検査は鼻とのどの局所麻酔をした後に、内視鏡を鼻から挿入し、食道・胃・肝炎ウイルス検査

4,000 円HCV 抗体・HBs 抗原検査によりC 型肝炎ウイルスや B 型肝炎ウイ
ルスの感染の有無を調べます。

喀痰検査4,000 円喀痰検査は胸部レントゲン像には写りにくい肺門型肺癌を見つけるのに役立ちます。
特に煙草を吸う方、または咳や痰等頻繁に出る方にお勧めします。
当日容器をお渡しします。

CT検査
高速らせん CT
（ヘリカル CT）
を使用した検査は、胸部レントゲン単純撮影を行う一般的

動脈硬化検査

肺ヘリカルCT検査
CAVI（心臓足首血管指数）
は、動脈の硬さの程度、
ABI（足関節上腕血圧比）
は、動脈の詰まり内臓脂肪測定CT検査〔 CAVI 〕
血圧に依存しない固体固有の動脈壁の硬さを算出する検査です。
動脈硬化性疾患の早期診断のための指標となり高血圧、
脂質異常症、糖尿病、心筋梗塞、脳梗塞等と深く関係する動脈硬化を推察できます。
薬物療法の経時的観察にも有用です。

3,000 円〔 ABI 〕

頭部MR検査（MRI/MRA）

血流が悪くなり上腕の血圧より足首の血圧が低くなり、ABIの値は低くなります。

化の増加に拍車がかかっています。
このため血中コレステロール値等が測定されるように

6,600 円部位が頚動脈であるため、この検査の有用性が高いと考えられています。

動脈硬化セット

頚動脈超音波検査と動脈硬化測定検査の両方を行います。

20,000 円

1日（24時間）の心電図を調べる検査です。
安静時の心電図だけでは見つけられない不整脈の診断に有効です。
（※検査の翌日に装着した機器の取り外しのため来院いただきます）

終夜睡眠ポリグラフィー検査（睡眠時無呼吸症候群検査）

18,000 円

腰椎検査（MRI＋レントゲン検査）

腰椎疾患の早期発見を目的とした検査です。

18,000 円

8,000 円
10,000 円

心臓超音波検査では心筋の状態や弁の動きを見て、
弁膜症、
心筋症、
先天性心疾患等を診断します。
心臓の機能の評価ができます。

14 ● オプション検査のご案内

膝関節MR検査

肝臓・胆嚢・膵臓・腎臓・脾臓の病気が心配な方にお勧めします。腹部超音波検査と併せ、18,000 円

より精密な診断が得られます。
男性の前立腺肥大や前立腺癌等を調べます。
頻尿等の排尿障害が気になる方や前立腺癌が心配な方にお勧めです。

18,000 円

膝の痛みや違和感がある方にお勧めします。
半月板損傷、
靭帯損傷等の診断をします。

18,000 円

睡眠時無呼吸症候群とは、寝ているときに無呼吸が出現し、体に様々MR検査を受ける方へな障害を及ぼす病気です。
終夜睡眠ポリグラフィー検査では、
専用

１. MR検査は、
大きな円筒状の磁石の中に身体を入れて検査を行います。
極めて強力な磁石の力
（磁場）
を利用し、
体内の情報を画像化します。
無痛でしかも晩の睡眠を記録し、翌日機器の取り外しのため来院いただきます）

心臓超音波検査25,000 円＜頭部MRA検査＞

頚椎疾患の早期発見を目的とした検査です。

腹部MR検査の装置を就寝前に付けて、睡眠時の呼吸状態を検査します。
（※1〜2

10,000 円

脳実質を撮影します。
脳梗塞や脳腫瘍、脳の萎縮等を調べます。

頚椎検査（MRI＋レントゲン検査）

前立腺MR検査

ホルター心電図（24時間心電図）検査

5,000 円

内臓脂肪量を確認することができます。

脳血管を撮影します。
動脈瘤や動脈の狭窄、動脈の奇形等の有無を調べます。

現代の食生活が欧米のように高蛋白・高脂質食になった結果、
アテローム
（粥状）
性動脈硬

診断する検査として超音波診断法が注目されてきています。
アテローム性動脈硬化の好発

内臓脂肪測定 CT 検査は、
腹部 CT 画像より直接内臓脂肪を計測する方法で、より正確な＜頭部MRI検査＞

足首血圧は上腕血圧より高いのが普通ですが、足の動脈に動脈硬化が起こったりすると

頚動脈超音波検査12,000 円

喫煙歴のある方やアスベスト・粉塵・化学薬品等、呼吸器に影響のある仕事に就かれてMR検査

足首と上腕の血圧の比を測定することで血管の狭窄の程度がわかります。
健常人の場合、なっていますが、動脈硬化そのものを表してはいません。
そこで動脈硬化の程度を的確にな肺癌検診より検査精度が高く、肺癌の発見率も約10 倍になると言われています。
いる方、家庭や職場で受動喫煙を余儀なくされている方にぜひお勧めします。

の程度を表すスクリーニング検査です。

動脈硬化測定検査（CAVI・ABI）

20,000 円

経験をされた方や嘔吐反射の強い方等にお勧めです。

腹部超音波検査5,500 円肝臓・胆嚢・膵臓・腎臓・脾臓・腹部大動脈を超音波で調べ、
腫瘤や
ポリープ、
結石等の病変の有無を調べる検査です。

安全な装置です（検査中 は機械から大きな音がしますが心配はありません）。
２. 検査時間は20分ほどかかります。
検査の前にトイレをお済ませ下さい。
３. 検査の際には検査部位に関係なく、必ず次のものは外して下さい。
①磁気を利用した製品…キャッシュカード、
テレホンカード、携帯電話等②金属製のもの…時計、ネックレス、
イヤリング、
ピアス、
ヘアピン、
入れ歯、
埋め込み針
（鍼灸針）
、
エレキバン、
義眼、
コルセット、カイロ等③金属のついている下着…スリップ、
ブラジャー等
４. その他ご質問等は、検査担当者までお気軽にお尋ね下さい。

オプション検査のご案内 ● 15