利用者向け調査票
施設名（職員が記入）

利用者ID

記入日
年月日

１．対象利用者概要
性別
要介護度
障害高齢者の日常生活自立度

年齢１： 男 ２： 女

才

１： 要介護１
２： 要介護２
３： 要介護３
４： 要介護４
６： 自立・要支援 ７：その他（要支援・区分申請中等）５： 要介護５１： J１ ２： J2
9：不明・未実施

８： C２

３： A1

４： A２

５： B1

６： B２

７： C1

２．対象利用者におけるADLの変化（１）ADLの変化（Barthel Index）の得点
評価
各項目について現時点で実際にしていること、利用者ができることをそれぞれ評価し、合計得点を記載してください。
していること できること
1010
1 食事
自立、自助具などの装着可、標準的時間内に食べ終える
55
部分介助（たとえば、おかずを切って細かくしてもらう00
全介助
車椅子からベッド1515
2
自立、ブレーキ、フットレストの操作も含む（非行自立も含む）
への移動
1010
軽度の部分介助または監視を要する
55
座ることは可能であるがほぼ全介助
00
全介助または不可能
553 整容自立（洗面、整髪、歯磨き、ひげ剃り）
00
部分介助または不可能
自立、衣服の操作、後始末を含む、ポータブル便器などを使用して4 トイレ動作
1010
いる場合はその洗浄も含む
55
部分介助、体を支える、衣服、後始末に介助を要する
00
全介助または不可能
55
5 入浴
自立
00
部分介助または不可能
歩行
1515
6
45ｍ以上の歩行、補装具（車いす、歩行器は除く）の使用の有無は問わない
101045ｍ以上の介助歩行、歩行器の使用を含む
55
歩行不能の場合、車椅子にて45ｍ以上の操作可能
00
上記以外
1010
7 階段昇降自立、手すりなどの使用の有無は問わない
55
介助または監視を要する
00
不能
10108 着替え
自立、靴、ファスナー、装具の着脱を含む
55
部分介助、標準的な時間内、半分以上は自分で行える
00
上記以外
10109 排便コントロール 失禁なし、浣腸、坐薬の取り扱いも可能
55
ときに失禁あり、浣腸、坐薬の取り扱いに介助を要する者も含む
00
上記以外
排尿コントロール
101010
失禁なし、収尿器の取り扱いも可能
55
時に失禁あり、収尿器の取り扱いに介助を要する者も含む
00
上記以外
合計（100点満点）

1 ページ

３．対象利用者における認知機能の変化（１）認知機能の変化 ※出典：認知症高齢者の日常生活自立度
いずれかのランクに〇をしてください。
ランク判定基準
見られる症状・行動の例
何らかの認知症を有するが、日常生活は家Ⅰ庭内及び社会的にほぼ自立している。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意Ⅱしていれば自立できる。
たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理
Ⅱa 家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。などそれまでできたことにミスが目立つ等

回答欄

服薬管理ができない、電話の対応や訪問者との対応などひとりで留守番ができない等

Ⅱb 家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。

日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。
着替え、食事、排便・排尿が上手にできない・時
日中を中心として上記Ⅲの状態が見られ間がかかる、やたらに物を口に入れる、物を拾いⅢa
る。
集める、徘徊、失禁、大声・奇声を上げる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等

Ⅲ

Ⅲb 夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる ランクⅢａに同じⅣ

M

日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介 ランクⅢに同じ護を必要とする。
せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な精神症状に起因する問題行動が継続する状態身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。
等（２）認知症行動の変化 ※出典：認知症行動障害尺度（Dementia Behavior Disturbance Scale：DBD13）
まったくない ほとんどない ときどきある
よくある常にある

1 同じことを何度も聞く
よく物をなくしたり、置き場所を間違えた
2り、隠したりしている01234012343 日常的な物事に関心を示さない

012344 特別な理由がないのに夜中起き出す
特別な根拠もないのに人に言いがかりを
5
つける

0

12340

12346 昼間、寝てばかりいる

012347 やたらに歩き回る

012348 同じ動作をいつまでも繰り返す

012349 口汚くののしる
場違いあるいは季節に合わない不適切な
10
服装をする

0

12340

1234

11 世話をされるのを拒否する

0123412 明らかな理由なしに物を貯めこむ

0123413 引き出しやタンスの中を全部だしてしまう

0123

4

（３）その他の認知機能の変化
機器導入による認知機能の変化（４）（１）～（３）を踏まえた機器導入による認知機能変化の総合的な評価向上したと感じる→←悪化したと感じる-3-2-1

01

４．利用者への心理的な影響 ※出典：意欲の指標（Vitality index）

2 ページ

2

3

今回導入した機器を利用することによって、対象者の意欲がどの程度変化したか、1)~5)それぞれにおいて、その程度をもっとも良く表すものを1つ選んで、○をつけてください。※普段接している職員から見た対象者の気持ちの変化について選んでください。
回答欄
１）起床

2

いつも定時に起床している薬剤の影響（睡眠薬など）を除 起こさないと起床しないことがある外。起座できない場合、開眼し覚自分から起床することはない
醒していれば21２）意思疎通

自分から挨拶する、話し掛ける

2

失語の合併がある場合、言語以外の表現でよい

挨拶、呼びかけに対して返答や笑顔がみられる

1

反応がない

0３）食事

自分から進んで食べようとする

20

麻痺で食事の介護が必要な場 促されると食べようとする
合、介助により摂取意欲があれば食事に関心がない、全く食べようとしない
21４）排泄失禁の有無は問わない。尿意不明の場合、失禁後にいつも不快を伝えれば2５）リハビリ・活動

いつも自ら便意尿意を伝える、あるいは自分で排尿、排便を行う

2

時々、尿意便意を伝える

1

排泄に全く関心がない

0

自らリハビリに向かう、活動を求める

2

促されて向かう1

拒否、無関心0

リハビリでなくとも散歩やレクリエーション、テレビでもよい。寝たきりの場合、受動的理学運動に対する反応で判定する。

0５．対象利用者におけるコミュニケーションの変化（１）機器導入によるコミュニケーションの変化増加したと感じる→←減少したと感じる

1 利用者の発語量の変化-3-2-10123

利用者の表情の変化（笑顔になる頻度等）-3-2-101232（２）その他のコミュニケーションの変化
機器導入によるコミュニケーションの変化（３） （１）（２）を踏まえた機器導入によるコミュニケーション変化の総合的な評価←減少したと感じる増加したと感じる→-3-2-10123６．対象利用者における社会参加の変化（１）機器導入による食事の場面での変化増加したと感じる→←減少したと感じる

朝食を利用者が自ら進んで食べる頻度の1
変化
昼食を利用者が自ら進んで食べる頻度の2変化
夕食を利用者が自ら進んで食べる頻度の3
変化-3-2-1012

3-3-2-1

0

12

3-3-2-101

2

33 ページ（２）機器導入によるレクリエーション・イベントへの参加状況の変化増加したと感じる→←減少したと感じる

利用者が自ら進んでレクリエーション・イ
1
ベントへ参加する頻度の変化
促されるとレクリエーション・イベントへ参2加する頻度の変化
レクリエーション・イベントへの興味・関心
3の変化-3-2-1012

3-3-2-10

1

23-3-2-10123（３）機器導入による、食事やレクリエーション・イベント以外の場面での他者との交流の変化増加したと感じる→←減少したと感じる

食事やレクリエーション・イベント以外の場
1 面で、利用者が自ら進んで談話室に向かう頻度の変化-3-2-10123

食事やレクリエーション・イベント以外の場
2 面で、利用者が他者と交流する時間（談話室にいる時間等）の変化-3-2-10123

食事やレクリエーション・イベント以外の場
面で、利用者の他者との交流回数の変化-3-2-1012

33（４）その他の社会参加の変化
機器導入による社会参加の変化（５） （１）～（４）を踏まえた機器導入による社会参加の変化の総合的な評価増加したと感じる→←減少したと感じる-3-2-10

12

3７．対象利用者におけるQOLの変化（１）QOLの変化 ※出典：WHO-5 精神的健康状態表
半分以 半分以ほとんど
最近２週間、利用者の状態に最も近いものに○をつけてください いつも
上の期 下の期
いつも
間を間を
5432
1 明るく、楽しい気分で過ごした

ほんの まったくたまにない
10

2 落ち着いた、リラックスした気分で過ごした

5432

10

3 意欲的で、活動的に過ごした

5432

10

4 ぐっすりと休め、気持ちよく目覚めた

5432

10

5 日常生活の中に、興味のあることがたくさんあった543

2

10（２）その他のQOLの変化
機器導入によるQOLの変化（３） （１）（２）を踏まえた機器導入によるQOL変化の総合的な評価向上したと感じる→←悪化したと感じる

-3-2

-10

1

4 ページ

2

3

８．対象利用者へのケアの変更（１）機器導入によるケア内容の変更
全く思わないあまり思わな どちらとも言いえない

思う

とても思う

1

機器導入により、利用者の状況が可視化できる

123452機器導入により、より適切なタイミングでケアが提供できる

12345

3

機器導入により、より適切な内容のケアが提供できる

123454

機器が取得したデータ等から、別なケアに活かすことができる

123455

機器により取得したデータ等を、ケア計画の策定・見直しに活かすことができる

123456 機器導入により、日中の生活が充実する

123459．対象利用者のご意見等※可能な範囲で、機器導入に関する対象利用者のご意見等をご記載ください。

機器導入に関する対象利用者のご意見等

5 ページ