平成３０年度大分県主任介護支援専門員 更新研修
指導・支援の実践事例シート（表紙・様式） 記載例○提出事例の類型※該当する事例の類型に○をつけてください。

リハビリテーション及び福祉用具の活用に関する事例
看取り等における看護サービスの活用に関する事例
認知症に関する事例
入退院時等における医療との連携に関する事例
家族への支援の視点が必要な事例○

社会資源の活用に向けた関係機関との連携に関する事例
状態に応じた多様なサービスの活用に関する事例○指導・助言の実践事例の種別
形態※該当する項目を囲んでください。

個人スーパービジョン

機能

管理的機能

種別

・・

グループスーパービジョン

教育的機能

支援中の事例

・・

支持的機能

支援終了の事例○主任更新研修受講者（スーパーバイザー）の情報
氏名

大分 くりこ

性別

女性

年代

５０代

法人名

社会福祉法人■■

事業所名●●▽地域包括支援センター

種別

地域包括支援センター

・

主任経験年数７年

居宅介護支援事業所

その他（基礎資格）

介護福祉士○地域の介護支援専門員（スーパーバイジー）の情報
氏名

大分 なしこ

性別

女性

法人名

●●法人

事業所名指定▽▽居宅介護支援事業所

種別

地域包括支援センター
その他（基礎資格

介護福祉士

年代２０代・介護支援専門員経験年数２年

居宅介護支援事業所）

地域の介護支援専門員への指導・支援の実践事例
指導・支援の実践事例シート（記載例）
指導・支援の実践事例のタイトル
バイジーの肯定的資質に焦点を当てたスーパービジョン実施を通して、インフォーマルな社会資源活用の意義理解をバイジーに促進した事例

主任介護支援専門員（スーパーバイザー）の所属する機関・事業所・施設等の概要
所属機関：地域包括支援センター（社会福祉法人が事業を受託し運営）
市内には別法人が受託した地域包括支援センターが 4 か所ある。
スーパーバイザーの職名：主任介護支援専門員

基礎資格：介護福祉士

経験年数（介護支援専門員としての経験 13 年 6 か月、主任ケアマネとしての経験6 年 2 か月）

所属機関のある地域の状況：人口 9.8 万人 高齢化率 31％
平成の大合併により１市３町が合併した。旧市は古くからの街並みと、マンションなども建設され、自治会活動などに対する住民の考え方も多様化している。駅前には飲食店や病院など生活に必要な施設も複数あるが、少し外れると交通手段が限られ、買い物や通院にも不便である。そのような場所に 1 人暮らしの高齢者、高齢者二人暮らし世帯が増加している。地域によっては、住民の見守りや住民相互のボランティア活動も活性化している。
一方、旧町はいずれも少子高齢化が進行し、一般企業も含め従事者不足が深刻な状況である。
当面は、住民同士の助け合いでなんとかやっているものの、それもいつまで続けられるのか不安が膨らんでいる。近年、地域で孤立した世帯で、高齢者虐待が微増しており、世帯単位での支援が必要となっている。
地域の介護支援専門員からの主任介護支援専門員（スーパーバイザー）への相談内容（相談に至った経緯）
居宅介護支援事業所の介護支援専門員から、地域包括支援センターへの相談事例。
スーパーバイジーは、地域の居宅介護支援事業所において一人で介護支援専門員として仕事をしており、勉強会や地域ケア会議でも顔を合わせる機会があり、地域包括支援センターの主任介護支援専門員として相談を受けた。
（相談内容）
居宅介護支援事業所が担当している一人暮らし高齢者世帯（７４歳・女性、要介護１）。本人は物忘れなどもあり、近隣の人とゴミ出しの曜日や分別のことでトラブルになっている。近隣住民との関係が悪化し、孤立している。自宅の室内は、ものを片付けられず山積みの状態。ゴミ屋敷状態になっていることに近隣の住民から不安の声があがっている。子どもなどの引き取れる家族もおらず、介護保険給付サービスでの対応には限界があることから、今後どのようにすれば良いのかわからず、相談があった。
要介護認定の申請については、主治医の勧めでＡさん本人から依頼があった。しかし、その後の介護保険給付サービスの利用については訪問介護サービスのみであり、サービスの受入れに対しては抵抗を示されており、訪問介護員、そして担当介護支援専門員も本人へのかかわりに苦慮している事例である。

○スーパーバイジーから受けた相談事例の概要
利用者名

Ａさん性別

女性

年 齢

７４歳

［家族状況］○＝女性 □＝男性

［生活歴・職業歴等］◎

Ｐ県生まれ。子どものころは勉強好きで女学校を卒業し、その後は高等学校で国語＝本人●■＝死亡(同居家族は○で囲む)教師を務めた。結婚はしていない。両親の■―――●

看取りもあり、早期退職。退職金で、マン―――――――

生活歴・ションを購入。退職後は自宅で子どもへの生活状況

習字教室を行っていた。脳梗塞発症により

●――□

◎

●

唯一の親戚である、県外在住の兄とは関係が疎入院したのを契機に習字教室を中断。以遠で行き来はない。
降、自宅に籠る生活を送っている。
［既往歴等］［主治医］

５年前に脳梗塞を発症し、入院。発見が早開業医（神経内科）に月に１回定期的に受診く回復したが、習字教室を中断し他者との交 している。
流がなくなり、閉じこもる生活に。眠れないことが多くなり神経内科を受診。老年期うつ病と診断された。家事なども自分ではできない状態が見て取れたため、主治医が介護保険利用を進言し、要介護認定を受けた。軽度の認知症あり。
日常生活
自 立 度
認定情報
経済面

障害高齢者の日常生活自立度

Ｊ１

認知症高齢者の日常生活自立度

Ⅱｂ

要介護１

厚生年金（月額 18 万円）。預貯金は不明。
習字を子どもたちに教えながら生活したい。

本人の望む暮らし

これまで、何でも自分で決めてきたので、今後も自分で決めていきたいと考えている。

（アセスメントに関する項目)②－２

５年前に脳梗塞を発症し、入院。発見が早く回復したが、習字教室を中断し他者との交流
健康状態がなくなり、閉じこもる生活に。眠れないことが多くなり神経内科を受診。老年期うつ病と診断された。
特に身体機能的に難しさはみられない。

ＡＤＬ

調理：ほとんど自宅で調理せず、出来合いの総菜などを購入。冷蔵庫には賞味期限きれのものもみられる。

ＩＡＤＬ

掃除：もともと家事の習慣がないのか、出来なくなったのかは不明。ゴミの分別やゴミ出しの日がわからないため、家に溜まっている。
金銭管理：必要なお金の引き出しはできているようだ。
記憶力の低下があり本人も自覚している。

認知適切に判断できるときと、できない時（ゴミ出しなど）がある。
時々現実にはないことで振り回される言動があり、混乱していることがある。

コミュニケーション能力

日常会話は可能であるが、時に現実にはないことで振り回される言動や被害的言動がある。
意伝達は可能。
近隣住民との関係が、ゴミ出しの問題をめぐって悪化。現在、自宅に引きこもる生活を社会との関わりしている。

時々、失敗もみられるようであるが、一応自立。

排尿・排便
じょく瘡・皮膚なしの問題
自分の歯が上下で数本ある。食事は摂れており、歯医者にはかかっていない。

口腔衛生
出来合いの惣菜等を購入し、食べている様子。

食事摂取
行動・心理症状時に、現実にはないことで振り回される言動（妄想的な言動）がある。

（ＢＰＳＤ）

また、近隣の人に対して被害的言動もみられる。

介護力

一人暮らしで、近くに親せき等もおらず、介護者不在。
１２階建てマンションの２階に居住（持家）。

居住環境

スーパーバイジーが新たな視点を見出し、自らの行動変容に結びついた働きかけの記録
この場面を取り上げた理由など【取り上げた場面】
スーパービジョン実施２回目での逐語録。
【選定した理由】
スーパーバイジーがこの事例で最も気がかりであったことは、利用者が社会的孤立状態に陥っているが、その悪循環を断ち切り地域における社会関係の回復ないしは再構築を図るうえで、介護保険給付の適用には限界があり、居宅介護支援事業所のケアマネとしてどのように対処すればよいのかという点であった。
１回目のスーパービジョンでバイジーの抱える問題の概要を把握した。そして、２回目のスーパービジョンでは、インフォーマルな社会資源の活用に焦点を当て検討を行うことで、スーパーバイジーのなかに新たな視点を見出し、これまでとは違うケアマネジメント実践を行なう契機とすることができた。
以上の理由から、第２回目のスーパービジョンの逐語録をまとめ、事例として提出した。
バイザーとバイジーの逐語録

バイザーの意図と気づき

１ 利用者本人と信頼関係を構築し、地域における社会関係の回復ないし再構築に向けた支援の糸口を見出す場面
Viser1：前回に引き続きＡさんの事例への対応について検討しましょう。 導入
Visee1：主治医からの紹介を受け、本人了解のもとに訪問しました。しかし、初回訪問時は玄関のドアも開けてもらえず、なかなか話をすることもできなかったので、正直慌てました。ドア越しに見えた部屋の様子は、ゴミ袋が雑然と置いてあってまるでゴミ屋敷のようでした。
Viser2：初回訪問時、本人が了解したうえでの依頼だと思って訪ねたら受事例の事実の確認け入れてもらえず、驚かれたわけですね。近所の人からも苦情の電話があったとおっしゃっていましたね。
Visee2：そうです。近所の人と言うか、Ａさんが住んでいるマンションに管理人さんから連絡をいただきました。私がかかわるようになって、マンションの管理人さんとも面識ができました。その管理人さんが、後日「ゴミ出しもちゃんとできてない様子で部屋の状態がひどく、どうにかしてほしい」と私の方へ電話してこられたんです。管理人さんが困っているのはよくわかったし、どうにかしなきゃいけないとも思ったのですが、具体的な手立てもわからずその時は曖昧に答えたように思います。
Viser3：マンションの管理人さんと面識ができたというのは、そこにはどういう意図があったのですか？
Visee3：Ａさんがここで暮らし続けるためには、管理人さんはじめ周囲の人たちの理解と協力が必要だと思ったからです。また、一人暮らしのＡさんの生活の様子を知るためには、日常の様子を知っている人たちから情報を得る必要があると思ったからです。

肯定的資質の探求

Viser4：そうですね。Ａさんのように一人暮らしの方の地域での生活を支フィードバック援していくためには、周囲の人たちの理解と協力が大切ですよね。管理人さんも、ケアマネジャーがかかわっていることを知って、関わってくれている人がいることを確認できて安心された部分があったのかもしれませんね。
Visee4：これまでＡさんからは、複数回「近所の人が自分のことを噂しているのではないか」ということを聞いていました。４回目に聞いた時くら
いに、Ａさんに「マンションの管理人さんへご挨拶していいですか？」と聞くと、意外にもあっさり「いいです」と返ってきたのです。その直後に、管理人さんへ挨拶し面識ができました。先ほど言われたように、ケアマネがかかわっていることを知った管理人さんは安心さされた様子でした。
Viser5：その時管理人さんは何かおっしゃってましたか？

はげましVisee5：管理人さんも、最近Ａさんが他の住民とトラブルになっているよ
うで心配していることがあるんだっておっしゃってました。その時はあまり詳しくいわれなかったんですが、Ａさんのことを「困った人」という感じでみていたようです。私（ケアマネ）がかかわっていることを知って、さらに話をしていくなかで、当初管理人さんの不安が強かった部分は少し落ち着いて、「私も気をつけてみているので、何かあったら連絡させてもらいますね」と言ってもらえました。
Viser6：そうすると、管理人さんと面識をつくれたことで、Ａさんの置か承認と確認れた状況をＡさん以外の人から情報を得る機会を得たわけですね。加えて、Ａさんを見守ってくれそうな人をつくることもできたわけですか？
Visee6：そうですね。いま言われて管理人さんに挨拶し、面識ができたこ

バイジーの省察的思考がとで、そのことがもたらしてくれたことを確認することができました。ち促進された場面

ょっと私も電話で「何とかして欲しい」と言われた時は、どうしようかとそのことばかり考えちゃったんですが･･･。
それに、Ａさんと管理人さんの関係はあることもいま確認することができ新たな視点の発見ました。Ａさんが、管理人さんに挨拶することをＯＫしてくれたから、私（ケアマネ）も管理人さんとの関係を築けたんですよね。
Viser7：そうですよね。あらためてＺケアマネさんは、Ａさんとの関係をどのように捉えてますか？
Visee7：かかわりはじめて１カ月余りしてから、玄関のなかで話ができるようになりました。
Viser8：少しずつＡさんとの関係を築くことができたと･･･。でも、Ａさ承認んのペースで進めていくことを心掛けていたのですね。
Visee8：そうです。表情も当初のころと比べると柔らかくなってきて、時 省察的思考の促進
折笑顔もみられるようになりました。また、他の住民との関係も、他の住民とのかかわりを嫌っているわけではなく、距離を置いてしまう何かがあったんじゃないかって感じてます。
Viser9：Ｚケアマネさん自身、この間のかかわりを通してＡさんに対する省察的思考の更なる促進見方、理解の仕方が変化してきたということですか？
Visee9：そうです。
Viser10：変化を生んだ要因について思い当たるものがありますか？
Visee10：Ａさんにかかわり始めた頃は、ゴミの整理のこととかいろいろ省察的思考により、バイジ心配なことがあって、ついつい「ゴミを整理しましょう」「お掃除大変だーの内省が深まったったら誰かと一緒にやるのはどうですか」など、こちらから一方的に声をかけることが多かったように思います。
Viser11：そうなんですね。一方的に声をかけることが多かったと･･･。そフィードバック、確認

うしたＡさんへのかかわりが、いまは違うのですか？
Visee11：ええ。実は、管理人さんに挨拶に行った後、その報告をＡさんにしに行ったんです。するとＡさんが、自分の心配していたことを話してくれて、Ａさん自身が他の住民のことを嫌っているわけではなく、また、一人でいることが好きなわけでもなく、自分がいろいろできなくなっていることで、他の人からどう思われているのかを気にしていることがわかったんです。そこから、一方的に声をかけるのではなく、Ａさんの話をまずは聞かせてもらうようなかかわりに変わったように思います。
Viser12：つまり、Ｚケアマネさんのかかわりが変化したことで、Ａさん要約と確認の応答も変化し、ＺケアマネさんとＡさんとの距離が近づいたということでしょうか？
Visee12：そうだと思います。

２ Ａさんのストレングスに焦点を当て、Ｚケアマネの肯定的資質を引き出していった場面
Viser13：Ａさんの部屋のなかがゴミ屋敷のようだとおっしゃってました。 ＺケアマネのＡさんに対Ａさんはこれまでどのような生活をされてきた方なのですか？

する新たな視点を引き出

Visee13：Ａさんの生活歴についてはまだ十分聞きとれているわけではあす働きかけりません。当初は、ゴミ袋が部屋に一杯になっている状態が気になってしまって、この状況を何とかしなければという思いが強かったと思います。
Viser14：いまの時点で聞き取っていることは？
Visee14：Ａさんは若い時女学校の国語の教師をされていたそうです。Ａ
さんは一人娘で、ご両親の介護のお世話のために５５歳で早期退職をされたようです。その退職金でいまのマンションを購入されたようです。そして、親を看取った後は自宅マンションで子どもたちに習字を教えていたようです。
Viser15：Ａさんは人にものを教えるのが好きな方？
Visee15：そうですね。いまは随分違う印象ですが･･･。

Viser16：Ａさんは、いつ頃まで習字を教えていたのですか？
Visee16：５年前に脳梗塞を発症し、入院するまで、教えていたようです。その後、習字教室を中断し他者との交流がなくなり、閉じこもる生活になったと聞いています。脳梗塞で入院するまでは、何でも自分一人でやってきたようですが、退院し自宅に戻ってから、入院前とは違い少しずついろんなことが難しくなってきた。そのため、抑うつ状態にもなったりと精神的にも調子を崩されたようです。
Viser17：Ｚケアマネさんは、Ａさんの今の生活、今後の生活に対する意
向をどのように捉えていますか？
Visee17：Ａさんに直接には聞いてはいないのですが、できれば以前のよＡさんの意向とそれを踏うに子どもたちに習字を教えたりしながら自分なりのペースで生活してまえたＺケアマネの今後いきたいのだと思います。のかかわりの方向の確認

Viser18：そうしたＡさんの思いを感じることがこれまでのかかわりであったのですね。
Visee18：ええ。習字を教えていた当時の話をすると、笑顔になったりしました。
Viser19：Ｚケアマネさんは、Ａさんの意向をある程度把握されていますね。Ａさんの意向を具体化する方向で、今後の援助や支援態勢を考えてみるというのはいかがですか？
Visee19：というと…。＜しばらく沈黙＞

３ インフォーマルな社会資源活用の視点提供とその理解の促進
Viser20：Ｚケアマネさんがひっかかっているように介護保険給付サービ

積極技法を用いて、提案スの利用だけで、Ａさんの望む生活の実現やいまの生活の支援態勢を整備することは、私も難しいと思います。先ほど、マンションの管理人さんとのやりとりについて話てくださったなかで、不安の強かった管理人さんが変化したと言われていました。何かその当たりのことがヒントになる気がするのですが、いかがですか？
Visee20：ヒントというと？
Viser21：すぐにということではないのですが、管理人さんや他の住民のバイジーに対する期待がＡさんに対する理解が得られることで、Ａさんが自宅に引きこもっている 強くなり、バイジーのペーところから、少し外へ出る機会をつくれないかな？

さらにはＡさんの得 スで進めることができな

意なこと、習字を介した関係を築けないかなっと…

くなってきた。その結果、Visee21：そうですね。具体的に何をどうするというのはわかりませんが、 バイザーとして喋り過ぎ確かに何かできないかなって思います。介護保険だと、どうしても社会参加と言えばデイサービスといった具合になっちゃんですが、Ａさんの場合難しいと思っています。それよりも、自宅を中心に何かできることを考えられると。そうすると介護保険でできることには限界があるかなってところで思い悩んでいました。てしまっていると反省Viser22：利用者の意向やニーズを起点としたマネジメントを考えると、今後協働して取組むこと介護保険だけでできることには限りがありますよね。そんな時、介護保険の提案と同意を得る。

以外の社会資源、特にインフォーマルなものって大事になるのかな。ただ、インフォーマルな社会資源の活用については、居宅のケアマネさんだと制度上の制約、例えば報酬評価されていないとかあるので地域包括の立場ではあまり強く言えない。でも一緒にはできるので、このＡさんの事例についても一緒にやっていきませんか。
Visee22：はい、是非お願いします。

スーパーバイジーの変容※スーパービジョンを実施した結果、スーパーバイジーがどのように変容したか、その留意点を記載する。

【新たな視点（気づき）】❶Ａさんとの援助過程で生じていたバイジー自身の感情と解釈に気づいた。具体的には、サービス利用が進まないことや支援態勢の整備が進まないことで焦りが生じ、その焦りが援助場面でＡさんに伝わっていたこと。
❷Ａさんに焦点を当てた援助へ転換できたことが、援助関係の形成に結びついていたこと。
❸Ａさんのストレングスに着目することで、行き詰っていた援助に活路を見出すことができたこと。
❹管理人さんをはじめ、近隣住民がＡさんに対して不安を抱いていたが、ケアマネジャーがかかわっていることを知ることで安心感が生まれ、見守りをはじめ協力を得る見通しを持てたこと。
❺介護保険給付サービスだけで支援をすることに限界を感じていたが、一方でインフォーマルな社会資源の活用など、ＡさんとＡさんの周囲にあるさまざまな資源に視野を広げることで、支援の可能性を見出せたこと。
❻Ａさんの支援態勢を整備することが、この地域の支援態勢の整備につながり、地域の介護力を向上させることになると気づけたこと。
【スーパーバイザーからみたバイジーの変容】
バイジーには、以下の変容がみられた。
❶スーパービジョンの依頼を受け、開始した当初は、ＺケアマネがＡさんの事例に対してネガティブに捉えている印象で、できれば「担当を交代したい」といった思いもあった。スーパービジョンを通して、Ｚケアマネは、ポジティブにＡさんの事例と向き合えるようになった。
❷Ｚケアマネ、Ａさんの事例を通して、地域生活を支援していくうえで、介護保険給付サービスでできることには限りがある一方で、インフォーマルな社会資源、地域の住民同士の関係と日常的な相互交流がその人らしい生活をつくるうえで重要であることに気づいた。
❸Ｚケアマネは、個別事例の支援を通して、地域の支援態勢の整備・構築が促進され、地域の介護力の向上につながることに気づくとともに、こうした取組みも居宅介護支援事業所のケアマネジャーの大事な業務の一つであることを実感したこと。

主任ケアマネジャーとしてスーパービジョンを実施しての振り返り※主任ケアマネジャーとしての気づき、今後の課題と目標を記載する。

【自らの気づき】
スーパーバイザーとして、次の２点を意識しスーパービジョンを実施した。
一つ目は、Ｚケアマネジャーが一人ケアマネということで、対応の難しい事例を抱え込みバーンアウトしないよう心掛け、支持的機能を特に意識しスーパービジョンを行った。実際のＺケアマネとのＡさんに対する援助過程の振り返り場面では、傾聴を基本にＺケアマネの意図を確認し、その意図と実際のＺケアマネの行った行動とを照らし合わせながら確認することを通して、Ｚケアマネの肯定的資質を引き出すよう進めた。そのことで、ネガティブな側面に焦点化していたＺケアマネの視点がポジティブな側面へと移ったと考える。
二つ目は、ケアマネジャーの役割は、介護保険給付サービスのマネジメントにとどまらないということ。本来の役割は、利用者の意向とニーズを起点にあらゆる資源を動員し、場合によっては必要な社会資源を発掘したり、開発・構築していくものであることを理解してもらうことであった。この点については、Ｚケアマネがマンションの管理人さんを巻込んだ取組みを行っていた点に着目し、Ｚケアマ
ネ自身に介護保険給付サービス以外の社会資源を視野に入れケアマネジメント実践していたことをあらためて認識するよう働きかけ、理解を得ることができた。
【今後の課題】
スーパービジョン過程で、私自身がバイジーに対し、変容の期待を強く持ちすぎると、それがスーパービジョンの気負いへとつながり、バイジーに対する圧力になってしまうと、あらためて感じた。
バイジーの成長を促進するためにも、バイジーのペースで進めるよう常に意識し行う必要がある。
また、スーパービジョン実施時に、管理的機能、教育的機能を活かす際、常のその根拠を自分のなかで確認することが重要であるが、経験的に判断して行った言動があった点が反省点である。
【目標】
スーパービジョンをバイジーのペースで進められるようなること。バイジーの発達レベルを見立てながら、管理的機能、教育的機能、支持的機能を適切に使い分けられるようになることが、今後の目標である。