認知症の人のお口の支援
実践ハンドブック認知症の人のお口の機能

3. お口の機能について…………………………………………………… 7

4. お口のトレーニング…………………………………………………… 23
6. 介護保険における居宅系口腔衛生関連サービスについて………… 38
居宅療養管理指導の流れ

口腔機能向上サービスの流れ
7. 事例……………………………………………………………………… 48のインフォーマルなサービスも必要となります。本ガイドでは、認知症の人の口への支援を進めるうえで必要な、介護保険における居宅系口腔衛生関連サービスの概要についても触れ、さらに認知症が主な原因として現れる口腔や食に関する困りごとへの評価の視点および対応に関しても解説しました。
認知症の好発年齢である高齢期（特に80歳以上）の口の状況について目を転じると、8020運動達成者が5割を超え（2016年）、デンタルインプラント受療率も増加傾向にあり、高齢者の口の環境は多様化しています。このように、認知症の好発年齢である80歳以上の日本の高齢者の口腔内は多様化し、口の支援ニーズは
これまでの高齢者とは大きく異なりつつあります。認知症の人は、様々な認知機能障害（記憶障害、見当識障害など）を併存することから、生活する環境との関わりが困難となり、特に歯科治療などの受け入れ（通院）が困難になることが知られています。認知症の人の口の支援に携わる場面では、その人の日常生活（ご家族も含め）のなかで、医療（歯科治療など）、介護の位置づけ（必要性、継続性、親和性など）をイメージすることにより、支援の選択肢が広がる考えます。
本ハンドブックが、認知症の人の生活の中で「口の支援」が広がる一助になれ
ば、本事業にかかわったメンバーにとって望外の喜びです。

事例

令和３年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）事業

居宅系口腔衛生関連サービス

必要な書類を支えるためには認知症を治療する医療分野だけでなく、介護分野さらには地域認知症の人の歯科治療

5. 認知症の人の歯科治療………………………………………………… 31

気となっています。認知症の根治は困難であることが殆どですので、認知症の人

トレーニング

2. お口のことで気づいたら歯科アクセスしよう……………………… 4

我が国の認知症の人の数は増加しており、医療・介護の現場で誰もが関わる病

お口の機能について

1. はじめに………………………………………………………………… 3…

お口のことで気づいたら…

目次

はじめに

「認知症の状況に応じた高齢者の継続的な口腔機能管理に関する調査研究事業」

事業実行委員会一同
事業代表者

2

平野浩彦（東京都健康長寿センター）

3

舌苔

口腔乾燥

乾燥した痰

カンジダ症

歯周病

褥瘡性潰瘍

清掃不良の義歯

トレーニング

食物残渣の停滞

お口の機能についてお口のことで気づいたら歯科にアクセスしよう
認知症の人の歯科治療

2

認知症になって歯科へのアクセスが途絶えると……

お口のことで気づいたら…

2

お口のことで気づいたら歯科にアクセスしよう

居宅系口腔衛生関連サービス
事例

とがった歯やとがった歯のかぶせ物や詰め物、あわない

入れ歯などがこすれて傷を作るような、慢性的な刺激が口腔機能の低下

あると潰瘍 ( かいよう )45

食事における認知期障害

セルフケア困難

口腔の巧緻性の障害（特にアルツハイマー型

義歯使用困難に伴う咀嚼能力低下

一口量調整困難・食べこぼしなどの摂食嚥下機能低下

低栄養リスク増加

食べる楽しみの喪失
QOL の低下

誤嚥性肺炎

窒息リスク増加認知症患者に対する専門的な歯科介入は重要

3

お口の機能について
認知症の人の歯科治療

摂食の多様性低下

トレーニングう蝕・歯周病増加に伴う欠損歯増加

お口の機能について

認知症患者

お口のことで気づいたら…

認知症の人のお口の機能認知症の人は摂食嚥下機能低下が起こり要となります。

認知症の人に対し、歯科医師・歯科衛生士が
口腔健康管理や摂食嚥下リハビリテーションを行う際は、本人の認知機能や口腔機能だけでなことが大切です。

事例

く、家族などの介護力も含めて計画を立案する

居宅系口腔衛生関連サービス

やすいため、専門的な歯科介入がとても重出典：鈴木啓之，古屋純一（2021）. 咀嚼と認知機能．植田耕一郎 ( 編 )，歯科衛生士のための摂食嚥下リハビリテーション第 2 版，医歯薬出版株式会社，
P91-92.

67口腔健康管理

口腔機能とは？

コミュニケーション

呼吸をする

表情を豊かにする

バランスを保つ・義歯が合わない・むせやすい・しゃべりにくい

・口腔乾燥

・口臭

・食欲の低下

閉じこもり

窒息

低栄養

認知機能の低下など、多様な役割を担っています。
口腔の健康と全身状態やQOLは密接に関わっていることから、口腔衛生とともに、口腔機能の維持・向上が重要となります。

歯ブラシの保管、義歯（入れ歯）の清掃・着脱・保管、歯磨きなど嚥下体操指導（ごっくん体
操など）、唾液腺マッサー
ジ、舌・口唇・頬粘膜ストレッチ訓練、姿勢調整など

脱水

転倒

日本歯科医学会「口腔ケア」に関する検討委員会、2015

櫻井薫：「口腔ケア」に関する検討会の進捗と今後の展開 . 日本歯科医師会雑誌 ,69（4）,286 〜 287,2016

口腔機能を維持向上するためには

日常の口腔ケアに加え、専門職による口腔健康管理を行いましょう

口腔機能を向上させるための二本柱
お口の中を清潔に保つ

うがい

歯みがき

義歯の清掃

粘膜・舌の清掃摂食嚥下のトレーニング
リラクゼーション

口腔周囲筋の運動訓練

事例

口腔は、食べる（摂食嚥下）、話をする（構音）、呼吸をする、表情を作る

口腔清拭

食事（経口摂取）への準備姿勢・体操等

居宅系口腔衛生関連サービス

口腔機能が低下するとこんなリスクがあります！
誤嚥性肺炎

口腔清潔

摂食機能療法認知症の人の歯科治療

・むし歯、歯周病

・食べこぼし口腔衛生処置＊歯科職種の関与の強い「口腔機能管理」に対して、「口腔衛生管理」とともに他職種も関与する「口腔ケア」を包含した広い概念として「口腔健康管理」と定義

口腔機能が低下すると…
・飲み込みにくい

日常ケアとして
他職種と協働

口腔感染源への対応

トレーニング口腔ケア

咀嚼機能回復他職種と協働安全に食べる

口腔衛生管理う蝕処置および補綴・矯正処置等によるお口の機能について

口腔機能管理

美味しく食べる

お口のことで気づいたら…

口腔健康管理とは歯科職種の関与3

お口の機能について

発音・構音訓練
咳嗽訓練

嚥下促通訓練
食事の姿勢

8

9

歯みがき

・毛先は歯と歯肉の境目におく
・１ヵ所に時間をかける※入れ歯の方は、入れ歯をはずして歯みがきしましょう！

舌の奥まで気持ちが悪くならない程度にブラシを入れ、奥から② 落としてもこわれないように、水を張った洗面器などの上で洗いましょう。
③ 部分入れ歯は、バネの部分も忘れずに洗いましょう。

④ 就寝時は歯科医師の特別な指示がない限り、はずしておくようにしましょう。

汚れやすいところ

バネの所、くぼんだ所に注意しましょう。

前に向かって軽い力で動かします。

トレーニング舌・粘膜のケア

舌のケア① 義歯ブラシなどを使い、流水下で洗いましょう。

お口の機能について

・小さく細かく動かす

義歯清掃

お口のことで気づいたら…

口腔衛生管理口腔衛生管理※力の入れすぎや、擦りすぎないように注意しましょう。

粘膜のケア（スポンジブラシ）
スポンジ部分を湿らせて使用します。比較的感覚の鈍い頬

かさないようにします。奥から手前に、スポンジノ脇腹を回させながら、汚れを掻き出す様に動かします。
【使用時の注意事項】

・スポンジに付着した汚れは、一回ずつ落とすようにしましょう。

・スポンジ部分が乾いた状態では使用しないようにしましょう。

・口腔内が乾燥している場合は、しっかり保湿してから実施

認知症に伴って現れる認知症の行動・心理症状（BPSD）による口腔衛生管理に対する拒否は、認知症が軽度の段階からみられます。環境調整やコミュニ
ケーションの工夫など、本人の不安や恐怖心を取り除く対応が必要です。
認知症の人が感じる

不安と恐怖・できる限り愛護的なケアを心掛けるようにしましょう。

清拭中にスポンジブラシを噛んでしまった場合、 無理に引き抜こうと

安心できる
対応

するとスポンジ部がはずれ誤飲・誤嚥を招くおそれがあるので無理に引き抜かないように注意しましょう。

10⇒ 自身の口腔状況が把握できない

認知症の人への歯科治療ガイドライン P84-86⇒ 不適切な環境や対応方法のチェックと改善（騒音、不適切な説
明など)⇒ 内服薬の変更に伴う副作用の変化や急激な日常生活変化、身体疾患の悪化の聞き取り

事例

しょう。

⇒ 何をされるかわからない

BPSD の出現

しましょう。

・ ディスポーザブルのため、一回の使用で捨てるようにしま⇒ 口腔というデリケートな部分への介入

居宅系口腔衛生関連サービス

・使用前に、スポンジ部分がへたっていないか確認しましょう。

POINT! 口腔衛生管理を拒否する方へにはどのような対応が必要？

認知症の人の歯科治療側から行いましょう。スポンジの感覚に慣れるまで、暫く動これからの対応を検討する

11

顔の筋肉（表情筋）

す。
（個人差、体調、生活習慣、服薬、疾患により変化します）

お口の周りに集中しています。

顔の筋肉は、その約 7 割が表情筋と呼ばれ、成人の 1 日の唾液の分泌量は 1.5 ～ 2 ℓと言われていま

そのほとんどが三大唾液腺（耳下腺、顎下腺、舌下腺）か• 円滑作用（口の中を湿らせ発音をスムーズにする）• 溶媒作用（食べ物を溶解し、下で味覚を感じさせる）• 洗浄作用（食べカスや細菌を洗い流す）• 抗菌作用（病原微生物に抵抗し、虫歯などを防ぐ）• pH 緩衝作用（急激な pH の変化を防ぐ）• 歯や粘膜の保護作用（唾液粘液により刺激から保口角下制筋 …口角を支える

上下の歯・
入れ歯

つき手の役割咀嚼筋

打ち水の役割唾液

下唇下制筋 …下唇を外側下方に引く
もちの役割
食べ物

臼の役割
唇・お口の中唾液は、食塊形成（食べ物を飲み込みやすいように口の中で丸めて塊にすること）をするときに必要不可欠です！

口腔乾燥について：唾液分泌をアップさせよう• 脱水（水分不足）• 加齢による唾液腺の委縮、精神的ストレス• 薬の副作用• 唾液分泌をきたす疾患

脱水の予防は、唾液の分泌のためにも必要です !!

また、 唾 液は、 食べ物の味（ 味 覚）を感じるために必要不可欠です。お口が渇いていると食欲が低下し食事量が減り栄養状態の悪化につながります !!

①虫歯や歯周病などの病気になりやすい⑤話しづらくなる③口内炎ができやすい⑦免疫力の低下②味を感じにくい④食べ物のカスや汚れが残りやすくなる

12⑥食べ物を噛んだり飲み込んだりしづらくなる⑧脱水のサインかもしれません…下唇を突き出す、あごを持ち上げる

頬筋…ものを咬む…頬をすぼめたり、開いたりする

食べ物をお口の中に取り込み、スムーズに噛むためには、大・小頬骨筋、上唇挙筋、下唇挙筋、口輪筋などのお口の周りの表情筋が大切な役割を果たします。

噛む力

噛むことにはたくさんの効果があります！

• 脳を活性化させる• 運動機能を向上させる• 顔が引き締まり、小顔効果• 唾液の分泌促進• 消化を促進咀嚼力（噛む力）の低下とは器質性咀嚼障害…「歯が無い」「義歯が合わない」などで「うまく噛めない」という状況

改善 → 義歯を含めた歯科の受診・治療が必要

運動障害性咀嚼障害…加齢や脳血管疾患などの症状により、咀嚼にかかわる神経や筋肉の機能が低下し、噛むことが困難となっている状況

改善 → 筋機能の改善に向けた取り組みが必要

咀嚼に関わる筋肉
頬やこめかみの辺りを指で触ってみてください。奥歯でグッと咬みしめた時に指が押される感触・膨らみがあ

しっかり噛んで噛みしめる
筋力アップ‼

事例

唾液の分泌が低下すると…

オトガイ筋

咬筋

居宅系口腔衛生関連サービス

唾液の分泌に影響を与える要因…唇を閉じたりすぼめたりする

認知症の人の歯科治療

護する）

きねの役割

口輪筋

…口角を上外側に引き上げる

トレーニング• 咀嚼・飲み込みの補助作用…上唇を引き上げる

大頬骨筋

唾液の役割

• 消化作用（デンプンを吸収しやすい形に変える）

上唇挙筋

お口の機能について

ら分泌されます。

唾液の働きお口のことで気づいたら…

唾液について：お口の潤滑油～唾液～

りますか？

13

「パタカラ」の発音訓練は、舌やその周りの筋肉（口輪筋、表情筋など）の衰えを予防、改善します。また、飲み込みをスムーズにします。

誤嚥とは、唾液や水分、食べ物などが気管に入ってしまうことをいいます。細菌を含んだ唾液

や水分、食べ物を誤嚥し、気管から肺に入り込むことで起こるのが「誤嚥性肺炎」です。

口唇をしっかり閉じる・開くことで発音される音。
（→口唇の閉じる力）
・食べ物を口の中にとりこむ。

・食べ物をこぼさないように口を閉じる。
・口を閉じて飲み込む。

誤嚥
息で交差します。飲食物や唾液を飲み込むた）で閉鎖され、食べ物が気管に入るのを防ぎます。この「ふた」がうまく閉ま（→舌の前方への動き）

らずに気管に入ってしまうと誤嚥が起こります。

・舌を使って食べ物を取り込んで、口の奥に

息

口腔ケアは誤嚥性肺炎を予防する

舌を喉のほうに引いて発音される音。

2 年間の肺炎発症率（→舌の後方への動き）に食道へ運ぶ。

20％
15％

息

10％
5％

対照群

（→舌の上方への動き）

・舌を使って「ゴックン」と飲み込む。

140％

舌が口蓋について離れる時にでる音。

11%
口腔ケア群

Yoneyama T, Yoshida Y, Matsui T, Sasaki H . Lancet354(9177),515,1999.

息

事例

ラ

19 %

口腔ケアを
受けた方は
2 年間の
肺炎発症率が低い

居宅系口腔衛生関連サービス

・舌を使って喉まで運ばれた食べ物を、さら認知症の人の歯科治療

カをする空気の通り道）は、咽頭（喉の奥）際に気管の入口にある喉頭蓋（気管のふ舌先を上の前歯の裏につけて発音される音。

運ぶ。

食道（食べ物の通り道）と気管（呼吸トレーニングタ

高齢者に多い誤嚥性肺炎

お口の機能について

パ

誤嚥性肺炎

お口のことで気づいたら…

発声・構音の機能

特に要介護高齢者は複数の病気をもっていることが多く、栄養状態も良くないことから、
誤嚥性肺炎などの感染症は重篤化しやすい状態にあります。
誤嚥性肺炎予防には、お口の中を清潔に保ち、お口の中の細菌数を減らすことが重要です。

15認知症重症度評価と関連した口腔機能管理の要点

摂食嚥下とは？

食べ物を認識して口に取り込み、噛んで飲み込み、食べ物が胃に至るまでの一連の動き。

認知期 ( 先行期 )口へ運ぶ量や早さ、噛む力を予測・決定する

認知期と口腔期の舌の形の変化に注目！

舌の奥の方が唇は閉じている

口蓋にくっついている

食べ物を噛み砕き、飲み込みやすい形にする

食べ物を口から喉に送り込む準備期から口腔期に
かけて、
軟口蓋の形
が変わる！

軟口蓋が挙上して鼻腔を閉じる

舌の前の方が口蓋にくっついている

居宅系口腔衛生関連サービス

舌の位置が変わることで食べ物を喉に送り込む

咽頭期

食べ物を嚥下反射により喉から食道に送り込む

喉頭蓋の位置に注

目！この位置のまま

では気管に入ってし事例

食道期

認知症の人の歯科治療

口腔期

トレーニング

準備期

各器官の動きお口の機能について摂食嚥下の � 段階

お口のことで気づいたら…

摂食嚥下の一連の流れまう！

喉頭蓋が下にさがり、気管食べ物を食道から胃に送り込が喉頭蓋で蓋

むがされる
気管に食物が入ることを防ぐ

16

17

神経心理学的症状(代表的なもの)

脳血管障害の
部位による
（巣症状）

左脳︓失語
右脳︓空間認知障害※運動野︓麻痺

側頭葉内側
（海馬）
前頭葉

臨床的な課題(特に食事に関する代表的なもの)対応の要点

ADLの障害と理解力・記憶力の障害が伴わないことが多いため、それぞれのアセス
メントを適切に行い、注意して対応する。

記憶障害

過去のエピソードを丸ごと忘れる（食べたことを忘れる）

物忘れの不安により質問が多い時でも真摯に対応する。

実行機能障害（食べる）行為の組み立てに混乱する混乱している時は、さらなる混乱を避けるように穏やかに丁寧に対応する。

食べ物を食べ物だと認識できない
食具の使い方がわからない
言葉の指示、特に長文の理解が難しい行う指示は一度に1つ、短く簡単な言葉で伝える。使用
物品、使う動きを見せて行動を促す。

他の人の食べ物でも食べてしまう
早食べ、かきこみ食べ、立ち去り行動
いつも同じ食べ物を同じ時間に食べる

他の人の食べ物を食べてしまう場合は“禁止”よりは“別のものに誘導”するように促す。早食べは小分けにして提供する、ゆっくり咀嚼する
ように模倣を取り入れ促す。

側頭頂

前頭葉

失認
失行
失語

脱抑制
時刻表的行動・常同
行動

失語

言葉のコミュニケーションがとりにくい

使用物品を見せる、模倣を
促す。

後頭葉

視空間認知障害
幻視

口と食具の位置関係がうまく調節できない
食べ物に虫が入っているように見える

動作の不自由さをさりげなく支援する。幻視は本人にとっては真実であることを認識し、よく話を聞いたうえで本人の納得のいく対応をとる。照明の調節やメガネの使用により幻視機会が減る。

※黒質変性※錐体外路症状※パーキンソン症状、嚥下
機能低下、流涎

特定の神経システムの障害認知機能・覚醒の変動
うつ・アパシー

はっきりしている時とぼんやりしている時がある

食事中の覚醒レベルの低下は嚥下障害を悪化させる
ため、一旦食事を中止し、覚醒しているときに提供する。

枝広あや子．認知症の基礎知識︓原因疾患別の症状．認知症の人の「食べられない」「食べたくない」解決できるケア．P21，日総研出版，
愛知県，2016．を改変引用

18

や塩分（電解質）が不足して脱水状態になることもあります。

公益社団法人

日本歯科衛生士会「お口の健康の手引き」より

認知症の人が食べられない要因
昨日から急に元気がないな？

お風呂でも消耗していたし、

昨食べ方がわからない

調べてもらおうか…

いかわからなくて困っ

食べる量も減っているからむせてるな？詰め込んでるからむせてるのかな？
ゆっくり食べてもむせるかな？

のかな？何をしたらよ
姿勢がわるいのかな？

上肢が使いにくいみたいだな？

認知症の人のお食事

認知症が進むと「自ら食べ始めることができない」「最後まで食べ続けることができない」「一口の量が多い・少ない」「むせる」など、食べることへの支援が必要になります。

てるのかな？

事例（※は認知機能障害ではなく神経症状）

早期より嚥下機能アセスメ
ントを継続的に行い、抗パ薬の血中濃度や症状の日内変動に注意して対応する。

老化や病気によって、摂食嚥下機能が低下すると、栄養状態が悪くなったり（低栄養）、水分

居宅系口腔衛生関連サービス

側頭葉

食嚥下機能は、唇や歯、舌や喉や食道の筋肉などが連動して働いています。

認知症の人の歯科治療

言葉の指示の理解が難しい
部分的に注意をむけられない
食事動作がうまく出来ない
飲み込みがうまく出来ない（障害部位により個人差が（※は認知機能障害ではなく神経症状） 大きい）

食べ物を認識して口に取り込み、噛んで飲み込み、食べ物が胃に至るまでの一連の動き、摂トレーニング

脳の障害部位(委縮の始まる部位)

加齢とともに衰えるお口の機能

お口の機能について

原
因
疾
患

食事中の困りごと

お口のことで気づいたら…

原因疾患別の障害部位と⾷に関する症状

このとき、初めから食事を介助摂食にしてしまうと、認知症の方は自ら食べる意欲を失い、やがて本当に食べることができない人になってしまいます。一方、認知症の人が食べる力を発揮できるような環境を整えることで、再びおいしく食べ続けることができることもあります。

19

自ら食べ始められるようにお口のことで気づいたら…

食事の前に環境の改善をしましょう

自分ですくうことができる場合

身体の準備十分な覚醒（意識障害がない）□

排泄が済んでいる□

まず、以下の 3 点をお試しください

痛み・かゆみ等の緩和□

発熱、脱水などがない





食事の環境

好物を提供し、お勧めする

利き手に食具（箸やスプーン）、もう片方の手に食器を持つよう支援
配膳方法の工夫 : 一品ずつ提供、ワンプレートに盛付
それで難しい場合は以下をご参照ください
食器を並べ替えるばかりで食べようとしない

環境の音や動く物□

混乱しない品数□

テレビや周りの物音□

認知しやすい色使い□

動く者、動き回る人

１）味覚の活用 : ひと口だけ介助で味わう

１）一度に配膳する品数を減らす

３）なじんだ食器類の活用

３）お弁当箱の活用

素材感のわかる食形態□

視覚認知しやすい明るさ□

集中できる食卓□

食卓を囲む方々との相性□

わかりやすい食具□

適正な室温と衣類

□

[

□

[

]

２）嗅覚の活用 : 香り立つ食材の配膳

食卓上の、食物以外の者に手を触れ、食べようとしない]

食卓上の物品整理

筆立てや花瓶、人形など、食べ物以外の物品を置かない

配膳方法の工夫

２）ワンプレート方式 : 丼物や大皿に盛付
スプーンなどを持ったり、食器に触れるが食べる行為には至らない

慣れ親しんだ動作を活用する工夫

１）食事の動作のきっかけを支援

２）おにぎりやサンドイッチなど道具を使わずに食べられる食物を用意重度）介助摂食の場合適正な姿勢安定する姿勢

食卓との関係□頭が直立する□

肩・肘に無理のない食卓の高さ□

体幹と股関節、膝関節の角度が 90□

食卓と身体はこぶし一つ分離れる背骨が床と垂直□

奥の皿まで良く見える配膳位置□

足の裏が接地□[□嚥下時には顎をひくことができる

□

[

]

]

１）好物の活用

２）食物をすくったスプーンを下唇に触れる、舐めてもらう

３）口角、頬を指で軽くトントンと触れる
４）本人の手に介助者の手を添えて、食物を口に運ぶ動作を支援

いったん口に入れた食物を吐き出す食べる行為を起動できるような工夫

１）声かけ、やさしく身体に触れて気持ちを食事に戻す

２）異なる食感や味覚（甘味・塩味など）、温冷を交互に介助（食事への注意維持）

３）好物や冷たい物で飲み込みやすくする（嚥下反射を誘発）

４）下顎を支えた動きの介助や、嚥下促通手技の活用（嚥下反射を誘発）

事例□

食べ物としての認知を高める工夫

口に食物を溜め込んだまま飲み込まない居宅系口腔衛生関連サービス

口を開けようとしない、顔をそむける、介助者の手を押し返す

認知症の人の歯科治療□

食べ物としての認知を高める工夫

トレーニング

配膳してもじっと座ったまま食べようとしない提供される食事と食卓

お口の機能について□

口腔内の原因の可能性

１）痛みなど、食べたくない原因への対応
２）食事時間の変更
平成 23 年度 厚生労働省 老人保健健康増進等事業「認知症高齢者の食行動関連障害支援ガイドライン作成および検証に関する調査研究」
山田律子 ｢ 認知症の人のおいしく豊か な食事に向けて ｣ を基に一部追記・変更し作成

20

平成 23 年度 厚生労働省 老人保健健康増進等事業「認知症高齢者の食行動関連障害支援ガイドライン作成および検証に関する調査研究」
山田律子 ｢ 認知症の人のおいしく豊か な食事に向けて ｣ を基に一部追記・変更し作成

21

自分ですくうことができる場合

食事環境の見直し

食事が途中だが、その場から立ち去る

立ち去る要因の調整

１）過剰な刺激の除去：食事を中断する音、映像、

１）立ち去る原因となる刺激物の除去

２）良い刺激の工夫：彩りよい盛付け、

３）本人の生活リズムに合わせて食事時間を設定

人の足音、おしゃべりなど

食事ペースが同じ仲間との同席など

３）食事への注意の戻し方① 「次は・・を食べますか」等言葉かけ② 手を用いて視線を食材へと誘導④ 本人の手に介助者が手を添え、背後から食べる動

食事量が不足する場合の工夫

１）動きながらでも手に持って食べることのできる食べ物（おにぎり、パンなど）を用意

２）移動ルートに食べ物を置く

むせてしまい、食べ続けられない作を支援

専門家に相談：嚥下機能障害の対応

っくる

１）食事前の適正な姿勢（ポジショニング）の支援
み剤）の活用など

３）むせる食品の見直し：味付けの工夫や、好みの食べ物
への変更

４）休息と活動のバランスの調整、体力作りに向けた支援
食事中に居眠りしてしまい、
食べ続けられない

５）嚥下体操などリハビリテーション
６）嚥下に集中できるよう配慮 （飲み込んでいる最中に話しかけない、覚醒レベルに配慮する）

食事中にすっきり起きていられるための支援

4

トレーニング認知症の人の歯科治療

とー
ちょっ
ー
トイレ

２）飲み込みやすい食事形態の選択（冷たいゼリーやとろ

トレーニング③ 本人の手にやさしく触れる

２）薬剤による影響の確認

お口の機能について

食事以外の刺激に注意が向き、食べ続けられない（食事に集中できない）

お口のことで気づいたら…

自ら食べ始められるように

１）睡眠不足や疲れの解消
２）食事時間帯の見直し

重度）介助摂食の場合
むせてしまい、食べ続けられない

専門家に相談：嚥下機能障害の対応
むせを予防する介助

１）本人のペースで食べることができるように支援（咀嚼、嚥下の動作と、介助の協調でむせも減少）

２）飲み込んだことを確認したうえで、次の一口を介助（介助摂食で詰め込まない）

３）介助者のポジショニングの工夫（麻痺側から介助しない、ない）

事例

視空間認知しやすい側から介助する、上方から介助し居宅系口腔衛生関連サービス

３）睡眠薬等の見直し（医療機関に相談）

平成 23 年度 厚生労働省 老人保健健康増進等事業「認知症高齢者の食行動関連障害支援ガイドライン作成および検証に関する調査研究」
山田律子 ｢ 認知症の人のおいしく豊か な食事に向けて ｣ を基に一部追記・変更し作成

22

23

① 口腔体操

摂食嚥下とは？

• お口周りや頬の筋力を高めることで、食べこぼしや、逆に食べ物が口に残ってしまうことを防ぎます。

お口の機能について• お口周りの筋肉の働きによって、円滑な咀嚼が行われます。

肩と首の体操

肩を下げる

肩をまわす

口の周囲の体操

首を右・左に傾ける

口を「うー」としっかりしぼめる

右頬をふくらます左頬をふくらます

両頬をすぼめる

舌を左・右に動かす

舌を前・後に動かす

舌を上・下に動かす

頬の運動

舌の体操

居宅系口腔衛生関連サービス

口を「いー」としっかり伸ばす

認知症の人の歯科治療

口を大きく「あー」と開く

顔を右・左に向ける

トレーニング

肩を上げる

お口のことで気づいたら…

4

トレーニング

事例

公益社団法人

24

日本歯科衛生士会「お口の健康の手引き」より引用

25

お口周りの器官の筋力・拘縮・感覚などの低下を予防し、お口の機能向上を目的とします。

2

頬を回す

食べ物を上手にのどの奥まで運ぶ一連の動作を鍛えるための、発音による運動です。

3

頚部をマッサージ

お口の機能について1③ パタカラ体操

下唇の下を回す

始めは、各々ゆっくり一息で１回ず

つ５回の発声を３回、次に、速く一息
で５回の発声を３回行います。

引き延ばしパッとはなす

67

認知症の人の歯科治療

5④ 唾液腺マッサージ

三大唾液腺を刺激することにより、唾液の分泌を促進します。

口唇の縁に沿って外へ広げる

8

耳下腺への刺激

顎下腺への刺激

顎下腺への刺激

目安：�� 回

目安：各 � 回

目安：�� 回口唇の縁に沿って内へ縮める

9にあてて、上の奥歯あたりを後ろから前に向かって回します。

口角から指を入れ伸ばす嚥下障害ってなあ～に？摂食・嚥下障害でお困りの方へ

頬を膨らませるように—その対策を中心として –：http://members.tripod.co.jp/kagawads/index.html

26を参考に作成外へ押し広げながら伸ばす

親指をあごの骨の内側のやわらかい部分にあて、耳の下からあごの下まで５ヶ所くらいを順番に押します。

両手の親指の腹で、あごの真下から舌を突き上げるようにゆっくり押

します。

事例

人差し指から小指までの�本を頬

居宅系口腔衛生関連サービス

口唇をはさんで放す

トレーニング4４）口角をはさんでお口のことで気づいたら…

② 唇・頬・舌のマッサージ

力を入れると、たくさん唾液が出るわけではありません。
あまり強く押しすぎないようにしましょう！
公益社団法人

日本歯科衛生士会「お口の健康の手引き」より引用

27

食道のまわりの筋肉を強化して、喉頭の前上方運動を改善して食道入口部の開大を図り、食べ物が食道に入りやすくします。

⑦喉のアイスマッサージ

嚥下反射（飲み込みの反射）の誘発を促します。お口の中を刺激し、唾液の分泌を促進します。
食前が効果的• 喉頭の挙上を強化する

舌根• 食道の開きを改善する• 前頸部の筋の訓練• 循環器や脳血管系に障害がある方は慎重に行いましょう• 頭部の挙上時間、回数は徐々に増やすようにしましょう

綿棒

綿棒の作り方

30 秒くらい保持します。この時に肩がマットから上がらないように注意しましょう。

① カット綿 (7 × 7)くらいのものを割り箸 ( 半分程度に折ったもの) に巻きつけます。
水を含ませ、軽くしぼって凍らせます。

トレーニング

1. 固いマットなどに仰向けになって寝て、アゴを胸に近づけるようにして後頭部を持ち上げ、疲れない程度でお口の機能についてポイント

お口のことで気づいたら…

⑤シャキア法（Shaker exercise)② 水を含ませ、軽くしぼって凍らせます。

2. 休憩を入れながら 5 ～ 10 回繰り返します。

3. 腹筋を使わないで、口はしっかり閉じ、舌先を上あごに押し付けるようにしましょう。
負荷が大きいので、症例によって適宜、強度や頻度を調節する必要があります。

食道のまわりの筋肉を強化して、喉頭の前上方運動を改善して食道入口部の開大を図り、食べ物が食道に入りやすくします。

おへそをのぞき込むように⑧息こらえ嚥下法

嚥下と呼吸の協調性・タイミングを整えて、誤嚥を起こしにくい嚥下方法（飲み込みかた）を習得するための訓練です。

• 左右どちらの手でも良いので、おでこに手のひらを縦に当てます。
頭が動かないように手で押さえながらおへそ部分を見るようにします。

• 手のひらとおでこで押し合いを 5 秒間行います。
• 嚥下おでこ体操は 1 日 3 回程度を行います。

• 反対の手でのど仏の上を触り、筋肉が硬くなっているのを確認しましょう。

2. 反復訓練：1 から 5 まで数を唱えながらそれに合わせて下を向くように力を入れます。

1

ゴクン

深呼吸

2 鼻から吸って• 10 ～ 20 回繰り返します。

息を止める

3

唾液を飲み込む➂と➃の間で息を吸わないことが大切です

4

咳払い

事例

手は上に向かって押すのど仏を上にあげる
筋肉を鍛える• 座った状態で姿勢を正します。

1. 持続訓練：ゆっくり 5 つ数えながら持続して行います。

28

軟口蓋を撫でたり押したりしてマッサージします。

居宅系口腔衛生関連サービス

ポイント

毎食前：� 秒間 ×�� 回

凍った綿棒に少量の水をつけて、舌の先から、少しずつ中へ触れ、舌根、前口蓋弓、認知症の人の歯科治療⑥ 嚥下おでこ体操（シャキア法と同じ効果）

手順• 大きな深呼吸、強い息こらえのどの奥を強く締めるようにしましょう。
• 可能であれば舌の奥が上の顎に着くまでのどを締めましょう。

• 口の中が乾いてしまう場合は、1 回に 1ml 程度の水を用いるか、口腔内保湿剤を使うとよいです。

29

声帯の動きを良くし、気道の入り口を閉じる動き（咽頭閉鎖）を良くすることによって誤嚥を防ぐ訓練です。

• 5 ～ 10 回を１セットとし、１日２～３セット行います。

！
ッヤ

声門閉鎖を強化します。座位の場合、テーブルなどに手を添え「ふんばる姿勢」で行います。

• のど仏の両脇に指を当てて、顎の方へ指で皮膚を下から上へ、4・5 回摩擦します。

• 頸を後ろに反らせないようにして下さい。

居宅系口腔衛生関連サービス• 皮膚をつまんだり、あまり強く押さないようにして下さい。

認知症の人の歯科治療
認知症の人の歯科治療

飲み込みに関わる筋肉に対し、頸を軽く擦ることで嚥下反射（飲み込みの反射）を促します。

トレーニング⑩嚥下反射促進手技

5

お口の機能について！
イエ• 壁や机を押しながら力を込めて「エイ」「ヤ」など、喉を閉めやすい声を出します。力強い声を出すことが重要です。

お口のことで気づいたら…

⑨ 声帯強化訓練

事例

30

31

定期的な関わりが豊かな生活につながる★さんはどんな人なのかしら？普段の様子が分からないし、うまく関

定期的に歯科受診スタイル

何もなくても定期的に歯科依頼
初診の★さんとおしゃべりができ少しづつ慣れながら歯石取りしようね

た。ご自分なりの口腔ケアの方法も確認できた。これからゆっくり関係を作っていきましょうね

心理・社会的要因

定期的な受診で困った時すぐに対応できる
慣れた関係が築けていると拒否が少ない★さん重度になって機能低下してき専門的口腔清掃をすると維持できてますね！★さんの人となりもわかっ

本人が
「痛い」
とか言っ
てないけど、
ためしに歯科に聞いてみようかな

32

そうだったんだ…
本人が何も言わな
いからわからなかった…

なじんだ住環境からの入院、転室、転棟、転院、退院などによる環境変化、本人

にとっての不適切な環境刺激
（音、
光、
風、
暗がり、
広すぎる空間、
閉鎖的な空間、
心地よい五感刺激の不足など）

不安、孤独、過度のストレス、医療従事者の口調が早い・強い、分かりにくい説
明、自分の話を聞いてくれる人がいない、何もすることがない暮らし、戸外に出られない暮らし態が保たれている。なんとか肺炎に力向上研修教材開発に関する研究事業「歯科医師認知症対応力向上研修テキスト」より引用

ならずに食べれていて良かった②痛み、状態変化や環境の変化は、認知症の症状の悪化、BPSD の発生や悪化につながりやすいそういえば顎が赤く腫れてきたかも…歯かな？

ちょっとした気づきでも歯科に連絡を！

平成 27 年度 厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）歯科医師、薬剤師、看護師および急性期病棟従事者等への認知症対応①歯科医療機関は治療優先の場であり、認知症の人にとって馴染みにくい場であることを認識する

なんだか口腔ケアさせてくれなくなったな
ひどく怒って暴力まで・・・
口臭もひどいな

ありゃりゃ、傷になってますね～
早めに気付いてくれて良かったですよ！
計画立てましょうねP196.2011

認知症の人に歯科治療を行う上で必要な視点

これは痛
かったで
すね～

なんだか口の中を気にしてるみたい？
でもよくわからないな

数か月後

薬の副作用等③治療に伴う緊張は、BPSD の発生や悪化の要因にもなる

事例

本人が
「痛い」
とか言っ
てないし、
まあ様子見
ようか

基礎疾患、
血圧の変動、便秘、下痢、疼痛、
掻痒感冷え、
発熱、
水分・電解質の異常、

永田久美子 「11 認知症高齢者の理解とケアの変遷」正木治恵 監修 「改訂版老年看護学」日本放送出版協会

科介入が継続出来たから、口腔の状あわててしまうなどたけど、★さんに合わせた方法で歯ちょっとした気づきでも専門家の手を借りよう！
なんだか口の中を気にしてるみたい？
でもよくわからないな

歩き回る（徘徊）居宅系口腔衛生関連サービスてきたし、
良い関係つくれてると思う

身体的要因
環境的要因

★さん慣れてきましたね～！定期的に他

認知症の人の歯科治療

口腔の訴え無し

あ、
知っ
てる
人…

いつもおかげさまで …

すぐ修理してもらえてよかった

歯が折れちゃった

進行→

知覚・運動

多動、
繰り返し、

要因・誘因（主なもの）

問題発生前から対応できるので本人にとっても不快症状は少ない口腔の状態が可及的に維持できる

なんともないよ

認知症の

学習と記憶

不穏
大声
乱暴

トレーニング

係がつくれない…

攻撃的、幻覚、妄想、

実行機能

要因・誘因

痛い時だけ歯科依頼

パニック

不安、
焦燥、興奮、

複雑性注意

要因・誘因

本人にとっても嫌な出来事
口腔の状態は悪化

ちゃんとできなかった …

口腔の訴え無し

やめ
て
触る ！
な！

BPSD（認知症の行動・心理症状）

認知機能障害

お口の機能について

！
痛い

認知症の
進行→

‼

た
あん
誰よ
！
い
ひど

脳の器質的変化痛い時だけ歯科受診スタイル

お口のことで気づいたら…

認知症の症状と要因・誘因

要因・誘因

5

歯科診療の際に留意が必要な認知症の人の歯科治療

認知症に対する理解が十分とは言えないケアが、

BPSD を悪化させる可能性もあることを認識する

歯科医師、薬剤師、看護師および急性期病棟従事者等への認知症対応力向上研修教材開発に関する研究事業「歯科医師認知症対応力向上研修テキスト」より引用

33

認知症の人は、急激な環境変化に適応するまでに継続的な口腔管理の必要性と治療計画の立案
本人の暮らし不穏や混乱を起こし、帰宅願望を強く訴えることが多い• できるだけ本人の様子を観察しやすいユニットに通す• 治療内容や治療時間の終了の見通しを伝え、安心感を与える• なるべく家族に同席してもらうように協力を得る

治療行為への不安• 口腔・顎顔面、頭頸部への急な接触による不安の誘発に配慮する

自立した暮らし• 信頼関係を保つ配慮、理解を促してからの介入により安心を与える

不安と恐怖

家族

主治医

歯科医師、
薬剤師、
看護師および急性期病棟従事者等への認知症対応力向上研修教材開発に関する研究事業「歯科医師認知症対応力向上研修テキスト」
より引用

不安になるようだ、
でもどうしよう・ 無言で作業しない（世間話）
・ 知り合いアピール・ 注意を惹き続ける（実況中継）
・ 見守る・声をかける

・ 言葉+視覚情報でわかりやすく・ 混乱の渦に陥れない

認知症による症状をフォローして歯科治
療を継続

施設

訪問介護員
訪問看護師

主治医
看護師
医療スタッフ

主治医
施設看護師
施設職員

ステージごとに異なる 家族・介護者教育と認知症の人の歯科的ニーズのアセスメント

認知症の人への歯科診療方針

認知症の人と歯科診療のつながりを継続させる• 治療負担の大きい保存・補綴治療は、治療への協力が可能な時期をみはからう• 希望があったとしても効果が薄いことが予想されることの判断• 口腔にとって第一選択であっても、認知機能低下の様子に よっては妥協も必要

認知症
軽度

十分な配慮により治療は可能だが、いずれ治療困難になることを踏まえて予知的

認知症
中等度

理解力低下により拒否的になる可能性もあるため、心理的負荷がかかる治療は十認知症
重度

治療困難な場合は、可及的に QOL を重視した治療を重視する。その時点での口な治療を行う分な配慮が必要事例

・ 顔や姿を見せてから声をかける

病院

居宅系口腔衛生関連サービス

これからの対応を検討する

通所

認知症の人の歯科治療

内服薬の変更に伴う副作用の変化や急激な日常生活変化、身体疾病の悪化の聞き取り

ターミナル期歯科医療機関と社会的インフラの連携

適切に治療してもらっているか不安

不適切な環境や対応方法のチェックと改善（騒音、不適切な
説明など）

障害
複合機

シームレスな歯科診療を行うためのアプローチ

何をされるかわからない

BPSD の出現

BPSD
多出期

トレーニング• 顔を見せて話をする、見えないところから話しか
けない

中核症状
出現期

グレーゾーン（例）• 口腔の過敏、水分や音の出る機械による恐怖に配慮する

慣れていない歯科医療機関

認知症の人が感じる

安心
できる
対応

認知機能低下の進行

お口の機能について

環境への不安お口のことで気づいたら…

歯科医療機関で起こる BPSD に対する対応

腔機能・衛生の維持に配慮

出典：枝広あや子・平野浩彦、認知症患者 y の口腔を守る歯科治療 Part3 実例から見る認知症と歯科 - 地域の開業医がおさえておくべき知識・対応法 -、デンタルダイヤモンド；2015 年 12 月号、38-47、2015.

3435

歯科訪問診療実施上の多職種連携の意義

本人にとっての外来歯科治療の難しさを理解する

難しさ

・ 歯科訪問診療が適する人は認知症が中等度以上に進行している• 予約を忘れてしまって通院が出来なくなってしまう

・ ADL の低下が同時に起こっている可能性が高い• 待合室で待つことが難しい

・ 他の医学的状態の合併症が口腔に生じる可能性がある・ 口腔のトラブルが急速な低栄養に発展する可能性が高い• 緊張のあまり当日外出できない精神状態になってしまう• 慣れない場所では残存能力を発揮できない

・ 在宅医療、在宅看護、訪問リハビリ、訪問介護等の併用

歯科訪問診療によって実現できる社会的支援

社会的支援

必然的に多職種連携の必要がある• 通院負担の軽減• 住み慣れた環境で治療が可能• 介護者も他者への気遣いが軽減される

ケアマネジャーにケアプランの内容を確認する• 本人の様子に合わせて共感し励ます情緒的サポート

必要があればケアマネジャーにサービス担当者会議を依頼する

積極的に口腔の状態、栄養摂取の課題を共有する• あらかじめ情報収集したうえで認知症の症状への配慮• 食生活や継続的な口腔管理のアドバイスなど情報的サポート

利点

・生活支援の目線から食べることの支援が可能になる・持参できる医療機器や治療内容に制限がある

・高齢者の医学管理上のリスク対応への準備が必要
・関連職種との調整が必要

歯科治療計画立案時からの注意点治療計画とケアの計画の立案のしかた

計画立案時のアセスメントポイント
本人の自己決定は、希望はどうか
認知症の進行の程度は

BPSD の強く出る時期かどうか（治療の時期のアセスメント）

治療に関する身体的な負担（基礎疾患、加齢等）
過敏、医療機器による恐怖の程度

セルフケア（ブラッシング等）の可否と度合家族の同居の有無、家族や介護者の協力体制、時間や経済的など社会経済的状況

家族や介護者の医療に関する理解、継続的な情報

診療室で行っておくべき治療内容と歯科訪問診療に移行して行う治療内容の整理
ケアマネジャーとの調整

歯科医師、薬剤師、看護師および急性期病棟従事者等への認知症対応力向上研修教材開発に関する研究事業「歯科医師認知症対応力向上研修テキスト」より引用

36

家族やケアスタッフの心身状態

歯科医師、薬剤師、看護師および急性期病棟従事者等への認知症対応力向上研修
教材開発に関する研究事業「歯科医師認知症対応力向上研修テキスト」より引用

患者の病状（必要とされる負担治療に耐えられるか？） と家族の予備力（何ヵ月通えるか？意思が揺らぐ可能性はあるか）をアセスメントし、治療にかける時間と回数の配慮のうえ、
治療内容を判断する

患者の希望

事例

通院負担と口腔内全体、認知症の進行を見通す計画性

提供の必要性患者の自己決定を尊重した上で、居宅系口腔衛生関連サービス

課題

・かかりつけ患者をシームレスに診療することが出来る

地域の医療介護連携のツールを活用する

認知症の人の歯科治療

歯科訪問診療実施上の留意

トレーニング実現できる

お口の機能について

外来治療のお口のことで気づいたら…

本人と家族の歯科訪問診療のニーズ

実現可能な治療

最大限の効果が得られる治療37

【口腔機能向上加算】【選択的サービス複数実施加算】
サービス内容︓運動機能向上/栄養改
善/口腔機能向上プログラムを複数実施

通所

通所

し、療養上の管理や指導をおこないます。

れのある利用者に対して実施する口腔機能向上の取り組みです。

38

事例

口腔機能向上加算は、口腔機能が低下している、またはそのおそ

居宅系口腔衛生関連サービス

居宅療養管理指導では医師や歯科医師、薬剤師などが居宅を訪問

認知症の人の歯科治療サービス内容︓口腔清掃の指導、摂食嚥下訓練
サービス担当者︓歯科衛生士、看護師、言語聴覚士
報酬単位数︓（予防給付）（介護給付）（月2回を限度）

居宅

トレーニング

介護保険における居宅系口腔衛生
関連サービスについて

サービス内容︓口腔清掃の指導、摂食嚥下訓練
サービス担当者︓歯科医師、歯科医院の指示を受けた歯科衛生士
報酬単位数︓（歯科医師）同一建物居住者以外の者（月2回限度）
同一建物居住者︓（月2回限度）※指定居宅介護支援事業者に対する情報提供は、必須条件（歯科衛生士）同一建物居住者以外の者（月4回限度）
同一建物居住者（月4回限度）

お口の機能について

要介護1～5（介護給付）【居宅療養管理指導】

居宅・介護予防サービス

5

要支援1・2（予防給付）

お口のことで気づいたら…

介護保険における居宅系口腔衛生関連サービス

39

1) 口腔機能向上加算の対象となる人

通所

2) 口腔機能向上サービスの具体的な流れ
要介護認定

1. 認定調査票における嚥下、食事摂取、口腔清潔の 3 項目のいずれかの項目において ｢1｣ 以外に

課題分析（一次アセスメント）

基準

2． 見守り（介護飲み込む際に見守りや声かけ等が必要な場合であって、「できる」「で側の指示を含む）

きない」のいずれにも含まれない場合をいう。
食物の形状により、嚥下ができたりできなかったりする場合も含まれる。

3．できない常時、嚥下ができない、飲み込むことができないために、経管栄養、
胃瘻や中心静脈栄養（IVH）等を行っている。

1．自立

介助・見守りなしに自分で食事が摂れている場合をいう。
箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。

2． 見守り（介護側の指示を含む）

介助なしに自分で摂取しているが、見守りや指示が必要な場合をいう。

3．一部介助

食事の際に（食卓で）、小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる等、食べやすくするために何らかの介助が行われている場合をいう。
食事の前に、厨房・台所できざみ食を作っている場合は、含まれない。

4．全介助

1．自立

歯みがき粉を歯ブラシにつけて磨くことを、介助なしに自分で行っている場合をいう。日頃、歯みがき粉を使用しないが、口腔清浄剤を使用してうがいをする場合も含まれる。

2．一部介助歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯みがき粉を歯ブラシにつける等の準備、歯みがき中の見守りや指示、みがき残しの確認が必要

3．全介助

口腔清潔（はみがき等）の一連の行為すべてに介助が行われている場合をいう。介助が行われていないが、明らかに能力がない場合も含まれる。
※居宅療養管理指導の事業を行うことができるのは、病院、診療所、薬局等である。

（保健師・看護師）

サービス担当者会議

地域包括支援センター

要支援 1・２

地域包括支援センター（保健師・看護師）

ケアプラン確定

実施手順

1. 事前アセスメント ( 利用者の口腔機能・衛生状態の把握 )2. 口腔機能改善管理指導計画書の作成
3. 本人または家族の同意
4. サービスの提供開始

5. 改善状況などの把握、提供経過の記録（関連職種）

6. モニタリング ( 専門職種が月 1 回行い、プランの妥当性の検討を行う )7. 事後アセスメント ( 専門職種が目標の達成度および口腔機能・衛生状態を把握 )8. 報告 ( 地域包括支援センター、居宅介護支援事業所のケアマネージャー )名称単位

口腔機能向上加算 (Ⅰ)
１５０単位／回口腔機能向上加算 (Ⅱ)
１６０単位／回※要介護：月 2 回、要支援・総合事業対象者：月 1 回まで。
※(Ⅰ)(Ⅱ) の併算定不可。

ケアプラン見直し

結果報告を利用者へ説明、継続・終了に関しての同意を得る

サービス継続事例

な場合等、口腔清潔（はみがき等）の行為に部分的に介助が行われている場合をいう。

ケアプラン原案作成

居宅系口腔衛生関連サービス能力があるかどうかにかかわらず、現在自分ではまったくしていない（介助されている）場合をいう。自立して食事をしていない、スプー
ンフィーディング（食べ物を口に運んで食べさせる）、経管栄養、胃瘻や中心静脈栄養（IVH）の場合も含まれる。

要支援 1・２

認知症の人の歯科治療

常時、嚥下することに問題がなく、自然に飲み込める。

トレーニング

1．できる

お口の機能について

該当する者

40

お口のことで気づいたら…

本人と家族の歯科訪問診療のニーズ

サービス終了参考：愛知県歯科衛生士会「口腔機能の向上のサービスのためのマニュアル」
・横浜市歯科医師会「介護関係書類について」41

1) 居宅療養管理指導の対象となる人

居宅

2) 口腔機能向上サービスの具体的な流れ

1.居宅療養管理指導を受けられるのは、要介護 1 ～ 5 に認定されている 65 歳以上の高齢者。

口腔機能スクリーニング

含む全部で 16 種類の特定疾病のいずれかにより要介護認定を受けた人。

患者の口腔機能のリスクを把握

2) 各職種が行う指導の概要
医師又は歯科医師○ 計画的かつ継続的な医学的管理又は歯科医学的管理に基づいてお口の機能について

2.介護保険に加入している 40 歳～ 64 歳で、パーキンソン病や関節リウマチ、末期がんなどをお口のことで気づいたら…

居宅療養管理指導の流れ

口腔機能アセスメント○ 居宅介護支援事業者に対する、居宅サービス計画の策定等に必口腔機能スクリーニングを踏まえ、患者の解決すべき課題を把握

要な情報提供トレーニング実施○ 居宅要介護者や家族等に対する、居宅サービスを利用する上での留意点や介護方法等についての指導及び助言○ 訪問診療又は往診を行った日に限る○ 医師又は歯科医師の指示に基づいて実施される薬学的な管理及び指導○ 居宅介護支援事業者に対する、居宅サービス計画の策定等に必口腔機能アセスメントを踏まえ、歯科医師、歯科衛生士、その他の職種が共同し患者毎の管理計画を作成し、患者・家族に説明し、同意を得る。

要な情報提供管理栄養士○ 計画的な医学的管理を行っている医師の指示に基づき、栄養管理
経過記録・管理指導計画の修正
管理指導計画に基づいて必要な実地指導を実施するとともに、管理指導計画に実施上の問題があれば計画を修正する。

○ 訪問歯科診療を行った歯科医師の指示及びその歯科医師の策定した訪問指導計画に基づいて実施される口腔内や有床義歯の清掃又は摂食・嚥下機能に関する実地指導

事例

高機能モニタリング・歯科医師への報告

居宅系口腔衛生関連サービスに係る情報提供及び指導又は助言を30分以上行う

歯科衛生士等認知症の人の歯科治療

薬剤師

管理指導計画・患者・家族の同意

3か月毎のアセスメント・モニタリングを行い、必要に応じて指導管理計画の見直しを行う。
https://gerodontology.dental-plaza.com/guide_02-6/
MORITA DENTAL PLAZA

42

よく分かる「高齢者歯科・訪問診療」を参考に作成

43

資料Ⅱ

歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画

資料Ⅰ

都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師）

歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
１ 基本情報（ふりがな）

令和

年

月

利用者氏名

日

医療機関名
医療機関所在地
電話番号
番号
歯科医師氏名

(

明・大・昭

年

月

日生

歳

□ あり （発症日：令和

２

－

日）

□ なし

記入者・記入年月日（氏名）

口腔衛生状態

口臭
歯の汚れ
義歯の汚れ
舌苔

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

口腔機能の状態

食べこぼし
舌の動きが悪い
むせ
痰がらみ
口腔乾燥

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

（
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

）歯
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

歯科疾患等

令和

年

月

日

利用者家族に説明を行った日

令和

年 月

特記事項

）

３

）

□ その他（）

３ その他留意点□ 摂食・嚥下機能□ その他（

）

歯科医師：

年

月

日

作成（変更）日

令和

年

月

日

目標

□ 歯科疾患（□ 重症化予防 □ 歯科治療）□ 口腔衛生（□ 自立 □ 介護者の口腔清掃技術の向上 □ 専門職の定期的な口腔清掃等）□ 摂食・嚥下機能（□ 維持 □ 改善）□ 食形態（□ 維持 □ 改善）□ 栄養状態（□ 維持 □ 改善）□ 誤嚥性肺炎の予防□ その他（）

実施内容□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）

訪問頻度□ 月４回程度 □ 月２回程度 □ 月 1 回程度 □ その他（

歯科衛生士：）

関連職種との連携

）
）

４

実施記録

訪問日
訪問先

利用者の日常生活上の留意事項

令和 年 月 日 時 分 ～ 時 分
実施者□ 自宅 □ 認知症グループホーム □ 特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム ）歯科医師の同行の有無□ 無し □ 有り

実地指導の要点□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導

）
）

令和

年

月

日

時

分 ～

時

事例

利用者の日常生活上の留意事項・社会生活面の課題と地域社会において必要な支援等

２ 社会生活面の課題と地域社会において必要な支援
社会生活面の課題 □ 特になし □ あり（
→ 必要な支援（３ 特記事項

令和

記入者）

２ 利用すべきサービス□ 居宅療養管理指導（□ 歯科医師、□ 歯科衛生士）
□ 低栄養

初回作成日

日

居宅系口腔衛生関連サービス□ 義歯の新製や修理等□ その他（

居宅療養管理指導計画

認知症の人の歯科治療

歯数
歯の問題（う蝕、破折、脱離等）
歯周病
粘膜の問題（潰瘍等）
義歯の問題（不適合、破折）□ 義歯破損・不適合等）

１ 必要な歯科治療□ う蝕治療□ 冠・ブリッジ治療□ 歯周病の治療□ 口腔機能の維持・向上

分□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他 （）

解決すべき課題
特記事項

44

月

（以下の評価は歯科医師の判断により必要に応じて実施）

介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等

１

年

スクリーニング、アセスメント

連絡先□ 配慮すべき基礎疾患（

４ 連携すべきサービス□ 特になし □ あり（→必要な支援（女

誤嚥性肺炎の発症・罹患

１ 情報提供の目的□ 誤嚥性肺炎・□ 経口摂取（□ 常食 □ 嚥下調整食（□ ４ □ ３ □ ２－２ □ ２－１ □ １ｊ □ ０ｔ □ ０ｊ））
□ 経腸栄養 □ 静脈栄養

利用者の病状、経過等

２ 病状、経過等□ 口腔衛生状態不良
□ う蝕等
□ 歯周病
□ 口腔粘膜疾患（潰瘍等）□ 義歯の問題（□ 義歯新製が必要な欠損□ 摂食・嚥下機能の低下□ 口腔乾燥
□ その他（日生歳)

トレーニング

利用者氏名

〒

月

※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、6 ヶ月以内の状況について記載すること。

基本情報
男
・
女

男

食形態

殿

（ふりがな）

明・大・昭年

お口の機能について

都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師）
情報提供先事業所
担当

お口のことで気づいたら…

必要な書類（令和３年度介護報酬改定版）□ 実地指導に係る情報提供・指導（）□ 管理指導計画の見直しを含めた歯科医師からの指示（）

45

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）

お口のことで気づいたら…

資料Ⅲ

資料Ⅳ

口腔機能向上加算の実施記録

お口の機能について
トレーニング認知症の人の歯科治療

歯科衛生士等による居宅療養管理指導は、口腔内や義歯の清掃な

どの口腔衛生や摂食･嚥下機能などの口腔機能に関する実地指導を行原則として口腔機能向上加算の様式例を準用することになっており、口腔機能に関する欄が多く、口腔衛生に関する欄が少なくなっています。

事例

資料Ⅰ～Ⅳは、厚生労働省のホームページからダウンロードできます。

居宅系口腔衛生関連サービス

い、指導内容等を定期的に記録することになっているが、その様式は、

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00034.html
厚生労働省

46

令和３年度介護報酬改定について

介護報酬改定に関する通知等

47

6
事例

6

寿 松男 さんのケースを考えてみよう！

食事後に痰がらみが多く、お茶で頻回にむせる
ため、うすいトロミをつけて提供している。1 年前と比べて、食べこぼしも見られ、食事に時間がかかるようになっている。サービス利用中は、表情も乏しく、自発的な会話はほとんどない。
既往歴：アルツハイマー型認知症、高血圧
服薬状況：ノルバスク
認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅲ a

記入例

歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画

１ 基本情報ことぶき

寿（ふりがな）

利用者氏名
食形態

事例

誤嚥性肺炎の発症・罹患

まつお

松男

明・大・昭
11 年

男
・
1 月 1 日生(女
86 歳)
□ 経口摂取（□ 常食 □ 嚥下調整食（□ ４ □ ３ □ ２－２ □ ２－１ □ １ｊ □ ０ｔ □ ０ｊ））
□ 経腸栄養 □ 静脈栄養□ あり （発症日：令和 年月日） □ なし※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、6 ヶ月以内の状況について記載すること。

２

スクリーニング、アセスメント

記入者・記入年月日（氏名） 渋沢花子

口腔衛生状態

口臭
歯の汚れ
義歯の汚れ
舌苔

口腔機能の状態

食べこぼし
舌の動きが悪い
むせ
痰がらみ
口腔乾燥

令和 4 年 3 月 3 1 日

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

（
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

）歯
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない（以下の評価は歯科医師の判断により必要に応じて実施）

寿 松男さん（83 歳）のケースを考えてみましょう！

～居宅療養管理指導～

歯科疾患等

特記事項

歯数
歯の問題（う蝕、破折、脱離等）
歯周病
粘膜の問題（潰瘍等）
義歯の問題（不適合、破折）

デイでの活動中は自発的な会話はほとんどない。表情も乏しい。
痰がらみが多く、お茶でむせこみあり。残根部については特に痛みはないとのこと。
義歯

4

ブリッジ

3

義歯

7654321 ① 2③ 456⑥ 5④ 321 ① 2③ 456

ブリッジ（奥が脱離）

残根

31
痰の貯留
あり

・舌の義歯は以前作ったが、紛失した・左下の残根部は、半年前に冠が脱離したまま放置

48

49

寿 松男さんのケースを考えてみよう！

開始時の記入例

３

居宅療養管理指導計画

4年 4 月 4日
歯科医師： 平野太郎

初回作成日

令和

記入者

利用者家族に説明を行った日
作成（変更）日令和

歯科衛生士： 渋沢花子

年月

令和 4 年 4 月 5 日
日

目標□ 歯科疾患（□ 重症化予防 □ 歯科治療）□ 口腔衛生（□ 自立 □ 介護者の口腔清掃技術の向上 □ 専門職の定期的な口腔清掃等）□ 摂食・嚥下機能（□ 維持 □ 改善）□ 食形態（□ 維持 □ 改善）□ 栄養状態（□ 維持 □ 改善）□ 誤嚥性肺炎の予防□ その他（）

実施内容□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）

訪問頻度□ 月４回程度 □ 月２回程度 □ 月 1 回程度 □ その他（

関連職種との連携

デイでの食事前の体操やセルフケアの声掛けや促し、食形態や摂取量の情報共有

４

）

実施記録

訪問日
訪問先

令和 4 年 4 月 8 日13 時00 分 ～13 時 50 分
実施者 渋沢花子□ 自宅 □ 認知症グループホーム □ 特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム ）歯科医師の同行の有無
実地指導の要点

解決すべき課題
特記事項□ 無し □ 有り
令和 4 年 4 月 8 日13 時 10 分 ～ 13 時 45 分
□ 口腔の清掃□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 口腔の清掃に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ 義歯の清掃□ その他 （）□ 義歯の清掃に関する指導
セルフケア、口腔体操の習慣化□ 実地指導に係る情報提供・指導（）□ 管理指導計画の見直しを含めた歯科医師からの指示（）

認知症の人のお口の支援実践ハンドブック作業部会編集
執筆者一覧

このケースでの介入のポイント● 松男さんは、自発的な口腔清掃の意欲がなく、介護者の介助に対する拒否もあるため、清掃状態も不良です。
● 食事時間の延長は、痰がらみやムセなど、口腔機能低下の影響が考えられます。
● 外れかかっている右下のブリッジについては、歯科治療が必要となるため、歯科医師による平野 浩彦

東京都健康長寿医療センター

歯科口腔外科 部長

東京都健康長寿医療センター研究所 自立促進と精神保健研究チーム 研究部長
枝広 あや子

東京都健康長寿医療センター研究所 自立促進と精神保健研究チーム 研究員

森下 志穂

明海大学 保健医療学部口腔保健学科 助教

白部 麻樹

東京都健康長寿医療センター 東京都介護予防・フレイル予防推進支援センター 研究員

治療が必要となります。
● 本人の意欲を引き出すことをメインに、専門職は、本人の残存能力をふまえた口腔清掃指導を行うとともに、ご本人のケアでは限界のあるブリッジ周囲や孤立歯など特にプラーク除去に技術を要する部位については集中的に口腔衛生管理（口腔ケア）を行います。
● 関連職種は、口腔体操を実施するとともに、口腔清掃に関する声かけをおこない、本人の自発性を促します。

期待される効果・パタカラ体操や舌体操を実施することで、舌の運動機能向上の効果を期待する。
・ムセこみが見られるため、口腔体操に加え、嚥下おでこ体操、プッシング・プリング訓練を、昼食前に行う。

50

令和３年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）
認知症の状況に応じた高齢者の継続的な口腔機能管理に関する調査研究事業
認知症の人のお口の支援実践ハンドブック
令和4（2022）年3月

発行

地方独立行政法人 東京都健康長寿医療センター
理事長

鳥羽 研二

研究代表者

平野 浩彦

〒173-0015

東京都板橋区栄町35番2号

TEL: 03-3964-3241

FAX: 03-3964-231651

翌函景扁1五人康長寿医療センター