住まいの復興給付金制度

補

提出不要

申請する前に確認してください

修

対象者の
要件

東日本大震災により被害が生じた住宅（以下「被災住宅」という。）
を
被災時点より所有し、引上げ後の消費税率が適用される期間に、その被災住宅の補修工事を発注し、その住宅に居住していること。
東日本大震災により被害が生じ、り災証明書等で被害の認定を受けた住宅、または原子力災害による避難指示区域等内にある住宅

被災住宅とは■ 補修工事費が100万円（税抜）以上である場合、給付申請を行うことができます。
■ 申請期限は、補修した被災住宅の引渡日から1年以内です。
（複数回補修工事をした場合は、最終工事の引渡日から1年以内）■（代表）申請者および共同申請者が給付申請できるのは1回までです。
（1度給付申請をした後、新たに補修工事を実施しても申請することはできません）■ 1つの被災住宅を複数回補修工事した場合は、まとめて申請をしてください。
■「補修」の給付申請を行った（代表）申請者および共同申請者が「建築・購入」の申請をすることはできません。
■ すまい給付金（全国向け措置・国土交通省所管）との併用はできません。
共 同 申 請とは対象者の要件すべてを満たしていない場合でも、下記 A、B に該当する場合、各要件を有する者が共同で申請（以下「共同申請」という。）
することで、給付申請することができます。

A 被災時点の被災住宅の所有者と補修工事の発注者が異なる場合※被災時点の被災住宅の所有者が死亡または行方不明の場合は関係確認書等（

1 / 5 枚目

1 参照）
を提出してください。

B 補修工事の発注者が複数である場合○共同申請する申請者は、補修した被災住宅に共に居住していることが要件となります。

※補修した被災住宅に居住していない場合でも、親孝行住宅再建支援の要件に該当する方は共同申請できる場合があります。
詳しくは「別紙❶共同申請者申告書」
を参照してください。

○共同申請する場合、補修工事の発注者である代表１名を代表申請者とし、給付金を受領してください。
○すべての共同申請者情報について「別紙❶共同申請者申告書」に記入し、提出してください。
申請書類の記入・提出にあたって●申請書は、必ず黒ボールペン（消えないペン）で記入してください。
●申請書の該当する項目のにを入れてください。

●指定する添付書類の記載内容と申請書の記入内容が一致しているか確認してください。
●申請書類はコピーをとり、お手元に保管してください。
●申請書類は原則A4サイズとし、コピーで提出する書類は文字がはっきり読みとれるものを提出してください。
●必要な申請書類がすべて揃っていない場合は申請の受付が行われません。
●記入内容の訂正は、訂正箇所を二重線で消し、訂正印を押してください。
（訂正印がない場合は受け付けできません。）

住 まい の
復興給付金
事務局

申請書類の
送付先

〒983-8799 仙台東郵便局 私書箱15号
住まいの復興給付金申請係

問い合わせ先0120-250-460 フリーダイヤル（無料）9：00 〜 17：00（土・日・祝日除く）

IP電話等からのご利用の場合（有料）022-745-0420

ホームページ https://fukko-kyufu.jp
令和3年6月版

住まいの復興給付金制度

補1 / 5 枚目

申請書類チェックシート

修

提出前に申請書類が揃っているかをご確認ください。記入後はこちらの書類もご提出ください。
申請に必要な書類が揃っているかを確認し、 にチェックをしてください。

確認の上、
チェック

＊
【補修】
「住まいの復興給付金申請書」

原本＊
別紙❶「【補修】共同申請者申告書」

原

本

別紙❷「
【補修】
工事請負契約が複数の＊場合の工事確認書」

原本●被災住宅の所有者が補修工事の発注者（代表申請者）と異なる
被災住宅の所有者が死亡または行方不明の場合は別紙❶共同申請者申告書の提出は不要。下記 1 の書類を別途ご用意ください

右記それぞれの条件に該当する場合、・被災住宅の所有者である父母・祖父母等が居住するための別紙をさらに追加で住宅の補修を支援した場合、別紙❶共同申請者申告書と提出する必要が下記 2 の書類を追加でご用意ください
あります。
●補修工事の発注者が複数である●分離発注など、工事請負契約が複数である給付金の振込先となる口座の口座情報が確認できる「通帳等の記載面」※共同申請の場合は代表申請者のもの

コピー

住宅が被災したことを示す「り災証明書等」 原子力災害による避難指示区域等内にある場合は添付不要。

コピー

補修した被災住宅の「不動産登記における建物の登記事項証明書・謄本」※被災時点より被災住宅を所有していることが確認できるもの補修した被災住宅に居住していることを示す「住民票の写し」※別紙❶「共同申請者申告書」の提出が必要な場合、代表申請者および共同申請者全員の居住がわかる「住民票の写し」
を添付

補修した
被災住宅に
関する書類

住宅の補修に係る「工事請負契約書」※分離発注で補修工事を行った場合、各事業者の契約書を全て提出※1つの被災住宅につき補修工事を複数回行った場合、その工事の契約書を全て提出

実際に支払った工事金額を示す「領収書」※分離発注で補修工事を行った場合、各事業者の領収書を全て提出※1つの被災住宅につき補修工事を複数回行った場合、その工事の領収書を全て提出＊補修したことを示す「補修工事証明書」※補修箇所について【、別紙】
補修工事内容確認書に補修前・補修後の写真を貼付けして提出

原

本

原

本

コピー

コピー

原

本

原

本

原

本

原

本

原

本

原

本

1 被災 住 宅の所 有 者が死 亡または行方不明の場合のみ必 要となる書 類＊
被災住宅の所有者との関係を示す「関係確認書」

被災住宅の所有者の死亡または行方不明であることが証明できる書類
例：「住民票の除票の写し（」個票）「、戸籍全部事項証明書」等

被災住宅の所有者に代わる者が被災時点に被災住宅に居住していたことが証明できる書類
例：「住民票の写し（除票も含む）」「、戸籍の附票の写し」等 ※上記「補修した被災住宅に関する書類」の「住民票の写し」で確認できる場合は提出不要

2 親孝行住宅再建支援をした場合のみ必要となる書類※詳しくは別紙❶共同申請者申告書を参照＊
被災住宅の補修を支援したことを申し出る「親孝行住宅再建支援申出書」

被災住宅の所有者と申請者の続柄が証明できる書類
例：「戸籍全部事項証明書」等※ ＊の書類は、事務局指定の書式を使用してください。

事務局使用欄（申請者は記入不要）

申請書類はコピーをとり、お手元に大切に保管してください。

2 枚目に
つづきます
令和3年6月版

住まいの復興給付金制度

補2 / 5 枚目

住まいの復興給付金申請書

修①申請者の情報を記入してください。
共同で申請する場合はその代表となる申請者が記入してください。

①（代表）申請者情報
記入日

本申請書の記載内容および＜同意事項＞を確認・同意の上、給付申請を行います。
令和

年

月

日

フリガナ

（代表）
申請者の 住民票 、契約書 で確認できる
氏名を本人が記名・押印。

（代表）
申請者の 住民票 、り災証明書等 で確認できる
住所または原子力災害による
避難指示区域等内にある住宅はその住所を記入。
建物名、部屋番号を省略せず記入。

（代表）
申請者氏名
補修工事の
発注者

（

印

名

補修工事を複数の者で発注しており、共同で申請する場合も記入
別紙❶「共同申請者申告書」

フリガナ

〒

補修した
被災住宅の住所

都 道
府 県

ー

市 郡
区

フリガナ

フリガナ
建物名

日中に連絡が取れる
番号をいずれか
必ず記入。
（代表）
申請者の
住民票 等で確認できる
生年月日を記入。
補修した被災住宅の住所と異なる場合のみ記入。
（事務局からの郵送物の送り先となります。）

）

氏

電話番号

自宅

生 年月日

明治

〒

部屋番号

ー

大正

ー

昭和

平成

携帯
令和

都 道
府 県

ー

ー

年

ー

月

日

市 郡
区

建物名

部屋番号

建物名、
部屋番号を
省略せず記入。

②手続代行者がいる場合、下記に記入してください。
補修工事の発注者本人が申請を行う場合、記入不要です。

② 手続代行者情報

本申請書の記載内容および＜同意事項＞を確認・同意の上、給付申請を行います。
事業者名

支店名

印

担当者名

必ず手続代行者本人が記名・押印してください。

ー

手続代行者

記載がある場合、書類の不備などの連絡は、手続代行者に行います。

担当者連絡先

〒

ー

都 道
府 県

ー
市 郡
区

事務局使用欄（申請者は記入不要）

3 枚目に
つづきます
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住まいの復興給付金制度

補修

3 / 5 枚目

住まいの復興給付金申請書③給付対象となる補修した被災住宅について記入してください。

③補修した被災住宅情報
補修した被災住宅の住所補修した被災住宅の不動産登記 で確認できる被災時点
からの所有者を選択。

①（代表）
申請者情報の『補修した被災住宅の住所』
と同じ
①
『（代表）
申請者氏名』と同じ補修した被災住宅の所有者

別紙❶「共同申請者申告書」も記入。
※死亡または行方不明の場合は記入不要。
別途、〔補修〕関係確認書等を添付してください。

①『（代表）
申請者氏名』と異なる

登記の表題部に記載されている床面積の合計（マンション等共同住宅は専有部の床面積）補修した被災住宅の不動産登記 で確認できる被災時点の床面積を記入。

床面積

店舗・事務所等、住宅以外の用途を含む場合住宅部分の床面積

.

㎡

ア

.

㎡

イ

東日本大震災による被害が生じた住宅（り災証明書等が必要）
り災証明書等 で確認できるり災状況（程度）等または
原子力災害による
避難指示区域等内にある住宅であるかを
選択。

いずれかに
チェック

被災住宅の種別

全壊または流出
大規模半壊
半壊または床上浸水
一部損壊または床下浸水
原子力災害による避難指示区域等内にある住宅（り災証明書等は不要）
1つの契約で補修を実施

いずれかに
チェック

（下記に契約した事業者名を記入してください。）
事業者名

担当者名

契約書 で確認できる
事業者名等を記入。

担当者連絡先ー契約を締結した
工事施工者

平成

契約日

令和

年

月

日

平成

引渡日

※上記工事施工者との契約書で確認できる日付を記入。

複数の契約で補修を実施※複数の契約で住宅を補修した場合、および分離発注を行った場合等はこちらをチェック。

令和

ー

年

月

日

※工事施工者より引き渡された日付を記入。

別紙❷「工事請負契約が複数の場合の工事確認書」も記入

事務局使用欄（申請者は記入不要）

4 枚目に
つづきます
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住まいの復興給付金制度

補4 / 5 枚目

住まいの復興給付金申請書

修④給付申請額を計算してください。

④ 給付申請 額

A と B のどちらか少ない方の金額が給付申請額となります。

A 被災時点の被災住宅の床面積と、り災状況に応じた給付単価を掛けた額
契約時の消費税率※2

住宅部分の床面積※1

り災状況等

8%

全壊または流出の場合

大規模半壊
半壊または床上浸水
一部損壊または床下浸水

ア または イ.

㎡

原子力災害による
避難指示区域等内にある

10 %

の場合

（

一部損壊または床下浸水
原子力災害による
避難指示区域等内にある

2,800円

大規模半壊※1 3 / 5 枚目 の③補修した被災住宅情報の床面積 ア を記入。
店舗・事務所等、住宅以外の用途を含む
場合は住宅部分の床面積 イ を記入。

半壊または床上浸水）

1,680円
1,650円
1,380円
840円
1,680円
2,800円2,750円
2,300円
1,400円

全壊または流出

被災時点の被災住宅の床面積と、り災状況に応じた給付単価を
掛けた額

給付単価

A

=

百万

十万 万

千

,

,000円
＊千円未満切捨て※2 契約書が複数ある場合、契約日が一番古い契約書の消費税率としてください。

B 実際に支払った補修工事費の消費税の内、増税分に相当する額
消費税率が 8 %の場合
実際に支払った補修工事費の実際に支払った補修工事費（領収書の税込金額）

税抜合計

増税分

8％時 実際に支払った
消費税増税分

C-1
億 千万百万※3

十万 万 千,,億 千万百万十万 万 千,円支払った消費税額が8％の場合 D-1 の金額を記入、10％の場合 D-2 の金額を記入。

D -1

,

円

＊1円未満切捨て

0.03 =(増税3%分)

百万 十万 万 千,,円

実際に支払った補修工事費の消費税の内、増税分に相当する額＊1円未満切捨て

B【税抜合計】=（実際に支払った補修工事費の税込合計 C - 1 ） 1.08

実際に支払った補修工事費の

税抜合計

増税分

※3

十万 万 千,,億 千万百万円

千,＊千円未満切捨てD -2

十万 万 千,円＊1円未満切捨て

0.05 =(増税5%分),000円

10％時 実際に支払った
消費税増税分

C-2
億 千万百万十万 万,

消費税率が 10 %の場合
実際に支払った補修工事費（領収書の税込金額）

百万

百万 十万 万 千,,円

＊1円未満切捨て【税抜合計】=（実際に支払った補修工事費の税込合計 C - 2 ） 1.10

補修工事費の支払いが、
消費税率8％時と10％時にまたがった場合、それぞれの税抜金額から
D -1 と D -2 の金額を計算した上で、その合計額を B に記入。

※3「領収書」
で確認できる実際に支払った補修工事費の税込合計を記入。
領収書が複数ある場合は合算して記入。

A と B のうち少ない方の金額を記入

百万

給付申請額

十万 万

,

千

,000円
＊千円未満切捨て

事務局使用欄（申請者は記入不要）

5 枚目に
つづきます
令和3年6月版

住まいの復興給付金制度

補

修

5 / 5 枚目

住まいの復興給付金申請書

⑤給付金は
（代表）
申請者本人名義の口座に振り込みます。

⑤ 給付金の振込先情報 口座情報は正しく記入してください。記入を間違えると入金できないことがあります。
（法人や家族名義の口座は指定できません）（代表）申請者本人名義の振込口座 （代表）申請者本人名義の口座 のみ指定することができます。

金融機関名（数字４桁）
金融機関コード

金融機関

支店コード（数字３桁）（ゆうちょ銀行以外）

支店名

預金種別（該当のものに○印をつけてください）
①普通

②当座

③貯蓄

④その他
（

口座番号（右詰めで記入してください））

口座名義人（カナ表記）

どちらか一方に記入してください

記号（6桁目がある場合は※部分に記入してください）

番号（右詰めで記入してください）※

口座名義人（カナ表記）

ゆうちょ銀行「口座名義人」欄の記入方法について❶カタカナで記入してください。 ❷濁点・半濁点は１文字として扱います。
❸口座名義が枠内（30文字）を超える場合は名義名称の冒頭から30文字までを記入してください。

「口座名義人（カナ表記）」の記入上の注意 （通帳表紙の裏に記載されているカタカナを記入してください。）●【復興 順一】と記入する場合①小文字は大文字に直して記入してください。
②スペース
（空白）
・音引を正しく記入してください。

フツコウ

シ゛ユンイチ

指定した振込口座情報が確認できる通帳等の記載面のコピーを添付してください。

普通預金
フツコウ ジユンイチ サマ
店番
口座番号
○○○
○○○○○○○△△銀行 ××支店③濁点・半濁点は1文字として記入してください。

事務局使用欄（申請者は記入不要）

令和3年6月版

住まいの復興給付金制度

提出不要＜同意事項【補修】＞１．
給付制度と給付金の交付
住まいの復興給付金は「、住まいの復興給付金による被災者住宅再建支援対策事業実施要領（」平成 26 年 2 月 7 日復本第 188 号、
以下「実施要領」という。
）に規定する要件（以下「給付要件」という。）
を満たす住宅の補修に対し、給付金の交付を行うものです。
住まいの復興給付金の交付を受けるためには「、住まいの復興給付金による被災者住宅
再建支援対策費補助金交付要綱（」平成 26 年 2 月７日復本第 187 号）に基づき国からの補助金の交付を受ける者（以下「基金管理団体」という。
）
からの委託を受ける者（以下「事
務局」
という。）
に対し、
事務局所定の給付申請書
（以下
「申請書」
という。
）
及び所定の確認
書類（以下、給付申請書とあわせて「申請書類」という。
）
を提出しなければいけません。
基金管理団体及び事務局（以下「事務局等」という。）
は、提出された申請書類により、給付要件を満たすことを確認した場合、
東日本大震災により被害が生じた住宅
（以下
「被災住
宅」
という。）の補修工事の発注者に対し、その実際に支払った補修工事費の負担割合（以
下「補修工事費の負担割合」という。）に応じた給付金を交付します。

申請者または手続代行者（以下「申請者等」という。
）の不利益に対し、事務局等は、
事務局
等の故意または重過失に起因する場合を除き、申請者等に対して一切の責任を負いません。
１０．
給付申請の受付・返却の不可
事務局は、申請者または手続代行者から申請書類の提出を受けた場合、当該申請の給付要件に対する不備・不足を確認し、不備・不足がない場合は、事務局の審査システムに申請情報を登録します。当該登録をもっての申請受付の完了とし、申請受付を完了した申請については、
給付金額算出後に、事務局から申請者に対しその旨を通知します。
なお、
共同申
請の場合、
代表申請者は、通知された内容を共同申請者に対して通知しなければなりません。
申請書類に不備・不足がある場合、事務局は申請者または手続代行者に対して不備・不足に関する通知や連絡を行う他、申請書類の返却を行います。
なお、
事務局は、不備・不足がある申請について、申請受付を行わない場合があります。
また、事務局等は、
申請受付を完了した申請書類及びその他の書類については、いかな
る理由があっても返却を行いません。

２．申請者の定義
１１．
申請情報の訂正
本同意事項における申請者とは、事務局へ提出された申請書において申請者として記事務局は、提出された申請書類により申請書の記載内容が明らかに誤った情報であっ載された者をいい、申請書別紙の共同申請者申告書（以下「共同申請者申告書」という。） て、その誤りが軽微なものであると事務局が判断した場合、その誤りについて「事務局によにおいて代表申請者と記載された者（以下「代表申請者」という。
）
を含みます。
る訂正」及び
「申請者等に対する記載内容の変更指示」
を行うことができます。
事務局は訂
また、
本同意事項における共同申請者とは、共同申請者申告書において代表申請者以 正した情報について、申請者等に通知を行いません。
外の共同申請者として記載された者をいいます。
１２．
申請に係る住宅の調査等
３．共同申請の定義
国及び事務局等は、
本事業の適正な実施を図るため、申請者等に対して、必要に応じ電
単独では給付金の給付要件を満たさない者であっても、実施要領に定める複数の者が 話による問い合わせや追加書類の提出、補修した被災住宅への立ち入りを含む調査等（以共同すれば当該すべての要件を満たす場合、これらの者が共同で給付申請（以下「共同申 下「調査等」という。
）に協力を依頼する場合があります。
申請者等はこれらの調査等に協力請」という。）
を行うことができます。
しなければなりません。
共同申請では、被災住宅の補修工事の発注者のうち 1 名を代表申請者としなければな
１３．
申請資格の剥奪
りません。代表申請者は、共同申請者を代理して、給付金の申請及び受領を行います。
代表
事務局等は、申請者等が以下の①〜⑤の行為を行うかまたは行おうとした場合、または申請者は、共同申請者の補修工事費の負担割合を含めた給付金を受領した後、それぞれ調査等によって給付金の交付対象とならないことが確認された場合、当該申請者等から受の補修工事費の負担割合に応じて共同申請者に対して分配を行わなければいけません。
け付けた給付申請を無効とし、また、当該申請者等の将来における給付申請の受付を拒否
共同申請者は、申請書類の提出から給付金の受取りまでの間、当該申請書に記載する内容することができます。
（以下「申請情報」という。
）に変更が生じた場合、代表申請者に通知しなければいけません。
①：虚偽その他不正な手段によって給付申請を行い、給付金の交付を受けた場合
４．共同申請の委任と解除②：事務局等が行う調査等に協力しなかった場合
代表申請者及び共同申請者は、共同申請者申告書にそれぞれ記名・押印することによ③：すまい給付金等、主として消費税率の引上げに伴う住宅取得に係る負担軽減を図る国
り、共同申請者は給付金の共同申請及び受領を代表申請者へ委任し、代表申請者はこれを庫補助を財源とする他の補助事業と重複して給付金の交付を受けていたまたは受け受任するものとします。
ようとしていた場合
代表申請者及び共同申請者は、代表申請者が給付金の交付を受ける以前においては、④：実施要領、事務局等が作成した規約または事務局等が行った告知、発表等において認
共同申請の委任を解除することができます。
代表申請者及び共同申請者は、共同申請者のめられていない行為をした場合
代表申請者に対する給付金の共同申請及び受領に関する委任が解除（代表申請者または⑤：その他、
本同意事項の規定に違反する等、事務局等との信頼関係を損なうと事務局等共同申請者の死亡、破産手続開始決定等による委任の終了も含む。以下同じ）された場が判断した場合
合、
当該委任の対象となった共同申請がすでに行われたかを確認の上、申請前である場
給付金の返還合、代表申請者は委任を解除した共同申請者を除いて（全ての共同申請者からの委任が １４．
事務局等は、
既に給付金を交付した申請であっても、前項に定める事由により給付申請解除された場合、代表申請者の死亡、破産手続き開始等による委任の終了の場合は新た申請者及び補修工事費の負担割合を有する共同申請者に対して交に代表申請者を定め）申請を行わなければなりません。
また、申請後である場合、代表申請 が無効とされた場合、返還を求められた場合、
申請者及び共同申請者は速やかに事務局に連絡を行い、その指示に従って、事務局が定める指 付済みの給付金相当額について返還を求めるものとします。
者及び補修工事費の負担割合を有する共同申請者は事務局が定める納付期限までに返定の「共同申請における委任解除通知書」
により事務局に通知しなければいけません。
共同申請の場合、代表申請者及び補修工事費の負担割合を有
事務局等は、代表申請者及び共同申請者から上記方法による通知がなされない限り、
代 還しなければいけません。
当該返還債務を連帯して負担するものとします。
表申請者に給付金の交付をすることで、代表申請者及び共同申請者に対する給付金の交 する共同申請者は、
なお、事務局等は返還を求めるに際し、当該給付金を交付した日から返還の日までの日
付義務を含む一切の責任を負わないものとします。
数に応じて、
当該給付金（その一部を返還した場合におけるその後の期間については、
既
５. 重複申請の禁止
返還額を控除した額）につき年利１０．
９５％の割合で計算した加算金の納付を求めることが申請者及び共同申請者は、実施要領に定める住まいの復興給付金の実施期間中、1 回できます。
に限り、被災住宅の補修工事の発注者または給付要件を満たす再取得住宅の所有者とし免責て住まいの復興給付金の申請（「すまい給付金による住宅市場安定化対策事業実施要領」 １５．
国及び事務局等は、補修した被災住宅の施工事業者、手続代行者、その他の者と申請者（平成 26 年 2 月 7 日国住生第 577 号）に基づき実施されるすまい給付金（以下「すまい及び共同申請者相互の間で生じるトラブルや損害につ
給付金」
という。）
の申請を含む。
ただし、住まいの復興給付金及びすまい給付金の交付を との間、代表申請者と共同申請者、いて、一切の責任を負いません。
また、申請者による住まいの復興給付金の受取りについ受けない場合を除く。
）
を行い、給付金の交付を受けることができます。
共同申請者、施工事業者、手続代行者、その他の者から異議申し立てがあった場合、
事
また、申請者及び共同申請者は、実施要領に定める住まいの復興給付金の実施期間中、 て、
1 回に限り、被災住宅の所有者として、住まいの復興給付金の申請を行うことができます。 務局等は住まいの復興給付金の支払いを停止することがあります。
また、事務局及び事務局から申請受付業務を委託された者が申請書類を受け取る時点
６．債権譲渡の禁止（事務局が定める郵送先に到着し、事務局による引き取りを行った時点をいう。）以前に生申請者及び共同申請者は、基金管理団体に対する住まいの復興給付金に関する債権にじた申請書類の紛失、郵送等の遅延等の事故について、事務局等はその一切の責任を負ついて、第三者に対して譲渡、移転、または担保に供することはできません。
わず、その事故に起因して生じる当該申請者の損失に対していかなる義務も負いません。
７．手続代行者による申請手続き
１６．
個人情報の管理
申請者は、住まいの復興給付金の申請を第三者に委任することができます。
申請者から申請者等から提出された個人情報について、
個事務局等は、事務局等の運営にあたり、住まいの復興給付金の申請の委任を受けた者（以下「手続代行者」
という。
）
は、
申請書類
人情報データベースへの不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩等防止の提出から給付金の交付が完了するまでの間、当該申請について申請者と同等の義務及に関する適切な措置を行い、また、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護び責任を負います。
また、手続代行者は、給付金交付後も、当該申請に係り事務局等が行うに努めるものとします。
事務局等は本事業を通じて取得した情報を給付金の交付から 5 年
調査（第１２項）、給付金の返還（第１４項）に協力を行う義務を負います。
間保存し、本事業の目的の範囲内で、個人属性について統計的に処理したデータを公表す
申請者は、手続代行者に住まいの復興給付金の申請を委任した場合であっても、当該申ることがあります。
請に係る手続きが円滑に完了するよう協力しなければいけません。
また、事務局等は、
国が第１３項①または③の確認のために行う調査や事業に対して、本
８．
給付金の申請期限
事業を通じて取得した情報を提供し、その確認作業を共同して行うことがあります。
申請者及び手続代行者は、事務局が認める場合を除き、補修した被災住宅が申請者ま
１７．
専属的合意管轄裁判所
たは共同申請者へ引き渡された日から 1 年を経過するまでの間に申請書類を事務局に提本同意事項に基づく給付金の申請に関して、申請者等と事務局等との間に生じた紛争に出しなければいけません。
ついては、
東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
９．
申請の変更、取下げ及び無効
１８．
事業の内容変更・終了
申請者及び手続代行者は、申請書類の提出から給付金の受取りまでの間、
申請情報に
事務局は、
国または基金管理団体との協議に基づき、本事業を終了、
またはその制度内変更が生じた場合または給付申請を取り下げる場合、速やかに事務局に連絡し、その指示
容の変更を行うことができるものとします。
この場合、事務局等は、本事業の終了、停止、契に従わなければなりません。
約の変更等によって申請者等に何らかの損害、不利益が生じた場合であっても、当該損害申請者及び手続代行者が、本項に規定する連絡を怠ったことにより、事務局等による申等が事務局等の故意または重過失による債務不履行または不法行為に起因するものでな
請に係る審査ができない場合、事務局等は当該申請者及び手続代行者の提出した申請書
い限り、一切の責任を負わないものとします。
申請者等は本同意事項の変更については、に係る申請を無効とすることができるものとします。
事務局等が住まいの復興給付金に関する事務局のウェブサイト及びその他の告知物等で申請情報の変更、申請の取下げ、申請が無効とされたことによって生じた申請者、共同
変更内容を公表した後は、変更の事実及びその内容を承諾したものとみなします。

注意事項●給付申請から給付金の振込みまでには一定の手続期間を要します。
手続期間は給付申請の受付状況等により変わります。
●事務局等は、給付の交付に係る振込みの遅延、その他事由によって生じたいかなる損害について、一切の責任を負いません。
●申請に関して不明な点は、申請の手引きをご参照ください。
●申請者、共同申請者及び手続代行者が申請書に記名・押印し事務局に提出することにより、本同意事項に同意したこととなります。

令和3年6月版

住まいの復興給付金制度

補

別紙❶

修

共同申請者申告書

すべての代表申請者および共同申請者は本申請書の記載内容および＜同意事項＞を確認・同意の上、給付申請を行います。
また、自らの給付申請および給付金の受領を代表申請者に委任し、代表申請者はこれを受任します。

被災時点の被災住宅の所有者

所有者が複数の場合は1名だけ記入してください。

フリガナ

共同申請者

氏

補修工事の発注者

名

氏

名

印

生年月日

消費税率 8％時

氏

消費税率 10％時

明治

平成

大正

令和

1

代表申請者

円

円

給付金の受給者

いずれかに
チェック

名

2

円

共同申請者

名

印

明治 大正 昭和 平成 令和年月日

補修した被災住宅に居住している補修した被災住宅に居住していない（親孝行住宅再建支援の場合＊）

名

印

円
いずれかに
チェック

日

生 年 月日フリガナ氏

月※住民票等で確認できる氏名・生年月日を記入

フリガナ
氏

年

昭和

被災住宅の所有者と補修工事の発注者が同一の場合も記入してください。

実際に支払った補修工事費の税込合計※住民票等で確認できる氏名・生年月日を記入

明治 大正 昭和 平成 令和年月日

補修した被災住宅に居住している補修した被災住宅に居住していない（親孝行住宅再建支援の場合＊）

フリガナ
氏

3

円

共同申請者

名

印

円
いずれかに
チェック

明治 大正 昭和 平成 令和年月日

補修した被災住宅に居住している補修した被災住宅に居住していない（親孝行住宅再建支援の場合＊）

フリガナ
氏

4

円

共同申請者

実際に支払った
補修工事費の
税込合計

円
いずれかに
チェック

C-1

名

印

明治 大正 昭和 平成 令和年月日

補修した被災住宅に居住している補修した被災住宅に居住していない（親孝行住宅再建支援の場合＊）

C-2

円

円

●必ず代表申請者および共同申請者本人が記名・押印してください。
●同一の申請者が複数回補修工事を発注した場合、それぞれの補修工事費を合算した金額を記入してください。
●この記入用紙に書ききれない補修工事の発注者がいる場合は、この用紙をコピーして2の欄から順に記入してください。
●代表申請者および共同申請者が給付金の申請および受領の委任を解除する場合には、必ず「共同申請における委任解除通知書」
を取り交わし、事務局へ提出してください。
●代表申請者および共同申請者として一度申請した場合、本制度または、国土交通省の「すまい給付金」制度と重複して給付申請することはできません。

《親孝行住宅再建支援について》＊

・被災住宅の所有者である父母・祖父母等が居住するための住宅の補修工事を子・孫等が発注した場合、その住宅に共に居住していない場合でも給付申請できます。
・「親孝行住宅再建支援申出書」等が必要となります。
（ 1 / 5 枚目 2 を参照）
・複数の者が親孝行住宅再建支援をする場合は、それぞれ「親孝行住宅再建支援申出書」を提出してください。
事務局使用欄（申請者は記入不要）

令和3年6月版

住まいの復興給付金制度

補

別紙❷

修

工事請負契約が複数の場合の工事確認書

分離発注や複数回補修工事を行った場合など、複数の工事請負契約を締結し、工事を行った場合は、工事契約ごとに情報を記入してください。

※同一の工事施工者との契約が複数の場合でもそれぞれの工事についての情報を記入してください。

以下について間違いがないことを確認し、申告します。
申請者

補修工事に係る最終工事の引渡日

平成

令和

補修工事の内容

消費税率 8％時

担当者名

契約日

令和

消費税率 10％時

担当者連絡先ー

平成日※領収書で確認できる金額を記入

事業者名

1

月

実際に支払った補修工事費の税込合計※それぞれの契約書で確認できる情報を記入

工事
施工者

年

年

月

日 引渡日

平成

ー

年

令和

月

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

日

事業者名

2

工事
施工者

担当者名

担当者連絡先

ー

契約日

平成
令和

年

月

日 引渡日

平成

ー

年

令和

月

日

事業者名

3

工事
施工者

担当者名

担当者連絡先

ー

ー

契約日

平成
令和

年

月

日 引渡日

平成

年

令和

月

日

事業者名

4

工事
施工者

担当者名

担当者連絡先

ー

ー

契約日

平成
令和

年

月

日 引渡日

平成

年

令和

月

日

事業者名

5

工事
施工者

担当者名

担当者連絡先

ー

契約日

平成
令和

年

月

日 引渡日

平成

ー

年

令和

月

日

事業者名

6

工事
施工者

担当者名

担当者連絡先

ー

契約日

平成
令和

年

月

日 引渡日

平成
令和

ー

年

月

日

実際に支払った補修工事費の
税込合計

C-1

C-2

円

円

※この記入用紙に書ききれない工事施工者がいる場合は、この用紙をコピーして工事施工者1の欄から順に記入してください。
その場合「実際に支払った補修工事費の税込合計」
はどちらか一方に記入してください。

事務局使用欄（申請者は記入不要）

令和3年6月版

住まいの復興給付金制度

補修

被 災 住 宅 所 有 者 との 関 係 確 認 書
記入日

令和

年

月

日

(代表)申請者の情報
住

所 〒

氏

名

−

印

死亡または行方不明の被災住宅の所有者に代わり、住宅の補修工事を行ったので、給付申請します。ついては、第三者からの同様な申請等、異議があった場合、一切の責任を負い、それらに関わる手続きを行います。

＜被 災 住 宅の所 有 者の情 報＞
フリガナ

①

氏

名

氏

〒
②

被災時の被災住宅の住所

③

生年月日

名

−

明治 大正 昭和 平成

年

月

日

月

日

＜被 災 住 宅の所 有 者に代わる者の情報＞●被災時に被災住宅に居住していた者であること●②に居住する者であること④

氏名※（代表）申請者氏名と同じ場合も記入

⑤

①との続柄

⑥

生年月日

フリガナ
氏

明治 大正 昭和 平成

名年※個人情報は、本事業の目的の範囲内でのみ利用することとします。
第三者から異議、申し立てがあった場合、本確認書及び添付された書類を開示することがあります。

事務局使用欄（申請者は記入不要）

令和3年6月版

住まいの復興給付金制度確認を行った者が記入。
※申請者は記入できません。

補
申請者

住

所

氏

名

修

工

事

証

年

月

日

明

書

所在地
工事完了年月日

平成

令和

補修工事を行った被災箇所

補修工事を行った被災箇所をすべて記入し、被災箇所数に応じて（別紙）補修工事内容確認書をご提出ください。

番号

被災箇所
※被災した箇所を部屋毎に具体的に記入してください。

番号

1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

被災箇所
※被災した箇所を部屋毎に具体的に記入してください。

上記の被災箇所について、「 住まいの復興給付金制度」の対象となる補修工事が行われていたことを証明します。
証

明

年

月

日

令和

年

月

日

工事施工者名
または建築士事務所名社印

所 在 地確認を行った者

‑

電話番号

‑

※確認を行った者が工事施工者で、建設業の許可を受けている場合は、許可番号を記入してください。

許可番号

建築業許可
いずれかに

国土交通大臣
(
(
)知事

)第(

)号

担当者名

確認を行った者が建築士の場合は以下も記入してください。
建築士免許確認を行った建築士の情報

一級建築士

登録年月日

木造建築士

登録を受けた都道府県名

登録番号
事務所の
種別

二級建築士
（二級建築士又は木造建築士の場合）一級建築士事務所

二級建築士事務所

木造建築士事務所

登録番号

事務局使用欄（申請者は記入不要）

令和3年6月版

令和3年6月版

住まいの復興給付金制度

親孝行住宅再建支援申出書
記入日

令和

年

月

日

申出者本人の情報
住

所

氏

名

〒

−

印

下記に記載する父母・祖父母等（被災住宅の所有者）が居住するための住宅の再建（建築・購入または補修）を支援したことを申し出ます。

＜再建した住宅の居住者(被災住宅の所有者等）の情報＞
フリガナ

①

氏

名

氏

名

〒
②

再建した住宅の住所

③

生年月日

④

申出者との続柄※直系尊属であること＊−年

明治 大正 昭和 平成

父

母

祖父

月
祖母

日
その他（

）

＊直系尊属とは、申出者の祖先など先の世代にあたる人たちのうち、父母、祖父母らの血筋が直接つながっていることをいいます。（配偶者の直系尊属や、養祖父母も含みます。）※個人情報は、本事業の目的の範囲内でのみ利用することとします。
第三者から異議、申し立てがあった場合、本確認書及び添付された書類を開示することがあります。
※申出者は、本制度または国土交通省の「すまい給付金」制度と重複して給付申請することはできません。

事務局使用欄（申請者は記入不要）

令和3年6月版