介護予防ケアマネジメント・介護予防支援に関する重要事項説明書

この重要事項説明書に記載する用語については、介護予防ケアマネジメント・介護予防支援に関する契約書に基づくものとします。

私たちは、利用者本人が自分の健康や介護予防について意識を持ち、「本人ができることは、できる限り本人が行う」ことを基本として支援します。
利用者本人が、介護を要する状態になることを予防し、「住み慣れた地域で、本人の役割や生きがいを持ち、社会の一員として活動できる」
よう、ご契約いただいた方の心身の状況や生活環境、社会参加等に応じ、介護・医療・保健サービスを検討し、利用者等のご希望や選択をふまえた介護予防ケアプラン及び介護予防ケアマネジメント（以下、「介護予防ケアプラン等」という）の提供を心がけております。

牧之原市地域包括支援センターさがら
さがら介護予防支援事業所
社会福祉法人 牧之原市社会福祉協議会

さがらでは、介護予防ケアプラン作成にかかる介護予防支援等の業務に際し、当事業所の概要やサービス内容、また、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明させていただきます。
１ 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
担当：相良地区の相良小学校・地頭方小学校・菅山小学校区
牧之原市役所 相良庁舎内１階
牧之原市地域包括支援センターさがら（さがら介護予防支援事業所）
電話番号
０５４８－５３－１９００
２ 事業目的事業対象者及び要支援認定者からの相談に対し、その心身の状況等に応じた適切な介護予防ケアプランを作成し、それに基づき各サービス事業者等がサービスを提供できるように、介護予防支援等の必要な措置・支援を講じます。
３ 事業者について
法人名称
法人所在地
電話番号
代表者氏名
設立年月日
４ 事業所の概要
名称

所長及び管 理 者
所 在 地
電話番号

社会福祉法人 牧之原市社会福祉協議会
静岡県牧之原市須々木１４０番地
０５４８－５２－３５００
会長
平成１７年１０月１１日

牧之原市地域包括支援センターさがら（さがら介護予防支援事業所）
平成２１年４月１日牧之原市指定（静岡県付番事業所番号 ２２０５８０００２８）

静岡県牧之原市相良２７５番地
牧之原市役所 相良庁舎 内
０５４８－５３－１９００

５ 支援事業の対象及び営業日
対象者
牧之原市の相良・地頭方・菅山小学校区に住所を有する方
営業日及び時間

営 業 日

月曜日～金曜日（祝日及び１２月２９日～１月３日を除く）

営業時間

８：１５～１７：００
緊急の場合等、営業日・営業時間外でも、電話等により対応します。

1

６ 職員体制(令和 年 月 日現在)
さがらは、保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員の３職種又はそれらに準ずる者及び介護支援専門員（ケアマネジャー）等を配置し、前記「事業目的」に基づく支援を遂行できるよう職員体制を整えます。
(非常勤者数再掲)(1) 保健師又はそれに準ずる者
人( )(2) 社会福祉士又はそれに準ずる者
人( )(3) 主任介護支援専門員又はそれに準ずる者
人( )(4) 介護予防支援事業者の配置基準に基づく知識をもつ者
人( )(5) その他の専門職
人( )７ 介護予防支援等の内容(1) 要支援認定等の申請代行
利用者が希望する場合は、要支援認定等の申請を利用者に代わって行います。
(2) 介護予防支援の流れ
次の順を初回の原則として、一定の期間をサイクルに②から⑧を繰り返し、ご本人や家族等の状況の変化に対応した支援を継続します。
① 訪問や面談によるご本人等の情報の収集(インテーク)② 生活上の課題を分析(アセスメント)③ 介護予防ケアプランの作成(プラン作成)④ 利用者等、サービス提供事業所との担当者会議
ご本人の課題や目標、支援の方針、サービスの利用(介護予防ケアプラン)を協議し、ご本人等の意向を相互で確認と共有をします。
ア 実施時期
介護予防ケアプランの初回、期間の終了、要支援認定の変更・更新、状態に著しい変化があった場合
イ 実施方法関係者の招集会議、サービス提供事業者に対する照会等⑤ 介護予防ケアプラン等の確認・修正、及び書面同意の後、関係者へ交付⑥ サービスの利用開始
サービス利用表は、⑦のモニタリング時期に準じ１～３か月分の範囲で交付します。また、サービス等のスムーズな利用や介護予防ケアプランの進捗確認のために、サービス事業者等との連絡調整をいたします。
⑦ 介護予防ケアプランの実施状況を把握(モニタリング)⑧ 介護予防ケアプランに対する達成度を検証(評価)(3) サービスの利用を開始する前に① 利用者は、介護予防支援等の提供を受けるにあたり、複数の指定介護予防サービス事業者等の紹介を求めることができます。また、当該事業所を介護予防ケアプランに位置付けた理由についても求めることができます。
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② 利用者は、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、介護予防ケアプラン作成者の氏名及び連絡先を、当該病院又は診療所に伝えていただくことになります。
(4) 介護予防ケアプラン作成後の管理（サービス内容の変更等）① 介護予防ケアプランの評価や変更の際には、利用者等と連絡をとり、利用するサービス等について検討していきます。また、サービス等の変更やご相談があればその都度対応いたします。あなたの介護予防ケアプラン作成担当者やサービス事業者等へお気軽にご連絡ください。
② 介護予防ケアプランで定めた期間内は、サービス事業者や利用者等と電話や紙面・面接･訪問等の手段により、状況の確認をさせていただきます。（必ずしも、毎月ご自宅へ訪問させていただくという事ではありません。）(5) 介護保険施設等への紹介
入居を伴う施設の利用又は要介護認定になった場合には、サービスの継続的利用が円滑にできるよう便宜を提供いたします。

８ 利用料金について(1) 介護予防ケアプラン費（ケアプラン料）
保険者から全額給付されますので、利用者の自己負担はありません。

マネジメント形態

介護予防ケアマネジメント(総合事業)
介護予防支援項目(指定)介護予防支援事業所(委託)居宅介護支援事業所

原則型給付相当
ケアマネジメント A

簡略型
ケアマネジメント C

3,030 円

1,500 円

2,050 円

1,500 円

4,720 円

4,420 円

4,570 円(直営)介護予防支援事業所
地域包括支援センター

4,420 円

4,420 円○加算/
初回のサービス計画作成時

3,000 円

3,000 円○加算/
小規模多機能型居宅介護の利用にかかる調整時

簡略型
ケアマネジメント B

3,000 円

ただし、利用者の介護保険料滞納により、介護保険被保険者証「給付制限欄」に記載がある場合は、その要件に従い上記料金表の額を、１か月ごとに介護予防ケアプラン費としてお支払いいただきます。料金をお支払いいただくことになった場合は、10 日以内に現金でお支払いください。
3なお、介護保険料の滞納分を納付した場合は、保険者から全額払戻しを受けることができる場合があります。さがらが発行したサービス提供証明書を保険者に提出し、手続きをしてください。

(2) 要支援認定等申請代行料

無 料(3) その他、実費に係る料金
コピー代 1 枚 10 円
牧之原市以外への訪問等の公共交通機関及び有料道路等に係る交通費
9 第三者による評価の実施について（1） 評価機関
牧之原市介護保険事業計画策定懇話会（2） 実施時期
令和 年 月 日（3） 評価結果の開示懇話委員会に対してのみ、議事録の提供
10 サービス内容に関する苦情受付について当事業所に対する苦情やご相談は以下で受け付けます。
受付担当
電話番号
受付時間

[

牧之原市役所 健康推進部 長寿介護課
介
護予防ケアマネジメン
ト総合事業のみ利用者

所在地

牧之原市静波 991 番地１(牧之原市総合健康福祉センターさざんか)

電話番号 ０５４８－２３－００７６

FAX ０５４８－２３－００９９

静岡県国民健康保険団体連合会 苦情専用
所在地

静岡市葵区春日町２－４－３４

電話番号 ０５４－２５３－５５９０

FAX ０５４－２５３－５５８９[

牧之原市地域包括支援センター オリーブ 担当/静波・細江・坂部小学校区
所在地

牧之原市静波 991 番地１(牧之原市総合健康福祉センターさざんか)

電話番号 ０５４８－２２－８８２２

FAX ０５４８－２３－００９９

牧之原市地域包括支援センター さんいく 担当/萩間・牧之原・勝間田小学校区

]

介
護
予
防サー
ビス
計画
介
護
予
防給付
サービス
利用
者

０５４８－５３－１９００
８：１５～１７：００（月曜日から金曜日 ※祝日は除く）]

所在地

牧之原市東萩間 2831 番地１((株)笠原産業本社ビル 1 階)

電話番号 ０５４８－２３－３６００

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FAX ０５４８－２３－３６０５

利用者等の情報の取得と取り扱いについて牧之原市から委託を受けて、地域包括支援センター(介護予防支援事業所)が行う事業の実施にあたり、必要に応じて利用者やその家族等の状況を把握し、下記のように活用します。

1 取得する情報の範囲① 要介護認定・要支援認定に係る調査内容及び事業対象者決定に係る情報② 介護認定審査会による判定結果・意見、主治医意見書、及び医療機関等からの医療情報③ 利用者基本情報及び必要に応じてその家族等の状況④ 支援・対応経過やアセスメントシート等

2 情報を提供する者の範囲① 居宅介護支援事業者(担当のケアマネジャー)② 居宅サービス事業者(介護保険サービスを提供してくれる事業者)③ 介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養施設又は介護医療院)④ 主治医(歯科医師、薬剤師含む)⑤ 市や民間の介護予防サービス等（以下サービス）を利用する場合のケア会議及びサービス提供事業者等

3 活用する範囲① 介護予防支援等及び介護予防ケアプランの作成② サービスの利用、利用のための事前調整③ サービスを利用したことによる利用者本人の効果を図る④ 利用したサービス(事業)の効果を図る⑤ 市で管理する高齢者支援台帳への登録

5年
説明者

月日

□ 地域包括支援センターさがら（さがら介護予防支援事業所）
所在地
名

称

説明者

㊞

□ 介護予防支援等の業務受託事業所
所在地
名

称

説明者

㊞

介護予防支援等のサービス利用にあたり、次のことについて説明を受けました。

□ 重要事項の説明書□ 利用者等の情報の取得と取り扱いについてあわせて、受けた説明により、利用者及びその家族等に係る個人情報の活用に同意します。

利 用 者
氏

名㊞
（本人自署の場合押印不要）

家族・親族・代理人
住所 （別居者の場合のみ記載）

氏

名

利用者との続柄㊞（）

6（本人自署の場合押印不要）