介護予防・日常生活圏域ニーズ調査
第 ９期【65 歳以上の市民の皆様へ】
新宮市では、高齢者の皆様が健康で安心して暮らすことのできる社会の実現を目指し、令和５年度中に「新宮市高齢者福祉計画・第９期介護保険事業計画」を策定する予定です。この度、皆様の主に生活機能の面から生活状況を把握し、皆様の生活状態にあった介護（予防）サービス等の各種福祉サービスを提供するためにニーズ調査を実施いたします。
なお、収集した情報は大切な個人情報であるという認識に立ち、適正な取り扱いを行います。

回答方法について◼

郵送でお答えの方は、記入が終わりましたら令和４年 12 月１日（木曜日）までに、３つ折りにし、同封の返信用封筒（切手不要）に入れて、御返送ください。

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この調査は Web ブラウザからの回答が可能です。Web による回答をご希望の方は、右の二次元バーコードをスマートフォン・タブレットで読み込んでください。

◼

Web で回答される場合は、最初の設問には、識別用コードを入力してください。この識別用コードは、紙の調査票による回答との重複を判定するために使用されており、個人を特定するためのもので識別用コード 0000aaaはありません。
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Web でお答えの方も、令和４年 12 月１日（木曜日）までに、回答を完了してください。

個人情報の取り扱いについて個人情報の保護および活用目的は以下のとおりですので、ご確認ください。
なお、本調査票のご返送をもちまして、下記にご同意いただいたものとみなさせていただきます。
【個人情報の保護および活用目的について】⚫ この調査は、効果的な介護予防政策の立案と効果評価のために行うものです。本調査で得られた情報につきましては、市による介護保険事業計画策定の目的以外には利用いたしません。また当該情報については、市内で適切に管理いたします。
⚫ ただし、介護保険事業計画策定時に本調査で得られたデータを活用するにあたり、厚生労働省の管理する市町村外のデータベース内に情報を登録し、必要に応じて集計・分析するなど、個人が識別されない形で利用することがあります。

新宮市役所 健康長寿課 介護保険係
電話：0735（23）3346／FAX：0735（28）20071

調査票を記入されたのはどなたですか。
（１つに○）
１．あて名のご本人が記入
２．ご家族が記入（あて名のご本人からみた続柄）

３．その他

問１ あなたのご家族や生活状況について（１）家族構成をお教えください（１つに○）
１．1 人暮らし

２．夫婦 2 人暮らし(配偶者 65 歳以上)

３．夫婦 2 人暮らし(配偶者 64 歳以下)

４．息子・娘との 2 世帯

５．その他
（２）あなたは、普段の生活でどなたかの介護・介助が必要ですか（１つに○）１．介護・介助は必要ない

２．何らかの介護・介助は必要だが、現在は受けていない

３．現在、何らかの介護を受けている（介護認定を受けずに家族などの介護を受けている場合も含む）

2

【（２）において「1．介護・介助は必要ない」以外の方のみ】①介護・介助が必要になった主な原因はなんですか（いくつでも）のうそっちゅう

のうしゅっけつ・のうこうそく

１．脳 卒 中 （脳 出 血 ･脳梗塞等） ２．心臓病
はいきしゅ

５．関節の病気（リウマチ等）

４．呼吸器の病気（肺気腫・肺炎等）にんちしょう７．パーキンソン病

６．認知症(アルツハイマー病等)
じんしっかん

９．腎疾患（透析）
せきついそんしょう

12．脊椎 損 傷

３．がん（悪性新生物）

しかくちょうかくしょうがい

10．視覚・聴 覚 障 害
すいじゃくとうにょうびょう

８． 糖 尿 病
こっせつ

てんとう

11．骨折・転倒
14．その他（

13．高齢による衰 弱）

15．不明【（２）において「３．現在、何らかの介護を受けている」の方のみ】②主にどなたの介護、介助を受けていますか（いくつでも）
１．配偶者(夫・妻)

２. 息子

３．娘

４．子の配偶者

５．孫６．兄弟・姉妹

７．介護サービスのヘルパー

８．その他（）（３）現在の暮らしの状況を経済的にみてどう感じていますか（１つに○）
１．大変苦しい２．やや苦しい

３．ふつう

４．ややゆとりがある

５．大変ゆとりがある（４）お住まいの形態は、次のどれですか（１つに○）
１．持家（一戸建て）

２．持家（集合住宅）

こうえいちんたいじゅうたく

みんかんちんたいじゅうたく

３．公営賃貸 住 宅

４．民間賃貸 住 宅 （一戸建て）

みんかんちんたいじゅうたく

６．借間（家族・親族等の家）

５．民間賃貸 住 宅 （集合住宅）
７．その他

3

問２

からだを動かすことについて（１）階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか（１つに○）１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（２）椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか（１つに○）１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（３）15 分位続けて歩いていますか（１つに○）１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（４）過去 1 年間に転んだ経験がありますか（１つに○）
１．何度もある

２．１度ある

３．ない（５）転倒に対する不安は大きいですか（１つに○）１．とても不安である ２．やや不安である ３．あまり不安でない ４．不安でない（６）週に 1 回以上は外出していますか（１つに○）１．ほとんど外出しない

２．週１回

３．週 2～4 回（７）昨年と比べて外出の回数が減っていますか（１つに○）１．とても減っている

２．減っている

３．あまり減っていない

４．減っていない4

４．週 5 回以上

【（７）で「１．とても減っている」「２．減っている」の方のみ】① 外出が減っている理由は、次のどれですか（いくつでも）しょうがい のうそっちゅう

こういしょう１．病気

２．障 害 (脳 卒 中 の後遺症など)

３．足腰などの痛み

４．トイレの心配(失禁など)

５．耳の障害（聞こえの問題など）

６．目の障害７．外での楽しみがない

８．経済的に出られない

９．交通手段がない

10．新型コロナウイルス感染症の影響

11．その他（）（８）外出する際の移動手段は何ですか（いくつでも）
１．徒歩

２．自転車

３．バイク

４．自動車（自分で運転）

５．自動車（人に乗せてもらう） ６．電車

７．路線バス

８．病院や施設のバス

９．車いす

10．電動車いす（カート）

11．歩行器・シルバーカー

12．タクシー

13．その他（問３）

食べることについて（１）身長・体重

身長cm

体重（２）半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

5kg

（３）お茶や汁物等でむせることがありますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（４）口の渇きが気になりますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（５）歯磨き（人にやってもらう場合も含む）を毎日していますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（６）歯の数と入れ歯の利用状況をお教えください（１つに○）（成人の歯の総本数は、親知らずを含めて 32 本です）
１．自分の歯は 20 本以上、かつ入れ歯を利用

２．自分の歯は 20 本以上、入れ歯の利用なし

３．自分の歯は 19 本以下、かつ入れ歯を利用

４．自分の歯は 19 本以下、入れ歯の利用なし①噛み合わせは良いですか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

②【
（６）で「１．自分の歯は 20 本以上、かつ入れ歯を利用」「３．自分の歯は 19 本以下、かつ入れ歯を利用」の方のみ】 毎日入れ歯の手入れをしていますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（７）６か月間で２～３kg 以上の体重減少がありましたか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（８）どなたかと食事をともにする機会はありますか（１つに○）
１．毎日ある

２．週に何度かある

４．年に何度かある

５．ほとんどない

6

３．月に何度かある問４

毎日の生活について（１）物忘れが多いと感じますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（２）自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（３）今日が何月何日かわからない時がありますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（４）バスや電車を使って 1 人で外出していますか（自家用車でも可）（１つに○）
１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（５）自分で食品・日用品の買物をしていますか（１つに○）１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（６）自分で食事の用意をしていますか（１つに○）１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（７）自分で請求書の支払いをしていますか（１つに○）１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（８）自分で預貯金の出し入れをしていますか（１つに○）１．できるし、している

２．できるけどしていない

7

３．できない

（９）年金などの書類（役所や病院などに出す書類）が書けますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（10）新聞を読んでいますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（11）健康についての記事や番組に関心がありますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（12）趣味はありますか（１つに○）
１．趣味ありどんなことですか（）２．思いつかない（13）生きがいはありますか（１つに○）１．生きがいありどんなことですか（）２．思いつかない（14）現在、あなたが在宅生活を送る上で、特に困っていること、手伝ってほしいことは何ですか（いくつでも）
１．困りごと・手助けは必要ない

２．買い物

３．通院

４．外出（の送迎がないこと）

５．食事の用意・片付け６．掃除７．布団干し９．ゴミの分別やゴミ出し

10．薬の管理12．ペットのお世話

13．衣替え８．洗濯

11．預貯金の出し入れ

14．軽作業（電球交換・草むしりなど）
17．その他（15．大掃除）

816．墓掃除問５ 地域での活動について（１）以下のような会・グループ等にどのくらいの頻度で参加していますか※① - ⑧それぞれに回答してください（それぞれ１つに○）
週4回
以上

週2～3 回

週1回

月1～3 回

年に数回参加していない

１

２３４５６

１

２

３４５６

③ 趣味関係のグループ

１

２

３４５

６

④ 学習・教養サークル

１２

３４５６

１

２

３４

５６⑥ 老人クラブ

１

２

３４５

６

⑦ 町内会・自治会

１

２

３４

５６

⑧ 収入のある仕事

１

２

３４５

６

① ボランティアのグループ② スポーツ関係のグルー
プやクラブ⑤ 介護予防のための住民
主体の通いの場
・民生委員さんのサロン
・福祉委員さんのサロン
・地域での自主的なサロン・居場所・フォローアップ教室
・バランスボール自主サー
クル

（２）
【
（１）で、①～⑧において、すべて「６．参加していない」を選択した方のみ】参加していない理由を、以下より選んでください（複数回答可）
１．参加したい活動がない

２．体調がすぐれない

３．時間がない

４．一緒に参加する友達がいない ５．活動内容を知らない
６．近くで活動していない

７．興味がない

８．その他（（３） 【（２）で、「１．参加したい活動がない」を選択した方のみ】
お住まいの地域にどのような活動があれば参加してみたいですか（）9）

（４）地域住民の有志によって、健康づくり活動や趣味等のグループ活動を行って、いきいきした地域づくりを進めるとしたら、あなたはその活動に参加者として参加してみたいと思いますか（１つに○）
１．是非参加したい

２．参加してもよい

３．参加したくない

４．既に参加しているたい（５）地域住民の有志によって、健康づくり活動や趣味等のグループ活動を行って、いきいきした地域づくりを進めるとしたら、あなたはその活動に企画・運営（お世話役）として参加してみたいと思いますか（１つに○）
１．是非参加したい

２．参加してもよい

３．参加したくない

４．既に参加している（６）地域住民の有志によって、健康づくり活動や趣味等のグループ活動を行って、いきいきした地域づくりを進めるとしたら、地域のみなさまに参加してもらうためにはどのような取り組みが必要だと思いますか（いくつでも）
1．身近な地域で行われること

2．参加費が無料

3．一緒に参加する仲間がいること

4．参加効果が実感できること

5．送迎サービスがあること

6．交通のアクセスが良いこと

7．事前に内容がわかること

8．その他（問６）

たすけあいについてあなたとまわりの人の「たすけあい」についておうかがいします（１）あなたの心配事や愚痴（ぐち）を聞いてくれる人（いくつでも）
１．配偶者

２．同居の子ども

３．別居の子ども

４．兄弟姉妹・親戚・親・孫

５．近隣

６．友人

７．その他（

８．そのような人はいない）（２）反対に、あなたが心配事や愚痴（ぐち）を聞いてあげる人（いくつでも）
１．配偶者

２．同居の子ども

３．別居の子ども

４．兄弟姉妹・親戚・親・孫

５．近隣

６．友人

７．その他（

８．そのような人はいない）

10

（３）あなたが病気で数日間寝込んだときに、看病や世話をしてくれる人（いくつでも）
１．配偶者

２．同居の子ども

３．別居の子ども

４．兄弟姉妹・親戚・親・孫

５．近隣

６．友人

７．その他（

８．そのような人はいない）（４）反対に、看病や世話をしてあげる人（いくつでも）
１．配偶者

２．同居の子ども

３．別居の子ども

４．兄弟姉妹・親戚・親・孫

５．近隣

６．友人

７．その他（

８．そのような人はいない）（５）家族や友人･知人以外で、何かあったときに相談する相手を教えてください（いくつでも）
１．自治会・町内会・老人クラブ

２．社会福祉協議会・民生委員

３．ケアマネジャー

４．医師・歯科医師・看護師

５．地域包括支援センター・役所・役場

６．その他

７．そのような人はいない（６）友人・知人と会う頻度はどれくらいですか（１つに○）
１．毎日ある

２．週に何度かある

４．年に何度かある

５．ほとんどない

３．月に何度かある（７）この１か月間、何人の友人・知人と会いましたか （１つに○）同じ人には何度会っても 1 人と数えることとします
１．０人（いない）

２．１～２人４．６～９人５．10 人以上

11

３．３～５人（８）よく会う友人・知人はどんな関係の人ですか（いくつでも）
１．近所・同じ地域の人

２．幼なじみ４．仕事での同僚・元同僚

５．趣味や関心が同じ友人

３．学生時代の友人

６．ボランティア等の活動での友人
７．その他

８．いない

（９）あなたが近隣の人に対して手助けができると考えられることはどれですか（いくつでも）
１．手助けはできない

２．買い物

３．通院の付き添い

４．外出（の送迎）

５．食事の用意・片付け６．掃除７．布団干し８．洗濯

９．ゴミの分別やゴミ出し

10．軽作業（電球交換・草むしりなど）

問７

11．その他（）

健康について（１）現在のあなたの健康状態はいかがですか（１つに○）１．とてもよい２．まあよい３．あまりよくない

４．よくない（２）あなたは、現在どの程度幸せですか（１つに○）（「とても不幸」を 0 点、「とても幸せ」を 10 点として、ご記入ください）（３）この 1 か月間、気分が沈んだり、ゆううつな気持ちになったりすることがありましたか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

12

（４）この 1 か月間、どうしても物事に対して興味がわかない、あるいは心から楽しめない感じがよくありましたか （１つに○）
１．はい

２．いいえ

（５）お酒は飲みますか（１つに○）１．ほぼ毎日飲む

２．時々飲む３．ほとんど飲まない

４．もともと飲まない（６）タバコは吸っていますか（１つに○）１．ほぼ毎日吸っている

２．時々吸っている

３．吸っていたがやめた

４．もともと吸っていない（７）現在治療中、または後遺症のある病気はありますか（いくつでも）のうそっちゅう

１．ない

２．高血圧

４．心臓病

５． 糖 尿 病

とうにょうびょうこ う し けっしょう

ぜんりつせんがいしょう

てんとう

８．胃腸・肝臓・胆のうの病気
きんこっかく

９．腎臓・前立腺の病気

し し つ いじょう

６．高脂 血 症 （脂質異常）

７．呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等）
じんぞう

のうしゅっけつ・のうこうそくなど

３．脳 卒 中 （脳 出 血 ･脳梗塞等）

こつ そしょう10．筋骨格の病気（骨粗しょう 症 、関節症等）

こっせつなど11．外 傷 （転倒・骨折等）

めんえき

12．がん（悪性新生物） 13．血液・免疫の病気にんちしょう14．うつ病15．認知症(アルツハイマー病等)

17．目の病気

18．耳の病気

19．その他（

16．パーキンソン病）（８）今後、加齢に伴う心身機能の低下や、ケガや病気が原因で身体能力が落ちてしまった場合、改善できる取り組み（筋力トレーニングなど）があれば参加したいと思いますか。
（１つに○）
１．はい
２．いいえ（その理由：）

13問８

認知症にかかる相談窓口の把握について（１）認知症の症状がある又は家族に認知症の症状がある人がいますか（１つに○）
１．はい

２．いいえ

（２）認知症に関する相談窓口を知っていますか（１つに○）
１．はい

問９

２．いいえ

その他

（１）かかりつけ医師はいますか（１つに○）※かかりつけ医師とは、何でも相談でき、必要な時には専門医や専門の医療機関に紹介してくれる身近で頼りになる医師のこと
１．いる

２．いない

（２）かかりつけ薬局はありますか （１つに○）※かかりつけ薬局とは、自分の症状や薬について気軽に相談でき、丁寧に聞いてくれる薬局のこと
１．ある

２．ない

（３）かかりつけ歯科医師はいますか（１つに○）※かかりつけ歯科医師とは、自分の歯の健康状態を知っていて、相談できる身近で頼りになる歯科医師のこと
１．いる

２．いない

（４）自動車免許証は現在お持ちですか。
（１つに○）
１．持っている ２．返納・失効等により持っていない ３．今まで取得したことがない①【（４）で、「１.持っている」「２. 返納・失効等により持っていない」のみ】
既に返納・失効した、または今後返納した場合、外出する際の移動手段は何ですか（いくつでも）
１．徒歩

２．自転車

５．電車

６．路線バス ７．タクシー ８．デマンドタクシー（熊野川地区）

９．病院や施設の送迎車
12．歩行器・シルバーカー

３．バイク

４．自動車（人に乗せてもらう）

10．車いす11．電動車いす（カート）

13．その他（14）（５）介護予防の拠点であり、高齢者介護に関する相談窓口である「高齢者相談センター」について知っていますか（１つに○）
１．相談などで利用したことがある ２．何をやっているのかは知っている
３．どこにあるのか知っている

４．名前だけは聞いたことがある

５．知らない（６）介護の希望について、ご回答ください（１つに○）１．自宅で家族を中心に介護を受けたい
２．自宅で家族の介護と外部の介護サービスを受けたい
３．家族に依存せずに生活できるような介護サービスがあれば自宅で介護を受けたい
４．有料老人ホームやケア付き高齢者住宅に住み替えて介護を受けたい
５．特別養護老人ホームなどの施設で介護を受けたい
６．医療機関に入院して介護を受けたい
７．その他（７）万一あなたが治る見込みがない病気になった場合、最期はどこで迎えたいですか（１つに○）
１．病院や医療機関

２．自宅

３．子どもや親族の家

４．高齢者向けのケア付き住宅や福祉施設

５．わからない（８）住み慣れた地域で暮らし続けるために、これからの高齢者保健福祉施策で市が力を入れていくべきものは何だと思いますか（複数回答可）
１．24 時間切れ目のない介護サービス
２．地域住民による見守り・声かけなど（ホームヘルプサービス、デイサービス、助け合い活動ショートステイなど）
４．適切に介護サービスが受けられるため
３．低所得者などへの経済的支援の情報提供や相談体制の充実
５．在宅医療の充実

６．金銭管理の支援

７．死後事務委任契約（葬儀、埋葬、病院代支払い等、公正証書等での契約）の相談

８．徘徊高齢者への支援

９．その他（） 10．特にない■■■以上で調査は終了です。ご協力ありがとうございました■■■
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