Japanese Version

Reprinted from
15 May 2016
Volume 62
e51-77

抗菌薬適正使用プログラムの実施：
米国感染症学会
および米国医療疫学学会
によるガイドライン
Implementing an Antibiotic
Stewardship Program: Guidelines by
the Infectious Diseases Society ofAmerica and the Society for
Healthcare Epidemiology of America

ガイドライン翻訳者（Guideline Translators）
早川佳代子 1（Kayoko HAYAKAWA, MD, PhD）
山元佳 1（Kei YAMAMOTO, MD）
忽那賢志 1（Satoshi KUTSUNA, MD, PhD）
石金正裕 1（Masahiro ISHIKANE, MD）
片浪雄一 1（Yuichi KATANAMI, MD）
髙谷紗帆 1（Saho TAKAYA, MD, MSc, DTM&H）
赤沢翼 2（Tsubasa AKAZAWA, B.Pharm., M.Pharm.）
大曲貴夫 1（Norio OHMAGARI, MD, MSc, PhD）
1 Disease Control and Prevention Center, National Center for
Global Health and Medicine, Tokyo, JAPAN2 Department of Pharmacy, National Center for Global Healthand Medicine, Tokyo, JAPANGuidelines disclaimer template

Copyright:© Infectious Diseases Society of America (2016) - All Rights Reserved.
This publication comprises a translation of Implementing an Antibiotic Stewardship Program:
Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare
Epidemiology of America ("IDSA Guidelines") originally published in Clinical Infectious
Diseases by Oxford University Press under licence from the Infectious Diseases Society ofAmerica ("IDSA"). This publication is for personal and educational use only. No commercial
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make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation withthat patient, and where appropriate and necessary the patient's guardian or carer, including
without limitation in relation to the use and dosage of drugs mentioned in the IDSA Guidelines.
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著作権（Copyright）:© 米国感染症学会（Infectious Diseases Society of America）（2016）- All Rights Reserved（版権所有）。
本出版物は、Infectious Diseases Society of America（米国感染症学会）（"IDSA"）のライセンスのもと、Oxford University Press の Clinical Infectious Diseases に掲載された、“Implementing
an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the Society for Healthcare Epidemiology of America（"IDSA ガイドライン "）”の翻訳である。本出版物の使用は個人もしくは教育のために限られ、営利的な使用は許可されない。
本出版物もしくはオリジナルの IDSA ガイドラインのいずれも、部分的であっても IDSA からの 許 可 な し に 翻 訳 や 複 製 は で き な い。 許 可 は Oxford University Press（Clinical Infectious
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免責条項（Disclaimers）
オリジナルの IDSA ガイドラインは IDSA の見解を示すものであり、記載の時点で入手可能なエビデンスを注意深く考慮した上で作成されたものである。医療従事者は臨床的な判断を行う
際にこれらを考慮することが勧められる。しかし、この IDSA ガイドラインは、ガイドライン
で触れられている薬剤の使用や使用量を含め、それぞれの患者（適切または必要な場合にはその保護者や介護者）と相談の上でそれぞれの状況に合わせて適切な判断を行うべき医療従事者の責任に優先するものではない。加えて、処方時に薬剤やデバイスに適用される規定を確認す
るのは医療従事者の責任である。Oxford University Press、OPL、IDSA はそれから生じる損害の請求に対し、いかなる法的責任も負うことはできない。
OPL と IDSA は翻訳の正確さ、エラー、記載の欠落やそれによって生じる結果に関し、いかなる責任も負わない。National Center for Global Health and Medicine の IDSA ガイドライン翻訳チームのみがこの再版の翻訳に関しての責任を負う。

IDSA GUIDELINES

抗菌薬適正使用プログラムの実施：
米国感染症学会および米国医療疫学学会によるガイドライン
Tamar F. Barlam,1 Sara E. Cosgrove,2 Lilian M. Abbo,3 Conan MacDougall,4 Audrey N. Schuetz,5 Edward J. Septimus,6 Arjun Srinivasan,7 Timothy H. Dellit,8Yngve T. Falck-Ytter,9 Neil O. Fishman,10 Cindy W. Hamilton,11 Timothy C. Jenkins,12 Pamela A. Lipsett,13 Preeti N. Malani,14 Larissa S. May,15
Gregory J. Moran,16 Melinda M. Neuhauser,17 Jason G. Newland,18 Christopher A. Ohl,19 Matthew H. Samore,20 Susan K. Seo,21 and Kavita K. Trivedi22
Section of Infectious Diseases, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts; 2Division of Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland;
Division of Infectious Diseases, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida; 4Department of Clinical Pharmacy, School of Pharmacy, University of California, San Francisco;5
Department of Medicine, Weill Cornell Medical Center/New York–Presbyterian Hospital, New York, New York; 6Department of Internal Medicine, Texas A&M Health Science Center College ofMedicine, Houston; 7Division of Healthcare Quality Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; 8Division of Allergy and Infectious Diseases, University of Washington
School of Medicine, Seattle; 9Department of Medicine, Case Western Reserve University and Veterans Affairs Medical Center, Cleveland, Ohio; 10Department of Medicine, University of Pennsylvania
Health System, Philadelphia; 11Hamilton House, Virginia Beach, Virginia; 12Division of Infectious Diseases, Denver Health, Denver, Colorado; 13Department of Anesthesiology and Critical Care
Medicine, Johns Hopkins University Schools of Medicine and Nursing, Baltimore, Maryland; 14Division of Infectious Diseases, University of Michigan Health System, Ann Arbor; 15Department ofEmergency Medicine, University of California, Davis; 16Department of Emergency Medicine, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles Medical Center, Sylmar;
17
Department of Veterans Affairs, Hines, Illinois; 18Department of Pediatrics, Washington University School of Medicine in St. Louis, Missouri; 19Section on Infectious Diseases, Wake Forest University
School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina; 20Department of Veterans Affairs and University of Utah, Salt Lake City; 21Infectious Diseases, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York,New York; and 22Trivedi Consults, LLC, Berkeley, California
1
3

The IDSA wishes to express its gratitude to Dr. Hiroo Toyoda for his careful review of this translation.
長期の介護施設入居者を含む入院患者における抗菌薬適正使用介入の実施と計測のためのエビデンスに基づく本ガイドラインは、米
国感染症学会および米国医療疫学学会の多くの分野の専門家委員会により作成された。本委員会は内科、救急医学、微生物学、集中治療、外科、疫学、薬学の各分野を代表する臨床医や研究者、成人および小児の感染症専門医よりなる。本ガイドラインでの推奨は抗菌薬適正使用プログラムによる抗菌薬の最適な使用を促すための最良のアプローチに関するものである。
キーワード . 抗菌薬適正使用（antibiotic stewardship）; 抗菌薬適正使用プログラム（antibiotic stewardship programs）; 抗菌薬（antibiotics）; 実施（implementation）。

EXECUTIVE SUMMARY

改善、一連のケアを通じたリソース（資金・設備など）利用の最適化があげられる。IDSA と SHEA では適正使用

抗菌薬適正使用は米国感染症学会（IDSA）、米国医療疫のトレーニングを受けた感染症医が抗菌薬適正使用プログ学学会（SHEA）、米国小児感染症学会（PIDS）の合意に

ラム（antibiotic stewardship programs: ASPs）を指揮す

基づき、“用量、治療期間、投与ルートを含む抗菌薬の最るのが最良であると考えている。

適な投薬計画の選択を促すことにより、適切な抗菌薬使用

以下に ASP の実施のための IDSA/SHEA の推奨の要点の改善と計測を行うためにデザインされた協調的介入”とを示した。専門家委員会は他の IDSA ガイドラインを作成

定義されている [1]。抗菌薬適正使用の利点としては患者

す る 際 と 同 様 な 過 程 を 踏 み、GRADE（Grading of

アウトカムの改善、Clostridium difficile 感染症（CDI）を

Recommendations Assessment, Development and含む有害事象の低減、目標とする抗菌薬の薬剤感受性率のEvaluation）システム（Figure 1）を用い、推奨の強さとエビデンスの質を体系的に重さ付けした [2–5]。詳細な方法の記述や背景、各推奨を支持するエビデンスの要約はガReceived 22 February 2016; accepted 23 February 2016.
It is important to realize that guidelines cannot always account for individual variation among
patients. They are not intended to supplant clinician judgment with respect to particular patients or
special clinical situations. IDSA considers adherence to these guidelines to be voluntary, with theultimate determination regarding their application to be made by the clinician in the light of eachpatient’s individual circumstances.
Correspondence: T. F. Barlam, Boston Medical Center, One Boston Medical Center Place, Boston,
MA 02118 (tamar.barlam@bmc.org).
Clinical Infectious Diseases®
© The Author 2016. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society ofAmerica. All rights reserved. For permissions, e-mail journals.permissions@oup.com. DOI: 10.1093/
cid/ciw118

e1 • CID • Barlam et al

イドラインの全文としてオンラインで見ることができる。
本ガイドラインにおいては、“antibiotic（抗菌薬）”いう
言葉を“antimicrobial（抗微生物薬）”に替えて使用しており、同義語として扱った。

1. 初めの信頼性レベルを定める⒈ エビデンスの質の評価

研究デザイン

期待される効果の初めの信頼性

ランダム化研究

高い信頼性

観察研究

低い信頼性

2. 信頼性レベルを上げるか下げるかを考慮する

信頼性に影響する因子
信頼性を下げる

信頼性を上げる
大きな効果
用量反応
可能性のあるすべての交絡因子やバイアスが・効果を減弱させている
もしくは・効果が無かった場合、偽の効果を示唆する

バイアスのリスク
非一貫性（Inconsistency）
非直接性（Indirectness）
不精確さ（Imprecision）
出版バイアス

3. 最終的な信頼性の評価期待される効果の信頼性
High（高い）Moderate（中等度）
Low（低い）Very Low（とても低い）対象となる集団：ほとんどの対象者が推奨されるアクションを望み、ご
利益、
有害

の質

性、
負担の

（確実性）

バランス

患者の価値

リソース

観や好み

（資源）
と
費用

Strong３.

推奨の強さの意味

推奨の強さの決定因子

２.

エビデンス

（強い）

く少数のものにだけ希望しない
医療従事者：ほとんどの対象者で推奨されるアクションがなされるべきである
政策立案者：推奨がほとんどの場面の政策決定に適応可能である
対象となる集団：大半の対象者が推奨されるアクションを望むが、望まな

Weak
（弱い）

いものも多くいる
医療従事者：対象者が自身の価値観や意思決定支援、共有意思決定に一致した判断ができるように手助けをする準備をする
政策立案者：十分な議論を行ったり、利害関係者を巻き込む必要がある

Figure 1. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) システムを用いたエビデンスの質と推奨の強さの評価のアプローチと意味

抗菌薬適正使用プログラムの実施のための推奨事項
介入（Interventions）

抗菌薬適正使用の介入として不適切な抗菌薬使用を減らすのに役立つか？
推奨

I．抗菌薬適正使用プログラムによる抗菌薬事前許可制

2 ．適正使用のために講義による一方向的な教育のみを行（Preauthorization） や 前 向 き 監 査 と フ ィ ー ド バ ッ ク

うのは望ましくない（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

（Prospective Audit and Feedback: PAF）による介入は抗菌薬利用や患者のアウトカムを改善させるか？

コメント

推奨

正使用の取り組みとともに補助的に使用すべきである。ア1 ．介入をしないよりは、抗菌薬事前許可制や前向き監査

カデミックな医療施設や教育病院では抗菌薬適正使用の原とフィードバックによる介入を推奨する（強い推奨、則について教育プログラムとの統合を図り、臨床前教育や中等度の質のエビデンス）。

臨床カリキュラムに組み込んでいくべきである。

講義や情報パンフレットなどの受動的な教育は、他の適コメント

III．抗菌薬使用の適正化や患者アウトカムの改善のため

抗菌薬事前許可制や前向き監査とフィードバックは抗菌に、抗菌薬適正使用プログラムによって日常的に頻度の高薬使用を改善し、いずれの適正使用プログラムにおいてもい感染症に対する施設ごとの臨床ガイドラインを作成・実核となる要素である。プログラムとして一つの方法にする

践すべきか？

か両方の方法を採用するかについては、各施設において実施継続可能なリソースを考えて選択すべきであるが、なん推奨

らかの実践は必須である。

3 ．抗菌薬適正使用プログラムは、施設ごとの臨床ガイド
ラインを、その周知・実践を行う戦略とともに作成す

II．講義による一方向的な教育（didactic education）はるべきである（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e2

コメントとは、抗菌薬の処方内容を改善するか？

施設ごとの臨床ガイドラインやアルゴリズムは地域の疫学に基づいて処方内容を標準化するために効果的な方法と推奨なりうる。抗菌薬適正使用プログラムは、できれば日常的

6 ．処方医に抗菌薬の処方内容の改善のために、日常的にに頻度の高い感染症に対するこうしたガイドラインを作成

抗菌薬の選択について再検討を促す方法（例：抗菌薬

すべきである。更に、抗菌薬適正使用プログラムは抗菌薬の一時中止 [time-outs]、オーダー中止 [stop-orders]）

使用に対するものであれば、施設内の他の部署により作成を推奨する（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

されるクリニカルパス、ガイドライン、オーダーセットにも関わるべきである。

コメント
処方医自身に抗菌薬の再検討を促す方法に関する報告

IV．抗菌薬適正使用プログラムでは特定の感染症の患者

データは限られているが、成功するプログラムには説得力における抗菌薬使用や臨床的アウトカムを改善するためのや強制力のある方法が必要だと思われる。そのような仕組介入を実施すべきか？

みがなければ、こういった介入を行ったとしてもわずかな効果しか見込めない可能性が高い。

推奨4 ．抗菌薬適正使用プログラムでは、特定の感染症の患者

VII．抗菌薬処方の改善のために抗菌薬適正使用の一部とにおける抗菌薬使用や臨床的アウトカムを改善するた

してコンピューターによる処方時の臨床判断支援システム

めの介入を実施するべきである（弱い推奨、質の低いを電子カルテに導入すべきか？

エビデンス）。
推奨コメント
特定の感染症の患者に対する抗菌薬適正使用プログラムの介入は、焦点を絞ったメッセージを伝え、臨床ガイドラ

7 ．処方時の臨床判断支援システムを電子カルテに導入することを推奨する（弱い推奨、中等度の質のエビデンス）。

インやアルゴリズムを強固なものにし、より持続可能なものにできるため、処方の改善につながりうる。抗菌薬適正コメント

使用プログラムでは定期的に介入のターゲットにすべき領処方医に対するコンピューターによる臨床判断支援シス

域の評価を行い、取り組みを適合させる必要がある。このテムは、情報技術的なリソースが容易に利用できる場合のアプローチは、抗菌薬適正使用プログラムにおいて検討にみ施行すべきである。しかし、コンピューター化されたサー適した患者を特定する信頼性の高い方法がある場合に最もベイランスシステムでは、電子カルテと他の情報源からの効果的に働く。

情報を統合し、介入の機会を同定することで、抗菌薬適正使用の業務を能率化することができる。

V．抗菌薬適正使用プログラムは Clostridium difficile
感染症（CDI）のハイリスクとなる抗菌薬の使用量を減ら

VIII．抗菌薬適正使用として薬剤耐性を減らすために抗すための介入を実施すべきか？

菌薬のサイクリング療法やミキシング療法を推進すべきか？

推奨
5 ．CDI のハイリスクとなる抗菌薬の使用量を減らすた
めに、抗菌薬適正使用のための介入の実践が推奨される（強い推奨、中等度の質のエビデンス）
。
コメント

推奨
8 ．適正使用の戦略として抗菌薬のサイクリング療法は行うべきでない（弱い推奨、質の低いエビデンス）。
コメント

CDI の減少は抗菌薬適正使用プログラムにおいて最優

現在利用できるデータからは抗菌薬適正使用の戦略とし先課題であり、介入を検討する際に必ず考慮に入れるべきて抗菌薬のサイクリング療法の有効性は支持されておらである。

ず、今後の研究によってもこの結論が変わる可能性は低い。
ミキシング療法に関しては臨床的データが乏しく、その有VI．抗菌薬適正使用チームからの直接の介入なしに、抗菌薬の選択が適切かどうかを処方医自身に再検討を促すこ

e3 • CID • Barlam et al

用性に関するいかなる推奨もできない。

最適化（Optimization）

推奨
12．抗菌薬適正使用プログラムは、初期治療に用いる内服

IX．入院患者に対する静注抗菌薬において、特化した薬

抗菌薬の適正使用および静注抗菌薬から内服抗菌薬へ

物動態（PK）のモニタリングと投与量調整プログラムはの適切なタイミングでの切り替えの両方を推進するた

臨床的アウトカムの改善や費用の削減につながるか？

めのプログラムを実施すべきである（強い推奨、中等度の質のエビデンス）。

推奨9 ．病院でアミノグリコシドの薬物動態モニタリングと投与量調整プログラムを行うことを推奨する（強い推奨、
中等度の質のエビデンス）。

コメント
適切な内服抗菌薬の使用を促すプログラムは費用と入院期間を削減させることができる。静注抗菌薬から同じ内服
抗菌薬に変更することは他の方法よりも複雑でなく、多く

10．病院でバンコマイシンの薬物動態モニタリングと投与の医療現場で受け入れ可能である。これらのプログラムは、

量調整プログラムを行うことを提案する（弱い推奨、薬剤部の日常業務の一部として取り入れるべきである。抗質の低いエビデンス）。

菌薬適正使用プログラムでは静脈留置カテーテルの必要性
や外来での静注抗菌薬の投与を減らすために、どのようなコメント
薬物動態モニタリングと投与量調整プログラムは、費用

患者が内服抗菌薬で治療を安全に完遂できるかを評価する
ための戦略を実施するべきである。

や副反応を減らしうる。抗菌薬適正使用プログラムはその実施を推進し、トレーニングや能力評価を支援すべきであ

XII．抗菌薬適正使用プログラムではβ - ラクタム剤へのる。これらのプログラムは、薬剤部の日々の業務の一部とアレルギー歴のある患者における第１推奨の抗菌薬の使用して組み込まれるべきである。

の改善を目的とした、アレルギー評価の実施を主導すべきか？

X．抗菌薬適正使用プログラムではアウトカムの改善と費用削減のために入院患者における広域β - ラクタム剤とバ

推奨

ンコマイシンの PK/PD（薬力学）理論に基づく用量調節

13．抗菌薬適正使用プログラムではβ - ラクタム剤へのアを推奨すべきか？

レルギー歴のある患者における、アレルギー評価と適切な状況下でのペニシリン（PCN）皮膚テストを推進すべきである（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

推奨11．抗菌薬適正使用プログラムでは、費用削減のために入院患者における広域β - ラクタム剤の PK/PD 理論に基づく用量調節を従来の用量よりも推奨するべきである（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

コメント
アレルギー評価と PCN 皮膚テストは第１推奨薬の使用を促進しうるが、抗菌薬適正使用プログラムの主要な介入としては殆ど調べられていない。しかし、抗菌薬適正使用

コメントプログラムではそういった評価を処方医に勧めていくべき

広域β - ラクタム剤における PK/PD 理論に基づく用量である。皮膚テストのために十分なリソースのある施設で調節がアウトカムを改善するというデータはまだ限られてあれば、抗菌薬適正使用プログラムはアレルギー専門家といるが、これらの介入は抗菌薬の費用削減につながる。抗ともに検査と治療の戦略を作成するために積極的に働くべ

菌薬適正使用プログラムでは実施を考慮すべきであるが、きである。

看護部や薬剤部の教育や静脈アクセスの必要性など、実施する上での問題も鑑みるべきである。バンコマイシンに関XIII．抗菌薬適正使用プログラムは抗菌薬治療期間を最してはデータが限られており、有用性に関するいかなる推短の有効期間に減らすために介入するべきか？

奨もできない。
推奨
XI．抗菌薬適正使用プログラムではアウトカムの改善と14．抗菌薬適正使用プログラムでは抗菌薬使用期間を短く

費用削減のために経口抗菌薬の使用を増やすための介入をするためのガイドラインや戦略を導入すべきである

実施すべきか？

（強い推奨、中等度の質のエビデンス）。

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e4

コメント

奨すべきか？

患者特有の要因に基づき、抗菌薬治療期間を推奨することは抗菌薬適正使用プログラムの重要な取り組みの１つで推奨ある。治療期間の提案を明記したガイドラインの作成、抗17．不適切な抗菌薬使用を減らすために呼吸器系の病原体

菌薬事前許可制や前向き監査・フィードバック（PAF）の迅速ウイルス検査の施行を推奨する（弱い推奨、質プロセスの一端として治療期間の推奨を行うこと、抗菌薬の低いエビデンス）。

処方時に治療期間を明確にすること（例：電子カルテのオー
ダー画面）などが適切なアプローチである。

コメント

微生物検査診断があるが、結果は一貫していない。積極的な抗菌薬適正使

XIV．抗菌薬適正使用プログラムでは微生物検査室と協力

ついて評価した研究はほとんどない。

迅速ウイルス検査は不適切な抗菌薬使用を減らす可能性
用プログラムの介入がこれらの結果を改善するかどうかにし、非層別化よりも層別化されたアンチバイオグラムを作成すべきか？

XVII．抗菌薬適正使用プログラムでは抗菌薬治療を最適化し臨床的アウトカムを改善するために血液検体の迅速診
断検査を推奨するべきか？

推奨
15．抗菌薬適正使用プログラムによるエンピリック（経験的）治療のガイドライン作成のために、非層別化アン推奨

チバイオグラムのみを使用するよりも、層別化された

18．抗菌薬適正使用プログラムによる積極的な支援と結果

アンチバイオグラムを作成することを推奨する（弱いの解釈が行われるのであれば、血液検体の迅速診断検

推奨、質の低いエビデンス）。

査を従来法での血液検体の培養結果報告に加えることを推奨する（弱い推奨、中等度の質のエビデンス）。

コメント
層別化アンチバイオグラム（例：場所や年齢）が抗菌薬

コメントのエンピリック治療を改善するというエビデンスは今のと迅速診断検査は今後ますます利用可能になると考えられころ限られているが、層別化により重要な感受性の違いがている。それゆえ、抗菌薬適正使用プログラムでは臨床医明らかになり、抗菌薬適正使用プログラムによる治療推奨が適切に結果を解釈し対応できるように支援するためのプの最適化やガイドラインの作成に役立てることができる。

ロセスの作成や介入を行わなければならない。

XV．抗菌薬適正使用プログラムでは微生物検査室と協力

XVIII．抗菌薬適正使用プログラムでは ICU で感染症をして、選択的もしくは多段階的な抗菌薬感受性検査結果の疑う成人に対して、抗菌薬使用を減らすための介入として報告に関して取り組むべきか？

プロカルシトニンの測定を推奨すべきか？

推奨

推奨

16．全ての検査された抗菌薬検査結果を報告するよりも、

19．ICU で感染症を疑う成人に対して抗菌薬使用を減少

抗菌薬感受性検査結果の選択的もしくは多段階的な報させるための抗菌薬適正使用の介入として、経時的な告を推奨する（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

プロカルシトニンの測定を推奨する（弱い推奨、中等度の質のエビデンス）。

コメント
こういった戦略が処方に直接与える影響についてのデー

コメント

タは限られているが、選択的もしくは多段階的な報告方法

主にヨーロッパにおけるランダム化試験では ICU でのの中には理にかなったものもある。施行後は、抗菌薬適正

プロカルシトニンを用いたアルゴリズムの実施により抗菌使用プログラムは意図しない結果につながっていないかを薬の使用が減少することが示されたが、抗菌薬の処方パ確認するための処方の見直しを行うべきである。

ターンや適正使用へのアプローチが異なる可能性のある米国を含む他地域では、同様のデータは得られていない。も

XVI．抗菌薬適正使用プログラムでは不適切な抗菌薬使用

しも実施するのであれば、抗菌薬適正使用プログラムでは、を減らすために呼吸器系の病原体の迅速ウイルス検査を推臨床医が結果を適切に解釈し対応するための支援を行うた

e5 • CID • Barlam et al

めのプロセスやガイドラインの作成を行うべきである。まのアウトカムは患者層や感染管理、その他の因子に影響さた、この介入により時間や資源が最大限に生かせているかれるため）、これらはターゲットを絞った介入の評価にはを判断すべきである。

有用かもしれない。

XIX．抗菌薬適正使用プログラムは血液悪性腫瘍の患者にXXI．抗菌薬適正使用プログラムとその介入の効果を測定

おいて、抗真菌薬の使用を最適化するための介入に非培養するために、最も適した抗菌薬コストの測定方法はなに

ベースの真菌マーカーを取り入れることを推奨するべき

か？

か？
推奨
22．購入記録ではなく、処方および投与記録に基づいた抗推奨

菌薬の支出を測定することを推奨する（good practice20．侵襲性真菌症のリスクがある血液悪性腫瘍患者では、

recommendation）。

抗真菌薬の使用を最適化するための抗菌薬適正使用の介入に非培養ベースの真菌マーカーを取り入れることを推奨する（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

XXII．特定の感染症の患者群において、抗菌薬使用と臨床的アウトカム改善のための介入の影響を評価するのに最コメントも適した測定方法はなにか？

血液悪性腫瘍患者での抗真菌薬使用を最適化するための既存の介入がある抗菌薬適正使用プログラムでは非培養

推奨

ベースの真菌マーカーを取り入れたアルゴリズムを考慮し

23．疾患特異的な介入のゴールやサイズを考慮した測定方法てもよい。これらの介入は主診療科チーム（例：血液内科・を用いるべきである（good practice recommendation）。

腫瘍内科）と密接に協力して行わなければならない。抗菌薬適正使用を行う者はプログラムを成功させるために抗真菌薬治療や真菌の診断学についての専門的知識を高めなけ

特別な患者層ればならない。血液悪性腫瘍患者以外での介入におけるこXXIII．不必要な抗菌薬使用を減らし臨床的アウトカムをれらのマーカーの有用性については証明されていない。

改善するため、抗菌薬適正使用プログラムは血液内科・腫瘍内科患者の発熱性好中球減少症のマネージメントに関す測定（Measurement）

る施設ごとのガイドラインを作成するべきか？

XX．抗菌薬適正使用プログラムとその介入の効果を測定

推奨

するのに、最も適した方法は何か？

24．血液内科・腫瘍内科患者の発熱性好中球減少症のマネージメントに関して、抗菌薬適正使用プログラムが施設

推奨ごとのガイドラインを作成することを提案する（弱い21．抗 菌 薬 使 用 の モ ニ タ リ ン グ に は defined daily dose

推奨、質の低いエビデンス）。

（DDD）より days of therapy（DOTs）が適している（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

コメント
発熱性好中球減少症の担癌患者の診療において、実行やコメント
抗菌薬適正使用プログラムでは抗菌薬ごとにその使用を周知するための戦略も伴った臨床ガイドラインは有用であり、強く推奨される。

モニターするべきである。DOTs が望ましいが、患者レベ
ルの抗菌薬使用のデータが得られない施設においてはXXIV．抗真菌薬投与を受ける免疫不全患者において、抗DDD も代替となる。特に、ターゲットを絞った介入の結菌薬適正使用プログラムの介入は抗菌薬の使用法とアウト果を評価する場合には、地域または国のガイドラインが遵カムを改善するか？

守されているかを確認することで各施設内での抗菌薬適正使用を評価することを検討すべきであり、そのデータを臨推奨

床医と共有することで彼ら自身のプラクティスを認識する

25．免疫不全患者における適切な抗真菌薬処方のため、抗手助けをすべきである。CDI や抗菌薬耐性の発生率は、抗菌薬適正使用プログラムの介入を提案する（弱い推奨、菌薬適正使用の効果を反映しないかもしれないが（これら質の低いエビデンス）。

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e6

コメント

がった。しかし、薬剤耐性菌は増加する一方で、新規抗菌

免疫不全患者の多い施設においては、抗真菌薬治療を薬の開発は遅々として進まず、その発展を阻害している。

ターゲットとする抗菌薬適正使用の介入が有益になりう

既にある抗菌薬や新規抗菌薬の使用の最適化を目指す試み

る。その介入は、主治医チーム（例：血液内科、腫瘍内科、は、我々がこれからも抗菌薬の恩恵を受け、患者に最良の臓器移植チーム）との十分な協力のもと行われなくてはな

治療を提供していくために非常に重要である。

らない。プログラムを成功させるために、抗菌薬適正使用

医療分野の抗菌薬適正使用の必要性については、すでにの介入を行う者は、真菌感染症の診断・治療に習熟しなく2015 年 3 月にホワイトハウスから提唱された薬剤耐性菌にてはならない。

対する国の活動計画（National Action Plan for Combating

XXV．老人ホームや介護施設の入居者において、抗菌薬の計画書では、2020 年までにすべての急性期病院においてAntibiotic-Resistant Bacteria）でも認識されている [6]。こ適正使用プログラムは不必要な抗菌薬使用を減らし、臨床

抗菌薬適正使用プログラムを設立し、CDC の病院での抗的アウトカムを改善するか？

菌薬適正使用プログラムのコアエレメント（CDC Core
Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs）

推奨の推奨に則ったプログラムをメディケアやメディケイド

26．老人ホームや介護施設において、不必要な抗菌薬の使

サービス参加病院が作成することが求められている [7]。

用を減らすために抗菌薬適正使用の戦略の実施を推奨

また、適正使用を緊急外科センター、透析センター、介護する（good practice recommendation）。

施設、療養型病棟、救急外来、一般外来にも拡げていくこ
とも推奨されている。

コメント

本ガイドラインの目的は、救急外来、急性疾患入院診療、老人ホームや介護施設における抗菌薬適正使用プログラ

長期療養のセッティングにおいて抗菌薬適正使用プログラ

ムの実施は重要であり、成功のためには現場における医療

ムにより実施しうる幅広い介入を包括的に評価することで従事者と協力する必要がある。抗菌薬使用をモニターし指ある。なぜならば、こういった介入が、それぞれの施設内導する医師と薬剤師のチームが施設に存在しない可能性もでの抗菌薬の適正使用に影響を及ぼすための最適なアプあり、その場合にはテレメディシン（遠隔医療）による感ローチを決定づけるからである。加えて、本ガイドライン

染症専門医へのコンサルトといった代替方法を各施設が模ではこれらの介入の成果を評価する測定方法についても言索する必要がある。

及した。本ガイドラインは抗菌薬適正使用プログラムの構造について、つまり以前のガイドライン [8] や CDC の病

XXVI．NICU において、抗菌薬適正使用プログラムの介院での抗菌薬適正使用プログラムのコアエレメント [7]、

入は不適切な抗菌薬使用や薬剤耐性を減少させるか？

介護施設での抗菌薬適正使用プログラムのコアエレメント（Core Elements of Antibiotic Stewardship for Nursing

推奨Homes）[9] において詳細に記載されていたような内容に

27．不適切な抗菌薬使用と薬剤耐性を減らすため、NICU

は特に言及していない。これらの文書では、抗菌薬適正使において抗菌薬適正使用の介入の実施を推奨する用プログラムにおける医師と薬剤師のリーダーシップの重（good practice recommendation）。

要性、感染症専門家の必要性、評価とフィードバックの役
割が抗菌薬適正使用プログラムの中核として強調されてい

XXVII．抗菌薬適正使用プログラムでは終末期患者に対る。本ガイドラインでは外来患者における抗菌薬適正使用する抗菌薬治療を減らすための介入をすべきか？

については言及していない。
本ガイドラインに記載された抗菌薬適正使用に関わる全推奨ての介入、治療適正化の方法、診断方法、プログラムの評

28．終末期患者において、抗菌薬適正使用プログラムが抗価法はあらゆる臨床現場や患者において実施されたわけで菌薬治療に関する判断をサポートすることを推奨するはないが、大半は急性期病院に限らず小児病棟、癌患者、（good practice recommendation）。

市中病院、小病院、介護施設、療養型病棟などの現場にお緒言ける使用を検討することができる。どのような抗菌薬適正使用に関する介入もその地域の要望、処方医の振る舞い、障壁、資源に合わせていかねばならない。他のガイドライ

20 世紀初頭の抗菌薬の発見は医療現場に劇的な死亡率

ンと異なり、本ガイドラインでは抗菌薬適正使用プログラおよび有病率の低下をもたらし、感染症分野の発展につなムが介入の可否を決定する際により役立つように、公式な

e7 • CID • Barlam et al推奨のあとに補足的なコメントを入れ、専門家集団から提Development [10] に準じて行い、エビデンスの質につい唱された実践的な内容を盛り込んだ。

ては GRADE システムで推奨される方法で重み付けを行っ

方法

た（Figure 1）[2–5]。特に明記をしない限り、PICO の比較項目は通常の診療とした。
“good practice”としている推奨については、公表されパネリスト構成
主任である Tamar Barlam と Sara Cosgrove によって、抗菌薬適正使用プログラムに関する多職種の専門家 18 名ている GRADE ワーキンググループが掲げる原則に則って、どのような理由で推奨しているかを明らかにし、適切な表現を用いた。この推奨については、GRADE 形式による重み付けは行われなかった [12]。

が 2012 年の IDSA Handbook on Clinical Practice Guideline

パネリストは以下の 5 つの担当グループに分けられた；

Development [10] の作成の折に召集された。IDSA、SHEA（1）介入、（2）抗菌薬投与の最適化、（3）微生物検査およのメンバーに加えて様々な地域、小児と成人の臨床医、様々び検査による診断、（4）評価と解析、（5）特別な集団におな専門学会（American College of Emergency Physicians

ける抗菌薬適正使用。各著者は文献をレビューし、エビデ[ACEP], American Society of Health-System Pharmacists

ンスを評価し、最初の推奨度を決め、その推奨のエビデン[ASHP], American Society for Microbiology [ASM], PIDS,

スを要約した。エビデンスは抗菌薬使用適正化のための介Society for Academic Emergency Medicine [SAEM],入の有効性に基づいて順位付けされており、その介入の下Society of Infectious Diseases Pharmacists [SIDP], and the地となった基礎データに基づいて順位付けされているのでSurgical Infection Society [SIS]）から代表者がパネリスト

はない。パネリストは、それらの推奨とエビデンスの質をとし て 召 集 さ れ た。 ガ イ ド ラ イ ン 策 定 方 法 検 討 者 と含めて全ての推奨をレビューした。意見の相違がある点にGRADE Working Group のメンバー、医療記者がさらについては議論して解決し、最終的には全ての推奨は全パネ加えられた。

リストの合意を得た。

文献的考察と解析

エビデンスに基づく合意の作成

Medline（1946 年から検索時まで）を含む PubMed か

パネリストは 3 回の直接対面に加え、数回のテレカン

ら 抗 菌 薬 適 正 使 用 ガ イ ド ラ イ ン に 関 連 し た PICO

ファレンスをガイドライン完成のために行った。ミーティ（population/patient, intervention/indicator, comparator/

ングとテレカンファレンスは、取り上げるべき臨床的な疑control, outcome） を 検 索 し た。 検 索 方 法 は、Health

問を決め、議論を行い、初回ドラフト版のためのトピック

Sciences Library System（ピッツバーグ大学）の医療図の割り振りや推奨を作る目的で行われた。全パネリストは書館員 2 名がそれぞれ独立して作成した。PICO に関する

全てのセクションをレビューした。ガイドラインは IDSA

検索を行うために、図書館員は PubMed のコマンド言語

Standards and Practice Guidelines Committee（SPGC）、や適切な検索領域指定を用いた。PICO 検索の際に、医学

IDSA Board of Directors、SHEA Guidelines Committee、用語の見出し語やキーワードを主要な検索対象として使用

SHEA Board of Directors に よ っ て 承 認 さ れ、ACEP、した。検索文字列を含む補足データは IDSA の Web サイ

ASHP、ASM、PIDS、SAEM、SIDP、SIS によって支持トで参照することができる [11]。使用文献はあらゆる言語、された。

あらゆる年を含めている。初回の検索は、2013 年 2 月から 7 月中旬にかけてガイドライン作成委員会の主任とグループリーダーによって実施された。最終的な検索はガイドラインと利益相反2013 年 7 月から 9 月にかけて行われた。文献検索が終了

専門家パネリストは IDSA の利益相反についての方針にした後、著者は文献的検索を継続し、関連のある文献を加従い、経済的支援、利権のうち、実質的、潜在的、あるいえた。

は明確な利益相反につながるものを全て開示することとした。パネリストは IDSA の利益相反の開示を行い、ガイド

過程の全貌
エビデンスの評価に際し、パネリストは他の IDSA のガ
イドラインと同様の方法をとった。エビデンス評価のプロ
セ ス は IDSA Handbook on Clinical Practice Guideline

ライン策定に関わり得る製品を開発する企業とのつながりを明らかにした。雇用やコンサルト依頼、持ち株、謝金、研究資金、専門的提言、企業諮問委員会のメンバーである
かどうかの情報も求められた。
利益相反がある場合に個人の役割を制限すべきかについ

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e8

てケースバイケースで決定された。潜在的な利益相反はガイドラインの最後の備考に列挙した。

改訂時期
毎年、パネリスト主任、SPGC リエゾンアドバイザー、
SPGC 主任はガイドラインがその時点での文献によって改編をすべきかどうかを判断することになっている。もし、必要であるならば、全パネリストを再集合し、可能性のある変更事項について議論する予定である。適切なときにパネリストは IDSA SPGC と SHEA ガイドライン委員会に改編について推奨をすることが可能である。

抗菌薬適正使用プログラムの実施のための推奨事項
介入（Interventions）
I．抗菌薬適正使用プログラムによる抗菌薬事前許可制（Preauthorization） や 前 向 き 監 査 と フ ィ ー ド バ ッ ク（Prospective Audit and Feedback: PAF）による介入は抗菌薬利用や患者のアウトカムを改善させるか？
推奨
1 ．介入をしないよりは、抗菌薬事前許可制や前向き監査とフィードバックによる介入を推奨する（強い推奨、中等度の質のエビデンス）。
コメント

Table 1. 抗菌薬適正使用における抗菌薬事前許可制（Preauthorization）と前向き監査とフィードバック（Prospective Audit and Feedback: PAF）の比較
抗菌薬事前許可制（Preauthorization）

前向き監査とフィードバック（Prospective Audit and Feedback）

利点• 不必要・不適切な抗菌薬開始を減らす• エンピリックな抗菌薬の選択を最適化し、その後の治療に影響を与える• 治療開始時の臨床データや培養結果の見直しを促す• 薬価の高い薬剤を含めて抗菌薬費用の削減につながる• 抗菌薬の不足に迅速に反応する体制が作られる• 抗菌薬使用の直接的なコントロー
ルが行える

利点
• 抗菌薬適正プログラムの内容が見えやすくなり、同僚間で共同的関係を築くことができる• 推奨を出す際により多くの臨床情報を利用でき、処方医の受け入れを得やすくなる• 推奨のタイミングが柔軟に決定できる• リソースに限りがあれば毎日行わなくてもよい• 臨床医に教育的な利益がもたらされる• 処方医の自主性が保たれる• 抗菌薬の狭域化（de-escalation）
や投与期間に関して介入ができる

欠点
欠点• 限られた抗菌薬のみに効果がある • 処方医の協力が必要• エンピリックな抗菌薬使用に主な • 多くの場合、労働負荷が高い
フォーカスをあてており、その後 • 処方医にフィードバックを伝える方法が成功のカギを握るの抗菌薬使用にはフォーカスが向• もし患者の経過がよい場合には処けにくい
方医が抗菌薬変更を嫌がるかもし• 処方医の自主性がなくなる
れない• 治療の遅れにつながるかもしれな• 介入の対象を見つけ出すのに、情い報テクノロジーのサポートを要し• 許可を行うもののスキルに効果がたり、コンピューターサーベイラ
依存する
ンスシステムの購入が必要になる• リアルタイムに反応できる体制のかもしれない強化• 潜在的なシステム操作が加わる可 • ターゲットとする抗菌薬の使用を減らすのに時間がかかるかもしれ
能性（例えば、承認を得るためにない
偏った方法で申請を行うなど）• 単に他の抗菌薬の使用が増加し、別の抗菌薬耐性パターンが選択されるだけかもしれない

抗菌薬事前許可制や前向き監査とフィードバックは抗菌薬使用を改善し、いずれの適正使用プログラムにおいてもかった [13, 14]。White たちの報告 [13] では国の教育病院核となる要素である。プログラムとして一つの方法にするでいくつかの抗菌薬の事前許可制を開始することで非経口か両方の方法を採用するかについては、各施設において実抗菌薬投与の総支出が 32% 減少し（P<.01）、グラム陰性

施継続可能なリソースを考えて選択すべきであるが、なん菌の薬剤感受性が改善した。一方で、入院日数や死亡率はらかの実践は必須である。

変化を認めなかった。例えば、Pseudomonas aeruginosaのイミペネムへの感受性は ICU 検出株において改善を認

エビデンスの要約め（イミペネム感受性株は事前許可制の前後で 65％から83% に改善、P≤.01）、他の入院部署でも改善を認めた（83%

事前許可制は、処方前に抗菌薬使用の許可を得ることでから 95% に改善、P≤.01）。グラム陰性菌菌血症の全 30 日

抗菌薬使用状況を改善する戦略である。前向き監査と生存率は前後で変化を認めなかった（介入前 79%、介入

フィードバック（Prospective Audit and Feedback: PAF）

後 75%、P=.49）[13]。加えて、許可制のような厳格な方は抗菌薬が処方された後に処方医に対して行う介入であ針は説得する方法（persuasive strategies）と比べて CDIる。どちらの方法も独自の利点欠点がある（Table 1）。事を有意に減少したことが、抗菌薬適正使用プログラムと前許可制では、有意な制限抗菌薬使用量の減少とコストのCDI に関するメタ解析で報告された [18]。

削減効果が認められている [13–16]。

事前許可制を実施するにあたり、いくつかの因子を考慮

事前許可制に関する検討においては、抗菌薬使用量の減する必要がある。許可者のスキルは重要である。薬剤師と少と薬剤耐性菌、とくにグラム陰性菌の耐性菌の減少が認

感染症科指導医からなる抗菌薬適正使用チームが抗菌薬のめられた [13–15, 17]。患者には特に不利益な事象は生じな

事前許可を出すことが、感染症科のフェローが時間外に許e9 • CID • Barlam et al可 を 出 す こ と に 比 べ て 推 奨 の 適 正 度（87% vs 47%；

プログラムが確立し専従者のいる 2 施設においては PAF

P<.001）、治癒率（64% vs 42%；P=.007）、治療失敗（15%開始により有意に抗菌薬使用量が減少したものの、資源がvs 28%；P=.03）で有意に良好な成績を得た [19]。処方者

不足していた 3 施設では介入による効果を認めなかったが抗菌薬使用適正プログラムに対して不正確な臨床情報を[31]。

与えることにより不適切な推奨につながることも知られてPAF は非常に労働負担が大きく、また介入が必要な患いる [20]。直接診療録をレビューすることも許可制の最適者の選定は難しく、コンピューターを用いたサーベイラン

化につながる。使用制限の結果、臨床医が選択する可能性

スシステムも必要となる。しかし、毎日のレビューや許可のある代替治療についても検討をすること、またその使用制システムが難しい場合でも、限定的にであっても PAF

パターンをモニタリングすることも重要である。Rahal たを導入することが有益であることが示されている [32]。

ちの報告 [21] では、セファロスポリン系抗菌薬の事前許可

253 床の市中病院で薬剤師主導の PAF 介入が週 3 回実施

制を実施した。セフタジジム耐性 Klebsiella の検出頻度のされることで、100 patient-days 当たりの DOT が 64% 減

減少をもたらしたが、同時にイミペネムの使用が増加し、少し、抗菌薬関連支出が 37％減少し、カルバペネム、バイミペネム耐性 P. aeruginosa が 69% 増加した。抗菌薬事

ンコマイシン、レボフロキサシンの使用量が減少したこと前許可制ではリアルタイムに許可を行うことができる人員も報告されている [33]。

確保が必要である。抗菌薬事前許可制を行う施設ではしば

PAF と比べた事前許可制の優位性についての研究は数しば制限抗菌薬の時間外での投与について、翌日許可を得

少 な い。Cochrane review の 52 の 時 系 列（interrupted

るまでは使用可能としている。許可制を 24 時間実施可能

time series）のメタ解析において、事前許可制のような制にし、臨床医の仕事上の負担にならないようなコミュニ

限的介入と PAF のような説得的介入の比較が行われた

ケーションを促進するため、Buising たち [14] は制限抗菌[34]。ここでの説得的介入とは、PAF、教育資料の配布、薬の使用用途をあらかじめ定義した電子化許可制システム

リマインダー、教育的援助（educational outreach）を示

を 開 発 し た。 結 果 と し て、 抗 菌 薬 使 用 量 の 減 少 としている。12 カ月と 24 カ月時点では説得的介入と同等でPseudomonas の薬剤感受性率の改善が 2 年間にわたってあったが、事前許可制では 1 カ月時点で処方結果に統計学認められた。

的に有意な効果が認められ、（+32%；95% CI, 2%–61%、

PAF 介入においても抗菌薬使用の改善、耐性菌の減少、P=.03）、6 カ月時点の C. difficile や薬剤耐性菌の定着や感

CDI の減少が認められ [22–27]、患者には有害な結果をも染が減少した（+53%；95% CI, 31%–75%；P=.001）。結果たらさなかった [26, 28–30]。例えば、臨床薬剤師と感染症を急ぐ場合には事前許可制が望ましいと結論づけられてい医が市中病院において実施した PAF により、静注広域抗る [34]。教育医療施設で実施された他の研究 [35] では、許菌薬の使用量が 22% 削減され、CDI の発生率と抗菌薬耐可制から PAF に切り替えたことで全抗菌薬使用量が上昇

性腸内細菌による院内感染が 7 年間にわたって低下したし（ 許 可 制 vs PAF：–9.75 vs +9.65 DOTs per 1000[22]。PAF は ICU においても有効であった [24, 25]。例えば、

patient-days/ 月； P<.001）、入院日数が増加した（–1.57

PAF 介入は大規模教育病院の多施設の ICU において、生vs +1.94 日 /1000 patient-days、P=.016）。

存率を減らすことなく、メロペネム耐性菌や CDI（P=.04）

許可制、PAF、両方の施行のいずれを選んだとしても、を減少させることができた [25]。PAF は小児病院においその実施は包括的な抗菌薬適正使用プログラムの核となても有効であり、抗菌薬投与や用量エラーを有意に減少さる。有効なプログラムを実践するためには、病院運営側のせ、耐性菌発生も抑制した [26, 27]。PAF は血液腫瘍固形

サポート、献身的で経験を積んだスタッフの活動を支える

癌患者においても、抗菌薬使用改善に寄与し得た。ある研ための適切な資源の振り分け、臨床医との継続的なコミュ

究では、PAF の開始によって制限抗菌薬使用量が有意にニケーションが必要となる。

減少し、介入時に 1000 patient-days（在院患者延べ数）あたりの制限抗菌使用日数は 574.4 日から 533.8 日に減少

II．講義による一方向的な教育（didactic education）はし た（ 発 生 率 比 0.93；95% 信 頼 区 間 [CI] 0.88–0.97、抗菌薬適正使用の介入として不適切な抗菌薬使用を減らす

P=.002）。ただし好中球減少患者と血液幹細胞移植中の患のに役立つか？

者は除外されている [31]。
PAF の効果は各施設で利用可能な資源にも依存する。

推奨

既存の抗菌薬適正使用プログラムに PAF プログラムを追2 ．適正使用のために講義による一方向的な教育のみを行加した多施設試験では、27.3% の抗菌薬処方は不適切とさ

うのは望ましくない（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

れたが、臨床医が推奨を受け入れて抗菌薬を変更あるいは中止したのはこのうち 66.7% に留まった。抗菌薬適正使用

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e10

コメント
講義や情報パンフレットなどの受動的な教育は、他の適ラインを、その周知・実践を行う戦略とともに作成するべきである（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

正使用の取り組みとともに補助的に使用すべきである。アカデミックな医療施設や教育病院では抗菌薬適正使用の原則について教育プログラムとの統合を図り、臨床前教育や臨床カリキュラムに組み込んでいくべきである。

コメント
施設ごとの臨床ガイドラインやアルゴリズムは地域の疫学に基づいて処方内容を標準化するために効果的な方法となりうる。抗菌薬適正使用プログラムは、できれば日常的エビデンスの要約に頻度の高い感染症に対するこうしたガイドラインを作成すべきである。更に、抗菌薬適正使用プログラムは抗菌薬

教育は抗菌薬適正使用プログラムではよく用いられる方使用に対するものであれば、施設内の他の部署により作成法である。一方向性の講義や資料を用いた教育的ミーティ

されるクリニカルパス、ガイドライン、オーダーセットにングもその戦略に含まれる。どのような教育戦略が最も効も関わるべきである。

果的であるかについての比較試験はない。
教育資料の配布は、適正使用のゴールを設定している場
合 に は 有 効 に な り う る。 例 え ば、2013 年 の Cochrane

エビデンスの要約

review [34] では、印刷物あるいはミーティングを通じた

施設固有の臨床実践ガイドライン策定は、よくある感染

教育資料の配布により抗菌薬使用の改善が 6 つの研究のう症の治療における抗菌薬使用に実質的な変化をもたらす。

ち 5 つで認められた。研究の種類による効果量（effect

最も多く報告されているのは、成人 [39–41] や小児 [42] でsize）の中央値は 10.6% から 42.5% であった。しかし、教の市中肺炎（CAP）や医療関連肺炎を含む肺炎 [43–46] に

育 の み で は 抗 菌 薬 使 用 に 対 す る 効 果 は 持 続 し な い。

関わる施設固有のガイドライン作成についてである。蜂窩

Landgren たち [36] は術前の予防的抗菌薬についての、教

織炎と皮下膿瘍についての診療指針に関するものも報告さ

育的なマーケティングキャンペーンを行うクロスオーバーれている [47]。これらの検討のいくつかは、ガイドライン試験を実施した。その結果、介入期間中に抗菌薬処方は改普及・認識のために行った多面的な告知や実施戦略を伴う

善したものの、介入終了からの 12 か月間にはその効果は総合的なガイドラインの作成過程についても記載している

持続しなかった。教育戦略は PAF のような他の戦略と合[40, 43, 45, 47]。そのような戦略には、電子媒体や紙媒体わせて実施することによって最も効果が得られる可能性がによるガイドライン普及啓発、医療者教育、支援者（peer

高い [34]。

champion advocates）の関与、抗菌薬処方における PAF、

教 育 戦 略 は 医 師 や 薬 剤 師、 医 師 助 手（physician
assistant）、特定看護師（nurse practitioner）、看護学生やチェックリスト、推奨を含めたオーダーセット作成が含まれている。

実習生を対象に広く実施されるべきである。アメリカ合衆

施設固有のガイドラインの策定により、適切な抗菌薬選

国の 3 大学の医学生 4 年生における検討では [37]、回答者択の有意な増加 [40, 46]、より狭いスペクトラムの抗菌薬の 90％がもっと抗菌薬適正使用についての教育を受けるの使用 [41, 42, 47]、早期の経口抗菌薬への切り替え [39]、ことを望んでいた。加えて、彼らの抗菌薬適正使用の知識

そして治療期間の短縮 [39, 41, 45–47] などが抗菌薬使用には不足しており、根本的な抗菌薬適正使用の原則について関する改善成果として報告されている。なお、全てで特記の教育の必要性が示唆されている。卒後医学教育評議会

すべき他の臨床的アウトカムに影響するような有害事象は（Accreditation Council for Graduate Medical Education:

起きなかった。臨床的アウトカムの差を検出するために行

ACGME）は 2015 年に抗菌薬適正使用への貢献を宣言し、われた研究としては、死亡率の低下 [40] や入院日数の短縮

卒後教育病院などへリソースや資料を提供するとしている

化 [39–41, 43, 44]、有害事象 [39, 48]、再発・再燃 [46]、治[38]。

療に関わる費用 [40, 44] について検討された。
ガイドラインの実践により得られる効果の持続性は明ら

III．抗菌薬使用の適正化や患者アウトカムの改善のため

かになっていない。ある検討においては、処方とアウトカに、抗菌薬適正使用プログラムによって日常的に頻度の高ムの変化がガイドライン策定から 3 年間維持できた [43]。

い感染症に対する施設ごとの臨床ガイドラインを作成・実

一方で、ガイドライン遵守率の評価を止め、1 年後に再度践すべきか？

遵守率を評価したところ低下を認めた報告もある [49]。それゆえ、ガイドラインのアドヒアランスを保つための介入

推奨が長きにわたって必要であり、意図していたアウトカムに

3 ．抗菌薬適正使用プログラムは、施設ごとの臨床ガイド

ついて評価をしていくべきである。

e11 • CID • Barlam et al

IV．抗菌薬適正使用プログラムでは特定の感染症の患者

抗菌薬適正使用プログラムの CAP に対する介入では、における抗菌薬使用や臨床的アウトカムを改善するための適切な抗菌薬治療を受ける人数が増加した（1 つの病院で介入を実施すべきか？

54.9% から 93.4%、2 つ目の病院で 64.6% から 91.3% に増加）[52]。小児患者においては CAP に対する介入ではアンピ

推奨

シリンによる経験的治療を行う患者の割合が 13% から

4 ．抗菌薬適正使用プログラムでは、特定の感染症の患者63% に増え、セフトリアキソンを使用する患者の割合がにおける抗菌薬使用や臨床的アウトカムを改善するた

72% から 21% に減り、治療失敗の割合も増えなかった [42]。

めの介入を実施するべきである（弱い推奨、質の低い抗菌薬使用の最適化についての他の検討では、経口抗菌薬

エビデンス）。

への切り替えを 1-2 日早めた報告や [39, 53]、治療期間を中
央値 10 日から 7 日に短縮し、6 カ月の研究期間内に 148

コメント
特定の感染症の患者に対する抗菌薬適正使用プログラム

日の抗菌薬治療日数が削減でき、適切な狭域スペクトラムの抗菌薬使用が 19% から 67% に増加した報告 [54] がある。

の介入は、焦点を絞ったメッセージを伝え、臨床ガイドラ

介入前後の期間において 30 日以内の再入院率は変わらず

インやアルゴリズムを強固なものにし、より持続可能なも（14.5% vs 7.7%；P=.22）、CDI の発症率も変わらなかったのにできるため、処方の改善につながりうる。抗菌薬適正（4.8% vs 1.5%；P=.28）。5 つの病院での検討において、経使用プログラムでは定期的に介入のターゲットにすべき領口抗菌薬への変更や退院の基準を含んだガイドラインを実域の評価を行い、取り組みを適合させる必要がある。この行することで入院日数は 7.3 日から 5.7 日に減少したがアプローチは、抗菌薬適正使用プログラムにおいて検討に（P<.001）、30 日以内の再入院率は変わらなかった（1.9%

適した患者を特定する信頼性の高い方法がある場合に最もvs 2.4%；P=.6）[53]。

効果的に働く。

他のアプローチとして血液培養で特定の病原体が発育した患者を評価する方法がある。血液培養で細菌や真菌が発エビデンスの要約

育した患者は検査室との情報共有や電子化サーベイランスシステムにおける警告を通じて把握することができる。例

使用許可制や診療ガイドライン策定のような病院規模のえば、Antworth らは電子カルテの記録と細菌検査室の報活動に加えて、特定の感染症患者における抗菌薬使用量や告によって特定されたカンジダ血症の患者のケアバンドル

臨床的アウトカム改善のために標的化した戦略を行うことの効果について報告している [55]。このバンドルの施行はが効果的である。皮膚軟部組織感染（SSTIs）、無症候性

診療の改善につながり、薬剤治療（適切な抗真菌薬選択率

細菌尿（ASB）、CAP などで研究がおこなわれてきた。

[vs 今までのデータ ]：100% vs 86.5%、P<.05）と非薬剤治介入の例として、成人の非複雑性 SSTIs において広域療（ 眼 科 検 査 率 [vs 今 ま で の デ ー タ ]：97.6% vs 75.7%、

抗菌薬治療を減らし、抗菌薬治療期間を短縮するため、治P=.01）の両方を改善させた。同様に、Borde らは黄色ブ

療アルゴリズムの拡充、
電子カルテのオーダーセット、リードウ球菌菌血症において、抗菌薬適正使用バンドルを策定

ダーとなる医師（physician champions）の採用、年 4 回したのちに薬剤治療（適切な抗菌薬使用率の改善 85% vsのガイドライン遵守に関する医療者へのフィードバックを4%；P<.001）と非薬剤治療（血液培養フォロー率の改善行った。169 名の成人を対象にしたこの研究では、抗菌薬

65% vs 33%；P<.001）の改善を認め、同様に致死率の改投与期間を 3 日間短縮し、30% の広域抗菌薬処方を減らし、善を認めた（10% vs 44%；P<.001）[56]。グラム陰性菌を治療失敗を 0.3％減少させた [47]。

対象とした検討において、Pogue らは抗菌薬適正使用プロ

老人ホームや長期療養型病棟での ASB の不適切治療をグラムの介入と血液培養陽性結果の迅速なアラートを組み減らす介入では、有意に抗菌薬使用量が減少した [50, 51]。

合わせた [57]。血培陽性時に適切な抗菌薬を使用していな

例えば、Zabarsky ら [50] は、看護師が無症候の患者からかったサブグループにおいて、この介入は致死率低下（オッ

尿培養を採取すること、及びプライマリケア医に ASB を

ズ比 [OR], 0.24；95% CI, .08–.76）と入院日数減少（OR, 0.76；

治療することの両方を止めさせる介入を行った。介入後に95% CI, .66–.86）に寄与した。全患者において介入をしたは尿培養採取は 1000 patient-days あたり 2.6 回から 0.9 回

グループでは適切な抗菌薬が開始されるまでの時間が短くに低下し（P<.0001）、ASB 治療例は 1000 patient-days あ（8 vs 14 時間；P=.01）、入院日数も短縮された（7 vs 8 日；

たり 1.7 回から 0.6 回に低下し（P=.0017）、抗菌薬治療日

P<.001）。

数は 1000 patient-days あたり 167.7 日から 117.4 日に減少した（P<.001）。この改善は 30 カ月後のフォローでも維持

V．抗菌薬適正使用プログラムは Clostridium difficile 感

されていた。

染症（CDI）のハイリスクとなる抗菌薬の使用量を減らす

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e12

ための介入を実施すべきか？

抗菌薬の選択について再検討を促す方法（例：抗菌薬の一時中止 [time-outs]、オーダー中止 [stop-orders]）を推奨する（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

推奨5 ．CDI のハイリスクとなる抗菌薬の使用量を減らすた
めに、抗菌薬適正使用のための介入の実践が推奨される（強い推奨、中等度の質のエビデンス）。

コメント
処方医自身に抗菌薬の再検討を促す方法に関する報告
データは限られているが、成功するプログラムには説得力

コメント
CDI の減少は抗菌薬適正使用プログラムにおいて最優
先課題であり、介入を検討する際に必ず考慮に入れるべきや強制力のある方法が必要だと思われる。そのような仕組みがなければ、こういった介入を行ったとしてもわずかな効果しか見込めない可能性が高い。

である。

エビデンスの要約
エビデンスの要約

抗菌薬適正使用プログラムの正式な介入なしに処方医自抗菌薬適正プログラムによって院内発症 CDI を減少さ

身が、抗菌薬療法の評価を行う戦略についての研究はデーせることができる。抗菌薬適正使用の主な介入は、クリンタ が 限 ら れ て い る。Lee ら は、 抗 菌 薬 の 一 時 中 止 監 査

ダマイシン [58–61] や広域抗菌薬、とくにセファロスポリ（time-out audit）（訳者注：抗菌薬処方の見直しが目的）を、

ン [59–64] やフルオロキノロン [59–63, 65] の使用制限であ

医療ケアチームのシニアレジデントが週 2 回行うために、る。Climo らはクリンダマイシンの使用制限と使用量の低構造化された電子的チェックリストを作成した（この方法

下が CDI の低下に関連し、クリンダマイシンの感受性改は「自己抗菌薬適正使用（self-stewardship）」と呼ばれた）

善、CDI が減少したことによるコスト削減につながるこ[66]。病棟の薬剤師がレジデントにチェックリストをつけとを初めて報告した [58]。より最近の報告では、様々な場るようにリマインドを行い、達成率は 80％であった。当

面でこのような検討が報告されている。アウトブレイク時

初はこの方法によって全症例の 15％が抗菌薬治療を変更の報告もあれば [59, 65]、蔓延している状況下での報告もしたが、18 ヶ月間の研究期間を通してみるとこの変化のある [22, 63]。

規模は縮小した。CDI の発生率は 19％減少し、年間の抗抗菌薬適正プログラムの実施により、院内発症 CDI は菌薬の費用は 46％削減された（149743 ドルから 80319 ドル）

統計学的に有意に、急激にあるいは経時的に減少することが、全体の抗菌薬使用量は減らなかった [66]。内科 ICUが知られており [22, 58–61, 63–65]、またその状態が 7 年間における治療の過程を指導するためのチェックリストに関維持されたという報告もある [22]。メタアナリシスでもする研究も行われている [67, 68]。ある研究では、医師がCDI 予防に関する抗菌薬適正使用の効果とその介入戦略

チェックリストでの抗菌薬の評価を見落としていたら、面の要点が述べられている [18]。その他の研究でも、従来のと向かって指導をされるという方法が試みられた。この介感染防止策に加えて、抗菌薬の制限によってさらに CDI

入によって、医師のチェックリストの達成率が向上し、抗の罹患率を減らすことが示されている [58, 59]。実際に、菌薬の治療期間も減少した。また非介入群においてエンピ

Valiquette らは単に基本的な感染防止策を強化させるだけ

リックな抗菌薬を投与されている患者と比較してリスク調

では CDI の罹患率を減らすことはできなかったと報告し

整致死率が低かった（オッズ比 , 0.41；95% CI, .18–.92；ている [59]。しかし、地域の治療ガイドラインを普及させ、

P=.03）[67]。このような戦略を行っても、処方医自身が自PAF を導入し、治療期間を減少させるといった抗菌薬適

己抗菌薬適正使用を行うことは難しいかもしれない。例え正使用によって第 2 世代、第 3 世代セファロスポリンやクば、Lesprit らの研究では、臨床医は静注抗菌薬の治療を

リンダマイシン、マクロライド、フルオロキノロンの投与

72 時間の時点で見直すよう求められた。抗菌薬処方の見量を減らし、CDI の罹患率は減少した（p<.007）。

直しを促す質問票のみでは抗菌薬レジメンの修正が行われた頻度はコントロール群と有意差はなかったが、感染症医

VI．抗菌薬適正使用チームからの直接の介入なしに、抗によるアドバイスも追加した群では抗菌薬修正の頻度は増菌薬の選択が適切かどうかを処方医自身に再検討を促すこ加した [69]*（* 訳者注：引用文献の結果に対しより忠実なとは、抗菌薬の処方内容を改善するか？

訳とした）。
抗菌薬の中止オーダー（stop order）は医師が自身の抗推奨

菌薬使用を評価するもう一つのアプローチである。これに6 ．処方医に抗菌薬の処方内容の改善のために、日常的に関してはバンコマイシンのオーダーを 3 日目で中止する研

e13 • CID • Barlam et al

究が最も行われている [70, 71]。Guglielmo らの報告では、行うことができるかもしれない [79-81]。抗菌薬適正使用の中止オーダーによって、グラム陽性菌による感染症の証拠ためのこれらのシステムの使用によって、広域スペクトラがない症例におけるバンコマイシンの継続が減少しム抗菌薬の使用量の減少 [81] や抗菌薬のコスト削減 [79] に（33/133 [25%] vs 15/142 [11%]；P=.002）、発熱性好中球減繋がったと報告されている。

少 症 に お け る バ ン コ マ イ シ ン 使 用 が 減 少 し た（37/133

コンピューター化された臨床判断支援およびサーベイラ[28%] vs 22/142 [15%]；P<.013）。病院全体のバンコマイ

ンスシステムの潜在的な欠点としては、開始および維持のシンの使用量も減少した（160g vs 100–120g/1000 patient-

ために時間と経済的資源を要するということであり、実用

days；P 値の記載なし）。意図しない中止を避け、処方医的ではないアラートばかりが出ることによる「アラート疲

が抗菌薬適正使用の介入を疎んじることを防ぐためには、れ」が生じる恐れもある [80, 81]。

中止オーダーは安全機構と対になっていなければならな
VIII．抗菌薬適正使用として薬剤耐性を減らすために抗い。
これらの知見をまとめると、処方医自身による抗菌薬評
価は、適切なリマインダーや催促があれば抗菌薬適正使用

菌薬のサイクリング療法やミキシング療法を推進すべきか？

として重要なインパクトを持ちうるが、これまでに利用できるデータからは実現可能性や継続可能性が担保されてい

推奨

ない。

8 ．適正使用の戦略として抗菌薬のサイクリング療法は行うべきでない（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

VII．抗菌薬処方の改善のために抗菌薬適正使用の一部としてコンピューターによる処方時の臨床判断支援システム
を電子カルテに導入すべきか？

コメント
現在利用できるデータからは抗菌薬適正使用の戦略として抗菌薬のサイクリング療法の有効性は支持されておら推奨ず、今後の研究によってもこの結論が変わる可能性は低い。

7 ．処方時の臨床判断支援システムを電子カルテに導入す

ミキシング療法に関しては臨床的データが乏しく、その有ることを推奨する（弱い推奨、中等度の質のエビデン

用性に関するいかなる推奨もできない。

ス）。
コメント

エビデンスの要約

処方医に対するコンピューターによる臨床判断支援シス

抗菌薬のサイクリング療法は、ある抗菌薬あるいは特定

テムは、情報技術的なリソースが容易に利用できる場合ののクラスの抗菌薬の一般的な使用（病棟内または施設内）

み施行すべきである。
しかし、コンピューター化されたサーを中止し、一定期間は細菌に対して同等のスペクトラムを

ベイランスシステムでは、電子カルテと他の情報源からの持つが耐性機序が異なる代替薬となる抗菌薬を使用すると情報を統合し、介入の機会を同定することで、抗菌薬適正いう戦略である。抗菌薬のサイクリング療法は実行が難し

使用の業務を能率化することができる。

く、大きな労働力を要するため、多くの入院施設において行うことは現実的ではない。

エビデンスの要約

多くの研究が行われているが、それらは抗菌薬のサイクリング療法を行う利点について説得力のあるエビデンスを

コンピューター化された臨床判断支援システムは、医師提供することができなかった。これは部分的には方法論上が処方する際に治療の推奨を行うことで抗菌薬処方を改善の欠陥によるものである。共通する欠点としては、単施設するようデザインされたものである [72-77]。

のセッティング（通常 ICU）であること、介入の前後を処方医のためのコンピューター化された臨床判断支援シ

みた解析であること、処方プロトコルへの遵守率が低いこ

ステムの導入によって、広域スペクトラム抗菌薬の減少しと、他の介入（感染防止策やガイドラインの実行など）も[73, 74]、
抗菌薬投与量の最適化 [75]、
薬剤耐性菌の減少 [74]、

同時に行われていること、長期間フォローアップされていより適切な抗菌薬選択の増加 [73, 77]、処方ミスの減少 [72,ないこと、などが挙げられる。Brown と Nathwani らは

73, 75, 76]、入院日数の短縮 [72]、死亡率の減少 [76] など

2005 年に抗菌薬サイクリング療法の系統的レビューを行が示されている。コンピューター化されたサーベイランス

い、現在利用できる研究結果からはサイクリング療法の有システムは PAF の介入を容易にし、そのような介入に要効性を証明することはできないと結論づけた。

する時間を短縮することでより抗菌薬適正使用を効率的に抗菌薬のサイクリング療法が医療施設ごと、または病棟

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e14

ごとのレベルで行われる戦略であるのに対して、抗菌薬の計学的有意差を認めなかった（27%, 16%, 16%, ;P=.31）。

ミキシングは患者個人のレベルで行われるものであり、同全患者において薬物動態をモニタリングした 2 群で臨床的じ診断の連続する患者がローテーションで異なるクラスの失敗は少なかったが（1%, 0%, 11%,；P=.004）、微生物学

抗菌薬の処方を受けるというものである。数理学的モデル

的に感染症が確認された患者間においては差を認めなかっでは、抗菌薬のミキシングはサイクリング療法よりも耐性た。Bartal らは [90]、高用量のゲンタマイシンを投与され菌の出現を抑制できる戦略である可能性が示唆されているた患者において、一般的な管理を行う群と、薬物動態モニが、これらのモデルを実証できた臨床研究はほとんどない

タリングを高頻度に行う群で、アウトカムを比較した。腎[83, 84]。包括的なレビューが 2010 年に発表され [85, 86]、

毒性は、薬物動態をモニタリングした群で少なく（5% vs

抗菌薬のミキシングの有用性を証明するためにはさらなる21%；P=.03）、同様の結果が、感染症の治癒の割合や 28

研究が必要であると結論づけられている。

日間死亡の割合においても認められた。

最適化（Optimization）

ログラムの評価を行ったランダム化比較試験は一つしかな

IX．入院患者に対する静注抗菌薬において、特化した薬なかったが、腎毒性の軽減を認め（調整オッズ比 , 0.04；

物動態（PK）のモニタリングと投与量調整プログラムは

95% 信頼区間 , .006–.30）、腎毒性の患者あたりの費用を臨床的アウトカムの改善や費用の削減につながるか？

$435 削減することができた。個別にバンコマイシンの投バンコマイシンの薬物動態モニタリングと投与量調整プ
い [93]。血中濃度のモニターによる有効性の違いは示され与量を調整した観察研究でも [93–96] 同等もしくは安い費用で、同様の効果を示した。

推奨9 ．病院でアミノグリコシドの薬物動態モニタリングと投医師のオーダーシステムに用量設定のサポートを組みこ

与量調整プログラムを行うことを推奨する（強い推奨、

むような、抗菌薬の用量調整に対するより広い介入によっ

中等度の質のエビデンス）。

て、ガイドラインの用量の遵守の改善や、副反応の減少が示されている。しかし、効果（例：臨床的治癒、院内死亡

10．病院でバンコマイシンの薬物動態モニタリングと投与率、在院日数）には差を認めなかった [97–99]。薬物動態

量調整プログラムを行うことを提案する（弱い推奨、モニタリング・投与量調整プログラムと施設の耐性菌の頻

質の低いエビデンス）。

度の関係を調べた研究はない。

コメント

X．抗菌薬適正使用プログラムではアウトカムの改善と費

薬物動態モニタリングと投与量調整プログラムは、費用用削減のために入院患者における広域β - ラクタム剤とバや副反応を減らしうる。抗菌薬適正使用プログラムはそのンコマイシンの PK/PD（薬力学）理論に基づく用量調節実施を推進し、トレーニングや能力評価を支援すべきであを推奨すべきか？

る。これらのプログラムは、薬剤部の日々の業務の一部として組み込まれるべきである。

推奨
11．抗菌薬適正使用プログラムでは、費用削減のために入エビデンスの要約
ランダム化比較試験で、アミノグリコシドの薬物動態を院患者における広域β - ラクタム剤の PK/PD 理論に基づく用量調節を従来の用量よりも推奨するべきである（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

患者個人レベルでモニタリングすることは、標準的な投与方法と比較して、治療に必要な血中濃度を満たすことやコメント[87, 88]、施設での費用の減少 [87, 89] と関連があるようで

広域β - ラクタム剤における PK/PD 理論に基づく用量あった。いくつかの研究では、腎毒性、入院期間、死亡率調節がアウトカムを改善するというデータはまだ限られての減少 [87, 90–92] が観察された。Leehey らは [88]、アミ

いるが、これらの介入は抗菌薬の費用削減につながる。抗ノグリコシドを投与された患者を、（1）薬剤師から情報を

菌薬適正使用プログラムでは実施を考慮すべきであるが、得て、医師が薬物動態のモニタリングを行う群（2）医師看護部や薬剤部の教育や静脈アクセスの必要性など、実施と薬剤師のチームでモニタリングを行う群、（3）モニタリする上での問題も鑑みるべきである。バンコマイシンに関ングなし（コントロール群）の 3 グループにランダムに割してはデータが限られており、有用性に関するいかなる推り当てた。薬物動態をモニタリングした群は、高いピーク

奨もできない。

値とわずかに低いトラフ値に達したが、腎毒性は 3 群で統e15 • CID • Barlam et alエビデンスの要約の医療現場で受け入れ可能である。これらのプログラムは、
薬剤部の日常業務の一部として取り入れるべきである。抗アミノグリコシドの PK/PD 理論に基づいた 1 日 1 回投菌薬適正使用プログラムでは静脈留置カテーテルの必要性

与といった投与方法は、いくつかの研究で、腎毒性の減少

や外来での静注抗菌薬の投与を減らすために、どのようなや臨床的アウトカムの改善に効果的であったことが示され患者が内服抗菌薬で治療を安全に完遂できるかを評価するている [100, 101]。β - ラクタム系抗菌薬やバンコマイシン

ための戦略を実施するべきである。

の PK/PD 理論に基づいた投与法の効果は不明である。
β - ラクタム系抗菌薬に関しては、1 つのメタ解析においてカルバペネムやピペラシリンタゾバクタムの持続投与

エビデンスの要約

は標準的な投与方法と比べて死亡率が低くなることが示さ

多くの研究において [110–116]、内服抗菌薬の使用増加れた（リスク比 , 0.59；95% 信頼区間 .41–.83）。このメタを目的としたプログラムは、効果や安全性を損なうことな

解析は、患者アウトカムが 25% しかわかっていない３つ

し薬剤費用削減や入院期間減少と関連したとされている。

のランダム化比較試験を含んでいた [102]。一方で、14 の

例えば、Omidvari らは [115]、市中肺炎のランダム化比較

ランダム化比較試験を含むメタ解析では、広域スペクトラ

試験で、セファロスポリンによる静注治療後に内服のセムのβ - ラクタム系抗菌薬の長期投与（延長投与もしくはファロスポリンに変更した患者において、静注治療を継続持続投与）はアウトカムの改善を示さなかった [103]。コした患者と比較して、全医療費の削減（$5002 vs $2953；

クランレビューと [104] 最近のランダム化比較試験 [105] おP<.05）、入院期間の短縮（10 日 vs ７日；P=.01）を認めいても、重症患者におけるβ - ラクタム系抗菌薬の持続投たと報告した。これら 2 群において、臨床経過、治癒率、与は、標準化された投与方法と比べて良好なアウトカムに生存の有無、胸部レントゲン写真の改善には違いはなかっはつながらなかったとされる。

た [115]。Laing らは [116]、内服抗菌薬に変更した患者は、成人におけるバンコマイシンの持続投与では、臨床的ア

静注抗菌薬のままであった患者と比較して、静脈留置カ

ウトカムの改善が示されていないが、メタ解析で腎毒性軽テーテルに伴う合併症の罹患率が低い傾向にあった（17/81減との関連が示されている [106]。同様に、小児においてvs 26/81）と報告したが、これらには統計学的有意差はな

もバンコマイシンの持続投与は、副作用減少と腎毒性軽減

かった（P=.077）。

と関連があるとされる [107]。

同じ抗菌薬の静注から内服への単純な変更とは異なり、

β - ラクタム系抗菌薬 [108] やバンコマイシン [109] の持静注抗菌薬から経口抗菌薬へ変更する際に同等の内服抗菌続投与方法は、ランダム化比較試験で従来の分割投与方法

薬がない場合、より多くの支援が必要となる。Mertz らはと比較して、
費用の有意な低下と関連があるとされている。

[114]、内科病棟における早期の内服抗菌薬への変更は静注

これらの費用削減は、病院全体の支出ではなくβ - ラクタ

抗菌薬療法の期間の短縮（使用日数中央値の減少 , 19%；

ム系抗菌薬の購入費用削減や [108]、バンコマイシンの購95% 信頼区間 , 9%–29%；P=.001）、総抗菌薬治療期間減少

入費用やモニタリング費用の削減によるものである [109]。

と費用削減の傾向を認めたと報告した。この報告で死亡率
や再入院に統計学的変化はなかった。しかし、この報告でXI．抗菌薬適正使用プログラムではアウトカムの改善とは対象となった 246 人中、経口抗菌薬に変更したのは 151

費用削減のために経口抗菌薬の使用を増やすための介入を人（61.1%）のみであり、これは同等の内服抗菌薬がなく実施すべきか？

内服抗菌薬に変更しにくい場合（例：ピペラシリンタゾバ
クタムやメロペネム）において変更の推奨がなかったこと

推奨が原因の一部であったかもしれない。一方で Sevinç らは

12．抗菌薬適正使用プログラムは、初期治療に用いる内服[112]、抗菌薬変更のガイドラインの実施の後に、適応のあ

抗菌薬の適正使用および静注抗菌薬から内服抗菌薬へる患者における静注抗菌薬から内服抗菌薬への変更の割合の適切なタイミングでの切り替えの両方を推進するたの 増 加 を 報 告 し た（52/97 [54%] vs 66/80 [83%]； 差 ,めのプログラムを実施すべきである（強い推奨、中等29%；95% CI, 16%–42%；P<.001）。彼らは、同等の内服

度の質のエビデンス）。

抗菌薬がない場合、静注抗菌薬療法を受けている患者に感染症科コンサルテーションを行うように医療従事者に指導

コメント
適切な内服抗菌薬の使用を促すプログラムは費用と入院した。抗菌薬適正使用は、複雑な静注抗菌薬療法から内服
抗菌薬療法へ変更する場合、重要な役割を果たす。

期間を削減させることができる。静注抗菌薬から同じ内服

その他の静注抗菌薬から内服抗菌薬への変更における利抗菌薬に変更することは他の方法よりも複雑でなく、多く

点 は、 外 来 静 注 抗 菌 薬 療 法（outpatient parenteral

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e16

antibiotic therapy: OPAT）の必要性の減少である。例え除いて全員が、β - ラクタム系抗菌薬を使用でき、その結ば Conant らは [117]、OPAT に感染症科の承認が必須の

果、陰性的率は 99% 以上であったと報告した。抗菌薬治条件のもとで、内服抗菌薬での治療を行った患者（n=50）

療のための皮内反応検査を行うことで、大学の教育病院でと、抗菌薬の追加投与が不要と判断された患者（n=6）の、

年間＄82,000 を抑えることも判明した。

計 56 人のアウトカムについて報告している。OPAT が承アレルギーの評価を構築することは、抗菌薬の選択、代認されなかった 56 人のうち、1 人だけが真の臨床的失敗

替療法の減少、入院期間や費用の減少、ガイドラインの遵に関連しており、患者あたりの費用を $3847 抑えることが守の増加などで証明されているように、抗菌薬適正使用のできた。

改善と関連がある [119, 120]。例えば Park らは [122]、訓練された薬剤師やアレルギー専門家の協力は、ペニシリン

XII．抗菌薬適正使用プログラムではβ - ラクタム剤へのアレルギー歴がある患者におけるβ - ラクタム系抗菌薬使アレルギー歴のある患者における第１推奨の抗菌薬の使用用の増加と関連があると報告した。抗菌薬適正使用は、アの改善を目的とした、アレルギー評価の実施を主導すべき

レルギー評価を行う仕組み作りを促すべきである。

か？
XIII．抗菌薬適正使用プログラムは抗菌薬治療期間を最短の有効期間に減らすために介入するべきか？

推奨
13．抗菌薬適正使用プログラムではβ - ラクタム剤へのア
レルギー歴のある患者における、アレルギー評価と適推奨

切な状況下でのペニシリン（PCN）皮膚テストを推14．抗菌薬適正使用プログラムでは抗菌薬使用期間を短く進すべきである（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

するためのガイドラインや戦略を導入すべきである（強い推奨、中等度の質のエビデンス）。

コメントアレルギー評価と PCN 皮膚テストは第１推奨薬の使用

コメントを促進しうるが、抗菌薬適正使用プログラムの主要な介入

患者特有の要因に基づき、抗菌薬治療期間を推奨することしては殆ど調べられていない。しかし、抗菌薬適正使用とは抗菌薬適正使用プログラムの重要な取り組みの１つでプログラムではそういった評価を処方医に勧めていくべきある。治療期間の提案を明記したガイドラインの作成、抗である。皮膚テストのために十分なリソースのある施設で

菌薬事前許可制や前向き監査・フィードバック（PAF）

あれば、抗菌薬適正使用プログラムはアレルギー専門家とプロセスの一端として治療期間の推奨を行うこと、抗菌薬ともに検査と治療の戦略を作成するために積極的に働くべ

処方時に治療期間を明確にすること（例：電子カルテのオーきである。

ダー画面）などが適切なアプローチである。

エビデンスの要約

エビデンスの要約

ペニシリン系抗菌薬は入院時に“アレルギー”として報

抗菌薬治療期間の短縮を目標とした 2 つの抗菌薬適正使

告される最も一般的な薬剤で、入院患者の 10-15%、抗菌用の介入前後試験では、2 つとも介入により同様の臨床的薬治療が必要な患者の 15-24% に認めるとの報告がある

アウトカムがもたらされた。特に、市中肺炎での成人の入[118, 119]。アレルギーがない患者と比較して、ペニシリン

院患者に対する教育と PAF は、入院期間や 30 日以内のアレルギーがある患者は、より多くの代替抗菌薬に曝露さ再入院率を有意に変化させることなく抗菌薬使用期間の中れ、C. difficile 感染症、MRSA、VRE の感染率が上がり、央値を 10 日から 7 日（P<.001）に減少させた [54]。

入院期間も長くなる [118]。

別の研究では [47]、皮膚軟部組織感染症の入院患者に対ペニシリン系抗菌薬の major および minor determinant

するガイドラインを実行後、抗菌薬の投与期間が減少したを使用して適切に皮内反応検査を行うと、陰性的中率は（13 日から 10 日；P<.001）。抗菌薬治療期間を減少させる

97-99% で、陽性的中率は 50% であった。この研究では、ための抗菌薬適正使用の介入の臨床的アウトカムへの影響

ペニシリンアレルギー疑いの患者で、アレルギーの評価がを明確に評価した研究は限られている。しかし、システマ

行われ、皮内反応検査陰性であった場合、ペニシリン系抗ティックレビュー [123-126] や RCT [127-136] のエビデンス

菌薬や他のβ - ラクタム系抗菌薬を安全に投与できること

は様々な種類の感染症（Table 2）で、短期間の抗菌薬治を証明した [119, 120]。Rimawi らは [121]、ペニシリンア

療では成人・小児のいずれでも長期間の抗菌薬治療と同等

レルギー歴があり皮内反応検査陰性の 146 人のうち 1 人をのアウトカムが得られ、有害事象も少ないことを示していe17 • CID • Barlam et alTable 2. 短期間と長期間の抗菌薬投与期間を比較したメタアナリシスとランダム化臨床研究の例
参考文献

臨床的病状 / 患者層

治療期間（日）臨床的アウトカム a

Dimopoulos ら、2008 [123]成人と小児の CAP

3-7 vs

臨床的成功、再燃、死亡、有害事象

Pugh ら、2011 [124]成人の VAP

7-8 vs 10-15

抗菌薬不使用日数 b、再発 b

Dimopoulos ら、2013 [125]成人の VAP

7-8 vs 10-15

再燃、死亡、抗菌薬不使用日数 c

Chastre ら、2003 [127]

成人の VAP

8 vs 15

死亡、感染の再発 d

El Moussaoui ら、2006 [128]

成人の CAP

3 vs 5

臨床的、放射線学的成功

Greenberg ら、2014 [129]小児の CAP

5 vs 10

治療失敗 eHepburn ら、2004 [130]

成人の蜂窩織炎5 vs 10

臨床的成功

Sandberg ら、2012 [131]成人女性の急性腎盂腎炎

7 vs 14

臨床的効果、有害事象

Talan ら、2000 [132]女性の急性非複雑性腎盂腎炎

7 vs 14

細菌学的・臨床的治癒 f

Runyon ら、1991 [133]

成人の特発性細菌性腹膜炎

5 vs 10

死亡、細菌学的治癒、再発

Saini ら、2011 [134]

新生児の敗血症

2-4（培養陰性確認）* vs 7

治療失敗

Sawyer ら、2015 [135]成人の腹腔内感染症

4 vs ≤10

手術部位感染症、腹腔内感染症の再発、もしくは死亡の複合

Bernard ら、2015 [136]

成人の化膿性脊椎炎

42 vs 84

第三者委員会による 1 年後の治癒と副次評価項目

メタアナリシス5-10

ランダム化臨床研究

略語：CAP、市中肺炎； VAP、人工呼吸器関連肺炎。
a 注意書きがない場合は統計学的にはグループ間での有意な差はなかった。
b	短期コースは他のアウトカムへの悪影響はなく、より抗菌薬不使用日数が長く（平均差、4.02; 95% 信頼区間、2.26-5.78）、多剤耐性微生物による人工呼吸器関連肺炎の再発がより少なかった（オッズ比、0.44；95% 信頼区間、.21-.95）。ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌による人工呼吸器関連肺炎では、
短期コースはより高い再発率と関連があった（オッズ比、2.18；95% 信頼区間、1.14-4.16）。
c 短期コースは抗菌薬不使用日数がより長かった（平均差、3.40 日；95% 信頼区間、1.43-5.37）。
d	短期コースは抗菌薬不使用日数がより長く（13.1 対 8.7 日；P<.001）、ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌を除いて再感染を増加させなかった。
e 3 日間ではなく 5 日間のコースは 10 日間のコースに非劣性であった。
f	より短期コースは細菌学的（99% 対 89%；95% 信頼区間、.04-.16；P=.004）そして臨床的治癒率が高かった（96% 対 83%；95% 信頼区間、.06-.22；
P=.002）。
* 訳者注：より引用文献に忠実に訳した。

る。

エビデンスの要約

微生物検査診断

施設のアンチバイオグラムは、経験的治療のためのガイ
ドラインの策定に関して抗菌薬適正使用プログラムに役立

XIV．抗菌薬適正使用プログラムでは微生物検査室と協力

つ。Clinical and Laboratory Standards Institute [137] は、し、非層別化よりも層別化されたアンチバイオグラムを作

通 常 の 累 積 的 ア ン チ バ イ オ グ ラ ム（cumulative

成すべきか？

antibiograms）と強調的アンチバイオグラム（enhanced
antibiograms）、つまり場所や患者層を含む様々なパラメー

推奨

ターを用いて層別化したアンチバイオグラムの両方の作成

15．抗菌薬適正使用プログラムによるエンピリック（経験と報告についてのガイドラインを提供している。なお、そ的）治療のガイドライン作成のために、非層別化アン

れぞれの微生物が少なくとも 30 株以上利用できれば層別

チバイオグラムのみを使用するよりも、層別化された化は可能である。一つの施設や病院全体でのアンチバイオ

アンチバイオグラムを作成することを推奨する（弱いグラムは、施設内でのユニット間での重要な感受性の違い

推奨、質の低いエビデンス）。

を隠してしまうかもしれない。例えば、ある薬剤耐性菌が
非 ICU よりも ICU で著明に多いことがしばしばある。あコメントる医療施設では薬剤耐性菌の割合が病院全体のアンチバイ

層別化アンチバイオグラム（例：場所や年齢）が抗菌薬

オグラムで予想されるよりも内科・外科 ICU で著明に多のエンピリック治療を改善するというエビデンスは今のとかったが、一方で抗菌薬に感受性の株は病院全体よりも非ころ限られているが、層別化により重要な感受性の違いがICU のユニットで多かった [138]。同様に、アンチバイオ

明らかになり、抗菌薬適正使用プログラムによる治療推奨

グラムは年齢グループ（例：小児科）[139]、感染部位（例：の最適化やガイドラインの作成に役立てることができる。

血液もしくは呼吸器 vs 全部位）[140, 141]、患者の併存症

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e18

（例：嚢胞性線維症）[142]、市中対医療の環境での獲得 [143]

フトリアキソンは報告されない）。多段階的な抗菌薬報告

によって階層化することができる。

について公表されたガイドラインはない。Clinical andある施設 [144] では小児科特有の Escherichia coli のアLaboratory Standards Institute [148] はある微生物の感受

ンチバイオグラムを作成し、成人と小児科からの株を合計性検査と報告についてのガイダンスを提供しているが、全したデータから作成したアンチバイオグラムと比較した。

ての微生物 - 抗菌薬の組み合わせをカバーはしていない。

小児科の患者と病院全体のアンチバイオグラムのデータで抗菌薬適正使用プログラムは微生物検査室と共にこれらのの E. coli の感受性には大きな違いがあった [144]。小児科

戦略がアンチバイオグラムの作成に与える影響について評

特有のデータを用意することで、アンチバイオグラムを利価するために活動するべきである（例：公表しない結果の用しない場合や病院全体のアンチバイオグラムの使用時と感受性データは含めない）。

比較して最適な処方の選択がなされた。他の施設 [139] でも小児では E. coli や S. aureus の耐性を過大評価し、高XVI．抗菌薬適正使用プログラムでは不適切な抗菌薬使用

齢者では過小評価する年齢特有の違いが報告されている。

を減らすために呼吸器系の病原体の迅速ウイルス検査を推奨すべきか？

XV．抗菌薬適正使用プログラムでは微生物検査室と協力して、選択的もしくは多段階的な抗菌薬感受性検査結果の推奨報告に関して取り組むべきか？

17．不適切な抗菌薬使用を減らすために呼吸器系の病原体の迅速ウイルス検査の施行を推奨する（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

推奨16．全ての検査された抗菌薬検査結果を報告するよりも、抗菌薬感受性検査結果の選択的もしくは多段階的な報告を推奨する（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

コメント
迅速ウイルス検査は不適切な抗菌薬使用を減らす可能性があるが、結果は一貫していない。積極的な抗菌薬適正使

コメント
こういった戦略が処方に直接与える影響についてのデー用プログラムの介入がこれらの結果を改善するかどうかについて評価した研究はほとんどない。

タは限られているが、選択的もしくは多段階的な報告方法の中には理にかなったものもある。施行後は、抗菌薬適正使用プログラムは意図しない結果につながっていないかを確認するための処方の見直しを行うべきである。

エビデンスの要約
呼吸器系ウイルスの迅速検査に基づいた抗菌薬適正使用の介入の価値の研究は不足している。しかし、迅速ウイル

エビデンスの要約

ス検査で不適切な抗菌薬使用が減少したとするいくつかのデータはある。これらの研究は主として医院や救急部門を選択的報告は、全ての検査をした抗菌薬の代わりに限定

受診した小児や入院が必要な小児を対象に行われている。

した数の感受性結果を報告する方法である。例えば、選択

1 つの研究は特に免疫不全の小児、2 つは成人を対象とし的報告を行っている検査室は、通常は腸球菌がアンピシリていた。

ンやバンコマイシンに非感受性である場合のみ、リネゾリ

迅速抗原、迅速イムノアッセイ、直接蛍光抗原を用いた

ドとダプトマイシンの結果を報告する。尿路感染症のラン

呼吸器系ウイルスの迅速診断検査は補助的な検査のオーダム化試験では、Coupat ら [145] はケースごとのフォー

ダー（例：胸部レントゲン、尿検査）[150, 157] や、抗菌マットを用い、無作為にレジデントを 2-4 種類の抗菌薬の薬使用を減少させ [149, 150, 153, 156, 157]、抗ウイルス剤

感受性結果を受け取る介入群と 25 種類の抗菌薬全ての結の使用を増加させた [149, 150, 157]。たとえば、Bonner ら

果を受け取るコントロール群に割り当てた。選択的報告をの報告によると [150]、医師が迅速イムノアッセイによる用いることで抗菌薬処方の妥当性はクリニカルシナリオに

インフルエンザ陽性の結果を知ることで、検体検査の依頼応じて、7% から 41% へと増加した。同様の結果がいくつ数（P=.01）やレントゲン依頼数（P<.001）が減少し、そかの前向き研究でも認めている [146, 147]。

れらに関連した費用も減少した（P<.001）。また、抗菌薬

多段階的報告は選択的報告の一つで 2 番目の抗菌薬（よの使用（P<.001）は減少し、抗ウイルス薬の処方が増加しり高価もしくは広域のいずれか）は、もし特定の抗菌薬のた（P<.001）。迅速検査結果が陰性であった患者では、こクラスのうちの主要な抗菌薬に耐性である場合のみ報告す

れらのアウトカムに影響はなかった。

る（例：もし微生物がセファゾリンに感受性であれば、セe19 • CID • Barlam et al

Kadmon らは [154]、PCR 検査結果が特定の抗ウイルス

療法の開始を促進し、50 例中 17 例（34%）で不必要な抗た（55.9 vs 84.0 時間；P<.001）。MALDI-TOF での微生物菌薬が避けられたことを最近報告した。しかし他の研究での同定と real-time な抗菌薬適正使用のレビューと介入のは [152, 155]、PCR や直接蛍光抗原の結果が報告された場

組み合わせは、効果的な治療（20.4 vs 30.1 時間；P=.021）

合に抗菌薬の使用や病院滞在や入院に統計学的に有意な効及び最適な治療（47.3 vs 90.3 時間；P<.001）の両方の開果を示すことはできなかった。明らかな効果がなかった原

始時間を早めることと関連していた。最近の RCT [162] で因の一つは PCR の結果が報告されるまでの時間にあり、1は、テンプレートのコメント付きの迅速マルチプレックス

つの研究では結果が得られるまでに 12 から 24 時間 [152]、

PCR（rmPCR）を用いた通常の血液培養の過程（MALDI-

もう一つの研究は平均 30 時間かかった [155]。

TOF での微生物の同定を含む）と、テンプレートのコメ
ント付きの rmPCR とリアルタイムな抗菌薬適正使用の介

XVII．抗菌薬適正使用プログラムでは抗菌薬治療を最適入（審査とフィードバック [rmPCR/AS]）を行うことを比化し臨床的アウトカムを改善するために血液検体の迅速診較した。抗菌薬適正使用の介入はより迅速で適切な de-

断検査を推奨するべきか？

escalation と関連していた（21 時間 vs コントロールの 34
時間と rmPCR の 38 時間；P<.0001）。しかしこれらの介推奨入は死亡率の改善、入院期間の長さ、コストとは関連しな

18．抗菌薬適正使用プログラムによる積極的な支援と結果かったが、これはもしかすると施設で他の迅速検査が使用の解釈が行われるのであれば、血液検体の迅速診断検されており、抗菌薬適正使用プログラムのサポートがあっ査を従来法での血液検体の培養結果報告に加えることたことが原因かもしれない。

を推奨する（弱い推奨、中等度の質のエビデンス）。

これらの研究はアウトカムに好影響を与える可能性やその効果を最大限にするために、迅速検査と、次に述べる 2

コメント

つの戦略を組み合わせて使用することの重要性を強調して迅速診断検査は今後ますます利用可能になると考えられいる。第一に、抗菌薬適正使用のサポート [159-163] や結ている。それゆえ、抗菌薬適正使用プログラムでは臨床医

果の迅速な通知 [158、162] は、迅速検査と予後の間に統計が適切に結果を解釈し対応できるように支援するためのプ

学的に有意な関連を示す研究の一貫した特徴である。反対ロセスの作成や介入を行わなければならない。

に、これらの特徴を欠いている研究では、多くの場合、病原体の同定までの時間の短縮にもかかわらず、迅速検査とエビデンスの要約

抗菌薬使用の改善 [165]、適切な抗菌薬投与開始までの時
間 [166]、入院期間への効果 [165] についての関連のエビデ血液培養の菌種と感受性を特定するための迅速分子学的ンスを示すことができていない。第 2 に、迅速検査は継続検査と質量分析法の利用は、適切な抗菌薬治療の開始まで的に（1 日 24 時間、週 7 日）、もしくは少なくとも頻回に [167,の時間 [158-162]、再感染率 [159]、死亡率 [159, 163]、滞在

168] 行われるべきである。最適な迅速検査の実施には検査期間 [159, 161]、そして入院費 [160, 161] を統計学的に有意室のリソースの増加や追加のコストが必要である。

に改善させる。例えば、Forrest ら [163] は腸球菌に対する peptide nucleic acid fluorescence in situ hybridization

XVIII．抗菌薬適正使用プログラムでは ICU で感染症を（PNA-FISH）の使用について記載した。使用前に比べ、疑う成人に対して、抗菌薬使用を減らすための介入として迅速検査と抗菌薬適正使用チームのサポートの組み合わせ

プロカルシトニンの測定を推奨すべきか？

はより迅速に Enterococcus faecalis（1.1 vs 4.1 日）と E.
faecium（1.1 vs 3.4 日）を同定し、より早く効果的な治療推奨を行い（1.3 vs 3.1 日）、E. faecium による 30 日死亡率を19．ICU で感染症を疑う成人に対して抗菌薬使用を減少

減少（26% vs 45%）させた（全て P<.05）[163]。Matrix-

させるための抗菌薬適正使用の介入として、経時的なassisted laser desorption/ionization time-of-flight

プロカルシトニンの測定を推奨する（弱い推奨、中等（MALDI-TOF）質量分析法は、通常は臨床的に感染を起

度の質のエビデンス）。

こすことが稀な菌種、もしくは培養や菌種レベルまで同定することが困難な病原体を含めて、細菌を迅速に同定する

コメントことができる [164]。Huang らの研究では [159]、適正使用

主にヨーロッパにおけるランダム化試験では ICU でのチームは血液培養のグラム染色、MALDI-TOF での識別、プロカルシトニンを用いたアルゴリズムの実施により抗菌

そ し て 感 受 性 結 果 を 即 座 に 受 け 取 り、 推 奨 を 出 し た。

薬の使用が減少することが示されたが、抗菌薬の処方パ

MALDI-TOF の使用は微生物のより迅速な同定と関連しターンや適正使用へのアプローチが異なる可能性のある米

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e20

国を含む他地域では、同様のデータは得られていない。もコメント

しも実施するのであれば、抗菌薬適正使用プログラムでは、

血液悪性腫瘍患者での抗真菌薬使用を最適化するための臨床医が結果を適切に解釈し対応するための支援を行うた

既存の介入がある抗菌薬適正使用プログラムでは非培養めのプロセスやガイドラインの作成を行うべきである。まベースの真菌マーカーを取り入れたアルゴリズムを考慮した、この介入により時間や資源が最大限に生かせているかてもよい。これらの介入は主診療科チーム（例：血液内科・を判断すべきである。

腫瘍内科）と密接に協力して行わなければならない。抗菌薬適正使用を行う者はプログラムを成功させるために抗真エビデンスの要約
プロカルシトニンは（1）一連のプロカルシトニンレベ

菌薬治療や真菌の診断学についての専門的知識を高めなければならない。血液悪性腫瘍患者以外での介入におけるこれらのマーカーの有用性については証明されていない。

ルの測定に基づいて細菌感染症に対する抗菌薬使用期間を
短縮する、
そして
（2）
プロカルシトニンレベルが低値であった時には抗菌薬治療の開始を回避することにおいてその役

エビデンスの要約

割が評価された。いくつかの前向きのランダム化比較試験

いくつかの研究では非培養ベースの真菌マーカーの使用では ICU の重症患者における抗菌薬治療の中止について

は、侵襲性真菌症の高リスクである血液悪性腫瘍患者の抗の決定にプロカルシトニンを使用することを支持している真菌治療を安全に減少させることができることを証明して[169-172]。一般的に、プロカルシトニンに基づく抗菌薬治いる。抗菌薬適正使用の介入の一環として明確に研究され療中止を評価した試験では、プロカルシトニン群で死亡率てはいないが、血液悪性腫瘍患者において既存の抗菌薬適には悪影響がなく、有意に抗菌薬不使用日数（antibiotic-

正使用プログラムに組み入れることは有用かもしれない。

free days）（2-4 日）が長かった。ICU での重症敗血症やガ ラ ク ト マ ン ナ ン（GM）、（1,3）- β -D-glucan（BDG）、

敗血症性ショックの重症患者を対象としたメタアナリシス

単一もしくは複数の真菌病原体 PCR といった様々な真菌（7 つの研究と 1075 人の患者を含む）では、プロカルシト検査が研究されている。例えば、Cordonnier らは [176] 先

ニンのガイダンスによって 28 日死亡率や院内死亡率には制的（preemptive）アプローチ（侵襲性真菌症の臨床的有意差はなく、抗菌薬治療期間を中央値で約 2 日減少させ

そして GM でのエビデンスの両方を用いて抗真菌治療をる こ と を 示 し た [173]。 ヨ ー ロ ッ パ の 多 施 設 研 究 で は、開始する）と経験的戦略（高リスク患者で侵襲性真菌症のBouadma ら は [172]、621 人 の 敗 血 症 患 者 の 治 療 で de-臨床徴候に基づいて抗真菌治療を行う）を比較した。先制escalation を行い、プロカルシトニングループで 2.7 日のア プ ロ ー チ は 抗 真 菌 治 療 の 減 少（39.2% vs 61.3%；

抗菌薬不使用日数を増加させた（P<.001）、しかし 1000

P<.001）と関連し、死亡率には悪影響はなかった。

patient-days あたりの抗菌薬曝露日数は両方のグループでBDG や PCR を標的治療に利用することを評価した研究高かった（PCT 653 vs コントロール 812）[172]。ICU のはほとんどない。アスペルギルスとカンジダの PCR の重症患者において、プロカルシトニンの結果が陰性であっ

RCT[177] は、経験的な抗真菌治療を受けた同種幹細胞移たときに抗菌薬の開始を回避するための判断材料としてプ植患者と経験的治療と PCR の結果に基づいた抗真菌治療

ロカルシトニンを使用することを支持するエビデンスはなを受けた同種幹細胞移植患者の生存率について比較した。

い [174, 175]。

著者は一部を PCR の結果に基づいて治療を決定したグループで 30 日生存率は改善したが、100 日生存率では差XIX．抗菌薬適正使用プログラムは血液悪性腫瘍の患者にがなかったと説明している。

おいて、抗真菌薬の使用を最適化するための介入に非培養

他の患者の母集団では真菌マーカーの価値について評価

ベースの真菌マーカーを取り入れることを推奨するべきしたデータは限られている。小児のデータは限られているか？

が、しかし血液悪性腫瘍で発熱のある入院している小児でGM アッセイを週 2 回モニターすることが有用な補助となることを示した研究がある [178]。

推奨
20．侵襲性真菌症のリスクがある血液悪性腫瘍患者では、抗真菌薬の使用を最適化するための抗菌薬適正使用の介入に非培養ベースの真菌マーカーを取り入れることを推奨する（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

測定（Measurement）
XX．抗菌薬適正使用プログラムとその介入の効果を測定するのに、最も適した方法は何か？

e21 • CID • Barlam et al推奨

ルの遵守といった様々なプラクティスに影響を受けるた

21．抗 菌 薬 使 用 の モ ニ タ リ ン グ に は defined daily dose

め、抗菌薬適正使用プログラムの効果の評価方法としては（DDD）より days of therapy（DOTs）が適している

比較的感度が低いかもしれない。さらに、CDI のように様々（弱い推奨、質の低いエビデンス）。

な因子の影響を受けるイベントに対しては、古典的な統計学的手法には重大な欠点がある。それでも、CDI 発生のコメント

リスクが高いとされる抗菌薬（セファロスポリン、クリン

抗菌薬適正使用プログラムでは抗菌薬ごとにその使用をダマイシン、フルオロキノロンなど）使用の減少を目指しモニターするべきである。DOTs が望ましいが、患者レベた抗菌薬適正使用の介入を行う時には、医療機関内でのルの抗菌薬使用のデータが得られない施設においては

CDI の発生率を二次評価項目に含むことが推奨される。

DDD も代替となる。特に、ターゲットを絞った介入の結薬剤耐性は CDI よりさらに複雑な評価方法である。な

果を評価する場合には、地域または国のガイドラインが遵ぜなら、耐性の発生と拡散は複数の因子に影響されるため守されているかを確認することで各施設内での抗菌薬適正である。抗菌薬適正使用プログラム実施はグラム陽性およ

使用を評価することを検討すべきであり、そのデータを臨

び陰性菌のいずれでも耐性減少と関連しているとされるが床医と共有することで彼ら自身のプラクティスを認識する[34]、薬剤耐性への効果は様々な交絡因子、多数の病原体、手助けをすべきである。CDI や抗菌薬耐性の発生率は、抗宿主因子のため予測不可能である。それでもなお、特定の菌薬適正使用の効果を反映しないかもしれないが（これら細菌やターゲットを絞った介入を受ける患者群においてはのアウトカムは患者層や感染管理、その他の因子に影響さ

薬剤耐性の評価は有用になりうる。

れるため）、これらはターゲットを絞った介入の評価には有用かもしれない。

抗菌薬適正使用プログラムは入院期間を短縮しうる。これは主に抗菌薬を適切なタイミングで経静脈投与から内服投与へ切り替えたり、不必要な経静脈投与を終了したりす

エビデンスの要約

ることによる。しかし、そのインパクトは、すでに長期間
経静脈的に投与された抗菌薬の影響を受ける。入院せずに

DOTs と DDD は標準的な抗菌薬使用の評価方法である。

済んだ期間（days of hospitalization avoided）は抗菌薬適いずれも施設レベルのモニタリングや施設間の比較に有用

正使用プログラムの効果測定により有用である。経静脈投である。DOTs にはいくつか重要な利点がある。DOTs は与や中心静脈カテーテルを入れずに済んだ期間（days of

用量調整の影響を受けず、成人および小児のいずれでも使

central venous access avoided）も有用な測定方法になり用可能であるが、DDDs は体重による用量調整のため小児うる。

での使用はより限定的である。CDC の National Healthcare
Safety Network（NHSN）の抗菌薬使用と薬剤耐性モジュー

XXI．抗菌薬適正使用プログラムとその介入の効果を測定

ル（Antimicrobial Use and Resistance [AUR] Module）でするために、最も適した抗菌薬コストの測定方法はなに

は、DOTs による抗菌薬使用報告を求めている [179]。しかか？

し、DOTs は患者レベルでの抗菌薬使用データを必要とし、これはすべての施設で使用可能ではないだろう [180-182]。

推奨

いずれの方法でも、施設全体の使用や部門・医療者・サー

22．購入記録ではなく、処方および投与記録に基づいた抗ビスごとの使用を評価できる。抗菌薬使用の評価に加え、菌薬の支出を測定することを推奨する（good practice

施設独自の抗菌薬使用ガイドラインが遵守されているかに

recommendation）。

よって処方の適正さを評価可能である。これは、ターゲッ
トを絞った介入の効果を評価するのに特に有用である。
抗菌薬適正使用が患者のアウトカムに与える影響の評価

エビデンスの要約は重要であるが、抗菌薬使用やガイドライン遵守の評価よ抗菌薬適正使用プログラムは各施設でのコスト削減につりさらに困難である。例えば、抗菌薬適正使用の介入効果

ながる [183]。抗菌薬使用の評価に加えて、それに伴うコを評価する目的で CDI 発生率を使用することには重大なストをモニターすることは、抗菌薬適正使用の活動へのサ

欠点がいくつかある。抗菌薬適正使用プログラムは、準実

ポートを正当化する一つの手立てとして重要である。抗菌験的（quasi-experimental）研究では CDI 発生率を低下さ薬への支出は、薬剤の購入ではなく、処方および投与に基せることが示されてきたが [18]、抗菌薬使用量と CDI 発

づいて計測すべきである [184]。また、患者数調査（patient

生率との定量的な関連はほとんど分かっていない。CDI

census）（例：patient-day での補正）に基づいて標準化す

発生率は抗菌薬使用以外にもインフェクションコントロー

べきである [184]。プログラムのコスト（例：適正使用スタッGuideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e22

フの給与）[19, 185]、インフレによる補正、年余にわたる
コストの標準化（standardizing costs across years）[185]特別な患者層も考慮すべきである。
介入の効果の経年的評価に際しては、

XXIII．不必要な抗菌薬使用を減らし臨床的アウトカムを介入開始後の実際のコストと介入なしの場合に見込まれる

改善するため、抗菌薬適正使用プログラムは血液内科・腫コストとを比較すべきである。これは、コスト削減額はプ

瘍内科患者の発熱性好中球減少症のマネージメントに関す

ラトーに達する傾向にあるためである [185, 186]。より大る施設ごとのガイドラインを作成するべきか？

規模な分析にあたっては、抗菌薬の購入だけでなく、抗菌薬投与、モニタリング、副作用などによる費用も考慮され推奨

る [187]。資源が許す場合には、総入院費といったより広24．血液内科・腫瘍内科患者の発熱性好中球減少症のマネー

範な費用対効果を分析すべきである [58, 160, 188]。

ジメントに関して、抗菌薬適正使用プログラムが施設ごとのガイドラインを作成することを提案する（弱いXXII．特定の感染症の患者群において、抗菌薬使用と臨推奨、質の低いエビデンス）。

床的アウトカム改善のための介入の影響を評価するのに最も適した測定方法はなにか？

コメント

推奨

周知するための戦略も伴った臨床ガイドラインは有用であ

23．疾患特異的な介入のゴールやサイズを考慮した測定方法

り、強く推奨される。

発熱性好中球減少症の担癌患者の診療において、実行やを用いるべきである（good practice recommendation）。

エビデンスの要約
エビデンスの要約

データは限られているが、発熱性好中球減少症のマネー

疾患特異的な介入（Section IV 参照）の評価においては、ジメントについての臨床的パスウェイ導入は、血液内科・

そのプロセスやアウトカムを測定することができる

腫瘍内科において有害事象を起こさず不必要な抗菌薬の使（Table 3）[39, 50-57, 189-191]。例えば、ガイドライン遵守

用を減らすことができる。Nucci らによると [192]、血液を高める介入においては、ガイドラインを遵守した治療が腫瘍患者や造血幹細胞移植が行われた患者に対して 1997

行われた患者の比率を期間ごとに評価すべきである。再入

年版 IDSA ガイドラインを適応したところ、エンピリック

院や院内 CDI の発生率上昇といった、意図しない有害事なグリコペプチド系抗菌薬の使用減少につながった（ガイ

象もモニターすべきである。これらの測定項目の主な問題

ドライン前後：発熱性好中球減少症エピソードの 33% vs点は信頼に足る情報を得にくいことである。

7%、P<0.0001）。また、グリコペプチド系抗菌薬の総使用量も減少した（ガイドライン前後：発熱性好中球減少症エ

Table 3. 特定の感染症患者での抗菌薬使用と臨床的アウトカムを改善するための介入の評価方法
プロセス指標（Process measures）

アウトカム指標（Outcome measures）• 余分な治療日数（広く受け入れられている目標点や基準点に基づいて計算された、不要と考えられる
治療日数）a• 治療期間• 各施設のガイドラインまたは治療
アルゴリズムが遵守された患者の比率 a• 微生物学的検査に基づいて抗菌薬が再検討された患者の比率• 経口抗菌薬への切り替えが行われた患者の比率• 入院期間• 30 日死亡率• 30 日以内の意図しない再入院• 院内発症 CDI や抗菌薬投与による有害事象と診断された患者の比率a• 臨床的治療失敗（例：広域抗菌薬への変更、感染症の再燃）の患者の比率［39、50-57、189-191］a	こ れらの測定項目は、多くの場合治療を要しない無症候性細菌尿への抗菌薬治療を減らすための抗菌薬適正使用の介入に使用できる。本来治療適応がないことから、他の項目は使用できない。

ピソードの 73% vs 43%、P=0.0008）。ガイドライン適応の前後で、エンピリックな治療の成功率、解熱までの時間、抗菌薬治療期間、死亡率に差はなかった。グラム陽性菌感
染症が原因と考えられる死亡はなかった [192]。
治療ガイドラインの遵守は、重要な臨床的アウトカムを改善することが知られている。例えば、Pakakasama らは[193]、小児悪性腫瘍患者における臨床ガイドラインの導入
によって敗血症性ショック（介入群 vs コントロール群：
3.5% vs 10.9%、P=0.011）、ICU 入に有意に減少することを示した。169 人の成人患者（79％が血液悪性腫瘍）の発熱性好中球減少症 307 エピソードにおいて、IDSA ガイドラインに基づく初期治療の抗菌薬適正使用プログラムの遵守が、死亡率を低下させる（ハザード比 0.36、95％信頼区間 0.14-0.92）ことも示されている[194]。

e23 • CID • Barlam et al

室（2.9% vs 9.4%、

P=0.016）および死亡（0% vs 6.5%、P=0.001）が統計学的

XXIV．抗真菌薬投与を受ける免疫不全患者において、抗18%（16/89 例）の患者でしか中止または変更されなかった。

菌薬適正使用プログラムの介入は抗菌薬の使用法とアウト

前述の 4 剤の抗真菌薬の年間総コストは、抗菌薬適正使用

カムを改善するか？

介入の以前の 183.5 万ポンドから、介入中には 165.6 万ポンドに減少し、17.9 万ポンドのコスト削減につながった。

推奨25．免疫不全患者における適切な抗真菌薬処方のため、抗XXV．老人ホームや介護施設の入居者において、抗菌薬

菌薬適正使用プログラムの介入を提案する（弱い推奨、

適正使用プログラムは不必要な抗菌薬使用を減らし、臨床

質の低いエビデンス）。

的アウトカムを改善するか？

コメント

推奨

免疫不全患者の多い施設においては、抗真菌薬治療を

26．老人ホームや介護施設において、不必要な抗菌薬の使ターゲットとする抗菌薬適正使用の介入が有益になりう用を減らすために抗菌薬適正使用の戦略の実施を推奨る。その介入は、主治医チーム（例：血液内科、腫瘍内科、する（good practice recommendation）。

臓器移植チーム）との十分な協力のもと行われなくてはならない。プログラムを成功させるために、抗菌薬適正使用の介入を行う者は、真菌感染症の診断・治療に習熟しなくてはならない。

コメント
老人ホームや介護施設における抗菌薬適正使用プログラ
ムの実施は重要であり、成功のためには現場における医療従事者と協力する必要がある。抗菌薬使用をモニターし指エビデンスの要約
真菌感染症に対する抗菌薬適正使用の介入を成功させる
ためには、PAF、教育、臨床ガイドラインの作成といっ導する医師と薬剤師のチームが施設に存在しない可能性もあり、その場合にはテレメディシン（遠隔医療）による感染症専門医へのコンサルトといった代替方法を各施設が模索する必要がある。

た多角的な取り組みが必要とされてきた [195-198]。これまで発表された研究は免疫抑制患者に特化してはいないが、多くの研究において免疫抑制患者が最大の患者群であり、エビデンスの要約

ICU 患者がそれに続いた。真菌感染症に対する抗菌薬適老人ホームは薬剤耐性菌の重要な感染源である [199]。

正使用プログラム導入後 6 年間の抗真菌薬処方 636 件を抗菌薬使用を改善するアプローチは重要であるが、臨床的追った研究では [196]、72％が成人および小児の血液内科

アウトカムへの影響を示した研究はほとんどない。

による処方だった。この研究の抗菌薬適正使用プログラム

Jump らは [200]、退役軍人のための長期療養施設 1 か所

では、真菌感染症の診断、血清および放射線検査、抗真菌で感染症コンサルテーションを行った結果、抗菌薬の全身薬モニタリング、抗真菌治療の開始・中止・変更について投与が 30.1% 減少し（P<0.001）、C. difficile 陽性件数も減

主治医チームにフィードバックを行った。主治医チームは少した（P=0.04）と報告している。彼らの介入は、年中無その推奨に対して高い遵守率（88%）を示した。カンジダ

休の電話でのコンサルテーションと週 1 回の感染症専門医

血症やアスペルギルス症のマネージメントにおけるプロセ

及 び 特 定 看 護 師（Nurse practitioner） に よ る 症 例 の レス指標（例：ボリコナゾールの至適血中濃度モニタリング、

ビューであった。しかし、財源、感染症専門医、関心の不推奨第一選択薬の使用）の改善を認めた。患者のアウトカ

足から、このモデルは米国内の多くの老人ホームにおいて

ムはアスペルギルス症の 75%（47/63 例）、カンジダ血症

実現可能性が低いと考えられる。

の 87％（52/60 例）で良好であり、観察期間中に有意な変Schwartz らは [201]、内科医への教育、ガイドライン導化はなかった。しかし、この研究は有意差を示すだけの検入、施設での抗菌薬使用データの提示などを含む介入を出力がなかった。
抗真菌薬の総コストに変化はなかったが、20 人の内科医を擁する公立の長期療養型施設において研究が終了した翌年には実際に減少した。

行った。抗菌薬開始は 25.9％、抗菌薬 DOTs は 29.7% 減

また、12 か月にわたって三次医療機関の 173 人の患者

少し、これらの変化は 2 年間のフォローアップ中にも継続での高額な抗真菌薬使用に特化した研究も行われた [197]。

して認められた。しかし、多くの施設でこれだけの人数のリポソーマルアムホテリシン B（52/125 例、41%）、キャ

内科医をそろえることは通常困難である。

スポファンギン（8/11 例、73%）、ミカファンギン（33/51

抗菌薬適正使用に看護スタッフも介入することは抗菌薬

例、65%）、併用療法（5/10 例、50%）は成功のうちに中の使用を減少させるのに有効とされてきたが、臨床的アウ止または変更された。対照的に、ボリコナゾールはわずか

トカムに与える影響は通常報告されない。Fleet らはイギ

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e24

リスの老人ホーム 30 施設において入居者の抗菌薬使用プ

抗菌薬使用制限は NICU においても成功しうる。例えば、ラン（Resident antimicrobial management plan：RAMP）

Murki らはすべてのセファロスポリン系抗菌薬を制限するの効果を評価した [202]。看護スタッフは教材を受け取り、ことは、基質特異性拡張型β - ラクタマーゼ（ESBL）産

これを使って抗菌薬開始時と 48-72 時間後での RAMP の生性グラム陰性菌感染症を前年比 22％減少させることとgood practice points へのコンプライアンスを記録した。

関連していることを示した（P=0.03）[207]。介入後、アン

12 週間での抗菌薬使用量は介入群で 4.9% 減少（95% 信頼

ピシリン使用率は 12.8% から 25.7% に増加し（P<0.001）、

区間 1.0-8.6%、P=0.02）、コントロール群で 5.1% 増加（95%セファロスポリン使用率は 15.8% から 3.0% に減少した

信頼区間 0.2-10.2%、P=0.04）した。Loeb らはオンタリオ（P<0.001）。

とアイダホの老人ホーム 24 施設において、診断および治療アルゴリズムを含む尿路感染症に対する多角的な教育プ

XXVII．抗菌薬適正使用プログラムでは終末期患者に対ログラムを実施した。尿路感染症疑いに対する抗菌薬使用する抗菌薬治療を減らすための介入をすべきか？

は、介入した施設において他施設よりも少なかった（1,000
resident-days [ 入居日数 ] あたり 1.17 vs 1.59 回、加重平均

推奨の 差（weighted mean difference）-0.49、95% 信 頼 区 間28．終末期患者において、抗菌薬適正使用プログラムが抗-0.93- -0.06）。Zimmerman らはノースカロライナの老人ホー菌薬治療に関する判断をサポートすることを推奨する

ム 12 施設で質の改善プログラムの評価を行った [203]。こ（good practice recommendation）。

の多角的プログラムでは、医療者へのガイドライン教育、
看護スタッフや家族への抗菌薬使用に関する啓蒙、医療者への抗菌薬使用についてのフィードバックが行われた。開エビデンスの要約

始時と開始 9 か月後を比べると、介入した老人ホーム（1,000

終末期はホスピスケアを受けている患者の最期の数日か

resident-days あたり 13.16 vs 9.51）では対照老人ホームら数週間と定義される。その治療目標は症状に対応し、苦（12.70 vs 11.80；pooled difference in difference-2.75、痛を和らげ QOL を改善することであり、延命ではない。

P=0.05）より抗菌薬処方が減少していた。

対照的に、緩和医療はより広義であり、根治的治療とともに行われることがある。

XXVI．NICU において、抗菌薬適正使用プログラムの介入は不適切な抗菌薬使用や薬剤耐性を減少させるか？

終末期悪性腫瘍の患者に対する抗菌薬使用は一般的であり、多剤併用も少なくない。多くの場合、終末期ケアに移行しても抗菌薬治療が続けられ、中止されるのは死亡から推奨

1 日以内である [208]。認知症が進行している患者もまた、

27．不適切な抗菌薬使用と薬剤耐性を減らすため、NICU

特に死亡前の数週間に多くの抗菌薬投与を受ける [209]。

において抗菌薬適正使用の介入の実施を推奨する

よって、進行性認知症のため介護施設に入居中の高齢者（good practice recommendation）。

[209] や ICU で終末期医療を受ける患者 [210] は、薬剤耐性菌の感染源になりうる。例えば、ICU における終末期

エビデンスの要約の抗菌薬治療は薬剤耐性菌獲得と独立して関連していることがロジスティック回帰分析において示されている [210]。

NICU においてどのような抗菌薬適正使用介入を行うべ

ホスピスケアを受ける患者において、抗菌薬治療が症状きかのエビデンスは限られているが、一般的な原則は適応緩和につながるかについては感染症ごとに検討するべきでできるはずである [204]。

ある [208, 211]。例えば、尿路感染の治療は排尿障害を改抗菌薬の使用方針とガイドラインは NICU においても善し、口腔カンジダ症の治療は嚥下困難を改善しうるが有用であることが示されている [205]。Chiu らによると[211, 212]、抗菌薬治療が気道感染症の症状緩和につながる[206]、バンコマイシンのガイドラインを導入すると、導入かは明らかでない [213-216]。Givens らの報告によると [213]、

以前と比べて、バンコマイシン開始は 35％減少し、バン認知症が進行している患者の肺炎疑いへの抗菌薬治療は、

コ マ イ シ ン に よ る 治 療 を 受 け る 患 者 は 65 ％ 減 少 し た。

投与経路にかかわらず、抗菌薬を使用しない場合と比べて、Zingg らは [205]、敗血症やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌

生存率を改善したものの、Symptom Management at End

感染症に対する抗菌薬治療の治療期間を短縮し、血液培養

of Life Dementia scale による評価で快適度に劣った（すべ陰性の場合には初期治療を控える使用方針を開始してからての比較で P<0.001）。一方、オランダでの 2 つの研究では、の抗菌薬使用を調査した。その結果、死亡率を上昇させる

老人ホーム入居者への肺炎抗菌薬治療は症状緩和に関連しことなく、抗菌薬使用は毎年 2.8% 減少（P<0.001）した。

ていた。Van der Steen らは [214]、抗菌薬投与を差し控え

e25 • CID • Barlam et al

た非生存患者群では、抗菌薬投与が行われた生存患者群よログラムを行うかについての研究に対しては、十分な労力り苦痛が強かったと報告したが、非生存患者では肺炎の発や資金が割かれていないのが現状である。医療施設の文化、症前からより強い苦痛を訴えていた。Van der Steen らの抗菌薬処方への考え方、抗菌薬適正使用プログラムのス

別の研究では [215]、たとえ死期がせまっていても、認知

タッフのそれぞれの自己評価（すなわち、それぞれのスタッ症患者への肺炎抗菌薬治療は補液のみに比べ症状緩和につフによる、目標達成度の自己評価）といった要素のインパながるとした。彼らの研究では、ほとんどの患者が経口抗クトを質的に評価する方法はないが、抗菌薬適正使用プロ菌薬の投与をうけた。延命が第一目標でないならば、抗菌グラムを導入する過程では重要である [221, 222]。抗菌薬

薬治療を差し控えることを考慮すべきであり、治療を行う

適正使用プログラムの至適モデルについては十分な情報が場合には、可能な限り経口抗菌薬を使用すべきである。

ない。例えば、人工呼吸器関連肺炎 [223] や中心静脈カテー

終末期に抗菌薬治療を行うかを決める際には、患者やそテル関連血流感染症 [224] で導入され成功を収めた‘バンの家族の考えにも耳を傾けるべきである。Stiel らによれ

ドル’アプローチを抗菌薬適正使用プログラムでも採用す

ば [217]、抗菌薬の中止については終末期悪性腫瘍患者のべきなのか？抗菌薬適正使用プログラムでも複数の介入を家族と話し合われることが多いが、抗菌薬の開始について

組み合わせることは研究されてきたが、現存するバンドル

は十分な相談なく臨床医によって決められることが多い。

は解釈、専門知識、説得を必要とするため単純に比較する

同様に、Givens らは [218]、老人ホームの進行認知症患者ことはできない [225]。抗菌薬適正使用プログラムのための感染症治療の多くは、その治療方針決定の過程で医療委に新たな、または改良したモデルがおそらく必要であり、任状（healthcare proxy）を考慮していないと報告していそれは厳密な実践研究の中で発展させていくべきである。

る。

より一層多くの研究が必要であることが明らかではある

著しい治療の負担、CDI のような有害事象の可能性、公ものの、このガイドラインではすべての抗菌薬適正使用プ

衆衛生上のリスクなどを鑑みると、抗菌薬投与は終末期にログラムの核となる介入とそれぞれの施設のニーズと資源

おいては侵襲的な治療と捉えるべきである。

に基づき行われるべきその他の介入について論じた。それ

結語

ぞれの医療施設で適正使用プログラムを実践できる。抗菌薬適正使用プログラムの確立は実現可能であり、公衆衛生上大変重要である。

このガイドラインでは抗菌薬適正使用プログラムが実施しうる様々な介入について論じた。重要なのは、それぞれの施設におけるニーズや利用可能な資源を評価し、それを基に独自の抗菌薬適正使用プログラムを発展させることである。
抗菌薬適正使用を推進するためには、その介入について
科学的根拠を積み重ねていくことが重要である。Section
XIII にあるように、抗菌薬適正使用プログラムは多くの感染症の治療期間を短縮しうるが、これは無作為比較試験
で臨床的アウトカムが同様であると示されているためである。次善の策であるにも関わらず広く行われているプラク
ティスを変更するよう臨床医を説得するためには、膨大なエビデンスが必要である。例えば、単純性の憩室炎 [219]や無症候性細菌尿（例：60 歳以下の女性、糖尿病患者、高齢者）[220] への不必要な抗菌薬使用を減らすため、質の高いエビデンスを示すことは可能である。研究デザインに抗菌薬適正使用プログラムを含んだ臨床研究が求められ
ている。

Notes
Acknowledgments.

The expert panel expresses its gratitude to Drs Elizabeth

Dodds Ashley, Annie Wong-Beringer, and Stan Deresinski for their thoughtful reviewsof earlier drafts of the guideline. The panel greatly appreciates the work of Charles B.
Wessels and Michele Klein Fedyshin of the Health Sciences Library System of the
University of Pittsburgh for the development and execution of the systematic literaturesearches for this guideline, and Jennifer J. Padberg, MPH, for her administrative assistance throughout the guideline development process.
Financial support.

Support for these guidelines was provided by the Infectious

Diseases Society of America (IDSA) and the Society for Healthcare Epidemiology ofAmerica.
Potential conflicts of interest.

The following list is a reflection of what has beenreported to IDSA. To provide thorough transparency, IDSA requires full disclosure of
all relationships, regardless of relevancy to the guideline topic. Evaluation of such relationships as potential conflicts of interest is determined by a review process that includes assessment by the Standards and Practice Guidelines Committee (SPGC) chair,
the SPGC liaison to the development panel, and the board of directors liaison to the
SPGC, and, if necessary, the Conflicts of Interest (COI) Task Force of the Board. This
assessment of disclosed relationships for possible COI will be based on the relative
weight of the financial relationship (ie, monetary amount) and the relevance of the

もう一つの重要なのは、この分野で実践研究が少ないこ

relationship (ie, the degree to which an association might reasonably be interpreted byとである [28]。薬剤耐性菌に対する国の活動計画（National

an independent observer as related to the topic or recommendation of consideration).

Action Plan for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria）[6] は複数の医療機関にわたる抗菌薬適正使用プログラムの設立を求めているが、いかに大規模な抗菌薬適正使用プ

The reader of these guidelines should be mindful of this when the list of disclosures isreviewed. S. E. C. has received grants from Pfizer Grants for Learning and Change, andpersonal fees from Novartis, outside the submitted work. C. M. has received personal
fees from Actavis Pharmaceuticals and grants from Cubist Pharmaceuticals, outside the

Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID • e26

submitted work. A. N. S. has received nonfinancial support from Bruker Diagnostics,

uary 2015.

outside the submitted work. C. W. H. has received payments for manuscript preparation

11. Infectious Diseases Society of America. Data supplement for “Implementing

from IDSA, during the conduct of the work, and payments from Cardeas, Johnson &an Antibiotic Stewardship Program: guidelines by the Infectious Diseases

Johnson, and Sanofi Aventis, outside the submitted work. T. C. J. has been a member

Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of Amer-of an advisory committee for Durata Therapeutics, outside the submitted work. P. A. L.

ica,” 2016. Available at: http://www.idsociety.org/Antimicrobial_Agents/​

has received personal fees from JAMA Surgery and Oakstone General Surgery, outside#Implementing anAnti bioticStewardshipProgram. Accessed 6 January 2016.

the submitted work. L. S. M. has received grants and nonfinancial support from, and

12. Guyatt GH, Schunemann HJ, Djulbegovic B, Akl EA. Guideline panels should

has served on advisory boards for, Cepheid and Durata, and has received honoraria

not GRADE good practice statements. J Clin Epidemiol 2015; 68:597–600.

from Alere, outside the submitted work. G. J. M. has received grants from Cempra

13. White AC Jr, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg SB. Effects

Pharmaceuticals, Cerexa, and AstraZeneca, and has participated as coauthor on a man-of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, sus-

uscript for Cubist Pharmaceuticals, outside the submitted work. J. G. N. has served

ceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997; 25:230–9.

as a consultant for RPS Diagnostics and has received grants from Pfizer, outside the14. Buising KL, Thursky KA, Robertson MB, et al. Electronic antibiotic stew-

submitted work. C. A. O. has received personal fees from Astellas and Bayer Pharma-

ardship—reduced consumption of broad-spectrum antibiotics using a com-ceuticals, outside the submitted work. K. K. T. has received personal fees from Premier,puterized antimicrobial approval system in a hospital setting. J Antimicrob

Diatherix, the American Institutes of Research, University of Rochester, and Dignity

Chemother 2008; 62:608–16.

Health, and has received grants from Pew Charitable Trusts, the CDC Foundation, and

15. Pakyz AL, Oinonen M, Polk RE. Relationship of carbapenem restriction in

the Association of State and Territorial Health Officials, outside the submitted work.

22 university teaching hospitals to carbapenem use and carbapenem-resistant

All other authors report no potential conflicts of interest. All authors have submitted thePseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:1983–6.

ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest. Conflicts that the editors

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