全国健康保険協会管掌

健 康 保 険 生活習慣病予防健診申込書(記入例)

左記と連絡先が別の場合（支店・営業所）は下記に連絡先を記入してください。
所在地（事業所所在地） 〒260−××××
千葉市中央区弁天○○−○○−○○

下記のとおり生活習慣病予防健診を申し込みます。
(裏面注２)(事業所名称) 株式会社

（裏面注１）

令和××年××月××日

大村病院 健診センター行 （FAX：047-377-3232）

○○○○

支店名
（営業所名）（事業主氏名） 健康 一郎○健診における保険者の費用負担は、本年度において受診者１人１回に限ります。

健康保険被保険者証の保 険 者 番 号

健康保険被保険者証の記(裏面注３)

号(裏面注４)

加入者（ご本人用）

担当者名(裏面注５)

○○ ○○

担当者名

電話番号043（×××） ××××

ＦＡＸ番号043（×××） ××××

(裏面注７)(裏面注６)

電話番号（）

ＦＡＸ番号（）※健康保険証に記載されている所在地名称をご記入ください。

事例

健康保険証の番 号

フ リ ガ ナ氏
名ケンコウ イチロウ

一般健診希望の例1

健康 一郎
ケンコウ ジロウ

付加健診希望の例

3

健康 次郎
ケンコウ カズコ

一般健診及び乳がん・子宮がん検診希望の例

520・30歳代子宮がん検診希望の例

7

健康 和子
ケンコウ ハナコ

健康 花子

性別生 年 月 日

男・女昭
平 昭和28年6月10日
令男・女

昭平 昭和35年9月9日
令男
・女

平 昭和43年12月31日
令男
・女

平
令男
・女

昭昭昭平
令男
・女

昭平男
・女昭男
・女

令平
令昭

平成3年3月5日

希望する健診の種類のいずれかを○で囲んでください

健診予約年月日付加健診

乳がん 子宮がん
検診
検診

令和04年7月3日

令和04年8月8日

一 般
健 診

子宮がん検診
（単 独）

一 般
健 診

子宮がん検診
（単 独）

付加
健診

乳がん 子宮がん
検診
検診

一 般
健 診

子宮がん検診
（単 独）

付加
健診

乳がん 子宮がん
令和04年10月15日
検診
検診

一 般
健 診

子宮がん検診
（単 独）

付加
健診

乳がん 子宮がん
令和04年12月22日
検診
検診

一 般
健 診

子宮がん検診
（単 独）

付加
健診

乳がん 子宮がん
検診
検診

年

一 般
健 診

子宮がん検診
（単 独）

付加
健診

乳がん 子宮がん
検診
検診

年

一 般
健 診

子宮がん検診
（単 独）

付加
健診

乳がん 子宮がん
検診
検診

年

一 般

子宮がん検診付加
健診

乳がん 子宮がん
検診
検診年年 月 日平（単 独）
健 診
令※健診を申し込まれた方は受診日前に「健診予約年月日」をもう一度確認して受診されるようお願いいたします。

＜記入上の注意＞

一般健診と併せて受診する
場合は○で囲んでください

1月

1有 ・ 無1× × × × × × ×

2

12

1

1

21× × × × × × ×2

1

年

考月

年

月

有 ・ 無

× × × × × × ×

年

月

有 ・ 無

× × × × × × ×

年

月

有 ・ 無

○○○○○

日

備

月

有 ・ 無

□□□□□

× × × × × × ×

年

×××××

有 ・ 無

× × × × × × × × × ×

年

○○○○○

有 ・ 無

「健診実施場所ならびに日程」を参照し会場名を月 記入して下さい日
月

希望の健診機関の所在地の県名を記入して下さい

日
1

月

○○○○○

年

△△△△△

1

月

前回受診△△△△△
1

月

2

健診機関名
(健診機関コード）2

1× × × × × × ×

日年(裏面注９)

有 ・ 無年(裏面注１０) 検診車を希望する場合の例

月

月

巡回検診車の希望の有無(裏面注８)有 ・ 無(１) 健診の受診年度において36歳・38歳になられる被保険者の方が、一般健診と併せて子宮がん検診を希望される場合は、「一般健診」と「子宮がん検診」をそれぞれ○で囲んでください。
また、健診の受診年度において20歳から38歳までの偶数年齢になられる被保険者の方が、子宮がん検診のみを希望される場合は、「子宮がん検診（単独）」を○で囲んでください。
(２) 健診の受診年度において40歳から74歳までの偶数年齢になられる方のうち、一般健診と併せて乳がん検診、子宮がん検診を希望される場合は「一般健診」と「乳がん検診」、「子宮がん検診」をそれぞれ囲んでください。
(３) 一般健診を受診される方のうち、健診の受診年度において40歳、50歳になられる方が、付加健診を希望される場合は、「一般健診」と「付加健診」をそれぞれ○で囲んでください。
(４) 健診予約年月日欄は、受診を希望する健診機関とあらかじめ日程を調整したうえで、健診を受診される日を必ず記入してください。記入されていない場合、健診を受けられないことがありますのでご注意ください。
(５) 健診機関名は健診機関名は、、上記（上記（４４）により日程り日程調整した調整した健診機関名を健診機関名を記入して記入してくください。なお、
お、健診機関コ
健診機関コードード((１０桁）は健診実施機関にお尋ねになるか、チラシ等の健診実施機関（表）を参照し記し記入入してしてくください。
受 付 印(６) 前回受診年月欄は、本年度の受診の有無について、有の場合は有を○で囲み前回の受診年月を記入し、無の場合は無を○で囲んでください。なお、年度中１回の受診に限り国の費用負担があります。
(７) 巡回検診車の希望の有無欄は、事業所単位で記入してください。
（注） 今年度において75歳になられる方は、75歳の誕生日から後期高齢者医療制度の被保険者となりますので、誕生日の前日まで健診を受診することができます。
（注） この健診結果は、受診者自身の今後の健診・治療及び保健師等による保健指導（特定保健指導を含む）・健康相談を受けるとき並びに特定の個人が識別されることがない方法で統計・調査研究を実施するときに限り使われます。

（注１）（事業所所在地）（事業所名称）（事業主氏名）欄
年金事務所（社会保険事務所）に届出した「事業所所在地」、「事業所名称」、「事業主氏名」を記入して下さい。届出されていない「支店名」や「通称名」等は記入しないで下さい。
なお、任意継続被保険者の方が申込みされるときは、任意継続被保険者用の申込書をご使用下さい。
（注２）「健康保険被保険者証の保険者番号」欄
お手元の「健康保険被保険者証」の下から３段目、「保険者番号」欄の８桁の数字を記入して下さい。
（例）全国健康保険協会千葉支部 ０１１２００１３（注３）「健康保険被保険者証の記号」欄「健康保険被保険者証」の氏名欄の上部、「記号」欄の７桁または８桁の数字を記入して下さい。
（注４）「健康保険証の番号」欄「健康保険被保険者証」の記号欄の右側、「番号」欄の数字を記入して下さい。
（注５）「希望する健診の種類」欄
この健診は、健診の種類毎に受診できる方の年齢などの条件が定められています。詳しくは「生活習慣病予防健診のご案内」に掲載されている「生活習慣病予防健診対象者年齢一覧表」をご覧下さい。
なお、定められた健診以外に追加の検査をご希望のときは、まず、該当する健診について、この申込書でお申込み下さい。
追加したい検査については、追加検査を希望する旨、電話等で健診機関に直接ご連絡下さい。追加分の検査費用については、全額受診者負担となります。
（注６）「健診予約年月日」欄

受診を希望する健診機関と日程等をあらかじめ予約していただき、その年月日を記入して下さい。記入されていない場合、健診を受けられないことがあります。
（注７）「健診機関名」欄
受診を希望する健診機関名を記入していただきますが、この健診を実施できる医療機関は、保険者と健診の実施について契約をした医療機関に限られています。
千葉県内で健診を実施できる医療機関（健診機関）名と健診機関コード(１０桁)は、「生活習慣病予防健診のご案内」に掲載されている「千葉県内生活習慣病予防健診実施医療機関一覧」を参照しご記入下さい。
健診機関コード（１０桁）の記入誤りにご注意ください。
（注８）「前回受診年月」欄
この健診は、健診費用の一部を国が負担しているために、受診出来るのは１年度（４月から３月の間）につき１回限りとなります。この欄には、今年度内にこの健診を受診したことがあるかどうかを記載していただくものです。今年度内において、すでにこの健診を受けたことがある方は、「有」を○で囲み、受診した「年月」を記入して下さい。今年度としては、初めてこの健診の申込みをするときは、「無」を○で囲み「年月」は記入しないで下さい。なお、今年度内において、この健診を１回受診されたことがある方については、２回目以降は全額自己負担となります。
（注９）「備考」欄
検診車にて健診を申し込まれる方は、全国健康保険協会（協会けんぽ）のホームページhttp://www.kyoukaikenpo.or.jp/を参照し、会場名を記入して下さい。また、千葉県以外の健診機関において健診を希望される方は、希望する健診機関の所在地の県名を記入して下さい。
(注１０)「巡回検診車の希望の有無」欄
巡回検診車の希望の有無は、事業所単位でご記入下さい。