34

進行がん患者における終末期がん薬物療法の画像診断による中止と予後の関連
腫瘍内科・緩和ケア内科
呼吸器外科
大学共同利用機関法人 情報・システム研究機構 統計数理研究所

平本秀二，菊地堀哲雄

長島健悟

綾子，吉岡亮終末期がん薬物療法の臨床的意義はよくわかっていない．がん患者における電子カルテ
情報から 2011 年８月から 2016 年８月に死亡した患者を後方視的に調査した．
主要評価項目は最終的な薬物投与時における予後因子解析で，副次評価項目は終末期症状や終末期治療との関連を調べることである．300 例あり最終薬物投与から 14 日以内死亡が 16（5.3％）例，30 日以内死亡が 50（16.7％）例であった．30 日以内死亡における多変量解
析にて ECOG-PS，GPS1，GPS2 と画像診断による中止判断が有意な予後因子として上がった．30 日以内死亡群において悪心・嘔吐と平均輸液量が有意に多かった．
画像診断によるがん薬物療法の中止判断は終末期がん薬物療法における有意な予後因子であり，終末期がん薬物療法を継続するかどうかの臨床的な決定に有用である可能性がある．
keywords：進行がん患者，終末期がん薬物療法，画像診断

１．緒

薬物療法が施行される確率が 2.5 倍もあると報言

告した４）．

終末期がん患者に対する積極的な抗がん治療

平本らの先行研究では 30 日以内に死亡しの臨床的な有益性はよくわかっておらず，適切た 患 者 で は 有 意 に Eastern Oncology Group

な治療終了のタイミングについて調査されてきPerformance Scale（ECOG-PS）や血清 C-reac-た．Earle らは予後１カ月の進行がん患者に対tive protein（CRP）値， 血 清 Albumin（ALB）

する積極的で侵襲的な抗がん剤の継続が救急救値などの血液検査による炎症データの悪化と関命センター来院や入院，ICU 入院などを増加連していると報告された５）．

させると報告した１）．

全身状態が良い場合でも最後の２カ月間でがこの報告の以後，最終的な薬物投与から 14

ん薬物療法を行わないことは，より長い生存と日以内あるいは 30 日以内に患者が死亡したも強く関連したとする報告６）もあり，抗がん剤投のを End-of-life chemotherapy（終末期がん薬与中に腫瘍が増悪し，それ以降に有効性が確認物療法）と定義されるようになった．近年の報されているがん薬物療法がない場合には全身状

告では，最終薬物投与ら 14 日以内に死亡，あ態に関係なく積極的に治療中止を考慮する必要

るいは 30 日以内に死亡した比率はそれぞれ 3.0があるといえる．

１～４）～ 11.6％ and 6.3 ～ 18.8％と報告されている．

しかし実際の臨床では，明らかな有効性を示す根拠が示されていない場合でもがん薬物療法

Kao らは年齢，がん腫，腫瘍の化学療法へが継続されていることも多く，がん終末期に積の感受性などが終末期がん薬物療法を患者が死極的な抗がん治療をどこまで継続するかを決定亡する数週まで継続する予測因子であると報告するための根拠はいまだ不十分である．がん薬３）した ．Petra らは乳がん，血液腫瘍，婦人科物療法が有効であるかどうかを判断する客観的腫瘍は他の原発部位の患者と比較し終末期がん指標としては画像診断がその中心である７）が先
三菱京都病院医学総合雑誌

Vol.262019年

35

行研究５）ではそれらを予後因子としては加えてレンスにより治療継続あるいは中止の判断がなおらず，ゆえにわれわれはがん薬物療法の中止され，次期画像評価を早めたりして最終的に画理由として画像診断による中止決定を含めた予像で進行とした症例を含めた．有害事象は CT-後因子研究を行うこととした．

CAE v4.0 に準じた．全身状態（PS）の悪化は明２．方らかな進行や有害事象によるものは含めなかっ法

た．それぞれの因子について単変量解析，多変2011 年８月から 2016 年８月において電子カ量解析にて分析した．

ルテによる後方視的調査において 20 歳以上で，がん性疼痛，せん妄，悪心・嘔吐，倦怠感，局所あるいは転移性がんと診断され少なくとも呼吸困難感などの終末期症状は担当医師がそれ１回以上のがん薬物療法を施行され，腫瘍内科・ぞれ日常臨床の範囲内で評価し，担当医のカ緩和ケア内科において死亡した患者を対象としルテの記載をもとに集計した．せん妄の診断た．分子標的薬はがん薬物療法に含めたが，内は Confusion Assessment Method ９）を使用し分泌療法単独治療は対象から除外した．

た．終末期症状は死亡日から遡って３日以内に主要評価項目は最終薬物投与時における予後認めた症状をカルテベースで検索し有症率を解因子解析で，副次評価項目は終末期症状や終末析した．その他の評価スケールは Numerical期治療との関連を調べることである．それぞれRating Scale（ 以下 NRS），あるいは Support

患者を最終がん薬物療法後 30 日あるいは 14 日

Team Assessment Schedule 日 本 語 版（以 下以内に死亡した群を早期死亡群とし，それ以外STAS-J）を使用した．持続的な深い鎮静は苦を非早期死亡群として分類した．

痛緩和において耐え難く治療に不応性の苦痛症

予後因子として年齢，性別，原発部位，臨床病期，組織所見，合併症個数，最終薬物投状に対して使用した 10）．オピオイドは経口モルヒネ換算量で記述した．

与時の Eastern Cooperative Oncology Group

統計解析についてはロジスティック回帰モデ

Performance Status（以下 ECOG-PS）， 最 終ルを用い，これらのリスク因子について長期入レジメンにおいて殺細胞性抗がん剤を２種以院をイベントとしたオッズ比を求めた．最初に上使用，がん薬物療法ライン数，画像診断に単変量解析を行い，のちにすべての因子を用いよるがん薬物療法中止，最終薬物投与時の血て多変量解析を行った．

清 CRP 値と血清アルブミン値から構成される11）すべての因子解析に用いた項目は単変量解

Glasgow Prognostic Score（GPS） に つ い て析，多変量解析前に設定していた．終末期症状集積した．と終末期治療それぞれの項目ついて連続変数

最終レジメンについては分子標的薬単剤，殺についてはｔ 検定，離散変数についてはカイ細胞性抗がん剤１種類（±分子標的薬）と殺細胞二乗検定を用いて比較した．統計解析ソフト

性抗がん剤２種類以上（±分子標的薬）に分類しは SAS version 9.2 software（SAS Institute,検討した．がん薬物療法の中止理由はカルテにCary, NS）を使用した．

記載より抽出し，画像診断による中止，血液検査や診察所見など臨床診断による中止，がん薬

３．結果

物療法の副作用による中止，全身状態（ECOG-当院にて死亡した患者は 510 症例あり，そのPS）の悪化による中止，患者希望，治療完遂，

うち 171 例ががん薬物療法を行っておらず除外他に分類した．

し，39 例はがん薬物療法に関する詳細情報が画像診断による中止判断に関して，基本的17）なく除外した．対象となる患者は 300 症例あり，には RECISTv1.1 に準じたが，進行の判断を

14 日以内死亡群は 16 症例（5.3％），30 日以内

RECIST の範囲において，医療者間のカンファ死亡群は 50 症例（16.7％）であった患者背景を

三菱京都病院医学総合雑誌Vol.26

2019年

36

表１に示す．

画像診断によるがん薬物療法中止とそれ以外最終薬物投与時の予後因子解析では 30 日以に層別化しカプランマイヤー曲線を用いて比較内死亡で単変量解析では臨床病期（オッズ比した（図１）．画像診断によるがん薬物療法中止2.482 p 値 0.018），ECOG-PS（オッズ比 3.163，では最終薬物投与からの全生存期間中央値 143ｐ値 0.001）と画像診断によるがん薬物療法中（95％信頼区間：106 ～ 161）日で，それ以外の止（オッズ比 0.066，ｐ値 0.001）と GPS2（オッ理由では 78（95％信頼区間：58 ～ 91）日と画像

ズ 比 2.933， ｐ 値 0.001）が 有 意 な 予 後 因 子 で診断によるがん薬物療法中止において有意（Ｐあったが，多変量解析では ECOG-PS（オッズ値 0.0013）に生存期間が長かった．

比 2.694，ｐ値 0.006）とがん薬物療法中止理由

終末期症状と終末期治療において 30 日以（オッズ比 0.0.112，ｐ値 0.007），GPS1（オッズ内死亡群では悪心・嘔吐の有病率（16.0％）が比 3.134，ｐ値 0.018）と GPS2（オッズ比 3.546，多く，平均輸液量（0.43L/ 日）が多かった（表ｐ値 0.003）が有意な予後因子であった（表２）．

４）．14 日以内死亡群では悪心・嘔吐の有病率

14 日以内死亡で単変量解析では ECOG-PS（25.0％）が多く，平均輸液量（0.50L/ 日）が多く，（オッズ比 3.911，ｐ値 0.026）と GPS2（オッズオピオイド使用量（20.6mg/ 日）が少なかった

比 1.196，ｐ値 0.021）と有意な予後因子であっ（表５）．

たが，多変量解析では有意な予後因子はなかった（表３）．

1.00.8

生存期間中央値95％信頼区間

画像診断による中止

143日

106-161日

それ以外の理由78日

58-91日P=0.0013
0.6
生存率

0.4

0.2

0.00180

360

540

720

900

1,080

1,260

1,440

最終抗がん剤投与から死亡までの期間（日）図１．最終抗がん剤投与から死亡までの生存率比較（カプラン・マイヤー曲線）

三菱京都病院医学総合雑誌

Vol.262019年

37
表１．患者背景三菱京都病院医学総合雑誌

Vol.262019年

38
表２．終末期がん薬物療法における予後因子解析（30 日以内に死亡）

表３．終末期がん薬物療法における予後因子解析（14 日以内に死亡）

表４．終末期がん薬物療法と終末期症状，終末期治療との関連（30 日以内に死亡）

表５．終末期がん薬物療法と終末期症状，終末期治療との関連（14 日以内に死亡）

三菱京都病院医学総合雑誌

Vol.26

2019年

39

４．考

投与終了や緩和専門介入を紹介するタイミング

察を決定するのに役立つと考えられる．

本研究では結果的に最終がん薬物療法投与

抗がん薬物最終投与から 14 日以内死亡群，時における多変量解析の有意な予後因子は，30 日以内死亡群ともに終末期の悪心・嘔吐のECOG-PS，GPS と中止理由（画像評価）であっ有病率が多いが，これはがん薬物療法の副作用た．緩和がん薬物療法は進行がん患者のクオリの影響が考えられる．また早期死亡群で輸液がティオブライフ（QOL）を改善させるために使多いのは急激な QOL の低下に伴うものに多く用される．しかしながら過去の研究では PS な見られるためである．これらの状態が悪い患者

どの全身状態が不良の患者では QOL を改善しではやはり抗がん薬物の投与を慎重にする必要ないだろうと報告された

11）

．

がある．

われわれの研究でも ECOG-PS 不良の症例

本研究の限界は第１に本研究では死亡退院のにおけるがん薬物療法の投与は慎重に行うべみの考察で生存例や軽快退院が含まれていないきであると示唆される．同時に GPS は以前よことである．本研究ではこれらを含めた情報をり非小細胞肺がん，胃がん，大腸がん，膵がん追跡することは困難であった．第２に近年日本

そして食道がん患者の予後因子としてしられてでも承認された免疫チェックポイント阻害薬やおり

８，12 ～ 17），これらが終末期のがん薬物療法

チロシンキナーゼ阻害薬などの分子標的薬が本の投与決断においても重要であることが明らか研究でも少なからず含まれるが，これらは予後となった．GPS は全身の炎症を反映しており，不良患者に対する推奨が従来の殺細胞性抗がん

積極的がん薬物療法を受ける患者の予後に影響剤と違うため 18）終末期がん薬物療法への影響することは受け入れやすい．

も分類して解析する必要があるかもしれない．

画像診断によるがん薬物療法中止については予後が良いという結果であったが，中止理由に５．結語

おいて画像診断により中止の判断が行えなかっ

画像診断によるがん薬物療法の中止判断は終た症例は予後が悪く，これらを察知してより早末期がん薬物療法における有意な予後因子であ期に中止できれば患者の抗がん剤の侵襲によるり，終末期がん薬物療法を継続するかどうかの負担を改善させるとともに予後，QOL を含め臨床的な決定に有用である可能性がある．これた患者のアウトカムを改善させる可能性があらの終末期がん薬物療法におけるさらなる研究る．

が必要である．

また画像診断により抗がん剤が奏功しておら文ず有効な薬剤が他にない場合には漫然と有効性

献のない抗がん薬剤を投与することないよう注意

１）Earle CC, Neville BA, Lndrum MB, et al.

が必要である．またこの結果は，治療医から患：Trends in the aggressiveness of cancer者に対して積極的抗がん治療の中止について説

care near the end of life. J Clin Oncol 22(2):

明する際の重要な追加情報となりうる．

315-21, 2004.

中止理由が画像診断によらない場合には有効

２）Näppä U, Lindqvist O, Rasmussen BH,な薬剤を使用した上での中止か，奏功が得られ

et al. ：Palliative chemotherapy during theない中での中止かによって大きく状況が異なる

last month of life. Ann Oncol 22(11): 2375-と思われ，奏功を加味した今後の研究課題であ2380, 2011.

る．PS や CRP，ALB などの血液検査データ

３）Kao S, Shafiq J, Vardy J, et al. ：Use ofに加えて画像診断は積極的な抗がん治療の中止

chemotherapy at end of life in oncologyを判断する際の重要な因子であり抗がん薬物のpatients. Ann Oncol 20(9): 1555-1559, 2009.

三菱京都病院医学総合雑誌

Vol.262019年40４）Grendarova P, Sinnarajah A, Trotter：Prognostic nutritional index: a tool toT, et al. ：Variations in intensity of end-predict the biological aggressiveness ofof-life cancer therapy by cancer type at agastric carcinoma. Surg Today 40(5): 440-

Canadian tertiary cancer centre between

443, 2010.

2003 and 2010. Support Care Cancer 23(10):3059-3067, 2015.

13）Maeda K, Shibutani M, Otani H, et al.
：Low nutritional prognostic index cor-５）Hiramoto S, Tamaki T, Nagashima K,

relates with poor survival in patients withet al. ：Prognostic factors in patients whostage IV colorectal cancer following pallia-

received end-of-life chemotherapy for ad-

tive resection of the primary tumor. Worldvanced cancer. Int J Clin Oncol 24(4): 454-J Surg 38(5): 1217-1222, 2014.

459, 2019.

14）Kanda M, Fujii T, Kodera Y, et al. ：Nu-６）Greer JA, Pirl WF, Jackson VA, et al.

tritional predictors of postoperative out-：Effect of early palliative care on chemo-come in pancreatic cancer. Br J Surg 98(2):therapy use and end-of-life care in patients

268-74, 2011.

with metastatic non-small-cell lung cancer.
J Clin Oncol 30(4): 394-400, 2012.

15）Masaichi O, Naoshi K, Go M, et al. ：Glasgow Prognostic Score as a Prognostic７）Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J,Clinical Marker in T4 Esophageal Squa-et al. ：New response evaluation criteria inmous Cell Carcinoma. Anticancer Res

solid tumours: revised RECIST guideline

35(9): 4897-4901, 2015.

(version 1.1). Eur J Cancer 45(2): 228-47,2009.

16）Okuno T, Wakabayashi M, Kato K, etal. ：Esophageal stenosis and the Glasgow

８）Forrest LM, McMillan DC, McArdle CS,

Prognostic Score as independent factors

et al. ：Evaluation of cumulative prognos-of poor prognosis for patients with locallytic scores based on the systemic inflamma-advanced unresectable esophageal cancer

tory response in patients with inoperable

treated with chemoradiotherapy (explor-non-small-cell lung cancer. Br J Cancer

atory analysis of JCOG0303). Int J Clin

89(6): 1028-30, 2003.

Oncol 22(6): 1042-1049, 2017.

９）Inouye SK, an Dyck CH, Alessi CA, et17）Hiramoto S, Kato K, Shoji H, et al. ：al. ：Clarifying confusion: the confusion

A retrospective analysis of 5-fluorouracil

assessment method. A new method forplus cisplatin as first-line chemotherapy indetection of delirium. Ann Intern Medthe recent treatment strategy for patients

113(12): 941-948, 1990.

with metastatic or recurrent esophageal10）Morita T, Bito S, Kurihara Y, et al. ：Development of a clinical guideline for pal-squamous cell carcinoma. Int J Clin Oncol
23(3): 466-472, 2018.

liative sedation therapy using the Delphi18）Inoue A, Kobayashi K, Usui K, et al.

method. J Palliat Med 8(4): 716-729, 2005.

：First-line gefitinib for patients with11）Prigerson HG, Bao Y, Shah MA, et al.

advanced non-small-cell lung cancer har-：Chemotherapy Use，Performance Sta-boring epidermal growth factor receptor

tus，and Quality of Life at the End of Life.

mutations without indication for chemo-

JAMA Oncol 1(6): 778-784, 2015.

therapy. J Clin Oncol 27(9): 1394-1400,

12）Nozoe T, Ninomiya M, Maeda T, et al.

2009.
三菱京都病院医学総合雑誌

Vol.262019年