様式3-1

役員などのCOI自己申告書（算出期間：年 1 月 1 日～年 12 月 31 日）※就任時の前年から1年ごとに過去3年間申告
一般社団法人日本胆道学会 理事長 殿
申告者氏名：（会員番号：）

所属（機関・講座/診療科）・職名：

本学会での役職名：☐理事長 ☐理事 ☐監事 ☐学術集会担当責任者☐常置・臨時 委員会 ☐委員長 ☐副委員長 ☐委員 ☐顧問
委員会名等 ： ☐編集委員会 ☐財務委員会 ☐社会保険審議委員会 ☐国際交流委員会☐在り方委員会 ☐会則検討委員会 ☐学会賞選考委員会 ☐広報委員会☐評議員選考委員会 ☐学術委員会 ☐認定資格制度審議委員会 ☐倫理委員会☐利益相反マネジメント委員会 ☐胆道癌登録委員会 ☐診療ガイドライン策定者☐学会事務員 ☐その他（）

A. 自己申告者自身の申告事項
１．企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額 （☐有・☐無）（1つの企業・団体からの報酬額が年間100万円以上のものを記載）

企業・団体名

役職(役員･顧問など)

金額区分

１２
３
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上 ③1000 万円以上

２．株の保有と、その株式から得られる利益（最近1年間の本株式による利益）（☐有・☐無）（1つの企業の1年間の利益が100万円以上のもの、あるいは当該株式の5％以上保有のものを記載）

企 業 名

持ち株数

申告時の株値(一株あたり)

金額区分

１
２
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上 ③1000 万円以上

３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬 （☐有・☐無）（1つの特許使用料が年間100万円以上のものを記載）

企業・団体名

特 許 名

金額区分

１
２
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上 ③1000 万円以上

４．企業や営利を目的とした団体より、会議の出席(発表 助言など)に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当、講演料などの報酬 （☐有・☐無）（1つの企業・団体からの講演料が年間合計50万円以上のものを記載）

企業・団体名

金額区分

１２３４
５
金額区分：①50 万円以上 ②100 万円以上 ③200 万円以上

５．企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料 （☐有・☐無）（1つの企業・団体からの原稿料が年間合計50万円以上のものを記載）

企業・団体名金額区分

１
２
金額区分：①50 万円以上 ②100 万円以上 ③200 万円以上

６．企業や営利を目的とした団体が提供する研究費 （☐有・☐無）（1つの企業・団体から、申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に支払われた総額が年間100万円以上のものを記載）

企業・団体名

研究費区分

金額区分

１
２
３
研究費区分：①治験 ②産学共同研究 ③受託研究 ④その他
金額区分：①100 万円以上 ②1000 万円以上 ③2000 万円以上

７．企業や営利を目的とした団体が提供する奨学寄附金 （☐有・☐無）（1つの企業・団体から、申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に支払われた総額が年間100万円以上のものを記載）

企業・団体名金額区分

１２３４５６７８９10
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上 ③1000 万円以上

８．企業などが提供する寄附講座 （☐有・☐無）（企業などからの寄附講座に所属している場合に記載）

企業・団体名寄附講座の名称

設置期間

１２※実質的に使途を決定し得る寄附金で実際に割り当てられた年間総額 100 万円以上のものを記載

９．その他の報酬（研究とは直接に関係しない旅行、贈答品など）（☐有・☐無）（1つの企業・団体から受けた報酬が年間5万円以上のものを記載）

企業・団体名

報酬内容

金額区分

１２
３
金額区分：①5 万円以上 ②20 万円以上

B.申告者の配偶者、一親等内の親族、または収入・財産を共有する者の申告事項該当する□に✔を付けて下さい。
☐ すべて申告事項無し：下記項目の記入は不要です。
☐ 申告事項有り：下記該当項目にご記入下さい。無い項目には「無」に✔を付けて下さい。

１．企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額 （☐有・☐無）（1つの企業・団体からの報酬額が年間100万円以上のものを記載）

該当者氏名申告者との関係

企業・団体名

役職(役員･顧問など)

金額区分

１２
３
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上 ③1000 万円以上

２．株の保有と、その株式から得られる利益（最近1年間の本株式による利益）（☐有・☐無）（1つの企業の1年間の利益が100万円以上のもの、あるいは当該株式の5％以上保有のものを記載）

該当者氏名
企業名

申告者との関係持ち株数

申告時の株値(一株あたり)

金額区分

１
２
金額区分：①100万円以上 ②500万円以上 ③1000万円以上

３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬 （☐有・☐無）（1つの特許使用料が年間100万円以上のものを記載）

該当者氏名
企業・団体名

申告者との関係
特許名

金額区分

１
２
金額区分：①100 万円以上 ②500 万円以上 ③1000 万円以上

C. 申告者の所属する研究機関・部門（研究機関、病院、学部またはセンターなど）にかかる institutional COI 開示事項（申告者が所属研究機関・部門の長と過去 3 年間に共同研究者、分担研究者の関係にあったか、あるいは現在ある場合に該当する）該当する□に✔を付けて下さい。
☐ すべて申告事項無し：下記項目の記入は不要です。
☐ 申告事項有り：下記該当項目に、開示基準額以上であれば金額区分番号をご記入下さい。

１．企業や営利を目的とした団体が当該研究機関・部門に対し提供する研究費 （☐有・☐無）（1 つの企業・団体が契約に基づき、申告者の医学系研究（助成研究，共同研究，受託研究など）に関連して、当該の長に対して過去 3 年以内に実際に割り当てられた研究契約金を記載）

申告者所属の長の職名・氏名

企 業 ・ 団 体 名

研究費区分

金額区分

１２
研究費区分：①産学共同研究 ②受託研究 ③治験 ④その他
開示基準額 1000 万円/企業/年 金額区分：① 1000 万円以上 ② 2000 万円以上 ③ 4000 万円以上

２．企業や営利を目的とした団体が当該の研究機関・部門に対し提供する寄附金 （☐有・☐無）(1 つの企業・営利団体から、所属研究機関そのものあるいは部門（病院、学部またはセンター、講座）の長に対して提供され、過去 3 年以内に実際に割り当てられた寄附金を記載）

企 業 ・ 団 体 名

金額区分

１２
開示基準額 200 万円/企業/年 金額区分：① 200 万円以上 ② 1000 万円以上 ③ 2000 万円以上

３．その他（申告者が所属する研究機関そのもの、あるいは機関・部門の長が本学会の事業活動に関係する企業などの株式保有、特許使用料、あるいは投資など）（☐有・☐無）（本学会の事業活動において影響を与える可能性が想定される場合に記載）

所属機関，部門あるいはその長の職名・氏名

企 業 ・ 団 体 名

項目区分

コメント
（例，無報酬役員）１２
項目区分：①株式（5％以上） ②特許 ③投資（例，ベンチャー企業） ④その他

誓約：私の利益相反に関する状況は上記の通りであることに相違ありません。私の日本胆道学会での職務遂行上で妨げとなる上記以外の利益相反状態は一切ありません。なお、本申告書の内容は、社会的・法的な要請があった場合は公開することを承認します。

申告日（西暦）
申告者署名

年月日
㊞

（申告書は任期満了、あるいは委員の委嘱撤回の日から2年間保管されます）

自己申告書の欄が足りない場合に記入出来なかったものについてご記入下さい。

（別紙）

申 告 者 氏 名 ：＜申告事項＞
１．企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額２．株の保有と、その株式から得られる利益（就任時前年度1年間の本株式による利益）
３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬
４．企業や営利を目的とした企業や団体より、会議の出席（発表）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当（講演料など）
５．企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料
６．企業や営利を目的とした団体が提供する研究費
７．企業や営利を目的とした団体が提供する奨学寄附金
８．企業などが提供する寄附講座
９．その他の報酬（研究とは直接無関係な旅行、贈答品など）

申告者

申告

(A・B)

番号

企業・団体名

役職・特許名・研究費種類など
2.の場合は持ち株数および株価を記載

金額区分（各項目を参照して下さい）＊記載項目が足りない場合はコピーしてください。