中川／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,201426 - 3026〈焦点 3〉――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

ナラティヴ・ワーク
中川 晶
大阪産業大学
Narrative Approach
Akira Nakagawa, M.D.
Osaka Sangyo University＜要旨＞
医療は今まさに大きく様変わりしようとしている。病気を科学的に探求し分析していけば全ての病気が治る信じられるほど状況は単純ではない。病気を病人から切り離しては，病気が分からなくなる。病む人全体としてアプローチしなければいけないというのは当たり前なのだが，ともすればこれまで病気にスポットを当てすぎたのかもしれない。そのような反省も込めて，ナラティヴ・アプローチを医療に導入していかねばならない。勿論，科学的で分析的な視点 EBM (EvidenceBased Medicine) を忘れては医療ではなくなる。
新しい時代の医学を走らせる車の両輪が，EBMとNBM (Narrative Based Medicine) である。今回は，すでに広く普及した EBM ではく，いまだあまり知られていない NBM にスポットライトをあてる。そしてその具体的実践方法を紹介し，その可能性を吟味する。

キーワード
ナラティヴ・ベイスト・メディシン		

NBM (Narrative Based Medicine)

エビデンス・ベイスト・メディシン		

EBM (Evidence Based Medicine)

病の語り				illness narratives

ナラティヴ・クエッショニング			narrative questioning

Ⅰ．はじめに医学は今まさに大きく様変わりしようとしている。そな必然性があり，それをたどっていくことはまた NBMの必要性をも浮かび上がらせるものだからである。の新しい時代の医学を走らせる車の両輪が，EBMたとえばある疾患をかかえた患者に対して，A と(Evidence Based Medicine) と NBM (Narrativeいう薬剤を投与すべきか，B という薬剤を投与すべBased Medicine) である。今回は，すでに広く普及きか判断に迷ったとする。あるいは，手術をおこなうした EBM ではく，いまだあまり知られていない NBM

べきか，経過観察をするべきか判断に迷ったとする。にスポットライトをあてる。そしてその具体的実践方

そのような状況は，臨床の場面では多々あると思う法を紹介し，その可能性を吟味する。

が，その際の臨床的な判断はどのように下したらよいのであろうか。その判断のよりどころは，いったいど

Ⅱ．EBM (Evidence Based Medicine)

こに見出したらよいのであろうか。聖路加国際病院

まず は，カナダ・マクマスター 大 学 の David院長の福井次矢先生は，その判断のよりどころは大Sacket らによって 1990 年に命名された概念である

きく分けて４つあるとされている。第一は，基礎医学

EBM (Evidence Based Medicine)について紹介す的，生物医学的な知識であり，動物実験や細胞レベる。なぜなら，EBM が登場してきた経緯には歴史的

ルでの観察結果をもとに，生物学を基礎的な理論背27

中川／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,201426 - 30景としてもつ知識である。第二は，実際に臨床の場なのは，このインフォームドコンセントという考え方を，で患者を治療，検査した際の結果である。体の一単なる情報の開示として捉えるに留まらないことであ部分だけではなく，その医療行為をしたことによって，る。この先に，NBMという概念が待っているのである。

副作用も含めて全身で何が起こるかというデータの従来，医学はその理論的背景に生物学を基礎とし集積である。第三は，患者個人の意向，価値観でておいてきた。そこでは身体は一種の機械とみなされ，ある。そのような過去のデータや病態生理学的なメ病気は身体の器質的，機能的な異常と捉えられた。

カニズムはどうあれ，患者本人が何を望むかというこしたがって治療的な介入もまた，物質的にならざるをとである。仮に手術をすれば治癒が見込めるとしてえず，内科的な治療は薬物を用いて，外科的な治療も，患者自身がその手術を拒めば，医師がそれを断は様々な器具を用いて行われた。抗がん剤の投与行することはできない。第四は，社会的な規範である。

や，頻回にわたるがん切除術に代表される現代医学

ES 細胞やクローン技術を使った医療が技術的にはの実践は，しばしば非人間的との指摘を受けてきた。

可能であったとしても，社会における倫理や道徳に照これは自然科学分野の学問の運命かと思うのだが，らし合わせて，それが許されなければ行うことは出来

はじめは万人が共通して認識できた問題も，その学ない。医師は社会規範という枠の中での判断をも求問が発展し，専門性を高めるにつれて，やがて専門められているのである。

用語で語られることが多くなり，一般の人々にとってはさてこれまでの医学の歴史を振り返ると，第一の基問題意識の共有すら難しい状況になってしまう。

礎医学的，生物医学的な知識は大いに発展してき医学もまた自然科学の一学問として発展してきたた。解剖学に始まり，19 世紀には特定病因論が花例外にもれず，その高度な専門性は，専門用語とい開き，細菌学の成果は公衆衛生の向上と相まって感う牙城に守られて，一般の人々には中をうかがい知染症を激減させた。しかし，抗生物質一つとっても，ることができない。つまり，医学の使い手である医師ある病気について複数の治療法があった場合に，どの解釈モデルと，一般の患者の解釈モデルは，異なっちらが優れているのかといった臨床疫学はほとんどなている可能性があるのである。このことに関して，「説されてこなかった。昨今の EBM の流行には，ふた明モデル」という言葉を用いたのは，医療人類学者

つ目のデータがあまり重視されてこなかった歴史に対の A. クライマンである。彼は，治療者と患者では病する反省がある。EBM という手順は，目の前の患気について説明するモデルが違っていることを指摘者について問題を定式化し，定式化された問題を解し，それは五つの点におけるとしている。それは，病決する情報を検索し，検索して得られた情報を批判

気の原因についての考え方（病因論），症状につい的に吟味して，その情報を患者へ応用するというもての知識（始まり，様態），その病気がどうしてそののである。このようにして集積されたエビデンスを，そ状態になったか（病態生理学的知識），経過と予後，れぞれの時点で最も信頼できる根拠として，患者のそして治療法である。

個別性，価値観に配慮して臨床的判断を行おうというのが，EBM の考え方である。

医師は，自然科学である医学の理論に基づき，病気を解釈しようとする。しかし患者は，自らの生活の文脈において，病気を解釈しようとする。診察室とは，Ⅲ．NBM (Narrative Based Medicine)

この二つの異なる説明モデルが出会う場である。そ

これに対してイギリスの一 般 診 療 医（Generalして，インフォームドコンセントが単なる情報開示に留Physician）の間から出てきたムーブメントとして，まらないといった理由はここにある。医師が患者にNBM がある。上記三番目の判断基準としてあげた十分な説明をし，両者の説明モデルの間を行ったりように，患者自身が何を望むかということも，臨床の来たりする翻訳作業の末に，医師の提示する治療場面では重要な要素である。患者自身の価値観を方針への納得がある。これこそが，インフォームドコ引き出すという視点は，インフォームドコンセントとしてンセントである。医師は自らの解釈モデル構築のた近年浸透してきているように思う。しかしここで重要めに，患者から有益な身体情報を得ようとする。し中川／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,201426 - 30

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かし患者の方は，医師の意思に反して体以外のことた異常であり，病変の発見が最重要となる。その中までも語ろうとする。患者は，病気になったという事で，検査結果というものが，治療を進めていく上で科実と結びつく，自らの解釈を伝えようとしているのだ。

学的な根拠となる。そのことの有益性自体を否定す

医師の頭には，病気に関わる因果的連関の解釈モるつもりはない。しかし，前述したのと逆のケースで，デルがあるが，患者には，その病気が生活の文脈検査で異常がなくても病気である，という状態もまたと一定の結びつきを持っている，別の解釈モデルが存在するのではないだろうか。従来の医学は，病気ある。ここに，NBM (Narrative Based Medicine)の人の存在を医学的な病気そのものに還元して治療が登場する必然性があったのである。NBM は T.

を進めてきた。しかし，病気になった人は身体の器Greenhalgh らの著書（1998）が発端と考えられて質的，機能的な故障だけを問題として抱えているわいるが，その特徴は，1. 患者の語る「病の物語」をけではない。彼らは，病気になったことに関連して生尊重すること，2. 医療のあらゆる理論，仮説，病態じる，すべての問題に何らかのかたちで対処をしな説明を「社会的に構築された物語」として相対化ければならないのである。つまり，病気は問題の全すること，3. 複数の物語の共存や併存を許容すること，てではなく，病気を含めたすべての関連する問題群とされている。

が，病の問題として捉えられなくてはならないだろう。
医師から見た「病」とはその客観的状態であり，疾Ⅳ．病患（disease）という言葉がふさわしい。一方，患

この NBM (Narrative Based Medicine) の可能者にとっての「病」とはその主観的状態であり，病性を考えるにあたっては，「病」というものを再考して気（illness）という言葉を用いることが出来る。このみる必要がある。

ように考えると，病というものを，患者の人生の中で病というのはいったいどのような状態だろうか。病気と異常とは，何か違うのだろうか。異常というのは展開する一つの物語であるとする NBM (NarrativeBased Medicine) の可能性が考えられる。

正常ではないということだから，大多数の状態とかけ離れていることを指すのだろう。では大多数とはどれⅤ．NBM の方法論くらいか。1000 人に 1 人であれば異常か，1 万人

基本的な考え方としては，患者の物語は生きていに 1 人であれば異常なのだろうか。こうして，異常とるなかで起こっている大きな物語と考える。患者のいう状態を確率の観点から眺めてみると，異常であ語る話においては，「病」の状態は，人生のなかでることと病気であることは似て非なるものであることがおこっていることであるため，患者の話を物語として分かってくる。つまり，異常だけれども病気でない，と聞く方法がある。そして，患者を物語の語り手としていう状態が存在するだろう事が分かるのである。あ尊重した上で，医学的な疾患概念も治療法もあくまる人が病気であると認識されるためには，本人が自でも一つの医療側の物語と捉える。医師のもつ考え分は病気であると訴えるだけでは十分でない。その方，治療等はすべて，医療側のナラティヴである。さ人が病気であるということについての，本人と周囲とらに治療とは，両者の物語（患者側の Narrativeの間の社会的な合意があって初めて，認定がなされと医療側の Narrative）をすりあわせるなかで「新るのである。現代においては，その認定が医師などたな物語」を作り出していくプロセスであると考えの専門職に委ねられているようだが，これは医師といる。これが NBM (Narrative Based Medicine) でう権威者のなせる業であり，本来は，医師が病気だある。そのため，まず，患者側 Narrative が十分にと言ったからといって病気になるわけでもなく，病気は語られ，医療側が理解することが大切となる。そもそもう治ったと言っても，本人はまだ病の問題を抱えても Narrative というのは，あるできごとについて，言いることが少なくないのである。

葉を何らかの意味のある連関によってつなぎあわせ現代の治療医学では，病気の発生を単純な生物たものである。物語は言葉のつらなりであるが，そ学的出来事として捉える。病気は身体の中に生じれが連なることによって意味が生じてくる。すなわち

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Narrative とは，言葉をつなぐことによって，意味づらが取るかを決定する。その場その場で，戦略的にける行為ということになる。

いくか探索的にいくかの方針を決定し，相手の反応従 って，NBM (Narrative Based Medicine) 実
践の場では，患者に自らの物語を語らせると同時に，本人の言葉で自分自身を紡いでいき意味づけることを常に伺いながら軌道修正を行う。
そのための具体的な質問の種類が，以下の四つである。

が中心となり，医師はそれを助けるということになる。
この方法は，一見非効率的で，忍耐力を要し，その１．Linear Question（刑事の質問）有効性も定かではないと思われるかもしれない。しかこれは，患者が直線的因果律の構えを取っている

し，NBM のような概念が登場する前から，患者のときに，探索的に用いる。いつ，何処で，誰が，何を・・・満足度は，医師がどれだけ自分のいう訴えに耳を貸という5W1H 型の質問である。

してくれたか，という点に依存してきたのである。こ２．Circular Question（探検隊の質問）

れは医師－患者間の良好な信頼関係構築に寄与す

これは，患者が円環的因果律の構えを取っているることは疑いがなく，患者が医師の指示を正しく守るときに，探索的に用いる。いったいどうなっているのことにもつながるだろう。そのことによって，同様の治だろう？というような，開放型の質問である。

療をおこなったとしても治療効果が向上するであろう

３．Strategic Question（教師の質問）ことも，期待できるのである。

これは，患者が直線的因果律の構えを取っている「近代医学の効果判定」として New Englandときに，戦略的に用いる。正しく導くための質問である。

Journal of Medicine 1977 年 2 月 22 日号に掲載さ４．Reflexive Question（ファシリテーターの質問）れた記事によると，約 80% は「効果なし」つまり良く

これは，患者が円環的因果律の構えを取っているも悪くもならず，あるいは自然に落ち着くところに落ちときに，戦略的に用いる。新しい物語へのきっかけを着く。「劇的な成功」を収めたのは 10% を少し上回作るための質問である。

る程度で，7 ～ 8% は医療介入で不幸な結果を招いたという。この記事を読んで，従来の治療医学の方それぞれの長所，短所は次のようになる。

向性を再考し，別なアプローチを模索してみる価値はあるであろう。
つまり，「治る」とはいかなることか，という問題

Linear Question は，入るのに抵抗がない一方，原因探しに終止する。

提 起である。 物 語を重 視 する NBM (NarrativeCircular Question は，新しい見方を見つけられるBased Medicine) においては，それには「客観的一方，質問が拡散してしまう。

改善と主観的改善の双方が揃う必要がある」と考え

Strategic Question は，対決の際に効果的な一方，る。そして，「主観的改善には患者の信条体系内部押しつけになりやすい。の変化が必要である」のだ。人生において，ずっと

Reflexive Question は，新しい解決が見つかる一固定した Narrative をもっていることは，大きな負担方，上手く行かないと混乱を招きやすい。となる場合がある。すなわち，自身の Narrative の書き換えがうまくいかないとき，私たちは「病」に陥る

この実習に参加したある医学生の感想である。と考えるのである。そこで NBM (Narrative BasedMedicine) が用いるのが「質問の技法」である。

＜参加者の感想（医学生）＞

治療を有効にするためには，治療の構造がどうなっ実習において，NBM (Narrative Based Medicine)ているかに目を向け，効果の少ない指示や命令ではの質問の技法を教えて頂いた中川先生は，症例をなく，有効な質問を用いるのだ。治療を効果的にす紹介して下さった。内科で神経性咳嗽という診断名

るには，病者の構えが直線的因果律か円環的因果で心療内科に紹介された 80 才の女性の症例であ律かを見抜き，治療の構造を考えて，どの構えをこちる。神経性咳嗽であるから，原因は心理的因子によ中川／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,201426 - 30

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るものなのだが，精神科や心療内科でもよくならなかっ根拠のある医療を実践すると共に，NBM (Narrativeたという。そこでナラティヴの質問技法を用いて話をBased Medicine)として患者の病の問題を探し出すしていた中川先生は，Reflexive Question でそのことが求められてくるように思えた。

お子さんの供養のため，小さなお地蔵を作ってやるこ

その後 OSCE の医療面接の練習において，このとを提案した。その後，難治性であった咳嗽がぴた質問の技法は大いに役に立った。そのように実習とりと治まった。

は別の場で，得た知識を実践してみる機会に恵まれこのお話を聞いて，私は実際に「治った」というたのは幸運なことであった。実際，OSCE の医療面点が重要であると思った。治療者の役目は，患者接の練習をしていて，この質問の技法の有用性を実の病の問題を解決することである。そこにおいては，感する場面は多々あった。「ご自身で心当たりのある手段はそれほど問題にならないと考える。現代におことはございますか」などは良い例で，ここから患者いては医学が高度に専門化しているため，（白内障の家族歴，既往歴，生活習慣など，こちらからうまくの専門家が緑内障を診られないなどという笑い話も聞かないとぎくしゃくしてしまう内容も，患者さんの方あるくらいだが）それぞれが自らの専門領域に特化から話して頂けるということも多かった。

した治療法を行っている。しかし本来，問題になる実際，患者さんの満足度という観点からは，こののは患者の抱える病の問題のはずである。現代医

質問の技法はかなり貢献していることを，身をもって学では治せない，エビデンスがまったく十分でないな経験することができた。

らば，NBM (Narrative Based Medicine) を用いたらよいではないかと素朴に思うのだ。繰り返し述べてⅥ．最後にいるように，患者は自身の身体的問題だけを抱えて医学生の感想にもあったようにナラティヴの技法がいるのではない。そこから付随してくる様々な問題をOSCE の医療面接で役にたつということは，今後のすべて，その人の人生において受け止めなければな

医療の方向性やあり方にナラティヴ・アプローチの方らない，そのような問題を抱えているのである。医師法がますます重要性を増してくる可能性が高いことをが器質的，機能的故障だけを見て治療不可能とさじ指摘しておきたい。

を投げてしまったら，それは実に残念なことだろう。
これから日本はますます少子高齢化が進むとみられている。ある程度人生を生き，社会の役割を果た

文献
1) 中川米造：現代医学と社会―＜医学概論＞講義してきた人達が願うのはどのような後半生だろう。今―（森本兼曩

まで出来ていたことが出来なくなり，自分で自分の体

2) Greenhalgh

監修），朝倉書店，東京T., Hurwitz

B.: Narrative

を持て余すようになった人達は，喪失感に悩まされる

Based Medicine, BMJ Books, 1998（斉藤清二，かもしれない。しかしそのことについて誰に文句を言山本和利，岸本寛史

う訳でもない。原因は自らの体であり，老いそのものメディスン臨床における物語りと対話 , 金剛出版 ,である。そのことはよく分かってはいても，そしてこれ

東京 , 2001）

訳：ナラティブ・ベイスト・らの問題が完全に解決することなどないということが

3) Greenhalgh T., Collard A.: Narrative Based

分かってはいても，やはり誰かに頼らずにはいられな

Healthcare, Sharing Story, BMJ Publishingい。その時，「それは老いという体のプロセスだからGroup Limited, 2003（斉藤清二

仕方がない」と医師の解釈モデルを説明したところ

門職のための NBM ワークブック 臨床におけるで何になろう。患者は自らの物語の中で病んでいる

物語共有学習のために，金剛出版，東京，2004）のである。昔はこれが出来たのにもう出来ない，私のために誰々に迷惑をかけている，そういう病の問題を抱えているのである。そのような時代にあって，我々は，EBM (Evidence Based Medicine) として

訳：保健専