Formulário para solicitação de visita ☆PORTUGUÊS☆
Para solicitar a visita, preencha os dados abaixo e apresente na oficina de segurança.
●Como medida de prevenção de contágio, utilize máscara e desinfete as mãos ao visitar o paciente.
●Dirija-se à ala de internação com o crachá pendurado no pescoço. Caso o crachá não esteja visível,o visitante será questionado pela segurança do hospital como medida de segurança.
※Como medida de prevenção de contágio aos pacientes, será proibida a visita caso apresente os seguintes
sintomas:■febre superior a 37.5ﾟ
■tosse■náusea, vômito
■Foi acometido pelo COVID-19 nos últimos 10 diasAnomês

■diarréia
Horário deentrada

dia■erupções na pelemh

Nome do paciente:
Ala de internação e andar
２． Motivo da visita

東 Ala leste
西 Ala oeste
南 Ala sul

22
1

① Hospital solicitou

33244andar

55

6
6

7
8
78NMC

② Entrega de roupa etc

99andarandar③ Visita ao paciente（○ circule）
VISITANTE①VISITANTE②VISITANTE③NomeRelação

Preencha com um ☑ nos casos que se enquadra:□febre superior a 37.5ﾟ □tosse □náusea, vômito □diarréia □erupções na pele □nenhum sintoma□Foi acometido pelo COVID-19 nos últimos 10 dias

NomeRelação

Preencha com um ☑ nos casos que se enquadra:□febre superior a 37.5ﾟ □tosse □náusea, vômito □diarréia □erupções na pele □nenhum sintoma□Foi acometido pelo COVID-19 nos últimos 10 dias

NomeRelação

Preencha com um ☑ nos casos que se enquadra:□febre superior a 37.5ﾟ □tosse □náusea, vômito □diarréia □erupções na pele □nenhum sintoma□Foi acometido pelo COVID-19 nos últimos 10 dias

Hospital Municipal de Toyohashi

Formulário para solicitação de visita ☆PORTUGUÊS☆

EXAMPLO
Para solicitar a visita, preencha os dados abaixo e apresente na oficina de segurança.
●Como medida de prevenção de contágio, utilize máscara e desinfete as mãos ao visitar o paciente.
●Dirija-se à ala de internação com o crachá pendurado no pescoço. Caso o crachá não esteja visível,o visitante será questionado pela segurança do hospital como medida de segurança.
※Como medida de prevenção de contágio aos pacientes, será proibida a visita caso apresente os seguintes
sintomas:■febre superior a 37.5ﾟ
■tosse■náusea, vômito
■Foi acometido pelo COVID-19 nos últimos 10 diasAno2023 mês 11

dia

Horário deentrada

1

Nome do paciente:
Ala de internação e andar
２． Motivo da visita

東 Ala leste
西 Ala oeste
南 Ala sul■diarréia■erupções na pele

15m30

hToyohashi José
221

① Hospital solicitou

33244andar55667878NMC② Entrega de roupa etc

99andarandar③ Visita ao paciente（○ circule）
VISITANTE①VISITANTE②VISITA
NTE③Nome

Toyohashi Maria

Relação

esposaPreencha com um ☑ nos casos que se enquadra:□febre superior a 37.5ﾟ □tosse □náusea, vômito □diarréia □erupções na pele ☑nenhum sintoma□Foi acometido pelo COVID-19 nos últimos 10 dias

Nome

Yoshida Ana

RelaçãoirmãPreencha com um ☑ nos casos que se enquadra:□febre superior a 37.5ﾟ □tosse □náusea, vômito □diarréia □erupções na pele ☑nenhum sintoma□Foi acometido pelo COVID-19 nos últimos 10 dias

NomeImahashi JoãoRelação

responsável naempresa

Preencha com um ☑ nos casos que se enquadra:□febre superior a 37.5ﾟ □tosse □náusea, vômito □diarréia □erupções na pele ☑nenhum sintoma□Foi acometido pelo COVID-19 nos últimos 10 dias

Hospital Municipal de Toyohashi