【米国不動産担保ローン(プラチナモーゲージ）事前審査申込書】
株式会社アイビーネット 御中※ご希望の欄に✔をお願い致します。
※太枠線内は必ずお申込人ご本人がご記入ください。

取次会社名：株式会社オープンハウス(申込事務を委任する会社)

ご記入日

担当者

フリガナ

2 0

年月日

年月日

プラチナモーゲージコバルト80

プラチナモーゲージコバルト70

プラチナモーゲージコバルト60

プラチナモーゲージ70N

毎月利息返済１年毎5月（8回）定額元金返済
最終元金(物件価格60％)
一括返済方式

毎月利息返済１年毎5月（8回）定額元金返済
最終元金(物件価格50％)
一括返済方式

毎月利息返済１年毎5月（8回）定額元金返済
最終元金(物件価格50％)
一括返済方式

毎月利息返済最終元金一括返済方式

生年月日（西暦）

お名前
配偶者

有・

〒

20

無世帯人数
ご住所

年収

扶養家族

人

年

年

20

預貯金

年

有価証券人

電話番号-20

金融資産内訳万円

万円

万円万円

万円

※審査時に資料提出を依頼する場合があります。
携帯電話番号

申込人※お借入内容の確認が可能な「返済予定明細表（写し）」などをあわせてご提出ください。
借入先名

現在のご自宅の居住年数
年

資金使途

概要/セカンドハウスや投資物件の所在地(ﾏﾝｼｮﾝ部屋番号も必要です。)

自宅 ・ 投資

現在のお住まいの形態
ヶ月

現在残高

本人持家

・ 家族持家（社宅/寮・ 賃貸 → 月額賃料

太陽光 ・ その他）名義
その他（円）

申込人状
況メールアドレス

＠フリガナ

入社年月

ご勤務先名（出向元名）

自宅 ・ 投資太陽光 ・ その他
他
社
お借入
内
容

太陽光 ・ その他

ご勤務先企業区分

申込
ご勤務先住所 〒人
勤
務先状況
ご勤務先電話番号

上場 ・太陽光 ・ その他

・ 外資系師士業

・・ 公務員

会社経営万円自宅 ・ 投資太陽光 ・ その他

会社員/団体職員万円

自宅 ・ 投資月

ご職業区分-万円自宅 ・ 投資

太陽光 ・ その他

非上場万円

自宅 ・ 投資太陽光 ・ その他

所属部署名万円

自宅 ・ 投資出向中
年万円

・ 個人事業主万円

自宅 ・ 投資太陽光 ・ その他

・ その他万円※師士業の方は、下記該当するご職業に〇をご記入下さい。

前勤務先（出向先名）

医師 ・弁護士

行政書士

・・司法書士

会計士

・税理士

ご購入物件①

物件所在地

・ その他

役職区分
代表者

・ 役員 ・役職者

・ 一般社員

物件価格
購入物件価格比率

フリガナ

生年月日（西暦）

お名前

前年度年収年

配
偶者

ご住所

月日

□ 申込人と同じ％万円

この「事前審査申込書」のご記入にあたり、ご融資条件や融資手数料などの商品内容について、よりご理解をいただくため、担当者より以下の資料をお渡しさせていただきます。お受け取りになりました資料に✔をお入れ下さい。

株式会社アイビーネット
プラチナモーゲージ
会社使用欄

申込受付日

20

同時他社借入内容，年月期間万円

信用照会日

日

金利年

20

年

月

会社パンフレット

お借入までの流れ

融資をご利用のお客様へ（リスク説明書）
プラチナモーゲージ商品概要説明書

日

借入先名.

％

【A3用紙に両面(短辺とじ)で印刷してご利用ください。】

ロ外1106-20221201

ご購入物件②

融資申込／ USD相当額

物件取得額に対するお借入の希望額を、USD相当額でお申込み

物件所在地■事前審査申込書記入について■
太枠線内は必ずお申込人ご本人がご記入ください。

いただきますが、円融資額は金銭消費貸借契約日に確定致します。

物件価格
購入物件価格比率

必要書類チェックリスト％□ 事前審査申込書□ 個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項

ご購入物件③

物件所在地□ 源泉徴収票（写し）（直近3期分）□ 確定申告書（写し）（確定申告をしている場合のみ）（直近3期分）* 第一～四表、青色/白色申告書、収支内訳書など一式□ 課税証明書（原本）（直近３期分）

物件価格□ 運転免許証（写し）有効期限内* 原本確認を金銭消費貸借契約時にさせて戴きます。

購入物件価格比率□ パスポート（写し） 有効期限内* 原本確認を金銭消費貸借契約時にさせて戴きます。

％□ 他社のお借入がある場合、返済予定表・借入状況一覧表など* 投資物件所在地・ﾏﾝｼｮﾝ部屋番号をお知らせください。

□ 前ページでご申告いただいた金融資産が確認できる資料（写し）* 審査上、ご提出を依頼することがあります。

ご購入物件④

物件所在地

1.私は、株式会社アイビーネットに本申込書の通りローンの事前審査を申し込みます。
2.私は別途差入れる「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」の内容を確認のうえ、同意します。

物件価格

3.私は、この事前審査申込書による申込みに係る事務を株式会社オープンハウスに委任します。

購入物件価格比率

4.私は、株式会社アイビーネットが、この申込みに関する許諾の結果を株式会社オープンハウスに対して行うことに同意します。

％

5.この事前審査申込書のほかに必要に応じて別途書類を提出します。
ご購入物件⑤

物件所在地【ご注意事項】
注１．事前審査のお申込みからご融資までは通常1ヵ月程度のお時間をいただいております。なお融資実行日は、毎月の米国不動産決済日の5営業日前のみとします。
注２．この事前審査の結果は米国不動産担保ローン(以下プラチナモーゲージといいます。)のご融資をお約束するものではありません。

物件価格
購入物件価格比率

正式なお申込みの後に、ご融資の正式な諾否を決定させていただきます。また、以下の場合には審査結果にかかわらず、ご希望に添いかねることがございます。

％(1) 事前審査の申込内容と正式な申込内容が相違もしくは重大な変更がある場合。
(2) 事前審査の申込内容とご提出いただく確認書類の内容が相違もしくは重大な変更がある場合。

ご購入物件⑥(3) この事前審査申込書の各項目にご記入いただけない場合や申込内容が事実と相違している場合。

物件所在地

注３．この事前審査申込書の他にご提出いただく書類がございます。上記『必要書類チェックリスト』をご参照ください。ご提出いただいた書類は一切ご返却いたしません。
(審査状況に応じて別途書類のご提出をお願いすることがございます。)
注４．別紙『商品概要説明書』にて下記以外の融資条件・返済方法なども必ずご確認の上、お申込みください。

物件価格
購入物件価格比率(1) プラチナモーゲージは円建てのご融資です。(金銭消費貸借契約時の東京市場TTS電信売相場(銀行間レート+1.00円)にて円融資額を確定します。)％(2) 適用金利は変動金利で、日本銀行が発表する都市銀行の短期プライムレートの最頻値を基準金利とします。
今後その変更に伴って基準金利変更幅と同一幅で引き上げ又は引き下げるものとします。
(3) 融資金は金銭消費貸借契約時に差入いただく「依頼書」に基づき、融資実行日に株式会社アイビーネットが米国決済口座に直接海外送金します。

ご購入物件⑦

物件所在地（海外送金手数料3,500円(非課税)が物件毎にかかります。）(4) ご購入される米国不動産に株式会社アイビーネットが第一順位抵当権を設定します。
(当該米国不動産を売却されてご返済される場合は、ご売却時に東京市場TTB電信買相場（銀行間レート－1.00円）にて売却金額の日本円額が確定します。)

物件価格
購入物件価格比率

注５．米国不動産の担保差入については各州に応じた対応が必要となります。
テキサス州・カリフォルニア・ハワイ州…抵当権設定契約書（英文書類）に申込人の署名が必要となり、公証人によるサイン認証が必要となります。

％

オハイオ州…夫婦の一方が不動産を購入した場合、自動的にその配偶者に当該物件のDower Right（物件の1/3の処分権）が与えられるため、抵当権設定契約書（英文書類）に夫婦両名の署名が必要となり、公証人によるサイン認証が必要となります。
ジョージア州…Intangible Tax（無体財産取引税/融資額×0.30％）が物件決済時に徴収されます。
また抵当権設定契約書（英文書類）に申込人の署名が必要となり、公証人によるサイン認証時にUnofficial Witness（第三者認証）が必要となります。

【A3用紙に両面(短辺とじ)で印刷してご利用ください。】

ロ外1106-20221201