＊申込書と一緒に提出してください。

別紙（受講料等のお知らせ）＊会社で複数人一括申請する場合は、別紙の提出は１枚で結構です。

高所作業車運転技能講習
４８,１００円

14･12時間講習受講料

非会員

２,１３４円

員

９６０円

テキスト代会＊受講料･テキスト代は税込みです。
① 講習の受付は先着順です。（受講料・テキスト代を納入、申込書等必要な物を提出）申込みの受付期間は、講習日の１０日前までです。受付期間内でも定員に達した場合は締切ります。

＜申込に必要なもの＞① 申 込 書② 受 講 票（※①②は写真各１枚貼付）③ 別紙（受講料等のおしらせ）④ 本人確認書類の写し【本人の顔写真のある公的なものを原則とします（自動車運転免許証、ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面のみ）など） ＊顔写真のない身分証明書の場合は２点必要です。】⑤ 旧姓・通称の併記を希望する場合は、公的機関の証明書（住民票の写し等）で、旧姓・通称が確認できるものが必要です。

※④⑤⑥⑦は必要書類添付欄に貼り付けてください。

⑥受講に必要な資格証等の写し⑦一部免除になる資格証等の写し（小型移動式ｸﾚｰﾝ運転技能講習等 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞで確認してください）⑧郵送でお申込みの場合は、返信用封筒(定形）＊１人１通（受講票送付先記入。94円切手貼付）＜受講料・テキスト代のお支払いについて＞a b c のいずれかの方法で、受講料・テキスト代を納入してください。
該当する記号を〇で囲んんでください。

aｂｃ

建災防香川支部の窓口で現金払い（申込書と一緒に持参）
現金書留
銀行振込み ＊専用の振込用紙はありません。
＊振込受領書（振込明細書）等の写しを同封してください。

【振込先：百十四銀行 高松支店 普通

０７５８７６４ 】＊振込手数料はご負担願います。
② 請求書または領収書が必要な場合は、〇印をしてください。

請求書が必要（振込確認後、受付します。）（注）受付は申込書等の提出と入金が完了した先着順となります。
◎請求書はFAXで送ります。FAX番号を必ず下記に記入してください。
◎請求書の郵送を先にご希望の方は請求書送付用封筒（宛名記入、切手貼付）を同封してください。

FAX番号：領収書が必要
領収書の宛名：該当するものに〇印をしてください。
①会社名

② 個人名

③その他（）

様式 [ 1 ] 号（ 高所作業車運転技能講習 ） 受講申込書
受付番号※太枠内のみ記入
受 講 日

令和 ６ 年 ９ 月 ２５ 日 ～令和 ６ 年 ９ 月 ２６ 日

顔写真
(ｶﾗｰ･1枚)

フリガナ

3.0×2.4cm

受 講 者
氏
名

裏面に氏名を記入してのりづけ（１枚）

旧姓・通称※修了証に旧姓又は通称の併記を希望する場合のみ、ご記入ください。

生年月日

S・H・R
〒年月－日

（歳）

0

受 講 者
住所
電話番号

※緊急時に連絡がとれる電話番号を必ず記入してください。

会 社 名所属事業所

〒－0

所在地
担当者名
電FAX

話
※いずれかに✓してください。

修了証送付先□所属事業所□現住所(自宅)□その他(住所：〒免除対象)○ホームページで講習科目一部免除者をご確認のうえ、番号をご記入ください。

(申込日)
年月日
建設業労働災害防止協会香川支部長 殿

上記の記載事項に相違ありません。

受講者氏名(自署)【申込書記入にあたっての注意事項】※別紙をご確認ください。

※事務局
記入欄

一部免除

有

無建災防香川支部

会員

非会員

必要書類添付欄
ホームページ、講習計画表で必要書類をご確認のうえ、貼り付けてください。
〇 本人確認のための書類の写し （本人の顔写真のある公的な身分証明書を原則とします。）〇 旧姓・通称の併記を希望する場合は、公的機関の証明書の写し〇 受講資格及び受講科目が一部免除できる資格を証明する書類の写しなど

＊申込書と一緒に提出してください。受付後返送します。

高所作業車運転技能講習 受 講 票※受付番号（記入しないでください。）

フリガナ
氏
名
（自署）

顔写真(ｶﾗｰ)
3.0×2.4cm
１枚※申請6ヵ月以裏面に氏名記入。

無背景のもの。

内に撮影した正面、脱帽

サングラス不可。

生年月日

受

S・H・R

年月日

〒講

＊番地まで記入してください。

現住所者□ 所属事業所 □ 現住所（自宅） □ その他 ＊いずれかに✓してください。
送付先の住所を必ず記入してください。 （現住所以外の方）

修了証送付先〒※氏名、生年月日、現住所は修了証に記載されますので、申込書と相違ないように正確に記入してください。
修了証発行後の訂正は、再交付手数料(\1,650）が必要になります。
１． 学

科

受

講

日：

令和 ６ 年

９月

２５日

8：00～18：50

実

技

受

講

日：

令和９

月

２６日

8：00～17：00

２.

６年＊終了時間は予定です。

３． 講習会場：(株)タクテック（＊駐車場あります。）

高松市香西南町277-1
４.

（℡087-881-3691）

必ず時間までにきてください。遅刻、早退は認めません。所定の時間を受講しなければ、修了試験は受験できませんので、ご注意ください。

５． 持参物 ： 受講票、筆記用具（HBから２B程度の鉛筆・消しゴム・ボールペン）、実技の日の服装は、作業服（長袖：上着の裾はズボンに入れる）、ヘルメット、フルハーネス型安全帯（装着の練習はしておいてください）、安全靴を着用すること。
６． テキストは当日お渡しします。
＜注意事項＞① 開講日の前々日（土日を除く）までに連絡がなければ、受講の取消し及び受講日の変更はいたしません。

受講者の変更は開講日の１０日前までに連絡があれば可能です。但し、変更は１回限りです。
２回目以降の変更、受講料の返金はいたしません。無断欠席の場合は、受講料の返金及び変更はいたしません。
② 学科試験は、受験した各科目の点数の合計をもって満点とし、各科目の得点が各科目の配点の40％以上であって、かつ、得点の合計が受験した科目の合計点の60％以上である場合を合格とします。実技試験は、受験した科目の点数の合計点の60％以上である場合を合格とします。不合格者は、次回の講習を１回のみ無料で再受講できます。
③ 記載事項を訂正する場合は、訂正印が必要です。変更・訂正がある場合は、印鑑を持参してください。

＜お申込み・問合せ先＞

建設業労働災害防止協会香川支部〒760-0026 高松市磨屋町6-4 ３階℡ 087-821-5243

【申込書記入にあたっての注意事項】
１．顔写真は申請前６ヶ月以内に撮影した正面、脱帽、無背景のもの。ｻﾝｸﾞﾗｽ（色付きレンズ）不可。

２．申込書と受講票に写真を貼付し、必要事項をボールペンで記入して提出してください。
３．ホームページをご確認の上、受講に必要な資格の証明書の写しを必要書類添付欄に貼付してください。
４．本人確認書類の写は、必要書類添付欄に貼付してください。
【本人確認書類は、顔写真のある公的なものを原則とします。(自動車運転免許証、ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ(表面のみ)等) 顔写真のない身分証明書の場合は２点必要です。(健康保険証、住民票(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰの記載がないもの)等)】
外国籍の方は、在留カードの写しが必要です。
５．受講者氏名の漢字は、本人確認書類に記載されている同じ漢字で記入してください。（髙、﨑など）
WEB予約からお申込みされる方で、氏名の正しい漢字が入力できない場合は、手書きで修正してください。
（例：高→髙）６．旧姓・通称の併記を希望する場合は、旧姓、通称が確認できる公的書類の写しが必要です。
７．申込書の記載事項を訂正する場合は、受講者氏名（自署）のあとに捺印後、同じ印鑑で訂正印が必要です。
（修正テープ使用不可) 実務経験年数の欄を訂正する場合は、事業主証明印(または第三者証明印)での訂正印が必要です。

事業主において虚偽の証明をしたことが後日判明した場合は、発行済みの修了証は無効となります。
８．事務局記入欄は記入しないでください。
※記入していただいた各項目は、この事業以外では一切使用いたしません。