Ⅲ．脳出血

脳卒中治療ガイドライン2009

〈Ⅲ．脳出血〉概説

脳卒中による死亡率は1965年頃をピークとし、その後は低下している。その最も大き1）

な要因は脳出血による死亡率の低下で、それは1960年から始まっている 。国際的にみると、わが国の特徴は脳卒中死亡率が1965年の時点で世界一高く、なおかつその中で脳2）

出血死亡率が非常に高いことが特徴であった 。その後、高血圧治療の普及や食生活の改善などにより、脳出血死亡率は劇的な低下をきたし、1975年には脳出血死亡率が脳梗塞死亡率よりも低くなった。脳出血死亡率の低下は1980年代まで続いたが、その後は大きな変化はなく横ばいの状態で現在に至っている。脳卒中発症率は福岡県久山町の罹患率の研究で明らかとなり、わが国においても脳出血発症が脳梗塞よりも少ないことが示され3）た 。全県を対象とした秋田県の発症登録と国際的な脳卒中発症頻度の比較のまとめから、わが国の脳卒中の特徴は発症頻度が欧米諸外国と比較すると同じか低いにもかかわらず、脳出血が占める頻度が2〜3倍高いことである

4、5）。また、最近の10年間では脳出血の発症頻度に大きな変動はみられないが、脳出血患者の46％は高血圧の治療中、24％は未治
6）

療者から発症していた 。また、正常血圧とされる最高血圧140mmHg以下であっても、120mmHg以上であると、至適血圧120mmHg以下に比べると発症頻度が有意に高い
7）ことが報告されており 、高血圧患者を健診などにより見逃さずにピックアップし、『高8）血圧治療ガイドライン』 に沿ったより厳格な血圧の管理を行うことが重要である。
脳出血に対する外科治療の取り組みはわが国で早くから行われており、多数の症例を対象とした研究が1970年代から始まっている

9-11）。その中でも特筆すべきは脳卒中の外科
12）

研究会が共同研究により高血圧性脳出血の神経学的重症度とCT分類をまとめたことで、これにより一定基準にしたがって脳出血の治療法、治療成績を論じることが可能となり、金谷らの大規模研究へと発展する基礎となった。その後、定位的血腫吸引除去術が普及し治療の新しい流れができたが、治療法の選択について組織立った研究は少なく、脳出
血 の 外 科 治 療 の 救 命 効 果 は 確 認 さ れ て い る が、 未 だ 機 能 回 復 に つ い てrandomized
controlled trial（RCT）に基づいた研究は今回の改訂までの間においても新たな研究が少なく、脳出血の手術適応は確立されていない。近年、脳出血の手術療法について多数の症13）例を対象とした国際共同研究が行われたが、研究プランそのものが手術適応を明らかにすることを目指したものではなく、今回のガイドラインにおいても手術適応を明確にするには至っていない。
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脳卒中治療ガイドライン2009131

Ⅲ．脳出血1．脳出血の予防

推

奨

1．高血圧症に対して、降圧療法が推奨される（グレードA）。
2．緑黄色野菜や果物を毎日適量摂取することが推奨される（グレードB）。
3． 血中γGTP値が異常値に至る過剰な飲酒を控えることが推奨される（グレードB）。
4．低コレステロール血症に対して、背景の肝機能障害の是正や合併高血圧症に対する降圧療法が推奨される。スタチンによる脂質改善療法は脳出血の発症率を増加させないが、脳出血既往例に対しては慎重投与すべきである（グレードB）。
5．抗血栓療法中は、抗血栓薬の適正用量を使用し、併用療法は適否を熟考し、合併高血圧症を管理することが推奨される（グレードB）。

●エビデンス
脳出血発症予防には、生活習慣改善を目的とした集団的介入、高血圧症など高リスク群への介入による発症予防、脳卒中既往患者における再発予防があり、個人の疾患予防に対するアドヒアランスが重視される。
血圧値が高いほど脳出血発症率は上昇し、高血圧は脳出血の多いアジア人では最重視すべき危険因子である

1、2）

（Ⅱb）
。降圧療法による脳卒中発症予防および再発予防の有用性は
3）

メタアナリシスで確認されており （Ⅰa）、PROGRESS研究は脳卒中既往症例に対する降4）

圧療法により脳出血発症率が半減したことを示した （Ⅰb）。また脳出血発症のリスクとし
5）て血圧の早朝サージが示され （Ⅱa）、24時間にわたる厳格な降圧療法が推奨される理由となる。
疫学調査のメタアナリシスは、脳卒中発症率が緑黄色野菜・果物を多く摂取する群では
6）

減少したことを示した （Ⅱb）
。日本人においては毎日果物を摂取する習慣があると脳出7）血発症率が低かった （Ⅱb）
。
過剰な飲酒は血圧を上昇させ、肝機能障害から凝固因子産生低下と低コレステロール血症に至り脳出血のリスクを上昇させると考えられている

8、9）（Ⅱb）。また、飲酒過多による肝機能障害の指標であるγGTP値上昇を呈する群では、血圧値や脂質値にかかわらず脳出
10）

血発症が増加した （Ⅱb）
。
低コレステロール血症は脳出血を増加させることが危惧されるが、そのものが脳出血の危険因子であるというよりも、コレステロール低値に高血圧が合併してはじめてリスクに10）なることが示された （Ⅱb）
。しかし、血清コレステロール値を補正して脳出血発症率を減少させた臨床成績はない。
脂質異常症に対してスタチンによる脂質改善療法が脳出血を増加させないとするメタア
11）

ナリシス結果が示されたが （Ⅰa）、SPARCL研究を含めた解析によると脳卒中既往例に
132

12、13）

対する脂質改善療法が脳出血を増加させた（Ⅰa）。しかし、LDLコレステロール低下

14）度と脳出血発症率とは相関がなかった （Ⅱb）。男性、高齢者、高血圧症例、特に脳出血
15）

既往例に対する脂質改善薬は慎重投与すべきであり、降圧療法が対応可能な方策となる（Ⅱb）
。

抗血栓療法中の脳出血発症頻度の増加および発症後の重篤化が危惧され、抗血小板薬の2 剤併用や抗凝固薬との併用を長期に行うときはその抗血栓作用と出血性合併症を考慮す
16）べきである 。再発リスクの高い脳卒中既往例ほど併用療法は慎重に行うべきであり、ワルファリン強度の適正化と降圧療法の適否を考慮すべきである

17、18）（Ⅰa）。

19）

血液透析を要する慢性腎不全のみならず 、糸球体濾過量低下を示す慢性腎疾患は、年齢や性別、血圧値や降圧薬の使用、左心室肥大や心房細動の合併、糖尿病、脂質値や脂質20）改善薬の使用、抗血栓療法の有無などに独立して脳内出血のリスクを増加させる （Ⅱa）。
しかし、PROGRESSサブ解析で慢性腎疾患症例にAngiotensin converting enzyme inhibitor
21）（ACE阻害薬）による降圧療法が脳卒中再発を予防した報告はあるが 、腎保護治療が脳出血発症を減少させたという臨床報告はない。
糖尿病は脳卒中発症を増加させるが、脳出血を 1 型糖尿病は増加させ、2 型糖尿病は増22）

加させなかった （Ⅱa）
。インスリンなどの血糖降下薬やインスリン抵抗性改善薬による23）

糖尿病治療が脳出血を予防できたという報告はないが 、合併高血圧症に対する降圧療法
24）は推奨される （Ⅰb）
。
脳梗塞急性期MRIで発見された無症候性微小脳出血（microbleeds）は、日本人において25、26）

は脳卒中、特に症候性脳内出血発症の危険因子になる（Ⅱa）。しかし、降圧療法の有効性、抗血栓療法の適否や薬剤選択に関する臨床研究は少ない。
後期高齢者に多く発症する脳アミロイドアンギオパシーによる非高血圧性脳内出血の特異的な予防策を検討した臨床報告はない。
引用文献
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脳卒中治療ガイドライン2009135

Ⅲ．脳出血2． 高血圧性脳出血の非手術的治療

2-1 ．止血薬の投与
推奨1．通常の高血圧性脳出血急性期で血液凝固系に異常がない場合、血液凝固因子を含めた血液製剤の投与は推奨できない（グレードC2）。
2．高血圧性脳出血であっても血小板や血液凝固系の異常を合併し出血傾向が認められる症例では、病態に応じて血小板、プロトロンビン複合体、新鮮凍結血漿などの血液製剤の投与を考慮すべきである（グレードC1）。
3．脳出血急性期に対して血管強化薬、抗プラスミン薬の使用は十分な科学的根拠はない（グレードC1）。

●エビデンス
脳出血急性期における遺伝子組換え活性型凝固第Ⅶ因子（rFVIIa）の有用性が、まず 2つの小規模試験

1、2）

3）

および中規模試験 にて検討された。後者の中規模試験では発症 3 時間以内の脳出血患者399人をプラセボ群とrFVIIaとに無作為に割り当てたところ、rFVIIa
投与により有意に出血量の増大が抑制され、死亡率が低下し、発症90日後の機能障害レベ
4）

ルが改善した（Ⅰb）
。続く第Ⅲ相大規模試験では 、841人が無作為二重盲検法にて4時間以
内にrFVIIaまたはプラセボを投与された。rFVIIa投与はプラセボに比較して有意に脳出血の増大を抑制し、出血15日目の機能的介護度および神経学的障害度を改善させたが、一次エンドポイントである90日目の死亡および重篤な後遺症（mRSで 5 〜 6 ）の頻度は改善
しなかった
（Ⅰb）
。
脳出血の主因が高血圧性であっても血小板や血液凝固系の異常を合併し出血傾向が認められる症例では、それぞれの病態に応じて血小板、プロトロンビン複合体、新鮮凍結血漿などの血液製剤の投与を考慮する

5、6）

。

脳出血急性期に血管強化薬、抗プラスミン薬の使用をプラセボと比較した大規模な臨床
7）

8）

9）

試験はなく、小規模な比較試験 や比較のない使用報告 しかない （Ⅱb-Ⅲ）。
引用文献1）Mayer SA, Brun NC, Broderick J, Davis SM, Diringer MN, Skolnick BE, et al. Recombinant
activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage：US phase IIA trial. Neurocrit
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脳卒中治療ガイドライン2009137

Ⅲ．脳出血2． 高血圧性脳出血の非手術的治療

2-2 ．血圧の管理
推

奨1．脳出血急性期の血圧は、収縮期血圧が180mmHg未満または平均血圧が130mmHg未満を維持することを目標に管理する（グレードC1）。
2．外科治療を施行する場合は、より積極的な降圧が推奨される（グレードC1）。
3．降圧薬の種類としては特に推奨できるものはないが、脳血管を拡張する可能性のある薬剤は脳圧亢進を引き起こすため慎重な投与が望まれる（グレードC1）。

●エビデンス
高血圧性脳出血急性期において降圧の有無、程度と予後について比較したrandomized
1）

controlled trial（RCT）はない。後ろ向き検定にて、降圧が良好な症例では予後が良いこと
2）

3-5）

（Ⅳ）
、 （Ⅱa）、血腫の増大が少ないこと （Ⅳ）が報告されている。また降圧は術中、術6）後の再出血を有意に抑制するという報告がある （Ⅳ）。一方、前向き観察法にて血腫の増大の有無と血圧とに相関を認めなかったという報告

7、8）（Ⅱa）もある。

血腫周辺の脳血流を低下させずに血腫の増大を抑制するにはどの程度の降圧が最も有効であるのか、臨床的な予後からみた最適な降圧目標値はどれくらいなのか、についての十分な科学的データはない。
最近学会発表されたATACH試験（Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral
Hemorrhage）では、脳出血急性期の患者を対象にニカルジピンにより、収縮期血圧を170〜200mmHg（第一段階）、140〜170mmHg（第二段階）、110〜140mmHg（第三段階）と段階的に降圧していったが、明らかな副作用や神経症状の増悪は認めなかったと報告された（論9）

文化未）（Ⅰb）。またINTERACT（Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral
Hemorrhage）試 験 で は、404例 の 脳 出 血 急 性 期 の 患 者 を 標 準 治 療 群（ 目 標 収 縮 期 血 圧
180mmHg）と強化治療群（目標収縮期血圧140mmHg）とに無作為に割り当てたところ、強化治療群において出血拡大を認める割合は標準治療群に比較して有意に低かったが、最大
10）90日までの観察期間において神経症状に有意な差は認められなかった （Ⅰb）。臨床的な予後からみた最適な降圧目標値については、今後さらなる大規模臨床試験が必要である。
11）

11）

脳卒中急性期に用いられる降圧薬として、硝酸薬 （Ⅰb）、Ca拮抗薬 （Ⅰb）、β遮断12）

薬 （Ⅰb）、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬・アンジオテンシン受容体拮抗薬
11）（ARB）（Ⅰb）
、があげられる。
13）

硝酸薬は脳血管を拡張し脳血流量を増加させることが知られており 脳圧を亢進させる
14）と考えられるが、臨床的に予後に影響したという報告はなく （Ⅰb）、脳血流に及ぼす影
15）

響はCa拮抗薬と同等であった （Ⅰb）と報告されている。
本邦ではニカルジピン、ニルバジピンなどのCa拮抗薬は「頭蓋内出血で止血が完成していない患者、脳卒中急性期で頭蓋内圧亢進」の患者には使用禁忌とされている。Ca拮
抗薬全般による脳出血拡大、再発のリスクは、nimodipine（本邦未承認）を用いた降圧中の
138

16）

心臓手術中に大出血をきたす頻度が有意に多かったこと （Ⅰb）、急性心筋梗塞の血栓溶解療法時にCa拮抗薬（ベラパミル、ニフェジピン、ジルチアゼム）の使用症例で頭蓋内出17）血が有意に多かったこと （Ⅲ）
、などの間接的なエビデンスおよび同様な動物実験に基づ16）いており、その機序としては血管拡張作用、抗血小板作用が示唆されている が、直接的なエビデンスはない。したがって、急性期脳出血患者に対するニカルジピンの使用制限は
欧米の添付文書には記載されておらず、米国脳卒中協会や欧州脳卒中イニシアティブのガ
イドラインでは急性期脳出血患者へのおもな推奨薬剤として記載されている

14、18）。

Nishikawaらは、頭蓋内病変のない患者47例にニカルジピンを段階的に漸増投与し、漸19）増ごとに投与 1 〜 2 分をピークとした頭蓋内圧の亢進が認められると報告した （Ⅲ）。
Takenakaらは、脳血管障害患者にニカルジピンを静脈投与し、平均17.0％の脳血流量増加を報告しており、この時の血圧は低下していることから、ニカルジピンが脳血管を直接20）9）に拡張する作用が示唆されるとしている （Ⅲ）。一方で、前述のATACH試験 ではニカ
ルジピン投与によって神経学的症候の増悪は認めなかったと報告された。またNishiyama
らは、22例の脳出血患者に血腫除去術直後にニカルジピンを投与し、脳圧の亢進は認めら21）れなかったとした （Ⅲ）が、この報告はコントロールとの比較ではなく、血腫除去術後の患者を対象にしており自然経過をみている可能性や併用した脳圧降下薬の作用を見ている
可能性、初期脳圧亢進を見落としている可能性、強力な降圧による脳灌流圧低下の影響などが指摘されている。こうしたことから、ニカルジピンの脳出血急性期の降圧における有用性は確立しているとはいえず、今後慎重に検討する必要がある。
ヒドララジン、トドララジン、ブドララジン、カドララジンは「頭蓋内出血急性期」の患者には禁忌であり、またカリジノゲナーゼは「脳出血直後などの新鮮出血時」は禁忌とされている。
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140

Ⅲ．脳出血2． 高血圧性脳出血の非手術的治療

2-3 ．呼吸の管理
推奨1．急性期で意識障害が進行し、呼吸障害のある場合には気道確保や人工呼吸管理を考慮すべきである（グレードC1）。軽症から中等症の脳卒中の患者に対して、ルーチンに酸素投与をすることは推奨できない（グレードC2）。
2．治療としての高圧酸素療法や、手術適応決定のための高圧酸素療法は推奨できない（グレードC2）。

●エビデンス
軽症から中等症の脳卒中の患者に対して、ルーチンに酸素投与を行うことの有用性はな
1）

い （Ⅰb）。治療としての高圧酸素療法や、手術適応決定のための高圧酸素療法の有用性は十分に検討されていない

2、3）（Ⅳ）。これらは脳卒中全般に対するエビデンスであるが、脳出血例にもあてはまると考えられる。
脳出血急性期では、適切な換気により高CO2血症による頭蓋内圧亢進を予防すべきである。人工呼吸器により呼吸を補助している症例では、軽度な過換気によりPCO2を30〜354）5）mmHgとすると脳圧は25〜30％減少するため 、頭蓋内圧亢進症例で勧められる （Ⅱb）。
引用文献
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脳卒中治療ガイドライン2009141

Ⅲ．脳出血2． 高血圧性脳出血の非手術的治療

2-4 ．脳浮腫・頭蓋内圧亢進の管理
推

奨

1．高張グリセロール静脈内投与は、頭蓋内圧亢進を伴う大きな脳出血の急性期に推奨される（グレードB）。
2．マンニトール投与が脳出血の急性期に有効とする明確な根拠はないが（グレードC2）、進行性に頭蓋内圧が亢進した場合やmass effectに随伴して臨床所見が増悪した場合には、考慮しても良い（グレードC1）。
3．副腎皮質ホルモンが脳出血急性期に有効とする明確な科学的根拠はない（グレードC2）。
4．頭蓋内圧亢進に対しベッドアップにより上半身を30°挙上すると良いと報告されているが（グレードC1）、血圧低下に注意すべきである。

●エビデンス
高張グリセロールの静脈内投与は脳浮腫を改善し、脳代謝を改善させる。本薬剤は頭蓋内圧亢進を伴う大きな脳出血での救命に有効であるとする本邦の報告

1、2）（Ⅱa）がある。一方、小規模な研究ではあるが欧米ではrandomized controlled trial（RCT）を用いて、脳出
3）

血急性期には高張グリセロールにより有意な効果を認めなかったとする報告もあり （Ⅰb）、
高張グリセロールの脳出血症例に対する評価は必ずしも世界で一致しているとはいえない。
脳出血急性期のマンニトール投与をプラセボと比較したRCTでは、1 か月後の死亡率、4）

3 か月後の機能評価いずれにおいても効果を認めなかった （Ⅰb）。メタアナリシスでもマ5）ンニトールの有効性は認められなかった （Ⅰb）。
6-10）

脳出血急性期に副腎皮質ホルモンの有効性は認められていない （Ⅰb）。
頭蓋内圧亢進症例ではベッドで上半身を30°挙上すると、頸静脈の流出が良くなるため
11）

全身の血圧低下をきたさずに有意に頭蓋内圧を低下させる効果があるとされるが （Ⅱa）、
12）

脱水症例などでは血圧低下に注意する必要がある 。
引用文献
1）福内靖男，平井秀幸，伊藤圭史，他．高張グリセロール静脈内投与による神経疾患の治療-1-10％（W/V）グリセロール加生理食塩液（CG-A2P）の臨床効果について．臨床と研究 1978；
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management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults： 2007 update： aguideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke
Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in
Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007；38：2001-2023

脳卒中治療ガイドライン2009143

Ⅲ．脳出血2． 高血圧性脳出血の非手術的治療

2-5 ．痙攣の管理
推奨

脳卒中急性期の痙攣発作には抗てんかん薬を使用する。その後は晩発性てんかんを起こす可能性も考慮して慎重に減量する（グレードC1）。

●エビデンス
最近の大規模な報告では、連続した761人の脳出血患者の4.2％に急性期痙攣発作を認め、
1）8.1％に30日以内に痙攣発作を認めた （Ⅳ）。脳出血急性期に痙攣を認める比率は脳梗塞のおよそ 2 倍である

2、3）（Ⅳ）が、痙攣発作の有無は死亡率や機能予後に影響を及ぼさない

4）

（Ⅳ）
。
引用文献
1）Passero S, Rocchi R, Rossi S, Ulivelli M, Vatti G. Seizures after spontaneous supratentorial
intracerebral hemorrhage. Epilepsia 2002；43：1175-1180
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4）Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM, Rossiter SC, Hopper JL, Vandendriesen ML. Epileptic
seizures in acute stroke. Arch Neurol 1990；47：157-160

144

Ⅲ．脳出血2． 高血圧性脳出血の非手術的治療

2-6 ．上部消化管出血の管理
推奨重症脳出血例では特に消化管出血の合併に注意し、抗潰瘍薬の予防的投与が推奨される（グレードC1）。

●エビデンス
脳卒中後に胃潰瘍などの消化管出血は症例の 3 ％に発症する。重症の脳卒中患者や高齢1）者ではより高率に起こる （Ⅳ）
。
抗潰瘍薬のうちファモチジン、ラニチジン、シメチジンの注射薬は「侵襲ストレス（集中治療を必要とする脳血管障害）による上部消化管出血の抑制」、ランソプラゾール、オメ
プラゾールの注射薬は「急性ストレス潰瘍および急性胃粘膜病変」に適応とされている。
引用文献
1）Davenport RJ, Dennis MS, Warlow CP. Gastrointestinal hemorrhage after acute stroke.
Stroke 1996；27：421-424

脳卒中治療ガイドライン2009145

Ⅲ．脳出血2． 高血圧性脳出血の非手術的治療

2-7 ．低体温療法
推奨

脳出血急性期の治療法として低体温療法を行うのは、根拠がないので勧められない（グレードC2）。

●エビデンス
大脳基底核、大脳皮質下の脳出血には高率に発熱を認め、特に脳室穿破をすると発熱を1）きたしやすく、脳出血急性期の発熱は予後不良と相関する （Ⅳ）。また発熱は頭蓋内圧亢2）

進と相関する （Ⅳ）
。したがって、正常体温を超えた発熱はクーリングなどの治療にて下げるべきである。
低体温療法は代謝を抑制し脳浮腫や炎症を軽減するため、脳出血急性期の治療法として効果が期待されたが、呼吸器合併症、感染症、凝固異常症、電解質異常を高率に合併する
上に体温正常化後にリバウンドとして頭蓋内圧亢進をきたすため、有効性が認められてい3）ない （Ⅱa）。
引用文献
1）Schwarz S, Hafner K, Aschoff A, Schwab S. Incidence and prognostic signiﬁcance of fever
following intracerebral hemorrhage. Neurology 2000；54：354-361
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146

Ⅲ．脳出血2． 高血圧性脳出血の非手術的治療

2-8 ．深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防推奨

脳出血急性期の患者で麻痺を伴う場合、弾性ストッキングあるいは間欠的空気圧迫法ないしその併用により深部静脈血栓症および肺塞栓症を予防すべきである（グレードB）。

●エビデンス
脳出血急性期の患者で麻痺を伴う場合、深部静脈血栓症および肺塞栓症が合併しやすい
ことが知られている。1,926人の脳出血患者を対象とした後ろ向き検討法では、1.6％が臨1）

床的に深部静脈血栓塞栓症と診断された （Ⅱb）。フィブリノゲンによるスクリーニングとMRIを用いた検討では、片麻痺をきたした脳卒中患者の10〜50％に深部静脈血栓症を認2）めている （Ⅱb）
。
予防方法としては間欠的空気圧迫法、弾性ストッキング、足関節運動や下腿マッサージがある。最近の無作為割り当て試験では、脳出血患者に弾性ストッキングのみを用いた群では15.9％に超音波にて無症状の深部静脈血栓症を認めたのに対し、弾性ストッキングと間欠的空気圧迫法の併用した群では4.7％にしか深部静脈血栓症を認めず、間欠的空気圧
3）迫法の有効性が報告されている （Ⅰb）。
また小規模試験ではあるが、脳出血の 2 日後より低用量ヘパリンを投与した群では、4日後および10日後より投与した群に比較して、有意に肺塞栓症の発症が抑制され、再出血
4）の率も 3 群で変わりなかったと報告されており （Ⅱa）、発症 3 〜 4 日後に再出血を認め
5）ない片麻痺を合併した脳出血例では低用量のヘパリン投与を考慮しても良い 。
引用文献1）Gregory PC, Kuhlemeier KV. Prevalence of venous thromboembolism in acutehemorrhagic and thromboembolic stroke. Am J Phys Med Rehabil 2003；82：364-369
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Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007；38：2001-2023

脳卒中治療ガイドライン2009147

Ⅲ．脳出血3． 慢性期脳出血の管理

3-1 ．高血圧対策
推

奨

高血圧性脳出血では血圧のコントロール不良例での再発が多く、再発予防のために
特に拡張期血圧を75〜90mmHg以下にコントロールするよう勧められる（グレードB）。

●エビデンス
1-4）

高血圧性脳出血では血圧のコントロール不良例で再発が多い （Ⅱb）。特に拡張期血圧が90mmHgを超える症例での再発率が高く、75mmHg未満では起こりにくい

1、3）

（Ⅲ）。も

ちろん収縮期血圧のコントロールも重要であるが、明確なデータはほとんどない。慢性期
脳出血のみを対象として降圧治療の効果をみた研究はないが、脳出血例を11％含んだ慢性期脳血管障害を対象としたPROGRESS研究では、降圧治療により脳出血の発症は半減し5）6）ており （Ⅰb）、脳出血の再発も半減している （Ⅱb）。
7-9）

脳出血の再発予知因子としては、脳葉出血が重要であり （Ⅱb）、ApoEの遺伝子多型
7）が関連している （Ⅱb）
。
引用文献1）Irie K, Yamaguchi T, Minematsu K, Omae T. The J-curve phenomenon in strokerecurrence. Stroke 1993；24：1844-1849
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148

Ⅲ．脳出血3． 慢性期脳出血の管理

3-2 ．痙攣対策
推奨1．脳出血に合併する痙攣は大脳皮質を含む出血に多い。被殻や視床、テント下に限局する脳出血では痙攣の合併は少なく、手術例以外では抗てんかん薬の予防的使用は勧められない（グレードC2）。
2．脳出血の遅発性痙攣（発症2週間以降）の出現例では、高率に痙攣の再発を生じるため、抗てんかん薬の投与が勧められる（グレードC1）。

●エビデンス
脳出血では 7 〜15％に痙攣発作を合併するが、多くは大脳皮質を含む出血である。皮質型（脳葉）出血での痙攣の合併は15〜23％と高率であるが、テント下や深部基底核領域に限1-3）

局するものでは少ない （Ⅲ）
。ただし、無症候性を含めたてんかん波の出現は72時間以
内では28％に認められ、その出現は機能悪化や脳浮腫の増悪に関連しているとの報告もあ4）

る （Ⅱb）。
脳卒中の早期痙攣出現例では32％に遅発性痙攣（発症 2 週間以降に出現する痙攣）を再発
5）する （Ⅲ）。脳出血での遅発性痙攣の頻度は 3 ％で、高率に再発（てんかん）を生じる

6）

（Ⅲ）
。
引用文献
1）Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM, Rossiter SC, Hopper JL, Vandendriesen ML. Epileptic
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6）Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Cote R, et al. Seizures
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脳卒中治療ガイドライン2009149

Ⅲ．脳出血3． 慢性期脳出血の管理

3-3 ．うつ状態に対して推奨

1．脳卒中後に高率に出現するうつは、脳出血後にもみられ、認知機能や身体機能、日常生活動作（ADL）を障害する因子となるため、積極的に発見に努めるべきである（グレードB）。
2．脳卒中後うつ状態に対する薬物治療は、うつ症状や身体機能の改善が期待できるため、推奨される（グレードB）。

●エビデンス
一般に脳卒中では18〜62％にうつ（うつ状態）を合併し、大うつは23〜34％、小うつは141-7）〜26％に認められる （Ⅱb）
。
うつなどの精神疾患の既往例や日常生活動作（ADL）の高度障害例ではうつを生じやす5）い （Ⅱb）。障害部位としては、左大脳半球病変で生じやすいとする報告が多いが

8、9）

7、10）

（Ⅱb）
、左右差はないとする報告もある（Ⅱb）。脳出血例でうつを呈したものは、前頭11）葉の脳血流が低下しているとの報告もある （Ⅱb）。うつを合併すると、認知機能が障害
12-14）

され、ADLの回復が悪く、死亡率も 3 倍高いとされる（Ⅱb）。うつが改善すると認知15）

機能やADLも改善するとの報告もある （Ⅱb）。
16-19）

抗うつ薬の効果を検討した研究では、うつや身体機能の改善効果が認められているが（Ⅰb）
、ADLや認知機能の改善効果は認めないとの報告もある

18、19）（Ⅰb）。また、発症予20）

防効果は認められていない （Ⅰb）。
引用文献
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脳卒中治療ガイドライン2009151

Ⅲ．脳出血4．高血圧性脳出血の手術適応

推奨1．脳出血の部位に関係なく、血腫量10mL未満の小出血または神経学的所見が軽度な症例は手術の適応にならない（グレードD）。また意識レベルが深昏睡（Japan Coma Scale：JCSでⅢ-300）の症例に血腫除去を勧める根拠はない（グレードC2）。
2．被殻出血：神経学的所見が中等症、血腫量が31mL以上でかつ血腫による圧迫所見が高度な被殻出血では手術の適応を考慮しても良い（グレードC1）。特に、
JCSでⅡ-20〜30程度の意識障害を伴う場合は、定位的脳内血腫除去手術が勧められる（グレードB）。
3． 視床出血：急性期の治療として本症に血腫除去を勧めるだけの根拠はない（グレードC2）。血腫の脳室内穿破を伴う場合、脳室拡大の強いものには脳室ドレナージ術を考慮しても良い（グレードC1）。
4．皮質下出血：脳表からの深さが1cm以下のものでは特に手術の適応を考慮して良い（グレードC1）。手術方法としては、開頭血腫除去術が推奨される（グレードC1）。
5．小脳出血：最大径が3cm以上の小脳出血で神経学的症候が増悪している場合、または小脳出血が脳幹を圧迫し脳室閉塞による水頭症をきたしている場合には、手術の適応となる（グレードC1）。
6．脳幹出血：急性期の脳幹出血例に血腫除去を勧めるだけの根拠はない（グレードC2）。脳幹出血のうち脳室内穿破が主体で、脳室拡大の強いものは、脳室ドレナー
ジ術を考慮しても良い（グレードC1）。
7．成人の脳室内出血：脳血管の異常による可能性が高く血管撮影などにて出血源を検索することが望ましい（グレードC1）。急性水頭症が疑われるものは脳室ドレナージを考慮する（グレードC1）。

●エビデンス
2005年、脳出血急性期の早期手術の有用性を検討した多施設大規模試験the International
1）

Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage（STICH）の結果が報告された 。発症後72時間以内のテント上脳出血患者のうち、最大径 2 cm以上かつGlasgow Coma Scale（GCS）>
̲5
で、さらに脳外科医が手術と保存的治療のどちらが良いか判断に迷う1,033症例が、ランダムに早期手術治療群503例と初期保存的治療群530例に割り当てられた。6 か月後の152

「extended Glasgow outcome score」を一次エンドポイントとし、「死亡率」「modiﬁed
Rankin scale」「Barthel index」を二次エンドポイントとしたが、いずれも早期手術治療群と初期保存的治療群とに差は認められなかった。この結果からいえることは、「脳外科医が手術するかどうか判断に迷う症例は、まず保存的治療で経過をみる」であり、本研究により明確な手術適応が明らかになった訳ではなく、手術治療が否定された訳でもない。実際に、初期保存的治療に振りわけられた530例中140例（26％）に対して、神経症候悪化や再出血などの理由で、手術が行われている。サブ解析では、年齢、GCS、血腫の左右および部位、血腫量、脳表からの距離、術式、上下肢の麻痺や失語の程度、血腫溶解療法の有無、
参加国別の評価を行ったが、いずれも統計学的な有意差はなかった。これらのサブグルー
プのなかで、血腫が脳表から 1 cm以内にある患者群では、開頭手術により良好な転帰を2）とる傾向にあったことから（Ⅰb）、これを検証するSTICH Ⅱ trial が現在進行中である。
10mL以上のテント上脳出血に対して、72時間以内の定位的脳内血腫除去と術後血腫腔
内ウロキナーゼ投与を組み合わせた手術治療の有用性を評価したSICHPA（stereotactic
3）

treatment of ICH by means of a plasminogen activator） では、手術による有意な血腫量の減少が得られたものの、180日後の死亡率およびmodiﬁed Rankin scaleのいずれも二群で差を認めなかった
（Ⅰb）
。
4）

Pantazisら は、血腫量30mL以上の皮質下出血および被殻出血に対する発症 8 時間以内の急性期開頭血腫除去手術の有用性について、内科的治療群とのRCTを行い、手術群において 1 年後の機能予後の有意な改善を示した（Ⅰb）。しかし、STICHのような多施設多国間試験に比べ症例数が少ない。
以上の報告以外には、脳出血の手術治療法について欧米で施行されたRCTは小規模な
5-10）

5）

6 報告しかない （Ⅰb）
。このうちMcKissockらの報告 はCT開発以前のものであり比較
6）

9）

10）

は難しい。Juvelaら （Ⅰb）
、Morgensternら （Ⅰb）、Zuccarelloら （Ⅰb）の報告では、テント上の脳出血一般についてRCTを行っているが、手術による死亡率、有病率の改善は
7）

認めていない。Batjerら （Ⅰb）は被殻出血についてのみRCTを施行したが、手術による予11）後の改善は認めなかった。日本においてはHattoriら が、意識レベルが軽度から中等度に障害された被殻出血242人を、定位脳手術による血腫除去群と内科的治療群に無作為に割り当て、1 年後の死亡率、機能改善度（自立度）を検討したところ、入院時のJCSⅡ-20〜30に相当する中等度意識障害患者において、手術群で有意に機能予後の改善を認めた（Ⅰb）。
その他のエビデンスとしては、高血圧性大脳基底核出血に対し、マッチングを用いた前12）

向き検討法の報告がある （Ⅱa）が、手術による予後改善は認めていない。一方、Auerら

8）（Ⅰb）は皮質下、被殻、視床について内視鏡的な血腫除去術と内科的治療をRCT比較し、皮質下出血についてのみ手術治療による予後の改善を認めている。
その他の報告は後ろ向き検討法もしくはcase control studyでありエビデンスとしてのレベルは低い

13-46）

47）（Ⅲ-Ⅳ）
。2006年にTeernstraら は、STICHも含めた 9 つのRCTのメタ

アナリシスを行い、手術による死亡および予後不良群の改善は認められないと結論づけた
（Ⅰa）
。
48）

2007年のAHA/ASAのガイドライン では、複数のRCTからなる最高レベルの根拠をもつ推奨文として「発症96時間以内のテント上脳出血に対する標準的な開頭血腫除去術は勧められない」と開頭血腫除去手術に否定的な見解を示す一方で、「皮質下出血で脳表か
脳卒中治療ガイドライン2009

153

らの深度が 1 cm以内の場合」のみを例外とし、科学的根拠は不十分だが開頭血腫除去術を考慮しても良いとした。また、定位的脳手術でのウロキナーゼによる血腫溶解療法や、今後の臨床研究結果が待たれる内視鏡などを用いた低侵襲血腫除去手術に関しては、「有効性に関して意見が分かれており、科学的根拠は不十分なもの」と分類されている。
被殻出血については日本では1990年に金谷を中心に全国的に施行された合計7,010例の33）

集計 （Ⅲ）があり、発症後 3 か月後の死亡率、機能予後が比較された。被殻出血の手術療法は、重症例の救命を目的とする時にのみ有用であることが示された。また大開頭血腫除去術と定位脳手術では、救命に関して差がなかった。被殻出血についてのその他の日本の
22）

24）

31）

報告としては、Wagaら （Ⅲ）
、Fujitsuら （Ⅲ）、Niizumaら （Ⅲ）、慶応脳血管障害共
34）

38）

同研究グループ （Ⅲ）
、福島ら （Ⅳ）の報告があり、血腫が大きく（＞31mL）、圧迫症状
11）がみられる患者では手術の効果を示唆するものもある。また、前述のHattoriら はRCTにより、入院時のJCSⅡ-20〜30に相当する中等度意識障害患者において、定位的脳内血腫除去手術群で内科的治療群に比べ有意に機能予後の改善を認めたとしている（Ⅰb）。
視床出血については、血腫の量によっては麻痺や意識障害の改善に有効との意見もある
39）

が （Ⅳ）
、慶応脳血管障害共同研究グループによる556例についての大規模な検討では、
35）

手術治療は重症例における救命効果しかなく機能予後を改善しなかった （Ⅲ）。この報告では脳室内に穿破した症例に対する脳室ドレナージの有効性についても検討されているが、脳室ドレナージは重症例の生命予後を改善したが機能予後は改善しなかった。
15）

16）

18）

小脳出血についてはvan Loonら （Ⅲ）
、Da Pianら （Ⅲ）
、Firschingら （Ⅳ）
、Koziarski
23）

30）

32）

36）

ら （Ⅲ）
、Mathewら （Ⅲ）
、横手ら （Ⅲ）、慶応脳血管障害共同研究グループ （Ⅲ）、
40）

41）

42）

46）

49）

Yanakaら （Ⅳ）
、熊坂ら （Ⅳ）、村田ら （Ⅳ）、Moriokaら （Ⅲ）、Kirollosら （Ⅲ）などの報告があり、血腫の大きいもの（最大径 3 cm以上）で進行性のもの、脳幹を圧迫し水頭症をきたしているものは、手術適応があるとする点で一致していた。前述のAHA/ASA
48）のガイドライン では、最大径 3 cm以上の小脳出血患者で、神経学的に悪化しているか、もしくは水頭症の有無にかかわらず脳幹圧迫がある場合は、可及的早期に手術による血腫除去を勧めている。
37）

脳幹出血においては、手術治療の無効性が確認されている （Ⅲ）。
尾状核出血は極めて高率に脳室穿破し水頭症を起こすため、脳室ドレナージの有効性が
50）

51）

報告されているが （Ⅳ）
、 （Ⅲ）、保存的治療法と比較した上での有効性について検討したエビデンスはない。
成人の脳室内出血は大部分が高血圧性脳内出血、脳動脈瘤、脳動静脈奇形からの続発性
脳室内出血であるが、まれながら出血源の不明な原発性脳室内出血がある

52、53）（Ⅳ）。脳

54）

室内出血で急性水頭症が疑われる症例には脳室ドレナージを考慮する （Ⅳ）。脳室内への55-57）

血栓溶解薬ウロキナーゼ投与について 3 つの報告が対象を無作為に割り当てたと主張し、かつウロキナーゼ投与の有効性を報告している。これらを総括したAndrewsらの報
58）

告は 、少なくとも脳室内へのウロキナーゼ投与は重症な脳室内出血の救命的治療になる59）とした。一方、Cochrane Library のレビュー では、脳室内への線溶薬の投与に関して、
55）

その有効性と安全性を評価し得るだけの研究はないとされた。理由は、Akdemirらの報告は動脈瘤からの出血や出血傾向のある症例を無作為化せず対照群に含めたこと、Tungら
56）の報告 は評価に全く統計を用いておらず無作為化も正しく行われていないこと、Naffら
154

57）

の報告 は無作為化された群と全例治療された群との比較であり治療群と対照群との比較ではないためである。2004年、Naffらは前向き無作為割り当て二重盲検法を用いて12人からなるパイロット試験を実施、脳室内ウロキナーゼ投与により脳室内生理食塩水投与に比60）

較して、CT上の血腫半減期が44.6％短縮ししかも再出血は認めなかったとしている 。
現時点での科学的根拠は乏しいものの、手術治療の有効性を示す可能性があるものとし
61）

11）

てless invasive surgeryがある。これらには、CT誘導下定位脳手術 （Ⅳ）、 （Ⅰb）、内
8）

62）

63）

64）

65）

視鏡下血腫除去術 （Ⅰb）
、 （Ⅳ）、 （Ⅳ）、 （Ⅲ）、 （Ⅲ）、CT ﬂuoroscopy下血腫除去
66）

67）

術 （Ⅳ）
、MRI-guided Stereotactic Aspiration （Ⅲ）、超音波誘導定位脳手術
70）

71）

68、69）（Ⅳ）、

72）

頭蓋内圧モニタリングの併用 （Ⅳ）、ナビゲーションの使用 （Ⅲ）、 （Ⅲ）がある。
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158

Ⅲ．脳出血5． 高血圧以外の原因による脳出血の治療

5-1 ．脳動静脈奇形
推

奨

1．脳動静脈奇形からの脳出血例は再出血が多いので、特に再発の危険の高い場合（出血発症、深部静脈への流出）は、外科的治療を考慮する（グレードB）。
2．Spetzler-Martin分類（表）の grade1および2では外科的切除が勧められる（グレードC1）。Spetzler-Martin分類 grade3では外科的手術または塞栓術後外科的手術の併用が勧められる（グレードC1）。Spetzler-Martin分類 grade4お
よび5では、出血例、動脈瘤合併例、症状が進行性に悪化する例以外は保存療法が勧められる（グレードC1）。
3．病巣部位や流入血管の状況、合併症の有無などにより外科的手術の危険が高く
病巣が小さい場合（10mL以下または最大径3cm以下）は定位放射線治療が勧められる（グレードC1）。
4．痙攣をともなった脳動静脈奇形では、てんかん発作を軽減するため外科的手術のみならず、定位的放射線治療を含めた積極的治療が勧められる（グレード
C1）
。

表

脳動静脈奇形に関するSpetzler-Martin分類（1986）
特大きさ

周囲脳の機能的重要性

導出静脈の型

徴点

数

小（＜ 3 cm）

1

中（ 3 〜 6 cm）

2

大（＞ 6 cm）

3

重要でない（non-eloquent）

0

重要である（eloquent）

1

表在性のみ

0

深在性

1

大きさ、周囲脳の機能的重要性、導出静脈の型の点数の合計点数をgradeとする。
重症度（grade）＝（大きさ）+（機能的重要性）+（導出静脈の型）＝（1、2、3）+（0、1）+（0、1）（Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 1986；65：476-483）

脳卒中治療ガイドライン2009159

●エビデンス
1．自然歴
脳動静脈奇形の自然発生は12.4人/100万人/年で、うち69％は出血発症で58％は脳内出
1）血発症であった （Ⅱb）
。スコットランドでの成人（16歳以上）の調査では1.12人/10万人/年
2）

3-5）

であった （Ⅱb）
。脳動静脈奇形の未出血例の年間出血率は1.7〜2.2％に対し （Ⅲ）、出血
4）

6）

例では最初の 1 年は 6 〜17. 8％、その後20年間は 2 ％であった （Ⅲ）、 （Ⅱb）。Yamada
らの本邦での報告で、年間出血率は未出血群が3.12％、出血群の年間出血率は6.8％で、最
7）

初の 1 年が15.42％で、その後年々低下し、5 年以後は1.72％であった （Ⅲ）。SpetzlerMartin分類grade 4 、5 の年間出血率は1.1％と低い（全脳動静脈奇形の年間出血率は 2 〜
8）

9）

4 ％）
とされていたが （Ⅲ）
、10.5％という高い報告もある （Ⅲ）。
2．出血の危険因子
10）

6）

11）

出血の危険因子として、出血の既往 （Ⅲ）、深部静脈への流出 （Ⅱb）、脳深部局在
12）

11）

13）

（Ⅲ）（Ⅱb）、穿通枝領域 （Ⅲ）、流出静脈狭窄 （Ⅲ）などが報告されているが、再出血
7）の危険因子としては、小児、女性、深部局在で、出血後 1 年以内の再出血率が最も高い （Ⅲ）とする報告と、初回出血率は小児に高い傾向があるが、再出血の頻度は成人と小児で差が14）ないとする報告がある（年間出血率：小児2.0％、成人2.2％）（Ⅲ）。出血の少ない因子と15）

しては二つ以上の主幹動脈境界部の局在がある （Ⅱb）。
3．動脈瘤の合併例
11）12）脳動脈瘤を伴った脳動静脈奇形は出血発症が多い （Ⅲ）、 （Ⅱb）。近位部動脈瘤は定位放射線治療後の出血の危険を 4 〜 5 倍高くするので、定位放射線治療前に処置すべきと16）いう報告 （Ⅲ）と、ナイダス内動脈瘤は出血の危険因子となるが、流入動脈近位部動脈瘤
17）は出血の危険が少なく、ナイダス閉塞により自然消滅を30％に認めたとする報告 （Ⅲ）がある。
4．外科的手術
外科的切除術による神経学的後遺症発生率はSpetzler-Martin分類のgrade 1 は 0 ％、grade 2 は 5 ％、grade 3 は16〜21.9％、grade 4 は21.9〜27％、grade 5 は16.7〜31％、 死
亡率は 0 〜 3 ％とする報告が多く、gradeの高いもの、機能的に重要な部位にあるもの、
18-20）

大きな脳動静脈奇形、深部静脈への流出などで術後の障害や合併症が多い（Ⅲ）。機能的に重要な部位や脳深部局在例、Spetzler-Martin分類grade 4 ないし 5 の症例でも、出血
21、22）

例や症状悪化例には手術が勧められると報告されている（Ⅲ）。Spetzler-Martin分類

8）

grade 4 、5 の動脈瘤合併例では動脈瘤のみ手術する （Ⅲ）。出血急性期の血腫除去および脳動静脈奇形の外科的切除術は手術成績が良好であり、Glasgow Coma Scale（GCS）5 以
下ないし、画像上脳ヘルニアの危険の高い重症例でも出血急性期の積極的手術が勧められ
23）

24）

る 。手術後のmodiﬁed RSは非出血群のほうが出血群に比し良好である（1.44 vs 1.90）
25）（Ⅲ）
。術後脳動静脈奇形残存群と未治療群では、年間出血率に差はないとする報告 （Ⅲ）
8、26）と、部分的治療を行った場合は未治療に比べて成績不良という報告がある（Ⅲ）。脳幹部動静脈奇形（特に中脳背側、小脳橋角部の軟膜下、軟膜外）の出血例に対する外科的手術
27）は有効である （Ⅲ）
。
5．塞栓術
脳動静脈奇形の完全消失率は、手術単独群82％、塞栓術単独群 6 ％、定位放射線治療単独群83％、塞栓術＋手術群100％、塞栓術＋定位放射線治療群90％であった。塞栓術は消
160

28）

失率を向上させるが、死亡率 3 ％は塞栓術に多い （Ⅲ）
。大きなあるいはSpetzler-Martin
分類gradeの高い脳動静脈奇形において、塞栓術は手術時間を短縮、出血量を軽減、手術29）

合併症を減少、神経学的長期予後を改善した （Ⅲ）。手術 1 週間後の神経学的脱落症候が30）無かった例は、塞栓術併用群では70％、手術単独では41％で（p＜0.05）であった （Ⅱb）。
N-butyl cyanoacrirate（NBCA）を用いた塞栓術では2/3以下の塞栓率で出血を抑制する効31）

果はなく、塞栓術後出血の危険因子は出血発症と低閉塞率であった （Ⅲ）。NBCAによる
Partial Targeted Embolization Treatment（PTET）は、治療前と比較して31％年間出血率32）を減少させ、治療開始2年後には自然歴より出血率の減少を認めた （Ⅲ）。塞栓術単独で33-35）の完全消失率は13〜40％とされ（Ⅲ）、外科的手術または定位的放射線治療前の栄養血36、37）

管閉塞またはナイダスの体積減少を目的として行われている
る死亡率は 0 〜7.5％、合併症率は2.5〜 9 ％と報告されている（Ⅳ）。塞栓術に関連す

33、38、39）（Ⅲ）。

6．定位放射線治療
定位放射線治療での完全閉塞率は65〜84％40-42）（Ⅲ）、治療後閉塞までの年間出血率は1.8

40、42、43）〜6.0％で治療前と有意差はない（Ⅲ）。定位放射線治療成績は、脳動静脈奇形の容積が小さいほど完全閉塞率が高く、4 mL未満では76〜85％、4 〜10mLでは52〜58％という報告がある

16、41）

3

44）（Ⅲ）
。ガンマナイフ単独による治療の限界は10cm である （Ⅲ）。定位

放射線治療で完全消失を得る可能性が高い因子は、小容積、導出静脈が少ない、若年、半
45）

46）

球の局在などであり （Ⅲ）
、脳幹部や基底核周辺は合併症率が高いとされている （Ⅲ）。
40、41）

定位放射線治療後の副作用として、遅発性放射線障害が2.5％〜22％に（Ⅲ）、遅発性47）

嚢胞形成が 5 年以上経過観察した例の23％に認められた （Ⅲ）。出血発症例では定位放射線治療後の潜伏期でも出血のリスクは減少するが、血管撮影において脳動静脈奇形が消失
48）

してもわずかながら出血の可能性は残る （Ⅲ）。
7．てんかん49）

痙攣を伴う脳動静脈奇形の外科手術後の痙攣コントロールは良好であった （Ⅲ）が、てんかん焦点切除を追加すると更に良好となるので、焦点切除の追加が有効で、特に30歳以50）

上および痙攣発症 1 年以内の手術施行例は成績良好であった （Ⅲ）。痙攣発症例に対する定位的放射線治療の報告では、51％で発作消失を認め、78％が予後良好で、予後良好因子
51）は小容積と治療前発作の低頻度であった （Ⅲ）。Multimodality treatmentを行った痙攣発症141例の検討では予後良好（clsaa 1：free of disabling seizure）が66％で、予後良好因子
は短期病歴、出血に伴う痙攣、全般性痙攣発作、深部および後頭蓋窩病変、外科的摘出、脳動静脈奇形の完全消失であった。完全消失例においては治療法による有意差は認めな
52）

かった （Ⅲ）。
8．小児例
小児例（特にSpetzler-Martin grade 1〜3）においても外科的手術、塞栓術、定位放射線治療により成人例と同様な予後が期待される

53-55）（Ⅲ）。

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164

Ⅲ．脳出血5． 高血圧以外の原因による脳出血の治療

5-2 ．硬膜動静脈瘻
推奨

1．無症候性で脳血管撮影にて皮質静脈への逆流を認めない硬膜動静脈瘻では経過観察が第一選択で、MRIやMRAによる経時的検査を勧める（グレードC1）。
2．症候性もしくは脳血管撮影にて皮質静脈への逆流を認める症例（Borden TypeⅡ/Ⅲ）（表）では、部位や血行動態に応じて外科的治療、血管内治療、放射線治療の単独もしくは組み合わせによる積極的治療を考慮する（グレードC1）。
3．海綿状静脈洞部は塞栓術が、前頭蓋窩、テント部、頭蓋頸椎移行部、円蓋部は外科的治療が推奨される（グレードC1）。
4．横・S状静脈洞部は血管内治療が第一選択であるが、閉塞が得られない場合は外科的治療や定位放射線治療を組み合わせた治療も行われる（グレードC1）。

表

Borden 分類
Type Ⅰ

静脈洞に順行性／逆行性に還流するもの

Type Ⅱ

静脈洞に還流し、さらに逆行性に脳表静脈に還流するもの

Type Ⅲ

静脈洞に入るがその末梢には還流せず、脳表静脈に還流するもの
静脈洞壁から直接、脳表静脈に還流するもの（Borden JA, Wu JK, Shucart WA. A proposed classiﬁcation for spinal and cranial dural arteriovenous ﬁstulous malformations and implications fortreatment. J Neurosurg 1995；82：166-179）●エビデンス1）

桑山らの1,815例の全国調査 （Ⅲ）によると本邦における硬膜動静脈瘻の発生頻度は0.29
人/10万人/年で、欧米を中心としたScottish Intracranial Vascular Malformation Study（SIMVS）の発生率0.15〜0.16人/10万人

2、3）（Ⅲ）より高く、海綿静脈洞部病変の占める割合が46％と多い（欧米では横・S状静脈洞部が最も多い）。また、頭蓋内出血または静脈梗塞
発症は20.9％に認めた。
頭蓋内硬膜動静脈瘻の年間出血率は1.8％で、錐体静脈洞と直静脈洞の病変および静脈4）瘤の合併例は出血する危険が高い （Ⅲ）。
Borden Type Ⅰは臨床的に予後良好であるが、Type Ⅱ/Ⅲは脳出血や静脈性梗塞をき5）たす可能性が高い （Ⅲ）
。
皮質静脈逆流を持たないタイプ（Borden Type Ⅰ）では、経過観察または経動脈的塞栓6）術により98.2％の症例で症状の悪化を認めなかったが （Ⅲ）、皮質静脈逆流を持つタイプ（Borden Type Ⅱ/Ⅲ）
では年間死亡率が10.4％、重篤な有害事象の年間発生率が15％（頭蓋7）内出血8.1％）と予後不良であった （Ⅲ）。
脳卒中治療ガイドライン2009165

外科的治療の適応は、脳皮質静脈への逆流を伴う症候性例で、孤立した静脈洞にシャントがある場合、シャント血流が静脈洞への流出がなく直接脳表静脈に逆流している場合、根治的血管内治療が困難な場合である

8、9）（Ⅳ）。前頭蓋窩、小脳テント、頭蓋頸椎移行部、円蓋部などではシャント血流が静脈洞を介さず脳皮質静脈への逆流を認めることが多く、
10）

外科的治療をまず考慮する （Ⅴ）。外科的治療を選択した場合、可能であれば経動脈的塞10）栓術を組み合わせることで術中出血を減らすことができる （Ⅴ）。
再出血を来した硬膜動静脈瘻20例に対し、手術のみ（10例）、手術と塞栓術（ 8 例）、塞栓術のみ（ 1 例）、定位放射線治療（ 1 例）を施行したところ、3 例死亡、1 例悪化、16例は症状の改善がみられた。血管撮影上皮質静脈への逆流を認めると再出血の危険が高く、外科11）

治療もしくは塞栓術の治療を早期に行ったほうが良い （Ⅲ）。
テント部硬膜動静脈瘻は静脈洞を介さないため、経静脈的塞栓術は不可能で外科的治療
12）

13）

の適応となる （Ⅲ）
、 （Ⅴ）
。
硬膜動静脈瘻のうち、横静脈洞、S状静脈洞やテント切痕部に局在する例、軟膜静脈灌流、静脈瘤様血管拡張、ガレン大静脈への灌流を認める例では臨床的悪化例が多く、反対14）側からの血流や流速は予後に影響しなかった （Ⅲ）。
横・S状静脈洞部では血管内治療が第一選択であるが、血管内治療でシャントや流出静10）脈の閉塞が得られない症例では、経動脈的塞栓術後に外科的治療の適応となる （Ⅴ）。テント切痕部は塞栓術および外科的切除の併用療法と外科的治療が塞栓術単独より有効である。
海綿状静脈洞部は血管内治療が第一選択で、成功率は経動脈的が62％、経静脈的が78％15）である。前頭蓋窩では外科的治療が第一選択で、その成功率は95％であった （Ⅲ）。
頭蓋頸椎移行部は椎骨動脈から分枝するradicular arteryの硬膜枝が流入動脈で、還流路が脳幹部周囲の静脈を上行して頭蓋内に向かう場合はクモ膜下出血にて、脊髄方向に下降する場合は脊髄症にて発症しやすく、逆流静脈が静脈洞を介さないため外科的治療が選16）択されることが多い （Ⅳ）
。
頭蓋内硬膜動静脈瘻に対する定位的放射線治療は治療後早期に臨床症状の改善がみら
れ、1 〜 2 年の経過で動静脈瘻が完全閉塞することから外科的治療、血管内治療後の残存
17）

18）

した症例で適応となる （Ⅳ）
、 （Ⅴ）。また、脳表静脈に還流しない小病変に対しては定18）

位放射線治療も可能である （Ⅴ）。
引用文献
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脳卒中治療ガイドライン2009167

Ⅲ．脳出血5． 高血圧以外の原因による脳出血の治療

5-3 ．海綿状血管腫
推

奨

1．無症候性海綿状血管腫は保存的治療が勧められる（グレードC1）。
2．症候性海綿状血管腫（出血、痙攣ほか）のうち、摘出可能な部位（テント上脳表付近）に存在する症例では外科的切除術を考慮する（グレードC1）。
3．出血により神経症候をきたした表在性の脳幹部海綿状血管腫の症例には外科的治療が勧められる（グレードC1）。
4．定位放射線治療には出血防止効果はあるが、合併症の危険が高く、外科的治療が困難な例にのみ考慮すべきである（グレードC2）。

●エビデンス1）

海綿状血管腫は30歳代に多く、出血前に何らかの神経学的症状を呈していることが多い（Ⅲ）
。

海綿状血管腫において、出血発症例は女性に多い。症候性出血は出血の既往のない群よ2）

り出血の既往例で頻度が高い（0.39％ vs 22.9％/人・年）（Ⅲ）。
3）

海綿状血管腫の発生頻度は0.47％で、経過観察中（26か月）の年間出血率は0.7％であった（Ⅲ）
。出血発症例では、出血後初期の再出血率（月 2 ％）が高いが、2 〜 3 年経過すると危4）

険が減少する（月 1 ％以下）（Ⅲ）。
痙攣発作を呈する海綿状血管腫において、外科的切除による痙攣のコントロールは良好5）である （Ⅲ）。
海綿状血管腫の自然経過は、出血発症例における年間出血率は4.5％、非出血発症例で6）は0.6％であった。出血発症例では再出血の危険が高く、治療の適応となる （Ⅲ）。
18歳以下の海綿状血管腫19例の手術成績は完全切除は14例で、不完全切除の 5 例中 2 例
7）は 1 年以内に再出血を認めた （Ⅲ）。小児海綿状血管腫は年齢の低いほうが出血の頻度が高い傾向にある。外科的治療により良好な予後が期待でき、痙攣発作のコントロールも期8）待できる （Ⅲ）
。
小脳海綿状血管腫の臨床的特徴は、比較的大きく、急性小脳出血で発症し、外科的摘出
9）術により良好な予後が期待できる （Ⅳ）。
海綿状血管腫に対する定位放射線治療は出血率を減少させるが、放射線障害などの合併症に注意が必要である

10-12）（Ⅲ）
。
13）

脳幹部海綿状血管腫は出血発症が34.7％と多く、他の部位より予後が不良である （Ⅲ）。
症候性出血を呈し、脳幹の表面に近い病変で手術可能な部位であれば外科的摘出術を考慮するが、同病変に静脈奇形が合併する場合は手術の際温存すべきである

13-18）（Ⅲ）。

脳幹部海綿状血管腫に対するガンマナイフによる定位放射線治療は治療後約 2 年で年間出血率を減少させるが、放射線壊死等の合併症が約27％に見られ、手術困難な場合には考168慮すべきである

19、20）（Ⅲ）
。

陽子線を用いた定位放射線治療により年間出血率は17.3％から4.5％に減少し、合併症は16％、死亡率は 3 ％であった。出血率は低下させるものの合併症の危険が高く、適応決定
21）には注意が必要である （Ⅲ）
。
家族性海綿状血管腫 6 家系の検討では、53％に病変を認め、うち61％は症候性であった。
症 候 性 出 血 の 発 症 率 は1.1％/病 変/年 で、5 年 半 の 経 過 観 察 中33％ に 新 病 変（de novo
22）

lesion）
を認めた （Ⅲ）
。
静脈奇形合併の海綿状血管腫例は女性、後頭蓋窩に多く、症候性出血や再出血をきたし
23）やすい （Ⅲ）。
引用文献
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170

Ⅲ．脳出血5． 高血圧以外の原因による脳出血の治療

5-4 ．静脈性血管腫
推

奨

1．静脈性血管腫は予後が良好であり、無症候性では経過観察が推奨される（グレードB）。
2．出血例で必要ならば血腫除去術を行う（グレードC1）が、症候性でも自然経過で改善する可能性があり、原則として経過観察が推奨される。症候が進行性の場
合は外科的治療を考慮する（グレードC1）
3．定位放射線治療は効果が低い割に合併症が多く勧められない（グレードC2）。

●エビデンス
静脈性血管腫の自然経過は、頭痛および痙攣が未治療例であっても時間経過とともに軽快し、出血危険率は0.15％/年であった。本疾患の自然経過は良性で、出血の危険率は極1）

めて低い。たとえ症候性であっても保存的治療が第一選択となりうる （Ⅲ）。他の報告でも、症候性静脈性血管腫の出血率は後向き研究で0.61％/年、前向き研究で0.68％/年と低く、2）

比較的良性疾患である （Ⅱb）
。静脈性血管腫100例の初発症候は頭痛36例、痙攣23例、巣症候41例、出血 6 例であったが、静脈性血管腫からの出血は 1 例だけであった。2.46年の経過観察では静脈性血管腫に関連した死亡や神経脱落症候は認めず、39例が68回の妊娠分3）娩を経験したが、全例無事に出産した （Ⅲ）。30例の静脈性血管腫のうち、5 例が症候性、
4）2 例は海綿状血管腫の合併だったが、出血例はない （Ⅲ）。静脈性血管腫と海綿状血管腫の合併例15例のうち、9 例は症候性（痙攣、運動麻痺、髄膜刺激症候、脳神経症候）であった。
静脈性血管腫の診断はCTでは60％、MRIでは100％可能で、合併例も常に検討する必要が5）ある （Ⅲ）。静脈性血管腫21例中、9 例（43％）は出血にて発症し、そのうち 2 例は再出血6）を認めた。出血例に対し外科的治療を施行し良好な予後を得た （Ⅲ）。出血や痙攣発作な7）どを呈する症候性静脈性血管腫では外科的治療も考慮すべきである （Ⅲ）。定位放射線治療した13例の静脈性血管腫のうち、完全閉塞 1 例、部分閉塞 4 例、不変 4 例、結果不明 28）

例で、4 例にこの治療による合併症を呈し、効果が低い割に合併症が多かった （Ⅲ）。
引用文献
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脳卒中治療ガイドライン2009

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33-39

172

Ⅲ．脳出血5． 高血圧以外の原因による脳出血の治療

5-5 ．脳腫瘍に合併した脳出血
推

奨

1．転移性脳腫瘍のほうが原発性脳腫瘍に比べ脳出血を伴いやすく、mass effectを伴う大出血では手術が勧められる（グレードC1）。
2．下垂体卒中により急激に視力、視野障害が悪化する場合は緊急手術の適応がある（グレードC1）。

●エビデンス
転移性脳腫瘍のほうが原発性脳腫瘍に比べ脳出血を伴いやすい。原発性脳腫瘍では膠芽腫が最も出血しやすく、転移性では肺癌、悪性黒色腫、絨毛上皮腫、hypernephromaが1）

脳出血で発症しやすい （Ⅳ）
。緊急血腫除去術の適応はmass effectを伴う大出血の場合で1）ある （Ⅳ）。
下垂体卒中により急激な視力、視野障害が悪化する場合は、直ちに経蝶経骨洞接近法で2）減圧する （Ⅲ）
。
引用文献
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脳卒中治療ガイドライン2009173

Ⅲ．脳出血5． 高血圧以外の原因による脳出血の治療

5-6 ．抗凝固・抗血小板・血栓溶解療法に
伴う脳出血
（急性期）
推

奨

1．抗凝固療法（ワルファリン）中に合併した脳出血では、抗凝固療法を中止し、ビタミンKや血液製剤を用いて可能な限り速やかにINRを1.35以下に正常化することが勧められる（グレードB）。血液製剤としては、新鮮凍結血漿よりもプロ
トロンビン複合体（第Ⅸ因子複合体）（保険適応外）の使用が推奨される（グレードB）。脳塞栓再発の可能性の高い抗凝固療法施行例での脳出血では、INRの正常化後にヘパリンで APTTを1.5〜2倍にコントロールする（グレードC1）。
2．血栓溶解療法に合併した脳出血に対しては、血栓溶解薬や抗血栓薬を速やかに中止し、フィブリノゲンなどの凝固因子の低下やPT、APTTの延長に対して血液製剤やプロタミンなどで補正をすることが勧められる（グレードC1）。外科的な血腫除去については、出血傾向の補正後に、機能予後を考慮して慎重に適応を検討する（グレードC1）。

●エビデンス
抗血栓薬使用による頭蓋内出血の危険性は、抗血小板薬（アスピリン、チクロピジン、
1）

クロピドグレル）では0.2〜0.3％/年であり （Ⅰa）、抗凝固療法（ワルファリン）では0.3〜
1.2％/年である

2、3）

（Ⅰa）
。しかし、非心原性脳梗塞の再発予防としての抗凝固療法では、
4）

心房細動由来の心原性脳塞栓症の場合と比較して脳出血の危険性が19倍高い （Ⅰb）。非ア
5）スピリン性NSAIDsの使用は脳出血の発症に影響しないと報告されている （Ⅱb）。脳塞栓症の早期再発（ 2 週間以内）予防としてアスピリンを用いると、無症候性を含む脳出血が14.2％に生じ、低分子ヘパリンを用いると11.6％に起こるが、症候性脳出血の合併はそれ
6）

ぞれ1.8％、
2.7％である （Ⅰb）
。血栓溶解療法に伴う脳出血の頻度は、心筋梗塞で0.5〜1.1％、7-10）

肺塞栓では1.6〜1.9％ （Ⅱb）だが、脳梗塞での頻度は症候性脳出血が3.3〜13％、無症候
11-15）性出血を含めると12〜58％と高率である（Ⅰb-Ⅲ）。血栓溶解療法に伴う脳出血の危険

因子は、高齢（65〜75歳以上）、高血圧、糖尿病、低体重、脳血管障害の既往、MRI（拡散7、9-11、13、16）

強調像）
での広範囲脳虚血、脳アミロイドアンギオパチーの存在（Ⅰb-Ⅱb）である。

抗凝固薬療法中の脳出血発症に対する危険因子は、高血圧、抗凝固療法導入後早期、
17）

18）

INR高値 （Ⅱb）
、脳アミロイドアンギオパチーの存在 （Ⅲ）である。75歳以上の高齢心19）房細動患者でも60歳代と比較して抗凝固薬療法による脳出血の発症率に差はないが （Ⅱb）、
日本人の心房細動患者の脳梗塞二次予防においては、抗凝固療法の治療目標が低い群（INR：1.5〜2.1）に比し、従来の設定群（2.2〜3.5）では高齢者の脳出血の合併が有意に多20）かった （Ⅰb）。抗凝固療法中の脳出血に際し 1 〜 2 週間のワルファリン休薬を行った場
21）

合、脳梗塞の発症率は 5 ％未満と報告されている （Ⅲ）。一方、INRの補正が不十分（INR＞1.35）な場合に再出血を 3 日以内に起こしやすく、補正後のヘパリン治療が不十分
174

22）

（APTT＜1.5倍）な場合に脳塞栓を生じやすいとの報告がある （Ⅲ）。INRの迅速な補正に必要な血液製剤としては新鮮凍結血漿よりもプロトロンビン複合体（乾燥ヒト血液凝固第23、24）

Ⅸ因子複合体）が有効である（Ⅱa）。活性化第Ⅶ因子製剤（未承認）も新鮮凍結血漿より有効であると報告されている

25、26）（Ⅱb）。

抗凝固療法中および血栓溶解療法で脳出血を合併した例の急性期死亡率はそれぞれ43〜
54％、33〜60％と高率であるや血腫増大に寄与する

7、10、12、27、28）（Ⅱb-Ⅲ）。抗血小板療法も脳出血急性期の死亡

29、30）（Ⅲ）。クロピドグレルにアスピリンを併用すると、動脈硬化の危険因子の多い患者を対象とした研究ではアスピリン単独と比較しても脳出血の発症率
31）に差はみられなかったが （Ⅰb）、虚血性脳血管障害の患者を対象とした場合にはクロピ
32）

ドグレル単剤と比較して脳出血の発症率が有意に1.9倍増加した （Ⅰb）。アスピリンとワ
ルファリンの併用では、脳出血の発症がワルファリン単独に比較して2.6〜3.0倍に増加す33）る （Ⅰb）。抗血栓療法中の脳出血は、発症率は高くないもののしばしば致命的であることから、血圧を厳格にコントロールし、アスピリンとワルファリンの併用や虚血性脳血管障害の予防としてのアスピリンとクロピドグレルの併用には十分な適応の検討が必要であろう。
心筋梗塞への血栓溶解療法ではβ遮断薬の使用例は脳出血の合併が有意に少ない

34）

（Ⅱb）
。心筋梗塞への血栓溶解療法に合併した脳出血に対して外科的血腫除去を出血傾向
35）の補正前に行うと、止血困難となる例が報告されているが （Ⅲ）、非手術例と比較して機27）

能的予後の改善は有意ではないものの30日後の生存率が高いとの報告もある （Ⅱb）。
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脳卒中治療ガイドライン2009177

Ⅲ．脳出血5． 高血圧以外の原因による脳出血の治療

5-7 ．腎不全患者の脳出血
推奨1．腎不全患者に脳出血を併発した場合の透析方法は、血液透析よりも腹膜透析または持続的血液濾過が望ましい。神経症候の安定をみながら持続的血液濾過から間歇的血液濾過または持続的血液透析濾過を経て、維持血液透析へと移行す
ることが勧められる（グレードC1）。
2．血液透析中の腎不全患者に起こった脳出血では、中等量までの血腫量では保存的治療が勧められる（グレードC1）。
3．血腫量が30〜50mLの被殻出血における定位的血腫除去術の適応は、非透析例と同様に考えても良い（グレードC1）。

●エビデンス
慢性血液透析の患者では、年間0.6〜1.0％に脳出血を発症し、健常人に比し 5 〜10倍の1-5）危険性がある （Ⅱb）
。好発部位は非透析患者の脳出血と変わらず大脳基底核が多いが

6）

7、8）

（Ⅱb）
、通常の脳出血に比較して、血腫はより大きく、死亡率も 2 倍高い （Ⅱb-Ⅲ）。慢
＊

性血液透析患者におけるMRIのT2 画像では微小出血（microbleeds）と陳旧性脳出血との9）相関を認めたが、透析期間との相関は認めなかった （Ⅲ）。
腹膜透析や持続的血液濾過では不均衡症候群をきたしにくく、血液透析より血腫の増大
10、11）や頭蓋内圧亢進への影響が少ない

8、12、13）（Ⅲ）
。持続的血液透析濾過も代替手段となりうる（Ⅱb-Ⅲ）。
ナファモスタットは、ヘパリンに比較して半減期が短いため、全身の凝固時間に及ぼす
14）

影響が小さく、出血合併症が少ない （Ⅲ）。同薬を用いた血液透析濾過により合併症なく
15）

定位的血腫吸引術を行えたとする報告もあるが （Ⅲ）、手術例での術後出血の危険性も指16）摘されている （Ⅲ）
。
16）

開頭手術の成績は不良である （Ⅲ）。被殻出血に対する定位的血腫吸引術では、血腫量が50mL以上での救命は困難であるが、30〜50mLでは非透析例に対する外科手術と比較し12）て死亡率や機能予後に差はないとする報告もある （Ⅲ）。
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脳卒中治療ガイドライン2009

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