大橋／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,2014

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〈焦点 1〉――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

糖尿病療養支援とエンパワーメント
大橋
国立がん研究センター中央病院

健総合内科・歯科・がん救急科

Patient Empowerment in Diabetes Self-management Support
Ken Ohashi, M.D., Ph.D
Department of General Internal Medicine, Dentistry and Oncologic Emergencies,
National Cancer Center Hospital＜要旨＞
糖尿病治療の 95％以上は，患者のセルフマネジメントによる。治療の成功のためには，患者がやる気・やりがいを持って主体的に治療に取り組む必要がある。しかし，従来の糖尿病患者教育では，病気や治療の知識の提供に重きが置かれ，その知識をどう実践につなげるかについては，必ずしも十分な支援がなかった。むしろ，患者が医療者の指導に従うのは当然で，自己管理できないのは「コンプライアンス不良」として，患者側の問題であることが強調されていた。しかし，「教える－守る」というコンプライアンスの考え方には，医療者側にも患者側にも欲求不満が生じやすく，しばしば患者－医療者関係の破綻を招く。
このような状況の中で，糖尿病患者教育・療養支援の新たな理念として提唱されたのがエンパワーメントである。患者は医療者の指示を守るだけの受動的な存在ではなく，「糖尿病は患者のものであり，患者自身が問題を解決し，対処していく能力をもっている」と考える。医療者は糖尿病という病気の専門家として，そして患者もまた自分の人生や，糖尿病とともに生きることの専門家として，お互いが対等なパートナーとなり協働作業することで問題解決を目指す。エンパワーメン
トは理念であって特定の技法ではないが，1 つの「型」として 5 つのステップ（①問題の特定，②感情の明確化，③目標設定，④計画立案，⑤実践と振り返り）を紹介する。

キーワード
エンパワーメント		empowerment

セルフマネジメント

self-management

インフォームド・チョイス

informed choice

協働作業 		

collaboration

Ⅰ．糖尿病治療の前提も関わらず，従来の糖尿病教育では，食事や運動に糖尿病治療の 95％以上は，日常生活の中で患者関する知識の提供にのみ重きが置かれ，患者がそ自身のセルフマネジメント（自己管理）によってなされに従うことはあたかも当然の道徳的義務であるかれる。何を食べるか，どの程度運動するかといった日々のような考え方がなされてきた。もちろん，知識は必の意思決定は全て患者に委ねられており，医療者に要だが，知識があることは行動変化の十分条件にはは直接コントロールできないことがほとんどである。さならない。知識と行動の間には大きなギャップがあるらに，医療者に指示された治療内容が糖尿病管理からである。指導内容を守れない患者に対しては「コのために重要であると頭ではわかっていても，それをンプライアンスが悪い」「病識がない」という評価を実践することはしばしば大きな困難をともなう。それに下すしかなかった。だが，そうすることが何らかの解9大橋／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,2014

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決策をもたらしただろうか。これは，「コンプライアンス」

もできない以上，自己管理の責任および治療に関すを「アドヒアランス」と置き換えたところで，大きな差る意思決定の責任は患者側にある。自ら選択し，自はないだろう。いずれの概念も，糖尿病のセルフマネらやると決意したことに対する責任は，決定した患者

１）

ジメントにおいては機能しにくいのである 。

自身に生じるのである。

また，この「教える－守る」というコンプライアンス

しかし，これは「どのように治療しようが，あなたのの考え方には，医療者側にも患者側にも不満が生じ自己責任です」と突き放すことではない。これではやすいという問題点がある。患者側は，自分のライフ医療者の責任放棄である。では，糖尿病のセルフマスタイルや好みに合わない指導を受けても守る気はネジメントを支援する上での我々医療者の責任とは起こらないし，守れなければ自信も生まれない。守れ

何だろうか。それは，療養上の問題点を患者自ら明ないことへの罪悪感や，「意志が弱い」自分へのふらかにすることを援助し，専門知識と経験を提供しながいなさを感じさせられることもある。一方，医療者がら患者との協働作業 collaboration を通してその側は「患者にとって何が一番よいか知っているのは解決法を編み出していくことである。つまり，医療者は，自分たちだ」と信じているので，患者が指示に従っ患者が十分な情報と知識に基づく自発的な選択（イてくれないと欲求不満や無力感に陥り，燃え尽きてしンフォームド・チョイス informed choice）ができるよまうことさえある。

う最大限の努力を払うのである。これは，医療者が必要と考えることを患者にさせようとするコンプライア

Ⅱ．コンプライアンスからエンパワーメントへ
このような状況で，従来の糖尿病教育に代わる新たな理念として提唱されたのがエンパワーメント(empowerment) である。患者は医療者の指示を守るだけの受動的な存在ではなく，「糖尿病は患者のものであり，患者自身がその問題を解決し，治療方針を立てていく権利と能力をもっている」というのが基本理念である。提唱者である教育心理学者
Robert Anderson と糖 尿 病 教 育 看 護 師 MarthaFunnel らは，「糖尿病教育におけるエンパワーメントとは，糖尿病を克服するために一人ひとりが本来備えている能力を開化させ，その能力を活用できるように支援することである」と定義している 1）。この考え

ンスの発想とは根本的に異なる。エンパワーメントにおける役割分担を表１に示した。
表１ エンパワーメントにおける役割分担
患者の責任
患者に自己管理の責任がある患者が目標設定と，障害の特定を行う患者が問題解決の責任をとる
医療者の責任医療者は患者の関心事を明らかにする
医療者は患者の知識と実践状況を評価する
医療者は上記に基づいた情報を提供する
患者と医療者は協力して選択肢を特定し，計画を立てる方によれば，糖尿病をどう治療するかは，「治療する」か「治療しない」かも含めて患者自身の自由な意思

エンパワーメントでは，このように患者と医療者の役による選択である。当然，その選択に際しては医療割分担を明確にした上で，お互いが対等なパートナー者から提供される糖尿病についての正しい知識が不として協働関係を築き，一緒に糖尿病治療の問題可欠となる。ここで重要なのが，エンパワーメントにお解決を進めていくのである。なお，エンパワーメントとける医療者と患者それぞれの役割分担である。

いう言葉は「権限委譲」などと訳されることが多いが，国立国語研究所は「能力開化」という語を当ててⅢ．エンパワーメントにおける役割分担
エンパワーメントを実践する過程においては，患者おり，後者の方がより糖尿病治療におけるエンパワーメントの理念を現していると思われる。のセルフマネジメントを支援するとはどんなことか，改めて考える必要がある。医療者が患者の代わりに何Ⅳ．エンパワーメントの方法：エンパワーメント・かすることはできないし，患者の行動を制御すること

カウンセリング２）

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10エンパワーメントには，理論と理念だけでなく具体分に最もあった解決方法を見出すことが必要である。

的な方法論がある。その第一歩が，「治療同盟」と問題を特定するためには，「糖尿病を治療する上でして上述の協働関係を意図的に築き上げることであ最もむずかしいことは何ですか？」「一番心配なことはる。その上で，エンパワーメント法では，行動変化の何ですか？」などの質問がきっかけとなる。医療者側

過程を５つのステップに分け，患者自身による行動変から一方的に患者の問題点を指摘することではない。

化の取り組みを支援する（図１）。５つのステップは，B. ステップ２：感情を明らかにする①問題を特定する，②感情を明らかにする，③行動

ステップ２では，患者が糖尿病であることや，問題目標を設定する，④計画を立てる，⑤結果を評価する，と思っている内容についてどのように感じているのかから成る。患者との面談では，５つのステップのどのを「○○についてどのように感じていますか？」など段階に取り組んでいるのかを意識することが大切で，の質問で明らかにするよう援助する。たとえば，「どう新しい行動を開始し，維持するためには患者にとっしても間食がやめられない」という患者に，間食してて全てのステップを経る必要がある。しかし，ステッしまうことをどう感じているのか，本人にとって間食すプを進めるペースはあくまで患者自身が決めるのであることはどんな意味を持つのか，間食することで何をり，無理に次のステップに進めようとしてはならない。

手に入れているのか，など尋ねていく。感情は行動

たとえば，食事療法に対して強い否定的な感情を抱の原動力となるので，感情的問題の整理を支援する

いている患者は，最初の２つのステップに時間がかことは重要である。五感を研ぎ澄まして，患者の言かるだろう。しかし，問題点とそれにまつわる感情を葉だけでなく表情や声のトーンなどからもどのように感十分に探索した後なら，目標設定と計画立案はスムーじているかを探る。例として，食事療法がうまくできズに行えることも少なくない。Anderson らは，エンパない場合に比較的よく見られる感情的な背景を表２

ワーメント・カウンセリングは「患者と医療者がいっしょに示す 2）。にダンスを踊るようなもの」だと言う。患者と医療者が，二人の協働作業により，瞬間瞬間に作りだしていくのがエンパワーメントの過程である。
そして，「ダンスをリー１）ドするのは常に患者である」とも述べている 。

表2

食事療法にやる気が起きない理由（文献２より）□ 本当はやる気がないわけではなく，食事療法を守らなければならないことは百も承知だが，これが一生続くのかと考えると憂うつになってしまう□ 好きなものを食べる自由を奪われてしまったという喪失感□ みんなと同じものが食べられないという孤独感□ 長い間食事療法を続けてきて，もう疲れ果ててしまったという燃え尽き感□ 合併症が怖くて，病気そのものを否認（不安を引き起こすような現実的な状況を無意識的に認めようとしないこと）している

図1

エンパワーメントの5つのステップ

A. ステップ１：問題を特定する

C. ステップ３：行動目標を設定する

エンパワーメント・カウンセリングにおいては，患者目標設定とは，医療者側の「こうすべき」という期がありのままにセルフマネジメントの状況を振り返る中待を押し付けるものではなく，患者が自分自身のためで問題点を探り，それを掘り下げ，自分自身の力で自にどのような選択をするかを明らかにする過程である。

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8 -13「どんなふうになりたいですか？」「行動を変えること変化，血糖コントロールのみならず，患者のＱＯＬをによってどんなよいことがありそうですか？」などの質改善することが報告されている。Anderson ら 4）に問が有効である。患者はえてして「今月は食事に気よって行われたエンパワーメント・プログラムでは，目をつけてみます」のような漠然とした目標を掲げやす

標設定や問題解決，ストレス管理，動機づけ，ソーシャ

い。また，「１ヶ月で１０キロやせる」など非現実的なル・サポートなどを取り上げ，各自が考える時間を持っ目標を設定してしまうこともある。医療者は，質問をたり，グループ討論をしたり，行動変化の計画を立てなげかけながらより具体的で，実現可能な目標を設るトレーニングを受けるなどした。その結果，このプロ定できるよう援助する。患者のセルフエフィカシーをグラムに参加した患者群では，参加しなかった患者高め，その目標を達成できるという自信を持てるよう働群に比べ，目標設定，ストレス管理，セルフエフィカシー

きかける。などが高まり，糖尿病とともに生きることに対する否定

D. ステップ４：計画を立てる的な感情が軽減した。また，HbA1c の値も有意に目標があっても計画がなければ，目標達成は困難低下したという。

である。「効果がありそうな方法について何かアイデ

エンパワーメントの理念に基づく教育プログラムのアがありますか？ 」「それを始めるには何をする必要有用性については，今後も十分に検討される必要ががありますか？」などの質問で患者にとっての選択肢あるが，エンパワーメントという理念あるいは考え方自を棚卸しする。この段階では，医療者が「提案」と体を科学的に評価することは困難である。エンパワーいう形でいくつかの具体的方法について紹介するこ

メントにおいては，単に患者の行動変化を追及するとができるが，あくまで最終選択は患者自身が行う。

ことが重要なのではなく，医療者と患者とがお互いにE. ステップ５：結果を評価する影響しあって糖尿病治療を通じて人間として成長し計画に基づいて実際に行動してみた結果についていくことや，自身の「物語（ストーリー）」を再構成ていっしょに振り返る。
「やってみてどうでしたか？」「今していくことが大切なのである。そこでは，信頼や，愛，回の結果からどんなことを学びましたか？」などの質

思いやり，やさしさなど，いわゆるエビデンスという尺問を投げかけて振り返りを促す。行動変化を「実験」

度では測れない要素が重要な役割を果たす。ととらえて，成功したか失敗したかではなく，どんな学びがあったか，自分自身についてどんな気づきがあったかを引き出していく。それらを踏まえてステップ
１から４を見直し，次のサイクルに入る。

Ⅶ．エンパワーメントの限界
エンパワーメントは，医療者と患者の対等なパート
ナーシップに基づき，患者が本来備えている自己管理能力と自律性を最大限に引き出そうとするアプロー

Ⅴ．エンパワーメントと他の行動変化理論との関係チである。その背景には，一般に成人では，個人的エンパワーメントは，医療者と患者の治療同盟と役に意味を見出し，自由意志で選択した行動変化なら，割分担を明確にし，互いが協働して糖尿病治療の問実現しやすく，また維持しやすいという原則がある。

題解決にあたることを提唱する理念である。したがっしかし，エンパワーメントは患者の行動を無理に「変て，エンパワーメントかどうかは，使う方法によって決まえさせる」ものでもなければ，「変えてもらう」ものでるのではなく，それらの技法をどのような立場で，どんもない 1)。エンパワーメント法は理念として無限の可な役割を果たすために用いるのかが重要である 3）。

能性を秘めている一方，医療者側が期待する行動実際，変化ステージモデルや，動機づけ面接，コー変化や臨床データの改善をもたらす魔法のメソッドでチング，認知行動療法などの各技法は，エンパワーメはないという意味では限界があるといえよう。

ント・カウンセリングの過程で重要な役割を果たす。

日本ではまだまだエンパワーメントに対する理解が十分とはいえない。エンパワーメントを実現するため

Ⅵ．エンパワーメントの有用性
エンパワーメントの理念に基づく患者教育は，行動に医療者に要求される具体的な実技の部分が十分に注目されないまま，イメージだけが先行している感大橋／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,2014

8 -1312がある。また，積極的傾聴や相手の思考や行動をかもしれない。逆に，「インスリンを始めないなら主治促す効果的な質問の方法など，エンパワーメントの医として責任をとれません」などと言って無理にでも実践に不可欠なコミュニケーション・スキルは一朝一インスリン導入を説得すれば，その合併症は防げた

夕に習得できるものではない。自分自身の療養支援かもしれない。実際，患者中心のケアを重視する場合，のあり方を日々振り返りながら，それを高めていこうと患者満足度や well-being は向上するが，体重減少する不断の努力が必要である。心理療法に関するやデータの改善など治療効果の面では通常の疾病

河合隼雄の次のような言葉がエンパワーメントの技術管理に劣る可能性も示唆されている 6）。の習得にもそのまま当てはまるだろう。

しかし，そのような説得や一方的な指示・命令は，「人を援助することは専門家でないとできない。誰多くの場合，効果がないばかりか，患者の抵抗を招にでもできるというのは大間違いです。自分はそういき，治療中断につながる恐れもある。さらに，食事療う人間になるために鍛えに鍛えてきたのだと思ってい法や運動療法のように生活習慣に関わる治療は，強ます。
（その修練の方法については）いつもそう心制収容所にでも患者を入れない限り，そもそも無理がけて患者さんに会っているということ。そして，はじやり「やらせる」ことなどできないのである。患者がめのうちはコーチ（スーパバイザー）が要ります。自主体性とやる気をもって取り組むのを促す以外に方分が患者さんにどう答えたかを報告して，話し合うこ法があるだろうか。とが重要です。」

5)

エンパワーメントの実践に当たっての最大の課題

しかし，残念ながらそのような形で学びを深めていは，急性疾患の治療を対象とした従来の医学モデける機会は限られている。患者教育や療養支援のルからどれだけ解放されるかである。急性疾患の治実技が，糖尿病専門医や療養指導士にとっての専療では，「私のいうとおりにしなさい」「先生にお任門技術として十分認知され，トレーニング法が明示させします」という「お任せ医療」 が成り立つ。医れていかないと，エンパワーメントの実践は難しい。

療者側だけでなく，患者もこの医学モデルに慣れて筆者らは，糖尿病療養指導士を対象にロールプレイいる。我が国ではその傾向が強いかもしれない。しを中心に行うトレーニングの場づくりや，寸劇を通じてたがって，患者の側にも，自分の治療の責任を負うと療養支援を考えるワークショップである「糖尿病劇いう役割を十分理解してもらう必要がある。また，医場」にも取り組んでいる。

療者側は，患者の意思決定や判断に責任を負うことまた，エンパワーメントの実践には，医療者のパーはできないということを心の底から納得できるかどうかソナリティーによる向き不向きがあるかもしれない。エである。「患者を変えなければならない」という実現

ンパワーメントアプローチは，感性豊かで，患者を自不可能な強迫観念から自由になってこそ，患者との分の管理下に置こうとは考えず，自分自身をよく振り対等なパートナーシップを築くことが可能となるのであ１）返ることができる医療者に向いているという 。
さらに，エンパワーメントでは，患者と医療者との密なコミュニケーションを重視するため，当然人的コストる。そして，患者との良好な関係が築かれていればこそ，「あなたのために」という医療者の熱い思いも伝わるのではないだろうか。

は大きくなる。それに見合う医療費の算定が十分でないことも問題であろう。エンパワーメントは非効率

文献的で，一定の治療効果を上げるまでにより時間を要

1) Anderson RM, Funnel MM: The art ofする可能性もある。たとえば，インスリン導入を拒む

empowerment: stories and strategies for

症例の場合，エンパワーメントでは，インスリンに対す

diabetes educators, American Diabetes

る患者の思いを受け止めながら，患者自らがインスAssociation, Alexandria, VA, 2000

リン療法のメリット，デメリットを比較できるように促し，（石井

患者の決断を待つ。場合によっては，年単位の時間

歯薬出版，東京，2001）が必要なこともあろう。その間に合併症が進行する

2) 石井均・久保克彦編著：実践均（監訳）：糖尿病エンパワーメント，医糖尿病の心理13

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臨床，医歯薬出版，東京，2006
3) Anderson RM, et al: 101 Tips for behavior
change in diabetes education, American
Diabetes Association, Alexandria, VA, 2000（門脇 孝（監訳），大橋 健（訳）：糖尿病エンパワー
メント101 のコツ，医歯薬出版，東京，2005）
4) Anderson RM, et al: Patient empowerment; results of a randomized controlled trial,Diabetes Care, 18: 943, 1995
5) マスターインタビュー：糖尿病診療マスター，3(1):6-19, 医学書院，2005
6) Kinmonth AL, et al: Randomized controlled
trial of patient centered-care of diabetes ingeneral practice; impact on current wellbeing and future disease risk, BMJ, 317:
1202-08, 1998

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