新潟市民病院 病院感染対策指針
第 1 条 病院感染対策に関する基本的考え方
病院内感染の防止に留意し、その発生を最小限にすること、そして図らずも病院内感染が発生した際にはその原因の速やかな特定、改善、終息を図ること、かつ速やかに適切な治療が行われることは、医療提供施設にとって重要である。本指針を全職員が把握し、指針に則った対応ができ、安全で適切な医療の提供がなされることを旨とする。
第 2 条 院内感染対策委員会の設置及び運営・管理
院内感染管理体制を確立するために院内感染対策委員会（以下、対策委員会）を設置する。対策委員会は、毎月 1 回定期的に会議を行い、次にあげる病院内感染対策に関する事項の審議を行う。また、緊急を要する検討事項が発生した場合には、速やかに臨時会議を開催し院内での情報の共有と事態の収束に向けた行動を発令する。
患者及び職員等の院内感染防止に関する事項

感染症治療、収容、病床の円滑な運用及びそれに関係する各診療間の調整に関する事項

医療廃棄物の取り扱い及びその処理に関する事項



感染対策に関する地域支援、地域連携に関する事項(1) 対策委員会は、感染制御室長を委員長とし、次に掲げる者をもって組織する。
院長、医療管理部担当副院長、看護部担当副院長(看護部長)、事務局長、医療管理部長、薬剤部長、感染制御室長、及び診療部、看護部、薬剤部、医療技術部、医療管理部、管理課、医事課、そのほかの部署から院長が必要と認める者
庶務は、管理課が執り行う。
(2) 対策委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
①最新情報の収集とそれに基づく病院感染対策指針及び院内感染防止マニュアル、抗菌薬使用の指針などの感染管理、感染症治療に関わる諸基準の作成・見直し②最新知識と院内基準の職員への周知徹底を目的とした職員研修の企画、実施③病院内感染の発生状況及び治療、防止策の実施など関連事項の監視④病院内感染が発生した場合の原因の究明、改善策の立案、実施⑤感染症治療における抗菌薬選択、使用方法の提案などの支援⑥そのほか、職員における職業感染防止、病院内感染に関する患者の疑問、不安等の解消に関する事項
実際の活動については、後述するインフェクションコントロールチーム及び抗菌薬適正使用支援チームを院内の各部門職員から選抜して組織し、組織横断的な活動を保証し、実働にあたらせる。
(3) 委員は、職種・職位等にかかわらず、病院内感染の防止に関して自由に発言できる。
(4) 委員はその職務に関して知り得た事項のうち、一般的な病院内感染防止対策、感染症治療法以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

第 3 条 感染制御室
病院内感染対策及び院外への感染対策における連携、支援を執り行う専門部門として、医療管理部に感染制御室を置き、その任に当てる。
感染制御室は、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、管理課事務員を兼務で組織する。
そのうち看護師 1 名を感染管理専従とし、薬剤師 1 名を抗菌薬適正使用管理専従とする。
(1) 感染制御室は、院長の指示により、インフェクションコントロールチーム及び抗菌薬適正使用支援チームの運営の起案、調整を行い院内における活動の指揮にあたる。
(2) 感染制御室は、院外施設からの質問や支援要請、地域連携活動等の依頼における窓口となり、必要な活動の起案、調整を行い院外活動にあたる。
(3) 感染制御室の運営要綱は、院長が別に定める。
第 4 条 インフェクションコントロールチーム（以下 ICT）
(1) ICT は対策委員会の決定に基づき、第 2 条第 2 号の役割を代行できる。
(2) ICT は、病院における感染発生の現状把握、分析や感染発生の防止の具体策について調査・検討、改善を行う。
(3) ICT の運営要綱は、対策委員長が別に定める。
第 5 条 抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team 以下 AST）
(1) AST は対策委員会の決定に基づき、第 2 条第 2 号の役割を代行できる。
(2) AST は、病院における抗菌薬の使用状況について評価し、抗菌薬適正使用が行われるように必要な支援やシステムの変更を行う。
(3) AST の運営要綱は、対策委員長が別に定める。
第 6 条 各部署感染防止担当者（リンクスタッフ、リンクナース）の配備(1) 感染防止における問題の抽出や防止策を検討及び遂行するために各部署は感染防止担当者を選任し、感染制御室長が任命し、その任に当たる。
(2) 各部署感染防止担当者の役割と責務は、対策委員長が別に定める。
(3) 各部署担当者は、必要に応じて ICT 及び AST に参加できる。
第 7 条 職員研修
(1) 病院内感染防止対策の最新の知見による基本的考え方及び具体的方法及び抗菌薬の適正使用につながる知識について職員に周知徹底を図ることを目的に必要な研修を開催する。
(2) 研修の開催結果及び参加実績を記録・保存する。

第 8 条 病院内感染の把握及び発生時の対応(1) 耐性菌の蔓延や医療関連感染の発生等を把握するため、細菌培養検査結果をまとめた「感染情報レポート」を週 1 回程度作成する。また、積極的に医療関連感染サーベイランスなどを実施し、院内の感染制御における情報収集に努め、病院内感染の発生を把握する。
情報は、定期的に ICT 間での共有を図るとともに、毎月の対策委員会会議で報告する。
(2) 特定の抗菌薬の使用事例及び血液培養の陽性者については、適時状況を AST 間で確認し適切な治療の推進を支援する。
(3) 病院内感染の集団発生時は、その状況及び患者への対応等を院長に速やかに報告する。
必要に応じて臨時対策委員会や危機管理委員会を開催し、全職員へ情報を開示し院内での情報の共有、周知徹底を図る。同時に発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施する。
また、基準に照らし合わせ必要性を判断した場合には、速やかに新潟市保健所へ相談、報告を行い指示、助言を受ける。
(4) 感染制御、感染症治療に関する問題は、新潟市保健所や新潟医療関連感染制御コンソー
シアム（Consortium against Health care Associated Infection in Niigata:CHAIN）、日本環境感染学会、日本感染管理ネットワーク及び日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚生労働省委託事業）、国立感染症研究所などに適切に相談を行い、支援、助言を得る。
第 9 条 職員の責務(1) 病院感染防止マニュアルの順守
職員は、対策委員会が作成する病院感染防止マニュアルを厳守し標準予防策（スタンダードプリコーション）に基づく手指衛生や生体防御具の着用、物品管理の徹底など感染対策に常に努める。
(2) 抗菌薬適正使用の推進
職員は、抗菌薬使用時には原因菌の検索に努め、対策委員会が作成する抗菌薬使用指針(手引き)などに基づき適切な抗菌薬選択、薬物動態（PK）/薬力学（PD）を意識し、薬剤耐性（AMR）抑制の観点で抗菌薬適正使用に努める。
(3) 感染防止、感染症治療活動の遂行
職員は、対策委員会、感染制御室、ICT、AST、各部署感染防止担当者が円滑に運営、活動できるよう、積極的に協力する。
(4) 研修への出席
職員は、院内で開催される感染対策や抗菌薬適正使用に関する研修に参加する。
(5) 感染症発生時の届出「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により定められた届出の必要な感染症を診断した場合は、法令に従い保健所長を通して都道府県知事へ届け出る。

第 10 条 患者への情報提供と説明(1) 本指針は、病院ホームページに掲載し、だれもが閲覧できるようにする。
(2) 疾病の説明とともに、感染防止及び抗菌薬適正使用についても説明して、理解を得た上で協力を求める。
第 11 条 職員の職業感染の防止
針刺し事故対策、ウイルスに関する抗体検査、ワクチン接種、結核予防など職員の職業感染防止に関する事項について、医療安全管理対策委員会や衛生委員会と協力し推進する。
第 12 条 国内の感染管理事業へのデータの提供
厚生労働省の管轄する院内感染サーベイランス事業（JANIS）などの国内の感染制御に関するデータバンクへの情報提供を積極的に行う。
第 13 条 地域における感染対策、治療への協働、支援(1) 地域支援病院としての立場から指導、相談の責務を果たし、地域の医療施設での感染防止活動及び抗菌薬適正使用を積極的に支援する。
(2) 地域の介護老人施設をはじめ社会福祉施設に対しても、その求めに応じて積極的な指導、支援を行い、社会福祉施設での感染管理の向上に寄与するように努める。
(3) CHAIN の活動に積極的に参加し、新潟市保健所や新潟市医師会、新潟県看護協会などと連携を密に行うことで、地域の医療・介護における感染管理活動の向上、抗菌薬適正使用の推進に努める。
第 14 条 新興、再興感染症に対する診療(1) 第一種及び第二種感染症指定医療機関として、その役割を果たし専門的な治療の必要な患者の受け入れを行えるための体制の維持に努める。
(2) 新たな感染症の発生時には、新潟市保健所や新潟県の要請に従い、当院が受け入れる必要のある患者の収容に応じる。
(3) 新潟医療圏及び新潟県内の医療機関が、必要な診療を行えるように、新潟大学医歯学総合病院等と共に、感染対策及び治療についての支援、協力を積極的に行う。
附則2008 年 1 月制定、施行
2010 年 8 月改定（感染制御室等感染管理における体制、組織、運用の記載に伴う改定）
2012 年 4 月改定（地域連携、支援の記載に伴う改定）
2015 年 6 月改定（サーベイランスの積極実施、地域連携、支援の推進に伴う改定）
2018 年 4 月改定（抗菌薬適正使用支援チームの組織、運用の記載に伴う改定）
2020 年 1 月改定（院内感染対策委員会運営規定、委員の選定規定の記載に伴う改定）
2024 年 6 月改定（介護福祉施設への支援、第 14 条新興、再興感染症の診療の記載）