Ⅰ．脳卒中一般

脳卒中治療ガイドライン2009

〈Ⅰ．脳卒中一般〉

概説

日本人の死亡原因として、脳卒中は癌、心疾患についで第3位であり、1980年以降こ
1）の順位は変化していない 。しかし、脳卒中は寝たきりになる疾患の第1位であることや、心筋梗塞の発症率と比べても、脳卒中の発症率は3〜10倍であり

2、3）、わが国において脳卒中の予防と治療が重要であることは疑いのないところである。欧米諸国と比べて、日本で脳卒中の多い原因としては、食塩摂取量が多く脂質摂取が少ないなど食生活の違いがあげられる。日本人の食塩摂取量は 1 日12g程度であり、米国などと比べて明らかに多4、5）い。食塩の過剰摂取は高血圧と関係があり、高血圧は脳卒中の最大の危険因子とされている。特に食塩感受性高血圧は夜間高血圧と関連が深く脳卒中のリスクが高い可能性が6）ある 。
しかし、日本人では食塩感受性高血圧より食塩非感受性高血圧の頻度がやや高い。最近は食生活の欧米化で、脂質の摂取量が増えたことなどにより、特に男性で肥満の割合が増7）加しており 、日本の脳卒中のタイプも以前とは変化しラクナ梗塞が減少し、アテローム
血栓性梗塞が増加してきている

2、8）。さらに、最も増加したのは心原性脳塞栓症であることに留意する必要がある。これは心房細動が加齢とともに直線的に増加していることから、急速な高齢化が関与しているものと推測される

8、9）。日本脳卒中データバンクに登録された47,782例の解析では脳卒中の病型別頻度は、一過性脳虚血発作（TIA）5.8％、ア
テローム血栓性梗塞24.1％、ラクナ梗塞22.7％、心原性脳塞栓症19.2％、その他の脳梗塞5.1％、高血圧性脳出血13.7％、脳出血（その他）3.0％、クモ膜下出血6.4％となっ
ている

10）

。わが国ではラクナ梗塞と高血圧性脳出血は欧米と比べるとまだ多いが、以前のデータと比べるとラクナ梗塞や高血圧性脳出血は減少している
脳卒中の危険因子としては、年齢
常

17）

、喫煙

18）

、心房細動

12）

、男性

12）

、高血圧

2、11）

。

13、14）、糖尿病

15、16）、脂質異19）、大量飲酒などがあるが、発症予防、再発予防ともに高血圧のコントロールが最も重要と考えられている。また様々な大規模研究によって、収縮期血圧160mmHg、拡張期血圧95mmHg程度から介入して高血圧を治療することにより、脳卒中の発症を低下させることが示されている。脳卒中の再発予防や糖尿病などの危険因子を有する患者の降圧療法については、『高血圧治療ガイドライン』でも積極的な降圧療法が推奨されている。しかし、わが国で行われた収縮期血圧が160mmHg以上の高齢高血圧患者（65〜85歳）
4,418人を対象としたCa拮抗薬介入試験のJATOS（The Japanese
Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive
Patients）では140mmHg以下の厳密管理群と140〜159mmHgの緩やか管理群で脳血管系疾患発症率および総死亡率に有意差はなかったことが報告されている

20）。

また、最近心筋梗塞だけでなく脳梗塞の危険因子としても、メタボリックシンドロームが注目されている。メタボリックシンドロームにより、動脈硬化を起こす機序なども解明されているが21）、その診断基準については、特に腹囲基準など内臓脂肪蓄積の判定基準

で欧米と異なっており、議論があるところである。
2

脳卒中の治療においては、2005年10月に遺伝子組み換え組織プラスミノゲンアクチ
ベーター（recombinant tissue plasminogen activator：rt-PA）がわが国でも認可され、脳梗塞の治療が大きく変化したといえる。わが国でも承認以後33か月で約13,000
例に使用されており、使用成績調査によると欧米での使用成績とほぼ同等な有効性である
ことが確認されている。rt-PAを使用するためのガイドラインは、ほぼ完成されており、プロトコールに準じて使用することが出血などの重篤な合併症を低下させると考えられている。現在はrt-PAの使用には発症後3時間以内という制限があるが、CTではなくMRIに
よるDiffusion/Perfusion mismatchなどのより詳細な診断を用いることにより、3時間から6時間の症例でも3時間以内と同等の成績が得られたという報告もみられるように
なった

22）

。

脳卒中急性期の全身管理に関して、呼吸管理、合併症の管理などについては、比較対照試験が行われ難いことから、国際的にも新たなエビデンスが少なく、米国の脳卒中治療ガイドラインをみても変更は少ない

23）。脳卒中直後の高血圧に対する治療についても、

t-PAの使用を考慮する場合には、ほぼ確立されているが23）、その他の場合は、やはりエビデンスが少ない。しかし脳梗塞発症1日後にアンジオテンシンⅡタイプⅠ受容体阻害薬
24）（AT1 blocker）であるカンデサルタンを使用した試験なども行われるなど、徐々にエ

ビデンスが蓄積されつつあるところもある。
Stroke Unitについては、脳卒中治療においてメタアナリシスでも有用性が示されており

25-27）、欧米では広く普及している。日本ではICU的なSCUが医療保険で加算が認められているが、設備やスタッフの施設基準の厳しさに比して点数が低く、脳卒中診療施設の3％以下と、ほとんど普及していない。このようなハードに重点をおいた基準でなく、欧米のように脳卒中をチームで治療するための機能的なユニットというソフト重視の基準に変えるべきである。また、rt-PA治療のtriageに認定看護師が参加できるようにすべきであろう。遅ればせながら日本でも2008年度から脳卒中・リハビリテーション認定看護師コースが新設された。日本脳卒中学会としても早く、多くの認定看護師を育ててチーム医療を推進していく必要がある。
引用文献
1）厚生労働省大臣官房統計情報部．日本人の平均余命 平成18年簡易生命表. 報道発表資料
2007［internet］．東京：厚生労働省［cited 2009 Feb 10］．Available from：http：//www.
mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/life/life06/index.html
2）Shinohara Y. Regional differences in incidence and management of stroke - is there any
difference between Western and Japanese guidelines on antiplatelet therapy? Cerebrovasc
Dis 2006；21 Suppl 1：17-24
3）篠原幸人．
【インターベンション時代の脳卒中学 超急性期から再発予防まで】序文．日本臨
床 2006；64（増刊7 インターベンション時代の脳卒中学（上））：1-5
4）Intersalt：an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for
24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group.
BMJ 1988；297：319-328

脳卒中治療ガイドライン200935）Nakagawa H, Morikawa Y, Okayama A, Fujita Y, Yoshida Y, Mikawa K, et al. Trends inblood pressure and urinary sodium and potassium excretion in Japan：reinvestigation in
the 8th year after the Intersalt Study. J Hum Hypertens 1999；13：735-741
6）Uzu T, Kazembe FS, Ishikawa K, Nakamura S, Inenaga T, Kimura G. High sodium
sensitivity implicates nocturnal hypertension in essential hypertension. Hypertension
1996；28：139-142
7）循環器病予防研究会監修．完全収録第 5 次循環器疾患基礎調査結果：循環器疾患の実態を数字で見る．東京：中央法規出版； 2003
8）Kubo M, Kiyohara Y, Ninomiya T, Tanizaki Y, Yonemoto K, Doi Y, et al. Decreasing
incidence of lacunar vs other types of cerebral infarction in a Japanese population.
Neurology 2006；66：1539-1544
9）Kobayashi S. International experience in stroke registry：Japanese Stroke Databank. Am
J Prev Med 2006；31（6 Suppl 2）：S240-S242
10）小林祥泰，大櫛陽一．脳卒中データバンク2009．東京：中山書店；200911）清原裕．
【脳血管障害の全て】 脳血管障害の疫学．神経内科 2003；58（Suppl.3）：1-10
12）藤島正敏．日本人の脳血管障害．日本内科学会雑誌 1996；85：1407-1418
13）Tanaka H, Ueda Y, Hayashi M, Date C, Baba T, Yamashita H, et al. Risk factors for
cerebral hemorrhage and cerebral infarction in a Japanese rural community. Stroke 1982；
13：62-73
14）Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure,stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure：
overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990；335：
827-83815）Abbott RD, Donahue RP, MacMahon SW, Reed DM, Yano K. Diabetes and the risk ofstroke. The Honolulu Heart Program. JAMA 1987；257：949-952
16）Wolf PA, D Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke：a risk proﬁlefrom the Framingham Study. Stroke 1991；22：312-318
17）Iso H, Jacobs DR Jr, Wentworth D, Neaton JD, Cohen JD. Serum cholesterol levels and sixyear mortality from stroke in 350,977 men screened for the multiple risk factor
intervention trial. N Engl J Med 1989；320：904-910
18）Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke.
BMJ 1989；298：789-794
19）Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial ﬁbrillation as an independent risk factor forstroke：the Framingham Study. Stroke 1991；22：983-988
20）JATOS．JATOS結果速報［internet］．大阪：Shionogi & Co., Ltd［cited 2008 Sep 5］．
Available from：http：//www.jatos.jp/result/index.html
21）Sowers JR. Recommendations for special populations：diabetes mellitus and the metabolic
syndrome. Am J Hypertens 2003；16（11 Pt 2）：41S-45S22）Schellinger PD, Thomalla G, Fiehler J, Kohrmann M, Molina CA, Neumann-Haefelin T, etal. MRI-based and CT-based thrombolytic therapy in acute stroke within and beyond
established time windows：an analysis of 1210 patients. Stroke 2007；38：2640-2645
23）Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines forthe early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American
Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology
Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary
Working Groups：the American Academy of Neurology afﬁrms the value of this guideline
as an educational tool for neurologists. Stroke 2007；38：1655-1711
24）Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Berger J, Zidek W, Treib J, et al. The ACCESS
Study：evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke42003；34：1699-1703
25）Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient（strokeunit）care after stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. BMJ 1997；314：1151-1159
26）Sulter G, Elting JW, Langedijk M, Maurits NM, De Keyser J. Admitting acute ischemic
stroke patients to a stroke care monitoring unit versus a conventional stroke unit：arandomized pilot study. Stroke 2003；34：101-104
27）Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient（stroke unit）care for stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2002（1）：CD000197

脳卒中治療ガイドライン20095Ⅰ．脳卒中一般

1． 脳卒中一般の管理

1-1．脳卒中超急性期の呼吸・循環・代謝管理
（1）呼吸
推

奨

1．低酸素血症が明らかでない軽症から中等症の脳卒中患者に対して、ルーチンに酸素を投与することが有用であるという科学的根拠はない（グレードC2）。
2． 意識障害の原因の一つが呼吸障害と考えられる急性期脳卒中患者に対しては、気道確保や人工呼吸管理を行うことが望ましい（グレードC1）。

●エビデンス
発症後24時間以内の脳卒中患者に100％酸素 3 L/分を入院後24時間投与しても、1 年間の生存率は対照と差がなかった。また機能障害スコアなどの改善度にも差がなかった。しかし、有意ではないが、重症の脳卒中では酸素投与群のほうが生存率がやや良かった。重症の脳卒中患者に対する酸素投与について結論を出すには、さらに研究が必要である

1）

（Ⅱa）
。脳卒中により脳ヘルニアを起こすような例では、人工呼吸器を装着しても予後は2）不良である （Ⅳ）
。
引用文献
1）Ronning OM, Guldvog B. Should stroke victims routinely receive supplemental oxygen? A
quasi-randomized controlled trial. Stroke 1999；30：2033-2037
2）Berrouschot J, Rossler A, Koster J, Schneider D. Mechanical ventilation in patients withhemispheric ischemic stroke. Crit Care Med 2000；28：2956-2961

6Ⅰ．脳卒中一般

1． 脳卒中一般の管理

1-1．脳卒中超急性期の呼吸・循環・代謝管理
（2）血圧
推

奨

1．脳卒中発症直後の高血圧に対する管理は、高血圧性脳症、クモ膜下出血が強く疑われる場合以外は病型診断が確定してから行って良い。また降圧薬を使用す
る前に、痛み、嘔気、膀胱の充満などにより血圧が上昇しているのではないかを検討すべきである。一方、著しい低血圧（ショック）は輸液、昇圧薬などで速やかに是正すべきである（グレードC1）。
2．脳梗塞急性期では、収縮期血圧＞220mmHgまたは拡張期血圧＞120mmHgの高血圧が持続する場合や、大動脈解離・急性心筋梗塞・心不全・腎不全などを合併している場合に限り、慎重な降圧療法が推奨される（グレードC1）。
3． 血栓溶解療法を予定する患者では、収縮期血圧＞185mmHgまたは拡張期血圧＞110mmHg以上の場合に、静脈投与による降圧療法が推奨される（グレードB）。
注1：脳出血については「Ⅲ．脳出血

2-2．血圧の管理」p138を参照。

●エビデンス1）

脳 卒 中 発 症 初 期 の 高 血 圧 は 3 週目と24週目の予後不良に影響した （Ⅱa）。しかし
nimodipine（本邦未承認）治療群はプラセボに比して有意に血圧を下げたが、nimodipine高用量群では拡張期血圧の低下と神経スコアの悪化が相関した（β＝0.49、p＝0.048）とのデー
タもある。高用量群で拡張期血圧が20％以上低下した例では、死亡や重度後遺症が多かっ
2）たが、一方、収縮期血圧との相関は認められなかったとの報告 がある（Ⅱa）。
Ca拮抗薬の経口、または静注は24〜72時間後の血圧を有意に低下させた。β遮断薬は
24〜72時間後の拡張期血圧のみ低下させた。アンジオテンシン変換酵素阻害薬とプロスタ
サイクリンによる血圧低下はコントロールと比べて有意ではなかった。経口Ca拮抗薬とβ遮断薬は24〜72時間後の脈拍数を有意に下げた。一方、プロスタサイクリンは有意に24〜72時間後の脈拍を上げた。どの薬剤も予後に影響を与えなかったが、β遮断薬は24時間
3）以内の致死的イベントを増加させた（オッズ比1.77、95％CI 1.05〜3.00）（Ⅰa）。
脳卒中急性期の血圧上昇は、脳卒中そのものに対するストレス、膀胱の充満、嘔気、痛み、以前から存在する高血圧、低酸素血症、頭蓋内圧亢進などによる 2 次的な影響で起こる可能性がある

4、5）（Ⅲ）
。また収縮期の高血圧は、降圧薬の投与なしで24時間以内に平均6）

28±11％低下したとする報告がある （Ⅱb）。
米国心臓協会/米国脳卒中協会のガイドラインでは、専門家の意見として収縮期血圧
7）＞220mmHg、または拡張期血圧＞120mmHgは降圧療法が推奨されるとしている （Ⅳ）。
収縮期血圧＞185mmHgまたは拡張期血圧＞110mmHgは経静脈的血栓溶解療法の禁忌
7）8）とされている （Ⅳ）
、 （Ⅰb）。
脳卒中治療ガイドライン20097脳梗塞発症後 1 日目からと、7 日以降からアンジオテンシンⅡタイプⅠ受容体阻害薬であるカンデサルタンを投与した群を比較したACCESS studyでは、1 日後から投与した群のほうが12か月後の死亡率と血管イベントを有意に低下させた。しかし 7 日目までの期間
9）においても両群における血圧に差はなかった （Ⅰb）。
引用文献
1）Ahmed N, Wahlgren NG. High initial blood pressure after acute stroke：factors
inﬂuencing and implication to outcome. Cerebrovasc Dis 2000；10（Suppl 2）：93
2）Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressureand outcome after acute stroke. Stroke 2000；31：1250-1255
3）Blood pressure in Acute Stroke Collaboration（BASC）. Vasoactive drugs for acute stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2000（4）：CD002839
4）Phillips SJ. Pathophysiology and management of hypertension in acute ischemic stroke.
Hypertension 1994；23：131-136
5）Johnston KC, Mayer SA. Blood pressure reduction in ischemic stroke：a two-edged
sword? Neurology 2003；61：1030-1031
6）Oliveira-Filho J, Silva SC, Trabuco CC, Pedreira BB, Sousa EU, Bacellar A. Detrimental
effect of blood pressure reduction in the ﬁrst 24 hours of acute stroke onset. Neurology
2003；61：1047-1051
7）Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines forthe early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American
Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology
Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary
Working Groups：the American Academy of Neurology afﬁrms the value of this guideline
as an educational tool for neurologists. Stroke 2007；38：1655-1711
8）Brott T, Lu M, Kothari R, Fagan SC, Frankel M, Grotta JC, et al. Hypertension and its
treatment in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Stroke 1998；29：1504-1509
9）Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Berger J, Zidek W, Treib J, et al. The ACCESS
Study：evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke
2003；34：1699-1703

8Ⅰ．脳卒中一般

1． 脳卒中一般の管理

1-1．脳卒中超急性期の呼吸・循環・代謝管理
（3）栄養
推

奨

1．高血糖または低血糖はただちに是正すべきである（グレードB）。
2．低栄養例では十分なカロリーや蛋白質などの補給が推奨される（グレードB）。

●エビデンス1）

糖尿病の既往がない例で、急性期の高血糖は予後不良の要素となる （Ⅱa）。ラクナ梗
2）

塞以外の脳梗塞では高血糖は臨床症候を悪くする （Ⅱa）。入院時に低栄養があり、嚥下障害がない例では、経腸補助食で通常の食事よりも多くカロリーや蛋白質を摂取したほう
3）が予後が良い傾向にある （Ⅰb）
。
1、4-6）

入院時の高血糖は、血栓溶解療法施行を含む虚血性脳卒中患者の予後不良因子である（Ⅱa）
。

入院時の低栄養は、肺炎などの合併症を有意に増加させ、また入院 1 週間後の低栄養も7）独立した予後不良因子であった （Ⅱb）。
引用文献1）Candelise L, Landi G, Orazio EN, Boccardi E. Prognostic signiﬁcance of hyperglycemia inacute stroke. Arch Neurol 1985；42：661-663
2）Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, Clarke WR, Woolson RF, Williams LS, et al. Acute blood
glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment（TOAST）Investigators. Neurology 1999；52：280-284
3）Gariballa SE, Parker SG, Taub N, Castleden CM. A randomized, controlled, a single-blind
trial of nutritional supplementation after acute stroke. JPEN J Parenter Enteral Nutr
1998；22：315-319
4）Bruno A, Levine SR, Frankel MR, Brott TG, Lin Y, Tilley BC, et al. Admission glucose
level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Neurology 2002；59：669-674
5）Alvarez-Sabin J, Molina CA, Ribo M, Arenillas JF, Montaner J, Huertas R, et al. Impact ofadmission hyperglycemia on stroke outcome after thrombolysis：risk stratiﬁcation in
relation to time to reperfusion. Stroke 2004；35：2493-2498
6）Leigh R, Zaidat OO, Suri MF, Lynch G, Sundararajan S, Sunshine JL, et al. Predictors ofhyperacute clinical worsening in ischemic stroke patients receiving thrombolytic therapy.
Stroke 2004；35：1903-1907
7）Yoo SH, Kim JS, Kwon SU, Yun SC, Koh JY, Kang DW. Undernutrition as a predictor ofpoor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Arch Neurol 2008；65：39-43

脳卒中治療ガイドライン20099Ⅰ．脳卒中一般

1． 脳卒中一般の管理

1-1．脳卒中超急性期の呼吸・循環・代謝管理（4）抗脳浮腫療法
推

奨

1．高張グリセロール静脈内投与は、脳卒中一般の急性期の死亡を減らすが、治療効果はそれほど大きくなく、長期的予後や機能予後に関する効果は明らかではない。本療法は頭蓋内圧亢進を伴う重篤な脳卒中の急性期に推奨される（グレードB）。
2．マンニトールは脳卒中急性期に有効とする明確な根拠はない（グレードC1）。
3．副腎皮質ホルモン投与が脳卒中急性期に有効であるという明確な根拠はない（グレードC2）。

●エビデンス
10件の臨床試験のメタアナリシスで、482例のグリセロール投与群、463例の対照群を比較し、グリセロールは脳卒中急性期の死亡を有意ではないがわずかに減少させ（オッズ比0.78、95％CI 0.58〜1.06）、虚血性脳血管障害に限れば有意に死亡を減少させることが示さ
1）

れた （オッズ比0.65、95％CI 0.44〜0.97）（Ⅰa）。しかし、長期的な転帰に関しては有意な差1）はなかった （オッズ比0.98、95％CI 0.73〜1.31）。機能予後に関する効果は明らかでなかっ2）た。マンニトールの有効性については検討する根拠に欠ける （Ⅳ）。副腎皮質ホルモンは、計453例を対象とした 7 件の臨床試験のメタアナリシスで、1 年以内の死亡（オッズ比1.08、
3）

95％CI 0.68〜1.72）、機能予後にも差を生じさせなかった （Ⅰa）。
引用文献
1）Righetti E, Celani MG, Cantisani T, Sterzi R, Boysen G, Ricci S. Glycerol for acute stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2000（4）：CD000096
2）Bereczki D, Liu M, Prado GF, Fekete I. Cochrane report：A systematic review of mannitol
therapy for acute ischemic stroke and cerebral parenchymal hemorrhage. Stroke 2000；
31：2719-2722
3）Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM. Corticosteroids for acute ischaemic stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2002（2）：CD000064

10

Ⅰ．脳卒中一般

1． 脳卒中一般の管理

1-2．合併症対策（1）合併症一般（特に感染症）
推

奨

1．脳卒中は一般に呼吸器感染、尿路感染、転倒、皮膚損傷など急性期合併症の頻度が高く、発症前から機能障害がある例、重症脳卒中既往例や、高齢者例に特に合併症が多い。合併症があると死亡率のみならず機能的転帰も悪くなるので積極的に合併症予防と治療に取り組むことが推奨される（グレードB）。
2．急性期から理学療法や呼吸リハビリテーションなどを積極的に行うことは、肺炎の発症を少なくするために推奨される（グレードB）。

●エビデンス
1-3）

脳卒中急性期では合併症の頻度は高い （Ⅲ）。
脳卒中後30か月の観察期間では脳卒中再発（ 9 ％）、痙攣（ 3 ％）、尿路感染症（24％）、呼
吸器感染症
（22％）
、その他の感染症（19％）、転落（25％）
〔そのうち重篤な外傷（ 5 ％）〕、褥
瘡（21％）、深部静脈血栓症（ 2 ％）、肺塞栓症（ 1 ％）、肩の痛み（ 9 ％）、その他の痛み（34％）、
うつ状態
（16％）
、不安
（14％）
、感情失禁（12％）、錯乱（56％）が報告され、既に機能障害を持っていた重症脳卒中の高齢者に合併症が多かった

2、3）（Ⅲ）。3 か月後の死亡の半数は合1）併症に起因するものであり、合併症があると死亡率のみならず機能的転帰も悪くなる

2）（Ⅲ）
。合併症の特徴と時期を知っておくことと、危険度の高い患者の認識は有用であり（Ⅲ）
、急性期から理学療法や深呼吸などを積極的に行うことで肺炎の発症を少なくするこ
4）とができるとの報告がある （Ⅲ）。
引用文献
1）Johnston KC, Li JY, Lyden PD, Hanson SK, Feasby TE, Adams RJ, et al. Medical andneurological complications of ischemic stroke：experience from the RANTTAS trial.
RANTTAS Investigators. Stroke 1998；29：447-453
2）Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP. Complications after acute stroke.
Stroke 1996；27：415-420
3）Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C, et al. Medical
complications after stroke：a multicenter study. Stroke 2000；31：1223-1229
4）Raicevic R, Jovicic A, Marenovic T, Jevdjic J, Surbatovic M, Markovic L, et al. The early
physical therapy in patients with ischemic brain disease in prevention of bacterial
complications. Eur J Neurol 2000；7（Suppl 3）：98-99

脳卒中治療ガイドライン200911

Ⅰ．脳卒中一般

1． 脳卒中一般の管理

1-2．合併症対策（2）消化管出血推奨高齢や重症の脳卒中患者では特に消化管出血の合併に注意し、抗潰瘍薬（H2受容体拮抗薬）の予防的静脈内投与が推奨される（グレードC1）。

●エビデンス
急性期脳卒中の 3 ％が消化管出血を起こし、その半数は重症であった。高齢者、重症の脳卒中で特に多い傾向であった。抗血栓薬の使用は有意な危険因子ではなかった。消化管
1）

出血を起こした例の予後は不良である （Ⅲ）。
脳卒中や頭部外傷などを含めた救急症例における消化管出血に対するH2受容体拮抗薬
2-6）には有効性が示されているが （Ⅲ）、脳卒中症例のみを対象とした報告はない。
一方、6 時間毎のスクラルファート 1 gの内服の、脳出血急性期における胃出血の予防に関しては、プラセボと有意差はなく、また 8 時間毎のH2受容体拮抗薬ラニチジン50mg
7）の静注にも、有効性はみられなかった （Ⅰb）。
注：本邦では現在、H2受容体拮抗薬の注射薬（シメチジン、ファモチジン、ラニチジン）
のみ保険適応がある。
引用文献
1）Davenport RJ, Dennis MS, Warlow CP. Gastrointestinal hemorrhage after acute stroke.
Stroke 1996；27：421-424
2）大塚敏文，八木義弘，島崎修次，他．脳血管障害,頭部外傷による胃酸分泌亢進に対するファモチジン（F）注の抑制効果の検討 プラセボ（P）を対照とした二重盲検比較試験．診療と新薬
1991；28：1-12
3）天羽敬祐，大塚敏文，角田幸雄，他．救急患者の過大侵襲ストレスによる胃酸分泌亢進に対するRanitidine注射液の臨床用量および有用性に関する予備的検討，臨床成人病 1993；23：
243-2584） 石 山 憲 雄， 永 田 淳 二， 佐 野 公 俊． 脳 血 管 障 害 に 合 併 せ る 中 枢 性 消 化 管 出 血 に 対 す る
cimetidineの効果 とくに予防効果について．救急医学 1984；8：1705-1709
5）高倉公朋，土田富穂，淵之上徳郎，他．術後胃酸分泌に対するシメチジン注の抑制効果の検討．新薬と臨床 1991；40：2237-2246
6）杉山貢，芦川和高，上田守三，他．救急領域における過大侵襲ストレス状態下でのシメチジンの胃酸分泌抑制効果．消化器科 1991；15：289-299
7）Misra UK, Kalita J, Pandey S, Mandal SK, Srivastava M. A randomized placebo controlled
trial of ranitidine versus sucralfate in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage
for prevention of gastric hemorrhage. J Neurol Sci 2005；239：5-10

12

Ⅰ．脳卒中一般

1． 脳卒中一般の管理

1-2．合併症対策
（3）発熱
推

奨

1．脳卒中急性期の体温上昇時は、解熱薬投与による体温下降が推奨される（グレー
ドC1）
。
2．脳卒中
（特に脳梗塞）急性期の治療的低体温が有効であるという根拠は現段階ではまだない（グレードC1）。

●エビデンス1）

脳卒中急性期の中枢性高熱は予後不良の因子である （Ⅰa）。
低体温療法は、脳梗塞急性期の治療法として、有効性の検討が未だ十分になされていな
2-5）

い （Ⅰa-Ⅲ）。
急性期脳卒中におけるアセトアミノフェンによる軽度低体温療法では臨床的効果はみら
6）

れない （Ⅰb）。
引用文献
1）Hajat C, Hajat S, Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome：a metaanalysis of studies in patients. Stroke 2000；31：410-4142）Correia M, Silva M, Veloso M. Cooling therapy for acute stroke. Cochrane Database Syst
Rev 2000（2）：CD001247
3）Krieger DW, De Georgia MA, Abou-Chebl A, Andrefsky JC, Sila CA, Katzan IL, et al.
Cooling for acute ischemic brain damage（cool aid）：an open pilot study of induced
hypothermia in acute ischemic stroke. Stroke 2001；32：1847-1854
4）Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W. Moderate hypothermia
in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998；
29：2461-2466
5）Kammersgaard LP, Rasmussen BH, Jorgensen HS, Reith J, Weber U, Olsen TS. Feasibility
and safety of inducing modest hypothermia in awake patients with acute stroke throughsurface cooling：A case-control study：the Copenhagen Stroke Study. Stroke 2000；31：
2251-2256
6）Kasner SE, Wein T, Piriyawat P, Villar-Cordova CE, Chalela JA, Krieger DW, et al.
Acetaminophen for altering body temperature in acute stroke：a randomized clinical trial.
Stroke 2002；33：130-134

脳卒中治療ガイドライン200913

Ⅰ．脳卒中一般

1． 脳卒中一般の管理

1-3．対症療法
（1）痙攣
推

奨

1．痙攣は急性期の死亡に関係する独立した因子であり、皮質を含む大きな出血性梗塞を有する高齢患者では、数日間の予防的治療をしても良い（グレードC1）。
2．14日以上経ってから痙攣が起こった例では繰り返す可能性が高く、将来、症候性てんかんになる可能性があり、継続的な治療が推奨される（グレードC1）。

●エビデンス
脳卒中後痙攣はまれではない。出血性脳卒中
2）

2）

2）

1-3）

2）

、病巣が皮質を含んでいること

1、3）

、高

2）

齢 、錯乱 、大きな病巣 、頭頂側頭葉の損傷 、神経学的・内科的合併症 がその危険因2）子として示されている（Ⅲ）
。痙攣は入院中の死亡に関する独立した因子でもある （Ⅲ）。
痙攣再発は遅発性（14日以降）のものに多い
る率は低く

1、4、5）

1、4、5）（Ⅲ）。早発性（14日以内）のものは再発す

5）、予後に影響しなかった （Ⅲ）。治療の問題は未解決であるが、頭頂葉を2）侵す大きな出血性梗塞の高齢患者は数日間予防的な治療を考慮しても良い （Ⅲ）。
引用文献
1）Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Cote R, et al. Seizures
after stroke：a prospective multicenter study. Arch Neurol 2000；57：1617-1622
2）Arboix A, Comes E, Massons J, Garcia L, Oliveres M. Relevance of early seizures for inhospital mortality in acute cerebrovascular disease. Neurology 1996；47：1429-1435
3）Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM, Rossiter SC, Hopper JL, Vandendriesen ML. Epileptic
seizures in acute stroke. Arch Neurol 1990；47：157-160
4）Berges S, Moulin T, Berger E, Tatu L, Sablot D, Challier B, et al. Seizures and epilepsy
following strokes：recurrence factors. Eur Neurol 2000；43：3-8
5）Dhanuka AK, Misra UK, Kalita J. Seizures after stroke：a prospective clinical study.
Neurol India 2001；49：33-36

14

Ⅰ．脳卒中一般

1． 脳卒中一般の管理

1-3．対症療法（2）嚥下障害推奨1．嚥下障害が疑われる患者では嚥下造影検査（VF検査）の施行が望ましいが、ベッドサイドでの簡便なスクリーニング検査としては、水飲みテストが有用である（グレードB）。
2．検査の結果、誤嚥の危険が高いと判断されれば、適切な栄養摂取方法および予防を考慮することが推奨される（グレードB）。

●エビデンス
1）

脳幹部、多発性梗塞、広範囲の梗塞などは、嚥下障害の高危険群である 。嚥下の障害は誤嚥性肺炎を引き起こし、予後を不良にするので、食事を開始するにあたっては適切な評価が重要である。嚥下造影検査（VF検査：videoﬂuoroscopic swallow examination）は誤嚥の評価方法として確立されているが2、3）（Ⅱa）、X線透視下で行わなければならないなど手技が繁雑な点もある。水飲みテストは、嚥下造影検査と比べても、比較的感度が高くベッ
4）

ドサイドで簡便にできる検査として有用である （Ⅱb）。その他唾液の嚥下、半固形食、5）

水と段階的に嚥下機能を評価していく方法も考案されている 。検査の結果、誤嚥の危険が高いと判断されれば、適切な食物形態または摂取方法を考慮することが必要である

1、5）

。

L-酒石酸吸入により不随意の反射性咳嗽が減弱もしくは消失している脳卒中症例に対しては、経口摂取以外の栄養管理法を選択することにより、本法による判定を行わない場合
6）に比して、誤嚥性肺炎を有意に抑制することができる （Ⅱa）。
嚥下試験中に誤嚥のない脳卒中患者を対照として、VF検査を指標とした時、VF検査にて誤嚥が認められる脳卒中患者では、非観血的酸素飽和度測定法によりベースラインから
7、8）

酸素飽和度
（SpO2）
が 2 ％以上低下することで、ある程度の推測ができるとの報告がある（Ⅱb）
。また、内視鏡検査を指標とした時、水飲みテスト中にむせ

およびSpO2の 2 ％9）以上の低下があることの感度と特異度が高いとの報告がある （Ⅱb）。
引用文献
1）Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines forthe early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American
Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology
Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary
Working Groups：the American Academy of Neurology afﬁrms the value of this guideline
as an educational tool for neurologists. Stroke 2007；38：1655-1711
2）Horner J, Massey EW. Silent aspiration following stroke. Neurology 1988；38：317-319
3）Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J 2006；82：383-391
4）DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for
aspiration following stroke. Arch Neurol 1992；49：1259-1261
脳卒中治療ガイドライン2009155）Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, et al. Dysphagia
bedside screening for acute-stroke patients：the Gugging Swallowing Screen. Stroke
2007；38：2948-2952
6）Addington WR, Stephens RE, Gilliland KA. Assessing the laryngeal cough reﬂex and therisk of developing pneumonia after stroke：an interhospital comparison. Stroke 1999；30：
1203-1207
7）Collins MJ, Bakheit AM. Does pulse oximetry reliably detect aspiration in dysphagic
stroke patients? Stroke 1997；28：1773-1775
8）Smith HA, Lee SH, O Neill PA, Connolly MJ. The combination of bedside swallowing
assessment and oxygen saturation monitoring of swallowing in acute stroke：a safe andhumane screening tool. Age Ageing 2000；29：495-499
9）Lim SH, Lieu PK, Phua SY, Seshadri R, Venketasubramanian N, Lee SH, et al. Accuracy of
bedside clinical methods compared with ﬁberoptic endoscopic examination of swallowing（FEES）in determining the risk of aspiration in acute stroke patients. Dysphagia 2001；
16：1-616

Ⅰ．脳卒中一般

1． 脳卒中一般の管理

1-3．対症療法
（3）頭痛
推

奨

脳卒中によって起こる頭痛は多くは短期間で消失するが、頭痛が強いときは非麻薬性鎮痛薬を使用しても良い（グレードC1）。

●エビデンス
頭痛は脳卒中発症直後に18〜37％に生じ、出血性脳卒中では高頻度で、程度も強い。若年、女性、脳内出血、椎骨脳底動脈系、虚血性心疾患が頭痛の有意な危険因子である。頭1）痛と重症度、病巣の大きさ、皮質損傷、転帰、死亡とは有意な関係はない （Ⅲ）。脳梗塞
2）でも頭痛と病巣の大きさ、場所には関係がない （Ⅲ）。
虚血性脳血管障害の頭痛は74％が軽症で25±28時間で消失、出血性脳血管障害では70％3）で耐え難いほど重症で、64.5±36.5時間持続した （Ⅲ）。頭痛は70歳以下、非喫煙者、片頭痛の既往のある患者、一過性意識障害のあった患者、嘔気・嘔吐、視野欠損のある患者に
3）

4）

多く （Ⅲ）、また、拍動性頭痛の既往のある患者、女性に多い （Ⅲ）。動脈解離では特に5）頭痛がみられ、一方塞栓性では頭痛は少ない （Ⅲ）。また、非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAID）の使用にあたっては、アスピリン服用が脳梗塞超急性期の組織プラスミノゲン
アクチベーター（rt-PA）療法における高齢者の重篤な脳出血の危険因子であることに留意6）

する必要がある （Ⅱb）
。
引用文献
1）Jorgensen HS, Jespersen HF, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Headache in stroke：
the Copenhagen Stroke Study. Neurology 1994；44：1793-1797
2）Vestergaard K, Andersen G, Nielsen MI, Jensen TS. Headache in stroke. Stroke 1993；24：
1621-1624
3）Ferro JM, Melo TP, Oliveira V, Salgado AV, Crespo M, Canhao P, et al. A multivariate
study of headache associated with ischemic stroke. Headache 1995；35：315-319
4）Portenoy RK, Abissi CJ, Lipton RB, Berger AR, Mebler MF, Baglivo J, et al. Headache in
cerebrovascular disease. Stroke 1984；15：1009-1012
5）Kumral E, Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F, Pierre P. Headache at stroke onset：the
Lausanne Stroke Registry. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995；58：490-492
6）Larrue V, von Kummer RR, Muller A, Bluhmki E. Risk factors for severe hemorrhagictransformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogenactivator：a secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study（ECASSII）. Stroke 2001；32：438-441

脳卒中治療ガイドライン200917

Ⅰ．脳卒中一般

・2．Stroke Care Unit（SCU）
Stroke Unit
（SU）

推

奨

クモ膜下出血、ラクナ梗塞、深昏睡、発症前の日常生活動作（ADL）が不良な場合を除く脳卒中急性期の症例は、専門医療スタッフがモニター監視下で、濃厚な治療と早期からのリハビリテーションを計画的かつ組織的に行う脳卒中専門病棟である
Stroke unit（SU）で治療をすることにより、死亡率の低下、在院期間の短縮、自宅退院率の増加、長期的なADLとQuality of Life（QOL）の改善を図ることができる（グレードA）。

（附記）
なお、文献上Stroke Care Unit
（SCU）の厳密な定義はないが、本邦では心疾患のCoronary
Care Unit（CCU）と同様に広く用いられている。したがって、本邦のSCUは脳卒中急性期の病態が不安定な時期に高度な集中治療を行う病棟、すなわち脳卒中専用のICUを意味することが多い。
一方、Stroke Unit（SU）とは多職種で構成する脳卒中専門チームが脳卒中急性期からリハビリ
テーションを含めた治療を一貫して行う病棟のことであり欧州で普及している。

●エビデンス
SUにおける治療と脳卒中の予後との関係では、脳主幹動脈領域の梗塞はSUに入院することにより死亡率と施設入所率が有意に低下していたが、ラクナ梗塞では有意差がなかっ1）た （Ⅰb）。
また、脳出血の発症30日以内の死亡率はacute SU（急性期脳卒中治療室）で有意に低かっ
2）た （Ⅰb）。
70歳以上の高齢者急性期脳卒中のnonintensive SU（脳卒中非集中治療室）における医療3）

費は一般病棟と有意差がなく、脳卒中発症時の重症度と関係した （Ⅰb）。70歳以上の高齢者急性期脳卒中（既往の後遺症で要介助例、クモ膜下出血などは除外）はSUで治療しても4）

1 年後の自宅退院率、ADL、QOLに関する有効性がなかった （Ⅰb）。
Primary health care system（一次健康管理システム）との緊密な協力、および特に在宅リハビリテーションを重視したextended SU service（脳卒中治療室の拡張医療サービス）
は、ordinary SU service（脳卒中治療室の通常医療サービス）と比較して機能的転帰をよ5）

り改善し在院期間を短縮する （Ⅰb）。
6）

中等症の急性期脳卒中のSUは 1 年後の死亡率とADLに関して有効であった （Ⅰb）。
深昏睡、クモ膜下出血、施設入所中の症例を除外した脳卒中一般ではSUで 5 年後の7）

QOLが有意に良好であった （Ⅰb）。
クモ膜下出血と硬膜下血腫を除外した60歳以上の急性期脳卒中で、SUはScandinavian
8）

Stroke Scaleの改善率や入院中の再発率などに関し有意に有効であった （Ⅱa）。18か月後9）の生存率も有意に高かった （Ⅰb）。
5 年後の自宅退院率、死亡率、機能状態はSUで有意に良好であった。combined acuteand rehabilitation SU（急性期治療とリハビリテーションを行う脳卒中治療室））は急性期
18

10）

脳卒中症例に有効であった （Ⅰb）。
SUにおける治療は合併症による死亡を減らし、ADLを改善させる効果が明らかで、臨11）

床転帰を改善した （Ⅰa）
。
12）

組織立ったSUにおける治療は 1 年後の死亡率減少、機能予後改善に有効であった （Ⅰa）。
13）

SUにおけるリハビリテーションは日常生活の自立に有効であった （Ⅰb）。
Stroke rehabilitation units（脳卒中リハビリテーション治療室）は重症脳卒中例の 3 年後
14）の死亡率、自宅退院率、在院期間に関して臨床転帰を有意に改善した （Ⅰb）。
ストロークチームによる組織的な治療は重症例や再発例を除く65〜75歳の脳卒中の機能15）状態を有意に改善した （Ⅰb）
。
Stroke rehabilitation unitは中等症の脳卒中において死亡率やADLを改善し、在院日数16）を短縮した （Ⅰb）
。
17）

クモ膜下出血を除外した脳卒中でSUは死亡率減少に有効であった （Ⅰa）。
昏睡例、施設入所中の症例、およびクモ膜下出血例を除外した急性期脳卒中はSUで治18）療したほうが臨床的転帰が改善した （Ⅰb）、などのデータがある。
19）

SUは神経疾患治療病棟に比較し、生命予後と在院期間短縮に有効であった （Ⅱa）。
入院後48時間は心電図、体温、酸素飽和度、血圧を厳重に管理するstroke care monitoring
unit（SCMU）は、従来のSUに比較し、生命予後では優れているが、機能予後に有意差は20）みられなかった （Ⅰb）
。
初回発症の脳梗塞患者を入院後72時間は、血圧、心電図、酸素飽和度、呼吸回数、体温、脳波を監視下に治療するSUは、Cerebrovascular Unit（CU）と比較し、急変時の対応、合21）

併症の発生、予後には有意に優れていた （Ⅱa）。
Extended SU serviceは、特に中等症から重症の脳梗塞症例の発症52週後の長期機能予22）後に有意に優れていた （Ⅰb）
。
早期退院後の家庭内リハビリテーション支援システムであるearly supported discharge（ESD）（在宅支援のある早期退院）を提供された軽症から中等症の脳梗塞症例の 5 年後の家庭内ADLは、従来のリハビリテーションを受けた症例と比較すると、有意に優れてい23）

た （Ⅰb）。
脳卒中専用ベッドがありその治療に精通した専属スタッフで構成されるSUで治療を受ける虚血および出血性脳卒中患者は、混合病棟で治療された患者に比べ、2 年後の生命ま24）

たは機能予後が有意に優れていた （Ⅰa）。
引用文献1）Evans A, Harraf F, Donaldson N, Kalra L. Randomized controlled study of stroke unit careversus stroke team care in different stroke subtypes. Stroke 2002；33：449-455
2）Ronning OM, Guldvog B, Stavem K. The beneﬁt of an acute stroke unit in patients withintracranial haemorrhage：a controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001；70：631-6343）Claesson L, Gosman-Hedstrom G, Johannesson M, Fagerberg B, Blomstrand C. Resource
utilization and costs of stroke unit care integrated in a care continuum：A 1-year
controlled, prospective, randomized study in elderly patients：the Goteborg 70+ Stroke
Study. Stroke 2000；31：2569-2577
4）Fagerberg B, Claesson L, Gosman-Hedstrom G, Blomstrand C. Effect of acute stroke unit
care integrated with care continuum versus conventional treatment：A randomized
脳卒中治療ガイドライン200919

1-year study of elderly patients：the Goteborg 70+ Stroke Study. Stroke 2000；31：
2578-2584
5）Indredavik B, Fjaertoft H, Ekeberg G, Loge AD, Morch B. Beneﬁt of an extended stroke
unit service with early supported discharge：A randomized, controlled trial. Stroke 2000；
31：2989-2994
6）Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Donaldson N, Swift CG. Alternative strategies forstroke care：a prospective randomised controlled trial. Lancet 2000；356：894-899
7）Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment
improves long-term quality of life：a randomized controlled trial. Stroke 1998；29：
895-899
8）Ronning OM, Guldvog B. Stroke unit versus general medical wards, II：neurologicaldeﬁcits and activities of daily living：a quasi-randomized controlled trial. Stroke 1998；
29：586-590
9）Ronning OM, Guldvog B. Stroke units versus general medical wards, I：twelve- andeighteen-month survival：a randomized, controlled trial. Stroke 1998；29：58-62
10）Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. Longterm effects. Stroke 1997；28：1861-1866
11）How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative systematic review of therandomized trials. Stroke Unit Trialists Collaboration. Stroke 1997；28：2139-2144
12）Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient（strokeunit）care after stroke. Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997；314：1151-1159
13）Juby LC, Loncoln NB, Berman P. The effect of a stroke rehabilitation unit on functional
and psychological outcome. A randomised controlled trial. Cerebrovasc Dis 1996；6：
106-11014）Kalra L, Eade J. Role of stroke rehabilitation units in managing severe disability after
stroke. Stroke 1995；26：2031-2034
15）Kaste M, Palomaki H, Sarna S. Where and how should elderly stroke patients be treated?
A randomized trial. Stroke 1995；26：249-253
16）Kalra L, Dale P, Crome P. Improving stroke rehabilitation. A controlled study. Stroke
1993；24：1462-1467
17）Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives? Lancet 1993；
342：395-398
18）Indredavik B, Bakke F, Solberg R, Rokseth R, Haaheim LL, Holme I. Beneﬁt of a stroke
unit：a randomized controlled trial. Stroke 1991；22：1026-1031
19）Krespi Y, Gurol ME, Coban O, Tuncay R, Bahar S. Stroke unit versus neurology ward--abefore and after study. J Neurol 2003；250：1363-1369
20）Sulter G, Elting JW, Langedijk M, Maurits NM, De Keyser J. Admitting acute ischemic
stroke patients to a stroke care monitoring unit versus a conventional stroke unit：arandomized pilot study. Stroke 2003；34：101-104
21）Cavallini A, Micieli G, Marcheselli S, Quaglini S. Role of monitoring in management of
acute ischemic stroke patients. Stroke 2003；34：2599-2603
22）Fjaertoft H, Indredavik B, Lydersen S. Stroke unit care combined with early supported
discharge：long-term follow-up of a randomized controlled trial. Stroke 2003；34：
2687-2691
23）Thorsen AM, Holmqvist LW, de Pedro-Cuesta J, von Koch L. A randomized controlled
trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke：ﬁveyear follow-up of patient outcome. Stroke 2005；36：297-302
24）Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A. Stroke-unit care for
acute stroke patients：an observational follow-up study. Lancet 2007；369：299-305

20

Ⅰ．脳卒中一般

3． 脳卒中一般の発症予防

3-1．脳卒中一般の危険因子の管理（1）高血圧症
推

奨

1．高血圧患者では降圧療法が推奨される（グレードA）。
2． 降圧目標として、高齢者は140/90mmHg未満、若年・中年者は130/85
mmHg未満、糖尿病や腎障害合併例には130/80mmHg未満が推奨される（グレードA）。
3．降圧薬の選択としては、Ca拮抗薬、利尿薬、アンジオテンシン変換酵素（ACE）
阻害薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）などが推奨される（グレードA）。特に、糖尿病、慢性腎臓病、および発作性心房細動や心不全合併症例、左室肥大や左房拡大が明らかな症例などでは、ACE阻害薬、ARBが推奨される（グレードB）。

●エビデンス
1、2）

高血圧は脳出血と脳梗塞に共通の最大の危険因子である （Ⅰb）。血圧値と脳卒中発症
3）率との関係は直線的な正の相関関係にあり、血圧が高いほど脳卒中の発症率は高くなる（Ⅱb）
。したがって、高血圧治療は脳卒中の予防にきわめて有効である

3、4）（Ⅰa-Ⅱb）。14

件の降圧薬の介入試験をメタアナリシスにより解析した成績によれば、3 〜 5 年間の 5 〜
5）6 mmHgの拡張期血圧の下降により脳卒中の発症率は42％減少する （Ⅰa）。また、高齢
6）者の収縮期高血圧の治療により脳卒中の発症率は30％減少する （Ⅰa）。1999年のWHO/
7）

8）

ISH および米国のJNC-6 の勧告では140/90mmHg未満を降圧目標レベルとしている。
9）

また、降圧薬に関して、WHO/ISHによるメタアナリシス では利尿薬あるいはβ遮断薬とCa拮抗薬およびアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬の心血管イベント抑制効果が比較されたが、利尿薬あるいはβ遮断薬に比してCa拮抗薬は脳卒中発症リスクの低減効果が有意に13％優れていた。しかし、ACE阻害薬は有意差がなかった（Ⅰa）。さらに、
The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
10）（ALLHAT） では利尿薬（クロルタリドン）とCa拮抗薬（アムロジピン）およびACE阻害薬（リシノプリル）の心血管系イベント抑制の効果が比較されたが、アムロジピン群では脳卒中発症率がクロルタリドン群に比して有意差はなかったものの 7 ％低く、リシノプリル群
はクロルタリドン群に比して有意に15％高かった（Ⅰb）。また、Losartan Intervention
11）

For Endpoint reduction in hypertention study（LIFE） ではβ遮断薬（アテノロール）とア
ンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ロサルタン）が比較されたが、ロサルタン群はアテノロー
ル群に比して脳卒中発症率が有意に25％低かった（Ⅰb）。
12）

年齢、疾患別の降圧薬に関しては2009年に改訂された『高血圧治療ガイドライン』 において、降圧目標を、高齢者は140/90mmHg未満、若年・中年者は130/85mmHg未満、糖尿病や慢性腎臓病（CKD）合併例や心筋梗塞後患者には130/80mmHg未満と厳格な降圧治
脳卒中治療ガイドライン200921

療が求められている。脳血管障害患者にも140/90mmHg未満が目標として明記された。
13-16）

糖尿病合併例にはインスリン抵抗性の改善が報告されているACE阻害薬、ARBをCKD合併例でも腎保護効果が報告されているACE阻害薬、ARBを推奨している、

17、18）。また、発作性心房細胞や心不全合併例に、左室肥大や左房拡大が明らかな症例など、心房細動発症リスクが高い症例において、ACE阻害薬、ARBの投与により新規心房細動の発症を有意に抑制するという報告がある

19-21）。

降圧薬の併用療法に関しては、冠動脈疾患の危険因子を有する高血圧患者を対象とした
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial − Blood Pressure Lowering Arm（ASCOT
22）−BPLA） が発表され、β遮断薬（アテノロール）とサイアザイド系利尿薬の併用群と、Ca拮抗薬（アムロジピン）とACE阻害薬（ペリンドプリル）の併用群の間で効果を比較した
ところ、後者では脳卒中発症が23％有意に少なかった（Ⅰb）。
ARBの上乗せ効果に関して、本邦で行われたJapanese Investigation of Kinetic Evaluation
23）

In Hypertensive Events And Remodeling Treatment（JIKEI HEART）Study

で は、

高血圧、冠動脈疾患、心不全を有する患者を対象とし、従来の降圧治療にARB（バルサルタン）を追加する群とARB以外の降圧薬を追加する群での心血管イベント発生リスクを比較したが、脳卒中の発症はARB追加群で40％と有意に抑制された（Ⅰb）。
一 方、 高 リ ス ク 高 血 圧 患 者 を 対 象 と し たCandesartan Antihypertensive Survival
24）

Evaluation in Japan（CASE-J） では、ARB（カンデサルタン）内服群とCa拮抗薬（アムロジピン）内服群とで心血管イベント抑制効果を比較したが、両群間で脳卒中発症率に差を認めなかった（Ⅰb）
。また、心血管疾患あるいは糖尿病を有する高リスク患者を対象としたOngoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endopint Trial
15）（ONTARGET） では、ACE阻害薬（ラミプリル）単独群とARB（テルミサルタン）単独群との非劣性、両者併用群とACE阻害薬（ラミプリル）単独群との優越性を検討した。その結果、ACE阻害薬（ラミプリル）単独群とARB（テルミサルタン）内服群では脳卒中発症率に差を認めず、併用群とACE阻害薬（ラミプリル）単独群においても同様の結果であった（Ⅰb）
。しかし、このONTARGETを含むACE阻害薬とARBに関するRCTのメタアナリシ
25）スによれば 、脳卒中の発症はARB内服群でACE阻害薬内服群と比べ 8 ％有意に低下した（p＝0.036）（Ⅰa）
。糖尿病や心不全などの危険因子を有する患者においては、降圧療法によるイベント抑制が示されているが、危険因子の少ない高齢者では、必ずしも同様の結果は得られていない。Framingham研究では、高齢者においては加齢に伴い心血管病のリ26）

スクの右方シフトが認められており 、NIPPON DATA80でも61歳以上の高齢者では、
27）収縮期血圧140〜160mmHg群の心血管病死亡率が最低であることがわかっている 。また
わが国で行われたThe Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in
28）

Elderly Hypertensive Patients（JATOS）
研究 では、
高齢高血圧患者（65〜85歳）
4,418例を、
SBP（systolic blood pressure）
140mmHg未満を目標とする厳密な治療群とSBP140mmHg
以上160mmHg未満を目標とする穏やかな治療群に無作為化し、長時間作用型Ca拮抗薬（エホニジピン）を基礎薬とした降圧治療を 2 年間行った。その結果、厳密治療群と穏やかな治療群との間に脳卒中を含めイベントの発生に差は認められなかった。
引用文献
1）Kannel WB, Wolf PA, McGee DL, Dawber TR, McNamara P, Castelli WP. Systolic blood
22

pressure, arterial rigidity, and risk of stroke. The Framingham study. JAMA 1981；245：
1225-1229
2）Tanaka H, Ueda Y, Hayashi M, Date C, Baba T, Yamashita H, et al. Risk factors for
cerebral hemorrhage and cerebral infarction in a Japanese rural community. Stroke 1982；
13：62-73
3）MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke,and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure：prospective
observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990；335：765-774
4）Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction：a meta-analysis. Lancet 2001；358：1305-1315
5）Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure,stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure：
overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990；335：
827-8386）Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, et al. Risks ofuntreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly：meta-analysis ofoutcome trials. Lancet 2000；355：865-872
7）1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for theManagement of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999；17：151-183
8）The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, andtreatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997；157：2413-2446
9）Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, andother blood-pressure-lowering drugs：results of prospectively designed overviews of
randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet
2000；356：1955-1964
10）Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting
enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic：The Antihypertensive andLipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT）. JAMA 2002；288：
2981-2997
11）Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al. Cardiovascularmorbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in
hypertension study（LIFE）：a randomised trial against atenolol. Lancet 2002；359：
995-1003
12）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会．高血圧治療ガイドライン2009．東京：
日本高血圧学会； 200913）Abuissa H, Jones PG, Marso SP, O Keefe JH Jr. Angiotensin-converting enzyme inhibitors
or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes：a meta-analysis ofrandomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2005；46：821-826
14）Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000；342：
145-153
15）Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, et al. Telmisartan, ramipril,
or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008；358：1547-1559
16）Kjeldsen SE, Julius S, Mancia G, McInnes GT, Hua T, Weber MA, et al. Effects ofvalsartan compared to amlodipine on preventing type 2 diabetes in high-risk hypertensive
patients：the VALUE trial. J Hypertens 2006；24：1405-1412
17）Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects oflosartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes andnephropathy. N Engl J Med 2001；345：861-869
脳卒中治療ガイドライン20092318）Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, van Boven AJ, Janssen WM, Voors AA, et al.
Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects withmicroalbuminuria. Circulation 2004；110：2809-2816
19）Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B, et al. Angiotensin II
receptor blockade reduces new-onset atrial ﬁbrillation and subsequent stroke compared toatenolol：the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension（LIFE）
study. J Am Coll Cardiol 2005；45：712-719
20）Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, Morillo CA, Garﬁnkle M, Yusuf S, et al. Prevention of
atrial ﬁbrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor
blockers：a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005；45：1832-1839
21）Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A, Hua TA. Reduced
incidence of new-onset atrial ﬁbrillation with angiotensin II receptor blockade：the
VALUE trial. J Hypertens 2008；26：403-411
22）Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulﬁeld M, et al. Prevention ofcardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril
as required versus atenolol adding bendroﬂumethiazide as required, in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm（ASCOT-BPLA）：a
multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005；366：895-906
23）Mochizuki S, Dahlof B, Shimizu M, Ikewaki K, Yoshikawa M, Taniguchi I, et al. Valsartan
in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease（Jikei Heart
Study）：a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet
2007；369：1431-1439
24）Ogihara T, Nakao K, Fukui T, Fukiyama K, Ueshima K, Oba K, et al. Effects of candesartan
compared with amlodipine in hypertensive patients with high cardiovascular risks：
candesartan antihypertensive survival evaluation in Japan trial. Hypertension 2008；51：
393-398
25）Reboldi G, Angeli F, Cavallini C, Gentile G, Mancia G, Verdecchia P. Comparison between
angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on the risk of
myocardial infarction, stroke and death：a meta-analysis. J Hypertens 2008；26：1282-1289
26）Port S, Demer L, Jennrich R, Walter D, Garﬁnkel A. Systolic blood pressure and mortality.
Lancet 2000；355：175-180
27）早川岳人，喜多義邦，岡村智教，他．【生活習慣病 一次予防から治療まで】 予防 循環器
循環器疾患死亡とADL低下予防における血圧管理の重要性 NIPPON DATAより．最新医学 2002；57（ 6 月増刊）：1360-1368
28）Principal Results of the Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in
Elderly Hypertensive Patients（JATOS）.Hypertens Res 2008；31：2115-2127

24

Ⅰ．脳卒中一般

3． 脳卒中一般の発症予防

3-1．脳卒中一般の危険因子の管理（2）糖尿病
推奨1．糖尿病患者では血糖のコントロールが推奨される（グレードC1）。
2．2型糖尿病患者では血圧の厳格なコントロールが推奨される（グレードA）。
3．2型糖尿病患者ではHMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）の投与による脂質管理が推奨される（グレードA）。

●エビデンス
1-4）

糖尿病は脳梗塞の確立された危険因子である （Ⅰb）。2 型糖尿病では血糖のコントロー
ルにより細小血管症（網膜症、腎症、末梢神経障害）は減少する。一方、大血管症である脳梗塞は、血圧の厳格な管理により糖尿病患者の脳梗塞発症率を減少させることができる

5、6）

（Ⅰb）
。脳梗塞の発症予防には、糖尿病を含む危険因子（高血圧、脂質異常症、肥満、喫煙）を包括的にコントロールすることが必要である

7、8）

。

UKPDS 34では、血糖のコントロールに加えて、血圧を厳格にコントロールした群（平均144/82mmHg）は、緩やかなコントロール群（平均154/87mmHg）に比べて、致死的・非9）10）

致死的脳卒中が44％減少した 。さらにHOT研究 などから糖尿病患者においては、降圧
11）

目標は低めにしたほうが良いと考えられており、日本の『高血圧治療ガイドライン2009』では糖尿病患者の降圧目標は130/80mmHg未満となっている。

Medical Research Council（MRC）/British Heart Foundation（BHF）Heart Protection
12）

Study
（HPS） のサブ解析では、糖尿病患者においてシンバスタチン40mg投与群で全脳卒中発症の相対危険度が24％低下、虚血性脳卒中では28％の低下を認めた（Ⅰb）。冠動脈疾
患の既往を有さない 2 型糖尿病患者を対象としたCollaborative Atorvastatin Diabetic
13）

Study
（CARDS） では、アトルバスタチン10mg投与群でLDL-コレステロールの低下に伴い、脳卒中発症相対危険度は48％減少した（Ⅰb）。
14）

Cholesterol Treatment Trialists（CTT研究） によると、14件の試験データによる18,686
例の糖尿病患者におけるメタアナリシスでは、血管病変の有無や試験開始時のLDLコレス
テロールの値に関係なく、スタチンは脳卒中を含む血管イベントの発生を低下させた（Ⅰa）。
これらの結果から、糖尿病患者における脳卒中発症予防には、スタチンによる脂質管理が有効である。
PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macro Vascular Events（PRO active）
15）

Study では、心血管疾患の既往を有する 2 型糖尿病患者を対象とし、インスリン抵抗性改善薬ピオグリダゾンの心血管イベント発症予防効果を検討した。全死亡、非致死的心筋梗塞（無症候性心筋梗塞を除く）、脳卒中を含む主要二次エンドポイントの発生リスクは、
ピオグリダゾン内服群で16％と有意に低下した（Ⅰb）。

脳卒中治療ガイドライン2009

25

（附記）

16）

PRO active Studyの脳卒中発症サブ解析 では、脳卒中の既往のある患者のみでピオグリダゾ
ンによる脳卒中発症抑制効果が明らかとなった。脳卒中の既往のない患者における脳卒中発症予
防効果は認められなかった。

引用文献
1）Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study.
JAMA 1979；241：2035-2038
2）Abbott RD, Donahue RP, MacMahon SW, Reed DM, Yano K. Diabetes and the risk ofstroke. The Honolulu Heart Program. JAMA 1987；257：949-952
3）Singer DE, Nathan DM, Anderson KM, Wilson PW, Evans JC. Association of HbA1c withprevalent cardiovascular disease in the original cohort of the Framingham Heart Study.
Diabetes 1992；41：202-208
4）大村隆夫，上田一雄，清原裕，他．一般住民の22年間追跡調査における耐糖能異常と脳卒中発症の関連 久山町研究．糖尿病 1993；36：17-24
5）Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes（UKPDS 33）. UK
Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group. Lancet 1998；352：837-853
6）Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications intype 2 diabetes：UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998；317：703-713
7）Gaede P, Lund-Andersen H, Parving H-H, Pedersen O. Effect of a multifactorial
Intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008；358：580-591
8）日本糖尿病学会．科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン．改訂第 2 版．東京：南江堂；20079）Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweightpatients with type 2 diabetes（UKPDS 34）. UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）
Group. Lancet 1998；352：854-865
10）Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects ofintensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension：
principal results of the Hypertension Optimal Treatment（HOT）randomised trial. HOT
Study Group. Lancet 1998；351：1755-1762
11）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会．高血圧治療ガイドライン2009．東京：
日本高血圧学会； 200912）Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study ofcholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes：a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2003；361：2005-201613）Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al.
Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study（CARDS）：multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004；364：685-696
14）Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, et al. Efﬁcacy of cholesterollowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins：a metaanalysis. Lancet 2008；371：117-12515）Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, etal. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the
PROactive Study（PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events）：arandomised controlled trial. Lancet 2005；366：1279-1289
16）Wilcox R, Bousser MG, Betteridge DJ, Schernthaner G, Pirags V, Kupfer S, et al. Effects ofpioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previous stroke：resultsfrom PROactive（PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events 04）.
Stroke 2007；38：865-873
26

Ⅰ．脳卒中一般

3． 脳卒中一般の発症予防

3-1．脳卒中一般の危険因子の管理（3）脂質異常症
推奨

脂質異常症患者にはLDL-コレステロールをターゲットとした、HMG-CoA還元酵
素阻害薬（スタチン）の投与が推奨される（グレードA）。

●エビデンス
海外の研究では高コレステロール血症は脳梗塞の危険因子であることが報告されてい
る

1、2）

（Ⅱb）
。 冠 動 脈 疾 患 を 対 象 と し て 行 わ れ た 大 規 模 臨 床 試 験 で は、Scandinavian
3）

4）

Simvastatin Survival Study（4S） 、Cholesterol Recurrent Events（ CARE）Study 、
5）Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease（LIPID）Study のいずれにおいても、事後解析によりスタチン大量投与（本邦の常用量の 2 〜 4 倍）により脳卒中発症予防効果が認められた（Ⅰb）
。また、これまでに行われたスタチンの大規模臨床試験をメタアナリシスにより解析した成績ではスタチンによる30％前後の脳卒中予防効果が示さ
6、7）

れている （Ⅰa）
。しかし、いずれの試験においてもスタチンの投与量は、本邦での臨床用量より多く、しかも、冠動脈疾患患者が対象であった。
8）

一方、Heart Protection Study（HPS） 、Pravastatin in Elderly Individuals at Risk of
9）

Vascular Disease（PROSPER） 、Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to10）

Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT-LLT） では対象を閉塞性血管疾患（末梢血管疾患、脳卒中など）の既往、糖尿病または高血圧症など冠動脈疾患以外の患者も対象とした。
HPSではシンバスタチン40mg投与群での全脳卒中発症の相対危険度は25％低下したが、出血性脳卒中の相対危険度の低下は認められなかった（Ⅰb）。PROSPERおよびALLHATLLTでもプラバスタチン40mg投与群で脳卒中発症抑制効果はいずれも有意ではなかった
11）

（Ⅰb）
。また、本邦で行われたKyushu Lipid Intervention Study（KLIS） では脳梗塞と心筋梗塞の既往のない脂質異常症患者を対象とした研究で、プラバスタチン10〜20mgにより22％の脳梗塞相対危険度の低下を認めたが、有意ではなかった（Ⅰb）。同じく本邦で行12）われたPravastatin Anti-atherosclerosis Trial in the Elderly（PATE） では脂質異常症の高齢者を対象としてプラバスタチン 5 mg（低用量）もしくは10〜20mg（標準用量）の効果が検討されたが、血管イベント全体の発生率は低用量群に比して標準用量群で有意に低かったものの、脳梗塞の発生率は両群で有意差を認めなかった（Ⅰb）。
低HDL血症と脳梗塞に関しては、日本人を対象とした研究では、低HDL血症が脳卒中
13）および脳梗塞の独立した危険因子であることが報告された （Ⅱb）。
その後、総コレステロールと脳卒中に関しては29のコホート研究を解析したAsian Paciﬁc
14）

Cohort Studies Collaboration の結果が発表され、総コレステロールが 1 mmol/L（38.7mg/dL）増えると、脳梗塞の発症が25％増加することが示された（Ⅰa）。最近韓国から発15）表された観察研究 によれば、787,442名に発症した6,328件の虚血性脳卒中のデータを解析したところ、コレステロール値が高くなるほど虚血性脳卒中の危険度は高まるという結果が示されている（Ⅱb）
。
脳卒中治療ガイドライン200927

2002年 8 月までの脂質異常症の治療と脳卒中に関する大規模臨床試験をメタアナリシス
により解析した結果では、冠動脈疾患の既往を有さない患者において、スタチンにより脳16）

卒中発症の相対危険度が23％低下することが示された （Ⅰa）。
17）

本邦で行われたJapan Lipid Intervention Trial（J-LIT）のサブ解析 では、冠動脈疾患を有さない脂質異常症患者にシンバスタチン 5 〜10mgを投与し、6 年間追跡したところ、脳出血発症頻度と血清脂質値の間に有意な相関はなかったが、脳梗塞発症の相対危険度は、
総コレステロールが240mg/dL以上、LDL-コレステロールが160mg/dL以上、中性脂肪が150mg/dL以上で有意に高かった（Ⅱb）。
LDL-コレステロール低下療法と脳卒中一次予防効果についても新たに大規模臨床試験の結果が報告された。スタチンの大規模臨床試験をメタアナリシスにより解析した結果では、LDL-コレステロールが 1 mmol/L（38.6mg/dL）低下すると、脳卒中発症が17％低下し
18）

19）

た （Ⅰa）。Treating to New Targets（TNT） では、冠動脈疾患の既往のある脂質異常症患者を対象とし、アトルバスタチン80mg内服群と10mg内服群とで心血管イベントの発生を比較した。アトルバスタチン80mg内服群ではLDL-コレステロールの低下に伴い脳卒中発症が27％低下した（Ⅰb）
。
また、様々な疾患を対象としたスタチンの試験が実施された。脂質異常症を伴わないハ
イリスクの高血圧症患者を対象としたAnglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial −20）

Lipid Lowering Arm（ASCOT-LLA） では、アトルバスタチン10mg内服群でLDL-コレ
ステロールの低下に伴い脳卒中発症が27％減少した（Ⅰb）。冠動脈疾患の既往がなく、脂質異常症を伴わない 2 型糖尿病患者を対象としたCollaborative Atorvastatin Diabetic Study
21）（CARDS） では、アトルバスタチン10mg投与群でLDL-コレステロールの低下に伴い、脳卒中発症相対危険度は48％減少した（Ⅰb）。脂質異常症の有無にかかわらず、スタチンによる積極的なLDL-コレステロール低下療法が脳卒中発症のリスク軽減に有効である。
本邦でも冠動脈疾患または脳卒中の既往を有さない患者を対象とした大規模な発症予防
試 験 で あ るManagement of Elevated Cholesterol in the Primary Pre-vention Group of
22）

Adult Japanese（MEGA Study） が発表された。食事療法＋プラバスタチン10〜20mg投与群は食事療法単独群と比べて脳卒中の発症率を17％低下させた（p＝0.33）。5 年目における評価では食事療法＋プラバスタチン10〜20mg投与群で19％のLDL-コレステロール値低下に伴い、脳卒中発症率は35％と有意な低下を認めている（Ⅰb）。また、MEGA studyの23）

女性を対象としたサブ解析 では、食事療法＋プラバスタチン10〜20 mg投与群は食事療法単独群と比較し、55歳以上において19.1％のLDL-コレステロール値低下に伴い、脳卒中
発症率は53％と有意に低下した（p＝0.02）（Ⅰb）。
24）

2007年に発表された『動脈硬化性疾患予防ガイドライン』 では、冠動脈疾患の一次予防として、生活習慣の改善によっても管理目標値が達成できない高LDL-コレステロール血症に対して、スタチンの投与を推奨している。一次予防では、高LDLコレステロール血症
以外の主要危険因子〔加齢；男性≧45歳・女性≧55歳、高血圧、糖尿病（耐糖能異常を含む）、
喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDL-コレステロール血症；＜40mg/dL〕の重積度合により、カテゴリーⅠ（低リスク群：LDLコレステロール以外の主要危険因子なし）、カテゴリーⅡ（中リスク群：LDLコレステロール以外の主要危険因子が 1 〜 2 ）、カテゴリーⅢ（高リス
ク群：LDLコレステロール以外の主要危険因子が 3 以上）に分類し（表）、脂質管理目標値
としてHDLコレステロールは≧40mg/dL、中性脂肪は＜150mg/dLとし、また、LDLコレ28

ステロールに関してはカテゴリーⅠは＜160mg/dL、カテゴリーⅡは＜140mg/dL、カテ
ゴリーⅢは＜120mg/dLを各々の管理目標値としている。なお、脳梗塞の既往患者は高リスク群に分類されている。
表

冠動脈疾患のためのリスク別脂質管理目標値
治療方針の原則

カテゴリー

Ⅰ（低リスク群）
一次予防
生活習慣の改善を行った後、 Ⅱ（中リスク群）
薬物療法の適応を考慮する
Ⅲ（高リスク群）
二次予防
生活習慣の改善とともに薬物療法を考慮する

LDL-C以外の＊
主要危険因子脂質管理目標値（mg/dL）
LDL-C

HDL-C

TG

0

＜160

≧40

＜150

1〜2

＜140

≧40

＜150

3 以上

＜120

≧40

＜150

＜100

≧40

＜150

冠動脈疾患の既往＊

LDL-C値以外の主要危険因子
加齢（男性≧45歳・女性≧55歳）、高血圧、糖尿病（耐糖能異常を含む）、喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDLコレステロール血症；＜40mg/dL
脳梗塞、糖尿病、閉塞性動脈硬化症の合併はカテゴリーⅢとする。

（日本動脈硬化学会．動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007年版．東京：日本動脈硬化学会；2007）

引用文献
1）Boysen G, Nyboe J, Appleyard M, Sorensen PS, Boas J, Somnier F, et al. Stroke incidence
and risk factors for stroke in Copenhagen, Denmark. Stroke 1988；19：1345-1353
2）Iso H, Jacobs DR Jr, Wentworth D, Neaton JD, Cohen JD. Serum cholesterol levels and sixyear mortality from stroke in 350,977 men screened for the multiple risk factor
intervention trial. N Engl J Med 1989；320：904-910
3）Baseline serum cholesterol and treatment effect in the Scandinavian Simvastatin Survival
Study（4S）. Lancet 1995；345：1274-1275
4）Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary
heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention
with Pravastatin in Ischaemic Disease（LIPID）Study Group. N Engl J Med 1998；339：
1349-1357
5）Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, Rouleau JL, Pfeffer MA, Bernstein V, et al. Reduction of
stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin：the Cholesterol andRecurrent Events（CARE）study. The Care Investigators. Circulation 1999；99：216-223
6）Blauw GJ, Lagaay AM, Smelt AH, Westendorp RG. Stroke, statins, and cholesterol. A
meta-analysis of randomized, placebo-controlled, double-blind trials with HMG-CoA
reductase inhibitors. Stroke 1997；28：946-950
7）Crouse JR 3rd, Byington RP, Hoen HM, Furberg CD. Reductase inhibitor monotherapy
and stroke prevention. Arch Intern Med 1997；157：1305-1310
8）MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 highrisk individuals：a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002；360：7-22
9）Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin
in elderly individuals at risk of vascular disease（PROSPER）：a randomised controlled
trial. Lancet 2002；360：1623-1630
10）Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to

脳卒中治療ガイドライン200929

pravastatin vs usual care：The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment toPrevent Heart Attack Trial（ALLHAT-LLT）.JAMA 2002；288：2998-3007
11）Pravastatin use and risk of coronary events and cerebral infarction in japanese men withmoderate hypercholesterolemia：the Kyushu Lipid Intervention Study. J Atheroscler
Thromb 2000；7：110-121
12）Ito H, Ouchi Y, Ohashi Y, Saito Y, Ishikawa T, Nakamura H, et al. A comparison of low
versus standard dose pravastatin therapy for the prevention of cardiovascular events inthe elderly：the pravastatin anti-atherosclerosis trial in the elderly（PATE）.J Atheroscler
Thromb 2001；8：33-44
13）Soyama Y, Miura K, Morikawa Y, Nishijo M, Nakanishi Y, Naruse Y, et al. High-density
lipoprotein cholesterol and risk of stroke in Japanese men and women：the Oyabe Study.
Stroke 2003；34：863-868
14）Zhang X, Patel A, Horibe H, Wu Z, Barzi F, Rodgers A, et al. Cholesterol, coronary heartdisease, and stroke in the Asia Paciﬁc region. Int J Epidemiol 2003；32：563-572
15）Ebrahim S, Sung J, Song YM, Ferrer RL, Lawlor DA, Davey Smith G. Serum cholesterol,
haemorrhagic stroke, ischaemic stroke, and myocardial infarction：Korean national healthsystem prospective cohort study. BMJ 2006；333：22
16）Briel M, Studer M, Glass TR, Bucher HC. Effects of statins on stroke prevention inpatients with and without coronary heart disease：a meta-analysis of randomized
controlled trials. Am J Med 2004；117：596-606
17）Nakaya N, Kita T, Mabuchi H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Oikawa S, et al. Large-scalecohort study on the relationship between serum lipid concentrations and risk of
cerebrovascular disease under low-dose simvastatin in Japanese patients withhypercholesterolemia：sub-analysis of the Japan Lipid Intervention Trial（J-LIT）. Circ J
2005；69：1016-1021
18）Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al. Efﬁcacy andsafety of cholesterol-lowering treatment：prospective meta-analysis of data from 90,056
participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005；366：1267-1278
19）LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, et al. Intensive lipid
lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005；
352：1425-1435
20）Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulﬁeld M, et al. Prevention ofcoronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have averageor lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm （ASCOT-LLA）：a multicentre randomised
controlled trial. Lancet 2003；361：1149-1158
21）Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al.
Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study（CARDS）：multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004；364：685-696
22）Nakamura H, Arakawa K, Itakura H, Kitabatake A, Goto Y, Toyota T, et al. Primaryprevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan（MEGA Study）：aprospective randomised controlled trial. Lancet 2006；368：1155-1163
23）Mizuno K, Nakaya N, Ohashi Y, Tajima N, Kushiro T, Teramoto T, et al. Usefulness ofpravastatin in primary prevention of cardiovascular events in women：analysis of theManagement of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese（MEGA study）. Circulation 2008；117：494-502
24）日本動脈硬化学会．動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007年版．東京：日本動脈硬化学会；
2007

30

Ⅰ．脳卒中一般

3． 脳卒中一般の発症予防

3-1．脳卒中一般の危険因子の管理（4）心房細動推

奨

1．脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の既往があるか、うっ血性心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病のいずれかの危険因子を2つ以上合併した非弁膜症性心房細動（NVAF）
患者にはワルファリンが強く推奨される（グレードA）。
上記の危険因子を1つ合併したNVAF患者にもワルファリンが推奨される（グレードB）。
上記の危険因子のない60歳未満のNVAF患者には、アスピリン（81〜330mg/日）およびワルファリンが有効であるとの十分なエビデンスはない（グレードC1）。
2．ワルファリンが禁忌のNVAF患者には、抗血小板薬を投与しても良い（グレードB）。
3．ワルファリン療法の強度は、一般的にはPT-INR（prothrombin time-international
normalized ratio、以下INR）
2.0〜3.0が推奨される（グレードA）
が、高齢
（70
歳以上）
のNVAF患者では、1.6〜2.6にとどめることが推奨される（グレードB）。

●エビデンス
NVAFは脳梗塞の危険因子である。NVAF患者の脳梗塞発症率は平均 5 ％/年であり、
1-3）

心房細動のない人々の 2 〜 7 倍高い （Ⅱb）。平成12年度厚生科学研究費による脳梗塞急性期医療の実態に関する研究（J-MUSIC）によれば、発症後7日以内に入院した脳梗塞患者
4）の20.8％に心房細動を合併していた （Ⅲ）。これまでにNVAF患者を対象に脳卒中の予防を目的として行われた抗血栓療法の29の大規模臨床試験をメタアナリシスした成績によれ
ば、用量調節法によるワルファリン療法はきわめて有効であり、プラセボに対して64％の
5）

脳卒中予防効果がある （Ⅰa）
。アスピリンはワルファリンよりも劣るが、22％の脳卒中予防効果がある

5、6）（Ⅰa）
。またNVAF患者を対象にアスピリン（75〜150mg）とクロピドグレ

ル（75mg）の 2 剤の抗血小板療法とワルファリン（INR 2.0〜3.0）による脳卒中予防効果を比較した試験（ACTIVE W）では、脳卒中発症率はワルファリン群が1.4％/年に対して抗血7）

小板療法群では2.9％/年と有意に高いという結果であった 。NVAF患者における脳卒中の危険因子は、脳卒中またはTIAの既往、高血圧、うっ血性心不全、加齢、糖尿病、冠動脈疾患の合併であり、これらのうち、いずれかの危険因子を有するNVAF患者ではワル
8-11）

ファリンを投与すべきであるとされている （Ⅰa）。ワルファリン療法は脳卒中の予防効
果があり、なおかつ重篤な出血合併症を最小限にしうる強度を目標値として設定すべきであるが、虚血性脳卒中と出血性脳卒中を合計した全脳卒中発症を最小限にしうるワルファ
リンの強度はINR2.0〜3.0の範囲なので、一般的にはこの範囲の強度のワルファリン療法
12、13）

が推奨される（Ⅰa）
。しかし、高齢者（70歳以上）ではワルファリンによる重篤な出血
脳卒中治療ガイドライン2009

31

合併症
（頭蓋内出血と頭蓋外の大出血）のリスクが大きいので、ワルファリンの強度をINR
1.6〜2.6に下げたほうが良いと考えられる

9-11、14、15）（Ⅰa-Ⅱa）。

最近、NVAF患者の脳卒中リスクの評価と抗血栓療法の選択基準にCHADS 2スコア（表16、17）

参照）が推奨されるようになった（Ⅰb）。CHADS 2とは、うっ血性心不全、高血圧、75

歳以上、糖尿病、脳卒中またはTIAの既往の頭文字である。うっ血性心不全、高血圧、75
歳以上、糖尿病はそれぞれ 1 点、脳梗塞またはTIAは 2 点とされ、その合計点がCHADS 2
16）

スコアとなる 。CHADS 2スコアの妥当性は大規模な前向きの臨床試験で確認されてい18、19）る。スコア 0 の脳卒中発症率は 1 ％/年、スコア 1 の脳卒中発症率は1.5％/年、スコ18）

ア 2 の脳卒中発症率は2.5％/年、スコア 3 以上の脳卒中発症率は≧ 5 ％/年であった 。
本邦において行われた低リスクのNVAF患者におけるアスピリンの脳卒中予防効果を検討したランダム化比較試験（Japan Atria1 Fibri11ation and Stroke Tria1：JAST）の成
績によれば、アスピリン（150〜200mg/日）の投与による脳卒中予防効果は証明されず、重大な出血合併症が増加する傾向がみられた

20、21）。

また、The Atrial Fibrilation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of
Vascular Events（ACTIVE）に登録されたNVAF患者でビタミンK拮抗薬（ワルファリン）が適応外になっている7,554例を対象にアスピリンにプラセボあるいはクロピドグレルを加えた効果について解析されたデータが発表された。アスピリン単独に比べてクロピドグ
レルを併用した群のほうが脳卒中発症のリスクは28％軽減する効果が得られたが、一方で22）出血合併症が有意に高まる結果となった 。
最近、高リスク（脳卒中、TIAまたは全身塞栓症の既往、左室機能不全、75歳以上、高血圧・冠動脈疾患・糖尿病のいずれかを有する65歳以上）のNVAF 18,000例において経口の選択的トロンビン阻害薬であるdabigatran（本邦未承認）とワルファリン（INR2〜3）を比較する第Ⅲ相臨床試験（Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy：
23）

RE-LY）が行われた 。日本人患者は300例含まれており、6,000例にdabigatran 110mg 1
日 2 回、6,000例にdabigatran 150mg 1 日 2 回、6,000例にワルファリン（INRの目標値2.0〜
3.0、日本人のみINR2.0〜2.6）を投与し、 1 〜 3 年間追跡調査したところ、脳卒中または全身塞栓症はワルファリン投与群（1.69％/年）よりdabigatran 150mg 2 回投与群（1.11％/年）
で有意に少なく、dabigatran 110mg 2 回投与群（1.53％/年）で同等であり、出血性脳卒
中はいずれのdabigatran投与群もワルファリン投与群より有意に少なく、大出血はdabigatran 110mg 2 回投与群でワルファリン投与群より有意に少なかった（Ⅰa）。
発作性心房細動患者を対象として、洞調律維持治療（Naチャンネル遮断薬が中心）
と心拍
数調節治療
（β遮断薬、Ca拮抗薬、ジギタリス）を比較したJapanese Rhythm Management
24）

Trial for Atrial Fibrillation（J-RHYTHM）study では、脳梗塞の発症は両群間で差がなかった（ワルファリンは両群ともに約60％服用）。しかし、イベント（死亡、症候性脳梗塞、全身性塞栓症、大出血、心不全による入院、被験者の基本的治療に対する忍容性）非発症率は、洞調律維持治療群で有意に高かった（p＝0.0128）が、症候性脳梗塞のみでは差がな
かった。

32

表

CHADS 2スコアによる脳卒中リスクの評価
CHADS 2スコア

脳卒中リスク

脳卒中発症

0

低

1.0％/年1

低〜中

1.5％/年2中

2.5％/年3

高5.0％/年≧4

非常に高＞7.0％/年

CHADS 2：CHF（心不全）、HT（高血圧）、Age＞75y（ 高齢）、DM（糖尿病）は、そ
れぞれ 1 点、Stroke/TIA（脳卒中/TIA）
は 2 点に計算される。

引用文献
1）Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial ﬁbrillation as an independent risk factor forstroke：the Framingham Study. Stroke 1991；22：983-988
2）Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial
ﬁbrillation：incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J
Med 1995；98：476-484
3）Levy S, Maarek M, Coumel P, Guize L, Lekieffre J, Medvedowsky JL, et al.
Characterization of different subsets of atrial ﬁbrillation in general practice in France：the
ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation 1999；99：3028-3035
4）Kimura K, Kazui S, Minematsu K, Yamaguchi T. Analysis of 16,922 patients with acuteischemic stroke and transient ischemic attack in Japan. A hospital-based prospective
registration study. Cerebrovasc Dis 2004；18：47-56
5）Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis：antithrombotic therapy to prevent strokein patients who have nonvalvular atrial ﬁbrillation. Ann Intern Med 2007；146：857-867
6）Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention ofdeath, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002；324：71-86
7）Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, et al. Clopidogrel plus
aspirin versus oral anticoagulation for atrial ﬁbrillation in the Atrial ﬁbrillation Clopidogrel
Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events（ACTIVE W）：a randomised
controlled trial. Lancet 2006；367：1903-1912
8）Risk factors for stroke and efﬁcacy of antithrombotic therapy in atrial ﬁbrillation. Analysisof pooled data from ﬁve randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994；154：1449-1457
9）Hart RG, Sherman DG, Easton JD, Cairns JA. Prevention of stroke in patients with
nonvalvular atrial ﬁbrillation. Neurology 1998；51：674-681
10）Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, et al. ACC/AHA/ESC
Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation：Executive Summary
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines and Policy Conferences（Committee to Develop Guidelines for the Managementof Patients With Atrial Fibrillation）Developed in Collaboration With the North American
Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 2001；104：2118-2150
11）Gorelick PB, Sacco RL, Smith DB, Alberts M, Mustone-Alexander L, Rader D, et al.
Prevention of a ﬁrst stroke：a review of guidelines and a multidisciplinary consensus
statement from the National Stroke Association. JAMA 1999；281：1112-1120

脳卒中治療ガイドライン20093312）Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, ﬁxed-dose warfarin plus aspirin for high-riskpatients with atrial ﬁbrillation：Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomised
clinical trial. Lancet 1996；348：633-638
13）Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking
warfarin. Ann Intern Med 1994；120：897-902
14）Yamaguchi T. Optimal intensity of warfarin therapy for secondary prevention of stroke inpatients with nonvalvular atrial ﬁbrillation：a multicenter, prospective, randomized trial.
Japanese Nonvalvular Atrial Fibrillation-Embolism Secondary Prevention Cooperative
Study Group. Stroke 2000；31：817-821
15）Yasaka M, Minematsu K, Yamaguchi T. Optimal intensity of international normalized ratio
in warfarin therapy for secondary prevention of stroke in patients with non-valvular atrial
ﬁbrillation. Intern Med 2001；40：1183-1188
16）Go AS, Hylek EM, Chang Y, Phillips KA, Henault LE, Capra AM, et al. Anticoagulation
therapy for stroke prevention in atrial ﬁbrillation：how well do randomized trials translate
into clinical practice? JAMA 2003；290：2685-2692
17）Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, et al. Primaryprevention of ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/
American Stroke Association Stroke Council：cosponsored by the Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group； Cardiovascular Nursing
Council； Clinical Cardiology Council； Nutrition, Physical Activity, and Metabolism
Council； and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working
Group：the American Academy of Neurology afﬁrms the value of this guideline. Stroke
2006；37：1583-1633
18）Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et al. A
comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial ﬁbrillation. N Engl J
Med 2002；347：1825-183319）Gage BF, van Walraven C, Pearce L, Hart RG, Koudstaal PJ, Boode BS, et al. Selecting
patients with atrial ﬁbrillation for anticoagulation：stroke risk stratiﬁcation in patientstaking aspirin. Circulation 2004；110：2287-2292
20）日本循環器学会学術委員会．本邦における心房細動患者の脳梗塞と抗血栓療法の実態についての調査研究．Japanese Circulation Journal 2000；64（Suppl. Ⅲ）：993-1005
21）Sato H, Ishikawa K, Kitabatake A, Ogawa S, Maruyama Y, Yokota Y, et al. Low-dose
aspirin for prevention of stroke in low-risk patients with atrial ﬁbrillation：Japan Atrial
Fibrillation Stroke Trial. Stroke 2006；37：447-451
22）Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, et al. Effect ofclopidogrel added to aspirin in patients with atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2009；360：
2066-2078
23）Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatranversus warfarin in patients with atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2009；361：1139-1151
24）Ogawa S, Yamashita T, Yamazaki T, Aizawa Y, Atarashi H, Unoue H, et al. Optimaltreatment strategy for patients with paroxysmal atrial ﬁbrillation. J-RHYTHM study. Circ
J 2009；73：242-248

34

Ⅰ．脳卒中一般

3． 脳卒中一般の発症予防

3-1．脳卒中一般の危険因子の管理
（5）喫煙
推

奨

1．喫煙は脳梗塞・クモ膜下出血の危険因子であり、喫煙者には禁煙が推奨される（グレードA）。
2．受動喫煙も脳卒中の危険因子になりうるので、受動喫煙を回避する必要がある（グレードC1）。
3．喫煙者には禁煙教育、ニコチン置換療法、経口禁煙薬が推奨される（グレードB）。

●エビデンス
1、2）

喫煙は欧米において脳卒中の危険因子であることが報告されており、日本を含む各国で行われた32件のコホート研究のメタアナリシスでも喫煙は脳卒中の有意な危険因子で3）あることが示されている （Ⅱb）。また、このメタアナリシスの病型別解析によれば、喫煙は脳梗塞とクモ膜下出血の有意な危険因子であるが、脳出血の有意な危険因子ではな
3）

かった （Ⅱb）。本邦においても、男性では20本/日以上の喫煙が脳梗塞の危険因子である
5）

4）

6）

ことや、ラクナ梗塞 あるいはアテローム血栓性脳梗塞 の危険因子であることが報告さ
1-3）

れている
（Ⅱb）
。脳卒中のリスクは喫煙本数が多いほど大きくなり （Ⅱb）、5 〜10年間の禁煙により脳卒中のリスクは低下する

2、7）（Ⅱa-Ⅱb）。

本邦では、Japan Public Health Center-Based Prospective Study on Cancer and Cardiovascular Disease（JPHC Study）の中の40〜59歳の喫煙者461,761例において脳卒中の発症を調査した結果によれば喫煙の相対危険度は、男性では全脳卒中1.27（95％CI 1.05〜1.54）、
脳梗塞1.66（95％CI 1.25〜2.20）、脳出血0.72（95％CI 0.49〜1.07）、クモ膜下出血3.60（95％CI 1.62〜8.01）
であり、女性では全脳卒中1.98（95％CI 1.42〜2.77）、脳梗塞1.57（95％CI 0.86
〜2.87）、脳出血1.53（95％CI 0.86〜4.25）、クモ膜下出血2.70（95％CI 1.45〜5.02）であった。
6）

男性では喫煙本数が増えると脳卒中の発症が増える用量依存性がみられた （Ⅱa）。
8）

受動喫煙も心臓病の危険因子になることが知られている 。いくつかの研究では、受動9、10）

喫煙が脳卒中の危険因子にもなるとする報告がある

より脳卒中と他の心血管イベントのリスクは減少する（Ⅱb）。受動喫煙を避けることに11、12）（Ⅱa）。

禁煙を継続するためのニコチン置換療法、社会的禁煙教育の組合せは、禁煙に有効なア
13-15）

プローチである。経口禁煙薬バレニクリンは、二重盲検試験でプラセボ49.6％に対して実薬群は70.5％と禁煙の達成率が有意に高かった。本邦でも認可承認され使用可能に
16）

なった 。
引用文献
1）Abbott RD, Yin Y, Reed DM, Yano K. Risk of stroke in male cigarette smokers. N Engl J
Med 1986；315：717-720
2）Wolf PA, D Agostino RB, Kannel WB, Bonita R, Belanger AJ. Cigarette smoking as a risk

脳卒中治療ガイドライン200935

factor for stroke. The Framingham Study. JAMA 1988；259：1025-1029
3）Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke.
BMJ 1989；298：789-794
4）Nakayama T, Date C, Yokoyama T, Yoshiike N, Yamaguchi M, Tanaka H. A 15.5-year
follow-up study of stroke in a Japanese provincial city. The Shibata Study. Stroke 1997；
28：45-52
5）Tanizaki Y, Kiyohara Y, Kato I, Iwamoto H, Nakayama K, Shinohara N, et al. Incidence
and risk factors for subtypes of cerebral infarction in a general population：the Hisayama
study. Stroke 2000；31：2616-2622
6）Mannami T, Iso H, Baba S, Sasaki S, Okada K, Konishi M, et al. Cigarette smoking andrisk of stroke and its subtypes among middle-aged Japanese men and women：the JPHC
Study Cohort I. Stroke 2004；35：1248-1253
7）Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M. Smoking cessation and the risk ofstroke in middle-aged men. JAMA 1995；274：155-160
8）Barnoya J, Glantz SA. Secondhand smoke：the evidence of danger keeps growing. Am J
Med 2004；116：201-202
9）Bonita R, Duncan J, Truelsen T, Jackson RT, Beaglehole R. Passive smoking as well asactive smoking increases the risk of acute stroke. Tob Control 1999；8：156-160
10）You RX, Thrift AG, McNeil JJ, Davis SM, Donnan GA. Ischemic stroke risk and passive
exposure to spouses cigarette smoking. Melbourne Stroke Risk Factor Study（MERFS）
Group. Am J Public Health 1999；89：572-575
11）Fagerstrom K. The epidemiology of smoking：health consequences and beneﬁts ofcessation. Drugs 2002；62 Suppl 2：1-9
12）Robbins AS, Manson JE, Lee IM, Satterﬁeld S, Hennekens CH. Cigarette smoking andstroke in a cohort of U.S. male physicians. Ann Intern Med 1994；120：458-462
13）Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy forsmoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004（3）：CD000146
14）Fiore MC. US public health service clinical practice guideline：treating tobacco use anddependence. Respir Care 2000；45：1200-1262
15）Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, et al. Primaryprevention of ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/
American Stroke Association Stroke Council：cosponsored by the Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group； Cardiovascular Nursing
Council； Clinical Cardiology Council； Nutrition, Physical Activity, and Metabolism
Council； and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working
Group：the American Academy of Neurology afﬁrms the value of this guideline. Stroke
2006；37：1583-1633
16）Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE, Billing CB, Reeves KR. Effect ofmaintenance therapy with varenicline on smoking cessation：a randomized controlled
trial. JAMA 2006；296：64-71

36

Ⅰ．脳卒中一般

3． 脳卒中一般の発症予防

3-1．脳卒中一般の危険因子の管理
（6）飲酒
推

奨

脳卒中予防のためには、大量の飲酒を避けるべきである（グレードA）。

●エビデンス
出血性脳卒中（脳出血やクモ膜下出血）の発症率と飲酒量との間には直線的な正の相関関
1-6）係がある （Ⅱb）
。一方、虚血性脳卒中の発症率と飲酒量との間にはJ（またはV）カーブ現象がみられ、非飲酒者と比べ、少量〜中等量の飲酒者では虚血性脳卒中の発症率は低く、
3-8）

大量飲酒者では高い （Ⅱb）
。本邦で行われたJapan Public Health Center（JPHC）Study
9）

Cohort Ⅰ では、機会飲酒者と比べ、大量飲酒（エタノール450g/週以上）者で全脳卒中の発症率が68％増加し、
特に出血性脳卒中の中でもクモ膜下出血の発症率が著しく増加した。
一方、少量〜中等量（エタノール 1 〜149g/週）の飲酒者では、機会飲酒者と比べ、虚血性脳卒中の発症率が39％少なく、ラクナ梗塞でより顕著であった（Ⅲ）。
引用文献
1）Donahue RP, Abbott RD, Reed DM, Yano K. Alcohol and hemorrhagic stroke. The
Honolulu Heart Program. JAMA 1986；255：2311-2314
2）Camargo CA Jr. Moderate alcohol consumption and stroke. The epidemiologic evidence.
Stroke 1989；20：1611-1626
3）Kiyohara Y, Kato I, Iwamoto H, Nakayama K, Fujishima M. The impact of alcohol andhypertension on stroke incidence in a general Japanese population. The Hisayama Study.
Stroke 1995；26：368-372
4）Iso H, Kitamura A, Shimamoto T, Sankai T, Naito Y, Sato S, et al. Alcohol intake and therisk of cardiovascular disease in middle-aged Japanese men. Stroke 1995；26：767-773
5）Gill JS, Zezulka AV, Shipley MJ, Gill SK, Beevers DG. Stroke and alcohol consumption. N
Engl J Med 1986；315：1041-1046
6）Gorelick PB, Sacco RL, Smith DB, Alberts M, Mustone-Alexander L, Rader D, et al.
Prevention of a ﬁrst stroke：a review of guidelines and a multidisciplinary consensus
statement from the National Stroke Association. JAMA 1999；281：1112-1120
7）Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J. Alcohol consumption and riskof stroke：a meta-analysis. JAMA 2003；289：579-588
8）Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, Donati MB, De Gaetano G. Meta-analysis ofwine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation 2002；105：2836-2844
9）Iso H, Baba S, Mannami T, Sasaki S, Okada K, Konishi M, et al. Alcohol consumption andrisk of stroke among middle-aged men：the JPHC Study Cohort I. Stroke 2004；35：
1124-1129

脳卒中治療ガイドライン200937

Ⅰ．脳卒中一般

3． 脳卒中一般の発症予防

3-2．脳卒中ハイリスク群の管理（1）睡眠時無呼吸症候群
（SAS）
推

奨

睡眠時無呼吸症候群（SAS）は、独立して、あるいは種々の脳卒中危険因子に関連して脳卒中発症リスクを高めている可能性がある。個々の病態に応じたSASの治療は血圧を低下させる効果があるが、脳卒中予防効果についてはまだ十分なエビデンスがない（グレードC1）。

●エビデンス
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の重要な指標となる習慣性いびきが虚血性脳卒中の独立した危険因子であることが報告されている

1、2）。急性期脳梗塞患者181例と健常者181例での患者対照研究では、SASの随伴症状である過剰な日中の眠気が脳卒中（OR 3.07、95％CI 1.65
3）

〜6.08）に関連することも報告されている 。1,651人の男性を10年間追跡調査した観察研究によれば重篤な閉塞性睡眠時無呼吸および呼吸低下（無呼吸指数＞30/時）は健常者と比較して致死的（オッズ比2.87、95％CI 1.17〜7.51）および非致死的（オッズ比3.17、95％CI 1.12
〜7.52）心血管イベント（心筋梗塞、急性冠症候群、脳卒中）のリスクを高めることが報告4）されている 。閉塞性無呼吸を有する697人の前向き調査では、脳卒中あるいは死亡が起こる危険は、年齢、性、人種、喫煙、飲酒、BMI（body mass index）および糖尿病、脂質異常症、心房細動、高血圧の有無を調整した場合は、ハザード比1.97（95％CI 1.12〜3.48）
5）であると報告されている 。また70歳以上の高齢者810人の前向き調査によれば無呼吸指数が30以上の重症の閉塞性無呼吸では、脳梗塞発症はHR 2.52（95％CI 1.04〜6.01）である
6）と報告されている 。しかし、持続的気道陽圧（CPAP）で治療された閉塞性睡眠時無呼吸患者群と健常対照群の間に致死的（オッズ比1.05、95％CI 0.39〜2.21）および非致死的（オッズ比1.42、95％CI 0.52〜3.40）
心血管イベントに差はなかった。睡眠中の無呼吸イベントが起こる毎に 1 ％ずつ高血圧の発症を増加させ、夜間の酸素飽和度の10％の減少により血圧7）8）が13％上昇するという 。薬剤抵抗性の高血圧の原因としてSASを疑う必要がある 。睡眠呼吸障害の治療は、個々の病態に応じてCPAP、二相性気道陽圧呼吸（BiPAP）を選択する。治療が成功すると血圧を低下させることができる

9-11）

。

引用文献
1）Partinen M, Palomaki H. Snoring and cerebral infarction. Lancet 1985；2：1325-1326
2）Palomaki H, Partinen M, Erkinjuntti T, Kaste M. Snoring, sleep apnea syndrome, andstroke. Neurology 1992；42（7 Suppl 6）：75-82
3）Davies DP, Rodgers H, Walshaw D, James OF, Gibson GJ. Snoring, daytime sleepiness andstroke：a case-control study of ﬁrst-ever stroke. J Sleep Res 2003；12：313-318
4）Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men
with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous
positive airway pressure：an observational study. Lancet 2005；365：1046-1053
5）Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep

38

apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005；353：2034-2041
6）Munoz R, Duran-Cantolla J, Martinez-Vila E, Gallego J, Rubio R, Aizpuru F, et al. Severe
sleep apnea and risk of ischemic stroke in the elderly. Stroke 2006；37：2317-2321
7）Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for
hypertension：population study. BMJ 2000；320：479-482
8）Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand M, et al. Highprevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens
2001；19：2271-2277
9）Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, Mullins R, Jenkinson C, Stradling JR, et
al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous
positive airway pressure for obstructive sleep apnoea：a randomised parallel trial. Lancet
2002；359：204-210
10）Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, et al. Effect of nasal
continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with
obstructive sleep apnea. Circulation 2003；107：68-73
11）Gotsopoulos H, Kelly JJ, Cistulli PA. Oral appliance therapy reduces blood pressure in
obstructive sleep apnea：a randomized, controlled trial. Sleep 2004；27：934-941

脳卒中治療ガイドライン200939

Ⅰ．脳卒中一般

3． 脳卒中一般の発症予防

3-2．脳卒中ハイリスク群の管理（2）メタボリックシンドローム
推奨

メタボリックシンドロームは、脳梗塞の危険因子であり、適切な体重までの減量と、運動・食事による生活習慣の改善を基本とし、各コンポーネントに対して必要に応じて薬物療法を行うことが推奨される（グレードB）。

●エビデンス
肥満は、メタボリックシンドローム（Met S）の重要なコンポーネントであり、Met Sに特有の腹部内臓肥満はインスリン抵抗性に深く関与し、糖尿病、脂質異常症、高血圧を次々
1）と引き起こし（メタボリックドミノ）、心血管イベントの発症リスクを高める 。
米国第 3 次国民栄養調査（1988年〜1994年）Third National Health and Nutrition Examination Survey（NHANES Ⅲ）の対象者15,922名の検討によると、Met S（NCEP基準）は、性、年齢、人種、喫煙を補正した場合、心筋梗塞（オッズ比2.01、95％CI 1.53〜2.64）のみなら
2）

ず脳卒中（オッズ比2.16、95％CI 1.48〜3.16）の独立した危険因子であることが示されている 。
3）

Met Sがあると頸動脈病変を促進させる との報告や無症候性脳梗塞と関連する（オッズ比4、5）2.18、95％CI 1.38〜3.44）との報告がみられる。

6）

Isoら の報告では、脳梗塞を含む心血管イベントの既往がない日本人（40〜69歳）の9,087
例を18年間追跡調査した結果、脳梗塞のハザード比は、男性 2.0（95％CI 1.3〜3.1）、女性 1.5
表本邦のメタボリックシンドロームの診断基準（2005）
内臓脂肪（腹腔内脂肪）蓄積
ウエスト周囲径（内臓脂肪面積男性≧85cm
女性≧90cm2
男女とも≧100cm に相当）

上記に加え以下の2項目以上
高トリグリセライド血症
かつ/または
低HDLコレステロール血症≧150mg/dL

収縮期血圧≧130mmHg＜40mg/dL
男女ともかつ/または
拡張期血圧≧ 85mmHg

空腹時高血糖≧110mg/dL

注：高トリグリセライド血症、低HDLコレステロール血症、高血圧、糖尿病に対する薬物治療をうけている場合は、それぞれの項目に含める（メタボリックシンドローム診断基準検討委員会．メタボリックシンドロームの定義と診断基準．日内会誌
2005；94：794-809）40

（95％CI 1.0〜2.3）
であった。
7）

Takahashiら の報告では、55歳以上の健常人1,493例の追跡調査では、Met Sは、女性
でのみ脳梗塞の危険因子になっていると報告されている。
8）

TNT（Treating to New Targets）研究 によれば冠動脈疾患の既往がある患者10,001例の中でMet Sを合併している患者5,584例においてアトルバスタチン80mgの投与は10mg投与と比べて脳血管イベントのハザード比が0.74（95％CI 0.59〜0.93、p＝0.011）
であり、26％のリスク低下が認められた。
Met Sでは、脳卒中予防のため体重の減量・運動・食事による生活習慣の改善が必要であり、各コンポーネントに対する薬物療法を必要に応じて行うことが推奨されるが、まだ9）

これらによる脳卒中予防効果は十分証明されていない 。
本邦では、腹囲が重視された診断基準になっているが、女性の腹囲が欧米と比べても突10）出した数値になっている点が問題視されている 。
引用文献
1）メタボリックシンドローム診断基準検討委員会．メタボリックシンドロームの定義と診断基
準．日内会誌 2005；94：794-809
2）Ninomiya JK, L Italien G, Criqui MH, Whyte JL, Gamst A, Chen RS. Association of themetabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the Third National
Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004；109：42-46
3）Bang OY, Kim JW, Lee JH, Lee MA, Lee PH, Joo IS, et al. Association of the metabolic
syndrome with intracranial atherosclerotic stroke. Neurology 2005；65：296-298
4）Kwon HM, Kim BJ, Lee SH, Choi SH, Oh BH, Yoon BW. Metabolic syndrome as anindependent risk factor of silent brain infarction in healthy people. Stroke 2006；37：
466-470
5）Bokura H, Yamaguchi S, Iijima K, Nagai A, Oguro H. Metabolic syndrome is associatedwith silent ischemic brain lesions. Stroke 2008；39：1607-1609
6）Iso H, Sato S, Kitamura A, Imano H, Kiyama M, Yamagishi K, et al. Metabolic syndrome
and the risk of ischemic heart disease and stroke among Japanese men and women.
Stroke 2007；38：1744-1751
7）Takahashi K, Bokura H, Kobayashi S, Iijima K, Nagai A, Yamaguchi S. Metabolic
syndrome increases the risk of ischemic stroke in women. Intern Med 2007；46：643-6488）Deedwania P, Barter P, Carmena R, Fruchart JC, Grundy SM, Haffner S, et al. Reductionof low-density lipoprotein cholesterol in patients with coronary heart disease and metabolic
syndrome：analysis of the Treating to New Targets study. Lancet 2006；368：919-928
9）肥満症治療ガイドライン作成委員会．肥満症治療ガイドライン2006．Ⅳ．メタボリックシン
ドロームの診断基準と治療の実際．肥満研究 2006；12（臨時増刊）：42-48
10）Hara K, Matsushita Y, Horikoshi M, Yoshiike N, Yokoyama T, Tanaka H, et al. A proposal
for the cutoff point of waist circumference for the diagnosis of metabolic syndrome in theJapanese population. Diabetes Care 2006；29：1123-1124

脳卒中治療ガイドライン200941

Ⅰ．脳卒中一般

3． 脳卒中一般の発症予防

3-2．脳卒中ハイリスク群の管理（3）慢性腎臓病
（CKD）
推

奨

1． 慢性腎臓病（CKD）は脳卒中の予知因子の一つであり、生活習慣（禁煙、減塩、肥満の改善、節酒）の改善と血圧の管理が推奨される（グレードA）。
2． 血圧の管理目標は、130/80mmHg未満であり、緩徐に降圧することを原則とする（グレードC1）。
3．2型糖尿病を有する場合は、CKDの進行抑制に厳格な血糖コントロールが重要であるが（グレードA）、それによる脳卒中発症予防効果は明らかではない（グレードC1）。
4．降圧薬としてはアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシン受
容体阻害薬
（ARB）
が推奨される（グレードB）。

●エビデンス
慢性腎臓病（CKD）は、腎臓に何らかの異常所見が見出される、もしくはGFR（糸球体濾21、2）過量）が＜60mL/min/1.73m 未満の腎機能が 3 か月以上持続するものと定義される。

3）

CKD患者は、心血管疾患の死亡率が高いことが明らかにされた 。米国のデータでは、心筋梗塞後の患者14,527例を追跡調査したところ、CKDが合併していると心血管イベント、
4）

心不全、脳梗塞の発症率が高くなり、腎機能が低下するほど発症率は高くなった （Ⅰa）。
2）

CKDは脳卒中を含む心血管疾患の独立した危険因子である （Ⅰb）。本邦では、大迫住民
1,977名（平均年齢62.9歳、男性731人、女性1,246人）
を平均7.76年追跡調査したところ、CKD
は脳卒中の独立した危険因子となることが明らかにされ、クレアチニンクリアランス（Ccr）＞70mL/minの場合と比較するとCcr 40〜70mL/minでは脳卒中のハザード比が1.9（95％5）

CI 1.06〜3.75）、Ccr＜40mL/minでは3.1（95％ CI 1.24〜7.84）となった （Ⅱa）。また日本人
2の健診者91,414例以上を10年間観察したコホート研究によればGFR 60mL/min/1.73m 未満の心血管疾患のリスクは以上と比較して、冠動脈疾患で男性1.08倍、女性1.13倍、脳卒
6）

中で男性1.98倍、女性1.85倍と報告されている 。
CKDの予防ならびに腎機能障害の進行の阻止には、①生活習慣の改善（禁煙、減塩、肥2、7）満の改善、節酒）、②血圧の管理目標は、130/80mmHg未満に腎保護作用がある降圧薬アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬あるいはアンジオテンシン受容体拮抗薬
（ARB）
表
1、2）

＊ 第51回日本腎臓学会学術総会（2008年）で改訂された推定GFR
2−1.094eGFR（mL/min/1.73m ）＝194×Cr（女性は×0.739）−0.287×Age（日本腎臓学会編．CKD診療ガイド2009．東京：東京医学社；2009．p33）

42

2、8-10）を用い緩徐に降圧（グレードB）
未満に管理

2、11、12）、③糖尿病腎症を発症している場合は、HbA1c 6.5％

、また厳格な血糖管理により糖尿病腎症の発症を抑制

2、12、13）

、④高コレ

2、14）

ステロール血症がある場合はLDLコレステロールを120mg/dL未満に管理

する。

引用文献
1）日本腎臓学会．CKD診療ガイド2009．東京：東京医学社； 20092）日本腎臓学会．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009．東京：東京医学社； 20093）Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinal follow-up andoutcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed careorganization. Arch Intern Med 2004；164：659-663
4）Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ, Solomon SD, Kober L, Rouleau JL, et al.
Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial
infarction. N Engl J Med 2004；351：1285-1295
5）Nakayama M, Metoki H, Terawaki H, Ohkubo T, Kikuya M, Sato T, et al. Kidney
dysfunction as a risk factor for ﬁrst symptomatic stroke events in a general Japanese
population--the Ohasama study. Nephrol Dial Transplant 2007；22：1910-1915
6）Irie F, Iso H, Sairenchi T, Fukasawa N, Yamagishi K, Ikehara S, et al. The relationships ofproteinuria, serum creatinine, glomerular ﬁltration rate with cardiovascular diseasemortality in Japanese general population. Kidney Int 2006；69：1264-1271
7）Ninomiya T, Kiyohara Y, Kubo M, Yonemoto K, Tanizaki Y, Doi Y, et al. Metabolic
syndrome and CKD in a general Japanese population：the Hisayama Study. Am J Kidney
Dis 2006；48：383-391
8）Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, et al. Preserving renal
function in adults with hypertension and diabetes：a consensus approach. National Kidney
Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J
Kidney Dis 2000；36：646-661
9）Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects oflosartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes andnephropathy. N Engl J Med 2001；345：861-869
10）Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, van Boven AJ, Janssen WM, Voors AA, et al.
Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects withmicroalbuminuria. Circulation 2004；110：2809-2816
11）Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control andcomplications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
Diabetes Care 2000；23：1084-1091
12）Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, et al. Intensive insulin
therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanesepatients with non-insulin-dependent diabetes mellitus：a randomized prospective 6-year
study. Diabetes Res Clin Pract 1995；28：103-117
13）The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control andComplications Trial Research Group. N Engl J Med 1993；329：977-986
14）K/DOQI clinical practice guidelines for management of dyslipidemias in patients withkidney disease. Am J Kidney Dis 2003；41（4 Suppl 3）：I-IV, S1-S91

脳卒中治療ガイドライン200943