給食で配食したアイスクリームでのアレルギー事故について（お詫び）令和 4 年７月 19 日、古川国府給食センターが配食した給食メニュー「ありがとう給食の日」（※１）のデザートとして、給食にアイスクリームを提供したところ、アレルギー物質（卵成分）が入っており、喫食した数名の児童にアレルギー症状が発症する事故が発生しました。給食を提供する場合、必ず栄養士が加工業者からの成分表をチェックしますが、今回のアイスクリームの加工品原材料表には、「卵」の表記がなく（加工品原材料表には「ゴールドヨーク」とあり）卵成分に気づかなかったこと、「ゴールドヨーク」が何か不明なまま対応を進めてしまったことが原因でした。
安心安全でなければいけない学校給食でこのような事故が発生したことについて大変申し訳な
く、児童生徒をはじめ、保護者や学校関係者、関係機関の皆様に心よりお詫び申し上げます。

古川国府給食センターにおけるアレルギー事故にかかる報告書
事故の概要（１）事故発生時の状況
7 月 19 日（火）古川国府給食センターにおいて、飛騨市の事業である「ありがとう給食」のデザートとして給食に市内業者の商品「バニラアイスクリーム」を提供した。
※ありがとう給食は飛騨市のふるさと納税にて寄附金の使用用途を「学校給食の拡充」と選択された皆様からの寄付金を財源として、地元産品を使ったデザートなどを学校給食で提供するもので、飛騨市独自の取り組みであるため、古川国府給食センターでは国府小学校、国府中学校を除く飛騨市の古川小学校、古川西小学校、古川中学校、飛騨吉城特別支援学校の給食に提供する取り組み。
12：30 頃 Ａ小学校
卵アレルギーをもつ児童 3 名が在籍するクラスから校内電話にてアイスクリームのアレルギー物質の確認があったが、当センターから事前に配布された「アレルギー対応表・加工品一覧」のアイスクリームの原材料欄には「全脂濃縮乳、生クリーム、砂糖、ゴールドヨーク、サンベスト（増粘多糖類）、ワニラフレーバー、牛乳」と記載があるが、「卵」の表記がないことからアイスクリーム提供を実施した。
12：50 頃 Ｂ小学校
卵アレルギーを持つ児童から担任に対しアイスクリームに卵成分が入っていないか確認があったため、学校側でも当センターから事前に配布された「アレルギー対応表・加工品一覧」を確認し、更に教頭が古川国府給食センターに確認の電話。
当センターでは「アレルギー対応表・加工品一覧」を確認、「卵」の表記がないことを確認済みと回答。
Ｂ小学校では古川国府給食センターの回答を得てアイスクリーム提供を実施した。
13：00 頃 Ａ小学校
昼休みに卵アレルギーの児童 1 名が腹痛を訴え、保健室に来室。もう 1 名は掃除をしながらおなかの具合が変と言う話をしていた。
13：05 頃 Ｂ小学校
卵アレルギーの児童 1 名にアレルギー症状が出て保健室を利用。学校側で母親と連絡を取り、所持している薬を飲ませる。
15：00 頃 古川国府給食センター
Ｂ小学校から当センターにアレルギー症状があったことの報告と再度アレルギー物質の確認依頼があった。保健室で休んでいた卵アレルギーの児童 1 名は症状が回復せず、嘔吐があり母親が迎えに来て帰宅されたとのこと。
当センターの栄養士が事業者から提出された成分表を改めて確認したところ、「ゴールドヨーク」が卵を使用した加工商品であることが判明した。
Ｂ小学校に連絡をするとともに、当センターで給食を提供する学校で該当する卵アレルギーの児童・生徒を確認したところ、Ｂ小学校 1 名の他に、Ａ小学校に 3 名、Ｃ中学校に 1 名、Ｄ特別支援学校に 1 名の該当者を確認し、各学校に連絡、該当者の健康状況について確認を依頼した。
Ｂ小学校の児童の状況を確認後、直ちに飛騨市教育委員会に報告するとともに、経緯の説明に古川国府給食センター長代理が各学校を訪問。
15 時 30 分頃 Ｂ小学校
当センター長代理がＢ小校長に経緯説明及び謝罪をしている際に、帰宅した児童の母親が荷物を引き取りに来校されたため、直接謝罪と経緯説明をするとともに児童の状況について確認した。
5 年生の男児で、家に到着した直後に大量に嘔吐したが、その後は症状も落ち着いてきたため、医者には行かないで様子をみる予定であることを確認。
16：00 頃 Ｃ中学校
当センター長代理がＣ中学校長に経緯説明と謝罪。該当する生徒は体育の授業でバレーを行い特に問題がなかった模様。その時点で陸上部の部活動に参加しており、あまりハードな運動をしないよう部活動の顧問に伝えることを確認。健康観察について十分に留意してもらうことを依頼。
16：20 頃 Ｄ特別支援学校
当センター長代理がＤ特別支援学校を訪問、該当する生徒にはアレルギー症状は確認できず、普段通りであったことを確認。健康観察について十分に留意してもらうことを依頼。
16：30 頃 Ａ小学校
当センター長代理がＡ小学校を訪問。Ａ小学校長及び教頭に経緯の説明と謝罪。該当する児童の健康状態を確認。既に 2 名は帰宅しており、帰宅後の状況を確認した。
男児 1 名の母親に確認したところ、腹痛があり、帰宅後に薬を服用、少し横になっていたが、回復傾向にあるとの事。腹痛を聞いてアイスクリームについて疑問を持ち当センターから配布された「アレルギー対応表・加工品一覧」を確認したが卵の成分が確認できなかったので、アレルギーかどうか判断しかねていたが、ひょっとしてとの思いがあった。様子がおかしいときは学校で薬を飲ませてほしいとのこと。
女児 1 名の母親に確認したところ、腹痛症状が出ていた。学校で投薬。帰宅後は問題なし。
残りの女児 1 名は学童保育に参加していたことからＡ小学校で体調を確認したが、アレルギーの症状はなく特に問題ない様子であった。
17：00 頃 古川国府給食センター
健康被害が発生したことから、飛騨保健所に連絡。

18：00 頃 古川国府給食センター
飛騨保健所より 2 名来所され、経の説明を行う。
今回ありがとう給食として提供した製品を確認され、製品に食品表示が無いこと、事業者からセンターに提出されたアイスクリーム調合表（「ゴールドヨーク」と記載）を確認し、今回の事案に至った状況を把握するため、事業者に説明に来てもらうこととなった。
18：30 頃 古川国府給食センター
事業者が来所され、飛騨保健所と当センターに対し詳細な説明を行う。
当センター及び事業者の状況を総合的に確認し、今回の事故の原因について考察を行う。
（２）事故発生の原因
古川国府給食センターでは事前に事業者から「成分表」の提出を求めているが、事業者から提出されたのは事業所内で使用しているアイスクリーム調合表で、使用原材料の欄には「卵」の表記が無かったため卵成分が含まれていることに気付かず、卵アレルギーのある児童・生徒にアイスクリームが提供されてしまった。
※事業者から提出されたアイスクリーム調合表には「ゴールドヨーク 使用料 4.4g」と記載されている。インターネット検索によればゴールドヨークは商品名であり、「新鮮な鶏卵からセパレートした卵黄に砂糖を 50％加えた殺菌凍結卵」とのこと。
決裁文書 6 月 21 日付「令和 4 年度 7 月 アレルギー対応表・加工品一覧について」にも、7 月
19 日のアイスクリームの原材料に「全脂濃縮乳、生クリーム、砂糖、ゴールドヨーク、サンベス
ト（増粘多糖類）、ワニラフレーバー、牛乳」と記載し、学校、家庭にも同じ内容で情報共有されている。
◇古川国府給食センターにおける今回のアレルギー事故の原因事業者から提出された「成分表」に意味や内容が不明な記載があったが、調査を行わずに給食を提供してしまったことが当センターにおける今回の事故の原因である。
ありがとう給食では製品に食品表示を行う約束となっているが、事業者が失念し、提供された個々のアイスクリームに食品表示を行っていなかった。また、当センターに送付したアイスクリーム調合表は本来社内だけで確認しているもので、センターに対して提供するものでは無かった。
⇒原則として個々の製品に食品表示を行うことが保健所から指導された。
◇事業者における今回のアレルギー事故の原因
事前の報告において正しく食品表示を行っていなかったこと、給食に提供する製品に食品表示が行われていなかったことが今回の事故の原因である。
今回のアレルギー事故に対して、今後次のように対応していく。

糖類（水あめ・砂糖）34.7％、醸造酢9.4％、食塩6.4％、食用植物油脂（ごま）6.3％、玉ねぎ3.7％、ねぎ
7月11日

ドレッシング香味
3.3％、チキンエキス2.7％、発酵調味料2.0％、小麦たん白発酵調味料1.5％、にんにく1.1％、酵母エキスパ「加工品原材料一覧表」の作成
理研
塩

ウダー1.0％、しょうゆ0.9％、こしょう0.3％、しょうが0.2％、レモン果汁0.1％、ねぎエキスパウダー0.1％、酸味料0.5％、増粘剤（キサンタンガム）0.1％、香辛料抽出物0.1％、水25.6％

使用する加工食品の材料明細を示した表である。各業者から、使用する加工品の原材料表を7月14日

取り寄せ、栄養士が入力する。
水まんじゅう金木戸屋
砂糖、小豆、増粘多糖類
アイスクリーム

7月19日

牧成舎

【アイスクリーム代替】
井村屋
パインアイス

全脂濃縮乳、生クリーム、砂糖、ゴールドヨーク、サンベスト（増粘多糖類）、ワニラフレーバー、牛乳

パインアップル果肉、砂糖、パインアップル果汁、酸味料、安定剤（増粘多糖類）、香料、クチナシ色素

魚肉すり身44.6％、でん粉8.9％、粉末状大豆たん白5.0％、砂糖2.7％、植物油2.5％、食塩1.6％、ラード
今回の事故の要因は以下の通りと考えられる。
にこみ竹輪
大冷
1.5％、ぶどう糖1.0％、調味料(アミノ酸)0.1％、水32.1％

7月20日

・業者から取り寄せた材料明細に、本来は食材名の「卵」と記載されていなければいけないところ、商品名である「ゴールドヨーク」が記載されていた。
ホットケーキミックス

尾張製粉

小麦粉、砂糖、小麦でん粉、ぶどう糖、食用油脂、食塩/ベーキングパウダー

・原材料一覧表を作成する際、「ゴールドヨーク」が何か不明なまま対応を進めてしまった。

今後、アレルギー事故が起こらないよう、以下のように改善した。
・業者の方には、商品名ではなく食材名が記載された材料明細を送ってもらうよう指示した。
・今回の「ゴールドヨーク」のように、何かわからないものは栄養士が調べて朱書きで示すようにした。（取り寄せた材料明細に書き込む。）
・加工品原材料一覧表に示されている食材の中で、何がアレルゲンかわかりやすくするため、フォントを変え、目立たせるようにした。

12月15日ドレッシング香味塩 理研

糖類（水あめ、砂糖）34.7％、醸造酢9.4％、食塩6.4％、食用植物油脂（ごま）6.3％、玉ねぎ3.7％、ねぎ3.3％、チキンエキス2.7％、発酵調味料2.0％、小麦たん白発酵調味料1.5％、にんにく1.1％、酵母エキスパ
ウダー1.0％、しょうゆ0.9％、こしょう0.3％、しょうが0.2％、レモン果汁0.1％、ねぎエキスパウダー0.1％、酸味料0.5％、増粘剤（キサンタンガム）0.1％、香辛料抽出物0.1％、水25.6％

桃の杏仁豆腐乳等を主要原料とする食品（乳成分、大豆）11.4％、ぶどう糖果糖液糖6.4％、水あめ6.0％、砂糖5.0％、白桃シロップ漬け（果肉）3.2％、ショートニング2.4％、りんご濃縮果汁1.2％、ドロマイト（炭酸カルシウムマグネ
シウム含有物）0.5％、ぶどう糖Tr、杏仁粉Tr、ゲル化剤（増粘多糖類）0.3％、香料（乳成分）0.1％、酸味料0.1％、乳化剤Tr、着色料（紅麹）Tr、水63.4％

味の素【桃の杏仁豆腐の代替】 ヤヨイサン

フルーツゼリーフーズ

りんご果汁（還元）22.0％、みかんシロップ漬け13.3％、果糖ぶどう糖液糖12.0％、パインアップルシロップ漬け
6.7％、水あめ2.8％、果糖1.0％、水41.1％、ゲル化剤0.6％、酸味料0.2％、香料0.2％、ビタミンC0.1％、着色料Φ食物アレルギー対応の流れ① 指示書（材料表）よりアレルギー原因食品にマーカーをする。
② その月のアレルギー対応全学校一覧表の作成
１，日付、料理名、原因食品、対応内容を入力する。
２，加工品の材料明細を取り寄せ、加工品の確認をする。不明なものに関しては、説明できるよう必ず調べる。
３，加工品原材料一覧表を作成する。
旧：アレルゲンは赤字・太字で表示

改：→下線表示をする、字体を変えて強調する

４，３まで作成した者と違う人物が 1～３までの内容の確認をする。
（今まではチェックだけ）
改→加工品材料表のアレルゲンをマーカーで色付けする
改：※不明なものは必ず調べて何かを明らかにする。
改：画面上ではなく打ち出してチェックする。
５，対象者の名前をアレルギー食品別対応表から入力する。
６，作成者はもう一度確認をする。→改：担当と別の者がもう一度チェックする。
③ 各学校、保育園それぞれの対応表を作る。
④ 個人対応表を作る。
⑤ 事務所内の決済を受ける。
（さらに複数の人間で確認する）→マーカーでチェックした加工品材料表を一緒に回す→最終的に直したものをセンター長がチェックする。
⑥ 個人封筒の準備をする。
⑦ 指示書（材料表）、加工品原材料一覧表、献立表を印刷する。
⑧ 学校対応表、個人対応表を印刷する。
⑨ アレルギー対応確認表（保護者からの了承）を印刷する。
⑩ ⑦～⑨までを個人用封筒に入れる。
⑪ 学校には、学校用の確認表、クラスで確認するための個人表、指示書、加工品原材料一覧表をセットにして入れる。
⑫ 家庭でも十分に確認できるように毎月 25 日までに家庭に届くように配布する。
⑬ 家庭より返却されたアレルギー対応確認表で今月の対応で確認する。
⑭ 封筒に印を押す。
⇩
毎日の対応
１．前日のミーティング前に栄養士（2 人）で指示書（材料表）から確認する。
1 人が指示書から拾い、1 人はアレルギー対応全学校一覧表をみて読み合わせ
２．前日のミーティングでアレルギーの確認をする（調理業務の調理員、栄養士、事務）
３．当日、除去食、代替食の付箋（保育園ピンク・学校青）を確認し、食缶に貼る。
４．アレルギー担当調理員が調理し、配缶する。

５．栄養士がコンテナに入れ、チェックする。（付箋、コンテナ、食缶）
６．コンテナ担当の調理員がチェックをして、コンテナの扉に付箋（黄色）を張り閉める。
７．各学校で学校職員が学校用の対応表をみて確認する。
令和４年 9 月 30 日現在
・加工品原材料一覧表の表示を見やすく改定。
・前日のミーティング前の栄養士間の読み合わせ、確認。
（その時に加工品の原材料も確認）。
・ありがとう給食のデザートの 1 つずつに表示を依頼→実際に提供。
・研修への参加（古川中学校でのアレルギー研修に参加）
・古川国府給食センターのアレルギー事務要領（マニュアル）の再検討中。
・飛騨市全体としてのマニュアルの作成への準備。（市の対応の確認、すり合わせ中）

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