在 宅 介 護 実 態 調 査
第 ９ 期【要介護認定を受けている市民の皆様へ】
新宮市では、高齢者の皆様が健康で安心して暮らすことのできる社会の実現を目指し、令和５年度中に「新宮市高齢者福祉計画・第９期介護保険事業計画」を策定する予定です。在宅サービスの在り方の検討を目的として、在宅介護実態調査を実施いたします。ご協力お願いします。

「在宅介護実態調査」に係る要介護認定データの活用に係る同意書
私は、「在宅介護実態調査」に係る要介護認定データ（認定調査、介護認定審査会のデータ）の活用について、以下の事項を確認のうえ、同意します。

令和年月

ご 署 名

※宛名の方のお名前

代理記入者■要介護認定データの利用目的について
令和４年 11 月１日時点で認定結果の出ている、直近の認定に係る要介護認定データ（認定調査、介護認定審査会のデータ）を、当市における高齢者等支援施策の検討の際の基礎資料とすることを目的に使用させて頂きます。本人の許可なく、目的以外の使用は致しません。

アンケート調査でご回答頂いた内容及び上記の認定データについては、集計・分析を委託する事業者に預託しますが、情報は適切に管理させて頂きます。
調査票記入後は、３つ折りにし同封の返信用封筒に入れて、12 月 1 日(木)までに､切手を貼らずにポストに投函してください。

新宮市役所 健康長寿課 介護保険係
電話：0735（23）3346／FAX：0735（28）20071

在宅介護実態調査

調査票

・調査票を記入する際は、各項目で該当する数字に○をつけてください。

現在、この調査票にご回答を頂いているのは、どなたですか（複数回答可）
１．調査対象者本人

２．主な介護者となっている家族・親族

３．主な介護者以外の家族・親族

問１世帯類型について、ご回答ください（１つを選択）
１．単身世帯問２

４．その他

２．夫婦のみ世帯

３．その他

ご家族やご親族の方からの介護は、週にどのくらいありますか（同居していない子どもや親族等からの介護を含む）（１つを選択）
１．ない
２．家族・親族の介護はあるが、週に１日よりも少ない
３．週に１～２日ある
４．週に３～４日ある
５．ほぼ毎日ある問３

問４

主な介護者の方は、どなたですか（１つを選択）
１．配偶者

２．子

３．子の配偶者

４．孫５．兄弟・姉妹

６．その他

主な介護者の方の性別について、ご回答ください（１つを選択）
１．男性

２．女性

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問８へ

問３～問 13 へ問５

主な介護者の方の年齢について、ご回答ください（１つを選択）
１．20 歳未満

２．20 代３．30 代４．40 代５．50 代６．60 代７．70 代８．80 歳以上

９．わからない

問６ 現在、主な介護者の方が行っている介護等について、ご回答ください（複数選択可）【
身体介護】【生活援助】【その他】

問７

１．日中の排泄２．夜間の排泄３．食事の介助（食べる時）
４．入浴・洗身
５．身だしなみ（洗顔・歯磨き等） ６．衣服の着脱
７．屋内の移乗・移動
８．外出の付き添い・送迎等
９．服薬
10．認知症状への対応
11．医療面での対応（経管栄養・ストーマ 等）
12．食事の準備（調理等）
13．その他の家事（掃除・洗濯・買い物 等）
14．金銭管理や生活面に必要な諸手続き
15．その他
16．わからない

ご家族やご親族の中で、ご本人（在宅調査対象者様）の介護を主な理由として、過去 1 年の間に仕事を辞めた方はいますか（現在働いているかどうかや、現在の勤務形態は問いません）（複数選択可）
１．主な介護者が仕事を辞めた（転職除く）
２．主な介護者以外の家族・親族が仕事を辞めた（転職除く）
３．主な介護者が転職した
４．主な介護者以外の家族・親族が転職した
５．介護のために仕事を辞めた家族・親族はいない
６．わからない※ 自営業や農林水産業のお仕事を辞めた方を含みます。

3●ここから再び、全員の方にお伺いします。
問８

現在、利用している、「介護保険サービス以外」の支援・サービスについて、ご回答ください（複数選択可）

１．配食

２．調理

３．掃除・洗濯

４．買い物（宅配は含まない）

５．ゴミ出し６．外出同行（通院・買い物等）

７．移送サービス（介護・福祉ﾀｸｼｰ等）

８．見守り・声かけ９．サロンなどの定期的な通いの場

10．その他

11．利用していない※ 総合事業に基づく支援・サービスは、「介護保険サービス」に含めます。
問９ 今後の在宅生活の継続に必要と感じる支援・サービス（現在利用しているが、さらなる充実が必要と感じる支援・サービスを含む）について、ご回答ください（複数選択可）
１．配食

２．調理

３．掃除・洗濯

４．買い物（宅配は含まない）

５．ゴミ出し６．外出同行（通院・買い物等）

７．移送サービス（介護・福祉ﾀｸｼｰ等）

８．見守り・声かけ９．サロンなどの定期的な通いの場

10．その他

11．特になし※介護保険サービス、介護保険以外の支援・サービスともに含みます。
問 10 現時点での、施設等への入所・入居の検討状況について、ご回答ください（１つを選択）１．入所・入居は検討していない
２．入所・入居を検討している
３．すでに入所・入居申し込みをしている※「施設等」とは、特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施
設、介護医療院、特定施設（有料老人ホーム等）、グループホーム、地域密着型特定施設、地域密着型特別養護老人ホームを指します。

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問 11 ご本人（在宅調査対象者様）が、現在抱えている傷病について、ご回答く
ださい（複数選択可）
１．脳血管疾患（脳卒中）

２．心疾患（心臓病）

３．悪性新生物（がん）４．呼吸器疾患

５．腎疾患（透析）６．筋骨格系疾患（骨粗しょう症、脊柱管狭窄症等）
７．膠原病（関節リウマチ含む）

８．変形性関節疾患

９．認知症

10．パーキンソン病

11．難病（パーキンソン病を除く）

12．糖尿病13．眼科・耳鼻科疾患（視覚・聴覚障害を伴うもの）
14．その他

15．なし

16．わからない

問 12 ご本人（在宅調査対象者様）は、現在、訪問診療を利用していますか（１つを選択）
１．利用している２．利用していない※訪問歯科診療や居宅療養管理指導等は含みません。
問 13 現在、（住宅改修、福祉用具貸与・購入以外の）介護保険サービスを利用していますか（１つを選択）
１．利用している

２．利用していない

問 14 問 13 で「２．」【住宅改修、福祉用具貸与・購入以外の介護サービスを利用していない】を回答した方にお伺いします。介護保険サービスを利用していない理由は何ですか（複数選択可）
１．現状では、サービスを利用するほどの状態ではない
２．本人にサービス利用の希望がない
３．家族が介護をするため必要ない
４．以前、利用していたサービスに不満があった
５．利用料を支払うのが難しい
６．利用したいサービスが利用できない、身近にない
７．住宅改修、福祉用具貸与・購入のみを利用するため
８．サービスを受けたいが手続きや利用方法が分からない
９．その他
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問 15 かかりつけ医師はいますか※かかりつけ医師とは、何でも相談でき、必要な時には専門医や専門の医療機関に紹介してくれる身近で頼りになる医師のこと
１．いる

２．いない問 16 かかりつけ薬局はありますか※かかりつけ薬局とは、自分の症状や薬について気軽に相談でき、丁寧に聞いてくれる薬局のこと
１．ある

２．ない

問 17 かかりつけ歯科医師はいますか※かかりつけ歯科医師とは、自分の歯の健康状態を知っていて、相談できる
身近で頼りになる歯科医師のこと
１．いる

２．いない

問 18 ご本人の介護の希望について、ご回答ください（１つを選択）
１．自宅で家族を中心に介護を受けたい
２．自宅で家族の介護と外部の介護サービスを受けたい
３．家族に依存せずに生活できるような介護サービスがあれば自宅で介護を受けたい
４．有料老人ホームやケア付き高齢者住宅に住み替えて介護を受けたい
５．特別養護老人ホームなどの施設で介護を受けたい
６．医療機関に入院して介護を受けたい
７．その他

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※ご家族やご親族の方から介護サービスを受けていない方【問２で「１．」を選択された方】は、ここでアンケートは終了です。
ご家族やご親族の方から介護サービスを受けている方【問２で「２．」～「５．」を選択された方】は、ここからの回答もお願いします。
問 19 主な介護者の方の現在の勤務形態について、ご回答ください（１つを選択）
１．フルタイムで働いている
２．パートタイムで働いている
３．働いていない
４．主な介護者に確認しないと、わからない

問 20～問 23 へ

問 23 へ※「パートタイム」とは、「1 週間の所定労働時間が、同一の事業所に雇用される通常の労働者に比べて短い方」が該当します。いわゆる「アルバイト」、「嘱託」、「契約社員」等の方を含みます。自営業・フリーランス等の場合も、就労時間・日数等から「フルタイム」・「パートタイム」のいずれかを選択してください。

問 20 問 19 で「１．」「２．」【主な介護者が、フルタイム、パートで働いている】と回答した方にお伺いします。主な介護者の方は、介護をするにあたって、何か働き方についての調整等をしていますか（複数選択可）
１．特に行っていない
２．介護のために、「労働時間を調整（残業免除、短時間勤務、遅出・早帰・中抜け等）」しながら、働いている
３．介護のために、「休暇（年休や介護休暇等）」を取りながら、働いている
４．介護のために、「在宅勤務」を利用しながら、働いている
５．介護のために、２～４以外の調整をしながら、働いている
６．主な介護者に確認しないと、わからない

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問 21 問 19 で「１．」「２．」【主な介護者が、フルタイム、パートで働いている】と回答した方にお伺いします。主な介護者の方は、勤め先からどのような支援があれば、仕事と介護の両立に効果があると思いますか（３つまで選択可）
１．自営業・フリーランス等のため、勤め先はない
２．介護休業・介護休暇等の制度の充実
３．制度を利用しやすい職場づくり
４．労働時間の柔軟な選択（フレックスタイム制など）
５．働く場所の多様化（在宅勤務・テレワークなど）
６．仕事と介護の両立に関する情報の提供
７．介護に関する相談窓口・相談担当者の設置
８．介護をしている従業員への経済的な支援
９．その他
10．特にない11．主な介護者に確認しないと、わからない
問 22 問 19 で「１．」「２．」【主な介護者が、フルタイム、パートで働いている】と回答した方にお伺いします。主な介護者の方は、今後も働きながら介護を続けていけそうですか（１つを選択）
１．問題なく、続けていける
２．問題はあるが、何とか続けていける
３．続けていくのは、やや難しい ４．続けていくのは、かなり難しい
５．主な介護者に確認しないと、わからない● ここから再び、全員の方にお伺いします。
問 23 現在の生活を継続していくにあたって、主な介護者の方が不安に感じる介
護等について、ご回答ください（現状で行っているか否かは問いません）（全体で３つまで選択可）
１．日中の排泄２．夜間の排泄【 ３．食事の介助（食べる時）
４．入浴・洗身身
６．衣服の着脱体 ５．身だしなみ（洗顔・歯磨き等）
介 ７．屋内の移乗・移動
８．外出の付き添い・送迎等
護】 ９．服薬
10．認知症状への対応
11．医療面での対応（経管栄養・ストーマ 等）【 12．食事の準備（調理等）
生
活 13．その他の家事（掃除・洗濯・買い物 等）
援助 14．金銭管理や生活面に必要な諸手続き】【その他】

15．その他
16．不安に感じていることは、特にない
17．主な介護者に確認しないと、わからない
アンケートは以上です。ご協力ありがとうございました。
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