発表事項
１

社会保険診療報酬支払基金保有資産活用基本方針

２ 審査支払機能の在り方に関する検討会
３

令和2年度監事監査振り返り及び令和3年度監事監査計画

４

令和3年度内部監査計画

５

令和3事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画及び予算の認可

６

支払基金改革の進捗状況

７

令和3年度前期高齢者納付金徴収額等決定状況

８

令和3年2月審査分の審査状況

９

令和3年3月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance0

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審査支払機能の在り方に関する検討会

審査支払機能の在り方に関する検討会（報告）経緯▪ 「審査支払機関改革における今後の取組」（令和2年3月 厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険中央会）及び「規制改革実施計画」（令和2年7月17日閣議決定）に基づき、支払基金と国保中央会等の審査支払機能の整合的かつ効率的な在り方について、具体的な方針・対象業務・工程等を検討するため、厚生労働省に「審査支払機能の在り方に関する検討会」が設置された。主な論点は以下のとおり。
① 審査結果の不合理な差異の解消② 支払基金と国保連のシステムの整合的かつ効率的な在り方③

その他（規制改革推進会議の指摘事項等）▪ 令和2年9月～令和3年3月の間、計8回にわたり開催され議論を実施。

取りまとめ等▪ 検討会での議論等を踏まえて、「審査支払機能の在り方に関する検討会報告書」及び「審査支払機能に関する改革工程表」が取りまとめられ、令和3年3月29日付けで厚生労働省において公表。
（資料参照）▪ また、厚生労働省、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険中央会において、令和3年3月31日付けで「審査支払機能に関する改革工程表」を改めて公表。（資料参照）
Change,Challenge,Chance1

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審査支払機能の在り方に関する検討会

２０２１年３月３１日
厚生労働省
社会保険診療報酬支払基金
国民健康保険中央会

審査結果の不合理な差異の解消に向けた工程表
2021.10コンピュータチェック

支払基金のCCの全国統一

2022.42022.102023.42023.10

国保総合システムのCCの全国統一

2024.4

支払基金と国保連の整合的なCCの実現（国保連外付けシステムの廃止）
新たなCCも全国で統一

国保連のCCの全国統一と並行した基金CCとの統一調整
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各機関で都道府県の審査基準の重複や整合性を整理（現状:基金が約33,000、国保が約18,000）

事務点検・
審査

2024.10

左記で整理した都道府県の審査基準を各機関で原則全国統一し、（2024.4までに検討を一巡。統一完了までに要する期間は2022.10までに確定）

それ以外の新たな審査基準も、原則全国統一審査基準統一のための連絡会議による両機関の審査基準の全国統一化に向けた取組（地域レベルで審査基準の検討を行う際に、両機関が情報共有・協議を行うなど全国統一につなげる方策を検討）

支払基金と国保連の審査委員の併任を順次実施
支払基金で、統一された審査基準に対する審査結果やCCの付せん処理の差異を見える化

自動レポー
ティング

(約3%のレセプトがCC付せんあり）(CC付せんが貼付されないレセプトは、保険者等から再審査請求等を受けたものも含め、優先順位をつけレポーティングの対象として差異を見える化）支払基金で見える化した差異を公表（自動レポーティング結果とそのPDCAの状況を公表）

国保連で、支払基金と整合的な自動レポーティング機能を実装
支払基金・国保連において、結果を比較できる形で、自動レポーティング結果とそのPDCAの状況を公表
Change,Challenge,Chance2

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審査支払機能の在り方に関する検討会

２０２１年３月３１日
厚生労働省
社会保険診療報酬支払基金
国民健康保険中央会

支払基金と国保中央会・国保連のシステムの整合的かつ効率的な在り方の実現に向けた工程表
2021.42022.102024.42026.4稼働時に実現を目指す内容

整合性の実現▪ 受付領域の共同利用※1– オンライン請求システム– 受付時点の形式チェック– 告示・通知に基づくチェック▪ 審査領域の業務要件の整合性の確保– 支払基金と整合的なコンピュータチェック
ルール(外付けシステムによるコンピュータチェックの廃止)– 支払基金と整合的な自動レポーティング

国保総合システム更改の設計・開発・試験※国保総合システム全体をクラウド化

体制
・国保中央会
・デジタル庁（仮称）との連携
審査領域の共同利用の開始※5、※6、※7

効率性の実現▪ 審査・支払領域※2の共同利用可能な機能から医療機関等・保険者による利用のための機能開放を検討▪ 共同利用機能とその他の機能・システムの疎結合化※3

共同開発の体制の構築※4
インターフェース定義

共同利用機能の共同開発（デジタル庁（仮称）との連携）①実証的な開発・再開発②段階的な機能導入

その他の機能・システムのインターフェース改修※1 受付領域は、技術的な実現可能性を精査し、費用面も勘案しつつ、システム集約※2 コンピュータチェックのロジックとマスタ、振分チェックのAIエンジン、自動レポーティング、基盤、ネットワーク、セキュリティ対策等※3 「疎結合」とはコンピュータシステムで、異なる二つの構成要素の結びつきが弱い状態。各要素の独立性が高く、一方に障害が生じても他方に影響を与えることが少ない。疎結合化により、共同利用機能及びその他の機能・システムの柔軟なシステム運用・改修を可能とする。
※4 「重要な意思決定に関する基金・国保の意見調整の仕組み」と「支払基金と国保の実効的な合同実務部隊」を構築する※5 審査領域は、技術的な実現可能性や一時的に生じる追加費用と共同化等による中⾧期的な費用の抑制効果の精査を行いつつ、2026年4月に共同利用開始を目指す。
※6 支払領域等の共同利用については、審査領域とは別に、デジタル庁（仮称）との連携の下、早急に費用対効果を含めた検証を行い結論を出す※7 審査支払システムの基盤としてGov-Cloud（仮称）の利活用の可能性も検討する
Change,Challenge,Chance3

２

審査支払機能の在り方に関する検討会

検討会の議論を踏まえた今後の主な取組
審査結果の不合理な差異の解消① コンピュータチェックの統一に向けた取組
2024年4月までに両機関の整合的なコンピュータチェックを実現するため、順次、国保と調整しながら進める。
② 審査基準の統一に向けた取組
全国で約33,000ある各都道府県の審査基準について、2022年10月までに重複や整合性を整理し、全国統一に向けた検討を進める。
また、地域レベルで両機関が情報共有・協議を行うなど全国統一につなげる方策を検討。
③

自動レポーティング機能による差異の見える化に向けた取組
全国統一的な取扱いが策定された事例は2021年度中、多くの付せんが付くコンピュータチェック
対象事例は2022年度中にレポーティング。さらに、保険者からの再審査請求や指摘のあった支部間の差異なども優先順位をつけレポーティングの対象としていく。

支払基金と国保中央会・国保連のシステムの整合的かつ効率的な在り方な▪ 2024年4月より受付領域の共同利用を開始。(既に共同利用しているオンライン請求システム、受付時点の形式チェックに、告示・通知に基づくチェック等を追加）▪ 2026年4月の審査領域の共同利用の開始を目指し、両機関で共同利用機能の共同開発の体制を構築するなどして進めていく。
Change,Challenge,Chance4