Application for Authorisation to Engage in Temporary or Casual Employment
While on Holiday in Ireland

AttachPhotograph(Step Fouronly)
1. Last name:
2. First name:
3. Gender:

Male/ Female

4. Marital status:
5. Date of birth:
6. Age:7. Place of birth:
8. Present address:

9. Phone number:
10. E-mail:11. Japanese passportnumber:12. Passport valid until (date):
13. Educational records:
Name of university or,college or High School.
Dates attended

Name of Degree or
Certificate received

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While on Holiday in Ireland

14. Date you wish to commence yourvisit to Ireland:
15. Proposed length of stay (maximum1 year):
16. Please give a short explanation(max. 100 words) of how you plan
to spend your Working Holiday
Programme in Ireland.

17. If you have previously lived abroad,please state country and year.
18. Employment records:
Please give details of recent
employment, if any.
Name & address of employer:
Date of employment:
Duties & responsibilities (max 50words):
Will your present job (if any) be
available to you on your return?
19. Employment in Ireland:
What type of employment do you
intend to seek in Ireland?
Details of any employment which
you have already arranged inIreland:
20. How did you hear about the Ireland
Working Holiday Programme?
Please give details in your answer.

21. Would you like to receive Embassy
updates about Ireland-Japan newsand events?

Friend / University / Education fair / Internet /Advertisement / Another embassy / Other (Pleaseshare the name of university, the advertisement, etc.
and describe details.)________________________________________________________________________________________

Yes / No2

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While on Holiday in Ireland

22. Terms and Conditions
Please read CAREFULLY. Failure to comply with any of the Terms and Conditions will result in
immediate withdrawal of Working Holiday Authorisation.
(a)

I have sufficient funds, or access to such funds, to support myself during asubstantial part of my visit;(b)

I have sufficient medical insurance to cover the full period of my visit;(c)

I have never previously been to Ireland on the Working Holiday Programme;(d)Within one month of arrival in Ireland on my Working Holiday Authorisation, I mustregister with the Garda National Immigration Bureau and will be issued with a
Certificate of Registration on payment of the appropriate fee;(e)Working Holiday Authorisations are issued on an individual basis. Holders ofWorking Holiday Authorisations shall not seek to be accompanied or joined by aspouse or dependents;(f)Permission granted to those entering Ireland on the basis of a Working Holiday
Authorisation shall be valid for a maximum period of twelve (12) months from thedate of entry into Ireland;(g)Extensions to the period of validity of such permission shall not be granted.
Participants must leave Ireland on the expiration of the permission, which cannot
be extended nor renewed, either under the authorisation itself, or throughattempting to convert it to a different form of immigration status;(h)Those who might otherwise qualify for a Working Holiday Authorisation but arealready in Ireland with an immigration status other than that based on a Working
Holiday Authorisation may not convert to permission based on a Working Holiday
Authorisation without leaving the State and re-entering on the basis of the valid
Working Holiday Authorisation;(i)

I have never suffered from an infectious dangerous disease, such as tuberculosis.

(j)

I have never been convicted of a criminal offence.

(k)

I have never been addicted to trafficked illegal drugs or substances.

(l)

I have never previously been deported from any country.

All questions have been answered and the particulars provided are true and correct to thebest of my knowledge.

I hereby agree to the above terms and conditions.

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While on Holiday in Ireland

申請書和訳
1. 姓
2. 名（パスポートに記載されている名）
3. 性別（男性又は女性を選んでください。）
4. 婚姻状況5. 生年月日（西暦）6. 年齢
7. 出生地8. 現住所
9. 電話番号
10. E-mail アドレス
11. パスポート番号
12. パスポートの有効期限（西暦）13. 学業経歴
大学名（大学卒業者以外の方は、専門学校又は高校名）
入学日
証明書、免状、学位
14. アイルランドへの入国日
15. 滞在期間（1 年以内）
16. ワーキング・ホリデーでの滞在計画案（200 字以内）
17. 過去、外国に住んだことのある方は、国名（都市）と時期、期間を記載くだ
さい。 例）英国（ロンドン）2015 年 1 月～6 月 6 ヶ月
18. 職業経歴（該当者のみ）
会社名、住所
雇用開始日
業務内容
現職の会社にワーキング・ホリデー終了後、戻る予定がありますか。
19. アイルランドでの就労についてアイルランドではどのような仕事を探す予定ですか。
すでに仕事が決まっている方は詳細を記載ください。
20. アイルランド・ワーキング・ホリデープログラムをどのようにお知りになりましたか。詳細も併せて記載ください。
友人／大学／教育フェア／インターネット／他の大使館／広告／その他（大学名、ウェブサイトアドレス、広告媒体名等記載ください。その他を選んだ方は詳細を記載ください。）
21. 大使館からのニュースやイベント情報を希望しますか。
（はい又はいいえを選んでください。）
22. 規約
下記項目をご確認ください。本規約を遵守できない場合は、ワーキングホリデー許可証の即時取消しとなりますので、ご注意ください。
a) 滞在中の十分な資金保持、調達ができていること。
b) 滞在期間を完全にカバーする海外旅行保険に加入すること。
c) ワーキングホリデーでアイルランドに行ったことが無いこと。
d) 入国から 1 ヶ月以内にアイルランド警察入国管理局（地方の場合には所轄の警察署）にて所定の手数料を支払い外国人登録を行うこと。
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While on Holiday in Irelande) ワーキング・ホリデー許可証は申請者個人に対して発給されるものであり、配偶者や扶養家族を同行させないこと。
f) ワーキング・ホリデー許可証を利用してアイルランドに入国する場合、滞在期間は入国日から起算して最長 12 ヶ月であること。
g) いかなる場合にも滞在期間を延長したり、別のビザへの切り替えをしたりしないこと。期間終了後は必ず出国すること。
h) ワーキング・ホリデー許可証を申請する要件を満たしていても、既にアイルランドに別の目的で入国している場合、アイルランド国内からワーキング・ホリデー許可証への変更及び新たな申請をしないこと。
i) 肺結核などの深刻な病気を患ったことがないこと。
j) 有罪判決を受けたことがないこと。
k) 麻薬の常用または取引をしたことがないこと。
l) いかなる国でも入国拒否や出国命令を受けたことがないこと。
全ての質問に答えかつ内容につき私の知る限り虚偽はありません。
上記規約を遵守します。
（空欄に必ずチェックをして下さい。）＊本申請書和訳の提出は不要です。

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