公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故情報収集等事業
第57回報告書（2019年1月～3月）

2019年７月
医療事故情報収集等事業：http://www.med-safe.jp/目次
ごあいさつ ......................................................................................... 1
はじめに . ........................................................................................... 2Ⅰ

第５７回報告書について .................................................. 3

Ⅱ

集計報告 . ..................................................................... 11１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ................................................ 11２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ................................................ 12【１】参加医療機関 .................................................................................................... 13【２】報告件数 . .......................................................................................................... 14【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容 . ...................................................... 15

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ..................................... 16【１】参加医療機関 .................................................................................................... 17【２】件数情報の報告 . ............................................................................................... 18【３】事例情報の報告 . ............................................................................................... 18

Ⅲ
１

事例の分析 ................................................................... 21
概況 . ............................................................................................... 21【１】テーマの選定および分析対象とする情報 . ...................................................... 21【２】分析体制 . .......................................................................................................... 21

２

分析テーマ ...................................................................................... 22【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例 ........... 22【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例 . .. 32【３】術式間違いに関連した事例 .............................................................................. 44

３

再発・類似事例の分析 . ................................................................... 54【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）................. 56【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）. .................................................................................. 67

４

Ⅳ

事例紹介 . ........................................................................................ 77

事業の現況 ................................................................... 79※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構



理事長

河北

博文

公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な第三者機関として医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを目的として、
病院機能評価事業や医療事故情報収集等事業など様々な事業を運営しております。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、
行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望する病院にＦＡＸで直接提供する事業を実施しており、２０１６年２月から全国の約７割の病院に提供するまで拡大しています。現在、No. １５１までを医療事故情報収集等事業のホームページに公開しておりますので、ご活用されるようお願い申し上げます。
本事業は、２００４年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構が開始し、１５年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例等の情報の報告にご協力いただいております医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
今回の第５７回報告書は、２０１９年１月から３月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒ
ヤリ・ハット事例の報告を取りまとめたものです。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせ、また報道など多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、本事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保と、我が国の医療の質の向上に尽力して参りたいと考えておりますので、ご理解とご協力を賜ります
よう宜しくお願い申し上げます。

–1–

はじめに



公益財団法人日本医療機能評価機構



執行理事

後

信



医療事故防止事業部長

坂口

美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
本事業は、２００４年の事業開始から四半期毎に報告書を作成、公表しております。今回は、２０１９年１月から３月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた
第５７回報告書を公表いたします。医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、報告書の内容をご参照いただき、それぞれの医療機関の実情に即した有用な部分を院内で周知していただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿を、ご理解いただければ幸いに存じます。
本事業の参加医療機関数は、２０１９年３月末現在で１，５１２となりました。本事業にご参加いただき、医療事故の発生予防や再発防止に資する事例のご報告をいただくことにより、医療安全の推進のために重要な情報が得られ、広く医療機関に共有することが可能になります。任意参加の医療機
関は少しずつ増加してきましたが、さらに多くの医療機関にご参加をいただければありがたく存じます。
本事業には、毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えております。忙しい医療現場の環境の中で、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例をご報告くださる医療機関の皆様のご協力に心より感謝申し上げます。医療事故情報のうち、
任意参加の医療機関からの報告件数は報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。
しかし、本事業にご参加いただいている医療機関におかれましては、日頃から熱心に医療安全に取り組んでおられることと存じます。本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれていますので、該当する事例の適切なご報告にご協力くださいますようお願いいたします。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホームページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しております。本報告書とともに、
ホームページをご覧いただき、本事業が提供する情報を医療安全推進のためご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

–2–

Ⅰ

第５７回報告書について

第５７回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況

本事業に参加している医療機関数は、２０１９年３月３１日現在で１，５１２となった。本報告書の「Ⅱ−１

医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている２０１９年１月～３月に報告された医療事故情報の件数は１，１２４件であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から１，０３３件、参加登録申請医療機関から９１件であった。この１月～３月の報告件数を１年間に換算すると、昨年の報告件数４,５６５件とほぼ同じ程度の報告件数が予想される。
２０１０年以降の報告件数と参加医療機関数の推移を図表Ⅰ−１に示す。毎年、前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えられる。
図表Ⅰ−１

報告
件数
医療

機関数

医療事故情報の報告件数と医療機関数

年

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

報告義務

2,182

2,483

2,535

2,708

2,911

3,374

3,428

3,598

4,030

任意参加

521

316

347

341

283

280

454

497

535

合計

2,703

2,799

2,882

3,049

3,194

3,654

3,882

4,095

4,565

報告義務

272

273

273

274

275

275

276

276

274

任意参加

578

609

653

691

718

743

755

773

797

合計

850

882

926

965

993

1,018

1,031

1,049

1,071

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ−２に示す。この中には（３）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関
内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。
図表Ⅰ−２

医療事故情報として報告する事例の範囲（１）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
（２）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
（３）
（１）及び（２）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。

–3–

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

第５７回報告書について

なお、本報告書の「Ⅱ集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表（ｗｅｂ公開分）」を開くと、四半期毎および年報毎の集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることができる。

２

事例の分析（１）分析テーマ
本報告書の「Ⅲ−２分析テーマ」で取り上げた内容を図表Ⅰ−３に示す。①テーマに該当する

ヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析は、「他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例」をテーマに設定し、該当するヒヤリ・ハット事
例を２０１８年７月～１２月に収集して医療事故情報と総合的に分析を行った内容を、前回の第５６回報告書と本報告書に掲載している。また、２０１９年１月～６月は、「薬剤アレルギーの情
報共有に関連した事例」をテーマに設定してヒヤリ・ハット事例を収集している。図表Ⅰ−３の②のテーマは、本報告書の分析対象期間（２０１９年１月～３月）に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析である。
図表Ⅰ−３

分析テーマ一覧①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析・他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例②本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析

・検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例
・術式間違いに関連した事例

次に、それぞれの分析テーマの概要を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書–4–第５７回報告書について

１）他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例
地域包括ケアシステムの構築に伴い、在宅や介護施設から医療機関への入院や、急性期病院から他病院への転院が広く行われている。在宅で人工呼吸器を使用中の患者は、医療機関に入院後も同じ人工呼吸器を使用することがある。また、医療機関においては、他の医療機関で患者に挿入されたカテーテルを使用したり、交換したりすることがある。このような状況で安全な医療を提供するためには、医療機器やカテーテル等を適切に取り扱うことが必要である。持ち込まれた医療機器等の情報や、使用方法に関する知識・経験が不足していると、思わぬ事態が発生し、患者に影響を及ぼす可能性がある。そこで、２０１８年７月～１２月に「他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例」を今期のテーマとしてヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合的に分析を行い、２回の報告書にわたり掲載することとした。前回の第５６
回報告書では、報告された事例の概要をまとめ、人工呼吸器に関する事例について分析を行った。
本報告書では、その他の医療機器等に関する事例として、皮下用ポート及びカテーテル、胃瘻
栄養用チューブ、気管切開チューブに関連した事例を取り上げて分析を行った。主な事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介し、皮下用ポート及びカテーテルの事例については、参考として関連する添付文書の記載内容を掲載した。持ち込まれた医療機器やカテーテル等を適切に取り扱うためには、種類や使用方法、注意事項等を把握しておくことが必要である。そのためには、使用している医療機器やカテーテル等の情報を施設間で情報共有することが重要であり、一元的に情報を管理できる仕組みを構築することが望まれる。また、製造販売企業による適切でわかりやすい情報提供と周知も重要である。
図表Ⅰ−４

皮下用ポート及びカテーテルに関連した事例の分類

分類
閉塞
破損

概要

件数

他施設で挿入されたオープンエンドカテーテルタイプの皮下用ポート及びカテーテルが閉塞した
他施設で前腕に皮下用ポート及びカテーテルを挿入された患者の採血を同側前腕で実施後、ポートの破損に気づいた

２１２）検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例
検査や治療の際、患者の苦痛や不安を軽減するため、薬剤を投与して鎮静を行うことがある。
また、小児においては、検査中の安静を保つため鎮静を行うことが多い。検査・治療時の鎮静は、医師が患者の状態を観察しながら投与量を判断するため、あらかじめ投与量の指示を出しておくことは難しい。また、検査・治療の開始前だけではなく、実施中にも薬剤を追加投与することがあり、口頭で投与量を指示する状況が多く発生する。本報告書分析対象期間に、気管支鏡検査の際、ミダゾラム（１０ｍｇ／２ｍL）を１０ｍLに希釈して準備しており、主治医からの「ミダゾラムを２ミリ入れて」という指示に対し、看護師はミダゾラムは１アンプルが２ｍLなので全部入れると思い、全量を投与した事例が報告された。また、検査・治療の開始時に患者の状態から投与量を判断して投与すべき薬剤を、病室で前投薬として全量投与した事例など、投与量だけでなく投与するタイミングも誤った事例も本事業に報告されている。鎮静に使用する薬剤は、呼吸抑制–5–

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

第５７回報告書についてや呼吸停止を引き起こす可能性があり、誤った投与により患者に大きな影響を与えるおそれがある。そこで、事例を過去に遡って検索し、検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミ
ングを誤った事例を分析した。
本テーマでは、事例の概要を整理し、予定した検査・治療と関連診療科、関連した薬剤、患者への影響と行った処置・対応をまとめた。さらに、タイミングと投与量を誤った事例と、投与量を誤った事例に分類して、誤った投与の内容を示し、主な事例の内容、背景・要因や事例が発生
した医療機関の改善策を紹介した。タイミングと投与量を誤った事例として、検査・治療を行う
直前に検査室などにおいて医師が投与量を判断し投与する方法を予定していたが、看護師が病室で全量投与した事例が報告されていることから、処方・指示に「検査室へ持参」「医師が投与」などを明記することが必要である。さらに、鎮静に使用する薬剤は、患者の状態を観察しながら投与量を決定するものであり、一度に全量投与することは通常ないことを知っておく必要がある。
また、検査・治療中に薬剤を投与する際は、口頭で情報を伝達せざるを得ない場合がある。口頭指示の際は単位を略さず正確に伝えること、聞き取れなかった時や理解できなかった時は確認することが重要である。
図表Ⅰ−５

誤った投与の内容（タイミングと投与量を間違った事例）

検査・治療

薬剤名

気管支鏡

ドルミカム

検査

ミダゾラム

大腸内視鏡 （１０ｍｇ／
２ｍＬ）
検査
胆道シンチ

イソゾール

グラフィ （０．
５g／１V
放射線治療

＋注射用水
２０ｍＬ）

患者の年齢

誤った投与の内容
場所

タイミング
検査の呼び

７４歳

病室

８３歳

病室

０歳

検査室

６歳

病室

出し時

方法
１Ａ＋生理食塩液２０ｍL全量を急速静注

検査前投薬 ソルデム３Ａ輸液５００ｍＬにドルミカとしてム１Ａとナロキソン１Ａを混注して投与

医師の到着 １Ｖ２０ｍＬを生理食塩液１００ｍＬに前混注し自然滴下で投与

出棟前

１Ｖ２０ｍＬ全量を急速静注

３）術式間違いに関連した事例
本事業では、これまで手術・処置部位の間違いに関連した医療事故などを分析テーマで取り上げてきた。特に手術部位の取り違えについては、医療安全情報No.８「手術部位の左右の取り違え」、
No.５０「手術部位の左右の取り違え（第２報）」、No.１２８「手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－」を提供し、繰り返し情報提供を行ってきた。しかし、手術部位の取り違えだけでなく、予定していた術式とは違う術式で手術を行った事例も報告されている。今回、本報告書分
析対象期間に、乳癌の患者に対して乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘術を予定していたが、乳房全摘術を行った事例が報告された。そこで、事例を遡って検索し、術式間違いの事例について分析した。
本テーマでは、術式間違いに関連した事例について、予定した術式とは違う術式で手術した事
例、予定した術式の一部を実施しなかった事例、予定した術式に予定していない術式を追加した事例に分類し、予定した手術と実施した手術をまとめた。さらに、術式間違いが判明した後の対応を整理して、治療計画から手術までの流れの一例を示し、手術申し込みの状況とその背景や、医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書–6–第５７回報告書について執刀直前の確認について分析した。また、主な事例を紹介した。報告された事例では、手術申し込みの時点で術式が間違っていたことや、手術を行う診療科内での情報共有が不十分であったことなどが背景となっていた。手術申し込みの際は、患者が同意した術式で入力することは重要である。また、予定している手術部位をイラストで示すなどして情報を共有しやすくする工夫や、
カンファレンスなどを活用して、外来、病棟、手術室などの患者に関わる全ての医療スタッフが正しい情報を把握することができる仕組みを作ることは重要である。
図表Ⅰ−６

予定した手術と実施した手術

手術部位

予定した手術

実施した手術

予定した術式とは違う術式で手術した

乳房

頭蓋底
卵管・卵巣

乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘術

乳房全摘術

乳頭温存乳腺全摘術

乳房全摘術

乳房全摘術

乳房部分切除術

乳房全摘術

乳房部分切除術

大胸筋下シリコンインプラント挿入術

大胸筋上シリコンインプラント挿入術

広範囲頭蓋底腫瘍切除術

広範囲頭蓋底腫瘍切除術（前頭蓋底の硬膜温存）（前頭蓋底の硬膜切除、嗅神経切断）

帝王切開術

帝王切開術

＋広汎子宮全摘術（卵巣切除含む）＋（卵巣を残す）広汎子宮全摘術

予定した術式の一部を実施しなかった
肺

胸腔鏡下上葉切除術＋下葉部分切除術

胸腔鏡下上葉切除術

胆嚢

腹腔鏡下胃切除術＋胆嚢摘出術

腹腔鏡下胃切除術

卵巣帝王切開術＋卵管切除術

帝王切開術

予定した術式に予定していない術式を追加した
硝子体

硝子体手術

卵巣

帝王切開術

硝子体トリプル手術（硝子体手術＋水晶体手術）
帝王切開術＋卵管結紮術（２）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅲ−３
再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。まず、本報告書分析対象期間の２０１９年１月～３月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数を掲載している。さらに、再発・類似事例から２つのテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は、名称類似による「薬剤の取り違え」、「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」について、再発・類似事例の分析を行った。次に概要を紹介する。

–7–

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

第５７回報告書について

１）名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）
薬剤の名称が類似していることによる「薬剤の取り違え」については、医療安全情報No.４（２００７年３月提供）で取り上げ、注意喚起を行った。その後、第２１回報告書（２０１０年
７月公表）、第２５回報告書（２０１１年６月公表）、第２９回報告書（２０１２年６月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。
さらに、医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」（２０１２年７月提供）で再び注意喚起を行い、第４７回報告書（２０１６年１２月公表）においても再発・類似事例の発生状況で取り上げた。今回、本報告書分析対象期間に類似の事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、第４７回報告書の集計期間後の２０１６年１０月以降に報告された再発・類似事例７件について、発生段階、当事者職種を分類し、取り違えた薬剤の組み合わせを掲載した。
また、薬剤の名称類似の分類や取り違えた背景、薬剤の取り違えに気付いたきっかけを整理して示した。さらに、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で公表している「共有すべき事例」や、
２０１７年以降に製薬企業から提供された注意喚起を紹介した。医師が誤って処方した薬剤は、調剤する薬剤師や投与する看護師が、医師が意図して処方したと解釈してしまう可能性が高く、間違いに気付かないことがある。しかし、薬剤師が誤って調剤した薬剤は、処方の内容と薬剤名が違うため、薬剤師が鑑査する際や看護師が準備時に行う確認で間違いに気付くことができる可能性がある。薬剤によっては、患者への影響が大きくなる可能性もあるため、注意が必要である。
図表Ⅰ−７
発生
段階

取り違えた薬剤の組み合わせ投与すべき薬剤

剤形
内服薬

処方
注射薬

（主な薬効）

ザルティア錠ザイティガ錠（前立腺癌治療剤）

プリンペラン注射液１０ｍｇ

プリンク注１０μｇ注）（消化器機能異常治療剤）（プロスタグランジンＥ１製剤）（尿酸排泄薬）準備

注射薬

ユリーフ錠４ｍｇ（選択的α１Ａ遮断薬、前立腺肥大症に伴う排尿障害改善薬）

ロラゼパム錠０.５ｍｇ

ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ（マイナートランキライザー）（持続性心身安定剤）

内服薬

注射薬

（主な薬効）（前立腺肥大症に伴う排尿障害改善剤）

ユリノーム錠５０ｍｇ

調剤

取り違えた薬剤

リトドリン錠５ｍｇ

ミドドリン塩酸塩錠２ｍｇ（切迫流・早産治療剤）（低血圧治療剤）

シプロキサン注２００ｍｇ（ニューキノロン系注射用抗菌剤）

レボフロキサシン点滴静注バッグ
５００ｍｇ／１００ｍＬ（ニューキノロン系注射用抗菌製剤）

フェンタニル注射液０.１ｍｇ

レミフェンタニル静注用２ｍｇ（麻酔用鎮痛剤）（全身麻酔用鎮痛剤）※主な薬効は添付文書の記載をもとにした。また、販売名は、屋号を除いて記載した。
注）プリンク注５μｇ／１０μｇは、２０１７年１２月にアルプロスタジル注５μｇ／１０μｇ「武田テバ」に販売名を変更した。販売名が変更される前に報告された事例である。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書–8–第５７回報告書について

２）体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）
医療安全情報No.５４（２０１１年５月提供：集計期間：２００７年１月～２０１１年３月）
では、人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チュー
ブが抜けた事例を取り上げた。今回、本報告書分析対象期間に、類似の事例が３件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、医療安全情報No.５４の集計期間後の２０１１年４月以降に報告された再発・類似事例５５件について、患者に挿入されていたチューブの種類や体位変換の目的、発生場所や発生時間帯をまとめて示した。また、気管チューブや気管切開チューブが抜けたことに気付いた
きっかけを整理した。体位変換中や体位変換後にチューブを見た際に抜けていることに気付く場
合もあるが、チューブを見ただけでは抜けていることが分からず、その後に出現した症状や所見が気付くきっかけになった事例もあった。体位変換後には、患者の胸郭の動き、生体情報モニタ、
人工呼吸器の画面を観察するとともに、挿入されている気管チューブや気管切開チューブが抜けている可能性も考慮して確認することが必要である。さらに、体位変換時には気管チューブや気管切開チューブの固定を確認することや適切な人数で実施することも重要である。
図表Ⅰ−８

体位変換後に出現した症状や所見
体位変換後に出現した症状や所見

件数

ＳｐＯ２値の低下

１１

人工呼吸器のアラーム（低換気・無呼吸など）の発生

５

一回換気量・分時換気量の低下

５

吸引カテーテルが挿入できない

４

声漏れ

４

徐脈

３

顔面・口唇チアノーゼ

３

ＥＴＣＯ２波形の消失

２

体動の増加

２

分泌物の増加２咳嗽

２

異常な呼吸音、呼吸音減弱

２

喘鳴

１

下顎呼吸

１

–9–

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

第５７回報告書について（３）事例紹介「Ⅲ−４

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・プレセデックス静注液を急速静注した事例
・アルコール禁の患者の外陰部を粘膜への使用が禁忌のエタノール含有消毒液で消毒した事例
・病室で抗がん剤が入った注射器のエアー抜きを行い曝露した事例
・輸液ポンプの予定量を設定せず開始し、気泡アラームが鳴らずエアーが送られた事例
・歯科技工物を発注する際、依頼書と歯型を取り違えた事例

３

事業の現況

本報告書の「Ⅳ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、ホームページを通じた情報発信として、「分析テーマ」や「再発・類似事例の分析」のページの改修や集計表（Ｗｅｂ公開分）を取り上げた。また、医療安全情報６月号の作成とその構成について紹介した。さらに、海外に向けた情報発信として、２０１８年１０月にインドのムンバイで開催されたL.E.A.D.4 Healthcareにおける講演内容を掲載している。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 10 –

Ⅱ

集計報告

１

集計報告

１ 医療事故情報収集等事業の参加状況■

医療事故情報収集等事業の参加状況

医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の２つの事業により構成されている。
２０１９年３月３１日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ−１−１

参加医療機関ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
参加する

登録状況

発生件数と
事例情報

義務
医療事故情報
提供事業

123

参加する

372

84
495

任意

収集・分析・

参加する発生件数のみ

参加しない

67
315

231

274
270

203

165

267

660

582

合計

合計

参加しない

1,080
806

−

432

270

1,512

1,242

各事業の報告の現況を、２

医療事故情報収集・分析・提供事業、３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

– 11 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

集計報告２

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録
申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された
主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」、「関連診療科」や「事故の概要×事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表（ｗｅｂ公開分）」から集計期間を選択すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 12 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
２０１９年３月３１日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ−２−１

報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
報告義務対象

参加登録申請国立大学法人等461

独立行政法人国立病院機構

141

0

国立研究開発法人

80

国立ハンセン病療養所

130

独立行政法人労働者健康安全機構

030

独立行政法人地域医療機能推進機構

0

41

開設者

国

自治体

医療機関

その他の国の機関

0

0

都道府県

2

21

市町村

0

87

公立大学法人92

地方独立行政法人

1

24

日本赤十字社055

恩賜財団済生会

021

北海道社会事業協会

0

2

0

18

0

1

健康保険組合及びその連合会

02

共済組合及びその連合会

010

国民健康保険組合

0

0

学校法人

53

14

医療法人

0

337

公益法人

1

51

会社

0

11

その他の法人030

自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会

法人

医療機関

個人

0

48

合計

274

806

※参加登録申請医療機関とは、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

– 13 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【２】報告件数
２０１９年１月１日から同年３月３１日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−２−２

報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2019年

報告義務対象

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

337

228

468

－

－

－

－

－

－

医療機関報告数
参加登録申請1,033
45

医療機関報告数
報告数合計
報告義務対象
医療機関数

参加登録申請
医療機関数

医療事故情報収集等事業

26

－
20

－

－

－

－
－

－

－

－

－

－
－

－

－

91

－

－

－

1,124

－

－

－

－

合計
1,033

91
1,124

274

274

274

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

803

804

806

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

第 57 回報告書– 14 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容
２０１９年１月１日から同年３月３１日までの報告義務対象医療機関からの報告の内容は以下の通り で あ る。 ２ ０ １ ９ 年 ３ 月 ３ １ 日 現 在、 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 は ２ ７ ４ 施 設、 病 床 数 合 計 は
１４０,１９４床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−２−３

事故の概要

事故の概要
薬剤

2019年1月～3月
件数

件数

5.9

61

輸血

2019年1月～3月（累計）

％

％

61

5.9

3

0.3

3

0.3

治療・処置

307

29.7

307

29.7

医療機器等

19

1.8

19

1.8

ドレーン・チューブ

87

8.4

87

8.4

検査

52

5.0

52

5.0

療養上の世話

341

33.0

341

33.0

その他

163

15.8

163

15.8

1,033

100.0

1,033

100.0

合計

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−２−４

事故の程度

事故の程度

2019 年 1 月～ 3 月
件数2019 年 1 月～ 3 月（累計）

％

件数

％

死亡

67

6.5

67

6.5

障害残存の可能性がある（高い）

108

10.5

108

10.5

障害残存の可能性がある（低い）

295

28.6

295

28.6

障害残存の可能性なし

291

28.2

291

28.2

障害なし

234

22.7

234

22.7

不明

38

3.7

38

3.7

1,033

100.0

1,033

100.0

合計

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2 週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第2 位を四捨五入したものであり、合計が100.0 にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構（http://www.med-safe.jp/pdf/accident_input_item.pdf）参照。

– 15 –

医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

集計報告３

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。
発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のうち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、事例情報の「当事者職種」や「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表（ｗｅｂ公開分）」から集計期間を選択すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 16 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
２０１９年３月３１日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関数
は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−１

参加医療機関数
開設者

参加医療機関

事例情報報告参加医療機関国

自治体

自治体以外の公的医療機関の開設者

法人

国立大学法人等29

18

独立行政法人国立病院機構

117

68

国立研究開発法人

53

国立ハンセン病療養所

124

独立行政法人労働者健康安全機構

30

25

独立行政法人地域医療機能推進機構

45

23

その他の国の機関

0

0

都道府県

27

15

市町村

135

74

公立大学法人95

地方独立行政法人

2612

日本赤十字社8047

恩賜財団済生会

21

11

北海道社会事業協会

1

1

厚生農業協同組合連合会

218

国民健康保険団体連合会

20

健康保険組合及びその連合会

10

共済組合及びその連合会

2112

国民健康保険組合

1

1

学校法人

50

34

医療法人

443

213

公益法人

53

23

会社

10

3

その他の法人

45

21

個人

58

39

合計

1,242

660

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 17 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【２】件数情報の報告
２０１９年１月１日から同年３月３１日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−２

発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし

項

影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

目

死亡もしくは重篤 濃 厚 な 処 置・ 治 療 軽 微 な 処 置・ 治 療な状況に至ったと が 必 要 で あ る と 考 が 必 要 も し く は 処
考えられる
えられる
置・ 治 療 が 不 要 と
考えられる

（１）薬剤
（２）輸血
（３）治療・処置（４）医療機器等（５）ドレーン・チューブ（６）検査（７）療養上の世話（８）その他
合
再

計

合計

実施あり

259
30
100
64
67
91
144
118
873

2,180
55
515
260
524
483
985
789
5,791

22,128 45,460 70,027
392
722
1,199
3,358
8,979 12,952
2,513
4,259
7,096
7,274 26,975 34,840
6,908 12,100 19,582
14,103 34,137 49,369
11,734 16,357 28,998
68,410 148,989 224,063

56
163
55
67

149
1,077
179
88

1,585
7,930
1,198
319

掲

【１】薬剤の名称や形状に関連する事例【２】薬剤に由来する事例【３】医療機器等に由来する事例【４】今期のテーマ

2,867
18,073
2,539
1,291

4,657
27,243
3,971
1,765
524
205,757

報告医療機関数
病床数合計【３】事例情報の報告（１）報告件数
２０１９年１月１日から同年３月３１日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−３

事例情報の月別報告件数
2019年
１月

事例情報

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

3,909 1,924 2,076

－

－

－

－

－

－

報告数

事例情報報告参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

２月

7,909
659

660

第 57 回報告書

－

－
660

－

－

－

－

– 18 –

－

－

－

－

－
－

－

－

－

合計
7,909
－

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■（２）報告の内容
２０１９年１月１日から同年３月３１日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０１９年３月３１日現在、事例情報報告参加医療機関は６６０施設、病床数合計は
２１２, ０３５床である。
なお、各表はヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−３−４

事例の概要

事例の概要

2019年1月～3月

2019年1月～3月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

2,766

35.0

2,766

35.0

輸血

44

0.6

44

0.6

治療・処置

368

4.7

368

4.7

医療機器等

245

3.1

245

3.1

1,260

15.9

1,260

15.9

ドレーン・チューブ
検査

615

7.8

615

7.8

療養上の世話

1,451

18.3

1,451

18.3

その他

1,160

14.7

1,160

14.7

7,909

100.0

7,909

100.0

合計

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−５

医療の実施の有無

医療の実施の有無

2019年1月～3月

2019年1月～3月（累計）

件数

％

件数

％

実施あり

3,239

41.0

3,239

41.0

実施なし

4,670

59.0

4,670

59.0

7,909

100.0

7,909

100.0

合計

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−６

影響度

影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計

2019年1月～3月
件数

2019年1月～3月（累計）

％

件数

％

37

0.8

37

0.8

160

3.4

160

3.4

4,473

95.8

4,473

95.8

4,670

100.0

4,670

100.0

※影響度とは、誤った医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構「関連文書」（http://www.med-safe.jp/pdf/hiyarihatto_input_item.pdf）参照。

– 19 –

医療事故情報収集等事業ホームページ

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

集計報告

医療事故情報収集等事業

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

第 57 回報告書– 20 –

Ⅲ
１

概況

１

事例の分析

【１】テーマの選定および分析対象とする情報■

概況【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影
響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。なお、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討するテーマについては、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業において収集期間ごとに定められたテーマに該当する事例情報を収集し、分析している。
図表Ⅲ−１−１

本報告書における分析テーマ◯テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析・他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例◯本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析

・検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例
・術式間違いに関連した事例【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月１回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内
容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

– 21 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例■

分析テーマ

２

分析テーマ【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例
地域包括ケアシステムの構築に伴い、在宅や介護施設から医療機関への入院や、急性期病院から他病院への転院が広く行われている。在宅で人工呼吸器を使用中の患者は、医療機関に入院後も同じ人
工呼吸器を使用することがある。また、医療機関においては、他の医療機関で患者に挿入されたカテーテルを使用したり、交換したりすることがある。このような状況で安全な医療を提供するためには、
医療機器やカテーテル等を適切に取り扱うことが必要である。持ち込まれた医療機器等の情報や、使用方法に関する知識・経験が不足していると、思わぬ事態が発生し、患者に影響を及ぼす可能性がある。
そこで、２０１８年７月～１２月に「他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例」を今期のテーマとしてヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合的に分析を行い、２回の報告書にわたり掲載することとした。前回の第５６回報告書では、２０１５年１月～２０１８
年１２月に報告された医療事故情報と、２０１８年７月～１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例を集計し、そのうち人工呼吸器に関する事例について分析を行った。本報告書では、その他の医療機器等に関する事例について分析する。

（1）事例の概要
本テーマでは、報告された医療事故情報とヒヤリ・ハット事例情報の中から、①事例の概要が「治療・処置」「医療機器等」「ドレーン・チューブ」「その他」のいずれかで、キーワードに「在宅
他院

他病院

レスパイト

ワードに「在宅施設

レスパイト

前医」のいずれかを含む事例、②事例の概要が「療養上の世話」で、キー
短期入」のいずれかと「呼吸器ベンチレータレスピ」のいずれかを含む事例を検索した。これらの事例のうち、他施設や在宅から持ち込まれた医療機器やカテーテル
等に関連した事例を対象とした。
対象とする医療事故情報は１８件、ヒヤリ・ハット事例は７件であった。事例の分類のうち最も多かった人工呼吸器に関連した事例については、第５６回報告書で分析を行った。今回は、その他の事例について分析する。
図表Ⅲ－２－１

事例の分類
件数

分類

医療事故情報人工呼吸器

ヒヤリ・ハット
事例

合計

１１

７

１８

皮下用ポート及びカテーテル

３

０

３

胃瘻栄養用チューブ２０２気管切開チューブ

１０

１

経皮経食道胃管

１

０

１

合計

１８

７

２５

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 22 –

２【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例■

分析テーマ

（２）皮下用ポート及びカテーテルに関連した事例の分析
皮下用ポート及びカテーテルは、中心静脈に挿入したカテーテルに接続したポートを皮下に留置しておき、必要時に専用の針をポートに穿刺して薬剤投与を行うもので、皮下埋め込み型ポート、中心静脈ポート、ＣＶポートなどとも呼ばれている。皮下用ポート及びカテーテルは、外来での化学療法や在宅での高カロリー輸液などに広く用いられている。
１）事例の分類
事例に記載された内容から、以下のように事例を分類した。本報告書では、このうち閉塞の事例を取り上げて分析を行った。
図表Ⅲ－２－２

皮下用ポート及びカテーテルに関連した事例の分類
概要

分類
閉塞
破損

件数

他施設で挿入されたオープンエンドカテーテルタイプの皮下用ポート及び
カテーテルが閉塞した
他施設で前腕に皮下用ポート及びカテーテルを挿入された患者の採血を同側
前腕で実施後、ポートの破損に気付いた– 23 –

医療事故情報収集等事業

２
１

第 57 回報告書

２【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例■

分析テーマ

２）皮下用ポート及びカテーテルが閉塞した事例①皮下用ポート及びカテーテルの種類について
皮下用ポート及びカテーテルは、カテーテルの先端の形状によってオープンエンドカテーテル
タイプやグローションカテーテルタイプなどがある。オープンエンドカテーテルタイプは、カテーテルの先端が開放しており、血液の逆流によりカテーテルが閉塞する可能性があるため、注入終了後ロックする際はヘパリン加生理食塩液を用いる必要がある。グローションカテーテルタイプ
は、カテーテルの先端が閉鎖しており、薬剤を注入する際には側面のバルブ（弁）が開く構造となっている。このタイプでは、注入時にはバルブが開くが血液は逆流しないので、注入終了後ロックする際にヘパリン加生理食塩液を用いる必要はない。このように、種類によってロック方法が異なっているので、参考のため添付文書の記載内容の例を紹介する。
患者に挿入された皮下用ポート及びカテーテルの種類を把握できておらず、管理が適切でなかったことにより閉塞した事例が報告されていることから、皮下用ポート及びカテーテルの情報を施設間で共有し、適切な方法で管理することが必要である。情報を共有するには、製品名や挿入した長さなどを患者記録カードに記録し、患者に提示してもらうのも対策の一つである。
＜参考＞●オープンエンドカテーテルタイプの例
バード スリムポートの添付文書１）（一部抜粋）【形状・構造及び原理等】
１．形状（１）ポートシステム

２）カテーテル１）ポート本体【使用方法等】
２．使用方法等に関連する使用上の注意（10）システム内のロック方法
血栓形成及びカテーテル閉塞を防止するために、ポートを１回使用するごとに、システム内をフラッシュし、ロックする。長期にわたり使用しない場合は、４週間に１回はフラッシュし、ロッ
クすること。フラッシュ及びロック容量については、下表を参照すること。
フラッシュ及びロック容量の目安
フラッシュ
ポートを使用しない場合

ロック

５ｍＬのヘパリン加生理食塩液（１００Ｕ/ｍＬ）

薬剤、ＴＰＮ溶液の注入後 １０ｍＬの生理食塩液 ５ｍＬ（１００Ｕ/ｍＬ）のヘパリン加生理食塩液
血液を引き込んだ場合

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２０ｍＬの生理食塩液 ５ｍＬ（１００Ｕ/ｍＬ）のヘパリン加生理食塩液– 24 –

２【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例■

分析テーマ

●グローションカテーテルタイプの例
バード Ｘ-ポートｉｓｐ（グローションカテーテルタイプ）の添付文書２）（一部抜粋）【形状・構造及び原理等】
１．形状（１）ポート（２）カテーテル【使用方法等】
２．使用方法等に関連する使用上の注意（10）システム内のロック方法
血栓形成及びカテーテル閉塞を防止するために、ポートを１回使用するごとに、システム内を生理食塩液でロックする。長期にわたり使用しない場合、少なくとも90日に１回は生理食塩液
でフラッシュし、ロックすること。
グローションカテーテルタイプのロック方法
ポートを使用しない場合

５ｍＬの生理食塩液

薬剤、ＴＰＮ溶液の注入後１０ｍＬの生理食塩液

血液を引き込んだ場合

２０ｍＬの生理食塩液– 25 –

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第 57 回報告書

２【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例■

分析テーマ

②事例の内容他施設で挿入されたオープンエンドカテーテルタイプの皮下用ポート及びカテーテルが閉塞した事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－３
No.

皮下用ポート及びカテーテルが閉塞した事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

直腸癌に対し、他病院で化学療法の ・患者の対応中に他患者の転倒やナースコー ・１名の看護師では患者対応
ために５ヶ月前に左前腕にＣＶポールが続き、左前腕ＣＶポート閉塞の対応やトを留置した。その後、手術目的で医師への診察依頼まで３０分以上の時間を全が確保できない可能性が当院外科を紹介され、手術が施行さ要した。また、２名の看護師が休憩中で、高く、今後は必ず２名で対れた。術後は右前腕静脈より点滴を看護師１名で対応していた。

していたが、刺入部の腫脹を認めた ・他院で挿入されたＣＶポートは左前腕に留１が不十分であり、患者の安応できるように体制を整える。

ため抜針した。静脈確保が困難なた

置され、鎖骨下以外で留置されたＣＶポー ・今後は、
ＣＶポートの形状、め、左前腕のＣＶポートから点滴開トに対応したことのある看護師はいなかっ

閉塞の可能性の情報共有を始となった。開始時は医師がヒューた。

行い、留置された位置を考

バー針を穿刺し、逆血を確認した。 ・先端の形状はオープンになっており、閉塞慮した適切な滴下調整と観点滴は自然滴下で８０ｍＬ／ｈで持の可能性が高く必ずヘパリン生食でのフ察を実施していく。

続投与していた。２３時の巡回時にラッシュを要するオープンエンドカテーテ

患者は就寝しておらず、座位で左上ルだったと思われる。看護師は、当院で使肢を挙げた状態で滴下調整を行っ用しているグローションカテーテルとは形た。翌日１時の巡回時、患者は就寝状が異なること、患者のＣＶポートは閉塞しており、点滴の残量と滴下の確認の可能性が高いことを認識していなかった。

を行ったが、刺入部の観察は行わな ・患者に挿入されているＣＶポートの情報がかった。３時の巡回時、７時に終了

十分でなく、看護師間で情報共有できてい予定だったビーフリード５００ｍＬなかった。

が終了していた。そのため、７時に ・２３時に点滴の滴下確認の際、適正な体位更新予定のビーフリード５００ｍＬで調整していないことや就寝中であってもを接続したが、自然滴下しなかった。

刺入部を確認していなかったため、肘の角ヘパリン生食でフラッシュを試みた

度によって滴下速度が変化し、点滴が急速が抵抗があり、逆血も認めなかった。

投与されたと考える。

専門分析班の議論
・皮下用ポート及びカテーテルにはグローションカテーテルタイプとオープンエンドカテーテルタイプがあり、それぞれ管理の方法が異なるが、このことを知らない医療者は多いと思われる。また、知識があったとしても、患者の体内に挿入されているカテーテルは見えず、種類を正確に把握することは困難である。
・患者に挿入された皮下用ポート及びカテーテルの情報を一元的に管理することが難しいため、課題となっている。
・フラッシュやロックの方法は添付文書に記載されているが、記載場所はメーカーによって「使用方法等」や「重要な基本的注意」など様々であり、多くの情報の中からこの情報に注目することは医療現場では難しいのではないか。
・メーカーからもよりわかりやすい情報の周知などの取り組みが進められることが望ましい。

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第 57 回報告書– 26 –

２【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

１０時１５分頃、ＣＶポートから施 未記入

改善策
・点滴開始後は、状態観察や行中の補液を交換し、側管より抗生滴下調整のため、１５分毎剤を接続し点滴を開始した。６０分

程度の定期的な訪室を行う。

での投与指示があり、滴下を調整し・点滴開始時、患者へ何か異た。１１時２０分、側管の点滴を外常（血液の逆流）などがあっすため訪室すると、抗生剤の点滴がた際は、すぐにナースコー

空となり、ＣＶポ ート刺 入 部よりルを押すよう指導する。

６０ｃｍ程 血 液が 逆 流していた。

・ＣＶポートの患者カードはポート針を抜針し、刺し直しを行っ

で きる限り提 示し てもらたが閉塞していた。医師に報告し、い、種類を明らかにして対末梢血管を確保して補液を再開した。

応する。
・オープンエンドタイプのものは、血液が逆流し、閉塞するリスクが当院 採 用のＣＶポートより高いため、
２４時間で５００ｍＬの補液を行うなど、時間流量が少ない時は輸液ポンプを使用する。
・点滴の滴下時間等の観察を確実に行い、外来診療時は２

申し送りによる対応を依頼する。
・ＣＶポート刺入部と輸液ボトルの落差が８０ｃｍ以上になるように位置関係を考慮する。
・電子カルテでのＣＶポート
情報の管理を院内で統一する必要がある。
・ポートの閉塞で再留置する
場合、患者への影響が高くな る の で、 適 切 な 点 滴・ＣＶポートの管理を徹底する必要がある。
専門分析班の議論
・医療機関によっては、皮下用ポート及びカテーテルから輸液を行う場合、正しい速度を維持して閉塞を防ぐため、輸液ポンプを使用するように取り決めをしているところもある。
・皮下用ポート及びカテーテルの患者カードを持参する患者は少なく、心臓ペースメーカのカードや手帳と比べて活用が進んでいない状況である。情報共有の重要性を患者がよく理解していないことも一因ではないだろうか。

– 27 –

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２【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例■

分析テーマ

③事例の背景・要因
報告された事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－２－４

主な背景・要因○知識・経験不足・看護師は、患者に挿入されている皮下用ポート及びカテーテルは当院で使用しているグローション
カテーテルとは形状が異なり、閉塞の可能性が高いことを認識していなかった。
・皮下用ポート及びカテーテルは他院で左前腕に留置されていたが、鎖骨下以外に留置されたポートに対応したことのある看護師はいなかった。
○情報共有の不足・患者に挿入されている皮下用ポート及びカテーテルの情報が十分でなく、看護師間で情報共有できていなかった。

④事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を紹介する。
図表Ⅲ－２－５事例が発生した医療機関の改善策○情報収集・共有・皮下用ポート及びカテーテルの形状、閉塞の可能性に関する情報共有を行う。
・皮下用ポート及びカテーテルの患者カードはできる限り提示してもらい、種類を明らかにして対応する。
・電子カルテでの皮下用ポート及びカテーテルに関する情報の管理を院内で統一する。
◯閉塞の予防・オープンエンドタイプのカテーテルは、血液が逆流して閉塞するリスクが当院採用のものより高い
ため、時間流量が少ない時は輸液ポンプを使用する。
○適切な観察・留置された位置を考慮した適切な滴下調整と観察を実施していく。
・点滴の滴下時間等の観察を確実に行う。

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第 57 回報告書– 28 –

２【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例■

分析テーマ

（３）胃瘻栄養用チューブに関連した事例の分析
嚥下障害などにより長期にわたり経口摂取が困難な患者に対して、胃瘻による経腸栄養法が用いられている。胃瘻は、経皮内視鏡的胃瘻造設術（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy）の頭文字から、ＰＥＧとも呼ばれている。胃瘻栄養用チューブには胃内のストッパーの形状によりバルーン型、バンパー型のものがあり、カテーテルの長さによりボタン型、チューブ型のものがある。
１）事例の概要
胃瘻栄養用チューブに関連した事例２件の概要を示す。
図表Ⅲ－２－６

胃瘻栄養用チューブに関連した事例の概要
概要

件数

他施設で挿入された胃瘻栄養用チューブを交換する際、抜去時に断裂し、胃内に残存した

１

他施設で挿入された胃瘻栄養用チューブを交換した後、腹膜炎を発症した

１２）事例の内容胃瘻栄養用チューブに関連した事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－７

胃瘻栄養用チューブに関連した事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は９ヶ月前に他院で胃瘻を造設し、その後、 ・胃瘻造設時にチューブが ・他院で造設した胃瘻は、使用して施設入所を経て４ヶ月前に当院に入院していた。

挿入されてから１０ヶ月

いるチューブを前医に確認し、ど入院時、施設より胃瘻のチューブ交換は４ヶ月経過しており、シリコンのような種類や素材であるか、交後と申し送られていた。チューブの種類がわか

素材の劣化の可能性が考

換時の注意があるか、事前に情報らなかったが、交換の時期が近づいていたため、えられた。

を得ておく。

口径を測定し、カンガルーボタンに交換するこ ・前施設からの申し送りで ・抜去を試みた際、牽引法で抵抗が１とになった。当日１０時、主治医の呼吸器内科

交換時期は４ヶ月後といあり抜けない時には、バンパー部

医師が牽引法で胃瘻チューブを引き抜こうとしわれていたが、製品名やが離断するおそれがあるため、内たが抵抗があった。主治医は呼吸器外科医に相特性がわからないまま交談し、１６時に再度牽引法で引き抜こうとした換を実施した。

視鏡的抜去方法に切り替える。
・離断して胃内に残存した場合には、

ところ、チューブの一部が断裂し抜けてしまっ ・胃瘻チューブは牽引法で速やかに内視鏡で除去し、困難なた。ＣＴで確認すると胃瘻チューブのバンパー

抜けると思い、抜去時の場合は専門医に相談する。

部 分 が 胃 内 に 残 存 し て い た。 胃 内 視 鏡 で 残 存

抵抗があったが抜いてし ・当院で胃瘻を造設した場合、瘻孔

チューブの回収を試みるが回収困難なため近医まった。

の消化器内科医に相談し転院となった。

が形成されたら（約３ヶ月以内）
造設時のチューブは交換する。

専門分析班の議論
・バンパー型の胃瘻栄養用チューブはバルーン型のものに比べ抜去が難しいため、注意点を知っておく必要がある。
・チューブを挿入した医療機関からの情報提供は重要であり、できれば添付文書とともに施設間で情報共有するとよいだろう。

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２【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

当院通院中の患者が、半年前に他院でＰＥＧを ・担当医師は、胃瘻チュー ・胃瘻チューブの初回交換など、リ
受け、セーフティペグキットで胃瘻チューブをブ初回交換時の高いリス

スクの高い処置時には、患者・家留置された。その初回交換を目的に、当院に入クについて家族に説明し族にリスクや合併症などを説明院した。主治医は、セーフティペグキットの胃ていなかった。

し、同意を得る。

瘻チューブを取り扱うのは今回初めてであった ・胃瘻ボタンから胃内容物 ・セーフティペグキットなど抜去にので、ＰＥＧを行った病院や同僚に抜去・交換の逆流を確認しないま

努力を要する胃瘻チューブ・ボタ

に関する方法を確認するなど事前に準備した上

ま、栄養剤を注入した。

ンの初回交換は、造設した病院でで交換に臨んだ。１０時に病室で処置を行った。 ・注入開始後の観察が不十挿入されていた胃瘻チューブは予想通りかなり分であった。

抜きにくく、強く引っ張って抜去した。出血が実施してもらう。
・当院で交換する場合は、
カンガルー
ボタンなどの抜去の容易なデバイありガーゼで押さえた。交換するカンガルーボ

スに変更しておいてもらう。

タン２０Ｆｒは初め３ｃｍしか入らなかったが、・胃瘻チューブ・ボタン交換後の位ゾンデを使用することで挿入できた。ガストロ

置確認は、胃内容物の逆流や透視

グラフィン１０ｍＬ程度を抵抗なく注入したがなど、極力複数の手段で確認する。

Ｘ線撮影で造影剤が写っていなかったため、再胃内容物が吸引できない場合は、

度ガストログラフィンを２０ｍＬ注入したとこ

生理食塩液２０ｍＬ程度を注入す

ろ、胃前庭・十二指腸球部と思われる部位が造るなどして再度吸引を試みる。位影されたので、無事交換できたと判断した。昼

置確認が不確実な時には、他の医から栄養剤の注入開始の指示をし、抗菌剤を３

師とともに確認する。

２ 日分処方した。看護師は、１２時に胃瘻ボタン・胃瘻チューブ・ボタン交換後、初のチューブから通水してスムーズに入ったのを

回注入は白湯で様子観察する。

確認し、昼のＣＺ−Ｈｉ４００ｍＬの注入を開始した。３時間後までに注入が終了し、看護師が訪室すると、患者は多量に発汗し顔色不良で腹部は緊満していたものの、バイタルサインに異常はなかった。主治医は、胃瘻から蒸留水を２０ｍＬ入れて引いてみたが、回収できなかった。１５時４５分、腹部緊満が強く、１６時の腹部単純Ｘ線撮影再検で、ガスが増加し充満していた。ＣＴ撮影と採血の結果、腹膜炎と診断し、消化器内科・外科のある地域の総合病院へ救急搬送した。
専門分析班の議論
・事前に情報収集を行い、交換後に造影剤を注入して画像で確認するなど、注意しながら胃瘻栄養用チューブの交換を行ったが、結果的には腹膜炎を発症した事例である。
・造影剤による確認は、胃内に挿入されているかどうか判断が難しい場合がある。
・バンパー型の胃瘻栄養用チューブを抜去する際に瘻孔に損傷が生じると、次に挿入するチューブが胃内に入らないことがある。

（４）気管切開チューブに関連した事例
気管切開チューブの事例は、気管切開で在宅管理中の患者のＭＲＩ検査の際、アーチファクトが認められ、気管切開チューブに金属が使用されていることが判明したため、他の気管切開チューブに入れ替えて撮影を実施した事例であった。事例の内容と専門分析班の議論を紹介する。

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第 57 回報告書– 30 –

２【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－２－８

気管切開チューブに関連した事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は気管切開で在宅管理中で、気管カニュー ・カニューレに金属は使用されていないと ・ＭＲＩ対応非対応の確認がレはアジャストフィットを使用中であった。

の思い込みがあり、オーダ時に確認を行

困 難 な 場 合 は、 従 来 の

ＭＲＩ検査室入室前に、「ＭＲＩ検査前の患者わなかった。

チェックに加え、金属探知様安全（磁性体・金属類）確認表」を用いて母 ・ＭＲＩ室ではチェック表に加え、意志疎親にも確認しながらチェックを行った。ＭＲＩ機を用いて確認を行う。

通が困難な患者は、家族・医師に確認し撮像開始直後の画像で首周囲にアーチファクている。今回は医師の付き添いがあった

トを確認し、アジャストフィット内に金属が使ため、金属探知機を用いた確認を行わな用されていると判断した。他のカニューレに入かった。

れ換え、撮像を再開した。
専門分析班の議論
・気管切開チューブは挿入されている部分は見えないため、金属が使用されていることは外見からはわかりにくい。
・気管切開チューブに限らず、他施設や在宅から使用中のカテーテル・チューブ類はＭＲＩ非対応の可能性があることを念頭に置いて確認する必要がある。
・ＭＲＩ検査室への金属類の持ち込みを防止するためには、カテーテル・チューブ類の添付文書にＭＲＩ対応に関する情報を明示するだけでなく、メーカーから適切に情報提供を行うことも重要である。

（５）その他の事例
その他に、他院で経皮経食道胃管挿入術（ＰＴＥＧ）を施行された患者の家族に入浴時の注意点が伝達されていなかったことを把握しておらず、当院入院後に初めての全身シャワー浴を家族の介助で行う際、チューブが抜けた事例が報告されていた。

（６）まとめ
本報告書では、他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例について、
２０１５年１月～２０１８年１２月に報告された医療事故情報のうち、皮下用ポート及びカテーテル、
胃瘻栄養用チューブ、気管切開チューブに関連した事例を取り上げて分析を行った。主な事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介し、皮下用ポート及びカテーテルの事例については、参考として関連する添付文書の記載内容を掲載した。
他施設や在宅で使用していた医療機器・カテーテル等の持ち込みに関連した事例について、第５６回報告書と本報告書の２回にわたり、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に分析した内容を掲載した。持ち込まれた医療機器やカテーテル等を適切に取り扱うためには、種類や使用方法、注意事項等を把握しておくことが必要である。そのためには、使用している医療機器やカテーテル等の情報を施設間で共有することが重要であり、一元的に情報を管理できる仕組みを構築することが望まれる。また、製造販売企業による適切でわかりやすい情報提供と周知も重要である。

（７）参考文献
１．バード スリムポート添付文書．株式会社メディコン．２０１６年９月改訂（第１３版）．
２．バ ード Ｘ-ポートｉｓｐ（グローションカテーテルタイプ）添付文書．株式会社メディコン．
２０１６年８月改訂（第１５版）．
– 31 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを 誤った事例■

分析テーマ

【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例
検査や治療の際、患者の苦痛や不安を軽減するため、薬剤を投与して鎮静を行うことがある。また、小児においては、検査中の安静を保つため鎮静を行うことが多い。検査・治療時の鎮静は、医師が患者の状態を観察しながら投与量を判断するため、あらかじめ投与量の指示を出しておくことは難しい。
また、検査・治療の開始前だけではなく、実施中にも薬剤を追加投与することがあり、口頭で投与量を指示する状況が多く発生する。
本報告書分析対象期間（２０１９年１月～３月）に、気管支鏡検査の際、ミダゾラム（１０ｍｇ／２ｍL）を１０ｍLに希釈して準備しており、主治医からの「ミダゾラムを２ミリ入れて」という指示に対し、看護師はミダゾラムは１アンプルが２ｍLなので全部入れると思い、全量を投与した事例が報告された。また、検査・治療の開始時に患者の状態から投与量を判断して投与すべき薬剤を、病室で前投薬として全量投与した事例など、投与量だけでなく投与するタイミングも誤った事例も本事業に報告されている。鎮静に使用する薬剤は、呼吸抑制や呼吸停止を引き起こす可能性があり、誤った投与により患者に大きな影響を与えるおそれがある。そこで、事例を遡って検索し、検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例を分析した。

（１）発生状況

１）対象とする事例
２０１４年１月〜２０１９年３月に報告された医療事故情報の中から、事例の概要が「薬剤」「治療・処置」「検査」「その他」のいずれかで、以下のキーワードのいずれかを含む事例を検索した。
そのうち、薬剤の処方・指示や準備・調製を誤った事例は除き、検査・治療時の鎮静に使用する薬剤を投与する際に発生した事例を対象とした。なお、薬剤取り違えや投与経路間違いの事例は、本分析では対象外とした。
キーワード
ドルミカム

ミダゾラム

ミダフレッサ

ジアゼパム

セルシン

ホリゾン

イソゾール

チトゾール

ラボナール

ディプリバン

プロポフォール

ケタラール

デクスメデトミジン

プレセデックス２）報告件数２０１４年１月～２０１９年３月に報告された事例のうち、対象とする事例は１１件であった。
図表Ⅲ－２－９

報告件数

報告年

２０１４

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８

２０１９
（1月～３月）

合計

件数

１

２

１

２

４

１

１１

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第 57 回報告書– 32 –

２【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■

分析テーマ

（２）事例の概要

１）予定した検査・治療と関連診療科
事例に記載された内容から、予定した検査・治療と関連診療科を整理した。気管支鏡による検査・処置が４件と最も多かった。
図表Ⅲ－２－１０

予定した検査・治療と関連診療科

検査・治療

件数

気管支鏡検査・処置

４

上部消化管内視鏡検査

２

大腸内視鏡検査

２

ＭＲＩ検査

関連診療科

件数

呼吸器内科

４

消化器科

１

救急救命センター

１

消化器科

１

消化器内科

１

１

小児科

１

胆道シンチグラフィ

１

小児科

１

放射線治療

１

脳神経外科

１

２）事例に関連した薬剤事例に関連した薬剤を整理して示す。ミダゾラムまたはドルミカムが８件と多かった。イソゾー
ルが関連した事例２件は、いずれも小児の検査・治療の事例であった。
気管支鏡検査時の鎮静薬として、ベンゾジアゼピン系薬剤は鎮静、前行性健忘作用があり、患者の不快感を減らし手技に対する耐忍性を高めることなどから使用が推奨されており、特に即効性があり作用時間が短いミダゾラムが広く使用されている１）。また、上部消化管内視鏡検査において、鎮静が必要と判断された場合、ベンゾジアゼピン系薬剤によって至適な鎮静を得ることが可能であるとされている２）。
図表Ⅲ－２－１１

事例に関連した薬剤

薬剤名件数

ミダゾラム、ドルミカム

８

イソゾール

２

プロポフォール

１※規格、剤形、屋号等は除いて記載した。

– 33 –

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第 57 回報告書

２【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■

分析テーマ

３）患者への影響と行った処置・対応
患者への影響と行った処置・対応について、事例に記載された内容を整理して示す。患者への影
響では、呼吸抑制または呼吸停止をきたした事例が６件あった。行った処置・対応では、バッグバ
ルブマスク換気を行った事例が５件と多く、気管挿管を行った事例も１件あった。また、ミダゾラ
ム等のベンゾジアゼピン系薬剤の拮抗薬であるフルマゼニルを投与した事例が３件あった。
図表Ⅲ－２－１２

患者への影響

患者への影響図表Ⅲ－２－１３

行った処置・対応

件数行った処置・対応

件数

呼吸抑制

４

バッグバルブマスク換気

５

呼吸停止

２

フルマゼニル投与

３

意識レベル低下２

経鼻エアウェイ挿入

１

血圧低下

１

気管挿管

１

心臓マッサージ

１

緊急コール

１

ＩＣＵ入室

１

※複数の処置や対応が含まれている事例がある。

４）事例の分類
事例に記載された内容から、以下のように事例を分類した。検査・治療の開始時に患者の状態を観察しながら投与量を判断して投与する予定であった薬剤を、病室で前投薬として全量投与した事例など、タイミングと投与量を誤った事例が４件、検査・治療時に投与する際に投与量を誤った事例が７件であった。
図表Ⅲ－２－１４

事例の分類

誤った投与の内容

件数

タイミングと投与量を誤った事例

４

投与量を誤った事例

７

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第 57 回報告書– 34 –

２【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■

分析テーマ

（３）タイミングと投与量を誤った事例
１）誤った投与の内容

検査・治療の際、鎮静に使用する薬剤のタイミングと投与量を誤った事例は４件あり、いずれも検査・治療を行う直前に検査室などにおいて医師が患者の状態を考慮して投与量を判断し投与する方法を予定していたが、看護師が誤ったタイミングで誤った量を投与した事例であった。報告された事例の中には、医療機関ではイソゾールやミダゾラムは看護師が注射を実施しない薬剤とされていたが、看護師がその取り決めを知らず投与した事例も含まれていた。誤った投与の内容について整理して示す。
図表Ⅲ－２－１５
検査・治療
気管支鏡
検査
大腸内視鏡
検査

誤った投与の内容（タイミングと投与量を誤った事例）
薬剤名

ドルミカム

年齢

場所

７４歳

病室

ミダゾラム
（１０ｍｇ／
２ｍＬ）

胆道シンチ
グラフィ

誤った投与の内容

患者の

イソゾール

８３歳

病室

タイミング

方法

検査の呼び出 １Ａ＋生理食塩液２０ｍＬ全量をし時
検査前投薬として０歳

検査室 医師の到着前

６歳

病室

急速静注
ソ ル デ ム ３ Ａ 輸 液 ５ ０ ０ ｍ Ｌ に
ドルミカム１Ａとナロキソン１Ａ
を混注して投与
１Ｖ２０ｍＬを生理食塩液１００ｍＬに混注し自然滴下で投与（０．５g／１Ｖ
放射線治療＋注射用水２０ｍＬ）– 35 –

出棟前

１Ｖ２０ｍＬ全量を急速静注

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第 57 回報告書

２【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■

分析テーマ

２）事例の内容
検査・治療時の鎮静に使用する薬剤のタイミングと投与量を誤った主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－１６
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は呼吸器内科で気管支鏡検 ・呼 吸器内科と呼吸器外科で気管支鏡検査時の鎮 ・初 めて行う検査・処置の査の予定であった。通常、気管静剤のオーダ内容は統一されておらず、注射オー

時はペア看護師、リーダー

支鏡検査時には医師がミダゾラ

ダのセット化はされていなかった。

看護師に相談・確認しな

ム（１０ｍｇ）１Ａと生理食塩 ・注射オーダの際にコメントが入力されておらず、指示画面には「ミダゾラム１０ｍｇ／２ｍＬ、 ・注 射指示で不安や疑問をダし、検査呼び出し時に看護師

生理食塩液２０ｍＬ、手技ＩＶ、静注」と表示は溶解せず検査室に持参し、検されていたため、担当看護師は病棟で投与する

査開始前に医師が患者の呼吸状ものと思い込んでいた。

感じた時は主治医へ確認を行う。
・看 護師が実施出来る静脈態などを考慮して量を決めて投 ・担 当看護師は他院の呼吸器内科病棟で６年の経注射のレベルを再度確認

与している。ミダゾラムの注射験があったが、他院での気管支鏡検査時はミダする。

オーダを入れる際に「気管支鏡ゾラムを使用しておらず、病棟で前投薬を投与 ・院 内の看護師による静脈検査室に持参」とコメントを入していた。

注射の実施範囲について、れるが、本事例では医師がコメ ・担 当看護師は、当院に入職して半年以上経過しントを入れ忘れていた。担当看ていたが、当院では気管支鏡検査を担当したこ

再度部署で周知するよう護師は、当院での気管支鏡検査とがなかった。

の準備は経験がなかった。午前 ・担 当看護師は、気管支鏡検査の準備が初めてで中に電子カルテで１３時にミダあることを周囲に伝えていなかった。

１

がら施行する。

液２０ｍＬをセットで注射オー

看護師長会議で周知した。
・医 師は注射オーダをする
際に、入力漏れがないか

どうかその都度確認する。
ゾラムと生理食塩液の処方オー ・担 当看護師は、検査室より呼び出しがあり遅れ ・些 細なことでも看護師がダがあることを確認し、検査前てはいけないと焦りがあった。
医師に確認しやすいよう、
投 薬 だ と 思 っ て い た。 １ ４ 時 ・担 当看護師は、院内の静脈注射の研修でミダゾ
普段から連携をとる。
５０分頃、気管支鏡検査の呼び

ラムは看護師が投与しない薬剤であることを学 ・ミ ダゾラムを病棟から持出しがあり、看護師は検査室持参することを中止し、検んでいたが忘れていた。
参と思わず注射指示に従いミダ ・ミダゾラムはダブルチェックが必要な薬剤であっゾラム１Ａ＋生理食塩液２０
たが、焦っていたこともあり、調製時や投与時
ｍＬを全量投与した。ミダゾラにダブルチェックをしなかった。

ム投与による呼吸抑制が生じ、 ・担 当看護師は、鎮静作用のある薬だと把握して一時的に自発呼吸が止まった。
いたが、どの程度の濃度・速度で呼吸抑制が起緊急コールで人を集めバッグバ

こるか知識が不足していた。

査室にミダゾラムを配置した。
・医 師 と 看 護 師 で ダ ブ ル
チェック後に医師が投与する運用に変更した。
・呼 吸器内科の気管支鏡検

ルブマスク換気を行い、自発呼 ・ペ アの看護師は、当日朝に担当看護師と薬剤は吸が少し戻りつつあるところで確認したが、投与方法は確認しなかった。その際、査時は、薬剤を投与する

フルマゼニルを投与し、呼吸状検査室へ持参することは分かっているだろうとし、手順を口頭で確認後態・意識レベルは速やかに改善

思い、言葉に出して確認しなかった。

に検査を開始している。

した。

・担 当看護師が当院で気管支鏡検査の経験がない ・当 該病棟で「経験者未経ことを把握していなかった。
・病 棟には、中途採用者に対しての指導マニュア
ルはなかった。
・院 内で看護師による静脈注射の実施範囲が定められており、ワンショットで施行する鎮静剤は医師のみ施行可能であったが、一覧表には鎮静薬の販売名等は記載されていなかった。

医療事故情報収集等事業

前にタイムアウトを実施

第 57 回報告書– 36 –

験項目チェックリスト」
を作成して、使用するこ
ととした。

２

【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

患児は１６時に鎮静下で胆道シン ・主 治医が想定していた時間よりも早く検査に呼 ・静 脈麻酔薬使用時の検査
チグラフィの予定であった。１４に つ い て マ ニ ュ ア ル、

ばれたが、主治医に連絡がなかった。

時３０分頃に検査室から検査に来 ・今 回使用したイソゾールは、小児科での使用頻チェックリストを作成しるよう連絡があった。その際、医度が比較的少ない薬剤であったため、看護師、た。

師へ連絡せず、看護補助者が患

診療放射線技師は最も慎重に取り扱うべき薬剤 ・職 員教育を実施し、医師児を検査室に連れて行った。１４であるという認識が足りなかった。

が到着するまで検査を行

時４０分頃、検査室から眠らせに ・準 備された薬剤の量が、小児に対して使用する

わないことなどを周知し来てくださいと連絡があった。看

量としては多く、薬剤師の疑義照会もなく病棟た。

護師は、医師のオーダを確認し、へ通常のカートで払い出された。点滴投与ルー ・イ ソゾールの注射箋に麻イソゾール注射用０．５ｇ１Ｖをトについても通常成人に使用するものを使用し

注射用水２０ｍＬで溶解後、生ており、細かい設定がやりにくいものであった。

酔薬の表示を入れた。

理食塩液１００ｍＬに混注し、全 ・ト リクロリールやエスクレなどの薬剤では通常
量１２０ｍＬとして成人用点滴は医師や看護師の立ち合いはないため、看護師、セットをつなぎ、検査室に持って診療放射線技師は、今回使用したイソゾールも行った。１５時１０分に検査室でそのような薬剤だと思い込んでいた。
イソゾールを自然滴下で点滴静注 ・前日に同じ検査がスムーズに行われていたため、開 始した（滴 下 速 度は２秒に１
気の緩みがあった。
滴）。メインの輸液は１０ｍＬ／ｈ
で 投 与 し て い た。 モ ニ タ ー、
２

ＳｐＯ２プローブは装着しなかった。滴下を確認し、母と一緒に病棟に戻った。１５時５５分頃に医師から検査について問い合わせがあり、患児は検査室に行っていると報告した。その際、医師から誰に指示をもらったのかと質問を受け、看護師が投与していたことを報告した。医師の管理下ではない
状況でイソゾールを投与し、過剰投与されたことが判明した。１６
時０３分に検査室に医師と受け持ち看護師が到着した。患児は顔面蒼白、口唇にチアノーゼあり、末梢冷感あり、
自発呼吸は微弱であった。１６時０７分に酸素全開でバッグバルブマスクにて補助換気を 開 始 し、 心 電 図 モ ニ タ ー、
ＳｐＯ２モニターを開始した。１６
時３０分にＩＣＵに入室し気管挿管となった。

– 37 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■

分析テーマ

３）事例の背景・要因
検査・治療時の鎮静に使用する薬剤のタイミングと投与量を誤った事例について、主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１７

主な背景・要因◯不明確な指示・注射薬の指示に「医師施行」と明記されていなかった。
・注射処方オーダに「検査室持参」のコメント記載がなく、看護師は病棟で投与するものと思い込んでいた。
・医師の指示の「治療直前にイソゾール投与」の「治療直前に」は、放射線治療室での投与を意図していたが、看護師に意図が理解されなかった。
・継続指示には「治療直前にイソゾール３ｍＬ投与」、注射オーダには「イソゾール注射用０．５ｇ（溶解液付） １Ｖ」と記載され、内容が一致しておらず、指示に曖昧な点があった。
◯知識不足・看護師は、薬効は理解していたが、適正な用法・用量を知らなかった。
（複数報告あり）・担当看護師及びダブルチェックをした看護師は、鎮静剤や麻酔薬の投与は医師が行うことを認識していなかった。
・担当看護師は、院内の静脈注射の研修でミダゾラムは看護師が投与しない薬剤であることを学んでいたが忘れていた。
・イソゾールは小児科での使用頻度が比較的少ない薬剤であったため、看護師、診療放射線技師が最も慎重に取り扱うべき薬剤であるという認識が足りなかった。
◯経験不足
・看護師は、他院での気管支鏡検査の経験はあったが、当院では経験がなかった。
・看護師は、気管支鏡検査の準備が初めてであることを周囲に伝えていなかった。
・呼吸器内科病棟は、大腸内視鏡検査の実施件数が少ないため、不慣れであった。
◯確認の未実施・不足・ミダゾラムはダブルチェックが必要な薬剤であったが、調製時や投与時にダブルチェックをしなかった。
・担当看護師とペアの看護師は、薬剤名は確認したが、投与方法は確認しなかった。その際、ペアの看護師は、検査室へ持参することは分かっているだろうと思い、言葉に出して確認しなかった。
◯教育の不足・中途採用者に対しての指導マニュアルはなかった。
◯タイムプレッシャー・看護師は、検査室より呼び出しがあった際、遅れてはいけないと焦りがあった。

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第 57 回報告書– 38 –

２【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■

分析テーマ

◯その他
・消化器外科と消化器内科でクリニカルパスの指示内容が異なり、消化器外科では検査前に点滴をしていたため、今回の消化器内科の指示を検査前の点滴と思って実施した。
・前々日、前日の放射線治療室の看護師の記録に「病棟でイソゾールＩＶ」とあり、当該看護師は、病棟で看護師が実施したと思い込んだ。
・看護師による静脈注射の実施範囲が院内で定められており、ワンショットで施行する鎮静薬は医師のみ施行可能であったが、一覧表には鎮静薬の販売名等は記載されていなかった。
・主治医が想定していた時間よりも早くに検査が開始されており、主治医に検査開始の連絡がなかった。

４）事例が発生した医療機関の改善策
検査・治療時の鎮静に使用する薬剤のタイミングと投与量を誤った事例について、事例が発生した医療機関の改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１８事例が発生した医療機関の改善策◯薬剤の表示の変更
・システムで表示するイソゾールの薬剤名に「医師施行」の文字を併記して注意喚起している。
・イソゾールの注射箋に「麻酔薬」の表示を入れた。
◯薬剤の払い出し・配置
・イソゾールの払い出し時に、使用時の注意喚起を明記した用紙を添付している。
・ミダゾラムを病棟から持参することを中止し、検査室にミダゾラムを配置した。
◯明確な指示・医師は注射オーダをする際に、入力漏れがないかどうかその都度確認する。
・継続指示、注射オーダの不一致がないようにする。
◯手順の策定・変更
・気管支鏡検査時は、薬剤を投与する前にタイムアウトを実施し、手順を口頭で確認後に検査を開始する。
・静脈麻酔薬を使用する検査のマニュアル、チェックリストを作成した。
・投与前には医師と看護師でダブルチェックをし、医師が投与する運用に変更した。
◯教育・周知・院内の看護師による静脈注射の実施範囲について周知した。
（複数報告あり）・知識不足を補うための勉強会を実施する。
・職員教育を実施し、医師が到着するまで検査を行わないことなどを周知した。
◯確認の徹底・麻酔薬、鎮静薬を使用する前の確認を密に行う。
・看護師は、初めて担当する検査・処置の時はペア看護師、リーダー看護師に相談・確認しながら施行する。
・看護師は、注射指示で不安や疑問を感じた時は主治医へ確認を行う。

– 39 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■

分析テーマ

（４）投与量を誤った事例
１）誤った投与の内容

検査・治療の際、鎮静に使用する薬剤の投与量を誤った事例は７件あり、ミダゾラムに関連した事例が６件と多かった。また、準備した薬剤を誤って全量投与した事例が５件あり、他の２件は
１００ｍＬ中９５ｍＬ投与した時点で発見された事例と２０ｍＬ中１５ｍＬ投与した時点で発見された事例であった。誤った投与の内容について整理して示す。
図表Ⅲ－２－１９

誤った投与の内容（投与量を誤った事例）

薬剤名

希釈・調製

予定した投与量

誤った投与量

２ｍＬ

１０ｍＬ

（２ｍｇ）

（１０ｍｇ）（薬剤量）

１Ａ＋
生理食塩液８ｍＬ

（薬剤量）

１ｍＬ

１０ｍＬ

（１ｍｇ）

（１０ｍｇ）

１Ａ＋

５０ｍＬ

９５ｍＬ

生理食塩液１００ｍＬ（５ｍｇ）（９.５ｍｇ）

不明

１Ａ（小児の必要量）（１０ｍｇ）

ミダゾラム（１０ｍｇ／２ｍＬ）

不明
プロポフォール（２００ｍｇ／２０ｍＬ）

原液

３ｍＬ

１５ｍＬ

（３０ｍｇ）（１５０ｍｇ）

件数
３

１

１

１

１

２）事例の内容
検査・治療の際、鎮静に使用する薬剤の投与量を誤った主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－２０
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因改善策

気管支鏡検査時に患者の嘔吐反射が強いため、主治医 ・看護師は、単独での気管支 ・気 管支鏡検査の介助看護
は検査介助をしていた病棟看護師にミダゾラムを準備

鏡検査の介助は２回目であ師の教育を見直す。

するように指示を出した。看護師は、ミダゾラム１０

り経験が不足していた。

・検 査中の口頭指示の確認

ｍｇ１Ａを生理食塩液８ｍＬで希釈し、１０ｍＬにし ・ミダゾラムの作用、用法の１た。主治医より「ミダゾラムを２ミリ入れて」との指知識不足があった。

示があり、看護師は、「ミダゾラム２ミリですね」と確 ・医師の指示が曖昧であった。
認し、ミダゾラムは１Ａが２ｍＬだから全部入れるの ・検 査 中 の 指 示 確 認 方 法 のだと思い全量を静注した。投与直後、主治医より「全部入れたの」「混注したものを２ｃｃ入れるんだよ」と言われ過剰投与に気付いた。

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第 57 回報告書– 40 –

ルールがなかった。

会話をルール化する。

２【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

内視鏡検査準備中の患者を左側臥位にして背面から支 ・プロポフォールの用量に対 ・薬 剤投与の際、投与量、えるため、研修医は患者の右側でサポートしていた。

する認識不足があった。

患者の体動が激しく、鎮静目的で看護師がシリンジに ・投与量の確認をしなかった。

流速を確認し声に出して報告してから投与する。

入れたプロポフォールを左側にいた上級医に渡したが、 ・静脈注射はシリンジ内の全 ・鎮 静目的に使用する薬剤
ＩＶルートが右側にあったため、右側でサポートして２量投与しか経験がなかった。

を検討する。

いた研修医に渡された。その際、３ｍＬ投与と言われ・薬剤師が介入を行う。

たようだがＩＶルートを探していたため聞き逃してい・教育を徹底する。

た。投与前に流速に関する注意点を上級医に確認した・イ ンシデント内容を医局が、ゆっくり投与するよう指示され、シリンジ内の一員全員に周知し注意喚起部のみ投与するという事が頭になく、投与量を確認し

を促した。

なかった。
「プロポフォールＩＶします」と言い薬液を注入した。１５ｍＬ入れたところで上級医が気付き、研修医に中止を指示した。すぐにシリンジを引いたがルート内の薬液を回収できるのみであった。意識レベ
ルの低下、呼吸抑制を認め、バッグバルブマスク換気を行い経鼻エアウエイを挿入した。

３）事例の背景・要因
検査・治療の際、鎮静に使用する薬剤の投与量を誤った事例について、主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－２－２１

主な背景・要因◯知識・経験不足
・知識が不足していた。
（複数報告あり）・研修医は、静脈注射はシリンジ内の全量投与しか経験がなかった。
・看護師はミダゾラムを取り扱うのは初めてであり、１回に使用する量の知識がなく、渡されたシリン
ジの全量（１０ｍＬ）を使用すると思い込んだ。
・病棟全体が検査・処置に慣れていない状況があった。
◯指示伝達の不足
・看護師は、医師からミダゾラムを投与する指示は聞いていたが、投与量は聞いていなかった。
・医師の口頭指示の声が小さく、聞き取りにくかった。
◯実施時の確認不足
・投与量の確認をしなかった。
・検査中の指示確認方法のルールがなかった。
・口頭指示を受けた際、復唱して確認を行わなかった。
・投与時に「ｍｇ、ｍＬ」を言わなかったため、周囲のスタッフが気付かなかった。
◯情報の解釈や認識の違い
・希釈・調製した看護師からミダゾラムを手渡された際、当該看護師は１本全部投与するのかという意
味で「これ１本？」と尋ねたが、希釈・調製した看護師はミダゾラムは１本だけかと尋ねられたと思い、「１本」と答えた。
・指示した医師は、検査時の鎮静目的のミダゾラムは初め少量より投与し、必要に応じて少しずつ増量していくのが当然との認識であったが、指示された医師にはその認識が共有されていなかった。

– 41 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■

分析テーマ

４）事例が発生した医療機関の改善策
検査・治療の際、鎮静に使用する薬剤の投与量を誤った事例について、事例が発生した医療機関の改善策を整理して示す。また、口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈の条件を明確に伝えなかったため薬剤量を間違えた事例については、医療安全情報No.２７「口頭指示による薬剤量間違い」で注意喚起を行っているので、併せて参考にしていただきたい。
図表Ⅲ－２－２２事例が発生した医療機関の改善策◯口頭指示に関するルールの策定・実施
・医師は明確な指示を出し、看護師は復唱して確認、実施し、報告を行う。
・薬剤の口頭指示を受けるときは、「薬剤名」「薬剤量」「投与方法」を復唱して確認する。
・復唱を医師が確認した後に投与することを徹底する。
・検査中の口頭指示の確認会話をルール化する。
・口頭指示受けマニュアルを遵守する。
・口頭指示受けメモを活用する。
◯教育・小児科の薬剤投与、検査時の方法、手順について知識を習得する。
・気管支鏡検査の介助看護師の教育を見直す。
◯その他
・医師は指示コメントで最大投与量を入力し、看護師はリーダーと最大投与量を確認する。
・異動したばかりの経験が浅い職員の業務遂行能力を、リーダーや指導者がきちんと把握するための方策を検討する。

（５）まとめ本テーマでは、検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例について、予定した検査・治療と関連診療科、関連した薬剤、患者への影響と行った処置・対応を整理して示した。さらに、タイミングと投与量を誤った事例と、投与量を誤った事例に分類して、誤った投与の内容をまとめ、主な事例の内容、背景・要因や事例が発生した医療機関の改善策を紹介した。
タイミングと投与量を誤った事例として、検査・治療を行う直前に検査室などにおいて医師が投与量を判断し投与する方法を予定していたが、看護師が病室で全量投与した事例が報告されていることから、処方・指示に「検査室へ持参」「医師が投与」などを明記することが必要である。さらに、鎮静に使用する薬剤は、患者の状態を観察しながら投与量を決定するものであり、一度に全量投与することは通常ないことを知っておく必要がある。また、検査・治療中に薬剤を投与する際は、口頭で情報を伝達せざるを得ない場合がある。口頭指示の際は単位を略さず正確に伝えること、聞き取れなかった時や理解できなかった時は確認することが重要である。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 42 –

２

分析テーマ

【２】検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例■（６）参考文献
１．日本呼吸器内視鏡学会安全対策委員会編．手引き書―呼吸器内視鏡診療を安全に行うために―（Ver.4.0）．２０１７年１０月改訂．http://www.jsre.org/medical/anzen_tebiki_4.pdf（参照 2019-4-8）．
２．日本消化器内視鏡学会．内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン．２０１３年１２月．
https://minds.jcqhc.or.jp/docs/minds/endoscope/endoscope_medical_care.pdf（参照 2019-4-8）．

– 43 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２【３】術式間違いに関連した事例■

分析テーマ

【３】術式間違いに関連した事例
本事業では、これまで手術・処置部位の間違いに関連した医療事故などを分析テーマで取り上げてきた。特に手術部位の取り違えについては、医療安全情報No.８「手術部位の左右の取り違え」、
No.５０「手術部位の左右の取り違え（第２報）」、No.１２８「手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－」を提供し、繰り返し情報提供を行ってきた。しかし、手術時の間違いは手術部位の取り違えだけでなく、予定していた術式とは違う術式で手術を行った事例も報告されている。
今回、本報告書分析対象期間（２０１９年１月～３月）に、乳癌の患者に対して乳頭乳輪温存皮下
乳腺全摘術を予定していたが、乳房全摘術を行った事例が報告された。そこで、本報告書では、事例を遡って検索し、術式間違いの事例について分析することとした。

（１）発生状況

１）対象とする事例
２０１４年１月～２０１９年３月に報告された医療事故情報の中から、①キーワードに「術式」を含む事例、②キーワードに「手術予定」を含み、「共有カンファレンス

タイムアウト」のいずれかを含む事例を検索し、抽出した。そのうち、術式間違いの事例を対象とした。
２）報告件数２０１４年１月～２０１９年３月に報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は１２件であった。
図表Ⅲ－２－２３

報告件数

報告年

２０１４

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８

２０１９
(1～3月)

合計

件数

１

２

１

３

４

１

１２

（２）事例の概要
１）手術部位

報告された事例１２件の手術部位をまとめた。乳房が５件、卵管・卵巣が３件など、乳腺外科や婦人科に関連した部位で術式を間違えた事例が多く報告されていた。
図表Ⅲ－２－２４

手術部位

手術部位

件数

乳房

５

卵管・卵巣

３

頭蓋底

１

硝子体

１

肺

１

胆嚢

１
合計

医療事故情報収集等事業

１２

第 57 回報告書– 44 –

２【３】術式間違いに関連した事例■

分析テーマ

２）事例の分類
報告された事例１２件を分類して示す。予定していた術式とは違う術式で手術した事例が７件、予定していた術式の一部を実施しなかった事例が３件、予定した術式に予定していない術式を追加した事例が２件であった。
図表Ⅲ－２－２５

事例の分類
事例の分類

件数

予定した術式とは違う術式で手術した

７

予定した術式の一部を実施しなかった３

予定した術式に予定していない術式を追加した

２３）予定した手術と実施した手術
予定した手術と実施した手術を整理して示す。手術部位が乳房の事例では、乳頭を温存する予定であったが乳房を全摘した事例、乳房を全摘する予定であったが部分切除を行った事例がそれぞれ複数報告されていた。
図表Ⅲ－２－２６

予定した手術と実施した手術

手術部位

予定した手術

実施した手術

予定した術式とは違う術式で手術した

乳房

頭蓋底
卵管・卵巣

乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘術

乳房全摘術

乳頭温存乳腺全摘術

乳房全摘術

乳房全摘術

乳房部分切除術

乳房全摘術

乳房部分切除術

大胸筋下シリコンインプラント挿入術

大胸筋上シリコンインプラント挿入術

広範囲頭蓋底腫瘍切除術

広範囲頭蓋底腫瘍切除術（前頭蓋底の硬膜温存）（前頭蓋底の硬膜切除、嗅神経切断）

帝王切開術

帝王切開術

＋広汎子宮全摘術（卵巣切除含む）＋（卵巣を残す）広汎子宮全摘術

予定した術式の一部を実施しなかった
肺

胸腔鏡下上葉切除術＋下葉部分切除術

胸腔鏡下上葉切除術

胆嚢

腹腔鏡下胃切除術＋胆嚢摘出術

腹腔鏡下胃切除術

卵巣帝王切開術＋卵管切除術

帝王切開術

予定した術式に予定していない術式を追加した
硝子体

硝子体手術

卵巣

帝王切開術

硝子体トリプル手術（硝子体手術＋水晶体手術）
帝王切開術＋卵管結紮術※手術部位に左右のある事例については、左右を除いて記載した。

– 45 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２【３】術式間違いに関連した事例■

分析テーマ

４）術式間違いが判明した後の対応
事例に記載されていた内容から、術式間違いが判明した後の対応を示す。予定外に切除・結紮等をしたため、再手術等ができなかった事例は５件あり、追加切除など再手術をした事例は４件であった。
図表Ⅲ－２－２７

術式間違いが判明した後の対応

術式間違いが判明した後の対応

件数

予定外に切除・結紮等をしたため、再手術できず

５

再手術

４

再手術せず

１

記載なし

２
合計

１２

（３）事例の分析

１）治療計画から手術までの流れの一例
治療計画から手術までの流れの一例を示す。報告された事例１２件全てにおいて、「患者への説明」
や「手術同意書の取得」の段階では、患者と医師の間で実施する手術の術式は一致していた。しかし、「手術申し込み」の段階で術式を間違えた事例や、「執刀直前の確認」で術式の確認をしなかった事例などが報告されている。
図表Ⅲ－２－２８

治療計画から手術までの流れの一例  

※入院後の場合もある。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 46 –

２【３】術式間違いに関連した事例■

分析テーマ

２）手術申し込みの状況
事例の内容から、手術申し込みの状況について整理して示す。申し込みの段階で術式が間違っていた事例は６件であった。また、申し込みの段階で術式が正しかった事例は５件であったが、実際には違う術式で手術を行っていた。
申し込みの段階で術式が間違っていた事例では、外来担当医と執刀医が違う事例が４件と多かった。申し込みの段階で術式は正しかったが実際の術式が違った事例では、外来担当医と執刀医が違う事例が２件、同じ事例が３件であった。
図表Ⅲ－２－２９

手術申し込みの状況

手術申し込みの状況

外来担当医と件数

執刀医

術式が間違っていた
術式は正しかった

違う

４

同じ

２

違う

２

同じ

３

不明

６
５
１

合計

１２

①手術申し込みの術式が間違っていた事例の背景
手術申し込みの術式が間違っていた事例６件の背景をまとめた。外来担当医と執刀医が違う４
件は、手術申し込みに記載した内容が患者が同意した術式とは違うことを外来担当医と執刀医の間で情報共有ができていなかった事例であった。
外来担当医と執刀医が同じであった２件は、患者の希望が変更になった際に手術申し込みの術式を修正しなかったため、手術中に看護師が誤った手術申し込みを見て、手術申し込みに記載された術式を実施しなくてよいのかと声をかけたところ、医師が予定とは違う術式を実施してしまった事例や、手術中に医師が患者の希望を失念して手術を実施した事例であった。
図表Ⅲ－２－３０

手術申し込みの術式が間違っていた背景

外来担当医と手術申し込みの術式が間違っていた背景

執刀医

違う

外来担当医は患者が希望した術式で申し込まず、一部の術式で申し込んだ

２

患者へ説明し同意を得ていない医師が手術申し込みをした

１

手術枠の仮押さえであったため、患者の希望とは違う術式でとりあえず
申し込んだ

同じ

件数

術前に患者の希望が変更となった際、手術申し込みを修正しなかった
合計– 47 –

４１
２
６

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２【３】術式間違いに関連した事例■

分析テーマ

②手術申し込みの術式は正しかったが、実際の術式を間違えた事例の背景
手術申し込み時の術式は正しかったが、実際の術式を間違えた事例５件について背景をまとめた。外来担当医と執刀医が違う２件は、申し込んだ術式は正しかったが、執刀医の術式の認識が違っていた事例や、執刀医が予定していた術式を失念した事例であった。
外来担当医と執刀医が同じ３件は、実施するはずの手術の一部を失念した事例や思い込みで手術中に予定外の手術を追加した事例や安全性などを考慮して患者の希望とは違う術式に変更した事例であった。
図表Ⅲ－２－３１
外来担当医と手術申し込みの術式は正しかったが、実際の術式を間違えた背景
手術申し込みの術式は正しかったが、実際の術式を間違えた背景

執刀医

件数

外来担当医は子宮広汎全摘術には卵巣摘出を含むと考え卵巣の摘出について記載しなかったが、執刀医は卵巣摘出の記載がないため卵巣を残し

違う

１

２

て手術を行った同じ執刀医が予定していた術式を失念した

１

手術中、予定していた手術の一部を失念した

１

手術中、思い込みで予定していない手術を追加した

１
３

患者はがん発生時の気付きやすさを考慮した術式を希望していたが、手術中、手術の安全性（出血、侵襲の少なさ）、傷跡を考慮した術式に変

１

更した
合計

５

３）執刀直前の確認の状況報告された１２件のうち、執刀直前の確認（タイムアウト）の状況について、事例に記載のあった７件について整理した。７件のうち５件は、執刀直前の確認で術式を確認していなかった。執刀直前に正しい術式を確認した事例２件は、前述の２）②に記載したように、手術中に予定を変更した事例であった。
図表Ⅲ－２－３２

執刀直前の確認の状況
執刀直前の確認の状況

部位は確認したが、術式は確認しなかった

２

術式の一部のみ確認した

１

術式を医師が予定した術式に他の術式を追加して宣言した際、看護師は手術同確認しなかった 意書に記載された正しい術式を言ったが、照合にならなかった
医師と看護師全員で確認した際、医師は術式を何と言ったか正確には覚えておらず、看護師は手術同意書などの文書で確認しなかった
正しい術式を確認した

医療事故情報収集等事業

件数

第 57 回報告書

１
１
２– 48 –

２【３】術式間違いに関連した事例■

分析テーマ

また、本事業には、執刀直前の確認で、執刀医が予定していた術式が誤っていることに気付いた事例も報告されていることから参考事例として示す。手術室内のチーム全員で正しい術式を確認す
ることは重要である。
＜参考＞執刀直前の確認で執刀医が予定していた術式が誤っていることに気付いた事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

子宮脱の患者に対し膣式子宮全摘術を行う予定で ・術 式を説明した医師と執刀医 ・術 式を説明した医師と執刀医あったが、患者は術前に肺炎となり、元々予定してが異なっていた。

が異なる場合や術式を変更しいた手術日は延期になった。手術予定日を組み直す ・説 明した医師と執刀医が異なた場合、診療科内でどのよう間にメッシュ固定術を行う術式に変更となった。執る場合や術式を変更した際に、に情報共有していくのか、診

刀医は術式変更前に作成された術前検討記録および診療科内で情報共有ができてチェックリストをもとに患者情報を把握したが、直いなかった。

療体制も含め検討している。
・執 刀直前の確認が効いた事例

近のカルテの情報に目を通していなかった。また、 ・患 者が入院した際、執刀医はであり、今後も執刀直前の確患者と術式について最終の確認を行わなかった。そ挨拶のみ行い、患者と病状や認を継続していく。

のため、執刀医は術式が変更されたことを把握して術式に関する確認を行わないなかった。手術当日、執刀医が執刀直前の確認でかった。

術式を膣式子宮全摘術と言ったことで、執刀医が行おうとしている術式が違うことに気付いた。

（４）事例の内容
主な事例を以下に示す。
図表Ⅲ－２－３３
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

手術申し込みの術式が間違っていた事例
乳癌の診断で手術予定であった。外来担当 ・患者家族へ説明した医師と、手術 ・診 療科カンファレンスでは、診１

医は術式や治療について説明し、病態や進申し込みをした医師が異なってい行度を考えると「部分切除術」の選択が一たため、誤った術式で申し込みが般的であったが、家族の強い希望もあり拡された。

療録とカンファレンスシートを双方で確認しながら検討する。
・診 療科と病棟看護師で患者カン大手術（右乳房全摘出術）の方針となった。 ・診 療科医師や看護師の間でカン

ファレンスを実施し、診療科カ

手術準備のため１週間前に入院し、右乳房

ファレンスは実施されておらず、ンファレンスシートを共有する。

部分切除術を実施した。術直後、家族に標患者や術式に関する情報が共有さ ・手 術同意書を受け取る際、説明本の説明をした際、「同意した術式と異なる」

れていなかった。

に対する患者の理解や受け止と指摘を受け、手術申し込みの術式と手術 ・入院後、病棟看護師は手術に対す

め、手術同意書の内容を医療者

同意書の術式が異なることが分かった。そる患者の受け止めや、術式確認をが確認しサインすることをルーの後、全摘手術を追加で実施した。

行っていなかった。

ル化した。

・手術室看護師と病棟看護師との引 ・手 術室入室時の確認を患者、診
き継ぎでは、具体的に手術同意書

療科医師、麻酔科医師、病棟看のどの部分を確認するか不明確

護師、手術室看護師で実施し、だった。

術式については手術同意書で確・手術に関わる医療者全員と患者と認することをルール化した。

で、手術同意書をもとに術式を確認する仕組みがなかった。

– 49 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２【３】術式間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は、外来受診時に卵管結紮を希望して ・外来担当医が、患者の希望が変更 ・予 定術式が変更になる、またはいた。手術予定日を決定した際、帝王切開となった際に、予定術式や準備物処置が追加されるなどの場合にと卵管結紮の手術予定やそれに伴う準備物

品などの変更をしなかった。

は、再度手術同意書を用いて、品について電子カルテに入力し、手術室を ・執刀医（外来担当医）は、患者がタイムアウトを行う。

予約した。入院直前の外来診察において「費助手などの術者が変更、当初は卵管結紮を希望していたた ・執刀医、用などの問題もあり、卵管結紮を希望しな

め、卵管結紮を行うものだと思い追加になる場合にも手術同意書い」と患者の意思が変わった。医師は、電込んだ。

を用いて、タイムアウトを行う

子カルテ上の掲示板に「卵管結紮は希望せ ・手術同意書に記載がないものに関ず」と記入したが、予定術式や準備物品なしては手術を行わないというルー

どについては変更しなかった。手術当日、

ルを守れなかった。

ことにした。

２ サインイン、タイムアウトが行われ、帝王 ・予定術式が変更になる、または処切開術に関する手術同意書の確認が行われ置が追加される場合に、手術同意たが、卵管結紮については何もコメントし書や患者情報を再度確認しなかっなかった。帝王切開を終え、閉腹する直前に、た。

看護師が「手術予定となっている卵管結紮は行わなくてよいのか」と声をかけた。執刀医は、予定術式に従って卵管結紮を開始した。直後に、電子カルテの掲示板の記載を確認し、同意のない卵管結紮が行われた
ことが発見された。すぐに、患者に希望を確認し、家族にも確認を行い、同意を得た。
手術申し込みの術式は正しかったが、実際の術式を間違えた事例
患者は肺癌の検査および治療を目的に当院 ・手術開始時のタイムアウトで術者 ・術 者と麻酔科医、看護師の間で３呼吸器科に紹介となった。手術適応に関しが右上葉切除の宣言だけを行い、認識を共有できていなかったこて呼吸器外科にコンサルトとなり、手術を下葉部分切除を同時に行うことのとが問題であり、今後は今までする方針となった。また、右下葉の結節に宣言を忘れていた。

以上に術中にコミュニケーショ

関しては非常に淡い陰影であるが肺癌を否 ・麻酔科医、看護師は下葉部分切除ンを行い、状況、認識等を共有定出来ず、触知可能であれば部分切除も検を行う予定であることは認識してしていく。

討することになった。予定術式は胸腔鏡下いたが、術中に触知できなかった

右上葉切除術＋右下葉部分切除術＋縦隔リ等の理由で下葉部分切除が中止に

ンパ節郭清であった。看護師および麻酔科なったと認識していた。

医は予定術式やカルテにも記載があるため、術中に確認して可能であれば部分切除する方針であることは理解していた。執刀直前の確認の時点で、術者は予定術式を「胸腔鏡下右上葉切除術」と言い、右下葉部分切除については言及しなかった。術後、家族への説明時に右上葉切除の話をした後、「右下葉の結節はどうでしたか？」と質問があり、右下葉の結節確認のために開胸して確認するプロセスを失念していたことに気付いた。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 50 –

２【３】術式間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

外来受診時、外来担当医Ａが右乳癌の術式 ・手術直前のタイムアウトの際に確 ・タ イムアウトの適切な実施につとして「右乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘術」

認する手術申込書にも「右皮下乳いて検討し、以下を従来のタイを行うと説明し同意を得た。入院時の主治腺全摘」と書かれているが、術者

ムアウトの項目に追加した。

医で執刀医の医師Ｂ（後期研修医）は手術がタイムアウトの術式確認を口頭

１）麻酔導入前に主治医または説明の際に同席しており、医師Ａの説明ので行うのみで文書と照合していな

執刀医が、手術票と手術同後に卒後１２年目の医師Ｃと一緒に別室でかった。

意書の術式が一致している

患者から手術同意書にサインをもらった。 ・手術申し込みを間違える可能性がことを確認する。

医師Ａは手術日を提案したが、患者は医師あり、術式の確認は手術申込書と２）皮膚切開前に執刀医・麻酔Ａが病院に不在である日を希望したため、手術同意書で行うべきであった。

医・外回り看護師が、手術

手 術 は 医 師 Ｂ と 医 師 Ｃ が 担 当 す る 予 定 と ・乳頭温存乳房全切除術（皮下乳腺票を見て、患者氏名、術式、なった。医師Ｃが手術申し込みを行い、術全切除と同義語：臨床・病理 乳癌

手術予定時間、予想出血量式を「右皮下乳腺全摘術＋センチネルリン

取り扱い規約第１８版）は手術申パ節生検」と入力した。手術１週間前の術し込みの予定術式の選択肢に無い３）皮膚切開前のタイムアウト

前カンファレンスに医師Ａと医師Ｃは参加術式であったため、「フリー術式を誰と行ったかを外回り看できなかった。カンファレンスにて医師Ｂ入力」より入力した。

術前日に、執刀する医師Ｂあるいは医師Ｃなっておらず、乳頭温存乳腺切除が超音波検査下に手術部位のマーキングを術と乳房全切除術でマーキングのを確認する。

護師が記録する。
は患者の術式が「右乳頭乳輪温存皮下乳腺 ・手術前のマーキングは、左右や部 ・手術申し込みの際、術式をデフォ
全摘＋センチネルリンパ節生検」と確認し位の間違いがないように行うため
ルト入力できるように医療情報た。手術前日に患者は入院した。通常、手皮膚切開線の記載までは通常行部と相談する。

４

行っているが、医師Ａ、医師Ｂ、医師Ｃは方法に違いはない。
会議があり、この日は患者の診察は医師Ｄ ・患者には希な基礎疾患があり、全（初期研修医）が行い、カルテに入院初日の
身麻酔のリスクがあることから、診察の内容を記載した。手術当日、８時頃

術式に対する関心が薄れていた。

に朝の回診で医師Ｃ、医師Ｄが患者に挨拶をした。８時３０分に手術室に入室し、医師Ｂが入室時の患者確認を行った。全身麻酔の導入後、医師Ｂと医師Ｃはポータブル
エコーを用いて腫瘍部位の確認を行い、右乳癌であること、画像所見と相違が無いことを確認した。医師Ｃが術野の消毒を行い、医師Ｂが患者氏名と術式を言い、医師と看護師全員でタイムアウトを行った。その際、医師Ｂは手術直前のタイムアウトを行ったと言うが、手術室内の看護師はタイムアウトを行った認識がなく、確実なタイムアウトが行われていなかった。医師Ｂが執刀し、医師Ｃと医師Ｄが助手をした。医師Ｃは術前には乳頭乳輪を温存することを認識していたが、手術の際には失念していた。手術は予定と異なる「右乳房全切除術＋センチネルリンパ節生検」を行った。

– 51 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

２【３】術式間違いに関連した事例■

分析テーマ

（５）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－２－３４

事例の背景・要因○患者の希望の変更
・患者は最初に卵管結紮を希望していたが、その後、「希望しない」に意思が変わった。しかし、執刀医（外来担当医）は最初の希望通り卵管結紮を行うものだと思い込んだ。
○外来担当医と執刀医の違い
・外来担当医は内科、執刀医は外科であった。
・患者が希望した手術日に外来担当医が不在であり、別の医師が執刀することになった。
・妊娠合併の子宮の手術であったため、産科、婦人科、小児科での日程調整が必要であり、決まった手術
日に外来担当医が執刀できなかった。
○情報共有
・診療科内で患者や術式に関する情報共有が十分でなかった。（複数報告あり）
・外来での術前説明時、外来担当医はカルテに術式変更の記載を行わなかったため、入院後のカルテ、手術申し込み等を別の医師が入力した際に、変更前の術式で申し込みをしており、診療科内での情報共有が不足していた。
・外来担当医は広汎子宮全摘術には卵巣摘出を含むと考え、カルテに卵巣摘出の記載をせず、カンファレ
ンスでも卵巣の摘出について検討しなかった。
・外科医師は、内科医及び外科外来担当医からの情報がなく、記録にも記載がなかったため、腹腔鏡下胃切除術の際に胆嚢を切除する説明がされていることを知らなかった。
・手術中、麻酔科医、看護師ともにインプラントの挿入部位が変更になっていたことを知らなかった。
○看護師の確認
・病棟看護師は患者の入院後、手術に対する患者の受け止めや、患者が聞いている術式の確認を行っていなかった。
・病棟看護師は、手術室看護師への申し送り時に、患者の希望した乳房全切除術について「Ｂｔ＋ＳＬＮＢ」と略語で申し送ったため、手術室看護師は理解できていなかった。
・手術室看護師と病棟看護師との引き継ぎでは、
具体的に手術同意書のどの部分を確認するか不明確だった。
○その他
・希な基礎疾患のため全身麻酔のリスクがあることから、術式に対する関心が薄れていた。
・手術室入室時に、手術に関わる医療者全員と患者とで手術同意書をもとに術式を確認する仕組みがなかった。
・麻酔科医と看護師は下葉切除を行う予定であることは認識していたが、腫瘍が触知不能であった等の理
由で下葉切除を中止したと考えた。
・手術同意書に記載がない内容は、手術を行わないというルールを守れなかった。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 52 –

２【３】術式間違いに関連した事例■

分析テーマ

（６）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－２－３５事例が発生した医療機関の改善策○患者説明・外来担当医と執刀医が異なる場合、患者への説明は両者がそろった場で行う。
○手術申し込み
・手術申し込みの際は細かい術式まで記載する。（複数報告あり）
・手術申し込み後、術式に変更があれば速やかに変更する。（複数報告あり）
・手術申し込みの際、術式をデフォルトで申し込みできるように医療情報部と相談する。
○情報共有
・術前に予定術式について、関連するスタッフ間で情報を確認し、共有する。（複数報告あり）
・予定術式に変更があった際は、診療科内で細かい術式の内容まで情報を共有する。
・執刀医、助手などの術者が変更、追加になる場合にも手術同意書で術式の確認を行う。
・子宮全摘術の術前のカンファレンスで卵巣摘出の可否について検討できるように、カンファレンス記録に「卵巣」の項目を設けた。
・術者と麻酔科、看護師の間で術式を共有できていなかったことが問題であるため、手術中にコミュニケー
ションを図り、状況や認識等を共有していく。
○執刀直前の確認
・執刀直前の確認の際は、術式を手術同意書で確認する。（複数報告あり）○その他
・手術室入室時の確認は、患者、診療科医師、麻酔科医師、病棟看護師、手術室看護師で実施し、術式については手術同意書で確認する。

（７）まとめ本テーマでは、術式間違いに関連した事例について分類し、予定した手術と実施した手術や、術式間違いが判明した後の対応を整理した。さらに、治療計画から手術までの流れの一例を示し、手術申し込みの状況とその背景や、執刀直前の確認について分析した。また、主な事例を紹介した。
今回対象となった事例では、乳房や卵巣などの手術の際、患者の希望とは違う術式を行った事例が多かった。患者の希望によって術式を変更することがあり、誤って切除等を行ってしまった場合、身体的な影響だけでなく、精神的な影響も大きくなる可能性がある。今回の分析では、手術申し込みの時点で術式が間違っていたことや、手術を行う診療科内での情報共有が不十分であったことなどが背景となっていた。手術申し込みの際は、患者に説明して同意を得た術式で入力することが重要である。
また、予定している手術をイラストで示すなどして情報を共有しやすくする工夫や、カンファレンスなどを活用して、外来、病棟、手術室などの患者に関わる全ての医療スタッフが正しい情報を把握することができる仕組みを作ることは重要である。

– 53 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【３】術式間違いに関連した事例■

再発・類似事例の分析

３

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回～第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回～本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を提供するため「医療安全情報」を公表している。
ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた（図表Ⅲ−３−１）。なお、報告書で取り上げた分析テーマの再発・類似事例の報告件数については、年報に掲載する。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは３２あり、件数は５５件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.６３：画像診断報告書の確
認不足およびNo.１３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」が８件、「No.８０：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷およびNo.１４２：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）」が４件、「No.
４７：抜歯部位の取り違え」、「No.５４：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No.
１３２：オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」がそれぞれ３件などであった。
図表Ⅲ−３−１

２０１９年１月から３月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数

No.

タイトル

件数

提供年月

No.4

薬剤の取り違え

No.68

薬剤の取り違え（第２報）

No.7

小児の輸液の血管外漏出

No.10

ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

No.94

ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）
   

No.14

間違ったカテーテル・ドレーンへの接続1

2008年 1月

No.15

注射器に準備された薬剤の取り違え

2

2008年 2月

No.18

処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い

No.41

処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第２報）

No.22

化学療法の治療計画の処方間違い2

2008年 9月

No.30

アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

2

2009年 5月

No.38

清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え

1

2010年 1月

No.39

持参薬の不十分な確認2

2010年 2月

No.47

抜歯部位の取り違え3

2010年10月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

3

2011年 5月

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

12011年 9月

No.59

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

1

2011年10月

No.62

患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認1

2012年 1月

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

2
1– 54 –

1

1

2007年 3月
2012年 7月
2007年 6月
2007年 9月
2014年 9月

2008年 5月
2010年 4月

３【３】術式間違いに関連した事例■

再発・類似事例の分析

No.
No.63

タイトル
画像診断報告書の確認不足

件数
8

No.138 画像診断報告書の確認不足（第２報）

提供年月
2012年 2月
2018年 5月

No.69

アレルギーのある食物の提供

1

2012年 8月

No.72

硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った投与1

2012年11月

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い1

2013年 5月

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.142 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）
No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去4

2013年 7月
2018年 9月

1

2013年12月

No.101 薬剤の投与経路間違い1

2015年 4月

No.102 口頭指示の解釈間違い1

2015年 5月

No.109 採血時の検体容器間違い

2

2015年12月

No.116 与薬時の患者取り違え

1

2016年 7月

No.118 外観の類似した薬剤の取り違え

1

2016年 9月

No.121 経鼻栄養チューブの誤挿入

1

2016年12月

No.125 術前に中止する薬剤の把握不足 －経口避妊剤－

1

2017年 4月

No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒3

2017年11月

No.137 ホットパック使用時の熱傷

1

2018年 4月

No.145 腎機能低下患者への薬剤の常用量投与1

2018年12月

No.147 車椅子のフットレストによる外傷

2

2019年 2月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報として取り上げた「No.４：薬剤の取り違えおよびNo.６８：薬剤の取り違え(第２報)」、「No.５４：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」について事例の詳細を紹介する。

– 55 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）（１）発生状況
薬剤の名称が類似していることによる「薬剤の取り違え」については、医療安全情報No.４（２００７
年３月提供）で取り上げ、注意喚起を行った。その後、第２１回報告書（２０１０年７月公表）、第２５回報告書（２０１１年６月公表）、第２９回報告書（２０１２年６月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。さらに、医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」（２０１２年７月提供）で再び注意喚起を行い、第４７回報
告書（２０１６年１２月公表）においても再発・類似事例の発生状況で取り上げた。
今回、本報告書分析対象期間（２０１９年１月～３月）に類似の事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。第４７回報告書の集計期間後の２０１６年１０月以降に報告された再発・類似事例は７件であった（図表Ⅲ−３−２）。
図表Ⅲ－３－２ 「薬剤の取り違え」の報告件数
１～３月

４～６月

（件）

７～９月

（件）

10～12月

（件）

合計

（件）

（件）

０

０

２０１６年
２０１７年

０

１

２

０

３

２０１８年

１

０

０

１

２

２０１９年

２

－

－

－

２

図表Ⅲ－３－３

医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.4

2007年3月
医療事故情報収集等事業

財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

医療事故情報収集等事業

医療

No.4

2007年3月

薬剤の取り違え安全情報

事例1

No.4 2007年3月

薬剤の取り違え
薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています

当該診療科では化学療法の処方に際し、パソコン内に定型化した独自の伝票を使用していた。
「タキソール200mg+パラプラチン400mg」を投与する予定であったが、誤って「タキソテール+パラプラチン」の伝票を出力した ことに 気 付 か ず 、投 与 量 を 記 入した た め 、指 示 が「 タ キ ソテ ー ル
200mg+パラプラチン400mg」となり、患者に実施した。

（集計期間：2004年10月1日～2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき
医療事故情報」に一部を掲載）。

投与すべき薬剤取り違えた薬剤事例2

アルマール錠アマリール錠抗生剤「セフメタゾン」が処方された。薬剤師は「セフマゾン」を調剤し、監アレロック錠

アレリックス錠

セフメタゾン静注用

注用セフマゾン

タキソール注射液

タキソテール注

タキソテール注

タキソール注射液

ファンガード点滴用

ファンギゾン

ラクテックD注

ラクテック注

査の薬剤師も気付かずに「セフマゾン」が病棟に払い出された。病棟看護師
は、注射指示簿と払い出された薬剤を確認したが「セフマゾン」を「セフメタゾン」と思い込み患者に実施した。

※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。

薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されています。
◆その他にも、当事業の第7回報告書p64‐65では、ヒヤリ・ハット事例の中から名称の類似が原因と考えられる主な薬剤を取り上げています。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故防止センター〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-11 三井住友海上駿河台別館ビル7階
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://jcqhc.or.jp/html/index.htm– 56 –

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－４

医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.68

2012年7月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

医療

医療事故情報収集等事業

安全情報

No.68

2012年7月

薬剤の取り違え
（第２報）

安全情報

No.68

医療

事

2012年7月

薬剤の取り違え（第２報）

例

担当医は他院からの紹介状を読み、男性患者にノルバスク１０ｍｇを処方する
ためオーダリング画面を開いた。
「ノルバ」と入力したところ、
ノルバスクに続いてノルバデックスが表示された。
１０ｍｇを処方しようとしていたため、「１０」と記載のあったノルバデックスを間違えて選択し処方した。その後、院外薬局の薬剤師は「おかしい」と思ったが、病院に疑義照会をせず３ヶ月分の薬剤を調剤し、患者は内服した。患者が次の処方のため他院を受診した
ところ、薬剤が違うことが分かった。

薬剤の取り違えを医療安全情報Ｎｏ．
４（２００７年３月）で情報提供いたしました。
その後、再び類似の事例が20件報告されていますので、再度、情報提供いたします。
（集計期間：２００７年１月１日～２０１２年5月31日）。

医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）の通知が、厚生労働省より出されています。
○医政発第1204001号 薬食発第1204001号 平成20年12月4日付
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/081204-1.pdf

薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例が再び報告されています。
投与すべき薬剤取り違えた薬剤

アルマール錠アマリール錠

ノルバスク錠

ノルバデックス錠（主たる薬効）（不整脈用剤）（血管拡張剤）

チウラジール錠（抗甲状腺ホルモン剤）

件数（主たる薬効）3（糖尿病用剤）

3（腫瘍用薬）

事例が発生した医療機関の取り組み

・ハイリスク薬などは、処方画面にアラート機能を追加する。
・医師と薬剤師の連絡体制を強化する。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

チラーヂンＳ錠

2（甲状腺ホルモン剤）◆アルマール錠は、アロチノロール塩酸塩錠「DSP」への製造販売承認を取得しています（２０１２年１月）。
◆報告された事例20件のうち、複数回報告された薬剤を掲載しています。

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）
http://www.jcqhc.or.jp/（２）事例の概要
１）発生段階報告された事例７件を発生段階で分類した。発生段階は、調剤の事例が４件と多かった。
図表Ⅲ－３－５
発生段階

発生段階
件数

処方

２

調剤

４

準備

１
合計

７

２）当事者職種
当事者職種として報告された職種を示す。調剤を行う薬剤師や、内服薬の与薬や注射薬の準備・投与に関わる看護師が当事者として多く報告されていた。
図表Ⅲ－３－６
当事者職種

当事者職種
件数

医師

２

薬剤師

６

看護師

５

※当事者は、複数回答が可能である。

– 57 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

３）取り違えた薬剤の組み合わせ事例に記載された内容から、投与すべき薬剤と取り違えた薬剤、および主な薬効を示す。内服薬と注射薬のどちらの製剤も報告されていた。また、主な薬効が違う組み合わせが多かった。シプロ
キサン注２００ｍｇとレボフロキサシン点滴静注バッグ５００ｍｇ／１００ｍＬはどちらもニュー
キノロン系の抗菌剤であるが、有効成分に違いがある。
図表Ⅲ－３－７
発生
段階

取り違えた薬剤の組み合わせ投与すべき薬剤

剤形
内服薬

処方
注射薬

内服薬
調剤

注射薬
準備 注射薬取り違えた薬剤（主な薬効）（主な薬効）

ザルティア錠ザイティガ錠（前立腺肥大症に伴う排尿障害改善剤）（前立腺癌治療剤）

プリンペラン注射液１０ｍｇ

プリンク注１０μｇ注）（消化器機能異常治療剤）（プロスタグランジンＥ１製剤）

ユリノーム錠５０ｍｇ

ユリーフ錠４ｍｇ（尿酸排泄薬）（選択的α１Ａ遮断薬、前立腺肥大症に伴う排尿障害改善薬）

ロラゼパム錠０.５ｍｇ

ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ（マイナートランキライザー）（持続性心身安定剤）

リトドリン錠５ｍｇ

ミドドリン塩酸塩錠２ｍｇ（切迫流・早産治療剤）（低血圧治療剤）

シプロキサン注２００ｍｇ（ニューキノロン系注射用抗菌剤）

レボフロキサシン点滴静注バッグ
５００ｍｇ／１００ｍＬ（ニューキノロン系注射用抗菌製剤）

フェンタニル注射液０.１ｍｇ

レミフェンタニル静注用２ｍｇ（麻酔用鎮痛剤）（全身麻酔用鎮痛剤）※主な薬効は添付文書１～１４）の記載をもとにした。また、販売名は、屋号を除いて記載した。
注）プリンク注５μｇ／１０μｇは、２０１７年１２月にアルプロスタジル注５μｇ／１０μｇ「武田テバ」に販売名を変更した。販売名が変更される前に報告された事例である。

４）患者への影響報告された事例７件の事故の程度は、全て「障害なし」であった。しかし、全ての事例で名称が類似した別の薬剤を患者に投与していた。医師が誤って処方した薬剤は、調剤する薬剤師や投与する看護師が、医師が意図して処方したと解釈する可能性があるため、間違いに気付きにくいことがある。しかし、薬剤師が誤って調剤した薬剤は、処方の内容と薬剤名が異なるため、薬剤師が鑑査する際や看護師が準備する際に行う確認で間違いに気付くことができる可能性がある。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 58 –

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

（３）事例の分析

１）薬剤の名称類似の分類
名称が類似した薬剤を取り違えた事例について、頭３文字が一致する組み合わせ、頭２文字が一致する組み合わせ、その他の組み合わせの３つに分類し、下記に示す。頭文字が３文字または２文字が一致した事例はそれぞれ１件であった。その他の事例は頭文字の２文字以上の一致はないが、薬剤名の中に一致する文字が３～６文字含まれており、視覚的な印象や、読んだ際の音のイメージが近いことなどから取り違えた可能性がある。
図表Ⅲ－３－８

名称類似の分類

薬剤名の類似投与すべき薬剤

頭３文字が一致

プリンペラン

発生段階

プリンク

処方

ユリーフ

調剤

ザルティア

ザイティガ

処方

ロラゼパム

ロフラゼプ酸エチル

リトドリン

ミドドリン

シプロキサン

レボフロキサシン

フェンタニル

レミフェンタニル

頭２文字が一致 ユリノーム

その他

取り違えた薬剤

調剤
準備２）名称が類似した薬剤を取り違えた背景
事例に記載された内容から、名称が類似した薬剤を取り違えた背景が記載されているものを整理した。
図表Ⅲ－３－９

名称が類似した薬剤を取り違えた背景

発生段階

名称が類似した薬剤を取り違えた背景
ザルティア錠とザイティガ錠はどちらも泌尿器科領域の薬剤であり、文字列は違うものの、処方

見た目や発音上の類似点が多かった。
「プリン」と３文字入力した際、「プリンペラン注射液１０ｍｇ（２ｍＬ）」と「プリンク
１０μｇ（２ｍＬ）」が画面に表示された。
処方箋にはユリノーム錠の棚番号および調剤総量が印字されていたが、棚番号を確認せず、調剤

思い込みでユリーフ錠の棚から薬剤を取り出した。
リトドリン錠の名称に似た薬剤があることを意識していたが、中断作業があり注意力が落ちた。

準備

アルチバ静注用から後発医薬品のレミフェンタニル静注用に切り替えられたばかりで慣れていなかった。

– 59 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

３）その他の背景・要因
その他の背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－３－１０

その他の背景・要因○確認
・薬剤師は、処方箋にチェックを入れていたが確認が不十分であった。
・薬剤師は、処方内容と薬剤名や錠数などを確認するという取り決めを守っていなかった。
・看護師は、配薬準備と与薬時に薬剤名や規格の確認をすることになっていたが、確認が不十分であった。
○薬剤・名称が類似したリトドリン錠とミドドリン錠を採用していた。
・シ プロキサン注２００ｍｇ（１００ｍＬ／袋）とレボフロキサシン点滴静注バッグ５００ｍｇ／
１００ｍＬは、キサンとキサシンで名称が類似しているうえ、遮光黄色の袋で外観も類似していた。
○その他
・泌尿器科の医師は、前立腺疾患の患者の診察を継続的に行っている中で、ザイティガ錠とザルティア
錠のどちらの薬剤も処方することが多かった。
・患者は前回の薬剤と外観が違うことに気付いていたが、包装が変わったのかと思いそのまま内服していた。

４）薬剤の取り違えに気付いたきっかけ
事例に記載された内容から、薬剤の取り違えに気付いたきっかけを整理して示す。
図表Ⅲ－３－１１
発生段階

薬剤の取り違えに気付いたきっかけ

気付いた人
医療事務の職員

処方
薬剤師

気付いたきっかけ
レセプトチェックの際、「前立腺肥大」の病名で「ザイティガ錠」が処方されていることに気付いた。
プリンク注を払い出した後、電子カルテで患者の症状を確認したところ、症状が腹痛、嘔吐であったため、処方間違いではないか問い合わせた。
誤って払い出されたミドドリン錠を２日間（計７回）内服後、翌日分の助産師

薬剤を準備していた助産師が処方されているリトドリン錠ではないことに気付いた。

調剤

看護師
病棟薬剤師

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

ロラゼパム錠を１回２錠から１錠に減量の指示を受けて薬剤を確認した
ところ、ロラゼパム錠がないことに気付いた。
別の疾患で入院した際に持参薬を確認したところ、処方されているはずのユリノーム錠はなくユリーフ錠があることに気付いた。

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３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

（４）事例の内容「処方」と「調剤」の主な事例を以下に示す。
図表Ⅲ－３－１２
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

処方の事例
患者は前立腺肥大で、タムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０.２ ・当院の処方システムでは、３文字以 ・本 事例が発生する前

１ｍｇ１錠（分１朝）を開始したが効果が不十分で、ア上の入力で検索することになってから、電子カルテでボルブカプセル０.５ｍｇ１カプセル（分１朝）を追おり、当時の詳細な検索方法は不明の 表 示 は「（ 腫 ） ザ

加した後であった。医師はやはり効果が十分ではないであるが両剤が同時に表示される

イティガ錠（２５０と判断し、ザルティア錠を開始することにしたが、電ことはない。

ｍｇ）」と表示され子カルテに入力する際、誤ってザイティガ錠をオーダ ・ザイティガ錠とザルティア錠は文字るように対策を立てした。院外処方箋で処方され、保険薬局に持ち込まれ列が違うものの、見た目や発音上のていた。現状、これた。これまでも同じ保険薬局で調剤していたが、薬局類似点が多い。さらには同じ泌尿器

以上の対策は難しい

では患者への確認や疑義照会もなく、処方通りに調剤科領域の薬剤で、前立腺に対し良性と考えている。

し、患者に交付した。患者は今回追加となった薬剤でか悪性かで処方が異なる。

あったため、薬剤の間違いに気付くことはなく約２週 ・泌尿器科医師が、前立腺疾患の患者
間服用を続けていた。病院内でレセプトをチェックしの診察を継続的に行っている中で、た際、医療事務の職員が「前立腺肥大」の病名で「（腫）どちらの薬剤もよく処方するため、ザイティガ錠」が処方されていることに気付き、カル

非常にリスクが高いと考える。
テを確認したところ、生検で悪性が否定されているこ ・ザイティガ錠は、通常プレドニゾロとからオーダ間違いの可能性があると報告があった。
ンを併用して投与する薬剤であるが、当該患者にはステロイドの処方はなかった。
調剤の事例
患者は高尿酸血症・高脂血症の治療目的で糖尿病・代 ・調剤を行う薬剤師以外に、２名の薬 ・処 方箋には棚番号お謝・内分泌内科を定期的に受診し、内服薬でコントロー

２剤師が鑑査を実施する。

よび調剤総量が印字ルしていた。１９日前に外来受診し、ユリノーム錠 ・今回、調剤をした薬剤師は、以前にされているので、棚５０ｍｇ（尿酸排泄薬）を含む３剤が院内処方された。

も同様の間違いをして鑑査者に気番号を確認して調剤薬剤部ではユリノーム錠５０ｍｇのところ、誤ってユ付いてもらったことがあったが、今を行うことを徹底す

リーフ錠４ｍｇ（排尿障害治療薬）を調剤し、鑑査者

回は鑑査者も気付かず誤って交付も誤りに気付かずそのまま患者に交付した。その後、した。

る。
・ユ リ ノ ー ム 錠 と ユ

患者が脊柱管狭窄症に対する神経根ブロックの目的で ・処方箋には棚番号および調剤総量が入院した。病棟薬剤師が持参薬を確認した際、処方さ印字されているが、今回は棚番号をリーフ錠の棚に「類れているはずのユリノーム錠５０ｍｇではなくユリー

確認せず、思い込みでユリーフ錠の表示を行い、注意喚

フ錠４ｍｇを持っており、調剤時の薬剤取り違えが判棚から必要錠数を調剤した。

起する。

似薬品名称あり」の明した。患者に確認すると、処方された翌日から入院 ・患者は前回までの薬と外観が違うこ
前日までユリーフ錠を内服していたことが分かった。
とは気付いていたが、ユリノーム錠
薬剤部でユリノーム錠に交換し、内服を開始した。翌の包装が変わったと思い、そのまま

日の採血データは、ＵＡ７.５（約１ヶ月前：ＵＡ４.４）

服用していた。

であった。

– 61 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

切迫早産で入院加療中の患者に、リトドリン錠５ｍｇ 【薬剤室】

改善策
【薬剤室】

（切迫流・早産治療剤）１日４回毎食後・眠前の処方オー ・当直時間帯での調剤で注意力が不足 ・ミ ドドリン錠２ｍｇ
ダが出ていた。しかし、リトドリン錠５ｍｇではなく、していた。

の採用を中止し、メ

ミドドリン錠２ｍｇ（低血圧治療剤）が調剤・鑑査さ ・急ぎの薬剤ではなかったが、当日は、トリジンＤ錠２ｍｇ

れ、病棟へ払い出された。病棟でも気付かず、患者は定期内服処方日で臨時処方を調剤へ切り替える。

朝・昼・夕・眠前、翌日朝・昼・夕の計７回服用した。

しておかないと日勤が多忙になる ・当 直勤務者が依頼を２日目の準夜帯、翌日分の薬を助産師２名で確認していた際に誤りに気付いた。

という意識があった。
・切迫早産の薬で注意が必要であり、受けていない調剤を行うことを中止する。

名称類似もあるという意識はして ・調 剤者が処方箋に必いたが、調剤依頼２件、問い合わせず確認事項のチェッ

２件、冷所品がないという連絡で病クを赤字で記入し、棟へ確認に行くなどの中断作業がチェックの入っていあり、注意力が不足した。

ない薬剤は調剤者へ

・薬剤名や錠数などをチェックすると差し戻す。

いう内規があったが遵守していな 【病棟】
３かった。

・臨 時 処 方 薬 を 配 薬

・名称が類似した薬剤を採用していた。

カートへセットする【病棟】

際は、リーダー１人

・臨時処方の配薬のセットをリーダーで行わず、受け持ち１人で行っていた。
・内服したかの確認だけで配薬された

助 産 師 と ダ ブ ル
チェックする。

薬剤の名称まで確認していなかっ ・ダ ブルチェックの方た。
・薬剤が間違っていないだろうという思い込みで行動していた。

法を変更する（電子
カルテの読み上げと薬剤の指さし呼称、・ダブルチェックの際に、薬剤を１人

その後、役割を変えが目視するだけで正しく確認できて同様の確認作業をておらず、ダブルチェックの意味が
無かった。

行う）。
・１ 日分の配薬を中止
し、１回配薬に変更した。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 62 –

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

（５）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を示す。
図表Ⅲ－３－１３事例が発生した医療機関の改善策○薬剤の採用・ミドドリン錠２ｍｇの採用を中止し、メトリジンＤ錠２ｍｇへ切り替える。
・レボフロキサシン点滴静注バッグ５００ｍｇ／１００ｍＬから、５００ｍｇ／２０ｍＬのバイアル製剤に採用を切り替える。
○調剤室の表示・ユリノーム錠とユリーフ錠の棚に「類似薬品名称あり」の表示を行い、注意喚起する。
○調剤時の確認・薬剤名称と規格を一字一句省略せず、指差し呼称で確認する。
・処方箋には棚番号および調剤総量が印字されているので、棚番号を確認し調剤を行うことを徹底する。
・調剤者は処方箋に必ず確認事項のチェックを赤字で記入し、鑑査者はチェックの入っていない調剤薬が鑑査に回ってきた場合は調剤者へ差し戻す。
・調剤・鑑査時に処方・薬剤バーコードによる照合システムを導入する。
・薬剤の払出請求があった場合、薬剤師と受け取る側で払い出す薬剤が合致しているか互いに確認する。
○準備時の確認・配薬カートへ薬剤をセットする際は、リーダー１人で行わず、受け持ち助産師とダブルチェックを行う。
・看護師２人によるダブルチェックの方法を、
電子カルテの読み上げと薬剤の指差し呼称に分かれ、その後、役割を変えて同様の確認作業を行う方法に変更する。
○その他
・後発医薬品への切り替えによる名称類似について院内に注意喚起する。

（６）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、「名称類似に関する事例」について分析テーマや共有すべき事例で取り上げている。共有すべき事例は、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を取り上げ、事例のポイントを付して公表している。２０１８年に公表した共有すべき事例No.７の事例１では、薬局でマイスタン錠とマイスリー
錠の処方間違いに気付き、疑義照会を行った事例が紹介されている。
また、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページの「事例検索」には、薬局から報告された事例を公表しており、事例の概要が疑義照会の事例の中には、医療機関で処方された処方箋の誤りに気付き、疑義照会したことで名称類似による薬剤の取り違えを未然に防いだ事例も含まれている。事例の概要を「疑義照会」、キーワードに「名称類似」と入力して「全て含む」で検索すると事例を閲覧することができる。

– 63 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－１４

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業共有すべき事例

２０１８年No.７

事例１１５）【事例の内容】
 処方箋にはマイスタン錠５ｍｇが記載されていた。てんかんの既往歴のある患者であったため、処方箋通りにマイスタン錠５ｍｇ

2018年 No.７ 事例１を調剤した。服薬指導時、患者の話と処方内容が食い違うため疑疑義照会に関する事例

義照会したところ、マイスリー錠５ｍｇを処方するつもりであったことがわかった。病院での入力間違いであった。

【事例の内容】
処方箋にはマイスタン錠５ｍｇが記載されていた。てんかんの既往歴のある患者であったため、処方箋通りにマイスタン錠５ｍｇを調剤した。服薬指導時、患者の話と処方内容が食い違うため疑義照会したところ、マイスリー錠５ｍｇを処方するつもりであったことがわかった。病院での入力間違いであった。
【背景・要因】病院での単純な入力間違いであったが、患者にてんかんの既往歴があったため、薬局での調剤時には病院の入力間違いに気付かなかった。
【薬局が考えた改善策】【背景・要因】 病院での単純な入力間違いであったが、患者にてんかんの既往病院に対し、過去にもマイスリー錠５ｍｇとマイスタン錠５ｍｇの取り違え事例が複数あったことを報告した。
さらに、マイスリー錠５ｍｇを処方する時は、一般名（ゾルピデム酒石酸塩錠）で処方するように依頼し、改善された。薬局でも再度、取り違えの事例について周知徹底した。

歴があったため、薬局での調剤時には病院の入力間違いに気付かなかった。

●患者の話と処方薬剤に食い違いが生じたこと、またマイスタン錠５ｍｇとマイスリー錠５ｍｇは名称が類似した薬剤であることから、不確実ではあるが医療安全のために、「ひょっとして」、「もしかすると」、「ともすれば」と考えて、疑義照会が行われたと推察する。
●患者の安全のために病院との適切なコミュニケーションが取れる薬局薬剤師のスキルの高さと、薬局による当該病院発行の処方箋に関するヒヤリ・ハット事例の蓄積データに基づく説明、薬局からの提案を受け入れて改善に取り組む病院の真摯な姿勢など、薬局と病院との良好な信頼関係がうかがえる。患者の安全確保のために、薬局と処方元の医療機関の間で信頼関係を構築することが重要である。

【薬局が考えた改善策】
 病院に対し、過去にもマイスリー錠５ｍｇとマイスタン錠５ｍｇの取り違え事例が複数あったことを報告した。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「事例検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

 さらに、マイスリー錠５ｍｇを処方する時は、一般名（ゾルピ
デム酒石酸塩錠）で処方するように依頼し、改善された。薬局でも再度、取り違えの事例について周知徹底した。

【事例のポイント】●患者の話と処方薬剤に食い違いが生じたこと、またマイスタン錠５ｍｇとマイスリー錠５ｍｇは名称が類似した薬剤であることから、不確実ではあるが医療安全のために、「ひょっとして」、「もしかすると」、「ともすれば」と考えて、疑義照会が行われたと推察する。
●患者の安全のために病院との適切なコミュニケーションが取れる薬局薬剤師のスキルの高さと、薬局による当該病院発行の処方箋に関するヒヤリ・ハット事例の蓄積データに基づく説明、薬局からの提案を受け入れて改善に取り組む病院の真摯な姿勢など、薬局と病院との良好な信頼関係がうかがえる。患者の安全確保のために、薬局と処方元の医療機関の間で信頼関係を構築することが重要である。

（７）製薬企業による注意喚起
医薬品の製造販売業者等は、医療機関向けに医薬品の安全使用に関する情報を提供している。独立行政法人

医薬品医療機器総合機構（ＰＭＤＡ）のホームページの「製薬企業からの医薬品の安全使用（取り違え等）に関するお知らせ」から、２０１７年以降に提供された販売名の類似による取り違えに関するお知らせを下記に整理して示す。
注意喚起文書の中には、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の事例データベース等から事例を引用しているものもあり、医療機関や薬局から報告された事例が活用されている。
製薬企業から名称類似に関する注意喚起が出されているが、その後も再発・類似事例が報告されている薬剤もある。根本的な再発防止対策として、「アルマールとアマリール」の組み合わせのうちア
ルマールがアロチノロール、「プリンクとプリンペラン」の組み合わせのうちプリンクがアルプロス
タジルに変更になるなど、一般名への名称変更の取り組みも行われている。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 64 –

３

再発・類似事例の分析

【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

図表Ⅲ－３－１５

２０１７年以降に提供された名称類似に関する医薬品の安全使用（取り違え等）
に関するお知らせ１６）

掲載年月

注意喚起した薬剤名の組み合わせ

２０１８年１１月

エクセグランエクセラーゼ２０１８年１０月

マイスリー

マイスタン

ノルバデックス

ノルバスク

テオドール

テグレトール

２０１８年

７月

２０１７年１２月
２０１７年１０月

リクシアナ錠

リフキシマ錠

情報提供元
大日本住友製薬（株）
Meiji Seikaファルマ（株）
アステラス製薬（株）
大日本住友製薬（株）
アストラゼネカ（株）
ファイザー（株）
田辺三菱製薬（株）
サンファーマ（株）
第一三共（株）あすか製薬（株）
ヤンセンファーマ（株）

２０１７年１０月

ザイティガ錠ザルティア錠アストラゼネカ（株）
日本イーライリリー（株）
日本新薬（株）

２０１７年

５月

ノルバデックス

ノルバスク

アストラゼネカ（株）
ファイザー（株）（８）まとめ医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」および医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」
について、第４７回報告書の集計期間後の２０１６年１０月から本報告書分析対象期間に報告された事例を分析した。発生段階や当事者職種を分類し、取り違えた薬剤の組み合わせを掲載した。また、薬剤の名称類似の分類や取り違えた背景、薬剤の取り違えに気付いたきっかけを整理して示した。さらに、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で公表している「共有すべき事例」や、２０１７年以降に製薬企業から提供された注意喚起を紹介した。
医師が誤って処方した薬剤は、調剤する薬剤師や投与する看護師が、医師が意図して処方したと解釈してしまう可能性が高く、間違いに気付かないことがある。しかし、薬剤師が誤って調剤した薬剤
は、処方の内容と薬剤名が異なるため、薬剤師が鑑査する際や看護師が準備時に行う確認で間違いに気付くことができる可能性がある。薬剤によっては、患者への影響が大きくなる可能性もあるため、注意が必要である。名称類似による薬剤の取り違えの事例は継続的に報告されていることから、今後も引き続き推移に注目し、注意喚起を行っていく。

– 65 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

（９）参考文献
１．ザルティア錠２．５ｍｇ／５ｍｇ添付文書．日本新薬株式会社／日本イーライリリー株式会社．
２０１８年８月改訂（第４版）．
２．ザ イティガ錠２５０ｍｇ添付文書．ヤンセンファーマ株式会社／アストラゼネカ株式会社．
２０１８年２月改訂（第７版）．
３．プリンペラン注射液１０ｍｇ添付文書．アステラス製薬株式会社．２０１８年５月改訂（第１１版）．
４．アルプロスタジル注１０μｇ「武田テバ」添付文書．武田テバファーマ株式会社．２０１７年７月（第１６版）．
５．ユリノーム錠２５ｍｇ／５０ｍｇ添付文書．鳥居薬品株式会社．２０１１年１１月改訂（第６版）．
６．ユリーフ錠２ｍｇ／４ｍｇ、ユリーフＯＤ錠２ｍｇ／４ｍｇ添付文書．キッセイ薬品工業株式会
社．２０１６年８月改訂（第７版）．
７．ロラゼパム錠０．
５ｍｇ／１ｍｇ「サワイ」添付文書．沢井製薬株式会社．２０１７年３月改訂（第１４版）．
８．ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ／２ｍｇ「ＳＮ」添付文書．シオノケミカル株式会社．２０１７年３月改訂（第１１版）．
９．リトドリン錠５ｍｇ「ＰＰ」添付文書．株式会社ポーラファルマ．２０１１年１０月改訂（第１１版）．
10．ミドドリン塩酸塩錠２ｍｇ「ＪＧ」添付文書．日本ジェネリック株式会社／大興製薬株式会社．
２０１４年６月改訂（第２版）．
11．シプロキサン注２００ｍｇ／４００ｍｇ添付文書．バイエル薬品株式会社．２０１９年１月改訂（第３３版）．
12．レボフロキサシン点滴静注バッグ５００ｍｇ／１００ｍＬ「ＤＳＥＰ」添付文書．第一三共エ
スファ株式会社．２０１９年１月改訂（第３版）．
13．フェンタニル注射液０．
１ｍｇ／０．２５ｍｇ／０．５ｍｇ「ヤンセン」添付文書．ヤンセンファー
マ株式会社．２０１８年２月改訂（第８版）．
14．レミフェンタニル静注用２ｍｇ／５ｍｇ「第一三共」添付文書．丸石製薬株式会社／第一三共
株式会社．２０１６年１２月改訂（第２版）．
15．公益財団法人日本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 共有すべき事例
２０１８年 No.７ 事例１．http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2018_07.pdf（参照 2019-04-03）．
16．独立行政法人

医薬品医療機器総合機構（ＰＭＤＡ）．製薬企業からの医薬品の安全使用（取り違 え 等 ） に 関 す る お 知 ら せ．http://www.pmda.go.jp/safety/info-services/medical-safetyinfo/0178.html（参照 2019-03-25）．

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 66 –

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）（１）発生状況
医療安全情報No.５４（２０１１年５月提供：集計期間：２００７年１月～２０１１年３月）では、
人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた
事例を取り上げた。
今回、本報告書分析対象期間（２０１９年１月～３月）に、類似の事例が３件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報No.５４の集計期間後の２０１１年４月以降に報告された再発・類似事例は５５件であった（図表Ⅲ－３－１６）。
図表Ⅲ－３－１６ 「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」の報告件数
１～３月
（件）

４～６月

７～９月

１０～１２月
（件）

（件）

０

１

０

１

（件）

２０１１年

（件）

合計

２０１２年

２

１

０

２

５

２０１３年

２

２

０

３

７

２０１４年

０

０

０

１

１

２０１５年

３

２

３

４

１２

２０１６年

４

１

２

３

１０

２０１７年

２

２

２

３

９

２０１８年

２

２

２

１

７

２０１９年

３

−

−

−

３

図表Ⅲ－３－１７

医療安全情報No.５４「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.54

2011年5月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

No.54 2011年5月

体位変換時の気管・気管切開
チューブの偶発的な抜去
人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開
チューブが抜けた事例が２3件報告されています（集計期間：2007年１月１日～
2011年３月31日、第15回、第17回および第19回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。

人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った
際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が報告されています。
事例１のイメージ図

医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

No.54

2011年5月

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去事例1
人工呼吸器は患者の左側にあった。右側に看護師Ａ、左側に看護師Ｂが立ち、体位変換を行うため蛇管をアームから外した。看護師Ａは左側臥位にするために患者の背部を押しており、蛇管を保持していなかった。左側臥位にした時、顔に貼っていた固定用のテープが蛇管の重さにより外れ、気管チューブが5cm抜けた。医師が抜管し、再度挿管した。

事例2
患者には気管切開チューブが挿入されていた。看護師２人で清拭後、体重測定のため体位変換を行ったところ、人工呼吸器の低換気アラームが鳴った。気管切開チューブを確認すると、エア漏れの音がしたためすぐに医師に報告した。気管切開チューブの固定を外すと気管切開チューブが抜けており、新しい気管切開チューブを医師が再挿入した。

事例が発生した医療機関の取り組み

・体位変換の前に気管・気管切開チューブの固定の状態を確認する。
・体位変換は2名以上で行い、役割を決め、声かけをしながら行う。
・人工呼吸器回路を保持し、過度の張力がかからないようにする。
総合評価部会の意見・体位変換の後にも、患者の呼吸、気管・気管切開チューブの固定の状態や人工呼吸器の動作状況を確認しましょう。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

公益財団法人 日本医療機能評価機構◆報告されている２3件の事例のうち、10件は気管チューブが抜けた事例であり、１３件は気管切開チューブが抜けた事例です。

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://www.jcqhc.or.jp/html/index.htm– 67 –

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第 57 回報告書

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要

１）患者に挿入されていたチューブの種類
患者に挿入されていたチューブの種類を整理した。気管切開チューブは３８件、気管チューブは１７件であった。
図表Ⅲ－３－１８

患者に挿入されていたチューブの種類

患者に挿入されていたチューブの種類件数

気管切開チューブ

３８

気管チューブ１７合計５５２）体位変換の目的
体位変換の目的を整理した。体位ドレナージや除圧などのために体位を変えた際に気管チューブや気管切開チューブが抜けた事例が２２件、清拭や陰部洗浄などの清潔ケアのために体位を変えた
際にチューブが抜けた事例が２１件と多かった。
図表Ⅲ－３－１９体位変換の目的

体位変換の目的

件数

体位ドレナージ・除圧など

２２

清潔ケア

２１

検査・処置

５

リハビリテーション

３

ネックバンドの交換

１

その他

３
合計

５５

３）発生場所
発生場所を整理した。病室が３４件と多く、次いでＩＣＵなどの重症系の部門が１４件であった。
図表Ⅲ－３－２０

発生場所

発生場所

件数

病室

３４

ＩＣＵ・ＣＣＵ・ＨＣＵ・ＳＣＵ

１４

ＮＩＣＵ

５

救命救急センター

１

手術室

１
合計

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

５５– 68 –

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

４）発生時間帯
体位変換時に気管チューブや気管切開チューブが抜けた時間帯を整理した。１４時～１５時台が１４件と多く、次いで１０時～１１時台が１０件であった。
図表Ⅲ－３－２１

発生時間帯

16
14
12
報告件数

10
8
6
4
2
0

0:00
〜
1:59

2:00
〜
3:59

4:00
〜
5:59

6:00
〜
7:59

8:00
〜
9:59

10:00
〜
11:59

12:00
〜
13:59

14:00
〜
15:59

16:00
〜
17:59

18:00
〜
19:59

20:00
〜
21:59

22:00
〜
23:59

５）患者への影響
患者への影響として、報告項目にある「事故の程度」を整理した。
「事故の程度」では、因果関係は不明であるが、死亡や障害残存の可能性がある（高い）が選択された事例もあった。また、体位変換時に気管チューブや気管切開チューブが抜けた影響だけでなく、その後、チューブを再挿入した際に皮下に迷入したなどの要因により患者への影響が大きくなった事例もあった。
図表Ⅲ－３－２２

事故の程度

事故の程度

件数

死亡

３

障害残存の可能性がある（高い）３

障害残存の可能性がある（低い）１０

障害残存の可能性なし

２０

障害なし

１８

不明

１
合計

５５

– 69 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

６）体位変換に関わった医療者の人数
事例に体位変換に関わった医療者の人数が記載された４１件について整理した。体位変換を２名で実施した事例が３０件あり、看護師同士の組み合わせが多かった。また、１名で実施した事例は、人工呼吸器を装着した患者が自分自身で体を動かせる状態であり、患者に体を動かしてもらい実施した事例であった。
図表Ⅲ－３－２３

医療者の人数

医療者の人数

件数

１名

３

２名

３０

３名

７

６名

１
合計

４１

（３）事例の内容
体位変換時に気管チューブや気管切開チューブが抜けた事例のうち、主な事例を以下に紹介する。
図表Ⅲ－３－２４
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

気管チューブ
ベッドの右側に人工呼吸器を設置し ・人 工呼吸器管理中であり、体 ・処置の前後には、気管チューブの固定やカていた。看護師２名で保清を行った

位変換時に気管チューブの抜後に体位変換をした。その際、人工去のリスクがあることは予測 ・体位変換をする前に、環境が整っているか

呼吸器の回路がホルダーに固定されできていたが、確認が不十分ていたが気がつかず、患者を左側臥だった。

フ圧を確認する。
確認してから実施する。
・体位変換は２名以上で実施し、気管チュー

位 に し た 時 に 気 管 チ ュ ー ブ に テ ン ・人 工呼吸器の回路がホルダー

ブ が 抜 け な い よ う に 回 路 を 手 で 支 え、ションがかかり、チューブが抜けた。

チューブの固定を観察しながら実施する。

１に固定されていたことで、体位 変 換 時 に テ ン シ ョ ン が か ・人工呼吸器装着患者や重症患者のケア、不かって引っ張られた。

慣れなケアは、先輩看護師と共に実施する。

・１ 年目と２年目の看護師２名 ・看護手順を整備し、ｅラーニングを活用す
でケアを実施しており、知識や技術が未熟であった。
・人 工呼吸器装着患者の看護手
順に体位変換時の注意点などに関する項目がなかった。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 70 –る。

３

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

事故の背景要因改善策

気管切開チューブ
気 管 切 開 チ ュ ー ブ の カ フ 圧 は ２ ７ ・体 位変換をする際、気管切開 ・体位変換をする際は、気管切開チューブの２ｍｍＨｇであった。看護師２名で陰チューブの挿入部への注意が部洗浄を実施中に右側臥位にした。

足りなかった。

挿入部にも十分な注意を払う。
・気管切開チューブを以前より強めに固定す

その際、コーケンカニューレホルダーる。また、皮膚トラブルの発生に注意する。

のマジックテープが片方外れており、・患者への挿入物は、すべて声だし確認して気管切開チューブが２／３程度体外からケアや処置をする。また、必ず２名以へ出ていた。その直後に患者が咳嗽上で実施する。

し、挿入されていたチューブが完全・ケ アや処置の前後にはカフ圧や気管切開に抜けた。スタッフコール、ドクター

チューブの固定を確認する。

コールし、医師到着までの間、自発呼吸があったため、酸素マスクを装着した。当直医がチューブを再挿入し、その後呼吸状態に変動なく経過した。
入院４日目に気管切開し、人工呼吸 ・気 管切開術翌日であり、気管 ・ケアは複数の介助者で実施し、１名は頭側器管理をしていた。気管切開後１日

周囲組織が脆弱であった可能から気管切開チューブを直接固定、保持す

目に、看護師３名で背部清拭と陰部

性、バッキングや体位変換にる。

洗浄を行った。看護師Ａが気管切開

よ る 動 揺 で 過 度 な 圧 力 が か ・自発呼吸のある患者の場合は、人工呼吸器

チューブと患者の頭を保持し、看護かった可能性がある。

の回路の接続を外して体位変換をする。

師Ｂが体幹を支えて左側臥位にした。 ・体 位変換時、気管切開チュー ・患者の体動により固定具が緩むことを考慮
その後、看護師Ａは、頭の保持から
３ 肩の保持に変えた。その際、声漏れ

ブではなく、トラックケアのがありＳｐＯ２が９０％まで低下し、 ・人 工呼吸器回路の位置による換気がされていないことに気付いた。

し、体位変換前に確認する。

上から固定、保持をしていた。 ・固定具に綿テープを使用することを医師と検討する。

過度の張力も考えられる。

すぐに仰臥位にしてカフ圧を測定す
ると、カフは抜けていた。吸引も行えなかったため、緊急コールをした。
皮下に迷入した可能性が高いと救急医師により判断され、再挿入となった。
看護師２名で体位変換をした際、口 ・固 定テープで気管切開チュー ・体位変換の前には、必ず気管切開チューブ
腔内よりエア漏れの音がした。ＳｐＯ２

ブを固定していたが、体位変の著明な変動はなかったが、分時換換の前に固定状態や緩みがな ・気管切開時、気管切開チューブと皮膚を縫気量の低下を認めた。気管切開チュー

いかの確認が不足していた。

の固定状態を確認する。
合して固定する。

ブは明らかに抜けた状態ではなかっ ・体 位変換の際に、看護師が気 ・気管切開チューブの根元を押さえて、体位たため位置の調整を試みたが、換気

管切開チューブを押さえて体ができておらず、すぐに担当医と耳を動かすようにして、相手の ・体位変換をする際は、気管切開チューブ・

４ 鼻科医師へ報告した。担当医が気管看護師と声をかけ合って動か

切開チューブを抜去し、経口挿管ししたが、押さえ方が不十分でて換気を開始した。麻酔科医師へ応あった。

変換をする。
頚部・頭部を固定して、蛇管にテンションがかからないようにする。
・安全が確保できる人員で体位変換をする。

援を要請し、気管切開チューブを挿 ・体 位変換を行う人員が不足し ・体位変換をする際は、判断が出来る看護師
入して人工呼吸器での換気を再開していた。

が全体が見える位置に立ち、リーダーシッ

た。その間、血行動態の変動はなかっ ・気管切開術後、気管切開チューた。
ブと皮膚を縫合して固定してプをとり、声をかけ合いながら行う。

いなかった。

– 71 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

（４）気管・気管切開チューブが抜けたことに気付いたきっかけ
体位変換時に気管チューブや気管切開チューブが抜けたことに気付いたきっかけを図表Ⅲ－３－２５に整理した。患者に挿入されているチューブを体位変換中や体位変換直後に見た際に抜けていることに気付いた事例が３５件あった。また、チューブを見た際には抜けていることが分からず、体位変換後に出現した症状や所見が抜けていることに気付くきっかけになった事例が２０件あった。
図表Ⅲ－３－２５気管・気管切開チューブが抜けたことに気付いたきっかけ

気管・気管切開チューブが抜けたことに気付いたきっかけ件数

気管・気管切開チューブを見た

３５

体位変換後に出現した症状や所見

２０

体位変換後に出現した症状や所見で気付いた２０件の事例について、症状や所見を図表Ⅲ－３－
２６に整理した。ＳｐＯ２値の低下が１１件、次いで人工呼吸器のアラームの発生や一回換気量・分時換気量の低下がそれぞれ５件であった。気管チューブや気管切開チューブが抜けていても外見からは分からないことがあるため、患者に何らかの症状や所見が出現した際には、胸郭の動き、生体情報
モニタ、人工呼吸器の画面を観察するとともに、挿入されている気管チューブや気管切開チューブが抜けている可能性を考慮して確認することが重要である。
図表Ⅲ－３－２６

体位変換後に出現した症状や所見

体位変換後に出現した症状や所見

件数

ＳｐＯ２値の低下

１１

人工呼吸器のアラーム（低換気・無呼吸など）の発生

５

一回換気量・分時換気量の低下

５

吸引カテーテルが挿入できない

４

声漏れ

４

徐脈

３

顔面・口唇チアノーゼ

３

ＥＴＣＯ２波形の消失

２

体動の増加

２

分泌物の増加２咳嗽

２

異常な呼吸音、呼吸音減弱

２

喘鳴

１

下顎呼吸

１

※複数の症状や所見が含まれている事例がある。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 72 –

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

（５）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を以下に示す。
図表Ⅲ－３－２７

主な背景・要因○気管・気管切開チューブの確認
・体位変換の前後に気管チューブや気管切開チューブの確認をしていなかった。
○気管チューブの固定
・口腔内の分泌物が多く、気管チューブを固定していたテープの粘着性が低下していた。
○気管切開チューブの固定
・体位変換の前に気管切開チューブの固定具の状態や緩みがないかの確認が不足していた。
・気管切開チューブの固定は紐のみであり、皮膚と気管切開チューブが縫合されていなかった。
・気管切開チューブの左側が縫合されておらず、左側臥位になった時に呼吸回路の保持が不十分で右側に引っ張られた。
・気管切開チューブを固定していたコーケンカニューレホルダーのマジックテープが片方外れていた。
・気管切開チューブの固定のためにガーゼを２枚重ねて使用していたが、ガーゼが下側にずれてカニュー
レホルダーが緩んだ。
○カフ圧の確認
・体位変換時にカフ圧を確認しなかった。
・カフ圧を最終確認した時間から２時間であったためカフが抜けているとは思わず、カフ圧を確認せず体位変換を実施した。
○気管・気管切開チューブや呼吸回路の保持・体位変換時、気管チューブや気管切開チューブを押さえて実施しなかった。
・体位変換時、人工呼吸器の回路を保持しながら行うところ、患者の身体のみを動かした。
・体位変換時、気管切開チューブではなく閉鎖式吸引カテーテルの上から押さえた。
○気管・気管切開チューブと呼吸回路の接続
・体位変換時や移動時に可能な限り一時的に呼吸回路を外すことになっていたが、知らなかった。
・体位変換時、接続を外さずに蛇管に十分なゆとりをもたせなかったため、蛇管にテンションがかかり、引っ張られた。
・人工呼吸器の回路がホルダーに固定されており、体位変換時にテンションがかかって引っ張られた。
○体位変換時の医療者の人数
・体位変換を２名で実施したため、気管切開部の固定を確認するスタッフと呼吸回路を保持するスタッフがいなかった。
・患者の体格が良く、本来は１名がチューブを保持するなどして３名以上で行うべきであったが、重症度の高い患者が病棟内に複数おり、応援を頼みにくく２名で実施した。
・患者は声をかけると体位変換が可能な鎮静状態であったため、看護師１名で体位変換を実施した。

– 73 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析○手順・人工呼吸器装着患者の体位変換の際は、気管切開チューブと人工呼吸器の回路の接続を外すか、接続部を１名が保持しながら行うルールであったが、すぐに終わるなどの理由から行わなかった。
・人工呼吸器装着患者の看護手順に体位変換時の注意点などに関する内容がなかった。
・気管挿管中の患者のケアについて具体的で統一された基準がなく、ケアはスタッフ個人の経験に依存する状況になっていた。
・マニュアルでは「１名は体位を固定して挿管部の支持及びＥＴＣＯ２モニタの波形を観察する。１名は患者の観察をしながら体位変換を行う。
」となっているが、看護師それぞれが十分な役割を果たせていなかった。
○患者の状態・気管が湾曲し浮腫があったため、気管切開チューブが抜けやすい状態であった。
・気管切開チューブの長さが短く、首が太い患者の気管の形状には合っていなかった。
・気管切開術後２日目で気管切開部周囲の支持組織が脆弱であったため、気管切開チューブがずれやすい状態であった。
○その他
・外見上は気管切開チューブが全く抜けていなかったため、気管内より徐々に抜けかけていても気が付かなかった。
・人工呼吸器装着患者の体位変換についてのリスクを理解していなかった。
・体位変換後、患者の体位が体幹を捻ったような状態であり、完全な左側臥位になっていなかった。

（６）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を以下に示す。
図表Ⅲ－３－２８事例が発生した医療機関の改善策○気管・気管切開チューブの確認
・体位変換、患者観察のたびに、気管チューブの固定やチューブが動いていないかの確認・観察を行う。
・体位変換後に患者の状態やチューブの固定、呼吸回路の異常がないか確認する。
○気管チューブの固定・気管チューブを固定するテープの種類を丈夫なものに変更する。
・固定テープの確認を行い、唾液で汚れた場合はすぐに貼り替える。
○気管切開チューブの固定・気管切開術時、気管切開チューブと皮膚を縫合する。
・体位変換を行う前に気管切開チューブの固定テープの締め具合を確認して調節する。
・気管切開チューブの固定具を伸縮性のない綿テープに変更する。
○カフ圧の確認
・体位変換の前にカフ圧を確認してから実施する。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 74 –

３

再発・類似事例の分析

【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■○気管・気管切開チューブや呼吸回路の保持・体位変換時は気管切開チューブの根元をしっかり押さえる。
・体位変換を行う際は、気管切開チューブ・頚部・頭部を固定して、回路にテンションがかからないようにする。
・気管チューブの位置が変わらないよう、引っ張られないように固定しながら体位変換を実施する。
○気管・気管切開チューブと呼吸回路の接続
・自発呼吸のある患者の場合は、人工呼吸器の回路の接続を外して体位変換をする。
・体位変換時、蛇管に引っ張られる可能性があり、呼吸状態を確認しながら、一時的に蛇管を外して行うことを考慮する。
・人工呼吸器装着患者の体位変換は、
人工呼吸器を外して体位変換するという意見もあり、ワーキンググループを立ち上げて検討する。
○体位変換時の医療者の人数
・体位変換は２名以上で実施し、チューブが抜けないように呼吸回路を手で支え、チューブの固定を観察しながら実施する。
・体位変換は３名で行うことになっているため、人数が揃うまで待つ。
・介助者が複数いる場合、声かけなどを行い連携する。
○手順
・人工呼吸器装着患者の看護マニュアルを周知し、遵守する。
・人工呼吸器装着患者の体位変換の方法を統一する。
・気管切開のクリティカルパスを作成して院内で統一した対応をする。
○教育
・気管切開チューブの管理や吸引、呼吸管理について再度教育・指導して知識を深める。
・気管切開患者のチューブトラブルについて再教育する。
・気管切開及び管理に関する院内研修を実施する。
○患者の状態に合わせたチューブの選択
・患者は肥満で皮膚から気管までの距離があるため、長さが調節できる気管切開チューブに変更する。
・気管切開チューブと患者の首の太さを考慮してチューブを選択する。
○その他
・体位変換前・中・後に人工呼吸器の蛇管の位置や長さ、蛇管のホルダーの固定状況を確認する。
・頭部と体幹が捻れないように体位変換を実施する。
・気管切開当日から数日は、気管切開チューブが抜けた場合に再挿入が困難になることがあるという認識を持つ。
・気管切開チューブが安定する時期に入るまで、体位変換の方法を医師と相談し看護計画を立案する。
・気管切開後の安静度や注意事項をチェックリスト形式にしてベッドサイドに表示する。
・気管切開チューブの特性や適応を考慮し、院内採用の製品を検討する。

– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

＜参考＞
２０１８年６月に、医療事故調査・支援センター、一般社団法人日本医療安全調査機構より医療事
故調査制度に基づいた医療事故の再発防止に向けた提言第４号「気管切開術後早期の気管切開チュー
ブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」１）が公表された。提言１～７のうち、体位変換に関連した提言３【気管切開チューブ逸脱に注意した患者移動・体位変換】およびチューブが抜けた際の確認に関連した提言４【気管切開チューブ逸脱の察知・確認】の内容について以下に紹介する。
【気管切開チューブ逸脱に注意した患者移動・体位変換】
提言3：気管切開術後早期の患者移動や体位変換は、気管切開チューブに直接張力がかかる人工呼吸
器回路や接続器具を可能な限り外して実施する。
【気管切開チューブ逸脱の察知・確認】
提言4：
「カフが見える」「呼吸状態の異常」「人工呼吸器の作動異常」を認めた場合は、気管切開チュー
ブ逸脱・迷入を疑い、吸引カテーテルの挿入などで、気管切開チューブが気管内に留置されているかどうかを確認する。

（７）まとめ
本報告書では、「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」（医療安全情報No.５４）について、医療安全情報No.５４の集計期間後の２０１１年４月以降に報告された再発・類似事例
５５件を分析した。事例の概要では、患者に挿入されていたチューブの種類や体位変換の目的、体位変換に関わった医療者の人数などを示した。また、気管チューブや気管切開チューブが抜けたことに気付いたきっかけを整理した。体位変換中や体位変換後にチューブを見た際に抜けていることに気付く場合もあるが、チューブを見ただけでは抜けていることが分からず、その後に出現した症状や所見が気付くきっかけになった事例もあった。体位変換後には、患者の胸郭の動き、生体情報モニタ、人工呼吸器の画面を観察するとともに、挿入されている気管チューブや気管切開チューブが抜けている可能性も考慮して確認することが重要である。さらに、体位変換時には気管チューブや気管切開チュー
ブの固定を確認することやチューブと呼吸回路を保持すること、適切な人数で体位変換を実施することも重要である。
また、２０１８年６月に公表された提言第４号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」の内容の一部を紹介した。本報告書と併せて参考にしていただきたい。

（８）参考文献
１．医療事故の再発防止に向けた提言第４号．気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析．医療事故調査・支援センター．一般社団法人日本医療安全調査機構．２０１８
年６月．https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-04.pdf（参照 2019-2-27）．

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 76 –

４【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）
■

事例紹介

４

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書分析対象期間（２０１９年１月～３月）に報告された事例を以下に示す。
○プレセデックス静注液を急速静注した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

プレセデックス静注液を持続静注して鎮静 ・医師は、他の鎮静薬を急速静注してい ・診療科内で薬剤使用に関して注意中の患者の体動が多く、心拍数が１１０～たことから勘違いした。

喚起し、勉強会を実施する。

１２０台で持続していたため看護師は医師に報告した。医師は患者を診察し、シリンジポンプを早送りしてプレセデックス２μｇを急速静注した。患者は発作性上室性頻拍（ＰＳＶＴ）となり、６～７秒後に洞調律に戻った。医師は実施後、プレセデックス静注液が急速静注禁であることに気付いた。

＜参考＞プレセデックス静注液２００μｇの添付文書の記載内容
添付文書の記載内容※【警告】
２．迷走神経の緊張が亢進しているか、急速静注、単回急速投与等、通常の用法・用量以外の方法で本剤を投与した場合に重篤な徐脈、洞停止等があらわれたとの報告があるので、本剤は定められた用法・用量に従い、緩徐に持続注
入することを厳守し、患者の状況を慎重に観察するとともに、このような症状があらわれた場合には適切な処置を行うこと。
［「重大な副作用」の項参照］【用法・用量】
１．集中治療における人工呼吸中及び離脱後の鎮静通常、成人には、デクスメデトミジンを6μg/kg/時の投与速度で10分間静脈内へ持続注入し（初期負荷投与）、続いて患者の状態に合わせて、至適鎮静レベルが得られる様、維持量として0.2～0.7μg/kg/時の範囲で持続注入する（維持投与）。また、維持投与から開始することもできる。
※プレセデックス静注液２００μｇ「ファイザー」 添付文書．ファイザー株式会社．２０１８年１１月改訂（第１２版）．

○アルコール禁の患者の外陰部を粘膜への使用が禁忌のエタノール含有消毒液で消毒した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

ヨード・アルコール禁の患者に膀胱留置カ ・エタノールとアルコールの知識がな ・ヨード禁の患者の消毒に関する取り決めを行い、周知する。
かった。看護師が医師に確認する際、テーテルを挿入することになった。看護師
製品名を声に出していないため、医師 ・個別包装の製品についての情報収
は、セット内のヨードではなく、クロルヘ
もエタノール含有とは気付かなかった。 集を行う。
綿棒を医師に見せ、「これで良いですよね」 ・ヨード禁の時の病院の取り決めがな ・感染部門・看護部・薬剤部・物品購買課・医療安全管理室間で取りかった。
と確認し、医師から「それで良い」と返事決めを行う。
があった。外陰部を消毒した後、エタノー ・以前は、膀胱留置カテーテルを挿入す
キシジングルコン酸塩エタノール液１％のルを含有し、粘膜への使用が禁忌であることに気付いた。婦人科を受診し、軟膏と内服処方となった。

る際には消毒液の準備から行ってお ・決定事項を医療安全ニュースで配信し、周知する。
り、消毒液の準備についても教育していたが、現在は消毒液がセットされて ・決定事項が周知されているか、部署ラウンドやヒヤリングを行い、おり、ヨード禁の患者も少ないため、学習会の頻度が減っていた。

– 77 –

評価する。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

４【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）
■

事例紹介

○病室で抗がん剤が入った注射器のエアー抜きを行い曝露した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

研修医は看護師に依頼され、抗がん剤が ・通常、抗がん剤のエアー抜きは調製時 ・抗がん剤の曝露防止の観点から
ベッドサイドで抗がん剤のエアーにしており、病室で行うことはない。
入った注射器のエアーを抜こうとした。その際、勢いあまって抗がん剤を空中に噴射 ・抗がん剤が曝露した際の危険について抜きを行わない。

させた。薬液の大部分はベッドのシーツとの認識が、依頼した側にも実施した側 ・エアー抜きは、調製時に安全キャ

患者の寝衣にかかり、１滴に満たない量がにも不足していた。

ビネット内で行うことを周知する。

患者の右下腿にかかった。患者に更衣をしてもらい、流水で３分間以上洗浄した。皮膚所見に異常なく、皮膚科に連絡し経過観察の指示を受けた。

○輸液ポンプの予定量を設定せず開始し、気泡アラームが鳴らずエアーが送られた事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

輸液ポンプを使用して点滴を投与してい ・輸液開始時に予定量を設定していな ・当該部署の状況を確認すると、数（予定量なし）人の看護師が「- - -」かった。
た。点滴終了予定時間のため訪室すると、輸液ボトルは空になっていたが輸液ポンプ ・輸液ポンプによっては、電源を入れての設定を知っていた。

の気泡アラームが鳴らず、エアーが送られ予定量が「０」の表示がされた後に、 ・当該部署の指導を行い、看護師長ていた。

予定量の設定を「- - -」（予定量なし）

連絡会で事例を周知した。

に設定し輸液が開始できる機種がある。 ・マニュアルに従い、予定量を設定することを徹底する。

○歯科技工物を発注する際、依頼書と歯型を取り違えた事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

同時間帯に別々の歯科医師より２名分の技 ・２名分が混在した状態で作業したため、 ・作業環境を改善する。
患者氏名を記載した紙を取り違えた。 ・技工物の依頼を受ける際は、１名
工物外注依頼が出された。歯科技工士は指示書を確認し、紙に患者氏名と技工物の種 ・歯の型を取った物には患者氏名の記載
類を記載して歯の型を取った物に添付しが困難だった。

て、外注先に提出した。その後、歯科医師
が技工物を患者に装着する際に、発注と異なった技工物であることに気付いた。技工
物の外注発注時に患者を間違えたことが分かった。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 78 –

分ごとに作業をする。

Ⅳ

事業の現況

１

ホームページを通じた情報発信

事業の現況

本事業では、事業計画に基づいて、四半期毎の報告書、年報及び毎月の医療安全情報の作成、デー
タベースの提供、研修会の実施等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。２０１９年３月には、ホームページの「分析テーマ」、「再発・類似事例の分析」のページで、情報の種類によって色分けしたラベルを付すとともに、その種類ごとにテーマを表示できるようにした。
本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については、パンフレット「事業の内容と参加方法」に 分 か り や す く ま と め ら れ て い る の で 参 考 に し て い た だ き た い（http://www.med-safe.jp/pdf/
business_pamphlet.pdf）。
図表Ⅳ−１

ホームページのトップ画面「再発・類似事例の分析」のページ「分析テーマ」のページ– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

事業の現況

本事業では、報告項目の入力データに基づいて１００を超える多くの集計表を作成している（例えば２０１８年１０月−１２月（第５６回報告）は、http://www.med-safe.jp/contents/report/html/
shihannki/2018/4Q/index.htmlを参照）。報告書や年報に掲載できる集計表には限りがあることから、報告書・年報とホームページの役割を整理して、ホームページ上に多くの集計表（ｗeb公開分）を掲載している。その中には、「事故の概要」として「薬剤」「輸血」「治療・処置」「医療機器等」「ドレー
ン・チューブ」「検査」「療養上の世話」「その他」の各項目の報告件数が示されているが、事例の内容を理解するためには、それぞれの項目で報告される事例の詳細な情報が必要である。例えば、「事故の内容×事故の程度」や「発生要因×事故の概要」の表を見ると、「事故の概要」の各項目について「事故の内容」や「発生要因」の観点からその詳細を知ることができる。それぞれの集計表の一部を次に示す。「
図表Ⅳ−２」内の番号はWｅｂ上に掲載している同図表の番号である。

事故の内容×事故の程度（２０１８年１０月−１２月「ＱＡ−６５−Ａ」より一部抜粋）
障害残存の

死亡
事故の内容×事故の程度

2018年

2018年

10月〜12月

薬剤に
関する
項目

図表Ⅳ−３

可能性がある（高い）１月～12月
(累計)

2018年

2018年

10月〜12月

１月～12月
(累計)

処方忘れ

０

０

０

１

処方遅延

０

０

０

０

処方量間違い

０

１

０

０

重複処方

０

０

０

０

禁忌薬剤の処方

０

０

０

０

対象患者処方間違い

０

０

０

０

処方薬剤間違い

０

０

０

０

処方単位間違い

０

０

０

０

投与方法処方間違い

０

０

０

０

その他の処方に関する内容

０

１

１

１

発生要因×事故の概要（２０１８年１０月−１２月「ＱＡ−７１−Ａ」より一部抜粋）
薬剤発生要因×事故の概要

2018年

10月〜12月

輸血
2018年

１月～12月(累計)

2018年

10月〜12月

2018年

１月～12月(累計)

確認を怠った

５１

２５６

２

４

観察を怠った

８

４７

０

０

当事者の 報告が遅れた（怠った）

０

１０

０

０

記録などに不備があった

０

１１

０

０

連携ができていなかった

２０

９３

０

０

１

２０

０

０

１４

８０

０

０

行動に
関わる
要因

患者への説明が不十分であった（怠った）
判断を誤った

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 80 –

事業の現況

これらの情報に加えて、この度、事例の報告の際に「薬剤」「治療・処置」「医療機器等」「ドレーン・
チューブ」「検査」「療養上の世話」の概要とともに入力していただいている「種類」の集計表「ＱＡ−７５−Ａ、ＱＨ−６９」を追加することとした。「種類」には様々な内容が設定されていることか
ら全てを示すことは困難であるので、「薬剤」の「薬剤・製剤の種類」と「治療・処置」の「手術」、「麻酔」の一部を示す。一つの事例を分類によって性格づけるには、いくつかの観点からの分類が可能であることから、事例の内容を一つの表で示すことは不可能であるが、これらの情報の提供により、報告された事例の内容をより詳細に把握することが可能になると考えている。
図表Ⅳ−４ 「種類」より一部抜粋
概要

内容

件数

血液製剤

薬剤

薬剤・製剤
の種類

手術

治療・処置

０

麻薬

１６

抗腫瘍剤

４２

循環器用薬

３０

抗糖尿病薬

３１

抗不安剤

７

睡眠導入剤

５

抗凝固剤

３０

その他

１９２

開頭

２２

開胸

４１

開心

２２

開腹

９３

四肢

２９

鏡視下手術

９４

その他の手術１８６

全身麻酔（吸入麻酔＋静脈麻酔）

麻酔

６１

局所麻酔

９

吸入麻酔

２

静脈麻酔

３

脊椎・硬膜外麻酔

５その他の麻酔２– 81 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

事業の現況２

毎年６月に公表している医療安全情報の作成方針の見直し

１）２００９年～２０１４年の６月公表分（６件）の作成方針
２００９年から過去に公表した医療安全情報の全てに関し、直近１年間で再発・類似事例が報告された医療安全情報について、その内容や件数を示すという内容で作成し、毎年６月に公表してきた。これにより、繰り返し報告されている医療安全情報を知ることができる、過去に提供した医療安全情報を風化させることなく活用を続けることができる等の意義があると考えている。この方針
で２０１４年まで６件の医療安全情報を作成した。しかし、直近１年間で報告される再発・類似事例の件数も自然と増加することから、２０１４年６月号は１０ページとなった。先述した意義は変わらないが、１回に提供する情報量が過剰になることは望ましくないことから、この方針で６月公表分の医療安全情報を作成し続けることは困難と考えられた。
２）２０１５年～２０１８年の６月公表分（４件）の作成方針
２０１５年から新たな方針として、Ｎｏ．１（２００６年１２月）までを遡って掲載することは止めることとし、過去３年分の医療安全情報を遡って確認する、再発・類似事例が報告された全ての医療安全情報について事例を掲載することを止めることとし、５件以上報告された医療安全情報
のみ事例を掲載する方針とした。新たな方針によりページ数は２ページとし、２０１８年まで４件の医療安全情報を作成した。
２０１４年６月公表分と２０１５年６月公表分の医療安全情報の１ページ目を参考までに次に示
す。
図表Ⅳ－５

２０１４年６月公表分（全１０ページ）

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

図表Ⅳ－６– 82 –

２０１５年６月公表分（全２ページ）

事業の現況３）２０１９年６月公表分以降の新たな方針
医療安全情報Ｎｏ．１３９（２０１８年６月）は、タイトルの「２０１４年から２０１６年に提供した医療安全情報」に示されているように、Ｎｏ．１（２００６年１２月）からＮｏ．８５（２０１３
年１２月）までの医療安全情報を遡って掲載していない。そこで、持続可能性を確保しつつ、過去に提供した医療安全情報を風化させることなく活用を続ける方法を模索する中で、報告書の「再発・類似事例の分析」を情報源として活用することを考えた。「再発・類似事例の分析」は、第１８回報告書（２００９年９月公表）で新たに報告書を構成する項目として設定し（当時の見出しは「再発・類似事例の発生状況」）、その中で過去に取り上げた医療安全情報や分析テーマ、共有すべき医療事故情報（第３回～第１７回報告書で報告書を構成する項目の１つとして掲載）について、報告書が対象とする四半期に報告された再発・類似事例の中から２つ程度選択して新たな情報を盛り込んで作成している項目である。過去の医療安全情報の活用という観点からは、報告書が対象とする四半期に報告された事例の中の過去の医療安全情報の再発・類似事例を把握して、特に重要と考えられた場合は「再発・類似事例の分析」で取り上げることとなる。なお、過去の医療安全情報の再発・類似事例の報告件数はホームページの医療安全情報のページで公表しているので、ご参照いた
だきたい（http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe-reportcount.pdf）。
２０１９年６月公表分は、新たな方針として、２０１８年に公表した第５２回～第５５回報告書の「再発・類似事例の分析」で取り上げた過去の医療安全情報のタイトルと主な事例を掲載して作成することとした。
「再発・類似事例の分析」では、報告書が対象とする四半期に再発・類似事例が報告される限り過去の医療安全情報が取り上げられる可能性もあることから、これまでに提供した医療安全情報を風化させることなく活用を続けるという意義も持たせることができる。医療安全情報は今後も確実に増加することや、報告書では直近３ヶ月の再発・類似事例の報告件数自体は把握するものの、報告書の「再発・類似事例の分析」で取り上げる件数は毎号２つ程度であることか
ら、これを情報源として作成する以上は、多くの医療安全情報を取り上げることは困難である。医療機関のご理解とご協力によって事例が集積し、医療安全情報が作成されてきたが、これらのうち
今日もなお有用なものを最大限活用するための方法は、６月公表分の医療安全情報の活用という発想を超えて検討すべきこととも考えられ今後の課題である。

– 83 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

事業の現況４）医療安全情報の電子媒体と報告書をリンクする工夫の導入
２０１９年６月公表分の医療安全情報は、従来のように再発・類似事例が報告されている内容を注意喚起して周知することに加えて、報告書の「再発・類似事例の分析」を参照していただく契機となることも意図している。そのために、Ｗｅｂに掲載している医療安全情報No.１５１（２０１９年６月）には、掲載しているタイトルにリンクを付して該当する報告書の「再発・類似事例の分析」のページを容易に閲覧できるよう工夫したので、是非この機能をご活用いただきたい。
参考までに２０１９年６月に公表した医療安全情報No.１５１を以下に示す。
図表Ⅳ－７

医療安全情報No.１５１ 「２０１８年に報告書で取り上げた医療安全情報」

第５２回報告書「再発・類似事例の分析」

タイトルをクリックすると報告書の該当ページが閲覧できる

３

海外に向けた情報発信

海外から講演や会議出席の依頼を頂き、本財団（ＪＱ）や本事業等について情報発信した内容を次に示す。
２０１８年１０月２７日〜２８日に、インドのムンバイで開催された、Ortho Clinical Diagnostics
社が毎年主催し４回目となるL.E.A.D.4 HealthcareにＩＳＱｕａの依頼で出席した。１日目は基調講
演やワークショップ（本事業に関する内容を含む講演と質疑応答や議論）、グループワーク（インドにおける医療の質・安全に関する課題、推奨事項、解決策について議論）、２日目は質とコストに関するパネルディスカッション、医療費をテーマとしたワークショップ、グループワークが行われた。
本事業等に関して行った講演の内容は次の通りである。
１）日本の医療安全施策○我 が国は１９６１年に国民皆保険制度を達成するなど、医療提供体制を整備してきた。
２０００年にはＷＨＯの報告書において第１位の高評価を得た。しかし、質や安全面では依然として課題がある。同時に、質や安全の追求は終わりのない取り組みである。
○２０００年前後には、大学病院や基幹病院で医療事故が発生し大きく報道された。例えば横浜

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 84 –

事業の現況

市立大学病院における患者を取り違えた手術、都立広尾病院における点滴による消毒薬の誤投
与、京都大学病院における人工呼吸器の加湿器へのエタノールの誤注入、東海大学病院における経管栄養チューブから投与すべき薬剤を静脈から誤投与した事例などが挙げられる。
○そこで、２００３年には厚生労働大臣により緊急アピールが公表され、相次ぐ医療事故の報道への懸念、医療に対する信頼の失墜、厚生労働省の医療安全推進の決意などが述べられた。
○日本では医療事故被害者による「５つの願い」が知られており、それらは原状回復、真相究明、
反省謝罪、再発防止、損害賠償である。
○日本では、米国ＩＯＭ（現 National Academy of Medicine）が公表した報告書「人は誰でも間違える」で述べられている考え方やハインリッヒの法則等、他業界で安全確保のために応用されてきた理論を取り入れつつ、医療安全推進対策が策定、推進されてきた。
○２００５年に厚生労働省が取りまとめた「医療安全推進総合対策～医療事故を未然に防止するために～」では、４つの柱が示されており、その内容は次の通りである。
・医療機関の役割：インシデント報告・学習の仕組みの整備、医療安全管理体制の整備、職員に対する教育・研修の実施等
・国の役割：関係法令の整備、全国レベルのインシデント報告・学習制度の整備、教育・研修の提供、医療機関や関係業界に対する指導、研究の推進等
・医薬品や医療機器製造業界の役割：使用者に優しい製品への改善、フェールセーフの考え方を取り入れたデザイン等
・患者の役割：健康情報の理解と治療法の意思決定等における主体的な関わり、医療安全の改善プロセスへの参加等○医療法改正により医療安全確保のための手順書、職員に対する教育・研修等が義務付けられ、これに基づき、医療法施行規則において、具体的に管理者に対して、医療に係る安全管理のための指針の整備、医療に係る安全管理のための委員会の開催（無床診療所以外）、医療に係る安全管理のための職員研修の実施、医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策を講ずることが義務付けられた。
○日本の全国レベルの有害事象報告制度にはいくつかの種類がある。ＪＱが運営している医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、日本医療安全調査機構（ＪＭＳＲＯ）が運営している医療事故調査制度が挙げられ、それらのいくつかは国の法令に基づき公費を投入して実施されている。
○また、ＪＱは全国の病院を対象として病院機能評価を実施している。さらに都道府県等は医療安全支援センターを設置している。
○医療施設レベルでの医療安全対策について、例えば日本の大学病院では、ＰＤＣＡサイクルを活用した改善、ＪＱによる病院機能評価の受審、施設レベルのインシデント報告・学習システ
ムが運営されている。また患者安全のための外部監査委員会が運営されている。各種委員会（患者の声や満足度、適切な診療記録の作成、インフォームド・コンセントの書式、医薬品や医療機器の安全な使用等を取り扱う委員会）が開催されている。チーム医療の一環として、感染対策、栄養管理、褥創予防、緩和ケア、臨床倫理を取り扱うチームやキャンサーボードが活動している。医療安全管理マニュアルや携行用のいわゆるポケットマニュアルも作成されている。

– 85 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

事業の現況○近年、内視鏡による手術の結果、多くの患者が死亡したことが判明し、大学病院における医療事故が社会問題となった。本事例について医療事故調査が行われ、報告書では、新規医療技術としての内視鏡による肝切除等の手術の実施開始後初期に死亡率が高くそれが漸減していく典型的なラーニングカーブが観察されたこと、手術症例の件数を重ねて死亡率が低下した後もな
お死亡率が高値であることが挙げられた。
○これを受けて、特定機能病院の承認にはいくつかの要件が追加された。具体的には、医療安全管理責任者の配置、全死亡事例の検証、医療安全管理に従事する専従の医師及び薬剤師の配置、医療安全のための外部監査委員会の設置、診療状況のモニタリング、診療記録の責任者の配置による質管理の強化、高難度新規医療技術の審査・検証の仕組みの整備等である。
○特に高難度新規医療技術の評価・審査の仕組みとは、具体的に医療安全や手術室の関係者を含む人員で組織する担当部門を設置し、一定の基準に基づいて診療科から申出がなされた技術を専門家が審査した上で、当該部門が審議、承認するとともに、技術の導入後の一定の件数を検証するものである。これらの状況は医療安全管理委員会や管理者に報告される。
○以上の要件見直しは特定機能病院のガバナンスの改善という基本的な考え方に基づくものである。
○医療安全を推進するためには、財政的な支援も必要である。日本の医療費の支払い方式である
診療報酬制度では、基本診療料として医療安全対策加算１、２が設定されており、その内容や点数が拡大されてきた。さらに、２０１８年には医療安全対策地域連携加算１、２が新設され、さらに充実された。また、２００３年に一部の医療機関に導入され順次拡大してきたＤＰＣ（Diagnosis-Procedure Combination）は医療の質の向上に資するものである。
○公的な研究費の交付による医療安全に関する研究も行われている。医療安全支援センターに関するものや、臨床部門と病理部門との連携に関するもの等が行われている。ＪＱでは介護施設における安全に関する研究を実施している。日本は高齢化が進んでいることから、地域包括ケ
アの考え方が提唱され政策が推進されている。そこで、医療の質や安全は決して病院や診療所だけの課題ではないと認識されている。
○国際貢献の例として、２０１８年に日本政府が主催しＪＱとＪＭＳＲＯが共催して第３回閣僚級世界患者安全サミットを東京で開催した。５つのパネルディスカッション（ＰＤ）のテーマ
は次の通りであった。
ＰＤ１：患者安全文化
ＰＤ２：高齢社会における患者安全
ＰＤ３：中低所得国におけるＵＨＣ達成のための患者安全の必要性
ＰＤ４：ＩＣＴと患者安全
ＰＤ５：患者安全の経済性

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 86 –

事業の現況２）日本医療機能評価機構（ＪＱ）の事業①医療事故情報収集等事業○本事業は全ての診療領域を対象とし、全ての患者影響度レベルの事象を対象としている。
○医療事故の報告件数は毎年増加しており、外部報告が定着してきているものと理解している。
○手術や麻酔に関する治療・処置や検査等の事例の報告が多くなされている。転倒や転落に関する事例も多い。詳細を集計すると、医薬品の過量処方と投与、異物残存等の事例が多く報告されている。
○テーマ分析を行っており、実際に発生した事例に基づいて分析していることから、医療機関
にとっては経験したことがあるテーマが多いものと考えている。
○その中に、画像診断報告書の確認不足に関するテーマ分析がある。具体的には、医師が撮影の目的となった臓器のみに着目し外来で画像の撮影と自らの読影の説明をしたが、翌日以降に作成された放射線科医による報告書には別の臓器の癌が診断されており、これを確認しなかったために癌の治療開始が遅れたという事例が報告されている。このような事例は多く報道がなされ、社会問題となったことから、国立大学病院のグループである国立大学病院長会
議の加盟校が隔年で実施している相互訪問による医療安全管理対策の確認の取り組みにおいてテーマとして取り上げられ、２０１８年に報告書が取りまとめられた。
○本事業では、毎月医療安全情報を作成、提供し、特に重要な事例について病院を中心にＦＡＸで送信したり、ホームページに掲載したりするなどして周知を図っている。また、CanadianPatient Safety Institute（cpsi/icsp）と連携し、医療安全情報の英語版を同団体の事業である“Global Patient Safety Alerts”のデータベースに登録することで世界各国から閲覧されている。
○本事業では、医療事故情報／ヒヤリ・ハット事例のデータベースを提供しており、関心のある事例を検索することができる。医療者や研究者だけでなく、医薬品の製造販売企業からも閲覧されている。その結果、Almarl（アルマール）とAmaryl（アマリール）という名称の類似性から取り違えが生じている事例が報告されていることが明らかとなり、ブランド名であるAlmarl（アルマール）が変更されることとなった実績がある。
○研究者は事例データベースを活用して、腹腔鏡と胸腔鏡の手術で生じる有害事象の比較に関する研究を行って研究論文を作成するなどしており、研究目的の利用も行われている。
○事業の運営の透明性を担保するために、このほかＳＮＳによる情報発信や、四半期ごとの報告書及び年報の公表時に記者会見を行っている。
②産科医療補償制度
会議では関心が高く質問が寄せられたが、本稿では紙幅の都合で省略する。
本会議では、米国のCleveland Clinicから海外事業部長であるPrakash Chandrasekaran氏が招待講演を行った。同施設は毎年の全米の医療機関の評価であるＵＳ Ｎｅｗｓによる“The Best
Hospital Honor Roll”（２０１８～２０１９年分：https://health.usnews.com/health-care/besthospitals/articles/best-hospitals-honor-roll-and-overview）において、例年高評価を得ている病院である。主な講演内容を次に記す。

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医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

事業の現況３）“クリーブランドクリニックの流儀－世界レベルの患者経験価値を達成する旅
（Cleveland Clinic Way－Journey to World Class Patient Experience）”
講演者：Prakash Chandrasekaran, Senior Director, Cleveland Clinic, US○ 当 院 の 創 設 者 は、Dr. Frank E. Bunts、Dr. George W. Crile、Dr. William E. Lower、Dr. John
Philipsの４名である。
○当院のミッションは、病者に対するケア、患者の問題の探求、医療者に対する教育の３つである。
○組織の性質、成り立ちは、非営利であること、グループ施設からなること、医師のリーダーシッ
プによる運営、毎年プロフェッショナル・レビューが行われること、１年契約であることが挙げられる。５８，０００名の医療従事者が在籍、７１０万人の受診者数と２２万人の入院患者数であり、３，６００名の医師と科学者、１，９６０名のレジデントとフェローが在籍している。
○Cleveland Clinicのイノベーションの歴史には次のようなものがある。
・１９５８年

初めての冠動脈造影

・１９６７年

冠動脈バイパス術の開発・改良

・１９９６年

初めての低侵襲大動脈弁手術

・１９９８年

初めての喉頭移植

・２００８年

全米初の全顔面移植（ほぼ全ての顔面）・２０１１年

全米初のカテーテルによる心臓弁治療

・２０１１年

成人の脳細胞が再生することを発見

・２０１５年

初めてのＭＲＩガイド下深部脳刺激療法

・２０１６年

初めての常温保存された肝臓の移植○US News & World Report ２０１８～２０１９で、Mayo Clinicに次いで第２位の評価を受けている。
○グループ病院は世界各国で医療を提供している。Cleveland Clinicはフロリダ、カナダ、ロン
ドン、ネバダ、アブダビの５施設。この他に、ブランドを供与した連携施設が北米を中心に多数、マネジメント契約（アブダビ）、窓口施設の開設、その他の連携が南米、ヨーロッパ、アジア、中東、アフリカで展開されている。
○医療の質・安全に関しては、経営とは別に特に力を入れて取り組んできた、いわばJourneyの歴史がある。それは、前President & CEOであるDr. Toby Cosgroveが２００６年にハーバード
大学医学部に招待され、Cleveland Clinicについて討議した際の出来事が契機となっている。
２つ目のセッションで女子学生が「私の父は三尖弁の手術が必要になり、私たち家族は
Cleveland Clinicの治療成績が優れていることを知りました。しかし、そのことを知りながらも私たちはCleveland Clinicを選びませんでした。なぜなら『患者への共感』がない病院だから」と言った。「先生は『患者への共感』を教えているのですか？」と質問した。ハーバードでの討議のあと、新施設の開所式のためサウジアラビアを訪問した際はファハド国王が臨席された。
病院長が挨拶の中で、「この病院の医療は、患者さんの身体とこころのケアのために提供されます」と述べた。私には、国王がすすり泣きしている光景が見えた。多くの出席者も涙を流していた。Dr. Toby Cosgroveは、「私たちは何かを失ってしまっている。病人の身体だけではなく、医療事故情報収集等事業

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事業の現況

心を癒す必要があるのだ」と気がついた。（“The Cleveland Clinic Way: Lessons in excellencefrom one of the world’s leading healthcare organizations” by Toby Cosgrove, 2014, pp109110, McGraw–Hill参照）。
○現在では看護スタッフの配置等、患者に対する医療の充実度（Patient Acuity）の評価でCleveland Clinicは 全 米 で 最 も 高 い 値 を 示 し て い る（Cleveland Clinic、Stanford、UCLA、
Mayo、Cleveland Clinic Weston、Duke、UCSF、Barnes Jewishの順であることがスライドで示された）。
○しかし、Dr. Toby Cosgrove（前President & CEO、２０１４～２０１７年に在籍）は、女子学生の問題提起から、「患者さんは私達の質の高い技術を求めて来院されるが、私達のことを好きではなかった」と述べた。
○そこで、患者経験価値（Patient experience）の改善に取り組み、２００８年の６０パーセン
タイルを起点として２０１０年以降は９０パーセンタイル程度を継続できるようになった。
“Patient First”というロゴマークを作成して制服に付けている。この経験を多くの書籍にして発表した。
○２００９年と２０１６年の職種別やケア内容別のPatient experienceを比較すると、特に医師とのコミュニケーション、看護師とのコミュニケーション、疼痛管理、スタッフの反応、清潔さ等の項目で大きく改善した。
○Patient experienceは、人の要素、ケア提供のプロセスの要素、技術の要素等、全てを包含する評価である。
◯私達の患者が最も関心を持っていることに対応することが本院にとって重要なことである。
【人の要素】“人の要素”について述べると、患者はあらゆる場面で職員と接する。医療者はこれらの場面に、統合的なサービスの提供、質の高いチームワーク、革新的なサービス、情熱を持って臨む必要がある。患者が３～４日の入院期間に接する医療者の人数を調査しているがとても多い。したがって、“自分はCleveland ClinicにおけるPatient experienceの一部なのであって、単なる医師や看護師ではない。相手が患者であれケアを提供する患者の家族などであれ、相手のために働く。奉仕することを誇りに思う”という考え方を周知してきた。この考え方は世界中のCleveland Clinicの関連施設に共通する考え方である。
①リーダーに対して求める４つの行動・チームワークを醸成する：ひとつにまとまることの力を信じる。
・自己研鑽に努めるとともに他のスタッフを教育する：個人の強さはグループの強さであることを知る。
・徳性と誠実さを示す：真のリーダーシップを信じる。
・変化を主導する：勇気を持って医療を改善し続ける。
②その他のサービスを提供するスタッフに求める内容
・他者を認めること。
・自身とその役割を紹介すること。

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医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

事業の現況・患者が好む氏名の呼び方（Sir、Madame、Missなど）をすること。
・患者の関心を解決するか、適切なスタッフに紹介すること。
・共感をともなったコミュニケーションを行うこと。
・常識的な礼儀をわきまえること。
・助けの手を差し伸べること。
○現CEO & PresidentのDr. Tomislav Mihaljevicは、「患者と患者の世話をする人を家族として扱
おう、そして病院を家庭のように扱おう」と述べている。
○“心をこめたＳＴＡＲＴ＋ＨＥＡＲＴの対応 = ＨＥＡＲＴのこもったコミュニケーション”をモットーに職員を教育している（ＳＴＡＲＴとは、Ｓ：暖かく微笑み挨拶する、Ｔ：氏名、役
割、期待できることを告げる、Ａ：自発的な傾聴と支援、Ｒ：関係構築、Ｔ：感謝である。Ｈ
ＥＡＲＴとは、Ｈ：患者の話を傾聴する、Ｅ：共感、Ａ：謝罪、Ｒ：対応する、Ｔ：感謝である）。
○患者教育や患者の期待のマネジメント（例えば疼痛のマネジメント）を提供している。R.E.D.E.モ
デル※を活用して関係の構築、コミュニケーションの改善に取り組んでいる。
※R.E.D.E.モデルとは、患者との関係構築を中心にしたコミュニケーション教育の概念的なモデルである。治療の手段としてコミュニケーションが含まれるとの前提の下に、当該枠組みを患者と医療者の双方に適用する。R.E.D.E.モデルは治療の初期段階の３つのフェーズ、関係の構築、関係の進展（病歴聴取等による臨床経過の把握や診察等）、治療介入（主訴である症状のマネジメント、患者教育、治療に関する意思決定等）を最適な状態にするために有効なコミュニケー
ションの技術とされている。

【ケア提供のプロセスの要素】○従来の問題点として、同じ質問が何度も繰り返されることが当然のことのように説明される、医師はすぐに来ますという実際は起こりえない説明がなされる、予約時間が守られない、医師の診察開始に時間がかかる、患者が遅れると医療者は患者に関心を失う、医師が看護師と同じ質問をする等が挙げられた。そこで、診療科中心のケアの提供から、患者中心のそれに転換を図ることを試みた。
○ＣＥＯは“Cleveland Clinicはひとつ”を合言葉にこの取り組みを推進した。具体的には多職種、多部門のスタッフがチームを形成してケアを提供してきた。具体的な関係部門には、データ部門、ボランティアサービス部門、研究部門、臨床倫理部門、事業部門、予約調整部門、医療コ
ミュニケーション部門、サービス向上部門、オンブズマン、ベストプラクティス部門、精神的ケア部門、終末期関連部門があり、これらがチームを形成している。
○CEO & PresidentのDr. Tomislav Mihaljevicは 常 に メ ッ セ ー ジ を 発 し 続 け て い る。「Patient
experienceを改善するのは他ならぬ皆さん全てである。患者第一の考え方をもち続けていただ
いて感謝する」と述べている。
○患者へのサービスにはペット療法、医療用かつらを選ぶブティック、患者紹介・搬送、精神的ケアも含まれる。予約なしの診療を受け付けており、予約当日の診察を可能にしている等、ケ
アのアクセスの改善にも努めている。同じ治療目標をもつ複数の患者を同じ時間帯に集めて指導することにより迅速化を達成している。受診時間を一律に固定せずに柔軟に対応している。
施設の設計やデザインを思いやりに満ちたものにし、施設内に美術品を展示している。

医療事故情報収集等事業

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事業の現況【技術の要素】○スマートフォンのアプリを開発し、Cleveland Clinicの医師を探すことや、診療によって得られたデータの患者との共有、スマートフォンを介した医師への相談を可能にしている。患者個人のＷｅｂ上の電子カルテ（MyChart）の情報は、患者のケアを担当する様々な医療提供施設間で共有されている。
○Ｗｅｂ技術を活用して、Patient experienceを測定している。医師一人ひとりに対する患者からのフィードバックを得て、説明、傾聴する姿勢、患者を尊重する態度、病歴の把握、患者に費やす時間、医師の評価を５段階評価して総合評価を医師に示すとともに、患者からの具体的なコメントも伝えている。
○ソーシャルメディアも活用している。
○Patient experience－成功のための５つは次の通りである。
・リーダーシップの関与
・Patient experienceの担当者の配置
・職員の関与と職員教育
・測定と改善・マーケティングとプロモーション
会議ではこの他に、インドの大学や病院の研究者や管理者が医療の質、患者中心の医療、医療とコスト、テレメディシンに関する講演を行った。その概要を次に示す。
４）“医療におけるコストの問題（Cost matters in healthcare）”
講演者：Dr. Vikek Desai, Managing Director, Hosmac India Pvt. Ltd.
○はじめにインドの医療サービス提供に関する現状を確認する。インドにおける死亡者数の１／３
は何の医療も受けていない。最貧層の家庭の１／５が高額な医療費の負担により破滅的な影響を受ける。インド国民の６５％が医療サービスの利用にあたり自己負担している。
○課題は、ＧＤＰの１．５％を占める医療費の大きなインパクト、ケアの質の担保、医療保険の未整備（７６％の国民が保険に加入していないため自己負担が大きい）、医療施設の不足である。
○医療費の負担は多くのインド国民を貧困に陥れている。医療費高騰の理由は、設備整備費が高い、紹介料の高騰、防御的な医療による診断のための過剰な医療、海外から輸入した医療が多い、後発医薬品処方への抵抗が挙げられる。貧困層の国民が公的な医療を避ける理由は、政府の取り組みの認知不足、疾病予防意識の欠如、良く機能する公的医療システムの欠如、医療保険の浸透不足、欠勤による収入減に対する労働者の懸念が挙げられる。
○病院の間接経費に関する調査を紹介する。デリーとムンバイの病院の年報による三次医療機関のコストは、１日ベッドあたり、公的病院では９，０００～２７，０００ルピー（１ルピーは約１．６円）であるのに対して、民間病院では、１５，０００～２０，０００ルピーであった。治療のコストは公的病院が小さいと考えられていたが、実際は同程度であり、上記の差は豊富な政府の補助によるものである。国民は、民間病院が利益の大きな医療ばかり行っていると考えている。公的病院も民間病院も、高度専門医療機関は間接経費が大きくなりコストが上昇する
ことを認識することが重要である。

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医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

事業の現況○コストを削減する方法について考察する。①マーケティングの改善、②患者中心の透明性の高い地域医療の構築（資源の有効活用にもつながる）、③有名な医師ではなく適切な能力を有する医師の診療、④費用対効果を考慮した徹底したコスト削減（施設整備ではなく医療技術の費用対効果を改善するためのチームを設置）、⑤技術の活用（電子カルテの活用による医療費の回収のための医療保険の適切な請求、医療費の苦情に対する適切な説明）、⑥無駄の排除（厳密な物品購入計画による在庫管理、高額な物品の購入に対する厳密な監視）が挙げられる。需要と経済性によって駆動される反応性の医療市場と計画的な医療環境に向けた積極的な医療とのバランスが重要だが現在のところ前者が優位である。
○インドではModi’s Careとも称される医療政策であるAyushman Bharatが施行されている。その特徴は次の通りである。
・社会・経済状況国勢調査による最貧層の１億世帯（約５億人）を対象に、年間５０万ルピー（約８０万円）を上限として二次医療機関（病院）・三次医療機関（専門病院）の医療費を公的負担とする。
・公費負担額のうち、原則６０％は中央政府の負担、残りの４０％は州政府の負担となる。
・２５の診療領域において１，３５０の医療行為を負担する。
・罹患期間の長い疾病は待ち時間がなく受診可能とする。
・全ての公的病院とリスト化された民間病院を受診可能とする。
・医療サービスの内容の厳密な合意、例えば救急疾患以外は事前の合意が必要、ただし１２時間以内に対応されなければ合意が形成されたものとみなす。
○Ayushman Bharatが病院に及ぼす影響を考察する。本改革については、パッケージ化された医療が少ないことや、財政的な持続可能性に疑義が呈されているが、民間病院にとっては次の利点がある。
・病院：ＮＡＢＨ（National Accreditation Board for Hospitals & Healthcare Providers）による認定の緩やかな誘導、運営面の改善
・診断サービス：診断件数の増加、エビデンスに基づく診療の増加とアウトカムの改善
・病院医療情報システム：堅牢なＩＴインフラの構築の動機の形成、マネジメントシステムのＩＴ化によりＣＥＯの戦略的意思決定が可能
・医薬品・消費財：後発医薬品の使用増加、廉価な物品購入への移行

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