2023年6月22日

第119回

町田市薬剤師会学術講演会

AMR感染対策と抗菌薬適正使用
武蔵野赤十字病院
薬剤部・感染管理室兼
薬剤感染管理係長

加藤 智之 t.kato@musashino.jrc.or.jp※ 無断でのスライドの複製・転載等はご遠慮下さい.
※ 啓発用ツール・ポスターは全てAMR臨床リファレンスセンターより引用
https://amr.ncgm.go.jp/materials/

薬剤耐性（AMR）の脅威
国際連合が警告“2050年にはAMRで年間1000万人が死亡する”

2050年
2013年
破傷風

麻疹

コレラ

下痢症

Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations
The Review on Antimicrobial Resistance Chaired by Jim O’Neill December 2014

引用: AMR臨床リファレンスセンター 薬剤耐性の脅威とは

すでに日本でもAMRによる死亡率は高い
カナダ

イギリス

ドイツ

AMRに起因する死亡者数：2900人（4人/10万人当たり）AMRに起因する死亡者数：7600人（6人/10万人当たり）AMRに起因する死亡者数：9650人（5人/10万人当たり）

AMRに関連する死亡者数：12950人（18人/10万人当たり）

AMRに関連する死亡者数：35220人（26人/10万人当たり）

AMRに関連する死亡者数：45700人（22人/10万人当たり）

アメリカ

フランス

日本

AMRに起因する死亡者数：41950人（7人/10万人当たり）
AMRに関連する死亡者数：172900人（31人/10万人当たり）AMRに起因する死亡者数：7200人（5人/10万人当たり）
AMRに関連する死亡者数：32600人（21人/10万人当たり）AMRに起因する死亡者数：23210人（5人/10万人当たり）
AMRに関連する死亡者数：103400人（23人/10万人当たり）

イタリア

AMRに起因する死亡者数：8800人（6人/10万人当たり）
AMRに関連する死亡者数：35800人（23人/10万人当たり）

引用: The burden of antimicrobial resistance in G7 countries and globally.

AMRに起因、関連する死亡者数はG7各国でも多く、適切なAMR対策が実施されていれば、G7諸国をあわせて2019年だけで50万人の命を救うことが可能であったと考えられている

AMRが『発生』する6つの要因
薬剤耐性菌が発生する要因抗菌薬の過剰処方

患者さんが抗菌薬内服を途中で止めてしまう

畜産・養殖業における抗菌薬の過剰投与

医療機関での不十分な
感染対策

不十分な手指衛生や環境整備

新規抗菌薬の開発低迷

抗菌薬『不適正』使用の背景
本当に抗菌薬が必要ですか？

抗菌薬の不適切使用による耐性菌発生の機序

抗菌薬が『必要』な状況
細菌による感染症が明らかに証明される場合

薬剤耐性遺伝子は元々多数あり、自然の中でも僅かながらも薬剤耐性菌は存在する抗菌薬が投与された場合、感染症の原因菌以外で、健康に良い常在菌（善玉菌）も死
滅する

薬剤耐性菌は生き残り、増殖し勢力を拡大する（細菌叢のバランスが崩れる）

一部の薬剤耐性菌は自らの耐性遺伝子を他の細菌へ移すことがあり、多くの問題を引き起こす抗菌薬が『不要』な状況
風邪ウイルス、インフルエン
ザウイルス等による感冒、
上気道炎の多くでも抗菌薬は
不要である

不適正使用
 ウイルス性疾患に効果のない抗菌薬の投与の誤用（不必要使用）により、正常細菌叢が死滅する
 原因菌ではない細菌までも死滅させ（不適切使用）、薬剤耐性菌が蔓延する環境を作り得る

薬剤耐性菌は増加、抗菌薬開発は減少
抗菌薬の開発耐性菌の出現

引用: AMR臨床リファレンスセンター 薬剤の研究開発• 細菌は生き延びようとするため耐性化する• 耐性を獲得されない抗菌薬は、（今のところ）存在しない• 耐性を取られた抗菌薬は使用されにくい• 薬剤開発には膨大なコストと時間が必要• 慢性疾患の薬と比較して、投与期間の短い抗菌薬は儲からない
引用: Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2019.

救命できない、手術ができない問題
誰もが感染症を起こし、ほとんど全ての感染症において敗血症へと重症化する可能性がある。抗菌薬による迅速な治療がなければ、敗血症は急速に組織損傷や、多臓器不全を起こして、致死的となる。

少なくとも170万人 の成人が毎年敗血症を発症している。
→敗血症の治療が行えず、救命出来ない可能性

手術を受けた患者の多くは、手術部位感染（SSI）のリスクがある。
SSIの予防と治療に有効な抗菌薬がなければ、今日行われている、手術の多くは実施することが、不可能である。

2017年に120万人の女性が帝王切開を受けている。
感染症を防ぐために抗生物質が推奨されているが、術後感染症を防ぐことは困難かもしれない
引用: CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2019.

慢性疾患やがん治療ができない問題
糖尿病などの慢性疾患は、感染症のリスク因子である。 このような状態と慢性疾患に対する治療薬の中には、免疫系へ作用し、慢性的な易感染状態となる可能性がある。

3,000万人以上が糖尿病を罹患している。糖尿病は感染症合併、および重症化のリスク因子でもある

がん化学療法を受けている患者は、治療中の感染症合併リスクが高い。
易感染状態にあるがん患者にとって、感染症は重症化する可能性がある。

毎年約650,000人が外来で化学療法を受けている。
安全に化学療法を行うためには抗菌薬は必須である

引用: CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2019.

抗菌薬適正使用の目的
 AMRが世界中に拡大した原因• 抗菌薬の不適切な使用• 抗菌薬の研究開発から撤退する製薬企業が増加

 AMRから世界を守るために
不適切 / 不必要な抗菌薬の使用を減らし、今ある抗菌薬を正しく使用する

日本は広域抗菌薬の使用量が多い
ギリシャ
ルーマニア
ベルギー
フランス
キプロス
ルクセンブルグ
イタリア
アイルランドポルトガル
マルタ

アイスランド
クロアチア
スペイン
英国
スロバキア
ポーランド
フィンランドブルガリア

セファロスポリン系、フルオロキノロン系、
マクロライド系に絞ると…

チェコ
ノルウエー
デンマーク

リトアニア
ドイツ
スロベニア
スウエーデン
オーストリア
ハンガリー
ラトビア
エストニア
オランダ

日本

日本

5

10

15

20

25

30

テトラサイクリンペニシリン

セファロスポリン・他のβラクタム

スルフォンアミド・トリメトプリム

マクロライド・リンコサマイド・ストレプトグラミン

キノロン

他の抗菌薬

35

※ 人口1000人（成人）あたりの1日の抗菌薬の使用量（DDDs/100 bed-days）
引用: ECDC AMR Surveillance report 2012, Muraki Y et. Infection. 2013; 41: 415-23. (欧州は 2010年, 日本は 2013年)

引用: 国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議: 薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン

AMR対策アクションプラン2016-20年
成果指標（一日人口1000人当たり）

数値目標（対2013年比）

全抗菌薬使用量33%減

経口広域抗菌薬使用量50%減※セファロスポリン、フルオロキノロン、マクロライド

静注抗菌薬使用量20%減

経口抗菌薬の使用量を削減し、適正使用を進めるため、プロセスの確立とアウトカムの評価が求められる独立したASTの活躍を期待（2018年～）

抗菌薬使用量は減少傾向
抗菌薬販売量の国内推移（2013-22 年）

2016年のAMRアクションプラン、2018年のAST加算により抗菌薬使用量は減少傾向
AMR 臨床リファレンスセンター抗菌薬使用サーベイランス、AMRアクションプランより引用、改変

ASTの活動を院外へ拡大（2022年～）
地域レベルでの抗菌薬適正使用への取組みが評価されるように

OASCISで診療所、クリニックでの抗菌薬使用量を評価
令和４年度診療報酬改定の概要 個別改定事項Ⅰ （感染症対策） 厚生労働省保険局医療課より引用、改変

患者教育も喫緊の課題…

AMR臨床リファレンスセンター

抗菌薬意識調査2018

抗菌薬に関する誤った知識とAMRに対する意識

AMR臨床リファレンスセンター

抗菌薬意識調査レポート2022

ICT・ASTの活動目的と内容
ICT

AST

耐性菌 広げない＜感染対策の支援＞

1. 標準予防策
2. 経路別予防策
3. 環境対策
4. 医療関連感染防止
5. 針刺し防止
6. 予防プログラム

耐性菌 作らない＜抗菌薬適正使用の支援＞

1. 微生物検査
2. 抗菌薬投与の適応
3. 抗菌薬選択4. 治療期間
5. 抗菌薬使用状況
6. アウトカム評価

基本となる感染対策は『標準予防策』
感染症の有無に関わらず、『血液、汗を除く体液、分泌物、粘膜、損傷した皮膚』
を感染の可能性があるものとみなして対応する

日常生活内で感染の可能性があるもの
体液・分泌物・排泄物
粘膜

尿、便、胸水、腹水
精液、羊水、唾液

など

血液

損傷部位

引用: 丸石製薬株式会社 感染対策コンシェルジュ

標準予防策の対象は？
検査により「陽性」と判断された患者••••

検査していない
検体採取部位の違い
ウインドウ期: 感染直後の検査で確認が出来ない期間
未知の病原体入院や外来など関係なく、全ての患者さんに対する対策

標準予防策の戦略
小

環境整備

防護具

実施頻度

手指衛生
手指衛生が最も重要

大標準予防策の具体例
触れたら

手指衛生

• 血液

• 排泄物

触れそうなら• 分泌物• 傷のある皮膚
環境が汚れたら個人防護具（マスク・手袋など）

清拭・消毒

標準予防策だけでは対応できない感染症
空気感染

粒子が小さく軽い（呼気に含まれる）結核、麻疹、水痘（播種性帯状疱疹汎発疹を含む）

飛沫感染

粒子が大きく重い（唾などの分泌物）
インフルエンザウイルス、
風疹、ムンプス、髄膜炎菌
新型コロナウイルスは、
飛沫感染（＋エアロゾル感染）と接触感染で伝播

感染源

感受性宿主
接触感染
感染経路

環境中に長期間生存できる微生物
各種耐性菌（MRSA、MDRP、CRE）
ノロウイルス、CDI、流行性角結膜炎

標準予防策に経路別予防策を考える
空気予防策 飛沫予防策 接触予防策

標準予防策
•
•
•
•

手指衛生
防護具の着用
針刺し防止
環境整備

標準予防策に加えて、感染経路に応じた防御を行う

個人防護具 PPE（personal protective equipment）状況

体液・排泄物が体液・排泄物・血液が広範囲汚染・飛散する可能性

飛散する可能性

手袋+ガウン+マスク・フェイスシールド・アイシールド・ヘッドカバー

手袋+エプロン・サージカルマスク
・フェイスシールド・アイシールド

排泄物・血液に触れる可能性

健常な皮膚との接触

手袋のみ
・体液が飛散する可能性があればサージカルマスク・ガウン追加

手洗いのみ (素手)

装
備

例

・3次救命

・ 気管内吸引・採血, 注射・バイタル測定・内視鏡検査・ 陰部洗浄, オムツ処理

・清拭介助

・点滴調整

・分娩

・入浴介助

・包交

・食事介助

・創洗浄（広範囲）

・ 創洗浄 (局所)・環境整備・熱傷患者のケア

・ 尿破棄・吐血, 下血患者への対応

・ 器具の洗浄作業

PPEでは脱ぐ時も重要
最
後
は

手
指
消
毒
！
手袋を脱ぐ

エプロン/ガウン を脱ぐ

マスクを脱ぐ

汚いものから脱いでいく患者さんに触れる前後での手指消毒
手指消毒

手指消毒

手指消毒

※ 患者さんと同様に環境に触れた後も手指衛生をアルコール消毒は手湿疹を悪化させる?
 1日に少なくとも8～10回の手洗いを行うと有意に手湿疹を起こす 手洗いが15～20回になるとさらに手荒れのリスクは高くなる
 洗い物などの水仕事は手湿疹を悪化させる
アルコール手指消毒による手湿疹のリスク

一方で、アルコールによる手指衛生と手湿疹のリスクとの間に有意な関連性は示されなかった。 (PMID: 35460528)
皮膚の水分喪失テストでは手洗いの方が皮膚への刺激が多いことが示されている
相対危険度

適切な手指消毒を継続するには
コロナ禍で医療従事者だけではなく、アルコール消毒が広まった。
保湿を行いながら、適切に手指衛生を行うことが重要
手湿疹があるところへのアルコール消毒は禁忌（悪化させる）
手荒れ部分に微生物が定着し接触感染・伝播のリスクが生じる

保湿剤の併用、低刺激性や非アルコール性手指消毒薬を選択する※ ただし、消毒効果は速乾性アルコール性手指消毒薬と同等ではない

新型コロナウイルス感染症に対して高齢者はハイリスク群

第111回

若年者と高齢者との対策は変える必要がある

新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード 新型コロナの重症化率・致死率について※ 2021年７～10月（デルタ株流行期）、2022年１～８月（オミクロン株流行期）

前提として…法的位置づけは変更されるが、ウイルス自体が変化したり、消えるわけではない

5類移行後はウイルスの病原性に基づき判断される
 若年者：重症化リスクは低いため、社会活動を継続
 高齢者：重症化リスクを踏まえた、医療提供を実施

PPEや手指消毒の目的
血液、体液による医療者の身体・衣類の汚染を防ぐ

医療従事者が微生物を媒介するリスクを減らす

自分を守ることは患者さんを守ること

外来の経口抗菌薬適正使用が課題
日本で使用される抗菌薬のうち、約90%は外来診療で処方される経口抗菌薬である。
Muraki Y, et al. J Glob Antimicrob Resist. 2016 Dec;7:19-23. PMID: 27973324

抗微生物薬適正使用の手引き

手引きの利用方法：抗菌薬が不要な状況の確認

Ⅰ-1 感冒
感冒に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する

Ⅱ

急性下痢症、サルモネラ・カンピロバクター腸炎

急性下痢症に対しては、まずは水分摂取を励行した上で、基本的には対症療法のみ行うことを推奨する

Ⅰ-4 急性気管支炎

健常者における軽症（日常生活に支障の無い状態）の

成人の急性気管支炎（百日咳を除く）に対しては、サルモネラ腸炎・カンピロバクター腸炎に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する

抗菌薬を投与しないことを推奨する

手引きの利用方法：薬剤師から患者への説明例
感冒

急性下痢症

あなたの「風邪」には、医師による診察の結果、今のところ抗医師による診察の結果、今のところ、胃腸炎による下痢の可能

生物質（抗菌薬）は必要ないようです。むしろ、抗生物質の服性が高いとのことです。これらの急性の下痢に対しては、抗生用により、下痢等の副作用を生じることがあり、現時点では抗物質（抗菌薬）はほとんど効果がありません。

生物質の服用はお勧めできません。代わりに、症状を和らげる

むしろ、抗生物質の服用により、下痢を長引かせる可能性もあ

ようなお薬が医師より処方されているのでお渡しします。 たり、現時点では抗生物質の服用はお勧めできません。 脱水にだし、色々な病気の最初の症状が「風邪」のように見えることならないように水分をしっかりとることが一番大事です。少があります。3日以上たっても症状が良くなってこない、ある

量、こまめな水分摂取を心がけてください。単なる水やお茶よいはだんだん悪くなってくるような場合や、食事や水分がとれりも糖分と塩分が入っているもののほうがよいです。 便に血なくなった場合は、もう一度医療機関を受診するようにしてくが混じったり、お腹がとても痛くなったり、高熱が出たり、水ださい。

分も取れない状況が続く際は再度医師を受診して下さい。

※抗菌薬の処方の有無に関わらず、処方意図を医師が薬剤師に正確に伝えることで、患者への服薬説明が確実になり、患者のコンプライアンスが向上すると考えられている。このことから、患者の同意を得て、処方箋の備考欄又はお薬手帳に病名等を記載することが、医師から薬剤師に処方意図が伝わるためにも望ましい。

経口第3世代セファロスポリン系薬は有用?

Pros: 支持Cons: 反論

H. influenzaeに対する低いMIC値

MIC の設定が困難との指摘

β-ラクタマーゼ に対して安定

低用量と低いﾊﾞｲｵｱﾍﾞｲﾗﾋﾞﾘﾃｨ

PBP への高い親和性

副作用: 低カルニチン血症

耐性菌の報告が少ない

使用に伴う誘導薬剤耐性

第一選択薬となる状況は少ない

吸収率は治療効果と副作用に関与
分類

薬剤名

バイオアベイラビリティ

第1世代セファロスポリン

セファレキシン90%

第2世代セファロスポリン

セファクロル90%

第3世代セファロスポリン

セフジトレンピボキシル

14-16%

第3世代セファロスポリン

セフポドキシムプロキセチル

46-50%

第3世代セファロスポリン

セフジニル

25%

第3世代セファロスポリン

セフカペンピボキシル

34％

引用: 各インタビューフォーム、およびThe Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2020

► 吸収されにくい薬剤は感染臓器へ到達出来ず、治療失敗の原因となり得る► 腸管内濃度は高くなり、腸内細菌叢を乱してしまう→下痢の副作用、薬剤耐性菌の発生等を助長する可能性ピボキシル基と低カルニチン血症・低血糖
セフジトレンピボキシル
セフジトレン

セフジトレンピボキシル基（ピバリン酸）内服, 吸収糖新生

ピバリン酸（脂肪酸のβ酸化）に必要
代謝

欠乏

カルニチン
抗菌作用

低血糖

排出

ピバリン酸（ピボキシル基）の代謝・排出に必要なカルニチンが減少することにより糖新生が行えず、低血糖を起こし得る

使用量が減少しても耐性菌発生は悪化しない【入院】
薬剤耐性菌新規発生率
Phase I

Phase II2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年

相関係数

P値

MRSA

0.25 0.28 0.30 0.27 0.32 0.30

0.600

0.242

ESBL産生菌

0.15 0.11 0.18 0.33 0.27 0.27

0.771

0.103

AmpC過剰産生菌

0.22 0.26 0.21 0.33 0.27 0.29

0.657

0.175

MRSA

0.18 0.20 0.23 0.21 0.21 0.16

-0.0291.000

ESBL産生菌

0.14 0.21 0.20 0.17 0.22 0.19

0.314

0.564

AmpC過剰産生菌

0.06 0.05 0.04 0.07 0.05 0.04

-0.3710.497

Phase III

【入院】

【外来】

【外来】
Phase I

Phase II

Phase III

届出制を含めた介入で使用量が減少。使用量減は薬剤耐性菌の発生率を悪化させない
Kato T, et al. PMID: 33127290

マクロライド系薬 適正使用のスキーム


肺NTM症は急増している

気管支拡張症等の慢性炎症性呼吸器疾患にマクロライド系薬が長期投与される

気管支拡張症患者で肺NTM症の合併率は高いことが報告されている（PMID：35914904）



NTM症に対するキードラッグはマクロライド系薬（クラリスロマイシン or
アジスロマイシン）である

CQ. 急増する肺NTM症にキードラッグである
PMID: 27191735

マクロライド系薬が使えなくなる？

長期使用の目的はNTM症が最多
長期使用例はマイコバクテリウム属の検出が多い

適正使用の方針：マクロライド薬の交叉耐性の問題とマクロライド系薬の使い分けを明確にする

Kato T, et al. PMID: 36871825

失った抗菌薬感受性は簡単には回復しない
抗菌薬使用量の国際比較（2013 年）

抗菌薬使用量の国際比較（2020 年）

耐性菌分離率 (%)

2013年

2016年

2021年

EU平均
（2020年）

ペニシリン耐性肺炎球菌（髄液検体）

47.4

36.4

59.5

－

フルオロキノロン耐性
大腸菌

35.5

39.3

40.4

23.8

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌

51.1

47.7

46.0

16.7

（髄液検体でのデータなし）

AMR 臨床リファレンスセンター抗菌薬使用サーベイランス、AMRアクションプランより引用、改変

AMR対策アクションプラン2023-27年

現状の問題点

今後の目標

卒前・卒後教育において、感染症の専門家育成も国策として挙げられている

感染症診療の原則
診断(臓器)

感染臓器を、原因微生物を

host factors、local factors

抗菌薬
PK、抗菌スペクトル、
組織移行性、 副作用、コスト

微生物
菌名、薬剤感受性、PD

想定して抗菌薬を選ぶ
感染臓器（感染症名）、起因菌が決まらなければ、適切な抗菌薬選択と投与期間は定まらない例）.

肺炎球菌による髄膜炎→CTRXで10-14日間

起因菌は具体的菌名で肝炎ではA~E型のウイルス性肝炎、薬剤性肝炎、アルコール性肝炎などが鑑別となる。“肝炎”の診断だけでは治療開始されないがん治療では骨髄検査や遺伝子検査などを行う。“腫瘍の型”を確認し、診断をつけてから治療する感染症でも考え方は同じ。
“○○菌による△△感染症”といえることが重要例えば、肺炎球菌による下気道感染症 → 細菌性肺炎
腸球菌による腎泌尿器系感染症 → 尿路感染症
微生物の固有名詞が分かれば、
薬剤感受性（効く/効かない=耐性）と第1選択薬も分かる
肺炎球菌性肺炎 → ペニシリンが第1選択
腸球菌 → セファロスポリン系薬は効かない（自然耐性）

基本は適切な検体提出から“感染臓器”から“起因菌”を疑う検出された“起因菌”から“感染臓器”を疑う

原因微生物の同定（微生物検査）は重要
そのために適切な検体採取は不可欠

感染症診療への薬剤師の関り 既往歴

患者背景を理解する 処方歴（事前の抗菌薬暴露）

どの臓器の感染か？

 グラム染色原因となる微生物は？
抗菌薬を選択する
適切な経過観察を行う

 アレルギー歴

 微生物学的検査


グラム染色像

培養検査結果

薬剤感受性結果



PK/PD



腎機能調節



TDM

 副作用

抗菌薬治療の流れ
CG式で腎機能評価が可能か。
時間依存性、濃度依存性。
点滴時間は30分?

抗菌薬決定

薬疹の場合、代替薬選択が重要• 腎機能• 年齢・体格• PK/PD

用法用量• 治療期間の完遂• 薬剤耐性菌の検出• 早期退院を目指す• 内服スイッチ→COMS基準• アレルギーや副作用• 終了後の経過観察

投与期間

抗菌薬開始

再評価
最適化

抗菌薬終了

• グラム染色結果• 感染症名• 起因菌、薬剤感受性判明• 組織移行性• アレルギー歴• 起因菌名• de-escalation（最適化）• merkmal→ICSD評価• 抗菌薬暴露歴• 副作用歴S. aureusやカンジダ症では治療期間が長い

カルテに記載があるかを確認。
特にアレルギー歴、副作用歴、抗菌薬暴露歴がある場合には主治医Gへ報告• 非感染症→抗菌薬中止• 経過不良• 耐性菌・真菌・ウイルス感染• CDIの可能性

グラム染色（Gram Stain）
細菌は無色 → そのままでは見えない、そのままでは見難いので、色をつけて視覚化をする
Hans Christian Joachim Gram
クリスタルバイオレットとルゴール液で菌が染まることを発見→グラム染色
ハンス・クリスチャン・グラム
ウィキペディア (Wikipedia): フリー百科事典より

1853-1938, discovered Gram stain in 1884.

グラム染色の原理•

青色色素（クリスタルバイオレット等）でペプチドグリカンが青く染まる•

ルゴール液でキレート形成される。陰性菌は外膜があり、ペプチドグリカン層が薄いため、陽性菌に比べ染色されにくい•

アルコールで脱色されると陰性菌は脱色される•陰性菌は赤色色素（サフラニン、フクシン）で後染色を行うことで、赤色に染まる

10-100nm

リポ多糖

細
胞
壁

細胞膜

グラム陽性菌

外
膜

リポ蛋白

10nm

ペ
プ
チ
ド
グ
リ
カ
ン
層

ペ
プ
チ
ド
グ
リ
カ
ン
層

グラム陰性菌顕微鏡で見える微生物
GPC

陰性（赤色）陽性（紫色）
球
菌

双球菌
ブドウ球菌

レンサ球菌

コリネバクテリウム属菌
クロストリジウム属菌

ナイセリア属菌

桿菌
腸内細菌科細菌

ブドウ糖非発酵菌

GNR

臨床で遭遇する11菌種
GPC
cluster
球菌

GPdC

桿菌

GPC
chain

球菌

GNC

グラム陽性

グラム染色

グラム陰性

桿菌

球桿菌

ブドウ球菌

肺炎球菌

GNsR

レンサ球菌
腸球菌
淋菌、髄膜炎菌
モラクセラ
緑膿菌

GNmR

大腸菌

GNlR

クレブシエラGNCR

インフルエンザ菌

Coccobacillusグラム染色で分かる臨床像
貪食像

急性炎症像

抗菌薬投与前2日後（菌体が見えなくなっている）

治療効果判定最適化（de-escalation）
定義
広域抗菌薬：緑膿菌をはじめとする複数の菌種に抗菌活性を有するもの
広域抗菌薬療法：広域抗菌薬と抗MRSA薬による併用療養• 複数の細菌からより少ない細菌へ効果のある抗菌薬へ変更すること• 緑膿菌カバーを外すこと• 併用療法の場合には、単剤療法へ変更すること• もしくは、少なくとも1つの抗菌薬を中止すること

有益性
適切なde-escalationは死亡率、合併症の発生率、感染症の再燃率を上昇させない。
一方、広域抗菌薬の長期投与は真菌感染症やCDIの合併リスクが高い

経口スイッチ療法
肝胆道系感染症や尿路感染症などに対して、適切な処置と静注抗菌薬で治療を開始した後、速やかに解熱が得られ、培養結果からも適正な抗菌薬が選択・投与されていることが判明し、以後も経過良好の場合、残りの治療期間を経口抗菌薬へ変更（スイッチ）して治療期間を完遂

経口薬スイッチ療法を目指した取り組み
メリット• 患者さん負担が減る（点滴ルート確保など侵襲的処置がない）• 早期退院を目指すことが可能（病床や医療資源等の効率的な利用）※リスク
適正な抗菌薬選択、用法用量、投与期間で治療されない場合等には、再燃・再発、治療失敗に繋がる薬剤耐性菌に対する抗菌薬選択の問題
遭遇する薬剤耐性菌•

ESBL産生菌: 大腸菌, プロテウス, クレブシエラなどの腸内細菌科細菌

•

AmpC過剰産生菌: エンテロバクター, シトロバクター, クレブシエラなど•

多剤耐性ブドウ糖非発酵菌: 緑膿菌 (MDRP), アシネトバクター (MDRA)•

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌 (CRE)

問題点

薬剤耐性菌による感染症の治療薬は、その多くが静注薬（治療効果が科学的に証明された）有効な経口抗菌薬がほとんどない
検証されている経口薬

レボフロキサシン、ST合剤、ホスホマイシン、ファロペネム等→ いずれも広域抗菌薬であり、適応については慎重に判断を行う

PMID: 34864936, 33106864

バイオアベイラビリティの優れた経口薬
バイオアベイラビリティ: >90%

バイオアベイラビリティ: 60-90%

・ST合剤

・アモキシシリン・シプロフロキサシン

・クラブラン酸 / アモキシシリン

・レボフロキサシン

・セファレキシン

・メトロニダゾール

・セファクロル・リネゾリド・クリンダマイシン

・フルコナゾール・ミノサイクリン・ボリコナゾール・ドキシサイクリン

腎機能やPK/PDを十分検討した上で、副作用リスクは低く、さらに最大限の抗菌活性（治療効果）が期待できる用法用量を投与する

外来で治療可能な感染症
市中肺炎・誤嚥性肺炎
咽頭炎

中耳炎

急性腸炎・下痢症
蜂窩織炎

膀胱炎・腎盂腎炎

細菌が好む感染病巣（感染臓器）
呼吸器感染症
肺炎球菌
インフルエンザ菌
モラクセラ
マイコプラズマ
レジオネラ

泌尿・生殖器感染症
大腸菌
腸球菌
クレブシェラ淋菌
クラミジア
ウレアプラズマ

耳鼻咽喉系感染症
肺炎球菌
インフルエンザ菌
髄膜炎菌

感染性心内膜炎
ブドウ球菌
連鎖球菌
腸球菌

胃潰瘍

皮膚・軟部組織感染症
ブドウ球菌
連鎖球菌
サルモネラ
カンピロバクター

髄膜炎

腸管感染症

ヘリコバクターピロリ

肝胆道系感染症
エンテロバクター
大腸菌
クレブシエラ
腸球菌、緑膿菌
嫌気性菌

主な微生物に対する第1選択薬と代替薬
微生物名
グラム陽性菌（Gram positive）

グラム染色形態● 黄色ブドウ球菌感染症では複雑性感染症（感染性心内膜炎、化膿性関節炎、骨髄炎）に注意

第1選択薬

代替薬 （アレルギーなど）

コメント● 尿路感染症で腸球菌をカバーするのはグラム染色でGPCを認めた時のみ

Staphylococcus aureus（MSSA）

ﾒﾁｼﾘﾝ感受性黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌

GPC cluster （球菌、房状）

CEZ

VCM、CLDMLVFXに対して容易に耐性化するため注意

Staphylococcus aureus（MRSA）

ﾒﾁｼﾘﾝ耐性黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌

GPC cluster （球菌、房状）

VCM

TEIC、DAP、LZD

長期投与時にST検討（菌量が多い時は避ける）

Coagulase Negative Staphylococcus （CNS）※ Staphylococcus epidermidis など

ｺｱｸﾞﾗｰｾﾞ陰性ﾌﾞﾄﾞｳ球菌※ 表皮ﾌﾞﾄﾞｳ球菌など

GPC cluster （球菌、房状）

VCM

TEIC、DAP、LZD

CEZが効く菌：MSCNSもある

Streptococcus spp.

（肺炎球菌を除く）ﾚﾝｻ球菌

GPC long chain （長い鎖状球菌）

PCG、ABPC

CEZ、CTRX、VCM

耐性化：マクロライド ×

Streptococcus pneumoniae

肺炎球菌

GPdC （双球菌）

PCG、ABPCCTRX、CFPM、VCM

耐性化：マクロライド、CLDM × （DOXY ○）Enterococcus faecalis

腸球菌（ｴﾝﾃﾛｺｯｶｽ ﾌｪｶｰﾘｽ）

GPC short chain （短い鎖状球菌）

ABPC

VCM、TEIC、DAP、LZD

重症例ではGM併用

Enterococcus faecium

腸球菌（ｴﾝﾃﾛｺｯｶｽ ﾌｪｼｳﾑ）GPC short chain （短い鎖状球菌）

VCM

TEIC、DAP、LZD

過去検出菌を確認

Listeria monocytogenes

ﾘｽﾃﾘｱ ﾓﾉｻｲﾄｼﾞｪﾈｽ

GPR

ABPC (重症時GM併用)

ST、MEPM

高齢者、新生児、妊婦、免疫不全者の髄膜炎

グラム陰性菌（Gram negative）● 腹腔内感染症（胆道系、腹膜炎、膿瘍）では嫌気性菌もカバー

CLDM △● 尿路感染症では嫌気性菌カバーは通常、『不要』

Escherichia coli

大腸菌

GNmR （桿菌、中型）

CEZ、CTM

CTRX、ST

感受性あればABPCでOK

Klebsiella spp.

ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ属 （肺炎桿菌など）

GNlR （桿菌、大型）CTRX

AMK、LVFXABPCは自然耐性。感受性あればCEZ、CTMでOK

耐性傾向の強い腸内細菌科
Serratia spp.
Enterobacter spp.
Citrobacter spp.

※ 大腸菌、ｸﾚﾌﾞｼｴﾗも腸内細菌科
ｾﾗﾁｱ属
ｴﾝﾃﾛﾊﾞｸﾀｰ属
ｼﾄﾛﾊﾞｸﾀｰ属

GNmR （桿菌、中型）

CTRX

CFPM、LVFX、AZT、ST

ABPC/SBT、CMZに耐性あり
CTRXは感受性があっても、治療中に耐性化するリスクがあるため注意

Pseudomonas aeruginosa

緑膿菌

GNsR （桿菌、小型）PIPC、CAZ、CFPM

PIPC/TAZ、LVFX、MEPM、AZT

CAZはGPCに効果が限定的なため注意

Acinetobacter spp.

ｱｼﾈﾄﾊﾞｸﾀｰ属

GNcR （球桿菌）

ABPC/SBT

MEPM、LVFX

アンチバイオグラム、感受性結果を参照

Haemophilus influenzae

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

GNcR （小型球桿菌）

CTRX

LVFX、DOXY

感受性があればABPC、ABPC/SBT

Moraxella catarrhalis

ﾓﾗｸｾﾗ ｶﾀﾗｰﾘｽ

GNdC （双球菌）［気道検体］CTM

CTRX、LVFX、DOXY、AZM

PCG、ABPCに耐性あり

Neisseria meningitidis

髄膜炎菌

GNdC （双球菌）

［髄液］

CTRX

PCG、ABPC、LVFX

飛沫予防策が必要

Neisseria gonorrhoeae

淋菌

GNdC （双球菌）

［泌尿器］

CTRX

Spectinomycin

STI： ｸﾗﾐｼﾞｱ ﾄﾗｺﾏﾃｨｽも同時に検査・治療する

抗菌薬を分解する様々な
βラクタマーゼを産生する菌－（重症） MEPM（軽-中等症） CMZ

PIPC/TAZ（右記参照）、
ST、LVFX、FOM

ESBL-E. coliによる尿路感染症の時のみ、
PIPC/TAZで治療できる可能性がある

－

CFPM

MEPM、ST、LVFX

ST、LVFXは感受性があれば△耐性菌
EBSL産生菌
AmpC産生菌

その他● 呼吸器感染症： 結核に注意

Legionella pneumophila

ﾚｼﾞｵﾈﾗ ﾆｭｰﾓﾌｨﾗ

－

LVFX

AZM、DOXY、MINO

温泉など病歴が重要。尿中抗原やLAMP法で診断

Chlamydophila spp.

ｸﾗﾐﾄﾞﾌｨﾗ属－

AZM、DOXY

LVFX、MINO

鳥の飼育歴が需要

Mycoplasma pneumoniae

ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ ﾆｭｰﾓﾆｴ

－AZM、DOXY

LVFX、MINO

軽症では抗菌薬不要

嫌気性菌● 横隔膜下の嫌気性菌をカバーする抗菌薬： CMZ、AMPC/CVA、ABPC/SBT、PIPC/TAZ、MEPM、MNZ

Bacteroides fragilis

ﾊﾞｸﾃﾛｲﾃﾞｽ ﾌﾗｼﾞﾘｽ

GNsR-GNmR （陰性桿菌、小-中型）

MNZ

嫌気性菌をカバーする抗菌薬

耐性化： CLDM △Clostridioides difficile

ｸﾛｽﾄﾘｼﾞｳﾑ ﾃﾞｨﾌｨｼﾙGPR （陽性桿菌、芽胞あり）

MNZ

VCM（散）

再発例、重症例にはVCM（散）を検討

『外来』治療を考慮可能な感染症
診断に必要な
微生物学的検査

Empiric Therapy※ [アレルギー時などの代替薬]

咽頭炎

A群溶連菌迅速（冬季：Flu迅速）① AMPC (ｱﾓｷｼｼﾘﾝ) (250mg) 6cap 分3※ [CLDM (ｸﾘﾝﾀﾞﾏｲｼﾝ) (150mg)] 6cap 分3

中耳炎－① AMPC (ｱﾓｷｼｼﾘﾝ) (250mg) 6cap 分3※ [LVFX (ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ) (500mg)] 1錠 分1

肺炎（市中）

肺炎（誤嚥）

喀痰グラム染色
喀痰培養（尿中抗原）
血液培養×２セット① AMPC/CVA ((ｱﾓｷｼｼﾝ/ｸﾗﾌﾞﾗﾝ酸) 3錠 分3+ AMPC (250mg) (ｱﾓｷｼｼﾘﾝ) 3cap 分3② 肺炎球菌性肺炎 疑い
AMPC (250mg) (ｱﾓｷｼｼﾘﾝ) 6cap 分3※ [LVFX (ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ) (500mg)] 1錠 分1喀痰グラム染色
喀痰培養（尿中抗原）
血液培養×２セット① AMPC/CVA ((ｱﾓｷｼｼﾝ/ｸﾗﾌﾞﾗﾝ酸) 3錠 分3+ AMPC (250mg) (ｱﾓｷｼｼﾘﾝ) 3cap 分3※ [LVFX (ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ) (500mg)] 1錠 分1＋[CLDM (ｸﾘﾝﾀﾞﾏｲｼﾝ) (150mg)] 6cap 分3

膀胱炎

尿グラム染色尿培養① CEX (ｾﾌｧﾚｷｼﾝ) (250mg) 8cap 分4② ST (ｽﾙﾌｧﾒﾄｷｻｿﾞｰﾙ/ﾄﾘﾒﾄﾌﾟﾘﾑ) (400/80mg) 4錠 分2※ [LVFX (ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ) (500mg)] 1錠 分1

腎盂腎炎

尿グラム染色尿培養
血液培養×２セット

CTRX (ｾﾌﾄﾘｱｷｿﾝ) 点滴後 → 経口抗菌薬処方→ ① CEX (ｾﾌｧﾚｷｼﾝ) (250mg) 8cap 分4→ ※ [LVFX (ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ) (500mg)]1錠 分1

急性腸炎・下痢

便培養（血液培養×２セット）

蜂窩織炎

（血液培養×２セット）※ 壊死性筋膜炎時は必ず血液培養
可能なら組織培養

重症例以外では治療不要① CEX (ｾﾌｧﾚｷｼﾝ) (250mg) 8cap 分4※ [CLDM (ｸﾘﾝﾀﾞﾏｲｼﾝ) (150mg)] 6cap 分3

治療期間目安

注意事項、追加情報

10日

伝染性単核症時、ペニシリン系抗菌薬投与で皮疹※ 採血で異型リンパ球、肝機能障害があれば注意

5～7日※重症10日

7日（解熱後3日、
最短5日）
非定型肺炎
7～14日

7日
（解熱後3日、最短5日）

重症例、再発例は耳鼻科依頼、
AMPC/CVA (ｱﾓｷｼｼﾝ/ｸﾗﾌﾞﾗﾝ酸)、もしくは
LVFX (ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ) などを考慮。BLNARに注意
外来でCTRX (ｾﾌﾄﾘｱｷｿﾝ) 点滴後、経口抗菌薬継続も検討
非定型肺炎の可能性がある時、以下を追加(1) DOXY (ﾄﾞｷｼｻｲｸﾘﾝ) (100mg) 2錠 分2(2) AZM( ｱｼﾞｽﾛﾏｲｼﾝ) (250mg) 2錠 分1※ AZMは3日のみ内服※ LVFXの際は単剤で治療可能（結核に注意）

外来でABPC/SBT (ｽﾙﾊﾞｼﾘﾝ) 点滴後、経口抗菌薬継続も検討

誤嚥を繰り返す場合、嚥下に対する介入が必要

3～7日

過去検出大腸菌の感受性がよければAMPCも検討※ LVFXの大腸菌に対する感受性が低下している※ 過去検出菌の培養結果、感受性に注意

5～10日

腎盂腎炎は点滴による治療が必要であり原則入院※ LVFXの大腸菌に対する感受性が低下している※ 過去検出菌の培養結果、感受性に注意※ ESBL産生大腸菌にはFOM考慮 (ASTへ要相談)

右記参照

ｻﾙﾓﾈﾗ： LVFX (500mg) (ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ)1錠 分1 5日間
ｶﾝﾋﾟﾛﾊﾞｸﾀｰ： AZM (250mg) (ｱｼﾞｽﾛﾏｲｼﾝ)2錠 分1 3日間

症状消失後3日

外来でCEZ (ｾﾌｧｿﾞﾘﾝ) 点滴後、経口薬継続も検討［壊死性筋膜炎疑い時］ Emergency！
→入院治療の検討を！！

抗菌薬開始後の副作用モニタリング
Q. 副作用が出た場合どこまでが許容範囲になるのか、指標があれば教えてほしい。

A. がん化学療法の際に活用されることが多いですが、CTCAEは指標になるかと思います。『Grade1～2で次回受診時に医師へ報告』するよう指導、『Grade2 or 3～は早期の受診推奨、医師への報告』を対応とされていることが多いように思います。
Common Terminology Criteria for Adverse Events: CTCAE、有害事象共通用語規準。
世界共通に使用される有害事象の評価規準。有害事象（AE）の重症度をGrade 0; 正常 から Grade 5; 死亡 と定義。各有害事象の重症度の説明と対応等を記載している

Q. 新生児、小児、高齢者の感染症治療でどんなことに気をつけていますか？
A. 腎機能や肝機能を必ず評価して、用法用量に過不足がないように注意しています。治療開始後も腎機能、肝機能障害が起きていないかを経時的に確認します。高齢者では腎機能の過大/過少評価をする可能性が高いため注意が必要です。新生児や小児についても、腎機能の値に応じた推奨用法用量を記載している、“ASTマニュアル”を医師へ配布しています。また、カテーテル閉塞や血管トラブルによる点滴ルー
ト留置が継続困難となることがありますので、配合変化にも配慮しながら、溶媒量の変更、点滴時間の変更等、経口薬を含めた代替薬を提案することがあります。

小児CKD-eGFR計算アプリ※小児腎臓病学会

先生方へお願いしたいこと• 症状軽快を以て、自己判断で服用を中止しない• 余っている抗菌薬は服用しない、廃棄する• 治療が必要なときには服用期間（治療期間）を完遂する• 症状不変/増悪した時、副作用が疑われる時には医療機関受診する

患者指導
1) 想定される副作用を含めて、

2) 処方薬を飲み切れるように、
3) 医療機関の再受診目安の提案を併せて