ISSN 0913-9176

第 27 巻

第1号

平成 25 年The Medical Journal of TSUYAMA Central HospitalVol. 27

目

No. 1

2013

次

巻 頭 言
第27巻発刊にあたって……………………………………………………………… 和著
当院での大腸悪性狭窄に対する大腸ステント留置の現況〜右側結腸症例、化学療法導入症例を中心に〜………………………………… 河PCR ribotyping による当院由来Clostridium diﬃcile株の遺伝学的型別解析…… 萩
当院における壊死性軟部組織感染症の治療状況と今後の展望……………………… 萩
高齢者における肺炎球菌ワクチン接種の重要性と津山市における公費助成制度導入へ向けた当院の関わり〜臨床から行政へ届いた声〜…………… 萩
当院で経験したレジオネラ肺炎16散発例の臨床学的検討 ……………………………… 香
Extended-spectrum β-lactamase産生大腸菌菌血症の特徴・
リスクファクターの検討… 林
気腫性胆嚢炎の16症例の検討………………………………………………………… 小
研修医と学ぼう、帰してはいけない子どもの病気 ……………………………………… 梶
当科における成長障害児への成長ホルモン治療の状況 ……………………………… 杉
津山中央病院における周術期口腔機能管理について………………………………… 小コアベータ使用時における心拍変動の検討……………………………………………… 古

仁

孝

夫…

1

合 大 介 他…
谷 英 大 他…
谷 英 大 他…

3
15
21

原

谷 英 大
山 尚 美
貴 大
畠 千 晶
俊
本 守 治
畑 協 一
曽 達 也

他 … 33
他 … 43
他 … 59他 … 65
策 … 73
他 … 87
他 … 93
他 … 101

例
診断に苦慮した肝原発類上皮血管内皮腫の１例 ……………………………………… 沼
哲 也
正中弓状靭帯圧迫症候群による後腹膜出血の１例 …………………………………… 梶 岡 裕 紀
当院でピンチオフによる中心静脈ポートカテーテル断裂を起こした３例………………… 橋 本 将 志
FOLFOX4にて切除可能となった尿膜管癌の一例 …………………………………… 神 原 太 樹
経口避妊薬内服中に発症した動静脈血栓症の５症例………………………………… 江 口 武 志
痙攣重積で来院した溶連菌感染後急性糸球体腎炎の一例…………………………… 今 本
彩
突発性発疹症を契機として発症した痙攣重積型脳症の一例…………………………… 福 嶋 健 志
慢性腎不全患者に発症したCalciphylaxisによる陰茎壊死の一例…………………… 木 村 摩 耶
全身麻酔下手術中に発症した輸血関連急性肺障害の１例…………………………… 西 田 祥 子
６歳男児に認められた両側性顎下腺管唾石症の１例 …………………………………… 小 畑 協 一
右手デグロービング損傷に対して自助具により趣味活動を再獲得した一症例………… 原 田 悠他 … 107
他 … 113他 … 119
他 … 125
他 … 131
他 … 139
他 … 147
他 … 153
他 … 157
他 … 161
太 … 167症

看護研究
心臓血管外科術前患者の歯科受診の現状と口腔内衛生状態の調査………………… 二 宮 知 江 子 他 … 173
呼吸不全患児に対して行った体位ドレナージの有用性の検討………………………… 川 久 保
幸 … 179
雑件
2012年度 CPC記録 …………………………………………………………………… 三 宅 孝 佳 … 185… 189
学会及び教育活動…………………………………………………………………………………………
編集後記……………………………………………………………………………… 藤 島
護 … 209

津 山 中 病 医 誌
M.J. TSUYAMA
C.H.

平成25年9月15日発行〔財〕 津山慈風会

津山中央病院〒708‑0841 岡山県津山市川崎1756 TEL (0868) 21‑8111
FAX (0868) 21‑8205



津山中病医誌27巻１号平25

当院での大腸悪性狭窄に対する大腸ステント留置の現況～右側結腸症例、化学療法導入症例を中心に～
津山中央病院消化器・内視鏡センター

河合大介

竹本浩二

濱田健太

馬場雄己

竹中龍太

要

林

貴大

岡

昌平

赤穂宗一郎

平良明彦

野島一郎

山崎泰史

柘野浩史

岡崎倫子

朝戸俊行

藤木茂篤

旨

悪性腫瘍における大腸閉塞に対する自己拡張型金属ステント（Self Expandable Metallic Stent:SEMS)が保険適応となり、bridge-to-surgeryあるいは緩和目的に使用されている。特に経肛門イレウス管が留置できない右側結腸狭窄症例ではSEMS留置により得られる恩恵は大きい。さらに、留置後早期に化学療法が導入でき、長期生存が期待できる症例もある。今回我々は、2012年１月から2013年３月まで、当院にて大腸
悪性狭窄に対してSEMS留置を試みた14症例（男性７例、女性７例、平均年齢73歳）を対象に背景、病変部位、SEMS留置前後の治療につき検討した。SEMS留置症例の原疾患は大腸癌12例、転移性大腸腫瘍２例であった。右側結腸４例（29%）であった。SEMS留置の目的はbridge-to-surgery ５例、緩和目的９例であった。SEMS留置成功率は86％（12/14例）であった。偶発症は糞便イレウス１例（処置後４日目)、穿孔１例（処置後3日目）であった。SEMS留置後平均2.6日で食事開始可能となった。化学療法単独症例は、SEMS留置から平均8.6日で化学療法を開始できた。いずれも全身状態から耐術能がないと判断されたが、早期の化学療法導入により全身状態の改善を認めた。平均追跡期間4.1ヶ月であり、10例生存、３例原病死、１例他病死している。これまで右側結腸の悪性狭窄に対して緊急手術または経口イレウス管で対処していたが、SEMS留置により早期に経口摂取可能となる。また、SEMS留置は開腹手術より低侵襲であり、留置後早期に化学療法を導入でき、全身状態の改善を認める症例もある。今後長期予後も含めさらなる検討が必要である。
キーワード：大腸悪性狭窄、大腸ステント、化学療法

緒

言

高まっている５)。このような背景をうけ、2011
年７月にようやく米国製の大腸用ステントの薬

これまでは、本邦では大腸狭窄に対する金属事認可が承認され、2012年からは保険収載の上ステントは本邦で薬事認可も保険収載もなかっで、全国的に使用可能となった。

たため、限られた施設での臨床研究として、食

SEMSは留置後速やかに閉塞が解除され、術道用ステントの流用や、海外から大腸用ステン

後２、３日で経口摂取が可能となる。また、従トを個人輸入して手技が施行されてきた。1991

来の経肛門イレウス管では留置後も糞便でチュ

年にDohmotoらが大腸閉塞に対する食道用のーブが閉塞しやすく、1日数回のフラッシュが

SEMSを用いた留置の報告１）を行なって以来、必要であった。しかし大腸ステントは緩下剤を

海外では積極的に使用され、その有用性および併用することによって留置後特別な処置を必要

安全性が報告されている。海外同様に、本としない。全身状態がよければ手術までの間一邦でも大腸癌は増加傾向で、進行大腸癌症例の旦退院も可能となり、患者が受ける恩恵は大きうち20％程度の症例において診断時に大腸閉い。なかでも右側結腸狭窄症例においてはイレ

４)

塞を伴うとされており 、bridge-to-surgeryもウス管長が足りないため経肛門的イレウス管をしくは緩和を目的としたSEMS留置術の需要は留置することができない。経口的イレウス管で

２）３)

（）

当院での大腸悪性狭窄に対する大腸ステント留置の現況～右側結腸症例、化学療法導入症例を中心に～

COLONIC STENTING FOR MALIGNANT
OBSTRUCTION: RIGHT-SIDED COLONICOBSTRUCTION AND CONCOMITANTCHEMOTHERAPY
Daisuke KAWAI, Koji TAKEMOTO, Takahiro HAYASHI, Shohei OKA,
Ichiro NOJIMA, Michiko OKAZAKI, Kenta HAMADA, Yuki BABA,
Soichiro AKOH, Yasuhumi YAMAZAKI, Toshiyuki ASADO,
Ryuta TAKENAKA, Akihiko TAIRA, Hirofumi TSUGENO, Shigeatsn FUJIKI
Digestive Endoscopy Center, Tsuyama Central Hospital

Summary
Now that self-expandable metallic stent (SEMS) placement for the treatment ofmalignant tumor-associated colonic obstruction is covered by the national healthinsurance, it is used as a bridge to surgery or for palliative care. In particular, patientswith right colonic obstruction for whom a transanal ileus tube insertion cannot be
performed will greatly benefit from SEMS placement. Moreover, long-term survival canbe expected in some patients who undergo early chemotherapy after SEMS placement.
In the present study, we evaluated the pretreatment history, affected site, and pre- andpost-SEMS treatment in 14 patients (male patients, 7 and female patients, 7; mean age,
73 years) with malignant colonic obstruction who were treated at the Department ofDigestive Organs and Endoscopy, Tsuyama Central Hospital, between January 2012 andMarch 2013. The underlying disorder of the patients included colon cancer (n = 12) andmetastatic colon tumor (n = 2). The right colon was affected in 4 patients (29%). SEMS
placement was performed as a bridge to surgery in 4 patients (concurrently treatedwith postoperative chemotherapy), for chemotherapy alone in 5 patients (4 started
chemotherapy after SEMS placement and 1 resumed chemotherapy after post-ileus SEMS
placement), and for palliative care in 5 patients. The SEMS placement was successful in
86% (12/14) of the patients. The reported incidental symptoms included fecal ileus (at4 days after SEMS placement) in 1 patient and perforation (at 3 days after placement)in another patient. The patients were able to eat at a mean of 2.6 days after SEMS
placement. Chemotherapy was resumed at a mean of 8.6 days after SEMS placementin the patients treated with chemotherapy alone. Their general conditions suggested
intolerance to surgery; however, early introduction of chemotherapy improved theirconditions. After a mean follow-up of 4.1 months, 10 patients were alive, 3 patients diedof the underlying disease, and 1 died of a different disease. In our institution, we have

（13）

13

15

津山中病医誌27巻１号平25

PCR ribotyping による当院由来Clostridium difficile株の遺伝学的型別解析
津山中央病院

救命救急センター

萩谷英大
津山中央病院

細菌検査室

村瀬智子
津山中央病院

看護部

國米由美

要約
Clostridium difficile infection（CDI）患者が発生すると、隔離のための病床確保や高濃度次亜塩素酸ナト
リウムを用いた消毒方法など、病院経営・患者管理において様々な問題が生じる。院内感染対策上、重要な疾患であり、CDIに関する十分な理解が全ての医療従事者に求められる。今回、当院の流行現状を把握するべく10株のC. difficleに対して、毒素遺伝子検出によるtoxin A, toxin B およびbinary toxin 産生性の検討、
PCR ribotyping による遺伝学的型別解析を行った。
toxin A 陰性toxin B 陽性binary toxin 陰性の１株を除き、残り９株がtoxin A 陽性toxin B 陽性binary toxin
陰性であった。遺伝学的型別解析の結果、ribotype smzが４例、ribotype 002が３例、ribotype 014が１例、
ribotype trfが１例であった。ribotype 027 株（BI/NAP1/027）およびribotype 078株は分離されなかった。
本解析により、当院では本邦の医療機関から頻繁に分離されるribotype smz株とribotype 002 株が主要菌株となっている可能性が高いことが示唆された。同一病棟からの同一ribotype株の検出は認められず、大きな水平伝播の存在は確認されなかったが、今後も接触感染対策を継続しながら、CDI患者の発生抑制に努める必要がある。
キーワード：Clostridium difficile infection, ribotyping,

はじめに

C. difficile は環境中では芽胞形成するため、通常のアルコール消毒は無効であり、除菌のた

Clostridium difficile infection（CDI）は主に

めには高濃度次亜塩素酸ナトリウムを用いた特抗菌薬使用後、数週間から数か月後に発症する

殊な消毒が必要である。院内では高頻度接触面

１）

炎症性の腸疾患であり 、毒素産生型 C. difficileを介した接触感染により水平伝播すると考えらが腸管内で異常増殖することで発症する。院内れており、院内感染対策上、注意を要する微発生する腸炎としては最も頻繁に遭遇し、CDI生物であることが各ガイドライン等で指摘さ患者が発生すると基本的に個室もしくはコホー

れている ２）。当院でも ICT（Infection Control

ト隔離としているため、病床確保の問題が生じTeam) が主体となって、CDI の発生時対応マる。さらに 10-14 日間の治療期間、原疾患の治

ニュアルの作成、高濃度次亜塩素酸ナトリウム

療不良、腸管からの吸収不良に伴う低栄養状態・を用いた消毒方法の徹底などに取り組んできた。

離床遅延・褥瘡形成、時に致死的な中毒性巨大

今回、国立感染症研究所の協力で当院由来株

結腸症の合併など、CDI の発生予防は病院経営、の PCR ribotyping を実施したため、CDI をと

患者管理の上で重要な課題である。

りまく当院の現状を踏まえて報告する。

（15）

20

萩谷英大
村瀬智子
國米由美

GENETIC TYPING ANALYSIS OF A NOSOCOMIALCLOSTRIDIUM DIFFICILE STRAIN BY
POLYMERASE CHAIN REACTION RIBOTYPING
Hideharu HAGIYAEmergency Unit and Critical Care Center, Tsuyama Central Hospital
Tomoko MURASE
Department of Laboratory, Microbiology Section, Tsuyama Central Hospital
Yumi KOKUMAI
Nursing Staff, Tsuyama Central Hospital

Summary
When an inpatient is infected with Clostridium difficile, various institutional andpatient management problems arise, such as isolation of the patient’s bed and thoroughdisinfection with concentrated sodium hypochlorite. C. difficile infection（CDI）is a criticaldisease that needs to be fully understood by the medical staff to prevent nosocomial
infection. We evaluated the production of toxin A, toxin B, and binary toxin on the basisof toxic gene detection and performed genetic typing analysis by polymerase chain
reaction ribotyping on 10 C. difficile strains to understand the current nosocomial CDI.
Except for a strain that tested as toxin A negative, toxin B positive, and binary toxin
negative, all the other 9 strains tested as toxin A positive, toxin B positive, and binary
toxin negative. Through genetic typing, ribotype smz was found in 4 strains; ribotype
002, in 3 strains; ribotype 014, in 1 strain; and ribotype trf, in 1 strain. No ribotype 027(BI/NAP1/027）or ribotype 078 was isolated.
The results of our analysis suggest that the ribotypes smz and 002 that were commonly
isolated in Japanese medical institutions are the major strains causing CDI. No major
horizontal infection was suggested because there was no single ribotype strain isolated
in the same ward. We need to prevent CDI using our contact infection prevention
procedures.

Key Words：Clostridium difficile infection, ribotyping

（20）

21

津山中病医誌27巻１号平25

当院における壊死性軟部組織感染症の治療状況と今後の展望
津山中央病院萩谷英大

黒江泰利

救命救急センター

野島宏悦

川西

進

大谷晋吉

萩岡信吾

杉山淳一

内藤宏道

森本直樹

要約
壊死性軟部組織感染症（NSTI: Necrotizing Soft Tissue Infection）は致死的疾患であり、救命のためには早急な外科的介入と適切な抗菌薬療法を含めた集学的治療が必要である。当院で経験されたNSTIについて
臨床的背景を検討する。
方法：「壊死性筋膜炎」「ガス壊疽」「フルニエ壊疽」のキーワードに該当する症例を 2001 年 1 月～
2012 年 5 月にかけて後方視的に検索し検討した。
結果：対象症例30、男女比21:9、平均年齢65歳（50-83歳)、7日死亡率は23.3%（7/30)、28日死亡率は33.3%（10/30）であった。28日生存群（Survivors; S群）と死亡群（Non-survivors; NS群）において、APACHEⅡ scoreはS群15.9、NS群32.4（p < 0.00)、入院時SOFA scoreはS群4.3、NS群10.2（p< 0.00）であった。24時間以内の外科的介入率は手術不適応例を除いてS群70%（14/20)、NS群71.4%（5/7)（p = 0.57)、24時間以内の外科的介入例における手術開始までの平均時間はS群6.1時間、NS群
5.4時間（p = 0.62)、 初回抗菌薬の感受性試験上の有効率は不明例を除いてS群88.9%（16/18)、NS群
87.5%（7/8)（p = 0.65）であり、いずれも有意差は認めなかった。LRINEC（Laboratory Risk Indicatorfor Necrotizing Fasciitis）scoreはS群7.3、NS群6.7（p=0.529）で有意差なく、Clinical score predictiveof deathはS群4.6、NS群3.6（p=0.027）とむしろS群で有意に高値であった。
考察・結語：NSTIは入院時に重症であるほど死に至る可能性が高く、早期の外科的介入、適切な抗菌薬療法を行っても死亡率は改善されなかった。また診断、死亡予測のためのスコアリングも有用ではなかった。
NSTIは死亡率が高い疾患であることを十分に認識したうえで、単一所見やスコアリングに頼らず、患者の臨床的背景、リスクファクターなどを考慮して、NSTI疑い症例に対するより早期の診断・治療が全体の予後を改善すると考えられる。
キーワード：壊死性軟部組織感染症

序文、現在は適切な診断・治療という意味におい

７）て細かく分類する必要性は乏しく、局所的な壊軟部組織感染症は膿痂疹、毛包炎などの表層死性組織があり早期に適切な外科的介入が必要

皮膚組織感染症、皮下組織の炎症が主体の蜂窩な疾患群が NSTI と考えられている８）。患者救

織炎、さらには筋膜や筋組織自体に感染が波及

命のためには、集中治療管理に加えて早期の外した壊死性筋膜炎、ガス壊疽、筋炎といった重科的介入と適切な抗菌薬療法が必要不可欠であ症疾患まで、疾患層としては幅広い。このうちり、多科共同で治療にあたる必要がある。当院

壊死性軟部組織感染症（NSTI, Necrotizing Softにおけるこれまでの NSTI 症例を振り返り、こTissue Infection）は真皮、皮下組織、筋膜、筋れまでの現状を把握するとともに、今後の治療などの軟部組織における壊死性変化を来す感染の方向性について模索したい。

症の総称であり、発生頻度は低く米国の報告で対象と方法は 0.04 例 /1000 人年とされているが１）、死亡率は高く約 30-40%程度と考えられている

。そ

２, ３）

の定義・分類は時代とともに変遷してきたが４-

カルテ検索にて「壊死性筋膜炎」「ガス壊疽」（21）

当院における壊死性軟部組織感染症の治療状況と今後の展望

NECROTIZING SOFT TISSUE INFECTION:
CURRENT TREATMENT AND FUTURE
PROSPECTS
Hideharu HAGIYA, Yasutoshi KUROE, Hiroyoshi NOJIMA, Shinkichi OHTANI,
Jyunichi SUGIYAMA, Hiromichi NAITOH, Susumu KAWANISHI,
Shingo HAGIOKA, Naoki MORIMOTO
Department of Critical Care Center and Emergency, Tsuyama Central Hospital

Summary
Necrotizing soft tissue infection（NSTI）is a fatal disease. Prompt surgical intervention
and multidisciplinary approach including appropriate antimicrobial treatment are
required to save the patient. In the present study, we evaluated the clinical etiologies of
the NSTI cases that we have treated.
Methods: We retrospectively reviewed the cases documented between January 2001 andMay 2012 that we obtained from our search using the keywords “necrotizing fasciitis,”“gas gangrene,” and “Fournier’s gangrene.”
Results: Thirty cases were returned as results of our search. The male-to-female ratio
was 21:9. The mean age was 65 years（50–83 years). The 7-day mortality was 23.3%(7/30 patients). The 28-day mortality was 33.3%（10/30 patients). The Acute Physiology
and Chronic Health Enquiry II score was 15.9 in the patients who survived for 28 days
(survivors, group S）and 32.4 in those who died（nonsurvivors, group NS; P < .00). The
Sequential Organ Failure Assessment score upon admission was 4.3 in group S and 10.2
in group NS（P < .00). The surgical intervention rate within 24 hours was 70%（14/20
cases）in group S and 71.4%（5/7 cases）in group NS（P = .57; inoperable patients notincluded). The mean time to surgery in the patients who underwent operation within 24
hours was 6.1 hours in group S and 5.4 hours in group NS（P = .62). The response rate
to the initial antimicrobial was 88.9%（16/18 patients）in group S and 87.5%（7/8 patients)
in group NS according to the sensitivity test（P = .65; patients with no available data
not included). No significant difference was found in the data between the 2 groups. The
Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis score was 7.3 in group S and 6.7 ingroup NS, indicating no significant difference（P = .529). The clinical score predictive ofdeath was 4.6 in group S and 3.6 in group NS, indicating a significantly higher value ingroup S（P = .027).
Discussion and conclusion: The probability of death increased with the severity of NSTI
upon admission. Early surgical intervention and appropriate antimicrobial treatment did
not improve the mortality rate. The scoring assessment for diagnosis or prognosis was

（31）

31

33

津山中病医誌27巻１号平25

高齢者における肺炎球菌ワクチン接種の重要性と津山市における公費助成制度導入へ向けた当院の関わり～臨床から行政へ届いた声～
Infection Control Team

萩谷英大

國米由美

村瀬智子

牧

美都

春木佑人

森本直樹

要約
肺炎球菌感染症は高齢者において様々な重症疾患を引き起こす。成人用肺炎球菌ワクチンの高い予防効果は広く証明されてきているが、本邦では未だ任意接種であり、高額なこともあり、その接種率は低くとどまっているのが現状である。重症肺炎球菌感染症を複数経験したことで、我々は高齢者に対する肺炎球菌ワク
チン接種の重要性を痛感し、津山市の行政関係者、美作保健所関係者に、ワクチン接種率向上を目的とした公費助成制度導入の必要性を訴えるに至った。肺炎球菌ワクチンの重要性および公費助成制度確定に至った
経緯における当院の関わりについてここにまとめることで、成人用肺炎球菌ワクチンのさらなる接種率向上を期待し、今後も臨床の声を行政に届けることの重要性を強調したい。
キーワード：肺炎球菌ワクチン、公費助成、予防医療

はじめに３位となった（Fig. 1）。肺炎により死亡する患者の年齢層は圧倒的に高齢者が多く、高齢者に

本邦における死亡原因として肺炎患者数はおける肺炎予防が重要な課題と考えられる（Fig.

年々増加しており、ついに脳血管疾患を抜き第2）。治療技術が進歩しても医療の基本は一次予Fig. 1 日本における死因別にみた死亡率の年次推移
厚生労働省 人口動態統計月報年計（概数）の概況（平成 23 年）より引用（33）

高齢者における肺炎球菌ワクチン接種の重要性と津山市における公費助成制度導入へ向けた当院の関わり～臨床から行政へ届いた声～

37

5,259 億円削減され、保健医療費全体では１年種可能となるなど、PPV23 の予防効果は年々認あたり約 5,115 億円が削減されるものと推計さ識され、その適応は次第に広がりをみせている。

れ、医療経済の観点から考えて PPV23 を接種
当院における IPD 患者より分離された

した方が、最終的な医療費削減につながること

肺炎球菌莢膜型が示唆された。
以上のようにワクチン接種の有効性が認められてきていることを背景に、米国では 65 歳以

成人用肺炎球菌ワクチンは 23 価で全体の約上の高齢者に対するワクチン接種が推奨されて80-90%の肺炎球菌に対して有効性があるとされおり、その接種率は 2006 年の時点で約 66%とている。ただし実際に当院を含めた岡山県北地

されている 22）。一方で、本邦では公費助成など

域において分離される肺炎球菌が有する莢膜型のシステムが不十分なこともあり 10%にも満の分布に関してはこれまでにデータがなく、公たない状況である。一部の自治体では公費助成

費助成制度導入へ向けてワクチンの有効性を担制度が取り入れられてきたが、助成の対象年齢、保することができなかったため、当院における補助額は地方自治体ごとに異なり、一般市民へ

肺炎球菌莢膜型の調査を行った。

の広報も不十分なことから、助成制度の制定後

期間は 2011 年 3 月～ 2012 年 11 月の 21 カ月

も実際のワクチン接種率は向上していない。

間で、対象は当院で肺炎球菌による感染症と診

PPV23 の適応は、65 歳以上の高齢者に加え断された成人患者より分離した肺炎球菌 42 株て、２歳以上で、鎌状赤血球疾患あるいはそのとした。検査試薬には肺炎球菌莢膜型別用免疫

他の原因で脾機能不全のある患者、心・呼吸器

血清「生研」（デンカ生研）を用い、成人用肺の慢性疾患、腎不全、肝機能障害、糖尿病、慢炎球菌ワクチンに含まれる莢膜型（1・2・3・4・性髄液漏等の基礎疾患のある患者、免疫抑制作

5・6・7・8・9・10・11・12・14・15・17・18・用を有する治療が予定されている者で治療開始

19・20・22・23・33）の同定を行った。患者のまで少なくとも 14 日以上の余裕のある患者な内訳として、男性 31 人（74％）、女性 11 人（26どとされている。2009 年、米国 CDC は 65 歳％）であり、平均年齢 71 歳（30 歳～ 93 歳、そ以下でも喫煙者や喘息患者ではワクチン接種の内 65 歳以上は約 66％）であった。その結果、を推奨すると発表した 23）。本邦でも、それまで全体の 74％が成人用肺炎球菌ワクチンに含まれ

PPV23 の投与は１回までとされていたが、日本

る莢膜型である事が判明し、岡山県北地域にお感染症学会は初回接種後５年以上経過した者はいてもその有効性は期待できるものと推測され追加接種を推奨し、実際に保険改正により再接た（Fig. 6）。

(a)Fig. ６ 当院細菌検査室で分離された IPD 由来肺炎球菌の (b)莢膜型 (a) と全国調査の比較 (b) 全国的には 3, 6, 14, 19,
PSSP; Penicillin-Susceptible Streptococcus pneumoniae, PISP; Penicillin23 型、当院では 6, 19, 23 型が多く、同様の傾向を見せた。
Intermedeiate S. pneumoniae, PRSP; Penicillin-Resistant S. pneumoniae,

（37）

42

萩谷英大

國米由美

村瀬智子

牧

美都

春木佑人

森本直樹

SIGNIFICANCE OF PNEUMOCOCCALVACCINATION IN THE ELDERLY AND
INSTITUTIONAL COMMITMENT IN THE
INTRODUCTION OF PUBLIC VACCINATIONPROGRAM IN TSUYAMA-SHI: THE VOICE OF THE
CLINIC REACHING THE ADMINISTRATION
Hideharu HAGIYA, Yumi KOKUMAI, Tomoko MURASE,
Misato MAKI, Yuto HARUKI, Naoki MORIMOTO
Infection Control Team, Tsuyama Central Hospital

Summary
Pneumococcal infection causes a variety of severe disorders in elderly patients. Although
the prophylactic effect of adult pneumococcal vaccine has been widely demonstrated, thevaccination is still optional in Japan. The vaccination rate is low because it is expensive.
Having treated several patients with severe pneumococcal infection and keenly
realized the importance of pneumococcal vaccination in the elderly, we appealed to theadministration of Tsuyama-shi and Mimasaku Health Center for the need to implementa public vaccination program to increase the pneumococcal vaccination rate. With an
expectation to increase the adult pneumococcal vaccination rate and emphasize theimportance of giving clinical perspectives to the administration, we herein summarize
the significance of the pneumococcal vaccine and our involvement in the development ofa public vaccination program.

Key Words：Pneumococcal Vaccination, Public Vaccination Program, Preventive
medicine

（42）

43

津山中病医誌27巻１号平25

当院で経験したレジオネラ肺炎16散発例の臨床学的検討
津山中央病院

香山尚美

萩谷英大※1※1現、岡山大学総合内科

要旨
レジオネラ肺炎は我が国の市中肺炎の5％前後と比較的頻度は低いが死亡率の高い肺炎である一方、特殊な検査が必要なため診断が容易ではない。そのため早期から積極的に疑い、適切な治療を行う必要がある。
2009年9月～2012年9月に当院で臨床的にレジオネラ肺炎が疑われ、Qライン極東レジオネラキット陽性であった16症例について臨床的検討を行った。検討項目は患者背景・レジオネラ肺炎に特徴的とされている臨床症状・検査所見・スコアリング・診断前後の治療・受診から治療までの日数・転帰とした。年齢は29～94歳（平均71歳)、男女比は10：6だった。11例がCOPD・肝硬変・心不全など免疫不全状態であった。主訴は非特異的症状を呈することも多く、初診時の血液検査や画像所見での鑑別は困難であった。PSI
スコア4～5は改善例で5/9例、死亡例で7/7例であった。PSI 5であっても早期診断され、適切な抗菌薬が投与されていれば生存する例もあり、リスク因子の有無や患者背景・臨床症状・抗菌薬使用歴などから早期に疑い、早期診断・早期治療が重要であった。
キーワード：レジオネラ肺炎

緒

言

対象と方法

レジオネラ肺炎は市中肺炎の主要な原因菌で2009 年 9 月から 2012 年 9 月までの３年間にあり、欧米では 2.0 ～ 16.2％を占めると報告さ当院で臨床的にレジオネラ肺炎が疑われ、当院れている。一方、本邦では約 0.6％を占める検査室で Q ライン極東レジオネラキット陽性でと報告されている 。一方で近年の多施設でのあったものを対象とした。検討項目は患者背景・統計の報告によると欧米と変わらない割合を占

臨床症状・検査所見・各種スコアリング・診断

めると推測されている 。適切な初期治療が行前後の治療・受診から治療までの日数・転帰とわれていなければ予後は悪く、呼吸不全を来し

した。

１～４）

５）

６）

集中治療を要する重篤な患者では死亡率 14.4％
結〜 22.8％とされている７~ ９）。しかし多彩な臨床果像を呈すること、通常の培養や一般的な検査では診断できないことに加えて、尿中抗原を含め患者数は計 16 名で男女比は 10：6 であった。

た特異的な検査の感度・特異度が十分ではない

妊娠 29 週の妊婦を除いた 15 症例全てが 50 歳

ため診断が容易でない。そのため、日常診療の以上であった（Fig 1）。感染経路は 16 例中 11

中で積極的にレジオネラ肺炎を疑う姿勢が重要例で不明であったが、2 例で自宅の風呂、5 例である。このような現状をふまえて今回我々はで職業関連（配管工、車整備、トラック運転手、当院で経験したレジオネラ市中肺炎散発例につ工事現場監督、野菜配達）と推測された。基礎

いて、臨床学的検討を行った。

疾患は 16 例中 14 例でみられ、11 例が心不全、慢性閉塞性肺疾患、肝硬変などを有していた（Fig 2）。

（43）

当院で経験したレジオネラ肺炎16散発例の臨床学的検討

CLINICAL EVALUATION OF 16 SPORADIC CASES
OF LEGIONELLA PNEUMONIA
Naomi KOHYAMA,Hideharu HAGIYA
Department of Critical Care Center and Emergency, Tsuyama Central Hospital

Summary
The incidence of Legionella pneumonia in Japan is relatively infrequent (approximately
5% of community-acquired pneumonia cases). While Legionella pneumonia is highly
fatal, the diagnostic procedure is not easy because it requires special and high technicalskills. Legionella pneumonia should therefore be suspected early and an appropriate
intervention should be used. We clinically evaluated 16 sporadic cases of Legionella
pneumonia that we treated between September 2009 and September 2012. Our study
included patients with Legionella pneumonia that was clinically suspected and later
confirmed. The Q-Line Kyokuto Legionella was used for testing in our study. We assessed
the patients’ background information, clinical symptoms characteristic of Legionella
pneumonia, test results, assessment scores, prediagnosis and postdiagnosis treatments,
days from initial consultation to treatment, and treatment outcomes. The patients’ age
ranged from 29 to 94 (mean, 71 years). The male-to-female ratio was 10:6. The suspectedroute of infection included the patient’s personal bathroom (n = 2) and occupation(plumbing, truck driving, and vegetable delivery; n = 5). The route of infection was
unknown in 11 patients. Fourteen of 16 patients had underlying disorders. Eleven patientswere immunodeficient and had chronic obstructive pulmonary disease, cirrhosis, or heart
failure. The chief complaints varied from cold symptoms, gastrointestinal symptoms,
malaise, convulsion, and consciousness disturbance to cardiopulmonary arrest (CPA).
At the initial consultation, 10 patients had abnormal body temperatures and 7 hadconsciousness disturbance (Glasgow Coma Scale score, 3–14). A differential diagnosis
for Legionella pneumonia was difficult to obtain on the basis of initial imaging findings
alone. In some patients, the blood test results did not indicate low sodium and elevatedcreatine kinase levels or hepatic/renal impairment. The urine test result was abnormal
in 11 of 12 patients. The mortality rate was 50% (7/16 patients). The deceased patientswere older than those who survived. Half of the patients with improved conditions andhalf of the deceased patients (6 patients, excluding 1 with CPA) were initially treatedwith β-lactam antibiotics. The predictive score for Legionella pneumonia (BMC Pulm
Med 2009;9[1]:4) was 0 to 1 in 8 patients, suggesting that the infection was hard to
predict. The pneumonia severity index (PSI) was 4 to 5 in 5 of 9 patients with improved
conditions and in all the deceased patients (7/7 patients). Some of the patients with a PSI
of 5 survived because the infection was diagnosed early and appropriate antimicrobials

（57）

57

59

津山中病医誌27巻１号平25

Extended-spectrum β-lactamase産生大腸菌
菌血症の特徴・リスクファクターの検討
津山中央病院林
津山中央病院

初期研修医

貴大
救命救急センター

萩谷英大

要旨2007 年 1 月から 2012 年 5 月までの当院における大腸菌菌血症患者を母集団とし、Extended-spectrum
β-lactamase（ESBL）産生大腸菌および菌血症患者の特徴・リスクファクターについて検討した。大腸菌菌血症患者は全 242 例で、非 ESBL 産生大腸菌菌血症患者は 199 例（入院株 43 例、外来株 156 例）、
ESBL 産生大腸菌菌血症患者が 43 例（入院株 17 例、外来株 26 例）であった。当院での ESBL 産生大腸
菌菌血症患者に対する初回治療有効率は入院例・外来例とも低く、当院における全 ESBL 産生大腸菌の薬
剤感受性率（アンチバイオグラム）と比較したところ、菌血症症例では Gentamicin（GM）
・Levofloxacin（LVFX）に対する感受性が低下していた。GM については不明だが、LVFX についての耐性率の高さは、ス
ペクトラムが幅広く内服治療が可能という便利さからの外来での乱用が一因となっている可能性が考えられた。外来例では ESBL 産生大腸菌菌血症患者の方が死亡率が高い傾向にあり、初回抗菌薬選択に注意する必要がある。入院例では中心静脈カテーテル留置と過去の抗菌薬の使用歴がリスクファクターとして判明したが、外来株ではリスクファクターは見出されなかった。ESBL 産生菌はβ - ラクタム薬以外にも他系統薬剤にも同時耐性を示す可能性が高いため、さらなる検討によりその特徴・リスクファクターが解明されることが望まれる。リスクファクターに注意しながらも、外来症例でも ESBL 産生菌が起炎菌となりうることを常に認識しながら、日々の診療にあたる必要がある。
キーワード：Extended-spectrum β-lactamase（ESBL）、菌血症、カルバペネム系抗菌薬

緒

言

対象・方法

Extended-spectrum β-lactamase（ESBL）産2007 年 1 月から 2012 年 5 月までの当院での生菌はβ - ラクタム薬の中でも第 3・4 世代セフ

大腸菌菌血症患者を後ろ向きに検討した（血ェム系にまで耐性を示し、ニューキノロン系お液培養装置は BacT/ALERT を使用した）。入

よびアミノグリコシド系など他系統抗菌薬にも

院後 48 時間以内に陽性となった症例を外来例、同時耐性を示すことが多く、高度薬剤耐性菌と48 時間以降に陽性となった症例を入院例とした。

して注目されている。ESBL 産生菌感染症のリ

ESBL グ ル ー プ に つ い て 初 回 治 療 有 効 率

スクファクターとしては、低栄養・貧血・抗菌（β-lactamase 阻害剤含有抗菌薬を投与されて薬の使用歴・中心静脈カテーテル留置などが考いたケースは初回治療無効とした）および当院

えられている。当院における ESBL 産生大での全 ESBL 産生大腸菌の薬剤感受性率（ア

腸菌菌血症患者（以下、ESBL グループ）につ

ンチバイオグラム）と比較を行った。また、非いて、その特徴とリスクファクターを検討した。

ESBL 産生大腸菌菌血症患者（以下、非 ESBL

１）２）

グループ）と、中心静脈カテーテル留置・長期抗菌薬使用・血液データ（CRP（C-Reactive

（59）

64

林 貴大
萩谷英大

CHARACTERISTICS OF EXTENDED-SPECTRUM
β-LACTAMASE-PRODUCING ESCHERICHIA COLIBACTEREMIA: AN EVALUATION OF RISK FACTORS
Takahiro HAYASHI, Hideharu HAGIYA
Department of Critical Care and Emergency, Tsuyama Central Hospital

Summary
We evaluated the characteristics of patients with extended-spectrum β-lactamase(ESBL）-producing Escherichia coli infection and bacteremia, as well as the risk factorsof the bacteremia according to the data of patients with E. coli bacteremia who weretreated at Tsuyama Chuo Hospital between January 2007 and May 2012. Of a total of
242 patients with E. coli bacteremia, 199 had non-ESBL-producing E. coli bacteremia(nosocomial strains in 43 patients and outside strains in 156 patients）and 43 patients
had ESBL-producing E. coli bacteremia（nosocomial strains in 17 patients and outside
strains in 26 patients). The response rate to the initial treatment was low in the patientswith ESBL-producing E. coli bacteremia regardless of inpatient/outpatient status. A
comparison of drug sensitivity（antibiogram）of all the ESBL-producing E. coli isolated
at Tsuyama Chuo Hospital revealed decreased sensitivity to gentamicin（GM）andlevofloxacin（LVFX）in patients with bacteremia. While the reason for the low sensitivity
to GM was unknown, the increased resistance to LVFX may be due to the outpatientabuse of the oral drug at a wide spectrum. Given that the mortality of outpatientswith ESBL-producing E. coli bacteremia was higher, the initial antimicrobial should beselected carefully. Central venous catheter placement and previous use of antimicrobials
were identified as risk factors for the inpatients, whereas no risk factor was identified forthe outpatients. The characteristics of ESBL-producing E. coli and the risk factors for
infection should be further studied because the bacterium may also be resistant to otherclasses of antimicrobials besides β-lactam drugs. Bacteremia should be treated while
avoiding the potential risk factors and keeping in mind that ESBL-producing E. coli may
be the responsible bacterium in outpatients.

Key Words：ESBL, bacteremia, carbapenem antibiotics

（64）

65

津山中病医誌27巻１号平25

気腫性胆嚢炎の16症例の検討
津山中央病院

研修医

小畠千晶
津山中央病院

救命救急センター

萩谷英大

要旨
2002年８月～2012年８月の当院で気腫性胆嚢炎と診断された症例の特徴について、後ろ向きに検討した。
症例は全16症例であり年齢は70～80歳代が最多であり、性別は男性に多い傾向であった。基礎疾患には胆石症、糖尿病、高血圧が多く、当院での治療成績は生存12例、死亡４例であった。生存群と死亡群についての比較検討を行ったところ、年齢・性別・来院時のバイタルサイン・画像所見に関しては各群間で有意な差は認められなかった。血清乳酸値、血清クレアチニン値・来院時の重症度スコア（APACHEⅡ score、
SOFA score）も死亡群で有意に高値であり、死亡群では来院時既に末梢循環不全であり、全身状態が不良であったと考えられた。治療方法に関しては手術施行例では全例が生存しており、手術非施行例では全例が死亡という結果であった。手術非施行例に関しては診断時には既に全身状態が不良であったため手術が施行されなかったというものであった。PTGBD施行例ではドレナージによる全身状態改善を目的としていたが、１例では胆嚢穿孔を認め、１例では状態の改善を認めず死亡に至っていた。手術施行例（全12例）の術中所見において12例全例で胆嚢壁の壊死を認め、そのうち２例では穿孔を認めた。起因菌・使用抗菌薬についても検討を行ったが、当院ではE. coliが４例と最多でKlebsiella属、Enterobacter属、Clostridium属がそれに次いでおり、有効抗菌薬投与については生存群4/7例、死亡群3/3例であった。これらのことから気腫性胆嚢炎では、可能な限り外科的なデブリードマン・ドレナージを行うべきであると考えられた。
キーワード：気腫性胆嚢炎

急性胆嚢炎

重症胆嚢炎

はじめに

目的・方法

急性胆嚢炎は身体所見、血液検査、画像検

気腫性胆嚢炎に特徴的な臨床像、有効な治療

査から総合的に診断する（Table 1）。気腫性胆法を検討するため、2002 年８月～ 2012 年８月

嚢炎は胆嚢炎の中でも重症胆嚢炎に分類されの約 10 年間に当院カルテ検索で気腫性胆嚢炎（Table 2）、ガス産生菌の感染により、胆嚢壁と診断された症例に関して、性別、年齢、主訴、内・内腔・周囲組織にガス貯留を認める病態で基礎疾患、来院時バイタルサイン（意識レベル、ある。一般に高齢男性に多く、 糖尿病 ・高体温、血圧、脈拍、呼吸状態）、血液検査所見、血圧などの基礎疾患を有する患者に好発すると来院時全身状態、画像所見、治療法、起因菌、いわれている３）４）。汎発性腹膜炎や敗血症を引

抗生剤効果、予後について後ろ向きに検討しき起こし、急速で重篤な経過をたどるため、早た。年齢、来院時バイタルサイン、血液検査所見、期治療が重要な疾患である。当院における気腫

来院時全身状態、画像所見、治療法、起因菌に性胆嚢炎患者における特徴について検討した。

ついては生存群と死亡群について比較検討した。

１）２）

統計はエクセル 2010 を用いて t 検定を行い、p＜ 0.05 を有意差ありとした。

（65）

気腫性胆嚢炎の16症例の検討

CLINICAL EVALUATION OF SIXTEEN CASES OFEMPHYSEMATOUS CHOLECYSTITIS
Chiaki KOBATAKE, Hideharu HAGIYA
Department of Critical Care and Emergency, Tsuyama Central Hospital
Summary
We retrospectively evaluated the characteristics of patients with emphysematouscholecystitis diagnosed at Tsuyama Chuo Hospital between August 2002 and August
2012. Our study included 16 patients, most of whom were men in their 70s or 80s.
The underlying disorders of the patients included cholelithiasis, diabetes mellitus, andhypertension. Twelve patients survived, and 4 patients died. No significant differencesin age, sex, vital signs upon arrival, or imaging findings were found between thesurvivors and the deceased. Serum lactate levels, creatinine levels, and severity scoreson presentation（Acute Physiology and Chronic Health Enquiry II score and Sequential
Organ Failure Assessment score）were significantly higher in the deceased who had
already had peripheral circulatory failure on presentation, suggesting that their generalconditions had been poor. All the patients who underwent surgery survived, whereas
all those who did not undergo operation died. The deceased patients had not undergone
surgery because their general conditions had been quite poor at the time of diagnosis.
Drainage was performed to improve the general conditions of the patients who had
undergone percutaneous transhepatic gallbladder drainage. One patient had gallbladderperforation, and another patient died without any improvement of general conditions.
Gallbladder wall necrosis was found in all the 12 patients during surgery. Two of themhad perforations. The most frequently identified responsible bacterium was Escherichia
coli（4 patients), followed by Klebsiella, Enterobacter, and Clostridium. Four of 7 survivors
and all the deceased patients（3/3 patients）were treated with effective antimicrobials.
Our study suggests that surgical debridement/drainage should be performed in cases ofemphysematous cholecystitis as much as possible.

Key Words：emphysematous cholecystitis, acute cholecystitis, severe cholecystitis

（71）

71

73

津山中病医誌27巻１号平25

研修医と学ぼう、帰してはいけない子どもの病気
津山中央病院

梶

小児科

俊策

要旨
小児救急外来を受診する子どもの多くは軽症である。その中から緊急性のある疾患を見逃さず見つけ出す
ことが時間外診療の目的である。したがって確定診断をすることよりは帰してはいけない子どもの病気を確実に除外することに集中する。発熱疾患では細菌性髄膜炎、急性脳炎脳症、長引く熱性痙攣、熱中症、血球貪食症候群、乳児期早期の発熱。喘鳴の聞かれる児はみな要注意でクループ症候群、急性喉頭蓋炎、気道異物、急性細気管支炎、気管支喘息発作。腹痛では腸重積症、急性虫垂炎、嘔吐下痢による脱水症、内ヘルニ
ア・腸閉塞、鼠径ヘルニア嵌頓、精巣捻転、卵巣茎捻転などを除外する。これらを初期研修医と学ぶ上で有用な診療手法の経験則を述べた。
キーワード：小児救急、臨床研修、超音波検査

はじめに

セトアミノフェンで 10mg/kg。子供では 10kgの 子 の 量 を 覚 え て お く の が よ い の で 10kg で小児の救急外来を受診する子どもの多くは軽100mg だね。使ってはいけない解熱剤はジクロ症であり、この中から緊急性のある疾患を見逃フェナク（ボルタレン）、メフェナム酸（ポン

さず見つけ出すことが時間外診療の目的である。

タール）、アスピリン。これらはインフルエン

幸いに帰してはいけない子どもの病気はそんな

ザ脳症になった子の死亡率を高くしたり、Reyeに多くはない。しかし初期研修医諸氏が小児救症候群の発症の原因になったりで子供の熱には

急外来診療の研鑽を積む時間も決して多くはな

使用しないこと。

い。ものを言わない乳幼児の所見を的確に判断

さて、今から診る子で帰してはいけない発熱

し、診断にたどり着くことにはある程度の慣れ疾患にはどんなものがあるだろうか？

F 君曰と経験が必要であるが、十分な経験がないままく、細菌性髄膜炎、急性脳炎・脳症。そうだね。

当直の診療に当たる研修医諸氏に、できるだけ熱で頭痛や嘔吐のある子は必ず、項部硬直や大有用で実践的な経験則やコツを伝授したいと考泉門の所見に注意し、全身状態とともにカルテ

え、受診動機として多くを占める熱、咳・喘鳴、に記載しよう。３ヵ月未満の児や熱性けいれん

腹痛・嘔吐下痢について、診療のポイントを対の長かった子も入院を勧めたいね。熱中症も注話形式にしてまとめた。小児科当直に入る前に意がいると思います。血球貪食症候群にも注意

是非御一読していただければ幸いである。

がいるね。ぐったりした子は点滴観察し、血液検査をみて LDH 上昇や白血球・血小板減少が【熱】

無いか、みておこうね（表１）。

研修医の F 君と今日は小児科当直です。患者

次に咳や喘鳴の子は？

がまだ来ていないので一緒に予習です。

喘息発作、気道異物、クループ症候群があります。他には急性細気管

救急外来にやってくる子どもの訴えのトップ

支炎、これは RS ウイルスにかかった１－２ヵ

３は発熱、咳・喘鳴、嘔吐・下痢・腹痛。子供

月の子が要注意だね。急性喉頭蓋炎も危ないとは 37.5℃までは平熱ですこし高い。解熱剤はア

思います。

（73）

86

梶

俊策

PLEASE LEARN THE EMERGENT DISEASES IN
CHILDREN TOGETHER WITH MEDICAL INTERNS
Shunsaku KAJI
Department of Pediatrics, Tsuyama Central Hospital

Most of children visiting the pediatric emergency room are mild cases. It is the purposeof overtime medical examination to distinguish the children having diseases with the
emergency from those cases. Therefore, we should concentrate on excluding the pediatricdiseases with the emergency rather than making a definite diagnosis. These include,
as for the febrile diseases, bacterial meningitis, acute encephalitis, acute encephalopathy,
protracted febrile convulsion, heat stroke, hemophagocytic syndrome, and the fever ofthe early infancy. All children with wheezing should be evaluated. Croup syndrome,acute epiglottitis, respiratory tract foreign body, acute bronchiolitis, and bronchialasthma attack should not be overlooked. As for abdominal pain, invagination, acuteappendicitis, internal hernia, ileus, dehydration from vomiting and diarrhea, strangulationof groin hernia, testicular torsion, and ovarian torsion should not be overlooked. To becontributory to learn these together with medical interns, I described rule-of-thumbadvices of medical examination and treatment technique.

Key Words：pediatric emergency, medical intern, ultrasonography

（86）

87

津山中病医誌27巻１号平25

当科における成長障害児への成長ホルモン治療の状況
津山中央病院

杉本守治

福嶋健志

小野将太

片山

小児科

香山尚美

岡山良樹

威

俊策

梶

今本

彩

藤本佳夫

要旨
2001年以降2012年12月までに成長ホルモン（GH）治療を当科で行なった成長障害児は58名おり、このうち治療開始時より継続して１年以上にわたり投薬経過観察できた33名を対象として治療効果や副作用を検討した。対象は、成長ホルモン分泌不全性低身長症（GHD）28名（男児22名、女児6名)、small
for gestational age（SGA）性低身長症２名（男児１名、女児１名)、ターナー症候群２名、軟骨異栄養症
１名（男児）であった。またGHD男児１名が染色体異常を伴うクラインフェルター症候群を基礎疾患として有していた。その結果、累積身長SDスコア改善度（⊿身長SDスコア）は平均+0.7SD（+0.1SDから+1.9SD）であり、治療開始１年後の身長SDスコアが−2.0SDを上回ったのは14名であった。治療開始前
１年の身長増加は平均5.6cm、１年後の身長増加は平均8.6cmと良好であった。重大な副作用は認めなかっ
たが、怠薬や投薬厳守ができず自己判断により治療中止した例は２例と少なかったが、その予防として治療への動機付けが重要と思われた。
キーワード：成長ホルモン、治療効果、怠薬

緒言

基準に準じて行った。
成長ホルモン投与量は成長ホルモン分泌不全

わが国の成長ホルモン分泌不全性低身長症

性低身長症では 0.175mg/kg/ 週、ターナー症候（GHD） の 成 長 ホ ル モ ン（GH） 治 療 は、1975

群、軟骨異栄養症では 0.35mg/kg/ 週を下回ら

年より認可され、以後、ターナー症候群、プないように投与を行った。また SGA 性低身長

ラダウィリー症候群、軟骨異栄養症、small for症では 0.23mg/kg/ 週で開始し、3 歳男児症例

gestational age（SGA）性低身長症、慢性腎不では開始後 9 か月より 0.37mg/kg/ 週に増量と全の低身長に適応が追加されている 。

なっている。

１）

当科で GH 治療をおこなった小児について治結療効果についての検討をおこなったので、若干

果の文献的考察を加えて報告する。
成長ホルモン分泌不全性低身長症では治療開対象と方法

始年齢は 1.8 歳から 12.5 歳、平均 6.3 歳であった。
治療開始時身長は平均 103.9cm、身長 SD スコ

当院で治療開始時より継続して 1 年以上にわ

アは−1.9SD から−4.9SD、平均−2.9SD、治療たり投薬経過観察をしている成長ホルモン分泌開始 1 年後の身長 SD スコアは−0.9SD から−不全性低身長症は 28 名（男児 22 名、女児 6 名）、

4.1SD、平均−2.2SD であった。累積身長 SD ス

SGA 性低身長症は 2 名（男児 1 名、女児 1 名）、

コア改善度（⊿身長 SD スコア）は平均 +0.7SD

ターナー症候群 2 名、軟骨異栄養症 1 名（男児）（+0.1SD から +1.9SD）であり、治療開始 1 年の計 33 名を対象とした（表）。

後の身長 SD スコアが−2.0SD を上回ったのは診断は成長科学協会の成長ホルモン療法適応14 名であった。治療開始前１年間の身長増加は（87）

当科における成長障害児への成長ホルモン治療の状況

EFFICACY OF GROWTH HORMONE THERAPYIN OUR CLINIC
Shuji SUGIMOTO, Kenji FUKUSHIMA, Naomi KOYAMA, Yoshiki OKAYAMA,
Aya IMAMOTO, Shota ONO, Takeshi KATAYAMA, Shunsaku KAJI,
Yoshio FUJIMOTO
Department of Pediatrics, Tsuyama Central Hospital

Fifty-eight children with growth deficiency have been treated with growth hormone at
our Department of Pediatrics since 2001. We studied 33 children who have undergone
treatment over one year.
A total of 24 boys and 9 girls started the growth hormone treatment at the age of 1.8 to
12.5 years (mean, 6.3 years). Their underlying disorders include short stature born small
for gestational age in 2 patients, Turners syndrome in 2 patients, chondrodystrophy in
1 patient, and Klinefelter syndrome in 1 patient. The standard deviation (SD) score forheight at the start of growth hormone treatment ranged from −1.9 to −4.9 (mean, −2.9).
The SD score for height improved at 1 year after starting the treatment in all thepatients, ranging from −0.9 to −4.1(mean, −2.2). The growth rates during １ year
before and after starting the treatmert were 5.6 cm（mean） and 8.6 cm（mean）
respectively.
The adverse events in the past and present patients treated with growth hormone
include dose-dependent injection site pain in 1 patient and rash in another patient. No
serious adverse event has been occurred.

Key Words：growth hormone, efficacy of therapy, poor adherence

（91）

91

93

津山中病医誌27巻１号平25

津山中央病院における周術期口腔機能管理について
津山中央病院

小畑協一

歯科・歯科口腔外科

竜門幸司

野島鉄人

岡山大学病院医歯薬学総合研究科

岸本晃治

口腔顎顔面外科学分野

佐々木朗

岡山大学病院西山明慶
北海道大学大学院歯学研究科
口腔機能学講座小児・障害者歯科学教室

野島靖子

要旨
当科では2012年2月より周術期口腔機能管理を行っている。周術期口腔機能管理は術後の全身的合併症の発生予防や、早期摂食開始に伴うQOL向上等を図ることが可能であり、実際我々も循環器科、呼吸器科等と連携をとり、良好な術後経過をみている。今回2012年2月～2013年1月までの1年間における周術期口腔機能管理に関する患者数等のデータを集計したため、我々が体験した２症例に、若干の考察を加え報告する。
キーワード：周術期口腔機能管理、化学療法、放射線治療

緒

言に、若干の考察を加え報告する。
当科における周術期口腔機能管理の流れ

2012 年度の診療報酬改定にて、周術期口腔機能管理が保険導入された。これは手術や化学療法、放射線療法を中心に、入院前から退院に本院において心臓血管外科、呼吸器外科、内かけての口腔機能を管理し、術後肺炎等の全身科、脳外科にて入院、加療の予定がある患者に的合併症の発生予防や、口腔領域における副作対し、口腔機能管理が必要であると担当医が判用出現の防止、術後早期での摂食開始等による断した場合、周術期口腔機能管理依頼票（図 1）

QOL の向上を図るものであり 、津山中央病院

を歯科に提出してもらう。次に依頼票を元に患

歯科・口腔外科においても 2012 年 2 月より医者の現病歴、既往歴、および手術内容や今後の科と連携し実施している。

治療方針に関する情報を事前に電子カルテから

1）

今回、2013 年 2 月をもって周術期口腔機能管取得し、その後外来にてパノラマ X 線撮影、口理開始から 1 年となるため、この 2012 年 2 月

腔内診査、真菌検査（カンジダ検査）等を行う。

～ 2013 年 1 月の 1 年間で得られた患者数や疾これらのデータと、問診から得られる情報、特患分類、口腔状況等のデータ集計を行い、当科に日頃の口腔清掃法とを総合的に検討し、問題における管理の実際と、我々が体験した２症例点の抽出を行う。治療が必要な部位に対しては、

（93）

100

小畑協一 竜門幸司 野島鉄人
岸本晃治 佐々木朗
西山明慶 野島靖子

PERIOPERATIVE ORAL FUNCTION MANAGEMENT
AT TSUYAMA CENTRAL HOSPITAL
Kyoichi OBATA, Koji RYUMON, Tetsundo NOJIMA
Department of Dentistry,Tsuyama Central Hospital
Koji KISHIMOTO, Akira SASAKI
Department of Dental Surgery, Okayama Medical School
Akiyoshi NISHIYAMA
Department of Dental Surgery, Okayama University Hospital
Yasuko NOJIMA
Department of Dentistry, Graduate School of Dental Medicine, Hokkaido University

Summary
Perioperative oral function management was started in February 2012 at our department
to prevent postoperative systemic complications and enable patients to start eating early
after operation to improve their quality of life. In cooperation with the Departments of
Cardiovascular Medicine and Respiratory Medicine, we have seen good postoperative
clinical courses in patients we have treated. We report the data of patients who received
perioperative oral function management and discuss 2 cases.

Key Words：Perioperative oral function management, chemotherapy, radiation therapy

（100）

101

津山中病医誌27巻１号平25

コアベータ使用時における心拍変動の検討
津山中央病院

古曽達也

藤田卓史

放射線技術部

渡邊孝幸

光岡由企夫

湯浅正憲

要旨
冠動脈 CT 検査は心拍数が高い程、心拍動によるアーチファクトなどの影響によって冠動脈の描出不良になることがある。この為、検査中の短時間は心拍数を下げて撮影することが求められる。
2011 年 9 月より、冠動脈 CT 検査における高心拍数時の冠動脈描出能の改善を目的に、コアベータ（一般名：ランジオロール塩酸塩）が保険適応となり、当院でも使用を開始した。
我々は、コアベータの使用を重ねる中で、本来の役割である高心拍数時の心拍動によるアーチファクト低減の他に、連続する心拍データの接合部に出現する stairstep artifact の低減も経験した。
その為、コアベータ使用時における心拍変動について臨床データに基づき検討を行った。コアベータの有無により、撮影中の心拍データ安定性に有意差がみられるか比較を行った。対象は、2012 年 3 月から2012 年 9 月の期間に冠動脈 CT 検査を行った被検者のうち、CT 室への入室時の心拍数が 65bpm 以上の被検者とした。
今回は症例が少ないながらもコアベータ心拍安定作用を検討した。コアベータを投与する事での明らかな
心拍安定作用は見られなかった。視覚画像評価においても同様であった。
キーワード：冠動脈 CT、コアベータ（ランジオロール塩酸塩）、アーチファクト

はじめに

さらに、大澤らの報告１）では、コアベータを投与しなかった群よりも、投与した群の方が冠冠動脈 CT 検査は、血管の閉塞や狭窄、プラ

動脈描出能に対して視覚画像評価において有用

ークの鑑別やバイパスグラフト、ステントの評であったとの報告がある（図１）。

価に用いられる造影検査である。ここ数年で目の CT 装置の高度化に伴い検査も簡便なものと的なり、その利便性から我々の施設でも年々と検査件数は増えている。しかし、冠動脈ＣＴ検査

我々は、コアベータの使用を重ねる中で、本においては、高心拍や不安定な心拍の場合、心来の役割である高心拍数時の心拍動によるアー拍動によるアーチファクトなどの影響によってチファクト低減の他に、連続する心拍データの冠動脈の描出不良になることがある。そのため、接合部に出現する stairstep artifact の低減もし検査中の短時間においては、心拍数を下げて撮

ばしば経験した。そこで、自身の経験と大澤ら影することは必須である。

の報告結果から、コアベータの作用として、本2011 年 9 月より、冠動脈 CT 検査における高来の役割である心拍数の低下に加えて、心拍の心拍数時の冠動脈描出能の改善を目的に、コア安定作用もあるのではないかと考えた。その為、ベータ（一般名：ランジオロール塩酸塩）が保

コアベータ使用時における心拍変動について臨

険適応となり、当院でも使用を開始した。コア

床データに基づき検討を行った。

ベータは、投与直後に軒並み心拍数減少作用を使用機器示す一方で、15 ～ 30 分で血中から速やかに消失するため、速効性と調節性に優れている薬剤である。

・撮影 CT 装置

（101）

106

古曽達也

藤田卓史

渡邊孝幸

光岡由企夫

湯浅正憲

HEART RATE CHANGE UNDER THE USE OF
COREBETA
Tatsuya KOSO, Takushi FUJITA, Takayuki WATANABE,
Yukio MITSUOKA, Masanori YUASA
Department of Radiological Technology, Tsuyama Central Hospital

Summary
In coronary computed tomography (CT), a high heart rate may cause poor visualizationof the coronary artery due to motion artifacts. Therefore, the heart rate needs to be
decreased during the examination.
We have been using Corebeta (nonproprietary name: landiolol hydrochloride) since thenational health insurance started, in September 2011, to cover the indication of the drugfor the improvement of coronary visualization in patients with high heart rates during
coronary CT.
Other than a decrease in motion artifacts occurring with high heart rates, which is the
documented efficacy of Corebeta, we found a decrease in junctional stairstep artifacts
appearing on the sequential heart rate data.
We evaluated the change in heart rates during the use of Corebeta according to theclinical data. We screened the data to identify any significant difference in stability ofheart rate data during the CT examination. Patients who underwent a coronary CT
examination between March and September 2012 and had a heart rate ≥ 65 bpm uponadmission to the CT room were included in our study.
Although the sample size was small, we observed no apparent effect of Corebeta on thestabilization of heart rate. The visual image assessment also found no such effect.

Key Words：coronary CT
corebeta
artifact

（106）

107

津山中病医誌27巻１号平25

診断に苦慮した肝原発類上皮血管内皮腫の１例
津山中央病院

沼

哲也

放射線科

渡邊将生

津山中央病院

窪田康浩

外科

木村圭佑

津山中央病院内科

高山裕基
津山中央病院

病理

三宅孝佳

要旨
症例は72歳，男性。2009年に近医にて施行されたスクリーニングの腹部超音波検査にて、肝に多発する
SOLを指摘された。その後施行された胸腹部CTにて肝・肺に多発腫瘤影を認めたため、精査目的で当院へ紹介となった。血液検査にて軽度の肝胆道系の酵素の上昇を認めるも、腫瘍マーカーは正常範囲で肝炎ウィルスも陰性であった。CTでは肝両葉に多発する造影効果の乏しいSOLが多発しており、肺にはびまん性に多発する結節影を認めた。FDG-PETでは異常集積を認めなかった。また肝生検では明らかな悪性像は認められなかった。1年間自己放置した後、再度当院を受診した際に施行したCTにて肝腫瘤影の増大を認めた。
当院にて施行された開腹下肝生検およびVATSでは硝子化様の好酸性均一な物質の沈着が目立ち、病変周辺部では異型を示す細胞が集簇していた。また免疫染色にてCD34、CD31、Factor8が陽性であり、それらの細胞が血管腔様の構造を呈していたため、類上皮血管内皮腫と診断した。すでに肝、肺に多発しており手術は不可能であったため、厳重に経過観察とし、2013年3月の時点で肝腫瘤影の増大を認めるものの自覚症状および血液検査にて増悪なく経過している。
Key

Word：①EHE緒②肝原発類上皮血管内皮腫

言考察を加えて検討する。
症

肝原発類上皮血管内皮腫（EHE）は血管内皮

例由来の間葉系腫瘍で、肝臓のほかに肺、リンパ節、骨、脾臓、軟部組織などに発生することが症例：72 歳男性知られる。中等度の悪性度で緩徐な経過をたど

主訴：肝腫瘤精査目的ることが多いが、化学療法、放射線療法、免疫

肝・肺に多発腫瘤影を認めたため、精査目的

療法などの感受性が低いため、切除不能な症例で当院へ紹介となった。CT・MRI・肝生検をでは、最終的に肝不全に陥ったり、腹膜播種、肝・施行するも確定診断には至らず。当院の受診を肺転移などを来たして死に至ると報告されてい１年間自己中断した後、再び当院外来を受診さる。今回我々は診断に苦慮した肝原発類上皮血れ、精査加療となった。

管内皮腫の１例を経験したので、若干の文献的既往歴：高血圧、高脂血症

（107）

112

沼 哲也
窪田康浩
高山裕基

渡邊将生
木村圭佑
三宅孝佳

DIFFICULT DIAGNOSIS OF PRIMARY HEPATIC
EPITHELIOID HEMANGIOENDOTHELIOMA:A CASE REPORT
Tetsuya NUMA, Masao WATANABE
Department of Radiology, Tsuyama Central Hospital
Yasuhiro KUBOTA, Keisuke KIMURA
Department of Surgery, Tsuyama Central Hospital
Yuki TAKAYAMA
Department of Internal Medicine, Tsuyama Central Hospital
Takayoshi MIYAKE
Department of Pathology, Tsuyama Central Hospital

Key Words：EHE, primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma

（112）

113

津山中病医誌27巻１号平25

正中弓状靭帯圧迫症候群による後腹膜出血の１例
津山中央病院

梶岡裕紀

劔持礼子

橋本将志

外科

鳴坂

徹

宮本

学

佐藤浩明

山本堪介

木村圭佑

窪田康浩

松村年久

木村幸男

野中泰幸

林

宮島孝直

黒瀬通弘

徳田直彦

同輔

津山中央病院

渡邊将生

放射線科

沼

哲也

要旨
症例は63歳、男性。急激な右腹部痛が出現したため、近医を受診した。短時間内での採血検査にて貧血の進行及び画像検査にて増悪を認めたため、腹腔内出血の疑いにて当院へ救急搬送された。来院時は比較的全身状態は安定していたが、造影CTにて膵頭部背側に造影剤の血管外漏出及び後腹膜出血と思われる腫瘤状陰影を認め、３次元アンギオCTにて正中弓状靭帯によって狭窄した腹腔動脈起始部が認められた。緊急
血管造影を行い、後上膵十二指腸動脈瘤からの造影剤の血管外漏出を認めたため、動脈塞栓術を施行した。
経過は良好で術後18日目に独歩にて退院した。本症例のように膵十二指腸動脈瘤破裂ではinterventional
radiologyによる動脈塞栓術は有効と考えられた。ただ、膵十二指腸動脈瘤の成因である正中弓状靭帯圧迫症候群に対して再発予防として靭帯切離、血管再建を行うかは今後検討する必要がある。
キーワード：①正中弓状靭帯

緒②後腹膜血腫③interventional radiology

言

現病歴：2012 年 8 月○日に急激な右腹部痛が出現したため、近医を受診した。有意な身体所見膵十二指腸動脈瘤は腹部内臓動脈瘤としてはを認めず、便秘として対症療法にて経過観察さ稀であるが、破裂の危険性、死亡率ともに高いれていた。しかし、一過性に腹部症状は軽快す疾患である。その成因の一つとして正中弓状靭るものの、翌日再度持続する腹痛が出現したた帯により腹腔動脈根部が圧迫され、血管狭窄をめ、近医を再受診した。腹部 CT 検査を施行し来たし、膵十二指腸領域の代償的血流増加によたところ、少量の腹水及び膵頭部周囲に腫瘤状り動脈瘤が形成される場合がある。我々は正中陰影を認めた。外来にて点滴加療を行われ、経弓状靭帯圧迫症候群による後上膵十二指腸動脈

過観察をされていた。しかし、腹部症状の改善

瘤破裂に対し、緊急 interventinal radiologyに乏しいため、4 時間後に再検査を行った。腹（以下 IVR）による動脈塞栓術にて救命し得た部 CT 検査では腹水の増量及び腫瘤状陰影の増１例を経験したので、文献的考察を加えて報告

大、そして採血検査では貧血の進行を認めたたする。

め、腹腔内出血の疑いにて当院へ救急搬送とな
った。
症

例

既往歴：高血圧（未治療）、急性虫垂炎術後、鼠径ヘルニア術後症例：63 歳

男性、身長 159cm、体重 62kg

家族歴：特記事項なし

主訴：腹痛

生活歴：喫煙なし

（113）

機会飲酒

118

梶岡裕紀
窪田康浩

劔持礼子
松村年久

橋本将志
木村幸男

鳴坂 徹 宮本 学 佐藤浩明
野中泰幸 林 同輔 宮島孝直
渡邊将生 沼 哲也

山本堪介
黒瀬通弘

木村圭佑
徳田直彦

A CASE OF RETROPERITONEAL HEMORRHAGE
DUE TO THE MEDIAN ARCUATE LIGAMENTCOMPRESSION SYNDROME
Hiroki KAJIOKA, Reiko KENMOCHI, Masashi HASHIMOTO, Toru NARUSAKA,
Manabu MIYAMOTO, Hiroaki SATO, Kansuke YAMAMOTO, Keisuke KIMURA,
Toshihisa MATUMURA, Yasuhiro KUBOTA, Yukio KIMURA, Yasuyuki NONAKA,
Dofu HAYASHI, Takanao MIYASHIMA, Michihiro KUROSE, Naohiko TOKUDA
Department of Surgery, Tsuyama Central Hospital
Masashi WATANABE, Tetsuya NUMA
Department of Radiology, Tsuyama Central Hospital

Key Words：median arcuate ligament, retroperitoneal hematoma, interventional radiology

（118）

119

津山中病医誌27巻１号平25

当院でピンチオフによる
中心静脈ポートカテーテル断裂を起こした３例
津山中央病院

橋本将志

林

同輔

剱持礼子

外科

梶岡裕紀

鳴坂

徹

宮本

佐藤浩明

山本堪介

木村圭佑

窪田康浩

松村年久

木村幸男

野中泰幸

宮島孝直

黒瀬通弘

徳田直彦

学

要旨
皮下埋込み式中心静脈埋込みポート（以下CVポート）化学療法や中心静脈栄養療法が必要な場合にしばしば挿入され、利便性が高い一方で、合併症も報告されている。今回はその中でもピンチオフ症候群（以下ピンチオフ）が原因と考えられるカテーテル離断が起きた症例を３例経験したので報告する。発見の契機はいずれも点滴の滴下不良で、留置部の疼痛や点滴後の胸壁腫脹を伴っている症例もあった。それぞれ挿入後
５年、１年、２年での発症であり、全例鎖骨下静脈からの挿入であった。１例は術前のCTにてカテーテルの逸脱が発覚していたが、２例はCVポートの抜去時に発覚した。また２例は無症候性であったが、１例は肺梗塞をきたしており、CTにて異常陰影を指摘されている。全例循環器科医師によりカテーテル、ワイヤーを使用した経皮的アプローチで２例は大腿静脈から、他の１例は内頸静脈から抜去できた。ピンチオフによるカテーテル離断は稀ではあるが重篤な合併症を引き起こしうるため、CVポート留置はピンチオフを回避する手技の選択が必要であり、留置後もピンチオフを念頭においた経過観察が必要である。
キーワード：①ピンチオフ

緒②皮下埋込み式中心静脈ポート

言③カテーテル断裂

解状態にあった。2001 年より低カリウム血症を併発し、頻回に点滴静注を必要とするようにな

CV ポートは継続的に点滴を要する化学療法

り、他院で左鎖骨下に CV ポートを留置された。

や長期の中心静脈栄養療法が必要な場合にしば2006 年に嘔吐を主訴に来院した際、CV ポート

しば挿入される。利便性が高く、患者の QOL

から点滴を施行しようとすると少量のヘパリンが上がる一方で、一定の割合で合併症もあり、生食が引けるのみであり、ヘパリン生食を圧入

挿入時の気胸、血胸や挿入後の感染、皮膚障害、すると周囲前胸部に圧迫感、疼痛もあり CV ポ

カテーテル閉塞、逸脱、血栓症などが報告されートの破損が疑われた。

ている。今回はその中でもピンチオフが原因と現 症： 体 温 37.2 ℃考えられるカテーテル離断が起きた症例を３例

113 回 / 分

経験したので報告する。

血液一般検査：WBC10600 mm3

血 圧 96/66mmHg

脈拍経皮的動脈血酸素飽和度 94%
CRP 定性（-）

その他特記所見なし症例

CV ポート入れ替えを透視下に行なっていた
ところ、断裂したカテーテルが上大静脈～右心症例１33 歳女性主訴：点滴滴下不良

室に迷入していることが発覚し、循環器科医師
CV ポート留置部の疼痛に抜去を依頼した。右内頸静脈からスネアカテ

現病歴：1996 年に悪性リンパ腫を指摘され、寛ーテルを用いて遺残カテーテルの摘出を試みた

解、再発を繰り返し、2000 年の再発を最後に寛が、先端把持困難にて右大腿静脈からアプロー

（119）

124

橋本将志 林 同輔 剱持礼子 梶岡裕紀 鳴坂 徹 宮本佐藤浩明 山本堪介 木村圭佑 窪田康浩 松村年久
木村幸男 野中泰幸 宮島孝直 黒瀬通弘 徳田直彦

学

THREE CASES OF THE PINCH-OFF SYNDROME
CAUSED TOTALLY IMPLANTABLE CENTRALVENOUS CATHETER RUPTURE IN TSUYAMACENTRAL HOSPITAL

Masashi HASHIMOTO, Dofu HAYASHI, Reiko KENMOCHI, Hiroki KAJIOKA, Toru
NARUSAKA, Manabu MIYAMOTO, Hiroaki SATO, Kansuke YAMAMOTO, Keisuke
KIMURA, Yasuhiro KUBOTA,

Toshihisa MATSUMURA, Yukio KIMURA, Yasuyuki

NONAKA, Takanao MIYASHIMA, Michihiro KUROSE, Naohiko TOKUDA
Department of Surgery, Tsuyama Central Hospital

Key Word：Pinch-off, totally implantable central venous access, catheter rupture

（124）

125

津山中病医誌27巻１号平25

FOLFOX4にて切除可能となった尿膜管癌の一例
津山中央病院

神原太樹

泌尿器科

栄枝一磨

明比直樹

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

泌尿器病態学松本裕子
岡山赤十字病院

泌尿器科

安東栄一

要旨
症例は69歳女性。頻尿・肉眼的血尿を主訴に近医を受診した。膀胱鏡にて後壁及び頂部に腫瘍を認め、加療目的で当科紹介となった。CTでは腸間膜脂肪織への浸潤が疑われ、MRIでは膀胱頂部から頭側へ壁外にも腫瘍浸潤を認め、周囲脂肪織及び腸管や子宮への浸潤も疑われた。病理所見は、腺癌、pT2であった。
Sheldon分類ではstageⅢDの尿膜管癌と考えられ、術前抗癌化学療法として、FOLFOX4を3クール施行し、翌年に膀胱子宮卵巣及び大網合併切除＋尿管皮膚瘻造設術を施行した。組織所見は、腺癌、pT3bであったが、子宮、両側卵巣、尿膜管及び大網には生きている腫瘍細胞は認めなかった。
尿膜管癌は稀な疾患であり、進行例に関する標準的な治療も確立していないが、今回、進行性の尿膜管癌に対し、消化管悪性腫瘍に用いられるFOLFOX4を術前・術後抗癌化学療法に用い、切除することができた。
FOLFOX4は尿膜管癌に対しても有用な抗癌化学療法になりうると考えられた。
キーワード：尿膜管癌、抗癌化学療法、FOLFOX4

緒言

家族歴：特記事項なし
現病歴：2009 年 4 月、肉眼的血尿にて近医を受

尿膜管癌は比較的まれな疾患であり発見時に診した。膀胱鏡で膀胱頂部及び後壁に腫瘍を認

病期の進行している症例が多い。進行例に対すめたため、加療目的で当科紹介となった。

る標準的な化学療法も確立していない。今回消初診時検査所見：WBC 13100 /ml、Hb 12.3 g/

化器癌に対する 3 剤併用化学療法であるＦＯ

dl、Plt 38.3 × 10 4 / μ l、ALP 1428 IU/l、Cr

ＬＦＯＸ４（オキサリプラチン、ロイコボリン、

0.6 mg/dl

５ ‐ ＦＵ）を術前化学療法に用いて、腫瘍の血清免疫学的検査：CRP 27.1 mg/dl、CEA 7.3

縮小が得られ、膀胱全摘を施行した進行性尿膜（正常値：0 － 5）ng/ml、CA19-9 1.4（正常値：

管癌を経験したので文献的考察を加え、報告す0∼37）U/ml

る。

尿沈渣：RBC 多数 /HPF、WBC 多数 /HPF
尿細胞診：class V症

例

初診時画像検査所見：ＣＴでは膀胱頂部から前後壁にかけ内部に壊死を伴う腫瘍を認め、腸症例：69 歳、女性

間膜脂肪織への浸潤が疑われ、ＭＲＩでも同様

主訴：頻尿、肉眼的血尿で、さらに腸管や子宮への浸潤も疑われた。し

既往歴：特記事項なし

かし、リンパ節腫大や遠隔転移は認めなかった

（125）

130

神原太樹

栄枝一磨 明比直樹
松本裕子
安東栄一

A CASE OF URACHAL CARCINOMARESECTED AFTER FOLFOX4CHEMOTHERAPYTaiki KANBARA, Kazuma SAKAEDA, Naoki AKEBI
Department of Urology, Tsuyama Central Hospital
Yuko MATSUMOTO
Department of Urology, Okayama Medical School
Eiichi ANDOH
Department of Urology, Okayama Red Cross Hospital

Key Words：Urachal carcinoma
chemotherapy
FOLFOX４

（130）

131

津山中病医誌27巻１号平25

経口避妊薬内服中に発症した動静脈血栓症の５症例
江口武志

津山中央病院

産婦人科

杉山和歌菜

小古山学

赤堀病院

河原義文

産婦人科

赤堀洋一郎

要旨
経口避妊薬（oral contraceptives:以下OC）は避妊目的だけでなく、子宮筋腫、子宮内膜症、子宮腺筋症による月経困難症や過多月経の軽減、多嚢胞性卵巣症候群に伴う希発月経・無月経の治療、男性化兆候の改善に使われる。OC内服中に発症した動静脈血栓症の5症例を経験した。いずれの症例も喫煙中もしくは喫煙の既往があり、日本産婦人科学会が提唱する低用量OCの使用に関するガイドライン（改訂版）のOC服用禁忌事項を満たす症例が１例存在した。当院で経験した５症例が適正使用であったかどうかの検討と喫煙を含むOC内服前リスクを文献的考察を含め考察する。
キーワード：経口避妊薬、脳梗塞、動静脈血栓症

はじめに

家族歴：特記事項なし
現病歴：職場で上記症状が出現したため当院救

経 口 避 妊 薬（oral contraceptives : 以 下 OC）

急外来を受診した。頭部 MRI でラクナ梗塞とは避妊目的だけでなく、子宮内膜症など女性特左総頚動脈、内頚動脈血栓症を認めたため当院有の疾患に様々な副効能をもたらす点でよく使

脳神経外科で薬物加療をされた。問診で 4 か月用される。しかし正しい使用法や定期的な経過

前より近医で子宮内膜症、子宮筋腫に対して低観察を怠ると重篤な合併症を起こす可能性があ

用量 OC（ルナベル配合錠 ®）を処方されていて、る。今回 OC 使用中に動静脈血栓症を起こした

今後の低用量 OC の服用の是非を含め当科に紹5 症例を経験したので報告する。

介となった。
当科の対応：低用量 OC は即刻中止し、喫煙者症

例のため禁煙指導を行った。また子宮筋腫による高度貧血（Hb8.5）があり、OC 中止による消退【症例１】ラクナ梗塞、内頚動脈血栓症

出血で貧血が増悪する可能性があったため、予48 歳、5 経妊 2 経産（正常経腟分娩 2 回、中防的に鉄剤を処方して経過観察とした。現在偽絶 3 回）、挙児希望あり

閉経療法、手術（子宮筋腫核出術もしくは単純

BMI 20.8

子宮全摘術）を検討中であるが、本人及び新パ

主訴：左上肢と左顔面麻痺、構音障害

ートナーは強い挙児希望があり。もし妊娠すれ既往歴：6 歳；肺炎

33 歳；子宮筋腫、子宮内ば、超高齢、脳梗塞既往があり超ハイリスク妊膜症に対し偽閉経療法を施行後、子宮筋腫核出娠になるため、本人と今後の方針を検討中であ

術を施行

る。

アレルギー：特記事項なし
嗜好歴：喫煙 2 − 3 本 / 日

飲酒：機会飲酒【症例２】脳静脈洞血栓症（131）

経口避妊薬内服中に発症した動静脈血栓症の５症例

5 CASES OF THE ARTERIOVENOUS
THROMBOSIS THAT DEVELOPED DURING ORAL
CONTRACEPTIVE INTERNAL USE
Takeshi EGUCHI, Wakana Sugiyama, Manabu OGOYAMA,
Yoshifumi KAWAHARA
Department of Obstetrics and Gynecology, Tsuyama Central Hospital
Yohichiro AKAHORI
Department of Obstetrics and Gynecology, Akahori Hospital

Key Words : oral contraceptives, cerebral infarction, arteriovenous thrombosis

（137）

137

139

津山中病医誌27巻１号平25

痙攣重積で来院した溶連菌感染後急性糸球体腎炎の一例
津山中央病院

今本

彩

福嶋健志

香山尚美

杉本守治

小児科

梶

岡山良樹

鳥取大学医学部

俊策

小野将太

片山

威

藤本佳夫

脳神経小児科

前垣義弘

要旨
症例は11歳男児。インフルエンザ治癒後も２週間程度感冒症状が続いていた。第１病日より頭痛が出現
し、第４病日には視野障害、頭痛、嘔吐、意識混濁を認めたが短時間で改善し、CTで異常所見を認めなかった。同日２度の痙攣を認め当院へ救急搬送となった。痙攣重積と発熱を認め、頭部MRIにて右前頭葉及び両側後頭葉から頭頂葉を中心に灰白質、白質にまたがり高信号域を認めたため、急性脳症・脳炎および急性
散在性脳脊髄炎を考慮しステロイドパルス療法と免疫グロブリン療法を開始した。高血圧を認めたため、降圧療法を併用した。腎炎所見を認め、検査結果より溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）と考えられた。
頭部MRI 所見は順調に軽快し、意識障害などの症状も消失した。このことより本症例はPSAGNにPosterior
reversible encephalopathy syndrome（PRES）を合併していたと考えられた。
PRESは高血圧や免疫抑制剤などの薬剤使用などが原因になるといわれているが、本症例では溶連菌感染症による血管透過性亢進が関与したと考えられる。また繰り返す発熱と全身紅斑などの経過から高サイトカ
イン血症が示唆され、これらが複合的にPRESの要因となったと考えられた。
キーワード：Posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES)、高血圧脳症、溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）

はじめに

症例：11 歳男児
主訴：無熱性痙攣

溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）で既往歴：熱性けいれん２回 （２回目は当科入

は 0.5-10%の割合で高血圧脳症を合併するとい院、脳波異常なし）

われている 。高血圧脳症は急な血圧上昇や高家族歴：父に不整脈あり、てんかんの家族歴な

血圧の持続により脳に侵襲が及んだ病態で、頭し痛、嘔気嘔吐、視覚障害、痙攣などの症状を生

現病歴：平成 24 年３月上旬、インフルエンザ

じる可逆性病変である。こうした症状を認めるに罹患、加療にて治癒した。その後は２週間程疾患では MRI で後頭葉白質を中心に浮腫性病

度感冒症状が続き、近医でクラリスロマイシン

変を認めるが、免疫抑制剤等の薬剤によってもを処方されていた。第１病日 より頭痛が出現

生じるため、高血圧の有無にかかわらず Posterior

し、第４病日未明、視野が歪み、その後頭痛、

reversible encephalopathy syndrome（PRES）

嘔吐を認めた。嘔吐後、意識混濁、ふらつきあとして総称されるようになっている 。

り、数分で意識状態は回復した。当院救急外来

１）

２）

我々は痙攣重積で発症し、PRES を合併したを受診したが、症状は消失していた。頭部 CT

PSAGN の一例を経験したので報告する。

にて異常を認めず、意識状態良好のため帰宅した。朝になり２、３分間の痙攣あったが、そ

（139）

146

今本

彩

福嶋健志 香山尚美 岡山良樹 小野将太
杉本守治 梶 俊策 藤本佳夫
前垣義弘

片山

威

A CASE OF POSTSTREPTCOCCAL ACUTE
GLOMERULONEPHRITIS WITH STATUS
EPILEPTICUS
Aya IMAMOTO, Kenji FUKUSHIMA, Naomi KOYAMA, Yoshiki OKAYAMA,
Shota ONO, Takeshi KATAYAMA, Shuji SUGIMOTO, Shunsaku KAJI,
Yoshio FUJIMOTO
Department of Pediatrics, Tsuyama Central Hospital
Yoshihiro MAEGAKI
Department of Child Neurology, Faculty of Medicine, Tottori University

Key Words：Poster ior reversible

encepha lopat hy

syndrome, hypertensive

encephalopathy（PRES), poststreptcoccal acute glomerulonephritis（PSAGN）

（146）

147

津山中病医誌27巻１号平25

突発性発疹症を契機として発症した痙攣重積型脳症の一例
津山中央病院

福嶋健志

香山尚美

岡山良樹

杉本守治

小児科

彩

俊策

藤本佳夫

梶

今本

鳥取大学医学部

小野将太

片山

威

脳神経小児科

前垣義弘

要旨
症例は 1 歳女児。発熱 2 日目に受診し、有熱時のけいれん重積を発症した。ミダゾラム（MDZ）投与により痙攣は抑制され、MDZ 持続静注を行った。翌日より意識状態は改善し第４病日に解熱した。第５病日に発疹が出現した。しかし第６病日に突然の痙攣群発および右半身の一過性麻痺を生じた。フェノバルビタール（PB）静注後痙攣を生じなくなった。MRI では拡散強調画像にて左半球の皮質下および皮質に広汎に高信号を認め、脳波では左側頭部から後頭部にかけての徐波化を認めた。また血清ヒトヘルペスウイルス（HHV）-6 IgM 陽性であったため、HHV-6 感染に関連した痙攣重積型脳症と診断した。治療としてフェニ
トイン（PHT）、edaravone、Vitamin B6、mannitol を開始した。その後半身麻痺と意識状態はほぼ寛解した。
MRI での皮質下・皮質の高信号、脳波の徐波化も改善した。HHV-6 による突発性発疹症では、初期に痙攣
重積を発症した際には、ニ相目の痙攣群発の可能性を念頭に置くことが必要である。
キーワード：ヒトヘルペスウイルス6、痙攣重積型脳症、二相性脳症

緒言で健診等で異常の指摘なし。
現病歴：発熱を認めたため近医を受診し、アセ痙攣重積型脳症は日本の小児急性脳症の中でトアミノフェン坐薬処方で経過観察となった。

は最も多く、有熱性痙攣重積状態を発症し、そ翌日（第２病日）解熱しなかったため、当院救の後の意識回復中途において群発痙攣を認める

急外来を受診した。当院到着後しばらくして５といった二相性パターンが典型的である。

分間の口唇チアノーゼを伴う間代性痙攣が出現

痙攣重積型脳症を来す先行感染はヒトヘルペ

し、ミダゾラム（MDZ）投与で速やかに頓挫

スウイルス（HHV）-6 が 38％と最も多く、ました。数分後に再度 1 分程度の痙攣を生じたがた HHV-6 が先行感染であった場合での急性脳

自然に頓挫した。さらに 5 分ほどして再度痙攣症パターンは痙攣重積型脳症が 64%と最多とさが出現したが、MDZ を再投与してすみやかにれる 。今回我々は、HHV-6 感染を契機に発症頓挫した。以後、痙攣および呼吸抑制は生じず、した痙攣重積型脳症の症例を経験したので報告

初回痙攣の始まりから三回目の痙攣頓挫までのする。

経過は 20 分間であった。有熱時のけいれん重１）積であり、精査、治療目的に入院加療となった。
症例

既往歴：なし内服薬：アセトアミノフェン

症例：1 歳 4 ヶ月

女児

アレルギー：なし

発達歴：正期産、体重 3380g にて出生。これま

家族歴：特記事項なし

（147）

152

福嶋健志

香山尚美 岡山良樹 今本 彩 小野将太
杉本守治 梶 俊策 藤本佳夫
前垣義弘

片山

威

A CASE OF ACUTE ENCEPHALOPATHY WITHFEBRILE CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS IN
ASSOCIATION WITH HUMAN HERPES 6 VIRUS
INFECTION
Kenji FUKUSHIMA, Naomi KOHYAMA, Yoshiki OKAYAMA, Aya IMAMOTO,
Shota ONO, Takeshi KATAYAMA, Shuji SUGIMOTO, Shunsaku KAJI,
Yoshio FUJIMOTO
Department of Pediatrics, Tsuyama Central Hospital
Yoshihiro MAEGAKI
Department of Child Neurology, Faculty of Medicine, Tottori University

Key Words：human herpes virus 6, acute encephalopathy with febrile convulsive statusepilepticus, acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion

（152）

153

津山中病医誌27巻１号平25

慢性腎不全患者に発症したCalciphylaxisによる陰茎壊死の一例
津山中央病院

木村摩耶

皮膚科

宮本

亨

津山中央病院

泌尿器科

安東栄一

明比直樹

津山中央病院

放射線科

藤島

護

岡山大学医歯薬総合研究科

皮膚科学分野大塚正樹
要旨
74歳、男性。2009年より慢性腎不全で自己判断による不定期の透析を行っていた。2011年5月中旬より陰茎に疼痛を認め、近医で加療するも改善なく、皮膚潰瘍を認めたため、当科に紹介となった。陰茎亀頭部
右側に示指頭大の、左側に大豆大の白色壊死を伴う皮膚潰瘍を認めた。患部のデブリードマンと軟膏処置にて加療したが、徐々に拡大してきた。単純CTにて陰茎背動脈と思われる部位の石灰化を認めた。十分な透析管理と処置を行うことによって発症から8ヶ月で皮膚潰瘍は上皮化し治癒した。我々は慢性腎不全患者に発症したCalciphylaxisによる陰茎壊死を経験したので報告する。
キーワード：Calciphylaxis 、陰茎壊死、慢性腎不全、透析患者

緒

言

全、肺腺癌
現病歴：慢性腎不全で約 1 年半前より自己判断

Calciphylaxis は、末期腎不全患者を中心としによる不定期の透析を行っていた。2011 年５月て発症する極めて疼痛の強い紫斑形成とそれに中旬より陰茎に疼痛を認め、近医で加療するも引き続き生じる難治性皮膚潰瘍を主症状とする

改善なく、皮膚潰瘍を認めたため、当科に紹介疾患であるとされている 。本来陰茎部は血流となった。

の供給が豊富であり虚血により壊死に至ること

現症：陰茎亀頭部右側に示指頭大の、左側に大は稀とされる。しかし、糖尿病患者、透析患者

豆大の白色壊死を伴う皮膚潰瘍を認めた（写真に於いては、陰茎壊死の報告が散見され、その

１）。

１）

一部では Calciphylaxis の関与が示唆される 。
２）症
症例：74 歳例

男性。

主訴：陰茎亀頭部皮膚潰瘍、疼痛。
初診：2011 年 5 月○日。
既往歴：糖尿病、高血圧、肝細胞癌、慢性腎不

写真１

（153）

臨床写真（７月 )

156

木村摩耶

宮本

亨

安藤栄一 明比直樹
大塚正樹

藤島

護

PENILE NECROSIS BY CALCIPHYLAXIS IN A
CHRONIC RENAL FAILURE PATIENT: A CASEREPORT
Maya KIMURA, Toru MIYAMOTO
Department of Dermatology, Tsuyama Central Hospital
Eiichi ANDOH, Naoki AKEBI
Department of Urology, Tsuyama Central Hospital
Mamoru FUJISHIMA
Department of Radiology, Tsuyama Central Hospital
Masaki Otsuka
Division of Dermatology, Okayama University Graduate School of Medicine

Key Words : Calciphylaxis, Penile Necrosis, Chronic Renal Failure, hemodialysis patient

（156）

157

津山中病医誌27巻１号平25

全身麻酔下手術中に発症した輸血関連急性肺障害の１例
津山中央病院

西田祥子

広瀬朱理

山﨑理医

臨床検査部

立石智士

小林尚子

平田尚子

山田啓輔

要旨
72歳女性。膵頭部腫瘍を指摘され、全身麻酔下にて膵頭十二指腸切除術が施行された。手術中に濃厚赤血球製剤（RCC-LR）５単位、新鮮凍結血漿（FFP）15単位を輸血が施行された。輸血終了の約５分後に突然SpO2低下、血圧・心拍数低下をきたした。救命処置を行いながら手術は続行され、手術終了後はICUにて呼吸器管理となった。徐々に酸素化は改善し、翌日には意識が回復した。
その後輸血副作用の疑いがあったため、日本赤十字血液センターに精査を依頼し、突然の呼吸不全、胸部レントゲンの肺野浸潤像等の臨床所見と併せて、TRALIと診断した。
キーワード：輸血関連急性肺障害、TRALI、抗HLA抗体緒言膵頭部癌と診断され膵頭十二指腸切除術施行となった。術前の検査結果は、Hb13.0g/dl、血小輸血関連急性肺障害（TRALI：Transfusion-

板 20.9 万/mm3、PT87%、APTT25.1 秒であった。

Related Acute Lung Injury）とは、輸血 開 始

経過：全身麻酔下において手術を開始した。開後約６時間以内に非心原性の急激な肺水腫によ

始 か ら ４ 時 間 程 度 は 細 胞 外 液、 低 分 子 デ キ

る呼吸困難と低酸素血症を呈することで特徴づ

ス ト ラ ン で 循 環 動 態 を 保 ち、 血 圧 80mmHg/

けられる重篤な非溶血性輸血副作用である。原41mmHg、SpO 2 99.8%、心拍数 60/ 分と安定し因としては、抗白血球抗体（抗 HLA 抗体など）ていた。その後、徐々に出血量が増加し血液と白血球との抗原抗体反応により補体が活性

ガ ス 分 析 に て Hb8.4g/dl と 低 下 し た た め、 照化され、好中球が肺の毛細血管に損傷を与える

射濃厚赤血球製剤（以下 RCC-LR）3 単位投与

ことで TRALI が発症すると推測されているが、を開始した。投与終了時は Hb10.1g/dl、血圧

詳細な機序については解明されていない 。今80mmHg/50mmHg、SpO 2 99.7 %、 心 拍 数 70/

回、72 歳女性で TRALI と診断された症例を経分であった。また術野での滲出液も多くフィブ験したので報告する。

リノーゲンが 100mg/dl と低値を示していたた

１）

め、新鮮凍結血漿（以下 FFP）も５単位投与し症例た。適宜アルブミン製剤を投与し一時的に血圧、脈拍とも安定していたが、再び出血量が増えフ

症例：72 歳、女性、身長 155cm、体重 53kg

ィブリノーゲンも低下してきたため、RCC-LR2

既往歴：15 年前に他院にて甲状腺片葉切除、術単位、更に FFP ５単位を投与した。

後甲状腺機能低下症

FFP 終了から約５分後、SpO 2 が 90%前後に

内服：チラージン

低下し呼吸不全に陥った。心拍数も低下し手動

妊娠歴：あり、詳細不明

換気を試みるも更に SpO 2 は 80%まで低下し、

現病歴：腹部超音波検査にて膵頭部に 20mm 大

突然挿管チューブ内に淡黄色泡沫状分泌物が大の腫瘤を指摘され、CT、MRI などの精査の結果、量に溢れ出てきたため、吸引しながら酸素化を

（157）

161

津山中病医誌27巻１号平25

６歳男児に認められた両側性顎下腺管唾石症の１例
津山中央病院

小畑協一

歯科・歯科口腔外科

竜門幸司

岡山大学病院医歯薬学総合研究科

岸本晃治

野島鉄人
口腔顎顔面外科学分野

佐々木朗

岡山大学病院西山明慶
北海道大学大学院歯学研究科

口腔機能学講座小児・障害者歯科学教室

野島靖子

要旨
唾石症は唾液腺体内もしくは導管内に結石が形成される疾患である。一般に小児には稀な疾患として扱われており、さらに両側性に顎下腺管内唾石を認めた症例は国内で数例しか報告されていない。 症例は６歳男児で、臨床所見から両側性顎下腺管唾石症と診断し、口内アプローチによる摘出術を施行し、良好な結果を得たので報告する。
キーワード：顎下腺、唾石症

緒

言

常用薬：ケトチフェン（サジテンカプセル ©）家族歴：なし唾石症は唾液腺体内もしくは導管内に結石が現病歴：２歳頃に口底部正中前方やや左側に、形成される疾患である。好発年齢は 20 ～ 40 歳

黄色いゴマ粒大の硬い腫瘤があることに母親がで、一般に小児には稀な疾患として扱われてお気付いたが、自覚症状がなかったため放置してり 、さらに両側性に顎下腺管内唾石を認めたいた。しかし徐々に増大してきたことと、保育症例は国内で数例しか報告されていない

園の歯科検診でも唾石症の疑いがあると指摘さ

１）

。

2, ３）

今回我々は６歳男児で、臨床所見から両側性れたことから、近医小児科に相談したところ、

顎下腺管唾石症と診断し、治療を行った症例を本院受診を勧められ来院した。

経験したので、若干の考察を加えて報告する。

現症：口腔外所見；平均的な成長状態で、全身的には大きな異常はなかった。顔貌左右対症例称。舌下部、顎下部の形態に左右差なく、安静時、摂食時共に同部の腫脹や疼痛は認められなかっ

症例：６歳

男児

た。所属リンパ節にも異常は認められなかった。

初診日：2012 年６月

口腔内所見：右側顎下腺管開口部からやや後方

主訴：口底部の硬性腫瘤に、直径５mm 程度の硬性腫瘤を確認した。黄

既往歴：アトピー性皮膚炎、杉花粉症、卵・牛白色を呈しており、内部に可動性を有する唾石

乳アレルギー様硬組織を認めた（写真１）。また左側開口部（161）

６歳男児に認められた両側性顎下腺管唾石症の１例

BILATERAL SUBMANDIBULAR DUCTALSIALOLITHIASIS IN A 6-YEAR-OLD BOY: A CASEREPORT
Kyoichi OBATA, Koji RYUMON, Tetsundo NOJIMA
Department of Dentistry, Tsuyama Central Hospital
Koji KISHIMOTO, Akira SASAKI
Department of Dental Surgery, Okayama Medical School
Akiyoshi NISHIYAMA
Department of Dental Surgery, Okayama University Hospital
Yasuko NOJIMA
Department of Dentistry, Graduate School of Dental Medicine Hokkaido University

Key Words : Submandibular gland, Sialolithiasis

（165）

165

167

津山中病医誌27巻１号平25

右手デグロービング損傷に対して自助具により趣味活動を再獲得した一症例
津山中央病院

リハビリテーション課

原田悠太

要旨
仕事中、右手をローラーに巻き込まれ受傷し、右母指基節骨で切断および右示指から小指中手骨で切断し、右手関節以遠を腹部有茎皮弁とした患者に作業療法を行った。利き手である右手の把持機能は全廃しており、患者の精神面も考慮しながら訴えを傾聴し、ニードを解決するためにさまざまな自助具を作製した。それにより患者自身が失われた手の機能に固執することなく新たな手の機能に着目することができ、ADL拡大や自信の向上に繋がり、趣味活動を再獲得することができた。
キーワード：デグロービング損傷

作業療法

自助具

はじめに

植皮術を施行した。X ＋ 65 日 OT が処方され開始した。

デグロービング損傷とは、回転しているロー

４）社会的背景：職業は製材業、主婦

ラーやベルトに前腕や手を巻き込まれ、皮膚が経

手袋を脱ぐように全周性に剥脱される損傷１）で、手の外傷のなかでも重篤で治療に難渋するもの

過（受傷から 65 日経過）のひとつといわれている。
今回、仕事中に右手指をローラーに巻き込ま

１）初回評価：れデグロービング損傷と診断され、右手の把持全体像として、表情は暗く「事故の時の夢を機能が全廃した症例に対して作業療法（以下、みる」との発言を認め、訓練時に泣き出すことOT）を行った。自助具作製などのアプローチもあった。また、他者に右手を見られることをによって趣味活動を再獲得することができたた

避けるような隠すしぐさを認めた。利き手であめ、若干の考察を加え以下に報告する。

る右手指の把持機能は全廃しており、右手関節から末梢は弾性包帯で覆われ、断端痛の訴えが対象あった。関節可動域（以下 ROM）は右肘関節
伸展－ 10°、右手関節は評価不能であった。筋１）症例：60 歳代女性

右利き

力は徒手筋力検査（以下 MMT）にて左上肢は２）診断名：右手デグロービング損傷良好であった。

右手指切断

２）自宅退院まで治療経過：

３）現病歴：X 日仕事中、右手をローラーに巻

本症例の精神面を考慮し、受容的に接するとき込まれ右母指基節骨で切断および右示指からともに他患者が少ない時間帯を選んで OT 室

小指中手骨で切断受傷し、当院へ救急搬送されにて実施した。右上肢は物を押さえるなどのた。同日デブリードメント後、右手関節から末

補助的な機能を獲得するために関節可動域訓

梢を腹部有茎皮弁とし、X ＋ 21 日皮弁切離術、練（ROMex.）、利き手交換に向けて左上肢の

（167）

172

原田悠太

A PATIENT RESUMING HER HOBBY WITH
SELF-HELP DEVICES AFTER A RIGHT-HAND
DEGLOVING INJURY
Yuta HARADA
Department of Rehabilitation, Tsuyama Central Hospital

Key Words：degloving injury
occupational therapy
Self-help devices

（172）

173

津山中病医誌27巻１号平25

心臓血管外科術前患者の歯科受診の現状と口腔内衛生状態の調査
津山中央病院

６階東病棟

二宮知江子

影山千明

津山中央病院

歯科外来

竜門幸司

要旨
現在、当院の心臓血管外科における高侵襲の手術前には、術後合併症を予防する目的で術前検査として歯科受診が行われている。手術の多くは予定手術であるが、歯科受診が行われる時期は手術の数日前であることが多く、また口腔内の問題を指摘される患者も多いという現状があった。術前の口腔衛生の期間をもっと確保する必要があると考え、その検討に必要なデータ収集として今回の研究を行った。

はじめにの方法を改善していく必要があると考えた。そして今回、歯科受診の現状と患者の口腔衛生状

当病棟では循環器科と心臓血管外科（以下、心外）の治療が行われ、手術が決定した患者に態の把握、意識調査を行うこととした。
現在の歯科受診は、予定入院であれば入院後、は術前準備を進めている。当院心外での全身麻入院中であれば手術が決定した後に看護師が歯酔・気管内挿管を用いた術式件数は毎年平均約

科受診の申込み用紙を記入し提出している。そ120 件、うち予定手術件数は約 70％に及ぶ。

の当日か翌日には診察が行われ、問題があれば、一般に全身麻酔・気管内挿管による口腔に関

それから手術までの間に可能な限り処置を行っ連した合併症には、気道感染による誤嚥性肺炎ている。

や、挿管時の歯牙損傷等があり、更に心外手術
Ⅰ．研究目的では口腔内の慢性病巣による血行感染が大きな問題となっている。当病棟で術前準備として歯科受診を行った結果、カンジダ菌の検出や、齲

１．術前の歯科受診の重要性を明らかにする。

歯治療のため手術延期となった症例があった。

２．現在の術前準備としての歯科受診の問題点

このような背景からか今年度より周術期口腔機を明らかにする。

能管理加算という診療報酬が新たに加わり、口３．循環器疾患を抱える患者への生活指導に繋腔の術前管理が国の指導下に行われるようになげる。

った。当院ではこれ以前から口腔内の問題によⅡ．研究方法る術後合併症を予防する目的で術前に歯科受診が行われている。
現在、予定手術の患者は手術日の 2 ～ 3 日前

１．対象：心臓血管外科で全身麻酔による手術に入院し歯科受診を受けているが、治療が必要を受ける患者となった場合には十分な期間がないことが多い。

予定入院（外来や検査入院で手術が決定し主

このような現状から今後の周手術期の歯科受診治医に指定された日に入院し手術を受ける）患（173）

心臓血管外科術前患者の歯科受診の現状と口腔内衛生状態の調査

A SURVEY ON PRECARDIOVASCULAR SURGERY
DENTAL CARE AND ORAL HYGIENE
Chieko NINOMIYA, Chiaki KAGEYAMA
Nursing Staff, Tsuyama Central Hospital
Koji RYUMON
Department of Dentistry, Tsuyama Central Hospital

（177）

177

179

津山中病医誌27巻１号平25

呼吸不全患児に対して行った体位ドレナージの有用性の検討
津山中央病院

救命救急センター

川久保

幸

はじめに

Ⅱ．看護の実際

今回、無気肺、呼吸不全で気管挿管が長期とI C U 入室２日目、仰臥位で SpO 2 ：80％へ低なり、人工呼吸器がなかなか離脱できない小児下あり、呼吸音を聴取すると上葉で水泡音が患者の事例を経験した。看護の取り組みの一つ聴取できたため、45 度ギャッジアップを行い、として体位ドレナージを積極的に行った。そのSpO 2 ：90％へ上昇した。しかし、体位が保て方法として成人と同じような体位ドレナージをず仰臥位になると、再び SpO 2 は 80％へ低下行い、それが患児にとって有効であったのか文した。両肺のエア入りは弱く、左肺から水泡音

献を用いて明らかにする。

を聴取したため、右側臥位への体位ドレナージを行った。右側臥位時は背部に体位変換枕を置

Ⅰ．患者紹介いて角度をつけ、下肢に枕を挟み、クッション
で抱き枕を作り安楽になるような体位をとった。

１

対象

２

診断名

３

既往歴

2歳

女児

体位変換時の角度は 20 ～ 30 度であった。一時

肺炎・呼吸不全・無気肺

的に SpO 2 が 94％に上昇するが、30 分程度でSpO 2 は 80％に低下し、酸素化が不安定な状態

ダウン症・喘息・肺炎・気管支炎・食道狭窄症・になった。同様に左側臥位も行ったが、不安定

６ヶ月心房中隔欠損 Operation（以下 Op と称であったため医師に報告した。胸部 CT で両側する）
・２歳心室中隔欠損 Opに浸潤影を認め、無気肺の所見もあり、医師と４

共に腹臥位による体位ドレナージを行った。

現病歴
嘔吐下痢症のため、高度の脱水により高ナト

腹臥位の方法は、医師が気管チューブを持ちリウム血症、代謝性アシドーシスを認め、小児ながら頭部を支え、看護師 2 人で体位を変換

科病棟に入院していた。入院翌日、喘息の悪化した。頭部を横に向けて、体位変換枕を上肢とで酸素化不良となり酸素投与を開始した。入院

下肢に置き、姿勢がずれないようにした。また、２日目には酸素テント内での管理が必要となっチューブなどの抜去予防のために両上下肢共にた。入院 3 日目、呼吸音の減弱があり、右肺気抑制を行っていた。流涎も多かったため、口腔胸疑いで CT 施行中に、チアノーゼが出現した。

内から持続吸引も始めた。腹臥位の状態で、ス

経皮的酸素飽和度（以下、SpO 2 と称する）がクイージングを施行し、その結果、白色粘稠痰

80 台まで低下した。酸素化不良が改善しないたを少量吸痰でき、SpO 2 は 96％へ改善した。

め、気管挿管を行い人工呼吸器管理となり、集医師とのカンファレンスにより、排痰が困難

中治療室（以下 ICU）に入室となった。胸部であり、長期挿管管理が必要と考えられるたCT では両側に浸潤影を認め、喀痰による両側め、積極的に体位ドレナージを取り入れていく

無気肺も認めた。

ことになった。ケースカンファレンスの内容
は、SpO 2 の低下があれば、側臥位へ体位変換後、

（179）

184

川久保

幸

USEFULNESS OF POSTURAL DRAINAGE IN
CHILDREN WITH RESPIRATORY FAILURE
Sachi KAWAKUBO
Nursing Staff, Tsuyama Central Hospital（184）

The Medical Journalof
TSUYAMA Central HospitalVol. 27

No. 1 2013
Contents

Editorial……………………………………………………………………………………… Takao Wani …

1

Colonic stenting for malignant obstruction: right-sided colonicobstruction and concomitant chemotherapy…………………………………… Daisuke Kawai …

3

Genetic typing analysis of a nosocomial clostridium diﬃcile strain
by polymerase chain reaction ribotyping……………………………………… Hideharu Hagiya …

15

Necrotizing soft tissue infection:current treatment and future prospects …… Hideharu Hagiya …

21

Signiﬁcance of pneumococcal vaccination in the elderly and institutional
commitment in the introduction of public vaccination program intsuyama-shi: the voice of the clinic reaching the administration………… Hideharu Hagiya …

33

Clinical evaluation of 16 sporadic cases of legionella pneumonia…………… Naomi Kohyama …

43

Characteristics of extended-spectrum β-lactamase-producing
escherichia coli bacteremia: an evaluation of risk factors………………… Takahiro Hayashi …

59

Clinical evaluation of sixteen cases of emphysematous cholecystitis……… Chiaki Kobatake …

65

Please learn the emergent diseases in children together with medical interns… Shunsaku Kaji …

73

Efficacy of growth hormone therapy in our clinic ……………………………… Shuji Sugimoto …

87

Perioperative oral function management at tsuyama central hospital…………… Kyoichi Obata …

93

Heart rate change under the use of corebeta……………………………………… Tatsuya Koso … 101
Difficult diagnosis of primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma :A case report ………………………………………………………………………… Tetsuya Numa … 107
A case of retroperitoneal hemorrhage due to the median arcuate
ligament compression syndrome………………………………………………… Hiroki Kajioka … 113
Three cases of the pinch-off syndrome caused totally implantablecentral venous catheter rupture in tsuyama central hospital………… Masashi Hashimoto … 119
A case of urachal carcinoma resected after FOLFOX4 chemotherapy……… Taiki Kanbara … 125
5 cases of the arteriovenous thrombosis that developed during oral
contraceptive internal use ………………………………………………………… Takeshi Eguchi … 131
A case of poststreptcoccal acute glomerulonephritis with status epilepticus………Aya Imamoto … 139
A case of acute encephalopathy with febrile convulsive status epilepticus
in association with human herpes 6 virus infection………………………… Kenji Fukushima … 147
Penile necrosis by calciphylaxis in a chronic renal failure patient: a case report… Maya Kimura … 153
Transfusion-related acute lung injury under general anesthesia: a case report…… Shoko Nishida … 157
Bilateral submandibular ductal sialolithiasis in a 6-year-old boy: a case report…… Kyoichi Obata … 161
A patient resuming her hobby with self-help devices after
a right-hand degloving injury ………………………………………………………… Yuta Harada … 167
A survey on precardiovascular surgery dental care and oral hygiene……… Chieko Ninomiya … 173
Usefulness of postural drainage in children with respiratory failure…………… Sachi Kawakubo … 179
CPC records in 2012 ……………………………………………………………… Takayoshi Miyake … 185
Miscellaneous ……………………………………………………………………… Mamoru Fujishima … 209