総特集 鼠径部切開法を見直す

Direct Kugel 法

宮崎恭介＊

パウデル サシーム＊＊増加している 2）。外科医が保険点数のより高い術はじめに式を選択することは，病院経営上も自然の流れで

Direct Kugel 法は鼠径部切開法の 1 つで，鼠あろう。しかしながら，腹腔鏡下鼠径部ヘルニア径部を切開，鼠径管を開放して，内鼠径輪または修復術は万能ではない。腹腔鏡下鼠径部ヘルニア

鼠径管後壁から腹膜前腔を剝離し，筋恥骨孔すべ修復術では行うことが難しく，鼠径部切開法ならてをメッシュで補強する術式である 。その修復安全確実に行うことができる症例が少なからず存

原 理 は 腹 腔 鏡 下 鼠 径 部 ヘ ル ニ ア 手 術 の TAPP在する。

1）（transabdominal preperitoneal approach） 法 や今回，筆者は，当院における Direct Kugel 法

TEP（totally extraperitoneal approach）法と同の治療成績を紹介するとともに，Direct Kugel様で，ヘルニア門の内側からメッシュで補強する法が最も適していると思われる鼠径部ヘルニアをという最も理にかなった術式である。また，本法示し，その手術手技のポイントを解説する。

で使用される Direct Kugel Patch（メディコン社製）は，2004 年にわが国で発売された形状付加型メッシュである。

Ⅰ．Direct Kugel Patch の種類

一方，腹腔鏡下鼠径部ヘルニア修復術は，2012

Direct Kugel Patch（図 1）は，形状記憶リン

年に保険点数が大幅に増額され，それに伴って多グ（PET ポリマー製）によって形状が保持されくの施設で鼠径部切開法から腹腔鏡下鼠径部ヘルる 2 層構造のポロプロピレン製メッシュで，腹膜ニ ア 修 復 術 へ の 術 式 変 更 が 行 わ れ た。NCD前腔でヘルニア門を閉鎖する inlay mesh である。

（National Clinical Database）における鼠径部ヘ

この製品には 5.9×13.7 cm の onlay patch が付属

ルニア手術の推移を見ると，鼠径部切開法は年々しており，術者の判断で鼠径管後壁の補強として減少し，腹腔鏡下鼠径部ヘルニア修復術は着実に使用することができる。円形 3 種類と楕円形 2 種……………………………………………………………………
＊
Kyosuke MIYAZAKI．みやざき外科・ヘルニアクリニック＊＊Poudel SASEEM．製鉄記念室蘭病院外科

Keywords
Direct Kugel Patch，鼠径部切開法，腹膜前修復術
手術類， 合 計 5 種 類 の Direct Kugel Patch が あ り，患者の体格や剝離した腹膜前腔の広さに応じてメッシュを使い分けることができる 3）。当院では，
主に S size と M size，円形の Direct Kugel Patchを在庫している。

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adbcef┃図 1┃Direct Kugel Patch の種類
a：S size（直 径 7.6 cm），b：M size（直 径 10.2 cm），c：Lsize（直 径 11.4 cm），d：Oval S size（8.0×12.0 cm），e：Oval M size（9.5×13.0 cm），f：onlay patch（6.0×13.7 cm）

メッシュを無理に挿入せず，小さな S size を選Ⅱ．手術適応択している。

日本ヘルニア学会の 2021 年度版鼠径部ヘルニ
ア 分 類（以 下， 新 JHS 分 類）4） で，L1 型（外 鼠径ヘルニアでヘルニア門が 1.5 cm 以下）と F 型

Ⅲ．麻酔方法（大腿ヘルニア）以外の成人鼠径部ヘルニアを適酸素・亜酸化窒素混合ガスとセボフルランによ応としている。とくに，鼠径管後壁の脆弱化を伴る閉鎖循環式全身麻酔（マスクまたはラリンゲア

い，ヘルニア門が 3 cm 以上の L3 型外鼠径ヘルルマスク）に，プロポフォールによる静脈麻酔をニアと M3 型内鼠径ヘルニアには良い適応であ投与し，さらに，局所麻酔や硬膜外麻酔を併用する 。使用する Direct Kugel Patch の選択は，患るバランス麻酔で行う 3，6）。

5）者の体格や剝離した腹膜前腔の広さに応じて変わる が， 基 本 的 に は L2 型 外 鼠 径 ヘ ル ニ ア で はDirect Kugel Patch（S size）を，L3 型外鼠径ヘⅣ．手術手技

ルニアと M 型内鼠径ヘルニアでは Direct Kugel

男性の外鼠径および内鼠径ヘルニアに対する標Patch（M size）を選択している。S size にする

準的な Direct Kugel 法の詳細については筆者のか M size にするかを迷った場合は，大きすぎる既報を参照されたい 3，6，7）。また，女性の外鼠径手術

918ஸं閲覧༽3')

2022 年 5 月号

┃表 1┃Direct Kugel 法 3,179 病変の新 JHS 分類
123

合計L型

31,952323

2,278

M型

160474139773F型

2002併存型

──

─

126

L 型：外鼠径ヘルニア，M 型：内鼠径ヘルニア，F 型：大腿ヘルニア
併存型：L 型，M 型，F 型のうち，2 つ以上が併存したヘルニア
1：ヘルニア門≦1.5 cm，2：1.5 cm＜ヘルニア門＜3 cm，3：3 cm≦ヘルニア門┃表 2┃Direct Kugel 法 3,152 例の手術成績
手術成績と術後合併症
手術時間（分）55±12（25〜135）

術後在院時間（時間）4.2±0.8（1.5〜8）

日帰り帰宅率（％）

99.8＊

術後合併症

血腫

7＊＊

手術部位感染0再発13＊＊＊

神経痛

06 例が関連病院へ入院（手術中断 2 例，術後出血 2 例，患者の希望 2 例）＊＊
ドレナージ手術 4 例（うち輸血 2 例），穿刺ドレナージ 1 例，保存的に軽快 2 例＊＊＊
外鼠径ヘルニア 4 例，内鼠径ヘルニア 9 例で再発＊および内鼠径ヘルニアに対する Direct Kugel 法

率は 99.8％で，6 例が手術当日に関連病院へ入院の詳細についても筆者の既報を参照されたい 8）。となった。術後合併症は，血腫 7 例，再発 13 例
で，手術部位感染と神経痛は認めなかった。血腫7 例中，ドレナージ手術を 4 例に行い，うち 2 例

Ⅴ．当院での手術成績は輸血を必要とした。再発した 13 例について，

Direct Kugel Patch が日本で発売開始となった

その詳細を表 3 に示す。初回の新 JHS 分類は L3

2004 年 11 月 か ら 2021 年 12 月 ま で の 17 年 1 カ型 4 例，M3 型 9 例で，再発時の新 JHS 分類はす

月 間 に， 初 発 の 成 人 鼠 径 部 ヘ ル ニ ア 修 復 術 をべて L2 型再発（R1L2 型）であった。再発まで

7,022 例に行い，そのうち 3,152 例（右側 1,638 例， の期間は 9〜154 カ月で，1 年以内の再発は 2 例
左 側 1,487 例， 両 側 27 例， 合 計 3,179 病 変） にであった。

Direct Kugel 法 を 行 っ た。 男 性 2,971 例， 女 性

Direct Kugel Patch のサイズ選択は，S size が181 例 で， 平 均 年 齢 は 62 歳±13 歳（19 歳〜971,712 病変（54％），M size が 1,467 病変（46％）

歳） で あ っ た。Direct Kugel 法 3,179 病 変 の 新であった。また，大網の非還納性ヘルニアを 57

JHS 分 類 を 表 1 に 示 す。L 型 2,278 病 変，M 型例経験し，このうち 18 例で Direct Kugel 法に加773 病変，F 型 2 病変，併存型 126 病変であった。 えて大網切除術を行った。
手 術 成 績 を 表 2 に 示 す。 手 術 時 間 55±12 分，術後在院時間 4.2±0.8 時間であった。日帰り帰宅手術

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┃表 3┃Direct Kugel 法再発例の詳細
No

初回の年齢，性別
新 JHS 分類

初回の術式

再発時の新 JHS 分類

再発時の術式

再発までの期間（月）172，男L3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

Ultrapro Plug 法

126

275，男

L3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

ProLoop Mesh 法

70

379，男

L3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

Ultrapro Plug 法

57478，男L3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

Freedom‑I 法

46577，男M3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

Mesh Plug 法

120660，男

M3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

Mesh Plug 法

20780，男M3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

Mesh Plug 法（他院）

72

865，男

M3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

ProLoop Mesh 法

48981，男M3 型

Direct Kugel Patch 法R1L2 型

Ultrapro Plug 法

721089，男M3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

ProLoop Mesh 法

61180，男M3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

ProLoop Mesh 法

211283，男M3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

ProLoop Mesh 法

91373，男M3 型

Direct Kugel Patch 法

R1L2 型

Lichtenstein 法

154

皮膚切開創（6 cm）┃図 3┃ヘルニア囊内に嵌入した大網┃図 2┃非還納性外鼠径ヘルニア（大網嵌入例）

ヘルニア囊を開放し，嵌入した大網を結紮・切離し，大網切除術を行う。

仰臥位での用手整復でも，まったく整復されない。

た非還納性 L3 型外鼠径ヘルニアと診断し，大網Ⅵ．症例提示切除術を伴う Direct Kugel 法を行った。

大網切除術を伴う Direct Kugel 法【 手術手技 】右鼠径部に 6 cm の斜切開を行い腹腔鏡下鼠径部ヘルニア修復術では行うことが（図 2），鼠径管を開放した。精索構造物をテーピ難しく，鼠径部切開法の Direct Kugel 法なら安ングし，さらに，精管・精巣動静脈をテーピング全確実に行うことができる症例，その 1 つが大網した。ヘルニア囊を開放せずに剝離し，嵌入したの非還納性外鼠径ヘルニアであると思われる。以大網の用手整復を試みたがまったく不可能であっ下に当院の手術症例を提示する。

た。そのため，ヘルニア囊の末梢側でヘルニア囊

【 症を開放し，嵌入した大網を数回に分けて結紮・切例 】30 代，男性。幼児期から放置された。中枢側の大右外鼠径ヘルニアで，徐々に増大してきた。最近， 離し，大網切除術を行った（図 3）
還納できなくなり当院を受診した。大網が嵌入し網を腹腔内に愛護的に戻し，さらに，中枢側ヘル手術920
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┃図 4┃Direct Kugel Pacth（M size）の挿入
内鼠径輪から恥骨後面に向けて，Direct Kugel Patchを円錐形に折り曲げて挿入する。

┃図 5┃Direct Kugel Pacth（M size）の展開とストラップの固定
Direct Kugel Patch を腹膜前腔で展開し，ストラップを鼠径管後壁に固定する。

ニア囊を連続縫合で閉鎖した。次に，内鼠径輪から腹膜前腔の剝離を型通り行い，内鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアの併存がないことを確認した。内鼠径輪から，Direct Kugel Patch（M size）を円錐形に折り曲げて，腹膜前腔に挿入した（図 4）。
Direct Kugel Patch を腹膜前腔で展開し，筋恥骨孔を完全に閉鎖し，ストラップを内鼠径輪内側の鼠径管後壁に 1 針縫合固定した（図 5）。剝離操
作が陰囊内まで及び，大網切除術も行ったため，術後出血予防として閉鎖ドレーンを留置し，手術を終了した（図 6）。
【 術後経過 】患者は術後 4 時間後，ドレーン留┃図 6┃閉鎖ドレーンの留置と閉創
閉鎖ドレーンを鼠径部上方から陰囊内に向けて挿入し，閉創する。

置のまま帰宅し，連日外来受診とした。外来でドレーン排液量を確認し，1 日排液量が 30 mL 以下

当院における初発鼠径部ヘルニアに対する術式となった術後 3 日目にドレーンを抜去した。その選択は，L1 型外鼠径ヘルニアでは単純高位結紮

後の経過は良好で，術後合併症は認めなかった。

術か内鼠径輪縫縮術を選択し，それ以外ではメッシュによるテンションフリー修復術を選択する方Ⅶ．考針としている 5）。また，腹膜前腔の剝離が困難で察ある場合を除き，メッシュによる腹膜前修復術をDirect Kugel 法について，これまで筆者はそ積極的に行ってきた。結果として，初発鼠径部ヘの標準的な手術手技の詳細を数編にわたり報告しルニア 7,022 例中 3,152 例（45％）に Direct Kugelてきた法を行い，当院で行ってきた最多の術式である。

。 そ の た め， 今 回 は 当 院 に お け る3，6‑8）

Direct Kugel 法の治療成績を示し，さらに，腹しかし，前立腺癌術後の外鼠径ヘルニアなど，腹腔鏡下鼠径部ヘルニア修復術では行うことが難し膜前腔の剝離が困難な例では，Direct Kugel 法はく，Direct Kugel 法なら安全確実に行うことが無理に行わず，Mesh plug 法や Lichtenstein 法をできると思われる症例提示に的を絞って解説した。 選択するテイラード・サージェリーとしている 9）。
手術

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Direct Kugel 法で最も重要なことは，腹膜前子による牽引や術中の用手的な圧迫などで整復が腔の十分な剝離である。内鼠径輪または鼠径管後可能な場合は，そのまま手術の完遂が可能であろ壁の切開孔からガーゼを挿入し，そのガーゼを自う。しかしながら，まったく整復不能な場合は鼠在鉤で圧排して，腹膜前腔での解剖学的ランド径部切開法に術式変更をしなければならない。ま

マークを確認することである。具体的には，下方

た，仮に腹腔鏡下に大網切除が可能であっても，は Cooper 靱帯から恥骨結節後面が露出するまで， 切除した大網が陰囊内に残ることになり，結局，内側は腹直筋外側縁が露出するまで，上方は上前鼠径部切開を追加して，大網を摘出しなければな

腸骨棘の高さまで，外側は精管・精巣動静脈と腹らない。

膜の間を内鼠径輪から約 4 cm 背側に剝離し，さこのような症例の第一選択は，やはり鼠径部切らに外腸骨静脈の内側縁が露出するまで剝離を行開法であろう。鼠径部切開法であれば確実な大網う。これにより，L 型，M 型，F 型鼠径部ヘル切除術を行うことができる。絞扼所見がなければニアの有無を確認し，筋恥骨孔をすべて Direct

Direct Kugel Patch による腹膜前修復術が可能でKugel Patch で閉鎖することができるあり，絞扼による炎症所見が強ければ，人工物で。

3，6‑8）

理論上，筋恥骨孔をすべて閉鎖できる Directあるメッシュを使わない組織縫合法を選択するこ

Kugel 法ではあるが，17 年間で 13 例の再発を認とも可能である。また，L3 型外鼠径ヘルニアでめた。L3 型外鼠径ヘルニア 4 例と M3 型内鼠径は，精管・精巣動静脈と腹膜の間，かつ，精巣動ヘルニア 9 例で再発し，再発形式はすべて L2 型

静脈の上方の腹膜を内鼠径輪から背側方向に十分であった。L3 型外鼠径ヘルニア術後の再発外鼠に剝離し，その部分の腹壁にメッシュがしっかり径ヘルニア（R1L2 型）は，精管・精巣動静脈のと密着することが重要である。腹腔鏡下鼠径部ヘ外側からヘルニア囊が脱出する再発形式であり， ルニア修復術では，その部分の腹壁にメッシュを4 例とも初回手術から約 4 年以上の経過で再発し固定することができないため，メッシュの捲れ上ていた。初回手術時の問題点は見当たらず，特殊がりによる再発が危惧される。しかし，Directな形式の再発であったと考えている。一方，M3

Kugel Patch は形状記憶リングによって形状が保型内鼠径ヘルニア術後の再発外鼠径ヘルニア持される 2 層構造のポロプロピレン製メッシュで（R1L2 型）は，初回手術時に内鼠径輪での腹膜あるため，凸面である鼠径部の腹膜前腔にメッ鞘状突起の処理を怠ったための再発である。この

シュを挿入し，メッシュの中心にあるストラップ再発を防ぐためには，たとえ内鼠径ヘルニアでを縫合固定すると，メッシュの周辺部分は自然にあっても，内鼠径輪で腹膜鞘状突起を離断して腹腹壁側に密着しメッシュの捲れ上がりはまず起き腔側に戻し，内鼠径輪からも腹膜前腔の剝離を行ない。このことは，腹腔鏡下鼠径部ヘルニア修復うこと，さらに，Direct Kugel Patch を腹膜前腔術に比べて，Direct Kugel 法が優位な点であるに展開したあとに，内鼠径輪からメッシュが直視と考えている。

下になることが重要である。また，内鼠径輪

3，7）

当院では，大網切除術を伴う Direct Kugel 法から上方外側の修復が不十分と判断した場合には，を 18 例に行ったが，剝離操作が陰囊内に及ぶたオプションの onlay patch を内腹斜筋前面から鼠めに，術後出血の予防として積極的に閉鎖ドレー径管後壁に展開することも重要である

ン を 留 置 し て い る 10）。 通 常， 術 後 3〜4 日 目 に，。

3，7）

最後に，大網が嵌入した非還納性 L3 型外鼠径1 日排液量が 30 mL 以下になったらドレーンを抜ヘルニアに対する Direct Kugel 法について考察去している。このような予防的な処置も，腹腔鏡する。非還納性ヘルニアを腹腔鏡下鼠径部ヘルニ下鼠径部ヘルニア修復術より鼠径部切開法のほうア修復術（主に TAPP 法）で行う場合，把持鉗が容易に行うことが可能である。
手術922
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おわりに
腹腔鏡下鼠径部ヘルニア修復術は万能ではない。
Direct Kugel 法は鼠径部切開法のなかで，腹腔鏡下鼠径部ヘルニア修復術と同じ原理で修復できる理想的な術式である。また，さまざまな困難症例にも，臨機応変に対応することが可能である。
ぜひとも，Direct Kugel 法を術式選択の 1 つに加えていただきたいと考えている。
文献1）Suwa K, et al : Modiﬁed Kugel herniorrhaphy using
standardized dissection technique of the preperitoneal space : long‑term operative outcome in consecutive 340 patients with inguinal hernia. Hernia 17 :699‑707, 2013

手術2）宮崎恭介ほか：National Clinical Database における鼠径部ヘルニア手術〜Annual Report 2011‑2017〜．日
ヘルニア会誌 5 : 3‑9, 20193）宮 崎 恭 介 ほ か：Direct Kugel Patch 法． 消 外 36 :931‑940, 20134）三澤健之：鼠径部ヘルニアの分類と国際ガイドライン．
医と薬学 79 : 183‑191, 20225）宮崎恭介：種々のメッシュを用いた鼠径ヘルニアに対す る 前 方 ア プ ロ ー チ 手 術 手 技． 外 科 83 : 564‑569,2021
6）宮崎恭介：メッシュ法─ TIPP 法．冲永功太 監，鼠径部ヘルニアの手術．へるす出版，p250‑260, 20187）宮崎恭介ほか：直接鼠径ヘルニアに対するダイレク
ト・クーゲル法．手術 74 : 141‑148, 20208）宮崎恭介ほか：女性の鼠径ヘルニアに対するダイレク
ト・クーゲル法．手術 72 : 1005‑1011, 20189）宮崎恭介：成人鼠径部ヘルニアの日帰り手術─ 18 年間の治療成績．医と薬学 79 : 237‑246, 2022
10）Poudel S, et al : Continuation of antithrombotic therapy increases minor bleeding but does not the riskother morbidities in open inguinal hernia repair : A
propensity score‑matched analysis. Hernia 24 : 857‑865, 2020

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