国保連合会・国保中央会のめざす方向2023－概要版－
１．はじめに（１）策定の背景○ 平成27(2015)年9月に「国保連合会・国保中央会のめざす方向」を策定し、平成30(2018)年9月に「めざす方向2018」を取りまとめたが、連合会・中央会を取り巻く環境は大きく変化してきており、中長期的な視野に立って、今後のあり方を検討する必要性が高まっていることから、新たに「めざす方向2023」を策定。
○ 今後の具体的な取組の検討に当たっては、支払基金との審査支払システムの共同開発・共同利用に向けた取組の状況や、医療・介護DX推進をめぐる動き等を踏まえ、5年間程度の期間を視野に入れて整理を行う。
（２）策定の経緯○ 策定に向け、約1年半にわたり検討委員会を11回開催し、議論を行った上で取りまとめ。
検討の過程で、ブロック別会議において全連合会から意見を聴取するとともに、連合会・中央会において、中間整理の段階で職員への説明及び職員からの意見聴取を実施。

２．策定の目的・位置付け○ 「めざす方向2023」は、今後直面する課題に的確に取り組み、保険者等の期待に応えるために策定するものであり、次のように位置付けて活用。
・ 連合会・中央会が一体となって業務を遂行していく上で、役職員一人ひとりが持つべき共通の理解や認識
・ 現状、課題、今後の対応方針等について、保険者等の関係者と認識を共有する際の基本的な方向性・考え方

３．連合会・中央会の運営の基本理念と取り巻く環境の変化（１）運営の基本理念① 連合会運営の基本理念○ 保険者の共同体としての責務を認識し、ニーズの把握に努め、コスト意識を強く持ち、事業運営を効率的・効果的に展開。
○ 国保、後期高齢者医療、介護保険、障害者総合支援等の事業の円滑な運営に貢献。
② 中央会運営の基本理念○ 社会保障の根幹を成す各種事業が円滑・健全に運営されるよう、コスト意識を強く持ち、連合会とともに保険者等を支援。
○ 会員である連合会と連携・協力して合意形成を図り、一体となって事業運営を実施。

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（２）取り巻く環境の変化① 審査支払機能に関する改革工程表に基づく取組の推進○ 「審査支払機能に関する改革工程表」に基づき、審査基準の統一化や審査支払システムの支払基金との共同開発・共同利用を推進。
② 都道府県による保健ガバナンス等の更なる強化○ 平成30（2018）年度の国保制度改革により、国保の財政運営・事業運営等において都道府県が中心的な役割を担うこととなり、多くの連合会が、医療費適正化推進のための支援を実施。全世代社会保障法案において、連合会の業務運営の基本理念に医療費適正化に向けた取組の推進が明記され、今後更なる対応を求められることが想定。
③ 行政のデジタル化・標準化やデータヘルス改革の推進○ 自治体システムの標準化がガバメントクラウドを活用して進められることを踏まえた対応を求められることが想定。また、オンライン資格確認等システムを活用した取組や、「骨太の方針2022」等による医療ＤＸの推進について、必要な対応が求められる。
○ マイナンバーカードと健康保険証の一体化について、政府から令和6年（2024）年秋の保険証廃止を目指すとの方針が示され、システム改修等の対応が求められることが想定。
④ 国・地方自治体からの多分野にわたる業務支援の要請○ 新型コロナウイルス感染症対策に関し、厚労省等からの要請によりワクチン接種等の費用に係る業務を実施。また、厚労省が運営するLIFE （科学的介護情報システム）の中央会への移管等を含めた介護情報基盤の整備が予定。さらに、新興感染症に係る流行初期医療確保措置の創設に伴う請求支払業務や、予防接種のデジタル化に関する業務の受託など、今後も様々な要請を受けることが予想。
⑤ 急速な少子高齢化による厳しい保険財政状況等○ 高齢者に係る給付費の増加や生産年齢人口の減少等により、保険財政は厳しい状況。
また、国保被保険者の減少により、保険財政への影響が懸念されるとともに、審査支払件数が減少し、審査支払手数料収入が減少。

４．連合会・中央会のめざす方向（１）医療・保健・介護・福祉の総合専門機関としての地方自治体への貢献○ 連合会は、「地方自治体の医療・保健・介護・福祉の業務支援を専門的、総合的に行う機関」として、都道府県・市町村等の業務を幅広く支援する方向をめざす。
（２）審査支払業務の充実・高度化の推進○ 審査支払業務を更に深化させ、審査の水準を高めることが必要。審査支払システム共
同開発・共同利用にあたっては、連合会の特性を活かして、保険者ニーズに沿った審査手法の充実・高度化を進める。

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（３）データヘルス改革の展開○ データヘルス改革の基盤を支える担い手として支払基金と連携・協力する一方、KDBを活用した保健事業等による取組の強化のため、保健事業と国のデータヘルス改革への参画を相互に関連しあう一体的なものとして取り組む。
（４）連合会のノウハウ等を活用した地域づくり等への幅広い貢献○ 地方自治体や医療・介護関係者との関係性、医療保険・介護保険等の知識、ICTスキル等を活用し、地域住民に寄り添った地域づくりへの参画等に貢献し、地域住民の健康・暮らしの基盤を支えるインフラとなることをめざす。
（５）連合会・中央会における強固な事業運営基盤の確立○ 強固な事業運営基盤の確立のため、事業運営資金や人材を確保しつつ、コスト意識に基づく効率的・効果的な事業運営に努める。

５．めざす方向を実現するための包括的で継続的な取組の推進（１）医療・保健・介護・福祉の総合専門機関としての位置付けの明確化○ 連合会を「地方自治体の医療・保健・介護・福祉の業務支援を専門的、総合的に行う機関」として位置付け、幅広く業務を実施できることを明確化。
（２）医療・保健・介護・福祉の総合専門機関としての具体的な取組の実施① 保健事業・データヘルス及び医療費適正化の充実○ 医療費適正化対策に対応するため、KDBの活用や効果等の見える化手法の開発・活用により、保険者支援を充実強化。また、生涯を通じた健康づくりの支援を行うため、被用者保険のデータを円滑に活用するとともに、顕名データを取り扱えるよう国に対し働きかける。さらに、ＫＤＢを活用する連合会の強みを活かす観点から、好事例の横展開や先駆的事例の深掘り等を実施。
② 後期広域連合との連携強化○ 地域の実情を踏まえ、市町村を支援している経験や専門性を活かして、職員の派遣等により後期広域連合を支援することも考えられる。
③ 第三者行為求償事務の充実○ 連合会は、第三者行為求償事務の保険者支援により医療費・介護費の適正化に貢献しており、今後ともその充実を図る。また、地域の実情に応じ、被用者保険の事案について受託しようとする場合に、それが可能となるよう方策を検討。
④ 新規事業の受託○ デジタル化・標準化に関連する業務の委託依頼の増加が想定され、新規事業の受託を積極的に検討することが必要。一方で、事業運営の目的との整合性、業務量や財政収支、要員確保等も検討して慎重に判断することも重要。

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（３）支払基金との連携による審査支払システムの整合性・効率性の確保やデータヘルス改革の推進① 審査支払システムの整合性・効率性の確保○ 国保総合システムのクラウド化等の更改や、審査・支払領域の共同利用に向けた開発については、支払基金と連携・協力 し、対応に注力する必要。また、保険者に資する審査手法の高度化・効率化を進めるとともに、審査専門職の養成や保健事業等他の業務の充実を進める。
②医療保険情報提供等実施機関としてのデータヘルス改革への対応○ 医療情報を全国の医療機関等で確認できる仕組みや電子処方箋管理システムの構築・運用などに協力。KDBの効果的な活用に留意し、保健事業とデータヘルス改革を関連しあう一体的なものとして積極的に取り組む。
（４）各種業務システムの適切な開発・運用等① 適切な対応の在り方○ 地方自治体の基幹業務システムの統一・標準化は、ガバメントクラウドも活用して進めることとされており、システムの標準化等の検討を基に対応するとともに、紙媒体での業務について電子化の推進を厚労省へ要望。
○ 制度改正に伴う各種業務システムの開発を的確かつ効率的に行い、システムの安定稼働により保険者等の業務の円滑な実施に資するよう、着実に取り組む。
② システム開発及び保守運用を担う人材の確保育成の在り方○ 各標準システムのクラウド化に伴う連合会から中央会への業務の移行を踏まえた見直しが必要。中央会の体制として、システム開発・保守運用を職員が行えるようにすることが不可欠であり、人材の内製化に向けた取組を進める。
③ 国庫補助による財政支援○ 標準システムの更改費用について、保険者等からの手数料等を財源とした積立等により賄えるよう努めているが、政府方針に基づく国保総合システム更改は、国庫による確実な財政支援が必要不可欠であり、稼働後も、国庫補助等の支援措置が必要。
④ 財政安定化基金の活用等○ 市町村が手数料等を負担する際の選択肢を増やす観点から、厚労省において、都道府県・市町村の意見を聴いた上で、都道府県の財政安定化基金の無利子貸付を可能とするよう要望。また、「国民健康保険保険給付費等交付金」の対象経費に、システム開発・運用費用を含めることが可能であることを明確化するよう要望。
⑤ システムトラブル発生時等緊急時における事業継続性の確保○ 業務への影響を最小限とするための計画を事前に策定し、危機的状況が発生した際には同計画に沿って迅速に必要な対応を行えるようにする。特に診療報酬等請求受付、支払において影響が大きいことを想定し、訓練等を定期的に実施。また、災害時においても適切に業務を継続できるよう、業務継続計画について不断の見直しを行うとともに、その実効性確保のための取組を実施。

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（５）事業運営の見える化と丁寧で分かりやすい説明による保険者等の理解・信頼・協力の獲得① システム更改・運用に要する費用の保険者の理解の獲得○ 中央会・連合会は、システムの開発、運用の費用の削減に努めるとともに、中長期的な費用削減効果や業務の効率化・高度化の効果等のメリットを、丁寧に分かりやすく保険者に説明し、理解と信頼、協力を獲得することが必要。
② 手数料等算定の在り方○ 連合会の事業運営については、手数料等の算定根拠・コスト構造を明らかにする必要があるが、手数料等の算定の在り方については、連合会ごとに状況が大きく異なる実態を踏まえた対応が必要。
（６）財政支援や制度改正等の国等への積極的な要請活動の展開① 積極的な要請活動の展開○ 地方六団体等の関係者と連携しつつ、連合会・中央会が一体となり積極的・戦略的に財政支援や制度改正等の要請活動を展開。その際、具体的な数値等の明確な根拠を示し、丁寧に内容を説明することが必要。
② 連合会の非課税団体化等○ システム更改等の費用について将来必要となる額を制約なく積み立てられるよう、法人税の非課税団体とするよう税制改正要望を行う。また、「ICT等積立資産」は、当該年度の手数料収入の30％まで積立（保有）可能だが、積立率の引上げを求めていく。
（７）役職員の意識向上と人材の育成・確保のための取組の強化○ 「めざす方向2023」の周知により、意識の向上と問題意識の共有を図る。また、業務拡大や高度化、システム開発・運用に対応できる職員を確保・育成できるよう、人材育成・確保計画等に基づく取組を行うとともに組織間の人事交流を進める。
（８）働きやすい職場環境づくり○ 「めざす方向2023」の実現には、職員の能力が最大限発揮されることが不可欠であり、職員が安心して業務に専念することができる職場づくりに努める。
（９）連合会・中央会間の協力体制の更なる強化と連合会間協力の推進① 連合会・中央会、連合会間の役割分担と協力関係の在り方○ クラウド化に伴う中央会の業務比重の増大や新規業務の要請の増大等により、中央会でシステム開発の全てを担うことは困難になっており、今後、協力可能な連合会との共同開発体制の構築を検討。また、システムの共同利用・共同処理や物品の共同調達等の連合会間協力による対応も検討。
○ 審査基準の統一や標準システムの開発・運用等の方針を決定する場合、中央会が調整を行っているが、その位置付けを定款等で明確にすることを検討。
② 意思決定等の在り方○ 連合会・中央会における意思決定を迅速に行うため、議案に応じて、一定割合以上の賛成により承認と扱う等の基準策定を検討。また、各種委員会・部会、ブロック別会議などの議論のプロセスを大切し、意思決定が円滑に、かつ、納得を持って進められるようにする。

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６．おわりに（１）連合会・中央会の事業計画等への反映○ 役職員が一体となって業務を遂行することと合わせ、様々な課題に対応するための業務改革を進められるよう、事業計画や経営計画等を策定する際には、地域の実情等を踏まえつつ、本報告の内容を十分反映することが望ましい。
（２）PDCAサイクルによる取組の推進等○ 具体的な取組を進めるに当たり、実施状況を評価・分析し、改善すべき点はないか、PDCAサイクルにより不断の見直しを行うことが必要。また、取組の進捗状況や改善点、成果等について、連合会・中央会間での情報共有・活用が望まれる。

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