様式第１号（第６条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
丹波篠山市長酒 井 隆 明

様
団体名
代表者名

まちづくりし隊
ささやま

篠山たろう

太郎

印
○

丹波篠山市市民活動助成金交付申請書
丹波篠山市市民活動助成金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１２

事業の名称
〇〇〇〇事業事業コース（該当項目にレをつけてください。）□ スタートアップコース☑ ステップアップコース（ １回目／３回）□ イベントコース

３

事業費総額

１５０，０００円

４

助成金申請額

１００，０００円（千円未満切捨て）

５ 添付書類（１）事業計画書（２）事業収支予算書
６

連絡責任者（代表者と異なる場合は、記入してください。）
氏

名

住所

連絡先

ささやま

篠山

はなこ

花子

〒〇〇〇－〇〇〇〇〇〇県 〇〇市 〇〇TEL：〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
E-mail：〇〇〇〇〇〇＠〇〇〇〇〇〇番地

FAX：〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

様式第２号（第６条関係）
事業計画書
１ 団体概要（１）代表団体
名称

まちづくりし隊
・テーマ型

組織の形態（どちらかに○印をつけてください。）
代表者
住所

連絡先

ささやまたろう太郎

設立年月〒〇〇〇－△△△△〇〇県 △△市 □□篠山

TEL：〇〇〇－△△△－□□□□

H〇年１月

・

会員数

地縁型
１０人

●●番地

FAX：〇〇〇－△△△－□□□□

E-mail：〇〇〇〇＠△△△△．□□
団体設立の目的・これまでの活動内容等

子どもから高齢者まで誰もがいきいきと生活を送る地域づくりを目的とした団体である。
福祉向上に係るセミナーや社会教育事業等を展開。

※組織の形態（テーマ型、地縁型）については、「丹波篠山市ください。

参画・協働の指針」をご参照（２）協働団体
名

称

〇〇自治会

組織の形態（どちらかに○印をつけてください。）
代表者

〇〇〇〇

設立年月

住

〒６６９－〇〇〇〇

兵庫県 丹波篠山市 〇〇所

連絡先

TEL：０７９－〇〇〇－△△△△

・テーマ型

Ｓ〇年△月

・

会員数

地縁型
〇〇人

△△番地

FAX：０７９－〇〇〇－△△△△

E-mail：〇〇〇〇＠△△△△．□□
団体設立の目的・これまでの活動内容等

住民相互の親睦と心豊かな生活環境づくり及び安心安全な地域づくりに努め、民主的な自治意識の向上を図ることを目的とした自治会である。
地域行事（祭礼やイベント等）の運営や地域の環境整備等を行っている。

（３）その他協力団体△△大学ボランティアの学生、●●小学校

２ 事業計画（１）事業の目的（該当項目にレを付けてください。）
この事業の目的は、□地域が抱える諸課題を解決すること。
☑市民の福祉向上やまちづくりを行うこと。
□その他（内容：）

人口減少、少子高齢化が進む社会において、未来を担う子（地域や社会状況の変化に どもたちを社会で見守る。
① 具体的な課題

伴い、発生している課題を具体的に記入してください。
）

地域で子どもからお年寄りまで誰もがいきいきと暮らせる地（この事業を実施すること 域をつくり、社会教育向上及び地域の発展に寄与。
② 目指す姿で課題がどう改善されるか、そのビジョンを記入してください。
）（２）事業の内容①対象者と想定人数
事業に関わる人〇〇人

参加者②具体的な事業内容

福祉セミナー（講師〇〇〇〇）
をどのような方法で実施す 開催日：１２月〇日（土）１３：００～
るのかを「③スケジュール」 場 所：〇〇センター（いつ、どこで、どんな事業と整合させた上で具体的に記入してください。）

・チラシやポスターにて広く周知
市や他団体と協働するなど、 ・市へも連携を呼びかける（市広報誌への掲載等）（ア）（公益性）

多くの市民に参加してもらう工夫がありますか。

〇〇人

・講義だけでなく、参加者にも協力・体験してもらう内容を企計画に当たり創意工夫した 画。
（イ）（独創性）

点や独自の取組はありますか。

（ウ）（発展性）(ステップアップコース２回目以降の場合のみ記入してください。)

昨年度から何が変わったかを具体的に記入してください。

〇年度） ２年目（③スタートアッ １年目（プは団体の活動 福祉セミナー
計画を、ステッ （１２月開催）〇年度）

福祉セミナー（１２月開催）３年目（〇年度）

親子いきいきセミナー（１２月開催）プアップは事業の継続計画をご記入ください。
④ 単年度（〇年度）スケジュール（準備、実施、検証、報告をいつ頃行うかを記入してください。
）※助成対象経費が発生する項目には下線を引いてください。
４月

定例会

５月
６月

事業打合せ （計〇回）

７月

事業打合せ （計〇回）

８月

関係者との打ち合わせ

９月

チラシ・ポスター作成、チラシ・ポスター配布 （配布先 ： 〇〇〇ほか〇〇件）

１０月

チラシ・ポスター配布 （配布先 ： 〇〇〇ほか〇〇件）

１１月〇〇〇〇〇〇事業開催準備

１２月〇〇〇〇〇〇事業開催

１月

アンケート集計

２月

振り返り、事業報告書提出

３月⑤ 事業周知の方法
３

チラシ、ポスター、ＳＮＳ

今後の発展性貴団体の人材育成や活動 ・活動に賛同いただく市民や団体を増やすためにも、積極的の継続・発展についてどう な広報活動を行う考えていますか。

・他団体との意見共有を図る

今後、この事業を市内に広 ・ポスターやチラシを通じた広報活動や団体や市役所の関係げていくためにどのよう 課等へも呼びかけ、活動をＰＲするに取り組みますか。

様式第３号（第６条関係）
事業収支予算書【支出】
項

目（単位：円）
内容・備考

決算額

(報償費)

（単価や数量などを記入してください。）

２０，０００

講師料、謝礼等(旅費)

１０，０００

交通費、宿泊費等
(需用費)

対象
経費

消 耗 品 費 、 印刷 製 本費、食糧費等

３8，8００(役務費)

３０，２００

郵便代、保険料等(使用料及び賃借料)

１５，０００

会場使用料、借上料等

講師＠10,000×2 人＝20,000
電車賃(往復)＠5,000×1 人＝5,000@5,000×１人＝5,000
チラシ＠50×５00 枚＝25,000
ポスター＠100×50 枚＝5,000
Ａ４用紙＠600×2 箱＝1,200
インク＠7,000
長 3 封筒(100 枚)＠600
郵便料＠120×100 通＝12,000
切手代＠82×100 枚＝8,200
イベント保険＠10,000
会場使用料＠5,000
備品使用料＠10,000（※スタートアップコース又はステップアップコースのみ対象、２万円以内）

備品購入費

１０，０００

その他の経費

６，０００

計
対
象外
経費

(A) １３０，０００

２０，０００計

２０，０００

支出合計

１５０，０００＝事業費総額【収入】（単位：円）
項目

市民活動助成金

予算額(B) １００，０００

国又は県等助成金
自己資金合計

内訳・積算根拠

０５０，０００
１５０，０００＝事業費総額※(B)は、下記計算式の規定により算出します。
助成対象経費合計(A)
補助率
１３０，０００× ８ /10＝１４０，０００≧

市民活動助成金(B)
１００，０００（千円未満切捨て）様式第６号（第８条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
丹波篠山市長

酒井隆明

様
団体名

まちづくりし隊

代表者名

篠山 太郎

ささや ま

た ろ う

印
○

丹波篠山市市民活動助成金変更申請書
令和〇〇年〇〇月〇〇日付け丹篠地振第〇〇〇号で交付決定がありました事業について、下記のとおり計画を変更したいので、丹波篠山市市民活動助成金交付要綱
第８条第１項の規定により申請します。
記
１

事業の名称
〇〇〇〇〇〇事業２

事業コース（該当項目にレをつけてください。）□ スタートアップコース☑ ステップアップコース（ １回目／３回）□ イベントコース

３

変更理由
想定していた参加者人数に達しなかったため、事業規模の縮小による減額。

４

変更後事業費総額

１００，０００円

５

変更後交付申請額

９０，０００円（千円未満切捨て）

６

既交付決定額

１００，０００円（千円未満切捨て）

様式第８号（第９条関係）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
丹波篠山市長

酒井隆明

様
団体名

まちづくりし隊

代表者名

篠山 太郎

ささや ま

た ろ う

印
○

丹波篠山市市民活動助成金中止届出書
令和〇〇年〇〇月〇〇日付け丹篠地振第〇〇〇号で交付決定がありました事業について、丹波篠山市市民活動助成金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり計画を中止したいので届け出ます。
記

事業の名称

事業コース

中止の理由

〇〇〇〇〇〇事業□ スタートアップコース☑ ステップアップコース（１回目／３回）□ イベントコース（ 該当項目にレをつけてください。 ）参加者人数が開催定員に達しなかったため、事業を中止した。