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目的
このガイドライン（マニュアル）は、障がい者が利用する就労継続支援Ｂ型事業所「信州こころん」（以後、「信州こころん」とする）の危機管理に資するものとする。

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対象者「信州こころん」の職員・役員（以後、職員とする）及び施設利用をしている者（以後、利用者とする）

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危機管理の考え方
中央労働災害防止協会が提唱している危険予知（キケンのＫ、ヨチのＹ、トレーニングのＴ）の考え方と、労働災害における経験則の一つであるハインリッヒの法則の考え方を元にする。
ハインリッヒの法則

１
重大な事故

２９
軽微な事故
３００
ヒヤリとするような事故

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ハインリッヒの法則とは？
一つの重大事故の背景には、２９の軽微な事故があり、その背景には３００の以上が存在する。
従って、重大な事故は、軽微な事故を防いでいれば発生しない物であり、軽微な事故はヒヤリとするような事故を防いでいれば発生しないという考え方である。

平常時の対応
職員は、事故の大小に拘わらず、事故の発生を未然に防ぐという意識を常に持ちながら、利用者の支援にあたる。そのためには、「目が届く、手が届く、声が届く」といった安全管理の意識が重要である。

① サービス等利用計画がある利用者については、計画の整合性を図り個別支援計画を作成する。
② 個別支援計画については、その人の障害特性が明記され、職員の変更があっても安全で安心できる同様の支援が受けられるような内容であること。
③ 施設内、外での支援にかかわらず、当日の責任者及び有事の際の各職員の役割分担を決めておくこと。
④ 特に、施設外での作業時の場合には以下の点について充分検討した上で実施計画を作成し、サービス管理責任者の同意の下で支援が行われること。
ア 施設外の作業場所は、支援内容を考慮し妥当な場所か（日時、場所）
イ 職員及び利用者の能力や発達、障害特性が考慮された内容か
ウ 引率する集団の規模は適正で、それに見合った職員は配置がなされているか
エ 引率責任者が明確であり、有事の際の役割を各職員が理解しているか
有事の際の対応を考慮すると、事故対応職員１名、他利用者の安全確保のための人員、連絡要員を含め、最低３名以上の職員が必要であり、引率集団によって職員の人数を増やす。
⑤ 常に安全管理の意識を持ち、ヒヤリハットがあった場合には所定の報告書を作成し、施設全体の危機管理・安全管理の意識向上に努めること。
⑥ ヒヤリハット事例をまとめ、年間報告をし、組織の問題とすること。
（施設内）

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事故発生時の対応（事業所内外での事故）対応フローチャート① 事故の状況把握（本人・現場・周囲の状況）② 第一発見者は本人の状況を把握し、適切な処置を行う③ 第一発見者以外は、周囲にいる利用者の安全確保を行う（安全確保担当を予め選定しておく）④ 責任者は必要があれば、救急、警察に通報すると同時に、施設管理者に事故の報告をする（携
帯電話にて第一報を入れる）救急搬送が必要な場合は第一発見者は医療機関まで同乗し、付き添うようにする⑤ 施設管理者は、必要な指示を責任者にする⑥ 救急搬送された場合には、責任者または施設管理者は家族に連絡をする※状況に応じて、家族の来院をお願いする⑦ 担当職員のみならず、支援に携わっていなかった職員からも意見を聞き、事故が起こった因果関係を分析し、今後の対応について報告書をまとめる。
※関係機関へ報告書を提出する※必要に応じ保険会社への報告を行う⑧ 家族への報告は、誠意を持って事故の内容、程度、受信時の内容、今後の通院等を含めた内容を主なものとする（日時を置かず、速やかに対応し、責任を暗示するようなことや他害者及び他の利用者のことは言及しない）⑨ ⑦でまとめた報告書を元に、職員全体の問題として危機管理意識の向上を図る（この時点では、事象の原因究明、再発防止、改善点の明記が必要）

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行方不明者発生時の対応

対応フローチャート① 事故の状況把握（本人・現場・周囲の状況）② 第一発見者は、速やかに他の職員に声をかけると共に責任者に報告する③ 責任者から指示を受けた捜索隊は、施設内外に分かれて捜索を行う④ 責任者は、状況に応じて行方不明の一方を家族へ入れる⑤ 責任者は施設管理者に報告をし、双方で調整をしながら捜索隊の編成及び指示を出す。また、必要に応じて（家族の意向を聞き）所轄の警察署や公共交通機関へ連絡をする。連絡を取り合う際には、可能な限り後で経過が分かる時系列で明記しておく⑥ 発見後は、本人の状況（怪我や精神状態の不安定の有無など）を確認する⑦ 捜索終了後、施設管理者は協力を得た関係機関へお礼の電話をする⑧ 担当職員のみならず、支援に携わっていなかった職員からも意見を聞き、事故が起こった因果関係を分析し、今後の対応について報告書をまとめる。
⑨ 施設管理者は家族への説明をする（内容としては、原因とその時の状況及び捜索・発見時の状況など）⑩ ⑧でまとめた報告書を元に、職員全体の問題として危機管理意識の向上を図る（この時点では、事象の原因究明、再発防止、改善点の明記が必要）※※参考※※
行方不明者を捜索する方法の一つとして、防災無線がある。これを利用するには、家族が捜索願を伊那署に出し、放送の是非について警察署と家族の双方で協議する。その結果、放送が必要となれば警察署から市役所へ連絡をし、放送となる。

ヒヤリハット報告書
報告者氏名

印

管理者

印

【概 要】
いつ平成年

月日（曜日）午前・午後時分頃

どこでどうしていた時ヒヤリとした時、ハッとした時のあらまし【原 因】
環境に問題があった

設備・器具等に問題があった

作業方法・支援方法に問題が自分自身に問題があった

あった【教訓・対策】
以下の番号に○をつけてください。

1

よく見え（聞こえ）なかった2

気がつかなかった

3

忘れていた

4

知らなかった5

深く考えなかった6

大丈夫だと思った

7

あわてていた8

不愉快なことがあった

9

疲れていた

10 無意識に手が動いた
11 やりにくかった（難しかった）
12 体のバランスを崩した
13 その他（下記記入）

安全管理リスト
ふりがな
No.

氏名

障害に関する特徴

苦手な環境

具体的な対処方法

（性別）
（年齢）

① 日課の変更がある場合には、予め説
こころんたろう例1

こころん太郎（男 性）（17 歳）① 強いこだわり② 大きな音が苦手③ てんかん発作

明する
急な環境（日② 状況によってはイヤーマフを使う課）の変化③ 預かっているダイアップ坐薬 10mg を肛門に挿入し、救急通報をする

安全管理リスト
ふりがな
No.

氏名
（性別）
（年齢）

障害に関する特徴

苦手な環境

具体的な対処方法

安全管理リスト
ふりがな
No.

氏名
（性別）
（年齢）

障害に関する特徴

苦手な環境

具体的な対処方法

第平成年

号
月日

(有)プロス廣栄 福祉事業部
信州こころん 代表 伊藤

岬 様
担当者

印

下記のとおり事故等が発生しましたので報告します
記
該当者氏名
住生年

年

月

月日

（満歳）

時分頃

日

所

支給決定

利用事業名

市町村
事故等
発生日時

平成年

月日（曜日） 午前・午後

事故等
発生場所

事故等の状

況

事故等に対する対応

報告担当者

備

担当者名

TEL

考

以上

第平成年号
月日

伊那保健福祉事務所長 様(有)プロス廣栄 福祉事業部
信州こころん 代表 伊藤

岬 印

下記のとおり事故等が発生しましたので報告します
記
該当者氏名
住生年

年

月月日（満歳）

時分頃

日

所

支給決定

利用事業名

市町村
事故等
発生日時

平成年

月日（曜日） 午前・午後

事故等
発生場所

事故等の状

況

事故等に対する対応

報告担当者

備

担当者名

TEL

考以上