令和6年度 第2回 愛知県予防接種基礎講座

アナフィラキシー・血管迷走神経反射への対応
名古屋市立大学医学部附属東部医療センター

感染症科 赤澤奈々

本日の内容■アナフィラキシー①症状と診断②ワクチンとアナフィラキシー
③治療と対応■血管迷走神経反射①症状と診断②対応

アナフィラキシーとは・ アレルゲン等の侵入により、 複数臓器にアレルギー反応が惹起され、生命に危機を与え得る過敏反応

・ 30分以内の発症が多く、約8割が4時間以内

J Allergy Clin Immunol.2016;137:868-78

・ 薬剤は、IgEを介する機序とマスト細胞を直接活性化する機序があるアナフィラキシーのイメージ
・ 皮膚/粘膜症状：80～90％ に出現

・ 喘鳴・呼吸苦：70％ に出現
日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022
Simons FE. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S161-81

アナフィラキシーのイメージ
・ 皮膚/粘膜症状：80～90％ に出現

皮膚・気道症状がなくてもアナフィラキシー！！
・ 喘鳴・呼吸苦：70％ に出現
日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022
Simons FE. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S161-81

アナフィラキシー診断基準
皮膚症状 あり
少なくとも以下の1つを伴う皮膚症状 なし
少なくとも以下の1つを伴う

 気道/呼吸 喉頭症状 循環器

 気管支攣縮

 消化器

 血圧低下日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022

アナフィラキシーの認識 が大事
ABCのいずれかの問題が発生！
❑ Airway

喉頭浮腫❑ Breathing

喘鳴❑ Circulation

ショック
すぐにアドレナリン筋注！

ある日のワクチン会場で・・
30代女性、ワクチン投与後に待合室に座っていたところ、突然椅子から崩れ落ちた。

A 発語はあり、頻呼吸で呼吸圧迫感・呼吸苦を訴える。
B
橈骨動脈は触れるが、微弱。 C
呼びかけには反応するが、ややぼんやりしている。

➤すぐにベッドに移動し、仰臥位に。バイタル測定。
➤アナフィラキシーショックを疑い、アドレナリン0.5㎎ を筋注！

ある日のワクチン会場で・・
30代女性、ワクチン投与後に待合室に座っていたところ、突然椅子から崩れ落ちた。

A 発語はあり、頻呼吸で呼吸圧迫感・呼吸苦を訴える。
B
橈骨動脈は触れるが、微弱。 C
呼びかけには反応するが、ややぼんやりしている。

➤すぐにベッドに移動し、仰臥位に。バイタル測定。
➤アナフィラキシーショックを疑い、アドレナリン0.5㎎ を筋注！

CQ：どうやって血管迷走神経反射と見分ける？
‣厚生労働省に報告された118例のアナフィラキシーを検討→専門家がアナフィラキシーと診断したのは54例であった

アナフィラキシー

小児科臨床 2010;63:1223-1229

血管迷走神経反射

皮膚の色 紅潮

蒼白皮疹

蕁麻疹、紅斑、掻痒

×

脈拍頻脈

徐脈

呼吸

低酸素、喘鳴×

時間

大半が30分以内■5分以内は約25％■60分後でもありえる

接種前・中・直後（大半が5分以内)■15分以内が約70％

Immunization stress-related response : a manual for program managers and health professionals to prevent, identify and re spond to stress-related
responses following immunization. Geneva : World Health Organization; 2019.

アナフィラキシー重症度分類

日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022

アナフィラキシー重症度分類

重症度に関わらずアドレナリン筋注！！

日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022

CQ：二相性反応とは・ アナフィラキシー症状改善後、再度アレルギー症状が出現すること・ 発生率は、全アナフィラキシーの0.4～23％

Allergy. 2014 Jun;69 (6):791-7
日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022

・ 約半数が最初の反応後、6ｰ12時間以内に生じるが、72時間後の報告もある
J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2:480-2
Immunol Allergy Clin North Am. 2007 May;27(2):309-26

・ 症状は、初期の重症度によらない. 1/3がより軽度、1/3が同等、1/3がより重度
CMAJ. 2003 Aug 19:169(4):307-11

・ 発症リスクは、①初期治療の遅れ（発症から30分以上）②初期治療で複数回のアドレナリン投与が必要
J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8:1230-8
Am J Emerg Med. 2018 Aug;36(8):1480-1485

ワクチン

× アナフィラキシー

・ ワクチンに対するアナフィラキシー反応は稀・ 発生率はワクチン100万回接種あたり1.31例

J Allergy Clin Immunol. 2016;137(3):868.

日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022

ワクチン

× アナフィラキシー× 死亡・ アナフィラキシーが原因の死亡率は100万人あたり、薬剤0.05-0.51、食物0.03-0.32、昆虫毒0.09-0.13と推定
日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022

・ 26年間にわたるワクチン有害事象報告システム（VAERS）への報告では「ワクチン接種に対するアナフィラキシーが原因の死亡は、8例」
J Allergy Clin Immunol. 2019 Apr;143(4):1465-1473

・ H6-H24の累計報告（日本）では、「アナフィラキシーが原因の死亡はDPT/DT接種後の1例」

厚生労働省 予防接種後副反応集計報告書

•. 2010 May;104(5):371-7

危険因子に関して
・ 「喘息」はアナフィラキシー症状が、重症化しやすい
特に喘息コントロール不良は注意！

Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:371
Allergy. 2022 Sep;77(9):2634-2652

・ β遮断薬/ACE阻害薬内服している人は、重症化しやすい
J Allergy Clin Immunol 1988;81:1-5
日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022

・ COVID-19のワクチンに関しては、「女性」と「アレルギー歴」がアナフィラキシーのリスクの可能性がある
JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2125524

治療・ アドレナリン注0.1％ 0.01㎎/kgを大腿中央の前外側に筋肉注射『最大量：成人0.5㎎、小児0.3㎎』
・ 表のように簡素化OK！

・外側広筋（中央1/3）

絶対的禁忌なし！
日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022
Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases.
13th ed.:Dept of Health & Human Services, Public Health Service; 2015

アドレナリン投与時の注意点
・ 効果不十分であれば、5-15分あけて再投与
・ β遮断薬内服中では、アドレナリンの効果が期待できない➤グルカゴン 1-5㎎（小児20-30μg/kg、最大1㎎）を5分で静注※状況に応じて、その後5-15μg/分で持続投与

・ 循環・呼吸症状/所見の改善が乏しい場合は、アドレナリン/グルカゴン持注※アドレナリン0.1％：1Aを生食もしくはブドウ糖で1Lに溶解。1μg/ml溶液を1ml/分の速度で開始
血圧安定するまで増量する。最大10ml/分（小児：0.1μg/kg/分）
日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022

CQ：アドレナリンは大腿に筋注じゃなきゃダメ？
・ 静脈内投与は、心血管イベント発症/過剰投与のリスクが上昇
J Allergy Clin Immunol pract. 2015 Jan-Feb; 3(1):76-80

・ 筋肉注射の「心血管イベント発症/アドレナリン過剰投与の発症リスク」は、0-1.3％
J Allergy Clin Immunol pract. 2015 Jan-Feb; 3(1):76-80

・ 大腿への筋注が、最も迅速に血中濃度が上昇し、高濃度を維持できる（vs 上腕の皮下、筋注）

J Allergy Clin Immunol. 2001 Nov; 108(5):871-3

CQ：他の薬は必要？
■ H1・H2抗ヒスタミン薬「皮膚・粘膜症状の改善」→〇「気道閉塞・血圧低下の改善」→×■ ステロイド「遅延性、二相性アナフィラキシーの防止」→？（効果は立証されず、エビデンスは乏しい）※有害事象の報告もある

J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4):1082. Epub 2020 Jan 28日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022■ β2アドレナリン受容体刺激薬（サルブタモール吸入など）「喘鳴・咳嗽・息切れを軽減」→〇「気道閉塞・血圧低下の改善」→×
日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022

シュミレーションを本日の内容■アナフィラキシー①症状と診断②ワクチンとアナフィラキシー
③治療と対応■血管迷走神経反射①症状と診断②対応

血管迷走神経反射とは・ 「交感神経が抑制→血圧低下」 と 「迷走神経の緊張亢進→徐脈」➥脳への血流不足

浮動性めまいや失神に至る・ 原因はさまざま①身体的/精神的要因：長時間の立位/座位、痛み、不眠、疲労、恐怖②環境要因：暖かい環境、閉鎖的空間、人混み

・ 11～18歳が6割、女性が8割を占める
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011年度合同研究報告）
失神の診断・治療ガイドライン
World J Cardiol. 2010 Oct 26;2(10):308-15
MMWR MorbMortal WklyRep. 2008;57(17):457-60ワクチン× 血管迷走神経反射

・ 予防接種ストレス関連反応(Immunization Stress-Related Response:ISRR)の1つ

日本産婦人科医会編集 研修ノート(No 106 思春期のケア)

World Health Organization. (2019). Immunization stress-related response: a manual for program managers and healthprofessionals to prevent, identify and respond to stress-related responses following immunization.

症状と危険因子
・ 前駆症状（悪心、頭重感、発汗、複視など）をもたらすこともある・ 症状は、浮動性めまい、霧視、失神、顔面蒼白が多い
・ 意識消失は、通常20秒未満で回復するが、最長で数分間持続することもある
・ 予後良好であるが、転倒による外傷に注意が必要

危険因子
・ 「年齢10～19歳」「既往」「不安障害・発達障害」「過去のネガティブな経験」「blood-injection-injury恐怖症」「注射への恐怖」
World Health Organization. (2019). Immunization stress-related response: a manual for program managers and healthprofessionals to prevent, identify and respond to stress-related responses following immunization.

対応「誘発する状況を避けて投与」➤座位・仰臥位で接種➤接種後15～30分間は座らせて様子みる➤筋緊張法を活用する