第６回 母子保健福祉研修会「健やか親子21」における理学療法士の役割
2004.2.22 東京
山縣然太朗
山梨大学大学院医学工学総合研究部
山梨大学医学部医学科
保健学Ⅱ講座

「地域における新しいヘルスケア・コンサルティングシステムに関する研究」班
分担研究者：
松浦賢長（福岡県立大学教授）
山中龍宏（緑園子どもクリニック院長）
近藤直司（山梨県立精神保健福祉センター所長）
中村 敬（日本子ども家庭総合研究所部長）
谷原真一（島根大学医学部公衆衛生学講座助教授）
研究協力者：
豊嶋英明（名古屋大学大学院公衆衛生学教授）
玉腰浩司（名古屋大学大学院公衆衛生学講師）
長瀬博文（富山県衛生研究所環境保健部主幹）
中村和彦（山梨大学教育人間科学部助教授）
武田康久（山梨大学大学院保健学 II講座助教授）
水谷隆史（山梨大学保健学 II講座助手）
近藤尚己（山梨大学大学院保健学 II講座助手）
山田七重（厚生科学推進事業リサーチレジデント）
薬袋淳子（
山梨大学大学院保健学 II講座）
中村和美（
山梨大学大学院保健学 II講座）

研究の目的「健やか親子 21 」に資するため、この国民運動計画実施主体のうち特に地域ベースに着目した統合的な推進手法を開発し、一種のヘルスケア・コンサルティングシステムを提言することを最終目的としている。
研究を構成する骨子として、次の３つのフェーズを提示する。

研究を構成する骨子
1st phase

2ed phase

情報の集積・評価・活用を１元化したシステムの構築
及び試験運用

情報システム等を利用した継続的な地域マーケティング・リサーチ

ホームページの構築、母子保健医療情報データベースの構築、健やか親
子２１取り組みのデータベースの構築研究フィールドとする地域集団の背後に存在する特性、課題を把握し、問題に対して地域の保有資源をいかに効率的に運用するかについて多面的に検討

3rd phase

当該研究フィールドにおける介入研究
実際に重点的に保健指導、環境整備等の介入をおこない、その効果について定量的、定性的評価を加えて、有効な地域ヘルスケア・プログラムに関する知見(Evidence)を蓄積

Final phase

ヘルスケアシステム手法のプロトタイプを提示
一連の流れを一般化することにより、地域レベルにおいて、保健課題に対する現状把握と対策の立案、実施を即応的に行い、その評価をフィードバックする

「健やか親子21」公式ホームページの構築・運営
母子保健サービス実施の情報収集と供給体制の整備のためにホームページ作成を提案し、「健やか親子21 公式ホームページ」を作成、運営している。
・母子保健行政関係者に対するニーズ調査
・平成13 年5月に公開、平成16年2月16日現在、約196,000件のアクセスを達成
・２つのデータベースを搭載
・利用度解析による情報ニーズを抽出情報提供データベースの構築
母子保健医療情報データベース
n 取り組みのデータベースn小児の事故予防介入研究
研究内容：乳幼児の事故の原因である誤飲、転落、やけど、交通事故等のうち誤飲を中心に重点的に介入研究を行う。
対象：山梨県塩山市 平成13年9月以降3ヶ月健診受診児
方法：３ヶ月健診時に誤飲チェッカーとパンフレットを配布し、1.6歳まで介入する。
途中7ヶ月時に使用状況の確認と、評価記入のアンケートを行う。誤飲による医療機関受信率の減少の有無によって評価する。
３ヶ月健診

７ヶ月

1.6歳

3歳

評価

評価・誤飲チェッカー配布・使用法パン
・使用法パンフレット配布 誤飲チェッカー
フレット作成使用状況評価・誤飲チェッカー
評価用紙作
成リーフレット配布
・リーフレット
誤飲・転落・やけど
チャイルドシート 家の中、家の外の事故ぶつかる・落ち作成
るの事故予防お風呂の事故予防 交通事故などの予防転ぶ事故の予防乳幼児健診における母子心理に関する介入研究（母子の関係性と子どもの心理社会的発達に焦点をあてた乳児期における早期介入の有効性について）
研究内容

対象

1.良好な母子関係を阻害する要因
2.母子の関係性と子どもの情緒と行動の問題の関連
3.乳児期における早期介入の有効性
4.母子の関係性のアセスメントと介入方法の検討
山梨県田富町 介入群60人、非介入群60人

４ヶ月健診時

介入訪問を行う保健婦の研修

生後５〜９ヶ月・free play：母子関係性の指標
・CES-D：うつ病尺度
・Parenting Stress：養育ストレスの尺度
・Demographic：母親の生育・
生活暦
・AAQ：母親の愛着パター
ン調査

月１回（計５回）の介入訪問を実施。
全ケースについて助言・指導、事例検討を月１回実施。

10ヶ月
・free play
・CES-D
・ParentingStress・LifeEvent(生活の変化等の調査)

24ヶ月・36ヶ月

・CBCL日本語版（子どもの行動調査票）
・CES-D
・Parenting Stress・Life Event1-1 健やか親子21の性格
nn

21世紀の母子保健の主要な取り組みを提示するビジョンであり、かつ、関係者、関係機関・団体が一体となって推進する国民運動計画
安心して子どもを産み、ゆとりを持って健やかに育てるための家庭や地域の環境づくりという少子化対策としての意義

少子・高齢社会における健康な生活の実現を目指す「健康日本２１」の一翼
n 2001年から2010年（2005年に評価と見直し）n1-2 基本視点① 20世紀中に達成した母子保健水準を低下させない努力② 21世紀中に達成し切れなかった課題を早期に克服③ 20世紀終盤に顕著化し、21世紀にさらに深刻化することが予想される新たな課題に対応④ 新たな価値尺度や国際的な動向を踏まえた斬新な発想や手法により取り組むべき課題を探求1-3 「健やか親子21」の課題設定
１． 思春期の保健対策の強化と健康教育の推進
２． 妊娠・出産に関する安全性と快適さの確保と不妊への支援
３． 小児保健医療水準を維持・向上させるための環境整備
４． 子どもの心の安らかな発達の促進と育児不安の軽減

1-4 「健やか親子21」の推進方策
1．基本理念1986年のWHO国際会議で提唱された公衆衛生戦略であるヘルスプロモーションにおく
2．推進方策① 各団体の取り組み内容の明確化と自主的活動の推進② 「健やか親子21推進協議会」の設置③ 具体的課題を明確にした目標の設定

乳幼児死亡率の年次推移
70
60
50
40
30
20
10

生後1週未満死亡
生後4週以上1年未満死亡

'95
'98

'89
'92

'83
'86

'77
'80

'71
'74

'65
'68

'59
'62

'53
'56

1950

0

生後1週以上4週未満死亡
乳児死亡率乳幼児死亡の国際比較
120
100
日本
アメリカ
イギリス
フランス
ドイツ
カナダ
スウェーデン

80
60
40
20
00歳

1-4歳

5−14歳

15−24歳不慮の事故による乳幼児死亡の国際比較
30
25
200歳
1-4歳

15105ス
ウ
ェ
ーデン

イタリア

ドイツオ
ラン
ダイ
ギ
リス

日
本
H1
2

日
本

0

2-1 思春期の保健対策の強化と健康教育の推進
1．問題認識思春期の人工妊娠中絶、性感染症、薬物乱用の増加等の問題や、心身症、不登校、引きこもり等の心の問題等も深刻化し社会問題となっている。
これらは解決が極めて困難であるが、改善に向け努力する必要がある2-1 思春期の保健対策の強化と健康教育の推進
2．取り組みの方向性
量的拡大と質的転換が不可欠
厚生労働省と文部科学省が連携し、明確な取り組みの方向性とメッセージを示し、地域における保健、医療、福祉、教育等の連携促進が必要2-1 具体的な取り組み（1）思春期の健康と性の問題
量的拡大①学校における相談体制②保健所等の地域のける相談体制③マスメディアを通じた広報啓発活動
質的転換①学校内外のける専門家の協力を得た取り組み②ピア・エデュケ−ション、ピア・カウンセリング（子供同士）③メディア・リテラシーの向上（有害情報対策）④インターネットなどを通じた情報提供、相談等の推進

2-1 具体的な取り組み（2）思春期の心の問題①相談機能の強化と相互学習の場の提供。情報の提供。
②診療報酬面での改善
医科系大学の講座の開設
医療法上の標榜の課題対応できる医師、児童精神科医の育成
児童精神科医の児童相談所等への配置の推進と学校教育での活用等を検討

2-2 妊娠・出産に関する安全性と快適さの確保と不妊への支援
１．問題認識① 長期的な視野で社会的、精神的側面からも支え、守ることが母子保健医療の社会的責任② 妊産婦死亡率はさらに改善の余地があり、妊娠・出産のQOLの向上を目指すことも時代の要請③ リプロダクティブヘルス/ライツへの対応少子化対策の安全で安心して出産できる環境の実現に応える2-2 妊娠・出産に関する安全性と快適さの確保と不妊への支援
２．取り組みの方向性① 専門職の意識の変革、医療機関間の連携、分娩・入院環境の改善、地域保健サービス内容の転換、職場の母性健康管理体制との連携の一層の推進② 働く女性の妊娠・出産が安全で快適なものとなるよう、職場の環境づくりも重要③ 不妊治療を求める夫婦に対して、生殖補助医療や情報の提供体制を整備し、カウンセリングを含む利用者の立場に立った治療法の標準化

2-3 小児保健医療水準を維持・向上させるための環境整備
１．問題認識① 小児保健医療水準を維持・向上させるための整備は主要な課題② 地域保健における母子保健活動の低下や小児医療の不採算性に伴う小児病棟の縮小・閉鎖による小児医療水準の低下、小児救急医療レベルの低下、小児科医師志望者の減少等の問題が生じている

2-3 小児保健医療水準を維持・向上させるための環境整備
２．取り組みの方向性① 地域保健における母子保健サービスの水準低下を予防する体制の確保② 小児医療の特性を踏まえ、他科と比較して遜色なく小児医療を確保できるよう医療経済面を含めた制度的なアプローチが不可欠

2-3 具体的な取り組み（１） 地域保健① 政策医療等を担う医師等技術職の確保や関係職員の研修② 乳幼児健診の精度の格差の是正③ 事故予防対策④ SIDS予防対策⑤ 予防接種に対する理解のための情報提供

2-3 具体的な取り組み（１） 小児医療① 病床確保対策② 小児科医の確保 女性医師の働く環境の整備③ 小児救急医療体制は重要な責務であり、医療計画で明確に位置付け整備等を例示④ 小児の入院環境、患児の家族のための体制整備、長期慢性疾患児等の在宅医療体制の整備と教育体制

2-4 子どもの心の安らかな発達の促進と育児不安の軽減
１．問題認識①母子保健での心の健康は
１）両親の育児不安・ストレスと子どもの心の関係
２）児童虐待に代表される親子関係②乳幼児期の子どもの心の発達は、一番身近な養育者（母親）の心の状態と密接に関係があリ、乳幼児期の子どもの心の健康のためには母親が育児を楽しめるような育児環境の整備が不可欠③母親の不安を軽減し、育児を楽しみ、子どもの豊かな心の成長を育むための取り組みを全国的に総合的に取り組むことの必要性

2-4 子どもの心の安らかな発達の促進と育児不安の軽減
２．取り組みの方向性① 育児に焦点を当てた心の問題の観点からのケ
アシステムの構築② 母子保健手帳の交付から始まる地域母子保健と、妊産婦健診から始まる地域医療との融合、連続性の担保③ 地域保健・地域医療での対応が児童虐待の予防と早期発見及び再発予防に大きな役割を果しうることの認識を持つこと

2-4 具体的な取り組み（１）子どもの心と育児不安対策① 地域母子保健を育児支援の観点から見直す。乳幼児健診を親子関係、親子の心の状態の観察、育児交流の場として活用② 保健所はハイリスク集団の周産期から退院後のケアシステムの構築と福祉分野との連携、民間育児グループの育成を図る③ 産科は妊婦の育児への意識、不安のチェックと地域保健、小児科との連携により、親子の愛着形成を促進する④ 小児科は子どもの心の問題に対応できる体制を整備する。

臨床における子どもの心の問題に対応するために、小児科医のみならず、小児科医以外の医師や看護婦・士、理学療法士、言語療法士などの小児医療に関連する職種についても、子どもの心の問題に関する研修システムの確立を図る。

2-4 具体的な取り組み（１）児童虐待対策① 保健所・市町村保健センター等では児童虐待対策を母子保健の主要事業の一つとして明確に位置付け、積極的な活動を展開② 医療機関と地域保健が協力し、被虐待児の発見、救出した後の保護、再発防止、治療、親子関係の修復、長期のフォローアップの取り組みを進める③ これらの活動にあたっては児童相談所、情緒障害児短期治療施設等の福祉関係機関、警察、民間団体との連携を図る

取り組みの目標（例示）
思春期の保健対策の強化と健康教育の推進
保健水準の指標
10代の自殺率
15-19歳代 7.1/100,000 → 減少
10代の性感染症罹患率調査→減少
住民の行動の指標
薬物乱用の有害性について正確に知っている児童生徒の割合
調査→ 100％
10代の喫煙率高校 3年男 36.9% 女 15.6％→ 0％
行政・関係機関等の取り組み
学校保健委員会を開催している学校の割合
調査→ 100%
スクールカウンセラーを配置している中学校の割合 → 100％
思春期外来の数
調査→ 100％21世紀初頭における母子保健の国民運動計画（2001− 2010年）
思春期の保健対対策の強化と健康教
育の推進

妊娠・出産に関する安全性と快適さの確保と不妊への支援

小児保健医療水準を維持・向上させるための環境整備子どもの心の安らかな発達の促進と育児不安の軽減

国民（住民）
国民の生きる力の向上と運動推進のための環境整備地方公共団体・専門団体・民間団体
健やか親子 21推進協議会
支援国（厚生労働省、文部科学省等）

もう一段の少子化対策「次世代育成支援対策推進法」
少子化対策推進基本方針（平成11年12月）
新エンゼルプラン
仕事と子育て両立支援対策方針
待機児童ゼロ作戦
少子化対策プラスワン（平成14年9月）
次世代育成支援対策推進法
男性を含めた働き方の見直し
地域における子育て支援
社会保障における次世代支援
子どもの社会性の向上や自立の促進

背景と趣旨晩婚、未婚化に加えて「夫婦の出生力そのものの低下」に対する、もう一段の対策を推進することが必要
n 15年 3月：
次世代育成支援に関する当面の取組方針
n 15年 7月：
次世代育成支援対策推進法
n 17年 3月までに：市町村行動計画、都道府県行動計
画、一般事業主行動計画、特定事業主行動計画の策定n基本的な事項
n

基本理念
n

n

策定の目的
n

n

父母その他の保護者が子育ての第一義的責任者であり、子育ての意義についての理解を深め、子育てに伴う喜びが実感されるように配慮する
10年間の集中的・計画的取り組みを推進するために目標、内容、実施時期を定める関係者の連携
市町村および都道府県内の関係部局間の連携
n 市町村および都道府県ならびに市町村間の連携
n 国、地方公共団体等と一般事業主との連携
nn

次世代育成協議会の活用

基本的な視点（市町村行動計画）(1) 子どもの視点(2) 次代の親づくりという視点(3) サービス利用者の視点(4) 社会全体による支援の視点(5) 全ての子どもと家庭への支援の視点(6) 地域における社会資源の効果的な活用の視点(7) サービスの質の視点(8) 地域特性の視点

必要な手続き（市町村行動計画）(1) 現状の分析(2) ニーズ調査の実施(3) 住民参加と情報公開

策定の時期（市町村行動計画）(1) 平成17年3月までに策定(2) 5年を1期(3) 21年に見直しをし、22年から26年の計画を策定

点検と推進体制（市町村行動計画）(1) 全庁的な体制の下に、各年度においてその実施状況を一括して把握・点検する(2) 毎年少なくとも1回は、実施状況を公表す
る：広報誌、ホームページなど（
第8条第5項）(3) 住民の意見を聞き、見直しに反映させる

内容に関する事項（市町村行動計画）(1) 地域における子育て支援(2) 母性ならびに乳児および幼児の健康の確保及び推進「健やか親子21」の趣旨を十分踏まえたものとする(3) 子どもの心身の健やかな成長に資する教育環境の確保(4) 子どもを育成する家庭に適した良質な住宅及び良好な居住環境の確保(5) 職業生活と家庭生活との両立の推進(6) 子どもの安全の確保(7) 要保護児童への対応などきめ細かな取り組みの推進

（１）地域における子育て支援n

地域における子育て支援サービスの充実
児童及びその保護者またはその他の居宅において保護者の児童の養育を支援する事業
n 保育所の他の施設において保護者の児童の養育を支援する事業
n 地域の児童の養育に関する各般の問題につき、保護者からの相談に応じ、必要な情報の提供および助言を行う
事業
n 市町村における子育て支援事業に関する情報提供、相談及び助言ならびに斡旋、調整および要請等の実施
n

保育サービスの充実
n 子育て支援ネットワークづくりn 児童健全育成
n その他 高齢者の参画など
n

（２）母性ならびに乳幼児等の健康の確保及び増進
子どもや母親の健康確保
n 食育の推進
n 思春期保健対策の充実
n 小児医療の充実n（２）は「健やか親子21」の法制化の色彩が強い

Ice Breakingn

氷を溶かす→また、固める（違った形）

課題：
1.「子どもとの関わりで感動したこと」
を1-2個挙げましょう。
2.自己紹介をしましょう。
n 時間は10分
n 発表は１
グループ１分nブレインストーミング
課題に対して、思いつくだけ列挙する。
n 要領
n緊張をとる→批判されない
n とりあえず何か挙げる
n 連想ゲーム的にn ものまね的にnＫＪ法
グループの意見集約の方法のひとつ
n 一枚の札に課題の答えをひとつ書くn

重複があっても良いが、避けるためには、書いた札を回して、それを見ながら書く方法もある
n 一つの課題に１０から20くらい札が出るくらい意見を出し合う
nn

出てきた札をグループに分ける（島をつくる）
nn

島は数個が適当島の相互関係を図にする
n

模造紙に貼り付けるホームページの内容で必要な項目

80.0

70.9

69.4

70.0
60.0

52.8

50.0

47.9

40.0
30.0
20.0
10.00.0

21.5 21.1

23.0

報告書
推進協議会
調査研究データベース
母子保健統計
地域での取り組み情報
関係団体取り組み情報
質問月別アクセス数及び一日平均アクセス数の推移
8000
7000

300

アクセス数
一日平均アクセス数

6000
ア
5000
ク
セ 4000ス
数 3000

７月平均アクセス数
248件／日2000
1000

約190,000件のアクセス数

0250 一
日
200 平
均
150 ア
ク
100 セス50 数
05月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月

エクセルをダウンロードして、自分たちの地域のデータを入れることにより、そのまま、自分たちの地域の図表を作成できる

母子保健・医療情報データベース

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情報の質的評価項目

更に詳しい情報のページがある場合は、そこへリンク取り組みのデータベースの活用事業の実施
n 事業の企画立案
n 事業の評価
n 事業の見直しと新しい展開
n 事業の終了と新事業の立案
n

地域状況に合わせて情報を入手し、活用する
ネットワーク構築をサポート

グループワーク１
子育て支援で理学療法士が関わることができる事業はどんなものがあるでしょうか？
n できるだけ多く、列挙してみましょう。
nグループワーク2
現在実施されている事業を検索してみましょう。
n 検索結果をプリントアウトしてみましょう。
nn

抽出された事業をグループ分けしてみましょう。

優先順位を決める二次元展開法
根拠はなにか （法律 住民のニーズ）n グループに分けられるか（まとめられるか）n 優先順位は
n

n

緊急度

重要度
n 緊急度
n 解決可能性n

企画立案する課題を決める

重要度

グループワーク３n

列挙した「子育て支援事業」を二次元展開法を用いて、優先順位を決めましょう。
緊急度
重要度

緊急度とは？重要度とは？
n緊急度
命にかかわること。
n 急激な変化が予想されること。
nn

重要度
法律に基づくこと。
n 住民のニーズが高いこと。
n 町（首長）の方針。
n 多くの人が関わること。
n その他？
n相対危険度（関連性の強さ）と寄与危険度（影響の大きさ）
肺が 肺が合計ん（＋）ん（−）
喫煙

1009900 10000

喫煙

心筋 心筋
合計
梗塞 梗塞
（＋） （−）
1000 9000 10000

非喫煙209980 10000

非喫煙

500

相対危険度
=(100/10000)/(20/10000)＝5
寄与危険度=100/10000-20/10000=80/10000

9500 10000

相対危険度=(1000/10000)/500/10000)＝2
寄与危険度=1000/10000-500/10000=500/10000

寄与危険が高いと多くの人に関連があり、影響を与える。
n 寄与危険度は罹患率に影響される。
n

グループワーク
課題 企画案の作成「理学療法士が関わる子育て支援事業」を提案するための企画案の作成
n 市町村の規模などを設定する
n 企画案の作成 A４ 2枚
n 発表10分 何をつかってもよいn企画案の作成（1）n

問題点の分析
住民のニーズn 科学的根拠n 対象者の行動・地域の環境アセスメント
n その行動をおこさせる要因（前提、実行、強化）
nnn

首長の方針、地域性など

問題解決能力（資源（人、物）、時間、予算）
nキーパーソン企画案の作成（２）nキャッチフレーズn

魅力的で内容がわかることば

目的、ねらいn 期待される効果
n 具体的な内容n

いつ、どこで、誰が､誰に、何をする
n 費用
nn

評価方法
n

段階的な評価（健康・QOL、行動・知識、環境）

さあ はじめしょう
本日、午後2時30分からの保健担当者会議で担当者から「子育て支援事業検討会」が提案されます。
n 皆さん、ご参加の上、ご意見をお出しください！
nソーシャルマーケティング（定義）nマーケティングとは、計画的な商品のコンセプトづくりから流通にいたるまでの戦略

n

戦略活動の始点は消費者（ニーズ調査）
終点もまた消費者（消費者の要望のフィードバック）n

非営利組織も社会に貢献すべき組織である以上、消費者への高水準のサービスが必要であることは営利企業と変わりがないソーシャルマーケティング（４p）n

非営利組織としての政府、自治体にとっての消費者(Consumer)は住民 (Citizen)n

彼らの欲求に奉仕するためにサービス、組織、人、アイデア等の多様な形態の製品(Product)をn 適正かつ納得できる価格(Price)設定のもとにn 流通、提供する仕組み(Place)を構築し、n それらの「製品」の販売促進・コミュニケーション活動(Promotion)を行うということであり、
nn

基本的には企業のマーケティング活動とその構成要素に相違はない。

ソーシャルマーケティング（ターゲットの把握）n

ニーズ(Needs；必要性)nn

ウォンツ(Wants；欲求)nn

生活上必要なある充足状況が奪われている状態
そのニーズを満たす「特定のもの」が欲しいという欲望

ディマンズ(Demands；需要)n

購買（導入）能力と購買（導入）意志に裏づけられた「特定のもの」に対するウォンツ

住民にデマンドだけを提供すべきか
ニーズ
ウォンツ
デマンド

住民の気づかないニーズ（課題）の存在

ソーシャルマーケティング（手順）③サービス提供①調査
課題の選
定 と住 民ニーズの把握②分析
欲 求 ・需
要 とター
ゲットの把握啓発
1)全体
2)小集団
3)個人

介入
具体的なモノを用いた介入

④評価
・満足度
・疫 学 指標の改善