コロナ禍における国保直診施設の経営影響調査
報告書【第 3 次調査】

公益社団法人

全国国民健康保険診療施設協議会

コロナ禍における国診協施設経営状況調査【第 3 次調査】
全国国民健康保険診療施設協議会
概要
全国国民健康保険診療施設協議会(国診協)では、新型コロナウイルス感染症が流行して間もない令和 2
年 3 月 4 月に実施した経営状況調査（第 1 次調査）で、病院、診療所共に患者数も医業収入も前年同期に比較して著しく減少していることを、ついで、その後感染拡大が収束しない中で令和 2 年度上半期(4月～9 月)に再実施した経営状況調査（第 2 次調査）で、上半期全体を通して昨年度より患者総数・収益とも減少が認められ、新型コロナウイルス感染第 1 波あるいは第 2 波の期間と一致した 4 月・5 月及び 7月・8 月に底がある W 型の推移を示していることを報告した。これらは新型コロナウイルス感染症拡大が国診協会員施設の経営に大きな影響を及ぼしていることを示唆している。
今回第 3 次経営実況調査として、令和 2 年度下半期(10 月～3 月)の経営状況の推移を把握することを目的に、会員施設に対して令和 2 年度下半期各月の入院患者総数、入院収益、入院外患者総数、入院外収益の 4 項目について前年同月を 100 とした状況を自記式質問票にて送付回収し検討した。対象は国診協会員 800 施設で 561 施設(70.1％)から回答があった。なお、国診協施設の特徴として歯科部門を有している施設もあるため、調査では病院内歯科部門と診療所内歯科部門とに別個に回答を求め、歯科診療所の回答と併せて「歯科部門」として集計した。第 1 次及び第 2 次とは異なりどの規模の施設であってもその所在自治体内の 90％以上で新型コロナウイルス感染症発生が認められた。入院外患者総数に関しては全体で、1 月が-15%で最も減少が認められた。この 1 月にピークを持つ減少は、病院・有床診療所・無床診療所・歯科部門のすべてにおいて同様の傾向であった。この変動と合わせて、入院外収益に関しても各月とも減少幅は患者総数に比べ小さかったもののほぼ同様の推移を示した。なお 3 月の入院外患者総数や入院外収益がわずかにプラスに転じているが、前年 3 月にはすでに新型コロナウイルス感染症の影響もあって 4-5％の減少が認められており、これらとの比較のために若干プラス方向となっているものの、前年 3 月減少分をカバーするには至っていなかった。入院患者総数や入院患者収益に関してはむしろ 1 月の減少幅が小さいが、前回調査時とは異なり新型コロナウイルス感染症入院患者受け入れ施設が施設規模の大小にかかわらず増加していること、新型コロナウイルス感染症急性期対応病床のひっ迫に伴いその後方病床としての役割が拡大したこと、新型コロナウイルス感染症受け入れを行っていない医療機関においては特に冬季ということもあって入院控えはなく通常医療が行われていた可能性があること、感染流行当初は国民全体が自粛・節制基調でこれに伴い入院を必要とするような疾病罹患も減少傾向だったものが、流行の長期化に伴い自粛・節制基調が弱まり罹患が通常状況に戻ってしまったことなどが推察される。一方、下半期各月の減少幅は上半期のピークを越えることはなく、感染拡大の繰り返しによってハード・ソフト両面の体制整備が着実に進んできたこともうかがわれた。今回の調査の結果から、下半期全体を通して昨年度より患者総数・収益とも減少が認められ、入院外では 1 月にピークを持つ第 3波に一致しての減少が、入院ではむしろ患者総数はピーク時には減じず、それ以外の月での減少幅の方が大きく認められる結果となった。又、3 月には若干持ち直しているように見受けられるが、前年 3 月にはすでに減少傾向となっておりその減少幅をカバーできるほどの持ち直しではなかった。これらのことは継続して新型コロナウイルス感染症拡大が国診協会員施設の経営に大きな影響を及ぼしていることを示唆していると思われた。
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はじめに新型コロナウイルス感染症感染拡大に伴い、様々な要因が組み合わさって医療機関の減収や費用の増大がみられ、その経営に多大な影響を与えている。事実、全国国民健康保険診療施設協議会(国診協)が会員施設に対し実施した過去 2 回の経営状況調査では以下のような結果が得られている。
【第 1 次調査】 2020 年 5 月～6 月にかけて会員施設 804 施設を対象に自記式質問票による調査を行い、627 施設より回答を得て検討したところ、①入院総件数は病床規模に関わらず 3 月で 5%前後、4 月で12%前後の減少、入院総点数は 3 月で 0.5%前後、4 月で 6%前後の減少、②入院外総件数は診療所で 3 月が 5%弱、4 月が 9%前後の減少、病院で 3 月が 5%前後、4 月が 12%前後の減少、入院外総点数は、診療所で 3 月は 3%減少、4 月が 10%減少、病院で 3 月の 2%減少、4 月は約 11%減少、歯科で 3 月は減少な
く、4 月が 9%前後の減少、③外来件数内訳として再診は 3 月で診療所 3%、病院 4%減少が、4 月には診療所 8%減少、病院 12%減少、初診件数はすでに 3 月時点で診療所 27%減少、病院 22%減少、４月には診療所 34%減少、病院 35%減少であった。この第 1 次調査時には、必ずしも国診協会員施設(国保直診施設)が設置されている中山間地域・離島は、直接的に新型コロナウイルス感染症の影響を受ける(地域内発症があってその対応が必要となる)といったところは多いわけではなかったが、その経営状況に都市部医療機関と同様な影響を受けていることが確認された。
【第 2 次調査】 令和 2 年 11 月～12 月にかけて、会員施設 804 施設を対象に、2019 年(平成 31 年)4~9
月各月を 100 とした場合の 2020 年(令和 2 年)同月の状況を自記式質問票による調査を行い、650 施設より回答を得て検討したところ、①入院外患者総数を施設別でみてみると、いずれも 4 月 5 月と減少、5 月に減少ピークを迎え 6 月にはいったん対前年比減少ながらもその幅が回復するものの 7 月 8 月には 4 月
5 月ほどではないものの再度減少を認め、9 月に対前年比減少ながらもやや回復するという W 型の変動を示し、5 月の最大減少幅は、医科無床診療所は-17％ではあるものの、病院、医科有床診療所、歯科部門いずれも-20％を超える状況、入院外収益では、歯科部門を除いて入院外患者総数と同様 W 型の動きを示し、ピークの 5 月は-20％前後の減少幅。歯科部門は 5 月をピークとした J 型、②入院患者総数も、浅い W 型の変動。病院は 5 月がピークで-13％、7,8 月に若干の谷はあるものの、6 月以降 9％前後の減少幅、医科有床診療所は、ピークが 8 月で-13％、入院収益は、病院は入院患者総数と同様浅い W 型を示し、5 月がピークで-11％、医科有床診療所は、7 月にピークでこちらも-11％であった。この第 2 次調査
時には運営面の工夫や様々な補助により 3-5 月の新型コロナウイルス感染症流行当初よりは体制整備認められたものの、W 型変動は、減少幅が大きかった 4 月～5 月はいわゆる新型コロナウイルス感染第 1波の期間、7 月～8 月は第 2 波の期間と一致し、新型コロナウイルス流行の影響が経営に大きく影響していると思われた。
その後も感染収束は認められないなかで、経営状況の推移に関しては明らかとなっていない。今後国への要望提出や、立地地域の首長あるいは議会、住民への経営状況説明などにおいて、全国の会員施設(国保直診施設)がどういった状況にあるかということ継続して提示する必要があると思われ、さらに令和 2
年度下半期に期間を延長して再度新型コロナウイルス感染症による当会会員国保直診施設への影響を把握すること、さらに国への要望や市町村への説明などに利用できるようなデータベースを構築することを目的に本調査を実施した。

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方法
本調査の対象は、全国診協会員施設 800 施設(病院 270 施設、有床診療所 82 施設、無床診療所 408 施設、それぞれのうち病院内歯科 63 施設、有床もしくは無床診療所内併設歯科 77 施設、歯科単独診療所40 施設)とした。なお、第 1 次及び第 2 次調査報告書にも記載したが① 当会会員施設は沖縄県以外の全都道府県に所在している② 週 1 回程度の開設の無床診療所から、400 床を超える病院まで多様な医療機関を含む③ 医科に限らず歯科診療所や診療所あるいは病院内の歯科部門を含んでいる④ 会員施設の多くを占める診療所や中小病院の大部分は中山間地域や離島などに位置ていることを特徴としていることが調査対象の特徴となる。
調査方法としては、2019 年(令和元年)10 月~2020 年(令和 2 年)3 月各月を 100 とした場合の 2020 年(令和 2 年)10 月~2021(令和 3 年)3 月同月の状況と新型コロナウイルス感染症の経営影響などにつき自記式回答調査票により各施設の情報を収集した。
具体的調査項目は施設形態、病床数、設置自治体内での新型コロナウイルス患者発生の有無、施設形態、設置自治体内での新型コロナウイルス患者発生の有無、診療・検査医療機関指定の有無、新型コロナ感染症患者入院受入れの有無、入院外及び入院※総数、入院外収益、入院※収益(以上 4 項目に関しては前年同月を 100 とした場合の今年度の数値を記入、 ※は病院・有床診療所のみ)、収益減の補填や補助・繰り入れの状況、国診協などへの要望に関する自由記載であり、各国診協都道府県協議会へ調査協力依頼、各国診協都道府県協議会から会員施設へ調査回答依頼を行い、会員施設で調査票入力し直接国診協へ調査票返信(エクセルファイルへの入力が困難な場合は調査票手書き入力しＦＡＸで回答、一部では、都道府県協議会で取りまとめ提出)した。なお、歯科のある病院は病院全体と歯科部門で調査票を別個に、歯科のある診療所は、医科と歯科で調査票を別個に作成依頼した。回答期間は令和 3 年 6 月 21 日～7 月 12 日とした。
収集した情報の整理に当たっては、過去の調査同様、施設状況が多岐にわたること、医療機関によっては開設日数が少なくわずかな増減で大きな変化が生まれてしまうことなどにより、連続変数に関しては平均値および四分位値を算出し、中央値(50 パーセンタイル値)をもって代表値とし、非連続変数に関してはその割合を求めた。
倫理的配慮としては、本調査は当会正副会長会、施設経営委員会、調査研究委員会の承認を得て実施し、会員施設は調査票回答によって本研究への参加同意とみなした。

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結果：図表に関しては別添図表スライドを参照のこと① 回答状況【結果①-⑧】【結果①】
全国診協会員施設 800 施設のうち561 施 設 か ら 回 答 を 得 た ( 回 答 率70.1％)。病院施設からは 73.7％の回答を、診療所施設からは 68.3％(有床診療所 68.3％、無床診療所 68.4％)の回答を得た。これらのうち病院内歯科は54.0％、診療所内併設歯科は 51.9％でややその回答率が低めであった。一方、無床歯科診療所のうち歯科単独診療所は 67.5％の回答が得られた。
【結果②】
ブロック別・都道府県別の回答率を見ると、100％の回答が得られた都道府
県は 9 府県におよび、ブロック別に見ても東北ブロックの 92.9％、北海道ブロックの 88.7％と続き、最も低い回答率は四国ブロックの 45.0％であった。

【結果③④】
施設別では、病院に関しては 13 都県
で 100％の回答が得られ、有床診療所、無床医科診療所、歯科単独診療所を含む診療所でも 17 府県で 100％の回答が得られた。全般に高い回答率が得られているものの、一部の県においてはやや低い回答率であった。

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【結果⑤】
医科施設の回答状況は、病院が 270 施設中 199 施設(回答率 73.7％)、有床診
療 所 が 82 施 設 中 56 施 設 ( 回 答 率68.3％)、無床診療所が 408 施設中 279施設(回答率 68.4％)であった。

【結果⑥】
歯科施設の回答状況は、歯科診療所が 40 施設中 27 施設(回答率 67.5％)、病院内歯科が 63 施設中 34 施設(回答率54.0％)、診療所内併設歯科が 77 施設中40 施設(回答率 51.9％)であった。

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【結果⑦】
回答期間(2021 年 7 月 12 日)までで施設が所在する市町村での新型コロナウイルス感染症の発生状況は、施設規模施設種類にかかわらず 90％以上の市町村で認められた。第 1 次調査においては病床規模の大きい病院の所在する自治体(おそらく多くが都市部である可能性が高いと思われる)の方が、発生市町村割合が高かったが、第 2 次調査では当会会員施設の大部分を占める診療所あるいは小規模病院の所在する地域(中山間地域、離島が多いと思われる)においても第 1 次調査よりもその割合が増加し、本調査ではほぼ差が認められておらず、流行の拡大を反映していると思われる。
【結果⑧】
回答施設の新型コロナウイルス感染症への対応状況として、診察・検査医療機関に関しては病院で 80％以上の施設が、診療所であってもその半数以上の施設が指定を受けており、地域資源の乏しい地域においても当会施設がその役割を担っていることがうかがわれた。入院受入の有無の状況は、医科有床診療所では受け入れは行ってはいない
ものの、100 床未満の小規模病院で24％（第 2 次調査 12％）、100-199 床の中規模病院で 79％（第 2 次調査 43％）、200 床以上の大規模病院で 92％（第 2 次調査 86％）であり、上記の施設所在自治体内での感染発生状況を反映しているとともに、地域の限られた医療資源の一員としてその役割を果たしていると思われる。

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② 前年同月との比較【結果 変化①－㉒】【結果 変化①②】
前年同月と比較した入院外患者総数、入院外収益、入院患者総数、入院収益の 4 項目の状況は、入院外と入院で異なった推移を示した。
入院外患者総数では、10 月以降減少幅が拡大し 1 月の-15％の減少をピークとしその後回復傾向であった。入院外収益も患者総数の変動と同様推移を示し各月の減少幅は患者総数ほどではないものの 1 月の-10％をピークとしていた。新型コロナウイルス感染症によるかかり控えや通常医療制限の影響に加え、例年この時期に流行を見るインフルエンザ感染症が極めて少なかったことが影響している可能性がある。
一方、入院患者総数は 9 月以降回復傾向で、入院外とは異なり 1 月が-5％と最も減少幅が少なく、2 月は 1 月より減少幅が拡大したものの 3 月はプラス方向に転じていた。入院収益も各月の減少幅は患者総数ほどではないものの同様の推移を示した。なお、3 月の状況に関しては前年 3 月にはすでに新型コロナウイルス感染症の影響もあって 45％の減少が認められており、それとの比較であることに注意を要する。
【結果 変化③④】
入院外患者総数を施設別でみてみると、いずれも 11 月から 2 月にわたって-10％前後の減少幅が認められ、1 月に最大減少幅-15％前後を示した。

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【結果 変化⑤⑥】
入院外収益を施設別でみてみると、入院外患者総数と同様の推移を示しており、ピークの 1 月は病院及び歯科部門で-7～-8％、医科有床及び無床診療所で-12～-14％の減少幅となっていた。
なお、3 月は入院外患者総数と同様病院及び歯科部門でプラスに転じており、前年 3 月の減少幅が、病院-3％、歯科部門+0.1％であったので、わずかに持ち直した傾向ではあった。

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【結果 変化⑦】
入院患者総数を病院、医科有床診療所別でみてみると、病院は 10 月から 1月にかけて減少幅が縮小し、1 月が-5％で最も減少幅が小さく、2 月に-8％と減少幅が再び大きくなっていた。医科有床診療所は、10 月は前年と変化なかったが 11 月 12 月-6～-5％となり、やはり 1 月が-1.0％で減少幅が小さくなり、2 月に-5％と再び大きくなっていた。3
月は病院-5％、医科有床診療所-6％であり、前年 3 月がすでに減少傾向にあった状況と比較してもマイナスであり回復基調とはなっていなかった。
【結果 変化⑧】
入院収益を病院、医科有床診療所別でみてみると、病院は入院患者総数とおおむね同様の推移を示した一方、医科有床診療所は 12 月に-9％で最も減少幅が大きくその後回復基調となった。
なお、これら入院に関しては、医科有床診療所の場合、入院総患者数も入院収益も、検討対象施設が少ないことや、病床数自体が少ないため数名の入退院が大きな変化を生みやすいといった影響は否定できない。
【結果 変化⑨⑩⑪】
病院に関して病床数別の入院外患者総数、入院外収益、入院患者総数、入院収益を見てみると、入院外患者総数、入院外収益は、施設規模にかかわらず、1月の減少幅のピークに向けて減少幅が拡大し 2 月がやや回復する推移を示しており、減少幅自体は病床数が少ないほうが大きくなっていた。また、3 月はいずれの規模においてもプラス方向を向いていた。
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一方入院患者総数、入院収益は、小規模および中規模病院においては減少幅が最も小さくなる 1 月に向けて回復基調の推移を示し、2 月 3 月には減少幅が再拡大していたが、大規模病院においては 2 月の-13％の最大減少幅に向けて減少幅は拡大傾向となり、3 月に回復傾向となっていた。大規模病院は感染症流行当初から新型コロナウイルス感染症受け入れを行っており、新型コロナウイルス感染症流行拡大とともに通常医療が制限される影響が反映される可能性があり、中小規模病院においては、施設背景で提示した通り、感染拡大に対し新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる施設が増加したことや、急性期以降の受け入れ後方病院機能が必要となったこと、逆に新型コロナウイルス感染症者を受け入れていないことにより特に冬季の入院などの通常医療が維持されたことなどが影響している可能性が考えられた。さらには施設規模にかかわらず感染流行の長期化に伴い自粛・節制基調が弱まり罹患減少傾向が通常状況に戻ってしまった可能性も考えられた。

【結果 変化⑫⑬】
病院において新型コロナウイルス感染症入院受入の有無による入院外患者総数、入院外収益、入院患者総数、入院収益を見てみると、入院外患者総数、入院外収益に関しては、受け入れの有無にかかわらず 1 月を減少幅ピークとした推移を示していたが、その減少幅は受け入れなしの施設の方がより大きかった。一方入院患者総数、入院収益に関しては、受け入れのある施設において10

は 10 月～1 月はその減少幅がそれほど変わりなく、2 月に患者総数で-17％、収益で-8％と大きな減少幅が認められたが、受け入れのない施設においては、10 月以降徐々にその減少幅は縮小し、1 月には患者総数で-0.1％、収益で 1.7％と最小幅となっていた。新型コロナウ
イルス感染症の入院を受け入れていない施設においては、いわゆる冬季においてかかり控えよりはおおむね通常医療が行われたことや、あるいは新型コロナウイルス感染症急性期以後の後方受け入れを行った可能性が考えられる。

【結果 変化⑭⑮】
歯科部門の歯科施設形態別の入院外患者総数及び入院外収益を見てみると、10 月及び 3 月は患者総数前年と比較して減少もほぼ認められず収益もプラス方向であったが、11 月~2 月は減少が認められ、特に 1 月をピークとしていることは、医科施設の入院外患者動向と同様な推移を示していた。また歯科単独の診療所より、医科診療所あるいは病院と併設している方がその減少幅はやや大きい傾向にあった。

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【結果 変化⑯⑰⑱】
2020 年度総計としての入院外患者総数、入院外収益、入院患者総数、入院収益を見てみると、施設規模や施設種類にかかわらず対前年比で減少が認められた。
入院患者総数に関しては、病院で-9％(小規模病院が他規模病院よりわずかに減少幅が大きい)、医科有床および無床診療所いずれも-10％、歯科部門-7％（病院内歯科部門がわずかに減少幅が大きい）といった状況であり、入院外収益に関しても病院、医科有床診療所、医科無床診療所、歯科部門の順に-9％、-14％、-14％、-10％とおおむね 10％を超える減少幅を認める状況であった。
入院患者総数に関しては、
病院が-8％(200 床 以 上 が -10 ％ と 減 少 幅 が 大 きい)、医科有床診療所+1％(プラス方向
ではあるが医科有床診療所はその施設数が少ないことや実稼働病床の有無など結果に影響を与えると思われる要因が多い尾で解釈には注意を要する)といった状況であり、入院収益に関しても病院で-5％(入院患者総数とは異なり20-29 床病院が-5％で減少幅がわずかに大きい)、医科有床診療所で-2％といった状況であった。
なお、病院における医業収支、経常収支に関しては、医業収支において全体で約 3 億の赤字収支(20-99 床病院で▲2 億 5000 万、100-199 床病院で▲3 億2000 万、200 床以上で▲8 億 1000 万)
ではあるものの、経常収支は全体で1100 万の黒字収支((20-99 床病院で±0、100-199 床病院で 3200 万、200 床以上で 2 億 7500 万)で、補助金などが有効に働いていることが推察された。(※診療所は国保特別会計であることもあって企業会計に準じた取り扱いをしている施設とそうではない施設があるなどするため検討からは除外した)12

【結果 変化⑲⑳㉑㉒】

第 1 次調査から今回の第 3 次調査までの結果をもとに 1 年間の月別減少幅を全国の新型コロナウイル
ス感染所新規発症患者数とともに示した。入院外患者総数や入院外収益は第 1 波、第 2 波、第 3 波それぞれに合わせて減少幅の増大が認められるが、第 1 波から第 3 波となるにつれその減少幅は縮小しており、感染拡大経験を積むとともにハード・ソフト両面の体制整備が着実に進んできたことがうかがわれた。2020 年下半期においてはインフルエンザ流行が例年と比して極めて少なく、11 月～12 月の対前年比減少に寄与していると思われるが、インフルエンザ流行の影響を受けないであろう歯科も含めてこの 4か月間においても 1 月にはその減少幅が拡大しており、これはいわゆる第 3 波が影響した通常医療の制限などが寄与しているものと思われる。一方入院患者総数や入院収益は第 3 波に合わせて減少幅の拡大は認められずむしろ 1 月の減少幅が最も小さい状況であった。前回調査時とは異なり新型感染症入院患者受け入れ施設が施設規模の大小にかかわらず増加していること、新型コロナウイルス感染症急性期対応病床のひっ迫に伴いその後方病床としての役割が拡大したこと、新型コロナウイルス感染症受け入れを行っていない医療機関においては特に冬季ということもあって入院控えはなく通常医療が行われていた可能性があること、感染流行当初は国民全体が自粛・節制基調でこれに伴い入院を必要とするような疾病罹患も減少傾向だったものが、流行の長期化に伴い自粛・節制基調が弱まり罹患が通常状況に戻ってしまった可能性があることなどがその要因として推察された。

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③自由記載【2020 年(令和 2)年度 1 年間を通して、新型コロナウイルス感染症に関して、収益源に関する補てん、診療機器に対する補助、一般会計からの繰り入れの状況】
・一般会計などからの繰り入れ、運営基金の取り崩し等による対応が行われた一方、こういった繰り入れがなかった施設も認められている。
・新型コロナウイルス関連で

新型コロナウイルス感染症対応地方創生臨時交付金



新型コロナウイルス感染症緊急包括支援事業(新型コロナウイルス感染症対策事業、帰国者・接触者外来等設備整備事業、新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金交付事業、新型コロナウイルス感染症を疑う患者受入れのための救急・周産期・小児医療体制 確保事業、医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業 など)

新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金



インフルエンザ流行期に備えた発熱患者の外来診療・検査体制確保事業



新型インフルエンザ等患者入院医療機関等整備事業

等といった国あるいは県の補助事業を積極的に活用していた（これにより医業収支が赤字であっても経常収支の黒字鑑止まられた施設もあった）。
その他「新型コロナウイルス感染症に関し、自治体への要望や国への要望(診療報酬など)」「その他課題やご意見、国診協への要望」も多数のご意見が寄せられ、今後施設経営委員会などでの議論の材料とさせていただき精査検討していく予定である。

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考察
今回の新型コロナウイルス感染症の流行は、当会会員施設の経営に関して年間を通して継続的に多大な影響を与えていることが第 1 次調査から継続的に実施している本経営状況調査で明らかとなった。
会員施設設置自治体内での新型コロナウイルス感染症発生も 90％以上の自治体で認められるようになり、中山間地域・離島が新型コロナウイルス感染症発生の少数地域でないことは明らかであり、全国的な拡大を反映している。これに伴い、診察・検査医療機関に関しては会員病院で 80％以上の施設が、診療所であってもその半数以上の施設が指定を受けているとともに、入院受け入れの有無の状況としても規模の大小にかかわらず受け入れ施設が第 2 次調査より大幅に増加し、このことは地域の限られた医療資源の一員としてその役割を果たしていることを示すものである。新型コロナウイルス感染症流行の長期化に伴い、ハードやソフト面での対応の経験は積み重ねられてきており、患者減や収入源は第 1 波や第 2波の時よりその減少幅は必ずしも大きくなっていなかった。今回調査が該当する第 3 波においては、感染者数が第 1 波あるいは第 2 波とは比較にならないほど増加しているものの、患者数や収入の減少幅は以前ほど大きくなかった。このことは新型コロナウイルス感染症の影響が薄まっているというわけではなく、おそらく通常診療とのバランスなどへの工夫の結果であるとともに、感染流行ピークである 1 月ごろの落ち込みが大きくなることからも感染の影響は経営に影響することは明らかである。今までの調査と異なるのは入院外患者総数数あるいは入院外収益は感染流行状況と並行して推移していることが認められるが、入院患者総数あるいは入院収益は流行ピーク時の方はその落ち込み幅が縮小し回復基調にある点である。感染拡大に対し新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる施設が増加したことや、急性期以降の受け入れ後方病院機能が必要となったこと、逆に新型コロナウイルス感染症者を受け入れていないことにより特に冬季の入院などの通常医療が維持されたこと、感染流行当初は国民全体が自粛・節制基調でこれに伴い入院を必要とするような疾病罹患も減少傾向だったものが、流行の長期化に伴い自粛・節制基調が弱まり罹患が通常状況に戻ってしまったことなどが影響していると推察される。他方、医業収支や経常収支の調査結果あるいは自由記載からは、様々な新型コロナウイルス関連の補助事業などが一定機能していることが認められ、経営も含めた会員施設の運営継続に大きな役割を果たしていることもうかがい知れた。いずれにしても、時期による経営への影響は様々ではあるものの、2020 年度 1 年間を通して新型コロナウイルス感染症の影響は大きく、施設経営や施設運営に対して多大な影響を与えていることは間違いない。
一方で、新型コロナウイルス感染症の影響一辺倒ではなく、調査期間中のインフルエンザ感染症流行が極めて少なかったことが減収の一部として考慮されるように多角的に要因を検討する必要があること、あるいは中山間地域島嶼部では都市部に先んじて人口減少が著しくその経営への影響も考慮しなければならず、ポストコロナに向けた自施設の在り方についても同時に考えなければならないことなどにも目を向ける必要がある。国診協としても新型コロナウイルス感染症の影響のみならず今後の国保直診施設の在り方についても議論を深めていく必要があると思われた。こうした議論を通じて、地域医療を守る医療機関として維持できるような政策的支援を求め、これらを国、県、あるいは所在自治体の長、担当部局、住民に十分理解いただけるような情報発信に継続的に取り組んでいかなければならない。

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まとめ
本調査によって、令和 2 年度下半期においても新型コロナウイルス感染症拡大は国診協会員施設の経営に一定の影響を及ぼしていると思われた。また、2020 年度全体を通じてもその影響は継続的に認められた。

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