「指定介護老人福祉施設」重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
(岐阜県指定第２１７０８００１８５号)※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。

１．事業者（１）法人名社会福祉法人 友 愛 会（２）法人所在地

岐阜県山県市大門８０３番地（３）電話番号０５８１－３６－１０５０（４）ＦＡＸ

０５８１－３６－２３００（５）代表者氏名

理事長 岩 砂 和 雄（６）設立年月

平成１３年８月９日

２．事業所の概要（１）施設の種類

指定介護老人福祉施設・平成１４年１０月１日指定
県 ２１７０８００１８５ 号（２）施設の名称

特別養護老人ホーム 山県グリーンビレッジ（３）管理者氏名

施設長 前 田 光 久（４）理念

・利用者の方々の意思を尊重し、自立の意欲を喪失することなく、豊かな安らぎのある生活が送れる施設を目指します。
・職員は常に利用者の方々やご家族の満足を念頭に置き、誠意を持って自己啓発と相互研鑽に励み、人間性と専門性を高めることに努力します。
・地域福祉の拠点として、地域住民との連携を密にし、幸せな福祉社会の実現に努めます。

（５）開設年月

平成１４年１０月１日（６）入所定員

９０人

１３．居室の概要＜居室等の概要＞
居室・設備の種類
ユニット型個室
個室（１人部屋）
２人部屋
合計
食 堂
機能訓練室

室

浴 室
医務室

数
３０室
1２室
2４室
６６室
2室
1室

備考
1 ユニット 10 名の 3 ユニット

[主な設置機器]
平行棒等・ミュージックテーブル他
一般浴室・機械浴室・特殊浴槽

３室
1室☆居室の変更：ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
その際には､契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
４．職員の配置状況<主な職員の配置状況>
職種

配置人員

指定基準

１．施設長（管理者）

1名1名

２．生活相談員

1名

1名

３．介護支援専門員

3名

1名

４．看護職員

6名

3名

５．介護職員

４７名

32 名

６．医 師

3名

必要数

７．管理栄養士

1名

1名

８．機能訓練指導員

1名

1名

９．事務員

3名

必要数

５．当施設が提供するサービスと利用料金（１）サービス内容と料金〈サービス内容〉①食 事

食事時刻
朝食８：００ 昼食１２：００

②入

浴

③排 泄

おやつ１５：００

夕食１８：００

入浴又は清拭を週２回行います。
排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。

④健康管理

医師や看護職員が、健康管理を行います。

⑤第三者評価 福祉サービスの第三者評価を受けています。内容は当法人ホームペー
ジで確認下さい。

２

⑥その他

寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

<サービス利用料金>☆

利用料金は別紙に記載しています。

☆

介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

☆

ご契約者が、短期入院又は外泊をされた場合、１日当り外泊時費用と居住費をご負担いただきます。（１ヶ月に６日、最長１２日分）☆

医師の指示箋に基づく療養食を提供した場合は療養食加算がかかります。

☆

居住費および食費については【介護保険負担限度額認定証】の提示により減額される場合があります。負担限度額については別紙参照してください。

以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
① 特別な食事・食材
喫 茶：飲み物、お菓子付

１杯 ５０円・１００円② 理髪・美容［理美容サービス］
月に２回、美容師の出張による美容サービスをご利用いただけます。
利用料金：カット＆ブロー ２，0００円～③ 貴重品の管理
利用料金：１か月当たり １，０００円（手数料及び保険料の実費程度）○ 管理する金銭 ：施設の指定する金融機関に預け入れている預金（現金）○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑
後期高齢医療受給者証・介護保険被保険者証 等○保管管理者：事務長○出納方法：手続きの概要は以下の通りです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は出入金記録を作成し、その写しを 3 カ月に一度ご契約者へ交付します。
④ レクリェーション、クラブ活動、外出ご契約者の希望によりレクリェーションやクラブ活動に参加していただく場合、実費を負担いただくことがございます。

３⑤ 複写物等のサービス
コピー

１枚につき １０円

領収書の再発行手数料

FAX

1 枚につき１枚につき３０円

２０円⑥ 日常生活品の購入
ティッシュペーパー

１００円

タフデント（１０８錠）８００円

１．５L ジュース

２５０円

他＊おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑦ 居室電気使用料金（指定電化製品をご利用の場合）利用料金:１日５０円
所定の用紙にて使用届・中止届を出していただきます。
⑧ 契約書第 21 条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡されない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金
１日につき３，０００円（部屋代のみ）＊施設サービス、食事代等については実費をいただきます。
⑨ 移送（通院・入院等）に係る費用
山県市内の医療機関及び岩砂病院以外の医療機関への移送は距離に応じて実費をいただきます。
⑩ 買い物代行費
ご契約者の希望により職員による買い物代行を利用していただくことができます。
代行日：毎週火曜日（祝日を除く）前日までに申し込み書を提出していただきます。
利用料金:１回２００円⑪ 宿泊設備利用料
ご契約者・ご家族の希望により家族室（バス・トイレ付）を利用していただくことができます。
利用料金:１泊２，０００円（２）利用料金のお支払い方法
前記（１）の料金・費用は、翌月に口座振替にてお支払いください。ただし口座振替申し込みが期日に間に合わなかった場合は窓口又は振り込みにてお支払いください。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）

４

（３）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
）①協力医療機関
医療機関の名称
所在地
診療科

岐 北 厚 生 病 院
山県市高富１１８７
内 科・外 科・整形外科・泌尿器科・眼皮膚科・放射線科科・耳鼻咽喉科②協力医療機関
医療機関の名称
所在地
診療科

岩 砂 病 院 ・ 岩 砂 マ タ ニ テ ィ
岐阜市八代１－７－１
内 科・産婦人科③協力歯科医院
・山県市歯科医師会員医療機関
・きだいじ歯科医院

所在地 岐阜県岐阜市城田寺 1229-2☆ ご契約者の病状の急変およびその他の緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡、搬送等の必要な措置を講じるとともに連帯保証人へ連絡をいたします。

６．契約の終了について当施設との契約では契約が終了する期間は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。
① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。
）

５

（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご契約者が入院された場合③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）
以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所していただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もし
くは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ ご契約者が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合⑤ ご契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合＊契約者が病院等に入院された場合の対応について
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、６日以内の短期入院の場合６日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入所することができます。ただし、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。
１日当り外泊時費用と居住費 （月をまたぐ場合は最長１２日）
６

②７日以上３ヶ月以内の入院の場合３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院中、併設されている短期入所生活介護の居室として利用させていただく場合があります。

③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除することになります。

（３）円滑な退所のための援助
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な次の援助をご契約者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
７．個人情報の開示についてサービスを利用するにあたり、下記の事項についてご契約者およびご契約者の家族等の個人情報を開示させていただきます。
別紙『個人情報の利用目的』に基づいて運用しています。
① 施設内の名前の掲示（居室・配膳・作品の展示等）又、ご契約者をお呼びする場
合、氏名での呼び出しを行うこと。
② 第三者からご契約者が入所されているか否かのお問い合わせ（窓口・電話）についてお答えすること。尚、上記以上のお問い合わせ（介護状況等）はお答え致しません。
③ 医療機関・介護サービス事業者等との連携上、サービスの質の向上を目的とした評価機関による審査等ご契約者の心身の状況ならびにそれに付随して家族等の情報を提供する必要性がある場合、医療機関・介護サービス事業者からの照会への回答や医師等の意見・助言を求める場合。
④ 審査支払機関へのレセプトの提出、行政機関・保険者・介護サービス事業者への医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する請求や連携の為の提出、照会等の場
合。
⑤

施設での様子をお知らせする手段として「山県グリーンビレッジ

ホームページ」を作成し公開しています。ホームページで生活上の写真を掲載すること。
⑥ 契約者の顔写真を撮影させていただきます。捜索など、緊急やむを得ない場合には警察等に開示させていただきます。

７８．連帯保証人
契約の締結にあたり、連帯保証人を２名お願いいたします。
（１）連帯保証人には、ご契約者の契約に係る一切の債務において、契約者と連携して履行する責任を負っていただきます。
① ご契約者が、疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように契約者に協力していただきます。
② 契約解除または契約終了の場合、事業者と連携してご契約者の状態に見合った適切な受け入れ先の確認に努めていただきます。
③ 契約解除または契約終了の場合、当施設に残されたご契約者の所持品(残置物)を引き取っていただきます。
④

契約者が死亡した場合のご遺体の引き取り等に必要な措置を行っていただきます。
（２）連帯保証人は身分を証明するもの（運転免許証の写し等）を１部提出していただきます。
９．非常災害対策
非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご契約者に対しては、定期的に非常災害等の避難訓練を行います。
防火については、当事業所の「消防計画」に基づき防火訓練等を行います。

10．事故発生時の対応について当施設のサービス提供により事故が発生した場合には、ご家族、市町村への連絡等必要な措置を講じるとともに、事故の状況及び事故に関して携った措置を記録します。併せて事故発生の原因追求、再発防止の検討を行います。

11．身体拘束廃止について
当施設は厚生労働省より発行されている、身体拘束ゼロへの手引きに基づき身体拘束廃止に向けた介護を行っております。
当施設における『身体拘束廃止への指針』に基づき対応させていただきます。
緊急やむを得ない場合として、以下の三点を満たしている場合には身体拘束を行う場合があります。
①

ご利用者ご本人、又は他のご利用者の生命、身体が危険にさらされる可能性が著しく高い②

身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護方法がない③

身体拘束その他の行動制限が一時的である

８

12．看護職員と介護職員との連携によるたんの吸引等の実施について
当施設では、医療的ケアが必要になっても施設で生活が続けられるような体制づくりをしていきます。平成 22 年 4 月医政局通知を受け、「医師・看護職員と介護職員連携によるたんの吸引等の実施」をしていきます。
13．実習生受け入れについて
施設職員の専門性を社会に還元する為、介護福祉士やホームヘルパー養成実習施設、あるいは官公庁や民間企業の職員研修等、さらには学生・生徒等に教育実習の場を提供いたします。

14．苦情の受付について（１）当施設における苦情の受付○苦情受付窓口（担当者）
［職 名］
○受付時間

生活相談員

横山亮太

毎週月曜日～金曜日 （８：００～１７：００）①苦情の受付方法
ご契約者、ご家族の皆様より以下の方法で苦情の受付を致します。
・ 『ご意見箱』の設置…１Ｆ下足箱、２階・３階ホールに設置しています。
・ 電話による受付
・ 苦情受付機関（行政機関等）からの報告②苦情の対応方法
１．事実確認を致します。
２．改善方法の検討を致します。
３．苦情解決責任者（施設長）の決裁を頂きます。
４．必要に応じて関係機関から情報収集をし、相談します。
③改善方法の掲示
・掲示板による掲示を行います。
・必要に応じて苦情解決責任者との話し合いの場を設けます。

（２）行政機関その他苦情受付機関
山県市役所 保健福祉部
健康介護課
岐阜県
国民健康保険団体連合会

所 在 地
電話番号
受付時間
所 在 地
電話番号
受付時間

山県市高木１０００番地１（０５８１）２２－６８３７
月～金（祝日除く）９：００～１７：００
岐阜市下奈良２－２－１（０５８）２７５－９８２６
月～金（祝日除く）９：００～１７：００

９

所 在 地
電話番号
受付時間

岐阜県社会福祉協議会

岐阜市下奈良２－２－１（０５８）２７３－１１１１
月～金（祝日除く）９：００～１７：００＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要（１）建物の構造

鉄骨鉄筋コンクリート造 地上４階（２）建物の延べ床面積

４,３０９.１９㎡（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
[短期入所生活介護]平成１４年１０月１日指定 岐阜県２１７０８００１８５号 定員５名
２．職員の配置状況<配置職員の職種>
介護職員……ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
３名の利用者に対して 1 名の介護職員を配置しています。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
１名の生活相談員を配置しています。
看護職員…主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
3 名の看護職員を配置しています。
介護支援専門員…ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
生活相談員が兼ねる場合もあります。
１名の介護支援専門員を配置しています。
医師（嘱託） …ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
２名の医師を配置しています。
管理栄養士…ご契約者の毎日の食事の献立の作成、行事の企画、栄養ケアマネジ
メントにより適切な栄養状態が維持できるよう助言します
機能訓練指導員…ご契約者の日常生活を営むために必要な機能を改善、または現状の能力の維持や減退の防止のために訓練プランを作成します。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。

１０

① 当 施 設 の 介 護 支 援 専 門 員 （ ケ ア マ ネ ジ ャ ー ） に 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の原案作 成 やそ の ため に 必要 な調 査 等の 業 務を 担 当さ せま す 。

② その 担 当 者は 施 設 サー ビ ス計 画 の 原案 に つ いて 、 ご契 約 者 及び そ の 家族等 に 対し て 説明 し 、同 意を 得 たう え で決 定 しま す。

③ 施 設 サ ー ビ ス 計 画 は 、 ６ か 月 （ ※ 要 介 護 認 定 有 効 期 間 ） に １ 回 、 もしく は ご 契 約 者 及 び そ の 家 族 等 の 要 請 に 応 じ て 、 変 更 の 必 要 が あ る か どうか を 確 認 し 、 変 更 の 必 要 の あ る 場 合 に は 、 ご 契 約 者 及 び そ の 家 族 等 と協議し て 、施 設 サー ビ ス計 画を 変 更し ま す。

④ 施設 サ ー ビス 計 画 が変 更 され た 場 合に は 、 ご契 約 者に 対 し て書 面 を 交付し 、 その 内 容を 確 認し てい た だき ま す。

４．サービス提供における事業者の義務
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①②

ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
④ ご契約者に関わる書類の申請・提出のために必要な援助を行います。
⑤ ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑥ ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑦ 事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

１１５．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
入所にあたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。
火気類･刃物等

（２）面会
面会時間

８：００～１9：0０※来訪者は、必ずその都度職員に届け出るとともに、面会届に記入してください。
※飲食物（利用者への差し入れ）を持ち込まれた際には必ず介護職員に声をかけてください。
（３）宗教活動等
当施設の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動・政治活動・営利活動を行うことはできません。
（４）外出・外泊
外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい。
ただし、外泊については、1 ヵ月につき連続して７泊、複数の月をまたがる場合には連続して１２泊以内とさせていただきます。
なお、外泊期間中、1 日につき外泊時費用と居住費をご負担いただきます。
（５）食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。
（６）施設・設備の使用上の注意
居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
（７）喫煙施設内の喫煙場所以外での喫煙はできません。また、たばことライターは防災管理上、施設でお預かりさせていただきます。

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（８）郵便物の取り扱いについて施設へ届いたご契約者様宛ての郵便物は施設の利用上必要と思われるものは内容物の確認をさせていただくことがございます。
６．損害賠償について
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。又、事故発生時、事業者が法定勤務中であり事業者に過失がない場合には事業者は契約者に対し賠償責任は負えません。

平成１４年１０月１日 作成
平成１７年１０月１日 介護保険法改正
平成１８年 ４月１日 介護保険法改正
平成１８年１０月１日 改正
平成１９年 ５月１日 改正
平成２０年 ４月１日 増床のため改正
平成２０年

７月１日 改正

平成２０年１２月１日 改正
平成２１年 4 月１日 介護保険法改正
平成２１年

６月１日 改正

平成２２年 ５月１日 改正
平成２３年 ４月１日 改正
平成２３年 ８月１日 改正
平成２３年１０月１日 改正
平成２４年 ５月１日 改正
平成２５年 ４月１日 改正
平成２５年１０月１日 改正
平成２６年

6 月１日 改正

平成２６年１０月１日 改正
平成２９年１０月１日 改正
平成３０年 4 月 1 日 改正

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