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ワクチンの種類
Vaccine

接種年月日
Y/M/D
（年齢）

メーカー又は製剤名／ロット
Manufacturer or
Brand name/Lot.No.

接種者名
備考
Physician Remarks

ワクチンの種類
Vaccine1回

小児肺炎球菌Streptococcus
pneumoniae

2回

3回

1回

小児肺炎球菌Streptococcus
pneumoniae

2回3回追加

追加

1回

1回

B 型肝炎
Viral Hepatitis 2回
type B

B 型肝炎
Viral Hepatitis 2回
type B

3回

3回

1回
ロタウイルス
Rotavirus※ 5 価経口弱毒生ロ
タウイルスワクチ
ンのみ 3 回目を接種

2回

3回

1回
ロタウイルス
Rotavirus※ 5 価経口弱毒生ロ
タウイルスワクチ
ンのみ 3 回目を接種

2回

3回

接種年月日
Y/M/D
（年齢）

メーカー又は製剤名／ロット
Manufacturer or
Brand name/Lot.No.

接種者名
備考
Physician Remarksジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b

ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b 型（Hib）
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio・Haemophilus inﬂuenzae type b