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急性期後十字靭帯単独損傷の治療方針に対する文献的考察と検討
整形外科

白晨，秋山典宏，伊勢健太郎

急性期後十字靭帯単独損傷に対する治療方針は明確に定められていない．従来は保存療法でも良好な治療成績が得られることや手術手技の困難さなどから保存療法の割合が高かったが，最近は関節鏡手術手技・器械の向上もあり，手術療法が増加傾向である．保存療法および手術療法について記された論文を直接比較したところ，可動域に関しては保存療法が手術療法よりも良好な成績であり，不安定性に関しては手術療法が良好であった．
客観的スコアリング評価，スポーツ復帰率，変形性関節症は，保存療法と手術療法の間で明らかな差は認められなかった．不安定性が強い症例では，将来変形性関節症を来たすリスクが高く，特に Posterio Lateral Corner 損傷の合併が疑われる場合には，早期手術療法が望ましい．
「とりあえず保存療法」ではなく，患者ごとに適切な治療方針を定めていくことが重要である．
keywords：後十字靭帯損傷，治療方針，Posterio Lateral Corner injury

客観的スコアリング評価，スポーツ活動への復１．はじめに帰率，不安定性，変形性膝関節症の有無）に対

急性期後十字靭帯（PCL）単独損傷の治療は，保存療法で良好な成績が多く報告されており，一般的には保存療法が多く選択されていた１）．
しかし，受傷後長期間経過に伴い変形性関節症して直接比較を行い，検討した．
３．結果（1）可動域を来たす危険性が高いことや，関節鏡手術手技・可動域制限が生じた場合，正座や階段昇降な器械の向上などから，早期に手術療法を選択すどが困難となる可能性があり，日常生活動作る割合が増加傾向となっている．急性期 PCL（ADL）への影響も懸念される．

単独損傷に対する治療方針について議論がなさ

PCL 損傷後の自然経過を観察した文献によるれているが，いまだ明確に定められていない．と，受傷後 10 年間のフォローアップ後，患側と今回，急性期 PCL 単独損傷の治療について健側で可動域に有意差はなかったとしている１）．

文献学的に考察し，それを基に治療方針につい保存療法群では，Patel ら４）は健側と比較して検討したので報告する．
２．方て屈曲制限平均０°，伸展制限平均１°であったと 報 告 し た． ま た，Parolie ら ５）は 25 例 中 可法

動域制限を生じたのは１例のみで，５°の伸展対象となる文献は，PubMed や膝専門雑誌な制限を認めた．手術療法群では，Jackson ら７）

どで検索した，急性期 PCL 単独損傷に対する保は 22 例中１例に屈曲制限３°，２例に５°以上存療法または手術療法の治療成績について報告の伸展制限が生じたと報告した．また，Her-された論文のうち，フォローアップ期間が６年以

mans ら ８）は平均８°，Shon らは平均 10°の屈上のものを選択した．複合靭帯損傷や，骨折を伴曲制限が生じたとしている．いずれの報告におうもの，１症例の報告は除外した．その結果，保いても，膝関節拘縮を来たすほどの症例は認め存療法について報告した文献５本，手術療法にられなかった．

ついて報告した文献４本が対象となった（表１）．
それぞれの文献に記載された項目（可動域，三菱京都病院医学総合雑誌

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可動域に関しては，保存療法が良好な結果であった．

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表 1．引用文献概要一覧

Follow up（年） 概要
保存療法
Shelbourne ら 1）

7.8

215 膝

Boynton ら 2）

13.4

38 膝 保存療法の有用性を検討

Dejour ら 3）1545 膝 リハビリの有用性を検討

Patel ら 4）

6.9

58 膝 外固定なし、大腿四頭筋訓練の有用性を検討

Parolie ら 5）

6.2

25 膝 リハビリ及び装具の有用性を検討

Song ら 6）

1266 膝 2 通りの術式間での比較

Jackson ら 7）1026 膝 ハムストリングを用いた関節鏡視下再建術の検討

Hermans ら 8）

9.1

25 膝 3 通りの術式間での比較

Shon ら 9）

7.5

14 膝 single bundle 再建の検討

自宅でのリハビリの有用性を検討

手術療法

（2）
客観的スコアリング評価

フォローアップで Lysholm score が平均 90 点，膝関節の臨床評価として Lysholm score およ

IKDC score が平均 87 点であり，良好な成績

び International Knee Documentation Com-であるとしている．Hermans ら８）は，9.1 年のmittee（IKDC）score が，保存療法および手術フォローアップで，Lysholm score が平均 75

療法において共通して使用されていた．これら

点，IKDC score が平均 65 点と報告した．まは近年，患者立脚型の評価方法として高く評価

た，Song ら ６）は，12 年のフォローアップで，されている４，７，８）．今回は，Lysholm score まLysholm score が平均 91 点とした．

たは IKDC score について記載のあった保存療

フォローアップ期間や平均年齢など，各論文法群２本，手術療法４本の結果を比較した．結で差異があるため，明確な有意差を決定する果を（表２）に示す．

ことは困難であるが，Lysholm score およびIKDC score においては，明らかな差はないと

表 2．客観的スコアリング評価考えられた．

表 2．客観的スコアリング評価

Lysholm score

IKDC score

保存療法
Shelbourne ら
Patel ら
手術療法
Song らJackson ら
Hermans ら

73.4
85.2



84

（3）スポーツ復帰率
PCL 単独損傷に関しては，保存療法でのスポーツ復帰率が前十字靭帯（ACL）損傷と比較して高いと言われている．PCL は主として膝9190877565

屈曲位における膝の安定性に重要な役割を果た
すが，動的には屈曲位から伸展していく際，脛骨が後方へ落ち込むのを防いでいる．最も不安保存療法群で Lysholm score を評価してい４）定性が生じるのは深屈曲位から伸展する際だたのは１本のみであった．Patel ら は 6.9 年

が，そのときには大腿四頭筋収縮により不安定の フ ォ ロ ー ア ッ プ 期 間 に お い て，Lysholm

性を抑制する方向へ力が加わるため，自覚症状score が平均 85.2 点，IKDC score が平均 84 点が生じにくいと言われている 11）．

であったと報告した．また，Shelbourne ら ３）

保存療法の報告によると，Shelbourne ら １）

は 7.8 年のフォローアップで，IKDC score がは 7.8 年のフォローアップにおいて，制限なく平均 82.7 点であったと報告した．

活動できた割合が 45％，スポーツレベルは低

手 術 療 法 群 で は，Jackson ら７）が 10 年 の下したが継続可能であった割合が 39％，スポー
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ツ復帰が不可能な割合が 16％であったと報告
２）（5）変形性関節症している．Boynton ら は制限なくスポーツ

一般的に関節における不安定性の増大は，変復帰可能であった割合が 65％，レベルの低下

形性関節症の発症および進行の危険因子と言わが 35％であり，スポーツ復帰不可能な症例はれている．
保存療法において，Parolie ら ５）は 6.2 年のなかったと報告した．
手術療法においても，Lipscomb ら 10）の 7.1

フォローアップで，36％に関節症変化を認めた年のフォローアップで，50％が制限なく復帰可と報告している．また，関節症変化を認めたも能，29％がレベルは低下したものの継続可能，ののうち，軽度であったのが 89％，中等度が21％がスポーツ復帰不可能と報告した．Song

11％で，高度な変形は認められなかったとし

６）

ら は 12 年のフォローアップで 64％，Jack-ている．Patel ら ４）は 6.9 年のフォローアップ

son ら ７）は 10 年のフォローアップで 88.5％，で，17％に関節症変化を認め，そのうち軽度が３）

Dejour ら は 7.2 年のフォローアップで制限70％，中等度が 30％，高度な変形はなかった

なくスポーツ復帰可能であったと報告した．と報告した．

スポーツ歴や受傷時のスポーツレベルなど，手術療法においては，Jackson ら ７）が 10 年

一概には評価できないが，半数近くがスポーツの フ ォ ロ ー ア ッ プ に お い て， 関 節 症 変 化 が復帰なレベルまで改善していると言える．保存36％に認めたと報告しているが，変形の程度

療法と手術療法では，復帰率に明らかな差は認に関しては記載がなかった．Song ら６）は 12 年められなかった．

フォローアップで 16.4％に関節症変化を認め，

（4）
不安定性

そのすべてが軽度変形性関節症であったと報告

PCL が損傷すると，脛骨後方へのストレスした．

動作に対する不安定性が増大する．不安定性の関節症変化の割合としては，保存療法と手術程度と，臨床成績とは相関しないという意見も療法で明らかな差はないという結果であった．

あるが４，７），将来における変形性関節症のリス（6）合併症クとして注目されている．評価方法は，客観的手術における合併症に関して，今回参考としな 指 標 と し て，KT-1000 arthrometer に よ る

た文献においては，重篤なものは認められず，計測が施行されたものを対象とした．

すべて創部痛またはインプラント周囲での疼痛

保 存 療 法 で は，Patel ら４）が KT-1000 ar-thrometer 計測で 5.6㎜Parolie ら５）は 7.1㎜でである．感染症や神経血管損傷，PCL 再断裂の報告は認められなかった．

あったと報告した．それに対し，手術療法では，

Shon ら ９）は 14 例中２例で固定材料周囲のJackson ら ７）が 1.1㎜，Hermans ら ８）が 2.1㎜

疼痛を訴えられたとしている．また，Song らであり，保存療法と比べて明らかに不安定性が６）改善していると考えられた（表３）．

周囲に軽度の圧痛を認めたと報告している．

表 3．KT-1000 arthrometer 計測値での比較

表 3．KT-1000 arthrometer 計測値での比較
KT-1000 arthrometer 計測値（㎜）
保存療法
Patel ら

5.6

Parolie ら

7.1

手術療法

は，66 例中８例の患者において，手術創部

Herimans ら８）は，25 例中４例において，固定材料の痛みから抜釘に至ったと報告している．
４．考察

PCL 損傷に対する治療に関して，以前から保存療法の良好な成績について，多くの報告がJackson ら

1.1されてきた．手術療法に関しては，手術の困難

Hermans ら

2.1

さなどから成績が一定せず，保存療法を選択されることが多かった．しかし，近年は手術治療

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法や手術器械などの向上から，手術療法の成績アップ期間が６年以上で短かったためと考えらも向上してきており，手術療法は増加傾向であれた．当初は 10 年以上フォローアップ可能で５，９）あった文献を対象とする予定であったが，文献可動域に関しては，保存療法が手術療法より数が少なく比較できなかったため，６年と定めも良好な結果であった．手術療法を選択される

た．今後も長期成績での結果報告が望まれる．

場合は，関節不安定性の改善を目標とするた

以上の結果をまとめると，可動域は保存療法

め，緊張の強い状態で靭帯を再建することがあで良好な結果となり，不安定性および変形性関る．

る５，９）．また，術後数週間はギプス固定を指示

節症に関しては手術療法で良好な結果であっされることも多く，これらが手術療法においてた．いずれの治療が望ましいかは患者背景に可動域が低下する原因と考えられる．手術療法

よっても異なり，一概に判断するのは困難であにおいては，PCL 再建時の体位や緊張度，術るが，不安定感を強く訴えられる症例に関して後リハビリなどで可動域制限を防ぐことが今後は，早期に手術を考慮してもよいと思われた．の課題である．

ま た 近 年，Posterio Lateral Corner（PLC）

客観的スコアリング評価，スポーツ復帰率，損傷の合併が注目されている．PLC は，Lat-変形性関節症は，保存療法と手術療法の間で明eral collateral ligament，Popliteofibular

らかな差は認められなかった．いずれも比較的ligament，Popliteus tendon，Posteriolateral

良好な結果と言える．過去にはスポーツ復帰率

capsule からなる，後外側支持組織の総称では保存療法のほうが良好であるという報告も認ある 13，14）．PLC は膝関節内反および後外側にめられたが 11），手術手技・器械の向上によりかかる脛骨回旋の抑制および十字靱帯断裂時手術療法の成績が改善している結果とも考えらの前後方向への安定性を担っている．そのたれる．
今回，対象とした文献では認められなかっ

め，PLC 損傷を合併すると，不安定性が急激たが，手術療法の合併症として再断裂も挙げらに増悪するため，保存療法の成績が不良になれる．再断裂を生じた場合には再手術が必要とる 13，14）． 診 断 は，Dial test や Reverse pivotなる場合が多く，患者負担などを考えると避け

shift test など，回旋不安定性を示す所見が有るべき事態である．今後も更なる手術療法の向用である 13）．画像検査では，Ｘ線内反および上が求められる．

後方へのストレス撮影や，MRI が診断に有用

変形性関節症に関しては，不安定性では手術と言われている 13，14）．Ｘ線内反ストレス撮影療法がより良好な成績になっているのに対し，

では内側関節裂隙が４㎜以上開大した場合，後変形性関節症変化では有意差が認められなかっ方ストレス撮影では脛骨が 12㎜以上転位した

た．一般的に，関節不安定性は変形性関節症場合に，PLC 損傷を合併している可能性が高の原因となり，今回の結果には矛盾を感じる．

い 13）．PLC 損傷の合併と診断された場合は，Wang ら 12）は，台湾の National Health Insur-保存療法での成績が不良と報告されており，早ance Research Database をもとに，PCL 単 独期の手術療法が望ましい 13，14）．

受傷から 15 年間の経過を観察した研究を発表

以上のことより，急性期 PCL 損傷に関するした．それによると，PCL 損傷受傷から 15 年

治療方針は，不安定性が強い症例や，PLC 損傷以内に人工膝関節全置換術（TKA）が必要となっ合併を疑う場合は，早期手術療法を選択するべた割合が，保存療法 1.69％と比較して手術療法きと考える．不安定性が強くない症例に関して0.48％と有意に低く，変形性関節症と診断されは，保存療法では 10 年後以降での変形性関節た症例は，PCL 損傷受傷後 10 年以降で急激に症のリスクが高くなること，手術療法では可動増加していた．今回，変形性関節症について明域制限や再手術のリスクが高くなることを念頭

らかな差が出なかったのは，対象文献のフォローに置き，患者背景とともに考慮するべきである．
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29Transtibial versus tibial inlay techniques

５．ま と めfor posterior cruciate ligament reconstruc-

急性期 PCL 単独損傷に対する治療方針について，文献学的に考察した．不安定性の強い症

tion: long-term follow-up study. Am J
Sports Med 42(12): 2964-2971, 2014.

例においては，PLC 損傷合併の可能性があり，

７）Jackson WFM, van der Tempel WM,

また保存療法では成績が不良なため，早期手術

Salmon LJ, et al. : Endoscopically-assistedが望ましい．それ以外の症例に関しては，保存single-bundle posterior cruciate ligament

療法および手術療法でのメリット・デメリット

reconstruction: results at minimum ten-を十分理解した上で，患者背景に合わせて決めyear follow-up. J Bone Joint Surg Brていく必要がある．過去には保存療法が手術療

90(10): 1328-1333, 2008.

法よりも良好な成績と言われていたが，近年で８）Hermans S, Corten K, Bellemans J. : Long-

は手術療法の結果も向上してきており，「後十term results of isolated anterolateral bundle

字靭帯単独損傷は，とりあえず保存療法」といreconstructions of the posterior cruciate lig-う概念は捨てるべきである．

ament: a 6- to 12-year follow-up study. Am J

文Sports Med 37(8): 1499-1507, 2009.

献９）Shon OJ, Lee DC, Park CH, et al. : A com-１）Shelbourne KD, Muthukaruppan Y. :parison of arthroscopically assisted single

Subjective results of nonoperatively treat-and double bundle tibial inlay reconstruc-ed, acute, isolated posterior cruciate liga-tion for isolated posterior cruciate ligament

ment injuries. Arthroscopy 21(4): 457-461,injury. Clin Orthop Surg 2(2): 76-84, 2010.

2005.

10）Lipscomb AB, Anderson AF, Norwig

２）Boynton MD, Tietjens BR. : Long-term

ED, et al. : Isolated posterior cruciate lig-

followup of the untreated isolated posteri-ament reconstruction. Long-term results.

or cruciate ligament-deficient knee. Am J

Am J Sports Med 21(4): 490-496, 1993.

Sports Med 24(3): 306-310, 1996.
３）Dejour H, Walch G, Peyrot J, et al. : Thenatural history of rupture of the posterior
cruciate ligament. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 74(1): 35-43, 1988.

11）三尾母英幸，小林晶，王享弘 他：膝後十字靱帯損傷の予後について．整形外科と災害外科 38(4): 1697-1702, 1990.
12）Wang SH, Chien WC, Chung CH, et al.
: Long-term results of posterior cruciate４）Patel DV, Allen AA, Warren RF, et al. :ligament tear with or without reconstruc-

The nonoperative treatment of acute, iso-tion: A nationwide, population-basedlated (partial or complete) posterior cruci-cohort study. PLoS One 13(10): e0205118,

ate ligament-deficient knees: an intermedi-2018.

ate-term follow-up study. HSS J 3(2): 137146, 2007.

13）Shon OJ, Park JW, Kim BJ. Current
Concepts of Posterolateral Corner Injuries５）Parolie JM, Bergfeld JA. : Long-term
results of nonoperative treatment of iso-of the Knee. Knee Surg Relat Res 29(4):256-268, 2017.

lated posterior cruciate ligament injuries

14）Wind WM Jr, Bergfeld JA, Parker RD.

in the athlete. Am J Sports Med 14(1): 35-: Evaluation and treatment of posterior

38, 1986.

cruciate ligament injuries: revisited. Am J６）Song EK, Park HW, Ahn YS, et al. :三菱京都病院医学総合雑誌

Vol.26

2019年

Sports Med 32(7): 1765-1775, 2004.