○上天草市病院事業物品購入契約等及び業務委託契約に係る競争入札参加資格審査等に関する規程
平成２６年７月３１日病院事業管理規程第１２号
改正
平成２６年１１月１７日病院事業管理規程第１４号
上天草市病院事業物品購入契約等及び業務委託契約に係る競争入札参加資格審査等に関する規程
（趣旨）
第１条

この規程は、地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「令」という。
）第１６７条の５第１項及び第１６７条の１１第２項の規定に基づき、上天草市病院事業（以下「病院事業」という。）の物品の製造、修理又は購入に関する契約及び業務委託契約（建設工事関係に係る契約を除く。）のため行う一般競争入札又は指名競争入札（見積）（以下「競争入札」という。）に参加する者に必要な資格、資格審査の申請、方法等について、必要な事項を定めるものとする。
（競争入札に参加することができない者）
第２条

次に掲げる者は、競争入札に参加することができない。

（１）

競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者（２） 市税を完納していない者（３）

資格審査の申請書及びその添付書類に、故意に虚偽の事実を記載した者（４） 営業に関し、許可、認可等を必要とする場合において、これを得ていない者（５）

営業開始後１年を経過しない者又は営業を停止し、若しくは休止した者で、営業再開後１年を経過していない者（競争入札に参加する者の資格）
第３条

病院事業の競争入札に参加できる者は、審査の結果、資格があると認めたものとする。ただし、災害発生に伴う緊急調達その他調達上必要と認めるときは、この資格によらないことができる。

（資格審査申請書の提出時期等）
第４条

競争入札に参加しようとする者は、競争入札参加資格審査申請書（様式第１号。以下「申請書」という。）を隔年２月１日から２月末日までの期間に上天草市病院事業管理者（以下「管理者」という。）に提出しなければならない。ただし、管理者が特に必要と認めたときは、この限りでない。
（添付書類）
第５条 前条の申請書には、次の各号に掲げる書類を添付しなければならない。
（１） 資格審査調書（様式第２号）（２） 納税証明書（３） 市税滞納有無調査承諾書（様式第３号）（４） 委任状（様式第４号）（５） 使用印鑑届（様式第５号）（６） 商業登記簿謄本又は身元（身分）証明書（７） 財務諸表（８） 営業に関し、許可、認可等を必要とする場合は、許可、認可等を得たことを証する書類（９） 代理店、特約店等の証明書（１０） その他管理者が必要と認める書類（資格の審査等）第６条 管理者は、前条の規定による申請書を受理したときは、入札参加資格の有無について審査するとともに、その結果を競争入札参加資格審査結果通知書（様式第６号）により申請者に通知するものとする。
（資格の有効期限）
第７条

入札参加資格の期限は、当該申請を行った年の４月１日から翌々年の３月３１日までとする。ただし、管理者が適当でないと認めたときは、この限りでない。
（変更の届出）第８条 第６条の規定により入札参加資格を有すると認められた者（以下「入札参加資格者」という。）が次の表の左欄に掲げる事項に変更があったときは、直ちに競争入札参加資格審査申請変更届（様式第７号）に同表右に掲げる書類を添付して管理者に届け出なければならない。
変更事項

添付書類

商号又は名称登記簿謄本、印鑑証明書

住所

本社＝登記簿謄本

代表者

登記簿謄本・委任状

委任先

委任状

代理店・特約店

追加＝代理店・特約店等の証明

実印

印鑑証明書

使用印

変更届けのみ委任している支店・営業所＝委任状

削除＝変更届けのみ（入札参加資格の取消）
第９条 管理者は、入札参加資格者が次の各号のいずれかに該当する場合には、当該資格を取り消し、その事実があった後２年間競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。
（１） 契約の履行に当たり、故意に物品の製造若しくは修理を粗雑にし、又は物品の品質若しくは数量に関し不正な行為をした者（２）

競争入札において、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者（３）

落札者が契約を締結すること、又は契約者が契約を履行することを妨げた者（４） 地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者（５） 正当な理由がなく契約を履行しなかった者（６）

前各号のいずれかに該当する事項があった後２年を経過しない者を契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用者として使用した者
２ 管理者は、前項の規定により入札参加資格を取り消したときは、速やかに入札参加資格取消通知書（様式第８号）により入札参加資格を取り消された者に通知するものとする。
（その他）

第１０条 この規程に定めるもののほか必要な事項は、管理者が定める。
附則（施行期日）
１ この規程は、平成２６年８月１日から施行する。
（上天草市病院事業競争入札参加資格及び審査等に関する規程の廃止）
２ 上天草市病院事業競争入札参加資格及び審査等に関する規程（平成２３年
上天病告示第１号） は 、 廃 止 す る 。
（経過措置）
３

この規程の施行の際現に上天草市病院事業競争入札参加資格及び審査等に関する規程によりなされた処分、手続その他の行為は、この規程の相当規定によりなされたものとみなす。
附則（平成２６年１１月１７日病院事業管理規程第１４号）

この規程は、平成２６年１２月１日から施行する。

様式第１号（第４条関係）
競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書

年 月 日

上天草市病院事業管理者 様

申請者
住所又は所在地
商号又は名称代表者職氏名
電話番F A X

実印号番 号

年度において、上天草市病院事業で行われる物品の製造、修理又は購入に関する契約及び業務委託契約に係る競争入札に参加したいので関係書類を添え資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違なく、資格決定後における上天草市病院事業との契約については、関係法規を遵守し、信義誠実を旨として取引をすることを誓約します。
１ 参加希望業種
1医薬品

2

医療材料

3

給食材料

4

医療機器等

5

厨房機器類

6

電気通信等

7

リース業

8

車輌類

9

情報関連

10 燃料類11

家具・器具類

12 給食業務13 廃棄物等処理業務

14 その他業務（）

注 ２つ以上の業種に参加希望の場合は、主の業種に◎印、従の業種に○印を記入してください。

申 請 事 務 担 当 者

所属部

署

担当者

氏

名

電話番号

F

A

X番号

様式第２号（第５条関係）
資格

審査

調書

１ 経営状況
営業開始年月日（創業・設年

月日

営 業年数

年

月

月日

立）
転廃業（休業）年

資 本 金 額

月千円

従業員数

日

現 組 織 へ 変 更

決 算 期

販売関係

月

事務関係

年

日から

技術関係

月日まで
計会 社 総 人 員人人人人支店・営業所人人

人

人

消費税法における課税業者及び免税業者区分

課税業者・免税業者

２ 販売実績

単位：千円
１年前

２年前

合計

年間平均実績

決算実績高①

決算実績高②①＋②（①＋②）／

希望
業

種別順位
２１２３
計
３ 主要取引実績
業種名

契約年月日

契約先

契約品名

契約金額（千円）

注１ 申請書提出月の前１年間に契約金額 30 万円以上の主要な取引について記入してください。
注２ 欄が不足する場合は別紙に記載してください。

４ 取扱品名説明業 種 名

取扱メーカ等
代・特・販・他
代・特・販・他
代・特・販・他
代・特・販・他
代・特・販・他
代・特・販・他
代・特・販・他代・特・販・他
代・特・販・他代・特・販・他代・特・販・他
代・特・販・他代・特・販・他
代・特・販・他
代・特・販・他
代・特・販・他代・特・販・他代・特・販・他代・特・販・他代・特・販・他代・特・販・他代・特・販・他
代・特・販・他

注 取扱メーカは、五十音順に記入してください。

取扱品名説明様式第３号（第５条関係）
市税滞納有無調査承諾書
上天草市病院事業の競争入札参加資格申請に伴い、上天草市税（延滞金を含む）滞納の有無を調査されることを承諾します。
年
承認期間

年

月日 ～

年

月月日

日

上天草市病院事業管理者 様
申請者 所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名電 話 番

印

号

納税課確認欄
申請者

滞 納 なし滞 納 あり市民税（特徴・普徴）・固定資産税・法人市民税
軽自動車税・その他（）

上記のとおり確認しました。
年
上天草市納税課長

月日印

様式第４号（第５条関係）
委任状
年

月日

上天草市病院事業管理者 様
所在地又は住所
委任者 商 号 又 は 名 称
代表者職氏名私は、下記の者を代理人と定め、年月日から印
年月日まで次の権限を委任します。
ただし、上記の期間に契約を締結したものに係る保証金及び代金の請求、受領については期間後もなお効力を有するものとする。
所在地又は住所
受任者 商 号 又 は 名 称
支 店 等 名 称
代表者職氏名印

委任事項
１ 見積書、入札書の提出及び入札保証金、契約保証金の納付並びに還付受領に関すること。
２ 契約締結及び契約の履行に関すること。
３ 代金請求及び受領に関すること。
４ 副代理人選任に関すること。
５ 上記に附帯する一切のこと。

様式第５号（第５条関係）
使用印鑑届
年月日

上天草市病院事業管理者 様

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名印

次の印鑑を入札及び契約の締結並びに代金の請求、受領のために使用したいのでお届けします。

使用印

注実印

上天草市病院事業への競争入札参加資格の登録を本店とする場合は、代表者の使用印を使用印欄へ押印してください。
上天草市病院事業への競争入札参加資格の登録を支店等とする場合は、代理人の使用印を使用印欄へ押印してください。

様式第６号（第６条関係）年月日所在地又は住所
商号又は名称代表者職氏名

上天草市病院事業管理者

印

競争入札参加資格審査結果通知書
年月日付けで申請のありました競争入札参加資格について審査した結果、資格がある（ない）ものと決定しましたので上天草市病院事業物品の契約等及び業務委託契約に係る競争入札参加資格及び審査等に関する規程第６条の規定により通知します。
記
１ 登 録 番号 №

２ 登 録 年 月 日

年月日

３ 有 効 期間年月日

４ 登 録 業種

５ 資格がない理由

から

年

月日まで

様式第７号（第８条関係）
競争入札参加資格審査申請変更届年月日

上天草市病院事業管理者 様所在地又は住所
商号又は名称代表者職氏名
年月印

日付けをもって提出しました競争入札参加資格申請書及び添付書類の記載事項について、下記のとおり変更いたしましたので届け出ます。
記
変更事項

変更前

変更後

付記

参考資料
変更事項

添付書類

商号又は名称登記簿謄本、印鑑証明書

住所

本社＝登記簿謄本 委任している支店・営業所＝委任状

代表者

登記簿謄本・委任状

委任先

委任状

代理店・特約店

追加＝代理店・特約店等の証明 削除＝変更届けのみ

実印

印鑑証明書

使用印

変更届けのみ様式第８号（第９条関係）年月日所在地又は住所
商号又は名称代表者職氏名

上天草市病院事業管理者

印

競争入札参加資格取消通知書
競争入札参加資格を取り消したので、上 天 草 市 病 院 事 業 上天草市病院事業物品の契約等及び業務委託契約に係る競 争 入 札 参 加 資 格 及 び 審 査 等 に 関 す る 規 程 第 ９ 条 第２項の規定により通知します。
記
取消の理由