Vol. 9
Perioperative CareVoice
術染予防抗菌薬の適正使用、術野汚染対策と正常体温維持を中心に
正

第92回日本整形外科学会学術集会総会

ランチョンセミナー 15（共催：スリーエム ジャパン株式会社）

2019年5月10日（金）12：25～13：35

CDC(Centers for Disease Control and Prevention) ガイドラインは、手術部位感染（SurgicalSite Infection：SSI）のおよそ半数はエビデンスに基づいた対策を行うことで予防できると考えています。エビデンスは様々なガイドラインで確認できますが、最も情報量が多いのが 2018 年秋に改訂された MSIS(Musculoskeletal Infection Society) の国際コンセンサスです。日本語ダイジェスト版『整 形 外 科 感 染 対 策における国 際コンセンサス 人 工 関 節 周 囲 感 染を含む筋 骨 格 系 感 染 全 般』

（ICM（International Consensus Meeting）翻訳プロジェクトチーム）が作成されており、私たちが迷うあらゆるシチュエーションが網羅されていますので、大変有用です。

SSI 予 防 で 最 も 重 要 な の が 予 防 抗 菌 薬 投 与 で、CDC は「公 表 さ れ て いる Clinical practiceguidelines に従って、必要であれば術前抗菌薬投与を行う」（Category IB）としています。予防抗菌薬の投与期間については「清潔または準清潔手術では、手術室で手術部位の閉創以降に追加の予防的抗菌薬投与を行ってはならない」（Category IA）としていますが、よりどころとしたデータでは「術 後 投 与 なし」よりも「術 後 投 与あり」のほうが感 染 率 は 低い傾 向にあります。WHO(WorldHealth Organization) が引用した文献も胸部心臓血管外科手術などを含めるとCDC ガイドラインと同様の傾向でした。

〈座長〉
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科
整形外科学分野

国際コンセンサス 2018 では人工関節置換術の予防投与期間に関し「CDC ガイドラインでは術前 1回投与を推奨しているが、引用されている研究はパワーが不十分で、大半が整形外科以外の領域のものである。限られたエビデンスでは、術前単回投与が術後複数回投与に比べ SSI/PJI(Prostheticjoint infection: 人工関節感染 ) 割合を増悪する印象はない。現在、待機的人工関節置換術を対象として RCT（Randomized Controlled Trial）が行われており、本設問に対しより決定的な回答が得られる可能性がある」としています。

一方、『術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン』（日本化学療法学会、日本外科感染症学会）は様々なメタ解析やシステマティックレビューをまとめ、原則「24～48 時間以内投与」を推奨しています（資料 1）。

資料 1＊

〈演者〉

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関東労災病院 整形外科・脊椎外科

脊椎インスト手術については質の低い RCTしかなく、骨折では術後投しており、日本整形外科学会のガイドラインも同様です。

悪性腫瘍の再建（インプラントあり）では、24 時間以内投与は SSI がかり覆うことが大切です。クリーンルームでも手術関連器具は汚染さ防抗菌薬の投与期間が短いとSSI リスクが高まる可能性を指摘していり、初版の国際コンセンサス 2013 は「手術室への人の出入りは最小

与「なし」は、「あり」に比べ SSI リスクが 7.89 倍高い可能性を指摘し、13％、24 時間以上は 8％と有意に低く（P＜0.05）、一部の術式は予ます。

また、推奨投与期間と推奨予防抗菌薬が明記されています。

落下細菌はどんな手術室でも避けられないので、器材トレイはしっれていることを認識しておくことも重要です。手術室換気能も重要であ限にとどめることを推奨する」が唯一の満場一致となりました。その後2018 年に「ドアを開けるほど落下細菌は増加する」という報告があり投与期間は術式により「24 時間以内」「単回～24 時間」「単回～48 時「出入りする人が多いほど落下細菌は増加する」という報告もあるので、「単回」が記載されています。また、悪性腫瘍の再建（インプラントあり）が必要です。バイオクリーンルームについては「SSI の減少は明らかでは原則セファゾリンナトリウム（CEZ）ですが、現在供給不足となってい」（WHO）、「SSI 減少は示されていない」（国際コンセンサス 2018）間」などで、単回を推奨できる何かしらのエビデンスがある場合のみのみ例外的に「24 時間を超えて投与する」としています。推奨抗菌薬

いるので、代替薬リスト等が厚生労働省から通知されており有用です。

（https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000498133.pdf）
MRSA に対してはバンコマイシン（VCM）の予防投与が重要となりますが、「VCM は MSSA-SSI 予防効果が弱いため、SSI 予防目的ではCEZ と併用する」「執刀前 2 時間以内に投与開始し、レッドネック症候群に注意して 1g /1 時間以上かけて投与する」ことが推奨されています。

人の出入りは最小限にすべきで、さまざまなスタッフに対し注意喚起ない」（日本整形外科学会）「予防目的で層流換気システムを使用しななどと記載されており強い SSI 予防効果はないと言えます。

様々な要因で増悪する術野汚染に対しては創洗浄が重要となります。

生理食塩水洗浄は SSI 予防効果についてほとんどエビデンスはありません。一方、ポビドンヨードによる創洗浄は SSI を予防すると報告されており、WHO、CDC、国際コンセンサス 2018 全て推奨しています。

もう一つ重要なのは鼻腔・全身除菌です。WHO は「整形外科手術を行うブドウ球菌保菌者に対して、鼻腔ムピロシン 2％軟膏 ± クロルヘキシジン薬浴を推奨」としています。イギリスの MRSA-SSI は近年顕著に減少していますが、これは手指衛生、MRSA スクリーニングと除術野汚染対策

術野汚染は SSI のリスクであり「起因菌は人工物の挿入時に創内に混入する」「人工物がある場合は少量の菌でも感染は成立する」と言われています。対策としては落下細菌、手術関連器具の汚染、消毒後残存細菌の再増殖に注意することが重要です。

術野消毒は国際コンセンサスでは「イソプロピルアルコールを含有し菌によるものです。国内の主要ガイドラインも「周術期の除菌は特定の条件では行うべき」としています。

加えて重要なのが手指衛生です。病棟以外に手術室でも「手術室の床は汚染されている！ 床に物を落とさない！ 落した物を素手で拾わない！ 触ったらすぐに消毒！」などの徹底が重要です。ていれば、種々の術野消毒剤間に差異は認められない」としています。

様々なガイドラインでアルコール含有製剤の使用を推奨していますが、整形外科領域ではアルコールを併用していればクロルヘキシジンでもポビドンヨードでも問題ありません。

消毒薬はいずれも殺菌能に限界があります。消毒をしたあと、細菌ケアバンドル

当院では、脊椎固定術の SSI を予防するために、脊椎ハイリスクは再増殖しますのでヨード含有ドレープを術中剥がれることのないよう症例（①脊椎手術ハイリスク、②SSI ハイリスク、③MRSA 保菌ハイリ資料 2＊

リン 2g div + バンコマイシン 1.5g div（MRSA 対策）、②希釈イソジンに工夫して丁寧に使用することも重要です（資料 2）。

スク）を対象にケアバンドルを導入しました。特に MRSA-SSI が多かったため MRSA 対策を重視し、脊椎ハイリスク手術に ①セファゾ（約 0.35％）洗浄（術野汚染コントロール）、③鼻腔・全身除菌（MRSA

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対策、保菌量軽減）の 3 つの対策を行いました。実際ケアバンドルを行ったのは脊椎インスト手術全体の 18.9％でしたが、MRSA-SSI が劇的に減少し、82％の相対リスク削減となり CDC の予想を超えるSSI 予防効果が得られました（図 1）。

図 1＊

SSI%

Care bundle ᑟධ๓ᚋ䛾 SSI %VCM 䝟䜴䝎䞊䜢౑⏝䛫䛪CDC ண᝿䜢㉸䛘䜛 SSI ண㜵ຠᯝ䟿
P<0.01, Fisher exact test
3.8% (28/741)

国際コンセンサス 2018 は「粘着ドレープの使用が実際に PJI の発生率に影響を及 ぼしたとする報告はない」としていますが、NICE（英国国立 医 療 技 術 評 価 機 構 :The National Institute for Health and Care

Excellence ）は「非ヨード含有ドレープは SSIリスクとなるため使用しない」「ヨードアレルギーがない限りヨード含有ドレープを使用する」と

82% risk reduction

0.7% (2/301)䝞䞁䝗䝹ᑟධ๓

䝞䞁䝗䝹ᑟධᚋ

Yamada et al. Spine 43(24), 1765–1773䚸2018

正常体温維持

①SSI 予防、②心主要術式毎のサブ解析でも、正常体温維持は全ての術式で死亡予防効短縮などがあげられ、あらゆるガイドラインで推奨されています。根

予防につながり、どのイベントもリスクにならず「有益無害」でした。

周術期体温維持（＞36℃）はそのメリットとして血管イベント予防、③院内感染予防、④出血量・輸血量低下、⑤入院期間拠として 2 つの RCT が良く引用されます。一つは待機的結腸直腸手術

で術中積極加温群が通常管理に比べ SSI％が低い（6％ vs 19％）という内容です。もう一つが清潔手術で術前加温が非加温群に比べ有意にSSI％が低いという RCT です。しかしこれらの RCT は整形外科以外の手術を対象とし、様々な問題もあり整形外科手術での一般化は難しい果を認め、脊椎手術では呼吸器感染予防、人工関節は心血管イベント

つまり正常体温を維持することで患者の術後 30 日以内死亡リスクを軽減できる可能性が高いということです。また本研究は整形外科手術のみを対象とし、追跡期間が術後 30 日間（退院後も調査済み）であったことから整形外科領域での信頼性はかなり高いと思われます。

その他、本研究の強みとして ①わかりやすく入手しやすい指標（閉と考えます。整形外科領域における正常体温維持のエビデンスはまだ創終了時の体温）であること、②エンドポイントが死亡（絶対に過小評

そこで我々は OSSI 研究会で集めた大規模データを元に非常に興味深ことが挙げられ、④一般市中病院（一般的な症例主体）の多施設前向きまだ乏しいといえます。

い解析結果を得ましたのでその論文を紹介します（図 2）。

単一部位手術終了時の正常体温症例（36℃以上、7,833 例）と低体温価できない）であり、③高い追跡率（96％が医師による評価）であった研究であり、一般化可能性の高いデータであると考えます。

全身麻酔を開始するとすぐに体温が低下していくので、体温維持は症例（1,008 例）を比較したところ、手術終了時正常体温は SSI、尿路感染、術前のセッティングが大切です。加温は対流式で広範囲を加温する温亡リスクが低体温に比べ 0.2 倍と有意であり、多変量ロジスティック回維持は、患者の術後死亡リスクを改善する可能性があり、特に重要な呼吸器感染、心血管イベントに有意な差は出ませんでした。しかし死帰や重みづけ調整後も変わらず 0.2 倍の予防効果を認めました。さらに

図 2＊ゎᯒᑐ㇟⪅䛾ᢳฟ䛸ゎᯒ᪉ἲ 䠄OSSI◊✲఍䠅

風式加温装置が最も適しています。温温風式加温装置による正常体温対策であると言えます。

ᩚᙧእ⛉ᡭ⾡ SSI 䝕䞊䝍䝧䞊䝇䠄OSSI 䝕䞊䝍䝧䞊䝇䠅

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30 ᪥ホ౯᏶஢䠖 N=9,179」ᩘ㒊఩ᡭ⾡䜢㝖እ༢୍㒊఩ᡭ⾡
䛾ᐃ୙ഛ䠖 66౛䠖ᡭ⾡⤊஢᫬ 36Υ௨ୖ᪉ἲ1)

Yamada et al. CID 2019

Yamada et al. CID 2019ゎᯒᡭἲधᎍᏑ୎ (N = 8841)

Table1

ӳᚘ(N=8841)‫٭‬ૠ

㏻ᖖ㏻䜚䚸䝻䝆䝇䝔䜱䝑䜽ᅇᖐศᯒ‫ࣱڡ‬2)
3)䠅䛆 ㏣㊧ᮇ㛫䛇඲䛶䛾䜲䝧䞁䝖䠖 ⾡ᚋ 30 ᪥ホ౯

N=8,841 䠄ṇᖖయ *䠖 7,833 ౛ 䚸పయ 䠖 1,008 ౛䠅*ṇᖖయ䠄୺䛻┤⭠䛆 SSI ᐃ⩏䛇
CDC 1999 䜺䜲䝗䝷䜲䞁䜢ᨵኚN=8,907యᐃయ 䛇ᡭ⾡⤊஢᫬䛾య

5182 (58.6)

ദࠝ˳ภ(N=7833)

661 (65.6) 䠚<0.01࠰ᱫ ( ബ )66.1 d 17.1 68.6 d 16.6 䠚 65.8 d 17.2

<0.01

ኄ‫ބ‬၏

1191 (13.5)

1036 (13.2)

0.06

2875 (36.7)

0.44

155 (15.4)⏕Ꮡ᭤⥺ゎᯒ

9 Cefazolin౑⏝ 39098.9%3265 (36.9)(38.7)
ASA Ў᫏
19 ➨୕⪅ 䠄䝕䞊䝍཰㞟䛻㛵୚䛧䛶䛔䛺䛔䠅䛻౫㢗৖ᘐ଺᧓ ίЎὸ

*25046 (57.1)
562 (55.8)
448499.9%(57.2)
29 ึᅇᢞ୚䛜㐺ษ䛺䝍䜲䝭䞁䜾>3*39 ⏕≀⤫ィᐙ 䠄ᮾ኱⏕≀⤫ィᏛᩍᐊ䠅

521 (5.9)

56 (5.6)

Yamada et al. CID 2019λᨈлӳᘐࢸTable䠎
ദࠝ˳ภ
(N=7833)

7518 (85.0)

869 (86.2) 6649 (84.9)

ᘐࢸ 14ଐ

6459 (73.1)

778 (77.2) 5681 (72.5)

1948 (22.0)

232 (23.0) 1716 (21.9)

ᚸ̖ᎍ / ૾ඥᨈϋ Dr / Ⴚ੗ᚸ̖8300 (93.9)ᨈ‫ ٳ‬Dr / Ⴚ੗ᚸ̖ᩓᛅᄩᛐ

246 (2.8)
28 (0.3)

937(93.0) 7363 (94.0)⣙97%
34 (3.4)
212 (2.7)
5 (0.5)ദࠝ˳ภ ỉ ỶἫὅἚʖ᧸јௐ

ỶἫὅἚ

7ଐ

ᘐࢸ 30ଐ

7

⾲ 1-2 ᝈ⪅⫼ᬒ 20141016 SSIPPधᎍᏑ୎ ể ᚸ̖૾ඥ˯˳ภ
(N=1008)<0.01*1 Mean ± SD
*2 American Society of Anesthesiologists*3 Median [Quartiles]

⾲ 1-2 ᝈ⪅⫼ᬒ 20141016 SSIPP

ӳᚘ(N=8841)465 (5.9)

122 [85, 177] 105 [76, 147] 䠘 125 [86, 180]

Yamada et al. CID 2019

Table1P͌

4521 (57.7)*1

Propensity score 䛷㔜䜏䛵䛡ㄪᩚ˯˳ภ
(N=1008)23 (0.3)SSI䛾㐣ᑡホ౯䛿ᑡ䛺䛔䛰䜝䛖…
ᣁᡛᄩᛐ
267 (3.0)
32 (3.2)
235 (3.0)

μ SSI

పయ

ṇᖖయ

(N=1008)
N (%)(N=7833)N (%)

8 (0.8)94 (1.2)⢒䜸䝑䝈ẚ(95% CI)P್

1.52 (0.74-3.63)

0.33

1.01 (0.43-2.89)

1.00

⾲ᒙSSI

6 (0.6)47 (0.6)

㔜⑕SSI

2 (0.2)47 (0.6) 3.04 (0.79-25.84)

0.14‫ބ‬ែज़௨

14 (1.4) 126 (1.6)

1.16 (0.66-2.19)

0.72

ԠԈ֥ज़௨

9 (0.9)39 (0.5)

0.56 (0.26-1.31)

0.18

࣎ᘉሥỶἫὅἚ

8 (0.8)33 (0.4)

0.52 (0.24-1.32)

0.17

രʧ

5 (0.5)10 (0.1)

0.26 (0.08-0.96)

0.04
9

Yamada et al. CID 20198

Yamada et al. CID 2019

＊資料・図表は、演者山田先生ご提供スライドより掲載

ア

Model 675ン

ン

加温性能と使いやすさを両立したモデル
各種３Ｍ™ベアーハガー™ ウォーミングブランケットに使用できます
ンケン

販売名：３Ｍ ベアーハガー ペーシェントウォーミング モデル 675
認証番号：229ADBZX00130000

ア

Model 775

ン

ン

音風式加温の優れた機能をもち、４つの温度設定を２つの風量調節により、多様な加温ニーズに対応可能なモデル
温温正ドン

温ン

温ルルンド

販売名：3M ベアーハガー ペーシェントウォーミング モデル 775
認証番号：224ADBZX00145000

アアン

Model 635

アンンケ

ルア

四点支持器と組み合わせて体温低下しやすい脊椎手術症例の加温にもお役立ていただけます

販売名：３Ｍ ベアーハガー ペーシェントウォーミング ブランケット
認証番号：223ADBZX00108000

３Ｍ、Bair Hugger、ベアーハガーは、３Ｍ社の商標です。

2019年7月発行

カスタマーコールセンター

医療用製品事業部

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