別紙健診等内容表１．特定健康診査
区分基本的な健診の項目※特定健康診査5詳細な健診の項目 （医師の判断による追加項目）※4

内容既往歴の調査(服薬歴及び喫煙習慣の状況に係る調査を含む)※1自覚症状及び他覚症状の検査身長体重
身体計測腹囲ＢＭＩ収縮期血圧血圧拡張期血圧
中性脂肪血中脂質検査ＨＤＬ－コレステロールＬＤＬ－コレステロール
ＧＯＴ肝機能検査
ＧＰＴγ－ＧＴＰ血糖検査※2空腹時血糖（いずれかの項目の実施で可）ヘモグロビン A 1 c糖尿検査※3蛋白
赤血球数
貧血検査
血色素量ヘマトクリット値心電図検査眼底検査※1 制度上質問票は必須ではないが、服薬歴や喫煙歴及び既往歴は把握する必要がある。実施機関が服薬歴等の把握において質問票を使用する場合には、当該機関にて質問票を準備する。
※2 血糖検査において、健診実施前に食事を摂取している等により空腹時血糖が測定できない場合はヘモグロビン A1c を測定すること。
※3 生理中の女性や、腎疾患等の基礎疾患があるために排尿障害を有している者に対する尿検査については、検査不能として実施を行わない場合も認めるものの、その他の項目については全て実施すること。実施されなかった場合は完全に実施するまで何度も実施するか、未実施扱いとする(この場合甲から乙に委託費用は支払われない)。
※4 詳細な健診の項目（医師の判断による追加項目）を実施する場合は、受診者に十分な説明を行うと共に、医療保険者に送付する結果データにおいてその理由を詳述することとする。
※5 特定健康診査の結果を受診者に通知する際には、結果内容に合わせた、実施基準第 3 条に基づく必要な情報を提供するものとする。また、当該結果通知を対面により実施する場合、受診した者と特定健康診査の実施後速やかに面談できない場合は郵送により実施するものとする。２．特定保健指導○初回面接実施方法（面接による支援：原則 1 回）・1 人 20 分以上の個別面接、又は 1 グループ 80 分以上のグループ面接（1 グループ 8 人以下）動機付け支援○終了時の評価実施方法・６ヵ月後、通信等を利用して行なう○実施者の資格・医師、保健師、管理栄養士又は保健指導に関する一定の実務経験のある看護師（看護師の場合、実務経験証明書のある者、以下同じ）○1 人 20 分以上の個別面接、又は 1 グループ 80 分以上のグループ面接（1 グループ初回時面接の形態8 人以下）○実施者の資格・医師、保健師、管理栄養士又は保健指導に関する一定の実務経験のある看護師支援Ａで 160 ポイント以上支援Ｂで 20 ポイント以上で特定保健指導合計 180 ポイント以上
実施ポイ※ 支援Ａ・Ｂについては、厚生労働省「特ント数定健康診査及び特定保健指導の実施に積極的支援関する基準に基づく関連告示の公布について」を参照3 ヶ月以上の継続的な支援○実施方法・個別指導、手紙等により支援Ａ及び支援Ｂを行う主 な 実 施 ○実施者の資格形態・対象者の支援計画に基づく実践的指導は医師、保健師、管理栄養士、保健指導に関する一定の実務経験のある看護師又は食生活、運動指導に関する専門的知識及び技術を有する者○終了時の評価実施方法・６ヶ月後、通信等を利用して行なう終了時評価の形態○実施者の資格・医師、保健師、管理栄養士又は保健指導に関する一定の実務経験のある看護師別紙

内区分特定健康診査※2訳

書１人当たり委託料単価（消費税含む）
個別健診集団健診基本的な健診の項目８,０００円８,０００円詳細な健 貧 血 検 査診の項目（医師の判断 心電図検査２３１円２３１円１,３６５円１,３６５円による追加項眼底検査
目）１,１７６円１,１７６円支払条件※1・健診実施後に一括別紙「実施機関一覧表」による積極的支援別紙「実施機関一覧表」
による特定保健指導動機付け支援・面接による支援終了後に左記金額から初回時に全額徴収する自己負担分を差し引いた保険者負担額の 8/10を支払残る 2/10 は実績評価終了後に支払・初回時の面接による支援終了後に左記金額から初回時に全額徴収する自己負担分を差し引いた保険者負担額の 4/10 を支払・残る 6/10（内訳としては 3 ヶ月以上の継続的な支援が 5/10、実績評価が1/10）は実績評価終了後に支払・3 ヶ月以上の継続的な支援実施中に脱落等により終了した場合は、左記金額から初回時に全額徴収する自己負担分を差し引いた保険者負担額の5/10 に実施済みポイント数の割合を乗じた金額を支払※1 特定保健指導の各回の支払額が分割比率の関係で小数点以下の端数が生じる場合は、四捨五入により 1 円単位とする。
※2 委託料単価には、電子的標準様式データの作成、受診者への結果通知や情報提供に要する費用を含んだものとする。（注）※他の法令に基づく健診（介護保険における生活機能評価等）を特定健康診査と同時に実施し、他の法令に基づく健診が優先的に費用を負担する場合、乙あるいは実施機関は、上記の単価から、重複する検査項目の費用（他の法令に基づく健診で負担すべき金額）を差し引いた金額を委託料とし、そこから自己負担額を差し引いた金額を甲に請求することとする。

同時に実施する健診の種類生活機能評価（生活機能チェック）生活機能評価（生活機能検査）上記単価から差し引く金額２,８３５円３,９３４円

別紙個人情報取扱注意事項１ 基本的事項乙及び実施機関は、個人情報の保護の重要性を認識し、この契約による業務の実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報を適切に取り扱わなければならない。
２ 秘密の保持乙及び実施機関は、この契約による業務に関して知ることができた個人情報をみだりに他人に知らせてはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
３ 収集の制限(1) 乙及び実施機関は、この契約による業務を処理するために個人情報を収集するときは、業務の目的を明確にするとともに、業務の目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により行わなければならない。
(2) 乙及び実施機関は、この契約による業務を処理するため個人情報を収集するときは、本人から収集し、本人以外から収集するときは、本人の同意を得た上で収集しなければならない。
４ 利用及び提供の制限乙及び実施機関は、この契約による業務に関して知り得た個人情報を契約の目的以外の目的のために利用し、又は第三者に提供してはならない。
５ 適正管理乙及び実施機関は、この契約による業務に関して知り得た個人情報の漏洩、滅失及びき損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。６ 再委託の禁止乙及び実施機関は、この契約による業務を行うための個人情報の処理は、自ら行うものとし、第三者にその処理を提供してはならない。ただし、乙及び実施機関が、健診・保健指導機関に関する「運営についての重要事項に関する規程の概要」において血液検査等の実施を委託することを予め明示しており、その明示している内容の範囲において業務の一部を委託する場合には、この限りではない。７ 資料等の返還等乙及び実施機関は、この契約による業務を処理するために甲から引き渡され、又は乙及び実施機関自らが収集し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等は、業務完了後直ちに甲に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、甲が別に指示したときは、その指示に従うものとする。
８ 従事者への周知乙及び実施機関は、この契約による業務に従事している者に対して、在職中及び退職後において、その業務に関して知ることのできた個人情報を他に漏らしてはならないこと及び契約の目的以外の目的に使用してはならないことなど、個人情報の保護に関し必要な事項を周知するものとする。
９ 実地調査甲は、必要があると認めるときは、乙及び実施機関がこの契約による業務の執行に当たり取り扱っている個人情報の状況について、随時実地に調査することができる。
１０ 事故報告乙及び実施機関は、この契約に違反する事態が生じ、又は生じるおそれがあることを知ったときは、速やかに甲に報告し、甲の指示に従うものとする。別紙健診等内容表１．特定健康診査
区分基本的な健診
の項目

※特定健康
診
査5詳細な健診の項目 （医師の判断による追加項目）※4

内容既往歴の調査(服薬歴及び喫煙習慣の状況に係る調査を含む)※1自覚症状及び他覚症状の検査身長体重
身体計測腹囲ＢＭＩ収縮期血圧血圧拡張期血圧
中性脂肪血中脂質検査ＨＤＬ－コレステロールＬＤＬ－コレステロール
ＧＯＴ肝機能検査
ＧＰＴγ－ＧＴＰ血糖検査※2空腹時血糖（いずれかの項目の実施で可）ヘモグロビン A 1 c糖尿検査※3蛋白
赤血球数
貧血検査
血色素量ヘマトクリット値心電図検査眼底検査※1 制度上質問票は必須ではないが、服薬歴や喫煙歴及び既往歴は把握する必要がある。実施機関が服薬歴等の把握において質問票を使用する場合には、当該機関にて質問票を準備する。
※2 血糖検査において、健診実施前に食事を摂取している等により空腹時血糖が測定できない場合はヘモグロビン A1c を測定すること。
※3 生理中の女性や、腎疾患等の基礎疾患があるために排尿障害を有している者に対する尿検査については、検査不能として実施を行わない場合も認めるものの、その他の項目については全て実施すること。実施されなかった場合は完全に実施するまで何度も実施するか、未実施扱いとする(この場合甲から乙に委託費用は支払われない)。
※4 詳細な健診の項目（医師の判断による追加項目）を実施する場合は、受診者に十分な説明を行うと共に、医療保険者に送付する結果データにおいてその理由を詳述することとする。
※5 特定健康診査の結果を受診者に通知する際には、結果内容に合わせた、実施基準第 3 条に基づく必要な情報を提供するものとする。また、当該結果通知を対面により実施する場合、受診した者と特定健康診査の実施後速やかに面談できない場合は郵送により実施するものとする。２．特定保健指導○初回面接実施方法（面接による支援：原則 1 回）・1 人 20 分以上の個別面接、又は 1 グループ 80 分以上のグループ面接（1 グループ 8 人以下）動機付け支援○終了時の評価実施方法・６ヵ月後、通信等を利用して行なう○実施者の資格・医師、保健師、管理栄養士又は保健指導に関する一定の実務経験のある看護師（看護師の場合、実務経験証明書のある者、以下同じ）○1 人 20 分以上の個別面接、又は 1 グループ 80 分以上のグループ面接（1 グループ初回時面接の形態8 人以下）○実施者の資格・医師、保健師、管理栄養士又は保健指導に関する一定の実務経験のある看護師支援Ａで 160 ポイント以上支援Ｂで 20 ポイント以上で特定保健指導合計 180 ポイント以上実施ポイ※ 支援Ａ・Ｂについては、厚生労働省「特ント数定健康診査及び特定保健指導の実施に積極的支援関する基準に基づく関連告示の公布について」を参照3 ヶ月以上の継続的な支援○実施方法・個別指導、手紙等により支援Ａ及び支援Ｂを行う主 な 実 施 ○実施者の資格形態・対象者の支援計画に基づく実践的指導は医師、保健師、管理栄養士、保健指導に関する一定の実務経験のある看護師又は食生活、運動指導に関する専門的知識及び技術を有する者○終了時の評価実施方法・６ヶ月後、通信等を利用して行なう終了時評価の形態○実施者の資格・医師、保健師、管理栄養士又は保健指導に関する一定の実務経験のある看護師

別紙内 訳 書１ 特定健康診査実施機関
区分１人当たり委託料単価（消費税含む）

区分

集団健診基本的な健診の項目

一詳細な健診の項目（医師の判断による追加項目）貧血検査

二三特定健康診査※詳細な健診の項目（医師の判断による追加項目）１,１７６円 １,１７６円８,０００円貧血検査２３１円心電図検査１,３６５円眼底検査１,１７６円貧血検査６,８００円 ７,５００円心電図検査２３１円 健診実施後に１,３６５円 １,３６５円 一括眼底検査１,１７６円 １,１７６円２３１円６,８２５円四貧血検査２３１円心電図検査１,３６５円眼底検査１,１７６円基本的な健診の項目六詳細な健診の項目（医師の判断による追加項目）２３１円眼底検査基本的な健診の項目詳細な健診の項目(医師の判断による追加
項目)２３１円１,３６５円 １,３６５円基本的な健診の項目支払条件８,０００円 ８,０００円心電図検査基本的な健診の項目詳細な健診の項目（医師の判断による追加項目）

個別健診（施設型）８,０００円貧血検査２３１円心電図検査１,３６５円眼底検査１,１７６円※ 他の法令に基づく健診（介護保険における生活機能評価等）を特定健康診査と同時に実施し、他の法令に基づく健診が優先的に費用を負担する場合、乙は、上記の単価から、重複する検査項目の費用（他の法令に基づく健診で負担すべき金額）を差し引いた金額を委託料とし、そこから自己負担額を差し引いた金額を甲に請求することとする。実施機関
区分同時に実施する健診の種類前記単価から差し引く金額
個別健診集団健診（施設型）一二三

六生活機能評価（生活機能チェック）生活機能評価（生活機能検査）５,６４５円５,６４５円生活機能評価（生活機能チェック）２,８３５円生活機能評価（生活機能検査）３,９３４円生活機能評価（生活機能チェック）２,４４０円２,６２５円生活機能評価（生活機能検査）２,６３９円３,５２８円生活機能評価（生活機能チェック）２,８３５円生活機能評価（生活機能検査）３,９３４円２ 特定保健指導
実施機
関区分

区分１人当たり委託料単価（消費税含む）支払条件・面接による支援終了後に左記金額から初回時に全額徴収する自己負動機付け支援７,３５０円担分を差し引いた保険者負担額の8/10 を支払残る 2/10 は実績評価終了後に支払・初回時の面接による支援終了後に左記金額から初回時に全額徴収する自己負担分を差し引いた保険者負担額の 4/10 を支払一・残る 6/10（内訳としては 3 ヶ月以上の継続的な支援が 5/10、実績評価積極的支援２３,１００円が 1/10）は実績評価終了後に支払・3 ヶ月以上の継続的な支援実施中に脱落等により終了した場合は、左記金額から初回時に全額徴収する自己負担分を差し引いた保険者負担額の 5/10 に実施済みポイント数の割合を乗じた金額を支払特実施機関区分「一」の動機付け支定動機付け支援７,３５０円援に準じる
保二実施機関区分「一」の積極的支援健積極的支援２３,１００円に準じる
指導実施機関区分「一」の動機付け支動機付け支援７,３５０円援に準じる※三実施機関区分「一」の積極的支援積極的支援２３,１００円に準じる実施機関区分「一」の動機付け支動機付け支援７,３５０円援に準じる五実施機関区分「一」の積極的支援積極的支援２３,１００円に準じる実施機関区分「一」の動機付け支動機付け支援７,３５０円援に準じる六実施機関区分「一」の積極的支援積極的支援２３,１００円に準じる※ 特定保健指導の各回の支払額が分割比率の関係で小数点以下の端数が生じる場合は、四捨五入により 1 円単位とする。

別紙個人情報取扱注意事項１ 基本的事項乙及び実施機関は、個人情報の保護の重要性を認識し、この契約による業務の実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報を適切に取り扱わなければならない。
２ 秘密の保持乙及び実施機関は、この契約による業務に関して知ることができた個人情報をみだりに他人に知らせてはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
３ 収集の制限(1) 乙及び実施機関は、この契約による業務を処理するために個人情報を収集するときは、業務の目的を明確にするとともに、業務の目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により行わなければならない。
(2) 乙及び実施機関は、この契約による業務を処理するため個人情報を収集するときは、本人から収集し、本人以外から収集するときは、本人の同意を得た上で収集しなければならない。
４ 利用及び提供の制限乙及び実施機関は、この契約による業務に関して知り得た個人情報を契約の目的以外の目的のために利用し、又は第三者に提供してはならない。
５ 適正管理乙及び実施機関は、この契約による業務に関して知り得た個人情報の漏洩、滅失及びき損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。６ 再委託の禁止乙及び実施機関は、この契約による業務を行うための個人情報の処理は、自ら行うものとし、第三者にその処理を提供してはならない。ただし、乙及び実施機関が、健診・保健指導機関に関する「運営についての重要事項に関する規程の概要」において血液検査等の実施を委託することを予め明示しており、その明示している内容の範囲において業務の一部を委託する場合には、この限りではない。７ 資料等の返還等乙及び実施機関は、この契約による業務を処理するために甲から引き渡され、又は乙及び実施機関自らが収集し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等は、業務完了後直ちに甲に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、甲が別に指示したときは、その指示に従うものとする。
８ 従事者への周知乙及び実施機関は、この契約による業務に従事している者に対して、在職中及び退職後において、その業務に関して知ることのできた個人情報を他に漏らしてはならないこと及び契約の目的以外の目的に使用してはならないことなど、個人情報の保護に関し必要な事項を周知するものとする。
９ 実地調査甲は、必要があると認めるときは、乙及び実施機関がこの契約による業務の執行に当たり取り扱っている個人情報の状況について、随時実地に調査することができる。
１０ 事故報告乙及び実施機関は、この契約に違反する事態が生じ、又は生じるおそれがあることを知ったときは、速やかに甲に報告し、甲の指示に従うものとする。