【区分1】公益財団法人 日本医療機能評価機構

審査体制区分1

人の安心、医療の安全

1

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問審査当日のスケジュール【区分1】
1日目（8:40〜17:20）
 サーベイヤー事前打ち合わせ
 書類確認※ケアプロセス調査・カルテレビュー

午前

症例通知
 開始挨拶・メンバー紹介

2日目（8:40〜15:00）
 サーベイヤー事前打ち合わせ
 部署訪問 カルテレビュー 書類確認および再確認

 病院概要説明
 1領域⾯接調査 4領域⾯接調査
 病棟概要確認（2病棟）※1病棟病院選択・1病棟機構指定

 再確認およびサーベイヤー合議
 講評および意⾒交換 ケアプロセス調査（2病棟）

午後※1病棟病院選択・1病棟機構指定
 事務管理⾯接調査（1.6/4領域）
 部署訪問（事務管理）
 外来訪問※朱書・下線部は、新たな評価方法

人の安心、医療の安全2

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

1日目午前

人の安心、医療の安全【区分1】公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明⾯接調査
昼食･休憩
病棟概要確認3

サーベイヤー事前打ち合わせ
8：40～8：50（10分）
内容

 サーベイヤーチームでの事前打ち合わせとなります。
病院職員の方が同席いただく必要はありません。

お願い ケアプロセス調査の症例選択理由記⼊⽤紙と当該症例の退院時サマリー・看護サマリーを紙媒体※にて⽤意してください。
（1症例あたり3部ずつ）※ケアプロセス調査終了後に必ず病院で回収をお願いします。

 カルテレビューの対象となる患者リストを2部ご⽤意ください。

ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

⾯接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全4【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

書類確認／ケアプロセス調査およびカルテレビュー
確認症例の通知8：50～9：50（60分）
内容＜書類確認＞
 書類確認会場にて、サーベイヤーが評価項目に関連する書類を確認します。
＜ケアプロセス調査確認症例＞
 評価機構が指定した訪問病棟（B病棟）の典型的な症例について、3症例の中から1症例を指定し通知します。
＜カルテレビュー確認症例＞
 患者リストから合計20症例指定し、リストに符号をつけて通知します。

同席者

 資料の所在などをご案内いただける担当者

お願い 「訪問審査でご準備いただきたい書類⼀覧」に基づき、資料番号を付したうえで、「医療安全」「感染制御」などのカテゴリー別に配置してください。評価項目ごとに並べて頂く必要はございません。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明⾯接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

⾯接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明⾯接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査
外来訪問

⾯接調査
（事務）

部署訪問

5

【区分1】

書類確認／ケアプロセス調査およびカルテレビュー
確認症例の通知8：50～9：50（60分）
お願い PDFなどの電子ファイルでご準備いただく場合は、可能であればファイル名の冒頭に資料番号を付してください。電子端末を可能であればサーベイヤーの人数分ご⽤意ください。
 病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー各1部を昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご⽤意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。
 2日目午前10：10～11：00（50分）の部署訪問を3名1チームで訪問する場合は訪問審査1日目の午前中までにご相談しますので、訪問の順番や同席いただく方のご調整をお願いします。
 副機能を受審される場合は、副機能に関連する書類も付箋を貼るなど分かるようにしたうえで会場にご準備ください。

人の安心、医療の安全6

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム

開始挨拶・メンバー紹介 9：55～10：00（5分）
内容

 サーベイヤーより簡単な自己紹介をします。
 訪問審査当日の概要(進⾏スケジュールなど)を病院とサーベイヤー間で共有します。

同席者

 病院幹部の方（多くの職員の方に同席いただいてもかまいません）

サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明⾯接調査
昼食･休憩

病院概要説明 10：00～10：15（15分）
内容

 受審病院の概要や特徴を説明していただきます。
 地域における役割、機能、運営方針、課題、将来計画等をお話しください。過去の沿⾰等については、事前資料で確認させていただきますので、ご説明は不要です。

説明者

 病院概要について説明いただける方（院⻑等）同席者

 院⻑、副院⻑、看護部⻑、事務⻑、各部門の責任者など、主に審査に関わる関係者

お願い スライドを使⽤するなどして、わかりやすく概要をご説明ください。

病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

⾯接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知内容

 患者支援・地域連携、安全確保・感染制御・質改善の取り組
み、病院の組織体制や運営方針など、主に1領域(1.1,1.2,1.3,1.4,1.5)と4領域(4.1,4.3)について、原則、評価項目順に⾯接調査を⾏います。

同席者

 1・4領域の質問に対応いただける方（病院幹部・各部門の責任者等）

お願い 参加される方は、自己評価調査票をお手元にご⽤意ください。

病院概要説明昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

【区分1】

面接調査
10：15～11：20（１領域面接調査） （65分）11：20～11：50（４領域面接調査） （30分）

開始挨拶・メンバー紹介

⾯接調査

7

⾯接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全8【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

1日目午後（診療・看護サーベイヤー）

人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

病棟概要確認（病院選択A病棟）12：50～13：35（45分）（機構指定B病棟）15：15～15：40（25分）
内容

 サーベイヤーが病棟をラウンドし、患者の安全確保、感染対策、利便性やプライバシー保護などを確認します。
 スタッフステーション内では管理・責任体制や薬剤の管理状況等を確認します。
※病院選択A病棟には事務管理サーベイヤーも同席します。

同席者

 訪問病棟についてご説明いただける方

お願い

 病棟概要確認後に実施するケアプロセス調査では、病院が日常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を取り上げて実施しますので、病院選択A病棟は、典型的な症例の患者が⼊院していた病棟を選択してください。
 救急専⽤病床、集中治療室等を選択される場合は、事務局へ事前にご相談ください。
 進⾏表提出後に、病棟の選択について、事務局より変更をお願いすることがありますのでご了承ください。
 適宜、誘導や案内をお願いします。

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明⾯接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査
外来訪問

⾯接調査
（事務）

部署訪問

9

人の安心、医療の安全10【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

病棟概要確認の進め方（例）

訪問順は、病院の動線に応じて変更してください。
電話（通話場所）

病棟における確認事項例
患者・⾯会者の利便性・快適性
個人情報保護、プライバシー遵守
⼊院オリエンテーションの内容
施設・設備の管理
感染防止対策の実践
医療機器の安全使⽤
職員の安全衛⽣管理

安全キャビ
ネット

スタッフステーションにおける確認事項例

診療・ケアの責任体制
ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫薬の管理
院内緊急コード、救急カートの管理
基準・手順の確認（医療安全、感染制御も含む）
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チームサーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知内容

 訪問病棟における典型的な症例の診療録等を参照しながら、来院・外来受診、⼊院から退院までの⼀連の経過に沿って、主に「チーム医療による診療・ケアの実践（2.2の中項目）」について確認します。
 2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸血・手術・褥瘡・身体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

同席者

 確認症例の主治医、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養⼠、療法⼠など）

お願い 会議室、カンファレンスルームなど、できるだけ多くの職種の方が参加できる広さの会場をご準備ください。
 病院が日常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を訪問病棟におけるケアプロセス症例として選択してください。
 原則、訪問審査日から遡って3ヶ月以内に退院した患者を選択してください。退院患者が少ない病棟においては、⼊院中の患者を選択しても差し支えありません。

病院概要説明⾯接調査
昼食･休憩

ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロセス調査
外来訪問

⾯接調査
（事務）

部署訪問

【区分1】

ケアプロセス調査（病院選択A病棟）13：35～15：05（90分）（機構指定B病棟）15：40～16：50（70分）

開始挨拶・
メンバー紹介病棟概要確認11

人の安心、医療の安全12【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

ケアプロセス調査の進め方

ケアプロセス調査では、典型的な症例の経過を辿りながら、診療・ケアの実態を把握します。
診療録や看護記録、退院時サマリーなどを確認しながら、インタビュー形式で進⾏します。
2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸血・手術・褥瘡・身体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

サーベイヤーの確認内容
受審病院側の説明

各症例における計画的な対応の有無や診療・ケアにおける役割と機能の発揮
医療安全対策、感染制御対策
医師・看護師の体制およびリーダーシップ
チーム医療への対応
手順遵守状況

外来

⼊院
診断・評価、治療方針の決定（⼊院決定）
投薬・注射周術期対応、輸血
退院支援
栄養管理
リハビリテーション
退院
症状緩和
相談援助、退院調整
患者教育（服薬・栄養・リハビリテーションに関する指導）
外来フォロー

人の安心、医療の安全

13

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問病棟と典型的な症例について機構による病棟の指定機構による確認症例の指定

訪問病棟の1病棟を評価機構が訪問審査1週間（5営業日）前に指定・通知

評価機構指定の病棟では、病院側が準備した3症例の中から1症例を訪問審査1日目午前に指定・通知

対象数

病院選択（A病棟）

機構指定（B病棟）

訪問病棟

2病棟

※訪問審査2ヶ月前の進⾏表提出時

1病棟

1病棟

※訪問審査1週間前

確認症例

2症例

1症例

3症例準備
⇒1症例指定※訪問審査当日提示※訪問審査当日

人の安心、医療の安全14【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ外来訪問
16：50～17：20（30分）
内容

 患者情報の収集方法、外来診療における安全性の配慮、患者に対する指導方法や退院後の支援体制など、患者から収集した情報をもとに、病態に応じた外来診療が提供されているかを確認します。
 患者が来院した時の受診の流れや診察後の窓⼝業務等については、事務管理サーベイヤーの部署訪問時に確認します。

同席者

 外来の診療・ケアについてご説明いただける方お願い 適宜、誘導・案内をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明⾯接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

⾯接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全

15

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

1日目午後（事務管理サーベイヤー）人の安心、医療の安全16【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明⾯接調査
昼食･休憩

病棟概要確認・ケアプロセス調査に同行
12：50～14：25（95分）※A病棟のケアプロセス調査の途中で事務管理担当のサーベイヤーが⾯接調査･部署訪問に移動します。誘導をお願いします。

事務管理面接調査（1.6/4領域）
14：35～15：35（60分）
内容

 療養環境、人事、労務、経営や教育に関すること（1.6と4領域）など、事務管理領域に関する手順や取り組みを確認します。

同席者

 事務管理領域について、ご説明いただける方病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要確認
ケアプロ
セス調査

⾯接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム

17

部署訪問（事務管理）
15：35～17：20（105分）
内容

 各部署の業務の流れについて確認します。
 設備・機器の管理状況や基準・手順・各種記録などの書類を確認します。

開始挨拶・
メンバー紹介同席者

 各部署の担当者

病院概要説明お願い 担当者より部署の概要について、簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。
 訪問先でサーベイヤーが、訪問部署におけるマニュアルなどの関連書類を確認する場合がありますので、適宜ご提示ください。

訪問部署

□医事課
□外来（案内,環境,受診の流れ等）□診療情報管理部門□医療情報管理部門□栄養部門（給食施設）

サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

⾯接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査
外来訪問

⾯接調査
（事務）

部署訪問

□物品管理部門（医療材料等）□備蓄倉庫（食料等）□防災管理室/保安管理室□感染性廃棄物最終保管場所□その他必要な部署
人の安心、医療の安全18【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2日目

人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

部署訪問

カルテレ
ビュー

書類確認・再確認

部署訪問（130分）◆8：50～10：10（80分）
診療・看護・事務管理サーベイヤー合同◆10：10～11：00（50分）
診療サーベイヤー/看護・事務管理サーベイヤー（2チームに分かれて訪問）内容

 薬剤部門・臨床検査部門など各部署を訪問し、病棟からオーダーを受けて、患者へ実施するまでの業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。
 設備・機器の管理状況や、基準・手順・各種記録などの書類を確認します。

同席者

 各部署の担当者

お願い 担当者より部署の概要について簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。
 訪問先でサーベイヤーが、訪問部署におけるマニュアルなどの関連書類を確認する場合がありますので、適宜ご提示ください。
 10：10～11：00（50分）の部署訪問を3名1チームで訪問する場合は訪問審査1日目の午前中までにご相談しますので、訪問の順番や同席いただく方のご調整をお願いします。

昼食･休憩
再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

19

人の安心、医療の安全20

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

部署訪問

カルテレ
ビュー

書類確認
・再確認

部署訪問（130分）◆8：50～10：10（80分）
診療・看護・事務管理サーベイヤー合同◆10：10～11：00（50分）
診療サーベイヤー/看護・事務管理サーベイヤー（2チームに分かれて訪問）
訪問部署

昼食･休憩
再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

訪問先※機能がない場合は、訪問しません。
◆8︓50〜10︓10（80分）＜診療・看護・事務管理サーベイヤー＞□医療安全管理部門□感染対策部門□集中治療室□臨床研修部門◆10︓10〜11︓00（50分）＜診療サーベイヤー＞□臨床検査部門□輸血・血液管理部門□画像診断部門□放射線治療部門□内視鏡室□リハビリテーション部門

□薬剤部門
□病理部門

□手術・麻酔部門＜看護・事務管理サーベイヤー＞□地域医療連携室□⼊退院支援部門□相談室□医療機器管理部門□中央滅菌材料部門□透析室□1日目に訪問できなかった
事務担当部署（該当時のみ）
人の安心、医療の安全

21

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】部署訪問の進め方例（薬剤部門の場合）1/2
薬剤の供給（作業の流れ・使⽤器具を確認）
処方箋を誰が、どのように受付・鑑査しているのか︖（疑義照会時の医師への連絡方法）
調剤を、どのように⾏っているか︖（錠剤、散剤、液剤、抗がん剤、高カロリー輸液、⼀般薬）
調剤鑑査は、誰がどのように⾏っているか︖（調剤過誤の報告・対策の検討）
どのようなタイミングで供給を⾏っているか︖
どのような形態で供給を⾏っているか︖（⼀包化、投与機会ごと、調剤済み注射剤など）⾄急時は、どのような対応としているか︖
時間外の流れは︖（特に、薬剤師不在時の対応）
薬剤部門として、薬剤の出⼊り状況を把握しているか︖（SPDの場合を含む）

服薬指導・薬剤管理対象とする患者を、どのように選んでいるか︖
どのように説明しているか︖
医療チームのほかのメンバーに、内容をどのように伝えているか︖
人の安心、医療の安全22【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】部署訪問の進め方例（薬剤部門の場合）2/2
薬剤の管理（状況確認）
薬剤の採⽤・廃止は、どこで誰が決めるのか︖削減実績は︖
薬剤の納⼊、在庫点検、棚卸しは、誰がどのように⾏っているのか︖
薬剤を、どのように保管しているのか︖（種別、温湿度、配置、表示、持参薬管理など）

薬剤情報の提供
採⽤医薬品集を、どのように作成しているのか︖
採⽤医薬品集の内容は妥当か︖
看護師が注射薬の調製・混合を⾏う場合、重要な情報をどのように伝えているか︖
医師等からの照会への対応は、どのように⾏っているか︖
院外薬局からの疑義照会への対応は、どのように⾏っているか︖
院内副作⽤報告は、どのように⾏っているか︖
院内薬剤情報・事故情報の収集・連絡は、どのように⾏われているか︖

人材の育成・管理病院機能に⾒合う人員配置か︖
人材育成を、どのように支援しているか︖（院内外研修参加、学会参加・発表など）
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

書類確認
・再確認

内容

 診療、看護サーベイヤーが指定した診療記録の記載状況から以下の点を確認します。
□ カルテ記載の定常状態□ 説明と同意の適切性□ 診療・ケアの適切性

同席者 サーベイヤーの求めに応じて電子（または紙）カルテ上の診療記録を速やかにご提示いただける方2名（看護師、診療情報管理⼠等）
 主機能もしくは副機能でリハビリテーション病院を受審される場合は、必要に応じて「療法⼠」の方もご同席ください。
※ケアプロセス調査とは異なり、原則、症例に関する質疑は⾏いませんので、症例に関与した職員の方の同席は必ずしも必要ありません。

お願い 電子カルテの場合には、診療・看護サーベイヤーにそれぞれPC2台とモニター2台をご準備ください（難しい場合はそれぞれ1台で可）。
 時間の都合上、指定した症例の診療記録全てを確認できない場合がありますので、ご了承ください。
 診療記録の質的・量的点検のチェックリストなど、診療記録以外に会場で確認したい書類がある場合には担当者へ依頼します。

昼食･休憩
再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

【区分1】

カルテレビュー
11：10～12：00（50分）

部署訪問

カルテレ
ビュー

23

人の安心、医療の安全24

公益財団法人 日本医療機能評価機構【区分1】

カルテレビューで確認する症例の通知【通知手順】①訪問審査1日目「サーベイヤー事前打ち合わせ〜書類確認」の時間に、診療・看護サーベイヤーが、サーベイヤー控室に⽤意されている患者リスト（以下、リスト）から各10症例ずつ（合計20症例）を指定し、リストへ符号を記載します。
②書類確認終了時に、サーベイヤーチームのリーダーが以下の符号を記載したリストを病院に渡します。
③病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー
各1部を1日目昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご⽤意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。

【患者リストへの符号記載ルール】
 診療サーベイヤーが確認する症例には「S」、看護サーベイヤーが確認する症例には「K」と記載します。
 最初に確認する症例には、「S1」,「K1」と記載します。2症例目以降には、数字は併記しません。
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

25

【区分1】

カルテレビューの進め方（1/2）

 会場に⼊室後、診療、看護サーベイヤーは分かれて別々に確認を始めます。
（会場が2部屋に分かれても差し支えありません。）
 電子カルテの場合、病院の同席者の方には診療、看護サーベイヤーそれぞれに最低1名付いていただきます。サーベイヤーが確認したい記録を伝えますので、パソコンを操作して提示してください。1名のサーベイヤーにつき、PC2台を準備できる場合には、1台で医師の記録、残り1台で看護師の記録を提示する、または、サーベイヤーが次に確認する書類をもう1台で探すなど、PCを使い分けてください。
 紙カルテの場合、同席者の方には診療、看護サーベイヤーそれぞれに最低1名付いていただきます。サーベイヤーが確認したい記録を伝えますので、適宜記録をご提示ください。

人の安心、医療の安全26

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビューの進め方（2/2）

 カルテレビューでは、指定した症例において、「カルテレビューのご案内」に掲載されている「カルテレビュー確認ポイント」の診療記録を中⼼に確認します。（診療サーベイヤーは看護の記録も確認し、看護サーベイヤーは医師の記録も確認します。）
なお、審査の状況によっては、「カルテレビュー確認ポイント」に記載されていない記録も提示をお願いする場合がございます。
 1症例目は⼀通りポイントに沿って確認を⾏い、2症例目以降は以下のポイントに絞って確認します。
□ 1症例目で確認できなかったポイント□ 確認の過程で課題があると思われたポイント

27

人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー 会場レイアウトイメージ（電子カルテの場合）
サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

PC1台ずつの場合（同室での実施イメージ）
PC

操
作者

リスト

診
療

PC2台、モニター2台ずつの場合

書類

書類

PC

操作
者

操作者

PC１

モニター１

診
療
PC2

または

看護

モニター2

リスト

リスト

看護

人の安心、医療の安全28【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー 会場レイアウトイメージ（紙カルテの場合）
サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

1部屋でご対応いただく場合2部屋でご対応いただく場合

担
当者
診療記録
リスト

書類診
療担
当者

書類
担
当者

診療記録

診
療

または看護リスト
診療記録リスト

看護

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

29【区分1】

その他留意点【紙カルテをお使いの場合】• 基本的な進め方は電子カルテの場合と同様です。
• 各患者の診療記録を整理のうえ、1日目に指定された症例の「確認ポイント」に記載されている記録には付箋等を貼っておくなどして、当日スムーズに診療記録をサーベイヤーに提示できるようご準備ください。

【参考︓副機能のカルテレビュー】• 基本的な進め方は主たる機能と同様です。
• 副機能で受審する場合でも、患者リストは受審する機能種別の「カルテレビューに関するご案内」に基づきご準備ください。
• 「患者リスト」をサーベイヤー控室にご準備いただく部数は担当サーベイヤー分のみで構いません。
（同日受審の場合︓副機能受審種別ごとに1部／後日受審の場合︓2部）• 受審する副機能の全ての退院患者（種別により転棟転科患者を含む）が対象となります。
（例︓副機能でリハビリテーション病院を受審する病院において、リハ病棟が3病棟ある場合すべての病棟の退院退棟患者が対象）
人の安心、医療の安全30【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ部署訪問カルテレ
ビュー

書類確認
・再確認

書類確認および再確認（事務管理）
11：10～12：00（50分）
内容

 審査の状況に応じて、確認が必要な書類や担当者へのヒアリングなどを実施します。

同席者

 資料の所在などをご案内いただける担当者
 サーベイヤーより依頼された方（再確認を⾏う場合）

お願い 確認する書類や確認方法（訪問先・同席者など）については、病院担当者に相談します。その際は、業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。
※「再確認およびサーベイヤー合議」も同様です。

昼食･休憩
再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

再確認およびサーベイヤー合議
13：00～14：00（60分）
内容

 サーベイヤーが、書⾯審査・訪問審査の結果を集約し、評価・判定を検討します。

同席者

 サーベイヤーより依頼された方（再確認を⾏う場合）
 サーベイヤー合議には同席は不要です。
人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

講評および意見交換
14：00～15：00（60分）
内容

 サーベイヤーが2日間の訪問審査を通して把握した優れた取り組みや課題などを、病院にフィードバックします。
 病院の課題について、今後の改善の方向性が⾒出せるような意⾒交換を⾏います。

同席者

 病院幹部、可能な限り多くの職員の方々お願い 講評内容に認識の相違がないか、確認をお願いします。
 病院幹部の方だけでなく、各現場職員の方も職種を問わず、積極的に質問、発言してください。
 訪問審査において、十分にアピールできなかった点などについても、積極的にご発言ください。

部署訪問カルテレ
ビュー

書類確認・再確認

昼食･休憩
再確認およびサーベイヤー合議講評および意⾒交換

31

人の安心、医療の安全32

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】「講評および意⾒交換」の際のカテゴリー
No. カテゴリー

項目

1 理念達成に向けた組織運営
2 患者中心の医療
3 医療の質4 医療安全
5 医療関連感染制御

4.1 病院組織の運営
4.2 人事・労務管理
4.3 教育･研修
1.1 患者の意思を尊重した医療
1.6 療養環境の整備と利便性
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.5 継続的質改善のための取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.3 患者の安全確保に向けた取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保

6 地域への情報発信と連携

1.2 地域への情報発信と連携

7 チーム医療による診療・ケアの実践

2.2 チーム医療による診療･ケアの実践

8 良質な医療を構成する機能
9 組織･施設の管理

3.1 良質な医療を構成する機能13.2 良質な医療を構成する機能2
4.4 経営管理
4.5 施設･設備管理
4.6 病院の危機管理
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

33【副機能（区分1、2）】

副機能（区分1、2）

人の安心、医療の安全34

公益財団法人 日本医療機能評価機構【副機能（区分1、2）】

副機能審査の進⾏について（1/2）

 副機能の審査は1日（訪問審査1日目）のみとなります。
 副機能担当サーベイヤーは、午前中（昼食・休憩まで）は、主機能の審査に同⾏します。
 サーベイヤー控室には、①ケアプロセス調査の症例選択理由記⼊⽤紙と当該症例の退院時サマリー・看護サマリー、②カルテレビューの対象となる患者リスト、を紙媒体にて受審する副機能の種別ごとに1部ずつご⽤意ください。
【患者リスト作成時の留意点】
・副機能で受審する場合でも、患者リストは受審する機能種別の「カルテレビューに関するご案内」に基づきご準備ください。
・受審する副機能の全ての退院患者（種別により転棟転科患者を含む）が対象となります。
（例︓副機能でリハビリテーション病院を受審する病院において、リハ病棟が3病棟ある場合すべての病棟の退院退棟患者が対象）

 書類確認の時間に、カルテレビュー確認症例を患者リストより副機能担当サーベイヤー1名につき10症例指定し、通知します。

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

35【副機能（区分1、2）】

副機能審査の進⾏について（2/2）

 書類確認会場には、副機能に関連する書類も付箋を貼るなど分かるようにしたうえでご準備ください。
 サーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー1部をサーベイヤー控室にご⽤意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。
 部署訪問の訪問部署については、訪問審査中にご相談します。

人の安心、医療の安全36

公益財団法人 日本医療機能評価機構【副機能（区分1、2）】

１日目午後（副機能）

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ37【副機能（区分1、2）】

病棟概要確認（病院選択病棟）12：50～13：30（40分）
内容

 サーベイヤーが病棟をラウンドし、患者の安全確保、感染対策、利便性やプライバシー保護などを確認します。
 スタッフステーション内では管理・責任体制や薬剤の管理状況等を確認します。

⾯接調査

同席者

 訪問病棟についてご説明いただける方

昼食･休憩

お願い

 病棟概要確認後に実施するケアプロセス調査では、病院が日常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を取り上げて実施しますので、病院選択病棟は、典型的な症例の患者が⼊院していた病棟を選択してください。
 進⾏表提出後に、病棟の選択について、事務局より変更をお願いすることがありますのでご了承ください。
 適宜、誘導や案内をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な⾯接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全38【副機能（区分1、2）】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

病棟概要確認の進め方（例）

訪問順は、病院の動線に応じて変更してください。
電話（通話場所）

病棟における確認事項例
患者・⾯会者の利便性・快適性
個人情報保護、プライバシー遵守
⼊院オリエンテーションの内容
施設・設備の管理
感染防止対策の実践
医療機器の安全使⽤
職員の安全衛⽣管理

安全キャビ
ネット

スタッフステーションにおける確認事項例

診療・ケアの責任体制
ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫薬の管理
院内緊急コード、救急カートの管理
基準・手順の確認（医療安全、感染制御も含む）
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知内容

 訪問病棟における典型的な症例の診療録等を参照しながら、来院・外来受診、⼊院から退院までの⼀連の経過に沿って、主に「チーム医療による診療・ケアの実践（2.2の中項目）」について確認します。
 2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸血・手術・褥瘡・身体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

同席者

 確認症例の主治医、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養⼠、療法⼠など）

お願い 会議室、カンファレンスルームなど、できるだけ多くの職種の方が参加できる広さの会場をご準備ください。
 病院が日常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を訪問病棟におけるケアプロセス症例として選択してください。
 原則、訪問審査日から遡って3ヶ月以内に退院した患者を選択してください。退院患者が少ない病棟においては、⼊院中の患者を選択しても差し支えありません。

病院概要説明⾯接調査

病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な⾯接・講評および意⾒交換【副機能（区分1、2）】

ケアプロセス調査（病院選択病棟）13：30～15：00（90分）

開始挨拶・
メンバー紹介

昼食･休憩

39

人の安心、医療の安全40【副機能（区分1、2）】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

ケアプロセス調査の進め方

ケアプロセス調査では、典型的な症例の経過を辿りながら、診療・ケアの実態を把握します。
診療録や看護記録、退院時サマリーなどを確認しながら、インタビュー形式で進⾏します。
2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸血・手術・褥瘡・身体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

サーベイヤーの確認内容
受審病院側の説明

外来

各症例における計画的な対応の有無や診療・ケアにおける役割と機能の発揮
医療安全対策、感染制御対策
医師・看護師の体制およびリーダーシップ
チーム医療への対応
手順遵守状況

⼊院
診断・評価、治療方針の決定（⼊院決定）
投薬・注射周術期対応、輸血
退院支援
栄養管理
リハビリテーション
退院
症状緩和
相談援助、退院調整
患者教育（服薬・栄養・リハビリテーションに関する指導）
外来フォロー

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知内容

 診療、看護サーベイヤーが指定した診療記録の記載状況から以下の点を確認します。
□ カルテ記載の定常状態□ 説明と同意の適切性□ 診療・ケアの適切性

同席者 サーベイヤーの求めに応じて電子（または紙）カルテ上の診療記録を速やかにご提示いただける方（副機能担当サーベイヤー1名につき看護師、診療情報管理⼠等1名）
 リハビリテーション病院を受審される場合は、必要に応じて「療法⼠」の方もご同席ください。
※ケアプロセス調査とは異なり、原則、症例に関する質疑は⾏いませんので、症例に関与した職員の方の同席は必ずしも必要ありません。

お願い 電子カルテの場合には、副機能サーベイヤー1名につきPC2台とモニター2台をご準備ください（難しい場合はそれぞれ1台で可）。
 時間の都合上、指定した症例の診療記録全てを確認できない場合がありますので、ご了承ください。
 診療記録の質的・量的点検のチェックリストなど、診療記録以外に会場で確認したい書類がある場合には担当者へ依頼します。

病院概要説明昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な⾯接・講評および意⾒交換【副機能（区分1、2）】

カルテレビュー
15：00～15：30（30分）

開始挨拶・メンバー紹介

⾯接調査

41

人の安心、医療の安全42公益財団法人 日本医療機能評価機構【副機能（区分1、2）】

カルテレビューで確認する症例の通知【通知手順】①訪問審査1日目「サーベイヤー事前打ち合わせ〜書類確認」の時間に、サーベイヤー控室に⽤意されている患者リスト（以下、リスト）から副機能担当サーベイヤー1名につき10症例ずつを指定し、リストへ符号を記載します。
②書類確認終了時に、サーベイヤーチームのリーダーが以下の符号を記載したリストを病院に渡します。
③病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー各1部を1日目昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご⽤意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。

【患者リストへの符号記載ルール】
 副機能担当サーベイヤーが診療の場合には、確認する症例に「S」、看護の場合には「K」と記載します。
 最初に確認する症例には、「S1」,「K1」と記載します。2症例目以降には、数字は併記しません。
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

43【副機能（区分1、2）】

カルテレビューの進め方 電子カルテの場合、サーベイヤーが確認したい記録を同席者の方に伝えますので、パソコンを操作して提示してください。1名のサーベイヤーにつき、PC2台を準備できる場合には、1台で医師の記録、残り1台で看護師の記録を提示する、または、サーベイヤーが次に確認する書類をもう1台で探すなど、PCを使い分けてください。
 紙カルテの場合、サーベイヤーが確認したい記録を同席者の方に伝えます
ので、適宜記録をご提示ください。
 カルテレビューでは、指定した症例において、「カルテレビューのご案内」に掲載されている「カルテレビュー確認ポイント」の診療記録を中⼼に確認します。（診療サーベイヤーの場合は看護の記録も確認し、看護サーベイヤーの場合は医師の記録も確認します。）
なお、審査の状況によっては、 「カルテレビュー確認ポイント」に記載されていない記録も提示をお願いする場合がございます。
 1症例目は⼀通りポイントに沿って確認を⾏い、2症例目以降は以下のポイントに絞って確認します。
□ 1症例目で確認できなかったポイント□ 確認の過程で課題があると思われたポイント
人の安心、医療の安全

44

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

【副機能（区分1、2）】

その他留意点【紙カルテをお使いの場合】
 基本的な進め方は電子カルテの場合と同様です。
 各患者の診療記録を整理のうえ、指定された症例の「確認ポイント」に記載されている記録には付箋等を貼っておくなどして、当日スムーズに診療記録をサーベイヤーに提示できるようご準備ください。

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知内容

 副機能の患者の多くが受診する外来において、患者情報の収集方法、外来診療における安全性の配慮、患者に対する指導方法や退院後の支援体制など、患者から収集した情報をもとに、病態に応じた外来診療が提供されているかを確認します。

同席者

 外来の診療・ケアについてご説明いただける方

お願い 適宜、誘導・案内をお願いします。

病院概要説明昼食･休憩【副機能（区分1、2）】

副機能外来訪問
15：40～16：10（30分）

開始挨拶・
メンバー紹介⾯接調査

45

病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な⾯接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全46

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

部署訪問・再確認
16：10～16：40（30分）
内容

 副機能に関連した部署を訪問し、病棟からオーダーを受けて、患者へ実施するまでの業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。
 設備･機器の管理状況や、基準･手順･各種記録などの書類を確認します。

同席者

 各部署の担当者
 サーベイヤーより依頼された方（再確認を⾏う場合）

お願い 部署訪問および再確認を実施する場合の確認方法（訪問先・同席者など）については、病院担当者に相談します。業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明⾯接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査【副機能（区分1、2）】

カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な⾯接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知内容

 訪問審査で確認ができなかった点について確認をします。
 サーベイヤーが副機能の審査を通して把握した優れた取り組みや課題などを病院にフィードバックします。
 病院の課題について、今後の改善の方向性が⾒出せるような意⾒交換を⾏います。

同席者

 サーベイヤーより依頼された方（補充的な⾯接を⾏う場合）
 副機能の審査に関わった方々

お願い 補充的な⾯接を⾏う場合、同席者などについては、病院担当者に相談します。業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。
 講評内容に認識の相違がないか、確認をお願いします。
 各現場職員の方も職種を問わず、積極的に質問、発言してください。
 訪問審査において、十分にアピールできなかった点などについても、積極的にご発言ください。

病院概要説明昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な⾯接・講評および意⾒交換【副機能（区分1、2）】

補充的な面接・講評および意見交換
16：40～17：20（40分）

開始挨拶・
メンバー紹介⾯接調査

47

人の安心、医療の安全48