がん化学（放射線）療法レジメン申請書＊記入不要です

受付番号＊がん腫（コード）＊

レジメン登録ナンバー

＊使用分類

適応分類

■ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法□ 入院及び外来□ 多施設自主研究□ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法

2008.9.30

申請期日
診療科名
診療科長 署名
申請医師 署名
登録確認日
登録削除日
がん種

レジメン名
食道癌
ネダプラチン

食道癌

＋実施区分

５－FU＋

■ その他

□ 治験

（化学放射線療法）

放射線療法
□ その他

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
臨床試験の場合記入
期間
Phase～□ Ⅰ□ Ⅰ/Ⅱ(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

□ Ⅱ

□ Ⅱ/Ⅲ

□ Ⅲ

□ Ⅳ

□ その他

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）

day1
薬剤名

ネダプラチン
5-FU

投与量90mg/m2
800mg/m

１コース期間2345678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28●
2●● ● ● ●

35 日

目標コース数■有 （ 4 コース）

□無（PD まで）(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）
1 日目(側管より 30 分)
生食 500ml/6hr

ソルデム 3A

生食 100ml

500ml/2hr

デカドロン 10mg

生食 500ml/6hr

カイトリル 3mg

ネダプラチン 90mg/m2(側管より 120 時間)
5-FU 4000mg/m2
生食 250ml(側管より 90 分)

生食 500ml/6hr

２－５日目
生食ソルデム 3A(30 分で側管から)生食

500ml/8hr

500ml/8hr

生食 100ml

500ml/8hr

デカドロン 10mg

（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

① 血色素量：9.5g/dl 以上② 白血球数：3,000/μl 以上③ 血小板数：10×104/μl 以上④ 総ビリルビン：1.5mg/dl 以下⑤ AST・ALT ：100 IU/l 以下⑥ 血清 Cr：1.2mg/dl 以下⑦ 24H クレアチニンクリアランス：５0 ml/min 以上⑧ PaO2：70torr 以上

除外基準①本治療法で用いる薬剤(シスプラチン、５-FU)に対する過敏症の既往のある症例②PS３以上の全身状態不良症例③明らかな間質性肺炎が認められる症例

開始基準

上記適格基準に準じる

次コース① 白血球数：2,500/μl 以上

開始基準② 血小板数：7.5×104/μl 以上③ 血清 Cr：1.4mg/dl 以下④ 総ビリルビン：2.0mg/dl 以下⑤ AST・ALT ：100 IU/l 以下⑥ 感染を疑う発熱（38 度以上）がない⑧ PaO2：70torr 以上⑦ 前コースで発現した悪心、嘔吐、下痢、口内炎及び皮膚症状(色素異常は除く)がすべて Grade1 以下に回復している

休薬基準

次コース開始基準を満たさない場合、1 週間を目途に治療開始を延期する。

投与量原則として減量はおこなわない

変更基準
中止基準

1 週間を目途に治療開始を延期しても、次コース開始基準を満たさない場合は化学療法の中止を検討する。

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level

内容チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験□Ⅱ

Phase II の prospective study■Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見□コメント欄

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

レジメン名（登録名） 食道癌・ネダプラチン＋5-FU＋放射線療法
休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

食道癌※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

□その他（

生食100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ソルデム 3A500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

□その他（

Rp1

投与量2

Rp2

Rp3

□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2

Rp4

投与経路

2生食500□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

ネダプラチン90□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（）

投与方法

点滴時間■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（時間分）■点滴 □静注）

2 時間

30 分

■点滴 □静注）時間

6 時間90 分）

時間

その他コメント

Rp5

Rp6

生食

500

□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

250

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管5-FU

4000□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（6 時間分）

120 時間Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 食道癌・ネダプラチン＋5-FU＋放射線療法
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day2※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Rp1

投与量2

Rp2

Rp3

ソルデム 3A

500

生食100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（2Rp4

投与経路

生食

500

□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（8 時間30 分）■点滴 □静注）

8 時間分■点滴 □静注）時間時間分）

8 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 食道癌・ネダプラチン＋5-FU＋放射線療法
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day

3※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（生食

100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Rp1

投与量

2

Rp2

Rp3

ソルデム 3A

500

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（2

Rp4

投与経路

生食

500

□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（8 時間30 分）■点滴 □静注）

8 時間分■点滴 □静注）時間時間分）

8 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 食道癌・ネダプラチン＋5-FU＋放射線療法
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day4※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

□その他（

生食100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Rp1

投与量

2

Rp2

Rp3

ソルデム 3A

500

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（2Rp4

投与経路

生食

500

□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（8 時間30 分）■点滴 □静注）

8 時間分■点滴 □静注）時間時間分）

8 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 食道癌・ネダプラチン＋5-FU＋放射線療法
休薬期間※レジメンコード※※は記入不要です。

Day

５※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

□その他（

生食100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（Rp1

投与量2

Rp2

Rp3ソルデム 3A

生食
デカドロン

Rp4

生食

500

100
10500投与経路□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

22□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（））

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（8 時間30 分）■点滴 □静注）

8 時間分■点滴 □静注）

時間時間分）

8 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 食道癌・ネダプラチン＋5-FU＋放射線療法
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day6(5-FU 終了日になります)※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

□その他（

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

□その他（

Rp1

投与量

2

Rp2

Rp3

ソルデム 3A

生食
デカドロン

500

100
10投与経路□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（8 時間分）

■点滴 □静注）

時間

8 時間

30 分）

時間

その他コメント