当院における自動車運転再開支援の取り組み

浜松市リハビリテーション病院
自動車運転支援チーム

代表者

昆 博之
岡村 千紗子
上杉 治
植田 正史
垂下 直樹
杉山 善彦
伊奈 杏都
秋山 尚也
藤島 一郎

【要約】
私たちの住む浜松市は商業，工業，農業が発達したバランスのとれた都市であるが，それ故郊外や山間地にまで生活圏が及んでおり，自動車運転が極めて重要である。自動車運転には，身体機能，脳機能などの全ての機能の高度な統合を要し，病気や怪我などで身体脳機能に損傷を受けた患者では運転再開が難しくなる。これに対処する診療科はリハビリテーション科をおいて他は無く，浜松市リハビリテーション病院でも 2008 年から自動車運転
支援チームを組織し，自動車運転リハビリとして取り組んできている。症例の蓄積や新しい評価 modality の活用などにより，より科学的なリハビリテーションを施せるようになってきたが，統一された基準がないことや，運転が困難と判断された患者の不便な生活，家族の負担など未だ課題も多い。運転再開の可否は患者の利害に直結している一方で，安全な交通社会を築くことも社会正義を実践すべき医療者の責務である。本問題に携わる私たちの使命は，患者や家族と向き合いつつ，行政，民間交通機関，地域福祉サービスなどの連携の中心となり，豊かで安全な地域社会をつくっていくことと信じ，これからもあゆみを止めず，活動を続けていく。

研究・活動内容【はじめに】
現代社会において、自動車運転は日常生活のみならず、仕事や他者との交流など社会的な生活を送るうえで欠かせないものとなっている。浜松市は居住地が広範囲に及び、郊外に産業や生活圏が発達している。公共交通機関にカバーされない範囲も広く、市民にとって自動車運転は主要な移動手段となっている。このような状況で当院の患者についても、相当数の患者が病気や外傷の治療後に運転再開を希望している。
障害者の運転の歴史的背景であるが、2002 年 6 月に改正された道路交通法により、一部の病気を除いて病名による絶対的欠格事由はなくなり、個々の症状で免許取得を判断されるようになり多くの患者の運転が可能となった。しかし、疾患を原因として重大事故が起きる事例が重なり、2014 年 6 月に改訂された道路交通法によって、免許取得および更新時に運転に支障のある一定の病気の症状に関する質問票の提出が義務付けられ、虚偽申告は「１年以下の懲役または 30 万円以下の罰則」が課されるようになった。これまでは一定の病気等に罹患していても医師に相談なく運転をしていた者も多かったと考えられるが、この改正により免許更新時に医師の診断書を必要とする例が増加した。このような社会的情勢下において医療機関が自動車運転に係わることが求められてきている。
運転リハビリテーションは 1961 年に国立身体障害者更生指導所で行われたものを嚆矢とするが、当時は主に肢体機能に障害を持つ者が対象であった。近年、リハビリテーションの領域では、脳卒中や頭部外傷など脳損傷による高次脳機能に障害を持つ患者へと対象が拡大し、全国の病院や施設でも運転再開支援の取り組みが報告されている。通常道路交通法上の身体機能に係る諸条件を確認したうえで、安全な運転に必要な認知、予測、判断、操作にかかわる高次脳機能が保たれているか神経心理学的な評価により確認している。しかしながら、この評価については明確な判断基準は定まっておらず、今なお難しい問題となっている。
当院では 2008 年から患者個人が住み慣れた地域で便利で豊かな生活を送れるだけではな
く、安全な交通社会に参画できるために一例一例試行錯誤しながら臨床活動を行ってきた。
多くの経験を積み重ねながら、新しい評価の導入や他機関（免許センターや自動車学校）との連携などに積極的に取り組み、患者の運転再開支援を行っている。運転再開が困難な患者に対しては、訓練を進めつつ能力の改善を図りながら、仮に運転をしなくても生活が送れるように家族を交えて相談や支援を行っている。2016 年には院内に高次脳機能センターを立ち上げ、脳損傷後の高次脳機能障害者に対するより専門的な診療やリハビリテーシ
ョンを開始したが、その中でも運転支援は重要な柱であり、取り扱う件数がさらに増えてきている。最近では高齢化社会の急激な進行により高齢者の運転評価のニーズが高まり、認知症などの全般的認知機能低下症例についても相談を受け、取り扱うようになってきた。
本稿では、当院のこれまでの自動車運転支援の活動を紹介するとともに、今後の展望や課題について述べる。
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【活動内容】
１． 浜松市リハビリテーション病院運転支援チーム
2008 年から当院作業療法士を中心に自動車運転リハビリを開始した。2016 年 11 月には院内に高次脳機能センターを開設し、専門の医師、看護師、作業療法士、言語聴覚士、理学療法士、医療相談員等が中心となり運転再開を必要とする患者の診断、リハビリテーシ
ョンに加え、患者・家族相談会、地域連携を目的とした勉強会を行っている。当地域では、自動車運転に特化したリハビリを行っている施設が少ないこともあり、県内他地域からの紹介例を含め、運転再開を希望される患者が増加している。
２．自動車運転評価の概要
道路交通法上の免許証取得に必要な条件（身体機能、視機能、聴覚機能）を満たしているか確認した上で、安全な運転行動が可能か評価を行う（図 1）。安全な運転を行うためには周囲の状況を見る「認知」、進む・曲がるなどの「判断」、ハンドル・ブレーキの「操作」、さらに「認知」のミスを補うための「予測」が必要である。これらの運転行動が適切に行
なえるかどうか、高次脳機能、身体機能、患者の性格や運転の癖などの視点から評価を行う。神経心理学的検査は検査室で療法士により実施され、注意力、記憶力、視空間認知、
半側空間無視の有無、遂行機能などの高次脳機能を評価する（図 2、3）
。さらに、ハンドル
やブレーキの操作が適切に行うことが出来るか、運動能力を中心とした身体機能を評価している。それらの基本的能力が備わっていると判断された場合、より自動車運転に特化した実践的な評価として Visual Field with Inhibitory Tasks（以下 VFIT）やドライビングシミュレーター検査(以下 DS)を行う。これらの評価で判断が難しい場合、近隣の自動車学校や出張型自動車学校と連携し、構内あるいは一般公道上での実車評価に移行する。これらすべての成績は複数の医師・作業療法士による自動車運転カンファランスで総合的に検討され、運転の可否を医学的に判断する。運転再開が可能と判断される場合でも、より安全な運転が出来るよう指導と助言を行い、必要に応じてペーパードライバー講習の受講を勧める。再評価が必要な場合は当院外来・通所リハビリに移行のうえ、再度実車評価を実施し再開の判断を行うなど継続的な支援を続けている。

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図１ 当院の自動車運転評価の流れ
道路交通法上の免許証取得に必要な条件を満たしているか確認した上で、安全な運転行動が可能か評価を行う。その後、免許センターでの臨時適性検査を受け、公安委員会にて再開・中止・保留のいずれか決定される。

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図２ 運転行動と関連する高次脳機能
多くの脳機能が連続的に関連し運転操作が成立している

図３ 運転に必要な高次脳機能を評価する検査
渡邉が Marshall らの報告をもとに、我が国で使用されている神経心理学的検査をまとめたものである。Marshall らは、運転能力を評価する有用なスクリーニング検査として、 TMT と Rey 複雑図形検査を報告している。
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３． 自動車運転に特化した評価としての VFIT・DS の導入について
a. VFIT（Visual ﬁeld with inhibitory tasks）抑制課題付有効視野測定
有効視野（UFOV）に前頭葉抑制機能の要素を合わせた検査である（図 4,５）。65 歳以上
は VFIT-Elderly Version で行う。ともに実車評価の結果との相関が高い。当院では 2016
年 2 月から導入している。
検査は全部で 4 項目である。以下に、評価するポイントをまとめる。

図５ 抑制課題付有効視野測定

図４ VFIT① 単純反応時間検査−全般性注意障害・反応速度② Go/No go 検査−衝動性・抑制が可能か③ 周辺視野検査−有効視野領域の程度や左右差の有無④ 二重課題検査−分配性注意機能（図６）5検査結果は、正答率、左右差、FA 値、正解時の反応時間で算出される。判定の解釈は
表 1 に記す。

表 1 結果の解釈

図 7 周辺視野検査 Stage1

図 8 有効視野 7°で見えている光景
周辺視野検査の StageⅠ（図７）は有効視野 7°に相当する（図８）。

6b. DS
三菱プレシジョン株式会社製集合教育用シミュレータ Safety Mate DS-310 を 2015 年 12月から導入している(図９）。
もともとはドライバーの安全運転技術を診断・教育・訓練することを目的に開発されたものであり、運転免許センターでの処分者講習や高齢者講習、企業ドライバー、運転適性検査等の場面で活用されている。特徴として、リアルな風景や道路の起伏や屈曲、人物の動きを再現できる（図 10）。また、降雨・夜間等の環境表現にも対応しており、より複雑な交通環境での運転体験が可能となる。Automatic transmission と Manual transmission の切り替え機能と普通車・軽自動車・ワゴン車・RV 車、トラックなど、計 7 種類の車両を選択
できる。

図９

Safety Mate DS-310

図 10 DS 走行画面
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図 11 DS の評価結果表 実施後上記のような評価を印刷し、フィードバックを行う。
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DS 評価ポイント（図 11）① 認知−予測−判断・神経心理学検査で指摘された問題点が、DS でも出現しているか・神経疲労(脳の疲労度)の程度と自己認識の有無
・中心だけでなく周囲にも目を配り歩行者やバイク・反対車線の歩道等を認識できるか
・状況の変化に対応し、危険予測ができているか
・環境に適応した運転ができるか（狭い道路ではブレーキを緩める・減速する等）② 操作面
・運転技術に問題はないか（ハンドル操作、アクセル，ブレーキ等）
・学習能力があるか麻痺など身体機能に問題がある場合は、ハンドルにノブを取り付ける、アクセルブレーキ
を左側でできるようにする等の工夫をし、操作評価を行う場合がある。
４．実車評価a. 当院での実車評価について
当院では 2008 年から実車評価を開始している。2020 年現在、株式会社ライズ＊1) と学校法人静岡自動車学園静岡県自動車学校浜松校＊2）(以下静岡県自動車学校)の協力を得て実車評価を開始している。実車評価の対象者は、脳卒中や頭部外傷などによる高次脳機能障害、脊髄損傷、加齢による認知機能低下(認知症は対象としていないため、脳卒中などの疾患を背景に全般的に認知能力が低下している患者として対応している)などである。
患者が免許停止等の行政処分を受けていなければ、一般公道での評価が可能であり、その場合は仮免許路上教習に準じて、補助ブレーキ付き乗用車の助手席に教習指導員、運転席に被験者である患者が乗車する。免許取り消しや停止処分中の患者の場合は一般公道での運転は不可能であるが、運転免許センター構内コースや当該自動車学校の合意により校内であれば実施可能な事がある。
実車評価の対象は、神経心理学的検査や VFIT/DS の結果だけでは運転可否の判断が難しい患者としている。
総合的な運転能力は、もともとの運転技能や経験、運転の必要性、生活圏、運転環境、家族の理解など個人や環境因子も複雑に絡み合うため、検査室内で行われる神経心理学的検査や DS のみでは判断が難しい事例が多い。そのため、実際の運転場面を再現・評価できる実車評価は、今日における運転支援のゴールドスタンダードであるといえる。
b. 実車評価に至るまでの流れ
検査室内の神経心理学的検査のみで運転の可否が決められるか、主治医と担当療法士が検討を行う。実際の運転場面の評価が必要と判断されれば実車評価に移行する。担当者間のみの判断が困難な場合は、他の医師・作業療法士・言語聴覚士・理学療法士・看護師・
医療ソーシャルワーカーからなるチームを結成する。いずれにせよ判断が恣意的にならぬ
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よう、複数による合議制で判定している。実車評価は、本人・家族の同意が必要となるため、主治医からのインフォームド・コンセントが必要である。
c. 実車評価の概要
患者が自動車学校に赴く場合と、病院に教習車に乗った教習指導員が訪問する場合があ
るが、いずれも練習・検定各々40 分〜50 分程度の運転を評価される。
評価終了後は、ドライビングレコーダーに記録された映像や車両にかかる加速度など物
理的パラメーターを検証し、教官から危険場面の振り返りや、今後に向けてのアドバイスを受ける。その際、担当療法士も評価したポイントを伝える。
d. 実車評価で見るポイント
実車評価では、運転技能の専門職である教習指導員の視点と、疾病・障害の専門職である作業療法士等の視点を合わせることで、高次脳機能障害者の運転再開の判断がより妥当性を持つことが期待される。院内の評価では見えなかった、運転場面の癖や脳疲労の度合
いなど様々な要素が確認できる。以下に療法士が評価しているポイントを示す。
① 院内での検査で見られた課題が、実際場面でどの程度影響を与えているか② 半盲(視野障害)、左半側空間無視(左側の注意力低下)等の症状③ DS 評価との乖離があるか④ 実際場面での危険予測⑤ 普段の運転の癖(練習と本番で運転の質に違いがあるか)⑥ 長時間での運転による脳疲労の程度⑦ フィードバックを素直に受け止められるか⑧ 「疾患に起因するもの」なのか、「元々の運転の癖」なのか⑨ 指導を受けた際すぐに修正ができるか
e. 外部評価機関との連携
前述の両外部機関の特徴について，以下の表２に示す。

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表 2：訪問型と教習所における実車評価の枠組み等について＊1) ライズ
ライズは訪問型自動車教習サービスで当院発着での評価が可能である。また、ペーパードライバー講習などに関しては、対象者の自宅に直接伺い実際に運転する経路を行う事も可能である。そのため主に、路上での実車評価と、ペーパードライバー教習を依頼している。指導教習員には事前に療法士から ICF(身体の状況や高次脳機能、生活状況などの能力、環境面をまとめた国際指標)を提供し、評価したいポイントを共有している(図 12)。
実車評価当日、最初の 40 分は練習扱いで教官と対象者のみで練習を行う。その後の 40分に療法士も同乗し検定としての評価を開始する。運転中の患者の表情や反応を含めてドライブレコーダーで録画・録音しており、対象者のブレーキを踏んだタイミング・速度・3次元の重力加速度など物理データの詳細な記録もできる（図 13，14）。
評価終了後に、これらのデータを一緒に確認しながら運転再開後のリスクや注意すべき
ポイントなどを教習員と療法士が患者や家族に対しフィードバックする。
教習員は実車評価の結果表を作成し(図 15)、後日これをもとに主治医が患者と家族に説明を行っている。

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図 12 ライズへの情報提供シート
医学的な知見だけなく、対象者のパーソナリティやその人を取り巻く環境なども含めて情報提供する。

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図 13 フィードバックに利用するドライブレコーダーの映像
運転中の速度、ブレーキ・ウインカーを出すタイミングが表示される。また、下方のグ
ラフはブレーキを踏んだ際の前後の重力加速度や、右左折時の重力加速度を示す。波形のブレが少ない運転が安定した運転とされる。

図 14 実際の路上評価場面

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図 15 ライズからの結果表
認知・予測・判断・操作を中心に、各項目が５段階でレーダーチャート化される。

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＊２）静岡県自動車学校
免許証が有効な場合は路上での実車評価、免許取り消しあるいは停止処分中の方に対して構内のみでの評価を依頼している。評価日までに、担当療法士から患者のプロフィール
や院内での評価結果、運転で予測される事項、家族の協力度合いや運転目的などを含めた情報を資料にまとめて情報共有している(図 16)。
通常、前半は教習所構内で練習を行い、基本的な操作を通して運転技術を確認する。後半の 40 分で路上での評価を実施する。その後、教官と作業療法士からのフィードバックがあり終了となる。後日評価結果として点数化された資料 (図 17)をもとに主治医と今後の方向性について話し合いを行い、再開か否かを検討している。

図 16 静岡県自動車学校への情報提供シート
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基礎的な情報から、運転場面で予測される高次脳機能の影響などを記載して提供している

図 17 静岡県自動車学校の評価シート
100 点満点からの減点方式。操作の細かな点から交通ルールの遵守まで細かく分類されている。総合評価は 5 段階評価

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５．評価終了後のマネジメント
a. 運転再開例
自動車運転評価で安全な運転が可能と判断された場合、公安委員会へ提出する診断書を作成する。
必要に応じて、改造車の提案を行う。
安全に再開できるよう家族も含め、症状から予測される注意点の指導を行い、必要に応じて、外来診療にてフォローを行う。また再開した患者に対して、再開後の運転状況を把握するため追跡調査を実施している。
b. 運転中止例
自動車運転評価で安全な運転が困難と判断された場合にも支援を行っている。
これまで運転ができる便利な生活を送ってきた患者において、運転できない生活は考えにくい。
運転しなくても生活が送れるように、生活様式や周囲環境を考慮し、公共交通機関など
移動方法の検討や、ケアマネジャーや相談支援事業所相談員とも連携を図りながら、サー
ビス調整、家族の協力など、生活様式を包括的に支援していく。

６．介護保険領域（通所リハビリ）での支援
当院では、退院後に高次脳機能障害による生活支援や、自動車運転再開・復職などの社会参加支援が必要な方に対し、外来通院によるリハビリテーション（以下リハビリまたはリハ）を実施し支援を行ってきた。しかし 2019 年 4 月の診療報酬制度の改定により、要支
援・要介護の認定を受けた方の医療保険での疾患別リハの実施が困難になったことから、介護保険制度で 2018 年 10 月より訪問リハビリを、2019 年 4 月からは通所リハビリを開設
し、支援を行っている。私たちが調べた限り、全国的には報告がなく極めて先進的な取り組みである。
a. 訪問リハビリでの取り組み
自動車運転ができないと判断された患者に対して訪問リハビリで支援を行っている。高次脳機能障害の場合、骨折などのクリニカルパスやプロトコルなどの画一的なパッケー
ジを適応させることが難しく、各個人に合わせたテーラーメイドの支援が必要となる。
訪問リハビリのメリットとして、入院中は目立たなかった障害が退院後に顕在化するような場合に当院のスタッフが自宅に出向き、介護支援専門員（ケアマネジャー）や福祉用具業者とともに実際に生活場面で環境調整や家族への助言を行うなどその人の回復段階に合わせた目標設定や支援ができること上げられる。車の運転ができないことに対してどのような対処法があるかなども踏まえつつ、日常生活動作や家事動作の実施が困難であった方に、対応や指導の方法を統一し直接伝えることで、自宅で本人の出来ることが増え、家族の負担軽減や社会参加につながる等の効果がある。
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b. 通所リハビリでの取り組み
通所リハビリでは主に運転・就労支援が必要な方に対し、独自のプログラムを提供している。通所リハビリ開始時には高齢運転者に関する資料やインテークシート（図 18）を用いて丁寧な説明を行い、運転の目的や能力の自己認識を把握した上で「自動車運転を含む移動支援」という包括的なコンセプトで取り組んでいる。運転再開が困難な場合には代替手段の検討を行っている。
これまで通所リハビリ開設後 1 年半の期間で利用者総数 89 人のうち運転支援を希望された方は 25 人（このうち 7 人が 65 歳以上、80 歳以上の方 2 人）であり、そのうち 8 人が運転再開に至っている。
c. 介護保険領域における運転支援と地域連携
高齢社会の進行にともない、疾患に関連した高次脳機能障害だけでなく、加齢（老化）による全般的な認知機能低下が併存している事例が増えてきており評価や判断をより一層難しくしている。一概に年齢で運転の可否を判断することはできないが、評価や訓練の過程で認知機能や判断力、運転操作能力の低下を認めた場合は免許返納を含め運転中止を促すこともある。現状では認知症対策を含めた高齢ドライバーを支援しているのは地域のケ
アマネジャーなどが個々に対応している場合がほとんどで、運転中止を含めた支援方法の確立を望む意見が聞かれている（荒井ら 2017）。当院の通所リハビリでは本人と家族、ケ
アマネジャーと医療者による包括的な支援を目標としており、今後も地域で高齢者運転支援の場としての役割が期待されている。
名前

年齢

検査結果

住まい

※認知・予測・判断・操作を用いて最近の交通事故ニュースを聞いてどのように思いますか＜デイケア開始前＞運転をして何をしますか

運転をする時間帯・距離は病後で変化はありますか＜デイケア終了時＞

何歳まで運転したいと思いますか
現在、運転はどの程度重要ですか
現在、運転はどの程度重要ですか

現在、運転をどの程度できると思いますか
現在、運転をどの程度できると思いますか
現在の移動に関して、どの程度満足していますか
現在の移動に関して、どの程度満足していますか
今後、どのようにしていきますか本人
現時点での移動に関して、どのように思いますか

家族

本人

メモ

家族
メモ

図 18 高齢運転者へのインテークシート
通所リハビリ利用開始時に利用者への情報収集に使用している。
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７．静岡県警・免許センターとの連携
運転を再開するにあたり最終判断を行っているのは静岡県公安委員会であるが、運転相談や臨時適性検査、免許証の許認可などの実務は、静岡県警交通部運転免許支援係と各運
転免許センターで行われている。2018 年 10 月、2019 年 9 月に開催された自動車運転支援に関わる病院と静岡県警との合同会議（聖隷三方原病院主催）が開催され、静岡県内で運転支援に関わる病院 11 施設のリハビリテーション科医師、作業療法士と県警本部、東部・西部免許センター職員でディスカッションが行われた。自動車運転に係る道路交通法の理解、臨時適性検査や公安委員会提出診断書の作成法など、今後ますます医療機関と警察行政の連携が重要になってきており、「顔の見える関係作り」を図っている。

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【活動実績】
１．診療実績
2012〜2019 年度の自動車運転評価者数、再開率、平均年齢を図 19〜21 に示す。

図 19 自動車運転評価者数推移

図 20 自動車運転評価の再開率20図 21 自動車運転評価者の平均年齢

２．研究活動：『脳損傷者における運転再開後の追跡調査研究』
a. 背景・目的
全国的に自動車運転再開支援の研究では、神経心理学検査など認知−判断−操作といった運転技能の評価と分析に焦点を当てているものが大半を占めているが、私たちは運転を、
心身機能・身体構造のみでなく、運転をする事で得られる活動や参加、また対象者の運転を取り巻く環境因子、その方の運転に対する価値観や認識を含む個人因子に大きく影響を受けていると考え、ICF の視点で包括的な支援をしていくことが重要と考えている。一方これまで各施設で行われてきた追跡調査では、再開状況や目的、事故の有無などの調査に留まっているものが多く、ICF の視点で包括的に追跡調査をしている物は見当たらない。
今回、当院の追跡調査では、運転習慣や自己認識といった個人因子、運転環境といった環境因子などと事故やヒヤリハットとの関係について調査を行った。
b. 方法
①対象者
2015 年 4 月〜2018 年 3 月に、当院で自動車運転再開のために評価を行い再開に至った脳損傷患者 196 名を調査対象とした。質問紙は自記式で郵送法にて実施した。
②評価項目の作成
調査項目の作成について、自動車運転支援に関わる OT6 名が、「運転再開に関する知りたい情報」をテーマにブレインストーミングを行い、得られた意見を KJ 法によって項目に分類した。項目は、1．ヒヤリハット・事故の有無（ヒヤリ、対人、物損、違反）
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2．運転習慣（運転目的、頻度、1 日の平均的な運転時間・距離、地域、病前との運転行動の変化）
3．運転環境（地域、運転最長距離、家族の運転に対する認識、その他の交通手段）

4．

自己認識（運転の実行度、病前との運転行動の変化、運転に対する不安）の 4 つに分類され、それをもとに質問項目を作成した。
c. 結果①アンケートの集計結果について郵送したアンケートは 196 名中 106 名回収でき、回収率は 54.0％であった。
②現在の運転状況について「運転再開の有無」については、再開している者は 100 名、再開していない者は 6 名であった。運転を再開している群より、「再開後のヒヤリ・ハットや事故の有無」について危
険経験があった者は 44 名（平均年齢 57.9 歳、男性 38 名、女性 6 名）、ない者は（平均年
齢 61.6 歳、男性 47 名、女性 9 名）56 名との回答が得られた。危険経験の内容については、ヒヤリとした経験が 31 名、交通違反が 4 名、物損事故が 5 名、人身事故が 1 名との回答が得られた。
危険経験があった群について、「1 日の平均運転時間」の平均は 80.5 分、「運転の最長時間」の平均は 173.8 分であった。
「運転の目的」は、通勤が 23 名、買い物が 34 名、趣味が 20 名、送迎が 11 名、仕事が6 名、その他が 3 名との回答が得られた。

「運転する時間帯」は、朝方が 25 名、昼間が 29 名、夕方が 30 名、夜が 11 名、深夜が3 名との結果が得られた。

「運転する範囲」は、自宅から 20 分以内の者が 16 名、自宅から 40 分以内の者が 12 名、自宅から 60 分以内の者が 10 名、自宅から 60 分以上が 5 名との回答が得られた。

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「運転する機会の変化」は、変わらない者が 22 名、減った者が 21 名であった。

「自己評価」では、「うまく出来ている」と感じる者が 13 名、「少しはうまく出来ている」と感じる者が 17 名、「あまりうまく出来ていない」と感じる者が 11 名、「うまく出来ていない」と感じる者が 1 名であった。

危険経験がなかった群について、「1 日の平均運転時間」の平均は 64.8 分、「運転の最長時間」の平均は 150.9 分であった。
「運転の目的」は、通勤が 29 名、買い物が 44 名、趣味
が 22 名、送迎が 13 名、仕事が 5 名、その他が 8 名との回答が得られた。

危険経験がなかった群の「運転する時間帯」は、朝方が 27 名、昼間が 45 名、夕方が33 名、夜が 12 名、深夜が 1 名との結果が得られた。

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危険経験がなかった群の「運転する範囲」は、自宅から 20 分以内の者が 25 名、自宅から 40 分以内の者が 16 名、自宅から 60 分以内の者が 12 名、自宅から 60 分以上が 3 名との回答が得られた。

危険経験がなかった群の「運転する機会の変化」は、変わらない者が 25 名、減った者が30 名であった。

危険経験がなかった群の「自己評価」では、「うまく出来ている」と感じる者が 13 名、「少
しはうまく出来ている」と感じる者が 17 名、「あまりうまく出来ていない」と感じる者が11 名、「うまく出来ていない」と感じる者が 1 名であった。

d. 結論
自動車運転に特化した医学的評価を経て運転再開を果たした患者においては、自分の運転について高く評価している群ほどヒヤリ・ハットや事故が少なかった。夜間と比べ昼間
24の時間帯に運転をしている群ではヒヤリ・ハットや事故は少なかった。
これまで運転再開不可群を含めた先行研究が報告されているが、脳損傷後の運転評価において自分の運転について自己評価が高い患者の方が、ヒヤリハットや事故など危険な運
転行動を起こしやすく、再開困難となりやすいと言われている。そのため患者にはより冷静に自己を分析する視点をもたせるように関わる事が推奨されている。
今回の私たちの研究は運転再開を果たした群についての検討であったが、自分の運転の特徴を冷静かつ客観的に捉え、自信を持って運転に取り組んでいる患者群が運転再開につながりやすいと考えられた。

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【考察】
脳卒中や頭部外傷など脳損傷後の自動車運転再開はリハビリテーション関連学会ではトピックスとなっている。学会の場でも年々自動車運転支援の取り組みを始めたという演題が増加し、地域のリハビリテーションを担う当院のような専門病院の使命になりつつある。
これまでは自動車運転に特化した神経心理学的評価法や解釈のエビデンスは少なく、担当した作業療法士の経験に基づいた判断に委ねられてきた。現在はより科学的な自動車運
転評価が要求されるようになり、自動車運転に特化した神経心理学的検査や VFIT, DS などの先進的検査が行われるようになってきている。
当院では 2015 年に最新鋭の DS を導入し、これまで行ってきた自動車運転再開支援の体制が飛躍的に整備された。また、これら机上の検査に加え、より実践的な運転能力を測るために自動車運転教習機関と連携し、路上評価を実施している。
しかし当分野はいまだ統一された絶対的な基準がないため、運転再開が困難な場合ではその結果が患者に不利な状況となるゆえに医療者と患者側でお互い納得するのが難しい現状である。そのため当院においてもデータを集積し、継続的な調査を行っている。学術的な活動としては、従来の神経心理学検査と実際の運転の相関、脳損傷のパターンによる運転技能の特徴、有効視野に対する前頭葉抑制機能の影響、教習所での技能評価と病院における運転の評価との相関を調査している。
三村は、免許の可否に係わる病名や医学的診断の科学的根拠が十分でなく様々な混乱が生じていることから、一定の学術的根拠による国民的理解がなければならないと述べている。当院では患者の運転を行う権利を安易に奪わず、しかも安全な交通社会を維持できるように、判断を行う上では慎重の上にも慎重を期している。
患者にとって、自動車運転無しでは日常生活を送る上で支障を来すことも多く、容易に断念出来ないケースも多い。しかし、運転再開が困難な場合は、免許停止や取り消しとな
り、移動手段が奪われることになる。その場合の支援としていまだ十分なものは存在していないが、当院は家族や親類の送迎、食料や生活必需品の宅配購入、近場の移動はタクシーを使うことなどを提案して対応しており、都市部の交通インフラに恵まれた地域では解決可能なことが多い。しかし郊外や山間部などでは、病院の介入のみで運転中止後の移動のマネジメントを行う事は困難で、行政、自治会、バス・タクシーなどの民間交通機関、
地域社会福祉協議会、民政委員、地域包括支援センターなど多くの機関との連携が必須である。今後地域社会での移動体制の構築や経済的な支援など、より包括的かつ横断的な整備が必要となろう。
当院では、職業的に運転を必要とする患者への支援にも取り組んでいる。職業運転では、走行距離も長く、多数の乗員乗客を乗せるなど多くのリスクをはらむことになる。元来、自動車運転支援において病院に求められているのは、「医学的に一般的な運転の再開が可能
かどうか診断する」ことであるが、現場では職業ドライバー患者を支援する際、その雇用主や本人から職業運転が可能となるかを問われる。しかし事故の責任の所在など難しい問
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題もあり、明確な基準は示されていない。以下に現在の当施設の運用を示す。
患者のプライベートにおける運転の安全性と継続性を評価し、併せて運転以外の業務が適切に出来ているか、対人関係や感情のコントロール、協調性が備わっているかなど職業準備性が備わっていることを確認する。その上で雇用主への説明や話し合いで、運転業務が可能か判断している。
高齢化社会の急激な進行で運転支援の患者でも 65 歳以上の高齢者が増えてきている。高齢患者では、運転能力の低下が今回の脳損傷によるものか、加齢（老化）による影響かを鑑別することが困難である。どちらの場合も似通った症候のプロフィールを示すからである。現在道路交通法上は高次脳機能障害などによる認知機能低下に関しては 3 年間の免許
復活の機会が与えられるが、回復不能なアルツハイマー型認知症と診断された場合は、運転免許は取り消されることになり、この問題を一層複雑にしている。私たちは、高齢患者の評価としては、机上の神経心理検査よりも、DS や実車評価などより実践に近い評価を重視している。実車評価では患者の家族に同乗してもらい、危険な運転が認められた際にはお互いに共有し理解を促している。運転再開が困難な場合は積極的に免許証の自主返納を勧めることにしているが、それには家族の協力が不可欠である。患者を含んだ家族、親戚への介入も要求され、医療者の負担感は増している。このような解決すべき問題を抱えながら

高齢化社会はさらに進行し、介護保険領域での自動車運転支援のニーズがますます高まってきている。これに対応するため昨年度から当院でも通所リハビリテーションでの運転再開支援を開始した。今後地域の包括支援センターやケアマネジャーとの連携が一層重要になっていくと考えている。
私たち医療従事者は、患者の運転再開を第一に考えがちである。だがそうした一方的な思いが恣意的な運用につながるとすると、安全な運転能力を有しない患者が安易に自動車運転を再開し交通事故を引き起こす危険性をはらむ。医療者として患者の幸福に寄与することは当然であるが、同時に悲惨な交通事故により生ずる被害者や被害者家族の顔を念頭に置き、冷静に交通安全社会の実現に努力するべきであろう。

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【学会発表・講演】
１) 第 6 回障害者自動車運転研究会 2015 年 1 月 25 日 東京
「高次脳機能障害者の自動車運転再開に向けた当院での取り組み」
水谷友子 橘内ひとみ 岡村千紗子 内藤喜隆 西村立 藤島一郎
2) 第 7 回障害者自動車運転研究会 2016 年 1 月 24 日 東京
「自動車学校との連携による包括的かつ継続的な支援により運転再開に至った事例」
岡村千紗子 髙橋博達 秋山尚也 上杉治 加藤怜嗣 橘内ひとみ 齊藤ふみ 山内優実
3) 第 56 回静岡リハビリテーション懇話会 2016 年 9 月 17 日 静岡
「当院における高次脳機能障害者の自動車運転評価システムの紹介」
齊藤ふみ 髙橋博達 秋山尚也 上杉治 橘内ひとみ 岡村千紗子 山内優実
4) 第 1 回自動車運転に関する合同研究会 2017 年 1 月 21 日 福岡
「運転補助装置の操作習得に向けたアプローチードライビングシミュレーターを利用してー」
岡村千紗子 髙橋博達 秋山尚也 上杉治 橘内ひとみ 齊藤ふみ 山内優実
5) 第 4 回運転と作業療法研究会 2017 年 12 月 2，3 日「視覚的フィードバックにて気付きや行動変容を促し，運転再開に繋がった事例−抑制課
題付有効視野測定法（VFIT）を用いた関わり−」齊藤ふみ 昆博之 秋山尚也 上杉治 橘内ひとみ

岡村千紗子 山内優実

6) 第 2 回安全運転・医療研究会 2018 年 1 月 21 日 東京
「補助装置付き自動車での運転再開に向けて訓練を行なった事例」
岡村千紗子 昆博之 秋山尚也 上杉治 橘内ひとみ 齊藤ふみ 山内優実
7) 第 5 回運転と作業療法研究会 2018 年 11 月 24，25 日 千葉
「神経心理学的検査・行動評価と実車評価の結果に乖離があった事例」
岡村千紗子 昆博之 秋山尚也 上杉治
8) 第 24 回 OT しずおか高次脳機能障害勉強会 2019 年 1 月 20 日 静岡
「高次脳機能障害と移動支援」
秋山尚也 岡村千紗子 垂下直樹 飯尾円（聖隷浜松病院）

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9) 第 61 回静岡リハビリテーション懇話会 2019 年 9 月 28 日 沼津
「特別講演 高次脳機能障害患者に対する自動車運転再開支援
リハビリテーション科にできること-」
昆博之
10) 第 6 回運転と作業療法研究会 2019 年 11 月 9 日「視空間認知の低下から運転が困難と予測された事例―実車評価の結果から見えた評価の
視点―」
岡村千紗子
11) 第 57 回日本リハビリテーション医学会学術集会 2020 年 8 月 19 日 京都
「高次脳機能障害患者の自動車運転評価における oﬀ-road test の妥当性」
昆博之

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資料
【参考文献】
1）藤田佳男，澤田辰徳編：作業療法とドライブマネジメント．文光堂，2018.
2)一般社団法人 全日本指定自動車教習所協会連合会：高次脳機能障害を有する運転免許保有者の運転再開に関する調査研究委員会報告書
3)蜂須賀研二：高次脳機能障害者の自動車運転再開とリハビリテーション，金芳堂，2014
4)渡邉 修：脳損傷者の自動車運転をどのように支援するか―運転に求められる高次脳機能．
作業療法ジャーナル 2011; 45: 1280-1285
5）（社）日本作業療法士協会編集：作業療法マニュアル 53 認知機能障害に対する自動車運転支援，2012，（社）日本作業療法士協会
6)高次脳機能障害者支援の手引き，国立身体障害者リハビリテーションセンター：2，2004．
7)渡邉 修：急性期および回復期病院の高次脳機能障害者に対する地域連携の在り方．
Journal of clinical rehabilitation 23：1036−1041，2014．
8)Schultheis MT，et al：医療従事者のための自動車運転手引き．新興医学出版社，2011．
9）外川 佑，他：脳損傷者の運転再開後の運転状況・不安・危険経験の関係について−質問紙氏調査を用いて．OT ジャーナル 48(11)：1173 1179，201410）伊藤 崇，他：当院における自動車運転支援を行なった脳卒中患者への追跡調査．OT
学会
11）小倉由紀，他：運転再開後の実態調査〜フォローアップアンケート報告〜．高次脳機能研究第 35 巻 第 1 号12）林夕歌，他：当院での脳血管障害者の高次脳機能運転技能評価への取り組み〜アン

ケート調査報告〜．高次脳機能研究第 35 巻 第 1 号
13）高尾和弥，他．脳血管障害発症後自動車運転再開における追跡調査．茨城県立医療大学付属病院研究誌
14）岡本真明，他：脳卒中患者の自動車運転再開と脳卒中後うつの関連について〜アンケート調査を通して〜．OT 学会
15）津田明子，他：脳血管障害者の自動車運転について―退院後のフォローアップアンケ
ート調査．OT 学会
16）成田句生，他：脳卒中片麻痺者の自動車運転再開に関するアンケート調査．OT 学会
17）大川和則，他：当センターにおける障害者の自動車運転支援について―退院後の運転状況についての追跡調査を通じて―
18）水野洋子，荒井由美子：自動車運転の中止に向き合う認知高齢者への支援の検討
老年社会科学 Vol.39-2 2017