指定居宅介護支援重要事項説明書

社会福祉法人 田辺市社会福祉事業団
田辺市高齢者複合福祉施設 たきの里1

指定居宅介護支援重要事項説明書
田辺市高齢者複合福祉施設たきの里

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（田辺市指定 第 3072200177 号）

当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
☆居宅介護支援とは契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○
ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をおうかがいして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。
○
ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○
必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 ............................................................... 3２．事業所の概要 ......................................................... 3
３．事業実施地域及び営業時間 ............................................. 4４．職員の体制 ........................................................... 4
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 ................................. 4
６．サービスの利用に関する留意事項 ....................................... 7７．苦情の受付について ................................................... 7

2

１．事業者（１）法人名社会福祉法人田辺市社会福祉事業団（２）法人所在地

和歌山県田辺市たきない町２２番１号（３）電話番号０７３９－２６－４８３０（４）代表者氏名

理事長 福 田 安 雄（５）設立年月

平成８年１０月３１日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定居宅介護支援事業所
平成１２年３月１日指定 和歌山県第 3072200177 号
当事業所は、養護老人ホーム千寿荘及びケアハウス神島等からなる田辺市高齢者複合福祉施設たきの里に併設されています。

（２）事業の目的

田辺市における高齢者福祉施設の核として機能することを目的に設置されています。

（３）事業所の名称

田辺市高齢者複合福祉施設たきの里（４）事業所の所在地

和歌山県田辺市たきない町２２番１号（５）電話番号０７３９－２６－４８３０（６）事業所長（管理者）氏 名

平 弘子（７）当事業所の運営方針
ご契約者が可能な限り、その居宅において自立した日常生活が営めるように、ご契約者の健康状態、環境等に応じて、ご契約者の選択に基づき適切な保健医療サービス及び福祉サービスが効率的に提供されるよう居宅サービス計画を作成するものです。
（８）当事業所の居宅介護支援の実施概要等
当事業所の居宅介護支援では、厚生省の標準課題項目に準じたアセスメントツールを用い、最低月１回は利用者の居宅を訪問し、適切な期間に計画の実施状況の把握を行います。
（９）開設年月

平成１２年４月１日（10）事業所が行っている他の業務当事業所では、次の事業もあわせて実施しています。
・ 養護老人ホーム千寿荘の指定管理運営
・ ケアハウス神島の指定管理運営
・ 地域福祉交流センターの指定管理運営
・ その他

3

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 田辺市、上富田町（２）営業日及び営業時間
営業日
受付時間

月曜日～金曜日（祝日及び年末年始を除く）
月～金

８時３０分～１７時３０分

サービス提供時間帯 月～金

８時３０分～１７時３０分

４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
配置員数
職種

職務の内容常勤

非常勤

常勤

非常勤

専従

専従

兼任

兼任

１．事業所長（管理者） 業務管理の総括
２．介護支援専門員

１名

ケアプランの作成

１名

１名

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
（１）サービスの内容と利用料金（契約書第 3～6 条、第 8 条参照）
＜サービスの内容＞①居宅サービス計画の作成
お電話等でお申し込みください。ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。
）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。

4

②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めます。

③介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

②居宅介護支援の提供にあたっての留意事項について
・ご契約者は、介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。
・居宅介護支援の提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかにお知らせください。
・ご契約者が要介護認定を受けていない場合は、ご契約者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くともご契約者が受けている要介護認定の有効期間が満了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
・病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援

5

するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。
③居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
④居宅サービス計画の変更
ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
⑤介護保険施設への紹介
ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、【別表１】に定めるサービス利用料金の全額を一旦お支払い下さい。当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日、保険者（田辺市）の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。

（２）利用料金のお支払い方法
前記（１）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月１４日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
ア．下記指定口座への振り込み
紀陽銀行

田辺支店 普通預金 口座番号９９８６２９名義 社会福祉法人田辺市社会福祉事業団 理事長 福 田 安 雄
イ．現金での支払い
営業日にご持参いただくか、お電話いただければ集金にお伺いします。

6６．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う介護支援専門員
担 当 介護支援専門員

氏

名

連絡先（代表）電話 ０７３９－２６－４８３０
連絡先（直通）電話 ０７３９－２６－４８３０（２）介護支援専門員の交替（契約書第 7 条参照）
①事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交替の申し出専任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。

７．苦情の受付について（契約書第 17 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者） ［課長］ 日 根
○受付時間

雅司

毎週月曜日～金曜日 ８：３０～１７：３０（２）行政機関その他苦情受付機関
所在地
田辺市やすらぎ対策課
介護保険係

田辺市高雄一丁目２３番１号
田辺市民総合センター内

電話番号 ０７３９－２６－４９３１
ＦＡＸ

０７３９－２５－３９９４

受付時間 月曜日～金曜日 ８時３０分～１７時分１５分
所在地

和歌山市吹上二丁目１番２２－５０１号

和歌山県国民健康保険団
体連合会

日赤会館５階
電話番号 ０７３－４２７－４６６５
ＦＡＸ

０７３－４２７－４６６４

7

令和年月日

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
居宅介護支援事業所 田辺市高齢者複合福祉施設たきの里
説明者職員名介護支援専門員

氏名印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
利用者 住所氏名印

代理人 住所氏名印※ この重要事項説明書は、厚生省令第 38 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。

8

＜重要事項説明書付属文書＞
１．サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条、第 11 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約 者に提 供した 居宅介護 支援に ついて 記録を作 成し、 その完 結の日から5 年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
②ご契約 者が他 の居宅 介護支援 事業者 の利用 を希望す る場合 その他 ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
③事業者 、介護 支援専 門員また は従業 員は、 居宅介護 支援を 提供す るうえで知り得たご契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）
・サービス担当者会議など、契約者にかかる他の介護予防サービス事業者との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

２．損害賠償について（契約書第 12 条参照）
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
（契約書第 2 条参照）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第 13 条参照）
①ご契約者が死亡した場合②要介護認定又は要支援認定によりご契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合③ご契約者が介護保険施設に入所した場合④事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉

9鎖した場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下
さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 14 条、第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合③ 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約 者が、 契約締 結時にそ の心身 の状況 及び病歴 等の重 要事項 について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約 者が、 故意又 は重大な 過失に より事 業者又は サービ ス従事 者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

10

【別表１】

参考：居宅介護支援費（介護報酬）区分（介護給金付）
基本報酬
その他の加算※1額 （月額）

要介護１・２

１０，８６０円

要介護３・４・５

１４，１１０円

初回加算

３，０００円備考

初めて、または、２段階以上の認定区分が変更した際に居宅サービス計画を策定した場合

介護支援専門員が通常のサービス提供地域をこえる地域に居住される方にサービスを提供する場合に加算となります。なお、交通費（実費）の支払いは不要です。

11