様式第１号（第３条関係）

助 成 金交 付 申 請 書
第社会福祉法人
兵庫県社会福祉協議会会長 様

法人で文書番号を取っている場合はその番号を記入してください。
無い場合は記入不要です
住団年 月 日押印は不要です。
代表者の電話番号とＥ：ｍａｉｌをご記入ください

所 〒体

令和号

名

代表者 職名
氏名
電話

（）

－番

電子メール

令和 年度において、ひょうごボランタリー基金中間支援活動助成事業（創設支援事業）を下記のとおり実施したいので、助成金円を交付願いたく助成金交付要綱第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１ 収支予算書（別記）２ 添付書類・中間支援活動助成 事業計画書（別紙様式１号）
・別添書類（添付書類一覧・表紙、各書類１～１１）

（別紙様式 1 号）

中間支援活動助成（創設支援事業） 事業計画書
１ 団体について（ふりがな）
団 体 名

とくていひえいりかつどうほうじん ひょうごのかい

特定非営利活動法人 ひょうごの会〒650-0044

所 在 地

神戸市中央区東川崎町１－１－３

代 表 者（職名）理事長

団体の主な
活動内容

・地域課題の解決のため、地縁団体間（自治会、婦人会、老人クラブ、子ども会等）と連携を密にし、地域の活性化や防災、防犯に係る取組を展開する。
・前記の目的のため、地域の見守り活動（高齢者、児童）、助け合い活動、防災活動などを実施し、地域のコミュニティ力をコーディネートして、住民の共助の心と取組を引き出す。

ふりがな

ひょうごたろう（氏名）兵庫 太郎

設立年月

平成１０年 ４月

構成員(会員)数

１０人

会計年度

４月 ～ ３月

今年度の総会日程

５月 １０日団体のＷｅｂ等 有 ・ 無団体のＷｅｂ等 有 ・ 無
ふりがな

ご こくはなこ（職名）事務局長（事務局員） （氏名）五国 花子

担 当 者(連 絡 先)

固定電話: 078-360-8845
携帯電話: 080-1234-5678

電子メール

ＦＡＸ

078-360-8848

v-plaza@hyogo-wel.or.jp

記入上の注意事項
1 担当者欄には、申請書の内容を含め、確認・連絡事項等がある場合に使用しますので、日中確実に連絡の取れる方の職氏名、ＴＥＬ・ＦＡＸ番号、電子メールアドレスを記入してください。
2 指定の行数を超えないように記載してください。やむを得ず超過する場合は要点を絞った簡潔な記載をお願いします。記入欄は必要に応じて、拡大、縮小してください。
3 マイクロソフト社のワードで（収支予算書はエクセル)作成してください。（一太郎等に変換しないでください）文字サイズは１０．５ポイント以上で作成してください。
4 添付書類は、添付書類一覧を参照してください。
5 この事業計画書に記載された個人情報は、本事業以外の目的で使用することはありません。

10.5 ポイント以上で作成してください

２ 事業名等
事業 名

事業名は申請後は変更できませんのでご注意ください
金(助成金申請額

申請金額を記入

事業対象地域（市区町・地域）○○市 ○○町 ○○地域 など 事業を実施する地域を記入〇年目)

円

３ 中間支援活動業務の実施に係る体制等
活動の拠点の住所
予定の場合は(予定)と記入してください(施設名)
中間支援活動業務に従事する実人員数人

うち、中間支援業務の専門性を有する人員数（ＮＰＯ等の運営について相談・助言ができるような人員数）
ＮＰＯ等の運営について相談・助言できる外部スタッフ（確保の見込みも含む）
業務体制はどのようになっているのか（例：当面は相談員 2名が週 6 日交代で出勤、当面は予約制で2 名で対応 など）

人
有 ・ 無

【図等での説明可】

どのような体制で業務を行うのか、人員の配置や勤務体系等を記載してください
図で説明する場合は枠を広げていただいて構いません。

４ 事業目的【15 行以内】
中間支援活動を新たに取り組む理由、目的（社会的背景、事業を行う地域特有の課題なども踏まえて）、対象とする個人や団体、中間支援組織のあり方や役割についての考えを記載してください。

（新たに取り組む理由、目的）・ 社会的背景とは、すなわち現状のことです。現状がこういう状態のため、このような問題があるので、問題を解決するための課題を設定し、事業を実施することでこれらの課題がこのように解決される（目的）という流れで記載してください。
（対象とする個人や団体、及び分野）（中間支援組織のあり方や役割についての考え）

・ 企業、行政、団体、市民、様々なものを繋ぐ中間支援ということで、近年は様々な形態の中間支援組織が増えていることから、「対象とする個人や団体、及び分野」という項目を特に設けています。
このような社会的背景を踏まえ、なぜこの地域で中間支援活動に取り組むのか、なぜこの分野での活動に取り組むのかなどについて整理し、各項目を記載してください。
・ これらを踏まえたうえで中間支援組織のあり方や役割についてのお考えを記載してください。

５ これまでの法人の活動について【１０行以内】
これまで行ってきた法人の活動を記入してください。その活動がどのように中間支援活動の創設に繋がったかも記載してください。
（新設法人の場合は、前身団体や代表者の活動歴も踏まえて記載してください）・ これまでの法人の活動内容について記載してください。
また、これらの活動が中間支援活動の創設にどのように繋がったのか記載してください。
・ 代表者個人の活動や関連団体の活動が中間支援活動の創設につながったという場合は、その活動と内容についても記載してください。
・ 法人を新設しての申請の場合は、代表者や前身団体の活動内容について記載してください。

６ 支援を受ける団体等
中間支援活動を行うにあたって、支援、指導を受ける、または連携する自治体や中間支援活動団体等について記載してください。

団 体 名

支援または連携の内容

・ 中間支援活動は高度な専門性を有することから、活動の創設にあたっては他団体からの指導や支援を受けるか、連携することを求めています。
・ 支援を受けたり連携する団体について、団体名と詳しい内容について記載してください。

上記のうち、主に支援、指導を受ける、または連携する団体名と担当者について団体名
（電話番号
担当者名
(部署名)
・ 主に支援、指導を受けたり、連携する団体につ
７ 事業内容【行数制限なし】）

いて担当者の方の氏名等を記載してください。

①から⑤の事業について当該年度に実施する取り組み・業務内容について記載してください。
①から④までの事業の取組は必須となっています。単年度で①から④の事業をすべて実施するのが困難な場合は、「９ 複数年での体制構築について」に、①から④の事業の体制整備について今後の計画を記載してください（適宜枠を広げたり狭めたりしてください）

取組の例
①相談業務

面談・電話・E-mail 等による NPO 等団体設立・運営相談②情報提供・ﾈｯﾄﾜｰｸの構築

ホームページ等、その他の方法を活用した地域団体の情報発信、交流会③人材育成の取組

団体運営に関わる人材の基礎知識等を身につける講座等④書類作成指導業務

助成申請書類等の作成指導・助言① 相談業務 （相談方法、回数、場所、対象者等について具体的に記載）

・ 「①相談業務」「②情報提供・ネットワークの構築」「③人材育成の取組」「④書類作成指導業務」の４つの事業は必須の事業となっています。
上記の取組の例をご覧いただき、具体的な取組を①から⑤までの各欄に記載してください。
・①～④の事業については、最終的に体制を構築できるように取り組んでください。単年度での構築が難しい場合は「９ 複数年での体制構築に係る計画と実績」に、複数年次でどのように体制を構築するのか、計画を記載してください。

② 情報提供・ネットワークの構築（情報発信内容、方法、対象者、回数等について具体的に記載）③ 人材育成の取組（講座等の内容、対象者、回数、場所等について具体的に記載）④ 書類作成指導業務（指導方法、指導内容、対象者等について具体的に記載）

・近年、外部への委託費（ホームページ作成、動画作成など）、広報費（チラシデザイン費）、印刷費などについて多額の予算を計上し、事業費の中で占める割合が高い事例が見受けられます。
これらの予算項目が助成対象経費の中で２０％以上を占める場合は、内容が適正なものか選考委員会で審査の対象となりますので、事業計画書の中でその必要性、合理性などについて説明してくだ
さい。

⑤ その他（ＮＰＯに係る調査研究など）

・①～④までの事業に含まれない種別の事業を実施する場合に記載してください。
・⑤は必須ではありません。①～④の事業のうち、ひとつを実施せずに⑤を実施して代替するという整理は不可です。
※この事業は①～④までの総合的な中間支援活動に取り組む団体を助成対象にしています。①～⑤それぞれ個別の項目に特化とした事業を実施したい場合は、地域づくり活動ＮＰＯ事業助成（第19 号 ＮＰＯの運営、ＮＰＯ活動の支援の分野）にて申請して下さい。
８ 期待される成果と貴団体の活動の基本理念や強みや特徴などを絡めて、当事業のアピールポイントを記載してください。【10 行以内】
・事業の優位性、特徴などを記載していただくアピールの項目です。選考にあたり委員が重視するポイントですので、熟考いただき、特に選考委員に主張したい特徴、優位性などを記載してください。
・他の中間支援団体と比較して特段の先駆性、優位性などを見出すのが難しい場合は、地域の特性や事情などを交えたり、地域や団体からのニーズがある、期待されているというように、切り口の見方を変えてまとめてください。
・「５ これまでの法人の活動について」で記載した、これまでの法人や前身団体での取組や経験を交えて法人をアピールいただくのもよろしいかと思います。

９ 複数年での体制構築に係る計画と実績(単年度で終了する場合は記入不要)【各年につき５行以内】「６ 事業内容」の①～④に係る業務の体制構築について、複数年で体制を構築する場合は、その計画を記載、既に複数年の事業が終了している場合は、実績を記載してください。上限期間は３年間とします〔１年目 計画・実績〕〔２年目 計画・実績〕〔3 年目 計画・実績〕

・ 「①相談業務」「②情報提供・ネットワークの構築」「③人材育成の取組」「④書類作成指導業務」の４つの事業は必須の事業となっています。
これらの事業の構築について、複数年度で取り組む場合は、各年次の計画を記載してください。
・2 年目以降の申請の場合は、過年次の欄は取組の実績を記載してください。

【参考】ひょうごボランタリー基金助成 過去の実施状況〔実績 有 ・ 無 〕 有の場合は下表も記入してください
助 成 事 業 名
年度

助成額計（円）助 成 金 内 訳

令和５

令和４

令和３

□ 中間支援・基本□ 中間支援・創設□ 地域づくり
活動分野番号（ ）□ 地域づくり
活動分野番号（ ）円

円円□ 中間支援・基本□ 中間支援・創設□ 地域づくり
活動分野番号（ ）□ 地域づくり
活動分野番号（ ）円円円□ 中間支援□ 連携重視□ 先導先駆・過去にひょうごボランタリー基金助成事業の交付を受けた団体は、標円
円
円
題横の〔実績 有・無〕の有に〇のうえ、金額等を記入してください。
・該当がない団体は標題横の〔実績□ 中間支援□ 連携重視有・無〕の無に〇をしてください。
□ 先導先駆令和２円□ 中間支援円□ 連携重視円□ 先導先駆令和元円

円

円※県民ボランタリー活動助成除く※活動分野番号は申請書の活動分野番号（1～19）を記載して下さい。

「〇行以内」という要件を設けている欄が複数ありますが、記入内容が冗長にならないようにという観点からであり、少しだけ書けばよいという趣旨ではありません。
必要な場合は「〇行以内」の制限を多少超えても結構です（ただし、繰り返しになりますが冗長にならないようご留意ください）

別 記

収 支 予 算 書（ 収 入 ）項

目

金額の内容・積算根拠

中間支援活動助成事業
助成金500,000△△事業収入＠2,000 円×60 人

自己資金
計

A 645,000※助成金額については千円未満切捨て（ 支 出 ）

同 額

アルバイト賃金@6,000 円×15 日

90,000

備品 ※１

調理台

200,000

100,000

謝金

講師料（○○教授）＠10,000 円×5 回

50,00050,000

旅費交通費

講師旅費 20,000 円
スタッフ交通費 10,000 円

30,00030,000

委託費○○イベント会場設営 50,000 円○○に係る調査と分析 50,000 円

100,000

100,000

B 470,000

370,000

小目

計

金額の内容・積算根拠

200,000 円

同 額

金額（円）

経理担当者人件費@8,000 円×2 日×5 ヶ月

80,00080,000

通信費

電話代、切手、宅急便

20,00010,000

会議費

打合せ室料、打合せ資料代

15,00010,000

印刷費

資料印刷に係る印刷代、コピー代

40,00020,000

消耗品費

用紙、インク、事務用品

20,00010,000C 175,000

D 130,000

B＋C 645,000

500,000

小合

留意点

人件費、謝金、旅費等は、単価や額の基準を定めた旅費規程、謝金規程、給与規程等が必要

左のうち助成対象金額90,000

項

区分

間
一般接
管理経費
費

120,000
25,000合

直接経費

金 額（円)

計
計

助成対象金額は必ず事
業費の内数となるように① Ａ（収入合計）＝Ｂ（直接経費支出）＋Ｃ（間接経費支出）② Ｃ（間接経費）≦ 助成の対象となる経費×３０％ （間接経費として支出した執行状況の確認を行います。間接経費の書類を区分し、合理的な割合で按分するなど一定の整理をお願いします）③ Ｄ（間接経費）≦ 助成額×３０％④ 対象外経費（事務所費用（事務所の家賃、光熱水費等）、備品（※１。助成額の２０％をこえる部分）、飲食費等）あり。
（打ち合わせ時等の茶菓子は対象となるが、常識の範囲で）⑤ 人件費助成は、根拠となる人件費等支給規定を事業実績報告時に添付すること。なお、団体関係者が講師となる場合は人件費で計上すること。
⑥ 根拠資料として、領収書、引き落としが確認できる通帳コピー等、支払ったことが分かるものを添付

（別紙様式２号）

複数事業同時申請に係る添付書類提出の申立書
令和

社会福祉法人
兵庫県社会福祉協議会会長 様団 体 名

年 月 日

・２事業、３事業など複数の事業を同時に申請する場合、添付書類一式の添付を省略する方の申請書に、当該様式を添付してください。
・代 表 者 名事 業 名

ひょうごボランタリー基金助成事業申請における当事業の添付書類一式は、同時申請する下記申請事業の方で提出しますので、そちらを参照いただきますようお願いします。

記

１ 添付書類一式を提出している事業名
中間支援活動助成・地域づくり活動ＮＰＯ事業助成
事業名（）

複数事業を同時申請する場合、添付資料一式は 1 部提出いただければ済むようにする申立書です。複数事業を同時申請する場合に、添付書類を省略する事業の方に添付してください。

令和６年度 ひょうごボランタリー基金
中間支援活動助成（創設支援事業） 助成金交付申請書添付書類一覧
申請団体名・添付資料は、この様式を表紙とし、表の順番どおりクリップで綴じてください。
・提出期限にご注意いただき、提出に漏れがないようにお願いします。
・申請書類は、A4 サイズ、片面で印刷してください。
チェック欄

提出
期限

添付書類

備 考
団体

1

設立趣旨書

2

定款

3

役員名簿
(職業､就任年月を記載したもの)

4

5

67

令和５年度の事業計画書（作成できている場合は令和６年度のものを提出）

令和５年度の収支予算書（作成できている場合は令和６年度のものを提出）

令和４年度の事業報告書（作成できている場合は令和５年度のものを提出）

令和４年度の収支決算書（作成できている場合は令和５年度のものを提出）

令和４年度の貸借対照表8（作成できている場合は令和５年度のものを提出）

４～８は申請書提出の段階では最新のものが完成していない団体も多いと思われるので、直近の最新のものを提出してください

申請書提出時点で整っている最新の年度のものを提出してください。
後日に最新年度のものを再度提出する必要はありませんが、必要に応じて最新のものの提出をお願いする場合があります。

※任意団体は提出不要

9

事務局

監査状況の報告

役員名簿、前年度の事業報告書、貸借対照表は、この時期に所管庁、すなわち兵庫県か神戸市に提出が求められていると思いますので、それをお使いください。
事業計画書、収支予算書は総会の際の年間予定として作られると思いますので、それをお使いください。
また、９月決算の団体は、最新のものをご提出願います（３月で会計を締めてわざわざ作成いただく必要はありません）（別紙様式 3 号）

10 助成金申請補助資料 （別紙様式 4 号）
団体又は代表者の活動経歴 A4 で 2 枚まで11 ※昨年度は新規団体のみとしましたが、プレゼンテーションを廃止したため全団体提出に戻ります。

法人登記簿
謄本の写しは新規申請
12団体のみ提出をお願いします。

全団体

法人の登記事項証明書（謄本写し）のコピー
新規申請団体※申請日から遡及し１年以内に取得したもの
申請時に法人格を取得していない場合は設立後 のみに提出すること

１１の活動経歴は
令和 5 年度は新規申請団体のみの提出としましたが、プレゼンテーションを廃止し、書面審査の重要性が増したた
め、再度全団体提出とします。ご注意く
ださい（別紙様式 3 号）
令和年月日

監査状況の報告

直近の監査実施日における内容について記入してください。年度の会計がまだ確定

団体名
理事長（電話番号監 事（電話番号していない状況で無理やりに監査をしていただく必要はありません。
右上の日付は書類提出時の日付を記入してください。

））

特定非営利活動促進法第 18 条の規定に基づき行われた、直近の会計年度における業務執行と会計の状況についての監査状況は、下記のとおりです。
・ 監査対象の会計年度：第期（令和 年 月 日～令和年 月 日）
・ 監査実施日（令和年月日）
１ 業務監査項目

監 事 所 見定款に定める議題が付議・決定されている
総会議事録が作成されている理事会が定期的に開催されている

理 事 会□特に問題はありません

定款に定める議題が適切に付議・決定されている□以下の問題あり（決定事項が議事録等により確認できる
NPO 法の規定はすべて順守されている
法令順守）

個人情報保護のルールが順守されている
委託事業等の契約書、事業計画書、完了報告書が整っている

２ 会計監査項
会計の原則

目

監 事 所 見NPO 法第 27 条の各号に掲げる原則に従って処理されている
委託事業等の収支は、契約書や交付要綱に基づき正□特に問題はありませんしく処理されている収入及び支出

事業計画書及び予算との整合性

収入及び支出の証憑が適切に整理保存されている□以下の問題あり
事業ごとに事業費が内訳の科目に分けて記載されて （いる事業計画書及び予算に示された目標と方針が、ほぼ順調に達成されている※特定非営利活動促進法第 18 条（監事の職務）
監事は、次に掲げる職務を行う。
一 理事の業務執行の状況を監査すること。
二 特定非営利活動法人の財産の状況を監査すること。

以下略）（別紙様式 4 号）

助成金申請補助資料
団体名記入責任者氏名
電話番号

電子メール

１ 次の項目についてお答えください（表や枠については適宜広げてください）。
（１） 総会の開催
令和５年 4 月以降の総会の開催について、下の表に記入してください。
総会の名称（例）第 7 回定期総会

開催

日

出席した正会員の人数
出席正会員 25 名
（うち委任状 12 名）

令和 5 年 4 月 24 日

新年度の令和６年度総会についても、開催予定日と出席見込み人数を記入してください。開催予定日が確定してない場合は昨年の開催実績を参考に「５月中旬予定」というように概ねの日程と出席見込み人数を記入してください。

（２） 理事会の開催
令和５年 4 月以降の理事会の開催について下の表に記入してください。
理事会の名称（例）第 7 回理事会総会

開催

日出席した理事の人数
出席理事 5 名（うち書面表決者 2 名）

令和 5 年 4 月 8 日（３） 刊行物の会報や報告書等の発行状況
令和５年 4 月以降に発行された会報や報告書について下の表に記入してください。
名

称（例）会報第 14 号

発
令和 5 年 4 月

行日

発行部数600 部

（４） 財務の状況
直近 3 期分の財務状況について、下記の表に記入してください。
（単位：円）
経常収入合計額

経常支出合計額

正味財産増加額

直近年次
1 期 前
2 期 前
※ 直近年次分については、総会議決以前でも差し支えありません。

（５） 借入金
現在借入金があれば、借入先、資金使途等その内容について記入してください。

（６） 競争的資金の獲得状況
令和４年４月以降に獲得した競争的資金（公募による委託金、助成金等）の実績について下の表に記入してください。
資金の名称
（交付者）

テーマ

金額

（例）
××地域における□□○○調査研究助
100 万円に関する調査研究
成（△△財団）

事業実施期間成果物

令和 4 年 4 月～
令和 5 年 3 月

調査報告書