別添３

多摩地域における体験型英語学習施設
整備・運営事業者提案書等
様式集＜提案書等作成に当たっての注意点＞
１

事業応募者は、応募希望表明書を提出した後に東京都教育委員会から指定されたアルファベット（以下「指定アルファベット」といいます。
）を、各様式の右上に記載してください。

２ 提案書等（様式１～様式３３）は、原則として各様式で指定している用紙サイズ及び枚数で作成してください。Ａ４サイズは縦、Ａ３サイズは横とすることとします。
３ 様式Ａから様式Ｃまでは電子メールによる提出とし、他の様式の提出は書面の送付によることとします。様式Ｄ及び様式Ｅの提出部数は２部、その他の提案書等の提出部数
は 25 部とします。
４

提案書等で使用する文字の大きさは、原則として 10 ポイント以上としてください。図中の文字についてはこの限りではありませんが、文字が十分に読み取れる程度の大きさとしてください。

５

様式Ａから様式Ｅまでの様式以外の提案書等の記載内容は、事業応募者名、参画者名
及び協力会社を特定又は類推できる内容としないでください。

６

各様式中の本文欄などに記載された注意事項（※印）、備考欄の記載については、提案書等の提出時に削除してください。

７

各様式は、Microsoft Word 又は Microsoft Excel を使用して作成し、各情報が保存されている CD-R 等を１枚提出してください(計算の数式及び他のシートとのリンクが残ったままとし、再計算等が可能な状態で提出してください。)。

８

各様式内で用いる図、表、写真等については、データでのカット＆ペーストができる状態のまま提出してください。
なお、Microsoft Word 又は Microsoft Excel での印刷の再現性に懸念がある場合には、提出する CD-R 等に PDF データも併せて提出することができます。

※ 本様式集における用語の定義は、多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者
募集要項で定めるところによります。

＜ 目 次 ＞
名称
１頁
応募の手続に関する様式（様式Ａ）多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者

１

募集要項等説明及び事業施設現地見学参加申込書（様式Ｂ）多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業

２

応募希望表明書（様式Ｃ）多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者

３

募集要項等に関する質問書

２（様式Ｄ）提案書提出届兼参画者及び協力会社一覧表

４（様式Ｅ）基本要件の適格審査に関する自主確認書

５

提案書様式
（様式 １）事業・施設コンセプト、目標、指標及び効果検証６（様式 ２）開業時期、運営期間、開業までの工程表、施設整備に関する工程計画

７、８（様式 ３）利用者・受入見込数、同時収容数、１日当たり受入人数

９（様式 ４）営業日、営業時間、１日のプログラム・コースのスケジュール

10（様式 ５）プログラム概要（学校利用向け）

11（様式 ６）具体的なプログラム内容（学校利用向け）個票12（様式 ７）収益事業の計画（学校利用以外のプログラム・コース）

13（様式 ８）学校教育との連携における工夫等

14（様式 ９）多摩地域の地域資源を活用する工夫等、大学や企業等との連携（多摩地域 15の特性を活かしたプログラム）（様式１０）組織体制、プログラムスタッフ

16（様式１１）プログラムスタッフの雇用、育成、退職、労務管理

17（様式１２）利用の予約・受付方法等

18（様式１３）利用料金

19（様式１４）営業及び広報に関する計画

20（様式１５）安全衛生、危機管理21（様式１６）施設設計の特長、各プログラム提供スペース設計のポイント

22（様式１７）施設配置図（Ｅ１棟４階）

23（様式１８）施設配置図（Ｗ２棟３階）

24（様式１９）設備・備品

25（様式２０）施設改修経費

26（様式２１）維持管理及び修繕計画

27（様式２２）事業の実施体制に関する提案

28（様式２３）事業安定化方策

29（様式２４）事業収支計画など財務計画の考え方と特色

30（様式２５）事業実績

31（様式２６）事業収支計画書（貸借対照表）

32

（様式２７）事業収支計画書（損益計算書）

33（様式２８）事業収支計画書（資金収支計算書）

34（様式２９）開業までに要する経費 前提条件表

35（様式３０）運営期間における経費 前提条件表

36（様式３１）事業収支計画書（事業期間合計値）

37（様式３２）出資金及び協賛金

38（様式３３）借入金返済計画

39

（様式Ａ）

令和

年

月

日

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者
募集要項等説明及び事業施設現地見学参加申込書
令和３年５月17日（月曜日）又は18日（火曜日）の募集要項等説明及び事業施設現地見学に参加します。
参加する時間帯
開催日
参加希望回※希望する番号を選ん
で、希望日・時間帯に御記入ください。

※どの時間帯も内容は同じです。

①午前10時～12時
Ⅰ

５月17日

Ⅱ

５月18日

②午後１時～４時③午後３時～６時

参加者(５名まで)

申込窓口

希望日・時間帯※希望する番号を選んで御記入ください。

【 申 込 窓口 】
企業
名
（商号又は名称）
役
職
名

開催日

時間

（Ⅰ又はⅡ）

（①～③）

第１希望
第２希望
第３希望

所

属

氏

名

企
業
名
（商号又は名称）
役
職
名

所

属

氏

名

企
業
名
（商号又は名称）
役
職
名

所

属

氏

名

企
業
名
（商号又は名称）
役
職
名

所

属

氏

名

企
業
名
（商号又は名称）
役
職
名

所

属

氏

名

電

電子メールアドレス

話

１
２

所要の事項を記入し、下記の受付期間内に提出先まで電子メールにて送付してください。
本事業に民間事業者グループで応募予定の場合は、グループを構成する予定の企業の中から参加者を決めてください。
（1）受付期間：令和３年４月28日（水曜日）から同年５月13日（木曜日）17時まで（2）提出先：東京都教育庁指導部指導企画課（3）メールアドレス：S9000020@section.metro.tokyo.jp（4）件名：【事業者名】多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者募集要項等説明及び事業施設
現地見学参加申込

１

令和

（様式Ｂ）

年

月 日

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業
応募希望表明書多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業への応募を希望します。

応 募 予 定 者 【応募窓口】※１
企業
名（商号又は名称）
所
在
地
代表者氏名
企
業
名
（商号又は名称）
所
在
地
代表者氏名
企
業
名
（商号又は名称）
所
在
地
代表者氏名
企
業
名
（商号又は名称）
所
在
地
代表者氏名

担

当

者

所
役

属
職

名

氏

名

連絡先（電話番号）
連絡先（メールアドレス）※１

原則として募集要項

第３１(2)ア(ｱ)の役割を果たす企業とします。

１ 本表明書に所要の事項を記入し、下記の受付期間内に提出先まで電子メールにて送付してください。
（1）受付期間：令和３年５月24日（月曜日）から同年６月３日（木曜日）17時まで（2）提出先：東京都教育庁指導部指導企画課（3）メールアドレス：S9000020@section.metro.tokyo.jp（4）件名：【事業者名】多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業応募希望表明書の提出
２ 本事業に民間事業者グループで応募予定の場合は、応募予定者欄に参画者名を記入してください。
３ 担当者は、応募予定者欄に記載した応募窓口の企業に属している方としてください。
４ 本事業に応募する際の注意事項（1）応募予定者欄に記載のない企業が事業応募者又は参画者になることはできません。
（2）応募予定者欄に記載した企業の一部が参画者にならない場合も応募することは可能です。
（3）民間事業者グループで応募する場合、応募希望表明書に記載した応募予定者を構成する企業を追加・変更して応募することは可能です。
（4）応募希望表明書提出後に、上記（2）又は（3）に該当することが判明した場合は、速やかに御連絡ください。

東京都確認欄２

（様式Ｃ）

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者
募集要項等に関する質問書
多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者募集要項等について、次のとおり質問がありますので提出します。
企業名
所在地
部署名
提出者
担当者名
電話
e-mailNo.

書類名頁

大項目 中項目 小項目

例

募集要項

1

第１

※１
※２
※３
※４
※５

1

項目名

質問

（1）

Microsoft Excelのファイル形式で提出してください。
本事業に民間事業者グループで応募予定の場合は、募集要項
提出してください。
質問は、簡潔かつ具体的に記入してください。
質問については、まとめて回答します。
質問に当たって使用する言語は、日本語とします。

第31（2）ア(ｱ)の役割を果たす企業が

１ 本質問書に所要の事項を記入し、下記の受付期間内に提出先まで電子メールにて送付してください。
（1）受付期間：令和３年５月24日（月曜日）から同年６月３日（木曜日）17時まで（2）提出先：東京都教育庁指導部指導企画課（3）メールアドレス：S9000020@section.metro.tokyo.jp（4）件名：【事業者名】多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者募集要項等に関する質問書の送付
３

（様式Ｄ）

指定アルファベット
令和

年

月

日

提案書提出届兼参画者及び協力会社一覧表
東京都教育委員会教育長 殿
多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者募集要項等に基づき、提案書等を提出いたします。下記の者は全て募集要項「第３ １ 事業応募者の要件」を満たしていることを誓約し、また本提案書に記載の内容が真実であり正確であること、関係法令等を遵守していることをここに表明し、保証します。
本事業の実施のみを事業目的とする法人の設立有無※１
応募窓口
※２

有

・

無

商 号 又 は 名 称
所
在
地

※３

代 表 者 氏 名印

商 号 又 は 名 称
所

在地

代 表 者 氏 名印

商 号 又 は 名 称
所

在地

代 表 者 氏 名印

商 号 又 は 名 称
所

在地

代 表 者 氏 名
※１
※２
※３

印

有・無のどちらかに○を付けてください。
募集要項 第３ １(2)ア(ｱ)の役割を果たす企業とします。
「運営業務」や「施設管理」など、役割を簡潔に記入してください。
また、協力会社の場合、その旨が分かるよう記入してください。

※特に次の事項に留意して、提出してください。
・各参画者及び協力会社の代表者は代表権のある役員とします。
・各参画者及び協力会社の関係性を示した概略図（ストラクチャー図）を添付してください。
なお、概略図（ストラクチャー図）については、事業応募者、参画者及び協力会社の商号又は名称が分かるように記載してください。
・各参画者は、以下の資料を各２部添付してください。
１ 定款（最新のもの）
２ 会社概要（最新のもの）
３ 印鑑証明書（募集要項公表以降に交付されたもの）
４ 使用印鑑届（実印に代わる印鑑を契約等に使用する場合。様式は随意）５ 法人税納税証明書（地方税に係るものを含む。募集要項公表日以降に交付されたもの）
６ 法人登記簿謄本（募集要項公表日以降に交付されたもの）
東京都確認欄
７ 貸借対照表（直近実績５年分）
８ 損益計算書（直近実績５年分）
９ 利益処分及び損失の処理に関する議案（直近実績５年分）
10 様式２５に記載する事業実績を証明する書類（商号又は名称、商標、事業名称が分かるように記載したもの）
11 様式３２（「団体名」欄について、事業応募者、参画者及び協力会社の商号又は名称が分かるように記載したもの）
・本様式は、提出後に変更できません。
（備考）・Ａ４サイズとしてください。枚数は事業応募者によります。
・記入欄の過不足に応じて適宜欄を追加・削除して使用してください。

４

（様式Ｅ）

指定アルファベット

基本要件の適格審査に関する自主確認書※ 以下の必須条件を満たしているかを確認してください。

自

主 審
○を付ける

査

１ 事業応募者の構成等（１）事業応募者は、本事業の中心的立場で、本事業に関する企画・運営及び本事業の関係者の相互調整を統括して行う役割を担うとともに、東京都教育委員会との連絡調整及び必要手続を行い、事業の円滑な遂行に責任を持つ体制を確保できていること。
事業応募者が民間事業者グループの場合は、参画者の中から上記の役割を果たす者を１者選定していること。

（２）民間事業者グループで応募する場合、参画者は、他の事業応募者の参画者として重複参加していないこと。

２ 事業応募者等の欠格事項

事業応募者及び協力会社は、多摩地域における体験型英語学習
施設整備・運営事業者募集要項の「第３ 事業応募者の要件及び審査」の１(3)に示す欠格事項に抵触していないこと。

（主な記入事項）
・事業応募者で自主チェックを行い、必須条件を満たしていることを確認して、○を付けてください。

（備考）Ａ４サイズ１枚としてください。

５

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式１）

指定アルファベット

１ 事業・施設コンセプト［目標］（箇条書）※ 要項に記載された本施設の意義及び整備・運営目的を踏まえ、提案する本施設のコンセプトを設定し、記載してください。
なお、事業応募に当たって重視した点、施設の特色・特徴などが分かるよう設定してください。
［説明］※ 上欄のコンセプトを設定した理由や考え方を記載してください。

２ 目標、指標及び効果検証［目標］（箇条書）※ 要項に記載された本施設の整備・運営目的に資する目標を設定し、記載してください。

［説明］※ 上欄の目標の説明、及び効果検証するための指標及び方法について考え方を記載してください。
※ 教育的な効果を測ることができる目標設定及び効果検証を含めてください。

（備考）１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。

６

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式２）

指定アルファベット

１ 開業時期、運営期間

開業時期：

令和

運営期間：

年

月

年

箇月

［説明］ ※ 上欄の開業時期等を設定した理由・考え方等について記載してください。

２ 開業までの工程表※ 開業時期までに必要な項目について下表に期間等を記載してください。また、全項目をまとめた工程表を作成し、添付してください。
（１）プログラムの準備期間
期間
令和
年
月
～
令和
年
月
主な
・項目名を簡潔に記載し ・概ねの期間や概要を簡潔に記載してください。
工程てください。

（２）スタッフの採用・育成期間
期間
令和
年
月
主な
工程
（３）施設の設計期間
期間
令和
年
月
主な
工程
（４）施設の改修期間
期間
令和
年
月
主な
工程

～

令和

年

月

～

令和

年

月

～

令和

年

月

（５）施設の賃貸借の始期
原則、施設改修を開始する月が賃貸借契約の始期となります。その他の理由により施設改修に先行して施設を使用する必要がある場合、当該期間を含めて賃貸借契約の始期（開始日）及び理由を記載してください。
令和
年
月
始期
理由
（６）上記以外の項目（ 例：プレオープン 等 ）
期間
令和
年
月
～
令和
年
月
主な
工程
（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・工程表はＡ３サイズ１枚程度にまとめてください。

７

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集

（様式２）
３

指定アルファベット

施設整備に関する工程計画
年度月

項 目

月

月

令和

年度

～

月

月

………

月

設 計

令和
月

年度
月

（着手・完了）

各種申請

工事着手時期（着手）

設計
間仕切り工事

（着手・完了）

内部仕上工事

（着手・完了）

電気設備工事
空調設備工事
給排水衛生設備工事
設備・備品搬入工事完成時期（完成）

事業運営開始時期

早期開設に向けた取組（工夫・創意工夫の内容）（備考）・全ての施設の工程計画と早期開設に向けた取組をＡ３サイズにまとめてください。
枚数は事業応募者によります。
・事業応募者の提案に応じて、適宜項目を追加・変更して使用してください。

８

月

月

月

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集

（様式３）

１

指定アルファベット

利用者・受入見込数

：

年間

万人

［説明］
※ 上欄の人数について、積算の内訳とその算定の考え方を記載してください。

２

同時収容数

：

最大

人

［説明］
※ 以下の点が分かるよう、受入人数の内訳を記載してください。
・利用者区分別の内訳（学校行事・個人別、小学生・中学生・高校生別、東京都内・東京都外別等、見積りが可能な範囲で記載）
・建物別の最大受入人数
・入場入替制の場合は、各時間帯の最大受入人数※ その他（イベント等）の見積りがある場合、その内容を記載してください。

３

１日当たり受入人数

１日当たり最大人［内訳］※ 以下の点が分かるよう、受入人数の内訳を記載してください。
・利用者区分別の内訳（学校行事・個人別、小学生・中学生・高校生別、東京都内・東京都外別等、見積りが可能な範囲で記載）
・建物別の最大受入人数
・入場入替制の場合は、各時間帯の最大受入人数※ その他（イベント等）の見積りがある場合、その内容を記載してください。

（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

９

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式４）指定アルファベット

１ 営 業 日日/年間

［説明］※ 以下の点について説明を記載してください。
・休館日の日数・理由

２ 営業時間［説明］※ 以下の点について説明を記載してください。
・１日の営業開始時刻及び終了時刻（平日・土曜日・日曜日・祝日別）
・入場入替制の場合は、時間帯の数（部）及び各時間帯の営業時間

３ １日のプログラム・コースのスケジュール［説明］※ 以下の点について内訳等の説明を記載してください。
・入場から退場までの利用の流れ
・プログラムごとの設定所要時間・設定するコースの種類や特徴（備考）１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。

１０

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式５）

指定アルファベット

プログラム概要（学校利用向け）［説明］※ 各プログラムのテーマ、利用対象者像、人数等をまとめた一覧表（提案書時点のプ
ログラム数とする。）及び各プログラムの実施場所が分かるレイアウト図（フロアマップ）を記載又は添付してください。

（備考）・Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、各資料Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

１１

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式６）

指定アルファベット

具体的なプログラム内容（学校利用向け）個票※ プログラム企画の説明を下表に記載してください（プログラムの種類・数に応じて、適宜欄を追加してください。提案数は任意とします。）。
※ 本様式によらず任意様式による提出も可能です。
※ プログラム風景などのイメージ図の記載又は添付も可能です。
No1 プログラム名※ 概要が分かるようプログラム名を記載してください。

①実施場所
②所要時間
③利用対象者、人数※ 利用対象者像、人数④具体的内容※ 具体的内容、難易度⑤英語力・使用頻度※ プログラム内で求められる英語力や使用する頻度⑥スタッフ※ 人数、特徴⑦設備・用具
［説明］※上欄の内容の理由・考え方、利用者が得られる効果等を記載してください。

（備考）・１プログラムにつき、Ａ４サイズ１枚にまとめてください（任意様式の場合も同様です。）。
・枚数は、プログラムの種類・数に応じて任意とします。

１２

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式７）

指定アルファベット

収益事業の計画（学校利用向け以外のプログラム・コース）［要点］（箇条書）※ 収益事業の要点を記載してください。

［説明］※ 収益事業の具体的内容について、以下の点が分かるよう説明を記載してください。
・収益事業の事業内容
・実施場所
・時期、時間、回数・利用対象者像
・スタッフ等の対応
・利用者が得られる効果等
・事業収支の考え方、実現のための方策（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

１３

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式８）指定アルファベット

学校教育との連携における工夫等［要点］（箇条書）※ 学校での事前・事後の学習との連携を図る仕組みを事項別に記載してください。

［説明］※ 上欄の事項について具体的な説明を記載してください。

（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

１４

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式９）指定アルファベット

１ 多摩地域の地域資源を活用する工夫等（多摩地域の特性を活かしたプログラム）［要点］（箇条書）※ 多摩地域の地域資源を活用する取組の内容について記載してください。

［説明］※ 多摩地域の地域資源を活用する取組の内容について、以下の点が分かるよう説明を記載してください。
・プログラム内容
・実施場所
・時期、時間、回数・利用対象者像、人数
・スタッフ等の対応
・設備・用具・英語の使用につなげる工夫
・利用者が得られる効果等
・他機関・団体と連携する場合は連携先

２ 大学や企業等との連携（多摩地域の特性を活かしたプログラム）［要点］（箇条書）※ 大学や企業等と連携した取組の内容について記載してください。

［説明］※ 連携の具体的内容について、以下の点が分かるよう説明を記載してください。
・留学生等の外国人や、大使館・留学生宿舎等、外国人が所属する機関・団体等との連携等についての具体的な見通し・実現可能性（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

１５

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集

指定アルファベット（様式１０）
１ 組織体制［説明］※ 以下の点が分かるよう、本施設の運営に係る組織体制図を記載してください。
別添の資料を作成し、添付することも可能です。
・部門構成、各部門の業務内容・人数
・プログラム企画の体制（プログラム監修者の経歴・実績・重視する点を含む。）
・スタッフ育成体制

２ プログラムスタッフ［説明］※ 語学力、指導経験等など、プログラムスタッフの要件について、考え方を記載してください。

（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

１６

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集

指定アルファベット（様式１１）
プログラムスタッフの雇用、育成、退職、労務管理
［区分］

[説明]

① 雇用・退職※ 募集方法、選考方法、雇用形態等を記載してください。

② 育成計画※ 語学力やコミュニケーションスキル、指導力のあるプログラム
スタッフの確保の方法などを記載してください。
※ プログラムスタッフの育成方針や研修プログラムなどの考え方を記載してください。
※ 個人情報の取扱い、情報セキュリティ等のコンプライアンスに係る事項について、研修内容・方法を記載してください。

③ 労務管理※ 労働時間、休日・休暇等の労働条件に関する事項の考え方について記載してください。
※ 外国人を雇用するに当たって、特に配慮する点などを記載して
ください。

④ その他

［備考］

（備考）１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。

１７

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集

指定アルファベット（様式１２）
利用の予約・受付方法等
［対象］
①団体

[予約・受付方法]

学校

その他

②個人

児童・生徒

その他

※ 様式３で利用対象者として児童・生徒以外の利用を設定する場合、記載してください。

［説明］※ 利用の予約・受付方法の仕組み（概要）について図示してください。
その際、東京都に所在する学校の利用が最優先され、入場できる仕組みを明確にしてください。

（備考）１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。

１８

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集

指定アルファベット（様式１３）
利用料金［説明］※ 団体・個人、プログラム、校種、利用対象者等、事業応募者が必要に応じ設定した区分が分かるよう料金体系表を作成し、記載してください。別添の資料を作成し、添付することも可能です。
※ 東京都に所在する学校や東京都内在住又は在学の児童・生徒の個人利用について安価な利用料金を設定していることが分かるよう記載してください。
※ 入場料以外に料金を徴収する場合、その対象や額、考え方を記載してください。

（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

１９

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集

指定アルファベット（様式１４）
営業及び広報に関する計画［説明］※ 以下の点について記載してください。
なお、東京都内の公立学校では、新年度の学校行事の計画作成は前年９月頃より着手されることが一般的です。このため、開業時期の１年以上前から、可能な限り早期に営業及び広報活動が開始されている必要があります。このことを踏まえた営業及び広報活動の具体的な時期、対象及び方法等について記載してください。
・時期、対象、方法
・期待できる効果（備考）１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。

２０

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集

指定アルファベット（様式１５）
安全衛生、危機管理［説明］※ 次の事項について記載してください。
・安全衛生を確保するために留意する点（利用対象者の年齢や発達段階、新型コロナ
ウイルス感染症対策の観点を含める。）
・事件・事故や災害発生時などの緊急時に備えた危機管理対策及び体制（建物別の対策含む。）（備考）１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。

２１

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式１６）

指定アルファベット

１ 施設設計の特長［要点］（箇条書）※ 様式１の事業・施設コンセプトを踏まえ、本施設の設計コンセプトを簡潔に記載してください。

［説明］※ 施設設計のコンセプトについて、利用者の英語への興味や関心を引き出すポイント
や利用対象者を踏まえた対応の工夫、児童・生徒の安全確保及びセキュリティ対策等に触れ、説明を記載してください。

※ パース図など施設設計をイメージできる資料を添付してください（任意）。

２ 各プログラム提供スペース設計のポイント［要点］（箇条書）※ 各プログラムを実施するスペースにおいて、プログラム実施上の観点から設計に当たり工夫した点などを簡潔に記載してください。

［説明］※ 上記のポイントについて説明を記載してください。

（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

２２

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式１７）

指定アルファベット

施設配置図（Ｅ１棟４階）※ 各箇所の使用用途や面積が分かるよう、配置図を作成し、記載してください。

（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

２３

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式１８）

指定アルファベット

施設配置図（Ｗ２棟３階）※ 各箇所の使用用途や面積が分かるよう、配置図を作成し、記載してください。

（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

２４

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式１９）

指定アルファベット

設備・備品※ プログラムの実施に当たり特徴的となる設備・備品を下欄に記載してください。
場所

設備・備品

①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
⑯
⑰
⑱
⑲
⑳
［説明］

（備考）１枚に収まらない場合、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。

２５個数

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式２０）

指定アルファベット

施設改修経費
総額 ：千円
施設改修経費

内訳

令和３年度

令和４年度

合計
前期繰越金
修繕積立基金
当期修繕積立金
当期修繕費
次期繰越金
その他

※消費税を含む金額とし、単位は千円としてください。消費税率は10.0％とし、物価上昇率等は見込まないこととしてください。
（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズにまとめてください。枚数は事業応募者によります。

２６

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式２１）

指定アルファベット

維持管理及び修繕計画［基本的考え方］※ 維持管理及び修繕計画についての基本的な考え方について記載してください。

施設の維持管理費及び
修繕費

1年度

2年度

3年度

4年度

5年度

6年度

7年度

8年度

9年度 10年度

運営期間
合

計

保全コスト

修繕コスト

改善コスト

運用コスト

その他

合計

前期繰越金

修繕積立基金

当期修繕積立金

当期修繕費

次期繰越金

その他

※消費税を含む金額とし、単位は千円としてください。消費税率は10.0％とし、物価上昇率等は見込まないこととしてください。
（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・事業応募者が提案する運営期間、記入欄の過不足に応じて、適宜欄を追加・削除して使用してください。

２７

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式２２）

指定アルファベット

事業の実施体制に関する提案［要点］（箇条書）［説明］※ 特に次の事項に留意して、提案してください。
・各参画者が担う役割を概略図（ストラクチャー図）を用いて簡潔に説明してください。代表者（募集要項の第３ １(2)ア（ｱ）の役割を果たす者）を明示し、他の参画者を含む契約関係および責任分担等の関係を明記してください。ただし、事業応募
者名、参画者名及び協力会社名を特定又は類推できる内容としないでください。
・事業期間を通した実施体制について提案してください。
※ 様式Ｄを提出する際、様式Ｄには、各参画者及び協力会社の商号又は名称が分かるように記載した概略図（ストラクチャー図）を添付してください。

（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズにまとめてください。枚数は事業応募者によります。

２８

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式２３）

指定アルファベット

事業安定化方策［要点］（箇条書）［説明］※ 特に次の事項に留意して、提案してください。
・長期間にわたり、安定的かつ継続的に当事業の運営を行うための事業安定化方策について提案してください。
・事業運営困難時の対応方策を具体的に記入してください。
・新型コロナウイルス感染症の状況を踏まえ、リスクへの対応策を記載してください。
・その他各種リスクに対する対応策などを示してください。

（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ２枚程度にまとめてください。

２９

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式２４）

指定アルファベット

事業収支計画など財務計画の考え方と特色［要点］（箇条書）［説明］※ ５年以上10年以下にわたる安定的かつ継続的な事業収支の考え方等について、記載してください。

（備考）・１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。
・別添の資料を作成する場合は、Ａ３サイズ１枚程度にまとめてください。

３０

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式２５）

指定アルファベット

事業実績［要点］（箇条書）［説明］※ 本事業を企画・運営するに当たり、有用と考えられる事業実績について、次の事項に留意して記載してください。
・施設・事業の種類、規模、従業員数、期間、概要※ 事業応募者名、参画者名及び協力会社名を特定又は類推できる内容としないでください。
※ 様式Ｄを提出する際、様式Ｄには、本様式に記載する事業実績を証明する書類（商号又は名称、商標、事業名称が分かるように記載したもの）を添付してください。

（備考）１枚に収まらない場合は、Ａ４サイズ２枚程度にまとめてください。

３１

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等

指定アルファベット（様式２６）

事業収支計画書（貸借対照表）
科目
①

期中合計

開業前
1年目

2年目

運営期間
1年目

2年目

資産
流動資産
現金預金
（その他）
流動資産合計
固定資産
建設仮勘定
建物
差入保証金
（その他）
固定資産合計その他資産
開業費（その他、創立費等）

資産合計
②

負債
流動負債
短期借入金
（その他）
流動負債合計
固定負債
長期借入金
（その他）
固定負債合計

③

純資産
資本金
利益剰余金
（その他）
純資産合計

負債・純資産合計※

特に次の事項に留意してください。
・科目名は例示のため、必要に応じて適宜追加・削除してください。
・可能な限り詳細な内訳を示してください。
・他の提案様式と整合性の取れた内容としてください。
・金額は千円単位とし、千円未満を四捨五入してください。

（備考）Ａ３サイズにまとめてください。枚数は事業応募者によります。

32

3年目

4年目

5年目

6年目

7年目

8年目

9年目

10年目

原状回復期間様式集

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等

様式集

指定アルファベット（様式２７）

事業収支計画書（損益計算書）

科目
①

期中合計

開業前
1年目

2年目

運営期間
1年目

2年目

3年目

売上
プログラム収入関連
売店等関連
その他施設関連
協賛金収入
（その他）
売上合計

②

営業費用
人件費
法定福利費
福利厚生費
通勤交通費
広告宣伝費
水道光熱費
修繕費
減価償却費
保険料
租税公課
賃料
（その他）
営業費用合計

③

営業利益

④

営業外損益
営業外収益
営業外費用
営業外損益 合計

⑤

経常利益

⑥

法人税等

⑦

当期利益

※

特に次の事項に留意してください。
・科目名は例示のため、必要に応じて適宜追加・削除してください。
・可能な限り詳細な内訳を示してください。
・他の提案様式と整合性の取れた内容としてください。
・金額は千円単位とし、千円未満を四捨五入してください。

（備考）Ａ３サイズにまとめてください。枚数は事業応募者によります。

33

4年目

5年目

6年目

7年目

8年目

9年目

10年目

原状回復期間多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等

指定アルファベット（様式２８）
事業収支計画書（資金収支計算書）
科目

期中合計

開業前
1年目

2年目

運営期間
1年目

2年目

3年目

①営業活動によるキャッシュ・フロー
営業収入
人件費・労務費支出
その他営業支出
金利支払による支出

収支計②投資活動によるキャッシュ・フロー
固定資産取得による支出

収支計③財務活動によるキャッシュ・フロー
短期借入金の借入による収入
短期借入金返済による支出
長期借入金の借入による収入
長期借入金早期返済による支出
協賛金受入による収入配当金支払いによる支出
株式発行による収入

収支計
現金等の増加額
現金等の期首残高
現金等の期末残高※

特に次の事項に留意してください。
・科目名は例示のため、必要に応じて適宜追加・削除してください。
・可能な限り詳細な内訳を示してください。
・他の提案様式と整合性の取れた内容としてください。
・金額は千円単位とし、千円未満を四捨五入してください。

（備考）Ａ３サイズにまとめてください。枚数は事業応募者によります。

34

4年目

5年目

6年目

7年目

8年目

9年目

10年目

原状回復期間様式集

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等（様式２９）

指定アルファベット

開業までに要する経費

①改修費

②什器備品

③開業費

前提条件表
単価や
ベースと
なる数字

科目

例

様式集

建設

単位

10 千円/㎡

数量や
比率

単位

合計額

根拠

記載要領

単価：○○ビルの事例より
30,000 数量：本施設の入居予定の建物、○棟○F＋○棟○F面積3,000 ㎡

調査費(R.3)

0

調査費(R.4)

0

設計費

0

工事費

0

・

0

・

0

・

0

設備投資

0

設備

0

・

0

・

0

・

0

・

0

・

0

什器

－

詳細を記載してください。

詳細を記載してください。

詳細を記載してください。

・

0

・

0

・

0

・

0

人件費
・
・
雇用形態別に詳細を記載してく
ださい。

・
・
・
・

法定福利費
福利厚生費
通勤交通費
広告宣伝費
水道光熱費
租税公課
賃料
（その他）
④創立費

その他費用の詳細を記載してください。

会社設立費用※特に次の事項に留意してください。
・科目名は例示のため、必要に応じて適宜追加・削除してください。
・可能な限り詳細な内訳を示してください。
・基本は単価×数量での表としていますが、売上×比率の考え方の場合は、単価欄に売上、数量欄に比率を記載してください。
・年度別等で異なる場合は分かるように記載してください。(複数行にする等)
・金額は千円単位とし、千円未満を四捨五入してください。
・他の提案様式と整合性の取れた内容としてください。
（備考）Ａ４サイズにまとめてください。枚数は事業応募者によります。

35

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等 様式集（様式３０）

運営期間における経費
項目
例

入場料

売上

入場料

前提条件表
額
○○○円

指定アルファベット
根拠

記載要領

例：受入見込数△△人（年間）×単価◇◇円―

積算式、数量／比率等を記載してください。
※様式３で記載の「利用者・受入見込数」との関係が分かるように記載してください。
また、例えば、小・中・高校生別に積算している場合な
ど、設定した区分が分かるよう記載してください。

スタッフの種類別に積算している場合は、詳細を記載してください。(例：スタッフ１人に対して利用者10人等)

営業費用

人件費

スタッフの種類別に単価が異なる場合は、詳細を記載して
ください。

法定福利費

積算式、数量／比率等を記載してください。

福利厚生費

積算式、数量／比率等を記載してください。

通勤交通費

積算式、数量／比率等を記載してください。

広告宣伝費

積算式、数量／比率等を記載してください。

水道光熱費

積算式、数量／比率等を記載してください。

修繕費

別表で詳細を記載してください。

減価償却費

別表で詳細を記載してください。

保険料

保険の種類別に積み上げている場合は記載してください。

租税公課

別表で詳細を記載してください。

賃料

より詳細に積算している場合は、科目毎に記載してくださ
い。

（その他）

営業外収益
営業外費用
特別収益
特別損失
※

特に次の事項に留意してください。
・科目名は例示のため、必要に応じて適宜追加・削除してください。
・単価×数量や売上×比率の考え方が分かるように記載してください。
・年度別等で異なる場合は複数行にする等、分かるように記載してください。
・他の提案様式と整合性の取れた内容としてください。

（備考） ・Ａ４サイズにまとめてください。枚数は事業応募者によります。
・別表を作成する場合は、各表Ａ４サイズ１枚程度にまとめてください。

36

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等（様式３１）

指定アルファベット

事業収支計画書（事業期間合計値）
事業期間における収入と支出(様式28：事業収支計画書（資金収支計算書）の「期中合計」欄の数値)
収入項目
収入合計
支出項目
営業収入

人件費・労務費支出
その他営業支出
金利支払による支出

固定資産取得による支出

短期借入金の借入による収入

短期借入金返済による支出

長期借入金の借入による収入

長期借入金早期返済による支出

協賛金受入による収入配当金支払いによる支出

株式発行による収入

合計※

合計
特に次の事項に留意してください。
・科目名は例示のため、必要に応じて適宜追加・削除してください。
・金額は千円単位、千円未満を四捨五入してください。
・直接法により記載してください。
・金額は千円単位とし、千円未満を四捨五入してください。

（備考）Ａ３サイズにまとめてください。枚数は事業応募者によります。

37

支出合計

様式集

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等（様式３２）

指定アルファベット

出資金及び協賛金
団体名

開業前
1年目

2年目

運営期間
1年目

2年目

3年目

4年目

5年目

6年目

7年目

8年目

9年目

10年目

原状回復期間

説明

出資金

合計
協賛金

合計
※ 特に次の事項に留意してください。
・金額は千円単位とし、千円未満を四捨五入してください。
・「団体名」欄には、各出資者や各協賛金拠出者が本事業において果たす役割のみを明確に記載し、各出資者や各協賛金拠出者の具体名は記載しないでください。
現段階で想定される出資者等については、可能な限り記載してください。
・優先株を発行すること等を予定している場合、優先株・普通株の別等については「説明」欄に記載してください。
・様式Ｄを提出する際、本様式に出資者及び協賛金拠出者の商号又は名称が分かるように記載し、具体名が入った本様式を様式Ｄに添付してください。
【例：○○社（役割：△△△）】
様式Ｄに添付する本様式については、現段階で具体名を記入することが困難な場合でも、想定される出資者名等については可能な限り具体的に記載してください。
（備考）Ａ３サイズにまとめてください。枚数は事業応募者によります。

38

様式集

多摩地域における体験型英語学習施設整備・運営事業者提案書等

指定アルファベット（様式３３）

借入金返済計画
金融機関

開業前
運営期間
原状回復期間1年目 2年目 1年目 2年目 3年目 4年目 5年目 6年目 7年目 8年目 9年目 10年目

金利(年率) 返済年数

期初残高
返済金額
期初残高
返済金額
期初残高
返済金額
期初残高
返済金額
期初残高
返済金額
期初残高
返済金額
期初残高
返済金額
※

特に次の事項に留意してください。
・金額は千円単位、千円未満を四捨五入してください。
・金利(年率)には具体的な金利水準（小数点第二位まで）、金利水準の算出根拠や変動・固定金利の区別等はできる限り詳細に「説明」へ記載してください。返済方法については、元金均等返済等の返済方法を「説明」へ具体的に記載してください。
優先劣後構造を採用すること等を予定している場合、優先借入れ・普通借入れの別等については「説明」に記載してください。
「説明」には、これ以外に事業応募者が必要と考える内容について適宜記載してください。

（備考）Ａ３サイズにまとめてください。枚数は事業応募者によります。

39

説明

様式集