福岡県立スポーツ科学情報センター 健康・体力づくり相談～測定を希望される方へ～で測定に臨むようにしてください。
この測定の目的は、健康体力づくりを目指す方々が自らの体力を測定し、現在の自分の体力を把握すること、及び、個人の目的に応じた運動やトレーニングに関する指導助言から、今後の運動及びトレーニングを健康・体力づくりの観点から、より一層効果的なものとすることです。
以下の説明を読まれて、各測定項目の実施方法や注意点を十分ご理解いただいた上で、万全の体調で測定に臨むようにしてください。
《測定内容について》
１ 安全検査（運動を実施するのに問題はないか、内科的内容を中心にメディカルチェックを行います。）(1)血圧検査→ 最高・最低血圧、安静時脈拍数(2)心電図検査 → 安静時の心電図(3)肺機能検査 → 肺活量(4)問診→ ドクターによるカウンセリング２

形態計測(1)身長・体重(2)体脂肪率

３

全身持久力測定
運動中に体内に取り込まれる酸素の最大量「最大酸素摂取量（Vo2max）」を測定します。最大酸素摂取量は「有酸素運動能力」を意味し、全身持久力の指標として用いられています。測定は自転車エルゴメーターを用いて行います。心電図・心拍数・血圧をチェックしながら、エアロバイクを１６分間こぎます。心拍数により、４分毎に負荷が上がっていきます。
４５

体力テスト ※体力づくりコースのみ（８種目の体力測定を行います。）(1)上体起こし→ 腹筋の動的持久性の測定(5)閉眼片足立ち → 平衡性の測定(2)全身反応時間 → 全身敏捷性の測定(6)長座体前屈→ 柔軟性の測定(3)反復横跳び→ 敏捷性の測定(7)握力→ 筋力の測定(4)垂直跳び→ 瞬発力の測定(8)背筋力→ 筋力の測定
骨年齢測定 ※健康づくりコースのみ
超音波パルス透過法で、かかとに超音波を当て、骨強度を測定します。

運動負荷に伴う危険性と異常事態の防止について
運動負荷試験中には、血圧異常、失神、不整脈、ごくまれに、心臓発作、死亡事故などの異常事態が起こることがあります。そのような事態を防ぐために、次のような対策を取るようにしています。
（１）測定前、測定中の問診、観察・測定前には、医師による問診や心電図、血圧測定を行います。
・全身持久力測定は、医師が近くについて行います。
（２）測定中止基準
・安静時血圧が、収縮期１６０mmHg、拡張期１００mmHｇ以上の場合は、測定を中止することがあります。
・測定者本人が疲労や不快感を感じ、測定をやめたいと申し出があったときには、すぐに測定を中止します。
（３）医療機関受診中の方・現在、受診中の方や人間ドック検査で何らかの異常を指摘された方は、測定前に必ず申し出てください。
・主治医の紹介状（診断書。診療情報提供書等）をお持ちください。
（４）体力テスト実施時
・大きな筋力や素速い動きが求められる種目もあるため、全体で準備運動を行います。
・各種目の測定前には、個人でも準備運動を入念に行うよう、声かけをします。
・身体に痛みや違和感等、気になるところがある場合、種目によっては測定を行いません。

《個人情報の取り扱いについて》
健康・体力づくり相談において得られた個人情報は、安全で効果的な測定を行うことを目的として取得しております。得られた情報は、個人を特定できる形式で学術研究や第三者への提供は行いません。
《利用料の返金について》
この説明を読み、スタッフからの説明を受け、別紙の申込書に自署後は、上記の中止基準を満たし、お客様自身の体調に変化が生じて、測定が完了しなかった場合でも、一切の返金はいたしません。

1健康体力づくり（スポーツ医事）相談
期日：令和年月日（）実施

開始時刻※太枠内のみご記入ください。

受付

ID 番号：
No.

受講コース（ご希望のコースにチェックしてください）

過去相談利用
フリガナ
氏

申込用紙

無・有□

健康づくり
性別

□ 体力づくり
生年月日

年齢名個

〒－TEL
長（スポーツ経歴人
住情所報身）
体 重㎝
トレーニング室
過去利用

薬の使用（薬の種類）㎏
無・無・

有（トレーニング室初回講習希望有）
無・有

質問等【健康面（医師に対する質問・相談など）、あるいはトレーニング面に関しての疑問・悩み等ございましたらご記入ください】※

個人情報保護法に基づき、個人情報におきましては第三者に公開することは一切ありません。

ただし、今回の測定結果を当センターで平均値等にデータとして利用する場合がございますので、ご了承ください。
私は別紙の書類記載事項及び説明を受け、健康・体力づくり相談における測定の目的や安全性、測定方法、個人情報の取り扱い等について理解するとともに、測定の実施に伴う疑義に対し、十分質問をする機会を得ました。
つきましては、健康・体力づくりに関する測定を受けたいと思い、申請します。

自署

備考

問診係員

受付担当者氏名（FAX 送信者）

【2】

健康・体力づくり相談問診票
氏名

性別

男・女

年齢

身長歳
体重cm

kg

より安全に体力測定を行うため、またカウンセリング等の参考資料にしますので、以下の質問にお答えください。

１．現在のお仕事の状況について、あてはまるものに○印をつけてください。
パートでお勤めの方もご記入ください。（複数回答可）
1 立ち仕事が多い
2 腰をかけての仕事が多い 3 歩き回ることが多い
4 接客・対応が多い 5 力を使うことが多い 6 手先を使う
7 ワープロ・コンピュータを多く使う 8 勤めはしてない

２．日常生活/食生活について、あてはまる項目に○印をつけてください。
・規則的な生活を送っている
ａ．はい・睡眠時間は十分とれている
ａ．はい・夢中になれる趣味や生きがいがある ａ．はい・自分の性格が好きである
ａ．はい・家庭、近所、職場、学校等の人間 ａ．はい
関係はうまくいっている
・心の悩みや相談ごとを打ち明けら ａ．はいれる家族や友人がいる
・毎日朝食を食べている
ａ．はい
・外食をすることは少ない
ａ．はい
・お菓子などはあまり食べない
ａ．はい・偏食、好き嫌いはない
ａ．はい・味付けは薄味である
ａ．はい
・たばこは吸わない
ａ．はい・アルコールは飲まない
ａ．はい

ｂ．どちらでもない
ｂ．どちらでもない
ｂ．どちらでもない
ｂ．どちらでもない
ｂ．どちらでもない

ｃ．いいえ
ｃ．いいえ
ｃ．いいえ
ｃ．いいえ
ｃ．いいえ

ｂ．どちらでもない

ｃ．いいえｂ．どちらでもない ｃ．いいえ
ｂ．どちらでもない ｃ．いいえ
ｂ．どちらでもない ｃ．いいえ
ｂ．どちらでもない ｃ．いいえ
ｂ．どちらでもない ｃ．いいえ
ｂ．いいえ( 本／日、 年間)
ｂ．いいえ()を(ml／日)、週()回

３．自覚症状について、この１年間で気になる症状はありますか。あてはまる項目に○印をつけてください。（複数回答可）
1 目が疲れる
4 めまい

2 顔や手足がむくむ
5 汗をよくかく

3 尿の出が悪い
6 便秘である

7 頭痛
10 肩こり13 手先がふるえる
16 手足がしびれる
19 手足が冷たい

8 体がだるい
11 食欲がない
14 のどがよく渇く
17 胸がしめつけられる
20 息切れ、動悸がする

9 下痢である
12 腰が痛む
15 膝が痛む18 足首が痛む
21 生理痛、生理不順である
2 枚目へ続く

3４．今までにかかった病気、あるいは現在かかっている病気について、記入してください。また、使用していた（している）薬があれば記入してください。
なお、過去にかかり、現在完治しているものについては、一番右の欄に○印をつけてください。

疾 患 名

かかった

いつからことがある

（歳）

○

３６歳

例；糖 尿 病

治療内容・薬の名前

完治（現在治っている）

インスリン注射○心臓病
脳卒中・脳梗塞
高血圧
高脂血症
気管支炎・喘息など
胃腸病
脾臓病
胆のう（ポリープ・胆石）
腎臓病
高尿酸血症・痛風
糖尿病
貧血

更年期障害
婦人科疾患
整形外科疾患（骨折など）
自律神経失調症
その他（）

その他（）

５．運動について、以下の質問にお答え下さい。
① 現在、運動を継続的に行っていますか。

は い・

いいえ

「はい」と答えられた方は、それは何を、どのようなかたちで継続されているか、詳しくご記入ください。
何を（種目）、週に（）回、（）年（）ヶ月継続している② 今までに継続して（１年以上）スポーツをしたことがある人は、何を、どれくらいの期間行ったか、ご記入ください。
（種目）を、（）年（）ヶ月（種目）を、（）年（）ヶ月（種目）を、（）年（）ヶ月

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