「社協総合補償プラン」
・「サイバーリスク保険」加入依頼書
社会福祉法人
加
入者
・
記
名
被保険者

東京都社会福祉協議会

社協住所（〒−

加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。

御中）

社協名☆

＜ご加入に際して＞を確認し、契約者である東社協に対して加入を依頼します。

年月絡

先 （ご担当者名ＴＥ

Ｌ−−

ＦＡ

Ｘ−−

保険期間終期日）

メールアドレス
保険期間始期

印
加入依頼日連

令和６年４月１日午後４時（感染症補償保険（約定履行費用保険）、身元信用保険は令和５年4月1日午前0時）

令和７年４月１日午後４時（感染症補償保険（約定履行費用保険）、身元信用保険は令和６年3月31日午後12時）（総合生活保険・傷害保険）★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な ＊中途加入の場合は中途加入手続き完了日（毎月２０日締切）の翌月１日の午前０時か事項(告知事項）です。これらについてお答えいただいた内容が事実と異なる場合や ら補償開始となります。
事実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場
合には、遅滞なく引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合には、保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。

ご希望の加入コースに●印を付けてください。
＜基本契約＞

保賠償責任保険○Ａコース☆常勤役職員数

2,400 円 × （）人○Ｂコース☆常勤役職員数2,200 円 × （）人＜オプション契約＞
１−Ａ 役職員向け就業中のみ補償の傷害保険
補償対象者○特定業務従事者（○Aコース☆1日の最高稼働従事者数

12,360円 × （）人○Bコース☆1日の最高稼働従事者数

10,060円 × （）人○Cコース☆1日の最高稼働従事者数）○6,680円 × （３００円 × ☆（）人）人

2,5００円 × ☆（＊全役職員数をご記入ください。
4 貨紙幣類・有価証券の保管輸送保険○円）人☆職業・職務Ａ円＊最近の事業年度における全役職員数をご記入ください。

職種級別 ※1

3 役職員向け傷害+感染症補償保険○Ａ

職種級別 ※1

１，280円 × ☆（＊全役職員数をご記入ください。
２ 役職員向け感染症補償保険円☆職業・職務○全役職員○料

加入種目毎保険料
職種級別 ※1

1−Ｂ 役職員向け２４時間補償の傷害保険険）人円☆職業・職務Ａ円

５０，０００円（年間輸送実績が３億円未満且つパンフレットP10 記載の条件を満たす場合）※別紙の申告書にもご記入、ご記名、ご捺印の上ご提出ください。

円☆職員総数 () 人
＊最近の事業年度における全役職員数をご記入ください。

円

5 身元信用保険○

6 サービス利用者傷害保険

提供する全サービス

特定の右記サービス（）○Ａコース☆1日の最高利用者数

2,980円 × （）人

○

Bコース

☆1日の最高利用者数

7,450円 × （）人

○

Cコース

☆1日の最高利用者数

14,890円 × （）人

○

Dコース

☆1日の最高利用者数

20,240円 × （）人

7 送迎中自動車傷害保険
登 録 番
○
○
○
○
○号

法定乗車定員数（ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ）プラン

保険料
人
人
人
人
人

Ⅲ．サイバーリスク保険（情報漏えい補償）円

２，０００円 ×合計人数(）人

円

加入のプランに○をしてください。

（右欄には代理店より提示の保険料を記載ください）

円円

合計保険料
※1 他の職種級別の方は代理店にお問い合わせください。
（記入例をご参照ください。）＜ご加入に際して＞
私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
①私が東京都社会福祉協議会の構成員であること②重要事項説明書の内容③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容④パンフレットに記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容

保険料払込日東社協処理欄年月日

月日

★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。
（施設賠償責任保険、生産物賠償責任保険）
ご加入後に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
（約定履行費用保険、身元信用保険、介護サービス事業者賠償責任保険、サイバーリスク保険）
ご加入後に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがあります。また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
（マネーディフェンダー特別約款付運送保険）
加入依頼書の★または☆が付された事項は、ご契約に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場
合は、ご契約を解除することがあります。ご契約後に加入依頼書に☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なくご契約の代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合はご契約を解除することがあります。ご契約を解除する場合、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
＜引受保険会社＞
東京海上日動火災保険株式会社（幹事保険会社）
三井住友海上火災保険株式会社
損害保険ジャパン株式会社＜告知事項申告欄★＞※ご加入の項目についてご申告ください。

【施設賠償責任保険・生産物賠償責任保険・介護サービス事業者賠償責任】（基本契約）・【サイバーリスク保険】どちらか一方でも加入の場合にご申告
1. 本保険で補償の対象となる危険について、過去 5 年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか。（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。）

はい・いいえ2. 本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか。（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。）

は

い・いいえ

3.上記1.または2.のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因となる事実についての具体的な内容をご記入ください。
4. 他の同種の保険契約または共済契約がありますか。

は

い・いいえ

はい・いいえはい・いいえ１．過去 3 年以内に同種の保険契約等の保険金を請求または受領したことがありますか？

は

い・いいえ

２．同一被保証人にかかる他の同種の保険契約等がありますか？
「同種の保険契約等」とは「身元信用保険」、「金融機関包括補償保険第２章補償条項第５節信用補償条項」等の保険契約または共済契約をいいます。

は

い・いいえ

３．過去において同種の保険契約等の引受を拒絶されたことがありますか？

は

い・いいえ

４．前年度契約がありますか？

は

い・いいえ

5.上記4.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名

保険等の種類満期日支払限度額【約定履行費用保険☆】（オプション２．） ＊感染症補償規程(☆) をご提出ください。
１. 他の同種の保険契約または共済契約がありますか。
２.上記１.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名

保険等の種類満期日

保険金額 ( 支払限度額 )【運送保険】（オプション４．）
１. 他の同種の保険契約または共済契約がありますか。
２.上記１.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名

保険等の種類満期日

保険金額 ( 支払限度額 )保険の対象（貨物の種類・貨物名）
輸送用具輸送区間（発送地・仕向地）保管場所【約定履行費用保険☆】（オプション２．） ＊感染症補償規程(☆) をご提出ください。

５.上記4.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名

保険等の種類満期日支払限度額【総合生活保険（傷害補償）、交通乗用具搭乗中の傷害危険担保特約付帯傷害保険】（オプション 1-A、1-B、3、6、7）
契他
約の等保★険あり※1※1

他の保険契約等（この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。）がある場合には○をし、下の「他の保険契約等」に詳細をご記入ください。

他の保険契約等（※）
具体的な内容をご記入ください。

（※）他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。

被保険者氏名保険会社・共済会社

保険種類

満期日
(補償の満了する日)

保険金額・支払限度額（ご契約金額（）万円）（2024年1月作成

23T-002213）

「社協総合補償プラン」
・「サイバーリスク保険」加入依頼書
社会福祉法人
加
入者
・記
名
被保険者

東京都社会福祉協議会

社協住所（〒 １６２ −４５６７）

東京都千代田区飯田橋１−１−１
社協名☆

＜ご加入に際して＞を確認し、契約者である東社協に対して加入を依頼します。

○○社会福祉協議会○○○○
加入依頼日

令和 ６ 年 3

記入例

加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。

御中絡

先 （ご担当者名ＴＥ

Ｌ

03 − 1234− 5678

ＦＡＸ

03 − 1234− 5679

月 10 日

保険期間終期）

abc@cde.fa.com

メールアドレス
保険期間始期

印

斉藤連

令和６年４月１日午後４時（感染症補償保険（約定履行費用保険）、身元信用保険は令和５年4月1日午前0時）

令和７年４月１日午後４時（感染症補償保険（約定履行費用保険）、身元信用保険は令和６年3月31日午後12時）（総合生活保険・傷害保険）★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な ＊中途加入の場合は中途加入手続き完了日（毎月２０日締切）の翌月１日の午前０時か事項(告知事項）です。これらについてお答えいただいた内容が事実と異なる場合や ら補償開始となります。
事実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場
合には、遅滞なく引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合には、保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。

ご希望の加入コースに●印を付けてください。
＜基本契約＞

保賠償責任保険○●Ａコース☆常勤役職員数

2,400 円 × （○Ｂコース☆常勤役職員数2,200 円 × （30補償対象者

加入種目毎保険料☆職業・職務Ａ

事務職、ホームヘルパー等○特定業務従事者（○Aコース☆1日の最高稼働従事者数

12,360円 × （○●Bコース☆1日の最高稼働従事者数

10,060円 × （○Cコース☆1日の最高稼働従事者数）

１，280円 × ☆（＊全役職員数をご記入ください。
２ 役職員向け感染症補償保険○●

40３００円 × ☆（）人

5 身元信用保険●○Ａ）人円）人

事務職、ホームヘルパー等＊最近の事業年度における全役職員数をご記入ください。

）人

352,100☆職業・職務職種級別 ※140
2,5００円 × ☆（＊全役職員数をご記入ください。
4 貨紙幣類・有価証券の保管輸送保険○●

356,680円 × （）人

3 役職員向け傷害+感染症補償保険○●）人

職種級別 ※1○

72,000 円）人

職種級別 ※1○全役職員

1−Ｂ 役職員向け２４時間補償の傷害保険料）人＜オプション契約＞
１−Ａ 役職員向け就業中のみ補償の傷害保険

険☆職業・職務円

１２，０００ 円
100,000 円

事務職、ホームヘルパー等【職種級別欄について】

Ａ

職種級別Ｂ
（主な職務内容が以下に該当する方）
がいらっしゃ
70,000５０，０００円（年間輸送実績が３億円未満且つパンフレットP10 記載の条件を満たす場合）
る場合は、代理店までお問い合円※別紙の申告書にもご記入、ご記名、ご捺印の上ご提出ください。
わせください。

【職種級別Ｂとなる職種】

55,730
農林業作業者、漁業作業者、円採鉱・採石作業者、自動車運
転者※（助手を含む）、木・竹・（障害者））
提供する全サービス
特定の右記サービス（ 居宅介護サービス
草・つる製品製造作業者、建☆1日の最高利用者数
2,980円 × （）人
設作業者☆職員総数 () 人
40
＊最近の事業年度における全役職員数をご記入ください。

6 サービス利用者傷害保険
○Ａコース

○
●

Bコース

☆1日の最高利用者数

7,450円 × （○Cコース☆1日の最高利用者数

14,890円 × （○Dコース☆1日の最高利用者数

20,240円 × （7 送迎中自動車傷害保険
登 録 番
○
●
品川３３あ１２３４○●
〃５○●
〃６○○号

法定乗車定員数5人
5人
5人人人Ⅲ．サイバーリスク保険（情報漏えい補償）（ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ）プラン55）人409,750※専ら運転に従事する方が対人象と）なります。訪問先などへの移動手段として自動車を運転す）人る方は該当しません。

円

保険料【職業・職務欄について】

代表的な職業・職務について

２，０００円き×お書ください。
合計人数( 15 ）人

30,000円

加入のプランに○をしてください。

（右欄には代理店より提示の保険料を記載ください）円

1,101,580 円

合計保険料※1 他の職種級別の方は代理店にお問い合わせください。
（記入例をご参照ください。）＜ご加入に際して＞
私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
①私が東京都社会福祉協議会の構成員であること②重要事項説明書の内容③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容④パンフレットに記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容

保険料払込日東社協処理欄年月日月日

★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。
（施設賠償責任保険、生産物賠償責任保険）
ご加入後に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
（約定履行費用保険、身元信用保険、介護サービス事業者賠償責任保険、サイバーリスク保険）
ご加入後に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがあります。また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
（マネーディフェンダー特別約款付運送保険）
加入依頼書の★または☆が付された事項は、ご契約に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場
合は、ご契約を解除することがあります。ご契約後に加入依頼書に☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なくご契約の代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合はご契約を解除することがあります。ご契約を解除する場合、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
＜引受保険会社＞
東京海上日動火災保険株式会社（幹事保険会社）
三井住友海上火災保険株式会社
損害保険ジャパン株式会社＜告知事項申告欄★＞※ご加入の項目についてご申告ください。

【施設賠償責任保険・生産物賠償責任保険・介護サービス事業者賠償責任】（基本契約）・【サイバーリスク保険】どちらか一方でも加入の場合にご申告
1. 本保険で補償の対象となる危険について、過去 5 年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか。（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。）

はい・いいえ2. 本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか。（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。）

はい・いいえ3.上記1.または2.のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因となる事実についての具体的な内容をご記入ください。
4. 他の同種の保険契約または共済契約がありますか。

は

い・いいえ

はい・いいえはい・いいえ１．過去 3 年以内に同種の保険契約等の保険金を請求または受領したことがありますか？

は

い・いいえ

２．同一被保証人にかかる他の同種の保険契約等がありますか？
「同種の保険契約等」とは「身元信用保険」、「金融機関包括補償保険第２章補償条項第５節信用補償条項」等の保険契約または共済契約をいいます。

は

い・いいえ

３．過去において同種の保険契約等の引受を拒絶されたことがありますか？

は

い・いいえ

４．前年度契約がありますか？

は

い・いいえ

5.上記4.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名

保険等の種類満期日支払限度額【約定履行費用保険☆】（オプション２．） ＊感染症補償規程(☆) をご提出ください。
１. 他の同種の保険契約または共済契約がありますか。
２.上記１.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名

保険等の種類満期日

保険金額 ( 支払限度額 )【運送保険】（オプション４．）
１. 他の同種の保険契約または共済契約がありますか。
２.上記１.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名

保険等の種類満期日

保険金額 ( 支払限度額 )保険の対象（貨物の種類・貨物名）
輸送用具

自動車・携行・書留郵便等

保管場所

社協事務所及び各出先（事務所等）

輸送区間（発送地・仕向地）

国内各地【約定履行費用保険☆】（オプション２．） ＊感染症補償規程(☆) をご提出ください。

５.上記4.が「はい」の場合はその具体的な内容をご記入ください。

会社名

東京海上日動保険等の種類

社協の保険

満期日

4月1日

支払限度額

1名/100万円、保険期間中/500万円【総合生活保険（傷害補償）、交通乗用具搭乗中の傷害危険担保特約付帯傷害保険】（オプション 1-A、1-B、3、6、7）
契他
約の等保★険あり※1※1

他の保険契約等（この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。）がある場合には○をし、下の「他の保険契約等」に詳細をご記入ください。

他の保険契約等（※）
具体的な内容をご記入ください。

（※）他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。

被保険者氏名保険会社・共済会社

保険種類

満期日
(補償の満了する日)

保険金額・支払限度額（ご契約金額（）万円）（2024年1月作成

23T-002213）