提出する年月日を記載

平成２６年２月２４日
申請者住所:申請者の主たる事務所の所在地を記載。

全国商工会連合会会長 殿

申請者氏名：法人または団体名並びに代表者の役職と氏名を記載。

申請者住所 〒100-8912
東京都千代田区□□－□―□
申請者氏名 株式会社□□□□代表取締役 □□ □□ 印
地域力活用市場獲得等支援事業中小企業販売力強化支援モデル事業
補助金交付申請書
地域力活用市場獲得等支援事業中小企業販売力強化支援モデル事業補助金の交付を受けたいので、下記の書類を添えて提出いたします。
また、当社は「地域力活用市場獲得等支援事業中小企業販売力強化支援モデル事業」の交付を受ける者として下記６．に定める不適当な者のいずれにも該当しません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、補助金の交付取消・返還等、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１．補助事業計画書（別紙１のとおり）
２．支出内訳書（別紙２のとおり）
３．申請者の決算書
４．申請者の事業概要が確認できるパンフレット、定款等
５．補助事業計画書、支出内訳書のファイル（ワード又はエクセル）を保存した電子媒体（ＣＤ－Ｒ）
６．地域力活用市場獲得等支援事業中小企業販売力強化支援モデル事業の交付を受ける者として不適当な者(1) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき
以上

（別紙１）
地域力活用市場獲得等支援事業 中小企業販売力強化支援モデル事業

補 助 事 業 計 画 書
１．申請者概要
名称：

代 表 者 の 氏 名 ：代 表 者 の 役 職 ：
〒住
電所
話

FAX
担番番

当者

：
号

：

号

：

氏

名

：所 属 部 署 役 職 ：
電話

番

号

：

メ ー ル ア ド レ ス ：資 本 金 又 は 基 本 財 産
主たる業

種千円 従 業 員 数 又 は 職 員 数人

設 立 年 （ 西 暦 ）年

２．事業内容等（１）応募する補助事業の内容①補助事業の種類と要件○「補助事業の種類」と「補助事業の要件」（公募要領「１．補助対象事業（２）補助事業の要件（ハ）」に定めるもの）※「国内モデル事業」または「海外モデル事業」のどちらか一方に○をつけたうえ、各要件（①～④・⑤）に○（複数可）をつけてください。

国内モデル事業①対象商品・サービスの特性○

海外モデル事業○①対象商品・サービスの特性②流通構造の変革②価格・コストの対応③中小企業者ネットワークの構築③新たな海外展開企業の発掘④中小企業支援者ネットワークの構築○④中小企業者ネットワークの構築⑤中小企業支援者ネットワークの構築②事業のテーマと概要○事業のテーマ（※本事業の目的・方法等を30字以内程度で簡潔にご記載ください）●●を活用した▲▲による■■業の輸出拡大支援○事業の概要（※本事業の概要を200字以内程度に要約してご説明ください。事業の詳細は以下③にご記載ください）

③事業計画の詳細○販路開拓支援計画の詳細（※販路開拓支援の対象や手法、実施体制等についてご説明ください）

具体的な記載のポイントは以下の通りです。応募事業の実態に合わせご記載ください。
※本欄に書ききれない場合や既存の事業計画書がある場合、各種データ・図表等を用いたほうが事業内容を説明しやすいと思われる場合等は、適宜別紙を添付してください。
【具体的な事業内容】
・支援対象とする中小企業の業種・事業分野等および当該中小企業の販路開拓における課題・支援を行おうとする中小企業の数やその募集方法
・販路開拓先としてターゲットとする市場（国・地域、法人・個人等）とその規模・ニーズ及び選定理由
・販路開拓支援の具体的な方法や手順、先進性や特徴、同業他社等に対する優位性
・支援を受ける中小企業者にとっての販路開拓の効果（売上や顧客の増加額・伸長割合等）
・本提案事業と既存事業との関係・ネットワークを構築する取組を行う場合は、連携体を構築する目的や効果、構成員等
・参加中小企業の負担（参加料の徴収の有無及び徴収する場合はその金額・条件等）
・本事業の実施者の収益構造（収入と支出の具体的な内容、損益見込み）【実施体制】（委託先や外部提携先等を含む）
・本事業に従事する部署、人数、責任者等（必要に応じ組織図等をお示しください）
・本事業を実施するための財務状況、ノウハウ、ネットワーク等
・業務の提携・委託・協力等を行う場合、その内容、提携等を行う先の概要、自社との役割分担
・国・地方自治体・独立行政法人等の施策を活用する場合は、その施策名等・コンソーシアム形式による申請の場合は参画事業者各社の概要、役割等○事業実施スケジュール
補助事業期間実施項

目

456789101112123月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

１．●●システムの開発
２．・・・
３．・・・

○本事業期間終了以降の取組※補助事業の計画期間終了以降の、当該事業の展開予定等（展開の仕方やスケジュール、新たに支援対象とする中小企業の業種や商品等）についてご記載ください。

（２）販路開拓支援の取組○販路開拓支援の取組状況 （※過去の支援実績や現在取組中の支援内容（本応募事業以外）についてご記載ください）※過去に行った販路開拓の支援実績の内容（支援対象企業の内容や支援方法等）や現在取り組んでいる本応募事業以外の販路開拓の支援内容についてご記載ください。

（３）他の補助金等への申請状況※どちらかを選択してください。「あり」に○をつけた場合はその名称・内容等を記載してください。

○なしあり（（注）必要に応じ、記入欄の拡大や任意の表等の追加、資料（別紙）の添付を行うことは差し支えありません。

）

（別紙２）（注）内容と算出根拠（可能な限り単価×数量を明記）をご記載ください。
なお、記載欄が不足する場合等は適宜別紙を添付するなどによりご対応ください。

支 出 内 訳 書

１．支出内訳

（単位：円）

経費区分
人件費

内 容

補助事業に要する経費

補助対象経費

経費内訳（税抜）

その他の経費（補助対象経費の１／２）①直接人件費***，***

従業員Ａ：1,840円/h×6h/日×***，*** ○日②旅費***，******，*** /回×10回（従業員Ａ・Ｂ）③委員等謝金***，******，*** 5,000円×3人×3回④委員等旅費***，******，*** ・・・・・・・・・⑤会議費***，******，*** 400円/人×20人×2回⑥借料***，******，*** 円/回×5回⑦設営費***，******，*** ・・・・・・・・・⑧展示会等出展費***，******，*** ×15社

⑨資料購入費***，******，*** □□5,000円×5冊⑩開発費***，******，*** ・・・・・・・・・⑪維持費***，******，*** ・・・・・・・・・⑫管理費***，******，*** ・・・・・・・・・⑬消耗品・備品費***，******，*** △△1,000円×100個⑭通信運搬費***，******，*** ・・・・・・・・・⑮広報費***，******，*** ポスター300円/枚×500枚⑯印刷製本費***，******，*** ○○100円/枚×2,000枚⑰雑役務費***，******，*** ×○日⑱委託費***，******，*** △△調査費（□□社）300,000⑲外注費***，******，*** ・・・・・・・・・⑳通訳・翻訳費***，******，*** ・・・・・・・・・㉑産業財産権取得費***，******，*** ・・・・・・・・・***，******，*** ・・・・・・・・・

国内旅費：東京⇔○○10,000円●●委員会委員謝金

会議室50,000/回×2回、飲料
プロジェクターレンタル料10,000○○展示会参加費200,000/社※コンソーシアム形式での応募の場合は、どの構成企業の経費かわかるようご記載くだ
さい。

事業費

事補助金要望額

業費

計△△業務要員：850円/人×5人㉒その他の経費合計45,000,000

48,000,0000（注１）「経費区分」とは、人件費、事業費、その他の経費をいう。
（注２）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費をいう。
（注３）「補助対象経費」とは、「補助事業に要する経費」のうち補助対象となる経費をいう。
（注４）「経費内訳」は、必要に応じて別紙を作成するなど詳細な積算を記入すること。
（注５）「補助金要望額」とは、「補助対象経費」のうち補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額となる。
（注６）その他、必要に応じて各経費の内容が確認できる資料（仕様書、展示会等開催要項等）を添付すること。
（注７）補助金要望額は円未満切り捨てで記入すること。

２．資金調達内訳
区分

２．で記載した補助金（要望額）にかかる当面の調達方法についてご記載ください。

３．補助金要望額の手当方法

補助事業に要する経費(円)

資金の調達先自 己 資金15,500,000

借入金

10,000,000

補助金

22,500,000

その他0合計額

48,000,000△△銀行○○支店

区分

補助金相当額（円）

資金の調達先自 己 資 金12,500,000

借入金

10,000,000

その他

0合計

額

22,500,000（注）「１．支出内訳」の補助事業に要する経費の合計額は、「２．資金調達内訳」の合計額と一致させること。

△△銀行○○支店