（参考）別添書式

申請書・通知書①共同企業体入札参加資格審査申請書②共同企業体協定書③資格者名簿登載通知書④入札参加資格審査申請書及び関係資料⑤入札参加資格確認結果通知書

掲載要領等
東総地区広域市町村圏事務組合特定建設工事共同企業体取扱要領

第1号様式(第11条関係)

東総地区広域市町村圏事務組合特定建設工事共同企業体取扱要領

第2号様式(第11条関係)

東総地区広域市町村圏事務組合特定建設工事共同企業体取扱要領

第3号様式(第12条関係)

東総地区広域市町村圏事務組合一般競争入札実施要領
第 3 号様式（第 6 条関係）その２（共同企業体発注）
東総地区広域市町村圏事務組合一般競争入札実施要領
第 5 号様式（第 9 条関係）その１又はその２

第 1 号様式(第 11 条関係)

東総地区広域市町村圏事務組合特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請書
年月日

東総地区広域市町村圏事務組合管理者

共同企業体の名称
構成員 住所(代表者) 商号又は名称
代表者氏名
構成員 住㊞所

商号又は名称
代表者氏名㊞

このたび、下記工事の共同請負による競争入札に参加するため、特定建設工事共同企業体を結成したので、共同企業体協定書等を添えて入札参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
1 工 事 名2 工事場所

第 2 号様式(第 11 条関係)

特定建設工事共同企業体協定書(目的)第 1 条 当共同企業体は、東総地区広域市町村圏事務組合発注に係る工事(当該工事内容の変更に伴う工事及び当該工事に関連して当該工事に追加して発注される工事を含む。)を共同連帯して施工することを目的とする。
(名称)
第 2 条 当共同企業体は、特定建設工事共同企業体(以下「企業体」という。)と称する。
(事務所の所在地)
第 3 条 当企業体は、事務所をに置く。
(成立の時期及び解散の時期)
第 4 条 当企業体は、年月 日に成立し、第 1 条に規定する工事の請負契約履行後3 か月を経過するまでの間は解散することができない。
2 当企業体は、第 1 条に規定する工事を請け負うことができなかったときは、前項の規定にかかわらず、当該工事に係る請負契約が締結された日に解散するものとする。
(構成員の住所及び名称)
第 5 条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。
住所

商号又は名称
住所

商号又は名称(代表者の名称)
第 6 条

当企業体は、を代表者とする。

(代表者の権限)第 7 条 当企業体の代表者は、第 1 条に規定する工事の施工に関し、当企業体を代表して発注者及び監督官庁等と折衝する権限並びに自己の名義をもって請負代金(前払金及び部分払金を含む。)の請求、受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
(構成員の出資割合等)
第 8 条 各構成員の出資の割合は、次のとおりとする。ただし、当該工事について発注者と契約内容の変更増減があっても、構成員の出資の割合は、変わらないものとする。
商号又は名称％

商号又は名称％2 金銭以外のものによる出資については、時価を参酌の上、構成員が協議して評価するものとする。

(運営委員会)
第 9 条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、第 1 条に規定する工事の完成に当たるものとする。
(構成員の責任)第 10 条 各構成員は、第 1 条に規定する工事の請負契約の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
(取引金融機関)第 11 条当企業体の取引金融機関は、とし、代表者の名義により設けられた別口預金口座によって取引するものとする。
(決算)
第 12 条 当企業体は、第 1 条に規定する工事の完成後、当該工事について決算を行うものとする。
(利益金の配当の割合)
第 13 条 決算の結果利益を生じた場合には、第 8 条に規定する出資の割合により構成員に利益金を配当するものとする。
(欠損金の負担の割合)
第 14 条 決算の結果欠損金が生じた場合は、第 8 条に規定する出資の割合により構成員が欠損金を負担するものとする。
(権利義務の譲渡の制限)
第 15 条 本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
(工事途中における構成員の脱退に対する措置)
第 16 条

構成員は、発注者及び他の構成員の承認がなければ、当該工事が完成する日までは、当企業体から脱退することはできない。
2 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際に行うものとする。ただし、決算の結果欠損金が生じた場合は、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。
3 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は、行わないものとする。
(工事途中における構成員の破産又は解散に対する処置)
第 17 条構成員のうちいずれかが工事途中において破産し、又は解散した場合においては、前条第 2 項及び第 3 項を準用するものとする。
(解散後の瑕疵担保責任)
第 18 条 当企業体は解散した後においても、第 1 条に規定する工事につき瑕疵があったときは、各構成員は、共同連帯してその責めを負うものとする。
(協定書に定めのない事項)第 19 条

この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
外社は、上記のとおり特定建設工事共同企業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書各通構成員が記名捺印し、各自所持するものとする。

通を作成し、

年

月日
構成員

住所

(代表者)

商号又は名称
代表者氏名

構成員

住㊞

所

商号又は名称代表者氏名㊞

第 3 号様式(第 12 条関係)年月日

東総地区広域市町村圏事務組合資格者名簿登載通知書

特定建設工事共同企業体 様

東総地区広域市町村圏事務組合管理者

貴企業体を下記工事に係る入札参加資格者として、競争入札参加資格者名簿に登載したので通知します。

記

1 工 事 名2 工事場所その２（共同企業体発注）
東総地区広域市町村圏事務組合一般競争入札参加資格審査申請書
年月日

東総地区広域市町村圏事務組合管理者
共同企業体の名称
代表者

構成員

住所
商号又は名称代表者㊞

住所
商号又は名称代表者㊞

東総地区広域市町村圏事務組合一般競争入札参加資格審査申請書の提出について一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係資料を提出します。
また、以下の事項について誓約します。
・ 地方自治法施行令第167条の4第1項の規定に該当しない者であること
・ 申請書類の内容について事実と相違しないこと
・ 入札にあたり、関係法令を遵守すること・ 連合（談合）等による入札の公正を害するような行為をしないこと
・ 暴力団排除条項に該当しないこと及び暴力団又は暴力団関係者を再委託先としないこと・ 入札終了後において連合（談合）等の疑いが生じたときは、東総地区広域市町村圏事務組合の取る措置に従い、一切の意義を申し立てないこと
記
１ 公告年月日年月日

２ 工 事 名３ 工事場所
４ 入札参加資格審査申請書記載責任者・連絡者氏名
会社名・電 話 番 号

５ 資格審査申請項目(１)

特定建設工事共同企業体への各構成員の出資比率(２)

発注工種に係る最新の経営事項

審査総合評定値(P)

会％

社

％

名％

会点

社点名点

(３)本店又は建設業法に基づく許可を得た営業所所在地
会社名(４) 専 任 配 置 予 定 の 技 術 者
会社名(代表)生

年

月

技 術 者 氏 名
日

（年齢）

住所

電話

法令による免許（公告した資格の取得年及び登録番号を記載する。
）
会社名(構成員)

技 術 者 氏 名

生

住所

電話

年月日

（年齢）
法令による免許（公告した資格の取得年及び登録番号を記載する。
）
会社名(構成員)

技 術 者 氏 名

生

住所

電話

年月日

（年齢）
法令による免許（公告した資格の取得年及び登録番号を記載する。
）(５) 同種工事の施工実績
会社名(代表)
工 事 名

工事
名

発注機関名

施工場所

称

契約金額

等

工期

受注形態等

単体 ・ 共同企業体（代表・構成員）

工事
概要等

規 模 等
構造形式
技術的特記 事 項

会社名(構成員1)
工 事 名

工事名

発注機関名

施工場所

称

契約金額

等

工

期

受注形態等

工
事
概
要等

単体 ・ 共同企業体（代表・構成員）

規 模 等
構造形式
技術的特記 事 項

会社名(構成員2)
工 事 名

工事
名

発注機関名

施工場所

称

契約金額

等

工

期

受注形態等

工
事
概
要
等

規 模 等
構造形式
技術的特記 事 項

単体 ・ 共同企業体（代表・構成員）

申請書提出留意事項
１ 特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請に関すること。
No.

提出書

類

様式

適用

東総地区広
域市町村圏
①

特定建設工事共同企業体入
札参加資格審査申請書

事務組合特定建設工事
共同企業体
取扱要領第1号様式
東総地区広
域市町村圏
事務組合特②

共同企業体協定書の写し

定建設工事・最新のもの

共同企業体
取扱要領第2号様式①・②を袋とじし、構成員の員で割り印すること。

２ 特定建設工事共同企業体一般競争入札参加資格審査申請に関すること。
No.

提出書

類

様式

適用

東総地区広域市町村圏事務③

組合一般競争入札参加資格

第3号様式

審査申請書
④

経営事項審査の総合評定値
通知書の写し・最新のもの・特定建設業の許可と千葉県内の本⑤

建設業許可書申請書の写し

店又は営業所の所在地が確認できるページのみでよい。

当該技術者の監理技術者資⑥

格者証、監理技術者講習修・社会保険標準報酬月額決定通知書の了証及び３か月以上の雇用写し等（他の者の氏名、報酬等は消すこと。
）

関係がわかるものの写し

同種工事の契約書のかがみ⑦

・発注者、工事名、契約金額、工事期及び内訳書又は工事実績情間、受注形態、延べ面積等が確認で報システム（CORINS）登録実きるもので、当初契約のみでよい。

績等の写し③～⑦をホチキス止めすること。

３ その他・封筒の表に申請者の住所・氏名を記
⑧

返信用封筒

１部

長３号封筒載し、簡易書留料金分を加えた切手を貼ること。

⑨⑩

・提出された申請書類のみでは資格を判断できないときは、記載責任者に連絡してヒアリングを行う場合がある。
・専任配置予定の技術者は、申請日時点で選定できない場合に限り、複数名記載できるものとする。

別 添

営業所の専任技術者一覧表
年
営業所の名称

専任技術者の氏名

月日現在

担当する業種

主たる営業所のほか、全ての営業所の許可業種についての、「専任技術者の氏名」及び「担当する業種」を記載してください。

第 5 号様式（第 9 条関係）
その１
東総地区広域市町村圏事務組合一般競争入札参加資格確認結果通知書
年月日

商号 又は 名称
東総地区広域市町村圏事務組合管理者

一般競争入札参加資格確認結果について
このことについて、○○工事の入札参加資格確認の結果を下記のとおり通知します。

記

入工

札公事

告日
名

入 札 資 格 の 有 無有その2
東総地区広域市町村圏事務組合一般競争入札参加資格確認結果通知書
年月日

商号 又は 名称
東総地区広域市町村圏事務組合管理者

一般競争入札参加資格確認結果についてこのことについて、○○工事の入札参加資格確認の結果を下記のとおり通知します。

記

入工

札公

告事

日
名

入 札 資 格 の 有 無

無入札参加資格がないと認めた理由
なお、入札参加資格がないと通知された方は、担当課に対して参加資格がないと認めた理由について説明を求めることができる。
この説明を求める場合は、り提出すること。

年月日までに、その旨を記載した書類を持参によ