委任状
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項を伊賀上野ケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。
※太線枠内のみ契約者ご本人の自筆でご記入ください。
個人名義のご契約に関しましては法定代理人・契約者のご家族からのお申込みに限らせていただきます。
年月日
〒住代
理人

－

所
本人との関係

フリガナ
氏

名
－

電話番号

委任事項
(□にチェックしてください)－□ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き□ご契約内容変更に関するお手続き□ご解約に関するお手続き□名義・口座に関するお手続き□その他（）

上記、委任いたします。
〒

－

登録住所
本人

フリガナ
印

契約者名
－

登録電話番号－※ご注意事項・本届出提出の際は、代理人の本人確認書類が必要です。
・代理人が法定代理人の場合、法定代理人であることを証明する書類が必要です。
・契約者ご本人のご意向を確認させていただくためにご本人に連絡する場合があります。
・本届出は、１回の請求に対してのみ有効です。
・本届出により取得する個人情報は、本届出に基づく処理のみに利用します。

【社用欄】
受付日

年

お客様登録番号

備考欄

月日 確認項目□運転免許証担当者 □健康保険証□パスポート□在留カード□マイナンバーカード□登記簿謄本□その他（）

【ポルトガル語】委任状

PROCURAÇÃOEu nomeio a pessoa abaixo como procurador e dou poderes para fazer o trâmite abaixo, do contrato com aempresa TV à cabo Iga Ueno Co., Ltd.
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項について伊賀上野ケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。

※Os campos marcados em negrito devem ser preenchidos pelo contratante, de próprio punho.
Os contratos de pessoa física só serão aceitos se for procurador judicial ou familiar.

Procurador 代理人〒Endereço－

住所
Katakana

Nome
氏名

Telefone
電話番号

Trâmite a realizar(Marque umcheck no □)委任事項（□にチェックしてください）□Novo contrato com a TV à cabo ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き□Alteração no conteúdo do contrato ご契約内容変更に関するお手続き□Cancelamento ご解約に関するお手続き□Trâmite relacionado ao nome ou conta bancária 名義・口座に関するお手続き□Outros その他（）

Dou poderes para realizar o trâmite acima.

上記の契約手続きについて委任します。

O contratanteEndereço docontratante

〒

契約者本人

－ご契約住所
Katakana

Nome docontratante

Inkan 印

ご契約者名

Telefone
電話番号※Cuidados!
・Para realizar este trâmite necessitará documento de identificação do procurador.
・Se for procurador judicial, deverá trazer um documento que comprove ser procurador judicial.
・Haverá casos que entraremos em contato com o contratante para confirmar a intenção.
・Esta procuração só terá validade para realizar o trâmite 1 vez.
・As informações particulares que obtivermos nesta procuração só serão utilizadas para realizar o trâmite.
【ICT 社用欄】
受付

日

お客様登録番号
担

当者

備

考欄

年

月日

本人確認用書類□運転免許証□健康保険証□パスポート□在留カード□マイナンバーカード□登記簿謄本□その他（）

【スペイン語】委任状

Carta poderYo, por medio del presente, otorgo a la persona mencionada abajo, como representante, el poder para quehaga los trámites del contrato de Televisión por cable Iga Ueno S.A. sobre los asuntos mencionados abajo.
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項について伊賀上野ケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。

※Se ruega a la parte contratante llenar con su propio puño y letra las casillas marcadas con línea gruesa.
Tratándose de contratos a nombre de personas individuales, las solicitudes se limitan a los representantes legales y/ofamiliares del contratante.

Representante 代理人〒Domicilio－住所Katakana
Nombre y apellido
氏名
Número de teléfono
電話番号

Asuntos
otorgados(Marque en □.)□Trámites relacionados con la nueva inscripción de Televisión por Cable
ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き□Trámites relacionados con el cambio de contenido del contrato

委任事項（□にチェックしてご契約内容変更に関するお手続き□Trámites relacionados con la anulación del contrato ご解約に関するお手続き□Trámites relacionados con el titular y la cuenta del banco 名義・口座に関するお手続き□Otros その他（）
Yo le otorgo poder para los trámites de contrato mencionados arriba. 上記の契約手続きについて委任します。
Contratante 契約者本人
Domicilio del〒－contratanteください）

ご契約住所

Katakana
Nombre y apellidodel contratanteSello 印

ご契約者名
Número de teléfono
電話番号※Atención・Al presentar esta carta poder, se necesitará un documento de identificación del representante.
・En caso de que el representante sea representante legal, se necesitará un documento que lo certifique.
・Habrán casos en los que nos pongamos en contacto con el contratante para confirmar su intención.
・Esta carta poder será válida para una sola solicitud.
・Los datos personales obtenidos por la presentación de esta carta poder, serán usados exclusivamentepara la tramitación basada en esta carta.
【ICT 社用欄】
受付

日

お客様登録番号
担当者

備

考欄

年月日

本人確認用書類□運転免許証□健康保険証□パスポート□在留カード□マイナンバーカード□登記簿謄本□その他（）

【ベトナム語】委任状GIẤY ỦY QUYỀNTôi ủy quyển người sau đây làm đại diện cho mình và ủy thác cho người đó thực hiện các thủ tục hợp động với côngty truyền hình cáp Iga Ueno về các hạng mục sau đây.
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項について伊賀上野ケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。

※Vui lòng điền vào các hạng mục trong khung in đậm bằng chữ viết tay của ngữời đang ky hờp đồng.
Nếu ủy quyền cho ngữời đai diến, chủng tồi chỉ giời han ngữời đai diến thếồ phap lủat hồac thanh viến gia đỉnh của ngữờiky hờp đồng.

Người đại diện〒Địa chỉ代理人－住所Phiên âmHọ tên氏名Số điện thoại
電話番号

Mục ủy quyền(đánh dấu vào □)委任事項（□にチェックしてください）□Thủ tục liên quan đến việc tham gia mới truyền hình cáp
ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き□Thủ tục liên quan đến việc thay đổi nội dung hợp đồng ご契約内容変更に関するお手続き□Thủ tục liên quan đến hủy hợp đồng ご解約に関するお手続き□Thủ tục liên quan đến tên chủ tài khoản, số tài khoản 名義・口座に関するお手続き□Điều khác その他（）

Ủy quyền về việc thữc hiến cac thủ tủc hợp đồng ghi trên. 上記の契約手続きについて委任します。
Chỉnh chủ đăng ký hợp đồng 契約者本人－Địa chỉ hợp đồng 〒ご契約住所Phiên âmTên người hợpđồng

Đồng daủ 印

ご契約者名Số điện thoại電話番号※Điều cần chú ý・Khi nộp đơn chính thức thì cần phải có giấy tờ tùy thân xác nhận của người đại diện.
・Nếu ngữời đai diến la ngữời đai diến thếồ phap lủat, thỉ phai cồ giay tờ chững minh ngữời đai diến thếồ phap lủat.
・Để xác nhận ý muốn chính chủ hợp đồng thì có thể chúng tôi sẽ liện lạc với chính người đó.
・Đơn chính thức chỉ có hiệu quả đối với thanh toán 1 lần.
・Thông tin cá nhân tữ đờn đang ky chỉ đữờc sữ dủng đế xữ ly dữa trến đờn đang ky.
【ICT 社用欄】
受付

日

お客様登録番号
担

当者

備考欄

年月日

本人確認用書類□運転免許証□健康保険証□パスポート□在留カード□マイナンバーカード□登記簿謄本□その他（）

【中国語】委任状

委任状

我，指定以下代理人，委托如下事项与伊贺上野有线电视株式会社办理合同手续。
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項について伊賀上野ケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。

※粗线框内请合同签约者本人亲笔填写。

针对个人名义的合同，仅限于法定代理人・合同签约者的家人可申请。
代 理 人
〒－地址
住所

日语片假名
姓名
氏名

电话号码
電話番号

委任事项
（请在□内打）委任事項（□にチェックしてください）□有关有线电视的新加入手续 ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き□有关合同内容变更的手续 ご契約内容変更に関するお手続き□有关解约的手续 ご解約に関するお手続き□有关名义・账户的手续 名義・口座に関するお手続き□其他 その他（）

我委托上述合同手续

上記の契約手続きについて委任します。

合 同 签 约 者 本 人〒签约地址－

ご契約住所

日语片假名
签约者名

印

ご契約者名

电话号码
電話番号

※注意事项
・提交此申请时需要可确认代理人的身份证明。
・如果代理人是法定代理人，则需要证明其为法定代理人的文件。
・为了确认合同签约人的意向，可能会与其联系。
・此委任状仅限一次申请有效。
・此申请获取的个人信息仅用于与此申请相关的处理。
【ICT 社用欄】
受付

日

お客様登録番号
担

当者

備考欄

年月日

本人確認用書類□運転免許証□健康保険証□パスポート□在留カード□マイナンバーカード□登記簿謄本□その他（）

【英語】委任状

Power of Attorney
I appoint the person listed below as my agent and entrust him/her with the contract procedures with Iga Ueno CableTV Co., Ltd. as follows.
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項について伊賀上野ケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。

※Only the contract holder should fill in the space within the thick lines in their own handwriting.
As for individual contracts, please note that proxy applications are limited to the applications by a legal representative or a family
member of the contract holder.

Agent
Zip codeAddress

代理人－

住所

In katakana
Name
氏名

Phone number
電話番号

Items to bedelegated(Check the applicableboxes.)
委任事項（□にチェックしてください）□Procedures for a new cable TV contract ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き□Procedures for changes in the contract ご契約内容変更に関するお手続き□Procedures for cancellation ご解約に関するお手続き□Procedures for name / bank account 名義・口座に関するお手続き□Other その他 ()I entrust my agent with the contract procedures listed above.

上記の契約手続きについて委任します。

Contract holder 契約者本人
Contract address

Zip code－

ご契約住所

In katakana
Name of contract
holder

Personal seal 印

ご契約者名

Phone number
電話番号※Notes:・A personal identification document of the agent is required when submitting this form.
・If the agent is a legal representative, a verification document is required.
・We may contact the contract holder in order to confirm his/her intention.
・This form can be used for one request only.
・Personal information obtained through this notification will only be used for processing the procedures based onthis notification.
【ICT 社用欄】
受付

日

お客様登録番号
担

当者

備考欄

年月日

本人確認用書類□運転免許証□健康保険証□パスポート□在留カード□マイナンバーカード□登記簿謄本□その他（）