重要事項説明書【 通所介護事業所 】【 介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業所（通所介護相当サービス） 】
あなたに対する居宅サービス提供開始にあたり、当事業所があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
1 法人

名称

社会福祉法人 ともいき福祉会

住所愛知県犬山市大字前原字橋爪山15番地121

代表者名

理事長 桒原 正寛

電話番号0568-48-2255

2 事業所

通所介護事業所 ぬく森

名称

通所介護事業所 ・ 通所介護相当サービス

所在地

愛知県犬山市大字前原字橋爪山15番地121

管理者名

藤田 雅徳

電話番号

0568-65-0077

FAX番号0568-65-0078

3 法人で実施する事業
指定年月日

指定番号

利用
定数

介護老人福祉施設

平成12年04月01日

2373400080

79人

ユニット型
介護老人福祉施設

平成24年04月01日

2373400809

34人

ユニット型
介護老人福祉施設

平成27年02月01日

2373400965

100人

通所介護事業（通常規模型）
平成12年01月28日
介護予防・日常生活支援総合事業第一号
平成30年04月01日
通所事業（通所介護相当サービス）

2373400189

20人

通所介護事業（通常規模型）
介護予防・日常生活支援総合事業第一号
通所事業（通所介護相当サービス）

令和元年7月1日

2373401104

20人

介護予防・日常生活支援総合事業第一号
通所事業（通所介護基準緩和サービス）

平成29年4月1日

23A3400034

19人

平成12年01月28日
平成18年04月01日

2373400155

20人

2373400817

7人

2373401047

20人

事業の種類

施
設

居宅

介護老人
福祉施設

短期入所生活介護事業
介護予防短期入所生活介護事業

短期入所
ユニット型短期入所生活介護事業
生活介護 介護予防ユニット型短期入所生活介護事業 平成24年04月01日
事業ユニット型短期入所生活介護事業
平成29年4月1日
介護予防ユニット型短期入所生活介護事業
介護予防支援事業・介護予防ケアマネジメント事業 平成29年04月01日

居宅介護支援事業

平成11年09月28日
１2303400069
2373400049

4 事業の基本理念と運営方針
基本理念

運営方針

1. 基本的人権の尊重

1. 生活が安全に守られ、より安らかな生活が保証される環境の提供

2. ノーマライゼーションの達成

2. 生活が健全であり、かつ心の豊かさが保証される環境の提供

3. 「社会的自立」の助長

3. 個人としての自由と、集団・社会との良好な関係が保証される環境の提供

4. 地域福祉との連携

4. 地域福祉の構築に資するための連携体制が確立した環境の提供

5. 「共生の思想」の実現

5. 福祉に対する積極的な熱意と高い能力を有する職員によって適切な処遇がなされる環境の提供

5 施設の概要①敷地及び建物
敷地面積③建物の主な設備

11586.00㎡

建物構造

建物延床面積4458.17㎡

鉄骨コンクリート3階建【耐火建築】

②定員

通所介護

20 名
【通所介護相当サービスを含む】

設備の種類

室数及び面積（㎡）
通所介護

食堂

1

90.74

訓練室

1

24.26

静養室

118.66

事務室

112.80浴室

161.96

脱衣室

119.44

介護者教室 136.00

トイレ

216.00調理室

1114.40

洗濯室

142.16

その他

154.76

6 職員体制
令和3年4月1日現在
従業者の職種

員数

管理者

1

生活相談員

１名以上

介護職員

３名以上

看護職員

1人以上

機能訓練指導員

1人以上

7 職員の勤務体制
従業者の職種勤 務 体 制

休 暇

管理者

日勤（8：30～17：30）で勤務

4週8休

生活相談員

日勤（8：30～17：30、9：00～18：00、9：30～18：30）で勤務
その他の勤務形態があります

4週8休

介護職員

日勤（8：30～17：30、9：00～18：00、9：30～18：30）で勤務
その他の勤務形態があります

4週8休（パートタイム勤務を除く）

看護職員

日勤（8：30～17：30、9：00～18：00、9：30～18：30）で勤務
その他の勤務形態があります

4週8休（パートタイム勤務を除く）

２

8 サービス内容
当事業所では居宅介護サービス計画書に沿って、ご利用者の意向や心身の状況を踏まえて通所介護計画書を作成して、ご利用者やご家族に同意をいただいた上で、以下のサービスを提供いたします。

①日常生活上の介助・援助⑤機能訓練②健康状態の確認⑥アクティビティ③入浴サービス・入浴介助⑦送迎サービス④食事の提供・食事介助⑧相談・援助9 営業日及びご予約の方法
通所介護・通所介護相当サービス
営業日

月曜日～土曜日（祝祭日を含む）

定休日

日曜日

営業時間

8：30 ～ 17：30
9:00 ～ 16：30 （左記の提供時間内で7時間10分以上のご利用となります）

内サービス提供時間

ご予約方法

各居宅介護支援事業所にご相談下さい

10 介護保険給付サービスの概要
下記料金表より、ご契約者の要介護度及び必要なサービスに応じて、介護保険自己負担額をお支払い下さい。

自己負担額①…サービス総単位数 × 10.27 〈1単位あたりの単価〉※サービス総単位数=（基本サービス費+各種加算）×利用回数+介護職員等処遇改善加算
保険請求額……①の端数（1円未満）を切り捨てた数字 × 介護保険負担割合証に基づく割合
利用者負担額…①の端数（1円未満）を切り捨てた数字 － 保険請求額①基本サービス費(単位数）

事業対象者 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5

通所介護
通所介護相当サービス※通所介護相当サービス（

1,798

1,798

3,621

658

777

900

1,023

1,148の部分）のみ、1ヶ月あたりの単位数です。その他は1回あたりの単位数です。

②-ⅰ各種加算加 算

加 算 内 容単位数

入浴介助加算（Ⅰ）

入浴介助に関する研修等を受けた職員が入浴介助を行った際に算定します。
（通所介護相当サービスは除く）

40単位/回サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

事業所で勤務する介護職員の内、介護福祉士が勤務する割合が70％以上または勤続１０年以上介護福祉士が25％以上の時に算定します。

若年性認知症利用者受入加算

65歳未満の方で、医師より認知症の診断を受けた方が、当事業所を利用される際に算定します。
（該当する方のみ）

口腔・栄養スクリーニング加算

6か月ごとにご利用者の口腔・栄養の状態を確認し、介護支援専門員に文書で共有した場合に算定します。
一定期間内に当事業所を利用された方のうち、ＡＤＬ（日常生活動作）のＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）（Ⅱ） 維持または改善の度合いが一定水準を超えた場合に算定します。評価

期間終了後も継続して行い、より高い評価を行った場合に算定します。
利用者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出し、必要に科学的介護推進体制加算 応じてサービス計画を見直すなど、サービス提供に当たって、上記の情報をその他のサービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用した時に算定します。
３

要支援1

88単位/月要支援2

176単位/月

要介護22単位/回

通所介護相当サービス
240単位/月
通所介護60単位/回20単位／回
6か月に１回を限界とします。

30単位/月60単位/月４０単位/月②-ⅱ 介護職員等処遇改善加算
国が定める基準に従って、介護職員の賃金改善等を行い、その内容を愛知県知事に届け出た場合に、以下の加算を算定することができます。

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

前頁①及び②-ⅰの合計単位数（月額分）に、92/1000を乗じた単位数を加算します。

介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）

前頁①及び②-ⅰの合計単位数（月額分）に、90/1000を乗じた単位数を加算します。

介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）

前頁①及び②-ⅰの合計単位数（月額分）に、80/1000を乗じた単位数を加算します。

介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）

前頁①及び②-ⅰの合計単位数（月額分）に、64/1001を乗じた単位数を加算します。

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）

前頁①及び②-ⅰの合計単位数（月額分）に、現行の3加算の取得に基づく加算率
令和６年６月から令和６年度末までの経過措置区分として、現行３加算の取得状況に基づく加算率を維持した上で、今般の改定による加算率の引上げを受けることができるよう、新加算Ⅴ(1)～ Ⅴ(14)を設けます。

上記加算は、該当した場合に上記加算のいずれかを算定します。
③地域単価
サービス利用料は、上記のサービス単位数に利用回数を乗じたものに、下記単位単価数を乗じたものとなります（1円未満切り捨て）。ただし、ご利用者様の自己負担額は、介護保険負担割合証に基づく割合です。
事業所が所在する市町村

市町村の等級地区分

犬山市

六級 地

地域ごとの単位単価数

通所介護相当サービス、通所介護：1単位に付き10.27円

11 介護保険給付外サービスの概要
種 類

内容

利 用 料

特別な送迎

当事業所の事業実施区域外の方にも送迎を行います。
通所介護のみ※当事業所の事業実施区域
通所介護：犬山市全域・丹羽郡扶桑町の山那・高木・高雄地区・丹羽郡大口町の上小口・中小口・城屋敷・河北・仲沖・萩島・二ッ屋地区・岐阜県可児市の鳩吹台・菅刈・緑・長坂・愛岐ヶ丘・長洞・光陽台・若葉台・帷子新町・東帷子・西帷子・虹ヶ丘地区

事業実施区域を越えた地点より1㎞につき70円

食事の提供

栄養士の立てた献立表により、栄養とご利用者の身体の状況に配慮したバラエティ豊かな食事を提供します。また、月に1度行事食を実施します。

1食当たり576円（行事食は1食882円）

日常生活に必要なもの

ご希望される方には、入浴時の必要物品（バスタオル・シャンプー・ボディソープ等）をご提供します。

1回につき50円□希望する□希望しない・ リハビリパンツ 120円

紙オムツ等

原則として各家庭からご持参していただきますが、足りない場合には、当事業所の紙オムツ等をご提供します。

・ 紙おむつ 70円
・ 尿取りパット（フラット） 40円
・ 尿取りパット 30円

その他

施設外レクリェーション等に参加される場合、その際の交通費・入場料・飲食代等は各自のご負担となります。
ご希望に応じて個別のレクリェーション活動を行なう際には、材料費等を別途ご負担いただく場合があります。

実 費

12 健康診断書について
通所介護ご利用に際し、自己負担にて診断書をご提出頂きますが、前年度より引き続き当法人のサービスを利用されている方（デイサービス・ショートステイなど）につきましては、診断書をご提出いただく必要はございません。但し、当事業所が必要と認めた場合には（入院時等）、再提出していただく場合がございます。
なお、診断書の様式につきましては、別紙1をご参照下さい。

13 ご利用のキャンセルについてお客様のご都合でサービスを中止する場合、キャンセル料金を頂くことがございます。

４

14 お支払いの方法
お支払方法は、口座からの引落しとさせていただきます。ご利用月の翌月25日までに、ご請求書を送付させて頂きます。
原則として、名古屋銀行はご利用月の翌月末日、その他の金融機関はご利用月の翌々月6日を引落し日とさせて頂きます（その際の引落し手数料として名古屋銀行は55円、その他の金融機関は198円を別途ご負担頂きます）。

15 緊急時の対処方法
病院/主治医HP /ご家族氏名・連絡先

Dr.

TEL

自宅

携帯16 苦情等の申し立て
当 事 業 所

相談担当者

第三者委員

生活相談員 江口 雅朗

電話：0568-65-0077

弁護士

新谷 光広

電話：052-684-4580

会社役員

奥村 正幸

電話：0568-67-0132

法人役員

大島 隆俊

電話：0568-68-9140

犬 山 市

犬山市役所 健康福祉部 高齢者支援課

電話：0568-44-0326

扶 桑 町

扶桑町役場 健康福祉部 介護健康課

電話：0587-93-1111

大 口 町

大口町役場 健康福祉部 健康生きがい課

電話：0587-94-0051

可 児 市

可児市役所 健康福祉部 高齢福祉課

電話：0574-62-1111

愛知県国民健康保険団体連合会

電話：052-971-4165

愛知県社会福祉協議会
愛知県運営適正化委員会

電話：052-202-0167

岐阜県国民健康保険団体連合会

電話：058-275-9821

岐阜県社会福祉協議会
岐阜県運営適正化委員会

電話：058-278-5136

17 福祉サービス第三者評価の事業の評価について
第三者評価の実施状況

無18 送迎時の非常対策
非常時の対応保 険
車両管理責任者

別途定める「ともいき福祉会 運行マニュアル」にのっとり対応を行います。
自動車総合保険 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
江口 雅朗

19 非常災害対策
非常時の対策別途定める「ともいき福祉会 消防計画」にのっとり対応を行います。

近隣との協力体制

近隣の町内会と防災協定を締結し、非常時の相互の応援を約束しています。

平常時の訓練等

別途定める「ともいき福祉会 消防計画」にのっとり、年２回夜間及び昼間を想定した消火・避難訓練を利用者の方も参加実施します。
設備名称

個所数

設備名称

個所数

設備名称

個所数

スプリンクラーあり

非常通報装置

あり

誘導灯

71

自動火災報知器あり

非常用電源あり

防火扉

3

ガス漏れ報知器

あり

屋内消火栓

8

防火シャッター11

漏電火災報知器

あり

非常階段

1

防災設備
【 介護老人福祉施設共用 】

消防計画

適宜見直しを行い、消防署に届出を行っております。直近届出日 平成29年6月8日

５20 利用の際に留意いただく事項
事業所の設備・器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償して頂くことがございます。

設備・器具の使用方法
喫煙・飲酒

喫煙は決められた場所以外ではお断りいたします。飲酒はできません。
騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。
ハラスメント行為等により、健全な信頼関係を築くことが出来ないと判断した場合は、サービス中止や契約解除させていただく場合がございます。
（１）職員に対して行う暴言・暴力行為、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
（２）パワーハラスメント、セクシャルハラスメント等の行為。
（３）サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断でSNS等に掲載すること。

迷惑行為等所持品の管理ロッカー等に保管します。

現金の管理事務所金庫にて保管いたします。

宗教活動・政治活動
動物の持ち込み

事業所内で他のご利用者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。

私は本書面に基づいて通所介護事業所（通所介護相当サービス含む）の職員から上記重要事項の説明を受けたことを確認、同意します。

年
説明職

月員

日
職 種

生活相談員

氏 名

利用者

住 所

氏 名

利用者の家族等

住 所

氏 名

６