「計画相談支援」重要事項説明書
当事業者はご契約者に対して、指定計画相談支援サービスを提供いたします。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおりご説明いたします。
１ 事業所の目的
指定特定相談支援事業所「特定相談支援事業所かたばみ荘」では関係法令に基づき、契約者が地域において自立した日常生活または社会生活を営むことができるように支援することを目的とします。
２ 事業所の概要
法人・施設の名称
事業所の種類

社会福祉法人 かたばみ会
相談支援事業所かたばみ荘
指定特定相談支援事業所

代表者役職・氏名 理事長 佐 藤 淳 司
管理者職･氏名管理者 五 十 嵐 重 明〒998－0015

所 在 地

酒田市北千日堂前字松境 18 番 1
電話番号

指定番号

0234－35－1407

指定計画相談支援（山形県

FAX 番号

0234－35－1452

0630400141 号）

１ 第一種社会福祉事業 特別養護老人ホーム養護老人ホーム
２ 第二種社会福祉事業 老人デイサービス事業
定 款 の 目的 に 定

老人短期入所事業

めた事業

老人介護支援センター
小規模多機能型居宅介護支援事業
障害福祉サービス
相談支援事業

３ 事業実施地域及び営業日・営業時間（１）通常の事業の実施地域
通常の事業の実施地域は酒田市とします。
（２）営業日及び営業時間
営業日

祝祭日及び 12 月 29 日から 1 月 3 日を除く月～金曜日

受付時間

２４時間

サービス提供時間帯

４ 職員体制
職

種常勤

非常勤

計

管理者

１（兼務）

１

相談支援専門員

１（兼務）

１
1

９：００～１７：３０

５ サービスの内容（1）サービス等利用計画の作成
サービス等利用計画（案）の作成① 居宅訪問によるアセスメント
契約者の居宅等を訪問し、契約者及びその家族に面接して、利用者の心身の状況やその置かれている環境等の評価を行い、解決すべき課題等を把握します。
② 情報の提供契約者又はその家族（以下「利用者等」とします）がサービスの選択を行いやすくするため、地域における指定障害福祉サービス事業者等に関するサービス内容及び利用料等の情報を、適正に利用者等に対して提供します。
③ サービス等利用計画（案）の作成
解決すべき課題等に対応するため、保健、医療、福祉、就労支援、教育等のサービスから最も適切な組み合わせについて検討し、利用者等の選択を踏まえて、サービス等利用計画（案）を作成します。

（サービス等利用計画（案）の内容）

・利用者及びその家族の生活に対する意向 ・総合的な援助の方針
・生活全般の解決すべき課題・提供される福祉サービス等の目標及びその達成時期

・福祉サービス等の種類、内容、量・福祉サービス等を提供する上での留意事項

・モニタリング期間④ サービス等利用計画（案）の交付
サービス等利用計画（案）は、法の介護給付費等の対象となるかを区分した上で、利用者又はその家族へ説明し、文書により利用者等の同意を得ます。
同意を得たサービス等利用計画（案）は、利用者等へ交付するとともに、介護給付費等の支給決定を得るため市へ提出します。
サービス等利用計画の作成⑤ サービス担当者会議の開催
市の支給決定を受けて、福祉サービス等の担当者との連絡調整を行います。
あわせて、福祉サービス等の担当者を招集したサービス担当者会議の開催するなどにより、内容の説明を行い、担当者から意見等を求めます。
⑥ サービス等利用計画の確定・交付
サービス担当者会議を踏まえたサービス等利用計画（案）の内容について、利用者及びその家族に対して説明し、文書により利用者等の同意を得るものとします。その上で、サービス利用計画を作成し、利用者等及び福祉サービス等の担当者へ交付するとともに、市へ提出します。

（2）継続サービス利用支援① 継続的な評価と連絡調整サービス等利用計画の実施状況の把握及び利用者についての継続的な評価（以下「モニタリング」といいます。
）を行い、必要に応じてサービス等利用計画の変更、福祉サービス等の事業を行う者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
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② 居宅訪問によるモニタリング
モニタリング期間ごとに利用者の居宅等を訪問し、利用者等に面接するほか、その結果をモニタリング報告として記録し、利用者等の同意を得るものとします。同意を得たモニタリング報告は、利用者等へ交付するとともに、市の求めがあった場合は市へ提出します。
③ 計画の変更
モニタリングにより、新たな支給決定等が必要と認められる場合は、利用者等に対し、申請の勧奨及び必要な援助を行います。
④ その他の支援
・居宅における日常生活を営むことが困難となったと認められる場合や利用者が 障害者支援施設等への入所・入院を希望する場合には、障害者支援施設等への紹介その他の便宜の提供を行います。
・障害者支援施設、精神科病院等から退所又は退院しようとする利用者又はその家族から依頼があった場合には、居宅生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ、必要な情報の提供や助言等の援助を行います。

（3）サービス等利用計画の変更
契約者がサービス等利用計画の変更を希望した場合、または事業者がサービス等利用計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と契約者双方の合意に基づき、サービス等利用計画を変更します。

６ サービス利用料金（1）基本料金
計画相談支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいてサービス利用料金に相当する給付を市町村から受領する場合（以下「法定代理受領」とする）は、ご契約者の自己負担はありません。法定代理受領を行わない場合、別紙 1 に示した額を請求しますので、お支払いをお願いします。支払った額は、支払いの際にお渡しする「領収書」と「サービス提供証明書」を添えて、市に対し計画相談支援給付費の請求を行い、市から返還を受けてください。
（2）交通費
通常の事業の実施地域以外の地域にお住まいの方でサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し要した交通費の実費をいただきます。
（3）支払い方法
毎月、10 日までに前月分の請求をいたしますが、お支払い方法は、指定の口座から自動引き落としとさせていただきます。
（引き落とし日は毎月 26 日ですので、その前日までに残高をご確認ください。
）
７ サービスの利用に関する留意事項（1）サービスについてのお問い合わせ
まずは、お電話等でお問い合わせください。事業所の相談支援支援専門員が対応させていただきます。
3（2）契約の終了は次のとおりです。
（契約書第１３条～第１６条を参照）
・契約者が死亡した場合・事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合・事業者が指定を取り消された場合または指定を辞退した場合
・ご契約者が、この契約の有効期間中の契約終了を希望する場合（この場合契約終了日の 2 日前までにご連絡下さい。
）
・事業者が作成したサービス等利用計画に同意できない場合の解除・事業者もしくは介護支援専門員が、正当な理由なくこの契約の定める居宅介護支援を実施しない場合
・事業者もしくは相談支援専門員が第 11 条に定める秘密保持に違反した場合・事業者もしくは相談支援専門員が、故意又は過失によりご契約者もしくはそのご家族等の身体、財産、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他この契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
・計画相談支援の実施に際し、ご契約者がその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
・ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくは相談支援専門員の生命、身体、財産、信用等を傷つけ、又は著しい不正行為を行うなどによって、この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（3）相談支援専門員の交替
事業者は、必要に応じ、相談支援専門員を交替することができます。但し、その場合にはご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう配慮するものとします。
ご契約者が、選任された相談支援専門員の交替を希望する場合、その相談支援専門員が業務上不適当と認められる事情等その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して相談支援専門員の交替を申し出ることができます。但し、ご契約者から特定の相談支援専門員の指名はご遠慮いただきます。
（4）代理人の責務
ご契約者は、契約の有効期間中に心身喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、家族等をあらかじめ代理人と定めていただきます。また、代理人はそのご契約者の状況により、サービス等利用計画の変更及びサービス利用料金の支払い等の責務を負っていただきます。
８ 相談、苦情等の窓口
電話番号0234－35－1407

苦情処理担当者
受付時間
その他

ＦＡＸ

0234－35－1452

五 十 嵐 重 明

月曜日～金曜日 午前９：００～午後５：００
電話 023-630-2266

山形県庁 健康福祉部障がい福祉課

山形県庄内総合支庁 地域保健福祉課 電話 0235-66-5458
4酒田市役所 福祉企画課障害ふくし係 電話 0234-26-5730
国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情処理室

電話 0237-87-8006

第三者委員 2 名
９ 福祉サービス第三者評価の実施状況
第三者による評価なし

１０ 個人情報の利用目的

かたばみ荘では、利用者の尊厳を守り、安全管理に配慮する個人情報保護方針の下、以下のとおり利用目的を特定します。あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
Ⅰ 施設内での利用
1.当施設が利用者等に提供する介護・障害福祉サービス
2.障害福祉事務
3.法人内監査等で提出を求められた情報
4.サービスの利用者に係る管理運営業務① 入退所・利用者登録等の管理② 当該利用者の代理で行われる処理、業務、金銭管理③ 会計、経理④ 事故等の報告⑤ 当該利用者の介護、障害福祉、医療サービスの向上
Ⅱ 施設外への情報提供を伴う利用
1.当施設が利用者等に提供する介護、障害福祉サービス① 利用者に障害福祉サービスを提供する他の障害福祉サービス事業者や相談支援事
業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答② 利用者に施設サービスを提供する他の施設サービス事業者との連携（事前情報提供・面接等）、照会への回答③ 家族等への心身の状況説明及び問い合わせへの回答
2.医療機関及び保健所等との連携、報告、照会及び問い合わせへの回答
3.県及び市町村等との連携、報告、照会及び問い合わせへの回答
4.県が実施する指導監督、介護サービス情報の公表制度に係る調査機関への提出及び問い合わせへの回答
5.障害福祉事務
①審査支払機関へのレセプトの提出②審査支払機関または保険者からの照会への回答
6.利用者が使用する介護用品等に係る当該業者との連絡、連携及び照会への回答
7.損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等
Ⅲ 上記以外の利用
51.当施設の管理運営業務①障害福祉サービスや業務の維持、改善の基礎資料②広報誌の掲載等③施設内外行事等や活動記録写真等の掲示④当施設において行われる事例研究等⑤施設訪問、施設見学、ボランティア団体活動への協力⑥当施設での実習への協力

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重要事項説明書別紙①
計画相談支援料金表（１）基本料金サービス内容

単位数

利用料（月額）サービス利用支援費（Ⅰ）

1,522 単位／月

15,220 円

継続サービス利用支援費（Ⅰ）

1,260 単位／月

12,600 円

計画相談支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいてサービス利用料金に相当する給付を市町村から受領する場合（以下「法定代理受領」とする）は、ご契約者の自己負担はありません。法定代理受領を行わない場合、上記の額を請求しますので、お支払いをお願いします。支払った額は、支払いの際にお渡しする「領収書」と「サービス提供証明書」を添えて、市に対し計画相談支援給付費の請求を行い、市から返還を受けてください。

（２）交通費
通常の事業の実施地域以外の地域にお住まいの方でサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し要した交通費の実費をいただきます。

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