症例報告

プロテインS 欠乏により下肢深部静脈血栓を発症した一家系
Deep Vein Thrombosis Due to Hereditary Protein S Deficiency: a Case Report
糸原 久美子 1 中島 伯 1,*

田中 宏治 1 田崎 龍之介 1 北野 勝也 1 皆越 眞一 2 川浪 憲一 3Kumiko ITOHARA, MD , Osamu NAKAJIMA, MD, PhD1,*, Koji TANAKA, MD, PhD1, Ryunosuke TAZAKI, MD1,Katsuya KITANO, MD1, Shinichi MINAGOE, MD, PhD, FJCC2 , Kenichi KAWANAMI, MD311

要

市立枚方市民病院循環器科，2 国立病院機構鹿児島医療センター循環器科，3 川内市医師会立市民病院循環器内科

約症例は22 歳の男性で，右下腿疼痛による歩行困難で受診した．下肢緊満は軽度であったが，D-ダイマー（10.9 μg/ml）とFDP（16.7μg/ml）の上昇があり，下肢静脈エコーで右浅大腿静脈から下腿に至る血栓性閉塞を認めた．造影 CTも併せ深部静脈血栓症（以下 DVT）と診断し，下大静脈フィルターを留置後，血栓溶解療法と抗凝固療法を行い軽快した．母がプロテインS（以下 PS）欠乏による左下肢 DVT で当科で加療中であり，本例もPS欠乏（遊離 PS 抗原量 25.9%）が確認された．
血縁者を調査していたところ、今度はPS欠乏を有する祖母が DVTを発症した．先天性 PS欠乏は常染色体優性遺伝によることが知られており，DVT患者でPS欠乏を認めた場合には，前もって血縁者も調査し生活指導や予防的抗凝固療法を検討すべきと痛感した．
<Keywords> 血栓症（下肢深部静脈血栓，プロテイン S 欠乏）
予防

はじめにJ Cardiol Jpn Ed 2010; 5: 63 – 68

うになり，歩行も困難となったため 6月下旬当院受診．

プロテインS（以下 PS）欠乏は遺伝子異常に基づく先天的

身体 所見：身長 175 cm，体 重 74 kg．脈 拍 75/分・整，血栓性素因であり，深部静脈血栓症（以下 DVT）を発症す

血 圧 120/80 mmHg，呼 吸 15 回 /分，SpO2 97 %．胸腹部1）ることがある ．今回，PS 欠乏の他に基礎疾患なくDVTをに異常を認めず．右下腿緊満と把握痛あり．両足背動脈触発症した男性を加療し，血縁者の調査とともにDVT 予防の知良好．

重要性を痛感したので報告する．

症

検 査 所見：血液検 査（表）では，D-ダイマー 10.9 μg/ml，FDP 16.7μg/mlと線溶マーカー上昇のほかに有意な所例見はなかった．後日判明した初診時治療開始前のPS（遊離症例

22 歳，男性．

PS 抗原量）は 25.9%と低下していたが，プロテインCとアン主訴：右下腿疼痛．

チトロンビンⅢは正常で抗リン脂質抗体は陰性であった．胸

家族歴：実母が左大腿 DVT で加療中（2003 年 43 歳時より）．PS 欠乏が判明している．

部レントゲンで心拡大や肺うっ血を認めず，心電図も正常範囲であった．

既往歴：下肢外傷歴や手術歴ほか特記すべきものなし．

下肢静脈エコー：右浅大腿静脈の総大腿静脈分岐部より

現病歴：2008 年 6月中旬より右下腿疼痛があったが放置

約10 cm 遠位部から膝下静脈を経て，内踝レベルの後脛骨していたところ，徐々に増悪し安静時にも疼痛を自覚するよ静脈まで血栓性閉塞を認めた．
下肢造影 CT（図 1）：大腿静脈の近位部から下腿に至る* 市立枚方市民病院循環器科

573-1013 枚方市禁野本町 2-14-1
E-mail: haku-n@hera.eonet.ne.jp
2009年8月31日受付，2009年10月14日改訂，2009年10月27日受理

深部静脈の閉塞が認められた．
経過：DVTの家族歴，下腿の緊満と把握痛からDVTを疑い，線溶マーカーの上昇と上記画像診断に基づき受診Vol. 5 No. 1 2010 J Cardiol Jpn Ed63

表 入院時血液検査データ．
白血球9,470 /μl

AST

15 IU/ℓ

赤血球505 万/μl

LDH

204 IU/ℓ

ヘモグロビン

15.8 g/dl

CK

145 IU/ℓ

フィブリノーゲン

421.5 mg/dl

尿酸

7.7 mg/dl

アンチトロンビンⅢ

113.7 %

クレアチニン

0.84 mg/dl

D-ダイマー

10.9 μg/ml

総ビリルビン

0.71 mg/dl

FDP

16.7 μg/ml

総コレステロール

171 mg/dl

プラスミノーゲン

60 %

中性脂肪

85 mg/dl

プロテイン C 活性

98 %

アルブミン

4.8 g/dl

遊離プロテイン S 抗原量25.9 %

ナトリウム

140 mEq/ℓ

ループスアンチコアグレント

1.3

カリウム

4.3 mEq/ℓ糖100 mg/dl

ヘモグロビン A1c

4.8%

CRP

3.3 mg/dl

抗カルジオリピン抗体 IgG

1 U/ml抗カルジオリピンβ2
グリコプロテインⅠ複合体抗体< 1.3

図 1 本例の下肢造影 CT.
右大腿静脈（A）と膝窩静脈（B）に DVT（矢印）を認めた．右は疼痛を伴った腫脹のため膝の伸展ができなかった .

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プロテイン S 欠乏の一家系

図 2 下大静脈フィルター（OptEase®）.
治療に先だって内頸静脈から OptEase® を留置した .

後直ちにDVTと確定診断した．肺血栓予防のため，血栓必要があり，DVT が疑わしい例は当院では必ず直ちに下肢溶解療法を施行することを前提に回収 型の下大静脈フィエコーを行い，DVT が認められた場合には造影 CT で血栓ルター（OptEase ）を留置した（図 2）． その後， 持 続 ヘの広がりを確認するようにルール付けている．

®

パリン投与下で，組 織プラスミノーゲンアクティベーター

OptEase® は，回収型下大静脈フィルターであり, 肺血栓（monteplase）とウロキナーゼを投与する一方，経口抗凝固予防とともにDVTに対する血栓溶解療法を行い積極的に歩薬を開始した（図 3）．FDPとD-ダイマーは，下腿緊満の改行させるために用いた．DVTに対する血栓溶解療法を施行

善とともに減少し2 週間でほぼ正常化したが，この時点ではする際の一時留置型下大静脈フィルターの予防使用はガイド

下肢エコーで DVT が残存し，造影 CT でフィルター内に捕ラインでは Class IIbであるが，歩行による肺血栓誘発のリ捉された血栓陰影が認められたため下大静脈フィルターは最スクを予め説明し，インフォームドコンセントのもとで予防的終的には回収しなかった．

使用を行った 3,4）．

考察PS 欠乏のように血栓性素因が一過性でない本例の場合には，当初より永久型フィルターを留置すべきであったかもし

本例は，22 歳で顕著な誘引なく発症した PS 欠乏を基礎とれない．また若年であることを考慮すると一時留置型下大した下肢 DVT であったが，骨格筋の発育も良好であり，初静脈フィルターをまず用いるべきであったかもしれない．し診時の下肢緊満感は典型的なDVTとの印象はなかった．しかし，本例が 22 歳と比較的若年であったことから，治療にかし，母親が PS 欠乏によるDVT で当院での入院加療の後，よって血栓が消失すれば回収することを前提に，2 週間以内継続通院中であったことから，家族発症を疑い画像診断でであれば回収可能とされているOptEase® を用いた 3）．結果

初診後速やかに確定診断した 1,2）
（図 4）
．DVTは致命的な的には，本例では 2 週間後もDVT が残存し，一部は遊離し肺血栓を惹起することがあるため可及的速やかに診断するてフィルターに捕捉されたものと思われ，そのまま永久留置Vol. 5 No. 1 2010 J Cardiol Jpn Ed65

図 3 入院後臨床経過.

図 4 本例の母の下肢造影 CT.
左大腿静脈に DVT（矢印）を認めた.

することになった．
一般にフィルターに関しては，慢性期のフィPS 欠乏が判明しておれば，最低限生活指導を行い予防的ルター血栓症や静脈損傷，フィルター破損など問題点も指摘投薬も検討し，DVTそのものを予防できたのではないかとされており，今後も注意が必要であろう

4,5,6）．

患者母の入院加療時に，子らのPS 測定も勧めたが強要悔やまれた．この反省から，今回は可能な限り本例血縁者のPS 測定を行った 7）（図 5）．

はしなかったため，本例（長男）が DVTを発症するまで本

本例のPS 欠乏の判断には，遊離 PS 抗原量を用いた 8）．

例のPS 欠乏を確認できていなかった．幸い肺血栓に代表さPS 欠乏は，3 つのサブタイプに分類され，typeⅠは総 PS 抗れる致命的な合併症を起こさずに診断加療し得たが，予め原量と遊離 PS 抗原量がともに低下，typeⅡは活性のみ低下

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プロテイン S 欠乏の一家系

図 5 家系調査 .
矢印は本例を示す．●■は DVT 発症者．% の数字は，祖母は PS 活性，最年長の伯母とその娘は総 PS 抗原量，前記以外は遊離 PS 抗原量を示す．本例の祖父は DVT 既往なく，物故者 .

し抗原量は正常，typeⅢは総 PS 抗原量正常で遊離 PS 抗着座時に足指運動を欠かさないなど生活上の注意を行って原量 が 低下する．通常の報 告 例はtypeⅠとtypeⅢだが，いる11）．

typeⅢは DVTのリスクではないと言われており，本例もtypeⅠの可能性が高い

9,10）

．

調査したのは，患者の母，妹，祖母，伯母 2人と伯父 1人 ,いとこ3人の 9人であった．本例を含む10人中 5人で PS 欠乏が認められ，現時点では，本例，母，祖母の3人が DVTを発症している．

伯母の1人は遊離 PS 抗原量が 18.4%であり，出産歴もあるが 52 歳現在まで DVTは起こしていない．上記の妹同様，抗凝固薬の予防的内服は希望せず，弾性ストッキングを着用している．
本例のような若年であっても血栓性素因がある場合にはDVT発症のハイリスクである一方，本例の祖母のように無母（遊離 PS 抗原量 23.6%）は43 歳時に左大腿静脈～外事 4 子を出産し，80 歳を越えて初めて DVTを発症する場合腸骨静脈レベルのDVTを起こして当院に入院した．PS 欠もある．前述したように母は43 歳時にDVTを発症しており，乏に立位での長時間勤務が契機となって DVTを発症したもPS 欠乏の同一血縁者であってもDVTの発症年齢はさまざのと思われた．下大静脈フィルターを留置せずに加療したがまであることに注意が必要であろう12）．また，通常は手術，肺血栓を併発せず軽快し，現在，線溶マーカーは正常化し，外傷，経口避妊薬，妊娠などの誘因がある場合にDVT 形

CT で DVTはほぼ消失が確認されている．DVT発症 6 年後成の危険性が高まるが，本例と母，祖母には，日常生活にの現在も再発予防のため抗凝固療法は継続している．

おける立位や座位の他に明らかな誘因は見出せなかったこと

祖母（PS 活性 34.4%）
は，DVTの既往もなく4 子の出産歴のある83 歳の高齢者であったため，注意喚起を行わなかっも，今後の再発や血縁者の新規発症を診断する場合に忘れてはならない 13,14）．

たが，本例のDVT発症 9カ月後に右下肢 DVTを発症した．

PS 欠乏によるDVT患者を診断した場合には，是非とも妹は遊離 PS 抗原量が 14.2%と低値で，DVTを発症すれ血縁者のPSも測定し，欠乏が認められた者には最低限生ば入院加療が必要で QOL に影響が出ること，将来の妊娠活指導を行い，予防的抗凝固療法のインフォームドコンセン

出産時にDVTのハイリスクであることなどを妹本人と家族トを行うべきと痛感した．に説明した上で抗凝固薬の予防的服用を提案したが，現時点では服用は希望しなかった．そのため，弾性ストッキング（本例は第 106 回日本循環器学会近畿地方会において報告しを勧め，長時間立位や正座を避け，日常水分摂取を心がけ，た．）

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