EXPERT から学ぶ
大腿ヘルニア手術
ULTRAPRO * Plug 法
大腿法

医療法人社団 みやざき外科・ヘルニアクリニック院 長

宮恭介 先生医療法人社団 みやざき外科・ヘルニアクリニック（院長 宮 恭介）
は２００３
年４月に独立型日帰り手術センターを併設した無床クリニックとして開院し、２００８年１２月までに２５３６例の日帰り手術を行っている。内訳は鼠径ヘルニア手術２０２７例（成人１８９３例、小児１３４例）、下肢静脈瘤ストリッピング術３８０例、痔核根治術８４例、腹壁瘢痕ヘルニアその他４５例となる。

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大腿ヘ ルニア手術

大 腿ヘルニアとは
大腿ヘルニアとはヘルニア嚢が腹部内臓の一部や腹膜前脂肪織を伴って大腿輪から大腿管の中に脱出し、さらに大腿卵円窩に突出するヘルニアである。ヘルニア内容は、小腸、大網が多く、嵌頓を来しやすいのが特徴である。一般的には高齢女性に多いとされているが、40歳以上の若年女性にも散見されるため、立位での視触診で鼠径靱帯の下にヘルニアの突出を認めるときには、必ず大腿ヘルニアを疑う必要がある。手術術式には鼠径靱帯の上からアプローチするか下からアプローチするかの違いにより、鼠径法と大腿法の2つがある。鼠径法では本来ヘルニアのない鼠径靱帯より上の腹壁にも手術侵襲が加わるため、大腿輪に加えて鼠径管後壁の補強も同時に行わなければならない。プラグ型メッシュを用いた大腿法は、大腿管にプラグ型メッシュを挿入することで大腿輪を確実に閉鎖することのできる最も簡単な大腿ヘルニア手術で、非嵌頓例であれば20分程度で施行可能である。ここでは部分吸収性のHybrid Meshである
ULTRAPRO*Plug（以下、UPP）
を用いた大腿法について、その術式を詳細に解説する。

大腿ヘルニアの立位所見

適 応
UPPを用いた大腿法では、術前診断で大腿ヘルニアと診断していることが絶対条件である。嵌頓例であっても、ヘルニア嚢に感染兆候がなければUPPを使用している。また、大腿ヘルニアではときに鼠径ヘルニアを合併していることがある。特に、高齢男性の大腿ヘルニアでは注意が必要である。この場合には、鼠径法のアプローチでmyopectineal orifice（筋恥骨孔）をすべてメッシュで修復する方法を選択すべきである。

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皮膚切開
皮膚切開は鼠径靱帯の下、ヘルニア突出部直上で約3cmの斜切開とする。

皮膚切開

02

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ヘルニア嚢の露出・処理
皮下組織、大腿筋膜を筋鉤にて鈍的に剥離すると、脆弱化した横筋筋膜に覆われたヘルニア嚢が容易に露出する。
さらに、ヘルニア嚢の頸部まで十分に露出する。剥離操作の解剖学的目印は上方が鼠径靱帯、内側が裂孔靱帯から恥骨、下方が恥骨筋筋膜である。

ヘルニア嚢の露出露出されたヘルニア嚢のシェーマ

ただし、外側の大腿静脈はUPPのAnchor部分と直接接しないようにする意味で無理に露出させない。嵌頓例を除いてヘルニア嚢を開放する必要はない。次に、ヘルニア嚢頸部の上方で全周にわたって横筋筋膜を切開し、腹膜前脂肪織を露出させる。さらに、内側の裂孔靱帯を恥骨方向に切離して大腿管を拡大させる。

裂孔靱帯の切離

裂孔靱帯切離のシェーマ

この操 作によってヘルニア嚢 頚 部での狭 窄 部が解 除され、ヘルニア嚢は容 易に腹 腔 側に還 納される。鼠 径 靱 帯を切り上げる必要はない。ヘルニア嚢が還納されたら、大腿管から腹膜前腔にガーゼを挿入し腹膜前腔を鈍的に剥離する。これにより、大腿輪を構成するクーパー靱帯、恥骨結節後面、iliopubic tract、大腿静脈を容易に指で触知することができる。

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大腿ヘ ルニア手術

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大 腿管 外 側 縁への糸かけとUPPのサイズ選択
ヘルニア嚢を腹腔内に還納したら、予め大腿管外側縁である鼠径靱帯、裂孔靱帯、恥骨筋筋膜に3-0バイクリル *で3〜 4 針、糸かけをしておくとメッシュの固 定が確 実となる。大 腿ヘルニアでは、主にR i mをトリミングしたSサイズのUPPを使用している。SサイズのAnchor部分の直径は3cmであり、大腿輪を閉鎖するには必要十分な大きさである。

鼠径靱帯、裂孔靱帯、恥骨筋筋膜への糸かけ

UPPのトリミング

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U P Pの挿入と固定（ 1 ）糸かけをした3-0バイクリル *をそれぞれRimに通して、UPPを大腿管に挿入する。

UPPの挿入（1）UPPの挿入（2）UPP挿入のシェーマ

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U P Pの挿入と固定（ 2 ）3-0バイクリル *を順に結紮し、Rimを大腿管に固定する。この操作によって、大腿輪はAnchorによって完全に閉鎖されることになる。なお、大腿静脈の損傷を避ける意味で外側の縫合・固定は行わない。最後に患者に咳をしてもらい、再突出がないことを確認する。オンレイメッシュは使用しない。

UPPの固定UPP固定のシェーマ

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閉 創
閉創は4-0バイクリル *による真皮水平マットレス連続縫合を行い、Dermabond *を塗布する。

Dermabond *による閉鎖

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大腿ヘ ルニア手術

U L TR A P R O *Plugの使用経験
患者さんの術後の異物感や疼痛の軽減を期待して、日本初のLightweight,Largepore,Partially Absorbable Mesh
であるULTRAPRO * Plugを、ヘルニア門の小さな若年患者、前立腺癌手術後等の剥離困難例、大腿ヘルニアに対して使用しています。術後1ヶ月後の外来で創部を確認する際に、今までのHeavyweight Meshと較べると明らかに創部が柔らかい感じがしております。患者さんにとって、メッシュが入っていることを忘れてしまうようなNatural Feelingを提供することは、今後の鼠径部ヘルニア手術の方向性として重要と思われます。

L i g h tw e i g h t, Largepore, Part iallyA b s o r b a b l e Mesh のコンセプト

Natural Feelingを目指して

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推奨閉創アイテム

バイクリル *プラス
針

糸の種類

糸の長さ×本数

糸の太さ
4-03-022mm

SH-1

紫 ブレイド45cm×8
CR SOT

VCP771D

VCP772D

26mm

SH

紫 ブレイド45cm×8
CR SOT

VCP773D

VCP774D

PDS *
針

糸の種類

糸の長さ×本数

糸の太さ
4-0

3-022mmSH-1

紫 モノフィラメント

45cm×8
CR SOT

Z771D

Z7725

26mm

SH

紫 モノフィラメント

45cm×8
CR SOT

Z773D

Z774D

ダーマボンド* HV

出典／宮注文番号

容量／1本

1パック内本数

1パック内パック数

APP60.5ml

1本

6パック

恭介：イラストレイテッド外科標準術式「大腿ヘルニア手術」、臨床外科、第61巻、第11号（増刊号）、p355-359、2006年

高度管理医療機器

販売名：ウルトラプロ プラグ 承認番号：22000BZX01661000

高度管理医療機器

販売名：バイクリル

承認番号：15700BZY01341000

一般医療機器

販売名：ダーマボンドHV

届出番号：13B1X00204ME0001

発行

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