ISSN 0913-9176

第 32 巻

第1号

平成 30 年The Medical Journal of TSUYAMA Chuo HospitalVol. 32

目

No. 1

2018

次

巻 頭 言
第32巻発刊にあたって……………………………………………………………… 西

香…

1

著
Hypertensive disorders of pregnancy（HDP)-----当院の症例を通して----- ………… 河 原 義 文 他 …

3

津山中央病院における周術期口腔機能管理の現状―過去３年間の臨床統計学的検討― ……………………………………………… 小 畑 協 一 他 …

9

確定診断に時間を要したStanford A型急性大動脈解離患者の特徴……………… 華 房 宏 成 他 …

15

当院における新生児気胸・気縦隔の臨床的検討 …………………………………… 乾

元 気 他…

21

当院で臨床分離されたEscherichia coliのLevofloxacin感受性率の推移 ………… 山下

理沙子 他 …

29

外来リハビリテーション患者および家族への満足度調査 ……………………………… 藤 田 まな美 他 …

35

前立腺患者の陽子線スポットスキャニングと従来法との線量分布比較……………… 冨 永 裕 樹 他 …

41

症例報告
肝性脳症を来たした十二指腸静脈瘤破裂に対して
B-RTOとEVLが有効であった１例………………………………………………… 吉 岡 和 樹 他 …

53

原

川

秀

俊 策 他…

61

右側肝円索を伴う胆嚢結石症に対し腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した２例…………… 梶 原 義 典 他 …

71

生活ネットワークづくりが有効に機能した
自閉症スペクトラム障害を基礎疾患にもつ１型糖尿病の１例………………………… 山崎 隼太郎 他 …

79

2017-2018冬季に経験した二相性けいれんと遅発性拡散能低下を呈する急性脳症(AESD)の２例……………………………… 上 田 善 之 他 …

85

ゾレドロン酸水和物注射液によりMRONJの再発を繰り返したと思われる１症例……… 井 上 大 基 他 …

95

新生児マススクリーニングで見いだされたシトリン欠損症の１例………………………… 梶

看護研究
社会人基礎力の観点を取り入れた看護学生への指導の効果………………………… 土井 満美子 他 … 101
雑件
2017年度

CPC記録 …………………………………………………………………… 三

宅孝

佳 … 107

学会発表及び教育活動…………………………………………………………………………………… 117
編集後記……………………………………………………………………………… 藤

津 山 中 病 医 誌
M.J. TSUYAMA
C.H.

島

護 … 135

平成30年9月15日発行〔一財〕 津山慈風会

津山中央病院〒708-0841 岡山県津山市川崎1756 TEL (0868) 21-8111
FAX (0868) 21-8205

1

第 32 巻の発刊にあたって
津山中央病院
看護部長

西

川

秀

香

平成30年７月西日本豪雨では、岡山県内で約5000棟の浸水被害、60余名の死者を出す大惨事となりました。中でも倉敷市真備町のまび記念病院の浸水は、同じ医療職として大変心を痛めました。当院からもDMAT隊、医療救護班が出動し、その後も岡山県看護協会会員としてボランティアに参加しております。また、職員からの義援金95万 9 千円は山陽新聞社を通じ被災者の方々に届けられました。自分にできることをできる範囲で行うことが大切であり、日々「あたりまえ」のことがどんなにありがたい
かを痛感させられます。｢晴れの国おかやま」で、災害が起こる可能性は低いだろうと心のどこかで思っていましたけれど、明日は我が身、訓練の必要性を身に沁みています。
さて、私が看護部長の職に付き４ヶ月が過ぎようとしています。懸案事項が多くあり、何から手を付けたら良いのか今だに戸惑っておりますが、諸先輩方、同僚に助けられ少しずつ歩を進めていっております。
４月には、新館が稼動しました。ピクトグラムを導入し、各床頭台で一日のスケジュールや指示が把握できます。そして、５月末にはバイタルシステムと連動しました（日本初です)。これにより、バイタルサインのカルテ入力が省略され、看護師の負担軽減に大きく貢献しています。そしてここで生まれた時間は、看護の楽しさや喜びが感じられる時間に当てられることと信じています。忙しくてもやりがいのある、働き続けられる環境をつくるのが私の大きな役割の一つだと思っております。
また、地域包括ケアシステムの中で、急性期病院の役割を考えていく必要もあります。退院支援委員
会を中心に、在宅生活を知るための研修に行き、スムーズに地域に患者さんを返すべく努力をしております。｢急性期だから退院後のことはわからない」ではなく、｢急性期だからこそ、退院してから困らな
いように多職種と連携する必要がある」という考え方が少しずつ浸透していっており、これからも継続
して取り組まなければならない課題です。様々な課題と向き合いながらも、向上心を持ちステップアッ
プしていく看護師も多く、今年は脳卒中リハビリテーション看護認定看護師が誕生しました。また、慢性心不全看護認定看護師、集中ケア看護認定看護師、がん放射線療法看護認定看護師の資格を有するス
タッフが入職することとなり、11分野14名の認定看護師、１分野１名の母性専門看護師、４名の認定看護管理者が活躍しています。
医療・看護の質の向上を目指して行う研究が、毎年この雑誌に綴ることができております。
編集委員の方々と執筆者の方々に感謝と敬意を表し、今後も津山中央病院医学雑誌が益々発展し継続しますよう心より祈念いたします。

（1）

3

津山中病医誌32巻１号平30

Hypertensive disorders of pregnancy（HDP)---------- 当院の症例を通して ---------津山中央病院

河原

要

義文

佐藤麻夕子

産婦人科

岡

真由子

杉井

裕和

旨
我が国では、妊娠中毒症という名称から、pregnancy induced hypertension(PIH）となり、この度

hypertensive disorders of pregnancy(HDP）と変更になった。
そこで当院における過去５年間のPIH症例に関して検討した。
結果は、①EO（早発型）とLO（遅発型）の割合は、ほぼ半々であった。②重症と軽症は、ほぼ半々であった。③軽症はLO（遅発型）が多かった。④約1/3に胎児発育不全（fetal growth restriction：FGR、以下FGR）を伴っていた。⑤FGRを伴うPIHは重症が多かった。⑥FGRを伴うPIHは、発症時期に差はなかった。
⑦PIHの帝王切開率は高かった。⑧PIHにFGRを伴うものは特に帝王切開率が高かった。⑨PIHの重症度あるいは発症時期によって在胎週数は変わらなかった。
HDPにわずかに疑問を感じる部分もあるが、いずれにしてもHDPは母児にとって重大な疾患であり、厳重に管理が必要で有ることを再認識させられた。
キーワード：妊婦高血圧症候群、PIH、HDP、胎児発育不全、帝王切開率緒

言

またはこのような高血圧に蛋白尿や全身の臓器障害を伴う場合のいずれかで、かつ、これらの従来、妊娠中に高血圧、蛋白尿、浮腫のう症状が単なる妊娠の偶発合併症によらないもの

ち 1 つ以上の症状が発生した場合に妊娠中毒症をいう。さらに、高血圧が妊娠前あるいは妊娠と診断していた。欧米では、妊娠中毒症は高血20 週までに存在し、加重型妊娠高血圧腎症を圧がその主徴であると考えられ、新しい定義分

発症していない場合を高血圧合併妊娠（chronic

類診断基準が提案されていた。そこで我が国

hypertension：CH、以下 CH）として HDP にでも 2005 年に妊娠高血圧症候群（pregnancy

加える。というものである。

induced hypertention:PIH、以下 PIH）と診断

そこで HDP と定義・名称が変更になる前の、名が変更され、定義分類も改訂された。わが国当院における過去 5 年間の PIH 症例に関しての妊娠高血圧症候群には高血圧合併妊娠が含検討した。

まれていないなど欧米の基準と異なっていた。
方

欧 米 の 称 す る（ 国 際？） 基 準 に 沿 っ て 2018

法

年にはまた新たな診断名を妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy:HDP、2013 年 1 月 か ら 2017 年 12 月 ま で の 5 年 間

以下 HDP）と変更されることが決まった（表に当院で分娩した 1091 例のうち 38 例あった

１)。

PIH 症例に関して、１）PIH 症例数、２）早発

HDP の定義とは、妊娠 20 週以降、妊娠 12型と遅発型、３）重症と軽症、４）FGR との週までの間に高血圧が反復してみられる場合、関連、５）PIH の重症因子と FGR の関係、６）

（3）

8

河原

義文

佐藤麻夕子

岡

真由子

杉井

裕和

HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY(HDP)‒A REVIEW OF CASES AT OUR HOSPITAL
Yoshifumi KAWAHARA, Mayuko SATOH, Mayuko OKA, Hirokazu SUGII
Department of Obstetrics and Gynecology, Tsuyama Chuo Hospital

Summary
In Japan, the term “pregnancy-induced hypertension (PIH),” formerly known as “toxemia
of pregnancy,” has recently been changed to “hypertensive disorders of pregnancy(HDP).”We studied PIH cases treated at our hospital in the last 5 years.
The results are as follows:
１) The proportion of EO (early-onset) and LO (late-onset) PIH cases was almost equal.
２) The proportion of severe and mild PIH cases was almost equal.
３) The majority of mild PIH cases were LO type.
４) Approximately one-third of PIH cases were complicated by fetal growth restriction(FGR).
５) PIH complicated by FGR was more frequently associated with severe PIH.
６) Among cases complicated by FGR, there was no difference in timing of PIH onset.
７) The caesarean section rate was higher in PIH cases.
８) The caesarean section rate was higher in cases of PIH, particularly when combinedwith FGR.
９) Gestational age did not differ according to the severity or timing of onset of PIH.
Key Words ; PIH, HDP, FGR, caesarean section rate

（8）

9

津山中病医誌32巻１号平30

津山中央病院における周術期口腔機能管理の現状―過去３年間の臨床統計学的検討―
津山中央病院

小畑協一

歯科・歯科口腔外科竜門幸司

岡山大学病院医歯薬学総合研究科

岸本

晃治

野島

鉄人

口腔顎顔面外科学分野

佐々木朗

岡山大学病院 口腔外科（病態系)

西山明慶

津山中央記念病院

平良

内科

明彦

要

旨
周術期口腔機能管理は、手術または放射線治療、化学療法もしくは緩和ケアを実施する患者に対し口腔環境を整えることで、周術期における肺炎等の感染性合併症を予防する効果があるだけでなく、摂食嚥下機能の改善等、QOLの向上にも関与しているとされている。
今回われわれは2014年４月から2017年３月までの３年を対象に統計学的な検討を行った結果、術後肺炎発症率の有意な低下を認めたため、若干の考察を加え報告する。
キーワード：周術期口腔機能管理、肺炎、口腔ケア

緒

言ではさらに脳血管外科手術や人工関節置換手術等も適応疾患となり、さらなる広がりを見せて周術期口腔機能管理（周管）とは、がん等にいる。周管は図１に示すように術前もしくは係る全身麻酔による手術または放射線治療、化術後の外来では周管(Ⅰ)を、入院では周管(Ⅱ)

学療法もしくは緩和ケアを実施する患者に対しを、また放射線治療や化学療法もしくは緩和ケて、口腔機能を評価し適切な加療を行うことで、アでは周管(Ⅲ)と大きく３つに分けられており、周術期における肺炎等の感染性合併症を予防しさらに周術期の口腔機能の評価および一連の管たり、摂食嚥下機能の改善等、QOLの向上を

理計画を策定することで、周管の初回に算定可図ることが可能で、2012年度の診療報酬改定に能な周術期口腔機能管理計画策定料（周計）と、て保険導入された １,２)。全身麻酔による手術と歯科衛生士が口腔ケアを専門的に行うことで算しては、頭頸部領域、呼吸器領域、消化器領域

定可能な周術期専門的口腔処置（術口衛）とが等の悪性腫瘍の手術、臓器移植手術または心臓ある。

血管外科手術が適応とされており、2014年度よ津山中央病院歯科口腔外科では、2012年２月

り周管を行っている患者の手術に対し管理後手より医科と連携し実施している。開始当初は当術加算（100点）が新設され、2016年度には200科の設備や人員が不足しており、呼吸器外科や点に増額された。また2018年度の診療報酬改定

心臓血管外科等としか連携していなかったが、（9）津山中央病院における周術期口腔機能管理の現状―過去３年間の臨床統計学的検討―

PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF ORAL FUNCTION
AT TSUYAMA CHUO HOSPITAL - CLINICALSTATISTICAL EVALUATION IN THE LAST ３ YEARS
Kyoichi OBATA, Koji RYUMON, Tetsundo NOJIMA
Department of Dentistry, Tsuyama Chuo Hospital
Koji KISHIMOTO, Akira SASAKI
Department of Dental Surgery, Okayama Medical School
Akiyoshi NISHIYAMA
Department of Dental Surgery, Okayama University Hospital
Akihiko TAIRA
Department of Internal Medicine, Tsuyama Chuo Memorial Hospital

Summary
In patients undergoing surgery, radiation therapy, chemotherapy, or palliative care,management of the oral environment not only prevents infectious complications suchas pneumonia but also enhances the quality of life, through improvement in eating andswallowing function. We performed a statistical evaluation of patients treated at our
hospital for 3 years between April 2014 and March 2017, and observed a significant
decrease in postoperative pneumonia incidence. We report the results with somecomments.
Key Words ; Perioperative management of oral function, pneumonia, oral care

（13）

13

15

津山中病医誌32巻１号平30

確定診断に時間を要したStanford A型急性大動脈解離患者の特徴
華房

宏成１）

内藤

宏道２）

坪井

千佳３）

岡

聖子３）

妹尾

悠祐３）

溝上

良一１）

川西

進１）

萩岡

信吾３）

中尾

篤典４）

岡

三明６）

森本

直樹１）

１）津山中央病院

岳文５）

松本

救命救急センター

２）岡山大学院医歯薬総合研究科 地域救急・災害医療学講座
３）津山中央病院

麻酔科４）岡山大学病院

救急科５）津山中央病院

循環器内科

６）津山中央病院

心臓血管外科要旨【背景】急性大動脈解離は早期死亡につながることが多く、迅速な診断と治療介入が必要であるが、臨床症状が非典型的で確定診断が遅れる場合がある。当院で経験したStanford A型急性大動脈解離症例において、診断に時間を要した症例の臨床症状などの因子について検討した。【方法】2012～2016年の期間に、当院を受診したStanford A型急性大動脈解離患者の診療録を後ろ向きに検索した。外傷性大動脈解離、来院時心停止、また、他院で確定診断の後来院した症例は除外した。全ての症例で造影CT撮影が行われており、造影CT撮影時間を確定診断の時間と定義した。【結果】対象は56例であり、確定診断までの時間は中央値
35（18-57）分であった。男性23例、女性33例、年齢は78（67-83）歳であった。確定診断まで80分以上要した例は9例あり、診断に苦慮した理由として、意識障害（2/9例）、胸痛なし（6/9例）、四肢の麻痺(2/9例）などがあげられた。【考察・結語】急性大動脈解離症例の一部には、非典型的な症状を呈する例
が含まれる。これを念頭におき診察にあたる必要がある。
キーワード：急性大動脈解離、非典型例、臨床症状、造影CT

緒

言取り難い場合などもある。診断には臨床所見に加え、血液検査、心電図、胸部単純X線写真、

急性大動脈解離の発生率は、人口10万人に３

経胸壁心臓超音波検査などが用いられるが、いが、近年では人口１万

ずれも急性大動脈解離を疑うことができても確人に１人の発生頻度と報告されている２)。急性

定診断に至るのは困難な場合がある。造影CT

大動脈解離の病院到着前死亡率は61.4%であり、は簡便さと感度の面、また、その後の手術方針

発症すると7.3%が１時間以内に死亡すると言わ決定という観点からも必須の検査と言える。当れ、緊急度・重症度ともに非常に高い 。

院の救急外来を受診したStanford A型急性大動

急性大動脈解離の診断を予測する因子は身体所脈解離患者で、確定診断に時間を要した症例の見、発症時の症状、家族歴など多数ある 。典特徴について検討した。

から４人とされていた

１）

２)

３)

型的な強い胸背部痛があり、血圧の左右差が認方法と対象められれば大動脈解離を疑うことは容易である
が、このような典型的所見が常に得られるわけではない。ショックで来院し、他の疾患をまず診療録を後ろ向きに解析し、2012年１月１日

疑う場合や、麻痺や意識障害で来院し、所見がから2016年12月31日の５年間に当院救急外来を

（15）

20

華房 宏成
川西 進

内藤 宏道
萩岡 信吾

坪井 千佳
中尾 篤典

岡 聖子
岡 岳文

妹尾 悠祐
松本 三明

溝上 良一
森本 直樹

CHARACTERISTICS OF STANFORD TYPE A
ACUTE AORTIC DISSECTION WITH PROLONGED
TIME TO DEFINITIVE DIAGNOSIS
Hironari HANAFUSA, Ryoichi MIZOUE, Susumu KAWANISHI, Naoki MORIMOTO
Department of Emergency Unit and Critical Care Center, Tsuyama Chuo Hospital
Hiromichi NAITOH
Department of Emergency, Critical Care and Disaster Medicine, Okayama University
Chika TSUBOI, Seiko OKA, Yusuke SENOU, Shingo HAGIOKA
Department of Anesthesiology, Tsuyama Chuo Hospital
Atsunori NAKAO
Department of Emergency, Unit and Critical Care Center, Okayama University Hospital
Takefumi OKA
Department of Cardiology, Tsuyama Chuo Hospital
Mitsuaki MATSUMOTO
Department of Cardiovascular Surgery, Tsuyama Chuo Hospital
Summary[Background] Acute aortic dissection is characterized by a high early mortality rate,necessitating rapid diagnosis and treatment. However, definitive diagnosis is often delayed
due to atypical clinical manifestations. We evaluated the clinical features of patientstreated for Stanford type A acute aortic dissection treated at our hospital who had aprolonged time to diagnosis. [Method] We retrospectively searched the medical records ofpatients with Stanford type A acute aortic dissection who presented between 2012 and2016. Patients with traumatic aortic dissection, those with cardiac arrest on arrival, andthose who presented after definitive diagnosis at another hospital were excluded. The
time required for contrast-enhanced computed tomography, which was performed in all
patients studied, was defined as the time to definitive diagnosis of Stanford type A acuteaortic dissection. [Results] This study included 56 patients, comprising 23 men and 33
women, with a mean age of 78 (range 67-83) years. The time to definitive diagnosis wasat least 80 minutes in 9 patients, with a median of 35 (range 18-57) minutes in all patients
studied. Our patients were difficult to diagnose due to atypical manifestations including
disturbance of consciousness (2/9 patients), absence of chest pain (6/9), or quadriparesis(2/9). [Discussion and Conclusion] Atypical manifestations of acute aortic dissection should
be considered when these patients are examined.
Key Words ; acute aortic dissection, atypical case, clinical manifestation, contrastenhanced computed tomography

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津山中病医誌32巻１号平30

当院における新生児気胸・気縦隔の臨床的検討
津山中央病院

乾

元気

上田
小野

要

善之

将太

小児科

中島由希子
片山

威

石丸雄一朗

杉本

守治

梶

山崎隼太郎
俊策

旨
2010年6月から2018年4月の間に当科で新生児気胸、気縦隔と診断された28症例を検討した。男児17例、女児11例であった。 気胸が17例、気縦隔が13例であり、このうち２例は気胸と気縦隔を合併した症例であった。病側は右側12例、左側4例、両側12例であった。低出生体重児が３例で、他の25例は正常体重であった。早期産が1例、正期産は27例で過期産はなかった。発症日齢は日齢０が26例で最も多かった。肺基礎疾患は胎便吸引症候群が4例、呼吸窮迫症候群が1例、新生児一過性多呼吸が6例であり、他の17例では肺基礎疾患が無かった。基礎疾患のない新生児の呼吸障害においても気胸の可能性は常に念頭に置かなければならない。改善までの期間は２～４日かかったものが８例、１日で改善したものが５例、他の17例は発症当日に改善し、全例予後は良好であった。治療としては酸素投与を行ったものは19例、挿管管理を行ったものは３例あり、いずれも挿管翌日に抜管できた。また、ドレーン挿入を行ったものは２例であったが、２例とも気胸の治療として人工陽圧換気（１例は気管内挿管、１例は経鼻非侵襲的）を継続中に、気胸の増悪や新たに気縦隔の合併によって呼吸状態の悪化を生じドレナージを要した。陽圧呼吸管理の際には増悪に注意を要する。 気胸以外の疾患のために継続的陽圧呼吸管理を施行中の児で気胸や気縦隔を生じた例はな
かったが、出生当日の発症が93%と多いことから、初回呼吸に伴う肺内外圧差や蘇生の際の一時的なマス
クPEEPやマスクバッグ換気などの陽圧呼吸処置が誘因になっている可能性が考えられた。
キーワード：気胸、気縦隔、新生児はじめに症例を対象に、出生体重、在胎週数、発症日齢、肺基礎疾患、呼吸管理の有無、治療内容、転帰

新生児気胸は蘇生時および疾患に対する人工について後方視的に検討した。

換気の陽圧、肺低形成などによる肺自体の脆弱
結性、胎便などによる気道の閉塞病変、初回の呼果吸に伴う肺内外圧差などによって、肺胞や終末気道が破裂、損傷することに起因するとされる

28症例における性別は男児17例、女児11例で。予後良好なことが多いが、一方で緊張性気あり、気胸は17例、気縦隔は13例で、このうち胸となり急速に呼吸状態が悪化し、ドレーン

１例は気胸から気縦隔への進展を認めたもので２)

挿入や挿管管理を必要とする症例も存在する 。

ある（表１)。病側は右側12例、左側４例、両この度当院で経験した新生児気胸・気縦隔28例

側12例であった。低出生体重児が３例で、他のについて文献的考察を加え検討したので報告す

25例は正常体重であった。早期産が１例、正る。

期産は27例で過期産はなかった。発症日齢は日

１)

齢０が26例で最も多かった。肺基礎疾患は胎便
対象と方法

吸引症候群（MAS）が４例、呼吸窮迫症候群(RDS）が１例、新生児一過性多呼吸（TTN)

2010年６月から2018年４月までの期間に、当が６例であり、他の17例では肺基礎疾患が無か院において新生児気胸、気縦隔と診断された28った。改善までの期間は２～４日かかったもの

（21）

34

山下
立石

理沙子
智士

松尾 茜
小林 尚子

筆保
平田

智子
尚子

CHANGES IN LEVOFLOXACIN SUSCEPTIBILITY OF
ESCHERICHIA COLI ISOLATED FROM PATIENTSAT OUR HOSPITAL
Risako YAMASHITA, Akane MATSUO, Tomoko FUDEYASU,
Satoshi TATEISHI, Takako KOBAYASHI, Naoko HIRATA
Department of Clinical Laboratory, Tsuyama Chuo Hospital

Summary
Escherichia coli, a gram-negative rod which is most commonly isolated from various
patients in clinical settings, is known for causing urinary tract infections, neonatal
meningitis, diarrhea, and food poisoning. The resistance of E. coli to fluoroquinolones
has been increasing and is strongly associated with the amount of these drugs used.
The Ministry of Health, Labour and Welfare published the “National Action Plan on
Antimicrobial Resistance (AMR) 2016-2020” in 2016 to identify outcome goals, including
a decrease in the rate of fluoroquinolone-resistant E. coli to 25% or less in 2020, similar tothe level set by other developed countries.
We investigated changes in the levofloxacin (LVFX)-susceptibility rate of E. coli isolated
from patients treated at our hospital between January 2004 and December 2017. The
LVFX-susceptibility rates of E. coli isolated from outpatients and inpatients significantly
decreased from 91.8% to 68.0% (p=0.001) and from 91.0% to 63.2% (p=0.019),
respectively, over 14 years. These results also indicated the increased rate of LVFXresistant E. coli at our hospital.
Appropriate use of antimicrobials and management of infections are important for
reducing and preventing AMR in a hospital. Understanding the changes in theantimicrobial susceptibility rate of E.coli as well as providing information about trends in
AMR can contribute to implementing countermeasures against AMR in the laboratory.
Key Words ; LVFX, E. coli, countermeasures against antimicrobial resistance

（34）

35

津山中病医誌32巻１号平30

外来リハビリテーション患者および家族への満足度調査
津山中央記念病院

藤田まな美

リハビリテーション部

中村

達男

森脇

徹

賀川
横山

幸香

涼

優樹

津山中央病院

リハビリテーション部

太田

石井

有美

田渕

信

要

旨
今回、津山中央記念病院、津山中央クリニックのリハビリテーション（以下、リハビリ）に通院している

外来患者および家族を対象にしてアンケートを行い、外来リハビリに関する満足度の把握と問題点の検討をした。全体を通して概ね患者および家族が満足していることがわかった。特にリハビリ実施所要時間についての満足度は高かったが、リハビリ実施頻度に関してほぼ満足が得られているものの、リハビリ実施回数を増やして欲しい等の要望も多くあった。またリハビリ前診察についてもおおよそ満足しているものの、一部には不満があった。これらに対して、さらに理解を求めるため患者および家族に対して説明し続けていく必要性があり、かつ改善していくべき点も明らかとなった。さらに、回答全体の中には設問自体に対する誤解や予想外の誤答が幾つかあったことから、種々の専門用語だけに限らず、一般的な諸手続き等に対する説明の仕方も含めて、患者および家族の目線でより丁寧に説明することの重要性を強く感じる結果となった。
キーワード：リハビリテーション、外来、満足度調査、アンケートはじめにを実施していた。
外来でのリハビリを実施する際に、医療保険

慈風会関連医療機関として津山中央記念病院

診療では、その通院のつど、医師による診察に(内科）[入院・外来]（以下、記念病院）と津よって療法が必要と判断された場合のみ、通院

山中央クリニック（皮膚科、整形外科、小児リハビリテーションが行えるとなっている。

科）[外来]（以下、クリニック）の２施設が隣

これらの外来リハビリを利用する患者および接する敷地内にある。今回のアンケート調査当

家族の満足度を把握するために、アンケート調

時のリハビリテーションスタッフは、記念病院査を行ったので、その結果を考察し報告する。

に理学療法士３名と作業療法士１名および医療対象・調査方法

アシスタント２名、クリニックには言語聴覚士
１名が在籍していた。記念病院における外来
リハビリの対象疾患はおおよそ脳血管疾患３

対象は、2017年６月～８月の３ヶ月間に記念

割、整形疾患７割という比率で理学療法（以病院ないしクリニックに来院し、リハビリを実下、PT）と作業療法（以下、OT）を実施して施した外来患者および家族とした。外来受付あおり、クリニックでは発達障害を含む言語発達

るいは会計時に各２施設の事務スタッフからア

障害や言語発達遅滞あるいは機能性構音障害等

ンケート用紙を外来患者および家族に直接手の小児領域を主に対象とする言語聴覚療法（以渡してもらい、無記名式で記入後に回収する下、ST）と医療アシスタントによる物理療法という方法をとった。配布数は［PT・OT］87

（35）

40

藤田まな美
森脇 徹

中村 達男
横山 優樹

賀川 幸香
太田 有美

田渕 涼
石井 信

A SATISFACTION SURVEY CONDUCTED AMONG(PEDIATRIC) OUTPATIENTS AND THEIRFAMILY MEMBERS IN REHABILITATION CLINICS
IN NIKAIMACHI
Manami FUJITA, Tatsuo NAKAMURA, Yukika KAGAWA, Ryo TABUCHI,
Toru MORIWAKI, Yuki YOKOYAMA
Department of Rehabilitation, Tsuyama Chuo Memorial Hospital
Yumi OHTA, Makoto ISHII
Department of Rehabilitation, Tsuyama Chuo Hospital

Summary
We conducted a questionnaire survey among (pediatric) outpatients and family members
who were regularly followed by rehabilitation clinics affiliated with hospitals in
Nikaimachi to determine satisfaction with outpatient rehabilitation and related issues.
This survey revealed overall satisfaction, with a particularly high level of satisfaction
with the time provided for rehabilitation. Despite reported satisfaction with the frequencyof rehabilitation by almost all subjects surveyed, there were still many requests for an
increase in frequency. Moreover, despite reported satisfaction with pre-rehabilitation
testing by nearly all subjects, some subjects were still dissatisfied. The survey
indicated that (pediatric) patients and family members should receive ongoing education
about outpatient rehabilitation; the survey also identified rehabilitation-related issues
requiring improvement. In addition, some survey responses were incorrect, suggesting
misunderstanding of the questions, and some erroneous, unexpected responses were
found. These observations reinforced the need to provide adequate and detailed education
about outpatient rehabilitation and general procedures, using language free of technicalterms.
Key Words ; rehabilitation, outpatient, satisfaction survey, questionnaire

（40）

41

津山中病医誌32巻１号平30

前立腺患者の陽子線スポットスキャニングと従来法との線量分布比較
冨永
伊田

裕樹１, ３）

笈田

将皇２）

張

智凱１）

平井

諒太１）

山中

多田

光寿１）

春名

孝泰１）

田村

瑞希１）

山本

崇裕１）

和司１）

綱澤

勝之１）

松田

哲典１）

黒田

昌宏３）

金

脇

隆博５）

丹羽

康江５）

藤島

護５）

１）津山中央病院

将史１）
東村４）

放射線技術部

２）岡山大学大学院

ヘルスシステム統合科学研究科

３）岡山大学大学院

保健学研究科４）津山中央病院

国際医療支援センター

５）津山中央病院

放射線科

要 旨【目的】当院では2016年4月28日より陽子線治療を開始した。当初は国内陽子線治療施設で広く用いられているブロードビーム法（以下、BRD法）により開始している。この方法は、散乱体を用いて単色（単一のエネルギー）陽子線を横方向に広げ、更にリッジフィルタを用いて腫瘍に対して深さ方向に平坦な線量分布を照射する治療法である。それに対し、我々は現在より高精度な陽子線治療が可能となるペンシルビーム
スキャニング法（以下、SCN法）による治療準備を進めている。本研究では、SCN法の開始に先立ち、前立腺癌症例に対するBRD法との線量分布比較検討を行ったので報告する。
【方法】対象はT2およびT3症例の各10症例（合計20症例）とし、BRD法とSCN法でそれぞれ治療計画を立案した。T2症例では臨床標的体積（以下、CTV）を前立腺のみもしくは精嚢基部1 cm、T3症例では精嚢基部2 cmもしくは精嚢全体を含めた。それぞれのCTVに対し、線量分布評価のためにCTVに対して全周5mmを拡大した評価用のPTVであるPTV5を定義した。リスク臓器（以下、OAR）には直腸および膀胱を描出し、直腸の範囲はCTVから上下16 mmと定義した。処方線量はアイソセンタに対し78 GyE/39 frで両者ともガントリ角度90度と270度の左右2方向とした。線量基準はCTVの最小線量が74.1 GyEを超える線量とした。OARの耐容線量は直腸壁へ65 GyE照射される体積（以下、V65）を17 %未満、40 GyE照射される体積（以下、V40）を35 %未満、膀胱壁のV65は25 %未満、V40は50 %未満とした。
使用した治療計画装置は、BRD法ではXiO-M（三菱電機社製）、SCN法ではRayStation（RaySearch社
製）であった。同一端末で線量分布の比較を行うためにBRD法の治療計画データをRayStationに取り込み、
線量体積ヒストグラム（DVH）でPTV5、直腸壁、膀胱壁の線量を比較した。有意差検定はウィルコクソン
符号付順位検定を用いた。
【結果】線量基準を満たすように計画立案した場合、SCN法はBRD法に比べてPTV5へ95 %線量が照射される体積（V95）に関して有意な差（p<0.05）を認めた。また、OARの直腸壁および膀胱壁への線量の全てに関してSCN法ではBRD法に比べて有意に線量軽減が可能であった。（p<0.001）【結論】結果より、SCN法ではBRD法に比べて照射精度が大きく向上し、腫瘍への線量集中度を向上させ
つつ、OARの線量軽減が可能であることから、従来よりも副作用を減らし、高い治療効果が得られることが期待された。
キーワード：陽子線

前立腺ペンシルビームスキャニング（41）

RayStation

前立腺患者の陽子線スポットスキャニングと従来法との線量分布比較

DOSE DISTRIBUTION IN SPOT-SCANNING-BASEDAND CONVENTIONAL PROTON THERAPY FORPROSTATE CANCER
Yuki TOMINAGA, JhihKai JHANG, Ryota HIRAI, Masashi YAMANAKA,
Mitsutoshi TADA, Takayasu HARUNA, Mizuki TAMURA, Takahiro YAMAMOTO,
Kazushi IDA, Katsuyuki TSUNAZAWA, Tetsunori MATSUDA
Department of Radiologic Technology, Tsuyama Chuo Hospital
Masataka OITA
Department of Graduate School of Interdisciplinary Science and engineering in Health
Systems
Masahiro KURODA
Department of Graduate School of Health Sciences, Okayama University
Dongcun JIN
Department of Internal Medical Service Center, Tsuyama Chuo Hospital
Takahiro WAKI, Yasue NIWA, Mamoru FUJISHIMA
Department of Radiology, Tsuyama Chuo Hospital

Summary[Purpose]
Proton therapy was initiated using a broad-beam (BRD) technique at our hospital on
April 28, 2016. The BRD technique has been widely used in proton therapy facilities inJapan. In the BRD technique, a monochromatic proton beam (single energy) is expanded
in a lateral direction by using scattering, and is further expanded in the direction oftumor depth by using a ridge filter, thereby forming a flat-dose distribution. We will be
implementing a pencil-beam scanning (SCN) technique that can offer proton therapy
that is more precise than the BRD-based proton therapy. Prior to initiating the SCNbased proton therapy, dose distribution obtained with the SCN technique was comparedto that obtained with the BRD technique in patients with prostate cancer. The results
are reported below.
[Methods]
Planning of BRD and SCN-based proton therapy was performed in 20 patients with
T2 and T3 prostate cancer (10 patients each). Clinical target volume (CTV) included

（51）

51

53

津山中病医誌32巻１号平30

肝性脳症を来たした十二指腸静脈瘤破裂に対して
B-RTOとEVLが有効であった１例
津山中央病院

吉岡

要

和樹１)

下村

佐藤
渡邉

放射線科

２)

竹中

龍太１)

友紀１)

岡上昇太郎１)

河合

大介１)

髙山

裕基１)

将生２)

竹本

柘野

浩史１)

藤木

茂篤１)

旨
症例は50歳代

泰之１)

内科

１)

浩二１)

石黒美佳子１)

竹井健介１)

女性、基礎疾患に糖尿病、高血圧があり、近医にて脂肪肝も指摘されていた。20XX年来

院1週間前頃から黒色便を自覚、20XX年5月意識消失し、部屋で倒れているところを発見され当院に救急搬送された。搬送時意識レベル低下(GCS8点)と貧血所見あり、直腸診では血液、黒色便の付着は見られなかったが、血液検査でHb 4.5g/dL、総ビリルビン2.3mg/dL、NH3 222μmol/Lと高度の貧血、アンモニア、
ビリルビンの上昇を認め、肝性脳症として入院となった。2病日には意識レベルがGCS3点(E1V1M1)と低下し、肝性脳症の増悪を認め、ラクツロース浣腸後に黒色便を認めた。消化管出血を疑い上部消化管内視鏡検査を実施したところ、十二指腸下行脚にびらんを伴う静脈瘤を認め、出血点と判断した。腹部造影CT検査を施行し、側副路を確認後、緊急でバルーン下逆行性経静脈的塞栓術(B-RTO)を実施した。治療中に静脈瘤からの出血が見られたため、内視鏡による内視鏡的静脈瘤結紮術(EVL)を追加した。治療後は静脈瘤からの再出血は見られず、意識レベルも改善したため第55病日に退院となった。十二指腸静脈瘤に対する明確な治療指針、ガイドラインは存在しないが、内視鏡的硬化療法(EIS)やB-RTO等の硬化剤を用いた治療が十二指腸静脈瘤破裂の再出血予防に有用である可能性があり、硬化療法を視野に入れた治療選択が重要と考えられた。
キーワード：十二指腸静脈瘤破裂、バルーン下逆行性経静脈的塞栓術、内視鏡的静脈瘤結紮術

はじめに既往歴：糖尿病、高血圧
アレルギー：なし

十二指腸静脈瘤は比較的まれな疾患ではある

内服歴：バルサルタン、シルニジピン、リマプ

が、出血すると止血が困難となり治療に難渋す

ロストアルファデクス、エソメプラゾール、エることも多い。十二指腸静脈瘤出血に対しては、

トドラク、カルジノゲナーゼ、カルバゾクロム、

内視鏡や血管内治療(IVR)を用いた治療が行わ

ジアゼパム、アセトアミノフェン

れているが、現在ガイドラインなどの明確な治

生活歴：飲酒歴なし、喫煙歴なし

療指針は定まっていない。今回、十二指腸静脈

現病歴：８年前に近医で脂肪肝を指摘されてい瘤破裂から肝不全、肝性脳症を来たした症例にた。来院１週間前から黒色便を認めたが、放置

対し、EVL併用下のB-RTOが有効であった１していた。20XX年５月22日に自宅で倒れてい例を経験したので報告する。

るところを発見され救急搬送となった。
現症：血圧:117/60mmHg症

例

温：37.1℃

心拍数:98bpm

体動脈血酸素飽和度:100%(酸素3L)。

意識レベルGCS:E2V1M5
症例：50代女性

瞳孔：4/4mm、正円、対光反射迅速

主訴：意識障害眼瞼結膜：貧血あり、眼球結膜：黄染なし、胸

（53）

60

吉岡

和樹
河合

下村
大介

泰之
髙山

竹中
裕基

龍太
渡邉

石黒美佳子
将生
竹本

竹井
浩二

健介
柘野

佐藤
浩史

友紀
藤木

岡上昇太郎
茂篤

SUCCESSFUL ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION
AND BALLOON-OCCLUDED RETROGRADE
TRANSVENOUS OBLITERATION OF RUPTUREDDUODENAL VARICES IN A PATIENT WITHHEPATIC ENCEPHALOPATHY
Kazuki YOSHIOKA, Yasuyuki SHIMOMURA, Ryuta TAKENAKA,
Mikako ISHIGURO, Kensuke TAKEI, Yuki SATOH, Shotaro OKANOUE,
Daisuke KAWAI, Yuki TAKAYAMA, Koji TAKEMOTO, Hirofumi TSUGENO,
Shigeatsu FUJIKI
Department of Internal Medicine, Tsuyama Chuo Hospital
Masao WATANABE
Department of Radiology, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; ruptured duodenal varices, B-RTO, EVL

（60）

61

津山中病医誌32巻１号平30

新生児マススクリーニングで見いだされたシトリン欠損症の１例
津山中央病院

梶

俊策
小野

上田
将太

義之
片山

小児科

中島由希子

石丸雄一朗

山崎隼太郎

威

守治

佳夫

杉本

藤本

要

旨
症例は日齢21男児、3458g。在胎40w 3312gで出生。新生児マススクリーニング(NBS)でシトルリン高値のためシトルリン血症とアルギニノコハク酸尿症疑いで紹介受診した。体重増加不良、肝内胆汁うっ滞、肝のエコー輝度上昇からシトリン欠損症(CD)を疑い、必須脂肪酸強化MCTフォーミュラミルク、脂溶性ビ
タミン投与で症状は改善した。初診時の血中トレオニン、メチオニン、アルギニンが高値であり、遺伝子検査でSLC25A13遺伝子複合ヘテロ異常があり、シトリン欠損症と診断された。シトリン欠損症はNBSでシトルリン高値として鑑別に挙がる３疾患の中で一つだけ胆汁うっ滞を呈することと、栄養法が低炭水化物、
高脂質・高蛋白質であることが異なっている。肝不全が進行し肝移植になる場合もあり、早期発見と適切な管理が重要とされる。シトリン欠損症でNBSの時期にシトルリンが高値となるのは約半数であるため、二次対象疾患の扱いとなっており、精査機関に通知される疑い病名の中に含まれないため、症状から本症を疑い栄養法を誤らないことが重要である。
キーワード：シトリン欠損症、新生児マススクリーニング、シトルリン血症

はじめに脂肪肝、低血糖、ガラクトース血症と白内障、ATP産生低下、胆汁うっ滞症などの症状を呈シトリンCitrinはミトコンドリアの内膜に局す １-９)（図１，２ 10,11))。甘いものを嫌う食癖が在する肝型アスパラギン酸・グルタミン酸膜輸

あり、糖毒性を回避するための自己防衛反応と送体（Aspartate Glutamate Carrier：AGC）

理解されており １-３)、シトリン欠損症の児の好である １-３)。好気的解糖系により細胞質で生じ

む食事はカロリー比で蛋白P：脂質 F：炭水化

るNADH + H+ の還元当量をミトコンドリアへ

物C = 17～21：40～47：33～40 である12,13)。

移送するNADHシャトルは３つが知られていシトリン欠損症は新生児・乳児期には胆汁るが、AGCであるシトリンはヒトで最も重要

うっ滞症（Neonatal intrahepatic cholestasis

なリンゴ酸アスパラギン酸（MA）シャトルのcaused by citrin deficiency: NICCD）を生じ一員である １-３)。シトリン（AGC）の欠損はミ

４-８)トコンドリアから細胞質へのアスパラギン酸のすようになる。そして一部に高アンモニア血移送不足によりオキザロ酢酸の低下をきたし、症をともなう急性肝不全と脳症（adult-onset

MAシャトルにおいて解糖系で生じたNADHを

type II citrullinemia: CTLN2）を引き起こす

酸化しNAD＋に戻す反応が障害される。この１-３)状態でglucoseが多量に供給されると細胞質はするが、一部は慢性肝疾患や肝不全となり、NADH過剰・NAD 枯渇に陥る。これがシトリ肝移植を要した例もある ７-15) 。１～２歳になン欠損症に生じる糖毒性であり、①好気的解糖

ると糖質を嫌い蛋白質を好む特異な食癖が顕系、②脂質代謝、③尿素回路、④蛋白・核酸

性化する例が多い １-３,７-９) 。代償期においても合成、⑤乳酸からの糖新生、⑥エネルギー代

成長障害、低血糖、高脂血症など（Failure

謝などの障害をもたらし、高アンモニア血症、

to thrive and dyslipidemia caused by citrin

＋

（61）

、成長して見かけ上健康な代償期を過ご（図３)。NICCDの多くは１歳までに改善

70

梶

俊策
上田 義之
中島由希子
小野 将太
片山 威
杉本

pp102-109, 2010

石丸雄一朗
守治
藤本

山崎隼太郎
佳夫

al: Treatment of a citrin-deficient patient

16. Fukushima K, Yazaki M, Nakamura

at the early stage of adult-onset type II

M, et al: Conventional diet therapy

citrullinaemia with arginine and sodium

for hyperammonemia is risky in the

pyruvate. J Inherit Metab Dis 31, S343-

treatment of hepatic encephalopathy

347, 2008.

associated with citrin deficiency. Intern20）Otsuka H,Sasai H,et al.Effectiveness of

Med 49(3)：243-7., 2010.

Medium-Chain Triglyceride Oil Therapy17）Shigematsu Y, Hirano S, Hata I, et al:in Two Japanese Citrin-Deficient Siblings:

Newborn mass screening and selective

Evaluation Using Oral Glucose Tolerance

screening using electrospray tandem mass

Tests. Tohoku J.Exp.Med., 240, 323-328,

spectrometry in Japan. J Chromatogr

2016.

776：39-48, 2002.

21）Hayasaka K, Numakura C, et al. Medium-18）タンデムマス Q&A 2012. 厚生労働科学研

cha i n tr i gl yce r i de s uppl e m e ntat i on

究費補助金「成育疾患克服等次世代育成基

under a low-carbohydrate formula is a

盤研究事業」新生児マススクリーニング研promising therapy for adult-onset type II

究班

citrullinemia. Mol Genet Metab Rep. 14：19）Mutoh K, Kurokawa K, Kobayashi K, et42-50, 2014.

A CASE WITH CITRIN DEFICIENCY IDENTIFIEDIN NEWBORN MASS SCREENING
Shunsaku KAJI, Yoshiyuki UEDA, Yukiko NAKASHIMA, Yuichiro ISHIMARU,
Juntaro YAMASAKI, Shota ONO, Takeshi KATAYAMA, Shuji SUGIMOTO,
Yoshio FUJIMOTO
Department of Pediatrics, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; citrin deficiency, Newborn Mass screening, hypercitrullinemia

（70）

71

津山中病医誌32巻１号平30

右側肝円索を伴う胆嚢結石症に対し腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した２例
津山中央病院外科

要

梶原

義典

篠浦

先

實金

悠

青山

克幸

野上

智弘

西川

仁士

宮島

孝直

林

同輔

庄司

黒瀬

良平

繁光
通弘

渡邉めぐみ

薫

野中

徳田

直彦

泰幸

旨
症例１は60歳、男性。右季肋部痛を主訴に救急外来を受診し、胆嚢炎疑いで当科紹介受診となる。右側肝円索を伴う急性胆嚢炎の診断で腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した。４ポートで施行したが、心窩部ポートは通常より左尾側で、肝円索左側に挿入し、また胆嚢床から剥離することが有効であった。症例２は33歳、男性。心窩部痛、嘔吐を主訴に救急外来を受診し、総胆管結石の治療後、右側肝円索を伴う胆嚢結石症との診断で腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った。４ポートにて、胆嚢床の先行剥離によって安全に手術しえた。２例ともに手術手技の工夫により、安全に手術が施行可能であった。右側肝円索症例に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術
は、術前の肝血管、胆管の走行の把握と、症例に応じた解剖の理解、手技の工夫により安全に手術を行うことができると考えられた。
キーワード：右側肝円索、腹腔鏡下胆嚢摘出術、左側胆嚢緒

言

窩部から右季肋部にかけて圧痛を認めた。
血液検査所見：WBC 9900/μL、CRP 0.2mg/

右側肝円索は0.2〜0.4%の頻度でみられる

dLと軽度炎症反応の上昇を認めたが、AST

稀な解剖学的変異であるが、近年の画像診断の27IU/L、ALT 26IU/L、ALP 133IU/L、γ向上に伴い、徐々に報告例が増加してきている。

-GTP 24IU/Lと肝胆道系酵素の上昇は認められ今回、腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した右側肝円なかった。

索の2症例を経験したので、右側肝円索の解剖

腹部超音波検査：胆嚢内に10mm大の結石が複学的考察と手術手技の工夫に文献的考察を加え、数認められた。

報告する。

腹部CT所見：胆嚢内に10mm大の結石を疑う

１,２）

高吸収域が複数認められた。
症

例

腹部MRI所見：胆嚢は底部を中心に壁肥厚が認められ、胆嚢内には10mm大の結石が多数認

症例１：60歳、男性。

められた（Fig.1a)。また肝円索は胆嚢の右側

主訴：右季肋部痛に位置し、前区域枝に至る所見が認められた

現病歴：2016年５月某日深夜より右季肋部痛を(Fig.1b)。MRCPでは胆嚢管分岐異常は認めら認め、当院救急外来を受診し、腹部CTで総胆れなかった(Fig.1c)。

管結石が疑われ、当院内科で内視鏡検査が施行

以上より右側肝円索を伴う急性胆嚢炎との診されたが、総胆管結石は認められなかった。胆断で腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した。

嚢炎疑いで当科紹介受診となった。

手術所見：まず臍部に12mmポートを挿入した。

入院時現症：体温37.2度、腹部は平坦軟で、心腹腔内を観察すると胆嚢は肝円索の下方に位置
（71）

78

梶原
西川

義典
仁士

篠浦
繁光

先
薫

實金
野中

悠
泰幸

庄司 良平
宮島 孝直

渡邉めぐみ
林 同輔

青山
黒瀬

克幸
通弘

野上
徳田

智弘
直彦

TWO CASES OF LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY FOR PATIENTS WITH
RIGHT-SIDED ROUND LIGAMENT
Yoshinori KAJIWARA, Susumu SHINOURA, Yu MIKANE, Ryohei SHOJI,
Megumi WATANABE, Katsuyuki AOYAMA, Tomohiro NOGAMI,
Hitoshi NISHIKAWA, Kaoru SHIGEMITSU, Yasuyuki NONAKA,
Takanao MIYASHIMA, Dofu HAYASHI, Michihiro KUROSE, Naohiko TOKUDA
Department of Surgery, Tsuyama Chuo Hospital

Summary
Case 1：A 60-year-old man visited our hospital because of right subcostal pain andwas referred to department of surgery with a suspicion of acute cholecystitis. We
made a diagnosis of acute cholecystitis with right-sided round ligament and performed
laparoscopic cholecystectomy. We used four ports. It was effective to place the port ofepigastric region on the left side of the round ligament and start initial dissection fromliver bed. Case 2：A 33-year-old man visited our hospital because of epigastric pain andvomiting. We performed laparoscopic cholecystectomy for gallbladder stones after thecommon bile duct stone was removed. Four ports were used and the fundus was firstdetached. In both two cases, we safely performed operations under modified operative
procedure. We consider that preoperative understanding of anatomy of bile ducts andhepatic vessels and accurate planning of operative procedure lead us to safe operation
when we perform laparoscopic cholecystectomy for patients with right-sided roundligament.
Key Words ; right-sided round ligament, laparoscopic cholecystectomy, left-sided
gallbladder

（78）

79

津山中病医誌32巻１号平30

生活ネットワークづくりが有効に機能した
自閉症スペクトラム障害を基礎疾患にもつ１型糖尿病の１例
津山中央病院

山崎

隼太郎
小野

将太

上田

善之

片山

威

小児科

中島

由希子

石丸

杉本

守治

梶

雄一朗

俊策

要

旨
症例は９歳、男児。２歳３ヵ月時に糖尿病性ケトアシドーシスの症状を認め、当院救急外来に搬送された。

１型糖尿病の診断で入院加療となり、インスリン療法を開始した。地理的問題で他院外来フォローとなり、５歳で落ち着きの無さを指摘された。自閉症スペクトラム障害（ASD)、注意欠如・多動性障害（ADHD)と診断され、投薬管理が開始された。児の養育環境は、シングルマザーである母親の勤務時間が夜間である
ことや祖父母の協力を得られ難いといった問題があり、糖尿病のコントロールに難渋していた。児童相談所と母の話し合いにより自宅では糖尿病管理が困難であり、一時保護が必要と判断され、糖尿病コントロール
目的で当科に措置入院となった。入院後はインスリン療法の手技をはじめとした糖尿病の基礎知識の指導を行い、同時に児童相談所、児童養護施設、保健師、小学校と協力し生活環境を整えていくことで、児と母とが協力して良好な糖尿病コントロールを行える環境作りを進めた。退院後児童養護施設へ入所し、外来加療を継続しHbA1cが改善しており、持続血糖測定器を導入し更に良好な血糖コントロールを目指している。
発達障害の基礎疾患を持つ１型糖尿病の管理の難しさと多施設のネットワーク形成による生活サポートが重要であることが再認識された。
キーワード：１型糖尿病、自閉症スペクトラム障害、注意欠如・多動性障害、児童相談所

はじめに

症

１型糖尿病（type 1 diabetes mellitus：例

症例：９歳、男児

T1DM）は、膵β細胞の破壊によって生じる糖主訴：１型糖尿病コントロール尿病である。発症後はインスリン依存状態に陥既往歴：５歳で自閉症スペクトラム障害（ASD)、

るため、治療として生涯インスリン自己注射と注意欠如・多動性障害（ADHD）の診断

栄養管理が必要である。そのためコントロール

現病歴：X年９月（２歳３ヶ月時）に過食、多は本人と家族の理解と実行力に依存し、患者教飲、多尿が目立つようになり、X年10月（２歳育、家族教育が非常に大切な疾患である 。今４か月時）に高血糖を主訴に当院救急外来の紹回我々は注意欠如・多動性障害（ADHD）と介受診となった。受診時随時血糖 500 mg/dl台、自閉症スペクトラム障害（ASD）を基礎疾患

HbA1c（JDS）９％台、血液ガス分析でpH 7.2にもち、家庭環境に問題を抱えた症例を経験し台、尿中ケトン３+と糖尿病性ケトアシドーシた。本症例では児童相談所、児童養護施設、小スを認めた。１型糖尿病と診断しインスリン学校をはじめとする患者家族に関わる多施設に強化療法を導入後、外来加療を行った。X+１

よるネットワークづくりがコントロールの改善

年４月（２歳10ヵ月時）から地理的な問題からに良好に機能したので報告する。

他院での加療となった。X+３年（４歳時）に

１)

シックデイをきっかけとした重症低血糖を認
め、救急搬送された。その際の病歴からネグレ

（79）

84

山崎

隼太郎
上田 善之
小野 将太
片山 威

中島 由希子
杉本 守治

石丸 雄一朗
梶 俊策

A PEDIATRIC CASE OF TYPE 1 DIABETES MELLITUS
WITH AUTISTIC SPECTRUM DISORDER IN WHICH THE
SOCIAL NETWORK FOR SUPPORTING DAILY LIFE
FUNCTIONED EFFECTIVELY
Juntaro YAMASAKI, Yoshiyuki UEDA, Yukiko NAKASHIMA, Yuichiro ISHIMARU,
Shota ONO, Takeshi KATAYAMA, Shuji SUGIMOTO, Shunsaku KAJI
Department of Pediatrics, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; type 1 diabetes mellitus, autistic spectrum disorder,
attention-deficit hyperactivity disorder, child consultation center

（84）

85

津山中病医誌32巻１号平30

2017-2018冬季に経験した
二相性けいれんと遅発性拡散能低下を呈する急性脳症(AESD)の２例
津山中央病院

要

小児科

上田

善之

妹尾慎太郎

川場

大輔

前島

小野

将太

片山

杉本

守治

梶

威

敦

俊策

山﨑隼太郎
藤本

佳夫

旨
症例１は11ヶ月女児。インフルエンザAに罹患し、第２病日左半身の間代強直けいれん重積で救急搬送された。けいれん頓挫後、意識は清明になったが、左上下肢動作の稚拙さが残存し、第５病日から再び左半身に強直間代性けいれんが群発した。症例２は１歳女児。第２病日群発する有熱時けいれんで入院した。麻痺なく意識清明で経過し、解熱した第５病日に全身性紅斑が出現し突発性発疹と診断され、第６病日左半身優位に間代性けいれんが再び出現した。２例とも二相目のけいれん再発時にMRIで右後頭葉
白質に新たにbright tree appearanceを認め二相性けいれんと遅発性拡散能低下を呈する急性脳症（acuteencephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion： AESD）と診断した。２例とも二相目のけいれん時より抗けいれん剤、γグロブリン、ビタミンB6、エダラボン、メチルプレドニゾロンパルス療法を併用した。症例１は右大脳半球の萎縮と左上下肢に不全麻痺を残し、症例２は後遺症なく治癒した。
インフルエンザウイルス感染症、突発性発疹では、初期にけいれん重積を発症した際には、二相目のけいれん群発の可能性を念頭に慎重な経過観察が必要である。
キーワード：二相性けいれんと遅発性拡散能低下を呈する急性脳症、インフルエンザ、
突発性発疹、HHV-6

緒

言発するか、あるいは意識障害の増悪を認める ２)。
初回けいれん後二相目のけいれんが生じるまで

急性脳症は小児の感染症の最も重篤な合併症の２－６日間は意識レベルはほぼ正常かそれにであり、救急外来や小児病棟、集中治療室にお近いレベルまで改善するため、抗けいれん剤のける懸命の治療にもかかわらず、死亡や神経学影響も考慮すると、あたかも熱性けいれん複雑｣。我が国の2007年

型で改善したかのように見えること、二相目の４月から2010年３月の３年間の急性脳症全国調

けいれん時にはMRIで皮質下白質に拡散強調像

査では年間400〜700人の小児の急性脳症の発症で特徴的な樹枝様の高信号所見を呈するが、初があると推定され、その中でも二相性けいれん

回けいれん直後にはMRIの異常所見がみられなと遅発性拡散能低下を呈する急性脳症（AESD)

いことが診断と管理を難しくしている。治療はが最も高頻度（29％）であった１）。AESDでは支持療法を基盤とし、現在のところ確立された原因病原体はHHV-6（38％）とインフルエン

特異的治療、特殊治療はない２）とされるが、近ザウイルス（10％）の頻度が高く１)、死亡は１

年新たな早期診断のためのスコアリングや早期％であるが、25%に重度後遺症を、41%に中～からの治療の試みが始められている ３−５)。我々

軽度の後遺症を残す １)。AESDの多くは初回のは2017年末から2018年初めにかけての冬季に、有熱時けいれん重積の後、一旦症状が改善し３複雑型熱性けいれんで入院となり、入院中に～７病日に部分発作の群発としてけいれんが再

AESDを発症した２症例を経験したので若干の的後遺症に至る例も多い

１,２)

（85）

2017-2018冬季に経験した
二相性けいれんと遅発性拡散能低下を呈する急性脳症(AESD）の２例

TWO INFANT CASES OF ACUTEENCEPHALOPATHY WITH BIPHASIC SEIZURESAND LATE REDUCED DIFFUSION (AESD) IN A
WINTER SEASON OF 2017-2018.
Yoshiyuki UEDA, Shintaro SENO, Daisuke KAWABA, Atsushi MAEJIMA,
Juntaro YAMASAKI, Shota ONO, Takeshi KATAYAMA, Shuji SUGIMOTO,
Shunsaku KAJI, Yoshio FUJIMOTO
Department of Pediatrics, Tsuyama Chuo Hospital

Key Words ; AESD, influenza, exanthema subitum, HHV-6

（93）

93

95

津山中病医誌32巻１号平30

ゾレドロン酸水和物注射液によりMRONJの再発を繰り返したと思われる１症例
津山中央病院

井上

大基

竜門

歯科・歯科口腔外科

幸司

小畑

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

岸本晃治

岡山大学病院

協一

野島鉄人

口腔顎顔面外科学分野

佐々木朗

口腔外科（病態系)

西山

明慶

要

旨
ビスフォスフォネート(Bisphosphonate： BP)製剤は、骨粗鬆症や悪性腫瘍の骨転移、多発性骨髄腫など
さまざまな疾患の予防と治療に用いられるが、侵襲的歯科治療や慢性炎症の存在などによって薬剤関連顎骨壊死(Medication-related osteonecrosis of the jaws: MRONJ）が生じることが報告されている。
今回われわれは、ゾレドロン酸水和物注射液投与を受け、MRONJを発症した患者の長期症例を経験したので、若干の考察を加えて報告する。
キーワード：MRONJ、ゾレドロン酸水和物注射液、腐骨除去

緒言と報告されている １,３)。またアメリカ食品医薬品局（Food and Drug Administration）によるビスフォスフォネート（Bisphosphonate：と、経口BP製剤投与患者では、投与期間に比以 下BP） 製 剤 投 与 患 者 で は 、 骨 の リ モ デ リ

例して経年的にMRONJ発症率が増加し、投与

ング抑制や、血流低下、上皮細胞の増殖、遊期間が４年を超えると発症率が急激に高まると走の阻害などの様々な要因が複合的に影響す報告されている４,５)。

ることによって、直接の関与は不明であるも今回われわれは、津山中央病院歯科口腔外科のの、薬剤関連顎骨壊死（Medication-relatedにおいて、前立腺癌の骨転移に対しゾレドロン

osteonecrosis of the jaws：以下MRONJ）の酸（ゾメタ®）投与を受け、MRONJを発症し。

た患者の長期症例を経験したので、若干の考察

発症に結びついていると推察されている

１,２)

MRONJは感染を伴った顎骨の露出や壊死、病を加え報告する。

的骨折や、下顎下縁・上顎洞にまで至る進展性症

骨溶解等を来す。長期にわたる消炎や外科療法

例が必要だが、排膿が継続したり、顎骨を大きく切除する必要がある等、非常に難治性である。

症例：76歳、男性。

癌患者に対してゾレドロン酸水和物注射液（以初診：2012年７月。

下ゾレドロン酸）を月１回投与した場合の顎主訴：BP製剤投与に際する口腔顎顔面領域の骨壊死発症率は1.8%と、一般人口集団にみられ精査。

る顎骨壊死の発症率（0.001%）と比較して高い

既往歴：前立腺癌、骨転移（肋骨、腰椎、右腸

（95）

100

井上

大基
岸本

竜門
晃治

幸司
小畑
佐々木 朗

外誌 63(12), 645-652, 2017.

協一
西山

野島
明慶

鉄人

るビスフォスフォネート関連顎骨壊死14）Ramirez L, López-Pintor RM, et al: New(MRONJ)57 例の臨床病態の検討と外科療

Non-bisphosphonate drugs that produce

法の効果 . 日口外誌 63(7), 338-346, 2017.

osteonecrosis of the jaws. Oral Health17 ）Dimopoulos MA, Kastritis E, et al:

Prev Dent 13, 385-393, 2015.

Reduction of osteonecrosis of the jaw15）山崎裕 , 佐藤淳 , 他：３年以上の経口 BP(ONJ) after implementation of preventive服用患者における抜歯後治癒経過に関する

measures in patients with multiple

研究 . 日口外誌 60(9), 514-521, 2014.

myeloma treated with zoledronic acid.

16） 越 路 千 佳 子 , 栗 林 伸 行 , 他 : 当 科 に お け

Ann Oncol 20, 117-120, 2009.

A SUSPECTED CASE OF REPEATEDLYRECURRENT MEDICATION-RELATEDOSTEONECROSIS OF THE JAW INDUCED BYZOLEDRONIC ACID HYDRATE FOR INJECTION
Daiki INOUE, Koji RYUMON, Kyoichi OBATA, Tetsundo NOJIMA
Department of Dentistry, Tsuyama Chuo Hospital
Koji KISHIMOTO, Akira SASAKI
Department of Dental Surgery, Okayama Medical School
Akiyoshi NISHIYAMA
Department of Dental Surgery, Okayama University Hospital

Key Words ; MRONJ, zoledronic acid hydrate for injection, sequestrum removal

（100）

101

津山中病医誌32巻１号平30

社会人基礎力の観点を取り入れた看護学生への指導の効果
津山中央看護専門学校

土井

満美子

天野

泉

キーワード：社会人基礎力・看護学生・学生指導

はじめに学生の学内での生活の状況や臨地での実習の状況、また卒業生の状況から、この力の社会人基礎力とは 2006 年に経済産業省

育成を専門知識の教授と合わせて行うことが打ち出した概念で、「職場や地域社会でが必要であると感じた。

多様な人々と仕事をしていくために必要な研究目的

基礎的な力」と定義され、社会に出てどのような職業についたとしても求められる必要最低限の能力である１）。この力は「前に社会人基礎力の観点を学年の教育目標に合わ

踏み出す力」「考え抜く力」「チームで働く

せて導入し、

力」「倫理」の 4 つの能力と、それらを構

１）学生がつけたいと思っている社会人基礎力成する 13 の具体的な能力要素で構成されを明確にする。

ている（表１）。看護師はチーム医療の一２）２年次から３年次に実施する実習での社会員として働く専門職であり、この力は当然

人基礎力の自己評価の変化を明確にする。

表 1身につけておかなければいけない。本校も、社会人基礎力前に踏み出す力

考え抜く力

チームで働く力

倫理

主体性

物事に進んで取り組む力

働きかけ力

他人に働きかけ巻き込む力

実行力

目標を設定し確実に行動する力

課題発見力

現状を分析し目的や課題を明らかにする力

計画力

課題の解決に向けたプロセスを明らかにし準備する力

創造力

新しい価値を生み出す力

発信力

自分の意見をわかりやすく伝える力

傾聴力

相手の意見を丁寧に聴く力

柔軟性

意見の違いや立場の違いを理解する力

状況把握力

自分と周囲の人々や物事との関係性を理解する力

規律性

社会のルールや人との約束を守る力

ストレスコントロール力

ストレスの発生源に対応する力

倫理性
表１

社会人基礎力

（101）

106

土井

満美子

天野

泉

引用文献

ムで働く力」については、実習の中で見えた学
生の課題を教員からフィードバックすることが重要で、その指導のための時間にも活用できれ

１）箕浦とき子；看護教育に求められる社会人

ば良いと考える。

基礎力、看護展望、40（3）、80、医学書院、
2016
結

論

２）前掲１）、85．
３）常石光美、安藤恵子、入江和子ら；教科

１．１年生は「主体性」と「計画力」、２年生

外活動で身につくと考えられる社会人基礎は「発信力」、３年生は「計画力」をつけた

力に対する認識－看護師養成所 3 年課程のいと思っていることがわかった。

管理的立場にある看護教員への調査から－、

２．３年生の実習前後の自己評価の変化では、全ての能力要素において学生の自己評価点の中国四国地区国立病院附属看護学校紀要 ,vol.13, 33-47, 2017

平均値が上がった。実習で特についた力は
参考文献「発信力」「主体性」「働きかけ力」「創造力」
であった。

１）箕浦とき子：社会人基礎力の育成のための取り組みと評価、看護展望、41（8）、7679、医学書院、2016

TEACHING NURSING STUDENTS HOW TODEVELOP BASIC SOCIAL SKILLS
Mamiko DOI, Izumi AMANO
Department of Tsuyama Chuo Nursing School

Key Words ; basic social skill, nursing student, student advising

（106）

107

津山中病医誌32巻１号平30

2017 年度
津山中央病院

三宅

第 51 回 CPC
司会：岡C P C 記録
病理診断科孝佳

2017 年 8 月 19 日（土）

膝立て可能

岳文

呼吸音：清、ラ音なし（循環器内科、卒後臨床研修委員会）
病

理：岡崎

し

倫子（岡山大学病院）

出席者：医師 18 名

腹部：平坦軟、圧痛なし【検査所見】
血算：WBC 16800/ μ l ↑CPC 51-1（AN 356）

【臨床診断】

下腿浮腫なし研修医 18 名

検査部他 4 名【症例】 60 歳代

心音：整、雑音な

Hb 11.2g/dl ↑RBC 330 万 / μ↓Ht 33.4% ↓Plt 12.3 万 / μ

生 化 学：LDH 1305IU/l ↑AST 213IU/l ↑l↓

男性＃１ 肺炎、

ALT 121IU/l ↑＃2

89IU/l ↑感染性心内膜炎疑い

ALP 495IU/l ↑γ -GTP【主治医（出所）】 丸山淳也（内科）CK 83IU/l T-Bil 0.2mg/dl TP 5.2g/dl ↓【病理担当】 岡崎倫子（岡山大学病院）

Alb 1.8g/dl ↓AMY 69IU/l BUN 12.8mg/dl

Cr 0.68mg/dl UA 3.2mg/dl CRP21.6 ↑ KL-6
【主訴】全身倦怠感、右上肢脱力

1975U/ml ↑ SP-D 366.3ng/ml ↑【現病歴】

BNP 431pg/ml ↑20XX 年 5 月 29 日全身倦怠感、右上肢脱力

3.4mEq/l ↓Na 132mEq/l ↓Cl 95mEq/l ↓K

Ca 8.2mg/dl ↓を主訴に A 医院受診し、全身衰弱および脱水

sIL-2R 1781U/ml ↑ β-D グルカン 3.2pg/mlのため、B 病院に精査加療目的に紹介された。

腫 瘍 マ ー カ ー：CEA 7.3ng/ml ↑B 病院施行の全身 CT 撮影で右膿胸、脳梗塞、10.6ng/ml ↑左副腎腫大を疑われ、同日入院となり抗生剤投

尿検査：pH 6.0

与開始。20XX 年 5 月 31 日重症感染症である

潜血反応 3+

ため治療目的に当院搬送となった。

心電図：洞調律【既往歴】なし

ST-T 変化なし

CYFRA

Pro GRP 46.6pg/ml
比重 1.015 ケトン体（−）
心拍数 85 回 / 分

明らかな【嗜好歴】喫煙：10 本 / 日（2、3 年前に禁煙）、
飲酒：焼酎 2 合 / 日【画像所見】【入院時現症】身長 172cm
血圧 115/76mmHg
36.0℃

体重 60kg

脈拍 90 回 / 分・整・胸部 Xp
体温

心胸郭比 47%

右肺野透過性低下

SpO2：95%（RA）CPA 両側 sharp

左主気管支不明瞭・CT眼瞼結膜：貧血なし、眼球結膜：黄染なし

頭部：右頭頂葉に淡い低吸収領域あり

眼球運動：右方視困難、眼振なし

胸部：右胸水軽度あり

筋力：右上肢脱力あり、下肢は筋力低下なし、内部に空洞像あり（107）

右上葉に浸潤影あり、右中下葉に浸潤影、スリThe Medical Journalof
TSUYAMA Chuo HospitalVol. 32

No. 1 2018
Contents

Editorial ……………………………………………………………………………… Hideka Nishikawa …

1Hypertensive disorders of pregnancy (HDP)‒a review of cases at our hospital ………………………………………… Yoshifumi Kawahara …

3

Perioperative management of oral function at Tsuyama Chuo Hospital‒clinical statistical evaluation in the last ３ years ……………………………… Kyoichi Obata …

9

Characteristics of Stanford type A acute aortic dissection
with prolonged time to deﬁnitive diagnosis ………………………………… Hironari Hanafusa …

15

Clinical analysis of neonatal pneumothorax and pneumomediastinum…………… Genki Inui …

21

Changes in levoﬂoxacin susceptibility of Escherichia coli isolated
from patients at our hospital …………………………………………………… Risako Yamashita …

29

A satisfaction survey conducted among (pediatric) outpatientsand their family members in rehabilitation clinics in Nikaimachi …………… Manami Fujita …

35

Dose distribution in spot-scanning-based and conventional proton
therapy for prostate cancer ……………………………………………………… Yuki Tominaga …

41

Successful endoscopic variceal ligation and balloon-occluded retrograde
transvenous obliteration of ruptured duodenal varices in a patientwith hepatic encephalopathy…………………………………………………… Kazuki Yoshioka …

53

A case with citrin deficiency identified in newborn mass screening…………… Shunsaku Kaji …

61

Two cases of laparoscopic cholecystectomy for patientswith right-sided round ligament……………………………………………… Yoshinori Kajiwara …

71

A pediatric case of type 1 diabetes mellitus with autistic spectrum disorder in which
the social network for supporting daily life functioned effectively………… Juntaro Yamasaki …

79

Two infant cases of acute encephalopathy with biphasic seizures and late
reduced diffusion (AESD) in a winter season of 2017-2018. ………………… Yoshiyuki Ueda …

85

A suspected case of repeatedly recurrent medication-related osteonecrosis of
the jaw induced by zoledronic acid hydrate for injection………………………… Daiki Inoue …

95

Teaching nursing students how to develop basic social skills……………………… Mamiko Doi … 101
CPC records in 2017……………………………………………………………… Takayoshi Miyake … 107
Miscellaneous ……………………………………………………………………… Mamoru Fujishima … 135