記入例① 無職の妻を扶養に入れたい場合（離職直後 失業等給付を受給しない方）

被扶養者現況届

（秘密）

健保 花子

被扶養者の氏名

続柄（妻）あなた（被保険者）は上記の方（被扶養者）と同居していますか？ ※住民票上同居でも事実として別居していれば「いいえ」に回答
はい ⇒ 続柄にかかわらず、下記1～6に記入。
いいえ⇒
単身赴任中
被扶養者は学生で学校が遠方のため下宿学生証or在学証明書のコピーを添付してください。

上記以外：理由（・毎月の送金額（）円）・送金証明書類（ATM控・通帳写し・現金書留の控等）のコピーを添付してください。

続柄が、配偶者、曾祖父母、祖父母、父母、兄姉、弟妹、子、孫の場合、下記１～6に記入。左記以外は扶養できません※手渡しは認められません。継続した送金が確認できない場合は認定できません。

1．認定対象者は、失業等給付を受給されますか？
各自の事情にあわせて
はい ⇒
日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒扶養にできます日額 3,611 円超過（60歳以上、日額 4,999 円超過） ⇒待期期間・給付制限期間中のみ扶養にできます
該当する欄にチェックをいれてください「健康保険資格喪失証明書」を添付。「雇用保険受給資格者証」受領後、すみやかにコピーを提出「受給資格者証」の「基本手当日額」が上記条件を超過している場合は、失業等給付の受給開始日にて「扶養（減）」の手続きが必要
いいえ⇒
失業等給付を受けない⇒ 「離職票-1」「離職票-2」のコピーを提出
失業等給付の延長手続きをする ⇒ 「離職票-1」「離職票-2」「継続給付延長通知書」のコピーを提出
延長理由：
妊娠･出産･育児 ／病気･けが ／
その他（）
失業等給付の受給を終了している⇒ 受給終了済「受給資格者証」の両面コピーを添付
失業等給付の受給資格なし⇒
１年以上無職 ／
雇用保険未加入のため
その他（）
２．認定対象者は、傷病手当金･出産手当金･労災保険の給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒ 扶養にできます（給付記録の回答書を添付）
いいえ⇒
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を受給しない。または受給資格なし。
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を終了している（給付記録の回答書を添付）
３．認定対象者は、現在公的年金等を受給されていますか？ （受給している場合は、該当する全ての□に✔をして下さい）
受給している⇒
老齢基礎年金、老齢厚生年金 ／障害基礎年金、障害厚生年金 ／共済年金
遺族基礎年金、遺族厚生年金 ／

恩給 ／

その他（）

受給していない
4．認定対象者は、税法上(所得税)の扶養対象ですか？
はいいいえ⇒

今年度は所得オーバーのため／事業主記載欄（確認日）令和

年

月日

その他（）

5．認定対象者の生計費を、あなた(被保険者)はどの程度負担していますか？
50％以上
50％未満
認定対象者の生計費を負担している、収入のある配偶者・父母・兄弟姉妹(同居・別居を含む)を記載してください
氏名
続柄
年齢
職業年間総収入(年金収入も含む)
同居/別居(どちらかに〇)
同居 /別居万円
同居 /別居万円
同居 /別居万円
同居 /別居万円（注）家族の収入状況によっては、後日書類の提出を依頼することがあります。
6．認定対象者の申請時の保険状況は、どうなっていますか？
前職の保険を喪失したために無保険 （ 退職日 ： 令和 ○ 年 ○ 月○ 日）
国民健康保険に加入中
任意継続保険に加入中（オムロン健康保険 ／他健康保険 ） 被保険者氏名欄
別の家族の保険に被扶養者として加入中（別の家族の続柄 ：）氏名をExcelに入力した場合は押印必要
長期間、無保険状態自署の場合は押印不要
保険者がオムロン健康保険に加入（入社、転籍、任意継続保険・特例退職保険に加入）する際、被扶養者として申請その他（）

申請日を記入上記の通り届出します。 令和○ 年○ 月○ 日

被保険者氏名健保 太郎

印＊自署の場合は押印不要

オムロン健康保険組合

R6.05 改記入例② 無職の妻を扶養に入れたい場合（離職直後 失業等給付を受給する方）

被扶養者現況届

（秘密）

健保 花子

被扶養者の氏名

続柄（妻）あなた（被保険者）は上記の方（被扶養者）と同居していますか？ ※住民票上同居でも事実として別居していれば「いいえ」に回答
はい ⇒ 続柄にかかわらず、下記1～6に記入。
いいえ⇒
単身赴任中
被扶養者は学生で学校が遠方のため下宿学生証or在学証明書のコピーを添付してください。

上記以外：理由（・毎月の送金額（）円）・送金証明書類（ATM控・通帳写し・現金書留の控等）のコピーを添付してください。

続柄が、配偶者、曾祖父母、祖父母、父母、兄姉、弟妹、子、孫の場合、下記１～6に記入。左記以外は扶養できません※手渡しは認められません。継続した送金が確認できない場合は認定できません。

1．認定対象者は、失業等給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒ 扶養にできます
各自の事情にあわせて
日額 3,611 円超過（60歳以上、日額 4,999 円超過） ⇒ 待期期間・給付制限期間中のみ扶養にできます
該当する欄にチェックをいれてください「健康保険資格喪失証明書」を添付。「雇用保険受給資格者証」受領後、すみやかにコピーを提出「受給資格者証」の「基本手当日額」が上記条件を超過している場合は、失業等給付の受給開始日にて「扶養（減）」の手続きが必要
いいえ⇒
失業等給付を受けない⇒ 「離職票-1」「離職票-2」のコピーを提出
失業等給付の延長手続きをする ⇒ 「離職票-1」「離職票-2」「継続給付延長通知書」のコピーを提出
延長理由：
妊娠･出産･育児 ／病気･けが ／
その他（）
失業等給付の受給を終了している⇒ 受給終了済「受給資格者証」の両面コピーを添付
失業等給付の受給資格なし⇒
１年以上無職 ／
雇用保険未加入のため
その他（）
２．認定対象者は、傷病手当金･出産手当金･労災保険の給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒ 扶養にできます（給付記録の回答書を添付）
いいえ⇒
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を受給しない。または受給資格なし。
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を終了している（給付記録の回答書を添付）
３．認定対象者は、現在公的年金等を受給されていますか？ （受給している場合は、該当する全ての□に✔をして下さい）
受給している⇒
老齢基礎年金、老齢厚生年金 ／障害基礎年金、障害厚生年金 ／共済年金
遺族基礎年金、遺族厚生年金 ／恩給 ／その他（）

受給していない
4．認定対象者は、税法上(所得税)の扶養対象ですか？
はいいいえ⇒

今年度は所得オーバーのため／事業主記載欄（確認日）令和年月日

その他（）

5．認定対象者の生計費を、あなた(被保険者)はどの程度負担していますか？
50％以上
50％未満
認定対象者の生計費を負担している、収入のある配偶者・父母・兄弟姉妹(同居・別居を含む)を記載してください
氏名
続柄年齢
職業
年間総収入(年金収入も含む)
同居/別居(どちらかに〇)
同居 /
別居万円
同居 /別居万円
同居 /
別居万円
同居 /
別居万円
（注）家族の収入状況によっては、後日書類の提出を依頼することがあります。
6．認定対象者の申請時の保険状況は、どうなっていますか？
前職の保険を喪失したために無保険 （ 退職日 ： 令和 ○ 年 ○ 月○ 日）
国民健康保険に加入中
任意継続保険に加入中（オムロン健康保険 ／他健康保険 ）被保険者氏名欄
別の家族の保険に被扶養者として加入中（別の家族の続柄 ：）氏名をExcelに入力した場合は押印必要
長期間、無保険状態
自署の場合は押印不要
保険者がオムロン健康保険に加入（入社、転籍、任意継続保険・特例退職保険に加入）する際、被扶養者として申請その他（）申請日を記入

上記の通り届出します。 令和○ 年○ 月○ 日

被保険者氏名健保 太郎印＊自署の場合は押印不要

オムロン健康保険組合

R6.05 改記入例③ パートしている妻を扶養に入れたい場合

被扶養者現況届

（秘密）

健保 花子

被扶養者の氏名

続柄（妻）あなた（被保険者）は上記の方（被扶養者）と同居していますか？ ※住民票上同居でも事実として別居していれば「いいえ」に回答
はい ⇒ 続柄にかかわらず、下記1～6に記入。
いいえ⇒
単身赴任中
被扶養者は学生で学校が遠方のため下宿学生証or在学証明書のコピーを添付してください。

上記以外：理由（・毎月の送金額（）円）・送金証明書類（ATM控・通帳写し・現金書留の控等）のコピーを添付してください。

続柄が、配偶者、曾祖父母、祖父母、父母、兄姉、弟妹、子、孫の場合、下記１～6に記入。左記以外は扶養できません※手渡しは認められません。継続した送金が確認できない場合は認定できません。

1．認定対象者は、失業等給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） 各自の事情にあわせて⇒ 扶養にできます
日額 3,611 円超過（60歳以上、日額 4,999 円超過） 該当する欄にチェックをいれてください⇒ 待期期間・給付制限期間中のみ扶養にできます「健康保険資格喪失証明書」を添付。「雇用保険受給資格者証」受領後、すみやかにコピーを提出「受給資格者証」の「基本手当日額」が上記条件を超過している場合は、失業等給付の受給開始日にて「扶養（減）」の手続きが必要
いいえ⇒
失業等給付を受けない⇒ 「離職票-1」「離職票-2」のコピーを提出
失業等給付の延長手続きをする ⇒ 「離職票-1」「離職票-2」「継続給付延長通知書」のコピーを提出
延長理由：
妊娠･出産･育児 ／病気･けが ／
その他（）
失業等給付の受給を終了している⇒ 受給終了済「受給資格者証」の両面コピーを添付
失業等給付の受給資格なし⇒
１年以上無職 ／
雇用保険未加入のためその他（ 現在、パート中のため）
２．認定対象者は、傷病手当金･出産手当金･労災保険の給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒ 扶養にできます（給付記録の回答書を添付）
いいえ⇒
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を受給しない。または受給資格なし。
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を終了している（給付記録の回答書を添付）
３．認定対象者は、現在公的年金等を受給されていますか？ （受給している場合は、該当する全ての□に✔をして下さい）
受給している⇒
老齢基礎年金、老齢厚生年金 ／障害基礎年金、障害厚生年金 ／共済年金
遺族基礎年金、遺族厚生年金 ／

恩給 ／

その他（）

受給していない
4．認定対象者は、税法上(所得税)の扶養対象ですか？
はいいいえ⇒今年度は所得オーバーのため／事業主記載欄（確認日）令和年月日

その他（）

5．認定対象者の生計費を、あなた(被保険者)はどの程度負担していますか？
50％以上
50％未満
認定対象者の生計費を負担している、収入のある配偶者・父母・兄弟姉妹(同居・別居を含む)を記載してください
氏名
続柄
年齢
職業
年間総収入(年金収入も含む)
同居/別居(どちらかに〇)
同居 /別居万円
同居 /別居万円
同居 /別居万円
同居 /別居万円（注）家族の収入状況によっては、後日書類の提出を依頼することがあります。
6．認定対象者の申請時の保険状況は、どうなっていますか？
前職の保険を喪失したために無保険 （ 退職日 ： 令和 ○ 年 ○ 月○ 日）
国民健康保険に加入中
任意継続保険に加入中（
オムロン健康保険 ／他健康保険 ）
別の家族の保険に被扶養者として加入中（別の家族の続柄 ：）被保険者氏名欄
長期間、無保険状態
氏名をExcelに入力した場合は押印必要
保険者がオムロン健康保険に加入（入社、転籍、任意継続保険・特例退職保険に加入）する際、被扶養者として申請
自署の場合は押印不要
その他（）

申請日を記入上記の通り届出します。 令和○ 年○ 月○ 日被保険者氏名健保 太郎

印＊自署の場合は押印不要

オムロン健康保険組合

R6.05 改記入例④ 妊娠して離職した妻を扶養に入れたい場合

被扶養者現況届

（秘密）

健保 花子

被扶養者の氏名

続柄（妻）あなた（被保険者）は上記の方（被扶養者）と同居していますか？ ※住民票上同居でも事実として別居していれば「いいえ」に回答
はい ⇒ 続柄にかかわらず、下記1～6に記入。
いいえ⇒
単身赴任中
被扶養者は学生で学校が遠方のため下宿

学生証or在学証明書のコピーを添付してください。

上記以外：理由（・毎月の送金額（）円）・送金証明書類（ATM控・通帳写し・現金書留の控等）のコピーを添付してください。

続柄が、配偶者、曾祖父母、祖父母、父母、兄姉、弟妹、子、孫の場合、下記１～6に記入。左記以外は扶養できません※手渡しは認められません。継続した送金が確認できない場合は認定できません。

1．認定対象者は、失業等給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒各自の事情にあわせて扶養にできます
日額 3,611 円超過（60歳以上、日額 4,999 円超過） ⇒ 待期期間・給付制限期間中のみ扶養にできます
該当する欄にチェックをいれてください「健康保険資格喪失証明書」を添付。「雇用保険受給資格者証」受領後、すみやかにコピーを提出「受給資格者証」の「基本手当日額」が上記条件を超過している場合は、失業等給付の受給開始日にて「扶養（減）」の手続きが必要
いいえ⇒
失業等給付を受けない⇒ 「離職票-1」「離職票-2」のコピーを提出
失業等給付の延長手続きをする ⇒ 「離職票-1」「離職票-2」「継続給付延長通知書」のコピーを提出
延長理由：
妊娠･出産･育児 ／病気･けが ／
その他（）
失業等給付の受給を終了している⇒ 受給終了済「受給資格者証」の両面コピーを添付
失業等給付の受給資格なし⇒
１年以上無職 ／
雇用保険未加入のためその他（）
２．認定対象者は、傷病手当金･出産手当金･労災保険の給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒ 扶養にできます（給付記録の回答書を添付）
いいえ⇒
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を受給しない。または受給資格なし。
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を終了している（給付記録の回答書を添付）
３．認定対象者は、現在公的年金等を受給されていますか？ （受給している場合は、該当する全ての□に✔をして下さい）
受給している⇒
老齢基礎年金、老齢厚生年金 ／障害基礎年金、障害厚生年金 ／共済年金
遺族基礎年金、遺族厚生年金 ／

恩給 ／

その他（）

受給していない
4．認定対象者は、税法上(所得税)の扶養対象ですか？
はいいいえ⇒

今年度は所得オーバーのため／事業主記載欄（確認日）令和年月日

その他（）

5．認定対象者の生計費を、あなた(被保険者)はどの程度負担していますか？
50％以上
50％未満
認定対象者の生計費を負担している、収入のある配偶者・父母・兄弟姉妹(同居・別居を含む)を記載してください
氏名
続柄
年齢
職業
年間総収入(年金収入も含む)
同居/別居(どちらかに〇)
同居 /別居万円
同居 /別居万円
同居 /別居万円
同居 /別居万円（注）家族の収入状況によっては、後日書類の提出を依頼することがあります。
6．認定対象者の申請時の保険状況は、どうなっていますか？
前職の保険を喪失したために無保険 （ 退職日 ： 令和 ○ 年 ○ 月○ 日）
国民健康保険に加入中
任意継続保険に加入中（オムロン健康保険 ／他健康保険 ） 被保険者氏名欄別の家族の保険に被扶養者として加入中（別の家族の続柄 ：）氏名をExcelに入力した場合は押印必要
長期間、無保険状態
自署の場合は押印不要
保険者がオムロン健康保険に加入（入社、転籍、任意継続保険・特例退職保険に加入）する際、被扶養者として申請その他（）

申請日を記入上記の通り届出します。 令和○ 年○ 月○ 日被保険者氏名健保 太郎

印＊自署の場合は押印不要

オムロン健康保険組合

R6.05 改

記入例⑤ オムロングループ入社時に妻を扶養に入れたい場合）

被扶養者現況届

（秘密）

健保 花子

被扶養者の氏名

続柄（妻）あなた（被保険者）は上記の方（被扶養者）と同居していますか？ ※住民票上同居でも事実として別居していれば「いいえ」に回答
はい ⇒ 続柄にかかわらず、下記1～6に記入。
いいえ⇒
単身赴任中
被扶養者は学生で学校が遠方のため下宿学生証or在学証明書のコピーを添付してください。

上記以外：理由（・毎月の送金額（）円）・送金証明書類（ATM控・通帳写し・現金書留の控等）のコピーを添付してください。

続柄が、配偶者、曾祖父母、祖父母、父母、兄姉、弟妹、子、孫の場合、下記１～6に記入。左記以外は扶養できません※手渡しは認められません。継続した送金が確認できない場合は認定できません。

1．認定対象者は、失業等給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒各自の事情にあわせて扶養にできます
日額 3,611 円超過（60歳以上、日額 4,999 円超過） ⇒該当する欄にチェックをいれてください
待期期間・給付制限期間中のみ扶養にできます「健康保険資格喪失証明書」を添付。「雇用保険受給資格者証」受領後、すみやかにコピーを提出「受給資格者証」の「基本手当日額」が上記条件を超過している場合は、失業等給付の受給開始日にて「扶養（減）」の手続きが必要
いいえ⇒
失業等給付を受けない⇒ 「離職票-1」「離職票-2」のコピーを提出
失業等給付の延長手続きをする ⇒ 「離職票-1」「離職票-2」「継続給付延長通知書」のコピーを提出
延長理由：
妊娠･出産･育児 ／病気･けが ／
その他（）
失業等給付の受給を終了している⇒ 受給終了済「受給資格者証」の両面コピーを添付
失業等給付の受給資格なし⇒
１年以上無職 ／
雇用保険未加入のため
その他（）
２．認定対象者は、傷病手当金･出産手当金･労災保険の給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒ 扶養にできます（給付記録の回答書を添付）
いいえ⇒
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を受給しない。または受給資格なし。
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を終了している（給付記録の回答書を添付）
３．認定対象者は、現在公的年金等を受給されていますか？ （受給している場合は、該当する全ての□に✔をして下さい）
受給している⇒
老齢基礎年金、老齢厚生年金 ／障害基礎年金、障害厚生年金 ／共済年金
遺族基礎年金、遺族厚生年金 ／恩給 ／その他（）

受給していない
4．認定対象者は、税法上(所得税)の扶養対象ですか？
はいいいえ⇒

今年度は所得オーバーのため／事業主記載欄（確認日）令和年月日

その他（）

5．認定対象者の生計費を、あなた(被保険者)はどの程度負担していますか？
50％以上
50％未満
認定対象者の生計費を負担している、収入のある配偶者・父母・兄弟姉妹(同居・別居を含む)を記載してください
氏名
続柄
年齢
職業
年間総収入(年金収入も含む)
同居/別居(どちらかに〇)
同居 /別居万円
同居 /別居万円
同居 /
別居万円
同居 /
別居万円
（注）家族の収入状況によっては、後日書類の提出を依頼することがあります。
6．認定対象者の申請時の保険状況は、どうなっていますか？
前職の保険を喪失したために無保険 （ 退職日 ： 令和 ○ 年 ○ 被保険者氏名欄
月○ 日）
国民健康保険に加入中
氏名をExcelに入力した場合は押印必要
任意継続保険に加入中（オムロン健康保険 ／他健康保険 ）自署の場合は押印不要
別の家族の保険に被扶養者として加入中（別の家族の続柄 ：）長期間、無保険状態
保険者がオムロン健康保険に加入（入社、転籍、任意継続保険・特例退職保険に加入）する際、被扶養者として申請
その他（）

申請日を記入上記の通り届出します。 令和

○ 年

○ 月

○ 日

被保険者氏名健保 太郎印＊自署の場合は押印不要

オムロン健康保険組合

R6.05 改記入例⑥ 年金を受給している母を扶養に入れたい場合

被扶養者現況届

（秘密）

健保 くみ代被扶養者の氏名

続柄（母）あなた（被保険者）は上記の方（被扶養者）と同居していますか？ ※住民票上同居でも事実として別居していれば「いいえ」に回答
はい ⇒ 続柄にかかわらず、下記1～6に記入。
いいえ⇒
単身赴任中
被扶養者は学生で学校が遠方のため下宿学生証or在学証明書のコピーを添付してください。

上記以外：理由（・毎月の送金額（）円）・送金証明書類（ATM控・通帳写し・現金書留の控等）のコピーを添付してください。

続柄が、配偶者、曾祖父母、祖父母、父母、兄姉、弟妹、子、孫の場合、下記１～6に記入。左記以外は扶養できません※手渡しは認められません。継続した送金が確認できない場合は認定できません。

1．認定対象者は、失業等給付を受給されますか？
各自の事情にあわせて
はい ⇒
日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒扶養にできます日額 3,611 円超過（60歳以上、日額 4,999 円超過） ⇒待期期間・給付制限期間中のみ扶養にできます
該当する欄にチェックをいれてください「健康保険資格喪失証明書」を添付。「雇用保険受給資格者証」受領後、すみやかにコピーを提出「受給資格者証」の「基本手当日額」が上記条件を超過している場合は、失業等給付の受給開始日にて「扶養（減）」の手続きが必要
いいえ⇒
失業等給付を受けない⇒ 「離職票-1」「離職票-2」のコピーを提出
失業等給付の延長手続きをする ⇒ 「離職票-1」「離職票-2」「継続給付延長通知書」のコピーを提出
延長理由：
妊娠･出産･育児 ／病気･けが ／
その他（）
失業等給付の受給を終了している⇒ 受給終了済「受給資格者証」の両面コピーを添付
失業等給付の受給資格なし⇒
１年以上無職 ／
雇用保険未加入のため
その他（）
２．認定対象者は、傷病手当金･出産手当金･労災保険の給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒ 扶養にできます（給付記録の回答書を添付）
いいえ⇒
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を受給しない。または受給資格なし。
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を終了している（給付記録の回答書を添付）
３．認定対象者は、現在公的年金等を受給されていますか？ （受給している場合は、該当する全ての□に✔をして下さい）
受給している⇒
老齢基礎年金、老齢厚生年金 ／障害基礎年金、障害厚生年金 ／共済年金
遺族基礎年金、遺族厚生年金 ／恩給 ／その他（）

受給していない
4．認定対象者は、税法上(所得税)の扶養対象ですか？
はいいいえ⇒

今年度は所得オーバーのため／事業主記載欄（確認日）令和

年月日

その他（）

5．認定対象者の生計費を、あなた(被保険者)はどの程度負担していますか？
50％以上
50％未満認定対象者の生計費を負担している、収入のある配偶者・父母・兄弟姉妹(同居・別居を含む)を記載してください
氏名
続柄
年齢
職業
年間総収入(年金収入も含む)
同居/別居(どちらかに〇)
健保 花子
妻
会社員
同居 /
別居
30300万円
健保 くみ男
父
自営業
同居 /
別居
60150万円
同居 /別居万円
同居 /別居万円（注）家族の収入状況によっては、後日書類の提出を依頼することがあります。
6．認定対象者の申請時の保険状況は、どうなっていますか？
前職の保険を喪失したために無保険 （ 退職日 ： 令和 ○ 年 ○ 月○ 日）
国民健康保険に加入中
任意継続保険に加入中（オムロン健康保険 ／他健康保険 ） 被保険者氏名欄
別の家族の保険に被扶養者として加入中（別の家族の続柄 ：）氏名をExcelに入力した場合は押印必要
長期間、無保険状態
自署の場合は押印不要
保険者がオムロン健康保険に加入（入社、転籍、任意継続保険・特例退職保険に加入）する際、被扶養者として申請その他（）申請日を記入

上記の通り届出します。 令和○ 年○ 月○ 日

被保険者氏名健保 太郎印＊自署の場合は押印不要

オムロン健康保険組合

R6.05 改

記入例⑦

オムロングループ退職時に任意継続保険または特例退職保険に加入する際、引き続き妻を扶養に入れたい場合被扶養者現況届

（秘密）

健保 花子

被扶養者の氏名

続柄（妻）あなた（被保険者）は上記の方（被扶養者）と同居していますか？ ※住民票上同居でも事実として別居していれば「いいえ」に回答
はい ⇒ 続柄にかかわらず、下記1～6に記入。
いいえ⇒
単身赴任中
被扶養者は学生で学校が遠方のため下宿学生証or在学証明書のコピーを添付してください。

上記以外：理由（）

・毎月の送金額（円）・送金証明書類（ATM控・通帳写し・現金書留の続柄が、配偶者、曾祖父母、祖父母、父母、兄姉、弟妹、子、孫の場合、下記１～6に記入。左記以外は扶養できません

控等）のコピーを添付してください。
※手渡しは認められません。継続した送金が確認できない場合は認定できません。

1．認定対象者は、失業等給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒各自の事情にあわせて扶養にできます
日額 3,611 円超過（60歳以上、日額 4,999 円超過） ⇒該当する欄にチェックをいれてください待期期間・給付制限期間中のみ扶養にできます「健康保険資格喪失証明書」を添付。「雇用保険受給資格者証」受領後、すみやかにコピーを提出「受給資格者証」の「基本手当日額」が上記条件を超過している場合は、失業等給付の受給開始日にて「扶養（減）」の手続きが必要
いいえ⇒
失業等給付を受けない⇒ 「離職票-1」「離職票-2」のコピーを提出
失業等給付の延長手続きをする ⇒ 「離職票-1」「離職票-2」「継続給付延長通知書」のコピーを提出
延長理由：
妊娠･出産･育児 ／病気･けが ／
その他（）
失業等給付の受給を終了している⇒ 受給終了済「受給資格者証」の両面コピーを添付
失業等給付の受給資格なし⇒
１年以上無職 ／
雇用保険未加入のためその他（）
２．認定対象者は、傷病手当金･出産手当金･労災保険の給付を受給されますか？
はい ⇒日額 3,611 円以下（60歳以上、日額 4,999 円以下） ⇒ 扶養にできます（給付記録の回答書を添付）
いいえ⇒
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を受給しない。または受給資格なし。
傷病手当金、出産手当金、労災保険の給付を終了している（給付記録の回答書を添付）
３．認定対象者は、現在公的年金等を受給されていますか？ （受給している場合は、該当する全ての□に✔をして下さい）
受給している⇒
老齢基礎年金、老齢厚生年金 ／障害基礎年金、障害厚生年金 ／共済年金
遺族基礎年金、遺族厚生年金 ／

恩給 ／

その他（）

受給していない
4．認定対象者は、税法上(所得税)の扶養対象ですか？
はいいいえ⇒

今年度は所得オーバーのため／事業主記載欄（確認日）令和年月日

その他（）

5．認定対象者の生計費を、あなた(被保険者)はどの程度負担していますか？
50％以上50％未満
認定対象者の生計費を負担している、収入のある配偶者・父母・兄弟姉妹(同居・別居を含む)を記載してください
氏名
続柄
年齢
職業
年間総収入(年金収入も含む)
同居/別居(どちらかに〇)
同居 /別居万円同居 /別居万円
同居 /
別居万円
同居 /
別居万円
（注）家族の収入状況によっては、後日書類の提出を依頼することがあります。
6．認定対象者の申請時の保険状況は、どうなっていますか？
前職の保険を喪失したために無保険 （ 退職日 ： 令和 ○ 年 ○ 被保険者氏名欄
月 ○ 日）
国民健康保険に加入中
氏名をExcelに入力した場合は押印必要
任意継続保険に加入中（オムロン健康保険 ／他健康保険 ）自署の場合は押印不要
別の家族の保険に被扶養者として加入中（別の家族の続柄 ：）長期間、無保険状態保険者がオムロン健康保険に加入（入社、転籍、任意継続保険・特例退職保険に加入）する際、被扶養者として申請その他（）

申請日を記入上記の通り届出します。 令和○ 年○ 月○ 日

被保険者氏名健保 太郎印＊自署の場合は押印不要

オムロン健康保険組合

R6.05 改