短期入所生活介護･介護予防短期入所生活介護重要事項説明書
あなたに対する短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護の提供開始に当たり、厚生労働省令第 3７号第 125 条に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１ 施設の目的及び運営の方針（１）施設の目的
かたばみ荘では要支援及び要介護状態にあって在宅生活を維持している高齢者等に対して、短期入所による各種サービスを提供し、在宅生活支援､社会的孤立感の解消に努めるとともに、その家族の身体的・精神的負担の軽減を図ることを目的とします。
（２）運営の方針
ア 利用者の生活援助と処遇の向上① 利用者のニーズを的確に把握し、利用者からの苦情については迅速に対応・処理できる体制づくりと、利用者本位の介護サービスの提供を心がけます。
② 利用者が施設利用することにより起こり得ると考えられる心身状態の変化に配慮するとともに、残存機能の維持、諸行事への参加やグループワーク・サークル活動参加で、在宅生活との格差をなくすよう努力します。
③ 食事は管理栄養士による適時適温給食と、選択食等の導入により利用者の嗜好に配慮するとともに、それぞれの病態に合った食事の提供と適切な栄養管理を行います。また、厨房については常に衛生面に注意し、食中毒等の防止に努めます。
④ 利用者の健康管理については、利用者と家族のつながりを重視した看護相談、援助等を実施するよう心がけます。
イ 災害・事故防止① 災害の予防については、日常の火気取締りの徹底と火災発生源の根絶を期するとともに、大規模な地震による被害発生の防止、または軽減を図るために定期的な非常災害訓練、防災教育を行い、随時危険個所や非常口の点検または避難経路等の周知徹底を図り、利用者の心身状況を把握して不測の事故防止に努めます。
ウ 環境整備
各職種間の連携を密にし、施設内外の環境美化を図り、設備機器の適正な保守管理・整備・修繕を行い、利用者が生活しやすい空間づくりに心がけます。
エ 虐待の防止
虐待の防止については、利用者の尊厳ある生活の保持の為、当法人の定める指針に基づき利用者の権利利益の擁護に努めます。
２

当事業所の概要
法人・施設の名称

社会福祉法人 かたばみ会
ショートステイサービスかたばみ荘

事業所の種類指定短期入所生活介護・介護予防短期入所生活代表者役職・氏名

理事長 佐 藤 淳 司

管理者職･氏名

施設長 五 十 嵐 重 明

所 在 地
指定番号

〒998－0015
酒田市北千日堂前字松境 18 番 1
電話番号0234－35－1451

２
定款の目的に定めた事業（山形県

指定短期入所生活介護
１

FAX 番号

0234－35－1452

0610400608 号）

第一種社会福祉事業 特別養護老人ホーム
養護老人ホーム
第二種社会福祉事業 老人デイサービス事業
老人短期入所事業
老人介護支援センター
小規模多機能型居宅介護事業
障害福祉サービス事業
相談支援事業1

３

当事業所の職員体制
職
種
施設長
医師
生活相談員
管理栄養士
介護支援専門員(介護職員兼務)
事務職員
業務員

看護職員
介護職員(業務員兼務)
４

常勤
1名

非常勤
2名

2名
1 名以上
(1 名）
4 名以上
（2）
4 名以上(3)35 名以上(2)（2）

当事業所の設備の概要
敷 地9,275.24 ㎡
建物 構造
鉄筋コンクリート平屋建て一部２階建て
延べ床面積4,302.83 ㎡
定員
10 名（他特養 80 名）
居室 個室（１人部屋） ２６室(1 人当たり15.85 ㎡)
６室(1 人当たり12.89 ㎡)
２人部屋
４ 人 部 屋 １3 室(1 人当たり11.90 ㎡)
食 堂（４室）267.45 ㎡

計
1名
2名
2名
1 名以上
(1 名)
4 名以上
（2）
4 名以上(3)35 名以上(2)

浴室

勤 務 体 制常勤(8：30～17：30 勤務)
週 1 日(水曜日)（13：00～15：00）
常勤 （8：30～17：30）
Ａ（7：00～16：00）
Ｂ（8：30～17：30）
Ｃ（10：00～19：00）
Ｄ（13：00～22：00）
Ｅ（21：30～7：30）
職員体制人数⑧( )は、他事業所との兼務となる

一般浴槽(1)
個別浴（3）
特殊浴槽(1)
チェア浴（2）

静養室
医務室
機能訓練室
デイルーム

98.60 ㎡
40.12 ㎡
44.89 ㎡
66.37 ㎡
22.64 ㎡

５ 短期入所生活介護の内容提供するサービスの内容は、次のとおりです。
サ－ビス
内
容
利用場所
酒田市北千日堂前字松境 18 番１
ショートステイサービスかたばみ荘
1
居宅介護支援事業者等の介護支援専門員等が作成したサービス提供票による利用期間及び 期間2
利用時間
入所時間：ご利用開始日の１０：００以降退所時間：ご利用終了日の１６：００まで
定員 4 人部屋 １人当たり 11.90 ㎡ 食堂
267.45 ㎡
居定員 2 人部屋 １人当たり 12.89 ㎡
室
医務室
44.89 ㎡
定員 1 人部屋 １人当たり 15.85 ㎡
利用可能設備
3
機能訓練室
デイルーム
66.37 ㎡
22.64 ㎡
浴 98.60 ㎡（一般浴 個別浴 機械浴 椅子浴があります）
室
朝食
７：３０～
昼食 １２：００～
夕食 １８：００～となっておりますが、体調及び希望により時間の変更は可能です。また、原則
食 事4として離床して、食堂で食事を摂っていただきますが、希望により居室その他の場所でも可能です。
原則として週２回入浴可能です。
入 浴
5
また、状態に応じて機械浴槽、椅子浴等でも入浴可能です。
施設サービス計画に沿って下記の介護を行います。
介 護・ 着替え､食事、排泄､入浴等の介助
6・ おむつ交換、体位変換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等
機能訓練
グループワークや必要に応じた機能訓練を行います。
7
生活相談
常勤の生活相談員に、介護以外の日常生活に関することを含め相談できます。
8
短期入所生活介護等の初日に簡単な健康チェックを行います。また、看護師に健康管理
9
よる日常的な健康管理を行います。
2

10

レクリェーション

11

特別食の提供12

理容サービス

利用期間中に各種行事への参加が可能です。但し、行事によっては別途費用の係るものもあります。
通常のメニューの他に行事食や選択メニューを用意しております。但し、外出等で別に希望した食事の料金は別途かかります。
毎週 1 回理容サービスを実施しております。
（料金は別途かかります。
）

６ 利用料金（1）介護給付費対象サービス料金、その他の費用については別紙 1 参照
（2）利用期間中の中止
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数を基に計算します。
次の事由に該当する場合、利用期間中でもサービスを中止する場合があります。
① 利用者が途中退所を希望した場合② 入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合③ 利用中に体調が悪くなった場合④ 他の利用者の生命又は健康に重大な影響を与える行為があった場合（3）支払い方法
毎月、10 日までに前月分の請求をいたしますが、お支払い方法は、指定の口座から自動引き落としとさせていただきます。
（引き落とし日は毎月 26 日ですので、その前日までに残高をご確認ください。
）
７ サービスの利用方法（１）サービスの利用申し込み
まずは、お電話等でお問い合わせください。居室の空きがあれば入所できますので、ご利用期間決定後、契約を締結いたします。なお、ご利用の予約は 1 カ月前からできます。
（注）居宅サービス計画及び介護予防サービス・支援計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員等とご相談ください。
（２）サービス利用契約の終了① 利用者の都合でサービス利用契約を終了する場合
実際に短期入所生活介護等を利用中でなければ、文書等でのお申し出によりいつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効となります。
② 自動終了次に掲げる事由に該当した場合は、双方の通知がなくとも、自動的にサービスを終了し、予約は無効となります。
・利用者が他の介護保険施設に入所した場合・利用者が死亡した場合・介護保険給付でサービスを受けている利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合(注）この場合に限り、予約を有効にしたまま契約条件を変更して再度契約することができます。
③ その他
次に掲げる事由に該当した場合は、サービス利用契約を終了させていただく場合がございます。
この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。
契約が終了いたしますと、予約は無効となります。
・利用者がサービス利用料金の支払いを正当な理由なく 6 ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず相当期間支払わない場合
・利用者やご家族等が当施設や当施設の従業者又は他の利用者に対して、この契約を継続し難い背信行為を行った場合
・やむを得ない事情により当施設を閉鎖又は縮小する場合
8

当施設利用に当たっての留意事項
面会

面会時間は午前８時から午後７時までですが、来訪者の事情によっては、それ以外の時間でも面会は可能です。来訪者は、職員にお声がけの上ご入室ください。

外出・外泊利用中に外出・外泊の必要が生じた場合は事前にお申し出ください。また担当の介護支援専門員等へのご連絡も忘れずにお願いいたします。
3

施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただく場合がございます。
原則的にはご家族等の管理といたしますが、諸事情により施設預かりをご希望の金銭、貴重品の管理方については、別途協議いたします。
私物等の持ち込みは最小限にお願いいたします。また、全ての持ち物にご記名願所持品の持ち込みいます。
状況に応じて外来受診の必要がある場合は、ご連絡をいたしますので、ご協力い施設外での受診ただきます。又、その際は担当の介護支援専門員等へも連絡させていただきます。
宗教・政治活動
他利用者や職員に対しての宗教活動・政治活動はご遠慮願います。
施設内の入館はご遠慮願います。ただし、ご面会者がペット同伴の場合は、事務ペット室にお声がけ下さい。
設備・器具の使用

9

非常災害対策非常災害
別途定める「かたばみ荘非常災害対策要領」により対応します。
時の対応
設備名称
個数等
設備名称
個数等
設備名称
個数等
自動火災通報機
248 屋内消火栓
16 非常通報装置
2
誘導灯
25 消火器26 非常放送設備
3
防災設備
ガス漏れ報知機
1 防火扉
7 非常用電源1
スプリンクラー設備
カーテン布団等は防炎性能のあるものを使用しております。
別途定める「かたばみ荘非常災害対策要領」により、年 2 回夜間及び昼間災害訓練を利用防災訓練者参加のうえ実施します。
消防計画 消防署届出：平成１２年３月 7 日

10

相談、苦情等の窓口◎サービス担当窓口
電話番号 0234－35－1451
ＦＡＸ 0234－35－1452
苦情処理担当者
生活相談員・介護支援専門員
受付時間 月曜日～金曜日 午前９：００～午後５：００
山形県庁 長寿社会政策課 TEL 023-630-2158
山形県庄内総合支庁 地域保健福祉課 TEL 0235-66-5458
酒田市役所 介護保険課 TEL 0234-26-5732 ※他市町村の介護保険担当窓口
その他
山形県国民健康保険団体連合会
第三者委員

11

介護サービス苦情処理室

TEL023-623-0997

２名

福祉サービス第三者評価の実施
第三者による評価なし

12 その他（代理人の責務等）（１）代理人は、この契約に基づく利用者の事業者に対する一切の債務につき、利用者と連携して履行の責任を負います。
（２）代理人は利用者が疾病等により医療機関に受診または、入院する等の事態が生じた場合、手続き等が円滑に進行するように協力していただきます。
（３） 利用者は、契約の有効期間中に心身喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、家族等をあらかじめ代理人と定め、契約者の変更をすることに同意します。
13 個人情報の利用目的
かたばみ荘では、利用者の尊厳を守り、安全管理に配慮する個人情報保護方針の下、以下のとおり利用目的を特定します。あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
4

Ⅰ 施設内での利用
1.当施設が利用者等に提供する介護サービス
2.介護保険事務
3.法人内監査等で提出を求められた情報
4.介護サービスの利用者に係る管理運営業務①入退所・利用者登録等の管理②当該利用者の代理で行われる処理、業務、金銭管理③会計、経理④ 事故等の報告⑤当該利用者の介護、医療サービスの向上
Ⅱ 施設外への情報提供を伴う利用
1.当施設が利用者等に提供する介護サービス①利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答②利用者に施設サービスを提供する他の施設サービス事業者との連携（事前情報提供・面接等）、照会への回答③業務委託（給食・清掃等）先との適切なサービス及び会計のための連携、照会への回答④家族等への心身の状況説明及び問い合わせへの回答
2.要介護認定等に係る調査等
3.医療機関及び保健所等との連携、報告、照会及び問い合わせへの回答
4.県及び市町村等との連携、報告、照会及び問い合わせへの回答
5.県が実施する指導監督、介護サービス情報の公表制度に係る調査機関への提出及び問い合わ
せへの回答
6.介護保険事務①審査支払機関へのレセプトの提出②審査支払機関または保険者からの照会への回答
7.利用者が使用する介護用品等に係る当該業者との連絡、連携及び照会への回答
8.利用者等から依頼された（必要と判断された）物品等の購入に際しての会計等及び照会への回答
9.損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等
Ⅲ 上記以外の利用
1.当施設の管理運営業務①介護サービスや業務の維持、改善の基礎資料②広報誌の掲載等③施設内外行事等や活動記録写真等の掲示④当施設において行われる事例研究等⑤ 施設訪問、施設見学、ボランティア団体活動への協力⑥当施設での介護サービス実習への協力

14

協力医療機関酒井醫院
日本海総合病院
本間病院

酒田市相生町 5 丁目 5-40
酒田市あきほ町 30 番
酒田市中町 5 番 23 号

5TEL 0234（24）3135
TEL 0234（26）2001
TEL 0234（22）2556

ショートステイサービスかたばみ荘 重要事項説明書 別紙 1
（令和 6 年 6 月 1 日現在）
（１）基本料金①施設利用料
短期入所生活介護区分
要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5
介護予防短期入所生活
介護区分
要支援 1
要支援 2

１日当たりの基準額（１割相当額）
従来型個室
603 円
672 円
745 円
815 円
884 円

多床室

長期併設短期入所（61 日以降の 1 日あたりの額）
従来型個室

603 円
672 円
745 円
815 円884 円

589 円
659 円
732 円
802 円
871 円

多床室
589 円
659 円
732 円
802 円
871 円

1 日あたりの基準額（１割相当額）
従来型個室
多床室
451 円
451 円
561 円
561 円

② 加算（1 割相当額）
看護体制加算(Ⅲ) 12 円/1 日※要支援の方は除く
看護体制加算(Ⅳ) 23 円/1 日※要支援の方は除く
夜勤職員配置加算(Ⅲ)15 円/1 日 ※要支援の方は除く
サービス提供体制強化加算(Ⅱ) 18 円/1 日 ※空床利用時除く
送迎加算
片道 184 円
療養食加算 8 円（必要発生時 1 食につき）
機能訓練指導体制加算 12 円/1 日
若年性認知症利用者受入加算 120 円/１日
緊急短期入所受入加算 90 円/1 日※必要時
長期利用者提供減算 －30 円/1 日※連続 30 日を超えて利用している方看取り連携体制加算 64 円/1 日
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（施設利用料＋加算）×0.14 円
注１）利用料金は負担割合に応じた金額となります。
注 2）介護保険における支給限度額を超えて利用の場合は、全額自己負担となります。
注 3) 介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は、一旦 1 日当たりの利用料金をいただき、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を後日行政の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。

6（２）食 費（１日あたり）

1,445 円

基準費用額
第 1 段階負担限度額

第 2 段階第 3 段階①
第 3 段階②300 円（1,145 円の補足給付）
600 円(845 円の補足給付）1000 円（445 円の補足給付）
1300 円（145 円の補足給付）

第 4 段階1,600 円（食費）利用開始当日のキャンセルについては、自己負担分の食費額をいただく場合もあります。

（3）居住費（滞在費・1 日あたり）

基準費用額
第 1 段階負担限度額

第 2 段階第 3 段階第 4 段階（4）その他の料金
①理容費
②移送費
③電気代

④その他

令和 6 年 7 月 31 日まで
従来型個室
1,171 円

多床室855 円

令和 6 年 8 月 1 日から
従来型個室
1,231 円

多床室
915 円

320 円
0円
380 円
0円
（851 円の補足給付） （855 円の補足給付） （851 円の補足給付） （915 円の補足給付）
420 円
370 円
480 円
430 円
（751 円の補足給付） （485 円の補足給付） （751 円の補足給付） （485 円の補足給付）
880 円
430 円
820 円
370 円
（351円の補足給付）（485円の補足給付）（351 円の補足給付） （485 円の補足給付）
1,171 円

855 円

1,231 円

915 円

1 回当たり（散髪髭剃り 2,300 円、散髪髭剃りどちらか一方の場合 1,800 円）
通常の事業の実施地域以外は別途負担
・本人の希望により電気製品（テレビ・電気毛布等）を持込、使用した場合。
（1 日当たり 50 円）尚、台数に限りはありますが、テレビの貸し出しは無料となります。利用時にお問い合わせください。
・レク等、外出時の別メニューの実費分及び理容代等、利用中の立替分
・個別に希望する嗜好品等の実費7ショートステイサービスかたばみ荘 重要事項説明書 別紙 1
（令和 6 年 8 月 1 日現在）
（１）基本料金①施設利用料
短期入所生活介護区分
要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5
介護予防短期入所生活介護区分
要支援 1
要支援 2

１日当たりの基準額（１割相当額）従来型個室603 円
672 円
745 円
815 円884 円

多床室

長期併設短期入所（61 日以降の 1 日あたりの額）
従来型個室

603 円
672 円
745 円
815 円
884 円

589 円
659 円
732 円
802 円
871 円

多床室
589 円
659 円
732 円
802 円
871 円

1 日あたりの基準額（１割相当額）
従来型個室
多床室
451 円
451 円
561 円
561 円

② 加算（1 割相当額）
看護体制加算(Ⅲ) 12 円/1 日※要支援の方は除く
看護体制加算(Ⅳ) 23 円/1 日※要支援の方は除く
夜勤職員配置加算(Ⅲ)15 円/1 日 ※要支援の方は除く
サービス提供体制強化加算(Ⅱ) 18 円/1 日 ※空床利用時除く
送迎加算
片道 184 円
療養食加算 8 円（必要発生時 1 食につき）
機能訓練指導体制加算 12 円/1 日
若年性認知症利用者受入加算 120 円/１日生産性向上推進体制加算（Ⅱ）10 円/1 月

緊急短期入所受入加算 90 円/1 日※必要時
長期利用者提供減算 －30 円/1 日※連続 30 日を超えて利用している方看取り連携体制加算 64 円/1 日
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） （施設利用料＋加算）×0.14 円
注１）利用料金は負担割合に応じた金額となります。
注 2）介護保険における支給限度額を超えて利用の場合は、全額自己負担となります。
注 3) 介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は、一旦 1 日当たりの利用料金をいただき、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を後日行政の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。

8

（2）食 費（１日あたり）

基準費用額
第 1 段階負担限度額

第 2 段階第 3 段階①
第 3 段階②
第 4 段階1,445 円

（3）居住費（滞在費）（1 日あたり）
従来型個室
多床室
1,231 円
915 円

300 円
（1,145 円の補足給付）
600 円(845 円の補足給付）1000 円（445 円の補足給付）
1300 円（145 円の補足給付）

380 円）（851 円の補足給付）
480 円（751 円の補足給付）0円（915 円の補足給付）430 円（485 円の補足給付）

880 円

430 円

（351 円の補足給付）（485 円の補足給付）

1,600 円

1,231 円

915 円

（食費）利用開始当日のキャンセルについては、自己負担分の食費額をいただく場合もあります。

（4）その他の料金
①理容費
②移送費
③電気代

④その他

1 回当たり（散髪髭剃り 2,300 円、散髪髭剃りどちらか一方の場合 1,800 円）
通常の事業の実施地域以外は別途負担
・本人の希望により電気製品（テレビ・電気毛布等）を持込、使用した場合。
（1 日当たり 50 円）尚、台数に限りはありますが、テレビの貸し出しは無料となります。利用時にお問い合わせください。
・レク等、外出時の別メニューの実費分及び理容代等、利用中の立替分
・個別に希望する嗜好品等の実費

9