JANSI Annual Conference 2022 ご意見、ご質問への回答、見解について

2022 年 4 月 27 日

カンファレンス中のチャット又はカンファレンス後のアンケートでいただいたご意見、ご質問に対する JANSI の回答、見解などを以下のとおり掲載いたします。

区分

ご意見・ご質問内容

JANSI（または登壇者）の回答・見解

基調講演 『健全・安全で効果的な組織とは ～システミックなアプローチ～』 についてご質問

ホルナゲル様へのご質問

ご質問ありがとうございました。ホルナゲル様から以下のとおりご回答をいただいております。

「受動的」（reactive）から「レジリエント」に至る道筋は直線的なものでしょう「受動的」（Safety I）と「レジリエント」（Safety II）の間にあか。私の感覚ではところどころに大きな段るのは主としてものの見方の違いあるいは拡大です。受動的であると差（ギャップ）があり、相転換が必要なは何かがうまくいかないのをどう避けるかに力点があることです。この考ように思います。特に、「遵守」（compえはハインリッヒ（1931 年）が「問題のある状態を解決するためにはliant）から先の段階は質的に大きな差

主として原因が何かを知り、その原因を除くか少なくとも軽減することがあるのではないかと思いますが、先生はにある」と述べたことにさかのぼります。レジリエントであるとはシステムがどのようにお考えでしょうか。ここをクリアし要求通りに機能することを確保するためにはどうするかに力点がありまて先に進むうえで、重要な実践的ポインす。つまり、失敗したことだけではなく全てのオペレーションに注意を払トがあればご教示願いたいと思います。

う必要があるということです。
私の考えでは、問題は一つの段階から別の段階（「受動的」から「レジリエント」に）移行するための（直線的な）プロセスにおけるギャップや障害ではなく、むしろ個人や組織がものの見方を変えること、取り組み方を変えることの難しさです。確実なルーチンを脱して不確実で「いつも通り」が保証されないことに取組む必要があります。そうすることに躊躇や抵抗があることは理解できます。一つの解決策は大きな跳躍や変化を避け、小さなステップで進めることです。例えば、規則の遵守は何を意味するのか、また、本当に利益と不利益の間にバランスがあるのかを注意深く考えることです。

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区分
ご質問

ご意見・ご質問内容
ホルナゲル様へのご質問

JANSI（または登壇者）の回答・見解
ご質問ありがとうございました。ホルナゲル様から以下のとおりご回答をいただいております。

システミックポテンシャルを具体的行動につながる４つの視点に分けて評価すべ

多くのポテンシャルを一緒に見ることは非常に重要なことです。多く

きとのご指摘はその通りと思いますが、その課題や目的（安全性、生産性、信頼性、等）を一つ一つバラバれらを共通的に成立させる組織内部のラに見るのではなく一緒に見ることが必要です。残念ですがほとんど全関係性にも目を向ける必要があるのではてのモ デル は 分割 され た 部 分 や要 素 （シ ャープエ ンド （Sharpないでしょうか。それこそが複雑な問題にend）、ブラントエンド（Blunt end）、安全文化のレベル、エドガ

うまく適応することを可能にする組織文

ー・シャインの組織文化モデル、WANO の 10 の特性）として表現さ化の核心部分ではないかと思うのです

れており、相互の関係性や依存性ではなく、個々の部分に注意を向が、先生のお考えをお聞かせください。

けがちです。これらのモデルを一緒に見る方法でも関係性に十分な注意を払わず多かれ少なかれ綺麗に分離されたものとして扱いがちです。
関係性を見るためには、システムを（物理的、組織的）構造ではなく機能として記述する必要があります。幸い、フォレスターのシステム・ダイナミック・モデルから機能共鳴分析法まで幅広い手法があります。

ご質問

ホルナゲル様へのご質問

ご質問ありがとうございました。ホルナゲル様から以下のとおりご回答をいただいております。

先生のパフォーマンスの定義は興味深いものです。INPO や WANO では「パフ心理学など科学においてパフォーマンスと振舞いの違いについて合ォーマンス＝振舞い+成果」としており、意するのは決して簡単ではありません。原子力安全との関係では、全体の評価あるいは成果のレベル付けの振舞いは（個人が、多くの場合は社会規範との関係で）人間が何枠組みとしてよく使っています。先生のプをするかを記述するもので、一方、パフォーマンスは人間プラス技術プ

レゼンによればこれはあまりにも単純だとラス組織がどのように機能し、どれだけ目標を達成したかを記述するも結論付けられそうです。先生はこのパフォのです。振舞いは課題に直面した人々が何をするか、パフォーマンスーマンスの定義をどう思われますか。

はシステムがどのようにコントロールされた状態にあるかです。
原子力発電所の運転ではプロセス、どのように物事がなされ、更に結果に注意を払います。（後者は受動的なアプローチとなります）
しかし、システムの、原子力発電所の、パフォーマンスを理解し管理することは人間の振る舞い等の部分だけを見るだけでは達成できません。本ページ上段の質問と関連しますが、システムのパフォーマンスを理解するためには多岐にわたる部分を一緒に管理する必要があります。レジリエントなパフォーマンスとは、組織が予期した状態でも予期できない状態でも必要な機能を果たすことができることとして定義されます。このためにはものの見方を変える必要があります（p1 の質問参照）。そしてパフォーマンスのこの別の定義を使うことが見方を変えるのに役立つかもしれません。

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ご質問

ご意見・ご質問内容
ホルナゲル様へのご質問

JANSI（または登壇者）の回答・見解ご質問ありがとうございました。ホルナゲル様から以下のとおりご回答をいただいております。

プラントの系統や機器にマージン、トレランス、バッファを持たせることによって技

レジリエントなパフォーマンスとは、組織が予期した状態でも予期で術的レジリエンスを確保することは、本日きない状態でも必要な機能を果たすことができることですので、レジリ議論されてきた人的・組織的レジリエンスエンスをシステム（あるいはその部分）が持っている質等の何かと考にとっての土台となっています。技術的レえる必要はありません。レジリエンスはむしろシステムの機能、即ちパフジリエンスと人的・組織的レジリエンスのォーマンスのある種のタイプを特徴づけるものです。技術システムの材相互関係（ケミストリー）についてどうお料は物理的にレジリエントであり得ますが、これは今日の大きな課題考えですか。また、このケミストリーを高めではありません。技術的なシステムは状況に応じて機能を果たすことていくためには、どういったアクションが必要ができることで一定程度機能的にレジリエントであり得ます。（これはでしょうか。

将来ＡＩが技術システムに取り込まれることでさらに重要になるかもしれません）
部分（プラントのシステム、機器、人、組織）のレジリエントなパフォーマンスよりも、全体の（社会的、技術的）システムのレジリエントなパフォーマンスに注目し、システムの全体としての機能を理解するよう努めた方がよいと思います。４つのシステミックなポテンシャル（対応、観察、学び、予測）を提案したのはこのための一つの方法です。
各ポテンシャルは、人間、技術、組織の個別ではなく総合的な取り組みが必要です。4 つのポテンシャルは、p2 上段の質問に関して述べましたように、個別のものではなく一体のものとして考える必要があります。

ご意見

ご意見

メッセージが明確であり、経験に根差したご意見ありがとうございました。今後も皆様のご期待に応えられるよ説得力のある内容だと感じました。

う、カンファレンスの適切な企画と円滑な運営に努めてまいります。

複雑な問題を単純なものと見せかけても問題がシンプルになることはない、という言葉は本質を上手く例えてあると痛感致しました。

ご意見

ご説明は示唆に富んだものでしたが、具ご意見ありがとうございました。いただいたご意見につきましては、今後体的にどのような行動に移すべきなのかとのカンファレンスの企画・運営の参考にさせていただき、より一層の内いう点で、理解することが難しく感じまし容の充実・改善に努めてまいります。

た。

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区分

ご意見・ご質問内容

JANSI（または登壇者）の回答・見解

パネル討論 『原子力安全のレジリエンス向上 ～発電所運営への新たな視点～』 についてご質問

レガルド様へのご質問

ご質問ありがとうございました。レガルド様から以下のとおりご回答をいただいております。

EDF では、ASN（フランスの規制当局）による原子力発電所の原子力安フランスの規制当局（ASN）は通常、体系的・定期的な安全文全、安全文化のパフォーマ ンスの評価化の評価を行っておりません。ほとんどの検査は特定の項目あるいはを、どのようにスライド 4 ページ目のロード

重大な原子力事象に対応したものです。原子力安全や信頼性管マップに組み入れておられるのでしょうか。

理の課題等のテーマについて検査が行われた時には、我々はもちろん学んだ教訓や提言を考慮します。スライド４はプロセスを単純化した図であり、また検査の指摘は体系的なものではありませんので、このスライドには記載していません。

ご質問

中島様へのご質問

ご質問ありがとうございました。中島様から以下のとおりご回答をいただいております。

バウンダリースパナーの重要性について良い気づきをいただきました。様々な部さまざまな機会（研修や会議等）を利用して、この言葉と概念と門から構成される原子力発電所におい意義を伝えることが必要と考えます。例えば、病院には医療安全管て効率的にパフォーマンスを発揮するため理者（看護師長が担うことが一般的）が通常 1 名配属されていまには、バウンダリースパナーという役割が重す。病院のさまざまな現場から報告されるインシデントの対策を考え要となります。どのように人材育成を図れる際に、一人で答えを見つけなければならないと思うと行き詰まってしば良いのか、医療現場での実例も交えまいます。一方、解決策を持っていそうな人々を知っていて、声をかてアドバイスを頂けますと幸いです。

け、皆の知恵を結集することができれば、対策やひらめきを見出すことができます。「私のやっていることはバウンダリースパニング（目標達成や課題解決のために人々や部署を橋渡しし、垣根を超えた連携やチーム学習を促すこと）なんだ」「優れたリーダーシップの一つで、組織のレジリエンスを発揮するために重要な役割なのだ」と認識することで、医療安全管理者自身が自信を持って仕事ができ、組織全体としてもボトムアップの柔軟で自律的なパフォーマンスが可能になると思われます。
バウンダリースパナーは育てるというよりは、組織の中にすでに何人もおられ、課題や事案によってその役割を果たせる人は異なります。
従って、機会あるたびに、このようなリーダーシップ（クロスバウンダリーな働き方、人的ネットワークのハブとなること）に名前をつけ、価値を見出し、実際の行動を促し承認することが必要だと考えます。

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ご質問

ご意見・ご質問内容
中島様へのご質問

JANSI（または登壇者）の回答・見解
ご質問ありがとうございました。中島様から以下のとおりご回答をいた
だいております。

中島先生のスライド 17 ページ目に「成功から学びレジリエンスを向上する」と大変重要なご指摘です。ホルナゲル博士のレジリエンス・エンジニア

ありますが、どのように成功事例にフォーカ

リング理論では、この言葉をどのように表現するかということが大事なポス（何か閾値があって成功事例としていイントであり、everyday (clinical) work とか things that go

るのか、ランダムにサンプリングしているだけ

right と表現されています。日本語では「成功」というと成功事例、すなのか）しているのか、ご教授のほどお願

なわち特定の事象（イベント）というイメージがありますが、ここでは、いいたします。

失敗事例（adverse event や incident）以外の「膨大な件数にのぼる日常業務」を意味します。ホルナゲル博士も一つの単語で表現できないので難しいとおっしゃっていました。
さらに、従来型安全マネジメントで用いられてきた事故発生モデルであるスイスチーズモデルはリニアモデル（例えば、A さんのエラーと Bさんの確認不足と C 機器の故障で事故になったと説明）ですが、レジリエンス・エンジニアリング理論は、成功も失敗も等価であるというノンリニアモデルに基づいています。つまり、人々のパフォーマンスの調整のお陰で物事はうまくいくが、このような仕事に不可欠で不可避のパフォーマンスの調整（=変動）がノンリニアな機能共鳴を起こすると事故になると考えています。従って、「成功から学び」とありますが、正確には成功も失敗も含め、日常業務がどのように行われているのかを学習の対象とします。ただし、失敗事例の頻度はかなり低く、失敗事例を除いた残りの部分は膨大であるため、「成功から学ぶ」という表現をしています。
本アプローチの実践において、何に注目するのかということですが、私達の病院で行った例をご紹介します。薬剤師による入院患者への内服薬の調剤インシデントをきっかけに、「誰がどんなエラーを、特定した原因に対して対策を」という Safety-I ではなく、頻度の高い日常業務である「入院患者への内服薬の投与プロセス」に着目し、先行的な安全マネジメントである Safety-II を行いました。このプロセスに関係するシステムを広く見て、具体的には、医師の処方指示⇒薬剤師の調剤⇒薬の搬送⇒病棟看護師の配薬において、制約（限られた薬剤師のマンパワーと調剤に費やせる時間）のある環境下で薬剤師と看護師が、どのようにパフォーマンスの調整をしているのかを理解し、それらの相互作用によって創発しているシステミックな問題を特定し、それに対して対策を講じ、問題解決を図ったという取り組みです。
ご質問の「何に着目するのか」という点については、頻度の高い日常業務ということになります。その目的は、当該業務プロセスにおける人々のパフォーマンスの調整とそれらの相互作用を理解し、物事がうまくいく（変化と制約の中で意図した目標を達する）ようにシステムを先行的にマネジメントすることです。

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ご質問

ご意見・ご質問内容
長井様へのご質問

JANSI（または登壇者）の回答・見解
ご質問ありがとうございました。四国電力様から以下のとおりご回答をいただいております。

伊方発電所の取り組みで、プロセス管理課の設置は興味深かったです。一方作業担当課においては、前回作業や他作業の反映事項を作業で、このような横通しの組織が存在するこ要領書に織り込むなど、作業要領書の改善・確認を行ったうえで、とにより、作業担当課が依存してしまい、責任者まで承認を得ることとしており、プロセス管理課に依存するよう組織文化的には悪影響をもたらすことのなことはないと考えております。

評価はどのようになされているでしょうか。

万一、プロセス管理課のレビューにおいて、検討不十分な作業要領書が確認された場合には、プロセス管理課から作業担当課へ注意を促すなど、適切に対応していきます。

ご意見
ご意見

職場内のメンバーと共有できる新たな視ご意見ありがとうございました。今後も皆様のご期待に応えられるよ点を得ることが出来ました。

う、カンファレンスの適切な企画と円滑な運営により、内容の充実にルールを守ることだけを重視するような原努めてまいります。

子力の現状から脱却することは、今後われわれが目指すべき方向だと感じました。
ご意見

医療分野でのスピーチに感銘を受けました。風通しの良い職場を 実現するうえで、実効的に改善していくためのヒントになりました。

ご意見座長の進行がナチュラルであったため、パネリストのメッセージを気持ちよく受け取ることができました。

ご意見

心理的安全とチーミングのお話しが非常にためになりました。

その他
ご意見

ご意見

資料をリンク先よりダウンロードできるとのご意見ありがとうございました。今後は問い合わせ窓口の明確化や複ことでしたが、会社のセキュリティが厳しくダ数のダウンロード方法・視聴方法の提示などについて検討し、より一ウンロードできませんでした。

層改善に努めてまいります。

webex のオンライン視聴に参加しましたが、音声の不具合の原因特定に時間を要しました。

ご意見

コロナが収まっても、引き続き Web 開催ご意見ありがとうございました。いただいたご意見につきましては、今後をお願いしたいです。のカンファレンスの企画・運営の参考にさせていただきます。

貴重なご意見、ご質問ありがとうございました。今後の参考とさせていただき、引き続き、カンファレンスの内容の一層の充実に努めてまいります。
なお、類似のご意見、ご質問はひとまとめにさせていただくとともに、運営事項等に関する内容は一部割愛させていただきました。
何卒ご了承いただけますと幸いです。
以上

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