……………………………………………………………………………………………………………………………

脳卒中治療ガイドライン（専門医および一般医家用）を読んでいただく方のために
IT時代の到来は最新情報を短時間に得ることを可能とし、医学の世界においても吟味済みのエビデンスが二次情報として容易に得られるようになった。その最大公約数が診療のガイドラインとも言えよう。
脳血管障害に関しても1994年頃よりAmerican Heart Association（AHA）のstroke council
を中心にいくつかの診療ガイドラインが作成され、また英国においてもRoyal College ofPhysiciansが中心となって2000年にNational Clinical Guidelines for Strokeが刊行された。
しかし当時の本邦には確立された脳卒中ガイドラインはなく、欧米のものをそのまま利用しようとしても認可されている薬剤もかなり異なっていた。本邦は欧米に比較し脳血管障害の発症・死亡数が心筋梗塞よりも多いことが知られ、脳卒中の病型頻度も多少異なり、
恐らく人種的差異も存在するので、日本人による、日本人のための、日本のエビデンスを重視した脳卒中治療ガイドラインの作成が必要と考えられた。1999年10月の日本神経治療学会理事会にてこの点が討議され、2000年 3 月の日本脳卒中学会理事会においても日本におけるガイドラインの作成が承認され小生が委員長に指名された。そこで関連諸学会にも協力を求め、2000年10月20日に日本プレスセンタービルに於いて初めて脳卒中合同ガイド
ライン委員会を開催した。ほとんど同時期に厚生労働省にも疾患治療のエビデンス集を作ろうという動きがあり、日本脳卒中学会、日本脳神経外科学会、日本神経学会、日本神経治療学会、日本リハビリテーション医学会の 5 学会と厚生労働省の脳梗塞・脳出血・クモ膜下出血の 3 研究班の合同委員会として、本会は大変大規模なものとなった。
本委員会（2004年度版）
は委員長の他に 3 名の副委員長が各学会の代表として加わり、統
計解析および臨床疫学の専門家として折笠秀樹教授にも加わって戴いた。さらに当初 4 つの領域が形成され班長と各項目別の委員および実務担当者が決定された。委員と担当者には、該当テーマに関して、事務局と一部は担当者自身が検索された約11万件の文献の批判的吟味をお願いし、表1に示す規準に従って引用に価する文献（1992年より2002年 4 月頃
までの関係文献をMEDLINE、Cochrane Library、医学中央雑誌その他を利用して検索し、その後の新しい文献も適宜追加）を検討して戴き、その結果を統合して該当項目の治療リ
コメンデーション（推奨）の評価（表2）が行われた。 4 領域
（ここで言う脳卒中一般とは全ての脳卒中に全般的に当てはまる事項あるいは病型確定以前の超急性期管理などを指す）および新領域として作られたリハビリテーション（当初は各病型別のリハビリテーション
ガイドラインを考えたが、リハビリテーションの専門家より各病型で共通の事項が多く、班として一つにまとめたいとの要望があったので別領域とした）の計 5 領域に関し、各班長が文章を吟味し、委員長・事務局が目を通した後、数名のレビューワーのチェック（外
部評価も加えるという意味で）を経て、再び委員および班長に原稿を戻し再確認を受けるという繁雑な操作を繰り返し、合意形成を行った。そのため参加してくださった班長・委員・実務担当者その他の方々全員にかなりの時間と労力をおかけしたことをここでお詫びしたい。
本ガイドライン作成に当って留意したことは、1）
従来からある欧米のガイドラインの日
本語訳ではなく、なるべく本邦のデータを中心に、世界に発信できるようなガイドラインの作成、2）
本邦および世界においてどのような項目にエビデンスが欠如しているかの明確化、3）作成経費に関しメーカーなどからの援助を受けないこと、などであり、この2004年
ii

版では全ての委員の先生方には個人的なご負担をかなりおかけせざるを得なかった。
作成されたガイドラインは、現段階ではエビデンス集およびsystematic reviewの域は脱していると思われるものの、今後さらに改良して、本当の意味のガイドラインに近付けたいと考えている。治療ガイドラインは生き物であり、常に改訂をしなければならない性
質を持ったものであるから、明日からでもさらに新しいデータを加味しての改良とbrush-upを計るべきであることは百も承知で、その時点で広く関係各位からのご意見を参考にしたい。
ガイドラインにおいてエビデンスを余りに強調すると、randomized controlled trial（RCT）やメタ分析の結果ばかりが前面に出てしまう。しかも欧米のRCTのみを主体としてガイドラインを作成すると必ずしもその結果は日本の実情にそぐわない。また エビデンスに基づく治療（EBM）の真の意味は、単に文献的なデータだけにはとらわれず、眼の前にいるこの患者さんにとってどのような診療が最も良い予後を生むかを考えることであり、それには図1に示すように既往歴や遺伝歴、経済的状況や社会的立場まで含めた患者さんの背景や特性を十分考えなければいけないし、担当医師自身の技量（経験や手術的手腕、あるいは広くその施設における画像その他の検査設備など）も含めた考慮が必要である。決してこのガイドラインブックさえ開けば誰に対してでも、また誰でも同じように治療ができるとは限らない。したがって、このガイドラインは個々の臨床家の裁量権を規制するものではなく、一つの一般的な考え方を示すものと理解すべきであることを強調したい。
したがって、このガイドラインの記載通りに治療を行わなかったという理由だけで、訴訟の対象になる事は考え難い。
図2に 示 す よ う に、EBMと は 単 にEvidence-based Medicineの 略 の み な ら ず、 広 く
Experience-based Medicine、Experiment-based Medicine、Ethics- based Medicineに 恐らくEconomy-based Medicineも加えた総合的なものと私は個人的には考えている。
今後、皆様がこのEBMを参考にしたガイドラインに対し、多数のご意見をお知らせ下
さることを期待するとともに、この完成と同時に次のステップはもう始まっていると考えていただいて良いと思う。すでに本ガイドライン自体の発刊後評価を始めており、また現時点でも新しい文献が私の手元に集まりつつある。
なお本ガイドライン2004の作成にご協力いただいた厚生労働省医政局研究開発振興課医療技術情報推進室の各位にこの場を借りて深謝する。

平成15年12月
平成21年 8 月一部文章を改訂

脳卒中合同ガイドライン2004・2009委員会
委員長

篠原 幸人

iii

……………………………………………………………………………………………………………………………

序（2009年版）

本邦における初めての脳卒中ガイドラインである「脳卒中治療ガイドライン2004」を公開してから 5 年以上が経過した。前回の前書きで私は、ガイドラインは生き物であり、常に改訂をしなければならない性質を持ったものであることを強調し、更に本ガイドラインの完成と同時に次のステップはもう始まっていると述べた。2005年にリニューアルの第一回準備委員会が開催されたが、前回のガイドライン策定時と同様に、①世界に発信できる
本邦の新しい文献・データを積極的に取り入れること、②特定の項目において欠如しているエビデンスの明確化、③製薬企業などからの経済的援助を受けないことを基本方針とした本ガイドラインの改訂・出版には、結局 4 年以上が費やされた。
今回の組織図を図3に示す。関連 4 学会から推薦された新副委員長 4 名を含め前回と比べかなりフレッシュな陣容となった。各項目の班長も脳梗塞、リハビリテーションが入れ替わり、更に今回から加わった「その他の脳血管障害」、「無症候性脳血管障害」の 2 項目にも新班長に加わって戴いた。また、各項目の班員および実務担当者、レビューワーにもかなりの交代がみられ、特に新レビューワーの方々には熱心なご協力を戴いたことをこの場を借りて心から感謝したい。
組織委員全体は121名（のべ177名）となり、更に最終的検討に加わって戴いた日本神経学会、日本リハビリテーション医学会の協力者も加えると総勢134名の大所帯となったが、前回に比べてかなりの増員は項目が増えたのでやむを得なかった。
前回発刊以降2007年 3 月頃までに公表された脳卒中治療関係の論文を財団法人国際医学
情報センターが検索し、それ以降の最新の文献は班員自身が検索して、約9,250件以上（この数字には班員が独自に検索された文献数、特にリハビリテーション部門の文献は含まれていない）の文献の批判的吟味がなされた。更にその後、2,104件に引用文献を絞り込み、最終的には前回引用の文献と合わせ約 1 万件の文献を、前回同様、表1に示す規則に従って評価し、その結果を十分に加味してリコメンデーション（推奨）の評価をまず班員が行った。推奨の評価に際して、特にグレードAの選定には複数の大規模症例を対象としたRCTがあることのみならず、そのメタ解析に引用された文献の結果がほぼ同一方向に一致していることを重要視した為、可なり厳しい評価となっている。
委員全員が原則として参加する合同委員会は計 9 回行われ、各班ごとの小委員会はそれとは別に開催された。
特に今回重視したことの一つは全委員の合意形成のプロセスであった。各班員が推奨のグレード、エビデンス、引用文献を提案し、班長・副委員長・委員長の間でその内容を十分討論した後、Web上で全委員にその内容が公開された。一般にガイドライン内容に関する合意形成にはDelphi法が用いられる場合も多い。しかし本委員会の委員数とその専門性を考え、これに勝るパネルメンバーを数的にも質的にも揃えることは不可能であり、また、本ガイドラインの専門性を考慮すると患者さんの代表をメンバーに加えることは不適切と考え、Delphi法は採用しなかった。本ガイドラインの合意形成は投票こそ行わなかったが、Web上で公開後、複数回行った合同委員会およびメールによる討議をconsensus
conferenceとした。可及的hybrid guidelinesに近づけるべく努力したが、この種の合同委
員会では follow the loud speaker tendencyや bandwagon effectを完全に排除することの難しさも痛感した。
iv

更に今回、委員長として重要視したかったのは前回のガイドラインに対する反省である。
前回のガイドライン2004は主として脳卒中専門医および一般医家、一部の脳卒中専門コメ
ディカルを対象として作られたので、これらの方々を対象に発刊後のガイドライン評価を
平成15年度厚生労働科学研究の一環として行った1）。この評価ではガイドライン2004作成に直接参加されなかった脳卒中専門医22名、非専門医 8 名、コメディカル11名、総計41名の方々に協力して戴いた。評価には 3 種類の国際的評価基準（AGREE、Shaneyfeltらの方式、COGS）を用いた。詳しくは STROKE 誌に掲載された論文1）をみて戴きたいが、
AGREE評価、Shaneyfeltらの評価法、COGSなどの方法いずれもでも75〜86％の御満足を戴いたものの、患者の価値観・好みの考慮、利用者によるガイドライン試行の有無、利害の衝突の記載などの項目の評価点は他に比べ低かった。また治療コストについても触れることなどが課題として示された。今回のガイドラインでも残念ながら費用・効果比率などには触れられなかったが、今後もガイドラインの使用に際しては患者さんへの十分な説明とそれに基づいて患者さんに選択の余地を与えることを十分留意すべきである。
また、今回は全著者に利益相反自己申告書の提出を義務づけさせて戴いたのも前回の反省に基づいている。
今回のガイドライン作成には従来の脳卒中関連 5 学会のみならず、日本高血圧学会、日本糖尿病学会、日本循環器学会、日本動脈硬化学会、日本腎臓学会、日本血栓止血学会などにもご協力戴き、細かいアドバイスを戴いた。この点もこの場を借りて深謝したい。
今回のガイドラインでもう一点、強調したいのは本文英文化の準備を開始した点である。
前回のガイドライン2004の際には外国、特に欧州やアジア諸国より日本のガイドラインが読めないとの苦情があり、要請により 推奨 と t-PA治療の選択基準 を中心にInternational Journal of Stroke誌上2）にその概略を寄稿した。今回は全文の英文化を目標としており、その校正を含め各班員に更なる負担をおかけすることになる。しかし、日本の脳卒中ガイドラインを世界に知らしめる為にも関係各位のご協力をお願いしたい。
前回のガイドライン策定時にも申し上げたが、今回もこの完成と共に次のステップが始まっている。著者もガイドライン2004の委員会開始当初より約10年間以上も委員長を務めさせて戴き、自分自身も大変な労力を費やし、十分勉強もさせて戴いた。今後も本ガイド
ラインが更に成長していくことを楽しみにしている。
序を書き終えるに際し、改めて今回のガイドライン作成にご協力を戴いた全ての方々に心からお礼を申し上げる。
引用文献
1）Shinohara Y, Nagayama M, Origasa H. Postpublication external review of the Japanese Guidelines
for the Management of Stroke 2004. Stroke 2009 ; 40：1439-1443
2）Shinohara Y, Yamaguchi T. Outline of the Japanese Guidelines for the Management of Stroke2004 and subsequent revision. Int J Stroke 2008；3：55-62

平成21年 8 月

脳卒中合同ガイドライン2009委員会
委員長

篠原 幸人

v

表1

脳卒中の evidence levelに関する本委員会の分類

エビデンスのレベル

内

Level of evidence

容Type of evidence

Ⅰa

RCTのメタアナリシス（RCTの結果がほぼ一様）

Ⅰb

RCT

Ⅱa

良くデザインされた比較研究（非ランダム化）

Ⅱb

Meta-analysis（with homogeneity）of randomized control trials（RCTs）

At least one randomized control trial（RCT）

At least one well designed, controlled study but without random

ization

良くデザインされた準実験的研究
At least one well designed, quasi-experimental study

良くデザインされた非実験的記述研究（比較・相関・症例研究）

Ⅲ

At least one well designed, non-experimental descriptive study（ex. comparative studies, correlation studies, case studies）

Ⅳ

Expert committee reports, opinions and/or experience ofrespected authorities

専門家の報告・意見・経験

本分類は、英国 Royal College of Physiciansが採用したNational Clinical Guidelines for Strokeの分類（1999）にを一部取り入れたものである
準じ、Oxford Centre for Evidence-based Medicineの分類（2001）

表2

脳卒中の recommendation gradeに関する本委員会の分類
推奨のグレード

内Grades of recommendations

A
B

容Type of recommendations

行うよう強く勧められる※（Ⅰaまたは少なくとも1つ以上のレベルⅠb の結果 ）行うよう勧められる（少なくとも1つのレベルⅡ以上の結果）

C１行うことを考慮しても良いが、十分な科学的根拠がない

C２

科学的根拠がないので、勧められないD

行わないよう勧められる

そのRCTの症例数が十分でなかったり、論文が１つのみしか存在せず再検討が※レベルⅠb の結果が1つ以上あっても、いずれ必要と委員会が判定した場合は、グレードをＢとする。
なお、
エビデンスのレベル、推奨グレードの決定にあたって人種差、民族差の存在は考慮していない。

vi

図1

EBMの追求に必要な諸要素

Experience-based Medicine

Experiment-based Medicine

Evidence-based Medicine

Ethics-based Medicine

図2

Economy-based Medicine

5つのEBMの相互関係
（篠原）

vii

図3

脳卒中合同ガイドライン委員会の組織図

委員長
篠原

幸人
副委員長

副委員長

小川

片山

彰

副委員長

泰朗

鈴木

副委員長

則宏

木村

彰男

臨床疫学
折笠

秀樹

事務局
永山

概
説

編集協力：
財団法人国際医学情報センター

脳卒中一般

脳梗塞・TIA

小林

祥泰

峰松

管
理

Ｓ
Ｃ
Ｕ
・
Ｓ
Ｕ

祥
泰

悦
朗

明
文

ト
蔵

飯
塚

浩
和

統

佐
々
木
正
弘

急肺
性塞
期栓
︱症
深へ
部の
静対
脈策
血
栓
症
お
よ
び

急
性
期
︱
動
脈
解
離
・
脳
静
脈
血
栓
症
な
ど

Ｔ急
Ｉ性
Ａ期
治
療
と
脳
梗
塞
発
症
防
止

慢︵
性抗
期血
小
︱板
脳療
梗法
塞︑
再無
発症
予候
防性
ほ脳
か梗
塞
は
除
く
︶

慢療
性法
期︑
︱脳
再循
発環
予代
防謝
の改
た善
め薬
のな
抗ど
血
小
板

慢抗
性う
期つ
︱薬
嚥な
下ど
性
肺
炎
の
予
防
・

慢ト
性留
期置
︱術
経・
皮Ｃ
的Ｅ
血Ａ
管
形
成
術
と
ス
テ
ン

慢
性
期
︱
Ｅ
Ｃ

峰
松

棚
橋

峰
松

小
川

森

阿
部

高
木

篠
原

片
山

橋
本

小
川

一
夫

紀
夫

一
夫

彰

悦
朗

橋
本
洋
一
郎

康
二

誠

幸
人

泰
朗

信
夫

彰

赫丸
山

武
田

横
田

柿坂
野井

飯
塚

平
野

後
藤

永
山

上
田

高坂
木井

柿
野

洋健
美二

英
孝

千
晶

俊信
介幸

統

照
之

淳

正
雄

雅
之

康信
志幸

俊
介

内
山
真
一
郎

.

鈴
木

急減
性圧
期療
︱法
血︑
栓急
溶性
解期
療Ｃ
法Ｅ
︵Ａ
ｉ・
ス
ａテ
︶ン
︑
開ト
頭な
外ど
.

森

急抗
性血
期小
︱板
血療
栓法
溶・
解脳
療保
法護
︵薬
ｉ
ｖ
︶

概
説

.

小
林

一夫

急︵
血薬
性栓を
期溶除
︱解く
脳療︶
浮法
腫︑
管抗
理血
・小
抗板
凝療
固法
療︑
法脳
ほ保
か護

発メ
症タ
予ボ
防リ
︱ッ
睡ク
眠シ
時ン
無ド
呼ロ
吸ー
症ム
候
群
︑

.

viii

正雄

Reviewer

Reviewer

山口 武典
福内 靖男
委員長
副委員長 ４名

山口 武典
福内 靖男
東儀 英夫
委員長
副委員長 ４名

︱

Ｉ
Ｃ
バ
イ
パ
ス

脳出血

安井

クモ膜下出血

信之

吉峰

俊樹

概
説

予
防

高高
血血
圧圧
性性
脳脳
出出
血血
のの
非手
手術
術適
的応
治
療

慢
性
期
脳
出
血
の
管
理

高よ
血る
圧脳
以出
外血
のの
原治
因療
に

概
説

発
症
予
防

初
期
治
療

脳治
動療
脈法
瘤の
選
択

脳外
動科
脈的
瘤治
療

脳血
動管
脈内
瘤治
療

脳保
動存
脈的
瘤治
療
法
な
ど

安
井

松
本

棚神安
橋野井

井
林

山井
本林

吉
峰

吉斉上
峰藤島

河小甲宮
瀬川村本

嘉永吉
山田峰

小塩宝本木
川川金郷内

根永坂滝吉
本田井 田

信
之

昌
泰

紀哲信
夫夫之

雪
郎

勇雪
夫郎

俊
樹

俊延弘
樹人嗣

英
斌彰二享

孝
俊
正泉樹

芳清一博
彰昭博博之

信和
繁泉幸郎純

橋山佐冨伊
本田々永達
木
信和富悌
夫雄男二勲

大
槻

伊定師
藤藤井

大
星

坂大
田星

藤
中

藤森三
中田浦

近堤藤
藤 中

柿栗野柿杉
野田中澤田

俊
輔

義章淳
彰代太

博
明

勝博
巳明

俊
之

俊明克
之夫之

小柿藤飯
野野田原
塚
俊敦弘
聡介史二

圭俊
礼介之

俊浩
幸正
介樹雅成夫

庄堤坂阪宮
島 井井地
田
正圭千博
明介秋司茂

Reviewer

Reviewer

齋藤
勇
端
和夫
委員長
副委員長 ４名

吉本 高志
山浦
晶
大本 堯史
委員長
副委員長 ４名

高梅中詠藤小木村溝田村野康眞成志淳玲治幹紀ix

無症候性脳血管障害

嘉山xその他の脳血管障害

孝正

成冨

博章

リハビリテーション

江藤

文夫

概
説

無︵
白
症質
候病
性変
脳を
梗含
塞む
︶

無
症
候
性
脳
出
血

無脳
症内
候血
性管
頸狭
部窄
・・
閉
塞

未未
破破
裂裂
脳脳
動動
脈静
瘤脈
奇
型

概
説

動
脈
解
離
︱
内
科
的
治
療

動
脈
解
離
︱
外
科
的
治
療

Ｗ
ｉ
ｌ
ｌ
ｉ
ｓ
動
脈
輪
閉
塞
症

奇
異
性
脳
塞
栓
症
︵
卵
円
孔
開
存
も
含
む
︶

脳
静
脈
・
静
脈
洞
閉
塞
症

ア
ミ
ロ
イ
ド
ア
ン
ギ
オ
パ
チ
ー

そ大
の動
他脈
の病
脳変
血︑
管高
障血
害圧
︵性
線
維脳
筋症
性な
異ど
︶
形
成
︑

概
説

脳主シ
卒なョ
中障ン
リ害
ハ・
ビ問
リ題
テ点
ーに
シ
ョ対
ンす
る
リ
ハ
ビ
リ
テ
ー

嘉
山

篠
原

寺
山

吉岡
田田

宮冨
本永

成
冨

高
木

江
面

宮冨
本永

矢
坂

厚
東

山
田

長
田

江
藤

石伊土木
神藤肥村

孝
正

幸
人

靖
夫

純靖

悌
享二

博
章

誠

正
幸

悌
享二

正
弘

篤
生

正
仁

乾

文
夫

重利信彰
信之之男

近
藤

永
山

石
橋

宮緒
地方

飯藤森
原村田

後
藤

松
本

高藤
橋村

湧
川

山

里
宇

里越園中正渡宇智田馬門邉

正
雄

靖
宏

利
茂安

弘
明
二幹夫

淳

康
史

淳幹

佳
幸

小
澤
か
お
り

石
田

礼

宮
下
光
太
郎

千
穂

貴
史

明
元

明文 孝由
元雄茂容久修Reviewer

Reviewer

Reviewer

端
和夫
齋藤
勇
東儀 英夫
委員長
副委員長 ４名

佐渡島省三
柳原 武彦
委員長
副委員長 ４名

安藤
彦
片山 容一
千野 直一
委員長
副委員長 ４名

脳卒中合同ガイドライン委員会─委員・実務担当者・Reviewer一覧（所属は2009年 8 月現在のものです）

委員長

篠原

幸人 （国家公務員共済組合連合会立川病院／院長）

副委員長

小川
鈴木
片山
木村

彰 （岩手医科大学／学長）
則宏 （慶應義塾大学医学部内科／教授）
泰朗 （日本医科大学内科 神経・腎臓・膠原病リウマチ部門／教授）
彰男 （慶應義塾大学月が瀬リハビリテーションセンター／所長、教授）

臨床疫学

折笠

秀樹 （富山大学バイオ統計学・臨床疫学／教授）

事務局

永山

正雄 （横浜市立脳血管医療センター神経内科／部長）…………………………………………………………………………………………………………………………………

●脳卒中一般班長
委員小林森

祥泰 （島根大学医学部附属病院／院長）
悦朗 （東北大学大学院医学系研究科高次機能障害リハビリテーション
／教授）

実務担当者

Reviewer

鈴木 明文 （秋田県立脳血管研究センター／副センター長）
内山真一郎 （東京女子医科大学神経内科／教授）
卜蔵 浩和 （島根県立中央病院神経内科／部長）
飯塚
統 （東北大学大学院医学系研究科高次機能障害リハビリテーション）
丸山 健二 （東京女子医科大学神経内科）
佐々木正弘 （大館市立総合病院脳神経外科／部長）
赫洋美 （東京女子医科大学神経内科）
福内 靖男 （慶應義塾大学／客員教授）
山口 武典 （国立循環器病センター／名誉総長）…………………………………………………………………………………………………………………………………

●脳梗塞・TIA
班長
委員

峰松 一夫 （国立循環器病センター内科脳血管部門／部長）
阿部 康二 （岡山大学医学部神経病態内科学／教授）
橋本 信夫 （国立循環器病センター／総長）
橋本洋一郎 （熊本市民病院神経内科／部長）
片山 泰朗 （日本医科大学内科 神経・腎臓・膠原病リウマチ部門／教授）森悦朗 （東北大学大学院医学系研究科高次機能障害リハビリテーション
／教授）

実務担当者

小川
篠原
高木
棚橋
後藤
平野
飯塚
柿野
永山
坂井
高木
武田
上田
横田

彰 （岩手医科大学／学長）
幸人 （国家公務員共済組合連合会立川病院／院長）
誠 （東京都済生会中央病院／院長）
紀夫 （埼玉医科大学国際医療センター脳卒中内科／教授）
淳 （東京都済生会中央病院神経内科／医長）
照之 （熊本大学大学院医学薬学研究部神経内科／講師）
統 （東北大学大学院医学系研究科高次機能障害リハビリテーション）
俊介 （岩手医科大学脳神経外科）
正雄 （横浜市立脳血管医療センター神経内科／部長）
信幸 （神戸市立医療センター中央市民病院脳神経外科／部長）
康志 （京都大学大学院医学研究科脳神経外科／講師）
英孝 （埼玉医科大学国際医療センター脳卒中内科／准教授）
雅之 （日本医科大学神経内科・腎臓内科／講師）
千晶 （国立循環器病センター内科脳血管部門／医長）xi

Reviewer

福内
東儀
山口

靖男 （慶應義塾大学／客員教授）
英夫 （岩手医科大学／名誉教授）
武典 （国立循環器病センター／名誉総長）…………………………………………………………………………………………………………………………………

●脳出血
班長
委員

実務担当者

Reviewer

安井
井林
神野
松本
棚橋
山本
伊藤
師井
大星
大槻
定藤
坂田
端
齋藤

信之 （秋田県立脳血管研究センター／所長）
雪郎 （誠愛リハビリテーション病院／院長）
哲夫 （藤田保健衛生大学脳神経外科／名誉教授）
昌泰 （広島大学大学院医歯薬学総合研究科脳神経内科学／教授）
紀夫 （埼玉医科大学国際医療センター脳卒中内科／教授）
勇夫 （横浜市立脳血管医療センター／センター長）
義彰 （慶應義塾大学医学部神経内科／専任講師）
淳太 （秋田県立脳血管研究センター脳神経外科／主任研究員）
博明 （福岡歯科大学総合医学講座内科学分野／教授）
俊輔 （広島大学病院脳神経内科／診療准教授）
章代 （藤田保健衛生大学脳神経外科）
勝巳 （横浜市立大学附属市民総合医療センター脳神経外科／部長）
和夫 （太平洋脳神経外科コンサルティング）
勇 （富士脳障害研究所附属病院／理事長）…………………………………………………………………………………………………………………………………

●クモ膜下出血
班長
委員

実務担当者

xii

吉峰 俊樹 （大阪大学大学院医学系研究科脳神経外科／教授）
伊達勲 （岡山大学医学部脳神経外科／教授）
橋本 信夫 （国立循環器病センター／総長）
宝金 清博 （札幌医科大学医学部脳神経外科／教授）
本郷 一博 （信州大学医学部脳神経外科／教授）河瀬斌 （慶應義塾大学医学部脳神経外科／教授）
嘉山 孝正 （山形大学／医学部長）
木内 博之 （山梨大学大学院医学工学総合研究部脳神経外科／教授）
甲村 英二 （神戸大学大学院医学研究科脳神経外科／教授）
宮本享 （京都大学大学院医学研究科脳神経外科／教授）
永田泉 （長崎大学大学院医歯学総合研究科脳神経外科／教授）
根本
繁 （自治医科大学血管内治療部／教授）
小川彰 （岩手医科大学／学長）
斉藤 延人 （東京大学大学院医学研究科脳神経外科／教授）
坂井 信幸 （神戸市立医療センター中央市民病院脳神経外科／部長）
佐々木富男 （九州大学医学部脳神経外科学／教授）
塩川 芳昭 （杏林大学医学部脳神経外科／教授）
滝和郎 （三重大学医学系研究科脳神経外科／教授）
冨永 悌二 （東北大学大学院医学系研究科脳神経外科／教授）
上島 弘嗣 （滋賀医科大学社会医学講座公衆衛生学／教授）
山田 和雄 （名古屋市立大学脳神経外科／教授）
吉田純 （国立病院機構東名古屋病院／院長）
藤村
幹 （広南病院脳神経外科）
藤中 俊之 （大阪大学大学院医学研究科脳神経外科／助教）
藤田 敦史 （神戸大学大学院医学研究科脳神経外科／助教）
飯原 弘二 （国立循環器病センター脳血管外科／医長）
柿野 俊介 （岩手医科大学脳神経外科）

脳卒中合同ガイドライン委員会─委員・実務担当者・reviewer一覧

Reviewer

柿澤 幸成 （信州大学医学部脳神経外科）近藤礼 （山形大学医学部脳神経外科／講師）
栗田 浩樹 （杏林大学医学部脳神経外科／講師）
三浦 克之 （滋賀医科大学社会医学講座公衆衛生学／准教授）
宮地茂 （名古屋大学医学部脳神経外科／准教授）
森田 明夫 （NTT 東日本関東病院脳神経外科／部長）
詠田 眞治 （国立病院機構九州医療センター脳神経外科／医長）
中溝
玲 （九州大学医学部脳神経外科学／助教）
野中
雅 （札幌医科大学脳神経外科／准教授）
小野 成紀 （岡山大学医学部脳神経外科／助教）
小野塚 聡 （慶應義塾大学医学部脳神経外科／助教）
坂井 千秋 （先端医療センター病院脳血管内治療科／医長）
阪井田博司 （三重大学医学部脳神経外科）
庄島 正明 （東京大学大学院医学研究科脳神経外科／助教）
杉田 正夫 （山梨大学大学院医学工学総合研究部脳神経外科／講師）
高木 康志 （京都大学大学院医学研究科脳神経外科／講師）
堤圭介 （国立病院機構長崎医療センター脳神経外科／医長）
梅村
淳 （名古屋市立大学脳神経外科／病院准教授）
大本 堯史 （岡山労災病院／名誉院長）
山浦
晶 （千葉県立衛生短期大学／学長）
吉本 高志 （独立行政法人大学入試センター／理事長）…………………………………………………………………………………………………………………………………

●無症候性脳血管障害
班長
嘉山
委員
宮本
岡田
篠原
寺山
冨永
吉田
実務担当者
藤村
飯原
石橋
近藤
宮地
森田
永山
緒方
Reviewer端齋藤東儀

孝正 （山形大学／医学部長）
享 （京都大学大学院医学研究科脳神経外科／教授）
靖 （国立病院機構九州医療センター脳血管神経内科／部長）
幸人 （国家公務員共済組合連合会立川病院／院長）
靖夫 （岩手医科大学神経内科・老年科／教授）
悌二 （東北大学大学院医学系研究科脳神経外科／教授）
純 （国立病院機構東名古屋病院／院長）
幹 （広南病院脳神経外科）
弘二 （国立循環器病センター脳血管外科／医長）
靖宏 （岩手医科大学神経内科・老年科／講師）
礼 （山形大学医学部脳神経外科／講師）
茂 （名古屋大学医学部脳神経外科／准教授）
明夫 （NTT 東日本関東病院脳神経外科／部長）
正雄 （横浜市立脳血管医療センター神経内科／部長）
利安 （National Stroke Research Institute, Australia）
和夫 （太平洋脳神経外科コンサルティング）
勇 （富士脳障害研究所附属病院／理事長）
英夫 （岩手医科大学／名誉教授）…………………………………………………………………………………………………………………………………

●その他の脳血管障害
班長
成冨
委員
江面
厚東
宮本
長田

博章 （医療法人協和会千里中央病院／院長）
正幸 （国立病院機構仙台医療センター脳神経外科／医長）
篤生 （よみうりランド慶友病院／院長）
享 （京都大学大学院医学研究科脳神経外科／教授）
乾 （秋田県立脳血管研究センター神経内科／研究部長）
xiii

実務担当者

Reviewer高木
誠 （東京都済生会中央病院／院長）
冨永 悌二 （東北大学大学院医学系研究科脳神経外科／教授）
山田 正仁 （金沢大学大学院医学系研究科神経内科／教授）
矢坂 正弘 （国立病院機構九州医療センター脳血管神経内科／科長）
藤村幹 （広南病院脳神経外科）後藤淳 （東京都済生会中央病院神経内科／医長）
石田 千穂 （国立病院機構医王病院神経内科／診療部長）
松本 康史 （広南病院血管内脳神経外科／部長）
宮下光太郎 （国立循環器病センター内科脳血管部門／医長）
小澤かおり （よみうりランド慶友病院／部長）
高橋淳 （国立循環器病センター脳血管外科／医長）
湧川 佳幸 （国立病院機構九州医療センター脳血管神経内科）
山﨑 貴史 （東京医科大学病院神経内科／臨床研究医）
佐渡島省三 （新日鐵八幡記念病院／院長）
柳原 武彦 （大阪神経疾患研究所／代表）…………………………………………………………………………………………………………………………………

●リハビリテーション
班長
江藤
委員
土肥
石神
伊藤
木村
実務担当者
中馬
里宇
正門
越智
園田
渡邉
Reviewer安藤千野
片山

文夫 （国立障害者リハビリテーションセンター／更生訓練所長）
信之 （兵庫医療大学リハビリテーション学部／学部長）
重信 （武蔵村山病院／リハビリテーションセンター長）
利之 （横浜市総合リハビリテーションセンター／顧問）
彰男 （慶應義塾大学月が瀬リハビリテーションセンター／所長，教授）
孝容 （滋賀県立成人病センターリハビリテーション科／部長）
明元 （慶應義塾大学医学部リハビリテーション科／教授）
由久 （東海大学医学部リハビリテーション科／教授）
文雄 （自衛隊阪神病院リハビリテーション科）
茂 （藤田保健衛生大学七栗サナトリウム／病院長）
修 （首都大学東京健康福祉学部理学療法学科／教授）
德彦 （日本リハビリテーション医学会／名誉会員）
直一 （慶應義塾大学／名誉教授）
容一 （日本大学／医学部長）（委員・実務担当者・Reviewer はアルファベット順に掲載）

編集協力

xiv

財団法人国際医学情報センター

協力者（所属は2009年 8 月現在のものです）

日本神経学会
荒木 信夫（埼玉医科大学神経内科／教授）
星野 晴彦（慶應義塾大学医学部神経内科／准教授）
神谷 達司（岡山大学大学院医歯学総合研究科／准教授）
北川 一夫（大阪大学神経内科／准教授）
野川茂（東京歯科大学市川総合病院内科／准教授）高橋 愼一（慶應義塾大学医学部神経内科／准教授）
豊田 一則（国立循環器病センター内科脳血管部門／医長）
ト部 貴夫（順天堂大学医学部脳神経内科／准教授）
日本リハビリテーション医学会

藤原
原
生駒
小林
和田

俊之（慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教室／講師）
寛美（社会医療法人財団慈泉会相澤病院総合リハビリテーションセンター／センター長）
一憲（北海道大学病院リハビリテーション科／教授）
一成（東京慈恵会医科大学附属第三病院リハビリテーション科／准教授）
太（産業医科大学病院リハビリテーション科／講師）（協力者はアルファベット順に掲載）

xv

Japanese Guidelines for the Management of Stroke 2009

脳卒中治療ガイドライン 2009
CONTENTS

脳卒中治療ガイドライン（専門医および一般医家用）を読んでいただく方のために …… ii
序（2009年版） ……………………………………………………………………………………………… iv
表1

脳卒中のevidence levelに関する本委員会の分類

表2

脳卒中のrecommendation gradeに関する本委員会の分類

図1

EBMの追求に必要な諸要素

図2

5 つのEBMの相互関係

図3

脳卒中合同ガイドライン委員会の組織図

脳卒中合同ガイドライン委員会̶委員・実務担当者・Reviewer一覧 …………………… xi
協力者 ………………………………………………………………………………………………………… xv
附記 …………………………………………………………………………………………………………… xxii

Ⅰ．脳卒中一般
概説 ………………………………………………………………………………………………………… 2

1．脳卒中一般の管理
1- 1 ．脳卒中超急性期の呼吸・循環・代謝管理（ 1 ）呼吸 ……………………………………………………………………………………… 6（ 2 ）血圧 ……………………………………………………………………………………… 7（ 3 ）栄養 ……………………………………………………………………………………… 9（ 4 ）抗脳浮腫療法 ……………………………………………………………………… 10
1- 2 ．合併症対策（ 1 ）合併症一般（特に感染症）………………………………………………………… 11（ 2 ）消化管出血 …………………………………………………………………………… 12（ 3 ）発熱 …………………………………………………………………………………… 13
1- 3 ．対症療法（ 1 ）痙攣 …………………………………………………………………………………… 14（ 2 ）嚥下障害 ……………………………………………………………………………… 15（ 3 ）頭痛 …………………………………………………………………………………… 17
2．Stroke Care Unit（SCU）・Stroke Unit（SU） ……………………………………………… 18
3．脳卒中一般の発症予防
3- 1 ．脳卒中一般の危険因子の管理（ 1 ）高血圧症 ……………………………………………………………………………… 21（ 2 ）糖尿病 ………………………………………………………………………………… 25（ 3 ）脂質異常症 …………………………………………………………………………… 27（ 4 ）心房細動 ……………………………………………………………………………… 31（ 5 ）喫煙 …………………………………………………………………………………… 35（ 6 ）飲酒 …………………………………………………………………………………… 37
3- 2 ．脳卒中ハイリスク群の管理（ 1 ）睡眠時無呼吸症候群（SAS）……………………………………………………… 38（2）
メタボリックシンドローム ………………………………………………………… 40（ 3 ）慢性腎臓病（CKD）………………………………………………………………… 42xvi

Ⅱ．脳梗塞・TIA
概

説 ……………………………………………………………………………………………………… 46

1．脳梗塞急性期
1- 1 ．血栓溶解療法（静脈内投与）…………………………………………………………… 48
1- 2 ．血栓溶解療法（動脈内投与）…………………………………………………………… 52
1- 3 ．急性期抗凝固療法 ……………………………………………………………………… 53
1- 4 ．急性期抗血小板療法 …………………………………………………………………… 55
1- 5 ．脳保護薬 …………………………………………………………………………………… 57
1- 6 ．脳浮腫管理 ………………………………………………………………………………… 60
1- 7 ．血液希釈療法 ……………………………………………………………………………… 61
1- 8 ．フィブリノゲン低下療法 ………………………………………………………………… 62
1- 9 ．ステロイド療法 …………………………………………………………………………… 63
1-10．低体温療法 ………………………………………………………………………………… 64
1-11．高圧酸素療法 ……………………………………………………………………………… 65
1-12．深部静脈血栓症および肺塞栓症への対策 ………………………………………… 66
1-13．開頭外減圧療法 ………………………………………………………………………… 69
1-14．緊急頸動脈内膜剥離術 ………………………………………………………………… 71
1-15．急性期頸部頸動脈血行再建術（血管形成術/ステント留置術） ……………… 72
1-16．その他の急性期再開通療法（経動脈的局所血栓溶解療法を除く）………… 73
2．特殊な病態による脳梗塞の治療
2- 1 ．脳動脈解離 ………………………………………………………………………………… 74
2- 2 ．大動脈解離 ………………………………………………………………………………… 75
2- 3 ．脳静脈・静脈洞閉塞症 ………………………………………………………………… 76
3．TIAの急性期治療と脳梗塞発症防止 ………………………………………………………… 78
4．脳梗塞慢性期
4- 1 ．脳梗塞再発予防（抗血小板療法、無症候性脳梗塞を除く）（ 1 ）高血圧症 ……………………………………………………………………………… 85（ 2 ）糖尿病 ………………………………………………………………………………… 88（ 3 ）脂質異常症 ………………………………………………………………………… 89（ 4 ）飲酒・喫煙 ………………………………………………………………………… 91（5）
メタボリックシンドローム・肥満 ……………………………………………… 93（ 6 ）心房細動 ……………………………………………………………………………… 95（7）
ヘマトクリット高値 ………………………………………………………………… 97（8）
フィブリノゲン高値 ………………………………………………………………… 98（ 9 ）抗リン脂質抗体症候群 …………………………………………………………… 99（10）高ホモシステイン血症 …………………………………………………………… 101（11）先天性血栓性素因 ………………………………………………………………… 102

xvii

4- 2 ．再発予防のための抗血小板療法（ 1 ）非心原性脳梗塞（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞など）………… 103（ 2 ）心原性脳塞栓症 …………………………………………………………………… 110
4- 3 ．再発予防のための抗凝固療法 ………………………………………………………… 111
4- 4 ．脳代謝改善薬、脳循環改善薬 ………………………………………………………… 116
4- 5 ．抗うつ薬 …………………………………………………………………………………… 117
4- 6 ．嚥下性肺炎の予防 ……………………………………………………………………… 118
4- 7 ．頸動脈内膜剥離術（CEA：carotid endarterectomy）…………………………… 120
4- 8 ．頸動脈ステント留置術（CAS：carotid artery stenting）………………………… 123
4- 9 ．慢性期経皮的血管形成術/ステント留置術（頸部頸動脈以外）………………… 125
4-10．EC-ICバイパス …………………………………………………………………………… 126

Ⅲ．脳出血
概

説 ……………………………………………………………………………………………………… 130

1．脳出血の予防 ………………………………………………………………………………………… 132
2．高血圧性脳出血の非手術的治療
2- 1 ．止血薬の投与 ……………………………………………………………………………… 136
2- 2 ．血圧の管理 ………………………………………………………………………………… 138
2- 3 ．呼吸の管理 ………………………………………………………………………………… 141
2- 4 ．脳浮腫・頭蓋内圧亢進の管理 ………………………………………………………… 142
2- 5 ．痙攣の管理 ………………………………………………………………………………… 144
2- 6 ．上部消化管出血の管理 ………………………………………………………………… 145
2- 7 ．低体温療法 ………………………………………………………………………………… 146
2- 8 ．深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防 …………………………………………… 147
3．慢性期脳出血の管理
3- 1 ．高血圧対策 ………………………………………………………………………………… 148
3- 2 ．痙攣対策 …………………………………………………………………………………… 149
3- 3 ．うつ状態に対して ……………………………………………………………………… 150
4．高血圧性脳出血の手術適応 ……………………………………………………………………… 152
5．高血圧以外の原因による脳出血の治療
5- 1 ．脳動静脈奇形 ……………………………………………………………………………… 159
5- 2 ．硬膜動静脈瘻 ……………………………………………………………………………… 165
5- 3 ．海綿状血管腫 ……………………………………………………………………………… 168
5- 4 ．静脈性血管腫 ……………………………………………………………………………… 171
5- 5 ．脳腫瘍に合併した脳出血 ……………………………………………………………… 173
5- 6 ．抗凝固・抗血小板・血栓溶解療法に伴う脳出血（急性期）…………………… 174
5- 7 ．腎不全患者の脳出血 …………………………………………………………………… 178

xviii

Ⅳ．クモ膜下出血
概 説 ………………………………………………………………………………………………………… 182
1．クモ膜下出血の発症予防 ………………………………………………………………………… 185
2．初期治療 ……………………………………………………………………………………………… 187
3．脳動脈瘤治療̶治療法の選択 …………………………………………………………………… 193
4．脳動脈瘤治療̶外科的治療
4- 1 ．外科的治療の時期 ……………………………………………………………………… 197
4- 2 ．外科的治療の種類と方法 ……………………………………………………………… 199
4- 3 ．外科的治療の周術期管理 ……………………………………………………………… 201
5．脳動脈瘤治療̶血管内治療
5- 1 ．血管内治療の時期 ……………………………………………………………………… 202
5- 2 ．血管内治療の種類と方法 ……………………………………………………………… 203
5- 3 ．血管内治療の周術期管理 ……………………………………………………………… 206
6．脳動脈瘤治療̶保存的治療法など
6- 1 ．保存的治療などの概略 ………………………………………………………………… 208
6- 2 ．遅発性脳血管攣縮の治療 ……………………………………………………………… 211

Ⅴ．無症候性脳血管障害
概説 ……………………………………………………………………………………………………… 216

1．無症候性脳梗塞（大脳白質病変を含む）
1- 1 ．無症候性脳梗塞 …………………………………………………………………………… 217
1- 2 ．大脳白質病変 ……………………………………………………………………………… 220
2．無症候性脳出血 ……………………………………………………………………………………… 223
3．無症候性頸部・脳内血管狭窄・閉塞
3- 1 ．無症候性頭蓋内脳動脈狭窄 …………………………………………………………… 225
3- 2 ．無症候性頸部頸動脈狭窄・閉塞 …………………………………………………… 227
4．無症候性脳動静脈奇形 …………………………………………………………………………… 230
5．未破裂脳動脈瘤5- 1 ．未破裂脳動脈瘤の診断とスクリーニング ………………………………………… 233
5- 2 ．未破裂脳動脈瘤が発見された場合の初期対応 ………………………………… 234
5- 3 ．未破裂脳動脈瘤の治療 ………………………………………………………………… 235

Ⅵ．その他の脳血管障害
概説 ……………………………………………………………………………………………………… 242

1．頭蓋内・外動脈解離
1-1．頭蓋内・外動脈解離の内科的治療（抗血栓療法）………………………………… 244
1-2．頭蓋内・外動脈解離の外科治療 ……………………………………………………… 247

xix2．もやもや病（Willis動脈輪閉塞症）
2- 1 ．もやもや病（Willis動脈輪閉塞症）の外科治療 …………………………………… 250
2- 2 ．もやもや病（Willis動脈輪閉塞症）の内科治療 …………………………………… 252
2- 3 ．もやもや病（Willis動脈輪閉塞症）の出血発症例に対する治療 ……………… 254
3．奇異性脳塞栓症（卵円孔開存を含む）………………………………………………………… 2564．脳静脈・静脈洞閉塞症 …………………………………………………………………………… 259
5．脳アミロイドアンギオパチー ……………………………………………………………………… 261
6．その他の脳血管障害
6- 1 ．線維筋性形成異常症 …………………………………………………………………… 263
6- 2 ．大動脈炎症候群 …………………………………………………………………………… 264
6- 3 ．高血圧性脳症 ……………………………………………………………………………… 266
6- 4 ．血管性認知症、血管性認知障害 …………………………………………………… 267

Ⅶ．リハビリテーション
概説 ……………………………………………………………………………………………………… 272

1．脳卒中リハビリテーションの進め方
1- 1 ．脳卒中リハビリテーションの流れ …………………………………………………… 274
1- 2 ．評価 ………………………………………………………………………………………… 276
1- 3 ．予測 ………………………………………………………………………………………… 281
1- 4 ．急性期リハビリテーション ……………………………………………………………… 283
1- 5 ．病型別リハビリテーションの進め方（特に急性期）……………………………… 287
1- 6 ．回復期リハビリテーション ……………………………………………………………… 289
1- 7 ．維持期リハビリテーション ……………………………………………………………… 291
1- 8 ．患者・家族教育 …………………………………………………………………………… 294
2．主な障害・問題点に対するリハビリテーション
2- 1 ．運動障害・ADLに対するリハビリテーション …………………………………… 296
2- 2 ．歩行障害に対するリハビリテーション ……………………………………………… 300
2- 3 ．上肢機能障害に対するリハビリテーション ………………………………………… 305
2- 4 ．痙縮に対するリハビリテーション …………………………………………………… 308
2- 5 ．片麻痺側の肩に対するリハビリテーション ………………………………………… 313
2- 6 ．中枢性疼痛に対する対応 ……………………………………………………………… 316
2- 7 ．嚥下障害に対するリハビリテーション ……………………………………………… 318
2- 8 ．排尿障害に対するリハビリテーション ……………………………………………… 322
2- 9 ．言語障害に対するリハビリテーション ……………………………………………… 324
2-10．認知障害に対するリハビリテーション ……………………………………………… 327
2-11．体力低下に対するリハビリテーション ……………………………………………… 331
2-12．骨粗鬆症に対する対応 ………………………………………………………………… 335
2-13．うつ状態に対する対応 ………………………………………………………………… 338

xx

付

索

録
表1

Japan Coma Scale（JCS） ………………………………………………………………… 341

表2

Glasgow Coma Scale（GCS）

表 3 -1

modiﬁed NIH Stroke Scale（NIHSS）（2001）………………………………………… 342

表 3 -2

旧版NIH Stroke Scale（NIHSS）（1994） ……………………………………………… 343

表4Japan Stroke Scale（JSS）（第5版）……………………………………………………… 344

表5

脳卒中運動機能障害重症度スケール（JSS-M）……………………………………… 346

表6

脳卒中情動障害スケール（JSS-E）……………………………………………………… 347

表7

脳卒中うつスケール（JSS-D） …………………………………………………………… 348

表8

脳卒中感情障害（うつ・情動障害）スケール同時評価表（JSS-DE）

表9

日本版modiﬁed Rankin Scale（mRS）判定基準書 ………………………………… 350

表10

Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）

表11

Brunnstromの運動検査による回復段階 …………………………………………… 352

表12Barthel Indexおよびその判定基準

引
欧文索引 …………………………………………………………………………………………………… 353
和文索引 …………………………………………………………………………………………………… 355

xxi

【附

記】

本ガイドラインの作成にあたっては、以下を原則とした；
a）引用文献の表記は、Vancouver styleに準拠した。また2007年４月以降に発表された新しい論文も各担当委員が気付いた重要な文献は引用した。
b）著者名は、国外文献では７名以上の場合は６名＋et al. とした。国内文献（主に医学中央雑誌由来）
では４名以上の場合は３名＋他とした。
c）著者名、論文名は、MEDLINEと医学中央雑誌の記載に準拠した。
d）雑誌名は、国外文献はMEDLINEの略誌名に準拠し、国内文献は省略しないことを原則とした。
e）治療薬については、「〜剤」とせず「〜薬」とした。
f）本邦未承認の治療薬は原則として英文表記とし、その他はカタカナ表記とした。

xxii