May Special

股関節疾患の治療
本誌 118 号特集「アスリートの股関節」、138 号「股関節の痛み」で、これまで二度、股関節をテーマにした特集で登場していただいた内田宗志先生。前回から 4 年が経ち、日々進歩する股関節の鏡視下手術（股関節鏡）について、改めて北九州市若松区の産業医科大学若松病院を訪れた。内田先生は、国際学会での発表や講演、海外ジャーナルへの論文掲載も多く、股関節鏡の第一人者である。今回は、その最新の状況をうかがった。また、手術療法でなくとも改善できる保存療法も重要で、保存療法で対応可能な例について、同病院リハビリテーション部の立石聡史理学療法士にも解説していただいた。未読の方のために、138 号の内容を要約したが、関心のある方は 118 号ともどもお読みいただけるとさいわいである。

1 はじめに P.2
2 股関節疾患の鏡視下手術と保存療法 内田宗志、立石聡史 P.4
── 8 年の経験から語る1

股関節疾患の治療

はじめに

本誌 118 号特集「アスリートの股関節」の「ア股関節の痛みを訴える患者さんのなかで行うというものであった。当時、日本ではスリートの股関節痛と最新の関節鏡視下手

groin pain とは異なり、「引っかかる」と関節鏡ではなくオープンで行っていた手術術」（2010 年）および 138 号「股関節の痛み」

いうような訴えをする人がいたが、それにである。当然、オープンでは侵襲が大きいの「股関節鏡－ FAI と関節唇損傷」（2012 年）

対してこれという方法がなかった。また、が、関節鏡手術では筋肉を損傷することもで登場していただいた内田宗志（うちだ・そ当時はまだ股関節鏡（股関節鏡視下手術）なく、よい治療法だと思い、内田先生も積うし）先生に、前回から 4 年たった現在の股が発展していなかった。

極的に取り組むことになった。

関節疾患の治療、とくに関節鏡を用いた手術

その頃、股関節の痛みがあるが、どうし療法と保存療法について最新の話をうかがっても剣道を続けたいという女子選手が受診

2009 年から 2011 年までで 230 例施行た。まず、ここでは、未読の方もいらっしゃしたにもかかわらず、当時は今の股関節鏡アメリカで FAI の鏡視下手術が盛んにるので前回 138 号の内容を要約しておく。詳の技術をもたず、何もできなかった。する

行われるようになった 2008 年当時、アメ細は同号をご覧いただきたい。記すまでもなと、目の前で泣かれてしまった。これは深リカでは FAI が多いのに対して、日本でいが、この項の内容およびデータ類は、2012

く記憶に残ることであった。

はほとんどないと考えられていた。日本でその後、カナダにリサーチフェローとしは股関節痛を訴えてくる人は寛骨臼形成不て働きに行く機会を得た。帰国後、再び臨全（編集部注：以前は「臼蓋形成不全」と床を始めたが、その頃、アメリカで股関節も言ったが、昨年整形外科用語としては「寛鏡が非常に発達しつつあったので、アメリ骨臼形成不全」で統一された）がほとんど内田先生は、もともとはスポーツ整形外カに研修に行くことにした。Steadmanであると考えられてきた。これに対して筋科が専門であり、膝、肩、肘の関節鏡視下Hawkins Clinic（現 Steadman Philippon

肉をはがし、回転骨切り術で大腿骨頭の荷手術を多く行ってきたが、股関節疾患でResearch Institute）というところで、そ重面を上げるという手術がなされていた

困っている患者さんも多かった。1990 年

こでは股関節鏡手術を盛んに行っているが、これは侵襲の大きな手術であり、アス代半ばからサッカー選手の間でグロインペクリニックであった。その手術は、FAIリートであれば競技復帰は難しくなる。さイン症候群（groin pain syndrome）が（femoroacetabular impingement、図 1）、

らに X 線写真では寛骨臼形成不全や変形問題になったが（groin pain syndrome）

つまり大腿骨頭が寛骨臼に衝突し、関節唇性股関節症がなければ、痛みがあっても異あるいは鼠径部痛症候群については、本が損傷する病態に対して、きれいに骨を常がないと診断されることが多かった。

誌 157 号特集「鼠径部痛症候群」参照）、削って関節唇を縫合する、それを関節鏡で年当時のものである。また要約なので割愛した部分も多い。

股関節鏡との出会い

内田先生は、2009 年から 2011 年まで

Two types
・Pincer
7%（acetabular）
・Cam16%（femoral）
・Mixed- 77%

寛骨臼形成不全

図2
図12

股関節唇損傷の原因別内訳

Femoroacetabular Impingement（FAI）（118 号より再掲）

Sportsmedicine 2016 NO.180

はじめにたほうがよい。
ただし、すでに変形が生じている例は手術してよいという割合が低下する。
60 歳を超えると人図3C サインの 3 年間で股関節鏡手術を 230 例施行、うち寛骨臼形成不全は約 60 例に対して

感 度
特異度

図4

関節造影 MRI90％91％

単純 MRI30％36％（Czermy et al,Rediology 1996）
股関節唇損傷（関節造影 MRI 像）

FAI は 151 例であった（図 2）。つまり、日本でも FAI は従来考えられていたより多いと考えられたのである。

工関節まで我慢するという人が多くなるが、40 代や 50 代で人工関節にするにはまだ若い
人は、希望されれば、手術適応

疼痛を軽減させる期間を設けたのちに、関MRI アルトログラフィで関節唇の断裂節唇を修復するとインピンジしなくなる。

がはっきりわかる症例（図 4）、保存療法

関節唇は大腿骨頭を安定させる役目を有で 3 カ月以上やっても改善がみられない症し、関節唇損傷によって不安定になってい股関節の前面から横にかけての痛みで、例は手術適応になる。また関節唇だけでなる状態を修復することで安定化が得られ、関節唇損傷の 80 ～ 90％の患者さんは股関くそのそばの軟骨が損傷していると早めの軟骨の痛みが抑制される。アメリカでは節前面に痛みを訴える。
「どこが痛いです

手術を勧める。

“time saving（時間の節約）”と言って、FAI が疑われる症状か？」と聞くと、「C サイン」と言って、いたずらに保存療法を続けていると、だ手で「C」の形にして「このへんが痛い」

んだん変形性股関節症になっていくので、という（図 3）。股関節前面と横を同時に40 ～ 50 代のランナーやゴルファーなどは押さえるわけである。

注意が必要である。

えで手術をされる人もいる。
股関節鏡は技術を要求され、熟練していないとできない技術習得要素が大きいとい

groin pain syndrome と異なるのは、リハビリで筋スパズムを取っても明らかな変形が進行する時間を引き延ばすという考う点がある。また、適応を決める必要があ

FAI の男女差り、なんでも関節鏡で行えばよいというも可動域制限が残ることで、また可動域終末

FAI は、10 代から 30 代までは男性ののではなく、患者さんの精神的状態や社会で疼痛が誘発される。可動域制限は、屈曲、ほうが多く、40 代、50 代では女性のほう的背景なども加味して、患者さんとの信頼外旋、内旋、外転、内転で有意差がある。

が多くなる（図 5）。年齢別分布（図 6）関係を築いたうえで実施する必要がある。

FAI では、anterior impingement test

では、40 代が多く、次に 10 代が多く、比しかし、股関節鏡視下手術は、侵襲は小と posterior impingement test で痛みと較的若年者に多い。50 代以降は、変形性さいし、手術時間も短く、術後の痛みもほひっかかり感を訴え、FAI の 90％以上が股関節症に進行する例もみられる。

とんどない。デメリットよりメリットのほ陽性となる。

50 代で軟骨が傷んでいないが、今後軟骨が傷んできそうな所見があれば手術をし

図5

股関節インピンジメントによる股関節唇損傷の年齢別頻度

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図6うが多く、とくにアスリートについては勧められる。

寛骨臼形成不全による股関節唇損傷の年齢別頻度3

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股関節疾患の治療

股関節疾患の鏡視下手術と保存療法―― 8 年の経験から語る

内田宗志

関節鏡をやっていると、股関節の痛みに

産業医科大学若松病院 整形外科
同 スポーツ関節鏡センター診療科長

ついて、解剖学的にどこの解剖学的レイ

立石聡史

かってきて、画像診断もだいぶ進歩してき

同病院 リハビリテーション部

ヤーから痛みが出てくるのかがだいたいわました。FAI は、股関節の中の一番深いところ、骨軟骨レイヤー（osteochondrallayer）というところで、骨がもろくなって、2012 年 の 本 誌 138 号 で は FAI

骨が出っ張りができ、それが当たって関節（Femoroacetabular Impingement） と 関唇損傷を起こしてくるものです。もうひと

節唇損傷、そして寛骨臼形成不全に対する股つが先ほど挙げた寛骨臼形成不全です。3

関節鏡という当時の最新の状況をご紹介いた

股関節の外側には、関節唇や関節包、まだいたが、あれから症例も 1,000 例を超えてた関節周辺には多くの靱帯がありますが、いるそうだ。アスリートのみならず患者さん新体操の選手などで股関節が非常にやわらの幅は広い。ここでは、内田先生が取り組んかい演技をする人がいますが、そういう人でこられた股関節鏡による現在の股関節疾患にみられるように、元々関節包がゆるい人の治療、そこからわかってきたことについてが関節唇損傷を起こすことがあります。関語っていただく。またとくに保存療法につい節包がゆるい人と、寛骨臼形成不全といっては、同病院の立石聡史理学療法士に解説して寛骨臼が浅い人、これがオーバーラップていただいた。

しているケースもいます。寛骨臼形成不全

内田宗志（うちだ・そうし）先生があってそれでピストルグリップみたいな股関節の痛みと関節唇損傷感じで出っ張り（図 1）、それによるスト

内田：まず、股関節鏡視下手術（股関節鏡）

レスが加わって、股関節を大きく屈曲するの手術適用がもっとも多いのが関節唇損傷と FAI の症状が出るというケースもありですが、それに対してどのようにアプローます。このように FAI と寛骨臼形成不全チをするかについて述べます。

が合併している例もあります。4

関節唇損傷の原因は、おもに FAI（P.2、―― 関節包は特定の運動の繰り返しでゆるく

図 1）と寛骨臼形成不全の 2 つですが、手なったのか、それとも元々ゆるい？

術適用になるのが、全手術症例の 5 割くら内田：元々ゆるい。元々 general laxity（全いが FAI で、寛骨臼形成不全が 3 割くら身の関節弛緩性）があり、股関節もゆるい。

いになります。残りの 2 割は、外傷によっしたがって、股関節の患者さんが受診されまた、FAI で股関節を傷めて来るといて起こったり、ダンサーやバレリーナなどたときに、何が原因か、考えられるものかう人には体幹コアの筋力が低下しているこで、元々関節がゆるく、関節唇損傷が生じら１つ１つ除外していかなければいけないとが多いという印象があります。FAI にてくるものです。のですが、まずこの診断が非常に大事にな

よって体幹筋力が弱くなるのか、それとも―― 外傷性というのは交通事故とか？

ります。そのとき、股関節だけをみて診断

元々体幹筋力が普通の人と比べると弱いか

内田：そうです。交通事故やスポーツ外傷するのではなくて、全身のゆるみや、全身ら、FAI で症状が出てくるのか、まだはっなどをはじめとする一発外力がかかって生のアライメント、たとえば歩くときに背中きり調べていないのでわかりませんが、そがまるくなり、腰椎も後弯している人は、ういう傾向がみられます。

1

2

じたものです。

4

立石聡史（たていし・さとし）先生

股関節の痛みが出やすいと言えます。

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股関節疾患の鏡視下手術と保存療法

図1

図2

FAI の原因べた論文があるので―― FAI は、大腿骨頭が寛骨臼にぶつかるとすが（図 3）、2010 年、いうことですが、それは何が原因で起こる？

2014 年、2014 年と内田： FAI の原因別分類（図 2）で、ま次々にこうしたエビず一次性の FAI と二次性の FAI に分けデンスが出てきていられます。二次性の FAI というのは、小ます。無症状、つま児疾患で、ペルテス病や、大腿骨頭すべりり股関節が全然痛く症、治癒変形治癒していく過程で大腿骨ない人でアスリートが CAM 変形（P.2 図 1 参照）をきたし、じゃない人は、だいそれが FAI としてぶつかってくるというたい男性は FAI の5ものがあります。 また「医原性 FAI」と形をしているのがいって、たとえば寛骨臼形成不全で RAO

24 〜 34％。女性は（rotational acetabular osteotomy：回転

だいたい 5 〜 11％くらいの頻度だと言わ骨切り術）
やCPO（curved peri­acetabular

れています。7

アメリカのアスリートに高率にみられる FAI

osteotomy）をするときに、その際寛骨臼―― これは FAI はあるけれども症状がないと内田：それに比して、エリートサッカープを回しすぎて過被覆となり FAI になるいうこと？

レーヤー、NFL のプレーヤー、カレッジという例もあります。 骨折変形治療後な

内田： 症状がない成人を対象にして、Xのトップレベルでやっているアスリートたどにも同様のことが起こる場合があり、こ線写真のみで調べたら、FAI の骨の形をちの FAI の骨変形を X 線写真で調査したれが「医原性 FAI」です。こうしたこしている人がこれだけいたということで研究があります（図 4）。カレッジのフッとにより、二次性に FAI が生じたものです。さらに無症状の症例を 3 年追跡すると、トボールプレーヤーでだいたい 77％。エす。

無症状ではあるが CAM 変形を有する症

リートサッカープレーヤー 95 人のうちの一方、一次性の FAI というのは元々遺例 170 人のうち 11 人（6.5%）が股関節が男性は 72 ％が FAI で、女性は 50 ％が伝的なもの（内因性要因）と、スポーツな痛くなっています。
この痛くなった症例は、FAI という結果です。

どで骨端線にかかるストレスなどによる外痛くならなかった症例と比較して alpha―― この人たちは症状はある？

因性要因によって起こってくるものがあ8角が有意に大きかったと述べています。

内田：症状のあるなしは関係なくみていまり、私が経験しているなかでは、これがもっ要するに CAM 変形が大きければ股関節す。しかし、骨形態は FAI ですので今後とも多くみられます。興味深いことに、こが痛くなるリスクが大きいため注意深く観股関節痛を呈してくる予備軍（hip at risk）

れはアスリートが多いのです。

察する必要があります。になります。

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無症状の股関節の人の FAI の頻度を調Sportsmedicine 2016 NO.180

図3―― すごい高率。

5

図 17

図 18

いる可動域、筋力などの機能の程度だけでアの筋機能だけでな判断できることは少なく、リハビリを実施く、前鋸筋などの肩してみないとわからないというのが正直な

甲 帯 の stability 機

ところです。保存療法で効果がある方と、能も評価できます。

効果がなく手術に至る方とがわかってくる

そのため、肩甲骨をのは、だいたい 2 カ月くらい経過した頃で胸郭に安定させるこす。2 カ月くらいやって、この人は保存療とでコアの筋機能が法では難しそうだとなると、手術療法が検上がり骨盤の安定性討されることになります。保存療法がうまが上がるのかを併せくいく場合は、2 カ月くらいたつと可動域て評価する必要があが改善されてくるなど、いい経過がみられります。つまり、治るようになってきます。
我々のデータでは、療対象は肩甲骨か？

FAI 患 者 96 例 中 の 77 例（80.2%）が 2体幹か？ではなく、カ月の保存療法で可動域などの股関節機能体幹のコアの筋機能が向上し、手術を回避できています。

を上げることが目的―― この人は体幹、この人は肩甲骨の動きなであり、それに肩甲帯の機能が影響してい立石：股関節周囲では大殿筋、中殿筋、大ど、改善点をみるのはどのようにして行う？

れば、肩甲帯のアプローチも追加する必要

転子周囲軟部組織、梨状筋、外閉鎖筋で、立石：まず、体幹筋の機能を評価していまがあると考えています。コア・トレーニン

腰椎レベルでは腰方形筋、腰部多裂筋などす。

グは、四肢の動きに合わせて体幹を安定さです。

―― それは何で判断する？

せることに重点を置いていて、具体的には―― 硬さ、逆に言うと柔軟性、それと筋力を立石： 方法はいろいろありますが、我々Bird and Dog のようなトレーニングを見ていく。それは徒手による操作や自動的には Active SLR（ 図 17）や Elbow Push行っています（図 19）。コアの筋機能が改運動してもらう？

test（図 18）で体幹のコアの筋機能を評善すれば、股関節を屈曲させていったとき

立石： 徒手でもやりますし、運動でもや価しています。これらで、四肢の運動に合に、骨盤が上手に後傾してきます。逆に、ります。

わせて骨盤を安定させる内腹斜筋、腹横筋

リハビリ開始前からコアの筋機能が良好な―― 股関節や腰背筋群が硬い人への具体的アの機能を確認しています。これらのコアの人は、股関節周囲の硬さをとっても、可動プローチは？

筋機能低下は、アウターマッスルの過活動域が改善しなければ関節唇損傷の精査をし

立石： 股関節周囲では、大殿筋、中殿筋を招き、骨盤・腰椎の可動性低下につながたほうがいいということが言えます。

は spasm が生じているのはもちろんのこります。とくに、Elbow Push test はコ―― 股関節周囲の硬さというと？と、大転子周囲の軟部組織は、殿筋筋膜

12

図 19

Sportsmedicine 2016 NO.180

股関節疾患の鏡視下手術と保存療法

立石： はい、います。この人は保存療法

ではダメかもしれないと思っても、2 カ月くらいやっているとだいぶよくなっているケースもあり、保存療法は本当にやってみないとわからないなという印象です。
―― しかし、先ほどの内田先生の話にあったように、その後痛みが出てくる可能性はある。
あるいはもう少し年数がたったときにトラブルが生じることはある。難しいですね。
内田： ある意味では前十字靱帯（ACL）

損傷と似ているところがあるかもしれません。少しよくなってきたから、様子を見よ

図 20

うと思っていたら、激しい運動をしたとと大腿筋膜が合流する部位と言われてい人は保存療法で大丈夫、この人は手術療法

きに、また傷めたとか、ACL 損傷を放置て非常に硬化が起きやすい部分です。までないと難しいだろうと明確にわかるのは

すると半月板が傷んでくる。FAI も放置た、梨状筋や、外閉鎖筋の硬化は股関節だいたい 2 カ月です。１カ月の時点では、していると、だんだん関節唇が傷んでき屈曲で大腿骨頭の後方すべりの程度に影

この人は保存療法でいけるかもしれないとて、軟骨の損傷も進んでいきます。とくに響することが知られています。これらにいう段階です。そういう人は 2 カ月するとCAM が大きい症例では、症状がマスクさ対しては、徒手的に硬さを除去していき多くはよくなっています。

れるか、緩徐に進行することがあり、気づます。

―― 保存療法でどんどんよくなる人は痛みもいたときには関節唇がボロボロになるまでまた、腰椎の可動性低下には腰部の多裂とれて、アスリートなら競技復帰できる。

損傷していたり、軟骨が高度に損傷をきた筋が原因になることが多いのですが、これ

立石：そうです。当院でも、保存療法でアしている場合があります。前述のように、に対しては Post Isometric Relaxation とスリート 33 例中 27 例（81.8%）が平均 3.6

このような ピストルグリップ変形を呈すいう方法を用いています。徒手的に収縮さカ月でスポーツ復帰が可能でした。

る大きな CAM は症状が関節症が進行すせた後、弛緩させるということを繰り返し―― 内田先生、そういう場合でも CAM があるので silent killer と言われています。

ます。深部まである筋肉なので徒手的操作ることはある？

[Ganz, 2003 #4523]

だけでは難しく、収縮－弛緩、収縮－弛緩

内田： CAM が大きい人は、保存療法にか―― 本日は、お忙しいところありがとうござを繰り返し行い、徐々に硬さを取り除いてなり抵抗することが多いです。

いました。また、次の段階に進んだときにごいくことが多いです。

―― 保存療法に抵抗するのは CAM が大きい登場いただくことにしましょう。

―― 多裂筋の収縮、弛緩というのはどのよう人。にして？

内田： あとは下前腸骨棘（AIIS）が大き

立石：部分的に前弯を出したあと、後弯とく出っ張っている人はなかなか保存療法にいうようなパターンで収縮させた後に弛緩は反応しない。

させるという動きになります。

―― それは事前にはわかっている。

―― そういうことを 2 カ月やっていると、改

内田： 事前に X 線写真である程度わかり善点としてはまずは痛みが軽減してくる？

ます。さらに CT で詳しくわかります。

立石： まず股関節の可動域が上がってき―― それでもやってみる。

ます（図 20 参照）。それに伴い痛みも徐々内田：なかなか自分ですぐに「はい、手術に軽減されてきます。最初にみられるのはします！」と言う人は少ないですから。

可動域制限がなくなってくるという点で―― できれば手術はしたくない。しかし、2す。

カ月保存療法を行っても効果がなかったら、―― 2 カ月たっても変化がない場合は、これ患者さんと相談のうえ手術に踏み切ることには少し難しいかもしれないとなる。

なるが、保存療法で思った以上によくなる人

立石：１カ月で傾向が見えてきます。このもいる？

Sportsmedicine 2016 NO.180〔参考文献〕
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