保証会社：株式会社ジャックス― 年金を受給されているお客様専用ローン ー

使途証明不要期間

202４年 8 月 1 日～2025 年 1 月 31 日
商品概要

〇ご利用いただける方
・申込時 ６0 歳以上７5 歳以下の方（完済時年齢８０歳以下）
・当 JA で公的年金（国民・厚生・共済年金）を受給されている方または、当 JA に年金受給口座変更が可能な方〇お使いみち・原則、自由※事業性資金、投機性資金、借入金返済資金を除く
但し、当 JA の随返型当座貸越の借換資金は対象。
〇ご融資金額・10 万円以上１００万円以内（１万円単位）

勝田支店
海浜支店
東海支店
那珂支店

029-273-3711
029-212-9955
029-282-0203
029-298-1155

友部支店
大宮支店
大子支店
太田支店

〇ご融資期間・6 ヶ月以上１０年以内（1 ヶ月単位）〇ご返済方法・元利均毎月返済・元利均等隔月返済（2 月、4 月、6 月、8 月、10 月、12 月を返済月とする。）〇保証人
・保証人は原則不要※審査により必要になる場合があります。
〇ご用意いただくもの・本人確認資料（運転免許証）
・以下書類のいずれか１点
年金振込通知書、年金送金通知書、年金額改定通知書、年金受取口座の通帳の写し

0296-77-8111
0295-53-1235
0295-72-1190
0294-72-2241

金砂郷支店 0294-76-2222
北茨城支店 0293-43-0221

高萩支店 0293-22-3617
日立支店 0294-24-1313

シルバーライフローン仮審査申込書
申込日

年月日

（金融機関） 常陸農業協同組合 御中（保証会社）株式会社ジャックス 御中
借入申込人（以下「私」という。
）は、申込書に記載のとおり常陸農業協同組合（以下「金融機関」という。
）に融資の申込み及び株式会社ジャックス（以下「保証会社」という。
）に保証委託の申込みをするにあたり、以下の個人情報の取り扱いに関する同意条項（以下「本条項」という。
）に同意のうえ、審査を申込みます。
お

ﾌﾘｶﾞﾅ

生年月日

年月

名
前

お年齢

申ご

ﾌﾘｶﾞﾅ
〒込

住所

人

ご歳

－

1. 自己所有2. 家族所有

3. 借 家4. マンション（分譲）6. 公団住宅

7. 公営住宅

8. 社宅・官舎

5. マンション（賃貸）

年金受給額（年間）お9. アパート万円

百万千

借入希望額

家族状況
配偶者

男 ・ 女

10. 寮

有・無子 供（）人

その他

（）人

自宅電話

－－

携帯電話

－－

居住年数

住
居性別

日

年

その他収入 ※年金受給以外の収入がある場合にご記入下さい。

ヶ月万円

円

借入希望日

年月日

借入希望期間円

返済回数□毎月返済／

年ヶ月

申込

総資金額

内容円 うち自己資金額回（具体的な内容をご記載ください）

資金使途

返済方法

□隔月返済（偶数月）［個人情報の取扱いに関する同意条項］
１．個人情報の収集・保有・利用
私は金融機関及び保証会社が、金銭消費貸借契約及び保証委託契約の申込み（以下「本申込」という。）の与信判断のため、以下の個人情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を保護措置を講じた上で収集（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・保存することを含む。）・保有・利用することに同意します。①氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号､勤務先（お勤め先内容）､家族構成､住居状況、メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報 ②申込日､資金使途､契約予定借入額又は極度予定額､返済期間､返済方法､返済口座等、本申込内容に関する情報 ③私が申告した資産､負債､収入､支出､金融機関及び保証会社が収集し保有･管理するローン利用履歴またはクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況 ④本申込に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は金融機関及び保証会社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報 ⑤電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 ⑥金融機関及び保証会社届出電話番号の現在及び過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報
２．個人情報の与信等の目的以外の利用
私は、金融機関及び保証会社がデータ分析やアンケートならびに市場調査の実施等による、商品開発やサービス向上を図るため、本条項１．の個人情報を利用することに同意します。
３．個人信用情報機関への登録・利用
私は、金融機関及び保証会社が加盟する以下の個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、私の支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。私の本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、金融機関及び保証会社の加盟する個人信用情報機関に以下に定める期間登録され、金融機関及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
①金融機関が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター（以下、「ＫＳＣ」という。https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/,Tel.03-3214-5020）②保証会社が加盟する個人信用情報機関
・株式会社シー・アイ・シー（以下、「ＣＩＣ」という。https://www.cic.co.jp/,Tel.0120-810-414）
・株式会社日本信用情報機構（以下、「ＪＩＣＣ」という。https://www.jicc.co.jp/，Tel.0570-055-955）③ＫＳＣが提携する個人信用情報機関 ・ＣＩＣ ・ＪＩＣＣ④ＣＩＣが提携する個人信用情報機関 ・ＫＳＣ ・ＪＩＣＣ⑤申込みの内容等が個人信用情報機関に登録される期間は､金融機関及び保証会社が照会した日から､ＫＳＣは１年を超えない期間､ＣＩＣは６ヶ月間、ＪＩＣＣは６ヶ月以内です。
４．金融機関及び保証会社は、私が本申込に必要な事項（申込書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本条項の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本申込をお断りすることがあります。但し、本条項２．に同意しない場合でも、これを理由に金融機関及び保証会社が本申込をお断りすることはありません。
５．本条項２．による同意を得た範囲内で金融機関及び保証会社が当該情報を利用、提供している場合であっても、中止の申し出があった場合は、それ以降の金融機関及び保証会社での利用、他社への提供を中止する措置をとります。
６．個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては下記までお願いします。
①金融機関のお問い合わせ窓口
常陸農業協同組合 〒313-0013 茨城県常陸太田市山下町3889 電話：0294- 72-9129②保証会社のお問い合わせ窓口
東京カスタマーセンター（お客様相談室） 〒194-8570 東京都町田市南町田5-2-1 南町田5丁目ビル
ナビダイヤル：0570-200-615
７．本申込が不成立の場合であっても本申込をした事実は、本条項１．及び３．に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
なお、本申込書の写し等は金融機関及び保証会社にて一定期間保管後、破棄するものとします。
［ローン契約について］
１．本申込書は、正式契約前の審査申込書です。審査の結果、金融機関及び保証会社が契約を承諾する場合は別途正式な契約手続が必要となります。
２．本申込書に関する各項目にご記入いただけない場合又は審査結果により、ご要望に添えない場合もございます。
３．本申込書の記入内容と、後日提出していただく契約書、確認資料等の内容とが相違している場合や、お客様の状況の変化により、ご連絡した本申込の審査結果の如何にかかわらず、ご要望に添えない場合もございます。
４．ご提出いただいた申込書類等は、返却いたしません。
［ご用意いただく書類］
本人確認資料 － 金融機関が定める本人確認書類の写し