特集 採択から半年を迎えた、在宅医療連携拠点事業

医療法人財団千葉健愛会
あおぞら診療所 院長

門 的な意 見の交 換 もしていた

一度 集 まる時 間 も 設 けて︑専にしていますので︑職種ごとに本日は﹁症 例 検 討﹂をテーマに集 まっていた だいていま す︒

所など︑医療と介護の関係者す︒私たちの診 療 所における医 科 歯 科 連 携 だと思っていま

川 越 一番 進 捗 が あったのは︑なっていますか︒

でどのような 感 触をお感じにファレンスを 通 じて︑現 時 点■これまでの３回の合 同カン

最 後に⑤全 体 討 論 をしていただ き ま す︒ま たプログラムに歯 科 との 連 携のスター ト は︑師︑薬剤師︑看護師︑ソーシ

先 だって︑名 刺 交 換タイムを

まず３カ所の歯科クリニックか﹁顔が分かる関係﹂から﹁人となりが分かる関係﹂へ︑
そして﹁信頼しあえる関係﹂へという３つの階層︒

開催時間前に設け﹁顔の見えら始まりました︒手を挙げてだくことになります︒

る関 係﹂作 りに役 立てていたいただいた３つの歯科クリニックャルワーカー︑ケアマネジャー︑だ き ま す︒プログラムは 全 体に対して︑ピックアップした患

それは﹁グループワーク・日常的な会話・患者を一緒に担当することを通じて︑お互いの性格や長所・枚に項 目にま とめで 約２時 間で す が︑①症 例 をただき︵症例検討１︶︑③途中グループディスカッションしてい

プごとに多 職 種で症 例 検 討のが︑これからも どんどん拡げ

現 在は５カ所に増 えていま す

こでかなりの成果が出ました︒

いう 形で始めたのです が︑そ呈 示 し︑その上で②で同じ職種でのディスカッションていき ま すし︑在 宅 患 者さん

ものの解 決 策 を 検 討していた

本日の３回 目はカンファレンの時 間︵作 戦タイム︶を 設けも当診療所だけでなく︑他のする課題が１回目のカンファレスの中で︑席の移 動 を 伴 う 構た上で︑④再度多職種グループだきました︒
で第２回では︑﹁貴 方が一番 重グルーンスで抽 出でき ま した︒そこ

要だと思 う 項 目 を５つ選んで成にし ま したので︑あ り︑少しずつ地 域での面 と下さい﹂とお願いして︑ピック

び、講演会や参加する多職種が交流する場を設定

医療機関にも拡がって行きつつ

第３回：多職種が関わる患者についての症例検討会ディスカッション︵症例検討２︶協議し、１１領域２６カテゴリーの課題が抽出された。

プに絞 り ました︒職 種は︑ほ

第２回：第１回で抽出された課題から、特に重要なテーマを選アップしていただき︑最後に最

第１回：「在宅医療を推進する上での課題」をKJ法を用いてに戻っていただきます︒そして■多職種合同カンファレンス

ぼ８職種です︒医師︑歯科医

作業を通じて︑当地域の人達者さんを集中的に紹介するとセラピスト︑行 政 からは市 役

カテゴリーたところで抽出された課題が︑の作 業 をしたのです︒そ うし

タッフ全 員で議 論 し︑島 作 り

あおぞら診療所の研究事業スなり ましたが︑これを 集めてただきました︒全部でを全てポストイットに書いてい全 員に自 分で感じている課 題

あおぞら診療所が連携拠点事業で主催する︑多職種合同カンファレンスの模様を取材した︒■連 携 事 業 で﹁多 職 種 合 同カンファレンス﹂をされていますが︑これについて 教 えて 下さい︒
川越 ﹁多 職 種 合同カンファレンス﹂は今日が３回目ですが︑１回 目は課 題の抽 出︑２回 目
では抽 出されてきた課 題から特に重 要 なテーマを 選び︑議611

ら れ ま し た︵次 頁 表︶︒この26が感じている︑在 宅 医 療に関グルー

短所︑仕事への拘り︒理念などが分かる﹂
ことで深まっていく︵聖隷三方原病院森田達也氏︶︒ 月２日︑各専門職の多様な視点を体感︑理解する多職種合同カンファレンスで﹁顔の見える関係﹂を深め

川越 正平氏11も 重 要であるとして選ばれた

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論 していただ き ました︒１回

グル

目は︑１グループを 多 職 種８人で構 成して︑それをるなどの傾向もみられました︒

での議 論に︑特 定の話 題に偏が︑そ れだ けでは 各グループ

抽 出 をやっていただ き ま したって グループそれぞれで課題ープ作り ました︒ＫＪ法を使21人の方︑※大規模な会議を開催することで、他職種の専門性への認識・理解を深め、効率よく多職種間交流ができた等の肯定的評価が得られている。

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第４回：重要テーマについて解決策を討論

1821

そこで 当 日 参 加の166

Visionと戦略 2012.1

11Part 2

しての展 開 が 出 来つつあ り ます︒

当初は︑医師の往診に歯科医も同行するという形を取りましたが︑現 在は主に当クリニックの研究員として配置している歯科衛生士が︑当院医師の訪問診療に同行して在宅患者さんにスクリーニングをしています︒患者さんの口腔アセスメントを 的 確に行い︑歯 科 介入 が 必 要 な 方 を 抽 出 し︑患者さんからの歯 科 診 療の依 頼に繋げ︑当院医師から歯科医師 に 診 療 情 報 提 供 を 行います︒ただ１人の歯 科 衛 生 士では提 供できるサービスの量に限界がありますので︑今後は歯 科 医 師 会で 歯 科 衛 生 士 を雇 用 していただ き︑そこからスクリーニングに派遣する計画です︒そしてピックアップした方をどんどん歯科クリニックに紹 介 するという 流 れが始 まっているところです︒私 た ち 医師 も︑歯 科 医 が 在 宅 医 療 で果たす役割が︑如何に絶大なものであったかという事を痛感させられました︒非常にありがたい展開になっています︒

薬 剤について も︑薬 局 がよ

■在宅医療の課題一覧
番号課題文

課題文

A. 専門職種間の連携
1. 地域の中の連携（多職種連携） 多職種間で患者についての情報交換や話し合う機会が不足している
2. 地域の中の連携（同職種連携） 病棟医師と在宅医、看護師同士など、地域の同職種間での情報共有や交流が不十分である
3. 医師との連携

多忙な医師とは連絡がとりづらく、気後れすることもあるため連携が難しい連携に関する課題

B. 医療と介護の連携
4. 医療と介護の連携

医師側の生活への理解不足、看護側の医療に関する知識不足のため、お互いの理解や連携が不十分である

C. 方針決定や相互理解
5. 方針決定プロセス

在宅療養は異なる機関に所属する他職種が関わるため、治療ケアの方針決定プロセスが不明確である

6. 臨床倫理終末期における抗がん剤や胃瘻造設の適応等についての考え方が医療者間で統一されていない

7. 相互理解多職種間での役割分担が不明確で、自分以外の職種の専門性やその限界を理解していない

D. 病院と在宅の連携
8. 病院から在宅への移行

病院の医療者が在宅医療でどんなことができるかを把握していないため、スムーズに在宅へ移行できない

9. 退院調整

入院早期からの退院調整や退院前カンファレンスの開催等が不十分である

E. 顔の見える関係
10. 顔の見える関係

連携の基盤となる顔の見える関係がつくれていない

F. 本人・家族に関する課題
11. サービス利用への障壁

医療や介護のサービス内容や意義などが理解されず、その導入や継続が難しい

12. 世帯の抱える問題

独居高齢者や認知症が増え、疾病や介護だけでなくその対応に苦慮する

13. 介護力不足

患者を支える介護力が不足していたり、家族の協力が得られにくい

14. 経済的問題

在宅療養の対象者には経済的問題がしばしば伴っているため、その対応に苦慮する

G. 在宅医療を支える医療体制
15. マンパワー不足

在宅療養に従事する専門職が不足しており、その需要の増加に対応しきれない16. 緊急入院先の不足

急病に際しての緊急入院の受け入れ先の確保がままならず、その対応に苦慮する

17. 24時間365日対応

24時間365日切れ目なく在宅医療を提供する体制や工夫が不十分である

18. 医療依存度の高い患者の増加

看取りやがん・難病など医療ニーズの高い患者が増えているが、その受け入れ体制が不十分である

H. 在宅医療を支える地域資源
19. 在宅を補完する病院や施設入院、入所、レスパイト先といった在宅を補完する病院や施設が不足している

20. 地域資源の把握

医療機関や事業所の特徴や空き状況、地域資源全般についての把握が困難である

21. 相談機能

疾病や生活障害、制度活用等について従事者が相談できるところが不足している

I. 在宅医療の非効率性
22. 情報にまつわる障壁

情報が分散している、共通のアプローチ方法がない等の理由で、多職種間での情報共有が不充分である

23. 在宅医療に要する労力

他職種・他機関との連携が必要であるため、書類作成や連絡、日程調整等に多大な労力を要する

J. 在宅医療にかかわる諸制度24. 介護保険にまつわる課題

医療保険との兼ね合いや限度額の存在等から、在宅療養を支えるには現状の介護保険では不十分である

25. 制度の複雑さ

在宅医療は医療面と介護面の両方への介入が必要となるが、それらの諸制度が煩雑で分かりにくい

K. 市民への啓蒙不足
26. 市民への啓蒙

在宅医療でできることやその意義について、市民への啓蒙が不足している
Visionと戦略 2012.1

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特集 沸騰する同時改定、議論のポイントは何処にる訪問薬剤管理指導のマニュア会に参 加している薬 剤 師によしていただ き︑ま たこの連 絡医療連携薬局連絡会を組織くやって下さっています︒在 宅

ＭＳＷとの学 習 会 も 開 催 して寄って議 論 する︑市 内の病 院

シャルワーク困 難 事 例 を 持 ち

ま す︒また昨 年からは︑ソーァレンスなどで連 携 を 図っていと健 和 病 院などと合 同カンフ

か く 行って︑そこで 手 足にないて詳しく 報 告しま す︒とに診 して診 察 し︑その結 果につからその患 者さん宅に臨 時 往

依 頼していただければ︑当 院ろを 重 点 的に見て欲しい﹂と科や神経難病の専門医の先生

高い精神科︑整形外科︑皮膚ていた 事ですが︑疾 患 比 率のか︒ま たこれ も 以 前 からやっっていかないのではないでしょうに抵抗感を感じて︑余り拡がも薬局と同じで︑世話人の方またケアマネジャーとの関係う形です︒

どな く︑これ までの継 続 といものは看 護に関 してはほとん

度から新しく取り組み始めた会 を 組 織 していた だ き ま しルもほぼ完 成しました︒届 出ます︒に骨 を 折っていた だ き︑連 絡う事で︑治療方針などはあくサービス担当者会議への医師の方のご協力には大変助かってい診診連携も以前からしてきまで主 治 医が担いま す︒逆に

■訪 問 看 護 ステーションや︑参 加 率 は 今 年 ３ 月 時 点でること を お 約 束 しているとい段階から一つずつ分かりやすくたことですが︑開 業 医の先 生あおぞら診療所の多数の患者ケアマネジャーとに関係についきました︒

マニュアル化 してく ださいまし
方のお手 伝いをボランティアのさんを 他の診 療 所の先 生 方にや保 険 請 求の仕 方など初 歩のたので︑入 門 編として有 用だ
よう な 形でしていま す︒これ

お 願いすることは︑現 在はま川越ては︑どうですか︒

た︒当 院の患 者さんに関わる日の安を始めてから海外旅行にも行だ 難 しいかと思いま すが︑将と思いま す︒そして心 ということから︑薬 局が輪けるようになったと︑連 携 す

市 内には カ所 程の訪番 制で途 切 れることがないよ％となっていま す︒そ■病 診 連 携︑診 診 連 携についしそ う という 段 階にまで来てらいを目 途に具 体 的に動 き 出

議 論されています︒年 明け くう体制整備する仕組みが︑今参入される先生方が心理的なもしません︒そうすることで︑で行ってきました︒カルテ共有サマリーは作らないという方針

だ き ま す が︑一切 患 者 さんの住 所や電 話 番 号は事 前にいたます︒当地域での診診連携は︑る先生方にご評価いただいていに参 加していただき︑例 えば然でき ま すので︑当 院の研 修す︒開業の先生方であれば当めばできる範 囲の訪 問 診 療で当院の研修医でも手順を踏ます︒

るか も 知 れないとは 感 じてい来的には︑そういう方向もあ

当 院の常 勤 看 護 師を各ステー

特に密に連 携 を していま す︒

合同カンファレンスをするなど︑のステーションとは︑定 期 的に者さんを一緒に診ている６カ所いま す︒加 えて５人 以 上の患が︑そのほとんどと連 携 して問看護ステーションがあります

マネが医 師 と会いやす く する

ジュール発信という形で︑ケアいう 医 師からケアマネへのスケまでなら時間は取れます﹂とが︑﹁何 曜 日の何 時 から 何 時という 仕 組 みを 作ったので すお 願いして﹁ケアマネタイム﹂

して地 域の主 治 医の先 生 方にわりに１日預かっていただくと

日 当 院が預かったなら︑代連 日 連 絡 を 取 り︑急性増悪や合併症に際してはんの情報を共有していますが︑し︑必要に応じて連携患者さション担 当 看 護 師 として配 置

す るこ とで という こ と か ら︑都合や連絡方法の好みを踏ま取っていただきますが︑医師のには︑その都 度アポイント をシステムができ ま した︒実 際ていますか︒

はその主治医の先生にかかっていうようなフェアな関係もでき日の対 応 を 分 担 していま す︒

連 携 が 進んでいく ものと 思いていた病 院と︑それぞれ連 携行 中でも 患 者さんからの電 話人で︑当院が 人だとすれば︑をしていま す︒たとえばがんきますし︑夜中に叩き起こさてくるかも 知 れません︒互い

訪問看護との連携は︑もう既ます︒

だと思いま す︒その代わり 旅

患 者さんであれば地 元の地 域れることも あるかも 知れませにウインウインの関 係 にな れに 年以上も前から取り組ん

365

患 者 さんが 元々かかっがん診療連携拠点病院であるん︒そうした時に︑もし往診ば︑おそらく 普 及していくだ

できていま すし︑多 くの蓄 積

2410川越松 戸 市 立 病 院︑在 宅 支 援 機が必要なら︑当診療所にお電ろう と考 えていま す︒むしろも してきていま すので︑今 年■この連携事業に応募された

え︑窓口担当者を介して打診能を謳い亜急性期から慢性期話をいただき︑﹁こういう疾患ただのボランティアでは︑互い時間までを 受 け 持っている市 立 東のある方なので︑こういうとこ250

1025いるようです︒ては︑どのような 展 開をされその先 生の在 宅 患 者さんが率も％︑ケアプランを 入 手 する比79

抵 抗 感 をお感じにならないの

20

松 戸 病 院︑緩 和ケアではみさ

Visionと戦略 2012.1

1386365

しろそれらを持たないネットワステーションもありません︒む

せんし︑門前薬局も訪問看護

川越

いただき ました︒在 宅 医 療のり ましたので︑応 募 をさせてに︑この連 携 事 業の公 募があという 歴 史があり ます︒そこをして下さるようになってきた事業で定められている３つのだと思っています︒

医 療 を 進めいく 上で当 然の事置いて 進 めていくのが︑在 宅います︒この２つを特に中心にポイントになっているのだと思

域 調 査などを 介して進めていプローチ す るハブ 機 能 も︑地抽 出し︑最 適 化 するためにア資源を把握して︑その課題をけていま す し︑第３の地 域の組みとして︑これまで通 り 続ーク化については各連携の取りるという形での取り組みです︒

開業医との連携をサポートすぞら診 療 所が研 修 先になり︑受け 入れもしています︒あお

医 向 け 在 宅 医 療 導 入 研 修のプロジェクトとの連携では開業ありませんが︑東京大学の柏理由について教えて下さい︒

ーク 型のスタ イルを 志 向 し︑キーワードが 幾つか ある中で機能の第一に挙げられている場

当院には病床がありま

きちんと連携をしなければ生

大 き な 柱 は 連 携で あった り︑女性の状況と転倒事故、脳梗塞で軽度の片麻痺のあるき 残れないという 事 を 自 分た

ルツハイマーと診断され、変形性膝関節症のある７０歳の︵文／佐藤 昌俊︶

眼が述べられ、冒頭に「症例」が詳細に説明された。ア

ま す︒ま た 在 宅 医 療 連 携 拠理解」に関連する重要なテーマであると、第３回開催の主作 りは︑まさにこのカンファレが、第１回、第２回のカンファレンスで在宅医療を推進する上での課題の一つとして挙げられた「方針決定や相互人 材 が ま だ 足 り ま せんので︑川越先生から、今回の多職種による症例検討を行うことちに課してきました︒それが■第３回多職種合同カンファレンスの概要

夫は肺気腫で在宅酸素療法の適応だが未導入。この夫
看護師、ケアマネジャーが主な登場人物である。女性が風邪で数日寝込んだ後、食欲低下により歩行不能となり、夫がかかりつけ医に相談し、救急車を要請。肺炎で入院したが、消灯後に「家に帰る」と落ち着きが無くなり、幻覚症状も出て、看護師に大声を上げ爪を立てて興奮、点滴自己抜去したため、セレネース（抗精神薬）を投与、レンドルミンも開始した。
入院後の担当医と看護師、MSWへの聞き取り、食事、移動、排泄、そして入院期間中の２８日間に処方された薬剤１４種類がここで示された。退院後のケアマネジャーの初回訪問時のやり取り、退院１あって︑周 囲の皆 さんが 応 援

婦と同一敷地内の別棟に住む息子夫婦、そして担当医と週間後の意識消失、１０日後の救急受診、２週間後の状況とエピソード、ケアマネの緊急訪問での会
症例の作られ方で、実際に各グループのテーブルでは、様々な問題点や疑問、解決への糸口が提示されていた。
あるグループで多職種合同カンファレンス終了後にお話しを伺った。参加したケアマネジャーは「毎回メンバーが違いますので、その都度新鮮な気持ちで、カンファレンスに出ています。地域の中で、色々な職種の方々との面的な交流エリアを拡げるという事でも、すでに役立っています。ここでの交流が縁で、実際に訪問歯科診療を紹介したりという事もありました」。大学病院勤務医は「勉強の意味もあって参加させていただ

その教 育・研 修などが最 大の話などが詳細に語られた。具体的な議論が交わせそうないたのですが、介護認定の書類も一方通行で書いていた、文書だけが飛び交っていたという事は確かには盛んに出ているのですが、ほとんどの医師はその現場を知りません。良い機会ですし、一歩足を踏み入れると色々な視点が分かってきました。誤嚥性肺炎が口腔ケアに大きく関わっていることは関係者なら誰でも知っていることですが、そこにアクションが伴っているかというと、大学人はそういう視点では見てきませんでした」。
歯科医師は「在宅の診療所の先生方との距離は、今までやはり遠かったのですが、こちらからもその一歩を踏み出そうという事もあまりなかったと思います。電話を掛けるにも、会ったことのある先生と、そうでない先生では雲泥の違いです。歯科医師が在宅に中々関わってこられなかった原因の一つは、患者さんがご存じない事です。歯科の方からよっぽど訴えない限り、歯科の受診は７５歳を過ぎると大きく減りまンス開催です︒第２のネットワ否めず、在宅医療は近いようで遠かったと改めて感じました。院内カンファレンスでも在宅医療という言葉す」。薬剤師は「薬が飲めているか飲めていないかもありますが、それよりも一番大切なのは信頼関係です。
看護ステーションと連携を図らなければ、こちらも動けませんし、連携で情報共有が進むと治療方針が変わっていくようなこともあります。当クリニックでは、診察時に、ご家族、ケアマネさんにも来ていただいて、そこで情報交換もしていますので、見える間柄はとても重要です」と話すように貴重な場となっている。

Visionと戦略 2012.1

点事業として行っているのではそれがないと患者さん自身から薬の情報も引き出せません」。クリニックで訪問をしている看護師は「訪問14