Ｄ Ｉニュ ース №573

2017.5.26（金）埼玉協同病院薬剤科＜今月のトピック＞抗凝固薬ワルファリンとＤＯＡＣの安全な切り替えについて直接作用型抗凝固薬（ＤＯＡＣ）が普及し、処方が増えつつあります。しかし
ＤＯＡＣでは血栓塞栓症や出血のアウトカムが改善しているか不明瞭であること、重篤な出血の副作用の発生や見られること、高薬価であるといった問題からワルファリンに戻る症例も多く目にするようになりました。そのため、ワルファリンとＤＯＡＣの双方向での切り替えについてまとめました。
※経口抗凝固薬は、ＮＯＡＣ（new/novel oral anti-coagulant）を用いていましたが、いつまでも new というのは違和感がありますので、アンチトロンビン非依存性に活性型凝固因子を抑制するという意味でＤＯＡＣ（direct oral anti-coagulant）という表現を用いました。

ワルファリンからＤＯＡＣへの切り替えの PT-INR の目安
一般名

商品名

タビガトランプ ラ ザ キ サ PT-INR 2.0 未満カプセル（高齢者は PT-INR 1.6 未満にすることが望ましい）

PT-INR の目安

リ バ ー ロ キ サ イグザレルト
バン
アピキサバン

ガイドラインの治療域の下限以下（70 歳未満：PT-INR 2.0、70 歳以上：PT-INR 1.6）
エリキュース 適応が非弁膜症性心房細動の場合；PT-INR 2.0 未満
適応が静脈血栓塞栓症の場合；ガイドラインの治療域の下限未満
リクシアナ
ガイドラインの治療域の下限以下

エドキサバン※心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013 年度改訂）におけるワルファリンの PT-INR の治療域；70 歳未満 2.0～3.0、70 歳以上 1.6～2.6※深部静脈血栓塞栓症のガイドライン（2009 年度）におけるワルファリンの PT-INR の治療域；2.0～3.0 なお出血危惧より 1.5～2.5 でのコントロールを推奨する記載もある。
※リバーロキサバン（イグザレルト）とエドキサバン（リクシアナ）は PT-INR の目安が治療域の下限以下となっており、70 歳以上では INR1.6 未満ということになるが、1.6 未満では脳塞栓症が再発した場合に重症化しやすいため 1.6～2.0 の間で切り替えることもある。

ワルファリンからＤＯＡＣへの切り替えのタイミング
可及的速やかに投与開始

ワルファリン投与中止

ワルファリン

抗凝固剤未投与期間

PT-INR 等血液凝固能検査を実施
1DOAC

血液凝固能検査の値が治療域の下限を超えることを確認

ＤＯＡＣからワルファリンへの切り替えのタイミング
ワルファリン投与開始

ワルファリン
DOAC

DOAC 投与中止

PT-INR 等血液凝固能検査を実施

血液凝固能検査の値が治療域の下限を超えることを確認●DOAC 投与終了後 24 時間経過するまでは、PT-INR はワルファリンの抗凝固作用を正確には反映しない※リクシアナのみ；ワルファリンと投与開始と同時に半量にする

直ちにＤＯＡＣからワルファリンへ切り替えが必要な場合
ワルファリン投与開始

ＤＯＡＣ

ワルファリン

ヘパリン置換PT-INR 等血液凝固能検査を実施

ヘパリン中止血液凝固能検査の値が治療域の下限を超えることを確認－今月号の目次－① ＜今月のトピック＞ワルファリンから DOAC、DOAC からワルファリンへの安全な切り替えについて (1)～(2)② 50 歳以上の者に対する帯状疱疹の予防について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ (3)PT-INR 等血液凝固能
血液凝固能検査の値が治療域の※日本循環器学会が推奨するワルファリンのPT-INR の治療域；70歳未満
2.0～3.0、70 歳以上 1.6～2.6③ 気になる事例の紹介～プレアボイド報告より～・副作用報告(県連
血液凝固能検査の値が治療域のDI 委員会より)・・ (4)
検査を実施
下限を超えることを確認④ 採用薬変更のお知らせ(県連薬事委員会より)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(4)
下限を超えることを確認

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50 歳以上の者に対する帯状疱疹の予防について
乾燥弱毒生水痘ワクチン「ビケン」に、50 歳以上の者に対する帯状疱疹予防の効能・効果が追加されました。希望者には予防接種の必要性、副反応、有用性、費用について十分な説明を行い、同意を確実に得た上で注意して接種をお願いします。
＜Ｑ１＞帯状疱疹とはどのような疾患？
＜Ａ＞ 帯状疱疹は水痘と同じ、水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）によって起こる疾患です。初感染では水痘を引き起こし、治癒後も神経節などに長期間潜伏しています。
そして、加齢や体力低下等により免疫が低下すると VZV は再活性化して、帯状疱疹を発症します。
＜Ｑ２＞帯状疱疹は周りの人に感染する？
＜Ａ＞帯状疱疹としてうつることはありませんが、これまで水痘にかかったことのない児には、水痘を発症させる可能性があります。
＜Ｑ３＞ワクチンが帯状疱疹を予防するメカニズムは？
＜Ａ＞接種によって帯状疱疹ウイルスに対する免疫が増強されることで予防します。
＜Ｑ４＞効能・効果は？
＜Ａ＞水痘及び５０歳以上の者に対する帯状疱疹の予防に使用します。
帯状疱疹発症後の重症化予防（治療）として、使用することはできません。
＜Ｑ５＞帯状疱疹既往歴のある人への接種は可能？
＜Ａ＞既往歴のある人にも接種可能です。
＜Ｑ６>インフルエンザや成人用肺炎球菌ワクチンと同時接種は可能？
＜Ａ＞医師が必要と認めた場合には、同時に接種することができます。
＜Ｑ７＞帯状疱疹や帯状疱疹後の発症予防効果は？
＜Ａ＞帯状疱疹の発症予防効果の持続期間と再接種の必要性はまだ明らかになっていませんが、５年間は有効と考えられています。再接種の制限はありません。
（※）参考：海外データ （ZOSTAVAXR））
・帯状疱疹発症率（観察期間 5 年）
プラセボ群：1000 人中 11.12 人発症
接種群：1000 人中 5.42 人発症（年）・ワクチンの予防効果 1 年目で 62.0％、5 年目で 43.1％、6 年目は 30.6％に低下します。よって、接種から 5 年間は発症予防効果の持続することが確認されています。
＜Ｑ８＞費用は？
＜Ａ＞組合員 税込 7,776 円（税抜 7,200 円）、未組 税込 9,720 円（税抜 9,000 円）

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DI 情報＜気になる事例の紹介～プレアボイド報告より～＞心不全に対してフロセミド、スピロノラクトン併用、さらにエナラプリルの併用あり。
Ｋ値 5.0 と高めであったため、スピロノラクトン中止を提案し、中止となった。
＜副作用報告＞（2017 年 3 月県連薬剤師部会 DI 委員会より）
No 薬効分類

被疑薬

脂質異常症
ｱﾄﾙﾊﾞｽﾀﾁﾝ改善薬
抗てんかんテグレトール薬
禁煙補助薬 チャンピックス

123

副作用症状

グレード 院所

評価

筋肉痛

1

秩父

可能性有り

薬剤性過敏症症候群 2

熊谷

幻覚

おおみや

2

可能性有り
可能性有り

＜採用薬変更のお知らせ＞(県連薬事委員会より)2017 年 4 月に行われた院所長会議で承認を受け、以下の薬剤の採用・削除が決まりました。
採メーカー

用

薬品名

削規
格

ジクロフェナクナトリウムＳＲカプセル３７.５ｍｇ「オ大原錠メーカー

薬価7円ーハラ」
サワイ

大塚工場

大塚工場

大塚工場

エトドラク錠２００ｍｇ「ＳＷ」
エルネオパＮＦ１号輸液１０００ｍｌ
エルネオパＮＦ２号補液１０００ｍｌ
エルネオパＮＦ２号補液１５００ｍｌ

錠 11.4 円
ｷｯﾄ

1,387 円

薬品名ノバルティ
スファーマ

ボルタレンＳＲカプセ

日本新薬

ハイペン錠２００ｍｇ

大塚工場

ｷｯﾄ 1,492 円

大塚工場

ｷｯﾄ

大塚工場

1,899 円

除ニプロ

サノファ

ル３７.５ｍｇ

エルネオパ１号補液１0００ｍｌ
エルネオパ２号輸液１0００ｍｌ
エルネオパ２号輸液１５００ｍｌ
グリクラジド錠４０mg「ニプロ 」
ダオニール錠１.２５ｍｇ、２.５ｍｇ

規格

薬価

錠

21.1 円錠

25.3 円

ｷｯﾄ

1,387 円

ｷｯﾄ

1,492 円

ｷｯﾄ

1,899 円

錠

5.8 円

錠

7.2 円
12.46 円グリベンクラミド錠１.２５ｍｇ、２．５mg「ＪＧ」（先発品グリミクロン錠）、グリクラジド錠４０mg「ニプロ 」（先発品ダオニール錠）は、限定薬に区分変更されました。
情報の提供・お問い合わせは埼玉協同病院薬剤科 ＤＩ室（内線 9404）までどうぞ
担当 玉水・木村・柴田・牧野・相良
Tel048-296-9249
Fax048-296-5719

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