脳卒中について～最新の話題～津山中央病院 脳神経外科部長 吉田秀行

津山中央病院 脳神経外科のご紹介
当脳神経外科は、専従医4人で診療に当たっています。
これは、岡山市内の主たる総合病院と同等、あるいは、より充実した診療体制です。

脳神経外科の専従医数；
岡山市民病院 5名 （ただし、1名は院長）
岡山済生会病院 4名
岡山医療センター ４名
岡山労災病院 3名
岡山赤十字病院 2名
川崎病院 1名

津山中央病院 脳神経外科のご紹介
当院は第3次救命救急センターを擁していますので、津山市はもちろん、その周辺地域の救急患者に対して24時間体制で対応しています。
そのため、くも膜下出血などの脳卒中や重症頭部外傷に対する緊急手術が多いのが特徴です。
2011年度の手術件数（DPCコードに基づいて厚労省より公表された統計）；
クモ膜下出血 脳出血
脳腫瘍
頭部外傷
津山中央病院 25例
10例
11例
101例
岡山市民病院 15例
17例
12例
47例
岡山済生会病院 10例未満
0例
16例
28例
岡山医療センタ 10例未満
0例
12例
17例
岡山労災病院 10例未満
0例
10例未満
42例
岡山赤十字病院 16例
22例
20例
80例

津山中央病院 脳神経外科のご紹介
岡山市内の主な総合病院と同等ないしそれ以上の手術を手掛けており、脳外科領域では、特殊な場合を除いてほぼ当院で治療を完結することが可能です。

今回は、脳の救急疾患の中でも最も大きなウエイトを占める脳卒中について、最新の話題を取り上げます。

脳梗塞に対するt-PA静注療法のタイムウインドウ拡大について

t-PA静注による血栓溶解療法
血液血栓tissue plasminogen activator
組織プラスミノーゲン活性化因子

ｔ-PA

t-PA静注

再開通t-PAは血栓に特異的に作用してこれを溶解するもので、閉塞した血管を再開通できる場合があります。

半身麻痺や言語障害などの症状が劇的に改善する可能性あり。

t-PA静注による血栓溶解療法
血液血栓

ｔ-PA

来院時（朝）MRA
t-PA静注再開通t-PA治療後（夕方）MRA

rt-PA(アルテプラーゼ)は発症後4.5時間までの使用が承認されました（2012年9月、日本脳卒中学会）

The Lancet 375; 1695-1703, 2010

t-PAは、もろ刃の剣です！
脳梗塞で突然半身不随になってしまった場合でも、4.5時間以内ならt-PAの注射で劇的に症状が改善し麻痺が治る場合があります！
しかし…
全例に効くわけではありません。
（米国の臨床試験で、著明改善率はt-PA群39％、プラセボ群26％）（2005年～2007年の日本全国調査で、著明改善率は33％）
副作用で重篤な脳出血を起こす例があります。
（米国の試験で、症候性脳出血の発生率はt-PA群6％、プラセボ群0.6％）（日本の全国調査では、症候性脳出血発生率は4%）（米国の試験では、死亡率はt-PA群17%、プラセボ群21%）（日本の全国調査で、t-PA投与後に約1%が脳出血で死亡）
適応を慎重に考慮し、十分に説明して納得頂いたうえで治療を開始しますrt-PA（アルテプラーゼ）静注療法 適正治療指針 第２版（2012年10月）より抜粋

rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法 適正治療指針 第２版（2012年10月）より抜粋

禁忌・慎重投与項目などは、当方で判断致しますので、開業の御先生方には脳卒中を疑われた場合、とにかく早い時点でのご紹介を頂ければ幸甚です。

t-PA静注療法の代替療法としての新しい血管内治療の可能性について脳梗塞の血管内治療（局所線溶療法）

治療前

治療中

治療後

局所線溶療法

治療前

治療後

動脈内の局所線溶療法は、症状の著明改善率がウロキナーゼ群で40%、プラセボ群で25%とウロキナーゼで改善率が高いと報告されています。
ただし、症候性頭蓋内出血もウロキナーゼ群10%（プラセボ群2%）と高率です。
JAMA. 1999: 282; 2003-2011（ただし、脳梗塞の治療として動脈内へアルテプラーゼやウロキナーゼを使用することは本邦では承認されていません。）

脳梗塞に対する新しい血管内治療（機械的再開通療法）

Merci リトリーバー（2010年に承認）

Merci リトリーバー

Merci リトリーバー（2010年に承認）

脳梗塞に対する新しい血管内治療（機械的再開通療法）

Penumbraシステム（2011年に承認）

Penumbra システム

Merci リトリーバー、Penumbra システムはいずれも、発症後8時間以内の脳梗塞症例で、t-PA静注療法が適応外、または、同療法によって血流再開が得られなかった症例に対する再開通治療手段としてそれぞれ2010年、2011年に承認されています。

Merci リトリーバー；
アルテプラーゼ適応外症例と、アルテプラーゼ無効例に対して行われた臨床研究で、再開通率は69.5%と高かった。予後良好例は36%、死亡は34%であった。
Stroke. 2008; 39: 1205-1212

Penumbra システム；
欧米における市販後調査で、再開通率87%、予後良好例は41%、死亡率は20%と報告されている。
J NeuroIntervent Surg. 2010; 2: 341-344（しかし、カテーテルが太いので動脈解離を起こしやすい？？）脳梗塞に対する新しい血管内治療（機械的再開通療法）

Solitaire FR（ステント型血栓回収デバイス；日本未承認）

Solitaire FR

脳動脈瘤治療用の自己拡張型脳動脈ステントを改良した機器（承認は来年あたり？）血管内治療rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法 適正治療指針 第２版（2012年10月）より抜粋

心原性脳塞栓症の診断と治療について心原性脳塞栓症
心房細動が原因であることが多く、心房細動有病者は、年間2-3%の確率で脳梗塞を起こすと言われています。
脳梗塞全体の約20%は心房細動が原因で起こります。
発作性心房細動の場合は発見が遅れ、脳梗塞で見つかることも多いです。
心原性脳梗塞は、適切な治療を行えば予防できる可能性があります。

心原性脳塞栓症の診断
脳梗塞それ自体はMRI検査を行えば比較的容易に診断可能ですが、心原性かどうかの診断は、特に発作性心房細動の場合は困難です。

診断のために一般的には24時間のホルター心電図が用いられますが、24時間で診断がつくことは少なく、心電図を常時モニターした状態で平均3日間かかると報告されています。
BNP（brain natriuretic peptide）の値を用いて心原性と非心原性脳梗塞の分類を試みている文献では、カットオフ値は65pg/mlとされています。また、76pg/mlとしている別の報告もあります。（正常値は約20pg/ml）
Am J Cardio. 109; 2012: 1303-1307
Stroke. 2008 Aug;39(8):2280-2287

CHADS2スコア

CHADS2スコアを用いると、脳梗塞の年間発症率は0点；1.9%、1点；2.8%、2点；4.0%、3点；5.9%、4点；8.5%、5点；12.5%、6点；18.2%
JAMA285:2864-2870, 2001

長年ワーファリンの独壇場でしたが、近年、続々と新薬が出現しています。

心房細動における抗血栓療法

日本循環器学会：緊急ステートメント2011

新規経口抗凝固薬
直接トロンビン阻害剤
プラザキサ （一般名；ダビガトラン） 2011年3月承認

第Xa因子阻害剤
イグザレルト （一般名；リバーロキサバン） 2012年1月承認
エリキュース （一般名；アピキサバン） 2012年12月承認

いずれも、ワーファリンと比較して効果・出血性副作用とも好成績であった
ことが報告されており、今後ご処方の機会が増えるものと思われます。

一過性脳虚血発作（TIA）
半身の麻痺や言語障害などの脳梗塞を疑わせる症状が出現する
ものの、ほとんどの場合は数十分から24時間以内に症状が消えて良くなってしまう一過性の神経機能障害です。
これは、本格的な脳梗塞の前ぶれであることが多いです。
一過性で済んでいるうちに十分な検査と治療を行うことで、近い将来起こる脳梗塞を予防できる可能性があります。

もし患者さんにこのような訴えがありましたら、ぜひ一度当院へご紹介ください。
（地域連携室を通じて診察予約を受け付けております。また、ご依頼があれば同時にMRI検査の予約も可能ですので、ぜひご利用ください。）

脳卒中予防十か条（日本脳卒中協会作成）

1. 手始めに 高血圧から 治しましょう
2. 糖尿病 放っておいたら 悔い残る
3. 不整脈 見つかり次第 すぐ受診
4. 予防には タバコを止める 意志を持て
5. アルコール 控えめは薬 過ぎれば毒6. 高すぎる コレステロールも 見逃すな
7. お食事の 塩分・脂肪 控えめに
8. 体力に 合った運動 続けよう
9. 万病の 引き金になる 太りすぎ
10. 脳卒中 起きたらすぐに 病院へ

ご清聴ありがとうございました