「キッズホームとちぎ」児童発達支援重要事項説明書＜令和年月日現在＞

事業者
事業所

社会福祉法人栃木市社会福祉協議会
キッズホームとちぎ

当事業所は、利用者に対して児童発達支援を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上注意していただきたいことを、次のとおり説明いたします。
１．事業所の概要（１）名称等
事業所の種類指定児童発達支援

事業所の名称

キッズホームとちぎ

事業所の所在地

栃木県栃木市今泉町２－１－４０
栃木保健福祉センター内

連先

電話：0282-22-4481

員

１０人

絡

定

FAX：0282-22-4467

指定年月日及び
指 定 番 号

平成２４年４月１日
栃木県指定・第 0950300053 号

サ ー ビ ス を提供 す る 地 域

原則として栃木市※上記の地域以外の方でもご希望の方はお気軽にご相談ください。
（２）職員の体制
職種
管理

配置数

業務内容者

常勤１名

職員の管理及び業務の管理等児童発達支援
管理責任者

常勤１名

児童発達支援計画作成及び説明
継続的なサービス管理及び評価

指導員

常勤１名以上児童発達支援計画に基づく指導等

保育士

常勤１名以上児童発達支援計画に基づく指導等（３）設備の概要
訓練室
言語障害児室

1室
1室

１２９㎡
５１.８８㎡

指導相談室
待合室

1室
1室

１７.５㎡
９.５㎡

（４）営業日と営業時間

営業日及び営業時間

月曜日から金曜日までとする。
ただし、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び１２月２９日から 1 月３日までを除く。
午前８時３０分から午後５時１５分まで（５）サービス提供日とサービス提供時間
サービス提供日及びサービス提供時間

月曜日から金曜日までとする。
ただし、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び１２月２９日から１月３日までを除く。
午前８時４５分から午後５時００分

２．サービス内容（１）日常生活における基本的動作の指導及び習得（２）集団生活への適応訓練（３）保護者に対する相談（４）その他必要な支援
３．利用料金（１）障害児通所給付費によるサービスを提供した場合は、サービス利用料金（厚生労働大臣の定める額）から家計の負担能力その他の事情をしん酌して政令で定める額を引いた額が介護給付費の給付対象となります。事業所が障害児通所給付費の給付を市町村から直接受け取る（代理受領する）場合、利用者負担分として、家計の負担能力その他の事情をしん酌して政令で定める額を事業者にお支払いいただきます。
（利用者負担額といいます。）なお、利用者負担額の軽減等が適用される場合は、この限りではありません。
（２）サービス提供上必要となる費用のうち、通所給付決定保護者が負担することが適当と思われる費用等は、事前に説明の上、その実費をいただきます。
（３）支払方法
毎月中頃までに前月分の利用料請求書及び振込用紙を送付いたしますので、銀行振込又は現金納付のいずれかの方法で、月末までにお支払いください。
お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。ただし、銀行振込の場合は、受取書をもって領収書に代えさせていただきます。
口座振替を利用される方は、預金口座振替依頼書をお渡しいたします。
（ゆうちょ銀行以外の金融機関で振替可能です）口座振替の場合も、毎月中頃までに前月分の利用後、領収書を発行いたします。

４．サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
利用契約を結んだ後、児童発達支援計画を作成し、通所給付決定保護者に丁寧に説明した上でサービス提供を開始いたします。
（２）サービスの終了①通所給付決定保護者の都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出ください。
②当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合があります。その場合は、終了１か月前までに文書で通知いたします。
③自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が施設に入所した場合
・医療機関への入院等で利用継続が困難となった場合・支給決定が取り消された場合・利用者が亡くなられた場合④その他
・当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、又は利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、通所給付決定保護者は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。
・通所給付決定保護者が、サービス利用料金の支払いを３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず故意に支払わない場合、サービス利用保護者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、又は通所給付決定保護者又はその家族等が当事業所や当事業所の職員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合があります。
５．事業所の運営方針（基本方針）等①当事業者が実施する事業は、利用者が日常生活における基本的動作及び知識技能を習得し、並びに集団生活に適応することができるよう、当該利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて適切かつ効果的な指導及び訓練を行います。
②事業の実施にあたっては、通所給付決定保護者及び利用者の意思及び人格を尊重して、常に通所給付決定保護者及び利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
③事業の実施にあたっては、地域及び家庭との結び付きを重視し市町村、障害福祉サービスを行う者、児童福祉施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

６. サービス提供における事業所の責務（１）サービス提供における事業所の責務当事業所では、利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、利用者又はそのご家族等から聴取、確認します。
③サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めます。
④利用者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、利用者やそのご家族等の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤サービス実施時に、利用者に病状の急変等が生じた場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑥サービスを提供する上で知り得た利用者及びご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務）
・ただし、利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等に利用者の心身等の情報を提供します。
・サービス担当者会議など、利用者に係る他の指定障害福祉サービス関係機関等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、利用者及びご家族等(その情報が用いられる方)からの事前の同意を文書により得た上で、利用者及びご家族等の個人情報を用いることができるものとします。
（２）虐待防止等のための措置①利用者の人権の擁護と虐待防止等のため、虐待防止の対策を検討する委員会の開催、虐待防止に係る指針や苦情解決体制の整備、職員に対する研修の実施、虐待防止担当者の設置、成年後見制度の利用支援等の措置を講じます。
・虐待防止担当者：管理者 篠原智美
②サービス提供中に虐待等を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
(３）身体拘束等の禁止①サービスの提供に当たっては、利用者または他の方の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（身体拘束等）を行いません。やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その他の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。
②身体拘束等の適正化を図るため、身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会の開催、身体拘束等適正化に係る指針の整備や職員に対する研修の実施等の措置を講じます。
(４)衛生管理等事業所における感染症及び食中毒予防及びまん延防止を図るため、感染症及び食中毒予防及びまん延防止策を検討する委員会の開催、感染症及び食中毒予防及びまん延防止のための指針の整備、職員に対する研修及び訓練の実施、担当者を設置する等の措置を講じます。
・感染対策担当者：管理者 篠原智美

(５)業務継続計画の策定①感染症や自然災害対策の発生において、利用者に対するサービス提供を継続的に実施するための計画及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、職員に対する研修及び訓練を実施します。
②業務継続計画は定期的に見直しを行い、必要に応じて計画の変更を行います。
７．個人情報使用に関する同意
当事業所では、利用者がサービスを利用するにあたり、以下の場合に利用者及びご家族に関する個人情報を契約期間中使用させていただきます。なお、使用する情報は必要最小限とし、使用にあたっては関係者以外に漏れることのないように十分に配慮します。
①サービス担当者会議等を開催する場合②現に利用している又は利用することになった相談支援事業所、サービス事業所、幼稚園、または保育園、学校から、情報の共有化を図る目的で、情報提供の依頼があった場合③関係行政機関との連絡調整を行う場合④医療上等緊急の必要がある場合
８．緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、速やかに主治医及び家族へ連絡をいたします。
氏

名

住所

緊急連絡先
電話番号
続柄

病院名等
医 師 名
主治 医
住所

電話番号
９．サービス内容に関する苦情①事業所における相談・苦情担当
苦情解決責任者

事務局長

苦情・相談担当

管理者

電

菅谷
篠原

話；（２２）４４８１

受付時間；月曜日から金曜日

斉智美

ＦＡＸ；（２２）４４６７
午前８時３０分から午後５時１５分

（国民の祝日に関する法律に規定する休日及び１２月２９日から１月３日を除きます。）②第三者委員
本会では苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場及び特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。苦情や意見は第三者委員にも相談することもできます。
＜第三者委員＞
電話番号 ０２８２－２３－２３４０
福富 聡
受付時間 月曜日～金曜日（祝日、12月29日～1月3日を除きます）（本会監事）
午前９時～午後５時
電話番号 ０２８２－２７－７８１３
五十嵐記代子受付時間 月曜日～金曜日（祝日、12月29日～1月3日を除きます）（本会監事）
午前９時～午後５時③その他苦情受付機関
住所 栃木県栃木市万町９－２５
電話 ０２８２－２１－２２０５
栃木市役所
受付時間 月曜日から金曜日
障がい福祉課
午前８時３０分から午後５時１５分（祝日、年末年始を除きます。）
住所 栃木県宇都宮市若草１－１０－６とちぎ福祉プラザ内
栃 木 県運営適正 電
話 ０２８－６２２－２９４１化委員会
受付時間 月曜日から金曜日
午前９時から午後４時（祝日・年末年始を除きます。）
10．栃木市社会福祉協議会の概要
名 称

社会福祉法人

代表者

会長

所在地

栃木県栃木市今泉町２－１－４０（栃木保健福祉センター内）

赤羽根

栃木市社会福祉協議会
正夫

電話番号
０２８２（２２）４４５７（介護保険指定事業所）
事業
事業所
居宅介護支援栃木市社協ケアプランセンター
訪問介護・訪問介護相当サー 栃木市社協北部ヘルパーステーション
ビス・緩和した基準による訪 栃木市社協南部ヘルパーステーション
問型サービス
通所介護・通所介護相当サー デイサービス福寿園
ビス・緩和した基準による通 大平高齢者デイサービスセンターまゆみ所型サービス（障害者福祉サービス等指定事業所）
事業
事業所
居宅介護・同行援護
障がい者居宅介護事業所栃木市社協北部ヘルパーステーション
障がい者居宅介護事業所栃木市社協南部ヘルパーステーション

特定相談支援・障害児相談支 相談支援事業所 社協とちぎ
援
就労継続支援就労継続支援センターいちごの郷
児童発達支援キッズホームとちぎ

11．提供サービスの第三者評価の実施状況
実施日
１あり

実施の有無

評価機関名称
結果開示の有無

２なし

１あり

２なし本書は２通作成し、利用者、事業者が各１通を保有するものとします。
令和年月日

指定児童発達支援の提供及び利用の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業所

住所

栃木県栃木市今泉町２－１－４０

名称

社会福祉法人栃木市社会福祉協議会
キッズホームとちぎ会長

赤羽根（説明者）職

名

氏

名

正夫

私は、本書面に基づいて事業者から指定児童発達支援の提供及び利用について重要事項の説明を受け、同意しました。
通所給付決定保護者

児童

住

所

氏

名

氏

名

私は、本書面の「７．個人情報使用に関する同意」に関して、私に関わる個人情報を使用することに同意します。
利用者家族

住所

氏

名

利用者との関係

利用者家族

住所

氏

名

利用者との関係

利用者家族

住所

氏

名

利用者との関係