688 111治 薇 V。 1100 No 5(2009:5)

特成人 ヘルニアー外科 的治療 の uto date -腹壁 癖痕 ヘ ル ニ ア根治 術 一開腹 法 ―Otek in isianaL henia tetail ith ,tu^h deri'6‐￢
咄【為が ‰監ふ〃輌監ふれ 扁
鵠 馳Ⅲ庁 鶴織 蠍 「 胤 .綾
『c月

重要であるを用 いた閉鎖術 で有意 に再発 率 が低 い と報告 した● また最近 ,メ ッシユの異物反応 の結果 と して起 こる漿液腫 ,メ ッシユと腸管 の癒着 ,感 染

は じめ に
Itl壁 搬痕ヘルニアとは,開 腹術後 に縫合 された
ヘル
筋膜痛の l隙 が次第に拡大 し,そ こに生 じた,￨・過度の疵痕組織形成 な どをで きる限 り予防す る複ニアである 縫合部の過緊張や手術部位感染 によりlf合 糸の断裂や縫合糸による組織 断裂が起 きる
ことが主な原因であ り,わ れわれ外科には本症が肇 ￨:し ないように閉腹時に対1心 の注意を払わなけ

合 メ ッシユ (composite mesh)や Light weight/ttされ,臨 床応用 された結果 力報 告 さmesh力 ｀開・れている

以上の理由か ら,現 在ではメッシユを用 いた腹壁搬痕ヘ ルニ ア根治術が主流 となつていると考 えればならなし'1
腹璧耀痕ヘルニア根治術 には, 単lt閉 鎖術 とメヘッシュを用いた閉鎖術の 2つ がある 腹璧麒
ルニア根治術後の再発率 について,Burgerら は10年 間の長期観察において,単 純 rrl鎖 術で63%,メッシユを用いた閉鎖術で32%で あ り,メ ッシユ

られる
ユ今回著者 は,最 近 Dl発 され た新 しい メッシ をつ
用 いた開腹法 による腹壁疵痕ヘ ルニ ア根治術 にぃてl■ 説す る

Ⅲみやぎき外日ベルニアクリニ ックけし帆,￨)に 長は ・ ■部 1院 帆 岬 0・ Tl￢ 鵬&,″ oras iえ ド純痕ヘルニア根治に テtシ ョンフリ猾 獅 ′'合oお ,2・ 44′ 09/Y50/貢 ●CLSj…手fII測 二会タリニ ツクllt帆 いメッシェ/へ と―ウェイトメツシユ/ラ イ トウエイトメッシュ

腹壁霊痕ヘルニアl■ .術 一開降‑ 689

ポリプロピレンの重量を軽減 し,編 み 目の大 きさ

I.メ ッシ ュの種 類

をより大 きくしたメッシュ,Light weight mesh
力流 売され注 目されている■

現在,本部で販売されているポリプロピレンメ
ッシュを表 1に 示す 1"9年 ,腹 膜欠損のある腹壁疲痕ヘルニア修復に適 した,ポ リプロピレンとLight weight meshは 従来の Heavy weight‐eshに 対 して,異 物反応が少なく,過 度な癖痕ePTFE(expanded polytetraヨ uorOethylene)シ
ー トを重ね合わせた複合 メッシュカ雛 売 された゛.

補強が可能 となる.

組織形成を起 こさないため,柔 軟性 を保った腹壁

また2004年 には,従 来のポ リプロピレンメッシ
ュを Hcavy weight neshと して,そ れに対 して

表1

ポリプロピレンメッシュの種類

BTd Me亜 lllI・ di∞ n)

Ba,d OmIosx Mesh(Moこ con)■ olenc・ luesh(ETnCON'‐Surg p● Mosh(Tyco Healt lo簗 ],pan)Bェ d tomp。 並 Mesl(E′ X t7pe)(Medicon,BardmpoSx Kugol Path(Mo● o・ n)Baru ventJex(II・ di∞ n)
Bard Solt M6h(Medicon) (FryE : Bdd Mesh o.!0%): Prolene Mesh o5,3%)
Prclene' $lt (ETHICoN)(iS&Piblite^ urfua(Sr lude Medical (*Sft : Bdd M6h ?)50%)

Bdd Comoosix Mesh(L,? tyDe) (Medicon)

図 l m (66歳 男性
a:ベ ルニア円からの腹膜前建の判離b:挿 入する Pr● Lit・ ULTRA'
c:腹 膜前腔べの PrOute uLTRAⅢ の)"入690辮 謗vd l∞N0590∞ :5)5cmで ある 腹膜 を 30吸 収糸 にて連続縫合 開鎖 し,腹膜前脂肪織 と横筋筋膜の間である腹膜前Ⅱ.手 術 適 応腔 を十分に剥離する(図 la)劇 離範囲は,左 右

著者は,ヘ ルニア円が 2cm以 上の腹壁療痕ヘヘルニアオ
ルニアをメッシュによる隔民治術の適応 としている。
Ⅲ .手 術 方 法の腹直筋外側縁 か ら恥骨後面 まで とする 15×
15 cmの ProLic ULTRA。 (セ ン トジュー ドメデ
ィカル社製)(図 lb)を 象1離 した腹膜前腔に挿入展開する.腹 直筋内側縁 とメッシュをモノフィラ,メント糸 にて連続縫合固定 し,tendon flee修 復術 とす る(図 lc).最 後に皮膚 を縫合閉鎖する

開腹法で用い られる 5つ の手術方法について,

2 Bard Composlx Meshを 用いた腹直協後面症例を呈示 して解説する

留置法(朦es法 )l Llght weight lneshを 用いた腹膜前留置法
下腹部症例 は66歳 ,男 性.前 立腺癌鋼ヘニ
ヘニ
正中創の腹壁療痕 ル アである ル ア曇 はヘルニア円である腹直筋内側縁力濃 出する部位 ま,で十分に切除す る。ヘ ルニ ア円の大 きさは10×

症例は68歳 ,女 性 胃癌術後に発生 した25×15 cm大 の腹壁機痕ヘルニアである (図 2a).ヘ
ルニア嚢 は,腹直筋内側縁力落 出する音陀 まで十分 に切除する.次 に,左 右の腹壁 を腹直筋の外側縁 まで 3層 に剥離する 上層は皮膚 と皮下組織

図 2 症例(68晟 女Da:術 前腹獅チ見 b:腹壁を3層 に珈離 ci腹 直筋後面べの Bard omIix M

di術 後腹獅折見hの"入,腹壁筵痕ベルニア根治術 ― l肢 法 ― ωF・'

図 3 症例 (13歳 女性)

al術 前腹勘所見 b:術 前腹都 CT所 見 c:術 篠腹部所見 d:術後腹部 CT所 見の間にメッシュを,入 し,メ ッシュの辺縁 を約IIn度 の 3層 である(図中層は腹直筋前鞘 と腹直筋,下 層は腹直筋後鞘 と2b)下 層 の腹 直筋後鞘 と2cm F・7隔 で腹直筋後鞘に縫合固定する

腹膜は緊張のかからないところまで上下か らモノ
フイラメントナイロン糸で結節縫合開鎖 し,中 央ュと腹直筋後面 の間に開鎖 ドレー ンを挿入する
左右 の腹直筋前鞘は縫合開鎖せずに,メ ッシュとの開鎖 で きない ところが新 たなヘ ルニア門 となる このヘ ルニアドi全周 に約20針 のモノフイラメ
ン トナイロン糸を力ヽナてお く

縫合固定 し tension fl ee修 復術 とす る (図 2c)

次 に,横 方向では左右 の腹直筋外縁 まで十分被われ,縦 方向ではヘ ルニア門の上下縁か ら 5cm
離れた部位 まで被われるサイズ,254× 203 cmの Bard Compo゛ x Mesh(メ デ ィコン社製)を 選択 し,表がポリプロピレン面,裏 が ePTFE面 になるようにメッシュを展開し,ヘ ルニア,1に かけたナイロン糸をメッシュに縫合固定する このヘメッシ

最後に,皮膚 を縫合閉鎖する
手術 2年 後の腹部所見 を示す (図 2d)

3 腹壁形成術を伴 う R市es法
症例 は43歳 ,女 1上 身長144 cnl,体童100 kg,

BMI Cody Mass lndex,llB満 指船 48の 肥満体型である.帝 王切開による下腹部正中創 に発生 した巨大な蜘痕ヘルニアを認めると共に,耳 吟

ルニア円に力■ナた経合糸の内側 は腹膜欠損部であり,cPTFE面 が直接腹腔内臓器に接 している部前面 に下腹部の皮膚 と皮下脂肪組織力誓 れ下がって重な り合っている(図 3a)
術前 CT所 見を図 3bに 示す ヘルニア円の大次に,す でに剣離 した腹直筋後面 と腹直筋後鞘

きさは15× 12 cm大 であ り,大 量の腹腔内臓器が692 外科治掟 Ⅷ 100 M5● 0∞ :5)

図4 症例(73a女 性)al術 前腹部所見 b lComp[x Kttd Ptthへ の糸かけ 。:唾 内へのCOn p。 ゛、Kugd Patchの

di術 篠腹部所見"入腹腔 内か らヘ ル エ ア嚢 内 にIIIt出 し,第 2腹 腔
rsecond abdomulal cavity)の 職 を呈 している
手術は,下腹部の余分な皮膚 と皮下脂肪組織 を紡8cm大 である.メ ッシュを挿入す る前に,腹壁と腹腔内臓器 との癒着は十分に象J離 してお く.本
症例では膀脱力流 出されているため, とくに下方錘形に切除する腹壁形成術 (abdominOplasty)を行 い,次 いで,腹 壁癖 痕 ヘ ルニ ア につ いて はでは恥 骨結合後面が十分に露出するまで剥離 を行Bard Composix Meshを 用 いた腹直筋後面留置法 (R市 es法 )で 修復する.
術後の腹苦防 見を図 3cに ,III部 CT所 見 を図3dに 示す.

次に,ヘ ルニア円の大 きさよりも 3〜 4c‐ 大きなメ ッシ ュ を選択す る.本 症例 で は,18×14cmの Bal d Composix Kugel Patch(メ ディコン社製),Lサ イズを選択 した.腹腔 内留置法で4.Bard COmpOsix Kugel Patchを 用 いたは,メ ッシュを腹腔内に挿入 して しまうとメッシ
ュ と腹璧 との縫合固定は視野力悪 く煩雑になりやう

症例は73歳 ,女 L膀 脱癌 に対する膀脱全摘術すいため,メ ッシュが歪む恐れがある このため
あ らか じめメッシュの開憶 リング内側のポリ後の下腹部正中創に発生 した腹壁療痕ヘルニアである (図 4a)ヘ ルニア嚢 と腋痕組織 は,ヘ ルニ

プロピレン面に針付 きモノフイラメントナイロン
糸を通 してお く Lサ イズのメッシュでは12針 程

アFlで ある腹直筋内側縁の筋膜が露出する著陀 まで十分 に切除す る ヘルニア円の大 きさは12×度必要である(図 4b)
次に,メ ッシュを腹腔内に挿入 し,ヘ ルニア門腹腔内留置法,

腹壁薇痕ベルニア根・ lll― 間腹法‑ 69θ.‐図 5 症例 (71歳 女性にx bl雌 内への Batt Ventr測 exの 挿人)

a:ベ ルニアIi(― )と B,,d Vent

を均等に覆う位置にメッシュを留置する(図 4c)
あらか じめメッシュに通 しておいた争 lき モノフ

を伴 う ヘルニア嚢 と座痕縞織を切除 し,ヘ ルニア円を十分 に露出する ヘルニア円の大 きさは約

イラメントナイロン糸を腹膜および腹直筋後鞘にメ順に縫合固定する。
,下 方では,恥 骨結合後面に2cmと 小 さいが,ヘ ルニア門は硬い漱痕組織 で直接縫合閉鎖 は無理 と判断 した。 また,ヘ ルニアッシュを挿入 し,骨 慎にメッシュを縫合固定する
ヘルニ ア円を構成す る左右の腹直筋内側の筋膜門の下縁 は前回挿入 された メッシュである 本症
例 では, 64× 64cm大 の Bard Ventralex, Mサイズ (メ ディコン社製)を 選択 した (図 5a).メl・,は,無 理に直接縫合せずに,ヽ大 したメッシュのポ リプ ロピレン面 にナイ ロン糸で結節縫合 しtension free修 復術 とする 最後に閉鎖 ドレーンッシュを腹腔内に挿入 し, 2本 のス トラップを持ち上げるとメッシュがヘルニア門を均等に覆 う位を挿入 し,皮 膚を縫合開鎖する
手術 1年 後の下腹菩旺 中創を図 4dに 示す

置に留置 される(図 5b)ス トラップを左右に広￨■ ヘルニア,1に 縫合固定 し,余 分なス トラップ,は切除する 最後 に皮膚 を縫合閉鎖する

5.Bard Ventralexを 用いた腹腔内留置法

IV.結症例は71歳 ,女 性 メッシュによる腹壁搬痕ヘ
ルニア修復術後の再発腹壁確痕ヘ ルニアである
踏右側 に約 4cm大 に突出 し,腹 部膨満感 と痛み術融吻

表2

著者 は,当 院 とその関連施設 にて,1999年 か手術成績式

平ll年 齢ベルニア門の大きさ(平 均,経 ×横 oいl Ьght waght mshを 用 いた腹腹前留置法

7(4/3)

71(8‑8)4f× 402 Ba,dC● m10(6/4)η (m〜186× 102

6 腹壁形成術 を伴 う Rives l■4(0 4)● (m〜 77)

83× 66

4 B,,d CompoSx Kugol Pat.hを 用 いた腹畦内留 置法

8(2・ )

7](ア 〜 3)

71× 6]

5 3ard Ventralexを 用いた腹店内會世法

4(2′ 2)(55〜 ,9)23× 23∞ (14/10

S(ω ‑3)&3X6る

Jx Meshを 用いた腹直筋後面留置法 (Rives法 )合.l")

棘再発11δ9イ l ll治 療 Vol 100 No 5(2009:5)

ら2008年 までに331711の 腹壁疵痕 ヘルニアに対 して,メ ッシュを用いた開腹法による修復術 を行つた その手術成績を表 2に 示す 囃痕ヘルニ

臓器 の脱出 とともにltuの 脱 出を防止す ることがアに肥満を伴った女性 4例 に対 して皮膚 と皮下脂肪組織を切除す る腹壁形成術 を追ll lし ,美 容￨￨にである 左右 の に前腸骨棘 を結ぶ線 は弓状線 に相も満足のい く結果が得 られた Bard Composix
Meshを 用 いた腹直筋後面留置法で,メ ッシュのしているため,横 筋筋膜 を切開す ると容易に腹膜前腔 に到達する ことがで きる。 この腹1鰤 腔 にメMRSA感 染 を 1例 に認め,保 存的な局所洗浄 にッシュを広 く展 開 し, とくに1齢 後面 に深 くメ ッて軽快 した゛.

また,Bard Composix Kugel Patchを 用いた
IIF腔 内留置法で,メ ッシュ下縁 と恥骨上縁 の間に重要で,そ のためにはメッシュを恥骨後面 に挿入しなければならない力ヽ その方法力渡 膜前留置法
当 し,弓 状線以 ドの下腹部 ではIIY直 筋後鞘が欠損

シュ挿入 させ,症 例 によっては メッシュを耳N胃 に数針固定す ること力河 発予防に きわめて重要 である.腹 直筋後面留置法 と腹膜前留置法では,llq膜ヘルニア再発を認め,現 在経過観察中である 観
察期間は平均46年 05〜 9年 )で ,2008年 末まで欠損がなけれ,よ メッシュと腹腔内臓権 の癒着やメッシュの腹腔内感染の危険性を回避で き,再にその他の合併症は認めていない

発率 も低い有用な方法である また, これ らの方法でl■ Fさ れるメッシュとしては,2004年 以降にV考察

腹壁腹痕ヘルニアは開腹手 lr後 の合併症の 1つで,文 献的にはその発生率は11‑20%と 言われて° 日常診療 の中では決 して少な くない疾患おり・,である そのためわれわれ夕1科 医は,曲痕ヘルニアの修復法に関して,常 に数種類 の方法を知発売 された Light weight meshが 適 している.
Light wcight meshで は,メ ッシュの異物量が従来の Heavy wdght meshに 比べて,40〜 50%減量 されている このため,過 度な腹圧 に耐えうるだけの十分な腹壁強度を保ちつつ,腹壁の柔軟 性が向上する その結果 として,'メ ッシュの異 lJ反ってお く必要がある とともに,個 々の症側に対 して最良の術式を提供すべ きである

応 としての漿液腫の発Jlが 少な く,メ ッシュ留置惑や異物感の軽減力測 待で きる■
後の腹壁の違杓″一方,腹 膜欠損 のある庭 疲痕ヘルニアでは開腹法でのメッシュを用いた腹壁搬痕ヘルニアの手術方法 は,メ ッシュを留置する場 所に応 じて複合 メ ッシユによる腹腔内留置法が適 している.
腹腔内留置法は,腹 壁 を州 推する必要のない簡便

腹直筋前面留置法,腹 直筋後面留置法,腹 膜前留置法,腹 腔内留置法の 4つ の方法に分類 されてい最内側で修復できる点でな方法で,ヘ ルニア'1を理想的な方法であるが,メ ッシュと腹腔内鵬器 とるの癒着や腸撲形成,腸 閉塞などの重籠な合併 F̲を引き起 こす可能性が高いため,最 近まで躊躇 され,,腹 直筋前鞘の上にメッシ

IIF直 筋前面留置法はュを留置する方法であるハ その他の方法に比べて再発率が高 く,現 在ではlt奨 されるべ き方法で,ていたしか し,こ れらの合l■ 症を回避できる複はない'合メッシュカ玖 々と開発 された ことにより,腹 腔内留置法は現在では主流の方法となっている

腹直筋後面留置法は,Rivesら が19‐ o年 に報告
し,欧 米では近年 まで最 も行われていた方法である°.腹 直筋後面 にメッシュを挿入するため,腹1999年 , 2層 のポリプロピレンメ ッシュ と 1層の ePTFEシ ー トで構成 された Bard Composix
Mesh力 ゞメデ イコン社か ら発売 されて以来,Bard

直筋後面 と腹直筋後鞘 の間を広 く制離する必要があ り,出 l■ 防JLの ためには愛護的な剥離操作 を行

Composix Kugel Patch, Bard Composix 3/1esh

うこと力垣 要 となる
一方,下 腹部の腹壁疲痕ヘルニアでは,腹 腔内lE/X,pe),Bard Ventralex,Bard Composix
Mesh(L/P type)が 発 売 さ れ て き た BardComposix Mcsh(E/X type)や Bard Composix

腹壁機痕ベルニア根治術 ―円破法 ‑Mesh(L/P type)は メッシュに柔軟性があ り,腹695

めて重要である腔鏡下ヘルニア修復術において,ポ ー トサイ トやトロ ッカーか らメッシュを挿入す る場合に適 してに発生す ることである 漿液腫 は剥 離操作 に伴 ういる これ らの複合 メッシュに共通 した利点は組織償腸 とメッシュに対する生体の異物反応の結表面のポリプロピレン痛は自己組織 と強回に癒着してヘルニアを修復 し,裏 面の ePTFE層 は細孔の大 きさが lμ m以 下であ リメッシュ内へ のIn胞

ほ と またはメ果 として発生 し,争 1離 範囲力法 。ヽいッシュの異物量が多 ほど発生率が高い といわれ,の進入 を防止 し,腹 腔内臓器 との癒着を防 ぐことである側 ただし,著者はIlard Composix Mesh
については腹直筋後面留置法で使用 している

複合 メッシュの問題点 としては,漿 液腫が高率ているm 複合 メッシュではメッシュの異物量が多 く,そ のために業液腫 の発生率が高率 となる

大 きな複合 メッシュを留置 した場合には,FT5鎖 ドレーンの留置は必須 と考えている

腹直筋後面留置法を行い,腹 直筋後鞘 と腹膜を直接縫合開鎖で きない場合には,腹 値筋後鞘 と腹また,症 例数は少ない力ヽ 高度な腹■の肥満を伴った腹壁搬痕ヘルニアでは,ヘ ルニア修復術 と膜 は無理 に縫合せず に新たなヘ ルニ ア門を形成

同時に皮膚 と皮下胎筋組織 を紡錘形に切除する腹壁形成術 を行ってお り,美 容的な面か らも高い満し, 3ard Composix Meshを 用 ￨ヽ た tension
fl eeの 修復術 を選択 している Bard Composix

る
足度力γ早られるようにしてい・

Meshは ,メ ッシュタヽ縁にポリプロピレンの毛1,Klosterhalfernら は,「 腹壁療痕ヘルニアの手立ちがあ り,メ ッシュを腹It・ 内に留置 した場合メッシュ外縁 と脚 控内臓器 との癒着が懸念される

術 にメッシュをl■ qす る目的は,メ ッシュ留置後にメッシュ感染,癒 着,腸 穿孔など重篤な合併症ため,腹腔 内留置法には適 していない と考えるかを起 こさず に,か つ,腹 壁 の柔軟性や可動性を妨げずに腹壁 を補強することである Jと 述べ てい,Jらである

その他の複合メッシュについては,ヘ ルニア門の大 きさによって,メ ッシュの使い分けをしてい・る

る ヘルニア円が 3cm以 下の小 さな腹壁腹痕ヘ
ルニアでは Bard Ventralexを ,そ れ以上の場合されていない われわれ外 伴医の手術手技の向上には Bard Composix Kugel Patchを 選択している 著者 は,ヘ ルニ ア門よりも少な くとも 3〜に期待 したい

4cm大 きなメッシュを選択するように心がけて

お わ りにいる Iannittlら は Bard Composix Kugel Pathを用 いた455例 の腹壁捜痕 ヘ ルニ ア修復術 において,ヘ ルニ ア円の面積 に対 して48倍 大 きな面積のメ ッシュを折入 し, 1%と い うきわめて低 い再m,ヘ ルニ アFiに 対 して よ り
発率 を報告 してお り

新 しいメッシュが次 々と発売されている現在で も,こ の条件をすべ て満たすメッシュは開発と共に,是 非 とも今後のよ り良いメッシュの開発

最近開発 された新 しいメッシュを用いた開腹法による腹壁疵痕ヘルニア根治術 について, 5つ の手lll方 法 を紹介 した 各種 メッシュの特性を十分に理解 し,個 々の症例 に適切な術式を選択することが きわめて重要である

大 きなメ ッシュを使用す ることは再発 予防に きわ文

献1,聖 島 宏 :腹 壁麒 ベルニア 外利治旅 y:llC411 19862)Bo,rrJwA Lu
f●nd、 kRW

Hop Wo etal(Long term

1low up d a,and● mi2edで onし て
1[od t,,1。 f、 ●turo versus mesh repair of incisiol〕

aH,ernia Ann Surg・ 10,5%

5S2∞ 43)宮 崎木介 成 ,昔 明 中社文降ほか :B,,F Compo● x'■
Moshに よる睡 厩痕ベルニアイケ●術 手l1 56,497502

2024)言 峙′ヽへ 成Ш吉口,中 村文降ほか :腹壁欠損に対する複合メッシェを用いた腹壁征 臨■ 57109卜 ]1042∞ 2「 Kl。
'建、t。 ,halftn B ot al Funttional
5, Welty G King。 モ
impai,ment and● oinplaints f● 1lowing incis[ona1 1lernia
repair with ditrent polypropyle le meshes Heinia 5t

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申し込み方法 :ホ ームページrllttp//www medlnetα Jp/edn■ lの フ
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