記入例（様式第３）

令和６年６月２０日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議

全ての様式に共通して、西暦または元号に統一する代表理事 星野 智子 殿
住
余白を調節する等して、様式ごとに1枚にまとめる

所

東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名株式会社 ◆◆銀行

代表者氏名

代表取締役頭取 ○○ ○○地域ESG融資促進利子補給金交付申請書
標記利子補給金の交付を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素推進のための利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））交付規程第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１．交付対象融資の目的及び概要
所有する土地に発電容量３MWの太陽光発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。
２．今年度の利子補給金交付申請額

様式第３別紙１の株式会社◎◎

第6回と第７回の合計

金４，３０３，５６１円

令和3年度の採択案件

３．本申請に係る利子補給期間の開始及び終了（予定）年月日（始期） 令和６年３月１２日（終期） 令和６年１２月２３日

今年度は第６回と第7回の利子補給金の交付申請を行う場合の記入例

今年度の利子補給期間

４．交付対象融資の内容
目 標 設 定 の 種 別

ESG融資目標設定型

融 資 先 事 業 者 名

株式会社◎◎事業の名

称

融資

契

約日

融資期間

融 資
契 約 額
（内、利子補給対象額）

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）
令和３年１２月２４日
契約上の融資期間
自：令和３年１２月２４日
至：令和１４年９月１０日
金１，５００，０００，０００円（金１，０００，０００，０００円）

利子補給対象残高

金８００,０００,０００円

今 年 度 の利 子 補給 金 額

金４，３０３，５６１円

算様式第３別紙１のとおり

出の基礎

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 部長 ○○ ○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 〇〇 〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890 （▼▼▼＠×××.co.jp）

申請時点での貸付残高

今年度の申請金額（合計）（様式第３別紙１）
利 子 補 給 金 交 付 請 求 予 定 一 覧 表
融 資 先 事 業 者 名：（ 株式会社◎◎ ）
融 資 の 開 始 の 日：令和３年１２月２４日
融 資 契 約 金 額：金１，５００，０００，０００円
該当する方を〇で囲む、（利子補給対象金額：金１，０００，０００，０００円）

または該当しない方を削除

１回あたりの返済額：７５,０００,０００円

指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行

融資契約金額と利子補給対象金額が異なる場合は両方記載する（利子補給対象額：５０，０００，０００円）

期回

数

利 子 補 給 金
交付予定年月日

(A)
貸付残高

間

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(B)
日 数

(C)
貸付
利率

(D)
A×B×C/365
貸 付 利 子
予定額

(E)
利子補給率

（F）
A×B×E×/365
利 子 補 給 金
予定額

D-F
融資先事業者
利子支払予定額

第１回

令和4年3月10日

1,000,000,000円

令和3年12月24日

令和4年3月10日

77日間

1.0％

2,109,589円

0.7％

1,476,712円

632,877円

第２回

令和4年9月12日

1,000,000,000円

令和4年3月11日

令和4年9月12日

186日間

1.0％

5,095,890円

0.7％

3,567,123円

1,528,767円

第３回

令和5年3月10日

950,000,000円

令和4年9月13日

令和5年3月10日

179日間

1.0％

4,658,904円

0.7％

3,261,232円

1,397,672円

第４回

令和5年9月11日

900,000,000円

令和5年3月11日

令和5年9月11日

185日間

1.0％

4,561,643円

0.7％

3,193,150円

1,368,493円

第５回

令和6年3月11日

850,000,000円

令和5年9月12日

令和6年3月11日

182日間

1.0％

4,238,356円

0.7％

2,966,849円

1,271,507円

第６回

令和6年9月10日

800,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

1.0％

4,010,958円

0.7％

2,807,671円

1,203,287円

第７回

令和7年3月10日

750,000,000円

令和6年9月11日

令和6年12月23日

104日間

1.0％

2,136,986円

0.7％

1,495,890円

641,096円

合計

26,812,326円

18,768,627円

8,043,699円

内実績額

20,664,382円

14,465,066円

6,199,316円

内予定額

6,147,944円

4,303,561円

1,844,383円

内実績額：前年度までに利子補給を受けた額
内予定額：今後、利子補給を受ける予定の額（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。

（様式第６）は、融資先事業者ごとに作成し、提出期日：令和７年3月11日～3月17日（様式第６） （様式第６別紙１）と共に提出する
令和７年３月１２日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議

提出期日内の任意の平日

代表理事 星野 智子 殿
住

交付決定通知書の日付、文書番号を記入

所

東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名株式会社 ◆◆銀行

代表者氏名

代表取締役頭取 ○○ ○○地域ESG融資促進利子補給金実績報告書
令和６年○月○日付けＥ融○○○○○をもって交付決定のあった標記利子補給金に係る実績について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素推進のための利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記交付対象融資の内容
目標設定の種別

ＥＳＧ融資目標設定型融資先事業者名■■有限会社事 業 の 名 称

バイオマス発電事業（□□発電所）

融 資 契 約 日

令和３年１２月１８日

融資契約金額（内、利子補給対象額）

自：令和３年１２月１８日
至：令和１０年３月１０日
金７００，０００，０００円（金７００，０００，０００円）

利子補給対象貸付残高 注１

金４００，０００，０００円

利子補給金額金３，３３０，１３６円

算 出 の 基 礎

様式第６別紙１のとおり

融

資期間（注１） ３月 10 日の償還後の残高を記載すること。

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部部長
〇〇

○○
〇〇

（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス：12-3456-7890

９月と３月に交付された利子補給金の合計○○（▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第６）（様式第６）は、融資先事業者ごとに作成する

令和７年３月１２日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 星野 智子 殿住交付決定通知書の日付、文書番号を記入

所

東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名株式会社 ◆◆銀行

代表者氏名

代表取締役頭取 ○○ ○○地域ESG融資促進利子補給金実績報告書
令和６年○月○日付けＥ融○○○○○をもって交付決定のあった標記利子補給金に係る実績について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素推進のための利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記交付対象融資の内容
目標設定の種別

ＥＳＧ融資目標設定型

融資先事業者名

株式会社◎◎事 業 の 名 称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

融 資 契 約 日

令和３年１２月２４日

融資契約金額（内、利子補給対象額）

自：令和３年１２月２４日
至：令和１４年９月１０日
金１，５００，０００，０００円（金１，０００，０００，０００円）

利子補給対象貸付残高 注１

７５，０００，０００円

利子補給金額金４，３０３，５６１円

算 出 の 基 礎

様式第６別紙１のとおり

融資期

間９月と３月に交付された利子補給金の合計（注１） ３月 10 日の償還後の残高を記載すること。

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部

部長
〇〇

○○
〇〇

（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス：12-3456-7890○○（▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第６別紙１）（様式第６別紙1）は、交付日ごと（9月・3月）に作成する

利子

補給金額一覧

表

利子補給金の交付を受けた事業者を全て記載する

該当する方を〇で囲む、９月と３月それぞれ作成するまたは該当しない方を削除

回

数

融資先事業者名

期

（A）
貸付残高

指定金融機関名 ： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付日： 令和６年９月１０日

利子補給金交付日を記入

間

（B）
日
数

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
対 象 額

第６回

■■有限会社

450,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

1.0％

2,256,164円

第６回

株式会社◎◎

800,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

0.7％

2,807,671円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

計5,063,835円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

９月に交付された利子補給金の合計

（様式第６別紙１）（様式第６別紙1）は、交付日ごと（9月・3月）に作成する

利子

補給金額一覧

表

利子補給金の交付を受けた事業者を全て記載する

回数

融資先事業者名

該当する方を〇で囲む、利子補給金交付日を記入または該当しない方を削除

９月と３月それぞれ作成する

期

（A）
貸付残高

間

指定金融機関名 ： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付日： 令和７年３月１０日
（B）
日
数

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
対 象 額

第７回

■■有限会社

400,000,000円

令和6年9月11日

令和6年12月17日

98日間

1.0％

1,073,972円

第７回

株式会社◎◎750,000,000円

令和6年9月11日

令和6年12月23日

104日間

0.7％

1,495,890円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

計2,569,862円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

3月に交付された利子補給金の合計

（様式第９）は、融資先事業者ごとに作成し、提出期日（様式第９別紙1）（様式第９別紙２）と共に提出する

９月交付：令和６年7月29日
３月交付：令和７年2月3日（様式第９）
令和７年２月３日
交付決定通知書の文書日付以降、一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 星野 智子 殿
住

提出期日より前の任意の平日

所 東京都千代田区○○１－２－３
指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行
代 表 者 氏 名 代表取締役頭取 ○○ ○○交付決定通知書の日付、文書番号を記入する

地域ESG融資促進利子補給金概算払請求書
令和６年○月○日付けＥ融○○○○○をもって交付決定の通知のあった標記利子補給金について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素推進のための利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））交付規程第11条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補給金請求額

金１，０７３，９７２円

２．目標設定の種別

ＥＳＧ融資目標設定型

３．融資先事業者名■■有限会社

４．事業の名称

バイオマス発電事業（□□発電所）

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部

部長
〇〇

○○
〇〇

（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス：12-3456-7890○○（▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第９）は、融資先事業者ごとに作成し、（様式第９別紙1）（様式第９別紙２）と共に提出する（様式第９）
令和７年２月３日
交付決定通知書の文書日付以降、一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 星野 智子 殿
住

提出期日より前の任意の平日

所 東京都千代田区○○１－２－３
指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行
代 表 者 氏 名 代表取締役頭取 ○○ ○○交付決定通知書の日付、文書番号を記入する

地域ESG融資促進利子補給金概算払請求書
令和６年○月○日付けＥ融○○○○○をもって交付決定の通知のあった標記利子補給金について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素推進のための利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））交付規程第11条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補給金請求額

金１，４９５，８９０円

２．目標設定の種別

ＥＳＧ融資目標設定型

３．融資先事業者名

株式会社◎◎

４．事業の名称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部部長
〇〇

○○
〇〇

（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス：12-3456-7890○○（▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第９別紙１）
利 子 補 給 金 概 算 払 請 求 額 一 覧 表
利子補給金の請求を行う事業者を全て記載する

回数

指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付予定日：令和７年３月１１日

該当する方を〇で囲む、または該当しない方を削除

融資先事業者名期

（A）
貸付残高

間（B）
日数

自至（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
交付請求額

第７回

■■有限会社

400,000,000円

令和6年9月11日

令和6年12月17日

98日間

1.0％

1,073,972円

第７回

株式会社◎◎750,000,000円

令和6年9月11日

令和6年12月23日

104日間

0.7％

1,495,890円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

計2,569,862円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
合計金額を記入する（注３）本表は利子補給金交付予定日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

（様式第９別紙２）

指定金融機関につき、1枚作成する指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行

利子補給金交付予定日： 令和６年３月１０日【利子補給金振込先】
銀行

名株式会社 ◆◆銀行

支店

名

東京営業部

支店

コード

１１１

預金の種

別普通預金号

６５４３２１

口座番（ふ り が な）
口座
名
義（かぶしきがいしゃ ◆◆ぎんこう りしほきゅうぐち）株式会社 ◆◆銀行 利子補給口

（様式第15）

利子補給期間における最後の交付を受けた後に提出する。

令和７年４月１８日
最終交付月の翌月速やかに提出する一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 星野 智子 殿住所 東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名
交付決定通知書の日付、文書番号を記入する株式会社 ◆◆銀行

代 表 者 氏 名 代表取締役頭取 ○○ ○○地域ESG融資促進利子補給事業に係る事業効果報告書
令和６年○月○日付けＥ融○○○○○をもって交付決定の通知のあった交付対象融資の利子補給金の受領が終了しましたので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））交付規程第17条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．交付対象融資の内容
目 標 設 定 の 種 別ＥＳＧ融資目標設定型

融 資 先 事 業 者 名■■有限会社事業の名

称

融資契約日融資期間

融 資 契 約 金 額（内、利子補給対象額）
資金

使

バイオマス発電事業（□□発電所）
令和３年１２月１８日
自：令和３年１２月１８日
至：令和１０年３月１０日
金７００，０００，０００円（金７００，０００，０００円）

途

バイオマス発電設備設置資金

２．二酸化炭素排出抑制結果【例】令和４年４月より売電開始。
約３年で合計2835(t-CO2)の二酸化炭素排出抑制効果があった。
本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部部長
〇〇

○○
〇〇

（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス：12-3456-7890○○（▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第15別紙１）
二 酸 化 炭 素 排 出 抑 制 結 果 表

指定金融機関名株式会社 ◆◆銀行

利子補給期間中の二酸化炭素排出抑制量（t-CO2）※１（採択年度）
令和３年度
令和４年度
令和５年度
令和６年度

融資先事業者名
当初
計画0880900900実績

0900980955■■有限会社・集計期間（稼働日～利子補給金最終交付月（３月又は９月）の末日）：令和４年４月１０日～令和７年３月末日※１．記入上の注意
実績について、温室効果ガス排出量算定・報告・公表制度やエコアクション21における報告書を根拠とする場合は、当該書類の写しを添付すること。
それ以外の場合は、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により算定した年間のCO2削減量を記載すること。また、その根拠資料として、同ファイルを添付すること。た、ハード対策事業計算ファイル以外で算出した場合は、その根拠資料を添付すること

最終交付月（９月または３月）の末日時点までの数値を集計する。
また、最終交付月を終点として記載する。

（様式第15別紙２）
利 子 補 給 金 交 付 充 当 実 績 一 覧 表
融 資 先 事 業 者 名：（■■有限会社）
融 資 の 開 始 の 日：

該当する方を〇で囲む、

７００，０００，０００ 円（利子補給対象額：金７００，０００，０００ 円）

１回あたりの返済額： ５０，０００，０００ 円
期回数

(A)
貸付残高

令和３年１２月１８日

融 資 契 約 金 額：金または該当しない方を削除
利 子 補 給 金
交付実績年月日

指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行

(B)
日 数

(C)
貸付利率

(D)
A×B×C/365
貸 付 利 子実
績
額

(E)
利子補給率

（F）
A×B ×E ×/ 365
利 子 補 給 金実
績額D-F
融資先事業者
利 子 支 払実績
額

間自至（計算に含む）（計算に含む）

第１回

令和4年3月10日

700,000,000円

令和3年12月18日

令和4年3月10日

83日間

1.500％

2,387,671円

1.00％

1,591,780円

795,891円

第２回

令和4年9月12日

650,000,000円

令和4年3月11日

令和4年9月12日

186日間

1.500％

4,968,493円

1.00％

3,312,328円

1,656,165円

第３回

令和5年3月10日

600,000,000円

令和4年9月13日

令和5年3月10日

179日間

1.500％

4,413,698円

1.00％

2,942,465円

1,471,233円

第４回

令和5年9月11日

550,000,000円

令和5年3月11日

令和5年9月11日

185日間

1.500％

4,181,506円

1.00％

2,787,671円

1,393,835円

第５回

令和6年3月11日

500,000,000円

令和5年9月12日

令和6年3月11日

182日間

1.500％

3,739,726円

1.00％

2,493,150円

1,246,576円

第６回

令和6年9月10日

450,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

1.500％

3,384,246円

1.00％

2,256,164円

1,128,082円

第７回

令和7年3月10日

400,000,000円

令和6年9月11日

令和6年12月17日

98日間

1.500％

1,610,958円

1.00％

1,073,972円

536,986円

計16,457,530円

8,228,768円

合（注１）円未満切捨てとする。