届出№：
（提出日）

年月日

豊洲ベイサイドクロスタワーオフィス
豊洲ベイサイドクロスタワー防災センター御中

搬出入届出書「作業にあたっての遵守事項」および「個人情報の取り扱い」について確認・了承のうえ、搬出入届出書を提出します。
届 出 者（作業依頼 者）フ リ ガ ナ会 社 名
（テナント名）フ リ ガ ナ
担 当 者 名部 署 名

電話

フ リ ガ ナフ リ ガ ナ会 社 名

責 任 者 名電話

携 帯 電 話住所

作 業 者
（作業責任 者）

印

作 業 人 数フ リ ガ ナフ リ ガ ナ会 社 名

責 任 者 名電話

携 帯 電 話住所

運 送 会 社
（作業責任 者）

印

名印

作 業 人 数

搬出入日時

年月日

（）時

分

から年月日

（）時

分

まで

事務所

商業ホテル特電名※複数日にわたる作業は工程表を提出すること※1か月を超える工程の場合は1か月ごとに申請を行うこと

その他

搬 出 入 先階階号室

地下１階館内物流センター経由

搬 出 入
ル ー ト室名等

直接納品

その他

（）

※地下１階館内物流センター経由以外の搬出入ルートの場合は館内物流センターと事前に打ち合わせが必要となります。

搬出入区分

搬出入詳細

数

搬入

搬出
個

寸法：㎜×㎜×㎜

重量：kg

数量：

個

寸法：㎜×㎜×㎜

重量：kg

数量：

個

寸法：㎜×㎜×㎜

重量：kg

品名：

数量：

個

寸法：㎜×㎜×㎜

重量：kg

品名：

数量：

個

寸法：㎜×㎜×㎜

重量：kg

①

品名：

数量：

②

品名：

③

品名：

④⑤

※重量が200kgを超える場合は、設置場所のレイアウト図を添付のうえ申請をしてください。
車 両t車

レイアウト図㎜

台
車 高㎜
車 幅㎜
車 長
※2ｔロング車（H3,100㎜×Ｗ1,900㎜×L6,000㎜）を超えるサイズの車は入庫できません。

以下に該当する搬出入の場合は、該当事項に「✓」のうえ、「作業許可申請書」もご提出ください。
館内施設工事（全般）に伴う搬出入移転に伴う搬出入

什器備品・OA機器・コピー機・厨房機器等の搬出入

大量の段ボール類（荷物）等の搬出入

金庫・OA備品等１品あたり200kgを超える重量物搬出入

荷捌場利用許可証を申請していない大量且つ重量物や異形状の物品搬出入

その他通常とは異なる搬出入

特記事項※以下の欄は記入しないでください。
＜防災センター記入欄＞
作業許可申請書

有

無

申請№

作業区分

管理事務所

商業

ホテル

特電

通知先

BM

商業

ホテル

物流C

駐車場

特電

NTT

養生の要否

必要不要

非S

非N

S５S６

S７

その他

オフィス

届出確認
物流センター

養生範囲＜物流センター記入欄＞
使用エレベーター
荷捌駐車場

荷１()

駐車スペース＜連絡先＞

防災センター

豊洲ベイサイドクロスタワー 防災センター
TEL：03-6381-2930 / FAX：03-6381-2920

Ver.02

作業にあたっての遵守事項
当建物における作業安全ならびに建物の保全を計るため、下記の事項を遵守してください。
＜作業責任＞
1. 作業は責任をもって行い、貸与された鍵、カード、腕章等を紛失等ないよう十分留意すること。また、万が一、紛失した場合には、直ちに防災センターに報告するとともに、これにより生じた一切の損害を補償すること。
※鍵紛失時は該当する館内すべてのシリンダーの交換費用を、腕章紛失時は関係するすべての腕章の作成費用を補償いただきます。
2. 本作業に起因し、本建物、本建物関係者および第三者に損害を与えた場合には、直ちに防災センターに報告するとともに、これにより生じた一切の損害を補償すること。
3. 作業責任者は、作業開始から終了時まで立会い、作業終了時に点検し防災センターに完了報告すること。
＜作業打ち合わせ＞1. 作業開始前、防災センタースタッフと十分な事前打ち合わせを行うこと。
2. 作業責任者は、作業における遵守事項および注意事項を確実に理解し、作業員全員に周知徹底させること。
3. 工事に関する相談や届出などの受付時間は、平日の9:00～17:30とする。
＜作業手続＞
1. 本紙は緊急対応時を除き、作業日の5営業日前までに必要事項を記入して防災センターに提出すること。
2. 専用室内に入室の際は、事前にテナントの承認を得ること。
3. 作業開始および終了の際には、必ず防災センターに連絡すること。
4. 作業実施前に、防災センターにて腕章を借り、入館中は必ず装着していること。また、完了後は必ず返却すること。
5. 長期作業または複雑な工程となる場合は、工程表を添付すること。
＜工事中等の安全対策の樹立（専用室内工事）＞
1. 専用室防火管理者は、防火管理上影響のある工事を行うときは、工事中の安全対策を樹立すること。
2. 専用室管理権原者は、工事人に対して本遵守事項を遵守させること。
＜作業遵守事項＞
1. 工事中に発見した事故やトラブルは担当のいかんにかかわらず、速やかに防災センターに連絡すること。
2. 作業を通して安全管理に留意し、他人に迷惑をかけないこと。
3. 必要以外の設備や物品に触れたり、工事現場以外の場所への出入りは行わないこと。
4. テナント専用室内に出入する場合は、扉の開閉はテナントまたは防災センターに依頼すること。
5. 電源、バルブ、機械の運転停止等の操作は防災センターに依頼すること。
6. 服装は作業に合った物を着用し、館内の風紀をみだすような物は着用しないこと。また、必要に応じて保護具を着用すること。
7. 工事現場、空室、倉庫等は常に整理整頓を心掛けること。
8. 発生材の搬出は即日行うものとすること。残材、発生材の一時保管は防災センター指定の場所に限る。
9. 喫煙、休憩場所は防災センター指定の場所に限る。喫煙場所には、底の深い常に水を入れた灰皿を設置すること。
10. 作業照明、手元照明が不十分なときは、懐中電灯および移動灯を用意すること。
11. 不安定な足場、脚立等を使用して作業を行わないこと。
12. 重量物や長尺物の搬出入作業は、事前に防災センターの許可を得ること。
13. エレベーター専用使用のときは、あらかじめ防災センターの許可を受けること。
14. 区画貫通処理は指定工事会社のみ実施できる作業とする。
＜特殊作業遵守事項＞
特殊作業をおこなうときは、事前に防災センターに相談すること。
1. 電気設備作業（1）工事計画、作業は各種関係法規および｢自家用電気工作物安全規定｣に適合すること。
（2）事前に工事計画及び作業手順書を提出し、ビルの電気主任技術者に作業許可を得ること。
（3）作業用電源は、電源取出し部に漏電遮断機能を有する機器を接続すること。
（4）工事完了後は、必ず絶縁測定をし、規定の値を超えていることを確認すること。
（5）活線作業の禁止。必ず電源を遮断し、確認の上工事に着手すること。
2. 火気使用作業（1）火気使用責任者を選任し、作業中は必ず立会いを行うこと。
（2）作業前には、消火器、防火砂、水等を用意すること。
（3）周囲の養生は万全を期すること。
（4）作業区域入口に「火気使用」の看板を掲示すること。
（5）溶接溶断作業、バーナー等の裸火、サンダーによる火花は火気使用作業とする。
（6）火気作業日の5営業日前までに｢火気使用届出書｣を防災センターまで提出すること。
3. 危険物取扱い作業（1）危険物は原則として館内に持ち込まないこと。
（2）止むを得ず館内に持ち込む場合は、防災センターの許可を得ること。
4. 高所作業（1）作業直下の危険区域にトラロープを張り、立入禁止の看板を掲示すること。
（2）誘導見張人を必ず配置すること。
（3）作業員は必ず保護具を着用し、安全帯を使用すること。
（4）使用工具等は落下防止のため十分に強度のある綱をつけること。
5. 回転機器作業（1）回転機器の作業は原則として、停止して実施すること。
（2）停止した機器は電源盤に｢作業中｣の標識をつけること。また、手元スイッチのある場合は、必ず手元スイッチを開放し、｢作業中｣の標識をつけること。
（3）機器の運転・停止は防災センターに事前に連絡・確認の上、実施すること。
6. その他（1）騒音・振動・異臭等が伴う作業の場合は、作業日の5営業日前までに｢騒音・振動・臭気等迷惑作業届出書｣を防災センターまで提出すること。
＜駐車場について＞
1. 館内の駐車場を利用する場合は所定の料金を負担すること。
2. 駐車場管理員および館内物流センターからの指示に従うこと。
個人情報の取扱いについて三井不動産ビルマネジメント株式会社（以下、当社）は、お預かりした個人情報の取扱いについて通知いたします。ご同意のうえ提出をお願いいたします。
１．ビルの運営管理上、作業内容の把握および作業許可・変更指示、その他作業にともなう対応を行うために個人情報を収集、利用させていただきます。
２．個人情報を利用するにあたり、上記目的のため設備会社、警備会社、清掃会社、所有者、賃貸人に対し個人情報を委託することがございます。記載以外に委託はいたしません。
３．個人情報は当社HPで公開している個人情報保護方針に従い、適切な安全管理対策を行います。（当社HP：https://www.mfbm.co.jp/privacy/）
４．問い合わせ先（個人情報の取扱いについても含む）三井不動産ビルマネジメント株式会社
問い合わせ窓口：三井不動産ビルマネジメント株式会社 オフィス事業推進本部 豊洲ベイサイドクロスタワーオフィス
電話：03-5534-8544 FAX：03-5534-8548 E-mail： ToyosuBaySideCrossTower@mfbm.co.jp

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