公益財団法人 日本医療機能評価機構

別冊・受審病院向け
一般病院３以外用

訪問審査当日の進行に関するご案内
公益財団法人 日本医療機能評価機構
評価事業推進部

人の安心、医療の安全1

公益財団法人 日本医療機能評価機構

本資料は、病院機能評価を受審いただく病院に対し、訪問審査の全体像・流れを把握いただくことを目的に作成しています。
 機能種別について
 3rdG:Ver.3.0の病院機能評価では、病院の役割・機能に応じた機能種別※を設定しています。
※一般病院1、一般病院2、一般病院3、リハビリテーション病院、慢性期病院、精神科病院、緩和ケア病院

 機能種別は、原則、最も病床が多い機能を主たる機能種別とします。（医療法上の病床の種別に関わらず、機能の実態で判断します。）
 副機能について
 主たる機能種別以外に重要な機能がある場合、自院の機能に応じ複数の機能種別を「副機能」として選択できます（任意）。

人の安心、医療の安全2公益財団法人 日本医療機能評価機構

審査概要
審査日程
2日間 （実施時間は、審査体制区分※により異なります）※審査体制区分は主たる機能種別と総病床数により決定します。

審査実施体制
診療、看護、事務管理の評価調査者（以下、サーベイヤー）から構成されるチームで実施

審査構成
1. 書類確認
2. 面接調査
3. 病棟概要確認
4. 医療安全・感染対策ラウンド（審査体制区分3、4のみ該当）
5. ケアプロセス調査
6. 事務管理領域のブロックテーマ別調査（審査体制区分3、4のみ該当）
7. カルテレビュー
8. 部署訪問9. 病院幹部面談（審査体制区分4のみ該当）
10.講評および意⾒交換
人の安心、医療の安全3

公益財団法人 日本医療機能評価機構

サーベイヤーの訪問人数・構成
審査体制区分

区分1

区分２

区分３

区分４

主たる機能種別

一般病院１
緩和ケア病院

訪問人数

一般病院２

許可病床数 20〜99床

許可病床数 20〜99床

訪問人数

3名

3名

100床以上診 看 事

100〜199床 200〜399床 400床〜

診 看 事

6名

診 診 看 看 事 事

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院 許可病床数 20〜199床 200床〜
慢性期病院
訪問人数
3名
診 看 事
精神科病院
複数の機能種別 同時受審を受審する場合 後日受審
診

看

事

診療

看護

事務管理

1機能種別につき1名追加（診療または看護）
1機能種別につき2名、審査日数は1日

人の安心、医療の安全4公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問審査当日の詳細
貴院が該当する審査体制区分をご覧ください。
審査体制区分1 ・・・・・・p.6
審査体制区分2 ・・・・・・p.39
審査体制区分3 ・・・・・・p.72
審査体制区分4 ・・・・・・p.112
副機能（区分１、２）・・・p.155
副機能（区分３、４）・・・p.170

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

5

【区分1】

審査体制区分1

人の安心、医療の安全6【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問審査当日のスケジュール【区分1】
1日目（8:40〜17:20）
 サーベイヤー事前打ち合わせ
 書類確認※ケアプロセス調査・カルテレビュー

午前

症例通知
 開始挨拶・メンバー紹介

2日目（8:40〜15:00）
 サーベイヤー事前打ち合わせ
 部署訪問 カルテレビュー 書類確認および再確認

 病院概要説明
 1領域⾯接調査 4領域⾯接調査
 病棟概要確認（2病棟）※1病棟病院選択・1病棟機構指定

 再確認およびサーベイヤー合議
 講評および意⾒交換 ケアプロセス調査（2病棟）

午後※1病棟病院選択・1病棟機構指定
 事務管理⾯接調査（1.6/4領域）
 部署訪問（事務管理）
 外来訪問※朱書・下線部は、新たな評価方法

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

7

【区分1】

1日目午前

人の安心、医療の安全8【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

サーベイヤー事前打ち合わせ
8：40～8：50（10分）
内容

 サーベイヤーチームでの事前打ち合わせとなります。
病院職員の方が同席いただく必要はありません。

お願い ケアプロセス調査の症例選択理由記⼊⽤紙と当該症例の退院時サマリー・看護サマリーを紙媒体※にて用意してください。
（1症例あたり3部ずつ）

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明※ケアプロセス調査終了後に必ず病院で回収をお願いします。

面接調査

 カルテレビューの対象となる患者リストを2部ご用意くださ
い。

昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ書類確認／ケアプロセス調査およびカルテレビュー
確認症例の通知8：50～9：50（60分）
内容＜書類確認＞
 書類確認会場にて、サーベイヤーが評価項目に関連する書類を確認します。
＜ケアプロセス調査確認症例＞
 評価機構が指定した訪問病棟（B病棟）の典型的な症例について、3症例の中から1症例を指定し通知します。
＜カルテレビュー確認症例＞
 患者リストから合計20症例指定し、リストに符号をつけて通知します。

同席者

 資料の所在などをご案内いただける担当者

お願い 「訪問審査でご準備いただきたい書類⼀覧」に基づき、資料
番号を付したうえで、「医療安全」「感染制御」などのカテ
ゴリー別に配置してください。評価項目ごとに並べて頂く必
要はございません。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査
外来訪問

面接調査
（事務）

部署訪問

9

人の安心、医療の安全10【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ書類確認／ケアプロセス調査およびカルテレビュー
確認症例の通知8：50～9：50（60分）
お願い

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

 PDFなどの電子ファイルでご準備いただく場合は、可能であればファイル名の冒頭に資料番号を付してください。電⼦端末を可能であればサーベイヤーの人数分ご用意ください。
 病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー各1部を昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。
 2日目午前10：10～11：00（50分）の部署訪問を3名1チームで訪問する場合は訪問審査1日目の午前中までにご相談しますので、訪問の順番や同席いただく方のご調整をお願いします。
 副機能を受審される場合は、副機能に関連する書類も付箋を貼るなど分かるようにしたうえで会場にご準備ください。

外来訪問

人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム

開始挨拶・メンバー紹介 9：55～10：00（5分）
内容

 サーベイヤーより簡単な自己紹介をします。
 訪問審査当日の概要(進⾏スケジュールなど)を病院とサーベイヤー間で共有します。

同席者

 病院幹部の方（多くの職員の方に同席いただいてもかまいません）

サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明11

病院概要説明 10：00～10：15（15分）

面接調査
昼食･休憩

内容

 受審病院の概要や特徴を説明していただきます。
 地域における役割、機能、運営方針、課題、将来計画等をお話しください。過去の沿⾰等については、事前資料で確認させていただきますので、ご説明は不要です。

説明者

 病院概要について説明いただける⽅（院⻑等）同席者

 院⻑、副院⻑、看護部⻑、事務⻑、各部門の責任者など、主に審査に関わる関係者

お願い スライドを使用するなどして、わかりやすく概要をご説明ください。

病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査
外来訪問

面接調査
（事務）

部署訪問

人の安心、医療の安全12公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

面接調査
10：15～11：20（１領域面接調査） （65分）
11：20～11：50（４領域面接調査） （30分）
内容

 患者支援・地域連携、安全確保・感染制御・質改善の取り組
み、病院の組織体制や運営方針など、主に1領域(1.1,1.2,
1.3,1.4,1.5)と4領域(4.1,4.3)について、原則、評価項目順に⾯接調査を⾏います。

同席者

 1・4領域の質問に対応いただける⽅（病院幹部・各部門の
責任者等）

お願い

 参加される方は、自己評価調査票をお手元にご用意ください。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認【区分1】

ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

13

【区分1】

1日目午後
（診療・看護サーベイヤー）

人の安心、医療の安全14【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ病棟概要確認（病院選択A病棟）12：50～13：35（45分）（機構指定B病棟）15：15～15：40（25分）
内容

 サーベイヤーが病棟をラウンドし、患者の安全確保、感染対策、利便性やプライバシー保護などを確認します。
 スタッフステーション内では管理・責任体制や薬剤の管理状
況等を確認します。
※病院選択A病棟には事務管理サーベイヤーも同席します。

同席者

 訪問病棟についてご説明いただける方

お願い

 病棟概要確認後に実施するケアプロセス調査では、病院が⽇常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を取り上げて実施しますので、病院選択
A病棟は、典型的な症例の患者が⼊院していた病棟を選択してください。
 救急専⽤病床、集中治療室等を選択される場合は、事務局へ事前にご相談ください。
 進⾏表提出後に、病棟の選択について、事務局より変更をお願いすることがありますのでご了承ください。
 適宜、誘導や案内をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全

15

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

病棟概要確認の進め⽅（例）
訪問順は、病院の動線に応じて変更してください。
電話（通
話場所）

病棟における確認事項例
患者・⾯会者の利便性・快適性
個人情報保護、プライバシー遵守
入院オリエンテーションの内容
施設・設備の管理
感染防止対策の実践
医療機器の安全使⽤
職員の安全衛⽣管理

安全キャビ
ネット

スタッフステーションにおける確認事項例
診療・ケアの責任体制
ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫薬の管理
院内緊急コード、救急カートの管理基準・⼿順の確認（医療安全、感染制御も含む）
人の安心、医療の安全16【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せケアプロセス調査（病院選択A病棟）13：35～15：05（90分）（機構指定B病棟）15：40～16：50（70分）
内容

 訪問病棟における典型的な症例の診療録等を参照しながら、来院・外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って、主に「チーム医療による診療・ケアの実践（2.2の中項目）」について確認します。
 2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸血・手術・褥瘡・身体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（入院中でも可）で確認します。

同席者

 確認症例の主治医、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養⼠、療法⼠など）

お願い 会議室、カンファレンスルームなど、できるだけ多くの職種の方が参加できる広さの会場をご準備ください。
 病院が⽇常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を訪問病棟におけるケアプロセス症例として選択してください。
 原則、訪問審査日から遡って3ヶ月以内に退院した患者を選択してください。退院患者が少ない病棟においては、入院中の患者を選択しても差し支えありません。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全

17

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

ケアプロセス調査の進め方
ケアプロセス調査では、典型的な症例の経過を辿りながら、診療・ケアの実態を把握します。
診療録や看護記録、退院時サマリーなどを確認しながら、インタビュー形式で進⾏します。
2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸⾎・⼿術・褥瘡・⾝体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

サーベイヤーの確認内容
受審病院側の説明

外来

各症例における計画的な対応の有無や診療・ケアにおける役割と機能の発揮
医療安全対策、感染制御対策
医師・看護師の体制およびリーダーシップ
チーム医療への対応
手順遵守状況

入院
診断・評価、治療⽅針の決定（入院決定）
投薬・注射
周術期対応、輸血
退院支援
栄養管理
リハビリテーション
退院
症状緩和
相談援助、退院調整
患者教育（服薬・栄養・
リハビリテーションに関する指導）
外来フォロー

人の安心、医療の安全18【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問病棟と典型的な症例について機構による病棟の指定機構による確認症例の指定

訪問病棟の1病棟を評価機構が訪問審査1週間（5営業日）前に指定・通知

評価機構指定の病棟では、病院側が準備した3症例の中から1症例を訪問審査1日目午前に指定・通知

対象数

訪問病棟

確認症例

2病棟

2症例

病院選択（A病棟）

機構指定（B病棟）

1病棟

1病棟

※訪問審査2ヶ月前の進⾏表提出時※訪問審査1週間前

1症例

3症例準備
⇒1症例指定※訪問審査当日提示※訪問審査当日

人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ外来訪問
16：50～17：20（30分）
内容

 患者情報の収集⽅法、外来診療における安全性の配慮、患者に対する指導方法や退院後の支援体制など、患者から収集した情報をもとに、病態に応じた外来診療が提供されているかを確認します。
 患者が来院した時の受診の流れや診察後の窓⼝業務等については、事務管理サーベイヤーの部署訪問時に確認します。

同席者

 外来の診療・ケアについてご説明いただける⽅

お願い 適宜、誘導・案内をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認19

ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全20

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

1日目午後（事務管理サーベイヤー）

人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ21

病棟概要確認・ケアプロセス調査に同行
12：50～14：25（95分）※A病棟のケアプロセス調査の途中で事務管理担当のサーベイヤーが面
接調査･部署訪問に移動します。誘導をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介

面接調査

事務管理面接調査（1.6/4領域）
14：35～15：35（60分）

昼食･休憩

内容

 療養環境、⼈事、労務、経営や教育に関すること（1.6と4領域）など、事務管理領域に関する⼿順や取り組みを確認し
ます。

同席者

 事務管理領域について、ご説明いただける⽅

病院概要説明病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全22【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム

部署訪問（事務管理）
15：35～17：20（105分）
内容

 各部署の業務の流れについて確認します。
 設備・機器の管理状況や基準・⼿順・各種記録などの書類を確認します。

開始挨拶・
メンバー紹介同席者

 各部署の担当者

病院概要説明お願い 担当者より部署の概要について、簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。
 訪問先でサーベイヤーが、訪問部署におけるマニュアルなどの関連書類を確認する場合がありますので、適宜ご提示
ください。

訪問部署

□医事課
□外来（案内,環境,受診の流れ等）□診療情報管理部門□医療情報管理部門□栄養部門（給食施設）

サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査
外来訪問

面接調査
（事務）

部署訪問

□物品管理部門（医療材料等）□備蓄倉庫（⾷料等）□防災管理室/保安管理室□感染性廃棄物最終保管場所□その他必要な部署
人の安心、医療の安全

23

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2日目

人の安心、医療の安全24【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

部署訪問

カルテレ
ビュー

部署訪問（130分）◆8：50～10：10（80分）
診療・看護・事務管理サーベイヤー合同◆10：10～11：00（50分）
診療サーベイヤー/看護・事務管理サーベイヤー（2チームに分かれて訪問）内容

 薬剤部門・臨床検査部門など各部署を訪問し、病棟からオーダーを受けて、患者へ実施するまでの業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。
 設備・機器の管理状況や、基準・⼿順・各種記録などの書類を確
認します。

同席者

 各部署の担当者

お願い 担当者より部署の概要について簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。
 訪問先でサーベイヤーが、訪問部署におけるマニュアルなどの関連書類を確認する場合がありますので、適宜ご提示ください。
 10：10～11：00（50分）の部署訪問を3名1チームで訪問する場合は訪問審査1日目の午前中までにご相談しますので、訪問の順番や同席いただく方のご調整をお願いします。

書類確認
・再確認

昼食･休憩
再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ部署訪問

部署訪問（130分）◆8：50～10：10（80分）
診療・看護・事務管理サーベイヤー合同◆10：10～11：00（50分）
診療サーベイヤー/看護・事務管理サーベイヤー（2チームに分かれて訪問）
訪問部署

カルテレ
ビュー

書類確認
・再確認

昼食･休憩
再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

25

訪問先※機能がない場合は、訪問しません。
◆8︓50〜10︓10（80分）＜診療・看護・事務管理サーベイヤー＞□医療安全管理部門□感染対策部門□集中治療室□臨床研修部門

□薬剤部門
□病理部門

□手術・麻酔部門◆10︓10〜11︓00（50分）＜診療サーベイヤー＞□臨床検査部門□輸⾎・⾎液管理部門□画像診断部門□放射線治療部門□内視鏡室□リハビリテーション部門＜看護・事務管理サーベイヤー＞□地域医療連携室□入退院支援部門□相談室□医療機器管理部門□中央滅菌材料部門□透析室□1日目に訪問できなかった
事務担当部署（該当時のみ）
人の安心、医療の安全26

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】部署訪問の進め⽅例（薬剤部門の場合）1/2
薬剤の供給（作業の流れ・使⽤器具を確認）
処⽅箋を誰が、どのように受付・鑑査しているのか︖（疑義照会時の医師への連絡方法）
調剤を、どのように⾏っているか︖（錠剤、散剤、液剤、抗がん剤、高カロリー輸液、一般薬）
調剤鑑査は、誰がどのように⾏っているか︖（調剤過誤の報告・対策の検討）
どのようなタイミングで供給を⾏っているか︖
どのような形態で供給を⾏っているか︖（一包化、投与機会ごと、調剤済み注射剤など）⾄急時は、どのような対応としているか︖
時間外の流れは︖（特に、薬剤師不在時の対応）
薬剤部門として、薬剤の出⼊り状況を把握しているか︖（SPDの場合を含む）

服薬指導・薬剤管理
対象とする患者を、どのように選んでいるか︖
どのように説明しているか︖
医療チームのほかのメンバーに、内容をどのように伝えているか︖
人の安心、医療の安全

27

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】部署訪問の進め⽅例（薬剤部門の場合）2/2
薬剤の管理（状況確認）
薬剤の採⽤・廃⽌は、どこで誰が決めるのか︖削減実績は︖
薬剤の納⼊、在庫点検、棚卸しは、誰がどのように⾏っているのか︖
薬剤を、どのように保管しているのか︖（種別、温湿度、配置、表⽰、持参薬管理など）

薬剤情報の提供
採⽤医薬品集を、どのように作成しているのか︖
採⽤医薬品集の内容は妥当か︖
看護師が注射薬の調製・混合を⾏う場合、重要な情報をどのように伝えているか︖
医師等からの照会への対応は、どのように⾏っているか︖
院外薬局からの疑義照会への対応は、どのように⾏っているか︖
院内副作⽤報告は、どのように⾏っているか︖
院内薬剤情報・事故情報の収集・連絡は、どのように⾏われているか︖

⼈材の育成・管理
病院機能に⾒合う⼈員配置か︖
⼈材育成を、どのように⽀援しているか︖（院内外研修参加、学会参加・発表など）
人の安心、医療の安全28公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せカルテレビュー
11：10～12：00（50分）
内容

 診療、看護サーベイヤーが指定した診療記録の記載状況から以下の点を確認します。
□ カルテ記載の定常状態□ 説明と同意の適切性□ 診療・ケアの適切性

同席者 サーベイヤーの求めに応じて電⼦（または紙）カルテ上の診療記録を速やかにご提示いただける方2名（看護師、診療情報管理⼠等）
 主機能もしくは副機能でリハビリテーション病院を受審される場合
は、必要に応じて「療法⼠」の⽅もご同席ください。
※ケアプロセス調査とは異なり、原則、症例に関する質疑は⾏いませんので、症例に関与した職員の⽅の同席は必ずしも必要ありません。

お願い 電⼦カルテの場合には、診療・看護サーベイヤーにそれぞれPC2台とモニター2台をご準備ください（難しい場合はそれぞれ1台で可）。
 時間の都合上、指定した症例の診療記録全てを確認できない場合がありますので、ご了承ください。
 診療記録の質的・量的点検のチェックリストなど、診療記録以外に会場で確認したい書類がある場合には担当者へ依頼します。

部署訪問

カルテレ
ビュー

書類確認
・再確認

昼食･休憩
再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

【区分1】

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

29

【区分1】

カルテレビューで確認する症例の通知【通知手順】①訪問審査1⽇目「サーベイヤー事前打ち合わせ〜書類確認」の時間に、診療・看護サーベイヤーが、サーベイヤー控室に⽤意されている患者
リスト（以下、リスト）から各10症例ずつ（合計20症例）を指定し、リストへ符号を記載します。
②書類確認終了時に、サーベイヤーチームのリーダーが以下の符号を記載したリストを病院に渡します。
③病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー
各1部を1日目昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。

【患者リストへの符号記載ルール】
 診療サーベイヤーが確認する症例には「S」、看護サーベイヤーが確認する症例には「K」と記載します。
 最初に確認する症例には、「S1」,「K1」と記載します。2症例目以降には、数字は併記しません。
人の安心、医療の安全30

公益財団法人 日本医療機能評価機構【区分1】

カルテレビューの進め方（1/2）
 会場に⼊室後、診療、看護サーベイヤーは分かれて別々に確認を始めます。
（会場が2部屋に分かれても差し支えありません。）
 電⼦カルテの場合、病院の同席者の⽅には診療、看護サーベイヤーそれぞれに最低1名付いていただきます。サーベイヤーが確認したい記録を伝えますので、パソコンを操作して提示してください。1名のサーベイヤーにつき、PC2台を準備できる場合には、1台で医師の記録、残り1台で看護師の記録を提示する、または、サーベイヤーが次に確認する書類をもう1台で探すなど、PCを使い分けてください。
 紙カルテの場合、同席者の⽅には診療、看護サーベイヤーそれぞれに最低1名付いていただきます。サーベイヤーが確認したい記録を伝えますので、適宜記録をご提示ください。

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

31

【区分1】

カルテレビューの進め方（2/2）
 カルテレビューでは、指定した症例において、「カルテレビューのご案内」に掲載されている「カルテレビュー確認ポイント」の診療記録を中⼼に確認します。（診療サーベイヤーは看護の記録も確認し、看護サーベイ
ヤーは医師の記録も確認します。）
なお、審査の状況によっては、「カルテレビュー確認ポイント」に記載されていない記録も提示をお願いする場合がございます。
 1症例目は⼀通りポイントに沿って確認を⾏い、2症例目以降は以下のポイントに絞って確認します。
□ 1症例目で確認できなかったポイント□ 確認の過程で課題があると思われたポイント

人の安心、医療の安全32

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

会場レイアウトイメージ（電子カルテの場合）

サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

PC1台ずつの場合（同室での実施イメージ）
PC

操
作
者

リスト

診
療

PC2台、モニター2台ずつの場合

書類

書類

PC

操
作
者

操
作
者

PC１

モニター１

診
療
PC2

ま
た
は

看
護

モニター2

リスト

リスト

看
護

人の安心、医療の安全【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

33

会場レイアウトイメージ（紙カルテの場合）

サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

1部屋でご対応いただく場合

2部屋でご対応いただく場合

担
当
者

診療
記録
リスト

書
類

診
療

担
当
者

書類
担
当
者

診療
記録

診
療

ま
た
は

看
護

リスト
診療
記録
リスト

看
護

人の安心、医療の安全34

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

【区分1】

その他留意点【紙カルテをお使いの場合】• 基本的な進め方は電子カルテの場合と同様です。
• 各患者の診療記録を整理のうえ、1⽇目に指定された症例の「確認ポイント」に記載されている記録には付箋等を貼っておくなどして、当⽇スムーズに診療記録をサーベイヤーに提示できるようご準備ください。

【参考︓副機能のカルテレビュー】• 基本的な進め方は主たる機能と同様です。
• 副機能で受審する場合でも、患者リストは受審する機能種別の「カルテレビューに関するご案内」に基づきご準備ください。
• 「患者リスト」をサーベイヤー控室にご準備いただく部数は担当サーベイヤー分のみで構いません。
（同⽇受審の場合︓副機能受審種別ごとに1部／後⽇受審の場合︓2部）• 受審する副機能の全ての退院患者（種別により転棟転科患者を含む）が対象となります。
（例︓副機能でリハビリテーション病院を受審する病院において、リハ病棟が3病棟ある場合すべての病棟の退院退棟患者が対象）
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

部署訪問

カルテレ
ビュー

書類確認
・再確認

【区分1】

書類確認および再確認（事務管理）
11：10～12：00（50分）
内容

 審査の状況に応じて、確認が必要な書類や担当者へのヒアリ
ングなどを実施します。

同席者

 資料の所在などをご案内いただける担当者
 サーベイヤーより依頼された⽅（再確認を⾏う場合）

お願い 確認する書類や確認方法（訪問先・同席者など）については、病院担当者に相談します。その際は、業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。
※「再確認およびサーベイヤー合議」も同様です。

昼食･休憩
再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

35

再確認およびサーベイヤー合議
13：00～14：00（60分）
内容

 サーベイヤーが、書面審査・訪問審査の結果を集約し、評価・判定を検討します。

同席者

 サーベイヤーより依頼された⽅（再確認を⾏う場合）
 サーベイヤー合議には同席は不要です。
人の安心、医療の安全36【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

講評および意見交換
14：00～15：00（60分）
内容

 サーベイヤーが2日間の訪問審査を通して把握した優れた取り組みや課題などを、病院にフィードバックします。
 病院の課題について、今後の改善の⽅向性が⾒出せるような
意⾒交換を⾏います。

同席者

 病院幹部、可能な限り多くの職員の方々

お願い 講評内容に認識の相違がないか、確認をお願いします。
 病院幹部の方だけでなく、各現場職員の方も職種を問わず、積極的に質問、発言してください。
 訪問審査において、十分にアピールできなかった点などについても、積極的にご発言ください。

部署訪問

カルテレ
ビュー

書類確認
・再確認

昼食･休憩
再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

人の安心、医療の安全

37

【区分1】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】「講評および意⾒交換」の際のカテゴリー
No. カテゴリー
1 理念達成に向けた組織運営
2 患者中心の医療
3 医療の質4 医療安全
5 医療関連感染制御

項目
4.1 病院組織の運営
4.2 人事・労務管理
4.3 教育･研修
1.1 患者の意思を尊重した医療
1.6 療養環境の整備と利便性
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.5 継続的質改善のための取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.3 患者の安全確保に向けた取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保

6 地域への情報発信と連携

1.2 地域への情報発信と連携

7 チーム医療による診療・ケアの実践

2.2 チーム医療による診療･ケアの実践

8 良質な医療を構成する機能
9 組織･施設の管理

3.1 良質な医療を構成する機能1
3.2 良質な医療を構成する機能2
4.4 経営管理
4.5 施設･設備管理
4.6 病院の危機管理
人の安心、医療の安全38【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

審査体制区分2

人の安心、医療の安全

39

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問審査当日のスケジュール【区分2】
1日目（8:40〜17:20）
 サーベイヤー事前打ち合わせ
 書類確認

2日目（8:40〜16:00）
 サーベイヤー事前打ち合わせ
 部署訪問※ケアプロセス調査・カルテレビュー症例

午前通知
 開始挨拶・メンバー紹介
 病院概要説明
 1領域⾯接調査 4領域⾯接調査

午後

 病棟概要確認（2病棟）※1病棟病院選択・1病棟機構指定

 カルテレビュー 書類確認および再確認 ケアプロセス調査（2病棟） 再確認およびサーベイヤー合議※1病棟病院選択・1病棟機構指定
 事務管理⾯接調査（1.6/4領域）

 講評および意⾒交換 部署訪問（事務管理）
 外来訪問※朱書・下線部は、新たな評価方法

人の安心、医療の安全40【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

1日目午前

人の安心、医療の安全【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認41

サーベイヤー事前打ち合わせ
8：40～8：50（10分）
内容

 サーベイヤーチームでの事前打ち合わせとなります。
病院職員の方が同席いただく必要はありません。

お願い ケアプロセス調査の症例選択理由記⼊⽤紙と当該症例の退院時サマリー・看護サマリーを紙媒体※にて用意してください。
（1症例あたり3部ずつ）※ケアプロセス調査終了後に必ず病院で回収をお願いします。

 カルテレビューの対象となる患者リストを2部ご用意ください。

ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全42【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ書類確認／ケアプロセス調査およびカルテレビュー
確認症例の通知8：50～9：50（60分）
内容＜書類確認＞
 書類確認会場にて、サーベイヤーが評価項目に関連する書類を確認します。
＜ケアプロセス調査確認症例＞
 評価機構が指定した訪問病棟（B病棟）の典型的な症例について、3症例の中から1症例を指定し通知します。
＜カルテレビュー確認症例＞
 患者リストから合計20症例指定し、リストに符号をつけて通知します。

同席者

 資料の所在などをご案内いただける担当者

お願い 「訪問審査でご準備いただきたい書類⼀覧」に基づき、資料
番号を付したうえで、「医療安全」「感染制御」などのカテ
ゴリー別に配置してください。評価項目ごとに並べて頂く必
要はございません。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

【区分2】

書類確認／ケアプロセス調査およびカルテレビュー
確認症例の通知8：50～9：50（60分）
お願い

書類確認・症例通知43

 PDFなどの電子ファイルでご準備いただく場合は、可能であればファイル名の冒頭に資料番号を付してください。電⼦端末を可能であればサーベイヤーの人数分ご用意ください。
 病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー各1部を昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。
 2日目午前10：50～12：10（80分）の部署訪問を3名1チームで訪問する場合は訪問審査1日目の午前中までにご相談します。
 副機能を受審される場合は、副機能に関連する書類も付箋を貼るなど分かるようにしたうえで会場にご準備ください。

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全44

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム

開始挨拶・メンバー紹介 9：55～10：00（5分）
内容

 サーベイヤーより簡単な自己紹介をします。
 訪問審査当日の概要(進⾏スケジュールなど)を病院とサーベイヤー間で共有します。

同席者

 病院幹部の方（多くの職員の方に同席いただいてもかまいません）

サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明病院概要説明 10：00～10：15（15分）

面接調査
昼食･休憩

内容

 受審病院の概要や特徴を説明していただきます。
 地域における役割、機能、運営方針、課題、将来計画等をお話しください。過去の沿⾰等については、事前資料で確認させていただきますので、ご説明は不要です。

説明者

 病院概要について説明いただける⽅（院⻑等）同席者

 院⻑、副院⻑、看護部⻑、事務⻑、各部門の責任者など、主に審査に関わる関係者

お願い スライドを使用するなどして、わかりやすく概要をご説明ください。

病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ内容

 患者支援・地域連携、安全確保・感染制御・質改善の取り組
み、病院の組織体制や運営方針など、主に1領域(1.1,1.2,
1.3,1.4,1.5)と4領域(4.1,4.3)について、原則、評価項目順に⾯接調査を⾏います。

同席者

 1・4領域の質問に対応いただける⽅（病院幹部・各部門の
責任者等）

お願い

 参加される方は、自己評価調査票をお手元にご用意ください。

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明昼食･休憩
病棟概要確認【区分2】

面接調査
10：15～11：20（１領域面接調査） （65分）
11：20～11：50（４領域面接調査） （30分）

書類確認・症例通知

面接調査

45

ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全46

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

1日目午後（診療・看護サーベイヤー）

人の安心、医療の安全【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ病棟概要確認（病院選択A病棟）12：50～13：35（45分）（機構指定B病棟）15：15～15：40（25分）
内容

 サーベイヤーが病棟をラウンドし、患者の安全確保、感染対策、利便性やプライバシー保護などを確認します。
 スタッフステーション内では管理・責任体制や薬剤の管理状
況等を確認します。
※病院選択A病棟には事務管理サーベイヤーも同席します。

同席者

 訪問病棟についてご説明いただける方

お願い

 病棟概要確認後に実施するケアプロセス調査では、病院が⽇常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を取り上げて実施しますので、病院選択
A病棟は、典型的な症例の患者が⼊院していた病棟を選択してください。
 救急専⽤病床、集中治療室等を選択される場合は、事務局へ事前にご相談ください。
 進⾏表提出後に、病棟の選択について、事務局より変更をお願いすることがありますのでご了承ください。
 適宜、誘導や案内をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査
外来訪問

面接調査
（事務）

部署訪問

47

人の安心、医療の安全48

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

病棟概要確認の進め⽅（例）
訪問順は、病院の動線に応じて変更してください。
電話（通
話場所）

病棟における確認事項例
患者・⾯会者の利便性・快適性
個人情報保護、プライバシー遵守
入院オリエンテーションの内容
施設・設備の管理
感染防止対策の実践
医療機器の安全使⽤
職員の安全衛⽣管理

安全キャビ
ネット

スタッフステーションにおける確認事項例
診療・ケアの責任体制
ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫薬の管理
院内緊急コード、救急カートの管理基準・⼿順の確認（医療安全、感染制御も含む）
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ内容

 訪問病棟における典型的な症例の診療録等を参照しながら、来院・外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って、主に「チーム医療による診療・ケアの実践（2.2の中項目）」について確認します。
 2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸血・手術・褥瘡・身体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（入院中でも可）で確認します。

同席者

 確認症例の主治医、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養⼠、療法⼠など）

お願い 会議室、カンファレンスルームなど、できるだけ多くの職種の方が参加できる広さの会場をご準備ください。
 病院が⽇常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を訪問病棟におけるケアプロセス症例として選択してください。
 原則、訪問審査日から遡って3ヶ月以内に退院した患者を選択してください。退院患者が少ない病棟においては、入院中の患者を選択しても差し支えありません。

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩

ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査
外来訪問

面接調査
（事務）

部署訪問

【区分2】

ケアプロセス調査（病院選択A病棟）13：35～15：05（90分）（機構指定B病棟）15：40～16：50（70分）

書類確認・症例通知

病棟概要確認49

人の安心、医療の安全50

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

ケアプロセス調査の進め方
ケアプロセス調査では、典型的な症例の経過を辿りながら、診療・ケアの実態を把握します。
診療録や看護記録、退院時サマリーなどを確認しながら、インタビュー形式で進⾏します。
2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸⾎・⼿術・褥瘡・⾝体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

サーベイヤーの確認内容
受審病院側の説明

各症例における計画的な対応の有無や診療・ケアにおける役割と機能の発揮
医療安全対策、感染制御対策
医師・看護師の体制およびリーダーシップ
チーム医療への対応
手順遵守状況

外来

入院
診断・評価、治療⽅針の決定（入院決定）
投薬・注射
周術期対応、輸血
退院支援
栄養管理
リハビリテーション
退院
症状緩和
相談援助、退院調整
患者教育（服薬・栄養・
リハビリテーションに関する指導）
外来フォロー

人の安心、医療の安全

51

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問病棟と典型的な症例について機構による病棟の指定機構による確認症例の指定

訪問病棟の1病棟を評価機構が訪問審査1週間（5営業日）前に指定・通知

評価機構指定の病棟では、病院側が準備した3症例の中から1症例を訪問審査1日目午前に指定・通知

対象数

病院選択（A病棟）

機構指定（B病棟）

訪問病棟

2病棟

1病棟
※訪問審査2ヶ月前の進⾏表提出時

1病棟※訪問審査1週間前

確認症例

2症例

1症例

3症例準備
⇒1症例指定※訪問審査当日提示※訪問審査当日

人の安心、医療の安全52【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ外来訪問
16：50～17：20（30分）
内容

 患者情報の収集⽅法、外来診療における安全性の配慮、患者に対する指導方法や退院後の支援体制など、患者から収集した情報をもとに、病態に応じた外来診療が提供されているかを確認します。
 患者が来院した時の受診の流れや診察後の窓⼝業務等については、事務管理サーベイヤーの部署訪問時に確認します。

同席者

 外来の診療・ケアについてご説明いただける⽅

お願い 適宜、誘導・案内をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全

53

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

1日目午後（事務管理サーベイヤー）

人の安心、医療の安全54【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ病棟概要確認・ケアプロセス調査に同行
12：50～14：25（95分）※A病棟のケアプロセス調査の途中で事務管理担当のサーベイヤーが面
接調査･部署訪問に移動します。誘導をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介

面接調査

事務管理面接調査（1.6/4領域）
14：35～15：35（60分）

昼食･休憩

内容

 療養環境、⼈事、労務、経営や教育に関すること（1.6と4領域）など、事務管理領域に関する⼿順や取り組みを確認し
ます。

同席者

 事務管理領域について、ご説明いただける⽅

病院概要説明病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査

面接調査
（事務）

部署訪問

外来訪問

人の安心、医療の安全【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
診療・看護 事務管理
チーム
チーム

55

部署訪問（事務管理）
15：35～17：20（105分）
内容

 各部署の業務の流れについて確認します。
 設備・機器の管理状況や基準・⼿順・各種記録などの書類を確認します。

開始挨拶・
メンバー紹介同席者

 各部署の担当者

病院概要説明お願い 担当者より部署の概要について、簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。
 訪問先でサーベイヤーが、訪問部署におけるマニュアルなどの関連書類を確認する場合がありますので、適宜ご提示
ください。

訪問部署

□医事課
□外来（案内,環境,受診の流れ等）□診療情報管理部門□医療情報管理部門□栄養部門（給食施設）

サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
病棟概要
確認
ケアプロ
セス調査
外来訪問

面接調査
（事務）

部署訪問

□物品管理部門（医療材料等）□備蓄倉庫（⾷料等）□防災管理室/保安管理室□感染性廃棄物最終保管場所□その他必要な部署
人の安心、医療の安全56

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2日目

人の安心、医療の安全【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ部署訪問

部署訪問（200分）◆8：50～10：50（120分）
診療・看護・事務管理サーベイヤー合同◆10：50～12：10（80分）
診療サーベイヤー/看護・事務管理サーベイヤー（2チームに分かれて訪問）内容

 薬剤部門・臨床検査部門など各部署を訪問し、病棟からオーダーを受けて、患者へ実施するまでの業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。
 設備・機器の管理状況や、基準・⼿順・各種記録などの書類を確
認します。

同席者

 各部署の担当者

お願い 担当者より部署の概要について簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。
 訪問先でサーベイヤーが、訪問部署におけるマニュアルなどの関連書類を確認する場合がありますので、適宜ご提示ください。
 10：50～12：10（80分）の部署訪問を3名1チームで訪問する場合は訪問審査1日目の午前中までにご相談しますので、訪問の順番や同席いただく方のご調整をお願いします。

昼食・休憩
カルテレ
ビュー

書類確認
・再確認

再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

57

人の安心、医療の安全58【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ部署訪問

部署訪問（200分）◆8：50～10：50（120分）
診療・看護・事務管理サーベイヤー合同◆10：50～12：10（80分）
診療サーベイヤー/看護・事務管理サーベイヤー（2チームに分かれて訪問）
訪問部署

昼食・休憩
カルテレ
ビュー

書類確認
・再確認

再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

訪問先※機能がない場合は、訪問しません。
◆8︓50〜10︓50（120分）＜診療・看護・事務管理サーベイヤー＞□医療安全管理部門□感染対策部門□集中治療室□臨床研修部門

□薬剤部門
□病理部門

□手術・麻酔部門◆10︓50〜12︓10（80分）＜診療サーベイヤー＞□臨床検査部門□輸⾎・⾎液管理部門□画像診断部門□放射線治療部門□内視鏡室□リハビリテーション部門＜看護・事務管理サーベイヤー＞□地域医療連携室□入退院支援部門□相談室□医療機器管理部門□中央滅菌材料部門□透析室□1日目に訪問できなかった
事務担当部署（該当時のみ）
人の安心、医療の安全

59

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】部署訪問の進め⽅例（薬剤部門の場合）1/2
薬剤の供給（作業の流れ・使⽤器具を確認）
処⽅箋を誰が、どのように受付・鑑査しているのか︖（疑義照会時の医師への連絡方法）
調剤を、どのように⾏っているか︖（錠剤、散剤、液剤、抗がん剤、高カロリー輸液、一般薬）
調剤鑑査は、誰がどのように⾏っているか︖（調剤過誤の報告・対策の検討）
どのようなタイミングで供給を⾏っているか︖
どのような形態で供給を⾏っているか︖（一包化、投与機会ごと、調剤済み注射剤など）⾄急時は、どのような対応としているか︖
時間外の流れは︖（特に、薬剤師不在時の対応）
薬剤部門として、薬剤の出⼊り状況を把握しているか︖（SPDの場合を含む）

服薬指導・薬剤管理
対象とする患者を、どのように選んでいるか︖
どのように説明しているか︖
医療チームのほかのメンバーに、内容をどのように伝えているか︖
人の安心、医療の安全60

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】部署訪問の進め⽅例（薬剤部門の場合）2/2
薬剤の管理（状況確認）
薬剤の採⽤・廃⽌は、どこで誰が決めるのか︖削減実績は︖
薬剤の納⼊、在庫点検、棚卸しは、誰がどのように⾏っているのか︖
薬剤を、どのように保管しているのか︖（種別、温湿度、配置、表⽰、持参薬管理など）

薬剤情報の提供
採⽤医薬品集を、どのように作成しているのか︖
採⽤医薬品集の内容は妥当か︖
看護師が注射薬の調製・混合を⾏う場合、重要な情報をどのように伝えているか︖
医師等からの照会への対応は、どのように⾏っているか︖
院外薬局からの疑義照会への対応は、どのように⾏っているか︖
院内副作⽤報告は、どのように⾏っているか︖
院内薬剤情報・事故情報の収集・連絡は、どのように⾏われているか︖

⼈材の育成・管理
病院機能に⾒合う⼈員配置か︖
⼈材育成を、どのように⽀援しているか︖（院内外研修参加、学会参加・発表など）
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

カルテレ
ビュー

内容

 診療、看護サーベイヤーが指定した診療記録の記載状況から以下の点を確認します。
□ カルテ記載の定常状態□ 説明と同意の適切性□ 診療・ケアの適切性

同席者 サーベイヤーの求めに応じて電⼦（または紙）カルテ上の診療記録を速やかにご提示いただける方2名（看護師、診療情報管理⼠等）
 主機能もしくは副機能でリハビリテーション病院を受審される場合
は、必要に応じて「療法⼠」の⽅もご同席ください。
※ケアプロセス調査とは異なり、原則、症例に関する質疑は⾏いませんので、症例に関与した職員の⽅の同席は必ずしも必要ありません。

お願い 電⼦カルテの場合には、診療・看護サーベイヤーにそれぞれPC2台とモニター2台をご準備ください（難しい場合はそれぞれ1台で可）。
 時間の都合上、指定した症例の診療記録全てを確認できない場合がありますので、ご了承ください。
 診療記録の質的・量的点検のチェックリストなど、診療記録以外に会場で確認したい書類がある場合には担当者へ依頼します。

書類確認
・再確認

再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

【区分2】

カルテレビュー
13：10～14：00（50分）

部署訪問

昼食・休憩

61

人の安心、医療の安全

62公益財団法人 日本医療機能評価機構【区分2】

カルテレビューで確認する症例の通知【通知手順】①訪問審査1⽇目「サーベイヤー事前打ち合わせ〜書類確認」の時間に、診療・看護サーベイヤーが、サーベイヤー控室に⽤意されている患者
リスト（以下、リスト）から各10症例ずつ（合計20症例）を指定し、リストへ符号を記載します。
②書類確認終了時に、サーベイヤーチームのリーダーが以下の符号を記載したリストを病院に渡します。
③病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー
各1部を1日目昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。

【患者リストへの符号記載ルール】
 診療サーベイヤーが確認する症例には「S」、看護サーベイヤーが確認する症例には「K」と記載します。
 最初に確認する症例には、「S1」,「K1」と記載します。2症例目以降には、数字は併記しません。
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

63

【区分2】

カルテレビューの進め方（1/2）
 会場に⼊室後、診療、看護サーベイヤーは分かれて別々に確認を始めます。
（会場が2部屋に分かれても差し支えありません。）
 電⼦カルテの場合、病院の同席者の⽅には診療、看護サーベイヤーそれぞれに最低1名付いていただきます。サーベイヤーが確認したい記録を伝えますので、パソコンを操作して提示してください。1名のサーベイヤーにつき、PC2台を準備できる場合には、1台で医師の記録、残り1台で看護師の記録を提示する、または、サーベイヤーが次に確認する書類をもう1台で探すなど、PCを使い分けてください。
 紙カルテの場合、同席者の⽅には診療、看護サーベイヤーそれぞれに最低1名付いていただきます。サーベイヤーが確認したい記録を伝えますので、適宜記録をご提示ください。

人の安心、医療の安全64【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビューの進め方（2/2）
 カルテレビューでは、指定した症例において、「カルテレビューのご案内」に掲載されている「カルテレビュー確認ポイント」の診療記録を中⼼に確認します。（診療サーベイヤーは看護の記録も確認し、看護サーベイ
ヤーは医師の記録も確認します。）
なお、審査の状況によっては、「カルテレビュー確認ポイント」に記載されていない記録も提示をお願いする場合がございます。
 1症例目は⼀通りポイントに沿って確認を⾏い、2症例目以降は以下のポイントに絞って確認します。
□ 1症例目で確認できなかったポイント□ 確認の過程で課題があると思われたポイント

65

人の安心、医療の安全【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

会場レイアウトイメージ（電子カルテの場合）

サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

PC1台ずつの場合（同室での実施イメージ）
PC

操
作
者

リスト

診
療

PC2台、モニター2台ずつの場合

書類

書類

PC

操
作
者

操
作
者

PC１

モニター１

診
療
PC2

ま
た
は

看
護

モニター2

リスト

リスト

看
護

人の安心、医療の安全66

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

会場レイアウトイメージ（紙カルテの場合）

サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

1部屋でご対応いただく場合

2部屋でご対応いただく場合

担
当
者

診療
記録
リスト

書
類

診
療

担
当
者

書類
担
当
者

診療
記録

診
療

ま
た
は

看
護

リスト
診療
記録
リスト

看
護

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

67【区分2】

その他留意点【紙カルテをお使いの場合】• 基本的な進め方は電子カルテの場合と同様です。
• 各患者の診療記録を整理のうえ、1⽇目に指定された症例の「確認ポイント」に記載されている記録には付箋等を貼っておくなどして、当⽇スムーズに診療記録をサーベイヤーに提示できるようご準備ください。

【参考︓副機能のカルテレビュー】• 基本的な進め方は主たる機能と同様です。
• 副機能で受審する場合でも、患者リストは受審する機能種別の「カルテレビューに関するご案内」に基づきご準備ください。
• 「患者リスト」をサーベイヤー控室にご準備いただく部数は担当サーベイヤー分のみで構いません。
（同⽇受審の場合︓副機能受審種別ごとに1部／後⽇受審の場合︓2部）• 受審する副機能の全ての退院患者（種別により転棟転科患者を含む）が対象となります。
（例︓副機能でリハビリテーション病院を受審する病院において、リハ病棟が3病棟ある場合すべての病棟の退院退棟患者が対象）
人の安心、医療の安全68【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

部署訪問

昼食・休憩
カルテレ
ビュー

書類確認および再確認（事務管理）
13：10～14：00（50分）
内容

 審査の状況に応じて、確認が必要な書類や担当者へのヒアリ
ングなどを実施します。

同席者

 資料の所在などをご案内いただける担当者
 サーベイヤーより依頼された⽅（再確認を⾏う場合）

お願い 確認する書類や確認方法（訪問先・同席者など）については、病院担当者に相談します。その際は、業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。
※「再確認およびサーベイヤー合議」も同様です。

書類確認
・再確認

再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

再確認およびサーベイヤー合議
14：00～15：00（60分）
内容

 サーベイヤーが、書面審査・訪問審査の結果を集約し、評価・判定を検討します。

同席者

 サーベイヤーより依頼された⽅（再確認を⾏う場合）
 サーベイヤー合議には同席は不要です。
人の安心、医療の安全【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2日目
進⾏表
診療・看護 事務管理チーム
チーム
サーベイヤー
事前打ち合せ

講評および意見交換
15：00～16：00（60分）
内容

 サーベイヤーが2日間の訪問審査を通して把握した優れた取り組みや課題などを、病院にフィードバックします。
 病院の課題について、今後の改善の⽅向性が⾒出せるような
意⾒交換を⾏います。

同席者

 病院幹部、可能な限り多くの職員の方々

お願い 講評内容に認識の相違がないか、確認をお願いします。
 病院幹部の方だけでなく、各現場職員の方も職種を問わず、積極的に質問、発言してください。
 訪問審査において、十分にアピールできなかった点などについても、積極的にご発言ください。

部署訪問

昼食・休憩
カルテレ
ビュー

書類確認
・再確認

再確認およびサーベイヤー合議
講評および
意⾒交換

69

人の安心、医療の安全70

【区分2】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】「講評および意⾒交換」の際のカテゴリー
No. カテゴリー

項目

1 理念達成に向けた組織運営
2 患者中心の医療
3 医療の質4 医療安全
5 医療関連感染制御

4.1 病院組織の運営
4.2 人事・労務管理
4.3 教育･研修
1.1 患者の意思を尊重した医療
1.6 療養環境の整備と利便性
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.5 継続的質改善のための取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.3 患者の安全確保に向けた取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保

6 地域への情報発信と連携

1.2 地域への情報発信と連携

7 チーム医療による診療・ケアの実践

2.2 チーム医療による診療･ケアの実践

8 良質な医療を構成する機能
9 組織･施設の管理

3.1 良質な医療を構成する機能1
3.2 良質な医療を構成する機能2
4.4 経営管理
4.5 施設･設備管理
4.6 病院の危機管理
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

71

【区分3】

審査体制区分3

人の安心、医療の安全72【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問審査当日のスケジュール【区分3】
1日目（8:40〜17:30）
 サーベイヤー事前打ち合わせ
 書類確認※ケアプロセス調査・カルテレビュー症例

午前

2日目（8:40〜16:30）
 サーベイヤー事前打ち合わせ
 部署訪問 カルテレビュー通知
 開始挨拶・メンバー紹介
 病院概要説明
 1領域⾯接調査 4領域⾯接調査
 面接調査（医師･⻭科医師／看護部門の教育･研修）
 病棟概要確認、ケアプロセス調査（2病棟）※1病棟病院選択・1病棟機構指定
 医療安全・感染対策ラウンド、ケアプロセス

午後

調査（2病棟）※2病棟とも機構指定
 テーマ別調査（組織、経営、人材） 部署訪問（診療・看護） 事務管理⾯接調査（1.1.5/1.2/1.6/4領域）および再確認
 再確認およびサーベイヤー合議
 講評および意⾒交換 部署訪問（診療・看護）（救急外来、一般外来、化学療法外来）
 部署訪問（事務管理）※朱書・下線部は、新たな評価方法

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

73

【区分3】

1日目午前

人の安心、医療の安全74

【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

サーベイヤー事前打ち合わせ
8：40～8：50（10分）
内容

 サーベイヤーチームでの事前打ち合わせとなります。
病院職員の方が同席いただく必要はありません。

お願い ケアプロセス調査の症例選択理由記⼊⽤紙と当該症例の退院時サマリー・看護サマリーを紙媒体※にて用意
してください。（1症例あたり2部ずつ）

書類確認・症例通知
開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①※ケアプロセス調査終了後に必ず病院で回収をお願いします。

面接調査②

 カルテレビューの対象となる患者リストを2部ご用意
ください。

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

書類確認／ケアプロセス調査およびカルテレビュ
ー確認症例の通知
8：50～9：50（60分）
内容＜書類確認＞
 書類確認会場にて、サーベイヤーが評価項目に関連する書類を確認します。
＜ケアプロセス調査確認症例＞
 評価機構が指定した訪問病棟（B・C・D病棟）の典型的な症例について、病棟ごとに3症例の中から1症例を指定し通知します。
＜カルテレビュー確認症例＞
 患者リストから合計20症例指定し、リストに符号をつけて通
知します。

同席者

 資料の所在などをご案内いただける担当者

お願い 「訪問審査でご準備いただきたい書類⼀覧」に基づき、資料
番号を付したうえで、「医療安全」「感染制御」などのカテ
ゴリー別に配置してください。評価項目ごとに並べて頂く必
要はございません。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査

75

部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全76【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

書類確認／ケアプロセス調査およびカルテレビュ
ー確認症例の通知
8：50～9：50（60分）
お願い

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド

 PDFなどの電子ファイルでご準備いただく場合は、可能であればファイル名の冒頭に資料番号を付してください。電子端末を可能であればサーベイヤーの人数分
ご用意ください。
 病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー各1部を昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。
 副機能を受審される場合は、副機能に関連する書類も付箋を貼るなど分かるようにしたうえで会場にご準備ください。

人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

開始挨拶・メンバー紹介
9：55～10：00（5分）
内容

 サーベイヤーより簡単な自己紹介をします。
 訪問審査当日の概要(進⾏スケジュールなど)を病院とサーベイヤー間で共有します。

同席者

 病院幹部の方（多くの職員の方に同席いただいてもかまいません）

書類確認・症例通知
開始挨拶・メンバー紹介

77

病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査内容

 受審病院の概要や特徴を説明していただきます。
 地域における役割、機能、運営方針、課題、将来計画等をお話しください。過去の沿⾰等については、事前資料で確認させていただきますので、ご説明は不要です。

説明者

 病院概要について、説明いただける⽅（院⻑等）同席者

 院⻑、副院⻑、看護部⻑、事務⻑、各部門の責任者など、主に審査に関わる関係者

お願い スライドを使用するなどして、わかりやすく概要をご説明ください。

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

病院概要説明 10：00～10：15（15分）

人の安心、医療の安全78

【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

面接調査
10：15～11：10（1領域面接調査）（55分）
11：10～11：30（4領域面接調査）（20分）
内容

 患者支援、安全確保・感染制御・質改善の取り組み、病院の組織体制や運営方針など、主に1領域(1.1,1.3,
1.4,1.5)と4領域(4.1,4.3)について、原則、評価項目
順に⾯接調査を⾏います。

同席者

 1･4領域の質問に対応いただける⽅（病院幹部・各部門の責任者等）お願い 参加される方は、自己評価調査票をお手元にご用意ください。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

面接調査①（医師・歯科医師の教育研修）
および臨床研修部門訪問
11：35～12：05（30分）
内容

 医師・⻭科医師の⼈材育成が計画的・効果的に実施されているかを以下の点などから確認します。
・ 能⼒評価・開発の仕組み
・ 教育・研修の実施体制、実施状況
・ 実習生等の受け入れ状況
 4.3.2、4.3.3、4.3.4を対象にヒアリングを⾏います。
 臨床研修部門への部署訪問も同時に実施し、臨床研修部門の業務の流れを確認します。
※臨床研修部門を有していない場合でも、4.3.2を中心に確認します。

同席者

 医師・⻭科医師の教育・研修担当者

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラ
ウンド

79

人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全80

【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

面接調査②（看護部門の教育・研修）
11：35～12：05（30分）
内容

 看護部門の人材育成が計画的・効果的に実施されているかを以下の点などから確認します。
・ クリニカルラダー等を⽤いた能⼒評価と業務範囲の設定
・ 初期教育、継続教育や⾃⼰研鑽⽀援等の能⼒開発の体制と実施状況・ 人員配置、ジョブローテーション
・ 学生等の実習の実施状況
 4.3.2、4.3.3、4.3.4を対象にヒアリングを⾏います。

同席者

 看護部⻑、副看護部⻑、看護師の教育・研修担当者

書類確認・症例通知
開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

81

【区分3】

1日目午後
（診療・看護サーベイヤー）

人の安心、医療の安全82

【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

病棟概要確認（病院選択A病棟・機構指定C病棟）
13：05～13：50（45分）

訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

内容

 サーベイヤーが病棟をラウンドし、患者の安全確保、感染対策、利便性やプライバシー保護などを確認します。
 スタッフステーション内では管理・責任体制や薬剤の管理状
況等を確認します。
※A・C病棟には事務管理サーベイヤーも同席します。

同席者

 訪問病棟についてご説明いただける方

お願い

 病棟概要確認後に実施するケアプロセス調査では、病院が日常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を取り上げて実施しますので、病院選択A病棟
は、典型的な症例の患者が⼊院していた病棟を選択してください。
 救急専⽤病床、集中治療室等を選択される場合は、事務局へ
事前にご相談ください。
 進⾏表提出後に、病棟の選択について、事務局より変更をお願いすることがありますのでご了承ください。
 適宜、誘導や案内をお願いします。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

83

【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

病棟概要確認の進め⽅（例）
訪問順は、病院の動線に応じて変更してください。
電話（通
話場所）

病棟における確認事項例
患者・⾯会者の利便性・快適性
個人情報保護、プライバシー遵守
入院オリエンテーションの内容
施設・設備の管理
感染防止対策の実践
医療機器の安全使⽤
職員の安全衛⽣管理

安全キャビ
ネット

スタッフステーションにおける確認事項例
診療・ケアの責任体制
ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫薬の管理
院内緊急コード、救急カートの管理基準・⼿順の確認（医療安全、感染制御も含む）
人の安心、医療の安全84【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

ケアプロセス調査（A・C病棟）13：50～15：20（90分）（B・D病棟）15：55～17：05（70分）
内容

 訪問病棟における典型的な症例の診療録等を参照しながら、来院・外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って、主に「チーム医療による診療・ケアの実践（2.2の中項目）」について確認します。
 2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価
項目（輸血・手術・褥瘡・身体拘束・ターミナルケアなど）
は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

同席者

 確認症例の主治医、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養⼠、療法⼠など）

お願い 会議室、カンファレンスルームなど、できるだけ多くの職種の方が参加できる広さの会場をご準備ください。
 病院が⽇常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を訪問病棟におけるケアプロセス症例として選択してください。
 原則、訪問審査日から遡って3ヶ月以内に退院した患者を選択してください。退院患者が少ない病棟においては、入院中の患者を選択しても差し支えありません。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

85

【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

ケアプロセス調査の進め方
ケアプロセス調査では、典型的な症例の経過を辿りながら、診療・ケアの実態を把握します。
診療録や看護記録、退院時サマリーなどを確認しながら、インタビュー形式で進⾏します。
2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸⾎・⼿術・褥瘡・⾝体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

サーベイヤーの確認内容
受審病院側の説明

外来

各症例における計画的な対応の有無や診療・ケアにおける役割と機能の発揮
医療安全対策、感染制御対策
医師・看護師の体制およびリーダーシップ
チーム医療への対応
手順遵守状況

入院
診断・評価、治療⽅針の決定（入院決定）
投薬・注射
周術期対応、輸血
退院支援
栄養管理
リハビリテーション
退院
症状緩和
相談援助、退院調整
患者教育（服薬・栄養・
リハビリテーションに関する指導）
外来フォロー

人の安心、医療の安全86【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問病棟と典型的な症例について機構による病棟の指定機構による確認症例の指定

訪問病棟の3病棟を評価機構が訪問審査1週間（5営業日）前に指定・通知

評価機構指定の病棟では、病院側が準備した3症例の中から1症例を訪問審査1日目午前に指定・通知

対象数

訪問病棟

確認症例

4病棟

4症例

病院選択（A病棟）

機構指定（B・C・D病棟）

1病棟

3病棟

※訪問審査2ヶ月前の進⾏表提出時※訪問審査1週間前

1症例

病棟ごとに3症例準備⇒病棟ごとに1症例指定（合計3症例指定）※訪問審査当日提示※訪問審査当日

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

内容

 サーベイヤーが病棟をラウンドし、医療安全や感染対策を中心に確認します。（療養環境や掲⽰板などは原則確認しません。）

同席者

 指定された病棟の医療安全および感染対策の状況について回答いただける方

お願い 訪問場所はサーベイヤーから依頼しますので、誘導や案内をお願いします。

病院概要説明

面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査【区分3】

医療安全・感染対策ラウンド（機構指定B・D病棟）
15：30～15：55（25分）

開始挨拶・メンバー紹介

面接調査

87

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全88【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

部署訪問
17：05～17：30（25分）
内容

 患者情報の収集⽅法、外来診療における安全性の配慮、患者に対する指導方法や退院後の支援体制など、患者から収集した情報をもとに、病態に応じた外来診療が提供されているかを確認します。
 患者が来院した時の受診の流れや診察後の窓⼝業務等については、事務管理サーベイヤーの部署訪問時に確認します。

同席者

 外来の診療・ケアについてご説明いただける⽅

お願い 適宜、誘導・案内をお願いします。

訪問部署□救急外来（診・看1チーム）□⼀般外来、化学療法外来（診・看2チーム）

書類確認・症例通知
開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

89

【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

1日目午後（事務管理サーベイヤー）

人の安心、医療の安全

90

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知【区分3】

病棟概要確認に同行
13：05～13：50（45分）※13:50より事務管理担当のサーベイヤーがテーマ別調査･部署訪問に移動します。誘導をお願いします。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩

組織ブロック テーマ別調査
13：55～14：45（50分）
内容

 病院理念達成に向けガバナンスの利いた病院運営が計
画的・組織的に⾏われているか、病院を取り巻くリス
ク対策が適切に⾏われているかを確認します。
具体例︓幹部職員の選任の仕組み、会議、委員会の機能、中⻑期計画・年次事業計画等および部門の目標の策定経緯や達成度評価、病院の危機管理、情報の有効活⽤等

同席者

 院⻑または担当副院⻑、事務⻑、理念・基本⽅針・各種計画の策定・評価を担当する部門の⻑

病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

内容

 適切な病院経営に向けた受審病院の各取り組みを「予算管理」「収益管理」「⽀出管理」「経営改善」の4つの視点から確認します。
具体例︓予算編成の⼿順と執⾏、財務諸表の作成と会計監査、保険請求業務、未収⾦対応、施設基
準管理、購⼊業務全般、委託業務の検討状況、データを活用した経営に関する意思決定等

同席者

 院⻑または担当副院⻑、事務⻑、医事課職員、予算⽴案・計画策定・購買管理・業務委託等の担当者

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査【区分3】

経営ブロック テーマ別調査
14：50～15：40（50分）

書類確認・症例通知

面接調査①

91

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

92公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

人材ブロック テーマ別調査
15：45～16：35（50分）
内容

 ⼈材確保、育成・能⼒評価、労務管理の⼀連の取り組
みが組織として適切に⾏われていることを確認します。
具体例︓採⽤活動、労働時間の把握、職場環境、働きやすさへの配慮、メンタルヘルス、ハラスメ
ント対応、職員や学生等の教育・研修の実施
状況等

同席者

 ⼈事・労務管理部門の責任者・担当者、職種共通の教育・研修の企画・⽴案を⾏う部門の責任者・担当者

書類確認・症例通知
開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

【区分3】

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ内容

 各部署の業務の流れについて確認します。
 設備･機器の管理状況や基準・⼿順・各種記録などの書類を確認します。
 訪問先では、関連職種の教育・研修の計画・実績も確認します。

同席者

 各部署の担当者

お願い 担当者より部署の概要について、簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。

訪問部署□栄養部門（給食施設）□外来（案内,環境,受診の流れ等）

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラ
ウンド

【区分3】

部署訪問（事務管理）
16：35～17：30（55分）

書類確認・症例通知

面接調査①

93

人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全94【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2日目

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

部署訪問

8：50～9：50（60分） ／9：50～12：20（150分）
11：00～12：20（80分）／13：20～14：10（50分）
内容

 薬剤部門・臨床検査部門など各部署を訪問し、病棟からオーダーを受けて、患者へ実施するまでの業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。
 設備・機器の管理状況や、基準・⼿順・各種記録などの書類を確認します。
 訪問先では、関連職種の教育・研修の計画・実績も確認します。

同席者

 各部署の担当者

お願い 担当者より部署の概要について簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩
部署訪問

部署訪問

【区分3】

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

95

事務管理
面接調査

再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全96【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

部署訪問

部署訪問
8：50～9：50（60分） ／9：50～12：20（150分）
11：00～12：20（80分）／13：20～14：10（50分）
訪問部署

カルテレ
ビュー

◆8：50～9：50（60分）
部署訪問

部署訪問

＜1チーム︓診1・看1・事1＞□地域医療連携室、□⼊退院⽀援部門、□相談室＜2チーム︓診2・看2・事2＞□医療安全管理部門、□感染対策部門

事務管理
面接調査

◆11：00～12：20（80分）／13：20～14：10（50分）

部署訪問
昼食・休憩
部署訪問

訪問先※機能がない場合は、訪問しません

部署訪問

再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換＜1チーム︓診1・看1＞□臨床検査部門、□病理部門、□輸⾎・⾎液管理部門、□⼿術・⿇酔部門、□集中治療室◆9：50～12：20（150分）／13：20～14：10（50分）＜2チーム︓診2・看2＞□薬剤部門、□画像診断部門、□放射線治療部門、□内視鏡室、□医療機器管理部門、□中央滅菌材料部門、□リハビリテーション部門、□透析室※訪問順の変更が可能です。チームをまたいでの訪問先の変更はできません。
※薬剤部門だけは午前中のみ選択可能です。

人の安心、医療の安全

97

【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】部署訪問の進め⽅例（薬剤部門の場合）1/2
薬剤の供給（作業の流れ・使⽤器具を確認）
処⽅箋を誰が、どのように受付・鑑査しているのか︖（疑義照会時の医師への連絡方法）
調剤を、どのように⾏っているか︖（錠剤、散剤、液剤、抗がん剤、高カロリー輸液、一般薬）
調剤鑑査は、誰がどのように⾏っているか︖（調剤過誤の報告・対策の検討）
どのようなタイミングで供給を⾏っているか︖
どのような形態で供給を⾏っているか︖（一包化、投与機会ごと、調剤済み注射剤など）⾄急時は、どのような対応としているか︖
時間外の流れは︖（特に、薬剤師不在時の対応）
薬剤部門として、薬剤の出⼊り状況を把握しているか︖（SPDの場合を含む）

服薬指導・薬剤管理
対象とする患者を、どのように選んでいるか︖
どのように説明しているか︖
医療チームのほかのメンバーに、内容をどのように伝えているか︖
人の安心、医療の安全98【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】部署訪問の進め⽅例（薬剤部門の場合）2/2
薬剤の管理（状況確認）
薬剤の採⽤・廃⽌は、どこで誰が決めるのか︖削減実績は︖
薬剤の納⼊、在庫点検、棚卸しは、誰がどのように⾏っているのか︖
薬剤を、どのように保管しているのか︖（種別、温湿度、配置、表⽰、持参薬管理など）

薬剤情報の提供
採⽤医薬品集を、どのように作成しているのか︖
採⽤医薬品集の内容は妥当か︖
看護師が注射薬の調製・混合を⾏う場合、重要な情報をどのように伝えているか︖
医師等からの照会への対応は、どのように⾏っているか︖
院外薬局からの疑義照会への対応は、どのように⾏っているか︖
院内副作⽤報告は、どのように⾏っているか︖
院内薬剤情報・事故情報の収集・連絡は、どのように⾏われているか︖

⼈材の育成・管理
病院機能に⾒合う⼈員配置か︖
⼈材育成を、どのように⽀援しているか︖（院内外研修参加、学会参加・発表など）
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

【区分3】

カルテレビュー
9：55～10：55（60分）
内容

 診療、看護サーベイヤーが指定した診療記録の記載状況から以下の点を確認します。
□ カルテ記載の定常状態□ 説明と同意の適切性□ 診療・ケアの適切性

同席者 サーベイヤーの求めに応じて電⼦（または紙）カルテ上の診療記
録を速やかにご提示いただける方2名（看護師、診療情報管理⼠
等）※ケアプロセス調査とは異なり、原則、症例に関する質疑は⾏いませんので、症例に関与した職員の⽅の同席は必ずしも必要ありま
せん。

お願い

 電⼦カルテの場合には、診療・看護サーベイヤーにそれぞれPC2
台とモニター2台をご準備ください（難しい場合はそれぞれ1台で可）。
 時間の都合上、指定した症例の診療記録全てを確認できない場合がありますので、ご了承ください。
 診療記録の質的・量的点検のチェックリストなど、診療記録以外に会場で確認したい書類がある場合には担当者へ依頼します。

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

99

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩
部署訪問

部署訪問

事務管理
面接調査

再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

100

公益財団法人 日本医療機能評価機構【区分3】

カルテレビューで確認する症例の通知【通知手順】①訪問審査1⽇目「サーベイヤー事前打ち合わせ〜書類確認」の時間に、診療・看護サーベイヤーが、サーベイヤー控室に⽤意されている患者
リスト（以下、リスト）から各10症例ずつ（合計20症例）を指定し、リストへ符号を記載します。
②書類確認終了時に、サーベイヤーチームのリーダーが以下の符号を記載したリストを病院に渡します。
③病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー
各1部を1日目昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。

【患者リストへの符号記載ルール】
 診療サーベイヤーが確認する症例には「S」、看護サーベイヤーが確認する症例には「K」と記載します。
 最初に確認する症例には、「S1」,「K1」と記載します。2症例目以降には、数字は併記しません。
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

101

【区分3】

カルテレビューの進め方（1/2）
 会場に⼊室後、診療、看護サーベイヤーは分かれて別々に確認を始めます。
（会場が2部屋に分かれても差し支えありません。）
 電⼦カルテの場合、病院の同席者の⽅には診療、看護サーベイヤーそれぞれに最低1名付いていただきます。サーベイヤーが確認したい記録を伝えますので、パソコンを操作して提示してください。1名のサーベイヤーにつき、PC2台を準備できる場合には、1台で医師の記録、残り1台で看護師の記録を提示する、または、サーベイヤーが次に確認する書類をもう1台で探すなど、PCを使い分けてください。
 紙カルテの場合、同席者の⽅には診療、看護サーベイヤーそれぞれに最低1名付いていただきます。サーベイヤーが確認したい記録を伝えますので、適宜記録をご提示ください。

人の安心、医療の安全102

【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビューの進め方（2/2）
 カルテレビューでは、指定した症例において、「カルテレビューのご案内」に掲載されている「カルテレビュー確認ポイント」の診療記録を中⼼に確認します。（診療サーベイヤーは看護の記録も確認し、看護サーベイ
ヤーは医師の記録も確認します。）
なお、審査の状況によっては、「カルテレビュー確認ポイント」に記載されていない記録も提示をお願いする場合がございます。
 1症例目は⼀通りポイントに沿って確認を⾏い、2症例目以降は以下のポイントに絞って確認します。
□ 1症例目で確認できなかったポイント□ 確認の過程で課題があると思われたポイント

103

人の安心、医療の安全【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

会場レイアウトイメージ（電子カルテの場合）

サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

PC1台ずつの場合（同室での実施イメージ）
PC

操
作
者

リスト

診
療

PC2台、モニター2台ずつの場合

書類

書類

PC

操
作
者

操
作
者

PC１

モニター１

診
療
PC2

ま
た
は

看
護

モニター2

リスト

リスト

看
護

人の安心、医療の安全104【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

会場レイアウトイメージ（紙カルテの場合）

サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

1部屋でご対応いただく場合

2部屋でご対応いただく場合

担
当
者

診療
記録
リスト

書
類

診
療

担
当
者

書類
担
当
者

診療
記録

診
療

ま
た
は

看
護

リスト
診療
記録
リスト

看
護

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

105

【区分3】

その他留意点【紙カルテをお使いの場合】• 基本的な進め方は電子カルテの場合と同様です。
• 各患者の診療記録を整理のうえ、1⽇目に指定された症例の「確認ポイント」に記載されている記録には付箋等を貼っておくなどして、当⽇スムーズに診療記録をサーベイヤーに提示できるようご準備ください。

【参考︓副機能のカルテレビュー】• 基本的な進め方は主たる機能と同様です。
• 副機能で受審する場合でも、患者リストは受審する機能種別の「カルテレビューに関するご案内」に基づきご準備ください。
• 「患者リスト」をサーベイヤー控室にご準備いただく部数は担当サーベイヤー分のみで構いません。
（同⽇受審の場合︓副機能受審種別ごとに1部／後⽇受審の場合︓2部）• 受審する副機能の全ての退院患者（種別により転棟転科患者を含む）が対象となります。
（例︓副機能でリハビリテーション病院を受審する病院において、リハ病棟が3病棟ある場合すべての病棟の退院退棟患者が対象）
人の安心、医療の安全106公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

部署訪問（事務管理）
9：55～12：20（145分）
内容

 各部署の業務の流れについて確認します。
 設備･機器の管理状況や基準・⼿順・各種記録などの書類を確認します。
 訪問先では、関連職種の教育・研修の計画・実績も確認します。

同席者

 各部署の担当者

お願い 担当者より部署の概要について、簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。
 カルテレビューに診療情報管理⼠が同席する場合は、
診療情報管理部門の訪問順にご注意ください。

訪問部署□物品管理部門（医療材料等） □医事課
□備蓄倉庫（⾷料等）□医療情報管理部門□防災管理室/保安管理室□診療情報管理部門□感染性廃棄物最終保管場所□その他必要な部署

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩
部署訪問

部署訪問

事務管理
面接調査

【区分3】

再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

内容

 1.1.5/1.2/1.6/4領域などを確認します。
 4領域⾯接調査やテーマ別調査等で確認できなかった内容を確認します。

同席者

 事務管理領域（1.1.5/1.2/1.6/4領域）についてご説明いただける方 サーベイヤーより依頼された⽅（再確認を⾏う場合）

お願い 再確認を⾏う場合は、確認⽅法（訪問先・同席者など）について、病院担当者に相談します。その際は、業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応くださ
い。

カルテレ
ビュー
部署訪問

部署訪問
昼食・休憩
部署訪問

部署訪問

事務管理
面接調査

再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換【区分3】

事務管理面接調査および再確認
13：20～14：10（50分）

部署訪問

部署訪問

107

人の安心、医療の安全108

【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

再確認およびサーベイヤー合議
14：10～15：30（80分）
内容

 サーベイヤーが、書面審査・訪問審査の結果を集約し、評価・判定を検討します。

同席者

 サーベイヤーより依頼された⽅（再確認を⾏う場合）
 サーベイヤー合議には同席は不要です。

お願い 再確認を⾏う場合の確認⽅法（訪問先・同席者など）については、病院担当者に相談します。その際は、業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩
部署訪問

部署訪問

事務管理
面接調査

再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

講評および意見交換
15：30～16：30（60分）
内容

 サーベイヤーが2日間の訪問審査を通して把握した優
れた取り組みや課題などを、病院にフィードバックします。
 病院の課題について、今後の改善の⽅向性が⾒出せるような意⾒交換を⾏います。

同席者

 病院幹部、可能な限り多くの職員の方々

お願い 講評内容に認識の相違がないか、確認をお願いします。
 病院幹部の方だけでなく、各現場職員の方も職種を問わず、積極的に質問、発言してください。
 訪問審査において、十分にアピールできなかった点などについても、積極的にご発言ください。

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩
部署訪問

部署訪問

事務管理
面接調査

再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換109

人の安心、医療の安全110【区分3】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】「講評および意⾒交換」の際のカテゴリー
No. カテゴリー

項目

1 理念達成に向けた組織運営
2 患者中心の医療
3 医療の質4 医療安全
5 医療関連感染制御

4.1 病院組織の運営
4.2 人事・労務管理
4.3 教育･研修
1.1 患者の意思を尊重した医療
1.6 療養環境の整備と利便性
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.5 継続的質改善のための取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.3 患者の安全確保に向けた取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保

6 地域への情報発信と連携

1.2 地域への情報発信と連携

7 チーム医療による診療・ケアの実践

2.2 チーム医療による診療･ケアの実践

8 良質な医療を構成する機能
9 組織･施設の管理

3.1 良質な医療を構成する機能1
3.2 良質な医療を構成する機能2
4.4 経営管理
4.5 施設･設備管理
4.6 病院の危機管理
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

111

【区分4】

審査体制区分4

人の安心、医療の安全112

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問審査当日のスケジュール【区分4】
1日目（8:40〜17:30）
 サーベイヤー事前打ち合わせ
 書類確認※ケアプロセス調査・カルテレビュー症例

午前通知
 開始挨拶・メンバー紹介

2日目（8:40〜16:45）
 サーベイヤー事前打ち合わせ
 部署訪問 カルテレビュー
 テーマ別調査（地域・患者支援）

 病院概要説明
 1領域⾯接調査 4領域⾯接調査
 面接調査（医師･⻭科医師／看護部門の教育･研修）
 病棟概要確認、ケアプロセス調査（2病棟）※1病棟病院選択・1病棟機構指定
 医療安全・感染対策ラウンド、ケアプロセス

午後 部署訪問（診療・看護） 事務管理⾯接調査（1.6/4領域）
および再確認調査（2病棟）※2病棟とも機構指定
 テーマ別調査（組織、経営、人材）

 サーベイヤー打ち合わせ
 病院幹部面談

 部署訪問（診療・看護）（救急外来、一般外来、化学療法外来）

 再確認およびサーベイヤー合議
 講評および意⾒交換 部署訪問（事務管理）※朱書・下線部は、新たな評価方法

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

113

【区分4】

1日目午前

人の安心、医療の安全114

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

サーベイヤー事前打ち合わせ
8：40～8：50（10分）
内容

 サーベイヤーチームでの事前打ち合わせとなります。
病院職員の方が同席いただく必要はありません。

お願い ケアプロセス調査の症例選択理由記⼊⽤紙と当該症例の退院時サマリー・看護サマリーを紙媒体※にて用意
してください。（1症例あたり2部ずつ）

書類確認・症例通知
開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①※ケアプロセス調査終了後に必ず病院で回収をお願いします。

面接調査②

 カルテレビューの対象となる患者リストを2部ご用意
ください。

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

書類確認／ケアプロセス調査およびカルテレビュ
ー確認症例の通知
8：50～9：50（60分）
内容＜書類確認＞
 書類確認会場にて、サーベイヤーが評価項目に関連する書類を確認します。
＜ケアプロセス調査確認症例＞
 評価機構が指定した訪問病棟（B・C・D病棟）の典型的な症例について、病棟ごとに3症例の中から1症例を指定し通知します。
＜カルテレビュー確認症例＞
 患者リストから合計20症例指定し、リストに符号をつけて通
知します。

同席者

 資料の所在などをご案内いただける担当者

お願い 「訪問審査でご準備いただきたい書類⼀覧」に基づき、資料
番号を付したうえで、「医療安全」「感染制御」などのカテ
ゴリー別に配置してください。評価項目ごとに並べて頂く必
要はございません。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査

115

部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全116

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

書類確認／ケアプロセス調査およびカルテレビュ
ー確認症例の通知
8：50～9：50（60分）
お願い

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド

 PDFなどの電子ファイルでご準備いただく場合は、可能であればファイル名の冒頭に資料番号を付してください。電子端末を可能であればサーベイヤーの人数分
ご用意ください。
 病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー各1部を昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。
 副機能を受審される場合は、副機能に関連する書類も付箋を貼るなど分かるようにしたうえで会場にご準備ください。

人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

開始挨拶・メンバー紹介
9：55～10：00（5分）
内容

 サーベイヤーより簡単な自己紹介をします。
 訪問審査当日の概要(進⾏スケジュールなど)を病院とサーベイヤー間で共有します。

同席者

 病院幹部の方（多くの職員の方に同席いただいてもかまいません）

書類確認・症例通知
開始挨拶・メンバー紹介

117

病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査内容

 受審病院の概要や特徴を説明していただきます。
 地域における役割、機能、運営方針、課題、将来計画等をお話しください。過去の沿⾰等については、事前資料で確認させていただきますので、ご説明は不要です。

説明者

 病院概要について、説明いただける⽅（院⻑等）同席者

 院⻑、副院⻑、看護部⻑、事務⻑、各部門の責任者など、主に審査に関わる関係者

お願い スライドを使用するなどして、わかりやすく概要をご説明ください。

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

病院概要説明 10：00～10：15（15分）

人の安心、医療の安全118【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

面接調査
10：15～11：10（1領域面接調査）（55分）
11：10～11：30（4領域面接調査）（20分）
内容

 患者支援、安全確保・感染制御・質改善の取り組み、病院の組織体制や運営方針など、主に1領域(1.1,1.3,
1.4,1.5)と4領域(4.1,4.3)について、原則、評価項目
順に⾯接調査を⾏います。

同席者

 1･4領域の質問に対応いただける⽅（病院幹部・各部門の責任者等）お願い 参加される方は、自己評価調査票をお手元にご用意ください。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

面接調査①（医師・歯科医師の教育研修）
および臨床研修部門訪問
11：35～12：05（30分）
内容

 医師・⻭科医師の⼈材育成が計画的・効果的に実施されているかを以下の点などから確認します。
・ 能⼒評価・開発の仕組み
・ 教育・研修の実施体制、実施状況
・ 実習生等の受け入れ状況
 4.3.2、4.3.3、4.3.4を対象にヒアリングを⾏います。
 臨床研修部門への部署訪問も同時に実施し、臨床研修部門の業務の流れを確認します。
※臨床研修部門を有していない場合でも、4.3.2を中心に確認します。

同席者

 医師・⻭科医師の教育・研修担当者

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラ
ウンド

119

人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全120

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

面接調査②（看護部門の教育・研修）
11：35～12：05（30分）
内容

 看護部門の人材育成が計画的・効果的に実施されているかを以下の点などから確認します。
・ クリニカルラダー等を⽤いた能⼒評価と業務範囲の設定
・ 初期教育、継続教育や⾃⼰研鑽⽀援等の能⼒開発の体制と実施状況・ 人員配置、ジョブローテーション
・ 学生等の実習の実施状況
 4.3.2、4.3.3、4.3.4を対象にヒアリングを⾏います。

同席者

 看護部⻑、副看護部⻑、看護師の教育・研修担当者

書類確認・症例通知
開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

121

【区分4】

1日目午後
（診療・看護サーベイヤー）

人の安心、医療の安全122【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

病棟概要確認（病院選択A病棟・機構指定C病棟）
13：05～13：50（45分）

訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

内容

 サーベイヤーが病棟をラウンドし、患者の安全確保、感染対策、利便性やプライバシー保護などを確認します。
 スタッフステーション内では管理・責任体制や薬剤の管理状
況等を確認します。
※A・C病棟には事務管理サーベイヤーも同席します。

同席者

 訪問病棟についてご説明いただける方

お願い

 病棟概要確認後に実施するケアプロセス調査では、病院が日常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を取り上げて実施しますので、病院選択A病棟
は、典型的な症例の患者が⼊院していた病棟を選択してください。
 救急専⽤病床、集中治療室等を選択される場合は、事務局へ
事前にご相談ください。
 進⾏表提出後に、病棟の選択について、事務局より変更をお願いすることがありますのでご了承ください。
 適宜、誘導や案内をお願いします。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

123

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

病棟概要確認の進め⽅（例）
訪問順は、病院の動線に応じて変更してください。
電話（通
話場所）

病棟における確認事項例
患者・⾯会者の利便性・快適性
個人情報保護、プライバシー遵守
入院オリエンテーションの内容
施設・設備の管理
感染防止対策の実践
医療機器の安全使⽤
職員の安全衛⽣管理

安全キャビ
ネット

スタッフステーションにおける確認事項例
診療・ケアの責任体制
ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫薬の管理
院内緊急コード、救急カートの管理基準・⼿順の確認（医療安全、感染制御も含む）
人の安心、医療の安全124【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

ケアプロセス調査（A・C病棟）13：50～15：20（90分）（B・D病棟）15：55～17：05（70分）
内容

 訪問病棟における典型的な症例の診療録等を参照しながら、来院・外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って、主に「チーム医療による診療・ケアの実践（2.2の中項目）」について確認します。
 2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価
項目（輸血・手術・褥瘡・身体拘束・ターミナルケアなど）
は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

同席者

 確認症例の主治医、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養⼠、療法⼠など）

お願い 会議室、カンファレンスルームなど、できるだけ多くの職種の方が参加できる広さの会場をご準備ください。
 病院が⽇常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を訪問病棟におけるケアプロセス症例として選択してください。
 原則、訪問審査日から遡って3ヶ月以内に退院した患者を選択してください。退院患者が少ない病棟においては、入院中の患者を選択しても差し支えありません。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

125

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

ケアプロセス調査の進め方
ケアプロセス調査では、典型的な症例の経過を辿りながら、診療・ケアの実態を把握します。
診療録や看護記録、退院時サマリーなどを確認しながら、インタビュー形式で進⾏します。
2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸⾎・⼿術・褥瘡・⾝体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

サーベイヤーの確認内容
受審病院側の説明

外来

各症例における計画的な対応の有無や診療・ケアにおける役割と機能の発揮
医療安全対策、感染制御対策
医師・看護師の体制およびリーダーシップ
チーム医療への対応
手順遵守状況

入院
診断・評価、治療⽅針の決定（入院決定）
投薬・注射
周術期対応、輸血
退院支援
栄養管理
リハビリテーション
退院
症状緩和
相談援助、退院調整
患者教育（服薬・栄養・
リハビリテーションに関する指導）
外来フォロー

人の安心、医療の安全126【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

訪問病棟と典型的な症例について機構による病棟の指定機構による確認症例の指定

訪問病棟の3病棟を評価機構が訪問審査1週間（5営業日）前に指定・通知

評価機構指定の病棟では、病院側が準備した3症例の中から1症例を訪問審査1日目午前に指定・通知

対象数

訪問病棟

確認症例

4病棟

4症例

病院選択（A病棟）

機構指定（B・C・D病棟）

1病棟

3病棟

※訪問審査2ヶ月前の進⾏表提出時※訪問審査1週間前

1症例

病棟ごとに3症例準備⇒病棟ごとに1症例指定（合計3症例指定）※訪問審査当日提示※訪問審査当日

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知

内容

 サーベイヤーが病棟をラウンドし、医療安全や感染対策を中心に確認します。（療養環境や掲⽰板などは原則確認しません。）

同席者

 指定された病棟の医療安全および感染対策の状況について回答いただける方

お願い 訪問場所はサーベイヤーから依頼しますので、誘導や案内をお願いします。

病院概要説明

面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査【区分4】

医療安全・感染対策ラウンド（機構指定B・D病棟）
15：30～15：55（25分）

開始挨拶・メンバー紹介

面接調査

127

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全128【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

部署訪問
17：05～17：30（25分）
内容

 患者情報の収集⽅法、外来診療における安全性の配慮、患者に対する指導方法や退院後の支援体制など、患者から収集した情報をもとに、病態に応じた外来診療が提供されているかを確認します。
 患者が来院した時の受診の流れや診察後の窓⼝業務等については、事務管理サーベイヤーの部署訪問時に確認します。

同席者

 外来の診療・ケアについてご説明いただける⽅

お願い 適宜、誘導・案内をお願いします。

訪問部署□救急外来（診・看1チーム）□⼀般外来、化学療法外来（診・看2チーム）

書類確認・症例通知
開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

129

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

1日目午後（事務管理サーベイヤー）

人の安心、医療の安全

130

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ
書類確認・症例通知【区分4】

病棟概要確認に同行
13：05～13：50（45分）※13:50より事務管理担当のサーベイヤーがテーマ別調査･部署訪問に移動します。誘導をお願いします。

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

面接調査②

昼食・休憩

組織ブロック テーマ別調査
13：55～14：45（50分）
内容

 病院理念達成に向けガバナンスの利いた病院運営が計
画的・組織的に⾏われているか、病院を取り巻くリス
ク対策が適切に⾏われているかを確認します。
具体例︓幹部職員の選任の仕組み、会議、委員会の機能、中⻑期計画・年次事業計画等および部門の目標の策定経緯や達成度評価、病院の危機管理、情報の有効活⽤等

同席者

 院⻑または担当副院⻑、事務⻑、理念・基本⽅針・各種計画の策定・評価を担当する部門の⻑

病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

内容

 適切な病院経営に向けた受審病院の各取り組みを「予算管理」「収益管理」「⽀出管理」「経営改善」の4つの視点から確認します。
具体例︓予算編成の⼿順と執⾏、財務諸表の作成と会計監査、保険請求業務、未収⾦対応、施設基
準管理、購⼊業務全般、委託業務の検討状況、データを活用した経営に関する意思決定等

同席者

 院⻑または担当副院⻑、事務⻑、医事課職員、予算⽴案・計画策定・購買管理・業務委託等の担当者

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査【区分4】

経営ブロック テーマ別調査
14：50～15：40（50分）

書類確認・症例通知

面接調査①

131

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全132公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ

人材ブロック テーマ別調査
15：45～16：35（50分）
内容

 ⼈材確保、育成・能⼒評価、労務管理の⼀連の取り組
みが組織として適切に⾏われていることを確認します。
具体例︓採⽤活動、労働時間の把握、職場環境、働きやすさへの配慮、メンタルヘルス、ハラスメ
ント対応、職員や学生等の教育・研修の実施
状況等

同席者

 ⼈事・労務管理部門の責任者・担当者、職種共通の教育・研修の企画・⽴案を⾏う部門の責任者・担当者

書類確認・症例通知
開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査①

【区分4】

面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラウンド
人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

サーベイヤー事前打ち合わせ内容

 各部署の業務の流れについて確認します。
 設備･機器の管理状況や基準・⼿順・各種記録などの書類を確認します。
 訪問先では、関連職種の教育・研修の計画・実績も確認します。

同席者

 各部署の担当者

お願い 担当者より部署の概要について、簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。

訪問部署□栄養部門（給食施設）□外来（案内,環境,受診の流れ等）

開始挨拶・メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査②

昼食・休憩
病棟概要確認

ケアプロセス調査

組織ブロック
テーマ別調査経営ブロック
テーマ別調査医療安全・感染対策ラ
ウンド

【区分4】

部署訪問（事務管理）
16：35～17：30（55分）

書類確認・症例通知

面接調査①

133

人材ブロック
テーマ別調査ケアプロセス調査
部署訪問
部署訪問

人の安心、医療の安全134【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2日目

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

事務管理
チーム

135

【区分4】

部署訪問
8：50～9：30（40分） ／9：30～11：55（145分）
10：40～11：55（75分）／12：55～13：45（50分）
内容

 薬剤部門・臨床検査部門など各部署を訪問し、病棟からオーダーを受けて、患者へ実施するまでの業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。
 設備･機器の管理状況や、基準･手順･各種記録などの書類を確認します。
 訪問先では、関連職種の教育・研修の計画・実績も確認します。

サーベイヤー打ち合わせ

同席者

 各部署の担当者

病院幹部面談お願い 担当者より部署の概要について簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。

部署訪問

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

地域・患者
支援ブロック
テーマ別調査

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩

部署訪問

部署訪問

事務管理
面接調査

再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全136【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

部署訪問
8：50～9：30（40分） ／9：30～11：55（145分）
10：40～11：55（75分）／12：55～13：45（50分）
訪問部署

地域・患者
支援ブロック
テーマ別調査

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩

部署訪問

部署訪問

事務管理
面接調査

サーベイヤー打ち合わせ
病院幹部面談
再確認およびサーベイヤー合議

訪問先※機能がない場合は、訪問しません◆8：50～9：30（40分）＜1チーム︓診1・看1・事1＞□地域医療連携室、□⼊退院⽀援部門、□相談室＜2チーム︓診2・看2・事2＞□医療安全管理部門◆10：40～11：55（75分）／12：55～13：45（50分）＜1チーム︓診1・看1＞□臨床検査部門、□病理部門、□輸⾎・⾎液管理部門、□内視鏡室、□⼿術・⿇酔部門、□集中治療室◆9：30～11：55（150分）／12：55～13：45（50分）＜2チーム︓診2・看2＞□薬剤部門、□感染対策部門 □画像診断部門、□放射線治療部門、□医療機器管理部門、□中央滅菌材料部門、□リハビリテーション部門、□透析室

講評および意⾒交換※訪問順の変更が可能です。チームをまたいでの訪問先の変更はできません。
※薬剤部門だけは午前中のみ選択可能です。

人の安心、医療の安全

137

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】部署訪問の進め⽅例（薬剤部門の場合）1/2
薬剤の供給（作業の流れ・使⽤器具を確認）
処⽅箋を誰が、どのように受付・鑑査しているのか︖（疑義照会時の医師への連絡方法）
調剤を、どのように⾏っているか︖（錠剤、散剤、液剤、抗がん剤、高カロリー輸液、一般薬）
調剤鑑査は、誰がどのように⾏っているか︖（調剤過誤の報告・対策の検討）
どのようなタイミングで供給を⾏っているか︖
どのような形態で供給を⾏っているか︖（一包化、投与機会ごと、調剤済み注射剤など）⾄急時は、どのような対応としているか︖
時間外の流れは︖（特に、薬剤師不在時の対応）
薬剤部門として、薬剤の出⼊り状況を把握しているか︖（SPDの場合を含む）

服薬指導・薬剤管理
対象とする患者を、どのように選んでいるか︖
どのように説明しているか︖
医療チームのほかのメンバーに、内容をどのように伝えているか︖
人の安心、医療の安全138【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】部署訪問の進め⽅例（薬剤部門の場合）2/2
薬剤の管理（状況確認）
薬剤の採⽤・廃⽌は、どこで誰が決めるのか︖削減実績は︖
薬剤の納⼊、在庫点検、棚卸しは、誰がどのように⾏っているのか︖
薬剤を、どのように保管しているのか︖（種別、温湿度、配置、表⽰、持参薬管理など）

薬剤情報の提供
採⽤医薬品集を、どのように作成しているのか︖
採⽤医薬品集の内容は妥当か︖
看護師が注射薬の調製・混合を⾏う場合、重要な情報をどのように伝えているか︖
医師等からの照会への対応は、どのように⾏っているか︖
院外薬局からの疑義照会への対応は、どのように⾏っているか︖
院内副作⽤報告は、どのように⾏っているか︖
院内薬剤情報・事故情報の収集・連絡は、どのように⾏われているか︖

⼈材の育成・管理
病院機能に⾒合う⼈員配置か︖
⼈材育成を、どのように⽀援しているか︖（院内外研修参加、学会参加・発表など）
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

部署訪問

内容

 診療、看護サーベイヤーが指定した診療記録の記載状況から以下の点を確認します。
□ カルテ記載の定常状態□ 説明と同意の適切性□ 診療・ケアの適切性

同席者 サーベイヤーの求めに応じて電⼦（または紙）カルテ上の診療記
録を速やかにご提示いただける方2名（看護師、診療情報管理⼠
等）※ケアプロセス調査とは異なり、原則、症例に関する質疑は⾏いませんので、症例に関与した職員の⽅の同席は必ずしも必要ありま
せん。

お願い

 電⼦カルテの場合には、診療・看護サーベイヤーにそれぞれPC2
台とモニター2台をご準備ください（難しい場合はそれぞれ1台で可）。
 時間の都合上、指定した症例の診療記録全てを確認できない場合がありますので、ご了承ください。
 診療記録の質的・量的点検のチェックリストなど、診療記録以外に会場で確認したい書類がある場合には担当者へ依頼します。

地域・患者支援ブロック
テーマ別調査

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩

部署訪問

【区分4】

カルテレビュー
9：35～10：35（60分）

部署訪問

カルテレ
ビュー

139

部署訪問

事務管理
面接調査

サーベイヤー打ち合わせ
病院幹部面談
再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

140公益財団法人 日本医療機能評価機構【区分4】

カルテレビューで確認する症例の通知【通知手順】①訪問審査1⽇目「サーベイヤー事前打ち合わせ〜書類確認」の時間に、診療・看護サーベイヤーが、サーベイヤー控室に⽤意されている患者
リスト（以下、リスト）から各10症例ずつ（合計20症例）を指定し、リストへ符号を記載します。
②書類確認終了時に、サーベイヤーチームのリーダーが以下の符号を記載したリストを病院に渡します。
③病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー
各1部を1日目昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。

【患者リストへの符号記載ルール】
 診療サーベイヤーが確認する症例には「S」、看護サーベイヤーが確認する症例には「K」と記載します。
 最初に確認する症例には、「S1」,「K1」と記載します。2症例目以降には、数字は併記しません。
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

141

【区分4】

カルテレビューの進め方（1/2）
 会場に⼊室後、診療、看護サーベイヤーは分かれて別々に確認を始めます。
（会場が2部屋に分かれても差し支えありません。）
 電⼦カルテの場合、病院の同席者の⽅には診療、看護サーベイヤーそれぞれに最低1名付いていただきます。サーベイヤーが確認したい記録を伝えますので、パソコンを操作して提示してください。1名のサーベイヤーにつき、PC2台を準備できる場合には、1台で医師の記録、残り1台で看護師の記録を提示する、または、サーベイヤーが次に確認する書類をもう1台で探すなど、PCを使い分けてください。
 紙カルテの場合、同席者の⽅には診療、看護サーベイヤーそれぞれに最低1名付いていただきます。サーベイヤーが確認したい記録を伝えますので、適宜記録をご提示ください。

人の安心、医療の安全142【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビューの進め方（2/2）
 カルテレビューでは、指定した症例において、「カルテレビューのご案内」に掲載されている「カルテレビュー確認ポイント」の診療記録を中⼼に確認します。（診療サーベイヤーは看護の記録も確認し、看護サーベイ
ヤーは医師の記録も確認します。）
なお、審査の状況によっては、「カルテレビュー確認ポイント」に記載されていない記録も提示をお願いする場合がございます。
 1症例目は⼀通りポイントに沿って確認を⾏い、2症例目以降は以下のポイントに絞って確認します。
□ 1症例目で確認できなかったポイント□ 確認の過程で課題があると思われたポイント

143

人の安心、医療の安全【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

会場レイアウトイメージ（電子カルテの場合）

サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

PC1台ずつの場合（同室での実施イメージ）
PC

操
作
者

リスト

診
療

PC2台、モニター2台ずつの場合

書類

書類

PC

操
作
者

操
作
者

PC１

モニター１

診
療
PC2

ま
た
は

看
護

モニター2

リスト

リスト

看
護

人の安心、医療の安全144

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

会場レイアウトイメージ（紙カルテの場合）

サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

1部屋でご対応いただく場合

2部屋でご対応いただく場合

担
当
者

診療
記録
リスト

書
類

診
療

担
当
者

書類
担
当
者

診療
記録

診
療

ま
た
は

看
護

リスト
診療
記録
リスト

看
護

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

145

【区分4】

その他留意点【紙カルテをお使いの場合】• 基本的な進め方は電子カルテの場合と同様です。
• 各患者の診療記録を整理のうえ、1⽇目に指定された症例の「確認ポイント」に記載されている記録には付箋等を貼っておくなどして、当⽇スムーズに診療記録をサーベイヤーに提示できるようご準備ください。

【参考︓副機能のカルテレビュー】• 基本的な進め方は主たる機能と同様です。
• 副機能で受審する場合でも、患者リストは受審する機能種別の「カルテレビューに関するご案内」に基づきご準備ください。
• 「患者リスト」をサーベイヤー控室にご準備いただく部数は担当サーベイヤー分のみで構いません。
（同⽇受審の場合︓副機能受審種別ごとに1部／後⽇受審の場合︓2部）• 受審する副機能の全ての退院患者（種別により転棟転科患者を含む）が対象となります。
（例︓副機能でリハビリテーション病院を受審する病院において、リハ病棟が3病棟ある場合すべての病棟の退院退棟患者が対象）
人の安心、医療の安全146

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

内容

 地域連携や患者⽀援の取り組みが適切に⾏われているかを確認します。
具体例︓広報、地域医療機関との連携や⽀援の仕組み、来院時や⼊院時の患者⽀援体制、医療相談体
制、相談機能、患者・家族の意⾒の反映等

同席者

 地域への情報提供、地域連携、患者来院時・入院時の対応、患者相談・苦情対応、個⼈情報の管理・保護についてご説明いただける方

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

地域・患者
支援ブロック
テーマ別調査

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩

部署訪問

地域・患者支援ブロック テーマ別調査
9：35～10：10（35分）

事務管理
面接調査

部署訪問

サーベイヤー打ち合わせ
病院幹部面談
再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

部署訪問

 各部署の業務の流れについて確認します。
 設備･機器の管理状況や基準・⼿順・各種記録などの書類を確認します。
 訪問先では、関連職種の教育・研修の計画・実績も確認します。

同席者

 各部署の担当者

お願い 担当者より部署の概要について、簡潔に説明をお願いします。
 訪問順は、部署の繁忙時間を勘案し、効率的に移動ができるような順番にしてください。
 カルテレビューに診療情報管理⼠が同席する場合は、
診療情報管理部門の訪問順にご注意ください。

訪問部署□物品管理部門（医療材料等） □医事課
□備蓄倉庫（⾷料等）□医療情報管理部門□防災管理室/保安管理室□診療情報管理部門□感染性廃棄物最終保管場所□その他必要な部署

部署訪問
昼食・休憩

部署訪問

内容

地域・患者
支援ブロック
テーマ別調査

部署訪問

部署訪問

事務管理
面接調査

サーベイヤー打ち合わせ
病院幹部面談
再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換【区分4】

部署訪問（事務管理）
10：15～11：55（100分）

部署訪問

カルテレ
ビュー

147

人の安心、医療の安全148

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

事務管理面接調査および再確認
12：55～13：45（50分）
内容

 1.6と4領域などを確認します。
 4領域⾯接調査やテーマ別調査等で確認できなかった内容を確認します。

同席者

 事務管理領域（1.6、4領域）についてご説明いただける方 サーベイヤーより依頼された⽅（再確認を⾏う場合）

お願い 再確認を⾏う場合は、確認⽅法（訪問先・同席者など）について、病院担当者に相談します。その際は、業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応くださ
い。

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

地域・患者
支援ブロック
テーマ別調査

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩

部署訪問

事務管理
面接調査

部署訪問

【区分4】

サーベイヤー打ち合わせ
病院幹部面談
再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

部署訪問

地域・患者
支援ブロック
テーマ別調査

部署訪問

【区分4】

サーベイヤー打ち合わせ
13：45～14：05（20分）
内容

 サーベイヤーが、訪問審査で確認した病院の状況を共
有します。

同席者

 同席は不要です。

部署訪問

カルテレ
ビュー

149

部署訪問
昼食・休憩

部署訪問

部署訪問

事務管理
面接調査

サーベイヤー打ち合わせ
病院幹部面談
再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全150

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

病院幹部面談14：05～14：35（30分）
内容

 病院のガバナンスについて補足確認します。
具体例︓組織構造（役割・権限）、意思決定の仕組み、
指⽰命令系統、情報（死亡症例等）の把握、病院幹部各々の権限、医療の質や安全に関する対応等 サーベイヤーが確認した病院におけるガバナンスの状
況を共有し、意⾒交換を⾏います。

同席者

 病院⻑はじめ幹部職員の⽅

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

地域・患者
支援ブロック
テーマ別調査

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩

部署訪問

事務管理
面接調査

部署訪問

【区分4】

サーベイヤー打ち合わせ
病院幹部面談
再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

部署訪問

地域・患者
支援ブロック
テーマ別調査

部署訪問

部署訪問

内容

 サーベイヤーが、書面審査・訪問審査の結果を集約し、評価・判定を検討します。

同席者

 サーベイヤーより依頼された⽅（再確認を⾏う場合）
 サーベイヤー合議には同席は不要です。

お願い 再確認を⾏う場合の確認⽅法（訪問先・同席者など）については、病院担当者に相談します。その際は、業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。

部署訪問
昼食・休憩
部署訪問

事務管理
面接調査

【区分4】

再確認およびサーベイヤー合議
14：35～15：45（70分）

部署訪問

カルテレ
ビュー

151

サーベイヤー打ち合わせ
病院幹部面談
再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全152

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査2⽇目進⾏表
診療・看護・事務 診療・看護・事務
管理 1チーム
管理 2チーム
診療・看護 診療・看護
1チーム
2チーム

部署訪問

事務管理
チーム

内容

 サーベイヤーが2日間の訪問審査を通して把握した優
れた取り組みや課題などを、病院にフィードバックします。
 病院の課題について、今後の改善の⽅向性が⾒出せるような意⾒交換を⾏います。

同席者

 病院幹部、可能な限り多くの職員の方々

お願い 講評内容に認識の相違がないか、確認をお願いします。
 病院幹部の方だけでなく、各現場職員の方も職種を問わず、積極的に質問、発言してください。
 訪問審査において、十分にアピールできなかった点などについても、積極的にご発言ください。

部署訪問

カルテレ
ビュー
部署訪問

地域・患者
支援ブロック
テーマ別調査

部署訪問

部署訪問
昼食・休憩

部署訪問

講評および意見交換
15：45～16：45（60分）

部署訪問

事務管理
面接調査

サーベイヤー打ち合わせ
病院幹部面談
再確認およびサーベイヤー合議
講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

153

【区分4】

公益財団法人 日本医療機能評価機構【参考】「講評および意⾒交換」の際のカテゴリー
No. カテゴリー
1 理念達成に向けた組織運営
2 患者中心の医療
3 医療の質4 医療安全
5 医療関連感染制御

項目
4.1 病院組織の運営
4.2 人事・労務管理
4.3 教育･研修
1.1 患者の意思を尊重した医療
1.6 療養環境の整備と利便性
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.5 継続的質改善のための取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.3 患者の安全確保に向けた取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保
1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み
2.1 診療･ケアにおける質と安全の確保

6 地域への情報発信と連携

1.2 地域への情報発信と連携

7 チーム医療による診療・ケアの実践

2.2 チーム医療による診療･ケアの実践

8 良質な医療を構成する機能
9 組織･施設の管理

3.1 良質な医療を構成する機能1
3.2 良質な医療を構成する機能2
4.4 経営管理
4.5 施設･設備管理
4.6 病院の危機管理
人の安心、医療の安全154

公益財団法人 日本医療機能評価機構【副機能（区分1、2）】

副機能（区分1、2）

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

155【副機能（区分1、2）】

副機能審査の進⾏について（1/2）
 副機能の審査は1日（訪問審査1日目）のみとなります。
 副機能担当サーベイヤーは、午前中（昼食・休憩まで）は、主機能の審査に同⾏します。
 サーベイヤー控室には、①ケアプロセス調査の症例選択理由記⼊⽤紙と当該症例の退院時サマリー・看護サマリー、②カルテレビューの対象となる患者リスト、を紙媒体にて受審する副機能の種別ごとに1部ずつご用意ください。
【患者リスト作成時の留意点】
・副機能で受審する場合でも、患者リストは受審する機能種別の「カルテレビューに関するご案内」に基づきご準備ください。
・受審する副機能の全ての退院患者（種別により転棟転科患者を含む）が対象となります。
（例︓副機能でリハビリテーション病院を受審する病院において、リハ病棟が3病棟ある場合すべての病棟の退院退棟患者が対象）

 書類確認の時間に、カルテレビュー確認症例を患者リストより副機能担当
サーベイヤー1名につき10症例指定し、通知します。

人の安心、医療の安全156

公益財団法人 日本医療機能評価機構【副機能（区分1、2）】

副機能審査の進⾏について（2/2）
 書類確認会場には、副機能に関連する書類も付箋を貼るなど分かるようにしたうえでご準備ください。
 サーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー1部をサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。
 部署訪問の訪問部署については、訪問審査中にご相談します。

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

157【副機能（区分1、2）】

１日目午後（副機能）

人の安心、医療の安全158

【副機能（区分1、2）】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ病棟概要確認（病院選択病棟）12：50～13：30（40分）
内容

 サーベイヤーが病棟をラウンドし、患者の安全確保、感染対策、利便性やプライバシー保護などを確認します。
 スタッフステーション内では管理・責任体制や薬剤の管理状
況等を確認します。

面接調査

同席者

 訪問病棟についてご説明いただける方

昼食･休憩

お願い

 病棟概要確認後に実施するケアプロセス調査では、病院が⽇常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を取り上げて実施しますので、病院選択
病棟は、典型的な症例の患者が⼊院していた病棟を選択してください。
 進⾏表提出後に、病棟の選択について、事務局より変更をお願いすることがありますのでご了承ください。
 適宜、誘導や案内をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全159【副機能（区分1、2）】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

病棟概要確認の進め⽅（例）
訪問順は、病院の動線に応じて変更してください。
電話（通
話場所）

病棟における確認事項例
患者・⾯会者の利便性・快適性
個人情報保護、プライバシー遵守
入院オリエンテーションの内容
施設・設備の管理
感染防止対策の実践
医療機器の安全使⽤
職員の安全衛⽣管理

安全キャビ
ネット

スタッフステーションにおける確認事項例
診療・ケアの責任体制
ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫薬の管理
院内緊急コード、救急カートの管理基準・⼿順の確認（医療安全、感染制御も含む）
人の安心、医療の安全160

【副機能（区分1、2）】

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

ケアプロセス調査（病院選択病棟）13：30～15：00（90分）
内容

 訪問病棟における典型的な症例の診療録等を参照しながら、来院・外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って、主に「チーム医療による診療・ケアの実践（2.2の中項目）」について確認します。
 2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸血・手術・褥瘡・身体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（入院中でも可）で確認します。

同席者

 確認症例の主治医、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養⼠、療法⼠など）

お願い 会議室、カンファレンスルームなど、できるだけ多くの職種の方が参加できる広さの会場をご準備ください。
 病院が⽇常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を訪問病棟におけるケアプロセス症例として選択してください。
 原則、訪問審査日から遡って3ヶ月以内に退院した患者を選択してください。退院患者が少ない病棟においては、入院中の患者を選択しても差し支えありません。

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全161【副機能（区分1、2）】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

ケアプロセス調査の進め方
ケアプロセス調査では、典型的な症例の経過を辿りながら、診療・ケアの実態を把握します。
診療録や看護記録、退院時サマリーなどを確認しながら、インタビュー形式で進⾏します。
2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸⾎・⼿術・褥瘡・⾝体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

サーベイヤーの確認内容
受審病院側の説明

外来

各症例における計画的な対応の有無や診療・ケアにおける役割と機能の発揮
医療安全対策、感染制御対策
医師・看護師の体制およびリーダーシップ
チーム医療への対応
手順遵守状況

入院
診断・評価、治療⽅針の決定（入院決定）
投薬・注射
周術期対応、輸血
退院支援
栄養管理
リハビリテーション
退院
症状緩和
相談援助、退院調整
患者教育（服薬・栄養・
リハビリテーションに関する指導）
外来フォロー

人の安心、医療の安全

162

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

カルテレビュー
15：00～15：30（30分）
内容

 診療、看護サーベイヤーが指定した診療記録の記載状況から以下の点を確認します。
□ カルテ記載の定常状態□ 説明と同意の適切性□ 診療・ケアの適切性

同席者 サーベイヤーの求めに応じて電⼦（または紙）カルテ上の診療記録を速やかにご提示いただける方（副機能担当サーベイヤー1名につき看護師、診療情報管理⼠等1名）
 リハビリテーション病院を受審される場合は、必要に応じて「療法士」の方もご同席ください。
※ケアプロセス調査とは異なり、原則、症例に関する質疑は⾏いませんので、症例に関与した職員の⽅の同席は必ずしも必要ありません。

お願い 電子カルテの場合には、副機能サーベイヤー1名につきPC2台とモニ
ター2台をご準備ください（難しい場合はそれぞれ1台で可）。
 時間の都合上、指定した症例の診療記録全てを確認できない場合がありますので、ご了承ください。
 診療記録の質的・量的点検のチェックリストなど、診療記録以外に会場で確認したい書類がある場合には担当者へ依頼します。

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問【副機能（区分1、2）】

部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

163【副機能（区分1、2）】

カルテレビューで確認する症例の通知【通知手順】①訪問審査1⽇目「サーベイヤー事前打ち合わせ〜書類確認」の時間に、サーベイヤー控室に用意されている患者リスト（以下、リスト）から副機能担当サーベイヤー1名につき10症例ずつを指定し、リストへ符号を記載します。
②書類確認終了時に、サーベイヤーチームのリーダーが以下の符号を記載したリストを病院に渡します。
③病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー
各1部を1日目昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。

【患者リストへの符号記載ルール】
 副機能担当サーベイヤーが診療の場合には、確認する症例に「S」、看護の場合には「K」と記載します。
 最初に確認する症例には、「S1」,「K1」と記載します。2症例目以降には、数字は併記しません。
人の安心、医療の安全164公益財団法人 日本医療機能評価機構【副機能（区分1、2）】

カルテレビューの進め方 電子カルテの場合、サーベイヤーが確認したい記録を同席者の方に伝えますので、パソコンを操作して提示してください。1名のサーベイヤーにつき、PC2台を準備できる場合には、1台で医師の記録、残り1台で看護師の記録を提示する、または、サーベイヤーが次に確認する書類をもう1台で探すなど、PCを使い分けてください。
 紙カルテの場合、サーベイヤーが確認したい記録を同席者の方に伝えます
ので、適宜記録をご提示ください。
 カルテレビューでは、指定した症例において、「カルテレビューのご案内」に掲載されている「カルテレビュー確認ポイント」の診療記録を中⼼に確認します。（診療サーベイヤーの場合は看護の記録も確認し、看護
サーベイヤーの場合は医師の記録も確認します。）
なお、審査の状況によっては、 「カルテレビュー確認ポイント」に記載されていない記録も提示をお願いする場合がございます。
 1症例目は⼀通りポイントに沿って確認を⾏い、2症例目以降は以下のポイントに絞って確認します。
□ 1症例目で確認できなかったポイント□ 確認の過程で課題があると思われたポイント
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

165【副機能（区分1、2）】

その他留意点【紙カルテをお使いの場合】
 基本的な進め方は電子カルテの場合と同様です。
 各患者の診療記録を整理のうえ、指定された症例の「確認ポイント」に記載されている記録には付箋等を貼っておくなどして、当⽇スムーズに診療記録をサーベイヤーに提示できるようご準備ください。

人の安心、医療の安全

166公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ【副機能（区分1、2）】

副機能外来訪問
15：40～16：10（30分）
内容

 副機能の患者の多くが受診する外来において、患者情報の収集⽅法、外来診療における安全性の配慮、患者に対する指導方法や退院後の支援体制など、患者から収集した情報をもとに、病態に応じた外来診療が提供されているかを確認します。

面接調査

同席者

 外来の診療・ケアについてご説明いただける⽅

昼食･休憩

お願い

 適宜、誘導・案内をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知内容

 副機能に関連した部署を訪問し、病棟からオーダーを受けて、患者へ実施するまでの業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。
 設備･機器の管理状況や、基準･手順･各種記録などの書類を確認します。

同席者

 各部署の担当者
 サーベイヤーより依頼された⽅（再確認を⾏う場合）

お願い 部署訪問および再確認を実施する場合の確認方法（訪問先・同席者など）については、病院担当者に相談します。業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。

病院概要説明
面接調査
昼食･休憩

ケアプロセス調査
カルテレビュー

【副機能（区分1、2）】

部署訪問・再確認
16：10～16：40（30分）

開始挨拶・
メンバー紹介病棟概要確認

167

副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

168公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知【副機能（区分1、2）】

補充的な面接・講評および意見交換
16：40～17：20（40分）
内容

 訪問審査で確認ができなかった点について確認をします。
 サーベイヤーが副機能の審査を通して把握した優れた取り組
みや課題などを病院にフィードバックします。
 病院の課題について、今後の改善の⽅向性が⾒出せるような
意⾒交換を⾏います。

同席者

 サーベイヤーより依頼された⽅（補充的な⾯接を⾏う場合）
 副機能の審査に関わった方々

お願い 補充的な⾯接を⾏う場合、同席者などについては、病院担当者に相談します。業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。
 講評内容に認識の相違がないか、確認をお願いします。
 各現場職員の方も職種を問わず、積極的に質問、発言してください。
 訪問審査において、十分にアピールできなかった点などについても、積極的にご発言ください。

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

169【副機能（区分3、4）】

副機能（区分３、４）

人の安心、医療の安全

170公益財団法人 日本医療機能評価機構【副機能（区分3、4）】

副機能審査の進⾏について（1/2）
 副機能の審査は1日（訪問審査1日目）のみとなります。
 副機能担当サーベイヤーは、午前中（昼食・休憩まで）は、主機能の審査に同⾏します。
 サーベイヤー控室には、①ケアプロセス調査の症例選択理由記⼊⽤紙と当該症例の退院時サマリー・看護サマリー、②カルテレビューの対象となる患者リスト、を紙媒体にて受審する副機能の種別ごとに1部ずつご用意ください。
【患者リスト作成時の留意点】
・副機能で受審する場合でも、患者リストは受審する機能種別の「カルテレビューに関するご案内」に基づきご準備ください。
・受審する副機能の全ての退院患者（種別により転棟転科患者を含む）が対象となります。
（例︓副機能でリハビリテーション病院を受審する病院において、リハ病棟が3病棟ある場合すべての病棟の退院退棟患者が対象）

 書類確認の時間に、カルテレビュー確認症例を患者リストより副機能担当
サーベイヤー1名につき10症例指定し、通知します。

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

171【副機能（区分3、4）】

副機能審査の進⾏について（2/2）
 書類確認会場には、副機能に関連する書類も付箋を貼るなど分かるようにしたうえでご準備ください。
 サーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー1部をサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。
 部署訪問の訪問部署については、訪問審査中にご相談します。

人の安心、医療の安全172公益財団法人 日本医療機能評価機構【副機能（区分3、4）】

１日目午後（副機能）

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ173【副機能（区分3、4）】

病棟概要確認（病院選択病棟）13：05～13：45（40分）
内容

 サーベイヤーが病棟をラウンドし、患者の安全確保、感染対策、利便性やプライバシー保護などを確認します。
 スタッフステーション内では管理・責任体制や薬剤の管理状
況等を確認します。

面接調査

同席者

 訪問病棟についてご説明いただける方

面接調査① 面接調査②

お願い

 病棟概要確認後に実施するケアプロセス調査では、病院が⽇常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を取り上げて実施しますので、病院選択
病棟は、典型的な症例の患者が⼊院していた病棟を選択してください。
 進⾏表提出後に、病棟の選択について、事務局より変更をお願いすることがありますのでご了承ください。
 適宜、誘導や案内をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全174【副機能（区分3、4）】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

病棟概要確認の進め⽅（例）
訪問順は、病院の動線に応じて変更してください。
電話（通
話場所）

病棟における確認事項例
患者・⾯会者の利便性・快適性
個人情報保護、プライバシー遵守
入院オリエンテーションの内容
施設・設備の管理
感染防止対策の実践
医療機器の安全使⽤
職員の安全衛⽣管理

安全キャビ
ネット

スタッフステーションにおける確認事項例
診療・ケアの責任体制
ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫薬の管理
院内緊急コード、救急カートの管理基準・⼿順の確認（医療安全、感染制御も含む）
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

175【副機能（区分3、4）】

ケアプロセス調査（病院選択病棟）13：45～15：15（90分）
内容

 訪問病棟における典型的な症例の診療録等を参照しながら、来院・外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って、主に「チーム医療による診療・ケアの実践（2.2の中項目）」について確認します。
 2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸血・手術・褥瘡・身体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（入院中でも可）で確認します。

同席者

 確認症例の主治医、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養⼠、療法⼠など）

お願い 会議室、カンファレンスルームなど、できるだけ多くの職種の方が参加できる広さの会場をご準備ください。
 病院が⽇常的に⾏っている診療・ケアを確認できる代表的な症例（典型的な症例）を訪問病棟におけるケアプロセス症例として選択してください。
 原則、訪問審査日から遡って3ヶ月以内に退院した患者を選択してください。退院患者が少ない病棟においては、入院中の患者を選択しても差し支えありません。

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査① 面接調査②

昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全176【副機能（区分3、4）】

公益財団法人 日本医療機能評価機構

ケアプロセス調査の進め方
ケアプロセス調査では、典型的な症例の経過を辿りながら、診療・ケアの実態を把握します。
診療録や看護記録、退院時サマリーなどを確認しながら、インタビュー形式で進⾏します。
2.2の中項目のうち、典型的な症例で確認できなかった評価項目（輸⾎・⼿術・褥瘡・⾝体拘束・ターミナルケアなど）は、別症例（⼊院中でも可）で確認します。

サーベイヤーの確認内容
受審病院側の説明

外来

各症例における計画的な対応の有無や診療・ケアにおける役割と機能の発揮
医療安全対策、感染制御対策
医師・看護師の体制およびリーダーシップ
チーム医療への対応
手順遵守状況

入院
診断・評価、治療⽅針の決定（入院決定）
投薬・注射
周術期対応、輸血
退院支援
栄養管理
リハビリテーション
退院
症状緩和
相談援助、退院調整
患者教育（服薬・栄養・
リハビリテーションに関する指導）
外来フォロー

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知内容

 診療、看護サーベイヤーが指定した診療記録の記載状況から以下の点を確認します。
□ カルテ記載の定常状態□ 説明と同意の適切性□ 診療・ケアの適切性

同席者 サーベイヤーの求めに応じて電⼦（または紙）カルテ上の診療記録を速やかにご提示いただける方（副機能担当サーベイヤー1名につき看護師、診療情報管理⼠等1名）
 リハビリテーション病院を受審される場合は、必要に応じて「療法士」の方もご同席ください。
※ケアプロセス調査とは異なり、原則、症例に関する質疑は⾏いませんので、症例に関与した職員の⽅の同席は必ずしも必要ありません。

お願い 電子カルテの場合には、副機能サーベイヤー1名につきPC2台とモニ
ター2台をご準備ください（難しい場合はそれぞれ1台で可）。
 時間の都合上、指定した症例の診療記録全てを確認できない場合がありますので、ご了承ください。
 診療記録の質的・量的点検のチェックリストなど、診療記録以外に会場で確認したい書類がある場合には担当者へ依頼します。

病院概要説明面接調査① 面接調査②

昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換【副機能（区分3、4）】

カルテレビュー
15：15～15：45（30分）

開始挨拶・
メンバー紹介面接調査

177

人の安心、医療の安全178

公益財団法人 日本医療機能評価機構【副機能（区分3、4）】

カルテレビューで確認する症例の通知【通知手順】①訪問審査1⽇目「サーベイヤー事前打ち合わせ〜書類確認」の時間に、サーベイヤー控室に用意されている患者リスト（以下、リスト）から副機能担当サーベイヤー1名につき10症例ずつを指定し、リストへ符号を記載します。
②書類確認終了時に、サーベイヤーチームのリーダーが以下の符号を記載したリストを病院に渡します。
③病院はサーベイヤーより通知された（符号が記載された）リストのコピー
各1部を1日目昼食・休憩時までにサーベイヤー控室にご用意ください。
※カルテレビュー終了後に必ず病院で回収をお願いします。

【患者リストへの符号記載ルール】
 副機能担当サーベイヤーが診療の場合には、確認する症例に「S」、看護の場合には「K」と記載します。
 最初に確認する症例には、「S1」,「K1」と記載します。2症例目以降には、数字は併記しません。
人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構

179【副機能（区分3、4）】

カルテレビューの進め方 電子カルテの場合、サーベイヤーが確認したい記録を同席者の方に伝えますので、パソコンを操作して提示してください。1名のサーベイヤーにつき、PC2台を準備できる場合には、1台で医師の記録、残り1台で看護師の記録を提示する、または、サーベイヤーが次に確認する書類をもう1台で探すなど、PCを使い分けてください。
 紙カルテの場合、サーベイヤーが確認したい記録を同席者の方に伝えます
ので、適宜記録をご提示ください。
 カルテレビューでは、指定した症例において、「カルテレビューのご案内」に掲載されている「カルテレビュー確認ポイント」の診療記録を中⼼に確認します。（診療サーベイヤーの場合は看護の記録も確認し、看護
サーベイヤーの場合は医師の記録も確認します。）
なお、審査の状況によっては、 「カルテレビュー確認ポイント」に記載されていない記録も提示をお願いする場合がございます。
 1症例目は⼀通りポイントに沿って確認を⾏い、2症例目以降は以下のポイントに絞って確認します。
□ 1症例目で確認できなかったポイント□ 確認の過程で課題があると思われたポイント
人の安心、医療の安全180公益財団法人 日本医療機能評価機構

カルテレビュー

【副機能（区分3、4）】

その他留意点【紙カルテをお使いの場合】
 基本的な進め方は電子カルテの場合と同様です。
 各患者の診療記録を整理のうえ、指定された症例の「確認ポイント」に記載されている記録には付箋等を貼っておくなどして、当⽇スムーズに診療記録をサーベイヤーに提示できるようご準備ください。

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ181【副機能（区分3、4）】

副機能外来訪問
15：50～16：20（30分）
内容

 副機能の患者の多くが受診する外来において、患者情報の収集⽅法、外来診療における安全性の配慮、患者に対する指導方法や退院後の支援体制など、患者から収集した情報をもとに、病態に応じた外来診療が提供されているかを確認します。

面接調査

同席者

 外来の診療・ケアについてご説明いただける⽅

面接調査① 面接調査②

お願い 適宜、誘導・案内をお願いします。

書類確認・症例通知
開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

182

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

部署訪問・再確認
16：20～16：50（30分）
内容

 副機能に関連した部署を訪問し、病棟からオーダーを受けて、患者へ実施するまでの業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。
 設備･機器の管理状況や、基準･手順･各種記録などの書類を確認します。

同席者

 各部署の担当者
 サーベイヤーより依頼された⽅（再確認を⾏う場合）

お願い 部署訪問および再確認を実施する場合の確認方法（訪問先・同席者など）については、病院担当者に相談します。業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査① 面接調査②

昼食･休憩【副機能（区分3、4）】

病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全

公益財団法人 日本医療機能評価機構
訪問審査1日目
進⾏表
サーベイヤー
事前打ち合せ
書類確認・症例通知

183【副機能（区分3、4）】

補充的な面接・講評および意見交換
16：50～17：30（40分）
内容

 訪問審査で確認ができなかった点について確認をします。
 サーベイヤーが副機能の審査を通して把握した優れた取り組
みや課題などを病院にフィードバックします。
 病院の課題について、今後の改善の⽅向性が⾒出せるような
意⾒交換を⾏います。

同席者

 サーベイヤーより依頼された⽅（補充的な⾯接を⾏う場合）
 副機能の審査に関わった方々

お願い 補充的な⾯接を⾏う場合、同席者などについては、病院担当者に相談します。業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応ください。
 講評内容に認識の相違がないか、確認をお願いします。
 各現場職員の方も職種を問わず、積極的に質問、発言してください。
 訪問審査において、十分にアピールできなかった点などについても、積極的にご発言ください。

開始挨拶・
メンバー紹介
病院概要説明
面接調査
面接調査① 面接調査②

昼食･休憩
病棟概要確認
ケアプロセス調査
カルテレビュー
副機能外来訪問
部署訪問・再確認
補充的な面接・講評および意⾒交換

人の安心、医療の安全184

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2023年5月19日作成
2024年1月9⽇変更
人の安心、医療の安全185