知っておきたい
在宅療養～いつもの暮らしをいつまでも～©Tokorozawa City

所沢市
令和４年３月所沢市

所沢市イメージマスコット

トコろん

知っておきたい在宅療養～いつもの暮らしをいつまでも～目

はじめに
みなさんは「在宅療養」という言葉を耳にされたことはありますか？
「在宅療養」は、簡単に言うと、住みなれた自宅などで医療や介護を利用しながら生活を送ることです。

次

在宅療養をはじめるにあたって … …………………………………………………………………… 1
相談窓口の紹介 … ……………………………………………………………………………………… 2
在宅療養を応援する、ケアのプロフェッショナル集団 … ………………………………………… 3

在宅で利用できる医療と介護「入院」や「施設入所」を検討するような状況になることがあるかと思●「在宅医療」とは？ … ……………………………………………………………………………… 5

いますが、自宅で医療や介護を受けながら生活するという「在宅療養」●「訪問歯科診療」とは？ … ………………………………………………………………………… 6

も選択肢の一つです。

●「訪問服薬指導」「訪問栄養指導」とは？ … ……………………………………………………… 7

療養の場所を問わず、「病気になっても自分らしく暮らしていきたい…」という想いを実現するために大切なことは、どのような生活を送りたいのかという「自らの選択」と「ご自身・ご家族の心構え」です。

●「訪問看護」「訪問リハビリテーション」とは？ … ……………………………………………… 8● 介護保険で利用できるサービスの種類 … ………………………………………………………… 9

実際の在宅療養では、どんな経過をたどるんだろう？
● 脳卒中（脳血管疾患）の方の在宅療養生活 … …………………………………………………… 11

あなたらしくどのように生活をしていきたいかといったことを前もって● 認知症（アルツハイマー型認知症）の方の在宅療養生活 … …………………………………… 13

ご自身でよく考えるとともに、ご家族とも相談したり、状況に応じては医療・● がん末期の方の在宅療養生活 … …………………………………………………………………… 15

介護関係者などとも話し合っておくことが重要です。

もっと在宅療養を知るために「在宅療養」については、入院生活などと比べると想像が難しく、疑問● 在宅療養体験記① … ………………………………………………………………………………… 17● 在宅療養体験記② … ………………………………………………………………………………… 18

や不安に感じることも多々あるかと思います。
この冊子が、そのような疑問などを解消し、「在宅療養」という選択肢も開きつつ、皆様にとってのより良い選択の手助けになれば幸いです。

● よくある在宅療養に対する Q&A … ……………………………………………………………… 19● もしもの時のために考えておきたいこと

人生会議（ACP）… ……………………………… 21● 負担金額軽減の制度を確認しましょう … ………………………………………………………… 23● 地域包括支援センター一覧 … ……………………………………………………………………… 24

令和４年３月所沢市

在宅療養をはじめるにあたって相談窓口の紹介

在宅療養は、入院をきっかけに始める場合や、家で過ごしてきた方が病状の変化で始める場合など「始まり」は様々です。

まずは相談‼

病院の在宅療養に関する相談窓口
病院の在宅療養に関する相談窓口には、医療ソーシャルワーカー等の相談員や看護師が配置されています。医療ソーシャルワーカーは医療機関に配置された専門職です。自宅への退院に向けての医療・介護サービスの調整を行い、患者さんとご家族の悩みや不安を解決します。退院支援の看護師が配置されている医療機関もあります。

ケアマネジャー

地域包括支援センター

ケアマネジャーは介護の知識を

地域包括支援センターは、高齢者

主治医や看護師、病院の在宅療養に関する相談窓口（医療相談室・幅広く持った専門家で、利用者のの総合相談窓口です。地域の医療・地域連携室など名称は様々）に相談しましょう。また、介護保険のこ状態に応じて自立支援のためのケ

介護・福祉など様々な相談に対応すとがはじめてでわからないなど、困ったときは高齢者を支える相談窓

アプランを作成します。そのためるために保健師、社会福祉士、主任

口である地域包括支援センターに相談することもできます。

には、関係機関との連絡調整やカ

ケアマネジャーなどの専門職を配置

ンファレンスといった話し合いなしています。介護予防ケアマネジメン

ども行っています。利用者や家族

ト、総合相談支援、虐待防止などのからの相談に対応していますので権利擁護、ケアマネジャーへの支援

入院になった場合や、在宅療養を等を行うために所沢市から委託を受検討する場合などすぐに連絡を入けた相談機関です。また、要支援１・２

れておきましょう。

の方のケアプランを作成しています。

入院している場合

入院していない場合
かかりつけ医や担当のケアマネ
ジャー、地域包括支援センターに相談しましょう。かかりつけ医が在宅医療を引き受けてくれるかもしれま
せんし、ほかの「在宅医療を行っている医師」を紹介してくれる場合もあります。

在宅療養のメリットとデメリット
メリット

デメリット

アマネジャーに相談しましょう。在宅療養に必要な準備の調整をしたり、●住みなれた場所で、自分らしい時間を過ごすことができる●医 師や看護師などの専門職がいないと不安に感じることがある

相談に乗ってくれます。

●生活に合わせた治療法を選べる●家族の負担が入院より大きい●通院の負担が軽減される●検査内容や治療によっては在宅ではできないものがある

介護認定を受けてケアマネジャーが関わっている場合は、担当のケ介護認定を受けていない場合、担当のケアマネジャーが決まっていない場合は地域包括支援センターに相談しましょう。

◎在 宅療養は、ご本人やご家族の想いが尊重されます。在宅療養を選択する際には、ご本人だけでなくご家族も一緒にメリット・デメリットを考え決めていくことが大切です。

1

2

かかりつけ歯科医・歯科衛生士
かかりつけ医

訪問看護師

かかりつけ薬剤師（薬局）

歯科治療がおうちで
できます。
（歯科医）

処方されたお薬を届けた

り、お薬の管理や飲み方

通院ができなくても、を指導します。かかりつ

食事がスムーズにできるように、

訪問診療をしてくれる

口の中をきれいにしたり、口の先生がいます。

運動方法について支援をします。

（歯科衛生士）け薬剤師さんがいるといろいろとお薬の飲み合わ

おうちに様子を見にきて、処置や身の回りのおせなど相談できて安心。

手伝いをします。緊急の時などにも 24 時間連

絡が取れます。医師の指示のもと自宅を訪問して患者様のお世話や処置などを行います。

医療ソーシャルワーカー

管理栄養士

病院の地域連携室

在宅療養を

な ど に 配 置 さ れ、患者様の相談対応

ケアのプロフェ

をします。

応援する、

医 師 や 歯 科 医 師 と 協 力 し て、症状に応じた栄養や食事、調ッショナル集団理の方法を指導します。

リハビリスタッフ・理学療法士
・作業療法士・言語聴覚士市役所保健師等
地域包括支援センター
・保健師
・社会福祉士・主任ケアマネジャー

高齢者の総合在宅療養でも、生活に即したリハビリテー

相談窓口です。

ションのサービスを利用できます。また、介護保険制度を利用した住宅改修や福祉用具のサービスを提案して、住みなれた地域で生活できるよう支援します。

ケアマネジャー
医療介護の専門職の方々と連絡相談しながらケア
プラン作成を行います。

3

ホームヘルパー・
介護福祉士
食事、排泄、入浴等のお世話をしてくれます。必要な生活援助もしてもらえます。

4

歯医者さんが自宅に来てくれる「在宅医療」とは？

「訪問歯科診療」とは？

在宅医療とは、通院が困難で自宅での訪問歯科診療とは、通院ができない方に対して歯科医師

療養を希望する患者さんの自宅や有料老や歯科衛生士がみなさんの自宅を訪問して歯の治療など

人ホームなどに医師が訪問して診療を行うを行うことです。むし歯や歯周病の治療、入れ歯の作製やものです。在宅医療には、在宅の医師が日時を決めて定期的に自宅に訪問し診察をかかりつけ医にまず相談してみましょう！

調整、口腔ケアを自宅で行います。また、食べ物を飲み込んだりすることが難しい方に対して、自宅で検査をした上で、行う「訪問診療」と病状が悪化した時など食事についてのアドバイスをしたり、飲み込むための嚥下

臨時的に行う「往診」があります。

訓練を行います。そのために大切な口腔ケアも行います。

在宅で利用できる医療と介護

在宅で利用できる医療と介護

お医者さんが自宅に来てくれる

訪問診療では、診察、検査・薬の処方、療養上の相談を行います。自宅で点滴や酸素吸入、人工呼吸器の管理なども行います。定期的に訪問することで、患者さんの状態を把握し予測することが可能となるため、本人や家族も安心です。

一般的な歯科治療
むし歯や歯周病の治療、入れ歯の作製や調整、口腔ケアを行って誤嚥性肺炎などのリスクを低下させることができます。

嚥下※障害の治療
食べ物を飲み込んだりすることが難しい方に対して、ご自宅で在宅医療を支える診療所
所沢市には、訪問診療や往診を行っている在宅療養支援診療所が 令和 ２ 年度 で 約30機関 あ り、
自宅等で看取られて亡くなった
方は、推計で約600人でした。既にこれだけの方が在宅療養を選択されていることがうかがえます。
※「在宅療養支援診療所」とは、２４時間３６５日体制で、訪問診療や往診を行う診療所のことです。
	２４時間３６５日、患者さんやご家族からの電話相談を受ける体制が確保されています。また、必要時には臨時の往診にも対応します。

検査をしたうえで食事についてのアドバイスをしたり、飲み込むための嚥下訓練をします。

※嚥下：食べ物を“ 飲み込む ”こと。

歯医者さんに連れて行くことが難しい…介護状態、認知症等のご家族を歯科医院に連れて行くのは大変・・とお困りの方の相談窓口も開設しています。

相談窓口は…
歯科通院が困難な方の相談＊所沢市地区在宅歯科医療推進窓口地域拠点（所沢市保健センター内）
電話：
０８０-７７５９-８０２０ 月～金 10：00～15：00（祝・年末年始除く）
訪問診療を行っている歯科医院※の紹介 ※歯科医師会加入機関のみ＊所沢市歯科診療所あおぞら（所沢市保健センター内）

電話：
０４-２９９５-１１７１ 月～金、日 9：00～16：30（土・祝・年末年始除く）＊いずれも対象には条件があります。

5

6

「訪問服薬指導」とは？

看護師さんが自宅に来てくれる「訪問看護」とは？

お医者さんから薬が処方されても、正訪問看護とは、看護師などが医師の指示

しく飲むことができなければ、期待するのもと、自宅を訪問し、患者の健康チェック

効果は望めません。訪問服薬指導とは、や助言、また、日常生活のケア（清潔の保持、薬剤師が自宅を訪問して、お薬が適切に

食生活、排泄に関することなど）
や、注射や飲めるようにアドバイスを行うものです。

点滴など診療の補助を行うものです。安心

在宅で利用できる医療と介護

在宅で利用できる医療と介護

薬剤師さんが自宅に来てくれる

して在宅療養が続けられるよう、患者や家

訪問服薬指導の内容①きちんとお薬が飲めているか、飲み残しなど確認する。

族、介護者の相談にも乗ってくれたり、医師や関係機関とも連携をとり、さまざまな在宅サービスをつなぐお手伝いもします。

②複数の医療機関から出ている薬や、普段使っているサプリメン
トとの飲み合わせなどについて問題がないかを確認します。
③自宅や施設内でのお薬の管理方法などについて確認し相談に乗ります。

＊所 沢市医療介護連携支援センターのホームページからも訪問看護、訪問リハビリテーションについて動画で見ることができます。

④お薬等に関する質問に対してお答えします。

管理栄養士さんが自宅に来てくれる「訪問栄養指導」とは？

7「訪問リハビリテーション」とは？

訪問栄養指導とは、管理栄養士が医師

訪問リハビリテーションとは、病院、診療所、の指示に基づき自宅を訪問して、栄養状態

介護老人保健施設などの理学療法士、作業のチェックや栄養指導、調理指導、疾病に療法士、言語聴覚士が自宅を訪問し、心身の応じた食事指導を行います。また、療養生

機能の維持・回復・日常生活の自立を支援する

活に関する様々な相談にも乗ってくれます。

ためにリハビリテーションを行うものです。

8

介護保険で利用できるサービスの種類
介護保険についてのパンフレット「みんなで安心介護保険」がありますので、詳通所介護（デイサービス）
通所介護施設等に通い、食事や入浴などの日常
生活上の支援や生活行為向上のための支援を受けることができます。

しくはそちらをご覧ください。パンフレットは市役所やまちづくりセンター、地域
包括支援センターにあります。

訪問介護
ホームヘルパーが自宅を訪問し、入浴・排泄・食事 など「 身体介護 」や 調理・洗濯・掃除 など「生活援助」を行います。通院などを目的とした「乗降介助」も行います。

通所リハビリテーション（デイケア）
介護老人保健施設や医療機関等で食事、入浴などの日常生活上の支援や生活行為向上のた

在宅で利用できる医療と介護

在宅で利用できる医療と介護

あなたの暮らしをサポートしてくれる

めのリハビリテーションを受けることができます。

短期入所（ショートステイ）
介護施設等に短期入所して入浴や食事などの訪問入浴介護浴槽を積んだ入浴車で自宅を訪問し入浴の介助を行います。

サービスや機能訓練などを受けられます。

福祉用具貸与や購入
日常生活の自立を助けるため、車椅子やベッドなどの福祉用具を借りたり、入浴や排泄に使

訪問看護
看護師などが自宅を訪問して療養上の世話や診療の補助を行います。
（p8参照）。

用する福祉用具の購入費の一部が支給されます。

住宅改修費支給
手すりの取付けや段差の解消など住宅改修した費用の一部が支給されます。

訪問リハビリテーション
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが自宅を訪問して機能訓練などを行います。

地域密着型サービス
通い・泊り・訪問を組み合わせて介護等を提供する「小規模多機能型居宅介護」や「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」などのサービスがあります。

910

在宅療養生活月

この事例は在宅療養の一事例であり、あくまでも目安です。要介護度、病気

脳卒中（脳血管疾患）は

まずは、自分や家族がどのような生活を希望す

13時

突然発症し、急激な症状るか医師や看護師、相談員等と相談しましょう。

に対する治療（急性期治療 ）を 受 け ま す。病状 の＊多 くの病院には退院調整を行う窓口があり、安定に伴い、リハビリテー

退院後に必要なサービスなどを相談できます（p

ションが必要な場合は回

２参照）。スムーズに自宅での生活に戻れるよ

復期リハビリテーション

う、家族はもとより、医師、看護師、ケアマネ病院に転院し、身体機能ジャーなどの医療・介護関係者と相談し、在宅の回復と日常生活の訓練

療養に向けて必要な調整を行います。

を行います。
＊脳血管疾患は再発を起こしやすいため、生活における注意事項（食事や服薬等）を確認しておきましょう。

14時
15時

土

日

訪問介護
訪問
リハビリ

訪問看護
訪問診療

訪問
リハビリ
サービス入らず（家族による介護）12時

金

サービス入らず（家族による介護）11時

退院へ向けた準備

木

訪問介護

10時

病院から自宅へ

水

デイケア（昼食・入浴・リハビリ）の重症度、利用するサービスや治療によって生活内容や費用は変わります。

9時

火

16時
17時

費用負担のイメージ
医療保険

介護保険

医療保険

１割負担

1割負担

１割負担

訪問診療
月2回

+

訪問看護

週1回

約4,000円
訪問リハビリ

住みなれた在宅での生活

+

週2回

訪問介護

糖尿病

合計金額

=

1か月に
かかる費用

脂質異常症

約8,000円

A さん：80歳代男性、脳梗塞、後遺症で右半身に麻痺、要介護３。

高血圧

実際の在宅療養では、どんな経過をたどるんだろう？

医療・介護サービスの利用イメージ

デイケア（昼食・入浴・リハビリ）

実際の在宅療養では、どんな経過をたどるんだろう？

脳卒中（脳血管疾患）の方の

の内服薬

週2回

約3,500円

高血圧、糖尿病、脂質異常症がある。

デイケア

家族の状況：78歳の妻と二人暮らし。妻も高齢のため、Aさんの介護に不安もあるが、

週2回

約8,000円

A さんの希望を叶えてあげたいと考え、在宅療養となった。

福祉用具レンタル生活 やケアの内容：高齢の A さんの妻の介護負担を減らすため、訪問介護週２回、約3,000円

デイケア週２回利用。また、立つ・座るといった機能維持のため、週２回訪問リハビリテーションを利用している。訪問診療は月２回で体調管理を行っている。訪問看護は週１回で日常生活援助や在宅療養にまだ慣れない本人・家族の相談支援を行っている。
A さんの長女が近所に居住し、週末は協力が得られており、A さんは月１回の娘家族との食事会をとても楽しみにしている。

約7,500円+

約26,500円+

約1,100円= 約35,100円

福祉用具のレンタル：車いす、介護ベッド、床ずれ予防マット、手すり、スロープなど。
状況に応じ、高額療養費制度や介護保険の利用者負担助成金制度などが活用できる場合があります（p23参照）。

11

12

の方の在宅療養生活

この事例は在宅療養の一事例であり、あくまでも目安です。要介護度、病気の重症度、利用するサービスや治療によって生活内容や費用は変わります。

8時

月

火

水

木

金

訪問介護

訪問介護

訪問介護

訪問介護

訪問介護

認知症の症状の進行に応じて、いつ、12時

れが多くなりますが、生活に支障な

どこで、どのようなサービスや支援をく過ごせます。軽度の認知症になる利用することができるのかをまとめ

13時と、新しいことが覚えにくくなるとたものです。

くなり、日常生活がしづらくなってく理解していただくとともに、ご家族きます。しかし、周りにいる人がさの不安を少しでも軽減できるよう努

りげなく支援することで、今まで通めています。

りに生活できます。中等度、重度に地域包括支援セン

なると生活全般にわたりケアが必

タ ー、市役所高齢者要になってきます。元気なうちに、

支援課、ま ち づ く り

その人がどのような暮らしをしたセンター等に配架しいのか聞いておくことも大切です。

てあります。

住みなれた在宅での生活
B さん：70歳代女性、中等度認知症、高血圧、要介護２。
在宅療養までの経過：友人知人の名前が思い出せないことや、鍵や財布など、ものの置き場所が分からなくなることが多くなり、心配になった長女が地域包括支援センターに状況を相談したところ、医師の診察をすすめられた。医師の診察の結果、軽度の認知症と診断される。要介護認定の申請を行ったところ、B さんは

14時
15時

訪問
薬剤師

サービス入らず（家族による介護）認知症の初期の段階ではもの忘サービス入らず（家族による介護）11時

デイサービス（昼食・入浴）認知症ケアパスデイサービス（昼食・入浴）認知症の方の経過

市民の皆様に認知症について正し

日

9時
10時

同時に、今までできたことができな

土

16時
夕食は配食サービスを利用

17時

実際の在宅療養では、どんな経過をたどるんだろう？

医療・介護サービスの利用イメージ

デイサービス（昼食・入浴）実際の在宅療養では、どんな経過をたどるんだろう？

認知症（アルツハイマー型認知症）

費用負担のイメージ
医療保険

介護保険

医療保険

１割負担

1割負担

１割負担

外来受診
月1回

+

約1,500円

訪問介護
週5回

+

デイサービス

週1回

週3回

約2,600円

約10,000円

認知症の

=

1か月に
かかる費用

薬代

約9,000円

訪問薬剤師

高血圧・

合計金額

約2,000円

要介護2と認定される。
家族の状況：一人暮らし。長女が週末に来て、買い物や掃除などを支援してくれている。
生活やケアの内容：家族が協力してくれる土日以外は訪問介護を毎日利用し、食事の準備をしてもらっている。週３回はデイサービスを利用し、入浴介助も受けている。月１回の受診は、長女が同行している。
天気のいい日は親子で散歩するなど、穏やかに生活している。
Bさんの長女は、ケアマネジャーから認知症対応型の施設もある旨の説明を受け、約4,100円+

約19,000円+

約2,000円=

約25,100円

今後の状況に合わせて、本人とも相談してより良い方法を検討したいと考えている。
福祉用具のレンタル：なし

13

状況に応じ、高額療養費制度や介護保険の利用者負担助成金制度などが活用できる場合があります（p23参照）。

14

医療・介護サービスの利用イメージ

在宅療養生活

この事例は在宅療養の一事例であり、あくまでも目安です。要介護度、病気の重症度、利用するサービスや治療によって生活内容や費用は変わります。

病院から自宅へ
在宅療養が決まると、自宅での暮らしに向けて、さまざまな専門職がチームとして準備を進めていきます。

月8時

在宅療養までの経過：がんの治療を続けてきたが、入院による積極的治療は望まず
自宅でゆっくり過ごしたいという思いから在宅療養を選んだ。
家族の状況：一人暮らし。近くに兄弟がいて、金銭管理等の支援をしてくれる。
生活やケアの内容：定期巡回・随時対応型訪問介護看護、訪問入浴を利用し、日常の生活援助を受けている。訪問診療、訪問看護、訪問薬剤師が支援し、疼痛コント
ロールや体調管理、服薬管理をしている。
 自宅で好きなものを口にしたり、庭の植木を眺めるなど、住みなれた自宅での生活で笑顔も多くなった。
福祉用具のレンタル：介護ベッド、床ずれ予防マット、サイドテーブルなど。

1 〜 3 か月前の兆候として、食欲がなくなりうとうとと眠っていることが多くなっていきます。さらに１〜 2 週間前になると一日のほとんどを眠って過ごし、しばしば幻覚や錯覚が見られることがあります。血圧が低下し、心拍数の増加、体温や呼

日

訪問入浴

訪問診療

13時
14時

17時

訪問薬剤師

訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※
訪問診療・訪問介護による24時間 TEL 対応※定 期巡回・随時対応型訪問介護看護は要介護度に合わせて定額で利用できます。要介護4であるCさんは1日4回まで利用できますが、現在は一日3回利用しています。

費用負担のイメージ
医療保険３割負担
訪問診療
週１回

介護保険1割負担+

定期巡回・随時対応型訪問介護看護+約9,000円

約23,000円

=

1か月に
かかる費用

の処方

約4,000円

週１回

在宅酸素
鎮痛剤など

福祉用具レンタル

訪問看護※

合計金額

医療保険３割負担

約23,000円

約29,000円

約10,000円

訪問入浴月2回※

訪問薬剤師

約27,000円

週1回

終末期の経過土

12時 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※

16時

酸素療法を受けている。

金

訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※ 訪問介護※

11時 訪問看護

訪問介護等のサポートを受けながＣさん：60歳代男性、肺がん、要介護４。骨転移がありベッド上の生活である。在宅

木

10時

15時

住みなれた在宅での生活

水9時

訪問診療、訪問看護、訪問薬剤師、ら自宅での生活が可能になります。

火

実際の在宅療養では、どんな経過をたどるんだろう？

実際の在宅療養では、どんな経過をたどるんだろう？

がん末期の方の約7,800円※要介護4のCさん。
負担限度額を超える※ が ん末期の Cため、本人が希望しさんの訪問看護はた訪問入浴は全額自医療保険で対応。

費で利用した。

吸の変化が見られ、手足が冷たくなったり、痰が増えてきます。数日から数時間前になると呼吸のリズムがさらに不規則になり、のど元でゴロゴロと大きな音がすることがあります。手足が紫色になり、膝や足首に斑点が現れ間隔の長い呼吸になると「旅立ちの時」が近づいてきます。

15

約46,000円+

約54,000円+

約33,000円= 約133,000円

状況に応じ、高額療養費制度や介護保険の利用者負担助成金制度などが活用できる場合があります（p23参照）。

16

退院前のカンファレンスにて
出席者：患者本人（84歳女性

大腸がん）、患者家族（娘さん）、主治医、在宅療養体験記②
私のクリニックは、父の代からの開業医であるため、私が子供の頃から当

ケアマネジャー

クリニックにかかりつけである患者様も主治医 ：当院でのがんの治療はこれで終了となります。自宅に戻るか、療たくさんいらっしゃいます。このこともあ養病院に行くか、一旦自宅で過ごして悪くなれば、緩和ケア病棟への入院という方法もあります。
娘さん ：今まで一度も自宅で介護をしているところを見たことも手伝ったこともない。不安しかありません。しかも母は、娘の私に迷惑をかけたくないと言っています。どうしたらいいのか…。反面、孫に会いたいと言っている
ので、退院して自宅でと思ったり。正直揺れています。
ケアマネジャー ：不安があるのは当然のことです。費用は掛かりますが、
医療・介護サービスにより、本人の意向に添うことができるよう、関わるスタッ
フでいろいろ考えていきます。一旦自宅に戻ったからと最期まで絶対自宅でと思わず、無理だなーと思ったら、入院することもできます。一旦自宅退院してみませんか？
娘さん ：最期は入院できるのであれば、自宅に戻ってきてもいいかなーと思えます。

り、当クリニックでは、かかりつけであ

もっと在宅療養を知るために

もっと在宅療養を知るために

在宅療養体験記①

る患者様を最後まで責任を持って診療したいという気持ちから在宅医療を始めました。
在宅診療を始めて、まず最初に感じたのは介護を担う家族の負担の大きさです。患者様の病態が重くなればなるほど介護量も当然多くなり、それに伴い介護する家族の生活も、自身の生活より介護を中心とした生活に変更せざるを得なくなります。仕事や自分の趣味や休養時間を削るわけですから、とても辛いことです。
しかしながら、介護を担当するご家族の多くはそのことをあまり顔に出さず一生懸命に介護に取り組んでおられます。そしてその様な介護を受けている被介護者の方々は、嬉しそうに、そして満足そうに介護を受けられていそして、自宅退院を決めました。
ケアマネジャー ：病状が変わる中、訪問診療、訪問看護、定期巡回サー
ビスを入れ、医療・介護チームでできること、娘さんにお願いすることを明確化していきました。

るのです。その様なご家族に出会える度に、私はつくづく感じることがあります。ご家族にとって、在宅でご両親や伴侶の方々の介護をされるということは、被介護者にとって最後まで家族と一緒のかけがえのない時間を過ごすことができるということであり、その方の一生のうちでも、とても大切で幸
せな時間を作ってあげていることになるのだと。そしてそのことは、介護者の方々にとってもかけがえのない、そして大切で幸せな家族の絆を感じるこ

お母様を自宅で看取って…
がんは痛み苦しむものと思い込んでいました。薬を調整してもらえたことで、我慢できない痛みがなく、結局最期まで自宅にいることができました。退院する際に何かあればとのできる時間であるということを。そして在宅で、患者様を看取った後に患者様の安らかな表情と、ご家族の涙に溢れた悲しみの顔の中に時折覗かせる満足そうな表情を見る度に私はそのことを確信しているのです。

入院対応してもらえると言われたことが心強かったです。また、訪問看護師さんと24時間いつでも連絡が取れることで、夜中の体調不良にも対応してもらうことができました。ケアマネ
ジャーさんには自分の心配事や不安を聞いてもらえて、そのたび気持ちが軽くなりました。

1718

高齢者や一人暮らしでも、在宅療養は可能ですか？

自宅で介護保険サービスや配食サービス、緊急通報システムなど様々なサービスや地域資源の活用によって、高齢者でも、一人暮らしでも様々な方法で在宅療養が可能になります。

在宅療養と一旦決めた場合入院はできないのですか？

最期は自宅でと思っていても不安になり入院する場合も当然あります。

また、家族の介護負担軽減が目的でも入院ができることもあります。
まずは、主治医やケアマネジャーに相談することをお勧めします。

急な体調不良の場合はどうしたらいいのでしょうか。

介護をしている家族が疲れています。
どうしたらいいでしょうか。

状態が急に変わった時はどうしたらいいか分からず慌てがちです。在そんな時は、一人で抱え込まず、ケアマネジャーや医療・介護の専門職、宅医療では夜間や休日にも対応できるよう 365 日 24 時間の緊急体制を整えています。まずは、普段の生活をよく知っているかかりつけ医
や訪問看護ステーションに連絡しましょう。

もっと在宅療養を知るために

もっと在宅療養を知るためによくある在宅療養に対する Q＆A

地域包括支援センターなど誰かに相談することができます。

ショートステイや在宅療養を支えるための入院（レスパイト入院）等を利用して休息・息抜きすることも大切です。

認知症の介護は大変だとよく耳にしますが、何か相談できるところはありますか。

救急車を呼ぶということ

地域には「介護者の集い」や「みんなのカフェ（認知症カフェ）」などの取組もあります。悩みや不安を話すことで、肩の力が抜けてホッと呼吸状態や意識状態の変化に慌てて救急車を呼ぶと、「命を助けてほしい」

安心することもあります。ショートステイなどを利用し、休息・息抜きすることも大切です。

という意思表示になります。本人の望まない医療処置が行われたり、自宅で最期を迎えたいと思っていても、病院で最期を迎えることになる可能性もあります。日頃から本人と「容態が悪くなったときどうするか」について話しあっておくことが大切です。そして、そのことをかかりつけ医や看護師

入院から在宅療養へ移る際には、どのように引き継がれるのでしょうか？

など医療・介護の専門職にも伝えておきましょう。
退院前に、カンファレンスを開き、病状や治療のこと、入院中のリハ
ビリの内容、薬の内服状況、在宅で受ける予定の介護サービス、在宅生活における介助方法や注意点、必要な福祉用具について、多職種で情報を共有しスムーズに在宅療養へ移行できるようにします。

19

20

人生会議

ACP：Advance Care Planning
人生の最期まで、

話し合いましょう！

あなたはどのように～話し合い方法の一例（ACP のすすめ）～ステップ 1

生きたいですか？

誰でも、いつでも、命に関わる大きな病気やけがをする可能性があります。命の危険が迫った状態になると、約７０％の方が医療やケアなどについて、自分でステップ 2

決めたり望みを人に伝えたりすることができなくなるといわれています。もしものときのために、あなたが望む医療やケアについて、家族、医療・介護の専門職のチームで「前もって考え、繰り返し話し合うプロセス」を人生会議（ACP: アド
バンスケアプランニング）と言います。
これから先の人生をどのように生きたいか、自分が大切にしたいことは何なのステップ 3

思表示できなくなる前に、家族や大切な人、医師や看護師、ケアマネジャーなど
医療・介護の専門職と共有することはとても大切なことです。一度決めたことで大切です。また、意思決定をする代理人を決めておくことも推奨されています。

あなたが大切にしていることは何ですか？

信頼できる人がだれかを考えてみましょう
あなた自身をよく理解してくれる人は誰ですか？

信頼できる人や医療・ケアチームと話し合ってみましょう
あなた自身の病状やこれから予測されることはわかっていますか？

か、どのような医療と介護を受けて、どのような最期を迎えたいのか。自分が意も考えが変わることはよくあることです。何度でも繰り返し考え話し合うことが考えてみましょう

もっと在宅療養を知るために

もっと在宅療養を知るために

もしもの時のために考えておきたいこと

ステップ 4

話し合いの結果を大切な人たちに伝えましょうあなた自身が希望する医療やケアについて、
医療・介護関係者はもとより、家族などとも共有しましたか？

書きとめましょう！

心身の状態に応じて意思は変化することがあるため、何度でも繰り返し考え、話し合うことが大切です。

話し合ったことなどを踏まえ、あなたの「心づもり」
を書き留めておきましょう！振り返りやもしもの時※このような取組は、個人の主体的な行いによって考え、進めるものです。知りたくない、考えたくない方への十分にあなたの気持ちを確認することができます。ノーな配慮が求められます。

ト等の保管場所も伝えておくことが大切です。
「心づもり」を書き留めるノートは、埼玉県医師会で発行されている「私の意思表示ノート」などがあります。

一般社団法人

埼玉県医師会発行（埼玉県医師会ホームページから本ノートのデータがダウンロードできます）

21

22

在宅生活でかかる医療費や介護費が家計の大きな負担とならないよう、月の支払額が一定

地域包括支援センターでは、主任ケアマネジャー、社会福祉士、保健師などが中心となって、金額を超えると、その額が払い戻される制度等があります。所沢市の国民健康保険や介護保険、高齢者の支援を行います。それぞれが専門分野を持っていますが、専門分野の仕事だけ行うの

後期高齢者医療制度（75歳以上）をご利用の方は、所沢市にお問い合わせください。その他のではなく、互いに連携を取りながら介護予防に関するマネジメントをはじめ、総合的に高齢者社会保険や他市の介護保険などをご利用の方は、加入保険などにより条件等が異なる場合がを支えます。

ありますので、加入先にご確認ください。
【主な制度】
高額療養費制度

1か月の保険診療にかかる医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合に、加入している健康保険からその超えた額が支給される制度です。事前に「限度額適用認定証」を発行してもらうと、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
申請・問合せ窓口 国民健康保険 → 国民健康保険課：℡04-2998-9131
後期高齢者医療制度 → 国民健康保険課後期高齢者医療担当：℡04-2998-9218
社会保険 → ご加入の社会保険へ

高額介護サービス費

1か月に支払った介護サービスの利用者の自己負担分の合計額が一定額を超えた場合に、超えた額が自治体から支給される制度です。所沢市では、支給対象になった場合に介護保険課から支給申請書が送付されます。
申請・問合せ窓口 介護保険課：℡04-2998-9420

高額医療・介護合算療養費の支給制度

毎年8月1日から翌年7月31日までの医療保険と介護保険の自己負担額の合計が、一定の基準額を超えた場合に、申請によりその超えた額が支給されます。
申請・問合せ窓口 国民健康保険 → 国民健康保険課：℡04-2998-9131
後期高齢者医療制度 → 国民健康保険課後期高齢者医療担当：℡04-2998-9218
社会保険 → ご加入の社会保険へ

介護保険

利用者負担助成金制度

所沢市では、住民税非課税世帯の方が介護サービス（住宅改修・福祉用具購入・紙おむつを除く）
を利用した
時の自己負担額について、申請に基づき、一定の助成を行っています。
申請・問合せ窓口 介護保険課：℡04-2998-9420

指定難病の医療費助成制度

厚生労働大臣が指定する難病 「( 指定難病」) の場合、難病指定医療機関を通じて、保険診療の範囲内で自己負担分の一部が助成されます。
（対象者）①指定難病の認定基準 ( 診断基準および重症度基準 )を満たす場合②診断基準を満たすが重症度基準を満たさない場合で、当該疾病治療にかかる医療費総額が33,330円を超える月が過去12か月のうち3か月以上ある場合 のどちらか
申請・問合せ窓口 新規申請 の 場合 → 狭山保健所 : ℡04-2941-6557 ／ 保健医療課：℡04-29989385
継続申請や制度詳細 → 狭山保健所

重度心身障害児等医療費助成制度

所沢市では、重度の障害をお持ちの方が病気などで医療機関にかかった時の医療費助成を行っています。
（対象者）①身体障害者手帳の1級、2級、3級のいずれかを所持している方②療育手帳のⒶ、Ａ、Ｂのいずれかを所持している方③精神障害者保健福祉手帳の1級を所持している方④65歳以上で一定の障害があり、埼玉県後期高齢者医療広域連合又は市長の認定を受けた方申請・問合せ窓口 障害福祉課：℡04-2998-9116

23

地域包括支援センター一覧

地域包括支援センター名

電話番号

所在地

所沢

地域包括支援センター

松井東

地域包括支援センター

松井西

地域包括支援センター

御幸町1-16-207
所沢スカイライズタワー
下安松963-4
上安松1283-4

柳瀬

坂之下941-3

地域包括支援センター

特別養護老人ホーム
東所沢みどりの郷内

富岡中富1617

地域包括支援センター

新所沢

地域包括支援センター

新所沢東

地域包括支援センター

介護老人保健施設さんとめ内

緑町3-12-17

04-2926-4426
04-2926-4422
04-2951-5500
04-2941-2221
04-2994-1615
04-2994-1612
04-2951-8887
04-2945-686604-2942-0067
04-2942-3588
04-2937-7105
04-2937-7106
04-2968-8899

松葉町11-1
マルハビル5階

04-2968-7789

地域包括支援センター

三ケ島5-551

04-2947-2837

ケアハウス所沢けやき内

04-2949-5301

三ヶ島第2

東狭山ケ丘6-2835-2

04-2926-7800

小手指第1

北野3-1-18

04-2947-1211

小手指第2

小手指町2-12-7
セイザン小手指1階04-2968-3319

三ヶ島第1

地域包括支援センター
地域包括支援センター
地域包括支援センター

山口

地域包括支援センター

吾妻地域包括支援センター

並木

地域包括支援センター

特別養護老人ホーム康寿園内

特別養護老人ホームロイヤルの園内

山口5257-3
久米1538-2

特別養護老人ホームところの苑内

中新井3-20-35-107

担当地域

FAX 番号

04-2946-8050
04-2947-1223
04-2968-3311
04-2928-7525
04-2928-7526
04-2929-6965
04-2929-6956
04-2943-7333
04-2943-8558

日吉町・東町・旭町・御幸町・寿町
元町・金山町・有楽町・北有楽町
喜多町・宮本町・西所沢・星の宮
くすのき台1丁目 ~2丁目

もっと在宅療養を知るために

もっと在宅療養を知るために負担金額軽減の制度を確認しましょう

松郷・下安松・東所沢和田
西新井町・東新井町・牛沼・上安松
くすのき台の一部
坂之下・城・本郷・日比田・亀ヶ谷
新郷・南永井・東所沢
中富・下富・神米金・北岩岡・北中
岩岡町・所沢新町・中富南
緑町・泉町・向陽町・青葉台
榎町・けやき台
弥生町・美原町・北所沢町・花園
松葉町
三ケ島・糀谷・堀之内・林・和ケ原
西狭山ケ丘
東狭山ケ丘・狭山ケ丘・若狭
上新井・小手指元町・小手指南
小手指台・北野・北野南・北野新町
小手指町5丁目
小手指町1丁目 ~4丁目
山口・上山口北秋津・東住吉・西住吉・南住吉・久米
荒幡・松が丘・くすのき台3丁目

こぶし町・若松町・下新井・中新井
並木・北原町※ お問い合わせ時間：9：00〜17：00（土日・休日・年末年始を除く。ただし、緊急時は上記以外の時間帯でも受付いたします。）※ 事前に電話にて相談内容等をご連絡願います。

※ 担当地域については、一部異なる場合があります。

※ 地域包括支援センターは、所沢市の委託により社会福祉法人等が運営しています。

担当課 : 高齢者支援課    TEL. 04-2998-9120

FAX. 04-2998-9138

24