重要事項説明書
メリィケアプランセンター

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（事業者番号３４７０２０８７４９）

当事業所は利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

居宅介護支援とは利用者が居宅での介護サービスやその他の保険医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
●利用者の心身の状況や、利用者と家族等の希望をおうかがいして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。
●利用者のケアプランに基づくサービス等の提供が確保されるよう、利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、ケアプランの実施状況を把握します。
●必要に応じて、事業者と利用者双方の合意に基づき、ケアプランを変更します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

目次
１：事業者
２：事業所の概要
３：事業実施地域及び運営時間
４：職員の体制
５：当事業所が提供するサービスと利用料金
６：秘密保持７：苦情の受付について
８：高齢者虐待について
９：緊急・事故発生時の対応-2-１．事業者（１）法人名富士メディカル株式会社（２）法人所在地

広島県安芸高田市八千代町勝田４３８（３）電話番号

０８２６－５２－３８３８（４）ファックス番号

０８２６－５２－３２５３（５）代表者氏名

代表取締役

木本 卓

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定居宅介護支援事業所（２）介護事業所番号

３４７０２０８７４９（３）事業の目的

当事業所内の介護支援専門員その他の従業者が、要介護状態にある利用者に対し、適正な居宅介護支援業務を提供することを目的とする。

（４）事業所の名所

メリィケアプランセンター（５）事業所の所在地

広島市安佐南区大塚西三丁目１番２０号（６）連絡先

電話番号

082-849-2325

FAX 番号

082-849-2321（７）管理者

市岡 夏美（８）当事業所の運営方針

介護支援専門員は、利用者が要介護状態になった場合、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療及び福祉サービスが多様な事業者から総合的かつ効果的に提供されるように配慮して行う。
平成 23 年 3 月 1 日日（９） 設立年月日

３．事業実施地域及び運営時間（１） 通常の事業の実施地域 広島市安佐南区、西区、佐伯区、安佐北区（２） 営業日及び営業時間
営業日

月～金曜日（12/30～1/3 を除く）

受付時間

8 時 30 分～17 時 30 分

サービス提供時間帯

8 時 30 分～17 時 30 分

-3-

４．職員の体制
当事業所では、ご契約に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞職員の配置については、指定基準を遵守します。
職種

常勤

非常勤

常勤換算

指定基準

備考

１．管理者

1－－－介護支援専門員兼務

２．介護支援専門員

66

常勤管理者兼務１

３．事務員

1※常勤換算方法の考え方：常勤者の週所定労働時間は３０時間より算出
５．当事業所が提供するサービスと利用料＜サービス内容＞●居宅サービス計画の作成
利用者を訪問して心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞①

事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。
↓②

居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めます。
↓③

介護支援専門員は、利用者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、利用者に提供されるサービスの目標、その達成期間、サービスを提供する上での留意点を盛り込んだ居宅サービスの計画の原案を作成します。
↓④

介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービスの計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用等について利用者及びその家族等に対して説明し、利用者の同意を得た上で決定するものとします。

●居宅サービス計画作成後の便宣の供与＊利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
＊居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
＊利用者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な支援を行います。

-4-

●居宅サービス計画の変更
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
●公正中立なケアマネジメントの確保＊利用者は、事業所より居宅サービス計画書の作成にあたり複数の事業所等の紹介を受けることができ、自らの意思で選択することができます。また当該事業所を居宅サービス計画に位置づけた理由を求めることが可能です。
＊サービス事業所の利用割合（別紙資料参照）
前６ヶ月間に作成された居宅サービス計画の総数のうち、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸の各利用割合及び同一事業所にて提供された割合の説明を行います。
●介護保険施設への紹介
利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合、又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宣の提供を行います。
●医療機関との連携や情報提供について
指定居宅サービス事業所等から利用者に係る情報の提供を受け、必要と認める場合には主治の医師若しくは歯科医や薬剤師に情報を提供します。
＜サービス利用料＞
当事業所の提供する居宅介護支援に係る利用料について、事業者が法律の規定に基づいて介護保険からサービス利用料に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は利用者の自己負担はありません。但し利用者の介護保険料滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料に相当する給付受領することができない場合（償還払い）は、以下のサービス利用料の金額を 1 ヶ月ごとに月末締めで計算しご請求しますので、翌月 15 日までに当事業所へ一旦お支払い下さい。
居宅介護支援費（Ⅱⅰ）※指定居宅介護支援を受ける１月当たりの利用者数が４９未満の場合
要介護１～要介護２

１１，６２０円

要介護３～要介護５

１５，０９７円

居宅介護支援費（Ⅱⅱ）※取扱件数が４５以上６０未満である場合
要介護１～要介護２

５，８２０円

要介護３～要介護５７，５３２円

居宅介護支援費（Ⅱⅲ）※取扱件数が６０以上の場合
要介護１～要介護２

３，４８８円

要介護３～要介護５４，５１５円＜減算＞
特定事業所集中減算：－２，１４０円（１月につき）同一建物減算：—５％（居宅介護支援事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者、または１月あたりの利用者が同一の建物に２０人以上居住する建物に居住する利用者に対して）

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＜加算＞
初回加算：３,２１０円（１月につき）※新規又は要支援から要介護認定を受け、居宅サービス計画を作成した場合（新規とは、過去２ヶ月以上居宅介護支援を提供していない場合を含む）※要介護度の２区分以上の変更があり、居宅サービス計画を作成した場合
入院時情報連携加算（Ⅰ）：２，６７５円（入院月のみ算定可）※入院した日のうちに、病院又は診療所の職員に対して利用者に係る必要な情報を提供した場合
入院時情報連携加算（Ⅱ）：２，１４０円※入院した日の翌日又は翌々日に、病院又は診療所の職員に対して利用者に係る必要な情報を提供した場合
通院時情報連携加算：５３５円（１月につき１回まで）※通院時に係る情報連携を進めるために、利用者が医療機関において医師の診察を受ける際に介護支援専門員が同席し、医師等と情報連携を行った場合
退院･退所加算（退院月のみ算定可）
カンファレンス参加 無（連携２回まで算定可）
連携 1 回目：４,８１５円

連携 2 回目：６,４２０円

カンファレンス参加 有（連携３回まで算定可）
連携 1 回目：６,４２０円

連携 2 回目：８,０２５円

連携 3 回目：９,６３０円※医療機関や介護保険施設等の退院・退所の際、医療機関等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得た上で居宅サービス計画書を作成し、利用者に関する調整を行った場合
緊急時等居宅カンファレンス加算：２,１４０円（月２回まで算定可）※病院または診療所の求めにより、当該病院または診療所の職員とともに利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービスなどの利用調整を行った場合ターミナルケアマネジメント加算：４,２８０円（１月につき）※在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上、当該利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合＜交通費＞
サービス提供実施地域以外の地域に訪問出張する場合には実費相当の交通費が必要になります。
通常の事業の実施地域を超えた地点から目的地までの区間における往復の公共交通機関利用実費となります。ただし、自動車を使用した場合の交通費は徴収いたしません。

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６．秘密保持事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。
７．苦情の受付について（１） 苦情の受付

当事業所に対する苦情やご相談は以下の専門窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口○連絡先○受 付 時 間（担当者）市岡 夏美
電話番号082-849-2325

FAX 番号 082-849-2321
毎週月曜日～金曜日

8：30～17：30（２） 行政機関その他苦情受付機関
広島市役所

高齢福祉部 介護保険課○連 絡 先

電話番号 082-504-2183

広島市西区役所

福祉課 高齢介護係○連 絡 先

電話番号 082-294-6585

広島市佐伯区役所

福祉課 高齢介護係○連 絡 先

電話番号 082-943-9730

広島市安佐南区役所

福祉課 高齢介護係○連 絡 先

電話番号 082-831-4943

広島市安佐北区役所

福祉課 高齢介護係〇連 絡 先

電話番号 082-819-0621
平日 8:30～17:15

受付時間

広島市 健康福祉局 高齢福祉部介護保険課 事業者指導係

電話番号 082-504-2183

広島県国民健康保険団体連合会 介護保険課（苦情処理）

電話番号 082-554-0783（３） 苦情発生時の対応について苦情があった場合は、直ちに相談担当者（管理者）が利用者及び家族（相談者）から事情を伺うとともに、サービス提供事業者にかかる事項については、当該事業者から速やかに報告を受け原因・状況を確認します。

-7-

当事者、サービス提供事業者との検討結果を踏まえて、相談者へ改善の取り組みなどを報告し、今後の対応について検討をさせていただきます。
（担当者が不在の場合、誰もが対応できるようにするとともに必ず担当者への引き継ぎを行い、上記対応をさせていただきます。
）

８．高齢者虐待について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、下記の対策を講じます。
（１） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

市岡 夏美

（２） 苦情解決体制を整備しています。
（３） 従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修を実施します。

９．緊急・事故発生時の対応について（１） サービス提供中に利用者に緊急の事故が発生した場合、利用者の主治医および家族に連絡します。
（２） サービス提供中に居宅介護支援を実施中に事故が発生した場合は、利用者の家族や利用者の所在する市町村等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。なお、賠償する事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。なお、事業所は下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名

あいおいニッセイ同和損害保険会社

保険名

介護保険・社会福祉事業者総合保険

保険の概要

対人・対物事故、管理財物-8-

同令和年

月意書

日

指定居宅介護支援事業所メリィケアプランセンターの指定居宅介護支援サービス提供に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定居宅介護支援事業所 メリィケアプランセンター
説明者
職名

令和㊞

介護支援専門員 氏名

年月日

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援事業所メリィケアプランセンターのサービス提供開始に同意しました。

利用（予定）者住所㊞

利用（予定）者氏名

代 理 人 住 所㊞

代 理 人 氏 名

続柄-9-

個人情報使用同意書
個人情報については、個人情報保護法を遵守し、メリィケアプランセンターが次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１．使用する目的① 介護サービスの提供に当たって、円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担
当者会議において、利用者の状態、家族の状況等を把握するために必要な場合② 介護保険サービス利用のために市町村、居宅介護支援事業者、その他の介護保険事業者等への情報提供が必要な場合③ 体調を崩した場合、又は怪我などで受診した際に、医師・看護師等に説明する場合
２．個人情報を提供する範囲① 市町村、居宅介護支援事業者② 居宅サービス計画に記載されている介護保険事業者等③ 病院、診療所等の医療機関
３．使用期間契約に定める期間
４．使用する条件①個人情報の提供は最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払う②個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておく
令和

年

月

利用（予定）者住所㊞

利用（予定）者氏名
家族の代表者住所㊞

家族代表者氏名
続柄- 10 -日