医療保健学研究

総10 号：1︲11 頁（2019）ISSN 2185-2227

説慢性腎臓病（CKD）のリスク
篠田俊雄
つくば国際大学医療保健学部医療技術学科────────────────────────────────────────────【要旨】慢性腎臓病（chronic kidney disease; CKD）は糖尿病性腎症や慢性糸球体腎炎、腎硬化症、多発性のう胞腎など慢性に進行して末期腎不全に至り、透析療法や腎移植などの治療が必要になる疾患を包括した疾患概念である。CKD では末期腎不全に至るリスクがあるほかに、心血管病を合併して死亡するリスクがあり、そのリスクは末期腎不全のリスクを上回ると報告されている。わが国での CKD 患者数は約 1,900 万人（国民の約 6 人に 1 人）に及ぶと推計され、国民病とも呼ばれるべき疾患である。一方、CKD は早期に発見し適切な治療が行われれば、末期腎不全や心血管病合併のリスクを低減することが可能であるため、早期発見、早期治療の啓発活動がきわめて重要である。健診による早期発見と、「かかりつけ医」と腎臓専門医との診療連携による治療で CKD 患者の予後を改善することができる。
キーワード：慢性腎臓病（CKD），リスク，末期腎不全，心血管合併症，早期発見，診療連携────────────────────────────────────────────
序論2007 年に「CKD 診療ガイド」を作成するなど啓発活動を続けており、「かかりつけ医」との慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease; CKD）診療連携が普及してきた。しかし、国民への周は、2002 年に米国腎臓財団（NKF）が提唱し知はまだ不十分と思われるため、本総説ではた疾患概念である（Goolsby, 2002 ）。この疾患

CKD の疾患概念およびリスクに関して分かり概念が提唱された目的は、本疾患の概念およびやすく解説することとした。

リスクを国民および primary physician（わが国の「かかりつけ医」に相当する）など腎臓専門医以外の医師にも広く周知し、本疾患の早期CKD の疾患概念とリスク発見、早期治療につなげることにより、末期腎不全に至る患者を減らし、心血管病の合併を防CKD の疾患概念、歴史上の人物にみられたぐことである。わが国でも、日本腎臓学会がCKD、CKD がもつリスク、CKD 発症・進行─────────────────────
連絡責任者：篠田俊雄〒 300︲0051 茨城県土浦市真鍋 6︲8︲33
つくば国際大学医療保健学部医療技術学科
TEL: 029︲826︲6000
FAX: 029︲826︲6937
E-mail: t-shinoda@tius.ac.jpのリスク因子、CKD の診断と治療の順に解説する。
1）CKD とは？
CKD の定義（診断基準）は何らかの腎臓の2

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障害（血尿やタンパク尿の存在、画像検査の異死亡（心血管病による死亡）発症のリスクが高常など）が認められる、あるいは推算糸球体濾いことが判明している（表 1 ）（日本腎臓学会、過量（eGFR；estimated glomerular filtration2013 ）。一方で、CKD は早期に診断して適切rate）が 60mL/ 分未満のいずれか、あるいはな治療を行えば、予後を改善しうることも分両者が3か月以上持続する状態である

かってきた。

（Goolsby, 2002 ）。CKD には慢性糸球体腎炎のCKD の疾患概念が「かかりつけ医」に普及ような腎臓自体の疾患（1 次性腎疾患）のほか、するまで、CKD に属する腎疾患はかなり末期糖尿病性腎症や腎硬化症のような、ほかの全身になってから腎臓専門医へ紹介されることが多性疾患に伴う腎疾患（ 2 次性腎疾患）が包括さかった。一方で、腎臓専門医は慢性糸球体腎炎れる。eGFR は血清クレアチニン値と年齢、性などの 1 次性腎疾患を主に診療しており、腎臓別から計算される数値で、イヌリン・クリアラ以外の領域の医師との連携が不十分であったた

ンス法で実測した糸球体濾過量（GFR）とほめ、糖尿病性腎症や腎硬化症などの 2 次性腎疾ぼ相関する。欧米人の計算式は日本人には適合患はかなり進行してから紹介されることが多しないため、わが国独自の推算式が用いられてかった。そこで、3 か月以上持続する慢性の腎いる。

疾患をまとめて慢性腎臓病と総称し、腎臓専門

CKD は進行すると、透析療法や腎移植が必医以外の医師がみつけた場合には積極的に腎臓要になる末期腎不全に至る、あるいは心血管病専門医に紹介して、連携して診療にあたることを合併して死亡するリスクが高い予後不良な疾が重要と考えられ、このような疾患概念が提唱患であり、有病率も高いことが当時の研究からさ れ た。 と く に 糖 尿 病 や 高 血 圧 に 由 来 す る判明していた。eGFR が低下するほど、また尿CKD の患者数は多く、このような診療連携のタンパク量が多いほど、末期腎不全や心血管病効果が大いに期待できる。

表１．慢性腎臓病の病期分類とリスク（日本腎臓学会（2013）より引用）

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2）歴史上の人物に判明している CKD

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領の臨床経過は高血圧がコントロールできなけ
れば、このように CKD の発症 8 年後には心血第 32 代米国大統領フランクリン・ルーズベ
ルト氏は典型的な CKD 患者であったことが報管病により死亡する可能性があることを示す警鐘と考えられる。

告されている（図 1 ）（Messerli、1995 ）。
1937 年には 150/90mmHg 程度の血圧であり、

3）CKD におけるリスク（末期腎不全）

今日の基準では高血圧がすでに発症していたと考えられる。当時は効果的な降圧薬がなく、血CKD の第一のリスクは将来、末期腎不全に圧を容易に下げることができなかった。このた至り透析療法や腎移植が必要になる（腎死と呼め血圧は徐々に 180/100mmHg 程度まで上昇ばれる）ことである。そこで、透析療法を受けし、1941 年には心電図での左室肥大とタンパている CKD 患者の現状についてまず紹介する。

ク尿を認めた（心臓と腎臓の障害）。血圧はさ

わが国の透析患者数は 2015 年末で約 325,000らに上昇を続け、1944 年、第二次世界大戦ノ名に達し、同年 1 年間で透析療法を新たに始めルマンディー上陸作戦（D デイ）の前や米国大た（透析導入）患者数は約 37,000 名で、増加

統領選挙の前後には、収縮期血圧（SBP）がペースは減速しつつあるものの、増加し続けて200mmHg を超えるようになっていた。1945

いる（図 2 ）（日本透析医学会統計調査委員会、年のヤルタ会談の前後には、SBP は 200mmHg

2016 ）。透析導入患者数は 1995 年、2005 年よ以上が持続し、4 月 13 日、遂に脳出血で亡くり増加しており、透析導入時の年齢も平均 61なった。腎障害に関して腎機能のデータはな歳から 69 歳へと高齢化している。導入年齢のいが、尿タンパクが＋から＋＋に進行し、心血高齢化は CKD 患者の治療がよくなったため、管系障害については、心肥大、脳出血が存在腎機能が低下する速度が抑制できてきたためとした。

評価される。

図 1

ルーズベルト大統領の高血圧は半ば放置され透析導入される患者の原因疾患は年代別に異ていたような状態であったと考えられる。大統なり、15 ～ 29 歳では慢性糸球体腎炎、30 ～

図１．ある CKD 患者の経過（Messerli（1995）より引用改変）

図 2

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図 3

図２．わが国の透析患者数の推移（日本透析医学会統計調査委員会（2016）より引用改変）

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図３．透析導入患者の原疾患、年齢別分布（日本腎臓学会（2009）より引用、原図は日本透析医学会統計調査委員会（2007）より引用改変）

74 歳では糖尿病性腎症が最も多く、腎硬化症末期腎不全のリスクがある CKD 患者がわがは 60 歳以降で増加が加速する（図 3 ）（日本透国にどの位いるか（有病率）の推定値を次に紹

析医学会統計調査委員会、2007 ）。これら 3 疾介する。2007 年の推計では、eGFR が 60mL/患以外の CKD には多発性のう胞腎のような先分未満の患者数は 1,926 万人、50mL/ 分未満の天性疾患や、慢性腎盂腎炎のような感染症、膠患者数は 418 万人と成人人口の 4.1% にあたる

原病の全身性ループスに続発するループス腎炎（表 2 ）（Imai et al、2007 ）。日本人は欧米人になどがあるが、透析導入患者における割合はい

く ら べ 健 丈 者 の eGFR が 低 値 で あ る た め、ずれも 5 ％未満である。

50mL/ 分未満の基準の方が欧米での有病率に18

al ( 20 07 )よ り 引 用 改 変 ）篠田俊雄／医療保健学研究

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表２．CKD の推計（日本腎臓学会（2009）より引用、原図は Imai et al（2007）より引用改変）

図 425
図 4．腎機能（GFR）別の死亡、心血管事故および入院の相対危険（米国の成績、日本腎臓学会（2009）より引用、原図は Go et al（2004）より引用改変）
GFR: Glomerular Filtration Rate、糸球体濾過量（mL/min/1.73m2） 心血管事故：心血管病を合併発症すること近くなるが、国際的な基準は 60mL⊘分未満のや脳血管障害）の合併、入院のリスクが加速度ため、論文では国際基準で示すことが慣例である。

的に高くなることが分かっている（図 4 ）（Goet al、2004 ）。しかも、心血管病による死亡のリスクは透析療法や腎移植に至る腎死のリスク

4）CKD のリスク（心血管病の合併および心血をはるかに上回り数倍から数十倍になる（図 5 ）管病による死亡）（Keith et al、2004 ）。 わ が 国 の デ ー タ で も、次に、腎臓以外のリスクについて説明する。

eGFR が 60mL/ 分未満の患者は 60mL/ 分以上

欧米のデータではあるが、eGFR が低下すると、の患者にくらべ心血管病による死亡のリスクがすべての原因による死亡、心血管病（心筋梗塞高く、かつタンパク尿の陽性患者では陰性患者
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図 56

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図 610 号：1‑11 頁（2019）

図５．腎機能別にみた心血管病による死亡と腎死の発症率（米国の成績、日本腎臓学会（2009）より引用、原図は Keith et al（2004）より引用改変）
CVD：心血管病，腎死：末期腎不全のため透析や移植に至った状態

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図６．タンパク尿の有無（＋または−︶ と腎機能（GFR）による心血管病による死亡の相対危険の度合（日本腎臓学会（2009 ）より引用、原図は Irie et al（2006 ）より引用改変）
UP：タンパク尿，GFR：Glomerular Filtration Rate（糸球体濾過量、腎機能の指標）よりもリスクが高いことが判明している（図25 名に 1 名）存在し、かつ CKD 患者の 110 名６）（Irie et al、2006 ）。に 1 名が毎年透析療法に導入されるリスクがあることになる。また、心筋梗塞や脳血管障害な

5）CKD のリスクのまとめ

どの心血管病になるリスクは透析療法に導入されるリスクよりはるかに大きい。このように以上をまとめると、わが国では CKD 患者

CKD は末期腎不全に至る、あるいは心血管病（eGFR<50mL/ 分での数値）が成人の 4.1%（約合併や心血管病死亡を生じるリスクがきわめて

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高く、そのリスクはメタボリック症候群（通称、のような 1 次性腎疾患、あるいは多発性のう胞メタボ）より高いことも判明しており、健康を腎のような先天性腎疾患の発症には、特別なリ損なうリスクがきわめて高い病気といえる。

スク因子はなく、体質的に発症する。一方、糖尿病性腎症や腎硬化症などの 2 次性腎疾患には

6）CKD の発症あるいは腎障害進行のリスク因子
表 3：

さまざまな発症のリスク因子があり、それには

CK D 発 症 あ る い は 腎 障 害 進 行 の リ ス ク 因 子 （ 日 本 腎 臓 学 会

糖尿病や高血圧、脂質異常症など、食事などの（ 20 09 ） よ り 引 用 ）それでは、CKD の発症あるいは腎障害進行

生活習慣に由来する疾患が多い（表 3 ）（日本腎のリスク因子について述べる。慢性糸球体腎炎臓学会、2009 ）。悪い生活習慣はインスリン抵表３．CKD 発症あるいは腎障害進行のリスク因子（日本腎臓学会（2009）より引用）

図 726

図７．生活習慣と心腎連関の概念（日本腎臓学会 ︵2009 ）より引用）
CKD：Chronic Kidney Disease（慢性腎臓病）
ASO：Arteriosclerosis Obliterans（閉塞性動脈硬化症）

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抗性を介して直接的に、あるいは高血圧や糖尿腎疾患は糖尿病や高血圧で「かかりつけ医」に病、脂質異常を経由して CKD の発症に関与す通院治療中に発見されることが多い（図 8 ）。

る（図 7 ）
（日本腎臓学会、2009 ）。また、高血CKD の 診 断 基 準 が 周 知 さ れ た こ と に よ り、

圧と CKD との間には互いに増悪因子として悪CKD の病期早期に腎臓専門医に紹介されるよ循環を生じ、両者が心血管病合併や末期腎不全うになってきた。これにより、腎臓専門医とののリスク因子となっている。

連携の結果、CKD 早期から適切な治療がなされるようになり、これらの 2 次性腎疾患の予後

7）CKD の診断と治療が改善してきている。
CKD 治療において、もっとも重要なことは最後に CKD を予防し、あるいは腎死や心血食 事 療 法 で あ る（表 ４，５）
（日 本 腎 臓 学 会、管病合併のリスクを低減するにはどのようにす2009 ）。ほかの生活習慣では、不規則な生活やればよいかを説明する。

過労を避けることは必要であるが、日常の仕事

CKD 患者のうち、慢性糸球体腎炎や多発性や中等度までの運動は CKD が重症化するまでのう胞腎などの 1 次性腎疾患は、学校や地域、は制限がない。食事療法の基本は減塩と蛋白質

職場の健診で発見されることがほとんどである。

制限である。一方、CKD 患者は異化亢進状態

この場合、地域の「かかりつけ医」に紹介されにあるため、筋肉の崩壊を防ぐために重要なこて 2 次検診を受け、「かかりつけ医」の判断でとはカロリーを十分に摂取することである。

腎臓専門医に紹介される（図 8 ）（日本腎臓学会、近頃の日本人は副食の量が多く、主食である

2009 ）。CKD の概念が提唱され、CKD のリス米飯やパンの量が少ない傾向にあるが、このよクが「かかりつけ医」に周知された結果、腎臓

うな食事は CKD 患者にもっとも悪い食事メ専門医に早い段階から紹介されるようになった。
図 8

ニューである。いくら蛋白質の摂取量を増やし一方、糖尿病性腎症や腎硬化症などの 2 次性ても、カロリー不足の状態にあると筋肉や皮下

図８．CKD の診療連携システム案（日本腎臓学会（2009）より引用）
eGFR：estimated Glomerular Filtration Rate（推算糸球体濾過量）

用）
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表４．腎疾患の病態と食事療法の基本（日本腎臓学会（2009）より引用）

表 5：

CK D 患 者 に 対 す る 低 蛋 白 食 事 療 法 の 要 件 （ 日 本 腎 臓 学 会（ 20 09） よ り 引 用 ）表５．CKD 患者に対する低蛋白食事療法の要件（日本腎臓学会（2009）より引用）脂肪を分解して、不足エネルギーを補う「異化なり削減できる（米飯やパンにも植物性蛋白質状態」に陥ってしまう。逆に、体内で必要とさ 27 が含まれるため、こちらは半分にはならない）。
れる最少限の蛋白質を摂取して、十分量のカロ薬による治療で貢献が大きいのが降圧薬の進リーを摂取していれば筋肉量は維持される。必歩である。1980 年頃以降に、アンジオテンシ

要とされる必須アミノ酸は動物性蛋白質でしかン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンⅡ受容体補えないが、その量は比較的少ない。一方、米拮抗薬（両者を合せて RAS 阻害薬と呼ばれ飯やパンには植物性蛋白質が十分に含まれている）、長時間作動性カルシウム拮抗薬が使用可る。厳格な蛋白制限食では低蛋白米や低蛋白小能になり、CKD の進行をかなり抑制出来るよ麦粉を使用する必要があるほどである。

うになってきた。一方、急激なあるいは過度の米飯を主体とする古典的な和食の場合は、余降圧は腎機能の増悪を来す、あるいは RAS 阻

分な塩分を減らし、副食の肉や魚を減らせば、害薬が病態によっては腎機能の急性増悪や危険ほぼ腎臓病食になる。一方、欧米風の副食主体な高カリウム血症を来すリスクがある。したの食事をしている患者は、副食を半分以下に減らし、その分、米飯やパンの摂取を増やすとよい。副食を半分にすれば、味付けに用いられている塩分がほぼ半分になる上、蛋白質の量もか

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がって、これらの降圧薬の使用にあたっては腎臓専門医によるアドバイスが有用である。

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篠田俊雄／医療保健学研究まとめ10 号：1‑11 頁（2019）

CKD 診療ガイドライン 2013日本透析医学会統計調査委員会（ 2016 ）図説

CKD は慢性に進行する多くの腎臓病を包括する疾患概念である。CKD は末期腎不全のみ

わが国の慢性透析療法の現況（ 2015 年 12月 31 日現在）

でなく、それを上回る心血管病合併および心血日本透析医学会統計調査委員会（ 2007 ）わが管病死亡のリスク因子である。CKD を早期に

国 の 慢 性 透 析 療 法 の 現 況（ 2006 年 12 月

発見して、「かかりつけ医」と腎臓専門医との31 日現在）

連携により適切な治療を行い、腎機能低下を抑Go AS, Chertow GM, Fan D, et al (2004) Chronic

制し、心血管病の合併を予防することにより、kidney disease and the risks of death,

CKD の予後をかなり改善することができるよ

cardiovascular events, and hospitalization.

うになった。患者自身が気をつけることは、減N.Engl. J. Med. 18: 1296–1305.

塩と蛋白質制限の食事療法を守ることである。

Goolsby JM (2002) National kidney foundation

食事療法が守られている場合とそうでない場合

guidelines for chronic kidney disease:

は、治療経過が確実に左右される。CKD はメ

evaluation, classification, and stratification. J.

タボリック症候群よりもリスクが大きい疾患でAm. Assoc. Nurse Pract. 14: 238–242.

あるが、適切な治療によりこの 20 年間で確実に予後が改善してきている。

Imai E, Horio M, Iseki K, et al (2007) Prevalence ofchronic kidney disease (CKD) in the Japanesegeneral population predicted by the MDRD

追記

equation modified by a Japanese coefficient.
Clin. Exp. Nephrol. 11: 156–163.

本総説の概要は、平成 29 年 9 月 9 日に開催

Irie F, Iso H, Sairenchi T, et. al (2006) Theされた土浦市生涯学習館共催講座において「メrelationships of proteinuria, serum creatinine,タボより怖い慢性腎臓病（CKD）～ CKD はなぜglomerular filtration rate with cardiovascular

怖いのか？」のタイトルで講演した。

disease mortality in Japanese general
population. Kidney Int. 69: 1264–1271.
Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, et. al (2004)

参考文献

Longitudinal follow-up and outcomes among a
population with chronic kidney disease in a

日本腎臓学会編（2009 ）CKD 診療ガイド 2009．

large managed care organization. Arch. Intern.

日本腎臓学会編（ 2013 ）エビデンスに基づくMed. 164: 659–663.

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Review Article

Risks of chronic kidney disease (CKD)
Toshio SHINODA
Department of Medical Care Technology, Faculty of Health Science,
Tsukuba International UniversityAbstract
Chronic kidney disease (CKD) is a broad disease conception containing various kidney diseases such as
diabetic nephropathy, chronic glomerulonephritis, nephrosclerosis, autosomal dominant polycystic kidneydisease and so on, which progress chronically into end-stage renal failure (ESRF) requiring dialysis therapy or
kidney transplantation. It has been reported that CKD has risks for not only ESRF but also cardio-vascularcomplications or cardio-vascular death, and the risk for the latter is higher than the risk for ESRF. The
number of CKD patients was stochastically estimated to be about 19 million (about one patient per 6 citizens),
and accordingly CKD is one of the most popular diseases in Japan. On the other hand, the risks of CKD for
ESRF, cardiovascular complications or cardiovascular death can be reduced if CKD has been diagnosed earlyand has been appropriately treated, and the educational action of early diagnosis and early treatment tocitizens and primary physicians is quite important. The early diagnosis by general health examinations andthe cooperative treatment by primary physicians and expert doctors of kidney disease are key points toimprove the prognosis of CKD patients.
Keywords: c hronic kidney disease (CKD), risks, end-stage renal failure (ESRF), cardiovascularcomplications, early diagnosis, cooperative treatment by primary physicians and expert doctorsof kidney disease