様式第１別紙1

Project No.

SHIFT-2022-K-01-1234567890123－01

脱炭素化促進計画策定支援事業 整備計画書

法人

法人名

東京食品株式会社

法人番号1234567890123

法人所在地〒 160-****

主な業務内容食料品製造業

産業分類093

部署

－役職

代表取締役

氏名

東京 太郎

部署

経理部

役職

部長

氏名

東京 次郎

事業実施責任者
※1

代表事業者

経理責任者

13桁の法人番号を記載（注）左コラムは日本産業分類コード（数字３桁）を記入する。

業実施責任者は、「様式第1交付申請書の代表者]と同一とすること（当該法人等の代表権者とすること）

区分

代表事業者の事務連絡先 ※2

住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・

代表事業者

法人名

東京食品株式会社

部署

管理部

役職

課長

事務代行者

事務連絡者は、常に連絡のとれる担当者を選出すること

氏名

新宿 一郎

勤務先住所

〒 160-****

電話番号０７０－１２３４－XXXX

E-mailichiro@xxx.co.jp

住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・

事業実施責任者

法人名

法人

法人番号
埼玉不動産株式会社①1234567890987

氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

埼玉太郎

代表取締役

03-4567-XXXX

taro@xxx.co.jp

②
③
共同事業者
（施設の所有者）※3

区分

共同事業者の事務連絡先 ※4

共同事業者

法人名

埼玉不動産株式会社

部署

管理部

役職

設備課課長

氏名

埼玉一郎

勤務先住所

〒 ・・・-・・・・

電話番号

XXX-XXXX-XXXX

E-mail
工場・事業場名
支援対象工場・事業場の場所

施設（建物）の所有者
工場・事業場住所

事務代行者

住所は都道府県から記入すること

埼玉県さいたま市・・・

ichiro@xxx.co.jp
さいたま工場埼玉不動産株式会社〒 ・・・-・・・・

住所は都道府県から記入すること

埼玉県さいたま市・・・

支援対象工場・事業場
野菜缶詰・果実缶詰の製造の主な業務内容
支援対象工場・事業場の年間CO2排出量570

t-CO2 （

事業所全体支援令和元

支援計画書に記載の参考年度における年間CO2排出量及び年度を記入年度）（注）左コラムはプルダウンにて、「事業所全体支援」・「複数のシステム支援」・「単一のシステム支援」選択する。「事業所全体支援」以外を選択した場合は、システムを以下に記載する

支援する内容補助事業の概要

計画策定支援事業実
施後の対策実施方法

同一年度の設備更新補助事業の2次公募に応募し実施予定

翌年度以降の設備更新補助事業に応募し対策実施予定

他の補助金に応募して対策実施予定

自費で対策実施予定

中小企業基本法第2条に定義された中小企業者

独立行政法人

地方独立行政法人

国立大学法人、公立大学法人及び学校法人

社会福祉法人

医療法人

特別法の規定に基づき設立された協同組合等

一般社団法人・一般財団法人・公益社団法人・公益財団法人

事業者の要件※5

その他環境大臣の承認が必要なもの

注 ： 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。
※1 代表事業者の実施責任者は、様式第１交付申請書の申請者と一致させること。（部署、役職、氏名）※2 代表事業者の事務連絡先は、代表事業者、あるいは代表事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※3 代表事業者が支援対象工場・事業場の施設（建物）所有者でない場合には、当該工場・事業場の施設（建物）所有者が共同事業者として参加すること。
※4 共同事業者の事務連絡先は、共同事業者、あるいは代表事業者及び共同事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※5 該当するものにチェックをつけ、（参照している法律の条項を公募要領に記載しているので確認の事）、証明できるエビデンスを添付の事。

sf04a3

支援機関名エネルギーチェック株式会社
節電株式会社

副支援機関名※6
事業期間計画策定支援事業を共同実施（主支援機関と副支援機関による計画策定支援の実施）の場
合記入

交付決定日 ～ 令和４年 １０月２９日（事業完了日）①支援機関との事前打合せ日

令和4年7月20日②現地調査日

令和4年7月25日③計測器設置日

令和4年8月2日

事業実施のスケジュール ④診断結果報告会実施日

令和4年8月30日⑤実施計画報告会実施日

令和4年9月20日⑥支援機関からの請求書受領日

令和4年9月20日⑦完了実績報告提出日（2023年1月21日まで）

令和4年11月20日※6 支援を共同実施で行う場合は副支援機関名を記入してください。

工場・事業場の敷地境界
敷地境界
航空写真、見取り図等を貼り付けること。
敷地境界を赤枠で囲ってください。

×○倉庫（株）敷地境界○×産業（株）sf04a3○○○株式会社△△工場

様式第1別紙2

Project No.

SHIFT-2022-K-01-1234567890123－01

脱炭素化促進計画策定支援事業 経費内訳
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

1,255,970 円(5)基準額

所要経費(4)補助対象経費(1)－(2)

支出予定額

0 円(6)選定額円

1,255,970 円

1,255,970 円(7)補助基本額

支援内容より定めた額(4)と(5)を比較して少ない別紙1で「支援する内容」を 方の額選択すること

2,000,000(3)差引額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額

1,255,970 円(7)×1/2
千円未満切り捨て1,255,970 円

627,000 円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
業務費

金

人件費

人件費計
通信交通費

額

積

算

内

60,000 円 事前打合せ・現地調査

7,500 ×8 （人・時） ＝

60,00040,000 円 計測器設置・撤去

5,000 ×8 （人・時） ＝

40,000300,000 円 データ分析・診断報告書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

300,000 円 実施計画書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

120,000 円 報告会

7,500 ×16 （人・時） ＝120,000

82,400 円 旅費10,300 ×

8

回＝82,400

85,400 円 計測器レンタル費

85,400 ×

1式＝85,400

120,000 円 共同実施費

120,000 ×

1式＝120,000×＝0×＝0×＝0＝148,170820,000 円

0円
0円
0円
その他計
一般管理費

合注

人件費単価根拠書類の単価を記入

訳

一般管理費については公募要領を参照

287,800 円
148,170 円 一般管理費率１５％

148,170 ×

1式

0円

×＝00円

×＝0

計

1,255,970 円

計1,255,970 円

１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付してください。
２ 金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。

支援機関から受領した見積明細書の内容を記入

ただし、消費税免税事業者として申請される事業所は、消費税込みで記入してください。
消費税免税事業者については公募要領を参照してください。
３ 「所要経費」については、下記に従って記入してください。
網掛けされたセルは自動計算のため記入しない（１）：支援機関からの見積書と同一額を記入してください。
（２）：本事業について、寄付金その他収入がある場合は記入してください。
４ 「補助対象経費支出予定額内訳」の合計額は「所要経費」の（４）補助対象経費支出予定額と同額です。

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