公益財団法人 日本医療機能評価機構

期中の確認について実施のご案内 第 5.1 版

おねがい
本冊子は 2015 年 4 月より新たに施行開始となる「期中の確認」について、その内容や運用を解説したものです。なお、予告なく内容を変更する場合がございます。最新の情報については、ホームページ（http://jcqhc.or.jp）をご確認ください。

目次
はじめに
Ⅰ．実 施 概 要 ................................................1
Ⅱ．確 認 方 法 に つ い て ....................................6（１）① 書面による確認「主たる機能種別の自己評価」 .......................... 7（１）② 書面による確認「質改善活動事例報告」 ................................ 9（２）訪問による確認 ......................................................... 11

Ⅲ．ス ケ ジ ュ ー ル に つ い て .............................13はじめに
病院機能評価は、2013 年 4 月からプロセスを重視した評価内容とする第三世代（機能種別版評価項目＜3rdG:Ver.1.0＞）として新たにスタートしました。
第三世代における初年度であった昨年は、400 を越える病院に新たな評価体系・評価項目で受審いただき、おおむね高い評価をいただいております。運用開始から 2 年目となる今年度も多くの病院に受審いただいているところです。
さて、本書は、第三世代の病院機能評価にて認定された病院、現在受審を予定または検討される病院を対象に、2015 年 4 月から新たに施行を開始する「期中の確認」について実施の内容を取りまとめたものです。
この「期中の確認」は、病院の継続した質改善活動を支援するため、認定開始から 3 年目となる年に質改善活動の取り組み状況について確認を行うことで、病院の活動を支援してまいります。
継続した質改善活動を支援するツールである病院機能評価を是非ご活用いただきたく、ご一読いただければ幸いです。

2014 年 11 月 30 日
評価事業推進部期中の確認を活用した質改善活動のサイクル（いⅠ．実 施 概 要1１. 概要○ 病院機能評価事業では、2015 年 4 月 1 日より病院機能評価認定に関する運用要項第 12に基づき、「認定期間中の確認」（以下、期中の確認）を開始いたします。
○ 期中の確認は、病院の継続した質改善活動を支援することを目的に、認定から 3 年目となる年に病院における質改善活動の取り組み状況を確認いたします。
○ 期中の確認は、審査ではありません。原則、確認内容をもって認定を留保したり、評価･評点を変更することはありませんが、次回の更新審査における事前資料として取り扱います。
２. 対象
機能種別版評価項目＜3rdG：Ver.1.0＞（以下、＜3rdG：Ver.1.0＞）以降の主たる機能種別で認定されたすべての病院が対象となります。
３. 実施方法○ 必須：すべての病院に対して、「書面による確認（自己評価）」を実施します。
○ 任意：病院の希望に応じて、「書面による確認（質改善活動事例報告）」および「訪問による確認」を実施します。
※1

自己評価について自己評価で用いる評価項目は、期中の確認の実施時期において運用されている最新のバージョンを使用します（2018 年 4 月時点では、＜3rdG:Ver.2.0＞が最新バージョンです）。

４. 実施時期
原則、認定開始日から起算して 3 年目に実施します。
・ 「書面による確認」の書面提出は、3 年目の開始月となります。末日までにご提出ください。
・ 「訪問による確認」は、3 年目に実施いたします（日程応相談）。
※実施時期について、特例措置等が適用された場合については、変更させていただくことがございます。
（例）主たる機能種別の認定証に記載された認定期間が 2019 年 7 月 25 日～2024 年 7 月 24 日の場合、
・「書面による確認」の書面提出月は 2021 年 7 月です。
・「訪問による確認」を希望される場合は、「書面による確認」の書面提出後から 2022 年 6 月の間に訪問を実施します。

2

「期中の確認」の全体概要
認定開始日

１年目

２年目

３年目

４年目

（１）書面による確認目的
対象
申込
費用

５年目

更新審査

（２）訪問による確認①主たる機能種別の自己評価②質改善活動事例報告

（必須）

（任意）

（任意）

「書面による確認」の内容
認定時の明確化した課題に対 認定期間中における質改善に基づき、実地による質改し、現在の改善状況を把握
活動の活性化善活動の確認・支援＜3rdG:Ver.1.0＞以降の＜3rdG:Ver.1.0＞以降の「主たる機能種別の自己すべての認定病院すべての認定病院評価」を提出した病院不要
無料

不要

必要

無料

有料
・実施体制等により異なる（次頁の※4 をご覧ください）

提出
方法

概

ファイル送受信システムより ファイル送受信システムよ ファイル送受信システム
提出

様式１

り提出

様式２

より提出

様式３

提出
内容

・全項目の自己評価・認定取得後の質改善活動
・認定時、評価 B・C の中項目 について取り組みを専用フにおける改善状況を記述ォーマット（様式２）に記述（評価 S・A の中項目における現況の記述は任意）

-

提出
期限

認定開始日から起算して3 年目の開始月

認定開始日から起算して3 年目の開始月--

認定開始日から起算して３年目（日程応相談）

要

訪問時期
結果

備考

-

認定時、評価 C の中項目に対してサーベイヤーがコメントを付与
・副機能に関する中項目の自 ・事例紹介等に活用させて ・実施体制について、2 パタ
己評価、および、改善状況の記 いただく予定ーンからお選びいただけま載は任意す。
（次頁の※4 をご覧ください）

実施後
参照ページ

○

期中の確認で確認した内容は、次回更新審査の事前資料として取り扱います。
p.7～ｐ.8

p.9～p.10

3p.11～p.12

※4「訪問による確認」の実施体制の選択について(p.11～p.12)
・「訪問による確認」を希望される病院は、目的やニーズに応じて、表 1 から実施体制をお選びいただけます。
・「訪問による確認」を希望される病院は、送付される書類をご確認の上、お申し込みください。
・主たる機能種別

一般病院 3 で、「期中による確認」を希望される病院は、同封の別紙「受審サポートメニュー」から選択いただけます。

表 1「訪問による確認」実施体制の選択について（主たる機能種別：一般病院 3 以外）実施体制

料金（税込、旅費込）

半日・確認実施者 1 名
１（診療・看護・事務管理132,000 円から選択）
２

終日・確認実施者 3 名

550,000 円

4 事務局から～運用開始に向けて～ その１・「期中の確認」は主たる機能における認定証に記載されている、「認定期間」の開始日から起算して 3 年目に実施いたします。

・2014 年 11 月より、「期中の確認」の対象となる病院の機能評価ご担当者様に宛て、関連する書類一式の送付を開始いたしました。順次、対象となる病院様に対して、期中の確認が開始となる月から遡って 6 か月前に、ご案内いたします。
・なお、実施に関連する書類や様式に関する改訂や変更があれば、随時、最新版をホームページ（http://jcqhc.or.jp/）を通してお知らせいたします。是非、定期的に最新の情報をご確認くださいますようお願いいたします。

5Ⅱ．確 認 方 法 に つ い て6

（１）①

書面による確認「主たる機能種別の自己評価」
関連書類：（様式１）［自己評価実施シート］

1. 目的
・ 認定時に明確化した課題に対し、現在の改善状況を院内にて把握・共有していただくため。
2. 対象となる病院
・＜3rdG:Ver.1.0＞以降のすべての認定病院（必須）。
・無料。
（お申し込みは不要です。
）
3. ご提出
① 提出時期
認定開始日から起算して 3 年目の開始月（1 日～当月末日の間）。
※提出時期について、特例措置等が適用された場合については、変更させていただくことがございます。
（例）主たる機能種別の認定証に記載された認定期間が 2019 年 7 月 25 日～2024 年 7 月 24 日の場合、「書面による確認」の提出月は 2021 年 7 月です。

② 提出方法・ 病院機能評価 ファイル送受信システムにて（様式１）［自己評価実施シート］をご提出ください。
・ エクセル形式でご提出ください。ファイル名は病院名（様式１）としてください。
4. ご記入事項① 内容
主たる機能種別における評価項目について、以下を必須でご記入ください。
１）全ての評価項目について、評点付け（選択式）
２）認定時に評価が B・C であった中項目について、改善状況の現況報告（記述式）※

機構からお送りする（様式１）［自己評価実施シート］には副機能及び、評価 S・A の中項目における審査結果を含んでおりますが、副機能、及び、評価 S・A の中項目における現況の記述については任意です。

② 項目一覧
⚫

（様式１）［自己評価実施シート］には表 2 の項目を含みます。

⚫

認定時の評点を参考に、必要箇所をご記入ください。

7

表 2項目（様式１）［自己評価実施シート］に含まれる項目

認定取得時に評価 S・A認定取得時に評価 B・Cであった評価項目であった評価項目

1. 項目番号(機構で記入済み)

2. 評価項目(機構で記入済み)(評価の視点)
3. 自己評価（選択式)

ご記入ください（必須）

ご記入ください（必須）「アピールしたい点」「課題と認 「アピールしたい点」「課題と認
4. 現況報告

識されている点」を、各 200 文字 識されている点」を、各 200 文字(記述式)（空白を含む）以内でご記入く （空白を含む）以内でご記入ください（任意）ださい（必須）（認定取得時に評価 C であった

5. コメント

項目を中心に、サーベイヤーが-確認し、コメントを記入いたします）

6. 前回評価(機構で記入済み)

7. 前回所見(機構で記入済み)

8. 評価項目（評価の要素）(機構で記入済み)

5. ご提出後について・認定取得時に C 評価であった項目を中心に、サーベイヤーが確認し、コメントを記入の上、お返しいたします。

 事務局から～運用開始に向けて～ その２・様式１を提出されたすべての病院に対して、病院機能評価にまつわるデータ集等を提供させていただく予定です。院内の継続的質改善活動にご活用ください。

8

（１）②

書面による確認「質改善活動事例報告」
関連書類：（様式２）［質改善活動報告シート］

1. 目的
・認定期間中における質改善活動の活性化を図るため。自院の取り組みを振り返り、文書化・可視化していただくため。
・自院の活動を外部に向けアピールする機会としていただくため。さらに、全国の認定病院との情報交換の契機としていただくため。
2. 対象となる病院
・＜3rdG:Ver.1.0＞以降のすべての認定病院（任意）。
・無料。
・お申し込みは不要です。
3. ご提出①

提出時期（様式２）[質改善活動報告シート]にご記入の上、前項「主たる機能種別の自己評価」と同時にご提出ください。
②

提出方法
・ 病院機能評価 ファイル送受信システムにて（様式２）［質改善活動報告シート］をご提出ください。
・ ワード形式でご提出ください。ファイル名は病院名（様式２）としてください。

4. ご記入事項①

内容
認定後の期間において、院内で実施された質改善活動に向けた取り組みについて、下記の内容をご記入・ご報告ください。
１）ご提出データの取り扱いに関するご承諾書
２）質改善活動報告票（完了、継続中などの経過は問いません）

②

項目一覧
⚫

（様式２）
［質改善活動報告シート］には表３の項目を含みます。

⚫

必要に応じて、別紙を添付いただいてかまいません。

9

表 3

（様式２「質改善活動報告シート」に含まれる項目

１）ご提出データの取り扱いに関するご承諾書
1. 病院の概要、記入者（部門）の概要
2. 活動の名称、タイトル
3. 活動の背景、きっかけ
２）質改善活動報告票

4. 活動の内容や成果（予算確保の状況・活動期間）
5. 今後の課題
6. 苦労した点、工夫した点

 事務局から～運用開始に向けて～ その３
・（様式２）の提出は任意としておりますが、審査や評価項目の枠組みにとらわれない自由な活動報告をお待ちしております。

10

（２）訪問による確認
関連書類：（様式３）［訪問による確認 申込用紙］
1.

目的・認定期間中における質改善活動の継続と活性化を図るため。

2.

対象となる病院・＜3rdG:Ver.1.0＞以降のすべての認定病院（任意）。
・有料（主たる機能種別 一般病院 3 以外の病院は、表 4 参照）。
・主たる機能種別

一般病院 3 で、「期中による確認」を希望される病院は、同封の別紙「受審サポートメニュー」から選択いただけます。
（有料）

・お申し込みが必要です。
3.

ご提出
①

提出時期

「訪問による確認」希望される場合は、前項「主たる機能種別の自己評価」と同時にご提出ください。
（例）主たる機能種別の認定証に記載された認定期間が 2019 年 7 月 25 日～2024 年 7 月 24 日の場合、「訪問による確認」は、「書面による確認」の書面提出後から 2022 年 6 月の間に実施します。
（様式３）［訪問による確認②申込用紙］は、2021 年 7 月にご提出ください。

提出方法
・ 病院機能評価 ファイル送受信システムにて（様式３）［訪問による確認 申込用紙］をご提出ください。
・ ワード形式でご提出ください。ファイル名は病院名（様式３）としてください。

③提出内容
１）実施希望時期
・認定開始日から起算して３年目における、希望月をお知らせください。
・但し、「（１）書面による確認」の提出後に実施いたします。
２）実施に向けてのご要望
・実施体制の選択：表 4 に記載の 2 パターンから実施体制をお選びください。
・その他、実施にあたってご要望やご意向があればお聞かせください。

11

表 4 「訪問による確認」実施体制の選択について（主たる機能種別：一般病院 3 以外）実施体制

料金（税込、旅費込）

半日・確認実施者 1 名
１132,000 円（診療・看護・事務管理から選択）

２

4.

終日・確認実施者 3 名

550,000 円「訪問による確認」実施方法について
・ 「訪問による確認」を希望された病院のご要望を踏まえ、確認実施者が病院に伺い確認を行います。

12

Ⅲ．ス ケ ジ ュ ー ル に つ い て

13

期中の確認は、おおむね下記のスケジュールで実施いたします。
関係書類を適宜ご確認の上、期日までに必要な書類をご提出ください。
病院様と機構の動き

関係書類

・病院機能評価ご担当者様宛に、機構から関連書類一式をお送りいたしま ・送付状す。

・期中の確認について・お受け取りになられましたら、内容 ・実施のご案内
３年目の開始月の６か月前をご確認ください。

・送付状の発送とともに、提出書類に関するデータが病院機能評価

ファイル送受信システムにアップロードされます。
・必ず、内容をご確認ください。

（自己評価実施シート）
・様式２（質改善活動報告シート）
・様式３（訪問による確認申込用紙）

3 年目の開始月提出に向け、～３年目の開始月

・様式１ご準備ください。

・該当月に、必要な書類を病院機能評 ・様式１（必須）価

ファイル送受信システムにてご ・様式２（任意）提出ください。

・機構で提出いただいた書面を確認いたします。

～※

訪問による確認を希望される場合は、日程調整を開始いたします。

14・様式３（任意）期中の確認について実施のご案内 第 5.1 版
2023 年 4 月 25 日発行
公益財団法人 日本医療機能評価機構
評価事業推進部
TEL:03-5217-2326（直通）15