医療安全⽂化調査

活用支援

事例集 Vol.17

インシデントをどのようにフィードバックしていますか？
〜エラーに関するフィードバックとコミュニケーションへのアプローチ〜
自治医科大学附属さいたま医療センター
医療安全管理室室⻑補佐 兼 看護師⻑保健医療学部看護学科

大庭1999 年

国際医療福祉大学

1999 年

自治医科大学附属大宮（さいたま）医療センター入職

2017 年

医療安全管理室
医療安全管理室

卒業

主任看護師

医療の質・安全学会主催
2019 年

明子室⻑補佐

医療安全管理者養成研修

修了

看護師⻑

現在に至る
【病院基本情報】
住所〒330-8503 埼玉県さいたま市大宮区天沼町 1-847

病床数628 床

診療科

内科、循環器内科、小児科、外科、脳神経外科、心臓血管外科、整形外科、泌尿器科、眼科、耳鼻咽喉科、産婦人科、皮膚科、形成外科、リハビリテーション科、⿇酔科、放射線科、精神科、⻭科口腔外科、病理診断科、救急科

平均外来患者数1550 人/日

職員数1565 人（非常勤を含む）

1．病院概要自治医科大学附属さいたま医療センタ
ーは、自治医科大学附属病院の分院として平成元年に埼玉県さいたま市大宮区（旧大宮市）に設立されました。さいたま市大宮区は日本の人口の 100 分の 1 にあたる人口 130 万の埼玉県の中核であり、センターは市の急性期医療を担っていま

図 1.当センターす（図１）。
1

理念

医療安全⽂化調査

2．医療安全体制について

活用支援

事例集 Vol.17っており、毎週金曜日の医療安全巡視（院内の全部署）、医療安全管理委員会の当センターの医療安全管理室は、セン開催、医療安全推進担当者会議の開催、ター⻑直下の組織である医療安全・渉外

初期研修医１年目の医療安全講習会の開対策部内にあり、インシデント報告関連催、医療安全新聞の発行、外部講師によの対応は医療安全管理室が担当し、組織る医療安全講演会の開催調整（年間 3 回的な対応が必要な事例は渉外対策室、院程度）と e-learning の作成や申請、職員内でのトラブル事例については保安支援への医療安全教育、入職時オリエンテー室が対応しています。医療安全管理室のション（中途採用も含む）等、活動は多下には、医療安全管理委員会と、クオリ岐に渡ります。

ティマネジメント委員会が置かれ、そこ

3．医療安全文化調査のきっかけで医療安全と質の担保のためのインシデントの情報共有がされています（図２）。

3 医療安全管理室は、日々現場から報告2021 年度に病院機能評価受審することされる沢山のインシデント報告を元に改になり、それまで出来ていなかった医療善活動のサポートを行う他、患者さんや安全文化の客観的評価として医療安全文医療者の安全確保のため様々な活動を行化調査に参加することになりました。当
センターのインシデント報告数は年間２万 件 以 上 で （ 図 ３ ）、 医 師 の 報 告 数 は1000 件を超えます。そのうち７割はレベ
ル０，１の報告であり、「現場で起こっていることを所属⻑へ知ってもらうため」「医療安全管理室やセンターに知ってもらいたいことを報告する」というような気軽な報告ツールという位置付けになっています。「報告文化がある＝医療安全文

図３
図２

化がある」の仮説検証という点でも非常に興味深い調査となりました。

4． 医療安全文化調査の取り組
み１）調査の方法
１回目

2021 年

11 月から 12 月

２回目

2022 年

11 月から 12 月

対象は全職員とし、Web 回答としまし

図３た。
2

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２）結果ンなどの職種の回答が増加しました（図①４）。

1回目は回答率70％で、看護師が１回目の結果はほとんどの領域がベン全体の約6割、医師が２割という結果とチマーク中央値以上で、医療安全文化はなり、2回目はもっと回答率を上げたい

良好な状態にあると考えられる結果で、という気持ちがあり、回答促進用のポケ

また出来事報告の件数は参加病院の最高ットティッシュを作成し配布しました

値でした。ベンチマーク中央値以下は、が、結果的に1回目とほぼ回答率に変化「S05エラーに関するフードバックとコなく、医師看護師が120人ほど減り、コミュニケーション」「S07人員配置」のメディカルと事務職、その他ラボランチ

２領域でした。１回目の結果は医療安全管理室の課題としてとらえ、インシデントの周知や対策の周知の徹底を強化し、「くり返しのアナウンス」を行いました。
② 2022 年はベンチ
マーク中央値との比較でほとんどの領域がベンチマークを上
回 り ま し た が 「 S05

図４
図３

エラーに関するフィードバックとコミュニケーション」「S07
人員配置」が昨年同様中央値を下回る結果となりました（図5）。
前年度との比較では、「S12 出来事報告の姿勢」「S14 出来事報告の件数」以外はすべてプラスポイントにあり、中央値を下回った「S05 エラ

図３
図５ーに関するフィード3医療安全⽂化調査

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バックとコミュニケーション」も 2021

またこれらの職種についてのインシデ年度に比べると 4.47％ポイント上昇がみント報告文化の醸成が必要であることもられていました（図６）。

同時に明確となりました。

次にベンチマーク 75 パーセンタイル
以上ではありますが、「S14 出来事報告の件数」の肯定的回答割合低下についての分析をしました。本調査とは別に管理・分析している当院のインシデント報
告数の推移を確認すると、前述の図３の通り 2021 年度と 2022 年度のインシデン
ト報告数はほぼ変化はありませんでした
が、職種ごとの「S14 出来事報告の件数」の結果を見たところ、「事務員」や「その他」の職種の肯定的割合が極端に低いことがわかりました（図 7）。これらのことから、「事務員」や「その他」の職種の回答数が 100 人以上増加したことが、S14 領域の 2022 年度当院全体の肯定的回答割合を押し下げたことが分かりまし

図７

た。

図６4

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5． 医療安全文化調査結果のフィードバック

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目立って良い結果となっている領域や、前年度と比較して改善している領域について、「どのような取り組みを行ったか

１）可視化の準備（資料作り）教えて欲しい」という姿勢でフィードバ

当センターの課題である「S5 エラーックを実施しました。ヒヤリングの結果、に関するフィードバックとコミュニケー

肯定的回答割合の高い部署の看護師は自ション」について、まず回答率 6 割を占部署や他部署で起きたインシデントの情める看護部へアプローチすることにしま報をしっかり受け取り、それに対する自したが、調査結果を自分ごととして認識分の意見を言える環境があり、インシデして貰えなければ、フィードバックの意

ントについて対策を検討し周知するとい味はなくなってしまうと考え、自部署がうプロセスが機能しているという共通点

院内の他の部署や、他施設のベンチマーがありました。

ク中央値と比べてどのあたりに位置して

３）肯定的回答割合の低かった部署へのいるのか比較が出来るような資料と、自アプローチ部署の取り組み結果が分かるように昨年すべての領域で院内最下位となった外度との比較資料を持参できるように準備

来部門の事例を紹介します。

しました（図８、９）。

外来部門の特徴として、集中治療部やこのような資料を持参し、部署の師⻑

救命救急センター等での勤務経験があると一緒にひとつひとつ見て確認すること看護師が多く、１人１人のアセスメント

で、ベンチマークとの比較だけではなく、能力が高く、気づきも多いスタッフが揃部署の努力によって改善されたことなどっています。そのためヒヤリハットレポを、多角的にポジティブフィードバック

ートは看護部で１番多く出る部署でもあすることが出来ました。

ります。しかし、子育て世代で短時間勤

２）フィードバックとヒヤリング（肯定務の職員も多く、色々な場所に散って業的回答割合の高い部署から先に）務を行うため、なかなか集合してカンフ

図９

図８5

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ァレンスを行う機会や時間がないという活用支援

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６．まとめ

現状があります。
外来部門は、医療安全管理室からの個医療安全文化調査により、当センター別フィードバックを受け、師⻑が主任看の「報告する文化」の醸成は「医療安全護師と安全係を集めて今回の医療安全文文化」を良好な状態を保持していること化調査結果について話し合いました。師が分かりました。

⻑が「みんなは医療安全についてどうしまた、看護師において「インシデントたいか？」を聞いたところ、「安全のこのフィードバックとコミュニケーション」とでモヤモヤすることが多々あり、とては部署での円滑な双方向型コミュニケーも気になっていた」という気持ちをスタションが不可欠であり、大人数でのカンッフが抱えており、患者さんへの思いがファレンスだけではなく、少人数または強く「何かしなくてはいけない」と思い１対１など、人数には関係なく有効であつつ、自分がどのようにアクションを起ることが分かりました。

こして良いのかが分からず躊躇していた

今回、２回目の医療安全文化調査の結ということが分かりました。

果を振り返り、各部署の師⻑と対話した

これを機に、外来部門では医療安全やことで、今まで知らなかった部署内の活問題解決の体制を見直して、スタッフが動内容、部署の強み弱みを理解すること個々で活動していることを部署全体の取が出来ました。これは医療安全管理室とり組みとして実現させようと一致団結しして今後の部署へのアプローチに活かせて、医療安全にかかわるそれぞれ役割りる内容でもあり、何より看護部各部署のを明確化しました。また、医療安全管理

医療安全活動の評価や改善の良い機会と室からの個別フィードバック時に紹介しなりました。

た、調査結果の良い部署の取り組みを参

今回は看護部に対して詳細なフィード考に「終礼」を週に１回実施し、医療安バックを行いましたが、看護部以外の職全の時間にするというしくみを作ること種へのフィードバックが課題となります。

が出来ました。

特に診療科毎の結果を医療安全管理室が

これは医療安全文化調査の結果を受けどのような方法で行うことが効果的なのて、調査結果の良い部署の取り組みをヒか、インシデントのフィードバックと同ントに行動変容できた事例であり、エラ様に双方向型を検討していきたいと思いーに関するフィードバックとコミュニケます。

ーションのキーワードとなる「双方向型のコミュニケーション」が人を動かすということを改めて感じました。

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医療安全⽂化調査2024 年 2 月発行「医療安全文化調査活用支援」

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