第７０回 全国高等学校総合体育大会東京都予選会～大会申込書類作成から大会当日受付までのフロー～申込書類作成① 東京都高体連柔道専門部 HP（http://www.tokyo-hs-judo.org/）＞大会＞＞申込用紙 PDF より申込書類一式をダウンロード、プリントアウトする。
【申込書類一式】
ア）大会申込書類作成から大会当日受付までのフロー（本用紙）イ）申込用紙ウ）様式 1 令和 3 年度東京都高等学校体育連盟主催事業における参加同意書エ）様式２ 体調チェックシートオ）令和 3 年度東京都高等学校体育連盟主催事業における参加同意書等の確認書
カ） 入館者名簿② 大会時に武道館に入館する生徒にウ）様式 1 令和 3 年度東京都高等学校体育連盟主催事業における参加同意書を配布⇒保護者の同意を得る。 ⇒各校で保管する。
③ 大会時に武道館に入館する全員にエ）様式２ 体調チェックシートを配布 ⇒健康状態を確認する※。
※ 大会前 2 週間および当日の検温記録が必要になります。
④ イ）申込用紙、オ）令和 3 年度東京都高等学校体育連盟主催事業における参加同意書等の確認書、カ）
入館者名簿※を作成する。
※ 申込時のカ）入館者名簿に記載された者以外の武道館への入館はできません。入館できるのでは、選手の他に引率者（2 名まで）、帯同生徒（男女各 1 名まで）、補助役員となります。

支部大会受付支部大会受付の期日、場所、必要書類は支部ごとに異なります。

支部大会申込の受付にて、必要書類等を提出する。
【必要書類等】・イ）申込用紙
・大会参加費・その他

組合せ会議（都大会受付）
組合せ、タイムテーブルは東京都高等学校体育連盟柔道専門部の HP に更新される。

都大会当日① 役員の指示により武道館前に整列する。
② カ）入館者名簿に記載されている全員が揃った状態で学校ごとに受付をする※。
※ 受付時間以降の武道館への入館はできません。

③ 受付にて必要書類等の提出をする※。
【必要書類等】・エ）様式２ 体調チェックシート・オ）令和３年度東京都高等学校体育連盟主催事業における参加同意書等の確認書・カ）入館者名簿※ 必要書類が揃っていない場合や不備がある場合は、入館することができません。
④ 入館前検温を受ける※。
※ 検温により平熱より体温が高い場合は、武道館への入館はできません。
⑤ 選手変更がある場合には、受付にて選手変更届と新たに選手として変更する生徒のエ）様式２ 体調チェックシートを提出し、入館する。変更された選手は入館できない。

留意事項1． ウ）様式 1 令和３年度東京都高等学校体育連盟主催事業における参加同意書、エ）様式２ 体調チェック
シートが必要となる対象者については以下の表をご参照ください。
役員引率者ウ）様式 1エ）様式 2〇〇

選手

帯同生徒

補助役員〇〇〇〇〇〇

2． ウ）様式 1 令和３年度東京都高等学校体育連盟主催事業における参加同意書は、生徒から回収した後、各学校での保管となります。
大会終了後 1 か月間は保管してください。
支部大会時に同意を得ている場合は、都大会でも兼ねられます。
3． エ）様式２ 体調チェックシートは、大会前 2 週間および当日朝の検温記録が必要になります。
4． 武道館へ入館ができるのは役員、引率者（監督、コーチ）、選手、帯同生徒、補助役員のみとし、大会当日に提出するカ）入館者名簿に記載された者のみとなります。引率者は 2 名まで、帯同生徒は男女各 1 名までとなります。入館者の追加、選手変更以外での入館者の変更はできません。ただし、入場人数を別途制限する場合があります。
5． 選手変更の場合は、受付にて選手変更届と新たに選手として変更する生徒のエ）様式２ 体調チェックシートを提出する必要があります。
（ウ）様式 1 令和３年度東京都高等学校体育連盟主催事業における参加同意書については保管してください。
）なお、変更された選手は入館できません。
6． ［受付・入場・計量］の時間は、要項をご確認ください。受付は、学校ごとにカ）入館者名簿に記載されている全員が揃った状態で行います。分かれての入館はできません。また、この時間以降の入館もできません。

〔問い合わせ先〕
東京都高等学校体育連盟柔道専門部
総務部 金持 拓身（桐朋高等学校）〒186-0004 東京都国立市中 3-1-10

TEL：042-577-2171

様式１

令和３年月日高等学校長殿
令和３年度東京都高等学校体育連盟主催事業における参加同意書

令和３年度東京都高体連柔道専門部主催の第７０回全国高等学校総合体育大会東京都予選会における生徒の参加について、本人および保護者として同意します。

【参加形態】

選手・帯同生徒・補助役員※いずれかを○で囲む【所属校校名】【生徒氏名】【保護者氏名】※印

本同意書は，所属校が 1 か月以上保管してください。

様式２
東京都高等学校体育連盟柔道専門部部長

小宮 德健

殿

令和 3 年度東京都高体連柔道専門部主催の第７０回全国高等学校総合体育大会東京都予選会（男・女個人戦）」における生徒の参加について、以下の体調チェックシートを提出します。

体調チェックシート 対象者：当日入館者全員（選手、帯同生徒、補助役員、引率者等)
学校名

フリガナ

氏 名
住 所

年齢（〒イウ(所属)
電話番号（大会参加者が未成年の場合は，保護者の電話番号）◎大会前２週間における健康状態ア）※該当するものに「✓」を記入してください。

平熱を超える発熱がない。

オ

咳（せき），のどの痛みなどの風邪症状がない。
だるさ（倦怠感），息苦しさ（呼吸困難）がない。

カ

体が重く感じる，疲れやすい等がない。
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない。

キ

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない。

ク

間が必要とされている国，地域等への渡航又は当該在住

過去１４日以内に政府から入国制限，入国後の観察期
エ

嗅覚や味覚の異常がない。

者との濃厚接触がない。
◎大会前２週間～当日の検温記録①体温欄には、毎朝の体温を記入してください。 ②その他の欄には、症状がなければ「✓」を記入してください。

日時

体温発熱

5/9（日）℃

5/10（月）℃

5/11（火）℃

5/12（水）℃

5/13（木）℃

5/14（金）℃

5/15（土）℃

5/16（日）℃

5/17（月）℃

5/18（火）℃

5/19（水）℃

5/20（木）℃

5/21（金）℃

5/22（土）℃（未成年の場合）保護者

確認欄
保護者氏名

喉の痛み

咳倦怠感

頭痛

味覚/臭覚異常印※体調チェックシートは、東京都高等学校体育連盟柔道専門部で 1 か月以上保管いたします。

様式２
東京都高等学校体育連盟柔道専門部部長

小宮 德健

殿

令和 3 年度東京都高体連柔道専門部主催の第７０回全国高等学校総合体育大会東京都予選会（男子団体戦）」における生徒の参加について、以下の体調チェックシートを提出します。

体調チェックシート 対象者：当日入館者全員（選手、帯同生徒、補助役員、引率者等)
学校名

フリガナ

氏 名
住 所

年齢（〒イウ(所属)
電話番号（大会参加者が未成年の場合は，保護者の電話番号）◎大会前２週間における健康状態ア）※該当するものに「✓」を記入してください。

平熱を超える発熱がない。

オ

咳（せき），のどの痛みなどの風邪症状がない。
だるさ（倦怠感），息苦しさ（呼吸困難）がない。

カ

体が重く感じる，疲れやすい等がない。
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない。

キ

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない。

ク

間が必要とされている国，地域等への渡航又は当該在住

過去１４日以内に政府から入国制限，入国後の観察期
エ

嗅覚や味覚の異常がない。

者との濃厚接触がない。
◎大会前２週間～当日の検温記録①体温欄には、毎朝の体温を記入してください。 ②その他の欄には、症状がなければ「✓」を記入してください。

日時

体温

発熱

5/23（日）℃

5/24（月）℃

5/25（火）℃

5/26（水）℃

5/27（木）℃

5/28（金）℃

5/29（土）℃

5/30（日）℃

5/31（月）℃

6/1（火）℃

6/2（水）℃

6/3（木）℃

6/4（金）℃

6/5（土）℃（未成年の場合）保護者

確認欄
保護者氏名

喉の痛み

咳倦怠感

頭痛

味覚/臭覚異常印※体調チェックシートは、東京都高等学校体育連盟柔道専門部で 1 か月以上保管いたします。

様式２
東京都高等学校体育連盟柔道専門部部長

小宮 德健

殿

令和 3 年度東京都高体連柔道専門部主催の第７０回全国高等学校総合体育大会東京都予選会（女子団体戦）」における生徒の参加について、以下の体調チェックシートを提出します。

体調チェックシート 対象者：当日入館者全員（選手、帯同生徒、補助役員、引率者等)
学校名

フリガナ

氏 名
住 所

年齢（〒イウ(所属)
電話番号（大会参加者が未成年の場合は，保護者の電話番号）◎大会前２週間における健康状態ア）※該当するものに「✓」を記入してください。

平熱を超える発熱がない。

オ咳（せき），のどの痛みなどの風邪症状がない。
だるさ（倦怠感），息苦しさ（呼吸困難）がない。

カ

体が重く感じる，疲れやすい等がない。
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない。

キ

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない。

ク

間が必要とされている国，地域等への渡航又は当該在住

過去１４日以内に政府から入国制限，入国後の観察期
エ

嗅覚や味覚の異常がない。

者との濃厚接触がない。
◎大会前２週間～当日の検温記録①体温欄には、毎朝の体温を記入してください。 ②その他の欄には、症状がなければ「✓」を記入してください。

日時

体温

発熱

5/24（月）℃

5/25（火）℃

5/26（水）℃

5/27（木）℃

5/28（金）℃

5/29（土）℃

5/30（日）℃

5/31（月）℃

6/1（火）℃

6/2（水）℃

6/3（木）℃

6/4（金）℃6/5（土）℃

6/6（日）℃（未成年の場合）保護者

確認欄
保護者氏名

喉の痛み咳倦怠感

頭痛

味覚/臭覚異常印※体調チェックシートは、東京都高等学校体育連盟柔道専門部で 1 か月以上保管いたします。

部責任教諭 殿
保護者の皆様へ

第７０回関東高等学校柔道大会東京都予選会への参加および大会会場への入館にあたっては、当日入館者全員の体調チェックシートの提出を義務付けております。体調チェックシートの目的、内容等についてご承諾のうえ、体調チェックシートの提出をお願いいたします。

本健康チェックシートは，高等学校体育連盟が開催する大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため，参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報については，各連盟が，適切に取り扱い，大会参加者の健康状態の把握，来場可否の判断及び必要な連絡のためにのみ利用します。また，個人情報保護法等の法令において認められる場合を除き，本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し，大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合には，必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

令和３年月日

東京都高等学校体育連盟柔道専門部殿

令和３年度

東京都高等学校体育連盟主催事業における参加同意書等の確認書＜参加形態＞

選手・帯同生徒・補助役員※該当すべてを○で囲む

第７０回全国高等学校総合体育大会東京都予選会における生徒の参加について本人および保護者として、同意し健康管理チェックシートが確認できていることを報告します。

✳️下記の項目を確認し、チェックを入れてください。
✳️必要事項を記入し速やかに大会本部に提出してください。

・大会開催時の感染防止策についてチーム関係者に周知徹底している。

□・参加する全ての生徒の保護者の同意書を確認している。

□・参加する全ての生徒の健康管理について確認されている。

□高等学校

引率責任者氏名（自筆署名）

大会当日に提出

第７０回全国高等学校総合体育大会東京都予選会
入館者名簿
学校

高等学校名

部責任教諭氏名印

引率者連絡先 TEL‐‐

引率者 → 選手 → 帯同生徒 → 補助役員の順番で記入してください。

NO

参加形態

1

引率者

162

引率者

17氏

N0名

318419520621722823924102511261227132814291530

参加形態

※

引率者

名 ・ 選手名 ・ 帯同生徒

氏

名

記入欄不足分は、コピーをしてください。

名 ・ 補助役員

名

・入館者名簿に記載された者以外の入館はできません。
・申込後の追加、選手変更以外の変更はできません。

主催者記入欄

選手変更

あり ・ なし

第支部

東京都高等学校総合体育大会
全国高等学校総合体育大会柔道競技大会東京都予選大会

兼申込用紙（団体）男子
チームID
学校

名

高等学校

電話番号

学 校 所 在 地 〒学 校 長 氏 名公印

部責任教諭氏名

印

監

印

督氏

名氏

名

学年

段位

身長（ｃｍ） 体重（ｋｇ）

メンバーID（９ケタ）

備

考大将
副将中堅次鋒
先鋒
補欠各関係団体のホームページにて公開するために、団体戦記録及び個人戦記録のデータが収集されることがあります。
なお、収集された情報に関しては、上記の目的以外には使用しません。
年
個人情報保護法施行に伴う個人情報の管理について同意します。

部責任教諭氏名

月日
印

第支部

兼

東京都高等学校総合体育大会
全国高等学校総合体育大会柔道競技大会東京都予選大会
申込用紙（団体）女子

チームID
学校

名

高等学校

電話番号

学 校 所 在 地 〒学 校 長 氏 名

公印

部責任教諭氏名

印

監印

督氏

名氏

名

学年段位

身長（ｃｍ） 体重（ｋｇ）

メンバーID（９ケタ）

備

考大将
中堅
先鋒
補欠
各関係団体のホームページにて公開するために、団体戦記録及び個人戦記録のデータが収集されることがあります。
なお、収集された情報に関しては、上記の目的以外には使用しません。
年
個人情報保護法施行に伴う個人情報の管理について同意します。

部責任教諭氏名

月日
印

第支部
東京都高等学校総合体育大会

兼全国高等学校総合体育大会柔道競技大会東京都予選大会

申込用紙（個人）
チームID
学校

名

高等学校

電話番号

学 校 所 在 地 〒学 校 長 氏 名

公印

部責任教諭氏名

印

監印

督氏

名

《 男子ｋｇ氏

級名・女子
学年ｋｇ段位級 》

身長（ｃｍ） 体重（ｋｇ）

メンバーID（９ケタ）

備

考

12
3
4
5
6
78
※ランキング順に記入してください。申込用紙は各階級ごとに提出すること。
各関係団体のホームページにて公開するために、団体戦記録及び個人戦記録のデータが収集されることがあります。
なお、収集された情報に関しては、上記の目的以外には使用しません。

年
個人情報保護法施行に伴う個人情報の管理について同意します。

部責任教諭氏名

月日印