記載例
様式例第５号の１

農地所有適格法人報告書
法人の事業年度を自令和○○年１月

至令和○○年１２月３１日記載してください。

１日

令和○○年○○月○○日

津幡町農業委員会会長

様主たる事務所の所在地
河北郡津幡町字加賀爪ニ３番地

法人の名称代表者氏名
農事組合法人ファームつばた
代表理事

電話番号

津幡太郎

(△△△）△△△‐△△△△

次のとおり農地法第６条第１項の規定に基づき報告します。
記
１

法人の概要
法人の名称及び代表者の氏名
主たる事務所の所在地

農事組合法人ファームつばた
代表理事

津幡太郎

河北郡津幡町字加賀爪ニ３番地

経営面積（ha)

田

２５ｈａ

畑

０．５ｈａ

採草放牧地

法人登記簿に記載されている
正式名称、法人設立形態、役職、氏名、所在地を記入。

【注意】
複数の市町村に経営地がある場合は、全てを合計した面積をご記入ください。

法人形態

農事組合法人また、津幡町以外の市町村名をお教え願います。

２

農地法第２条第３項第１号関係(1) 事業の種類
農 業
左記農業に該当しない事業の内容
生産する農畜産物

関連事業等の内容
農業以外も全て記入

米、麦、大豆

農作業受託

記載要領１，２を確認してください。

農事組合法人の場合は通常記入不要です。

(2) 売上高「生産する農畜産物」と「関連事年度業」の売上を記載してください。
農業

３年前(実績)30,000,000

注：「左記農業に該当しない事業」がある

２年前(実績)29,000,000

場合、「農業」の売上が総売上の過半でな１年前(実績)32,000,000ければなりません。

申請日の属する年

29,000,000(実績又は見込み)３

左記農業に該当しない事業記載要領３を確認してください。
「申請日の属する年」欄には、直近終了事業年

農地法第２条第３項第２号関係度の実績を記載してください。

構成員全ての状況

常時従事者の判定基準（農地法施行規則第 9 条）
農作業の範囲（農地法施行規則第６条）(1)
農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、①法人の行う農業に年間 150 日以上従事
農産物を生産するために必要となる基幹的な農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等)②法人の行う農業に従事する日数が年間150 日に作業（耕起・代かき・田植え・稲刈り・脱穀）
構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況満たない者にあっては、その日数が年間付録第一の議決権
農地等の提供面積算式により算出される日数（その日数が60 未満の氏名又は名称の数(㎡)ときは、60 日）以上
津幡太郎

蝸牛 二郎
農業 好男

１
１
１

権利の種類

面積

直近実績

賃借権

10,000300日

賃借権

12,500

250日

賃借権

4,550

160日

～
源平 五郎

農業への年間従事日数
見込み

農作業
委託の内容

耕起～稲刈記載要領４，５を確認してください。

１

法人へ出資している方をご記入ください。
【議決権の数】株式会社、特例有限会社⇒出資株数（出資口数）
合同会社、合名会社、合資会社、議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合

１０１００％

農事組合法人⇒１人１票※農事組合法人以外は、定款に別段の定めがある場合、この限りではありません。

その法人の行う農業に必要な年間総労働日数：(2)農業関係者以外の者（（１）以外の者）

1050

日

構成員全員の従事日数の合計日数をご記入ください。

氏名又は名称議決権の数

議決権の数の合計
農業関係者以外の者の議決権の割合（留意事項）
１ 構成員であることを証する書面として、組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。
なお、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成 14 年法律第 52 号）第５条に規定する承認会社を構成員とする農地所有適格法人である場合には、「その構成員が承認会社であることを証する書面」及び「その構成員の株主名簿の写し」を添付してください。

４

農地法第２条第３項第３号及び第４号関係(1) 理事、取締役又は業務を執行する社員全ての農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事
状況

氏

名

住所

役

職

農業への年間従事日数
直近実績

見込み

必要な農作業への年間従事日数
直近実績

津幡太郎

津幡町字加賀爪ニ３番地

代表理事

300日

270日

蝸牛二郎

津幡町字加賀爪ニ○番地

理事

250日

200日

農業好男

津幡町字加賀爪ニ△番地

理事

160日

148日

見込み

株式会社・特例有限会社は取締役、合同会社・合名会社・合資会社は業務執行社員、農事組合法人は理事の方をご記入ください。

役員要件①

役員要件②

役員の過半が農業（販売・加工等を含む）の常時役員又は重要な使用人のうち 1 人以上が従事者である構成員（原則年間 150 日以上）農作業に従事（原則年間 60 日以上）

(2) 重要な使用人の農業への従事状況

氏

名

住所

役

職

必要な農作業への農業への年間従事日数
直近実績

見込み

年間従事日数
直近実績

見込み（(2)については、(1)の理事等のうち、法人の農業に常時従事する者（原則年間 150 日以上）であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規定する日数（原則年間 60 日）以上従事する者がいない場合にのみ記載してください。）

（記載要領）１「農業」には、以下に掲げる「関連事業等」を含み、また、農作業のほか、労務管理や市場開拓等を含みます。
(1) その法人が行う農業に関連する次に掲げる事業
ア

農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工イ

農畜産物の貯蔵、運搬又は販売

ウ

農業生産に必要な資材の製造

エ

農作業の受託オ

農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供(2) 農業と併せ行う林業(3) 農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業です。
２「２(1)事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の 50％を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も 50％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載してください。

３「２(2)売上高」の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左記農業に該当しない事業」欄に記載してください。

４「３(1)農業関係者」は、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成 14 年法律第 52 号）第５条に規定する承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
ここで、複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況を記載してください。

５

農地利用集積円滑化団体又は農地中間管理機構を通じて法人に農地等を提供している者が法人の構成員となっている場合、「３(1)農業関係者」の「農地等の提供面積（㎡）」の「面積」欄には、その構成員が農地利用集積円滑化団体又は農地中間管理機構に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等のうち、当該農地利用集積円滑化団体又は当該農地中間管理機構が当該法人に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等の面積を記載してください。

６

法人の代表者の氏名の記載を自署する場合においては、押印を省略することができます。