平成21年度地域保健総合推進事業

平成22年3月

財団法人 日本公衆衛生協会

はじめに
平成19年７月の厚生労働省通知において、「保健所が地域医師会等と連携して圏域連携会議を主催し、積極的な役割を果たす。状況に応じて地域連携クリティカルパス導入に関する検討を行う」とされ、医療連携における保健所の役割への期待は、ますます大きなものとなってきています。新たな医療計画では、都道府県ごとに医療連携体制を構築する４疾病として脳卒中、がん、急性心筋梗塞、糖尿病が挙げられています。医療施設の機能分化が進み連携の推進と切れ目のない医療提供が求められる中で、医療連携の在り方は、脳卒中、がんなどの疾患別の連携へとシフトしてきています。地域連携クリティカルパス
とは、急性期から回復期、さらに維持期まで切れ目なく、一貫して地域の医療機関が共有して活用できる診療計画書のことであり、治療ステージ毎に複数の医療機関が、一つの診療計画書に基づいて治療を行えるため、医療連携構築の際に、医療の標準化や効率化、質の向上などを目指すためのツールとして活用が広がってきています。
平成21年度の「地域連携クリティカルパスの普及・推進に関する研究」班では、昨年度にひき続き、現地調査等を行い、先進事例の情報を収集しました。研究班で作成した「地域連携クリティカルパスの普及・推進方策の骨子」の改訂３版を作成しました。また、富山市保健所、千葉県安房健康福祉センターが其々に地域における医療連携を進めました。全国各地における取り組みに、この報告書を参考にして頂けましたら幸いです。最後に、大変お忙しい中、現地調査にご協力いただきました皆様方ならびに貴重な資料をご提供頂きました方々に、厚く御礼を申し上げます。
平成22年3月

平成21年度地域保健総合推進事業
地域連携クリティカルパスの普及・推進に関する研究分担事業者

岸本 益実

目次

【はじめに】【研究総括】【本1編】

普及・推進グループ

5

・現地調査報告7①黒部市民病院

7②福井赤十字病院

18③横須賀市医師会・横須賀共済病院

40④武蔵野赤十字病院

68⑤日野市立病院78⑥前橋赤十字病院

84

・地域連携クリティカルパスの普及・推進方策（改訂３版）

106・地域連携パスの普及・推進にあたってのQ&A

123・（参考資料）平成22年度診療報酬改定について

125

脳卒中地域連携パスグループ

141

循環型地域連携パスグループ

167【平成21年度 地域保健総合推進事業発表会抄録】

178【研究組織】

181

研 究 総 括

研究総括
医療施設の機能分化が進み連携の推進と切れ目のない医療提供が求められる中で、医療連携の在り方は、疾患別の連携へとシフトしてきている。治療ステージ毎に複数の医療機関が、一つの診療計画書に基づいて治療を行える「地域連携クリティカルパス」の活用が地域において急速に普及してきており、地域連携クリティカルパス導入における、地域での保健所への期待はますます大きなものとなってきている。平成２１年度の「地域連携クリティカルパスの普及・推進に関する研究」班では、昨年度にひき続き、現地調査等を行い、先進事例の情報を収集した。今年は慢性肝炎、慢性腎不全、ＣＯＰＤといった４疾病以外の地域連携パスの事例収集にも力を入れた。医療機能情報提供制度の全国における進捗状況を把握し、研究班で作成した「地域連携クリティカルパスの普及・推進方策の骨子」の改訂3版を作成した。さらに、富山市保健所、千葉県安房健康福祉センターが其々に地域における医療連携を進めた。

【研究班の目的】
地域連携クリティカルパスの運用事例を集積するとともに、医療機関と連携した地域連携パスの開発・運用・評価及び住民に対する啓発や調査等を通じて、医療制度改革を踏まえた地域連携クリティカルパスの普及・推進を図る。

普及・推進グループ
地域連携クリティカルパスが先進的に運用されている地域に伺い、その中心となる人物に面接調査（項目として；検討開始～運用開始の経緯、運用後の展開、創意工夫、今後の課題、行政の関与など）を行った。また、インターネット調査等を並行して行い、がん、脳卒中、心筋梗塞、糖尿病（4疾病）等について、参考となる地域連携パス事例を収集した。
以上の調査と研究班員それぞれの取り組みをもとに、昨年度作成した「地域連携パス普及・推進方策の骨子」の改訂３版を作成した。改訂３版の概略を以下に記す。

○地域連携クリティカルパスを取り巻く状況変化
１．改正医療法における医療（福祉）連携の規定、医療計画による医療連携体制の構築
２．医療機能情報提供制度、薬局機能情報提供制度、介護サービス情報公表制度の実施
３．地域医療再生計画による医療圏単位での医療機能の強化
４．がん対策推進計画の策定・推進５．医療連携体制推進事業等の実施
６．診療報酬改定における地域連携パスの評価
７．介護報酬、診療報酬における「医療と介護の連携」推進
８．各種診療ガイドラインの推進○地域連携クリティカルパスの普及・推進に保健所の関与が期待される場面
１．医療機関相互の調整（中核病院間、中核病院と連携医療機関等）
２．連携医療機関の拡大、介護サービス事業所、保険薬局、保健福祉関係機関の参画
３．地域連携クリティカルパスのデータベース
４．地域住民の啓発、相談対応
５．各種情報の収集・整理・提供○普及・推進にかかる13項目の要点および留意事項①医療（福祉）連携の背景を理解②保健所が地域連携パスの普及・推進に関与する意義を理解③地域連携クリティカルパスについて学習④管内の医療機関、介護サービス事業所等の機能を把握⑤既存のネットワークを活用⑥活用できる予算を検討⑦病院地域医療連携室、医師会、介護サービス事業所等との打ち合わせ⑧地域連携クリティカルパスに関する研修会を開催⑨地域連携クリティカルパスの作成⑩地域連携クリティカルパスの運用⑪地域住民に対する啓発普及、相談対応⑫地域連携クリティカルパス運用後の評価⑬電子化・IT化の検討○地域連携パスの普及・推進にあたってのQ&A

脳卒中地域連携パスグループ
医療機関側からの要請により、富山市保健所（中核市）が調整し、市内の急性期病院5ヵ所、回復期病院3ヵ所、医師会、介護保険事業所と「富山市脳卒中地域連携パス研究会」設置した。平成19年5月

研 究 総 括から10月まで研究会のワーキンググループを開催し、地域連携パスを作成した。平成19年11月から作成した地域連携パス素案について、説明会を開催し。平成20年4月から、本格運用を開始した。パスの運用後も研究会、連携の会、作業部会を並行して開催し、パスの改定や運用による効果（指標として入院日数、退院時の機能、在宅復帰率、ファックス紹介後の転院日数など）の評価を実施している。
中核市保健所が脳卒中地域連携パスを推進している背景として、平成17年度から富山市脳卒中総合対策検討委員会を設置し総合的な対策に取り組んでいること、日常業務を通じて回復期病院や介護保険事業所等との関わりがあり、まとめ役として期待されていたこと、県と連携して医療機能調査や医療計画を推進していること、保健所が中立的な立場にあり、利害関係の調整が可能であったこと等が挙げられる。

循環型地域連携パスグループ
安房地域保健医療協議会において糖尿病連携図を作成、地域連携クリティカルパス作成ワーキンググループ設置、作業グループの開催（同時に千葉県全県共有パスを目指した県医師会・県行政合同の糖尿病ワーキングが９月から立ち上げ）した。連携パス作成の基礎調査として、医師会と連携して管内の診療所に対するかかりつけ医機能・地域連携に対する調査を実施した。糖尿病の地域連携をテーマとしたフォーラムを開催（医師、コ･メディカル、行政対象）した。今後、基礎調査が地域連携パスの作成・運用にどのような利点があるか評価の検討を行う。

【考察･まとめ】
先進地調査、保健所における実際の取り組み等の経験を踏まえ、地域連携クリティカルパスの普及・推進方策骨子の改訂３版をまとめた。２つの地域において、保健所が支援し、脳卒中、糖尿病、結核の地域連携クリティカルパスの作成・運用を進め、その取り組み過程についてまとめた。新たな医療計画において、地域連携クリティカルパスの普及・推進に保健所が果たす役割が一層大きくなっている。その際、地域連携クリティカルパスを取り巻く状況変化を的確に理解し対応する必要がある。

【現地調査】
昨年度にひき続き、現地調査等を行い、先進事例の情報を収集した。今年は慢性肝炎、慢性腎不全、ＣＯＰＤといった４疾病以外の地域連携パスの事例収集にも力を入れた。地域連携クリティカル
パスが先進的に運用されている地域に伺い、その中心となる人物に面接調査（項目として；検討開始

～運用開始の経緯、運用後の展開、創意工夫、今後の課題、行政の関与など）を行った。

疾病

在宅医療

地域連携クリティカルパス事例
新川地域在宅医療システム

調査先

黒部市民病院（富山県）

がん 福井赤十字病院胃・大腸がん地域連携パス

福井赤十字病院（福井県）

がん 横須賀共済病院胃・大腸がん地域連携パス 横須賀市医師会・横須賀共済病院（神奈川県）

慢性肝炎

武蔵野赤十字病院慢性肝炎地域連携パス

武蔵野赤十字病院（東京都）

慢性腎炎

日野市立病院慢性腎臓病地域連携パス

日野市立病院（東京都）

ＣＯＰＤ前橋COPD呼吸リハ地域連携パス

前橋赤十字病院（群馬県）

調査結果を簡潔に記す。
①いずれの地域も、基礎となる連携組織が存在している。
②連携パスの試行、運用、改定を行っている③連携パスにかかる研修会や事例検討会を積極的に開催している。
④医師だけではなく、コメディカルの役割が大きい。
⑤簡素な様式を工夫し、運用の簡略化を図っている。
⑥医療連携体制を対外的に積極的にPRしている。
⑦課題としては、患者の脱落防止、連携パスのIT管理、中核病院同士の調整、広域的連携等が挙げられる。
⑧保健所に関しては、医療計画、医療機能情報提供制度、中核病院同士の調整、地域住民に対する啓発等で、役割が大きく期待されている。

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