○○訪問看護ステーション
訪問看護（介護保険）[参考私案]【本冊子の目次】
第１ 重要事項説明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・〇～〇頁（内容）
１ 事業者（○○法人○○○○）の概要・・・・・・・・・・・ 〇頁
２ 事業所（○○訪問看護ステーション）の概要 ・・・・・・・〇頁
３ 訪問看護の意味及び提供方法等・・・ ・・・・・・・・・・〇頁
４ 利用料等の額及び支払方法・・・・・ ・・・・・・・・・・〇頁
５ 訪問看護利用に当たっての留意事項 ・・・・・・・・・・・〇頁
６ 訪問看護契約の契約期間・・・・・・・・・ ・・・・・・・〇頁
７ 訪問看護契約の終了・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・〇頁
８ 守秘義務及び個人情報の取扱い・・・・・・・・・・・・ ・〇頁
９ 苦情への対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・〇頁
10 事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・〇頁
11 訪問看護の提供記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 〇頁
12 訪問看護契約に係る準拠法及び裁判管轄・・・・・・・・・ 〇頁
第２ 訪問看護契約書・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・〇～〇頁
第３ ご利用者確認欄・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・〇頁
第４ 署 名 欄 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・〇頁※

本冊子中の【 】内の頁数は、本冊子の頁数です。

ご利用者

様

○○法人○○○○（令和〇年〇月〇日書式第一号）

1

第１ 重要事項説明書
訪問看護のご利用者様（以下「利用者」と表記させて頂きます。）が、サービスを選択する上で必要な重要事項を次のとおり説明いたします。利用者のご家族様（以下「家族」と表記させて頂きます。）もご確認ください。

□１ 事業者の概要○○法人○○○○（以下「事業者」と表記します。）の概要は次のとおりです。
表１：事業者の概要
事業者の名称
事業者の代表者名
事業者の所在地事業者の代表電話番号
事業者の設立年月日
事業者の事業概要○○法人○○○○
代表者 ○○○○○○○○○○○○○○○○－○○○○－○○○○○○年○○月○○日
介護保険の訪問看護事業、介護予防訪問看護事業及び居宅介護支援事業のほか、医療保険の訪問看護事業を運営しています。

□２ 事業所の概要○○訪問看護ステーション（以下「事業所」と表記します。）の概要は次のとおりです。
⑴

事業所の名称・所在地等
表２：事業所の名称・所在地等
事業の種類
施設等の区分事業所名事業所の所在地
管理者の氏名
電話番号（代表）
指定年月日、指定番号
開設年月日
通常の事業の実施地域
事業所の営業日
事業所の営業時間
サービスの提供日サービスの提供時間帯
サービスの提供体制
併設事業所

指定訪問看護事業（介護保険）
訪問看護事業所（訪問看護ステーション）○○訪問看護ステーション○○○○○○○○○○○○○○○○－○○○○－○○○○
平成〇年〇月〇日指定 ○○○○県○○○○○○○○号○○年○○月○○日○○○○、○○○○、○○○○、○○○○。
月曜日から土曜日（祝日及び１２月２９日～１月３日を除く。
）○：○○～○：○○
事業所の営業日と同じ。
通常時間帯
早朝時間帯
夜間時間帯
深夜時間帯
８：００～
６：００～
１８：００～２ ２２：００～
１８：００
８：００
２：００
６：００
サービス提供体制強化、緊急時訪問看護、特別管理、ターミナル
ケア及び看護体制強化の各加算に係る体制を整備しています。
指定介護予防訪問看護及び指定居宅介護支援の各事業所を併設。
医療保険の訪問看護ステーションも兼ねています。

注）上記の「通常の事業の実施地域」以外にお住まいの利用者もご相談下さい。

2

⑵訪問看護事業の目的
利用者が、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復及び生活機能の維持又は向上を図ることを目的としています。

⑶

訪問看護事業の運営方針①②

介護保険法その他関係法令を遵守します。
利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って訪問看護を提供します。
③
利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、療養上の目標を設定し、計画的に訪問看護を提供します。
④
定期的に、訪問看護の質の評価を行い、常に改善を図ります。
⑤
訪問看護を提供するに当たっては、主治医、居宅介護支援事業者その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
⑷

事業所の設備及び備品
事業所には、訪問看護事業を行うために必要な広さを有する専用の事務室を設けており、また、訪問看護の提供に必要な設備及び備品を常備しています。

⑸

職員の配置状況等
事業所には、以下の職員を配置しています。

①

職員の配置状況

表３：職員の配置状況
職 種
保有資格
ⓐ管理者
看護師
看護師
保健師
ⓑ訪問看護の提供に 准看護師
当たる従業者
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
ⓒ事務員
②

常勤

非常勤

合計

職員の職務内容ⓐ管理者：従業者及び業務の管理を行います。但し、適宜、訪問看護も行います。
ⓑ訪問看護の提供に当たる従業者：実際に訪問看護を行います。
ⓒ事務員：事業所の業務に関連した事務を行います。看護補助者（訪問看護の提供に当たるⓐ又はⓑの職員の指導の下に、療養生活上の世話の他、居室内の環境整備、看護用品及び消耗品の整理整頓等といった看護業務の補助を行う者）として訪問することもあります。

3⑹サービス提供体制
事業所では、以下のサービス提供体制を整備しています。

①

サービス提供体制強化加算に係る体制
イ） 全ての看護師等（前掲表３のⓐ及びⓑの職員。以下①において同じ。）に対し、看護師等ごとに研修計画を作成し、その計画に従い、研修（外部における研修を含む。
）を実施又は実施を予定しています。
ロ） 全ての看護師等に対し、健康診断等を定期的に実施しています。
ハ） 看護師等の総数のうち、勤続年数３年以上の者の占める割合が３割以上です。
加算の内容については、後記４の表４の注７及び表５の注２をご参照下さい
【〇頁】。

②

緊急時訪問看護加算に係る体制利用者又は家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に２４時間対応できる体制にあって、かつ、計画的に訪問することになっていな
い緊急時訪問を必要に応じて行う体制にあります。この対応は、利用者の同意を得て行います。
加算の内容については、後記４の表９をご参照下さい【〇頁】。

③

特別管理加算に係る体制
特別の管理を必要とする利用者に対して、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行える体制を敷いています。
加算の内容については、後記４の表１０をご参照下さい【〇頁】。

④

ターミナルケア加算に係る体制
イ） ターミナルケアを受ける利用者について２４時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて、訪問看護を行うことができる体制を整備しています。
ロ） 主治医との連携の下に、訪問看護におけるターミナルケア係る計画及び支援体制について利用者又は家族等に対して説明を行い、ターミナルケアを行います。
ハ） ターミナルケアの提供について利用者の身体状況の変化等必要な事項を適切に記録します。
加算の内容については、後記４の表１１をご参照下さい【〇頁から〇頁】。

⑤

看護体制強化加算（Ⅱ）に係る体制
医療ニーズの高い利用者への訪問看護の提供体制を強化しています。
加算の内容については、後記４の表１５をご参照下さい【〇頁】。

4

□３ 訪問看護の意味及び提供方法等⑴

訪問看護の意味
訪問看護は、要介護状態にあって居宅（注１）において介護を受ける利用者（注２）について、その居宅において、看護師等（注３）により行われる療養上の世話又は必要な診療の補助をいいます。
注１）養護老人ホーム、軽費老人ホーム及び有料老人ホームにおける居室を含みます。
注２）主治医が、治療の必要の程度につき、病状が安定期にあり、居宅において看護師等が行う療養上の世話又は必要な診療の補助を要すると認めた
利用者に限ります。
通院が困難な利用者に限りますが、通院の可否にかかわらず、療養生活を送る上での居宅での支援が不可欠な者に対して、ケアマネジメントの結果、訪問看護の提供が必要と判断された場合も利用できます。また、下欄に記載の疾病等の患者並びに精神科訪問看護・指導料及び精神科訪問看護
基本療養費に係る訪問看護の利用者（医療保険の精神科訪問看護の利用者）は、医療保険の訪問看護の対象者となるため除かれます。後記５⑴参照。【〇頁】
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分
類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。）をいう。）、
多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。
）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、
脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候
群、頚髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態。

注３）看護師のほか、保健師、准看護師、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士を含みます。
⑵

訪問看護の提供方法
事業者は、訪問看護に係る重要事項説明書への同意を利用者から得て、利用者と事業者との間の訪問看護の提供に係る契約（以下「訪問看護契約」と表記します。
）を締結した後、前記２⑶の「事業の運営方針」の下に、利用者に対し、以下のように訪問看護を提供します。

①

主治医の文書による指示
事業者は、訪問看護の提供の開始に際し、主治医による指示を文書（指示書）
で受けます。

②

訪問看護計画の原案の作成
看護師が、主治医の指示及び心身の状況を踏まえて、訪問看護計画（療養上の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した書面をいいます。本冊子において同じ。）の原案を作成します。
居宅サービス計画が作成されている場合には、それに沿って、訪問看護計画の原案を作成します。
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が指定訪問看護を提供する場合は、
訪問看護計画書及び訪問看護報告書は、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が提供する内容についても、一体的に含むものを作成し、看護師と理学療法

5

士、作業療法士若しくは言語聴覚士が連携し作成します。
③

利用者の同意看護師が、訪問看護計画の原案について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得ます。

④

訪問看護計画書の利用者への交付
看護師が、利用者の同意を得た訪問看護計画書を利用者に交付します。

⑤

訪問看護計画書の主治医への提出
事業者は、訪問看護計画書を定期的に主治医に提出します。

⑥

訪問看護の提供
事業者は、主治医と密接な連携を図りながら、訪問看護計画書に基づいて、医学の進歩に対応した適切な看護技術をもって訪問看護の提供を行います。
訪問看護の提供に当たっては、利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について分かりやすく説明します。
訪問看護の提供に当たっては、常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
訪問看護の提供に当たる看護師等は、身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又はその家族から求められたときは、これを提示します。
緊急時訪問看護、特別管理及びターミナルケアについては前記２の⑹の②から④をご参照下さい【〇頁】。

⑦

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の提供
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護は、看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護師又准看護師の代わりに訪問看護を提供します。

⑧

訪問看護報告書の作成及び主治医への提出
看護師は、訪問看護報告書（訪問日、提供した看護内容等を記載した書面をいいます。）を作成し、定期的に主治医に提出します。

⑨

訪問看護の実施状況の把握等
事業者は、訪問看護計画の実施状況の把握を行い、主治医と密接な連携を図り
ながら、必要に応じて訪問看護計画の変更を行います。

⑩

訪問看護を担当する職員
それぞれの利用者の訪問看護を担当する職員は、事業所において定めます。担当する職員を変更する場合は、事前に、事業所から利用者に連絡します。

⑶

緊急時等の対応
看護師等は、現に訪問看護の提供を行っているときに利用者に病状の急変等が生じた場合には、必要に応じて臨時応急の手当を行うとともに、速やかに主治医への連絡を行い指示を求める等の必要な措置を講じます。

⑷

要介護認定の更新申請の援助
事業者は、必要と認めるときは、利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに要介護認定の更新の申請がなされるよう、必要な援助を行います。

6□４ 利用料等の額及び支払方法⑴

利用料等の額
利用者には、１）の利用者負担又は２）の利用料に４）の「その他の費用」を加えた合計額のお支払い頂きます。本冊子では、これらを「利用料等」と総称します。

１） 利用者負担
介護保険法の保険給付が利用者に代わって事業者に支払われる場合は（注）、
訪問看護の利用料の一部として、３）の表４又は表５記載の「利用者負担」をお支払い頂きます。３）の表６から表１４記載の各加算事由があるときは、各加算に係る「利用者負担」もお支払い頂きます。
「利用者負担」の割合は、市町村から交付される負担割合証に記載の割合（１割、２割又は３割）となります。
注）次の２）の注）の❶から❻のいずれの場合にも該当しないときです。
２） 利 用 料
介護保険法の保険給付が利用者に代わって事業者に支払われない場合は（注）、３）の表４又は表５記載の「利用料」をお支払い頂きます。３）の表
６から表１４の各加算事由があるときは、各加算に係る「利用料」もお支払い頂きます。利用料のお支払いを頂いたときは、事業者は、利用者に対し、「サービス提供証明書」を交付します（市町村に対し保険給付を請求できる場合に限ります。
）。
注）次のいずれかの場合に該当するときです。
❶利用者が要介護認定を受けていない場合、❷要介護認定の有効期間を経過している場合❸居宅介護支援を受けることにつき市町村に届け出ていない場合❹居宅サービス（ケアプラン）に訪問看護が位置付けられていない場合❺訪問看護が利用者の要介護状態に応じた支給限度額を超過したものである場合❻保険料の滞納等により介護保険法の保険給付の制限を受けている場合
３） 利用者負担及び利用料の細目
以下の細目についてのご不明な点又はより詳しい内容は、事業所又は訪問看護を担当する職員にお問い合わせ下さい。
表４：所要時間別の利用者負担及び利用料（１回につき）１時間以上
１時間３０分
利用料等
未満
利用者負担
利用者負担の割合に応じた額
３,１１０円 ４,６７０円 ８,１６０円 １１，
１８０円
利用料注１）看護師又は保健師の場合の金額です。准看護師の場合は注４）のとおりです。
注２）利用者負担の算定方法：利用料－利用料×利用者負担の割合（１００分の９０、１００分の８０又は１００分の７０）により算定します。
注３）利用料の算定方法：厚生労働大臣が定めるところに従い、１単位の単価（１
所要時間

２０分未満

３０分未満

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３０分以上
１時間未満

０円）に所定の単位数を乗じて算定しています。単位数算定の際は小数点以下を四捨五入し、金額換算の際は１円未満を切り捨てて算定しています。
注４）准看護師が訪問看護を行った場合は、所定単位数の１００分の９０に相当する単位数で算定します。
注５）事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しく
は事業所と同一建物（以下、この注において「同一敷地内建物等」といいます。）に居住する利用者（事業所における１月当たりの利用者が同一敷地内
建物等に５０人以上居住する建物に居住する利用者を除く。
）又は事業所における１月当たりの利用者が同一の建物に２０人以上居住する建物の利用者に対し、訪問看護を行った場合は、１回につき所定単位数の１００分の９０に相当する単位数を算定します。事業所における１月当たりの利用者が同一敷地内建物等に５０人以上居住する建物に居住する利用者に対し、訪問看護を行った場合は、１回につき所定単位数の１００分の８５に相当する単位数を算定します。
注６）所要時間は、実際に訪問看護に要した時間ではなく、訪問看護計画書に位置付けられた内容の訪問看護を行なうのに要する標準的な時間です。
注７）２０分未満の訪問看護は、居宅サービス計画書又は訪問看護計画書に２０分
以上の看護師又は保健師による訪問看護が週１回以上含まれている場合に算定します。
注８）利用料の金額は、サービス提供体制強化加算（１回につき６単位加算）をした後の金額です（前記２⑹①参照。【〇頁】）。
表５：理学療法士等による訪問の場合の利用者負担及び利用料（１回につき）回数
１日に２回以下の場合
１日に２回を超えた場合
利用料等利用者負担の割合に応じた額
利用者負担
２，９６０円
２,６６０円
利用料
注１）理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が訪問看護を行った場合の利用料等です。
これらの者による訪問看護は、１回当たり２０分以上訪問看護を実施します。
注２）この場合も表４の注２）、注３）及び注５）から注７）の算定によります。
表６：早朝・夜間・深夜に訪問看護を行った場合の加算（１回につき）
加算事由
早 朝
夜 間
深 夜
（時間帯）
（６：００
（１８：００（２０：００
加算されるから８：００）から２０：００） から６：００）
利用料等
表４及び５記載の各 表４及び５記載の各 表４及び５記載の各加算される利用者 利用者負担の２５％ 利用者負担の２５％ 利用者負担の５０％
負担
加算
加算
加算
表４及び５記載の各 表４及び５記載の各 表４及び５記載の各加算される利用料 利用料の２５％加算 利用料の２５％加算 利用料の５０％加算
注１）加算される利用者負担の算定方法：加算される利用料－加算される利用料
×１００分の１０により算定します。但し、保険給付の率が１００分の９
０でない場合は、その割合によって算定します。
注２）加算される利用料の算定方法：基本となる単位数＋基本となる単位数×加算割合により得られる単位数に１単位の単価（１０円）を乗じて算定しま
す。単位数算定の際は小数点以下を四捨五入し、金額換算の際は１円未満を切り捨てて算定します。
注３）訪問看護のサービス開始時間が加算の対象となる時間帯にある場合に加算になります。
注４）表９の注３）の緊急時訪問との関係について、同注をご参照下さい。

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表７：複数名訪問看護を行った場合の加算（１回につき）
所要時間
加算され
３０分未満の場合
３０分以上の場合
る利用料等加算される利用者負担
利用者負担の割合に応じた額（Ⅰ）

加算される利用料

２，５４０円

４，０２０円（Ⅱ）

加算される利用料

２，０１０円

３，１７０円

注１）複数名訪問看護は、利用者又は家族等の同意を得て、㋑利用者の身体的理由により１人による訪問看護が困難と認められる場合、㋺暴力行為、著しい
迷惑行為、器物損壊行為等が認められる場合、㋩その他利用者の状況等から判断して、㋑又は㋺に準ずると認められる場合のいずれかに該当するときに行います。
注２）（Ⅰ）は、複数の保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士
若しくは言語聴覚士が同時に１人の利用者に対して訪問看護を行う場合の利用料です。
注３）（Ⅱ）は、看護師その他前注記載の者が看護補助者（看護師その他前注記載の者以外の者です。）と同時に１人の利用者に対して訪問看護を行う場合の利用料です。
表８：長時間訪問看護を行った場合の加算（１回につき）加算事由
訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者に対し、所（通算時間）
要時間１時間以上１時間３０分未満の訪問看護を行った
後に引き続き訪問看護を行う場合であって、当該訪問看護
加算されるの所要時間を通算した時間が１時間３０分以上となる場利用料等合加算される利用者負担
利用料負担の割合に応じた額加算される利用料
３，０００円注）「訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者」とは、次のいずれかに該当する状態です。
イ 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態。
ロ 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態。
ハ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
ニ 真皮を超える褥瘡の状態
ホ 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態
表９：緊急時訪問看護加算（１月につき）加算事由

利用者の同意を得て、利用者又は家族等に対して、２４時間連絡できる体制にあって、かつ、計画的に訪問する
加算されことになっていない緊急時訪問を必要に応じて行う体る利用料等制にある場合加算される利用者負担
利用者負担の割合に応じた額加算される利用料
５，７４０円
注１）緊急時訪問看護加算に係る体制の整備について、前記２⑹②参照【〇頁】。
注２）事業者による対応の方法は、状況に応じて、電話での対応、次注の緊急時

9訪問の実施等があります。必ず、次注の緊急時訪問を実施するものではあ
りません。
注３）
「計画的に訪問することになっていない緊急時訪問」を実際に行った場合には、その緊急時訪問に応じた所定単位数（准看護師による緊急時訪問の場合は所定単位数の１００分の９０）による利用料等を算定（表４又は５
記載の利用料等。但し、「２０分未満」の場合は「３０分未満」で算定）します。この場合には、早朝・夜間・深夜の訪問看護に係る加算は行いません（表６を参照）。但し、次表の特別管理加算を算定する状態の利用者に対する１月以内の２回目以降の緊急訪問については、早朝・夜間・深夜の訪問看護に関する加算を算定します。
表１０：特別管理加算（１月につき）訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者に対して、事業所が、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合加算される
利用料等
特別管理加算（Ⅰ）
特別管理加算（Ⅱ）
加算される利用者負担
利用者負担の割合に応じた額加算される利用料
５０００円
２５００円
注１）特別管理加算（Ⅰ）は、前掲表８の注のイに記載する状態にある利用者に対し、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合の加算です。
注２）特別管理加算（Ⅱ）は、前掲表８の注のロ、ハ、ニ又はホに記載する状態にある利用者に対し、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合の加算です（前注及び本注につき、前記２⑹③参照。【〇頁】）。
加算事由

表１１：ターミナルケア加算（死亡月）加算事由

在宅で死亡した利用者に対して、事業所が、その死亡日
及び死亡日前１４日以内に２日（死亡日及び死亡日前１４日以内に当該利用者に対して訪問看護を行っている
加算される
場合にあっては、１日）以上ターミナルケアを行った場
利用料等
合（ターミナルケアを行った後、２４時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む。）。
加算される利用者負担
利用者負担の割合に応じた額加算される利用料
２０，０００円
注１）「当該利用者」は、末期の悪性腫瘍その他次のいずれかの状態にある利用者に限ります。
イ 多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。
）をいう。）、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。
）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頚髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態
ロ 急性増悪その他当該利用者の主治医が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態
注２）ターミナルケア加算に係る体制の整備について、前記２⑹④参照【〇頁】。

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表１２：初回加算（１月）
加算事由
加算され
る利用料等

事業所において、新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、初回若しくは初回の訪問看護を行った日の属する月に訪問看護を行った場合加算される利用者負担
利用者負担の割合に応じた額加算される利用料
３，０００円注）利用者が過去２か月間において、事業所から訪問看護（医療保険の訪問看護を含む。
）の提供を受けていない場合であって新たに訪問看護計画書を作成した
場合の加算です。
表１３：退院時共同指導加算（原則として、退院又は退所につき１回）
加算事由
病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院に入院中又は入所中の利用者が退院又は退所するに当たり、事業所の看護師等（准看護師を除く。）が退院時共同指導を加算される
行った後に、その利用者の退院又は退所後に初回訪問を
利用料等
行った場合
加算される利用者負担
利用者負担の割合に応じた額加算される利用料
６，０００円注１）「退院時共同指導」とは、利用者又はその看護に当たっている者に対して、病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の主治医その他の従業者と共同し、在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供することを言います。
注２）退院又は退所につき１回加算しますが、特別の管理を必要とする利用者（厚生労働大臣が定める状態にある利用者。前掲表８の注参照）について、複数日に退院時共同指導を行った場合は２回に限り加算します。
注３）前掲表１２の初回加算を算定する場合は、退院時共同指導加算は算定しません。
表１４：看護・介護職員連携強化加算（１月に１回）
加算事由
事業所が、社会福祉士法及び介護福祉士法の規定に基づき登録を受けた訪問介護事業所と連携し、当該訪問介護事業所の訪問介護員等がその利用者に対し、口腔内の喀
加算される
痰吸引等の厚生労働省令が定める行為を医師の指示の下
利用料等に円滑に行うための支援を行った場合加算される利用者負担
利用者負担の割合に応じた額加算される利用料
２，５００円
表１５：看護体制強化加算（Ⅱ）
加算事由
厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た事業所が、医療ニーズの高い利加算され用者への訪問看護の提供体制を強化した場合
る利用料等
利用者負担の割合に応じた額加算される利用者負担
１か月につき３，０００円加算される利用料
注）「厚生労働大臣が定める基準」とは、次に掲げる基準のいずれにも適合することです。
① 算定日が属する月の前６月間において、事業所における利用者の総数のう
ち、緊急時訪問看護加算（表９）を算定した利用者の占める割合が１００分の５０以上であること。
② 算定日が属する月の前６月間において、事業所における利用者の総数のう
ち、特別管理加算（表１０）を算定した利用者の占める割合が１００分の３

11

０以上であること。
③ 算定日が属する月の前１２月間において、事業所におけるターミナルケア
加算（表１１）を算定した利用者が１名以上であること。
４） その他の費用
表１６記載の各費用は、利用者の負担となります。
表１６：その他の費用
サービス内容等
交通費
表２記載（【〇頁】）の「通常の事業の実施地域」以外の地域に居宅において行う訪問看護
複写物の交付
利用者は、訪問看護の提供についての記録の複写を請求することがで
きます。
⑵

費用
交通費の実費
白黒複写１枚（Ａ４版）〇円（税別）
白黒複写１枚（Ａ３版）〇円（税別）
カラー複写１枚（Ａ４版）〇円（税別）
カラー複写１枚（Ａ３版）〇円（税別）

利用料等の支払方法
事業者は、各月ごとに利用料等の合計額を計算し、訪問看護を利用した月の分の請求書をその翌月２０日までに送付いたします。
利用者には、訪問看護を利用した月の分をその翌月末日までに、利用者が指定した金融機関の口座から口座振替によりお支払い頂きます。
１か月に満たない期間の利用料等は、利用日数に基づいて計算した金額となります。

⑶

利用料等の変更①

事業者は、介護保険法及び同法に基づく厚生労働大臣の定めその他の制度の変更があった場合には前記４⑴の利用者負担及び利用料の額を、変更することができるものとします。
②
事業者は、物価の変動その他やむを得ない事由が生じた場合には前記４⑴の「その他の費用」の額を、それぞれ変更することができるものとします。
③
事業者は、①又は②により利用料等の額を変更する場合においては、利用者に対し、事前に変更の理由及び内容を説明するものとします。

12□５ 訪問看護利用に当たっての留意事項
利用者及び家族におかれては、以下の点にご留意頂き、訪問看護の円滑な提供にご協力下さい。
⑴

医療保険の訪問看護の対象者
下欄に記載の疾病等の患者及び医療保険の精神科訪問看護の利用者は、医療保険の訪問看護の対象者となるため、介護保険の訪問看護は利用できません（前記３⑴の注２参照。【〇頁】）。この場合には、事業所にご相談下さい。
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。
）をいう。
）、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頚髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態。

⑵

主治医の特別指示がある場合主治医が、利用者が急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別指示（特別指示書の交付）を行った場合は、交付の日から１４日間を限度として医療保険の対象となるため、この間、介護保険の訪問看護は利用できません。この場合には、事業所とご相談下さい。

⑶

他の訪問看護ステーションを利用する場合
他の訪問看護ステーションを利用する場合は、サービスの調整等が必要になりますのでお知らせ下さい。

⑷

利用者の病状及び心身の状態等に関する正確な情報のご提供
利用者の病状及び心身の状況等に応じた適切なサービスを提供するために、
これらにつきできるだけ正確な情報をご提供下さい。

⑸

電気、ガス又は水道等の無償使用①

看護師等が、訪問看護の提供のために電気、ガス又は水道を使用する必要があるときは、無償で使用させて頂きます。
②
看護師等が、訪問看護の提供に関して事業所等に連絡する必要があるときは、
無償で電話を使用させて頂きます。

13

⑹

訪問看護の利用の中止（キャンセル）の場合のご連絡
利用者側のご都合により、特定の日時における訪問看護の利用を中止（キャンセル）する場合は、中止する日の前営業日の○時までにご連絡下さい（連絡先電話番号 ○○○○－○○○○－○○○○）。但し、利用者の緊急の入院その他やむを得ない事由がある場合はこの限りではありません。なお、月曜日の利用を中止する場合は、前日の日曜日は営業日ではないので、土曜日が前営業
日になります。同様に１月３日の利用を中止する場合は、前年の１２月２８日
が前営業日となります。

⑺

禁止行為
訪問看護の利用に当たっては、次に掲げる行為は行わないで下さい。
① 看護師等の心身に危害を及ぼし、又は及ぼすおそれのある行為② 事業者又は事業所の運営に支障を与え、又は与えるおそれのある行為③ その他、適切な訪問看護の提供を妨げ、又は妨げるおそれのある行為□６ 訪問看護契約の契約期間
訪問看護契約の契約期間は、訪問看護契約で定めた日から利用者の要介護認
定の有効期間満了日までとします。
契約期間の満了により、訪問看護契約は終了します。ただし、契約期間満了日までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場合は、同一の条件で契約は自動更新されるものとします。更新後も同様とします。

□７ 訪問看護契約の終了⑴

訪問看護契約の当然終了
契約期間中であっても、訪問看護契約は、次に掲げる事由によって当然に終了します。
① 利用者の要介護状態区分が、自立又は要支援と判定されたこと。
② 主治医が訪問看護の必要性がないと認めたこと。
③ 利用者が介護老人福祉施設、介護老人保健施設若しくは療養病床に入所又は入院したこと。
④ 利用者が認知症対応型共同生活介護の利用を開始したこと。
⑤ 利用者の死亡⑥ 事業所の滅失又は重大な毀損により、訪問看護の提供が不可能になったこと。
⑦ 事業所が介護保険法に基づきその指定を取り消されたこと。

14

⑵

利用者の契約解除による終了
利用者は、事業者に対し、訪問看護契約を終了させる日から起算して○日前までに解除を申し入れることにより、契約を終了させることができます。
但し、利用者は、次に掲げるいずれかの場合には、解除の申し入れにより、直ちに本契約を終了させることができます。
① 利用者が入院したとき。
② 事業者が訪問看護契約に定めるその義務に違反したとき。
③ その他やむを得ない事由があるとき。

⑶

事業者の契約解除による終了
事業者は、次に掲げるいずれかの場合には、訪問看護契約を解除することができます。
① 利用者が利用料等の支払いを３か月以上遅延し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、その期間内に支払いをしなかったとき。
② 利用者又は家族が前記５⑺の禁止行為（【〇】頁）のいずれかを行った場合であって、当該利用者に対して訪問看護を提供することが著しく困難になったとき。

⑷

事業の廃止等を理由とする事業者の契約解除による終了
事業者は、訪問看護事業の廃止、休止又は縮小（営業地域の縮小を含む。）
をするときは、訪問看護契約を終了させる日から起算して少なくとも３０日前に解除の申し入れを行うことにより、訪問看護契約を解除することができます。

⑸

契約終了の際の連携等
事業者は、訪問看護契約の終了に際し、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、主治医及び居宅介護支援事業者に対する情報提供並びに保健医療サービス又は福祉サービスとの連携に努めます。

□８ 守秘義務及び個人情報の取扱い⑴

守秘義務
事業者は、その職員又は職員であった者が、訪問看護を提供する上で知り得た利用者又はその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏えいしない
ように、必要な措置を講じます。契約が終了した後も同じです。

⑵

個人情報の取扱い
事業者は、利用者又はその家族等の個人情報は、「個人情報の保護に関する法

15

律」その他関係法令を遵守して適切に取り扱います。

□９ 苦情への対応⑴

事業者の苦情対応体制
事業者は、下欄に記載のとおり、苦情に対応します。
苦情対応責任者 事業所の管理者
苦情対応体制
受付時間
事業所の営業時間中(表２参照。
【〇頁】)
申出方法
電話番号
○○○○－○○○○－○○○○
ファックス ○○○○－○○○○－○○○○
面接
事業所又は利用者の居宅において。
苦情対応の基本 事業者は、苦情を受付後、速やかに苦情に係る事実の確認を的な方法行い、その結果に基づき、必要な改善策を検討立案し、利用者又は家族に説明するとともに、改善策を実施し、その後も、適宜、改善策の実施状況を点検し、再発防止に努めます。

⑵

行政機関その他の苦情受付機関
事業者以外の苦情対応機関として、下欄記載の機関があります。
○○市
所 在 地： ○○○○○○○○
介護保険課
電 話 番 号： ○○○○－○○○○－○○○○○○県国民健康 所 在 地： ○○○○○○○○
保険団体連合会 電 話 番 号： ○○○○－○○○○－○○○○□10 事故発生時の対応⑴

緊急連絡その他必要な措置
事業者は、利用者に対する訪問看護の提供により事故が発生した場合には、速やかに、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

⑵

事故原因の分析と再発防止策
事業者は、訪問看護の提供により発生した事故の原因を分析し、再発防止策を講じます。

⑶

損害賠償事業者が訪問看護契約に定めるその義務に違反し、これによって利用者に損害を生じさせたときは、事業者は、利用者に対し、その損害を速やかに賠償します。ただし、事業者の責めに帰することができない事由によるものであると

16

きは、事業者は、損害を賠償する責任を負わないものとします。

□11 訪問看護の提供記録⑴

記録の整備保存事業者は、利用者に対する訪問看護の提供に関する記録を整備し、訪問看護契約の終了後○年間保存します。

⑵

記録の閲覧又は謄写
利用者は、事業者に対し、訪問看護の提供に関する記録の閲覧又は謄写を請求することができます。この場合において、事業者は、「個人情報の保護に関する法律」その他関係法令に従って適切に応じます。謄写に要する費用は、
前記４⑴の４）（【〇頁】）のとおり、利用者の負担となります。

□12 訪問看護契約に係る準拠法及び裁判管轄⑴

準拠法
訪問看護契約は、日本法によって規律され、かつ、解釈されるものとします。

⑵

裁判管轄
訪問看護契約から又訪問看護契約に関連して生ずるすべての紛争は、日本の〇〇地方裁判所の専属管轄に服します。

事業者は、以上の重要事項につき説明し、利用者はこれに同意した。
（事業者説明者）（利用者）（利用者代理人）

署名捺印は署名欄（【〇頁】）へ17

第２ 訪問看護契約書
様（以下「利用者」という。）と前記第１の重要事項説明書（以下「重要事項」という。）の１記載の○○法人○○○○（以下「事業者」という。）は、次のとおり訪問看護契約（以下「本契約」という。）を締結する。【 】
内の数字は本冊子の関係する頁数を示す。
（契約の目的）【〇頁】
第１条 事業者は、利用者に対し、介護保険法に従い、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる
ように、重要事項２記載の事業所（以下「事業所」という。）による訪問看護を提供することを約し、利用者は、これを委託した。
（訪問看護の意味）【〇頁】
第２条 訪問看護の意味は、重要事項３⑴記載のとおりとする。
（訪問看護の提供方法）【〇頁から〇頁】
第３条 事業者は、利用者に対し、重要事項３⑵記載の提供方法に従い、訪問看護を提供するものとする。
（緊急時等の対応）【〇頁】
第４条 事業者は、重要事項３⑶記載のとおり、現に訪問看護の提供を行っているときに利用者に病状の急変等が生じた場合には、速やかに主治医への連絡を行い指示を求める等の必要な措置を講じるものとする。
（要介護認定更新申請の援助）【〇頁】
第５条 事業者は、利用者に対し、重要事項３⑷記載のとおり、必要と認めたときは、要介護認定の更新の申請がなされるよう、必要な援助を行うものとする。
（利用料等の支払及び変更）【〇頁から〇頁】
第６条 利用者は、事業者に対し、重要事項４⑴記載の利用料等（加算に係る利用者負担又は利用料を含む。）を同４⑵記載の支払方法に従って支払うものとする。但し、重要事項４⑴記載の加算に係る利用者負担又は利用料のうち下記のものについては、□にチェック(☑)したものを支払うものとする。
記

□
□
□
□
□
□
□

早朝加算（重要事項４⑴の３）の表６、【〇頁】）
夜間加算（重要事項４⑴の３）の表６、【〇頁】）
深夜加算（重要事項４⑴の３）の表６、【〇頁】）
複数名訪問加算（重要事項４⑴の３）の表７、【〇頁】）
長時間訪問看護加算（重要事項４⑴の３）の表８、【〇頁】）
緊急時訪問看護加算（重要事項４⑴の３）の表９、【〇頁】）
特別管理加算（Ⅰ）（重要事項４⑴の表１０、【〇頁】）

18

□ 特別管理加算（Ⅱ）（重要事項４⑴の３）の表１０、【〇頁】）□ ターミナルケア加算（重要事項４⑴の３）の表１１、【〇頁】）□ 初回加算（重要事項４⑴の３）の表１４の表１２、【〇頁】）□ 退院時共同指導加算（重要事項４⑴の３）の表１３、【〇頁頁】）□ 看護・介護職員連携強化加算（重要事項４⑴の３）の表１４、【〇頁】）□ 看護体制強化加算（Ⅱ）（重要事項４⑴の３）の表１５、【〇頁】）
２
事業者は、重要事項４⑶記載のとおり、利用料等の額を変更することができる。
（利用者の留意事項）【〇頁から〇頁】
第７条 利用者は、重要事項５⑺の記載の各留意事項に従い、訪問看護を利用する
ものとする。
（本契約の契約期間）【〇頁】
第８条 本契約の契約期間は、令和○年○月○日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとする。
２
前項の契約期間満了日までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場合には、重要事項６記載のとおり、本契約と同一の条件で契約は自動更新されたものとする。更新後も同様とする。
（本契約の当然終了）【〇頁】
第９条 本契約は、前条の契約期間中であっても、重要事項７⑴記載のとおり、次の各号のいずれかの事由が生じたときは、当然に終了する。
①
利用者の要介護状態区分が、自立又は要支援と判定されたこと。
②
利用者について、その主治医が訪問看護の必要がないと認めたこと。
③
利用者が介護老人福祉施設、介護老人保健施設若しくは療養病床に入所又は入院したこと。
④
利用者が認知症対応型共同生活介護の利用を開始したこと。
⑤
利用者の死亡⑥
事業所の滅失又は重大な毀損により、訪問介護の提供が不可能になったこと。
⑦
事業所が介護保険法に基づく指定を取り消されたこと。
（利用者による解除）【〇頁】
第 10 条 利用者は、重要事項７⑵記載のとおり、本契約を終了させる日から起算
して○日前までに解除の申し入れをすることにより、本契約を終了させる
ことができる。但し、同記載のとおり、利用者は、次の各号のいずれかの場合には、解除の申し入れにより、直ちに本契約を終了させることができる。
①
利用者が入院したとき。
②
事業者が本契約に定めるその義務に違反したとき。
③
その他やむを得ない事由があるとき。

19

（事業者による解除）【〇頁】
第 11 条 事業者は、重要事項７⑶記載のとおり、次の各号のいずれかの場合には、本契約を解除することができる。
①
利用者が利用料等の支払いを３か月以上遅延し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、その期間内に支払いをしなかったとき。
②
利用者又は家族が重要事項５⑺記載の禁止行為のいずれかを行った場合であって、利用者に対して訪問看護を提供することが著しく困難になったとき。
２
前項の規定にかかわらず、事業者は、重要事項７⑷記載のとおり、訪問看護事業を廃止、休止又は縮小（営業地域の縮小を含む。）するときは、本契約を終了させる日から起算して少なくとも○○日前に解除の申し入れを行うことにより、本契約を解除することができる。
（契約終了の際の連携等）【〇頁】
第 12 条 事業者は、重要事項７⑸記載のとおり、本契約の終了に際し、利用者又はその家族に対し適切な指導を行なうとともに、主治医及び居宅介護支援
事業者に対する情報提供並びに保健医療サービス又は福祉サービスとの連携に努めるものとする。
（守秘義務等）【〇頁】
第 13 条 事業者は、重要事項８⑴記載のとおり、その職員又は職員であった者が、訪問看護を提供する上で知り得た利用者又はその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏洩しないよう、必要な措置を講じるものとする。本
契約が終了した後も同様とする。
２
事業者は、重要事項８⑵記載のとおり、利用者又はその家族の個人情報を適切に取り扱うものとする。
(苦情への対応) 【〇頁】
第 14 条 事業者は、重要事項９記載のとおり、訪問看護の提供に関する苦情に対応するものとする。
（事故発生時の対応）【〇頁】
第 15 条 事業者は、訪問看護の提供により事故が発生した場合には、重要事項 10⑴及び⑵記載のとおり、必要な措置を講じるものとする。
（損害賠償責任）【〇頁】
第 16 条 事業者が本契約に定めるその義務に違反し、これによって利用者に損害を生じさせたときは、重要事項 10⑶記載のとおり、事業者は、利用者に対し、その損害を速やかに賠償するものとする。ただし、事業者の責めに帰することができない事由によるものであるときは、同⑶記載のとおり、事業者は、損害を賠償する責任を負わないものとする。

20

（記録の整備保存等）【〇頁】
第 17 条 事業者は、重要事項 11⑴記載のとおり、利用者に対する訪問看護の提供に関する記録を整備し、本契約の終了後〇年間保存するものとする。
２ 利用者は、事業者に対し、重要事項 11⑵記載のとおり、前項の記録の閲覧又は謄写を請求することができる。この場合において、事業者は、個人情報の保護に関する法律その他関係法令に従って適切に応じるものとする。
３ 前項の謄写の費用は、重要事項４⑴の４）記載のとおり、利用者が負担するものとする。
（準拠法）【〇頁】
第 18 条 本契約は、日本法によって規律され、かつ、解釈されるものとする。
（裁判管轄）【〇頁】
第 19 条 本契約から又は本契約に関連して生ずるすべての紛争は、日本の〇〇地方裁判所の専属管轄に服するものとする。
（協議事項）
第 20 条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者と利用者は、介護保険法その他関係法令の定めるところに従い、誠意をもって協議するものとする。
本契約の成立を証して、本契約書２通を作成し、事業者及び利用者が各１通保有
する。

（利用者）
（利用者代理人） 署名捺印は署名欄（【〇頁】）へ（事業者）

21

第３ ご利用者確認欄※ 説明を受けた項目の□をチェック（☑）して下さい。

□ 事業者（○○法人○○○○）の概要
・・・重要事項説明書〇頁□ 事業所（○○訪問看護ステーション）の概要
・・・重要事項説明書〇頁□ 訪問看護の意味及び提供方法等
・・・重要事項説明書〇頁、訪問看護契約第１条から第５条（〇頁）□ 利用料等の額及び支払方法
・・・重要事項説明書〇頁、訪問看護契約第６条（〇頁）□ 訪問看護利用に当たっての留意事項
・・・重要事項説明書〇頁、訪問看護契約第７条（〇頁）□ 訪問看護契約の契約期間・・・重要事項説明書〇頁、訪問看護契約第８条（〇頁）□ 訪問看護契約の終了等
・・・重要事項説明書〇頁、訪問看護契約第９条から第１２条（〇頁）□ 守秘義務及び個人情報の取扱い
・・・重要事項説明書〇頁、訪問看護契約第１３条（〇頁）□ 苦情への対応
・・・重要事項説明書〇頁、訪問看護契約第１４条（〇頁）□ 事故発生時の対応・・・重要事項説明書〇頁、訪問看護契約第１５、第１６条（〇頁）□ 訪問看護の提供記録
・・・重要事項説明書〇頁、訪問看護契約第１７条（〇頁）□ 訪問看護契約に係る準拠法及び裁判管轄・・・重要事項説明書〇頁、訪問看護契約第１８条、第１９条（〇頁）

22

第４

署 名 欄
※ 該当する□をチェック（☑）して下さい。

１ 事業者署名欄□

事業者は、訪問看護の提供の開始に際し、ご利用者様又はご家族様に対し、第１の重要事項説明書により重要事項の説明を行うとともに、第２の訪問看
護契約書によりその契約内容を説明しました。
年月日
所 在 地 ○○○○○○○○
事 業 者 ○○法人○○○○事 業 所 ○○訪問看護ステーション
説明者名

□

印

事業者は、第２の訪問看護契約書によりご利用者様と契約を締結しました。
年月日
所 在 地 ○○○○○○○○
事 業 者 ○○法人○○○○事 業 所 ○○訪問看護ステーション事業者代表者 代表取締役 ○○○○
印

２ ご利用者様ご署名欄□

私は、事業者から、第１の重要事項説明書により重要事項について説明を受け、同意しました。
年
月
日

□

私は、事業者から、第２の訪問看護契約書によりその契約内容について説明を受け、同契約書により事業者と契約を締結しました。
年月日（利用者） 住 所
氏 名□（利用者代筆者）□（利用者代理人）

印

住 所
氏 名

印

23