＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故棟の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、 ２性別、 ３病歴、記録範囲

静岡医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

４診療経過、 ５身体状況

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名称)静岡医療センター事務部管理課(所在地)〒411-8611静岡県駿東郡清水町長沢762-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故棟の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、 ２性別、 ３病歴、記録範囲

静岡医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

４診療経過、 ５身体状況

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名称)静岡医療センター事務部管理課(所在地)〒411-8611静岡県駿東郡清水町長沢762-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル
有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成のために利用する。

１氏名、 ２保険状況、３診療経過、４病名、 ５性別、

６生年月日

記録範囲

静岡医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関(名称)静岡医療センター事務部管理課(所在地)〒411-8611静岡県駿東郡清水町長沢762-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

初診申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録作成のために利用する。

１氏名、２生年月日、３性別、４職業、 ５住所、

６

電話番号、 ７保険情報、 ８受診科

記録範囲

静岡医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名称)静岡医療センター事務部管理課(所在地)〒411-8611静岡県駿東郡清水町長沢762-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的診療録作成のために利用する。

１氏名、２生年月日、電話番号、
記録項目

３性別、７保険情報、４職業、 ５住所、８受診科、

６

９身元引受人氏名・住所・職業・生年月日・勤務先住所電話番号
１０支払義務者・連帯保証人氏名・住所・職業・患者との関係・生年月日・電話番号・勤務先住所電話番号

記録範囲

静岡医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名称)静岡医療センター事務部管理課(所在地)〒411-8611静岡県駿東郡清水町長沢762-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入退院患者状況の把握のため

記録項目

１氏名、 ２性別、 ３生年月日、 ４年齢、 ５住所

記録範囲

静岡医療センターで入院している患者様

記録情報の収集方法

入院カルテ

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名称)静岡医療センター事務部管理課(所在地)〒411-8611静岡県駿東郡清水町長沢762-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡医療センター手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

手術状況の把握のため

１氏名、 ２性別、 ３病名、４術式、５執刀医名

６麻酔医名

記録範囲

静岡医療センターで受診した患者様

記録情報の収集方法

入院カルテ、外来カルテ

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名称)静岡医療センター事務部管理課(所在地)〒411-8611静岡県駿東郡清水町長沢762-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル
有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡医療センター附属静岡看護学校教務室の名称

個人情報ファイルの利用目的

卒業証明書、履修証明書等の発行に利用する。

１氏名、２生年月日、３性別、４本籍、５住所、６電話番号、記録項目

７保証人氏名、８保証人住所、９保証人職業、10学籍番号、11卒業後進路、12時間数・単位・評価、13奨学金貸与の有無、14罰則、15行動と正確の記録、16出欠席状況

記録範囲
記録情報の収集方法

静岡医療センター附属静岡看護学校学生並びにその家族及び保証人
学生による提出、講義、試験

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名称)静岡医療センター事務部管理課(所在地)〒411-8611静岡県駿東郡清水町長沢762-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル
有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考