ISBN978-4-902379-02-0
C0047 ¥-E

病院機能評価データブック ２０２０年度 別冊 ～評価Ｓの事例～

病院機能評価データブック
2 0 2 0 年度

別冊

～評価Ｓの事例～

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2021年12月

病院機能評価データブック
2020年度 別冊

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

2020年度に認定の可否を決定した病院の評価Ｓ（秀でている）を取得した148病院、一般病院２370事例のうち、掲載の同意を得られた137病院、334事例を紹介する。

【目次】

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

3rdG:Ver.2.0
一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

15病院

22事例…… … … …

3

9病院

31事例…… … … … 63

リハビリテーション病院

17病院

46事例…… … … … 73

慢性期病院

9病院

13事例…… … … … 85

精神科病院

15病院

42事例…… … … … 89

索引… … … … … … … … … … … … … … … … … … …

3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

一般病院３

慢性期病院

180事例…… … … … 11

リハビリ

72病院

テーション病院

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0101

索引

評価Ｓ（秀でている）事例集について
病院機能評価では評価項目をＳ、Ａ、Ｂ、Ｃの4段階で評価する。
評価S（秀でている）は、評価項目の達成度が優れていて、かつ、その評価項目に関連して病院独自の優れた取り組みがある場合の評価である。

S
秀でている

達 成度
A

B

C

適切に
行われている

一定の水準に達している

一定の水準に達しているとはいえない

2020年度に機能種別版評価項目3rdG:Ver.2.0で認定の可否を決定した237病院のうち、148病院に370項目の評価Ｓがあった。
このうち掲載に同意した病院のＳ事例の評価所見を主機能別、評価項目別に分類して掲載した。
病院の秀でた取り組みを紹介することで、当該病院の努力が評価され、他の病院の質改善の参考になれば幸いである。
今回、評価Ｓとされた取り組みを継続しても5年後の審査では評価Ｓにならない場合もあり、また、他の病院で評価Ｓとされた取り組みをしても評価Ｓにならない場合はある。

3rdG:Ver.2.0
一般病院１

3

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

一般病院１

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
新潟臨港病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療部に医療連携室・医療相談室が設置されており、社会福祉士4名、看護師3名、事務3名が配属され、地域連携、医療福祉相談業務を担っている。地域の医療関連施設等との連携は、地域医療連携室が窓口となり、一元管理されている。地域の医療機関との医療ネットワークづくりとして地域の開業医（約200件）に「病診連携事業
登録医」として登録してもらい、患者の紹介・逆紹介や病診連携会、学術講演会等が開催されている。この取り組みは、院内掲示やホームページ上で分かりやすく案内されている。同区内の一般病院3病院の「東地域医療連携担当者会」が設置され、事務局として活動している。地域連携クリティカルパスの計画策定病院として活動し、大腿骨頚部骨折の連携パスが月30件程度運用されている。ホームページ上で患者に「かかりつけ医をもちましょう」と呼びかけ、地域の医療連携の促進を担っている。地域医療連携に向けての様々な取り組みは高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
医療法人新生会 高田中央病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療圏約35,000人（豊後高田市22,500人、宇佐市、国東市、杵築市の一部と姫島村等）における医療ニーズと連携先医療機関の役割・機能を把握している。認知症プロジェクト（市内サロンでスクリーニング、予防活動）や、20歳以上の成人に無料でピロリ菌撲滅プロジェクトを実施している。定期的に連携医療機関への訪問を実施して顔の見える地域連携を実施されており、評価できる。地域医療連携室で紹介・逆紹介の状況を一元的に管理する仕組
みは整備されている。特に、周辺の開業医の高齢化や廃業による地域医療の崩壊が進んでおり、地域医療崩壊を防ぐために、他院との経営統合、総合診療センターの開設や発熱外来の設置などの外来機能や112床の増設などの入院機能の充実、心不全チームの発足、年36回のへき地診療の実施など、へき地医療拠点病院としての役割・機能の充実化を図るとともに、高田安心ネット運営協議会（豊後高田医療・介護情報連携ネット）の事務局を設置して地域連携の強化に努めており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
特定医療法人アガペ会 北中城若松病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・地域住民対象の学習会（認知症の学習会などが中心）を年50回ほど実施している。また、認知症地域カンファレンスを開催し、村の職員や地域の介護事業所の管理者やケアマネージャーを迎え、症例検討会や相談を実施している。さらに、法人内事業所の老人福祉センターにて各種講座が開催され、職員が講師として講演している。
その他、村内の公民館での村民や幼稚園児、小中学校の生徒の健康診断などに医師派遣を行っている。また、病院では特定健診も実施されるなど、その活動は広範囲にわたり秀でている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
公益社団法人鳥取県中部医師会立 三朝温泉病院（100床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
看護大学や看護高等専修学校、福祉専門学校の学校講義など、地域の教育機関で32コマの授業を担当しているほか、中学生職場体験や看護フェアが行われている。また、過疎地地域医療支援や高次脳機能障害者の自動車学校
運転評価支援活動に積極的に関与している。また、産後リハビリや腰痛ドッグおよび脳ドッグ・人間ドッグが開設されている。そのほか、リハビリテーション科による健康教室や他施設職員研修指導、予防学習会講師、他病院教育研修講師など年間96件の活動が行われている。行政協力・地域活動として、ねんねクラスや6か月健診、3歳児
健診、5歳児健診を行っている。これらは地域医療支援や地域住民の健康を支援する取り組みとして、高く評価できる。

4

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院１

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人健和会 奈良東病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・地域住民対象の学習会（サロン活動）を毎月10か所程度で実施し、月130 ～ 170名ほどの住民が参加している。また、毎年、夏まつりで地域住民との交流の場を設けている。さらに、高校への出前授業の実施、全校生徒の受入れを行い関連施設で体験学習をするなどの取り組みもある。加えて、地域の独居高齢者世帯の見守り活動や
地域包括センターと協力し、地域住民の通いの場の立ち上げ支援、定期の体力測定実施と結果フィードバックなど、数々の活動は広範囲にわたり秀でている。

一般病院２

1.4.2

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
国家公務員共済組合連合会 広島記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICTは週1回実施される院内ラウンドを実施し、環境チェック、感染発生状況、分離菌を把握している。JANIS、
J-SIPHE、DiNQLに参加し、自院の状況を確認している。ASTは、抗菌薬使用状況、抗菌薬開始前の培養提出率などのプロセス評価、耐性菌発生率などのアウトカム評価を実施し、抗菌薬使用にアドバイスしている。担当医に対する抗菌薬変更に関する提言は、月に10件程度行い、変更率は約80％である。これらの活動の結果、耐性菌発生率の低下も認められる。感染制御医師（ICD）、抗菌化学療法認定医らを配置した抗菌薬適正使用支援チーム（AST）が、現場で確実に業務を行い、実際にその効果も明らかにしており、高く評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

受動喫煙を防止している
医療法人社団珠光会 聖ヶ丘病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
敷地内全面禁煙の方針を明確にし、禁煙外来を開設しており、評価できる。患者へは、院内掲示、リスクについての話、画像・データによる説明、入院案内、院内掲示により受動喫煙防止の啓発を行っている。特に、禁煙外来を始めるにあたり、患者への規範となるように全職員は禁煙活動に取り組み、その成果として職員の喫煙率0％を達成されていることは高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

2.1.2

リハビリ

1.6.4

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

診療記録を適切に記載している
公益社団法人鳥取県中部医師会立 三朝温泉病院（100床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
診療記録はマニュアルに沿って、患者の状態や検査結果などが適時・適切に記載されており、退院時サマリーの2週間以内の作成率は100％である。診療録は主に日本語で記載されており、略語も一部に認められるが、院内略語集を作成している。診療記録の質的点検は2014年4月から行われていたが、本格的には2017年8月から医師2名、看護師2名、放射線科長・薬剤科主任・栄養科主任・検査科主任各1名の8名の監査メンバーで開始した。月に6例を4名（医師・看護師・コメディカル・診療情報管理士）で点検を行い評価している。評価のばらつきをなくすために、
2017年12月に監査基準を「画像所見・検査結果、それに対する診断がある：5点、所見のみ：4点、施行している
検査結果すらない：3点」のようにより具体的にしており優れている。さらに委員会で2年に1回程度、評価者のレベ
ルアップのための研修会を行っていることも高く評価できる。委員会内では各医師の評価が実名で報告され、記録も残されており適切である。本格的な質的点検の開始により、医師の診療録の記載に対する意識が高まってきており取り組みは秀でている。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

5

3rdG:Ver.2.0

2.1.9

一般病院１

医療関連感染を制御するための活動を実践している
摂津ひかり病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
手指衛生のための流水手洗い場所を整備し、速乾式消毒剤の使用状況をモニタリングしている。個人防護用具は必要な場所に準備しており、標準予防策に基づき手順に従って着用している。また、汚染したリネンや寝具類の取り扱いは、所定の容器で指定場所に収納し、適切に運搬処理している。感染性廃棄物の取り扱いは、統一した感
染性廃棄物収納容器を準備しており、密閉して廃棄している。今般の新型コロナウイルス感染症においては、2020年2月の早期に発熱外来を設置し、限られたスペースの中でビニールシートやパテーションでゾーニングを行っている。発熱を疑う患者は、トリアージにより院内に入ることなく直接救急外来処置室に入室し、コロナ対応のPPE着用の職員が、パテーション越しに患者に診察、検体採取する体制を構築している。運用する中で空気の対流などを考慮して、ゾーニングやパーテーションなどの変更を行い、感染防止に向けた対策を適切に講じていることは高く評価する。

2.1.11

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
医療法人生寿会 かわな病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族の抱えている倫理的課題や診療・ケア場面における倫理的課題を「臨床倫理課題検討シート」を用いて多職種がそれぞれの情報や見解を合同カンファレンスで共有している。
「臨床倫理課題検討シート」として取り組
みはじめた頃は紙媒体であったが、システム化され院内LANで共有している。また、シートにこの事例を倫理委員会に上申するかどうかをチェックする欄も設けられており、職員全員の共通認識となっている。倫理学習に加えて、事例を通した職種間の認識の違いを理解することが出来るようになるとともに、臨床倫理的課題への理解を深める
ツールとなっている点においても、優れた取り組みであり高く評価できる。

2.2.10

医師は病棟業務を適切に行っている
医療法人社団 長谷川病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
症例検討会を週1回開催し、手術患者の方針確認や新入院患者の把握などを多職種で行っており、医師は毎日回診を行っている。特に、毎朝8時より約30分程度、全常勤医と看護師・MSWによるカンファレンスが行われており、入院患者の問題点の確認、抑制の解除への判断、褥瘡の確認などを行い、入院患者の問題点の多くが朝の時点で共有できているなど、評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
町立辰野病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
築8年経過の厨房施設で、清潔・不潔の区分けが明確で、日常清掃が適切に実施され、衛生面に配慮された食事が提供されている。保温・保冷配膳車を利用して適時に職員専用の清潔な物品等を搬送するエレベーターを専用化
し病棟へ搬送されている。嗜好調査、食事アンケートをとり、料理形態の参考とし、意見に基づき食器の見直しもされている。入院患者の高齢化により、個別対応は86％となっているが、残食量の軽減につなげている。月に1 ～ 2
回の行事食を取り入れ、地産地消の「じもと弁当」の提供や年4回、病棟ラウンジを利用したバイキングを開催し、地元食材の生産者紹介掲示もあり、管理栄養士、言語聴覚士のサポートのもと、楽しく食事をとる環境が提供されている。患者それぞれの状態に合わせて、食事を楽しく食し、適切に栄養摂取を行うことで、NST対象者を減らす
工夫がされており、高く評価したい。

6

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

一般病院１

リハビリテーション機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

新潟臨港病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
脳血管・運動器・呼吸器リハビリテーションの施設基準を取得して、整形外科術後・呼吸器・がんを中心に急性期リハビリテーションを行っている。呼吸療法認定士11名、認定理学療法士3名をはじめ各種の関連資格取得者が多数在籍して専門性を高めている。入院・術後早期から介入する体制に加えて、褥瘡回診に同行して療法士からリハビリテーション介入提案も行っている。疾患毎に標準的なプログラムを用意し、評価とプログラムの見直しを適切に行うほか、全例で開始時と終了時に病院独自に作成した評価法による最終評価を行っている。使用機器の管理も適切である。呼吸器ケア、手の外科検討会、がんリハビリテーションなど病棟での多職種カンファレンスを多数実施して病棟との情報共有も適切に行っている。日曜日を除く毎日リハビリテーションを施行するなど連続性にも配慮している。入院に加えて外来および訪問リハビリテーションを提供するほか、近隣介護施設や近隣市町村と連携して施設職員・市民対象の講演会の実施や地域包括ケア推進事業への参加など地域への貢献も行っており、
リハビリテーション機能は秀でており、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

3.1.7

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

医療機器管理機能を適切に発揮している
医療法人新生会 高田中央病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療機器安全管理責任者である技術部長（ME）ら12名のMEによって、医療機器は使用場所とME科において管理されている。整備保管状況は5Sが徹底されており、機器ごとの数量が一目でわかるようになっている。使用前全
機器には日付の入った点検済みのカードを使用時に最初に設定確認をする個所に封印として貼られ、使用時にカードをはがさなければ使用できない仕掛けとなっており、使用前と使用後がわかる仕組みなど、安全確保に向けた細やかな配慮がされている。使用中は現場ラウンドを頻回に行い、結果を写真付きで記録として現場にフィードバック
している。全機器の年間の保守点検計画が策定され、実施されている。医療機器の貸し出し、返却、メンテナン
ス状況はシステムの中で一元的に把握できる。休日・夜間トラブル発生時は24時間体制で駆けつけるシフトとなっている。また、混信や異常波形防止のため月に1回、各ゾーンの受信レベル管理を行っている。呼吸療法認定士、内視鏡技師認定取得など研鑽を積み、病棟・透析・内視鏡室・手術室など多岐にわたる個所にて医療機器の安全管理・使用への責任の表れが随所に伺え、その管理機能は他の模範となる極めて高い水準である。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人社団清和会 笹生病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急患者の受け入れは年9,500名程度、1日平均患者数26名程度のうち5名程度が入院している。
「24時間救急救命体制を実践、原則的に断らない救急車受入体制」を方針とし、第1次～第2次救急病院として対応している。直近1年間で救急受入率は74％程度である。受け入れの最終判断は担当科もしくは当直医が行っている。受け入れ不能例は他患者に対応中等と、分析している。西宮医療圏での2次救急輪番を年160日以上担当しており、当直医2名の専門科オンコール、検査・画像診断は当直制で西宮市を中心に広い地域にわたって活躍しており、救急医療は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

4.1.4

リハビリ

テーション病院

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している

索引

医療法人讃和会 友愛会病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
情報管理は総務課システム担当が管理しており、SE、医療情報技師が担当している。情報システムは電子カルテ、オーダリング、PACS、医事会計システム、検査データ取り込み、院内LANなどであり、各システムを総合的にリンクしている。システムはナースコールとの連動や、医療安全システムも導入し、3点認証もできるなど、完成したもの

7

3rdG:Ver.2.0

一般病院１となっており、セキュリティ面においても留意している。特に、各サーバーのデータはバックアップサーバーにバックアップ（サーバーの二重化）され、障害時にも復元可能であり保存性を確保している。サーバーは分散して設置され、バックアップテープは耐火金庫に保管されているなど、情報管理は秀でており、高く評価できる。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
医療法人春水会 山鹿中央病院（100床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
職場風土改革（人員配置の拡充、事業内保育施設の設置、年次有給休暇取得の推進、人材育成の推進）や魅力ある職場づくり委員会の活動（人員配置の拡充、短期育児休業の導入、代替要員の確保、ノー残業デーの導入、
夜勤勤務者の処遇の見直し・改善、リフレッシュ休暇制度、メモリアル休暇制度の拡充、永年勤続者表彰制度）
により、ワークライフバランスの推進・定着率の向上を目指している。特に、これらの活動により職場風土改革推進
事業実施事業主指定機関、男女共同参画県知事表彰、次世代（くるみん）認定機関、えるぼし認定機関（県第1号）、
ブライト企業認定機関、よかボス企業登録機関として公的に認定されているなど、高く評価できる。

4.3.1

職員への教育・研修を適切に行っている
国家公務員共済組合連合会 広島記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
全職員対象の教育計画は研修管理委員会が計画、新入職員研修はプログラムに沿って行っている。感染対策、医療安全の研修は医師の出席率が100％となっており、欠席者には上長が直接伝達講習を行い理解度を確認している。
院外への研修には積極的に参加できるようになっており、伝達講習を行っている。専門分野への資格取得にも補助を出すなど推奨しており、認定看護師も多く在籍している。また、看護師長は全員が安全管理の講習を受講している。
図書室はあり、24時間利用可能で新着図書は庶務課で資料を作成して配布している。インターネットは整備、文献検索のサイトにも加入している。職員への教育・研修は高く評価できる。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
公益社団法人鳥取県中部医師会立 三朝温泉病院（100床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
職員の貢献を評価し、職員を育成する人事考課制度は適切に行われている。病院の自己学習（自己研鑽）支援により、各職員は知識の習得に努めている。コーチング研修を通して職員のコミュニケーション能力を高める取り組みが行われている。クリニカルラダー、ファーストレベル、セカンドレベル、回復期リハビリテーション看護師、リウマチ看護師、骨粗しょう症マネージャー、薬剤師の障害研修認定者、診療放射線技師の放射線管理士、放射線機器管理士、磁気共鳴専門技術士、救急撮影認定技師、肺がんＣＴ検査認定技師、Ｘ線CT認定技師、管理栄養士の日本糖尿病療養指導士、鳥取県糖尿病療養指導士、セラピストの運動器・代謝・地域・脳卒中認定理学療法士、認定作業療法士、転倒防止指導士、骨粗しょう症マネージャー、生活行為向上認定など、職員は多様な資格を取得しており、かつ、各認定取得に向けて積極的に取り組まれていることは、高く評価できる。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
医療法人春水会 山鹿中央病院（100床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
医師を含む人事考課規程に基づいて年2回人事考課を実施している。各職員は専門知識の習得に努めている。特に、医師は認定医、専門医、難病指定医、産業医、指導医、また薬剤師は医療安全管理、医薬品安全管理者、さらに看護師は感染管理認定看護師、認知症看護認定看護師、緩和ケア看護認定看護師、リハビリは医療安全推進者、遠隔医療従事者、医療安全管理者、栄養サポートチーム専門療法士、臨床検査技師と管理栄養士は熊本地域糖8

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

尿病療養指導士、事務職員は医療ガス保安管理者、甲種防火管理など多様な資格を取得しており、かつ、その他にも様々な医療・介護の認定取得に積極的に取り組まれていることは、高く評価できる。

一般病院１

4.4.1

3rdG:
Ver.2.0

財務・経営管理を適切に行っている
医療法人讃和会 友愛会病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
経理課が担当、経理規程に基づき毎年予算書が作成されている。予算は、過年度からの傾向や季節変動および、院内各部門とのヒアリングを反映して作成している。また、毎月、月次収支、財務諸表が作成され、経営・運営会
議に報告している。分析はレセプト提出日の翌日に前月度損益を算定し、計画対比・前年同月対比などを出し、改善の検討が行われているほか、その内容を職員に公開している。また、会計処理は病院会計準則に基づいている。
さらに、会計監査は監査法人による外部監査も行われている。経営分析では、部門別原価計算の実施や、セコム
医療システムの提携病院との比較も行っているなど、財務・経営管理は秀でており、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

4.6.1

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

災害時の対応を適切に行っている
社会医療法人社団愛有会 久米川病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
東京都災害拠点連携病院の指定を受けており、BCPマニュアルが作成され、毎年見直しが行われている。新築された病院の屋上には、緊急時の患者搬送および災害時の救援物資の搬送を目的として、ヘリポートが設置されている。2020年7月には、レジリエンス認証を取得されているほか、市からの依頼により、医療救護所の指定を受けている。防災マニュアル・消防計画が作成され、年2回の災害訓練が行われている。大規模震災対策として、病院設
備は7日間の機能継続（電気・水・ガス・通信）に配慮した計画で設計されている。BCPチームがフロアごとに編成され、チームごとにBCPカードに基づく緊急対応訓練（トリアージ・救護所設置等）が実施されている。災害時の対応および体制の構築は、大いに高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

9

3rdG:Ver.2.0

10

一般病院１

3rdG:Ver.2.0
一般病院２

11

3rdG:Ver.2.0

1.1.3

一般病院２

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
米沢市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療への患者参加は「患者さんの権利と責任」に示している。また、倫理方針にも記載している通り、多職種カンファレンスに患者が参加する患者参加型カンファレンスを行い、看護も同様、患者参加型看護計画を行い医療に積極的に参加を促している。患者の責任として、誤認防止のため氏名を名乗っていただき、生年月日で確認・アレル
ギー・既往症・服薬履歴等医療への参加を促している。患者と診療情報を共有する、また、理解度を上げる手段としてデイルームに病気等の検索が可能なパソコンを設置している。患者の医療への参加や診療情報の共有化において、これらの取り組みは秀でており、高く評価できる。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
公立学校共済組合 関東中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
多様な相談体制と窓口を設置し、ホームページや入院案内で周知を図っている。総合案内、患者支援・医療福祉相談窓口、がん相談支援センター、などの相談窓口を設置している。すべての病棟に担当ソーシャルワーカーを配置し、入院決定時点から入院時のスクリーニング、病棟カンファレンス等によって相談ニーズを漏れなく把握する系
統的な取り組みを行い、看護師、薬剤師等も多様な相談に応じている。医療連携室が中心となって相談活動全体を調整し、困難事例や相談活動の検討を行い、虐待等が疑われる事例への対応実績も見られる。各病棟・外来へのソーシャルワーカーの配置や医療メディエーターの育成もなされている。退院後には、地域のケアマネージャーや医師の参加も得て、退院前カンファレンスを開催し、退院後の患者・家族への支援を行っている。緩和ケア認定看護師による訪問活動などが行われており、患者支援体制は秀でている。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
社会医療法人 母恋 天使病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
一元的な患者相談窓口として医療福祉相談室、地域医療連携室、患者支援室が一体となった「患者サポートセンター」を設置している。センター長である医師を中心として保健師、看護師、MSW、事務職など多職種協働であらゆる相談に応じる体制が整えられている。虐待への対応方針は、児童、高齢者、障害児（者）それぞれに整備されている。特に、子供と家族を対象としたサポートチーム（FAST）を編成し活動を始めるなど、病院全体で積極的に患者支援に取り組む姿勢が認められ高く評価できる。患者・家族等への周知も適切に行われている。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
地方独立行政法人広島市立病院機構 広島市立安佐市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
総合相談、がんや医療安全についての相談窓口を設けて、医療コンフリクト・マネジメント研修やメディエーター
研修を受けた看護師やMSWを配置している。入院案内やホームページ等で窓口は周知され、年間約10,000件の相談を受けている。院内の専門職や地域の関係機関等と連携を図り、様々な支援を行っている。その中で、救急認定ソーシャルワーカーを1名配置し、救急外来やICU、HCUにおいて、生活困窮者や身寄りのない方の早期支援を行い、患者本人の不安解消や退院支援の円滑化を図っている。なお、自殺行為により搬送された方に自殺未遂コー
ディネーターが関与し、精神科医師とともに再自殺企図を防いでいる実績もあり、多様な支援体制は秀でている。

12

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

一般病院２

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人緑泉会 米盛病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院エントランスから入ってすぐの総合案内のカウンターに、院内外に精通して、ラダー教育されたコンシェルジュ
を常時3名配置して、来院者すべてに休日でも応じる体制を構築している。受付内容によりMSWを配置した地域連
携相談室を案内し、医療メディエーター室とも連携している。その応対サービスと内部コミュニケーションに対し、2015年に外部団体の接遇大賞を受賞し、以後も外国人対応も含め対話技能などを向上させ、医療メディエーター A
認定者も配置し現在に至っている。患者支援体制は、ホームページや広報誌、掲示などを通じて案内し、プライバシーに配慮した医療相談室も確保している。福祉制度や退院調整、看護に関する相談を中心に、多様な医療相談に電話や来院時でも対応できる体制を整備している。内容は地域連携相談室専用の業務日誌入力システムや電子カルテ、病棟カンファレンスなどを通じて事例に応じ共有している。毎週、患者相談窓口カンファレンスを多職種を交えて開催し、課題解決に向け継続的に取り組まれている。接遇面は患者満足度調査においても95％以上の満足度を得ており、患者支援に向けた姿勢と機能は高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

1.1.6

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる
あいち小児保健医療総合センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
倫理委員会の下部組織として臨床倫理部会が位置づけられている。現場で解決が困難な問題について当該部署か
ら「臨床倫理審議依頼書」が提出され、臨床倫理部会長が多職種で構成される臨床倫理部会を随時招集し、緊急開催する仕組みがある。主要な倫理課題として子どもの権利の擁護、意思決定支援をあげ、日本臨床倫理学会認定の臨床倫理認定士（医師、看護師などの多職種7名）を活用し、各部署における日常的な倫理的問題の分析などを行っている。計画的、継続的な取り組みにより現場の倫理的感受性が高められてきており高く評価できる。

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会福祉法人恩賜財団済生会支部 大阪府済生会茨木病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
倫理的課題に対する方針は、「済生会茨木病院倫理マニュアル」に明文化されており、「WMA医の倫理綱領」に基づいて、「済生会茨木病院の倫理綱領」が作成されており、定期的に見直しされ、職員全員に周知されている。倫理委員会では方針の決定・マニュアルの整備等が実施され、現場では倫理チームの活動とファシリテータの育成を積極的に実施している。さらに病棟では日常で遭遇する様々な倫理的課題について多職種で週1回程度の看護倫理検討会を開催し、課題解決に向けて臨床倫理4分割法等による検討が実施され、その記録も残されている。現場で解決できない問題や重大な課題が含まれる場合には、病院の倫理委員会に上げ、外部委員も入って検討する仕組みであり、適切である。産科病棟では、倫理事例を地域医療機関の職員と合同で検討する場を設け、患者目線に立った医療展開と地域の医療機関職員の倫理意識の向上に貢献し、地域レベルでの医療の質向上を目指すという、進んだ取り組みが実施されており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.1.6

リハビリ

テーション病院

1.1.6

3rdG:
Ver.2.0

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる

索引

社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院として、倫理委員会を設置し、倫理方針を明確に示している。有識者を含む倫理委員会は、臨床における診療、
医療行為、医事紛争、研究などのあらゆる倫理的課題に対して、病院としての方向性を明確に示している。倫理委
員会の実効性を高める実働組織として、解決困難な倫理的課題に迅速に対応する為に、多職種からの臨床倫理チーム（CET）を設置し、コンサルテーションを実施しながら、障害受容や治療拒否など多様な事例を毎月検討している。その結果を倫理委員会へ報告し、審議を経て職員に周知している。倫理的課題を共有し検討する仕組みが体13

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一般病院２

系的かつ効果的に機能している。また、職員研修や年2回の倫理スローガン掲示などにより、職員の倫理的認識の向上に努めている。さらに、CETの臨床倫理に対する実践的アプローチの技能と専門性を向上すべく、公開型の臨床倫理集中講座を大学の生命倫理系の講座と主催・共催し、倫理的判断と意思決定手続きに研鑽を深めている。
九州山口地域の臨床倫理に従事する人材育成にも大いに貢献している。倫理的課題へ真摯に向き合い、解決に向け専門性を高めながら、継続的に取り組んでおり高く評価できる。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
事業理念に基づく病院理念、基本方針、診療機能、診療実績、患者統計、医療サービスなどに関する情報は、ホームページや広報誌、病院年報などで周知し総務課が担当して、最新の情報をもとに更新している。ホームページは、機能を更新して、スマートフォンやタブレットにも対応する最適化されたレイアウトを採用し、SNSへのリンクボタンも表示して、情報の拡散力を高めている。個人情報保護方針など、病院の社会的責任に関する情報も公開している。
また、最新情報や病院からのお知らせ、スタッフブログ欄をトップページに設け、時節に応じて必要な情報や日々の取り組みを広報誌や年報のバックナンバーも含めて掲載している。地域に定着した掲示板としての機能を備えている。
加えて、年間24回、多職種による公開講座を年間計画として開催し、病院機能の理解に向けた一助としている。病院祭である寿量フェスタは、病院の機能を見て体験できる場として成果を得ている。実施した取り組みは、様々な媒体を通じて広報し更なる向上に繋げており、地域等への情報発信は高く評価できる。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
社会医療法人緑泉会 米盛病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の医療サービスに関する広報は、広報課が企画・情報収集から発信までを担当している。広報課は、入院案
内や病院案内からホームページ、広報誌、年報など発信媒体を一括して担当している。多部署とコミュニケーションを図りながら、院内全体を俯瞰し最新の状態で内容の一貫性を図り、整備している。また、見読性と視認性を高め
読みやすさを向上すべく、画像と文字のバランスに配慮しながら行間や段落、カーニングまできめ細かい対応がなされており発信力は優れている。地域向けの広報誌はホームページ用にも最適化し、医療・介護施設向けの「連携だより」は、連携医療機関への訪問活動を通じて得た課題や相談に対し、病院としての姿勢を示す回答としての機能も備え、情報の双方向性を高めている。その他、市民公開講座、多職種の出前講座、医療学級に加え、ディス
プレイ広告、各種メディア出演等を通じ周知を図っている。ホームページは、SNS運用ポリシーを定め公式アカウン
トを表示して情報の拡散力を高めている。さらに、アクセス解析ツールを利用して常に分析し質向上に努めており、地域等への情報発信は高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
公立学校共済組合 関東中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
積極的な紹介・逆紹介に取り組み、紹介元への医師の返書は患者来院の当日に作成されており評価できる。登録医は650名を超え、症例検討会や退院前カンファレンスにも参加している。地域の医療機関等を月に40か所以上訪問し、地域医療連携情報交換会、救急医療交流会等も実施している。東京都の地域連携パスに加えて、近隣医療機関と連携して独自の地区パスを運用し、医科・歯科などの連携にも取り組んでいる。これらの取り組みを地域医療連携室が中心になって組織的に実践しており秀でている。行政や医師会の要望を受けて、COVID-19専用病棟を設置し、地元医師会のPCR検査センターに場所を提供するなど、地域医療連携への貢献も高く評価できる。

14

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1.2.2

一般病院２

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人国立病院機構 都城医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者ADL（衣服の着脱、移乗、入浴等）の程度による地域医療機関の受け入れ体制や、口腔ケア・清潔ケア・褥瘡ケア等の実施状況を一覧にして、患者逆紹介に役立てている。地域医療連携室は地域医療連携・退院支援機能を有し、専従の看護師5名とMSW1名、事務2名が配置されている。入院支援センターが入手した生活支援の情報
が病棟および地域医療連携室に届き、状況に応じて在宅復帰や転院、入所支援を始める。更に、病棟看護師や地域医療連携室看護師は退院調整後も自宅訪問を行っている。最近では、退院支援した患者の入院する医療機
関や施設を訪問し、ケアの提供状況の確認を行い、退院調整の評価を行うとともに、次の連携に役立てている。
訪問先からの希望聴取も同時に行い、看護サマリーに家族の想いも記載して欲しいなど、今後の展開への改善に結びつけている。暴力的なパートナーのいる若年妊婦の退院時には、行政と同行訪問し方向性を協議するなど、医療機関・介護サービス事業所のみでなく行政とも連携している。患者視点に立った退院支援と連携体制の構築と実施
は、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

1.2.2

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
国家公務員共済組合連合会 佐世保共済病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院であり、医療連携室を中心に看護師、社会福祉士、事務職員等を配置して、約250の登録医療機関と連携している。地域の医療状況を十分に把握し、連携手順の整備と連携施設相互の情報交換に努めている。
また、CT・MRI等の検査機器の共同利用等の活動を、HPを通して院外に働きかけ、紹介率93％、逆紹介率82％に達し、紹介元への受診報告、情報提供を確実に行っている。登録医療機関との「顔の見える連携」を目指し、副院長と医療連携室職員が年間平均100施設を訪問し、連携を深めている。さらに「医療連携懇談会」を毎年開催し、2019年は参加者約230名（うち医師80名）にアンケート調査を行い、連携施設が貴院に望むことを把握しており、これまでに「予約センター開設」などの具体的な改善事例がある。加えて、登録医との間でカルテ閲覧可能
な「あじさいネット」を稼働し、全登録施設を閲覧できるデジタルサイネージを玄関ホールに設置し、医療連携室から連携室だよりを月2回発行する等、地域の医療機関との連携活動は秀でたレベルにあり、高く評価できる。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人 母恋 天使病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室が中心となり、260名の登録医を有する病診連携が構築され、ID-Linkを用いた地域連携ネットワー
クも展開している。また、昨年度から在宅療養後方支援病院として在宅療養をサポートする体制も整えられている。
その活動は、24時間、365日医師が常に携帯する紹介患者専用の受け入れホットラインや保健師2名が中心となって運営される連携室など、より実践的かつ効果的な地域連携が行われている。救急医療や医療的ケア児の受け入れといった地域ニーズに合わせた自院の強みを活かす取り組みは秀逸である。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.2

リハビリ

テーション病院

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

索引

社会福祉法人 京都社会事業財団 京都桂病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院である。地域医療福祉連携室を設置し、地域の医療関連施設との連携や医療ニーズを把握している。連携登録医制度があり、現在、349施設が登録している。年1回の紹介医療機関満足度アンケート実施や3か月に1回の連携実務者会議、地域医療連携セミナー開催、医師が同行する定期的訪問活動等により、医療関連施設の状況を収集している。また、紹介予約を平日は午後8時までFAXで受け付け、受信後20分以内に返信する取り組みや、「かつら病院ねっと」を活用した電子カルテ情報を登録医療機関へ開示する取り組み、かかりつけ医と

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3rdG:Ver.2.0

一般病院２の共同指導や症例検討会、退院カンファレンス実施など、紹介受診を積極的に推進している。地域連携クリニカル
パスの計画策定・活用推進に取り組み、2020年度上期で紹介率64％、逆紹介率155％を確保している。担当副院長の下で、地域連携や転院調整担当者だけでなく、ベットコントロール係や入退院支援担当係を連携室内に配置して、紹介入院を円滑・迅速に受け入れている。地域基幹病院として主導的な役割を発揮し、積極的に地域の医療関連施設との連携を図るなど、その取り組みは秀でている。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
藤沢市民病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
患者総合支援センター内の地域医療連携室に必要な人員が配置され、地域の医療関連施設等との連携を担当している。地域医療連携運営委員会を開催するとともに、地域の医療関連施設等を訪問して情報収集を行っている。逆紹介に積極的に取り組み、紹介率と逆紹介率はともに80％以上となっている。紹介元に対する報告では初回報告、中間報告、最終報告を基本として実施し、報告遅延への催促も行っている。返書率は100％であり、報告状況が一元的に把握されている。さらに、登録医療機関400件以上に対して病院幹部などで年1回訪問し、各医療機関の状
況や要望を把握している。円滑な受診に向けて、外来・検査予約センターを設置し、利便性の向上や待ち時間の解消に努めるなど、連携を深めるための取り組みは高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
滋賀県立小児保健医療センター（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
保健指導部を中心に県内の各圏域との地域ネットワークの構築や地域小児保健活動へ専門職員の派遣を実施するなど、県域の保健・福祉・医療機関と積極的な連携を図っている。また、滋賀県小児在宅医療体制整備事業の一環として、NICU等長期入院児の受け皿となる、後方支援病床の確保および適切な在宅療養支援へ向けたコーディ
ネートを行っている。患者・家族の在宅療養の支援に向けて積極的に努力していることは、高く評価される。紹介・
逆紹介に係る事務的作業は事務局医事係にて行われ、紹介先・紹介元への対応や実績の把握・返書管理については、確実な対応がなされている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
あいち小児保健医療総合センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進に寄与する活動として、保健部門を中心に小児専門病院として病院の特色を活かした活動がなされている。なかでも専門職種に向けた妊娠・周産期からの児童虐待予防研修、在宅療養支援研修会、予防接種研修会、保健所保健師実務者研修を行っている。また、患者・家族向けとして、子どもの事故予防教室や医療的ケア児等を持つ親のグループ支援に加え、JICA課題別研修受け入れなど国際協力活動にも協力している。これら
院内外への講師派遣人数として、2017年度は232人、2018年度は268人の実績があり、愛知県の小児専門病院としての役割を十分発揮しており、取り組み内容は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている総合病院 土浦協同病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民に向けた健康啓発活動として学術図書委員会・地域医療連携室が主体となり、市民公開講座を院内や地域に出向いて年8回、看護部健康サポート委員会が健康教室を18回、予防医療センターが「我がまま教室（集団健康教室）」として「元気に生きる達人教室」「「運！」DOする？教室」「「ココロとカラダ」人とつながる栄養教室」な

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3rdG:Ver.2.0

一般病院２

ど計56回を実施する等、院内の各職種が趣向を凝らして取り組んでいる。健診事業として人間ドックや地域の企業
従事者の定期健診、行政から委託された基本健康診査・予防接種などを実施している。また、地域の医療機関に向けた土浦協同病院地域医療連携懇談会では自院の最新医療の事例発表がなされ、地域医療機関の医療従事者に向けて医師や臨床検査・リハビリテーション・放射線部門の職員が専門的な研修会を月30回程度実施している。
看護部では半年をかけて地域医療機関の新人看護師に向けた「新人看護職員外部公開研修」を開催している。地域に向けた医療や健康に関する教育・研修・啓発・健康増進活動に、土浦医療圏の中核病院かつ地域医療支援病院として病院一体となって取り組んでおり、極めて高く評価できる。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人財団健貢会 総合東京病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域住民を対象とした市民公開講座は、2018年度は47回、約2,600名が参加し、毎年同程度の開催状況となっている。市民公開講座の参加者へのアンケートが実施され、講座内容の充実と聴講者が理解しやすいような企画も計画され、脳疾患と循環器疾患の専門医による座談会形式の講演会も実施されている。また、毎月「心臓病ティーサロン」が開催され、「がんの早期発見」をテーマとした公開講座、糖尿病教室なども開催している。リハビリテー
ションスタッフや管理栄養士による実演を交えた講義、感染管理認定看護師による地域の学校への感染対策等の講演など、地域に出向いた活動も展開している。地域の医療機関向けには、最新の治療方法などについて、専門の医師を招聘したカンファレンスなどを年に12回程度開催するなど、地域の医療の質向上に積極的に取り組んでいる。地域に向けての教育・啓発活動は、多様な活動が活発に展開されており秀でている。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人社団浅ノ川 浅ノ川総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民を対象に72種類の「出前講演」を準備し、2019年度は41回の実績をあげ、講師には医師、看護師、理学療法士等多くの職員があたっている。がんサロンを常時開設して啓発活動を行い、恒例の健康フェアでは健康相談
や栄養指導等を実施している。地域の医師とのオープンカンファレンスや講演会、福祉関係者との福祉連携交流会
を継続的に開催している。11回を数える「定位放射線治療セミナー」には県内外から医療関係者が参加している。
救急隊員との救急症例検討会も開催するなど、医療に関する教育・啓発活動は、秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.2.3

リハビリ

1.2.3

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

汐田総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
総合ケアセンターが中心となって企画運営し、健康保持や啓発を目的に、地域住民や各種団体からの依頼に応じて地元公民館等を利用した住民対象の医療講演（出張講演）を様々なテーマで開催している。講師はテーマに応じて法人内の医師や看護師、コメデイカルスタッフを派遣し、健康サポート教室や講演など年間約210回開催している。
また、年1回、地域の健康祭「ふれあい健康まつり（3,000名参加）」を開催して、楽しみながら住民に健康増進と病院の機能を知ってもらう取り組みに加え、HPでは健康コラムの随時発信、認知症に関する支援者のつどい（ケアカフェ）など、地域住民に向けた啓発活動は活発である。さらに、医師、認定看護師等の専門職による医療知識や技術向上に向けた研修会を開催するほか、地域の医療従事者との情報交換や質向上に向けた連絡協議会や連携
実務者会議の開催など、教育・啓発活動は秀でており、高く評価できる。

索引

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3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
長野県厚生農業協同組合連合会 浅間南麓こもろ医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
保健予防活動を基本方針に掲げ、保健予防課を設置し、健診事業とともに地域の教育・啓発活動を推進している。
35期に至る「実践保健大学」は、1,049名が卒業し、地域の健康づくりのリーダーとして安全な農産物づくりや販売、
地域の老人介護の会などの活動を担っている。毎年、卒業生であるリーダー同窓会を開催し、交流や学習などのフォローアップを行っている。また、「健康長寿こもろ教室」は、毎月、小諸市と共催し、健康教育活動として市民の中に定着している。新たに療法士等が、「カンタン体チェック＆楽しく運動」などの健康増進活動を毎月2回開催している。地域へ向けた教育・啓発活動は、市民の健康増進活動へと前進し、行政の保健活動と一体になった取り組みであり、高く評価できる。地域の医療関連施設等へ向けては、認定看護師等が、認知症等をテーマに年間50を超える研修会の講師活動を行っており、医療に関する教育・啓発活動を適切に行っている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人栗山会 飯田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
住民健康診断・生活習慣病検診・各種がん検診・人間ドック等を実施しているほか、糖尿病教室・アルコール教室
等の各種教室を積極的に開催している。市民公開講座の開催も年25回に及んでいる。小学校・中学校等への講師派遣や地域の健康行事への参加なども積極的に実施している。地域の医療関連施設等に医師・看護師を講師として派遣し、緩和ケア等に関する研修も行うなど、地域に向けた積極的な教育・啓発活動は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
独立行政法人労働者健康安全機構 愛媛労災病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
外部講師を招聘した院内研修会では、地域の医療機関等の職員の参加も受け入れており、産科では地域の助産師、感染防止ストーマ関連では地域の介護保険施設職員やケアマネジャー等の参加を広く募って開催されている。また、循環器内科では専門医の少ない地域へ出向き、急患の対処等の講演会を開催し当院への受け入れにおける協力体制も整備している。看護部門も地域の介護保険施設に訪問して、安全対策や感染防止等についての支援を行っている。特に地域産業保健活動として、通常の産業医活動の他に小企業における勤労者の健康管理活動に積極的に関わり実績を上げており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
熊本市北部地域の住民との交流の場として、開設当初から「健康と幸せの会」を設け、講演会や研修会等を通じて健康への関心を高めることに尽力している。社会的使命の達成に向け継続的に活動する組織（健幸会）としてNPO法人化し、公益性と独立性を確保し隣接した地域交流館を活動拠点として、健康生活相談コーナーや開放型の健康生活図書館、訪問歯科連携センター、飲食施設、指定運動療法施設などを設置し、10年以上が経過している。年間を通じ、医師・医療従事者による公開講座を年間24回、外来での健康情報提供を兼ねた豆知識講座や、病棟での糖尿病教室や人工関節患者会など多くの患者参加型講習会などを計画的に開催している。その内容やアンケート調査結果は、取り纏め広報している。新しい公共的なサービスを職員自ら創り上げ定着し、健康増進に向けた基地的な機能の役割を担っており評価できる。認定看護師等による地域医療者への処置やケア等の臨床実践
研修、情報交換会、各種健康イベントへの講師派遣を広く広報して実施している。専門性を活かした教育・啓発活
動が積極的かつ効果的に実施されており、高く評価できる。

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1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人シマダ 嶋田病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の住民に向けた教育・啓発活動は、地域住民からのアンケートに基づいたテーマでの健康教室の毎月度実施、ミニデイ（公民館主催・年32 ～ 33回）
、各疾病での市民講座などが積極的に行われ、2018年度で年間約70回の実施、1,290名の住民参加の実績を上げている。また、地域の医療従事者や介護職を対象とする教育活動も、地域の医師向け地域連携講演会（月1回）、糖尿病を学ぶ会（年5回・毎回100名近く参加）、診療所に出向いての糖尿病出張教室（年7回）、認定看護師を講師とする認定看護師セミナー（年7回）、薬薬連携会議（年6回）、NST
勉強会（年4回）、地域連携コメディカル研修会（180人参加）、その他介護施設向け出張指導等々、医療従事者・介護従事者への啓発活動への参加者は約1,300名におよぶなど、これらの活動は秀でたものとなっており、高く評価される。

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

富岡地域医療企業団 公立富岡総合病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
2015年度に厚生労働省の「人生の最終段階における医療供給体制整備事業」の実施機関に選定され、医療従事者から患者に対して適切な情報の提供と説明がなされるとともに、意思決定の相談体制を整備している。2017年度
からは、県委託事業であるACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実践のため、医師を含む120の医療従事者チームに対して、人生の最終段階における医療やケアのあり方、患者本人の意思決定に対して患者の意向を尊重した医療やケアを実現する体制整備の研修を継続して実施している。また、地域がん診療連携拠点病院として市民公開講座の開催、緩和ケア研修会の開催、看護師・介護職員を対象とした看取りケア研修会など、医療従事者を対象とした研修会を実施している。さらに、2014年5月からは病院の様々な部門の職員と地域の住民が直接対話し、コミュニケーションを深め医療・健康増進に寄与することを目的とした「ナイトスクール」を毎月18時から
エントランスホールにおいて開催し、70回以上継続している。これらの地域に向けた医療に関する教育・啓発活動
は高いレベルで行われており、秀でている。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

1.2.3

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
独立行政法人国立病院機構 都城医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内で健康講座を年8回開催し、学校・医療機関・地域住民等からの依頼を受けて「健やか出前講座」を月2 ～ 3件実施している。スキルラボセンター研修として、認定看護師による「新生児フィジカルアセスメントケアと呼吸器ケア」「ストーマケア」、医師による「気管内挿管トレーニング」、臨床工学技士による「人工呼吸器管理」をテーマに講義と実技研修を行い、地域の10施設の医療機関から20 ～ 30名が参加している。更にセンター内には20数種のシミュレータがあり、技術的指導に活用されている。退院支援事例検討会を年4回行い、地域医療機関医師や看護師、ケアマネージャー、地域福祉コーディネーターがパネリストとなり、様々なテーマで議論されている。周産期
ネットワークの一次病院の地域助産師も含めた研究会が活発に開催されている。自院の持つ医療知識や技術は地域で共有され、地域全体の質の向上へつながっており高く評価できる。

精神科病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

索引

地方独立行政法人福岡市立病院機構 福岡市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の医師や医療従事者向けの勉強会として、年4回福岡東部オープンカンファレンスを開催している。毎回100名程度の出席者を得ており、出席者の意見を参考にして、さらに有意義な勉強会を目指し取り組んでいる。日本救急医学会ICLSコースは他施設の職員にも門戸を広げ、看護師の新人教育と卒後2年目の教育も他施設から参加可能と

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3rdG:Ver.2.0

一般病院２

している。地域住民向けには、公民館等を利用して健康講座を年2回程度開催しており、地域で開催される講演会や研修会等へ職員を積極的に派遣し、開催団体を支援している。地域の医療従事者の教育に極めて充実した対応を行っており、高く評価したい。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
地方独立行政法人 大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民や患者を対象とした健康増進に向けた取り組みは、「はびきの体塾」を2019年度に年5回開催している。
2008年に医師会、訪問看護ステーション等との共同で「医療でつなぐ地域連携ネットワークSouth Osaka Cure &Care（SOCC）」を発足させ、年2回、呼吸器疾患領域についての定例学習会を開催している。地域の開業医向けに、病診連携研修会「はびきのアカデミー」を年2回開催している。また、保健所の職員向けに「結核の感染対策」
講習会や、地域の看護師向けに感染対策講習会を年3回開催している。また、小児科ではアレルギー疾患に関する研修会や講習会の講師を年間30回以上引き受けており、医師会主催の講習会や結核ワーキンググループ・南河内感染対策ネットワークの研修会など、地域の様々なネットワーク会議において、医師・看護師・薬剤師・管理栄養士が講師を担うなど、呼吸器・アレルギー疾患の専門病院として期待される教育・啓発活動を積極的に展開しており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
丸子中央病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の住民の健康への知識を高めるため医師や看護師、コメディカルなどによる、出前講座を要請に応じて実施し、糖尿病学習会や介護における不安解消に向けた介護よろず会や地元スーパーと連携した食材フェスティバル、専属シェフによるいきいきレシピの情報発信を行っている。さらに全国展開している「PUSHプロジェクト」に参画し、院内職員のインストラクターにより「救うのは君だ！PUSHプロジェクトin信州」の中心的な役割を担い、地域の一般
市民や中学生に向けて心肺蘇生の技術を育成している。特に小中高生などの地域の若者が広く蘇生の技術や助け合う事を学ぶ機会として活動する中で、他の医療関係者に対してもインストラクター養成を行い、活動を広げている。
また、研修センターでは医療関係者向けに、BLS・ACLSコースを開設するなど、地域における蘇生、救命技術の養成から一般市民への啓発活動につなげるサイクルを構築しており高く評価できる。加えて地域の介護関係者を集めた在宅医療・介護を考える会を主催して、急性期医療だけでなく、在宅や介護との連携を図った啓発活動を行うなど、地域における教育、啓発活動は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
利根保健生活協同組合 利根中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進に寄与する活動として、地域住民を対象とした講演会や学習会の定期開催とともに、市主催の健康フェスタなどのイベントへの積極的な職員の講師派遣が行われている。また、貴院で出産した新生児の両親と医療者の交流の場として「赤ちゃん同窓会」が開催され、育児サポートに寄与する活動も展開されている。医師会症例検討会や臨床病理検討会においては、貴重な症例や病理所見を題材とした学習や意見交換が行われ、地域内での医療知識の共有や医療連携の推進が図られている。特筆すべきは、保健生活協同組合が地域で行う班会の活動への参加で、年間を通じて全ての職員が職場持ち回りで参加しており、2019年度の実績は延べ338回の開催におよんでいる。班会では、健康に関する勉強会や健康相談、健康チェック、ヨガ体操などの総合的な健康サポートが提供され、地域の健康増進に精力的かつ積極的に取り組まれており、高く評価できる。なお、このような活動が認められ、国際Health Promoting Hospitalの認定を受けている。

20

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1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

地方独立行政法人広島市立病院機構 広島市立安佐市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
心臓病・肝臓病・糖尿病教室を定期に開催し、地域がん診療連携拠点病院として市民講演会も行っている。また、医師をはじめ医療従事者は出前講座に出かけ、感染管理、緩和ケア、皮膚・排泄ケア、糖尿病看護等の認定看護師は施設等から依頼を受けて各種指導を行っている。北部地域の5つの病院スタッフ（医師、看護師、臨床検査技師、
診療放射線技師、MSW等）で、症例カンファレンス、多職種カンファレンス、画像読影勉強会を、毎週テレビ会議で行っている。各病院が症例を出す参加型とし、ほぼ全員にコメントを求めるなどの配慮を行い、モニター上で互いの顔を合わせながらの意見交換は活発である。メンバーの病院のベテラン医師が臨床研修医に指導を行う、また、他院の技師が画像の読み方を確認する場面もある。参加しやすいWEBカンファレンスの構築、および実施による地域医療の質の向上や医療者の育成は高く評価できる。

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人仁生会 細木病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員および他の医療機関の従事者も参加する症例検討会を毎月開催している。高知県と高知市が取り組む「高知家健康パスポート事業」に健康診断啓発施設として参加し、さらに地域住民等を対象として、25種類のプログラムがある「まっこと出前講座」は、専門職が院外に出向いて実施しており県・市の認定施設のひとつである。また、糖尿病セミナー、脳卒中セミナーの開催や医師・看護師等による研修会・教育施設への講師派遣も実施している。さらに、急変時のシミュレーション研修に地域の医療関係者を参加させる取り組みを始めるなど、地域に向けての医療に関する教育・啓発活動は高く評価できる。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
綜合病院 山口赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
市民公開講座「知っちょる会」を年1回開催するほか、地域住民を対象とした出前講座も年間10回以上開催している。出前講座は、健康生活支援を主なテーマとし、災害時の対応や介護方法に関するものまで住民視点の内容を幅広く扱い、参加率の向上に努めている。院内にはがん、リウマチ、クローン病、糖尿病の患者会が構成され、疾病知識の向上や療養上のヒント、精神面でのサポートなどの幅広い支援を行っている。さらに、社会貢献活動にも積極的で「ブラックジャックセミナー」には2019年度に高等学校7校から33名が参加し、「ふれあい看護体験」には11校から67名が参加しており、手術体験や看護体験を通じて専門職への関心を高めるきっかけづくりに寄与している。また、市医師会とタイアップした医療安全および感染管理研修をそれぞれ年1回開催し、「緩和ケア公開講座」
や「がん医療従事者研修」などの医療従事者向け研修も年間16回（2018年実績）実施している。病院全体が一丸となって地域医療の充実のために積極的な教育・啓発活動を展開しており、その企画力と実績は模範的水準であり、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

索引

富士宮市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進を図る活動として、住民向けに、年6回の「市民健康講座」や病院開放イベント「ふれあいフェスタ」を開催するとともに、医師や薬剤師は「富士宮CKD地域連携の会」に参加し、CKDシールの配布や普及を行っている。
災害拠点病院として、DMATメンバーが地域に出向いて「災害医療・市民トリアージ指導」を行い、参加者にアンケートを実施して評価も行っている。地域の医療関連施設等に対しては、4つの分野の認定看護師が病院や施設等に出向き、それぞれの専門性を活かした指導を行うとともに、開業医も交えた消化器病や心臓病などのカンファ

21

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一般病院２

レンスも開催している。看看連携の事業として看護師が主体となり、地域の医療関連施設等との情報交換や研修会の開催を行うなど、多職種が積極的に展開する教育・啓発活動は秀でており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人緑泉会 米盛病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域との交流の場として、隣接してラーニングセンターを設け、講演会や研修会等を通じて医療や健康への関心を高めることに尽力し、社会的使命の達成に向け継続的に活動している。中高生を対象にしたブラック・ジャックセミ
ナーは医療体験の場として、骨粗鬆症リエゾンサービス委員会による転倒予防教室はフレイル・サルコペニア対策にも貢献している。また、医療圏の地域リハビリテーション広域支援センターとして、整形疾患分野で講演会や技術指導を主導している。市民公開講座や出張講演会を積極的に開催し、最近では、感染症や災害への危機意識向上に向けて、リモート講演も実施している。さらに、地域のスポーツクラブへのメディカルサポート、救急救命士による出張勉強会など多くの参加型講習会を計画的に開催している。地方紙のデジタルボード配信サービスも院内に導入し、最新の医療情報を提供している。ラーニングセンターでは、AHAの各種公認コースも計画的に実施し、認定看護師等による地域医療者への処置やケア等の臨床実践研修も継続している。人材育成に専門性と病院機能を活かした教育・啓発活動が積極的かつ効果的に実施されており、高く評価できる。

1.4.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
独立行政法人国立病院機構 山口宇部医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
感染管理はICD1名、ICN1名を中心に、全体を統括する感染対策委員会と、ICT、ASTが整備され、それぞれ専
門職種で構成されている。委員会は感染管理を総合的に管理し、ICTはラウンドを中心に環境整備に、ASTは抗菌薬使用の適正化に努めており、詳細に活動記録も残されている。感染対策に関するマニュアルは約20年前に作成され、以降ほとんどの項目にわたって複数回の改訂を行い、改訂記録も残されている。また、改訂の都度、イント
ラネットや各職場責任者を通じて周知されている。重要事項は紙媒体で関係者へ直接周知されることもある。ASTの活動で血液培養検査時の検体採取の指導により汚染率が減少し、より正確な結果を得られるようになった事例も確認できた。専従のICNは地域のICN協議会に参加して中心的な役割を担い、行政とも連携している。また、地域
感染対策ネットワークを構成し、地域の情報を速やかに収集している。直近のCOVID-19感染に対しては通常外来とは別に発熱外来を設け、隔離した診療体制を整え、また職員教育も開始している。感染制御に向けた体制は非
常に適切に構築・運営されている。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている総合病院 土浦協同病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内外の感染症情報や薬剤耐性菌情報は感染管理室に集約され、イントラネット等を通じて全職員に周知されている。ICT、ASTは毎週ラウンドを行い、3名の感染症専門医それぞれと感染制御ミーティングでの分析・評価の後、関連部署や医師に支援・指導を行い、介入後の結果も再評価している。微生物サーベイランス、医療関連感染サーベイランスは適切に実施され、JANISにも参加している。アウトブレイクの基準や対応は院内感染対策指針に定められており、2018年の麻疹患者への迅速な対応による早期終結、2019年の心臓外科MRSA縦隔炎への遺伝子タイ
ピングを用いた対応等は、積極的な感染制御活動として評価できる。また、委託業者環境衛生管理委員会を開催し、課題の検討や300 ～ 400人の委託職員への教育を行い、地域に発信する市民公開講座も主催している。感染管理室を中心として、限られたスタッフやスペースの中で最大限の感染制御活動を優れた形で展開しており、高く評価できる。

22

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1.4.2

一般病院２

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般社団法人天草郡市医師会立 天草地域医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICTが毎週のラウンドで院内感染情報を継続的に収集し、MRSA、インフルエンザなどの感染発生状況を把握している。また、院内で結核菌診断やPOT法によりMRSAや緑膿菌、下痢原性大腸菌などの病原体遺伝子検査が実施可能で、内因性か持ち込みかの診断も含めて、臨床現場へ結果をフィードバックし、必要な対応を迅速に実施している。JANISに参加し、SSIやUTIなどのサーベイランス情報も的確に収集している。ASTも毎週ラウンドを実施し、主治医へ抗菌薬選択を推奨し支援している。手指衛生やオムツ交換などのプロセスサーベイにも、定期ラウンドを実施している。また、全職員を対象とした感染管理研修会への参加率は、ビデオ講習も実施して90％以上を確保し、習得状況に対し確認テストも実施している。院内外の感染情報は、感染対策ニュースとして取りまとめ、職員に周知している。アウトブレイクや耐性菌による感染症に対応する手順があり、早期から予防対策を実施するなど、感染制御に向けた取り組みは極めて秀でている。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる

一般病院３

1.5.2

3rdG:
Ver.2.0

三重県厚生農業協同組合連合会 松阪中央総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療の質の向上に向け、院内では毎月のM&Mカンファレンス、年30回程度のCPCの開催があり、診療科別のカンファレンス開催も多い。診療用パスは全入院患者の50％程度に適用されており、看護部では、月例のパスカンファレン
スで適用例の振り返りが行われている。また、ホームページに疾患ごとに対象患者数や治療に伴う感染症、合併症の発生率などが掲載されているほか、2014年から参加している日本病院会のQIプロジェクト内の指標のうち30項目
ほどについては、その経年変化まで掲げられている。このうち、患者満足度などでは明らかな改善が認められているなど高く評価できる。今後とも活動の継続を期待したい。

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

愛媛県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長直轄の組織である改善推進本部の下に、改善推進室とクオリティマネジメント室が設置されており、積極的に質の改善に向けた活動を部門横断的に院内全体で行っている。質改善公開カンファレンスが毎月開催されており、さらにTQMサークル活動、カイゼンラウンド、ワンポイント改善などの取り組みを通じて、それぞれの部門で改善された内容が院内で大会や書面で共有化され、さらに全国大会や冊子、ホームページなどで発表、公開していることは、高く評価できる。ISO15189と病院機能評価の認定を取得している。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.5.3

リハビリ

テーション病院

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師や看護師をはじめ多職種で構成する業務改善委員会で各部署の問題点や改善点などを抽出し、各部署を定期的にラウンドし改善活動を支援している。業務の質向上を目的に、病院全体でTQM発表会を毎年開催している。
部門別にも、看護介護福祉研究会を年2回、事務部門発表会を年1回開催している。職員満足度を重視し、部署や医療チームなどに対してMVT（Most Valuable Team）表彰を設けて、2013年以降、朝礼で毎月理事長より授与している。前回の病院機能評価の受審で指摘のあった項目については、改善を図り効果を確認している。また、保健所や厚生局の立ち入り検査で指摘された事項に対しても、速やかに改善している。BSCを導入してすべての部署で目標管理を行い、年2回のレビューを通じ目標の達成度を評価し支援している。業務の質改善に対する取り組みは秀でており、高く評価できる。

索引23

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1.5.3

一般病院２

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人シマダ 嶋田病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
TQM委員会を毎週開催し臨床指標のみならず医療安全上の課題や倫理的課題も拾い上げ、それぞれの課題について組織横断的な検討を行い、業務改善活動に結びつけている。また、管理運営会議でも各部署からの問題点や課題を協議し、業務改善の検討を行っている。具体例として、褥瘡の発生に医療機器での圧迫を取り上げ、褥瘡チー
ムや臨床工学技士と改善点を検討し発生率の低下に繋げた実績を確認した。また、部門・部署の目標管理についてはBSCを継続しており、BSCの進捗は院長と部門管理者で定期的に確認している。立ち入り検査の指摘事項は、指摘事項とその改善策を記載し、各部署回覧後、院内掲示板に保存し、誰でも確認できるシステムとしている。厚生局の指摘についても速やかに改善を図るなど、業務の質改善の継続的取り組みは優れている。保健所、消防などによる医療監視で指摘された事案はない。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
公益財団法人東京都保健医療公社豊島病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
今回で4回目の当機構への認定申請であり、受審準備を通じて各部門・分野で医療サービス向上への取り組みを行っている。また、重層的、多職種的、かつ病院主導的な取り組みがある。例えば、業務改善委員会、患者サービス向上委員会、一般医師も出席する院長とのランチミーティング、部署別6S活動推進を図るプロジェクトチームと部署毎のテーマ別改善運動などがある。さらに、日本病院会のQI活動への参加や外国人患者受け入れ医療機関認証への病院を挙げての取り組みを行うなど、多彩である。加えて2年前から年度単位の運営方針の第一に医療の質向上が挙げられており、院内各部署でのクオリティインディケーターの設定・実施に加え、質向上に重要と位置付ける
医療倫理へのコンサルテーションチームの活動も始まっている。外部からの立入検査への対応も含め、このような業務の質改善に向けての取り組みは高く評価できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人緑泉会 米盛病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院機能評価の受審は今回4度目の更新受審であり、副機能としてリハビリテーション機能も初回受審されている。
受審に際しては、医局長をリーダーとするプロジェクトチームが中心となって対応し、その都度、指摘された事項の改善に継続的に取り組んでいる。クレド朝礼を毎週開催し、グループワークで接遇の問題点を洗い出すなど、組織横断的な活動を行っている。毎年、患者満足度調査を同規模多施設とベンチマークしながら実施し、総合満足度は、
診療機能が拡大し受診患者も多様化している中で上昇し、他施設比較でも優れている。また、診察までの待ち時
間も、前年比較で短縮するなど、着実な成果を得ており、高く評価できる。

1.6.1

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している
社会医療法人緑泉会 米盛病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
三方路地に面して立地し、二方には路線バスの停留所があり、JR駅、市電、高速インターなど多様なアクセスを案内している。外来駐車場はゆとりあるスペースを確保し、特に一般用の車間の白線は、U字タイプを採用し乗り降りしやすいドアスペースを確保している。出張理容や訪問歯科診療にも対応し、Wi-Fi環境も整備している。病棟では、テレビや冷蔵庫は毎日定額で利用でき、電子レンジや冷蔵ロッカー、自販機、コインランドリー、おしぼり自動製造機に加え、希望により依託洗濯サービスやビデオ通話も利用できる。また、病棟の車椅子用トイレは配置場所や配置数に配慮している。総務課を中心に利用状況や要望を把握し、実施可能な対応を検討している。院内コンビニ
エンスストアやテイクアウトもできるカフェは毎日営業している。院内コンビニエンスストアは病室への配達サービスも24

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一般病院２

可能で各種の収納代行や宅配受付も行い、日常の手続きは院内で完結できる。それらは各種の案内などに明記し説明している。医療コーディネーターを配置し医療通訳タブレットも活用している。表示も院内全体で多言語化を図り、多様な患者・面会者の利便性向上に貢献しており、高く評価できる。

一般病院１

1.6.3

3rdG:
Ver.2.0

療養環境を整備している
神奈川県立こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病室やデイルーム、トイレ、AYA世代への学習室などを整備するなど、診療・ケアに必要なスペースを十分確保するとともに、整理整頓を徹底している。周産期部門においては、昼夜の照明の工夫や自然の音（川の流れや鳥のさえずりなど）を流すなど、療養環境面にも配慮している。NICU内には家族が滞在しやすいように母子同室の病室を整備し、充実した屋上庭園は、患者・家族の癒しの空間となっている。院内の各所にアートワークやプロジェク
ションマッピングを施し、子供に対する優しさが感じられる。また、登録されたボランティアは約350名を数え、ボランティアによる季節ごとの飾りつけやイベントなども多く行われ、患者・家族が楽しめるよう工夫している。
こども病院として、患者・家族のストレス軽減のため、病院とボランティアが一体となって癒しの環境を整備する
取り組みは秀でており、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.6.4

3rdG:
Ver.2.0

受動喫煙を防止している
社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
敷地内禁煙であり、病院入口に「禁煙実践病院」の大型看板を設置している。隔月で多職種による喫煙対策委員会を年4回開催し、入院患者や職員の完全禁煙を推進している。敷地内禁煙の一環として、毎月館外のゴミ拾いを実施し、吸い殻の発生状況を確認している。入院患者には、禁煙認定専門指導者による禁煙の勧めとして教育・指導を行い、パスを利用して禁煙できる環境づくりを支援している。地域住民や小・中学生にも出前講座として、喫煙や受動喫煙に関する教育を年間30回近く開催している。職員に向けては、採用日までに禁煙を求めることを採用文書に明示している。週2回の禁煙外来の受診や遠隔禁煙外来の利用も案内し、直近の喫煙率は1.9％である。病院として、禁煙の啓発活動から禁煙に向けた動機付けとして、禁煙関心度を調査し意向を確認しながら、準備期・関心期など心理状態を把握した提案に取り組み、禁煙に向けて見本となる新たな取り組みを展開している。ニコチン依存症管理料に関する経年的報告からは、禁煙成功率80％以上の成績を収めている。日本禁煙学会専門指導看護師も1名配置するなど、禁煙に向けた取り組みは高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.6.4

3rdG:
Ver.2.0

受動喫煙を防止している

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

地方独立行政法人 大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
呼吸器・アレルギー疾患の専門病院としての機能・役割を果たすべく、敷地内全面禁煙を徹底している。タバコの持ち込みを禁止する「タバコフリーホスピタル」を宣言し、ホームページ・「入院のご案内」・「入院のしおり」
・
院内掲示を通して、周知・徹底している。禁煙外来を開設している他、医師・看護師など、多職種で構成されたTCT（タバココントロールチーム）が中心になり、週1 ～ 2回の敷地内ラウンドを実施している。毎年5月31日の世界禁煙デーにはイベントを開催し、肺年齢相談会・禁煙チラシ配布・院内コンサートなどの禁煙の啓発活動を行っている。
毎年の職員に対する喫煙状況調査では、喫煙率は年々低減しており、直近の調査では4.9％（委託職員を含めても7.1％）と低い水準である。医師の喫煙率は0％であり、病院全体として受動喫煙防止に対して優れた取り組みを行っている。

索引

25

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2.1.2

一般病院２

診療記録を適切に記載している
独立行政法人国立病院機構 都城医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師・看護師ともに診療の記載基準を設け、電子カルテにて見読性を確保しながら適時・適切な記載を行っている。
前回受審の後に、病院独自の質的点検項目や方法を設定し点検が継続されている。評価者による評価のばらつきを是正するため、評価者の教育まで実施されている。診療記録の質的点検は、当該診療科以外の医師2名と看護師、
当該診療科の医療クラークによって行われ、評価結果をフィードバックしている。また、診療報酬に準拠する診療録内の必要な文書や記録についても、同時に点検されている。さらに、すべての死亡診断書・死産証書の記載について、医師2名・看護師1名・医療情報管理室担当者1名等で記載内容と診療記録などの評価を行い、適宜フィードバックされている。医師記載の院内死亡事例報告書をもとに医療安全管理部が予期の有無を確認し、予期せぬ死亡（死産）については医療情報管理室が診療録の質的点検を行い、副院長を介して病院長へ報告する流れになっている。これらの取り組みは、高く評価される。

2.1.6

転倒・転落防止対策を実践している
富士宮市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全入院患者に対して、入院後24時間以内に転倒・転落のリスクを評価し、計画を立案した後、患者・家族に説明している。ベッドサイドに危険度別、看護師・看護助手別移動法、ベッド柵を乗り越えるリスクなどを青・黄・赤・緑のサインで識別し、多職種で共有している。転倒・転落発生時は観察シートを用い、医師の指示、患者の状態観察、家族への連絡等を標準化して発生時の対応を確実に行っている。影響レベル3b以上の事象の場合は、医師を含むチームが患者と場面の再現を行い、予防策を検討している。さらに、防止対策の強化により身体抑制率が低下するなど、転倒・転落防止対策は秀でており、高く評価できる。

2.1.10抗菌薬を適正に使用している
あいち小児保健医療総合センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
2016年度より、抗菌薬の適正使用を進めるためにICD、ICNが中心となってASPチームを結成し、毎週の会議により抗生剤の使用状況が詳細に把握されている。特定抗菌薬について、PICUとNICUでは許可制となっており、その他の病棟では使用頻度が多くないため届け出制となっているが、いずれも適切に使用状況が把握されている。年1回、院内のアンチバイオグラムが作成されている。ASPチームでは感染症コンサルテーションも実施しており、年間300件以上に対応している。ASPチームの活動により、メロペネムの使用量は10分の1以下、第三世代セフェム系抗菌薬については5分の1以下に減少しており、他の模範となり高く評価できる。

2.1.10抗菌薬を適正に使用している
独立行政法人国立病院機構京都医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
抗菌薬の適正使用について、2010年発足の抗菌薬適正使用小委員会と2019年発足のASTが、組織的権限を有して継続的に取り組んでおり、高く評価できる。抗菌薬の採用・採用中止は、感染制御部も関与して薬事委員会で決定しており、品目数の削減にも努めている。抗菌薬使用の指針を定めて定期的に改訂している。また、抗MRSA薬やカルバペネム系抗菌薬を含めて院内感染対策を実施した上で必要と判断した11種を特定抗菌薬とし、使用に際しては届け出制としている。医師は必要性を入力して届け出しなければ、オーダーできないシステムとなっている。ASTは毎週カルテラウンドを行い、特定抗菌薬が3日以上継続投与された患者について使用状況をチェックするなど、適
正使用への介入と主治医へのフィードバックを行っている。院内アンチバイオグラムを定期的に更新し、血液培養複数セット提出の徹底等、起炎菌・感染部位特定の取り組みも適切である。特定抗菌薬使用量の減少、MRSAや薬剤耐性緑膿菌の検出低下などの成果もあり、抗菌薬の適正使用に関する取り組みは秀でている。

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2.1.11

一般病院２

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

あいち小児保健医療総合センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
脳幹機能が停止した子どもの治療の継続について「終末期・死亡時の対応指針」に基づき、臨床倫理部会で多職種による検討を重ね治療の中断をするという重要な決定のプロセスなどが記録されている。病棟においては、感染症に罹患した子どもの遊びの場をどうするかという行動制限の範囲についての検討など、現場の日常的な倫理課題について細やかに検討し記録している。また、不慮の事故など虐待が疑われるケースについては看護師などの申し出により権利擁護委員会でケース会議が開かれ、児童相談所と連携するなど現場の倫理的課題に対応する仕組みが複数あり、誰でも発議できる組織風土は他の模範となり秀でている。

一般病院２

2.1.11

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
一宮市立市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床の倫理的課題に対する意識が高く、各部署・病棟でJonsenの4分割法を活用した分析が多職種で行われ、事例検討のレベルは非常に高く優れている。検討した内容は事例集としてファイルされ、Q&Aとして活用もされ実績を蓄積し、継続的な研修も行われている。解決困難な事例に対しては、多職種で構成された臨床倫理コンサルテー
ションチームで検討されている。さらに困難な事例は、臨床倫理検討小委員会へ申請する仕組みが整っており、周知もされている。誰でも相談しやすいように電子カルテ上で入力できる倫理お悩み相談コーナーを設け、日常の倫理的課題を継続的に吸い上げる工夫もされている。倫理的課題に対する対応は、高く評価したい。

一般病院３

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
徳島県立中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
現場で生じた倫理的課題については、現場で患者・家族の意見を聴取し検討するとともに、臨床倫理コンサルテー
ションチームに連絡し、多職種で共有しながら解決している。また、月1回定期的に臨床倫理カンファレンスを開催し、2019年度は臨時開催も含め、14回の開催実績がある。事例の検討は、臨床倫理認定士の資格を持った医師を中心に4分割法を用い、多様な倫理課題に取り組んでいる。また、臨床倫理コンサルテーションチームで解決困難な事
例は、臨床倫理委員会で検討する仕組みがある。輸血拒否患者や臓器提供患者、小児虐待等の倫理課題発生時
は関連委員会で検討し、臨床倫理委員会や管理者会議で決定する場合もある。日々生じる倫理課題に対して個々の職員の倫理課題に対する認識が高く、迅速に把握・検討や対応する臨床倫理コンサルテーションチームが機能しており、非常に高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.1.11

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

2.1.11

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している

索引

富岡地域医療企業団 公立富岡総合病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
診療科では医学的適応等について倫理カンファレンスを行い、解決困難な事例は多診療科で合同倫理カンファレン
スを行っている。看護部では従前より日常遭遇する倫理的課題に取り組み、看護部目標に掲げ目標値を決め取り組んでいる。各部署では看護師が問題と思ったことなどを提案し、年間10件以上の倫理カンファレンスを開催し、必要に応じて専門・認定看護師、複数の診療科医師、MSWなどの多職種も参加している。倫理的課題はJonsen4分割法で検証し、患者・家族の意思決定支援や職員の葛藤の解決を図っている。具体例として、禁煙を守れない患者の手術や抗がん剤治療、気管カニューレの抜去希望、合併症がある患者の透析導入、身体拘束等である。2019
年9月に倫理コンサルテーションチームを設置し、意思決定、医学的な適応、身体拘束、ACPなど月10件程度を検討し、倫理コンサルタントとして職員をサポートしながら課題の解決を図っている。解決困難な事例は、緩和や認知症のケアチームなど専門チームと連携を行ったり、臨床倫理委員会に提案している。職員がお互いを尊重し、垣根を低くして倫理的課題解決に取り組む姿勢は秀でている。

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2.1.11

一般病院２

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
鹿児島市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族の抱えている倫理的な課題については、各部署で倫理カンファレンスが月1回程度開催され、検討内容が蓄積されている。必要時、医療連携室・児童相談所・臨床心理士などに相談・紹介を行い、情報の共有と倫理問題の解決に取り組んでいる。救急室において細やかな配慮を検討し、さらに、診療科責任者会議等でも共有している。起こりうる輸血拒否事例に対して、電子カルテで常時マニュアルを確認し、対応する手順が浸透しているなど、速やかに対応がなされている。職員の倫理的知識・感性を高めるため、院内研修も開催されるなど、患者・家族の倫理的課題への対応は、一部の部署にとどまらず病院全体・各部署で検討・実施しており、高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
昭和大学江東豊洲病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
多職種で構成する横断チームとして、NST、ICT、AST、口腔ケア、緩和ケア、早期リハビリテーション、褥瘡対策
チームなどがあり、日々の巡回、コンサルテーションやカンファレンスに参加して診療・ケアをサポートしている。
また、8つの診療センターでは、診療科の枠を超えて治療方針を検討し、医療を提供している。各チームは、スクリー
ニングシートなどを用いて患者のオーバートリアージを行っている。毎日のカンファレンスで情報交換、情報共有を行い適時に介入することで、患者の早期回復のために各専門職が役割を発揮している。さらに、互いの専門性を尊重し、心理的安全性の高い専門家集団として、有機的に活動している点は秀逸であり、高く評価する。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種で構成する褥瘡対策、栄養サポート、緩和ケア、感染対策、精神リエゾン等のチームがあり、組織横断的な活動を展開している。口腔・嚥下ケアチームは、歯科医師、摂食・嚥下障害看護認定看護師、脳卒中リハビリ
テーション看護認定看護師、管理栄養士、歯科衛生士、理学療法士、言語聴覚士、作業療法士のメンバーからなり、週1回の回診を行っている。
「健康の回復の土台は栄養にある」を念頭に一人でも多くの患者が「口から食べる幸せ」を取り戻せるように、患者・家族と寄り添い、チーム一丸となり、何が最善かを考えた診療ケアを実践している。また、栄養サポートチームは全科を対象に入院患者の栄養スクリーニングを実施している。主治医や看護師からの栄養サポートの介入依頼に基づき、チームで週1回のカンファレンスと回診を行い、栄養状態の維持、改善により治療効果を高めている。また、それぞれのチームのケア方針や計画、検討内容等は電子カルテ内に適切に記録され、主治医や病棟スタッフとの共有のもとに診療やケアが行われている。多職種が協働した患者の診療ケアが積極的に行われており、高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
国民健康保険 小松市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種で構成されたチームは組織横断的にカンファレンスし定期的なラウンドを実施し積極的に活動している。排尿チームは尿道カテーテルを留置している全患者の抜去・抜去後の排尿に自立に向けて支援している。緩和ケア
チームは通常の緩和ケアのほか、がん告知された患者へ就労への不安への支援も実施している。リエゾン回診ではCOVID-19によるメンタル症状をケアするラウンドを積極的に実施している。多職種で作成された「乳がんの治療を受ける方へ」のパンフレットはそれぞれの専門職が分かりやすく適切な内容が網羅され活用されている。また、感染・NST・DM・および認知症ケアに関しても、部門横断的な活動が活発で、総じて多職種からなる専門職チームの介入はスムーズで優れた実践が行われており、高く評価できる。

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2.1.12

一般病院２

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

大阪赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種で構成された安全、感染、栄養、褥瘡対策、糖尿病対策、緩和ケア、がんサポート、認知症ほか多数のチームが部門横断的かつ有機的に診療やケアに介入している。薬剤師や療法士、看護師において、医師との協働作業の中でそれぞれの専門性を発揮できる機会が設けられており、各職種の専門性を相互に尊重しあう関係性が構築されている。患者総合支援センターや外来通院治療センターにおいては、患者を全人的にとらえ「その人らしさを尊重して」という支援に努め、高度医療を行いながらもそれを押し付けない対応がされている。ほかにも多職種チーム
による回診やカンファレンスの開催、各診療科内での症例検討会が実施されているなど、診療科の枠を超えたカン
ファレンスが実施されている。診療記録等にも多職種による意見交換や情報共有が遅滞なく記録されるなど、これらの多職種協働の取り組みは特筆すべき事項として高く評価される。

一般病院２

2.2.1

3rdG:
Ver.2.0

来院した患者が円滑に診察を受けることができる

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

あいち小児保健医療総合センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
小児救命救急センターとして24時間365日の救急体制と外来受診は紹介予約制がとられている。受診に必要な情報
はホームページ、院内掲示などに分かりやすく紹介され更新もされている。総合案内には看護師が配置され、様々な来院形態に応じた案内や、障害者への配慮、病態や緊急性へのトリアージなどを適切に行っている。患者が持参した画像データは、「画像データポスト」に取り込むことで時間短縮と利便性に寄与している。外来待ち時間調査は毎月実施・把握され、待つことの苦痛軽減として、子どもの遊び場の確保や保育士と連携した遊びの提供などの工夫が見受けられた。外国人対応では、英語表記の案内に加え通訳の同席などのサポート体制があるなど、患者の視点に立った円滑な受診体制は極めて高く評価される。

来院した患者が円滑に診察を受けることができる
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会医療法人緑泉会 米盛病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
自院の機能を整形外科と救急を中心に明確にし、受診に必要な情報をホームページ等に詳細に掲載している。問診
票は外来受付で即時入力している。サービス課のコンシェルジュ 3名を総合案内カウンターに配置し、玄関到着時から各患者の必要状況に応じて個別性の高い案内サービスを行っている。待ち時間調査を実施し、再来受付機や自動精算機の設置、再診の予約制に加え、感染症対策としてオンライン診療予約も開始している。発熱・感染疑い
患者は、一般患者と動線および診察場所を区別している。紹介については、地域連携相談室が各部署と連携して円滑に受け入れている。救急では、いつでも患者を受け入れる姿勢で取り組み、24時間救急相談ダイヤルも設けている。外国人に対しては、外国人患者受け入れ医療機関認証制度やジャパンインターナショナルホスピタルズの認証を受け対応している。国際医療交流課で英語・中国語の通訳対応を行う他、院内表示の多言語化を図り、24時間
20言語対応の医療通訳夕ブレットを配置している。外来や救急、紹介の全てにおいて患者の視点で円滑な受診に向けた配慮が行き届いており、極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.2

リハビリ

テーション病院

2.2.1

3rdG:
Ver.2.0

外来診療を適切に行っている

索引

あいち小児保健医療総合センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
患者に関する情報収集は問診票を用いて適切になされている。患者への説明と同意は適切になされており、看護師が同席できなかった場合は病棟看護師に申し送りがなされ、入院後にあらためて説明内容の理解度を確認している。
看護相談外来では、子どもでも分かりやすいような媒体を用いて、医療的ケア児および家族への指導がなされている。
特に、二分脊椎等で自己導尿が必要な患者については、診察室内にあるトイレを使用して指導を行っており、積極29

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

的な取り組みを行っている。病院開設当初から通学への影響を考慮して土曜日終日の外来を行っており、患者中心の医療の姿勢が表れており高く評価される。

2.2.6

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
医療法人社団 常仁会 牛久愛和総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族からの相談は内容に応じて、社会福祉士が配置された医療福祉相談室、メディエーター研修を受講した警察官OBの職員を配置した患者サービス室、看護師を配置した入退院センターなどに振り分けられ、年間約2,000件の事例に対応をしている。患者のニーズによっては、行政機関や支援ができるNPO機関とも連携し、特に地域の特性上、外国人労働者などの支援では継続的なフォローをするなど、きめ細かな対応が見られる。また、
夜間・休日であっても、救急での身元不明者の死亡などのケースでは社会福祉士に連絡し、緊急対応が可能な運用を構築している。相談内容や経過は電子カルテの記載やカンファレンスで共有されるが、秘匿性が高い場合は特定の権限でないと閲覧できないような配慮がみられる。医療相談に係る取り組みは、人員の配置、運用、スタ
ッフのモチベーションなど、いずれも秀でており、極めて高く評価できる。

2.2.7

患者が円滑に入院できる
滋賀県立小児保健医療センター（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
各種の入院手続き書類や入院案内冊子を整備し、入院支援担当看護師や診療科看護師が、資料を用いて説明を行っている。年々増加しているレスパイト入院調整や緊急入院時の対応も円滑であり、看護部によるベッドコントロール
機能も発揮されている。入院支援担当看護師は患者のプロフィールを聴取して各リスク評価や食物アレルギーなどを把握し、継続して必要な情報を記録し看護計画の立案、病棟看護ケアに繋げている。入院時オリエンテーション
は、病態・年齢・発達状況などを考慮して、丁寧な説明に努めている。入院前の病棟見学や手術室見学、要望に応じた試験入院などを実施している。他院NICUからの転院の受け入れに際して、保健指導部医師と看護師が先方病院を訪問し、スムーズに受け入れができるように情報を収集し、家族の要望や不安を聴きながら安心して入院できるように取り組んだ事例も見られるなど、患者が円滑に入院できるよう継続的な取り組みが遂行されていることは、高く評価できる。

2.2.12

周術期の対応を適切に行っている
あいち小児保健医療総合センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
手術・麻酔の適応や方法は主治医と麻酔科医がそれぞれ患者・家族に説明したのち同意を得ている。子どもが理解しやすいようアニメの術前ビデオを作成し、術前のみならず入院前に自宅でも閲覧できる。ホスピタル・プレイ・
スペシャリストが中心となり、手術の前にプレイ・プレパレーションを実施している。麻酔科医と手術室看護師は術前訪問を行い、手術直前のブリーフィングにて多職種で情報を共有している。患者の搬送、患者と手術部位の確認、
手術部位のマーキング、術前のサインイン、術後のサインアウト、器械カウント、ガーゼカウント等については、各種マニュアルに則り実施している。特に、タイムアウトは麻酔前のブロックタイムアウト、消毒前のラインタイムアウト、
執刀前のタイムアウトを実施している。術後の麻酔回復に関しては麻酔回復室（PACU）にて患者の状態を観察し、麻酔科医の判断のもとPICUへは主治医および麻酔科医の同伴により搬送しているが、完全覚醒の場合は看護師
2名で一般病床へ搬送しているなど、周術期の対応は高く評価できる。

30

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2.2.14

一般病院２

褥瘡の予防・治療を適切に行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人国立病院機構 小倉医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
褥瘡対策マニュアルに基づき、入院時に全患者対象のリスクアセスメントを実施し、悪化・防止計画に基づいてケアが行われ、発赤出現の段階で外来業務兼務の皮膚・排泄ケア認定看護師に相談する体制である。小児外科医師の委員長、皮膚科医師、皮膚・排泄ケア認定看護師、各病棟リンクナース、薬剤師、理学療法士、管理栄養士による構成員で、月1回の褥瘡対策委員会を開催し、週1回の褥瘡回診を行い予防対策、褥瘡早期治療について実践している。腹臥位等の褥瘡予防対応の必要性のある手術患者に対して、手術看護師に同行して術前訪問、手術中のポジショニング支援、術後の訪問を行っている。褥瘡リンクナースの企画による年3回、褥瘡に関係する勉強会を開催している。今後はオムツ、抑制帯装着中の褥瘡予防への知識・技術拡大を目標にしている。皮膚課題を抱えて退院する患者についての訪問看護など、地域との連携や電話での相談対応を行い、さらに、地域の医療者や市民向けの研修会を年3回実施するなど、褥瘡に対する活動は積極的に取り組んでおり高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理と食事指導を適切に行っている

一般病院３

2.2.15

3rdG:
Ver.2.0

神奈川県立こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士は、入院前、入院時にアレルギーや食形態の情報収集を行い、適切な食事を提供している。患者の摂取状況を把握し、STや歯科と連携して摂食・嚥下機能に合わせた食事調整を行っている。栄養スクリーニングを全患者に実施し、継続的に評価している。栄養食事指導を活発に行い、年間約800件実施している。栄養サポート
チーム（NST）は医師、歯科医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、臨床検査技師、ST、PT、歯科衛生士等で構成され、7つのプロジェクト（ミキサー食、がん、循環器、重心、側弯、摂食・嚥下、栄養管理）を作り、専門性を高め多職種協働で活動している。また、子供たちが自宅にいる時のように、クッキー作りをはじめ病棟バイキングを催すなど、食育にも力を入れている。アレルギー食の誤配膳を防止するために3重チェックを実施しトレイを色分けするなど、栄養管理と食事指導への質の高い取り組みは秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

栄養管理と食事指導を適切に行っている
徳島県立中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時、全入院患者に看護師がSGA評価を実施する。病棟担当の管理栄養士はSGA評価を確認し、食欲不振など栄養介入が必要な患者について優先度別に訪問し、栄養計画書を作成している。必要時は、NSTの介入を開始
し、月約80 ～ 100件の指導実績がある。NSTは医師を含む多職種（看護師・管理栄養士・薬剤師・言語聴覚療法士)からなるメンバーによって構成し、栄養カンファレンスを週2回開催しながら、栄養食事指導にも関与している。
入院サポート室での説明時に食物アレルギーなどの情報も収集し、調整が必要な患者は管理栄養士が直接面談し、入院当初より病態に合わせた除去食を提供している。脳外科や高齢患者等は、手術前より術後状態を予測し、経腸栄養等の栄養計画も立案している。摂食・嚥下機能障害がある患者には、耳鼻科医師とNSTの言語聴覚療法士
がVF往診を実施し、より詳細な摂食嚥下評価を可能とし、医療チームで情報や到達目標を共有している。選択食
メニューは月90回実施し、遅延食への対応も適切である。患者の栄養管理と食事指導については、優れた取り組
みをしており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.15

リハビリ

テーション病院

2.2.15

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理と食事指導を適切に行っている

索引

社会医療法人栗山会 飯田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病棟に2名の管理栄養士が常駐する体制を整え、シームレスできめ細かな栄養管理を実施している。入院患者の食品嗜好、栄養状態やアレルギーを把握し、食事に関するアセスメント等を適切に行っている。喫食状態をベッド

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3rdG:Ver.2.0

一般病院２

サイドで確認し、電子カルテに記載している。食欲や患者の病態に応じて担当管理栄養士が関与して栄養改善に向けた計画を立案し、1週間以内に評価している。NST回診を毎週実施し、必要に応じて言語聴覚士も介入する仕組みがある。多職種とともに毎週実施している症例検討ランチタイムミーティングは5年以上も継続実施している。
月420件以上行っている個別栄養食事指導や月2件以上行っている集団栄養食事指導、自宅での食事管理支援
である入院･外来の患者や家族を対象とした毎月開催する嚥下調整食（ミキサー食・きざみ食）の調理指導など、
栄養管理と食事指導は秀でており高く評価できる。

2.2.15

栄養管理と食事指導を適切に行っている
社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士7名を病棟ごとに配置している。全入院患者に栄養アセスメントを実施し、必要な患者に栄養管理計画書を作成している。低栄養状態の患者にはNSTと連携し、摂取形態や方法にも工夫している。また、全患者に入院後4日間、喫食状況を把握し、リスクが懸念される患者には改善するまで工夫や観察を続け、超高齢者には初回の食事に立ち会い、摂食・嚥下サポートチームと連携するなど、個別性に応じた介入に努めている。また、月に約90件の個別での栄養指導実績もある。食物アレルギーに対しては、入院時情報で把握し、電子カルテのトップ画面に表示し多職種で共有している。常に患者個々の特性を把握して、治療に貢献する栄養・食事支援を展開しており、高く評価できる。

2.2.16症状などの緩和を適切に行っている
神奈川県立こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者の症状緩和に対し、看護手順の中に47の症状別標準看護計画を作成し対応している。特に痛みに関しては、
患者に痛みの履歴書を記載してもらい、痛みのアセスメントシートを作成し共有している。緩和ケアチームは、11名のスタッフとファシリティドッグ1頭で活動している。メンバーは、麻酔科の専従医師、専従の緩和ケア認定看護師、医師3名（児童思春期精神科、総合診療科、血液腫瘍科）、小児がん相談支援室看護師（小児看護専門看護師）、
薬剤師、臨床心理士、管理栄養士、MSW、ファシリティドッグ、ハンドラーなどの極めて充実した体制をとっており、相談対応や病棟回診、週1回カンファレンスを行っている。専門性の高い充実したスタッフによる活動は秀でており、高く評価できる。ファシリティドッグは2代目となり、入院患者や家族の心のケアの大切な役割を担っている。

2.2.17

リハビリテーションを確実・安全に実施している
公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
主治医、医療チームがリハビリテーションの必要性を判断し、リハビリテーション担当医師が処方箋を作成している。
リハビリテーション担当医師と療法士は、患者の個別性に応じた目標や、注意事項および患者・家族の要望などを取り入れたリハビリテーション総合実施計画書を作成している。その際には患者・家族にリスクも含めて説明し、同意を得た上で開始している。実施手順を整備し、適応基準や中止基準を明確とし、容体変化時や急変時への対応も整備している。実施前後の患者の状態は、FIMを用いて定期的に評価している。また、リハビリテーションスタッ
フと医師を含む病棟スタッフとのカンファレンスを毎週行うなど、確実・安全にリハビリテーションを実施している。
また、ICUに専任療法士、SCUに専従療法士を配置するなどして、発症早期からのリハビリテーションに取り組んでいる。その結果、特定集中治療室に入室した患者においては、退院時のADLの向上や自宅復帰率を高めるなどの成果が得られており、高く評価できる。

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2.2.17

一般病院２

リハビリテーションを確実・安全に実施している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

大阪赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
すべての入院患者に対してできる限り発病前の生活レベルに近い機能に復すことを目標としており、機能回復と廃用症候群の予防に積極的に取り組んでいる。主治医およびリハビリテーション専任医師も常に関わり、指示に基づいて療法士は患者に分かりやすく1週間、2週間などの短期目標を掲げて患者のモチベーションを高めている。麻痺のある患者では、健側の活動をある程度抑え、患側の使用ニーズを高めることで患者の意欲を引き出すなどの取り組みも行っている。手術例では多職種が協働して術後合併症の予防に取り組み、術後早期の離床を実現している。
訓練効果の一面として、同一の心臓手術後の在院日数を前年比で4日短縮するなどの実績も得ている。また、病棟看護師との連携が強力であり、「できる活動」を、入院生活上で「している活動」とするよう努めており、リハビリ
テーションにおける患者支援体制は秀でたものである。

一般病院２

2.2.19

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族への退院支援を適切に行っている

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

富山県済生会富山病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院後3日までに入退院支援室、退院調整部門の看護師、MSWが病棟訪問し、患者の希望を踏まえた退院支援を開始している。週2回、退院支援員と病棟側で行う退院支援カンファレンスには、主治医、看護師、MSWのほか、管理栄養士、療法士、薬剤師、併設する訪問看護ステーションの管理者なども同席し、患者が安心して在宅に移行できるよう連携している。看護部のラダー教育に退院支援に関する教育を組み入れたことで、病棟・外来の看護師に対し退院支援に関する理解と協力を得ることに繋がっている。多職種が一体となって、早期からの退院支援活動を積極的に実践しており、秀でた取り組みとして高く評価できる。

患者・家族への退院支援を適切に行っている
鹿児島市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院患者全員に退院支援スクリーニングを行っている。予定入院患者は入院説明時に入退院支援センターで行い、必要に応じて入院前より退院に向けた情報収集等を開始している。医療連携室と各病棟に専従の退院支援看護師を配置し、医療ソーシャルワーカー、病棟看護師と連携して、退院支援が必要な患者を抽出している。主治医を中心に多職種で退院支援カンファレンスを開催し、退院支援計画書を作成して早期から退院支援に努めている。さらに、退院前共同指導も積極的に行い、院外から転院先の医師・看護師・医療ソーシャルワーカー・ケアマネジャーなど、地域の様々な関連職種と患者・家族が一体となって院内・院外との調整を行っており、充実した体制は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.20リハビリ

テーション病院

2.2.19

3rdG:
Ver.2.0

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
さいたま赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
相談支援課が中心となり退院後の診療ケア計画を立案している。在宅療養支援の必要性がある場合は、医師や看護師などの院内の多職種と院外のかかりつけ医、地域包括支援センター、ケアマネージャー、訪問看護ステーション、
居宅介護支援事業所などとの退院前カンファレンスを開催し、情報共有のもと適切な在宅での診療ケアを目指し実践している。退院困難の難病患者の「家に帰りたい」との想いに沿って在宅での療養環境を整備し、在宅復帰に向け院内外の多職種により調整・検討し、実現に向けていることは評価できる。また、何かあればいつでも病院が受け入れるという姿勢が明確になっている。地域における在宅での診療ケアの支援に大きく寄与しており、その取り組
みは秀でている。

索引

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3rdG:Ver.2.0

2.2.20

一般病院２

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
社会医療法人景岳会 南大阪病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療福祉相談室の社会福祉士や退院支援看護師が中心となり、退院支援計画書に沿って、退院後の診療・ケア
をアセスメントし計画を立案している。在宅療養支援の必要性がある場合は、医療相談室が中心となり、医師・看護師などの多職種と、かかりつけ医・地域の担当者・ケアマネージャー・訪問看護ステーション・地域在宅介護事
業所などで退院前カンファレンスを開催し、情報提供書を適切に作成している。また、必要な患者には、社会福祉士・PT・福祉用具の担当者等が自宅を訪問し、家屋調整などで関与する仕組みもある。さらに、一人暮らしの高齢患者の「家に帰りたい」との思いに沿って、医師も含め在宅で療養出来るようにカンファレンスを積極的に行い、実現した事例もある。病院はいつでも受け入れる姿勢をとっており、患者・家族やかかりつけ医も安心して在宅で療養生活が出来る支援体制に大きく寄与しており、高く評価出来る。

2.2.20

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
滋賀県立小児保健医療センター（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
保健指導部・看護部・関係職種が連携し、在宅療養に向けて必要な支援が計画的に実施されている。継続的処置が必要な場合には、イラスト入りのパンフレットなどを用いて、分かりやすい指導に努めている。退院後も継続的な診療・ケアが必要な患者には、院内外の関係職種との合同カンファレンスなどを開催し、リスクや対策に関する情報を共有し、継続的に取り組んでいる。訪問看護師や関連施設への技術指導、家屋訪問による指導など、積極的な在宅療養支援が実施されている。外来通院患者には、看護サマリーや、直接担当看護師に連絡して情報共有を図り、継続したケアの提供に努めている。レスパイト患者も積極的に受け入れる体制を整え、患者・家族からの相談にも丁寧に対応している。保健指導部は、適時関係医療機関・介護機関との情報交換を行い、院内の退院支援や調整の妥当性の評価・検討を実施し、関連部署・職種にフィードバックしているなど、積極的な取り組みは高く評価できる。

2.2.21

ターミナルステージへの対応を適切に行っている
神奈川県立こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判定は主治医が実施しており、患者・家族の意向を重んじ、緩和ケアチームや専門看護師の介入など、多職種による診療・ケアを実施する姿勢が浸透している。また、ターミナルステージ各期の説明と同意取得には、家族ケアを含め多職種で情報共有し、病状の変化に応じた対応をしている。看取りの時期には、家族のQOLにも十分に配慮がなされている。逝去後は、病院屋上庭園に隣接した無宗教型の「祈りの部屋」において、お別れの時間をつくり、家族の心情に寄り添うケアに努めている。周産期グリーフケア「わたぼうしの会」「家族会」
が年4回開催され、亡くなった子どもの母親が手作りした帽子やベビー服を亡くなった子どもの旅立ちに添えるなど、遺族の心情に十分配慮した対応がなされている。多職種によるデスカンファレンスを通じてケアの振り返りも行っており、臓器提供や剖検に関する手順も整備している。ターミナルステージへの対応は、質の高い取り組みがなされており、秀でている。

2.2.21

ターミナルステージへの対応を適切に行っている
医療法人社団浅ノ川 浅ノ川総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判定と診療・ケア計画の立案は、多職種の話し合いによって進め、患者・家族への説明と同意の取得も適切に実施している。終末期に関するアンケートを活用して、患者・家族の意思に基づいた治療と看護を実施し、症状緩和も緩和ケアチームが関わって適切に行っている。全死亡事例について、希望があれば家族も34

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

含めて、カンファレンスを実施し、今後の看護にどのように活かすかなど、前向きな取り組みがなされている。ドナー
カード保持患者への対応や剖検承諾への手順も整備されており、ターミナルステージへの対応は秀でている。

一般病院１

2.2.21

3rdG:
Ver.2.0

ターミナルステージへの対応を適切に行っている
昭和大学江東豊洲病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判定は緩和ケアマニュアルをもとに行っており、医師・看護師および多職種カンファレンスで評
価のうえ実施している。医師よりDNARを含めた説明と患者・家族の意向確認を行い、診療記録による情報共有が図られている。看護師も可能な限り同席し、患者・家族の意向や要望に配慮したケア計画を作成のうえ実施している。特筆すべきは、入院直後から認定看護師を中心に緩和ケアチームが介入し、院外の訪問看護師・担当ケアマ
ネージャー等の多職種と連携を図り、患者に寄り添った診療・ケアに努めている点である。また、患者の希望があれば、自宅退院・在宅での看取りにも積極的に取り組む等、患者・家族の意向を反映した支援は秀でている。なお、
剖検は年11件行われており、手順も整備されている。臓器移植に関するマニュアルについて、見直し・改訂をするな
ど、ターミナルステージへの対応は全般的に高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

3.1.1

3rdG:
Ver.2.0

薬剤管理機能を適切に発揮している
社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
処方受付、疑義照会、調剤鑑査等を適正に実施している。院外薬局からの疑義照会にも対応し収集・分析して、次回の処方に活かしている。時間外の調剤鑑査は当直薬剤師と看護師が実施している。調剤インシデント事例等を活用して、再発防止に取り組んでいる。持参薬は薬剤師が鑑別し処方提案している。入院注射薬は患者ごとにトレーを用意し、1施用ごとにビニール袋に取り揃えて払い出している。院内医薬品集は電子ファイルで、毎月更新している。5つの薬効群について、院内フォーミュラリーを整備し、医師に処方薬を推奨している。採用医薬品の適正化を図り、使用頻度の少ない薬剤の削減に取り組んでいる。院外から薬剤有害事象等の情報を収集し院内に周知し、多職種から構成される医療チームにも積極的に参加している。医学検査部と連携して、臨床検査値が異常を示す
症例を薬学的な観点から評価し、必要に応じて処方薬の変更を医師に提案している。また、ポリファーマシー回避のための取り組みも開始している。医師への積極的な処方提案と推奨への取り組みが、医療の質向上や医師の負担軽減に効果的に貢献している。薬剤機能全般にわたって、秀でた機能を発揮している。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.1.2

3rdG:
Ver.2.0

臨床検査機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

深谷赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従医師1名、技師23名が確保され、外来採血を含め必要な検査が院内で実施されており、夜間・休日を含めて24時間体制で対応している。検体は自走台車にて病棟や外来から運ばれ運搬に人の手を必要とせず安全確実に行われている。検体検査は血液像を含めほぼフルオートで、すべて至急扱いで処理され、結果は迅速に報告されている。パニック値は、直接医師に連絡すると共に電子カルテ上に記載し、医師不在時は病棟リーダーに連絡し対応する院内手順となっている。血液培養検査陽性時のICTとの連携も適切である。内部精度管理が毎朝実施されており、
日本医師会などの外部精度管理にも参加し評価を得ている。各分野に認定資格を有する技師が配置され専門性を発揮しているなど、臨床検査は秀でた機能を発揮している。

索引

35

3rdG:Ver.2.0

3.1.3

一般病院２

画像診断機能を適切に発揮している
徳島県立中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤放射線診断専門医6名、専攻医1名と常勤診療放射線技師18名および再任用・非常勤技師を配置し、夜間・休日の画像検査も読影当直医師と当直技師を配置しリアルタイムに検査および読影できる体制を整えている。CT検査
は当日、MRIは14日以内に撮像可能で、緊急時の必要な依頼検査には全て対応している。CT約24,000件およびMRI約6,000件の全ての読影報告を2診療日以内に行っている。MRI検査では検査前チェックリストおよび金属探知機で安全性を確認し、造影CT検査中は技師および放射線科医が観察し、急変時はブルーコールで隣接する救急外来の医師が迅速に対応する体制がある。誤認防止や急変時の対応手順も整備し、依頼医の見落としを防ぐシステムも導入している。県立海部病院および県立三好病院の遠隔画像診断を実施している。3Dプリンターを備え、診療放射線技師がCT画像から脊椎や眼窩の模型を作製し、精細な肝動脈画像や先進的な冠血流予備比画像を構成して治療方針決定や手術の支援も行っている。地域医療支援病院にふさわしい質の高い検査や画像診断を提供し、スタッフ全員で意欲的に活動しており、画像診断機能は極めて秀でている。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
長野県厚生農業協同組合連合会 浅間南麓こもろ医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
担当医が画像診断を依頼した後、検査の受付、撮影室への呼び込み、撮影、画像読影、報告までが適切に実施されている。CTスキャンなどの検査も遅延なくタイムリーかつ安全に撮影が実施されており、造影剤アレルギーなどに対する対策も適切に図られている。また、撮影された画像のほとんどは3日以内に放射線科医による読影が行われ、報告が迅速に行われている。画像検査の適応についても、MRI検査における造影剤の使用などについては専門家の評価がなされたうえで実施されている。胸部単純X線検査についても専門医の読影が実施されているため、診断の精度はより高いものになっている。また、画像診断読影報告書の見落とし防止対策については、見落としを0％とすることとともに、緊急性の高い所見を担当医に迅速に届けるための仕組みが構築されている点は優れており、高く評価できる。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
独立行政法人国立病院機構京都医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断部門は24時間対応可能な体制であり、CTとMRIは各3台、PET-CTを設置し、必要時には即日検査を実施している。PET-CTは、悪性腫瘍の術前など必要性の高い患者に迅速に対応している。専従の画像診断医が速やかに読影し、結果は電子カルテ上で確認でき、CT・MRIの読影率はほぼ100％である。時間外や休日の読影結
果は翌日までに報告しており、必要時にはオンコールで時間外の読影に対応している。予期せぬ悪性腫瘍など重大な結果が判明した場合は、医療安全管理部を介して、電子カルテ内で主治医に緊急メールを発信する仕組みがあり、必要時には直接主治医に電話連絡している。さらに、医療安全管理部は、主治医・当該診療科の適切な対応について追跡調査しており、この報告・確認体制を構築してから2年間で重大な結果の見落としは皆無である。技師は
画像の質確保や能力の向上のために定期的に勉強会を行い、心臓カテーテルに関するカンファレンスなどにも積極的に参加している。救命救急センターを有する急性期病院として、時間外におけるMRIや血管造影・IVRに対応する体制も整備しており、秀でた画像診断機能を発揮している。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
一般社団法人天草郡市医師会立 天草地域医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線診断専門医2名と診療放射線技師12名を配置し、夜間・休日の画像検査はオンコールで迅速に対応できる

36

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一般病院２体制を整備している。CT、MRIとも検査オーダーは7日以内に可能で、緊急および当日依頼に対しても、ICT医療連携（あまくさメディカルネット）参加の61施設を含め対応している。専門医2名でCT約10,000件およびMRI約
4,000件の全撮像の読影報告を2診療日以内に返している。学会等で不在時の緊急読影コンサルトにも、タブレット
端末の遠隔画像参照機能で確認して主治医へ所見を送信している。MRIでは検査前チェックリストおよび金属探知機で安全を確認し、造影CT中は技師および専門医が観察し、急変時は緊急コールにより救急担当医師が迅速に対応している。誤認防止や急変時の対応手順も整備している。ICT医療連携に参加している医療機関や診療所で、院内と同様の高品質の画像が日常診療中に参照可能で、同意した患者数も17,500人を超えて汎用化している。地域
医療支援病院にふさわしい質の高い画像診断とともに、情報提供の充実にも継続して貢献しており、画像診断機能は極めて秀でている。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している
富山県厚生農業協同組合連合会 高岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従医師5.8名の指示のもと、診療放射線技師28名を配置し、時間外・休日の当直1名（輪番日は2名）体制をとり、救急を含む院内のニーズに迅速に対応している。また、撮像に際しては腎機能・中止薬・体内金属等の最終確認を行い、転倒・転落、女性患者への配慮、造影剤使用後の患者の観察も含めて、安全・安心に撮像する体制を整備している。2019年度は、CTが27,675件、MRIは7,270件の撮影件数であり、放射線専門医を中心として、
夜間・休日を含めて早ければ撮影後1時間、遅くとも当日中に100％読影し、報告している。さらに、地域の医療施設からの依頼に対しても、読影結果を可能な限り迅速に報告する体制が確立している。読影結果は電子カルテ上に報告され、パニック画像を速やかに主治医へ報告するシステムを整備し、主治医の報告見落としがないように配慮し、緊急性のあるものは主治医に直接連絡する仕組みを整備するなど、画像診断機能は秀でており、高く評価できる。

一般病院３

画像診断機能を適切に発揮している
松江赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断機能は、常勤専従3名と非常勤換算0.4名の放射線読影医と診療放射線技師25名を配置している。設備はCT・MRIは各々 2台とPET-CT1台を設置し、CT・MRIは24時間撮影可能で、緊急時に対応している。休日・夜間は読影の要望には4名の読影専門医が当番制でオンコールで迅速対応している。読影はすべてダブルチェックされ、年間約26,000件のCT、約7,900件のMRIと約2,100件の核医学検査に対して全例100％施行している。緊急を要する異常所見は電話連絡で迅速に担当医へ伝達している。乳腺外科などの他診療科とカンファレンスに参加して精度の向上を図っている。重要所見の見落とし防止の取り組みとしては電子カルテ上で確認できる未読・既読システ
ムを導入し、さらに必要に応じて直接カルテで進捗状況をダブルチェックしている。また、院外の医療機関からの要請にも対応して、画像カンファレンスを定期的に行うなど、地域中核病院としての責務を十分果たしており、画像診断機能は秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している

索引

鹿児島市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断のオーダーから読影所見報告に至る手順を定め、標準化している。夜間・休日のニーズには、診療放射線技師が2名当直体制で対応している。待ち日数はCTが2 ～ 3週間、MRIが1週間であるが、緊急の場合は即日対応している。MRI検査時の金属持ち込み防止や、造影剤アレルギー既往を有する患者への統一のプロトコール手順なども適切である。造影剤アレルギー既往や腎機能低下などのハイリスク症例の情報を検査前に収集する体制、小児の鎮静をできるだけ回避して検査を実施する工夫、被ばく量を低減する工夫など、確実・安全な検査の実施に取り組んでいることは高く評価できる。常勤放射線科医による翌日までのCTとMRIの読影率は直近で約97％であり、主治医に読影所見が確実に届くよう、未読で放置されることを防止する仕組みも構築している。とりわけ、検査目
的外で悪性腫瘍を疑うなど注意すべき所見を有する症例については、重要所見フラグを立てて主治医に注意喚起している。画像診断全般にわたって秀でた機能を発揮している。

37

3rdG:Ver.2.0

3.1.3

一般病院２

画像診断機能を適切に発揮している
新潟県立がんセンター新潟病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断部門は放射線診断医6名（うち5名が専門医）、診療放射線技師20名で構成され、24時間365日体制で対応している。CT検査やMRI検査をタイムリーに実施し、緊急の画像診断や血管撮影にも速やかに対応している。
各種のがん治療に有用なIVR-CTを搭載した血管撮影装置を配備し、肝細胞がんなどのIVR治療も行っている。
CT、MRI、アイソトープ、PET検査の読影は放射線診断医が100％行い、報告書は翌診察日までに作成している。
診断結果は依頼医と読影医がダブルチェックしている。専攻医のレポートは指導医が必ず確認している。緊急な対応を要する所見を発見した場合には、速やかに依頼医に直接連絡している。読影室をCTやMRI操作室に隣接して設置し、検査は必ず診断医のいる時にのみ実施している。撮像条件などに関して放射線技師と密な意見交換を行い、安全で質の高い画像診断を提供している。放射線技師の能力開発を目的に、関連する資格の取得を推進している。
人的、設備的、質的、いずれの面においても充実し、極めて高く評価できる。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
藤沢市民病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従の放射線科医5名・診療放射線技師22名のほか、非常勤の放射線科医・放射線技師が配置されている。
画像検査の80％以上は翌診療日までに読影レポートを作成している。夜間・休日にはCTなどの遠隔読影をオン
コール体制で日常的に行い、高度な救急医療を積極的にサポートしている。安全な検査への取り組みも徹底され、優先度に応じた迅速な読影を行っている。検査1か月以内に閲覧されていない読影レポートについては、「未閲覧レポート」として各診療科長に一覧を配布し、閲覧を促している。悪性腫瘍などが偶発的に見つかった場合は、「要注意レポート」として依頼医に確実にフィードバックしている。臨床からの要望に応じて、術後のガーゼ遺残のチェック目的の読影も行うなど、極めて優れた画像診断機能を発揮している。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
神奈川県立こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
温冷配膳車を用いた適時・適温での食事提供を行っている。こどもの日や七夕などのイベント食のほか、ミニバイキ
ングやソフトクリームなど入院中の子どもが楽しめるような工夫を毎月実施している。また、定期的な嗜好調査や患者個別の要望を確認するための食事リクエストを実施し、喫食率向上とともに、できる限り食事に興味を持ってもらう様々な取り組みを行っている。さらに、養護学校の生徒への調理現場の見学やターミナル患者対象の夏祭りでの食事提供、自分たちでの食事作り体験の開催などを通して食育にも注力している。厨房は清潔に管理されており、調理員の健康確認などの衛生管理は適切である。食事満足度調査では、美味しいとの回答も70％以上と非常に高い評価を得ていることは日常的な取り組み成果でもある。栄養管理機能は全般的に高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
秋田県厚生農業協同組合連合会 大曲厚生医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
厨房は清潔・不潔区域が壁で仕切られ明確に区分されている。厨房入口にはエアシャワーが設けられ、通過前・通過後に2名相互に粘着テープで埃を除去するなど入室管理が徹底されている。厨房内は空調設備・電磁調理器の使用により、常時、温度・湿度が適度に保たれ、床もドライに保たれている。厨房制服のキャップを、より衛生的な形のものへと変更し、毎月「大掃除の日」を設定して普段清掃が行き届きにくい高所なども丁寧に清掃するなど、衛生面への配慮が行き届いている。選択メニューが月11回実施（30％の患者が選択）され、行事食も毎月実施されている。病棟看護師との詳細な情報交換により、アレルギーや患者嗜好を把握し、化学療法患者や食欲不振患者に

38

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一般病院２

対しては管理栄養士が病棟看護師と協働して個別対応を行っている。また、美味しい食事の提供では、嗜好調査・満足度調査・残食調査などで患者ニーズを適切に把握し、地元の旬の食材を積極的に利用し、手作りデザートの提供、メッセージカードなどの工夫などを凝らしている。安全で美味しい食事の提供、栄養管理機能面の取り組み
は優れており、高く評価したい。

一般病院１

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

3.1.4

一般病院２

社会医療法人栗山会 飯田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
給食業務は直営で、管理栄養士9名・栄養士7名・調理師16名で対応している。温冷配膳車を使用しており、盛付け完了から病棟まで20分で配膳している。行事食を年30回、病態に応じた個別対応も実施している。調理業務に関するマニュアルを整備し、検便・就業時健康点検を実施し、結果を保存している。調理室内は下処理・調理盛り
付け場所・下膳洗浄場所を清潔・不潔を適切に区分している。調理室は空調を工夫し、熱発生源の横でも夏場30度未満であり、洗浄後の食器の保管も適切である。使用した食材および調理済み食品を2週間分冷凍保存している。
病棟に担当の管理栄養士を常駐させ、毎日の患者の喫食量を調査し、嗜好に合わせた個別対応を行っているほか、
電子カルテで他職種と情報共有している。嗜好調査も年2回実施し、栄養管理委員会に報告している。毎食食事とともに食札を配布し、患者からの意見・要望を収集し、献立の資料としている。また、精神科患者にはリクエストメ
ニューも提供するなど、栄養管理機能は高く評価できる。

栄養管理機能を適切に発揮している
独立行政法人国立病院機構 福山医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
調理室内における食材の検収から調理・配膳・下膳・食器の洗浄・保管に至るまでの一連の業務は、異物混入対策、清潔・不潔区域の区分、ドライ管理や室温にも十分配慮し、適切に実施されている。温冷配膳車を導入し、専用エレベーターの搬送により、適時・適温で食事を提供している。使用食材や、調理済み食品の冷凍保存も確実に実施されている。形態調整食・濃厚流動食・食物アレルギーなど食事に関する相談を栄養指導以外で月100件程度実施している。嗜好調査の満足度は、80 ～ 90％が満足または普通と回答し、嗜好調査とは別に患者が自発的に食札へ満足度の高い感想を多く記載している。食材は県内産・瀬戸内産など地産地消に務め、既製品・冷凍食品は最低限の使用に抑えている。行事食、特別メニューに工夫・趣向を凝らし、院長をはじめ幹部職員が栄養科内で検食し、食事の評価など意見交換を毎週行うなど、栄養管理機能を効果的に発揮し秀でており、高く評価
できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

精神科病院

3.1.4

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養管理業務の基準・手順は、工程毎にマニュアル化し、委託業者と業務分担して、1日2回ミーティングを行って遂行状況を確認している。厨房の清潔・不潔区分を明確化し、食材および環境の安全・安心を担保し快適な作業
環境を維持している。構造上、病棟建物3棟に対し1棟からエレベーター、廊下等を経由した配膳・下膳であるが、供給までの動線や所要時間を考慮した配膳計画を作成している。また、行事食の表示も季節感や生活感を実感し興味を引き、食欲を高める工夫を重ねている。取り組みは、ホームページのスタッフブログにも掲載し、院内外問わず寄せられる期待も高い。さらに、毎日勤務して患者個別の栄養アセスメントおよび栄養摂取状況の確認を全患者対象に実施し、嗜好調査も含めて残食の低減に繋げている。食物アレルギーの早期把握を多職種と連携して実施し、入院に至った時間帯に関わらず初回の食事提供に反映できるよう努めている。選択メニューは毎日朝・昼食時に実施し、多様な嗜好に応えている。快適で美味しい食事が安全・確実に提供できるよう、管理栄養士の専門性を発揮した活動が積極的に展開されており、高く評価できる。

索引

39

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

一般病院２

栄養管理機能を適切に発揮している
佐野厚生農業協同組合連合会 佐野厚生総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
調理業務は、関連マニュアルやガイドラインに準拠して一連の調理プロセスで実施されている。調理室は下処理、調理、盛り付け場所、下膳食器等作業区分において清潔・不潔の区分が明確にされ、温・湿度は適正に管理されている。配膳コンベアを設置し、盛付け完了から病棟までの配膳を約5分という極めて短い時間で実現している。
使用食材や調理済み食品は、14日間適切に冷凍保存され、職員の衛生管理も法令順守されている。患者のアレルギー対策は入院時に入退院支援看護師が確認し、電子カルテを通じて管理栄養士に伝達されると共に、入院時に管理栄養士が直接確認を行いダブルチェックを行っている。嗜好調査は年2回実施している。食材は地産地消を原則とし、病院所有の田畑で、職員および精神科の一部患者が栽培した米や野菜があるほか、JA系列病院である特性を生かし、近隣農家で収穫された旬の野菜や乳製品を調達して提供している。メニューは郷土料理や産科のお祝い膳な
ど美味しい食事の提供に向けた努力を続けており、優れた栄養管理機能を発揮している。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
米沢市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養・調理部門は医療部門の療食科に属しており、管理栄養士4名を含む5名の職員で構成している。一部業務を受託している事業者はサービスマーク認定取得事業者であり、食材の検収から調理・配膳・下膳・洗浄、厨房内の清掃、職員の健康管理など衛生面、安全面についても大量調理マニュアルに準拠している。また、年4回の嗜好調査の結果や検食・残食調査等から患者・職員の意見を取り入れた献立の変更や患者の特性に応じた様々な工夫がされている。一人一人の患者と向き合い、丁寧な訪問を繰り返すなどの取り組みは特筆される。直近では癌化学療法の患者に対して積極的な介入を行った結果、病状改善にもつなげている。選択メニューの開発もされており、療食委員会や栄養サポートチーム等による評価と改善の継続性など秀でており、高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
群馬県立がんセンター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
食材の受発注、調理工程、配膳・引膳、食器洗浄、設備点検など、一連の作業は適切である。温・冷配膳車により、病棟食堂へ配膳車専用のエレベーターを使用し適時・適温に努めており、患者個別対応（おこのみ食）を導入し、管理栄養士によるベッドサイド訪問にて、がん患者1人1人に個別対応し、嗜好や機能の変化に十分対応している。患者個々の栄養状態を把握・評価し、患者の意見も聴き取り、栄養調理課にて問題点の改善に取り組むと共に、毎月の旬の食材を使用した行事食の提供など工夫もされている。衛生面においても、食事の搬入・下処理・調理、
配膳・下膳の動線は清潔・不潔が確保され、また、調理した食品などを外部機関で一般生菌、大腸菌群の検査を実施（70品目）や、拭き取り検査（ATP）を実施するなど、十分な配慮が見られた。提供された食事の2週間保存も適切である。特に、管理栄養士は少ない人数の中で、求められる機能を十分に発揮しており、秀でた取り組みであるとし、高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
社会福祉法人 京都社会事業財団 京都桂病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士10名、調理師2名を配置し、献立作成、栄養管理以外の業務を委託業者が担当している。HACCPマ
ニュアルに準拠して厨房全体を運営し、食材の搬入から下処理、調理、盛り付け、配膳に至る工程は作業動線が交差せず効率的な設計である。調理後は速やかに盛り付け、温冷配膳車と専用エレベーターを用いて、適時・適温の提供を実現している。全患者の栄養アセスメントを実施し、週1回のカンファレンスで喫食状況を確認し、個別対

40

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

応を図っている。栄養管理委員会を毎月開催し、インシデント報告と対策、嗜好調査の結果等を協議している。また、週2回の病棟調理や強化磁器食器の使用、メッセージカードを添え、美しく感じる行事食の提供、旬の食材や調理方法等を紹介した「旬彩だより」を月1回病棟に貼付する等、工夫している。産後食やお子様ランチ、食欲不振患者用の「桂サポート食」や「ちから粥」を提供する等、患者個別の状況に応じた安全で美味しい食事提供に、栄養科全体で努めている。使用食材・調理済み食品の2週間冷凍保存、厨房職員の体調セルフチェックの仕組みも併せて、栄養管理機能は秀でており、高く評価したい。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

一般病院２

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

掛川市・袋井市病院企業団立 中東遠総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養室に常勤9名と非常勤0.77名の管理栄養士を配置し、給食業務は全面委託で運営している。食材の検収から調理・配膳・下膳・食器の洗浄・保管に至るまで一連のプロセスがHACCPに準拠した衛生管理に基づき衛生的に実施している。加工食品や冷凍食品をなるべく使用せず、新鮮な素材を仕入れ、米は静岡産コシヒカリを使用している。また、院内で毎日焼きあがったパンかごはんを朝食で選択することができる。嗜好調査を年6回実施し、結果を給食ニュースとして院内外に発信している。病院食に対する満足度調査では、開院時から現在まで1,250枚以上の感謝のメッセージが寄せられている。管理栄養士を全病棟に配置し、NSTと連携しながら入院患者の栄養管理を行っている。開業医からの栄養指導依頼システムの構築、ICUへの早期栄養介入など、活動は多岐にわたっている。特に、摂食・嚥下障害に対する取り組みでは、全国自治体病院学会（2019年度）において分科会推薦優秀
演題賞を受賞している。管理栄養士と委託業者が連携し、美味しい食事と最適な食事の提供に高いレベルで取り組んでおり秀でている。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
汐田総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従のリハビリテーション科専門医1名、非常勤専門医0.1名を含む、常勤兼任医師5名、理学療法士44名、作業療法士25名および言語聴覚士13名体制で、回復期・地域包括ケア・一般病棟等、全病棟で必要なリハビリテー
ションに対応している。365日、療法士を複数名配置し、看護師と協働して連続性を確保したリハビリテーションを提供している。疾患別やがん患者、術後や消化器患者のADL維持向上のリハビリテーションまで幅広く実施してい

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

る。入院時カンファレンスで患者・家族の意向に配慮した短期・長期目標の設定を含むリハビリテーション計画を作成し、定期的な評価会議に加え、栄養、うつ、薬剤、転倒など、様々な課題を検討し計画を見直していることは評価される。嚥下機能評価や上肢機能ロボットを用いた新たなリハビリテーションにも積極的に取り組んでいる。
リスク管理も独自のアイディア（転倒予防；見守りんご、心疾患注意喚起；ニトロ札など）を用いて、多職種で情報共有し急変時対応、感染制御対策にも手順を整備している。若手療法士に対する教育プログラムがあり、学習会も
年100回以上実施しており、リハビリテーション機能は質量ともに継続的に向上しており、極めて秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.5

リハビリ

3.1.5

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

索引

昭和大学江東豊洲病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
入院患者および外来患者の急性期リハビリテーションに対応し、術後早期からの介入の他、半数以上はベッドサイドで実施している。主治医・病棟スタッフとの連携・情報共有として、ICUでは毎日、早期離床リハビリテーション
は週4回、他4診療センターは週1回ずつ、定期的にカンファレンスを行っている。必要な患者に対してリハビリテーショ
ンを毎日実施しており、リハビリテーション科の休日は年に数日である。リハビリテーションプログラムの評価と改善を定期的に行い、機器は日常点検を実施している。18名の療法士のうち、がんリハビリテーション認定修了者12名と、専門・認定療法士（運動器、脳血管、呼吸器）も在籍している。運動器・呼吸器・脳血管疾患・心大血管・がん
患者・摂食機能療法を実施し、摂食機能療法は2019年7月から開始、リハビリテーション科医師・言語聴覚士・栄養士等による多職種連携できめ細やかな指導が行われており、入院期間短縮事例も見られるなど、人材・機能として秀でており、高く評価できる。

41

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

一般病院２

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の運動器・脳血管・心大血管疾患のリハビリニーズに応えることを目標としている。2019年6月からは、がん治療後の体力低下などに対し療法士を配置している。主治医の処方に基づきリハビリテーション総合実施計画書を作成し、主治医やリハビリ科専任医師、看護師等とのカンファレンスや各種の医療チームのラウンド等を通じて情報を共有し、連携してリハビリに取り組んでいる。リハビリの中止基準を明文化し、摂食嚥下リハビリにはNSTや耳鼻科と連携している。リハビリの効果を高めるべく、計画策定時に明確な目標を設定し、退院時にはアウトカム評価している。アウトカム評価をデータベースで管理し、様々な分析に活用している。主要な疾患には標準的プログラムを用い、アウトカム評価の結果に基づいて、定期的にプログラムを見直している。リハビリを365日実施できる体制を整備し、実績豊富な外部講師による集合研修や各種の認定資格取得を通じ、専門性の向上に日々絶え間ない努力を続けている。2001年には地域リハビリテーション広域支援センターとして県より指定され、20年近くの活動実績がある。総じてリハビリ機能は優れている。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人シマダ 嶋田病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従医師1名、リハビリテーション療法士47名にて脳血管疾患、運動器、心大血管疾患、呼吸器のリハビリテーションを提供し、障害の改善と廃用症候群の予防のために早期からの介入を行っている。特に摂食・嚥下リハビリテー
ションの認定歯科衛生士を言語聴覚士チームの一員として専従で配置し、摂食機能療法に早期から介入していることは高く評価できる。リハビリテーション療法士は主治医、専門医、その他コメディカルと共に各科の回診や週1回のカンファレンスに参加して情報共有に努めている。土・日・祝日も平日と変わらない体制で、密度の高いリハビリテー
ションを実施している。リハビリテーションプログラムの評価はBBSやTUGなどによって、訓練効果の評価と見直しを実施している。機器等の保守・点検は療法士が交代で毎日実施している等々、リハビリテーション機能は高い水準で発揮されている。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
一般社団法人巨樹の会 新武雄病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション科には、常勤専従医1名のほか45名のPT、30名のOTおよび9名のSTが配置されている。脳血管疾患や運動器、呼吸器およびがん患者に対する急性期リハビリテーションについては365日毎日リハビリテーションを実施し、「リハから笑顔と活気の発信を」とのスローガンを掲げ、活発な診療活動を展開している。病棟ではリハビリテーションカンファレンスを定期に開催し、看護師との間で情報が共有されている。ICU等に入院中の患者には当該科の担当療法士により、術後早期から施療が行われている。一般病棟では1日4単位、ICU等では2 ～ 3単位のリハビリテーションが実施され、STの施療が加わる場合は更に1 ～ 2単位のリハビリテーションが追加されている。リハビリテーションに使用する機器は定期的な保守点検が実施されており、リハビリテーション効果は初診時および1週間ごとに定量的に評価が行われている。数多くのリハビリテーション療法士を配置し、質の高いリハビリ
テーションが連続性を伴って提供されている体制は優れており、高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人仁生会 細木病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
スーパーケアミックス型施設として、急性期から回復期あるいは終末期まで幅広く、脳血管・心大血管・運動器・呼吸器リハビリテーションに対応できている。リハビリテーションスタッフは、各科の回診や病棟カンファレンス・課内42

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

カンファレンス等で患者情報の共有化を図るとともに、介入の必要な患者の早期発見に努めている。また、処方から開始まで速やかに対応している。患者の状態はFIMで評価し、機器類の保守・点検も適切である。プログラムの改良にも務めながら、ラダー制度によりスタッフの技術向上を図り、院外での講演・指導活動も積極的に取り組んでおり、総じて高く評価できる。

一般病院１

3.1.6

3rdG:
Ver.2.0

診療情報管理機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

3.1.6

一般病院２

地方独立行政法人公立甲賀病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2011年に電子カルテを導入して、診療支援課に診療情報管理士2名、事務職員3.5名を配置し、数多くの退院患者の退院診療情報を管理している。
「診療録に関する規則」に基づいて、電子認証システムを整備した電子カルテシス
テムで診療情報を一元的に管理しており、入院診療計画書や同意書等の患者署名のある記録をスキャンして記録し、紙原本についても退院日別に整理・保管している。また、電子カルテを導入する以前の紙カルテはすべてをDVDで保管して、医師からの貸出し要請にはプリントして渡し、貸出し期間後はすべてを回収する等、アリバイ管理は適正で、紛失カルテはない。ICD-10およびICD9-CMコードで統計コーディングを行い、診療情報管理士が全診療録の量的点検を確実に実施している。さらに、データバックアップ体制を整備し、システムダウン時には、紙カルテや伝票使用に切り替える対応手順を整備しているなど、診療情報管理機能の発揮は秀逸であり、高く評価したい。

診療情報管理機能を適切に発揮している
テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.1.6

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人国立病院機構 都城医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
1患者1IDにより診療情報は一元的に管理され、電子カルテ上で迅速な検索が可能である。過去の紙カルテは規程に基づき、貸し出し・返却も適切に行われている。システムダウンにおいて、機器ごとのダウン状況に応じて対応手
順を明確にしている。診療録の量的点検は、定めた項目について基準に従い行っており、病棟別や診療科別に分析を行うとともにフィードバックを行っている。外来診療録全例において点検し、「再診であるがオーダーのみで、医師記載がない記録」などを医師に伝えている。以前は記載不備率が約20％であったが5％まで低下し効果を発揮している。幅広く徹底した診療情報管理体制は秀でている。

診療情報管理機能を適切に発揮している
富山県厚生農業協同組合連合会 高岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2004年に電子カルテを導入し、医療情報部で常勤診療情報管理士2名（専従2名）、常勤事務職員5名（専従2名、専任3名）を配置して、診療情報を管理している。電子認証システムを導入し、1患者1ファイルで情報を一元的に管理し、入院診療計画書や同意書等の患者署名のある記録をスキャンして記録し、紙原本も一定期間保管している。
2004年以前の紙カルテは1患者1ファイルで院内にて保管し、貸し出しカルテのアリバイ管理は適正である。診療情報管理士が全退院診療録の量的点検を実施し、ICD10およびICD-9CMコードで統計コーディングを行い、結果をHP上に公開している。さらに、診療情報管理士は、退院時サマリーの迅速な作成に積極的に関与し、質的点検も
毎月18冊（年間216冊）を診療科が偏らないよう無作為に抽出し、医師の点検に供与するなど、中心的に関与している。
加えて、データバックアップ体制を整備し、システムダウン時には、紙カルテや伝票使用に切り替える対応手順を整備しているなど、診療情報管理機能は秀でており、高く評価できる。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

43

3rdG:Ver.2.0

3.1.7

一般病院２

医療機器管理機能を適切に発揮している
深谷赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療機器はMEセンターで一元管理している。全部署の機器の種類および使用状況、点検時期等の情報が詳細にわかる管理システムと貸し出しシステムを連動したシステムを独自で開発し、医療機器の使用状況や点検日が一目瞭然に把握できる。輸液ポンプは、機器本体にお知らせ機能を付帯し、使用部署は返却・点検時期が容易にわかる
ことで1か月以上点検しない輸液ポンプが現場で使用することがない仕組みにしている。独自で開発した管理システ
ムと貸し出しシステムを電子カルテと連動させることで、さらに医療機器がすべての部署で把握しやすいよう計画中であり、医療機器の管理の充実に努め極めて優れている。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
医療法人徳洲会 鹿児島徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
8名の臨床工学技士が在籍しており、常時5名の臨床工学士が医療機器の管理を行っている。夜間はオンコール体制で、日勤帯は365日勤務している。医療機器は臨床工学科での一括管理であり、病棟に医療機器は保管されていない。シリンジポンプ・輸液ポンプ・レスピレーター等の一般医療機器は、必要の都度払い出し・使用後に返却する体制を整備している。使用後点検、定期点検は機種毎に詳細な項目を設定し、確実な点検を行っている。加えて、使用中のポンプ類、人工呼吸器はベッドサイドで、機種毎に点検項目を設定し、毎日ベッドサイドで点検を行っている。また、グループ病院で、臨床工学技士不在の僻地病院に毎月1回出向き、医療機器の点検と看護師への研修会を開催しているなど、医療機器管理機能は秀でている。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
社会福祉法人 京都社会事業財団 京都桂病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士29名を、機器管理室、透析室、手術室、ICU、病棟等に配置し、医療機器の中央管理と責任体制を確立している。夜間・休日はオンコール体制で対応している。臨床工学室で年間計画を作成し、計画に従い点検し、点検履歴や貸し出し履歴をMEシステムで一元管理している。また、貸し出し場所、返却場所、準備室を区分・整備し、未点検の医療機器と点検済みの医療機器が区分して管理している。医療機器をバーコードで管理し定期点検のほか、使用場所なども把握している。教育体制も整備され、呼吸療法認定士8名、透析技術認定士
6名、心血管インターベンション技師（ITE）7名など、医療機器資格取得者も多数いる。さらに、人工呼吸器メン
テナンスコースを受講し、オーバーホール技術を有した技士が、メーカー指定以外の人工呼吸器のオーバーホール
を実施している。学会にも多数の研究発表を行い、最近、発表した「インシデント事例からの対策」の研究から、職員の専門教育や医療機器の安全使用への意識が極めて高いことがうかがえる。機器の標準化を臨床工学科と現場で検討し、診療材料委員会で審議する等、秀でており、極めて高く評価したい。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
社会医療法人緑泉会 米盛病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士20名が24時間365日体制で時間外は院内に1名当直し、機器の緊急使用やトラブルに対応している。
日中は、機器の中央管理室や手術室、ICU、血管造影・心臓カテーテル検査室、内視鏡室、透析室のチームに分
かれ、毎朝7時半には各部署で一斉に始業前点検を実施している。ラダーによる教育体制で、1名が複数の専門チームで勤務できるように計画的な教育・訓練を実施している。休日・夜間の緊急症例で特殊機器使用の際は、1名の当直者以外に必要に応じて専門チームがオンコールで対応している。中央管理室では、専用のME機器管理システ
ムで、日常の使用前後の点検や定期点検の実施と記録、スケジュール管理、機器の貸し出しおよび返却の履歴を

44

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

一元的に管理している。機器購入には臨床工学技士が関与し、機器の性能や安全性評価を軸に汎用性の検討も行い、輸液ポンプやシリンジポンプ、人工呼吸器などの機器の統一化を実現している。臨床工学技士の専門性を活かした医療機器管理体制は優れており、高く評価できる。

一般病院１

3.1.7

3rdG:
Ver.2.0

医療機器管理機能を適切に発揮している
大阪赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療機器は中央化され、MEセンターで管理されている。医療機器管理システムにより、定期点検だけでなく、日常の貸し出し履歴、使用前後の点検の記録が一元化され、機器ごとに明確になっている。臨床工学技士は23名でセンターでの機器管理をベースに、手術・ICU、心臓外科、心臓カテーテル、透析の4つの業務をローテーションし、すべての業務が行えるように訓練している。2019年度より夜間・休日の当直を始め24時間365日必ず1名が院内に待機し、緊急や機器のトラブルに確実に対応して現場スタッフを支援している。病棟での人工呼吸器使用開始時や変更時に対応するほか、平日日勤帯で必ず病棟をラウンドし、使用中の機器の適切な作動や使用状況を確認している。
輸液ポンプ・シリンジポンプはすべて、人工呼吸器は成人と小児の区別以外の統一化が実現している。各科が独自に購入した特殊機器に対してもME自らが申し出て管理するなど、積極的な活動状況は優れており高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

3.2.1

3rdG:
Ver.2.0

病理診断機能を適切に発揮している
KKR札幌医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2名の病理専門医と1名の後期研修医、6名の細胞検査士が年間11,000件余の組織診および細胞診、1,000件余の免疫組織染色、180件の術中迅速診を全て院内で対応している。作業環境は整備されており、標本作成時は各段階でウェブカメラによる記録を行って検体取り違え防止を図っている。診断は全例で2人以上の病理医によるディス
カッションを経て決定しているほか、悪性が疑われる細胞診結果は病理医による再確認を行っている。診断結果は4日、術中迅速診は20 ～ 30分で報告し、ブロック、ガラス標本、報告書は全て永久保管の体制である。医療安全部門と協働して、全ての病理報告書について既読と患者説明の有無を追跡する仕組みも機能している。毎月のCPCのほか呼吸器内科、皮膚科、消化器内科・外科などとの症例検討会を活発に行っている。ホルマリン、キシレンの管理も適切に行っている。病理診断機能は極めて適切に発揮されており、高く評価される。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.2.1

3rdG:
Ver.2.0

病理診断機能を適切に発揮している
昭和大学江東豊洲病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
常勤病理医3名が在籍し、病理診断は免疫染色を含み、年間約9,000件を院内で実施している。電子カルテと連動した病理部門システムを導入し、病理診断結果は検体提出から平均5日程度で報告されている。依頼医が予期していない診断結果が認められた場合には、病理医が依頼医に直接連絡している。悪性所見が認められた場合には、病理医自身がカルテ上で依頼医が説明や追加検査などの適切なアクションを起こしているかを追跡しており、情報伝達エラー防止に努めており高く評価できる。病理医等は診断結果をダブルチェックしている他、必要に応じて大学本院などにコンサルテーションし、病理診断精度の確保に取り組んでいる。細胞診においても、在籍する細胞検査士間でダブルチェックしたうえで、さらに病理医が最終確認しているなど、病理診断機能を適切に発揮している。
また、病理医等は院内で開催される複数のカンファレンスに参加して、診療の質向上に寄与しているとともに、研修医教育にも積極的に取り組んでおり、高く評価できる。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

45

3rdG:Ver.2.0

3.2.1

一般病院２

病理診断機能を適切に発揮している
地方独立行政法人 大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理診断科には病理医2名、細胞検査士が配置され、術中迅速診断を年間約290件、免疫組織化学を年間約5,200件行うなど、質の高い病理検査を提供している。診断結果は電子カルテを通じて送信して確認でき、結果の未読・既読についてはシステムで把握している。また、予期せぬ悪性所見などの事例では、病理医が責任医師に対して直接連絡して、異常所見の見落とし防止に努めており、評価できる。術前の診断結果は3日以内に報告しており、必要時には翌日までに悪性所見の有無などについて報告している。また、他施設や学会へのコンサルテーションも必要時に実施して、診断の精度の確保に努めている。病理診断報告書や標本は、部門システムで適切に保存・管理している。院内のホルムアルデヒドは、病理部門で厳格に一元管理し、病理室の作業環境測定結果も適正である。
2018年度の剖検は6件の実績があり、CPCを定期的に実施して検証に努めており、総じて病理診断機能は秀でて
いる。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
KKR札幌医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2台のリニアックを備え、2名の放射線治療医が治療専門放射線技師、放射線品質管理士、医学物理士と協力し、治療計画の作成、シミュレーションの実施、治療計画線量の決定、線量の確認を手順に則って行っている。放射線品質管理士、医学物理士は治療計画の物理的妥当性検証作業や精度管理などに取り組んでいる。また、がん放射線療法看護認定看護師を含む2名の看護師を配置し、患者の診療から治療後のケアまでサポートしている。放射線治療医は、定期的に開催される他診療科とのカンファレンスで主治医と連携しながら、安全な放射線治療を提供している。療法士や緩和ケアチームの関わりもあり、放射線治療の機能は秀でている。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
徳島県立中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療科は専従の放射線治療専門医と品質管理士、医学物理士を含む放射線治療専門の診療放射線技師
5名およびがん放射線療法看護認定看護師で構成し、毎日カンファレンスを行い、必要な放射線治療に全て対応している。設備の保守点検、治療の実施手順、専門医による計画立案、治療シミュレーション、計画線量の確認、治療後の有害事象の経過観察等の医療プロセスは適切に実施している。スタッフ間および依頼診療科と情報共有し、安全を確認し精度が最適な状態で治療を実施している。定位照射、呼吸同期照射、回転型の強度変調放射線治療（IMRT）など高精度な治療を行う一方で、患者中心の医療として症状緩和目的の照射には年末年始、連休
を含めて24時間365日対応している。また、県立海部病院、県立三好病院と患者情報を共有し、放射線治療に関する支援や医療連携を行っている。小線源治療、重粒子線治療が必要な患者は大学病院、他県施設と適切に連携している。比較的広域からの紹介も多く、地域がん診療拠点病院（高度型）としての医療の質向上に放射線治療部
門は大きく貢献しており、極めて優れた機能を発揮している。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
三重県厚生農業協同組合連合会 松阪中央総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤放射線治療医師2名が所属し、治療の質の維持・向上や人材育成に熱心に取り組んでおり、医学物理士1名や放射線治療品質管理士3名、がん放射線治療認定看護師1名などの手厚い体制が整えられている。IMRT（強度変調放射線治療装置）2台を設置して、定位放射線治療を含む高精度の放射線治療が行われている。シミュレーショ
ンの実施や計画線量の確認、照射に際しての設定のダブルチェック体制も確立され、治療機器の品質管理も適切

46

3rdG:Ver.2.0

一般病院２に行われている。また、近隣医療機関からの紹介患者も積極的に受け入れるなど、放射線治療機能は模範的に発揮されており高く評価したい。

一般病院１

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している
医療法人社団三成会 新百合ヶ丘総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療専門医3名、診療放射線技師6名、医学物理士1名を配置し、リニアックやサイバーナイフを備えてコン
ベンショナル治療以外に強度変調放射線治療（IMRT）も実施している。治療計画プログラムやCTシミュレーター
などを用いて計画線量などをトリプルチェックしている。治療計画などの業務内容、安全管理、品質管理も適切で、放射線治療の体制は極めて適切である。さらに、JASTRO（日本放射線腫瘍学会）に加入して新しい技術収集がなされ、公開市民講座での啓発活動や地域の医療機関との研究会を主催するなど、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している

一般病院３

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

東邦大学医療センター大橋病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療部門には常勤専従の放射線治療専門医1名、放射線治療専門技師2名、医学物理士1名、がん性疼痛看護認定看護師を含む看護師3名を配置し、高精度の放射線治療を実施できる体制を整備している。週1回の症例検討会で、各症例に対する適応や照射方法を検討している。専門医は患者診察後に治療計画を作成し、治療部位ごとの説明を行い同意書を得ている。強度変調放射線治療装置を設置し、各診療科や専門技師、医学物理士との連携のもとに、出力線量の第三者評価や定期的な線量計校正などを通じて、品質管理や精度管理に努めている。働
きながら治療を受けている患者のために、ランチ治療（患者の昼食休憩時間を利用した照射治療）を行うなど、可能な範囲で治療時間を調整している。患者の生活や家庭環境に配慮し、患者・家族の心身の状態を観察しながら患者の生活を中心に考えつつ治療を行う姿勢は、極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

放射線治療機能を適切に発揮している
地方独立行政法人広島市立病院機構 広島市立安佐市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
治療医2名、医学物理士や品質管理士を含む診療放射線技師4名、看護師2名により、治療を行っている。医師による治療の適応、方針決定、技師と共に精度管理、シミュレーションを行い、計画を立案して患者に説明を行っている。実際の照射を行うまでに必要な手順と関わるべきスタッフが確実に正確度を高め、IMRTを実施している。
コリメータ交換を2010年に実施しているが、保守点検を頻回に行っており、毎月の出力測定では、電離箱線量計で2％以下の誤差を維持している。治療医は患者観察を頻回に行っており、治療期間における治療効果の影響や副作用などに注意を払っている。診察は治療期間内では外来患者で毎日、入院患者では週2回行っている。治療終了後も、月1回の診察を疾患によって2 ～ 5年間行うなど、追跡調査している。多くのスタッフを確保して品質管理に努め、患者の状況を治療中のみならず長期間観察して安全を確保している体制は秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.2.2

リハビリ

テーション病院

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している

索引

富山県厚生農業協同組合連合会 高岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤放射線治療医2名の指示のもと、医学物理士、放射線治療品質管理士、放射線治療専門放射線技師などの資格を有する放射線技師2名、看護師3名を配置し、リニアック・マイクロトロンを設置している。また、総合的がん診療センター長である放射線治療科部長を中心に、各職種の協力体制下に放射線治療を行っており、高気圧酸素治療を併用した放射線治療や温熱療法を積極的に導入しているほか、強度変調放射線治療も導入している。医47

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

師、放射線技師の共同で治療計画を作成し、照射時の線量、照射野の確認は医師、放射線技師2名によるダブルチェックを実施している。日常の定期点検、月1回は品質・精度管理の日を設けて、モニター線量計を含めた機器の校正を行っている。放射線治療機能は秀でており、高く評価できる。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
医療法人徳洲会 東京西徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従の放射線治療専門医2名、診療放射線技師4名、放射線治療品質管理士2名、医学物理士1名など必要な人員を配置している。リニアックを備えており、コンベンショナル治療以外にも強度変調放射線治療（IMRT）の資格も所得して、毎日約20件の放射線治療を実施している。各科や院外からの依頼を受け、放射線治療医は主治医と相談して治療の適応を検討し、患者・家族への説明と同意を得た上で実施している。また、放射線治療医と医学物理士が計画を立案し、治療計画プログラムやCTシミュレーターなどを用いて計画線量などをダブルチェックしている。
安全管理や品質管理も適切である。さらに、公開健康講座での啓発活動や地域の医療機関との研究会を主宰するなど、放射線治療機能は高く評価できる。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
総合病院 土浦協同病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
検査部の中に輸血担当部署を設置し、責任医師は血液内科部長で、実務担当の認定輸血検査技師を配置している。
交差適合試験を実施して患者に割り当て済みの血液製剤、未実施で割り当てられていない製剤、輸血用自己血を検査室内でそれぞれ別個の自記温度記録計付き専用保冷庫で保管している。発注から30分以内に血液センターから供給される体制である。患者の輸血歴や不規則抗体などのデータを部門システムで管理し、使用血液製剤のロッ
ト番号も20年間保存している。血液製剤廃棄率は赤血球製剤0.59％、凍結血漿0.3％である。一時的保管に使用する手術室、ICUなどの保冷庫が開扉されたままになると保冷庫のアラームが鳴るが、輸血管理部署でもアラートされるシステムを有している。また、病棟への払い出しには、小型血液製剤搬送用冷蔵庫を用いている。これらは病棟で急変が重なるなどして血液保冷庫のアラームを放置した事例や、払い出された血液が保冷庫に入れられなかった事例などのインシデントを検討し、対策を立ててきた結果であり、廃棄率の減少に向けての病院全体の取り組みについて高く評価できる。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
秋田県厚生農業協同組合連合会 大曲厚生医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
日本輸血・細胞治療学会のI&A認定施設である。検体検査室内に設置され、専従の検査技師が中心となって、血液製剤を24時間体制で管理している。責任医師は委員会運営に加えて、不適切と思われる使用例に対して直接医師に連絡して是正を促すなど、優れたリーダーシップを発揮している。従来の赤血球製剤廃棄率は0.7％程度だったが、委員会において在庫数を見直した結果、廃棄率は一層減少しており、特に2019年3月以降、廃棄製剤は出ていない。年6回、病棟等において輸血監査を行い、緊急輸血時のシミュレーションを救急・産婦人科と行うなど、安全で確実な輸血を心がけている。職員への情報周知ならびに、輸血後感染症検査については医師、患者への情報提供とともに転院先へも働きかけを行うなど、輸血管理機能は秀でている。

48

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3.2.3

一般病院２

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

長野医療生活協同組合 長野中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血業務は臨床検査科が担当し、日当直による24時間体制で対応している。輸血はマニュアルに沿って安全・確実に行われており、検査科・手術室・集中治療室での血液製剤保管は自記温度記録計付きの輸血専用冷蔵庫、あるいは冷凍庫で適切に行われている。院内在庫をA型・O型赤血球各2単位に絞って、外科手術時にはT&S法を採用
し、返却を一切認めない厳しい基準を採用している。手術室も含めて、製剤の払い出しは使用の都度に必要最低量のみとすることにより、アルブミン製剤を含めた血液製剤廃棄率は低値で推移している。また、各種の輸血オーダー時に輸血効果の予測値を自動計算して画面表示することでオーダー量の適正化を推進している。さらに、輸血後には検査科が輸血効果を検証して、電子カルテ上で臨床側にフィードバックも行っている。使用製剤のロット番号の保管も手順に沿って適切に行われている。輸血後感染症検査は絞り込んだ該当者に適時に通知を郵送することで、対象者の82％で検査を実施できており、輸血前患者検体は2年間保管する体制である。輸血・血液管理業務は極めて適切に行われており、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

3.2.3

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
公益財団法人東京都保健医療公社豊島病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血業務を一括管理する輸血科では、学会認定医の指導・監督の下、2名の認定輸血検査技師を中心に院内の業
務マニュアルに沿って業務を行っている。準備血液量等に関しての医師への疑義照会はルーチン化しており、輸血委員会での症例検討などと併せ、不適切輸血の予防、廃棄量の圧縮（1.4％）への努力が顕著である。また、マニュ
アルには危機的出血や副作用発生時の対応も明記し、適正輸血推進班の院内ラウンドで検証している。冷蔵庫・冷凍庫はすべて病院の中央監視室での一括温度管理である。このような部門の活動は輸血学会の輸血機能評価制
度でこれまで認定更新を重ねてきていることからも、秀でており高く評価できる。

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

福岡赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血細胞治療部長が責任医師であり、毎日定期的に業務上の問題点把握と対応指示を行っている。基本的に輸血部門以外に血液製剤の保管はせず、払い出しも最小限ずつとし、輸血部での保管量の最小化、保存期間を極力短縮させる努力などにより血液製剤全体の廃棄率は0.1％以下を保っている。適正使用については日常のチェックに加え、医療安全管理委員会とともに年2回、病棟、外来をラウンドして監査を行い、現場でのガイドラインの遵守を徹底させるとともに、使用状況と効果の検証を行っている。自己血輸血も一部の診療科で導入しており、感染症の有無も明確にして保存血とは別個に保管を行っている。輸血・血液管理機能は秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.2.3

リハビリ

テーション病院

3.2.3

3rdG:
Ver.2.0

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
大阪赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血部として、医師2名、認定輸血検査技師2名を含む検査技師12名の体制である。輸血部で院内の全ての輸血業
務を一元管理している。自記温度記録装置付きの専用保冷庫・冷凍庫で保管・管理し、血液製剤は輸血システム
で管理、不規則抗体検査のデータも共に保管している。また、ISO15189認定施設として内部監査を定期的に行っている。年間血液製剤47,000件に対し、廃棄率は全製剤で0.08％、赤血球製剤0.03％と低値である。輸血後有害事象の把握が適切に行われている。輸血・血液管理機能はいずれも極めて高く評価できる。
索引49

3rdG:Ver.2.0

3.2.4

一般病院２

手術・麻酔機能を適切に発揮している
社会医療法人愛仁会 明石医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
麻酔科医師は常勤専従11名、非常勤0.18名を配し、常勤看護師32名体制で、年間3,202件（うち全身麻酔1,852件）の手術に対応している。手術室は7室で、（そのうち、NASA100の部屋が3室、ハイブリッド手術室が1室）、HEPA
フィルターで清浄度を管理している。ゾーニングは確立しており、使用前後の物品搬送動線は分離している。手術で使用する注射薬は、静脈認証のリアルタイム注射薬払出器（リテラ）で薬剤師が管理している。プレフィルド
シリンジ製剤は5本保管しているが、誰が、いつ、何を取り出したか把握できる仕組みになっている。また、麻薬は顔認証の金庫で薬剤師が保管・管理している。医療機器の管理は臨床工学技士が関わっている。術後、隣接するICUに収容する重症患者以外は、リカバリールームで完全に覚醒するまでケアした後、それぞれの所属病棟に搬送している。法人では、周術期看護師、周麻酔期看護師の育成を始めている。医療スタッフが連携し円滑・安全な手術・麻酔を実施しており、高く評価できる。

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している
掛川市・袋井市病院企業団立 中東遠総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
手術室は11室（NASA100と1000クリーンルーム各1室、陰圧室1室）を有し、常勤専従麻酔科医6名、非常勤麻酔科医0.6名、看護師27名、非常勤看護師3名を配置している。また、専任の薬剤師1名と臨床工学技士2名も配置するなど、充実した設備と体制の下で2019年度の手術数4,922件（うち全身麻酔2,003件）に対応している。緊急手術は、
麻酔科医1名と看護師2名がオンコールで対応している。時間外の緊急帝王切開術では、オンコール看護師が病院に到着するまでは、産婦人科病棟の看護師が初期対応を行うなど、万全の体制を整えている。手術室の安全チェッ
クリストを整備し、サインイン、タイムアウト、サインアウトを確実に行っている。麻酔科医は麻酔科術前診察を実施
し、手術前日には麻酔カンファレンスも行っている。麻酔科医による覚醒確認ののち、手術室看護師と病棟看護師
による引き継ぎ後、病棟へ安全に搬送している。手術室内の清潔管理や環境整備も徹底している。充実した設備と体制を整備し、安全・確実な手術・麻酔に取り組むなど、全般的に高いレベルで機能を発揮しており秀でている。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
あいち小児保健医療総合センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
小児特定集中治療室管理料を算定するPICU18床、新生児特定集中治療室管理料1を算定するNICU12床を運用し、重症患者の治療に常に対応できる体制を確立している。PICU、NICUともに入室基準・退室基準を明文化している。所有の救急車に当センターの救急医・看護師が同乗し、他院からの重症患児搬送例も年間100件程度あり、搬送後直ちにPICU・NICUに入室、治療・ケアを開始できている。PICUでは当センターを含む県内6施設間で救命率を上げるために適切な施設に早期に搬送する小児重症患者搬送連携相談システムを構築し、稼動している。NICUには新生児集中ケア認定看護師2名を配属している。PICUには子ども達の心の安定のためにホスピタル・
プレイ・スペシャリストも関与している。PICUおよびNICUには新生児から成人に近い体格まで管理するのに必要な医療資材・ME機器を整備し、臨床工学技士が管理している。ICU集中治療委員会および周産期運営委員会は毎月開催しているなど、集中治療機能は極めて秀でている。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
独立行政法人国立病院機構 小倉医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
HCU4床、NICU12床、GCU18床を整備し、NICU・GCUには専従医師および看護師を配置して集中治療業務を行っている。NICUとGCUからなる新生児センターは、こども医療センターとともに、3階フロア全体で一体運用して50

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一般病院２

おり、地域で中心的な役割を果たしている。北九州市内からだけでなく、他の二次医療圏からも多くの受け入れを行い、ドクターカーを用いるなどして救急搬送した新生児をクベースのまま、短時間でNICUに収容できるよう動線を工夫している。また、小児科医、小児外科医、産婦人科医が協力して診療にあたっているほか、薬剤師や臨床工学技士など、多職種が関与してスムーズな運営を行っている。さらに入退室についても基準を定めて適切に決定しており、地域周産期母子医療センターとしての機能は極めて高く評価できる。

一般病院１

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

あいち小児保健医療総合センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
愛知県内の小児救急医療の拠点病院として、救命救急センターの指定を受け、三次救急に加え二次救急にも対応している。救急外来は救急科医師2名、看護師4名体制で、また時間外勤務体制は救急科医師1名、レジデント1名、看護師は準夜3名、深夜2名体制で、年間7,000例を超える救急患者に対応している。救急外来には小児救急認定
看護師を配置し、トリアージナースが救急受診患児すべてにトリアージを行っている。必要であれば各科の医師をオンコールで呼び出すことができる。救急患者は基本的に断っていないが、満床等のため自院で受け入れができない
場合は、こちらから受け入れ病院を探すなど、重症度によっては愛知県小児重症患者相談システムと地域とのネット
ワークを活かし搬送元から他院への三角搬送にもあたっている。虐待症例または疑いがある場合に対しては愛知県の児童虐待防止ネットワーク事業の拠点病院として救急部門から対策チームが関わり、必要ならば入院や児童相談所等への通告をしているなど救急医療体制は高く評価できる。

一般病院３

一宮市立市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「救急患者を断ることなく受け入れる」方針のもと、一次救急から三次救急までの患者を積極的に受け入れており、
尾張西部医療圏の救命救急センターとして地域の救急医療の拠点となっている。常勤救急専従医師2名、救急看護
認定看護師を含む看護師を配置し、時間外の診療体制は専従医師6名、兼任医師4名、看護師5名、薬剤師1名、臨床検査技師2名、診療放射線技師2名となっている。2018年度の受け入れ実績は、救急車搬入患者約7,200名のほか、ドクターヘリによる搬入も受け入れている。緊急手術、緊急検査・処置を行うことが可能な設備・体制を整備している。入院にあたっては22床の救急専用病床を有している。年間約20,000名のウォークイン患者にも対応し、
院内トリアージを行い、精度向上のための事後検証をトリアージ小委員会で行っている。受け入れ不能事例は、救命救急センター運営委員会で検討している。小児・高齢者の虐待事例に対する手順は明確である。救急隊と病院職員による症例検討会を毎月開催している。DMAT養成、NBCテロへの対応訓練にも積極的に関わっており、地域の救急医療体制への貢献とともに救急医療機能は秀でている。

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

テーション病院

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

3.2.6

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人財団明理会 新松戸中央総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急患者を断らない運営方針で、全診療科・全部門の協力体制が確立し、夜間・休日も含めて救急患者の受け入れ体制を整備している。2018年度は約5,200人の救急車搬送患者を受け入れ、限られた人員の中で地域の救急医療の中心的な役割を果たしており、高く評価できる。陰圧個室などを整備し、画像診断設備は救急外来に隣接しており、重症救急患者の初期治療を迅速に実施している。夜間・休日はすべての医療スタッフが日・当直制、あるいは必要時のオンコール体制を敷き、医師との緊密な連携を確立している。緊急入院の対応手順は明確になっており、
夜間・休日は、総合診療科病棟へ入院した後に、時間内に専門診療科へ転科する運用などもあり、円滑な入院へ配慮している。また、来院患者について、虐待事例と判断された場合は、手順に沿って対応する仕組みを整備し、職員へ周知している。さらに、地域の医療機関や救急救命士と定期的にカンファレンスを行うなど、救急医療機能は秀でている。

索引

51

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3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している
徳島県立中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
県内有数の3次救急受け入れ機関である。救急搬入から30分以内にIVRなどの緊急治療が可能であり、ドクターヘリも稼働しており、出動可能時間帯に常勤医師が待機するなど高い救命センター機能を有している。年間5,489件の救急搬送に対応し、専従救急医5名に加え、各診療科医師、看護師の応援等で質の高い救急医療を実践している。
専門医のオンコール体制も充実している。虐待症例には、対応マニュアルがあり、適切な対応を行っている。救急
医療機能は高いレベルで発揮している。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
八戸市立市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急部門は13名の専従医師を配置し、県南地区唯一の救急救命センターとして、年間6,000台の救急車を受け入れ、7,300名の救急入院に対応している。ドクターカー出動は年間1,500件、ドクターヘリ出動は年間400件の実績がある。救急科専門医が24時間常駐し、救急搬送患者の初療を担当している。受け入れ困難事例は、他の手術に対応中に発生した緊急手術が必要な症例などに限られている。毎朝、前日の入院症例やCPA症例に関するスタッフ
カンファレンスを行い、情報を共有している。外部講師を招いた外傷死亡症例検討会を行い、救急隊とプレホスピ
タル検討会を実施し、Off the job trainingと称する院内外を対象にした大規模講習会を開催するなど、救命率の向上を目指す活動が盛んである。虐待事例に対するフローを整備し、適切に対応している。2016年から移動緊急手術室を稼動し、従来、救命が困難であったと思われる症例に対して、救命率を向上させる試みを行うなど、優れた
救急医療機能を発揮している。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
さいたま赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
三次救急に特化した高度救命救急センター・救急科が中心となり、重症患者を数多く受け入れる方針を院内外に周知している。研修を受けたトリアージナースにより救急患者の円滑な受け入れが行われている。三次救急対応患者の応需率は95％で、年間9,300件の救急車搬送を受け入れ、5,400名を入院患者として収容している。夜間・休日には医師14名、看護師4名、診療放射線技師と検査技師各2名、薬剤師、救急救命士、臨床工学技士、事務各1名で対応している。夜間・休日には脳梗塞のMRI撮影が行われ、オンコールにて集められたスタッフの協力のもと、血管造影や緊急内視鏡が施行されている。重症度に応じて入院患者はICU、CCU、HCU、救急病床、一般病床に収容され、児童および高齢者虐待を受けた疑いがある患者は手順に則った対応が行われている。救命救急センター
内にCT、血管造影室、開頭・開胸手術が可能な手術室が完備され、月に80件出動するドクターカーや救急車心電図伝送システムでプレホスピタルでの救命救急対応が行われていることは、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
三重県厚生農業協同組合連合会 松阪中央総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
水準2の位置付けの救急告示病院で、2018年度には救急車搬送で1日平均17.6人の救急患者を受け入れ、8.9人を救急入院させている。小児救急医療拠点病院でもあり、救急医療連絡会を通じて地域の他の2病院や消防署とも連携しており、輪番日には医師8名（うち研修医4名）、非輪番日は研修医を含まない医師2名の体制で、小児科医師が常に待機する体制が採られている。看護スタッフは救急看護認定看護師2名に加え、小児救急看護認定看護師も在籍している。救急応需率は95%を超え、年間300例を超える緊急透析を実施しており、脳卒中患者来院時にはコードレッドを院内に発動して超急性期への対応力を高める運用がなされている。さらに、救急科長自らが、部署で行ったすべての画像検査に眼を通して見逃し防止の維持に努めているなど、高い使命感を持って運営されており、高く評価したい。

52

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

愛媛県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2013年に高度救命救急センターとして指定され、「県民の最後の砦」という方針で運用されている。救命センターへの患者搬送は99％以上の応需率であり、応需できない患者に対して受け入れ先の確保の援助も行っていることは、優れている。救急専門医7名を含む救急科専従医師は11名で、ドクターヘリ（年間約290件出動）、ドクターカーの運用にも対応している。救急看護認定看護師が2名配置されている。検査部門や薬剤部門、手術部門、集中治療部門も24時間救急対応できる体制になっている。さらに、総合周産期母子医療センターを配備し、24時間体制で県全域の周産期救急にも対応しており、高く評価したい。小児・成人とも虐待が疑われる際の対応マニュアルが適
切に整備されている。

一般病院２

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している
深谷赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従救急専門医4名を中心に、各科の当直医と協力して、一次～三次まで年間約7,500名（うち救急車約3,500名）の患者を受け入れている。受け入れ困難事例は確実に転院先を確保し、断り事例は救急科医師が検証し、救急部
門委員会で報告・院内掲示している。応需率が5年間で70％から90％強と改善していることは高く評価できる。熱傷は他院で対応不可の患者も含め100％受け入れている。救急外来にて開胸処置など必要な手術が可能となっており、また、虐待が疑われる場合の対応も適切であるなど、救急医療は秀でた機能を発揮している。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

精神科病院

3.2.6

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.2.6

一般病院３

独立行政法人国立病院機構京都医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急科専門医10名をはじめ計14名の専従医師が救命救急科に勤務し、24時間三次救急の受け入れを行うことを部門の方針としている。患者の重複などの際には他の三次救急施設へ搬送するケースもあるが、軽症例での不対応を含めても応需率は95％に達している。救命救急センターはICUを含めて30床を有しているが、平均在室日数も短く、後方連携も円滑である。院内の職員に対しては、救急医療に関する研修を積極的に行っている。多くの専門医が専従し、常時複数での対応が行われており、院内各診療科医師との強力な連携により高度の医療を提供している。
特に、脳卒中、循環器疾患では常に専門医が対応するなど、救急医療機能は秀でており、高く評価できる。

埼玉医療生活協同組合 羽生総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】「救急患者を断わらない」方針のもと、一次から二次救急までの患者を積極的に受け入れており、2018年度は救急患者約30,000名、救急車搬入患者約3,500名に対応している。時間外診療体制は、医師5名をはじめとして看護師、薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技師も当直体制となっている。緊急の手術、処置に対応できる体制となっているが、高度救命治療が必要なケースについては近隣三次救急医療機関との連携が図られている。入院が必要な場合には、時間外は当直師長のベッドコントロールのもと調整されている。薬剤師は救急外来の薬剤管理に、臨床工学技士は医療機器管理に、適宜関与している。救急受け入れはほぼ100％であり、受け入れ不能事例はほとんどないが、発生した場合には速やかに救急室運営委員会で内容を含め検討している。小児・高齢者の虐待事例に対する対応手順は明確にされている。また、救急隊と病院職員による症例検討会を定期的に開催しているなど、救急医療への取り組みは優れており、高く評価できる。

索引

53

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している
富山県厚生農業協同組合連合会 高岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
24時間365日救急要請を断らない方針が病院全体に徹底している。救急外来診察室4室、陰圧診察室1室、小手術室1室、人工呼吸管理やECMO装置配備の大手術室1室等、機能に応じた設備・機器を整備している。時間外は医師4名（研修医1名）、オンコール医師12名、看護師2名、薬剤師・臨床検査技師・診療放射線技師、事務職員各1名を配置し、輪番担当日（月の半分）は医師2名、オンコール医師5名、看護師2名等を増員する。年間9,880名（うち救急車搬送患者3,401名）の救急患者に対応し、入院は3,286名で、14％をECUに、7％をICUに収容している。児童虐待やDV等は、各マニュアルに則って対応している。不応需事例は年間20名弱あるが、すべて精神疾患
救急の事例であり、受け入れ後に専門性を考慮して他院転送事例は年間26例である。救急科専門医8名が救急外来、
ECU、ICUの救命救急センターを統括し、救急車専用ホットラインを持って、搬送受け入れ指示を行っている。医師以外の各職種の献身的な努力に支えられた救急医療機能は模範的であり、富山県西部の救急医療の最後の砦として、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
鹿児島市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
発熱・呼吸器症状患者の鑑別診断体制を構築し、COVID-19を含む、一次救急から三次救急までの対応を行っている。患者搬入は県全域に及んでおり、特に新生児の救急医療は、広範囲の地域から信頼を得ている。救命
救急センターを設置し、2019年度は、ドクターヘリ320件、ドクターカー 342件、救急車3,695件、全救急患者数
11,162名を受け入れており、ドクターヘリ、ドクターカーの中心基地としても機能している。救急医が各専門診療科と協力して24時間の受け入れを行い、夜間・休日には宅直医も配置してサポート体制を強化している。緊急入院については病棟との連携もスムーズで適切であり、職種ごとのスタッフも充実している。虐待が疑われる場合には、マニュアルに沿って対応している。救急医療機能は総じて秀でており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
藤沢市民病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターであり、小児救急医療拠点病院、災害拠点病院、地域医療支援病院、周産期母子医療センターとしての役割を担っている。24時間体制で救急患者を年間29,000名程度、救急車搬入患者を年間9,000名程度受け入れている。救急科専門医が10名在籍し、救命救急センターには医師8名、救急看護認定看護師を含む看護師26名を配置している。湘南東部二次医療圏ならびに近隣地域の重症・重篤患者を常時受け入れている。不応需は
重症患者の混雑時のみで、応需率は99.7％と極めて高い状況である。小児救急科および救急外科も24時間365日で受け入れている。入院は救急病棟のほか、各診療科当直が毎日8名いることで、連携して病院全体で入院可能としている。ドクターカーが整備され、DMATも積極的に活動するなど、救急医療機能は極めて高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
福岡赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
24時間体制による断らない救急医療を目指しており、5名の救急専従医に非常勤医師、病院当直医および各診療科のオンコール医師を配置して応需率95％を実現している。屋上にヘリポートを有しており、また、救急処置室から手術室、ICU、心カテ室などへの動線が極めて短い。ER方式を採用しており、循環器科、脳外科をはじめ専門診療科との連携は強固である。画像診断や検査部門、手術部門、ICUとの連携も円滑である。多くの診療科の医師の協力があり、同時に複数の救急車への対応も可能であり、その実績も多く見られるなど、救急医療機能は秀でており、高く評価できる。

54

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人緑泉会 米盛病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の救急医療のコンセプトは、いつでもどんな患者でも「Yes」と受け入れる救急医療であり実践している。救急外来（ER）に救急科所属の医師14名（うち救急専門医11名）、看護師20名が所属している。病院の救急救命士
14名がER内の救急調整室に勤務し、一般市民からの救急相談窓口として24時間365日救急相談ダイヤルに待機し、年間約9,800件の救急医療相談に対応してトリアージ機能を発揮し、救急医療の適正化にも貢献している。ハイブリッドERを備え、県ドクターヘリを補完する民間医療用ヘリ（年間345件出動）、24時間運用のドクターカー（年間255件出動）が機能している。同時に最大9名の患者に対応可能である。年間13,000名の救急患者、約3,900名の救急車搬入患者を受け入れている。ICU10床、HCU16床、救急専用病床132床を緊急入院のために確保し、病院全職員が支える救急医療機能を構築して県民の期待と信頼に応えており、高く評価できる。

一般病院２

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

大阪赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターは、救急科専従医師5名、救急認定看護師に、各診療科の医師、医療技術職員が協力する体制で、
年間9,600件を超える救急車受け入れを行い、年間20,000人を超える患者に対応している。救命救急センター外来、
救命救急病棟20床が一元的に管理・運用されている。加えて、国内での災害派遣、中東諸国への数次にわたる難民医療支援は国際的にも高い評価を得ている。また、新型コロナウィルス感染症初期のDMAT派遣など、わが国の高度・高次救急医療、災害医療の中心的役割を担っている。加えて、大阪府の災害拠点病院としての役割も遂行している。小児、児童、高齢者、障害者虐待、DV対応など、社会的弱者への配慮も適切である。地域の医療機
関とも連携し、高度・高次救命救急機能を発揮しており、極めて高く評価できる。

救急医療機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人徳洲会 東京西徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急部門は北米型ER救急を導入しており、専従医師3名が一次救急から三次救急まで幅広く24時間365日の救急医療を展開している。病院全体で救急医療機能を維持し、年間8,000件以上の救急車搬入患者と多くの時間外受診患者に対応している。救急患者の受け入れを救急担当医が行い、適切な診療科につなげており、緊急手術も速やかに行うことができる。トリアージ研修を受けた看護師が患者のトリアージを行い、空気感染が疑われる患者は陰圧対応室で診療できる体制がある。各診療科は24時間対応可能なオンコール体制で、放射線部門、臨床検査部
門、薬剤部門、輸血部門も24時間対応し、救急患者に対応できる体制がある。虐待の疑い事例に対する対応は手順を関係職員が周知しており、必要に応じてMSWが関与し、医師・看護師と連携して対処している。救急応需率
は98％以上であり、近隣の二次救急病院が受入困難な症例にも対応するなど、救急機能は秀でており高く評価で
きる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

4.1.2

リハビリ

テーション病院

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

索引

社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院管理者および幹部は、理事会・社員総会で年次方針を決定し、各種会議や委員会への積極的な参加や年度当初の挨拶などを通じて職員に発信している。将来像や運営方針は、経営参画・帰属意識を高めるために全職員に直接伝えることを基本として取り組んでいる。病院幹部は、経営収支の安定や職員満足度および定着率の更なる向上などを課題として把握し、解決に向け取り組んでいる。病院の組織力を維持・向上すべく、BSCを全病院的に展開
して各部署の目標管理を徹底し、PDCAサイクルを機能させている。また、人事考課を成長支援制度と位置づけ、

55

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

能力開発の効果的なツールとして活用し、院内専門士制度を設け、業務遂行上のスキル獲得を支援している。さらに、院内で模擬家族をつくり、新採用者の定着促進を図る取り組み（サザエさん計画）は、熊本県より企業賞を受賞している。法人内における様々な活動を取り上げ、MVT（Most Valuable Team）表彰を行う制度を2013年より毎月実施するなど、職員個々を大切にしながら種々の施策を通じて職場の活性化を図り続けており、特筆すべきリーダー
シップとして高く評価できる。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
独立行政法人国立病院機構 都城医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院長は意思決定会議である「幹部会議」を毎週開催し、病院運営上の課題を速やかに把握し解決しようとしている。幹部会議の議事録には、議案、検討内容、決定事項、職員への伝達方法などを詳細に記載し、院内メールを用いて病院運営の基本方針や決定したルールを確実に共有する工夫も行っている。病院長をはじめ幹部職員は年度
当初に全部門とヒアリングを実施し、課題と年度目標を共有する機会を設けている。また、毎月各部門をラウンドし、現場から事前に提出された問題点や要望事項を確認しながら、その場での議論にも応じるなど、病院運営に対する積極的な姿勢は多くの職員が認めているところである。これらの取り組みは、
組織改革や院内環境の改善につながっており、その成果は高く評価できる。病院の目指す将来像に沿った部署目標を設定し、職員の個人目標の達成度
を人事評価に活かすとともに就労意欲の向上にも努めている。最近では、認定資格の取得を積極的に支援する制度を2019年8月に創設し、10月までの3か月間で既に11名が利用している。病院幹部が発揮しているリーダーシップは低い離職率にも現れており、その高い実効性は模範的であり秀でている。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
公立阿伎留医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像は「企業長のニューズレター」や、主要な会議体を通して職員に周知している。病院幹部は運営上の課題を明確に把握するとともに、主要な会議・委員会に出席し、問題解決に向け積極的に取り組んでいる。働き方改革を推進するとともに、BSCと連動した人事評価制度の導入、年度ごとの成績優秀者・功労者への表彰制度などを通して職員の就労意欲の向上にも取り組んでいる。特に、病院長は長期にわたり病院経営改革と職員のモチベー
ション向上、地域医療の発展に尽力し、病院運営の健全化に取り組んでいる。また、ほぼ毎月発行している「企業長のニューズレター」は毎回8ページ、特集号は16ページにわたり充実した内容で纏められ、全職員や阿伎留病院企業団関係者、市町村長などに毎回500部を配布し、病院の現状や将来の方向性の周知に努めている。これらの取り組みが奏功し、収益も年々改善してきており、2016年度からは経常収支の黒字化を4年連続で達成している。病院長を中心とした病院幹部のリーダーシップは高いレベルで発揮されており、秀でている。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
掛川市・袋井市病院企業団立 中東遠総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像は、5か年の中期目標や主要な会議体を通して職員に周知している。病院幹部は運営上の課題を明確に把握するとともに、主要な会議・委員会に出席し、問題解決に向け積極的に取り組んでいる。働き方改革を推進するとともに、職員の育成に向け積極的な支援を行い、すべての診療科と部門に対して目標管理を導入するなど、職員の就労意欲の向上にも継続的に取り組んでいる。また、病院長を中心とする病院幹部は、病院経営改革と職員のモチベーション向上、地域医療の発展に尽力し、病院運営の健全化に取り組んでいる。さらに、病院の役割や機能をマスコミ等に積極的に発信し、地元の行政・医師会等を招いて目標・成果発表会を開催するなど、院外に向けての発信も積極的に行っている。これらの様々な改善活動が奏功し、収益も年々大きく改善してきている。病院長を中心とした病院幹部のリーダーシップは高いレベルで発揮されており秀でている。

56

3rdG:Ver.2.0

4.1.3

一般病院２

効果的・計画的な組織運営を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人シマダ 嶋田病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院運営の意思決定会議は病院経営会議として明確にされ、組織図や必要な会議・委員会も整備され、それぞれ機能しており適切である。病院は地域医療構想調整会議で地域的にも承認され、2025年までを期限とする「公的医療機関等2005プラン」を策定している。そして、この中・長期計画に基づく年度事業方針・年度運営方針が策定され、それを数値目標化した年度KPIが策定されている。また、年度KPIに基づく各部署BSCが策定されている。
部署目標は、年3回の病院長との面談によって到達度評価などが行われる。また、毎月開催される全職員参加の「躍進会」で医療・経営・業務実績などが報告される。中・長期計画、年次計画、部署目標に至る整合性・体系性を持った計画・目標の設定および計画・目標を数値的に明確化して取り組むなど、組織運営は優れたものとして評価できる。なお、リスクに対する機能存続計画（BCP計画）も策定されている。

一般病院２

4.1.3

3rdG:
Ver.2.0

効果的・計画的な組織運営を行っている

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

掛川市・袋井市病院企業団立 中東遠総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の意思決定機関である管理会議と病院幹部による幹部会議を毎週開催し、病院幹部や管理職による情報共有を密にするなど、風通しの良い組織体制を構築している。組織体制は指揮命令系統が明確であり、組織図は実態に即したものになっている。会議や委員会などの規程類を明文化し、開催状況も適切である。5か年の中期計画を策定するとともに、事業継続計画も災害対応や新型インフルエンザ対応、システム障害時への対応等を整備している。
特に、すべての診療科と部署を対象にした目標管理は極めて充実しており、目標設定内容の充実度や達成に向けての活動内容は大いに評価できる。これらの活動内容は、令和元年の全国自治体病院学会の経営管理部門において最優秀賞を受賞するなど、高い評価を得ている。病院の組織運営に対する取り組みは高いレベルで展開しており秀でている。

情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人国立病院機構京都医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「情報セキュリティ対策規程」「電子保存に関する運用管理規程」等に基づいて、データの真正性・保存性・見読性の確保など、適正な情報管理・運用に努めている。医療情報管理部長が中心となって、医療安全対策や質向上に関する機能を電子カルテに組み込み、電カル機能の改良・充実を図っている。診療情報の2次活用については、QM
委員会（年4回開催）が中心になり、国立病院機構が集計・公表するQI指標の中から、毎年テーマを選んで組織横断的な質改善活動に取り組み、成果を発表している。最近の実績では、急性脳梗塞患者への3日以内の早期リハ
ビリ開始率を75％から100％近くに高めた事例や、入院・外来患者満足度を改善した事例がある。加えて、患者の診療情報を複数の医療機関で共有できる「患者ポケットカルテ」システムを開発し、地域情報化大賞・総理大臣賞の表彰を受けており、現在は約66,000枚の共通診察券を発行し、利用可能な施設は全国100施設以上に拡大している。情報管理・情報の有効活用については優れた取り組みを行っている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

4.1.4

リハビリ

テーション病院

4.1.4

3rdG:
Ver.2.0

情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している

索引

大阪赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2013年に電子カルテシステムを導入後、横断型DWHシステムを導入しており、複数のデータシステムが統合的に管理されることで二次的活用を可能としている。電子カルテシステムの更新も見据え、経営管理課が中心となり、さらなる医療の質や安全性、効率性の向上に向けた取り組みが積極的に行われている。データを基に経営面での効率化を果たした取り組み事例として、患者の安全を第一にしつつ、手術室の回転や麻酔、SPD、術後管理などの各シ

57

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

ステムを効率よく機能させ、眼科手術増加を実現したことが挙げられる。その他にもリハビリテーション伝票廃止に伴い業務負担の軽減など、様々な多数の良い取り組みが見受けられた。情報管理システムの有効活用は極めて優れ
ている。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員提案制度により職員の要望に対応する仕組みがある。就労意欲を高めるべく、法人内における様々な活動を取り上げ、表彰する取り組みである月間MVT（Most Valuable Team）や職員間で称えあう「Star Staff Award」を実施している。また、新採用者の悩みや不安の解消のため、院内で模擬家族をつくり、新採用者の就職を促進し定着に繋げる取り組み（サザエさん計画）は、継続して実施している。保育園を併設し保育料の補助制度がある。
また、職員のレクリエーション活動を支援し、部署や世代を超えた交流がしやすい環境を整備している。職員食堂の設置や永年勤続表彰制度、各種サークル補助を実施している。これらの取り組みに対し、熊本市からは「子育て支援優良企業」として認定され、直近では、全国規模の顕彰制度である「日本で一番大切にしたい会社」大賞を受賞している。県に提出している「一般事業種行動計画」の内容はホームページにも掲載している。魅力ある職場づくりに対する取り組みは高く評価できる。

4.3.1

職員への教育・研修を適切に行っている
社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
教育研修委員会で職員の研修全般や教育・研修に関する年間計画、新人研修のカリキュラム、中途採用者および産休・育休後の復帰者研修に関することを組織的に検討し、年度当初に案内している。未受講者にはe-learningの機会を提供し、医療安全および感染制御、患者の権利、個人情報保護、接遇、倫理など必須研修の受講率は100％を達成し維持している。講義内容は事前に院内で検討を重ねて質を高めている。研修方法は、グループ
ワークや課題方式などを織り交ぜ、受講意欲を高める雰囲気づくりに努め研修効果を高めている。加えて、職員に必要とされるBLS研修を全職員必須とし、BCPについても周知すべく教育を計画している。参加者へのアンケートを実施し、理解度や意見・要望などを確認し次回の計画に反映させている。購入図書は図書委員会で決定し、図書室と各部署で管理し、図書室は24時間利用可能で一元的に図書の所在を確認できる。インターネットによる文献検索も可能である。教育・研修は、教育研修委員会が機能し、職員の資質向上に大いに寄与しており、極めて高く評価できる。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
三重県厚生農業協同組合連合会 松阪中央総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
等級・職種ごとの目標管理・能力評価制度が導入されて、医師等の管理職では収益・患者数などの極めて詳細な目標管理と成果主義による報酬反映が行われ、その他の職員は報酬への反映はないものの、自己評価や目標設定に基づき行動評価や目標達成支援を行う人材育成型の人事考課や能力開発が行われている。また、専門医や指導医資格の取得の推奨、人体シミュレーターの活用による若手医師の技術向上、看護職や技術職の専門資格取得に向けた積極的な支援・養成が行われており、各種専門医や専門・認定看護師、細胞検査士、医学物理士、放射線治療品質管理士など、各部門に多くの資格取得者を擁しており人材育成の取り組みは高く評価できる。

58

3rdG:Ver.2.0

4.3.2

一般病院２

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2017年度に導入した成長支援制度のもと、自己・他者評価、面談により成長を支援している。考課者研修も行い、評価の客観性を高めている。次世代を担う人材育成を目的に、管理者や業務の熟練者が講師となり「令和塾」を企画している。ヒューマンスキルや問題解決能力などのコンセプチュアル・スキルを身につけながら自己研鑽する機会を設け、主体的な参加のもと向上心を醸成し、学びを深める参加型研修として定着している。成果として、各種の集合研修への高い参加率にも繋がっている。学会発表や資格取得のための奨学金制度を制定し、院外の教育・研修への参加も支援している。論文作成も投稿を支援する指導者を配置し、医師に加えコメディカルも積極的に取り組める環境を整えアクセプト率も高い。院内専門士制度を創設し、各診療科の医師を講師として、ベーシックコー
スからエキスパートコースまで各人のレベルに応じた学びも提供している。次世代を担うリーダー育成を目的とした、病院独自の「令和塾」は、双方向性の対話型・体験型の研修であり、高い向上心と自主性を醸成している。職員の能力評価・開発に向けた取り組みは秀でている。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

4.3.2

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
徳島県立三好病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
人事評価制度により能力把握・評価を行うとともに、全職員が提出する自己申告書において、自己評価や個人目標の設定、業務内容や異動の希望などを把握している。その内容をもとに所属長と職員が面談することで、各個人に合った育成に繋げる仕組みがある。重篤な合併症が予想される処置や難易度の高い手術に関しては、上級医の指導やOJT研修により個人の能力を評価した上で実施している。認定・専門資格への取得支援への取り組みは非常に充実しており、実際に多くの職員が資格を取得している。また、看護局では県立3病院で統一されたキャリアラダーに沿って能力評価もしている。さらにキャリアラダーにも組み込んでいる院内認定看護師制度を設けており、認定を受けた者には希望する分野でリンクナースとして活動する機会を与えている。院長の人材教育が一番重要との方針のもと、客観的評価と各個人の希望や役割に応じて能力開発を行っており、その方針と自己啓発支援など、人材を育成する仕組みは秀でており、高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

4.3.3

3rdG:
Ver.2.0

専門職種に応じた初期研修を行っている総合病院 土浦協同病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床研修管理室を設置し、80名以上の指導医のもとで、22名の臨床研修医に対して土浦協同病院臨床研修プログ
ラムに沿った研修を実施している。トレーニングラボを整備し、腹腔鏡手術機器等を用いた研修会や自習ができ、CPCや臨床カンファレンスでの発表や病院の研修にも参加している。臨床研修委員会を隔月で開催し、研修状況を把握するとともに、臨床研修プログラム委員会ではプログラムを適宜修正し、ホームページ等で公表している。研修医懇話会や面談も定期に実施し、各研修医にはフォスタードクターをつけ、安心して研修が出来る研修支援体制を構築している。また、EPOCによる研修医・指導医の相互評価や看護師などの他職種による多面的な評価を行っている。研修修了認定は研修管理委員会が研修評価に基づき判定している。第三者評価として卒後臨床研修評価機構の認定を受けている。医師以外の初期研修も、看護部では研修理念・基本方針のもと新人看護職員研修プロ
グラムに沿って実施し、コメディカル部門は厚生連の研修計画により技術修得がなされている。総じて、専門職種に応じた初期研修は優れており、高く評価できる。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

59

3rdG:Ver.2.0

4.4.1

一般病院２

財務・経営管理を適切に行っている
国家公務員共済組合連合会 佐世保共済病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
年度予算は、各部門からの要望（設備投資・高額機器購入案を含む）やヒアリング、中期計画・事業計画や前年度実績等に基づいて、経理課で予算案を作成し、管理者会議で審議・決定し、連合会本部の決裁を得て策定している。国家公務員共済組合法施行規則に沿った会計処理を行い、適正な財務諸表（予算書、貸借対照表、損益計算書、決算報告書、キャッシュフロー等）を作成している。また、連合会が適用する監査規程に基づいて、財務大臣が定めた監査室による会計監査を受けている。毎月の収支状況や各種統計資料を管理者会議に報告し、
月次予算、前年同月実績と対比し、現状分析や対策協議のうえ、改善策をまとめ運営会議から院内各部門に周知している。さらに、原価計算システムを導入し、毎月の診療科別収支計算表を作成し、各診療科の人件費や材料費、経費等を賦課率で計算した原価と併せて、詳細な診療科別原価計算を毎月行い、収支予測と併せて管理者会議で活用しているなど、財務・経営管理は秀でており、高く評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
さいたま赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
建物全体が免震構造で、非常用電気設備が備わっており、通常の電気使用の約8割程度の発電容量がある自家発電機が整備されている。燃料は重油で、備蓄により3日以上は作動が可能で、災害時には優先的に重油の供給が行える契約を納品業者と行っている。水道は市水と井水を利用しており、災害時に市水道の供給が停止しても使用できる。非常用食料、飲料水は患者用および職員用それぞれ3日分備蓄されている。災害拠点病院に指定され、BCPも作成されている。救護班とDMATをそれぞれ4隊編成されている。医療社会事業部内に災害倉庫が設置されており、衛星電話・トランシーバー、災害派遣用の器具や備品などが整備されている。災害時の災害時用防災計画に基づき、消防訓練が年2回以上開催されているほか、災害対策マニュアルに基づき大規模災害を想定した広域災害訓練も定期的に実施されており、災害時の対応は秀でている。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
愛媛県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
災害対策本部長は院長であり、院長不在時の代行者も決められている。基幹災害拠点病院として、災害時、火災時に即時対応できるよう、防災センターが24時間体制で管理している。病院建物は免振構造で、3層吹き抜けのエ
ントランス空間「光のプラザ」は、災害時にはトリアージスペースおよび緊急収容室の機能を有している。DMATは7隊35名保有しており、2018年北海道地震、2019年愛媛県豪雨、同年台風19号では福島県へ緊急災害援助に出動するなど、常に災害時の出動に備えている。ドクターヘリやドクターカーを備え、大規模災害時は基幹災害拠点病院として大きな役割を担っている。訓練は年1回の火災訓練、大規模災害訓練を行っている。非常用食糧、飲料水が3日分、備蓄燃料も3日分確保している。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
社会医療法人 寿量会 熊本機能病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
熊本市防災協会の会員事業所として、地域住民と連携し一体となった防災訓練を実施し、自衛消防能力の強化や応急処置等の啓発活動に取り組んでいる。その継続した活動に対し、2018年度には安全功労者総務大臣表彰を受賞している。また、2005年には災害時リウマチ患者支援事業の協力医療機関として認定されている。建物は耐震構造で、敷地の勾配に配慮して、1階は多目的化し、災害時の避難所としても転用可能な医療ガス構造設備を設置している。2階はロビー階として、外来診療機能等を集約している。エネルギー源はA重油・都市ガス・電気による多60

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

重化を図り、通常、外部電力と自家発電を併用している。自家発電能力は、通常の診療機能を維持できる発電能力を擁し、油槽は5日分以上の容量を確保している。その機能と能力は2016年の熊本地震の際に実証されている。
給水設備には、井水も活用している。災害マニュアルを最新の状態で整備し、備蓄も食料や飲料水、ディスポ食器等を確保し、状況によっては院内コンビニや食堂も利用できる。災害拠点病院に匹敵する防災計画と設備を備え、その機能を活かす訓練を継続しており、高く評価できる。

一般病院１

4.6.1

3rdG:
Ver.2.0

災害時の対応を適切に行っている

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人緑泉会 米盛病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
県の地域災害拠点病院およびDMAT指定病院として、地震や噴火、水害など多様な防災訓練に、災害対策室や災害対策委員会、危機管理室が連携して病院機能を活かした活動を展開している。院内では、平常時より病院宿舎
や近隣への居住を推奨し、利用可能な参集手段の確保に努め、参集した要員で対応できる運用方法を段階別に策定し訓練している。建物は耐震構造で1階は医療ガス構造設備を設置して多目的化し、併設のラーニングセンター講堂もロールバックチェアースタンドを採用して、座席を折りたたみ壁面に収納することで避難所への転用も可能である。エネルギー源は多重化を図り、災害時も通常の診療機能を維持できる発電能力を擁している。さらに電話は災
害優先電話、IP電話、民間の衛星IP電話などを整備し、アマチュア無線通信システムの免許も取得し多様な通信手段を確保している。貯水槽など給水設備も整備し、断水時の療養環境の維持を確認している。災害マニュアルは、BCPとの整合性が図られており、食料の供給など多施設と応援協定を締結している。最近では、災害支援NGOと広域連携協力協定を締結するなど、実績に基づく対応体制は優れている。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

災害時の対応を適切に行っている
大阪赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域災害拠点病院であり、BCPを盛り込んだ災害対策ガイドラインが作成され、夜間・休日体制も確立されている。
建物は制震構造となっている。停電時の備蓄燃料により、72時間運転が可能な非常用自家発電装置にて電気を供給し、断水時には飲料水や雑用水を井水プラント設備より供給できるように災害時のライフラインを確保している。
災害対策委員会は年3 ～ 4回、大阪府支部救護員指導者協議会は年2回、国際救援検討会が年3回行われ、災害関連委員会だけでも5つあり、災害時の対応体制に力を入れている。日本赤十字社の医療施設として、国内救護課、国際救護課があり、常時120名前後の救護員を登録している。災害専用の倉庫（ロジスティクスセンター）を保有し、衛星電話、インターネットLAN、発電機、蓄電池、毛布、備蓄水等々、物品の品数は5万点を超える資機材があり
定期的に管理している。現地でレントゲン室、手術室、ICU、病棟、事務所、要員の宿泊棟などを設営できるホスピタルdERUも保有し、国内外の災害に対して常時対応できる体制を整備している。また、実績も多数あり、災害時の対応は秀でている。

リハビリ

4.6.1

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

61

3rdG:Ver.2.0

62

一般病院２

3rdG:Ver.2.0
一般病院３

63

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

一般病院３

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
東京大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
院内には患者相談と地域医療連携の機能を有した「総合患者サービス部」が設置され、院内掲示や「入院のご案内」などでその周知等が図られている。患者相談窓口では相談内容に応じた専門部署への案内や照会等が確実に実施され、「患者相談・臨床倫理センター」と「がん相談支援センター」では、医師や看護師、社会福祉士、事務職員
等による手厚い体制のもと、社会福祉相談やがん相談、医療内容に関する相談のほか苦情等への対応も行っている。
実際の相談内容に関しては、窓口対応事例のほか電話、メール、職員への直接の苦情などを含め記録として残している。複数回の対応を要する事案については、プライバシーにも配慮した上で、毎週開催される部門会議にて相談内容等の検証や評価等が行われている。特に、患者相談・臨床倫理センターでは、相談の中に潜む倫理的な課
題をいち早く把握し解決に導こうとする意欲的・先駆的な取り組みが医師や研究員を巻き込んで行われており高く評価できる。虐待等への対応マニュアルも適切に整備され、総論と各論に分けたポイントなどが「Pocket 医療安全マニュアル」にも明記され周知徹底が図られている。

1.1.6

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる
東京大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
臨床倫理的課題への対応手順は「患者相談対応マニュアル」の中に明記され、DNARや脳死判定、輸血拒否患者ならびに虐待が疑われる事例への対応手順などもフローチャートで示されている。院内に設置されている「患者相談・臨床倫理センター」には倫理担当医師（倫理コンサルタント）が常駐し、苦情等に絡んだ倫理課題を年間70 ～ 80件取り扱っているほか、院内からの臨床倫理コンサルテーション（年間30件ほど）にもチームとして関わっている。なお、倫理コンサルテーションチームには約10年の活動経緯があり、治療途中の退院希望事例などに対して、関連部署のカンファレンスにも直接介入し議論するといった積極的対応がなされている。結果的に、看護部のラダー別教育プログラムの充実や全職員対象の研修会等を通じた倫理的課題認識の強化にもつながっている。実際、院内の各部門・各部署からの相談件数はむしろ減少しており、職員の意識向上なども伺われる状況にある。そのほか、病院執行部が所管する「臨床倫理委員会」でも年間3 ～ 4件の重要事案が検討・対応されている。総じて、臨床倫理に関する組織的な取り組みは極めて優れているものと考える。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
川崎医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者診療支援センター内の地域医療連携室が、地域の医療機関等との連携を担当しており、必要な人員が配置されている。地域医療連絡懇話会を開催したり、地域の医療機関等を訪問して、情報収集が行われている。各医療機関等の状況は、紹介患者数や逆紹介患者数、地域医療連携懇話会への出席状況、各医療機関等の運営状況などを一覧に整理し、把握されている。紹介元に対する初回受診報告、入院報告や退院報告が実施されており、報告遅延への催促も地域医療連携室、上級医師等により積極的に行われて、手術報告や再来報告等も含め、報告状況が一元的に把握されている。地域の医療機関等との連携では、年間100件以上訪問しており、毎月継続的に実施されている。訪問により各医療機関等の状況や要望を把握し、顔の見える連携の充実に積極的に取り組んでいるとともに、要望等については委員会で検討されて、診療体制の改善に努めており、地域の医療機関等との連携は極めて高く評価できる。

64

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院３

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

東京大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域住民の健康増進等の啓発に向けて、年40回を超える公開講座が企画・開催されている。また、糖尿病教室や腎臓病講座などの定期開催のほか、行政の健康施策や検診・予防医学事業等への職員派遣にも積極的に協力している。そのほか、「健康と医学の博物館」や東大医学図書館を無料開放するなど、地域住民向けの健康啓発活動
への取り組みが数多くある。さらに、医療関連施設等との「東大病院地域医療連携会」での情報提供や、地域医療機関の看護師・薬剤師など専門職種ごとの協議会や研修会などが活発に開催されている。メディアとの懇談会開催や年間30回を超えるプレリリースならびに記者会見、約300回の取材対応など、自院の役割や高い診療機能等を存分に活用した教育・啓発活動等は高く評価できる。

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
愛知県がんセンター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域住民を対象とした健康増進に資する活動としては、年に5回開催される公開講座や高校生に向けた1日体験、
自治体や企業等からの依頼による出張講演などを積極的に実施し、教育・啓発に取り組んでいる。また、がん患者や経験者の就労支援の問題を考える会を医療機関や企業、支援団体、行政機関等と連携して設立・主催し、「がん就労フォーラム」や、がんの親を持つ子どもに対する「CLIMBプログラム」「One Day Kidsプログラム」な
ど、地域における自院の役割を意識した積極的な啓発活動が展開されている。さらに、地域の医療従事者等に対する活動も病院全体で取り組んでおり、具体的には中部地区がん医療連携学術講演会や、がん看護師の育成研修、緩和ケア研修会、がん相談員研修会などを院内外で開催し、その活動は多岐に渡っている。地域に向けた教育・啓発活動は全般的に秀でており、極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.3.2

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.2.3

一般病院３

新潟大学医歯学総合病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域住民を対象とした公開講座を年100回以上開催し、多数の参加がある。毎年、地域の医療関連施設等に多くの医師を派遣する他、薬剤師や看護師等の研修を積極的に受け入れている。医師キャリアセンターを開設し、テレビ会議システムの専用回線を使用して病院と県内28病院を結び、症例相談や専門医との検討を行っている。看護部門ではシミュレーターを使った基礎看護技術コース、研修指導者支援コース、専門領域研修、出前研修等、地域の看護師に対する多くの教育・支援を行っている。災害医療教育センターを開設し、発災から復興まで支援する
災害医療人材の養成や、実践的災害医療のロジスティックス専門家の養成を行う等、地域に向けた医療に関する教育・啓発活動は、極めて高く評価できる。

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている

索引

新潟大学医歯学総合病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
2018年度のアクシデント・インシデント報告件総数が約5,400件に上り、医師からの報告も2019年度は500件程度が見込まれている。報告事例は、医療安全管理部にて情報把握が確実に行われ、週1回の検討会で分析対応がなされ、再発防止に向けた取り組みが検討されている。先日公開された重大事例への対策もすでに実践されており、これまでの公開事例への対策も継続的に行われている。運用されているレポート報告システムには、無記名で報告可能で医療安全以外の事案も報告されており、他部門での改善にも貢献している。合併症と考えられる事例もアクシデントの可能性があれば報告されており、合併症と判断された審議結果も当該者に通知されている。インシデン
ト報告全例にコメントが返信されている。重大事案の対策はRM会議で周知するだけでなく、周知事項に関する質65

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

問やコメントにも真摯に返答し、現場との密な意見交換を実現している。医薬品投与に関する独自のマスコットキャ
ラクターを作成し、6Rに対する啓発活動も展開している。年2回開催される医療安全研修は、病院長が一部分を担当し、重大事案の共有と対策の周知に重点がおかれ、全職員が受講している。

1.4.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
岩手医科大学附属病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
院内感染対策の実動の組織である感染制御部は病院長直轄であり、積極的な活動を行っている。院内感染対策委
員会は報告の場であり、その内容が院内に周知されている。専従のICNは感染管理認定看護師3名である。15年以上の長期ビジョンとして養成しており、リンクナースの中から院内認定の看護師として養成された者は17名となる。医師は感染制御部長（教授）を含めて3名のICDが配置され、専従に近い関わりで感染制御に従事している。薬剤師
は4名が配置され、その内1名が専従である。ASTは認定薬剤師を中心に活動しており、感染制御部と密接に連携し、血液培養の結果からBSIの早期把握に努めている。職員への教育は従来の講義形式にe-learningを導入したことで、全体で99.6％と高い受講率となっている。マニュアルは適宜改訂され、そのマニュアルは電子カルテ内にアップロー
ドされており、職員は必要に応じて最新版を確認することができる。最近のCOVID-19に関連して、感染制御部の責任者が岩手県新型コロナウイルス感染症対策専門委員会委員長を務めており、県内でも指導的な役割を果たしている。PPEの着脱に関してはビデオを作成し、県内の医療機関に配布している。感染制御に向けた体制と継続的に強化する仕組みは秀でており、高く評価できる。

1.6.3

療養環境を整備している
川崎医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
院内の廊下やデイルーム、病室、処置室、面談室浴室、トイレなどは必要なスペースが確保され、良好な療養環境になっている。寝具類の保管・管理や定期的交換、臨時の交換が適切に実施され、物品の整理・整頓は5Sによる対応がなされている。清掃は直営のハウスキーパーにより十分に行き届いている。同時に使用する側もきれいに使用し、学生の手本にする病院の方針が徹底されており、築20数年の建物の清潔性に努力していることは高く評価で
きる。

2.1.3

患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践している
旭川医科大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者確認はフルネームでの名乗り、生年月日での確認、リストバンドやIDカードとの照合等、本人確認が行われている。手術・検査部位の確認は、左右のある部位については、担当医が手術部位に、みぎ・ひだりと印字された丸いシールを貼り、左右のない部位には部位と書かれた印字シールを貼付し、白紙部分に手術部位を記入する方法でのマーキングが全部署で徹底している。さらに手術室では、本人確認後、左右印字シールをホワイトボードに貼付しタイムアウト時に指差し確認しており、シールマーキングを開始した十数年前より誤認事故は発生していないと自負している。ドレーンやチューブ類については、表示方法が図示され、混同しないように工夫している。また、検体照合は、
オーダリングによりバーコード付きの患者確認シールにて検体と伝票を確認し、確実に実施されている。外来手術・
内視鏡においても、全症例多職種によるタイムアウトを実施し、誤認防止対策は徹底され、手順に則って適切に実施されており、高く評価できる。

66

3rdG:Ver.2.0

2.1.10

一般病院３

抗菌薬を適正に使用している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

岩手医科大学附属病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
感染制御部長は「薬事委員会」の委員であり、感染制御の立場から意見を述べることができる。また、感染制御部には薬剤師が副部長として常駐し、専任の薬剤師と共に多職種と連携して感染制御にあたっている。抗菌薬の適正使用に向けて指針を整備し、特に適正使用が必要な抗MRSA薬や特殊な抗菌薬では、施設の状況に応じてレベル分類し、使用状況をモニタリングしている。週2回のASTミーティングでは、血液培養陽性患者を全例把握し、抗菌薬の不適正使用例には積極的に介入している。また、診療科毎に持ち回りで症例を検討すると共に、教育研修プログラムの一環として研修医が担当した症例についても抗菌薬の使用状況の評価に止まらず、教育面に配慮した活動が実践されている。アンチバイオグラムや抗菌薬使用状況などのモニタリング結果は委員会等で定期的に報告され、周術期の抗菌薬使用に関しては、手術開始前1時間以内の投与状況を把握し、術後早期の投与中止も行われている。さらに、クリニカルパスを見直し、手術創の清潔度に応じた適正な予防的抗菌薬の選択も統一化されている。抗菌薬の適性使用への取り組みは秀でており、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

2.1.11

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
東京大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者・家族の倫理的課題等については、病院として、「患者相談・臨床倫理センター」への患者・家族からの相談
内容や院内各部署からの相談事例などで把握する仕組みがある。また、病棟などの臨床現場では、臨床倫理に関する問題について、看護師が中心となり4分割法で情報を整理し検討していくプロセスがおおむね定着している。さらに、必要に応じて、医師ならびに看護師等による倫理的課題に関する話し合いの場に、「倫理コンサルテーション
チーム」を介入させていくことも一般化している。実際、倫理コンサルテーションチームへの相談事例として、リスクを伴う退院希望や手術前の説明不足等に応対した案件が数多くある。総じて、倫理コンサルテーションチームと病棟スタッフの協働活動が医師や看護師の意識改革や行動変容面での支えともなっていることから、倫理的課題等への現場対応状況は高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

2.1.12

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
愛知県がんセンター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
複数の診療科が参加するカンファレンス、診療科内カンファレンスともに、それぞれ、医師以外にも多職種が積極的に参加し頻繁に開催されている。また、電子カルテ連絡システムを活用した、診療科の枠を超えた治療方針の検討が定着している。手術においても各診療科の連携で実践され、患者に最善の治療、ケアが提供されている。実際の事例として、頭頸部がんの手術症例において、手術カンファレンス、退院カンファレンス、喪失カンファレンス、嚥下カンファレンスなどが多職種で行われている。がん専門看護師6名と認定看護師32名がカンファレンスに参加し、必要にはNST、摂食・嚥下障害チーム、緩和ケアチームなどの専門職チームが介入している。退院調整看護師とMSWは、各病棟のカンファレンスに定期的に参加することで早期からの課題認識と患者支援に努めている。部門・
職種横断的な秀でた取り組みがチーム医療として活発に展開されており、極めて高く評価できる。

精神科病院

2.2.21

3rdG:
Ver.2.0

ターミナルステージへの対応を適切に行っている

索引

岩手医科大学附属病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判断基準は明確にされており、担当医師、看護師を含む多職種カンファレンスで決定している。
ターミナルステージであることの説明を受けた患者・家族が、緩和ケア病棟を希望した場合に病室移動をすることが多く、緩和ケア病棟への直接入院はほとんどいない。緩和ケア病棟の療養環境は、患者の人生最後の場所とし

67

3rdG:Ver.2.0

一般病院３て静謐に整えられ、家族や親しい人、ペットと交流できるようになっている。死に向かう患者の揺れ動く気持ちや受容できない苦痛を抱える患者の思いを医師や看護師は毎日回診し、丁寧に受け止めている。管理栄養士は、できるだけ口から食事を摂取できるようにと様々な工夫を重ねている。緩和ケア病棟には、緩和ケア認定看護師2名とがん専門看護師1名が配置され、緩和ケア科の医師2名とともに全人的ケアを行っており、病院の理念を具現化している。また、一般病棟においても認定・専門看護師やリンクナースが緩和ケアチームと共同し、手厚いケアが提供されている。剖検の手順は明確であり、臓器提供意思確認は標準的に行われ、脳死臓器移植についても移植コーディ
ネーターである看護師が適切に関与している。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
川崎医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
画像診断部にはCT6台、MRI4台、血管撮影3台、SPECT2台、PET2台が用意され、必要なタイミングで必要な画像診断が可能な設備が整備されている。診療放射線技師34名、医師19名、看護師9名が配置され、血管撮影を含めた侵襲的な検査ではタイムアウトによる部位確認を含めた安全管理が行われ、患者一人一人の被ばく線量管理もすでに開始されている。常勤の放射線科診断専門医により、日勤帯のみならず夜間・休日を通した画像診断の体制が確立されており、CT、MRI、RIの読影率が100％であるのみならず、夜間・休日も診察医の依頼に応じていつでも放射線科医による読影が受けられる体制となっている。また、放射線技師、放射線科医ともに、画像症例検討会、IVRカンファレンス、肝胆膵カンファレンス、胸部合同カンファレンスなど多くの院内・外のカンファレンスや
勉強会・研究会に積極的に参加している。教育的配慮を含め、画像診断の質向上のための活動は秀でている。造影検査やMRI検査などでの安全への配慮も適切に行われるなど、優れた画像診断機能を発揮している。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
東京大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】「病態栄養治療部」に管理栄養士が14名ほど配置され、調理や配膳・下膳、食器洗浄等の業務は委託対応のもと適正に行われている。また、2018年からニュークックチルや微酸性電解水洗浄等のシステムが導入され、温度管理
や清潔管理、調理業務の効率化が図られているほか、厨房内の清潔・不潔区域管理や清掃、温度・湿度・排水・換気・防虫等の衛生管理、使用食材の冷凍保存なども適切な環境下で実施されている。食事は温冷配膳車によって専用エレベータで搬送され、下膳には専用下膳車が使われているほか、厨房内では動線交差が起こらないような工夫も図られている。延食の保管方法や時間管理なども適切になされている。食事の評価は嗜好調査や患者アンケー
ト、検食、ミールタイムラウンドによる喫食状況把握などで行われ、NST活動等を踏まえた毎月の献立会議や病態
栄養治療委員会などで改善や工夫に向けた検討がなされている。そのほか、区の衛生優良施設に認定されていることなども踏まえ、栄養管理機能は高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
高知大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
朝・昼・夕の食事に4時間以上の間隔があり、温冷配膳車を使用し専用エレベーターで配膳している。年2回、嗜好調査を実施するとともに、必要に応じて病室を訪問し、患者の嗜好や特性を把握している。病院長を含む管理職、医師、看護師、管理栄養士、調理師による検食を実施し、食事の評価や改善に取り組み、その結果を栄養管理部
運営委員会で報告している。朝・昼・夕の3食で選択メニューを362日実施し、年30回程度の行事食や出産お祝い膳を提供している。食材の発注・検収・保管、調理、配膳、下膳、食器の洗浄・保管などの業務を衛生的に実施している。使用食材や調理済み食品は、2週間以上冷凍保存している。職員の健康管理が行き届き、厨房給排気シ
ステムや温湿度管理システムを導入して、快適で美味しい食事を確実・安全に提供しており、栄養管理機能は極めて高く評価できる。

68

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

一般病院３

栄養管理機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

川崎医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病院職員による調理がされており、温冷配膳車を使用して、朝8時、昼12時、夕18時に配膳し、適時・適温の食事提供に配慮されている。選択メニューの実施、行事食の導入、アレルギー対応など、患者の特性や嗜好に応じた対応がされている。献立については、嗜好調査や検食の意見を参考に、委員会で検討されており、献立表については病棟に掲示されている。調理室内は毎日清掃がされ、温度・湿度の管理がされており、配膳車は専用エレベーター
により運搬され、衛生面に配慮されている。給食部門は病院職員で対応しており、職員全員によるレシピコンテストが実施され、上位入選レシピが献立に取り入れられるとともに、食材を安く購入しておいしい食事を提供するコスト管理も行われており、職員が一丸となって取り組んでいることは、高く評価できる。

一般病院２

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

リハビリテーション機能を適切に発揮している
旭川医科大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションの専門医と療法士により、入院患者に対する急性期のリハビリテーションを提供するとともに、地域のニーズに応じて、外来でのリハビリテーションも実施している。リハビリテーション科医師と言語聴覚士はNSTにも参加し、入退院センターでの嚥下アセスメントで問題がある患者に対しては、摂食・嚥下障害看護認定看護師がスクリーニングを行い、嚥下訓練を積極的に行う体制となっている。また、精神疾患を有する患者に対して積極的に訓練を提供することで、原疾患の治療にも効果を発揮している。訓練室では、機器の保守・点検を含めて安全に配慮されて実施されている。長期の休暇の間も患者に確実に訓練が提供される様に、フローチャートを作成し必要度を判定するとともに、看護師も必要な訓練を提供できる様に日頃から教育が行われている。職員の技能や知識の取得に向けては支援体制が整備されており、リハビリテーション機能は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.7

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.1.5

一般病院３

広島大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション科は医師6名・看護師1名・理学療法士30名・作業療法士9名・言語聴覚士7名の計53名を擁し、療法士数は、全国の国立大学の病院では病床あたり7番目と高い位置にある。主治医とはカンファレンスを行い、症例を共有している。転倒・転落についてはインシデントリポートを提出しており、その分析から患者の履物への介入が実践されている。機器点検は、毎日の始業時とメーカーによる年2回の点検が実施されている。特記すべきは、
積極的に急性期の早期リハビリテーションを推進してきている。2008年から脳神経内科・脳神経外科病棟には2名の専従理学療法士を配置し、ADLの早期回復・入院日数の短縮を達成している。2014年からは新設されたADL
維持向上等体制加算を算定し、収益の改善についても一役を担っており、さらに他病棟での実施を検討している。
広島大学病院スポーツ医科学センターにおいてはアスリートに対して積極的なリハビリテーションを実施している。
一般アスリート、障害者アスリートからプロのスポーツ選手まで広く対象としており、中四国のみならず国内においても高く評価される取り組みであり、リハビリテーション機能は秀でている。

医療機器管理機能を適切に発揮している

索引

新潟大学医歯学総合病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医療機器安全管理責任者が部門長を担当する物流センター内のME部門に、21名の臨床工学技士が配属され、医療機器の安全管理・適正使用に努めている。人工呼吸器、輸液ポンプ、シリンジポンプ、除細動器、生体モニター
だけでなく、医局購入された超音波、病棟処置室に常備されている内視鏡や処置台に至るまで総数4800におよぶ
医療機器すべてが、保守点検状況を含めてバーコードで中央管理されている。新規購入機器計画についても、臨69

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

床工学技士が関与する流れになっており、新規医療機器が医局で購入される際でも納入業者と連携して、確実に把握するよう努めている。病棟配置の輸液ポンプ、シリンジポンプは1患者に使用ごとに速やかに返却点検されており、点検済みシールは剥がさないと使用できない位置に貼付している。他の機器の保守点検状況もリアルタイムで全スタッフが確認できるようになっている。さらにスタッフ全員がローテーションしてすべての部門の機器に対応できる体制が確立されている。医療機器に関する重大事例の共有と対策の周知は、安全管理部門と協力して医療安全研修会にて行っている。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
広島大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
治療機器はClinac IXとTrueBeamがあり、LINACからSRTやIMRTまで施行可能である。専門技師は5名、医学物理士は7名であるが、放射線治療品質管理士は現在では欠員となっている。看護師は6名おり、内2名が認定看護師である。このような体制下で年間700例の新規患者に対応している。小児がんの照射は年間20 ～ 25名であるが、チャイルド・ライフ・スペシャリストと連携を取り、鎮静剤を使用しないでも治療を受けられるような配慮を行っている。また、小児病棟とのカンファレンスも密に行っているなど、小児がん治療では中・四国地区における中心的な役割を担っている。高齢者に対する照射では、G8スクリーニングを評価に用いて全身状態を把握し、介入を行っている。
小線源治療ではRALSを導入しており、婦人科がんを年間40例、舌癌を5例程度実施している。放射線治療室にはセンターポータルを置いて、スタッフが治療の進行状態等を情報共有できるようにしている。優れた取り組みが複数あり、放射線治療機能は秀でている。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
岡山大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
3名の医師と1名の専従看護師、9名の放射線技師が配属され、3名が放射線品質管理士や医学物理士の資格を取得している。都道府県がん診療拠点病院に認定され、リニアック3台が稼働し、IMRTや小線源療法を展開している。治療計画の作成、シミュレーション、計画線量の確認、治療機器の品質管理、放射性同位元素の保管・管理など、いずれも適切に行っている。2016年には他院に設置された陽子線治療機器のために3名の放射線科医師を派遣し、院内に陽子線治療外来を設置して対応するなど、新たな治療の提供にも積極的に取り組んでいる。RALSや小線源治療を含めた様々な放射線治療を展開し、2018年からは乳がんに対するRALS療法も開始するなど、優れた治療体制を整備している。また、歯学部附属病院と統合されたメリットを生かし、舌がんに対する放射線治療や口腔口唇がんに対する密封小線源治療など、特殊な放射線治療にも積極的に取り組んでいる。月1回ヒヤリハット事例
を部署内で集計、解析して検討する委員会を設置するなど、安全にも配慮しており、秀でた放射線治療機能を発揮しており高く評価できる。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
新潟大学医歯学総合病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
放射線治療専従医が9名、専門放射線技師7名、看護師24名の体制のもと、リニアック（IMRT）2台、マイクロトロ
ン2台で年間600例超の放射線治療を行っている。主治医からの放射線治療のオーダーを受け、新期患者登録時、治療計画時、照射時に部門医師、スタッフ参加の全体検討会で検討して適切に治療を進めている。また、キャンサー
ボードにも、腫瘍内科医、画像診断医、主治医と共に積極的に関与している。医学物理士が1名配置され、治療立案、施行に重要な役割を担っているだけでなく、医学物理士のレジデントコースを設け育成に取り組んでいる。このコースは筑波大学と貴大学の2か所だけであり、治療、教育も含め総合的に放射線治療部門は高く評価できる。

70

3rdG:Ver.2.0

3.2.3

一般病院３

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

新潟大学医歯学総合病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
中央診療施設内にある輸血・再生細胞治療センターに、管理部門長と専任医師1名が配置され、非常勤2名を含む専任臨床検査技師6名の体制で輸血関連業務への対応を行っている。認定輸血検査技師を2名が取得しISO1518
および輸血細胞治療学会I&Aの認定を受けている。輸血用血液製剤の保管には自記温度記録装置付き冷蔵庫が用いられている。輸血・血液管理部門以外での常時保管は行われていない。一時保管される部署の冷蔵庫も定期的な巡視を行い温度管理に努めている。感染性自己血も別途専用の冷蔵庫で保管されている。術前通常発注の適正化や小児輸血の必要分量払い出しを実践しつつT&Sも導入し、赤血球廃棄率は1.76％から0.23％まで改善している。アルブミン製剤も適正使用に努め、ALB/RBC比率が4.51から1.16まで減少している。骨髄移植に伴う血液型の変化についても情報が病棟と共有されている。休日・夜間の業務は臨床検査部と協働して対応しており、協働する職員には定期的な研修を行い、支障ない運用に努めている。超緊急輸血に対しては緊急セットが用意されており、速やかに対応できる体制にある。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

3.2.4

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

手術・麻酔機能を適切に発揮している
岡山大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
手術部は年間10,000件近い手術件数をこなし、脊椎麻酔を含む全身麻酔症例は麻酔科医により確実に管理されている。また、医師・看護師のほか薬剤師、臨床工学技士等が常駐し専門職種としての対応や介入を行っている。
スケジュール管理は緊急手術に備え1室空けておくことを原則に柔軟な運用がなされ、手術中の安全性への配慮や退室後のリカバリー対応なども適切に実施されている。手術室は3階と4階に分かれているが、3階からのICU/CICU
への入室にも麻酔科医が付き添い搬送時の安全性に配慮している。個々の手術室は出入口が共有されているが、清潔・不潔の動線には時間差をもって対応し、手術室内での検体処理なども最小限の作業工程にしている。全ての手術患者は原則「術前外来」を経由し、周術期合併症が危惧される症例（全身麻酔症例の約4割）については「周術期管理センター（PERIO）」で多職種による専門的な介入・支援が行われている。小児手術患者への縫いぐるみを用いた丁寧なオリエンテーションや、外部の関係者向けの「PERIOカレッジ」の活動なども含め、手術・麻酔管理機能は秀でており高く評価できる。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

集中治療機能を適切に発揮している
高知大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
麻酔科が管理するICUが主として手術後患者および院内重症患者に対応し、明確な入退出基準に従って運営されている。麻酔科医は少なくとも1人以上常駐し、ICU業務に専従するとともに、薬剤師、臨床工学技士は24時間のサポートを行っている。理学療法士も専任者が定められ、ICU内で他職種と共に早期リハを推進している。ハイリスク薬、麻薬、向精神薬の管理と取り扱いは、手術室と同様にICU医師（麻酔科）と薬剤師に限定され、適切に行われている。毎日の多職種カンファレンスや専門・認定看護師の関与で、質向上に向けて様々な取り組みが実践されている。
中でも死亡率を高めるとされているせん妄には、徹底した対策を講じ、身体抑制を極力行わない方針で医師および看護師を中心としてカンファレンスを繰り返し、小児も抑制を行っていない実績を挙げている。これらの取り組みは秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.2.6

リハビリ

テーション病院

3.2.5

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

索引

岩手医科大学附属病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
北海道東北地区初の高度救命救急センターとしてハード・ソフト共に充実している。ウォークインの患者に対しては、

71

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

研修医2名と外科系、内科系指導医で対応しており、研修医教育の意味でも有効に機能している。救急搬送については年間272回のドクターヘリ、3,764台の救急車を受け入れ、断りゼロ・全例受け入れの方針が徹底され、実際に応需要請への断りはほぼゼロを実現している。稀な断り例も、複数の重症患者への対応中の止むを得ない事情が記録されており、その重症患者のその後の転帰まで記録されている。また、歯科、眼科、耳鼻咽喉科などを含めて全ての診療科の医師が当直していることにより、全診療科の救急患者に対応している。入院体制についても救急
ICU16床、救急一般病棟34床が備わっておりスムーズに入院患者の受け入れを行っている。児童虐待、DVなどへの対応も定められており、これに関する病院内の連携体制もとれている。救急医療機能は秀でており、高く評価で
きる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
川崎医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
高度救命救急センターとして、救急科を中心に小児科、整形外科、産婦人科、循環器グループ、脳卒中グループ、放射線科などがバックアップする体制が確立し、二次医療圏における一次から二次、および三次は広域において、年間約26,000名の患者を受け入れている。中毒患者および重症熱傷患者にも対応し、多種多様の重症患者の治療を行っている。施設としては、専用病床46床が救急ICUとして確保され、診察室には陰圧室や特殊感染病室が整備され、専用CTおよびMRI装置が設置されている。医師は救急専門医7名を含む常勤医師11名、看護師は認定看護師5名と特定行為研修を修了した看護師を含む79名が配置されている。その他では、薬剤師、検査技師、放射線技師に加えて、医療ソーシャルワーカー、退院支援看護師、精神科医師が適切に関与している。これらの機能は、
厚生労働省の救命救急センターの充実度評価でも高く評価されている。国内で早期に運行が開始されたドクターヘリの出動は年間400件近くにおよび、フライトドクターやフライトナースの育成にも注力している。救急医療機能は秀でており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
旭川医科大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
救命救急センターとして、ER機能と二次・三次救急医療機能を24時間・365日体制のもとで担っており、原則断らな
い方針のもと90％程度の救急応需率を保っている。また、北海道の北部・東部を中心に「最後の砦」的な役割を果たしており、ドクターカーやドクターヘリの活用のほか、大動脈救急疾患にはクラウド型遠隔医療システム（JOIN）
を用いてDoor to Operation TimeやHospital death rateを低減する実績をあげている。救急外来および救急病棟
は建物構造的にやや手狭感はあるが、救急専門医のほか救急看護認定看護師を含む専従看護師、MSW、薬剤師などが適正配置され、精神科を含む他科の医師とも良好な関係を築き極めて高い診療機能を発揮している。虐待等が疑われる患者への対応なども適切に行われ、消防士を含む関係職員への救急関連教育や研修などにも積極的に当たっている。院内でRRSを立ち上げた際にも、救急部門がその運用に深く関与した経緯もある。そのほか、災害対応としてDMATが2チーム準備されている。総じて、救急医療機能は極めて秀でており、高く評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
岡山大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
防災マニュアルが整備され、定期的な訓練が実施されている。特に関係機関と合同で実施されている防災訓練は、
広域災害発災時の受入れを想定し充実した内容となっている。また、停電時の電子カルテシステムダウンを想定した訓練も行われている。大規模災害時の訓練は他の範となり得る秀でた取り組みとして高く評価される。病院機能存続計画は充実した内容で作成され、災害拠点病院としての役割も詳細に示されている。飲料水や食糧は患者と職員分について、3日分の備蓄が確保されている。災害派遣医療チームは1チーム編成で、派遣の実績もあり、災害時の対応は適切になされている。

72

3rdG:Ver.2.0
リハビリテーション病院73

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

リハビリテーション病院

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
地方独立行政法人秋田県立療育機構 秋田県立医療療育センター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患児等利用者支援のために総合相談・医療療育連携室を設置し、機能の充実を図っている。総合相談窓口に専従・専任の社会福祉士や相談支援専門員が配置され、診療やケアの内容により医師や看護師も関与し、医療相談を含む社会福祉相談から療育相談など年間5,000件の相談に応じており、県内における貢献度は極めて高い。特に、児童虐待および予防対策として、虐待防止マニュアルの整備や毎月開催する虐待防止委員会により多くの事案に対応しており、優れている。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
千葉県千葉リハビリテーションセンター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携機能と相談機能を統合し総合相談部が整備され、社会福祉士（MSW）や看護師を15名程度と多数の人員を配置し対応している。院内掲示・病院案内・ホームページなど多くの広報手段により院内外への周知が十分図られ、年間2万件以上の多種多様な相談を受けている。特に各種虐待に係る事案は、虐待防止マニュアルに基づき丁寧に対応している。虐待問題への対応を含め、療育相談から経済的生活相談など患者・家族等の支援への取り組み、および相談体制・機能は秀でており、高く評価できる。

1.1.5

患者の個人情報・プライバシーを適切に保護している
農協共済別府リハビリテーションセンター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
個人情報保護に関するマニュアルが整備され、職員へは院内LANにより周知している。情報の物理的・技術的保護についてはIDおよびパスワードで管理されている。個人情報保護に関する教育として、年1回以上の研修会を開催している。院内の生活面や診療面でのプライバシー保護も適切になされており、病室入り口の患者名も希望により表記しないことが可能となっている。個人情報・プライバシーを保護する病院全体としての取り組みは、高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
医療法人道志社 小松島病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
基本方針にある早期社会復帰や地域リハビリテーションの核、安心と信頼の医療を地域完結型医療のモデルとして確立するスタンスは、現在求められる地域包括ケアシステムであり、良好な仕組みとなっている。紹介入院の8割は、他の急性期病院であり、入院予定者の状況把握に看護課長が先方に赴き、療法士は6か月ローテーションで転籍出向をして、早期からのリハビリテーションを実践し、適切な転院のタイミングを図っている。また、先方の脳外科医
および整形外科医が紹介患者の回診を行い、回復状況を確認するなど、緊密な連携が図られている。退院後のリ
ハケアは外来リハや訪問リハ、通所リハ等グループ関連の訪問看護や地域の福祉施設などと連携しながら、生活期
リハを支えており、高く評価したい。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
地方独立行政法人秋田県立療育機構 秋田県立医療療育センター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療療育に関わる相談や教育・啓発活動は充実しており、積極的な対応を行っている。県民を対象とした医療的ケア児支援者研修や各種研修会での啓発活動、「ペアレントトレーニング」などを開催している。テレビ放送による

74

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院「障害児の支援」報道への参加、地域療育支援事業の一環としてサービス担当者の教育・予防・啓発活動を行っている。また、地域の医療機関・教育機関・障害者親の会・行政機関などの研修会に講師として、医師・看護師・療法士など多くの専門員を派遣しており、地域・県内外への貢献度は高く、優れており評価できる。

一般病院１

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
千葉県千葉リハビリテーションセンター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
市民対象の公開講座や一般参加の研修会を、センター・地域リハ推進部・高次脳機能障害支援センターより毎年10回以上実施し、関節外科ワーキンググループなど市民対象にした出前講座も12回行っており、地域への教育・啓発活動は高く評価できる。また、千葉県の中核医療機関であるセンターとして、行政・医療機関、県民など多くの関係者に、障害児・者や高齢者に関わる疾患などの説明や報告、講演を開催している。地域リハ推進部や高次脳機能障害支援センターの事業として、患者・家族、地域支援者への教育・啓発も実施している。後方支援として、
訪問リハビリテーションや訪問看護ステーションなどの在宅支援の職員への教育・研修活動をさらに期待したい。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人久康会 平田東九州病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民に対する健康増進や介護予防へ寄与する取り組みとして、市民公開講座での健康に関する講話やフレイル
予防の体操実施、また地域の夏祭りや行事には病院として積極的に関わり、病院ブースを設け、血圧測定や食事等の栄養指導などが行われている。また、地域住民に対し病院の役割・機能の認知を目的とした病院のバックヤード紹介を行う病院探検ツアーが開かれ、市民を対象とした心肺蘇生訓練の啓発活動である101運動を長きにわたり続けられていることは、地域貢献活動の実践における好事例として高く評価できる。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

医療法人清翠会 牧リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院では、医療やリハビリテーション機能の発揮を通じた教育・啓発活動の一環として地域の医療機関や福祉施設、介護事業所などとの連携を目的に12年にわたり「蓮根の会」と称する催しを継続しており、現在は名称を「まきりは連携の会」として開催している。また、地域住民の健康増進を図るために地元行政である門真市と健康づくりに関する協定を結びフレイル予防を目的とした健康教室や各種講演活動、地域イベントに協力するなど病院の持つ医療やリハビリテーション機能と役割を地域のために活かされていることは高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人協和会 協和マリナホスピタル（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域市民の健康増進活動として、毎年継続的に「まちの保健室」を開催している。血圧測定や骨密度・血管年齢測定を実施し、医師や看護師・その他専門スタッフの講演が行われている。
「夏祭り」や「西宮浜桜祭り」には、地域住民を対象に料理教室や栄養相談などのイベントを開催している。緩和ケアに関する講座・講演・症例検討会の実施、患者・家族との家族会、地域連携パス会議や地域ネットワーク会議等への参加、ケアマネージャーや高齢者施設の従事者への勉強会・指導が積極的であり、高く評価できる。また、禁煙外来の実施とともに、車ステッカー
による禁煙推進は効果的であり、高く評価できる。

索引75

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

リハビリテーション病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人新成医会 総合リハビリテーションセンター・みどり病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
医療・介護に関する地域に向けた活動は、新潟市の委託を受けて、地域住民への認知症や介護予防をテーマとするセミナーを開催している。認知症疾患医療センターを設け、認知症看護の認定看護師や臨床心理士などの専門職を配置し、充実した体制による地域の認知症患者の受け入れや相談対応にあたっている。患者・家族を対象とした専門家が教える認知症家族教室も開催され、これらの活動は、認知症患者が増加する時代の要請に応じるものでもあり、高く評価される。また、病院では薬剤師や療法士が専門性を活かし、地域の中学校や企業に対して医療をテーマとした出前講座を行っているほか、毎年秋には病院祭りが開かれ、医師による健康ミニセミナーが行われている。生活習慣病や特定健診、人間ドックなどの健康増進活動も展開されており、多彩で積極的な地域活動が実施されていることは病院理念の具体的な実践、積極的な取り組みとして評価される。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人社団明芳会 イムス板橋リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師・療法士・管理栄養士・看護師等の多職種が多数回にわたり、地域での講演・予防活動を展開し、テーマも重層的な活動を展開しており高く評価できる。板橋区が主催する「グリーンカレッジ」や自院での「地域健康公開講座」、さらには毎月開催する「健康体操」には多数の参加を得るなど好評である。また、看護の日のイベントの開催、地域の医療関係者に向けたリハビリテーションの知識を向上するための公開講座も開催するなど秀でている。なお、豊富な地域での教育・啓発活動の結果、地域の健康増進が進んだエビデンスを調査・開示するとより一層良い。

1.4.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
社会医療法人仁生会 西堀病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内感染予防対策委員会および感染制御チームが積極的かつ機動的な感染制御活動を展開している。感染制御
チームにおいては定期的な院内ラウンドを行い、マニュアルの遵守や課題の抽出に努めている。マニュアル類は
MRSA等の耐性菌感染者への訓練マニュアルを含め各種マニュアルを整備し、適宜改訂している。また、抗菌薬
使用支援チームが血液培養を含む各種の検査結果から抗菌薬使用の選択、使用期間、最適化などの処方支援に取り組んでいる。とりわけリハビリテーションを中心とする病院にあってICDおよびICNを配置し、さらにICD、ICN
が感染制御活動を積極的にけん引している状況、そしてこれらの医療関連感染制御に向けた病院の取り組みは秀でており、高く評価できる。

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
社会医療法人仁生会 西堀病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院運営に患者・家族の意見や要望を活かし、質改善を目指すことを目的に院内各フロアに意見箱を設け、意見や要望は苦情処理委員会で報告・検討され、その結果は直接連絡する方法と院内掲示による方法で対応している。
意見箱により改善された事例は患者面会簿の書式変更や病棟トイレの分かりやすい表示の工夫、患者の入院時に使用することが可能な荷物用のカートの用意など、多くの改善事例がある。また、病院では退院時患者満足度調査を
月次で定期的に実施しており、その集計と分析を業務改善・サービス向上委員会で毎月検討している。さらに、退院時患者満足度調査の分析結果はホームページにも公開しており、これらの取り組みは病院の継続的な業務改善活動の秀でた事例として、高く評価できる。

76

3rdG:Ver.2.0

1.5.2

リハビリテーション病院

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人慈圭会 八反丸リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
難渋症例・良好症例・死亡症例を対象とした症例検討会が週1回開催され、毎回多職種の20名が参加している。臨
床指標はホームページに掲載されている。クリニカル・パスはパス委員会で10疾患が作成され、管理されている。
種類は脳血管疾患、股関節、上肢骨折、下肢骨折、椎体・胸腰椎、脊髄損傷、TKA（人工膝関節全置換術）、カスタム等があり、入院期間も疾患に合わせ30日から180日までの組み合わせが可能である。クリニカル・パスの取り組みは特に優れており、回復期リハビリテーション病院の見本となるものであり、高く評価できる。

一般病院２

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
地方独立行政法人秋田県立療育機構 秋田県立医療療育センター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療法と児童福祉法に基づく病院と医療型障害児入所施設であり、病院として入院診療を行っている。2015年に日本医療機能評価機構の審査を受審し、今回が更新受審となり、継続的な取り組みを行っている。同様の病院機能を持つ療育センターでの受審・認定はない。第三者評価の受審とその意思が他施設の模範となる活動であり、高く評価できる。利用者等の意見や要望は運営会議に諮り検討している。実例として、呼吸器利用の患児と家族がプライベートの時間を過ごせるためのファミリールームの設置など、医療療育の質向上を目指した活動であり、評価できる。

一般病院３

農協共済別府リハビリテーションセンター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院へのアクセスとしては広大な敷地に駐車場のスペースは十分に確保されており、院内の患者サービスで売店、理美容室もある。また、患者が利用可能なコインランドリーには、高さを考慮した機器が設置されている。携帯電話は、他の患者に迷惑にならない使用であれば、病棟内でも使用可能になっており、入院時に説明している。患者・面会者の利便性や快適性に配慮されており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.6.2

高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている
農協共済別府リハビリテーションセンター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内は全てバリアフリーになっており、全ての廊下などには手摺りが設置されている。廊下は確保され、車椅子等の利用にも支障はない。必要な備品も整備され、不具合があった場合も手順が決められている。高齢者や障害者にとって配慮された施設となっており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.6.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している

テーション病院

1.6.1

3rdG:
Ver.2.0

療養環境を整備している
農協共済別府リハビリテーションセンター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院全体で十分なスペースが確保されている。院内は整理整頓され、掃除も行き届いている。多床室にも洗面、トイレが設置され、ベッドの間も間仕切り家具が使用されており、プライバシーが十分に確保されている。食堂などの手洗い場のお湯は患者が火傷をしない程度の温度設定がなされている。全般的に療養環境に配慮されており、高く評価できる。
索引

77

3rdG:Ver.2.0

1.6.4

リハビリテーション病院

受動喫煙を防止している
医療法人久康会 平田東九州病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
継続的かつ積極的に受動喫煙防止に取り組んでいる。また「病院は病気を治す場所であって、病気を作り出す場所ではない」と言う強い信念のもと、入職する職員全てに対し、禁煙誓約書の提出が義務付けられている。禁煙外
来を設け、地域住民に対しても地域の祭りや行事の際に、積極的に禁煙を呼び掛け、禁煙外来への受診を促すなど、これらの地道な取り組みは病院職員のみならず、地域住民の健康増進の一助となる活動でもあり、模範的事例として高く評価できる。

2.1.6

転倒・転落防止対策を実践している
一般社団法人鶴岡地区医師会 鶴岡市立湯田川温泉リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
看護師は、入院時全患者に転倒・転落アセスメントと個別評価を行い、看護計画を立案している。また、多職種で入院時に環境設定を実施し、対応方法をベッドサイドに明示して職員へ周知するとともに、翌日と1週間後に環境チェックを行っている。さらに、危険度評価を月1回実施している。全病棟に多職種で構成された「転倒転落防止チーム」が活動し、月1回患者ごとの具体策を検討するカンファレンスも実施している。また、医療安全管理者研修を修了した看護師をチーフリスクマネジャーとしたリスクマネジャー会議では転倒・転落データを毎月集計・分析し、医療安全管理委員会に報告して、情報共有を図り、全職員対象の研修会を企画・開催している。さらに、ヒヤリ
ハットの分析から枡を利用したオーバーテーブル固定法や、滑り止めマットによる転倒予防対策物品の検討およびセンサーマット入れ忘れ防止対策など、病院全体の取り組みをしている。年々転倒・転落率は減少しており、成果を全国学会で発表し範を示すなど、転倒・転落防止対策の実践は秀でている。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
農協共済別府リハビリテーションセンター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時より多職種による介入があり、定期的なカンファレンスや必要時には臨時カンファレンスも実施し、診療・ケアにあたっている。看護介護課とリハビリテーション課を病棟に置いた組織横断的な体制が整備され、日常生活の場面で協働して、診療・ケアに取り組んでいる点は高く評価できる。さらには、NSTや褥瘡対策など専門チームの介入も実施されており適切である。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
医療法人社団明芳会 イムス板橋リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病棟では毎日の朝礼に多職種が参加し、患者の状態や退院支援に関する情報を共有している。入院時および定期的なカンファレンスで、リハビリテーションの進捗状況に応じた個別の診療・ケアを検討している。多職種による専門チームは、嚥下チーム、感染チーム、栄養サポートチーム、褥瘡対策チームなどがあり、外来では就労支援チー
ム、運転評価チーム、装具チームなどリハビリテーションに特化した専門チームにより機能回復のための活動が盛んに行われている。チーム間の組織横断的な活動により多職種協働のケア・診療が優れており、高く評価できる。

78

3rdG:Ver.2.0

2.2.6

リハビリテーション病院

リハビリテーションプログラムを適切に作成している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人社団明芳会 イムス板橋リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションに関する初期評価を行った後、定期的に身体・精神機能、ADL、社会参加に向けた能力と本人の希望を評価し、リハビリテーションの目標と方針、これに向けたプログラム作成を、医師を含めた多職種合同のカンファレンスで行っている。入院当初から継続的に退院後の社会生活を見通したリハビリテーションの計画を立て、必要に応じて就労支援、自動車運転評価など社会生活支援に対する様々なアプローチを行っており、高く評
価できる。

一般病院２

2.2.9

3rdG:
Ver.2.0

医師は病棟業務を適切に行っている
地方独立行政法人秋田県立療育機構 秋田県立医療療育センター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師は診察、評価、記録、治療、病棟業務を適切に行っている。加えて、センター長が監護者となり、児童相談所からの一時保護入院を受け入れている。鎮静が必要な検査、抗生剤の点滴時は、医師が必ず立ち会い、急変時の対応に備えている。患児の褥瘡予防、栄養に関しても医師としての評価、指示を適切に実施している。これらはすべて患児に対する責任感と使命感のある行為であり、利用者・患児本位の姿勢が徹底されており、高く評価で
きる。

一般病院３

社会医療法人仁生会 西堀病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
褥瘡の予防・治療は、指針と基準を設け、全ての入院患者に病棟看護師と皮膚・排泄ケア認定看護師による褥瘡
リスクの評価を行い、褥瘡治療と予防のための対策に関する診療計画書を作成している。院内では管理栄養士や療法士など多職種による褥瘡対策チームを編成し、定期的なラウンドを行い、栄養面からのチェックやポジショニン
グ、シーティングの確認と指導を実践している。エアマットは皮膚・排泄ケア認定看護師による一元管理の下で適切に使用している。また、褥瘡対策委員会やスキンケア委員会、勉強会において治療や予防活動の結果の報告・検討を行い、褥瘡発生率の低減に努め、全国的な指標との比較も行われている。さらに皮膚・排泄ケア認定看護師は、地域のクリニックなどからの褥瘡の予防・治療相談にも対応しており、訪問診療にも同行し、褥瘡の処置方法の指導などを通じて、地域の褥瘡予防にも貢献するなど幅広い活動を実践している。これらの褥瘡治療と予防活動への取り組みは秀でており、高く評価できる。

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0褥瘡の予防・治療を適切に行っている

テーション病院

2.2.14

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

2.2.15

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理と食事指導を適切に行っている
医療法人財団緑秀会 田無病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
脳血管疾患患者全員に対し、入院後VE検査による嚥下評価が行われ、検査時は多職種が参加し評価している。
その結果、能力に応じた食事の提供や水分補給に関しても、経口補水液や水分補給ゼリー、栄養補助飲料が提供されている。介助食器での配食対応ができており、管理栄養士によるミールラウンド、食事摂取表による喫食状況
の確認もされている。さらに、在宅に向けた取り組みとして、食支援プロジェクトの活動があり、コンビニエンスス
トアで在宅で使用できる食事の販売や雑誌ヘルスケア・レストランへの掲載などがあり高く評価できる。

索引79

3rdG:Ver.2.0

2.2.17

リハビリテーション病院

理学療法を確実・安全に実施している
千葉県千葉リハビリテーションセンター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師の指示の下、ICF評価に基づく個別のアプローチ、ゴール設定やリスク管理を実施している。リハビリテーショ
ン効果は回診やカンファレンスを通して共有され、新たな目標設定とともに内容が見直されている。365日リハビリ
テーションを行うが、朝の全体申し送り共有シートにより患者の状態や安全に配慮した理学療法を行っている。
標準的なプログラムに加えて、脊髄損傷では自院で作成したリハビリテーションマニュアルに沿ったアプローチ、
ロボットリハビリテーション、スポーツリハビリテーションなど幅広く取り組まれており、高く評価される。

2.2.17

理学療法を確実・安全に実施している
医療法人社団明芳会 イムス板橋リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
標準的な評価とともに病前の社会背景や生活スタイルなどの情報を踏まえた上で、社会参加を見据えた目標設定を行い、個別性の高いプログラムの下に確実・安全な理学療法を実施している。リハビリテーション実施時のリスク管理についても十分周知されている。入院後の効果判定は随時適切になされ、その後のプログラムの計画に活用している。装具に関しては医師と協働の下に適切な処方・作製がなされている。心臓リハビリテーションは、客観的な指標の下で継続的に行われているところは高く評価される。また、退院後の社会参加を目標とするアプローチ、
リハビリテーションに関する適切な地域連携が行われており、高く評価される。

2.2.18

作業療法を確実・安全に実施している
農協共済別府リハビリテーションセンター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
理学療法と同様に、計画に基づく系統的なリハビリテーションが実施されている。評価・実施内容の記録は多職種との共有ができるように工夫がなされている。高次脳機能や精神・心理面を含めた評価のうえで、安全な訓練に努めている。上肢ロボットなど運動学習に基づく科学的・論理的リハビリテーションが提供されている。患者の自宅
訪問・家屋調査や社会復帰へ向けたドライビングサポートセンター（自動車評価・訓練コース）活用など、就労支援の取り組みも活発に行われており、高く評価できる。

2.2.18

作業療法を確実・安全に実施している
千葉県千葉リハビリテーションセンター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師の指示の下、ICF評価に基づく個別のアプローチ、ゴール設定やリスク管理を実施している。リハビリテーショ
ン効果は回診やカンファレンスを通し内容が見直され、新たな目標を設定している。自宅を想定しADL訓練を行え
るリハビリテーション環境を整備し、入浴動作・家事動作・家族への介助指導などきめ細かなリハビリテーションア
プローチを行っている。患者の状態や安全に配慮した作業療法だけでなく、自動車運転支援、高次脳機能障害へのアプローチ、ニューロリハビリテーションなど専門性の高い療法にも取り組んでおり、高く評価される。

2.2.18

作業療法を確実・安全に実施している
医療法人社団明芳会 イムス板橋リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
標準的な評価とともに病前の社会背景や生活スタイルなどの情報を踏まえた上で、社会参加を見据えた目標設定を行い、個別性の高いプログラムの下に安全・確実な作業療法を実施している。入院中に退院生活を見据えた家屋

80

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

評価を複数回施行している。ADL変更時、家事動作訓練などの際に適切なリスク管理を行っている。生活環境を意識した訓練は作業療法士が担当し、病棟看護師との情報共有も十分になされている。また、退院後の社会参加を目標とする就労支援や実車評価を含めた自動車運転評価アプローチやリハビリテーションに関する適切な地域連携が行われており、高く評価される。

一般病院１

2.2.19

3rdG:
Ver.2.0

言語聴覚療法を確実・安全に実施している
3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

2.2.19一般病院２

地方独立行政法人秋田県立療育機構 秋田県立医療療育センター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
言語聴覚士は4名在籍し、患者担当制の配置である。医師の処方後、作業療法士と共同で評価し、言語聴覚療法
計画を立案・実施している。摂食機能障害児も多く、摂食機能評価法を作成し、肯定・否定因子で評価を行っている。流涎の状態も多く、評価表を開発し、口腔内や舌、口腔内器官の形態・機能を数値化し評価のうえ、必要なリハビリテーションを医師に提案している。発達障害児の感覚統合療法は他施設への指導も行っている。施設内の歯科医師・衛生士とも協働し口腔内ケアを実施し、障害児特有の状態に対する評価を行い、リハビリテーションを工夫して取り組んでおり、高く評価できる。

言語聴覚療法を確実・安全に実施している
千葉県千葉リハビリテーションセンター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師の指示の下、ICF評価に基づく個別のアプローチ、ゴール設定やリスク管理を実施している。リハビリテーショ
ン効果はカンファレンス等を通して内容が見直され、新たな目標を設定している。失語や構音障害に対する言語聴覚療法だけでなく、摂食・嚥下訓練や高次脳機能障害にも対応している。グループ訓練、課題が設定された外出訓練など、きめ細かなリハビリテーションアプローチが行われている。外来では小児のコミュニケーション支援や復職・復学へ長期に関わるなど専門性の高い療法にも取り組まれており、高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している
地方独立行政法人秋田県立療育機構 秋田県立医療療育センター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
日常生活機能の維持・向上のために、看護・介護職は患児に合わせて日課表を作成している。特に、介護福祉士と保育士は起床から更衣・食事・登下校・学習・入浴などの自立支援に向けたケアを実施している。看護師もリスク管理を行いながら、自宅復帰へ向けて支援を行い、各療法士は種々の評価をもとに病棟生活の状況を確認し患児の機能能力の向上を目指し訓練を実施している。余暇時間も、自主トレーニングとして歩行練習を促している。生活機能の向上を目指して多職種が協働して支援しており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.20リハビリ

テーション病院2.2.20

3rdG:
Ver.2.0

生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している
千葉県千葉リハビリテーションセンター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病棟では、起立性低血圧予防や体力向上を目的とした「離床プログラムマニュアル」、歩行能力の向上を目的とした
自主トレーニングの仕組み、作業療法士と介護職による入浴動作の向上への取り組み、高次脳機能障害者のための「生活リハビリプログラム」、退院後の健康管理を目的とした「患者向け勉強会」の開催など、訓練の視点、退院後の生活支援の視点を取り入れながら、生活機能の維持・向上を目指したケアを多職種チームにより実践しており、取り組みは秀でており、高く評価できる。

索引81

3rdG:Ver.2.0

2.2.20

リハビリテーション病院

生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している
医療法人偕行会 偕行会リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
介護職の早出・遅出勤務以外に、必要時は療法士の勤務もあり、朝夕の更衣や食堂への移動、朝食・夕食・就寝前のケアの介入の充実を図っている。ケアの内容はFIM項目に沿った状態・介入方法が独自に作成され「介助管理表」に記載されており、患者が常に携帯し、統一した介入が行われている。裏面には食事・排泄記録ができ、内容の評価・変更は多職種で行われており、次のFIM点数を目標に介助できていることは、高く評価できる。また、リハビリ以外の時間にナースリハビリの実践や毎週日曜日に集団レクリエーション等も行われている。

3.1.1

薬剤管理機能を適切に発揮している
医療法人みどり会 中村病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
薬剤師がクリーンベンチで注射薬の調製・混合を行い、注射薬を1施用ごとに取り揃えている。各病棟に薬剤師を配置し、処方鑑査・持参薬の鑑別と管理に関わっている。調剤鑑査は担当者を明確にして、実施場所も整えられており、確実に行われている。疑義照会への対応手順があり、内容により医師に確認するなど、適時に対応している。
薬剤に応じた温度・湿度管理と記録が確実に行われており、薬剤保管は適切に実施されている。また、ハイリスク薬の管理も適切に行われている。薬剤に関する情報収集および関連部署への周知や組織全体への情報発信も高く評価できる活動状況である。ケアミックス病院であるが、病院全体の医療安全、感染管理等の質向上や薬剤に関連する業務に積極的に関与して、医師・看護師のサポートをしており、薬剤管理機能は高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人久康会 平田東九州病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養管理機能は業務委託され、病院最上階の良好な展望が臨める場所に食堂、調理室が設けられ、調理は下拵え
から盛付け、配膳に至るまで衛生管理に配慮した食事が提供されている。使用食材や調理済み食品の保管も適切で、調理従事者の健康管理にも努められ、委託職員の病院研修への参加も奨励されている。また、食事提供に際し「安全・安心で美味しい食事の提供」を掲げ、地元産の新鮮な魚介類や米、野菜などの食材を使用することによる地産地消が推進され、行事食や季節食の提供も行われている。単調な入院生活の中で患者の家庭での日常生活に着目した取り組みとして定期的に「ほろ酔いの日」を設け、希望する患者には、極少量のアルコールが提供されている。管理栄養士によるミールラウンドも行われ食形態にも配慮され、患者の摂食・嚥下機能の向上にも言語聴覚療法士と協働した取り組みが実践されている。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
タムス浦安病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
厨房内は「大量調理施設衛生管理マニュアル」に拠って清潔・不潔が区分され、衛生面に配慮されている。配膳車
は温冷配膳車を利用し、厨房はドライ仕様であり、食材の検収から食器洗浄・保管に至る一連の流れにおける衛生面も良好である。行事食や緩和ケア病棟でのケアイベント食対応も多様に図られている。また、定期的な嗜好調
査やアンケート調査に基づき献立にも工夫されている。調理器具や食器の過熱・殺菌は良好であり、食材や調理済
み食品も2週間保存している。特に、患者に合わせて嗜好やアレルギーの有無、（さらにはスプーンの形状も6種類）を考慮した個別性の高い給食を提供していることは高く評価できる。

82

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

リハビリテーション病院

リハビリテーション機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

農協共済別府リハビリテーションセンター（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院後早期に多職種による合同評価を行ったうえで、目標設定・プログラム作成が行われ、速やかに開始されている。
リハビリテーションは365日、1日平均8単位以上実施されている。定期的な多職種評価、各種カンファレンス、多職
種でのチームによる患者への対応がなされ、リハビリテーションの標準化に努めており、リハビリテーション機能は適切に発揮されている。歩行練習ロボットや上肢ロボットなど、安全面に配慮した運動学習に基づく科学的・論理的リハビリテーションが提供され、ドライビングサポートセンター（自動車評価・訓練コース）活用などの就労支援の取り組みなどは高く評価できる。また、在宅への訪問は適時行われており、在宅復帰率は80％以上であり適切で
ある。

一般病院２

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
医療法人社団明芳会 イムス板橋リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
事務職、療法士、看護師、MSWについては能力開発・育成のために系統的構造的な制度が設けられている。各レ
ベルに合わせて職場、職場長、スーパーバイザーからの支援がなされ、達成度の評価が循環されており、職員育成の実績に結びついているなど、良好に作用している。目標面接や人事考課制度ともリンクしている。年度初めに各部署より教育予算を聴取し、研修受講や書籍購入がなされている看護部においては認定看護師取得の支援も積極的である。療法士においては、基準を満たせばセラピストマネージャーという称号を与え、療法士の教育育成に熱心にあたっている。総合的に実際の能力開発・育成が成果に結実しており、これらの取り組みは秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

専門職種に応じた初期研修を行っている

精神科病院

4.3.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

4.3.2

一般病院３

千葉県千葉リハビリテーションセンター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
脳血管疾患などリハビリテーション料1を算定し、評価に基づく個別のアプローチやゴール設定を行っている。365
日のリハビリテーションを行い、成人・小児患者を含めニーズに応じた提供であり、また、カンファレンスやリハビリ
テーション総合実施計画書を通して内容の見直しを行い、リハビリテーションを適切に提供している。理学療法士・作業療法士・言語聴覚士以外にも心理師や視能訓練士によるアプローチ、多職種で構成されるワーキンググループが活動し、脊損リハセンターや高次脳機能障害支援センターなど広域の活動を行っており、高く評価される。

医療法人社団行陵会 京都近衛リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
新規入職者は全職種を対象に教育・研修を2週間実施し、新人合同研修後に個別評価とフォローアップを行っている。
看護職、介護職、療法士、MSW、管理栄養士等専門職に対し、「看護実践到達目標チェックリスト」や「セラピスト指導チェックリスト」「キャリア開発ラダー」「各専門職を育成する」等のプログラムを確立し、おおむね10年間の教育計画を実践している。院内および法人グループで基礎教育チームを構成し、指導者の育成や指導・評価方法が検証され、専門職の初期研修への取り組みは優れており、高く評価できる。

索引83

3rdG:Ver.2.0

4.3.3

リハビリテーション病院

専門職種に応じた初期研修を行っている
医療法人慈圭会 八反丸リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
人材育成理念を掲げ、新入職者を含めた看護職・介護職・療法士・MSW・事務職等専門職の育成に努めている。
人材育成の根幹は社会人・医療人・理念を理解する人であり、専門職スキルの習得やチーム力・連携力など確かな知識・技術と幅広い社会性を持つ職業人の育成を目的としている。院内研修を全体研修や階層別・目的別・育成
研修と職種専門教育に区分し、専門・認定・研究会の院外 研修を組み合わせ、レベル別に構成したラダー教育
体制を築いている。評価判定、指導者の育成など4年間継続して実践し、効果も現れており、高く評価できる。

4.3.3

専門職種に応じた初期研修を行っている
医療法人社団明芳会 イムス板橋リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
療法士、看護、MSWの初期研修プログラムが確立しており、それに沿った初期研修が行われている。それぞれ年間計画が作成され、研修後は評価会議が行われている。研修時の企画書・報告書作成がなされアンケート結果を含めて研修評価を実施している。研修の回数・方法を配慮し全職員が受講できるように工夫している。研修によっては演習やOJT、DVDなど講義方法を工夫している。また、教育ラダーを導入し、ラダー別の企画もしている。ラダー
指導者教育もなされており、療法士においては、セラピストマネージャーが療法士の初期研修指導にあたっており、秀でた取り組みとなっている。

4.5.1

施設・設備を適切に管理している
医療法人新成医会 総合リハビリテーションセンター・みどり病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
病院の施設・設備管理は施設管理課が担当し、業務目標を明確にし、年間計画に基づく建築設備保守点検、消火設備点検、医療ガス設備点検等が実施され、日々の巡回点検はチェックリストを活用して行い、その記録も保管されている。現在、病院の長期的な修繕計画についても策定が進められている。また、施設管理課の業務は、施設・設備管理だけでなく防災や保安管理室としての機能と業務を兼ねており、8名の職員が早出・遅番・夜勤のシフトを組み月平均5回の夜勤業務に対応している。夜間・休日の緊急時対応や連絡体制が明確にされ、患者の無断離院への対応として院内には16台の防犯カメラを設け、顔認証システムが導入されている。院内の清掃管理や廃棄物処理の対応も適切である。日々の施設・設備管理業務は施設管理作業日誌に記載されている。建物・設備
および防災・保安業務などの中枢を集中的に管理しているこれらの取り組みについては、高く評価をしたい。

84

3rdG:Ver.2.0
慢性期病院

85

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

慢性期病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人財団公仁会 鹿島病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けての教育・啓発活動は、地域文化祭での健康チェック活動、医師による他院訪問時に行っている。地域の急性期病院・開業医・介護保険事業者・行政機関との「連携会議」を開催し、自院の受け入れ体制のアピー
ルやリハビリテーション部による介護施設に出向いての勉強会の実施、中高生対象の職場体験事業などの積極的な取り組みがある。特に、栄養課主催による地域の介護施設に向けての食形態名称の統一化の働きかけ、独自開発のソフト食（やわらかとろみ食）の地域への普及の取り組みは高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
独立行政法人国立病院機構 三重病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の住民・小児を対象に糖尿病教室、こどもの肥満教室を多職種で開催しており、開催実績も豊富である。
さらに、健康フェスタ、市民公開講座も多職種によって開催され、重層的に実践している。これらは規模や質において、地域のけん引役を果たしており、秀でた活動として高く評価できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人常磐会 いわき湯本病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療の質向上委員会を毎月開催し、褥瘡、転倒、生活活性、排泄、身体抑制などを検討し、TQM活動が部門横断的に継続していることは高く評価できる。業務改善の成果事例として、2017年7月から身体抑制ゼロを達成・継続し、法人内のTQM活動発表セミナーで研究事例発表している。また、法人内にチーム医療症例検討会があり、ミラクル回復といえるほどの症例は、法人内でミラクル賞として表彰する仕組みがある。この症例のみが年1回の法人内研究会にプレゼンテーションできる体制であり、関連全国学会にも発表している。各種立ち入り検査の指摘事項にも速やかに対応している。

1.6.3

療養環境を整備している
特定医療法人東筑会 東筑病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2018年に新築移転しており、診療やケアに必要なスペースは十分に確保され、患者・家族がくつろげるスペースとして食堂、談話室があり全般において清潔でゆとりがある。病棟内は空調や照度、静寂も適切に管理され臭気はない。
入浴機器は寝台ミストシャワー浴機器が2台、座浴の個別型介護浴槽4台、一般浴槽が3台設置されている。浴室には乾燥室として使用できるようにサンルームが設置されている。職員の発案により患者の利便性に配慮された特注のタンスと床頭台が全病床に設置されている。療養環境に配慮した取り組みについて高く評価できる。

1.6.4

受動喫煙を防止している
医療法人同潤会 永井病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
敷地内禁煙であり、10年以上前から禁煙外来診療の施設基準の届け出を行っている。禁煙に向けた啓発活動、ポスターや自院の取り組みを公表するなど、積極的な取り組みは評価できる。入院患者の喫煙者はおらず、職員の喫煙率も低い状況である。禁煙に向けた風土が確立しており、高く評価できる。

86

3rdG:Ver.2.0

2.2.13

慢性期病院

輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

日本赤十字社 小野田赤十字病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
輸血の適応と血液製剤の種類の検討は担当医、臨床検査技師、看護師で行い、最終決定は担当医が行っている。
患者・家族に対して輸血の必要性とリスク、どの血液製剤を、どれだけの量、いつ輸血するかなどを説明し同意を得ている。輸血の 実施に際してはマニュアルとチェック表等に従い、患者名、血液製剤の種類と血液型、ロット
番号、投与量、投与法を的確に確認している。投与前、投与中、投与後の患者の状態確認は適切な観察項目を設定して、的確に実施、記録されている。緊急輸血はマニュアルに沿って実施し、夜間・休日はオンコールで対応している。輸血療法後の感染症検査実施率は58.3％であり、輸血後、他施設に転院となった患者の輸血後感染症検査結果を積極的に入手し、結果を出している。複数の文献を参考にして臨床検査技師が作成した、輸血実
施前、実施中、実施後に確認、実施すべき項目をすべて網羅したオリジナルの輸血ラウンド用チェックシートを用いるなど、輸血・血液製剤投与は確実・安全に実施されており高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0褥瘡の予防・治療を適切に行っている

一般病院３

2.2.15

3rdG:
Ver.2.0

医療法人社団愛友会 上尾中央第二病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時、全患者対象にOHスケール、DESIGN-Rなどでリスク評価を行い、アルゴリズムに沿ってエアマットの使用や体位変換、ポジショニングなどが適切に行われている。月1回褥瘡委員会にて発生率、有病率、治癒率などを多職種で共有し、予防や改善に向け、検討している。また、月2回、担当医師と特定行為研修を修了した皮膚排泄ケア認定看護師が褥瘡回診を行い、予防、治療、治癒などの状況を確認している。多職種と協働して積極的に介入することで、重症例の改善実績に繋がっており、高く評価できる。

身体抑制を回避・軽減するための努力を行っている
医療法人常磐会 いわき湯本病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
身体抑制は行わない方針である。安全確保のためにやむを得ず実施する場合に、身体抑制の必要性やリスクおよび説明と同意についてのマニュアルは整備されているが、多職種協働でケアにあたることで身体抑制を回避しており、身体抑制は2017年7月からゼロを継続している。身体抑制を考える委員会が機能し、TQMや身体抑制スローガンを募集したり「身体抑制ゼロだより」を発行するなど、組織全体で取り組んでおり、身体抑制ゼロを継続している努
力は秀でている。

リハビリ

テーション病院2.2.20

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

3.1.4

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人社団明日佳 埼玉あすか松伏病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
早期から全患者に栄養アセスメントが実施され、患者の特性や嗜好調査を行い、栄養管理計画書に連動して評価の見直しが適切に行われている。摂食機能については、嚥下評価を行い患者個々の機能が把握され、嚥下調整食に積極的に取り組まれている。栄養課職員も患者喫食時は病室に出向き、患者個々の喫食状況を把握するなど努力している。また、管理栄養士は毎日病棟カンファレンスに出席し、患者個々の「栄養情報提供書」を発信するなど、高く評価できる。

索引

87

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

慢性期病院

栄養管理機能を適切に発揮している
特定医療法人東筑会 東筑病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全患者に栄養アセスメントが実施され、食事提供については、毎食、主食・形態・物性・食器に選択肢を設けている。食材には冷凍食品やカット野菜などは使用せず、極力地元産野菜などの使用に努力されている。調理や配膳、下膳・洗浄などは業務委託され、温冷配膳車による食事が提供されている。管理栄養士がミールラウンドで摂取量や栄養状態の確認を行っており、継続した栄養計画にも反映している。また、保育所の子供たちへの食事提供にも努力が払われている。食事の評価と改善にも適切に取り組んでいる。調理は大量調理施設衛生管理マニュ
アルに沿って行われ、職員の健康管理も適切に行われている。食材・調理済み食品も適正な温度で保管・管理されており、栄養管理機能は高く評価できる。

4.1.1

理念・基本方針を明確にしている
医療法人和同会 広島シーサイド病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
理念と基本方針は明文化され、基本方針は医療・看護・介護の基本方針を明確にしており、必要に応じて見直しの検討がされている。掲示物、印刷物、ホームページ、入院案内で発信し周知に努めている。特に、患者入院時に社会福祉士が新入院患者に理念と基本方針をわかりやすく説明し、連携室責任医師が「人生の最終段階における医療のあり方」の話し合いを開始しており、病院理念の実践として高く評価できる。

4.3.1

職員への教育・研修を適切に行っている
独立行政法人国立病院機構 三重病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療安全と感染制御以外にも必要性の高い研修課題を倫理、個人情報保護、接遇、職業別研修と捉え、その年間計画を立案し、実践している。各研修会の効果測定に研修委員会や幹部は高い関心を持ち、アンケートを行い評価している。看護部については看護部・療養介助専門員のキャリアラダー開発プログラムを実施し、自身の将来像を目指すことに資するような研修を展開している。リハビリ療法士についてもキャリアラダーを取り入れている。
さらに、認定看護師取得の支援がなされ、取得した看護師はそれぞれの専門分野で活躍している。図書室の文献
蔵書は遜色ないが、現在では国立病院機構の文献検索システムで職員は様々な文献を無料で取得できる。職員の教育・研修について、秀でた活動が確認でき、高く評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
特定医療法人東筑会 東筑病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
防災マニュアルに緊急時の責任体制、役割分担、連絡網が明示され、火災と地震別の対応手順も網羅されており、院内各部署に配布して周知している。災害への備えとして、備蓄食品や飲料水、経管栄養食が、患者用、職員用
とも3日分を確保している。災害対策委員会が毎月開催されており、災害も想定した年2回の消防避難訓練が実施されている。震災など大規模災害を想定したライフライン確保の対策では、病院新築を機にガスコージェネレーション
設備、地下水設備、非常用発電設備、太陽光発電設備を導入されるなど特段の配慮がなされており高く評価できる。

88

3rdG:Ver.2.0
精神科病院

89

3rdG:Ver.2.0

1.1.3

精神科病院

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
医療法人崇徳会 田宮病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
統合失調症、気分障害、認知症、長期入院者などの治療クリニカル・パスや統合失調症教育入院のクライエント・
パスおよび外来患者用パスなどがある。現在、10種類のクリニカル・パスを運用しており、クリニカル・パス委員会で報告、検討をしている。スマート精神医療のもと、患者の希望を組み込んだ「あなたの治療パス」を作成している。
患者参加型のカンファレンスを実施し、患者主体のクリニカル・パスを運用するなど、先進的な取り組みを実施している。在院日数の短縮や再入院率の低減などの成果は、他の模範と評価なるものであり、極めて高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している公益財団法人復康会 沼津中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療連携室では、新規患者の受け入れや入院相談などは精神保健福祉士が担当し、入院患者の他科受診などは事務職の連携担当者が対応している。医療連携業務全般については、診療部門・社会復帰部門・事務部門が協力して、地域の医療ニーズの把握や紹介・逆紹介への対応を行っており、地域の医療機関や介護・福祉関係事業所などと良好な連携関係を構築している。特に、行政機関と緊密に連携して、精神科救急システム調整会議や圏域
保険医療協議会、認知症対策連携協議会など多数の公的な検討の場においてリーダー的な役割を果たしており、地域における連携活動において優れた取り組みを展開している。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
医療法人社団筑水会 筑水会病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携室に1名、医療相談室に4名、外来に3名の精神保健福祉士が配置され、知的・身体障害、精神科、医療機関、介護施設と細かくファイリングされた一覧表が作成されて地域の医療関連施設と連携が図られている。また、地域の包括支援センター 6か所の委託を受けて医療関連施設と連携も強化されている。紹介・逆紹介は診療情報提供書一覧で毎日電子カルテから情報を管理して確実な紹介・逆紹介の対応が行われている。地域の医療機能・ニーズを把握しており、他医療関連施設との連携は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人あいざと会 藍里病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進や専門的な知識については、依存症に関して副院長が依存症専門病院の講師として依頼された
り、アルコール依存症の家族へのアプローチとして家族勉強会も開催したりしている。病院としては市民公開講座を年1回開催し80名～ 100名の参加者がいる。また、保健所の精神保健相談を医師が依頼され、地域にも訪問して対応している。精神保健福祉士は他施設での患者家族会の講師を依頼され、様々な専門知識や技術を支援している。地域に向けた教育・啓発活動は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている公益財団法人 浅香山病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多くの研修会・講演会への講師派遣が行われている。地域住民に向けた「浅香山健康セミナー」の定期開催や地域の医療関係者を対象とした「浅香山精神科研究会」「浅香山臨床研究会」「浅香山病院臨床研修センター学術研

90

3rdG:Ver.2.0

精神科病院

修会」
「緩和ケア研修会」などが計画的に実施されている。また、地域との交流を深める取り組みの一つとして、デイケア利用者の日頃の活動の成果を披露する「らくらくコンサート」が、地域から数多くの参加を得て毎年開催されているなど、数々の教育や啓発活動が長年にわたり継続されており、その取り組みは高く評価できる。

一般病院１

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人横田会 向陽台病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
貴院の専門性を活かし、児童・思春期の心の問題や心理療法の研究会に講師を派遣している。近隣の市と連携協定を結び、医師や精神保健福祉士が学校訪問している。看護学校、リハビリテーション専門学校への講師派遣、作業療法士が地域包括支援センターや高齢者施設に訪問し、イベント等にて講師の立場で活動している。県のここ
ろの健康アドバイザーに専門職を派遣し、夜間高校に医師が薬物の出前講師を行い、地域の健康増進活動に献身的に取り組まれる姿勢は高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

1.2.3

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている公益財団法人復康会 沼津中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
公益財団法人として地域貢献活動を重要な事業として位置づけており、診療部門では「地域に責任を持つ」との目標を掲げて、診療上の医療連携・協力、公的機関への事業協力、大学や各種学校などへの講師派遣などに積極的に取り組んでいる。例えば、県や市の精神科関係の各種の協議会などの委員や地域医療構想調整会議の委員などに院長以下、医師や看護師、精神保健福祉士などが関わり主導的な役割を果たしている。また、健康福祉センターなどの行政機関が主催する精神疾患や認知症、障害福祉関係の講演会や研修会にも数多くの職員が講師として派遣され、地域の健康増進や医療関係者への教育・啓発に取り組んでいる。患者・家族や地域の方々との交流の場として「あきかぜ祭り」も再開しており、地域に向けての精神医療に関する教育・啓発活動は優れている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人社団筑水会 筑水会病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ちくすい講演会、ちくすい懇談会が定期的に開催され、地域住民、行政、教育機関に地域活動が行われている。
臨床心理士が配置され、施設の症例検討が行われており、知的発達障害者支援懇話会も開催されている。また、医師がコミュニティー FM局にて、認知症に関して週2回、1日2回20分の講演を1か月間放送している。さらには、
2021年1月から大学からの依頼を受けて地域の認知症の啓発活動が開始される予定であるなど、地域における医療知識の支援活動が積極的に行われており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人杏和会 阪南病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域への健康増進活動として、発達障害から認知症まで、幅広い疾患や年齢層に対し、積極的に行っている。行政機関や教育機関との連携や情報発信を行っている。認知症疾患医療センター、発達障害者支援センターを受託し、また、発達障害者専門医療機関ネットワーク事業を実施している。公開講座のほか、院内の支援学校分教室、地域の催し物に医師や専門職が参加し、啓発および相談活動を継続している。また、訪問看護ステーション、地域活動
支援センター、就労移行支援センター、グループホームの運営など、地域住民との健康増進や専門的な医療知識や技術の啓発活動を継続していることは他の模範である。
索引91

3rdG:Ver.2.0

1.4.1

精神科病院

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
医療法人崇徳会 田宮病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院長および感染管理担当看護師を柱とした、多職種での院内感染対策委員会が整備されている。さらに感染管
理担当看護師と各病棟のリンクナース、薬剤師、栄養士からなる多職種でのICTが組織されており、高いレベルで活動している。ICTラウンドや危機対応などの活動に関する規定が明文化され、適確に実施している。とりわけ法人
内の総合病院との連携体制が優れており、積極的な活動が展開されている。
また、感染制御について地域合同カンファレンスへの参画や相互訪問実施体制が実践されているなど、高く評価できる。

1.4.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
医療法人杏和会 阪南病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師、感染管理担当看護師（専従）を柱とする感染対策委員会、ICT、AST等の活動がある。さらに各部署では、病棟だけでなく診療部門を包含しての多職種体制が敷かれており、担当するリンクスタッフの活動体制が高いレベルで整備されている。特に、リンクスタッフは各部署の課題、傾向の把握と改善に有効的な体制となっている。これらは多職種の参画のもとで極めて有益な状況を実現している。現場における情報収集、分析、指導に関して、感染対策チーム体制が組織横断的に活動しており、リーダーシップを遺憾なく発揮されていることは他の模範である。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
医療法人横田会 向陽台病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
週1回、定期的に医局会を開催し、症例検討会を行っている。診療ガイドラインは院内LANや成書で参照でき、標準化が図られている。クリニカル・パスがm-ECTや精神科救急、児童思春期の患者全員に適用されている。また、多職種が参加して逝去後カンファレンスを行い、自殺症例についても振り返りを行っていることは高く評価できる。
臨床指標の収集・分析を行い、今後、幅広い媒体での公開を予定している。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
医療法人社団筑水会 筑水会病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
定期的に医局会を開催し、症例検討会・画像読影会・学会発表の予演会などが多職種の参加のもと、適切に行われている。診療ガイドラインも大学や精神神経学会の解説を参考に、適切に活用されている。クリニカル・パスは従来3疾患に用いられていたが、今回新しくアルコール依存症に対するパスを作成し、それぞれのパスの随時検討・見直しがなされている。臨床・指標に関するデータ収集・分析は適切に行われ、年報にわかりやすく掲載されている。
特に「筑水会神経情報研究所」を核として国内（日本精神科医学会学術大会、九州精神医療学会、日本病院学会、
日本心理臨床学会）の学会をはじめ、世界生物学的精神医学会・環太平洋精神科医会議などの実績があり、多職種による国内のみならず、国際学会にも発表を積極的に推奨しており、診療の質の向上に努めていることは高く評価
できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
公益財団法人復康会 沼津中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2000年に日本医療機能評価機構に初めて認定されて以降、今回5回目の受審であり、継続的に取り組んでいる。業92

3rdG:Ver.2.0

精神科病院

務改善についてはTQM事務局を常設しており、管理者が各部署の監督職・一般職と面接を行うマネジメントレビューを実施し、目標や達成度などの評価を行うなど、部門横断的に業務改善や医療サービスの継続的な質的改善を行っていることは高く評価される。また、常時対応型の精神科救急の実現、SDM（患者と医療者の共同意思決定）の研究と実践、コンフォートルーム（心地よい部屋）の設置、急性期リハビリへのピアサポーターの参加、処方適正化
プロジェクト（CPC研究会）への積極的な参加などがあり、病院としての医療サービス向上に向けた取り組みを推進
している。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる

一般病院２

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

医療法人崇徳会 田宮病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
法人QMS委員会・病院機能向上委員会を定期的に開催している。病院機能評価とISOの受審を通して、部門横断的な改善の検討・実施が継続的に実施されており、評価できる。意見箱への投書や各種立入検査での指摘への対応も良好である。さらには、内部監査担当者を定め、研修を受講したうえで、各部署の内部監査を定期的に実施し、コンプライアンス向上に繋げているなど、質改善への取り組みは高く評価できる。

一般病院３

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人杏和会 阪南病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
BSCを用いて、各部門および各部署の事業計画をPDCAサイクルで評価・検討・見直しに取り組んでいる。部門横断的な改善活動として、「文殊の会」チームによる検討会議が定期的に開催され、多くの改善事例の実績が認められる。機能評価運営推進会議での機能評価受審準備が、質向上に活かされている。厚生局適時指導、医療法および消防法に基づく立入検査、精神保健福祉士法に基づく実地指導などの指摘事項に関しては迅速に対応し、改善している。病院が主体となって継続的に改善活動に取り組まれているのは高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
医療法人好生会 三方原病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
新たな診療・治療法については、極めて積極的に取り入れており高く評価できる。すでにクロザピンは導入されており、2020年5月からはm-ECTが開始され、それぞれ相当数の実施例がある。実施にあたっては、近隣の総合病院の血液内科や大学病院の麻酔科の支援を受けている。また、地元からの要請もあり、外来でのリワークプログラムや発達障害者ミーティングなどが開始されている。リハビリテーション部門ではすでに言語聴覚士が活躍しており、今後リハビリテーションスタッフも増員して、高齢化する患者のADL改善を目指している。臨床研究に関する倫理的な問題の審査は人権・倫理委員会が担当することになっている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.6.4

リハビリ

テーション病院

1.5.4

3rdG:
Ver.2.0

受動喫煙を防止している

索引

医療法人杏和会 阪南病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
11年前から敷地内全面禁煙を行い、「Hannan非煙3原則（タバコを持たない・吸わない・持ち込ませない）」を徹底している。10年間の休日以外の毎日、3班(各3名)の禁煙パトロール隊が病院周辺を巡回し、吸い殻・空き箱を回収している。禁煙推進委員会が活動し、禁煙外来や入院患者への禁煙推進を行っている。禁煙啓発資料として、院内WEBからアクセス可能である。敷地内禁煙を掲げた病院として禁煙受動喫煙の防止への取り組み、喫煙者による地域汚染の防止、さらにはパトロール時の地域住民と対話で地域との円滑なコミュニケーションを図られていることは他の模範である。

93

3rdG:Ver.2.0

2.1.12

精神科病院

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている公益財団法人 松原病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院初期チームカンファレンス、病棟カンファレンス、ケア会議、ケースカンファレンスなどが適時に開催され、多職種が協働して診療・ケアを実践している。患者の個別性を重視して診療の枠を超えた治療方針の検討・実施が適切に行われている。他の医療機関における、治療困難な症例に対してチームとして丁寧に関わり根気強く決して諦めることなく、その人らしさを尊重して介入し軽快退院へと導いた例からもその「チーム協働力」は高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
医療法人むつみホスピタル（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
定期的に多職種参加の事例カンファレンスや退院支援委員会を開催している。在宅支援が必要な患者にはACTや
訪問看護師、宿泊型自立訓練事業所と協働で支援している。精神科医と内科医の連携体制をとっている。褥瘡や低栄養患者は褥瘡対策委員会やNST委員会の協議で、組織横断的に支援している。また、2020年4月から「パーソナルサクセス室」を立ち上げて、患者のエンゲージメントやサクセス（成功）、リカバリー（回復）を一括し、第三者的な立場で同じ視点で関わることを目的とした画期的な取り組みを開始した。全医師および各部署長の30数名が参加する毎朝の診療業務連絡会で稼働率、患者状況、治療方針、ベッドコントロール、困難事案などを話し合って、診療・ケアに繋げていることは高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
医療法人横田会 向陽台病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時には、医師・看護師・精神保健福祉士・心理士など、多職種によるカンファレンスを実施している。退院時には、さらに訪問看護・デイケア・グループホームなどの職員も参加したカンファレンスを実施している。患者の情報は、毎朝の職員ミーティングで共有・検討しており、評価できる。特に、部署間における診療・ケアの協力体制は構築されており、ケア方針を多職種で検討していることは高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
医療法人崇徳会 田宮病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「患者さんの『いまを生きる』を応援する医療」をSDM理念のもと、患者を中心とした診療・ケアを行っている。患者が治療を選択し、患者と共につくる医療の遂行を多職種連携を超えた「超職種精神医療」として実践している。
「あなたの治療パス」で患者主体としてパスを作成するなど、一連の活動を患者サポートプランとして、積極的に展開していることは特筆すべきである。さらに対応困難事例への有効な取り組みとして、院内外の多職種による「超職種SDM医療検討会」がある。スマート精神医療・長岡モデルとして展開していることは、高く評価できる。

2.2.2

外来診療を適切に行っている
福島県立矢吹病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者に関する情報収集、患者・家族への説明と同意は適切である。外来は原則的に予約制であるが、症状悪化の場合や予約のない受診には相談員がインテークを取ってトリアージを行い、責任医師が適切かつ安全に対応している。医療観察法の受け入れは、2017年に統合失調症患者の適切な受け入れ実績がある。医師はじめ常勤臨床心理94

3rdG:Ver.2.0

精神科病院

士4名、看護師、作業療法士および精神保健福祉士の多職種の連携で積極的に対応しており、心理療法プログラム
はじめアニマルセラピー、クッキング教室、親子教室など様々な工夫を提供している。また、福島県内唯一の児童・思春期患者の外来および入院治療においては「ふくしまモデル」の構築の促進に積極的に取り組んでおり、高く評
価できる。

一般病院１

2.2.24

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族への退院支援を適切に行っている
3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

2.2.25

一般病院２

社会医療法人あいざと会 藍里病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族の意向を確認し、入院前から退院後までのシームレスな関わりを行い、入院直後より退院前訪問を利用して、退院先の確認や支援計画策定を行っている。急性期治療に加え、特に、地域移行機能強化病棟では長期入院患者の退院可能性、地域移行について、意識的にプログラムを実施する仕組みがある。平均在院日数でみると、2015年度では、徳島県内377.2日の約半分の180.6日であり、2018年度では、さらに165.3日まで減じており、全国平均を大きく短縮している。退院促進への取り組みと成果は高く評価される。

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
医療法人好生会 三方原病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院中のサマリー等の情報を活用して、必要な患者への継続したケアが実施されている。精神科デイケアや訪問看護ステーション部門が機能し、地域との連携が構築され、リワークプログラムをはじめ患者のニーズに合ったプログ
ラムが提供されている。退院後の相談機能も整備されている。必要時には、退院前訪問看護やデイケアの体験入所等を実施している。患者のニーズの把握に着目しながら、生活技能向上、就労支援等、多様なプログラムを設けて取り組んでいる。近隣クリニックや作業所とも密に連携しており高く評価できる。

薬剤管理機能を適切に発揮している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

公益財団法人復康会 沼津中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
薬剤部内での薬剤管理・調剤、処方鑑査・疑義照会は適切に行われている。薬剤に関する情報は、定期的に各部署に配信され周知されている。注射薬は1施用ごとの取り揃えである。持参薬の鑑別・管理は薬剤師が行い、医師に周知されている。夜間の処方では、医師1名と看護師1名の2名で行い、記録簿に記入するシステムになっている。
10年以上前から病棟常駐薬剤師を取り入れ、最近では退院時薬局へ情報提供を行う薬剤管理サマリーを作成するなど、その取り組みは先進的であり、患者中心に考えられており高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.1

リハビリ

テーション病院

3.1.1

3rdG:
Ver.2.0

薬剤管理機能を適切に発揮している
一般財団法人杏仁会くまもと青明病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
薬剤室は温度24度、湿度50％前後である。持参薬の薬剤は一旦薬局へ持ち込み、確認後に主治医へ提示し、検討を経て決定する仕組みである。院内医薬品集は院内LANで確認でき、随時更新されている。薬剤情報は毎月DI
ニュースで周知している。新規医薬品の採用、削除は薬事審議会で医師、薬剤師双方の提案で検討している。
注射薬は1施用ごとの払い出しとなっており、処方鑑査も適切に実施され、疑義照会の記録も確実に残されている。
さらに医師などの相談も含め、薬剤師から向精神薬全般にわたる最近の知見や論文を参考に、医師に患者に合う処方提案が行われ、医師もそれを参考に処方内容の検討を行うなど、優れた業績は他の模範であり、高く評価で
きる。

索引

95

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

精神科病院

栄養管理機能を適切に発揮している
社会医療法人あいざと会 藍里病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
適時・適温については温冷配膳車により配膳され配膳前に温度測定も行われている。調理室は検収から保管のプ
ロセスは衛生的に実施されている。使用食材の保存も2週間分ある。入院時には全員に栄養計画を作成して、嚥下、
咀嚼の情報も看護師と情報共有している。また、作業療法士と連携して各病棟で料理教室を月1回開催し、食事の資料の配布も行われている。食事形態変更時も看護師から情報収集している。患者へのアルコール依存症の内科
教育活動として、脱水症や減塩の話など紙芝居を作成しており、評価と改善の栄養管理の取り組みは高く評価で
きる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人社団筑水会 筑水会病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
温冷配膳車により、適時適温に配慮されている。各病棟で嗜好調査が月1回行われている。また、栄養士が骨粗しょう症、熱中症などについて講和を行い、作業療法の一環として患者の対応をしている。また、お楽しみ弁当やおせ
ち料理、誕生会には入院患者全員にケーキを出している。衛生面は下処理から洗浄・乾燥まで適切に運営されている。使用食材・調理済み食品の管理もある。病棟だけでなく、デイケアにも栄養士が配置されて、精神科患者の対応が入院から退院後まで栄養管理が行われていることは高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
特定医療法人社団千寿会 三愛病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
食事の提供は直営で適時適温が適切に行われている。検収室から下処理・調理・盛り付け・配膳・下膳・洗浄に至る工程は適切である。経年劣化した厨房内であるが、物を大切にする職業倫理的心得から、隅々まで清掃が行き届き、温・湿度の把握・管理も適切である。定期的に行われる嗜好・食事満足度調査のほか、管理栄養士の病棟ラウンド
で喫食状況を把握して献立に反映している。毎月、多職種で構成される栄養委員会で食事の評価や改善の取り組みを検討している。選択メニューでは、常食は週3回、特別食は週2回行われ、季節感を取り入れた行事食などを年間約40回行うなど、患者の嗜好に合わせた食事サービスの充実に取り組んでいる。全患者を対象とした誕生日食にカードでコメントを書き添えるなど食事の楽しみを引き出す工夫も行われている。特に、病院の特性を活かした嚥下調整
食については、調理工程で4つの専門チームで試食や見た目の客観的評価を行うなど、患者目線で美味しい食事を提供する工夫が積極的に行われていることは高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人あいざと会 藍里病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
長年にわたり「365日24時間断らない精神科救急」を掲げ「あいざとこころの医療福祉センター」の相談窓口を設置
して、時間外相談に対応し、必要時には救急患者を受け入れている。県の精神科救急とも連携している（ほぼ同時期に設置された県の相談窓口は24時間体制ではない）。実際に2019年の救急受診者は300名を超え、130名あまりは入院となっている。そのために、当直帯の精神保健福祉士の配置やベッドコントロールなどに努力している。このよ
うな、地域の精神保健に貢献する半ば公的な活動を続けてきたことは高く評価される。

96

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

精神科病院

救急医療機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

公益財団法人 浅香山病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急告示病院であり、二次救急病院である。精神科としては地域の精神科救急病院として、輪番制当番に当たっている。精神科拠点病院として診察を断らない救急当番として月2回、緊急措置の当番として月2 ～ 3回、合併症の救急として月1回の当番に当たっている。内科の二次救急に関しても精神科医として関わり、精神保健指定医が当直・在宅で待機している。なお、精神科救急入院病院として毎日の救急にも応じており、そのために月曜日から金曜日に
おいて、21時まで精神保健指定医が院内に待機する体制が組まれているなど、救急医療への取り組みは高く評価で
きる。

一般病院２

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している
公益財団法人復康会 沼津中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
静岡県の精神科救急システムに参画し、県東部の精神科救急基幹病院として長年にわたって地域に貢献しており、
1日1床の病床を確保している。当直体制は医師1名であるが非指定医時には常に精神保健指定医がオンコール配置
されている。24時間365日救急患者を受け入れており、これまで多くの入院実績があり、地域の精神科救急医療の中核的な役割を長年担ってきたことは高く評価できる。児童虐待や高齢者虐待が疑われる場合にはマニュアルが整備され、法令に従って対応している。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人杏和会 阪南病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
精神科救急の地域基幹病院として、毎日の精神科救急を受け入れ、その実績は高く評価される。救急担当指定医が配置されている。救急外来および救急入院受け入れ病棟の夜間・休日の人員体制も適切である。合併症などによって対応ができない患者には、連携病院への紹介手順が明確になっている。救急応需の課題には、院長のリーダーシッ
プが医局会で発揮されている。救急医療における地域貢献は他の模範である。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
公益財団法人復康会 沼津中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院管理者・幹部は法人の中・長期計画や病院の事業計画の策定を通して、病院の将来像を明示し、毎週定期開催される管理職員会議などで具体的な課題の把握や検討、対応方針の決定など、的確なリーダーシップを発揮している。地域の精神科医療の中核病院として、また公益法人としての公的役割と責任を明確にして、診療機能の充実、
経営基盤の安定化や人材の確保・育成に努めている。現場との意思疎通と業務の改善に向けてTQMマネジメント
レビューを実施して、職員のモチベーションを高める工夫を継続するなど、病院管理者・幹部のリーダーシップは優れている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

4.1.2

リハビリ

3.2.6

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

索引

医療法人崇徳会 田宮病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像は中期計画で具体的に示されている。運営上の課題は、幹部会議と運営会議で検討され、解決に向けた話し合いを行っている。また、
ISOと病院機能評価を長期にわたって受審し続けている。継続して取り組んでおり、

97

3rdG:Ver.2.0

精神科病院

専門職等の業務へのモチベーションの維持・向上に影響を与えている。長期にわたるこれらの取り組みは、極めて優れたリーダーシップを発揮であり、幹部職員の育成を促進しており、高く評価できる。

4.1.3

効果的・計画的な組織運営を行っている一般財団法人杏仁会くまもと青明病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
運営の意思決定機関は病院運営会議（月2回）である。指示命令系統および責任の所在は明確である。職務分掌、会議・委員会規程を整備し、必要時に見直している。会議・委員会は適切に開催され、議事録も残されている。
事業計画に基づく部門目標を策定している。
「くまもと青明病院」「熊本内科病院」「江南病院」「フォレスト熊本」を統括し、全体の経営マネジメントを掌る法人本部が設置され、各病院に本部職員を派遣し、医療現場で医療ケアの質向上に取り組んでいる。法人本部と各病院・施設間の円滑な連携で、効果的で計画的な組織運営が推進していることは高く評価できる。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
医療法人むつみホスピタル（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
理事長・院長はじめ幹部は日常的に全部署を訪問している。幹部は職員の勤労意欲が病院運営に大きな影響を与えることを認識し、職員の意見・要望を傾聴している。部署毎の面談を行うとともにメンター制度も導入している。育児短時間勤務制度、職員食堂の整備と食費補助の就業支援、各種クラブ活動への助成金、誕生日休暇、子供同伴のゲーム大会、永年勤続表彰、功労者表彰、家族の参加が可能な職員旅行の実施など福利厚生が充実している。
現在、院内託児所はないが、新型コロナウイルス感染症の蔓延時には子供の一時預りをするなど、職員が意欲を持って仕事に取り組むための支援は他の模範である。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
医療法人久盛会 秋田緑ヶ丘病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の意見・要望は、定期的な部署長との面接で把握する仕組みのほか、定期的に職員処遇改善委員会で提案され、魅力ある職場づくりの改善活動に積極的に取り組んでいる。最近では、女性のライフスタイルに特化したウーマ
ン休暇や、男性の育児休暇を取得するために組織的に取り組まれた実績が見受けられる。子育て世代の多様な働き方から職場環境に配慮した勤務体制が随所で行われている。2016年には「秋田市元気な子どものまちづくり企業認定」を取得され、くるみんマークも3回目の更新認定を受けている。福利厚生面では、竹の子の会や職員旅行など、
職員間のコミュニケーションに部署の垣根を越えて取り組まれ、風通しの良い魅力のある職場として高く評価できる。

4.3.1

職員への教育・研修を適切に行っている公益財団法人復康会 沼津中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の教育研修では、法人主催による管理監督者研修、入職者研修、中堅職員研修、法人全体の研究発表会などが計画的に実施されている。病院では、教育研修委員会が中心となり、医療安全や感染制御だけでなく、必要なテーマでの多様な研修計画が立案・実施されている。具体的には医療安全や感染関連のほかに、行動制限最小化に向けての研修や個人情報保護、災害医療への取り組みや接遇における苦情対応、医療ガスの安全管理や児童虐待への対応など、実践的なテーマでの研修が行われ、アンケートなどで研修効果などを評価している。また、院外での学会や研修会への参加が奨励され、医師をはじめとして各職種の専門領域の研修に数多く参加している。イ
ンターネット環境が整備され、文献検索なども可能である。また、図書室が整備され、院内の図書や専門誌などが一元的に管理されている。職員への教育・研修に関する取り組みは高く評価できる。

98

3rdG:Ver.2.0

4.3.2

精神科病院

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

公益財団法人復康会 沼津中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
人事考課において、専門職種ごとの評価項目を整備して能力評価を実施している。自己評価や上司による面談などを通して能力開発につなげている。医師については協力型施設として初期研修医の育成だけでなく、専門医機構に登録して独自の研修プログラムを準備し、専門医の育成に取り組んでいる。看護部ではラダーを活用した教育システ
ムと認定資格の支援などで専門性を高めている。また薬剤師や精神保健福祉士、作業療法士なども専門資格や実習指導者などの研修に積極的に参加している。事務職では、診療情報管理士、医師事務作業補助者、施設基準管理士などの資格認定や研修を活用して専門職種としての個別の能力開発に努めており、高く評価できる。

一般病院２

4.6.1

3rdG:
Ver.2.0

災害時の対応を適切に行っている
医療法人真愛会 髙宮病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
火災発生時を想定した火災訓練が年3回以上実施されており、緊急時の責任体制や緊急時の連絡体制の訓練も実施されている。停電時対応として自家発電機が整備されており、給油のためにガソリンスタンドとの契約も締結している。また、追加でポータブル発電機も整備されている。大規模災害時の対応として、DPATの地域における訓練にも参加しており、非常食も適切に準備されている。また、防災対策委員会が地震、火災、津波、川の氾濫など、様々な状況を想定した対策を取っており、高く評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

99

3rdG:Ver.2.0

100

精神科病院

索引

101

索引
索引

都道府県順の病院名を五十音順に掲載、病院名、機能種別、掲載された評価項目を記載
北海道
旭川医科大学病院

一般病院３

2.1.3、3.1.5、3.2.6

KKR 札幌医療センター

一般病院２

3.2.1、3.2.2

社会医療法人

母恋

天使病院

一般病院２

1.1.4、1.2.2

社会医療法人仁生会

西堀病院

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.4.1、1.5.1、2.2.14

精神科病院

3.1.4

一般病院２

3.2.6

一般病院３

1.4.1、2.1.10、2.2.21、3.2.6

特定医療法人社団千寿会

三愛病院

青森県
八戸市立市民病院

岩手県
岩手医科大学附属病院

秋田県
秋田県厚生農業協同組合連合会
医療法人久盛会

大曲厚生医療センター

秋田緑ヶ丘病院

一般病院２

3.1.4、3.2.3

精神科病院

4.2.4

地方独立行政法人秋田県立療育機構 秋田県立医療療育センター ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.1.4、1.2.3、1.5.3、2.2.9、2.2.19、2.2.20

山形県
一般社団法人鶴岡地区医師会
リハビリテーション病院

鶴岡市立湯田川温泉

米沢市立病院

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

2.1.6

一般病院２

1.1.3、3.1.4

慢性期病院

1.5.3、2.2.20

精神科病院

2.2.2

一般病院２

2.2.6

一般病院２

1.2.3、1.4.2、3.2.3、4.3.3

一般病院２

3.1.4

一般病院２

3.1.4

福島県
医療法人常磐会

いわき湯本病院

福島県立矢吹病院

茨城県
医療法人社団総合病院

常仁会

牛久愛和総合病院

土浦協同病院

栃木県
佐野厚生農業協同組合連合会

佐野厚生総合病院

群馬県
群馬県立がんセンター
利根保健生活協同組合

利根中央病院

一般病院２

1.2.3

公立富岡総合病院

一般病院２

1.2.3、2.1.11

医療法人社団愛友会

上尾中央第二病院

慢性期病院

2.2.15

医療法人社団明日佳

埼玉あすか松伏病院

慢性期病院

3.1.4

一般病院２

3.2.6

さいたま赤十字病院

一般病院２

2.2.20、3.2.6、4.6.1

深谷赤十字病院

一般病院２

3.1.2、3.1.7、3.2.6

富岡地域医療企業団

埼玉県

埼玉医療生活協同組合

羽生総合病院

千葉県
医療法人財団明理会

一般病院２

3.2.6

タムス浦安病院

新松戸中央総合病院

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

3.1.4

千葉県千葉リハビリテーションセンター

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.1.4、1.2.3、2.2.17、2.2.18、2.2.19、2.2.20、3.1.5

東京都
医療法人財団健貢会

総合東京病院

一般病院２

1.2.3

医療法人財団緑秀会

田無病院

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

2.2.15

医療法人社団珠光会

聖ヶ丘病院

一般病院１

1.6.4

医療法人社団明芳会

イムス板橋リハビリテーション病院

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.2.3、2.2.6、2.1.12、2.2.17、2.2.18、4.3.2、4.3.3

一般病院２

3.2.2、3.2.6

公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院

一般病院２

2.1.12、2.2.17

公益財団法人東京都保健医療公社豊島病院

一般病院２

1.5.3、3.2.3

公立阿伎留医療センター

一般病院２

4.1.2

公立学校共済組合

一般病院２

1.1.4、1.2.2

医療法人徳洲会

102

東京西徳洲会病院

関東中央病院

索引

社会医療法人社団愛有会

久米川病院

4.6.1

一般病院２

2.1.12、2.2.21、3.1.5、3.2.1

東京大学医学部附属病院

一般病院３

1.1.4、1.1.6、1.2.3、2.1.11、3.1.4

東邦大学医療センター大橋病院

一般病院２

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

一般病院１

昭和大学江東豊洲病院

神奈川県
医療法人社団三成会

新百合ヶ丘総合病院

3.2.2

一般病院２

1.2.3、3.1.5

神奈川県立こども医療センター

一般病院２

1.6.3、2.2.15、2.2.16、2.2.21、3.1.4

藤沢市民病院

一般病院２

1.2.2、3.1.3、3.2.6

新潟県
医療法人新成医会 総合リハビリテーションセンター・みどり病院 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.2.3、4.5.1

医療法人崇徳会

精神科病院

1.1.3、1.4.1、1.5.3、2.1.12、4.1.2

新潟県立がんセンター新潟病院

一般病院２

3.1.3

新潟大学医歯学総合病院

一般病院３

1.2.3、1.3.2、3.1.7、3.2.2、3.2.3

新潟臨港病院

一般病院１

1.2.2、3.1.5

田宮病院

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

一般病院２

汐田総合病院

医療法人社団

長谷川病院

富山県厚生農業協同組合連合会

高岡病院

富山県済生会富山病院

一般病院１

2.2.10一般病院２

3.1.3、3.1.6、3.2.2、3.2.6

一般病院２

2.2.19

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

富山県

石川県
医療法人社団浅ノ川

浅ノ川総合病院

2.1.12

松原病院

精神科病院

2.1.12

一般病院２

1.2.3、2.2.15、3.1.4

一般病院１

3.1.4

一般病院２

3.2.3

福井県
公益財団法人

3rdG:
Ver.2.0

長野県
社会医療法人栗山会

飯田病院

町立辰野病院
長野医療生活協同組合

長野中央病院

1.2.3、3.1.3

丸子中央病院

一般病院２

1.2.3

精神科病院

1.5.4、2.2.25

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

長野県厚生農業協同組合連合会 浅間南麓こもろ医療センター 一般病院２静岡県
医療法人好生会

三方原病院

掛川市・袋井市病院企業団立

3.1.4、3.2.4、4.1.2、4.1.3

精神科病院

1.2.2、1.2.3、1.5.3、3.1.1、3.2.6、4.1.2、4.3.1、4.3.2

一般病院２

1.2.3、2.1.6

愛知県がんセンター一般病院３

1.2.3、2.1.12

あいち小児保健医療総合センター

一般病院２

1.1.6、1.2.3、2.1.10、2.1.11、2.2.1、2.2.2、2.2.12、3.2.5、3.2.6

一宮市立市民病院

一般病院２

2.1.11、3.2.6

医療法人偕行会

偕行会リハビリテーション病院

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

2.2.20

医療法人生寿会

かわな病院

一般病院１

2.1.11

慢性期病院

1.2.3、4.3.1

一般病院２

1.5.2、3.2.2、3.2.6、4.3.2

滋賀県立小児保健医療センター

一般病院２

1.2.2、2.2.7、2.2.20

地方独立行政法人公立甲賀病院

一般病院２

3.1.6

沼津中央病院

富士宮市立病院

愛知県

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

一般病院２

公益財団法人復康会

中東遠総合医療センター

リハビリ1.2.3、2.2.21

一般病院２テーション病院

一般病院２

小松市民病院

国民健康保険三重県
独立行政法人国立病院機構

三重病院

三重県厚生農業協同組合連合会

松阪中央総合病院

滋賀県

京都府
医療法人社団行陵会
社会福祉法人

京都近衛リハビリテーション病院

京都社会事業財団

京都桂病院

4.3.3
1.2.2、3.1.4、3.1.7

一般病院２

2.1.10、3.1.3、3.2.6、4.1.4

索引

独立行政法人国立病院機構京都医療センター

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院
一般病院２

103

索引

大阪府
医療法人杏和会

阪南病院

精神科病院

1.2.3、1.4.1、1.5.3、1.6.4、3.2.6

医療法人讃和会

友愛会病院

一般病院１

4.1.4、4.4.1

医療法人みどり会

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

3.1.1

大阪赤十字病院

中村病院

一般病院２

2.1.12、2.2.17、3.1.7、3.2.3、3.2.6、4.1.4、4.6.1

公益財団法人精神科病院

1.2.3、3.2.6

一般病院２

2.2.20

浅香山病院

社会医療法人景岳会

南大阪病院

社会福祉法人恩賜財団済生会支部

大阪府済生会

茨木病院

摂津ひかり病院

一般病院２

1.1.6

一般病院１

2.1.9

地方独立行政法人 大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター 一般病院２

1.2.3、1.6.4、3.2.1

医療法人清翠会

牧リハビリテーション病院

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.2.3

協和マリナホスピタル

兵庫県
医療法人協和会

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.2.3

医療法人社団清和会

笹生病院

一般病院１

3.2.6

社会医療法人愛仁会

明石医療センター

一般病院２

3.2.4

一般病院１

1.2.3

一般病院１

1.2.3、2.1.2、4.3.2

慢性期病院

1.2.3

一般病院２

3.1.3

岡山大学病院

一般病院３

3.2.2、3.2.4、4.6.1

川崎医科大学附属病院

一般病院３

1.2.2、1.6.3、3.1.3、3.1.4、3.2.6

慢性期病院

4.1.1

一般病院１

1.4.2、4.3.1

一般病院２

1.1.4、1.2.3、3.2.2

一般病院２

3.1.4

一般病院３

3.1.5、3.2.2

一般病院２

1.2.3

一般病院２

1.4.1

慢性期病院

2.2.13奈良県
医療法人健和会

奈良東病院

鳥取県
公益社団法人鳥取県中部医師会立

三朝温泉病院

島根県
医療法人財団公仁会

鹿島病院

松江赤十字病院岡山県

広島県
医療法人和同会

広島シーサイド病院

国家公務員共済組合連合会

広島記念病院

地方独立行政法人広島市立病院機構
独立行政法人国立病院機構

広島市立安佐市民病院

福山医療センター

広島大学病院

山口県
綜合病院

山口赤十字病院独立行政法人国立病院機構
日本赤十字社

山口宇部医療センター

小野田赤十字病院

徳島県
医療法人道志社

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.2.2

医療法人むつみホスピタル

小松島病院

精神科病院

2.1.12、4.2.4

社会医療法人あいざと会

精神科病院

1.2.3、2.2.24、3.1.4、3.2.6

徳島県立中央病院

一般病院２

2.1.11、2.2.15、3.1.3、3.2.2、3.2.6

徳島県立三好病院

一般病院２

4.3.2

一般病院２

1.5.3、3.2.6、4.6.1

一般病院２

1.2.3

高知大学医学部附属病院

一般病院３

3.1.4、3.2.5

社会医療法人仁生会

細木病院

一般病院２

1.2.3、3.1.5

医療法人社団筑水会

筑水会病院

精神科病院

1.2.2、1.2.3、1.5.2、3.1.4

社会医療法人シマダ

嶋田病院

一般病院２

1.2.3、1.5.3、3.1.5、4.1.3

一般病院２

1.2.3

藍里病院

愛媛県
愛媛県立中央病院
独立行政法人労働者健康安全機構

愛媛労災病院

高知県

福岡県

地方独立行政法人福岡市立病院機構

104

福岡市民病院

索引

特定医療法人東筑会

東筑病院

1.6.3、3.1.4、4.6.1

一般病院２

2.2.14、3.2.5

一般病院２

3.2.3、3.2.6

一般病院２

3.1.5

一般病院２

1.2.2、4.4.1

一般財団法人杏仁会くまもと青明病院

精神科病院

3.1.1、4.1.3

一般社団法人天草郡市医師会立

一般病院２

1.4.2、3.1.3

小倉医療センター

福岡赤十字病院

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

慢性期病院

独立行政法人国立病院機構

佐賀県
一般社団法人巨樹の会

新武雄病院

長崎県
国家公務員共済組合連合会

佐世保共済病院熊本県

医療法人春水会

山鹿中央病院

一般病院１

4.2.4、4.3.2

医療法人横田会

向陽台病院

精神科病院

1.2.3、1.5.2、2.1.12

一般病院２

1.1.6、1.2.1、1.2.3、1.5.3、1.6.4、2.2.15、3.1.1、3.1.4、3.1.5、4.1.2、4.2.4、4.3.1、4.3.2、4.6.1

一般病院１

1.2.2、3.1.7

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.1.5、1.6.1、1.6.2、1.6.3、2.1.12、2.2.18、3.1.5

社会医療法人寿量会

熊本機能病院

一般病院２

天草地域医療センター

3rdG:
Ver.2.0

大分県
高田中央病院

農協共済別府リハビリテーションセンター

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人新生会

宮崎県
医療法人久康会

平田東九州病院ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.2.3、1.6.4、3.1.4

医療法人真愛会

髙宮病院

精神科病院

4.6.1

一般病院２

1.2.2、1.2.3、2.1.2、3.1.6、4.1.2

独立行政法人国立病院機構

都城医療センター

鹿児島県
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

1.5.2、4.3.3

医療法人同潤会

永井病院

慢性期病院

1.6.4

医療法人徳洲会

鹿児島徳洲会病院

一般病院２

3.1.7

一般病院２

2.1.11、2.2.19、3.1.3、3.2.6

一般病院２

1.1.4、1.2.1、1.2.3、1.5.3、1.6.1、2.2.1、3.1.7、3.2.6、4.6.1

一般病院１

1.2.3

鹿児島市立病院
社会医療法人緑泉会

米盛病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

八反丸リハビリテーション病院

テーション病院

医療法人慈圭会

沖縄県
特定医療法人アガペ会

北中城若松病院

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

105

索引

106

病院機能評価データブック 2020 年度

別冊～評価Ｓの事例～ は、病院機能評価事業において評価Ｓを取得した事例のうち、掲載同意を得られた病院の事例を掲載しました。病院機能評価事業の趣旨などは、公益財団法人日本医療機能評価機構のホームページをご覧ください。
病院機能評価データブック 2020 年度の PDF 版を公益財団法人日本医療機能評価機構のホームページに掲載します。
掲載された評価Ｓの病院と同じ活動をしていても、評価項目の評価がＳにならないことがあります。
個別の病院の情報は、病院機能評価データブック 2020 年度と公益財団法人日本医療機能評価機構のホームページに公表している以上のものは開示できません。
転載・複製をする場合は、公益財団法人日本医療機能評価機構にあらかじめ許諾を求めてください。

病院機能評価データブック

2020 年度

別冊～評価Ｓの事例～
2021 年 12 月 15 日発行
発行者 公益財団法人日本医療機能評価機構（担当・評価事業審査部）〒 101-0061

東京都千代田区神田三崎町 1-4-17

Tel:03-5217-2321

Fax:03-5217-2328

本書の無断複製・転載を禁じます

東洋ビル

ISBN978-4-902379-02-0
C0047 ¥-E

病院機能評価データブック ２０２０年度 別冊 ～評価Ｓの事例～

病院機能評価データブック
2 0 2 0 年度

別冊

～評価Ｓの事例～

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2021年12月