入院診療計画書 「食べること・飲むこと・むせるなど心配な方の入院予定表」
入院期間

入院前
□入院に関わる準備ができる

原則１週間 （検査結果・訓練内容により入院期間を変更することがあります） 入院

入院当日（）□入院生活の流れの説明を受け、イメージがつく□入院中の検査・治療の説明を受け、わかる

目標

説明

入院中、自身・介助者が目標とすること

入院 2 日目（）□食事に関わる動作・姿勢などの大切さがわかる□食事の種類・必要な水分量の目安が

入院 3 日目〜□嚥下造影検査のついて理解できる□全身状態について説明を受け、今の氏名年）

退院日

退院後応援してるよ！

状態がわかるわかる□食事の姿勢・食べる速度□嚥下造影検査□現在服薬中のお薬・手帳を□主治医・看護職員・療法士・薬剤師・栄養士から□口の中の状態□食事形態の選択□退院後食事をする場所□必要時、歯科往診□入院時の検査結果（□食事をする場所・食事の〜 療 法 士・摂 食 嚥 下 看 護 認 定 看 護 師 か ら 〜

種類などが、ムセや誤嚥など□転倒・転落の危険防止□退院後、適した食事形態＊入院セット申込みをされる場合□人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）（□希望時、入院中に歯科往診が受けれます□食事にかける時間）

食事□食事の種類について栄養士と相談します□食事動作・飲み込みなど確認します

飲み込みにくい物を入院時に、□食事制限（アレルギーなど）を確認します□食事形態が合っているか確認します

伝えてください□食欲・食事摂取量、嗜好について確認します□食欲・食事摂取量、嗜好について□栄養指導を行います

や療養士、管理栄養士、摂食）嚥下看護認定看護師等が□一日に必要な水分量（ご訪問させていただきます）

食事に関して不安や困ったことがあった時の相談先□訪問予定日082-849-2300

確認します□退院後の食事のご様子を確認するために、病棟スタッフ（□食事で食べにくい物、に影響します）□入院時用意する物
準備は不用日

退院後、自身や介助者が継続して行うこと□入院時オリエンテーション
検査・治療・看護などの計画

月

退院前日（

□入院に必要な書類入院時に持参様

メリィホスピタル＊リハビリテーション科 言語聴覚士 ＊ 摂食嚥下看護認定看護師＊栄養科 管理栄養士のいずれかにお電話ください（月日時頃）＊一回目の訪問結果により何度かお伺いさせていただく□心電図・胸部レントゲン
栄養状態判定（体重測定含む）□血液検査（炎症・貧血・栄養状態・肝機能・腎機能血糖・脂質など）
・検尿

検査・治療
リハビリ

□嚥下内視鏡検査□食事方法の指導（姿勢・介助方法□水飲みテストなど）検査〜受け持ち看護職員から退院後の生活について〜

退院おめでとうございます！

□フードテスト□内服種類検討・服薬指導□摂食機能簡易検査

訪問し、現在の症状や生活についてお話を伺います□日常生活の活動・排泄・睡眠などについて病棟スタッフがお尋ねします□入院生活中の生活に関わるご希望をお聴きします□離床活動をすすめます□生活面で気になることを、解決できるように一緒に考えます

ご記入ください□患者さん・家族・主治医・看護師・療法士・薬剤師・栄養士・相談員等により退院後の生活を含めた退院後調整□嚥下造影検査□口腔ケア方法・指導□腹部超音波検査・下肢血管超音波検査□お 住 ま い の 場 所 に 看 護 師 が生活□口腔内健診場合もあります

話し合いを実施します□話し合いの内容を受けて退院支援計画書を作成し、説明します□医療・介護・福祉等の社会制度についてお困りごとに合せて利用できる制度・サービスがないか考えます
・お困りごと・介護サービス利用について・在宅医療・福祉用具について・経済的な事についてなど□入院中の様子や検査結果等を関係者と共有し安心して退院後の生活が送れるよう支援します

退院後、お困り事の連絡先

082-849-2300

メリィホスピタル「外来」もしくは「相談窓口」にお電話ください

医療法人社団

八千代会

メリィホスピタル

2019年12月

作成

入院診療計画書 「からだのメンテナンスで日常生活動作を拡大したい方の入院予定表」
入院期間

入院前
□入院に関わる準備ができる

原則 2 週間 （検査結果・訓練内容により入院期間を変更することがあります） 入院

入院当日（）□入院生活の流れの説明を受け、イメージがつく

入院 2 日目（□）

辛い症状の原因がわかる

入院 3 日目〜

氏名

年退院前日（様月日）

退院日

退院後
応援

□全身状態について説明を受け、わかる

退院後、自身や介助者が継続して行うこと

日 常 生 活 を 送 る 上 で「 運 動 器・整 形 」に 関 わ る 必 要 な こ としてるよ！

□入院中の検査・治療の説明を受け、わかる

目標

説明

辛い症状（）が緩和する□入院に必要な書類□入院時オリエンテーション□辛い症状の原因と治療方針□入院時の検査結果□現在服薬中のお薬・手帳を□主治医・看護職員・療法士・薬剤師・栄養士から□リハビリと安静□家屋調査

入院時に持参検査・治療・看護などの計画□退院後の食事のご様子を確認するために、病棟スタッフ療法士と確認しよう！

□必要時薬物療養や療養士、管理栄養士、摂食□入院時用意する物□転倒・転落の危険防止

嚥下看護認定看護師等が＊入院セット申込みをされる場合□人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）

ご訪問させていただきます

準備は不用□希望時、入院中に歯科往診が受けれます□訪問予定日□食事で食べにくい物、食事□食事制限（アレルギーなど）を確認します緩和につながる食事の工夫・栄養伝えてください□食欲・食事摂取量、嗜好について確認します

指導（□食器の種類・ポジショニング・自助具の検討□痛みに関連するレントゲン撮影□福祉用具の見直し提案（必要時CT撮影）□運動指導・運動療法□血液検査（炎症・貧血・栄養状態・肝機能・腎機能□筋力・痛み・バランスなど身体機能□服薬指導□頸部血管超音波検査・下肢血管超音波検査時頃）場合もあります□栄養状態判定（体重測定含む）

評価

日

何度かお伺いさせていただく□心電図・胸部レントゲン血糖・脂質など）・検尿

月＊一回目の訪問結果により□適正体重管理指導〜受け持ち看護職員から退院後の生活について〜

退院おめでとうございます！

□日常生活動作練習□日常生活動作評価□フィトテラピー□お 住 ま い の 場 所 に 看 護 師 が訪問し、現在の症状や生活についてお話を伺います□日常生活の活動・排泄・睡眠などについて病棟スタッフがお尋ねします□入院生活中の生活に関わるご希望をお聴きします□離床活動をすすめます□生活面で気になることを、解決できるように一緒に考えます

ご記入ください□患者さん・家族・主治医・看護師・療法士・薬剤師・栄養士・相談員等により退院後の生活を含めた退院後調整□栄養状態が保たれ、辛い症状の飲み込みにくい物を入院時に、検査・治療
リハビリ

生活

□食事の種類について栄養士と相談します

話し合いを実施します□話し合いの内容を受けて退院支援計画書を作成し、説明します□医療・介護・福祉等の社会制度についてお困りごとに合せて利用できる制度・サービスがないか考えます
・お困りごと・介護サービス利用について・在宅医療・福祉用具について・経済的な事についてなど□入院中の様子や検査結果等を関係者と共有し安心して退院後の生活が送れるよう支援します

退院後、お困り事の連絡先

082-849-2300

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メリィホスピタル

2019年12月

作成

入院診療計画書 「肺・息苦しさで困っている方の入院予定表」
入院期間

入院前
□入院に関わる準備ができる

目標

辛い症状
（氏名

原則１週間 （検査結果・訓練内容により入院期間を変更することがあります） 入院

入院当日（）

入院 2 日目（）□入院生活の流れの説明を受け、イメージがつく□呼吸の状態の評価ができる□入院中の検査・治療の説明を受け、わかる□苦痛に感じている症状（咳・痰が）が緩和する

多い・息苦しい・動く息がしんどい

入院 3 日目〜□安静・運動時の酸素の取り込み状況を測定し、知ることができる様年

退院前日（月日）

退院日

退院後
応援

退院後、自身や介助者が継続して行うことしてるよ！

□全身状態について説明を受け、わかるなど）
日頃の状態を医師・医療スタッフに伝えることができる

説明□入院に必要な書類□入院時オリエンテーション□息苦しさの判定として、酸素飽和度 □動脈血について（血液中の酸素や□現在服薬中のお薬・手帳を□主治医・看護職員・療法士・薬剤師・栄養士から（動脈血の中にどのくらい酸素が入院時に持参検査・治療・看護などの計画含まれているかの指標）

日 常 生 活 を 送 る 上 で「 呼 吸 」に 関 わ る 必 要 な こ と二酸化炭素の検査）□退院後の食事のご様子を確認するために、病棟スタッフ療養士と確認しよう！

□入院時の検査結果や療養士、管理栄養士、摂食□入院時用意する物□転倒・転落の危険防止□咳・痰が出る原因

嚥下看護認定看護師等が＊入院セット申込みをされる場合□人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）□効果的な呼吸の仕方

ご訪問させていただきます

準備は不用□希望時、入院中に歯科往診が受けれます□訪問予定日□食事で食べにくい物、食事□食事制限（アレルギーなど）を確認しますあるか確認します

伝えてください□食欲・食事摂取量、嗜好について確認します□栄養指導を行います月日時頃）＊一回目の訪問結果により何度かお伺いさせていただく場合もあります□心電図・胸部レントゲン□筋力・持久力など身体機能評価□血液ガス測定□栄養状態判定（体重測定含む）

□運動指導

□運動療法

□血液検査
（炎症・貧血・栄養状態・肝機能・腎機能□服薬指導〜受け持ち看護職員から退院後の生活について〜

退院おめでとうございます！

血糖・脂質など）
・検尿□頸部血管超音波検査・下肢血管超音波検査□お 住 ま い の 場 所 に 看 護 師 が訪問し、現在の症状や生活についてお話を伺います□日常生活の活動・排泄・睡眠などについて病棟スタッフがお尋ねします□入院生活中の生活に関わるご希望をお聴きします□離床活動をすすめます□睡眠時の呼吸状態□生活面で気になることを、解決できる□睡眠時の体位ように一緒に考えます

ご記入ください□患者さん・家族・主治医・看護師・療法士・薬剤師
・栄養士・相談員等により退院後の生活を含めた退院後調整（□食事を食べる時に、呼吸の変化が飲み込みにくい物を入院時に、検査・治療
リハビリ

生活

□食事の種類について栄養士と相談します

話し合いを実施します□話し合いの内容を受けて退院支援計画書を作成し、説明します□医療・介護・福祉等の社会制度についてお困りごとに合せて利用できる制度・サービスがないか考えます
・お困りごと・介護サービス利用について・在宅医療・福祉用具について・経済的な事についてなど□入院中の様子や検査結果等を関係者と共有し安心して退院後の生活が送れるよう支援します

退院後、お困り事の連絡先

082-849-2300

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八千代会メリィホスピタル

2019年12月作成

入院診療計画書 「心臓の働きに関する入院予定表」
入院期間

入院前
□入院に関わる準備ができる

入院当日（）□入院生活の流れの説明を受け、イメージがつく

説明

入院 2 日目（）

入院 3 日目〜□動悸・息切れ・動くとすぐに疲れる・ □安静・運動時の脈拍の変化を知るこむくみなどの原因を探る。

退院前日（月日）

退院日

退院後
応援

退院後、自身や介助者が継続して行うことしてるよ！

□全身状態について説明を受け、わかる）が緩和する□入院に必要な書類□入院時オリエンテーション□息苦しさの判定として、酸素飽和度 □動脈血について（血液中の酸素や□現在服薬中のお薬・手帳を□主治医・看護職員・療法士・薬剤師・栄養士から（動脈血の中にどのくらい酸素が検査・治療・看護などの計画年とができ、楽な範囲の活動がわかる

辛い症状（

入院時に持参様

原則１週間 （検査結果・訓練内容により入院期間を変更することがあります） 入院□入院中の検査・治療の説明を受け、わかる

目標

氏名含まれているかの指標）

日 常 生 活 を 送 る 上 で「 心 臓 」に 関 わ る 必 要 な こ と二酸化炭素の検査）□退院後の食事のご様子を確認するために、病棟スタッフ

療養士と確認しよう！

□入院時の検査結果

や療養士、管理栄養士、摂食□入院時用意する物□転倒・転落の危険防止□咳・痰が出る原因

嚥下看護認定看護師等が＊入院セット申込みをされる場合□人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）□効果的な呼吸の仕方

ご訪問させていただきます

準備は不用□希望時、入院中に歯科往診が受けれます□訪問予定日□食事で食べにくい物、□食事の種類について栄養士と相談します

飲み込みにくい物を入院時に、□食事制限（アレルギーなど）を確認します

伝えてください□食欲・食事摂取量、嗜好について確認します（□食事を食べる時に、症状の変化があるか確認します時頃）

何度かお伺いさせていただく
場合もあります□心電図・胸部レントゲン□動作時□栄養状態判定（体重測定含む）□筋力・持久力など身体機能評価□24時間心電図
（必要時）

□血液検査
（炎症・貧血・栄養状態・肝機能・腎機能□運動習慣・活動量の評価

□運動療法

□服薬指導

□運動指導

血糖・脂質など）
・検尿

検査・治療
リハビリ

呼吸・血圧・脈拍等の変動□血液ガス測定〜受け持ち看護職員から退院後の生活について〜

退院おめでとうございます！

□頸部血管超音波検査・下肢血管超音波検査□お 住 ま い の 場 所 に 看 護 師 が訪問し、現在の症状や生活についてお話を伺います□日常生活の活動・排泄・睡眠などについて病棟スタッフがお尋ねします□入院生活中の生活に関わるご希望をお聴きします

ご記入ください□患者さん・家族・主治医・看護師・療法士・薬剤師・栄養士・相談員等により退院後の生活を含めた退院後調整

日＊一回目の訪問結果により□塩分制限の栄養指導を行います

食事生活

月

話し合いを実施します□話し合いの内容を受けて退院支援計画書を作成し、説明します□医療・介護・福祉等の社会制度についてお困りごとに合せて利用できる制度・サービスがないか考えます
・お困りごと・介護サービス利用について・在宅医療・福祉用具について・経済的な事についてなど□入院中の様子や検査結果等を関係者と共有し安心して退院後の生活が送れるよう支援します

退院後、お困り事の連絡先

082-849-2300

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メリィホスピタル

2019年12月

作成

入院診療計画書 「胃腸の調子に心配な方の入院予定表」
入院期間

入院前
□入院に関わる準備ができる

原則１週間 （検査結果・訓練内容により入院期間を変更することがあります） 入院

入院当日（）□入院生活の流れの説明を受け、イメージがつく□入院中の検査・治療の説明を受け、わかる目標

説明

辛い症状（）が緩和する□入院に必要な書類□入院時オリエンテーション□現在服薬中のお薬・手帳を□主治医・看護職員・療法士・薬剤師・栄養士から入院時に持参検査・治療・看護などの計画□入院時用意する物□転倒・転落の危険防止＊入院セット申込みをされる場合□人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）

準備は不用

氏名

入院 2 日目（）□便秘・下痢・おなかが常に張った感じがするなどの自覚症状の原因をさぐる

入院 3 日目〜□原因がわかり、症状がおさまる治療・生活改善等に取り組む様年

退院前日（月日）

退院日

退院後
応援

退院後、自身や介助者が継続して行うことしてるよ！

□全身状態について説明を受け、わかる□それぞれの原因に応じて医師から〜退院後の食事に関わること管理栄養士から〜□退院後の食事のご様子を説明確認するために、病棟スタッフ□消化器症状に伴い、栄養状態に問題や療養士、管理栄養士、摂食がないか管理栄養士から説明

嚥下看護認定看護師等がご訪問させていただきます□希望時、入院中に歯科往診が受けれます□訪問予定日□食事で食べにくい物、食事□食事の種類について栄養士と相談します

飲み込みにくい物を入院時に、□食事制限（アレルギーなど）を確認します

伝えてください□食欲・食事摂取量、嗜好について確認します（□食事に関連して、症状の変化があるか確認します）

場合もあります□心電図・胸部レントゲン・腹部レントゲン□症状により、薬治療、薬剤指導□排便を促す運動療法・マッサージ□栄養状態判定（体重測定含む）□排便を促す運動指導（便秘の方）（便秘の方）〜受け持ち看護職員から退院後の生活について〜

退院おめでとうございます！

血糖・脂質など）
・検尿□腹部超音波検査・下肢血管超音波検査□便潜血（必要時）□お 住 ま い の 場 所 に 看 護 師 が訪問し、現在の症状や生活についてお話を伺います□日常生活の活動・排泄・睡眠などについて病棟スタッフがお尋ねします□入院生活中の生活に関わるご希望をお聴きします□離床活動をすすめます□生活面で気になることを、解決できるように一緒に考えます

ご記入ください□患者さん・家族・主治医・看護師・療法士・薬剤師・栄養士・相談員等により退院後の生活を含めた退院後調整時頃何度かお伺いさせていただく□血液検査（炎症・貧血・栄養状態・肝機能・腎機能

生活日＊一回目の訪問結果により□症状に応じ、食事を調節、栄養指導を行います

検査・治療
リハビリ

月

話し合いを実施します□話し合いの内容を受けて退院支援計画書を作成し、説明します□医療・介護・福祉等の社会制度についてお困りごとに合せて利用できる制度・サービスがないか考えます
・お困りごと・介護サービス利用について・在宅医療・福祉用具について・経済的な事についてなど□入院中の様子や検査結果等を関係者と共有し安心して退院後の生活が送れるよう支援します

退院後、お困り事の連絡先

082-849-2300

メリィホスピタル「外来」もしくは「相談窓口」にお電話ください

医療法人社団

八千代会

メリィホスピタル

2019年12月

作成

入院診療計画書 「人工肛門・人工膀胱で困っている方の入院予定表」
入院期間

入院前
□入院に関わる準備ができる目標

説明

原則 2 週間 （検査結果・訓練内容により入院期間を変更することがあります） 入院

入院当日（））

入院 3 日目〜□つらい自覚状態の評価ができる□症状が和らぐことができる□入院中の検査・治療の説明を受け、わかる□苦痛に感じている日頃の状態を□全身状態について説明を受け、わかる）が緩和する□入院に必要な書類□入院時オリエンテーション□現在服薬中のお薬・手帳を□主治医・看護職員・療法士・薬剤師・栄養士から検査・治療・看護などの計画□入院時用意する物□転倒・転落の危険防止＊入院セット申込みをされる場合準備は不用

入院 2 日目（□入院生活の流れの説明を受け、イメージがつく

辛い症状（

入院時に持参氏名

様年

退院前日（月日）

退院日

退院後応援

退院後、自身や介助者が継続して行うことしてるよ！

医師・医療スタッフに伝えることができる□辛い症状の原因と治療方針＊薬による治療□症状に合わせた検査□入院時の検査結果

日 常 生 活 で「 人 工 肛 門・膀 胱 」に 関 わ る 必 要 な こ と□退院後の食事のご様子を確認するために、病棟スタッフ

皮 膚・排 泄 ケ ア 認 定 看 護 師 と 確 認 し よ う ！

＊日常ケアや療養士、管理栄養士、摂食＊装具の適正など

嚥下看護認定看護師等が□人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）□フェイススケール

ご訪問させていただきます□希望時、入院中に歯科往診が受けれます□フィトテラピー□訪問予定日□食事で食べにくい物、食事□食事の種類について栄養士と相談します□栄養状態が保たれ、辛い症状の緩和

飲み込みにくい物を入院時に、□食事制限（アレルギーなど）を確認しますにつながる食事の工夫・栄養指導伝えてください□食欲・食事摂取量、嗜好について確認します

を行います□心電図・胸部レントゲン□必要時皮膚科回診□栄養状態判定（体重測定含む）□皮膚・排泄ケア認定看護師による血糖・脂質など）
・検尿

検査・治療リハビリ日時頃）＊一回目の訪問結果により何度かお伺いさせていただく〜受け持ち看護職員から退院後の生活について〜

ケアの指導

退院おめでとうございます！

□症状緩和の薬物指導□頸部血管超音波検査・下肢血管超音波検査□お 住 ま い の 場 所 に 看 護 師 が訪問し、現在の症状や生活についてお話を伺います□日常生活の活動・排泄・睡眠などについて病棟スタッフがお尋ねします□入院生活中の生活に関わるご希望をお聴きします□離床活動をすすめます□生活面で気になることを、解決できるように一緒に考えます

ご記入ください□患者さん・家族・主治医・看護師・療法士・薬剤師・栄養士・相談員等により退院後の生活を含めた退院後調整

月場合もあります□血液検査（炎症・貧血・栄養状態・肝機能・腎機能

生活（話し合いを実施します□話し合いの内容を受けて退院支援計画書を作成し、説明します□医療・介護・福祉等の社会制度についてお困りごとに合せて利用できる制度・サービスがないか考えます・お困りごと
・介護サービス利用について
・在宅医療・福祉用具について・経済的な事についてなど□入院中の様子や検査結果等を関係者と共有し安心して退院後の生活が送れるよう支援します

退院後、お困り事の連絡先

082-849-2300

メリィホスピタル「外来」もしくは「相談窓口」にお電話ください

医療法人社団八千代会

メリィホスピタル

2019年12月

作成

入院診療計画書 「痛みがありつらい方の入院予定表」
入院期間

入院前
□入院に関わる準備ができる目標

説明

入院当日（）

入院 2 日目（）

入院 3 日目〜□入院生活の流れの説明を受け、イメージがつく□つらい自覚状態の評価ができる□症状が和らぐことができる□入院中の検査・治療の説明を受け、わかる□苦痛に感じている日頃の状態を□全身状態について説明を受け、わかる）が緩和する□入院に必要な書類□入院時オリエンテーション□現在服薬中のお薬・手帳を□主治医・看護職員・療法士・薬剤師・栄養士から検査・治療・看護などの計画□入院時用意する物□転倒・転落の危険防止＊入院セット申込みをされる場合□人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）

準備は不用

様

原則 2 週間 （検査結果・訓練内容により入院期間を変更することがあります） 入院

辛い症状（入院時に持参氏名
年退院前日（月日）

退院日

退院後
応援

退院後、自身や介助者が継続して行うことしてるよ！

医師・医療スタッフに伝えることができる□辛い症状の原因と治療方針＊薬による治療□症状に合わせた検査

日 常 生 活 で「 症 状 緩 和 」に 関 わ る 必 要 な こ と□入院時の検査結果

緩和ケアグループ職員と確認しよう！

□退院後の食事のご様子を確認するために、病棟スタッフ＊日常ケアや療養士、管理栄養士、摂食□フェイススケール

嚥下看護認定看護師等がご訪問させていただきます□希望時、入院中に歯科往診が受けれます□訪問予定日□食事で食べにくい物、食事□食事の種類について栄養士と相談します□栄養状態が保たれる食事の工夫飲み込みにくい物を入院時に、□食事制限（アレルギーなど）を確認します□栄養状態が低下しない栄養指導伝えてください□食欲・食事摂取量、嗜好について確認します日時頃）＊一回目の訪問結果により何度かお伺いさせていただく□心電図・胸部レントゲン□緩和ケア医回診□栄養状態判定（体重測定含む）□精神科医師回診□血液検査（炎症・貧血・栄養状態・肝機能・腎機能□症状緩和の薬剤指導

血糖・脂質など）
・検尿□お 住 ま い の 場 所 に 看 護 師 が訪問し、現在の症状や生活についてお話を伺います□フィトテラピー□日常生活の活動・排泄・睡眠などについて病棟□離床活動をすすめます

スタッフがお尋ねします□入院生活中の生活に関わるご希望をお聴きします〜受け持ち看護職員から退院後の生活について〜

退院おめでとうございます！

□痛みの出ない日常生活動作の指導□頸部血管超音波検査・下肢血管超音波検査□生活面で気になることを、解決できるように一緒に考えますご記入ください□患者さん・家族・主治医・看護師・療法士・薬剤師・栄養士・相談員等により退院後の生活を含めた退院後調整

月場合もあります

検査・治療
リハビリ

生活（話し合いを実施します□話し合いの内容を受けて退院支援計画書を作成し、説明します□医療・介護・福祉等の社会制度についてお困りごとに合せて利用できる制度・サービスがないか考えます
・お困りごと・介護サービス利用について
・在宅医療・福祉用具について・経済的な事についてなど□入院中の様子や検査結果等を関係者と共有し安心して退院後の生活が送れるよう支援します

退院後、お困り事の連絡先

082-849-2300

メリィホスピタル「外来」もしくは「相談窓口」にお電話ください

医療法人社団

八千代会

メリィホスピタル

2019年12月

作成

入院診療計画書 「糖尿病・血糖コントロールに関する入院予定表」
入院期間

原則１週間 （検査結果・訓練内容により入院期間を変更することがあります） 入院

入院当日（入院前□入院に関わる準備ができる）□入院生活の流れの説明を受け、イメージがつく□入院中の検査・治療の説明を受け、わかる

目標

説明

血糖（） グリコヘモグロビン（

入院２日目（）□全身状態により変化する血糖値について知る□入院時オリエンテーション□医師から症状の説明□現在服薬中のお薬・手帳を□主治医・看護職員・療法士・薬剤師・栄養士から□管理栄養士から栄養状態

検査・治療・看護などの計画

入院 3 日目〜□血糖コントロール状況について知る□全身状態について説明を受け、わかる様
年

退院前日（月日）

退院日

退院後
応援

退院後、自身や介助者が継続して行うことしてるよ！

□合併症についてわかる）□入院に必要な書類
入院時に持参

氏名

日 常 生 活 を 送 る 上 で「 糖 尿 病 」に 関 わ る 必 要 な こ と□退院後の食事のご様子を確認するために、病棟スタッフ

管理栄養士と確認しよう！

□入院中の運動（リハビリ）や療養士、管理栄養士、摂食□入院時用意する物□転倒・転落の危険防止□薬剤師から使用している薬剤

嚥下看護認定看護師等が＊入院セット申込みをされる場合□人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）□必要時ご訪問させていただきます

準備は不用

自己血糖測定□希望時、入院中に歯科往診が受けれます□訪問予定日□食事で食べにくい物、食事□食事の種類について栄養士と相談します□血糖値の管理を行います

飲み込みにくい物を入院時に、□食事制限（アレルギーなど）を確認します□入院時の目標を決め、栄養指導を伝えてください□食欲・食事摂取量、嗜好について確認します

日時頃）＊一回目の訪問結果により行います

何度かお伺いさせていただく□心電図・胸部レントゲン□血糖値により、薬剤変更、服薬指導□個人に適した運動療法□栄養状態判定（体重測定含む）□筋力・持久力など身体機能評価□合併症について□血液検査（炎症・貧血・栄養状態・肝機能・腎機能□運動習慣・活動量の評価

血糖・脂質など）
・検尿〜受け持ち看護職員から退院後の生活について〜

退院おめでとうございます！

□運動指導□頸部血管超音波検査・下肢血管超音波検査□お 住 ま い の 場 所 に 看 護 師 が訪問し、現在の症状や生活についてお話を伺います□日常生活の活動・排泄・睡眠などについて病棟スタッフがお尋ねします□入院生活中の生活に関わるご希望をお聴きします□離床活動をすすめます□生活面で気になることを、解決できるように一緒に考えます

ご記入ください□患者さん・家族・主治医・看護師・療法士・薬剤師・栄養士・相談員等により退院後の生活を含めた退院後調整

月場合もあります

検査・治療
リハビリ

生活

（

話し合いを実施します□話し合いの内容を受けて退院支援計画書を作成し、説明します□医療・介護・福祉等の社会制度についてお困りごとに合せて利用できる制度・サービスがないか考えます
・お困りごと・介護サービス利用について・在宅医療・福祉用具について・経済的な事についてなど□入院中の様子や検査結果等を関係者と共有し安心して退院後の生活が送れるよう支援します

退院後、お困り事の連絡先

082-849-2300

メリィホスピタル「外来」もしくは「相談窓口」にお電話ください

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メリィホスピタル

2019年12月

作成

入院診療計画書 「排尿に関わることで困っている方の入院予定表」
入院期間

入院前
□入院に関わる準備ができる

目標

説明

原則 2 週間 （検査結果・訓練内容により入院期間を変更することがあります） 入院

入院当日（））

入院 3 日目〜□つらい自覚状態の評価ができる□症状が和らぐ□入院中の検査・治療の説明を受け、わかる□苦痛に感じている日頃の状態を□全身状態について説明を受け、わかる□入院に必要な書類□入院時オリエンテーション□現在服薬中のお薬・手帳を□主治医・看護職員・療法士・薬剤師・栄養士から検査・治療・看護などの計画□入院時用意する物□転倒・転落の危険防止＊入院セット申込みをされる場合□人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）

準備は不用

入院 2 日目（□入院生活の流れの説明を受け、イメージがつく

入院時、本人・介助者が目標とすること入院時に持参氏名様年

退院前日（月日）

退院日

退院後
応援

退院後、自身や介助者が継続して行うことしてるよ！

医師・医療スタッフに伝えることができる□辛い症状の原因と治療方針について＊薬による治療□症状に合わせた検査

日 常 生 活 で「 人 工 肛 門・膀 胱 」に 関 わ る 必 要 な こ と□入院時の検査結果

皮 膚・排 泄 ケ ア 認 定 看 護 師 と 確 認 し よ う ！

□退院後の食事のご様子を確認するために、病棟スタッフ＊日常ケアや療養士、管理栄養士、摂食＊排泄日記

嚥下看護認定看護師等が□骨盤底筋トレーニングご訪問させていただきます□希望時、入院中に歯科往診が受けれます□訪問予定日□食事で食べにくい物、食事□食事の種類について栄養士と相談します□栄養状態が保たれる工夫

飲み込みにくい物を入院時に、□食事制限（アレルギーなど）を確認します□栄養指導を行います

伝えてください□食欲・食事摂取量、嗜好について確認します日時頃）＊一回目の訪問結果により何度かお伺いさせていただく□心電図・胸部レントゲン□状緩和の薬物療養・服薬指導□飲水指導（量・タイミング）□栄養状態判定（体重測定含む）□皮膚・排泄ケア認定看護師による□運動療法（G-TES）

血糖・脂質など）
・検尿検査・治療
リハビリ□お 住 ま い の 場 所 に 看 護 師 が訪問し、現在の症状や生活についてお話を伺います□日常生活の活動・排泄・睡眠などについて病棟□離床活動をすすめます□入院生活中の生活に関わるご希望をお聴きします

退院おめでとうございます！

□必要時、残尿測定・導尿等□尿漏れに対する運動療法

スタッフがお尋ねします〜受け持ち看護職員から退院後の生活について〜ケアの指導□頸部血管超音波検査・下肢血管超音波検査□生活面で気になることを、解決できるように一緒に考えます

ご記入ください□患者さん・家族・主治医・看護師・療法士・薬剤師・栄養士・相談員等により退院後の生活を含めた退院後調整

月場合もあります□血液検査（炎症・貧血・栄養状態・肝機能・腎機能生活（話し合いを実施します□話し合いの内容を受けて退院支援計画書を作成し、説明します□医療・介護・福祉等の社会制度について お困りごとに合せて利用できる制度・サービスがないか考えます
・お困りごと・介護サービス利用について・在宅医療・福祉用具について・経済的な事についてなど□入院中の様子や検査結果等を関係者と共有し安心して退院後の生活が送れるよう支援します

退院後、お困り事の連絡先

082-849-2300

メリィホスピタル「外来」もしくは「相談窓口」にお電話ください

医療法人社団

八千代会

メリィホスピタル

2019年12月

作成