カルテレビューに関するご案内○カルテレビューの対象となる患者リストの対象病棟と抽出期間について患者リストは、受審する機能種別によって対象となる病棟と抽出期間が異なります。患者リストの作成にあたっては、以下の表を参考に受審する機能種別に応じてご準備ください。
また、患者リストの項目についても機能種別によって異なりますので、p.35～40 をご確認の上、ご準備ください。
機能種別

対象病棟

対象患者

抽出期間

一般病院 3

全病棟

退院※1、転棟転科※2
訪問審査前月 1～7 日した患者

精神科病院

すべての精神科病棟退院患者※1

訪問審査前月緩和ケア病院

すべての緩和ケア病棟退院患者※1

訪問審査前月※1※2

退院患者には在宅復帰、転院、死亡等の患者を含みます。
転棟転科した患者は、ベッドコントロール都合で転棟となった患者および、救急、ICU、HCU 等から転棟転科した患者を除きます。

○注意事項
・副機能を受審する場合には、以下の例を参考に受審する機能種別の患者リストもご準備ください。
・患者リストの症例数が 50 に満たない場合は、50 になるまで１日ごと期間を遡って作成してください。遡る期間は最長 6 ヶ月間です。
例：急性期病棟 10 病棟、精神科病棟 2 病棟、緩和ケア病棟 1 病棟の病院が、「主たる機能：一般病院 3、副機能：精神科病棟、緩和ケア病棟」で受審する場合
一般病院 3 の患者リスト・・・・13 病棟すべてが対象
精神科病院の患者リスト・・・・精神科 2 病棟のみが対象
緩和ケア病院の患者リスト・・・緩和ケア病棟 1 病棟のみが対象

日本医療機能評価機構
2024年1月改訂

ベッドコントロールの都合で転棟となった患者および、救急・ICU・HCU等から転棟転科した患者を除く

※2

２．疾病名

３．手術名

４．在院日数（上記②の患者は空欄とする）

５．患者年齢 ６．患者性別1098765432

1

番号

診療科

疾病名

どのような体裁でも差し支えありません。

手術名

在院日数

患者リストのイメージ
患者年齢

患者性別院、死亡）・転棟転科先退院先（自宅、施設、転・以下のイメージはあくまでも一例です。上記１～7の情報が掲載されて、診療科、疾病名で並び替えされていれば、電子カルテから出力された一覧等、７．退院先（自宅、施設、転院、死亡）・転棟転科先

１．診療科・リストには次の情報を掲載し、診療科、疾病名で並び替えてください。

最長6か月前までとします。）前月１～７日の対象症例数が50を超える場合には、50症例に限定することなく、全量をリストに掲載してください。

・リストの症例数が50に満たない場合には50になるまで1日ごとに遡ってリストを作成してください。（遡る期間は、50症例に満たない場合でも副機能で一般病院１、一般病院２を受審する場合には、急性期・地域包括ケア病棟に限る※1②訪問審査前月1～7日の全病棟※1の転棟転科した患者※2①訪問審査前月1～7日の全病棟※1の退院患者（在宅復帰、転院、死亡等）

・以下の症例を1つのリストにまとめて作成してください。

後日受審の場合：2部）ご用意ください。（事前にご提出いただく必要はありません。）

・訪問審査当日のサーベイヤー控室に、カルテレビューの対象となる患者リスト（以下、リスト）を2部（副機能については、同時受審の場合：1部、カルテレビューの対象となる患者リストについて（一般病院1、２、３）

公益財団法人日本医療機能評価機構
2024年1月改訂

7 他の施設との連携

6 退院時要約の作成□診療情報提供書（紹介時および逆紹介時）と返書□看護サマリー（退院時の患者・家族の納得状況等）□退院時サマリー□研修医の記載に対する指導医の記載（カウンターサイン、指導記録）□多職種によるカンファレンス記録（テーマと結果）□医師の回診ごとの記録□手術看護記録□手術記録

4 周術期の対応□患者・家族の反応（理解状況等）の記録□入院時、手術前後の説明と同意の記録
入院診療計画、手術・麻酔同意書、輸血同意書、術後の説明等□看護計画□入院診療計画□看護のアセスメントの記録□退院計画

5 日常診療・ケア確認する診療記録※適時・適切に記載されているか□入院時初期評価記録
入院の目的、入院時所見（主訴、既往歴、家族歴、現病歴、身体的所見など）の記録

3 退院へ向けた支援

2 説明と同意の実施

1 入院時の評価と治療・ケア方針の策定

確認ポイント

後日受審の場合：2名）の同席をお願いします（看護師・診療情報管理士等）。

・カルテレビューの際には、本表に記されている診療記録をサーベイヤーの求めに応じて速やかにご提示いただける方2名（副機能については、同時受審の場合：1名、・1症例目は一通りポイントに沿って確認を⾏い、2症例目以降は「1症例目で確認できなかった点」や「 確認の過程で課題があると思われた点」に絞って確認します。

記録も確認します。）なお、審査の状況によっては、本表に記載されていない記録も提示をお願いする場合があります。

・カルテレビューでは、指定した症例において本表に記載された診療記録を中心に確認します。（診療サーベイヤーは看護の記録も確認し、看護サーベイヤーは医師の「カルテレビュー」 確認ポイント（一般病院１、２、３）

公益財団法人2．疾病名３．診療科 4．行動制限の有無

５．ECT実施の有無

６．在院日数

７．患者年齢８．患者性別10987654321

番号

入院形態

入院時の疾病名

体裁でも差し支えありません。

診療科

行動制限の有無ECT実施の有無

患者リストのイメージ
在院日数

患者年齢

患者性別

（自宅、施設、転院、死亡）

退院先・以下のイメージはあくまでも一例です。上記１～9の情報が掲載され、入院形態、疾病名で並び替えされていれば、電子カルテから出力された一覧等、どのような９．退院先（自宅、施設、転院、死亡）

１．入院時の入院形態

・リストには次の情報を掲載し、入院形態、疾病名で並び替えてください。

前月の対象症例が50症例を超える場合には、50症例に限定することなく、全量をリストに掲載してください。

満たない場合には50になるまで1日ごとに遡ってリストを作成してください。（遡る期間は、50症例に満たない場合でも最長6か月前までとします。）

・当リストの対象は、精神科病棟における訪問審査前月の退院患者（在宅復帰、転院、死亡等）で、退院時サマリーが完成している症例です。リストの症例数が50にご用意ください。（事前にご提出いただく必要はありません。）

・訪問審査当日のサーベイヤー控室に、カルテレビューの対象となる患者リスト（以下、リスト）を2部（副機能については、同時受審の場合：1部、後日受審の場合：2部）

カルテレビューの対象となる患者リストについて（精神科病院）

公益財団法人 日本医療機能評価機構
2024年1月改訂

公益財団法人 日本医療機能評価機構
2024年1月改訂

9 他の施設との連携□診療情報提供書（紹介時および逆紹介時）と返書□看護サマリー□退院時サマリー8 退院時要約の作成□行動制限最小化に向けた多職種カンファレンスの記録□身体拘束（指定医による診察と指示、観察記録）□退院支援に向けた多職種カンファレンス（地域援助事業者や家族等を含む退院支援委員会の記録等）□なし□隔離（指定医による診察と指示、観察記録）

7 退院に向けた支援□あり

6 行動制限の実施□相談援助記録□服薬指導記録□精神科作業療法（説明と同意、訓練と評価の記録）

5 療養指導、リハビリテーションの実施（相談支援を含む）□主治医による診察、精神療法などの記録□患者・家族の反応の記録□必要に応じた治療を行う際の説明と同意（輸血、侵襲的な検査、ECT）□入院時の告知（説明）と同意□（任意入院）医師による本人への告知と同意□（医療保護入院）精神保健指定医による本人への告知と家族等の同意手続き□看護のアセスメントの記録□看護計画□入院診療計画□入院形態の判定と同意能力の評価（任意入院、医療保護入院、措置入院、応急入院）□入院時初期評価記録（入院時診療情報：主訴、現病歴、家族歴、既往歴、身体所見等）

確認する診療記録※適時・適切に記載されているか

4 病態に応じた診察や回診の記録

3 説明と同意の実施

2 治療・ケア方針の策定

1 入院時の評価と入院形態の判定

確認ポイント

後日受審の場合：2名）の同席をお願いします（看護師・診療情報管理士等）。

・カルテレビューの際には、本表に記されている診療記録をサーベイヤーの求めに応じて速やかにご提示いただける方2名（副機能については、同時受審の場合：1名、・1症例目は一通りポイントに沿って確認を行い、2症例目以降は「1症例目で確認できなかった点」や「 確認の過程で課題があると思われた点」に絞って確認します。

記録も確認します。）なお、審査の状況によっては、本表に記載されていない記録も提示をお願いする場合があります。

・カルテレビューでは、指定した症例において本表に記載された診療記録を中心に確認します。（診療サーベイヤーは看護の記録も確認し、看護サーベイヤーは医師のカルテレビュー確認ポイント（精神科病院）

日本医療機能評価機構
2024年1月改訂

２．疾病名 ３．在院日数 ４．患者年齢

５．患者性別６．前医または紹介医の情報の有無

７．転帰（在院死亡、退院先[自宅、施設、転院]）

1098765432

1

番号

診療科差し支えありません。

疾病名
在院日数

患者年齢

患者リストのイメージ
患者性別

退院先[自宅、施設、転院]）

転帰（在院死亡、・以下のイメージはあくまでも一例です。上記１～７の情報が掲載され、診療科、疾病名で並び替えされていれば、電子カルテから出力された一覧等、どのような体裁でも１．診療科・リストには次の情報を掲載し、診療科、疾病名で並び替えてください。

前月の対象症例が50症例を超える場合には、50症例に限定することなく、全量をリストに掲載してください。

リストの症例数が50に満たない場合には50になるまで1日ごとに遡ってリストを作成してください。（遡る期間は、50症例に満たない場合でも最長6か月前までとします。）

・当リストの対象は、緩和ケア病棟における訪問審査前月の退院患者（在宅復帰、転院、死亡等）で、退院時サマリーが完成している症例です。

ご用意ください。（事前にご提出いただく必要はありません。）

・訪問審査当日のサーベイヤー控室に、カルテレビューの対象となる患者リスト（以下、リスト）を2部（副機能については、同時受審の場合：1部、後日受審の場合：2部）

カルテレビューの対象となる患者リストについて（緩和ケア病院）

公益財団法人公益財団法人 日本医療機能評価機構
2024年1月改訂□カンファレンス記録（実施の有無と結果）□研修医の記載に対する指導医の記載（カウンターサイン、指導記録）□退院計画

4 多職種によるカンファレンスの実施

5 研修医に対する指導

6 退院・在宅療養支援□臨死期の診療計画

8 臨死期における診療・ケア方針の決定□臨死期のケア計画□診療情報提供書（紹介時および逆紹介時）と返書

7 他の施設との連携□看護サマリー□退院時サマリー□退院・在宅療養支援の記録□症状の評価と緩和の実施の記録□患者・家族の反応の記録□説明と同意の記録
ケア計画、投薬・注射、身体拘束（抑制）、ACPにかかる患者・家族の意思確認□ケア計画□入院診療計画□ケアのアセスメントの記録□入院判定会議の記録□入院時初期評価記録
入院の目的、入院時所見（主訴、既往歴、家族歴、現病歴、身体的所見など）の記録

確認する診療記録※適時・適切に記載されているか

3 症状緩和の実施

2 説明と同意の実施

1 入院時の評価と治療・ケア方針の策定

確認ポイント

後日受審の場合：2名）の同席をお願いします（看護師・診療情報管理士等）。

・カルテレビューの際には、本表に記されている診療記録をサーベイヤーの求めに応じて速やかにご提示いただける方2名（副機能については、同時受審の場合：1名、・1症例目は一通りポイントに沿って確認を⾏い、2症例目以降は「1症例目で確認できなかった点」や「 確認の過程で課題があると思われた点」に絞って確認します。

記録も確認します。）なお、審査の状況によっては、本表に記載されていない記録も提示をお願いする場合があります。

・カルテレビューでは、指定した症例において本表に記載された診療記録を中心に確認します。（診療サーベイヤーは看護の記録も確認し、看護サーベイヤーは医師の「カルテレビュー」 確認ポイント(緩和ケア病院)