介護予防・健康づくりに挑戦！
第54回

健康な地域づくりにおけるポピュレーションアプローチの重要性
香川県・三豊市健康福祉部健康課
保健師

好川真理子

三豊市の概要平成18年1月に7町が合併し、誕生した三豊市は、香川県西部に位置している。
（図１）北西部は瀬戸内海に面し、砂浜の美しい海岸線や、粟島、志々島、蔦島等の島しょ部も見られ、中央部には田園地帯である
三豊平野が広がり、美しい自然に囲まれた観光名所も多い。
（写真１、写真２ 提供：三豊市観光交流局）

写真１ インスタ映えする父母ヶ浜の夕日

図１

写真２ 荘内半島から一望できる丸山島

化率は、36.2％を占めている。
（図２）
出生率5.7（人口千対）に対し死亡率15.5（人口千対）、人口減少と超少子高齢化は、どんどん加速している。国保加入率は21.2％、被保険者平均年齢は57.8歳となっている。国や県と比較すると、被保険者の平均年齢は高めの傾向である。三豊市国民健康保険全体の医療費中分類を見ると、上位に糖尿病と腎不全がある。一人あたりの医療費が高額である人工透析患者の分析を行ったところ、起因が明らかになった患者のう

三豊市の保険者としての現状

ち、半数以上は生活習慣病が原因で、そのほとんどがⅡ型糖尿病を起因としていた。また、KDB（国保デー

三豊市の人口は、令和元年時点で約62,000人、高齢Vol.60 No.1

タベース）の平成28年度健診結果を年齢調整し国と地域医療37（37）

図２

図３
平成（％）

比較したところ、三豊市はHbA1c値5.6以上の人の割

年度 特定健康診査結果 三豊市と全国の比較（年齢調整済）（％）

取り組んできたか、について述べさせていただく。

合が男女ともに高いことが判明した。
（図３）同じく、

平成26年、香川県国民健康保険団体連合会を通し特定健診質問票による回答もKDBを通してみたとこてKDBの本稼働が始まった。KDBは、医療費、健診ろ、運動習慣や食習慣において、血糖値の上昇に悪影結果等を合併前の７町別や、さらに細かく地区別にみ響を与えるような習慣が、三豊市は国と比較して高ることができ、県や国、同規模保険者と比較できる。

かった。糖尿病は、動脈硬化のリスク要因であり、生今は退職しているが、当時の先輩保健師達の、「せっ活習慣病の予防と重症化を防ぐための取り組みは重要

かくKDBがあるのだから、まずは、三豊市の健康課である。

題が何か分析してみよう。それを基に、健康課の保健師みんなで共有しよう。そして他職種や地区組織等み三豊市・健康課の基本方針

んなで三豊市の健康課題を共有することを始めたい」という思いから始まり、KDBを活用した「三豊市地「三豊市第２次総合計画」の健康・福祉・医療の分区別健康状況」が誕生した。わかりやすい資料となる

野は、子どもが健やかに育ち、誰もがいくつになってようにKDBから抽出したCSVデータをグラフ化し、も心身ともに健康で暮らせるまちをテーマに掲げ、施町ごとの特色をまとめた資料は誰でも理解できるよう策を進めている。
「第２次三豊市健康増進計画」ではに工夫され、伝えたいという強い思いを感じる。

三（み）んなで元気に豊かな人生を基本理念とし「健また、地区担当者が、自分の担当地区を理解するこ康寿命の延伸」と「生活の質の向上」を目標に市民のとにも役立つ。当時の先輩保健師は、地域の健康課題健康づくりを推進している。その基本方針のひとつには、保健師だけが頑張るのではなく、各町の地区組織一次予防及び重症化予防の重視を掲げている。国の健にも理解してもらうことが大切との思いが強く、活動

康日本21（第２次）における基本方針の中でも、がが活発な各町のまちづくり推進隊にも働きかけるためん、循環器疾患、糖尿病及びCOPDに対する取り組みに、その主管課にも説明に行ったと伺っている。

が重要視されているのはご存じの通りである。

まちづくり推進隊とは、自主的に地域コミュニティ活性化のために活動する、三豊市の認定を受けた旧町KDBによる地区分析のはじまり単位の７つの組織である。環境・文化・社会教育・健康等まちづくり推進隊によって特色があり、熱心に取介護予防・健康づくりのためには、まずは地区分析

り組んでいる。その特色ある活動をしているまちづくが重要である。これまでも健診結果や医療費等から、り推進隊に、まずは「お話を聞いてください」とお願

地区分析は行われていたが、ここではKDBを活用しいし、三豊市地区別健康状況の説明の時間をいただく

分析した健康課題をどのように住民と共有するきっかことから始まり、今日に至っている。
（図４、図５）けを作ったか、そして、健康課題に対してどのように
38（38）地域医療

Vol.60 No.1

介護予防・健康づくりに挑戦！

ポピュレーションアプローチの重要性と取り組みわる対象を市民全体から認識し、支援するだけでなく、多くの人にポピュレーションアプローチを実施することが大切であるとわかる。そのためには、職員だポピュレーションアプローチが重要であると感じた

けでなく地域で活躍している地区組織の協力は欠かせ

きっかけは、平成29年度に香川県が実施する中堅保ない。先輩保健師のおかげで、地区組織のひとつであ健師研修会に参加したことである。担当してくださっ

るまちづくり推進隊への健康課題の説明の場を継続さた先生に、自分たちが働きかけている対象を確認してせていただいているのは、ありがたかった。

みることの重要性についてご助言いただいた。

中堅保健師研修会参加の次年度である平成30年度

三豊市人口の約２割の国民健康保険加入者の中で、に、自分の担当地区である詫間町のまちづくり推進隊

特定健康診査対象者は40歳～74歳としている。しかへ三豊市地区別健康状況の説明に伺った際、三豊市のし、その全ての人が受診するわけではない。三豊市特健康課題である糖尿病に関する三豊市の状況を多くの定健康診査受診率は、平成29年度43.9％（4,970人）方にお知らせし、予防についての普及啓発ができないなので、三豊市人口のわずか８％でしかない。その人ものか、ご協力をお願いした。まちづくり推進隊詫間

達の受診結果から、保健指導が始まる。

は、いくつかの部会ごとに活動しており、健康度向上

指導の必要な対象者に案内しても参加率次第では、部会では健康増進活動に熱心に取り組んでいる。

関わることのできる人はほんの一握りとなってしまその部会総会を４月に開催するとのことで、部会役う。市の健康度向上を目指すためには、自分たちが関員より「ぜひ部員へ三豊市地区別健康状況の説明をお願いしたい」と声をかけていただいた。また、部会の図４ 三豊市地区別健康状況表紙（左）と、地区組織に持参の際の地区の特色をまとめた説明（右）活動の中で毎年専門医を招いての健康講演会開催の折には、前座として三豊市の健康課題の説明の時間をいただけるなどの協力を得られた。平成30年度講演会
参加者450名へのアンケート（回収率36.2％）では「健康課題が理解できた（88.3％）、健診結果から生活習慣を見直すことの重要性が理解できた（89.5％）」という結果となった。
前座として三豊市の健康課題を説明することで健康講演会の意義を参加者に実感してもらえたと、まちづくり推進隊詫間の皆さまには大変喜ばれ、次年度も声をかけていただけた。これからも地元の地区組織とい図５ろいろな形で地域の健康づくりに取り組んでいきたい。

平成29年度特定健康診査結果

各町男女別比較※各町の人口や高齢化率は様々ですが「年齢調整」という統計方法で平等に比較できるデータにしています。

HbA1c5.6%以上

（％）

男性

ヘモグロビンエーワンシー

100
8060

70.2

69.1

75.6

70

73.9

57.1

66.8

66.8

72.3

HbA１cが高い！
・5.6%以上になると糖尿病予備群

0全国

三豊市 高瀬町 山本町 三野町 豊中町 詫間町 仁尾町 財田町

HbA1c5.6%以上

（％）
100

72.8

80
60

71.5

80.2
68.3

71.4

HbA1c（ヘモグロビンエーワン

容でなく、三豊市の健康課題のチラシと合わせて説明

74.6

81.7

56.5

中のブドウ糖（血糖）の平均で、腎症、網膜症、狭心症、脳卒中など全身に合併症が出ます。
食事、運動などの生活習慣を見直40すことが必要です。

200シー）は、過去1～2か月間の血液血糖が高い状態が続くと神経障害、71

全国

三豊市 高瀬町 山本町 三野町 豊中町 詫間町 仁尾町 財田町

Vol.60 No.1

会の理解も欠かせない。毎年講座を実施しているが、平成30年度は単なる「糖尿病」に関する病態等の内糖尿病の診断にも使われます。

女性

んあるが、健康課との関係が深い食生活改善推進協議

・6.5%以上は糖尿病が疑われる

40
20

健康増進に取り組んでいる地区組織は地域にたくさした。それは今までとは少し異なる働きかけである。
すると、食生活改善推進協議会の皆さんがとても興味を持ってくださり、地域での「糖尿病予防」をテーマにした会員の皆さんによる講座開催数が増えた。平成
28年度、平成29年度と比較しても、チラシ等を配布
地域医療39（39）後は講座開催数が1.6倍増加していた。

図６ 三豊市における保健師配置

地区別の健診結果を見て、自分たちの町が国と比較

総務部

してもずいぶん有所見の割合が高いことに驚いている

人事課

人も多くみられた。自分たちの活動の意義を再確認していただき、地域での普及啓発に協力いただけるのは健康課

本当に心強い。行政だけの取り組みのみでは限界があ

健康福祉部

る。地区組織活動において三豊市の健康課題を認識

介護保険課

し、解決のためにそれぞれが活動の中に普及啓発や健福祉課

康増進活動を取り入れてくださると大きな広がりをみせることがわかった。

子育て支援課

香川県もポピュレーションアプローチとして、大型スーパー等でHbA1c測定等糖尿病予防の普及啓発に力を入れている時期であったので、より関心を寄せやすかったこともあると推測する。三豊市においても同図７
三豊市の健康課題を若い子育て世代に発信する！

様に、若い子育て世代が集まるイベント等で何かできないものかと、子育て支援課に相談してみた。三豊市
は保健師が５課に分散配置されているため、課を超えての取り組みは容易ではない。
（図６）

健康課の事業ではなかなか会えない
若い子育て世代に できる良い機会！
三豊市の健康課題を知ることで、糖尿病予防に関心をもち、自分や家族のための健康意識が高まること、最終的には、若い世代の健診受診率や教室の参加率の上昇、健診結果における値の改善、糖尿病重症化予防へとつながっていくことを目的として、チラシや啓発ティッシュの配布を行った。
次の年の歯と口の健康フェスタでは、測定のコーナーを設け、特定健診の受診率向上の働きかけのひとつとなった。

しかし、当時の子育て支援課のＮ課長補佐保健師「」という言葉自体を初めて耳にする人がほとんど！！

が、三豊市地区別健康状況の作成やまちづくり推進隊への働きかけを始めてくれた方だったので、「小さなことからでも始めたらいい」と後押しをしてくださ

ト状況から主治医に相談しつつ対象者を選定する糖尿り、「歯と口の健康フェスタ」や「乳幼児健康診査」

病性腎症透析移行予防事業があり、第１期データヘルでの啓発を行うことができた。
「歯と口の健康フェス

ス計画から重点的に実施している。

タ」では、アンケート結果から若い子育て世代は、特第２期データヘルス計画においても、継続的に糖尿定健康診査やHbA1c値への関心がとても低いことが病の重症化予防に力を入れている。これらは香川県糖改めてわかり、次にどんな働きかけをしたらいいか考

尿病性腎症等重症化予防プログラム等に基づいておえる良い機会になった。
（図７）組織としての人数がり、香川県や香川県国民健康保険団体連合会の支援や多くなればなるほど、課内での担当を超えての目的の助言をいただきながら、PDCAを繰り返している。
（図共有が必要であり、課を超えての目的の共有のために

８）その他、健康増進法に基づいた一般健康教育や病は、健康課題の見える化をして、発信していくことが態別健康教育も行っているが、参加率の低迷はどの自大切である。発信することで、各事業担当者が、自分治体も悩んでいる点である。

なら何ができるかを考えて取り入れてくれ、全ての事生活スタイルの多様化や、テレビや本、インター業が関連しながら実施できている手ごたえを感じた。

ネット等からいつでも情報が得られる時代に教室等に足を運んでもらえずとも、いかに興味をもっていただハイリスクアプローチの重要性と取り組みく情報を発信するかが課題である。
まさに無関心期の層に「自分の生活や自分との接ハイリスクアプローチに関しては、KKDA（香川点」を感じ取ってもらえるためには、ポピュレーショ

県国保データ分析システム）を用いて対象者を抽出しンアプローチとハイリスクアプローチのバランスを取支援する糖尿病重症化予防事業と、健診結果やレセプりながらの取り組みの継続は大切と感じた。

40（40）地域医療

Vol.60 No.1

介護予防・健康づくりに挑戦！

取り組みに関するアウトカム

課題と今後の展望

取り組みに対するアウトプット（事業実施量）評価はすぐにできる。アウトカム（成果・効果）評価は、令和３年度以降は、少しずつ感染状況を見ながら、健診や保健事業の実施ができるようになってきた。

短期では見えづらく何年かかけて見てみないとわから今後の課題としては、新型コロナの影響で崩れてしない。しかしKDBを用いると、数値で経年変化をみまった健診と保健事業のスケジュールの立て直しを行ることができ、毎年の「三豊市地区別健康状況」の積う必要がある。また、次年度の計画立案の前に健康課み重ねがここで生きてくる。令和元年度の特定健康診

題の共有を図ることや、各事業担当者同士で話しあう査結果を年齢調整し、平成28年度の国と比較した際時間をこれからも大切にしたい。のHbA1c値の有所見者割合の有意差に変化があった。

補足だが、三豊市では令和４年度から高齢者の保健男性は、1.2倍から1.1倍、女性も1.3倍から1.2倍と有事業と介護予防の一体的実施に向け、令和２年度、令意差の縮小がみられた。
（図３、図９）

和３年度と、課内事務担当者や歯科衛生士、介護保険

また、三豊市のみでのHbA1c値有所見者割合も減課地域包括支援センター所属の保健師、理学療法士、少傾向がみられた。
（図10）アウトプット評価とアウ

香川県後期高齢者医療広域連合と何度も協議を重ねてトカム評価を合わせてみていけるので、KDBを用いきた。その中で、KDBを用いて後期高齢者健診結果た「三豊市地区別健康状況」の作成と、課内や地区組や令和２年度から変更になった後期高齢者質問票の分

織との健康課題の共有、評価の共有は今後も継続して析を年齢調整し、国と比較することも行ってみた。後いきたい。

期高齢者質問票においては、転倒に関する項目で国との有意差が見られるなど、やはり集計分析してみるこ

新型コロナウイルス感染症の影響との意義を感じている。
そして、見えてきた課題を発信することの重要性を

令和２年度以降、新型コロナウイルス感染症の影響を受け、健診や保健事業の中止や延期が相次いだ。
まちづくり推進隊の地区活動や会議、講演会、食生改めて感じているところである。
図９

活改善推進協議会の中央研修や養成講座、地域での講座等も影響を受け、中止や延期、書面のみの開催となる等、地域活動が停滞してしまった。

図８

図10
三豊市の糖尿病重症化予防対策

健診受診後、対象となった方へのアプローチは丁寧に行っている

香川県糖尿病性腎症等重症化予防プログラムに基づき、三豊市も取り組んでいる。また、三豊市データヘルス計画に基づき糖尿病性腎症重症化予防事業にも取り組んでいる。

特定健診におけるHbA1c推移が高い（(%)

以上）【男性】が高い（(%)

以上）【女性】

75

糖尿病重症化予防

慢性腎臓病重症化予防事業
平成27年度～

糖尿病性腎症重症化予防事業
平成28年度～75から70

１．KKDA糖尿病治療中断者への受診勧奨
２．KKDA歯科受診勧奨と保健指導事業（目的）受診勧奨等による糖尿病重症化予防（対象）
１．HbA1c値が受診勧奨値以上であり、レセプトから治療中断、未受診が確認できる者
２．歯周病の自覚があり、HbA1c値と歯科レセプトの有無、喫煙の有無により階層化された者

KKDAの慢性腎臓病（CKD）予防受診勧奨（目的）
受診勧奨等による慢性腎臓病重症化予防（対象）
特定健康診査結果で、血清クレアチニン値（eGFR値）、尿検査異常のある者（目的）
糖尿病性腎症の重症化予防（対象）
糖尿病を有し、かつ糖尿病合併症の発症および重症化のリスクが高い者（透析移行のリスクの高い者であり、かつ主治医が必要と認めた者から70減

65656060～～～～～～～～

0055
H27年度

Vol.60 No.1％減

H28年度

H29年度

H30年度

R元年度

55
H27年度

H28年度

H29年度

地域医療

H30年度

R元年度

41（41）