様式記載マニュアル

様式14:排出量算定に係る申請書
2024年4月 GXリーグ事務局

様式14｜排出量算定に係る申請書⚫ 様式14（排出量算定に係る申請書）は、「GXリーグ算定・モニタリング・報告ガイドライン」に記載の以下の申請に用いられます。
① 活動量×排出係数等を用いた方法以外の排出量算定の申請② モニタリング方法の精度確保(要求Tier満たせない場合）の申請③ ガイドラインに定める計量器以外を用いる場合の申請④ モニタリングパターンA/B以外の申請⑤ SHK制度で定めるデフォルト値以外の単位発熱量・排出係数を使用する申請⚫ 様式14の提出時、併せて「GXリーグ算定・モニタリング・報告ガイドラインに関する申請フォーム」上で申請が必要です。GXリーグWebサイトに掲載の申請フォームをご利用ください。
➢ GXリーグ算定・モニタリング・報告ガイドラインに関する申請フォーム
https://questant.jp/q/gxl_monitoring⚫ 「GXリーグ算定・モニタリング・報告ガイドラインに関する申請フォーム」で申請後、様式14を別途事務局より案内している簡易ファイルアップロードサービス「crossnote」上で提出ください。
※様式14の他に別紙がある場合も、crossnote上で提出ください。
⚫ 事務局が申請を承認後、「排出量算定に係る申請書兼承認書(PDF)」を通知します。第三者検証を取得する際にも必要となりますので、大切に保管ください。

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様式14｜排出量算定に係る申請書- ① 活動量×排出係数等を用いた方法以外の排出量算定の申請
排出量算定に係る申請書
2024年XX月XX日
GXリーグ事務局 殿■代表参画企業

代表参画企業名：
法人番号：

株式会社GXL電機HD
1111111111111• 図や計算式等を別紙として添付することも可能です。別紙のファイル名を「様式14_別紙_〈※代表参画企業名〉」として、様式14とともに提出ください。
• 法人番号は「法人番号指定通知書」にて国税庁より各法人へ通知されている13桁の番号をご記入ください。

1. 申請事項① 活動量×排出係数等を用いた方法以外の排出量算定の申請• 「①活動量×排出係数等を用いた方法以外の排出量算定の申請」を選択ください。

2. 申請の概要【算定対象の概要】A重油のボイラー燃焼に伴う直接排出（該当する排出量は約0.3万tCO2e(2022年度実績ベース )）【申請理由】GHGの濃度と排ガスの流量を連続計測し排出量を求める方法であり、ガイドラインの定める活動量x排出係数を用いた計算方法に該当しないため。

• 申請の概要について、以下の2点を記載ください。

➢ 算定対象の概要を記載ください。過去の実績値からおおよその排出量も併せて記載ください。
➢ 本申請を行う理由について、算定方法の概要と併せて記載ください。

3. 申請内容の詳細説明
・温室効果ガス濃度と排ガス流量を連続的に計測し、排出係数等の一定の前提を用いずに直接的に排出量の計測を行う手法であり、当該算定活動においても既に国内外で実績のある手法である。計測にあたっては、○○社の連続排ガス監視システム(CEMS)を３年前から既に導入している。メーカーのカタログスペックでは、当該CEMSの直線性はフルス• 算定方法が、外部の知見や先行事例を参照する等して、客観性のある算定方法であるかについて、可能な限り定量的な情報も交えながら、ご説明ください。

ケールの±1.0%、再現性はフルスケールの±0.5%である。
・CEMSが記録する時間毎の温室効果ガス濃度の排ガス流量の情報から、総排出量が自動的に求められる仕組みであることから、当社で推計値が介在する余地はない算定方法であ• 算定方法について、特に推計や按分など、算定方法に主観的な要素が入りうるかについて、ご説明ください。

る。
・第三者に算定の証憑を求められた場合には、CEMSの観測データやその管理手法に加えて、製造企業が提供するCEMSのカタログ情報を提示することが可能である。

• 検証機関に対して、算定結果・根拠をデータ等で示すことができるかについて、ご説明ください。
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様式14｜排出量算定に係る申請書- ② モニタリング方法の精度確保(要求Tier満たせない場合）の申請
排出量算定に係る申請書
2024年XX月XX日
GXリーグ事務局

殿■代表参画企業

代表参画企業名：
法人番号：

株式会社GXL電機HD
1111111111111• 図や計算式等を別紙として添付することも可能です。別紙のファイル名を「様式14_別紙_〈※代表参画企業名〉」として、様式14とともに提出ください。
• 法人番号は「法人番号指定通知書」にて国税庁より各法人へ通知されている13桁の番号をご記入ください。

1. 申請事項② モニタリング方法の精度確保(要求Tier満たせない場合）の申請
2. 申請の概要【算定対象の概要】焼成炉における、石炭の燃焼に伴う直接排出（該当する石炭の活動量は計約400t（生産計画に基づく2024年度見込みベース））【申請理由】焼成炉で使用する石炭の量について、特定計量器かつ検定済みであるホッパースケール（XX社製の○○）を用いて把握している。各ホッパースケールで扱う石炭は約120tであり、要求TierはTier2に該当する一方、計量器の自己TierはTier1であり、要求Tierを満たせないため。

• 「②モニタリング方法の精度確保(要求Tier満たせない場合）の申請」を選択ください。
• 申請の概要について、以下の2点を記載ください。

➢ 算定対象の概要を記載ください。過去の実績値からおおよその排出量も併せて記載ください。
➢ 本申請を行う理由について、現状の計測方法（要求Tier及び自己Tierの状況）と併せて記載ください。

3. 申請内容の詳細説明
・３拠点（工場a、工場b及び組織境界に含める子会社Aの工場c）において、合計3つのホッパースケール（自己Tier：Tier１）を用いている。

• （複数の計量器をまとめて申請する場合）対象となる拠点、計測器数の概要について、ご説明ください。

・各ホッパースケールで扱う石炭量は、従来は100t未満であったが、現在は製品の増産方針により、100tを超える状況となっている。なお、ホッパースケールは、自己TierがTier1（メーカーのカタログスペックでは、最大公差±4.0%以内）であることから、従来の生産量であれば要求Tierと整合的である。自己Tierは要求TierであるTier２には達していないものの、特定計量器かつ検定済みのものであることから、計測結果については一定の正確性• 要求Tierを満たしていない計量器を用いる場合、実測において著しい誤差が生じうるかについて、可能な限り定量的な情報も交えながら、ご説明ください。

が担保されており、著しい誤差が生じているものではない。
・製品が減産方針になった場合には、各ホッパースケールで扱う石炭量は再び100tを下回る可能性もあることから、第１フェーズ中に、精度確保が可能なTier2以上のホッパースケールへ置き換えることは、総額3X円（1台あたりX円）のコスト増大となり、またスケジュール面においても困難である。

• 要求Tierを満たせず、第1フェーズ中の対応が困難である
理由について、ご説明ください。
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様式14｜排出量算定に係る申請書- ③ ガイドラインに定める計量器以外を用いる場合の申請
排出量算定に係る申請書
2024年XX月XX日
GXリーグ事務局 殿■代表参画企業

株式会社GXL電機HD

代表参画企業名：
法人番号：1111111111111

1. 申請事項③ ガイドラインに定める計量器以外を用いる場合の申請
2. 申請の概要【算定対象の概要】ガスボイラにおける、都市ガス消費量（該当する都市ガスの活動量は3計約2,300 千m (2022年度実績ベース )）【申請理由】ガスボイラで使用する都市ガスについて、社内管理用として、ガイドラインに定める計量器（特定計量器）ではない流量計（XX社製の○○）を用いて把握しているため。

• 図や計算式等を別紙として添付することも可能です。別紙のファイル名を「様式14_別紙_〈※代表参画企業名〉」として、様式14とともに提出ください。
• 法人番号は「法人番号指定通知書」にて国税庁より各法人へ通知されている13桁の番号をご記入ください。
• 「③ガイドラインに定める計量器以外を用いる場合の申請」
を選択ください。
※本申請を行う場合、②の申請は不要です。
• 申請の概要について、以下の2点を記載ください。

➢ 算定対象の概要を記載ください。過去の実績値からおおよその排出量も併せて記載ください。
➢ 本申請を行う理由について、使用する計量器の状況（特定計量器か否か、検定又は定期検査に合格したものか）と併せて記載ください。

3. 申請内容の詳細説明
・５拠点（当社の3工場、組織境界内の子会社B社及びC社の１工場）において、合計50箇所のモニタリングポイントで特定計量器ではない流量計を用いている。
・流量計は社内管理用を目的として設置したものであり、特定計量器ではない。一方、メーカーのカタログスペックでは、当該流量計の最大公差は±4%以内（使用流量範囲内）と示されており、使用流量範囲内における運用を行っていることから、実測において著しい誤差が生じているものではない。
・当社は用いている流量計の数も多いことから、第１フェーズ中にすべてを特定計量器に置き換えることは、総額50X円（1台あたりX円）のコスト増大となり、またスケジュール面においても困難である。

• （複数の計量器をまとめて申請する場合）対象となる拠点、計測器数の概要について、ご説明ください。
• ガイドラインが定める計測器以外を用いる場合、実測において著しい誤差が生じうるかについて、可能な限り定量的な情報も交えながら、ご説明ください。
• ガイドラインが定める計量器を用いることができず、第1フェーズ中の対応が困難である理由について、ご説明ください。
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様式14｜排出量算定に係る申請書- ④ モニタリングパターンA/B以外の申請
排出量算定に係る申請書
2024年XX月XX日
GXリーグ事務局 殿■代表参画企業

代表参画企業名：
法人番号：

株式会社GXL電機HD
1111111111111• 図や計算式等を別紙として添付することも可能です。別紙のファイル名を「様式14_別紙_〈※代表参画企業名〉」として、様式14とともに提出ください。
• 法人番号は「法人番号指定通知書」にて国税庁より各法人へ通知されている13桁の番号をご記入ください。

1. 申請事項④ モニタリングパターンA/B以外の申請• 「④モニタリングパターンA/B以外の申請」を選択ください。

2. 申請の概要【算定対象の概要】下水、し尿などの処理に伴うメタン及び一酸化二窒素の排出（活動量に該当する検査人員は約120名（2024年XX月時点の検査人員名簿に基づく））【申請理由】算定方法はSHK制度に準拠しているものの、活動量に相当する検査人員の把握方法が、パターンA/Bいずれも該当しないため(計測器を用いない自社管理に基づく方法)。

• 申請の概要について、以下の2点を記載ください。

➢ 算定対象の概要を記載ください。過去の実績値からおおよその排出量も併せて記載ください。
➢ 本申請を行う理由について、モニタリング方法の概要と併せて記載ください。

3. 申請内容の詳細説明

・算定方法はSHK制度に準拠しており、排出係数もSHK制度のデフォルト係数を使用している。活動量に相当する検査人員（2024年XX月時点の検査人員名簿ベースで120名）については、当社が管理する検査履歴を元に計算を行っているため、客観性のある算定方法で• 算定方法が、外部の知見や先行事例を参照する等して、客観性のある算定方法であるかについて、可能な限り定量的な情報も交えながら、ご説明ください。

ある。
・自社が計測しているのは活動量(検査人員)のみであり、検査履歴に基づく実績の人数で把握することが可能であることから、推計や按分は算定において排除されている。
・第三者に算定の証憑を求められた場合には、社内の検査履歴及び従事する検査人員名簿を提示することが可能である。

• 算定方法について、特に推計や按分など、算定方法に主観的な要素が入りうるかについて、ご説明ください。
• 検証機関に対して、算定結果・根拠をデータ等で示すことができるかについて、ご説明ください。
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様式14｜排出量算定に係る申請書- ⑤ SHK制度で定めるデフォルト値以外の単位発熱量・排出係数を使用する申請
排出量算定に係る申請書
2024年XX月XX日
GXリーグ事務局 殿■代表参画企業

代表参画企業名：
法人番号：

株式会社GXL電機HD
1111111111111• 図や計算式等を別紙として添付することも可能です。別紙のファイル名を「様式14_別紙_〈※代表参画企業名〉」として、様式14とともに提出ください。
• 法人番号は「法人番号指定通知書」にて国税庁より各法人へ通知されている13桁の番号をご記入ください。

1. 申請事項⑤ SHK制度で定めるデフォルト値以外の単位発熱量・排出係数を使用する申請• 「⑤SHK制度で定めるデフォルト値以外の単位発熱量・排出係数を使用する申請」を選択ください。

2. 申請の概要【算定対象の概要】バイオマス燃料（木質チップ）のボイラー燃焼における直接排出（CH4）（該当する排出量は約0.8万t-CO2e(2022年度実績)）【申請理由】バイオマス発電所で使用する木質チップのCH4の排出係数について、SHK制度のデフォルト値の代わりに、実測値を基にした排出係数を使用するため。

• 申請の概要について、以下の2点を記載ください。

➢ 算定対象の概要を記載ください。過去の実績値からおおよその排出量も併せて記載ください。
➢ 本申請を行う理由について、単位発熱量・排出係数の概要と併せて記載ください。

3. 申請内容の詳細説明
・当社は２つのバイオマス発電所を有しており、共通のバイオマス燃料（木質チップ）を用いて発電している。
・使用しているバイオマス燃料について、2023年度に（株）○○社に委託して実測を行い、日本の温室効果ガスインベントリで示す方法に沿って排出係数を算出している。その結果、CH4の排出係数は0.00000018 tCH4/GJとなり、SHK制度のデフォルト値である0.00000020 tCH4/GJ：燃料の使用（ボイラー：木材、木質廃材（発電施設での使用））と• （複数の拠点をまとめて申請する場合）対象となる拠点、排出源等の概要について、ご説明ください。
• デフォルト値以外の単位発熱量・排出係数について、客観性のある求め方（実測等）であるかについて、可能な限り定量的な情報も交えながら、ご説明ください。

は異なる値であった。なお、N2Oについてはデフォルト値の結果と一致している。
・当社が○○地域周辺から調達している木質チップについて、実測に基づく排出係数は、デフォルト値よりも実態に近く、算定精度の向上に資すると考えられる。

• デフォルト値を使わない/使えない理由が、合理的であるかについて、ご説明ください。
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【参考】排出量算定に係る申請書兼承認書のイメージ

様式14

承認日

：2024年XX月XX日
XXXX

承認番号：

排出量算定に係る申請書 兼 承認書
2024年XX月XX日
GXリーグ事務局

殿■代表参画企業

代表参画企業名：
法人番号：

株式会社GXL電機HD• 申請の承認日及び承認番号を確認ください。
• 様式14を用いた申請の承認後、事務局より、「排出量算定に係る申請書兼承認書(PDF)」を通知します。
• 「排出量算定に係る申請書兼承認書」は第三者検証を取得する際にも必要となりますので、大切に保管ください。

1111111111111

1. 申請事項① 活動量×排出係数等を用いた方法以外の排出量算定の申請
2. 申請の概要【算定対象の概要】A重油のボイラー燃焼に伴う直接排出（該当する排出量は約0.3万tCO2e(2022年度実績ベース )）【申請理由】GHGの濃度と排ガスの流量を連続計測し排出量を求める方法であり、ガイドラインの定める活動量x排出係数を用いた計算方法に該当しないため。

3. 申請内容の詳細説明
・温室効果ガス濃度と排ガス流量を連続的に計測し、排出係数等の一定の前提を用いずに直接的に排出量の計測を行う手法であり、当該算定活動においても既に国内外で実績のある手法である。計測にあたっては、○○社の連続排ガス監視システム(CEMS)を３年前か• 様式14の申請内容が転記されています。

ら既に導入している。メーカーのカタログスペックでは、当該CEMSの直線性はフルスケールの±1.0%、再現性はフルスケールの±0.5%である。
・CEMSが記録する時間毎の温室効果ガス濃度の排ガス流量の情報から、総排出量が自動的に求められる仕組みであることから、当社で推計値が介在する余地はない算定方法である。
・第三者に算定の証憑を求められた場合には、CEMSの観測データやその管理手法に加えて、製造企業が提供するCEMSのカタログ情報を提示することが可能である。

事務局記入欄（事務局コメントを記入）• 事務局にてコメントを記入します。様式14提出時は本欄に何も記入しないでください。
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