様式１０

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
2022 年 4 月25 日

都道府県知事 殿
病院名社会医療法人雪の聖母会 聖マリア病院
開設者 井手 義雄

医師法第１６条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成１４年厚生労働省令第１５８号）第１２条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。
（研修プログラムを変更する場合には「１．
研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。
）

１.基幹型臨床研修病院

２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。
）

・項目番号１から２７までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２８から３９までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：030697

臨床研修病院の名称：

社会医療法人雪の聖母会

記入日：西暦2022
年 4
臨床研修病院群の名称
名称 聖マリア病院群

病院施設番号

月25日（基幹型、協力型記入）（基幹型、協力型記入）
既に番号を取得している臨床研修病院については030697

既に臨床研修病院群番号を有している臨

番号0306972

床研修病院群については、番号も記入し病院施設番号を記入してください。てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）

モリタ

ユウスケ

役職
臨床・教育・研究本部

（名）

森田係長

（内線 6463 ）（直通電話（0942）35－ 3322）
e-mail：pgr@st-mary-med.or.jp

本報告書の問合せに対して回答できる作成責任者について記入してください。

聖マリア病院祐介（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ

シャカイイリョウホウジンユキノセイボカイ

セイマリアビョウイン（基幹型、協力型記入）

社会医療法人雪の聖母会 聖マリア病院
830-8543（ 福岡都・道・府・県）２．病院の所在地及び二次医 〒療圏の名称(基幹型・協力型記入)
久留米市津福本町 422 番地

電話：（0942）35― 3322

ＦＡＸ：（0942）34

二次医療圏の名称：久留米３．病院の開設者の氏名（法 ﾌﾘｶﾞﾅ シャカイイリョウホウジンユキノセイボカイ
人の名称）(基幹型・協力型記入)
社会医療法人雪の聖母会
４．病院の開設者の住所（法 〒 830-8543（ 福岡都・道・府・県）
人 の 主 た る 事 務 所 の 所 在 久留米市津福本町 422 番地地）(基幹型・協力型記入)
電話：（ 0942 ）35 ―3322
５．病院の管理者の氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
タニグチ
マサヒコ
(基幹型・協力型記入)
姓
谷口
名雅彦

―3065

ＦＡＸ：（0942）34―3065

６.研修管理委員会の構成員の氏名 ＊ 別紙１に記入
研修管理委員会のすべての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
及び開催回数（基幹型記入）７．病院群の構成等

＊

別表に記入

（基幹型記入）病院群を構成するすべての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

http:// www.st-mary-med.or.jp/

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号： 030697

臨床研修病院の名称：

社会医療法人雪の聖母会

聖マリア病院※
９．医師（研修医を含む。）の員数(基幹型・協力型記入)

常勤：２６４名、非常勤（常勤換算）： ２５．３名
計（常勤換算）： ２８９．３ 名、医療法による医師の標準員数： ５６．７＊

１０．救急医療 救急病院認定の告示の提供の実績 医療計画上の位置付け

研修医の氏名等について様式３に記入

告示年月日：西暦

2020年

3月

24日、告示番号：第１．初期救急医療機関

２．第二次救急医療機関

１．有）ｍ２（基幹型・協力型記入）

救急専用診療（処置）室の有無

救急医療の実績（795.040

２５０４号

３．第三次救急医療機関

０．無

診療時間外の勤務体制

前年度の件数： ３９５７８ 件（うち診療時間外：３０５５２件）
１日平均件数：
１０８.４件（うち診療時間外：８３.７ 件）
救急車取扱件数： １０７７９ 件（うち診療時間外： ６３０１ 件）
医師： １４ 名、看護師及び准看護師： １０４名指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科
１１．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

名

別紙４に記入内科系（１．有 ０．無） 外科系（１．有 ０．無） 小児科（１．有その他（）
1.一般： ９３１ 床、2.精神： ６０ 床、3.感染症： ６床
4.結核：床、5.療養： １００ 床

０．無）（基幹型・協力型記入）

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

別紙２に記入（基幹型・協力型記入）

１３．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

1.一般：
4.結核：

１３.９ 日、2.精神：. 日、5.療養：

２０７.１
. 日

日、3.感染症：.

日（基幹型・協力型記入）

１４．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

３２５件、異常分娩件数：

２８５件（基幹型・協力型記入）

１５．臨床病理 開催回数検討会（ＣＰ 指導を行う病理医の氏名等Ｃ）の実施状
剖検数況
剖検を行う場所（基幹型・協力型記入）

前年度実績： １１＊ 別紙４に記入

回、今年度見込：

前年度実績： １３ 件、今年度見込：
当該医療機関の剖検室 １．有

１１回

０．無

１５

※報告・届出病院の主催の下に開催した回数を記載（件）大学、（）病院

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

１６．研修医の 研修医の宿舎ための宿舎及び研修医室の有無
研修医室

１．有（単身用：０．無（住宅手当：（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

１７．図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境
及び医学教育用機材の整備
状況

４０戸、世帯用：円）戸）

有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

１．有（１室）０．無）ｍ２冊、国外図書：図書室の広さ
医学図書数（ １５５．３００
国内図書：
６８１０

医学雑誌数
図書室の利用可能時間

国内雑誌：
８：３０

文献データベース等の利用環境

Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、教育用コンテンツ（１．有 ０．無）、医学教育用機材の整備
状況

８０種類

その他（教育用コンテンツは研修管理センター管理）

利用可能時間（（基幹型・協力型記入）

冊

１２２ 種類、国外雑誌：～１７：００
24 時間表記

６１９０：００～２４：００

医学教育用シミュレーター（１．有その他（）24 時間表記０．無）、）年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号： 030697
１８．病歴管理体制(基幹型・協力型記入)

社会医療法人雪の聖母会

臨床研修病院の名称：
病歴管理の責任者の氏
名及び役職

ﾌﾘｶﾞﾅ
マエノ
氏名（姓） 前野役職

１９．医療安全管理体制

聖マリア病院
ヤスキ
泰樹

（名）

副院長

診療に関する諸記録の管理方法

１．中央管理 ２．各科管理その他（具体的に：退院診療録は中央管理、外来診療録は各科管理

診療録の保存期間
診療録の保存方法（１０）年間保存
１．文書 ２．電子媒体
その他（具体的に：１．有（２名） ０．無

安全管理者の配置状況(基幹型・協力型記入)））

有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

安全管理部門の設置状
況

職員：専任（４）名、兼任（０）名
主な活動内容：院内の医療事故の発生状況の把握・分析、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策の推進、職員研修の企画及び実施などを行っている。

患者からの相談に適切に応じる体制の確保状
況

患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
タチバナ
氏名（姓）
役職

立花

ヒデユキ
（名）

地域連携推進室

秀之室長

対応時間（ 8：30 ～17：00 ）24 時間表記
患者相談窓口に係る規約の有無： １．有 ０．無医療に係る安全管理のための指針の整備状況

医療に係る安全管理委
員会の開催状況

医療に係る安全管理のための職員研修の実施
状況
医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策

２０．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

１．有０．無指針の主な内容：医療安全管理に関する基本的な考え方、医療安全管理委員会の基本的事項、職員研修・医療事故発生時の対応・患者からの相談対応に関する基本方針等を規定している。
年（ １２ ）回
活動の主な内容：医療安全対策の審議及び実施施策の策定、安全教育・予防対策などに関する立案、医療安全関連文書の策定、医薬品・医療機器の安全管理に関する審議を行っている。
年（ ２ ）回
研修の主な内容：職員の医療安全に対する意識向上、安全に業務を遂行するための技能向上などに関する内容について実施している。
医療機関内における事故報告等の整備： １．有 ０．無その他の改善のための方策の主な内容：インシデントレポートの報告シ
ステムを用いて発生状況の情報収集を行い、主にレベル 3b 以上の事象や各部門に共通する事象に対する改善策を検討している。また、News
letter を毎月発行し、警鐘事例なども含め院内に情報発信し再発予防に取り組んでいる。
修了：
１７名
中断：
０名

２１．現に受け入れている研修医の数(基幹型・協力型記入)

２２．受入可能定員(基幹型・協力型記入)

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

患者数から算出
２３. 当該病院からの医師派遣実績※募集定員を変更する場合は、別紙５も提出すること。

前々年度

前年度

当該年度

１年

２５名

１９名

２５名

２年

３０名

３６名

３７名

許可病床数（１０９７）床÷１０＝（１０９．７）名

年間入院患者数（ １７,１５１ ）人÷１００＝（ １７１.５ ）名○ 派遣実績
募集定員加算名名※ 募集定員加算の人数は、報告・届出年度の翌年度の募集定員を算出する際に用いる医師派遣等の加算人数を記入すること。（記入要領 25を参照）○地域医療対策協議会等の意向の把握（ 有 ・無 ）※ 該当する方を○で囲むこと。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号： 030697

臨床研修病院の名称：

項目 27 までについては,報告時に必ず記入してください。

２４.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

社会医療法人雪の聖母会

聖マリア病院※
1.精神保健福祉士：３名（常勤：2.作業療法士：３６名（常勤： ３６

3.臨床心理技術者： １０３名、非常勤：０名）

名、非常勤： ０名）

名、非常勤： １名）

名、非常勤：名）名（常勤： ９9.その他の精神科技術職員：
０ 名（常勤：０

２５．第三者評価の受審状況

１．有 （評価実施機関名：卒後臨床研修評価機構（基幹型記入）０．無０(2018 年 2 月 26 日）)

有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

２６．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

２７．研修医の妊娠・出産・育 院内保育所
児に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助女性男性

１年次研修医（１年次研修医（院内保育所の有無00）名）名

２年次研修医（２年次研修医（（１．有00）名）名０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （7時30 分～ 18 時00 分）

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）22：00 まで
上記保育所は研修医の子どもに使用可能か （１．可０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

０．無）

（１．有

その他の補助（具体的に：体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（各種ハラスメントの相談窓口（１．有（１．有）
０．無）
０．無）

企業主導型保育園との連携）

１．有
０．無窓口の名称がある場合記入（ 臨床・教育・研究本部
窓口の専任担当 １．有（３ 名） ０．無
窓口の名称を記入（労務管理部）
窓口の専任担当 １．有（ ４ 名） ０．無）

※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２８．研修プログラムの名称
研修プログラムの名称：聖マリア病院群初期研修プログラム(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

２９．研修医の募集定員(基幹型記入)プログラム番号： 030697209
１年次： １７ 名、２年次：１７名

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号：030697

社会医療法人雪の聖母会 聖マリア病院

臨床研修病院の名称：※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３０．研修医の募集及び採用の 研修プログラムに関す
ﾌﾘｶﾞﾅ
モリタ
ユウスケ
方法る問い合わせ先
氏名（姓） 森田（名） 祐介(基幹型記入)所属

役職
臨床・教育・研究本部

電話：（0942）35―3322
e-mail：係長

ＦＡＸ：（0942）34―3065

pgr@st-st-mary-med.or.jp

URL：http://www.st-mary-med.or.jp/
資料請求先

住所
〒 830-8543（福岡都・道・府・県）

久留米市津福本町 422 番地
担当部門

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ モリタ
姓森田

電話：（0942）35―3322

ユウスケ
祐介

名

ＦＡＸ：（0942）34―3065

e-mail：pgr@st-st-mary-med.or.jp
URL：
募集方法
応募必要書類（複数選択可）
選考方法（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
３１．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)３２．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)プログラム責任者の履歴を様式２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式２に記入

http://www.st-mary-med.or.jp/

１．公募
２．その他（具体的に：
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に：
１． 面接
２． 筆記試験
その他（具体的に：
募集時期：
月日頃から
選考時期：
月日頃から
１．有 ０．無概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦 2022
（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
コガ
氏名（姓） 古賀＊＊所属

３３．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

救急科（副プログラム責任者）
１．有（３名）＊ 別紙４に記入

年4月25日）

ヒトシ
氏名（名） 仁士

役職
診療部長
０．無

(基幹型記入)すべての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

３４．インターネットを用いた評価システム

１．有（

３５．研修開始時期

西暦2022・EPOC年・その他（4月1））０．無日(基幹型、地域密着型記入)

３６．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入してください。)

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
２．病院独自の処遇とする。

常勤・非常勤の別

１．常勤１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．非常勤）））

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：

030697

臨床研修病院の名称：

社会医療法人雪の聖母会 聖マリア病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。

３７．研修医の処遇（続き）

研修手当(基幹型・協力型記入)

勤務時間

休暇

当直
研修医の宿舎（再掲）

一年次の支給額（税込み）
二年次の支給額（税込み）
基本手当／月（ 307,300 円） 基本手当／月（ 320,200 円）
賞与／年（ 660,000 円）
賞与／年（ 1,230,000 円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
基本的な勤務時間（8：30 ～ 17：00）24 時間表記
休憩時間（ 12：00～13:00）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無有給休暇（１年次：１１ 日、２年次： １２日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：）回数（約 5回／月）※当直ではなく夜勤として実施
１．有（単身用：40戸、世帯用：戸）０．無（住宅手当：円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（1室）０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（健康組合保健）

公的年金保険（厚生年金保険）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理
医師賠償責任保険の扱
い
外部の研修活動
院内保育所（再掲）

健康診断（年２ 回）
その他（具体的に病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所の有無（１．有０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）３８．研修医手帳 (基幹型記入)
３９．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

7 時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）22 時まで
上記保育所は研修医の子どもに使用可能かベビーシッター・一時保育等利用時の補助
その他の補助（具体的に：休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）（企業主導型保育園との連携30 分）

０．無～

18 時 00 分）（１．可（１．有０．不可）０．無）

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（臨床・教育・研究本部
窓口の専任担当 １．有（ ３ 名） ０．無
窓口の名称を記入（労務管理部）
窓口の専任担当 １．有（ ４ 名） ０．無
１．有 ０．無＊様式６に記入））