研究タイトル:「認知症患者の認知・心理・生活機能障害の介護負担への影響の検討」
代表研究者: 松岡究(奈良県立医科大学 精神医学講座 助教)

研究背景
アルツハイマー型認知症(AD)患者の多くが家族によって介護されているが、介護負担により介護者の抑うつ症状、QOL の低下、心臓血管病のリスクが上昇すると報告されている。介護負担の要因を理解し、介護負担の軽減を実現することは、患者の地域での生活の継続にとって重要である。前頭葉機能に基づく行動変化は日常生活機能に大きな影響を有していることが知られているが、各要因の相互の影響を考慮した介護負担への影響について検討は行われていない。また、画像検査から得られる脳の構造的・機能的変化との関連について検討した報告も存在しない。
本検討では、全般的認知機能、日常生活機能、精神神経症状、前頭葉機能低下が介護負担に及ぼす影響を後方視的に検討し、その影響と頭部 MRI 画像より得られた脳容積情報との関連についても検討した。さらに、これらの結果をもとに、アルツハイマー型認知症患者の介護者に対して、前頭葉機能と介護負担の関連を含めて疾病教育を行い、QOL や介護負担などがどのように変化するかを前方視的に検討した。
AD 患者の前頭葉機能と介護負担の関係についての後方視的検討
外来通院中の軽度から中等度の AD と診断された患者で、家族介護者による介護情報についての記録を有する者 30 組を対象とした(患者は平均年齢 73.0 ± 9.8 歳、男性 8 例・女性 22 例)。介護負担尺度（ZBI）と、前頭葉機能検査（FAB）・全般的認知機能(MMSE)・精神・行動障害（NPI）・抑うつ症状(GDS)・日常生活能力（PSMS）との関係について相関分析を行い、有意な相関がみられた要因について、階層的重回帰分析による因果関係の検証を行った。ZBI については、下位項目である心理社会性、依存性、罪悪感についても調べた。
その結果として、ZBI の合計値と相関がみられたのは、FAB の合計値(r = -0.67、p < 0.001)、
MMSE(r = -0.39、p = 0.03)、NPI(r = 0.57、p = 0.001)、PSMS(r = 0.55、p = 0.002)であった。FAB の合計値や下位項目の葛藤指示（被影響性の亢進）が ZBI の合計値に対して、NPI、PSMS の影響を除外しても有意な影響がみられた(表 1、表 2)。また、FAB の合計値が ZBI の下位項目の依存性と(r = -0.48、p = 0.01)、FAB の葛藤指示が ZBI の下位項目の心理社会性(r = -0.50、p = 0.007)や依存性(r = -0.53、p = 0.004)とそれぞれ有意な負の相関を認めた。
表 1. NPI、PSMS、FAB による ZBI の合計値に関する階層的回帰モデル

階層の STEP

説明変数

1NPI

23

Adjusted R2

変化の統計量2R 変化量

F 変化量

有意確率 F 変化量

0.30

0.32

13.20.001*

PSMS

0.49

0.20

11.30.002*

FAB0.550.08

5.120.032** p < 0.05

2

Total R = 0.60、 F (3, 26) = 12.95、 p < 0.001

表 2. NPI、PSMS、FAB 下位項目による ZBI の合計値に関する階層的回帰モデル
説明変数

ΒΔ R2

P1

NPI

0.36

0.32

0.01*

2PSMS

0.30

0.20

0.04*

3

FAB: 類似性

-0.04

0.19

0.79

FAB: 語の流暢性

-0.10

0.48

FAB: 運動系列

0.23

0.13

FAB: 葛藤指示

-0.34

0.02*

FAB: Go/No go

-0.21

0.18

階層の Step*p < 0.05
※FAB把握反射項目が障害されている患者はいなかった
本検討では、前頭葉機能が介護負担の予測因子となりうることを示した。また精神・行動障害や日常生活能力低下は介護に要する時間を増大させ、介護者の社会的孤立につながる可能性がある。逆に、これらへのアプローチにより、介護者の心理社会性介護負担を減弱する可能性がある。
介護負担を減らすには、前頭葉機能低下による心理社会性のみではなく、過剰な依存性にも焦点を当てることが必要で、前頭葉機能低下が寄与する患者の依存性の変化について、介護者に疾病教育を行うことが有益であると考えられた。
AD 患者の左側背外側前頭前野の萎縮に関連した前頭葉機能低下が介護負担にもたらす影響「AD 患者の前頭葉機能と介護負担の関係についての後方視的検討」の対象者のうち、患者の頭部 MRI 画像データを有する 26 組を対象とした(患者は平均年齢 73.0 ± 9.9 歳、男性 7 例・女性19 例)。T1 強調画像より得られた灰白質容積と FAB 合計点と相関のある部位について、全脳的に解析した。その部位の容積と、先行研究で FAB 合計点と相関がみられた ZBI 合計値、ZBI の下位項目である依存性との関係について、相関分析やパス解析を用いて解析した。FAB 合計値とその部位の容積の関連について、MMSE の影響を除外した偏相関分析も行った。
その結果として、左側背外側前頭前野の容積と FAB 合計値に有意な正の相関が認められた(図1a)。一方で、負の相関がみられた部位はなかった。同部位に関心領域を置き、容積を抽出したところ、FAB 合計値(r = 0.71, p < 0.001) (図 1b)、ZBI の合計値(r = -0.60, p = 0.001)、下位項目の依存性(r = -0.51, p = 0.007)と有意な相関がみられた。FAB 合計値と MMSE には有意な正の相関がみられたが(r = 0.44, p = 0.024)、MMSE の影響を除外しても左側背外側前頭前野容積と FAB 合計値の正の相関がみられた(r = 0.70, p < 0.001)。背外側前頭前野は、注意、計画性、順序付けなどの前頭葉機能に関与すると報告されている部位であり、本研究結果は過去報告と矛盾しなかった。FAB は前頭葉機能に関連する検査項目から作成されたものであるが、FAB 合計値自体が前頭葉の機能と関連するという報告があるかどうかは一貫していない。本研究では、FAB 合計値が全般的認知機能スケールである MMSE と相関がみられたが、MMSE の影響を除外しても左背外側前頭前野容積と相関がみられた。FAB 合計値は前頭葉機能のみに特異的に関連がみられるわけではないが、前頭葉機能を評価しうるスケールであると思われた。パス解析を行い、左側背外側前頭前野容積と FAB 合計値と ZBI の下位項目の依存性についてモデルを作成できた(図 1c)。
図 1. a)FAB 合計値と正相関の容積を有する部位、b)左側背外側前頭前野容積と FAB 合計値の関係、c)左側背外側前頭前野容積と FAB 合計値と ZBI の下位項目の依存性についてのモデル

AD 患者の前頭葉機能と介護負担に着目した家族への情報提供による介入
外来通院中の AD 患者の主介護者であり、健常である配偶者を対象とした。最終的には 30 名を目標にリクルートを行うが、現在組み入れし、脱落者 1 名を除く、19 名を対象に検討した。同対象者を、我々が作成したパンフレット(AD 患者の前頭葉機能と依存性などの介護負担の関係や、社会資源利用などが記載されてある)を用いて疾病教育を行う群(研究用パンフレット群)と、比較検討用のパンフレットを用いて疾病教育を行う群(コントロールパンフレット群)に無作為にわけた。疾病教育は 15 分程度で 1 度のみ行い、疾病教育前と 1 ヶ月後に介護者の介護負担(ZBI)、QOL(WHOQOL26)、介護充実感(介護充実感尺度)、患者の BPSD(NPI)を調べた。コントロールパンフレットは、社会法人日本作業療法士協会から発表されている、「認知症の高齢者を抱える家族向けテキスト(日本作業療法士協会ホームページ、http://www.jaot.or.jp/kankobutsu/pamphlet.html)」を使用した。
対象とした介護者は平均年齢 74.4± 7.7 歳、男性 11 名・女性 8 名であり、患者は平均年齢 75.1±6.7 歳、男性 8 名・女性 11 名であった。無作為に 2 群に分けたところ、患者の年齢・性別、認知機能(MMSE、FAB)、BPSD(NPI)、介護者の ZBI、介護充実感尺度は有意差がなかった。WHO
QOL26 については合計点・身体的領域・心理的領域・社会的関係は有意差がなかったが、環境はコントロールパンフレット群が有意に高かった(p = 0.04)。研究用パンフレット群内において、
paired- t 検定により、有意な改善がみられたのは ZBI 罪悪感(p = 0.005)、QOL 社会的関係(p =0.046)であり、改善傾向がみられたのは ZBI 合計点(p = 0.058)、介護充実感尺度(p = 0.086)であった。コントロールパンフレット群では有意な変化がみられた項目はなかった(表 3)。QOL 社会的関係は反復測定分散分析にて両群間で有意な交互作用がみられた(p = 0.043)。QOL 社会的関係
は、「人間関係に満足していますか」、「性生活に満足していますか」、「友人たちの支えに満足していますか」の 3 つの質問からなる WHO QOL26 の下位項目である。認知症患者介護者に対する疾病教育による QOL への効果については、否定的な過去報告(Phung 2013)があれば、肯定的な過去報告(Haberstroh 2011)も存在する。本研究で用いた我々が作成したパンフレットでは、患者から介護者へのつきまとい・依存による介護者の負担について言及し、他者との協力やデイサービスなどの社会資源の利用も一つの方法であることを説明した。その点が QOL 社会的関係を有意に改善させた可能性が考えられた。
表 3. 疾病教育前後の NPI、 ZBI、WHO QOL26、介護充実感尺度の変化
baseline

1 ヶ月後

paired t-test (t)pNPI

3.2 ± 1.7

3.1 ± 1.90.210.84

ZBI 合計点

22.2 ± 11.9

17.1 ± 9.2

2.210.058

ZBI 心理社会性

0.8 ± 0.60.5 ± 0.41.480.18

ZBI 依存性

1.2 ± 0.5

1.0 ± 0.5

1.080.31

ZBI 罪悪感

1.5 ± 0.8

1.1 ± 0.63.770.005 *QOL 全体3.1 ± 0.5

3.1 ± 0.6

-0.29

0.78

QOL 身体的領域

3.0 ± 0.5

3.0 ± 0.4

0.24

0.82

QOL 心理的領域

3.1 ± 0.3

2.9 ± 0.3

0.89

0.40

QOL 社会的関係

3.4 ± 0.7

4.1 ± 0.6

-2.350.046 *QOL 環境

3.5 ± 0.5

3.6 ± 0.3

-0.61

0.56

介護充実感尺度25.0 ± 3.6

28.3 ± 4.3

-1.96

0.086

NPI

4.3 ± 3.1

4.1 ± 4.60.280.79

ZBI 合計点

18.8 ± 14.2

17.4 ± 14.4

0.55

0.60

ZBI 心理社会性

0.8 ± 0.7

0.7 ± 0.80.400.70

ZBI 依存性

1.0 ± 0.6

0.9 ± 0.6

0.410.70

ZBI 罪悪感

0.9 ± 0.7

0.8 ± 0.7

0.64

0.54

QOL 全体3.3 ± 0.7

3.1 ± 0.7

1.00

0.34

QOL 身体的領域

3.4 ± 0.4

3.4 ± 0.5

-0.420.68

QOL 心理的領域

3.3 ± 0.5

3.4 ± 0.5

-0.98

0.35

QOL 社会的関係

3.9 ± 0.8

3.8 ± 0.6

0.35

0.74

QOL 環境4.1 ± 0.5

4.2 ± 0.8

-0.440.67

介護充実感尺度22.9 ± 5.9

24.1 ± 6.8

-0.73

0.49

研究用パンフレット群(n = 9)コントロールパンフレット群(n = 10)* p < 0.05