介護予防・健康づくりに挑戦！
第20回

高齢者全戸訪問を通してとらえた
地域特性を生かした介護予防
岐阜県・関ヶ原町国保保健福祉総合施設やすらぎ

地域包括支援センター

保健師

早野睦美

図１

関ヶ原町の位置

高齢者訪問実施の経緯
関ケ原町は岐阜県の西南端、滋賀県との県境に位置し、天下分け目関ヶ原の戦いで有名な町である。JR東
海道新幹線や名神高速道路、国道21号線など、主要交通機関が集中しており、交通の要となっている（図１）。
しかし、標高1,377ｍの伊吹山の麓に位置し、冬は豪雪地帯となるため、交通機関にしばしば影響を与えているのもこの町の特徴である。
町面積は49.4km２で、森林面積は80％を越えている
自然豊かな町である。名古屋等の都市へは通勤圏内とはいうものの人口減少は進んでおり、平成24年４月現
在、町民人口は8,100人、高齢者人口が2,400人で高齢化

図２

高齢化率率が30％と、岐阜県の平均の23％をゆうに越えてきているという現状である（図２）。
当町では、老人福祉計画・介護保険事業計画として平成11年度に「いきいきプラン」を策定し、その後３年ごとに計画を見直し、各種介護サービスの提供基盤、介護予防の推進などを進めている。平成24年度からは「いきいきプランⅤ（第五期計画）」が策定され、①介％護予防の推進、②認知症ケアの推進、③地域ケア体制の整備──を新たな高齢者保健福祉施策の方向性としているところである。

「やすらぎ」写真）。
「やすらぎ」は国保の補助金を受このような地域包括ケアの拠点としての役割を果た

けて平成15年にオープンし、健康増進センター、地域しているのが、国保関ヶ原病院の横に併設されている包括支援センター、デイサービスセンター、ヘルパー

関ケ原町国保保健福祉総合施設やすらぎである（以下、ステーション、訪問看護ステーション、居宅介護支援48（212）地域医療

Vol.50 No.2

介護予防・健康づくりに挑戦！

表

写真
図３

要介護（支援）認定者の割合「やすらぎ」全景

高齢夫婦・高齢単身世帯の推移（関ヶ原町）

か、またその人たちはどのような支援を必要としているのかを把握することとした。
関ケ原町は県内の他市町村に比べて、要介護認定率が低いことがわかっており（表）、なぜ認定を受けている人が少ないのかということについても何らかの原因がわかれば、今後の介護予防の推進や介護が必要なのに利用できていない人の把握につながると考えた。

訪問の対象・方法と結果方法としては職員が２人１組となり、各世帯を訪問事業所という６つの機能がある総合施設である。同一した。訪問には、住民基本台帳に載っている65歳以上

建物内にあるという利点を生かして、それぞれの部門の高齢者をあらかじめリストアップし、町内に約50かが連携し、さらには隣の国保病院との連携も綿密に取所ある自治会ごとに訪問することとした。訪問の際は、りながら活動している。

簡単な調査票（図４）を用い、対象者の体調を中心に関ケ原町地域包括支援センターは町直営で、現在職家族や対象者のIADLの実態などの聞き取り調査した。

員は４名である。地域包括支援センターは平成18年度

また、住環境の様子など、訪問によってこそ把握できから設立されていたが、地域の実情を把握していないる情報を大切にするように心がけた。訪問の際には、という現状から、平成21年度、地域の現状把握のため地域包括支援センターのチラシを持参し、センターのに、65歳以上の高齢者の全戸訪問を実施した。実施にPRも一緒に行った。

至った経緯は、①高齢化が進み独居高齢者や高齢者の訪問は日常業務の合間に行い、６月〜３月までの49みの世帯が増加していること（図３）、②家族と同居日間行った。面接できた人数は429人、家族などから聞してはいるものの、世帯人員の減少から日中はほとんき取りができたのが232人。その結果、最終的に何らかど見守りのないなかで生活している高齢者が多数いるの方法で情報を集められた人数が921人であった（図のではないかと予想できたこと──などである。

５）。訪問実施後にスタッフで話し合いを行い、今後もこのようなことから、町で孤独死ゼロをめざそうと見守りが必要と考えられた高齢者45人をリストアップ

いう目標を掲げ、まず実態を調査し、町内のどこに、した。そのなかで、認知症の疑いのある人が11人であどのような高齢者がどのような状態で生活しているのった。また45人のなかで、訪問後から平成22年７月

Vol.50 No.2

地域医療 49（213）

図４

訪問調査票

図６

継続的な見守りが必要と考えられた事例の分析

までに要介護認定の申請をした人が７人いた（図６）。
この45人の当該年度の生活機能評価の基本チェックリストの返送状況、返答内容について確認したところ、返信がなかった人が23人（51％）
、特定高齢者候補者（二次予防事業対象者）に該当していた人が８人（18％）
、非該当だった人が14人（31％）だった。基本
チェックリスト未回答者の割合が町全体では18.5％であったのに対し、この群では51％であり、著しく回答者が少ないという現状であった。
訪問の際の反応として、介護保険で使えるサービスの内容や、今の身体状態で認定が受けられるかといった、介護保険の内容や申請に関する質問が多数あった。
図５

訪問の実施状況

また、認知症になったら困る、自分が認知症ではないか心配だという、認知症に対する不安についての話をたくさん聞いた。

訪問を通して判明した点
今回の訪問でわかったことが３点ある。
１点目は、認知症が地域全体で関心の高い問題だということである。認知症を予防したいという人から、認知症の人の介護で困っている家族など、問題点はさまざまであったが、認知症について何らかの悩みがある住民が多数あった。認知症対策は今後、重点的に行う必要があるとわかった。
２点目は、自治会それぞれに特性があるということ

50（214）地域医療

Vol.50 No.2

介護予防・健康づくりに挑戦！

である。面積も小さく、町村合併も行っていない町で

図７

要見守り者の経過（３年後）あるため、住民の意識に大きな違いはないと考えていたが、「やすらぎ」に最も近い地区では、介護サービスの利用率が他の地区に比べてはるかに高かった。また、高齢化率は高いのに、介護認定を受けている人が少ない地区もあった。要介護認定率の低い地域では、訪問の際も「介護保険ってどんなことができるの？」という質問が多くあった。このようなことから、介護についての認識は地区により差があり、介護認定率にも影響しているということがわかった。また、画一的な方法では十分な介護予防の効果は得ることができな
いため、どのようなアプローチが効果的で、どのようこの訪問の情報をきっかけに関わりを持ち、重症化なサービスが必要かということを地区ごとで考えなけする前にサービスの利用につなげられたケースがあっればならないということもわかった。

たことや、いざ支援を受けようとなったときに、対象３点目は、生活機能評価の活用方法についてである。

者の生活環境がすぐに浮かんだり、支援者の有無など

生活機能評価は、チェックリストの返信があった人へがスムーズに思い浮かべることができたため、その点のアプローチが優先になってしまうが、改めて、返信で有益な活動だったと考えている。

していない人に対してのフォローがとても大切になる

また、認知症に対する不安が大きいとのことから、ことがわかった。チェックリストに該当している人の平成22年度は認知症対策として、認知症予防教室「さ実態把握も重要であるが、チェックリストを返送しなんのわ教室」や、小中学生向けの認知症サポーター養かった人についても、認知症で返送できない状態でな成講座などを展開することを計画し、実施した。今後

いか、ひきこもりがちになっていないかなど、注意しも、認知症についての情報を浸透させるため、いきいていくことが重要だと考える。

きサロンでの健康講座や認知症サポーターの養成などを行っていく予定である。

今後に向けて各自治会で行ういきいきサロンでの出前講座を行う
ときは、この訪問で得られた地域特性を生かし、講座今回の訪問の問題点としては、聞き取りの内容・継続支援の基準をはっきりと決めていなかったため、職内容をその地域に合ったものにして、より身近に介護予防に取り組んでもらえるよう工夫している。

員の直感で、今後の支援が必要である人を判断している。選出者に偏りが出ていた可能性があり、今後の記まとめ録・アセスメントツールの検討課題としていきたい。
今回の訪問で、要支援家庭と考えられた家庭には継今回の訪問活動で、地域には地域包括支援センター

続して関わっていく必要がある。この訪問の３年後でに助けを求めることができずに生活している人がたくある現在、45人の現状を再調査したところ、19人さんいることがわかった。センターに直接支援を求め（42％）が要介護（支援）認定を受けており、７人られる人の支援はもちろんだが、今後も訪問活動を大（16％）が死亡していた。半数以上が訪問後なんらかの切にし、地域に根ざした活動を展開していきたい。

支援を受けるようになったということである（図７）。

Vol.50 No.2

地域医療 51（215）