ISSN 2185-2227

訪問看護ステーション管理者からみた
自組織の経営の危機的状況
山

口

絹

世

吉

本

照

子

杉

田

由加里

The critical situation of the management of the own organization
when viewed from the visiting nurse station manager
Kinuyo Yamaguchi, Teruko Yoshimoto, Yukari Sugita

Reprinted from
Medical and Health Science Research, Volume 5, pp. 55–69
March 2014

医療保健学研究５号：55-69頁（2014）
ISSN 2185-2227

原著論文

訪問看護ステーション管理者からみた自組織の経営の危機的状況
山口絹世1、吉本照子2、杉田由加里21

つくば国際大学医療保健学部看護学科
2

千葉大学大学院看護学研究科

────────────────────────────────────────────
【要 旨】訪問看護ステーション管理者(以下、管理者)が認識する「訪問看護サービス提供の質的・量的な保証が困難となった・困難になると予測された状況(経営の危機的状況)」を明らかにすることを目的に、開設後５年以上の事業所の管理者９名に半構造化面接調査を行い、逐語録をもとに質的帰納的に分析した。21サブカテゴリー、７カテゴリー【管理者が管理業務の遂行ができない状況】、【スタッフの不満の増大、モチベーションの低下する状況】、【収入と支出が予測や計画と大きくずれた状況】、【ケアの質を担保する体制がない状況】【利用者の増加に対して、スタッフ数を確保できない状況】、【利用者の紹介元を確保・維持できない状況】、【利用者数やスタッフの訪問件数の安定化・変動への対応が困難な状況】が抽出された。管理者は利用者とスタッフの量的・質的均衡の困難やスタッフのモチベーション低下を防ぎながら、ステーションを運営していると考えられた。(医療保健学研究第５号：55−69頁／2014年３月12日採択)

キーワード：訪問看護ステーション管理者，経営，危機的状況────────────────────────────────────────────
序論

おけるがん患者に対するがん医療を提供するための連携協力体制の確保やがん患者の療養生活

我が国の人口の年齢構成は次第に高齢化し、の質の維持向上(がん対策基本法16条)、新生児

65−74歳人口は、2015年1749万人、2025年1479

集中治療管理室に入院する小児科等を受け入れ万人と予測され、75歳以上の人口は2015年1646

る在宅医療・福祉の連携体制の構築(厚生労働万人、2025年2179万人と予測される(内閣府，省，2013)、精神障害者の地域生活支援体制の2012)。こうした75歳以上の高齢者の増加によ構築等の施策による訪問看護のニーズも高まっり、認知症や看取りなど在宅介護を必要とするている。このような医療・福祉連携の中で、訪高齢者数が増加すると予想される。また居宅に問看護ステーション(以下、ステーション)は、在宅療養者における医療と生活(介護)をつなぐ─────────────────────
連絡責任者：山口絹世〒300-0051 茨城県土浦市真鍋6-8-33
つくば国際大学医療保健学部看護学科
TEL: 029-826-6622
FAX: 029-826-6776
E-mail: k-yamaguchi@tius.ac.jp

役割を担い、在宅ケアの重要な資源の一つとして機能することが期待されている。厚生労働省の『医療提供体制の改革のビジョン』では、質の高い効率的な医療提供体制の構築の一環としてステーションの充実・普及を図ることがかかげられている。当面進めるべき施策として、訪56
山口絹世 他／医療保健学研究５号：55-69頁（2014）

問看護を担う人材の育成を支援し、ステーショ

経営の悪化の要因を検討したものではなかった。

ンについて看護技術の質の向上を図ることとし、

医療・介護保険制度の改正や地域の資源が変

平成16年度に『訪問看護推進事業』が創設され、化しても、地域内の利用者の特性・状況に即し都道府県を実施主体とした訪問看護管理者研修て経営の安定や収益を確保するための方略を実を含む８つの事業を展開している(厚生統計協

施するには、管理者が、経営の危機的状況に至会，2009)。このようにステーションは、地域

らないように、常に経営の危機的状況を認識し、において、量的にも質的にも充実することが望予防的に行動する必要がある。しかし、管理者まれている。

がどのような状況を、ステーション経営の危機

その一方で、ステーションの現状は、事業収益が赤字のステーションが約３割存在し、ステ的状況と認識しているかについての報告はほとんどみられない。

ーションの休止や廃止の可能性をもちながら、そこで、本研究の目的は、管理者が認識する

サービス提供がなされている(全国訪問看護事業「経営の危機的状況」とは何かを明らかにするこ協会，2008)。ステーションの安定した運営をととした。

維持することができないと、訪問看護師の就業の場の確保がなされず、地域において利用者に

用語の定義
─────

対する量的・質的なサービス提供の保証が困難である。こうしたステーション経営の問題の要

経営の危機的状況：ステーションの各利用者因として、職員数３人未満のステーションは半に対し、サービス提供の質的・量的な保証をす

数以上が赤字であり、特に、小規模のステーシることが困難となった、あるいは困難になるこョンで職員数が少ない、利用者数が少ない、延とが予測された状況

訪問回数が少ないほど赤字の割合は高い(福井他，2011)ことが報告されている。
ステーションの経営については、ステーショ

方法

ンの赤字の問題などから、ステーションの運営
方針だけではなく、１企業として経営安定のた

調査対象
────

めに経営戦略の概念を持ち、経営戦略をたてる
ことの重要性が叫ばれるようになってきている

調査対象は、開設後５年以上継続し、経営が(石橋，2006)。藤井ら(2011)も、ステーション

安定しているステーションの管理者のうち、都経営の安定化のためには、地域の特徴を把握し、道府県訪問看護連絡協議会等の役員に自薦・他

経営戦略や計画を立案することであると述べて薦を依頼し、推薦された管理者。研究の趣旨をいる。またステーションの運営に関する経営上

電話で説明の上、同意を得ることができた９名の 工 夫 を ま と め た 先 行 研 究 も あ る( 青 島 他 ，を対象とした。

2009)。しかし、多くは経営状況の実態を把握するため調査したものが多い(全国訪問看護事業

調査方法
────

協会，2008)。中小規模のステーションに着目
し、バランススコアカードを利用し経営課題の研究対象者に、書面と口頭により、研究の趣分析を行ったもの(酒井他，2009)もあるが、訪旨と倫理的配慮について説明し、インタビュー

問件数・訪問時間、介護保険・医療保険適応との録音の了承をもとめて同意を得た後、インタ

収益のバランスを数値的にシミュレーションしビューガイドに沿って、半構造化面接を行った。

たものであり、黒字にするためのシミュレーシ

調査期間は、平成23年２−６月であった。

ョン上の適正訪問件数の提示にとどまっており、面接は、調査対象者が指定したプライバシー

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山口絹世 他／医療保健学研究５号：55-69頁（2014）が保てる静かな場所で、調査対象者の都合に合分析は、語られた状況が、利用者に対するサ

わせて面接時間を設定した。また業務を妨げなービス提供の保証を困難にする、あるいは困難

いように、途中で緊急訪問等が必要となった場になることが予測される状況か、という問いを合は調査を中断し、残りの調査を行うため日程

かけながら、分析対象を繰り返し読み、危機的調整した。

状況に該当する部分を抽出し、分析データとした。抽出に際し、文脈がとらえられるように

調査内容
────

「…が一番苦労した」「一番大変なのが…」「…の時をいかに乗り切るか」を含むようにした。

１）ステーションの属性：設置主体、併設機関、各分析データをより簡潔に記述するために、

地区区分、加算届出状況、サービス提供状況、 「〜が〜している状況」と要約し、調査対象者ご
居宅までの距離、勤務者数
２）管理者の属性：管理者としての経験年数、管理者就任の時期、兼務の状況とに要約の一覧表を作成した。各調査対象者の要約について、内容の共通性がみられたため、全調査対象者の要約間の類似性・相違性に注目

３）管理者が確認している経営管理指標の有無

して要約を分類し、サブカテゴリーをまとめ、（1）平均単価：訪問看護１件あたりの価格、最終的にカテゴリーを抽出した。分析の過程で(療養費+介護報酬)÷訪問回数(医療+介は、研究者３人が独立して分析し、意見の一致護)で算出される。

をみるまで検討を繰り返し、解釈の妥当性に努(2）粗利：事業収入費から変動費(事業収入めた。

の増減に比例して変動する費用)をひいたものをいう。

倫理的配慮(3）粗利率：事業収入に対する粗利の比率である。粗利÷事業収入×100で算出される。

対象者に本研究の目的と方法、研究への参加(4）利益：収益から費用をひいたものをいう。

および途中辞退は自由意思であること、プライ(5）利益率：利益÷事業収入×100

バシーの保護と匿名性の保証を文書および口頭(6）人件費率：売上高に対して、人件費がどで説明し、同意書にて研究参加の意志を確認しれだけかかったかを示す指標人件費で、人調査を実施した。なお本研究は、千葉大学大学

件費÷売上×100で算出される。

院看護学研究科倫理審査委員会の審査・承認を(7）訪問件数得た上で実施した。

４）自組織における経営の危機的状況：各管理者が自組織の経営の危機的状況をどのように認識しているかについて、「ステーション経営結果

状況が悪いとはどのような状況と考えるか」、「ステーション経営状況の危機的状況とはどのような状況と考えるか」等の質問項目により調査対象の属性 (表１)───────

聴取した。
ステーション管理者10名の協力を得、緊急訪問により面接が中断し、再調整が困難であった
分析方法

１名を省いた９名の結果を分析対象とした。面
接時間は、35分〜70分(平均55.7±13.2分)であインタビュー内容を録音した音声データから逐語録を作成し、質的帰納的に分析した。

った。
１）ステーションの属性：設置主体は、社団法

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表１

調査対象の属性

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人３、看護協会１、医療法人３、医師会１、職員の就業条件を管理者が決定できず、ステー

営利法人１、経営状況は９ステーションすべ

ションとして経営環境への適応が困難あるいはて黒字であった。

困難が予測される状況であった。

２）ステーション管理者の属性：全員女性、ステーション管理者としての経験年数は、４年〈管理者が経営方針・理念や予算を決定できな９か月から17年６か月(平均９年８か月±４い状況〉は、経営母体が人事、手当・給与につ年)であった。

いての決定権を持ち、「経営母体の方針により退３）経営管理指標：平均単価を確認している管職者が補充できない状況」、「スタッフへの手当

理者は９名中８名、粗利を確認している管理や給与をあげたいが、組織に前例がなく、管理者は９名中４名、粗利率を確認している管理者の思うようにならない状況」が生じ、サービ者は９名中４名、利益を確認している管理者

ス提供の量的保証が困難となる状況であった。

は９名中４名、利益率を確認している管理者

あるいは、スタッフの負担を補償できず、スタは９名中４名、人件費率を確認している管理

ッフの意欲や就業継続の困難につながり、サー者は９名中６名、訪問看護師１人の１か月のビスの質的・量的保証の困難が予測される状況

延べ訪問件数については９名すべての管理者であった。

が確認していた。

〈管理者が管理者としての知識やスキルが不足している状況〉は、「急きょ、管理者になり、土ステーション管理者の考える経営の危機的状況─────────────────────
(表２)

地勘も管理業務もわからない状況」のような管理者が管理職としての経験がない、経営・管理に関する学習経験がないなどにより管理に関す

ステーション管理者の考える経営の危機的状

る知識やスキルが不足した状況であった。

況として、【管理者が管理業務の遂行ができない〈組織・役割分担ができていない状況〉は、

状況】、【スタッフの不満の増大、モチベーショ「管理者とスタッフが対等な関係でうまくいってンの低下する状況】、【収入と支出が予測や計画いたが、所長としての立場で指示が出せない状と大きくずれた状況】、【ケアの質を担保する体

況」のように、管理者とスタッフが対等な関係、制がない状況】【利用者の増加に対して、スタッ

つまり役割分担や組織化できていない状況であフ数を確保できない状況】、【利用者の紹介元をった。

確保・維持できない状況】、【利用者数やスタッ〈管理者の健康問題や時間的制約により管理業

フの訪問件数の安定化・変動への対応が困難な

務ができない状況〉は、「ステーション管理者と状況】の７カテゴリー、21サブカテゴリーが抽

ケアマネジャーの兼務によって、管理業務の遂出された。以下、カテゴリーを【 】、サブカテ

行が困難な状況」、「訪問件数の増加分をすべてゴリー〈

管理者が担い、管理業務が時間外になることが〉、要約を「」で示した。

続き、管理業務が滞る状況」など管理者が兼務
１)【管理者が管理業務の遂行ができない状況】

業務や訪問に時間をとられ本来の管理業務の時〈管理者が経営方針・理念や予算を決定できな間確保が困難な状況であった。また「管理者がい状況〉、〈管理者が管理者としての知識やスキ

体調を崩し、仕事ができなくなる状況」のようルが不足している状況〉、〈組織・役割分担がでに管理者が心身の健康を害した場合も、管理者きていない状況〉、〈管理者の健康問題や時間的が勤務できない状況が起こり管理業務の時間確制約により管理業務ができない状況〉の４つの保が困難または、業務遂行ができない状況であサブカテゴリーで構成され、各職員が協働してった。

めざすステーションの方向性や体制、あるいは

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山口絹世 他／医療保健学研究

表２５号：55-69頁（2014）

ステーション管理者の考える経営の危機的状況

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山口絹世 他／医療保健学研究５号：55-69頁（2014）62
山口絹世 他／医療保健学研究

２）【スタッフの不満の増大、モチベーションの５号：55-69頁（2014）

ッフのモチベーションの低下や不安・不満の増低下する状況】

大は、ケアの質を低下させたり、訪問件数を増〈管理者のモチベーションの低下がスタッフにやすことができない状況であった。

悪影響を与える状況〉、〈ステーションが24時間体制をとることによりスタッフの心身の負担や３）【収入と支出が予測や計画と大きくずれた状

不満が大きくなる状況〉、〈スタッフのモチベー

況】

ションの低下や不安によって、ケアの質が低下〈想定外の人件費率の増加が生じた状況〉、〈一したり、訪問件数が増えない状況〉の３つのサ

気に設備投資後、収入が激減し、経営が厳しく

ブカテゴリーで構成された。

なった状況〉、〈法改正による設備投資や加算の日々の活動の中で、スタッフは仕事における改正などで、経営が赤字になった状況〉の３つ

不平や不満を増大したり、モチベーションが低のサブカテゴリーで構成された。想定外の人件下することがある。スタッフの不満やモチベー

費率の増加、設備投資の増大、介護保険等の法

ションの低下は、スタッフの仕事への意欲を低改正により新たな設備が必要となるなどの支出下させ、ケアの質が低下する。ケアの質の低下の増大、介護保険等の法改正による加算額の減は、利用者のクレームや契約破棄につながり、

少した状況であった。

サービス提供の質的にも量的にも低下する状況であった。

〈想定外の人件費率の増加が生じた状況〉では、「非常勤スタッフが辞めてしまい、常勤スタ〈管理者のモチベーションの低下がスタッフにッフだけとなり、人件費の高騰が経営を悪化さ

悪影響を与える状況〉は、「管理者が天職でやりせる状況」、「求人の時期と採用のタイミングががいがあると思っていた訪問看護に対する熱意

合わず、常勤採用の人件費の採算がとれない状が維持できない状況」のように管理者自身の訪況」など、非常勤スタッフの退職等により常勤

問看護に対する熱意が維持できず、そのことがスタッフのみとなり、人件費率が上がり、経営

スタッフのモチベーションに影響し、スタッフ

状況は悪化した。また訪問看護師は、求人してのモチベーションも低下させる状況であった。

もなかなか見つからず、スタッフが欲しい時期〈ステーションが24時間体制をとることによと採用の時期がずれる場合、増員分に見合う収

りスタッフの心身の負担や不満が大きくなる状

入を得ることができない状況であった。

況〉は、「夜間対応によるスタッフの精神的負担〈一気に設備投資後、収入が激減し、経営が厳が大きい状況」、「(利用者・家族からの時間外のしくなった状況〉は、ステーションの設備とし緊急連絡に対応するために、その日の対応者をて欠かせないパソコンや車への設備投資を一気決めて、携帯電話等を持つ)携帯当番の期間が長に実施した後、利用者の入院や死亡が予想よりく拘束感が強くなっている状況」など夜間緊急多くなり、経営が厳しくなった状況であった。

対応や携帯当番は、スタッフにとって心身の負〈法改正による設備投資や加算の改正などで、担が大きく、スタッフの不平・不満の増大やモ経営が赤字になった状況〉では、「大きな法改正

チベーションの低下につながっていた。

による設備投資が経営を悪化させる状況」、「介〈スタッフのモチベーションの低下や不安によ

護保険の緊急時加算改正により収入が減少したって、ケアの質が低下したり、訪問件数が増え状況」介護保険法等の改正後に新たな設備投資ない状況〉では、「スタッフのモチベーションがが必要となり、支出が増大したり、加算が減額下がると訪問件数やケアの質が低下する状況」、されるなどにより収入が激減した状況であった。

「スタッフが業務量が増えるという不安から新規利用者をなかなか受け入れない状況」などスタ

63
山口絹世 他／医療保健学研究５号：55-69頁（2014）４)【ケアの質を担保する体制がない状況】

況」、「新聞広告で求人募集を出してもスタッフ〈組織としてケアの質を担保する環境がない状

が来ない状況」など、様々な求人方法を屈指し況〉、〈スタッフが医療法違反や医療ミスをおかてもスタッフが集まらない状況であった。

した状況〉の２つのサブカテゴリーで構成され、ケアの質を担保が、スタッフ個々人にゆだねら

６)【利用者の紹介元を確保・維持できない状況】

れ、サービスの質の担保が困難となった状況、〈新規依頼を断ったり、依頼の連絡に即応でき

また、医療法違反や医療ミスをおこした状況でないと依頼がこなくなる状況〉、〈ケアマネジャ

あった。

ーの訪問看護に対する知識や理解が乏しく、的
確な利用者数の確保が困難な状況〉、〈病院、在〈組織としてケアの質の担保する環境がない状

宅医、利用者との信頼関係が崩れると訪問依頼

況〉は、「組織としてスタッフの力量を切磋琢磨

がなくなったり、訪問件数が減る状況〉の３つする環境がない状況」のようにステーションにのサブカテゴリーで構成され、新規依頼を断る、おけるケアの質を担保のための教育や研修が、依頼元のケアマネジャーが訪問看護の必要性をスタッフ個人によることが多く、病院の教育シ理解していない、在宅ケアの関連施設・関係職

ステムのような組織的な支援体制をつくること

種との信頼関係が阻害される状況であった。

ができない状況であった。
〈スタッフが医療法違反や医療ミスをおかした〈新規依頼を断ったり、依頼の連絡に即応でき状況〉は、「医療法違反になりかねない医療処置ないと依頼がこなくなる状況〉は、「新規依頼ををスタッフが引き受けてきた状況」、「スタッフ断った結果、新規依頼が来なくなった状況」、

が利用者のバルンカテーテル挿入を失敗した状「管理者が訪問に出ることが多く新規依頼の連絡

況」など、スタッフが利用者への直接ケアを実に即応できず、新規の依頼が来なくなる状況」

施する際に医療ミス未遂またはミスをしてしまなどで、新規の訪問依頼を断る、あるいは依頼った状況であった。

の連絡に即応できないと依頼元は、そのステー
ションは忙しいと判断され、依頼が来なくなっ

５)【利用者の増加に対して、スタッフ数が確保てしまった状況であった。

できない状況】〈ケアマネジャーの訪問看護に対する知識や理〈スタッフが欲しいときに見つからない状況〉、

解が乏しく、的確な利用者数の確保が困難な状〈様々な方法で募集をかけてもスタッフが集まら況〉は、「ケアマネジャーが利用者にとって訪問ない状況〉の２つのサブカテゴリーで構成され、看護が必要であることがわからない状況」、「ケ

スタッフが欲しいときに見つからない、あるいアマネジャーが訪問看護に対して頼みづらさを

は、新聞やナースバンクなど様々な方法で求人感じている状況」など依頼元が訪問看護に対すしても応募が少ないかない状況である。スタッ

る知識や理解が乏しければ、的確に利用者のニフ数が確保できないことは、サービスの量的確ーズを把握し、訪問看護に依頼することができ保を困難にしていた。

ない。利用者数の確保が困難となる状況であった。

〈スタッフが欲しいときに見つからない状況〉〈病院、在宅医、利用者との信頼関係が崩れる

は、スタッフが必要になった時に募集しても、と訪問依頼がなくなったり、訪問件数が減る状

欲しいタイミングで採用できない状況である。

況〉は、「病院、在宅医との関係が崩れ、信頼関〈様々な方法で募集をかけてもスタッフが集ま係なくなり訪問依頼がなくなる状況」、「利用者らない状況〉は、「ホームページやナースバンクの期待が大きい中で、スタッフと利用者の相性などで募集をしてもスタッフが集まらない状が合わないと利用者の不満が増大していく状

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況」、「利用者とのトラブルによりその地区に悪など、訪問看護は、１対１でのケアとなるため、い評判が流れて、訪問できなくなる状況」のよ

スタッフの休暇や離職などにより１日の訪問可

うに病院、在宅医は在宅での訪問の依頼元であ能な件数が減少し、計画された訪問件数をこなり、ともに在宅医療を実施する関係機関でもあすことができない可能性がある、またはこなせる。病院、在宅医との信頼関係が阻害される。

ない状況であった。

また、直接のサービス利用者との信頼関係が阻〈効率の悪い訪問や必要性のない訪問が多い状

害されることにより、訪問件数が減る状況であ況〉は、「訪問看護１(訪問30分)の訪問件数がる。

増えて収入が減る状況」のように単価が低い訪問が増える、「契約の訪問時間を超過して、収入

７）【利用者数やスタッフの訪問件数の安定化・に結びつかない状況」、「スタッフが訪問時間を変動への対応が困難な状況】

気にせず、（難病等の）ケアを行ったり、訪問の〈利用者数が常に変動したり、増減が激しく対必要性を見極められずに訪問している状況」な応が困難な状況〉、〈新規を受け入れていかない

ど収入に結びつかない訪問がある状況であった。

と入院や死亡により利用者の減少に対し収入を維持できない状況〉、〈スタッフの長期休暇や１人の退職者によりサービス提供に支障をきたす

考察状況〉、〈効率の悪い訪問や必要性にない訪問が多い状況〉の４つのサブカテゴリーで構成され本研究における経営の危機的状況は、サービた。利用者数は入院や入所によって、常に変動

ス提供の質的・量的な保証をすることが困難とする。スタッフも短期・長期的な休暇や退職ななった、あるいは困難になることが予測されたどにより、訪問可能な件数も日々変動する。利

状況であり、各スタッフの日々のサービス提供

用者数とスタッフの訪問可能件数が変動する中による医療・介護報酬を収入源とするステーシ

であっても、経営を維持するためには、新規のョンの存続を困難にする状況を意味する。研究訪問を受け入れなければならない。新規の訪問

協力施設のステーションは、開設後５年以上継を受け入れていかないと訪問件数は、減り、ス

続し、経営状態も黒字であったが、管理者は７テーションの経営を維持することができなくな

つの経営の危機的状況を認識しながら管理運営る状況であった。

していた。それらは、【管理者が管理業務の遂行ができない状況】、【スタッフの不満の増大、モ〈利用者数が常に変動したり、増減が激しく対

チベーションの低下する状況】、【収入と支出が応が困難な状況〉とは、「季節により利用者の入予測や計画と大きくずれた状況】、【ケアの質を退院の変動が激しい状況」、「利用者の依頼・数担保する体制がない状況】、【利用者の増加に対の変動が大きく、調整が困難な状況」などのよして、スタッフ数を確保できない状況】、【利用

うに、季節によって訪問件数の増減が激しかっ者の紹介元を確保・維持できない状況】、【利用たり、依頼数の変動が激しい、また「ステーシ者数やスタッフの訪問件数の安定化・変動へのョンの規模が小さいため利用者数の増減に対応

対応が困難な状況】であった。管理者は日々、が困難な状況」のように利用者の増減への対応

これらの状況にならないように配慮しながら管が困難な状況であった。

理運営してきた結果、経営の黒字化を可能にし〈スタッフの長期休暇や１人の退職者によりサたと考えられる。

ービス提供に支障をきたす状況〉は、「１人休む

７つの危機的状況のうち、【管理者が管理業務と予定の訪問を消化ができない状況」、「スタッの遂行ができない状況】、【スタッフの不満の増

フ数の退職により利用者を減らしている状況」

大、モチベーションの低下する状況】
、【収入と

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支出が予測や計画と大きくずれた状況】、【ケア行っており、医療機器装着者などの夜間トラブの質を担保する体制がない状況】は、相互に関ルの発生は、スタッフの負担が大きいこと、ま連しながら、サービス提供の質的・量的な保証た零細型（３人未満）では、平均15.6日（２日をすることが困難、また困難が予測される状況に１回）夜間携帯を持参して自宅待機しており、と考える。すなわち、スタッフの欠員等により、スタッフにかかる負担が非常に大きいと報告し管理者がスタッフとしてケアを担わねばならなている。

い【管理者が管理業務の遂行ができない状況】

心理的・身体的に仕事の負担感が強いことはでは管理業務の遂行が困難になり、ステーショ

仕事ストレスの要因なり(田口他，2012)、１事

ンの円滑な運営が困難になり、【ケアの質を担保業所が常勤換算４〜５人で構成されるステーシする体制がない状況】に陥り、サービスの質のョンにおいて、看護師一人あたりの１日の訪問

低下、さらに利用者からのクレーム等の危険が件数が過多になると、訪問看護師のストレスや増大すると考える。また、【スタッフの不満の増

バーンアウトの原因となったり(梅原他，2007)、

大、モチベーションの低下する状況】にも陥る

訪問看護の質が下がる可能性があることが指摘

危険があり、さらにスタッフの離職につながるされている。つまり24時間体制による長時間の危険も増すと考える。

心身の拘束は、モチベーションを低下させ、離ステーションでは看護サービスのみを収入源職につながる可能性が高くなると考える。

とするため、各スタッフのサービスの質・量の管理者は、〈スタッフのモチベーションの低下

確保が経営の基盤であり、サービスを提供するや不安によって、ケアの質が低下したり、訪問【スタッフの不満の増大、モチベーションの低下

件数が増えない〉ことを経営の危機的状況ととする状況】が及ぼす影響は大きいと考える。そらえていた。一方、モチベーションは高い個人のため、管理者は、「訪問件数の増加分をすべて成果につながるばかりか、高い組織成果につな管理者が担い、」のように、スタッフの負担を増がり(榊原，2002)、企業においては、個人がも加させずに自分が引き受けていたと考える。しっている欲求を刺激し個人のモチベーションをたがって、管理者がそれらの負担を担えなくな

高め、人々が組織の協働へと努力を注ぎ込むよ

ると経営の危機的状況に至ると考える。また、うにするため、組織が働く人々のためインセン

サービスの受け手の利用者を常に一定範囲で確

ティブを与える(伊丹と加護野，1989)。

保しないと経営の危機的状況に至ると考える。

したがって、スタッフのモチベーション次第

そこで、ステーションの経営の特徴と考えられでサービスの質・量が左右されるステーション

る以下の３つの状況、【スタッフの不満の増大、において、経営の危機的状況を回避し、経営をモチベーションの低下する状況】、【利用者数や安定させるためには、スタッフのモチベーショ

スタッフの訪問件数の安定化・変動への対応がン維持・向上に向けて常に働きかけ、各々の訪困難な状況】、【利用者の紹介元を確保・維持で問看護に対するスタッフのモチベーションの状きない状況】について、経営安定化に向けた示

況とその要因をとらえることが重要であると考唆の観点から考察する。

える。

【スタッフの不満の増大、モチベーションの低下【利用者数やスタッフの訪問件数の安定化・変動する状況】への対応が困難な状況】〈ステーションが24時間体制をとることによステーションでは、〈利用者数が常に変動した

りスタッフの心身の負担や不満が大きくなる状

り、増減が激しく対応が困難な状況〉が起こる。

況〉があり、全国訪問看護事業協会（2008）の

それは、「季節により利用者の入退院の変動が激調査でも、８割のステーションが24時間対応をしい状況」や「利用者の依頼・数の変動が大き66
山口絹世 他／医療保健学研究

く、調整が困難な状況」により生ずる。

５号：55-69頁（2014）

護の利用者の主な紹介元は、ケアマネジャーや管理者は利用者数の変動を「波」「波を乗り切病院、医師であり、何らかの要因により、これる」と表現していた。全国訪問看護事業協会

らとの信頼関係が成立しないと利用者の確保が(2004)の調査でも、ステーションの休・廃止の困難となり、経営維持が困難となる。

理由として、「利用者数の減少」や「利用者数が訪問看護の顧客は、利用者、利用者の家族、増えない」などであったが、利用者数の減少が主治医、ケアマネジャー、介護福祉施設などでなぜ起こったかについては報告されていない。

ある(小山，2004)。患者は、自らが希望する病〈スタッフの長期休暇や１人の退職者によりサ院へ受診・入院し、サービスの評価者となる。

ービス提供に支障をきたす状況〉のように、ス

一方、訪問看護では、ほとんど依頼が主治医やタッフ数の長期的な不足は、経営の危機的状況

ケアマネジャーなどの依頼元からの紹介となる。

として語られていた。これは、訪問看護の特性

そのため、サービスの評価者は、直接ケアを受として、訪問看護師が看護する場所は利用者のける利用者と利用者の紹介元であるケアマネジ

居宅であり(磯山他，2012)、病院が７:１の基ャーという二重の評価者を持つこととなる。利

準看護であるのに対し、訪問看護は１:１での看用者とのトラブルは、利用者本人のみならず、護を基本とする。病棟の場合は、１人の不足が依頼元の信頼を失うことにつながり、依頼元の出ても、チームで活動するため、不足を補いや信頼を失うことは、多くの新規依頼を失うこと

すいが、１:１でのケアをする訪問看護では、１になる。

人の不足を補うことが困難となるからだと推測する。

今回の研究では、様々な規模のステーション
管理者の語りから７つの経営の危機的状況が抽管理者は、日々の活動の中で、利用者数の増出された。ステーションの安定的経営を継続で減とスタッフ数を常にモニタリングしながら、きた背景には、管理者が７つの危機的状況を予一定範囲を超えた変動により対応が困難となり測し、それに対する対処行動をしていたからだ

危機的状況を防ぎつつ、利用者数とスタッフのと考えられる。今後、経営の危機的状況に対す

スタッフ数の変動を微調整する必要があると考る対処を行動レベルで明らかにすることが、スえられた。

テーションの経営を安定に向け必要であることが示唆された。

【利用者の紹介元を確保・維持できない状況】〈ケアマネジャーの訪問看護に対する知識や理研究の限界と今後の課題───────────

解が乏しく、的確な利用者数の確保が困難な状
況〉のように、ケアマネジャーが、訪問看護の本研究では、調査対象を開設後５年以上継続必要性がわからない場合や訪問看護への頼みづし、経営が安定しているステーションの管理者らさを感じる場合、利用者の依頼に結びつかなのうち、都道府県訪問看護連絡協議会等の役員

い。菊地ら(2009)の研究では、介護支援専門員に自薦・他薦を依頼し、推薦された管理者であの86.5％が訪問看護を利用していたが、53.2％

り、調査対象のステーションは、すべて黒字経が訪問看護の利用法や活用法に不明な点がある営であった。赤字経営のステーションにおいてと回答した。安齋ら(2004)は、利用者や家族だは、今回導いた７つの危機的状況以外の危機的けでなく、病院や介護支援専門員が、ステーシ状況が存在する可能性がある。今後、危機的状

ョンの特色やケア内容についての情報掲示の必況について、様々な経営状況のステーション管

要性を示唆している。

理者への調査を検討していく必要があると考え〈病院、在宅医、利用者との信頼関係がなくなる。

ったり、訪問件数が減る状況〉のように訪問看67
山口絹世 他／医療保健学研究

結論

５号：55-69頁（2014）石橋志信 (2006) 収入分析から見た訪問看護ス
テーションの成長戦略に関する考察．日本

ステーション管理者９名に対し、半構造化面

看護学会論文集．看護管理．36:80-82.

接法を用いて、ステーションの危機的状況につ

磯山優，王麗華 (2012) 訪問看護ステーション

いてインタビューを行った。その結果、ステーの連携戦略とマーケティング．埼玉学園紀ション管理者の考える経営の危機的状況として、

行 経営学部編．12:37-46.

ステーション管理者の考える経営の危機的状況

伊丹敬之，加護野忠男 (2003) インセンティブ

として、【管理者が管理業務の遂行ができない状

システム．３版．日本経済新聞出版社，東況】、【スタッフの不満の増大、モチベーション

京．pp.297-322.

の低下する状況】、【収入と支出が予測や計画と梅原麻美子，古瀬みどり，松浪容子 (2007) Ａ

大きくずれた状況】、【ケアの質を担保する体制

県内の訪問看護師の処遇・職務環境とバーがない状況】【利用者の増加に対して、スタッフ

ンアウトとの関連．北日本看護学会誌．

数を確保できない状況】、【利用者の紹介元を確

9(2):27-33.

保・維持できない状況】、【利用者数やスタッフ

緒方泰子，橋本廸生，乙坂佳代 (2008) 訪問看の訪問件数の安定化・変動への対応が困難な状

護サービスの質を保証するマグネット訪問

況】の７カテゴリーと21サブカテゴリーが抽出

看護ステーションの特性に関す基礎的研された。これらのカテゴリーは、ステーション

究．財団法人フランスベッド・メディカル

管理者が、ステーションを経営・管理する上

ホームケア研究助成・事業助成報告書第．

での課題であり、この７つの危機的状況を考えて、行動することがステーションの安定的な経営のため必要であることが示唆された。

19:569-586.
菊地美津子，高橋直美 (2008) 経営面から見た
訪問看護ステーションの考察─知名度を高め、経営の安定化をはかる─．公益財団法
人在宅医療助成勇美記念財団助成報告書．

謝

辞

1-17.
厚生労働省 (2013) 在宅医療・介護の推進につ

本研究を行うにあたり、ご協力くださいましいて.

た訪問看護ステーション管理者の皆様に心より

http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper

感謝いたします。

/w-2012/zenbun/s1_1_1_02.html 閲覧
日:2014年２月１日)
小山秀夫 (2004) 訪問看護ステーションのマネ

参考文献

ジメント A to Z．
医学書院，東京．81-87.

青島耕平，齋藤訓子 (2009) 訪問看護事業数減

酒井和行，富澤治 (2009) 訪問看護ステーショ

少要因の分析及び対応策のあり方に関する

ンの経営課題―中小規模ステーションを中調査研修．看護．61(3):66-75.

心に―．社団法人映像情報メディア学会技安齊ひとみ，遠藤幸代，遠藤初江，加藤悦子，

術報告．33(9):7-11.

菊地静子，佐藤利枝，高橋理恵子，中野真榊原清則 (2002) ２組織行動論─ミクロ組織論．

理子，古川みどり，山口孝子 (2004) 訪問

経営学入門(上)１版．日本経済新聞出版社,

看護ステーションにおける管理運営の問題

東京．pp.49-97.

点および課題．福島県立医科大学看護学部
紀要．6:57-71.

全国訪問看護事業協会 (2007) 平成19年度社会保障審議会介護給付費文科会

訪問看護ス

68
山口絹世 他／医療保健学研究

テーションの現状と今後の展望．
全国訪問看護事業協会 (2008) 訪問看護ステーション経営概況緊急調査報告書．

５号：55-69頁（2014）版)第１章高齢化の状況．
福井小紀子他 (2011) 訪問看護事業の基盤化に関する調査研究事業報告書．

田口(袴田)理恵，渡辺美香，田廏悦子，河原智藤井千里，赤間明子，大竹まり子，鈴木育子，江，臺有桂，糸井和佳，今松有紀 (2012)

細谷たき子，小林淳子，佐藤千史，叶谷由

訪問看護師の職業ストレスとストレッサ―

佳 (2011) 訪問看護ステーション管理者のの検討．横浜看護学雑誌．5(1):39-46.

営業を含めた経営能力と収益との関連．日

内閣府 (2012) 平成24年版高齢社会白書(全体本看護研究学会雑誌．34:117-131.

69
山口絹世 他／医療保健学研究５号：55-69頁（2014）

Original article

The critical situation of the management of the own organization
when viewed from the visiting nurse station manager
Kinuyo Yamaguchi1, Teruko Yoshimoto2, Yukari Sugita2
1

Department of Nursing, Faculty of Health Science, Tsukuba International University
2

Graduate school of Nursing, Chiba University

Abstract
The present study aimed to clarify the states of quantitative and qualitative assurance of home care service
provision that are already or are expected to become problematic critical management states as recognized byvisiting nurse station managers. Semi-structured interviews were conducted on 9 managers of home careagencies that have been operating for at least 5 years and interview transcripts were qualitatively andinductively analyzed. The following 7 categories of critical management states were extracted along with 21
subcategories: ‘managers cannot execute administrative tasks’; ‘increased dissatisfaction and decreased
motivation of staff’; ‘considerable disparity between predicted and budgeted income and expenditure’; ‘nosystem for ensuring quality of care’; ‘inability to secure sufﬁcient staff to cope with increased user numbers’;‘inability to secure or maintain ties with users’ referring organizations’; and ‘difﬁculty with stabilizing andresponding to changes in user numbers or frequency of staff visits’. The present ﬁndings suggest thatmanagers are operating agencies while trying to prevent decreasing staff motivation and issues ofquantitative and qualitative imbalance between users and staff. (Med Health Sci Res TIU 5: 55–69 / Accepted
12 Mar, 2014)
Keywords: Visiting nurse station manager, Management, Critical situation