説明日：令和年月日

公立碓氷病院通所リハビリテーションそよかぜ

通所リハビリテーション重要事項説明書（介護予防）通所リハビリテーションサービスの提供開始にあたり、厚生省令第 37 号に基づいて、当事業者が利用者様に説明すべき重要事項は次のとおりです。
1. 事業者の概要（法人）
事業者名称

安中市

所在地

群馬県安中市安中 1 丁目 23-13

代表者名

安中市長 岩井 均

電話番号027-382-1111

2. 事業所の概要
事業所名称

公立碓氷病院 通所リハビリテーションそよかぜ

所在地

群馬県安中市原市 1 丁目 9 番 10 号

管理者

院長

電話番号027-381-8016

FAX 番号027-385-4905

介護保険事業者番号

1071100430

三井健揮

3. 事業所の目的と運営方針
事業の目的

生活に障害のある方や障害を持つ恐れのある方とそのご家族が自立した生活を取り戻し、安定した在宅生活を送れるようにお手伝いさせていただくことを目的としています。

運営の方針

要介護者等の心身の特性をふまえて、その能力に応じた自立した日常生活を営むことができるように援助を行います。

4. 利用定員
通所リハビリテーションの利用定員は、40 名と定めています。

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5. 事業所の職員体制
通所リハビリテーションの従業員の職種及び員数は次の通りとなり、必要職については法令の定めるとおりです。
【職種】【常勤（人）】

医師2名【非常勤（人）】【職務内容】
従業者と共同し通所リハビリテーション計画を作成するとともに、利用者の健康状態等を把握します。

理学療法士

4名

2名

医師の指示のもと、通所リハビリテーション計画を作成するとともに、利用者に対して理学療法などの必要なリハビリテーションを行います。

作業療法士

1名

医師の指示のもと、通所リハビリテーション計画を作成するとともに、利用者に対して作業療法などの必要なリハビリテーションを行います。

看護師

2名

介護職員

3名

医師の指示のもと、通所リハビリテーション計画に従い、サービス8名（うち、介護福祉士 1 名、運動訓練士 1 名）

管理栄養士1名を実施します。また、サービスの実施状況およびその評価を実施記録等に記載します。
栄養改善サービスの提供を行います。

歯科衛生士

1名

口腔機能向上サービスの提供を行います。

支援相談員

1名

1名

利用者及びその家族からの相談に適切に応じるとともに、利用者の社会生活に必要な相談援助を行います。

事務職員

1名

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

運転手

6 名 利用者の送迎、車両管理を行います。

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6. 営業日及び営業時間
営業日

月曜日から土曜日

休業日

日曜日、国民の祝日、12 月 29 日から 1 月 3 日まで

営業時間

午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分

サービス提供時間

午前 8 時 30 分から午後 5 時

7. 対象者
介護保険被保険者証をお持ちで、要支援 1・2、要介護 1～5 に認定された方8. サービス実施地域
通常の事業の実施地域は安中市の区域とする。
9. 利用料（別紙 1 参照）
利用料は介護報酬の告示上の額とし、そのサービスが法定代理受領サービスであるときは、利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払いを受けるものとします。
10. 通所リハビリテーションサービス
サービス区分と種類

サービスの内容
利用者に係わる居宅介護支援事業所が作成した居宅サ

通所リハビリテーション計画
書の作成

ービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた通所リハビリテー
ション計画を作成します。
事業者が所有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。ただし、道路などが狭利用者居宅への送迎いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車椅子又は歩行介助により送迎を行うことがあります。

食事の提供及び 食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を介助
入浴の提供及び介助
日常生活上の世話排せつ介助
更衣介助
移動・移乗介助行います。
入浴の提供及び介助が必要な利用者に対して、入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
介助が必要な利用者に対して、排せつの介助、おむつ交換を行います。
介助が必要な利用者に対して、上着、下着の更衣の介助を行います。
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車椅子へ移乗の介助を行います。
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服薬介助

介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬の手伝い、服薬の確認を行います。

日常生活動作を 利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣な通じた訓練
リハビリテ
ーション

レクリエーショ 利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションを通じた訓練
器具等を使用した訓練

その他

どの日常生活動作を通じた訓練を行います。

創作活動などンや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。
利用者の能力に応じて、理学療法士、作業療法士または看護師、准看護師が専門的知識に基づき、器械・器具等を使用した訓練を行います。
利用者の選択に基づき、趣味・趣向に応じた創作活動等の場を提供します。

11．サービスの提供記録の記載・保管サービスを提供した際には、その提供日及び内容、利用者に代わって支払いを受ける
介護給付の額、その他必要な記録を所定の書面に記載し、その完結の日から 5 年間保管します。
12．サービス利用にあたっての留意事項（1）サービスの利用にあたっては、利用申込者又はその家族に対し、重要事項を記した文書を交付して説明を行い、利用者・家族代表の同意を得ます。
（2）利用者がサービスの提供を受ける際に留意すべき事項は次のとおりとします。
一、健康状態に異常がある場合には、その旨を申し出てください。
二、体調によっては、入浴等を中止する場合があります。
三、金銭、貴重品の管理について、原則として金銭や高額な貴金属の持ち込みはご遠慮願います。また、持ち込み後の盗難・紛失については責任を負いかねます。
四、所持品、備品等の持ち込みについて、管理は利用者の責務とします。
五、差し入れについて、食べ物、飲み物いずれも原則として禁止します。
六、事業所職員及び他の利用者に対して行う暴言・暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為を禁止します。
七、パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為を禁止します。
八、サービス利用中に事業所職員の写真や動画撮影、録音等を無断で行ったり、SNS等に掲載したりすることを禁止します。
九、設備、備品の利用は、本来の用法に従って利用すること。これに反した利用による破損等の際、利用者に弁償義務が生じる場合があります。
十、喫煙について、全館禁煙とします。
十一、火気の取扱いについて、ライター・マッチ等は持ち込み禁止とします。

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13. サービスの終了について次のいずれかに該当する場合、終了となります。
（1）利用者または家族が、終了を決めた場合（2）利用者が要介護等認定において自立と判定された場合（3）介護保険施設サービス等を受けた（入所・入院された）場合（4）利用者の病状、心身の状態が著しく悪化し、通所リハビリテーションサービスの利用は困難と医師が判断した場合（5）利用者が死亡した場合（6）1 か月を超えて利用がない場合（入院等やむを得ない場合を除く）（7）他の利用者または職員に対して、通所リハビリテーションサービスの実施が困難となる程度の迷惑行為を行い、その改善が認められない場合（8）支払期日から 2 か月以上遅延し、さらに支払いの督促から 1 カ月以内にお支払いがない場合※事業者は、このサービスを終了する場合には、サービス提供を調整した介護支援専門員、又は利用者が住所を有する市区町村と協議し、必要な措置をとります。
※利用者は、以下の場合にはこのサービスを終了することができます。
（1）事業者が正当な理由なく、本契約に定める居宅サービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合（2）事業者が守秘義務に違反した場合（3）事業者が利用者やその家族に対し、社会通念を逸脱する行為を行なった場合
14．事故発生時の対応
通所リハビリテーションの提供にあたって事故が生じた場合、速やかに併設（連携）医療機関への受診等の必要な措置を講じ、ご家族へ連絡します。また必要に応じ、その他の医療機関等への受診を行う場合もあります。事故についての検証は『リスクマネージャー会議・医療安全対策委員会』が行い、経過・原因究明・今後の対策を検討し、必要に応じ防止に向けた対応を行います。
15．損害賠償責任（1）事業者は、契約に基づくサービスの提供にあたって、利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は速やかにご家族に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
（2）前項の場合において、当該事故の発生につき事業者の故意もしくは重大な過失がある場合には損害を賠償いたします。
16．緊急時の対応
通所リハビリテーションの提供にあたって利用者に病状の急変等が生じた場合、速やかに併設（連携）医療機関への受診等の必要な措置を講じ、ご家族へ連絡します。また必要に応じ、その他の医療機関等への受診を行う場合もあります。

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17．衛生管理等（1）事業所において感染症が発生し又はまん延しないように、公立碓氷病院の感染対策マニュアルに準じて感染対策を講じます。
（2）食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、ICT 委員会・感染対策委員会を行い、経過・原因究明・今後の対策を検討し、防止に向けた対応を行います。また、必要に応じ保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
（3）事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
18．虐待防止について利用者の人権擁護・虐待の防止のため次の措置を講じるものとします。
（1）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（2）虐待防止のための指針を整備します。
（3）虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
（4）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置きます。
（5）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
19．身体的拘束について原則として、利用者に対して身体拘束は行わないものとします。ただし、自傷他害等の恐れがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者または家族に対して説明し同意を得たうえで、必要最小限の範囲で行います。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び様態等について記録を行うこととし、議論を行い、早期に拘束を解除するよう努力します。
20．ハラスメント対策の強化（1）適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより職員の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の措置を講じます。
（2）カスタマーハラスメント（利用者やその家族などからの著しい迷惑行為）の防止に取り組みます。職員の心身に危害が生ずる恐れがある場合であって、その危害の発生、再発生を防止することが著しく困難な場合、当該従業者ないし事業所が利用者へサービス提供することが困難となった場合は、契約解除を行うことがあります。
（3）従業者に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修等を実施します。また、定期的に話し合いの場を設け、ハラスメント発生状況の把握に努めます。
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21．非常災害時の対応（1）非常災害に関する消防計画及び風水害、地震等の災害に対処するための計画を作成し、定期的に消防用設備、救出用設備等の点検を行います。
（2）前項の計画に基づき、非常災害時の関係機関への通報及び連絡体制を整備し、それらを定期的に従業者へ周知するとともに、毎年５月及び１２月に避難、救出その他必要な訓練を行います。
（3）非常災害に備え、公立碓氷病院内に飲料水、日用品等の備蓄を常備しています。
22．業務継続計画の策定等（1）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定通所リハビリテーションの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
（2）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（3）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
23. 秘密保持等（1）利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いの為のガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めていきます。
（2）事業者及び従業者は、業務上で知り得た利用者およびその家族に関する個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外は決して使用しません。
また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了以降において、また、従業者の退職後も第三者に漏らしません。
（3）事業者は利用者に医療上、緊急の必要がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
24．苦情(1) 苦情相談の責任者は次の通りです。
(2) サービスについてご相談やご不満がある場合には、どんなことでもお寄せください。
公立碓氷病院 事務部長 倉繁亨

027-385-8221

安中市役所高齢者支援課

027-382-1111

群馬県国民健康保険団体連合会

027-290-1323

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（別紙 1）

重要事項（利用者負担）説明書
１．ご利用いただく利用料の区分① 通所リハビリテーション費（介護予防通所リハビリテーション費）・各種加算（法定額）の 1 割、また一定以上の所得のある方は 2～3 割負担（負担割合証による）。
② 保険給付対象外の食費等の費用額
２．介護保険法に定める利用者の負担額《介護給付分》（１）通所リハビリテーション費の額（1 日あたりの額）要介護度

1 時間以上2 時間以上

3 時間以上4 時間以上

5 時間以上

6 時間以上

7 時間以上区分

2 時間未満

3 時間未満

4 時間未満

5 時間未満

6 時間未満

7 時間未満

8 時間未満1369 円

383 円

486 円

553 円

622 円

715 円

762 円

2398 円

439 円

565 円

642 円

738 円

850 円

903 円

3429 円

498 円

643 円

730 円

852 円

981 円

1,046 円4458 円

555 円

743 円

844 円

987 円

1,137 円

1,215 円

5491 円

612 円

842 円

957 円

1,120 円

1,290 円

1,379 円（２）各種加算と額（いずれも「通所リハビリテーション」計画上、サービスの提供が位置づけられていることが要件となります。
）
加算項目

利用料金

リハビリテーションマネジメント加算（イ）

算定回数等

利用者の日常生活における活動の質

・開始から 6 ヶ月以内

560 円/月の向上をはかるために行われるリハ

・開始から 6 ヶ月越

240 円/月

ビリテーションの提供を促進することを目的とし、S（調査）P（計画）D

リハビリテーションマネジメント加算（ロ）
・開始から 6 ヶ月以内

593 円/月（実行）C（評価）A（改善）のサイ・開始から 6 ヶ月越

273 円/月

クル構築と、リハビリテーションの継続的な管理を評価する加算です。

リハビリテーションマネジメント加算（ハ）・開始から 6 ヶ月以内

793 円/月・開始から 6 ヶ月越

473 円/月事業所の医師が利用者又はその家族に対して説明し、同意を得た場合

270 円/月
リハビリテーション事業所の医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚退院時共同指導加算

600 円/回

士が退院前カンファレンスに参加し、退院時の共同指導を行った場合に算定します。
退院・退所又は認定日から起算して短期集中個別リハビリテーション実施加算（退院後 3 ヶ月以内）

110 円/日

3 月以内に、個別リハビリテーションを集中的に実施した場合に算定します。
若年性認知症利用者に対して、専門のスタッフが中心となりニーズに応

若年性認知症利用者受入加算

60 円/日じたサービスを提供する体制を整備していることを評価する加算です。
低栄養状態にある利用者又はそのお栄養改善加算（原則 3 月以内）（月 2 回を限度）200 円/回

それのある利用者に対し、栄養改善サービスを行った場合に算定します。
管理栄養士が介護職員等と共同して栄養アセスメント（低栄養状態のリ栄養アセスメント加算

50 円/月

スク及び解決すべき課題を把握すること）を行なった場合に算定します。

口腔栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（1 回/6 ヶ月）

口腔の健康状態のスクリーニング又20 円/回

は栄養状態のスクリーニングを行った場合に算定します。

口腔栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（1 回/6 ヶ月）

5 円/回
口腔機能が低下している利用者又は口腔機能向上加算（Ⅰ）※原則 3 月以内（1 月 2 回まで）150 円/回

そのおそれのある利用者に対して、口腔機能の向上を目的として、口腔清掃の指導もしくは実施又は摂食・口腔機能向上加算（Ⅱ）（イ）※原則 3 月以内（1 月 2 回まで）

口腔機能向上加算（Ⅱ）（ロ）※原則 3 月以内（1 月 2 回まで）

入浴介助加算（Ⅰ）

155 円/回嚥下機能に関する訓練の指導もしくは実施した場合に算定します。

160 円/回

40 円/日

入浴中の観察（自立生活支援や日常生活動作能力向上のための見守り的援助）を含む介助を行う場合に算定

入浴介助加算（Ⅱ）

60 円/日します。
職員の介護福祉士の有資格者の割合や勤続年数から質の高いサービスをサービス提供体制強化加算（Ⅲ）（全員）6 円/回

提供する体制にある事業所を評価する加算。

リハビリテーション提供体制加算

12 円/日3 時間以上 4 時間未満

16 円/日4 時間以上 5 時間未満

20 円/日5 時間以上 6 時間未満

24 円/日6 時間以上 7 時間未満

28 円/日7 時間以上要介護 3 から 5 の方で、手厚い医療重度療養管理加算

100 円/日が必要で厚生労働大臣が定める状態である方に算定します。
日常生活動作能力、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者

科学的介護推進体制加算

40 円/月の心身の状況等に係わる基本的な情報を厚生労働省に提出した場合に算定します。

送迎減算（事業所が送迎を行わない場合、片道につ自宅と事業所の間の送迎を行わない-47 円/回場合に減算します。

1 月につ介護職員の安定的な処遇改善を図る

き＋所定ための環境整備と賃金改善を目的と単位×した加算です。

86/1000※所定単位数とは：基本サービス費き）

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

1 月につ介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

き＋所定単位×に各種加算減算（処遇改善加算等を除く）を加えた 1 月あたりの総単位数です。

83/1000
1 月につ介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

き＋所定
単位×66/1000
1 月につ介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

き＋所定単位×53/1000
1 月につ介護職員処遇改善加算（Ⅴ）

き＋所定
単位×28～76/1000※上記の基本料金及び加算は、自己負担割合が１割の場合の料金であり、それぞれの自己負担割合によって料金が変わります。
加算については個別に相談させて頂きます。

《予防給付分》（１）介護予防通所リハビリテーション費の額（1 月あたりの額）
区分

利用料金

要支援 1

2,268 円

要支援 2

4,228 円

備考
・入浴、送迎費は包括されています。
・各種加算は別途になります。

※利用開始から 12 月を超えて介護予防通所リハビリテーションを行った場合、要支援 1 の方は 120 円/月、要支援 2 の方は 240 円/月が利用料金から減算になります。
（２）各種加算と額（いずれも「通所リハビリテーション」計画上、サービスの提供が位置づけられていることが要件となります。
）
若年性認知症利用者に対して、専門
若年性認知症利用者受入加算

240 円/月のスタッフが中心となりニーズに応じたサービスを提供する体制を整備していることを評価する加算です。
低栄養状態にある利用者又はそのお栄養改善加算

200 円/月

それのある利用者に対し、栄養改善サービスを行った場合に算定します。
管理栄養士が介護職員等と共同して栄養アセスメント加算

50 円/月

栄養アセスメント（低栄養状態のリスク及び解決すべき課題を把握すること）を行なった場合に算定します。

口腔栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（1 回/6 ヶ月）
口腔栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（1 回/6 ヶ月）

20 円/回口腔の健康状態のスクリーニング又は栄養状態のスクリーニングを行った場合に算定します。

5 円/回
口腔機能が低下している利用者又は口腔機能向上加算（Ⅰ）

150 円/月

そのおそれのある利用者に対して、口腔機能の向上を目的として、口腔清掃の指導もしくは実施又は摂食・口腔機能向上加算（Ⅱ）

160 円/月

嚥下機能に関する訓練の指導もしくは実施した場合に算定します。
ご利用者の日常生活の向上または維一体的サービス提供加算

480 円/月

持のための選択的サービスを複数、定期的に実施する加算です。

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）要支援 1

24 円/月

職員の介護福祉士の有資格者の割合や勤続年数から質の高いサービスを提供する体制にある事業所を評価す

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）要支援 248 円/月る加算。
日常生活動作能力、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者

科学的介護推進体制加算

40 円/月の心身の状況等に係わる基本的な情報を厚生労働省に提出した場合に算定します。

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

1 月につき＋介護職員の安定的な処遇改善を図る

所定単位×

ための環境整備と賃金改善を目的と86/1000
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

1 月につき＋※所定単位数とは：基本サービス費

所定単位×に各種加算減算（処遇改善加算等を83/1000除く）を加えた 1 月あたりの総単位

1 月につき＋介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

した加算です。

数です。

所定単位×
66/10001 月につき＋介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

所定単位×53/1000
1 月につき＋介護職員処遇改善加算（Ⅴ）

所定単位×28～76/1000※上記の基本料金及び加算は、自己負担割合が１割の場合の料金であり、それぞれの自己負担割合によって料金が変わります。
加算については個別に相談させて頂きます。

３．保険給付対象外の利用者の費用額
食材料費（昼食）

550 円

おやつ代

50 円
リハビリパンツ・LL サイズ

120 円/枚

おむつ類

・L サイズ110 円/枚（持ち込み可）・M サイズ

100 円/枚

尿とりパット・30 円/枚
その他

教養娯楽費（レクリエーション費、行事費等）はお知らせした上で、別途いただくことがあります。

※ご利用が中断となった場合、実際のサービスの利用状況にかかわらず、当日の基本料金と、中断となった時間に応じて、おやつ代等を算定します。
※昼食をご利用の方は当日 9：00 までに連絡を頂ければキャンセル可能です。9：00 を過ぎた場
合は昼食代を頂きますのでご了承ください。