実務経歴証明書記入例（①：建築物の設計に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長 様
株式会社○○建築設計事務所代表取締役所長

登 録

証明者太 郎印○○県知事登録 第○○号○○建築士登録 第○○号
住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 （株）○○建築設計事務所 ○○部 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○

免許申請者との関係 申請者が所属する建築士事務所の開設者次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・事務所ビル（鉄筋コンクリート造５階建て、延べ面積２，０００㎡）の基本設計の補助を担当。
・小学校（木造３階建て、延べ面積３，０００㎡）の基本設計・実施設計の補助を担当。
・病院（鉄筋コンクリート造３階建て、延べ面積２，５００㎡）の設計与条件の整理を担当。
（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（②：工事監理に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様
株式会社○○建築設計事務所

登 録

証明者

太 郎

印

○○県知事登録 第○○号○○建築士登録 第○○号
住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 （株）○○建築設計事務所 ○○部 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○

免許申請者との関係 申請者が所属する建築士
事務所の管理建築士

次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・専用住宅（木造２階建て、延べ面積 140 ㎡）の新築工事の工事監理補助を担当。
・専用住宅（鉄筋コンクリート造３階建て、延べ面積 200 ㎡）の新築工事の工事監理補助を担当。
・共同住宅（鉄筋コンクリート造 10 階建て、延べ面積 1,500 ㎡）の新築工事の工事監理補助を担当。
（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（③：建築物の指導監督に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様○○株式会社

登 録

証明者

太 郎

印

○○県知事登録 第○○号○○建築士登録 第○○号
住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 ○○株式会社 ○○部 ○○課 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○

免許申請者との関係 申請者が所属する建築士事務所の所属建築士

次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・住宅瑕疵担保責任保険の検査業務において、木造・鉄骨・鉄筋コンクリート造の住宅について、下記の項目に関する現場検査の補助を担当。（○件）
・木造（基礎配筋、構造部材寸法、筋違寸法、補強金物、防水処理等）
・鉄骨造（基礎配筋、構造部材、防水処理等）
・鉄筋コンクリート造（基礎配筋、躯体配筋、防水処理等）（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（④：建築物の調査・評価に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様
株式会社○○建築設計事務所登 録証明者太 郎

印○○県知事登録 第○○号○○建築士登録 第○○号
住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 （株）○○建築設計事務所 ○○部 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○

免許申請者との関係 申請者が所属する建築士
事務所の管理建築士

次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・○○レジデンス（共同住宅、鉄筋コンクリート造８階建て、延べ面積 3,000 ㎡）における定期報告調査業務において、敷地地盤、建物外及び内部、屋上屋根、避難施設等の調査補助を担当。 （他○件）
・○○ビル（築 40 年の鉄筋コンクリート造４階建て、延べ面積 1,500 ㎡）における建築物の耐震診断に関する業務において、耐震診断及び構造計算書のチェックの補助を担当。（他○件）（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（⑤：施工の技術上の管理に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様○○建設株式会社

登 録

証明者

太 郎

印

○○県知事登録 第○○号○○建築士登録 第○○号
住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 ○○建設株式会社 ○○部 ○○課 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○
免許申請者との関係 申請者が所属する建築士
事務所の所属建築士

次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・事務所ビル（鉄筋コンクリート造５階建て、延べ面積 1,850 ㎡）の新築工事における建築一式工事の施工管理のうち、鉄筋工事を担当した。
・複合用途ビル（鉄筋コンクリート造７階建て、延べ面積 1,550 ㎡）の新築工事における建築一式工事の施工管理のうち、鉄筋工事を担当した。
（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（⑥：確認審査等に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様○○法人○○ 理事長

登 録

証明者太 郎印

住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 ○○法 人 ○○

○○部

免許一郎

TEL ○○－○○○○－○○○○
免許申請者との関係 申請者が所属する法人の代表者

次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・確認審査業務において、確認申請書、その他必要図書の構造審査の補助を担当した。
（○件）（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（⑦：消防同意等の審査に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様○○市消防本部 消防長

登 録

証明者

太 郎

印

住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 ○○市消防本部

○○課

免許一郎

TEL ○○－○○○○－○○○○
免許申請者との関係

申請者が所属する部署の所属長

次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・○○市の建築物において、消防法等の関係法令に基づく、防火に関する規定についての審査補助（○件）、防火に関する指導補助（○件）、及び完成建築物等の中間・完了検査補助（○件）を担当。

（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（⑧：建築行政に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様○○県 ○○市 ○○部長

登 録

証明者太 郎印

住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 ○○県○○市○○部○○課 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○
免許申請者との関係申請者が所属する部署の所属長次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・○○市の建築物の中間検査（○件）及び完了検査（○件）の補助業務を担当。
・○○市の建築物の、長期優良住宅の認定（○件）及び建築物省エネ法に基づく届出に係る審査（○件）の補助業務を担当。

（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（⑨：住宅行政に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様○○県 ○○市 ○○部長

登 録

証明者

太 郎

印

住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 ○○県○○市○○部○○課 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○
免許申請者との関係

申請者が所属する部署の所属長

次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・○○市における木造住宅耐震改修促進事業において、木造住宅の耐震改修費用の補助申請に関する関係書類の審査の補助、及び完了報告書の審査の補助を担当。 （○件）
・○○市において、特定空き家等の可能性が高い建築物について、現地調査で老朽度や危険度等のチェック等の業務を担当。（○件）（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（⑩：都市計画行政に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様○○県 ○○市 ○○部長

登 録

証明者太 郎印

住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 ○○県○○市○○部○○課 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○
免許申請者との関係申請者が所属する部署の所属長

次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・○○市街地再開発事業の施設建築物基本計画において、施行区域の建築物の現況調査及び施設の整備計画案（配置、平面、立面）の検討、図面作成等の補助を担当。
・○○地区土地区画整理事業において、施行区域に建設する共同住宅の整備計画案の検討、移転補償費の算定基礎となる建築物のデータ整理及び現況調査、建築物の移転補償費の概算額の算定等の作業を担当。
（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（⑪：教育に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様○○県立○○工業高等学校 校長

登 録

証明者

太 郎

印

住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 ○○工業高校 ○○科 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○
免許申請者との関係

申請者が所属する高校の校長

次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・○○県立○○工業高等学校の建築科において、令和２年度に○年生、令和３年度に○年生に対して建築計画及び建築設計製図の授業を担当。
（建築士試験に係る全科目の授業を担当することが可能。
）（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（⑫：研究に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様○○大学大学院 ○○研究科長

登 録

証明者

太 郎

印

住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 ○○大学大学院○○研究科 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○
免許申請者との関係申請者が所属する研究科の研究科長次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・建築物に関する調査又は評価に関する研究について、△△市内の歴史的建築物の実測調査及び図面化を行い、その結果を基に第一著者として論文を執筆した。
・建築物の設計に関する研究について、△△ダンパーを連層配置した高層建築物の地震応答特性を行い、その結果を基に共著者として論文執筆に携わった。
・建築物の設計に関する研究について、△△施設における温熱環境の多変量解析を行い、その結果を基に共著者として論文執筆に携わった。
（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（⑬：インターンシップ等に関する場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様○○大学大学院 ○○研究科長

登 録

証明者

太 郎

印

住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 ○○大学大学院○○研究科

免許一郎

TEL ○○－○○○○－○○○○
免許申請者との関係

申請者が所属する研究科の研究科長次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・○○建築設計事務所における建築設計に関するインターンシップを行い、インターンシップ及びインターンシップ関連科目の修得により、大学院が定める所定の単位数 32単位を取得。
（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（⑭：その他）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様
株式会社○○建築設計事務所
代表取締役所長

登 録

証明者

太 郎

印

住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 （株）○○建築設計事務所 ○○部 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○

免許申請者との関係申請者が所属する建築士事務所の開設者次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・○○市の○○図書館について、建築物や設備機器の劣化調査や法令等への適合状況の確認を行い、○○図書館の改修・保全方法等の検討を行った。
・○○町内の５棟の既存建築物の法令への適合状況や改修の可能性を設計図書を用いて検討したうえで、既存建築物の利活用に関する具体的な方策の検討を行った。
（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

実務経歴証明書記入例（会社が倒産した場合）
士会様式第３号

実務経歴証明書（第 1 条関係）

実務経歴証明書
令和○○年 ○○月 ○○日

秋田県登録指定機関
一般社団法人秋田県建築士会長

様
株式会社○○建築設計事務所

登 録

証明者

太 郎

印

○○県知事登録 第○○号○○建築士登録 第○○号
住所・所在地 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地
電話番号○○－○○○○－○○○○

担当 （株）○○建築設計事務所 ○○部 免許一郎
TEL ○○－○○○○－○○○○

免許申請者との関係

次の者が申請した二級建築士（木造建築士）免許申請書（受験申込書）に添付された実務経歴書は、事実と相違のないことを証明します。
記
１．免許申請者氏名 建築 士郎
２．建築実務経験
建築実務経験期間の合計：

２年０月

建築実務の内容：
・事務所ビル（鉄筋コンクリート造５階建て、延べ面積２，０００㎡）の基本設計の補助を担当。
・小学校（木造３階建て、延べ面積３，０００㎡）の基本設計・実施設計の補助を担当。
・病院（鉄筋コンクリート造３階建て、延べ面積２，５００㎡）の設計与条件の整理を担当。
（注）１ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
２ この実務経歴証明書は、実務経歴書ごとに作成してください。
３ 使用者その他これに準ずる者が、実務経歴書の内容が事実相違ないことを確認したことを証明してください。
４ 虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となる場合があります。

上記の実務を行った株式会社○○建築設計事務所は、平成○年○月に倒産した。