書面審査

自己評価調査票（固有項目：療養病床版 V5.0）

財団法人 日本医療機能評価機構【回答者について】
院長がとりまとめて提出してください。ただし、診療管理者、看護管理者、事務管理者で関連する対象領域を適切に分担し、十分に合議したうえでご回答ください。

【ご回答いただくにあたって】■この自己評価調査票と一緒にご回答いただく｢病院機能の現況調査｣では、各部門や領域ごとに実績等をお尋ねしています。関連する事項は現況調査記入の実績等をご参照のうえご回答ください。
■自己評価の直接の対象項目は中項目レベルのものです。中項目は項目番号が例えば｢2.3.4｣のように３ケタで表記されています。中項目の下に小項目（項目番号が 4 ケタ）がある場合には、それらの回答を勘案して総合的に中項目を評価してください。
■小項目は３段階で評点します。それらは概ね次のような評点結果を表します。
a：適切に行われている／適切な形で存在する／積極的に行われている
b：中間
c：適切さに欠ける／存在しない／行われていない■小項目で、あり／なしの回答を求められている場合には、あり＝a、なし＝c としてご回答ください。
■中項目は 5 段階で評価します。それらは概ね次のような評点結果を表します。
5：極めて適切に行われている／極めて適切な形で存在する／極めて積極的に行われている／他の施設の模範になると自負できる
4：適切に行われている／適切な形で存在する／積極的に行われている
3：中間
2：適切さにやや欠ける／存在するが適切さに欠ける／消極的にしか行われていない
1：適切でない／存在しない／行われていない■8.2〜8.3 の評価項目はケアプロセス項目ですので、病棟数分コピーし、病棟ごとに自己評価をして下さい。
■各項目で求めている事項が、貴院の役割や機能から考えた場合に必要ない（当該事項が行われていなくても妥当である）と考えられる場合には、 “NA（評価非該当）”を選んでください（NA=Not Applicable）。
■末尾に自由回答欄を設けています。そこでは、当該領域に関連することで貴院が特に努力されている点や苦労されている点、特徴的な点についてお尋ねしています。すでに評価項目としてご回答いただいたこと以外に関連する事項がある場合に、ぜひともご回答ください。

自己評価調査票 （固有項目：療養病床版） V5.0

8 療養病床に特有な病院機能
8.1 療養病床への適切な受入れと人権への配慮) ◇審査時は第4領域の後に確認する（５･４･３･２･１･NA）

8.1.1 療養病床への受入れ体制が整っている（a・b・c・NA）

8.1.1.1 受入れ方針が確立している①方針は自院の機能に見合ったものである②方針が明文化されている③方針が遵守されている) ◇回復期リハビリテーション病棟、特殊疾患療養病棟、介護保険療養病床等がある場合は、それぞれの運営方針が確立していることを確認する（a・b・c・NA）

8.1.1.2 受入れの手順が明確である①受入れのための手順が明文化されている②多職種で構成されたチームで入院判定を行う仕組みがある③受入れができない場合の対応が明確である) ◇多職種で構成されたチームとは医師、看護師の他、MSWやリハビリスタッフ、ケアスタッフなどであり、薬剤師や栄養士等も参加していることが望ましい 受入れが不可能な場合、適切な他の施設を紹介するなどしているかを確認する（a・b・c・NA）

8.1.1.3 検討した内容が記録され整理保管されている①受入れの是非について検討した記録があり、整理保管されている②受入れができなかった患者についても、その理由や他の施設等に紹介した事実が記録されている

8.1.2 高齢の患者や痴呆患者、あるいは障害者等の意思を尊重している（５･４･３･２･１･NA）

8.1.2.1 患者本人の希望や意思を確認している（a・b・c・NA）①入院・入所時や療養の継続に際しては患者本人の意思が尊重されている②家族の意向と一致しない場合には、本人の意思が優先されるべきことを職員が認識している③ケースカンファレンス等では、患者・家族を交えた検討が行われている) ◇意思能力に障害のある患者については成年後見制度などの利用についても配慮する

8.1.2.2 人権に配慮した対応が行われている（a・b・c・NA）①呼称、言葉遣いが患者を尊重したものになっている②選挙時の不在者投票の手続きなどが行われている) ◇患者を子供扱いしたような言葉遣いをしてないかを確認する◇高齢者を閉鎖的に処遇している場合は厳しく評価する

8.1.2.3 金銭や私物は適正に管理されている①金銭や私物は自己管理を原則とすることが明確になっている②金銭や私物を保管するための設備が整備されている③金銭は個人別台帳で管理され、利子・利息を含めて処理している④預り金の管理に当たって代理管理に関する双務契約となる約定書が取り交わされている) ◇双務契約：契約上の当事者双方が相互に対価としての債務を負担する契約 売買・賃貸借・雇用等の類- 100 -

1（a・b・c・NA）

自己評価調査票 （固有項目：療養病床版） V5.0

8.0 療養病床に特有な病院機能この領域に関連して、貴院において特に努力されていることやご苦労されていることがおありでしたらご自由にお書きください- 101 -2

自己評価調査票（固有項目：療養病床版）＜ケアプロセス＞ V5.0

病棟名［］

8 療養病床に特有な病院機能
8.2 チームアプローチの適切性
8.2.1 日常生活の自立を目指したチームアプローチが行われている（５･４･３･２･１･NA）

8.2.1.1 日常生活の自立を目指した診療計画が作成されている（a・b・c・NA）①入院診療計画やケアプランは、患者ごとに個別性のある内容である②多職種によって検討・作成されている③必要時には見直して修正されている④患者本人の意向等が反映されるよう務めている

8.2.1.2 日常生活の自立を目指したケア計画が作成されている（a・b・c・NA）①日常生活動作や家庭の介護力が、的確にアセスメントされている②個別性のある計画が多職種により作成されている③評価・修正は少なくとも月1回程度行われ、随時修正されている④患者・家族等が参加している) ◇ケア計画は入院診療計画の内容と整合しており、検討の記録がある◇介護保険に基づくケア・プランは介護支援専門員の資格を有した者が作成していることを確認する◇また、原則6か月ごとに行われる要介護認定の見直し結果に基づいて、ケア・プランの修正も行われていることを確認する

8.2.1.3 日常生活の自立を目指したリハビリテーション、その他の計画が作成されている①残存機能の評価をし目標を設定している②ADLのゴールが明確にされている- 15 -3（a・b・c・NA）

自己評価調査票（固有項目：療養病床版）＜ケアプロセス＞ V5.0

病棟名［
8.2.2 在宅復帰に向けたケアプロセスが展開されている］（５･４･３･２･１･NA）

8.2.2.1 在宅復帰の可能性について常に検討している（a・b・c・NA）①在宅への移行を阻む要因（家族の介護力・介護意欲・経済力等）を多職種で検討している②検討の記録が残されている

8.2.2.2 在宅復帰に向けたケアが計画的に実施されている（a・b・c・NA）①日常生活の自立に向けたケアが行われている②試験外泊等に積極的に取り組んでいる③家族への介護技術の指導等が検討され実施されている

8.2.2.3 在宅復帰が困難な患者の療養継続の場について検討している（a・b・c・NA）①多職種によるカンファレンスなどで検討し記録している②各種の社会福祉施設の活用や療養継続の場についての検討がされている③患者・家族との面談や行政等と連携している

8.2.2.4 家屋評価や改造等についての相談に応じている（a・b・c・NA）①家屋評価に関するマニュアルが整備されている②MSWやケアマネージャーと連携する仕組みがある③PT・OT等による家屋の実地調査が行われており、調査結果が記録が残されている④改造の内容が具体的に示されている

8.2.2.5 デイケアなどの通所サービスが行われている①リハ関連専門職種が通所サービス部門に配属されており、個別リハへの対応も実践されている②家族との連携に連絡ノート等を使って取り組んでいる- 16 -4（a・b・c・NA）

自己評価調査票（固有項目：療養病床版）＜ケアプロセス＞ V5.0

病棟名［］

8.3 機能障害の診断とケアの適切性
8.3.1 嚥下機能が適切に評価され、機能の維持・向上に向けたケアが展開されている（５･４･３･２･１･NA）（a・b・c・NA）

8.3.1.1 嚥下機能の障害の原因が診断され機能の回復に努めている①嚥下造影等、機能障害の診断や評価に必要な検査が行われている②STや栄養士およびケアスタッフなどで調整した嚥下訓練プログラムがある③必要に応じて専門医により診断され、機能回復の助言を得ている④義歯の調整や口腔ケア、咀嚼、嚥下については、歯科医の適切な関与がなされている（a・b・c・NA）

8.3.1.2 嚥下機能の維持向上に努めている①食事は可能な限り食堂を利用して、自力での摂取を基本としている②個々の能力に合わせた食事時間・食材・調理方法が工夫されている③経管栄養の患者等には、機能回復に向けた嚥下訓練プログラムが実施されている④誤嚥防止の工夫・対策が講じられている) ◇栄養士やST、歯科医・歯科衛生士等が適切に関与していることを確認する

8.3.2 排泄機能が適切に評価され、機能の維持・向上に向けたケアが展開されている（５･４･３･２･１･NA）

8.3.2.1 排泄機能障害の原因が診断され機能の回復に努めている（a・b・c・NA）①排泄機能障害の原因が医学的に診断されている②排尿訓練など排泄機能の回復に向けたプログラムが整備されている③必要に応じて専門医（泌尿器科医等）から、機能障害の原因が診断され、機能回復についての助言を得ている④排泄の自立に向けて、多職種が協力して取り組んでいる

8.3.2.2 排泄機能の維持・向上に努めている①オムツや留置尿カテーテルの漫然とした装着が行われていない②オムツは、個々の状態に合わせた適切なものが選択され、適宜交換されている③本人の機能レベルに合わせた排泄方法が検討され、生活の自立に向けた排尿訓練プログラムが整備されている) ◇尿留置カテーテルの着用比率等も確認する- 17 -5（a・b・c・NA）

自己評価調査票（固有項目：療養病床版）＜ケアプロセス＞ V5.0

病棟名［
8.3.3 痴呆の程度が客観的に評価され、意思疎通に配慮したケアが展開されている］（５･４･３･２･１･NA）

8.3.3.1 痴呆の原因とその程度が診断され、回復の可能性が検討されている（a・b・c・NA）①痴呆の原因について医学的に診断されている②痴呆の程度は診断基準等のスケールを用いている③診断に基づいて治療や療養の方針が立てられている④必要に応じて専門医の診断や治療についての助言を得ている⑤回復の可能性について多職種で検討されている記録がある

8.3.3.2 痴呆患者との関わりを工夫し、意向を把握する努力が行われている（a・b・c・NA）①患者の人格や性格を尊重し、個別性のあるケア計画が実践されている②痴呆患者の特性に配慮したケアが工夫されている③職業歴や生活歴等に配慮した個別的なケアが工夫されている) ◇痴呆患者などの場合は困難ではあるものの、画一的に「年寄り扱い」や「痴呆患者扱い」することなく、本人の意向を汲み取りながら、ケアの質向上や療養生活の安全につなげる工夫が望まれる

8.3.4 コミュニケーション障害の原因が把握され、機能回復に努めている（５･４･３･２･１･NA）

8.3.4.1 コニュニケーション障害の原因が診断され、機能回復に努めている（a・b・c・NA）①コニュニケーションに障害のある患者が把握されており、その原因が医学的に診断されている②診断のに基づいて治療方針、あるいは機能回復訓練計画が立てられている③必要に応じて専門医により診断され、機能回復についての助言を得ている) ◇コミュニケーション障害は言語障害や失語症だけではなく、視力や聴力障害、あるいは痴呆や老化等による意思疎通の障害も含んでいる 老化による意思疎通の障害を、痴呆とみなして対応するようなことがあってはならないので、コニュニケーション障害や痴呆の診断は厳密に行われている必要がある

8.3.4.2 コミュニケーション障害者との意思疎通を図る工夫がなされている①コミュニケーション・エイドなどを活用している②STなどが関与しながら、非言語的コミュニケーション手段が積極的に用いられている) ◇コニュニケーション障害は、言語障害や失語症のみではなく、視力や聴力障害、あるいは痴呆や老化等による意思疎通の障害も含む
老化による意思疎通の障害を痴呆とみなして対応するようなことがあってはならない- 18 -

6（a・b・c・NA）

自己評価調査票（固有項目：療養病床版）＜ケアプロセス＞ V5.0

病棟名［
8.3.5 合併症や二次障害等の予防に努めている］（５･４･３･２･１･NA）（a・b・c・NA）

8.3.5.1 廃用症候群の発生リスクの低減に努めている①予測される廃用症候群について把握されている②多職種により予防策を検討している③離床促進のケアが計画的に実施されている（a・b・c・NA）8.3.5.2 褥瘡予防・治療に努めている①発生リスクが評価されている②体位交換の方法や頻度が明確である) ◇危険因子を予測するスケールを使用している（a・b・c・NA）

8.3.5.3 適切な水分管理が行われている①水分管理を行う判断基準があり、活用されている②計画的に水分摂取させ、記録されている

8.3.6 日常生活の活性化を図り、自立できるよう支援している（５･４･３･２･１･NA）

8.3.6.1 患者の生活リズムの確立に努めている（a・b・c・NA）①日中着への着替えを適切に行っている②外出は患者の意向を尊重して積極的に取り組んでいる③整容･身だしなみに配慮し、理容や美容に対応している) ◇院内で統一した日中着ではなく、個性を尊重した対応が望ましい◇家族・ボランティア・職員の付き添いによる外出・買物等、本人の希望に応じて支援しているか確認する

8.3.6.2 面会や外泊等により社会や家族との接点を保つよう配慮している（a・b・c・NA）①個々の患者への面会の状況や、少ない理由等を把握している②家族が面会に来やすい環境づくりや、面会の少ない家族への対応に努力している③試験外泊は、患者の意向を尊重して積極的に取り組んでいる④住民やボランティアとの交流に配慮している) ◇家族・ボランティア・職員の付き添いによる外出・買物等の取り組みは高く評価する

8.3.6.3 レクリエーションや催しなどが行われている（a・b・c・NA）①アクティビティを高めるようなプログラムが行われている②誕生会・季節の催しなどが行われている③音楽・園芸・絵画等の活動が行われている) ◇①②③のうち2つ以上を満たしていれば◇老健施設のレクリエーションなどへの参加も評価する

8.3.6.4 身の回りの清潔保持に配慮している①患者の状態に応じた口腔ケア（義歯を含む）が計画的に行われている②患者の状態に応じた入浴・清拭が計画的に行われている③洗顔・洗髪・ひげ剃り・爪切りなどが行われている) ◇身体の清潔に関する基準・手順を確認するケア計画表等で実施頻度を確認する（口腔ケアは毎食後・清拭はほぼ毎日、入浴・シャワー浴は週2～3回以上）- 19 -

7（a・b・c・NA）

自己評価調査票（固有項目：療養病床版）＜ケアプロセス＞ V5.0

病棟名［
8.0 療養病床に特有な病院機能
この領域に関連して、貴院において特に努力されていることやご苦労されていることがおありでしたらご自由にお書きください- 20 -

8］