『指定訪問介護』及び『指定予防給付型訪問サービス』

重要事

項説

明書

ヘルパーステーション北九州サニーホーム

当事業所は介護保険の指定を受けています
福岡県指定 第４０７０５０１６８１

当事業所はご契約者に対して指定訪問介護サービス及び指定予防給付型訪問サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上のご注意いただきたいことを次の通り説明します。

◆◇目 次 ◇◆

○○
○
○
○
〇
○
〇

事業所番号・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1
事業者（法人）の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・2事業の目的及び運営方針・・・・・・・・・・・・・・・・・3
サービスの相談窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
訪問サービスの内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
訪問介護・予防給付型訪問サービス利用料金・・・・・・・・5加算等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
利用料の請求及び支払方法・・・・・・・・・・・・・・・・11

○
○
〇
○
〇
○
○
○

サービスにあたっての留意事項・・・・・・・・・・・・・・11
個人情報の取り扱い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
秘密保持・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
賠償保障・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
研修・第三者評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
事故発生時及び緊急時の対応方法・・・・・・・・・・・・・13
業務継続計画の作成に関する事項・・・・・・・・・・・・・13
苦情の受付・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15

令和
1

６年

６月

１日

改定

様
要介護認定区分 要支援 1
2
要介護 1
2
3
4
5
介護認定有効期間 令和年
月日～ 令和年月日迄
指定訪問介護（指定予防給付型訪問サービス）の提供開始に当たり当事業所が説明すべき重要事項は次の通りです。

〇

事業者（法人）の概要
事業所名

社会福祉法人

親和会

代表者名

理事長

真人

所在地

北九州市小倉南区長野本町３丁目１－１
０９３－４７２－０５１５
０９３－４７３－５４１０

電話番号
FAX 番号（１）

村上

事業所の概要・通常のサービス提供地域
事業所名

ヘルパーステーション北九州サニーホーム

管理者名

村上

所在地

北九州市小倉南区長野本町３丁目１－１
軽費老人ホーム 北九州サニーホーム（内）０９３－４７２－０５１５
０９３－４７３－５４１０

電話番号
FAX 番号真人

指定サービス種類

指定訪問介護・予防給付型訪問サービス

サービス提供地域

小倉北区・小倉南区・門司区・京都郡苅田町（２）

事業者があわせて実施するサービス
軽費老人ホーム認知症対応型共同生活介護

北九州サニーホーム
グループホームサニーホーム2

（３）事業所の職員体制職種管 理者

資（軽費老人ホーム施設長兼任）格

社会福祉主事

常 勤

非常勤

10業

務内

容

運営管理

・利用者の申込に係る調整
・利用者の状態の変化などの把握
・利用者の口腔問題、服薬管理についての情報共有・サービス担当者会議への出席、ケアマネとの連携サービス提供責任者
介護福祉士
（専従）

2

0

・訪問介護員等への情報伝達
・訪問介護員等の業務実施状況の把握
・訪問介護員等の能力や希望をふまえた業務管理
・訪問介護員に対する研修、技術指導
・その他サービス管理に必要な業務

訪問介護員

介護福祉士

（専従）

看護師

0

・訪問介護・予防給付型訪問サービス

5・ヘルパー業務・研修への参加（４）営業日及び営業時間
営業日

営 業 時 間（サービス対応時間）
休業

日

月曜日
７：００

から～

土曜日
１８：００

日曜日

１．国民の祝日も営業いたします。（元日は除く）
２．特別の需要がある場合は、この限りではありません。
３．事業所営業時間については、９：００～１７：００です。
〇

事業の目的及び運営方針
訪問介護および予防給付型訪問サービス事業の適切な運営を確保する

事業の目的

ために、事業所の従業者が要介護状態にある高齢者に対し、適切な訪問介護及び予防給付型訪問サービスを提供することを目的とます。
1

運営方針

2
3

事業所の訪問介護員等は、利用者が可能な限り居宅に於いてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るように配慮
して身体介護その他の生活全般にわたる援助を行います。
事業所は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
事業所の運営にあたっては、地域との結びつきを重視し、市町村、他の居宅事業所、その他の保健・医療または福祉サービスを提供するものとの密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
3〇サービスの相談窓口
相談窓口〇

ヘルパーステーション北九州サニーホーム
相談担当者：實祈 子
連絡先：０９３－４７２－０５１５

訪問サービスの内容
身体介護に関すること

生活援助に関すること①②

排泄介助（トイレ利用、おむつ交換）
食事介助①

ご利用者様の生活範囲内の清掃・整理整頓（居室内、トイレ、卓上の清掃等）

③
④
⑤⑥
⑦

特段の専門的配慮をもって行う調理清拭
部分浴（手浴、足浴、洗髪）及び全身浴
洗面
身体整容

②③

ゴミ出し
洗濯（洗濯、物干し、取り入れ、収納、アイロンがけ等）
ベッドメイク（利用者様不在でのシーツ交換、布団カバーの交換等）

⑧
⑨⑩⑪

体位変換
更衣介助
体位変換
移乗・移動

⑤⑥⑦
⑧⑫⑬
⑭

起床・就寝介助⑨
服薬介助
自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助（自立支援、ADL・IADL・
QOL 向上の観点から安全を確保しつつ常時介助出来る状態で行う見守り等）※※④

相談・助言や心理的援助に関すること。
安否確認・安全確認

衣類の整理（夏・冬服の入れ替え等）
被服の修理（ボタン付け、破れの補修等）
一般的な調理・配下膳日常品の買い物
薬の受け取り※※生活・身上・介護に関する相談その他の必要な相談・助言※ ご契約者に対する具体的なサービス実施内容及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）・予防給付型訪問サービス計画書（予防ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画及び予防給付型訪問サービス計画に定められています。
※
上記のサービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、居宅サービス介護計画及び予防給付型訪問サービス計画書に基づき決定されたサービス内容を行う為に標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体系により計算されます。

4〇

訪問介護・予防給付型訪問サービス利用料金

下記の料金表によって、サービス利用料金から介護保険給付費を除いた額（自己負担額）に係る標準自己負担額の合計額をお支払いください。
※ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合は、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）償還払いとなる場合は、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合せて、ご契約者の負担額を変更します。
①

訪問介護サービス利用料（介護保険認定 要介護１から要介護５）
利用単位数の１割又は 2 割又は 3 割負担（介護保険負担割合証記載に準ずる）
訪問介護費（１回につき）
イ 身体介護が中心である場合（１） 所要時間２０分未満の場合
１６３単位（２） 所要時間２０分以上３０分未満の場合
２４４単位（３） 所要時間３０分以上１時間未満の場合
３８７単位（４） 所要時間１時間以上の場合 ５６７単位に所要時間１時間から計算して所要時間３０分を増すごとに８２単位を加算した単位数（５） （1）～（4）に引き続き生活援助を行った場合(20 分から起算して 25 分ごとに加算、70 分以上を限度)
６５単位
ロ 生活援助が中心である場合（１） 所要時間２０分以上４５分未満の場合
１７９単位（２） 所要時間４５分以上の場合
２２０単位
ハ 通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合
９７単位②※

予防給付型訪問サービス利用料（介護保険認定 要支援１・要支援２）
サービスの実施頻度は、予防給付型訪問サービス計画（ケアプラン）において、下記の支給区分が位置づけられ、１週間あたりのサービス提供頻度が示されます。これを踏
まえ、予防給付型訪問サービス計画において具体的な実施日、１回あたりの時間数や実施内容等を定めます。
支給区分

１週間あたりのサービス提供回数Ⅰ

１回程度の利用Ⅱ

２回程度の利用Ⅲ

３回程度の利用5北九州市訪問型独自サービス費（１月につき）（１） 訪問型独自サービス費（Ⅰ）（２） 訪問型独自サービス費（Ⅱ）（３） 訪問型独自サービス費（Ⅲ）☆

１，１７６単位
２，３４９単位
３，７２７単位

月ごとの定額制となっているため、月の途中から利用の開始、月の途中で終了した場
合であっても、以下に該当する場合を除いては、原則として日割計算は行いません。
１．月途中に要介護から要支援に変更になった場合
２．月途中に要支援から要介護に変更になった場合
３．同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合☆

月途中で要支援度が変更となった場合には、日割計算により、それぞれの単位に基づいて利用料を計算します。
☆ 「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
☆ 上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体系により計算されます。
〇加算等☆ 当事業所算定加算（毎月の算定）
・介護職員等処遇改善加算Ⅰ ２４．５％
・特定事業所加算Ⅱ１０％・同一建物居住者減算Ⅰ（Ⅳ） １０％（１２％）減算 ※対象者のみ
・地域加算 7 級地 １単位 １０．２１円（必要に応じて算定）・夜間及び早朝加算
・初回加算
・緊急時訪問介護加算
・生活機能向上連携加算（Ⅰ・Ⅱ）①

平常に時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割り増し料金が加算されます。割り増し料金は、介護保険の支限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
・夜間 （午後６時から午後１０時まで） ：２５％・早朝 （午前６時から午前８時まで）：２５％・深夜 （午後１０時から午前６時まで） ：５０％
※予防給付型については、非該当です。

②

２人の訪問介護員でサービスを行う場合がある場合は、ご利用者様又はご家族の同意の上で、通常の利用料金の２倍の料金をいただきます。
※予防給付型については、非該当です。
6

③項

当事業所が、以下の条件に合致する場合は算定する。
目

加算割合（月額）条件（１）～（５）、（６）、（９）、（１０）、（１３）又は（１４）を特定事業所加算Ⅰ

２０％

特定事業所加算Ⅱ

１０％

特定事業所加算Ⅲ

１０％

特定事業所加算Ⅳ３％（１）～（５）、（６）、（１１）又は（１２）を満たす場合

特定事業所加算Ⅴ３％（１）～（５）、（７）（８）を満たす場合

満たす場合（１）～（５）、（９）又は（１０）を満たす場合（１）～（５）、（６）、（１１）又は（１２）、（１３）又は（１４）を満たす場合※
算定要件（体制要件）（１）訪問介護員等・サービス提供責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修を実施（２）利用者に関する情報またはサービス提供に当たっての留意事項の伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること（テレビ電話等の ICT の活用が可能）（３）利用者情報の文書等による伝達、訪問介護員等からの報告（伝達は直接面接しながら文書を手交する方法のほか、FAX・メール等によることも可能）（４）健康診断等を定期的に実施（事業主費用負担により少なくとも 1 年以内ごとに 1回は実施）（５）緊急時等における対応方法の明示（６）病院、診療所又は、訪問看護ステーションの看護師との連携により、24 時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて訪問介護を行うことができる体制の整備、看取り期における対応方針の策定、看取りに関する職員研修の実施等（７）通常の事業所の実施地域内であって中山間地域等に居住する者に対して、継続的にサービスを提供していること（８）利用者の心身の状況またはその家族等を取り巻く環境の変化に応じて、訪問介護事業所のサービス提供責任者等が起点となり、随時、介護支援専門員、医療関係職種等と共同し、訪問介護計画の見直しを行っていること（人材要件）（９）訪問介護員等のうち介護福祉士の占める割合が 100 分の 30 以上、又は介護福祉士、実務者研修修了者、並びに介護職員基礎研修課程修了者及び 1 級課程修了者の占める割合が 100 分の 50 以上（１０）全てのサービス提供責任者が 3 年以上の実務経験を有する介護福祉士、又は 5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは 1 級課程修了者（１１）サービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、基準を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上配置していること7

（１２）訪問介護員等の総数のうち、勤続年数 7 年以上の者の占める割合が 100 分の30 以上であること（重度者対応要件）（１３）利用者のうち、要介護４、５である者、日常生活自立度（Ⅲ、Ⅳ、M）である者、たんの吸引等を必要とする者の占める割合が 100 分の 20 以上（１４）看取り期の利用者への対応実績が 1 人以上であること（併せて体制要件(6)の要件を満たすこと）※加算（Ⅰ）・（Ⅲ）については、重度者等対応要件を選択式とし、(13）または（14）を満たす場合に算定できることとする。また、(14)を選択する場合には（６）を併せて満たす必要がある。
※特定事業所加算ⅢとⅤは併算定が可能。
※予防給付型については、非該当です。
④

初回加算（初回のみ）・・・２００単位※算定要件・・・新規に訪問介護計画書を作成したご利用者様に対して、初回に実施した訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら訪問介護を行う場合又は、他の訪問介護員等が訪問介護を行う際に訪問介護した場合。

⑤

緊急時訪問介護加算・・・・１００単位※ 算定要件・・・ご利用者様やその家族からの要請を受けてから 24 時間以内、サービス提供責任者がケアマネージャーと連携を図り、ケアマネージャーが必要と認めたときに、サービス提供責任者又はその他の訪問介護員等が居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を行った場合。
※予防給付型については、非該当です。

⑥ 生活機能向上連携加算(Ⅰ)・・・１００単位/月※ 算定要件・・・訪問リハビリテーション若しくは通所リハビリテーションを実施している事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設原則として許可病床
数 200 床未満のものに限る）の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師からの助言（アセスメント・カンファレンス）を受ける体制を構築し、助言を受けた上で、サービス提供責任者が生活機能の向上を目的とした訪問介護計画書を作成（変更）すること
・当該理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師は通所リハビリテーション等のサービス提供の場において、又は ICT を活用した動画等により、利用者の状態を把握した上で、助言を行うことを定期的に行うこと
・生活機能向上連携加算(Ⅱ)・・・２００単位/月

8※算定要件・・・現行の訪問リハビリテーション・通所リハビリテーションの理学療士・作業療法士・言語聴覚士が利用者宅を訪問して行う場合に加えて、リハビリテーションを実施している医療提供施設（原則として許可病床数 200 床未満のものに限る）の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が訪問して行う場合⑦

介護職員処遇改善加算
当事業所が基準に適合している介護職員の賃金改善を実施している場合に算定する。
項目

加算割合

条

（月額）

件

介護職員等処遇改善加算Ⅰ

24.5％（１）～（８）すべてを満たす場合

介護職員等処遇改善加算Ⅱ

22.4％（７）以外を満たす場合

介護職員等処遇改善加算Ⅲ

18.2％

（６）
（７）以外を満たす場合

介護職員等処遇改善加算Ⅳ

14.5％

（５）
（６）
（７）以外を満たす場合（１）月額賃金改善要件Ⅰ（月給による賃金改善）（２）月額賃金改善要件Ⅱ（旧ベースアップ等加算相当の賃金改善）（３）キャリアパス要件Ⅰ（任用要件・賃金体系の整備等）（４）キャリアパス要件Ⅱ（研修の実施等）（５）キャリアパス要件Ⅲ（昇給の仕組みの整備等）（６）キャリアパス要件Ⅳ（改善後の年額賃金要件）（７）キャリアパス要件Ⅴ（介護福祉士等の配置要件）（８）職場環境等要件⑧

同一建物居住者減算（1）・（3）・・・10％減算（2）
・・・15％減算（4）・・・12％減算＊区分限度基準額の計算する際には公平性の観点から減算前の単位数を用いる（1）事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する者（（2）（4）に該当する場合を除く）（2）上記建物のうち、当該建物に居住する利用者の人数が 1 月あたり 50 人以上の場合（3）上記（1）以外の範囲に所在する建物に居住する者（当該建物に居住する利用者の人数が 1 月あたり 20 人以上の場合）（4）正当な理由なく、事業所において、前 6 月間に提供した訪問介護サービスの提供総数のうち事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する者（（2）に該当する場合を除く）に提供されたものの占める割合が 100 分の90 以上である場合
9⑨高齢者虐待防止措置未実施減算
虐待の発生又はその再発を予防するための措置（虐待の発生又はその再発を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定めること）が講じられていない場合
所定単位数の１００分の１に相当する単位数を減算⑩

業務継続計画未策定減算
感染症や非常災害の発生時において業務継続計画（利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための計画の策定や、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画）を策定していない。又、業務継続計画に従って必要となる措置を講じていない場合
所定単位数の１００分の１に相当する単位数を減算

⑪〇

地域加算
基本の報酬単価である１単位に対して厚生労働大臣が定めた加算率を乗じた金額。
北九州市
7 級地
1 単位
10.21 円

利用料の請求及び支払方法
・１ケ月の利用料を月末までに締め、請求書を翌月中旬に手渡し、又は郵送させて頂きます。毎月 20 日まで（特別の事情があればお申し出ください）にお支払いください。
・現金の場合・・・「軽費老人ホーム 北九州サニーホーム」事務所に指定日までにお支払いください。又は、ご自宅に集金に伺います。
・自動振替の場合・・・（ゆうちょ銀行のみ）指定口座より毎月 20 日（土・日・祝日翌営業日）に自動振替とさせていただきます。
キャンセル料について・利用者の都合でサービスを中止される場合には、できるだけサービス利用の前々日までにご連絡ください。
（ 連絡先 軽費老人ホーム 北九州サニーホーム ０９３－４７２－０５１５ ）・当事業所はキャンセル料については頂いておりませんが体調不良や急用などやむを得ない理由を除き当日のキャンセルはご遠慮ください。

10〇

サービスにあたっての留意事項①

サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。
但し、実際の訪問介護にあたっては、複数の訪問介護員が交代してサービスを提供します。
② 訪問介護（予防給付型訪問サービス）サービスの実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させて頂きます。
③ 訪問介護員は、ご契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①

医療行為②③④⑤⑥⑦利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受利用者の同居家族に対する訪問介護
利用者の日常生活の範囲を超えたサービス（大掃除、庭掃除など）
利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他の迷惑行為〇

個人情報の取り扱い
個人情報の取り扱いについてはプライバシーに十分配慮し法令及び厚生労働省のガイドラインを順守し個人情報の保護に努めます。

〇

秘密保持①サービスを提供する上で知り得た利用者様又はご家族の秘密を漏らしません。
②利用者様及びそのご家族から同意を得ない限り、サービス担当者会議において利用者様及びそのご家族の個人情報を用いません。
③なお、この守秘義務は、契約終了後、及び職員退職後も同様です。

〇

賠償保障
サービス提供に生じた対人・対物・破損に対しては下記の賠償責任補償保険に加入しています。事故などが発生した場合は、速やかに誠意をもって対応いたします。

保険会社

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

保険内容

介護保険・社会福祉事業者総合保険11〇

研修・第三者評価（１）研修について訪問介護員等の資質の向上を図るための研修の機会を次の通り行っています。
①採用時研修は、採用後１ヶ月以内②継続研修は、年６回以上（２）当事業所は第三者評価未評価となっておりますが、今後サービス向上の為第三者評価実施に向け取り組みを行ってまいります。

〇

事故発生時及び緊急時の対応方法① ご利用者様に対する訪問介護サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかにご利用者様のご家族及び市町村、ご利用者様に係る居宅支援事業所等に連絡して必要な措置を講じます。また、当該事故の状況に際しては採った措置について記録します。
② 事故の原因が事業者の責に帰する場合は、所定の手続きを経て損害賠償を速やかに行います。
③ 事故発生後は、事故の起こった要因を十分に検討し、原因解明を行い再発防止に努めます。
④ 緊急時、担当訪問介護員又は事業所職員は次の緊急連絡先に連絡、対応します。

○

業務継続計画の作成に関する事項①事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対し必要なサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
②事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
③事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

12

主治医氏名ご利用者様の主治医

医療機関名又は緊急時搬送先病院

電話番号

住

所

氏

名

続柄

電話番号
緊急連絡先

携帯番号
住

⑤

所

緊急時対応手順について
ご利用者様宅ご家族連絡

体調不良時（意識なし）

体調不良時（意識有）１１９番連絡管理者連絡

ご利用者様救護

主治医連絡

自宅での様子観察

事務所連絡

主治医指示

ご利用者様自宅待機

救急車到着

家族に連絡

搬送同行

居宅支援事業所

自宅待機※

ご家族が自宅に居られる時は、ご家族に報告致します。
13

〇苦情の受付についてサービス内容に関する相談・苦情窓口① ご利用申し込み又はそのご家族からの苦情に対しては迅速かつ適切に対応いたします。
（当事業所が提供したサービスとは関係ないものを除きます。）② 相談・苦情等に対する窓口を設置しています。お気軽にご相談ください。

住所

北九州市小倉南区長野本町３－１－１

当事業所

電話番号

（０９３）４７２－０５１５

相談窓口

受付・相談窓口

實

受付時間

営業日 ９時００分～午後５時 （日除く）

小倉南区役所住

北九州市小倉南区若園５丁目１－２

保健福祉課

電話番号

（０９３）９５１－４１２７

介護担当

対応時間

営業日 ８時３０分～午後５時 （土日祝日除く）

門司役所

住

北九州市門司区清滝１－１－１

保健福祉課

電話番号

（０９３）３３１－１８９４

介護保険担当対応時間

営業日 ８時３０分～午後５時 （土日祝日除く）

小倉北区役所住

北九州市小倉北区大手町１－１

保健福祉課

電話番号

（０９３）５８２－３４３３

介護保険担当対応時間

営業日 ８時３０分～午後５時 （土日祝日除く）

京都郡苅田町住

京都郡苅田町富久町１－１９－１

保健福祉課

電話番号

（０９３）４３４－５５４４

介護保険担当対応時間

営業日 ８時３０分～午後５時 （土日祝日除く）

住福岡県博多区吉塚本町１３－４７

福岡県

所

所

所

所

所

祈 子

国民健康保険連合会

電話番号（０９２）６７２－７８５９（介護保険相談窓口）

対応時間

営業日

14

８時３０分～午後５時（土日祝日除く）

予防給付型の場合、地域包括支援センター（対応時間帯８：３０～１７：００土日祝日除く）

門司区

伊川、大積、白野江、柄杓田、松ヶ江北、松ヶ江

松ヶ枝出張所

481-1028

門司区役所

331-2041

大里出張所

391-2017

小倉北区役所

562-2515

足原、霧ケ丘、桜丘、寿山、富野

小倉北区役所

531-6167

藍島、足立、貴船、小倉中央、三郎丸、中島小倉北区役所591-3014

到津、井掘、北小倉、中井、西小倉、日明

小倉北区役所591-3015

泉台、今町、清水、南丘、南小倉

曽根出張所

475-7392

朽網、曽根、曽根東、田原、貫、東朽網

小倉南区役所923-7039

葛原、高蔵、沼、湯川、吉田

小倉南区役所952-5128

北方、城野、横代、若園

小倉南区役所923-7052

企救丘、広徳、志井、徳力、長尾、守恒

両谷出張所

451-3109

市丸、合馬、長行、新道寺、菅生

南小森江東、田野浦、港が丘、門司海青、門司中央
小森江西、大里東、大里南、大黒柳、西門司、萩ケ丘、藤松

小倉北区

小倉南区

字雨窪、若久町、大字松山、松原町、幸町
かんだ

093436-1301

大字提、大字浜町、大字苅田、大字光国、神田町
大字馬場、京町、長浜町、磯浜町、港町
大字南原、大字集、富久町、殿川町、近衛ヶ丘

京都郡
苅田町

おばせ0930‐

大字尾倉、尾倉、桜ヶ丘、大字浜町、新浜町

24‐6500

大字与原、与原、大字二崎、大字下新津
大字新津、新津、小波瀬

しらかわ

0930‐
23‐7227

大字上片島、大字下片島、大字岡崎、大字葛川
大字稲光、大字山口、大字谷、大字法正寺
大字黒添、大字鋤崎

15

説明・同意日

令和年月日

訪問介護サービス及び予防給付型訪問サービスの開始にあたり、利用者様に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

（事 業者）

ヘルパーステーション北九州サニーホーム管理者（説 明者）

所

属

氏

名村

上真人

㊞

： ヘルパーステーション北九州サニーホーム
サービス提供責任者：㊞

私は、契約書及び本書面により、事業所から訪問介護サービス及び予防給付型訪問サービスについて重要事項の説明を受けました。
（ご利用者様 ）ご氏名 ：（ご利用者様代理人㊞〈選出した場合〉

ご氏名 ：）〈

16続柄：〉㊞