個人

情報

開示

等

請

求

別紙 15-1

書
年月

生年月日年月

登録情報更新□希望する

日株式会社ビックカメラ・株式会社コジマ・株式会社ソフマップ 行
裏面の説明書を読んだ上で、次の通り個人情報開示等請求を行います。
ご請求者様ご自身

氏名の情報を記載して住所下さい。

ご連絡先

日

〒
□希望しない私は、１６歳以上のポイントカード名義人本人です。
⇒以下の①・②の記入は不要です。ご請求者様の本人確認書類が必要ですのでご用意下さい。

ご請求者様ご自身

私は、１６歳未満、被保佐人、被補助人のポイントカード名義人本人です。
⇒親権者、保佐人、補助人は②の記入、認印の捺印をお願いします。ご請求者様の本人確認書類が必要です。

について教えて私は、親権者や代理人など、代理権・同意権を有する者です。⇒以下をご確認下さい。
＜ご請求者が「親権者」の方＞
ご請求者様が以下①も記載頂き、認印にてご捺印下さい。法定の代理権・同意権の確認書類が必要です。
＜ご請求者が法定代理人ではない「代理人」の方＞
ご本人様が以下①・②も記載頂き、認印にてご捺印下さい。
手続結果の通知書を代理人様が受領される場合は、実印を捺印頂き、印鑑登録証明書のご提出をお願いします。
また、代理人様のご本人様確認書類、ご本人様のご本人様確認書類の写しが必要です。
親権者などの法定代理人がご請求する場合・・・・ご請求者様ご自身がご記入下さい。
法定代理人以外の代理人がご請求する場合・・・・ご本人様ご自身がご記入下さい。
□ 請求手続のみ□ 請求手続 及び 通知の受領請求者に委任された権限下さい。
※どちらかに○を付けて下さい。

①ポイントカードの名義人の情報及び委任された内容

印
○

氏名記入欄

②同意者

記入欄

印
○氏名

・16 歳未満□希望しない年

生年月日

月日

〒

住所

・被保佐人・被補助人日□ １６歳未満の方・・・・・・・親権者または法定代理人として同意します。
□ 被保佐人・被補助人の方・・・保佐人または補助人として同意します。

種別

ご本人様が以下の場合□希望する

登録情報変更

ご連絡先

場合

月

〒

住所

代理人が請求者である

年

生年月日

ご連絡先

私が請求する内容は次の通りです。
ビックカメラ
ご請求先

コジマ

ソフマップ

カード番号
消去（会員退会）※提携カード（Suica、J-West、JMB WAON 等）の退会の場合、当該カード会社へのご連絡も必要です。

開示※具体的な開示内容は次から選択して下さい。
登録内容（ポイントカードの登録内容を開示いたします）
購入履歴（期間や商品名：）
その他（詳細：）情報の利用停止 ※具体的な停止内容は次から選択して下さい。
ダイレクトメールの発送停止※ポイントサービスセンターへのお電話でも手続頂けます。
メールマガジンの停止※当社ショッピングサイトのメールマガジン停止は会員メニューからお手続下さい。
その他 （）
訂正・追加・削除（事実でない情報：正確な情報：）
第三者提供の停止
利用目的のご通知（内容：）

ご請求区分

結果通知有無※「開示」「利用目的のご通知」は手数料 1,320 円（税込）が必要です。「本人限定受取郵便（特例型）」にて書面を郵送いたします。郵便局からの通知書及び電話に従い、お受取下さい。
※上記以外の請求区分は手数料が不要です。普通郵便（はがき）にて通知を郵送いたします。

＜以下当社記入欄＞ ※回収したポイントカードはポイント合算時と同じ処理をして下さい。※店舗受付後は本請求書の PDF を本部に送信して下さい。
手数料必要書類

社員請求

レジ No.（）取引 No.（名義人の本人確認［①か②を選択］①１点で本人確認ができる書類②２点で本人確認ができる書類）※「開示」「利用目的のご通知」のみ、手数料 1,320 円を頂いて下さい。※ジャーナルの添付は不要です。

□運転免許証 □マイナンバーカード □写真付き住民基本台帳カード □身体障がい者手帳□外国人登録証明書（在留カード） □旅券（住所記載有） □その他（）
A □保険証□年金手帳□住民票□戸籍謄本または抄本 □その他（）
B □キャッシュカード □クレジットカード □印鑑登録証明書 □公共料金の請求書（A を２点か A・B 各１点）
□学生証・会社の身分証明書 □その他（）※名義人以外が手続に関わる場合は、請求者記入欄記載の必要書類を確認して下さい。※マイナンバー（個人番号）を記録してはいけません。
社員番号
受取場所
□個人情報保護推進事務局にて受領（社員証必要） □会社届出住所に本人限定郵便にて郵送
ビック・コジマ・ソフマップ

受付

受付部店名

本部

事務局受付
手続の可否

印
○

受付者名
年月日

印
○

□

手続可

□

事務局長

年部店情報管理者
月印○日

開示送達日印○年月

手続不可（理由：原本は翌月末日、ＰＤＦデータは次会計年度末から２年間保存。

日印○）
2021 年 5 月 10 日改定

【個人情報開示等請求書】に関する説明書（必ずお読み下さい。）
ビックカメラ、コジマ、ソフマップ（以下、「弊社グループ」と言います。）は、個人情報の保護に関する法律及び個人情報保護委員会や経済産業省のガイドラインなどの法令、国が定める指針その他の規範に従い、お客様の個人情報を適切に管理しております。
本請求書により、お客様からご請求を頂きましたら、ご本人様であることを確認し、弊社保有の個人情報につき合理的な範囲内で対応させて頂きます。本請求書及び郵送の際にお送り頂いた本人確認書類は、本個人情報開示等請求の手続及び分析の目的でのみ使用いたします。個人情報の取扱いについては店内及び弊社グループ各社ホームページの「個人情報保護方針」に示す通りです。下記留意事項並びに個
人情報保護方針に記載された事項に同意の上でご記入下さい。ご同意頂けない場合は、キャンセルとなります。
１．請求の区分についてポイントカードの登録内容、購入履歴、買取履歴を開示いたします。
開示
ご本人様から申し出があった場合に、登録されている個人情報中、ポイント利用やお得な情報を受け取る等のサービスのご提供のために必要な情報を「消去」として処理をいたします。会員退会です。
なお、消去後の当該個人情報は通常使用できない環境下で厳重に管理します。
消去(※)
万が一過去にご購入頂いた製品に重大な欠陥があることが判明した場合には、退会したお客様に対しても生命、身体又は財産を守るためにダイレクトメールを送るなど連絡を行う場合がございます。
また、司法・行政の手続に必要な範囲で利用することがあります。
なお、弊社グループの提携カードの場合は、当該カード会社へのご連絡も必要です。
ポイントカードの登録内容に誤りがあり、事実でないとの理由で申し出があった場合に、事実と一致させるた訂正、追加、削除めに情報の訂正、追加、削除をします。
ご本人様からの申し出があった場合に、登録個人情報を利用停止します。
利用停止
業務委託先を除く第三者への提供の停止を希望する場合に請求できます。
第三者提供の停止
弊社が取得する個人情報の利用目的は原則ホームページにて掲載しておりますが、本請求書を用いてご請求頂利用目的の通知いた場合は文書でご回答を申し上げます。
２．個人情報開示等請求書の受付方法（１）店 内：本人確認書類をご持参下さい。
「開示」「利用目的のご通知」の場合は手数料（1 件 1,320 円（税込））を頂きます。
（その他の請求区分の場合は無料です。
）（２）郵 送：「個人情報開示等請求書」「本人確認書類」「手数料 1,320 円分の切手（「開示」「利用目的のご通知」のみ）」を、特定記録郵便など、配達の記録が確認できる方法でご送付下さい。郵送代など開示等請求に関するお手続費用は、お客様のご負担となります。
【郵送先】〒171-0021 東京都豊島区西池袋 3-28-13 池袋西口共同ビル 8 階 ビックカメラグループ 個人情報お問合せ窓口 宛（３）本人確認書類の一例は次の通りです。情報不一致など本人であることが確認できない場合、お手続はキャンセルとなります。
１点で本人確認ができる書類（公的機関発行の顔写真付書類）
２点で本人確認ができる書類（A を２点、もしくは A・B 各１点）

□運転免許証□マイナンバーカード□写真付き住民基本台帳カード □身体障がい者手帳 □外国人登録証明書（在留カード）□旅券（住所記載有）※郵送請求でマイナンバーカードを利用の際は専用ケースに入れた状態で、おもて面のみコピーして下さい。
A □保険証 □年金手帳 □住民票 □戸籍謄本または抄本 ※マイナンバー通知カードは対象外です。
※郵送請求で保険証をご利用の際は記号・番号をマスキングしてコピーして下さい。
B □キャッシュカード □クレジットカード □印鑑登録証明書 □公共料金の請求書□学生証・会社の身分証明書

３．結果のご通知について「開示」「利用目的の通知」のご連絡は、ご請求を受け付けた日から起算して 2 週間程度で、「本人限定受取郵便」にて郵送します。
代理人手続の場合を除き、請求者ご本人様以外の方は受け取りできません。
「開示」「利用目的の通知」以外の請求区分は、ご請求を受け付けた日から起算して 2 週間程度で、手続完了通知を普通郵便（はがき）にて郵送します。法令の定める理由等により対応できない場合は、その旨を書面でご連絡いたします（本請求書はご返却いたしません）。
４．個人情報開示等請求書について（１）店頭にてご提示頂いた本人確認書類はその場でお返しいたします。
（２）本請求書及び郵送の際にお送り頂いた本人確認書類は、個人情報開示等の請求に対応するために利用し、原本は翌月末日、ＰＤＦデータは次会計年度末から２年間保存後、処分いたします。本請求書は請求者には返却いたしません。
（３）ご不明な点は、各店舗もしくは下記までお願いします。
【ビックカメラグループ 個人情報お問合せ窓口】
電話番号：03-5396-0707
受付時間：平日午前 10 時から午後 6 時まで
電子メール：ビックカメラ：bic-info@biccamera.com コジマ：kjm-info@kjm-jp.com ソフマップ：compliance@mail.sofmap.co.jp（午後 6 時以降のメールにつきましては、翌営業日の午前 10 時以降の対応となります）
住所：〒171-0021 東京都豊島区西池袋 3-28-13 池袋西口共同ビル 8 階【ビックカメラグループ 個人情報保護管理者】
ビックカメラ：経営管理本部長
コジマ：総務人事本部長
ソフマップ：管理室長
５．認定個人情報保護団体の名称及び苦情の解決の申出先
弊社グループは、個人情報保護法第４７条第１項の認定を受けた一般財団法人日本情報経済社会推進協会からプライバシーマークの認定を受けております。下記の窓口におきましても個人情報に関する問合せを受け付けています。
※弊社の商品・サービスに関する問合せ先ではございません。
・認定個人情報保護団体の名称：一般財団法人日本情報経済社会推進協会
・苦情の解決の申出先：個人情報保護苦情相談室
・住所：〒106-0032 東京都港区六本木一丁目 9 番 9 号 六本木ファーストビル内 ・電話番号：0120-700-779、03-5860-7565

原本は翌月末日、ＰＤＦデータは次会計年度末から２年間保存。

2021 年 5 月 10 日改定