介護予防・健康づくりに挑戦！
第56 回

小松市における医療・保健・介護の連携による介護予防・健康づくりの推進
石川県・小松市役所長寿介護課主幹

角地孝洋
小松市の概要
小松市は石川県西南部に広がる豊かな加賀平野の中央に位置し、産業都市として発展し、南加賀の中核を担っている（図１）。 東には霊峰白山がそびえ（写真１）、その裾野には緑の丘陵地、そして田園、平野が広がり、それを縫うように梯川が流れ、安宅の海に注いでいる。歌舞伎十八番の一つとして知られている「勧進帳」の舞台である「安宅の関」（写写真１

木場潟から見える白山真２）や、「曳山子供歌舞伎」があり、「歌舞伎のまち」としても有名であり、「産業」「自然」「文化」が揃った中規模自治体である。
図１

小松市の位置写真２

安宅の関

人口は 10 万 6,490 人（令和 4 年 4 月 1 日現在）、高齢者数は 3 万 620 人（高齢化率 28.75％）と、近隣自治体と同様に高齢化が進んでいる一方で、要介護・要支援者数は緩やかに減少傾向にある。市が策定している「いきいきシニアこまつ推進プラン（介護保険事業計画）」では、アウトカム指標として「いきいきシニア率（75 歳以上で認定を受けていない元気高齢者の割合）」を設定しているが、平成 30 年度には 68.1％だったものが、令和 4 年度にに 71.1％に上昇しており、これまでに行ってきた介護予防・58（296） 地域医療Vol.60 No.3

介護予防・健康づくりに挑戦！
健康づくりに関する取り組みが一定の効果を出しているとみることができる。
また令和２年には日経グローカル「第 3 回介護・高齢化対応度調査」で全国首位という快挙を成し遂げた。中規模自治体で他と比べても職員数が多いわ
けでもない、財源が豊富なわけでもない中でのこの結果は、「行政が頑張った」のではなく、「地域の力」のおかげであったと強く感じている。実際に地域に助けられながら、ともに事業を組み立てていったプロセスについて、担当保健師の立場から紹介したい。

写真３

協働メンバー

保健師の配置体制の変化によるマンパワー不足

取り残された保健師として何か共感するものがあっ

本市では主に「いきいき健康課」という保健部門

る」といっても、「介護予防」や「健康教育」、「保に保健師が重点的に配置され、介護予防・健康づくり事業を中心的に担ってきたが、平成 18 年度からは健康づくりを担う「いきいき健康課」と、主に介護予防を担う「長寿介護課・地域包括支援センター」に分散配置されることとなり、私自身は、平成 20
年度に地域包括支援センターに異動となった。
保健師という専門職同士、当初はある程度の連携が保たれていたが、縦割り行政で徐々に協働して事業を行う機会も減っていく中、平成 24 年度に地域包括支援センターが委託となったことで、介護領域の大半の保健師は「いきいき健康課」へ異動となり、長寿介護課に残った保健師は私と管理職、育休職員を含めて３名、それ以外は事務職が数名という体制となってしまった。当時、長寿介護課では、地域包括ケアシステムの構築に向け、介護予防のみならず、認知症対策や在宅医療・介護連携推進といった新たな課題が山積しており、企画・実践力の不足に頭を悩ませることとなった。

地域づくりは地域と一緒にこのような中で参考になったのが、学生の頃に学んだ「昔ながらの保健師の地域活動」であった。
「島嶼に一人配置された保健所保健師が、地域住民とともに地域づくりを行っていく」といったエピソード
は私の中でとても印象に残っているが、介護部門にVol.60 No.3た。近年、保健師にとって「地域に出向いて活動す健指導」等、あらかじめ決まっている業務を地域という場で実施する＝「地域に出向く」となっていることが多い。そうではなく、先輩保健師がマンパワーの少ない中、行ってきたように「地域活動の中から課題を見つけて、地域とともに事業化していく」プロセスをもう一度、実践していけないかと考えた。
悩ましかったのが、「地域包括ケアシステムの構築」という、抽象的ではっきりしないものについて、どのようにして地域に働きかけ、協力を得ていくかということだった。実際に地域で地域包括ケアの推進に資する活動をしている NPO 代表に声をかけ、率直に相談してみたところ、地域の住民や専門職にも声をかけてくれ、話し合いの場を設けることができた（写真３）。
そこで驚いたのが、地域の方々のパワフルさである。「地域包括ケア」という言葉は知らなくても、それぞれが自分たちの生活や経験と「認知症」や「健康・介護予防」を関連させ、ざっくばらんなさまざまな意見が飛び交い、その中で自分たちが目指す「地域包括ケア」がどのようなものなのか、こちら側が教えるというよりは、むしろ私自身も気づきを得ながら進めていくことができた。これはとても新鮮な経験であり、いつの間にか業務とは関係なく毎週のように地域の仲間として語り合うようになっていた。
このように地域の協力を得ながら達成した「第 3地域医療 （297）59

回介護・高齢化対応度調査」での全国首位という結果だが、実は当時から仲間同士で「医療や介護のことで、日本一を目指そう！」といった夢物語を語り合っていた。スピリチュアル的なものにあまり興味があるわけではないが、「言霊」というのは本当にあるのだなと驚いている。

小松市における地域包括ケアの推進プロセス
小松市ではこのような経験をもとに、地域包括ケアの推進を従来のトップダウン（国等が示す「やるべき事業」が既にあり、それを地域で実施する）ではなく、現場の声を聞きながらボトムアップ（地域にある課題を見つけ、その解決策を地域と協働で考【失敗談】
長寿介護課に異動になったばかりの頃、地域で高齢者を見守る仕組みを作ることになり、ある高齢者団体の会合にお願いに行った時のこと。
「生活の中で心配な高齢者に気づいたら支援機関に相談してほしい」といった内容で、個々の負担はそれほどないと考えていたが、「行政は自分たちに役割ばかり押しつけてけしからん」とお𠮟𠮟𠮟𠮟𠮟𠮟𠮟𠮟ととなった。
一方で、地域のサロンで高齢者の見守りについてざっくばらんに話し合っていた時のこと。
地域の現状を知った方々（先の高齢者団体と同じ人たち）からは、「自分たちでお互いに見守らないとね」といった声が自然とあがり、見守りの仕組みづくりにつながることとなった。これも今思うと人として出会い、話し合う中で、トップダウンではなくボトムアップで仕組みが出来上がった例だと印象に残っている。

え、実施する）していく事業展開で行っている。そして、そのプロセスでは地域の方から教えてもらっある。このことは効率的・専門的に業務を行う上でた「人として出会う」「自分事として考える」「とこは利点もあるが、多職種・多機関で連携しながら地とん当事者目線で考える」「アクションを起こす」

域包括ケアを推進していく上では、阻害要因となるという４つのキーワードを意識している。と考えている。たとえば、地域におけるそれぞれの課題は互いに関連しあっていることが多く、一方の１.「人として出会う」

課題を「自分の担当じゃない」と放置していると結地域の住民にとって、「行政」というものには、局、自分に跳ね返ってきてしまう。逆に地域全体を堅いイメージが付きまとっている。保健師でさえ、俯瞰し、自分事として考えることで、新たな課題に地域に出向く機会も減っている現状では同様であ気づいたり、思いもよらなかった解決策が見つかっる。さらに地域の事業者にとっては、指定や指導・たりすることも多く、結局は効率的かつ、効果的な監査の主体である「保険者」としての側面があるた取り組みにつながる。

め、一層「近づきがたい」「上から目線」な存在と捉えられてしまうこともある。そのため、どうして

３.「とことん当事者目線で考える」

も「支援・指導をする側（行政）」と「支援・指導「とことん当事者」というのは、お世話になってを受ける側（地域）」といった関係になりがちで、いる市内の NPO 代表の方がいつも話す言葉で、そフラットに協働したくても結局、「行政は何をしての言葉のとおり、とことん当事者に寄り添うというくれるのか、何ができるのか」となってしまう。

ことだが、これは地域包括ケア推進の方向性に迷い人として出会い各自の役割や立場を超えて、ざっが出た時に役立つ。業務を行う中では、どうしてもくばらんに関わり合うことで、「自分たちに何がで落としどころや達成しやすい成果を意識しがちであきるのか」「みんなでやってみよう」といった新たる。また、専門職では特に知識があるがゆえに、「当な取り組みのための仲間になることができる。

事者の想い」より、「一般的に見て妥当な判断」を選択しがちである。

２.「自分事として考える」
次に「自分事として考える」ということである。
よく、「行政は縦割業務が多い」といわれることが60（298） 地域医療

何のためにやっているのかわかからなくなった際に、「とことん当事者」で、「当事者のためになる」という確信が持てれば、モチベーションを維持しな
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がら自信をもって取り組むことができる。
４.「アクションを起こす」「人として出会い」「自分事として考え」「とことん当事者」目線で検討をしても、それがただの検討で終わるのであれば、せっかく高まった熱量は簡単に拡散してしまう。行政として最も大切なことは、それらの熱量を受け止め、アクションにつなげることであると考える。特に地域の方からは、「行政は検討ばかりで全然進まない」という声もよく耳にし

写真４ていた。そのため、最終的に何か地域に役立つものを地域と共創するということを意識しながら、取り図２

コンチネンスケア検討委員会

相談窓口ののぼり旗組むことが必要である。

ボトムアップによって生まれた小松市の独自事業
これらの４つの視点に基づいて、地域の住民や専門職と行ってきた小松市の独自事業についていくつか報告する。
１.「コンチネンスケア先進都市こまつ推進事業」〇きっかけ：市では介護者に対する調査「在宅介護実態調査」から、在宅介護に対する不安の上位に「排泄介護」の問題があることを把握していた。

〇コンチネンスパートナー
コンチネンスパートナーが配置されている「排泄の困りごとよりそい相談窓口すっきりん」ののぼり旗。
当初コンチネンスパート
ナーはコンチネンスサポー
ターという名称を予定していた が、 協 議 体 の 委 員 か ら は「パートナーのように寄り添って関われる専門職を養成したい」という声があり、このような名称となった。

一方で K 市民病院では、「尿道留置カテーテルを入れたまま退院し、必要性が高くなくてもそのまを設置（写真４）。

まになっている高齢者が多い」ことへの課題意識〇経過：通常、このような協議体の議長は医師が担を持っていた。
「医療」と「介護」で領域は異なうことが多いが、「人として出会う」ことを意識し、るものの、同じ「排泄」に対する関心があったこ

フラットな関係を大切にしたいと考え、議長を設とから情報共有しながら語り合う中で、関わりのけずに、グループワークやテーマに応じたチームあった大学や市内泌尿器科、訪問看護ステーショに分かれたざっくばらんな会議を行った。結果とンも加わり、「コンチネンスケア先進都市こまつして、具体的取り組みが出来上がった後も協力を推進事業」を実施することとなった。なお、このいただきながら実施することができている。

ネーミングからは参加者の意気込みが伝わってく〇具体的取り組み：H30 コンチネンスケア検討委員

るが、何か「地域のためにしたい」というモチベー

会でのグループワークによる課題の把握→ R1 排ションの高さは本当にありがたいと感じた。

泄に困っている地域住民に対する実態把握（調査）〇協議体（連携の場）：K 市民病院の泌尿器科医師・と課題の整理→ R2 コンチネンスパートナー養成

看護師、T 泌尿器科の医師、
Y 訪問看護ステーショ講座（専門職のスキルアップ講座）→ R3 排泄ケン、Ka 大学教員、Ko 大学教員、地域包括支援セア相談・支援事業（養成されたコンチネンスパー

ンター、行政によるコンチネンスケア検討委員会

トナーによる排泄の困りごとよりそい相談窓口

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地域医療 （299）61

すっきりんの設置（図２）と、アセスメントシー
トや排泄チェック表と排尿排便ガイドブックを活用した支援）
２.「心不全の再入院予防事業」〇きっかけ：K 市民病院では、高齢者の増加に伴う心不全パンデミックへの対応が課題となっていた。また、退院調整の担当からも「せっかく退院させてもすぐに再入院してしまう方がいる」といった話を聞いていた。一方で介護領域では、主

写真５

治医意見書の多くに「心不全」の記載があるもの

多職種研修講師と世話人の、心不全に対する支援がケアプランに盛り込まれているものは少なかった。

〇具体的取り組み：R3 再入院予防検討部会でのグ

当初、「心不全」に対する支援の中心は「医療」

ループワークやケアマネジャーに対するアンケーのど真ん中であり、「介護」が介入する余地があ

ト調査→ R4 医療・介護職の多職種研修（写真５）、るのか、何か余計なことをしてしまって、逆に治住民向けの啓発講座、退院後短期集中予防サービ

療の阻害になってしまわないのかといった声もスと医療リハの連携あった。しかし、医療・介護人材の不足が懸念される中、少しでも医療リソースの負担を減らすた

３.「高齢者の保健事業と介護予防の一体的事業」

めに、介護も何か役立てないかと話し合った結果、〇きっかけ：保健部門である「いきいき健康課」が、地域の医師から「心不全の初発を防ぐことは難し

後期高齢者医療保険者から「高齢者の保健事業といかもしれないが、その後の再入院については、介護予防の一体的事業」の委託実施を打診され、介護の力が役立つのではないか」という声があがこれまで保健領域で実施されていた「疾病の重症り、取り組みについて検討することとなった。

化予防」と介護領域で実施されていた「介護予防」〇協議体（連携の場）：K 市民病院の内科医師・看をフレイル予防対策として統合していくことに護師、Y 病院の医師・MSW、Y 医院の医師、ケアマネジャー、地域包括支援センター、行政による心不全の再入院予防検討部会を設置。

なった。
〇協議体（連携の場）：各職能団体から推薦を受けた医師、歯科医師、管理栄養士、歯科衛生士と、〇経過：医療機関に対する敷居の高さは、多くの介地域包括支援センターに配置された理学療法士、護専門職が感じているが、急性期病院であるＫ市行政（保健領域・介護領域）によるフレイル予防民病院に対しては特にそうであった。しかし、グ対策推進会議を設置。

ループワークの中でざっくばらんに意見交換する〇経過：この事業は後期高齢者医療保険者からの委中で、K 市民病院の内科医師から、「今まで急性託事業として実施されることもあり、当初は「保期病院として、患者の治療だけを考えてきたので、健事業と介護予防の一体化」というよりは、「国在宅の介護職等の事を意識したことはなかった。

保保健事業と後期高齢者保健事業との一体化（国この会議で介護職に敷居の高さを感じさせていた保事業でしていた疾病の重症化予防を後期高齢者という事に気付かされた。
」等の声もあり、「人とにも実施する）」といった雰囲気が強く、高齢者して出会う」「自分事として考える」といった事のためというより、医療費の適正化を目指すことが実践される場となった。

が目的のように感じられていた。そのため、話がかみ合わないこともあったが、協議体で「人とし62（300） 地域医療Vol.60 No.3

介護予防・健康づくりに挑戦！て出会う」「自分事として考える」「とことん当事者目線で考える」を意識しながら「アクション」を話し合う中で、相互理解が進み、これまで保健事業と介護予防でそれぞれ実施してきた事業について互いの視点・工夫を取り入れながら、一体的に推進できる体制が構築されてきた。
〇具体的取り組み：R3 フレイル予防対策推進会議
で市の保健事業と介護予防の現状を共有、コロナ禍に対応できるオンライン講座をモデル的に実施したり、地域のサロンでのフレイル予防講座を実施（写真６）→ R4「いきいき健康課」が主となり実施していた疾病の重症化予防訪問時にフレイルチェックを実施、医療機関に健診受診時のフレイル予防事業の参加勧奨を依頼し、その結果をフィードバック、「長寿介護課」が主となり実施

写真６

自宅でのオンラインフレイル予防

しているケアプラン会議（ケアプランを多職種で検討するもの）に、薬剤師や理学療法士、管理栄ションを高め、さらに協働によって創り上げた具体養士、そして保健師といった医療職が参加し、こ的アクションの達成感が、さらなるモチベーションれまでの「必要な支援・サービスは何か」といっの向上につながっていた。

た視点の他に、「生活習慣改善や疾病の重症化予防」の視点を入れて実施。

コロナ禍における課題

しかし、
コロナ禍により、「出会うこと」「アクショ、ンを起こすこと」自体が難しくなる中で、このようにスパイラルアップしながら、活動がより良くなっていくといった流れが、停滞していくことを懸念している。

このように地域の住民や専門職と協働しながら、ボトムアップで事業を展開してきたが、コロナ禍におわりにおける多くの制限の中で、いくつか課題を感じている。まず、実際の対面での話し合いが難しいことで地域包括ケアを推進していく際には、多職種・多ある。コロナ禍になってから、オンライン会議等の機関での連携が重要となる。しかし、それぞれの知体制も整ったため、協議体等の開催にはそれほどの識やスキル、おかれている環境や意欲は必ずしも同支障はない。しかし、コロナ禍以前の話し合いを思じではない。今後、ますます後期高齢者が増え、医い出すと、むしろ休憩中や終了後の雑談から話が進療・介護専門職が不足していく中、介護予防や健康むといったことも多かったように思う。

づくりを充実し、地域包括ケアシステム構築を推進

また、モチベーションの維持にも課題を感じていしていくためには、地域の方から教えていただいた

る。これまで、「人として出会う」「自分事として考「人として出会う」「自分事として考える」「とことえる」「とことん当事者目線で考える」「アクションん当事者目線で考える」「アクションを起こす」のを起こす」という４つのプロセスの中で、新しい取４つのキーワードを意識したプロセスが役に立つのり組みを進めてきた。そのプロセスでは、大変なこではないかと考えている。とも多かったが、人として関わり合う中でモチベー

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