中間検査申請書の書き方『木造住宅２階建』を中心に作成しています

静岡県内に新築するご不明な点は担当者に御問い合わせ下さい。

（一財）静岡県建築住宅まちづくりセンター
20220401

申請にあたっては上記書類が整っているか事前にチェックの上、申請して下さい。

＜中間検査申請時に必要な書類等＞
提出書類

備

・ 中間検査申請書

考・第一面～第四面（基準法施行規則第４条の８第２６号様式）
・軽微な変更説明書及び変更図面（軽微な変更が生じた場合）・記載事項変更届の写し（記載事項変更手続きを行なった場合）

・ 確認済証の写し※1・中間検査合格証の写し

※2
・ 委

任状

計画変更を行った場合は計画変更の確認済証

中間検査が複数回の場合代理者による申請の場合（原本又はその写し）

・工事監理実施状況写真 申請書第四面の左欄工事監理項目ごとの写真（中間検査工程まで）（静岡県建築基準法施行細則第６条の 2）
・確認申請書の副本 当センター以外の確認の場合
・ 連絡担当者票

検査にお立会いいただけるご担当者の連絡先（会社名・氏名・TEL・FAX・携帯）、検査希望日を記載して下さい。
（スピカご利用の場合は不要）※窓口に用紙は用意してありますが、あらかじめ申請書の空欄等に必要事項を記入して頂くと、窓口での待ち時間が短くなります。

・ 返信用の封筒

中間検査合格証の郵送を希望される場合（送付先記載）※1 確認申請（計画変更）を当センターに提出している場合は不要。
※2 直前の中間検査を当センターにて行っている場合は不要。

＜検査日時の決定と立会いについて＞①検査申請提出の際、窓口にて検査員の氏名と連絡先を引受証に記載しお知らせします。
②引受証に記載された検査員に、直接ＴＥＬをして検査日時を調整して下さい。
③検査では、工事監理者等の立会いをお願いします。

第二十六号様式（第四条の八、第四条の十一の二関係）

中間検査申請書（第一面）
建築基準法第７条の３第２項又は第７条の４第１項（これらの規定を同法第８７条の４又は第８８条第１項において準用する場合を含む。
）の規定により、検査を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

申請日を記入して(一財)静岡県建築住宅まちづくりセンター
理事長

柳 敏幸

下さい

様

押印は不要

理事長は
柳 敏幸 になりました

令和０１年 ６月３０日となりました

申請者氏名

富 士 山太 郎

沼 津次 郎第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。
工事監理者氏名【検査を申請する建築物等】■建築物□建築設備（昇降機）□建築設備（昇降機以外）□工作物（昇降機） □工作物（法第８８条第１項）

該当する項目にチェ※手数料欄

ックを入れて下さい

※受付欄
令和
第係員氏名

※検査の特例欄
年

月

※検査欄

※決裁欄

※中間検査合格証欄

日

令和号

第ＳＰＩＣＡの場合は、・ 会社名
・ 氏名
・ 電話番号・ ＦＡＸ
・ 携帯電話番号・ 検査希望日を記入して下さい

係員氏名

年月日号

（第二面）
建築主、設置者又は築造主等の概要【１．建築主、設置者又は築造主】【ｲ. 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】 ﾌｼﾞｻﾝ ﾀﾛｳ【ﾛ. 氏名】富 士 山太 郎【ﾊ. 郵便番号】111-1111【ﾆ. 住所】 静岡県沼津市岡一色 816 番地の 1【ﾎ. 電話番号】 055-928-7005

原則、確認申請書と同様の記載をして下さい
記載漏れが無いかもう
一度確認を！
２名以上居る場合は第二面の別紙等で追加して下さい【２．代理者】【ｲ. 資格】（一級）建築士（ 大臣 ）登録 第 ７７７７７７７ 号【ﾛ. 氏名】沼 津次 郎【ﾊ. 建築士事務所名】（一級）建築士事務所 （静岡県）知事登録 第 (1)9876 号㈱沼津次郎一級建築士事務所【ﾆ. 郵便番号】111-1111【ﾎ. 所在地】 静岡県沼津市日本１丁目１－１【ﾍ. 電話番号】055-999-9999【３．設計者】（代表となる設計者）【ｲ. 資格】（一級）建築士（ 大臣 ）登録 第 ７７７７７７７ 号【ﾛ. 氏名】沼 津次 郎【ﾊ. 建築士事務所名】（一級）建築士事務所 （静岡県）知事登録 第 (1)9876 号㈱沼津次郎一級建築士事務所【ﾆ. 郵便番号】111-1111【ﾎ. 所在地】 静岡県沼津市日本１丁目１－１【ﾍ. 電話番号】055-999-9999【ﾄ. 作成した設計図書】 全ての設計図書（その他の設計者）【ｲ. 資格】（）建築士（）登録 第【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】（）建築士事務所 （）知事登録 第【ﾆ. 郵便番号】【ﾎ. 所在地】【ﾍ. 電話番号】【ﾄ. 作成した設計図書】

号号

記載事項変更届を提出している場合は、変更内容を反映させてください！

【４．工事監理者】（代表となる工事監理者）【ｲ. 資格】（一級）建築士（ 大臣 ）登録 第 ７７７７７７７ 号【ﾛ. 氏名】沼 津次 郎【ﾊ. 建築士事務所名】（一級）建築士事務所 （静岡県）知事登録 第 (1)9876 号㈱沼津次郎一級建築士事務所【ﾆ. 郵便番号】111-1111【ﾎ. 所在地】 静岡県沼津市日本１丁目１－１【ﾍ. 電話番号】055-999-9999【ﾄ. 工事と照合した設計図書】 全ての設計図書

（その他の工事監理者）【ｲ. 資格】（）建築士（）登録 第【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】（）建築士事務所 （）知事登録 第号号【ﾆ. 郵便番号】【ﾎ. 所在地】【ﾍ. 電話番号】【ﾄ. 工事と照合した設計図書】【５．建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）【ｲ. 氏名】【ﾛ. 勤務先】【ﾊ. 郵便番号】【ﾆ. 所在地】【ﾎ. 電話番号】【ﾍ. 登録番号】【ﾄ. 意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）【ｲ. 氏名】【ﾛ. 勤務先】【ﾊ. 郵便番号】【ﾆ. 所在地】【ﾎ. 電話番号】【ﾍ. 登録番号】【ﾄ. 意見を聴いた設計図書】【６．工事施工者】【ｲ. 氏名】長 泉三 郎【ﾛ. 営業所名】
建設業の許可（静岡県知事） 第 般(22)9999 号
長 泉 建 設 株 式 会 社【ﾊ. 郵便番号】111-1111
最新の許可番号を【ﾆ. 住所】 静岡県沼津市朝日町３番３号
記入して下さい【ﾎ. 電話番号】 055-988-8888【７．備考】【建築物等の名称又は工事名】
建築物の名称、又は工事名が決ま【名称のﾌﾘｶﾞﾅ】ﾌｼﾞｻﾝﾃｲｼﾝﾁｸｺｳｼﾞっている場合は記入して下さい【名称】
富士山邸新築工事

（第三面）
申請する工事の概要【１．建築場所、設置場所又は築造場所】確認申請書３面９【ｲ.地名地番】 静岡県沼津市富士山町１番１号と同じです【ﾛ.住居表示】確認申請書４面９－ロと同じです【２．工事種別】

計画変更確認があ【ｲ.建築基準法施行令第１０条各号に掲げる建築物の区分】 第 ３ 号
令和４年４月以降に当センタ
る場合はそちらの【ﾛ.工事種別】
■新築
□増築
□改築
□移転
ーで確認済証の交付した物件
番号等を記入して□大規模の修繕□大規模の模様替□建築設備の設置は西暦表記となります下さい【ﾊ.建築基準法第６８条の２０第２項の検査の特例に係る認証番号】【３．確認済証番号】

第 Ｒ３確認建築静建住ま００００１ 号【４．確認済証交付年月日】

令和 ０３年

７月 １日【５．確認済証交付者】 (一財)静岡県建築住宅まちづくりセンター 理事長 柳 敏幸
【６．工事着手年月日】

令和 ０３年

７月５日【７．工事完了予定年月日】

令和 ０４年２月 １０日

基準法第７条の４第１【８．特定工程】

項の規定により完了し【イ．特定工程】 屋根の小屋組工事及び構造耐力上主要な部分の軸組工事てから４日以内に検査【ロ．特定工程工事終了（予定）年月日】 令和０３年 ８月３０日
申請をして下さい【ハ．検査対象床面積】 199.00 ㎡【９．今回申請以前の中間検査】【イ．特定工程】（ 第（階数３以上となる物件につい【ロ．中間検査合格証交付者】 （【ハ．中間検査合格証番号】て、【８】～【10】欄の記入方（【ニ．交付年月日】

令和【10．今回申請以降の中間検査】

回 ）法は、次ページを参考にしてく年月日
ださい。（H28.10.01）（ 第【イ．特定工程】））
）
回 ）

（）

【ロ．特定工程工事終了年月日】 （）【11．確認以降の軽微な変更の概要】【ｲ.変更された設計図書の種類】配置図【ﾛ.変更の概要】合併浄化槽の位置の変更、間仕切壁の位置の変更

基準法施行規則第３条の２に【12．備考】規定する軽微な変更を行った
場合は記入して下さい。
項目が多い場合は、「別紙記載のとおり」として可補足：階数が３以上となる場合の注意点
平成 28 年 10 月 1 日に静岡県内の中間検査に関する告示が改正され、階数が３以上となる建築物について「基礎に鉄筋を配置する工事」が特定工程に追加されました。
下記注意点を参考に、各特定工程において中間検査申請を行ってください。
各階とも床面積 30 ㎡、延べ面積 90 ㎡の●１回目（基礎配筋時）３階建て住宅を想定した記載例です【８．特定工程】【イ．特定工程】 基礎に鉄筋を配置する工事

特定工程は【ロ．特定工程工事終了（予定）年月日】 令和０３年１０月２０日「基礎に鉄筋を配置する工事」【ハ．検査対象床面積】 30.00 ㎡【９．今回申請以前の中間検査】となります（ 第【イ．特定工程】回 ）検査対象床面積は「１階床面積」（【ロ．中間検査合格証交付者】 （【ハ．中間検査合格証番号】）（【ニ．交付年月日】

平成【10．今回申請以降の中間検査】（ 第 ２【イ．特定工程】）

年）
建方工事等の中間検査予定につ月 いての記載を忘れずに！！
日回 ）（屋根の小屋組工事及び構造耐力上主要な部分の軸組工事）【ロ．特定工程工事終了予定年月日】 （ 令和０３年１２月２５日 ）●２回目（建方工事時）【８．特定工程】【イ．特定工程】 屋根の小屋組工事及び構造耐力上主要な部分の軸組工事【ロ．特定工程工事終了（予定）年月日】 令和０３年１２月２５日
検査対象床面積は【ハ．検査対象床面積】 90.00 ㎡
木・S 造なら「1F～3F 延べ面積」

RC 造なら「1F+2F 床面積」
（ 基礎に鉄筋を配置する工事 ）となります【９．今回申請以前の中間検査】 （ 第 １ 回 ）【イ．特定工程】【ロ．中間検査合格証交付者】（（一財）静岡県建築住宅まちづくりセンター 理事長 柳 敏幸）【ハ．中間検査合格証番号】 （ 第Ｒ３確合建築静建住ま７７７７７号 ）【ニ．交付年月日】【10．今回申請以降の中間検査】【イ．特定工程】

令和０３年１０月２１日（ 第（【ロ．特定工程工事終了予定年月日】 （回 ）基礎配筋時の中間検査について）の記載を忘れずに！！

）建方工事等における中間検査の「手数料算定面積」は、基礎の配筋工事における中間検査を受けている場合はその面積を減じて算定しますが、「検査対象床面積」からは除かれません！！
「検査対象面積」と「手数料算定面積」で取扱いが異なりますのでご注意ください。

委

任状

【代理人】
【氏名】

沼津 次郎

【建築事務所名】（株）沼津次郎一級建築士事務所

上記の者を代理者と定め、下記の建築物について建築に関する法令の規定による申請手続を委任する。

【１．地名地番】 静岡県沼津市富士山町１番１号【２．主要用途】 一戸建ての住宅【３．工事種別】 ■新築

□増築

□改築

□移転

【４．委任事項】 ■確認（許可）申請手続■確認（許可）申請証受取■建築工事届提出■中間検査申請手続■中間検査合格証受取■完了検査申請手続■検査済証受取■取止・取下届提出■現場検査立会□風致地区内行為（許可）申請手続□住宅金融支援機構設計審査申請手続 □住宅金融支援機構現場検査申請手続□都市計画法第 53 条第 1 項の許可申請手続□その他

委任状の書式は特に決められていません！
令和０１年 ５月０１日

建築主が代理者（申請書第二面【2､代理者】）に委任したことが確認できるものを添付し【建築主】【氏名】

建築主等の押印についても特に決められていません！
※「私文書は、本人［中略］の署名又は押印があるときは、真正に成立したものと推定する。
」（民事訴訟法第 228 条第４項）という規定がありますので、押印を求めることを推奨します！

富士山太郎【住所】 沼津市岡一色 816 番地の 1

富士山てください。

センター別記Ｃ－３２号様式（Ａ４）

軽微な変更説明書
令和 ０１年 ６月 ３０日

下記について直前の（確認・中間検査）を受けた日以降に建築基準法施行規則第３条の２に該当する軽微な変更がありましたので説明書を提出します。
１．建築主氏名
建築・設置・築造場所

富士山 太郎沼津市

２．確認年月日

令和 ０１年 ５月 １日

３．確認番号等

建築物・昇降機・工作物

４．軽微な変更の概要

合併浄化槽の位置の変更、間仕切壁の位置の変更

５．添付図書リスト

第Ｈ３１確認建築静建住ま００００１号

配置図
平面図

ここに記載された図書の変更前と変更後を添付して下さい(注１)この説明書は検査申請書と一緒に提出してください。
(注２)４欄には軽微な変更の概要を項目ごとに箇条書きしてください。
(注３)５欄には添付図面等の名称と記載内容をまとめてください。
(注４)４、５欄において、内容が書ききれない場合は別添に記載してください。

（第四面）
工事監理の状況確認を行った部

計図書

設計図書の内容について設計者に確認した事項照合を行った設
照合内容

位、材料の種類等

照合方法

照合結果
（不適の場合には建築主に対して行った報告の内容）

敷地
擁壁
排水管・排水溝

高さ・形状・寸法
設置の状況
管径・接続状況

配置図

なし

現場で照合

適

主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料（接合材料を含む。）の種類、品質、形状及び寸法
主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料の接合状
況、接合部分の形状等

木材
コンクリート鉄筋
屋根・外壁材
金物類

材料・品質・規格
・寸法・種類・形状・材料

平面図
矩計図
伏図

なし

受入時及び工程終了時に現場にて照合

適

接合状況

矩計図
伏図

なし

現場で照合

適

建築物の各部分の位置、形状及び大きさ

基礎・土台・柱・筋交・壁・屋根・建築物・階段なし

工程終了時に現場にて照合

適工程終了時に現場にて確認

適

敷地の形状、高さ、衛生及び安全

構造耐力上主要な部分の防錆、防腐及び防蟻措置
及び状況

柱・梁・土台・基礎・屋根等

地面から 1m 以内の部分の木部
外壁の下地

位置・形状・寸法

防腐・防蟻措置の状況
防水措置の状況ｸﾛﾙﾋﾟﾘﾎｽは不使用

各階平面図
各階床伏図
配置図
立面図
矩計図

なし

特定天井に用いる材料の種類並
びに当該特定天井の構造及び施工状況
居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積
天井及び壁の室内に面する部分に係る仕上げの材料の種別及び厚さ
開口部に設ける建具の種類及び大きさ

特定工程までの内容を記述して下さい。

建築設備に用いる材料の種類及びその照合した内容並びに当該建築設備の構造及び施工状況（区画貫通部の処理状況を含む。
）
備考

備考欄の記載方法については次ページを参照ください。

令和４年４月１日より完了検査申請書及び中間検査申請書の第四面（工事管理状況）における注意書きに屋外直通階段の記載内容が追加されました。

令第 121 条の 2（屋外階段）の適用をうける直通階段がある場合には、当該直通階段が木造であるか否かを記載します。
また、当該直通階段が木造である場合には、当該直通階段に用いる材料の種類並びに当該直通階段の構造、防腐措置及び施工状況に関する照合内容、照合方法、照合結果について、併せて備考欄に記載してください。

【屋外直通階段が木造以外の場合の記載例】
備

考令第 121 条の 2 の規定の適用を受ける屋外直通階段：鉄骨造【屋外直通階段が木造の場合の記載例】
備

考令第 121 条の 2 の規定の適用を受ける屋外直通階段：木造・照合内容：材料の種類、構造、防腐措置、施工状況・照合を行った設計図書：立面図、矩計図
・設計図書の内容について設計者に確認した事項：なし
・照合方法：現場で照合・照合結果：適

なお、木造の屋外直通階段とは、すべての部材（仕上げ材等を除く。）が木材により構成される階段だけでなく、木造の屋外階段と鉄骨造の屋外階段を組み合わせた屋外階段や、建築物の木造部分との接合部を有する鉄骨造の屋外階段も含まれます。
詳しくは、国土交通省ホームページに掲載されております「木造の屋外階段等の防腐措置等ガイドライン」をご確認ください。

敷地の形状、高さ、衛生及び安全

主要構造部及び主要構造部
以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料（接合材料を含む。
）の種類、品質、形状及び寸法

主要構造部及び主要構造部
以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料の接合状況、接合部分の形状等

建築物の各部分の位置、形状及び大きさ

構造耐力上主要な部分の防錆、防腐及び防蟻措置及び状況

申請書第４面の内容を基に、特定工程までの写真を添付して下さい。