医療安全文化調査

活用支援

事例集 Vol.9「比べる」ことで、みえる、わかる、改善につながる～ベンチマークと部署間比較の活用～～山梨大学医学部附属病院の事例～

山梨大学医学部附属病院

医療の質・安全管理部
特任教授

荒神裕之

2000 年 3 月 琉球大学医学部医学科 卒業
同年 4 月 聖路加国際病院 外科系レジデント
2002 年 4 月 横浜市立港湾病院スポーツ整形外科
2004 年 4 月 早稲田大学大学院法務研究科入学､厚生中央病院整形外科
2008 年３月 同 卒業
2009 年 11 月 厚生中央病院院長補佐（医療安全管理室担当）

2013 年４月 東京医科大学

公衆衛生学分野（博士課程）2015 年４月 厚生中央病院

総合診療科（兼任）2019 年 1 月 山梨大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部 特任教授
現在に至る

【病院基本情報】
住所〒409-3898 山梨県中央市下河東 1110

病床数618 床

診療科

消化器内科、循環器内科、呼吸器内科、糖尿病・内分泌内科、腎臓内科、神経内科、リウマチ膠原病内科、血液・腫瘍内科、小児科、形成外科、精神科、第一外科（消化器外科、乳腺・内分泌外科）、第二外科（心臓血管外科、呼吸器外科、小児外科）、整形外科、皮膚科、麻酔科、脳神経外科、産婦人科、泌尿器科、眼科、頭頸部・耳鼻咽喉科、救急科、放射線治療科、放射線診断科、リハビリテーション科、歯科口腔外科、病理診
断科

平均外来患者数

1294 名/日（令和 3 年度）

職員数

1,687 名（非常勤を含む）

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2. 高度な医療安全管理体制

1. 病院概要

特定機能病院では、相次いだ医療事故の山梨大学医学部附属病院は、山梨県内の教訓を踏まえて、平成 29 年の医療法改正に唯一の特定機能病院として、高度な医療のより新たに高度な安全管理体制の構築が義提供、高度な医療技術の開発、高度な医療務付けられた。具体的には、医師、薬剤師のに関する研修が求められ、高度急性期医療専従リスクマネジャー配置や医療安全管理における山梨県内の最後の砦としての役割責任者の副病院長の配置、高難度新規医療を担っている。病床数は 618 床と新設国立技術・未承認新規医薬品担当部門の設置、医大学の平均的な規模を有し、年間の入院患療安全管理に関する外部監査委員会や医療者数 182,000 人余、外来患者数 314,000 人

安全に関する内部通報窓口の設置など、大余、平均在院日数 12.7 日（いずれも令和 3幅な安全管理体制の強化が図られた。当院

年度）である。令和 3 年度に就任した新病でも法令に準拠した医療安全管理体制の構院長が病院理念の全面的な見直しを行い、築に取り組み、現在では、担当副病院長を筆「すべての患者さんに安心を」の新たな理頭に、専従医師 1 名、兼任医師 3 名、専従念のもと、1.安全な医療、2.親身な笑顔、看護師 3 名、専従薬剤師 1 名、事務職員 4

3.先進的技術、4.一つのチームの４つの基名の人員と各種部門、小委員会で医療の質・本方針を掲げて日々の病院運営に取り組ん

安全管理部を構成し、広範な安全管理活動でいる。

を展開している（図１）。

図 1. 山梨大学医学部附属病院 安全管理体制組織図2

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改善活動の強化に乗り出した。TQM(Total

3．医療安全文化調査の意義

Quality Management)部門を設けていない

組織文化は、組織において意識的、無意識

当院では、医療の質・安全管理部が質改善活的な別に関わらず共有されている価値観や動の実働における中心的な役割を果たし、新行動様式、行動規範である。組織文化の醸成

たに「病院機能改善検討委員会」を設置して、は、生産性や組織の価値の向上などに資す機動的な質改善活動の組織体制を構築したることが期待されることから、近時、医療の（図２）。

領域においても注目されている。
中でも医療安全文化は、医療に従事する全ての職員が、患者の安全を最優先に考え、その実現を目指す態度や考え方、及びそれを可能にする組織のあり方であるとされ、その醸成を図ることが、医療チームの能力向上や、コミュニケーションエラーの減少、医療の質を高めることにつながるとして期待されている。

4．医療安全文化調査の取り組み

図 2. 病院機能改善組織図

医療の質・安全管理部では、2016 年か本組織体制に３つある特徴の１つである

ら毎年、米国 AHRQ（Agency for

病院機能改善検討委員会は、医療の質・安全

Healthcare Research and Quality）が開発

管理部門が主管しており、安全管理委員会した医療安全文化調査票（日本語翻訳版）と双璧をなす。委員長は病院長自らが務め、を用いた医療安全文化調査を実施し、自院質改善活動全般に関しての強力な決定権限の医療安全文化の実情把握に努めてきた。

を有している。２つめの特徴は、各診療科、参加病院とのベンチマーク結果では、2016部門にクオリティ・プラクティショナー

年以来、上位 75%タイルを超える上位に位（QP）と称する質改善活動の担当者を配置置しており、直近の 2020 年の結果では、したことである。安全管理体制では、各診療上位 10%に迫る勢いで、医療安全文化の経科、部門にリスクマネジャー（RM）を配置年的な上昇傾向を認めていた。内容の分析しているが、質改善活動においても同様の結果では、「医療安全の促進に関わる上司仕組みを設けて、ボトムアップ型の改善活の考え方と行動」が一貫して高いと評価さ動を策励した。３つめの特徴は、医療の質・れており、この背景には、2001 年の安全安 全 管理 部へ のク オリテ ィ ･マ ネジ ャー

管理部門の創設以後の病院長、看護部長な（QM）の配置である。専従医師、看護師、どの幹部が、安全管理部門担当を経ている薬剤師がいずれも評価機構が実施する医療ことがあると考えている。

クオリティ マネジャー養成セミナーを修了し、質改善活動の方法論や戦略を身につ

5．2021 年からの新たな取り組みけた。こうした組織体制を新たに構築して、当院では、2021 年に約 10 年ぶりとなる病医療安全文化の醸成に資する質改善活動を院機能評価の受審を決定し、病院を挙げた質始動した。
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握するという観点においては残念な状況で6．2021 年度調査の実施はあるが、一方で、従来に比べて参加強制の2021 年度の安全文化調査は、病院機能評圧力が低下した結果とみることもできる。

価の受審を契機に、評価機構が実施する医つまり、任意性が増したことで医療安全文療安全文化調査の活用支援への参加に変更化調査に関する組織構成員の認識の実態がした。この変更に伴い、従来は紙面調査であ反映したと考えられる。調査への継続的なったものがウェブ調査となった。ウェブ調協力が得られるためには、結果のフィード査は、紙面の配布や回収などの手間が削減

バックなど参加者にとっての参加意義が高でき、データをリアルタイムに把握するこまることが重要であり、今回の回答率の低とにもつながるので、機動的な質改善活動

下は、過去 5 年間の安全文化調査結果のフへの活用が期待された。

ィードバックが十分でなかったことの評価と考えられる。実際、過去 5 年間の結果は、7．回答率の大幅な低下

外部委託先が冊子としてまとめた結果のサ
一方、実際に調査を開始してみると、従来マリーを安全管理委員会の構成員や関係す調査に比べて回収率が低下することが明らる部門に配布するにとどまり、結果の活用かとなった（図３）。

は各人に任せられた状態になっていた。医療安全文化を評価してみることは、ベンチマークなどを通じて自院の位置づけを知るために意義深いことではあるが、漫然と繰り返しているだけでは意義が薄れてしまうことを本年度調査の回答率は如実に示したと考えられる。

９．ベンチマーク結果からの示唆

図 3. 2021 年度に実施した調査の概要

評価機構のシステムでは、病院規模を合わ

2016 年度から継続されてきた調査では、せてベンチマークの結果を得ることができ85-90%の回収率が得られていたが、2021る。従来調査と比較してベンチマークする

年度調査では、最初に設定した調査期間で医療機関の数は減少したが、規模や機能が43.4%と著明な低下となった。この要因と類似した医療機関とベンチマークできるのして、調査実施の通知が電磁的な掲示やメで、自院の医療安全文化の水準を適切に把ールで行われることで注意喚起が薄れた可握することにつながった。肯定的回答割合能性が考えられたため、第 2 次調査の期間のベンチマーク結果では、「出来事報告の件を再設定し、新たに紙面も用いて調査実施数」を除き、いずれも 75%タイル水準を満の周知を行った。この結果、約 67%まで回たしていた（図４）。一方で、これまで当院収率は改善したが、過去 5 年間の回収率のが行ってきた医療安全文化調査にはなかっ水準までには至らなかった。

た「出来事報告の件数」の項目が、25%タイ8．回答率の低下が示すものルを下回っていることが明らかとなった。
そこで、より詳細な検討を行うため、職種ご回収率の低下自体は、各診療科や部門にとの検討を行った（図 5-1 から 3）。

おける医療安全文化の状態をより正確に把4医療安全文化調査

図 4. 2021 年度調査のベンチマーク結果

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図 5-1 2021 年度調査のレーダーチャート（医師）n=140

図 5-2 2021 年度調査のレーダーチャート（看護師）n=618

図 5-32021 年度調査のレーダーチャート（コメディカル）n=210

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その結果、医師と看護師は、いずれもベン活用支援

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チマークの中央値を上回る水準であったが、10．職種別の分析結果

コメディカルではベンチマークを大幅に下当院では、肯定的回答割合だけでなく、従回っていた。当院では、2002 年からインシ来から行ってきたデータ分析の方法である

デントレポートシステムを電子化しており、 得点分布でも検討を行っている。独自に解
特にこの数年は経年的な増加傾向で 4500

析した職種別の総合得点の分布では、他の件／年を上回る報告が得られていたことか部門と比較して、栄養士・調理従事者、薬剤ら、大きな問題はないと判断していたが、今師と清掃員において低い傾向を認めた（図回の調査により、看護師を除くコメディカ６）。

ルに対する報告文化の必要性が示唆された。

図６．職種別の総合点による比較

そこで、各領域においても職種別の検7

医療安全文化調査討を行った。薬剤師を一例にとれば、人員配活用支援

事例集 Vol.9

方策についても今後の課題である。

置、部署間のチームワーク、院内の情報伝達

12．謝辞において他の職種に比べて低い傾向が認められた。この３つの領域に共通する事項は当院独自のデータ分析にあたり、多大なチーム医療である。従って、今回の医療安全ご協力を頂いた帝京大学大学院公衆衛生学

文化調査を通じて、薬剤師に対するチーム研究科の天笠志保講師に御礼申し上げます。

医療のトレーニングが、医療安全文化を醸成するための鍵であることが明らかになった。このように、院内の職種間の比較を行うことで、優先的に支援が必要な職種や必要となる支援の内容を明らかにすることができる。分析結果に基づくフィードバックと改善活動を行い、それらの介入の効果を改めて医療安全文化調査で測るという好循環を作っていくことが、医療安全文化を着実に醸成していくために必要である。

11．今後の課題「8．回答率の低下が示すもの」でも触れたが、結果のサマリーを手渡すだけでは十分なフィードバックとはいえない。当院では、評価機構のシステムに変更した本年度を契機に、独自の分析も加えて、優先的に支援が必要な診療科や部門から結果のフィードバックと介入を進めている。新型コロナウイルス感染症まん延の状況下において、学習機会の創出などに大きな支障が生じているが、質改善活動の枠組みも活用しながら、日常の診療や看護、業務の中での医療安2022 年 5 月発行

全文化の醸成に取り組んでいくことがこれ「医療安全文化調査からの挑戦であると考えている。また、これ

活用支援」

活用事例集 vol.9まで当院が実施してきた経年的調査結果を発行：踏まえたデータ活用に関してはまだ途に就(公財) 日本医療機能評価機構いたばかりである。今後、データ活用の方向〒101-0061

性を探っていきたいと考えている。最後に、東京都千代田区神田三崎町 1-4-17

本調査では、各回答者から自由記載欄への東洋ビル意見の記入が散見される。医療安全文化のTEL：03-5217-2320(代)

醸成に関して、有益な意見もみられること/03-5217-2326(評価事業推進部)

から、これらの質的データの集約や活用の8