改定の目的
統合版評価項目V4.0の運用実績を踏まえ、より円滑で質の高い審査を行うために、小規模な改定を行う

1

改定の方針
1. 項目内容の大幅な変更は行わない
2. 重複する項目の整理・統合、及び順序の変更・移動をする
3. 原則として項目数は増やさない
4. 第2・4・5領域の、ケアプロセス部分について一体的に審査をすることとし、新第4領域を組織評価、新第5領域をケアプロセス評価に再編成する
2

1

領域の構成と領域別評価項目数＜V4.0からV5.0への推移＞

3

項目数

領V4.0
V5.0

域
1〜61〜6

大7255

中
178
162

小577
532

領域

大中

小V4.0
V5.0

1〜81〜88163

204
188654608
42

第２，４，５領域間の項目移動【V４.０】

４. 診療の質の確保
４.１〜４.１５ （組織・運営）
４.２０〜４.３１ （プロセス）
５. 看護の適切な提供
５.１〜５.３ （組織・運営）
５.１０〜５.２０ （プロセス）
２. 患者の権利と安全の確保
２.２の一部、２.４.１、２.７.２（プロセス）（説明と同意、安全確保、感染対策の実際）

上記以外（組織・運営）【V５.０】

・新第４領域医療提供の組織と運営
・新第５領域医療の質と安全のためのケアプロセス
・新第２領域
患者の権利と安全の確保

V5.0の領域
1. 病院組織の運営と地域における役割
2. 患者の権利と安全確保の体制
3. 療養環境と患者サービス
4. 医療提供の組織と運営
5. 医療の質と安全のためのケアプロセス
6. 病院運営管理の合理性
7. 精神科に特有な病院機能
8. 療養病床に特有な病院機能63

V5.0 医療提供の組織と運営の評価＜第4領域 概要＞

7

4. 医療提供の組織と運営
4.1 診療部門
4.2 看護部門
4.3 薬剤部門
4.4 臨床検査部門
4.5 病理部門4.6 画像診断部門
4.7 放射線治療部門
4.8 輸血・血液管理部門
4.9 手術・麻酔部門

4.10 中央滅菌材料部門
4.11 集中治療室
4.12 救急部門
4.13 栄養部門
4.14 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ部門
4.15 図書室機能
4.16 診療録管理部門
4.17 訪問サービス
4.18 外来部門
84V5.0 第4領域 各大項目内の構成
組織体制
改善
システム

各部門においても教育訓練評価する

業務
プロセス
9（例1） 4.8 輸血・血液管理部門
4.8.1 輸血・血液管理部門の体制が確立している
4.8.1.1 輸血・血液管理部門に必要な人員と施設・設備・機器が確保されている
4.8.1.2 輸血・血液管理業務に必要な教育・研修が実施されている

4.8.2 輸血・血液部門が適切に運営されている
4.8.2.1 輸血業務についての方針・手順が確立している
4.8.2.2 輸血業務の安全対策や手順を改善する仕組みがある
105（例2） 4.9 手術・麻酔部門
4.9.1 手術・麻酔部門の体制が確立している
4.9.1.1 手術・麻酔部門に必要な人員が確保されている
4.9.1.2 手術・麻酔部門に必要な施設・設備・機器が整備されている
4.9.1.3 手術室の運営委員会が開催されている
4.9.1.4 手術・麻酔部門に必要な教育・研修が実施されている
4.9.1.5 手術・麻酔部門の安全を確保する体制が確立している
11（例2） 4.9 手術・麻酔部門
4.9.2 手術・麻酔部門が適切に運営されている
4.9.2.1 手術・麻酔の実施手順が確立している
4.9.2.2 病院感染を軽減させる具体的な感染対策がとられている
4.9.2.3 手術・麻酔部門の業務を改善する仕組みがある

126

V5.0 ケアプロセスの評価＜第5領域 概要＞

13

ケアプロセス項目の再編成について【V4.0】
4.20~31 適切な診療活動の展開（ケアプロセス）
5.10~20 適切な看護活動の展開（ケアプロセス）
2.2.2
患者の立場を配慮して説明がなされている
2.4.1
患者の安全を確保するための重要な手順が各領域で具体的に確立している
2.7.2
院内感染のリスクを低減させる具体的な感染対策がなされている【V5.0】［第5領域］
医療の質と安全のためのケアプロセス
147

5.医療の質と安全のためのケアプロセス
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8

病棟における医療の方針と責任体制
入院診療の計画的対応
患者に関する情報の収集と伝達評価[アセスメント]と計画 （全体の流れ）ケアの実施 （各論の流れ）
ケアプロセスにおける感染対策
診療・看護の記録
病棟での環境と薬剤・機器の管理
15

V5.0 第5領域の構成「アセスメントと計画」を通して全体の流れを評価し、具体的なケアの「実施」は各論で評価、「説明と同意」「医療安全確保」「病院感染対策」の具体的手順・プロセスも問う。
全体の流れ
アセスメントと計画各論の流れ（アセスメントと計画）

ケアの実施

検査

投薬

栄養

手術・・・・
麻酔

・・・

168

5.4 評価（アセスメント）と計画（全体の流れ）〔5.4.1〕 評価（アセスメント）が適切に行われ、計画が立てられている〔5.4.2〕 計画は、患者の十分な参加の上で作成されている〔5.4.3〕 計画の見直しと修正が適切に行われている17

5.5 ケアの実施（各論の流れ）〔5.5.1〕入院生活が適切に支援されている〔5.5.2〕診断的検査は、評価と計画を経て、確実・安全に実施されている〔5.5.3〕適切な評価と計画を経て、投薬・注射は確実・安全に実施されている〔5.5.4〕適切な評価と計画を経て、輸血・血液製剤投与は確実・安全に実施されている〔5.5.5〕手術・麻酔が確実・安全に実施されている〔5.5.6〕栄養管理と食事指導が適切である〔5.5.7〕リハビリテーションが確実・安全に実施されている
18

9

5.5 ケアの実施（各論の流れ）〔5.5.8〕安全確保のための身体抑制が適切に行われている〔5.5.9〕患者にとって苦痛で不快な症状や疼痛等の症状緩和に努めている〔5.5.10〕緊急時の対応が適切である〔5.5.11〕療養の継続性が適切に確保されている〔5.5.12〕終末期ケアが適切に行われている〔5.5.13〕患者の逝去に適切に対応している
19

ケアプロセス領域（説明と同意）【V4.0】2.2.2 患者の立場を配慮して説明がなされている【V5.0】
入院についての説明がなされ、患者が理解し同意したかを確認している〔5.2.1.3〕
患者・家族に適切に計画が説明され、同意を得ている〔5.4.2.2〕
侵襲を伴う検査を行う場合、十分説明した上で同意を得ている〔5.5.2.1〕
患者に対して、輸血等に関する説明が行われ、同意が得られている〔5.5.4.2〕

手術・麻酔について十分な説明がなされ、同意が得られている〔5.5.5.2〕
その他、リハビリテーション〔5.5.7.2〕 、身体抑制〔5.5.8.3〕 、退院〔5.5.11.2〕など
2010ケアプロセス領域（安全確保）【V4.0】2.4.1 患者の安全を確保するための重要な手順が各領域で具体的に確立している【V5.0】
検査は確実・安全に実施されている〔5.5.2.2〕
確実・安全な処方が実施されている〔5.5.3.3〕
確実・安全な投薬が実施されている〔5.5.3.4〕
確実・安全な輸血等が実施されている〔5.5.4.3〕
手術・麻酔が安全に実施されている〔5.5.5.3〕
リハビリテーションが安全に実施されている〔5.5.7.3〕
安全確保のための身体抑制の適用基準が明確である〔5.5.8.1〕
21など

ケアプロセス領域（感染対策）【V4.0】2.7.2 院内感染のリスクを低減させる具体的な感染対策がなされている【V5.0】 5.6.1 ケアプロセスにおける感染対策
正しく手洗いがなされている〔5.6.1.1〕
手袋・防護具・ガウンを適切に着用している 〔5.6.1.2〕
感染経路別予防策に基づいたバリアプリコーション（隔離方法）を実施している〔5.6.1.3〕
抗菌薬を適正に使用している〔5.6.1.4〕
針刺し・切創、血液・体液汚染等についての対策を実している〔5.6.1.5〕※第4領域においても下記の部門で感染対策について確認する［臨床検査部門］［手術・麻酔部門］［集中治療室］［外来部門］ 2211