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3
記入見本を参考に申請書を作成しましょう。

こちらでは、「 補修 」の申請書の記入の仕方を確認します。「建築・購入」で申請される方は、申請の手引き［建築・購入］用を参照ください。

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１５

申請書の記入方法[表紙]

申請書の記入方法について（1） 表紙提出の必要はありませんが、申請上の注意事項が記載されています。
記載されている内容を確認した上で、申請書を作成してください。

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申請書の記入方法[申請書１/５枚目]（２） 申請書１/５枚目：申請書類チェックシート■ 申請書類のチェックシートです。申請書類が揃っているかを確認してください。
また、必ず申請書の表紙として申請書と一緒に提出してください。

記入見本①1123456728910311121314154- 38 -

申請書の記入方法[申請書１/５枚目]

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記入方法①
記入にあたって■ 必ず黒のボールペン（消えないペン）で記入してください。
■ 記入内容の訂正は、訂正箇所を二重線で消し、訂正印を押してください。（訂正印がない場合は受付けできません）

訂正の例

印
間違えた記入■ 押印は、実印以外の認印、スタンプ式ネーム印でも可能です。
電子印鑑は使用できません。
■ 提出された申請書類は返却できませんので、申請書類はコピーを取り保管してください。

1

申請書類の種別(原本またはコピー) を確認してください。
■ 提出いただく書類は「原本」または「コピー」の種別の指定があります。
用意いただいた書類の種別に、誤りがないかどうかを、必ず確認してください。

2

提出前に申請に必要な書類が揃っていることを確認し、チェックをしてください。
■ 申請書(1/5～5/5枚までの5枚)が揃っていることを確認して、❶ にチェックをしてください。
● 被災住宅の所有者と補修工事の発注者が異なる場合や補修工事の発注者が複数名の場合で、共同申請する方は、別紙 ➊「【補修】共同申請者申告書 」があることを確認して ➋ にチェックをしてください。
● 分離発注など工事請負契約が複数の場合は、別紙 ➋「【補修】工事請負契約が複数の場合の工事確認書」があることを確認して ➌ にチェックをしてください。
・複数の補修工事の発注者が、複数の工事施工者と契約している場合は、別紙 ➊と別紙 ➋の両方を提出する必要があります。
■ ➍ から ➓ までの添付書類は、申請されるすべての方に提出いただく書類です。
すべて揃っているかを確認し、チェックをしてください。

3

被災住宅の所有者が死亡または行方不明の場合には、⓫ と ⓬ および ⓭の書類があることを確認してください。(該当しない場合は提出不要)
・「【補修】被災住宅所有者との関係確認書」(P32参照)は、住まいの復興給付金事務局のホームページからダウンロードするか、この申請の手引きの書式を使用してください。

4

親孝行住宅再建支援の場合には、⓮ と ⓯ の書類があることを確認してください。(該当しない場合は提出不要）
・「親孝行住宅再建支援申出書」(P35参照)は、住まいの復興給付金事務局のホームページからダウンロードするか、この申請の手引きの書式を使用してください。

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申請書の記入方法[申請書２/５枚目]（３） 申請書２/５枚目■ (代表)申請者の情報を記入していただく申請書です。
■ 手続代行者が申請する場合は、(代表)申請者に加え手続代行者の情報も記入してください。

記入見本②5678910- 40 -

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申請書の記入方法[申請書２/５枚目]

記入方法②5

申請書を作成した日を記入してください。

6

申請書の同意事項（申請書の７枚目）をお読みになり同意の上、(代表)申請者（補修工事の発注者）本人が記名・押印してください。
■ 以下の添付書類に記載されている氏名と同じであることを確認してください。
・補修した被災住宅に居住している申請者の「住民票の写し」（P26参照）
・被災住宅の補修工事請負契約書（P28参照）■ フリガナも必ず記入してください。
■ 補修工事を複数の者で発注し、共同で申請する場合には、１名を代表申請者とし、本人が記名・押印するとともに、氏名記入欄の下にある「補修工事を複数の者で発注しており、共同で申請する場合」にチェックをしてください。チェックをした場合は、別紙 ➊「【補修】共同申請者申告書」(P56～59参照)も記入してください。
■ 押印は、実印以外の認印、スタンプ式ネーム印でも可能です。電子印鑑は利用できません。

7

補修工事を行った被災住宅の住所を記入してください。
■「り災証明書等」(P23参照)に記載されている住所と同じであることをご確認ください。
原子力災害による避難指示区域等内にある住宅の場合は、被災住宅の住所を記入してください。
■ 住所は省略せずに記入してください。
共同住宅等の場合は、建物名、部屋番号も必ず記入してください。
■ 住まいの復興給付金事務局からの通知書等は、 10 で指定していない場合、この住所に送付されます。

8（代表）申請者の電話番号を記入してください。
■ 申請内容の確認等のため連絡する場合がありますので、日中に連絡が取れる電話番号を記入してください。

9（代表）申請者の生年月日を記入してください。
■「住民票の写し」(P26参照)に記載されている生年月日と同じであることをご確認ください。

10 (代表)申請者に対する住まいの復興給付金事務局からの通知書等の受取先として、 7 の補修した被災住宅の住所以外を指定する場合のみ記入してください。
■ 7 と同じ場合は記入不要です。
■ 住所は省略せず、建物名、部屋番号も必ず記入してください。

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申請書の記入方法[申請書２/５枚目]

記入見本②

❶❺ ❷❸

❹

❻

11- 42 -申請書を作成する

申請書の記入方法[申請書２/５枚目]

記入方法②

11 (代表)申請者および共同申請者から申請の委任を受けた手続代行者がいる場合のみ記入してください。

■ (代表)申請者本人が申請する場合には、以下 ➊～➏ の記入は不要です。
■ 行政書士でない者が、給付金申請書作成の対価を得ることは行政書士法に違反することとなります。
■ 記入漏れがあった場合は、(代表)申請者に連絡を取らせていただく場合があります。

➊ 手続代行者が所属する事業者の名称を記入してください。
・ご家族など、個人が手続代行を行う場合は、記入不要です。

➋ 手続代行者が所属する事業者の支店・事業所などの名称を記入してください。
・ご家族など、個人が手続代行を行う場合や支店・事業所などがない場合は、記入不要です。

➌ 手続代行者本人が記名してください。
・事業者が手続代行を行う場合は、担当者本人が記名してください。
・申請内容の確認などで、住まいの復興給付金事務局より不備等の連絡をする場合は、ここに記入された手続代行者宛に行います。

➍ 手続代行者の電話番号を記入してください。
・申請内容の確認のため連絡する場合がありますので、日中に連絡が取れる電話番号を記入してください。

➎ 手続代行者（個人または担当者）の印鑑を押印してください。
・押印は、実印以外の認印、スタンプ式ネーム印でも可能です。
電子印鑑は使用できません。

➏ 手続代行者が所属する事業者の支店・事業所などの住所を記入してください。
・ご家族など、個人が手続き代行を行う場合は、郵送物を受け取ることができる住所を記入してください。
・住所は省略せずに記入してください。
・共同住宅等の場合は、建物名、部屋番号も必ず記入してください。
・書類に不備があった場合など、住まいの復興給付金事務局より書類を郵送する場合に使用します。

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申請書の記入方法[申請書３/５枚目]（４） 申請書３/５枚目■ 補修した被災住宅について記入していただく申請書です。
■ 添付書類を参考に記載する項目があるため手元にご用意の上、記入してください。

記入見本③12❶13❷1415- 44 -

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申請書の記入方法[申請書３/５枚目]

記入方法③12 補修した被災住宅の所有者に該当する項目にチェックをしてください。
■ 申請書2/5枚目に記入した(代表)申請者の氏名 6 が、被災時点の被災住宅の所有者と同じ場合には、上段の「(代表)申請者氏名と同じ」にチェックをしてください。
異なる場合は下段「(代表)申請者氏名と異なる」にチェックをして、別紙 ➊「【補修】共同申請者申告書」(P56～59参照)も記入、提出してください。
・被災時点の被災住宅の所有者が死亡または行方不明の場合、別紙 ➊ の記入は不要ですが、別途「【補修】被災住宅所有者との関係確認書」(P32,および書式集参照)等、申請書1/5枚目に記載されている3点の書類を提出してください。
・被災時点の被災住宅の「不動産登記における建物の登記事項証明書」(P24参照)の権利部(甲区)で所有者を確認してください。

13 不動産登記で確認できる被災時点の被災住宅の床面積を記入してください。
■ 不動産登記の表題部に記載のある、建物の床面積の合計を ➊ に記入してください。マンション等の共同住宅の場合は、専有部の床面積を記入してください。
■ 不動産登記の表題部「①種類」
で住宅に加えて店舗等の記載がある店舗併用住宅、事務所併用住宅等の場合は、住宅部分のみの床面積を ➋ に記入してください。
・住宅、店舗のように複数の用途がある場合、不動産登記に、それぞれの床面積は記載されていませんので、ご自身で図面等から計算してください。(次ページ参照)

14 被災住宅の種別にチェックをしてください。
■ 東日本大震災による被害が生じた住宅の「り災証明書等」をお持ちの方は、り災証明書等に記載されている「被害の程度」と同じ項目にチェックをしてください。
■ 原子力災害による避難指示区域等内に住宅がある方は、「原子力災害による避難指示区域等内にある住宅」にチェックをしてください。

15 補修工事の契約を締結した工事施工者の情報を記入してください。
■ １つの契約で補修工事を行った場合は、「１つの契約で補修を実施」にチェックをして、その事業者名と担当者名、担当者連絡先を記入してください。
その下段には、補修工事契約書に記載されている契約日と補修工事を行った工事施工者から引渡しを受けた日を記入してください。
■ 同一の工事施工者と複数回の補修工事を行った場合は、「複数の契約で補修を実施」にチェックをして、別紙➋「【補修】工事請負契約が複数の場合の工事確認書」(P60,61参照)に、補修工事毎に契約日、引渡日、消費税率、工事金額を記入してください。
■ 複数の工事施工者と補修工事を行った場合は、「複数の契約で補修を実施」にチェックをして、別紙➋「【補修】工事請負契約が複数の場合の工事確認書」(P60,61参照)に補修
工事毎の施工者名、担当者、連絡先、契約日、引渡日、消費税率、工事金額、そして合計金額を記入してください。

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申請書の記入方法[申請書３/５枚目]

記入方法③＜参考＞ 床面積の記入参考例■ 建物の不動産登記の表題部「①種類」が「居宅」の場合種類が「居宅」の場合は、申請書の ア に床面積の合計を記入。
イへの記入は不要です。

94 00

記入不要

■ 建物の不動産登記の表題部「①種類」に居宅以外(居宅・車庫や居宅・店舗等)が含まれる場合
種類が「居宅・車庫」の場合は、申請書のアに登記に記載されている床面積の合計を記入。
5848

107 00
1階：58.47㎡
うち車庫20㎡

87 00

2階：48.53㎡

図面等で確認できる１階の車庫分(20㎡)を除いた床面積と２階の床面積の居宅部分合計を イ に記入します。

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申請書の記入方法[申請書３/５枚目]

記入方法③■ 表題部で、居宅部分と附属建物(車庫等)の床面積が別々に記載されている場合登記に記載されている「居宅」のみの床面積合計を申請書の ア に記入。
イ への記入は不要です。

144 98

記入不要- 47 -

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申請書の記入方法[申請書４/５枚目]（５） 申請書４/５枚目■ 給付申請額と給付金の情報を記入していただく申請書です。
■ 添付書類を参考に記入する項目があるため手元にご用意の上、記入してください。

記入見本④1617❷❶

181920- 48 -

申請書の記入方法[申請書４/５枚目]

申請書を作成する

記入方法④16 住宅部分の床面積を記入してください。
■申請書の3/5枚目「③補修した被災住宅情報」の床面積 ア に記入した床面積を記入してください。
店舗、事務所、車庫、倉庫等、住宅以外の用途を含む場合は イ に記入した床面積を記入してください。

17 契約時の消費税率と、り災状況等にチェックをしてください。
■ ➊ は、補修工事を契約した時点の消費税率にチェックをしてください。
・消費税率が5％の契約は給付対象とはなりません。ご注意ください。
・複数回の補修工事で、消費税率が混在する場合は、契約の日付が一番古い契約書に記載のある消費税率にチェックをしてください。
■ ➋ は、り災証明書等に記載されている「被害の程度」と同じ項目にチェックをしてください。
原子力災害による避難指示区域等内に住宅がある方は「原子力災害による避難指示区域等内にある」にチェックをしてください。

18 不動産登記で確認できる被災時点の被災住宅の床面積と、り災状況に応じた給付単価を掛けた額を計算して記入してください。
■ 16 で記入した床面積と、17 の ➋でチェックをした給付単価を掛けた額を A に記入してください。
千円未満切捨てとなります。

例ア✔

：90.00(㎡)✔
901,380(円)124,200(円)（千円未満切捨て）

124

A ：124,000(円)19 実際に支払った補修工事費の税込金額を記入してください。
■ 領収書(P29参照)に記載されている工事金額の税込金額を消費税率に応じた記入欄に記入してください。
・消費税率が8％適用期間に行った補修工事と10％適用期間に行った補修工事がある場合にはそれぞれの消費税率に応じた記入欄に記入してください。

××××年×月×日

・補修工事を複数回行った場合は、その合計金額を記入してください。

20

実際に支払った補修工事費の税抜金額を記入してください。
■ 領収書に消費税額や税抜金額の記載その金額を記入してください。

￥4,320,000
収入印
紙がある場合には、■ 領収書に記載がない場合には、(消費税率8％の税込金額)1.08、または(消費税率10％の税込金額) 1.10で計算して記入してください。

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内訳
税抜金額

4,000,000消費税額等（８％）
320,000

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申請書の記入方法[申請書４/５枚目]

記入見本④212223- 50 -

申請書の記入方法[申請書４/５枚目]

申請書を作成する

記入方法④

21 実際に支払った消費税増税分を記入してください。
■ 20 で記入した税抜金額に、契約時の消費税率の増税分(消費税率8％適用期間は、消費税率10％適用期間は、 0.05)を掛けた金額を記入してください。
1円未満切捨てとなります。

例

0.03

消費税率8％適用期間に1,458,000円の補修工事、10％適用期間に2,420,000円の補修工事をした場合の計算例

1 458 000

1 350 000

40 500150
2 420 000

2 200 000

110 000

22 実際に支払った消費税の増税分に相当する額を記入してください。
■ 21 で計算した消費税増税分の金額を B に記入してください。
■ 補修工事を消費税率8％と10％の適用時期に行った場合は、その合計を記入してください。
千円未満切捨てとなります。

23A●「被災住宅の床面積と、り災状況に応じた給付単価を掛けた額」とB●「実際に支払った補修工事費の消費税の内、増税分に相当する額」

それぞれに記入した金額を比べて、少ない方の金額を「給付申請額」に記入してください。

例
申請書に記載した A と B に記入した金額を確認して、「給付申請額」の記入欄に、少ない方の金額を記入します。
右図の場合、金額の少ない B の120,000円を記入します。

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申請書の記入方法[申請書５/５枚目]

申請書を作成する（６） 申請書５/５枚目■ 給付金の振込口座等の情報を記入していただく申請書です。
■ 添付書類を参考に記載する項目があるため手元にご用意の上、記入してください。

記入見本⑤24➊❷➌- 52 -

申請書を作成する

申請書の記入方法[申請書５/５枚目]

記入方法⑤1624

給付金の振込先を記入してください。

■ 申請書(2/5枚目)の(代表)申請者本人名義の口座のみ、指定することができます。
(法人や家族名義の口座は指定できません。)■ 口座情報は正しく記入してください。
記入を間違えると、入金できないことがあります。
通帳の口座情報が確認できる面を見ながら記入してください。
■ 特に [口座名義人]欄を記入の際は、申請書に記載されている「『口座名義人』欄の記入方法について」をよくお読みください。

➊ ≪ゆうちょ銀行以外の金融機関の口座を指定する場合のみ記入≫
指定する口座の金融機関コードと金融機関名および支店コードと支店名を記入してください。
・金融機関名・支店名は漢字書きで「○○銀行」「△△支店」まで記入してください。

➋ ≪ゆうちょ銀行以外の金融機関の口座を指定する場合のみ記入≫
預金種別を選択し、口座番号および口座名義人を記入してください。
・預金種別が [④ その他] の場合は預金種別の内容を記入してください。
・口座番号は、右詰めで記入してください。
・口座名義人はカナ書きで、記入してください。
(申請書5/5枚目の「口座名義人(カナ表記)」の記入上の注意を参照)➌ ≪ゆうちょ銀行の口座を指定する場合のみ記入≫
記号、番号および口座名義人を記入してください。
・番号は、右詰めで記入してください。

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申請書を作成する

申請書の記入方法[同意事項]（７） 同意事項
給付申請に係る重要な内容が記載されています。
申請する前に、必ずお読みください。申請書を提出される場合は、同意事項に同意されたものとみなします。この書類は提出不要です。

25

25 (代表)申請者または共同申請者(手続代行者を含む)に同意していただく事項※必ずお読みください。

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- 55 -

申請書を作成する

申請書の記入方法[別紙➊]（８） 別紙➊ 【補修】共同申請者申告書
被災住宅の所有者と補修工事の発注者が異なる場合など、共同で申請をする必要がある場合に提出する書類です。
申請書2/5枚目の「(代表)申請者氏名」で「補修工事を複数の者で発注しており、共同で申請する場合」、または申請書3/5枚目の「補修した被災住宅の所有者」で「(代表)申請者氏名とと異なる」にチェックをした場合に提出してください。(該当しない場合には提出不要です。)

記入見本⑥262728- 56 -

申請書を作成する

申請書の記入方法[別紙➊]記入方法⑥■ 申請書の同意事項をお読みになり、同意の上、必ず代表申請者および共同申請者本人が記名・押印してください。記名・押印することにより、共同申請者は代表申請者に給付金の申請および給付金の受領を委任し、代表申請者はそれを受任することになります。
(委任の解除については、速やかに「住まいの復興給付金事務局コールセンター」までご連絡ください。P68参照)■ 1枚の書式に書ききれない補修工事の発注者がいる場合には、この書式をコピーしてください。
■ 共同申請の場合、補修した被災住宅に居住していない場合は申請できません。
ただし、親孝行住宅再建支援の場合は申請可能です。別途「親孝行住宅再建支援申出書」(P35参照)を、住まいの復興給付金事務局のホームページから書式をダウンロードするか、この手引きの書式を使用してください。

26 被災住宅の所有者本人が記名・押印してください。
■ 被災住宅の所有者が複数の場合には、1名のみ記名・押印してください。
■ 被災住宅の所有者が死亡または行方不明の場合は、記名・押印は不要ですが、別途「【補修】被災住宅所有者との関係確認書」(P32,および書式集参照)等、申請書1/5枚目に記載されている３点の書類を提出してください。

27 被災住宅の所有者の生年月日を記入してください。
28 補修工事の発注者のうち、給付金の申請および受領を代表して行う方の情報を記入してください。

■ 申請書2/5枚目の「①(代表)申請者情報」に記入した「氏名」、「生年月日」と同じことを確認し、「補修した被災住宅への居住の有無」にチェックをしてください。 氏名は、代表申請者本人が記名・押印してください。
また、「実際に支払った補修工事費の税込合計」の欄には、代表申請者が支払った補修工事費の税込合計額を記入してください。

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申請書の記入方法[別紙➊]

申請書を作成する記入見本⑥➊➋➌➍

2930- 58 -申請書を作成する申請書の記入方法[別紙➊]

29 補修工事の発注者が複数の場合は、共同申請する補修工事の発注者情報を記入してください。

■ 補修工事の発注者の２～４には、＜実際に支払った補修工事費の税込合計＞欄 ➊ に、共同申請者が実際に支払った工事金額(税込)の合計を、適用を受けている消費税率の欄に記入してください。
＜氏名＞欄 ➋ には、住民票等で確認できる氏名を本人が記名・押印してください。
＜生年月日＞欄 ➌ には、住民票等で確認できる生年月日を記入してください。
＜いずれかにチェック ＞欄 ➍ には、補修した被災住宅に居住しているか、居住していないか、該当する方にチェックをしてください。
■ 一人の補修工事の発注者が、補修工事を複数回発注した場合は、行った補修工事費を合算した金額を記入してください。
・補修した被災住宅に居住していない場合は、申請できません。ただし、親孝行住宅再建支援で申請される場合は申請可能です。その場合は、別途「親孝行住宅再建支援申出書」(P35,および書式集参照）を記入し、被災住宅の所有者との続柄を証明する書類と共に提出してください。
・被災住宅の所有者である親(父母・祖父母等)が居住するため、その住宅を子(子や孫等)が補修工事の発注者となり、補修(親孝行住宅再建支援)する場合、その子は補修した被災住宅に居住していなくても、実際に支払った工事費の税込合計に含むことができます。
・この記入用紙に書ききれない補修工事の発注者がいる場合、この書式をコピーし共同申請者２の欄から記入してください。

30 実際に支払った補修工事費の税込合計を記入してください。
■ 補修工事の発注者が実際に支払った補修工事費の税込金額の合計を記入してください。
■ 申請書4/5枚目「④給付申請額」の「実際に支払った補修工事費の消費税の内、増税分に相当する額」 B がおよびC-1C-2 と同じであることを確認してください。

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申請書の記入方法[別紙➋]

申請書を作成する（９） 別紙❷ 【補修】工事請負契約が複数の場合の工事確認書
分離発注や複数回補修工事を行った場合など、複数の補修工事を行った方が提出する書類です。
申請書3/5枚目の「契約を締結した工事施工者」で、「複数の契約で補修を実施」にチェックをした場合に提出してください。（該当しない場合には提出不要です。）

記入見本⑦3132
33
➊
➋➌

36

37

34

35- 60 -申請書を作成する

申請書の記入方法[別紙➋]

記入方法⑦31

申請者の氏名を本人が記名してください。
■ 共同申請の場合は、代表申請者本人が記名してください。

32

最後に行った補修工事の引渡日を記入してください。

33

契約書に記載されている工事を行った工事施工者の情報を記入してください。
■ ➊は事業者名、➋ は担当者の氏名、➌ はその担当者の連絡先を記入してください。
・担当者名が不明の場合、➋ は記入不要です。

34

補修工事の契約日を記入してください。
■ 工事施工者と取り交わした、「補修工事の工事請負契約書」に記載されている契約日を記入してください。

35

引渡しを受けた日を記入してください。
■ それぞれの工事が完了したことを補修工事の発注者と工事施工者が、お互いに確認した日を補修工事の引渡日としてください。

36

実際に支払った補修工事の税込金額を、適用を受けている消費税率の欄に記入してください。
■ 同じ補修工事施工者でも、適用されている消費税率が異なる時に、それぞれ補修工事を発注した
場合は、消費税率8％適用時の工事と10％適用時の工事を別々に記入してください。
■ 確認書類として添付していただく領収書と同じ金額であることを確認してください。

■ 以下、工事施工者２～６までは、各工事施工者毎に上記 33 ～ 36と同様に、各工事毎の契約書で確認できる情報を記入してください。
■ 1枚の書式に書ききれない工事施工者がある場合には、書式をコピーして「工事施工者１」の欄から記入してください。

37

実際に支払った補修工事費の税込金額の合計金額を記入してください。
■ 申請書4/5枚目「④給付申請額」の「実際に支払った補修工事費の消費税の内、増税分に相当する額」で記入した

C-1およびC-2と同じことであることを確認してください。

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