別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of JapanFor applicant, part1

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY
法

務大臣

殿

写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 21 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birthYearMonthDay

Family name

Given name3 氏 名
Name

4 性 別

男 ・ 女

5 配偶者の有無

有 ・ 無

Sex

Male/Female

Marital status

Married / Single

6 職 業

7 本国における居住地

Occupation

Home town/city

8 住居地
Address in Japan

9 電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

10 旅券

Cellular phone No.

(1)番 号

Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年月日

Year

Month

Day

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期間の満了日

年月日

Date of expiration

Year

MonthDay

12 在留カード番号
Residence card number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Desired length of extension( It may not be as desired after examination.)

14 更新の理由
Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan / overseas)） ・ 無

Yes ( Detail:)/No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birthNationality/Region

同居の有無
Residing withapplicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/ school

在 留 カ ー ド 番 号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 16 for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 P ("Student")

17 通学先(1)名 称For extension or change of status

Place of study

Name of school(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

（18及び19は在留資格変更許可申請又は進学若しくは転学の場合に記入）(Fill in 18 and 19 in case of applying for a change of status, going to a higher school or changing your school)

18 修学年数 （小学校～最終学歴）

年Total period of education (from elementary school to last institution of education)
19 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present schoolYears(1)在籍状況□ 卒業

Registered enrollment□ 在学中

Graduated□ 大学院 （博士）DoctorMaster□ 高等学校

□ 中学校

□ 中退

Temporary absence□ 大学院 （修士）

Senior high school□ 休学中

In school□ 大学
Bachelor□ 小学校

Junior high school(2)学校名Withdrawal□ 短期大学□ 専門学校Junior college

College of technology□ その他 （Elementary school）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月

年月

Date of graduation or expected graduation

YearMonth

Name of the school20 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when you study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))□ 試験による証明 Proof based on a Japanese Language Test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名Organization

期間：年月から年

月 まで

Period fromYear

MonthtoYearMonth□ その他
Others21 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the following when you study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名Organization

期間：年

月から年

月 まで

Period fromYearMonthtoYear

Month22 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃等全てについて記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担
Self円□ 在外経費支弁者負担円

YenSupporter living abroadYen□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan□ その他円OthersYen円□ 奨学金円YenScholarshipYen(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円□ 外国からの送金
Carrying from abroad

Yen（携行者携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

Remittances from abroad） □ その他
Others円
Yen円
Yen(3)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記載すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名Name

②住 所

電話番号

Address

Telephone No.

③職業 （勤務先の名称）

電話番号

Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Telephone No.

円
Yen

申請人等作成用 ３Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 P ("Student")

For extension or change of status(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 22(1) is supporter living abroad or Japan)□夫□妻

Husband□父Wife□ 兄弟姉妹□母Father□ 祖父

Mother□ 祖母

Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / SisterUncle / Aunt□ 友人・知人の親族□ 養父Grandmother□ 養母

Foster fatherFoster mother□ 受入教育機関□ 友人・知人

Educational institute

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 22(1) is scholarship)* multiple answers possible□ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （） □ その他 （Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundationOthers）
有・無

23 資格外活動の有無

Yes / NoAre you engaging in activities other than those permitted under the status of residence previously granted?

有の場合は，(1)から(4)までの各欄を記入（複数ある場合は全て記入すること）※任意様式の別紙可
Fill in (1) to (4) when your answer is "Yes". (Give the information for all of the companies if the applicant works for multiplecompanies)*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

(1)内 容Type of work(2)勤務先名称

電話番号

Place of employmentTelephone No.

(3)週間稼働時間時間(4)報 酬

Work time per week

Hour(s)Salary24 卒業後の予定 Plan after graduation□帰 国円 （ □ 月額 □ 日額 ）YenMonthlyDaily□ 日本での進学

Return to home country

Enter a school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

25 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan(Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school)(1)氏 名(2)本人との関係

NameRelationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

26 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名

Legal representative (in case of legal representative)Name(2)本人との関係
Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form
年月日YearMonthDay

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(legal representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者(1)氏 名Name

Agent or other authorized person(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.