平成29年度

厚生労働省老人保健健康増進等事業

高齢者施設等と訪問看護事業所との連携の実態及び看護の提供に関する調査研究事業

高齢者住まいにおける訪問看護サービス利用のすすめ～訪問看護ステーションと上手に連携しよう！～

住宅型有料老人ホーム、多くのサービス付き高齢者向け住宅は、介護保険上は、通常の自宅と同じであり、訪問看護を利用できます。医師・看護師がいない高齢者向け住まいでの生活を継続するために、外部から訪問看護を活用することを積極的に検討しましょう。
高齢者住宅・施設における訪問看護の活用イメージ

本ガイドの対象

介護保険
医療保険

住宅型有料老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅の多く

委 託 契 約＆医療保険
医 療 保 険のみ

訪 問 看 護ステーション

ケアハウスの多く

認知症対応型共同生活介護（グループホーム）

通常の自宅と同じ（原則看護職員配置なし）

医療連携体制加算（一般型）特定施設入居者生活介護（介護付きホーム）
介護付有料老人ホーム
常勤看護職員1以上の指定を受けたサービス付き高齢者向け住宅
配置あり
指定を受けたケアハウス
等
末期の悪性腫瘍のみ

介護老人福祉施設（特養）
短期入所生活介護（ショートステイ）

非常勤医師・常勤看護職員1以上の配置あり

この活用ガイドは、平成29年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業「高齢者施設等と訪問看護事業所との連携の実態及び看護の提供に関する調査研究事業」の成果物の一つです。訪問看護ステーション向けの「高齢者施設等と訪問看護ステーションとの連携ガイド」も合わせてご覧下さい。
連携ガイド

https://www.zenhokan.or.jp/wp-content/uploads/shiseturenkei-guide.pdf

一般社団法人

全国訪問看護事業協会

TEL 03-3351-5898
https://www.zenhokan.or.jp/wp-content/uploads/shiseturenkei.pdf

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外 部 から 訪 問 看 護 を 活 用 す るメリット
外部から訪問看護を活用することで以下のメリットがあります。

MERIT 1
◆看護職員の配置されていない高齢者住まいにとって、ご本人が希望する場所で生活を継続できるよう、医療と生活の両側面から支援可能な訪問看護は重要な役割を果たします。
※一部、管理費・基本サービス費で看護職員を配置している高齢者住まいもあります。

入 居 相 談 時から、訪主治医に相談してよ

住まいのスタッフは、問看護の必要性を考いか迷うようなことで入 居 者にとって家 族え、ご家族に提案するも、訪 問 看 護 師はとのような存在。
ちょっとようにしている。ても相談しやすく、心したことでも共 有し、強い味方。

入 居 者をみんなで支えられる。

住 ま い スタッフ

住 ま い スタッフ

訪問看護師

MERIT 2
◆住まいスタッフと訪問看護師が一対一の関係として役割分担をしながら、入所者ごとにきめ細やかな支援を継続することができます。
ある入居者は介護職

訪 問 看 護 師 が 、訪 問

訪問看護師から足のには心を開いてくれな

前に最近の様子を聞

むくみについて教えていが、医療職である訪いてくれて、訪問後にもらって、介護職が食

問看護師が週1回1一声かけてくださるの事や水分量に気を使っ時間援助することで、で、連携が取りやすい。て本人に声かけを行う

落ち着かれて生 活さことができた。
うまく連れている。

携できている。

住 ま い スタッフ

住 ま い スタッフ

住 ま い スタッフ

MERIT 3
◆医療と介護の連携により、利用者の状態を包括的に捉え、重度者や医療ニーズのある入居者にも安心して対応できます。
介護職では病状変化を見主治医を中心に、訪問連 絡 は 、主 治 医 には逃したり、対応しきれないこ看護師と連携すること

訪 問 看 護 師 から、ごとがあるが、訪問看護師ので、馴染みのある住ま家族には住まいスタッ「気付き」で、主治医につないの中で安心して看取フから、などと分 担しいでくださる。
この前は、帯ることができた。ている。

状疱疹に気付いて、薬をすぐに出してもらえた。

住 ま い スタッフ

住 ま い スタッフ

訪問看護師

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外 部 の 訪 問 看 護 と の 連 携 の ポイント
高齢者住まいと外部の訪問看護との連携にあたって、高齢者住まいが配慮すべき点、工夫などを考えます。

訪問看護の必要性の判断、入居者・ご家族との相談●入居前の時点で、住まいが提供する基本サービスの内容と、外部から訪問看護等の介護保険サービスも利用できること、特に、これまで利用していた事業所のサービスを入居後も継続利用できることを十分に説明します。

訪問看護の利用開始

入居者または家族からケアマネジャーに相談
ケアマネジャー・訪問看護ステーション・主治医とサービス担当者会議等で情報共有、取り決め●サービス担当者会議等に高齢者住まいのスタッフも参加し、ケアマネジャーや訪問看護師、主治医と情報共有します。
●訪問看護ステーションと訪問時の情報共有の進め方、緊急時のルール、家族対応、主治医との連絡調整など、必要事項を取り決めることも重要です。ただし、必ずしも全てを事前に定めておく必要はなく、入居者や現場の状況に応じて、柔軟に取り決めを行います。

訪問時の情報共有の進め方●訪問時の様子について訪問看護ステーションから情報提供を受けるとともに、高齢者住まいの訪問看護との 連 携

スタッフからは訪問時以外の日常的な状況について情報提供します。

緊急時のルール●訪問看護ステーションの緊急連絡先について共有し、緊急時の対応フローを取り決めておきます。

家族対応、主治医との連絡調整●家族への専門的な説明や助言、主治医との連絡調整なども訪問看護ステーションに依頼することができます。

状態変化時の対応●訪問看護ステーションから受けている情報提供に基づいて、日常的なケアの中で関係者間で状 態 変 化・
看 取り期

話し合いを行うなどして、対応やケアの見直しを検討します。
●緊急時は訪問看護ステーションに相談します。入居者の状態等を訪問看護師が主治医に報告・相談できるように、高齢者住まいのスタッフからの入居者に関する情報提供が重要です。

看取り期●本人への緩和ケア、医療処置、主治医を含めた多職種連携の調整や家族の精神的援助など、訪問看護ステーションからの支援を積極的に活用します。

訪問看護のサービス提供内容例●医療職による病状の観察、気付きから早期に主治医につなげる●リハビリテーション●点滴等の医療処置の管理・実施●排せつコントロール●加齢に伴い不安を抱える入居者に対する精神的援助●家族の意思決定支援●疾病・治療等に関する説明●ターミナルケア

サービスの内容は様々です。利用時には訪問看護ステーションと提供内容について相談します。

等

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訪 問 看 護とは
訪問看護は、訪問看護師等が療養生活を送っている方の住まいに訪問して看護を行うサービスです。

◆本人や家族の思いに沿った在宅療養生活の実現に向けて、専門性を発揮し、健康の維持・回復等、生活の質の向上（QOLの向上）ができるよう、予防から看取りまで支えます。

◆サービスの提供時間帯は原則として日中の対応となります。多くの訪問看護ステーションでは、24時間の電話相談や必要時には緊急訪問看護を提供できる体制を整えています。

※訪問看護に関する詳細は、全国訪問看護事業協会ホームページの「訪問看護とは？」をご覧下さい。
URL https://www.zenhokan.or.jp/nursing_1/

訪問看護の仕組み◆訪問看護サービスには介護保険対象の訪問看護と医療保険対象の訪問看護があります。

介護保険の場合医療保険の場合

介護給付

予防給付

要介護5
要介護4
要介護3
要介護2
要介護1

要支援2
要支援1

居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）（1）要支援・要介護者のうち◯厚生労働大臣が定める疾病等の方◯特別訪問看護指示書が交付された場合◯精神科訪問看護指示書が交付された認知症以外の精神疾患患者（2）非該当者
要支援・要介護に該当しない方（3）要介護認定未申請の方（4）64歳までの医療保険加入者と家族

地域包括支援センター

かかりつけ医（医師の訪問看護指示書）

訪問看護ステーション◆介護保険による訪問看護には、利用回数の上限はありませんが、支給限度額があり、限度額の上限は利用者の要介護度に応じて変わります。

◆訪問看護を必要とする利用者は、その他の介護サービスも併用することを考えると、訪問看護は週に1～2回程度の利用が一般的です。

◆利用料の具体例：週1回“60分”の訪問看護を利用した場合（1単位＝10円の地域）
816単位×4回×10円＝32,640円

1割負担の方は3,264円、2割負担の方は6,528円の自己負担となります。

協力：高齢者住まい事業者団体連合会
公益社団法人全国有料老人ホーム協会

一般財団法人サービス付き高齢者向け住宅協会

一般社団法人全国介護付きホーム協会

一般社団法人高齢者住宅推進機構