介護予防・健康づくりに挑戦！
第51回

当院の言語聴覚士が参画する３歳児健診の活動結果と症例から得た課題について～Withコロナ時代に向けて～
徳島県・三好市国保市立三野病院
言語聴覚士

藤原香穂理
短時間の関わりの中、「問題なし」「構音のみ要観察」

はじめに「言語発達、聴覚、行動面等で要観察」「精密」の４段階で判定していく。保護者にはスクリーニングの結果

当院のある三好市三野町は、徳島県西部に位置してや実施場面での様子などを伝え、「精密」と判定するいる。四国４県の市町村の中では最も面積が大きい市

ようであれば、二次健診や言語訓練、療育などの説明であるが、山間部で讃岐山脈と四国山脈に囲まれておも行っている。もちろん、その場で保護者の困り感やり、市域の９割近くが非可住地という環境である。

不安に思うことなどにもお答えするようにしている。

2019年度には人口が２万5,568人、合計特殊出生率はまた、健診後のカンファレンスにも同席し、結果や情1.53％で、人口減少と少子化は三好市においても課題報の共有、対策、アドバイス内容、今後の方針など、となっている。そのような環境にある当院に言語聴覚ディスカッションを行っている。

士（以下、ST）が勤務するようになり、2019年で10年STが３歳児健診に関わるようになり、スクリーニンとなった。2012年度より三好市の健診事業に言語発達、グという基準が出来たことで、ふるい分けがしやすく聴覚機能のスクリーニングを行う目的で、当院のSTがなった。そのため、保健師間で判断の差が少なくなっ関わっている。地域の子どもたちが健やかに発育・発たと、保健師からSTが関わることへの評価をいただい達できるように保健師と連携をとり、国保直診病院のた。また、今までは発達面が主であった視点が、STがSTとして取り組んできたことをまとめ、報告する。

関わったことで保健師からも言語発達や構音の発達に対しても意識が向けられるようになったと伺ってい健診事業での言語聴覚士の活動内容

る。STだけでなく多職種が関わることで、専門的な視点も多くなり、３歳児健診がますます意義のある事業

１．三歳児健康診査（以下、３歳児健診）になっていると考える。

三好市の３歳児健診には医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、栄養士、保健師、言語聴覚士とさまざま２．二次健診な職種が関わっている。その中でSTは「ことばの確認」

３歳児健診や５歳児相談（当市は保健師により訪問と称し、認知面、聴覚、抽象理解、概念（比較・色・にて実施している）で問題が疑われるお子さんを対象数）、構音、質問応答の項目をスクリーニングしていとし、保護者の希望があれば個別で実施している。二る。個室で個別にて実施し、可能な場合は母子分離を次健診に関しては、当院のSTだけでは難しいため、他した状態で行い、母子分離状態の評価も行っている。

院のSTにも依頼し、お力添えをいただいている。

また、同席している保健師とともに、個別の状態での集団健診の場面とは異なりゆっくり時間を確保し、行動面（視線・課題への集中・反応速度・落ち着きの精査としてそのお子さんに合わせた発達検査を施行状態）の観察も行っている。

し、保護者の困り感の聴取、検査の説明や今後へのア

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ドバイス等を行っている。それまでのスクリーニング内している。保護者の理解と希望があれば構音検査をなどとは違い、標準化されている検査を用いるため、実施し、言語訓練の必要性の有無やアドバイスなどを得意な部分、苦手な部分、お子さんの困っているであ個別で行っている。構音検査を行う際には、読み書ろう内容、今後についてより具体的な話ができるため、きの獲得に重要な音韻操作能力も合わせて評価を行

言語訓練や療育、専門医の受診に繋がりやすい。もちっている（写真）。

ろん、これまでやその後の保健師による手厚い関わりによるところが大きいことは明白なことである。

４．言語発達に関する相談「健診でことばが遅いと指摘があった」「保育所の先３．構音の二次健診生に発達がゆっくりだと言われた」「３歳なのに単語５歳児相談においてスクリーニングの実施、保護しか話さない」など、悩んだり不安を抱えている保護者や先生の問診から、全般的な発達には問題ないお者から、希望があれば言語発達に関する相談も受けて子さんにも構音操作の未熟さにより未熟構音が認めいる。保護者の希望に合わせて健診会場で行ったり、られることが多々ある。そのようなお子さんについ直接病院へ来院してもらい行ったりと、育児と仕事でては、保健師より結果の説明と構音の二次健診を案

忙しい保護者が気軽に相談し、不安な思いを解消できるよう臨機応変に対応するよう努めている。

集計結果のまとめ2012年度から2019年度の７年間における３歳児健診の集計結果をまとめる。
１．３歳児健診の受診率
対象月に受診した児は合計82.4％であった。対象月
写真 構音の二次健診には受診出来なかったが、対象月以降に受診した児を合わせると93.6％であった（図１）。厚生労働省の報告

図１ 三好市の３歳児健診の受診率

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地域医療 69（193）図２「ことばの確認」における判定結果の割合によると、受診率が92～95％（2013年度～2017年度）であることから、三好市の受診率は平均的であると考える。

図３ 当院受診に繋がった児の内訳

２．初診時の検査結果
初診時の結果より、構音以外は特に問題なしと判断した。実施した検査内容は以下の通りである。
（１）田中ビネー知能検査Ⅴ

２．
「ことばの確認」のみの判定結果の割合

ＣＡ５：０ ＭＡ５：２「問題なし」が６％、「構音のみ要観察」が52％、「言IQ103 知能区分92～107

語発達、聴覚、行動面等で要観察」が30％、「精密（２）絵画語彙発達検査（PVT‐R）（二次健診、療育、言語訓練などが必要）」が10％、ＣＡ５：０ ＶＡ６：１「児による拒否で実施困難」が２％であった（図２）。

評価点SS13（平均の上）（３）新版構音検査

３．当院の受診に繋がった児
３歳児健診の直後、もしくは保健師による相談後に当院の受診に繋がった児は7.1％であった。受診に繋が音の置換（k→t、r→d、kj→tj）
一貫性のない音の誤り、音の歪み（＋）
、触覚過敏（＋）

った7.1％の内訳は、「構音のみ要観察」22人、「言語発達、行動面で要観察」20人、「精密」18人、「拒否し実施困難」５人であった（図３）。

３．訓練経過訓練開始当初は機能性構音障害に対してアプローチを実施していた。訓練開始から９か月経過したころ、実際に当院の言語訓練に繋がった１症例

母親より「縄跳びが跳べずに困っている」という困り感を聴取したため、運動発達について評価を行った。

１．症例紹介初診時５歳０か月の男児で、乳児期の運動発達は平均、３歳児健診時の結果は「構音のみ要観察」の判定

そこで訓練時間を延長し、体幹や上下肢を使う全身運動と、縄跳びの練習をこれまでの訓練内容に追加することにした（図４）。

であった。母親より、『発音がおかしい』というお悩みで言語訓練を希望され、来院された。

４．運動発達チェック
当院には小児の運動面を評価できる評価スケールが70（194）地域医療

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図４ 訓練経過なかったため、運動発達チェックリスト（松原2012）

また、構音に関して音の置換や歪みは残存していた。

を使用し、全身運動を訓練に取り入れる前と１年後にこれらのことから、発達性協調運動障害の疑いがあるチェックし、比較を行った。のではないかと考えられた。

運動発達チェックリスト（松原2012）は「姿勢制御」

その後半年は訓練を継続し、進級と同時に定期的な「移動運動」「操作運動」「協調運動」の４つの領域か言語訓練は終了となった。終了時点では、運動発達にら発達段階に応じた３段階（０～２点）で評価できる関して大きな変化はない状態であったが、構音の誤りようになっている。松原の本来の利用目的とは異なるに関して音の歪みが若干残存する程度まで軽減した。

が、個体での前後比較をするためにチェックリストとして利用した。

今後の課題

加点方式で、「姿勢制御」は10点中３点から１点へ、「移動運動」は10点中５点から３点へと変化があった。

１．３歳児健診について実際に姿勢制御や体幹の安定性は図れ、転びにくくな３歳児健診の受診率93.6％のうち、「要観察、要精ったり、上半身を回旋しても姿勢が安定しているなど、密などフォローが必要な児」は42％、「構音に関して生活面でも変化が認められていた。

フォローが必要な児」は52％、「良好」は６％であっその反面、「操作運動」と「協調運動」は変化がな
く、運動のぎこちなさ、不器用さは顕著なままで、協調運動が苦手であることに変化はなかった（図５）。

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た。フォローが必要な児と構音のフォロー児の94％のうち、7.1％の児が当院への受診に繋がっていた。
健診事業に関わるようになり、小児の外来患者数は

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図５ 訓練実施前後における運動発達チェックの比較増えており、当院への受診割合が合計7.1％という結園や保育園へ出向いて、保護者や園の先生の困ってい果は少ないように感じた。考えられる理由に、①構音ることへの具体的なアドバイスも含めた、言語発達面フォロー児も含めた割合のため、正常構音を獲得してへのフォローを手厚く行えるような、横の連携も必要対象から外れている児が多く存在するということが要であると考える。

因であると考える。また、②３歳児健診時にすでに医２．症例について療機関や療育施設など、対応済みの児がいることも考

今回紹介した症例は継続して関わるにつれ、協調運えられた。加えて、③三好市の地理や当院の立地など、動の苦手さと構音の未熟さの残存が明確になってき物理的なデメリットにより、定期的な受診が難しい児た。発達性協調運動障害の疑いがある本症例をまとめがいることが理由として考えられた。ていく中で、健診は通過した児の中にも、後に問題が当院は三好市の最も東に位置しているため、受診に明らかになる児がいることを改めて認識した。

１～２時間を要する地域があり、通院後、保育園や学

今回は構音の未熟さがあり、医療機関に繋がったこ校に戻ることが難しく、保護者に関しても仕事上の都とで、運動面の問題が露呈されたが、そうでなければ合があり、通院自体が負担となるご家族もあるからだそのままになっていた可能性がある症例であると危機と感じている。このような対象に対して、三好市の事感を感じた。運動の協調性に関してのスクリーニング業として保健センターや各支所にSTが出向いて言語や問診は、現在の健診事業では実施されていない現実訓練を行うなど、地域に合わせて具体的な対応を検討があるため、発達性協調運動障害など運動に関する発していくことが今後の課題であると考える。

達障害もチェックできるシステムづくりが必要である

また、３歳児健診や二次健診などで要観察となる児は増えているため、このような要観察の児には、幼稚72（196）地域医療と感じた。
2020年度より「ことばの確認」で行うスクリーニン

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グの中に、手指と発声発語器官の随意運動の項目を試

好市のような山間部で、子どもたちの医療・療育サー験的に追加している。まだ、要観察や精密の判断基準

ビスなど資源が少ない地域では、言語発達だけでなくには含めてはいないが、今後検討していけたらと思っ運動発達に介入する必要がある。また、保健師や幼稚ている。

園・保育園の先生、地域の民間施設などと繋がりを深また、小児の理学療法や作業療法の受入れ口が遠方

め、地域の子どもたちやご家族が安心して成長・子育という地域性もあるため、当院でも理学療法や作業療てが出来るよう、フォロー体制とさらなるシステムの法の訓練が受けられるように今後体制を整えつつ、構築を検討していく必要がある。

STであっても運動に対して基本的な対応が出来るよ

さらに、昨今のコロナ禍でさまざまな集まりの場がう、知識と技術の獲得が必要であると身に染みている。

中止となったり、密になる場を避けたりと、孤立している保護者も増えているのではないかと思われる。今まとめ

後もしばらくは続くであろう「withコロナ」の時代に合わせた方法を検討することも、必要不可欠であろう

国保直診病院に所属するSTは、地域の子どもたちと考えている。のために活動する場は幅広くある。特に当院のある三Vol.59 No.2

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