BASE
DogTrainingSchool

BASE Dog Training School 犬のほいくえん・ようちえんご利用申込書・同意書
ご記入日

年月日

大切な愛犬をお預かりするために、重要な書類となります。利用規約をご確認の上、ご記入いただけますよう、よろしくお願いいたします。

●飼い主様 ご記入欄

BASE

フリガナ

飼い主のお名前Dog Training School
身分証明書の種類

BASEご住所
DogTrainingSchool〒

電話番号（ご自宅）・免許証・保険証・その他

特定 No.
緊急連絡先（携帯電話）

株式会社ベースドッグトレーニングスクール●（新住所）〒337-0041 埼玉県さいたま市見沼区南中丸八幡 307 番 21 号●（現住所）
〒337-0044 埼玉県さいたま市見沼区上山口新田 69 201●大宮駅からバス 15 分 「上山口」停前●営業時間 9:00 〜 18:00 ※時間要相談●定休日 日曜・祝日●訓練／保管 指令保保動 第 276 号

BASE www.base-dts.co.jp
DogTrainingSchool

TEL/FAX. 048-688-8304 / 080-3348-0859

連絡可能なメールアドレス（PC・携帯）LINE ID
フリガナ

ご本人以外の緊急連絡先 お名前

続柄 ご家族

緊急連絡先（携帯電話）

メールアドレス

どのようにして弊社を知りましたか？ ・ご近所 / 通りがかり

・Web・ その他（）

・SNS(FB/ Blog/Insta) ・ご紹介（ご紹介者名）●ご愛犬について
フリガナ

犬のお名前

犬種

毛色 白・黒・茶・レッド（）体重年kg

生年月日

西暦

月日 （お食事についてアレルギー 無 ・ 有 （内容：お薬について有／ 1 日

排泄について室内（トイレシーツ） ・ 屋外のみ

性別 ♂ ・ ♀
歳））

回 （朝・昼・夜） ・ 無

錠剤・粉薬・カプセル・点眼薬・点耳薬・軟膏・その他【備考】

日常のお散歩について

有 ・ 無【備考】ご愛犬の性格

愛想がいい・怖がり・気が強い・攻撃的【備考】

かかりつけの動物病院名

電話番号

犬のほいくえん・ようちえん

お預かり規約同意書

以上の規約に同意の上、署名いたします。

株式会社

ベースドッグトレーニングスクール

代表取締役鬼澤穣次殿

私は、貴社の犬のほいくえん・ようちえんを利用するにあたり、説明を受け、その内容について十分理解いたしました。
犬のほいくえん・ようちえん依頼をする事に付いて、私の自由意志に基づいて同意します。
飼い主様

御署名
氏名

代理人様

西暦㊞

年月日

ペット名

御署名
氏名

㊞

●ワンちゃんの写真を当社ホームページ、Facebook、BLOG 等へ掲載をご許可いただけますか？

（株）ベースドッグトレーニングスクール代表取締役 鬼澤穣次／園長 上地亜衣

〒 337-0041 埼玉県さいたま市見沼区南中丸 307 番 21 号 TEL/FAX 048-688-8304（はいwww.base-dts.co.jp・いいえ）

犬のほいくえん・ようちえん ご入園規約・同意書

BASE

株式会社ベースドッグトレーニングスクールでは、皆様に安心してご利用いただくため、最後までよくお読みいただきご理解いただいた上、ご署名をお願いしています。同意書にご署名いただいた飼い主様のわんちゃんのみお預かりさせていただきます。

DogTrainingSchool

■利用規約

BASE
第１項

ご利用条件について・弊社専用の健康診断書を動物病院にてご記入いただきご提出ください。
Dog Training School
・完全室内飼いの子のみお預かり可能です。
・１歳以上の子は去勢・避妊が必要となります。
（※病気や繁殖などで未だな場合はご相談ください）
BASE DogTrainingSchool
第２項

ご利用詳細とお支払いについて・受入頭数に限りがありますので、ご予約の際はお早めにお願い致します。
・ご入園初日にて回数のお支払いをお願いしております。
・回数は２ヶ月有効期限となります。回数が余った場合は繰越が出来ません。
・単発登園の場合はご登園日にお支払いください。
・18:00 以降の延長料金は当日にお支払いください。
・予定変更・キャンセル料については、以下の通り頂戴致します。
ご登園予約日の７日前までにご連絡をいただければ無料です。
７日以内の場合は回数料金１回分の 50％、当日の場合は回数料金１回分消費または 100％を現金にてお願い致します。
・コース料金につきましては、いかなる場合でもご返金は致しかねます。

株式会社ベースドッグトレーニングスクール●（新住所）〒337-0041 埼玉県さいたま市見沼区南中丸八幡 307 番 21 号●（現住所）
〒337-0044 埼玉県さいたま市見沼区上山口新田 69 201●大宮駅からバス 15 分 「上山口」停前●営業時間 9:00 〜 18:00 ※時間要相談●定休日 日曜・祝日●訓練／保管 指令保保動 第 276 号

BASE www.base-dts.co.jp
DogTrainingSchool

TEL/FAX. 048-688-8304 / 080-3348-0859

第３項

送迎について・半径 10Km 圏内は送迎可となっております。
（チケットの場合：￥550・現金の場合：￥660 ＜片道＞）
・お迎えの時間につきましては、時間指定が可能です。
（別途￥275）ただし、お送りの時間指定は、お受けしておりません。
・ご希望の方は、前日 12 時までにご連絡をください。

第４項

ご登園時の持ち物
・健康診断書（有効期限１年）
・普段食べているご飯、トリーツ（おやつ）・ハウス（ハードクレート）・カラー（首輪）＆リード
・トイレシーツ・ウェットティッシュ・ビニール袋（月１）※月の予定表にて、その月にご用意頂く数をご案内しております。
枚数は 1日 1 枚計算です。トイレシーツの大きさは、普段ご自宅でお使いになられているサイズで構いません。
ウェットティッシュはノンアルコールの物に限ります。
（排泄後のお尻拭き、目や口回りを拭く為に使用します）
ビニール袋は箱入りまたはビニール入りの物をご用意ください。
（トリーツや排泄物を入れる為に使用します）

第５項

免責事項
・天災等不可抗力による事故、弊社に起因しない火災など、不慮の事故、高齢、持病、特異体質に基づく発病・死亡・怪我・逃亡につきましては一切の責任を負いかねますのでご了承ください。
・駐車場での事故・失踪などに関しましても一切の責任を負いかねますのでご了承ください。
・ワンちゃん同士の喧嘩による怪我、じゃれあいなどで歯が当たったことによる傷、よだれがついて被毛や犬の洋服などが汚れるなどといった事に関しましては、一切の責任は負いかねますので、ご了承ください。

第６項

お預かり中の病気・お預かり中は愛情をもって丁寧に接しますが、急激な環境の変化によるストレスなどにより万一発病または怪我などをした場合は飼主様にご指示を頂きます。ただし、急を要する場合は弊社かかりつけ動物病院で獣医師の治療を受けさせて頂きます。
入院などの必要がある場合は獣医師の指示に従わせて頂きます。
この場合、治療費・入院費・病院への交通費（往復）などの実費はお客様のご負担となりますので、ご了承ください。
・特異体質などによる不慮の事故、止むを得ざる原因による失踪、死亡、損傷の場合直ちに連絡致しますが、賠償・損害補償などの請求はお受けできません。

第１０項 免責事項
万全を期してお預かり致しますが、天災等不可抗力による事故、弊社に起因しない火災など、不慮の事故、高齢、持病、特異体質に基づく発病・死亡・怪我・逃亡につきましては一切の責任を負いかねますのでご了承下さい。ご自宅に帰られた際、緊張の緩和から体調を崩してしまう場合があります。ご帰宅後はしばらく安静にさせて下さい。この場合の体調の変化に基づく、病気・事故等の一切の責任は負いかねます。

第１１項

報告
当店は飼い主様に対し、業務中の出来事を業務終了後、書面又は口頭にて報告する義務を負います。

第１２項

守秘義務
当店は業務上、知り得た飼い主様の秘密を漏らしてはならず、業務が終了した後も同様と致します。

第１３項

協議
この契約に定めのない事項について疑義が生じたときは当店と飼い主様との協議の上、解決するものと致します。

第１４項

裁判所の合意管轄
この契約に関し紛争が生じた場合、さいたま地方裁判所を専属的第１審裁判所とすることに合意するものとします。

以上のすべての項目についてご同意いただける場合は、同意書へご署名願います。
（次回以降、ご依頼くださる場合はこの契約内容を了承したものとみなします。
）