項目一覧【概要版】 脳血管疾患（Ⅰ期）：退院後3ヵ月までの間・病状が安定し、自宅での生活を送ることが出来るようにする時期。期間は概ね3ヵ月（短期目標の設定時期）
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。
実行が想定される主な支援と支援を行う者

基本方針

長期

再
発
予
防

短期

キーワード 他の専門職、本人・家族等に依頼すべき支援内容

1 血圧や疾 基本的な病の管理 疾患管理の支援の支援

1 疾患の理解をうながす支援体制を整える

支援を行う
者（例示）

医師、看護師、介護支援専門員

関連するアセスメント項目等

支援の概要、必要性等

・再発予防や生活の悪化防止のために、起因となっている生活習慣病の管 ・起因となっている生活習慣病に対する、本人・家族の知識と理解、実理の理解が必要。
践の状況

2 定期的に受診がなされるよう支援体制を整 医師、看護師、 ・定期的な受診を維持することで、治療の実効性を高める。病気に対する介護支援専門える
不安を除去して、生活が縮小することなく、生活改善を目指す。
員

3 普段と異なる状態を把握できるよう支援体
制を整える

適切な支援内容とするための主なアセスメント項目（※アセスメント内容の詳細や留意点等は本編を参照）

・受診状況と受診を妨げる要因

・説明されているか？説明されていないとしたらなぜか？
・本人・家族の理解が不十分だったり、理解が変化していないか？なぜか？
・疾患の管理が正しく出来なくなっていないか？管理方法に変更がない
か？

医師、看護師、介護支援専門員・治療・検査が継続的に提供されているか？
・医療機関への通院が続けられない状況がないか？
・通院に関する阻害要因は変化していないか？
・本人・家族の、起因疾患に対する理解が不十分でないか？
・本人・家族は、理解に基づいた疾患の管理が行えなくなっていないか？
・病気に対する不安に変化はないか？
・普段の状況の把握と共有の有無
・「異常」な状態の特徴の理解と発見と、情報の共有の有無

医師、看護師、介護支援専門員

看護師、介護職、介護支援専門員
医師、看護師、介護支援専門員
医師、看護師、介護職、介護支援専門員

・本人・家族、介護者等が普段の状況と異常の状況の両方を理解すること ・普段の状況の把握と共有の有無
で、異常の発見、病状悪化の早期発見を目指す。
・「異常」な状態の特徴の理解と発見、情報の共有の有無

・血圧の変動は日常生活の範囲の制限を生じる。家庭血圧は治療方針・ ・家庭で血圧を計れる環境（機材の有無など）の有無
内容に大きく影響を与えるため、適切に計測されるよう支援。
・家庭血圧の計測状況の確認
・不整脈の発生状況の確認
・適切に計測ができていない場合の、課題

・家庭血圧の計測状況の確認
・適切に計測ができていない場合の、課題

・気温変化が大きいと再発リスクが高まるため、まずは生活の状況と、中心と ・居住環境及び介護力に関すること全般
なる生活空間（居室等）の24時間の気温差を確認。
・本人や家族の冷暖房や加湿器の有無と使用習慣（就寝時利用等）
・気温差の縮小を支援する。冷暖房等だけでなく、衣服の調整や急な移動 ・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線）を防ぐ、しばらくお湯を出してから入浴する等の工夫も検討。
・本人の温度感覚の麻痺の程度、・室内と廊下、洗面所、浴室、トイレ等の温度、湿度とその変化

・季節の変化に伴う居室空間の室温、日照時間、日当たり、湿度、風、 看護師、介護職、介護支援専
調整の方法（保有している冷暖房器具等を含む）等の変化はどうか？ 門員

環境整備

6 室内気温が調整できる体制を整える

看護師、介護職、介護支援専門員

7 気温差の縮小（居室と廊下、浴室、洗面所、トイレ等）がなされるよう体制を整える

介護職、介護
支援専門員

8 普段生活している居室の気温差の改善を図る

介護職、介護支援専門員

・居室内での一日の気温差は乾燥、脱水、冷えにつながり、再発リスクに加 ・居室の状況（部屋の配置、動線、部屋の温湿度、温湿度の変化）
え体調悪化の要因にもなりうるため、これを把握し改善を図る。
・居室内での本人の生活習慣（よくいる場所、導線）

介護職、介護支・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線）
援専門員
・本人の温度感覚の麻痺の程度
・室内と廊下、洗面所、浴室、トイレ等の温度、湿度とその変化が把握されているか
・居室の状況（部屋の配置、動線、部屋の温湿度、温湿度の変化） 介護職、介護支援専門員
・居室内での本人の生活習慣（よくいる場所、導線）

その他の基 9 ※高脂血症、糖尿病等の個別疾患の管礎疾患の理の支援について別途確認する
把握と適切な食事 10 栄養摂取状況を把握できる体制を整えるの提供

医師、看護師、管理栄養士、介護支援専門員・再発予防や生活の悪化防止のために、起因となっている生活習慣病の管 ・起因となっている生活習慣病に対する、本人・家族の知識と理解、実理の理解が必要。（※各疾患の個別的な理解は本シートの対象外）
践の状況

・起因となっている生活習慣病に対する、本人・家族の知識と理解、実
践の状況

医師、看護師、管理栄養士、介護支援専門員

医師、看護師、管理栄養士、介護支援専門員・塩分摂取量過多は再発リスクを高める。まず日常の摂取量を把握する。
※体調・意欲の低下を招かないよう、生活全体のバランスを医師に相談。

・日常の塩分摂取量
・本人や家族の食生活と食の好み
・日 常の塩分摂取量を本人・家族がどのような方法で把握しているか
・処方内容、服薬状況
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか

医師、看護師、管理栄養士、介護支援専門員

5 家庭（日常）血圧・脈拍等の把握ができる体制を整える11 服薬が必要であることの理解をうながす支
援体制を整える

13 服薬のうながし（声かけ）と服薬したことの確認ができる体制を整える

・血圧の変動が再発につながる重要なリスクファクターであるため、これを確認できる体制を整備。Ⅰ期では病棟の状況を知ることも重要。

・目標血圧と通常の血圧の状態

・日常の塩分摂取量
・本人や家族の食生活と食の好み
・日常の塩分摂取量を本人・家族がどのような方法で把握するか
医師、薬剤師、 ・自宅での療養を円滑に進めるため、本人や家族が自ら服薬を管理できる ・処方内容、服薬状況
看護師、介護よう、服薬の必要性と医師からの指示内容を理解できるように支援。
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか
職、介護支援専門員
医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専門員
医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、介護職、介護支援専門員・処方された薬が適切に管理され服薬されるように、本人や家族に加え、必 ・本人･家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
要に応じて専門職と連携して支援体制を整備。
・日常生活での管理方法

・服薬を適切に継続できるように、本人や家族に加え、ケアに携わる他のメン ・処方されたとおりに服薬できているかについて、誰が、いつ、どのように確バーや専門職と連携して支援体制を整備。
認するか・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声かけが必要な場面と介護者の関わりの状況（誰が声かけしているか、介護者の生活リズム等）
3 生活習慣 規則正し 14 食事・起床就寝等の生活リズムを整えるこ 看護師、介護 ・生活リズムが乱れていると、再発リスクが上昇。また、服薬時間のずれは、 ・本人及び家族の生活リズム（食事・起床就寝等）
職、介護支援の改善
い生活リズとの支援体制を整える
適切な服薬に悪影響。※急に生活リズムを変えることは難しいので、過去か・本人及び家族のこれまでの生活暦
専門員
ムの構築
らのリズムを把握。
15 日中の運動・活動の機会が確保できる支 看護師、・日中の運動・活動量が少ないと、生活リズムが崩れたり、体重が増えて血 ・本人及び家族の生活リズム（食事・起床就寝等）
PT/OT/ST、介援体制を整える圧が高まる可能性、動脈硬化が進んで、再発リスクが上昇。
・本人の状態（運動機能、麻痺の程度、服薬状況等）
護職、介護支援専門員
・運動・活動の機会の有無（リハビリだけでなく、生活動作を含む）
16 休養・睡眠が確保できる体制を整える

脱水予防

17 必要水分量と日常の摂取量が把握できる体制を整える

18 適切な水分を摂取することの理解を促す支
援体制を整える19 自ら水分を摂取できるようにする支援体制を整える

医師、看護師、 ・十分な休養を取らないと、生活リズムが崩れたり、体重が増えて血圧が高PT/OT/ST、介まる可能性、動脈硬化が進んで、再発リスクが高まる可能性。
護職、介護支援専門員
歯科医師、看 ・必要十分な水分量を摂取しないと、脳血管疾患の再発リスクを上昇。必護師、歯科衛要な水分量と日常の摂取量を把握して、水分を補給することが重要。
生士、管理栄養士、介護職、介護支援専門員
看護師、管理 ・必要十分な水分量を摂取しないと、脳血管疾患の再発リスクが上昇。本
栄養士、介護人・家族に対して水分摂取の重要性を伝え、理解を得ることが必要。
職、介護支援専門員
看護師、管理栄養士、介護職、介護支援専門員

看護師、介護職、介護支援専門員

・本人及び家族の生活リズム（食事・起床就寝等）
・本人の状態（運動機能、麻痺の程度、服薬状況等）
・運動・活動の機会の有無（リハビリだけでなく、生活動作を含む）

看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・休養・睡眠の状態

・休養・睡眠の状態

・日常の水分摂取量を本人・家族がどのような方法で把握するか・必要とする水分量（摂取と排泄・発汗のバランス）・日常摂取している水分量と不足する水分量
・水分補給の機会

・日常の水分摂取量が把握されているか
・必要とする水分量（摂取と排泄・発汗のバランス）・日常摂取している水分量と不足する水分量
・水分補給の機会

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員
歯科医師、看護師、歯科衛生士、管理栄養士、介護職、介護支援専門員・水分摂取に関する本人及び家族の理解・水分補給に関する家族の支援

・水分摂取に関する本人及び家族の理解・水分補給に関する家族の支援

医師、看護師、 ・脳血管疾患の後遺症として抑うつ状態が発生する可能性が大きいため、
介護職、介護その状況を把握することが重要。
支援専門員
医師、看護師、 ・適切なリハビリは身体機能の改善や維持に有効。リハビリを妨げる要素とし
PT/OT/ST、介て、本人・家族の不安や意欲減退、生活を補完するケア導入のためリハビリ
護職、介護支援専門員を中断する等。*リハビリの進捗を、本人や家族に伝える事も重要。

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況
・本人や家族のリハビリに対する意欲・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況
・本人や家族のリハビリに対する意欲

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員
医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援
専門員

・本人や家族の受容の状態、客観的に状態を把握して受容をうながす機会の設定（医師による予後の説明、同じ疾患を有する家族との交流、事例の共有等）

・本人のうつ状態の発症有無
・本人の状態を確認できる家族や事業者による支援体制の有無

・本人のうつ状態の発症有無
・本人の状態を確認できる家族や事業者による支援体制の有無

・リハビリの実施状況の確認
・本人・家族のリハビリに対する意欲や、リハビリの必要性の理解の確認

・リハビリの実施状況の確認
・本人・家族のリハビリに対する意欲や、リハビリの必要性の理解の確認

医師、看護師、介護職、介護支援専門員
医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・ADL/IADLの状態の確認
・生活の補完的ケアの実施状況、必要性の確認
・リハビリの必要性に対する家族の理解と、支援の確認

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・日常生活におけるADL/IADLの発揮をうながす機会の確認
・本人のADL/IADLの専門職間での共有

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）

・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援
専門員

援専門員

社会参加
の機会の
確保

看護師、管理栄
養士、介護職、介護支援専門員・ADL/IADLの状態と、改善や維持に関する見込み
・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か機能訓練 25 ADL/IADLの状況の定期的な把握と共有 医師、看護師、 ・ADL/IADLの状態を把握して、自分でできる事を増やすことは機能訓練 ・ADL/IADLの状態の確認
PT/OT/ST、介（機能障がなされる支援体制を整えるにつながるが、把握せずに行う生活の補完的ケアは、活動と参加の向上を ・生活の補完的ケアの実施状況、必要性の確認
護職、介護支害の回復・援専門員損なう。多職種がでのADL/ IADLの共有が必要。
・リハビリの必要性に対する家族の理解と、支援の確認
改善に向けて）
26 状態に合ったADL/IADLの機能向上がな 医師、看護師、 ・Ⅰ期は、環境が病院から自宅へと変化して、本来有する機能、あるいは残 ・日常生活におけるADL/IADLの発揮をうながす機会の確認
PT/OT/ST、介される支援体制を整える
存機能に応じたADL/IADLの発揮をうながす機会が低下を招く。
・本人のADL/IADLの専門職間での共有
護職、介護支コミュニケー 27 コミュニケーション能力の状況の継続的な把 医師、看護師、 ・コミュニケーション能力が低下すると生活が縮小するリスクが上昇。脳血管
PT/OT/ST、介ション能力
握ができる体制を整える
疾患なので、特に構音障害･失語症等への対応・支援を検討。
護職、介護支の改善
援専門員

看護師、管理栄
養士、介護職、介護支援専門員・ADL/IADLの状態と、改善や維持に関する見込み
・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か

援専門員

24 リハビリテーションの継続がなされる支援体
制を整える

・処方されたとおりに服薬できているかの確認体制ができているか
・本人や家族が服薬の意味を理解できているか？
・継続的に服薬できているか？
・薬管理の留意点を理解できているか？

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専門員
医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専門員
医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、介護職、介護支援専門員

・本人及び家族の生活リズム（食事・起床就寝等）
・本人及び家族のこれまでの生活暦

22 受容促進のための働きかけを行う体制を整 医師、看護師、 ・過度の期待、拒否・否定、あきらめ等を抱かず、主体的に自立的な生活 ・本人や家族の受容の状態、客観的に状態を把握して受容をうながす
PT/OT/ST、介えるへの取り組み（受容）を促進。※医師による予後の見通しと合わせた整理 機会の設定（医師による予後の説明、同じ疾患を有する家族との交
護職、介護支援専門員が重要。
流、事例の共有等）
23 抑うつ状態の防止、改善が図れる支援体
制を整える

・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・日常生活での管理方法

・必要十分な水分量を摂取しないと、脳血管疾患の再発リスクが上昇。本 ・本人の水分摂取能力（水分摂取の必要性の認識、麻痺の状態、嚥 ・本人の水分摂取能力（水分摂取の必要性の認識、麻痺の状態、嚥
人が自ら水分を摂取できるように支援体制を整えることが重要。
下能力等）と状態に合わせた支援の有無
下能力等）と状態に合わせた支援の有無

1 心身機能 機能訓練 20 日常生活環境における身体機能の状態の 医師、看護師、 ・Ⅰ期は、身体機能の回復が見込める一方で、日々状態が変化しやすく、
PT/OT/ST、介の回復・ （機能障
継続的な把握ができる体制を整える
機能が低下しやすい時期。身体機能の改善や維持を図るためには、状態
護職、介護支
維持
害の回復・
援専門員
を継続的に把握して、適切な機能訓練が必要。
改善に向医師、歯科医21 身体機能の回復に向けた機能訓練の実施
・Ⅰ期は、適切な機能訓練があれば、身体機能の回復が見込める時期。
けて）師、看護師、（下肢筋力・麻痺、状態、構音障害・嚥 PT/OT/ST、介 身体機能の状態を継続的に把握して、適切に機能訓練を行うこと、また、下等）が行える体制を整える
護職、介護支 本人のリハビリに対する意欲を維持・向上させることが重要。
2 心理的回 受容の支復の支援 援・目標血圧と通常の血圧の状態

看護師、介護職、介護支援専
門員
医師、看護師、介護支援専門員
医師、看護師、介護職、介護支援専門員

4 目標血圧が確認できる体制を整える

12 薬を管理できる支援体制を整える

3 活動と参
加に関わ
る能力の
維持・改
善

相談すべき
専門職

血圧等の
体調の確
認

2 服薬管理 服薬支援
の支援

生
活
機
能
の
維
持
・
向
上

主なモニタリング項目（※内容の詳細や留意点等は本編を参照）

28 コミュニケーション能力の改善を図る支援体
制を整える（言語訓練、コミュニケーション
手段の検討等）

医師、看護師、 ・コミュニケーション能力の維持・向上を図ることで、生活の縮小リスクを低
PT/OT/ST、介減。特に構音障害･失語症等への対応・支援を検討。
護職、介護支援専門員

・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）・本人の障害とコミュニケーション能力回復のために必要な支援

・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）・本人の障害とコミュニケーション能力回復のために必要な支援

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

29 日常生活（自宅内・自宅外）における役割の回復がなされる支援体制を整える

医師、看護師、 ・役割を確認することにで尊厳を取り戻す。（Ⅰ期はⅡ期での社会参加の
PT/OT/ST、介回復に向けて、どのような役割の回復が見込めそうかを把握することが重
護職、介護支援専門員要。）

・疾患発症前の本人の役割
・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測

・疾患発症前の本人の役割
・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援
専門員

加に関わ
る能力の
維持・改
善

実行が想定される主な支援と支援を行う者

基本方針

長期

短期

キーワード 他の専門職、本人・家族等に依頼すべき支援内容

支援を行う
者（例示）

関連するアセスメント項目等

支援の概要、必要性等

適切な支援内容とするための主なアセスメント項目（※アセスメント内容の詳細や留意点等は本編を参照）

主なモニタリング項目（※内容の詳細や留意点等は本編を参照）

相談すべき
専門職

社会参加
の機会の
確保
30 交流の機会の確保がなされる支援体制を整える

4 リスク管理 食事と栄
養の確保

転倒予防

医師、看護師、 ・Ⅰ期では生活の範囲が狭くなるため、生活が縮小しやすくなる、この時期
PT/OT/ST、介に交流を担保することが、Ⅱ期以降の移行を円滑にするために重要。
護職、介護支援専門員

・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段
・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

31 新たな価値・機能の獲得がなされる支援体 医師、看護師、 ・障害や後遺症を抱えた生活の中で、落胆体験（残存機能と回復機能の ・本人・家族の受容の程度
PT/OT/ST、介制を整える
限界を見つめる経験）を重ね、新しい価値・機能を獲得する支援が必要。 ・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
護職、介護支援専門員
Ⅰ期は、新しい価値・機能の獲得を見据えた目標や可能性の設定を重・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測視。
32 必要な栄養量の把握と食事の支援がなさ 医師、看護師、 ・必要な栄養量を把握して食事を確保。不足する栄養量を補うことで、リハ ・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握
管理栄養士、れる支援体制を整える
ビリの継続、体力・体調の回復を図る。一方で、活動の範囲縮小によって、 ・本人・家族の理解の状況
介護職、介護※誤嚥性肺炎の予防について別途確認
支援専門員
栄養過多となっていないか留意。
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
33 転倒しにくいよう体の機能あるいは環境整備するための支援体制を整える

医師、歯科医 ・生活環境と本人の状況が大きく変化する時期のため、本人の日常生活の師、看護師、歯状況を把握して専門職が状態の変化を判断できる体制を整備。
科衛生士、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・日常生活におけるADL／IADL、麻痺等の状況
・本人や家族の転倒に対する認識、自宅での導線、日常の生活習慣・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段
・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・本人・家族の受容の程度
・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握
・本人・家族の理解の状況が把握できているか
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握

医師、看護師、管理栄養士、介
護職、介護支援専門員

・日常生活におけるADL／IADL、麻痺等の状況
・本人や家族の転倒に対する認識、自宅での導線、日常の生活習慣

医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

2018/6/26

項目一覧【概要版】 脳血管疾患（Ⅱ期）：退院後4ヵ月目以降・病状が安定して、個別性を踏まえた生活の充足に向けた設計をする時期。
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。
実行が想定される主な支援と支援を行う者

基本方針

長期

継
続
的
な
再
発
予
防

短期

キーワード 他の専門職、本人・家族等に依頼すべき支援内容

1 血圧や疾 基本的な病の自己 疾患管理
管理の支 の支援
援1 疾患の理解をうながす支援体制を整える
2 定期的な受診の支援体制を整える
3 普段と異なる状態を把握できるよう体制を
整える

血圧等の
体調の確
認

4 目標血圧が確認できる体制を整える

環境の維
持

6 室内気温の調整できる体制を整える

5 家庭（日常）血圧・脈拍等の把握ができる体制を整える

支援を行う
者（例示）

関連するアセスメント項目等

支援の概要、必要性等

適切な支援内容とするための主なアセスメント項目（※アセスメント内容の詳細や留意点等は本編を参照）

主なモニタリング項目（※内容の詳細や留意点等は本編を参照）

医師、看護師、 ・再発予防や生活の悪化防止のために、起因となっている生活習慣病の介護支援専門管理の理解が必要。
員
医師、看護師、 ・定期的な受診を維持することで、治療の実効性を高める。病気に対する
介護職、介護
不安を除去して、生活が縮小することなく、生活の改善を目指す。
支援専門員
看護師、介護 ・本人・家族、介護者等が普段の状況と異常の状況の両方を理解するこ職、介護支援とで、異常の発見、病状の悪化を把握。
専門員

・起因となっている生活習慣病に対する、本人・家族の知識と理解、実践の状況
・受診状況と受診を妨げる要因

医師、看護師、 ・血圧の変動が再発につながる重要なリスクファクターであるため、これを確
介護支援専門認できる体制を整える。
員
医師、看護師、 ・血圧の変動は日常生活の範囲の制限を生じる。家庭血圧は治療方
介護職、介護針・内容に大きく影響を与えるため、適切に計測されるよう支援。
支援専門員

・目標血圧と通常の血圧の状態

・目標血圧と通常の血圧の状態

・家庭血圧の計測状況の確認
・適切に計測ができていない場合の、課題

・家庭血圧の計測状況の確認
・適切に計測ができていない場合の、課題

・普段の状況の把握と共有の有無
・「異常」な状態の特徴の理解と発見と、情報の共有の有無

・説明されていないということはないか？説明されていないとしたらなぜか？ 医師、看護師、介護支援専門（例）主治医が変更になった、治療方針が変更になった員
医師、看護師、・治療・検査が継続的に提供されているか？
介護職、介護支・医療機関への通院が続けられない状況になっていないか？
援専門員
看護師、介護・通院に関する阻害要因が変化していないか？
・普段の状況の把握と共有の有無
・「異常」な状態の特徴の理解と発見と、情報の共有の有無

・不整脈の発生状況の確認

7 気温差の縮小（居室と廊下、浴室、洗面所、トイレ等）がなされるよう体制を整える

8 普段生活している居室の気温差の改善を図る
その他の基 9 ※高脂血症、糖尿病等の個別疾患の管礎疾患の理の支援について別途確認する
把握と適切な食事 10 栄養摂取状況を把握できる体制を整える

・本人の状況（ADL/IADL、温度感覚の麻痺の程度等）
・居室と廊下、洗面所、浴室、トイレ等の温度、湿度の差とその変化

介護職、介護支援専門員

・居室内での一日の気温差を改善し、その状態が継続される要支援。

・居室の状況（部屋の配置、動線、部屋の温湿度、温湿度の変化）
・居室内での本人の生活習慣（よくいる場所、導線）
・起因となっている生活習慣病に対する、本人・家族の知識と理解、実
践の状況

医師、看護
・再発予防や生活の悪化防止のために、起因となっている生活習慣病の師、管理栄養管理の理解が必要。（※各疾患の個別的な理解は本シートの対象
士、介護支援専門員外）
医師、看護師、 ・塩分摂取量過多は再発リスクを高める。まず日常の摂取量を把握する。
管理栄養士、※体調・意欲の低下を招かないよう、生活全体のバランスを医師に相談。
介護支援専門員・日常の塩分摂取量
・本人や家族の食生活と食の好み
・日常の塩分摂取量を本人・家族がどのような方法で把握しているか
医師、薬剤師、 ・自宅での療養を円滑に進めるため、本人や家族が自ら服薬を管理できる ・処方内容、服薬状況
看護師、介護よう、服薬の必要性と医師からの指示内容を理解できるように支援。
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか
職、介護支援13

・処方された通りに服薬できているかを、誰が、いつ、どのように確認するか
・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声かけが必要な場面と介護者の関わりの状況（誰が声かけしているか、介護者の生活リズム等）
・本人及び家族の生活リズム（食事・起床就寝等）
・本人及び家族のこれまでの生活暦

・処方された通りに服薬できているかの確認体制ができているか
・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声かけが必要な場面と介護者の関わりの状況（誰が声かけしているか、介護者の生活リズム等）
・本人及び家族の生活リズム（食事・起床就寝等）
・本人及び家族のこれまでの生活暦

17 自ら水分を摂取できるようにすることが維持できる体制を整える

ので、過去からのリズムを把握することも必要。

看護師、・日中の運動・活動量が少ないと、生活リズムが崩れたり、体重が増えて血 ・本人及び家族の生活リズム、本人の状態（運動機能、麻痺の程度、
PT/OT/ST、圧が高まる可能性がある、動脈硬化が進んで、再発リスクが高まる可能性 服薬状況等）、運動・活動の機会の有無（リハビリだけでなく、生活動
介護職、介護
支援専門員
がある。
作を含む）
医師、看護師、 ・十分な休養を取らないと、生活リズムが崩れたり、体重が増えて血圧が高 ・休養・睡眠の状態
PT/OT/ST、
まる可能性がある、動脈硬化が進んで、再発リスクが高まる可能性があ
介護職、介護支援専門員
る。
歯科医師、看 ・必要十分な水分量を摂取しないと、脳血管疾患の再発リスクを高める。 ・一日に必要な水分が摂取できているか
護師、歯科衛本人が自ら水分を摂取できるように支援体制を整えることが重要となる。 ・水分摂取の状況を確認できる方法が確立できているか
生士、薬剤師、管理栄養士、
・本人の水分摂取能力（水分摂取の必要性の認識、麻痺の状態、嚥
介護職、介護下能力等）と状態に合わせた支援の有無
支援専門員
医師、看護師、 ・身体機能の改善や維持を図るためには、身体機能の状態を継続的に把 ・ADL/IADLの状態と、改善や維持に関する見込み
PT/OT/ST、握することが必要である。
・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か
介護職、介護支援専門員

1 心身機能 機能訓練 18 日常生活環境における身体機能の状態のの見直し （機能障確認と継続的な支援体制を整えるとさらなる 害の回復・回復・維 改善に向19 身体機能の回復に向けた機能訓練の実施 医師、歯科医 ・身体機能の改善や維持を図るためには、身体機能の状態を継続的に把 ・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況
持
けて）師、看護師、歯（下肢筋力・麻痺、状態、構音障害・嚥 科衛生士、
握することが必要。病院と異なりリハビリをうながす環境が不足しやすい、自 ・本人や家族のリハビリに対する意欲下等）の確認と継続的な支援体制を整え PT/OT/ST、 宅において、本人のリハビリに対する意欲を維持・向上させることが重要。
介護職、介護る
2 心理的回 受容の支復の支援 援

20

21

行動変容
の状況の
確認と継
続的な支
援
3 活動と参
加に関わ
る能力の
維持・向
上

職、介護支援専
門員
医師、看護師、介護支援専門員
医師、看護師、介護職、介護支援専門員
看護師、介護職、介護支援専門員
介護職、介護支援専門員

・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線）
・本人の状況（ADL/IADL、温度感覚の麻痺の程度等）
・居室と廊下、洗面所、浴室、トイレ等の温度、湿度の差とその変化が把握されているか・居室の状況（部屋の配置、動線、部屋の温湿度、温湿度の変化） 介護職、介護支
援専門員
・居室内での本人の生活習慣（よくいる場所、導線）
・起因となっている生活習慣病に対する、本人・家族の知識と理解、実 医師、看護師、管理栄養士、
践の状況
介護支援専門・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・日常生活での管理方法

専門員
医師、薬剤師、 ・処方された薬が適切に管理され服薬されるように、本人や家族に加え、看護師、介護必要に応じて専門職と連携して支援体制を整備。
職、介護支援専門員
医師、歯科医服薬のうながし（声かけ）と服薬したことの・服薬を適切に継続できるように、本人や家族に加え、ケアに携わる他のメ師、薬剤師、看
継続的な確認ができる体制を整える
ンバーや専門職と連携して支援体制を整備。
護師、歯科衛生士、介護職、介護支援専門
食事・起就寝等の生活リズムを整えることの 看護師、介護 ・生活リズムが乱れていると、再発リスクが高まる。また、服薬時間がずれる
職、介護支援支援体制を整える
ことで、適切な服薬が妨げられる。※急に生活リズムを変えることは難しい
専門員

16 休養・睡眠が確認できる支援体制を整える

セ
ル
フ
マ
ネ
ジ
メ
ン
ト
へ
の
移
行

日常生活行為による工夫は、本人の状況の変化に留意。

・季節の変化に伴う居室空間の室温、日照時間、日当たり、湿度、風、調整の方法（保有している冷暖房器具等を含む）等の変化はどうか？

12 薬の自己管理の支援体制を整える

11 服薬が必要であることの理解をうながす支
援体制を整える3 生活習慣 規則正し 14
の維持
い生活リズ
ムの構築
15 日中の運動・活動の機会が確保できる体
制を整える

脱水予防

・気温変化が大きいと再発リスクが高まるため、まずは生活の状況と、中心 ・居住環境及び介護力に関すること全般となる生活空間（居室等）の24時間の気温差を継続的に確認。
・本人や家族の冷暖房や加湿器の有無と使用習慣（就寝中の利用
・気温差を縮小し、その状態が継続されるよう支援。特に、衣服の調整や 等）
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線）

・日常の塩分摂取量
・本人や家族の食生活と食の好み
・日常の塩分摂取量を本人・家族が適切な方法で把握しているか
・本人や家族が服薬の意味を理解できているか？
・継続的に服薬できているか？
・薬管理の留意点を理解できているか？
・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・日常生活での管理方法の提供
2 服薬の自 服薬支援
己管理

看護師、介護職、介護支援専門員
介護職、介護
支援専門員

相談すべき
専門職

・本人及び家族の生活リズム、本人の状態（運動機能、麻痺の程度、服薬状況等）、運動・活動の機会の有無（リハビリだけでなく、生活動
作を含む）
・休養・睡眠の状態

・日常の水分摂取量を把握する体制ができているか
・本人の水分摂取能力（水分摂取の必要性の認識、麻痺の状態、嚥
下能力等）と状態に合わせた支援の有無
・ADL/IADLの状態と、改善や維持に関する見込み
・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か

員
医師、看護師、管理栄養士、介護支援専門員
医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専門員
医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専門員
医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、介護職、介護支援専門員
看護師、介護職、介護支援専
門員
看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員
医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員
歯科医師、看護師、歯科衛生士、薬剤師、管理栄養士、介護職、介護支援専
門員
医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援
支援専門員
専門員
医師、看護師、受容促進のための働きかけの確認と継続的 医師、看護師、 ・過度の期待、拒否・否定、あきらめ等を抱かず、主体的に自立的な生活 ・本人や家族の受容の状態
・本人や家族の受容の状態
PT/OT/ST、PT/OT/ST、介な支援体制を整えるに取り組む（受容）ことをうながす。※医師による予後の見通しと合わせ ・客観的に状態を把握して受容をうながす機会の設定状況（医師による ・客観的に状態を把握して受容をうながす機会の設定状況（医師による 護職、介護支援
介護職、介護
支援専門員
た整理が重要。
予後の説明、同じ疾患を有する家族との交流、過去の事例の共有な予後の説明、同じ疾患を有する家族との交流、過去の事例の共有な
専門員
医師、看護師、抑うつ状態の防止、改善の確認と継続的 医師、看護師、 ・脳血管疾患の後遺症として抑うつ状態が発生する可能性が大きいため、 ・本人のうつ状態の発症有無
・本人のうつ状態の発症有無
介護職、介護介護職、介護支な支援体制を整える
その状況を把握することが重要。
・本人の状態を確認できる家族や事業者による支援体制の有無
・本人の状態を確認できる家族や事業者による支援体制の有無
支援専門員
援専門員

・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況
・本人や家族のリハビリに対する意欲

22 リハビリテーションの継続の確認と継続的な支援体制を整える

医師、看護師、 ・適切なリハビリは身体機能の改善や維持に有効である。リハビリを妨げる
PT/OT/ST、要素として、本人・家族の不安や意欲減退、生活を補完するケア導入の介護職、介護
支援専門員
ためリハビリを中断する等がある。*リハビリの進捗を、本人や家族に伝える

23 新たな価値・機能の獲得の支援（落胆体験の繰り返し、残存機能と回復機能の限界を見つめることの支援）体制を整える

医師、看護師、 ・障害や後遺症を抱えた生活の中で、落胆体験（残存機能と回復機能
介護支援専門の限界を見つめる経験）を重ね、新しい価値・機能を獲得する支援が必員

24 セルフケマネジメントに向けたリハビリテーショ
ンの支援体制を整える

医師、薬剤師、 ・自らの健康状態や生活を管理する力を高めることに対して、本人が意欲
PT/OT/ST、を持ち、具体的な助言を周囲から得られるような環境を確立。
介護支援専門医師、看護師、 ・ADL/IADLの状態を把握して、自分でできる事を増やすことは機能訓練
PT/OT/ST、につながるが、状態を把握せずに行う生活の補完的ケアは、活動と参加の介護職、介護支援専門員
向上を損なう。多職種が異なる場面で関わるので、ADL/ IADLの共有が医師、薬剤師、
PT/OT/ST、介護支援専門員
医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

護職、介護支
援専門員

職、介護支援専
門員

事も重要。

要。

・リハビリの実施状況の確認
・本人・家族のリハビリに対する意欲や、リハビリの必要性の理解の確認

・リハビリの実施状況の確認
・本人・家族のリハビリに対する意欲や、リハビリの必要性の理解の確認

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・本人・家族の受容の程度
・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測

・本人・家族の受容の程度
・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測

医師、看護師、介護支援専門
員

機能訓練 25 ADL/IADLの状況の定期的な把握と共有
・ADL/IAADLの状態の確認
・ADL/IAADLの状態の確認（残存機の確認と継続的な支援体制を整える
・生活の補完的ケアの実施状況、必要性の確認
・生活の補完的ケアの実施状況、必要性の確認
能の維持・・リハビリの必要性に対する家族の理解と、支援の確認
・リハビリの必要性に対する家族の理解と、支援の確認活用に向必要。
医師、看護師、26 状態に合ったADL/IADLの機能の向上の・退院後、リハビリ等で再獲得された身体機能など、本人のADL、IADLの ・ADL/IADLの確認、本人のADL/IADLの専門職間での共有、必要な ・ADL/IADLの確認、本人のADL/IADLの専門職間での共有、必要な 医師、看護師、
けて）
PT/OT/ST、PT/OT/ST、介確認と継続な支援体制を整える
機能を継続的に把握することで、本人の状態に応じた支援体制を整え支援を受けられる体制の確保
支援を受けられる体制の確保
介護職、介護護職、介護支援
支援専門員
る。
専門員
医師、看護師、コミュニケー 27 コミュニケーション能力の状況の継続的な把 医師、看護師、 ・コミュニケーション能力が低下すると生活が縮小するリスクが大きくなる。脳 ・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）
PT/OT/ST、PT/OT/ST、介ション能力
握の確認と継続的な支援体制を整える
血管疾患なので、特に構音障害･失語症等への対応・支援を検討。
・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）
・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）
介護職、介護護職、介護支援
の改善
支援専門員
専門員
医師、看護師、
28 コミュニケーション能力の改善支援（言語 医師、看護師、 ・コミュニケーション能力の維持・向上を図ることで、生活の縮小リスクを低く ・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）・本人のコミュニケーションの状況（疾患発症前と発症後）
PT/OT/ST、PT/OT/ST、介訓練、コミュニケーション手段の検討等）の 介護職、介護 する。特に構音障害･失語症等への対応・支援を検討。
・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）とコミュニケーション ・本人の障害（構音障害、失語症、耳の聞こえなど）とコミュニケーション 護職、介護支援
確認と継続的な支援体制を整える
支援専門員
能力回復のために必要な支援
能力回復のために必要な支援
専門員
医師、看護師、社会参加 29 日常生活（自宅内・自宅外）における役 医師、看護師、 ・役割を確認することにで尊厳を取り戻すことが可能。
・疾患発症前の本人の役割
・疾患発症前の本人の役割
PT/OT/ST、PT/OT/ST、介の機会の割の回復・獲得の支援の確認と継続的な 介護職、介護 ・社会参加の回復を目指した回復を支援。
・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
護職、介護支援
維持・拡支援体制を整える
支援専門員
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測
専門員
医師、看護師、医師、看護師、大
30 交流の機会の確保の確認と継続的な支援
・本人の社会生活を確保し、リハビリに対する意欲の回復や新たな生活へ ・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段
PT/OT/ST、PT/OT/ST、介体制を整えるの移行につなげていくため、状態に応じた外出や交流の機会の確保を支 ・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性
・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性
介護職、介護護職、介護支援
支援専門員
援。
専門員
医師、看護師、
31 新たな価値・機能の獲得の支援の確認と 医師、看護師、 ・障害や後遺症を抱えた生活の中で、落胆体験（残存機能と回復機能 ・本人・家族の受容の程度
・本人・家族の受容の程度
PT/OT/ST、PT/OT/ST、介継続的な支援体制を整えるの限界を見つめる経験）を重ね、新しい価値・機能を獲得する支援が必 ・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
介護職、介護護職、介護支援支援専門員
要。
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測
専門員
医師、歯科医4 リスク管理 食事と栄 32 必要な栄養量の把握、食事の支援の確認 医師、歯科医 ・必要な栄養量を把握して食事を確保。不足する栄養量を補うことで、リ ・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握、本・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握、本師、看護師、歯師、看護師、歯養の確保と継続的な支援体制を整える
ハビリの継続、体力・体調の回復を志向。一方で、活動の範囲縮小によっ 人・家族の理解の状況
人・家族の理解の状況が把握できているか
科衛生士、管科衛生士、管理※誤嚥性肺炎の予防について別途確認
理栄養士、介 て、栄養過多となっていないか留意。
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
栄養士、介護状態に合っ 33 日常生活における活動の把握と環境の再 医師、看護師、 ・日常生活における活動を把握して、転倒リスクなどを軽減するために環境 ・日常生活における活動の内容、程度
PT/OT/ST、・室内環境（転倒リスクの把握と軽減のための環境整備）
た環境整
整備の確認と継続的な支援体制を整える 介護職、介護 を再整備する。継続的な把握と支援体制を構築に留意。
備支援専門員
転倒予防 34 転倒しにくいよう体の機能を維持するための 医師、看護師、 ・リハビリにより活動･参加が増えることで転倒リスクへの対応が必要になる ・日常生活におけるADL／IADL、麻痺等の状況
PT/OT/ST、支援の確認と継続的な支援体制を整える 介護職、介護 ため、本人の状況を把握して専門職が状態の変化を判断できる体制を整 ・本人や家族の転倒に対する認識、自宅での導線、日常の生活習慣
支援専門員
備。

・日常生活における活動の内容、程度
・室内環境（転倒リスクの把握と軽減のための環境整備）

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・日常生活におけるADL／IADL、麻痺等の状況
・本人や家族の転倒に対する認識、自宅での導線、日常の生活習慣

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

項目一覧【概要版】 大腿骨骨折（Ⅰ期）：退院後3ヵ月までの間・病状が安定し、自宅での生活を送ることが出来るようにする時期。期間は概ね3ヵ月（短期目標の設定時期）
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。
実行が想定される主な支援と支援を行う者

基本方針

長期

再
骨
折
の
予
防

短期

キーワード 他の専門職、本人・家族等に依頼すべき支援内容

1 転倒予防 転倒予防

1 転倒した状況や要因の継続的な把握・評価を確認する体制を整える

支援を行う
者（例示）

医師、
PT/OT/ST、
介護職、介護
支援専門員

関連するアセスメント項目等

支援の概要、必要性等

・転倒した状況や要因を把握し評価により、転倒しやすい状況の改善や、適切なリハビリ目標を設定。

2 自らの身体機能（反射、視聴覚等）の理 医師、看護師、 ・自らの身体機能を理解し、それにあった生活動作を身に着けることで、転PT/OT/ST、解の支援と指導ができる体制を整える
倒予防をし、再骨折を予防。
介護職、介護

適切な支援内容とするための主なアセスメント項目（※アセスメント内容の詳細や留意点等は本編を参照）

・転倒状況の確認
・過去の転倒暦、状況の確認
・住環境の確認
・本人の身体能力の確認
・本人の身体能力、生活動作の確認
・本人、家族の認識の確認

主なモニタリング項目（※内容の詳細や留意点等は本編を参照）

・転倒状況の確認
・過去の転倒暦、状況が把握できているか
・住環境の確認
・本人の身体能力の確認
・本人の身体能力、生活動作の確認
・本人、家族の認識の確認

医師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・本人の身体能力の確認
・本人、家族の認識の確認
・身体機能を維持、向上させる取り組みの有無の確認

PT/OT/ST、介
護職、介護支援
専門員

・処方内容、服薬状況
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専門員

支援専門員

3 転倒しにくくするための身体機能の向上がで PT/OT/ST、 ・現状の身体機能を理解し、身体機能を向上することで転倒予防をし、再 ・本人の身体能力の確認
介護職、介護きる体制を整える
骨折を予防。
・本人、家族の認識の確認
支援専門員
・身体機能を維持、向上させる取り組みの有無の確認

相談すべき
専門職

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

4 服薬が必要であることの理解をうながす支
援体制を整える

医師、薬剤師、 ・自宅での療養を円滑に進めるため、本人や家族が自ら服薬を管理できる
看護師、介護よう、服薬の必要性と医師からの指示内容の理解を支援。
職、介護支援専門員

・処方内容、服薬状況
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか

5 薬の管理の支援体制を整える

医師、薬剤師、 ・処方された薬が適切に管理されるように、本人や家族に加え、必要に応じ看護師、介護て専門職と連携して支援体制を整備。
職、介護支援専門員

医師、薬剤師、・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
看護師、介護・日常生活での管理方法（自宅以外の場所を含めた保管場所・方法、 ・日常生活での管理方法（自宅以外の場所を含めた保管場所・方法、 職、介護支援専
誰が薬を管理しているか等）
誰が薬を管理しているか等）
門員

6 服薬のうながし（声かけ）と服薬したことが確認できる体制を整える

医師、歯科医 ・服薬を適切に継続できるように、本人や家族に加え、ケアに携わる他のメン ・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声掛けが必要な場面と師、薬剤師、看バーや専門職と連携して支援体制を整備。
介護者の関わりの状況（誰が声掛けしているか、介護者の生活リズム
護師、歯科衛生士、介護職、等）
介護支援専門・服薬の状況、飲み残しの有無
員・本人や家族が服薬の意味を理解できているか？
・継続的に服薬できているか？
・薬管理の留意点を理解できているか？
・処方された通りに服薬できているかの確認体制ができているか

医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、介護職、介護支援専門員

医師、看護師、 ・定期的な受診を維持することで、必要なケアを見定め、治療の実効性を
介護職、介護高める。病気に対する不安の除去により、生活の縮小ではなく、生活改善支援専門員

・受診状況の有無と、受診を妨げる要因の確認
・本人、家族の不安

医師、看護師、介護職、介護支援専門員

8 運動・活動の支援体制を整える

医師、看護師、 ・運動・活動の支援体制を整えることで、疾患による活動量の低下を防ぐ。
PT/OT/ST、活動量の低下を防ぐことが、再発の防止につなげる。
介護職、介護
支援専門員

・生活動作を含む運動・活動状況、活動量の把握
・運動・活動を妨げる要因の把握

・治療・検査が継続的に提供されているか？
・医療機関への通院が続けられない状況になっていないか？
・通院に関する阻害要因が変化していないか？
・本人・家族が、起因の疾患に対する理解が不十分になっていないか？
・本人・家族が、理解に基づいた疾患の管理が行えなくなっていないか？
・病気に対する不安が変化していないか？
・生活動作を含む運動・活動状況、活動量の把握
・運動・活動を妨げる要因の把握

1 歩行の獲 歩行機能
得訓練

9 歩行機能向上のための訓練ができる体制を整える

医師、看護師、 ･Ⅰ期では早期に機能向上のための訓練が必要だが、術式や病院での経PT/OT/ST、
過によっては、体位や過重の制限がある点に留意。
介護職、介護支援専門員

・術式や病院での経過
・体位や過重の制限の有無
・リハビリ計画

・術式や病院での経過
・体位や過重の制限の有無
・リハビリ計画

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援
専門員

心理的不
安の排除

10 リハビリテーションの継続の支援（恐怖感の克服の支援）体制を整える

PT/OT/ST、
介護職、介護支援専門員

2 骨粗しょう 服薬支援
症の予防・処方された通りに服薬できているかを、誰が、いつ、どのように確認するか

治療の継
続の支援

7 継続的な受診の支援体制を整えるをうながす。

骨
折
前
の
生
活
機
能
の
回
復

・転倒に伴う不安感と、手術したことに伴って歩き方が変わることによる不安 ・本人や家族の不安（再転倒の不安や歩き方が変わったことによる違和 ・本人や家族の不安（再転倒の不安や歩き方が変わったことによる違和
感を乗り越えて、リハビリテーションが継続的になされるように支援して、歩行 感）と今後の見通しに対する理解等の把握感）と今後の見通しに対する理解等の把握の獲得を目指す。
・リハビリテーションに対する意欲
・リハビリテーションに対する意欲

11 日常生活環境の評価と指導を確認する体 PT/OT/ST、 ・日常生活環境が整えられ、転倒の不安が軽減されるように支援すること
介護職、介護制を整える
で、歩行の獲得目指す。
支援専門員
12 家族の理解が促進される体制を整える

2 生活機能 ＡＤＬ/Ｉ 13 ＡＤＬ／ＩＡＤＬの状況の定期的な把の回復
ＡＤＬの握と共有を確認する体制を整える
回復

医師、看護師、 ・本人だけでなく家族の再転倒、再骨折の不安を取り除くことで、歩行の獲PT/OT/ST、得を目指す。
介護職、介護
支援専門員

PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・日常生活環境の評価
・日常生活の改善の指導機会の有無
・本人・家族の不安・日常生活環境の評価
・日常生活の改善の指導機会の有無
・本人・家族の不安

PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・本人と家族の関係性
・家族の再転倒に対する不安・家族の理解と支援の引き出しの状況

・本人と家族の関係性
・家族の再転倒に対する不安・家族の理解と支援の引き出しの状況

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か・ADL/IADLの状況と、実施中の生活支援サービス
・専門職間での状況の共有・機能回復のためのリハビリテーションの実施有無
・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か・ADL/IADLの状況（できる動作、できない動作、できると思われる動作）と、生活支援サービスの見直し（過剰支援となっていないか）
・専門職間での状況の共有

・ADL/IADLの状況（できる動作、できない動作、できると思われる動作）と、生活支援サービスの見直し（過剰支援となっていないか）
・専門職間での状況の共有

医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員
医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、管理
栄養士、介護職、介護支援専
門員

医師、看護師、 ・ADL/IADLの状況を定期的に把握して、サービスがなくても転倒予防や歩 ・ADL/IADLの状況と、実施中の生活支援サービス
PT/OT/ST、
行機能の回復が図られる状態につながるように、適宜支援を見直す。
・専門職間での状況の共有
介護職、介護支援専門員
・機能回復のためのリハビリテーションの実施有無

14 状態にあったＡＤＬ/ＩＡＤＬの機能の向 医師、歯科医 ・本来有する機能、あるいは残存機能に応じたADL/IADLを発揮すること
師、看護師、歯上ができる体制を整えるが出来るように支援体制を整える。その事が、本人の機能向上を目指す。
科衛生士、医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

PT/OT/ST、
介護職、介護
支援専門員
医師、歯科医 ・必要な栄養量を把握して食事を確保する。不足する栄養量を補うことで、 ・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握と、その師、看護師、歯リハビリの継続、体力・体調の回復を図る。一方で、活動の範囲縮小によっ 事の本人・家族の理解の状況
科衛生士、管理栄養士、介 て、栄養過多となっていないか留意。
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
護職、介護支
援専門員

食事と栄
養の確保

15 必要な栄養量の把握と食事の支援体制を
整える

環境整備

16 自ら活動しやすい環境の整備（室内環
境、用具等）ができる体制を整える

看護師、
PT/OT/ST、
介護職、介護
支援専門員

3 社会参加 社会参加
の回復
の機会の
回復

17 日常生活における役割の回復・獲得の支援体制を整える

看護師、
PT/OT/ST、
介護職、介護支援専門員

18 外出や交流の機会が確保できる体制を整える

医師、看護師、 ・本人の社会生活を確保し、リハビリに対する意欲の回復や新たな生活への ・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段
PT/OT/ST、
移行につなげていくため、状態に応じた外出や交流の機会の確保を支援。 ・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性
介護職、介護支援専門員

・活動しやすい室内環境、用具をそろえることで、活動の範囲や幅が広がり、ADLやIADLの向上を目指す。

・室内環境
・生活動線の把握
・本人の状態（ADL/IADLの状態、麻痺側等）
・活動を支援する福祉用具の設置の有無
・役割を確認することで、尊厳を取り戻す。
・疾患発症前の本人の役割
・Ⅰ期はⅡ期での社会参加の回復に向けて、どのような役割の回復が見込 ・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
めそうかを把握することが重要。
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測

・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握と、その事の本人・家族の理解の状況
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
・室内環境･生活動線の把握
・本人の状態（ADL/IADLの状態、麻痺側等）
・活動を支援する福祉用具の設置の有無
・疾患発症前の本人の役割
・本人の趣味・趣向や、社会生活上の役割
・本人の残存能力とリハビリによる回復の予測

看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段
・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

2018/6/26

項目一覧【概要版】 大腿骨骨折（Ⅱ期）：退院後4ヵ月目以降・病状が安定して、個別性を踏まえた生活の充足に向けた設計と、セルフマネジメントへの理解の促進を図る時期
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

実行が想定される主な支援と支援を行う者

基本方針
長期

再
骨
折
の
予
防

短期

キーワード 他の専門職、本人・家族等に依頼すべき支援内容

1 転倒予防 転倒しない 1 転倒した状況や要因の継続的な把握・評ための身体価を確認する体制を整える
機能の維
持
2 骨粗しょう 服薬支援 2 服薬が必要であることの理解をうながす支症の予防
援体制を整える

治療の継
続の支援

セ
ル
フ
マ
ネ
ジ
メ
ン
ト
へ
の
移
行

支援を行う
者（例示）

関連するアセスメント項目等
支援の概要、必要性等

医師、・転倒した状況や要因を把握し評価することで、転倒しやすい状況の改善
PT/OT/ST、介や、適切なリハビリ目標を設定。
護職、介護支援専門員

適切な支援内容とするための主なアセスメント項目（※アセスメント内容の詳細や留意点等は本編を参照）

・住環境の確認
・本人の身体能力の確認

主なモニタリング項目（※内容の詳細や留意点等は本編を参照）

相談すべき
専門職

・住環境の確認
・本人の身体能力の確認

医師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援
専門員

・処方内容、服薬状況
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専門員

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専門員

・専門職によるケアが縮小した後も適切に服薬を継続できるよう、本人ある ・処方内容、服薬状況
いは家族における服薬の必要性と指示内容の理解を支援。
・医師の説明を誰が聞いているか、説明内容を正しく理解しているか

3 薬の管理の支援体制を整える

医師、薬剤師、看護師、介護職、介護支援専門員

医師、薬剤師、・処方された薬が適切に管理される状態が続くように、本人や家族を支援す ・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
・本人・家族の服薬管理の状況、薬の管理に対する理解度
看護師、介護るとともに、必要な時に専門職に相談できる体制を整備。
・日常生活での管理方法（自宅以外の場所を含めた保管場所・方法、 ・日常生活での管理方法（自宅以外の場所を含めた保管場所・方法、 職、介護支援専
誰が薬を管理しているか等）
誰が薬を管理しているか等）
門員

4 服薬のうながし（声かけ）と服薬したことが確認できる体制を整える

医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、介護職、介護支援専門員・服薬を適切に継続できるように、本人や家族とケアに携わる他職種との支 ・処方された通りに服薬できているかを、誰が、いつ、どのように確認するか ・処方された通りに服薬できているかの確認体制ができているか
援体制を整え、必要な時に専門職に相談できる体制を整備。
・本人の生活リズム、食事や水分摂取の状況、声かけが必要な場面と・本人や家族が服薬の意味を理解できているか？
介護者の関わりの状況（誰が声かけしているか、介護者の生活リズム
・継続的に服薬できているか？
等）
・薬管理の留意点を理解できているか？
・服薬の状況、飲み残しの有無

医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、介護職、介護支援専門員5 継続的な受診の支援体制を整える

医師、看護師、介護職、介護支援専門員

・定期的な受診を維持することで、必要なケアを見定め、治療の実効性を ・受診状況の有無と、受診を妨げる要因の確認高める。病気に対する不安を除くことで、生活の縮小ではなく、生活の改善 ・本人、家族の不安をうながす。

・治療・検査が継続的に提供されているか？
・医療機関への通院が続けられない状況になっていないか？
・通院に関する阻害要因が変化していないか？
・本人・家族が、起因となっている疾患に対する理解が不十分になっていないか？
・本人・家族が、理解に基づいた疾患の管理が行えなくなっていないか？
・病気に対する不安が変化していないか？

医師、看護師、介護職、介護支援専門員

6 運動・活動の支援体制を整える

医師、看護師、 ・運動・活動の支援体制を整えることで、疾患による活動量の低下を防ぐ。
PT/OT/ST、介活動量の低下を防ぐことで、再発を防止。
護職、介護支援専門員

・生活動作を含む運動・活動状況、活動量の把握
・運動・活動を妨げる要因の把握

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か・ADL/IADLの状況と、実施中の生活支援サービス
・専門職間での状況の共有・機能回復のためのリハビリテーションの実施有無

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・ADL/IADLの状況（できる動作、できない動作、できると思われる動作）と、生活支援サービスの見直し（過剰支援となっていないか）
・専門職間での状況の共有

医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

・生活動作を含む運動・活動状況、活動量の把握
・運動・活動を妨げる要因の把握

1 介護給付 ＡＤＬ/Ｉ 7 ＡＤＬ／ＩＡＤＬの状況の定期的な把 医師、看護師、 ・ADL/IADLの状況を定期的に把握して、サービスがなくても転倒予防や歩 ・日常生活の中で、ベッド以外で過ごす機会、場所、時間がどの程度か
PT/OT/ST、介サービスの ＡＤＬの握と共有ができる体制を整える
行機能の回復が図られる状態につながるように、適宜支援を見直す。
・ADL/IADLの状況と、実施中の生活支援サービス
護職、介護支終結に向 確認とセル
援専門員
・専門職間での状況の共有
けた理解 フマネジメ
・機能回復のためのリハビリテーションの実施有無
の促進
ントへの移
8 状態にあったＡＤＬ/ＩＡＤＬの機能が向 医師、歯科医 ・本来有する機能、あるいは残存機能に応じたADL/IADLを発揮すること ・ADL/IADLの状況（できる動作、できない動作、出来ると思われる動（自助・ 行
師、看護師、歯上できる体制を整えるが出来るように支援体制を整える。その事が、本人の機能向上を目指す。 作）と、生活支援サービスの見直し（過剰支援となっていないか）
互助への
科衛生士、
PT/OT/ST、介・専門職間での状況の共有
移行）
護職、介護支援専門員

食事と栄養のセルフマネジメントへの
移行

9 必要な栄養量の把握と食事の支援体制を 医師、歯科医 ・必要な栄養量を把握して食事を確保する。不足する栄養量を補うことで、 ・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握と、その ・必要な栄養量、栄養素（身長・性別・年齢、活動量）の把握と、その 医師、歯科医師、看護師、歯師、看護師、歯整える
リハビリの継続、体力・体調の回復を目指す。一方で、活動の範囲縮小に 事の本人や家族の理解の状況
ことの本人や家族の理解の状況
科衛生士、管科衛生士、管理
理栄養士、介 よって、栄養過多となっていないか留意。
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
・日常の食生活（摂取量、内容）の把握
栄養士、介護環境整備

10 自ら活動しやすい環境の整備（室内環
境、用具等）ができる体制を整える

医師、看護師、 ・活動しやすい室内環境、用具をそろえることで、活動の範囲や幅が広がPT/OT/ST、介り、ADLやIADLの向上を目指す。
護職、介護支
援専門員

・室内環境
・生活動線
・本人の状態（ADL/IADLの状態、麻痺側等）
・活動を支援する福祉用具の設置の有無

・室内環境
・生活動線
・新たなリスクが発生していないか
・本人の状態（ADL/IADLの状態、麻痺側等）
・活動を支援する福祉用具の設置の有無

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援
専門員

社会参加
の機会の
維持・拡
大

11 骨折前の生活機能の回復と支援の終結

看護師、・日常生活において本人の役割が維持されることで、ADLやIADLの向上を
PT/OT/ST、介目指す。
護職、介護支援専門員

・日常生活における本人の役割（骨折前、骨折後）・本人や家族の再転倒、再骨折に対する不安・日常生活における本人の役割（骨折前、骨折後）・本人や家族の再転倒、再骨折に対する不安

看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

12 外出や交流の機会の拡大、地域交流への参加の支援体制を整える

医師、看護師、 ・病前の生活を取り戻す、あるいは地域における新たな役割を獲得できるよ
PT/OT/ST、介う、地域における外出や交流の機会の拡大を支援。
護職、介護支援専門員

・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段
・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

・病前及び現在の外出や交流の相手、頻度、手段
・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職、介護支援専門員

護職、介護支
援専門員

職、介護支援専門員