ハッピーエンディング＆スターティングノート

私のハッピー・エンディング＆ハッピー・スターティング ノート

For myself

私のために

For my family

家族のためにFor the beloved

最愛の人のために

Name -氏名-

ラプラージュ綜合法務行政書士事務所

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ハッピーエンディング＆スターティングノート～ 目次 ～～私のハッピー・エンディングノート～【 1 】 私の宣言--------------------------------------

P 4【 2 】 私の人生史-----------------------------------P 5◇生い立ち、プロフィール◇家族の連絡先◇友人の連絡先◇緊急連絡先【 3 】 住まいについて------------------------------- P 10

【 4 】 介護、医療について-------------------------- P 10【 5 】 食事について--------------------------------- P 13

【 6 】 服装について--------------------------------- P 14

【 7 】 財産、管理について------------------------- P 14

◇遺言書について◇財産の種類について◇後見制度について【 8 】 自分らしい最期とお葬式について【 9 】 お墓と供養について-------------------------- P 21

【 10 】 伝えたいこと～あなたの思いを言葉に～

ラプラージュ綜合法務行政書士事務所----------- P 17--------- P 222

ハッピーエンディング＆スターティングノート～私のハッピー・スターティングノート～【 1 】 世界にひとつのスターティングノート------- P 24

【 2 】 あなたらしい人生のゴールとは-------------- P 24

【 3 】 わたしの夢ノート -その 1- 内 容-------------- P 25

◇挑戦したいこと◇続けたいこと◇やめること【 4 】 わたしの夢ノート -その 2- 計画表-------------- P 27

◇明日したいこと◇半年後したいこと◇1 年後したいこと◇5 年後したいこと◇10 年後したいこと◇15 年後したいこと◇20 年後したいこと【 5 】 未来の自分へのメッセージ

ラプラージュ綜合法務行政書士事務所------------------- P 31

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

１．私の宣言ここに私の意思表示の希望を記しておきます。
判断能力が低下するなど、私の意思表示が困難になったときは、可能な限り尊重してください。また、何かを決めるときの参考にしてください。
記入開始日 ：( 平成 - 西暦 )記入終了日 ：
氏

名：

住所：年～ ( 平成 - 西暦 )月年日～月日生 年 月 日 ：( 明治 - 大正 - 昭和 - 西暦 )年月日生まれメモ ：２．私の人生史◇生い立ち、プロフィール
【住所】

出身地 ：

本籍地 ：

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ハッピーエンディング＆スターティングノート【学歴】学校名、所属クラブ、所属委員会、思い出深い出来事など...

小学校 ：
中学校 ：
高等学校 ：
大学-その他 ：メモ：【職歴】配属部署、達成できたこと、表彰、思い出に残ることなど...

会社名 ：-勤続年数 ：

会社名 ：-勤続年数 ：

会社名 ：-勤続年数 ：

メモ：

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ハッピーエンディング＆スターティングノート【趣味、特技】得意なこと、好きな本、映画、音楽、スポーツ、マイブームなど...

【所属団体】サークル、習い事、自治会、地域活動、ボランティア活動など...
連絡先も書いておきましょう。
◇連絡先

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ハッピーエンディング＆スターティングノート◇家族の連絡先

家族の連絡先をまとめましょう。

(ふりがな)

氏

名：

続柄 ：

住 所：連絡先(ふりがな)

氏

名：

続柄 ：

住 所：
連絡先
(ふりがな)

氏

名：

続柄 ：

住 所：連絡先(ふりがな)

氏

名：

続柄 ：

住 所：
連絡先
(ふりがな)

氏

名：

続柄 ：

住 所：
連絡先

メ

モ：

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7

ハッピーエンディング＆スターティングノート◇友人の連絡先友人の連絡先をまとめておきましょう。

(ふりがな)

氏

名：

住 所：
連絡先
(ふりがな)

氏

名：

住 所：連絡先(ふりがな)

氏

名：

住 所：
連絡先
(ふりがな)

氏

名：

住 所：
連絡先
(ふりがな)

氏

名：

住 所：
連絡先

メ

モ：

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8

ハッピーエンディング＆スターティングノート◇緊急連絡先必要な持ち物も、まとめておきましょう。

緊急連絡先 ：住所：

緊急連絡先 ：
住所：

緊急連絡先 ：
住所：

入院時などに必要な持ち物：
必要なもの ：

メ

置き場所 ：

モ：

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

３．住まいについて自宅に住めなくなったときどこに住みたいか：□子どもの家□施設□その他

具体的希望（住所/名称）：

住んでいた自宅について：
具体的希望（住所/名称）：

4．介護、医療について
介護、福祉サービスの希望
誰に介護されたいか ：□配偶者□子ども□介護サービス、その他

□施設

□その他

具体的希望（氏名/名称）：

介護を受けたい場所 ：□自宅
具体的希望（住所/名称/連絡先）：

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

入所したい施設や、その他具体的な希望（住所/名称/連絡先/入浴の希望など）：

信頼しているケアマネージャー：

お気に入りのケアサービス業者：
具体的名称/住所：

介護費用は： □年金から

□貯金から

□保険から

□その他

具体的希望：

医療行為の希望
持病について：
病名

発病年月

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かかりつけの病院

連絡先

11ハッピーエンディング＆スターティングノート

病気や余命の告知について：□すべて告知してほしい□病名も余命も知りたくない□その他具体的希望（□病名は知りたいが余命は不要□状況を見て家族に任せたい）

延命治療について：□延命措置を希望する□状況を見て家族に任せたい□延命措置は希望しないが、苦痛を緩和する措置は希望する□その他具体的希望（）

胃ろう（経管栄養）について：□希望する□希望しない□その他具体的希望（□状況を見て家族にまかせたい）

その他医療行為についての希望：
具体的希望：

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

臓器提供について：□自身の臓器を提供する□別に意思表示している※□その他具体的希望（□自身の臓器は提供しない）※別に臓器提供の意思表示をしている場合、カードの名称と保管場所を下記欄に記載（後見人の希望： □家族）

□知人

□専門家

□家庭裁判所

具体的希望（氏名/住所）：

5．食事について食事の生活リズム、好み
1 日の希望食事回数： □ 1 食

□ 2食

□ 3食

□ その他

具体的希望（朝○○時、昼○○時、晩○○時、おやつ...）：

食事の好み： □ 薄い味

□ 濃い味

□ その他

具体的希望（好みの料理、食材）：

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

好きなもの：
嫌いなもの：
その他希望：

6．服装について服装、身だしなみ、オシャレについて
服装の希望：
髪型の希望：
具体的希望（外出時にはお化粧をしたい、月に 1 度散髪をしたい...）：

7．財産、管理について◇遺言書についてあなたは遺言書をお持ちですか？

ラプラージュ綜合法務行政書士事務所□ はい□ いいえ14

ハッピーエンディング＆スターティングノート

遺言書の種類と保管場所（※遺言書作成済みの方のみ）□自筆証書遺言書
保管場所□ 公正証書遺言書□ 秘密証書遺言書（）※エンディングノートに法的効力はありませんので、法的効力のある遺言書を作成したい場合は専門家に相談しましょう。
※ご自身で遺言書の作成をされた方でも、形式等に誤りがある場合は法的効力が生じない場合もありますのでご注意ください。
◇財産の種類について（遺言書の作成の有無にかかわらずご利用下さい）
例：プラスの財産（不動産,銀行等預金,現金,株式,証券,権利,債権…）、マイナスの財産（クレジットカードその他の借入金,債務…）、その他各種保険（生命,年金,障害,火災,地震…）税金関係などを記載

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ハッピーエンディング＆スターティングノート◇後見制度について※

認知症や寝たきりになった場合の財産管理

任意後見契約を締結されていますか？ □ はい□ いいえ

将来代理人となるべき方の氏名および連絡先
氏名：

電話番号：

住所：
■以下、任意後見契約を締結されていない方
任意後見契約制度を利用したいですか？
将来、法定後見制度を利用したいですか？
代理人を頼みたい方はいますか？
代理人を頼みたい方の氏名および連絡先
氏名：

電話番号：

住所：
※後見制度とは、体が不自由になったり、認知症などで身上看護や財産管理が十分にできなくなった場合に、自分に代わって、家族や専門家が代理サポートしてくれる制度です。このうち、「法定後見制度」は法律による後見制度で、一定の者の申し立てにより裁判所が選任した後見人等が代理サポートをします。（事後的に申し立てるもの）これに対して、「任意後見契約制度」は本人が十分判断能力を有している間に、将来に備えて自分の代理人となるべき人と契約しておき、本人の判断能力が不十分になった時に後見人になってもらう制度です。（事前に契約をしておくもの）手元に置いておきたい貴重品（）

その他、具体的希望（配偶者○○、子○○、専門家に依頼済みの場合は事務所名（資格名：～士）、住所、電話番号まで記載した方がよい）

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

8．自分らしい最期とお葬式について
自分らしい最期について最期を迎えたい場所の希望： □自宅

□病院

□施設

□その他

具体的希望（配偶者○○、子○○、住所、施設名）：

最期を看取ってほしい人
氏

名：

連絡先 ：

死後、遺体を自宅に運んでほしいか□希望する□希望しないラプラージュ綜合法務行政書士事務所□家族や周囲にまかせる17ハッピーエンディング＆スターティングノート

お葬式の希望について
お葬式の形式：
□仏式
□家族葬

□神式
□キリスト教式□葬儀はいらない□家族や周囲にまかせる

その他、具体的希望：

お葬式に呼んでほしい人
氏

名：

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連絡先 ：

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

氏

名：

連絡先 ：

葬儀社と費用について希望する葬儀社：（）

連絡先：（）

契約の有無：□契約有り □契約無し

希望予算（）

棺に入れてほしいもの：

戒名の希望：□いる□いらない□家族や周囲にまかせる

その他、具体的希望：

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

お葬式の場所：□自宅

□お寺

□式場

□神社

□教会

その他、具体的希望：

喪主などの希望：
喪主（）

弔辞（）

遺影に使う写真：（）

保管場所：

納棺時の衣装の希望：（）

参列者へのメッセージ

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

9．お墓と供養についてお墓と供養の希望□既に購入している□新しく購入してほしい□先祖からのお墓がある□ 家族や周囲にまかせる

具体的希望（場所、墓石、墓碑名、予算...）：□手元供養希望□ 永代供養

具体的希望（予算...）：□散骨希望□樹木葬希望□その他

具体的希望（場所、理由、予算、業者名...）：

仏壇の希望□既に持っている□家族にまかせる

具体的希望（予算、業者名、お供えしてほしいもの...）：

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

祭祀継承者の氏名（）続柄（）

墓参りや法要の希望：
□希望あり

□特にない

□その他

具体的希望：

その他、希望やメッセージ

10．伝えたいこと～あなたの思いを言葉にしてみましょう～

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

１．世界にひとつのスターティングノート
あなたのこれからの生き方を、夢を、思い描いてみましょう。
思い描いてみましょう
まずは、自分らしい人生のゴールを想像してみてください。「最期はこうありたい」と思う自分像から、日々続けたいこと、新たに挑戦した
いこと、前に進むためにやめたいこと．．．好きな音楽を聴きながら、好きなお茶を飲みながら、あなたの人生で「叶えたいこと」を考えてみましょう。きっと次から次へと、ふと忘れた頃にも、やってみたいことは思い浮かぶことかと思います。
このスターティングノートには、完成がありません。思い浮かんだ自分の夢をどんどん書き込んでください。このノートが埋まっていくにつれ、今まで知らなかった、自分の人生の一面を新たに発見できるかもしれません。出来る出来ないではなく、やってみたいことを書き、世界にひとつのスターティングノートを作りましょう。

2．あなたらしい人生のゴールとは人生が終盤に差しかかったとき、あなたは何をしていたいですか。どんな自分でありたいですか。理想とする人生の到達点を想像してみてください。まずは、あなたらしい人生のゴールを書き出してみましょう。

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

3．あなたの夢ノート - その 1 - 内容
あなたが挑戦したいこと、続けたいこと、そして、やめたいこと...などを思いつく順に書いていきましょう。

挑戦したいこと、続けたいこと、やめること・・・・・・・・・・ラプラージュ綜合法務行政書士事務所＊叶えたらチェック□□□□□□□□□□
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ハッピーエンディング＆スターティングノート

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ラプラージュ綜合法務行政書士事務所□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□
□
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ハッピーエンディング＆スターティングノート

・□□
□
□
□
□
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・・・・・・
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4．あなたの夢ノート - その 2 - 計画表「スターティングノート第 3 章」では、思いつくままに、挑戦したいことなどを書きましたね。では、今度はもっと具体的に、いつまでに何をしたいか、思い描いてみましょう。ちょっとした夢も、壮大な希望も、あなたの胸にある未来を描いてみてください。

◇明日したいこと・・・・・・・・・・
ラプラージュ綜合法務行政書士事務所27

ハッピーエンディング＆スターティングノート◇半年後にしたいこと・・・・・・・・・・・◇1 年後にしたいこと・・・・・・・・・・・
ラプラージュ綜合法務行政書士事務所28

ハッピーエンディング＆スターティングノート◇5 年後にしたいこと・・・・・・・・・・・◇10 年後にしたいこと・・・・・・・・・・・
ラプラージュ綜合法務行政書士事務所29

ハッピーエンディング＆スターティングノート◇15 年後にしたいこと・・・・・・・・・・・◇20 年後にしたいこと・・・・・・・・・・・
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ハッピーエンディング＆スターティングノート

5．未来の自分へのメッセージ
エンディングノート、スターティングノートを書かれて、いかがだったでしょうか。けれど、スターティングノートには、終わりがないので、まだまだあなたの夢が書かれていくことと思います。
この 2 冊のノートには、あなたの伝えたいことや夢が、たくさん書かれていると思いますが、最後に、自分へ、あなた自身に向けてメッセージを書いてみましょう。

未来の自分へラプラージュ綜合法務行政書士事務所

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ハッピーエンディング＆スターティングノート

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