令和４年度

地域保健総合推進事業（全国保健所長会協力事業）

院内感染対策ネットワークと保健所 の連携推進事業報告書

令和５年３月日本公衆衛生協会
分担事業者

豊田

誠

（高知市保健所長）

はじめに抗菌薬等が効かなくなる薬剤耐性（AMR）感染症が世界的に拡大を見せており，今後人類にとって大きな脅威となることが危惧されている。国際社会では 2015 年 5 月の世界保健機関（WHO）総会において AMR 対策に関するグローバルアクションプランが採択され，日本においてはそれを受けて，2016 年 4 月に薬剤耐性（AMR）対策アクションプランが策定された。このアクションプランに示された 6 分野で，これまでさまざまな取り組みが行われており、また現在 2027 年に向けた新たなアクションプランが検討されている。
一方，地域保健総合推進事業の枠組みでは，平成 25 年度から院内感染（医療関連感染）対策として，平成 28 年度からは薬剤耐性（AMR）対策班として，保健所支援事業を実施してきた。医療関連感染において，耐性菌対策はもっとも重要かつ困難な分野であり，専門性が高いことから，当初より保健所職員だけでなく感染管理専門家に事業班への参加を依頼し，専門的な知見からの支援を受けている。
事業班の活動として，院内感染対策地域連携のアンケート調査，「保健所をハブとする
地域感染症ネットワーク構築の手引書」の作成，国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床
リファレンスセンターとの連携による「AMR 対策公衆衛生セミナー」による普及啓発・教育等に取組んできた。
令和２～３年度は全国的な新型コロナウイルス感染症の流行のため，全国の保健所を対象として，新型コロナウイルス感染症の院内・施設内感染に対応した事例の経過や課題の提供を求めた。事例の課題や保健所に期待される役割を検討した結果，新型コロナウイルス感染症対策でも「保健所のつなぐ役割」が期待されており，地域の感染症対策ネットワークの協力を保健所がつないでいくことは，AMR 対策と同様に重要と考えられた。
令和 4 年度は、「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」として AMR 対策班の活動を受け継ぎ、保健所が地域感染症ネットワーク構築や連携に寄与することを目指し、保健所職員の資質向上を目的としたオンライン研修会を企画、実施するとともに、院内感染対策における病院と保健所の連携の好事例をまとめた。
本報告書の作成にあたり，全国保健所長会会長他役員の皆様，本事業協力者，アドバイ
ザーの先生方，貴重な地域感染症ネットワーク事例の情報提供をいただいた全国の保健所関係の皆様、AMR 対策公衆衛生セミナーに参加し貴重なディスカッションの記録と感想を送付いただいた保健所職員の皆さま方に、感謝の辞を申し上げます。
また，本事業班の活動の方向性を示し，導いてくださいました前分担事業者の故永野美紀先生に、心からお礼申しあげます。
分担事業者 高知市保健所−1−1

所長 豊田 誠

目次
班構成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
１．目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4
２．院内感染対策等における病院と保健所の連携事例の収集と周知・・・・・・・・・ 4
３．オンライン AMR 対策公衆衛生セミナーの開催・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6
４．他の取り組みとの連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
５．来年度の方向性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
６．参考資料等①

院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集・・・・・・・・・・・・・10②

令和 4 年 オンライン AMR 対策公衆衛生セミナー プログラム・・・・・・・・23③

講義１「薬剤耐性菌と AMR 対策アクションプラン」
・・・・・・・・・・・・・ 24④

講義２「AMR 対策における保健所の役割」・・・・・・・・・・・・・・・・・ 63⑤

演習「VRE アウトブレイクの事例検討」のまとめ・・・・・・・・・・・・・・66⑥

講義３「病院と保健所の連携好事例の紹介」
・・・・・・・・・・・・・・・・ 97⑦

地域保健総合推進事業発表会抄録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 100

−2−
2

班構成
分担事業者
豊田 誠（高知市保健所）
事業協力者 保健所
岩橋 慶美（広島市保健所）
加藤 裕一（山形市保健所）
近内 美乃里（神奈川県鎌倉保健福祉事務所 保健福祉部）
長井 大（鳥取市保健所）
中里 栄介（佐賀県杵藤保健所）
新島 奈津子（福岡県宗像・遠賀保健福祉環境事務所）
松本 昌子（練馬区健康部保健予防課）
助言者 保健所
内田 勝彦（大分県東部保健所）
緒方 剛（茨城県潮来保健所）
アドバイザー 感染管理専門家 医療機関関係
金井 信一郎（信州大学医学部附属病院 感染制御室）
具芳明（東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 統合臨床感染症学分野）

四宮 博人（愛媛県立衛生環境研究所）
鈴木 里和（国立感染症研究所 薬剤耐性研究センター）
藤友 結実子（国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセンター）
森兼 啓太（山形大学医学部附属病院 検査部・感染制御部）
山岸 拓也（国立感染症研究所 薬剤耐性研究センター）
以上五十音順事務局
若井 友美 （日本公衆衛生協会 業務課長）

−3−
3

１．目的
保健所が地域感染症ネットワーク構築や連携に寄与することを目指し、保健所職員が薬剤耐性（AMR）対策や院内感染対策ネットワークへの関心を高めることを目的とする。
この目的を達成するために、「院内感染対策における病院と保健所の連携事例の収集と周知」により、保健所と医療機関との連携を具体的にイメージできる事例を提示する。また「オンライン AMR 対策公衆衛生セミナーの開催」することで、保健所職員（感染症法担
当職員、医療法担当職員）の資質向上を支援する。
２．院内感染対策等における病院と保健所の連携事例の収集と周知
１）はじめに
令和 4 年度の診療報酬改定で感染対策向上加算が新設され、保健所、地域の医師会との連携が求められるようになった。一方、院内感染対策等における病院と保健所の連携については、以前から全国各地で取り組まれている。
そこで、院内感染対策等における病院と保健所の連携について、全国の保健所や医療機関の参考となる取り組みとして、保健所の役割が示されている事例や、大学病院などの地域の基幹および拠点病院との連携が機能している事例を紹介したいと考えた。
２）事例の収集方法について
全国保健所長会役員、全国保健所長会健康危機管理委員会委員、事業班班員に、上記の目的にあう事例の提供を求めた。その結果、全国の 6 地域から事例の提供があった。また、令和 4 年 12 月に、AMR 対策等公衆衛生セミナーで連携事例集の中間報告を紹介し、新たな事例の提供をもとめたところ、参加者から 1 事例の提供があり、この事例を追加した
計 7 事例を報告する。
３）事例の特徴について
以下に、7 事例の特徴を述べる。
事例１：新型コロナウイルス感染症発生に伴い、県主導で大学附属病院と県内病院の専門職、保健所が連携して「クラスター対策ネットワーク」を構築した事例
事例２：医療圏ごとに保健所主導で病院の感染症担当者からなる感染症ネットワーク会議を設置し、ネットワークごとに平時の活動と有事の活動に取り組んでいる事例
事例３：県全体のネットワーク会議と保健所（県型と中核市）ごとのエリアネットワークの 2 層構造で、感染症対策を進めている事例
事例４：大学主導で、ICD や CNIC 等の専門医療職、保健所長等も参加し、地域の感染対策の質向上と良質の医療体制の構築に貢献している事例
事例５：大学の感染制御教育センターと行政が連携し、県内全域の医療機関と連携を図り、積極的に研修会、訓練、相談対応などへの協力・支援を展開している事例−4−
4

事例６：保健所と管内の感染管理認定看護師（CNIC）が連携し、「感染対策地域連絡会」を開催し、新型コロナウイルス感染症対策、VRE 感染症対策、研修会の企画立案をしている事例
事例７：新型コロナウイルス感染症対応で、関係機関の連携の下、地域の感染力向上に向けた基盤整備を保健所がハブとなって進める連携・相関図を作成した事例
それぞれの事例の取り組みについては、参考資料①に示した。
※本事例集は、原則自治体名等を匿名化する方針だったが、事例５についてはネットワー
クに県全体の 94.6％の病院が参加している先進的な事例である。また、匿名化せず公表しても差し支えないと了承が得られたため、匿名化せず概要を報告している。
４）考察
今回提供された事例は、保健所単位から県庁主導、大学附属病院主導まで、取り組みの主体が多岐にわたっている。その中で、保健所の役割もさまざまで、事務局として管内のステークホルダーの連携を図っている事例もあれば、ネットワークの一員として会議や活動に参加している事例もあった。また、予算については、「新型コロナウイルス感染症緊
急包括支援事業」を活用している自治体もあれば、「院内感染地域支援ネットワーク事業」の補助金を活用している自治体もあった。
今回提供された 7 事例をみても、地域の状況に応じて、活用できる予算を根拠として、感染対策ネットワーク活動が展開されており、色々な特色があった。共通点を求めれば、感染症対策では地域の医療事情に合わせたネットワークづくりが求められており、保健所にはそのハブとなる役割が期待されていた。そのような保健所の役割や、ネットワークづ
くりのノウハウを得るには、平成 29 年度の AMR 事業班の成果物である「保健所をハブとする地域感染症対策ネットワーク構築の手引書」１）が参考になると考えられた。
院内感染対策等における病院と保健所の連携については、令和 4 年度の診療報酬改定で感染対策向上加算が新設されたことにより、各地で取り組みが拡大していると予想される。今後は、令和 4 年度以降の取り組み状況を調査し、設置主体や地域特性によってどのような課題があるのかについても検討したいと考えている。
また、そのような調査で把握されたベストプラクティスの保健所の連携活動をレポートして、それをベンチマークとして全国の保健所に紹介することは意義あることと考える。
５）事例の周知中間報告として，6 月 30 日に全国保健所長会ホームページにアップ２）し、全国の保健所へ情報共有を図った。また，厚生労働省保険局医務課の発出する医科診療報酬点数表関係の疑義解釈の通知で、感染対策向上加算１の施設基準で求められる院内感染対策に関する
カンファレンスや、院内感染対策に関する助言を行う体制についての例として、中間報告が引用された３）。

−5−

＜引用＞
1) 「保健所をハブとする地域感染症対策ネットワーク構築の手引書」
http://www.phcd.jp/02/kenkyu/chiikihoken/pdf/2017_H29_02_3.pdf
2) 「院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集についてー中間報告ー」（令和 4
年 6 月） http://www.phcd.jp/02/kenkyu/chiikihoken/html/2022.html
3) 疑義解釈資料の送付について（その１９）（令和 4 年 7 月 26 日）
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000969100.pdf
３．オンライン AMR 対策公衆衛生セミナーの開催
１）はじめに「AMR 対策公衆衛生セミナー」については、これまでも当事業班活動として国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセンターとの連携により実施してきており、実績と経験がある。医療機関と保健所の職員が同じテーブルについて話をすることに意義があり、いろいろな職種、立場の者が参加し、感染症が起こった時の流れが確認でき、多職種が参加したところがよいと評価されている。
しかし、それをオンラインで実施するのは初めてで、実施方法、対象者から見直すことになった。
２）セミナーの実施方法についての検討
セミナーの実施方法や対象者については、5 月に実施した第 1 回班会議でも議論し、また班員のメールでの意見交換でも検討した。
実施あたっては、以下のような班会議での意見を参考にした。
・グループディスカッションを行うのがポイント。ファシリテーターをどれだけ確保できるかで、参加者に人数が決まる。グループは 6-7 人程度が望ましい。
・加算の連携で 4 回のうち 1 回は訓練の実施が求められている。AMR 対策公衆衛生セミナ
ーのコンテンツは、感染管理の訓練として、非常に有用なコンテンツになる可能性がある。また、地域の状況に応じて、展開できるコンテンツであればいいと思う。
・リアルな顔の見える関係でやるセミナーであれば、医療機関と保健所のように多職種が集まるのがいいが、オンラインでやるならば、敷居を下げて保健所職員だけで、「これなら保健所にも持ち帰れる」という内容の方がいいのではないか。
・感染加算では訓練をオンラインですることも考えているが、シナリオを一から考えるのは大変なので、そのようなシナリオがあればいいと思う。
・コンテンツを考えるとすれば、職員が若い、職員の異動等を考えれば、保健所職員向けの向けがいいのではないか。
・保健所と医療側がディスカッションしてお互いの役割を知って、課題方法を協働して模索することが、このセミナー目的となる。そのコアを意識しながら、今年度は対象者を−6−
6

しぼって実施するのはどうか。
最終的には、全国保健所長会、日本公衆衛生協会からもアドバイスを受け、以下のようなスキームで参加チームの募集をした。
①参加チームのとりまとめは、各都道府県の保健所長会長に依頼する。
②参加対象者は、保健所で院内感染対策ネットワーク、薬剤耐性対策に携わる職員（保健所長、保健所医師、感染症法担当職員、医療法担当職員 等）とする。
③参加者は、都道府県単位でチーム（7 人前後）をつくる。
④セミナーでは、後半の演習でチームディスカッションをするため、チームは対面（集合）できることを、参加の条件とする。
⑤各都道府県で編成できるチーム数は 3 チームまでとする。
⑥参加チームと研修事務局を ZOOM でつないで進行する。
３）参加登録チーム
25 都道府県、46 チーム、316 人から事前の参加登録があった。参加職種の内訳は、保健所長 42 人、保健所長以外の医師 45 人、感染症法担当職員 148 人、医療法担当職員 62人、その他 19 人であった。
都道府県別のチーム数は、4 チームが 1 県、3 チームが 5 県，2 チームが 8 都県，1 チー
ムが 11 道県であった。参加都道府県は、西日本で多い傾向が認められた。
４）セミナーのプログラム等
セミナーのプログラムを参考資料②に示した。
3 時間のセミナーの前半には、経験の少ない保健所職員が薬剤耐性の基礎から対応のポイントまでを習得できるように、国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセ
ンターの藤友先生から「薬剤耐性菌と AMR 対策アクションプラン」の講義をしていただいた。
（参考資料③）参加者の感想として、「AMR の基本的知識について、表面的には知っているつもりでしたが、講師の先生方のお話を聞き、知らなかった部分が多く、より深めることができました」や「AMR の特徴や対策を正しく知り、正しく恐れて対応するため、まずは自身の知見を深めていきたい」などがあり、保健所職員の資質向上につながったと考えられる。
続いて、事業班から「AMR 対策における保健所の役割」について講義を行った。
（参考資料④）感染症法と院内感染対策の通知の関係や、病院から院内感染対策の相談があった場
合の保健所に求められる役割を紹介したもので、後半の演習につながる内容とした。
後半の演習は、「VRE アウトブレイクの事例検討」をテーマに、ケーススタディにより条件付与の後、①届出と情報共有、②初期の対応、③拡大時の対応、④地域での連携、⑤施設との連携の 5 つの設問ごとに、グループディスカッションを行い、数チームから発表をしてもらい、講師の具先生に解説を行ってもらった。また、VRE の集団感染の対応経験を−7−7

持つ保健所長から、④地域での連携の場面で経験を紹介してもらった。参加者の感想として、「VRE の集団感染事例は経験がないことだったので事例検討を行い、経験された方のお話を伺うことができ、とても勉強になりました」や「ケーススタディでは個々の患者、病棟、病院（施設）、地域と様々な視点でのとらえ方、これらの視点を時間の経過とともに使い分けていく手法を学ぶことができたと思います。また、チームで検討したことで、感染症法担当と医療法担当での連携の仕方やアプローチの仕方なども検討することができました」などがあった。また、ディスカッション、発表の後で、タイムリーに講師の具先生から丁寧で分かりやすい解説があったことが好評であった。
一方、他のグループのディスカッションの情報共有のために、各チームに記録の送付を依頼した。事務局へ送られてきたディスカッションの内容を、ＫＪ法の手法によりグループにまとめ、見出しをつけた。それに、具先生、藤友先生の解説や講評を追加し、さらに当事業班で相談を受けた VRE 事例へのアドバイスをまとめた資料を追加して、各チームに送付し、情報共有を図った。
（参考資料⑤）後半の最後に、演習での④、⑤をイメージしてもらうために、事業班から「病院と保健所の連携好事例の紹介」を行った。
（参考資料⑥）保健所が関与している連携の先進事例を紹介することで、参加者が感染対策ネットワークへの関心を高めることを目的とした。
５）考察
初めてオンライン AMR 対策公衆衛生セミナーを実施したが、参加者の感想はおおむね好評で、今回のように保健所職員と感染管理専門家が協働してセミナーを企画、開催し、講義と演習を組み合わせて実施することで、参加する保健所職員（感染症法担当職員、医療法担当職員）の資質向上を支援することができると考えられる。
また、セミナー参加者の協力により、セミナー後に「演習のまとめ」を作成したが、事例演習や、VRE 集団感染対応時の手引きとしても使用できる「演習のまとめ」となったと感じている。
一方、今回はチームディスカッションするため、チームは対面（集合）できることを、参加の条件とし、都道府県単位でチーム（7 人前後）をつくることを基本に、都道府県の保健所長会長にチームのとりまとめをお願いした。実際のとりまとめは、都道府県保健所長会長（の事務局）だけでなく、県庁の感染症主管課、県庁の医事主管課が担っていたところもあったが、今回参加がなかった 22 府県では、保健所長会長にとりまとめを一任したことの負担も影響したと思われる。
参加した保健所職員の感想は好評で、少なくとも来年度は、まだこのような形のセミナ
ー開催の意義はあると思われる。また来年度、全国保健所長会長から各県への依頼文において、宛先に都道府県会長の他に事業協力者も加えるなどの方策を見直すことで、より多くの保健所職員にセミナーを利用できる環境を図り、地域で応用できる演習も含んだ AMR
対策公衆衛生セミナーを引き続き企画、開催したいと考えている。

−8−8

４．他の取り組みとの連携
本事業班と他の取り組みとの連携図を下に示した。
AMR 対策公衆衛生セミナーは、国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセ
ンターとの協働作業で開催することができた。
また、全国保健所長会健康危機管理委員会には当事業班から中里先生と豊田が副委員長として参加しており、白井委員長のご指導のもと厚生科学審議会感染症部会薬剤耐性（AMR)に関する小委員会の情報共有や、尾島班での健康危機管理ガイドラインの検討、冨尾班でのリスクコミニュケーションの検討に参加している。

５．来年度の方向性
活動の主な分野を、保健所が関与する薬剤耐性（AMR)対策、院内感染対策ネットワークに置き、本事業班の特徴である保健所メンバーと感染管理等専門家メンバーが合同で取り組む活動方針を継続する。
令和 5 年度は、地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保健所が関与している事例を調査して、地域感染症ネットワークの枠組みや保健所に求められる役割を明かにする。また、
令和 4 年度に引き続き AMR 対策公衆衛生セミナーを企画し、より多くの保健所職員が参加
し、地域で応用できる演習も含んだセミナー開催を目指す。

−9−9

参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集

事例１

院内感染対策における病院と保健所の連携事例（A 県）＜特徴＞
新型コロナウイルス感染症発⽣に伴い、県主導で⼤学附属病院と県内病院の専⾨職、保健所が連携して「クラスター対策ネットワーク」を構築した。
＜経過＞
令和 2 年 11 ⽉に A 県新型コロナウイルス感染症対策協議会の下部組織として、県主導で⼤学附属病院と連携して「クラスター対策ネットワーク」を設⽴した。ネットワークの構成員は、県内病院の専⾨職（感染症科医師、感染管理看護師、臨床検査技師等）と県内 10 保健所とし、県 4 師会（医師会、薬剤師会、看護協会、臨床検査技師会）が協⼒団体として参画している。
事務局は⼤学附属病院感染症科に設置され、社会福祉施設や医療機関、共同⽣
活の場におけるクラスター発⽣時に、保健所及び県庁からの派遣要請に基づき、
予めネットワークに登録された専⾨職をクラスター班として現場に派遣して、感染防⽌対策指導及び業務継続⽀援を⾏う他、各地域で研修会も実施している。
設⽴当初は、初動⽅針については原則、県保健福祉部⻑、保健所⻑、県衛⽣研究所、クラスター班医師が事前協議を⾏っていたが、現在は、活動を重ねる中で各保健所とクラスター班の連携強化が進み、保健所が必要と判断した場合には事前協議を経ず、迅速なクラスター班派遣が可能となっている。
＜活動実績及び現在の活動＞
R2 年度

R3 年度

R4 年度
〜5 ⽉末

派遣実績

延べ件数

130

327

52

施設数

49

218

36

内訳：福祉施設

(25)

(122)

(26)

病院

(12)

(24)

(10)

その他

(12)

(72)

延べ⼈数

171

388

63

内訳：医師

(67)

(73)

(13)

看護師

(75)

(212)

(41)

検査技師

(29)

(101)

(9)

−10−
10

参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集

活動内容

薬剤師

(1)

理学療法⼠

(1)

感染管理指導

79

161

28

PCR 検体採取

45

119

9

診察

9

1

9

46

6

研修会講師

−11−
11

−12−

感染症対策課

運営委託
資器材提供③クラスター班の担当医師 と調整
派遣決定

衛生研究所

情報共有
連携

A県
保健所

12

クラスター班①クラスターの兆候を感知

クラスターの恐れ

福祉施設等

感染管理指導業務継続支援 等⑤保健所と連携し現地で支援・指導・感染症専門医師・業務継続支援担当医師
・感染管理認定看護師
・臨床検査技師④派遣メンバーの調整

情報共有
連携

原則，初動方針について，保福部長，保健所長，クラスター班医師が事前協議を行う②クラスター班の派遣を要請

情報共有

事務局
B大学
附属病院

勤怠管理
謝金等支払い

A県新型コロナウイルス感染症クラスター対策ネットワーク

令和４年度 A県新型コロナウイルス感染症クラスター対策ネットワーク
クラスターに関する業務フロー図

参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集

事例２

医療圏ごとの感染症ネットワーク活動□ 地域区分：地⽅都市□ 設置主体：保健所主導
医療圏ごとに保健所主導で病院の感染症担当者からなる感染症ネットワーク会議を設置している。管内のすべての病院を対象とした独⾃のネットワークを設置しているところが多いが、⼀部
感染加算病院の会議に保健所が参加し活動している地域もある。どのネットワークも感染対策担
当の看護師は必ず参加しており、その他、地域によって医師、薬剤師、検査技師、事務職員なども参加している。
□ 平時の活動
各圏域によって活動内容は異なるが、活動の⼀部を下記に列記する。
・各圏域、年２〜3 回程度会議を実施している。
・参加病院の感染対策にかかる情報共有（菌の検出状況、抗菌薬の使⽤状況、薬剤感受性状況など）・各病院が、感染対策で困っていることや⼯夫していることを発表し、意⾒交換しながら改善策を検討している。
・参加病院の相互ラウンドを⾏い、各病院の感染対策の共有や改善を図っている。
・エボラや新型インフルエンザを想定した病院での患者受け⼊れ訓練を感染症病床設置病院で実施し、受⼊れ病院以外の担当者も参加し感染防御や消毒の⽅法などについて共有した。
・介護施設を対象にして研修会を実施し、ネットワークメンバーが講師となって講義や演習を実施している。いくつかの施設にはメンバーが訪問し、介護施設の感染対策とはどのようなものか把握し、併せて介護施設職員に介護施設でできる対策について助⾔している。
□ 有事の活動〇CRE、VRE 発⽣時
管内で CRE、VRE が発⽣した際は、保健所主催で発⽣病院の担当者が集まり、状況把握と対応についての検討を実施した。当該病院から専⾨家の助⾔が欲しいと依頼があり、保健所が調整し、専⾨家によるラウンドや指導をいただいた。対応が進むにつれて、直接病院と専⾨家でやり取りをするようになり、対応が終了してからも助⾔をいただくなどつながりを持っているようだ。
対応が⼀段落した時点で、発⽣していない病院の担当者にも対応の経過、感染対策のポイントなどについて伝えて、感染対策を強化した。また、介護施設対象の研修会を開催し、多剤耐性菌の特徴や対応のポイントについて情報提供した。
〇新型コロナ感染症
相互ラウンドにより、各病院のゾーニングについて共有し、アドバイスしあった。介護施設でクラスター事例が発⽣したときは、メンバーの ICN に現地指導してもらった。当該事業について
は、県庁主管課で事業化し予算を確保していた。

−13−
13

参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集

事例３

県全体と保健所ごとの 2 層構造のネットワーク活動＜特徴＞
県全体のネットワーク会議と保健所（県型と中核市）ごとのエリアネットワークの 2 層構造で、感染症対策を進めている。
＜経過＞
平成 24 年度に、感染防止対策加算 1 の 7 病院（拠点病院）、県医師会、ICN ネットワー
ク、行政機関（県庁医療法所管課、県庁感染症法所管課、保健所、衛生研究所）がメンバーとなって、「地域支援ネットワーク会議」を立ち上げた。平成 26 年度に、各保健所単位
でも保健所が事務局となって「エリアネットワーク」を立ち上げた。平成 29 年度から
は、「地域支援ネットワーク会議」に病院薬剤師会、臨床検査技師会、歯科医師会からの委員を加え、抗菌薬耐性菌対策サーベイランス部門を設立した。
＜現在の活動＞
県全体の活動としては、活動方針の決定、研修会の開催、アウトブレイク発生時における対応支援等があり、各エリアネットワークの活動としては、情報交換、研修会の開催、メーリングリストの作成と関係機関への情報提供、相談対応支援などがある。
新型コロナ流行下では、ICN ネットワークが県版「新型コロナの院内・施設内感染対策
チェックリスト」を作成し、周知を行った。クラスターの対応支援として、予防的介入、発生時の対応支援、後方支援等も実施している。
＜保健所の役割＞
保健所はエリアネットワークの事務局として、医療関連感染対策について地域の中心的な役割を果たす ICD、ICN の活動を補佐している。具体的には、顔の見える関係で地域の課題を共有し、研修会を企画している。研修の対象としては、加算に入っていない医療機
関や高齢者施設を対象として、ICN の講義、グループワーク、実技研修等、対象者の状況に応じた研修会を開催している。保健所から研修を呼びかけることで、加算に入っていな
い医療機関や高齢者施設の職員からも参加が得られ、地域全体での感染対策の推進を図っている。また、医療機関や高齢者施設等からの感染対策相談についても、保健所が事務局となり、ＩＣＮネットワークの協力を得て具体的な回答をかえすとともに、ホームページ
等で感染対策の情報の共有につとめている。
一方、県内でも保健所ごとに拠点病院の配置状況やネットワーク活動には差がある。地域支援ネットワーク会議で情報交換を図り、アウトブレイク発生時における対応支援については、エリアを越えて県全体で取り組んでいる。また、エリアネットワーク活動については平準化を目指すのではなく、各エリアの状況に応じた取り組みをするとともに、横展開ができる取り組みがあれば、各エリア活動間で参考としている。

−14−
14

−15−

中小医療機関

Ａ保健所

中小医療機関

高齢者施設

Ｂ保健所

Ｂエリアネット
ワーク活動

拠点病院

中小医療機関

高齢者施設

Ｃ保健所

Ｃエリアネット
ワーク活動

拠点病院

各エリア活動の情報共有

県全体の活動（活動方針の決定、研修、アウト
ブレイク発生時の相談対応、新型コロナのクラス
ター対応支援等）
関係団体

行政

15
県全体の地域支援ネットワーク会議

医師会

ＩＣＮネットワーク

拠点病院

病院薬剤師会
臨床検査技師会
歯科医師会

県庁医療法所管課
県庁感染症法所管課
衛生研究所
各保健所

保健所ごとのエリアネットワーク活動（情報交換、研修、相談対応等）

高齢者施設

Ａエリアネット
ワーク活動

拠点病院

参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集

事例４2022 年度 HICPAC-A（A 県感染防⽌対策地域連携協議会）活動概要報告□ 地域区分：地⽅都市□ 設置主体：⼤学主導□ 平時からの連絡と有事の活動（コロナ対応や AMR 対策等でどのように活かされたか）〇平時の活動
１．組織の概要
⼤学医学部附属病院感染制御部に事務局を置き、ICD や CNIC 等の専⾨職を中⼼とした医療関係者（保健所⻑等も参加）により構成された組織。
２．活動の⽬的等
医療・介護に従事する者が感染対策の課題について検討し、協⼒関係のもとに地域の感染対策に質向上をもたらすこと、また県下の医療機関及び⾏政機関と連携し良質の医療体制の構築に貢献すること等。
以下の１〜４の事業を実施
1. 地域の医療施設・介護施設や⼀般市⺠を対象とした感染対策の啓発・普及活動
2. ホームページを開設し、インターネットを活⽤して情報を発信・共有
地域の医療施設・介護施設を対象として感染対策に関する相談窓⼝の開設等
3.学術集会（感染防⽌対策地域連携セミナー）の開催
4.アウトブレイク発⽣時の改善⽀援、パンデミックインフルエンザや災害時の感染症発⽣に関する状況の把握と感染対策に関する専⾨的⽀援等〇コロナ禍での活動
県からの委託事業として以下の事業を実施
1． 介護施設等を対象とした感染症対策に関する集合研修
2． クラスターが発⽣しやすい医療機関や介護施設等への事前の臨地指導
3． クラスターが発⽣した施設等に対し感染拡⼤防⽌措置に関する専⾨的な臨地指導、助⾔等（専⾨家チーム派遣事業）（令和 3 年度、県内での感染拡⼤とともに、3 が事業のクラスターが中⼼に）〇ＡＭＲ対策に関すること
地域の中核医療機関での CRE 事例対策に関する臨地指導、院内研修会開催等〇その他（災害に関すること）
災害発⽣時の避難所での感染症集団発⽣事例に対する臨地指導

−16−
16

−17−

医療機関、介護施設等

派遣依頼

保健所、県医務課

派遣調整

HICPAC－A

17

令和３年度改善⽀援訪問件数

活動実績

クラスター発⽣施設 96施設
患者受⼊施設（ホテル等）9施設
延べ117回（ICD38⼈、CNIC128⼈、HC20⼈）

派遣時に施設管理者等の責任者が同席するなど、指導の効果を、施設において組織的に共有・実⾏する意思があること

県内の⼤学、感染症指定医療機関等に所属するICD、CNIC等

協⼒機関
派遣条件

標準防御の指導、現場での確認（導線、職員の理解度等）
その他、新型コロナウイルス感染症対策に関する県への助⾔

事業概要

県内の医療崩壊を防ぐため、A県感染防⽌対策地域連携協議会（HICPAC-A)とA県が連携し、各医療機関、介護施設等に専⾨家を派遣し、現場における、 実践的な感染予防・拡⼤防⽌の徹底を図る。

A県感染症対策専⾨家チーム派遣事業

参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集

派遣参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集

事例５

⻑崎県院内感染地域⽀援ネットワーク事業（平成 24 年〜）について□ 地域区分：地⽅都市、離島あり□ 委託先：⻑崎⼤学病院感染制御教育センター（ICD、ICN 、薬剤師などで構成）□ COVID-19（以下コロナ）発⽣以前の活動〇本事業開始以前より、⻑崎⼤学病院感染制御教育センター（以下センター）は 2007 年の設⽴当初から県内の医療機関と連携を図り院内感染対策の向上のために活動していた。また、感染症に関する研修会の講師、感染症指定医療機関・保健所・消防・検疫などとの新興感染症発⽣対応合同訓練への参画、集団感染発⽣時の相談対応など、⾏政への協⼒・⽀援にも積極的であった。事業開始後は、ネットワークが徐々に拡⼤し令和 3 年度末時点で県全体の 94.6％の病院が参加している。また、センタ
ーと⾏政との連携も強化されている。
〇院内感染対策事業：① 感染対策担当者養成講習会：
対象

ベーシックコース（1 ⽇）

アドバンスコース（1 ⽇）

感染対策に関する系統だった研修を受

ベーシックコース受講済み者（ステ

講したことがない医療従事者

ップアップ対象）

内容・ 基本的感染対策の知識の習得

⾃施設の現状を踏まえたサーベイ

⽬的

サーベイランス、感染対策⽴案などのランス演習、院内ラウンド、⾃施設

基礎能⼒の養成での効果的感染対策の展開② 医療監視担当者養成講習会：保健所で医療監視を担当する者を対象に、医療機関で実際にラウンドを⾏い院内感染対策について監視のポイントを細かく指導。
③ AMR 対策講習会：県内のすべての医療圏域において、医療従事者を対象とした講習会を圏域保健所と連携して実施。医師、薬剤師、⻭科医師など様々な職種が参加。
□ コロナ発⽣以降の活動
病院へのサイトビジットによる助⾔・指導に加えて、感染の状況に応じて変化するニーズに合わせた研修や訓練を実施。座学から感染症病棟での実地訓練まで対象者のレベルや役割に応じた内容となるように⼯夫されている。
〇コロナ診療体制強化① 地域における施設内感染対策⼈材養成事業
対象

看護師対象（1 ⽇）

看護師対象（3 ⽇）

地域の医療機関（保健所含む）のうち参後⽅⽀援病院においてコロナ対応

加希望する施設の看護師・保健師を⾏う予定の看護師

内容・ クラスター発⽣予防、また発⽣した場

後⽅⽀援病院において安全・安⼼に⽬的

合の緊急事態に備え、各施設においてポストコロナ患者を受け⼊れるた

コロナに対応する看護師の知識・技能

め、コロナ対応の知識・技能を有すの向上を図る

る看護師を育成する−18−
18

参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集② コロナ診療病院増加：受け⼊れ準備体制の指導・視察、院内クラスター・アウトブレイクへの介⼊⽀援③ クラスター対応研修：病院の管理職職員対象とし、クラスター発⽣時の対応および⽇頃からの備えについて理解する④ ⾼齢者施設内療養に関する研修会：施設管理者、嘱託医を対象とし、施設内療養体制整備について理解する⑤ 多職種診療チーム育成〇⽀援体制強化⑥ クラスターが発⽣した医療機関・施設への⽀援活動に関する研修：DMAT および保健所職員を対象とした机上訓練で、⽀援活動の実際について理解する⑦ クラスターが発⽣した医療機関及び⾼齢者・障がい者施設等への看護師応援派遣候補者への研修：レッドゾーンでの⽀援活動について理解する⑧ 離島搬送⽀援：離島での治療が困難な病態となった患者等を本⼟に搬送するための資機材検討、マニュアル作成、訓練等の実施
本県には 8 つの医療圏域に 10 保健所（県⽴８、中核市２）があり、医療圏域のうち 4 つが離島圏域、本⼟のうち 2 つは圏域内に中核市と県⽴保健所がある。本事業では、以前から離島および中核市を含めた事業展開がなされており、コロナ対応においても各圏域の医療機関とセンター、各保健所とセンターの情報共有や相談等をスムーズに⾏うことができる体制が確保されたことで、クラスター対応による保健所業務の逼迫等が避けられたと考える。

−19−
19

参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集

事例６１

感染対策地域連絡会及び感染対策地域ネットワーク連絡会

概要
Ａ県では保健所毎に管内病院の看護部長等を構成員とする「看護の地域ネットワーク推進会議」を運営している。Ｂ保健所管内では、その一環で７病院の感染管理認定看護師を構成員とする「感染対策地域連絡会」を行い、新型コロナウイルス感染症対策、VRE 感染症対策、研修会の企画立案などについて検討している。
２

看護の地域ネットワーク推進会議
Ｂ保健所（Ｃ市、Ｄ市、Ｅ町を管轄）では、安心で質の高い地域医療の提供に寄与することを目的に、平成 18 年 9 月からＣ地区とＤ・Ｅ地区でそれぞれ年６回の会議を実施するとともに、看護職の資質向上、関係機関の連携強化、看護職の確保定着のため、新人ナースサ
ポート会議、生命と看護の授業、看護連携強化フォーラム等の事業を企画実施している。
この会議を母体として、院内感染対策等を取り扱う感染対策地域連絡会、医療介護連携や病病・病診連携を取り扱う地域連携看護師ネットワーク会議が実施されている。
３

感染対策地域連絡会
Ｃ地区では、７病院（感染防止対策加算１算定３病院、感染防止対策加算２算定４病院含む）に感染管理認定看護師が配置されている。医療機関と保健所とが連携して地域の感染対策の課題や対策を検討し地域の感染対策を強化することを目的に、これらの感染管理認定
看護師を構成員とする感染対策地域連絡会を平成 28 年度に開始した。
年に１～２回開催し、院内感染対策や福祉施設等への感染症知識の普及啓発を企画立案実施している。最近では、
新型コロナウイルス感染症対応や VRE 等薬剤耐性菌対策などを検討している。今年度は８病院の感染管理認定看護師で連絡会を開催している。
４

感染対策地域ネットワーク連絡会
感染管理認定看護師の配置がなく、感染防止対策加算も算定していない病院も含めて地域の院内感染対策の向上を目的に、病院の院内感染対策担当看護職を構成員とする感染対策地域ネットワーク連絡会を平成 28 年度から開催している。

−20−
20

参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集

事例 7 保健所をハブとする感染症機関連携□ 地域区分：地方都市□ 設置主体：保健所主導
コロナ以降、多くの病院、障害・福祉施設、飲食店等がクラスター等で運営が止まりし、感染者対応に苦慮されたことから、関係機関の連携の下、それぞれの役割を活かして、地域の感染力向上に向けて基盤整備ができればと作成した連携・相関図。
□ 加算 1 医療機関との連携内容
・高齢者施設などへの定期的な情報提供や合同カンファレンスなど（加算 1・2 カンファの保健所参加など）
・医療機関からの情報提供データ
最新の感染対策情報
・保健所での情報提供データ
医療機関で把握しにくい疫学（高齢者施設で何件クラスター発生しているなど）、サーベイ
ランス情報、行政ルールについての情報□ 保健所からの発信・ハブ機能とは？
・様々な職種に対して専門家意見を伝える事
食品衛生協会、旅館業、理美容共同組合、教育機関との連携のために定期的な情報交換の場を作れる事が目標。
・医療職からの最新情報提供
講師依頼あるいは所内での作成、県衛生研究所感染症情報センターから出ているデータの共有
・（仮）地域 ICT の創設
医療機関からの ICT に加えて、保健所に地域 ICT を創設し、高齢者・障害者施設等クラス
ター発生時に迅速に対応するとともに、平常時にも予防的に施設に介入する。
・保健所からの発信に必要なもの
器材：パソコン、場所（OK）モニター（OK）

−21−
21

−22−

共同組合

理容所・美容所・公衆浴場

共同組合

検査センター

商工会

事業所等

産業医等

学校保健会

学校等

学校医等

22

市町村教育委員会等

県教育委員会等

各介護保険施設協議会

高齢者福祉施設

嘱託医・訪看等

市町村介護保険課

県介護保険課

県薬剤師会

県病院協会

各障害者福祉施設協議会

障害者福祉施設

嘱託医・訪看等

感染症患者
家族

県看護協会

市町村障害福祉課

県障害福祉課

消防本部

調剤薬局

外来感染対策向上加算診療所

LIAISON機能

地域ICT

感染対策向上加算３病院

サーベイランス
合同カンファレンス
訓練、連携
指導助言

県医師会

県感染症・医療担当課
感染対策向上加算１病院
感染対策向上加算２病院

サーベイランス・合同カンファレンス
施設内感染対策の助言

協議の場設置・立入検査

保健所（Hub機能）

NESID

県食品・生活衛生担当課

市町村対策本部会議ワクチン接種外部委託機関ホテル・旅館業等

食品衛生協会飲食店

community

感染症患者
家族

WEB会議

報道機関

地方衛生研究所

国立感染症研究所

県感染症・危機管理担当課

県対策本部会議・報道対応

厚生労働省・検疫所

国対策本部会議 アドバイザリーボード

保健所をHubとする感染症機関連携・相関図

参考資料① 院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集

参考資料② 令和４年AMR対策公衆衛生セミナー プログラム

令和 4 年

オンライン AMR 対策公衆衛生セミナー
プログラム
令和 4 年 12 月 2 日（金）日程

13：30～16：30

https://us06web.zoom.us/j/･････

ミーティング ID: ･･･････････

方法

パスコード: ･･･････
開始

終了

時刻

時刻

12：00

13：30

方法

具体的内容

講師（予定）＊

入室：名簿でお知らせしている各チームの ZOOM 表示（ZOOM No.（3 桁）

都道

府県名 都道府県内チーム番号）で入室願います。
（例：101 北海道 1）
13：30

13：35

・オリエンテーション
・あいさつ（全国保健所長会 内田会長）

13：35

14：20

講義 1

薬剤耐性菌と AMR 対策アクションプラン

藤友先生

14：20

14：35

講義 2

AMR 対策における保健所の役割

事業班

14：35

14：45

休憩（各チームでグループワークがしやすいレイアウトに適宜変更ください。その後、チーム代表者は各メンバーに印刷した「VRE ケーススタディ」をお渡しくださ
い）

14：45

16：15

演習

VRE アウトブレイクの事例検討

（進行者）

＜設問＞

事業班

①届出と情報共有、②初期の対応、③拡大時の対応（発表）④地域での連携、⑤施設との連携指定された者

5 つの設問ごとに、グループディスカッション、発表、 （解説・講評）

16：15

16：30

講義 3

解説を行う。

藤友先生＜まとめ・講評＞

具先生

病院と保健所の連携好事例の紹介

事業班

あいさつ

内田会長

※スケジュールについては、変更になる場合があります。また、本セミナーは報告書作成のため録画する予定です。以上につき、予めご了承ください。
＊令和４年度地域保健総合推進事業 全国保健所長会協力事業「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」 分担事業者：豊田誠（高知市保健所）

藤友 結実子先生（国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセンター 情報・教育支援室長）
具芳明先生（東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 統合臨床感染症学分野 教授）

国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセンター
全国保健所長会／日本公衆衛生協会

−23−
23

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

2022/12/2
令和4年度
AMR対策公衆衛生セミナー

薬剤耐性菌とAMR対策アクションプラン
国立国際医療研究センター病院
AMR臨床リファレンスセンター
情報教育支援室
藤友 結実子

本日の内容
AMRの現状と対策、アクションプラン
AMR対策の基本
 抗菌薬の適正使用
 院内感染対策
 薬剤耐性菌の話−24−
24

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

薬剤耐性菌による健康被害

世界の現状（201９年）
Lancet. 2022 Feb 12;399(10325):629-655.

500
450
400

関連死を含めると
495万人

350

死
者 300
数
（ 250
万
人 200
）
150
100

127万人

50
0

AMR

結核

COVID-19

マラリア

HIV/AIDS•

全世界でAMR直接的原因で死亡•

米国で年間280万人以上に感染、少なくとも3.5万人が死亡1127万人(2013年の1.8倍)•

欧州全体で年間67万人以上が薬剤耐性菌感染症を発症、うち3.3万人が感染症により死亡
1. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic Resistance Threats in the United States,2019.
https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
2. Cassini A et al. Lancet Infect Dis. 2018 Nov 5. pii: S1473-3099(18)30605-4.

MRSA菌血症 と フルオロキノロン耐性大腸菌血症 で年間 約8,000名が死亡

MRSAおよびFQRECによる菌血症死亡数(推定)の推移(人)

菌血症による死亡数

7000
6000

MRSA:メチシリン耐性黄色ブドウ球菌

5000

4,224名4000

3,915名3000
2000

FQREC:フルオロキノロン耐性大腸菌

1000

交通事故死亡者数 3,694人 (2017年)

0
2011年

2012年

2013年

2014年

2015年

2016年

2017年

Tsuzuki S, et al. National trend of blood-stream infection attributable deaths caused by Staphylococcus aureus
and Escherichia coli in Japan. Journal of Infection and Chemotherapy. https://doi.org/10.1016/j.jiac.2019.10.017

−25−
25

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」“DALY” 障害調整生命年 (Disability-adjusted
life year)とは?

薬剤耐性による疾病負荷 日本の薬剤耐性菌による疾病負荷・・・ 137.9/10万人
結核 13.2，HIV/AIDS 7.4，糖尿病 306.6，上気道炎 102.3
 MRSA(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌)と薬剤耐性大腸菌の菌血症が社会に与える負担が 大きい。
 日本におけるMRSA (メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）による負担は欧州の3.6倍である。

−26−
26

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」「時間は残されていない」• 2050年までに1000万人/年が死亡する
恐れ• 2008-09年金融危機に匹敵する世界経
済へのダメージの恐れ（国連事務総⾧への報告書）

2019

国内外でのAMR対策の展開
2050年には1000万人/年が死亡する恐れ
2008-09年金融危機に匹敵する世界経済へのダメージの恐れ

加盟各国に2年以内のアクションプラン
策定を求めた“No action today,
no cure tomorrow”

グローバルアクションプラン
(2015)

世界保健デー(2011)“No time to Wait”

国連事務総⾧への報告書(2019)
抗微生物薬適正使用の手引き （2017, 19年）
抗菌薬適正使用支援加算（2018年～）
薬剤耐性ワンヘルス動向調査（2017年～）
感染対策連携共通プラットフォーム（2019年～）

薬剤耐性(AMR)対策
アクションプラン(2016)
2011

2012

2013

2014

2015

2016

−27−
27

2017

2018

2019

2020

2021

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」• グローバル指標 3.d.2• 特定の薬剤耐性微生物（MRSA、第3世代セファロスポリン耐性大腸菌）による血流感染症の割合を減少させる

さまざまな医療に影響が…

−28−
28

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

耐性菌が生まれる原因は･･･
抗菌薬への耐性化（細菌/ばい菌が抗生物質に効かなくなる現象）は細菌/ばい菌そのものが突然変化したり、病院などの医療機関で処方される抗菌薬(抗生物質)が身体に投与されることで起こります。

抗菌薬の過剰投与/過剰処方

患者が処方された抗菌薬を途中でやめてしまう

畜産業、養殖などにおける抗菌薬の過剰投与

医療機関における不十分な院内感染対策

手指衛生や環境整備が不十分

新しい抗菌薬の開発の遅れ

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000120769.pdf

−29−
29

WHOのポスターを根井貴仁先生（日本医科大学
附属病院感染制御部）が日本語訳

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

薬剤耐性（AMR）対策の6分野と目標
分野

1 普及啓発・教育
2 動向調査・監視

3 感染予防・管理4 抗微生物剤の適正使用
5 研究開発・創薬

6 国際協力目標

国民の薬剤耐性に関する知識や理解を深め、専門職等への教育・研修を推進する
薬剤耐性及び抗微生物剤の使用量を継続的に監視し、薬剤耐性の変化や拡大の予兆を的確に把握する
適切な感染予防・管理の実践により、薬剤耐性微生物の拡大を阻止する
医療、畜水産等の分野における抗微生物剤の適正な使用を推進する
薬剤耐性の研究や、薬剤耐性微生物に対する予防・診断・治療手段を確保するための研究開発を推進する
国際的視野で他分野と協働し、薬剤耐性対策を推進する
薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン（2016-2020）より

薬剤耐性（AMR）【数値目標のまとめ】
指標微生物の薬剤耐性率

医
療
分
野

畜
産
分
野

指標

2014年

2020年(目標値）

肺炎球菌のペニシリン非感受性率

47%

15%以下

大腸菌のフルオロキノロン耐性率

36%

25%以下

黄色ブドウ球菌のメチシリン耐性率

51%

20%以下

緑膿菌のカルバペネム耐性率

20%

10%以下

大腸菌・肺炎桿菌のカルバペネム耐性率

0.1-0.2% 0.2%以下（同水準）

大腸菌のテトラサイクリン耐性率

37%

33%以下

大腸菌の第３世代セファロスポリン耐性率

5%5%程度 （G7と同水準）

大腸菌のフルオロキノロン耐性率

5%5%程度 （G7と同水準）

抗微生物剤の使用量（人口千人あたりの一日抗菌薬使用量）
指標

2013年

2020年(目標値）

全体

15.8

2/3以下（2013年比）

経口セファロスポリン、フルオロキノロン、マクロライド

11.6

半減（2013年比）

静注抗菌薬使用量

1.2

20%減（2013年比）

薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン（2016-2020）より

−30−
30

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

ワンヘルス・アプローチ

2021年の抗菌薬販売量が2013年(14.91DID)比で約31.6％減少

AMR臨床リファレンスセンターhttps://amrcrc.ncgm.go.jp/surveillance/020/20190902163931.html

−31−
31

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

AMR対策アクションプラン 成果
AMR対策アクションプラン（2016年）成果目標:｢2020年までに抗菌薬使用量を3分の2に削減｣
項目

目標

2013年*

2021年*

成果

抗菌薬使用量全体

33%減

14.9

10.2

-31.6%

内服セファロスポリン系薬

50%減

3.91

2.11

-46.2%

内服フルオロキノロン系薬

50%減

2.83

1.48

-47.5%

内服マクロライド系薬

50%減

4.83

2.72

-43.7%

静注抗菌薬

20%減

0.96

0.96

0%

*各年データは1,000人･1日あたりの標準化使用量

指標微生物の薬剤耐性率

指標

2014年 2020年*

2020年
（目標値）

肺炎球菌のペニシリン非感受性率

47％

33%

15%以下

大腸菌のフルオロキノロン耐性率
医療
分 黄色ブドウ球菌のメチシリン耐性率
野

36％

42%

25%以下

51％

48%

20%以下

緑膿菌のカルバペネム耐性率

20％

16%

10%以下

大腸菌・肺炎桿菌のカルバペネム耐性率

0.1－
0.2％

0.10.2%

0.2%以下（同水準）*JANIS検査部門公開情報（入院検体）を参照

−32−
32

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

耐性菌はどうやって生まれるか• 細菌そのものが突然変化する• 抗菌薬を投与すると耐性菌が残っていく抗菌薬を使用すると耐性菌が生まれる・・・

薬剤耐性が生まれるまで
https://www.youtube.com/watch?v=8Dc6klxvn7g

AMR臨床リファレンスセンター

−33−
33

情報サイトより

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

薬剤耐性（AMR）対策の基本• 薬剤耐性菌を作らない
抗菌薬適正使用の推進• 抗菌薬適正使用• 抗菌薬使用の管理:antimicrobial stewardship• 薬剤耐性菌を広げない• 保菌・感染患者からの拡大を防ぐ

院内感染対策

抗菌薬・抗生物質・抗生剤はほぼ同じ• 細菌の増殖を抑制したり、殺したりする薬。
• 抗菌薬のうち、細菌や真菌などの生き物からつくられるものを、「抗生物質」と呼ぶ。

−34−
34

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

薬剤耐性菌を作らない
抗菌薬適正使用の推進

抗菌薬の使用量は外来が多い
2020年 全国抗菌薬使用量

Defined Daily Doses/1,000住民/日

8

7.43

7
6

診療所と病院に分けた集計
0.018
0.025
0.056

5
4
3

3.30

7.334

2
2.214

1
0

2
病院

1
診療所

内服 (外来)

内服 (入院)−35−
35

注射 (外来)注射 (入院)

0.675
0.018
0.371

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

日本で抗菌薬が使用されている疾患（2012-2015）

皮膚感染症

その
他

尿路感染症

消化管感染症
副鼻腔炎

咽頭炎

70%

気管支炎

気道感染症

感冒

抗菌薬は 外来診療で診られることの多い疾患への使用が多い
Hashimoto H, et al. Int J Infect Dis. 2020;91:1–8.

細菌?ウイルス?
ウイルス

細胞壁

細菌

大きさが全然ちがう

細菌はウイルスの約10～1,000倍

遺伝子を
つつむ殻

つくりが単純

タンパク質

遺伝子

遺伝子

複雑な構造

他の細胞にたよって増える

自分で増えることができる細菌とウイルスは、微生物という点では同じですが、実は全く異なる生き物です。

−36−
36

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」「抗菌薬を処方しないこと」が目的ではありません!
風邪症状を訴える人

ひと昔前まではウイルス性疾患

風邪症状を訴える人の中で誰が細菌感染症なのかわからない

取りあえずみんなに出しておこう

感染症以外

細菌感染症

これからはこの人達を見極めて必要な人にだけ抗菌薬を処方しよう。

抗菌薬適正使用
×

抗菌薬の使用を減らす〇

必要な人には適切に処方する～選択・投与量・投与経路・投与期間～〇

必要でない人には処方しない「抗菌薬を処方しない」ことが目的ではない!

−37−
37

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

抗微生物薬適正使用の手引き（厚生労働省）
第一版 (2017.6)、
第二版 (2019.12)

成人･学童期以降の小児編
対象▶基礎疾患のない
学童期以降の小児と成人●急性気道感染症・感冒・急性鼻副鼻腔炎
・急性咽頭炎・急性気管支炎●急性下痢症●疾患定義・自然経過●治療のポイント⚑レッドフラッグ

乳幼児編
対象▶基礎疾患のない
生後3か月以降から小学校入学前の乳幼児●急性気道感染症
・感冒･鼻副鼻腔炎
・急性咽頭炎・クループ症候群・急性気管支炎・急性細気管支炎
・急性中耳炎●急性下痢症●気をつけるべき薬剤について＊患者･家族への説明

急性気道感染症の病型分類のイメージ

抗微生物薬適正使用の手引き（第一版）より

−38−
38

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

急性気道感染症

抗菌薬処方の考え方

医師の意識調査

感冒と診断したときに抗菌薬を処方した割合（過去1年間）
2.0%
3.5%
71.1%

16.6%

62.0%

17.8%

2020年
n=543

6.8%

2018年
n=242

7.4% 8.3%
4.5%

0%

20%

0～20％

40%

21～40％

60%

41～60％

80%

61～80％

100%

81％以上

日本化学療法学会・日本感染症学会合同外来抗菌薬適正使用調査委員会「全国の診療所医師を対象とした抗菌薬適正使用に関するアンケート調査」より

−39−
39

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

医師の意識調査

感冒と診断した患者や家族が抗菌薬処方を希望したときの対応
49.1
50.4

説明しても納得しなければ処方
35.5
32.9

説明して処方しない
10.8
12.7

希望通り処方する
4.6
3.7

その他
0

(%
)

20
2020 (n=609)

40
2018 (n=252)60

日本化学療法学会・日本感染症学会合同外来抗菌薬適正使用調査委員会「全国の診療所医師を対象とした抗菌薬適正使用に関するアンケート調査」より

風邪やインフルエンザに抗菌薬は効果的だ

100%
80%
60%

ns

P=0.0729

P=0.0127

34.8

34.1

33.4

36.4

40.6

43.8

43.9

40.4

24.6

22.1

22.7

23.1

2017

2018

2019

2020

40%
20%
0%

間違い

正しい

わからない

• 風邪やインフルエンザに抗菌薬は効果的だ、を間違いと正しく回答した人の割合は増えなかった。
国民の薬剤耐性に関する意識調査
第95回日本感染症学会 口演

−40−
40

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

今後の取り組み• 医療従事者と市民向けとを組み合わせた教育啓発活動。
• 一般市民の間に抗菌薬や薬剤耐性菌に関する基本的な知識が普及するよう引き続き取り組んでいく必要がある。
• 若い世代、小さな子供を持つ親などターゲットを絞り、ターゲットに応じた啓発が必要である。
ex. 学校教育、小児科や薬局での啓発など• メッセージの発信の工夫が必要。
インターネットを介しての情報発信、具体的な行動につながるメッセージの検討など•

Covid-19の流行で高まった感染対策に対する意識を、AMR対策に。

薬剤耐性菌を広げない
院内感染対策−41−
41

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

院内感染対策の基本は手洗いです
基本は速乾性手指消毒剤

目に見える汚れがあれば流水と石鹸

Taylot LJ. Nursing Times:74;54,1978

標準予防策と感染経路別予防策
病原体の種類に
応じて追加

接触予防策

飛沫予防策

標準予防策

すべての患者対象

感染予防策は行為・処置によって異なる

−42−
42

空気予防策

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

薬剤耐性菌の保菌と発症
抗菌薬使用
耐性菌との接触

非保菌

宿主要因
医療行為

菌量

保菌

発症
感染対策の対象
治療の対象

金井信一郎. 薬剤耐性菌感染症. INFECTION CONTROL 2017夏季増刊, p213を参考に作成

院内感染対策上は
重要
多剤耐性菌
届け出対象ではない
（保菌）
届け出対象
（感染症発症）−43−
43

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

重要な薬剤耐性菌

届出対象となっている耐性菌感染症• 5類全数• カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症（CRE）• バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症（VRSA）• バンコマイシン耐性腸球菌感染症（VRE）• 薬剤耐性アシネトバクター感染症（MDRA）• 5類定点（基幹定点）• ペニシリン耐性肺炎球菌感染症（PRSP）• メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症（MRSA）• 薬剤耐性緑膿菌感染症（MDRP）

−44−
44

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

届出対象ではないが重要な耐性菌感染症• ESBL （基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ）産生腸
内細菌科細菌感染症（ESBL）• フルオロキノロン耐性大腸菌• Clostridioides difficile 感染症（CDI）

代表的な菌の形態と抗菌薬
グラム陽性

球
菌

黄色ブドウ球菌

グラム陰性

連鎖球菌

モラクセラ菌
髄膜炎菌
淋菌

肺炎球菌

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

桿菌
ｺﾘﾈﾊﾞｸﾃﾘｳﾑ属

バシラス属
クロストリジウム属

−45−
45

大腸菌

緑膿菌

クレブジエラ属

ｷｬﾝﾋﾟﾛﾊﾞｸﾀｰ

アシネトバクター

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

代表的な菌の形態と抗菌薬
グラム陽性

球
菌

グラム陰性

臨床的な重要度が高い
バンコマイシンが切り札
黄色ブドウ球菌

連鎖球菌

モラクセラ菌
髄膜炎菌
淋菌

肺炎球菌

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

桿菌
ｺﾘﾈﾊﾞｸﾃﾘｳﾑ属

バシラス属
クロストリジウム属

クレブジエラ属

臨床的な重要度が高い
カルバペネムが切り札
大腸菌

ｷｬﾝﾋﾟﾛﾊﾞｸﾀｰ

緑膿菌

アシネトバクター

代表的な菌の形態と抗菌薬
グラム陽性

グラム陰性

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）
バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）
連鎖球菌
球
黄色ブドウ球菌
バンコマイシン耐性腸球菌感染症
菌

モラクセラ菌
髄膜炎菌
淋菌

ペニシリン耐性肺炎球菌感染症
肺炎球菌

桿
菌

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

Clostridioides difficile
ｺﾘﾈﾊﾞｸﾃﾘｳﾑ属

クレブジエラ属

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）
薬剤耐性アシネトバクター（MDRA）

バシラス属
クロストリジウム属
薬剤耐性緑膿菌（MDRP）
ｷｬﾝﾋﾟﾛﾊﾞｸﾀｰ
大腸菌
緑膿菌
アシネトバクター

ESBL産生菌
フルオロキノロン耐性大腸菌

−46−
46

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

薬剤耐性菌の名称
個々の菌の名前

菌の“科と属”の名前

耐性酵素の名前菌の属する“科”の名前“属”の名前MRSA VRSA

VRE MDRP MDRA ESBL AmpC

CRE

基質特異 AmpC
メチシリ バンコマ
バンコマ
多剤耐性 性拡張型
多剤耐性
ン耐性黄 イシン耐
β-ラクタ カルバペネム耐性腸内細菌科細菌
名称 色ブドウ 性黄色ブ イシン耐 緑膿菌 アシネト β-ラクタ マーゼ産
バクター マーゼ産
性腸球菌
球菌
生菌
ドウ球菌
生菌

β-ラクタ β-ラクタ
マーゼ（細菌が 検査上、カルバペネム系薬に耐性を示す
持つ酵
もの
素）の一
種
種

カルバペネム系薬、

バンコマ バンコマ アミノグリコシド系 マーゼ
メチシリ
（細菌が
意味 ンに耐性 イシンに イシンに 薬、ニューキノロン 持つ酵系薬の3系統抗菌薬に
耐性
耐性
素）の一
耐性

科 ブドウ球菌科属 ブドウ球菌属

エンテロ
シュード モラクセ
コッカス
腸内細菌科
モナス科 ラ科
科

アシネト
エンテロ
シュード
バクター
コッカス
モナス属
属
属

腸内細菌科
エンテ
シトロ
クレブシエラ 大腸菌 セラチ
ロバク
バク
属
属
ア属
ター属
ター属

エンテ
シトロ
エンテ
セラチ
ロバク
バク
肺炎桿
ロバク
ア マル
ター ア
大腸菌 セッセ ター フ
ター ク
菌
エロゲ
ロイン
ロアカ
ンス
ネス
ディ

種 黄色ブドウ球菌

JANIS全検体中の耐性菌検出割合(JANIS速報)•••MRSAの割合の減少
緑膿菌感染症の減少
耐性大腸菌（第3世代セファロスポリン≒ESBL、フルオロキノロン）の増加

分離率=主要菌分離患者数÷検体提出患者s数×100

−47−
47

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

薬剤耐性菌対策
VREとCRE

河北新報 ON LINE（2019年2月13日）

https://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201902/20190213_23051.html

−48−
48

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

バンコマイシン耐性腸球菌
VRE：VCM resistant Enterococcus

Enterococcus(腸球菌属)
・腸管常在菌叢の一つ。
E. Faecium、E. faecalis、E. Gallinarum、E. casseliflavus, etc.
・健常人の便培養で分離される・尿検体に混入することあり・日和見感染症の病原体 （治療:免疫力の低下した患者が発症）
・心内膜炎、尿路感染症、腹腔・骨盤内感染症などを起こす（腸球菌による腸炎はない）
・腸球菌は生来多くの抗菌薬(セフェム系やカルバペネム系)に耐性の ため
E. faecium , E. faecalisに安定した抗菌力をもつバンコマイシン は極めて重要な治療薬
・耐性遺伝子vanA ・vanB（プラスミド/染色体で獲得耐性）、vanC

日本のVREの状況
1996年

日本における最初の分離

1990年代から2000年代
VREの世界的流行

2000年代前半• 療養型施設における院内感染• 地域サーベイランスでの検出なし
2000年代後半• 急性期医療機関のおける院内感染• 地域サーベイランスで検出あり• 国内でのVRE対策が進む
2010年代前半• VRE報告数減少傾向に
2010年代後半

世界的にVREが増加
ECDC 2017年薬剤耐性年報(2018年11月発行)でVRE(E. faecium )増加を警告• VRE報告数が再び増加傾向• 急性期病院における複数の院内感染事例発生

−49−
49

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

バンコマイシン耐性腸球菌感染症の検出された都道府県数は増加
感染症発生動向調査におけるバンコマイシン耐性腸球菌感染症
都道府県別届出患者数（2021年1月25日時点）
2013年 (n=55)
届出都道府県数:15

2020年 (n=135)

届出都道府県数:26

https://www.niid.go.jp/niid/images/iasr/2021/5/495p01f02.gif
2021/3/30 (IASR Vol. 42 p100-101: 2021年5月号)

−50−
50

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

point• 発症者の届出がない状況でも医療現場で深刻な
アウトブレイクが発生していることがある• 大病院で発覚したアウトブレイクであっても、地域の医療機関からの流入、広がりを意識して対策を進めることが重要

大阪医療センターにおけるCREアウトブレイク• 2010年7月から2014年3月にかけてCREアウトブレイク– 112名から検出、うち20名は死亡• K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coliなど7菌種がカル
バペネム分解酵素を保有（CPE）• 他院から持ち込まれたCPEが医療行為により⾧期にわたって水平伝播し複数の科・病棟での発生に至った

国立病院機構大阪医療センターにおける メタロβ-ラクタマーゼ(MBL)産生腸内細菌科の集積に関する 外部調査報告書
http://www.onh.go.jp/ict/img/pdf/MBL_201601.pdf

−51−
51

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

多剤耐性の腸内細菌科細菌

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌
• CRE:carbapenem resistant Enterobacteriaceae（カルバペネム耐性腸内細菌科細菌）• カルバペネム系にも耐性– 治療の選択肢がごく限られ、臨床上きわめて重大• カルバペネム分解酵素（カルバペネマーぜ）を産生するタイプ（CPE）は菌種を超えて酵素を拡散する• CRE感染症:全数把握
CPE:carbapenemase-producing Enterobacteriaceae（カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌）

多剤耐性の腸内細菌科細菌

CRE届出基準をめぐる問題
CREの定義（日本）・イミペネムに非感性かつセフメタゾールに耐性
・メロペネムに非感性• 届出基準ではCPEを見逃す可能性– カルバペネム分解酵素の産生が少なければ耐性にならない– そんな株も抗菌薬投与をきっかけに耐性化する– 他の耐性機序の組み合わせでCREと判定されるものも多い

−52−
52

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

CPEとCREの関係
非CPEだがCRE

CPEだが非CRE

例:ESBL産生＋外膜蛋白変異
AmpC産生＋外膜蛋白変異

例:OXA-48-like産生腸内細菌科細菌
IMP-6産生腸内細菌科細菌

CPE

CPEかつCRE

CRE

CRE:carbapenem resistant Enterobacteriaceae（カルバペネム耐性腸内細菌科細菌）
CPE:carbapenemase-producing Enterobacteriaceae（カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌）原田壮平. Hospitalist 5(3):457-468, 2017 を参考に作成

臨床的・公衆衛生的により重要なのはカルバペネマーゼ（カルバペネム分解酵素）を産生するCRE = CPE

−53−
53

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

2. 医療機関から提出された検体又は病原体について、別添の検査法を参考に、耐性遺伝子等の試験検査を実施する。

CRE届け出例の遺伝子検査• 2020年に検体採取された病原体検出情報システム
報告の1,380株を対象に、主要なカルバペネマーゼ
遺伝子を検索– 原則実施:IMP型, NDM型, KPC型, OXA-48型– 推奨:VIM型, GES型, IMI型, KHM型, SMB型

• カルバペネマーゼ遺伝子は240株（17.4%）で検出– その多くがIMP型（204株）
https://www.niid.go.jp/niid/ja/cre-m/cre-iasrd/9124-475d01.html

−54−
54

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

中小病院の感染対策を底上げしていく必要性

CREの保菌について
大阪北部の急性期病院（ACH）22施設と⾧期療養型病院（LTCH）21施設で行った調査（2015年12月から2016年1月）
・1507例中184例（12.2％）がCREを保菌
LTCH（14.9％）、ACH（3.6％）（P＜0.001）
・CRE保有のリスク因子
入院期間の⾧さ（OR 2.59、95％CI 1.87-3.60）
経腸栄養（OR 3.03、95％CI 2.08-4.42）
抗生物質曝露（OR 2.00、95％CI 1.40-2.87）

Prevalence of, and risk factors for, carriage of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae amonghospitalized patients in Japan
N. Yamamoto, R. Asada, R. Kawahara, H. Hagiya, Y. Akeda, R. K. Shanmugakani, et al.
J Hosp Infect 2017 Vol. 97 Issue 3 Pages 212-217
Accession Number: 28736270 DOI: 10.1016/j.jhin.2017.07.015

−55−
55

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

中小病院における
薬剤耐性菌アウトブレイク対応ガイダンス
http://amr.ncgm.go.jp/pdf/201904_outbreak.pdf【時系列】• 平時の備えからアウトブレイクの探知• アウトブレイク対応• 平時への 復帰【項目】• 調整・リスク評価• 検査・サーベイラン ス• 感染管理• 抗菌薬適正使用【対象者】• 施設管理者• 感染対策担当者• 職員

中小病院における対象病原体検出からの初動の流れ

−56−
56

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

https://www.niid.go.jp/niid/ja/cre-m/cre-iasrd/9125-475d02.html

海外型カルバペネマーゼ遺伝子検出例による感染報告数が年々増加
海外型カルバペネマーゼ遺伝子検出報告地域

2017年

2018年

IASR Vol. 40 p158-159:2019年9月号
https://www.niid.go.jp/niid/ja/cre-m/cre-iasrd/9125-475d02.html

−57−
57

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

http://dcc.ncgm.go.jp/prevention/resource/resource05.pdf

海外での医療曝露歴のある患者に対する対策

国立国際医療研究センター 国際感染症センター「医療機関における海外からの高度薬剤耐性菌の 持ち込み対策に関するガイダンス」（2019）http://dcc.ncgm.go.jp/prevention/resource/resource
05.pdf−58−
58

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

国立国際医療研究センター 国際感染症センター「医療機関における海外からの高度薬剤耐性菌の 持ち込み対策に関するガイダンス」（2019）http://dcc.ncgm.go.jp/prevention/resource/resource
05.pdfpoint• CRE（とくにCPE）はとくに拡大が警戒されている耐性菌のひとつである• CREとCPEの違いを意識して対応することが求められる• 多剤耐性菌の輸入事例に起因したアウトブレイク報告がしばしばある• 初期対応、スクリーニング検査の必要性とその方法について各医療機関に情報提供することが求められる

−59−
59

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

医療の質を地域単位で向上する

外来感染対策向上加算の新設及び感染防止対策加算の見直し
令和4年度診療報酬改定の概要個別改定事項Ⅰ(感染症対策)
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000911809.pdf

J-SIPHE

感染対策連携共通プラットフォーム
Japan Surveillance for Infection Prevention and Healthcare Epidemiology
微生物検出状況（耐性菌検出率）

データ集約

感染対策指標抗菌薬使用状況
医療関連感染症 感染症診療・検査指標（AUD・DOT） （CLABSI・CAUTI） （複数セット率） （手指衛生遵守率）

可視化

J-SIPHEサーバー•

データの二次利用で労力の軽減、各医療機関の感染症診療・対策に役立つ指標、様々なベンチマークと比較

地域の感染対策支援

医療機関でのAMR対策サーベイランス
大病院

特定機能病院

中小病院

全国のベンチマークデータ

地域病院

高齢施設

感染対策/ 抗菌薬適正使用/感染症診療の向上と医療関連感染症の低減 を 目 指 す

資源の豊富な医療機関を中心に、地域での感染対策体制の整備を実施する

https://j-siphe.ncgm.go.jp/home

−60−
60

地域/ 国の代表性のある統計を作成し国の感染症対策施策へ反映する

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

薬剤耐性(AMR)ワンヘルスプラットフォーム

•
•
•

基本情報
急性上気道炎受診者に対する抗菌薬の使用割合
アンチバイオグラム（病院向け、診療所向け）
・・・・・・・−61−
61

参考資料③ 講義１「薬剤耐性菌とAMRアクションプラン」

大腸菌の第3世代セファロスポリン耐性率の推移

大腸菌に占めるCTX耐性の割合を示す

https://amr-onehealthplatform.ncgm.go.jp/resistantBacteria/11

薬剤耐性(AMR)の現在と未来• 薬剤耐性(AMR)は世界的な課題であり、国際社会が優先的に取り組むべき問題のひとつとされている• 日本では薬剤耐性(AMR)対策アクションプランに基づいて様々な取り組みが進められている• 医療機関におけるAMR対策の基本は抗菌薬適正使用と感染対策を確実に行うことである• 抗菌薬の適正使用をすすめるにあたっては市民教育も必要である• 地域の課題を把握し、関係機関の連携を深める必要がある

AMR臨床リファレンスセンター
薬剤耐性あるある川柳 第4回金賞作品

−62−
62

参考資料④ 講義２[AMR対策における保健所の役割」

院内感染対策 保健所の役割
薬剤耐性（AMR）対策 保健所の役割

令和４年12月２日（金）オンラインAMR対策公衆衛生セミナー

H19.4
医療法改
正
院内感染
対策

医
療
法

診健
療康
報保
酬険
法

H22.4
感染防止
対策加算
ＩＣＴを評価

H23.6
「医療機関
における院
内感染対策
について」
通知
アウトブレ
イク対応

H24.4
感染防止対策加算 １ ２
地域でのネット
ワークを評価院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業班

R4.4
感染対策
向上加算

H30.4
抗菌薬適
正使用支
援加算
ASTを評価

H29.3
CRE
耐性遺伝
子検査

加算1病院
をリーダー
にして地域
医療機関
全体が連
携をはか
り、保健
所、医師会
との連携も
求められる
ようになっ
た。

一定期間内に，一定の場所で発生した院内感染の集積が通常より高い状態

医療機関内のICTで対応

平成19年医療法に位置づけられて、対応力向上

医療機関の連携にて対応

平成24年「感染防止対策加算」開始により連携進む

保健所に相談、報告

保健所は関連機関と連携してアウトブレイクへの対応

同一医療機関内又は同一病棟内で同一菌種の細菌又は共通する薬
剤耐性遺伝子を含有するプラスミドを有すると考えられる細菌による感染症の集積が見られ，疫学的にアウトブレイクと判断。

以下の基準ではアウトブレイクの対応を考慮〇 1例目から4週間以内に，同一病棟で新規に同一菌種（もしくは同一菌株と思われる）による感染症発病が計3例以上〇ただし，CRE,VRSA,MDRP,VRE,MDRAは保菌1例をもってアウトブ
レイクに準じて厳重な感染対策を実施すること

平時も危機時も保健所は医療機関，地方衛生研究所，
国立感染症研究所，厚生労働省と連携して対応

アウトブレイクの具体的な対応

地域のネットワークの専門家に支援を依頼

Ａ
Ｍ
Ｒ
対
策
ア
ク
シ
ョ
ン
プ
ラ
ン

アウトブレイクの定義• 平時：立入検査• 危機時：アウトブレイク時の対応

院内感染対策委員会 ＩＣＴ
感染対策実施CRE,MDRA
を５類全数にH
28

院内感染対策通知によるアウトブレイクの定義

医療法にもとづく保健所の院内感染対策の支援

アウトブレイクと判断

H26.4

JANIS検
査部門
参加 加
算１必須

H26.9

感
染
症
法

保
健
所
相
談
は
い
つ
の
時
点
で
も
可
能

H26.12
同左 通知
薬剤耐性遺
伝子を持っ
た細菌での
アウトブレイク対応

アウトブレイクの報告・相談を受けた保健所は？

1週間
以内に

多剤耐性菌感染症などのアウトブレイクの報告，相談を受けた保健所は「医療機関の対応が、事案発生当初の計画どおりに実施され効果を上げているか、また地域のネットワークに参加する医療機関等の専門家による支援が順調に進められているか、一定期間、定期的に確認し、必要に応じて指導及び助言を行うこと」

新たな感染
症の発症

同一医療機関発症が多数（10名以上）保健所には、地域の感染症対策ネットワークを把握し、専門家と連携しながら、医療機関のアウトブレイクに適切に対応できる能力が求められている

保健所に報告医療機関，地域の専門家による対策の状況把握
地方衛生研究所，国立感染症研究所などへの相談を調整

−63−
63

参考資料④ 講義２[AMR対策における保健所の役割」

アンケート調査の主な結果 １

保健所の院内感染対策の相談対応力の現状は？

感染防止対策加算のカンファランスへの参加・関与の比較
n=307
, H30
n=254
H27H27
n=307
, H30
n=254

H27年

１．地域の感染症対策ネットワークにより、医療機関連携が進んでいる。通知直後のＨ２７年に比べ、保健所の把握状況は進んでいるのか？
２．医療機関から院内感染の相談があった時の、保健所の医療法担当と感染症法担当の役割分担は？連
携はしているのか？
３．保健所に院内感染対策の対応で相談できる専門家
はいるのか？

H30年
0%

10%

20%

参加(+)事務(+)

30%

40%

参加(+)事務(-)

50%

60%

参加(-)情報(+)

70%

80%

90%

参加(-)情報(-)

100%

無回答

院内感染対策に関するネットワークについての比較

H27 n=307 , H30 n=254

H27年
H30年
0%

平成30年に全国の保健所を対象にアンケート調査を実施

アンケート調査の主な結果 ２
n=254

30%

40%

70%

80%

90%

ない

不明

無回答

50%

100%

5類感染症届出（患者）

MDRP , CRE, VRE
MDRA, VRSA
は保菌1例でアウトブレ
イクに準じる

12.6%
33.5%

医療法担当が主で感染症担当協力

60%

加算カンファに加算外参加

院内感染対策通知0.0%

感染症担当のみ

20%

AMR対策における医療法＆感染症法

院内感染対応における、医療法、感染症法担当の役割分担、連携について
医療法担当のみ

10%

加算外ネット有MDRP （定点）CRE, VRE,
MDRA, VRSA

（全数）

感染症担当が主で医療法担当協力

47.2%

5.9%

その他
院内感染対応してない

0.4%

無回答

0.4%
0%

5%

保健所
医療法担当
10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

連携が必要

50%

アンケート調査の主な結果 ３

地域のネットワークにどのように関わる？

院内感染対策の相談可能
な専門家の有無

地方衛生
研究所

34.3%

医療機関，医師会，薬剤師会，高齢者施設，地衛研
それぞれの施設と保健所は関連が深い！

中小規模の
医療機関

医師会

n=254

ネットワーク会議

薬剤師会

大規模な
医療機関

地域感染症対策ネットワーク （仮称）65.7%

地域には既に感染防止対策
加算の連携がある！

保健所
自治体

高齢者
施設

AMRアクションプランで保健所や自治体に求められている？

いる

保健所
感染症法担当保健所
困ったなあ！

まずは，院内感染（医療関連感染）対策の連携にアプローチしてみては？
専門家とも知り合いに！！
その地域にあったネットワークの在り方が見えてくる。
保健所は繋ぎ役になれるかも。

いない

−64−
64

参考資料④ 講義２[AMR対策における保健所の役割」

保健所に求められる役割 ポイント１

保健所に求められる役割 ポイント２• 地域感染症ネットワークでは、加算の枠にとらわれない病院間の連携、参加する多職種のそれぞれの特長をいかした活動、成果物をつくり共有する活動、相談支援サポート
チーム活動、専門家チームと保健所職員の協働等さまざまな活動が行われている。
• その活動の目標は、ヒューマンネットワーク（顔と顔をつなぐ関係）を構築し、情報共有、連携、支援を発展させることにある。
• そのことを保健所の職員も、常に念頭において活動する。

• 院内感染対策では、保健所は監査・監
督型ではなく、問題解決型、マネジメント
型の役割が求められる。
• 感染症ネットワークにおいては、保健所
はネットワーク構築のマネジメントの役割を担い、院内感染制御の専門的事項についての指導は、アドバイザーに任せるスタンスが必要となる。

ＡＭＲ対策公衆衛生セミナー

保健所の役割の「原点は地域づくり」＜進め方＞
VREの院内感染事
例について①届出と情報共有②初期の対応③拡大時の対応④地域での連携⑤施設との連携の５つの設問について、グループワー
クを行い、その後に発表、解説をすることで、全体の共有を図った。

専門家の協力を得ながら、地域の関係者をつなげ、地域のネットワークを構築していく。
保健所は、関係者をつなぐ「橋」のような役割

地域

医療
保
健
所

保健所
○ ネットワーク構築に伴う更なる恩恵
・感染症対策で作った地域ネットワークは、
地域包括ケア等、他の分野でも役に立つ。

15

−65−
65

実際のアウトブレイクを想定した医療機関と保健所の合同グループワーク＜参加者の感想＞
・やはり顔の見える関係、情報の共有は大切だと思った
・行政さんと直接、色々なお話が聞けて、大変学びになりました
・地域で連携する事は、非常に重要で、やらない理由はないと思った。

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

AMR 対策公衆衛生セミナーの演習の報告「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」
分担事業者：豊田 誠（高知市保健所）
12 月 2 日（金）に開催した AMR 対策公衆衛生セミナーにつきましては、ご参加いただきありがとうございました。また、セミナー後に多くのチームの方から、貴重なディスカッションの記録と感想を送っていただいたことを感謝します。
送っていただいた記録をまとめ、事業班の成果物である「VRE 事例の Question & Advice」を追加して、ご報告します。
ご返送する資料は下の通りです。

１．VRE ケーススタディ（67ｐ-74ｐ）
演習で使用した資料です。
２．ディスカッションの記録（75ｐ-84p)
各チームから送っていただいた記録を設問ごとにまとめ、小見出しをつけています。重複する内容については、代表的と思われる意見に集約しています。また、設問１～５で重複する小見出しがあります
が、地域の状況によりそれぞれの課題をどの時点で検討するかは異なっていると思われるので、そのまま記載しています。
３. チーム回答例（85ｐ-86ｐ）

実際の対応では、それぞれの地域の状況に応じて、2 の内容の中から対応をセレクトし、一連の流れで対応すると思います。その例として、あるチームの回答例を紹介します。
４．解説、講評（87ｐ-90ｐ）
具先生の解説、VRE 集団感染を経験された保健所長の報告、具先生、藤友先生の講評を紹介します。
５．感想（91ｐ）
貴重な感想を多くいただき、感謝しています。事業班内だけでなく関係機関・団体とも共有し、今後の事業班の活動にいかしていきます。今回は、あるチームからいただいた感想を紹介します。
６．VRE 事例の Question & Advice （92ｐ-96ｐ）
当事業班で以前ある保健所から相談を受けた VRE 事例について、相談内容と事業班からのアドバイスの内容を抜粋した資料を紹介します。今回の演習と関連する相談内容と回答もあるので、ご参考にしていただければと思います。
以上、各チームの貴重なディスカッションや記録の情報共有になれば幸いです。

−66−
66

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

１.

薬剤耐性（AMR）対策事例検討
ケーススタディ「バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）」

事例検討（90 分）
進め方 ①進め方の説明 ５分
14:45～14:50②自己紹介
４分
14:50～14:54③役割の決定１分（司会者） 14:54～14:55
④事例検討
７５分
14:55～16:10
・事例を読み進めながら、設問について各グループで検討
・検討後、進行から指名されたグループ司会者等が検討結果について
発表
・発表後、講師が解説を行う。
（セミナー終了後に、解説配布）
・演習の質問は、チャットでお願いします。
設問１ 検討４分 発表・解説５分
設問２ 検討７分 発表・解説７分
設問３ 検討７分 発表・解説７分
設問４ 検討１０分 発表・解説７分
設問５ 検討９分
発表・解説７分⑤まとめ・講評 ５分 16:10～16:15

指示があるまで、次のページをめくらないでください。

−67−
67

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

あなたがたは、A 県 A 市にある保健所の関係者です。
令和５年 4 月 10 日
A 病院医事課から「バンコマイシン耐性腸球菌（以下 VRE）が数名から検出されている」と、A 保健所
感染症担当課に電話連絡があった。

【第 1 問】 （検討４分、発表・解説５分）
医療機関からの連絡を受け、保健所はどのように対応しますか？

−68−
68

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

A 保健所感染症担当者は、VRE の発生状況及び A 病院の対応について看護師長から電話で以下の内容の聞き取りを行った。
（発生状況）①12 月から 3 月に 3 階病棟で、1 名（No2）の尿培養、5 名（No1,No3～６）の便培養から
VRE が検出されている。
②12 月に、下痢症状があった患者（No1）の便培養で VRE が検出された。
③ 1 月に 1 名（No2）の尿培養陽性が判明し、同室者 5 人にスクリーニング検査を実施したと
ころ、2 名（No3, No4）が便培養で VRE 陽性となり、個室対応とした。
④ 3 月に 3 階病棟に入院した患者 1 名(No5)に下痢症状があり、便培養を実施したところ、VRE
陽性であり、1 月に 3 階病棟への入院歴があった。
⑤ 患者（No5）の同室者 3 名のスクリーニング検査を実施したところ、1 名(No6)が便培養でVRE 陽性であった。
⑥重症例、死亡例はいない⑦患者（No１）と患者（No5）が同じ特別養護老人ホームの入所者だったのかは調査中（医療機関の対応）① 病院は、院内感染対策マニュアルに準じて対応しており、VRE 陽性者は個室隔離、マスク・
ガウン・手袋・手洗い等の接触予防策の徹底をしている。
② VRE 陽性者が確認された時点で、スクリーニング検査を同室者のみに実施している。

年

性

齢

別

1

83

2

No

検体

検

提出日

体

12/20

12/24

尿路感染症

1/6

３階

胃がん

男

３階

94

男

81

男

病棟

原疾患

入院日

検査結果

入院前の状況

女

3階

誤嚥性肺炎

便

E.faecium

特別養護老人ホーム

75

男

３階

1/7

尿

E.faecium

有料老人ホーム

3

65

男

1/8

1/28

便

E.faecium

自宅

4

76

肺がん

12/23

1/28

便

E.faecium

B 病院

5

３階

誤嚥性肺炎

3/3

3/7

便

E.faecium

特別養護老人ホーム

6

３階

肺炎

3/6

3/20

便

E.faecium

自宅＜表１：R５.4.10 時点の発生状況）＞

A 保健所内で確認したところ、1 月に A 病院から VRE による尿路感染症の発生届があった（No2）ことが判明したが、疫学調査は未実施であった。１２月の症例は把握していなかった。
A 病院は院内感染対策マニュアルに準じて対応しており、VRE 陽性が判明した時点で、同室者のスクリーニング検査を実施していた。
【第 2 問】 この時点での保健所の対応について、話し合いましょう。（検討７分、発表・解説７分）

−69−
69

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

−70−
70

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

A 保健所は A 病院の院内感染対策を電話で確認、地域の感染症対策専門家の連絡先を紹介し、経過を確認していくこととした。
令和５年 5 月２７日
A 病院から、新たに 3 階病棟入院患者の尿培養による VRE 発生届が A 保健所に提出された。A 病
院は、院内の感染対策委員会で検討し、同室者のみではなく、3 階の病棟スクリーニング検査を実施した。
3 階の病棟スクリーニング検査の結果、新たに 3 名の便培養から VRE が検出された。
A 病院は、A 保健所に電話で報告するとともに、A 保健所から紹介された地域の感染症対策専門家に相談し、全病棟のスクリーニング検査を実施。その結果、他の病棟からも保菌者が多数確認された。
A 保健所は衛生研究所に依頼し、分離された VRE をパルスフィールドゲル電気泳動法により解析した。その結果、すべての菌が同一の遺伝子パターンを示し、E.faecium（VanA 型）であった。
感染症対策専門家から A 病院に対して、新たな取り組みが提案された。

【第３問】 新たな取り組みとしてどのようなことが考えられますか。また、その取り組みを実現していくために必要なことについて、保健所の立場から話し合いましょう。（検討７分、発表・解説７分）

−71−
71

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

同じ時期に、市内の B 病院からも尿培養による VRE 発生届が A 保健所に提出された。保健所が確認したところ、以前より B 病院でも数名から便培養による VRE 陽性が検出されていることが判明した。
さらに、複数の医療機関から VRE 発生届があり、地域で VRE がまん延している可能性が示唆された。

【第４問】 地域での取り組みとして、保健所はどのようなことができるか話し合いましょう。（検討１
０分、発表・解説７分）

−72−
72

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

A 保健所主導で、地域の医療機関に呼び掛けて会議を開催、現状を共有、地域として VRE 対策の取組みを行っていくこととした。
A 病院に入院していた VRE 陽性者の病状が回復し、退院可能となるが、VRE 陽性のままであった。
患者 No５さんは、寝たきりで介護度５であり、特別養護老人ホームへの入所を希望されている。
患者 No6 さんも、ほぼ寝たきりで介護度５であるが、家族が在宅介護を希望されている。

【第５問】 自宅に退院するケース、施設入所のケース等で、考えられる問題と解決策を話しあいましょう。（検討９分、発表・解説７分）

−73−
73

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

地域での感染症対策に向けて保健所と医療機関が協力し、管内の訪問介護事業所や訪問看護ステーション、社会福祉施設等を対象に、薬剤耐性菌についての研修会を開催した。加えて、No5 さん
や No6 さんが利用を希望している施設や事業所、家族に対しては、保健所が調整し、医療機関が個別に患者さんへの対応方法を説明、薬剤耐性菌について関係者で情報を共有した。また、施設や家族が不安なときは、医療機関や保健所が相談窓口となることを伝えた。
No5 さんは施設に退院され、No6 さんは訪問看護や訪問介護を利用し、自宅に退院された。
保健所と医療機関が連携し、今後も地域で薬剤耐性菌に関する情報共有や取組みを進めていくためにネットワークを継続していくこととなった。

−74−
74

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

２.

ディスカッションの記録【第１問：届出と情報共有】＜薬剤耐性菌に関する法令、通知等の確認＞
・感染症法の届出基準等の確認→届出基準にあっていれば届出の提出を求める
・「医療機関等における院内感染対策について」（H26.12.19 通知）に基づき、保健所に求められる役割を確認する。
・感染症法の届出対象外でも、院内感染対策として保健所がどう動くかではないか。
＜医療機関、保健所の窓口の確認＞
・感染症法担当が聞き取り、医療法担当と情報共有する。
・医療法担当が院内感染の担当となるが、感染症担当が届出を基に詳細な情報を聞き取る。
＜病院への概要の聞き取り＞
・病院の誰に聞き取るか（窓口を決める）、責任者を確認する
・人数、病棟概要、いつから、検体（尿・便）、発生場所、同室者、配置図、年齢、症状、
使用しているデバイス、ADL、病院の図面、重症例及び死亡例の有無、入院期間・現在行っている院内感染対策の実施状況
・検査の対象をどのように選別しているか（スクリーニングの状況）＜保健所の情報確認＞
・医療監視の資料を確認する＜所内、県庁との情報共有＞
・所内会議を開催して情報を共有し、保健所の今後の対応方針を決める・係長、課長、保健所長へ報告する。
・県庁への報告・保健センター内（感染症担当）で情報共有し、保健センター長も含めて方針決定⇒本庁へ共有。本庁内でも医師を含めて情報共有、医療法担当部門での情報共有＜方針について＞
・アウトブレイクへの対応の必要性を検討する
・初発例の探知はいつか、病院としていつ頃からの感染の広がりと考えているか、病院で検討しある程度の予測をつけられているか、感染対策で困っていることはあるか
・各感染者の関連性（共通している事項などはないか）

−75−
75

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ【第２問：初期の対応】＜医療機関への調査方法＞
・電話調査とするか、現地調査をするか検討する・立ち入り検査する必要がある。
・死亡や重症例を確認し、現場指導検討する
・現地調査する場合は、助言か医療法による立ち入りかスタンスを確認する＜検体の確保、遺伝子検査＞・分子疫学的検査の実施についての検討（菌株の確保）
・検体を病院で保管してもらう。
・衛生研究所に協力していただき、スクリーニング検査、遺伝子検査で同一株かどうかをみる。
・VRE の型を確認（便からの検出→保菌者なのか？）＜病院の感染管理体制、情報共有の確認＞
・院内感染対策のカンファレンスが開かれる予定かどうかを確認する。
・医療機関内で情報が共有されているかどうか確認する
・病院の院内感染対策マニュアルを確認する。
・院内感染対策委員会の開催状況を確認する。
・地域の感染対策の専門家への相談体制を確認し、状況に応じて、地域の感染管理専門家の支援の要否を検討し、繋ぐ・地域の専門家に相談しながら病棟全体の検査を実施するか検討。
・感染管理連携病院支援がもらえないので院内感染対策ネットワーク相談事業の紹介
・加算１の病院との連携の有無、連携しているのであれば保健所と加算 1 病院とで役割分担や情報共有・病院が標準予防策、接触予防策を、どのように実施しているかを確認する。
・病院のアンチバイオグラムの確認
・抗菌薬使用マニュアルに沿った治療をしているか確認＜保菌調査を含む強化サーベイランスを実施しているか＞
・1 月に入院していた人を含めた病棟または病院全体の検査実施の検討
・可能なら 3 階病棟の保菌調査をする（病院実施？保健所実施？）
・スクリーニング計画を確認・検討＜感染拡大状況の評価とまん延防止対策を実施しているか＞
・３F 病棟の他の有症状者、陽性同室者の体調確認

−76−
76

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

・患者のトリアージやカルテ、ゾーニング等の現場を確認する。
・新規入院患者の STOP、退院制限をしているかの確認
・1 月～3 月の入退院者の状況（どこから入院、どこへ退院、症状は）＜環境調査を実施しているか＞
・便と尿で陽性結果が出ており、トイレなどを介した感染の可能性があるため、環境培養を実施する必要がある。
＜感染経路の評価＞
・発生状況、発生数を確認するとこのような状況が判明したので、感染経路を特定していくことが必要ではないか
・排便方法の確認（おむつ、ポータブル、共有はないか）
・汚物処理における感染拡大が懸念されるため、病棟全体における現状把握（オムツ交換や排泄介助を必要とする患者、経管栄養やカテーテル管理が必要な患者がどのくらいいる
か、またそのケアや手技のあり方はどうかなど）と感染対策の周知徹底が必要。
・疫学調査の結果から、菌陽性者の交叉状況を評価する。
・患者 No1、No5 が、入所していた特養からの別ルート（持ち込み）の可能性があるため、施設への情報収集を行う。
・立入検査をして、リネン、ゴミの取り扱い、フロ、トイレの確認
・管内の過去のケースを見直し、関連性を探る・メーリス等で保健所から他の医療機関へも情報提供する。
＜リスク評価の確認＞
・複数発生→病院として公表の基準は？ 注意喚起のため、県庁の主管課にも一方入れる。

−77−
77

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ【第３問：拡大時の対応】＜医療機関への調査、支援方法＞
・病院に実際に訪問し対策を検討していく・病院が院内感染対応を強化する場合、予算面で支援できないかを検討する
・院内感染対策がマニュアルどおりできているかどうか、専門家同席の下、サイトビジットを行う。
・感染対策の目視確認（病院がやっていると言っても実際に見るとできてない事もよくある）
・院内感染対策マニュアルの見直しの必要性がないかを確認する。
-当該事案をきっかけとして、病院独自のものに修正し、現場でより活用しやすいような内容にする。
＜病院の感染管理体制の強化＞
・院内感染対策の対応について再検討し、体制を再整備する必要がある。
・職員への周知・教育・標準予防策と接触予防策の徹底（すべての職種、職員で、再研修、再確認）
・環境清掃、消毒の強化
・担当職員の固定化＜感染拡大の防止＞
・定期的な全棟スクリーニング検査と入院時スクリーニング検査の実施
・患者の集約と隔離の徹底
・入院受け入れ、病棟移動の制限
・特別養護老人ホームなどの転院・転出先への感染対策の指導
・12 月から探知までの間に退院した患者の追跡調査を行う。
⇒急性期病棟のため、自宅、施設等への退院患者が多いと考えられる。
＜適正医療の強化＞・抗菌薬の適正使用・有症状の患者に対する治療＜外部専門家の支援＞
・地域の感染管理専門家等への支援要請
・外部の専門家を入れた院内対策会議の開催
・ICN や ICT など外部の専門家によるラウンドを実施し、感染対策を確認する
・外部専門家、保健所、病院で対応をふり返る

−78−
78

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

・加算１病院のカンファランスを活用。ICN の支援体制作り。
＜地域での広がりの確認＞
・地域への広がりがないか調べるため、他の医療機関からの発生届の提出がないか確認する。⇒通常、病院同士で発生があったことの情報共有はしないため、地域の発生状況を把握している保健所の役割は大切。
・地域内での広がりを見る
・感染が確認された病院の共通点の詳細を調査。
・地域内での情報提供・啓発
・感染源の確認（他の近隣医療機関なのか管轄外からのもちこみなのか） 他自治体などとの状況共有は保健所が行うべきか＜マスコミ対応＞
・記者発表の検討
・病院の公表の意思の有無確認、公表するときの内容検討

−79−
79

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ【第４問：地域での連携】＜地域での情報共有 医療系＞
・発生動向の情報を地域の医療機関や施設と共有し、注意喚起を行う
・医療機関とメーリングリストを用いて情報共有する。
・発生状況をまとめ、本庁に報告し、本庁から関係機関へ周知してもらう・医師会を通じて各診療所や介護事業所へ発生状況の共有を行ってもらう。
・VRE の基本的な情報を公開（県や保健所の HP へ VRE の Q＆A のようなページをアップ）
・行政・医師会・薬剤師会・医療機関との会議（情報共有・意見交換）
・抗菌薬の適正処方について医師会や薬剤師会へ情報提供・医療監視等の機会を利用して、各病院の抗菌薬の使用状況等の調査を行い、情報提供をすることで、共通理解を深める
・保健所で、感染症専門医療機関、一般医療機関、施設嘱託医、医師会等で構成される感染症ネットワーク会議や研修会を開催し、抗菌薬の適正使用や、耐性菌の院内感染対策、ア
ウトブレイク時の対応等について共通理解を図る
・医療安全対策研究会でのお知らせ、広報・コメディカル研修会で問題提起、地域の問題を知ってもらい、対策検討
・病院と保健所の連携だけでなく、病院同士のネットワークを整備する。
・地域のネットワークをつくるのに、この機会に保健所が動いて構築する・転院調整が難しくなるかも？→受け入れ病院の理解をうながす＜地域での情報共有 施設系等＞
・施設職員に対して、VRE 等耐性菌、おむつ交換等排泄処理方法、標準予防策等について研修会を開催する。
・感染する可能性がある場面を詳細に記載したポスターやリーフレットの配布。
・介護施設から広がっている可能性もあり、地域全体の感染症研修を行っていく。
・高齢者施設への幅広い注意喚起
・地域全体の感染対策の底上げのため、地域の関係機関に対する研修を保健所（医療法担当）
や保健センター（感染症担当）が実施してはどうか（医療機関や高齢者施設などに対して）⇒感染対策への意識が低い施設等は来ないことが多い⇒その場合は欠席施設等に、研修の内容について個別訪問して啓発を試みる？実現可能か？
・消防（救急）にも情報共有、注意喚起をしてはどうか
・啓発用のチラシなど一般の人にもわかりやすい資料を作って周知
・介護主管部局との連携
・地域感染症ネットワークや市役所、県庁と情報共有をおこなう。
＜感染対策向上加算を活用した取り組み＞

−80−
80

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

・定期的に保健所の立入検査、医療機関同士の感染加算１・２・３の連携会議を開催する。
・A 病院は加算に入っていないようなので、ネットワーク会議を開いて、情報を整理し、状況報告をしてもらう。
・感染対策向上加算１の医療機関での取り組みを確認する＜保健所と地域の感染対策専門家等の役割分担＞
・○○県クラスター班にきてもらい今後の対応方針について相談する。
・病院の感染管理の看護師を施設に出張させ、施設の感染対策管理について助言する。
・大学へ施設調査をもちかける
・保健所から県～国へ支援を求める
・専門の医師へコンサル
・耐性菌に対する人材育成が必要（病院も保健所も）＜地域の感染まん延状況の評価＞
・感染症患者の行動歴、転院歴等を確認する。（地域の状況整理）
・A 病院と B 病院で菌株が同一か確認する。
・他の病院のタイプを確認する
・各病院でスクリーニングを行い、保健所が集約する・VRE 届出基準を満たさない（保菌のみ）患者がどの程度いるかを確認する。
・VRE 以外の薬剤耐性菌の発生有無についても情報収集し、早期に正しい知識の普及と感染対策についての注意喚起を図る。
・発生している病院への立ち入り調査と指導（サイトビジット）
・管外への患者の移動を確認
・今後の見通しをたてて、どこまで対策を行うかを決める＜マスコミ公表＞
・資料提供（プレス公表）の対象になるのか？施設名を出さずとも公表できないか？
・地域への注意喚起としてプレス・リリースを検討する-不用意なプレス・リリースは、市民の不安が過度になりすぎたり、医療機関等への風評被害を起こす可能性があるため注意する。必要な対象に正しい情報を共有する。

−81−
81

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ【第５問：施設との連携】＜施設入所のケースで考えられる問題＞
・対策をいつまでしていかないといけないのかという問題・対策を徹底・継続することが困難
・施設内でのまん延の恐れがある
・病状悪化時の入院の際に、情報が適切に伝わるか・施設が入所を拒む場合がある
・感染対策は知識や理解だけでなく、コスト面がかかる。小さな施設等では、補助金等も少なく、物品購入ができない施設もある（金銭的な面から、ディスポエプロンの使用が困難な施設もある）。
＜施設入所のケースへ講じる支援策＞
・保健所が地域の施設向けの講習会を開催する等、施設職員の不安を解消し、保菌者に対応できるようにする。
・施設や自宅への退院後、正しい感染対策を実施いただくため、VRE 等耐性菌の知識を普及
し、排泄処理や手指消毒等の事前指導を行う⇒パンフレット｢正しく知って、正しく対策｣等を配布・活用する。
・体調悪化したら現在の医療機関で治療を受けられることを説明し、退院後に受診先に困ることがないようにする。
（ＶＲＥ保菌していることで受診先が見つからない事態にならな
いようにするため）
・対策の指導。退院後の状態をみて保菌していないか確認検査してもらう。ただ、検査費用の課題が生じる・不安解消のため、ＩＣＮとともに施設へ行き一緒に現場で説明や指導を行う。
・介護職員への PPE 点検の実施、パンフレットやビデオ等での啓発
・1 か所モデル施設をつくり、横のつながりで知識共有する。
・患者、介護職員向けの感染対策の基本を記載したリーフレットを作成してはどうか。
リーフレットは受診した病院から渡してもらう。
・介護職、感染対策の知識に差もあるため、やはり分かりやすい資料を提供できるとよさそう。
・アルコール等の消毒時の動作確認、排便のコントロール、消毒パンフレット等、目に見えるもので確認・感染対策のビデオ作成＜自宅退院のケースで考えられる問題＞
・対策を行うことが困難。家庭内感染のリスク
・様々な介護・看護サービスの利用でうつる可能性がある

−82−
82

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

・病状悪化した時に、受け入れ先に VRE の情報が適切に伝わるか＜自宅退院のケースへ講じる支援策＞
・家族に標準予防策の指導・説明・退院後に訪看やデイなどにいく可能性を考慮し、退院時カンファレンス時にケアマネに情報を集約してもらいケアマネからサービス関係者に情報共有してもらうよう指導する。
・自宅退院の場合は、在宅サービス機関職員、ケアマネ、家族にも指導する。
・デイサービスなど利用することもあるので、ケアマネージャー中心に、関係者の情報共有も必要か？退院サマリーに入れる
・患者の家族は病院から 1 回だけでなく、患者の入院期間中に何度か説明を受け、正しい知識を持ってもらう必要がある。
・家族へ意識をもってもらえるような働きかけが必要。チラシやパンフレットなどで誰でも簡単にわかるものがあるとよいかもしれない。
・訪問介護や訪問看護、在宅医療に関わるスタッフへの情報共有ができる場を設定し、十分な連携が取れるように関係機関とのネットワークづくりを行う。本市の関係部署となる主管課など、集団指導の場を活用するなど他部署とも連携する。
・家族への正しい知識を普及し、過度な緊張を与えすぎないよう注意する。
＜保健所や医療機関が施設へ転院・退院に際して伝えるべきことを共有する＞
・退院に際して、耐性菌を保有したまま患者が退院する場合のルールについて、感染症ネッ
トワーク会議を活用して、一定の合意した基準を設ける。
・支援者を集めて退院カンファ開催。今後の検査をどうするか、情報をどのように共有していくかなどの細かなルール決め、正しい知識の共有を感染対策についての指導（やりすぎる必要はない事、絶対に省略してはいけないことなど）、廃棄物の対応をどうするか
・具体的事例については、退院時ケアカンファレンスで、病院側、施設側職員が参加し、情報共有と理解を図る。
・退院時に注意事項を記載しているパンフレットを手渡しし、情報提供及び教育を実施。
・その他、主治医に情報提供書を書いてもらい、情報が落ちないような働きかけも必要。
・VRE 保菌者であることを、施設の記録にもきちんと残し、必要であればきちんと次に移る
機関にきちんと伝えるようにする。
・再入院となった時のＶＲＥ情報を医療機関へ伝えることの徹底＜地域での継続した取り組み＞
・地域全体が VRE に対応できる力をつけることが必要
・地域で看ていく体制をつくる。
（協議会、研修会）
・VRE 陽性者への風評被害や差別が起こらないように啓発する

−83−
83

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

・抗菌薬の適正使用を啓発する
・ケース会議などを通じて、市町村にも情報共有も必要か。介護保険サービスの場での感染対策について力をつけてもらうとよいのではないか。
・必要があれば、保健所で相談窓口などを設けるべき。
・施設がいつでも相談ができる体制を作る。
・保健所も相談窓口を設置し、感染者家族等の不安軽減や正しい知識の普及に努める。
・市報等で啓発
・地域での再発防止に取り組む必要がある（抗菌薬適正使用の周知、医療機関等から早く保健所へ相談出来るような体制整備）

−84−
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参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

３. あるチームの回答例
第 1 問：届出と情報共有


発生届が必要な患者か（法的根拠の確認）



病棟の配置状況（入院患者の配置と感染者の広がり）



各感染者の症状

初発例の探知はいつか、病院としていつ頃からの感染の広がりと考えているか
病院で検討し、ある程度の予測をつけられているか

検査の対象をどのように選別しているか（スクリーニングの状況）



各感染者の関連性（共通している事項などはないか）

第 2 問：初期の対応


感染対策の状況を確認（PPE 等の廃棄物は適切に処理できているか、リネン対応など）



VRE の型を確認（便からの検出→保菌者なのか？）

スクリーニング計画を確認・検討

1 月～3 月の入退院者の状況（どこから入院、どこへ退院、症状は）

院内の体制（ICN がいない状況でどのような体制で対応しているのか）を確認



加算１の病院との連携の有無、連携しているのであれば保健所と加算 1 病院とで役割分担や情報共有



管内の過去のケースを見直し、関連性を探る

第 3 問：拡大時の対応


感染対策の目視確認（病院がやっていると言っても実際に見るとできてない事もよくある）



新規採用職員を含めた全職員（清掃、事務なども）への研修



施設での標準予防策のやり方を再確認し徹底

地域内での広がりを見る

地域内での情報提供・啓発



病院の公表の意思の有無確認、公表するときの内容検討

加算１病院のカンファランスを活用。ICN の支援体制作り。



感染が確認された病院の共通点の詳細を調査。

第 4 問：地域での連携

啓発用のチラシなど一般の人にもわかりやすい資料を作って周知

管外への患者の移動を確認

−85−
85

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ



高齢者施設への幅広い注意喚起



研修会の開催（地域ごと、県全体で）（施設の種類で温度差があるので、対象ごとにできると良い）



発生している病院への立ち入り調査と指導（サイトビジット）

今後の見通しをたてて、どこまで対策を行うかを決める



専門の医師へコンサル

他の病院のタイプを確認する

第 5 問：施設との連携


支援者を集めて退院カンファ開催。今後の検査をどうするか、情報をどのように共有していくかなどの細かなルール決め、正しい知識の共有を感染対策についての指導（やりすぎる必要はない事、絶対に省略してはいけないことなど）、廃棄物の対応をどうするか

再入院となった時のＶＲＥ情報を医療機関へ伝えることの徹底

施設の医師や看護師へのレクチャー・情報共有。正しく理解してもらい、施設内の感染対策を主導して取ってもらうように。

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参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

４. 解説、事例対応の経験紹介、講評・まとめ【第 1 問：届出と情報共有

具先生】

情報が少ないが、まず、どのくらいきちん対応すべきことなのかということを把握することが大事になる。
そのためには、状況が分かる人から、まずは電話で確認することが基本になる。
基本的な情報は「時、場所、人」になるので、いつごろから、どこの病棟で、何人くらい検出されたのか、その中に重症者はいるのかなどの概要を把握することが重要になる。
その概要を把握する中で、届出が必要な者がいる場合もあるし、アウトブレイクの対応支援が必要な場合もあると思う。
また、余裕がある場合には、感染対策の状況がどんな状況なのか、困っている状況なのかを聞いてもいい。
VRE の場合は、スクリーニングをどうすればいいのかという話も出てくると思うが、まずどんなことをやっているのかの確認からはじめる。
【第 2 問：初期の対応 具先生】
それぞれのグループが発表した対応は、どれも重要だと思う。行政の中で情報共有をきちんとする、病院との連携も必要、実際に病院の状況を把握すること、どれもその通りだと思う。
ここで、対応を考える上で、腸球菌の特徴として知っておいてほしいことがある。今回のラインリストをみても、6 人中 5 人は便から出ている。実際に腸球菌が下痢を起こすことは通常なく、下痢を起こした患者の便から腸球菌が検出されることはあるが、腸球菌は下痢の起炎菌にはならないことが知られている。
それから、この菌は肺炎も起こさない。だから、痰から腸球菌が出ても、医師は腸球菌がいるだけで肺炎の原因ではないと判断するのが普通なので、発症していない、つまり届出の対象とならないことになる。
今回の演習事例では、届出されたのは No2 だけだったが、それ以外の 5 人は保菌状態ということになる。1 例のみの届出だが、実際には院内ではこのように広がっているという事
例がしばしばある。
届出の基準とアウトブレイクが起こっているかの判断の基準は違っていることに注意が必要と思う。
それから、専門家につなぐというのもいい考えだと思うが、病院への取り急ぎのアドバイスが必要になると思う。まず、広がりがどれくらいなのかを把握するために、スクリーニン
グ検査をすることは必要だと思う。また腸球菌は消化管の中にいることが多いので、オムツの扱い、排せつ物の扱い、ポータブルトイレの扱い、そういったところがアウトブレイクの

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参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ原因になることがしばしばあるので、それがきちんとできているか聞き取って、まずはアドバイスをする。可能であれば、見に行くことが必要と思う。
医療機関は VRE の陽性者にはきちんと対応をしているということだが、それ以外の患者さんに標準予防策をどれだけきちんと実施しているかという視点での聞き取り調査や、アドバイスが必要と思う。
【第 3 問：拡大時の対応 具先生】
３つのグループはそれぞれとても大事なことを発表されたと思う。一つ一つのスキルを確認する、院内での感染対策の教育、患者さんの出入りに際しての確認、組織体制もそれぞれ重要だと思う。
ここで、感染対策の専門家という立場から関わるとしたら、きちんと組織体制をつくった
上で、３つの視点から対応をアドバイスすると思う。
一つ目は、見つけることで、今回はスクリーニングを 1 回行っているが、見つけるというという視点から、どうスクリーニングをするかを考えたい。
二つ目が、感染者を増やさないということで、院内で広げないということになる。これは標準予防策の徹底、接触予防策の徹底である。また、最初グループから環境整備の話があったが、VRE は環境にかなり残りやすい菌なので、環境整備は重要になる。このような対応は、外部から ICN などが入るほうが、より充実できると思う。
三つ目は、感染した患者の中で VRE が増えてしまうと重篤な病気につながりやすいとい
うこともあるので、抗菌薬の適正使用が重要になる。腸球菌はふつう除菌をするという対象にはならないことに留意した上で、他の理由で抗菌薬が必要になった場合にも、適正で最小限にするというのが大事だと思う。
その 3 つの視点に、保健所が発表された対応を組み合わせていくことが重要と思う。
【第 4 問：地域での連携 具先生】
２つのグループから、いずれも地域の関連団体である病院施設との情報共有を発表されたが、とても重要だと思う。
特に VRE は、薬剤耐性菌の中でも表にみえているものが氷山の一角という特徴があり、1例出た時には、その後ろに多くの保菌者がいるということがよく経験されるので、広く、「こ
ういったことが起こっている」ということを知ってもらうのがスタートだと思う。
それから、対応については、発表にあったように、感染対策の講習会の開催や、抗菌薬の適正使用を推進するということがある。
そのほかにできることとして、病院のスクリーニング検査の相談が保健所にあるかもし
れないが、そのスクリーニング結果の情報を病院で留めるのではなく、保健所も含めて共有できるような枠組みを、保健所がハブになって作っていくことができるとすごくいいと思
う。

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参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

感染拡大が広くなると、専門性が高くなり、感染対策も多岐にわたる。場合によっては、専門家との連携という点で、地域の専門家はもちろんだが、国立感染症研究所の FETP や薬剤耐性のセンターに相談することも一つの手だと思う。
それから、患者さんが移動するので、転入院や施設に入った時のルールづくりがとても大切になる。いくつか移動しているうちに、VRE の保菌者であるという情報が抜けてしまうことがある。そういったことがないように、注意することも大事になる。
施設からは感染対策の相談がいろいろあるので、保健所が相談窓口をつくって、専門家の方に相談ができる窓口をつくることも保健所の役割としてけっこう大きいと思う。
【第 4 問：地域での連携 VRE 集団感染を経験された保健所長の報告】数年前から、VRE をひろいあげることのできる基幹病院から届出がボツボツあった。保健所もいっしょに原因を検討するが、同室者のスクリーニングを行うが、病棟全体のスクリー
ニングにまではいたらなかった。
最近、ある中規模病院から VRE がたくさん検出されたことをきっかけに、病院全体のスクリーニングを行い、40 件を超える陽性者が検出され、地域で VRE がまん延していると考えられた。
これをきっかけに、国立感染症研究所に入ってもらい、管内の３つの基幹病院にラウンドに入ってもらった。ラウンドの講評では、主に手指衛生に改善の余地があることが指摘され、汚物処理もふくめて取り組むことになった。
この後、２つの基幹病院は標準予防策や手指衛生がきちんとできているかの評価のために、モニタリングとして VRE 検査を月 1 回実施してくれている。
管内では、ICN に集まってもらっている会議を保健所で開催しており、その会の中でこの問題をとりあげてもらっている。スクリーニングを続けると、VRE 陽性者の退院や転院、施設への転所がむつかしくなったが、それをどうしようか検討している。
その対応として、ICN の会で、施設向け転院向けの「VRE 陽性者の退院時のパンフレット」
を作成して、それを管内では使おうとしている。また、手指衛生を管内全体で取り組もうとしている。
【第 5 問：施設との連携 具先生】
自宅退院、施設入所で大事なことは、２グループで発表されたように、「恐れることなく、基本的なことをきちんとできるように」ということが、とても重要だと思う。「正しく恐がってもらう」ことだと思う。
基本的なことは、標準予防策をきちんとやりましょう、手指衛生をきちんとやりましょうということになる。特に施設入所だと、排せつ物やオムツの扱いで、横に広がってしまうことがあるので、パンフレット、ビデオを使って啓発するのはとてもいいと思う。
自宅に帰る場合には、ご家族の方が余計な心配をしてはいけないので、基本の標準予防策

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参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめと手指衛生を分かりやすくお伝えいただくのが重要と思う。
あと、第 4 問でも述べたが、保菌者の情報が途中で消えてしまうと、何か症状が出た時の治療や感染対策に問題がでる可能性があるので、保菌情報を確実に共有していくことは大切になる。
【講評・まとめ 具先生】
全体の感想として、アウトブレイクの判断した後の対応の進め方については、どのグルー
プからも勉強になるコメントをいただいた。
一方で、耐性菌というと、保健所にとってはやや馴染みの少ない病原体かもしれない。たとえば、腸球菌はどういうふるまいをする菌かというようなことは、病院のスタッフの方がよく知っているというようなこともある。ぜひ、地域の専門家と連携をふだんからとって、
今回のような事例が起こった場合は、臨床側と一緒にいろんなことを進めていくといいのかなと思った。ぜひ地域のネットワークの中で進めていただければと思う【講評・まとめ 藤友先生】
それぞれの設問に対して、出てくる回答がポイントを押さえていると感じた。
保健所はアウトブレイクの対応をどうするか理解されているが、感染対策の専門家がいない中小病院では、何となく流行っていると思うだけで、報告しなかったり、相談しなかったりすることがあるかもしれない。ふだんから、やりとりをして、顔の見える関係をつくっておくのが大事だと思う。
講義で話した「中小病院における薬剤耐性菌アウトブレイク対応ガイダンス」は、中小病院側からのアウトブレイク対応のガイダンスになっている。これを保健所の側、保健所の目でみてもらって、中小病院に「こういうものがあるよ」ということを、つながりを利用して紹介してもらえればいいと思う。

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参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

５. あるチームの感想【感想】
・講義、演習ともに、必要な知識や実際に行うべき対応が初心者の自分でもわかりやすかった。
・特に演習は、適宜フィードバックをいただける構成で取り組みやすかった。
・短時間でとても勉強になる研修だった。参加して良かった。ありがとうございました。
・アウトブレイクが起きたときには迅速で的確な情報共有の重要性が理解出来た。
・医療関連感染対策を担当している担当と感染症の担当が平時からの協力関係の重要性が理解出来た。
・平時から、管轄している医療機関と顔が見える関係作りの重要性がよくわかった。
・臨床経験をしていない身としては、細菌やウィルスの特徴についてや、その特徴にあった抗菌薬の適正使用についてなど、不明なところが多かったですが、今回の研修では、ＶＲＥの特徴やアウトブレイクを起こしたときの対応について、他県の意見や取り組みなどを聞くことができ、大変勉強になった。
・講義は AMR 対策の現状や事例についてわかりやすく、知識を深めることができた。
・事例検討では、段階に応じて関係機関との情報共有を行い、適切に判断することの重要性を実感した。
・どの段階においても、抗菌薬の適正使用の普及啓発および院内感染対策の教育訓練が重要であると感じた。
・今回のセミナーで得られた知識を今後の立入等で活かしていきたい。
・現在、新型コロナウイルス感染症ばかり目を向けているが、AMR 対策についても取り組む必要があることを実感した。
・今回、チームを組んで対面で事例検討することで、各担当者と関係性を築くことが出
来、良い機会になったと感じた。

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91

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

６.

VRE 事例の Question & Advice

１．保健所から AMR 対策事業班に相談のあった事例の概略
管内の規模の小さい医療機関（入院施設あり）から、平成○年 7 月外来患者 1 名の尿から VRE 検出の報告を受理し、以降 8 月に入院患者から 1 名、10 月に外来患者から１名の VRE 検出の報告を受理した。
VRE 患者が 3 名にのぼったことから、保健所として感染原因の究明、感染拡大防止対策の検討とその徹底にむけた支援を、管内中核病院の感染管理認定看護師、大学病院の感染制御部等の専門家の協力を得ながら開始した。
保菌者の有無を確認するために、10 月末に入院患者等及び職員の便検査を実施した
ところ、17 名の VRE 保菌者（入院患者のみ）が確認された。対応として、感染者と非感染者を病棟あるいは病室で振り分けるとともに、当分の間新規入院患者の受け入れを自粛することとなった。
対応の結果、感染防止対策の徹底により新たな VRE 感染者が発生しないことが確認されたことから、12 月中旬に新規の患者を受け入れることとした。
ところが、平成○＋1 年 1 月初旬、入院患者から新たな VRE 感染者が確認されたことから、再度、新規入院受け入れの自粛とした。さらに、1 月下旬にも新たな VRE 感
染者が確認され、受け入れ自主規制のまま 2 月末に至っている。
一連の感染対策の中では、感染管理専門家の協力を得たラウンド・再ラウンドにより、医療機関での感染防止拡大防止対策の実施や改善状況等を確認している。また、医療機関では、入所施設等関連施設に経緯や予防策等を説明し、新規入院患者の受入医療機関確保を図っている。
しかし、規模の小さい医療機関で発生し、対応がすでに長期にわたっているため、医療機関が今後もさらに感染拡大防止対応を長期間継続するのは人員的に困難な状況になっている。また、病状が安定して退院できるにもかかわらず、VRE 保菌者ということで受け入れる施設の確保が困難な状態である。さらに、新たな入院患者受け入れを自粛していることで、経営的にも厳しい状況にある。
２．事例に関する質問事項（平成○＋1 年 2 月末に相談受付）
上記の経過、現状での VRE 対応として、①

VRE 感染者で入院の原因となった状態が改善した場合の退院について②

新規の入院患者の受け入れについて③

終息宣言の基準について④

地域としての取り組みが必要かの４点について、AMR 対策事業班へ一般的なアドバイスを求め、相談事業の利用と
なった。

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参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ＜バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）相談へのアドバイス＞
Ⅰ

はじめに
AMR 対策事業班にご連絡いただき、ありがとうございます。今回は、管内の医療機関で発生したバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）の医療関連感染対策についてご相談をいただ
きました。
VRE は、保菌の症例も多いことから、NESID だけでは、保健所としては現状を把握することが困難です。JANIS データや、その他、病院からの直接の情報提供を受けながら、当該病院におけるアウトブレイクの現状の把握、また、地域への拡散の有無を判断していかな
ければなりません。また、スクリーニングの実施の有無によって、データが大きく変わっていくことも考慮する必要があります。また、VRE は、地域ごとに流行状況が異なり、それに合わせた対応をとっていく必要があろうと思います。
ご相談いただいた事例では、上記のことも考慮されて関係機関と協力して対応されていると思います。その経緯の中で、当事業班へ VRE 対応の一般的なアドバイスを求めたいということで、相談をいただきました。
いただいたそれぞれのご質問については、枠囲みにゴシック体でアドバイスを記しております。これらのアドバイスは、具体的な経過や対応の情報がないなかで、一般論をより具体的にお示しするという視点で作成しております。
今回対応されている事例につきましては、VRE に関する当該医療機関からの直接の情報、対応の経過、地域の流行状況をふまえ、関係機関と十分な協議を行い、地域で情報を共有しながら対応されることを期待いたします。
また、中期的には、地域で様々な情報を共有して中小病院を支援する感染症対策ネット
ワークの構築に保健所が関与することも考えられます。(「保健所をハブとする地域感染症対策ネットワーク構築の手引書」を参照ください。
http://www.phcd.jp/02/kenkyu/chiikihoken/pdf/2017_H29_02_3.pdf )Ⅱ．事例に関する質問とアドバイス
１．VRE 感染者で入院の原因となった状態が改善した場合の退院について自宅へ戻られる方については、VRE とはどういうもので感染防止のために気をつけること等を家族に説明のうえ退院してもらっているが、施設に戻られる方については、施設の理解がえられている場合はいいが、そうでない場合の受け入れ先の確保をどうすればよいの
か。

−93−
93

参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ＜アドバイス１－①＞
VRE 保菌者を受け入れてくれる他の施設を探すか、元の施設を粘り強く説得するか、自宅に退院させるか、のいずれかしか選択肢はないように思います。
施設は薬剤耐性菌の知識がない場合が多く、細菌検査等も実施できないので、施設に、医療機関と同等の感染防止対策を求めることは困難です。施設における耐性菌対策の基
本は、標準予防策の徹底と、感染リスク（症状、保菌者の行動様式等）に応じた接触予防策であり、リスクが上昇した際に専門家（関係医療機関もしくは保健所）に相談できる体
制をとることです。
保健所が、医療機関と連携しながら対応することとして、以下のものがあげられます。
・保健所と医療機関が施設へ転院・退院に際して伝えるべきことを共有する。
・保健所は、医療機関が施設に出向いて職員に耐性菌の知識や予防方法等を説明したりする機会をもつように調整する。
・保健所が地域の施設向けの講習会を開催する等、施設職員の不安を解消し、保菌者に対応できるようにする。
医療機関や保健所の継続した協力と施設の支援が必要かと思います。

現在まで、VRE 感染者については概ね月毎に 1 回便検査を実施しており、常に陽性となる者もいれば時として陰性となる者もいる。3 回連続陰性であった者もその後再度陽性となるものがいる。陽性であっても退院させてよいのか、その場合の受け入れ先（施設）の確保
はどうすればよいのか。
＜アドバイス１－②＞
陽性であっても退院させてよいですが、退院して行く先が自宅以外の場合、他の人（施設であれば入所者など）に対する VRE 伝播リスクがある程度存在することを前提に退院させる必要があります。VRE は保菌状態であれば感染症を発生させることはあまりないので、それも踏まえて関係者が納得していれば退院させてよいと考えます。
また、その際にどういったことを注意する必要があるのか。
＜アドバイス１－③＞
行き先の施設の介護・医療従事者の手指衛生や患者の手指衛生に関する教育、病室・ベッド周りの清掃担当者への教育が必要というところでしょうか。特にオムツ交換などのベッドサイドのケアのリスクが高いので、手指衛生の手順（および接触予防策をおこなっている場合は、その実施状況も）を確認されるとよいと思います。

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参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

もしくは、陰性の確認を待って退院させた方がよいのか。その場合、陰性確認の回数は 1回でもよいのか、あるいは 3 回程度の陰性確認が必要なのか。
＜アドバイス１－④＞
3 回陰性になっても再び陽性になることはありますので、陰性確認を待って退院させる必要はないと考えます。

２．新規の入院患者の受け入れについて
現在、事例の概略にあるとおり新規入院患者の受け入れを自粛しているがその判断は妥当なのか。もしくは、院内感染対策を徹底していればあえて自粛の必要はないと考えてよいのか。また、自粛が妥当とした場合に自粛をやめる判断の基準をどのように設定すればよいのか。
＜アドバイス２＞
新規入院患者受入停止により、ケアに余裕が生まれて感染対策の質が向上するという面はあると思いますので、判断は妥当であると考えます。停止を解除する明確な基準はありませんが、院内での VRE 伝播が止まっていると判断し、感染管理が一定のレベルにあると考えられ、ケアに余裕が全くない状況でなければ、再開してよいと思います。
感染管理のレベルの評価については、保健所が調整して、地域の感染管理認定看護師などの専門家の協力を得ることも考慮してください。

３．終息宣言の基準について
今回のような事案の場合、施設として終息したと判断するために必要な基準はあるのか。
全国の事例等何か参考になるものはあるのか。
＜アドバイス３＞
明確な基準はありませんが、院内での VRE 伝播と考えられる事例が一定期間（例えば6 ヶ月）発生しない、といったものが考えられます。全国の事例では個々に判断されていると思います。さらに終息の判断をする際には、手指衛生をはじめとする、その施設にみあった必要最小限な感染管理が一定のレベルにあることを確認することも望まれます。

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参考資料⑤ 演習「VREアウトブレイクの事例検討」のまとめ

４．地域としての取り組みが必要か
医療機関の管理者としては、「すでに地域に VRE 感染は存在しており、たまたまこちらに入院したことにより当医療機関で把握されたものではないのかとも考えられる。もちろん、その後院内感染として広がったことは間違いないが、自分のところだけが対応に追われるのはなんとくすっきりしない」という思いがある。保健所として今回の情報を、医師会をはじめとして地域全体で共有し１と２の対策を講じていくべきか。
ただし、それをきっかけに風評被害につながらないかという不安もある。

＜アドバイス４＞
既に地域に VRE が広がっている可能性は十分にあると思います。その意味でも、地域での情報共有は必要です。風評被害を気にしているということは、情報をオープンにしてないということでしょうが、どこかから必ず情報が漏れます。隠していたという風に受け取られることの方がむしろ風評被害の心配を大きくします。現時点で地域全体で情報を共有した方が賢明かと思います。
その際、地域全体で医療安全の視点からも耐性菌対策に取り組むことを周知する、など
現在から今後のとりくみを合わせて伝えることも大切です。
新規入院を止めて、地域の施設や自宅に退院をする時点で、地域に対する影響がありますので、医療機関や保健所はきちんと対応していることと、今後の対応策等についての情報共有や検討は必要かと思います。情報共有の方法としては、医療機関が主体となって保健所が参加する方法と、保健所が主体となって行う方法があるかと思いますので、地域の状況で検討されるとよいかと思います。

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参考資料⑥ 講義３「病院と保健所の連携好事例の紹介」

院内感染対策等における病院と保健所の連携事例
全国の感染症対策ネットワークの紹介

令和４年12月２日（金）オンラインAMR対策公衆衛生セミナー
院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業班
厚生労働省保険局医療課「令和4年度診療報酬改定の概要 個別改訂事項Ⅰ（感染症対策）」（2022年3月4日）

感染対策ネットワークへの保健所の関与

事例１：医療圏ごとの感染症ネットワーク活動
設置主体：保健所

 感染対策向上加算が新設され、保健所と医療機関の連携が求められている。
 病院と保健所の連携については、以前からAMR対策等で取り組まれている。
 地域の実情に応じて、保健所も関与して、感染対策ネットワーク活動が展開されている好事例を紹介したいと考えた。
 全国保健所長会役員、全国保健所長会健康危機管理委員会、事業班班員に、上記の目的にあう事例の提供を求めた。その結果、全国の6地域から事例の提供があった。（本日はその中の3事例の概要を紹介） A県では、医療圏ごとに保健所主導で病院の感染症担当者からなる感染症ネットワーク会
議を設置している。
 管内のすべての病院を対象とした独自のネットワークを設置しているところが多いが、一部
感染加算病院の会議に保健所が参加し活動している地域もある。
 どのネットワークも感染対策担当の看護師は必ず参加しており、その他、地域によって医師、薬剤師、検査技師、事務職員なども参加している。

事例１：医療圏ごとの感染症ネットワーク活動
平時の活動

事例１：医療圏ごとの感染症ネットワーク活動
有事の活動（CRE、VRE発生時）

各圏域によって活動内容は異なるが、活動の一部を下記に列記する。
 参加病院の感染対策にかかる情報共有 参加病院が、感染対策で困っていることを発表し、意見交換しながら改善策について検討
 参加病院を相互ラウンドし、感染対策の共有や改善について検討 エボラ患者受け入れ訓練を、受入れ病院以外の担当者も参加し実施
 介護施設対象の研修会を実施し、いくつかの施設には訪問し、介護施設の感染対策の現状を把握し、介護施設でできる対策について助言

 管内でCRE、VREが発生した際は、保健所主催で発生病院の担当者が集まり、状況把握と対応についての検討を実施
 当該病院から依頼があり、保健所が調整し、専門家によるラウンドや指導をいただく 対応が進むにつれて、直接病院と専門家でやり取りをするようになる 対応が一段落した時点で、発生していない病院の担当者にも対応の経過、感染対策のポイントなど
について伝えて、感染対策を強化
 介護施設対象の研修会を開催し、多剤耐性菌の特徴や対応のポイントについて情報提供した

−97−
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参考資料⑥ 講義３「病院と保健所の連携好事例の紹介」

事例２：長崎県院内感染地域支援ネットワーク事業
委託先：長崎大学病院感染制御教育センター

事例２：長崎県院内感染地域支援ネットワーク事業
院内感染対策事業（コロナ発生以前の活動）

 長崎大学病院感染制御教育センター（以下センター）は、以前から県内の医療機関と連携を図り
院内感染対策の向上のために活動していた。
 感染症に関する研修会の講師、感染症指定医療機関・保健所・消防・検疫などとの新興感染症発生対応合同訓練への参画、集団感染発生時の相談対応など、行政への協力・支援にも積極的であった。
 事業開始後は、ネットワークが徐々に拡大し令和
3年度末時点で県全体の94.6％の病院が参加している。また、センターと行政との連携も強化されている。

① 感染対策担当者養成講習会
 ベーシックコース：医療従事者を対象として、基本的感染対策の知識の習得等、基礎能力の養成
 アドバンスコース：ベーシックコース受講者のステップアップ。自施設での効果的感染対策の展開② 医療監視担当者養成講習会
 保健所で医療監視を担当する者を対象に、院内感染対策監視のポイントを具体的に細かく指導③ AMR対策講習会
 医療従事者を対象とした講習会を保健所と連携して実施。医師、薬剤師、歯科医師など様々な職種が参加。

事例２：長崎県院内感染地域支援ネットワーク事業
コロナ発生以降の活動〇コロナ診療体制強化① 地域における施設内感染対策人材養成事業② コロナ診療病院増加③ クラスター対応研修④ 高齢者施設内療養に関する研修会⑤ 多職種診療チーム育成〇支援体制強化⑥ クラスターが発生した医療機関・施設への支援活動
に関する研修⑦ クラスターが発生した医療機関及び高齢者・障がい者施設等への看護師応援派遣候補者への研修⑧ 離島搬送支援

事例３：看護の地域ネットワークを基盤とした活動
感染対策地域連絡会及び感染対策地域ネットワーク連絡会へ

保健所の役割、予算等について

 Ａ県では保健所毎に管内病院の看護部長等を構成員とする「看護の地域ネットワーク推進会議」を運営している。
 Ｂ保健所管内では、その一環で７病院の感染管理認定看護師を構成員とする「感染対策地域連
絡会」を行い、新型コロナウイルス感染症対策、VRE感染症対策などについて検討している。
 感染管理認定看護師の配置がなく、感染防止対策加算も算定していない病院も含めて地域の院
内感染対策の向上を目的に、病院の院内感染対策担当看護職を構成員とする感染対策地域ネット
ワーク連絡会を平成28年度から開催している。

 今回提供された６事例は、保健所単位から県庁主導、大学附属病院主導まで、取り組みの主体が多岐にわたっていた。
 その中で、保健所の役割もさまざまで、事務局として管内のステークホルダーの連携を図っている事例もあれば、ネットワークの一員として会議や活動に参加
している事例もあった。
 予算については、「新型コロナウイルス感染症緊急
包括支援事業」を活用している自治体もあれば、「院内感染地域支援ネットワーク事業」の補助金を活用している自治体もあった。
 今回提供された6事例をみても、地域の状況に応じて、活用できる予算を根拠として、感染対策ネットワーク
活動が展開されており、色々な特色があった。

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参考資料⑥ 講義３「病院と保健所の連携好事例の紹介」

参考

事例募集

 「院内感染対策等における病院と保健所の連携
事例集についてー中間報告ー」（令和4年6月）
http://www.phcd.jp/02/kenkyu/chiikihoken/htm
l/2022.html
 疑義解釈資料の送付について（その１９）（令和4年7月26日）
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000
969100.pdf
 「保健所をハブとする地域感染症対策ネット
ワーク構築の手引書」
http://www.phcd.jp/02/kenkyu/chiikihoken/pdf/
2017_H29_02_3.pdf

 院内感染対策における病院と保健所の連携の好事例があれば、ぜひ事例として提出ください。
 提出いただいた事例については、事業班でまとめ、令和4年度の「院内感染対策等における病院と保健所の連携事例集」として編集し、報告書として改めて周知する予定です。

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参考資料⑦ 地域保健総合推進事業発表会抄録

令和 4 年度 地域保健総合推進事業 「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」【分担事業者】豊田誠（高知市保健所）【協力事業者】岩橋慶美（広島市保健所），加藤裕一（山形市保健所），近内美乃里（神奈川県鎌倉保健福祉事務所保健福祉部），⾧井大（鳥取市保健所），中里栄介（佐賀県杵藤保健所），新島奈津子（福岡県
宗像・遠賀保健福祉環境事務所），松本昌子（練馬区健康部保健予防課）【助言者】内田勝彦（大分県東部保健所），緒方剛（茨城県潮来保健所）【アドバイザー】金井信一郎（信州大学医学部附属病院），具芳明（東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科統合臨床感染症学分野），四宮博人（愛媛県立衛生環境研究所），鈴木里和（国立感染症研究所薬剤耐性研究センター），藤友結実子（国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセンター）
森兼啓太（山形大学医学部附属病院），山岸拓也（国立感染症研究所薬剤耐性研究センター）
要旨 これまで当事業班では，保健所の AMR 対策や院内感染対策ネットワークへの関与を支援する取り組みを，保健所メンバーと感染管理専門家メンバーが協力して実施してきた。今年度はその活動を受け継ぎ，「院内感染対策における病院と保健所の連携事例の収集と周知」により，保健所と医療機関との連携を具体的にイメージできる事例を提示した。また「オンライン AMR 対策公衆衛生セミナー」を開催することで，保健所職員（感染症法担当職員，医療法担当職員）の資質向上を支援した。
動を受け継ぎ，保健所の AMR 対策の取り組みや

A. はじめに抗菌薬等が効かなくなる薬剤耐性（AMR）感染症が世界的に拡大を見せており，日本でも 2016 年

地域感染症対策ネットワークへの関与を支援したいと考えた。

に薬剤耐性（AMR）対策アクションプランが示された。アクションプランにおいては，保健所に対

B. 目的
保健所が地域感染症対策ネットワーク構築やしても様々な役割が求められている。
一方，地域保健総合推進事業では，これまで連携に寄与することを目指し，保健所職員が薬剤

AMR 対策班として保健所メンバーと感染管理等

耐性（AMR）対策や院内感染対策ネットワークへ

専門家メンバーが協力して取り組み，院内感染対の関心を高めることを目的とする。

策地域連携のアンケート調査，「保健所をハブとする地域感染症ネットワーク構築の手引書」の作

Ｃ．院内感染対策における病院と保健所の連携事
例の収集と周知成，AMR 対策セミナーの実施等に取組んできた。
令和２，3 年度は，新型コロナウイルス感染症

１．事例収集の院内・施設内感染に対応した事例の課題や保健

院内感染対策等における病院と保健所の連携所の役割を検討した結果，新型コロナウイルス感について，保健所の役割が示されている事例や，染症対策でも「保健所のつなぐ役割」が期待され大学病院などの地域の基幹および拠点病院とのており，地域の感染症対策ネットワークの協力を連携が機能している事例について，保健所⾧会役

保健所がつないでいくことは，AMR 対策と同様

員，健康危機管理委員会，事業班班員等に提供をに重要と考えられた。

求めた。その結果，全国の 7 地域から事例の提供

令和 4 年度は，「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」として AMR 対策班の活があった。
２．事例の特徴−100−
100

参考資料⑦ 地域保健総合推進事業発表会抄録提供された事例は，保健所単位から県庁主導，に講師の具先生から丁寧で分かりやすい解説が大学附属病院主導まで，取り組みの主体が多岐にあったことが好評であった。また，セミナー後にわたっていた。また，地域の状況に応じて，活用演習のディスカッションの記録の送付を依頼し，できる予算を根拠として，感染対策ネットワーク

それをまとめ，解説や講評等を追加し，各チーム

活動が展開されており，色々な特色があった。あに送付し，情報共有を図った。また，「AMR 対策

えて共通点を求めれば，感染症対策では地域の医における保健所の役割」の講義で，感染症法と院療事情に合わせたネットワークづくりが求めら

内感染対策の通知の関係や，院内感染対策での保れており，保健所にはそのハブとなる役割が期待健所に求められる役割を紹介し，「病院と保健所されていた。

の連携好事例」を講義で紹介することで，保健所３．事例の周知

職員がＡＭＲ対策や院内感染対策ネットワーク

中間報告として，6 月 30 日に全国保健所⾧会ホへの関心を高めることを目指した。

ームページに 6 事例をアップし，全国の保健所へ

４．参加者の感想

情報共有を図った。また，厚生労働省の発出する・講義，演習ともに，必要な知識や実際に行うべ

疑義解釈の通知で中間報告が引用された。

き対応が初心者の自分でもわかりやすかった。
・特に演習は，適宜フィードバックをいただける

D．オンライン AMR 対策公衆衛生セミナー

構成で取り組みやすかった。

１．セミナーの実施方法についての検討

・アウトブレイクが起きたときには，迅速で的確

これまで実施してきた AMR 対策公衆衛生セミな情報共有の重要性が理解出来た。

ナーのノウハウを活かしながら，オンラインでセ・医療関連感染対策の担当と感染症の担当の平時

ミナーを実施する方法について検討した。ＡＭＲからの協力関係の重要性が理解出来た。

対策の基礎知識の講義とグループディスカッシ

・平時から，管轄している医療機関と顔が見える

ョンで進める演習を軸に，保健所の役割やネット関係作りの重要性がよくわかった。

ワークの好事例を紹介する講義を追加した。

・今回、チームを組んで対面で事例検討すること

２．参加登録チーム

で、各担当者と関係性を築くことが出来た。

7 人前後のチームが集合しオンライン参加することを条件に，各都道府県保健所⾧会⾧に参加のE．今後の計画とりまとめを依頼した。25 都道府県，46 チーム，

地域感染対策ネットワーク活動に積極的に保316 人から参加登録があった。内訳は保健所⾧ 42

健所が関与している事例を調査して、地域感染症

人，所⾧以外の医師 45 人，感染症法担当職員 148

ネットワークの枠組みや保健所に求められる役

人，医療法担当職員 62 人，
その他 19 人であった。

割を明かにする。また、令和 4 年度に引き続き

３．セミナーの実施

AMR 対策公衆衛生セミナーを企画し、地域で応藤友先生による「薬剤耐性菌と AMR 対策アク用できる演習も含んだセミナー開催を目指す。

ションプラン」の講義では，経験の少ない保健所
職員が薬剤耐性の基礎から対応のポイントまで

Ｇ．研究発表を習得できる機会となった。「VRE アウトブレイ
クの事例検討」の演習では，①届出と情報共有，②初期の対応，③拡大時の対応，④地域での連携，⑤施設との連携の 5 つの設問ごとに，グループディスカッションを行い，発表の後で，タイムリー

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101

なし

令和４年度 地域保健総合推進事業「院内感染対策ネットワークと保健所の連携推進事業」
報告書
発 行 日

令和 5 年 3 月

編集・発行

日本公衆衛生協会
分担事業者 豊田 誠（高知市保健所長）〒780-0850 高知市丸ノ内 1 丁目 7 番 45 号
TEL 088-822-0577
FAX 088-822-1880