病院機能評価データブック
2 0 1 8 年度

別冊

～評価Ｓの事例～2020年5月

3rdG:
Ver.1.1

病院機能評価データブック
2018年度 別冊

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

2018年度受審病院の評価Ｓ（秀でている）を取得した283病院、788事例のうち、

一般病院２掲載の同意を得られた264病院、741事例を紹介します。

【目次】

3rdG:
Ver.2.0

8病院

11事例…… … … …

3

一般病院３

3rdG:Ver.1.1

3rdG:
Ver.2.0

138病院

381事例…… … … … 29

一般病院３

17病院

68事例…… … …

125

リハビリテーション病院

25病院

115事例…… … …

147

慢性期病院

16病院

40事例…… … …

177

精神科病院

21病院

40事例…… … …

187

緩和ケア病院

6病院

12事例…… … …

197

索引… … … … … … … … … … … … … … … … … … …

201

3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

索引

一般病院２

9

緩和ケア病院

74事例…… … … …

精神科病院

33病院

慢性期病院

一般病院１

リハビリ

3rdG:Ver.2.0

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

評価Ｓ（秀でている）事例集について
病院機能評価では評価項目をＳ,Ａ,Ｂ,Ｃの4段階で評価する。
評価S（秀でている）は、評価項目の達成度が優れていて、かつ、その評価項目に関連して病院独自の優れた取り組みがある場合の評価である。

S
秀でている

達 成度
A

B

C

適切に
行われている

一定の水準に達している

一定の水準に達しているとはいえない

2018年度に病院機能評価をVer.1.1で受審した23病院のうち、10病院に13項目の評価Ｓがあった。
2018年度に病院機能評価をVer.2.0で受審した417病院のうち、273病院に775項目の評価Ｓがあった。
このうち掲載に同意した病院のＳ事例の評価所見を主機能別、評価項目別に分類して掲載した。
病院の秀でている取り組みを紹介することで、当該病院の努力が評価され、他の病院の質改善の参考になれば幸いである。

今回、評価Ｓとされた取り組み継続しても5年後の審査では評価Ｓにならない場合もあり、また、他の病院で評価Ｓとされた取り組みをしても評価Ｓにならない場合はある。

3rdG:Ver.1.1

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一般病院１

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人社団 重仁 まるがめ医療センター（100床～）新規受審
入院後早期に多職種で評価を行い目標設定とプログラム作成を経て速やかに訓練が開始されている。病院全体
で各病棟の疾患特異性に配慮した療法士配置がなされ、患者の個別性に配慮して多職種チームにより必要なリハビリテーションの提供がなされている。リハビリテーション室には低周波治療器、トレッドミルなどリハビ
リテーション医療機器が設置されている。病院全体として装具療法には積極的であり多数の既存装具が配置されており整形外科術後、脳卒中片麻痺の患者などに早期から使用が試みられている。回復期リハビリテーション
病棟においては365日、1日平均6単位程度が実施されているが、主担当の療法士の不在時には現症と介入課題を詳細に記載した伝達文書によって丁寧に代行の療法士に申し送られており、シームレスなリハビリテーション
提供の工夫に努めている。また、退院前訪問を積極的に実施しているのも特徴で、多職種カンファレンスで必要性が確認されれば、入院中に複数回でも訪問を実施しており、生活期を想定した環境設定に積極的に介入していることは高く評価したい。回復期リハビリテーション病棟の在宅復帰率は70％以上である。

一般病院２

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
新潟市民病院（500床～）更新受審
患者や地域住民に向けての教育・啓発活動として、市民病院いきいき講座や五大がんに関する市民公開講座を開催している他、各種団体・グループなどからの要請に基づいて職員を派遣しての出前講座「市政さわやかトーク宅急便」も行われている。また、医療を身近に感じてもらうことを目的に市民病院ふれあいまつりが年1回開催されており、講演会・院内見学・医療体験などが行われ、毎回800名から1,100名程の市民が参加している。地域の医療従事者に向けては、がん診療に携わる医療者に対する放射線療法・化学療法セミナーや緩和ケア研修会、ストーマ講習会、内科・小児科・整形外科の公開検討会、産婦人科臨床検討会、新潟新生児懇話会など多種多様な教育・研修会が開催されており、地域に向けての教育・啓発活動は活発に行われている。

一般病院２

1.3.2

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている
医療法人社団 誠馨会 セコメディック病院（200 ～ 499床）新規受審
インシデント・アクシデント情報を、電子カルテのレポート管理システムを用い医療安全管理室で収集し、分析して原因を究明して、改善策を立てている。警鐘的なインシデント事案は「医療版失敗学」を活用して要因分析を行い、再発防止策を検討し、毎月数件の要因分析・対策・改善事例があり、分析事例記録として確認できた。分析結果や院外からの安全管理情報をニュースレター「グリーンだより」（2か月に1回発行）に掲載し、院内外の安全情報を職員に発信している。特筆すべきは、職員満足度アンケートから「ヒヤリハット報告書を提出してもフィードバックされない」との意見を吸い上げ、ヒヤリハット報告を分析し改善に結びついた事例を「Thanks Letter」（月1回発行）に掲載し、職員に感謝の意を伝えていることである。全職員対象の研修会では、本研修の他、DVD視聴の追加
研修を含めアンケートを実施し、参加率は98％（医師は100％）である。また、医療安全管理者の積極的な取り組
みにより医師の報告件数が増加する等、安全確保に向けた情報収集・検討活動は秀でており、高く評価したい。

一般病院２

1.6.3

療養環境を整備している
新潟市民病院（500床～）更新受審
外来玄関ホールや外来診察室、処置室、病室など病院全体で診療・ケアに必要なスペースが確保されている。病棟は静寂が保たれ、空調・採光などの調節も適切に管理されている。また、各病棟にデイルームがあり、最上階には越後平野から日本海までの景観を一望できる展望ラウンジと展望デッキがあり、患者・家族に安らぎのスペースが4

3rdG:Ver.1.1

3rdG:
Ver.1.1

提供されている。院内は5S活動による整理整頓がなされており、清掃管理も隅々まで行き届き、院内全体が清潔に保たれている。リネンや病衣は定期的に交換が行われ、汚染時はその都度交換されている。ベッドやマットは点検と適切な消毒や交換が行われ、定期的な点検・整備により安全性が確保された車椅子やストレッチャーが使用されている。また、安全性や清潔感に配慮した浴室や洗面台、トイレなどが設置され、病棟では利便性を考慮して売店からの移動販売やボランティアによる移動図書サービスが行われるなど、快適な療養環境が提供されていることは高く評価できる。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

一般病院２

1.6.3

3rdG:
Ver.2.0

療養環境を整備している
医療法人社団 武蔵野会 TMGあさか医療センター（200 ～ 499床）更新受審
診察室や病室、廊下幅は十分なスペースが確保され、病棟の談話コーナーなどの共用スペースも十分な広さ確保されている。また、玄関ホールや外来の待合室なども広々としたスペースが確保されている。新病院建設時には、隣接する大学と共同で「ホスピタルアートプロジェクト」が展開され、多くのオブジェが飾られている。また、院内での落語会などのイベントも開催されるなど、患者・家族がくつろげる環境整備に積極的に取り組んでいる。病院内は整理整頓が行き届き、清潔性が保持されており、寝具類の交換も適切に行われている。
トイレ・浴室の清潔性や安全性も十分確保されている。新病院の設計においては、療養環境の整備に特段の配

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

慮がなされるなど、療養環境は全般的に高いレベルで整備されており高く評価できる。

一般病院２

新潟市民病院（500床～）更新受審
38名の臨床検査技師が配置され、検査のオーダー発生後の検体の受付から実施、報告までマニュアルに沿って適切に検査を行っている。緊急検体検査は30分で、腹部・心臓超音波検査は当日中に主治医へ報告されている。
パニック値は主治医に迅速に報告され、主治医が不在の場合は依頼元の師長に連絡する仕組みが構築され、検査科ではパニック値を報告した記録を残している。血液学・生化学・血清検査は毎日、内部精度管理が行われ、日本医師会、日本臨床検査技師会、新潟県臨床検査精度管理調査による外部精度管理が行われている。生理検
査では診断の精度を保つためフォトサーベイが行われている。血液学・生化学・血清検査の検体は測定後1か
月間保冷庫に保存されたのち、感染廃棄物として廃棄している。細菌検査部門では血液培養や抗酸菌検査など
院内感染対策に必要な検査が休日も実施可能で、質量分析技術を用いた細菌同定法が行われており、血液培養で陽性になったのち、速やかに菌名が同定され、翌日には薬剤感受性が報告されている。院内感染対策で必要な微生物検査情報を迅速に提供している点は検査機能上高い評価に値する。臨床検査機能は極めて適切に発揮されている。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.5

リハビリ

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Ver.2.0

臨床検査機能を適切に発揮している

テーション病院

3.1.2

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人社団 葵会 柏たなか病院（200 ～ 499床）新規受審
理学療法士27名、作業療法士13名、言語聴覚士4名の体制で、入院患者、外来患者、在宅患者に必要なリハビ
リテーションを提供している。特に、入院患者に365日切れ目のない訓練を提供していることは、高く評価できる。リハビリテーションルームは十分な面積を持ち、全面ガラス張りを多用した明るく快適な空間であり、一部は屋外にも訓練スペースが設けられている。週1回のリハカンファレンス、整形外科では毎日の回診、電子カルテ上の「患者コメント」欄などを通じて主治医、看護師との情報共有が活発に行われ、患者の状態やリスクを把握している。主治医の指示書に基づいて個別のプログラムを立案し、科内カンファレンスで個々の患者のADLを評価した上で毎週見直しをしている。機器の保守点検、患者急変に備えてのシミュレーション訓練も行われているなど、リハビリテーション機能は極めて適切に発揮されている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

5

3rdG:Ver.1.1

一般病院２

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
一般財団法人 大原記念財団 大原綜合病院（200 ～ 499床）更新受審
病理診断科には病理専門医2名と認定病理検査技師など各種資格を有する臨床検査技師6名が配置されている。
診断困難例に対する高精度の免疫組織化学染色の検査件数が多いため術前病理検査報告の平均所要日数は6日であるが、HE染色だけで仮報告を行うなど、必要に応じて迅速な診断報告が可能な体制が構築されている。
術中迅速病理検査は年間128件で、常に臨床側主導の日程で検査、診断を行う適切な体制がとられている。組
織診は全例病理医によるダブルチェックが行われ、細胞診は細胞診断士と病理医によるディスカッション後に確定診断されている。また、陰性、陽性にかかわらず全例の報告書所見を病理医が最終確認する体制が実行されている。内視鏡室や手術室など検体発生部門ではホルムアルデヒドは使用されず、迅速に専門的な標本作
製を行う手順が実践されている。さらに、プレパラート作成でも有機溶剤は使用されないなど、病院新築に伴って整備された換気システムと相俟って作業環境管理の面でも優れた診断業務が行われている。
検査報告書、
ブロック標本、プレパラートなどの保存管理も適切に行われているなど、病理診断機能は秀でており高く評価
される。

一般病院２

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
つくばセントラル病院（200 ～ 499床）更新受審
主として二次救急までを担っている。救急医は3名いる。さらに、病院では独自に救命救急士を5名雇用している。日中の看護師はリーダーを含め3 ～ 4名、救命救急士も3 ～ 4名配置している。夜間の看護師は2名、休日の繁忙時には4名配置している。ERでは自前の救急車を2台保有しており、通院中の患者を中心に要請があれば出動し、搬送を行っている。自院での出動は、年間600 ～ 700件であり、地域全体では6,000件程度の救急搬送が発生している。救急搬送の患者は、軽症・中等症・重症・死亡と分けているが、当地では年々搬送件数は増えているものの、軽症例の割合は減少している。すなわち地域の救急隊の負担軽減につながっているものと考えられ、高く評価できる。虐待に関連する搬送は年間数例あり、マニュアルも整備されている。

一般病院２

4.4.1

財務・経営管理を適切に行っている
医療法人社団 誠馨会 セコメディック病院（200 ～ 499床）新規受審経理課が担当部署となり、病院会計準則に基づいた財務・経営管理を行い、適正な財務諸表（貸借対照表、損益計算書、キャッシュフロー計算書など）を作成している。また、予算案は、院内各部署からヒアリングを行い、収集した情報を事務部長がまとめ、経営会議で検討した上で策定している。さらに毎月、経営資料（収支明細、科別医療収益明細、患者統計など）を経営会議や診療部全体会議、連絡協議会などに報告して、毎月の実績を月次予算や前年同月の実績と比較して評価し、経営改善策を立て、経営改善に資している。法人で契約した監査法人の公認会計士が、年度決算の会計監査を行っている。加えて、各診療科別の費用等から賦課率などを計算して正確な原価を算定し、診療科別の収益と比較した原価計算を毎月実施しており、病院の健全な経営維持に活用するなど、財務・経営管理の体制は秀でており、高く評価したい。

慢性期病院

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
医療法人社団東光会 東所沢病院（200床～）更新受審
職員意見箱を設置し、意見や要望を投函してもらい、管理会議で検討し、意見の返答を院内に掲示している。
24時間院内保育室の設置・運営、夜勤専従看護資格者の配置、育児介護短時間労働制の導入、職員食堂、職員寮の整備がなされている。さらに系列病院での人間ドック、脳ドックは特別割引での受診が可能である。系列

6

3rdG:Ver.1.1

3rdG:
Ver.1.1

病院や施設での受診時の返金制度があり、学会参加時の費用負担制度も備えている。忘年会、職員旅行、運動会、院長懇談会などの行事を開催し、部活動制度を実施して、職員の親睦を図っている。さらに、子の塾費用
や職員のスポーツクラブの費用補助制度もあり、職員にとって魅力ある職場となるよう努める病院の姿勢は秀でており、評価できる。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

テーション病院

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慢性期病院

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精神科病院

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緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

7

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8

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一般病院１

9

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1.1.3

一般病院１

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
医療法人社団研宣会 広瀬病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院診療計画書・看護計画・クリニカルパスにおいて、患者への安全な医療参加依頼が実施されている。特に10年以上前から全入院患者に配布されている「私のカルテ」の中では、説明と同意内容や検査結果、個別の安全対策、
各種療養指導書等がわかりやすく記載されている。また、精神的不安や身体的苦痛に関する患者の思いを聞き助言する「治療日記」は、医療への患者参加を促進する取り組みであり、医療と患者のパートナーシップについて高く評
価したい。

1.1.6

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる
東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
倫理に関する検討は弁護士を加えた法人倫理委員会で定期的に行われている。また、院内では担当の管理師長を窓口にした「倫理110」が設置され、倫理的ジレンマの発生時には速やかに倫理コンサルテーションが行われる仕組みがある。DNARの対応等については、法人倫理委員会の「臨床倫理に関する指針」に明記されている。約15年前から臨床現場で日常的に「臨床倫理4分割法」に沿った倫理カンファレンスが実践されており、病院の風土ともいえるほどに根付いていることは高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している総合病院 三原赤十字病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の中核病院としての役割と機能を明確にして、地域医療連携に取り組まれている。高齢化率や医療資源など、地域の医療ニーズと課題を把握している。地域医療連携課により、紹介患者の受け入れ、退院支援、介護施設との相互連携、紹介・逆紹介の対応は、適切に行われている。特に地域包括ケアシステムの運用、「三原つなぎ・
つなげる支援ガイド」の編集活動、地域医療従事者を対象にがん患者への在宅緩和ケアコーディネーターの育成、
地域資源マップ部会の取り組みなど、地域医療連携のネットワークの中心的な役割を果たしており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている公益財団法人脳血管研究所 附属美原記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
健康増進活動は、行政に対して「伊勢崎市の地域包括ケアを考える会」を立ち上げ主導的に関わり、地域医療構
想部会への参加や消防との事例検討会の開催をしている。地域医療機関に対して、脳卒中の中核病院として、地域医療連携懇話会や医師会学術講演会などを毎年開催している。住民に対して、健康講話、コンサート、介護・転倒予防教室を多数開催するなど、健康増進の主導的な立場としての活動が行われており、秀でたものと評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
運動器ケア しまだ病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進に寄与する取り組みとして、膝関節や痛みなど単科病院としての特色を活かした公開講座を年10回以上開催し、終了後に必ず個別相談に応じている。リハビリ職員は地域の学術講習などの講師要請に積極的に応えている。また、市内50か所で体力測定・体操指導を行い、特に特別支援学校や地域老人会などでは、腰痛予防の体操指導を行うなど好評を得ている。社会福祉士も地域に出て講師活動を行っている。看護部では、市内の小中学校の保健室への派遣を行っているなど、地域に向けての医療に関する教育・啓発活動は高く評価できる。

10

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人社団清和会 笠岡第一病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民を対象とした健康教室を年10回開催し、中でも予防講演会はテーマに工夫がみられ、参加者も多く好評を得ている。また、地域の諸団体の要望に応じた出前講座がきめ細かく実施されている。さらに健診センターによる健康維持の取り組みも活発である。地域の医療者に対しては毎年、画像診断治療勉強会をオープンで開催し、皮膚・排泄ケア認定看護師による近隣病院への褥瘡対応支援が積極的に行われている。これらの地域に対する貢献の取り組みは秀でており、高く評価できる。

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人祐愛会 織田病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・地域住民向けに年6回開催される公開セミナーを始めとして、救急救命講習会や教育講演会にスタッフを講師派遣するなど積極的に取り組まれている。また、職員による「にわか劇一座」を結成し、地域住民に身近なテーマ
をわかりやすく伝える取り組みがあるほか、地域のケーブルテレビ番組に出演して介護保険や健康増進の啓発活動を継続的に実施している。そのほか、2017年8月には看護師特定行為研修施設に、県内民間病院初の指定を受けて養成を開始されているなど、地域中核的な機能を発揮しており、他の模範となる極めて高い水準である。

一般病院３

医療法人出田会 出田眼科病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療従事者や地域住民対象の研究会や講演会（眼科集談会、眼疾患研究会、網膜疾患Seminar、眼科セミナー、
市民健康フェスティバルの目の健康講座、眼科講演会等）の主催や講師、座長などを行っている。また、院内では視野障害者を対象にロービジョン教室を年6回、ヨガ教室月1回など多様な活動をしている。さらに、学校眼科検診や、地元ラジオ局に毎週1回10分間の健康番組を持ち、貴院医師が出演して目の健康について解説している。その他、患者日帰りバス旅行「自然に触れる旅」や、「友の会こもれび」で年4回の患者支援の講演会を開催。職員のコーラ
スグループ「ナイチンゲールズ」による慰問訪問活動の継続など、その取り組みは高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

社会医療法人社団高野会 大腸肛門病センター高野病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
各種検診・人間ドック・がん検診、予防接種、企業検診、産業医活動などを行い、地域の健康増進活動に積極的に寄与しており、評価できる。開業当時から患者・地域住民を対象に、がん予防・肛門疾患・排便障害・心身症などの講演会や、健康講話・健康セミナーなど多くの講演を長年にわたり開催しており、高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

1.2.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

索引

医療法人社団研宣会 広瀬病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民対象の「健康感謝祭」（講演、骨密度測定、運動機能評価、健康相談など）を年1回、病院と併設の健康増進施設で開催している。また、栄養士会の「野菜を食べよう」キャンペーンに栄養士を派遣し栄養相談を行っている。骨粗鬆症マネージャーである看護師が「さぬきOLS研究会」の世話人として香川県内の骨粗鬆症予防活動に参加している。その他、瓦町健康ステーション健康長寿コーナーへの講師派遣や、認知症予防キャラバン事業

11

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

への講師派遣（年2回）、サッカー協会スポーツ外傷・障害セミナーでの院長による講演（年1回）がある。地域活動で一番多いのがサッカー関係の救護員派遣などで、高校サッカーや社会人サッカーで、高校サッカー選手権、高校総体、団体ブロック予選、本大会など多数の試合に救護員として職員が帯同しているなど、スポーツ整形としての評判も高く、その活動は極めて優れている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
岩手県立千厩病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域健康づくり委員会が中心となり、各種検診、予防接種や講師派遣、公開講座など、地域の健康増進活動に積極的に寄与しており評価できる。また、出前講演、糖尿病教室の開催、ボランティア活動や地域の祭礼への参加など、地域住民との交流にも積極的に参加しており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
井野口病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に密着し、急性期・回復期・慢性期さらに在宅医療の支援と介護ニーズも含めたサービスの提供がされている。
他施設との連携を密にすることを基本方針で掲げ実践している。病院組織の地域への教育・啓発活動として「まちの保健室」活動、地域活動の救護班、院内外でのBSL・ICLSの普及活動等がなされている。リハビリテーション科では広島県中央圏域リハビリテーション広域センターの指定を受け、病院リハビリテーション部門が主体となり、リハビリテーションの向上に向けた医療従事者向けの指導や研修が展開されている。他にも患者・利用者向けの公開講座や、各部門における医療従事者向けの研修会や技術向上のための講習などを、病院として位置付け実施している。同時に医療の情報共有なども図られており、地域への情報発信が積極時に行われている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている公益財団法人近江兄弟社 ヴォーリズ記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
各種健診や人間ドックを行い、糖尿病教室を2か月ごとに開催している。また、介護予防教室は年5回行っている。
地域のコミュニティーなどへの出前講座には各職種が関与し、2017年度は14回開催されている。緩和ケアに関しては「いのちのケア」講演会を2017年度は1回開催し、がんセミナーも年3回開催している。健康フェスティバルへの参加
や地域の診療所との医療懇談会の開催など多様な活動実績があり、地域に向けた活動は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
特定医療法人神戸健康共和会 東神戸病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
保健予防活動は、人間ドック・特定健診・企業健診・各種がん検診等が実施されている。健康教育活動は、市民講座の開催、地域行事への職員の派遣や健康相談の実施、医師会主催の市民講座への講師派遣、さらに組合員対象に医療懇談会を定期開催するなど、秀でた医療に関する教育・啓発活動が実施され、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
特定医療法人岡谷会 おかたに病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
一般的な健康教室、学校への講師派遣だけでなく、独自の取り組みとして年1回実施する健康祭りでは、地域に向12

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

けた健康に関するイベントも盛り込み、約2,500名が参加している。高齢者のための地域サロンを開設し、様々な企画を行っている。また、認知症者が住みよいまち作りのための地域の見守りチーム、在宅支援センターによる地域の介護施設、医療機関との学習会、看護と介護職の為の連携交流会、医療と福祉の活動集談会などそれ以外にも地域の専門職との勉強会を主催している。地域中核病院並みの取り組みを行っており、高く評価したい。

一般病院１

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.2.3

一般病院２

医療法人清和会 水前寺とうや病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けた啓発活動などに関しては、3名の専任者がいる地域交流推進室がその企画推進の役割を果たしており、こうした機能のための業務展開がされていることは特筆される。地域交流推進室は、医師や薬剤師による健康講話、管理栄養士による調理実習、リハビリスタッフなどによる健康体操、介護福祉士による介護講習など、地域に働きかける企画を行っている。実際に、15 ～ 20名が参加する月1回の土曜健康サロン、老人会等での医師をはじめとする各部署職員が講師となる、年30 ～ 40回にもおよぶ出前健康講座、市民公開講座等々が行われている。これら推進業務体制の確立と実際の取り組み状況は、秀でており高く評価できる。また、健康フェスタも開催されているほか、地域の夏祭り、スポーツ大会への参加、地域に清掃への参加等々も実践されている。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の保健活動を広めるための保健員を養成する保健学校に、また、医師をはじめとする職員を行政による認知症
サポーター養成講座等に、講師として派遣している。また、地域公開講座として住民対象に糖尿病チームや健診課による学習会が実施され、子供向けの「お仕事体験」や家族向けの「料理教室」等が開催されるなど地域に向けた健康増進活動が積極的に行われている。
「地域が健康になる」ことを目的とした活動にも参加し、近隣の大型団地における医療・介護ニーズの調査や今後のサービス提供についての検討が行われるなど、地域に根差した特段の取り組みが実践されている。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人沖縄徳洲会 葉山ハートセンター（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
特定検診は参加しており、企業検診の実績は少ないが行っている。人間ドック専用の場所があり実施している。医師会では院長が講演を行っており、地域の各種イベントに救急対応として看護師等が参加している。講演会活動は
医師や看護師、コメディカルが積極的に行っており、公開講座は毎月10回以上病院や他の場所で開催しているなど、地域への医療に関する教育・啓発活動は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人沖縄徳洲会 館山病院（100床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
患者・地域住民や医療関連施設等に向けた教育・啓発活動に積極的に取り組まれており、病院が大きな役割を発揮している。地域連携課が担当し、地域の医療関連施設や住民諸組織に医療講座などの案内を送付し、依頼に応えて出張医療講演が各地・各施設で行われている。また、病院が直接主催する月1回の医療講座も開催しており、これらは年間で約80回開催され、約1,850名が参加している。また、医療機関・施設の職員研修への講師派遣を提案し、計9回約280名が参加する実績もある。これらの講師として、認定看護師、セラピスト、医療安全管理者などが積極的に参加し、その役割を発揮しているなど、これらの取り組みは、高く評価される。

索引

13

3rdG:Ver.2.0

1.3.1

一般病院１

安全確保に向けた体制が確立している
豊田地域医療センター（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長直属の医療安全推進室を設置し、権限委譲した医療安全管理者を配置している。安全確保に関するマニュア
ルの整備と、定期的な改訂を行い職員に周知している。医療安全推進室配属者およびセーフティマネジメント部会
長は毎日、カンファレンスを行い事例の確認・検討を行い、月1回開催の医療安全管理委員会ではアクシデント・
インシデントの分析結果の報告、再発防止対策の検討を行っている。また、毎月医師をはじめとした各職種で構成されたセーフティマネジメント部会やワーキンググループが、安全管理に関する調査や指導を行っている。全職員を対象とした教育・研修を年2回開催し、参加率向上への取り組みとして、院内講師による多数回の研修を行っている。
加えて、リスクマネージャーを対象にセーフティマネジメント部会による研修も年3 ～ 4回行っている。医療事故防止
ニュース、医療過誤情報、医療安全フォーラムなど職員に向けた情報発信だけでなく、院外の医療機関、療養施設との連絡会や研修会・セミナーを開催している。
「療養環境の質を高める会・三河」を立ち上げ、地域の医療安全に貢献している。これらの安全確保の体制は秀でている。

1.3.2

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている公益財団法人小倉医療協会 三萩野病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
安全確保に向けた情報収集と検討については、病院全体で取り組み、収集したデータは事象の発生から分析・対策実施までがフローで可視化され、それに従い迅速に報告されている。週報・月報・年報を内容別・報告者別等で集計し、現場でタイムリーに報告された内容に分析を加え、再発防止対策に取り組んでいる。再発防止対策では、特に27年間継続している全員参加型QC活動を中心に、標準化委員会とも連携しながら病院全体の運用に繋げる取り組みは高く評価される。医師からのインシデントレポートが少ないことを課題として認識し、発見者や報告者によりカバーされていることについても評価できる。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている公益財団法人脳血管研究所 附属美原記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内および院外の感染情報は、医療関連感染対策室で情報収集・分析され、院内へフィードバックされている。サーベイランスは院内分離菌、起因菌、感受性データだけでなく、発生状況（CLBSI、CA-UTI、VAP、SSI等）別デー
タやICTによるターゲットサーベイランス（抗菌薬使用患者、熱発、カテーテル留置や人工呼吸器使用患者）も行われており、それらのデータは分析・検討され、週報として定期的に院内にフィードバックされている。また、定期的に作成されたアンチバイオグラムは相対的比較（JANISや伊勢崎地区のベンチマーキング参加）や経時的比較（月別、年次別）が行われており、それによる使用抗菌薬の感受性変化から使用抗菌薬の適切性（封じ込め）やエンピリッ
クな使用の選択基準が規定されており、感染予防に大いに役立っている。改善例（UTIの感染率の低下）もあり、
感染情報収集・分析、対策に関しては秀でた取り組みとして高く評価できる。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
井野口病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
毎週実施しているラウンドで院内環境をチェックし、感染状況や抗菌薬使用状況を把握している。感染対策委員会
ではその結果に基づき感染対策を検討している。貴院のデータをJANISや県内の感染情報と比較・分析して、抗菌薬の適正使用のための提案など、現場に活用している。アウトブレイクに関するマニュアルが整備され、インフルエ
ンザ発生時はこれに基づき適切に対応している。麻疹、風疹に関しては職員に対して抗体検査を実施し、ワクチン接種を行っている。病院の規模を考慮すると感染対策は充実しており、高く評価される。

14

3rdG:Ver.2.0

1.5.1

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人 杏仁会 松尾内科病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
質改善のために患者・家族の意見を収集する手段として、外来と各病棟に意見箱を設置し、担当者が週1回以上の頻度で回収している。内容は仕分けされて各担当へ割り振られるが、回答案はサービス向上委員会へあげられて検討が加えられ、最終的には管理会議での承認を得て文書掲示等でフィードバックされている。投函から掲示まで
1週間程度で行われているなど、積極的な取り組みであり評価できる。そのほかにも、外来および入院患者満足度
調査が、それぞれ年2回実施されており、全退院患者に実施した満足度調査結果は、2か月分ずつ年6回院内掲示などで公表されている。さらに、外来待ち時間調査は年4回実施しているなど、質改善に向けた組織横断的な取り組みが徹底されて展開されており、高い水準である。なお、調査結果等を活用した改善事例は、待ち時間短縮のための他部署横断的な改善活動として、QC発表会などで共有されている。

一般病院２

1.5.2

3rdG:
Ver.2.0

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人社団高野会 大腸肛門病センター高野病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
術前・術後症例検討会や内科疾患症例検討会が毎週開催されている。また、多職種参加の院内勉強会が毎月開催されている。学会等の診療ガイドラインも活用されている。熊本県指定がん診療連携拠点病院であり、17学会で指導医27名、専門医44名、認定医22名の資格を取得している。国内外の大学や医療機関と多数の共同研究を行っており（現在進行中のプロジェクト21件）、大腸癌研究会のプロジェクトでは主導的な立場で研究に取り組んでいる。
また、多数の学会発表・論文投稿の実績があり、診療レベルの維持・向上に努めていることは高く評価できる。
46種類のクリニカル・パスが作成されており、適用率は80％台である。クリニカル・パス推進委員会でバリアンス分
析や見直しが行われている。臨床指標に関するデータの収集・分析も行われ公開されている。

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

公益財団法人脳血管研究所 附属美原記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
QIの収集・検討を中心とした数値的評価を主に、業務の質の改善活動が系統的かつ組織的に行われている。各部署、各委員会内に設けられた医療の質検討委員会で議論・検討された事案は、マスタープラン委員会でさらなる問題点や改善点が検討・議論される。決定事項は院内へフィードバックされ、改善やさらなる議論が必要なもの（保留事案）
は、現場の質検討委員会へ差し戻すという取り組みが、継続的に行われている。具体的な検討としては、特に他施設との比較や年次的比較（QIプロジェクト、JANIS、JASPECT等多数）が継続的に行われ、部門横断的かつ組織的な活動が継続性を持っている点は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.5.3

リハビリ

テーション病院

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
公益財団法人小倉医療協会 三萩野病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院長の指導の下にTQM推進委員会、TQM調整会議、QCサークルを組織して業務の質改善に積極的かつ継続的に取り組んでいる。QCサークル活動は27年目を迎え、毎年多くの成果を上げ、その活動内容は記録集としてまとめられている。年2回全職員参加型のQC活動発表会を開催するとともに、全国規模の改善事例発表大会へも積極的に参加し、毎年数サークルが全国規模の表彰を受けている。これらの活動の継続により、業務の質改善が着実に図られている。意見箱への意見、医療法や消防法に基づく立入検査での指摘事項についても的確な対応がなされており、取り組みは秀でている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

15

3rdG:Ver.2.0

1.5.3

一般病院１

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人 杏仁会 松尾内科病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
部門横断的な改善活動は患者サービス向上委員会が担当し、入院、外来、退院の各患者満足度調査や待ち時間調査に取り組んでいる。また、接遇改善などの業務マニュアルが明確化され、委員がそれぞれの分野を担当し継続的な取り組みを行っている。さらに、業務改善委員会が中心となるQC活動が展開されており、2018年は13部門が発表している。そのほか、医療安全や感染対策および接遇についても、各部署が課題を明確にして改善活動を行い、事例発表会を開催するなどその取り組みは高く評価できる。保健所の立ち入り検査や地方厚生局の適時調査での指摘事項には、迅速・的確に対応している。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
井野口病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
法人の事業計画基本方針に基づいて各部署の事業計画が作成され、内容は運営会議で議論されている。法人全体の課題として捉え、その下で病院としての改善活動に積極的につなげている。地域のニーズに対応して、回復期
リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟の開設を段階的に行い、それぞれの病棟機能の運営方針を明らかにして運用している。2016年にはJHQCクオリティクラス認証を取得していることは高く評価できる。また、定期立入検査においても指摘事項はなく、適切である。

1.6.1

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している
医療法人尚腎会 高知高須病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
高齢化する透析患者の通院に配慮し、マイクロバス16台を整備して、30分で送迎できる58コースを運行して患者の利便性向上に努めている。また、2018年からは療養病院および施設にいる患者を送迎することも始めており、高く評価できる。そのほかに、敷地内に170台の駐車場（うち障害者用2台）を完備している。売店がないため日用品などの保険外一覧表を入院案内に掲載している。面会時間や携帯電話の利用ルールも明確になっており、患者・面会者の利便性・快適性に適切な配慮がなされている。

1.6.3

療養環境を整備している
運動器ケア しまだ病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
新病院は、随所に患者・職員への配慮がされている。職員と患者の動線は交わることがなく、患者の問診票記入
時や聞きとりの際のプライバシーは保護され、外来待合室にはパソコン操作や学生が宿題などができる場所を設けている。患者の障害の程度やニーズに応じて病室を選択でき、多床室も全床に窓が配置され、採光や彩色も良好であり、臭気もなく静寂な療養環境である。回数に制限のないシャワー室の利用、自宅復帰を見据えた可動式の浴槽などが設置されている。手術室の患者・職員の動線にも配慮されているなど、療養環境は高く評価できる。

1.6.4

受動喫煙を防止している
医療法人若葉会 近藤内科病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院敷地内禁煙を基本とし、緩和ケア病棟入院者の喫煙は、他者が受動喫煙とならない場所が決められているが、現状は、喫煙者はほとんどいない。禁煙に対する表示が院内掲示され、入院案内にも明記されている。呼吸器科

16

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

でニコチン依存症管理料を算定する禁煙外来が実施されている。前回受審時から実施している「喫煙者の採用を行わない」方針が継続されており、職員の喫煙者は、皆無ということであり、受動喫煙の防止に関しては高く評価したい。

一般病院１

2.1.6

3rdG:
Ver.2.0

転倒・転落防止対策を実践している
公益財団法人小倉医療協会 三萩野病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
転倒・転落リスク評価に基づき、リスクの高い患者には個人情報に配慮した表示「てんとう虫マーク」を実施し危険度別防止対策を実施している。QC活動でも改善に向けた重点的な取り組みが行われ、医療看護支援ピトグ
ラムや車椅子乗車時のコールベル作成等の改善策をケアや環境整備で活用している。セーフティスタッフの活動で、
ハード・ソフト両面から発生予防に努めている。これらの取り組みはQC大会でも発表され、2018年のJHS全日本選抜大会で金賞を受けている。医療安全対策の軸となっている転倒・転落防止に向けた取り組みは高く評価される。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

抗菌薬を適正に使用している

一般病院３

2.1.10

3rdG:
Ver.2.0

公益財団法人脳血管研究所 附属美原記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
抗菌薬の採用・削除は薬事委員会で検討され、抗菌薬適正使用指針が整備されている。抗菌薬使用状況、感受性パターン、起因菌分析、感染部位、感染状況、抗菌薬使用量（AUD）等のデータは、ICTや感染対策室が中心となり情報収集・検討が行われ、定期的に院内へフィードバックされている。マニュアルに基づいた使用が遵守され、特別な抗菌薬は届出制となっている。抗菌薬使用は指針で決められているが、現場からの意見も取り入れ、参考にするという双方向性の取り組みが行われている。感染データは数追いだけでなく、詳細な分析から提言や指針が定められ、それが実際の現場で遂行されている。特にアンチバイオグラムについては毎年の詳細な検討が加えられ、適正使用についての振り返りのみならず、今後のエンピリック使用の参考データとして活用されている。感染データの他施設とのベンチマーキングが行われ、また研究発表や、研究プロジェクト（大学など）への参加のような学会活動も積極的に行われている。これらの取り組みは秀でた取り組みとして高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

2.1.11

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
公益財団法人脳血管研究所 附属美原記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多くの診療・治療ケアの場面で、多職種が入院時より関わりカンファレンスが開催され、倫理的課題の把握が多職種でできるようにチームが動いている。ACPマニュアルは倫理委員会で審査・確認されている。事例として、点滴モニター装着を拒否する患者の意向を把握し、家族も含めた多職種カンファレンスが行われ、モニター装着をしなかった場合の予測もしながら患者の意向を尊重し、誠実に対応する仕組みが機能したことなど、秀でた活動が行われており高く評価できる。

精神科病院

2.1.11

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
倫理委員会における臨床上で発生する緩和ケアにおける胃瘻造設の方針決定をはじめとし、臨床現場において患者・家族と医療者間で発生することが多い倫理的ジレンマの問題について、臨床倫理4分割法を用いた倫理カンファレン
スが定期的に実施されている。電子カルテ上の記録も整備されて共有されており、多職種間の倫理カンファレンスが臨床現場で根付いていることは高く評価できる。臨床倫理4分割シートを使って実施されている倫理カンファレンス
では、個別・具体的な課題が詳細に検討されており優れている。

索引

17

3rdG:Ver.2.0

2.1.12

一般病院１

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている公益財団法人脳血管研究所 附属美原記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養サポート、認知症サポート、褥瘡対策、口腔ケアなど、診療・ケアの多くの実践の場で、多職種協働によるチームで秀でた活動が行われている。カンファレンスの場においても、多職種が参加して患者ケアに繋げており、チームが介入することで、褥瘡の発生率の低下、早期リハビリテーションによる在院日数の短縮など著明な効果が得られている。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
社会医療法人祐愛会 織田病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療提供チームとしては、医療安全、褥瘡回診、感染対策、NST、認知症ケア、緩和ケアのほか、連携センターが中心となるMBC（メディカルベースキャンプ）などがあり、いずれも多職種で組織され、その活動内容は優れて充実している。個々のチーム活動においては、WOC、集中ケア、感染管理、認知症の各看護分野における認定看護師が積極的に関与しており適切である。効果的なチーム活動により、患者の利益を尊重するための部署間における診療・ケアの協働体制が適切に構築されており、他の模範となる極めて高い水準である。

2.2.1

来院した患者が円滑に診察を受けることができる
医療法人恵明会 整形外科松元病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療科案内、外来医師担当表など患者の受診目的に合わせた診療情報は、院内掲示やホームページにより案内されている。輪番制病院として男性職員を配備して24時間対応する体制が整備されている。外来トリアージによる患者の病態に対応する仕組みも確立している。外来患者の病態の急変については、玄関入口にも目を配り、事務職員と看護師が連携して迅速に対応している。また、完全予約制を導入して待ち時間が発生しないための取り組みを行っており、評価される。笑顔での対応を心掛け、待合室の生け花、朝の受付開始お知らせ挨拶などで患者の心を癒す対応は高く評価される。朝礼を実施して専門性の高い知識や患者情報を共有し、患者が円滑に診察を受けることができるように、医事課職員全体で取り組んでいることは、高く評価される。

2.2.2

外来診療を適切に行っている
姫路医療生活協同組合共立病院（20 ～ 99床）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域の急性期病院から対応困難症例を受け入れるなど、グループ全体で在宅療養支援に積極的に取り組んでいる。
入院患者に対して在宅復帰のため、入院担当スタッフと外来（在宅診療を含む）担当スタッフが協力して在宅療養復帰に向けた検討を行っている。訪問診療は毎日2 ～ 3名の医師が担当し、必要な場合はスムーズに病院が受け入れる体制がある。患者宅には ｢連絡ノート」を用意し、関連する医療提供者と十分に情報共有できる体制を構築している。地域連携を深めるため、医師は毎年、地域の医療機関50数施設を訪問している。在宅看取りは年間約80件を数えるなど、それらの取り組みは高く評価できる。

2.2.2

外来診療を適切に行っている
東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
家庭医外来を実施しており、慢性疾患や認知症を伴う患者、複数の疾患を持つ患者等の疾患要因とともに、独居や老々介護など多岐な社会的要因への対応を含めて地域におけるプライマリ・ケア医としての機能を適切に発揮して18

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

いる。また、日本プライマリ・ケア連合学会の家庭医療専門医や日本在宅医学会認定専門医、専任の看護師を配置
して生活背景を含めた介護相談への対応なども認められる。週1回カンファレンスを開催して情報共有や個々の患者への対応を検討するとともに、学習会も開催している。
また、緩和や物忘れ外来などの特別外来を設置して地域の様々なニーズに対応し、在宅療養支援病院として時間外・休日の緊急外来診療の受け入れも積極的に行うなど高く評価
できる。

一般病院１

2.2.10

3rdG:
Ver.2.0

医師は病棟業務を適切に行っている

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
一般病棟4名、地域包括ケア病棟2名、回復期リハビリテーション病棟1名、緩和ケア病棟には研修医2名を含む4名の医師が配属されており、日々の回診と病棟ごとに週1回の総回診を実施し、さらに週1回の総回診を実施し、さらに週1回の症例カンファレンスにより医師間の情報共有と治療方針の検討を行っている。
各病棟では多職種カンファ
レンスが頻回に行われ、医師は診療責任者としてリーダーシップを発揮している。患者・家族との面談は、治療変更や不安・想いに応える必要性に応じて繰り返し実施され、説明内容や理解状況、説明に対する反応等が丁寧に記録されている。また、デスカンファレンスやCPCの実施などにおける医師の姿勢は特筆に値する。なお、女性医師が多く産・育休の機会が多いが、働きやすい職場となるようにお互いにカバーし合い、診療の体制を維持する努力が認められる。

一般病院３

2.2.14

3rdG:
Ver.2.0

周術期の対応を適切に行っている
運動器ケア しまだ病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
手術の適応は、多職種によるフィルムカンファレンスで検討している。手術の説明と同意は外来にて行い、麻酔科医
も外来にて患者の評価、説明・同意を得ている。DVT予防にはリスク評価のプログラムで評価・対応している。患者の出棟は手術室スタッフが行い、手術終了後は回復室で観察し、アルデレートスコアで覚醒を確認後、手術室ス
タッフが病棟へ搬送している。入院期間が短くなる傾向にあり、多職種の関わりや手術室スタッフの病棟業務の兼務、入・帰室の関わりなど、安心・安全な手術のために、周術期の対応は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

2.2.17

栄養管理と食事指導を適切に行っている
福島第一病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に患者の栄養状態や摂取状況、食物アレルギーの有無等が評価され、栄養管理計画の立案に反映されている。献立検討では、患者の嗜好を重視した食品選択やソフト食を導入、疾患的機能障害者や高齢患者への栄養補
助食品の活用などの個別対応が効果的に行われている。選択メニューの実施は月に15回実施し、個々の要望への対応がなされている。NST介入は月に17件で、糖尿病療養指導士を含む多職種によるチーム活動が積極的に行われている。また、嚥下リハビリチームおよび退院支援サポートチーム、医師別のカンファレンスにて、患者の状況に応じた栄養管理・栄養指導、摂食・嚥下支援を行い、医師や他職種と情報共有している。入院時には、1泊2日の入院以外の患者全員を対象に栄養管理計画書を作成し、栄養状態評価、摂食・嚥下機能評価を行っている。患者の身体計測や必要エネルギー算定などを行い、医師および他職種へ情報提供とともに、栄養改善につなげている取り組みは活発に機能しており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

2.2.17

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理と食事指導を適切に行っている

索引

医療法人永仁会 永仁会病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時、外来担当管理栄養士が検査データ、アレルギー、嗜好などの情報を収集し、病棟に申し送っている。入院後、栄養状態が評価され栄養管理計画が立案されている。管理栄養士は回診およびカンファレンス、ベッドサイド訪問

19

3rdG:Ver.2.0

一般病院１の実施により患者個々の栄養管理に努めている。さらに管理栄養士が早番、遅番の時差出勤を行い、朝食、夕食の摂取状況を把握し、回診時に報告して、患者個々の栄養管理に努めていることは評価に値する。全職員をNSTメンバーと位置づけランチミーティングで事例報告を行う活動も実施している。NST委員によるカンファレンスは毎週実施され栄養サポートは適切である。透析患者に対しては体液量、体脂肪測定を実施し、ドライウエイトを決定するデータ管理を行っている。家族を対象とした「誤嚥性肺炎予防教室」の開催は院内に留まらない地域全体での取り組みとして評価される。また、管理栄養士は近隣の医療機関での栄養指導や、実技セミナーの開催を行い地域に向けた教育･啓発活動も実施している。宮城県「口から食べることを支援する会」の立ち上げにも尽力した。

2.2.21

患者・家族への退院支援を適切に行っている公益財団法人小倉医療協会 三萩野病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院患者全てに対して計画的な退院支援のため、2段階で退院支援のスクリーニングが実施されている。まず入院後3日以内に医師・看護師・多職種と検討し、スクリーニングシートに記載している。服薬指導、NST、リハビリテー
ション指導、MSW、PSW、退院支援看護師による在宅支援等、患者・家族に説明して同意を得て支援を開始している。また、病棟看護師が中心になって二次スクリーニングが実施され、入院時に必要ないと判断された事例にも、病態に応じて必要時に多職種の介入や退院支援が開始されている。さらに、患者・家族が参加した退院前カンファ
レンスも積極的に実施されている点は高く評価される。退院後の療養生活に向けての調整も丁寧に細やかな対応がなされており高く評価したい。

2.2.21

患者・家族への退院支援を適切に行っている
社会医療法人祐愛会 織田病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入退院支援は、リエゾン看護師および病棟専従の社会福祉士を中心とした多職種により実践されている。入院1週間以内の多職種カンファレンスや退院支援カンファレンスを開催し、患者情報の共有を図りつつ、療養の継続性や在宅支援の方向性など、患者・家族の意向も踏まえた退院支援計画に取り組まれており適切である。特に連携センターがイニシアティブをとったMBC（メディカルベースキャンプ）は、「安心したところで地域の医師にお返しする」としたコンセプトの下で展開されている。具体的には、退院後2週間以内に在宅療養継続の支援を行うため多職種で訪問活動を展開し、新たな課題の発見、解決、或いは在宅継続のための見守り活動であるなど、極めて優れた取り組みである。その情報はかかりつけ医にも提供されており、高く評価されるものである。

2.2.22

必要な患者に在宅などで継続した診療・ケアを実施している
医療法人聖粒会 慈恵病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
熊本市で唯一の赤ちゃん事業訪問委託機関であり、初産婦や産後うつのリスクの高い患者に対して、母子訪問助産師が24時間対応の電話対応や訪問、あるいは地域の保健師と退院前から連携をとった在宅支援を行っている。また、外来での母乳相談や母乳マッサージ、日帰りケアなど産後の母親が安心して育児と健康管理ができるよう支援している。医師に女性心身障害の研究者がおり、医師、助産師、保健師が連携をとり、継続した診療・ケアを実践している。産科に特化した在宅支援で、地域の中核病院としての役割を果たし、市民・県民からの信頼も厚い。
一般病棟に入院していた患者の在宅支援に関しても、地域のケアマネージャーや訪問看護師、連携先の多職種と密接な連携をとり、必要がある場合は訪問診療を行うなど、地域に密着した活動が十分に行われている。これらは優れた実践であり高く評価される。

20

3rdG:Ver.2.0

2.2.22

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

必要な患者に在宅などで継続した診療・ケアを実施している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

姫路医療生活協同組合共立病院（20 ～ 99床）新規受審【適切に取り組まれている点】
在宅療養支援のために、院内の地域連携室メンバー、医師、病棟・外来看護師、管理栄養士、薬剤師、療法士、
在宅ケアマネジャー、訪問看護師ら多職種による毎週定期の会議を開催し、患者・家族の情報や意向を双方で共有し、在宅療養に向けた検討が的確に行われている。結果、在宅復帰困難事例に対してもチームの力を結集することで、スムーズな支援体制が機能している。年間で訪問診療約500件、在宅看取り80件以上という実績は、地域の医療機関や施設からの高い評価を得ており、このことで職員の満足度も高まっている。法人職員一丸となってどんなに対応困難な患者にも最後まで諦めずに向き合い、寄り添う退院支援体制は他の模範となる優れたものである。

一般病院２

2.2.22

3rdG:
Ver.2.0

必要な患者に在宅などで継続した診療・ケアを実施している
特定医療法人岡谷会 おかたに病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
在宅医療センターの社会福祉士や看護師が中心となり、外来、クリニック、訪問看護ステーション等との情報提供など連携を図り、退院後も継続した診療・ケアを提供している。必要に応じて社会福祉士・ケアマネジャー・訪問看護師などによる関係者会議に担当看護師などが参加し、連携先に退院時サマリーや看護サマリーなどの情報を提供して、診療・ケアを継続し、レスパイト入院にも対応している。病院医師・看護師、訪問医師・看護師、療法士などが入院から自宅療養まで切れ目のない診療とケアを継続して提供していることは高く評価したい。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

必要な患者に在宅などで継続した診療・ケアを実施している
東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
在宅療養支援病院の機能を有しており月平均230件の訪問診療が実施されている。また、退院後の継続した訪問看護や訪問薬剤指導、訪問リハビリテーションは法人関連施設との連携によって極めて適切に実施されている。退院
後1か月以内の在宅患者に対しては、入院時の主治医によって訪問診療が継続され、さらに院内のリハビリテーショ
ンスタッフにより患者・家族のニーズに応じた退院後フォローが実施されている。さらに、患者・家族の退院後の最

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

大の不安要因である急変時の対応についても、全て受け入れるという病院方針が明確になっており実践されていることは高く評価できる。

3.1.4

リハビリ

2.2.22テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

医療法人若葉会 近藤内科病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】「治療・療養と食との関係を見極め、最良の患者食を提供するためには直営にすべき」という病院方針に基づき、病院職員による手作り感あふれる食事が提供されている。食材は地産地消を基本とし、冷凍の食材は使用されていない。刺身や生物の食事提供もされ、旬の食材を取り入れて、季節感のある食事が積極的に提供されている。保
温食器が利用され、基本的にはメラミン食器でなく、陶器が食器として採用されている。入院時の嗜好調査を行い、患者個別の対応をしており、年2回の嗜好調査は食事の改善に役立てている。病院の廊下からガラス越しに調理風景を見られるような設計で、調理時の緊張感と、どのような食事が提供されるかを楽しめる工夫がなされており、高く評価したい。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

21

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

一般病院１

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人 杏仁会 松尾内科病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
給食調理部門は直営であるが、近年は人材不足に悩まされており、職員の負担軽減や衛生管理の徹底を目的として、2018年6月よりニュークックチル方式が導入されたところである。集中的に調理を行うことでより少ない人数での調理が可能となり、かつ、細菌の繁殖を抑えて食中毒の発生防止に高い効果のある先進的な取り組みである。一方で加熱直後の喫食となり、患者から「熱すぎる」との不満の声も聞かれたことから、ベッドサイドでの温度測定と再加熱
設定の試行錯誤を繰り返し、最適工程を構築した取り組みを発表するなど業務改善意識も高い。そのほか、食を通じた患者満足度向上に工夫を凝らし、栄養士および調理師が一丸となって積極的に取り組んでいるなど、高く評価できる。厨房内は衛生管理が徹底されているほか、季節の旬の食材を取り入れた献立にも熱心に取り組んでおり、患者の満足度も高い。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
社会医療法人財団大和会 武蔵村山病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤管理栄養士5名が配置されており、調理や配膳・下膳、食器洗浄等の業務は委託処理されている。厨房内の清潔・不潔の区域管理や什器上面等を含む清掃、温・湿度管理、排水・換気、防虫等の衛生管理、使用食材や調理済み
食品の冷凍保存などが適切に行われている。食事は温・冷配膳車により専用エレベータで搬送され、下膳には専用
下膳車が使われている。食事の改善等は、管理栄養士による昼食時のミールラウンドや毎食ごとの喫食状況の確認、年4回の嗜好調査に基づく献立の変更や調味調整などにより検討・工夫されている。なお、手術や検査、人工透析等に伴う延食は2時間まで冷蔵管理され、その後は新たに調理のうえ提供されているほか、障害を持つ患者のための自助具も用意されるなど患者の状態に応じた食事提供への努力は高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人聖粒会 慈恵病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院は、産科が中心の一つである医療機能の特徴から、快適で美味しく、水準の高い食事を安全に提供することを心がけており、食器洗浄業務を除き、すべて直営で食事の提供を行っている。食材の納入業者を厳しく選別し、特に生鮮食品については加工工場を定期的に訪問し、衛生状況の確認・産地や鮮度のチェックを行うなどの取り組みを行っており特筆される。厨房内の温度管理は夏でも適切に保たれている。配膳車と下膳車が交差する条件にあるが、確実に消毒が実施されるなど、食材の検収から調理・配膳・下膳・食器の洗浄保管に至るプロセスも衛生的に行われている。患者の嗜好や特性に応じた対応では、患者から直接要望を聞きとり「今食べたい料理」に応える「リクエストメニュー」を個別に行うなどしている。さらに、全体としてメニューが多く、盛り付け等にも工夫がされており、患者満足度の高い食事提供が行われている。産科では、食事室で特別なコースが提供されているなど、快適で美味しい食事の提供の水準は極めて高いものとなっている。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人慈風会 厚地脳神経外科病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
食中毒発生予防と職員の勤務時間改善のためにニュークックチルシステムを導入している。前日に調理・盛り付けられた食事が3℃でチルド保存されているため、職員の早番勤務が解消され、再加熱カートの利用で適温で患者に配膳されている。
「笑顔になる病院食を目指して」をスローガンに1年以上の準備期間を経て、2015年7月から凍結含浸法による病院給食を提供している。噛む力が弱い患者や、脳梗塞などが原因で嚥下が困難な患者に、安全で美味しい食事が提供されている。それまで提供されていたきざみ食と比べて、見た目や風味の面でも改善されている。
厨房施設内は、清掃が行き届いており、職員の健康管理、衛生管理は適切に行われている。給食委員会や月1回の22

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

献立検討会で食事改善への努力が行われている。入院患者に食欲がわく内容で、安全で美味しく食べてもらえる給食を提供するための努力は高く評価したい。

一般病院１

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
運動器ケア しまだ病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション機能では、外来での運動器疾患に対する対応のほか、早期回復に向けた手術直後からのリハビ
リテーションや、在宅復帰にむけた対応など、病院機能に対応した取り組みを積極的に行っている。特に、外来では即日のリハビリテーション開始に努めている。主治医はフィルムカンファレンスへ参加するほか、専任医との回診に同行し、朝の申し送りや夕方の申し送りにも必要に応じて参加している。術後早期のリハビリテーションを実施し、365日、同じレベルのリハビリテーションを維持している。リハビリテーション機能は高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

一般病院３

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

医療法人恵明会 整形外科松元病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
理学療法士19名、作業療法士10名、言語聴覚士3名の体制で、入院患者の急性期から回復期のリハビリテーションを行っている。リハビリ療法士らは、多職種参加型のリハビリカンファレンスを開催し、患者の病態や訓練の進捗状況などの情報をチーム内で共有している。365日の体制であり、継続性にも配慮されている。退院時には、自主
練習プログラムの指導や施設への情報提供を行い、リハビリの連続性を保っている。リハビリプログラムの評価には、
総合実施計画書の策定と適宜の見直しのほか、2週間ごとにFIMでのADL能力の評価が実施されている。小児の発達障害に対するリハビリを現場からの発案で立ち上げるなど、地域に必要なリハビリテーションにも積極的に取り組んでいるなど、リハビリテーション機能は秀でている。

リハビリテーション機能を適切に発揮している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

医療法人出田会 出田眼科病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションとしては主として小児対象の視能訓練（斜視、弱視訓練）と2障害児（者）リハビリテーション（ロー
ビジョンケア）が3名の視能訓練士により行われているが、子供が飽きないための工夫等が行われている。また、定期的なロービジョン教室が開催されている。さらに外出を控えがちな視力障害者のために「自然に触れる旅」として日帰りバス旅行も行っている。地元ラジオ局での定期的な健康番組、院内外での講演等も含めて地域全体の眼科患者に対する積極的な支援の取り組みは他施設の模範となるもので高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.5

リハビリ

テーション病院

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
井野口病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
スタッフを増員し、2015年からは療法士の病棟配置、訪問リハビリテーションの開始、2018年にはリハビリテーショ
ンセンターを開設するなど、継続的にリハビリテーション機能を充実させ、広島県中央圏域広域リハビリテーション
支援センターに指定され、地域のリハビリテーション医療をリードしている。療法士を病棟配置したことにより、各病期に応じたリハビリテーションを提供している。また、リハビリテーション栄養などの新しい試みにも積極的に取り組んでいる。リハビリテーションスタッフの教育体制も充実しており、臨床データを用いた学会発表にも力を入れていることは高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

23

3rdG:Ver.2.0

3.1.6

一般病院１

診療情報管理機能を適切に発揮している
医療法人恵明会 整形外科松元病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
年間退院患者600名に対して、診療情報管理士が5名在籍している。特に、この資格取得に向けて職員が自発的に取り組まれたことは、高く評価される。診療録の形式は、紙媒体を使用して、1患者1IDで運用されている。診療録の形式は、入院・外来別で、入院は1入院ごとに1冊作成され名寄せして一括管理・保管されている。外来は1患者1診療録で運用されている。診療録はすべてアクティブカルテとして管理されている。診療録管理システムを導入して、迅速な検索、迅速な提供、診療記録の閲覧・貸出等を一元的に管理されていることは評価される。診断名・手術
名はコーディングされており、がん登録に活用されている。量的点検は、関係する部門、医事課、情報管理室による3重の点検が行われている。特に、医師、看護師、医事課は診療情報管理の業務について深い理解を示しており、相互で密な連携が図られ診療情報管理機能の質向上に努められていることは、高く評価される。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
公益財団法人脳血管研究所 附属美原記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
脳神経病理を中心に年間20例以上の脳解剖（剖検）を行っている。全国より依頼があり、2017年は外部から約10件あった。自院で完結できる病理機能（病理解剖室、切り出し、標本保存、プレパラート作成、病理診断）があり、病理医も非常勤ではあるが大学の脳神経病理医が、ほぼ365日オンコールで対応している。研究目的で凍結保存された中枢神経組織は、全国の脳神経学者に提供され、診断や治療の参考とされており、日本有数のブレインバンクとして高い役割を担っている。剖検以外でも、病理組織検査、術中迅速病理検査、ホルマリンなどの取り扱い等も適切に行われているなど、秀でている。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
医療法人 杏仁会 松尾内科病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血業務は検査科が担当し、監督・指導する医師は明確であり、輸血の適正使用や安全性に力を発揮している。
輸血は医師がオーダリングで指示し、発注・保管・供給・返却の業務も適切である。最小限の発注に努めており、廃棄率は1％以下を維持している。製剤は、自記温度記録計付きの専用保冷庫および専用冷凍庫で保管されている。
台帳管理も適切に行われ、パイロットチューブも5年以上保管している。輸血の適正使用については輸血委員会で検討されており、輸血・血液管理機能は適切である。2014年から輸血機能評価認定施設となっており、この取り組
みは評価できる。

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している
医療法人社団 我汝会 えにわ病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
麻酔科医5.6名により年間2,600件以上の全身麻酔が実施されている。麻薬・筋弛緩剤は手術に定数配置され、それぞれが手術室の保管庫に保管されている。また手術室は、奥に清潔な準備室、前は中材へと手術器械の清潔・
不潔の交差がないように、一方通行になっている。清潔管理に重点をおいた結果、手術部位感染はわずかであり、高く評価できる。また、手術台帳が作成され、抜管基準や退出基準も明確になっている。看護師が付き添い退室し、病棟へ引き継がれるなど、手術・麻酔機能は適切に発揮されており、秀でている。

24

3rdG:Ver.2.0

4.1.1

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

理念・基本方針を明確にしている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

公益財団法人小倉医療協会 三萩野病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院理念は基本哲学として、基本方針は理念を達成するための守るべき事項として明文化されている。理念・基本
方針は病院案内や入院案内、ホームページ、院内掲示、職員ハンドブックに記載され、様々な機会を通じて職員に周知徹底するよう努力されている。また、定例の管理職研修において、環境変化や内部要因の変化に合わせて理念・基本方針の見直しなども検討されており適切である。さらに、病院玄関での傘用ビニールの設置をはじめ、病院内の随所および患者対応のあらゆる場面で、病院理念である「患者様本位の医療サービスを提供します」という精神が発揮されていることは、高く評価できる。

一般病院２

4.1.2

3rdG:
Ver.2.0

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
運動器ケア しまだ病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院管理者ならびに幹部は、病院運営上の課題として、院長は質と効率の向上、後継者づくりの課題を挙げ、看護部長は院長の課題と同時に安全な周術期の実施、副院長（事務管理）は人材育成の課題を挙げている。それら課
題含め、月2回の朝礼にて院長による卓話を行い、課題を職員と共有している。BSC（バランススコアカード）により、病院の方針を部門・部署・各職員の目標につなげている。方針は部門別各会議や経営計画発表会の中で説明している。各部門での悩みなどを聞くほか、意見交換を行っているなど、病院管理者のリーダーシップは極めて優れて
いる。

一般病院３

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
公益財団法人小倉医療協会 三萩野病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
理念・基本方針をもとに中期経営計画が策定され、病院長方針が示され、それをもとに各所属長が自部署で取り組むべき事項を所属長方針として明確にしている。あわせて全病院的にTQM活動を推進する先導的役割を担って、管理者・幹部は強力にリーダーシップを発揮している。QCサークル活動による職員の自主的な改善活動が末端まで浸透しており、病院文化といえる段階まで達している。病院長方針を軸に総合的な経営品質管理がなされていることは高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

4.1.2

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

4.1.2

3rdG:
Ver.2.0

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

医療法人恵明会 整形外科松元病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域密着型病院としての将来像を明確に示している。将来像は3か年計画で具体化されており、年頭の挨拶や院内
LANにより職員へ周知されている。病院幹部は現状の課題を認識されている。市内唯一の子供リハビリ外来・子ども発達外来は、理事長はじめ病院幹部は職員の意見・要望を尊重し、その実現に向けてリーダーシップを発揮して、組織一体になって取り組まれたことは、高く評価される。特に、今回の病院機能評価受審については、医療の質向上や患者サービス、職員自身の能力向上のためにも、絶対に必要との職員からの熱い要望に応えて、受審された経緯があり、高く評価される。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

25

3rdG:Ver.2.0

4.1.2

一般病院１

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
医療法人社団愛友会 勝田病院（20 ～ 99床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像は長期計画（10年）、中期計画（5年）、年次計画で具体化されており、年度挨拶、年明け挨拶により職員へ周知されている。特に、近年において2016年にDPC導入や手術再開、2017年に一般病棟7対1入院基本料取得、2018年に二次救急医療機関指定取得など、病院の役割・機能の抜本的な改革の推進や職員の意識改革にリーダー
シップを発揮されたことは、高く評価できる。また、各部署においても、部門・部署責任者の指導のもと、各種マニュアル・手順書の根幹的な見直し、クリニカルパスの運用、安全対策、感染防止対策、地域連携、栄養サポー
トチームの推進など、業務の質改善に組織的に取り組んでいる姿勢が随所で見受けられ、高く評価できる。さらには、病院機能評価受審を通じて、今までの改革や業務を見直す機会として捉え、さらなる改善に活かそうとする姿
勢が随所に見受けられたことは高く評価できる。

4.1.4

情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している
社会医療法人祐愛会 織田病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
オーダリングシステムや電子カルテなどを計画的に導入して充実が図られている。また、専従SEは診療現場のニーズを的確にとらえ、ICTやIoTなどの技術革新なども積極的に導入して顕著な成果を上げている。特に登録医との関係では、紹介患者数が多い上位医療機関とは専用線で患者情報を共有するシステムを構築し、診療の質の向上に寄与している。最近では退院直後の患者について、病院PCと患者宅の液晶TVを接続して安否確認を「顔を見ながら」行えるシステムや、室温モニターシステムを構築しているなど、先駆的で極めて高い水準である。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
医療法人社団愛友会 勝田病院（20 ～ 99床）新規受審【適切に取り組まれている点】
人事考課規程に基づいて年3回人事考課を実施し、職員の能力評価の参考にしている。クリニカルラダー、新人教
育、教育計画により、能力に応じた人材の育成に努めている。各職員は外部研修会への参加、院内勉強会への参加を積極的に行われている。特に、例えば医事課職員16名のうち、診療情報管理士資格者5名、資格取得予定者3名を有している、また、看護師はじめ各部門・部署職員は積極的に学会の認定資格を取得および取得を目指しており、自己能力開発に取り組まれていることは、高く評価できる。

4.5.1

施設・設備を適切に管理している
社会医療法人財団天心堂へつぎ病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の建物の建築コンセプトが「病院らしくない病院」ということであり、コンセプト通りの建屋になっており、曲線を活用した作りである。内部も美術館のような絵画が多数展示され、患者用の図書コーナーは非常に充実した設備である。施設・設備の管理は、施設課が法人全体を管理する方式であり、幅広い業務が行われている。保守・点検業務は年間計画が立案され、計画に従い確実に対応できる体制が整えられている。対応の記録は適切な形で保存され、管理者の確認も適時実施されている。施設課は24時間対応できるよう体制が組まれている。感染性廃棄物管理も施設課が担当し、院内の取り扱いや最終処分の状況も適切であることが確認されている。

26

3rdG:Ver.2.0

4.6.1

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

災害時の対応を適切に行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人祐愛会 織田病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
防火マニュアルが定められ、毎年2回の訓練のうち1回は夜間想定であるが、なるべく多くの職員に経験させるため、部署ごとに20回以上開催するなど徹底されている。また、大規模災害については、地震を想定した対応マニュアルが策定されており、一斉メールと無料通信アプリを活用した緊急連絡網を整備し、全職員の登院可否を短時間で把握する仕組みを構築しているなど優れている。非常用備蓄品は患者用に加えて職員用も十分に整備されているなど、
災害拠点病院と同水準の充実が図られており、病院の規模・機能に照らし高く評価できる。

一般病院２

4.6.1

3rdG:
Ver.2.0

災害時の対応を適切に行っている
医療法人清梁会 高梁中央病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
緊急時は当直医師が責任者で、緊急連絡網は整備している。防災マニュアルを策定し、年2回消防訓練は行っている。
非常用コンセントは整備、停電時の非常用電源は軽油で2 ～ 3時間稼働でき、ガソリンスタンドと軽油の供給は契約している。非常食、飲料水は患者用、職員用各3日分確保している。災害拠点病院であり、DMAT隊が2チーム（10名）
あり出動実績もある。大規模災害想定の水害訓練を市役所、消防署と合同で行っている。屋上にはヘリポートもあり、災害時や救急患者の搬送時に備えているなど、高く評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

27

3rdG:Ver.2.0

28

一般病院１

3rdG:Ver.2.0
一般病院２

29

3rdG:Ver.2.0

1.1.1

一般病院２

患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めている
独立行政法人地域医療機能推進機構 徳山中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「患者さんの権利」として6項目を定め、病院の理念、基本方針とともに、玄関、病棟の見やすい場所等に高く掲げるほか、患者に配布する「入院のごあんない」や病院ホームページ上にもこれらを明示し、その周知を図っている。
権利の内容は、個人の尊厳の尊重、平等な医療の保証など、どれも妥当である。加えて、病院ホームページ上には「子供の権利と約束」として、子供たちが病気や検査・治療について、年齢や発達の程度に応じてわかりやすく教えてもらう権利をもつことなど、小児医療に対する病院の基本姿勢を明確に掲げており、高く評価できる。権利は職員にもよく周知され、患者からの診療記録開示要請についても適切な対応手順と実績があり、患者の権利擁護への姿勢は秀でている。

1.1.3

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
医療法人 警和会 大阪警察病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
入院診療計画書による説明や治療・処置のパンフレットを活用して情報提供を行い、患者の理解度を深める工夫がなされている。病棟・外来とも各種疾患パンフレットなどでわかりやすい説明を心掛け、患者の病状に応じた説明
内容は、特に秀でている。また、積極的な相談運営と糖尿病キャンペーンの実施、ピンクリボン運動、がん支え合いの日など、過去10年の実績も確認できる。患者自らが疾患の理解を深めるための患者情報コーナーの活用もあり、常に患者に寄り添い、継続的かつ質の高い取り組みは秀でており、極めて高く評価したい。

1.1.3

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
予約入院患者に対して、患者支援センターでは、医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士、事務職員などが事前の説明に出向き、入院前に患者が納得し、安全かつ安心できる体制づくりに努めている。また、患者情報は多職種で共有されている。患者相談体制も整備されており、患者が安心して相談できるシステムが構築されている。患者・職員が使用できる図書・情報コーナーとして「なるほどライブラリ」を設置しており、インターネットの利用、図書閲覧および貸し出し、各種パンフレットの提供を行っている。患者支援センターでは、全身麻酔手術患者に対して患者用パスを用いて、入院後の療法について詳細な説明を実施している。必要に応じて、がん相談、専門看護師による支援介入がなされているなど、秀でた取り組みがなされており高く評価できる。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
特定医療法人財団健和会 みさと健和病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族の相談窓口として、院長をセンター長とする「患者サポートセンター」を設置している。事務職員の他、社会福祉士、入退院支援を行う看護師を配置して、相談の受け付けから解決に向けて部署を超えた多職種が連携し、適切に相談に応じている。また、無料低額診療事業施設として経済的理由で受診困難な患者への受診機会を提供する他、患者用図書室や患者支援活動の場として「cafeおあしす」を設置し、認知症患者の支援活動を運営するなど、病院組織全体で積極的に患者支援に取り組む姿勢は、高く評価できる。

30

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会福祉法人恩賜財団済生会支部 福井県済生会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
各種相談や意見、受療援助等に対応するために、南館1階に患者総合支援フロアが設置され、多職種が連携し対応している。児童虐待や配偶者からの暴力等が疑われる場合の対応マニュアルが整備され、院内外への連絡手段も明記されている。がん患者の就労支援に積極的に取り組み、ハローワーク等と連携し相談会を開催している。
相談記録は原則職員に非公開となっているが、相談者の同意を得て治療に必要な部分の記録を病院スタッフと情報共有している。患者から見た視点で相談窓口を設置するなど、患者を支援する姿勢は評価できる。

一般病院２

1.1.4

3rdG:
Ver.2.0

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
指定管理者学校法人聖マリアンナ医科大学 川崎市立多摩病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療相談センターが設置され、社会福祉士や看護師等の専門職員を配置し、退院相談や社会福祉相談をはじめ、必要に応じて栄養・薬剤・リハビリなどの多職種も関与して多種・多様な相談に対応している。また、外部医療機
関からの各種相談にも積極的に応じている。患者・家族にはホームページ、入院案内、正面玄関や病棟などへの掲示で案内・周知に努めている。さらに、患者が虐待等を受けた疑いのある場合の対応マニュアルが整備され、各部門に周知されている。また、緊急や定期的に多職種によるカンファレンスを開催し、支援に関する評価が行われている。充実した組織的な患者支援体制の整備と患者との対話促進の取り組みは極めて適切であり、高く評価で
きる。

一般病院３

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
公益財団法人湯浅報恩会 寿泉堂綜合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】「なんでも相談窓口」を設置し、社会福祉士、看護師、医療対話推進者養成セミナー受講者等を配置し、受けた相談を担当者に振り分けている。相談窓口を受付近くの分かりやすい場所に設置し、入院案内に記載している。また、患者の児童虐待、高齢者虐待、障がい者虐待、配偶者などの虐待疑いを、虐待チェックシートで発見し、医療安全マニュアルに沿って対応している。入退院支援体制を整備し、社会福祉士が作成したシートを用いて、入院時に看護師がスクリーニングを行い、その結果、各病棟の約30％の患者は、社会福祉士が担当し、支援している。
支援実績は、2018年4月から2019年1月まで 8,000件を上回り「なんでも相談テレフォン」は 10件程度の実績がある。
さらに、診療科別患者数、援助内容別チェック数、退院および支援終了患者の疾病分類、個別援助以外の業務表を作成し、関係部署に報告している。患者支援に積極的に取り組み、活動への評価を行うなど、秀でており高く評
価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.1.6

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.1.4

3rdG:
Ver.2.0

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる
公益社団法人石川勤労者医療協会 城北病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の倫理規定12項目を定め、職員ハンドブックに掲載し、職員教育を定期的に実施して啓発に努めている。臨床
倫理に関する研究倫理審査委員会を毎月開催し、事例検討や身体抑制の適切性などを判断し、委員会で審議して承認した案件をホームページ上に公開している。また、緊急事例の発生時には、臨時の倫理委員会を開催する仕組みがあり、2017年度は5件の実績がある。さらに、年3回は弁護士など外部メンバーを含む拡大倫理委員会を開催するなど、病院全体の臨床倫理に対する仕組みを整備し、職員の倫理的課題に対する意識は高く、臨床倫理に対す
る継続的な取り組みは秀でており、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

31

3rdG:Ver.2.0

1.1.6

一般病院２

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる
独立行政法人労働者健康安全機構 横浜労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
倫理委員会の下部組織に臨床倫理チームを設置し、倫理コンサルテーションを行う場合のワークシートとして倫理
コンサルテーションテンプレートを整備している。現場では4分割法で検討し、解決困難事例については、コンサル
テーションチームが関わることで課題の解決を図っている。2017年度は5件の実績があり、倫理研修も10回実施している。さらに、月1回の倫理委員会では、種々の臨床研究について審議・承認され、コンサルテーションチームが関わった事例についても、倫理的課題を共有する場としても機能している。また、意思決定困難等に関する説明・同意、DNAR指示のカルテ記載、信仰上の理由による輸血拒否に関する説明・同意について明文化するとともに、医療安全対策マニュアル（ポケット版）にも記載し、職員へ周知を図るなど倫理的課題の継続的な取り組みは高く評価で
きる。

1.1.6

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる
北里大学北里研究所病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床における倫理的課題への対応は医の倫理委員会ガイドラインに明示され、自己判断不能・輸血拒否・終末期医療などが、具体的な行動レベルでの指針として整備されている。現場での判断が難しい治療方針などの倫理的課題
は、倫理コンサルテーションにより医の倫理委員会で検討するなど、現場と倫理的な課題を共有する仕組みが確立しており、職員にも周知されている。人生の最終段階における医療について理解を深めるために、リビングウィルセ
ミナーを患者向けに継続的に開催している。医の倫理委員会では、代理代諾者がいない患者の手術や宗教的輸血拒否・虐待などについての検討が継続的になされ、必要に応じてガイドラインの改定につなげるなど、倫理的課題への対応は秀でており高く評価できる。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
広報委員会、事務局や地域連携・相談支援センターが連携して情報発信を行っており、患者や医療機関に向けた広報誌「小児医療センターだより」を年3回発行（連携機関1,700か所にも発送）しており、ホームページにも掲載してダウンロードも可能になっている。また、病院概要や診療科の部門紹介を掲載する「診療のご案内」を毎年発行するほか、運営実態や診療実績、研究発表、論文などを報告する「年報」も毎年発行している。病院キャラクターを用いて温かみのあるデザインのホームページは、分かりやすく定期的に更新され、臨床指標の公開に加えて各診療科ページに実績等の紹介、患者満足度評価の実施結果や円滑に受診するための案内など、多くの情報を随時掲載している。病院の近況や診療実績など、最新情報を地域に発信する姿勢が認められ、高く評価できる。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携業務は常勤2名で担当している。広報活動に関する指針に基づき、法人事務局総務部経営企画部が担当している。広報誌「ふれあいだより」は年4回、5,000部印刷し、法人施設、関係機関、待合室などに配布している。
「地域連携室だより」は500部、年6回は発行している。ホームページについても診療科案内、院内セミナー開催案内、
医療機器導入案内など常に最新情報を提供している。地域の開業医、医療介護施設スタッフ、消防職員と地域連携懇談会を年2回開催している。年報200部印刷し、診療実績を法人施設や関係機関に発信している。地域への情報発信は高く評価できる。

32

3rdG:Ver.2.0

1.2.1

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人労働者健康安全機構 関西労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の提供する医療サービスについては病院年報「NOW」や、患者向けに「さぷりめんと」で病院の新しい情報を発信している。また、医療従事者向けに専門的な医療情報を「かんろうねっと」「阪神がんカンファレンス」「学術業績集」で切れ目なく提供している。ホームページでは病院の理念や基本方針、各診療科の治療内容がわかりやすく紹介され、療養環境・医療機器の整備状況、各種相談やセミナーの案内、病院指標、病院機能評価結果、併せて各種広報誌の電子版を掲載するなど充実している。また、看護の日として開催するイベントにおいて、健康指導や健康・介護相談、禁煙指導、災害時の救急処置など多岐にわたって地域住民との関わりを深める取り組みがあり、地域への情報発信機能は秀でている。

一般病院２

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

芳賀赤十字病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院としての役割を踏まえ、医療連携の促進を積極的に行い、登録医等地域の医療機関等と適切に連携している。病院の役割・機能が明確にされ、地域の医療事情・ニーズの把握や連携に関する管理体制は確立している。紹介患者の対応については地域医療連携課が関わることにより速やかに返信が行われ、初回返信率は100％となっている。関係機関とのコミュニケーションや医療連携の促進および連携パス、ネットワークの運用などを積極的に行い、地域医療の充実に大きく貢献しており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.2

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.2.2

一般病院３

社会医療法人名古屋記念財団 名古屋記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携センターの担当職員が、紹介患者の受け入れや検査依頼の受け入れ、逆紹介や返書対応など一元管理を行っている。地域連携に必要な情報は、約650の登録医との連携や病診連携懇話会、医療セミナーなどを通じて、情報交換や共有を行っている。また、独自のネットワーク「名古屋メモリアルネット」を構築し、参加医療機関から画像や検査結果などの情報共有を行い、紹介率向上に繋げている。医科・歯科連携も活発であり、地域の歯科医師会と約140の歯科医院と連携し、口腔管理プロジェクトを月1回開催するなど、がん患者の口腔機能管理を行っている。また東名古屋がん医療・口腔ケアセミナーを開催し連携強化し、がん患者が安心して療養できるように連携を図っている。連携パスは脳卒中、大腿部頚部骨折、胃・大腸がんのパスを活用している。また地域懇談会を年1回開催し、区長や自治会長、学区長など地域住民代表との懇談会を開催し、意見や要望を収集し地域ニーズを把握している。地域医療支援病院としての機能を十分に発揮するなど、地域との連携は高く評価できる。

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
静岡市立静岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携室を中心に地域の医療機関と連携を図っている。地域医療支援病院としてオープン病床20床を確保し、院内の医療・検査設備も開放している。オンライン上で患者情報の共有を図るイージーイーツーネットシステムや、かかりつけ医と静岡病院の医師2名が主治医となるイーツーネット（疾患別病診連携システム）の整備、連携機関間で患者緊急時に24時間円滑な救急受け入れを行うオレンジカード（連携安心カード）、イエローカードの発行等を行っている。在宅医療を推進する医師会への積極的活動参加等、連携活動は高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

33

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

一般病院２

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
独立行政法人国立病院機構 長良医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室を設置し、病院の理念・基本方針に則り部署としての目標を明確にしている。地域医療支援病院として紹介・逆紹介の実務や返書対応など、一元管理を適切に行っている。地域連携に必要な情報は、岐阜地域医療実務者連絡会「れんげ会」に参加し把握している。そのほか、救急医療対策協議会や岐阜市障害検討会、消防
救急体制協議会などにも参加し地域の状況を把握している。地域の開業医から電子カルテを閲覧したり休日などにオンライン予約ができる「ぎふ清流ネット」を構築しており、紹介率向上に向けている。退院前には地域の医療機関の医師や訪問看護師、ケアマネージャーなどが参加するカンファレンスを行い、スムーズな継続療養につなげている。また、開放病床や高額医療機器共同利用も行われている。登録医は106名、医療機関は88件と連携している。
毎月連携医療機関と長良医療カンファレンスを開催し、紹介患者の経過報告や症例についての相談、呼吸器・循環器疾患のミニレクチャーを行っている。登録医からアンケートをとり、地域医療・介護の連携の方策を地域ぐるみで対応していることは高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
箕面市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療連携業務は、2010年に地域医療支援病院として承認されて以降、単に要件を満たすだけでなく、自院を二次保健医療圏に立地する唯一の急性期医療を担う中核施設として認識する中、地域医療室が中心的役割を担い、医療圏の状況や地域ニーズなどの情報収集に向け、病院幹部も同行した訪問活動を継続するとともに、行政機関との密接な連携体制を構築している。さらに、積極的な医療・介護連携にも取り組み、前方・後方連携が円滑に機能している。前回の機能評価受審以降も、連携先の拡大を図り、院内の情報提供のための設備や掲示物を最新の状態で維持している。退院後も継続が必要な医療処置や手技については、派遣要請にも応じ、連携先が安心できる受け入れに繋げている。地域包括ケアシステムに主導的に関わり、電子カルテ情報の共有システムや地域医療従事者支援等を通じ、紹介や逆紹介の実績向上に貢献し、退院時共同指導も成果を残すなど、高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
磐田市立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院であり、地域の医師・歯科医師会との連携も良く、合同の症例検討会の開催のほか、一部医師が同行しての関連医療施設への訪問（2017年度107回）、「磐田、森の看護代表者、薬剤師がつながる会」の立ち上げと年4回の開催、消防署救急隊との救急搬送症例検討会、意見交換会、介護老人保健施設・特別養護老人ホームへの医師、連携室職員の訪問等、極めて活発な連携活動が行われており、高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
日本赤十字社和歌山医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2017年には医療連携業務（医療機関訪問・紹介状管理等）、後方支援業務（転院調整等）、および連携医療機関
支援業務（研修会・連携パス大会開催、広報誌作成等）を統合して、医療連携総合支援センターを設置し、地域医療水準の向上のための諸活動を病院として一元的に展開・管理できる体制を整えている。また、年間約24,000人の紹介受け入れ実績があり、医療連携総合支援センターが中心となって積極的な活動が展開されている。紹介情報の一元管理・紹介元への情報提供など適切な患者受入・逆紹介の体制を整えており、地域連携パスを有効に活用している。地域医療の充実・発展を目的とする「日本赤十字社和歌山医療センターネットワーク」を整備しており、約680名の医師が登録している。登録医に対しては、各診療科医師が年間約150回の訪問を行い、地域医療ニーズを把握し、顔の見える医療連携の強化に努めている。さらに、登録医にはオンライン画像検査予約や図書館利用34

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1などのサービスも提供しているなど、地域医療ニーズの把握および医療機関との連携に関しては、病院全体としての優れた活動がなされている。

一般病院１

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
那須赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療福祉連携係で187の登録施設や圏域内の医療機関等との連携や紹介・逆紹介が行われており、顔の見える連携の会や那須地区勉強会に参加して地域のニーズを把握している。また、連携係職員や医師が登録施設を積極的に訪問し、各施設の特色などを詳細に把握しており、紹介相談では患者の要望に沿った、きめ細やかな相談対応が行われている。返書の発行も外来受診時・入院時・退院時に行われ、死亡した場合は紹介元に直接電話連絡を行うなど、きめ細やかな取り組みが行われている。また、へき地医療拠点病院として、へき地巡回診療を毎年継続して実施し、他の医療関連施設等との連携を行うなど、秀でた取り組みとして高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

1.2.2

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者サポートセンター内に地域連携室を置き、他医療機関からの紹介患者受け入れ窓口としての前方連携の役割を担っている。センター内の入退院支援室との情報共有によって、退院後の在宅や後方連携施設への調整・連携業務も適切に行われている。また、近隣クリニックとの登録医制度を設けて紹介・逆紹介の推進に注力し、地域医療支援病院としての役割を適切に果たしている。とりわけ、近隣医療機関からの要望であった紹介患者の電話連絡を迅速に受けるため、各診療科との検討を重ねワンコールで受けられる体制や緊急手術受け入れ体制の整備を図り、断らないERを実践し地域から厚い信頼を得ていることは、高く評価できる。また、災害停電時において在宅や近隣クリニックで人工呼吸器の使用が不可能になった患者を迅速に受け入れ、退院支援までのフォローがなされるなど、地域の医療機関との連携は極めて適切である。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

1.2.2

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
大津赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携課や地域連携推進委員会が中心となり、地域の医療関連施設の状況を適切に把握し、自院の役割・機能を設定している。地域医療支援病院として地域医療支援事業運営委員会を開催するほか、大津市病診連携推進委員会等に出席し情報交換している。さらに、ICTネットワークや病診連携ネットワークシステムに加入し、連携を強化している。施設間の紹介・逆紹介への対応も極めて円滑かつ適切で、患者紹介は地域医療連携課が平日20時まで対応し、紹介元への返信も迅速で、地域との医療連携機能を十分に発揮しており高く評価できる。

精神科病院

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

公立豊岡病院組合立豊岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療連携部に医療連携室を設置し看護師、社会福祉士（MSW）を配置している。患者を中心とした医療機関等との円滑な連携との運営方針を掲げている。病院機能の紹介等を掲載した医療連携ニュースを発行し、地域の医療機関等に配布している。地域の医療の状況やニーズをつかむため病診連携推進委員により週3回病診連携推進訪問を行っていることは評価できる。そのほか在宅医療連携協議会（勉強会含む）やケアマネージャー連絡会、病診連
携会議、病院看護部等と在宅支援者の連携協議会に参加し情報共有している。紹介・逆紹介患者の情報管理を一元的に行っており、紹介・逆紹介率を向上させ、2018年に県地域医療支援病院を取得している。退院調整は但馬圏域退院支援運用ガイドラインに沿って、医師や看護師、MSW、ケアマネージャー等多職種が参加する退院支援索引

35

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

カンファレンスを開催し円滑な退院支援を調整している。地域連携パスは脳卒中と5大がんのパスを活用していること含め、地域連携は高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人北海道恵愛会 札幌南三条病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
前方・後方の連携施設の情報は整備されている。紹介を受けた医療施設に対して①当日にお礼のFAX送信、②当日に診察後所見を担当医が記載し、連携室から郵送、③入院時や手術実施などのイベント発生時に状況の送信、④退院時の情報送信の4段階の返信を連携室で管理し、漏れなく各段階の返信が送られていることは、連携促進の観点から高く評価できる。後方連携においては、地域のケアマネージャー等とのカンファレンスを行い、在宅療養支援を進めている。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室が中心となり、開業医の紹介データを収集・分析し、担当医師との定期訪問時に反映している。
循環器疾患専用の「はーとコール」を構築し、開業医からの心筋梗塞等に対応している。医師会の代表者や行政関係者、住民代表を委員とする地域支援連絡会を年数回開催し、地域の医療状況やニーズを把握するとともに、関連する医療・介護・福祉施設との連携・調整が図られている。紹介実績等は一元管理され、他医療機関からの紹
介患者についても担当医師から受診時の返書や治療後の報告書が迅速に作成・送付されている。病院独自で開発した医療連携システムを運用し、診療情報（投薬、検査、画像）を地域の医療機関と共有しており、今後もシステムでの連携先の増加に努めており高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携室で地域の関係施設の機能などが把握・整備されている。開放型病院として、専門的診療、検査および入院の必要な患者の受け入れ、逆紹介を行っている。枚方市病院協会の後援を得て、退院支援ネットワーク会議
を年3回実施しており、医師会や約20施設の医療機関や保健所も参加している。開放型病床としての紹介率、逆紹介率も条件をクリアしている。地域の医療機関との連携は評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療連携部に地域医療連携センターを設置し、紹介受け入れ、診療予約、検査予約、緊急診療要請などに対応している。地域の医療機関や施設などは、データーベースで管理しており、紹介・逆紹介の対応は適切である。近隣
26病院と連携するさくらネットワークを構築し、さらに、医療機関訪問や地域の病院、福祉施設、行政が参加する
定期的な会議により情報共有や問題解決を図っている。開放型病床を5床有し、地域連携クリニカル・パスはがん7種類を含む11種類を実施している。また、地域医療機関からの問い合わせにも緊急診療システムとして医師が24時間対応している。さらに、大阪心不全地域医療連携の会（大阪府下38病院）を立ち上げ、協力して50ページにおよぶハートノート（心不全ポイント自己管理）を作成し「地域であなたのハートを守る」を進めており、地域連携支援病院として、患者中心の積極的な連携強化の取り組みは高く評価できる。

36

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人協仁会 小松病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室が中心となり、地域の医療機能・医療ニーズの把握とその必要性から医療・介護連携を強化している。
地域の約2,040の医療機関と連携しており、「協仁会連携情報」として、診療実績や循環器ホットライン、小児救急などの情報を毎月発信している。平均紹介率が70％、逆紹介率33％であり、紹介元への返書は初回報告が100％、
その後の経過報告は90％台と努力している。さらに、約50の病院を定期的に訪問しており、約900の診療所には定期的な情報提供がされるなど登録医との連携が密に図られている。また、スムーズな紹介体制のための「かかりつけ医データ表」の活用等、患者の利便性を第一に考えた積極的な取り組みは高く評価される。

一般病院２

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
彦根市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携の体制は、地域連携センターに地域医療連携室が設置され、専従の事務職員および看護師を配置している。紹介患者は湖東保健医療圏を中心に受け入れており、紹介患者の受診時や入退院時のチェックが行われ、紹介元への返書管理も確実に行われている。地域ニーズの把握では、地域医療機関への年1回のアンケート実施、診療所・かかりつけ薬局などへの定期的な訪問による情報収集とともに、広報誌以外にも乳がん月間など時節に配慮したポスターを作成・配布し、紹介患者の増加に努めている。また、医療情報ネットワーク「びわ湖あさがおネット」への参画や、脳卒中、大腿骨頸部骨折、5大がんの地域連携パスの活用など、患者情報が共有されている。さらに、当該医療圏4病院による会議を毎週開催し、紹介患者の情報共有、医療・看護サポートを行うなど、地域の医療関連施設との連携や協力は極めて適切に行われており、高く評価できる。

一般病院３

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
熊本赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の医療関連施設等との連絡機能は、患者サポートセンター（医療連携室）が担っている。紹介患者を円滑に受け入れ、地域の病院や診療所など、計425施設を連携施設として登録している。連携医療機関を医師、看護師、事務職員などが定期的に訪問し、地域のニーズなどの把握とともに、退院支援にかかる面談や転院後の患者状況の確認を行っている。また、地域医療連携システム「くまもとクロスネットシステム」を構築し、紹介患者の治療歴や検査データなどの診療情報の共有をしている。さらに、脳卒中、大腿骨頸部骨折の地域連携パス、がん診療連携などの疾患別連携が確立している。紹介率、逆紹介率は高い水準であり、患者受け入れ時の紹介元への返書や報告書、診療情報提供書等も確実に提供している。地域医療支援病院としての役割を果たすべく積極的な取り組みが行われており、医療関連施設等との連携は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.2

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】「医療相談・医療連携室かけはし」を中心に、毎月の「医療連携会議」や「医療介護ネットワーク2025」を主催し、関係機関との連携会議が活発に行われている。具体的な活動としては、地域医療連携パス作成と活用、地域医療機関の空床情報の共有による病床の有効利用を図るなど、「医療連携会議」の事務局的役割を果たしている。また、「医療ネットうらそえ」による年間2,000件を超える電子カルテ情報の共有実績がある。地域の医療機関情報をデー
タベース化するとともに、それぞれの機能や実績推移をポートフォリオ化し、その情報を逆提供することによって互いの連携を深めている点は高く評価したい。年間13,000名を超える紹介患者を受け入れ、検査依頼や入院患者の調整、また逆紹介の管理も適切に行われている。なお、2018年度11月の実績では逆紹介率が82.3％となり毎年向上している。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

37

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

一般病院２

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人生長会 ベルランド総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室が設置され、常勤職員7名が配置されている。連携施設のリーフレットの院内設置やホームページ
上での連携施設の概要紹介、受託検査の受け入れ、紹介患者への送迎サービスやお見舞いメールサービス、地域連携パスの活用推進、地域医療懇談会の開催など様々な活動を通して熱心に医療連携強化に取り組んでいる。紹介患者の返書管理では、受診時・入退院時は全例、当日中にFAXで報告した後、診療情報提供書を郵送する体制としている。医師の連携施設への同行訪問にも注力しており、顔の見える関係づくりに積極的に取り組んでいる。
紹介件数は多い月では2,600件を越え、紹介率・逆紹介率は非常に高い水準を維持している。地域医療支援病院として病院全体で地域の医療関連施設との連携を図っており、その取り組みは秀でている。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室に常勤専従職員17名と兼任職員1名が配置され、紹介患者の円滑な受け入れや紹介率・逆紹介率の維持・向上、地域医療機関への訪問、返書管理等の業務に取り組んでいる。地域内の医療提供体制や受療動向、人口動態等については、本部の経営企画室と連携しながら情報収集と分析に取り組んでいる。登録医への訪問は組織的かつ定期的に行われ、医科での登録医療機関約300施設を年2回訪問することとし、情報発信や要望の収集にも積極的に取り組んでいる。また、かかりつけ医との連携も密に行われており、退院に際してはかかりつけ医が参加してのカンファレンスが年間50件ほど開催されている。返書管理は徹底されており、来院時や入院時、転棟時、退院時、死亡時には状況報告の返書を必ず出すこととしている。2001年に民間の医療機関として全国で3番目に地域医療支援病院の認定を取得するなど、地域医療機関との連携強化を図るための様々な工夫や取り組みが高いレベルで行われている。地域医療連携の取り組みは全般的に秀でており高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
岩手県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療福祉連携室内の地域連携室には専従の職員を配置し、紹介元および紹介先の医療機関リストを管理するとともに、医療関連施設の訪問や意見交換等を通じて顔の見える連携に取り組んでいる。入退院支援センターにおいても専従の職員が配置され、院内外の医療、介護関係者と連携を図り、入院から退院後までの支援に努めている。
また、県内の一部の医療施設と通信回線を介して放射線画像や術中迅速診断の遠隔診断システムを構築し、連携に努めている。さらに、地域医療支援部が設置されており、毎年多くの医療従事者の受け入れや他の県立病院・市
町村立病院への医師派遣を実施している。そのうえ、地域の医療機能・医療ニーズの把握に努め、他の医療関連施設と適切に連携し、地域医療支援の中心的役割を果たしており高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人名古屋記念財団 名古屋記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けた医療に関する教育・啓発活動は、地域医療研修企画委員会にて検討・企画している。地域住民向けに定期開催している市民健康講座、健康と文化の集いや病診連携懇話会においてセミナーなどを開催し、さらに医科歯科連携講演会を開催し摂食・嚥下研修会も開かれている。また病薬、薬薬連携に関する講座や地域の開業医を対象に心肺蘇生法研修会を開催し講師を務めている。がん患者に対する患者・家族の集いにて、がん治療に関する講演会も行っている。消防署、消防本部などとの救急症例検討会を毎年行っており、救急搬送時や予後などの振り返りを行っている。また地域の医療機関の医師を対象に、オープンカンファレンスを定期開催している。そのほ38

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

か認知症ケアセミナーや外来化学療法セミナー、感染症セミナーなどの講師を務めている。地域のお祭りには救護班として職員を派遣しているなど、地域に向けての教育・啓発活動は高く評価できる。

一般病院１

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人徳洲会 湘南藤沢徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
市民向けの医療・健康維持に関する「公開医療講座」は毎月50件以上開催され、毎月のスケジュールは新聞折り込
みにより25万部/月発行されている。
「公開医療講座」は前身の茅ヶ崎徳洲会病院の時代から長年にわたり継続されており、地域住民の健康増進に寄与する取り組みは極めて優れている。また、地域の医療従事者に対してもオープ
ンカンファレンスを毎年10回程度実施しているなど、地域に向けての教育・啓発活動は、全般的に高いレベルで取り組まれており秀でている。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院３

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人青洲会 福岡青洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
約80名の職員を擁するリハビリテーション部が、「先進リハビリテーション実践センター“HOPE”」を立ち上げ、
粕屋町内の公民館での年約50回の健康教室・体力測定や、幼稚園・小中学校での運動教室・体力測定に出向いている。ICLS委員会も地域住民向けのBLS講習会を開催している。地域の医療関係者に向けた専門セミナーと合同
カンファレンスを毎年各6回開催し、講演会等への講師派遣も行っている。
「健康秋祭まつり」を毎年開催し地域住民との交流をはかるなど、地域に向けての教育・啓発活動は高く評価できる。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
独立行政法人国立病院機構 長良医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院として、地域医療従事者のための教育委員会を設置し、県内の医療従事者を対象に、毎月開催の長良カンファレンスや呼吸器ゼミ、医療安全研修会、検査データゼミ、災害看護ゼミ、薬薬連携研修会などを開催している。一般市民向けには、市民公開講座推進委員会のもと、公開講座を定期的に行うと同時に、栄養教室
や小児アレルギー勉強会、プレママ講習会、子育て講習会、エピペン講習会などを開催している。長良医療センター、長良地域の包括支援センターや開業医で「どう生（逝）きるかい（会）」実行委員会を作り、残された人生をどう生きていくのかやどう終末を迎えるのかを考える会を定期開催し、多くの住民が集まる中、院長の講演を行っている。
岐阜市民健康まつりに参加し、COPDチェックを行い、また市内中学校の職場体験を受け入れるなど、地域に向けての教育・啓発の取り組みは高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
小児専門病院として様々なテーマで小児医療に関する医療講演を開催するほか、各種団体の依頼に応じて、健康保持と啓発を目的とした健康教室を開催している。地域に専門職を派遣して専門職の紹介や講義を行うほか、健康セ
ミナー等に参加して楽しみながら健康を考えると共に、住民に病院機能を知ってもらう取り組みがある。地域の子
育てネットワークに看護師、療法士等の専門職が参加して子育て支援活動に協力する体制を整えるなど、地域に向けた医療教育・啓発活動は活発である。また、専門看護師や認定看護師等の専門職による知識や技術向上に向けた専門研修を開催するほか、企業や地域の保育施設に出向いて小児救急に関する講演を行うなど、充実した地域活動は高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

39

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている一般財団法人平成紫川会小倉記念病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域住民への健康増進に寄与する活動では、市民健康講座が年14回開催され、参加者も合計で4,400名を超えている。また、出張講演は年24回開催され、認定看護師による地域セミナーも年14回開催されている。糖尿病や腹膜透析、血液内科などの患者の会も積極的に開催されている。疾病予防から最先端の治療の紹介まで、地域住民の健康増進に寄与する取り組みが極めて活発に展開されている。地域の医療従事者に対しては、各診療科の責任者による訪問が年311件、救急隊との勉強会が年4回、地域医療機関との勉強会や研究会が診療科ごとで数多く実施されている。また、1984年にPTCAの普及のために始められた「小倉ライブ」はその後毎年開催され、全国に向けて心臓血管治療の分野においてより良い医療の普及のための情報発信をしており、貴院が主導的に関わっている。
地域に向けた教育・啓発活動は全般的に秀でており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
日本赤十字社 成田赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・住民を対象に、月1回以上の公開健康講座、救急法・幼児安全法などの講習会、がん患者サロン、定期難病相談会などの多彩な活動に継続的に取り組まれている。地域住民向けに「ふれあい広場」を毎年開催し、講演や体験型企画によって、教育・啓発の機会としている。地域の医療関連施設等へ向けて、成田地域・病診連携学術
集談会や地域からも参加できる院内研究発表会等を実施している。ミャンマーから院内感染対策支援のために医師・看護師を受け入れる国際貢献も行うなど、医療に関する教育・啓発活動は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
磐田市立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
市民公開講座（年2回）、市と協働開催の講演会、疾病予防啓発活動として企業と学校での出前講座（年56回）、介
護施設での喀痰の吸引研修、家族向け「やさしい健康講座」や地区自治会、公民館活動での出前講座（年37回）、
地域のケアマネ連絡会や訪問看護ステーション連絡での講演活動を行うなど、極めて活動的に医師、看護師を中心に、病院を挙げて、住民や医療従事者向けの医療に関する教育・啓発活動が行われており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
日本赤十字社和歌山医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民向けには、毎年「赤十字県民大学」（3つのテーマで、それぞれ6回継続の公開講座）を開催している。また、がん患者サロンや患者図書館を設置している。医療機関（ネットワーク登録医）向けには、年間39回の研究会・症例検討会、地域連携パス大会等を開催し多くの参加者を得るなど、地域医療支援病院として積極的な教育・啓発活動を行っている。これらの啓発活動は、医療機関の連携強化を図り地域完結型の医療を提供したいとの病院
基本方針に則り、地域医療連携総合センターが企画し、幹部会議での検討を経て実施されている。病院全体で地域の医療ニーズを共有し、一元的な計画・方針の下に、多面的・効果的な教育・啓発活動が行われており、秀でた取り組みがなされている。

40

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民に向けて医療や健康増進に関する公開講座が年間70回以上開催されている。また、芸術やスポーツなど
幅広い分野から講師を招いた「異文化コミュニケーションカンファレンス」を通して病院を身近に感じてもらえる企画を実施するなど、地域に向け少しでも医療に関心を持ってもらえるよう、積極的な教育・啓発活動を行っている。地域の医療従事者に対しても専門分野の講師を招き、オープン学習会を毎年20回程度実施している。独居住宅への熱中症訪問や、地域のこども食堂での防煙教室の開催など、健康増進活動拠点の認定病院として高いレベルでの活動に取り組まれており、非常に高く評価できる。

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
大津赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
赤十字県民大学を年間12回開催するほか、市民のためのがん講座、目の健康講座、肝臓病教室、糖尿病「ながら会」などを院内で開催している。院外においては、出張講座（看護師による小中学校授業）や病院フェスタ（赤十字活動イベント）、地域住民向けの講演会などを開催し、地域の健康増進に寄与している。地域の医療関連施設に向けた取り組みとして、多職種を対象とした地域医療公開研修会やがん看護研修のほか滋賀臨床画像懇話会の開催、大津市医師会誌への投稿など、地域に対する活発な教育・啓発活動は高く評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人愛仁会 高槻病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
市民公開講座のほか、小・中学生対象の病院見学会や体験できる「キッズセミナー」、中学生対象の助産師による「いのちの授業」、世界糖尿病デーにおける血糖測定や健康相談、糖尿病教室など多彩な取り組みが行われている。また、医療従事者向け研修会を年12回開催し、特に不整脈治療の研修会は遠方からも多くの参加がある。さらに、高槻市消防署をはじめ約100名の地域救急隊員が参加する症例発表や講演会も開催している。大阪府児童虐待防止の

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

拠点病院として、医療従事者向けにプロトコルや初期対応研修等を行うなど、地域に向けての医療に関する教育・啓発活動は秀でており、高く評価できる。

1.2.3

リハビリ

1.2.3

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人国立病院機構 南和歌山医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民向けには、医師・看護師・コメディカル職員による「出張健康講座」「食事をしながら健康教室」「がんサロン和み」などを年間133回（2017年度参加者数3593人）開催しているほか、テレビ・ラジオを通じて健康相談等を行っている。医療機関向けには、年間58回（2017年度参加者数2018人）の研究会・症例検討会・講習会等を開催
し、多くの参加者を得ており、地域医療支援病院として積極的な教育・啓発活動を展開している。これらの教育・啓発活動は、最新の治療・技術の紹介などを通じて、地域の医療水準の向上につなげたいとの考えに基づいている。
医師による積極的な医療機関訪問を通じて得た地域の医療ニーズを共有化・分析したうえで、多面的・効果的な教育・啓発活動を行っており、秀でた取り組みがなされている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

41

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人徳洲会 福岡徳洲会病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民・学生向けの健康増進活動として「健康づくり講座」を約15年前から開催している。ほぼ毎日講座を開催し、ほとんどが公民館等地域に出向く活動である。2017年は計544回開催されており、前回受審時である2013年と比べると年間約100回増加している。全体的な回数が多いため、1回の参加者は16名程度となるが、病院の地域の健康づくりの文化が浸透しているため、大規模な会にして回数を減らすという選択ではなく、より多くの回数で多くの地域と関わる考えである。また、地域の医療従事者向けの研修会も年間11回開催され、多くの専門職が参加している。
積極的な健康づくり活動は他病院の模範となるもので高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人沖縄徳洲会 吹田徳洲会病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
医療関係者だけでなく、患者や地域の住民向けに病院主催の医療講演を開催し、2017年度は102回の講演を開催し、開院以来4年間で1,000件を超える実績がある。講演は医師、看護師、各専門職種等が行っている。講演内容は医療介護連携室で企画し、医師会や地域からの依頼による医師派遣や、看護師等の講師派遣を積極的に行うなど、専門的な医療技術指導もなされている。2018年度からは行政の依頼で吹田市のポイントアップ事業の講座依頼を受ける等、地域への医療に関する教育・啓発活動を積極的に実施していることは、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
市民健康セミナーは病院5階会議室を利用して病院スタッフを講師として毎月開催している。参加者は30 ～ 60名程度である。がん診療拠点病院・併設高精度放射線治療センターとして市民公開講座を開催している。また、隔月に、放射線治療ツアーとして地域住民に施設の治療機器等の情報提供を実施している。また、地域の中学校からは体験学習の受け入れや、学校への出前講座を開き教育・啓発活動を行っている。地域への医療に関する教育・啓発
活動は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人宝生会 ＰＬ病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民への健康増進に寄与する活動では、市民公開講座や地域に向けての健康講座が数多く行われており、地域に向けての教育・啓発に積極的に取り組んでいる。また、毎週行われる糖尿病教室をはじめとして、減塩教室、安産教室など全部で7つの教室が定期的に開催されている。さらに、毎月2,500部発行される「病院ニュース」においても、健康増進や疾病予防に関する記事が掲載され、ホームページでは2009年1月分からすべて掲載されるなど、地域住民への教育・啓発に高いレベルで取り組んでいる。地域の医療従事者に対しては、地元医師会との病診連
携会や臨床検査技師によるエコー実技研修会、看護部では地元看護師との勉強会、月2回実施されるオンデマンド
研修など、地域医療機関との勉強会なども活発に実施されている。地域に向けた教育・啓発活動は全般的に秀でており高く評価できる。

42

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

京都山城総合医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けた医療に関する教育・啓発活動として、年2回開催の住民医療フォーラムのほか、看護の日健康フェスタ、
地域の関係機関と連携し「地域への想いで未来へはばたく」無料イベントを主催するなど、患者や地域住民に向けた教育・啓発活動は評価できる。地域の医療関連施設等に向けた研修会は、2017年度は22回開催し、延べ250名
以上の参加実績がある。小児医療分野では、小児医療勉強会の開催や小児・DVに関する情報共有の場としてファ
ミリーボードを立ち上げ、「BEAMS」講習会の開催など、近隣医療機関や行政とも連携して多職種で学ぶ環境を支援している。また、認定看護師出張講座として、感染管理や緩和ケアなど、地域の医療関連施設等の介護、看護職を対象にした講座を開催している。さらに地域リハビリテーションセンターとして、地域包括支援センターへの助言や相談に応じるとともに、在宅・介護施設等に対しては年間50件以上の訪問相談などに取り組んでおり、地域に向けた教育・啓発活動は秀でたものと評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院３

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

医療法人社団美心会 黒沢病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
隣接するクリニックに健康管理センターが設置され、人間ドック、メディカルフィットネスなど地域住民の健康増進に積極的に取り組んでおり受診者は年間数万人と極めて多い。毎年開催している病院祭「美心祭」は26回開催されており地域住民の参加者は数千人規模となっている。病院祭では医師による健康講座を20講演開催し、MRI検査や動脈硬化検査なども行っており、地域の恒例行事に位置付けられている。また、疾病予防や健康啓発に向けて地域住民を対象に公開医療講座が病院、行政の施設、公民館などにおいて様々な内容で行われ、開催のお知らせが新聞等で市民に周知されており、地域住民の健康増進に大きく寄与していることは関係者の努力も含めて高く評価したい。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民を対象に病院際や市民公開講座などを行っている。また、2016年度から始めた出前講座である「ハートラちゃん講座」は12のメニューを用意するとともに、メニューにないテーマでも対応し、毎年20回を超える住民の要請に応えている。さらに、毎月地元紙2社に「よもやま話」「おいでなして」と時節に応じた記事を連載している。医療関連施設向けには、がん化学療法講座や緩和ケア研修会、諏訪市地域医療・介護連携推進センターと連携した研修会等を、年間を通して積極的に実施するなど、医療に関する教育・啓発活動は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会福祉法人恩賜財団 済生会今治病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民への医療に関する教育・啓発活動として、一般市民を対象に市民公開講座を年数回院外で開催している。
院内では糖尿病教室、がんサロン、肝臓病教室などが患者・家族を対象に開催されている。また、地域のイベントなどで無料健康相談会や無料検診も実施されている。高校生を対象にした医療体験なども実施されており、特に「済生丸」による県内の離島への巡回診療（無料）については済生の理念に基づくものであり、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

43

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人協仁会 小松病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室が中心となり、「健康の輪 医療啓発活動」と称して、医療と介護に関する健康教室や出前講座などを開催し、患者や家族、地域住民が毎回多数参加している。また、多職種による専門性を発揮するイベントも数多く開催されている。例えば、介護・認知症サポート、健康増進のための運動やスポーツ、体操、糖尿病予防のための食事会、あるいは、介護者の家族のための相談など多岐にわたる。これらのイベントには住民やボランティアの声も多く取り入れるなど、積極的に地域住民を巻き込んだ活動は高く評価される。その他に、介護施設や在宅医療など、地域へのケア会議等にも積極的に参加しており、介護施設などにおける医療技術に関する研修会の開催は継続的に実践されるなど、地域に向けた教育・啓発活動は極めて秀でている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の医療機関や医療関連施設および地域住民に対し、地域医療連携研修会が年間4回開催されている。地域
がん診療連携拠点病院公開講座は年間3回、特別講演会、外科手術症例検討会、内科症例検討会は年間各1回、看護実践発表会は複数回、高知医療再生機構専門医育成セミナー研修・講演会については頻回に実施されている。
また、地域で開催されるイベント「みさとフェア」では、高知県立大学と連携して、医療相談・健康相談を開催している。
さらに、無医師地区への巡回診療や市町村が行う地域健康相談にも積極的に医師を派遣している。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
独立行政法人労働者健康安全機構 関西労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けての医療に関する教育・啓発は、病院の方針として院内全体に浸透しており、活動計画は経営企画課が把握し、広報誌やホームページで積極的に周知している。地域住民向けに市民公開講座を主要駅周辺の会場で実施し、毎回定員を超す応募がある。院内では、糖尿病・肝臓病・腎臓病・リハビリなどの健康教室を定期に開催している。また、地域の医療従事者に向けては、阪神がんカンファレンス、エキスパートナースセミナー、阪神救急疾患カンファレンス、阪神地域連携研究会、緩和ケア研修会を各部門が実施し、参加できなかった関係者へは、広報誌によって情報提供するなど、地域医療機能水準向上への取り組みは優れている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
地方独立行政法人 静岡県立病院機構 静岡県立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進に寄与する活動として、県民の日講演会や富士山の日講演会などの公開講座が積極的に開催され、また、病院見学会やオープンホスピタルが行われて、医師等が講師として活動している。地域の医療関連施設等に向けた専門的な医療知識や技術等に関する研修会や支援では、メディカルスキルアップセンターによる医療従事者
教育、災害感染症対策セミナー、慢性期医療を考える会、疾病別の講演会や研究会の開催、地域の医療関連施設への医師派遣などが積極的に行われており、これらの医療に関する教育・啓発活動への積極的な取り組みは、高く評価できる。

44

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
毎月、健康教室を院内で開催し、患者や家族、地域住民が毎回50名程度参加されている。さらに年1回健康フェアを開催し、医師をはじめ多職種で多くのイベントを開催し、積極的に地域住民に教育・啓発活動が行われており、評価できる。介護施設や在宅医療が期待する自院の役割を認識し、地域で開催される在宅医会議や地域ケア会議
等に積極的に参加している。また、看護部やリハビリ部門が地域の介護施設や訪問看護ステーションに対して医療技術に関する研修会を開催し、訪問看護に病院の看護師が随行するなど、介護施設と積極的に連携を図っていることから、地域に向けた教育・啓発活動は極めて秀でている。

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
公立八鹿病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の中心的な病院としてその役割・機能を発揮し、出前講座や市民公開講座など健康増進への取り組みが積極的に行われており高く評価できる。地域住民に対して巡回エコー健診を提供し、小中高校に向けては小児科・産婦人科の医師・看護師を中心に性教育・思春期教育・BLS研修を実施している。また、医療関連施設の職員を対象に介護職研修や褥瘡ゼロ作戦研修等にも積極的に取り組んでいる。さらに2019年度は養父市との共同事業として
健康・医療に関する講座の年間計画をまとめ、4月より定期的に実施する。加えて地域の疾病構造の研究にも着手するなど、医療に関する教育・啓発活動は優れている。

一般病院３

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民への健康増進に寄与する活動では、市民健康講座が年間約20回以上、地域への出前講座が年間約180回以上行われているなど、極めて積極的に地域に向けての教育・啓発に取り組んでいる。また、市民公開講座の内容は、過去数年分の内容が動画でホームページに掲載されており、不参加者への情報提供にも努めている。糖尿病教室
もほぼ毎月開催されている。さらに、年4回、毎回10万部発行される地域の情報誌を活用し、疾病予防の記事も貴院が中心的になって掲載されるなど、地域住民の疾病予防、健康増進に寄与する取り組みが高いレベルで展開されている。地域の医療従事者に対しては、病院のシミュレーションセンターにおいて地域の医療従事者や介護従事者を対象とした研修が行われており、地域医療機関との勉強会なども活発に実施されている。地域に向けた教育・啓発活動は全般的に秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
岩手県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
岩手県医療局や医師会の支援のもと、地域医療研修センターが設置されており、地域医療支援部を中心に地域に向けた様々な取り組みがなされている。地域住民や患者を対象とした「中央病院健康講座」をはじめ、地域の医療従事者を対象とした医療講演会の開催では、TV会議システムを使用し、他の県立病院等へ講演を配信している。
岩手県立病院医学会自主研修は年間41回開催され、医師をはじめとする医療従事者が延べ約3,400名が研修会に参加しているほか、岩手PTLS講習会も毎年実施されている。また、患者や家族との交流を深める「メディカルカフェ」
やOB看護師によるがん患者と家族のサロン「なでしこサロン」を積極的に開催するなど、地域に向けた医療に関する教育・啓発活動への取り組みは高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

45

3rdG:Ver.2.0

1.3.2

一般病院２

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている
順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
アクシデント・インシデントは、電子カルテ端末システムを用いて報告され、3b以上は医療安全管理室にも直接報告することになっている。
「まずはご一報」という提出しやすい風土が築かれ、医師からの報告件数が多い。要因
分析は主にRCAを活用して、医療安全管理室で集約後、医療安全管理委員会に報告している。再発防止策は、PDCAサイクルによる成果の検証を継続しながら、実践と必要な修正に努めている。具体的には、安全ラウンドにより履行状況の確認を行い、フィードバックにも取り組んでいる。院内外の安全情報は、院内LANや医療安全全体
会で各部署に発信して適切に周知を図っている。医療安全管理室のリーダーシップが随所に発揮されており、安全確保に向けた取り組みは高く評価できる。

1.4.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
昭和大学横浜市北部病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
感染対策マニュアルには、必要時に参照する感染対策早見表と標準予防策や職業感染などを述べた基本部分とに分けられ、使いやすい内容である。また、ICTとASTが設置され、週1回のICT/ASTミーティングやICTラウンドが行われている。サーベイランスも各種が行われ、耐性菌の出現に注意を払っている。2017年度の針刺し切創は22件で、12件減少している。また、横浜感染対策防止委員会や横浜北部感染対策懇話会でもリーダーシップを発揮していることは、他の模範である。

1.4.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
社会福祉法人親善福祉協会 国際親善総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
感染制御に係る権限が明確であり、感染制御委員会（ICC）、感染制御チーム（ICT）、ICTリンクナース、抗菌薬
適正使用支援チーム（AST）が整備され、これら組織の業務内容は感染症対策マニュアルに明記されている。各
種会議は定期的に開催され、全ての会議にはICN、ICDをはじめ大多数のスタッフが出席し、活発に活動している。
感染症対策マニュアル・指針も順次更新をされており適切である。
専従ICNがリーダーシップを発揮し、ICTリンクナースの下では複数のワーキンググループを置き、院内全体で感染制御および課題解決に向けて、積極的に取り組んでいることは高く評価できる。

1.4.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
医療法人社団創進会 みつわ台総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
感染対策委員会は、院長を含む権限ある委員会として毎月開催され、感染制御に関する院内方針を速やかに決定し実行できる体制となっている。マニュアルも新たな情報を追加し、毎年改訂している。電子カルテの感染管理システムで様々な感染関連データを収集し、感染防止対策室で迅速に把握・分析している。専従の感染管理認定看
護師、感染制御医師としての副院長、感染制御専門薬剤師、抗菌化学療法認定薬剤師、専任の臨床検査技師を核とした専門性の高い感染制御チームが構築され、常に情報を共有している。2018年から抗菌薬適正使用支援チームも構成され、毎週ラウンドを行い、環境整備や主治医への抗菌薬推奨など権限を持って活動している。院内研修もほぼ全員受講し、感染防止対策地域連携加算1を取得し、他の加算1医療機関および加算2医療機関と連携しカンファ
レンスを活発に行っている。5年前と比較し体制が顕著に改善しているなど、良質の感染制御体制を構築しており、高く評価できる。

46

3rdG:Ver.2.0

1.4.1

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
感染防止対策室を中心に、専従の認定感染管理看護師が院内感染対策委員会、感染対策チーム（ICT）、抗菌薬
適正使用支援チーム（AST）、看護・医療技術部門感染対策チームを束ね権限委譲のもとに、院内外の感染関連情報の収集・分析に基づく改善・指導に組織横断的に活動している。院内感染対策委員会は月1回開催され、下部組織のICT・ASTが週1回の病棟ラウンドを行うとともに、他部門においても隔月1回のラウンドを行っている。情報は看護・医療技術部門感染対策チームを通して共有している。感染対策マニュアルは適宜見直され、必要に応じて改訂が適切に行われている。感染防止対策地域連携加算を算定しており、感染防止対策加算2を算定している医療機関とのカンファレンス開催のほか、他の病院や高齢者施設などから依頼がある場合に地域の医療機関に出かけて対応するなど、感染制御に対する積極的かつ徹底的な取り組みは高く評価したい。

一般病院２

1.4.1

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた体制が確立している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療関連感染制御に向けた組織は、専従の感染管理者（ICN）を中心に専任の感染制御医師、薬剤師をコアメン
バーとして感染対策に取り組んでいる。各部門の代表者から構成されるICT・ASTがそれぞれ週1回ラウンドを行い、感染予防に対する文化の醸成や抗菌薬の適正使用についての指導・助言をしている。委員会は院長を含めた病院
幹部、ICTから構成される院内感染対策委員会が月1回開催されている。また、ICNは日々電子カルテを通じて院内の感染症発生を追跡しており、検査室と連携して耐性菌などの発生状況を確認している。特定抗菌薬は許可制になっており、使用状況・投与期間がICTで把握できるシステムが構築されている。感染対策マニュアルは感染症の詳細まで整備されてあり、アップデートも行われている。院内必須講習会も行われており、複数回開催するほか、欠席者に対してDVD講習を行うことで100％の受講率を達成している。また、テストを通じて理解度の確認を行っているなど、医療関連感染に向けた姿勢は高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
箕面市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
微生物サーベイランスは全病院的に実施し、中心静脈ライン関連血流感染・人工呼吸器関連肺炎・尿路カテーテル
関連感染・手術部位感染のモニタリングはターゲットを設定して経年で調査し、目標の達成や課題を詳細に把握し、さらなる改善への計画を逐次行っている。得られた情報は、JANIS・JHAISに提供し、院内にも適宜周知している。
手指消毒剤消費量の調査と目標の設定や、手指衛生の確認など、量的および質的な点検は積極的に行われている。
院内のコンサルテーション業務に留まらず、市立病院として周辺の病院・施設においても院内と同様なコンサルテー
ション業務を行い、地域として医療関連感染制御に努めており、医療関連感染制御に向けた情報収集と検討は、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.4.2

リハビリ

テーション病院

1.4.2

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

日本医科大学多摩永山病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
感染発症情報は独自に開発した細菌検査システムで毎日ICT確認ができ、いつでも閲覧可能である。このシステム
ではアンチバイオグラムだけでなく、最近のMCIの変動、耐性菌情報、菌種別感受性情報などがワンクリックで見ることができる。それらの情報に基づき、月曜から金曜まで毎日AST活動を実施している。救命救急センターと新生児の入院症例は、全例MRSAの積極的な監視培養を行い、伝播予防の徹底を図っている。また、多摩地区の
MRSAの遺伝子情報を分析し、地区でマッピングするなどして、市中MRSAが増えているなどのアラートを発信している。感染制御に関する情報収集には非常に優れた取り組みがみられ、高く評価できる。

47

3rdG:Ver.2.0

1.4.2

一般病院２

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
昭和大学横浜市北部病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICTラウンドの結果や手指消毒用アルコール消費量は部署別にまとめ発表している。血液培養の結果をICDが常時監視し耐性菌が出現すると主治医に直ちに連絡し、病棟マップを用いて耐性菌の出現を可視化している。抗菌剤を長期に使用している主治医に「抗菌剤使用に関するお伺い」をICDが発行し協力を促している。ICU・救急病棟の全患者をICTとASTで監視し、人工呼吸器を装着した患者の早期抜管に努めている。アウトブレイクに対する行動指針を定めているなど、情報は積極的に収集・活用されていることは高く評価される。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
電子カルテ上の感染制御システムや、現場からの情報を毎朝ICNがチェックし感染状況が即時に把握されており、同時に抗生剤の使用状況も確認されている。様々な情報が院内および周辺施設等から収集され整理されて、職員に周知されており、必要に応じて対策が立てられ実行されている。毎年、感染防止に関する目標を立て対策を実践しその効果が検証されており、MRSA検出については改善の実績が確認されている。また、アウトブレイクへの対応も明文化され確実に実行されている。院内に留まらず積極的に地域に情報を発信し、地域の住民や施設に対して感染防止に関する啓発活動を熱心に行っており、高く評価できる。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
広島赤十字・原爆病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICTが中心となって院内外の感染関連情報の収集を積極的に行っており、院内の感染関連データをタイムリーに分析・検討し、アウトブレイクへの対応も迅速に行っている。また、院内の規程・マニュアルの整備を図っており、手術開始前の抗菌薬使用はタイムアウト時に確認し100％実施する、届出制の薬剤を含む抗菌薬の不適切な使用にはASTが現場に介入するなどの取り組みも行っている。遺伝子タイピングを積極的に導入し、施設内アンチバイオグラムも定期的に更新・表示している。主要な抗菌薬のTDM（治療薬剤モニタリング）および血液培養の複数セット提出を90％以上で実施し、JANISを含む医療関連感染サーベイランスを行い、手指消毒薬の使用量をモニタリングするな
ど、院内感染に対峙する姿勢・文化が根付いている。結果として抗菌薬の使用量は削減され、耐性菌の検出数も減少するなど、全体的に見て医療関連感染制御に向けた取り組みは模範的である。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
加古川中央市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療関連感染制御に向けた活動は、感染対策室を中心に院内全体で積極的・継続的な活動が見られる。耐性菌検
出、血液培養、迅速検査などを実施し感染発生の早期発見の努力がなされており、ICTによる耐性菌ラウンド、抗菌薬カンファレンス、医療環境ラウンドを実施し積極的に改善に努めている。SSI低減に向けた活動は、感染制御室から各診療科へ働きかけ、実質的な効果も現れている。手洗い遵守を推進する活動も全病院的に推進されている。
一方的な押し付けにならないように現場の工夫も尊重されているなど、全般的に優れた取り組みが展開されている。

48

3rdG:Ver.2.0

1.4.2

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
感染チームが網羅的に詳細なデータを収集し、改善策を立案して部門横断的に実施し、定期的なモニタリングにより確実な成果を得ており、他の模範となる。手指衛生遵守率は約1年で2倍近くの80％まで上昇しており、アウトブレ
イクの頻度も低下している。カルバペネムの使用量も著減し、緑膿菌の耐性率も低下している。経口第3世代セフェム薬の処方については、2年間で96％もの減少をみている。アウトブレイクについては、一般的なものよりも低い基準で迅速に対応している。院外での流行情報は適切に収集され、対応策の立案、実施がなされている。

一般病院２

1.4.2

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
山形市立病院済生館（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内での感染発生状況が把握され、JANISにも参加している（SSI、ICU、NICU、臨床検査）。2017年の報告を基に、消化器外科への介入を実施した事例もみられる。日々のICNラウンドおよび週1回のICTラウンドが計画的かつ継続的に実施され、内容のフィードバックも行われている。収集したデータは確実に検討・分析され、最近のCREアウト
ブレイクにおいても早期発見により速やかに制圧した実績がある。院外での流行状況も収集・周知され、AST活動
も認定薬剤師を中心に活発に実施されている。専従ICNのマネジメントによる職種間の協力や総合的な取り組みは高く評価でき、感染制御に向けた情報収集と検討は秀でている。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICT・ASTが抗生剤使用状況や微生物サーベイランスなど網羅的に詳細なデータを収集し、改善策を立案、部門
横断的に実施し、定期的なモニタリングにより確実な成果を得ている。手指衛生の遵守率向上には、医療従事者の手洗い・手指消毒の徹底を目的に、手指衛生指導者の院内資格制度を設けるなど職員の意識向上を図っている。
その結果として約1年で40％から65％まで上昇している。アウトブレイク発生時に国立感染症研究所の協力を得て対

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

策を立てルールを構築するなどして、新規発生を食い止めた実績があるなど、必要時には専門機関の協力を得て徹
底的な対策を取り、その効果も明らかである。院外での流行情報は適切に収集され、また、近隣医療機関からの協力依頼に対しても積極的に対応しており、高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している

精神科病院

1.5.1

リハビリ

1.4.2

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

岡山医療生活協同組合 総合病院岡山協立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
投書箱「虹の箱」を院内13か所に設置している。定期的に担当者が回収し、内容を病院幹部や地域の住民で構成する病院運営委員会で審議している。回答は機関紙に掲載し、さらに、運営委員会のメンバーで作成した壁新聞にて院内掲示していることは評価できる。なお、日常生活で困ったことを抽出するアンケートを外来患者3,000人に実施して意見を収集し、地域と一体となって質を改善する取り組みは秀でており、その成果として「来院患者の送迎」
業務開始や「なんでも相談窓口」の設置、「案内カード」の配布などがあり高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

49

3rdG:Ver.2.0

1.5.1

一般病院２

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者意見箱は各病棟と待合室に設置している。回収は毎日行い、毎週金曜日に広報会議にて内容報告・改善対策の検討を行っている。匿名投書に対しては回答を待合室に掲示している。外国人に対しては医療通訳者との契約、26か国語対応の翻訳器も整備されている。全患者の退院アンケートを実施し、師長会議にて分析評価を実施している。地域モニター 10名を指名し、毎月1回モニター会議を行い、モニター意見を病院運営の参考資料としている。
2018年度より患者による医師の評価を求め、スコア化して医師個人へのフィードバックを実施している。患者が接する各部署の評価を求めて質改善に努めている。外来患者満足度調査は継続的に行われている。患者の意見を聞き継続的な質改善は高く評価できる。

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
特定医療法人財団健和会 みさと健和病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内6か所の意見箱から収集したものの他、窓口などで聴取した意見等を月2回「院所利用委員会」で検討し、院内掲示や広報誌、または直接本人に回答している。院所利用委員会には地域住民（健和友の会）の代表4 ～ 5名が参加し、直接意見を述べる場が設けられている。病院の理念に基づき、患者の意見を長きにわたり定期的に聴取し、継続的な質改善に反映させている点は特筆すべきであり、秀逸である。

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者からの意見は「たからもの」であるとの開設当初の思いから、意見箱を「宝箱」と称している。宝箱は病院内10か所に設けられ、地域医療連携室が毎日集めている。改善に向けた取り組みは、連携室統括調整官を経て緊急度、重要度などに仕分けられ、各担当局・担当部署で対策が立てられたのち、病院長の承認を経て、院内掲示にてフィードバックされている。回答は2週間掲示され、その後は「まごころ窓口」カウンターにてファイリングされ、常時公開されている。これらの意見に対する回答結果は、地域医療センター運営委員会から全職員に向けて共有され、取られた対策が守られているかなど、定期的な振り返りもされている。また、病院ボランティアグループ「ハーモニーこうち」を設置して患者や家族により近い立場から、患者や家族の声を拾い上げ、定例的な病院との協議の場に諮り、病院環境の改善に繋げている。患者・家族、住民の声を院内の継続的改善に活用する仕組みは、全国の模範となる取り組みとして高く評価できる。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種が参加するCPC、M&Mカンファレンス、各科合同カンファレンス等を開催している。各科の診療ガイドライ
ンはイントラネットで共有できる。クリニカルパスは疾患別ではなく主な症候別に作成されている。クリニカルパス委
員会は新規パスの承認のみならず、パス適応症例のバリアンスやアウトカムについて検討している。適応症例全体の65 ～ 70％に実施しており、PDCAサイクルが機能している。臨床指標は、日本病院会QIプロジェクトや看護協会
DiNQLに参画し、またDPCデータを用いた臨床指標や病院独自の指標も含めて、医療の質向上委員会にて経年比
較し、他施設比較も実施している。結果はホームページ等で公表しているなど適切である。特に病院独自の臨床指標にはBSCの視点からみた47項目を設定し、それぞれについてクオリティチェックシートを用いて進捗状況を定期的に把握し、それに対して対策を立て改善の取り組みを検討するPDCAサイクルを回し、救急不応需件数の減少などの結果を残していることは高く評価できる。

50

3rdG:Ver.2.0

1.5.2

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
症例検討会は、各診療科、複数科合同、さらに他職種も参加するなど各種の検討会を開催している。診療ガイドラ
インは各診療科の専門分野のガイドラインを利用している。クリニカルパスは約230件、電子パスは約220件で患者パスとしても活用しており、毎月委員会を開催してパスを適宜更新するほか、パス大会も開催している。臨床指標は
DPCデータをホームページに公開し、また「臨床指標収集部会」で200種以上の指標を掲げ経年変化を検討し公開している。CPC約10回を含む、外科系病理検討会を98回開催するほか、産業医大など他病院の病理医も参加する検討会を開催している。さらに院内での問題事例（身体抑制例、心臓手術後死亡例など）を、主治医や手術チームも交えて「医療の質向上委員会」で検討するなど、診療の質の向上に向けた活動は高く評価したい。

一般病院２

1.5.2

3rdG:
Ver.2.0

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
3rdG:
Ver.2.0

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
岩手県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
各診療科の定期カンファレンスや全死亡例を対象に、診療部で開催されている死亡症例検討会、キャンサーボード、
CPCでは個々の症例が丁寧に検討されている。院内独自に救急医療や感染症治療におけるガイドラインを作成し、学会のガイドラインを反映させてクリニカル・パスが作成されている。586種のクリニカル・パスがあり、入院患者の74％で適用されている。また、クリニカルパス委員会ではバリアンス分析を積極的に行い、クリニカル・パス改訂によって、医療の質を向上させていると共に全国の病院との間でDPCベンチマーキングが行われている。さらに、日本病院会の一般病床部門のQIプロジェクトに2010年から参加し、他院とのベンチマークが行われており、病院年報に記載されている各診療部門の臨床指標では、経年的な活動の評価が行われている。このようにクリニカル・パス、診療ガイドライン、臨床指標を通じて、診療の質向上に向けた取り組みが極めて活発に行われていることは高く評価さ
れる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.5.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.5.2

一般病院３

社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
30を超えるカンファレンスが定期開催され、その一部は院外関係者も招いたオープン形式で実施されている。9種類
ものキャンサーボードを定期開催しており、それぞれにおいて質の高い討論が行われており優れている。診療各科の基本的な診療指針作成には、最新の学会ガイドラインを利用しているが、QI室の診療情報管理部門担当者は個々のガイドラインの更新版発行状況を確認し、最新版への切り替え提案も行っている。389種類のクリニカル・パスを運用中であり、その適用率は63％に至っている。また、QIプログラムの1つとして、すべてのクリニカル・パスの品質管理に組織的かつ継続的に取り組んでいるなど、診療の質の向上に向けた活動は秀でている。

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療安全管理部門や感染制御部門など医療の質の管理に関わる部門は、収集した情報に基づいて改善活動を行う
だけではなく、品質管理部により統括的に管理されており、部門横断的な課題について協働し一体的な改善活動が行われている。品質管理部は病院機能の体系的な評価や職員による自発的な改善活動を促進する「QMS活動」の推進、また明確な病院方針に基づく目標管理型へのアプローチにより、組織的な改善活動を積極的に展開している。
その成果は部門内の継続的な改善活動に留まらず、周術期支援センターの試みや職員向けデジタルサイネージの活用、さらにホスピタルアートによる患者の不安対策など多岐にわたって表れており、業務の質改善については秀でた取り組みが行われている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

51

3rdG:Ver.2.0

1.5.3

一般病院２

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人鴻仁会 岡山中央病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
今回の病院機能評価受審に際して、病院全体で種々見直しに努め、改善に向けた取り組みを進めたことは評価できる。また「組織風土部会」（2018年度から「現場問題報告部会」に改称）が設置され、継続的に業務改善活動に取り組んできた姿勢は高く評価できる。さらに、現場での課題について、全職員が「困ったことシート」として無記名で報告できる仕組みがあり、問題提起について「現場問題報告部会」で検討し、多くの改善事例もあり、秀でた取り組みである。各種立入検査の指摘・要望事項には適切に対応している。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
貴院は長年病院をあげて業務の改善活動に取り組み、2001年より全職員参加のQC活動（2018年度は33チーム参加）を実践し、2016年度よりBSCを導入し同年にはホスピレート認定を受けている。特に、職員間でのベストサービス
投票と年間表彰により院内に「褒められる文化」の醸成を図っている。QIについて分析・公表する活動として医療の質actionが展開されており、循環器内科の治療成績や取り組み、患者満足度調査結果のベンチマーキングなど2か月ごとに指標を定めて各部署に掲示されている。現在、第9弾目のQIactionが各部署に掲示している。このような活動は医療の質を意識して業務の改善に結び付けようとする試みであり、質改善に関する意識が病院全体に定着しており極めて高く評価される。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
部門横断的な改善活動としてM-Style活動（TQM活動）を12年前から毎年行い、各部門の積極的な参加がある。
また、今期より外来患者満足度向上委員会を発足させ、待ち時間短縮や質向上などをテーマに改善活動に努めている。
また、QI委員会では各部門が参加し、約70項目について確認をしている。ホームページには、診療実績のみでなく、褥瘡発生率、ターゲットサーベイランスの結果の掲載がある。医療法に基づく立入検査でも指摘事項はなく、質改
善への取り組みは、継続的に病院全体の秀でた取り組みであり高く評価出来る。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人社団和楽仁 芳珠記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院機能評価を継続的に受審しており、質改善に継続的に取り組んでいることは評価できる。2007年7月から、北陸先端科学技術大学院大学の教授の指導のもとに病院MOT改革実践に取り組んでいる。中でも四画面思考による事業計画の策定は継続して行われており、病院全体の事業計画はもとより、部門別の事業計画も毎年立てられており、PDCAサイクルも回しているなど高く評価できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
半田市立半田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
日本医療機能評価機構の病院機能評価を継続的に受審している。今回4回目の受審に当たり、作業部会が中心となって、特に同意書の作成や口頭指示受けのルール等の整備を進めている。多職種で構成するセーフティマネジャー
会や患者満足度向上部会が中心となりマナーブックを改訂し、ポケット版を配布している。また、企画会議が中心

52

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1となりSCUの立ち上げなどを行っている。新改革プランを策定して救命救急センターの充実など具体的な目標を数値化し、年4回評価・公表している。これら医療サービスの質改善に向け、継続的・積極的に取り組んでおり、高く評価できる。

一般病院１

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
広島医療生活協同組合 広島共立病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
貴院は病院機能評価を継続的に受審しており、今回の受審準備を通じて、各分野で医療サービス向上へ向け、精力的に取り組まれた実績が確認できた。また、これらとは別に、院内には関連病院との間で共有する品質管理
マニュアルと、これを基にしたグループ病院との情報共有の場があり、病院内の部署単位で、一定の項目につき、自らの業務状況を、不適合・是正・改善の三段階評価で自己監査し、改善に繋げようとしている姿が印象的であった。
さらに、職員からの改善提案制度、5S委員会、病院利用委員会などの委員会活動、さらにISO9001の認証やHPH
活動推進委員会の存在など、院内における業務の質改善への活動は、多層的、かつ組織的であり、優れている。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
各種立入検査の指摘事項への対応は適切にされている。院内全部署を対象としたQC活動は積極的に行われ、病院機能評価を質改善のツールとして利用し、これまでに同意手順の変更など複数の実績もある。具体的には、
QCサークル指導士の資格職員1名を中心にQC手法の勉強会を開催し、職員が参加しやすいように全8回の「ミニ勉強会」と、集中的に学べる「半日コース」の2種類を設定するなど工夫されている。また、過去25回を重ねる業務改善活動発表会を開催し、業務改善の発表演題も200件を超え、職員が楽しみながらの業務の質改善を継続して展開している。さらに、医療改善活動全国大会での発表や、沖縄県QC大会においては薬剤部のQCサークル活動に対する業務改善での奨励賞を受賞している。病院と病院職員が主体的かつ一体となり継続的に業務の質改善に取り組む活動が、極めて活発に行われており高く評価したい。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
各種立入検査での指摘事項への対応は迅速に行われており適切である。受動的な改善活動としては、院内の各部
署は投書箱や相談窓口での苦情・要望などに基づいて迅速に対応策を検討し、実行している。能動的な活動としては、
組織横断的に進める目的で病院品質会議やQI室などの組織体を設け、100項目以上の活動テーマを定めて継続的に取り組んでいる。各テーマごとの目標設定やその実現に向けた改善計画および年間工程が明確にされており、QI室が極めて質の高い活動支援と進捗管理を行っている。また、院内QIコンベンションを開催し、優れた活動の表彰や賞与への反映などを通じた職員のモチベーション向上にも取り組んでいる。体系的な病院機能の評価を通じて改善活動を活性化するため、病院機能評価を継続して受審していることに加えて、2013年にはJCI認証も取得しているなど、業務・医療サービスの質改善活動を高い次元で継続的に実践しており秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

1.5.3

リハビリ

テーション病院

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる

索引

独立行政法人国立病院機構 九州医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
部門横断に診療の質を向上させることを目的に、QM委員会を発足させ、年2回QM活動の発表会を開催し、年間を通じて優秀な活動を表彰している。体系的な機能評価として日本医療機能評価機構の期中の確認を行い、薬剤部
でISO9001を、臨床検査部門でISO15189の認定を取得している。卒後臨床研修機能評価の認定やBaby Friendly

53

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

Hospitalの認定を受け、特定臨床研究の審査を行う臨床研究審査委員の認定を厚生労働省から受けた。消防局の立ち入り検査や厚生労働省保険局による適時調査の指導事項に対して速やかに対応している。病院が主体となり業務の質改善に継続的に取り組む姿勢は秀でている。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人阪南医療福祉センター 阪南中央病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
部門横断的な改善活動としてTQM活動を、2012年に委員会を設置し継続的に取り組んでいる。その取り組みは20分野113項目におよび、各診療科でも質評価指標を定め達成度を確認し、病院ホームページにも掲載されている。
この他、DPCデータの開示やQIP事業やDiNQL事業への参加、患者満足度調査実施もある。クリニカル・パスも活用され、医療法に基づく立入検査でも指摘事項はない。質向上への取り組みは極めて活発で、継続的に病院全体の秀でた取り組みであり、高く評価できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
公益財団法人湯浅報恩会 寿泉堂綜合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
年4回開催の業務改善委員会や5S活動推進委員会など、複数の部門横断的な改善活動を行っている。とりわけ、5S活動は毎月ラウンドし、5Sニュースを職員に発信して、改善後の状況を掲載して職員の意欲を高め、積極的に改善活動を推進している。さらに、2015年に経営の質などを評価する日本生産性本部のJHQCクオリティクラスプロ
フィール認証を取得し、その後、上位のAクラス認証を東北の医療機関としては初めて取得している。5回目の受審にあたる病院機能評価受審とその結果を踏まえた継続的な改善活動では「クリニカルパス」「CPC」「臨床指標」を充実させた実例や「薬剤の適応外使用を審議する体制の整備」もある。各種立入検査の指摘事項にも適正に対応している等、業務の質改善に向けた取り組みは秀でており、高く評価できる。

1.5.4

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
臨床研究部にて、新たな診療・治療方法や技術の検討を行っており、外部委員も含めた倫理委員会にて審査を行い、その議事録をホームページで公開するなど、秀でている。高難度新規医療技術に関する検討会を別に設け、小児専門病院として実施すべき治療技術については外部から専門医を含むチームを招き入れ、看護師については他施設の視察に行かせるなどして導入している。がんゲノム医療については、多職種によるスタートアップミーティングを行い、血液腫瘍科の医師が中心となって勉強会を繰り返し行うなど、秀でた取り組みとして高く評価できる。

1.5.4

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
新たな治療方法や技術の導入・臨床研究・薬剤の適応外使用などを行う際には、倫理面や安全面などについて倫理委員会や医療安全管理会議などの場で審議・承認を受けるよう定めている。これらの審議を行う際には、必要に応じて外部委員も招いており、適切なメンバー構成で審議を行っている。承認された新たな治療方法や技術については、導入前研修やスタッフ間の勉強会などを実施し、安全面に配慮しながら導入している。とくに先進的な技術導入の際には、その準備過程を病院としての重要プロジェクトに指定し、質の高い品質管理手法を用いながら支援しており秀でている。また、新技術導入後にはそれらが安全に実施されていることを監視・監督する体制も整えており高く評価できる。

54

3rdG:Ver.2.0

1.5.4

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人国立病院機構 九州医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
貴院で新しい治療、高難度な医療の導入に際して医療安全と倫理を検討する高難度・新規医療技術等に関する審査委員会を立ち上げ、その適否を検討するとともに導入後の実績を検証している。また、薬剤の適応外使用や人体への影響が大きい院内調剤の適否を同委員会で検討している。医師が新たにロボット手術の技術を習得する際の費用は病院が支援している。研究倫理の審査は3つの領域に分かれ、治験審査を行うIRB、臨床研究法に基づく研究の審査を行う認定臨床研究に関する審査委員会、それ以外の研究を対象とする倫理に関する審査委員会にて、審査を実施している。臨床研究に携わる全員が倫理研修のeラーニングを受講している。新しい診療・治療および技術を倫理の面で配慮し、安全・慎重に導入している姿勢を高く評価する。

一般病院２

1.6.1

3rdG:
Ver.2.0

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している
3rdG:
Ver.2.0

療養環境を整備している
大分県厚生連鶴見病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療・ケアに必要なスペースや患者・家族がくつろげるスペースを整備している。浴室、トイレの数も十分であり、車椅子・歩行器・点滴スタンド使用の患者にも対応できる十分なスペースに加え、安全な設備を確保している。看
護部による5S活動を通して、病棟内の整理整頓、清掃は行き届いており、廊下などに不要なもの、不潔なものは全く置かれておらず、建築当初の美しさを保っている。また、多床室にも患者別に個別の窓を配置しており、自然の採
光を感じられる造りで、患者のサーカディアンリズムに配慮しているなど、秀でており高く評価できる。

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.6.3

一般病院３

埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
JR線の駅にも近く、患者用駐車場335台（うち障害者用20台）や駐輪場が確保され、アクセスの利便性を十分に確保している。診療時間中は玄関に案内のボランティアを配置して来院者への対応体制を整備している。また、生活延長上の設備として、コンビニ、売店、ATM、郵便ポスト、子供ラウンジ、プレイルームなどを設置している。
家族や面会者の利便性では、付添用シャワーや遠方からの面会家族用の宿泊施設（ドナルド・マクドナルド・ハウス）の設置、面会時は兄弟姉妹が院内保育室を利用できる制度を整えている。入院中の情報収集では、携帯電話の使用範囲を定めて利用に配慮している。入院生活や面会時間のルールなどを含め、利用者の利便性・快適性の向上
や配慮は高く評価できる。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

1.6.3

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

療養環境を整備している
宮城県立こども病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
市中心部から離れ、自然の豊かな土地に、医療部門として本館、近接して療育主体の新館が建設されている。小児の視点に立って、いずれも病院への恐怖を感じさせないような設計がうかがえる。特に、本館中央部の「まほうの広場」と称したスペースは、外来待ち時間用に遊具を揃え、全層吹き抜けの空間は開放感を与えており、同じフロアにはおもちゃ図書館やこども図書館も併設している。病棟は病室（個室、4床室）、共用部（廊下部やプレイルーム）など小児の特性を考慮した仕様であり、トイレ・洗面は低く、採光や空調にも配慮し、浴室はナースコール等を備えるなど、家族も安心できる環境をコンセプトとしている。屋上庭園にも趣向があり、隣接する家族等の宿泊施設を優先的に利用できる体制としており、小児病院として総合的に高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

55

3rdG:Ver.2.0

1.6.3

一般病院２

療養環境を整備している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病室はゆとりある療養スペースが確保されており、病床ごとの窓から外観が見え採光も確保されている。十分な収納スペースがあり、医療材料、医療機器が整理整頓されている。浴室・トイレなどは清掃が行き届き清潔が維持されている。小児特有の異物の誤飲や転落事故などにも配慮された物品が選択され使用されている点など、安全面に配慮された環境は高く評価できる。病院利用者の不安や精神的苦痛を和らげるためのイラストやキャクターが随所に使用されており、安らぎの空間が確保されている。NICUでは窓の結露による湿度の変化やカビの発生を防止する
ため、窓のない構造をあえて取り入れるなどの工夫が認められる。

1.6.3

療養環境を整備している
社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2015年に新病院が完成し、診療・ケアに必要なスペースが十分確保されている。全病室の6割強が室料差額なしの個室となっており、廊下幅も余裕がありベッドがすれ違うことができる。外来棟や病棟では患者・家族がくつろげる
スペースが確保され、ホスピタルアートが全館隅々まで導入されており、患者・家族の心のいやしに配慮されている。
院内の清掃や整理整頓も適切で、病棟では病室ごとに洗面所とトイレが配置されている。日常生活上の利便性にも十分配慮された療養環境となっており評価できる。

1.6.3

療養環境を整備している
加古川中央市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者と職員の動線を区別し、わかりやすさと工夫、安全管理上の配慮がある。エレベーターや廊下の壁模様、病室ディスプレイに花々が切り替わるなど、様々な癒し空間の配慮がある。適切に温度管理された洗面所やシャワールーム・
清潔なトイレが整備され、相談しやすい開放的なナースステーションとなっている。また、デイルームは、意見箱や様々な疾患の治療や療養にちなんだパンフレットが整備され、電子レンジや豊富な自動販売機も設置されている。
デイルー
ムからの眺望も素晴らしく、家族との豊かな時間と空間が得られるように配慮されるなど、全般的に療養環境は秀でており高く評価できる。

1.6.3

療養環境を整備している
独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
療養環境に必要な採光を病院全体に十分取り入れ、温度・湿度が適切に管理されている。外来・病棟デイルームや屋上庭園など、患者がくつろげる十分なスペースが確保されている。緊急時以外には院内放送を行わない工夫がされており、外来・病棟ともに静かな療養環境が保たれている。廊下、器材庫、スタッフステーション等は整理整頓、清掃が行き届き、各病棟には車椅子用のトイレ、複数あるシャワー室にはナースコールを完備し手摺り、開閉式椅
子の設置など安全性にも配慮している。地球環境保全と患者アメニティ向上のために院内緑化エコロジーガーデンを導入し、療養環境に「安らぎ」「潤い」「憩い」を提供するなど、患者が過ごす快適な環境を維持していることは高く評価したい。

56

3rdG:Ver.2.0

2.1.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療安全マニュアルの誤認防止対策手順に従って、患者情報登録、リストバンドの装着、バーコード照合、受診票との照合、各場面で患者自身に氏名と生年月日の申告を求めることなどを行っている。手術室、内視鏡室、放射線科など侵襲的検査時にもタイムアウトを確実に実施している。マーキングは全科で統一した方法で行われ、各段階で再確認されている。薬液ボトルや廃液バックから刺入部までを手で手繰ってチューブ類を確認することを原則にし、薬液によっては静脈に投与できない工夫がなされるなど、誤認防止のための安全確保は多彩な取り組みが確実に実践されており、高く評価できる。

一般病院２

2.1.5

3rdG:
Ver.2.0

薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している
芳賀赤十字病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
麻薬・向精神薬の管理は、鍵の管理を含め適切である。ハイリスク薬は院内で定義し、シールを貼付して注意喚起している。医師処方時の重複は電子画面上で警告している。薬剤師は処方鑑査し、重複・相互作用・副作用・アレルギーをチェックしている。レジメンは化学療法委員会で審議し登録している。調剤はOne day one doseの方
針を掲げ、GS1コードを用いて、処方箋の患者と薬剤、薬剤師の各バーコードをPDAにて確認し、取り揃えた薬剤は、
処方鑑査機により自動的に照合できるなど、薬剤の安全な使用に向けた対策の実践における仕組みは高く評価でき
る。

一般病院３

医療機器を安全に使用している
磐田市立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療機器安全管理マニュアルが整備されており、輸液ポンプ・シリンジポンプ・人工呼吸器を中央で一元管理し、使用時は看護師がダブルチェックをしている。人工呼吸器は、医師が設定し、使用中は臨床工学技士が機器の動作および設定を確認している。さらに、臨床工学技士も参加するRSTによるラウンドも定期的に行われている。新
人研修・全員職員研修・部署ごとの医療機器安全使用に関する研修も計画的に行っており、年間100回ほど開催している。医療機器を安全に使用する活動は極めて積極的で、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

2.1.7

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

2.1.7

3rdG:
Ver.2.0

医療機器を安全に使用している

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

社会福祉法人聖隷福祉事業団 聖隷横浜病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療機器安全マニュアルが整備されている。人工呼吸器については勤務交代時にもダブルチェックし、設定変更は医師が行い、看護師が観察し記録に残している。さらに、臨床工学技士が毎日2 ～ 3回のラウンドを行い、作動確認している。使用中の輸液ポンプやシリンジポンプはチェックリストで看護師が確認している。新人研修や中途採用者をはじめ、部署ごとや全職員を対象に医療機器の安全使用に関する研修を計画的に行っている。また、参加率を高める工夫として、同じテーマで複数回開催するとともに、確認テストを実施して研修効果を高めている。さらに、医療機器を多く取り扱う部署に対しては、臨床工学技士がより積極的に関与するなど、医療機器の安全な使用に向けての取り組みは、極めて高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

57

3rdG:Ver.2.0

2.1.7

一般病院２

医療機器を安全に使用している
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士は「安全なME機器を提供します」という方針のもと、確かな技術と知識を職員に提供するために、
2018年8月に独自のホームページを立ち上げている。そのホームページを使い、職員が機器の取り扱い方法をいつでも確認できるように10種類の分かりやすい動画を作成していることは高く評価できる。機器の取り扱い説明書や使用マニュアルもホームページ上ですぐに閲覧できる。新人研修をはじめ手術室やICUなど必要部署の職員に、新しい機器の使用方法等の研修を複数回にわたり積極的に実施している。輸液ポンプの取り扱い方など多くの職員に必要な知識・技術に関する研修は、細かなスケジュールを立てて配信している。透析室や手術室では、機器の使用前点検を行い、設定条件に変更があった場合には看護師と共に確認している。使用中の作動確認も随時行っており、医療機器の安全な使用に向けた取り組みは高く評価できる。

2.1.8

患者等の急変時に適切に対応している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
院内緊急コードとしてコードブルーを設定し、年1回コード発生時の訓練を実施している。また、新病院移転時より
RRSを導入している。これにより、患者のSOSサインを職員の誰もがRRSへ直接連絡できる環境となり、心肺停止の患者が減少している点は高く評価できる。救急カート内の物品は院内で統一されており、所定のチェック表を用いて看護師が毎日点検しており、常に使用できる状態に整備されている。また、職員に加え、併設している特別支援学校の教員を対象に、BLSとAEDの訓練を毎年行っているなど、患者急変時の対応は秀でている。

2.1.8

患者等の急変時に適切に対応している
医療法人 警和会 大阪警察病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
院内緊急コードを設定し、日中、夜間それぞれの対応を明確にして、ポスターや研修会で周知している。救急カート
は院内で統一され、適切に点検・管理されている。全職員を対象にBLS・AED訓練を行っている他、ICLSコース
も計画的に実施されている。さらに、看護部では心肺蘇生法チームの活動が行われ、救急カートの整備統制や研修会を開催している。加えて、2017年度より救急対応チームを立ち上げ、より早期に急変の予兆に気づき、速やかな対応ができるための仕組みを構築している。インシデント報告を救急対応チームで検討している事例も確認でき、活動成果が見えるなど、急変時の対応は秀でており、高く評価したい。

2.1.8

患者等の急変時に適切に対応している
社会医療法人生長会 ベルランド総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内緊急コードを「スタッドコール」と設定し、24時間同じ内線番号でコール発信している。循環器系の急変に対しては「レッドコール」を運用し、循環器チームが緊急対応できる体制を整えている。運用手順は安全マニュアルにあり、各部署にも掲示している。また、コール運用の実績も多く、救急看護認定看護師等が記録しRRTワーキンググループで活用している。救急担当者が救急カートの統一を図り、DC、AED配置や管理は臨床工学技士が行い、定期点検、日常点検を実施している。BLS訓練は新入職者対象に毎年行い、その後ICLS訓練も行い受講記録もあ
り適切である。院内の緊急時対応能力の向上のため、看護部はRRTワーキング活動を行っている。救急看護認定
看護師と集中ケア認定看護師が中心となり、病棟メンバーが病棟独自のシナリオを作成しシミュレーションでの緊急対応訓練を実施、評価している。それらの活動は2017年度から始められたが、毎月の会議と月5 ～ 14回に及ぶシミュ
レーション訓練を行い、また、これらのことが他部門のシミュレーション活動にもつながっている。急性期病院としての職員の資質向上のための活動が活発であり、かつ実践的に行われていることは高く評価できる。

58

3rdG:Ver.2.0

2.1.10

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

抗菌薬を適正に使用している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人若弘会 若草第一病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
抗菌薬の採用・削除は、感染対策責任者による適否の判断を踏まえ、薬事委員会において審議・決定されている。抗菌薬の使用に際しては、マニュアルを遵守し、指定抗菌薬は届出制で運用され、届出率はほぼ100％である。
院内アンチバイオグラムが定期的に作成され、感染対策委員会で検討・周知されている。2017年から発足したASTが活発に活動し、病院全体の抗菌薬適正使用の監視体制が確立しており、指定抗菌薬の使用低減などの改善実績
や、95％以上の血液培養複数セット提出率など、多くの秀でた取り組みと実績は高く評価できる。

一般病院２

2.1.10

3rdG:
Ver.2.0

抗菌薬を適正に使用している
高松赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
前回受審時にも高い評価を得ていたが、2017年4月からは新たにASTを発足させるなど、抗菌薬の適正使用に関する取り組みをさらに強化している。また、抗菌薬使用状況の追跡業務を行うクラーク1名を薬剤部に配置し、ASTが関与する必要がある患者を抗菌薬の種類や使用日数などを基にピックアップさせているなど、ASTの活動を病院として支援する姿勢も高く評価できる。また、抗菌薬適正使用チェック表を用いながら、主治医・病棟薬剤師・ASTの3者が連携して、抗菌薬を適正かつ有効に使用する仕組みを確立させており秀でている。

一般病院３

日本医科大学多摩永山病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
抗菌薬の採用・中止は感染制御部部長に決定権があり、抗菌薬適正マニュアルもオーダリング上で閲覧可能である。
当院独自に開発した細菌検査システムを用いて、アンチバイオグラムだけでなく、最近のMCIの変動、耐性菌情報、菌種別感受性情報などがワンクリックで見ることができ、それらのデータに基づき、月曜から金曜まで毎日活発な
AST活動を実施し、主治医に対して抗菌薬の使用法について適切な支援を実施しており、抗菌薬の適正使用については、非常に優れた取り組みがみられ高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

2.1.10リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

抗菌薬を適正に使用しているテーション病院

2.1.10

3rdG:
Ver.2.0

抗菌薬を適正に使用している
順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
抗菌薬の採用・削除は原則1増1減の方針であり、月1回の抗菌薬委員会で検討後、年5回の薬事委員会で決定される。
指定抗菌薬の使用状況は毎月の感染対策委員会で報告され、長期投与・継続使用についてはAST回診で主治医にフィードバックされている。抗菌薬適正使用の院内指針が整備されており、周術期予防的使用も励行されているほか、
アンチバイオグラムが抗菌薬ポケットマニュアルに掲載されている。抗菌薬使用の届出制・許可制も形骸化しておらず、2セット血液培養、TDMの活用等を含めて、抗菌剤は適正に使用されている。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

2.1.11

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している

索引

医療法人 警和会 大阪警察病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
臨床現場での倫理への意識は高く、問題が発生した場合には、まず現場で検討した上、適切に対応されている。
問題解決が困難な場合には、倫理委員会で検討する仕組みもある。身体抑制など倫理事項を含め同意書なども適切に取得し、誠実に対応されている。看護部では定期的に症例報告や検討会が実施され、必要時には多職種で倫理カンファレンスが行われるなど、患者・家族の倫理的課題の把握と対応は、極めて高く評価したい。

59

3rdG:Ver.2.0

2.1.11

一般病院２

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
公益財団法人東京都保健医療公社 多摩南部地域病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療現場での臨床倫理的な課題は、各部署で4分割法、臨床倫理検討シート、4ステップモデルなどを用い、収集・分析している。課題事例として、身体抑制、患者・家族との退院についての意向の相違、丸山ワクチンなどの治療、デスケースなどがあり、医師も交えた多職種での倫理カンファレンスで検討している。分析結果は記録され、患者のケアに反映している。2017年度より、副院長・認定看護師・多職種で構成の臨床倫理コンサルテーションチーム
を組織し、現場での対応困難事例にもチームで対応するなど実践的な活動が行われている。また、職員の倫理感性は高く、看護管理者をはじめ、看護部倫理委員会や緩和ケア認定看護師による取り組みや教育・研修など、常日頃から課題に向き合う姿勢が見受けられる。さらに、臨床倫理については10年前より積極的に取り組まれている実績もあり、臨床倫理に取り組む風土が定着から組織文化へ根づかれている現状は秀でており、高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
宮城県立こども病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
長期入院や障害を抱え、在宅で生活を送る患者・家族に対し強く支援していくため、多職種参加によるカンファレンスを活発に実施している。小児の特徴でもある成育支援に向けて、CLS、保育士、支援学校教諭なども参加している。
ICU合同ミーティング、内科系合同カンファレンスをはじめ、発達支援カンファレンスなど多くの定期的な検討会があり、また感染制御、褥瘡対策、栄養管理、緩和ケアなど専門職チームが適時に介入し、多職種協働の成果を増している。小児専門病院として診療科間の壁が低く、コミュニケーションを取りやすい風土は、高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
昭和大学横浜市北部病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種カンファレンスが積極的に実施されており、患者の情報共有と対応策の検討を行う仕組みとして機能している。
看護部門で実施しているせん妄防止の取り組みは、外来での情報収集、循環器病棟、ICUで一貫したケアが実施され、成果を上げている。また、複数の多職種チームが組織横断的に活動し、各職種間のコミュニケーションも良好である。摂食嚥下チームには、言語聴覚士が現時点では不在であるが、認定看護師や作業療法士等が協力してその役割を補う等の協力体制は強固であり、全体を通しての取り組みは秀でている。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
社会医療法人社団三思会 東名厚木病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者のケア方針の決定や情報共有を目的とするカンファレンスには医師、看護師、療法士、薬剤師、管理栄養士、MSW、歯科衛生士等が参加し、各専門職の計画に反映してケアが行われている。多職種で構成の専門チームとして、安全・感染をはじめ、褥瘡、栄養、緩和ケア、呼吸、糖尿病、せん妄、認知症、摂食・嚥下、VTE予防の各チームが活動している。各チームは委員会の開催とラウンドを積極的に行い、活発な組織横断的活動と全職員の協力体制が図られている。他科コンサルトは、電子カルテメールや総合医局での依頼で実施され、即日対応、治療方針の協議が可能な体制が取られている。部署間の協力や、多職種の連携は病院全体に浸透しており、極めて高く評価
できる。

60

3rdG:Ver.2.0

2.1.12

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人 警和会 大阪警察病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
病棟では多職種による合同カンファレンスを行い、治療方針や問題点を検討し、診療・ケアが行われている。周術期管理チーム、NST、褥瘡対策チーム、緩和ケアチーム、口腔ケアチームなどの専門チームによる回診が実施され、退院支援も多職種による専門チームの介入が積極的に行われている。特に、手術を受ける患者に対して、周術期管理チームを中心とし、多くの専門チームが一丸となって患者の身体的・心理的苦痛の軽減に努めている。その成果として、在院日数の短縮や合併症の軽減につながっており、他職種協働のチーム活動については極めて高く評価し
たい。

一般病院２

2.1.12

3rdG:
Ver.2.0

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
社会医療法人愛仁会 高槻病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種参加の各種委員会が設置され、組織図や規程などで役割が明確になっており、開催も適切に行われている。
NST、RST、緩和ケアおよび褥瘡対策など専門職でのチームが組織され、部門横断的に活動しており、どの部署においても患者を中心に全ての職種が関わり、情報が共有されている。小児科病棟では保育士が患児および家族に関わり、医療職とは異なる専門的な立場から患児の成長発達に関する問題を早期に発見し、他のチームメンバーに報告して問題解決を図っているなどの実績があり、多職種協働での診療・ケアは高く評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
社会医療法人友愛会 豊見城中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
高度急性期医療の病院として、全ての部署で多職種チームによる協働が活発に行われ、部署の強みとしてチーム医療の実践が認識されている。ICTやNST、リスクマネジメント、褥瘡、緩和ケアなどの通常設置されるチーム以外にも、組織の各部署でチームが結成され、毎日患者の治療やケアについて検討されている。また、医師も各診療科の枠組みを超えて患者の治療の検討、協力体制が取られている。全職種が、患者中心志向で、チーム医療の必要性を

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

認識し、それぞれの専門性を発揮されて患者のケアに取り組まれており、高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
各診療科で多職種を含めたカンファレンスが行われている。救命救急センター、集中治療センターでは、医師が診療科を超えて、いつでも相談できる環境にあり、質の高い医療の提供体制が整っている。多職種で構成された栄養サポートチーム、緩和ケアチーム、褥瘡対策チーム、倫理コンサルテーションチーム、院内救急対策チーム（RRT）など15チームが、組織横断的に活動しており、コンサルテーションを随時受け付け、医療の質向上に貢献している。
専門看護師が5分野8名、認定看護師が16分野34名おり、専門的な能力を活かして活動している。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

2.1.12リハビリ

2.1.12テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

索引

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種からなる専門チーム（医療安全対策、感染コントロール、緩和ケア、褥瘡対策、婦人科リンパ浮腫、NST、摂食・嚥下、認知症ケア・精神科リエゾン）の介入がタイミングよくなされている。患者に対し、各チーム等の活動が活発

61

3rdG:Ver.2.0

一般病院２に行われ、個々の患者の状態に応じた医療が提供できている。ラウンドやカンファレンスについて多職種で取り組んでいる。カンファレンスや病棟スタッフとの話し合いについては、経過や結果が記載され情報共有されるなど、多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている。栄養指導においてはメニュー選択が多数あり、管理栄養士が各部署に配属され、栄養指導が適時に行われているなど、秀でた取り組みとして高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
医療法人社団和楽仁 芳珠記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院診療計画書は多職種で作成し、医師以外の署名もなされている。多職種で構成した感染・安全・NST・褥瘡・
緩和ケアチームなどが、定期的にラウンドやカンファレンスを行い、情報共有や協働を組織横断的に行っている。
不定期の依頼にも対応できる仕組みがある。
「DO-BEST」「がん診療連携」「Healing」などのワーキンググループも活動し、病気の重症化防止や予防啓発活動なども行っている。チーム活動の成果を学会などで発表している。
職種間でお互いの専門性を認め合い活動がなされ、多職種協働が職場風土として根付いており、高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に転倒・転落、褥瘡、緩和ケア、栄養状態等のリスク評価を行い、情報は電子カルテで共有し、状態に応じて褥瘡回診・症状緩和・認知症サポート・NST等の医療チームや病棟担当の薬剤師、管理栄養士、療法士、MSW等が介入している。各チームは医師が主導して職種を超えてまとめ上げ、職能を活かしている。効果を確認した症例などの成果は、各職種の認定・専門資格取得に繋げ、多くの人材を輩出している。チームは日常業務での情報交換や週1回行われる退院支援カンファレンスによって情報共有し、患者のケア計画を協議して実践している。
倫理的課題の検討や関連臓器の外科・内科連携による治療方針の決定はカンファレンスで行い、多職種チームを結成して新規治療を導入した実績もある。前回審査時にS評価を得た以降も、継続してチームの質向上を図っており、多職種が協働して行う診療・ケアについては高く評価できる。

2.2.1

来院した患者が円滑に診察を受けることができる
神戸市立医療センター中央市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
受診に必要な情報はホームページ、院内掲示、入院のご案内などにより案内されている。時間外・休日を含めて、受付から会計までの手順は明確で、紹介患者の受け入れへの配慮もある。来院時には総合案内に配置された看護師や外国語が出来るスタッフによりサポートされ、救急患者はトリアージナースにより調整され、病態の急変による緊急性への配慮もなされている。待ち時間への配慮として、待ち時間調査が実施され、市民健康ライブラリーの設置、
院内携帯端末呼出機の導入や近隣駅へ再来受付機が設置されるなど極めて高く評価できる。

2.2.1

来院した患者が円滑に診察を受けることができる
佐賀県医療センター好生館（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療内容・診療時間・診療医師名・特定療養費など医療法や療養担当規則に定められた受診に必要な情報を外来
ロビー入口にわかりやすく掲示し、玄関入口に受付から帰宅までの流れを大きく掲示しているほか、ホームページに診療科の特徴等を掲載している。また、総合案内に常勤専従の看護師長を配置し、外来師長やコンシェルジュとともに来院した患者・家族の受診をサポートしている。ボランティア委員会で研修を受けたボランティアも車椅子の補助等を行っている。紹介患者は地域医療連携センターが窓口となり、入院前診察や検査等が円滑に進むよう関連部署と調整している。待ち時間調査を毎年実施し、待ち時間対策として、予約診療・携帯電話への連絡・呼出ベ

62

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

ルの貸し出し・県立図書館分館の設置・カフェの整備など様々な対応を工夫し、待ち時間の苦痛軽減に努めている。
患者の病態・緊急時には総合案内看護師長や外来看護師長がトリアージを行い適切に対応している。外国人患者には「外国人患者受け入れ医療機関」の認証審査を受けるなど、来院した患者へのサポートは秀でており、高く評価できる。感染性患者と他の患者は受け付け・待ち合い・入口・診療室を別にしており適切である。

一般病院１

2.2.1

3rdG:
Ver.2.0

来院した患者が円滑に診察を受けることができる
3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

2.2.1

一般病院２

東京女子医科大学附属八千代医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
外来受診に必要な情報は、病院ホームページに詳細に掲載されている。院内では、総合案内を常時配置し、来院者の案内を実施している。また、紹介患者には、新しくできた入退院支援センターが窓口となり、ワンストップでの情報サービスが提供されている。待ち時間対策として、来院受付時に、ほぼ全患者に呼び出し端末機を貸し出し、診察順や会計の呼び出しを行っている。患者は、院内のどこにいても自分の順番を知ることが可能で、待つことの苦痛が著しく軽減されており、特に小児や妊婦などに配慮した取り組みとして高く評価できる。待合での患者急変等の対応では、看護師が待合ラウンドを定期に実施しており、安全が保たれている。

来院した患者が円滑に診察を受けることができる
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療内容や診察時間、診療科の情報など受診に必要な情報はホームページや掲示によりわかりやすく案内されており、外国人や障害者および紹介患者の受け入れについても配慮されている。また、総合案内にはコンシェルジュが配置され、丁寧な案内に努めている。さらに、ふれあいステーションではコンシェルジュナース3名が外来を巡回しており、患者情報の収集や感染トリアージ等を行い、緊急性に応じた優先度の判断も即座に行われている。正面玄関左側には「まごころ窓口0番」という独立した部屋が確保され、患者だけではなく地域住民からの相談にも対応できる体制となっている点は高く評価できる。また、定期的に実施されている待ち時間調査の分析や、電話予約による予約制の推進等により、待ち時間短縮にも取り組んでいるなど、来院患者に対する円滑な受診体制は秀でており、高く評価できる。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

外来診療を適切に行っている
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
外来診療は、看護師および医師により情報収集が行われている。患者の重症度を判断して診察順番を変更したり、感染症の疑いがある場合には診察場所を考慮するなど、適切に対応している。診察室では医師事務作業補助者が配置され、電子カルテ入力補助などを行っているが、処方や注射指示は医師自身が行っている。患者への説明は医師により行われ、侵襲的な検査や処置の実施時には同意を得ている。その理解状況を看護師が把握し、診療録に記載したり補足説明を行っている。外来部門に入退院センターを設置し、看護師・薬剤師・MSW等の多職種が関わり、予約入院患者の各種評価や情報収集並びに情報提供を行っている。外来の一部ではフリーアドレス制を採用しており、限られた外来スペースを有効に利用して多くの外来に対応している。ストーマケア、小児排泄ケア、リンパ浮腫など19種類の看護師外来を設置し、それぞれの外来に毎月多くの患者が受診しているなど、極めて優れている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

2.2.3

リハビリ

テーション病院

2.2.2

3rdG:
Ver.2.0

診断的検査を確実・安全に実施している

索引

埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
鎮静を要するような侵襲的検査の必要性および実施場所については、麻酔科も含めた複数科で協議しており適切である。説明と同意は適切になされている。検査中の急変についてはRRSによる対応が徹底されている。侵襲性が高63

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

く一般病院では実施が困難な小児内視鏡については、遠くは東北・山陰地方からの紹介もあり、麻酔科との協働に
より外来内視鏡室および手術室において安全が確保された状況で、年間400件を超える検査が実施されており秀で
ている。

2.2.6

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
長野市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室内に患者サポートセンターとがん相談支援センターを設置し、各種の相談に対応している。がん相談支援センターは専門がん相談員4名と社会保険労務士資格を有する職員を配置するなど充実した体制である。
認定看護師による医療相談への対応とともに、社会保険労務士も関与した患者の生活・就労支援も含めた幅広い支援を土日も実施している。その結果、就労世代も相談しやすい体制が確保され、支援により患者が復職できた例もあるなど、医療相談への体制と対応は秀でており、高く評価できる。

2.2.6

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
東京都立大塚病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者支援センターは副院長をセンター長とし、30名以上の多職種が相談に対応している。年間33,000件の相談件数に対し、患者が安心して医療を受けられるよう組織が一丸となって取り組んでいる。病院の特色を反映し、医療相談のうち9,000件は周産期医療に関連した相談内容であり、NICU専従入院時支援コーディネーターや母性専門看護師が対応している。妊娠期からNICU入室、退院支援、退院後の療養生活に至るまで患児のケア、母親の不安や悩みなどに支援が行われている。人権問題や虐待などについても、注意深く行政や弁護士と連携を図るなど幅広い誠実な対応は秀でており、高く評価できる。

2.2.6

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者サポートセンターはワンフロア内に地域連携室・患者相談室・医療福祉相談室・退院支援室・がん相談センターの5部署があり、情報共有と連携が行われ患者の医療相談に適切に対応している。専門の社会福祉士や看護師および事務職員が配置されており、医療メディエーター研修修了者を計画的に育成している。がん相談支援センターでは自院の患者に限らず、門戸を広くして相談に対応しており、「がん患者家族サロン」を毎週実施するなど、がんにおける医療相談体制も優れている。入院患者には3日以内に退院支援看護師が介入し、退院計画をはじめとした種々の医療相談に適切に対応しており高く評価できる。

2.2.6

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族が抱える疾病に関する医学的な質問、生活および入院中の社会経済的な悩みや不安、子育てや発達支
援、入学時準備等の就学に関する相談等の幅広いニーズに対して看護師・ソーシャルワーカー・臨床心理士等が連携しながら適切かつ熱心に対応している。教育機関・福祉事務所・児童福祉施設等の院外の社会資源とも綿密に連携している。相談内容については診療録等に記載するとともに、カンファレンス等でも医療者間で情報共有しており、患者・家族からの医療相談への対応は秀でている。

64

3rdG:Ver.2.0

2.2.6

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

患者・家族からの医療相談に適切に対応している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会福祉法人恩賜財団済生会支部 福井県済生会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者総合支援フロアに、一本化された相談窓口として「よろず相談外来」が設置され、患者・家族に非常に分かりやすく利用しやすくなっている。医療メディエーター、医療ソーシャルワーカー、事務職など9名の職員が配置され、多様な相談に対応している。
「よろず相談外来」は入院案内などで患者・家族にも周知され、医療メディエーター、
MSWを中心に多くの職種が関わっている。相談内容は、週1回開催される患者サポート会議において、病院幹部や他部門の責任者と共有されており、患者・家族からの医療相談への対応は極めて適切である。

一般病院２

2.2.6

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
指定管理者学校法人聖マリアンナ医科大学 川崎市立多摩病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療相談センターに、専従の看護師、社会福祉士および事務職員が配置され、医療福祉相談、在宅療養、栄養・
薬剤・リハビリ・虐待、苦情等の多様な相談に対応している。がん患者就労相談窓口を設置するなど、医療相談は日常的に機能しており、模範的である。退院・転院支援では、患者・家族、院内外の多職種を含めたカンファレン
スを積極的に行い、患者・家族の状況に応じて時間・場所を設定し、個別性を重視した対応への取り組みは優れている。また、すべての相談の窓口を医療相談センターに一本化し、患者サービスの向上および病棟・外来の医師や看護師の業務負担軽減にも配慮されていることは高く評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

患者が円滑に入院できる
日本赤十字社和歌山医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者サポートセンターでは医事、看護が連携して患者情報を取得し、転倒・転落や栄養状態、退院支援の必要性などのアセスメントを行い、高額療養費やその他の患者負担についても、個別のブースで丁寧に説明がなされている。看護師、管理栄養士が配置され、1日40 ～ 50件の予約入院の患者・家族にも対応している。また、麻酔科医、手術室看護師が交代で常駐しており、手術予定の患者が、麻酔科診察と術前訪問を併せて受けられる工夫がある。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

その結果、入院時の病床選択にも事前の情報が活用され、患者が入院後の治療や療養生活に納得して臨めるよう取り組まれており、高く評価できる。

2.2.7

リハビリ

2.2.7

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

患者が円滑に入院できる

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人国立病院機構 九州医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師からの入院決定に伴い、メディカルコーディネートセンターに案内し、看護師から入院についての説明を行い、書類等を手渡している。入院案内を詳細に掲載し、医療安全および転倒・転落防止の説明を含んでいる。緊急入院の際には、身体状況等の必要事項を確実に病棟へ連絡している。入院時に、病棟看護師から入院生活および病棟内設備のオリエンテーション、氏名表示の意思確認等を行っている。また、緊急入院や夜間入院時には、必要物品のレンタルが可能で、円滑に入院できるように工夫している。メディカルコーディネートセンターでは医療、社会、介護に係わる課題を評価しつつ、多職種で解決する支援体制は秀でている。また、ホームページ上で疾患別治療
待ち時間一覧を提示し、患者にとってわかりやすい情報提供を行っている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

65

3rdG:Ver.2.0

2.2.9

一般病院２

看護師は病棟業務を適切に行っている
社会福祉法人恩賜財団 済生会今治病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】「看護部単位管理基準」に看護体制、各勤務帯の業務基準が明記され、計画に基づき病棟業務が実施されている。
ケアの実践においては、看護手順と標準看護計画が整備されており、患者・家族の身体的・精神的・社会的ニーズを把握し適切に援助している。また、2012年より口腔ケア・血管確保・嚥下困難患者の内服介助、ターミナル期の患者・家族に対する看護など18の分野で、その分野における優れた知識・技術を持つ看護師を ｢ナレッジワーカー｣ として認定し、勉強会や現場でのOJT指導者として活用する等、看護実践能力の向上に努めており、高く評価したい。

2.2.10

投薬・注射を確実・安全に実施している
高松赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病棟薬剤師も、投薬・注射の必要性や開始後の注意事項などを、専門的立場から患者へ丁寧に補充説明している。
抗菌薬・ハイリスク薬投与時における患者の状態と反応の観察・記録もマニュアルに則って適切に行っており、投薬・注射を確実・安全に実施している。抗がん剤投与に関しては、認定資格を有する薬剤師が重点的に関わり、安全な
化学療法実施に取り組んでいる。また、患者だけではなく、曝露防止用の閉鎖式薬物移送システムを導入して、抗がん剤の調製業務に携わる職員の安全も高い次元で確保する取り組みも行っており秀でている。

2.2.12

周術期の対応を適切に行っている
医療法人 警和会 大阪警察病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
独居高齢者の侵襲度が高い手術において、術前から手術中・術後、さらに退院後までを多職種かつ複数の専門チームが連携して活動し、実績を残している。中でも特に、周術期管理チームの活躍は秀でている。全身麻酔の場合
は麻酔科医や、手術室看護師による術前・術後訪問が実施されている。術後は重症患者の場合は医師が付き添い、急変時に対応できる体制をとっている。手術室看護師は安全確認チェックリストを用いて、最終的に患者の安全を確認している。その後、病棟看護師に術中の経過や使用薬剤、挿入物の有無等を申し送るなど、周術期の対応は極めて高く評価したい。

2.2.12

周術期の対応を適切に行っている
兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
手術の適応と方法は、各科で定期的に症例検討を行って決定している。全ての麻酔を受ける患者に術前診察を行い、診療録に記載するとともに、麻酔の説明を行い同意書を取得している。重症例では、主治医・麻酔科医・看護師による術前カンファレンスを行い、問題点を共有している。臨床工学技士や薬剤師などを含む多職種のスタッフが周術期の管理に関わっており、術後の疼痛管理に麻酔科医が積極的に関与しており評価できる。日帰り手術を除く手術患者に対して麻酔科医が術後回診を行い、日帰り手術患者については、翌日看護師による電話インタビューを行っており、周術期の対応は秀でている。

2.2.12

周術期の対応を適切に行っている
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
手術適応は外来担当医および科内での検討、関連する他の診療科の意見、術前管理外来での麻酔科医の評価を得て適応を決定している。複雑あるいはリスクの高い手術では担当医、麻酔科医、手術室看護師など多職種で事66

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

前協議を行い、手術方法や麻酔方法などを検討している。術後の合併症予防のため内服薬調製、リハビリテーショ
ン計画など看護師はじめ多職種が協力して支援を行っている。術後の患者搬送では麻酔科医が付き添うなど、一貫した周術期管理体制は秀でており、高く評価できる。

一般病院１

2.2.13

3rdG:
Ver.2.0

重症患者の管理を適切に行っている
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
25名の集中治療科医師により、救 急病床、HCU、PICU合わせて40床を重症度に応じて活用している。外傷、ECMO症例、虐待、在宅の医療的ケア児の急性増悪等、地域のあらゆる重症患者に対応しており秀でている。薬剤部、臨床工学部などは集中治療科担当が決まっており、多職種との連携も適切である。30床のNICUにおいては、隣接する急性期病院の産婦人科および小児科と連携し、重症新生児の診療に集中できる仕組みとなっている。県内の産
婦人科と連携して胎児診断支援を行っており、先天性心疾患など重篤な病態が予想される症例については母体搬送するなど、地域における応需体制が秀でている。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

2.2.13

3rdG:
Ver.2.0

重症患者の管理を適切に行っている
社会医療法人愛仁会 高槻病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
成人病棟（ICUおよびSCU）や小児センター（PICU、MFICUおよびNICU）ともに、充実した設備と機能を有しており、一般病棟でも状態に応じたエリア配置が行われている。地域のICUとして他医療機関と連携して重症患者を受け入れ、機能を発揮していることは特筆できる。また、ICUの責任医師と主治医、看護師間の連携体制が確立しており、定時のカンファレンスで退室基準を検討し、記録されている。認定および専門看護師も多く、薬剤師、臨床工学技士、リハビリ療法士、MSWおよび各種チームが能動的に関与しているなど、重症患者の管理は適切かつ模範的である。

重症患者の管理を適切に行っている

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
重症患者は、院内の集中治療施設（CICU・PICU・HCU）に、それぞれ運用基準に基づいて収容している。担当
主科と集中治療科が重症患者についてのカンファレンスを毎朝実施し、治療方針を共有している。病状が安定すれば一般病棟に移動し、全身状態が不安定な患者は重症度に応じて個室やナースステーションに近い観察室で綿密に観察している。RRSを立ち上げ、METが症状が急変した患者の診療・ケアに係っている。薬剤師、臨床工学技士、PT・OT・ST、社会福祉士など多職種が参加し、患者の早期回復に向けて診療・ケアを行っており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.13

リハビリ

テーション病院

2.2.13

3rdG:
Ver.2.0

重症患者の管理を適切に行っている
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
大手術後、救命救急からの入院、小児および新生児など、あらゆる状況の重症患者を収容し対応できる多くのユニット、設備を整えている。各部署でチーム医療が推進されているが、特にICUでは呼吸器装着患者に対して医師、看護師、理学療法士、臨床工学技士などからなるチームにより抗重力位負荷、運動負荷を計画し、歩行訓練を行って早期離床に貢献し、明らかな実績を得ていることは特に秀でた対応であり、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

67

3rdG:Ver.2.0

2.2.15

一般病院２

栄養管理と食事指導を適切に行っている
社会医療法人蘇西厚生会 松波総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
全入院患者に看護師が栄養アセスメントを行っている。栄養状態に課題がある患者には、管理栄養士が栄養管理計画を立案し、NSTが介入している。2部署の内科病棟では管理栄養士を専従配置し、全患者を巡回し咀嚼や摂取状況に応じて、食事のエネルギー量や食事形態、嚥下しやすい食事を工夫している。嚥下障害が認められる患者には、摂食・嚥下機能を評価し、言語聴覚士が嚥下トレーニングを実施している。食物アレルギーは電子カルテを活用して多職種間で情報を共有している。患者状態に応じた栄養管理と食事指導は、極めて高く評価できる。

2.2.15

栄養管理と食事指導を適切に行っている
市立敦賀病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
看護師による入院時栄養スクリーニング等に基づき管理栄養士やNSTが介入され、積極的な栄養管理・食事指導
が管理栄養士により行われている。喫食量の少ない患者には食べやすい物を選択できるぬくもり食が個別提供され、摂食・嚥下障害患者へは、ST等の協力により作られた誤嚥・窒息対策食表が活用されている。CAGやAMIのパス活用により、入院当日に栄養指導が行われている。シリーズ化した栄養指導が糖尿病外来で行われ、管理栄養士
による栄養関連の問診により医師・看護師の負担が軽減されているなど、取り組みは秀でている。

2.2.15

栄養管理と食事指導を適切に行っている
社会福祉法人聖隷福祉事業団 聖隷横浜病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に患者全員に栄養評価を実施し、食物アレルギーの把握やミールラウンドを行っている。喫食状況の把握とともに、必要な患者には管理栄養士が栄養管理計画書を作成し、栄養管理や栄養指導を行っている。栄養状態や嚥下機能に問題がある患者には、訪問による聞き取りを早期に行い、医師や看護師と連携して把握・対応している。
さらに、患者の理解をより促すため、栄養管理計画書とは別の栄養評価表の作成にも取り組んでいる。食物アレル
ギー情報は患者記録に入力すると、食事オーダーに反映される仕組みである。患者の個別性にも留意し、特に食思不振の患者にはきめ細やかな配慮のうえで「かもめ食」という食事を提供し、効果を得た実績があるなど、栄養管理と食事指導は極めて高く評価できる。

2.2.15

栄養管理と食事指導を適切に行っている
諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養状態については、管理栄養士が患者支援センターで収集した情報をもとに入院当日に患者と面会し、食品アレ
ルギーや禁止食品の把握などのアセスメントを実施している。看護師が入力したSGAをもとに管理栄養士が栄養管理計画書を作成している。病棟担当管理栄養士は、毎日病棟に出向き患者の状態や喫食状況を把握している。
また、電子カルテ上で患者の栄養状態を多職種で共有できるようになっている。食事指導はパンフレットを基本に、患者個々の背景や家庭環境に合わせた指導が月500件以上行われている。さらに、褥瘡・摂食嚥下チームと連携し、NSTが年間1,200件以上介入するなど、高く評価できる。

68

3rdG:Ver.2.0

2.2.15

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

栄養管理と食事指導を適切に行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
各フロアに専任管理栄養士を配置し、全入院患者への栄養リスク評価が行われている。栄養ガイドラインに基づいた栄養管理と栄養指導が行われ、食物アレルギー対応もされている。食事摂取状況など対応が必要な患者には専任管理栄養士が聞き取り、個別に対応されている。患者の嗜好対策として、選択食以外の特別メニューの提供も実施されている。NST活動は活発に行われており、患者支援センター、緩和ケアチーム、摂食・嚥下チームなどの介入によって、多職種連携を行っており高く評価できる。

一般病院２

2.2.15

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理と食事指導を適切に行っている
公立八鹿病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養士は、入院時より看護師による栄養スクリーニングや問診の情報を元に栄養管理計画書を作成している。病棟
担当制ではないが、患者のベッドサイドへ出向き、患者の食事に関する要望を確認できている。栄養部門は、自主運営でされており選択食も多様であり患者からの評価も高い。NSTの活動も活発であり、多職種による回診や記録も出来ている。栄養管理と食事指導も月に外来約50件・病棟約230件と適切に行われている。患者中心の食事提供・指導の継続などいずれも高く評価できる。

一般病院３

小樽掖済会病院（100 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
緩和ケアマニュアルにより院内で統一した基準手順を整備しており、評価ツールとしてはNRSやフェイススケールなどを用いて疼痛評価や副作用の評価および薬剤の効果判定を行っている。医師・薬剤師・緩和ケア認定看護師等の多職種による緩和ケアチームを設置し、症状緩和の必要な患者には週1回ラウンドを行いチームで介入している。
また、緩和における治療方針は家族もカンファレンスに同席して検討され、患者・家族の意向を第一優先にして最良の方法を取っている。麻薬の適正使用も含め様々な症状の緩和や精神的サポートに適切に取り組んでいる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

2.2.16リハビリ

3rdG:
Ver.2.0症状などの緩和を適切に行っている

テーション病院

2.2.16

3rdG:
Ver.2.0症状などの緩和を適切に行っている
医療法人 警和会 大阪警察病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
症状・疼痛緩和に対する方針に沿い、NRSにより評価している。緩和ケアチーム、ハートケアチームの介入やカン
ファレンスを定期的に開催し、患者の苦痛軽減に努めている。特に、疼痛や症状コントロールの困難な症例に対し、麻薬の適正使用や心理面に配慮した関わりにより、症状・疼痛緩和を図っている。術後の症状・疼痛緩和については、周術期管理チームが日々回診を行うと共に、緩和ケアチーム等の専門チームと、多職種が協働した患者の苦痛軽減に向けての専門的・効率的な介入は秀でており、極めて高く評価したい。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

2.2.16緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0症状などの緩和を適切に行っている

索引

順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
緩和ケアマニュアルが整備され、疼痛や悪心嘔吐、便秘などの身体症状やせん妄などの精神症状に対応している。
疼痛評価はVAS、VRS、NRS、フェイススケールを用いている。がん性疼痛の麻薬使用については、WHO方式のがん疼痛治療法に基づいて実施している。緩和ケア認定看護師を含む緩和チームがラウンドし、継続的な介入をし69

3rdG:Ver.2.0

一般病院２ている。手術患者についても術式別の術後鎮痛法が明文化され、術式の変化などに合わせて定期的に見直しも行い、病棟で実践されていることは高く評価できる。

2.2.17

リハビリテーションを確実・安全に実施している
神戸市立医療センター中央市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションは治療開始早期より、患者の状態に必要なリハビリテーション計画が主治医やリハビリ専任医、看護師との情報共有のもと目標や実施計画が作成される。患者・家族にその必要性とリスクの説明がされ同意を得た上で、患者の状態によっては入院前の外来からでもリハビリが開始されている。各病棟の専属療法士がリハビリを行い、患者が退院するまで担当している。リハビリの進捗状況は定期的に評価され、実践されている。患者からの信頼も厚く、非常に高い診療のレベルを有し実践されているなど、秀でている。

2.2.19

患者・家族への退院支援を適切に行っている
地方独立行政法人 那覇市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入退院支援センターには、経験豊富な12名の看護師が配置されている。入院担当6名、退院担当3名、がん看護専
門看護師1名、皮膚・排泄ケア認定看護師1名が専門的に対応し、集中ケア認定看護師の1名が病棟をラウンドしながら退院が想定される患者の情報収集等、多様な問題の事前把握に努めている。また、12名の看護師は、相談室のMSWとも緊密に連携し患者の退院後の課題解決に積極的に取り組んでいる。患者の希望と家族の希望が一致しない場合は、訪問看護師等の支援を得て詳細に状況把握を行い、地域のホスピスも含めた医療・介護施設等と連携を図り、受け入れ先の確保に向け努力している。地域で受け入れやすいよう地域の医療・介護施設等と継続して連携を図りながら、退院支援に向けた院内外の協力関係を具現化し定着させ、患者・家族の不安軽減とともに平均在院日数の短縮、高い病床稼働率の維持、医師の業務負担軽減などに成果を残しており高く評価できる。

2.2.19

患者・家族への退院支援を適切に行っている
社会医療法人財団聖フランシスコ会 姫路聖マリア病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
退院支援フローチャートに沿って、MSWや退院調整看護師と病棟間で連携を図り、入院早期から介入している。
関係職種間で退院支援のための多職種カンファレンスを開催し、退院支援計画書の策定、計画の患者・家族への説明と同意の取得、さらに退院時アセスメントの実施などの支援活動に取り組んでいる。特に卒業後2年以上の看護師を対象に退院調整看護師育成研修が年間で定期的に企画・運営されている。研修を修了した退院調整看護師
が各病棟に2名配置され、退院サポートチームと連携した活動は秀でている。退院サポートチームは10年前より活動し、在院日数の短縮にも大きく貢献している。また、転院先との調整や情報提供、自宅退院希望者の退院前カン
ファレンスを行うなど、円滑な退院に向けた支援は高く評価できる。

2.2.19

患者・家族への退院支援を適切に行っている
京都山城総合医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院スクリーニングシートを用いて退院に関する要望を聴取し、必要時には、社会福祉士や退院支援看護師など専門分野の職員が介入する仕組みがある。また、退院支援を確実にするために、退院支援チームと訪問看護師やケマネージャーも参加して、退院合同カンファレンスを行っている。退院前に、状況に応じて主治医や病棟看護師、薬剤師、リハビリ療法士、管理栄養士がそれぞれの担当分野について説明や指導を行い、患者や家族、ケアマネー
ジャーなどと退院後の生活やサービスを検討している。転院や入所先で必要な情報は、診療情報計画書など各専門分野で作成した文書提供により共有を図っている。さらに必要時には臨床心理士が介入し、退院困難患者の事例に対してもチームで適切な退院支援を実施しており、高く評価できる。

70

3rdG:Ver.2.0

2.2.19

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

患者・家族への退院支援を適切に行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

指定管理者学校法人聖マリアンナ医科大学 川崎市立多摩病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療相談センターで包括的退院支援システムを構築し、入院前から退院後の療養の継続に関する検討を行い、在宅療養に向けて早期に取り組む体制が整備されている。病棟に専従の退院調整担当者を配置し、医療相談センターの入院支援業務専従者とともに患者・家族の意向を確認し、主治医へ報告している。退院支援計画書に基づき、療養場所を検討のうえ、病院の内外の関係職種との退院前カンファレンスを実施し、診療情報提供書・退院サマリー等を提供している。退院後の連携の窓口は医療相談センターに一本化し、貴院が中心となってケアマネージャー、
訪問看護師、行政との情報共有の会議を開催しているなど、地域との連携においても模範的であり、患者・家族への退院支援の取り組みは高く評価できる。

一般病院２

2.2.19

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族への退院支援を適切に行っている
3rdG:
Ver.2.0

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
富士市立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
在宅療養が必要な患者へは退院支援担当者や病棟看護師が中心となり、ケアマネージャーや連携先の医療従事者
へケアの継続に関する情報を提供している。また、退院時カンファレンスが積極的に行われており、特に医療行為が必要な患者には、地域の開業医、訪問看護師、ケアマネージャー等との退院前共同指導を月平均4回以上実施しており評価できる。情報は共有化され、診療やケアが継続される体制が整備されている。さらに院内外と連携し、患者・家族の思いを尊重して月100件以上の訪問看護での在宅療養支援を行っている点も高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している

精神科病院

2.2.20リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院2.2.20

一般病院３

独立行政法人国立病院機構 茨城東病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療サポートセンターに入退院調整部門があり、入院3日以内にスクリーニングをして、退院困難事例の抽出を確実に行っている。7日以内に病棟看護師が退院支援計画書を作成し、退院支援看護師と連携を取っている。退院支
援看護師は患者・家族との面談を行い、必要に応じて紹介元や退院先と連絡を取っている。退院前には多職種支
援カンファレンスを開催して、医師やケアマネージャー、各専門職の意見と患者・家族の意向の調整を図っており適切である。特にHOT導入患者や高濃度の酸素療法が必要なケースは、遠方患者にも訪問診療・訪問看護を行うなど、胸部疾患センターとして高く評価できると共に、地域の医師会との連携も同部門が担っており効果的である。

日本医科大学多摩永山病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
入退院支援室が中心となり、退院後の診療ケア計画を立案している。在宅療養支援の必要性がある場合は、医師や看護師などの院内の多職種と院外のかかりつけ医・地域包括・ケアマネージャー・訪問看護ステーション・在宅介護事業所などとの退院前カンファレンスが開催され、情報共有のもと、適切な在宅での診療ケアが実施されている。例えば、人工呼吸器装着患者の家族が「家に連れて帰りたい」との思いに沿って在宅での療養環境を整備し、在宅復帰に向け院内外の多職種で調整して実現させている。また、何かあればいつでも病院が受け入れるという姿勢が明確になっている。地域における在宅での診療ケアの支援に大きく寄与しており、その取り組みは秀でている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

71

3rdG:Ver.2.0

2.2.20

一般病院２

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
社会医療法人北海道恵愛会 札幌南三条病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院が決定した患者に、入院支援科の看護師が、退院調整の介入の必要性を、早期にスクリーニングシートを用いてアセスメントをしている。多職種（医師・看護師・MSW・ケアマネージャー等）でカンファレンスを行い、退院後の計画は患者や家族のニーズに沿って診療情報提供書や看護サマリー等を作成し、地域連携室と連携し、医療処置やケアの継続に努めている。退院後の在宅での生活に向けて退院前、退院後に訪問看護科の看護師が理学療法士等と連携して在宅環境の改善支援及び生活支援のために自宅訪問している。また、化学療法中の患者への在宅での支援として、訪問看護科のがん化学療法看護認定看護師が主治医と連携を取り、患者、家族の希望を取り入れたセルフケア指導、意思決定支援に関する相談等を実施しており、終末期まで継続した診療・ケアの実践活動は高く評価できる。

2.2.20

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
社会医療法人財団聖フランシスコ会 姫路聖マリア病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族への退院支援の中で、特に継続した診療・ケアを必要とする症例に対しては、外来部門、MSWや病棟看護師、院外施設のケアマネージャーの参加を得て、退院前カンファレンスを開催している。高齢で認知症のがん患者が自宅退院を希望する場合には、退院サポートチームの訪問看護認定看護師や認知症看護認定看護師、
MSWが中心となって活動し、患者・家族の安心感につながっている実績を多く確認できた。また、訪問診療や訪問看護、他施設の利用の意向がある場合には関係者と調整を行い、必要な情報を提供するなど、継続した診療・ケアは秀でており、高く評価できる。

2.2.20

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
京都山城総合医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携室が中心となり、退院後の診療ケア計画を立案している。在宅療養支援の必要性がある場合は、医師や看護師などの院内の多職種と院外のかかりつけ医・地域包括・ケアマネージャー・訪問看護ステーション・居宅介護支援事業所などとの退院前カンファレンスを開催し、情報共有のもとで適切な在宅での診療ケアを目指し実践している。患者の「家に帰りたい」、家族の「家で看取りたい」との想いに沿って在宅での療養環境を整備し、在宅復帰に向け院内外の多職種により調整・検討し、実現に向けていることは評価できる。また、必要な患者には病院からの訪問診療を行い、何かあればいつでも病院が受け入れるという姿勢が明確になっている。地域における在宅での診療ケアの支援に大きく寄与しており、その取り組みは秀でている。

2.2.20

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
名古屋市立東部医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
在宅療養支援については、2018年より5名の退院調整看護師を専従配置し、新たに執務室を確保するなど、積極的に取り組んでいる。また、退院調整看護師は、常時5 ～ 6名程度の患者を担当し、入院3日以内に支援計画を策定
して主治医や病棟看護師等と共有して支援にあたっている。さらに、地域のケアマネージャーや訪問看護師等と退院時共同カンファレンスが実施されており、その内容は患者のカルテに支援の経過が分かるように詳細に記載されている。外来診療を継続する患者の事例では、心臓ペースメーカー挿入患者に対し、病棟所属の慢性心不全看護
認定看護が、入院中に生活指導を行った後も、活動日に患者と面談を行うなどして継続したケアが行われている。
また、臨床工学技士においても、ペースメーカー挿入の患者相談の窓口を一本化するために、患者に「ハートコール」のカードを渡して、365日・24時間体制で患者の相談に対応しているなど、継続した診療・ケアの取り組みは秀でており高く評価できる。

72

3rdG:Ver.2.0

2.2.20

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

熊本赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療支援課が、医療社会事業部と協力しながら退院後の診療ケア計画を立案している。在宅療養支援の必要がある場合には、医師や看護師などの院内の多職種と、院外のかかりつけ医・地域包括・ケアマネージャー・訪問看護
ステーション・在宅介護事業所などが参加するカンファレンスを開き、十分な情報共有を図って、在宅での適切な診療ケアに結び付けている。例えば、IVHやドレーン挿入した患者家族の「家に連れて帰りたい」との思いを汲んで、院内外の多職種が協力して、在宅での療養環境を整備し、在宅復帰を実現している。さらに、病棟看護師・関連部署が患者情報を共有するための会議（みのりの会）の毎月開催、訪問看護師による院内ラウンド、地域連携パスの活用、近隣医療機関との看護師連携（23施設）など、地域における在宅での診療ケアの支援に大きく寄与しており、その取り組みは秀でている。

一般病院２

2.2.20

3rdG:
Ver.2.0

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

総合病院 南生協病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族への退院支援の中で、特に継続した診療・ケアを必要とする症例に対しては、医師・看護師・MSW等による退院前カンファレンスを開催した上で、退院時サマリーを作成している。さらに、退院時サマリーの情報だけでなく、必要に応じて、病棟から外来に入院時の患者・家族の状況を直接伝達し、適切な対応が取れるように工夫しており、患者・家族の安心感につなげている。また、看護師・MSW等による退院前の家屋調査の実施や、南医療生協組合員のネットワークを活用して自宅退院後の支援ボランテアを募る「お互いさまシート」の導入は、「地域が協力して治す」との考えのもとに自宅退院を促進する病院独自の取り組みであり、高く評価できる。

ターミナルステージへの対応を適切に行っている
社会医療法人蘇西厚生会 松波総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判定は、予後判定指標を基にターミナル前期・中期・後期から臨死期に至る関わりが基準・手順として作成されている。特に、臨死期の患者においては、「終末期の延命治療、蘇生処置の説明と同意書」で本人の意思または家族による本人の推定意思確認を丁寧に実施している。患者・家族の意向を最大限に受け入れた
ターミナルケアを、緩和ケアチームが中心となり取り組んでいる症例が多く見受けられ秀でている。また、トータル
ペイン・スクリーニングシートによる苦痛の把握、リハビリの必要性等を多職種カンファレンスで検討している。患者・家族に寄り添いながら、在宅看取りにも積極的に取り組んでいる。ターミナルステージへの対応は極めて高く評価で
きる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.21

リハビリ

テーション病院2.2.21

3rdG:
Ver.2.0

ターミナルステージへの対応を適切に行っている
小樽掖済会病院（100 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判定は終末期ケアの指針手順に沿って実施され、担当医師と看護師を中心に多職種が協力して全人的ケアを目標に患者・家族の意向を尊重した適切なケアが展開されている。緩和ケアチームは疼痛治療や精神的な援助方法を病棟スタッフに適時アドバイスし、ケア計画や診療ケアの記録も電子カルテにて共有が図られている。終末期の患者を受け入れる病棟では患者の心理やQOLに配慮し患者・家族が宿泊できるよう療養環境を整備する等、適切な対応が行われている。死亡した場合にはデスカンファレンスを実施して終末期ケアの振り返りを行っている。
【課題と思われる点】
終末期を経験した受持ち看護師、死別を経験しグリーフに陥った家族にじっくりと向き合い傾聴してくれる人、
さりげなく寄り添うサポート・ケアは重要な役割である。患者・家族のグリーフケアを目指し継続的に力添えする等の対応が期待される。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

73

3rdG:Ver.2.0

2.2.21

一般病院２

ターミナルステージへの対応を適切に行っている
医療法人 警和会 大阪警察病院（500床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判定は予後判定指標を基に、多職種で判断している。患者・家族への説明の際には、主治医と看護師、緩和ケアチームやハートケアチームが要望や意向を汲み取り、ケア計画を実施している。特に、臨死期の患者の看取りでは「これからの過ごし方」パンフレットを基に、患者・家族の意向を最大限に受け入れたケアを実施している。また、在宅での看取りにも積極的に取り組んでいる症例が多く見受けられる。臓器提供においては、
脳死下での臓器移植の実績があるなど、ターミナルステージへの対応は極めて高く評価したい。

2.2.21

ターミナルステージへの対応を適切に行っている
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判定は、緩和ケアマニュアルに基づいて行われ、医師・看護師および多職種カンファレンスで評価して実施されている。医師よりDNARを含めた説明と家族の意向確認が行われ、診療記録による情報の共有が図られている。看護師も可能な限り同席し、患者・家族の意向や要望に配慮したケア計画を作成して実施している。特筆すべきは、入院直後より認定看護師を中心に緩和ケアチームが介入し、院外の訪問看護師・担当ケアマ
ネージャー等の多職種と連携を図り、患者に寄り添った診療・ケアに努めている事例が多く見受けられたことである。
また、患者の希望があれば関連施設の緩和ケア病棟への転院や在宅での看取りにも積極的に取り組むなど、患者・家族の意向を反映した支援は秀でており高く評価できる。剖検は年に10件以上行われており、手順も整備されている。
臓器移植に関するマニュアルの見直し・改訂がされるなど、ターミナルステージへの対応は全般的に秀でている。

3.1.1

薬剤管理機能を適切に発揮している
社会医療法人大成会 福岡記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
処方鑑査は電子カルテチェックと目視により行っている。院外処方の疑義照会窓口は薬局であり、必要に応じて各診療科に照会している。注射薬の1施用毎の取り揃えはほぼ100％であり、病棟の定数配置薬剤は極めて少ない。また、副作用情報の報告ルールを整備し、薬品数は1増1減ルールを適用して新しい薬品採用時にも増加させない努力をしている。院内医薬品集の更新の仕組みも適切である。薬剤の保管・管理や、薬剤の温度管理体制も確実である。
さらに、薬剤師の各種資格取得にも充実した支援体制があり、薬剤管理機能は秀でている。

3.1.2

臨床検査機能を適切に発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 豊田厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床検査技術科において、検体検査・生理検査ともに、救命救急センターを担う急性期病院として、24時間体制で迅速に結果を提供できる体制が整備されている。内外の精度管理は確実に行われ、パニック値に際しては、担当
技師が担当医の対応・処置に至るまでを診療録で確認しており、高く評価される。超音波検査は、多くの専門認定技師を配置して、待ち日数なく迅速・確実に実施されている。さらに、年間約200例の術中神経モニタリングの実績
や脳死下臓器提供時の脳波検査のシミュレーション訓練を行うなど、臨床検査機能は秀でている。

3.1.2

臨床検査機能を適切に発揮している
平成記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床検査部門では内科部長の下、12名の臨床検査技師によって検体検査の他、各種超音波検査・トレッドミルと74

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

マスター負荷を含む心電図検査・脳波検査などの生理検査、一部の細菌検査、採血業務、輸血関連業務が担われている。精度管理は日本医師会をはじめ日本臨床検査にも参加し、高得点を維持している。時間外対応は当直制を基本に、24時間、平日と変わらず院内要請に応じられる運営がなされている。異常値については院内・外注いず
れも結果ごとに主治医へ速やかに電話連絡され、かつ、その経緯が記録される運用が定着している。加えて、最近、
ルーチン検査の報告時間を5分短縮して35分とする目的で、採血容器が変更されており、「迅速・正確な結果報告へ」という意識は高い。また、臨床検査課職員は自らの能力向上を目指し積極的に研修や勉強会に臨んでいるなど、臨床検査機能の発揮のための姿勢は高く評価できる。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

3.1.2

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

臨床検査機能を適切に発揮している
社会福祉法人恩賜財団済生会支部神奈川県済生会横浜市南部病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師1名と臨床検査技師は常勤43名で、「断らない医療体制の維持」を合言葉に、検体検査も生体検査も運営されている。患者誤認防止、検査の迅速化、精度管理、パニック値への対応などが確実に行われている。さらに、6東・7西病棟での臨床検査技師による6時25分からの採血、早朝担当者による7時からの業務開始、8時からの採血業務の開始、1歳以上の小児の採血、超音波断層検査の即日実施、女性患者への女性技師による超音波検査、部内での研修のチェックリストの作成と副技師長による研修確認など、その活動は高く評価できる。

一般病院３

3.1.2

3rdG:
Ver.2.0

臨床検査機能を適切に発揮している
テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

臨床検査機能を適切に発揮している

精神科病院

3.1.2

社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
適切な診断・治療の前提である正しい検査データの提供のため、常勤医師のもとで患者の人権・プライバシーに配慮し精度の高い検査業務を実施して、迅速な報告と精度管理、異常値・パニック値への適切な対応に努めている。
外来採血を担当して看護部との定期的な勉強会で業務の円滑化と改善に努めるとともに、臨床検査技師の専門性を高める専門資格の取得に極めて積極的である。日当直体制で24時間、365日医療を支えている貴部門は優秀臨床
検査室（大阪府）、精度保証認定施設（日臨技）であり、極めて高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3.1.2

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人愛仁会 高槻病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床検査部門の当直は2名体制であり、対応が困難な場合にはオンコールとしている。当直者は早朝から病棟の検体処理を開始し、緊急検査やICUの血液検査、尿検査等は30分で結果報告している。穿刺細胞診等では医師に同行し、検体を適切に取り扱うことにより検査の精度を高めている。内部精度管理は毎日実施し、外部精度管理も日本医師会をはじめ4機関に参加している。異常値やパニック値対応はマニュアル化され、前回値からのパーセント
乖離もチェックしている。臨床検査技師は同時に生理、輸血、病理、細菌培養を含む臨床検査を担当している。
細菌培養を院内で実施し、血液培養が陽性になった場合は24時間体制で塗抹検査を行っている。パニック値や塗抹検査の結果は主治医や当直医へ速やかに連絡し、記録を残している。また、2017年度から遺伝子検査によるMRSAの解析を行い、アウトブレイク防止に資する体制も整備されている。臨床検査技師間の診断能力の標準化や向上のため、定期的に「細菌の塗抹標本画像」「血液像」をクイズ形式で電子カルテの掲示板に掲載する取り組みなど、臨床検査機能は模範的に発揮されている。

臨床検査機能を適切に発揮している

索引

独立行政法人国立病院機構 名古屋医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療機能上から必要な臨床検査機能や効率的運営に関する検討は臨床検査科運営委員会で行っている。専従

75

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

医師1名と常勤臨床検査技師33名を配置し、急性期病院として必要な臨床検査を院内で迅速に実施できる体制・設備を整えている。また、検体取り違え防止等の手順やパニック値検出時の報告手順などの策定や遵守も適切である。高いレベルの品質マネジメントシステムを構築し、2014年にはISO15189認証を取得して国際標準検査管理加算の施設基準認定を受けているなど、精度管理体制については模範となる機能を有している。新人技師の教育プログ
ラムやその後の各種認定資格取得に向けたスキルアップ体制も適切に整えていることなどを含め、臨床検査機能を高い次元で適切に発揮しており秀でている。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院 門司メディカルセンター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断部門には専従の放射線診断医師、診療放射線技師を配置し、ほぼ全ての検査に24時間対応できる体制を整えている。CT、MRIによる緊急症例も含めてほぼ当日の検査が可能である。検査実施前に放射線診断医師が検査の依頼内容を確認して、適切な撮像方法を担当放射線技師に指示して実施している。また、造影剤を使用する検査では、検査前に腎機能やアレルギー歴等を即時に確認できる部門情報システムをカスタマイズして運用している。CT、MRI検査の読影率は100％で、画像撮影と読影レポートの作成は極めて早期に提供できる優れた体制である。読影レポートを読んだかどうかを把握する機能が電子カルテに備わっている。画像診断機能は極めて高い水準にあり、高く評価する。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
唐津赤十字病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
放射線科専門医3.5名、診療放射線技師15名で、2台のCT、MRIを含めた必要な検査に対応している。休日、夜間の救急対応をはじめ、平日でも待ち日数なく撮影が可能である。撮影待合室には待ち時間を表示するシステムがあり、患者の利便性にも配慮している。佐賀県診療情報地域連携システム（ピカピカリンク）を用いた遠隔画像診断システムを用いて、休日・夜間でも放射線科専門医により、ほぼ100％の読影を行い迅速に報告書を作成するなど、体制を確立している。悪性所見などがあれば放射線科医師が直接主治医に連絡する仕組みである。MRIの臨床的レベルを高めるため、磁気共鳴専門技術者の資格を取得するなど認定取得、学会発表にも積極的である。造影剤
使用患者急変時の対応、医師の対応も医師の関与や対応マニュアルを整備しており、画像診断機能は秀でている。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
大分県厚生連鶴見病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤放射線診断医3名、診療放射線技師13名を配置し、夜間・休日はオンコール体制である。CT・MRI、心臓カテー
テル検査、血管造影検査などのIVRを24時間緊急で実施できる体制がある。CT、MRIは、検査当日中にすべての症例で読影し、依頼医に報告する。夜間・休日でも、放射線診断医が自宅で読影できる画像診断システムを整備し、救急現場に迅速にフィードバックしている。IVRも、30分以内に検査を開始できるバックアップ体制を確保している。報告書は依頼医とのダブルチェックで行い、読影の確実性を確保しており、未読に関しても1週間ごとに点検し、依頼医に注意喚起している。核医学検査を実施しないが、近隣の病院と連携しスムーズに予約・検査実施・診断できる。自院の規模と機能を良く理解した効率的な運用が行われるなど、画像診断機能は秀でており、高く評価できる。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
社会福祉法人恩賜財団済生会支部 栃木県済生会宇都宮病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断部門では常勤放射線専門医による読影が実施されており、夜間・休日は2名の技師が日当直体制で撮影に

76

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

対応している。また、夜間・休日等で読影が必要な場合にはCTおよびMRIを含め放射線専門医が自宅回線あるいはモバイル端末を用いて読影できる体制を構築しており、24時間365日の専門医読影体制が維持されていることは高く評価できる。誤認防止対策は確立しており、アレルギー情報や腎機能なども確実に把握されている。放射線科技
師は撮影条件の標準化や放射線被曝量の低減および画像の調整などに取り組み、放射線科医は他科とのカンファレンスにも積極的に参加しており、適切な機能が発揮されている。

一般病院１

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
画像診断は医師4名で全ての読影を行い、互いにコンサルテーションを行うことで読影の精度を維持している。読影時に異常所見と判断されれば直ちに読影医から依頼医、主治医へ電話で連絡される。撮影現場では患児が怖がらないように装飾や遊具を備えるなど工夫をし、また肢体不自由な患児への安全に配慮した装具を自作している。時間外の読影に関しては約60％を放射線科医の当直で、残りはオンコール体制等で対応している。夜間も含めた全ての撮影では出来る限り被曝を少なくするため超音波診断を優先して実施し、過剰な被曝を避けるよう努めている。
キャンサーボードを含めて他科とのカンファレンスを毎週延べ20回程度実施している。画像診断の体制と機能は秀でており、高く評価できる。

一般病院３

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している
テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
国家公務員共済組合連合会 新別府病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線科医は3名確保され、読影結果を翌営業日には100％報告しており、時間外でも電子タブレットを活用して報告している。診療放射線技師は11名配置され、夜間・休日も当直体制をとっている。一般撮影・CT・MRI・核医学などの検査が安全に施行される体制が整っている。依頼からの待ち日数はほぼ0日であり、緊急検査は当日中に施行している。画像は電子カルテとPACSにより処理されている。PET検査が必要と判断されれば、他施設に紹介している。連携医からの画像診断依頼にも速やかに対応しており、画像診断機能は極めて優れている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

長崎みなとメディカルセンター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線診断医は5名（うち4名専門医）、診療放射線技師は24名で、一般撮影・CT・MRI・核医学などの検査を安全に施行する体制を整備している。依頼からの待ち日数はCTで1週間、MRIで2週間以内であるが、緊急症例は当日中に検査している。画像を電子カルテとPACSで保管し、必要とする読影結果をほぼ診療翌日には報告している。
血管造影時タイムアウトを実施し記録を残している。読影結果見忘れ防止には電子カルテ上だけでなく、紙媒体により医療安全センター経由で警告する仕組みがあり、画像診断は優れた機能を発揮している。

画像診断機能を適切に発揮している

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

医療法人徳洲会 福岡徳洲会病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断専門医3名、診療放射線技師35名が配置され、安全に配慮した質の高い検査が行われている。緊急撮影、
予約撮影はともに遅滞なく実施されている。緊急撮影も含め、CT検査、MRI検査の画像は、すべて画像診断医に
よって読影され、結果は翌日までにほぼ100％報告される。指示医による画像診断報告の確認の有無も確認されている。画像診断医から各科の医師に検査法のアドバイスが行われ、異常所見がある場合は指示医に直接電話連絡
して、見落としのない仕組みを構築している。時間外の検査要請には、当直技師2名で対応している。また、遠隔診断要請や緊急読影依頼にも画像診断医が対応可能で、極めて優れた機能を発揮している。

77

3rdG:Ver.2.0

3.1.3

一般病院２

画像診断機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専門医4名、常勤診療放射線技師18名が配置されており、24時間体制で対応している。年間の撮影件数はCT
は約26,500件、MRIは約10,000件、核医学は約3,400件で、貴院読影率はいずれも100％である。緊急性のあるものは当日のうちに迅速に実施され、レポートも当日中にほぼ報告されている。非専門医の読影所見は専門医がダブ
ルチェックしており、造影の指示およびMRI撮影条件の調整も医師が担当し、読影の質とともに画像診断の質も確保されている。患者誤認防止対策、医師によるCT造影剤注入、血管造影におけるタイムアウトの導入を含めて安全管理体制は整備されている。定期的に開催される外科・病理・放射線合同カンファレンスで情報共有や業務改善が図られており、画像診断機能は秀でている。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線診断医6名（専門医4名）、放射線技師24名おり、CT・MRI・核医学の読影を緊急・至急・普通に分類し、ダブルチェック後翌営業日までに100％報告している。安全に配慮し、TAEのみならず、血管造影全例でタイムアウトを実施し、記録も残している。CT3台、MRI3台、核医学3台（うちPET-CT1台）を駆使し、緊急検査は当日中、予約検査も希望日に実施しており、待ち日数はない。画像は電子カルテとPACSで処理し、悪性所見があればPHSで主治医に連絡しているなど、画像診断機能は秀でており、高く評価できる。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
熊本赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤6名、非常勤4名の放射線診断医師と放射線技師24名を配置し、夜間・休日も当直体制で対応している。CT3台、MRI3台、心臓カテーテル検査、血管造影などのIVRを24時間緊急で実施できる体制がある。CTとMRIは、検査
当日中にすべての症例を読影し、依頼医に報告している。夜間・休日でも、放射線診断医が読影できる画像診断
システムを整備し、救急現場に迅速にフィードバックしている。IVRも、30分以内に検査を開始できるようにバック
アップ体制を確保している。報告書は依頼医とのダブルチェックで行い、読影の確実性を確保しており、未読に関しても定期的に点検し、依頼医に注意喚起している。核医学検査も実施し、近隣の病院と連携しスムーズに予約・検査実施・診断できる。貴院の規模と機能を良く理解した効率的な運用が行われており、画像診断機能は秀でており、高く評価できる。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
医療法人聖峰会 田主丸中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専門医師、常勤診療放射線技師が配置されており、24時間夜勤体制で対応している。土曜日も通常勤務体制であり、医師も交代出勤している。原則としてCT検査は当日のうちに迅速に実施され、一般撮影・CT・MRI等を含む全ての読影・報告書作成が当日もしくは翌日までに行われている。常勤医師間でダブルチェックが行われており、造影の指示およびMRI撮影条件の調整も医師が担当し、読影の質とともに画像診断の質も確保されている。患者
誤認防止対策、血管造影におけるタイムアウトの導入、各撮影機器の保守などを含めて安全管理体制は整備されており、画像診断機能は秀でている。

78

3rdG:Ver.2.0

3.1.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

画像診断機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断部門は4名の常勤放射線診断医（専門医3名）、18名の診療放射線技師、1名の看護師が配置され、CT・
MRI・RIのほか緊急血管造影などのIVRを24時間緊急で行えるオンコール体制が確立されている。CTは年間約22,000件、MRIは年間約8,200件を数えるが、検査当日中にはすべての症例で読影が行われ、依頼医に報告されている。専門医の読影した報告書のダブルチェックは依頼医との間で行われ、読影の確実性を確保している。専修
医の読影所見に関しては専門医のダブルチェックが行われたのち依頼医へ報告されている。情報伝達エラーの予防対策として、報告書の未読に関するチェックシステムも導入され、依頼医に注意喚起が行われている。地域医療機関との病診連携も充実しており、外部医療機関から予約可能な検査枠が設定され、CT・MRIは検査当日には患者に報告書が手渡されるなど迅速な対応がなされている。放射線診断医が検診以外の超音波検査も行っており、画像診断に総合的に関与している。自院の規模と機能を良く理解した効率的な運用が行われており、高く評価したい。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している

一般病院３

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人生長会 ベルランド総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線科医師5名、診療放射線技師40名の体制でCT3台、MRI3台、血管撮影4台、核医学1台を有し必要時に提供できる体制を構築している。夜間・休日は当直2名、オンコール1名で緊急対応している。技師は各種認定有資格者を配置し検査の品質を担保している。日本診療放射線技師会の「医療被ばく低減施設認定」を取得し、患者と職員の被曝低減を図り、独自の線量管理システムを構築し、全ての被曝線量を記録している。CT・MRIなど造影剤を使用する検査では放射線科医師が必ず検査前に問診し検査データを確認したうえで詳細な指示を行っている。
また、読影については一次読影が専門医でない場合は二次読影を専門医が行い、95％以上のレポート作成を当日に完了している。休日の読影にも対応できる体制があり、放射線診断機能は秀でており高く評価できる。

画像診断機能を適切に発揮している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線科部長、技師長のもと、管理・責任体制は確立しており、診療放射線技師は、日・当直制で24時間、365日、緊急検査を含めタイムリーな画像診断が実施されている。オーダーから撮影、読影報告に至る過程は安全、適切である。読影は6名の放射線診断医により、CT・MRIは全例読影されており、平日であれば、24時間以内に報告がなされ、質の高い読影がされている。日曜・休日の緊急を要する診断結果は、遠隔読影システムを用いて対応している。
予期しない偶然発見された所見に関しても、放射線読影医のメッセージが電子カルテに反映するシステムがあり、秀逸である。機器の管理、点検もなされており、画像診断機能は高い水準で発揮されている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.3

リハビリ

テーション病院

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している
公立八鹿病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療放射線技師13名での24時間体制で年間10,700件余のCT検査、6,300件余のMRI検査を行っている。共に最新鋭のCT3台とMRI2台を擁しており、検査はほぼオーダー当日に実施でき、読影も2名の読影専門医により、遅くても翌日までには完了できている。検査業務はルーチン化されており、造影検査でも、時間の内外を問わず、医師・技師・看護師間での適切な役割分担がみられた。この他、月60 ～ 70件のRI検査が行われているが、その8割がSPECTを用いた脳血流シンチグラフィーであり、認知症診断など、地域の要望に応える体制が構築されている。マンモグラフィーは女性技師に限るほか、MRI撮影時、患者に動画視聴を可能にして不安解消を図るなどの配慮も細やかであり、画像診断機能は高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

79

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

一般病院２

栄養管理機能を適切に発揮している
三豊総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
調理業務の基準・手順は、業務実施マニュアルとして作成し、委託業者と業務分担を明確にしながら安心・安全な食事の提供に努めている。構造上、病棟建物3棟に対し1棟からエレベーターや地下通路を経由して配膳・下膳が行われているが、供給までの動線や所要時間を考慮した配膳計画を作成している。また、行事食の表示も季節感や生活感を実感し興味を引き食欲を高める工夫を重ねている。さらに、毎日勤務することで患者個別の栄養アセスメ
ントおよび栄養摂取状況把握を全患者に迅速に実施し、食物アレルギーの早期把握と嗜好調査をもとにした残食の低減が経年的に図られている。事前に発注した食材の納入量等の計画にも反映させ、納入前に調整し調理後に生じる残量を継続して有意に削減している。これらの取り組みは、学会等でも報告し高評価を得るとともに、通常業務として定着させ、院内の購入・廃棄に関わる経費削減にも大きく貢献している。快適で美味しい食事が確実・安全に提供できるよう専門性を継続的かつ積極的に発揮し、管理栄養士の専門性を活かした活動が展開されており高く評価したい。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
岐阜県厚生農業協同組合連合会 中濃厚生病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
適時・適温への配慮として温冷配膳車が導入されており、病棟へは専用エレベーターにて運搬されている。選択メ
ニューは毎日2食実施され、月1回以上の行事食も実施されている。嗜好調査は年3回実施され、病棟へは毎日ミールラウンドと称して、患者から食事について直接聞き取りするとなど、患者の目線に立って美味しい食事の提供に日々努力されていることは高く評価したい。調理室内は衛生的であり、マニュアルを遵守した調理業務が遂行されているなど、全体を通して栄養管理機能は優れている。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
静岡市立静岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
給食・調理は管理栄養士の指導・監督のもと、委託業者の実施である。食材搬入から調理、食事提供までの管理や、徹底した清潔保持が行われている。適時・適温での提供は温冷配膳車を導入し、盛り付け後と提供時の温度管理も適切である。アレルギー患者へは食事カードとお盆の色を変える等、安全面への取り組みを図っている。週8回の選択メニュー、出産後のお祝いメニュー、行事食の提供が行われている。出退勤ごとの検温実施、職員と同居家族の健康状態の把握等、安心・安全の取り組みは高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
市立敦賀病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養管理室は管理栄養士が配置され、委託業者と連携しながら業務が行われている。HACCP認証施設として大量調理施設衛生管理マニュアルが遵守され、衛生的に管理されている。また、温冷配膳車の使用による適時・適温への配慮もなされている。嗜好調査、残量調査が実施され、職員の健康診断・検便検査の実施、納入業者の検便検査確認も確実に実施されている。47都道府県の郷土料理を提供する味巡りや、食欲不振の患者に対応した
個別対応食ぬくもり食などにより、快適で美味しい食事の提供に努められるなど、極めて高く評価できる。

80

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

栄養管理機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
温冷配膳車を用いた適時・適温での食事提供が行われ、厨房は清潔に管理されており、調理員の健康確認などの衛生管理も確実に実施されている。七夕やこどもの日・敬老の日などのイベント食をはじめ、高齢者や疾患の特性に応じた個別メニュー対応により、経口摂取率向上のための取り組みに力を入れている。特に緩和ケア病棟や摂取率3割未満の患者においては、好きなものを選べる「このみ食」を提供し、栄養状態の改善に努めている。また、調理師のベッドサイド訪問にて直接、患者から食事の感想や要望を確認し、嗜好の分析結果に基づいて調味料の見直しを行い、献立に反映させている。クリスマスイベントでは病棟にて盛り付けを行うなど、患者に楽しんで食事をしてもらうための工夫もみられる。食事満足度が非常に高く維持されていることは日常的な取り組みにおける結果であり、栄養管理においては秀でた機能を発揮している。

一般病院２

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人北楡会 札幌北楡病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士6名が、栄養管理と患者指導業務等を担当し、調理、盛り付け等も委託せず調理師が担当している。
温・湿度管理は適正な状態を保ち、配膳・下膳は専用エレベーターを使用している。また、厨房を大量調理施設
衛生管理マニュアルに準拠して管理しており、検収、収納、下処理、調理、盛付、配膳、下膳・洗浄へと区分を明確にして衛生的に管理している。入院患者の栄養アセスメンを把握し、2か月に1回給食委員会を開催するほか、年1回の嗜好調査や、1日5 ～ 6名に対する個別調査を実施している。保温・保冷配膳車、保温食器の使用による適温・適時食事の提供、残量調査の毎日実施、調理食材・調理後食品の2週間冷凍保存、職員の健康管理、出入り業者の検便検査実施の確認なども適切に行われている。さらに、透析患者・化学療法患者等の特性や嗜好に応じた個別食・選択メニューの提供を多く行っており、アレルギー患者の誤配防止にトレイ等の色分けを行う取り組みを実施するなど、快適で美味しい食事が安全に提供されており、大変優れている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

栄養管理機能を適切に発揮している
佐賀県医療センター好生館（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
献立作成は院内管理栄養士が作成している。クックチルを採用し、再加熱は各病棟にあるサテライトキッチンで行い、食堂対面配膳により適温で提供している。食器は有田焼の磁器を使用し、患者の状態に応じた個別対応や選択メニューを実施しているほか、月2回地産地消メニュー「さがランチ」を提供している。厨房内はワンウェイ方式で、すべての工程で衛生チェックを行い、職員の健康管理も徹底しており、安全性を確保している使用食材および調理済み食品を2週間以上冷凍保存している。残食チェック、患者アンケートを基に喫食率を高める検討を行うなど、栄養管理機能は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.4

リハビリ

テーション病院

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

国保水俣市立総合医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士7名、栄養士20名、調理補助者10名で、すべて直営によるクックサーブ方式で食事の提供がなされている。
大量調理マニュアルに沿った業務の手順は明確で、管理・責任体制は確立している。食事の提供については、厨房内は清潔で温度管理も適切に行われている。調理における衛生環境は良好な状況である。食事の満足度を高めるため、管理栄養士が担当病棟患者の摂取状況、嗜好について把握し、食事について情報収集と分析を行い、献立の改善を行っている。また、毎食の個別対応を60種以上のコメント付きで実施しており、食事の満足度調査では85％以上が満足となっている。喫食調査、残食調査も適切に実施されている。食事内容の向上に向けて努力しており、高く評価できる。

索引81

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

一般病院２

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人宝生会 ＰＬ病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤の管理栄養士7名が配置され、調理は業務委託にて行われている。選択メニューは昼食と夕食は全食、朝食
はパンか粥食が選択できるなど、全ての食事で選択が可能である。喫食状況の悪い患者には、可能な範囲で個別対応に取り組んでいる。特に嚥下障害の患者に対しては、自院独自の嚥下調整食の評価表に基づいた6段階の嚥下食をベースに、患者状態に応じて様々な組み合わせで提供するなど、徹底して取り組んでいる。また、NSTカンファ
レンスによる評価が毎週行われ、計画の再評価や見直しも行われており、退院後は希望により外来での栄養指導等も行っている。バリウムを練りこんだクッキーやうどんを提供して、摂食機能の評価を行うなど、栄養管理室が積極的に関与している。調理室内の清潔・不潔のエリア管理や温・湿度管理も徹底され、食器の洗浄・保管、職員の健康管理なども徹底されている。患者の嗜好調査や栄養委員会も定期的に行われている。患者の嗜好や特性に対しての取り組みを中心として、栄養管理機能は全般的に秀でており高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
京都山城総合医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤の管理栄養士4名、調理・食器洗浄・配膳業務等は完全委託として調理員約30名を配置している。食事は保温・保冷配膳車により適時・適温で提供している。調理室は十分なスペースを確保し、空調管理も1年を通じて適温であり、食材の検収から調理・配膳・下膳・食器洗浄・保管に至るまで、衛生的に管理を行っている。患者への個別栄養ア
セスメント、個別栄養摂取状況の把握は、新生児以外はすべて対象として実施している。また、常食の朝食、夕食時を対象に2種類の主菜から選べる選択メニューを毎日実施、出産後の患者にはお祝い膳の提供、さらに昼食時に年17回の行事食の提供、2017年度からは提供可能な食種より毎月1回、京都から北海道に至るご当地メニューの提供を開始している。献立の改善、喫食率の向上、食事内容の向上に日々努力がうかがわれ、栄養管理機能の取り組みは秀でたものと高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
東京女子医科大学附属八千代医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
食材の検収から下処理、調理、配膳、下膳、洗浄、保管に至るプロセスは、衛生管理に配慮して適切に実施されている。食材、調理済食品の2週間冷凍保存、調理スタッフの検便および日々の体調チェックも、確実に行われている。
管理栄養士は、病棟回診やカンファレンスに参加し、患者情報の共有に努めている。行事食は月2回以上実施し、各行事食にはメッセージカードを添え、感想も適切に収集し、評価している。選択メニューは、ベッドサイドで毎日
16時までに、翌日の朝・昼・夕食のメニューを選択することができる。365日、毎食ごとに患者の嗜好や体調に配慮した給食提供の取り組みは優れており、高く評価できる。さらに管理栄養士は毎食後、各患者の食札の主菜、副菜、汁物など表記別に喫食割合を収集している。それらの喫食状況を含めた栄養評価の後に捕食の追加、水分量の多い食事への転換を行うなど、個別対応の割合は8割に及んでいる。管理栄養士と委託職員の連携は強固であり、方針や対応方法を共有している。患者の適切な栄養状態を常に考え、評価、改善する取り組みは、秀でている。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人協仁会 小松病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養部門には10名の管理栄養士、8名の栄養士、調理師2名が配属され、その他パート職員11名の体制が確保され、食事の提供はすべて自院で行っている。温冷配膳車による適時・適温の食事提供と配膳・下膳は専用エレベーターで行われ、厨房は清掃が行き届き衛生管理、温湿度管理も適切である。さらに、食材の購入から、調理、盛りつけ、配膳、下膳、洗浄、食器保管などが大量調理施設マニュアルに基づき、厳格に管理されている。使用食材・調理

82

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

済み食品の冷凍保存、検食管理、中心温度計の校正なども適切である。さらに、年2回の嗜好調査を実施しており、治療食以外にも病状による個別対応が積極的になされており、多くの改善事例がある。緩和ケア病棟においてはリ
クエスト食を毎週実施するなど、極めて秀でた取り組みが見受けられた。その他に月31回の選択メニューを提供されるなど栄養管理の取り組みは高く評価される。

一般病院１

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

3.1.4

一般病院２

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士が各病棟に専属で配置されており、患者は各病棟のラウンジの端末からメニューを選択でき、1日3食、365日選択メニューが提供されている。厨房は安全を重視して全て電気での調理であり、調理後の料理は温冷配膳
車にて2時間以内に配膳され、快適な食事が提供されている。厨房の配膳、下膳は清潔、不潔区域にルートを分け運用をされているが、エレベータは共有のため、消毒の徹底により、衛生環境を確保している。職員や委託業者の衛生管理は、5 ～ 10月は毎月2回、その他の月は毎月1回細菌検査が実施されており、食材搬入業者の細菌検査
も毎月1回行っている。使用食材は、全品検品のうえ、搬入時の温度記録と共に収納時の温度が適正であることをシステム管理しており、使用食材、調理済み食材も2週間冷凍保存されている。医師の検食率は100％であり、全患者の残食調査と年2回の嗜好調査が調理方法の改善や献立作成に活かされている。2か月ごとに「栄養だより」を発行し、管理栄養士による栄養学的な記事やレシピなどを紹介している。

栄養管理機能を適切に発揮している
彦根市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士7名により栄養管理と患者指導業務が行われ、委託業者が調理関連業務を担当している。温・湿度管
理は適正であり、配膳・下膳は専用エレベーターを使用している。厨房は大量調理施設衛生管理マニュアルに準拠して管理され、業務区分も明確にした衛生的な管理が行われている。年4回の嗜好調査実施、食札にコメント欄
を設け、その意見に対しての個別訪問、毎月1回献立改善員会の開催など、食事の改善、入院患者の栄養アセスメ
ントの把握に努めている。保温・保冷配膳車、保温食器による適時・適温の食事提供、調理食材・調理後食品の2週間冷凍保存、職員および出入り業者の健康チェックなども適切に行われている。さらに、市農林水産課と地元生産者と連携・協力した地産地消メニュー、食材産地訪問、生産者からの料理法提案などの取り組みや、患者・市民が参加する健康講座のテーマに沿った健康弁当の提供等も行っている。また、病院が中心に地域の4病院・14施
設の食事形態一覧表の作成による嚥下食の統一化など、地域と一体となった快適で美味しい食事の提供に努めており、栄養管理機能は極めて適切に発揮されている。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

3.1.4

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している
半田市立半田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
温冷配膳車を用いた適時・適温での食事提供が行われている。また、入院患者へのメッセージカード付誕生日ケー
キや行事食として全国の郷土料理を毎月提供するなど、満足度の高い食事を提供できるよう様々な工夫が見られる。
管理栄養士のみならず歯科医師や言語聴覚士、病棟看護師によるチームが連携して摂食評価を行い、高齢者や緩和ケア患者等、疾患や特性に応じた個別メニュー対応により経口摂取率向上のための取り組みに力を入れている。
厨房は清潔に管理されており、調理員の健康確認などの衛生管理が適切に実施されている。委託やパートの調理職員に対する教育として、機器の取り扱いや異物混入防止などの衛生管理のみならず、基礎疾患や病態栄養などカリ
キュラムに基づいた育成が行われている。年2回の全入院患者嗜好調査や日々の残食確認など、様々な視点での評価が行われている。評価結果に基づいて、毎月開催される給食部会において多職種を交えた食事の質改善の検討が継続的に行われている。食事満足度の割合が非常に高く維持されていることは、日常的な取り組みに対する成果であり、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

83

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

一般病院２

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人聖峰会 田主丸中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士、委託職員で運営されている。食事は温冷配膳車で提供されている。患者食は、月8回の選択メニュー、
月2回の全入院患者対象の行事食や、ほぼ毎日のお祝い膳、食思不振患者・がん患者などの個別対応など、工夫して提供されている。食事の提供は、衛生調理のマニュアルに基づき調理され、納品から配膳まで、食品の温度などをモニターし、加熱調理・適温保存管理を徹底している。調理室は、清潔・不潔が区別され、室温も25度以下を維持している。また、手洗や消毒設備、床、調理器具などの保管、調理員の服装や健康把握等衛生面に配慮している。出入り業者の検便結果も確認している。害虫等の防除対策を定期に実施している。使用食材の冷凍保存は適切である。患者の喫食状況の把握や嗜好調査・検食等を参考に、献立の改善に取り組んでいる。給食委員会や部内カンファレンスにより質の向上を図るなど、栄養管理機能は高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
公立八鹿病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
食材の搬入・調理・盛り付け・配膳・下膳・洗浄・食器保管までの一連のプロセスにおいて、食材の流れと職員の導線は機能的であり、清潔・不潔区分は明確で、それぞれの工程は衛生的に管理・運営されている。配膳は温冷
配膳車を使用して、専用エレベーターで30分以内に配膳されている。選択メニューや行事食など患者満足度向上の取り組みも積極的に行われ、延食の対応や調理済み食品の冷凍保存も良好である。栄養部門の職員の衛生管理・健康管理も行き届いている。栄養管理部門の自主運営による隅々まで行き届いた管理は、秀でており高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪母子医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
衛生管理に配慮して適切に食事が提供されている。アレルギーを含め個別対応を8割程度行っており、食事の入らない抗がん剤治療の子供や悪阻の患者には、メニュー希望の聞き取りを行い、個別に食事を提供している。また、「親子もこもこカフェテリア」はファミリーハウスでレストラン風の音楽やテーブル等の装飾を揃え、病院厨房スタッフ
がコックスタイルで料理し、栄養士等がレストランのホールスタッフスタイルで食事を運び、親子で食事するカフェレ
ストランとなっている。食事の入らなかった子供が親と共にレストラン風環境のなかで食事が入り、次の抗がん剤治療への活力につながるなど、医師や看護師、栄養士、事務、委託業者スタッフの総力でつくり上げたこの取り組みは高く評価できる。厨房にクリーンルームを隣接させ、院内で使用するミルクの一括調乳やRO水を用いて経管栄養剤の一括調製を行い、衛生管理や現場の業務軽減につなげている。栄養士は医師らと、子ども病院での経験や専門性を活かした「こどもの心と体の成長・発達によい食事」等を出版し、病院の枠を超えた食事の知識拡大も行っている。患者の栄養管理や食事摂取への工夫や取り組みは秀でている。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人蘇西厚生会 松波総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション医1名、PT60名、OT18名、ST16名、事務2名の体制で、がんリハビリテーションをはじめ、すべての疾患別リハビリテーションに対応している。疾患別チーム制を組んでの365日体制で行っておりリハビリテー
ションの連続性は確保されている。評価はFIM、BIともに行い、マニュアルは疾患別に整備され、見直しも適時行っている。脳神経外科、整形外科、内科などの病棟カンファレンスに参加し、情報共有を図っている。療法士のBLS
受講率は100％であり、事故発生時の手順を規定し、安全面にも十分配慮している。法人関連の通所リハビリテーショ
ンや訪問リハビリテーションにもスタッフを派遣・関与することで継続したリハビリテーションを実施している。さらに、地域に対してリハビリテーション教室を実施したり、支援会議を開催したりするなど、リハビリテーション機能は秀
でている。

84

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

リハビリテーション機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人青洲会 福岡青洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションは、急性期・回復期・在宅までの患者を対象とし、主治医との緊密な連携のもとに行われている。
各病棟にリハビリスタッフを配置して、病棟スタッフとの円滑な情報共有を図るとともに、急性期患者への早期リハ
ビリテーションにも取り組んでいる。急性期脳梗塞、人工膝関節全置換術患者の早期リハはほぼ全例で行われている。土曜日・日祭日・連休等に関係なく、365日リハビリテーションを行っている点は高く評価できる。訪問リハにも積極的に取り組むなど、リハビリテーション機能は極めて適切に発揮されている。

一般病院２

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション科専門医2名が在籍し、リハビリオーダーに基づいて計画を作成し、療法士の実施計画とともに主治医を加えて検討している。計画は危険性も含めて記載され、患者・家族へ説明のうえで同意を得ている。リハ
ビリ記録は電子カルテを通して、また病棟での多職種カンファレンスでも共有されている。リハビリテーションは自宅での継続も考慮して、家族への教育も実施している。リハビリ室の機材は適切に管理され、発達障害など特殊な診断を行うための設備も備えられている。口唇裂に関してはSTが診断評価の段階から関与し、手術までの管理にも積極的に関与している。リハビリの成果はDubowitz、COPMほか、複数の指標を用いて評価している。これらの成果は学会発表のみならず論文としても公表し、成果の共有を推進している。日本における発達障害児のリハビ
リテーションをリードする施設であり、高く評価できる。

一般病院３

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人財団白十字会 白十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
急性期4病棟に配置した48名の療法士は、主治医からリハビリテーションの依頼を受け、平均0.8日で初期評価と治療計画の立案に取り掛かる。各病棟における回診やカンファレンスに参加し、主治医との連携や病棟スタッフとの情報共有を図っている。
「標準的プログラム」と呼ぶリハビリテーションのクリニカルパスを疾患別に24種類整備しており、医師や看護師と共に年1回は内容を見直している。院内外のニーズに応えており、地域から求められる病院の役割に対し秀でた機能を発揮している。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

精神科病院

3.1.5

社会医療法人ペガサス 馬場記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤医師1名の他、理学療法士54名、作業療法士12名、言語聴覚士9名の配置で、心・大血管、脳血管、運動器、呼吸器、癌疾患等、急性期・回復期に対応している。回診や多職種カンファレンス等で主治医や病棟と情報共有を行っているが、臨床心理士も協議に参加することは特筆すべきである。安全性や連続性が確保され、機器等も確
実な点検がされている。退院支援・継続ケアの取り組みは、訪問リハビリや過去のデータにより訓練計画が実施されており、教育ラダープログラムによる療法士育成も含めて、リハビリテーション機能は秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3.1.5

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

索引

公立豊岡病院組合立豊岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
整形外科医師1名を常勤専従とし、理学療法士25名、作業療法士6名、言語聴覚士4名の配置でリハビリテーショ

85

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

ン部門を運営し、脳血管、運動器、心大血管、呼吸器、がんリハを系統的に計画して行っている。急性期リハビリテー
ションが中心であるが、一部在宅訪問リハビリテーションも行い、年々増加傾向にある。療法士は整形外科、神経内科、脳外科、循環器内科、ICUとそれぞれ毎週もしくは2週に1回リハビリテーションカンファレンスを行い、医師、看護師、薬剤師、MSWとの情報共有を行っている。担当しているリハビリテーション患者を療法士3名1チームで補完しあい、年末年始も含めた長期連休中も一切途切れることなく、全患者に対してリハビリテーションの連続性を確保していることは高く評価できる。設備・機器の保守管理は療法士により適切に行われている。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
心大血管疾患、脳血管疾患等、運動器、呼吸器、がん患者のリハビリを中心に、急性期から回復期まで連携体制を整え取り組んでいる。依頼された当日からリハビリの提供が実施できる体制が整備されている。主治医、病棟、関連部門との多職種カンファレンスを定期的に行い、方針の確認や見直しを行ったうえで、リハビリの実施計画を立案している。疾患別アセスメントシートの作成や、標準的プログラムの活用により、リハビリプログラムの評価・検討・改善が行われている。転科した場合も関連各科と連絡を取り合い、切れ目のないリハビリを行っている。ゴールデンウィークや年末年始などの連休中も休止期間がないようにし、必要なリハビリを毎日行っている。病棟との連携は良好で、看護師または自主訓練によるベッドサイド・リハビリが積極的に行われている。機器等の保守・点検は適切に行われている。リハビリ機能は極めて適切に発揮されており、高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
獨協医科大学埼玉医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション部門にはリハビリテーション専門医師と各種療法士が配置され、入院患者を主体とした急性期の心大血管疾患、脳血管疾患、運動器、呼吸器、がん患者等のリハビリテーションに対応している。カンファレンス
は頻回に行われ、主治医・病棟スタッフとの連携が図られ、情報共有されている。特徴的な事例として、がんリハ
ビリテーションでは13名の療法士が講習を受け、がん患者の術前・術後評価や化学療法に伴うADLの低下に対応している。また、神経難病に対しロボットスーツを導入したリハビリテーションの実施、小児リハビリテーションは各種の療法が提供され、より良い発達に繋がるよう優れた取り組みが行われているなど、高く評価できる。機器の保守・点検は、療法士により確実に行われている。訓練プログラムは個別の評価に基づいて適時に改定されるなど、リハビリテーション機能は全般的に秀でている。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人社団東光会 戸田中央総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従医師1名、理学療法士37名、作業療法士11名、言語聴覚士16名を配置し365日体制である。疾患毎の標準的プログラムを、医師の処方や病棟スタッフと協議した情報を参考に個々の患者に最適化して対応している。個人別に目標を定め、リスクを考慮し、最適化プログラムで訓練を実施している。バーサルインデックスを用いて介入前・後の評価を客観的に行っている。耳鼻咽喉科と協働して行う音声リハビリ、泌尿器科と連携して行う骨盤底筋リハ
ビリ、集中治療室で人工呼吸患者に早期から行う呼吸リハビリ、また、糖尿病患者に対する運動療法の指導など、
多部門、多職種と協力しチームで有用なプログラムを提供している。リハビリ機器等の毎週の保守・点検、安全確保のための機器類の整備などを含め、リハビリ体制は秀でており高く評価できる。

86

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

リハビリテーション機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人社団美心会 黒沢病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリが必要な患者は療法士が病棟に赴き、看護師や医師と情報共有してリハビリ室に誘導している。廃用症候群等リハビリの施行が望ましい患者がいる場合は、看護師や医師に上申してリハビリの指示を仰ぐ等しており、リハ
ビリは生活の場である病棟を含めた病院全体で行うべきとのコンセプトに基づき、より日常を意識した病棟リハビリとして「マルシェ」や「ドライブ」等の設備を設置するなど、優れた機能を展開している。新人教育、新たな知識や技術習得のための研修会や学会への参加も積極的で、呼吸療法認定士、福祉住環境コーディネーター、メンタル
ヘルスマネジメント、介護福祉士等の資格取得も積極的に行っており、高く評価できる。

一般病院２

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション部には常勤専従の理学療法士44名・作業療法士17名・言語聴覚士4名が配置され、心大血管、脳血管疾患、運動器、廃用症候群のリハビリテーションを365日継続的に行っている。リハビリテーション科医師が常勤ではないため各診療科担当医からの指示、処方によりリハビリテーション介入を開始する仕組みである。
実施計画書を含めて専門的な確認などは週4日の非常勤のリハビリテーション科医師が行う体制がとられている。
リハビリは休日中の新規開始も可能であり、急性期機能を中心とする中核病院のリハビリテーション機能は優れている。一般病棟に経験豊富な理学療法士を「病棟担当リハビリスタッフ」として配置し、病棟全患者の状況を把握し、看護師との連携を図るなどチーム医療としての支援を重視した体制をとっている。また、カンファレンスを通して病棟との情報共有も適切に行われている。機器の定期保守点検は月1回確実に行われ記録されている。療法士の半数がICLSインストラクターを有し、患者の急変にも対応できる体制ができており、高く評価したい。

一般病院３

リハビリテーション機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション科は3名の専任医師のもと、理学療法士19名、作業療法士10名、言語聴覚士2名、義肢装具士2名、視能訓練士2名、心理士1名、看護師1名を配置し、急性期リハビリテーションに特化して、早期より積極的に介入している。主治医からの依頼があれば、可能な限り同日中に計画が立案され、リハビリテーションが開始されている。
また、各種チーム医療にも積極的に参加し、リハビリテーションの依頼を待たずに必要なリハビリテーションを拾い上げる方針のもとで早期のリハビリテーション介入を実現している。主治医や看護師など多職種と定期的にカンファ
レンスを行って意見交換・情報共有を図り、訓練に取り組んでおり、その実施記録も個別性を重視した目標実施などが詳細に記載され記録内容も充実している。図や写真を用いた分かりやすいパンフレットを用いた自主訓練指導
や退院指導が家族を含めて行われ、系統的な実施と連続性を確保している。病院機能を良く理解した適切で安全なリハビリテーション機能を発揮しており、高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.5

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

公立八鹿病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション部門は専門医2名の下、PT25名、OT14名、ST6名の体制であり、このうち医師1名と療養士21名が介護リハビリテーションを担当している。対象は脳血管、運動器、呼吸器リハビリテーションに加えて廃用症
候群リハビリテーションであり、それぞれの急性期・回復期のリハビリテーションに加え、慢性期・維持期についても、入院患者を中心に実施し、一部外来患者も対象にしている。部門は病院3階に配置され、訓練中にも大型の窓から外景が眺められる、見晴らしのいい環境が充てられており、室内は広く、酸素ライン・吸入器・救急カートなどにも問題はない。また、リハビリテーションは365日の途切れない継続施療が行われている。加えて、脊髄性筋委縮症

87

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

小児への介入や、聴覚支援学校へのST派遣など、小児療育分野で25年を超える実績がある。他職種とのチーム医療への参加も積極的で、部門が内外のニーズによく応えており高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
回復期リハビリテーションセンターには常勤兼任医師0.2名、療養士124名（理学療養士68名、作業療養士39名、言語聴覚士17名）が配置されている。心大血管疾患、脳血管疾患等、運動器、呼吸器、廃用症候群リハビリなどが急性期から行われ、リハビリセンター（回復期、内科疾患、脳卒中・脳神経、スポーツ、整形外科、救急）ごとの専門性が発揮されている。がん患者リハビリや摂食機能療法にも対応している。各療法士の人員体制は整備され、系統的な実施や連続性の確保にも取り組まれている。同時に、主治医および病棟看護師と密に連携し、患者の個別性を重視したリハビリテーション計画の作成および患者の病態や心理状態の変化に合わせた計画変更や配慮など、きめ細かい対応がなされている。各病棟でのリハビリカンファレンスやキャンサーボードへの参加など、多職種間での情報共有とともに、電子カルテの掲示板やメール機能で情報伝達が行われている。極めて充実した体制の下で高いレベルのリハビリテーションが提供されており秀でている。

3.1.6

診療情報管理機能を適切に発揮している
地方独立行政法人栃木県立がんセンター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2008年に電子カルテを導入し、診療情報管理室に診療情報管理士4名（常勤3名、非常勤1名）を配置し、2017年
度は4,000名を超える退院患者の診療情報を管理している。1患者1ファイルで情報を一元的に管理し、入院診療計
画書や同意書等の患者署名のある記録を電子的に記録し、原本は1患者1ファイルの永久保管体制である。また、
紙カルテは1患者1ID1ファイルとし、病院開設以来全てのカルテを院内倉庫で永久保存している。迅速な取り寄せ体制があり、貸し出したカルテのアリバイ管理も適正で、紛失カルテはない。ICD10およびKコードでコーディングを行
い、診療情報管理士が全診療録の量的点検を実施している。診療情報管理士は医師と共に質的点検に関与しており、診療情報管理機能は高く評価したい。

3.1.6

診療情報管理機能を適切に発揮している
独立行政法人国立病院機構 九州医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療情報は電子カルテシステムのもと、1患者1IDによって一元管理しており、アクセス権限の設定や外部への持ち出し規程等を整備している。医療情報管理センターに診療情報管理係を設置し、診療情報管理士を非常勤も含め26名配置している。全病棟に診療情報管理士を常駐配置し、診療記録の量的点検は、外来・入院患者の全件を実施している。診療記録の量的点検は、病棟配置の診療情報管理士により、診療記録監査要綱の入院・外来・退院時要約監査指針に基づいて実施されている。入院翌日紙文書書類点検を行い、入院初回監査、その後再監査を経て、退院後最終監査のプロセスの手順で迅速に日常的に徹底している。また、病棟配置以外の診療情報管理士の監査係が、二重チェックを行い、医師2名が統括しており、高く評価できる。診療録委員会を毎月開催し、量的点検および質的点検の結果について、報告・検討している。疾病統計、診療実績、臨床指標等のデータの二次利用も取り組んでおり、診断名や手術名のコード化を含め、診療情報管理機能を適切に発揮している。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
社会医療法人名古屋記念財団 名古屋記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学部が設置され臨床工学技士7名が中央器材室、透析室、手術室、ICU、病棟など、必要な部署での業務

88

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

を担当している。院内の医療機器はバーコードで管理し、人工呼吸器、輸液ポンプ、シリンジポンプなどは中央で一元的に管理をしている。中央管理の機器は使用後に返却され点検後に貸出しをしている。臨床工学技士は毎日の部署ラウンドでバーコード貼付の札で使用状況の把握と機器の作動状況の確認を行っている。保守点検は管理ソフ
トで計画的に実施されている。夜間・休日は、原則としてオンコール体制をとっているが、休日も短時間の出勤をして貸し出し機器の点検を行い機器の安全管理に努めている。特に看護部との連携を積極的にとっており、最近では輸液ポンプのアラーム履歴から病棟ごとのアラーム発生状況の分析を行い、各部署に合わせた安全な使用に努めている。医療機器管理機能は適切であり高く評価できる。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

3.1.7

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

医療機器管理機能を適切に発揮している
公立八女総合病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士9名が必要な部署に配置され、医療機器の中央管理と責任体制は確立している。休日・夜間はオンコー
ル対応体制であり、連絡方法を周知している。医療機器管理を中央化し、臨床工学科で年間計画を作成し、計画に従い点検している。また、点検履歴や貸し出し履歴をMEシステムで一元管理し、貸し出しの場所、返却の場
所、準備室を区分・整備して、未点検の医療機器と点検済みの医療機器が混同しないように別部屋で管理している。
医療機器をバーコードで管理しており、定期点検のほか、使用場所などを把握している。各医療機器資格取得者も多数おり、学会にも研究発表する等、職員の専門教育体制、医療機器の安全使用についての意識が秀でており、高く評価できる。

一般病院３

長野市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士10名が必要な部署に配置され、医療機器の中央管理と責任体制は確立している。緊急手術にも対応できるように当直体制をとっている。医療機器管理を中央化し、臨床工学科で年間計画を作成し、計画に従い点検している。また、点検履歴、貸し出し履歴をMEシステムで一元管理し、貸し出しの場所、返却の場所、準備室を区分・整備して、未点検の医療機器と点検済みの医療機器が混同しないように管理している。医療機器をバーコードで管理しており、定期点検の他、使用場所などを把握している。また、年3回MEニュースを発行するなど、職員に情報を発信している。呼吸器療法認定士・透析技術認定士・臨床ME専門認定士・医療機器情報コミュニケーター
等の資格取得者が多数おり、職員の専門教育体制、医療機器の安全使用についての意識が秀でており、高く評価
できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

医療機器管理機能を適切に発揮している

精神科病院

3.1.7

磐田市立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士を26名配置し、夜間・休日はオンコール体制で、医療機器の管理・責任体制は確立している。医療機器は中央一元管理され、年間計画に従い点検が行われている。医療機器は標準化が図られ、バーコード管理されており、定期点検のほか、使用場所などを把握している。さらに各学会へ積極的に参加し、研究発表をしている。
呼吸器療法認定士・透析技術認定士・臨床ME専門認定士・医療機器情報コミュニケーター等の資格取得者が多数おり、職員の専門教育体制、医療機器の安全使用についての意識が秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3.1.7

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

医療機器管理機能を適切に発揮している

テーション病院

3.1.7

3rdG:
Ver.2.0

医療機器管理機能を適切に発揮している

索引

社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士の当直体制により医療機器は24時間中央管理されており、貸し出し・返却はバーコードで行われ、89

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

医療機器所在管理システムで点検状況と合わせて確認されている。使用する職員はマニュアルを閲覧できるようになっており人工呼吸器のチェック表が作成され使用されている。人工呼吸器使用中は臨床工学技士による1日2回のラウンドも行われ点検が実施されている。臨床工学技士の教育はバイザー制度を取り計画的段階的な育成が行われており、病院全体の教育においても新人教育だけでなく各部署での出前講習を頻回に開催している。また、人工呼吸器取り扱いの指導者育成に向けた院内認定制度の導入など、職員教育への積極的関与が認められ高く評価でき
る。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
社会福祉法人聖隷福祉事業団 聖隷横浜病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士21名が必要な部署に配置され、医療機器の中央管理と責任体制は確立している。夜間・休日は日当直体制で対応している。医療機器管理を中央化し、臨床工学室で年間計画を作成し、計画に従い点検している。また、点検履歴や貸し出し履歴をMEシステムで一元管理している。さらに、貸し出しの場所、返却の場所、準備室を区分・整備し、未点検の医療機器と点検済みの医療機器が混在しないよう管理している。医療機器はバーコードで管理
し、定期点検のほか、使用場所なども把握している。各医療機器資格取得者も多数おり、学会にも多数の研究発表を行うなど、職員の専門教育や医療機器の安全使用についての意識が秀でており、極めて高く評価できる。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
山形市立病院済生館（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士が医療機器を一元的に管理している。輸液ポンプ、人工呼吸器等はMEセンターでの中央管理とし、貸出・返却・保守点検を安全・確実に実施している。透析室、ICU、手術室等の機器管理も担当している。使用中の機器は患者名で管理し、長期使用や不具合時の点検を円滑に行うなど、きめ細かな配慮がみられる。新人入職
時や機器の新規導入時には、臨床工学技士が主体となって計画的な研修を実施し、夜間・休日は、オンコール体
制で機器の不具合等に迅速に対応している。医療安全・感染予防にも配慮し、限られた人員のもとで広範囲にわたる業務を効果的に遂行しており、院内の様々な部署で信頼の声が聞かれる。医療機器管理機能は極めて適切に発揮されている。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
社会医療法人生長会 ベルランド総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士を15名配置し、ME室・透析・手術室・病棟・ICU業務等に従事している。当直制で救急患者、カテー
テル処置、手術室にも対応しているが、緊急の場合はオンコールでも対応している。臨床工学技士が輸液ポンプ、人工呼吸器、低圧持続吸引器などほぼすべての医療機器を一元管理し、使用後は速やかにME室に返却し、日常点検をしている。定期点検は管理システムにより計画的に実施している。機器の標準化を進めており、新規機器の採用は病院長宛に申請し、協議するシステムである。すべての機器のメーカーレベルの点検は、臨床工学技士が研修等を受講し行っている。また、循環器内科ペースメーカー植え込み在宅患者のモニタリングは、遠隔モニターを
臨床工学技師室で行い、200 ～ 300症例の患者をフォローし機器の不具合を早期発見し、医師に報告するシステム
を行っている。手術室とICU、カテーテル室の生態監視テレビモニターを、臨床工学技士室でも受信しており、緊急時対応を迅速に行っている。医療機器管理や医療機器の幅広い運用は、高く評価できる。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療機器管理センターには15名の臨床工学技士が配置され、透析室・手術室・心カテ室・内視鏡室など、適所で90

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1の業務が遂行されている。夜間・休日とも当直体制を確立し、対応している。約1,500台の医療機器は一元的に管理され、日常点検や定期点検も年間計画に基づき実施されている。貸し出し状況はパソコンで管理され、人工呼吸器やポンプ類などの導入は標準化に向けて必要な協議を行うなど、機器の効率利用と安全性の高い供給を目指している。さらに、人工呼吸器装着中の患者に対しては、モニターアラームコントロールチームによる1日2回のラウンドなど極めて優れた管理と対応がなされている。特に、臨床工学技士の活動内容の充実ぶりは大いに秀でており、高く評価できる。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療機器管理機能を適切に発揮している

一般病院２

3.1.7

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院長直轄でME課が設置され、臨床工学技士が25名配置されている。ME課は医療機器管理部門・透析部門・循環部門があり、中央管理・透析室・手術室・ICU・病棟・カテーテル業務等に従事している。医療機器管理部
門では、輸液ポンプ・シリンジポンプ・人工呼吸器などが一元管理され、貸出・返却・保守点検が行われる。病棟・手術室・リハビリテーション部等の各部署に配置される医療機器（約2,000台）は、臨床検査センターで管理されるエコーを除き、すべてME課で管理されている。手術室では、腹腔鏡等の整備やビデオ類まで一元管理を行っている。新しい機器類の導入計画には臨床工学技士が関与し、機器の標準化を図り、研修等も計画し周知を図っている。人工心肺やカテ―テル時の介入等、夜間・休日はオンコール体制を組み、週3回程の緊急に対応している。
臨床工学技士は、職能要件書等で個々の能力評価を行い、学会等の専門資格取得への研修参加も積極的に行っている。医療機器の専門性と管理の範囲において、高いレベルで機能が発揮されており、高く評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

医療機器管理機能を適切に発揮している
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
3年前は8名の臨床工学 技士の配置であったが、現在は7名増員され15名体制となり2交代制で勤務している。
特筆すべきは人工呼吸器等中央器材室、心カテ・ペースメーカー室、手術室関係、透析室の4つにチーム編成され、院内のすべてのME機器が中央管理されている。また、臨床工学技士はそれぞれのチームの中で専門性を高めるとともに、定期的なローテーション等によるスキルアップに積極的に取り組むなど、機器管理の体制が極めて充実している。夜間・休日の緊急体制も整備されており、標準化に向けた取り組みも徹底されている。医療機器使用マニュ
アルの整備や関係職員への研修も積極的に実施されるなど、医療機器管理機能は高いレベルで発揮されており秀
でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している

精神科病院

3.1.8

リハビリ

3.1.7

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

富山県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療器材は各部署での一次洗浄を行わず、蓋付き容器に収納し、シャッター付き台車で搬送している。手術室使用の器材は、手術室勤務の滅菌室職員が個数や不備有無の点検後、ダムウエーターにて滅菌室に搬入される。職員は防護具を装着して洗浄を行い、パッキングや滅菌、保管庫まで工程ごとに部屋は仕切られ、完全ワンウェイで実施している。洗浄機内洗浄液のATPチェック、滅菌の質保証の物理的・化学的・生物学的インディケータ、ボウィー・ディックテスト、PCDなどを適切に実施し、記録も残している。すべての滅菌器は投入口と反対側に取り出し口を設け、陽圧換気空調の保管庫で滅菌ガウンを装着した職員が整理・整頓保管するなど、洗浄・滅菌機能は秀でており、極めて高く評価したい。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

91

3rdG:Ver.2.0

3.1.8

一般病院２

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している
社会医療法人敬愛会 中頭病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
使用済みの機材について、機器使用場所での一次洗浄はなく、洗浄はすべて中央化されている。洗浄・組立・滅菌・払出しの流れはワンウェイで、洗浄区画は部屋として明確に分離されている。洗浄は2台のウォッシャーディ
スインフェクターで実施し、インディケーターにより洗浄品質の確認が行われている。滅菌はオートクレーブ3台、EOG1台、プラズマ滅菌装置1台で実施している。オートクレーブは、始業時にボウィー・ディックテストを実施し、温度・圧力等物理的なインディケーターの記録が装置ごとに適切に残されている。滅菌包装の中と外に化学的インディケーターを使用するとともに、滅菌各回にPCD（Process Challenge Device）型の生物学的インディケーターを使用し、3時間後の結果判定を確認してから払出される運用となっている。さらに、払出し後の既滅菌物の現場管理の状況は、定期的にラウンドを実施して確認が行われるなど、洗浄・滅菌機能は秀でている。

3.1.8

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している
加古川中央市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
洗浄・滅菌機能は、中材看護師長の管理のもと、業務は委託業者が行っている。使用済み器材の一次洗浄は中央化され、洗浄プログラムに基づき確実なPPE着用で行われている。滅菌の質保証はボウィー・ディックテスト、物理的、化学的、生物学的インディケーターを用いて管理され、陽性時のリコール対象の限局化に繋げている。また、気管支鏡や経食道エコーのプローブ等は、ハイブリッドホルマリンガスで滅菌対応がされ、その日の急な患者増にも適切に対応している。さらに、管理者である看護師長と委託業者の責任者は、データに基づいた滅菌器材の在庫状況の管理、および洗浄・滅菌管理状況での課題解決に向けた協議、自己啓発を含む教育などについて、毎月1回以
上頻度の高い協議がなされているなど、極めて秀でており高く評価できる。

3.1.8

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している
岩手県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
中央滅菌材料室は中央手術部に設置され、院内の手術・病棟・外来の治療材料のすべての使用済み器材の回収から洗浄、セット、滅菌、保管、払い出しまで一貫して中央化されている。また、内視鏡の洗浄処理化も中央化されており、広い面積のフロアを作業ごとのスペースをとり、非常に効率よくワンウェイ化されている。減圧沸騰式洗浄機が使用され、用手洗浄は行われていない。滅菌物の滅菌保証・リコール規程もあり、滅菌評価は適切に評価されている。手術室師長が責任者の兼務となり、ICNとともに、委託職員への教育研修を実施している。洗浄・滅菌にかかわる機能は、体制や管理状況からみても優れており高く評価できる。

3.1.8

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している
宮崎県立日南病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
手術室兼任の師長管理下で、一部応援看護師と資格を有した委託業者で業務が行われている。使用済み器材は、密閉容器で搬入され、防護服装着で一次洗浄を行っている。滅菌の保証には始業前ボウィーディックテストを実施
し、物理的インディケーターの常時記録、化学的インディケーターのパック内外使用、毎日初回に生物学的インディ
ケーターを使用している。中央材料室は不潔物との交差はなく、また2012年以降リコールは1度もなく、委託業者の安全な作業手順書を完備するなど、適切である。特に、チーム名「ためしてカイゼン隊」として業務改善活動に積極的であり、「安全な再生器材の質の保証への取り組み」と題して滅菌不要を提示しコスト削減に貢献するなど、意欲的な業務遂行を高く評価したい。なお、活動内容はTQM活動発表会で表彰されている。

92

3rdG:Ver.2.0

3.2.1

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

病理診断機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

高松赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理医5名と認定病理検査技師1名、細胞検査士5名の体制で、組織診約6,400件、細胞診約8,900件、術中迅速検査約300件のほか、年間に15 ～ 20例の病理解剖も実施している。病理組織診断はダブルチェックで、術中迅速診断は、原則トリプルチェックで対応している。細胞診検査は、細胞検査士がダブルスクリーニングを行い、疑陽性以上と穿刺吸引細胞診は、細胞診専門医が確認している。診断困難な場合は、その領域が得意な施設にコンサルトしている。病理診断報告書は、3か月ごとに未読をチェックしている。病理診断報告書とブロックは永年、プレパラートは20年間保管している。試薬類は施錠できる薬品庫に保管し、ホルマリン、キシレンの作業環境測定を年2回実施し、第1管理区分を維持しているなど、病理診断機能は高く評価できる。

一般病院２

3.2.1

3rdG:
Ver.2.0

病理診断機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

病理診断機能を適切に発揮している
昭和大学横浜市北部病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理診断機能は臨床病理検査室にあり、病理医は常勤2名、非常勤0.6名、検査技師30名（細胞検査士4名）の体制である。診断結果は生検2 ～ 4日、手術材料7日、術中迅速組織診20分、同細胞診20分で報告されている。
病理診断の精度確保のため、診断のダブルチェックが行われている。報告書は全て病理システムで写真と共に永久保管され、標本や危険性の高い薬品の保管管理も適切である。CPCは月2回開催され、診断結果報告確認は電子
カルテと部門内システムで二重に監視されるなど、病理診断は優れた機能を発揮している。

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.2.1

一般病院３

独立行政法人労働者健康安全機構 横浜労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従医3名のほか、細胞検査士7名体制で業務を行っている。診断結果は、生検標本で3日、組織標本で7日という極めて迅速な報告がなされ、必要に応じた依頼医への確認の仕組みも確立されている。また、悪性であった
場合は色刷りのペーパーで依頼医へ伝達されるシステムが構築されている。細胞検査士による診断の病理医による検証および医師相互のダブルチェックも確実に行われ、必要に応じて大学へ相談する体制も取られるなど、診断精度の向上に前向きに取り組んでいる。病理報告書と標本の保存・管理では、報告書は病理システムを導入して電子カルテで常に閲覧でき、ブロック標本は永久保存されている。危険性の高い薬品類の保管・管理も適切に行われている。病理診断機能は極めて高く評価できる。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

3.2.1

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

病理診断機能を適切に発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 豊田厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理診断科には病理医2名・細胞検査士が配置され、術中迅速診断を年間約300件、免疫組織化学を年間約4,000件行うなど、質の高い病理検査が提供されている。術中迅速診断に際しては、担当技師が直接手術室に出向いて検体を受け取り、結果報告まで10分を目標として迅速な診断に努めており、高く評価される。院内のホルムアルデヒド
は病理部門で厳格に一元管理されており、剖検室を含めて作業環境測定は適正である。さらに、CPCなど病理医の参加するカンファレンスも活発に実施されており、病理診断機能は秀でている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

933rdG:Ver.2.0

3.2.1

一般病院２

病理診断機能を適切に発揮している
磐田市立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理診断医3名で、必要なすべての病理診断を実施している。その精度は日本病理精度保証機構から認定され国内外へのコンサルテーションも行われている。学術活動では、ここ5年間に日本病理学会中部支部で3回の最優秀賞、2回の新人賞を受賞し、英文での論文発表は10編以上を超える。報告書・標本管理・ホルムアルデヒドなど危険性の高い薬品の保管・管理はすべて適切に実施されている。生検結果で悪性所見が判明した場合、依頼医が確認したことを確認する手順が導入されている。これら病理診断機能は極めて秀でており、高く評価できる。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
広島赤十字・原爆病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理診断医2名で、必要な病理診断を実施している。生検検体は原則として翌営業日中に結果報告を行い、治療期間の短縮に効果を発揮している。免疫染色やISH法、PCR法などの遺伝子検索の手法を積極的に取り入れ、精度の高い診断を行っている。学会・研究会にも数多くの報告を行い、外部精度管理にも参加し、多くの院内カンファ
レンスにも参加するなど精度の向上に努めている。報告書は1988年以降、すべてがデータベース化され、類似疾患の検索も容易にできる体制を構築している。ブロック・プレパラートは永久保存とし、被爆者の解剖臓器の保存にも注力して貴院の使命を果たす役割を担っている。ホルムアルデヒドなどの危険性の高い薬品の保管・管理は適切に実施されている。取り違えが起こりやすいとされる検体の切り出しから包埋作業は、その全工程をビデオ撮影し、検証可能なシステムとしていることは優れている。臨床医の要請に応じ、病理診断医から患者に直接病理所見を説明する試みも行っており、病理診断機能は高い水準で発揮されている。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
社会福祉法人親善福祉協会 国際親善総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専門医資格を有する常勤の医師1名と非常勤医師2名が勤務してピアレビュー機能を発揮するとともに、大学などへのコンサルテーション体制も整っている。臨床検査技師3名は全員が細胞検査士の資格を持ち、年間約5,000件の細胞診を病理医とともに行っている。使用するホルマリンの鍵管理や定期的な測定により良好な環境である。標本作成のプロセスでは検体番号に加えて氏名まで記載して誤認防止を図っている。臨床診断が良性で病理診断が悪性の場合は病理医が主治医に直接電話連絡し、臨床検査技師は毎日病理医のレポートの記入、取り違えがないことを確認している。クラークも協力してClass 4、GroupⅣ以上のレポートが臨床医によって確認され、適切な対処がなされている。年5回の臨床病理検討会も活発に開催されるなど、病理診断機能としては模範的であり高く評価でき
る。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
地方独立行政法人栃木県立がんセンター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理専門医4名と認定病理検査技師など各種資格を有する臨床検査技師7名を配置している。2017年度は、3,800件を越える細胞診、5,000件を越える病理組織診の全例を、病理医4名によるダブルチェックにより診断を確定している。診断困難な症例は、科内カンファレンスで検討し、随時外部へのコンサルを行って、診断精度向上に努めている。
開院以来すべての病理検体を保存しており、分子病理学的解析に基づき、分子標的治療に対応した診断可能な機能を備えている。診断結果は、生検は受付日から4日、手術検体は14日以内に報告している。2018年4月から開設した病理外来では、主に乳がんと消化器疾患の患者を対象に病理専門医が病理診断の説明を行っており、現在まで18件の実績がある。患者の疾患に対する理解を深めることにつながっており、病理診断機能は高く評価したい。

94

3rdG:Ver.2.0

3.2.1

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

病理診断機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
複数の病理医が確保され、求められる病理診断機能を満たしている。多くの術中迅速病理診断を行っており、時には外部の専門医療機関とも連携し、精度を高めている。一般検査、免疫染色は勿論、分子病理学の分野に機能を拡張させ遺伝子の解析に関与しているなど、高度の機能を有している。剖検例は近年減少しているが、解剖室のバイオハザード対策として、陰圧室、空調設備、各種の被曝防止機器やドライシステムなどを整備している状況は他の模範となり、高く評価できる。

一般病院２

3.2.1

3rdG:
Ver.2.0

病理診断機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の規模・機能に応じた設備・機器を整備しており、常勤病理医1名、非常勤病理医0.5名、検査技師4名（うち認定細胞検査士3名）で、年間8,900件の病理検査に対応している。特殊染色の検体を除き、標本作製翌日に診断結果を報告しており、術中迅速は緊急時も含めすべて対応している。組織診は2名の病理医で、細胞診は検査技師と病理医でそれぞれダブルチェックしている。プレパラートはバーコード管理で、1つのブロックに対しては1枚のプレパラートしか利用できなくなっており、患者間違いが起こらないシステムである。悪性腫瘍の診断のない検体で悪性の所見が見つかった場合は、病理医が直接依頼医に情報を連絡している。アスベスト肺の病理診断は国内の中心的存在で、その件数は過去10年で80件に達しており、労災病院としての機能を発揮している。病理室内などホルマ
リン使用場所での作業環境は適切な結果を得ている。危険薬品は施錠のできる部屋の薬品棚で保管している。病
理診断機能は秀れており、高く評価したい。

一般病院３

病理診断機能を適切に発揮している
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤病理医3名が在籍し、免疫染色を含むほぼ全ての病理診断（年間約16,000件）を院内で実施している。電子
カルテと連動した病理部門システムを導入し、病理診断結果は検体提出から平均3日程度で報告されている。また、ホルマリン等危険薬品類の保管・管理も適切に行っている。病理医らは診断に関するダブルチェックを行っているほか、必要に応じて他施設の専門家へのコンサルテーションを行うなど、高い病理診断精度の確保に取り組んでいる。
悪性所見ありと診断された全症例に対しては、依頼医が病理診断結果に基づいた適切なアクションを起こしているか否か、病理診断部長自らが電子カルテ上で確認することによって情報伝達エラー防止を図っており、高く評価できる。また、病理剖検を年10件以上実施して全剖検例のCPCを開催しているなど、基幹型臨床研修病院に相応しい
病理診断機能を適切に発揮している。さらに、病理医らは院内で定期開催される9種類ものキャンサーボードやその他の合同カンファレンスに数多く参加し、病院全体の診療の質向上に大きく貢献しており秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.2.1

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.2.1

3rdG:
Ver.2.0

病理診断機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院株式会社 日立製作所 ひたちなか総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤病理医1名で年間5,000件以上（うち術中迅速凍結切片検査50件）の病理検査を扱い、生検材料は2日以内に報告されている。剖検も行われている。危険な薬品類の保管・管理も適正に行われ、病理診断機能は適切に発揮されている。悪性所見等の結果を依頼医に直接伝え、その後の対応の確認とともに全例ファイル管理により確実に行っている点は、優れている。

索引

95

3rdG:Ver.2.0

3.2.1

一般病院２

病理診断機能を適切に発揮している
地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪急性期・総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤病理医、細胞検査士の有資格者を配置している。病理検査検体、報告書の保存・管理は的確になされ、標本作製の際の誤認防止対策も確実である。臓器標本操作時の感染予防およびホルマリン曝露防止対策として陰圧管理の環境を整備している。術中迅速病理診断は院内で対応し、結果報告は速やかである。細胞診は全例を専門医によりダブルチェックを行う体制としている。また、組織診も複数の病理医によりチェックされる。病理診断の外部精度管理は日本病理精度保証機構に参加し、コンサルテーションは必要に応じて他施設と行う体制がある。病理解剖は2018年17例実施し、CPCで検討する体制が確立し臨床研修機能にも貢献しているなど、病理診断機能は秀で
ている。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
神戸市立医療センター中央市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療部門は放射線治療専門医、がん放射線療法認定看護師、放射線治療品質管理士、放射治療専門放射線技師が配置され、リニアック・マイクロトロン、IMRT 強度変調放射線治療機器が設置されている。治療計画は治療医により作成され、担当専門医により確認のうえ、医師全員と物理士で評価・承認されている。院内10領域のカンファレンスおよび意見交換をもとに治療計画の検討が行われ、治療終了後の経過観察も確実に実施されている。
また、治療用放射線同位元素の保管・管理も法令に遵守して実施するなど、極めて優れた機能が発揮されている。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
社会医療法人 禎心会 札幌禎心会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療医、看護師、診療放射線技師（品質管理士、医学物理士）が配置され、治療機器はリニアックと陽子線治療器が配備されている。対診依頼により放射線治療医が診察し、放射線治療の適応・方法・効果・副作用などを説明書を用いて説明して、同意を得て実施されている。治療計画は放射線治療医と医学物理士で作成され、計
画線量が処方されている。患者確認、マーキング、線量実測、シミュレーションなどを確認し実施されている。治
療機器の品質管理、治療用・検査用の放射線同位元素の保管・管理は適正に行われ、放射線治療機能は秀でている。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 横浜労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療部門には常勤放射線治療医2名が所属し、治療の質の維持・向上、人材育成に熱心に取り組み、医学物理士2名、放射線治療品質管理士2名の体制を維持している。1台のリニアックは高精度放射線治療を行える機種に更新し、年間数例の緊急照射にも対応している。専門医は主治医と治療適応を検討し、医学物理士と線量等の調整を行い、品質管理士が作成するプログラムに沿った治療を実施している。甲状腺機能亢進症や前立腺がん（Ra223）の内用量法も提供し、病棟のオムツを含めて集中（出口）管理し、放射線同位元素の管理も適切である。
出力校正など定期点検も法令通りに行い、緊急時シミュレーションも実施するなど、放射線治療機能は極めて高く評価できる。

96

3rdG:Ver.2.0

3.2.2

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

放射線治療機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

長崎みなとメディカルセンター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤放射線治療専門医1名、診療放射線技師4名（4名とも医学物理士。1名が放射線治療専門技師、1名が放射線治療品質管理士）、専従看護師3名（1名が、がん放射線療法看護認定看護師）が従事している。サイバーナイフ
1台とリニアック1台を駆使し、小線源腔内照射も積極的に行っている。適応や照射法を担当医や技師と検討し、放射線治療専門医が治療計画を立て、技師と計画線量の確認、照射ごとの設定をダブルチェックしている。音楽や天井の映像で治療環境を整え、照射直前にタイムアウトを行うなど、放射線治療は優れた機能を発揮している。

一般病院２

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している
社会医療法人鴻仁会 岡山中央病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2012年8月に発足した放射線がん治療センターは、専従医師3名、医学物理士、放射線治療品質管理士など充実した人員が配置され、優れた治療環境が整備されている。治療医により、適応の確認と患者への説明がなされ、専門技師と共に治療計画を作成し、シミュレーションを行い、計画線量を確認している。治療機器は定期的な保守点検を実施し、自主点検も確実に実施されている。前立腺がんに対するIMRTや定位放射線治療などの多くの実績があり、積極的な論文・学会発表も行うなど、放射線治療機能は秀でており高く評価できる。

一般病院３

社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療は2013年10月から開始され、最新式の高精度治療機器を配置し、2名の常勤放射線治療専門医、2名の放射線治療専門技師および放射線品質管理士、医学物理士は非常勤で1名確保し、年間約150例の治療にあたっている。治療計画の作成、シミュレーションの実施、照射時の設定確認、治療機器の品質管理も適切に行われている。さらに夜間治療にも取り組み大阪府がん診療拠点病院としての機能を果たし、体制、運用実績、地域への貢献からも高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.2.2

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している

テーション病院

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療部門には、4名の放射線治療医が2台のIMRT、脳神経外科医2名が1台のガンマナイフに対応している他、医学物理士2名、放射線治療専門技師4名、放射線治療品質管理士2名、専従看護師など合計16名のスタッフで治療を行っている。院内ではキャンサーボードが開催され、放射線治療医を含む複数の診療科医師が関わって放射線治療の方針決定を行っている。治療計画は放射線治療医、医学物理士、専門技士など多職種が関与して作成されている。また、照射当日には顔写真のついた診療記録で本人確認を行うなど、安全確認を行う手順に沿った運用が守られている。放射線治療医は照射前に照射事項の確認を行うとともに、照射後には照射した患者の診察を行っている。治療計画作成からシミュレーションを迅速に行うシステムを導入しており、依頼のあった症例に対し最短1～ 2日後には照射を開始できるため、骨転移などで照射を急ぐ場合にも対応できる。小児患者の不安解消のために
ホスピタルプレイスペシャリストを配置しているなど、放射線治療機能は秀でており、高く評価できる。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

97

3rdG:Ver.2.0

3.2.2

一般病院２

放射線治療機能を適切に発揮している
諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療科部では常勤専従の放射線治療専門医1名と放射線治療品質管理士3名、医学物理士2名を含む6名の専従放射線技師、さらに放射線治療認定看護師1名からなる専門的なスタッフがリニアック、IGRTを使用して年間約400人の新患に延べ8,000回以上の照射治療を行っている。診療科からの依頼には随時専門医が関わり、専門的な判断のもと必要な治療を提供している。治療計画の作成とシミュレーションの実施には各専門職が互いに関わりチェック機能を発揮する適切な運用が行われている。計画線量は必ず専門医が確認し、照射時には専門職同士によるダブルチェックが必ず行われている。照射中、終了後の確認には認定看護師が患者に密接に寄り添い、生活面の指導まで介入する非常に優れた業務が実行されている。線量校正、ビーム平坦度、エネルギー確認など治療機
器の品質管理も専門職により適切な間隔で台帳記録とともに実施されている。治療用同位元素の管理も患者排泄物の指導を含めて非常に適切である。部門では医療安全に特に力を入れ、独自のインシデントレポートシステムを運用するなど専門職としての意識教育を高める秀でた職場環境を実現している。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
社会医療法人きつこう会 多根総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療専門医3名、専門放射線技師3名、医学物理士3名、放射線治療品質管理士1名、専任看護師3名（うち認定看護師2名）の充実した人員体制である。高機能のIMRTを使用して治療計画を作成するほか、シミュレーショ
ンを実施している。また、機器の品質管理等も適切に実施しており、第三者評価として原子力技術研究推進財団の認定を受けている。
治療医から患者への説明と同意取得が確実に実施されており、治療終了後も継続的に診察を行っている。全患者に対して3名の医師も含めた全スタッフによる検討会を行っている。また、キャンサーボードや他科検討会にも参加している。年間約380件の治療実績があり、他院からも多数紹介を受け、治療困難と判断された場
合でも厳密な検討と設定を行うことにより照射が可能となった症例の実績もあるなど、地域がん診療連携拠点病院に見合った、高度で秀でた放射線治療機能を発揮しており、高く評価できる。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
富士市立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従の輸血認定技師が配属され、輸血責任医師は血液内科部長である。血液製剤の発注・保管・供給・返却は適切で、血液センターは午前・午後の定期便の他、臨時便もある。自記温度計付き輸血用保冷庫は、検査室、手術室、ICUに配備している。輸血した血液製剤のロット番号は管理システムで照合可能である。毎月の委員会では使用数、廃棄数（廃棄率は0.2％と極めて低い）、副作用報告、マニュアル見直し等の他、2病棟ずつ査察し、払い出しから実施までの時間を調査、常温での保管を短くする仕組みを開発するなど、機能全般を高く評価したい。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
岐阜県厚生農業協同組合連合会 中濃厚生病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
検体検査室内に設置され、24時間体制である。日本輸血・細胞治療学会I&Aの認定施設で、専従の臨床検査技師が業務を行っている。専用保冷庫は自記式温度計付きで管理・記録を適切に行い、発注から供給まで確実である。
責任医師が中心となって院内監査を年2回で行い、安全な輸血実施に寄与している。赤血球製剤の平均廃棄率は0.57％と前回受審時より著しく改善し、輸血後感染症実施率向上に向けた患者への文書配布、技師と認定看護師
による勉強会の開催、検査科内での緊急時のシミュレーション実施など積極的な姿勢を高く評価する。

98

3rdG:Ver.2.0

3.2.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

高松赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
I&Aの認定施設である。輸血責任医師は、輸血・細胞療法委員会を年6回以上開催し、使用状況や副作用報告、輸血監査等を行っている。輸血用血液製剤は、すべて検査部輸血課にて発注・保管・供給・返却・廃棄等を24時間体制で行っている。輸血課には、2名の認定輸血検査技師が配置されている。T&SやMSBOSを導入し、日赤血の2017年度の廃棄率を0.03％まで減少させた実績もある。血液製剤の保管は、自記式温度記録計付きの専用保管庫を設置し、また、自己血も感染性、非感染性と別々の専用保冷庫にて保管・管理している。血液製剤の使用記
録は指針に従い、20年保存を行っているなど、高く評価できる。

一般病院２

3.2.3

3rdG:
Ver.2.0

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 豊田厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血療法委員長の血液内科医師が輸血業務全般を監督し、専従の実務責任者である認定輸血検査技師により業務が一元的に管理されている。院内の血液製剤は、血漿分画製剤も含めて全て輸血検査室で厳格に管理・保存され、使用直前に各部署へ担当技師が直接運搬して、誤配送と品質低下を防止している。使用血液製剤ロット番号の記録・保存も適正である。また、適正使用に向けた組織的な取り組みにより、廃棄率が0.5％以下で維持されており高く評価される。さらに、輸血機能評価認定施設に認定されるなど、輸血・血液管理機能は秀でている。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血管理責任医師のもとに、輸血認定検査技師と臨床輸血看護師を配置し、学会が推奨するコンピュータークロ
スマッチを導入して輸血療法が行われている。2016年より「輸血ラウンド」を開始し、輸血時の間違いを防止するためのチェック項目が記載された用紙により安全確認を行っている。また、2018年度からは「輸血腕章」をした職員
が輸血業務に専念できるような体制となっている。血液製剤は、自記温度記録計付き保冷庫・冷凍庫に保管され、

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

自己血は自己血専用の保冷庫にて保管されており、感染症患者の製剤なども適切に保管されている。ロット番号は、電子化されて、記録された用紙と本体の用紙を貼付して、2重保管している。年間廃棄率は、年々減少している。
これらの輸血・血液管理機能は、質の高い体制であり高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

精神科病院

3.2.3

リハビリ

3.2.3

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

獨協医科大学埼玉医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血部では、専従医師である輸血部長により輸血業務全般が監督され、専従の実務責任者である認定輸血検査技
師により業務が一元的に管理されている。院内の血液製剤はすべて輸血部で管理・保存され、輸血実施時に各部署へ迅速に払い出されている。血液製剤の保管は自記温度記録計付き専用冷蔵庫・冷凍庫が使用され、自己血も感染・非感染別に専用保冷庫で保管されている。発注から保管、供給、返却、廃棄に至る一連のプロセス、また、
使用血液製剤ロット番号の記録・保存は部門システムで適正に行われている。適正使用や副作用情報および廃棄率低減への対策が輸血療法委員会で検討されている。特に、T&Sの徹底などの組織的な取り組みにより、廃棄率は継続的に0.5％程度で維持されており高く評価できる。さらに、輸血機能評価認定施設に認定されるなど、輸血・血液管理機能は秀でている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

99

3rdG:Ver.2.0

3.2.3

一般病院２

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
半田市立半田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血・血液管理機能は中央臨床検査科にあり、責任医師は副院長で輸血部会委員長である。常勤専従の検査技師は2名（輸血認定技師）である。院内にRBC合計20単位、FFP合計66単位を在庫し、時間外には日当直検査技師が対応している。発注・保管・供給・返却・廃棄までの輸血業務はマニュアルを遵守して実施している。血液製剤
を1パックずつ払い出し、血液製剤廃棄率0.92％としている。再来時の検査を徹底し、再来しなければ検査案内を郵送し輸血後感染症検査実施率を50％以上にするなど輸血・血液管理機能は優れている。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血機能評価認定施設である。輸血業務は臨床検査部門が担当している。責任医師は血液・腫瘍内科部長が担当し、専任技師を4名（うち認定輸血検査技師3名）配置している。輸血療法委員会は奇数月に開催し、適正使用・安全管理を推進している。血液製剤および感染性・非感染性自己血は、それぞれ別の自記温度記録計付き専用保冷庫・冷凍庫にて適切に保管・管理している。さらに、幹細胞輸血や自己血管理には、学会認定・臨床輸血看護師や学会認定・自己血輸血責任医師および自己血輸血看護師が関与している。使用血液製剤のロット番号は部門システム
で20年間記録・保存している。輸血管理部門システムにより、血液製剤の発注・保管・供給・返却・廃棄を適切に管理している。手術件数が年間8,000件以上あり、また、院外の血液センターからは供給に約1時間を要するにも関わらず、廃棄率は毎年連続して低減化を維持していることは高く評価できる。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
東京慈恵会医科大学附属第三病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
専任医の監督下、臨床検査技師3名が発注・保管等を行っている。製剤の到着には60分程度かかることを勘案して、各血液型の定数配置を行っている。製剤は自記温度記録計付き専用保冷庫・冷凍庫で保管され、使用された血液のロット番号はバーコードにて電子化されて記録されている。廃棄率は1%未満と低く、手術のための予備血は翌朝10時を過ぎると、自動的に他の患者に使用できるようなシステムで廃棄率の低減化が行われている。特記すべき事項として、臨床輸血看護師3名の院内配置、詳細な輸血拒否患者への対応基準の作成、日本輸血・細胞治療学会の輸血機能評価認定の継続があげられ、さらに高い質を求める取り組みは高く評価したい。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
責任医師の監督・指導の下、臨床検査技師が輸血現場に出向いて輸血実施医師と協議する「立ち合い制度」を実施している。この際、技師はチェックシートを作成して患者の検査データを医師に示し、輸血の妥当性と確実性の確認を技師の立場から進言している。また大量輸血を必要とする患者が救急搬送されることを想定してO型赤血球液とAB型新鮮凍結血漿を緊急用として常時保管している。これらの取り組みは病院独自のものであり、質の高い輸血を実施するのに大きく貢献するもので高く評価したい。自己血を含むすべての血液製剤は自記温度記録計付き専用庫で保管・管理されている。ロット番号はバーコード認証により電子的に診療録に記録している。血液製剤の廃棄率は0.99％であり、さらなる低減を会議などで求めている。

100

3rdG:Ver.2.0

3.2.3

一般病院２

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
手術室は21室あり、全身麻酔症例数は8,000件を超えている。手術のスケジュール管理では、常に緊急手術への対応を考慮しており、すべての手術が1時間以上遅れることがない。患者入室時から退室までのステップごとに確認項目を定めて漏れなくチェックし、安全を確保している。麻酔科医は30名配置され、全身麻酔のほか脊椎麻酔、症例
により局所麻酔例に対して術中管理を行っている。また、サテライトファーマシー駐在の薬剤師、生理検査を含めて臨床検査技師、アンギオ室看護師など多部門・多職種が手術支援を行って安全確実な手術機能を果たしている
ことは、他の模範であり秀でており、高く評価できる。

リハビリ

宮城県立こども病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療科ごとの状況を考慮してスケジュールを調整し、人員を配置している。手術ごとに清掃し、HEPAフィルターも年1回交換している。麻酔科医6名が常勤し、術中患者管理は常時麻酔科医が従事している。麻酔からの覚醒は手術室内で確認している。小児の特性を考慮し、中心静脈ルートの挿入、肝生検、内視鏡による消化管異物の摘出など、鎮静を必要とする手技はすべて手術室で麻酔科管理によって実施し、緊急帝王切開のシミュレーション等にも取り組むなど、総じて高い機能を有している。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

手術・麻酔機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

岩手県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血・血液管理部門に1名の専任医師と3名の認定輸血検査技師が配置されている。輸血の準備、実施は1回1患者の原則が貫かれており、使用済みの血液製剤のバッグは細菌感染の合併が無いことを確認する目的で、1週間冷蔵庫で保管する等ガイドラインが厳格に遵守されている。血液製剤は60分以内に血液センターから供給されるが、赤血球製剤A型とO型10単位、B型6単位、AB型2単位、各血型の凍結血漿10単位を在庫として準備している。タイ
プアンドスクリーンが徹底され、血液廃棄率は0.13％と低値である。輸血部門の医師、技師、医療安全管理専門員、薬剤師が院内輸血監査チームを構成して、ラウンドにより血液製剤の運用の適正化を図り、廃棄率の低下に貢献している。血液製剤は自記温度計付きの専用保冷庫・冷凍庫で管理され、自己血は感染症陽性血液と陰性血に分けて保冷庫で管理されている。使用された血液製剤のロット番号は電子媒体に保存されている。輸血・血液管理機能は優れており、高い評価に値する。

3.2.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

茨城県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血管理室を設置し、責任医師が毎月開催の輸血療法管理委員会を統括しており、臨床検査技師が輸血業務に対応している。輸血必要時にはオーダーからクロスマッチ、払い出し、返却までをマニュアルの手順に従い実施し、緊急時の対応も適切である。血液製剤は自記温度記録計付き専用保冷庫で保管し、使用された製剤のロット番号の記録保存はコンピュータで管理している。使用状況は輸血療法管理委員会でデータ管理し、必要事項を審議している。血液製剤の搬送について職員へ講習会を通して指導するなど、スタッフへの教育も行っている。製剤の廃棄率は極めて低く、体制が適正に整備されていることから、2019年度に日本輸血・細胞治療学会の輸血機能評価認定を受審予定であり、輸血・血液管理機能に取り組む姿勢と機能は秀でている。

3rdG:
Ver.1.1

索引

101

3rdG:Ver.2.0

3.2.4

一般病院２

手術・麻酔機能を適切に発揮している
医療法人社団誠馨会 千葉メディカルセンター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤麻酔科医4名が確保され、手術室9室で年間4,291件の手術（うち全身麻酔2,355件）が実施されている。手術
スケジュールや運用上の問題点は月1回の手術室運営会議で審議され、キャンセル枠も有効に活用している。執刀
前に全例で患者・部位確認のタイムアウトを実施している。術中の患者管理・記録なども確実である。全身麻酔からの安全な覚醒確認に努めている。他病院で重症のため手術ができない重症心不全患者の大動脈解離や透析中のS状結腸穿孔や急性胆のう炎などの重症例も積極的に受け入れて手術を実施していることは高く評価したい。

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している
地方独立行政法人神戸市民病院機構神戸市立医療センター西市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
5名の常勤専従麻酔科医、非常勤麻酔医（常勤換算0.8名）および看護師23名、手術室7室で年間手術総数3,000
件弱、全身麻酔2,000件弱の手術に対応している。活動的な救急部をはじめとする緊急手術の需要、周産期部門からの緊急帝王切開は合わせて約400件に及ぶが、定例手術を含めても時間外延長は少なく、適切で円滑なスケジュー
ル調整がなされている。覚醒・抜管時には担当以外のスタッフが支援し、看護師2名で観察を続けるなど、安全にもきめ細かい配慮がある。ゾーニングが厳守され、HEPAフィルターを含めた清潔管理にも万全を期している。退室の決定は麻酔科医の判断に基づき、その基準も明確で遵守されている。麻酔科医および看護師は、手術全例に術前訪問を行い、術後にも必要に応じ訪問するなど、一連の手術部管理運営は極めて適切であり高く評価したい。

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 関西労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤麻酔科医は14名が配属され、手術において適切に管理麻酔を行っている。看護師は2交代制で47名を配置して14室を稼働させ、約20,000件の手術と、約4,500件の全身麻酔に対応し、効率的な運用を行っている。スケジュー
ル管理は麻酔科医と看護師長が行い、緊急手術も多く見られるが、適切に対応している。WHOに準拠したタイム
アウトが行われ、安全も担保されている。また、貴院の高度急性期医療を発揮すべき、新しいハイブリッド手術室等も整備され、ダヴィンチやTIVAを多数施行する機能を有しており稼働している。医療機器や薬剤は臨床工学技士や薬剤師などの関与のもと、適切に管理している。HEPAフィルターの清掃・点検・交換など清潔管理は、適切に実施されている。手術室看護師は術前・術後訪問にて患者情報や不安要因を把握している。手術委員会にて、運営上の問題を協議するなど、手術・麻酔機能は適切に発揮されており、高く評価できる。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
地方独立行政法人 那覇市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICU8床を運用し、専従麻酔科医および臨床工学技士各1名を配置している。また、地域周産期母子医療センターとしてNICU12床を整備し、常時、母体および新生児搬送を受け入れている。小児科・産婦人科をはじめとする各科・各職種が協働したチーム医療を展開し、質の高いNICU機能を発揮している。また、退院後の育児支援も積極的に実践するなどして、子どもを産み・育てる事のできる地域環境づくりに大きく貢献しており高く評価できる。さらに5名もの集中ケア認定看護師を育成しており、その内の1名は院内ラウンドなどが行えるよう活動されており、病棟での重症患者管理の質向上に取り組まれるなど集中治療機能を高いレベルで効果的に発揮しており秀でている。

102

3rdG:Ver.2.0

3.2.5

一般病院２

集中治療機能を適切に発揮している

集中治療機能を適切に発揮している

集中治療機能を適切に発揮している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3.2.5

3rdG:
Ver.2.0

集中治療機能を適切に発揮している
社会医療法人愛仁会 高槻病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
年間分娩数は1,200例超で、その約3割はハイリスク分娩である。併存症がなく、同意を得られた200例ほどは院内
助産室で分娩を行うとともに、母体・胎児の状況によっては、設備の整った産科病棟内帝王切開室や緊急分娩室などを利用する体制が整えられている。胎児の状況に応じてPICU、MFICUおよびNICUがあり、PICU・MFICUは
小児センター、NICUはGCUからの応援体制が確立している。NICU（21床）の個室は11床であり、24時間面会や退院前の院内外泊の機能を整備して、離ればなれにならないよう母性への配慮が行き届いている。成人のICU（8床、陰圧2床）は全床で血液浄化が可能であるほか、リハビリ療法士の関与も濃厚であり、挿管チューブ装着のままでのエルゴメーター利用に取り組まれている。さらに、地域の集中治療室として機能しており、ベッド間は原則壁構造であり、NICUの壁面には動物等の絵が描かれている。定例のブリーフィングも実施され、治療方針や課題の検討、リスク管理と目標の共有が図られており、集中治療機能は模範的に発揮されている。

リハビリ

3.2.5

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院独立行政法人労働者健康安全機構 横浜労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICUはクローズドICUとして10床が稼働しており、専従医7名と救急看護認定看護師を含む看護師39名が年間約700人の診療に従事している。さらに、専従の理学療法士と臨床工学技士、および専任の薬剤師（平日の午前中）も配置され、多くのスタッフが集中治療に関わっている。また、褥瘡管理チームや認知症ケアチーム、精神リエゾンチームなども関与して、多職種による協働体制が構築されている。入・退室基準はマニュアルに明文化され、病態・病状に合わせた医療機器も整備されている。集中治療機能は極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
25名の医師により、救急病床、HCU、PICU合わせて40床を一体として運用し、重症度に合わせて柔軟な対応がなされている。さいたま市におけるお迎え搬送、埼玉県内全域からの受け入れのほか、隣県からのヘリコプター搬送にも対応している。集中治療部門入院中は全て集中治療部医師が主治医となり、主担当科と協働して診療にあたっている。30床のNICUと合わせて、地域における役割を強く意識した体制を構築しており、秀でている。

3.2.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

独立行政法人国立病院機構 長良医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
施設基準を算定し、ユニットとして独立しているNICU6床とGCU12床を有している。それぞれ責任医師として室長が任命され、新生児集中ケア認定看護師2名とともに、入退室基準をはじめ各種規程に準じた適切な運用が実施されている。特に、地域周産期母子医療センタ－として、双胎や年間200件以上の帝王切開をはじめとするハイリスク
分娩に適切な対応を実施し、多くの患児収容数を計上しており、周辺の周産期医療機関の模範となる集中治療機能を発揮している。

3rdG:
Ver.1.1

集中治療機能を適切に発揮している

索引

公立豊岡病院組合立豊岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センター病室は特定集中治療室管理料2のICU6床および救命救急入院料1の専用病床12床の集中治療

103

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

部門として運用されている。常勤の専任救急専門医医師の下、専門性の高い看護師（重症患者看護専門看護師、
集中ケア・救急看護認定看護師）による看護体制に加えて専任のリハビリテーション療法士が365日体制の早期離床・リハビリテーションを実践している。また、重症救急患者に対応できる設備・医療機器を整備し、常駐の臨床工学技士の定期的点検と看護師の日常点検で安全に使用され、その内容も記録されている。救急患者が重症度に応じて入退室基準に従って管理されており、毎日多職種での回診およびチームカンファレンスが行われ、その受け入れ、診断、治療、転棟は適切に行われている。NICUにおいても新生児科医師5名と小児科医当直1名の計6名および看護師とともに特定集中治療室管理料1の施設基準体制で、超低出生体重児（1,000g未満）にも対応する周産期
チーム医療を行い、産科医とも円滑に連携している。北近畿広域エリアの救急および新生児医療における集中治療機能として極めて高く評価できる。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
CICU8床（陰圧室1床）、PICU6床（陰陽圧室1床）を運用している。規模・機能に応じた設備や人工呼吸器、呼吸循環動態監視装置などの医療機器が整備され、集中治療専門医5名・専属医9名と看護師62名（集中ケア認定看護師1名を含む）が交替で勤務しているなど十分なスタッフでの対応がなされている。医療機器は臨床工学技士が定期的に点検しており、各診療科と集中治療科連携は密であり、弾力的な病床運用が可能になっている。薬剤師、リハビリ療法士など多職種のスタッフが患者の診療・ケアに積極的に関わっており、集中治療機能は秀でている。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
集中治療機能はICU8床、HCU18床、CCU8床、総合周産期母子医療センターとしてNICU18床、MFICU6床、GCU26床を設置し、重症度判定基準に沿って入退室基準を明文化し、患者重症度・緊急度に応じて医師・看護師間で情報共有している。ICUには専従医師1名、集中ケア認定看護師1名を含む看護師51名と薬剤師1名、臨床工学技士1名を配置し、NICUには専従医師6名、新生児集中ケア認定看護師3名を含む看護師・助産師34名と臨床工学技士2名、薬剤師1名、臨床検査技師1名を配置している。いずれの集中治療室にも、呼吸ケアチームやNSTが関与し、理学療法士は早期からリハビリ介入しているなど、多職種によるチーム医療が実践されている。さらに、
NICUには臨床心理士も常駐しており、母親へのカウンセリングを主治医からの依頼に加えて、入院中の児の面会に来て不安な素振りがみられる母親へも積極的に声掛けしている。体制の充実に加え、新生児のみならず、母親・家族への配慮なども含めてNICUの機能は高く評価できる。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICU 14床（うち個室1床、陰圧室2床）、PICU 8床（陰陽圧室１床）を運用している。規模・機能に応じた設備や人工呼吸器、呼吸循環動態監視装置などの医療機器を整備している。集中治療専門医、脳神経外科医、心臓血管外科医を日勤帯で4名配置し、認定看護師を含む看護師を2：1で配置している。入退室基準を明文化し、救急外来、手術室とは隣接してスムーズな入室を担保している。各診療科と集中治療科との連携は密であり、薬剤師や臨床工学技士、リハビリ療法士など多職種のスタッフが患者の診療・ケアに積極的に関わっている。PICUでは、沖縄県内で発生する子どもの重症患者600件のうち約85％を受け入れており、最後の砦としての役割を果たしている。また、
こどものケアにスタッフと共に家族が関わっているなど、集中治療機能は全般的に高いレベルで発揮されており秀で
ている。

104

3rdG:Ver.2.0

3.2.5

一般病院２

集中治療機能を適切に発揮している

救急医療機能を適切に発揮している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

岐阜県厚生農業協同組合連合会 中濃厚生病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターを設置し、CT、MRI、血管造影室など十分な設備を備えている。平日の日中は専従の救急専門医が勤務し、時間外は診療科医師の支援を得て内科系、外科系各1名の当直医と看護師、薬剤師、検査技師、診療放射線技師、臨床工学技士等が協力して365日24時間体制である。地域の救急患者を断らない方針のもとに応需率は極めて高く、受け入れ困難な状況では他施設と連携し不応需例も検討している。児童・高齢者等の虐待対応マニュアルを整備して運用し、認定看護師2名は教育面でも活躍している。救急部門は地域医療に大きく貢献しており高く評価される。

リハビリ

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人 天神会 新古賀病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
二次救急を受け持つ輪番制病院であり、救急医学の専門医資格を有する責任者1名が在籍し、看護師その他のスタッフを常置して運営している。運営上の課題などは救急運営委員会で検討する体制がある。救急病床20床を確保しており、救急患者の受け入れ方針・手順として、トリアージをJTASにて評価・検討し、アンダートリアージ20％以下を目指している。救急患者の受け入れ件数、救急入院も年々増加し、救急車での搬入も約3500人にのぼる。なお、
救急車搬送時間の短縮データでは、当市は全国トップクラスである。小児科・整形外科はないため、小児・外傷は他の専門病院に搬送しているが、救急車の応需率は94％である。虐待事案もマニュアルに従い対応できているなど、高く評価できる。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人徳洲会 湘南藤沢徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】「年中無休24時間オープンの救急医療を提供し、いつでも誰でもが最善の医療サービスが受けられる」との基本方
針の下、専従医師2名・看護師16名・救急救命士5名で、年間救急患者25,000名・救急車10,000台を受け入れている。アルコール中毒患者や精神疾患患者も受け入れ、救急患者のトリアージも適切に行われている。救急外来受診者への24時間後の電話訪問も行われ、救急救命士の挿管の再訓練も実施されている。また、虐待等への対応も関連機関との連携を密にして行われるなど、救急医療機能は高いレベルで発揮されており秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

水戸済生会総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICU部門はGICUとして運用されており、常勤専従医師5名、非常勤医師常勤換算1.8名が確保され、9時～ 17時の時間帯は専従の薬剤師が1名配置されている。人工呼吸器、輸液ポンプ類、モニターなどの設備・機器も十分に整備されており、臨床工学技士が適切に関与し、多職種による円滑なチーム医療が実践されている。入退室基準が整備され、基準に沿った運用が行われている。MFICUでは常勤医師9名が配置され、茨城県央・県北地域だけでなく、県南や県西、鹿行地域、福島県いわき市、栃木県東部等の広域で発生する重症・ハイリスク妊婦の受け入れ、および隣接する茨城県立こども病院との密接な連携による未熟児出生や胎児疾患への対応が行われている。2017年
度には114件の救急母体搬送、340件の紹介ハイリスク妊婦の受け入れが行われている。集中治療機能は高く評価
できる。

3rdG:
Ver.1.1

索引

105

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している
公益社団法人北海道勤労者医療協会 勤医協中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急センターを運営し、二次輪番病院として年間21,700人の救急患者に対応している。
救急診療部長が責任者を務め、平日の日勤帯では救急科医3名と総合診療科医4名が業務を担っている。夜間・休日は当直医4名と各科オンコール医で対応し、輪番日には医師1名増員し、看護師、薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技師との連携も円滑である。
JTASに基づく問診票を整備し、看護師がトリアージを行い、緊急度の高い患者に早期に対応できる体制となっている。救急搬送患者は年間7,800人を超え、その応需率は92％となっており、応需できない場合には極力法人関連病院へ紹介し、後日月例の救急センター会議で検証している。緊急入院では救急専用病床16床、HCU4床を利用して担当看護師が調整し、来院から入院までの平均時間は90分で迅速に対応している。虐待事例に関しては、対応手順を整備し適切に対応している。毎朝、症例カンファレンスを開催し、対外的には医療者向け講演会を年4回開催している。大規模CO中毒事故への対応や、胆振東部地震でも札幌市内で最も多くの患者に対応した実績があり、救急医療機能は高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
神戸市立医療センター中央市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターには常勤医師24名、認定看護師を含む看護師182名が配置され、E-ICU・救急専用病床、ドクターカー、ヘリポートが整備されている。一次から三次まで夜間・休日を含めて、救急患者の受け入れ体制は整備され、不応需例はほとんどなく、厚生労働省評価では継続して国内第1位の実績である。施設内には専用CT装置な
ど迅速な診断体制が整備され、感染症患者に対応する設備やMPU8床の増設などの先進的な取り組みもみられる。
研修医教育にも大きな役割を担うなど、救急医療機能は秀でており極めて高く評価される。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人秋津会 徳田脳神経外科病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
所属医療圏で発生する脳疾患救急患者の約半数を受け入れている。また、年間数件はドクターヘリによっても搬入されている。地域消防機関との情報共有も図りながら、受け入れ救急要請を断らないための対応策を日々検討し、休日・夜間の緊急開頭手術にもオンコール体制によって適切に対応している。病床数70床の小規模病院でありながら、
脳神経外科領域の救急に関しては、地域に不可欠な医療機関として存在しており、さらに大隅半島広域圏からの信頼と受け入れ実績も多く、救急医療機能を適切に発揮していることと合わせて高く評価したい。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
三次救急を主たる対象としているが、必要に応じて一次、二次救急にも対応しており「断らない24時間救急診療」を実現している。医師はHCU、PICUと合わせてローテーション制となっており、夜間なども必要に応じて救急外来を応援できる仕組みとなっている。隣接する急性期病院の救急科との役割分担も適切になされている。3名の小児救急看護認定看護師が、救急外来での活動に加え、事故予防や心肺蘇生などについて地域での教育も行っており、秀でている。

106

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している

救急医療機能を適切に発揮している

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
一次救急から三次救急まで広い範囲の救急に対応しているが、重症患者や超急性期治療を行う必要がある患者を中心に受け入れている。入口が救急に一般化されているため、急性心筋梗塞や血栓溶解・回収が適用されそうな脳卒中患者についてもシンプルなラインで連絡・搬送が実現されている。バックアップのベッド資源である救命救急セ
ンター機能が充実しているため、迅速に重症患者の入院と治療開始を行うことができている。横浜西部地区になくてはならない重要な機能を責任もって担っているなど、高く評価したい。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している
伊東市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急医療体制が十分とは言えない地域であり、24時間365日「断らない救急医療」
を掲げて実践している。内科、外科、産婦人科医師を各1名配置し、各科はオンコール体制を整え緊急手術や周産期救急医療に対応している。医師数が限られる中、2017年度は救急患者を約7,800人、救急車搬送を約3,800人を受け入れ、地域の救急医療に大きく貢献している。二次救急指定病院であるが、必要時には三次対応も行う。受け入れ困難事例はヘリポートより高次救急病院へ空輸するなど高く評価できる。虐待についてもマニュアルに則り適切に対応している。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

富山県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
12名の常勤医師（うち専従7名・専門医5名）が、年間約5,000件以上の救急車搬送患者と約8,000名のウォークイン
患者の診療を、最大15台の救急車同時受け入れ可能な体制で行っている。担当医師がほかの患者の治療中の場合を除き、受け入れ困難な疾患はない。ドクターヘリを運用して医師2名、看護師1名を現地に派遣し、県のメディカ
ルコントロールにも参画している。月別に来院手段や転帰などを数値化して集計し、質向上にも取り組んでいる。これらは極めて積極的であり質も高く、県の救急医療に多大な貢献をしていることから高く評価したい。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

独立行政法人労働者健康安全機構 横浜労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
365日24時間体制で、三次救急に対応する救命救急センターとして、また小児救急医療拠点病院として機能し、2017年度は救急患者約26,000人（うち、救急車搬入患者約7,000人）を受け入れている。救急外来では診察室3室、処置室5室、および専用のCT・放射線撮影装置が設置され、ER病床11床が併設されている。専従医16名（うち10名が専門医）、看護師41名が従事し、夜間・休日は、医師6名、看護師10名、臨床検査技師2名、診療放射線技師1名、薬剤師1名などが当直体制で対応している。受け入れ不能事例は精神科関連の一部で認められるが、理由は分析され、院長に報告されている。救命救急委員会が設置され、各種虐待に対するマニュアルを整備し、運用している。救急医療機能は極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

救急医療機能を適切に発揮している

索引

日本赤十字社和歌山医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ER型高度救命救急センターとして、救急専門医5名が在籍し、救急医と研修医の他、各診療科医師が連携して、
24時間・365日救急医療を提供している。救急患者は年間23,000人あまりで、8,000人近くの救急車搬入患者を受け

107

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

入れている。応需率は90％を超え、三次医療が必要な患者は和歌山県全域から受け入れている点は高く評価できる。
受け入れ不能事例など救急医療の課題は県や市のメディカルコントロールで定期的に検討し、フィードバックしている。また、救急ワークステーションを設置し、ドクターカーを運用するなど、救急医療機能は秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
那須赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急外来は救急専門医2名を中心に栃木県北部の広域からの救急患者救急車に対応している。三次救命救急セン
ターであり重症患者が受け入れ対象となっているが、地域の実情から実際にはウォークインの一次救急患者にも対応している。災害拠点病院および地域医療支援病院であり、DMATやドクターカーおよびヘリポートを配備している。
小児救急は地元医師会が日曜日に当院で診療し、当院小児科医が入院対応とオンコールでの救急外来支援を行っている。夜間・休日は救急科・内科・外科・産婦人科・小児科・ICUの医師6名の当直体制で、薬剤師・検査技師・放射線技師も24時間体制が敷かれている。救急病棟22床、ICU8床を配備した救急医療機能は極めて高く評価で
きる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急科医師を中心に全診療科および全職種の協力のもと、医療圏の救急応需能力の不足の中「24時間断らない救急医療」を基本方針に、救急部門を運営している。年間5,000台以上の救急搬送を受け入れており「無差別・平等の医療」の理念から社会的問題の複雑な事例も積極的に受け入れるなど、地域の救急医療の最後の砦ともなっている。対応が困難や適応外の事例は、ERに付属する4床のワンナイトベッドを活用しながら適切な施設を紹介している。虐待やDVが疑われる場合の対応もマニュアルに沿って適切に行われている。ERは研修医の研修の場ともなっており、振り返りシートを用いた指導評価やフィードバックも適切に行われている。当該地域における救急医療機能として極めて高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属静岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急専門医4名を含む6名の救急科医師が中心となって、休日夜間は12名の院内各科当直医の協力も得て救命救急セン
ター 40床を運営している。救急外来は“断らない”を基本として、一次から三次救急に対応しており、救急車年間6,000台余を受け入れて応需率は95％超で推移し、ドクターヘリは伊豆半島全域をカバーして、出動は年間1,000件超である。
救外初療後は、収容先として近隣の救急病院を選定するなど、地域全体の救急医療に貢献している。小児重症例や重症疾患合併妊婦の受け入れも積極的に行っており、NICU12床、MFICU6床を有して、伊豆半島全域から低出生体重児・病的新生児を受け入れて集中治療にあたっており、年間の母体搬送は120件余、モバイルNICU出動
は200件余となっている。災害医療にも対応しており、DMAT派遣事例もある。消防との症例検討会も行っており、地域の救急の中心的な役割を担っている。また、虐待マニュアルが整備されており、小児の虐待疑いの通報例が多数みられる。救急医療機能は、特に秀でており高く評価される。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人ペガサス 馬場記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急患者を断らない方針のもと、2017年度は救急搬送を約6,200件を受け入れ、地域の救急医療特に脳卒中治療の拠点となっている。脳神経外科、循環器内科は救急隊とのホットラインを有している。応需率は95％以上であり、

108

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

不応需例は救急運営委員会で報告の上、詳細に検討している。虐待発見のため小児・高齢者に対しチェックリスト

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１を活用したスクリーニングを行い、必要に応じて関係機関へ連絡している。救急患者の社会支援に関するスクリー
ニングも開始しており、地域の救命隊等と定期的に研修会を開催するなど、救急医療機能は秀でている。

救急医療機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

社会福祉法人太陽会 安房地域医療センター（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2012年に独立した救急専用病棟を新設、専用のCTを含む撮影室を設置している。一次・二次救急を中心に年間2,500台の救急車を受け入れ、センター受診者は22,000人前後である。救急車の応受率は約90％、救急からの入院は60％に達している。救急を病院の外来医療の中心に据えて活動している。夜間受診者はJTASを受講したス
タッフによる院内トリアージを行い、医療必要度に応じた業務の効率化を図っている。救急は非常に活発で、また、3次救急病院との連絡も緊密であり地域の救急の中核として極めて高く評価される。

3.2.6

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

社会医療法人愛仁会 高槻病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の救急隊と病院間で密接に連携を図り、病院で救急対応困難な病態をあらかじめ明らかにすることで応需率を高めている。それでも発生する救急対応困難例に対しては病院長、看護部長および事務部長が毎朝確認し、月1回の救急医療委員会で検討している。また、他施設の重症患者に対しては、ドクターカーで迎えに行く試みも月に4～ 5回行われている。午前11時までは各科初診外来と救急外来が救急患者を分担し、11時以降は主に救急外来で対応し、年間16,000例程度を受け入れている。救急外来は心臓カテーテル室、手術室、ICUなどに専用エレベーターで直結しているなど構造的にも優れており、救急看護認定看護師2名を含む看護師や多職種の関与も行き届いている。虐待の疑いがある事例はマニュアルに沿って対応し、特に小児の救急症例については、全症例において虐待防止チームがカルテを事後チェックして見逃し防止に努めている。救急医療機能は総じて優れており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

公立豊岡病院組合立豊岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急運営委員会は毎月開催され、実績報告も分析されている。救急外来には機能に応じた設備・医療機器が整備され、日本救急医学会専門医・指導医を含む救急部医師26名、研修医、看護師24名の勤務体制で24時間365日、救急車受け入れ、ドクターカー・ドクターヘリ出動まで対応している。夜間・休日は医師6名、専従看護師3名、臨床検査技師、診療放射線技師、薬剤師、臨床工学技士各1名の当直体制であらゆる患者に対応している。ウォーク
イン患者は看護師がトリアージ後、研修医が対応し、救急専門医が全例指導している。感染症患者、虐待疑い例
も手順に従い適切に対応している。救急医がすべてホットラインで対応し、二～三次救急を中心に年間6,000件以上（ドクターヘリ2,166件は国内最多）を積極的に受け入れており、2010年以降、断り事例がない。重症の緊急患者は救急部で初療し、院内の各専門診療科（循環器、脳卒中、消化器等）が連携して円滑に受け入れる体制で、北近畿広域エリアの高度救急医療を支えている。また、ドクターヘリ症例検討会や地域・学校における救急医療の教育啓発活動等も行っており、救急医療機能は極めて優れている。

3.2.6

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

索引

兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病院の規模・機能に応じた設備・医療機器を整備し、6名の常勤専従医師、52名の看護師を配属して17床の救急専用病床、9000名近い救急外来の運用を行っている。時間外救急診療は5名の救急担当医、11名の各診療科医師109

3rdG:Ver.2.0

一般病院２が当直している。入院部門と重症患者を担当する集中治療部門（PICU）に分け運用している。救急患者の県内の最後の砦であることを自覚し、すべての救急患者の依頼を断らないことを徹底している。虐待が疑われる場合には、
家族支援・地域医療連携部と共同して対応しているなど、全体を通して救急医療機能は秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターとしての機能の他、心疾患・脳疾患に対する地域医療機関からの連絡を専門医が24時間直接対応している。専従職員は救急専門医、救急認定看護師を中心に医師、看護師とも十分に確保されている。年間10,000件以上の救急患者、4,000台以上の救急車を受け入れている。さらに、ドクターカーおよびヘリ救急も運営し、大阪府の重症小児救急症例の数少ない受け入れ施設となっている。緊急入院に関しては、ER・外傷センター・集中治療センターと協力体制を組み24時間対応している。また、各種の虐待の可能性のある症例も多いが、対応手順
はマニュアル化して適切に対応している。三次救急医療機関として、救急医療機能は優れており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
15名の救急科医師が、ICU専従と救急外来対応に分かれて勤務し、研修医教育にも熱心に当たっている。域内の二次救急担当としては中毒の救急に特色を持っているが、広く救急医療を担っている。ファーストタッチでの救急搬送も受け入れ、安定した状態で後方病院への入院調整をすることで、95％程度の高い応需率を維持している。脳死下での臓器提供を行える施設であり、これまでに2例の経験を有している。虐待が疑われる事例への対応マニュア
ルも整備され、MSWと総務課が連携して行政機関への連絡を行っている。院内のスタッフ教育にも積極的で、救急看護認定看護師も在籍し、救急科医師とともにICLSの開催に取り組んでいる。ICLSは時間内開催となっており、
院内医療スタッフの過半数が受講すると同時に他施設の職員も受け入れるなど、救急医療機能は高く評価される。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従の救急科専門医を責任者として、専従救急医4名、専任・兼任医師、看護師を配置している。所属する医療圏の最後の砦として24時間365日の診療体制を整備し、病院をあげて救急医療機能の充実に取り組んでいる。救命救
急病床を中心に、年間約3,600名の救急車搬送患者を受け入れている。薬剤師・臨床検査技師・診療放射線技師・
臨床工学技士は当直体制であり、夜間・休日も多職種が適時に対応可能である。また、救急搬送要請の99％以上を受け入れており、受け入れ不能事例についても適時に検討している点は評価できる。
救急外来における患者トリアー
ジやそのトリアージ結果に対する検証についても適切に行っている。各種虐待やDVに対応するマニュアルを整備し、実際に児童虐待が疑われる事例に対しても、適切に対応している。さらに、ドクターカーは、現場診療のみならず、
他医療機関に傷病者を迎えに行く用途にも活用しており、救命救急センターの役割を果たしている。総じて救急医
療機能は秀でており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
地方独立行政法人神戸市民病院機構神戸市立医療センター西市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急部門は地域における貴院の担うべき重要な役割のひとつと位置付けし、それにふさわしい実績を積み重ねている。管理者の強い指導力のもと、全科総動員方式ともいうべき24時間体制が敷かれている。年々救急受診者数が増加し、それと並行して救急車応需率も2017年度60％台から2018年度は80％後半と上昇している。研修医2名を含110

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

む7 ～ 8名の内科系・外科系医師、救急看護認定看護師、臨床検査技師、診療放射線技師、薬剤師および事務
職員を時間外に配置するとともに、内科系・外科系のオンコール体制も備え、時間外でも専門診療を受けられる体制を整えている。受け入れ断念例は救急・集中治療部運営委員会で検証され対応が協議されている。受け入れ困
難な急性期脳・心血管障害に対しては、県広域災害・救急医療情報システムに参加して連携を強化している。現有する医療資源を最大限に活用し、施設の基本方針に徹した活動は高く評価したい。

一般病院１

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急は三次医療機関、救急救命センターとして高知県の救急医療の中核的医療機関として活動している。2010年には欧州型ドクターカーの運用を日本でもいち早く導入し、先進的な活動を行っている。2011年にはドクターヘリの運用を開始しており、ヘリの拠点病院である。救急隊からの連絡は常時医師が直接受け応需率は約90％であるが、三次に相当する重症例は県内3か所の救急救命センターのいずれかが、必ず受ける仕組みがある。職員および海上保安庁や自衛隊を含む外部の救急関係者の教育についても、積極的に行っている。スタッフは必ずしも充足しているとは言い難いが、小児や循環器などは専門医が初診にあたるなど、病院全体で救急医療を支えている。DMATも2011年の大震災以降、様々な災害時に活動している。薬剤師や臨床工学技士も参加して、薬剤や設備も適切に管理されているなど、救急医療機能は秀でており、高く評価できる。

一般病院３

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 関西労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
二次輪番救急体制を圏域でとっており、地域のセンター的役割を発揮しており、特に循環器、多発外傷例はほぼ全件、圏域内搬送受け入れの要請がある。救急科に専従医師を責任医師として配置して対応している。搬送救急車の応需率は高く、断らない救急に取り組んでいる。医師、看護師をはじめ必要な部門は全て当直体制となっており、全診療科が待機制でバックアップしている。受け入れ手順は明確で、緊急入院・緊急手術にも確実に対応している。
救急車の不応需の検討もされ、不可症例のほとんどは貴院での診療機能を有していない患者であり、断らない救急を実践して地域における貢献度は極めて高い。虐待についても院内マニュアルが整備され、マニュアルに則り対応しており、救急医療機能は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターの指定を受け、救急科として常勤専任医師4名、専従看護師14名（うち救急看護認定看護師2名）体制であり、時間外の勤務体制は医師7名（うち研修医4名）、看護師4名体制で、年間約9,000台におよぶ救急車
搬入と、6,500名以上の救急入院患者を受け入れている。救命救急センター運営会議を毎月開催し、各診療科との連携や調整を行っている。さらに、来院患者の虐待対策マニュアルも整備して、児童虐待対策会議、高齢者虐待対策会議などを随時開催して対応している。時間外診療で初期対応する研修医の保健所研修の際に、児童相談所への研修を付加されていることは評価できる。また、2017年7月に救急不応需対策を検討するWGを立ち上げ、救急不応需をさらに低減するための職員行動指針10箇条を策定し、すべての救急患者を受け入れる体制を確立しており、不応需症例が年間数例まで減少していることは高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3.2.6

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している
索引

地方独立行政法人 静岡県立病院機構 静岡県立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
高度救命救急センターに指定されており、広範囲熱傷や指肢切断、急性中毒等の最重症患者にも対応する体制が111

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

整備されて、救急患者約12,500人（救急車搬入患者約5,300人）を受け入れている。救急外来では診察室3室、処置室10室とER病床12床が併設されている。専従医10名、看護師21名が従事し、時間外・休日の体制も整備されている。救急患者は断らないとの方針が徹底され、満床時以外の応需不能事例はない。ドクターカーも運用され、救急隊との学習会も実施されているなど、救急医療機能は極めて高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
熊本赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
高度救急救命センターとして、常勤医師15名（集中治療専門医）、看護師67名（救急看護認定看護師2名）、事務職員11名を配置し、24時間・365日救急医療を提供している。断らない救急医療を実践し、救急患者は年間6万人を超え、7,100人を超える救急車搬入患者を受け入ている。救急車応需率は95％以上、直接来院応需率は100％であり、高く評価できる。救急ベッド20床、観察ベッド10床、処療ベッド6床、オーバーナイトベッド10床を確保し、陰圧室3室、洗浄エリアを設置、救急専用検死室から救急専用霊安室への動線の確保し、救急室から各検査室への動線は同じ階で隣接している。また、救急医療機能としてDMATの編成、移動治療室、ドクターヘリ、ドクターカーを運用するなど、救急医療機能は秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従医師13名と救急救命士5名を配置し、一次・二次・三次救急のみならずドクターヘリ・ドクターカー・自衛隊ヘリによる病院前救急診療を実施している。自院で対応できない症例は近隣の医療機関と連携して病院の所有する高規格救急車を用いた転院搬送を行っている。患者が児童虐待・高齢者虐待・障害者虐待・配偶者からの暴力等を受けた疑いのある場合の対応マニュアルが作成・遵守されている。定例会議で受け入れ実績の報告や、県レベルの救急医療に協力し、とりわけ緊急入院率60.6％の数値はニーズに沿った救急を実施している。これらの活動は二次医療圏のみならず広域の救急医療に多大な貢献をしており高く評価したい。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
茨城県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
二次救急病院であるが、県内で唯一精神障害者身体合併医療事業に参画している。また、ドクターカー事業も活発で、ドクターヘリによる患者も受け入れ、2017年度には700例近い三次救急患者にも対応するなど、その活動は救命救急センターに匹敵している。救急マニュアルを整備して、ほぼすべての受診患者へ対応し、看護師がJTASに従ってトリアージのうえで、診察順序などを調節している。多発外傷や小児等で受け入れできない場合は、県の傷病者搬送・受入基準に従って対処し、全該当症例について検証している。2017年度の救急車応需率は約95％であった。
救急病床10床を確保し、重症度に応じて集中治療室などへも随時入院が可能である。夜間・休日も各診療科で医師のオンコール体制をとり、薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技師は当直体制で随時対応可能である。虐待事
例にはマニュアルに従い積極的に対応するなど、救急医療機能は秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人生長会 ベルランド総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
第二次救急医療機関および地域周産期母子医療センターとして「24時間断らない救急医療」の提供を目標に、救急科専門医3名を中心に病院全体で救急医療機能を維持している。年間7,000件の救急車搬入患者を応需している。循環器・脳卒中については24時間対応可能なオンコール体制で専門治療を提供できる体制を整備をしている。

112

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

ドクターカーを運用しており、救急救命士が専従している。地域の救急隊との連携体制も確立しており、優れた救3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

水戸済生会総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターとして、常勤専従医師が確保され、時間外においても常勤専従医師2名、常勤専任医師3名、オンコー
ル医師16名体制で茨城県央地域の救急医療に貢献するとともに、水戸市ドクターカーの運用を行っている。水戸医療センターと連携して、当番制で茨城県ドクターヘリの運航が行われ、県全域の救急活動に対する積極的な取り組みが継続されている。小児救急は茨城県立こども病院、精神科救急は茨城県立こころの医療センターとの密な連携のもと、適切で高度な救急医療が提供されている。救命救急センター内にハイブリッド手術室が設置され、良好なチーム医療のもとに多発外傷患者に対する経カテーテル動脈塞栓術や虚血性心疾患等に対するカテーテル治療をはじめとして、脳神経外科領域を除く全診療科の疾患を対象に、当該科の専門医と協議しながら迅速な治療が実施されている。出血に対する動脈塞栓術は、2013年から2017年の5年間で計139件の実績がある。高度・広範囲熱傷は、速やかに都内の2病院へ搬送を行う連携体制が整備されている。救急医療機能は高く評価できる。

リハビリ

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターでは、小児から成人まで、年齢や疾患を問わず、一次から三次までの患者を幅広く受け入れている。病院の規模・機能に応じた設備・医療機器を整備し、9名の常勤専従医師、32名の看護師を配属して、年間35,000名近い救急外来患者の受け入れを行っている。また、小児医療においては県内全域から9割近くの重症や救急の患者を受け入れており、全国で10番目の小児救命救急センターの指定を受けている。初期診療は研修医と救急科医師が中心になって担当し、必要に応じて専門医への橋渡しをしている。救急外来と隣接してHCU12床を運用している。時間外救急診療は、6名の救急担当医（うち2名は研修医）、8名の各診療科医師が当直している。自院で受け入れできない例は、物理的に無理な例が数か月に1件程度であり、応需率はほぼ100％に達している。精神科入院病棟があり、精神科身体合併の患者も受け入れている。虐待が疑われる場合には、フローチャートに則り対応している。全体を通して救急医療機能は高いレベルで発揮されており秀でている。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の救急医療需要に対する役割をしっかりと認識したうえで、長く救急医療機能の強化に取り組んできた実績を有し、現在は年間約36,000名の救急患者（うち救急車搬入約6,600名、ドクターヘリ搬入120名）を受け入れている。救急受け入れ要請を断らないという方針のもと、救命救急センター会議の場などで対応策を検討しているほか、消防機関との情報共有も密に図っており、救急搬入依頼応需率は約99％に達している。専従救急医11名が在籍し、総合内科医の支援も受けながらいわゆる北米ER型救急診療を行っており、これによって各専門診療科の業務負担軽減も図っている。また、在籍する2名の救急看護認定看護師らが指導しながら、看護師によるトリアージシステムも機能させている。ERには日中に専従薬剤師1名を配置しているほか、確実・安全かつ迅速な薬剤払い出しを支援できるよう部署配置型の薬品管理装置も配備している。また、各種虐待事案に対しても複数の職種が連携しながら手順に沿って対処しているなど、極めて質の高い救急医療機能を発揮しており秀でている。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

急医療機能を発揮している。虐待や暴力の疑い事例に対する対応は手順を遵守しており、MSWが関与し、医師・看護師と連携して協議し対処している。救急医療機能の発揮は高く評価できる。

索引

113

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している
地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪急性期・総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「救急患者を断ることなく受け入れる」方針のもと、一次から三次救急までの患者を受け入れており、地域の救急医療の拠点となっている。常勤専従医師、救急看護の認定看護師を含む看護師を配置し、時間外の診療体制は専従
医師、兼任医師、看護師、薬剤師、検査技師、放射線技師を配置している。2017年度の受け入れ実績は、救急車搬入患者約7,000名のほか、ヘリコプター、ドクターカーによる搬入も受け入れている。救急隊とのホットラインを
複数回線用意して情報収集、受け入れ準備を行っている。症例により救急センター内で緊急検査・処置、手術を行うことが可能な設備・体制を整備している。入院については専用の救急病床を確保している。受け入れ不能例はほとんどないが、発生した場合には地域の協議会や院内の救命センター運営会議で検討している。虐待事例への対応、臓器提供に関する手順は明確であり脳死移植の実績もある。NBCテロへの対応訓練、DMAT養成にも積極的に関わっており、地域の救急医療体制への貢献とともに救急医療機能は秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人きつこう会 多根総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従の救急医療の指導医・専門医、救急看護認定看護師を有し、断らない救急の方針のもと広域から24時間
365日、ER救急部門として疾病、外傷を問わずあらゆる重症患者の初期対応を行っている。救急専用病床4床を設置し、ICUやHCUとの連携や協力も円滑であり、年間約7,600件の救急搬送を受け入れている。なお、受け入れができなかった患者の解析も行っている。また、地域災害拠点病院として災害医療の研修を行い、DMATも整備している。米国の救急医を招いて定期的に教育・研修を行っている取り組みは評価できる。DVへの対応も手順に沿って適切に対応しているなど、救急医療機能は極めて適切に発揮されており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人春秋会 城山病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
救急運営委員会は毎月開催され、実績報告、断り事例の分析もなされている。救急外来は独立しており、機能に応じた設備・医療機器が整備され、関連大学との連携のもとで24時間365日、日本救急医学会専門医の責任医師の指導と非常勤の救急専門医、研修医、看護師17名の体制で日中の総合診療科的な患者の対応から救急車搬送患者まで幅広く対応している。夜間休日は医師5名、専従看護師2名、事務2名、臨床検査技師１名、診療放射線技師2名、薬剤師１名、臨床工学技士１名の当直・オンコール体制であらゆる患者に対応している。救急隊からの依頼は救急医がホットラインで対応し、対応困難時以外は断らずに受け入れる方針で適切なトリアージを行い、二次救急を中心に年間4,500件以上の救急車を受け入れている（応需率70%以上）。入院決定患者や重症の緊急患者は院内の各専門診療センター担当科（循環器、脳血管、消化器など）が連携して円滑に受け入れる対応ができており、300床規模の急性期病院として、病院理念にふさわしい地域の中核的な救急救命センターとして、模範となる地域
救急医療活動を行っており、救急医療機能は極めて秀でている。

4.1.1

理念・基本方針を明確にしている
社会福祉法人恩賜財団済生会支部 栃木県済生会宇都宮病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
現在の病院理念は「安全信頼の医療提供・患者の権利と尊厳および満足度の向上・地域医療への貢献・地域との連携」等が謳われており、毎年の事業計画もこれに基づいて策定され、職員への意識付けも適切に行われている。
2018年末、職員を対象とした経営セミナーにおいて「理念と基本方針を考える。」と題した議論が行われ、グルー
プディスカッション等を経て経営戦略室において取りまとめられ、経営会議で新年度に向けた新たな理念方針の決定に至った。理念方針の策定過程が職員主体で行われ、職場における職員の心の拠り所として明確になっており適
切である。

114

3rdG:Ver.2.0

4.1.2

一般病院２

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

4.1.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

独立行政法人労働者健康安全機構 横浜労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像は、院内報や診療科部長面談、病院幹部と部長・副部長・初期研修医等とのランチョンミーティングなどで示されている。ヒアリングシートを用いた年度目標の設定など、病院運営への参画度を高める努力も見られる。
三次救急の病院として地域のおける貴院の位置付けや地域医療支援病院としての医療提供体制など、院長は病院運営の課題や問題点を把握し、その解決に向けて積極的に取り組んでいる。さらに、副院長5名が、それぞれ感染制御、医療安全、医療連携、倫理、経営・財務、総務等で責任者となり中心的な役割を担っている。事務局長、看護部長等の幹部も各自の立場での課題を明確にしている。病院管理者・幹部のリーダーシップは高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

磐田市立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院長は、5年間の中期計画をもとに、年度目標を策定し発表会を開催している。それを受け、全部署目標発表会や、年度末には成果報告会を実施し、PDCAを回す目標管理制度が確立されている。全職員による目標管理制度はこれに連動し、病院目標とベクトルが合っている。また、感激レポート、ベストスタッフレポート、グッドアイディアレポー
トを公募し、おもてなし大賞・ベストスタッフ賞という表彰制度を設けている。これらの取り組みは、職員の意欲向上、
経営や就労意識を高める仕組みとなっており、高く評価できる。

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院幹部により病院の運営方針を説明する病院方針学習会が開催され、病院運営において率先したリーダーシップが発揮されている。また、委員会活動やプロジェクトチームにおいても、課題の検討に病院幹部が主導的に関わっている。毎朝、医師全員が医局に集合してブリーフィングが行われ、その中で病院としての決定事項や周知を図る
べき内容について病院長をはじめとした幹部職員から報告されて、医局に徹底されている。病院職員は過去を含めた病院幹部の病院運営や診療業務へ取り組む姿を模範としつつ日常業務を行うなど、院内各所で幹部による特段のリーダーシップが発揮されている。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

4.1.2

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

加古川中央市民病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像は理念・基本方針に明示され、毎年の重点行動指針・事業計画に落とし込んで、職員に示している。
指針・計画の策定に際しては、院長が診療科など70部門の長と面談を行い、納得性を高める努力をしている。病院幹部は、人材確保・育成などの課題を把握し、解決に向けて関与するなど、優れたリーダーシップを発揮している。
就労意欲を高める取り組みとして、全部署に業績評価制度を導入し、職員満足度調査にて職員の意向を汲み上げ、
働きやすさや福利厚生への配慮など、優れた取り組みが展開されており、高く評価できる。

リハビリ

4.1.2

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

索引

社会医療法人愛仁会 高槻病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像は、毎年実施の院長講演会・事務部長講演会・看護部長による講演会、四半期ごとの全体集会、

115

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

運営会議、職員向けの広報誌などで示されている。就労意欲を高める工夫として、年2回テーマに沿った優秀者に対する表彰制度、勤続年数に応じた海外研修、人事考課による賞与への反映など多様な取り組みが行われている。
また、さらなる円滑な地域連携への取り組み、病院機能のレベルアップに見合った看護職員の質向上、診療機能向上による材料費の削減などの問題や課題を的確に把握し、解決に向けても積極的に関与するなど、管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを極めて適切に発揮しており、高く評価できる。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像は10か年の長期計画が策定され計画を3期に分けて現在は第1期の計画が推進されている。計画は分
かりやすくBSCで示され、内容は毎朝開催される各部門の長が出席する全体朝礼や、部門内の朝礼などで周知徹底が図られている。職員同士が優れている職員に発行する「ベストカード」やTQC活動で優れているチームへの表
彰制度、永年勤続表彰、お誕生日カードでの職員へのねぎらいなど、職員の就労意欲を高める様々な工夫や組織
運営がなされている。病院全体で「Excellent Hospital」を目指して取り組んでいる姿勢が随所で見受けられ、中・長期計画に示された課題や目標を実現しようとする院長および幹部職員の姿勢は極めて高く評価できる。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院長をはじめ病院幹部は、病院理念のより高いレベルでの達成を目標に、機能のさらなる充実を目指して取り組
むべき課題を明確にしている。病院長による年頭挨拶の際には、その年の具体的な施策を列挙し、職員へわかりやすく明示している。運営上の課題などの把握のため、病院長を中心としたヒアリングを実施している。巨大組織にも関わらず、病院長自らが全ての部署のヒアリングを実施し、現場の意見をよく聞くなど、非常に現場を尊重する姿勢がある。職員の就労意欲を高める組織運営では、病院目標と部門目標、個人目標が全て連動した人事評価制度を取り入れている。達成度評価手順などの規程もあり、就労意欲を高める仕組みを整備しており、高く評価できる。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
医療法人社団和楽仁 芳珠記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
掲げた理念・基本方針を実現するために「職員全員が主役の組織構築」を目指し実践されている。また、MOT（Management of Technology：技術経営）手法を取り入れ、「自分たちの技術で何を生み出し社会に役立てるか」を基本に四画面思考による事業計画の策定など職員一丸となって取り組んでいる。優秀な人材の確保と育成に努め
チーム医療の実践に努力されている。さらに、研究・研修を推進し専門性の向上に向けても指導力を発揮されている。
加えて、多くの委員会活動や行動指針を用いた課題の達成を支援する組織運営も行われているなど、随所にリーダー
シップを発揮されていることがうかがえ高く評価できる。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長は、患者満足度の向上は当たり前とし、その成果を生み出す要因は職員であり、職員満足の向上に取り組み、
組織アイデンティティの確認と継承、自己革新と新たなフレームの創造という大目標のもと、新棟等による発展的再構築に加え、強固な地域医療連携を推進するネットワーク形成を方向性とする中目標へと展開している。事務部長
や看護部長と意思疎通を図りながら大目標を率先垂範し、院内全部署との対談や将来像を共有する合宿等を通じ、信頼を得て職員の衆知の結集を図るとともに、医師9名を副院長に指名し、各種委員会や質向上に寄与する部門の116

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

責任者として権限を与えている。全職員対象に目標マネジメント制度を継続し、人材活用に繋げ、帰属意識と経営

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

効果的・計画的な組織運営を行っている

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の意思決定会議は病院幹部で構成される施設運営会議であり、決定事項は幹部会や管理職会議、朝礼、院
内LAN、情報伝達紙「FOCUS」など様々な手段で院内へ周知・徹底が図られている。組織規程や職務権限・分掌規程は整備され、病院運営に必要な会議・委員会は定期的に開催されており、会議録が整備されている。病院
運営の柱となる中・長期計画は2016年度より2025年度の目標・計画が策定され、10年を3期に分け医療制度、市場、法人内の課題などを院長も参加してSWOT分析を行い、抽出した取り組むべき計画・目標がBSCにて数値目標も含めて詳細に示されている。各部署目標は病院の計画・目標を基にしてBSCにてさらに具体的・詳細に策定されている。実績は毎月把握され、年2回病院幹部が各所属長のヒアリングを実施して達成状況の評価を行っている。院長
は各診療科部長なども含む全医師とヒアリングを行っており、その姿勢は高く評価したい。計画や実績は冊子にまとめられ達成できた目標や計画は下線で示すなどの工夫も行われており、組織運営におけるPDCAサイクルは極めて効率的に展開されている。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

4.1.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像や経営方針は、年始式や院内ホームページにおいて職員に周知されている。運営上および品質管理上の重要な課題を定め、副院長や部署責任者、委員会の委員長などに指示を出すとともに、特に重要なテーマについては院長直轄の部門横断的なプロジェクトチームを設置し、解決に向けた集中的な活動が展開されている。活動
成果の評価においては、部署ごとに自己評価を行い、部署全体での目標達成状況に応じた賞与の加算項目を院長に上程する仕組みも整備されている。また、品質向上の成果を共有するQIコンベンションにおける表彰制度などを通じて、職員の経営・品質向上への参画意識を高めている。職員の就労意欲を高めるための仕組みや工夫が随所でみられ、効率的かつ実効性の高い組織運営に病院長をはじめとした病院幹部が率先して取り組んでいる。病院運営におけるリーダーシップは高いレベルで発揮されており高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

への参画意識を高めている。結果として、749床に対し常勤医222名（うち研修医40名）を安定的に確保し、年間平均総労働時間は医師で2,034時間、その他の職種では2,000時間以下である。その環境で、病床利用率は96％を超える状況を維持し、必要な設備投資も行いながら、医業収支率は3％以上を経年的に確保する二律背反の課題を見事に克服しており、リーダーシップは高く評価できる。

4.1.3

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

効果的・計画的な組織運営を行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
意思決定会議として四役会議があり、各委員会との情報共有ならびに連携調整を図っている。情報伝達は、管理・業務連絡会議や職能会議、イントラネット等を通じて周知が図られている。運営計画に関しては日本赤十字社の運営方針に沿った中期経営計画と、それに連動した年度事業計画である病院BSCが策定されている。また「財務の視点」「顧客の視点」「業務プロセスの視点」「学習と成長の視点」に則って部門・部署別BSCを策定するとともに、病院幹部による厳密な進捗管理がなされるなど、PDCAサイクルが適切に実践されており、高く評価できる。リスクに対応する病院の機能存続計画は2016年に作成され、訓練・演習などを通じてブラッシュアップが図られるなど、適切である。

索引

117

3rdG:Ver.2.0

4.1.3

一般病院２

効果的・計画的な組織運営を行っている
半田市立半田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の意思決定機関である幹部会議は月1回定例化され、各部門代表で構成される運営会議を通じて決定事項等が組織全体に伝達・周知されている。また、必要な委員会や部会も整備されて適切に機能しているなど、運営組織はよく整備されている。中・長期計画である病院改革プランは、基本方針を目標・課題の柱として設定されており、理念・
基本方針と中・長期計画との整合性が図られていることは、高く評価される。さらに、この改革プランは、年次課
題や目標設定の基礎となっており、その整合性・一貫性も優れたものとなっている。改革プランの遂行状況は外部委員で構成される経営評価委員会に報告され、定期的に点検・評価を受けていることも評価される。部門・部署ごとの業務計画も策定されている。また、2019年3月に策定された病院事業継続計画（BCP）は、総合的・具体的内容を具備した内容で策定されており、高く評価される。以上、効果的・計画的な組織運営は優れたものと評価される。

4.1.4

情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2002年に導入された電子カルテを中心に、医療情報データを一元的に管理し自院のSWOT分析に活用し経営の健全化に役立てている。その基盤となる電子カルテは、導入当初からベンダーと協働してカスタマイズとその検証に継続して取り組み、通信速度等の物理的環境を良好に維持しながら診療行為の確実な算定を確認している。すでにシステム構成やアルゴリズムを熟知し、医療情報技師資格者を8名擁し、院外SEとも連携しながら主体的に電子カル
テのソフトウェアを維持できる体制を構築し独自に進化させている。診療機能の変化や診療報酬改定、院外での情報活用にも円滑に対応している。現時点で、ハード部分の更新のみで対応できる体制を実現し、更新期間を8年に延伸出来ておりさらなる延長も可能としている。また、院内のイントラネットも独自に開発し、院内に分散する様々なデータやツールを、単一のプラットフォームに集約させて部署内で情報共有するとともに、院内連絡や各種委員会報
告、安全・確実な業務に繋がる動画等の情報を配信している。情報管理の組織体制と機能および運用は高く評価
したい。

4.1.4

情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全体の情報システム概念図のもと「仁愛会統合病院情報システム運用管理」に管理・活用の方針を明示している。
また、電子カルテ化や部門システム連携による患者情報の共有、医療の質と安全面の向上、診療統計・経営分析資料の作成など組織運営に活用する体制が整備されている。システムの運営管理は、経営企画部のシステム管理課と病院事務部の医事課が担当し、関連委員会とともに、年次事業計画のもとにソフト・ハード面の定期的な更新による業務の効率化に対応している。特に、診療情報の二次的活用はパソコン画面に種々の条件を入力することにより、診療データ抽出が可能なシステムとして診療データを蓄積している。蓄積されたデータからは、診療実績、事業計
画の達成指標、臨床指標などを作成し、他施設との比較を含めた経営マネジメントデータとして積極的に活用しており高く評価したい。また、情報システム管理委員会の再開や、電子カルテの真正性・見読性・保存性の確保に向けて様々な対策と情報システムの院内監査の体制を敷いており適切である。

4.1.5

文書管理に関する方針を明確にし、組織として管理する仕組みがある
医療法人沖縄徳洲会 吹田徳洲会病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
文書管理規程および記録管理規程を整備し、病院として管理するべき文書（規則・規程、委員会等の議事録、人事労務関係、経理関係、公文書としての届け出関係、各種マニュアル、基準・手順等）を明確にしている。また、それら規程や各部署マニュアル、院内共通マニュアル等の作成・承認の仕組みも明確になっている。改訂時の手続

118

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

きは明確で、最新版が常時分かるようになっている。それらの文書は、イントラネットによって体系的に管理され、

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

4.3.1

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の意見や要望の聴取については人事考課の面談時や院内LANでの職員の要望や苦情を吸い上げるシステム「職員の声」が整備されている。また、日本医療機能評価機構が実施する職員満足度調査へ毎年参加しており、ベンチマーキングにより自院の客観的評価が行われ、内容について検討して継続的に改善を図っている。院内保育所の設置、医療費補助、食費補助、お誕生日カードの配布、永年勤続表彰制度、ベスト職員や学術貢献に対する表彰制度などが実施され、バースデイ休暇や長期間の夏季休暇制度など職員の就業支援および福利厚生は極めて適切に実施されている。

職員への教育・研修を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
教育研修センターが設置され、全職種の教育・研修・実習受け入れなどを統括している。教育研修センターには兼務医師数名、専従の看護師・事務員が配置され、研修を計画的に企画・実施している。医師・看護師などの職種
単位で教育担当部門を独立して配置している病院が多い中、全職種を網羅するセンターを整備し、体系的・計画的な教育研修体制が実行されている点は高く評価できる。医療安全、感染管理、個人情報保護、ハラスメントなど
必要性の高い研修および階層別・職種単位で職務遂行に必要な知識・技術の習得に向けた研修も実施されており、全て教育研修センターで一元管理されている。職員の資格取得や院外研修参加などに対する支援策については、予算化も含め適切に対応している。図書室は24時間利用可能であり、書籍は一元的に管理されており、インターネット
による文献検索なども可能となっている。

リハビリ

4.2.4

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

社会医療法人同仁会 耳原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職場会議や育成面談および職員満足度調査等によって職員の意見や要望が把握され、また電子カルテのメール機能を活用して職員の意見や要望を品質管理部が集約しており、適切に回答している。院内保育所の設置・住宅賃貸費
用補助・予防ワクチン接種費用補助・本人親族への診療費補助・施設保養所補助など多岐にわたる補助制度については、高く評価できる。職員食堂も高い水準で整備されて職員に活用されており、さらに食費の支援も行われているなど、職員から喜ばれている。産業保健師が中心となった休業後の復職支援プログラムも整備されている。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

長野県立木曽病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の意見・要望は、毎月開催している運営委員会への全職員の参加、毎年の職員満足度調査の実施、職員ポス
トの設置および労働組合との話し合いを通じ把握・対応しているほか、職員情報誌「時の河」を年3回発行するなど、その取り組みは秀でている。夜間専門ナースの制度や育児短時間勤務の導入など、就業支援に向けた取り組みを行っている。職員宿舎の整備・院内保育所の設置・共済組合や互助会の整備など、職員に魅力ある職場となるよう努め
ている。

4.2.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

容易に検索・活用できるようになっている。文書を組織として管理する仕組みは、高く評価できる。

索引

119

3rdG:Ver.2.0

4.3.1

一般病院２

職員への教育・研修を適切に行っている
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
教育研修委員会と教育研修・臨床研究支援センターが連携し、年間教育プログラムを作成し、院内の教育・研修を一元管理している。集合研修への参加促進に向け、各部署で職員個々の業務状況を把握して勤務表上で調整を図るとともに、希望も反映して参加しやすい時間帯や曜日を複数設定している。結果、経年的に安全・感染等の必
須研修はほぼ100％の実績があり、未受講者に対する支援策はあるが、現時点で別途企画する必要性は生じていない。その他の研修会等も案内を早期から行い、参加希望を各所属長が把握して便宜を図っている。教育・研修修
了後にはアンケートを実施し、結果は所属長にも公開し教育・研修効果を確認している。新入職員や中途採用者には、
院内マニュアル等を要約して網羅した新入職員研修テキスト「リファレンスガイド」を作成し活用している。院外の教育・研修についても、発表は回数に制限無く、参加は2回目まで旅費等を支援し復命書や報告会により院内に還元させている。図書情報は一元管理し、文献検索サービスのIDとパスワードを事前登録のもと公開し、院外からもアクセスできるなど利便性を高めて活用されており教育・研修体制は優れている。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
社会医療法人財団白十字会 白十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
法人が総合人事制度を整備し、全職員の人事評価を実施しフィードバックしている。資格取得支援制度として、専門医・指導医の資格取得支援や資格取得奨励支援制度がある。職員個別の能力開発は、医療技術では個人別に能力評価に応じた業務を可能とし、医師ではCV等の侵襲を伴う行為には段階的に指導者が関与して実施している。看護部門では、クリニカルラダーの他、独自の法人内認定看護師制度によって「質の高い看護の提供と医療の安全に貢献」を目的に、高い水準の看護が実践できる看護師を育成している。各取り組みは業務遂行意欲とともに医療安
全や質向上に寄与しており高く評価できる。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
公益社団法人鹿児島共済会 南風病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
目標管理制度を導入し、病院の年度計画に沿って部署目標を設定し、達成度を客観的に評価する仕組みが確立している。部署目標は各部署が工夫を凝らしたポスター作成して講堂に一斉掲示することで職員の士気高揚を図るとともに、年度末には1年間の成果をレビュー形式で発表して優秀部署を表彰するなど、病院全体のイベントとして位置づけながら効果的に運用している点を高く評価したい。さらに、個人目標を人事評価の指標のひとつとし、達成度の評価は面談によって透明性が確保できるよう配慮している。職能要件を明文化し、イントラネットによって職員全員に周知している。病院独自の宿泊研修を実施し、多職種相互の連帯感を深める工夫が定着している。多くの部
署でラダーに沿った教育を実践し、IVナースなどの院内認定制度を導入しているほか、中長期計画の達成に向けた専門資格の取得を積極的に推奨しており、職員の能力評価や能力開発の仕組みは模範的である。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師や事務職、技術職を対象に、自己評価を踏まえた人材育成型の人事考課・能力開発を行っている。また、看護部門においてはキャリアラダーによる教育と個々のキャリアプランへの支援、中間管理職の看護能力評価に
コンピテンシー評価を導入するなどの取り組みを実施している。さらに、看護管理者教育や種々の専門・認定看護師、
細胞検査士、呼吸療法認定士、放射線治療品質管理士などの資格取得への積極的な支援がなされている。加えて、院内認定制度として褥瘡ケアやストーマケア、在宅支援看護、感染病看護、がん看護、糖尿病看護などのコースを設けて資質向上に資するなど、職員の評価と能力開発への熱意と実績は高く評価できる。

120

3rdG:Ver.2.0

4.3.2

一般病院２

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている専門職種に応じた初期研修を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人沖縄徳洲会 榛原総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
経理課が担当部署となり、病院会計準則に基づいた財務・経営管理を行い、適正な財務諸表（貸借対照表、損益計算書など）を作成している。また、予算案は、前年度実績を踏まえ、中期経営計画目標と年次事業計画目標を基に部署要望を反映して予算目標を設定し、本部の決裁を得て策定している。さらに、毎月、経営資料（収支明細、
科別医療収益明細、患者統計など）を管理会議や運営会議に報告し、実績を月次予算や前年同月実績と比較して評価し、経営改善策を立てている。監査法人の公認会計士が、年度決算の会計監査を行っている。加えて、各診療科別の費用等から賦課率などを加味して正確な原価を算定し、診療科別の収益と比較した原価計算を毎月実施
しており、病院の健全な経営維持に活用するなど、財務・経営管理の体制は秀でており、高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

財務・経営管理を適切に行っている

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

学生実習等を適切に行っている
社会医療法人阪南医療福祉センター 阪南中央病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師や看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士などの学生実習を積極的に受け入れている。実習契約に基づき、事前の健康診断の確認や流行性ウイルス感染症の抗体価検査の確認なども実施され、個人情報保護についての誓約書なども提出されており、カリキュラムに従った実習が実施されている。看護師については大学の看護学部など5校、薬剤師は8大学、管理栄養士については6大学からの実習生を受け入れ、地域の医療職の育成に貢献しており評価
できる。

4.4.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人友愛会 豊見城中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専門職種の初期研修は、すべての職種で研修プログラムと体制が整備され実施されている。医師の初期研修は研修医支援室が整備され、臨床研修管理委員会のもと、初期研修に関わる9種の委員会が整備され、診療各科の指導医全体で取り組まれている。特に、臨床研修管理ミーティングは毎週開催され、各診療科の若手・中堅指導医で構成されており初期研修のPDCAサイクル機能が発揮されているなど、初期研修の充実の要になっている。研修医
支援室により初期研修の成果が、研修医毎に2年間の研修記録・評価表冊子にまとめられて保管されているなど、秀でている。

4.3.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

4.3.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

地方独立行政法人 静岡県立病院機構 静岡県立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
全職員を対象に、自己評価に基づく行動評価や業績評価、目標達成支援を行う、人材育成型の人事考課や能力開発が行われている。また、看護部門においては、クリニカルキャリアラダーやeラーニングによる、看護能力の評価
やキャリアプラン支援などが認められる。さらに、専門医や専門・認定看護師等の資格取得支援制度などが設けられ、積極的な支援・養成が行われており、各種専門医や専門・認定看護師、がん専門薬剤師、細胞検査士、放射線治療品質管理士など、多くの資格取得者を擁するという成果を挙げている。加えて、医師の中心静脈カテーテル
実施資格の院内認定制度を設けるなどの取り組みは高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

索引

121

3rdG:Ver.2.0

4.4.3

一般病院２

効果的な業務委託を行っている
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
総務部が委託業務導入の申請窓口となり、病院運営会議において導入の必要性が審議されている。その後、病院経営会議において導入、または業者変更の決定がなされ、病院長の承認を得ることとしており、決定プロセスは明確である。事故発生時の対応もマニュアルが整備されている。委託業者からの業務連絡や進捗状況については、
定期的に会議が開催され、情報共有に努めている。業務の質改善のための品質目標が設定され、四半期ごとにモニタリングが実施されている。また、年度末には品質年次評価表が作成され、業務仕様の遵守状況や安全への配慮、接遇、提供するサービスへの知識などの7項目について点数評価が行われ厳格に評価されている。委託職員への教育・研修は、病院主催の研修会への参加を呼びかけ、ほぼすべての委託職員が多くの研修会に出席し、出席記録もすべて残されている。委託業務を病院運営の重要な一部と捉え、委託業務の質向上と委託職員の教育・研修に積極的に取り組む姿勢は秀でており高く評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
医療法人社団永生会 南多摩病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
災害時や大規模災害時のマニュアルが詳細に策定され、災害対策委員会も毎月開催されている。院長直下に危機管理室が設置され、専従職員の配置により災害時の機動的な対応体制が整備されている。2012年に新築された
主要な機能を有する救急棟は免震構造で、地下水受給装置等も設置されている。災害医療チームとしてAMATやDMATの資格者養成にも注力し、30余名の資格者を有しており、災害医療への対応能力の向上に積極的に取り組んでいる。災害時への取り組みは高いレベルで展開されており秀でている。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
公益社団法人北海道勤労者医療協会 勤医協中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
火災や大規模災害を想定したマニュアルが整備され、責任体制も明確である。夜間に病棟から出火したことを想定した避難訓練を年2回、消火器訓練を年1回開催している。地震の際の参集基準を明確にしている。2017年11月に北海道庁と合同で大規模災害訓練を開催し、職員のほかDMAT、消防隊、レスキュー隊、他医療機関、ボランティアなどが参加した。災害用として、飲料水は井水、自家発電用の重油、医薬品、患者・職員の食料などは3日分備蓄されている。2018年9月に発生した北海道胆振東部地震時には、速やかに災害対策本部を立ち上げ、一時的に非常用電源の不備などの混乱はあったものの、発災から3時間後には約60％の職員が参集し、北海道全体が停電して近隣の医療機関の機能が停止する中、診療継続して多数の救急車を受け入れるなど大きな役割を果たした。大規模災害訓練やマニュアルが活かされ、災害時の対応は適切に行われている。今回の経験を活かして大規模災害マニュ
アルやBCPの見直しを行い、引き続き地域における役割を果たしていくことを期待したい。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病院施設は免震・制震構造である。2019年1月に地域災害拠点病院の指定を受け、災害発生時における役割分
担、職員（委託含む）の対応を定めたマニュアルを作成して各部署に配備するとともに、職員ポケットマニュアルに記載して責任・対応・連絡体制は休日・夜間も含めて確立している。火災訓練を年2回実施し、DMATの編成、
広域無線、衛星電話・衛星回線ネットワークを有して、大規模な災害を想定した実効的な広域訓練も実施している。
自家発電装置（燃料灯油）は通常電力の10割対応の能力を有する設備を備え、3日以上対応できる燃料も確保して、非常用コンセントも各所に整備している。患者および職員用の食料、飲料水、医薬品、医療材料を3 ～ 4日分備蓄し、井戸水の活用、BCP策定など、災害時対応は高く評価できる。

122

3rdG:Ver.2.0

4.6.1

一般病院２

災害時の対応を適切に行っている

災害時の対応を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

4.6.1

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域災害拠点病院として災害対策マニュアルやBCPが整備され、大規模災害を想定した訓練が実施されている。
DMATおよび日赤救護班は各3チームが編成され、常時緊急対応の体制を整備している。非常用電源として通常の8割の発電容量を有する発電機は、3.5日分の燃料が備蓄されている。さらに3日分の食料と飲料水、5日分の薬剤の備蓄、衛星電話、インターネット、無線機など複数の通信手段の確保の他、災害用の浄水機の配置、災害救護車両の配備は高く評価できる。また、緊急時には職員一斉メールシステムが採用され、緊急時連絡体制、迅速に体制が確保される仕組みが整備されている。

災害時の対応を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

熊本赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
緊急時の責任体制が明確であり、消防計画や災害対応マニュアルにおいて、火災発生時や停電時の対応が定められている。県の基幹災害拠点病院として、施設要件は全て満たしている。DMAT、特殊救護班、常備救護班を編成し、防災訓練、トリアージ、DMATなどの訓練を行っている。また、消防局特別救助隊と特殊災害を想定した合同訓練を実施し、ゾーニングや除染活動、個人防護の方法なども学んでいる。建物は耐震構造であり、自家発電
装置、コージェネレーションシステム、太陽光発電、大型受水槽を整備し、業者との協定（優先的な食糧や燃料の提供）など、ライフラインの確保への対応も整っている。また、大量傷病者の受け入れ体制として、外来玄関ロビー
や受付フロアーなどは床面積を広くし、トリアージスペースを確保し、酸素や吸引が可能な設備を備えている。さらに、医療救援活動の取り組みも秀でており、ドクターカー、特殊医療救護車輛を備え、ドクターヘリ離発着用ヘリポートが設置され、様々な救援活動を行っている。また、国内外を問わない災害時に向けた救援機材の研究・開発も行っており、災害時の対応体制は適切であり、高く評価できる。

リハビリ

4.6.1

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

大津赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
火災発生時のマニュアルや消防計画を整備し、地震発生を含めた初動訓練を年2回実施している。基幹災害拠点病院、原子力災害拠点病院としての責任を果たすため、救護班28名とDMAT34名を配置し、大規模災害時傷病者受入訓練においても中心的に活動している。停電時の対応手順を整備し、自家発電機3台と変電所から2系統の電気供給を確保するとともに、計画停電を実施している。大規模災害の対応として、BCPに基づく訓練を実施し、食料・飲料水の備蓄や薬品・医療材料など必要数を確保しており、総じて災害時の対応は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

災害時の対応を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

4.6.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

日本赤十字社和歌山医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員ポケット手帳等を通じて職員への周知を図っている。大規模災害に備えたマニュアルを整備し、地域自治体や自衛隊等と合同で、数多くの大規模災害訓練を実施している。非常電源は、通常の電力量の60％で3日間稼働可能であり、食料・水・医薬品等必要な備蓄も3日分が確保されている。災害救助活動を病院としての重要な活動と位置付けており、DMATおよび常備救護班を編成し常時訓練を行っている。また、被災地ですぐに診療所を展開できる
国内型緊急対応ユニット（dERU）も所有し、非常時の通信手段として衛星電話や無線機を整備している。2018年
度は、大阪北部地震や岡山県豪雨災害での救護活動に従事している。さらに、全国に5か所ある日本赤十字社の国際医療救援拠点病院の一つとして、国際医療救援部を設置し、国外の災害に対しても常時対応できる体制を整備しており、実績も多数ある。災害への対応、および災害救護活動に関する組織体制、設備、教育などの取り組み
は量・質ともに優れた内容となっている。

3rdG:
Ver.1.1123

3rdG:Ver.2.0

4.6.2

一般病院２

保安業務を適切に行っている
医療法人社団誠馨会 千葉メディカルセンター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
防災センターに常時複数の警備員が配置され、院内巡視、院内97か所に設置された監視カメラなどによる保安業務が行われている。院内は各部屋ごとに施錠されていることはもちろん、様々な区画に区切られ、職員にはセキュリティ
カードが貸与され、職種、役職により解錠できる部屋も制限されている。面会者も防災センターで面会カードを記載し、当該病棟のみ入棟可能なセキュリティカードの貸与を受ける仕組みになっており、職員、入院患者の安全を確保する
うえで、有効なシステムとなっている。監視カメラの映像は1か月間保存されている。事務職員による宿日直も行われており、夜間・休日の緊急時の連絡体制も明確にされている。全体として高いレベルの保安業務が行われており高く評価したい。

124

3rdG:Ver.2.0
一般病院３

125

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

一般病院３

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
静岡県立静岡がんセンター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病院正面玄関に「よろず相談（相談支援センター）」を設置し、社会福祉士が対応している。二次相談として「患者家族支援センター」を設置し、専任医師、専従看護師、薬剤師、臨床心理士、理学療法士、管理栄養士、社会福祉士が多岐にわたる相談に対応している。
「よろず相談」からの二次相談など相談内容の振り分けを適切に実行している。児童虐待や高齢者虐待が疑われる事例についてもマニュアルを整備し、適切に対応している。患者家族
支援センターでは、患者と家族を徹底支援の方針を実行するため、全ての患者の初診時と入院時に悩みや苦痛などのスクリーニングを実施しており、そのデータをシステム化して活用し、役立てている。患者のプライバシーに配慮した相談室を整備し、質の高い支援を実施している。患者・家族への案内・周知が徹底され、患者の視点に立った支援が実行されていることは高く評価したい。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者および家族が抱える様々な悩みや相談等に一元的に対応できるように、「サポーティブケアセンター /がん相談
支援センター」が院内に設置され、看護師、社会福祉士、薬剤師など7職種で構成された職員が集中的に対応することで高い機能を発揮している。また、同センターでは、日本のがん医療が患者のQOL向上や社会復帰を目指すことへ大きく目標転換していることに配慮した上で、生活療養相談や就労相談、看護相談をはじめとする日々の相談
事例に専門的な対応を行っている。さらに、院内に存在する各種専門多職種チームとも良好な連携構築がなされており、病院全体で患者支援を行うという体制が確保されている。がん治療と仕事の両立を可能にするために、社会保険労務士を積極的に参画させ、ハローワークとも協働して対応している状況などは高く評価できる。なお、救急外来機能は有していないものの、虐待が疑われる患者が受診した際には、診療現場からサポーティブケアセンターへと連絡がなされ、そこから院内の「倫理コンサルテーションチーム」や児童相談所をはじめとする行政関係者への連絡が的確になされる流れが確保されている。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
九州大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域に対する情報発信はホームページや広報誌を中心に実施している。特に2018年7月にリニューアルされたホーム
ページは、アクセスする患者・家族にも分かりやすい工夫がされ、初めて外来を受診する場合でも受診方法、予約方法等が丁寧に案内されている。病院からのお知らせ、
公開イベント、医療者向けセミナー等も案内されている。また、
DPCデータや病院統計データ等、患者が病院を選択する上で知りたい情報も広報されている。さらに、地域医療機関に向けた「病院概要」「病院ニュース」を年3回（3000部）発行し、病院の診療情報を適宜地域医療機関に発信するとともに、「記者懇談会」を開催するなど、病院長を中心として、病院の診療情報やトピックスを広報する等の対応を行っている。情報発信に係る取り組みは秀でており、極めて高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
来院患者の地域構成は二次医療圏からが約40％、それ以外が約60％となっており、紹介元施設は全国で2,000を超える医療機関におよんでいる。そのような状況下、サポーティブケアセンターでは、地域を越えて来院する様々な患者に対応すべく積極的な連携活動に努めている。具体的には、患者単位の情報共有等を目的にした各種症例検討会や、最新のがん医療技術を紹介する場でもある「地域医療連携のための情報交換会」などを通じて、診療科単位では改善できない問題に対して地域の医療機関と協議する機会を定期的に設けている。また、地域の医療126

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

機関とは、PET-CTの共同利用や開業医からの要望に沿った内視鏡二次検診を実施するなどして、自院の診療機

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進等に向けた都民公開講座が定期的に開催され、がんや難病など各種疾患の予防・治療、がん患者のアピアランス（外見・メイク）講習等の啓発に努めている。また、認知症疾患医療センターの指定を受け、認知症専門の医療相談、身体合併症や行動・心理症状の相談対応などが行われている。さらに、医療関連施設等に向けた「共に考える会」が、地域医療連携や地域包括ケア、難病医療、各種の疾患、企業の健康などをテーマに多数開催されている。認知症疾患医療センターとして、かかりつけ医研修や看護師の対応力向上研修に取り組むなど、貴院の役割・診療機能等を存分に活用した教育・啓発活動が展開されており、極めて高く評価できる。

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

九州大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病院が開催する各種イベント、セミナー等は、ホームページに掲載し、地域の人々や医療者向けに公開されている。
市民に向けた教育・啓発活動としては市民公開講座の開催をはじめ各種イベントを開催している。また、近隣の医療関係者向けにはARO次世代医療センターやがんセンター等が開催するセミナーや勉強会が案内されるとともに、グローバル感染症センターおよび看護キャリアセンターでは地域医療機関の医師や看護師を対象とした院内研
修の公開等も実施している。さらに、小児医療センターにおいては、九州、四国、中国地方と、アジア遠隔医療センターにおいては、アジアを中心とした海外とテレカンファレンスを実施するなど、国内外に向けた幅広い活動を展開している。教育・啓発活動は秀でており、極めて高く評価できる。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

国立大学法人 富山大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
県内の医師不足地域に対して医療支援サテライトセンターを設置し（現在1病院、2019年度に2病院を追加予定）
医師派遣を行っている。また、医療提携協定を6病院と結び、診療分野を補完し互いの病棟に入って情報共有を行うなど、良好な連携を構築している。さらに、登録医制度を設けて約250機関とも連携し、円滑な紹介、逆紹介に繋げている。病院が行う診療について連携機関に紹介する地域連携研修会を年に6回開催し、情報交換を行う懇話会も開催している。加えて「富山大学病院の最新治療」と題した本を出版し、連携機能の向上に役立てている。
2017年からホットラインも開設して連携機能強化を図り、現在紹介率約80％、逆紹介率64％となっている。紹介に対する返書も入院時、入院中、退院時と3回詳細な記載とともに確実にされており、大学病院としての特徴ある地域
医療連携機能が優れており、高く評価できる。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

能と役割を明確にした上での協働が図られている。そのほか、病床稼働率が100％を超えている状況下、紹介率
92.1％、逆紹介率91.7％という高い数値を維持するなど、地域の医療機関との連携機能は高く評価できる。

1.2.3

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

索引

杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進に寄与する活動では、脳卒中、がん、糖尿病などの講演会を、地域の老人会、市などと協力して、定期的に年間30回開催している。医師、看護師等が講演者となり、病院として積極的に活動している。地域の医療関連施設等に向けた専門的な医療知識や、技術等に関する研修会や支援では、地域の疾患別の研究会、協議会、検討会など、専門的な講演会を医師等が講演者となり、また、虐待防止の勉強会は年6回、ソーシャルワーカーが127

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

講演者となり、積極的に実施している。講演会開催の案内は、院内掲示、ホームページを活用するほか、新聞に折り込みチラシを入れて、参加者を多くする工夫もしており、健康増進、教育・啓発活動は極めて積極的に実施されており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
わが国のがん専門の基幹病院として、高度ながん医療を提供していることから、その役割を果たすため活動の一つとして、がん医療に関する教育・啓発活動に積極的に取り組んでいる。地元医師会との勉強会はもとより、市民に対する研修会として、市民公開講座、講演会の開催など積極的な取り組みが行われている。また、専門的な医療知識や技術等に関する研修会や支援に対しては、病院の医師をはじめとした医療専門職による教育講演を実施している。これらの市民啓発のための講演および医療従事者向けの講演活動は、2017年度実績で2,310件にものぼり、積極的な教育・啓発活動が行われていることが窺える。さらに、医師および薬剤師については、レジデント制を設け、質の高いがん専門教育を実施している。医療に係る教育・啓発活動は秀でており、極めて高く評価できる。

1.3.2

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
インシデント報告の範囲は明確にされ、インシデント報告および死亡症例報告システムによって収集された情報は、必要時または毎週開催される医療安全管理室のミーティングにおいて分析され、緊急度や重要度に応じて適切に対応されている。年間多くのインシデント情報が収集され、医師からの報告も多数あり、複数の職種が関与する事例に関しては、関連したそれぞれの職種に報告を促す事で、異なる視点からの報告を収集している。収集されたインシデント報告は診療科・部門毎の傾向を含めて分析され、重要な事項についてはリスクマネージメントニュースレター
で周知されている。また、診療科・部門にフィードバックされた課題は、医療安全ラウンドに診療科・部門のリスクマネージャー（RM）が参加することで、改善状況を含めたモニタリングが行われている。さらに、前年度分のインシデント報告を分析して新規または継続的に検討が必要な課題を抽出し、全ての診療科・部門のRMから構成されるRM全体会議の中に多職種からなる課題毎のRM小委員会を設けて検討および対策の立案を行うなど、医療安全の確保に向けた情報収集体制は予防策も含め大変優れており、高く評価できる。

1.3.2

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている
杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
インシデントレポートシステムおよび法に定められた死亡例報告、濃厚治療を要する新たな事象が生じた事例を報告する濃厚治療例報告システム、医療事故・合併症・偶発症等報告システムが整備され、診療等に関わる課題を積極的に収集する体制が整備されている。これらの報告対象は明確にされ、年間6,000件近く報告されるインシデン
トレポートにおける医師からの報告は250件程度に留まるが、これらに加えて濃厚治療例および医療事故・合併症・偶発症等として200件程度の報告が収集されている。収集された報告は、医療安全推進室およびリスクマネージメ
ント委員会において検討され、必要な対策が立案されるとともに、院内巡視およびリスクマネージメント委員会に置かれたモニタリング部会によるモニタリングを通して、効果の確認が確実に行われている。また、初期研修医に対しては、初期（6月まで）は医療安全に関する報告カードを用いて医療安全に関わる問題を簡便に報告させることにより、医療安全への意識づけと報告の習慣づけが行われており、医療安全の確保に向けた情報収集体制は高く評価できる。

128

3rdG:Ver.2.0

1.4.1

一般病院３

医療関連感染制御に向けた体制が確立している

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
ICTでは日々の耐性菌情報や感染制御マネージャーから上がる感染情報を収集し、必要に応じて病棟や部門に直接赴いて発生状況を把握し、必要な対応を迅速に行っており、発生状況の把握・対応は適切に行われている。耐性菌
情報は病棟毎に集計され、経時的に病院全体の状況が把握できるようになっている。また、特定抗菌薬は届け出制になっており、起炎菌同定が行われていない場合や、長期使用例に関してはASTが介入している。またカルバペ
ネム系抗菌薬や経口セフェム系抗菌薬はASTが中心となり、採用数を減らす取り組みが実践されており、収集したデータは適切に検討されている。サーベイランスは、SSI、BSI、VAP、UTIが継続的に行われており、特にVAPに関しては、オーラルケアの導入で、感染率を0％に改善し、BSIでも大腿静脈経由の感染率が高いことを確認して対応策を進めており、サーベイランスが極めて有益に活用されており、高く評価できる。地域との連携は近隣12施設と行い、地域の感染制御に関して主導的な役割を果たしている。また、近隣の大規模病院とのピアレビューも定期的に行われているなど、感染情報の収集と検討は秀でている。

1.6.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
MRSAの小児病棟での検出増加を受け、手指消毒直接観察による手指衛生の遵守率改善および手指消毒に関するタブレットを用いたデータ解析を導入するなど、優れた成果を収めている。VRE検出例増加を受けた特定の患者群に対する保菌チェック体制の構築をはじめ、全部署を対象としたCRBSIサーベイランス、集中治療領域を対象としたVAPおよびCAUTIサーベイランス、特定の術式を対象としたSSIサーベイランスなど、院内での感染発生状況の継続的・定期的な把握、収集したデータの分析・検討を適切に行っている。全職員向けe-learningを利用した研修会を年2回開催し、委託業者のみならず、非常勤医師を含めたすべての医療者を対象とした麻疹、風疹などの抗体価の把握、インフルエンザなどを含めたワクチン接種もすべての医療者を対象として行っている。さらに、クオリティ
コントロールの一環として手指消毒とVAPを感染制御のクオリティインディケーターとしてアクションプランを作成するなど、医療関連感染制御に向けた活動は、私立医科大学協議会をリードするに足る優れた活動であり、極めて高く評価できる。

1.4.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.4.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

長崎大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
院内感染対策委員会は、病院長を委員長として適切なメンバーで構成され、毎月の開催に加え、必要時は臨時に開催されている。感染制御教育センターのICD、ICN、薬剤師、臨床検査技師などで構成されるICTコア会議メンバー
が中心となり、感染防止に向けて緻密に活動している。また、感染症内科、呼吸器内科（感染症グループ）、ICTが各々の専門性を発揮するとともに、病院全体における対策から治療に十分に連携して活動している点は優れている。
医療安全部門とICTが合同で院内ラウンドも行っており、医療関連感染制御への体制は秀でていると評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

索引

大阪国際がんセンター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病院へのアクセスはホームページやパンフレット等で分かりやすく案内され、バス停、地下鉄の駅が直結した環境にある。また、176台確保している駐車場も設置され、患者アクセスに配慮している。病院玄関を入った近くに、カフェ、
コンビニが設置され街中の雰囲気を醸し出している。他にもレストラン、ATM、理美容室、公衆電話などが設置され、利便性、快適性への配慮がなされている。
廊下幅は広く、
ゆったりとした待合スペースが確保され、廊下は全てカーペット仕様で静寂への配慮もされている。また、手術室、集中治療室を除く全館でWi-Fi利用の環境も整備されている。

129

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

患者面会や電話での問い合わせへの対応などのルールが定められ、パンフレットや入院時の説明において周知されている。患者・面会者の利便性・快適性への配慮は、秀でた状況であり極めて高く評価できる。

1.6.3

療養環境を整備している
静岡県立静岡がんセンター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病院全体に空間が多く、正面玄関から吹き抜け構造の外来・検査室は、待合椅子や記入テーブルなどが美的に配置されている。患者図書館や患者サロンは地下のホールの中にあり、利用者がテーブルセットのソファーでゆったりくつろいでいる様子が窺えた。正面受付カウンターから外来・検査等の受付カウンター付近や廊下、病棟も掲示物が少なく、整理整頓されている。病棟のデイルームは外の景色が十分に見渡せる構造で、個室的空間にテーブルと椅子が置かれ、ご意見箱とインターネットが使用できる。デイルームの両サイドに、ゆったりくつろげる面会室がある。
がん患者への様々なパンフレットも専用コーナーに置かれ、出入りの障害とならないレイアウトがなされている。トイ
レ・浴室は臭気がなく清掃が行き届いている。浴室の脱衣場、洗い場、浴槽にナースコールが設置されるなど、安全性に配慮されている。清潔リネン戸棚と回収リネン庫は施錠されている。汚物洗浄設備は、スタッフステーションに続くオープンスペースであるが清潔に管理されている。開院以来16年を経て充実した構造や設備を5Sなどで徹底して維持している点は、高く評価できる。

1.6.3

療養環境を整備している
大阪国際がんセンター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
療養環境は、診療・ケア等に必要なスペースが確保され、整理整頓も行き良好な状況である。病棟廊下においても清潔リネン庫の下には、車椅子やストレッチャーなどを収納できる空間が十分確保されている。また、自然採光を取り入れた病室やデイルーム、食堂、家族用控室などが用意され、患者がゆったりとくつろげる病棟空間となっている。
さらに、病室ならびに廊下回りには、転倒・転落防止に考慮したベッド側を向いたトイレや左右に設置された手摺り、立ち上がりやすさに配慮した便器の高さ等への工夫のほか、感染予防に配慮したトイレの水回りや洗面台設備、看護スタッフの作業にも配慮したベッドの枕元環境などがあり、患者の利便性のみならず安全性を意識した設備構造となっている。総じて、療養環境の整備状況は秀でた状況である。

2.1.5

薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している
長崎大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
プレアボイド報告件数が2017年は3,820件と他の病院と比較しても非常に多く、PMDAに報告した副作用報告件数も38件と多い。これらの活動状況は特に秀でている。また、夜間も薬剤部から薬剤の払出しを行っており、病棟在
庫薬剤は極めて少なく抑えられており、他の病院の模範となる状況である。KCLはプレフィルドシリンジ製剤が使用されている。アスパラKのアンプル製剤もごく一部使用されていたが、病棟など部署での在庫はなく、薬剤部から払出す際には処方鑑査が行われ、必要に応じて疑義照会が行われている。その際、希釈するものがあるかなどの確認を行い、ない場合には払出さないなど安全な運用が確立されている。抗がん剤はレジメン管理が行われ、計画から実施に至るまで薬剤師が関与して安全に投与できる環境が整備されている。医薬品安全管理責任者は安全管理部門と連携して薬剤取り間違い防止や薬剤使用時の確認方法の統一など、安全に配慮した対応が行われている。

2.1.6

転倒・転落防止対策を実践している
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
転倒・転落防止対策は、全入院患者に対してスクリーニングおよびアセスメントを実施している。入院患者には危険度の段階に応じて規定のカラーバンドを装着する仕組みとなっており、再評価に合わせて付け替えているが、

130

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

これらは関係者のみがその意味を理解できるものとなっている。カラーバンドによって部署以外の職員への共有を

2.1.6

転倒・転落防止対策を実践している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

久留米大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
入院全患者に転倒・転落リスク評価が行われ、ハイリスク対象者には看護計画を立案し、定期的に再評価している。
アセスメントシートは、成人用、小児用、精神科用が作成され、危険因子レベルごとの対策が実施されている。睡眠剤使用では、転倒・転落ワーキンググループで種類の変更が実施され、安全な服用が検討されている。睡眠剤の使用方法については「久留米大学式眠剤の使用方法」として地域施設へ推奨し、活用されている。入院案内には、
ベッド周囲の環境や、薬剤の影響など、転倒・転落防止について平易な言葉で記載し、入院時に担当看護師が説明している。リスク評価の結果や対策については、イラストを用いた資料で、患者・家族へ協力参加が促進されている。
転倒・転落ワーキング会議は月1回実施し、転倒・転落予防の院内ラウンドや、患者・薬剤確認デモンストレーション、
事故発生時対応など、現場に即した研修を実施している。医療安全管理部主導による積極的な活動により、転倒・転落報告件数が年々減少傾向にある。転倒・転落防止対策は、極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

転倒・転落防止対策を実践している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医療安全管理マニュアルに転倒・転落防止対策に関する指針や運用手順等が明記され、「入院のご案内」にも患者・家族への指導ならびに注意事項等が具体的に記載されている。また、入院予定の患者には「入院準備センター」での、入院前からの「転倒・転落リスク評価」や「せん妄ハイリスク薬チェック」が実施され、ハイリスク患者に対しては事前指導が行われている。さらに、入院後に、転倒・転落リスク評価の再検証が行われ、看護計画に反映させるとともに、手術患者に対しては、術後1日目と3日目の再検証をルーチン化させている。そのほか、せん妄患者に対しても、できるだけ抑制しない看護を目指しており、一般病棟での身体抑制率が0.3 ～ 0.4％（ICU：10％、認知症
患者：1.5％）の状況下、転倒率は0.23％となっている。放射線治療の場面でも、がん放射線療法看護認定看護師
が初回時に転倒・転落リスク評価を行い、2回目以降は診療放射線技師とも連携して対応する流れが確立している。
医療安全環境ラウンドにおいても、理学療法士による環境チェックとリスク評価が実施され、多職種が連携して転倒・転落率の低減に努めている状況は高く評価できる。

2.1.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

図り、患者・家族とも危険度を共有し、規定の防止具体策と定期的な再評価を実施している。さらに、外来患者に対しても歩行状況を目視でスクリーニングし、声かけや付添介助などを全職員で取り組んでいることは高く評価でき
る。

2.1.7

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

医療機器を安全に使用している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

滋賀医科大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医療機器は、臨床工学部で中央管理され、各使用部署では、保守点検された安全な機器を使用している。人工呼
吸器をはじめとした医療機器の設定や作動確認は、勤務交替時に確実に実施されている。医療機器使用に関する教育は、新規採用者（医師・看護師）については、実機を用いた研修を行っている。また、病棟に勤務する看護師
はその病棟で使用する医療機器に関する研修を年に1回必ず受講する決まりとし、受講状況は名簿で管理され、研修受講が徹底されている（毎年の更新制）。主な研修方法は、e-ラーニングによる研修と確認テストであり、臨床工学技士が少ない中、安全に使用できるよう教育を徹底していることは特筆に値する。医療機器は必要な知識を有する職員によって安全に使用されており、高く評価できる。

索引

131

3rdG:Ver.2.0

2.1.10

一般病院３

抗菌薬を適正に使用している
長崎大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
ICDが薬事委員会に参加し、抗菌薬の採用・取り消しに関して、必要な検討が行われている。カルバペネム系抗菌
薬、抗MRSA抗菌薬は届出制として管理がなされており、未提出リストや処方状況などはICT会議で報告され、抗菌薬の適正使用に向けた取り組みが行われている。ASTの活動では、カルバペネム系抗菌薬や抗真菌薬、ゾシン等に対して毎日のモニタリングが行われており、漫然とした長期使用を防止するため必要に応じて主治医にアドバイスがなされている。さらに週1回のカンファレンスでは、血液培養が適切に行われているかの確認が行われ、必要に応じて注意喚起されるなど、常に主治医と連携している。耐性菌に関しては、アンチバイオグラムで薬剤感受性を確認するなど、秀でた活動と評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
滋賀医科大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
チーム医療の推進として16を超える多職種専門チームがあり、ほぼ我が国で活動している全ての専門チームが存在している。その内の11チームに理学療法士の参加があるなど多職種の積極的な協働実績が見られる。一例として、
心不全チームは、定期的カンファレンスや心不全スクリーニングと共に緩和ケアチームと定期的に情報共有する場を確保し、多職種による症状コントロールなど病期ごとの治療やケアに取り組んでいる。チーム医療統括委員会が設置され、各専門チームにおける情報や人材の有効活用の状況などチーム活動の評価を病院として統括的に実施し、チーム医療の円滑な運営と質の向上を目指している。このような組織運営体制は、今後多くの施設のモデルとなることが期待でき、多職種による高レベルの集学的医療を提供できる体制整備や運営は高く評価できる。

2.2.6

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
静岡県立静岡がんセンター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病院正面の入口から、相談窓口であるよろず相談と患者家族支援センターがわかりやすく表示されている。よろず相談室（SW7名）は受診前から治療、仕事、経済面などのあらゆる内容を受けており電話相談が57％を占めている。相談内容は記録され一覧で内部共有できる仕組みがある。就労支援では、
2017年度はハローワークに69件繋ぎ、その内31件が就職している。患者家族支援センター（25名）は、初診、入退院、在宅支援から地域連携支援まで応じている。初診患者はタブレットを用いて問診に回答し、悩み・負担・苦痛スクリーニング表を活用し専門看護師（14名）・認定看護師（45名）に繋いでいる。患者が抱える問題について、身体（支援センター看護師）・こころ（外来看護師）・人間関係・生活/仕事（よろず相談医療ソーシャルワーカー）と役割分担し、チームで協議しながら医師やケアマネジャーなどと連携している。担当者については、経験・教育背景などの質的充実状況が窺える。
更に相談部門の役割・機能の充実を目指して、相談部門で把握した情報の、診療場面での有効活用を目指した取り組みが行われているなど高く評価できる。

2.2.6

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者相談は、利用者相談窓口、医療福祉相談、入退院支援、がん患者相談を設置して対応している。窓口はいく
つかに分かれているが、振り分け担当としての総合窓口として、利用者相談窓口が設置されている。退院支援においては、医師からの依頼を受けてMSW、退院調整看護師が対応している。がん相談では、がんと告げられた時点から、患者・家族の衝撃への対応や治療に向けての意思決定支援、治療が困難となった場合の繰り返しての意思決定にがん専門看護師が対応している。医療福祉相談では、相談を受けるというスタンスだけでなく、疾患や入院形態の特性に応じて支援が必要と予測される部署にMSWを配置している。また、昨今精神的な問題を抱える患者

132

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

が多いことを視野に入れ、精神保健福祉士の資格取得を推進し、他院で対応困難な事例も積極的に受け入れ支援

2.2.6

患者・家族からの医療相談に適切に対応している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

患者が円滑に入院できる

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
薬物療法に対しては医師による必要性とリスクの説明が行われ、薬剤師は服薬指導等を通じて患者の理解や治療効果の把握に努めている。服薬指導は80％程度に行われ、抗がん剤使用の患者には特に積極的に実施されている。
医師の指示出し・指示受け・実施・確認のプロセスは電子カルテ上で遂行され、その内容は診療録に明確に記載されている。インスリンのスライディングスケール指示に関しては、全科共通のテンプレートが使用されており評価できる。また、病棟での薬剤の準備時、与薬時および注射投与時には「医療安全管理ポケットマニュアル」にも記載されている薬の確認6Rが全職種で徹底されている。投与中・投与後の患者観察も、看護師により全ての薬剤について手順通り実施され、特に抗菌薬・抗がん剤・ハイリスク薬に関しては、投与直後と15分後など、観察時点を追加対応している。内服薬の管理は、患者の自己管理・看護師による1日配薬・看護師による毎回配薬のうち患者に見合った対応が取られているが、看護師による毎回配薬の患者には、薬剤を完全に飲み込んでいるかまでの確認をして記録を残すなど、際立った対応が随所に見受けられた。

リハビリ

投薬・注射を確実・安全に実施している

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】「入院準備センター」が院内に設置され、外来で入院が決定した患者に対しては、同センターで入院に関する説明や同意書等の再確認が行われ、必要な支援や指導等がなされる流れになっている。同センターは、当初、食道外科患者を対象にしていたが、2018年10月からは全入院患者を対象に機能している。入院準備センターでは、サポーティ
ブケア看護師・病棟看護師・クラーク等による入院オリエンテーションや各種リスク評価が実施され、転倒・転落やせん妄などのハイリスク患者に対しては、入院前から薬剤師・管理栄養士・理学療法士等の多職種が協働しつつ、予防的な介入を行っている。そのほか、病棟看護師も交代で配置されており、手術目的の患者に対し、外来での医師の説明や同意文書の受け止め状況などを再確認することで、他の治療への変更や気持ちの変化への意思決定支援に努めている。実際、手術同意書を取得後に「説明不足が伺える」と外来医師に進言し、再度説明の日時を調整した事例もある。さらに、病棟でのオリエンテーションにおいては、看護補助者を参画させる取り組みもなされている。入院前から実際の入院までの診療ケアプロセスは高く評価できる。

2.2.10

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者相談は、がん診療に関する情報提供と相談を主に行う「患者サポート研究開発センター」と地域・全国からの相談に応じる「地域連携部」、医師やMSWによる「相談支援センター」を一つのフロアに配備し対応している。
患者サポート研究開発センターの総合受付で、相談内容によりトリアージを行い、適切な担当に繋げている。内科系の初診患者は原則として患者サポート研究開発センターへ案内され、初診スクリーニングを受ける手順となっており、がん診療・薬剤・妊孕性医療連携・アピアランス・栄養・就労支援・リンパ浮腫等の多種多様な問題に対して多職種による支援を受けることが可能となっている。面談室も複数あり、プライバシーへの配慮がなされている。
相談件数は、相談支援センターは年約12,000件、患者サポート研究開発センターは年1,000件以上、地域連携部による全国よりの電話相談は年約3,000件の相談に応じている。また、電話相談には対応窓口医師を輪番で決定し、医療の専門的問題には医師も対応している。相談の量と質、相談機能体制は他病院の模範となる秀でたレベルであり、極めて高く評価できる。

2.2.7

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

している。患者・家族からの医療相談機能は秀でており、高く評価できる。

索引

133

3rdG:Ver.2.0

2.2.12

一般病院３

周術期の対応を適切に行っている
杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
手術・麻酔の適応や方法等に関しては、担当医および担当診療科内のカンファレンス等で検討・判断がなされておりその記録も残されている。また、手術・麻酔に関する説明は外科系診療科と麻酔科とで別々に実施されているが、その説明文書には院内で定められた必要事項等が網羅されている。さらに、院内には「周術期管理センター」が設置され、医師・看護師・歯科衛生士を専任配置することで、手術が必要な患者全てに対して、手術や麻酔に関するリスク評価と専門職種による事前介入を外来で実施できる環境が確保されている。実際、一般的な周術期アセスメ
ントや持参薬チェックのほか、麻酔管理症例に対する口腔内ケアや深部静脈血栓症の術前評価などが原則全例で実施されている。手術前日の麻酔科医・手術室看護師による病棟訪問のほか、手術当日の早朝カンファレンスでの情報共有にも取り組んでいる。そのほか、抗菌薬の適正使用などを含む「周術期合併症予防」に向けた対応にも積極的に努めている。手術直後の適正な患者状態把握や安全な患者搬送などにも配慮がみられ、集中治療部門を含む各病棟での術後管理状況も適切であり周術期管理機能は高く評価したい。

2.2.17

リハビリテーションを確実・安全に実施している
和歌山県立医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションの必要性は主治医が判断し、リハビリテーション科に対診依頼を行う手順となっている。実施計
画書はリハビリテーション科医師、療法士によって作成され、患者・家族の希望を反映したものとなっており、リスクも説明のうえで、同意を得ている。対象患者は、脳卒中後や整形外科の術後のような典型的なリハビリテーションの適応患者だけでなく、がんの術前や化学療法実施前など、早期から多くの患者にリハビリテーションが実施されている。それぞれに、医師・療法士が関与し、診療科との連携、科内での情報共有もカンファレンスの開催、回診への参加等により確実になされている。また、施行にあたっては療法士のみならず、リハビリテーション科医師も積極的に関与し、実施前後の評価についても複数の指標に準拠して行われている。さらに、進捗状況は電子カルテ上に記載されるほか、リハビリテーション科内で毎日実施されるカンファレンスで検討・共有されている。加えて、担当療法士は、看護師とも密に連携し、診療科の教授回診やカンファレンスに参加するなど、情報共有も確実になされている。多彩な患者に対して高品質なリハビリテーションが幅広く展開されている。これらの取り組みは秀でており、極めて高く評価できる。

2.2.19

患者・家族への退院支援を適切に行っている
国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病院として「通院治療センター」の拡充と退院支援・転院支援の強化に最も力を入れており、「入院準備センター」と「サポーティブケアセンター」が協働して、入院前の外来受診の段階から積極的な働きかけを行っている。入院準備センターで退院の困難性が高いと判断された患者には、サポーティブケアセンターに属するMSWと退院支援看護師（2名）が入院前からの介入を試みるとともに、入院後は全部署への退院支援ラウンドを連日行っている。また、各部署で得られた情報を基にした「退院支援プログラム」を患者単位で策定・実践している。主治医・看護師ならびに関係者が参加する「退院支援カンファレンス」や「退院前カンファレンス」が頻回（2017年度は120回）に開催され、地域のケアマネージャーや訪問看護師との連携調整に努めている。病棟のホワイトボードには、患者ごとのカンファ
レンス日程表が掲示され、多職種間の情報共有ツールにもなっている。遠方から来院する患者向けには、患者の居住地の医療機関との交流の機会を増やすことで、満足度の高い転院調整に努めるとともに、今後に向けて敷地内に「連携宿泊施設」の誘致計画が動いている。

134

3rdG:Ver.2.0

3.1.2

一般病院３

臨床検査機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
RFIDと呼ばれるシステムが導入されており、検査技師が直接検体に触れることが少なくオートメーション化されている。検体ラベルにはICチップが付いており、検体の誤認防止につながっている。また結果は通常30分で出され、パニック値が発生した場合、30分以内に担当医に連絡し、連絡を受けた担当医は専用の付箋に記録し読み上げている。検査技師は電子カルテと患者掲示板に報告したことを記録し、担当医もそのパニック値を確認し対応したことを同様に記録し検査部へ連絡する。最後に検査技師はカルテ内の記載を確認している。これらは紙に記録され検査部に保存されている。精度管理は毎日3回行われており、基準値から2SDを超える値が出た場合は、検査部の各スタッフが対応し対応している。3SDを超えた場合は、当該の検査機器をストップし、必要があればメーカーを呼んで点検・改修を行う。委託業者については毎年評価が行われ、結果はフィードバックされている。検体は冷蔵で1週間保管され、再検査または追加の検査に対応している。夜間や休日は2名の検査技師が当直を行っており、医師からの検査ニーズに対応できている。技師の研修教育体制も整備されており、臨床検査機能は極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

3.1.4

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

名古屋市立大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
栄養課には10名を超える管理栄養士が配置され、調理業務や下膳・洗浄業務などは外部委託により実施されている。
また、「大量調理施設衛生管理マニュアル」などに則って、食材搬入からのプロセスが衛生的に実施されている他、栄養課による厨房業務評価が、詳細なセグメントごとに年2回行われている。
「選択メニュー」は毎朝夕実施され、食物アレルギーの調査や嗜好調査なども適宜行われている。さらに、特別治療食は約160食提供され、個別対応食
は100食を超えている。管理栄養士は、NST活動の他、摂食障害への対応、肥満外科も含む周術期管理の領域などで積極的な介入を行っている。その他、多職種が参画する検食会の開催実績や、年2回の満足度調査を質改善につなげた取り組みなどがあり、栄養管理部門の活動と機能は極めて高く評価できる。直近では、吊り下げ式経管
栄養剤にて、院内感染対策に大きく貢献した事例もある。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

島根大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
講座を背景として、リハビリテーション科として独立している。専門医を含めた医師が6名、療法士は複数の学位取得者を含めて、理学療法士18名、作業療法士8名、言語聴覚士3名に加え、摂食・嚥下障害看護と慢性心不全看
護の認定看護師が配置されている。心臓大血管、運動器、呼吸器、脳血管疾患、がんの各リハビリテーションに対応している。整形外科回診、NST、心臓血管外科カンファレンス、病棟カンファレンス、周術期管理チームに参加し、チーム医療に貢献している。土曜日にも対応し、連続性を高めることに工夫している。また、ICU、救急セン
ターなどには専任で配置し、高度急性期患者には休日対応をしている。今後は一般病棟への配置を検討している。
プログラムの評価と改善には極めて積極的であり、FIMを指標として診療領域ごとにデータを詳細に分析して活用
し、質の向上に取り組んでいる。また、依頼から実施までの時間短縮にも原因分析を行い、4日間から2日間に短縮した成果を得ている。更に、学術的活動も部門全体として活発であり、多くの実績を挙げている。これらの活動は秀でており、高く評価したい。

3.1.5

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

索引

和歌山県立医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
発症早期から高負荷・長時間の積極的リハビリテーションを行うことを目標とし、リハビリテーション専従医12名、理学療法士27名、作業療法士8名、言語聴覚士5名のもと、多彩なリハビリテーションを展開している。リハビリテー

135

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

ション医学講座と協働で、再生医学の応用などの先進的リハビリテーションへの取り組みのほか、専用ベッドを10床有し、科内で手術も実施するなど広範な活動があり、それぞれに、医師・療法士が関与し、診療科との連携、科内での情報共有も確実になされる体制となっている。進捗状況の評価も科学的になされ、必要に応じてプログラムの見直しも行われている。さらに、療法士の勤務配置を変更し、理学訓練に2日以上の連休を作らないようにするな
ど、連続性を担保する取り組みもなされている。これらの取り組みは秀でており、わが国の範となり得るレベルにある。リハビリテーション機能は秀でており、極めて高く評価できる。

3.1.6

診療情報管理機能を適切に発揮している
獨協医科大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
診療記録管理部を主管とし、診療記録は電子カルテで一元管理されている。診療情報の検索システムも整備され、迅速に記録が提供されている。がん登録等を通じての腫瘍センターとの連携、電子カルテシステムの円滑な運用における医療情報センターとの協働、コーディングを担う医事入院課へのサポートなど、質の高い診療記録の充実に向けて真摯に院内各部署、診療部等と連携している。量的点検は体系的かつ具体的項目を明確にして遺漏ないよ
う、点検されている。退院時サマリーの2週間以内作成率を高める努力もされている。システムダウン時の対応向け
用紙利用と、復旧後の記録管理等についても明文化され、周到な準備が整っている。診療記録の質的点検面では、診療部各科の点検支援として、診療記録管理部が資料作成、分析、診療部監査担当医師への業務フロー提示等、重要な役割を担っており、質的点検の水準向上に、今後の成果が期待できる。特定機能病院として、求められる質の高い診療記録の一元管理の活動として、職員の士気も高く、活動内容は秀でており、その内容を高く評価する。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
静岡県立静岡がんセンター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医療機器管理室に配置された6名の臨床工学技士のうち、4名がフットポンプや病棟に配置された生体モニター等を含めた3,600台を超える医療機器、車椅子や点滴スタンドなどの看護備品、更には酸素を含めた管理を行っている。2名は、国内有数の上部下部内視鏡検査を行う内視鏡科の専従として、内視鏡の洗浄も含めた医療機器の管理を行い、夜間もオンコール体制で故障や緊急時に対応している。事務部門からの物品納入情報や物品センターからの消耗品の納入情報を収集して、管理対象機器の漏れを防いでいる。中央管理された医療機器は日常点検を行
うのみでなく、定期的な保守点検も院内で行う体制を整備し、機器使用の効率化を図るとともに、破損時の費用等を部署にフィードバックすることで、職員の機器管理意識の向上とコスト意識の啓発を行っている。また、医療機器
安全管理検討部会を通して医療機器の安全使用に関わるニュースを発行するなど、医療機器に関わる安全管理にも貢献している。これらの活動に加えて、医療機器管理に関する業務の効果等に関して学術的な分析と検討を加え、英文論文を含めた国内外への情報発信も行っており、特に高く評価できる。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
臨床工学室ではフットポンプ等を含めた4,000を超える医療機器を中央管理し、メンテナンスおよび精度管理と定期的な点検を行っている。36名の臨床工学技士は手術室、心臓カテーテル室、内視鏡室、透析療法室、血漿交換療法室に加えて、吸入療法室、睡眠・呼吸障害センターおよびRFA等を行うIVO室に配置され、休日および夜間も1名の夜勤と1名の当直による体制で、院内の要請および医療機器の不具合等に対応している。管理対象の医療機器は電子的に管理され、病棟等に配置された機器は病棟担当の臨床工学技士が巡回して管理を行うとともに、各部門に配置された機器を含めて点検時期は明示され、確実に管理されている。大学法人の管財課および病院の資材供給課と情報共有を行うことで、管理対象の医療機器に加えて診療科等で独自に購入した機器を含めた全ての機器を臨床工学室が把握し、修理の委託を含めた管理を行う体制となっている。医療機器の安全使用に向けた
職員教育を積極的に開催するなど医療機器の安全使用と適正使用にも貢献しており、医療機器管理は非常に優れ
ている。

136

3rdG:Ver.2.0

3.1.7

一般病院３

医療機器管理機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
臨床工学室および手術部、CICU、高度救命救急センター、腎・透析センターには32名の臨床工学技士と1名の補助者が配置され、血圧計やエアーマット等を含めた48品目の医療機器を中央管理し、精度管理と定期的な点検・
メンテナンスを含めて臨床工学技士が行っている。管理対象の医療機器は点検状況を含めて電子的に管理され、集中治療部門の機器は臨床工学技士が毎日点検を行うとともに、各部門に配置された機器を含めて点検時期は明示され、確実に管理されている。管理対象の医療機器に加えて、診療科等で独自に購入した機器を含めた全ての機器は臨床工学室が修理を担当し、必要に応じて外部への委託を行う体制となっている。CICUには臨床工学技士
が夜間も常駐し、院内の医療機器の不具合等に対しては、夜間を含めて対応している。呼吸器の標準化ワーキングチームに参加するなど、院内で使用される医療機器の標準化にも、臨床工学技士が積極的に関与している。また、医療機器の安全使用に向けた職員教育および活動にも積極的に関与し、医療機器の安全使用と適正使用にも貢献するなど、医療機器管理機能は秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

3.1.8

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

九州大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
中央器材サプライセンターは、センター長（産婦人科医）に副センター長（2名）、師長（専従）、副師長（2名専従）、
委託職員は責任者と35名の実務者から構成されている。十分な空間に洗浄室と滅菌室はあり滅菌物保管室にはエアーシャワーを浴びての入室など交差のない設備となっている。使用済み器材は閉鎖式コンテナ・閉鎖式カートで回収され洗浄機で洗浄される。毎週評価判定された洗浄装置（12台）滅菌装置（13台）に自動化自走搬送装置が設置された効率的・有効的設備である。滅菌器材を入れるコンテナはバーコード管理され、洗浄、組み立て、滅菌の工程でバーコードを読み取り滅菌の質保証をするインディケーターのチェックも含め一元管理され記録も整備されている。始業時のボウィー・ディックテストは毎回行われ、EOG使用に係る環境測定も実施されている。リコール
規程も整備されているが、リコールの実績はない。既滅菌物の保管は、予備的器材などで極めて少なく整然と管理されている。コンテナがコンベヤーで搬送される体制や有資格者の業務従事者を有するなど、体制・機能ともに整備されている。洗浄・滅菌機能は秀でており、我が国のモデルとなり得る。

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

島根大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
洗浄・組立・滅菌業務は中央化され、各部署での使用後は回収コンテナにより密閉状態で回収されている。洗浄品
質はフロー型インディケーターで評価されている。滅菌品質は、各種のインディケーターが適切に実施され、BIは各回使用され、結果は記録されている。特に手術器材については、滅菌工程の有効性をより正確に確認できるPCDシステムを用いてモニタリングしている。器材管理については、RFIDタグによる鋼製小物個体管理システムが導入され、患者使用歴、洗浄、滅菌の履歴が記録され、使用後の追跡が可能となっており、紛失や感染リスクへの対応が速やかにできるシステムが構築されている。各部署の使用器材は、RFIDタグシステムにより履歴実績を基に配置定数の見直しが行われ、効率的な在庫管理が行われている。なお、内視鏡については外部委託され、対応手順が定められており、委託先との定期的な会議により精度管理が確認されている。また、現場での作業状況は、手順に基づき外来看護師長が確認している。ICTの定期的なラウンドが行われるなど、洗浄・滅菌機能は極めて高く評
価できる。

3.1.8

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

索引

137

3rdG:Ver.2.0

3.2.1

一般病院３

病理診断機能を適切に発揮している
静岡県立静岡がんセンター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
ISO15189を取得しており、病理検査・診断の手順が確立している。生検検体の薄切は検体交差が生じる危険性が特に高いが、独自に開発した数字ブロックを検体とともにパラフィン包埋することにより薄切時の検体交差を防止しており、独創的で極めて優れた取り組みである。診断結果は病理医2名がダブルチェックしている。術中迅速診断の結果は手術室のスピーカーを通じて術者に報告している。術前組織診断は7日以内の結果報告を原則とし、診療科のニーズがあれば、より短期間で報告している。依頼医による報告書の閲覧履歴を2週間ごとに確認し、未読を防止するなど、病理診断機能の発揮には秀でた成果が認められ、高く評価できる。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病理診断部門は、11名の常勤医師を有し、年間45,000件を超える病理検体を取り扱っている。病理標本は、作成過程においてバーコード管理がなされ、検体交差を起こさないシステムが確立している。また、手術標本は、手術室で処理されず、時間外も必ず病理検査室で主治医と検査技師が立ち会って確認・処理が行われている。細胞診
は細胞検査士がダブルチェックし、専門医が最終チェックを行っている。組織診断は、臓器別に専門性が確立し、必ず2名の病理医が診断しており、診断の質が保証されている。さらに、外来において、セカンドオピニオンの病理
外来と、日々の各科外来に持ち込まれる病理標本の診断にも携わり、希少がんの診断等でわが国の指導的役割を担っている。加えて、ホルマリン等の保管や環境整備は適切な対応がなされており、すべての場面でエアダクトによる環境整備が行われている。病理診断部門は秀でた機能を発揮しており、極めて高く評価できる。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
国立大学法人 富山大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病理部（病理診断科）には臨床検査技師が6名まで増員配属され、7名の病理医がピアレビュー機能も発揮しながら、年間6,000件を超える組織診および細胞診・迅速病理診断・剖検（およびCPC）を実施している。院内で使用するホルマリン容器は比較的大容量のものまですべて市販品を購入し、ホルマリンの院内分注は行っていない。
ホルマリンや有機溶剤は施錠管理され、環境測定も定期的に実施しており、結果も第1管理区分と適切である。病
理医は臨床診断が良性で病理診断が悪性の場合は主治医に電話をして注意喚起したり、術中迅速組織診の結果はレクチャー顕微鏡の画像を手術室内に表示して説明している。Class4、GroupⅣ以上のレポートが臨床医に確認され、次のステップが進行していることの確認も4年前から実施されており、病理診断機能は高く評価できる。バーチャ
ルスライドなどの設備も整い、ゲノム診断も開始されている。各種二級臨床病理士の資格取得も支援されており、臨床研修病院、専門医養成の基幹病院および特定機能病院の病理診断機能として模範的である。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
静岡県立静岡がんセンター 更新受審
【適切に取り組まれている点】「放射線・陽子線治療センター」として、専門医9名、医学物理士3名、放射線治療品質管理士2名、がん専門看護師1名、がん放射線療法認定看護師1名（他部署に3名）を含めて充実した医療職の配置があり、陽子線をはじめとした極めて高度先進的な治療機器が整備されている。適応判断は医師のカンファレンスやキャンサーボードで行われ、治療オリエンテーションが看護師により実施されている。CTシミュレーション、治療計画、情報登録、治療開
始は医師、医学物理士、技師らのダブルチェックで確認が行われ、それぞれの担当者が治療計画票に署名している。品質管理には特に精緻な取り組みがあり、品質管理部を設け、外部識者を含めた品質管理委員会を開催する他、国内外の品質証明を取得している。レジデントや看護分野の人材育成には多大な実績を挙げている。また、地元企138

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

業との連携で治療精度を高める治療用シートを開発して実用化し、国内において普及に努めている。放射線治療機

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
放射線治療科では、陽子線治療のほか強度変調放射線治療、定位放射線治療、画像誘導放射線治療などが放射線治療専門医や医学物理士等の専門スタッフにより実施されている。実際には、放射線治療専門医が治療の適応や照射方法等の判断を行い、患者への説明ののち、治療計画の作成、シミュレーションの実施、計画線量の確認といった診療プロセスに関わっている。照射時には診療放射線技師が治療計画等のダブルチェックを行い、誤認防止等への対応も図りながら確実・安全な治療の実践に努めている。さらに、がん放射線療法看護認定看護師が中心となり、照射治療を行う際の転倒・転落アセスメントや頭頸部のがん患者に対する皮膚炎のケア等にも配慮しつつ、専門看護職としての役割を担っている。関係スタッフと依頼元診療科との情報共有や連携等も適切に行われ、治療後のフォローなどにも配慮がある。
「放射線品質管理室」が設置され、医学物理士5名が、定期的な治療装置の精度管理や故障・災害復旧時の対応、新技術導入時や臨床試験の際の品質保証などに関わっている。線量校正では
MDアンダーソンの第三者評価も受けており、品質管理に対する取り組みは秀でており、高く評価できる。

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

名古屋市立大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
部門として、放射線治療専門医5名、がん放射線療法看護認定看護師1名、医学物理士6名、放射線治療品質管理士5名を擁し、地域がん診療連携拠点病院に期待される高度な放射線治療機能を担っている。また、医師・看護師・
診療放射線技師は、それぞれの立場で専門性を発揮するとともに、情報共有を確実に図りながら、院内規程に沿ったプロセスで安全性の確保に努めている。具体的には、がんの脊椎転移による「急性脊髄性麻痺」への緊急放射線治療において、安全性に配慮した上で良好な治療効果が得られた事例などがある。機器の保守点検に関しては、通常の対応だけでなく「品質管理会議」を設置して綿密に議論した上で、メーカーの推奨以上にカスタマイズした対策・対応も実践している。なお、同会議での議論内容は、中央放射線部門や医療安全部門でも報告・承認され
ている。

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

能は秀でており高く評価できる。

放射線治療機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

国立大学法人北海道大学 北海道大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
2名の放射線治療専門医に加え、医学物理士、放射線治療品質管理士、がん放射線療法看護認定看護師など専門性の高い知識を有する多数のスタッフのもと、IMRT対応のリニアック、陽子線治療装置、腔内照射装置など最新鋭の機器を用いた放射線治療が行われている。主治医も加わったカンファレンスで綿密な治療改革が立案され、治療が間違いなく実施されるように、多くのスタッフが関わり、シミュレーションと確認がなされている。また、緊急照射も同日内に可能であるなど、安全性・質・量ともに優れた状況である。さらに、認定看護師を中心に対象者は担
がん患者であることを配慮したケアが行われ、特に小児がん患者に対するプレパレーションは保護者、病棟スタッフ
とともに多くの取り組みがあり、円滑な小児のがんの治療に繋げている。放射線治療機能は秀でており、極めて高く評価できる。

索引

139

3rdG:Ver.2.0

3.2.3

一般病院３

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
輸血・セルプロセッシング室には、日本輸血・細胞治療学会の認定医である専従の医師1名と認定輸血検査技師および細胞治療認定管理師3名を含む10名の検査技師が配置され、夜間および休日は臨床検査部から一部援助を受けることで、24時間体制での血液製剤の管理と供給を行っている。血液製剤は輸血室で一元管理され、輸血バッグに示温材を貼付することで払い出し後も温度管理を行い、払い出し後の実施状況を監視することで、血液製剤の適時・適切な投与に向けた支援を行っている。血液製剤は副作用も含めて電子システムで管理され、副作用が発現した場合には技師による直接聞き取りを行い、情報収集を行っている。血液製剤の適正使用と廃棄率の低減に向けて、輸血の依頼は医師が対面で行い、血液準備や使用の適正化に向けて技師が直接的に関与する仕組みとなっている。
また、手術室を含めて一回の払い出し量は最小限に制限され、夜間および手術室を含めて新鮮凍結血漿は全て溶解した状態で払い出されているが、危機的出血および産科的出血などの緊急で血液が必要な状況への対応はガイド
ラインで明確に示されており、輸血・血液管理機能は非常に高く評価できる。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
国立大学法人 富山大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
部内に輸血細胞治療学会認定医師1名、自己血輸血責任医師1名、認定輸血検査技師3名を含む、専従医師2名、臨床検査技師6名が勤務している。検査・輸血細胞治療部としてISO15189認定、同時に輸血部として輸血機能に関する第三者評価の認定を受けている。自記温度記録計付の保冷庫が整備され、自己血さらに感染症陽性患者の血液は区分して保管されている。手術部門にも一時的に血液を保管する保冷庫があるが、輸血部門と同等に温度管理され、未使用の製剤を適切に回収する体制も整っている。製剤の発注から供給までの管理、その記録、血液型同定、交差適合試験、不規則抗体スクリーニングは適切に実施されている。血液製剤の平均廃棄率は0.94％で、検査・輸血細胞治療部連絡会で適正使用、廃棄率削減について議論されている。異型適合輸血も含めた緊急輸血の対応手順だけでなく、血液内科、小児科と連携し移植治療などにより患者の血液型が変化する場合の対応も定められており適切である。特殊な血液型の管理に関する地域の医療機関からのコンサルテーションを受けるなど、特定機能病院の輸血管理部門としての積極的な貢献も確認され高く評価できる。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
滋賀医科大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
集中治療専門医7名を含めた13名の医師、集中ケア認定看護師2名など機能に応じた多職種の人材が適切に配置され、質の高い重症管理が機能している。毎日、朝・夕に各診療科の担当医を交えた多職種カンファレンスを実施して病状の把握・評価とともに入退室が検討され適切に実施されている。集中治療機能は、人工呼吸関連イベントの発生率・敗血症28日以内の死亡率の低減、看護師によるデス・カンファレンス等による検討などの活動があり、高い水準で発揮されている。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
院内に存在する集中治療部門には、施設基準に則った人材配置だけでなく、高度なスキルを有する専門職種が多数配置されている。具体的には、救急看護認定看護師9名、集中ケア認定看護師12名、新生児集中ケア認定看護師1名、小児救急看護認定看護師3名のほか、専従・専任配置された薬剤師や臨床工学技士、リハビリ療法士、管理栄養士などが各部門で専門職種としての介入ならびにスタッフ等への教育に当たっている。現状、集中治療部門のシステムは本体の電子カルテと一部連動が弱い点はあるものの、情報共有が確実に行える現場運用がなされてお140

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

り、各部門に整備された設備や機器等の有効活用が図られている。なお、ICUは、専任の医師と担当医からなる「セ3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

山口大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
高度救命救急センターとしてベッド数20床（ICU10床、HCU10床）、専従医師18名、看護師60名、専任薬剤師2 ～ 3名
（集
中治療室と交互に勤務）を配置し、臨床工学技士はオンコール体制である。医師は二交代制で、365日24時間体制
で診療を行っている。他診療科の応援体制も整備し、救急要請は断らない方針で、他院での受け入れ困難症例を積極的に受け入れ、三次救急要請はほぼ全例を受け入れている。ドクターカーで宇部・山陽・小野田医療圏、ドクター
ヘリは山口県全域から他県の広域をカバーし300件を超える患者がヘリで搬送されている。応需率も常に90％後半
で残りの数パーセントは軽症者であった。患者の虐待が疑われる場合の対応はマニュアル化され報告ルートも定め
られ、小児科医や精神科医と方針を検討する体制である。救急救命士の教育は定期的に受け入れ、消防とのカン
ファレンスが毎月行われ救急隊自身の検証にも重要な役割を果たしている。ICLSは毎月行い、JPTEC、JATEC、MCLSも定期開催するなどメディカルコントロール体制に関する活動も行っており、先進救急医療センターの機能は秀でており高く評価する。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

ミクローズドICU」として機能しており、入退室基準などが遵守されるとともに、担当医と集中治療部門の医師・看護師との情報共有が随時図られている。そのほか、ICDやICTによる積極的な「医療関連感染サーベイランス」への取り組みや、口腔内ケアの推進によるVAP発生件数の減少実績なども踏まえ、集中治療機能は秀でており、高く評価できる。

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

島根大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
一次から三次まで受け入れる「救命救急センター」と外傷患者等の受け入れが中心の「高度外傷センター」が併設され、前者は主に二次医療圏を、後者はおおむね全県を診療圏域とした救急診療機能を担っている。また、救急現場へのドクターカー・ヘリ対応なども行っている。入院病棟としては、救命救急病棟20床、ICU12床、HCU8床が柔軟に利用されている。更に、市内の基幹病院とも話し合い、地域の救急患者への応需率向上や適正な患者トリアージに務めている。救急外来では、救急看護認定看護師によるトリアージ対応のほか、重症患者が集中した際の「災害時モード」対応がプログラムされ、シミュレーション訓練なども実施している。高度外傷センターには、CT検査とインターベンション治療・手術治療が可能な「ハイブリッドER室」が設置され、受診から専門的治療までが迅速に対応可能な環境も確保されている。外傷患者に対するレジストリー対応も的確に行われ、重症患者治療の精度向上に務めるとともに、本邦初の「Acute Care Surgery 講座」が中心となり、若手医師および専攻医教育に積極的に寄与している現況は高く評価したい。

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

和歌山県立医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
センター内にあるICU10床、HCU15床のほか、8階の後方ベッド22床、オーバーナイトベッド12床を含め、59床を20名の救急医が管理している。一次から三次まですべての救急患者に対応し、ホットラインは100％要請に応じている。
ドクターヘリは和歌山県全域を越えてカバーし、実績は年400件に達し、OJTを通じたフライトドクター、フライト
ナースの養成も行っている。アクションカードを用いた重症外傷治療の定型化、外傷シミュレーション、振り返りカンファレンスなど多くのカンファレンスを行い、教育に対する熱意は高く、多くの臨床研修医が集まる要因となっている。保健看護学部などに虐待専門の教員がおり、虐待症例に対する体制も構築され、日本標準から世界標準をスローガンとした質の高い救急医療を維持・展開している。

リハビリ

3.2.6

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

1413rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院３

救急医療機能を適切に発揮している
杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
救急部門は、救急総合診療科が中心となる「ER診療機能」と、救急科が主体となり三次救急患者を受け入れる「高度救命救急センター」とで構成され、「全ての救急患者を受け入れる」方針のもと、ER部門では約80％、高度救命救急センターではほぼ100％の応需状況にある。院内の各科当直医師やオンコール体制等の医療従事者とも良好な関係が構築され、救急部門への患者入室から画像検査・手術・治療等への対応が迅速に行える環境も確保されている。院内には「救急看護認定看護師」が9名おり、救急外来におけるトリアージ対応に的確に関与しているほか、部門および院内医療スタッフへの教育・指導等にあたっている。そのほか、薬剤師や臨床工学技士等の専任配置がなされており、専門職種として、迅速かつ適切な応対が随時可能な体制も確保されている。さらに、救急部門として各種登録事業に積極的に参画し、熱傷領域においては際立った好成績を残している。外来および入院患者に対する精神科医の介入やMSW・PSWによる対応などが確実に行われ、虐待患者への対応等にも適切な流れが整備されており、救急医療機能は秀でており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
久留米大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
高度救命救急センターとして、救急専門医13名、そのうちフライトドクター 10名による充実した体制で、ドクターヘリ、
ドクターカーも運用している。近接（2.6km）のもう一つの救命救急センターと役割分担を確立し、県南だけでなく隣県までをカバーし、応需率も95％を超え、優れた機能を発揮している。また、近隣の二次救急病院群と連携し、一次から三次までの地域の救急体制の調整も行っている。看護体制・検査技師・薬剤師・放射線技師、リハビリテー
ション療法士の体制も充実している。救急専門医の養成にも注力しており、九州地域では最も多い専門医を毎年養成している。救急医療機能は秀でており、高く評価できる。

4.3.3

専門職種に応じた初期研修を行っている
島根大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医科および歯科の初期臨床研修では、卒後臨床研修センターによる丁寧かつ個別性のある教育環境が確保され、プログラムに沿った研修が行われている。研修医が単独で行ってもよい手技や処置などが定められ、指導者による実施確認も確実に行われている。クリニカルスキルアップセンターと内視鏡手術トレーニングセンターが整備され、技能の訓練に活用されている。臨床研修医に関する評価はEPOCが活用され、360度評価が行われており、歯科ではUMINの相互評価スケールが利用されている。JCEPの認証も受けており評価できる。看護職の初期研修は、新人看護職員研修ガイドラインに沿って計画的に実施されている。薬剤師や臨床検査技師、診療放射線技師などは具体的に当直などができるレベルを目標に初期研修プログラムが実施されている。その他の専門職種においては、
一般的な新人研修に続いて、プリセプターシップやOJT、専門研修などを活用して専門職種の初期研修が実施されており適切である。

4.3.3

専門職種に応じた初期研修を行っている
長崎大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
看護師、薬剤師を含めた医療技術職の初期研修は充実しており、良好な内容と評価できる。特に、臨床研修病院
として医科・歯科の初期臨床研修に取り組む姿勢は極めて高く評価され、長崎県における医師育成教育の最も重要な拠点としての認識を有し「医療教育開発センター」を中心に幅広い活動が見られる。指導医、専従事務職員等も配置され、メンター制度を取り入れてメンタルヘルスへの配慮も行われている。指導医の陣容も充実し、医師以外の職種によって構成される指導者陣（看護師、薬剤師、検査技師、事務など）も積極的に指導や研修医の評価に142

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

取り組んでいる。また、プログラム構成や充実した研修環境も確保され、へき地や離島での地域研修や専任部署を

4.3.4

学生実習等を適切に行っている

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

名古屋市立大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
予算の立案から執行管理、地方独立行政法人の会計基準による会計処理、財務諸表の作成、監査法人による外部監査などの業務は系統的かつ適正・確実に実行されている。また、経営管理担当の副院長を中心とする「戦略企画室」が有効に機能しており、DPCデータ等を最大限に活用することで、患者数、在院日数、入院・外来の診療単価といった一般的な診療実績だけでなく、入院中の使用薬剤や検査の実施状況などについても他大学と比較・分析を行っている。それらの結果等は診療各科との話し合いの中でも利用され、診療実績の向上に向け今後の方
向性を示す材料にもなっている。実際、病院としてこの10年間で、診療収入や在院日数（短縮）、手術件数、救急搬送件数などが50 ～ 150%改善した成果がある。その他、診療科・看護部・中央診療部門では、実績評価に応じたインセンティブ経費の配分なども積極的に行われ、職員の教育・研修の出張費用等に充てるなど、職員の勤務意
欲向上への働きかけもある。総じて、財務・経営管理面での対応実績は極めて秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

財務・経営管理を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

4.4.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
教育に努める機関として医学生、看護学生、薬学生、栄養士・臨床検査技師・診療放射線技師等の学生等、多職種・多数の実習生を受け入れている。依頼元との契約書・誓約書によって、実習生として、患者・家族との関わり方や個
人情報保護、実習中の事故対応等、依頼元ごとに取り決められており、医療安全や感染制御に関する教育についても確実に行われている。また、医師、薬剤師については、多数のレジデント等を受け入れている。特に医師については、がん医療専門の教育施設として1,400人以上を育成した実績があり、全国のがん医療を牽引する人材を数多く輩出している。研修コースは、がん専門修練医、レジデントコースなど、ニーズに合わせた研修課程が用意され、連携大学院制度の導入や学位取得も可能な体制を整えている。さらに、薬剤師については、2006年より開始した薬剤師レジデント制度において、病院薬剤業務ならびにがん薬物療法に関する基礎及び臨床の幅広い知識と技術を習得した薬剤師の育成に取り組んでいるなど、極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

設置して、より効果的なプライマリ外来研修も展開されている。研修医の評価も高く、募集規模は大きいが、毎年、フルマッチに近い成績を上げており、名実ともに長崎県における臨床研修医育成病院としての役割を果たしている。
さらに、「新・鳴滝塾」を掲げる責任者スタッフの意欲も高く、初期研修の成果とその取り組みは秀でており極めて高く評価できる。

4.4.3

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

効果的な業務委託を行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

名古屋市立大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
業務委託の是非は経営戦略企画室で立案され、執行部会、部長会で検討・決議される。契約期間は3 ～ 5年であり、満了時にはプロポーザル方式で選定される。契約期間中は年2回、委託業務ごとに作成されたモニタリングシートを用いて、委託業者の自己評価と病院担当部門の評価が実施されている。モニタリングシートは、当該業務の詳細にわたる項目が設定され、委託職員の教育・研修の状況も含まれている。また、これらについての評価基準が整備されており、実効性が高く、秀でている。

索引

143

3rdG:Ver.2.0

4.4.3

一般病院３

効果的な業務委託を行っている
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
委託業務内容や委託の是非については、委員会において検討のうえ委託業者等が選定されるなど、組織的な対応が行われている。寝具類の洗濯と清掃業務が全面委託で、その他は必要に応じて一部委託がなされている。委託
職員の研修状況や個人情報の適切な取り扱いについては、契約時に確認されている。業種毎の業務評価委員会を設置し、毎月、受託業者も参加して委託業務の評価がされており、委託業務の適正化に向けて積極的に取り組まれていることは高く評価できる。

4.5.2

物品管理を適切に行っている
名古屋市立大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医薬品や診療材料、医療機器等の新規購入は、担当する各委員会での審議が十分に行われ、必要性や代替品の有無、費用対効果等が議論されたのち承認される流れになっている。また、その際の納入業者は競争入札やプロポー
ザル方式、見積もり合わせなど様々な手法を用いて選定されている。通常の物品購入にあたっては、発注業務と検収業務の担当者を分けることで内部牽制を図っている。病院内の診療材料は預託在庫によるSPD方式のもと管理され、医薬品の一部についても、SPD業者により院内配送されている。委託業者による棚卸の頻度を増やしたことで、不動在庫などへの対応により1,000万円近く経費削減した実績もある。その他、物品管理に関してコンサルタント会
社による定期的な分析報告も受けている。診療報酬請求時の「物品請求漏れ」などに関しても「医事金額推移」や「医事追跡シート」などにより継続的な監視に努めている。なお、シングルユース製品の再滅菌使用は行われていない。
総じて、物品管理業務の対応実績は極めて高く評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
島根大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
消防計画や防災マニュアル、緊急時の連絡・責任体制が整備され、定期的な訓練が実施されている。院内には高度外傷センターのスタッフを中心に災害医療・危機管理センターが設置され、災害拠点病院としての様々な活動の推進に当たっている。災害派遣医療チーム（DMAT）は4チーム編成され、西日本豪雨災害の折には2チーム同時に派遣するなどの実績がある。病院の機能存続計画（BCP）が策定され、各部署の行動計画などもワーキンググルー
プで検討し、訓練などを通して内容の改訂に努めている。災害用の備蓄関係では、食料品などのほかに、飲料水や井戸水の準備もある。災害対応用の医薬品や酸素などの医療用のガスなども備蓄されている。主要な施設・設備をカバーする自家発電機や発電機用燃料の備蓄なども適切に整備されている。災害時への積極的な対応の取り組みは優れている。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
国立大学法人 富山大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
消防計画を含めた災害対策のマニュアルを整備しており、火災発生時や停電時にも迅速に対応できる体制を確保している。基幹災害拠点病院として大規模災害時における対応体制を整備している。また、DMATは派遣実績もあり、
広域災害に対応するため継続的な訓練にも参加している。食料備蓄も職員を含め3日分以上確保し、関係業者と物品調達協定も結び、医薬品も県より提供される体制がある。また、建物は、免震、耐震構造であり、災害拠点病院に見合った非常用電源も確保されている。緊急時の通信設備として、衛星通信に加え優先携帯電話も3台利用可能である。ヘリポートからエレベーターを使わずに手術室やICUがあるフロアに直結できるなど、災害時の危機管理は極めて良好であり、高く評価できる。

144

3rdG:Ver.2.0

4.6.3

一般病院３

医療事故等に適切に対応している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医療安全管理室（昼間）およびSE（センティネルイベント）対策チーム（夜間・休日）が医療安全並びに医療倫理等に係る職員からの様々な相談に24時間対応し、医療に関わる問題発生の状況を迅速かつ幅広く収集している。
医療事故に限らず、問題事例が発生した場合には、多職種によって構成されるSE対策委員会を速やかに開催して情報収集と検討を行っている。また、医療事故等の組織的な検討や対応が必要な事案と判断された場合には、症例検討委員会あるいは外部委員を含む事例調査委員会を開催し、原因究明と再発防止に向けた検討を行う仕組みとなっている。死亡事例は電子化された死亡症例報告システムを用いて速やかに報告されている。また、提供した医療に起因する予期せぬ死亡が疑われる事例においては、情報の把握から医療事故調査制度への報告に関する検討などが速やかに行われる体制が整備されている。苦情や紛争に発展した事案においては、経過を含めて医療安全管理委員会に報告されるとともに、再発防止に向けた検討および対策の立案が行われるなど、医療事故等に対する対応は優れている。

3rdG:
Ver.1.1

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

145

3rdG:Ver.2.0

146

一般病院３

3rdG:Ver.2.0
リハビリテーション病院

147

3rdG:Ver.2.0

1.1.3

リハビリテーション病院

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
医療法人社団東光会 戸田中央リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時には医師が診察し、担当看護師や担当社会福祉士が同席して、診療説明や患者の様々な状況や意向、入院に対する目標などを確認し、多職種のカンファレンスによって情報共有に繋げている。入院診療計画書の希望欄には患者・家族の希望記載や入院から退院までの流れを示したパスを提供し、どのような時期に、どのような目的で、どのようなことをするのかの入院プログラムを共有して、パートナーシップが促進されている。入院中は「患者参加型
ファイル」に入院の目標シートやプログラムの説明資料を添付し、訓練実施記録やADLの変化など、自身の様々な記録が編綴され、目標と情報共有ツールとして活用されている。さらには、退院後にはケアマネージャーに引き継がれ、療養の継続に有効活用されているなど、秀でた取り組みとして高く評価できる。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
医療法人財団慈強会 松山リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従の社会福祉士11名による充実した体制のもとで、経済的問題や福祉制度、退院先調整等の多様な相談への対応が行われている。相談内容はデータベースとして記録され、医師・看護師等との情報共有も図られており、毎週開催の患者サポートカンファレンスにおいて相談対応等が検証・評価されている。高齢者虐待等の対応マニュアルには虐待等を疑うべき状態や対応、関係機関への連絡手順などが明確に定められ周知徹底が図られている。さらに、
高次脳機能障害支援拠点機関や失語症友の会事務局として活動するなど、幅広い患者支援に対する取り組みは高く評価できる。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
医療法人社団メドビュー 東京ちどり病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者の支援体制は、地域連携室に3名の常勤職員と1名の非常勤職員が配置され、連携業務と相談業務を兼務しており、入退院相談や社会福祉、社会資源の活用など幅広い相談・支援に対応している。病棟カンファレンスにも参加し、患者の相談内容に応じて専門職種との連携による相談支援体制が機能し、他部署からの相談依頼についても迅速に対応している。相談内容はケース記録として分析・評価・共有されている。紹介患者の入院に際しては看護師が同行し、紹介元の病院等に迎車もしており、患者入院における負担軽減の視点からも評価したい。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の住民・患者向けの広報誌を毎月400部発行している。保健・医療・介護・福祉施設向けの情報としては、年2回「Welnet通信」を1,500部発行している。
「Welnet通信」の内容は、貴院が提供するリハビリテーション医療の情報、各種イベントや研修会の報告、メディア掲載・学会発表、診療実績などが含まれている。また、1998年より20年間にわたって、1年間の診療実績や臨床指標をまとめた「退院患者統計一覧」を2,000部発行し、地域の医療・福祉機関や教育機関に配布している。自院の役割や医療機能の内容・診療実績など、連携先にとっても有用なものであり、秀でた取り組みとして高く評価できる。

148

3rdG:Ver.2.0

1.2.1

リハビリテーション病院

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
県の地域医療構想における課題の検討や二次医療圏域の人口動態や医療ニーズ、高齢化率などを十分に把握・分析し、その結果を病院の地域連携活動に活かしている。地域連携室が地域連携上の役割・機能を十分に発揮し、法人の急性期病院のみならず、赤十字病院や県立医療センターなど地域の医療・介護関連施設との連携にも努めている。入退院の連携調整は、入院患者紹介対応の前方連携を退院調整看護師が担い、退院支援などの後方連携をMSWが担当するなど、入退院支援の役割分担と仕組みが明確に機能している。また、地域包括ケアの実践事例として、市内の居宅介護支援事業所のケアマネージャーと共に、退院患者が早期に在宅医療・介護支援を円滑に受け入れるために情報共有を目的として「高知市の入退院ルール」にも参加している。また、脳卒中や大腿骨頸部
骨折の地域連携パスの受け入れ病院としても参加し、地域連携パスの課題を地域連携パス委員会でも検討している。
このように病院では地域に向けた医療・介護連携に積極的に取り組んでおり、その活動を高く評価できる。

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人三九会 三九朗病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域の急性期病院とのシームレスな連携がきめ細やかに図られており、前方連携を担当する連携推進室の看護師と理学療法士及び担当医が、毎週2施設から紹介を受けた患者の回診に出向きADL、精神状態等の情報収集を行っている。急性期病院の2施設からは脳外科・神経内科・整形外科の医師による回診が月6回、急性期を脱した患者の回復期での状況把握がなされるので、患者が安心するという効果もあり、相互連携のレベルの高さは秀でている。
さらに当院からの在宅部門、介護施設との協調、連携へと継続的な医療・介護にスムーズに展開できるシステムは高く評価する。

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人共和会 小倉リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
広報は連携・広報部が中心となり、年4回広報誌（ケアライン）を発行し、患者・家族や連携先の医療機関、介護施設・事業所に計画的に配布され、配布部数も明確にされている。診療実績は、施設データとしてホームページに掲載され、病院の利用状況やリハビリテーションのFIMなどの臨床指標が公開されている。病院では、地域交流会（オープンホスピタル）や地域に向けた活動に積極的に取り組み、とりわけプロボノ活動と称する病院職員による地域社
会での様々な社会貢献を目的としたボランティア活動が実践されている。そして、これらの活動に際し、病院は職員の参加状況の把握による手当支給や保険加入を行うなど全面的なバックアップをしており、病院と職員が結束した活動を行う、これらの事例は、他の病院の模範となる取り組みとして高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

医療法人共和会 小倉リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
貴院が所在する北九州医療圏域における高齢化率や医療ニーズの分析・評価を行い、病院運営に役立てている。
連携・広報部が中心となり、地域の医療機関や介護事業所等との医療・介護連携に努めている。入院患者のほとんどが地域の急性期病院からの紹介患者であり、それらの患者紹介に対し、入院前に医師をはじめ医療ソーシャ
ルワーカー、看護師が紹介元の急性期病院を事前訪問し、患者情報の収集を行うなど顔の見える関係づくりに努め、円滑な紹介入院につなげている。特に紹介患者の約7割に対し、医師が積極的に紹介元病院に出向いていることは高く評価できる。また、入院中の患者の急変時や急性期病院での治療が必要な場合には、紹介元病院へ逆紹介するなどルールが定められ、良好な連携関係が機能しており、入院までの待機期間も6日程である。患者の退院支援における法人内や地域の介護施設、介護事業所との連携についても、患者の病状やニーズに対応した取り組みが実践されている。

149

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

リハビリテーション病院

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
八尾はぁとふる病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携室では、病院が所在する中河内二次医療圏域の人口動態や高齢化率、医療ニーズを把握・分析し、地域の医療・介護関連施設等との連携に役立てている。地域連携室のスタッフやリハビリテーション療法士は、円滑な入退院が行えるよう入院前や退院後の患者情報の収集を目的に急性期病院や在宅訪問など地域に積極的に出向いた活動を実践している。とりわけ紹介元病院の病棟に出向き、紹介患者個々の回復状況を写真付きで持参する活動なども行われている。この他にも脳卒中や大腿骨頸部骨折等の地域連携パスが活用され、在宅療養支援病院として訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションなどの医療と介護の連携による事業にも取り組まれ、地域包括支援センターへの定期訪問やケアマネジャーとの関係構築にも努められ、地域の医療ニーズを把握した医療と介護の地域連携活動に邁進されており、高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人河北医療財団 河北リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療社会相談室のスタッフにより地域の医療機能・医療ニーズが把握され、地域の医療機関、介護保険施設や事業所との医療・介護連携に努めている。所在する区西部医療圏域の高齢化率や医療ニーズ、医療提供体制の状況についても収集・把握に努められ、診療情報提供書の管理、紹介状の返書チェックなど、連携情報の管理と活用、情報共有は適切である。医療社会相談室では、地域連携活動の円滑化を目的に連携医療機関が実施する連携会
や交流会に積極的に参加し、顔の見える関係づくりに努め、医療・介護連携のすそ野を広げている。また杉並区や中野区、世田谷区などの地域包括ケアセンターや居宅介護事業所を対象とした患者の在宅復帰に向けた情報交換
会を行うなど、都市型地域包括ケアの実践が積極的に推進されていることは、高く評価をしたい。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
医療法人三愛会 三愛病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の所在する鹿児島二次医療圏域の医療ニーズが把握・収集され、病院運営に活かされている。地域の医療・介護連携は、鹿児島市内の地域医療連携ネットワークと地域包括ケアネットワークにそれぞれ参加している。連携先医療機関や介護施設・事業所等の運営情報も把握され、診療情報提供書や紹介状の返書管理、紹介件数の統計作成と管理も適切である。病院では地域の医療・介護連携に注力しており、法人内に訪問診療を行う在宅医療クリニックや在宅医療・介護支援センターが設けられており、その他にも特別養護老人ホームや介護付き有料老人ホームを有し、地域に対して医療から介護までシームレスで多彩なサービスが展開されている。また、それらのサービスを効果的に機能させ患者の円滑な在宅復帰を進めることを目的に地域のケアマネージャーとの協議に努め、医療介護連携委員会を設け医療介護の連携における諸課題が検討されており、議事録からもその取り組み内容は十分に確認でき、高く評価される。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
京都大原記念病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
病院の基本方針に在宅復帰に向けた対応方針が示されており、地域の医療施設等の把握や連携の業務手順が整備され、継続的なリハビリテーション・ケアが提供されている。急性期病院との前方連携は、近隣病院の回診へのMSWとPTの参加や、近隣病院の神経内科のカンファレンスに医師、看護師、MSW、PTが参加するなど、緊密に連携を図っており、受け入れ後にはリハビリテーションの進捗状況を報告し、退院患者の報告会を年1回開催している。後方連携は地域のCMに入院療養中や退院時にカンファレンスに参加をしてもらい、情報共有してグループ診療所や連携診療所との退院後のリハビリテーション・ケアに取り組んでいるなど、高く評価できる。

150

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

リハビリテーション病院

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

医療法人共和会 小倉リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2014年に法人内に地域包括ケア推進本部を設け、法人全体でリハビリテーション・ケアの実践を通じた地域リハビリテーションの立ち位置の明確化を目指し、地域の自助力を向上させる地域づくりと啓発活動に取り組まれている。
認知症カフェの開催や3つの部会を設け、自助・互助活動推進部会による小学校での車椅子体験や地域リハ・ケア
活動推進部会による県を4ブロックに分け、北九州ブロックを対象とした県市区町村の委託事業である介護予防事
業へ取り組まれている。また、連携・ネットワーク推進部会による自治会、老人会や民生委員と協力した地域行事への参加支援活動など、法人全体で職員ボランティアによる地域貢献活動に取り組まれ、2017年度は約250名の職員登録があり、延べ1,400名以上の職員がこのプロボノ活動に参加しており、病院では活動時の保険加入や活動参
加実績による手当なども支給しており、病院の地域活動への取り組み事例として高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション専門病院としての機能と特色である専門領域の認知に努め、健康増進や高齢者の介護予防を目的として、毎月病院スタッフが継続的に健康講座を開催し、地域包括支援センターにも呼びかけを行っており、参加者も徐々に増えている。また毎年、医系大学との共催によるFIM講習会を開催し、四国・中国地方を中心に100名を超える参加がある。FIMの初級編と応用編が学習できるとして参加者からは好評を得ており、回を重ねるごとに参加者は増加している。この他にも、県内で行われる龍馬マラソンへの医療チームの派遣や高知県障害者スポーツ大会への協賛など、地域のリハビリテーション専門病院として地域に向けた医療に関する教育・啓発活動を率先して展開されており、その取り組みは他の病院の模範として、高く評価できる。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人三九会 三九朗病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
生活支援・医療・介護の三位一体の事業を展開し、地域へは、脳血管疾患及び大腿骨頚部骨折の地域連携パス協議に参加し、メディカルフィットネスからの健康講座派遣（年11回）、連携推進室による地域交流会の開催（年5回）、
豊田市のケアマネージャーを対象とした連携交流会や病院見学会の実施、県が推奨する各市町村レベルでの介護予防推進活動やFIM講習など、積極的に様々な活動を展開している。また、管理栄養士が主導的に取り組んだ「とよた嚥下食の輪」という病院13施設、介護施設7施設からなる嚥下食の食事形態についての研究会が、嚥下食を実際に持ち込んで、継続的に検討・情報交換されている。さらに院長は、豊田加茂医師会との連携で、貴院と開業医及び在宅療養コーディネーターと結ぶ退院支援のガイドブック作りを主導して機能させており、大変優れてい
る。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域連携の業務は地域連携室で行われており、前方支援として社会福祉士1名・看護師3名、後方支援として社会福祉士6名を配置している。連携の実績、報告書・紹介状等は適切に管理されており、紹介元である5つの急性期病院へは毎週、看護師・療法士・社会福祉士で事前訪問し、お互いの情報交換をしている。病床の待機状況を定期的にホームページ上でも更新しており、入院受け入れの際は急性期病院へ出向くサービスをほぼ全員に実施している。後方連携についても外来リハビリテーション・訪問リハビリテーション・通所リハビリテーション等の提供体制を整備しており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1151

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

リハビリテーション病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
八尾はぁとふる病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域におけるリハビリテーション病院としての機能や特色の認知とあわせ地域住民の健康増進、高齢者の介護予防を目的として2014年から「公開リハビリテーション講座」を継続的に開催しており、これまでに延べ約1,600名の地
域住民の参加を得ている。また、病院の所在する八尾市の地域包括支援センターや市内の居宅介護支援事業所に対し、病院の役割・機能を知ってもらうための研修会も開催しており、研修会には250名程が参加しており、その活発な取り組みは高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
ＮＴＴ東日本伊豆病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民の健康増進や介護予防等への寄与を目的とする「ふれあいフェスティバル」の毎年開催をはじめ、田方医師会との症例検討会や地域医療機関と連携した東部・伊豆地区看護事例研究会、駿東田方地域リハビリテーション
推進事業研修会等、多くの教育・啓発活動の主催・共催が認められる。また、田方・三島・沼津地区地域包括ケ
ア活動への認定看護師の派遣や講義、地域の医療機関・施設職員に対するスキルアップ教育、研修活動等への医師や認定看護師、療法士の講師派遣等、貴院の機能を活かした多様な活動に積極的に取り組まれており、高く評
価したい。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人社団東光会 戸田中央リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けた教育および啓発活動は非常に活発で、埼玉県指定の「地域リハビリテーション・ケアサポートセンター」
としてリハビリ支援体制整備事業に貢献している。また、2005年から「戸田・蕨地域リハビリテーション研修会」を立ち上げ、リハビリ専門職に対する技能・技術の伝達のため、長きに渡り牽引している。さらに、地域社会に対しては、オレンジカフェの一環として「ちえぞうサロン」を開催し、「地域看護介護ネットワークの会」で3市の介護関連スタッ
フと退院事例の振り返りを通じて病院への要望や意見・期待など評価している。その他「市民公開講座」「地域公開講座」「看護まつり」や「地域介護フェスティバル」の開催、外部機関への医師・脳卒中認定看護師等の人材派
遣など、多様で有益な取り組みで積極的に貢献しており、優れている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人社団哺育会 杉並リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けた医療に関する教育・啓発活動として病院および区の各地域での健康教室の開催、介護予防ケアマネジ
メント会議、フレイル予防事業、高次脳機能障害関係機関連絡会、高次脳機能障害支援セミナーなど、地域の行政機関と協力し、数多くの地域支援事業に継続的かつ積極的に取り組まれている。また、2016年度から地域包括ケア推進プロジェクトに対応するため院内体制の再構築を図り、リハビリテーション関連専門職種の地域への講師派遣や相談会、院内見学会を実施するともに、近隣の医療機関・施設に対して、定期的な技術研修会を開催するなど、リハビリテーション専門病院としての特色を活かした様々な地域支援活動が実践されており、秀でた取り組みとして高く評価できる。

152

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

リハビリテーション病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

京都大原記念病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
提携先医療機関への定期訪問や地域連携パス運営会議に参加する23の計画管理病院や44の連携医療施設との年
2回、会議と症例報告会の合同開催や「京都府リハビリテーション支援センター」や「京都府リハビリテーション教育センター」の指定を受け、リハビリテーションの専門職や医師の実習受け入れを行っている。地域への医療・健康への啓発活動は、主催する年2回の市民公開講座や「おこしやすねっとフォーラム」や総会等での健康増進や介護予防を考えるテーマで寄与しており、その他にも健康講座、認知症勉強会（地域向け）、左京健康フェスタ、おうちでできる体にやさしい料理教室、さらに健康情報誌「すこやか進行中」、疾患別リーフレットの提供など、積極的に取り組んでおり高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人河北医療財団 河北リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族や地域住民を対象に健康増進や介護予防を目的とした「健康教室」が月2回開催され、その実施は通算44回を重ねている。また、地域の介護施設に出向いて行う「河北いきいきリハビリテーション教室」の月次開催、地域の公民館などに出向き、住民の体力測定や健康増進の支援を行う「地域ふれあい交流会」の開催など、地域に向けた多種多様な健康増進活動が展開されている。また、福祉用具の体験会や肢体不自由児への教育指導を目的とした都立学園への療法士の派遣、練馬区の地域医療ケア会議や高次脳機能障害者支援連絡会への参加、杉並区障碍者生活支援課の主催による高次脳機能障害支援セミナーへの講師としての医師派遣など、医療や介護を通じた病院の機能や専門性が多岐にわたり地域支援活動として発揮されている状況は、他の病院の模範として高く評価をしたい。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民に対する医療・リハビリテーション・介護など、幅広い分野の教育・啓発活動が継続的に実施している。地域の自治会での健康教室が年12回、体操教室が年24回実施され、地域医師会や婦人会との体操教室の開
催、小学生に対する福祉体験学習、地域のイベント活動への協力など、多くの専門職を派遣して指導を行っており、市民公開講座を年9回も開催するなど健康増進、介護予防への活動は積極的であり高く評価できる。地域リハビリテーション推進部とテクノエイド部を中心に、医療・介護に携わるスタッフの研修や医療機関とのリハビリテーション
ケア交流会、地域包括ケア会議など、地域を支援する取り組みが積極的に行われており評価できる。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人博光会 御幸病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の医療・介護等への病院の使命として、MHLP（みゆきHolisticLifeプロモーション講座）を設置し、医療や介護に関わる教育や指導が行われ、健康への意識や自助力を高める取り組みが行われている。地域の老人会やサロン活動に専門職員などを派遣し、健康づくりや介護予防に取り組んでいる。市民公開講座も年2回定期的に開催し、LTAC（長期急性期病床）心不全センターの機能や役割などを説明している。社会福祉協議会が開催する「さわやか健康ウォーク」では、体組成測定などや救護班を担当し貢献している。その他、認知症や予防への教育・啓発
活動も積極的に実施しており、高く評価される。

3rdG:
Ver.1.1

索引

153

3rdG:Ver.2.0

1.3.1

リハビリテーション病院

安全確保に向けた体制が確立している
一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
法人組織の医療安全管理部が、医療安全委員会・感染対策委員会・褥瘡対策委員会・医薬品安全管理委員会・
医療機器安全管理委員会・医療ガス安全管理委員会の6つの委員会を統括している。さらに医療安全委員会では、
転倒転落予防班がレポートより原因・対策・予防の検討と支援・指導、薬剤安全対策班が誤薬防止活動、誤嚥窒息対策班が紙面での注意喚起など積極的な活動を展開し、月1回報告を行っている。また、各種研修会の企画運営の実施など、多職種による組織横断的な活動は高く評価できる。

1.3.2

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている
医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
アクシデント・インシデントは、発生時から24時間以内に報告され、院内LANシステムにより他部署の職員でも閲覧することができる。発生の当日には当該部署でのカンファレンスが行われ、管理者はその情報を朝のミーティング
で職員に周知し、再発防止のため注意喚起を促している。アクシデント報告は、2日以内に責任者による防止策や改善報告がなされ、1か月後に対策の成果報告が院長に報告されている。1つの事例を基に繰り返し丁寧に議論され、PDCAサイクルを回しながら再発防止に向けて取り組んでいる。職員がオープンに報告し、議論することのできる
医療安全文化が構築されている。秀でた取り組みとして高く評価できる。

1.3.2

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている
国立障害者リハビリテーションセンター病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リスクマネージャー部会はインシデント・アクシデント全例を検討している。医療安全対策チームによる月2回のラウンド結果および対策は、医療安全ニュースでタイムリーに周知されている。さらに、年間の集積されたデータを多角的に分析し、具体的な対策に反映している。またリスクマネージャーは、報告内容に応じて現場を訪問し、タイムリーに検討が行われている。このような積極的な活動の結果、2017年度はアクシデント0件という成果に繋がっており、高く評価できる。

1.4.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
国立障害者リハビリテーションセンター病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICDを有する院長を委員長とする感染症対策委員会に加えて、院内感染委員会、ICNを有する感染制御チーム（ICT）の3組織がある。院内感染委員会は感染対策マニュアルの作成、研修会の開催を担当し、マニュアルを定期的に改訂している。また、年2回の全職員を対象とする職員研修の昨年度の出席率は100％であった。ICTは定期的にラウンドを実施し、感染防御対策を実施している。また、アウトブレイク発生時には感染症対策委員会が組織的に対応している。必要な権限が付与されており、情報収集・分析・指導などに関してもICD、ICNが十分なリーダーシップを発揮しており、高く評価したい。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
社会医療法人医真会 医真会八尾リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師の4名が感染制御チームとして週1回ラウンドし、手指衛生、水回り、消毒薬
管理、廃棄物管理等を毎回チェックしている。さらに膀胱カテーテル挿入患者に関してカテーテル内の汚染、袋が154

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.1.1

床に付いていないか、交換日の記載等をチェックし、吸引患者に関して標準防護策、物品の準備、吸引ボトル内容

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

1.5.2

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

兵庫県立リハビリテーション中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションに関する多種カンファレンスに、多職種で取り組んでいる。2017年度の臨床指標もホームページに掲載され、周知されている。整形外科や泌尿器科のパス運用だけでなく、回復期リハビリテーション病棟に多い
脳卒中患者の連携パスも2つ（東播磨および神戸広域）活用されている。診療ガイドラインも利用されており、独自の義肢装具ガイドラインの利用は特記すべきことである。また、整形外科手術における困難事例に対し多職種での検討会が実施されていることも評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる

リハビリ

1.5.2

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

医療法人三愛会 三愛病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族の意見や要望を収集し、病院運営に役立てることを目的に意見箱を設け、事務部が管理を担当し、患者・家族には院内掲示でフィードバックされている。患者満足度調査も実施され、その分析と結果は評価と検討が行われ、接遇や業務見直しに反映されている。患者・家族からの意見を基に見直された事例としては、多床室におけるテレビ視聴時の音声へ配慮を要望する患者の意見があり、検討の結果、患者の了解を基にイヤホンによる視聴を行うよう見直しが図られた事例がある。また、質改善への取り組みでは電子カルテの更新時のシステム運用について多職種によるプロジェクトとして取り組まれた事例や職場の美化活動として職員更衣室の清掃活動に取り組まれている事例がある。さらに病院では病院業務改善委員会やホスピタリティ推進委員会、病院機能評価委員会をそれぞれ設け、業務の質改善を積極的に推進されており、議事録の記載事項からも職員個々の業務改善に対する意欲の高さと意識の浸透が伺え、高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.5.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族の意見を収集する手段として、院内各所に意見箱を設置し、担当者が毎週回収している。寄せられた意
見はサービス向上委員会で検討され、対策等を院内掲示している。退院時には「理事長親展アンケート」を手渡し、返却されたアンケートは理事長が集約し、毎月の朝礼で全職員に配布されるが、個別対応が必要な意見については個別に回答を行っている。意見は関係部署の質改善に活用され、TQC活動「一点深掘」のテーマにもつなげている。
患者の退院3週間後には担当した社会福祉士が電話をかけ、退院後の生活状況等の確認を行っている。また、退院3か月後と1年後に地域連携室よりアンケート用紙を郵送している。回収率は約60％であり、回答によっては直接訪問し、介護支援専門員や地域サービス担当者へ情報提供を行っている。退院後についても意見を聞き、フォローする姿勢や取り組みについて高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

物の汚染等をチェックしているなど、高く評価できる。アウトブレイクの定義があり、感染管理者の権限でアウトブ
レイク時の緊急感染防止委員会を招集するフローチャートを明確に規定している。緊急感染防止委員会のメンバーも院長はじめ病院幹部、リハビリ科長を含んでおり適切である。感染の早いインフルエンザやノロウイルスに対するア
ウトブレイクに関して定義されており、適切である。

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる

索引

ＮＴＴ東日本伊豆病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
M＆Mカンファレンスや事例カンファレンスの開催とともに、地域医師会や医療機関との症例検討会や看護事例検討会、リハビリテーション症例検討会が行われる等、地域全体の診療の質向上への取り組みがみられる。また、

155

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

各種診療ガイドラインは院内PCから参照できる環境が整えられ、カンファレンスでは職種ごとのサマリーが資料として活用されている。公開されている臨床指標のほかにも経口摂取移行やオムツ除去、抑制防止の割合等が把握され、さらに日本病院会QIプロジェクトや日本看護協会DiNQLのベンチマーク事業にも参加されている等、極めて積
極的な取り組みがみられる。なお、脳卒中等の地域連携パスが運用されているが、糖尿病パスも作成中とされており、今後の有効活用に期待したい。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
活発な職種内の研修に加え、多職種参加のカンファレンスである「合同評価」、急変された症例への症例検討会をはじめ、多職種合同の症例検討も活発に行われている。診療ケア方針は、脳卒中診療ガイドラインを参照し作成されている。重症度別クリニカルパスの一種であるチームマネジメントシートを運用されている。臨床指標は「実績指数」など回復期リハビリテーション病棟では一般的な指標に加え「栄養状態」「食事形態」「口腔ケア」など多数の指標を評価のうえ、改善に向けた議論がされており、秀でた取り組みとして評価できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人博光会 御幸病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
体系的な病院機能の評価として毎年、病院の目標を基に各部署でBSC（バランス・スコアカード）を活用して目標を設定し、中期と年度末に全部署参加の発表会を開催している。さらに、その結果が病院運営に着実に反映されている。また、医療安全委員と感染対策委員の多職種で合同ラウンドを年2回実施するなど、部署間も格差を是正するための組織的な質向上に努めており、高く評価される。

1.5.4

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
兵庫県立リハビリテーション中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ロボット関連技術を活用した研究開発、実用化推進のための臨床的技術支援等を行い、HALや歩行アシストを用いたリハビリ治療の導入ならびに各科の新たな手術や治療法の導入など、先進的な取り組みがなされている。また、保険適応外治療や新規医療の導入に関しても倫理委員会が適切に機能しており、高く評価できる。

1.5.4

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
天井走行リフト（安全懸架）、三次元解析に繋がるKINECT、脳活動を測るNIRS、経頭蓋磁気刺激とOTを組み合わせた治療など、最先端の医療に取り組んでいる。その際の倫理委員会等の手順は的確であり、また、導入に際しては医師療法士の研修のみならず、病棟スタッフへの周知を十分に行うことを徹底しており、高く評価できる。

1.5.4

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
京都大原記念病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
農業を取り入れたグリーン・ファーム・リハビリテーション、経頭蓋磁気刺激と上肢集中訓練のNEURO15、パーキ
ンソン病へのLSVT訓練など、新たなリハビリテーション療法を積極的に導入している。その導入に際しては、プロ156

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.1.1

ジェクトには情報収集やチェック機能を持たせ、導入方針を明確にした後、倫理委員会での審査を経て決定される

1.6.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

仕組みであり、倫理面および安全面の配慮と組織的支援のもと対応されており、高く評価できる。

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
来院時のアクセスとして、公共交通機関の利用、駐車場・駐輪場の整備、タクシーの手配などに配慮され適切である。
外来の総合案内・受付機能と喫茶ラウンジや福祉用具等展示販売コーナーなど、リハビリテーション病院の特色ある待合機能の充実が見受けられる。販売コーナーにない生活用品の購入は訓練の一環として療法士が介助し近くの店舗に同行している。郵便や宅配等はサポート部で対応している。個室や多床室内は機能的で利便性もよく、インターネット利用など通信手段も確保され、療養環境は整備されている。在宅復帰を目指し、起床から食堂での食事、就寝まで設備が十分整備され、利便性や快適性への配慮がなされており、高く評価できる。

1.6.1

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
公共交通機関として路面電車、バスの利用も可能であり、駐車場等として隣接のパーキングと契約している。タクシー
呼び出しは専用の無料電話を設置し、来院時のアクセスを確保している。玄関（エントランス）ホールには売店や喫茶室、テクノショップ（住環境整備と福祉用具）ショップ、演奏会ができるラウンジが設けられており、快適性への配慮がなされている。病室は収納用家具で仕切られ、廊下も広く明るく清潔であり環境への配慮が行き届いている。
洗面・整容台も車椅子利用者が利用できる高さや広さがあり、食堂やデイルームもゆったりとしており、利便性に配慮した整備がされている。テレビやWi-Fiの設置も行われ、情報収集や通信手段も整備されている。また、理美容室もあり、生活延長上の設備や患者自らが動けるような状態が整備され、利便性・快適性に優れており高く評価で
きる。

1.6.2

高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている

高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

ＮＴＴ東日本伊豆病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ロータリーからの平坦な入口や正面玄関の自動扉、広く段差のない廊下や諸室等、院内・外のバリアフリーが徹底され、廊下や階段等の必要とされる箇所には両側に手摺りが設けられている。また、視覚障害者用の点字表記や車椅子でも利用できる洗面台、車椅子用トイレ、立位で体の安定を保持する手摺りを設けた男性用トイレの設置とともに、玄関や病棟等には車椅子等が配置され定期的な点検がなされている。さらに、院長や事務長による設備ラウンドが行われており、病棟をはじめ院内全体で廊下には器材等を置かない取り組みが徹底されている等、高齢者や障害者等に配慮された施設・設備が極めて適切に整えられており、高く評価できる。

1.6.2

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
全館バリアフリーで廊下幅や玄関ホールがゆったりしており、診察室や訓練室までの歩行や車椅子での移動にも配慮している。駐車場から正面玄関までも段差はなくバリアフリーが確保され、病棟への移動も多くのエレベーターが設置され、乗降の安全のためエレベーターホールも設けている。非常口の段差もスロープで解消している。廊下や階段は両側に手摺りを設置し、病室はベッドから収納ボックスまで高齢者や障害者が使用しやすいように工夫され、転倒防止への配慮がされている。車椅子や補助具の点検や補修も担当者を定めて実施しており、高齢者等への配慮が行き届いており、高く評価できる。

157

3rdG:Ver.2.0

1.6.2

リハビリテーション病院

高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている
一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全館バリアフリーであり、訓練用の階段以外段差はない。玄関から病棟まではエレベーターにより移動することができ、廊下、階段などは両側に手摺りが付いており、高齢者や障害者も安全に安心して利用できるよう配慮されている。各所に点字表示もされており障害に応じた工夫や気配りのある対応が行われている。車椅子利用者には、患者の状態に即したような車椅子の選択が行われるなど、きめ細かな配慮がなされており高く評価できる。車椅子や歩行用具については、病棟専従の理学療法士やテクノエイド部が点検から補修、および患者の状態をみて車椅子の交換などを行っている。

1.6.3

療養環境を整備している
ＮＴＴ東日本伊豆病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全てのベッドに窓が配置された構造であり、診療・ケアに必要なスペースやデイルーム等、患者がくつろげるスペー
スが確保されている。5S活動が展開されて病棟内の整理整頓に配慮されており、院長ラウンドやICT環境ラウンド
により徹底が図られている。患者の入室を要しない諸室や階段室は施錠管理され、転落や無断離院防止等のセキュリティに配慮された療養環境が整えられている。トイレや浴室は麻痺側に応じて使用できるように整備され、清潔性・安全性にも適切に配慮されている。また、ナースコールはセンサー類の通知や緊急時の表示がPHSと病棟のモニターに表示され速やかに対応できるシステムとなっており優れている。

1.6.3

療養環境を整備している
国立障害者リハビリテーションセンター病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院全体がゆったりとしたスペースを確保し、病室・共有スペース等、快適な環境が提供されている。院内の整理整頓、清潔と安全、利便性など問題なく療養環境は適切である。特に頸髄損傷患者・脊椎損傷患者対応の高床式のトイレや浴室の設置等、障害者が自力で生活するための環境整備は高く評価できる。

1.6.3

療養環境を整備している
一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病室はゆったりと広く、診療・ケアに必要なスペースが確保され、ベッドごとに収納家具で仕切られており快適である。院内は木目調の落ち着いた雰囲気があり、廊下幅も広く、食堂・デイルームも明るく清潔で患者・家族がくつろげる場所が設けられている。また、トイレ・浴室のナースコールや手摺りも患者視点で安全性を重視し設置され、リネン類は定期的に交換され、ベッドの清掃・消毒も行き届いており、感染制御にも配慮した対応である。病棟にはパントリー（配膳室）が設置され、在宅生活で感じることができる音やにおいの刺激と適温の食事が出されている。
屋上にはリハビリテーション訓練もできる草花が植えられた庭（ヒーリングガーデン）が設けられているなど、快適な療養環境は高く評価できる。

1.6.4

受動喫煙を防止している
医療法人弘遠会 すずかけヘルスケアホスピタル（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
敷地内全面禁煙を施行しており、正面玄関や駐車場、各場所への掲示が行われ、入院のしおりにも記載している。
患者等へは禁煙外来を通じ、禁煙推進や受動喫煙防止策が講じられている。禁煙外来は、ホームページでも紹介

158

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.1.1

している。職員には禁煙推進アンケートや健康診断時の調査などが実施され、禁煙を推進している。アンケート結

2.1.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

果による職員の喫煙率も低く、また喫煙率も年々低下しており評価できる。職員には医療見舞金補助制度を利用して、禁煙外来受診を勧めるなど、受動喫煙防止のための啓発活動を実践している。

診療・ケアの管理・責任体制が明確である
3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者や家族にわかりやすく病棟職員の職位・職種・名前が写真とともに掲示され、ユニホームの色で職位・職種が分けられる工夫など、その責任体制は明確である。また、患者ベッドサイドには担当者の氏名・職種が写真とともに明示されており、わかりやすい。常勤医師は2名専従で配置され、主治医不在時の対応もできている。病棟責任者であるマネジャーは毎朝ラウンドし、患者の状態を観ており、職員の業務状況の把握も行っている。また、リハビ
リテーション病棟特有な多職種間の情報共有に重点をおいて対応しているなど、管理責任・体制は適切である。

2.1.5

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病棟担当薬剤師は、各病棟に設置されたDI室を中心に病棟業務を行っており、処方薬、持参薬とも医薬品情報を
医師や病棟スタッフへ直接伝達している。重複投与や禁忌設定に関しては、処方時に電子カルテ上のアラートと薬剤師による処方鑑査によりダブルチェックできる運用となっている。ハイリスク薬は薬剤部・病棟とも明示され、注意喚起されている。副作用のモニタリングは、院内で定められた観察項目に則って行われ、副作用が疑われる場合
は、適切に報告されている。薬剤カートは薬剤師がセットし、看護師が確認後に与薬しており、服薬の確認もなされている。麻薬等はほとんど使用実績がないが、薬剤部門・病棟とも施錠できるキャビネットや保管庫で適切に保管・管理されている。各病棟に設置されたDI室で薬剤カート・常備薬・麻薬等は管理され、不在時は施錠を行うな
ど、薬剤の安全な使用のための管理体制は秀でている。

2.1.5

薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人博光会 御幸病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
薬剤の安全な使用のための院内規程が厳重に定められ、遵守されている。麻薬・ハイリスク薬の管理も徹底され、カリウム製剤、麻薬、向精神薬などの病棟保管は行われていない。副作用発生事例はすべて把握し、厚生労働省
等の関係機関に報告されている。薬剤師も常勤6名が在籍し、病棟配属を実施するなど薬局・病棟が一丸となった
安全管理が実施されている。安全対策としてキット製剤も導入され、ボトックスは使用当日に発注し、使用しない
在庫を抱えない体制が整えられ、薬剤の安全使用に対する徹底した体制が整備されており、高く評価される。

2.1.6

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

転倒・転落防止対策を実践している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に全患者に転倒アセスメントを行い、危険度を判定している。リスク評価は入院時・月初め・転倒時に評価し、毎週転倒カンファレンスで個別性を重視した対応策の見直しを行っている。患者安全委員会で、インシデント
報告書の集計、分析を実施し、転倒防止のためのポスター掲示を行っている。転倒リスクの高い患者は毎週転倒
カンファレンスを実施し、対応策を診療録と報告書に記載している。車椅子に表示や環境表にピクトグラム用いるな
ど、転倒防止に関する取り組みが積極的に行われており、年間100件減少させた実績などもあり、高く評価できる。

索引

159

3rdG:Ver.2.0

2.1.10

リハビリテーション病院

抗菌薬を適正に使用している
社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
自院の特性に応じた抗菌薬適正使用の手引きが作成され、定期的な見直しにも努めている。投与前の培養提出、投与継続の実態や治療効果に関する確認・結果に従い、使用薬剤を変更する手順なども適切に実施されている。
抗菌薬使用症例は、内服・点滴とも全例把握されており、抗菌化学療法認定薬剤師を含めた薬剤科内ミーティング
において検討されている。また、それらの情報をICTラウンド時に報告することで抗菌薬の適正使用へ繋げるなどの努力と活動は、リハビリテーション専門病院の優れた取り組み事例として、高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
医療法人三九会 三九朗病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
多職種で構成された専門チーム（NST・褥瘡等）、看護師とセラピストによる入院時評価（転倒転落・FIMの評価）、
臨床心理士の介入等、多職種が参加したケアの実践がなされている。セラピストが日々の病棟患者カンファレンスに積極的に参加され、チームケアの効果がより高められることを期待する。また、外部歯科医師による回診・嚥下
検査時の立ち合い・NSTへのアドバイス、紹介元急性期病院の医師による回診等、院内に止まらぬ診療科の関与も展開されていることは高く評価したい。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
医師・看護師・介護福祉士・各療法士・管理栄養士・薬剤師・社会福祉士・歯科衛生士・臨床心理士が患者情報を共有しながら診療・ケアにあたっている。また、定期カンファレンス以外にリハビリテーションカンファレンスや嚥下訓練を考える会など、摂食・嚥下への積極的な取り組みや腰痛対策としてのノーリフト運動など、多職種で患者目
標やチーム目標について協議を行い、各々が責任をもってチームアプローチを展開されていることは高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
毎日多職種が集合し入院判定会議を行うことで、迅速な受け入れがなされている。主治医の専門性に加え、院内の医師といつでも相談できる体制がある。チーム医療の仕組みとして、患者・家族参加型の合同評価や2週間ごとのミニカンファレンス、認知症・高次脳カンファレンス、コミュニケーションカンファレンスが開催され、栄養リハビリチー
ムや褥瘡チーム等の様々な専門チームが活動しているなど、個別性に応じた介入がなされている。これらの情報はICFに基づき、ミニカンファレンス、クリニカルパスシートで共有されている。患者の全体像を統合して目標を設定し診療・ケアをチームで実践していることは、秀でた取り組みとして高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
医療法人社団東光会 戸田中央リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種参加によるリハカンファレンスのほか、病棟カンファレンス・ADLカンファレンス・自主トレカンファレンスなど
複数のカンファレンスがある。具体的には①STが入院全症例に嚥下評価をしている②OTが入院全症例にHDS-R、
MMSEで認知評価をしている③OTが入院全症例にうつ評価（JSS-DE、PHQ-9）を実施し、必要に応じて認知行動療法やメンタル面で臨床心理士への連携をとっている④臨床心理士が入院全症例に入院時に挨拶をしてコミュニ

160

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.1.1

ケーションをとりやすくしている⑤PT・OT・STの早出・遅出勤務による患者介入がある⑥管理栄養士による全例の2.1.12

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

栄養アセスメントなどがあるなど、全例を適切に評価し、多職種で共有しており、それらの取り組みは高く評価できる。

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種によるチーム活動（医療安全委員会のSMT、倫理委員会の分科会、褥瘡対策委員会、転倒・転落ミーティ
ング等）をはじめ、ミニカンファレンス、定期カンファレンスが開催され、患者の目標確認や課題解決に向けた取り組みがなされている。8:30ミーティング、電子カルテ上の情報共有もなされる環境がある。特に、NST委員会がない
中での栄養管理は、栄養指導、食事内容・食事提供の工夫が多職種との連携で実施されており、高く評価できる。
外部との連携については、医師会と連携し、外来に歯科ユニットを設置し、訪問歯科が行われていることも秀でた取り組みである。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病棟スタッフは多職種で構成されており、入院から退院まで医師を中心に連絡調整役のスタッフファシリテーターを定めて定期カンファレンスや中間評価が実施されている。電子カルテに記載された情報はチームで共有を図り、診療・ケアが実践されている。また、専門チームも褥瘡対策・感染対策・転倒対策が多職種による構成のもとで活動するとともに、病棟に配置された歯科衛生士が全患者の口腔アセスメントを実施し、必要時には長崎市歯科医師会と協業している歯科オープンシステムを活用するなど、患者の診療・ケアの実践は優れており、高く評価できる。

2.2.4

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

入院の決定を適切に行っている
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人北辰会 蒲郡厚生館病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携パスについては急性期病院から電子・紙媒体で情報提供を受けている。週2回、良好な関係のもとに急性期病院を相談員が訪問し、患者・家族と面談で意向と希望を確認し、極めて高い情報収集機能を発揮している。また、その日の内に多職種参加の入院判定会議で明確な入院判定基準に基づき、迅速に受け入れの可否等を決める仕組みが定着しており高く評価できる。外来からの入院については臨時判定会議の仕組みがあることも適切である。

2.2.4

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

入院の決定を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

八尾はぁとふる病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入退院の調整窓口も地域連携室に一元化され、入院判定基準に則って入退院の検討を随時多職種で行っている。
転院依頼を受けた際には、必要に応じて入退院支援看護師が紹介元の急性期病院の訪問を行い、患者情報の事
前収集・受け入れ可否、退院後の方向性など多面的な検討に努め、患者・家族の意向も尊重し、確認・調整を行っ
たうえで、可及的速やかな入院受け入れが実践されている。病院では紹介元急性期病院との医療連携を緊密化することで、早期の患者受け入れに努力しており、入院決定までの日数の短縮化に取り組んでいる。また、受け入れ不可であった困難事例やケースについても、その理由と併せ検討と記録が行われ、急性増悪時の患者の転院に対しても必要に応じた紹介元の急性期病院との受け入れ連携体制が構築されており、高く評価できる。

索引

161

3rdG:Ver.2.0

2.2.6

リハビリテーション病院

リハビリテーションプログラムを適切に作成している
医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2週時カンファレンスを意図的にICFチームカンファレンスと呼ぶほどのこだわりがあり、ICFで抽出した問題点に対応するリハビリテーションを実践しており、高く評価できる。2週ごとに再評価・再計画することも適切である。さらに、退院後3か月時点での目標を設定してチームのプログラムを立案するスタンスについても、秀でた取り組みとして高く評価できる。ADL評価FIMの信頼性担保のために職員が外部研修を受診し、院内に伝達した上で採点法のテストを行う姿勢も秀でている。

2.2.6

リハビリテーションプログラムを適切に作成している
医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションプログラム作成に関する評価は多職種で行われており、リハビリテーション総合実施計画書は、毎月作成している。投与薬剤による食物禁忌、嚥下機能に応じた薬剤の剤型・投与方法が、薬剤師と管理栄養士
間で迅速に共有されるなど、多職種間の情報共有の綿密さは秀でており、高く評価できる。また、患者・家族の要
望にも配慮しながら、定期的な多職種カンファレンスにてリハビリテーション計画の見直しを行い、機能回復の予後予測をもとにした退院後に想定される社会生活への配慮が検討されている。また、患者・家族とも適宜、診療情報を共有し、FIMの院内学習会などADL評価の信頼性確保にも取り組んでいる。

2.2.6

リハビリテーションプログラムを適切に作成している一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションの評価は、病態・機能・栄養・基本動作・ADLなどICFの視点等を含め様々な視点で評価されている。入院日に多職種にて合同評価を行い、目標を共有し、主治医から入院目的・回復見込みなどを患者・家族に説明したうえで同意を得ている。家族の訓練への参加も積極的に促している。定期的なカンファレンスに加え、2週間ごとの中間カンファレンスを行う体制がとられ、さらに患者ごとのタイムリーで多層的かつ頻繁に情報共有を行うシステムにより、最適なリハビリテーション計画の見直しを行っており秀でている。

2.2.6

リハビリテーションプログラムを適切に作成している
社会医療法人河北医療財団 河北リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションプログラム作成に関する評価は、多職種で行われ、入院後および定期的に医師を含む多職種カ
ンファレンスを持ち、精度の高いリハビリテーション総合実施計画書が作成されている。この多職種カンファレンスまでの過程で、患者・家族の希望も取り入れながら、ICFに基づいた評価と支援計画を記載した「症例シート」という支援計画書が多職種による評価内容の積み上げ方式によって作成されている。リスク管理や機能予後予測、家屋改修計画など含めた豊富な記載が記録され、他のリハビリテーション専門病院の模範となるべき支援計画書でもあり、その取り組みは高く評価をしたい。

2.2.7

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
相談員は全員社会福祉士であり、病棟に1名ずつ配置している。医療相談には、入院前から患者等と面談を行い、入院生活の不安や悩みほか多様な相談を受け対応している。多職種との連携や電子カルテ上の記録による情報はカ162

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.1.1

ンファレンスなどでの調整として役立っている。地域との交流会や定期的な連携会にも積極的に参加し、情報収集

2.2.7

患者・家族からの医療相談に適切に対応している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医師は病棟業務を適切に行っている

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

患者が円滑に入院できる
医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院前から行われる家族と相談員の面談やチームマネージャーの紹介元医療機関への情報収集により、入院日の適切な対応ができている。入院日には、準備が整えられた受付での対応や個々の患者に対応した車椅子の選定、連携が活かされた病棟からの迎えとオリエンテーション等が行われ、安心した、スムーズな入院となっており、高く評価できる。

2.2.9

3rdG:
Ver.2.0

患者が円滑に入院できる
医療法人北辰会 蒲郡厚生館病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院前に、医療相談員が急性期病院に出向き、患者・家族と面談し、入院に関する不安や要望などを把握している。
その情報と、地域連携パスや診療情報提供書等の書面での情報を事前に電子カルテに入力し、多職種で共有している。入院当日は、患者の到着時間に合わせて、事前面談した医療相談員が出迎え、病棟看護師とともに病棟まで案内していて、患者が不安なく入院できる支援体制がある。入院後は、検査、医師の診察、家族面談等がスムーズに行われ、各担当者による入院時評価・介入が適切に実施されている。入院のオリエンテーションは、入院生活をイメージできるようわかりやすい言葉や図を盛り込んだパンフレットを用いて看護師が説明している。ナースコール
や床頭台などの使用方法や病棟内設備、避難経路等の説明も適切である。介護保険未申請の場合、入院初日に依頼書が出され、必要時は居宅ケアマネジャーが代行申請する仕組みがあり、迅速な対応が評価される。円滑な入院の支援体制は秀でた取り組みである。

2.2.8

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病棟に社会福祉士2名が専従配置され、入院生活や在宅支援、医療費等の金銭問題、生活保護の事案等、多様な医療相談に応じている。記録は電子カルテとセキュリティを持った「詳細登録」に入力されている。MSWは回診参加や病室訪問を行い、必要に応じたカンファレンスを企画し患者の課題解決に対応している。院内外の関連機関と連携し、患者に必要な情報提供や時期を逃さない積極的な関わりは高く評価できる。業務改善アンケートで患者の不安や要望も吸い上げ、個人や外来掲示板でフィードバックを行っている。

2.2.8

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１と連携を行い相談実務に活用している。新入職員や経験の浅い職員に対し、スーパービジョン体制は、相談機能の質の担保や維持に有効的であり、部門内で実施している「ヤンガー若手の会」は経験を語る場として職場の活性化でもあり、医療相談対応の質の向上でもあり、秀でた取り組みとして、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

医療法人社団帰厚堂 南昌病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション科専門医が配置されており、回復期リハビリテーション病棟の入院患者全てのリハビリテーション
総合実施計画書の記載と説明が行われている。療法士の指導も含め、専門性が遺憾なく発揮されている。主治医もカンファレンスに出席し、リハビリテーションの進捗を把握するとともに、リスク管理や合併症管理を行っており適切である。常勤医師全員が身体障害福祉法第15条指定医であり、義肢装具適合判定医も3名が取得している。リハビリテーションを主たる機能とする病院としての責務を果たす医師体制があり、秀でている。

163

3rdG:Ver.2.0

2.2.10

リハビリテーション病院

看護・介護職は病棟業務を適切に行っている
社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
師長・主任・介護主任がそれぞれ配属され、早朝や夜間帯に対応できる十分な看護師・介護職の人員が確保されている。特に患者と直接関わる看護補助者として介護福祉士が10名配置されている。病棟師長は毎日の病棟ラウン
ドで、患者・家族の訴えやニーズ、快適な療養環境の提供について確認を行っている。1患者に対して看護と介護がペアで入院から退院まで受け持ち、患者の全体像の把握と情報共有に努め、個別性のある看護・介護計画を協働で立案している。看護および介護の基準・手順が整備され、役割分担を明確にした上で日常業務が実施されている。看護師は疾病や健康体調管理を中心に、介護福祉士は日常生活の活動動作の拡大に向けての支援を行っており、その取り組みは高く評価できる。また、看護部の目標である「患者・家族の主体的参画」について、看護・介護が協働して取り組みを実践し、目標達成に向け努力されていることも評価できる。

2.2.10

看護・介護職は病棟業務を適切に行っている
医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病棟には、師長・主任・介護主任が配属され、早朝や夜間帯に対応できる十分な看護師・介護士の人員が確保されている。病棟師長は毎日巡回し、患者・家族の訴えやニーズ、快適な療養環境の確認を行っている。1患者に看護と介護がペアで入院から退院まで受け持ち、患者の全体像をICFに沿って把握し、リハビリテーション目標と連動した個別性のある看護介護計画を立案している。看護師は疾病や健康や体調の管理を中心に、介護福祉士は日常生活の活動動作の拡大に向けての支援を行い、病棟での生活リハビリや自宅訪問なども積極的に行われており、秀でた取り組みとして高く評価できる。病棟目標も掲げられ、達成に向けての取り組みがなされている。

2.2.10

看護・介護職は病棟業務を適切に行っている一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】「看護・介護実践基準」が整備され、看護リーダー会で見直しもされている。病棟の介護職員は全員介護福祉士であり、業務分担は明確である。看護師・介護福祉士は入院前日に前院の情報収集を行い、当日に患者・家族より情報収集したうえで看護・介護計画を各々が立案し、協働してケアを展開し、計画の評価並びに修正を行っている。
回復期リハビリテーション病棟協会から出ている「ケア10項目」をさらに進化させ、独自の「基本的ケア方針10項目」
を基本に日常生活の活動度向上に努めている、また、毎月患者・家族の気持ちを確認する活動など、看護・介護職の病棟業務は秀でており、高く評価できる。

2.2.15

栄養管理と食事指導を適切に行っている
医療法人三九会 三九朗病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
多職種で行われる入院時評価で管理栄養士は患者・家族と面談し、栄養状態を評価している。NSTの介入判断についてマニュアルに記載され、2週に1回のラウンドを行い、主治医や看護師と連携を取り実施されている。また、近隣の歯科医師の回診が毎週行われ、専門家の関与と多職種による嚥下カンファレンスの活動を含めた摂食嚥下の支援が行われている。さらに、院内では栄養新聞を発行し積極的な情報発信、院外では「えんげの輪」を立ち上げ、豊田地域の嚥下食の統一化を図り、連携活動が行われていることは高く評価したい。

164

3rdG:Ver.2.0

2.2.15

リハビリテーション病院

栄養管理と食事指導を適切に行っている

栄養管理と食事指導を適切に行っている

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理と食事指導を適切に行っている
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士は1病棟に1名の専従配置があり、全患者の入院時合同評価に参加し、独自の栄養評価シートを取り入れ、栄養管理のアウトカムのデータ分析を行い、情報発信している。摂食・嚥下機能評価により食事形態の工夫、ADL
評価により活動量を加味した栄養内容の工夫がなされ、電子カルテ上やカンファレンスで情報共有がなされている。
各病棟にパントリーが整備され、出来立ての食事提供に加え、自宅生活をイメージできるような食事環境は極めて秀でた取り組みと評価できる。退院指導では、食事の調達や調理の課題、再発予防に対する食事指導が実施され、家庭用レシピの開発と活用が行われていることも高く評価できる。

2.2.17

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
院内すべての病棟に管理栄養士が、それぞれ配置され、全入院患者の入院時栄養評価を実施している。低栄養や摂食機能に障害のある患者は、多職種による栄養方法の検討が行われている。入院患者の昼食時には、病棟においてSTや歯科衛生士、看護師等による患者の喫食時の状況把握や嚥下障害患者の水飲みテストを実施し、食形態・自助具・補助食の検討が多職種により行われている。管理栄養士は、患者の入院前から地域連携パスや診療情報提供書などにより食物アレルギーの有無や食生活状況についての情報収集に努め、その結果を反映した栄養管理
計画書を作成している。また、定期カンファレンスやリハビリテーションミーティングに参加し、栄養管理全般についての情報提供を行い、必要に応じて栄養食事指導を実施しており退院までの食事を通じた患者支援に努めている。
管理栄養士・看護師・言語聴覚士・歯科衛生士で嚥下食を共同開発した取り組みは高く評価できる。

2.2.15

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.15

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人社団帰厚堂 南昌病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院患者全員に包括的な栄養評価を行い、リスクに応じて管理栄養士が栄養管理計画書を作成し、必要に応じて
栄養サポートチームが関与している。摂食・嚥下障害のある患者は、医師・言語聴覚士を中心に造影検査を実施し、評価に基づく嚥下食の選択や食事動作の工夫を多職種で共有している。フロアに管理栄養士が配置され、ミール
ラウンドや食事介助も積極的に行っており、喫食状況だけではなく、患者の全身状態や生活背景を踏まえた栄養管理は高く評価できる。また、食物アレルギーの情報共有やアレルゲンの混入防止などのリスク管理が適切に行われ、管理栄養士は継続的な栄養管理と摂食機能向上の取り組みと共に、誤嚥性肺炎予防にも取り組んでおり、高く評
価できる。

3rdG:
Ver.1.1

理学療法を確実・安全に実施している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人博光会 御幸病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
計画に基づいた理学療法が系統的に実施されている。
医師との連携は十分に図られており、看護とも日常業務・ウォー
キングカンファレンス等で情報交換を行い、評価・計画の見直しに反映されている。新しい技術としてウォークエイ
ド、デジタルミラーを導入している。リハビリテーション部全体として早出、遅出による摂食への介入が行われている。
装具作成にあたっては外部講師を招聘し、質の向上と教育に反映されている。セラピストマネージャー、ケアマネー
ジャー、住環境コーディネーター、認知症ケア療法士等の資格取得にも熱心であり、理学療法への取り組みをより確実かつ安全に努めている体制は高く評価される。

索引

165

3rdG:Ver.2.0

2.2.18

リハビリテーション病院

作業療法を確実・安全に実施している
医療法人三九会 三九朗病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
入院後速やかに初期評価、リスク評価がなされ、中止基準を明確にしたうえで、計画的かつ系統的なリハビリテーショ
ンが365日実施されている。また、高次脳機能障害を含め評価され、そのリスクが把握されるなど、安全な訓練にも努めている。そして、社会復帰へ向けた、患者の自宅訪問や家屋調査も行われている。自動車運転再開に向けては積極的な支援が行われており、机上検査評価と、実際の訓練場面での観察評価も交えた多職種カンファレンスをもとに、必要に応じて地域の自動車学校と連携し、作業療法士同伴で実車評価も実施している。これらの支援
はフローチャート化されているが、実車評価まで実施した患者数だけでも85件とのことで、自動車運転評価に対する積極的な取り組みは特筆すべきであり、高く評価したい。

2.2.18

作業療法を確実・安全に実施している
医療法人博光会 御幸病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
計画に基づいた作業療法が系統的に実施されている。医師との連携は十分に図られており、看護とも日常業務・
ウォーキングカンファレンス等で情報交換を行い、評価・計画の見直しに反映されている。新しい技術としてドライ
ブシミュレーターを導入し、自動車教習所との連携も図られている。リハビリテーション部全体として早出、遅出による摂食への介入が行われている。装具作成にあたっては外部講師を招聘し、質の向上と教育に反映されている。
セラピストマネジャー、ケアマネージャー、住環境コーディネーター、認知症ケア療法士等の資格取得にも熱心であり、作業療法への取り組みをより確実かつ安全に努めている体制は高く評価される。なお、ドライブシミュレーター
の訓練にて運転適性不可と判断された場合の対応についての指針が作成されると、さらによい。

2.2.19

言語聴覚療法を確実・安全に実施している
医療法人三九会 三九朗病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
理学療法や作業療法と同様に、系統的なリハビリテーションが365日実施され、嚥下障害や高次脳機能障害患者への介入が積極的に行われている。必要に応じて退院後を想定したコミュニケーション方法や食事内容等について、
家族指導も実施されている。入院当日の昼食時には、管理栄養士と協働して嚥下評価を行い、食形態・摂取方法の検討が行われ、入院後も必要に応じて支援が継続されている。また、客観的嚥下評価については、ビデオ嚥下
造影が年間約140件と積極的に実施されており、検査時にはリハビリテーション科専門医・歯科医師・言語聴覚士・看護師が立ち合い、安全に配慮しながら精度の高い評価が行われている。摂食嚥下機能に対する積極的な取り組
みは特筆すべきものであり、高く評価したい。

2.2.19

言語聴覚療法を確実・安全に実施している
医療法人社団東光会 戸田中央リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
STは27名在籍している。STは医師処方に従い入院時評価を行いST独自のリハビリ計画を立て、実施している。毎日の病棟カンファレンスで看護、介護と情報を共有し、リハビリ計画の実施、変更をしている。リスク管理はアンダーソン・土肥の変法で管理し、リハビリ室に掲示している。回復期リハビリテーション協会の10か条もリハビリ室に掲示している。入院時全患者の嚥下評価を行い、昼食の摂食状況、服薬状況を確認し、看護師と食形態、内服方法を共有している。嚥下評価の際に口腔内チェックし、歯科治療、口腔ケアが必要な場合は歯科、歯科衛生士へ繋げている。毎週月曜・火曜に早出・遅出リハビリを実施している。摂食専従のSTを1名、各病棟には嚥下係のSTが1名ずつ配置されている。初期評価で必要と考えられた場合はVF、VEを実施し、年間300件以上実施している。
経口摂取回復促進加算を取っており、経管から経口摂取へ移行した患者は50％を越えている。嚥下訓練に舌圧計を使用し、自主訓練にも利用できるので、経口摂取への移行に貢献している。失語訓練も適切であり、言語聴覚療法の充実と質の高さは高く評価できる。

166

3rdG:Ver.2.0

2.2.19

リハビリテーション病院

言語聴覚療法を確実・安全に実施している

言語聴覚療法を確実・安全に実施している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
回復期リハビリテーション病棟協会の「ケア10項目」を進化させた「基本的ケア方針10項目」を基本に、患者の機能向上を目指し在宅復帰を意識した病棟生活を多職種で実践している。毎朝、全員参加のラジオ体操を企画し、日中は患者が好みの自由な服装を選択できる配慮や経管栄養は間歇的であり、患者は車椅子乗車し食堂で職員や他の患者とコミュニケーションを図りながら実施するなど高く評価できる。ゴールデンタイムには療法士のシフト調整が行われ早出遅出体制をとり、休日平日に差がないような対応など、秀でた取り組みがなされている。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している
社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
入院患者の食事は、日常動作の改善を図ることを目的に病棟内の食堂の利用が奨励され、管理栄養士や歯科衛生士などの介入があり、摂食・嚥下能力に応じたケアが実施されている。経管栄養の患者には、間歇的経管栄養法を実施し、VFによる定期的な評価と摂食・嚥下訓練が段階的に行われ、経口移行摂取を目指した多職種による取り組みが進められていることは高く評価できる。排泄は可能な限りトイレで行い、個々の排泄パターンを把握し、排泄自立に向けた取り組みがなされている。基本的ケア計画については、療法士も早出・遅出を行い、ケアスタッフの一員としての役割を果たし、積極的に患者のケアに関わっていることは高く評価できる。家族への介助指導など
生活機能の向上を目指した取り組みがチームで実践されていることは適切である。また、介護福祉士による余暇活
動や家族・知人との交流等、退院後の社会参加を踏まえた様々な患者支援に取り組まれている。

2.2.20

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人博光会 御幸病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
計画に基づいた言語聴覚療法が系統的に実施されている。医師との連携は十分に図られており、看護とも日常業務
・ウォーキングカンファレンス等で情報交換を行い、評価・計画の見直しに反映されている。新しい技術としてバイタ
ルスティムを導入し、嚥下訓練に有効性を発揮している。リハビリテーション部全体として早出、遅出による摂食への介入が行われている。セラピストマネージャー、ケアマネージャー、住環境コーディネーター、認知症ケア療法士
等の資格取得にも熱心であり、言語聴覚療法への取り組みに、より確実かつ安全に努めている体制は高く評価される。なお、バイタルステム導入に際して十分な説明が行われているが、同意書も取得されると一層よい。

2.2.20

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.19

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
系統的なリハビリテーションが365日実施され、嚥下障害や高次脳機能障害患者への介入が積極的に行われている。
入院当日の昼食時には、管理栄養士と協働して嚥下評価を行い、食形態・摂取方法の検討が行われ、入院後も必要に応じて支援が継続されている。必要に応じて退院後を想定したコミュニケーション、摂食方法の家族指導も実施されている。ビデオ嚥下造影と嚥下内視鏡が、それぞれ年間200件程度実施している。リハビリテーション科医、
言語聴覚士、看護師が立ち合い、安全に配慮しながら精度の高い検査評価が積極的に行われており、摂食・嚥下
への取り組みは高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

索引

167

3rdG:Ver.2.0

2.2.20

リハビリテーション病院

生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している
一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
看護師が週1回のFIM評価を行い、訓練の視点での1日のスケジュールが患者個々に示されている。食堂での見守り
ケアや患者間交流のレクリエーションが多職種の協力で実践されている。また、全患者で朝夕に好みの服装への更衣が行われ、患者の日常生活の区分ができており、秀でた取り組みである。療法士による早出・遅出勤務の体制による効率的な勤務計画が行われていることも高く評価できる。

2.2.21

安全確保のための身体抑制を適切に行っている
医療法人社団静雄会 藤元上町病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
身体抑制に関する手順書が整備され、2016年より「抑制ゼロ」の取り組みがなされている。経管栄養中の患者には、職員が必ず付き添い、コミュニケーションやボディタッチの工夫により抑制を回避している。ベッド柵の使用に対しては、医療安全委員会のSMTによる週1回のマネジメントが有効的に機能し、予防的に転落マットを使用することで衝撃・外傷を最小に留めるなど、努力がなされている。院長主導のもと、徹底した職員の対応や意識の変革は高く評価できる。実績をデータ化し、臨床指標の一つとして情報発信されることを期待したい。

2.2.21

安全確保のための身体抑制を適切に行っている一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
三原則（切迫性・非代替性・一時性）の要件に沿って手順は作成されているが、人権に配慮し身体抑制は原則実施していない。やむを得ず抑制を実施する際には、医師からの説明・本人家族の同意・署名を得たうえで、テクノエ
イド部から物品（ミトン、四点柵など）貸し出し手続きを経て行っている。また、その後1週間ごとに解除に向けた取り組みが検討されている。特にミトンに関しては医療安全管理部が管理し、ほとんど使用されていない状況であり、その体制は高く評価できる。

2.2.22

患者・家族への退院支援を適切に行っている
医療法人弘遠会 すずかけヘルスケアホスピタル（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院当日多職種でのカンファレンスを実施し、2週間ごとに見直しを行い、目標設定を行っている。また、入院1週間経過後、カンファレンスで退院支援計画書を作成し、療法士と看護師が自宅を訪問し家屋評価を行っている。訓練プログラムや退院後の目標設定をより具体的に設定し、患者・家族への自主トレーニングや介助指導を実施している。片道2時間以内は自宅訪問し試験外泊や退院時の付き添い評価を行っている。就労支援として、職場復帰先との面談や生活就業訓練の紹介などが積極的であり、退院支援の取り組みは秀でており、高く評価できる。

2.2.22

患者・家族への退院支援を適切に行っている
医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時から患者・家族の希望を確認し、退院3か月後をイメージしたゴール設定を多職種で総合に評価している。
入院直後の訪問で家屋評価を行い、入院中の訓練プログラムや退院後の目標設定をより具体的に設定している。リハビリテーション計画は2週毎に見直しがなされている。退院後の生活やリハビリテーションに関する指導・支援として早期から患者・家族へ自主トレーニング指導や介助指導を実施している。片道2時間以内であれば積極的に多職

168

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.1.1

種で自宅を訪問し、試験外泊や退院時にも付き添い評価を行っている。退院3か月後の状況も電話で確認し、指導

2.2.22

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１を行うなど、退院支援が積極的に行われており、秀でた取り組みとして高く評価できる。

患者・家族への退院支援を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に病院で開発したTMツール（退院計画に向けたマネジメントツール）を活用し、1週間以内の家屋評価を踏
まえ退院に向けての計画が多職種で立案される。社会福祉士は入院時に評価チャートと退院支援スクリーニング・
退院計画書を立案し、退院後の社会資源活用と介護サービス事業者との連携を図っている。看護師・介護福祉士
は患者・家族への退院指導、療法士は環境や動作をチェックし、外出外泊の様子で訓練を検討したうえで実施している。管理栄養士は必要時退院後訪問栄養指導を計画。また、退院前地域カンファレンスは病院多職種と介護サービス事業者も参加し情報提供を行い、退院支援は早期から行われており高く評価できる。

2.2.22

患者・家族への退院支援を適切に行っている

リハビリ必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
退院後に利用する介護サービス事業者への情報提供は、退院前カンファレンスや看護・リハビリテーションサマリーが活用され、特に法人関連サービスを利用する際は、個人情報保護を踏まえ入院中に「在宅支援リハビリテーショ
ンセンター」のスタッフに情報提供をスムーズに伝える仕組みが整備されている。また、退院後フォロー体制として
管理栄養士の訪問栄養指導や、ケアマネジャーからの聞き取り、退院時に3か月後の連絡許可を確認し、患者・家族訪問も積極的に行っている。さらに、長崎市在宅支援リハビリテーションセンター推進事業に参加するなど、地域での継続した診療・ケアが実施されており高く評価できる。

3.1.1

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
入院後早期に家屋調査や自宅環境の確認を療法士が行っている。MSWは患者・家族の面談や回診、カンファレ
ンスで患者の目標達成状況を確認し、退院後の生活を多職種と協議している。患者・家族面談で退院支援計画を説明し、外出・外泊訓練、退院後のリハビリテーション、在宅支援看護師による医療処置や健康管理、復職支援、車の運転支援等が計画的に実施されており、細やかな退院支援の関わりは高く評価できる。必要に応じて連携先の職員が退院カンファレンスやサービス担当者会議に参加をしている。

2.2.23

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

薬剤管理機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人博光会 御幸病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
各薬剤の特性に応じた保管・管理（温湿度管理も含めて）が行われている。DIニュース等を通じて薬剤の情報発信も定期的に実施されている。TPNの調製・混合はクリーンベンチにて実施し、調剤後の鑑査も複数体制で実施している。DI室、調剤室ともに十分なスペースで整理整頓・清潔管理が行き届いている。救急告示病院に対応して時間
外、休日のオンコール体制も実施されている。薬歴も電子カルテ化に伴い、多職種で共有できる体制に変更されている。処方鑑査・疑義照会も確実に実施されている。一包化薬剤に関しては分包機にて自動的に一包化がなされ、業務の効率化が図られており、薬剤管理機能への取り組みは適切で高く評価される。

索引

169

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

リハビリテーション病院

栄養管理機能を適切に発揮している
社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
栄養管理は、業務委託方式で運営され、調理室の衛生管理にも配慮され、大量調理マニュアルに基づく食事提供が適時適温で、衛生的かつ安全に配慮し行われている。全ての患者の栄養アセスメントと栄養摂取状況を把握し、イベント食や病棟単位でのバイキングが毎月実施され、年4回「辰巳芳子氏考案の『命のスープ』等が提供され、選択メニューも行われている。栄養管理の課題は、栄養委員会で検討され、嗜好調査や検食、患者アンケートも行い、質改善に努めている。病院では全ての病棟に病棟担当管理栄養士を配置しており、管理栄養士と言語聴覚療法士が協働して嚥下障害患者への積極的な対応をされており、嚥下調整食分類に沿った5段階の嚥下食や形態が選択できる軟菜食を提供されるなど、嚥下障害患者の個別性に配慮した取り組みが実践されていることは高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病棟パントリー（配膳室）が整備され、調理品は専用のダムウェアーを使用し、調理室から直接各病棟に運ばれ配膳されている。選択食は毎食採用され、きざみやとろみ食など、それぞれの患者の状態に応じて、常に食べやすく工夫された食事が提供されている。NSTはないが、病棟には管理栄養士が配置され、定期的な栄養アセスメント
による栄養計画が立案され、カンファレンスを通じて他職種と目標・経過が共有されている。また、摂食・嚥下障
害への対応として5段階の食形態が活用され、嗜好調査結果による「季節感」に配慮した食事も提供されている。
栄養管理機能として必要なマニュアル類が整備され、衛生管理者の配置による職員の健康管理や調理室内での衛生管理も徹底されており、高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
京都大原記念病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
食事の安全性では、調理室内の衛生、清潔、空調管理など適切で、食材の検収から調理、配膳、下膳、食器洗
浄・保管などの一連のプロセスは確実・安全に実施されている。特に地元産の食材の導入など、地産地消の徹底と自家精米した新米を直接提供しており、グリーン・ファーム・リハビリテーションで自院生産した野菜を提供するな
ど患者の満足と喜びに対する強い想いがあり、残食を減少させた成果も出ている。他にも食形態を9段階で提供し、さらに病態に合わせた個別対応や管理栄養士と調理師が一緒にラウンドして残食チェックによる食事改善や自助食器によるサポートなど、秀でた取り組みがなされており、高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人慈風会 厚地リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
食事の安全性では、調理室内の衛生、清潔、空調管理など適切であり、食材の検収から調理、配膳、下膳、食器洗浄・保管などの一連のプロセスは確実・安全に実施されている。また、衛生面に優れたニュークックチル方式を導入し、その安全性と効率性も認証され、運用がなされている。特に、凍結含浸法による食材の採用と提供がなされており、嚥下障害者や高齢で義歯不良等の患者に、舌で潰せる柔らかさで食材の素材を原型のまま活かして、食欲増進を進めるという画期的な手法により食事を提供する優れた取り組みがなされており、高く評価できる。

170

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

リハビリテーション病院

リハビリテーション機能を適切に発揮している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
主治医・病棟スタッフ・療法士は、朝のミーティングのみならず、常に連携できるよう方向付けられている。また、リハビリ訓練機器でモーター付および重要なものは年2回の業者点検を行っており、高く評価できる。病院全体の車椅子管理については、療法士が一括して的確に管理している。退院後を意識してリハビリプログラムが立案される
よう、記入シートレベルから工夫されている点については秀でている。在宅準備用に和室のみならず洋室も用意し、さらにその敷居やドアノブまでこだわる姿勢も秀でている。KINECT等を患者定量化評価に用いたり、ADLのみならず機能障害等のデータを病院全体でまとめたり、リハビリプログラム向上への取り組みも高く評価できる。院内備品の下肢装具を長めに使い続ける場合があるが、早めの装具作製に踏み切れるようにするとより良い。

リハビリ

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

兵庫県立リハビリテーション中央病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションは、回復期リハビリ病棟のみならず、神経疾患や脊髄損傷患者や人工関節置換術前・術後および障害児に対して提供されている。理学療法士、作業療法士、言語聴覚療法士以外に音楽療法士や臨床心理士を配置している。高次脳機能障害患者に対しては、臨床心理士が作業療法士や言語聴覚士と協働で係わっている。
さらにロボット関連機器（電動義手、コンピューター制御義足、HALや歩行アシスト）を用いたリハビリも実践され、秀でている。回復期リハビリテーション病棟退院後には、全例ではないが、退院支援看護師とセラピスト等が一緒に家屋訪問を行い、報告書を作成、主治医、担当病棟スタッフ、担当セラピストにフィードバックしている点も優れた活動である。
【課題と思われる点】
屋外訓練も行い、個々の患者には基準を決めて対応しているとのことであるが、時期毎の標準的な基準（温度や湿度により屋外訓練を中止するなど）があるとさらに良い。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

リハビリテーション機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション機能は、脳血管疾患等・運動器・呼吸器の各リハビリテーションを算定し、脳卒中や脊髄損傷を中心に標準的評価やプログラムが設定され、評価に基づく個別のアプローチやゴール設定が行われている。回復期リハビリテーション病棟では、1日9単位目標のリハビリテーションを提供し、外来・訪問リハビリテーションも実施されるなどニーズに応じたリハビリテーションの提供に努めていた。総合カンファレンスおよび総合実施計画書を通したリハビリテーション内容の見直しが行われ、各種カンファレンスだけでなく日頃のディスカッションによる主治医や多職種との情報共有が目標管理に反映されていた。また、各種訓練機器の貸出が行われていた。屋上テラス
や戸建て住宅に近いADL室などが整備され、十分なリハビリテーション環境が提供されていた。病院では、院外へ向けたFIM研修会を医系大学と共催で定期的に開催するなど地域のリハビリテーション医療のリーダーとしての役割も果たしており、優れたリハビリテーション機能が発揮されている。

3rdG:
Ver.1.1

3.1.5

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

索引

八尾はぁとふる病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
療法士と医師および病棟スタッフとの連携は緊密で活発な情報交換・意見交換が行われている。リハビリテーショ
ンプログラムは、均質なリハビリテーションを提供することを念頭に十分な検討がなされ、リハビリテーション訓練
も系統的な実施に配慮されている。訓練に必要な機器類の保守点検が確実に実施され、患者の急変時の対応手順も周知されている。病棟は、地域のニーズに合わせ、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟の2病棟

1713rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院体制となっている。回復期リハビリテーション病棟では、近隣の医療機関との充実した医療連携が実践されている。
地域包括ケア病棟では、レスパイトなど在宅での療養維持が困難となったケースを積極的に受け入れ、快復後には再び在宅に戻すことを目的とした本来の地域包括ケア病棟の機能が十分に発揮されている。さらに、自宅からの入院割合も高い状況にあり、実際に自宅への退院率は約8割とその取り組みは秀でている。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人社団哺育会 杉並リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション部に療法士が約90名在籍し、入院患者一人当たりの脳血管リハビリテーションは平均8.8単位、運動器リハビリテーションは8.4単位を提供され、必要な人員は確保されている。地域のニーズに適応した回復期
リハビリテーション機能を中心とするリハビリテーション医療を提供している。多職種での情報共有は、毎朝の合同
ミーティング、毎夕のミーティングである「チームトーク」、プレカンファレンス、合同カンファレンスなど多数の機会が設けられ、積極的な情報共有に努めている。リハビリテーション評価は、標準化された評価を採用し、リハビリ
テーションの連続性を確保するために、プログラムは系統的かつ標準的に作成されている。また、プログラムの見直しも適宜適切なタイミングで行われている。病院では訪問リハビリテーションも実施され、家屋調査などへの訪問指導も手順が定められ、自宅退院見込みの患者に対しては、入院早期から積極的な在宅復帰支援が行われているなど、取り組みは秀でている。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院後早期に多職種での合同評価を行い、目標設定とプログラム作成を経て、速やかに訓練が開始されている。
リハビリテーションは365日、1日平均8単位以上実施され、定期的な多職種評価、各種カンファレンス等により、リ
ハビリテーションの標準化に努めている。義肢装具士が1名常勤の他、外部業者の出入りもあり、積極的な装具療法が行われ、義肢療法の実績も多い。免荷歩行装置、振動療法機器、ドライブシミュレーターなど多彩なリハビリテー
ション医療機器が設置され、活用されている。また、工作室にて工芸療法を積極的に取り入れていることも評価できる点である。在宅への訪問は適時行われており、在宅復帰率は80％前後と高く、在宅復帰に向けた支援が行われている。ハード・ソフト両面において、リハビリテーション病院の模範となるべき取り組みが実践されていることは、高く評価できる。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
毎日の幹部朝礼で、様々な情報を共有し、主要な問題解決や方針の実現に向けて病院管理者・幹部が主導的に関わっている。また全体朝礼や終礼にて院長がビジョンを直接語りかける取り組みや「院長ブログ」の発信等で、病院方針を共有し、職員の経営への参画意識や労働意欲を高めている。病院の目標や将来像についても、職員によるSWOT分析を行い、それを基に設定していくなど、組織活性化の工夫を積極的に行っている。今回の病院機能評価受審に向けても、自院の取り組みや課題を職員間で討議し、それぞれの項目に対して分かりやすくアピール点
等をまとめている。職員は生き生きと自らの取り組みを語っており、組織としての活力を実感できた。病院管理者・幹部は診療の質の向上の取り組みも含めて、様々な場面においてリーダーシップを発揮しており、秀でた取り組みとして高く評価できる。

172

3rdG:Ver.2.0

4.1.2

リハビリテーション病院

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

4.1.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

八尾はぁとふる病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域のリハビリテーション病院として果たすべき役割と発揮すべき病院機能が明確にされている。また、組織運営については、個人・チーム・組織全体を伸ばすことを目的として、バランススコアカードを導入した目標管理方式による目標管理シートが活用されている。理事長、病院長は全ての職員に対し、病院のあるべき将来ビジョンと進む
べき方向を明らかにし、常に職員のスキルアップによる人材の育成と安定確保に努め、病院運営の随所において積極的なリーダーシップを発揮している。病院運営の課題については、各部門・部署から抽出し、多職種が参加する運営会議で検討と情報共有がなされており高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人社団哺育会 杉並リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院運営方針は法人グループの主導で、現場との十分な協議のうえで決められ、法人グループ全体の取り組みテーマがスローガンとして明示され、病院目標と病院運営の方向性が示されている。病院長を中心に病院幹部は、病院の運営目標や経営指標を明確にし、職員とのコミュニケーションを密にし、その取り組みについて職員への周知と協力に努めている。とりわけ病院長は、日々多くの受け持ち患者の診療にあたるとともに医師会活動や地域医療構
想協議会の委員としての活動もしており、病院運営のけん引役として、随所でリーダーシップを発揮されている。

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人社団哺育会 杉並リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
働きやすい職場づくりを目的に職員の意見や要望を把握するため「職員意識調査アンケート」が継続的に実施され、その結果は資料配布や院内掲示により職員にフィードバックされ、職場環境の向上に活かされている。病院は、東京都のワークライフバランス認定企業（仕事と子育ての両立部門）の認定を得ており、職員全てが利用可能な院
内保育室や看護職員宿舎が設けられている。職員の育児休業と復帰後の労働支援として「ママさんパス」と称する

リハビリ

4.2.4

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

パスが作成、活用され、その取り組みは法人グループ内においても職員の復職支援のモデルケースとして一定の評価を受けている。病院では職員相互の親睦を目的に院内クラブ・レクリエーション活動支援規程を設け、各種のスポーツクラブやレクリエーション活動を支援しており、職員にとって魅力ある職場となるよう、様々な取り組みが実践されていることは高く評価できる。

4.2.4

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
職員意見箱の設置、人事考課の面談、職員満足度調査等により、職員の意見や要望を積極的に収集している。
有給休暇とは別に年間8日のリフレッシュ休暇、少子化対策として3人目の子供より子供加算手当を支給したり、男性職員のイクメン応援企業にも登録したりするなど実績もある。野球部、ヨガ同好会等の活動補助や、球場の年間予約シートを職員へ配布している。さらに全国4 ヵ所に保養施設があり、院内旅行は毎年、海外・国内・日帰り旅行から選択でき、一部補助を行い家族も一緒に参加できるなど福利厚生が充実しており、高く評価できる。

索引

173

3rdG:Ver.2.0

4.3.1

リハビリテーション病院

職員への教育・研修を適切に行っている
医療法人社団朋和会 西広島リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
法人内に教育担当者を配置し、教育部門会議において、全職員を対象とした必要な教育・研修を年度研修計画として立案し、確実に実施している。参加状況はIC付き職員証により人事システムに登録し、法定研修は100％の受講率である。研修の録画DVDやeラーニング研修も取り入れ、勤務にあわせて受講できるよう工夫している。新入職
員研修・中途職員研修では理念や業務上のルール等を記載した「朋和会職員テキスト」を用いて研修を実施している。
院外研修も非常に積極的に参加が奨励されており、全ての職種が何らかの院外研修に参加している。学会発表前には予演会を実施し、多職種でアドバイスする機会を設けている。図書室はテンキー操作で24時間使用が可能で、院内LANで書籍検索も可能となっている。各種専門分野の資格取得についても、休暇、費用などの支援体制があり、職員への教育・研修については秀でた取り組みとして高く評価できる。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
ＮＴＴ東日本伊豆病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師を含む全職員に対し、個別目標を設定のうえ評価期ごとに上司面談により量・質・価値創造の面から評価する
人材育成型の人事考課が行われている。さらに、医師は有する資格や能力、診療実績により診療行為許可リストが作成されて業務担当やキャリア開発に活用されている。能力開発では新入職員研修に加え、看護部門ではクリニカ
ルラダーによる卒後1年から管理者育成にまで至る教育体制が整えられ、療法部門においてもレベル1 ～ 5の教育ラ
ダーを設定した能力開発が行われているほか、他職種においても職員の実践能力の評価に応じた教育・能力開発が行われている。さらに、資格者の育成等にも努め、感染管理や認知症看護、脳卒中リハビリテーション等に関する認定看護師をはじめ数多くの資格者が育成されている等、高く評価できる。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
能力評価と能力開発の方針として、人事考課制度と目標管理制度を取り入れ、職員個人の目標を目標シートに設定
し目標を達成するための取り組みを、年度を通し行っている。実施中に評価者や指導者との面接が行われ、進捗状況を確認し指導にもあたっている。能力評価や能力開発は給与規程にも定めており、人材育成ともなっており評価される。2018年度から人材開発部で体系的な取り組みが始められており、院外の研修などへの積極的な参加や各種資格認定を目指した取り組みは高く評価できる。

4.3.3

専門職種に応じた初期研修を行っている
医療法人社団東光会 戸田中央リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専門職種研修では、看護部はコンサルティングノートを活用したプリセプターシップによりステップアップを図り、リハビリ科はリハビリ科教育マニュアルによるクラスター制によるOJTを採用し、上位・下位のセラピストを相互に関連させて、共同治療によりスキルアップさせている。医療福祉科ではグループスーパービジョン方式で支援業務ステッ
プアップシートの運用しながらOJTに取り組み、経験年数グループに応じた事例検討会で、カウンセリングの実践能力を高める機会があり、それぞれの専門研修で優れている。そのうえ、TMG本部との教育研修の共同開催の体制も優れている。それらの取り組みは極めて秀でている。

174

3rdG:Ver.2.0

4.3.3

リハビリテーション病院

専門職種に応じた初期研修を行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

4.5.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人社団輝生会 船橋市立リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
初期研修では、新規採用者（新入職・中途就職者）の職種を限定せず、組織として教育・研修の制度を確立している。
毎年度更新する教育・研修テキスト「輝生会のキ（輝生・希望・勇気・期待・基本・貴重等）」をもとに、講義シラバス（講義計画）を作成し実施している。さらに専門職種の初期研修は、法人で養成した各部門の専門職指導者が知識・技術の教育・伝達をoff-JTおよびOJTを組み入れ実践している。研修者の評価は、毎年度の人事考課で専門職として評価し、指導者の指導評価も行っている。研修内容も毎年見直されており、取り組みは高く評価できる。研修者からの指導・養成に対する評価を課題として取り組んでいる。

3rdG:
Ver.1.1

施設・設備を適切に管理している
3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人河北医療財団 河北リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
施設・設備管理は、POM室が担当し、保守計画に基づく日常点検と定期点検が確実に実施され、点検記録保守
台帳が残されている。医療ガスや消防設備の法定点検も職員立ち合いのもとで実施されている。管理は24時間体制であり、緊急時の連絡体制も定められ周知されている。病院では環境宣言をされており、環境マネジメント委員会を設け、月次の業者との報告会において廃棄物の処理データが示され、廃棄物の低減へ向けた検討が行われ、環境委員による職員への廃棄物処理に関する教育・指導が実施されている。人と地球に優しい、これらの環境に配慮した取り組みは他の医療機関の模範として高く評価をしたい。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

175

3rdG:Ver.2.0

176

リハビリテーション病院

3rdG:Ver.2.0
慢性期病院

177

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

慢性期病院

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
医療法人協和会 協立温泉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者支援体制としての相談機能は、1階ロビーに地域医療連携室が設けられ、個別の面談室が設置されている。
担当職員は病棟ごとにMSWが配置されており、患者の入院から退院、在宅に至るまで、病態に沿った相談をいつでも受けられる体制を基本姿勢としている。MSWは入院中や退院支援などのカンファレンスにも参加するなど、積極的に患者情報の共有に努力している。また、在宅復帰に向けた取り組みではアンケート調査を実施し、患者や家族の不安を払拭する試みも行われているなど、高く評価できる。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
医療法人 尼崎厚生会（財団） 立花病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携室職員が相談業務を担っている。患者サポート室が設置されており、医療メディエーター研修受講者が配属されている。各種相談に対応しており、必要に応じて専門職種への振り分けも適切に行われている。家庭内暴力疑いに対応した体制も適切である。連携室職員は全員認知症サポーター養成講座を受講しており、室長は県社会福祉士会権利擁護センターにおける成年後見人名簿登録者となっている。地域住民に向けた健康福祉講座開催時には「なんでも相談会」を設けたり、定期的に地域ケアマネージャーとの交流会、市内病院の地域連携実務者会議を開催するなど、地域におけるリーダーシップを発揮しており、その体制・活動は極めて優れている。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
医療法人渓仁会 定山渓病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族の相談にいつでも応じられるように「患者サポート室」が設置され、MSWを中心に6名の職員が配置され365日対応している。相談の機会は入院前から退院後まで患者の病態に沿ってきめ細かく行われている。また、相談内容はチーム医療の必要に応じた情報共有が適時行われる仕組みもあり、高く評価できる。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
医療法人久仁会 鳴門山上病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の診療内容や医療サービスは主にホームページや広報誌を通して発信されている。また、市の広報誌やタウン誌を活用した発信も行われている。広報誌は年4回発行されており、近隣医療・福祉関連施設や医療関連の学校、育休中の職員だけでなく、病院や法人関連施設の窓口を通し、地域住民などに届けられている。診療実績や臨床指標の公開はホームページ上で幅広く発信されており、過去10年分の診療実績、15年分の20項目にわたる臨床指標、12年分の医療事故・ヒヤリハット事例報告や活動報告など、情報公開に向けた取り組みは秀でており、高く評価できる。新任民生委員の研修施設にもなっている。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
医療法人社団 明芳会 新戸塚病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
急性期病院が地域ごとに開催する地域のネットワーク会議やパス会議に地域連携室のスタッフに同行して医師も参加するなど、地域の医療機関や介護施設との医療・介護連携は、病床稼働率の高さからも密接に取り組まれている。
地域医療連携室では病院が所在する二次医療圏の医療・介護ニーズや高齢化率を把握し、病院運営に役立ててい178

3rdG:Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.1.1

る。紹介患者への対応も迅速に行われ、診療情報提供書の管理や返書対応も適切である。病院では地域の急性

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１期病院から重症患者を断ることなく受け入れ、早期から充実したリハビリテーションを行い、栄養管理では患者の経口移行にも努めるなど、高度な慢性期医療の提供に積極的に取り組んでいる。あわせて、多職種協働で患者の在宅復帰を目指す意識の高さは他の慢性期病院の模範でもあり、高く評価したい。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

特定医療法人成仁会 くまもと成仁病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師やコメディカルが講師となり、健康教室を毎月開催している。また、年1回は地域の公民館等に出向くなどして医療機関として地域での役割を適切に果たしている。糖尿病教室の開催や300名を超える地域住民が参加する健康祭りの開催、認知症サポーター養成講座や介護支援専門員更新演習での講師を務める等、長期にわたり地域に向けての活動に取り組んでいる状況は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人社団坂梨会 阿蘇温泉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
自院の特徴を活かした緩和ケア週間を設け、研修会を定期的に開催している。2018年は緩和ケア開設10周年記念
行事として開催された。隣接の老健施設の会場を利用した「いきいきクラブ」を毎週開催し、リハスタッフが中心となり地域の介護予防に取り組んでいる。健康管理センターでの各種健診への取り組み、訪問リハビリなど在宅療養への取り組みも積極的に行われている。敷地内に「みんなの家」を開設し、地域住民参加型会場として活用するな
どの取り組みもある。各種イベントや講習会などへ療法士、管理栄養士、産婦人科医師、助産師、歯科衛生士など各職種が赴き、講演・実技講習など地域への啓発活動に積極的に取り組んでおり、高く評価できる。

リハビリ

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

医療法人尚寿会 大生病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進や介護予防に寄与する活動として、人間ドックをはじめ健診事業に積極的に取り組んでおり、ホーム
ページには院長の「人間ドックWeb診断」欄を設けている。教育・啓発活動としては、地域の医療機関や介護福祉施設を対象にネットワーク勉強会を毎月主催し100名程度の参加を得ている。地域のイベントには看護部が健康相談会を開いたり、リハビリテーションスタッフによる地域住民向け公開講座を開催したりするなど、その取り組みは高く評価できる。准看護学校への医師・看護師の講師派遣や、小学校・高等学校の校医として地域の保健医療の促進にも寄与している。

1.2.3

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人社団良俊会 ふくの若葉病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2013年1月から始まった地域交流プロジェクトチームによる「わかば出前講座」は、地域からの要請に基づき、多職種の協力により毎年10回～ 20数回の開催を継続しており、その取り組みは特筆すべきものがある。また、紹介元の医療スタッフに転院患者の療養状況を見てもらったり、慢性期の看護・ケアを勉強してもらうための見学・研修会を開催したりするなど、地域に向けての教育・啓発活動は高く評価できる。

索引

179

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

慢性期病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人生長会 ベルピアノ病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の住民に向けた市民公開講座の開催、年4回の栄養教室の開催、自治会や婦人会等の依頼による月1回程度の出前講座の取り組み、健康フェアの開催、地域医療機関との「病診連携の会」の主催、ケアマネージャーなどの多職種連携による「事例検討会」の開催など、幅広い積極的な取り組みがある。地域中学生の職場体験受け入れ、介護予防も視野に入れた訪問薬剤指導、訪問栄養指導、訪問リハビリテーション活動なども積極的に行われておりその体制は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
独立行政法人国立病院機構東埼玉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域活動としては、脳卒中や大腿骨頚部骨折のリハビリテーションを急性期病院と、また在宅医療連携拠点事業を
地元の市・町と連携している。在宅医療では訪問診療に力を注ぎ、地域の多くの医療資格職や行政、介護支援専
門員などとの連携会議および研修会を開催している。さらに「在宅医療サポートセンター」を設置し、各種支援対
応や地元住民への啓発活動などを行っている。一方、従来から結核、筋ジストロフィー、重度心身障害などの専門的な取り組みをしてきたことから、埼玉県においても主導的な役割を果たしている。これら一連の取り組みは、極めて優れていると高く評価する。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
医療法人久仁会 鳴門山上病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
分離菌の培養感受性情報を収集し、定期的にアンチバイオグラムを作成し、抗菌薬の適正使用のツールとしている。
2013年2月にインフルエンザ、ノロウイルスのアウトブレイクがあったが、速やかに感染事故対策委員会を招集し、ラインリスト、ヒストグラム、病棟マップを作成しながら対応し、感染の拡大を抑え込んでいる。さらに終息後には、最終要約を作成して教訓を引き出している。ノンタッチディスペンサーを設置し、手指消毒を徹底している。接触感
染、飛沫感染、空気感染の感染経路ごとにラベルを作り、病室で分かりやすいように工夫している。これらの感染防止活動は高く評価できる。

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
特定医療法人成仁会 くまもと成仁病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
相談窓口を設置しているほか、各階には意見箱を設置し、連携室が回収して内容により個人への回答や院内掲示、
ホームページへの回答も行うなど、積極的に取り組まれている。また、年1回は外来満足度調査、待ち時間や給食の嗜好調査なども実施して質改善に役立てている。掲示も大きな字で目立つように工夫されている。年1回は入院患者の家族会を開催しており、グループワークを行い80名程度の参加者もあるなど、患者・家族の意見を聴取する姿
勢は高く評価できる。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
医療法人久仁会 鳴門山上病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
死亡事例全例について医局カンファレンスを行い、医学的な振り返りを行っている。病棟でのデスカンファレンスも180

3rdG:Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.1.1

全例で行われ、ケアを振り返っている。Mindsや関連学会のガイドラインはサーバーに取り込まれオンラインで参照

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.6.3

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会医療法人生長会 ベルピアノ病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2012年新築時より、高齢者・障害者を意識した設計・建築となっており、設備的にも高く評価される。各室前に設置されているハンディキャップトイレは左右麻痺の使い分けが可能であり、自立度に合わせた各種浴槽の配備、洗面・手洗いは全て車椅子利用仕様、洗面等の湯温は40℃の適温と安全性の配慮があり、車椅子等の保守・修理記録
もすべて記録されているなど管理体制を含めて高く評価される。

療養環境を整備している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

社会医療法人生長会 ベルピアノ病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療やケアに必要なスペースは確保され、患者・家族がくつろげるスペースとして食堂やデイコーナーがある。病棟
内は空調や照度、静寂も適切に管理され、オムツの真空パック処理や全室に空気清浄器の設置などの配慮もある。
入浴はストレッチャー機械浴2台、チェアー機械浴2台、一般浴1か所の設置がある。車椅子用トイレや洗面台は、患者の使用に配慮され設置されている。リネン、ベッド、ベッドマットも清潔に管理されている。院内は清潔、不潔を意識し整理整頓が行われており、療養環境は十分に整備されており高く評価できる。

リハビリ

高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

医療法人社団 富家会 富家病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
痙縮に対するボトックス療法・バクロフェン髄腔内投与療法の継続以外に、自動喀痰吸引器を150台まで増やし、長期療養患者の対応に努めている。種々の機器・技術の導入は、医局会・所属長会議での院長提案だけでなく、
リスクマネージメント部会からの胃管の誤挿入防止機器導入提案もある。多職種で「高度先進慢性期医療を目指す」
体制が整備され、積極的姿勢による実績も多く高く評価できる。

1.6.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.5.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

医療法人玉昌会 高田病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリの早朝・夕方のケア参加や退院支援クリニカルパスの導入により在宅退院を増加させたこと、朝の時間帯の転倒者が多いことからオムツ交換の時間を変更し、オムツフィッターの助言によりオムツの質を上げるなど多職種で工夫したこと、患者の急変を巡って議論し「急変患者には徴候がある」としてquick SOFAをカード化し携帯するようにしたことなど、部門横断的な改善の風土が確立している。また、全病棟・透析部門にクラークを配置するなど、病院が組織的に改善を支援していることも含め、秀でた取り組みとして高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１できる。輸血、肺炎、胃瘻造設についてはクリニカルパスを作成し、円滑な診療を行うためのツールとなっている。
10数年にわたり27項目の臨床指標を収集し、ホームページを通じて公開（20項目）するとともに、収集したデータに基づき、マニュアルの改訂や骨折防止対策など、医療・ケアに活用している。これらの質の向上に向けた活動は高く評価できる。

索引

181

3rdG:Ver.2.0

2.1.2

慢性期病院

診療記録を適切に記載している
医療法人協和会 協立温泉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
必要な情報は適時記載され、診療情報は電子カルテで共有されている。診療記録の質的点検は情報システム委員
会で医師個別に点数化され評価されている。また、基準に基づく記載が行われている。診療記録の内容は多職種により記載項目別に評価されており、医師個別に特記事項を記載し、全体講評まで行うことを継続しており、高く評価される。

2.1.7

医療機器を安全に使用している
医療法人社団 明芳会 新戸塚病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
使用中のモニターや輸液ポンプは、使用部署で看護師がチェックリストに沿って毎日点検し、臨床工学技士も週3回点検を行っている。動作異常時は、臨床工学技士に報告し、対応する仕組みがある。人工呼吸器の使用マニュア
ルが整備され、入職時や機器導入時の他、適宜職場内研修が行われており適切である。医療機器管理委員会でモニターアラーム鳴動時の迅速な対応について検討されており、安全な使用に向け努力されていることは評価できる。また、臨床工学技士は人工呼吸器装着患者全員の入浴に毎回同行し、患者の安全という観点からも協力されており、高く評価される。

2.2.4

入院の決定を適切に行っている
医療法人社団良俊会 ふくの若葉病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院の可否は病院長、事務長、看護部長、相談部が参加する入院審査委員会（随時開催）に諮られている。受け入れに関する基準も整備されており、受け入れ困難時は受け入れ可能施設を紹介するなど、適切である。入院可能と判断された後、全例で相談部と病棟看護師が入院前訪問を行い、病状の確認、入院の説明および同意の確認を行っていることは、高く評価できる。

2.2.7

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
医療法人協和会 協立温泉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
社会福祉士は7名である。現在の入院待期期間は1 ～ 2週程度である。相談窓口は地域連携室となっている。入院
相談は全症例記録されている。入院中の患者の相談だけでなく、IDのない患者や家族からの相談にも適切に対応しており、コンピュータで相談内容の記録を管理している。MSWは病棟担当制であり、病棟でのカンファレンスにも積極的に参加している。医師、看護師だけでなくリハビリスタッフとのコミュニケーションも良好である。必要時には説明・同意への参加や家族調査にも同行するなど積極的な介入ができており、高く評価できる。また、地域連
携室には相談スペースが3か所あり、プライバシーへの配慮もうかがえ高く評価できる。

2.2.7

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
医療法人社団良俊会 ふくの若葉病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病棟担当MSWが配置され、相談部に所属している。入院前の段階から情報収集を行い、患者・家族をめぐる療養上の課題等を把握でき、医師、看護師等への情報提供・共有を図っている。さらに、朝の申し送り、ケアカンファ
レンスへの参加、病棟ラウンドを行うなど、能動的に相談活動を行い、あらゆる相談に応じており高く評価できる。
相談内容は診療録に留め、プライバシーに強くかかわる相談記録は相談部の記録として保管・管理されている。

182

3rdG:Ver.2.0

2.2.8

慢性期病院

患者が円滑に入院できる

患者主体の診療・ケアを心身両面から適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人社団 瑞穂会 みずほ病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
CGAなどのツールも活用しながら、患者の身体的、精神心理的状態を把握しており適切である。必要な場合は精神科、耳鼻科、歯科の往診があり、皮膚科は週1回非常勤勤務があり対診を行っている。困難事例が多い中で、多職種でケアを行い、全身状態やADL改善に効果を挙げ、自宅や施設退院に結びつけていることは高く評価できる。

2.2.15

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.11

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人社団良俊会 ふくの若葉病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院が決定した段階で、入院前に相談部から、入院に関する手続等の説明がなされる。さらに、病棟看護師が入院前訪問に同行し、患者の状態把握とともに、エアマットやセンサーマット等の必要な機材を準備して、入院の受け入れを行っており、高く評価できる。入院当日は、プライマリーチームの担当看護師によって病棟のオリエンテー
ションや情報収集が行われている。

3rdG:
Ver.1.1

褥瘡の予防・治療を適切に行っている

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

医療法人久仁会 鳴門山上病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時および月1回、褥瘡発生のリスクを評価している。医師も含め多職種による褥瘡チームは月1回褥瘡防止委員会を開催し、月1回の回診を行い、写真で褥瘡状態の程度を把握している。必要に応じて体圧分散マットを使用し、難治事例は皮膚科医への相談体制も整えられ、NSTも介入し多職種と協働した取り組みが行われている。褥瘡持
ち込み率が5割程度であるが治癒率が高く、また新規の褥瘡発生がないなど、治療・予防への取り組みは高く評価できる。

2.2.16

栄養管理と食事指導を適切に行っている

療養生活の活性化を図り、自立支援に向けて取り組んでいる

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人協和会 協立温泉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
療養病棟においては寝たきりの患者も多いが、対象患者には日中着への着替えや誕生会、レクリエーション活動などを行っている。面会者の把握は面会カードで把握している。面会の少ない患者へはレクリエーションの案内などの機会に電話をするなど、工夫している。試験外泊も行っている。認知症の患者が増える中、病院全体でユマニチュードの実践を行っている。研修への参加なども行っている。また認知症認定看護師も配置されており、認知症患者看護に力を入れている点は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人協和会 協立温泉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士はSTとともに入院時の昼食を評価し、食事内容の検討を行っており高く評価できる。ミールラウンドも行っている。クリニカルインディケーターに基づく管理も行っており、NSTの介入も積極的である。また入院中の患者だけでなく、退院後の栄養管理のための情報提供書も作成している。褥瘡改善にもNSTとして関与し、カンファレンスへの積極的な参加など、管理栄養士の関わりは大きい。アレルギーの把握は、カルテ入力することにより食事箋にもリンクしている。

2.2.19

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

183

3rdG:Ver.2.0

2.2.19

慢性期病院

療養生活の活性化を図り、自立支援に向けて取り組んでいる
医療法人尚寿会 大生病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
療養生活の活性化を図る取り組みとして、レクリエーションワーカー 12名を中心に、各階を1日1名が担当し、月・水・
金は午前、火・木・土は午前・午後病棟用食堂にて、集団レクリエーションを開催している。年間行事は毎月企画し、新年会や節分、お花見、七夕、運動会、クリスマス会などを開催し、院内外を問わず様々な活動を取り入れ、誕生日の際はスタッフや患者と一緒にお祝いが行われている。日中の更衣は週2回40名程を対象に行い、生活の活性化を図っている。試験外出・外泊にも積極的にも取り組まれており、療養生活の活性化および自立支援に向けての活動は高く評価できる。

2.2.19

療養生活の活性化を図り、自立支援に向けて取り組んでいる
社会福祉法人慈永会はまゆう療育園（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
園生は幼少期から長期間の療養生活のため、生活リズムを整える個別のスケジュールに沿い支援している。また、成長に伴う身体的・精神的機能に対し、個々のプログラムも作成している。2018年度から1名担当制を導入し、園生1名に対して固定した看護師や生活指導員・支援員、リハビリテーション療法士、洗濯担当者が受け持ちとなり、機能・能力の維持向上に努めている。2017年よりRRC委員会（レクリエーション・リラクゼーション委員会）が中心となり、年間行事は、夏祭りや合同運動会、クリスマス会、年3回映画の日、ガーデンランチ、年6回の遊びリテーションなどを行っている。また、月間では、町内ドライブや誕生日会、買い物などがあり、毎日の取り組みはカラオケやゲー
ム、感覚遊びを行い、2018年度からスヌーズレンを導入している。この様に園内・外を問わず様々な活動を取り入れ、更衣は1日2回行い、生活の活性化を図っている。入浴・排泄は、機能に応じた浴槽やトイレを使用している。また、家族の面会が困難な場合、多職種が協力し逆面会を行い、自宅へ一時帰宅させる外出・外泊に取り組まれ、療養
生活の活性化および自立支援に向けての活動は高く評価できる。

2.2.19

療養生活の活性化を図り、自立支援に向けて取り組んでいる
独立行政法人国立病院機構東埼玉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者は幼少期から長期間の療養生活となるため、生活リズムを整える個別のスケジュールに沿った支援を行っている。
また、成長に伴う身体的・精神的機能に対して、個々のプログラムを作成している。療育指導員と保育士が中心となり、年間行事は、夏祭りや合同運動会、クリスマス会を行っている。さらに、月間では誕生日会を、毎日の取り組みとしては個別・集団療育としての計画表を作成し、カラオケやゲーム、感覚遊びを行っている。このように院内外を問わず様々な活動を取り入れ、生活の活性化を図っており、療養生活の活性化および自立支援に向けての活動は高く評価できる。

2.2.20

身体抑制を回避・軽減するための努力を行っている
医療法人聖仁会 森病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】「身体拘束廃止に関する指針」、「身体拘束（抑制）マニュアル」に抑制に関する基準・手順が定められている。
残存能力向上委員会が身体抑制の要件に沿って必要性を検討してから実施される仕組みとなっているが、2010年以
降は身体抑制の事例はない。前病院からミトン装着で入院したが入院直後、抑制解除とし、その後、気管カニュー
レ抜去、ADL向上し退院が可能となった事例が確認できた。身体抑制回避に向け秀でた取り組みが行われている。

184

3rdG:Ver.2.0

2.2.20

慢性期病院

身体抑制を回避・軽減するための努力を行っている必要な患者に継続した診療・ケアを実施している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.1.4

リハビリ

医療法人 尼崎厚生会（財団） 立花病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
薬剤師6名、クラーク1名の体制である。薬歴と前処方を照らし合わせて調剤を行い、別の薬剤師が鑑査を行っている。疑義照会も行われ、記録も確実に残しており適切である。医薬品・医療機器等管理委員会が月1回開催され、採用薬の検討や抗菌薬の使用量などを検討している。病院独自の医薬品集が作成され年1回改訂がなされており、内容も充実している。後発品の採用率が約85％と高率を維持していること、ポリファーマシー対策（用法や処方数整理の提案）など病棟薬剤業務への関わり、副作用を勘案したプレアボイド対応などは高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

薬剤管理機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人生長会 ベルピアノ病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院中の経過は退院前カンファレンス、診療情報提供書、看護サマリーなどで提供されている。法人内の地域連携
・在宅療養支援センターや介護事業所、訪問看護ステーション、ヘルパーステーションなどと連携し、必要な患者に
訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーション、訪問栄養指導、訪問薬剤指導が行われている。積極的にレスパイ
ト入院を受け入れている。多職種からなる退院支援強化チームによる在宅生活の報告会では、現状を確認し質の高い退院支援に向けての取り組みがある。在宅療養の拠点病院として継続的な診療・ケアの取り組みについては高く評価したい。

3.1.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.22

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人社団 富家会 富家病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
抑制廃止宣言を掲げ、抑制を行わない方針であり、2009年12月21日より抑制は行われていない。また、入院は断らないことを前提として、前医療機関等で抑制されていた場合も解除率は100％である。リハビリ時間の検討や臨床心理士の面談など、多職種が全病院的に患者の安全を確保しながら、抑制廃止を続ける高い倫理観と抑制を行わな
い組織風土があり、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

栄養管理機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人渓仁会 定山渓病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
全患者に栄養アセスメントが実施され、患者の特性や嗜好が把握されている。長期入院に対応する工夫が随時提供する献立に活かされ、栄養管理計画書に連動して評価の見直しが適切に行われている。また、患者個々の摂食機能については歯科医師も介入し、適合した個別対応が行われている。さらに行事食への取り組みや寿司バイキン
グなどを定期的に実施するなど努力もうかがえる。調理室内の衛生管理や温・湿度管理も適切に行われているなど高く評価できる。

3.1.4

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

索引

社会福祉法人慈永会はまゆう療育園（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
園生の特性により保温食器を利用している。嗜好調査は年2回実施し、特性・嗜好に応じ個別対応している。献立
はサイクルメニューの仕組みではなく、年間を通して検討しており、入園期間が長い面への努力が表れている。また、行事食は月3回行い、誕生日には希望メニューを食事形態に合わせ提供している。嚥下障害が多い中、嚥下食はゼ185

3rdG:Ver.2.0

慢性期病院

リー食の献立を副菜にまで拡大するなど工夫・努力され、嚥下食メニューコンテストにも参加している。選択メニューは実施され、延食へのルールも確立している。2017年より電解水を導入し下処理や調理器具の洗浄に使用し安全性を高めている。また、調乳室も含めた施設や職員の衛生面も良好である。特に嚥下食への取り組み、年間を通してのメニューの検討は、施設機能に応じた努力・工夫の成果であり、高く評価したい。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
医療法人協和会 協立温泉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「地域の慢性期医療を担い、支えること、貢献すること」をミッションとしており、患者中心の医療を実現するた
めに優秀な人材の確保と育成に努め、チーム医療の実践に努力している。一方では患者に対するユマニチュード（みつめること・話しかけること・触れること・立つこと）の実践を推進し、研究・研修など専門性の向上に向けても指導力を発揮している。更に、ワークライフバランスの活動を支援する組織運営も行われているなど高く評価でき
る。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
特定医療法人成仁会 くまもと成仁病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
大規模災害、防災、BCPへ対応できるマニュアルが作成され訓練も行われている。また、緊急時の緊急招集訓練も行われ緊急時に駆けつけることが可能な人数も把握するなど災害に対する意識は高い。自家発電などの設備点検も確実に行われている。県から消防関係知事表彰安全功労者団体表彰や熊本市防災協会会長優良防火管理事業所表彰を受ける等高く評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
医療法人久仁会 鳴門山上病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
防火管理委員会が毎月開催されている。東南海・南海トラフ地震に備えたマニュアルや、台風など自然災害に備えたマニュアルが整備されている。消防訓練時には大規模災害を想定した避難訓練・患者搬送訓練を実施している。
また、災害時に有効な徳島県災害時の安否確認サービス「すだちくんメール」に全職員が登録している。病院建て替えを機に、自家発電の機能向上を図るとともに、1週間程度の燃料確保および井水利用の設備も整備している。
さらには、食料・飲料水・医薬品の備蓄も法人関連施設併せて7日分を確保しているなど、その取り組みは高く評価
できる。

186

3rdG:Ver.2.0
精神科病院

187

3rdG:Ver.2.0

1.1.3

精神科病院

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
社会医療法人 加納岩 日下部記念病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
精神疾患はクリニカルパス、認知症には認知症パスを全患者に活用して、誤嚥性肺炎、m-ECTパスも対象者には使用している。患者や家族にはクライエントパスを手渡して治療やケアの理解と参画を促し、患者や家族の反応を記録している。カンファレンスは可能な限り入院当日に開催し、その後も定例化して多職種が参加してバリアンスを検討するなど、より参画が可能な配慮をしている。また病棟によっては多職種による小集団活動を導入し、心理教育
や身体機能のリハビリテーションなどに参画を促しており秀でている。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
医療法人成精会 刈谷病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
広報委員会を中心に、ホームページ・パンフレット・広報誌「ハーモネット」・年報「飛翔」などを活用して、積極的な広報活動、地域への情報発信が展開されており秀でている。ホームページは適宜最新の情報が更新され、ブログ
等により病院の活動が活き活きと伝えられている。広報誌は年2回、1,000部が外来や関係機関、地域などへ幅広く配布され、ホームページにも掲載されている。年報は毎年継続して刊行され、関係機関など150か所に配布されている。病院の1年間の活動状況や診療実績、病院の取り組みの方向性などが明示されており、評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
医療法人同仁会 大分下郡病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携課に精神保健福祉士7名・看護師1名を配置し、地域の関係機関との円滑な連携を図っている。地域の会議や研修会に積極的に出席し、病院の「顔」として医療情報の収集およびニーズの把握に努めている。地域
連携活動の業務手順を明確に定め、施設間の紹介・逆紹介へ確実に対応している。病院方針である「断らない医療」
を徹底し、地域における円滑な連携機能を発揮している。患者に必要な医療を提供するために医局・看護部などとの密接な連携を図り、患者の受け入れから在宅復帰へ向けた取り組みは高く評価される。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
特定医療法人寿栄会 有馬高原病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携室により医療機関や福祉施設、介護保険事業所などとの連携が促進され、ケア会議などを通じ地域との連携が密接に図られている。精神科救急に24時間365日対応し、毎週土曜日には連携先の診療所へ空床情報が発信されている。入院紹介に際し、紹介元へ即日FAXでの報告が行われ、主治医との協働により2週間後、3か月後の治療経過が時系列で報告されている。また、退院時は紹介元への初回受診までに退院報告も送付されている。
これら、患者の視点に立っての、継続した医療提供体制構築の一連の取り組みは秀でたものであり、高く評価したい。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人成精会 刈谷病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の一般市民を対象として、幅広く病院の医療活動を理解してもらい交流を深める場として、毎年「あったかハートまつり」を開催している。病院職員のほかに多くのボランティアの協力により、2,000名を超える来場者があり、地域の小中学校からも吹奏楽や作品発表などの積極的な参加がある。また、地域のアルコール関連問題ネットワーク

188

3rdG:Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.1.1の中心的な役割を果たしており、県のセンターや保健所への講師派遣も行っている。法人内の地域支援事業部にお

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

医療法人弘徳会 愛光病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
長年にわたり家族教室が開催され、院内外の患者・家族が参加している。また、市の精神保健福祉地域交流事
業も開催されている。派遣を依頼されている職種も年報にまとめられている。児童思春期精神保健ネットワークは、
臨床心理士が事務局を担当し、年3回100名を超える参加者で長年開催されている。地域における専門的な医療知識の支援を実施していることは高く評価できる。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

ける健康啓発活動の取り組み等とともに、地域に向けた医療に関する啓発等の取り組みは大いに評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

医療法人社団明心会 あおば病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
アルコール依存症市民講座や健康フェスタを開催、参加して教育・啓発活動を実施している。宇城市認知症地域連
携懇話会は2013年より年3回継続して開催されており、専門的な知識、技術を支援している。参加者も医師、薬剤師、介護支援事業所、行政と幅広く、また、2018年になり100名を超える参加者に支援を行っていることは高く評価できる。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人清風会 茨木病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
経営理念・基本方針に沿ってボランティア活動や啓発事業を行っている。精神障害者の人権については通常の人権と異なることはなく、同一であるとの認識に基づいていて特別なものではないことを前提にしている。地域の小学生を対象にした講話をはじめ、ボランティアの受け入れ等の活動を20年以上続け、延べ2,000名以上の実績がある。
学校長が異動で代わっても継続され、教職員等の精神障害に対する理解も深まってきている。このような形で地域との交流が継続され、精神障害への理解を進める取り組みは高く評価したい。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人社団温故会 直方中村病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
認知症医療疾患センターで初期集中支援チームを運営して、活動が行われている。医師会の委託を受け講演会も実施されている。また、専門職を対象とした認知症の講演会が実施されている。アルコール依存症についての講師依頼もあり、専門的な医療知識の支援は高く評価できる。

リハビリ

1.2.3

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

医療法人水の木会 下関病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
学校医・精神保健福祉相談・介護認定審査委員等の医師会活動を担当し、地域の看護学校等に医師を含む職員
を講師として派遣している。貴院の機能・特性に応じた専門的な医療知識や技術等に関する支援を目的として、認知症カフェや「知っトク認知症塾」と題した疾患教育会が毎月開催され、年3回の学術講演は地域向けの健康増進に寄与する啓発活動として定着しており、高く評価できる。

189

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

精神科病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人北斗会 ほくとクリニック病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
公開講座の共催や認知症疾患医療センター主催の講演会などが積極的に行われている。病院開設時から精神科医療に対する住民の理解を得るため、地域風土に浸透すべく建物の外観・意匠に工夫し、町内会や区主催の行事などに積極的に参画するなど、長年にわたり地域への配慮と地道な活動が継続されている。今般、津波避難ビルとして行政と新たな協定が結ばれるなど、これまでに積み上げられた数々の実績により、地域からの信頼を揺るぎないものとしている。これら精神科医療を啓発する取り組みは秀でたものであり、高く評価できる。

1.3.1

安全確保に向けた体制が確立している
医療法人社団弘仁会 魚津緑ヶ丘病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長直轄で兼任の医療安全管理者と各部門の委員会メンバーが、医療事故防止対策の活動をしている。研修会は年3回開催し、不参加者は資料配布し、レポート提出を求め参加率100％である。理事長が委員長の医療事故防止対策員会は詳細なチェックリストで定期的ラウンドを行い、「ハインリッヒの法則」を念頭において、潜在するリスクの把握に努めている。アクシデント・インシデントレポートの提出後は3b以外に関しても現場に赴き、確認と指導を行い安全確保に向けた体制が確立している。安全に病院全体で取り組む姿勢は他の模範である。

1.3.2

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている
医療法人社団弘仁会 魚津緑ヶ丘病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
アクシデント・インシデントを定義付け、発見時はヒヤリハットメモと3つの形式レポートを用いて、タイムリーな収集と情報を共有している。3b以上はカンファレンスで原因・要因を分析し、再発予防策を検討、当日にグループウエア
で現場にフィードバックし、回覧チェック表を活用、全体への周知を図り再発を予防している。委員会の分析内容は、
看護手順、食事形態、個別や集団活動の見直しに繋げ、継続的に実施している。医師はじめ多職種からのインシデント報告実績や安全確保の情報収集・分析の利活用は他の模範である。

1.4.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
医療法人同仁会 大分下郡病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内感染対策委員会が、月1回感染に関する検討をしている。マニュアル、指針も随時改訂がなされており適切である。
3年前から感染委員会が全病棟へ週1回チェック表でラウンドし、それらを感染対策委員会に報告している。さらに、薬局、事務室、検査室、作業療法室など、病棟以外の部署も別のチェック表で月1回ラウンドし、感染対策委員会に報告されていることは高く評価したい。なお、ラウンド時に必要なことは、随時その場で指導をしている。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人研精会 豊田西病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
QC活動から繋がったSWOT分析に、10数年前から取り組まれている。現在ではより具体的な手法としてPDCAサイ
クルを基本手法としている。その質改善の対象は立入検査の全項目、適時調査の全項目に始まり、院内活動の「見える化」、研修、委員会活動など多岐にわたる。また、最近ではBCPに取り組むなどしている。病院機能評価の受審も継続している。業務の質改善への取り組み姿勢と長きにわたる実績は、高く評価される。

190

3rdG:Ver.2.0

1.5.3

精神科病院

業務の質改善に継続的に取り組んでいる

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している患者等の急変時に適切に対応している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人社団志誠会 平和病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
緊急コールは、身体的急変時の「CPRコール」と、精神運動興奮など暴力時の「VSコール」に分け、職員招集に救命活動に効果を発揮している。救急カートの内容は全部署で標準化されており、毎日点検している。ここ数年来、CPR司令塔育成訓練に力を入れており、窒息時の救命に成果を上げている。また、CPR発生時の再評価・振り返りを行い、経験値を経験知としても活かしている。定期的なCPR訓練が夜間想定でも実施されている。なお、CPR
発生時の対応フローチャートは、分かりやすくできており秀逸である。

2.1.12

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

2.1.8

リハビリ

医療法人成精会 刈谷病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2012年11月より敷地内全面禁煙を実施している。禁煙推進委員会を核として、禁煙の推進に取り組んでおり、禁煙
外来、禁煙についての勉強会の開催や「卒煙だより」の発行、外来患者への禁煙アンケートの実施と分析などの取り組みが組織的に継続されている。職員の喫煙率も低く、また病院周辺への禁煙パトロールも毎日実施するなど、禁煙への取り組みは優れており大いに評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

受動喫煙を防止している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人平和会 吉田病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
新たな治療法の試みとして各部署や職員から多くの提案がある。アルコール依存症の心理教育、EMDR、認知症に対するドッグセラピー、アロマ療法、アウトリーチ活動などの提案は、院長室会議で議論され、その多くが採用されている。風通しのよい職場環境の中で、ボトムアップによる職員のアイディアを積極的に活用し、質改善に結びつけてることは高く評価される。薬剤の適応外使用に対してはマニュアルに基づき薬事委員会で検討されている。
倫理委員会で最近の審査事例として、中学生のピロリ菌感染についての臨床研究がある。

1.6.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.5.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人同仁会 大分下郡病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
業務改善委員会が、部門横断的に活動を積極的に行っている。主な改善は救急カート内の見直しや補助食ゼリーの改善、廃棄保管庫の鍵改善など、医療サービスの質改善の観点から改善活動を展開している。2017年度は2016
年度の1.5倍、2018年度は4か月で2016年度の報告数を超える改善事例がある。各種立入検査の文書指摘は過去5年間ない。医療保護入院者の入院届、同意書などの行政への提出は、法定期限内提出の遵守や個人情報保護の観点から、郵送ではなく直接持参している。質改善への継続的な取り組みは高く評価される。

3rdG:
Ver.1.1

索引

社会医療法人 加納岩 日下部記念病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時からパスに関連する情報収集やリスクをアセスメントし、入院当日に多職種でのカンファレンスを必須とし、その後も定期的なカンファレンスで課題を検討している。行動制限のカンファレンスは毎日多職種で開催し、NSTや褥瘡委員会が横断的に活動しており、小集団活動で心理教育や身体的リハビリテーションに取り組んでいる。各職
種の特性を尊重した活動が行われ、専門看護師と認定看護師が先頭にたっての協働した診療・ケア改善の取り組

191

3rdG:Ver.2.0

精神科病院

みは、退院困難なケースを自宅退院に結び付け、認知症病棟では活動性を高めて身体拘束ゼロを目指している。これらの取り組みは大いに評価される。

2.2.2

外来診療を適切に行っている
医療法人社団志誠会 平和病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
近隣の精神科が予約制であることから、あえて地域の患者の利便性を考えて予約制を採用していない。1日約120名程度の再来、数名の新患患者を受け入れている。そのため、外来のバックヤードでは、担当の看護師が電子カルテを用いて外来担当医ごとの待ち時間を把握し、診察の流れの調整を行い、さらに、待ち時間の長くなった患者に対しては、細やかな配慮がなされている。受診前後の患者の様子は、受付や予約診察担当の精神保健福祉士から看護師に伝達され、緊急性の有無や本人・家族のニーズなどが把握されている。さらに、看護師からは電子カルテのメー
ルを利用して診察中の医師に、これらの情報が直ちに伝達されるようになっている。このような運営上の工夫は、高く評価できる。医療観察法による外来受け入れは、現在2名あり、就労訓練や訪問看護などを行っている。

2.2.9

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
社会医療法人平和会 吉田病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内に相談窓口を設置して、外来患者、入院患者、デイケア患者などに対し、多様なニーズに応じた相談を受け入れている。また、患者・家族の個別性を十分に配慮した支援となっており、患者中心の医療・ケアが実践されている。
相談部門は、適宜院内スタッフとの調整・連携が図られ、院外の社会資源との連携・調整が効果的に進められている。
定期的な施設訪問や公的懇談会への参加も行われ、地域との関係性の構築が推進されていることは、高く評価できる。相談内容のデータの管理・分析なども行われている。

2.2.14

投薬・注射を確実・安全に実施している
特定医療法人寿栄会 有馬高原病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
薬剤は処方箋記載マニュアルに従って処方されている。薬剤師は全体を管理・監視し、抗精神病薬の多剤併用やCP換算による大量投与、副作用をチェックしており、医薬品安全管理部会を通じ医師へのフィードバックを行い単剤化への組織的な取り組みを行っている。注射や点滴では、実施中の患者の状態や反応が観察され記録されている。
また、心電図のQT延長のチェックやリチウムの血中濃度の管理を行い、医師に注意を促し抗精神病薬の副作用を未然に防いでいることは高く評価される。

2.2.21

慢性期のリハビリテーションを適切に行っている
社会医療法人平和会 吉田病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
離床を促し、生活の意欲を引き出すように熱心に取り組んでいる。ほぼ毎月レクリエーション（外食、温泉、老健の見学など）を企画し、地域への外出などに理学療法士や言語聴覚士が深く関与して頻繁に行われていることは高く評価される。評価や目標の設定などは、病棟でのカンファレンス、あるいは月1回の情報共有会議により多職種で検討されている。SSTや嚥下訓練も開始されている。

192

3rdG:Ver.2.0

2.2.22

精神科病院

隔離を適切に行っている患者・家族への退院支援を適切に行っている患者・家族への退院支援を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

地方独立行政法人静岡県立病院機構 静岡県立こころの医療センター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者、家族の意向を確認しながら入院初期より退院後の生活を見据えた多職種でのカンファレンスが行われ、個別の計画を作成し実施されている。目標や課題、必要なケアについて患者が理解できるような個別の資料を使って説明するなど工夫されている。資料は手渡され退院準備に向けてクライシスプランも盛り込まれており、いつでも振り返ることができる。入院中から施設内での宿泊訓練を導入するなどプログラムも多彩であり、患者に必要なサービスの選択や生活上のスキルアップを目的としたリハビリの実施、退院前訪問看護の導入など各職種の役割を十分に発揮しチームとして退院支援に取り組まれている。慢性期患者には必要時にACTチームが関わり、生活機能向上にむけた個別的な取り組みが行われ退院実績もあげている。急性期から慢性期におよぶ病院の退院支援への積極的な取り組みについては高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

2.2.25

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

2.2.24

リハビリ医療法人大仲会 大仲さつき病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の課題として退院促進に取り組んでいる。具体的には、患者・家族を含めたカンファレンスを開催し、退院後の生活に関して手厚く組織的な支援に取り組んでいる。また、長期入院患者についても定期的な状況把握に努め、院内外の資源を活用している。退院への支援について積極的に多職種で取り組んでおり、高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

患者・家族への退院支援を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人平和会 吉田病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時から退院に向けた相談・指導を多職種連携で行っている。退院支援は、地域連携相談室を中心に多職種のメンバーで地域性を理解し、患者や家族の状況の把握を行っている。多職種連携が十分になされ、支援計画書に沿った具体的な療養支援が検討されている。長期入院患者の退院は、退院後の生活場所へ職員が出向き、患者・家族の意向を把握し、患者側のキーパーソンと頻回に話し合って、患者が地域で暮らせるようにした事例がある。長期入院患者を多職種協働で、退院支援計画、退院先の事前調査で退院に繋げた取り組みは高く評価したい。

2.2.24

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.24

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

社会医療法人北斗会 ほくとクリニック病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
隔離は指定医により必ず判断され、毎日の医師記録も確実に記載されている。隔離の方針や手順が整備され、マニュアルに基づいた観察・記録も実施されている。監視カメラを設置せず、患者の人権やプライバシーに配慮した観察を実践し、患者の状態に合わせた段階的な開放処遇を実践すべく、ドアの設置やトイレの使用にも独自の工夫がなされていることは大いに評価できる。隔離を減少させるための日々の申し送りでの検討や、多職種でのカンファレン
スも行われ、最小化に取り組んでいる。

3rdG:
Ver.1.1

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している

索引

京ケ峰岡田病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院中から退院に向けた家族・患者の意思を確認し、クリニカル・パスを用い、患者の病状や生活状況に合った支援内容を実施している。退院後も支援が継続できるよう、入院中に訪問活動なども実施し、情報の提供を行うなど、

193

3rdG:Ver.2.0

精神科病院

外来診療との連携を強化している。また、患者の個別性を重視し、患者が選択できる多様なプログラムによる精神科デイケア等も実施されている。デイケアではさらに次の段階を目指すため、事業所への紹介やハローワークへ同伴するなど、就労活動への取り組みも積極的である。さらに、訪問看護は毎月600 ～ 700件程度行っており、退院後のケアの充実に貢献している。豊かな生活と社会復帰を目指し、継続して長年にわたり取り組まれてきた診療・ケ
アの提供は高く評価できる。

2.2.25

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
地方独立行政法人静岡県立病院機構 静岡県立こころの医療センター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
退院後には定期的に訪問看護を導入し、外来では通院状況を確認しドロップアウトしないように早期に状態の変化を捉え、多部門・多職種と情報を共有している。さらに、患者にはいつでも相談にのれることを伝えるなど、不安の除去や支援ができる体制がとられている。退院前訪問看護、退院後訪問看護については他職種と同伴することもある。また、退院支援でACTチームが関わった場合は退院後もチームが継続して関わるなど、連続性を重要視した取り組みも行われている。訪問看護は年々増加傾向にあり、2017年度には約4,000件実施されている。薬剤師の関与もあり必要な場合は調剤薬局との連携をし、患者が調剤薬局に相談できる体制を整えることもある。外来作業療法・デイケア・ショートケアも積極的に行われ、患者の状況に応じて適応し、就労事業所利用を目指している。
「地域で生活する」という目的をもち、退院後の診療・ケアについて様々な取り組みを行っていることは高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人北斗会 ほくとクリニック病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
24時間・365日精神保健指定医が勤務し、休日・夜間を含めた救急患者の受け入れに対応している。新患も予約制ではなく、全てのケースを受け入れて診察している。毎朝（水・日・祝日は除く）、「さわ病院」とテレビ会議システム
で病床調整を行い、救急受け入れのベッドコントロールと空床確保の周知徹底が図られている。病院の理念である
救急患者の受け入れを全職員が社会的使命として遵守し、断らない救急患者を実践されているその姿勢は秀でており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人公徳会 佐藤病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
受診相談・入院調整は、当直の精神保健福祉士が365日対応し、精神科救急の円滑な受け入れ体制が整備されている。合併症については、近隣の総合病院との円滑な連携が実施されている。緊急入院への対応実績も良好であり、
県下精神科救急での中核的な機能を発揮していることが高く評価される。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
医療法人社団弘仁会 魚津緑ヶ丘病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
理事長・院長が病院の運営方針を策定している。職員教育、人材育成、自院の役割・連携を課題とし、それらの解決に向けて取り組んでいる。運営理念である「こころを大切に新しい地域精神医療を目指して」の目標達成のため「明るい挨拶、業務の効率化、学習の大切さ、笑顔の対応、報・連・相の徹底」を全職員が実践している。特に理事長は将来像を明示し、フレンドリーに職員との面談や親身になって相談に対応するなど、職員を大切にすること
で就労意欲を高め、組織運営にリーダーシップを十分に発揮していることは他の模範となる。

194

3rdG:Ver.2.0

4.1.2

精神科病院

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

4.1.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人盟侑会 島松病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2015年7月就任した管理者は、風通しの良い職場づくりを行い、チーム医療推進に取り組まれている。近隣医療機
関との円滑な連携や近隣市町村への医師派遣など、地域社会の向上に努めている。強力なリーダーシップと職員の意識改革で、増患と合理化により赤字経営を黒字化させた実績がある。2018年7月から65歳定年制を導入する予定であるほか、毎朝、各部署責任者が参加する医局ミーティングを行っている。幹部が職員の努力を認め、組織全体
で業務の質と効率性を高める病院運営に尽力されていることは高く評価したい。

3rdG:
Ver.1.1

効果的・計画的な組織運営を行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人成精会 刈谷病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院運営の意思決定会議は管理者会議であり、決定事項は運営会議にて周知されている。院内ネットワークが活用されており、組織内の情報伝達も適切に行われている。組織図や職務分掌も整備され、必要な委員会や会議体が適宜開催され、議事録も適切に作成されている。特に、病院および法人の各委員会活動を統括する「統括委員会」が設置され、組織横断的に活動の進捗や課題の整理などを行っており、ユニークである。経営方針を踏まえた目標管理が実施され、幹部面接などを通して達成度も確認されている。広域災害などへのリスク対応についてもマニュアルが整備され、訓練が行われるなど評価できる。

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人盟侑会 島松病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の意見・要望は、良い病院づくり委員会および師長・科長会議などから聴取している。管理者は意見が反映され、意欲が持てる職場づくりに努めている。法人新年度（7月）から定年を60歳から65 歳に変更し、70歳まで嘱託としての勤務としている。福利厚生は新年会、歓送迎会、プロ野球観戦、スポーツクラブのユニホーム代や大会参加費を助成し、夜間保育もある。良い病院をつくるために、管理者が各部署に出向き、組織運営・地域の役割・療養環境の整備・患者サービスの積極的に取り組まれていることは高く評価したい。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人清風会 茨木病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
労働組合との頻回なミーティングが職員の意見や要望を聞く場となっている。就業支援については、事前の見学会を実施したり、本人の意見を聞き、有資格者であっても補助者から復帰したりするなどの工夫を行っている。院内に食堂が整備され1食300円で提供されるほか、保養所の利用も可能である。院内保育所はないが、市中の保育所利用について補助をしている。人事・労務管理については、労働組合が大きな役割を果たし、労使が協働で病院の黒字経営を維持し医療の質向上を目指しており、職員にとって働き甲斐に繋がっている。長年にわたり労使が協働で質の高い医療を提供する姿は高く評価できる。

リハビリ

4.2.4

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

1953rdG:Ver.2.0

4.2.4

精神科病院

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
医療法人敬愛会 尾花沢病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の意見・要望は、職員意見箱で集約される他、月1回各部署長が個人面接を実施して、その結果を業務改善・負担軽減委員会や課長会で把握・検討している。実際に取り組まれた事例として、福利厚生面では、職員旅行の実施や職員食堂の食事代助成などがある。就業支援では、育児短時間勤務、保育料の助成、出産立ち会い休暇な
ど職員のライフイベントに配慮した対応が充実している。法人理念に掲げている職員が楽しく生き生きと仕事がしたいという職場環境に努め、2017年には山形県の医療機関では初の「プラチナくるみん」の認定を受けている。職員の声を反映して風通しの良い、働きやすい魅力のある職場として高く評価したい。

4.3.3

学生実習等を適切に行っている
医療法人成精会 刈谷病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
看護部では、大学や専門学校の看護学生の臨地実習、臨床心理科では、大学院からの実習学生を引き受けている。
精神保健福祉士や作業療法士についても大学や専門学校からの実習を受け入れ、最近では薬学部の学生実習などにも対応している。貴院の規模に比して、社会的な要請に応えて実習受け入れ態勢を整備し、積極的に学生実習に取り組んでおり、大いに評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
社会医療法人仁厚会 医療福祉センター倉吉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
消防計画の策定、火災や水害、土砂災害、地震などへの対応マニュアル、大規模災害等への対応を想定したBCPなどが整備され、火災発生時の訓練なども定期的に実施されている。緊急時の責任体制も整備され、停電時の対応としては自家発電装置が準備されている。病院独自の工夫として、屋上に雨量計を設置し、リアルタイムでメール連絡できる体制を整備している。また、EMIS（広域災害救急医療情報システム）にも参加して、円滑な災害救護活動に対応できるように努めており大いに評価できる。

196

3rdG:Ver.2.0
緩和ケア病院197

3rdG:Ver.2.0

1.2.1

緩和ケア病院

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
医療法人敬仁会 函館おしま病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院案内や入院案内、ホスピス病棟のしおり、広報誌、連携医療機関へのニュース等が発行されている。ホームページには病院理念や基本方針をはじめ、外来受診の手順や入院手続き、ホスピス病棟の説明、相談や施設見学等の案
内、患者を囲むイベントなどの紹介、病院長のエッセイ、さらに原発部位別がん登録や遺族によるホスピス・緩和ケ
アの質の評価（JHOPE）の結果等の診療実績も掲載されるなど充実しており、提供する医療サービスの内容や実績等が適切に発信されている。さらに、広報誌等には自然や動・植物など生命の輝きを感じさせる写真を多用するなど患者・家族の想いに強く配慮されており、高く評価できる。

1.6.3

療養環境を整備している
一般財団法人 ライフ・プランニング・センター 日野原記念 ピースハウス病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
療養環境については、安全性および診療やケアに必要なスペースが確保されている。外来・病棟・病室・面談室等
ハウスキーパーやボランティアの協力を得て、快適で癒される空間が整えられ、清潔に管理されている。また、中庭
や各病室から出ることのできる庭では、自然に触れ季節感を味わえる環境が整備されている。浴室は、自己入浴･介助入浴用の浴室で、それぞれ患者・家族の望む時間・方法で入浴できる仕組みになっている。また、ティーラウ
ンジ・音楽療法室・家族の宿泊室・調理室等が整えられ、患者・家族の多様なニーズに応じられるよう整えられるなど、秀でており適切である。

1.6.4

受動喫煙を防止している
医療法人社団杏順会 越川病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
緩和ケア病院として、真摯な協議を経て、現在、特例なしに、敷地内病院内全面禁煙が徹底されている。趣旨の理解を得るべく患者・家族への説明も適宜されており、患者・家族・職員への受動喫煙防止に向けた取り組みは、
積極的かつ誠実に行われている。また、職員の喫煙率が「ゼロ」である事実は、当院の姿勢の象徴的成果であり、院長以下全員がその趣旨を理解し実践している事実の重みは大きい。秀でた取り組みとして極めて高く評価できる。

2.2.19自律支援およびQOL向上に向けて取り組んでいる
医療法人明和会 大分ゆふみ病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者の希望を尊重し、面会や外出、外泊は患者・家族が可能な限り快適に過ごせる工夫と機会を作っている。現在、約50名のボランティアが登録されており、毎日ラウンジにおいて喫茶や音楽演奏等が行われ、病院職員と協働で
季節ごとのレクリエーションも開催されている。また、屋外には、一坪農園や園芸が楽しめる工夫やペットの面会も可能である。ラウンジは認知症患者への安全な配慮もなされている。ラウンジ内の暖炉の一角には患者・家族の心情に配慮した環境の工夫がなされるなど、生活機能の自立や支援に向けた取り組みは高く評価できる。

2.2.19自律支援およびQOL向上に向けて取り組んでいる
一般財団法人 ライフ・プランニング・センター 日野原記念 ピースハウス病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者の尊厳を保持しながら、可能な限りの自律を支え、心身の状況に合った療養生活を送ることができるよう援助されている。75名のボランティアにより、毎日のティーサービス、アートプログラム、アクセサリー作り、アロマセラピー、

198

3rdG:Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.1.1

理容サービス等が提供されている。中庭や部屋から出られる庭には、自然に触れ、季節感を味わえる環境が整えら

2.2.19

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

れている。ベッドカバーや絵等により、病室も暖かい雰囲気が保たれている。外出・外泊や買い物の支援、コンサートのコーディネートも可能で、社会や家族との交流、QOLを高める仕組みが充実しており高く評価できる。

自律支援およびQOL向上に向けて取り組んでいる
3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

一般財団法人 神山復生会 神山復生病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者の尊厳を保持しながら、可能な限りの自律を支え、心身の状況に合った療養生活を送ることができるよう援助がされている。ボランティアの協力を得て、日々、コンサートや抹茶サロン、尺八教室、アロマセラピー、ドッグセ
ラピー、理容・美容サービス等が提供されている。中庭や部屋から出られる庭には、自然に触れ、季節感を味わえる環境が整えられており、絵等により廊下や病室も暖かい雰囲気が保たれている。外出・外泊や買い物の支援、温泉や元同僚との食事会等可能な限り、社会や家族との交流、QOLを高める仕組みが充実しており、高く評価できる。

2.2.19自律支援およびQOL向上に向けて取り組んでいる

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.22

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人社団杏順会 越川病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長の提唱する「がん難民をなくすための医療を追求」することを反映して、初回面接の時点から、患者・家族の退院後の在宅療養の意向が把握され、多職種で情報共有ができている。
「在宅療養を始める方へのアドバイスブック」
を使用して患者に分かりやすい説明を行っている。当地域は、担がん患者の介護保険申請には要介護度1が暫定的に認定されることから、ケアマネージャーや訪問看護スタッフを交えた退院前カンファレンスで実効性のあるケアプランが立案されている。これらの組織的な支援体制により、年間の在宅への移行率は25％と高値の成果を得ており、その取り組みは秀でており高く評価できる。

リハビリ

患者・家族への退院支援を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

医療法人敬仁会 函館おしま病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者の尊厳を保持しつつ、最期まで食事や排泄などの可能な限りの自律を支え、心身の状況に合った療養生活が送れるように支援されている。ボランティアにより、日々のコンサートや喫茶の時間、紙芝居等が提供され、生け花や各種行事の開催などの自然や季節感を味わえる環境が整えられており、絵画等により廊下や病室も暖かい雰囲気が保たれている。また、外出・外泊や買い物、誕生会、家族への感謝の会の支援など患者・家族双方に効果的なケアが提供されている。さらに、病室での仕事の継続や絵画作成による個展開催に協力するなど、可能な限りの社
会・家族との交流やQOLを高める仕組みの充実に努められており高く評価できる。

2.2.21

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人愛和会 愛和病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族の希望に応じて可能な限り自宅での生活を支援することが、病院の方針として掲げられている。入院中の主治医が継続して在宅訪問診療を行い、法人内のクリニックや法人内外の訪問看護ステーションと退院前から情報共有と連携を図りつつ、積極的な在宅療養が推進されている。時に片道1時間の距離を訪問し、在宅での看取りになることもある。在宅患者の急変時に備えて常時病棟でバックベッドを確保して24時間緊急入院の受け入れ態勢を整え、在宅療養支援病院としての役割を果たしている。患者・家族の意向を尊重した退院後の継続療養の取り組
みは、総じて秀でたものである。

索引

199

3rdG:Ver.2.0

2.2.23

緩和ケア病院

臨死期への対応を適切に行っている
医療法人明和会 大分ゆふみ病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時、患者の病態や今後の見通しについて説明し、患者・家族にDNRの意思確認と同意を得て、カルテ上に記録している。臨死期には家族ケアを含め多職種で情報共有し、病状の変化に応じた対応をしている。看取りの時期には「付き添われるみなさまへ」「お別れの身支度」等の独自のパンフレットを活用し、家族の心情に配慮した対応がなされている。逝去後1年間は3か月毎に手紙を郵送、遺族会を定期的に実施するなど、遺族の心情に配慮した対応がなされている。デスカンファレンスは週3回、全症例に行われており高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
一般財団法人 ライフ・プランニング・センター 日野原記念 ピースハウス病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
給食は適時に温冷配膳車によって提供されている。厨房床はドライで管理され、床やダクト系の定期清掃も良好である。調理済み食品の冷凍保存もなされている。すべての患者の病態に合わせ、嗜好、アレルギー、食形態は個々の患者すべてに個別の対応がなされ、特に臨死期の患者にはターミナルスペシャル食を提供し、最期まで食による潤いに適切な配慮がみられる。食事の評価と改善の取り組みは部門での努力の他に、医師が記載する検食簿において「よい点・課題となる点」の記述が充実しており、それによって食の一層の改善につなげるなど、秀でて適切な実践がみられる。

4.3.1

職員への教育・研修を適切に行っている一般財団法人 ライフ・プランニング・センター 日野原記念 ピースハウス病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
日本緩和ケア協会の事務局を努める「ピースハウス研究所」とタイアップし、各レベルに応じた教育カリキュラムと、研究所主催の教育プログラムが活用されている。特に職員の個性に応じた教育活動が展開されている。緩和ケア、疼痛対策を含め、臨床から学ぶことを重視しており、緩和ケア・疼痛管理の認定看護師が各場面で役割を発揮し、新卒看護師の入職こそないものの、OJTプログラムをベースにした新人研修に取り組んでいる。さらに、院外学会への参加が奨励され、基本的に年1回の研修参加が保障されるなどのシステムが整備されている。さらに、緩和ケ
アに関する蔵書および定期購読雑誌は豊富であり、職員の学習に寄与している。職員への教育・研修は秀でて適切
である。

200

索引

201

索引
索引

都道府県順の病院名を五十音順に掲載、病院名、機能種別、掲載された評価項目を記載した。なお、
3rdG:Ver.1.1 の受審病院については、病院名の後ろに追記をした。
北海道
医療法人社団

我汝会

えにわ病院

小樽掖済会病院
公益社団法人北海道勤労者医療協会
社会医療法人禎心会

勤医協中央病院

社会医療法人北楡会

札幌禎心会病院
札幌北楡病院

社会医療法人北海道恵愛会

札幌南三条病院

一般病院１

3.2.4

一般病院２

2.2.16、2.2.21

一般病院２

3.2.6、4.6.1

一般病院２

3.2.2

一般病院２

3.1.4

一般病院２

1.2.2、2.2.20
4.1.2、4.2.4

医療法人盟侑会

島松病院

精神科病院

医療法人渓仁会

定山渓病院

慢性期病院

1.1.4、3.1.4

医療法人敬仁会

函館おしま病院

緩和ケア病院

1.2.1、2.2.19

一般病院３

3.2.2

慢性期病院

2.2.20

岩手県立千厩病院

一般病院１

1.2.3

岩手県立中央病院

一般病院２

1.2.2、1.2.3、1.5.2、3.1.8、3.2.3

国立大学法人北海道大学
医療法人聖仁会

北海道大学病院

森病院

岩手県

医療法人社団帰厚堂

南昌病院

リハビリテーション病院 2.2.9、2.2.15

宮城県
医療法人永仁会

永仁会病院

宮城県立こども病院

一般病院１

2.2.17一般病院２

1.6.3、2.1.12、3.2.4

精神科病院

4.2.4

精神科病院

3.2.6

一般病院２

1.4.2、3.1.7

山形県
医療法人敬愛会

尾花沢病院

社会医療法人公徳会

佐藤病院

山形市立病院済生館

福島県
一般財団法人

大原記念財団

公益財団法人湯浅報恩会

大原綜合病院（3rdG:Ver.1.1） 一般病院 2

寿泉堂綜合病院

福島第一病院

3.2.1

一般病院２

1.1.4、1.5.3

一般病院１

2.2.17一般病院２

3.2.3、3.2.6

一般病院２

2.2.19一般病院１

4.1.2、4.3.2

茨城県
茨城県立中央病院
独立行政法人国立病院機構
医療法人社団愛友会

茨城東病院

勝田病院

つくばセントラル病院（3rdG:Ver.1.1）

一般病院 2

3.2.6

株式会社

一般病院２

3.2.1

一般病院２

3.2.5、3.2.6

日立製作所

ひたちなか総合病院

水戸済生会総合病院

栃木県
社会福祉法人恩賜財団済生会支部

一般病院２

3.1.3、4.1.1

地方独立行政法人栃木県立がんセンター

栃木県済生会宇都宮病院

一般病院２

3.1.6、3.2.1

獨協医科大学病院

一般病院３

3.1.6

那須赤十字病院

一般病院２

1.2.2、3.2.6

芳賀赤十字病院

一般病院２

1.2.2、2.1.5

一般病院２

1.2.3、3.1.5

一般病院１

1.2.3、1.4.2、1.5.3、2.1.10、2.1.11、2.1.12、3.2.1

群馬県
医療法人社団美心会

黒沢病院

公益財団法人脳血管研究所

附属美原記念病院

埼玉県
国立障害者リハビリテーションセンター病院

リハビリテーション病院 1.3.2、1.4.1、1.6.3

埼玉県立小児医療センター

一般病院２

1.2.1、1.2.3、1.5.4、1.6.1、1.6.3、2.1.8、2.2.3、2.2.13、3.1.3、3.1.5、
3.2.5、3.2.6、4.6.1

医療法人尚寿会

慢性期病院

1.2.3、2.2.19

一般病院 2

1.6.3

一般病院２

3.1.5

大生病院

医療法人社団 武蔵野会
（3rdG:Ver.1.1）
医療法人社団東光会

202

TMG あさか医療センター

戸田中央総合病院

索引

医療法人社団東光会

戸田中央リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 1.1.3、1.2.3、2.1.12、2.2.19、4.3.3
一般病院２

3.1.5、3.2.3

独立行政法人国立病院機構東埼玉病院

慢性期病院

1.2.3、2.2.19

医療法人社団東光会

慢性期病院

4.2.4

慢性期病院

1.5.4、2.2.20

みさと健和病院

一般病院２

1.1.4、1.5.1

社会福祉法人太陽会

安房地域医療センター

一般病院２

3.2.6

医療法人社団

柏たなか病院（3rdG:Ver.1.1）

一般病院 2

3.1.5

一般病院３

1.1.4、1.2.2、2.1.6、2.2.7、2.2.10、2.2.19、3.2.2

医療法人社団

東所沢病院（3rdG:Ver.1.1）

富家会

富家病院

特定医療法人財団健和会

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

獨協医科大学埼玉医療センター

3rdG:
Ver.1.1

千葉県

国立研究開発法人
医療法人社団

国立がん研究センター東病院

誠馨会

セコメディック病院（3rdG:Ver.1.1） 一般病院 2

1.3.2、4.4.1

医療法人沖縄徳洲会

館山病院

一般病院１

1.2.3

医療法人社団誠馨会

千葉メディカルセンター

一般病院２

3.2.4、4.6.2

東京女子医科大学附属八千代医療センター

一般病院２

2.2.1、3.1.4

日本赤十字社

一般病院２

1.2.3

成田赤十字病院

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

葵会

船橋市立リハビリテーション病院

リハビリテーション病院

1.6.1、1.6.2、2.1.12、2.2.6、2.2.7、2.2.8、2.2.15、2.2.19、3.1.4、3.1.5、
4.3.3

医療法人社団創進会

みつわ台総合病院

一般病院２

1.4.1

一般病院１

1.1.6、1.2.3、2.1.11、2.2.2、2.2.10、2.2.22

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人社団輝生会

東京都
東京ほくと医療生活協同組合
社会医療法人河北医療財団

王子生協病院
河北リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 1.2.2、1.2.3、2.2.6、4.5.1
1.1.6

一般病院３

1.2.3、1.3.2、1.4.2、2.2.6、2.2.12、3.1.7、3.2.5、3.2.6

国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院

一般病院３

1.2.3、2.2.6、3.2.1、4.3.4

医療法人社団杏順会

緩和ケア病院

1.6.4、2.2.21

一般病院３

1.2.3、1.3.2、1.4.2、2.1.6、3.1.2、3.1.7、3.2.3、4.4.3、4.6.3

順天堂大学医学部附属練馬病院

一般病院２

1.3.2、2.1.3、2.1.10、2.2.16、3.1.3、3.2.6、4.3.2

医療法人社団哺育会

リハビリテーション病院 1.2.3、3.1.5、4.1.2、4.2.4

越川病院

順天堂大学医学部附属順天堂医院
杉並リハビリテーション病院

公益財団法人東京都保健医療公社

多摩南部地域病院

2.1.11

一般病院２

3.2.3

医療法人社団メドビュー

リハビリテーション病院 1.1.4

東京ちどり病院

東京都立大塚病院

一般病院２

2.2.6

日本医科大学多摩永山病院

一般病院２

1.4.2、2.1.10、2.2.20

医療法人社団永生会

一般病院２

4.6.1

一般病院１

3.1.4

南多摩病院

社会医療法人財団大和会

武蔵村山病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

一般病院２

東京慈恵会医科大学附属第三病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

一般病院２

杏林大学医学部付属病院

テーション病院

北里大学北里研究所病院

神奈川県
医療法人弘徳会

1.2.3
3.1.2

指定管理者学校法人聖マリアンナ医科大学 川崎市立多摩病院

一般病院２

1.1.4、2.2.6、2.2.19

社会福祉法人親善福祉協会

一般病院２

1.4.1、3.2.1

医療法人徳洲会

愛光病院

国際親善総合病院

湘南藤沢徳洲会病院

1.2.3、3.2.6

一般病院２

1.4.1、1.4.2、2.1.12、3.2.1

医療法人社団

慢性期病院

1.2.2、2.1.7

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院

一般病院２

3.2.6

社会福祉法人聖隷福祉事業団

一般病院２

2.1.7、2.2.15、3.1.7

東名厚木病院

一般病院２

2.1.12

葉山ハートセンター

明芳会

新戸塚病院

社会医療法人社団三思会
医療法人沖縄徳洲会

聖隷横浜病院

一般病院１

1.2.3

一般財団法人 ライフ・プランニング・センター
日野原記念 ピースハウス病院

緩和ケア病院

1.6.3、2.2.19、3.1.4、4.3.1

独立行政法人労働者健康安全機構

一般病院２

1.1.6、3.2.1、3.2.2、3.2.5、3.2.6、4.1.2

一般病院 2

1.2.3、1.6.3、3.1.2

横浜労災病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

一般病院２

昭和大学横浜市北部病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

精神科病院

社会福祉法人恩賜財団済生会支部神奈川県済生会横浜市南部病院 一般病院２

新潟県
新潟市民病院（3rdG:Ver.1.1）

索引

203

索引

富山県
医療法人社団弘仁会

魚津緑ヶ丘病院

富山県立中央病院
国立大学法人

富山大学附属病院

医療法人社団良俊会

ふくの若葉病院

精神科病院

1.3.1、1.3.2、4.1.2

一般病院２

3.1.8、3.2.6

一般病院３

1.2.2、3.2.1、3.2.3、4.6.1

慢性期病院

1.2.3、2.2.4、2.2.7、2.2.8

一般病院２

1.1.6

一般病院２

1.5.3、2.1.12、4.1.2

慢性期病院

2.2.11

一般病院２

2.2.15、3.1.4

一般病院２

1.1.4、2.2.6

精神科病院

1.1.3、2.1.12

石川県
公益社団法人石川勤労者医療協会
医療法人社団和楽仁
医療法人社団

城北病院

芳珠記念病院

瑞穂会

みずほ病院

福井県
市立敦賀病院
社会福祉法人恩賜財団済生会支部

福井県済生会病院

山梨県
社会医療法人

加納岩

日下部記念病院

長野県
社会医療法人財団慈泉会

一般病院２

1.2.2、1.2.3、1.5.2、1.5.3、1.5.4、3.1.5、3.1.7、3.2.1、3.2.6、4.1.2、4.4.3

緩和ケア病院

2.2.22諏訪赤十字病院

一般病院２

1.2.3、2.2.15、3.2.2、3.2.6、4.1.3、4.6.1

長野県立木曽病院

一般病院２

4.2.4

長野市民病院

一般病院２

2.2.6、3.1.7

中濃厚生病院

一般病院２

3.1.4、3.2.3、3.2.6

長良医療センター

一般病院２

1.2.2、1.2.3、3.2.5

一般病院２

2.2.15、2.2.21、3.1.5

伊東市民病院

一般病院２

3.2.6

磐田市立総合病院

一般病院２

1.2.2、1.2.3、2.1.7、3.1.7、3.2.1、4.1.2

ＮＴＴ東日本伊豆病院

リハビリテーション病院 1.2.3、1.5.2、1.6.2、1.6.3、4.3.2

医療法人愛和会

相澤病院

愛和病院

岐阜県
岐阜県厚生農業協同組合連合会
独立行政法人国立病院機構
社会医療法人蘇西厚生会

松波総合病院

静岡県

一般財団法人

神山復生会

神山復生病院

緩和ケア病院

2.2.19

精神科病院

2.2.24、2.2.25

一般病院３

1.1.4、1.6.3、2.2.6、3.1.7、3.2.1、3.2.2

一般病院２

1.2.3、3.2.6、4.3.2

静岡市立静岡病院

一般病院２

1.2.2、3.1.4

順天堂大学医学部附属静岡病院

一般病院２

3.2.6

医療法人弘遠会

リハビリテーション病院 1.6.4、2.2.22

地方独立行政法人静岡県立病院機構
静岡県立こころの医療センター
静岡県立静岡がんセンター
地方独立行政法人

静岡県立病院機構

静岡県立総合病院

すずかけヘルスケアホスピタル

医療法人沖縄徳洲会

榛原総合病院

富士市立中央病院

一般病院２

4.4.1

一般病院２

2.2.20、3.2.3

一般病院２

1.5.2、2.1.7、2.1.12、3.2.3、3.2.5、3.2.6、4.1.2、4.1.4、4.3.1

愛知県
愛知県厚生農業協同組合連合会

安城更生病院

医療法人北辰会

蒲郡厚生館病院

リハビリテーション病院 2.2.4、2.2.8

医療法人成精会

刈谷病院

精神科病院

1.2.1、1.2.3、1.6.4、4.1.3、4.3.3

精神科病院

2.2.25三九朗病院

リハビリテーション病院 1.2.2、1.2.3、2.1.12、2.2.15、2.2.18、2.2.19

京ケ峰岡田病院
医療法人三九会

愛知県厚生農業協同組合連合会

一般病院２

3.1.2、3.2.1、3.2.3

豊田地域医療センター

一般病院１

1.3.1

医療法人研精会

精神科病院

1.5.3

一般病院２

3.1.2

一般病院２

1.2.2、1.2.3、3.1.7

名古屋市立大学病院

一般病院３

3.1.4、3.2.2、4.4.1、4.4.3、4.5.2

名古屋市立東部医療センター

一般病院２

2.2.20半田市立半田病院

一般病院２

1.5.3、3.1.4、3.2.3、4.1.3

総合病院

一般病院２

2.2.20豊田西病院

独立行政法人国立病院機構

名古屋医療センター

社会医療法人名古屋記念財団

204

豊田厚生病院

南生協病院

名古屋記念病院

索引

三重県
大仲さつき病院

精神科病院

2.2.24

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人大仲会

3rdG:
Ver.1.1

滋賀県
公益財団法人近江兄弟社

一般病院１

1.2.3

大津赤十字病院

ヴォーリズ記念病院

一般病院２

1.2.2、1.2.3、4.6.1

滋賀医科大学医学部附属病院

一般病院３

2.1.7、2.1.12、3.2.5

独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院

一般病院２

3.2.3

彦根市立病院

一般病院２

1.2.2、3.1.4

京都大原記念病院

リハビリテーション病院 1.2.2、1.2.3、1.5.4、3.1.4

京都山城総合医療センター

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

京都府
1.2.3、2.2.19、2.2.20、3.1.4

大阪府
社会医療法人医真会
医療法人清風会

医真会八尾リハビリテーション病院

茨木病院

リハビリテーション病院 1.4.2

一般病院２

3.2.1、3.2.6

医療法人

一般病院２

1.1.3、2.1.8、2.1.11、2.1.12、2.2.12、2.2.16、2.2.21

大阪国際がんセンター

一般病院３

1.6.1、1.6.3

地方独立行政法人大阪市民病院機構
大阪市立総合医療センター

一般病院２

1.2.2、2.1.12、2.2.2、2.2.12、2.2.13、3.2.1、3.2.2、3.2.4、3.2.6、4.1.2、
4.3.1

一般病院２

3.1.4

一般病院２

1.2.2、1.2.3、3.1.4

一般病院２

1.2.1、1.2.2、1.2.3、1.5.1、1.5.3、3.2.2

運動器ケア しまだ病院

一般病院１

1.2.3、1.6.3、2.2.14、3.1.5、4.1.2

医療法人春秋会

警和会

大阪警察病院

地方独立行政法人大阪府立病院機構
医療法人協仁会

大阪母子医療センター

小松病院

社会医療法人美杉会

佐藤病院

城山病院

3.2.6

吹田徳洲会病院

一般病院２

1.2.3、4.1.5

社会医療法人愛仁会

高槻病院

一般病院２

1.2.3、2.1.12、2.2.13、3.1.2、3.2.5、3.2.6、4.1.2

一般病院２

3.2.2、3.2.6

一般病院２

3.1.5、3.2.6

一般病院２

1.5.3、4.3.4

一般病院２

1.2.3、3.1.4

社会医療法人きつこう会
社会医療法人ペガサス

多根総合病院
馬場記念病院

社会医療法人阪南医療福祉センター
医療法人宝生会

阪南中央病院

ＰＬ病院

社会医療法人生長会

府中病院

一般病院２

1.2.2、1.5.3、3.1.2、3.1.5、4.1.2、4.1.3、4.2.4

社会医療法人生長会

ベルピアノ病院

慢性期病院

1.2.3、1.6.2、1.6.3、2.2.22

社会医療法人生長会

ベルランド総合病院

一般病院２

1.2.2、2.1.8、3.1.3、3.1.7、3.2.6

社会医療法人北斗会

ほくとクリニック病院

精神科病院

1.2.3、2.2.22、3.2.6

一般病院２

1.2.2、1.4.2

一般病院２

1.2.2、1.2.3、1.4.2、1.5.3、1.6.3、2.2.6、3.1.4、3.1.7、3.2.6、4.1.2、4.2.4

箕面市立病院
社会医療法人同仁会

耳原総合病院

社会医療法人若弘会

リハビリテーション病院 1.2.2、1.2.3、2.2.4、3.1.5、4.1.2
若草第一病院

一般病院２

2.1.10有馬高原病院

精神科病院

1.2.2、2.2.14

一般病院２

1.4.2、1.6.3、3.1.8、4.1.2

一般病院２

1.2.1、1.2.3、3.2.4、3.2.6

慢性期病院

1.1.4、2.1.2、2.2.7、2.2.16、2.2.19、4.1.2

神戸市立医療センター中央市民病院

一般病院２

2.2.1、2.2.17、3.2.2、3.2.6

地方独立行政法人神戸市民病院機構
神戸市立医療センター西市民病院

一般病院２

3.2.4、3.2.6

公立豊岡病院組合立豊岡病院

一般病院２

1.2.2、3.1.5、3.2.5、3.2.6

公立八鹿病院

一般病院２

1.2.3、2.2.15、3.1.3、3.1.4、3.1.5

慢性期病院

1.1.4、3.1.1

一般病院１

1.2.3

一般病院１

2.2.2、2.2.22

一般病院２

2.2.19、2.2.20

3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

八尾はぁとふる病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

一般病院２

医療法人沖縄徳洲会

3rdG:
Ver.2.0

兵庫県
特定医療法人寿栄会
加古川中央市民病院
独立行政法人労働者健康安全機構
医療法人協和会

協立温泉病院

尼崎厚生会（財団） 立花病院

特定医療法人神戸健康共和会

東神戸病院

姫路医療生活協同組合共立病院
姫路聖マリア病院

索引

社会医療法人財団聖フランシスコ会

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人

関西労災病院

リハビリ

地方独立行政法人大阪府立病院機構
大阪急性期・総合医療センター

テーション病院

1.2.3、4.2.4

一般病院３

精神科病院

205

索引

兵庫県立こども病院

一般病院２

兵庫県立リハビリテーション中央病院

リハビリテーション病院 1.5.2、1.5.4、3.1.5

1.4.2、2.2.6、2.2.12、2.2.13、3.2.5、3.2.6

奈良県
特定医療法人岡谷会

おかたに病院

平成記念病院
社会医療法人平和会

吉田病院

一般病院１

1.2.3、2.2.22

一般病院２

3.1.2

精神科病院

1.5.4、2.2.9、2.2.21、2.2.24

和歌山県
独立行政法人国立病院機構

一般病院２

1.2.3

日本赤十字社和歌山医療センター

南和歌山医療センター

一般病院２

1.2.2、1.2.3、2.2.7、3.2.6、4.6.1

和歌山県立医科大学附属病院

一般病院３

2.2.17、3.1.5、3.2.6

精神科病院

4.6.1

一般病院３

3.1.5、3.1.8、3.2.6、4.3.3、4.6.1

鳥取県
社会医療法人仁厚会

医療福祉センター倉吉病院

島根県
島根大学医学部附属病院

岡山県
社会医療法人鴻仁会

岡山中央病院

一般病院２

1.5.3、3.2.2

医療法人社団清和会

笠岡第一病院

一般病院１

1.2.3

一般病院２

1.5.1

一般病院１

4.6.1

一般病院１

1.2.3、1.4.2、1.5.3、3.1.5

リハビリテーション病院

1.2.1、1.3.2、1.5.1、1.5.4、2.1.6、2.1.12、2.2.6、2.2.10、2.2.22、3.1.5、
4.1.2、4.3.1

一般病院２

1.5.3

広島赤十字・原爆病院

一般病院２

1.4.2、3.2.1

医療法人

杏仁会

一般病院１

1.5.1、1.5.3、3.1.4、3.2.3

総合病院

三原赤十字病院

一般病院１

1.2.2

精神科病院

1.2.3

岡山医療生活協同組合
医療法人清梁会

総合病院岡山協立病院

高梁中央病院

広島県
井野口病院
医療法人社団朋和会

西広島リハビリテーション病院

広島医療生活協同組合

広島共立病院

松尾内科病院

山口県
医療法人水の木会

下関病院

一般社団法人巨樹の会

下関リハビリテーション病院

独立行政法人地域医療機能推進機構

徳山中央病院

山口大学医学部附属病院

リハビリテーション病院 1.2.2、2.2.7、2.2.20、2.2.22、4.2.4
一般病院２

1.1.1

一般病院３

3.2.6

徳島県
医療法人若葉会

近藤内科病院

一般病院１

1.6.4、3.1.4

医療法人久仁会

鳴門山上病院

慢性期病院

1.2.1、1.4.2、1.5.2、2.2.15、4.6.1

一般病院２

2.1.10、2.2.10、3.2.1、3.2.3

一般病院１

1.1.3、1.2.3

香川県
高松赤十字病院
医療法人社団研宣会

広瀬病院

医療法人社団

まるがめ医療センター（3rdG:Ver.1.1） 一般病院 1

3.1.5

一般病院２

3.1.4

一般病院２

1.2.3、2.2.9

重仁

三豊総合病院

愛媛県
社会福祉法人恩賜財団
医療法人財団慈強会

済生会今治病院
松山リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 1.1.4

高知県
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター

一般病院２

1.1.3、1.2.3、1.5.1、2.1.12、2.2.1、2.2.15、3.1.3、3.1.4、3.2.6

医療法人尚腎会

一般病院１

1.6.1

高知高須病院

社会医療法人近森会

近森リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 1.2.2、1.2.3、2.1.5、2.1.10、2.1.12、2.2.10、2.2.15、2.2.20、3.1.4、3.1.5

福岡県
独立行政法人国立病院機構

九州医療センター

一般病院２

1.5.3、1.5.4、2.2.7、3.1.6

一般病院３

1.2.1、1.2.3、3.1.8

九州病院

一般病院２

1.2.3、1.4.1、1.5.2、3.1.3、3.1.7

九州労災病院

一般病院２

1.6.3、3.1.3、3.1.5、3.2.1

九州大学病院
独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人労働者健康安全機構

206

索引

独立行政法人労働者健康安全機構
門司メディカルセンター

九州労災病院

3.1.3

久留米大学病院

一般病院３

2.1.6、3.2.6

公立八女総合病院

一般病院２

3.1.7

一般財団法人平成紫川会小倉記念病院

一般病院２

1.2.3

医療法人共和会

リハビリテーション病院 1.2.1、1.2.2、1.2.3

社会医療法人

小倉リハビリテーション病院
天神会

医療法人聖峰会

新古賀病院

田主丸中央病院

医療法人社団温故会

直方中村病院
白十字病院

3.2.6

一般病院２

3.1.3、3.1.4

精神科病院

1.2.3

一般病院２

3.1.5、4.3.2

社会医療法人大成会

福岡記念病院

一般病院２

3.1.1

社会医療法人青洲会

福岡青洲会病院

一般病院２

1.2.3、3.1.5

一般病院２

1.2.3、3.1.3

一般病院１

1.3.2、1.5.3、2.1.6、2.2.21、4.1.1、4.1.2

医療法人徳洲会

福岡徳洲会病院

公益財団法人小倉医療協会

三萩野病院

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

社会医療法人財団白十字会

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

佐賀県
社会医療法人祐愛会

織田病院

3.1.3

佐賀県医療センター好生館

一般病院２

2.2.1、3.1.4

長崎大学病院

一般病院３

1.4.1、2.1.5、2.1.10、4.3.3

長崎みなとメディカルセンター

一般病院２

3.1.3、3.2.2

一般社団法人是真会

長崎リハビリテーション病院

リハビリテーション病院

1.2.3、1.3.1、1.5.2、1.6.1、1.6.2、1.6.3、2.1.1、2.1.12、2.2.6、2.2.10、
2.2.20、2.2.21、2.2.22、2.2.23、4.3.2

医療法人社団明心会

あおば病院

精神科病院

1.2.3

医療法人社団坂梨会

阿蘇温泉病院

慢性期病院

1.2.3

一般病院１

1.2.3、3.1.5

慢性期病院

1.2.3、1.5.1、4.6.1

3rdG:
Ver.2.0

長崎県

医療法人出田会

出田眼科病院

特定医療法人成仁会

くまもと成仁病院

熊本赤十字病院

1.2.2、2.2.20、3.1.3、3.2.6、4.6.1

慈恵病院

一般病院１

2.2.22、3.1.4

医療法人清和会

水前寺とうや病院

一般病院１

1.2.3

社会医療法人社団高野会

一般病院１

1.2.3、1.5.2

社会福祉法人慈永会はまゆう療育園

大腸肛門病センター高野病院

慢性期病院

2.2.19、3.1.4

国保水俣市立総合医療センター

一般病院２

3.1.4

医療法人博光会

御幸病院

リハビリテーション病院 1.2.3、1.5.3、2.1.5、2.2.17、2.2.18、2.2.19、3.1.1

医療法人同仁会

大分下郡病院

精神科病院

1.2.2、1.4.1、1.5.3

医療法人明和会

大分ゆふみ病院

緩和ケア病院

2.2.19、2.2.23

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

一般病院２

医療法人聖粒会

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院熊本県

リハビリ

1.2.3、2.1.12、2.2.21、4.1.4、4.6.1

一般病院２

一般病院３

一般病院１

唐津赤十字病院

大分県

一般病院２

3.1.3

大分県厚生連鶴見病院

新別府病院

一般病院２

1.6.3、3.1.3

社会医療法人財団天心堂へつぎ病院

一般病院１

4.5.1

精神科病院

国家公務員共済組合連合会

3rdG:
Ver.2.0

宮崎県
医療法人社団静雄会

藤元上町病院

宮崎県立日南病院

リハビリテーション病院 2.2.21
一般病院２

3.1.8

高田病院

慢性期病院

1.5.3

医療法人慈風会

厚地脳神経外科病院

一般病院１

3.1.4

医療法人慈風会

厚地リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 3.1.4

医療法人三愛会

三愛病院

リハビリテーション病院 1.2.2、1.5.1

医療法人恵明会

整形外科松元病院

一般病院１

2.2.1、3.1.5、3.1.6、4.1.2

医療法人秋津会

徳田脳神経外科病院

一般病院２

3.2.6

一般病院２

4.3.2

公益社団法人鹿児島共済会

南風病院

索引

医療法人玉昌会

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

鹿児島県

207

索引

沖縄県
社会医療法人仁愛会

一般病院２

1.2.2、1.4.1、1.5.3、3.1.5、3.2.3、3.2.6、4.1.4

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

一般病院２

2.2.21、3.1.7、3.2.5、3.2.6

社会医療法人友愛会

豊見城中央病院

一般病院２

2.1.12、4.3.3

社会医療法人敬愛会

中頭病院

一般病院２

3.1.8

那覇市立病院

一般病院２

2.2.19、3.2.5

精神科病院

2.1.8、2.2.2

地方独立行政法人

浦添総合病院

医療法人社団志誠会

208

平和病院

病院機能評価データブック 2018 年度

別冊～評価Ｓの事例～ は、病院機能評価事業において評価Ｓを取得した事例のうち、掲載同意を得られた病院の事例を掲載しました。病院機能評価事業の趣旨などは、公益財団法人日本医療機能評価機構のホームページをご覧ください。
病院機能評価データブック 2018 年度の PDF 版を公益財団法人日本医療機能評価機構のホームページに掲載します。
掲載された評価Ｓの病院と同じ活動をしていても、評価項目の評価がＳにならないことがあります。
個別の病院の情報は、病院機能評価データブック 2018 年度と公益財団法人日本医療機能評価機構のホームページに公表している以上のものは開示できません。
転載・複製をする場合は、公益財団法人日本医療機能評価機構にあらかじめ許諾を求めてください。

病院機能評価データブック

2018 年度

別冊～評価Ｓの事例～2020 年 5 月 29 日発行
発行者 公益財団法人日本医療機能評価機構（担当・評価事業審査部）〒 101-0061

東京都千代田区神田三崎町 1-4-17

Tel:03-5217-2321

Fax:03-5217-2328

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東洋ビル

ISBN978-4-902379-93-8
C0047 ¥-E