地域包括ケア推進に向けた市町村への伴走型支援の取り組みについて

長野県健康福祉部介護支援課

地域包括ケア市町村伴走型支援事業について事業実施の背景「長野県地域包括ケア体制の構築状況の「可視化」に係る調査結果」から・市町村で構築状況に差があり、支援すべき内容が一律ではない
・地域の実状が把握できておらず、地域包括ケア体制構築をどのような取り組みで進めていけばよいか戸惑う市町村がある。
・「地域課題」を、「事業ができていない」と答える自治体が多い。

自治体に応じた個別・具体的な支援が必要となっている。
目的
県は、市町村が多様な主体とともに地域の実情に応じた地域包括ケア体制の構築が進められるよう支援することを目的とする。
目標
市町村が、地域課題の解決に取り組むための考え方や仕組みづくりができるようになる。
①市町村の役割を認識し、住民の暮らしに視点をおくことができる②適切な地域マネジメントを行い、地域課題を明確にできる③目指す姿に向けた事業の位置づけを理解し、保険者としての事業の必要性を住民に説明できる④地域課題を解決するため、様々な事業が展開できる⑤多様な社会資源に目をむけ、関係者と協働することができる

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長野県伴走支援のイメージ図
必要な施策の検討(活用可能な制度の検討)

事業の実施

市町村
地域包括ケア体制の構築を図るため、市町村職員が、地域の「目指す姿」に向けて、地域の実情や必要に応じた事業実施ができるよう伴走型で支援する。

地域の現状把握,分析(ヒアリング)

事業の検証
PDCAサイクルを意識した事業の成果を共有

事業実施が目的ではなく、地域課題に対して必要な対応地域の現状から共有し、必要な取組を共に検討。

市町村の課題対応に必要なピアサポーター（同じ市町村の立場から助言）

支援チーム
連携

連携

有識者
介護支援課

地域包括ケア推進員等

先行市町村、大学、県社会福祉協議会
保健福祉事務所、庁内各課等

県職員は市町村業務を行うのではなく、当該地域の地域包括ケア体制の構築に必要な専門職や有識者と連携しながら総合的に支援する。

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長野県伴走支援の進め方（支援方法）【期間】 おおよそ半年～１年程度 ＊継続支援もあり【頻度】 約６週間に１回【方法】 現地訪問またはオンライン【アドバイザー】 県内外大学教授等【ピアサポーター】 今まで伴走型支援を受けた市町村担当者【協力者】 長野県社会福祉協議会、管轄内の保健福祉事務所、長寿社会開発センター【主な支援の流れ】＊状況に応じ短縮等あり
課題把握（インタビュー）初回訪問

ありたい姿の設定

課題と対策（データ分析）有識者による訪問

実践【記録】
個人のアウトプット（思考整理）のため、各回終了後、「市町村整理シート」への記入を依頼【フォロー体制】 ＊市町村の意向を重視し、自由参加型
・年１～２回フォローアップ講座開催（その後の進捗状況の確認、他市町村との情報交換）・ピアサポーター活動への協力
・県主催「地域包括ケア推進研修」おける取組報告発表

市町村が、何のために地域包括ケア体制を構築するか腑に落ち、「ありたい姿」についてチームで考え、住民とともに望む地域をつくる手伝いをする。（後方支援）
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地域包括ケア体制構築状況の「見える化」について（これまでの成果）○ 地域包括ケア体制構築状況の「見える化」について、これまでの成果・課題を踏まえ、見直しを行い、2025年、2040年を見据えて地域包括ケア体制の深化・確立を図る。

第６期・第７期計画期間における可視化調査の取組の成果○ 平成26年介護保険制度改正などにより、市町村に新たに求められた取組について、早期の着手を促し、進捗について把握するため、取組の有無や、整備状況を中心に指標を設定してきた【H26】
125圏域（80.6%）
66.9%
０％

・地域ケア個別会議の開催状況
・医療と介護との協議の場の開催状況
・生活支援コーディネーターの配置状況

これまでの調査項目の例【H29】
139圏域（89.7%）
89.7%
85.8%

医療と介護の連携【R１】
154圏域（92.8%）
95.8%
97.0%

取組状況について着実な進捗を確認【情報共有に向けた連携ツール】【医療と介護の協議の場】

46.9％→65.2％＋18.3

地域ケア会議R1
H29
住まい

地域包括支援センター

48.8％→52.7％＋3.9

81.1％→86.6％ ＋5.5

生活支援サービス○●

医療と介護の連携

50.8％ → 63.6％ ＋12.8

53.3％→64.7％＋11.4住まい【高齢者向け住まいの整備状況】
平成29年度

介護予防

介護サービス

41.2％→56.3％＋15.1

平成29年度推進会議
実施66市町村

64.8

73.4
75.2

地域課題発見

74.5
68.5

地域づくり・資源開発○

ケアハウス又は養護老人ホーム（特定施設入居者生活介護を除く）

77.0
77.7

住宅型有料老人ホーム

73.3
75.9

ケアハウス又は養護老人ホーム（特定施設入居者生活介護を行う事業所）

70.9
75.9

78.2
84.4

ネットワーク構築構築

政策提言

78.8
80.1

91.5
96.8

地域課題発見

31.5

95.8
100

サービス付き高齢者向け住宅
令和元年度

個別課題解決ネットワーク構築

令和元年度

特別養護老人ホーム（地域密着型を含む）

70.8％→72.6％ ＋1.8

地域ケア会議個別会議
実施154圏域

場の有無、ツールの有無は把握可能
実際の在宅介護の進捗状況などは把握できない

47.0

会議設置の有無、機能の有無は把握可能

36.4
38.6

高齢者が入居できる生活支援ハウス

95.5市町村が運営する高齢者世話付き住宅（シルバーハウジング）

86.4

○
●
●

【生活支援サービスの実施状況】

65.5
69.3

介護付き有料老人ホーム

89.4

生活支援サービス

20.0
22.3

住まいの各種別の有無は把握可能
地域に必要なものの評価とはなっていない
所得状況等に応じた住まいの充足率は不明○●

生活支援サービスの有無は把握可能
地域における高齢者の生活ニーズを踏まえての充足率となっているか不明

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第９期の地域包括ケア体制構築状況の「見える化」についてこれまでの課題調査方法（項目）の見直し

Ｒ３～４調査実施○ 取組や整備の状況については把握可能であるが、「成果」を見ることが困難○ 市町村が、課題を把握し、より強化すべき取組を分かりやすく見える化するため、成果を中心に評価（配点）する調査設計に見直し○ 調査・分析を実施後、市町村と意見交換の上、今後、更なる精緻化も検討※ 適切なアウトカム
指標を設定し、調査設計の見直しが必要※ 最終アウトカム（KGI）及び、その達成に関連のある取組指標（KPI）を分野ごとに設定（参考）これまでの調査：390項目 → 見直し：約150項目○ 既存の統計情報を指標に取り入れ、回答者の負担軽減を図る

新しい県「見える化」の評価項目の例
分野

最終アウトカム（KGI）の例○ よりKGIと関連の強いKPIを把握し、重点的に加点※調査実施後に配点について検討※ 調査実施にあたっては、市町村に説明会を開催のうえ意見照会し、必要な修正を行った

中間アウトカム（KPI）の例

介護予防

・健康寿命（日常生活動作が自立している期間）
・年齢等調整済み要介護認定率

・社会参加意欲・閉じこもりリスク高齢者の割合
・要支援者のサービス利用１年後重症化率

生活支援・元気高齢者の幸福感
・社会参加・参画度

・在宅療養率・要介護３以上の者の在宅サービス利用率
・生活支援サービスの充実を必要と感じている者の割合

医療と介護の連携

・在宅死亡率・老人ホーム等死亡率

・ACPの実施割合
・入退院時の情報提供率
・退院調整の実施率

住まい・在宅療養者の満足度（・施設入所者の幸福感・満足度）

・施設入所を希望する理由が「住まいの構造」のみの割合
・特養の入所待機期間
・特養及び有料老人ホーム等利用者の所得段階割合※現状、数値の取得は不可

介護保険の信頼性

・健康寿命（日常生活動作が自立している期間）・満足度（必要なサービスが過不足なく提供）

・介護給付の見込（推計）との乖離率
・要介護認定率の見込との乖離率
・要介護リスクの抑制※ このほか、アウトプット指標、ストラクチャー指標など、参考指標も含めて必要な調査項目を設定

6長野県 地域包括ケア体制構築支援関連事業の一例
県では、市町村ごとに異なる状況に対する支援として、有識者派遣や伴走型の支援など、より個別具体的な支援策に重点を置いて市町村支援を実施している。
モデル事業・事業補助・中山間地域介護サービス提供体制確保モデル事業
・24時間在宅ケアサービス推進事業

平成29年度

全体研修・把握事業

有識者派遣
・地域ケア会議サポート事業

・地域包括ケア推進研修事業
・多職種連携等研究事業
・宅幼老所機能強化事業
・入退院時ケアマネジメント推進事業
・介護予防市町村等研修会
・介護予防ケアマネジメント研修事業
・介護予防リハビリ専門職育成事業
・生活支援コーディネーター養成研修事業
・地域包括ケア体制構築状況「可視化」事業

モデル事業・事業補助・中山間地域介護サービス確保対策事業
・地域包括ケア見える化マップ作成モデル事業
・介護予防市町村モデル事業
・介護予防（フレイル）推進モデル事業

全体研修・把握事業

有識者派遣
・・24時間在宅ケアサービス等推進事業
・移動支援サービス構築アドバイザー派遣
・地域ケア会議サポート事業
・住民主体の通いの場等推進支援事業

令和４年度

・地域包括ケア推進研修事業
・在宅医療・介護連携推進支援事業
・宅幼老所機能強化事業
・介護予防ケアマネジメント研修事業
・地域包括ケア体制構築状況見える化事業
・介護予防リハビリ専門職育成事業
・介護予防等推進研修事業

伴走型支援
・地域包括ケア市町村伴走型支援事業

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エビデンスに基づく介入

出典：長野県立大学健康栄養科学研究科 今村晴彦 准教授 作成資料

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出典：長野県立大学健康栄養科学研究科 今村晴彦 准教授 作成資料

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実装科学の考えを取り入れた経緯

市町村

県

市町村
・
県

課題

実装科学を基にした対策期待される結果・意義

異動があり、ノウハウが積み重なっていかない。
（異動により最初に戻ってしまい、関係者や住民が混乱する）（県）
市町村の取組みに対するチェックリストの開発
・CFIRを用いた阻害促進
要因の特定（⇒質問表を作成）

・異動に左右されず、内容（質）を維持・向上させながら事業を推進できる。
・今までの進捗状況を確認しながら、どう進めていくとよいか分かる。

県による市町村支援方法（実装戦略）の一般化
・実装戦略（ERIC）に基いたシートの開発

支援方法の統一化

市町村支援方法が一般化されていない。

事業の取組にする評価指標がない。

市 町 村 ・ 県 が取 組 を 評 価でき る
事業評価を行い、PDCAサイクル
シートの開発を回す
・市町村・県の実装アウトカム
ブラッシュアップ
指標の設定と評価
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実装科学の考え方を取り入れた市町村支援について①CIFR（阻害・促進要因）を用いた市町村へのインタビュー（R3年度～）【方法】 伴走型支援で、初回の市町村ヒアリング時に活用。
【効果】 CIFRの項目に沿ってインタビューを行うことで、客観的・論理的思考でインタビューが行え、個人の主観に左右されない。
阻害・促進要因をいち早く特定でき、有識者等関係者と状況を共有しやすい。
後々、経過を振り返る際にも役に立つ。後追いしやすい（引継ぎやすい）。
②ERIC（戦略）・実装アウトカムの考えを用いた評価指標の作成（R4年度～）【内容】 市町村が自ら事業の振り返りができるよう、事業のプロセスを振り返るための評価指標を作成。評価指標については、事例検討を踏まえながら、市町村とともに検討。
【効果】 成功例のプロセスを振り返り、客観的に要因を確認していくことで、事業の振り返りができる。
現状の立ち位置が見えやすい。
（どこまでできていて、どこからができていないのか確認しやすい。）
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実装科学の考え方を取り入れた市町村支援について①CIFR（阻害・促進要因）を用いた市町村へのインタビュー（R3年度～）
CFIRを活用したインタビュー項目日

時：年月日（時分～時※一部紹介市町村：分）

対象者：

介入対象

インタビュアー：

太字：ファーストクエスチョン

A 介入対象を推進するうえでの課題や強み

細字：セカンドクエスチョン

１ 過去に実施した取り組み内容
項目

結果
インタビュー言葉

介入対象で、今やっていることを教えてくださ

ねらい

CFIR項目

概略

今の活動内容について知る。

聞く順番については、お互いの関係性を考慮し２ 取組みの実施にあたり、感じていること（下記の項目について確認）重要性に関す・自発的に取り組んでいるか認識を確認する。

‐この事業を担当したとき（委託されたとき）、る関係者（役

事業について誰からどのように伝えられ、それを所内、協議どう理解し、どう進めてきましたか？

体、社会福祉

●現在、介入対象が目指していることは何です協議会等））か？の認識

気づきと事業の目的をてきたことはありますか？

●取り組んだ経緯を教えてください。

回答

・今の活動状況

１ 現在取り組 い。
んでいること －盛り上がった話題、苦労されたことや、工夫し①取組みの備考

Ⅰ 介入の特性介入の開発が外部的なものながら臨機応変

A 介入の出処か自発的なものかについてに行う。の、主要なステークホル
ダーの認識。

・何の目的で何をするために介入対象を開催しているのか。

●介入対象は、今まで関係機関（社協や委託先機 価値観と規範の一致Ⅲ 内的セッティング 関係者が介入に付与する意関など）が行ってきた活動と比べて、似ていると

D 実装風土義と価値観との間の明確な２適合の程度、それらが個人ころや違っているところはありますか？

適合性の規範、価値観、認識され※関係機関向けの質問

たリスクとニーズに合致する程度、および介入が既存のワークフローおよびシステムに合致する程度。

●介入対象について、上司や管理職は理解をし、

E-1 リーダーシップ リーダーとマネージャーの支援をしてくれますか。

エンゲージメント

実装へのコミットメント、関与、及び責任12

実装科学の考え方を取り入れた市町村支援について②ERIC（戦略）・実装アウトカムの考えを用いた評価指標の作成（R4年度～）
評価項目

目的：健康寿命の延伸対象となる事業：

使い方：自分たちがやっていることを都度振返り、さらによくしていく手がかりとする
実装アウトカム

現在実施していることは機能しているか？

定義・内容（〇実装のアウトカム※現在検討中項目●RE-AIMの定義）

なぜ機能している、していな

現在実施していることの価値いのか？

をどのように示すか？
要因（CFIR）

戦略

・担当者が住民の「やりたい」気計画

・目標、期間、範囲とターゲット

持ちやつぶやきをを拾い、形にする・認識を統一するために目的等の共有を図ったか・介入に対する価値観の確認、関係者の価値観の一
致（行政と住民、関係機関等の認識の一致）
・どれくらいの地区で認識が一致しているのか
受容性

・対話

〇プログラムの介入に関係するステークホルダーの・相手に腑に落ちる説明

認識（やろうとしていることに対し、住民、行政、・ヒアリング社協等が肯定的にとらえているか）・アンケート・視察・どれくらいの人が関わっているか〇介入を利用するというステークホルダーの意思。 ・協働した組織の割合
採用●プログラム・事業を実施した（しようとしてい・民生委員の協力る）提供者の数、割合、代表性。
・どれだけの人・団体がかかわったかみる指標

・ニーズに基づいて適切な介入が行われたか〇実践の場、集団、問題に、そのイノベーションま ・今やっていることが地域性に合っているか
適切性

たは介入が合っているという認識（この地域に適切 ・意味があると思っているかだと思っているか）

・地域にフィットしているか

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実装科学の考え方を取り入れた市町村支援について（市町村の感想）①CIFR（阻害・促進要因）を用いた市町村へのインタビューを受けて・・・
・自分たちがやってきたことを言語化することで考えの整理ができた。
・改めて自分がやっていること（業務）について考えたり、振り返る機会になった。
・一緒に業務に携わってきた担当者の思いを知れた。
・また明日から頑張ろうと思えた。

②ERIC（戦略）・実装アウトカムの考えを用いた評価指標の作成のための勉強会に参加して・・・
・正直難しい部分もあるが、自分の中でモヤモヤと考えていたことが、見える化することで少しスッキリした気がする。
・評価は必要と思いつつ、普段の業務の中でなかなかできていないので、勉強になる。
・好事例を共有し評価指標について勉強することで、他の市町村の良い取り組みを知れて勉強になる。
・市町村同士繋がれる機会になっている。
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今後の保健師活動において大切にしたいこと➢客観的指標を用いて、エビデンスにより介入する➢支援プロセスを見える化し、振り返りながら、関係者で共有する➢組織や地域に根付かせる体制を作る➢対話による関係づくりを大切にする

支援プロセスを明らかにし、根拠を持って支援を行うことで、行政の異動に左右されない体制づくりを行う。
⇒持続性と質の担保
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ご清聴ありがとうございました。

ご清聴ありがとうございました
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