（様式第１号）
令和年月日

助成申請書
一般社団法人 授業目的公衆送信補償金等管理協会
代表理事 土肥 一史 殿住
所 〒名称
代表者役職・氏名印「共通目的事業の選定及び共通目的基金の管理等に関する規程」を承認の上、下記の通り、共通目的事業の助成を申請いたします。
記
１．事業名
２．助成金申請額円（事業費総額
内 ●●年度分円（事業費総額●●年度分円（事業費総額
助成金の前払希望あり・なし※助成申請が 2 か年にわたる場合は、年度ごとの金額もお示しください。

円）円）
円）

３．事業区分
※「共通目的事業の選定及び共通目的基金の管理等に関する規程」第３条第１項に基づき、下記（１）（２）のいずれかを「○」で選択し、該当する理由を記載してください。
なお、（１）（２）の両方に該当する場合は、どちらか主だったものを選択してください。
（１）著作権及び著作隣接権の保護に関する事業（２）著作物の創作の振興及び普及に資する事業【上記事業区分に該当する理由】

４．助成を必要とする理由※申請事業が以前からの継続事業の場合は、助成を必要とする理由を具体的に記載してください。
（事業を継続するため、赤字を補填するため、という理由は助成を必要とする理由にはなりません。
）
５．本事業が権利者全体の利益に資する事業に該当する理由
６．共催、後援等の予定者＜添付資料＞（１）事業計画書（２）収支予算書（３）その他の参考資料
以上

（様式第２号）
令和年月日

事業計画書
１．事業の目的

２．事業の遂行に関する計画（１）事業の内容（２）実施方法および場所（３）事業の実施予定表（※事業全体の実施期間（開始予定日～完了予定日）をご記載ください）（※募集要項に記載の「助成事業の対象期間」よりも前に事業が開始されている場合は、既に実施済の期間も含めて事業全体の実施期間ご記載ください。
）（４）事業完了時期（５）想定される事業の成果（※イベント事業等の場合での集客見込数や SNS 関係のアクセス数の目標等について、わかる範囲でご記載ください。
）（６）本助成事業として実施している旨の記載方法※「共通目的事業の選定及び共通目的基金の管理等に関する規程」第 14 条第 1 項（３）に基づき、当該事業の成果物や Web サイト等に「本助成事業として実施している旨」の記載が必要となります。
助成が決定された場合どのように記載する予定かを具体的にご記入ください。
（例：申請事業の WEB サイト上や広報資料に掲載予定 等）

３．担当者情報所 属 部 署：役
職：
氏名（かな）：TEL：（日中にご連絡が可能なご連絡先をご記載ください。
）
Mail：
郵 送 先：（助成申請書(様式第 1 号)に記載のご住所と同一の場合はその旨ご記載ください。
）
４．その他
以上

（様式第３号）
令和年月日

収支予算書
１．収入の部
項 目
貴協会助成事業 助成金額
自己資金（単位：円）
金 額

摘 要

事業収入総額※事業総予算を記入し、助成金額・自己資金(会費収入や入場料等)・協賛金等を明記してください。
※入場料等の収入が発生する事業の場合は、その見込額を記載してください。
２．支出の部項 目例）●●費（単位：円）
金 額
摘 要■,000,000 ●●費 ■00,000 円（助成対象）●●費 ■00,000 円

事業支出総額
事業支出負担内訳
貴協会助成事業 助成金額
自己負担額

※事業総予算を記入し、助成金額と自己負担額の対象費目と小計を明記してください。
※助成金額については、使途がわかるように記載してください。
※２ヶ年事業の申請の場合は、年度別に収支をとりまとめのうえ記載してください。

（様式第４号）

履 歴 書
氏 名
生年月日

年月日 生

性別

本籍地

男・女

都・道・府・県

住 所

最終学歴
年月日

履 歴 事 項賞 罰

上記のとおり相違ありません
令和年月日
氏 名印

（様式第５号）

業 績 報 告 書
（令和年月日 現在）

当該事業に関連した課題のうち、最近 5 年以内のもの

他の団体（省庁、地方公共団体、民間企業等）からの助成を受けた事業がある場合は、その名称、期間（年度）、事業名

（様式第６号）
令和年月日

審査結果通知書殿
一般社団法人 授業目的公衆送信補償金等管理協会
代表理事 土肥 一史
貴殿から申請のあった共通目的基金の助成（事業名： ）について、厳正なる審査の結果、下記のとおり決定しましたので、お知らせいたします。
記
１．審査結果（何れかに〇）（１） 「助成可」と決定しました。
（２） 「条件付きで助成可」と決定しました。
（条件）（３） 「助成否」と決定しました。
（理由）

２．助成決定事業について（「助成可」又は「条件付きで助成可」の場合）（１） 事業名（２） 助成金額
金円（３） 助成金の支払い原則として実費精算による一括払い。
但し、一部又は全額の前払いを希望する場合は、貴殿より「助成金前払申請書」（様式第7 号）の提出を受け、審査の上、助成金額の範囲内で前払いを認める場合があります。
なお、●●年度の助成金額の使途及びその報告の状況によって、●●年度の助成が取消される場合がありますのでご留意ください（「共通目的事業の選定及び共通目的事基金の管理等に関する規程」第 25 条 1 項）。
（４） 要請事項（委員会でのコメントを記載）
以上

（様式第７号）
令和

年月日

助成金前払申請書
一般社団法人 授業目的公衆送信補償金等管理協会
代表理事 土肥 一史 殿
住所 〒名称
代表者役職・氏名印

貴協会の「共通目的事業の選定及び共通目的基金の管理等に関する規程」の定めに基づき、下記のとおり実費精算を条件とする助成金の前払いを申請いたします。
記
１．事業名

２．助成金前払申請額円

３．その他
助成金の振込先は、助成金振込口座届出書（様式第 16 号）に記載のとおりです。

以上

（様式第８号）
令和年月日

事業実施報告書
一般社団法人 授業目的公衆送信補償金等管理協会
代表理事 土肥 一史 殿
住所 〒名称
代表者役職・氏名印

令和年月日付で貴協会から助成決定のあった事業については、下記のとおり実施しましたので、報告いたします。
記
１．事業名＜添付資料＞（１）事業報告書（２）収支決算書

以上

（様式第９号）
令和年月日

事業報告書
１．事業名

２．事業の実施経過（※事業の実施期間（事業開始日～事業完了日）を含めてご記載ください。
）

３．実施内容および成果（※イベント事業等の場合は集客数や SNS 関係のアクセス数の実績等について、わかる範囲でご記載ください。
）

４．今後予想される効果

５．本事業により作成した印刷物（研究報告書、ポスター・パンフレット等）（※該当する印刷物等については、本報告書に添付してください。
）

６．本助成事業として実施されている旨記載した印刷物等（ポスター、WEB サイト）（※該当する印刷物等について、記載が確認できるものを本報告書に添付してください。
）
７．助成事業への自己評価（※下記の評価 A～C のうち該当するものを選択のうえ、その理由をご記載ください。
）【評価】A：予想を超える成果があった
B：予想どおりの成果があった
C：予想を下回る成果であった
【理由】

８．その他

以上

（様式第１０号）
令和年月日

収支決算書
１．収入の部
項 目
貴協会助成事業助成金額
自己資金（単位：円）
予算額

決算額

摘 要

事業収入総額

２．支出の部項 目例）●●費

摘 要（単位：円）
証憑
番号

予算額

決算額

■,000,000■,000,000 ●●費 ■00,000 円（助成対象）●●費 ■00,000 円

事業支出総額
事業支出負担内訳
貴協会助成事業
助成金額

自己負担額

※助成金の対象となる項目については、摘要欄等にその旨明記してください。
また、助成金の対象となる項目に自己負担額が含まれる場合は、摘要欄に決算額のうちの助成金対象金額をご記載ください。

（様式第１１号）
令和年月日

一般社団法人 授業目的公衆送信補償金等管理協会
代表理事 土肥 一史 殿

宣明書
申請人である○○は、以下の内容について宣明いたします。

１．暴力団排除条例、個人情報保護法及び法令又は契約による守秘義務、その他個別事業を行う上で必要な業法その他の法令若しくは倫理規程に違反したことはありません。
２．申請人である○○が法人である場合は、法人の役員についてもこれらの法令及び倫理規程に違反したことはありません。

住所 〒名称
代表者役職・氏名印

（様式第１２号）
令和年月日

事業変更承認申請書
一般社団法人 授業目的公衆送信補償金等管理協会
代表理事 土肥 一史 殿
住所 〒名称
代表者役職・氏名印

令和年
月日付で貴協会から助成決定のあった下記事業について、別途資料のとおり、計画を変更することについて承認いただきたく申請いたします。
記
１．事業名

２．助成金の決定額
円
３．事業変更後の助成金の申請額円＜添付資料＞（１）変更事業計画書（２）変更収支予算書（３）その他の参考資料
以上

（様式第１３号）
令和年月日

変更事業計画書
１．事業名

２．事業変更の理由

３．事業変更の内容（事業実施期間を含み、変更の前後が対比できるように記載する。
）

以上

（様式第１４号）
令和年月日

変更収支予算書
１．収入の部
項 目

２．支出の部
項 目（単位：円）
変更額

当初額

摘 要（単位：円）
変更額（助成額と自己負担額を明記する。
）

当初額

摘 要

（様式第１５号）
令和年月日

事業中止届
一般社団法人 授業目的公衆送信補償金等管理協会
代表理事 土肥 一史 殿
住所 〒名称
代表者役職・氏名印

令和年
月日付で貴協会から助成決定のあった事業について、下記の理由により中止いたしたく、お届けいたします。
記
１．事業名

２．中止の理由以上

（様式第１６号）
令和年月日

助成金振込口座届出書
一般社団法人 授業目的公衆送信補償金等管理協会
代表理事 土肥 一史 殿
住所 〒名称
代表者役職・氏名（ 押 印 省 略 ）貴協会の共通目的事業 助成事業の助成金（前払金含む）は、下記の銀行口座宛に振込みいただきた
く、届出します。
記

１．届 出 種 別

新規・変更・継続

２．振込先（１）銀行・支店名（２）預金種別（３）口座番号（４）口座名義

以上

（様式第１7 号）（発令和年月）日

助成金返還請求書
殿

一般社団法人 授業目的公衆送信補償金等管理協会
代表理事
土肥 一史

令和 年 月 日付（発）で助成決定を行った助成金について、事業実施報告書により助成金額が確定しましたので、「共通目的事業の選定及び共通目的基金の管理等に関する規程」第 23 条
第 2 項の定めに基づき、下記のとおり助成金の返還を請求します。
記
１．事業名

２．返還請求金額金 円（前払金額 金 円 から 助成確定金額 金 円を差し引いた金額となります。
）
３．返還期限

令和年月日（※）

４．振込先口座（１）銀行・支店名（２）預金種別（３）口座番号（４）口座名義

みずほ 銀行（0001）
外苑前 支店（319）
普通3027066
ｼｬ)ｼﾞｭｷﾞｮｳﾓｸﾃｷｺｳｼｭｳｿｳｼﾝﾎｼｮｳｷﾝﾄｳｶﾝﾘｷｮｳｶｲｷｮｳﾂｳﾓｸﾃｷｷｷﾝｸﾞﾁ
一般社団法人授業目的公衆送信補償金等管理協会共通目的基金口※ 返還期日を過ぎますと、年 14.6％の遅延損害金が発生いたしますのでご留意願います。

以上

（様式第１8 号）（発令和年月）日

助成金額決定通知書
殿

一般社団法人 授業目的公衆送信補償金等管理協会代表理事
土肥 一史

令和 年 月 日（発 ）をもって助成決定した事業について、令和 年 月 日付事業実施報
告書等を確認した結果、助成金額を次のとおり決定しましたので通知します。

記
１．事業名

２．助成金決定額

金 円

３．支払予定日

令和４．支払方法

銀行振込

年月日

５．振込先口座
助成金振込口座届出書に記載の貴殿指定の口座

以上（留意事項）
毎年 5 月に実施される共通目的事業委員会の事業完了確認審査により、本決定通知が変更される場合があります。