令和 3年 7月 14日

厚 生 労働 省 録 険局
局 長 演 谷浩 樹

殿

訪 問看護 推進連携会議
日本 看護 協会
福 井 トシ 子公 益財 団法人
理 事 長

日本訪 問看護財 団
清 水 嘉 与一三

公益 社 団法人会
長″

言一非一

一般社団法人 全国訪問看護事業協会
尾 寄新会
長』

令和 4年 度診療報酬改定に関する要望書
安 心な在 宅療養 環境 を確保 す
本格 的な少子 高齢社 会・多 死 社 会 の到 来を前 に、国民 の安 全 。
るため、訪 問看護 サ ービスの機 能 拡 充 と基盤 強化 が 求められます。
地域 包 括ケアシステムの 中で訪 問看護 が十分 に役害1を 発揮 し、生活 の場 で の療養を支 えて行けるよう、下記 の事項 につ いてご検討 ならび にご配慮 をお願 い 申し上 げます。

重 点 要 望1ほ

訪問看護ステーションと医療機関等の連携強化

2.訪 問看護ステーションによる在宅療養継続支援の強化
3嘔

lCTを 活用 した訪問看護 の業務効率化 の推進

1.訪 再看護ステーションと医療機関等の連携強化(1)円 滑な在宅療養開始につなげるための退院日の支援の強でヒF口

退院 日に訪間した際の「退院支援指導力凰
第1に ついて、長時閣・複数回の訪問や複数名で訪闘した場合の力固
算額を弓Iき 上tず 、状態が不安定な不ll用 者の在宅療養 F舜弓始が支援できるよう1こ 手厚く評価されたい。

<趣 旨>
医療機関か らの退院直後 の利用者は、在宅療養開始 にあた り様 々な不安 を抱 えてお り、自宅での療養 生活上の具体 的な指導等 が必 要 になることか ら、退院当 日に訪閥 して 指導 を行 った場合 には「退院支援指導加算」 として 6,000円 が算定できる ことになっている。
退院当 日は利用者 の状態が不安定なケースや、自宅での環境 に慣れ るために支援が必要なケー スが多 くある。訪聞看護事業所 141か 所 を対象 とした調査ではぉ過去 1年 目に退院 日当 日に複数回訪F日問 した ことが あると回答 した事業所 が 35。 5%、 訪間に要 した時 間が 90分 以 上 と回答 した事業所 は48j2%に 上っている

1。

また、別 の調査 (n=1409)で は、過去 3か 月間に選院 日当 日に複数名で訪間した ことが ある事業所が 17.6%2で ぁった。複数回訪関や長時 写訪間 の理 由としては医療処置や療F日養環境整備、がん末期利用者 へ の対応 、緊急対応な どが多 く、重症者 へ の対応 のために、退院 日には通 常よ り長い時 間、人員 を割 いて対応 しているということがわかる。
退院直後 の利用者 に対す る手厚 い退院支援指導 を推進す ることは、円滑な在宅療養開始 のみな らず、医療機関へ の再入院 。緊急入院の 防止、ひ いては不要な入院医療費 の抑制 にもつながる と考 えられ る。以 上よ り、退院支援指導加算 についてぉ長時間 。複数回 の訪間 の場合や凸複数名で訪間する場合 には加算額 を引き上げ られた い。

(2)外 来通院時の受診支援及び外来と訪問看護との連携の強fと小児 。難病患者、がん外来fヒ 学療法中の利用者について、タト来受診 tこ 同行 し、通院介鳳力や医療機関への情報提供を行つた場合の評価を新設されたい。

<趣 旨>
専門医療機関の主治医 の外来受診 と訪聞看護 を併用 して在宅療養 している小児・ 難病患者では、必要 に応 じ訪間看護師が外来受診 に 同行 し、移動 中の状態観察や医漆機器 の管理 を行 うとともに、症状 。服薬等 の状況や在宅 での様子 について主治医 に情報提供 を行 っているケー スが ある。訪 弓看F澪

護師が同行す ることによ り、本人の安全確保、家族等介 護者 の負担軽減 、在宅での様子や外来で の診療内容 に関する円滑 ・正確な情報共有が可能 となる。
また、近年は通院 による外来化学療法で在宅療養するがん患者が増えてお り 訪間看護等 を併用
しなが ら入院せず に治療 を継続 して いる。外来通院す るがん患者の不安や負担 として「正 しい病名・
3、病状 の不安 を軽減す るような説 明が不足 している」「家族 に負担 をか ける ことがつ らい」「それぞれの生活 に合 わせた細やかなア ドバイ スが欲 しい」等が挙 げ られて いる4。

こぅした場合に訪問看護師が通院同行 し外来部門 と連 携す ることで、症状悪化 の予防や対処方法 について 円滑・正確な情報共
1日 本訪間看護財団 『令和 4年 度診療報酬改定 の要望 に 関す る Tebア ンケー ト』2021年
2全 国訪問看護事業協会 『令和 4年 度診療報酬改定要望書作成 の 資料 となる調査報告書 』2024年
B厚 生労働省 『医療施設調査 』
4菅 原聡美他 「外来 に通院す るがん患者 の療養生活上の ユー ド」『千葉大学看護学部紀要 』26i27‑37.2003年.

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2

有が可能 とな り、本人や家族 の不安・ 負担 の軽減 にも寄与す ることができる。訪問看護事業所 689
か所 を対象 とした調査では、利用者 の外来受診 に立 ち会 った ことの ある事業所 (n=374)の うち、がん患 者へ の外来受診同行 が 56.4%5と 半数 を超 えて いる。
以 上の ことか ら、小児・ 難病患者 、がん外来化学療法 中の利用者について、訪聞看護師が外来受診 に同行 し、通院介助や医療機関へ の情報提供 を行 った場合 の評価 を新設 されたい。

2.訪 闘看護ステ ーションによる在宅療養継続支援の強化(1)認 知症のある利用者の在宅療養継続支援
医療ニ ーズがあ りかつ認知症である在宅療養者 に対応できる体制の充実のため、特別管理加算の算定対象者で認知症への対応が必要な場合に、加算により評価 されたい。また、認知症ケアに関する専門性の高 い看護師 による訪問看護師との同行訪間について評価 された い。

<趣 旨>
高齢化 の進行 に伴 い、副傷病 に認知症 がある医療保険の訪問看護利用者が増加 している。認知症
6等

高齢者 においては、内服管理や食事管理 ができな い、主傷病 の 自己管理 の難 しさか ら在宅療養継続 自体 が困難 とな る ことも少な くな い。そ のため、頻 回な訪問看護 による観察 。ケア、利用者 の生
活状況 を踏 まえた指導、家族 へ の支援 といつたきめ細やかな支援が必要である。
こうした 医療 ニー ズがあ りか つ認知症 である利用者 へ の訪聞看護 について、特別管理加算 を算定してお り、か つ認知症 日常生活 自立度 Ⅲ以上に相 当す る状態の者 へ の対応 を特 に評価 された い。
また、 日本看護協会が実施 した試行事業 の結果か ら、認知症ケアに関す る専門性の高 い看護師 による支援 を受 けた訪問看護 ステ ーシ ョンや地域密着型サ ー ビス事業所 において、看 護 ・介護職員 の認知症 の行動心理症状 (BPSD)に 関す る知識や ケアカ の向上に繋が ることが明 らかになって いる
同試行事業 では認知症者本人や家族介護者 へ の効果が確認 されてお り、認知症ケアに関する専門性7。の高 い看護師 による支援 を受 けた認知症者 (卜 27)の 約 6割 で認知症 に伴 う BPSDに 改善がみ られ、同 じく支援 を受 けた家族介護者 (n=19)の 約 5割 で介護負担感が軽減 した。
以 上よ り、在宅患者訪間看護 。指導料 3及 び訪問看護基本療養費 (I)(■ )の ハの対象 に 「認知症」 を追加 し、認知症ケアに関す る専門性の高 い看護師 による同行訪間 の取 り組み を評価 されたい。

5日 本訪 間看 護財 団 『2020年 度診療報酬改定 の要望 に関す るア ンケー ト』2019年.

6久 保 田真美他 「認知症高齢者 の独居生活 の継続が 困難 にな る要因」『 日本認知症 ケア学会誌 』18(3):688‑696.2019年
7日 本看護協会 『 認知症患者及 び家族支援 にお ける認知症看 護認定看 護師 の活用 に 関す る調査研究事業 』
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2020年

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(2)特 月ll管 理加算の対象者の見直 し
特月ll管 理加算の箕定可能な状態 (用 ll表 第八)に 、「真皮を越える褥麿」に類似 した1犬 態として、難治性潰瘍、スキンーテアを追加された い。

<趣 旨>
現行 の特別管理加算 の算定可能な状態 (別 表第八)と して 「真皮 を越 える褥磨の状態 にある者」
が含 まれて いる。 こうした重度 の褥磨 に類似 した状態 として、糖尿病や膠原病、放射線照射、下肢の血行障害等 に足因する難治性 潰瘍 がある。平成 29年 度 に機能強化型訪 間看護 ス テー シ ョン 205
か所 を対象 に実施 した調査8で は、褥磨以外 の皮膚潰傷等 の処置 を実施 している利用 者 は
褥磨 の処置 を実施 している利用者

5。

3。

2%で 、4%と ほぼ同程度であった。治療経過は基礎疾患 の状態 に左右されることが多 いた め、訪間看護 においては難治性潰瘍 の原因となる基礎疾患 の治療 について も主治医との密な連携 のもと、感染予防や疼痛緩和 のための ケア実施、日常生活や介護上の注意点 の指導など、計画 的・ 長期的な医学管理 を行 つて いる。
また、高齢者 に多 い 「スキ ンーテア」については、平成 30年 度診療報酬改定 において、入院時 に行 う褥磨 リスク因子 の評価項 目に 「皮膚 の脆弱性 (ス キ ンーテア の保有、既往 )」 が追加 され、アセスメン トが必 須 となって いる。スキ ンーテアは重大な褥麿 リスクであるとともに、本人の苦痛が大き く再発性 が高いことか ら、頻国な訪間看護 による疼痛緩和 と再発予防のケアが必 要である。
以 上の ことか ら、特別管理加算 の算定可能な状態 (別 表第八)と して、褥湾以外 の難治性潰傷、スキ ンーテア を追加す るよう要望す る。

(3)特 別訪闘看護指示書が月 2回 交付可能な紺象者の拡大
ノて、がん戦夕
特月ll訪 闘看護指示書を月 2回 交付可能な封象者の状態像 とを￨の ター ミナル期および難治性潰瘍を追加された しヽ。

<趣 旨>
週 3日 以 上の訪間看護提供が可能な対象者要件 に該当せず、訪間看護ステー シ ョンが対応に苦慮しているケース として、非がん疾患 によるター ミナル期 の患者が いる。がんター ミナル に比べ 、非がん疾患のタ ー ミナル期は予後予測 が 困業であ り、状態 に応 じ訪聞看護 による適時道切な疼痛緩奉置や呼 H及 ケアが重要であるが再現行では特別訪間看護指示書は月 1回 までの交付 に限 られてお り、看取 りに際 して 頻回な訪 弓ができな くなる場合がある。
F口

また、難治性潰瘍がある利用者 については、感染予防や疾痛緩和 の ケアのために頻回な観察 。処置が必要で あ り、訪間看護事業所 と,409か 所 を対象 とした調査では、実際 に難治性潰瘍 の利用者 に対 して、週 に 3〜 7回 訪間 して いる事業所が 40。 7%、 週 に 4〜 7回 訪関 して い る事 業所 が 2訂 3%に上っている

9。

現行制度下 では特別訪 聞看護指示書 の交付 は月 1回 までに限 られているため、この期間 を過ぎる と療養費が算定できず、事業所負担で訪問せ ざるを得な い。
以 上の ことか ら、特別訪間看護指示書 を月 2回 交付可能な対象者 の状態像 にがん以外 の ター ミナ
ル期及び難治性潰瘍 を追加 し、適時適切な訪間看護 の対応体制 を担保 して いただきたい。

8全 国訪聞看 護事業協会 『平成 30年 度 同時改定 に向けた調査 機能強化型訪問看護管 理療養費 に関す るアンケー ト (二 次調査)』 20と 7年
9全 国訪間看 護事業協会 『令和 4年 度診療報酬改定要望書作成 の資料 となる調査 報告書 』202と 年
4.

3.lGTを 活用 した訪 闘看護の業務効率化の推進(1)退 院時共同指導、在宅患者緊急時等カンフ ァレンス加算 における iCT活 用の推進
利用者の同意を得て共同指導やカンフ ァレンスを iCTで 実施する場合に、「在宅療養を担う保険医療機関の うち 2者 以上が利用者のもとに赴き共同指導/カ ンファレンスに参加 していること」の要件を緩和 し、全ての関係者の ICTに よる参加を認められたい。

<趣 旨>
多職種 。多機関が関わる在宅医療の現場 において、F美司係者 の緊密な情報共有 。連携は必須である
一方、今般 の新型 コロナウイルス感染症対策 の観点か ら、カ ンフ ァレンス等 へ の とCT活 用 を進める必要が ある。令和 3年 度介護報酬改定では、医療・ 介護関係者 のみで実施す る会 議や、利用者 。家族が参加す るもので利用者 ・ 家族 の 同意 が得 られた場合 に、退院・ 退院時 の面談や利用者へ の説明
等 にテ レビ電話等 の ICTを 活用す る ことが可能 となった。
診療報酬 では令和 2年 度診療報酬改定 において、退院時共 同指導加算 。在宅患者緊急時等カ ンファレンス加算等 にお ける ICTの 活用が可能 となったが、「在宅療養 を担 う 2者 以 上が入院中の医療機 関 に赴 き対面指導 を行 う」「医療資源 の少な い地域」等の限定 によ り、ほとん どの訪問看護 ステー シ ョンにとって実効性のある業務効率化支援 とはなっていない。
利用者 。家族 の安心や関係者 の安全 を守 り、共同指導やカ ンファレンスを効率的 に行 うため、介護報酬 と同様 の観点か ら、利用者・ 家族 の 同意 を得た場合 には全ての関係者 が ICTで 会議 にか加できるよ う要件 を緩和 されたい。

(2)ICTを 活用 した画像共有 に基づ く訪問看護支援の推進
在 宅患者訪 問看護・ 指導 料 3及 び訪 問看護基本療養費 (I)(11)の ハ (褥 盾ケ ア又 は人
工肛 門ケ ア及 び人工膀 肌 ケ ア に係 る専 F尋 の研修 を受 けた看護 師 による場 合 )に つ いて 、ICTを用 いて 支援 を行 つた 場合 に も算 定 を認 め られた い。

<趣 旨>
在宅患者訪問看護 。指導料 3及 び訪 問看護基本療養費 (I)(Ⅱ )の ハ を活用 し、専門性 の高 い看護師が地域 の訪問看護 ステー シ ョン等 と連携 し、褥 着 。人工肛 F弓 ケア・ 人工膀脱ケアや緩和ケアに利用者へ提供 され るケアの質 の向上、関す る専門的な知識・技術 に基づ いた看護 を提 供す ることで、安心 につながっている。
現在、 当該指導料・ 療養費 につ いて は、同行訪問 。同 日訪間が要件になって いるが、特 に褥盾ケア、人工肛門ケア・ 人 工膀脱ケア につ いては、 ICTを 用 いて患部の画像 を共有 し、専門性の高 い看護師 の支援 を得 て訪間看護師がケアを実施 しているケー スが 多 くある。 ICTを 用 いて業務効率化する ことでよ り多 くの利用者 に対応 できると考 え られ、また既 に ICTを 活用 した支援 でス トーマ周囲の皮膚状態 の改善や ス トーマ ケア に要 した費用 の低減等 の成果 も得 られて いる10こ とか ら、在宅患者訪 問看護・指導料 3及 び訪問看護基本療養費 (I)(Ⅱ )の ハ (褥 盾 ケア又は人工肛門ケア及び人工膀脱 ケアに係 る専門の研修 を受 けた看護師 による場合)に ついて、 ICTを 用 いて画像 を確認 し、オ ンライ ンで支援 を行 った場合 にも算定 を認め られた い。

10紺

家千津子他 「皮膚・ 排泄ケア認定看護 師 による病院外施設 のス トーマ周囲皮膚障害保有者 に対する遠隔看護師支援 の効果検証」『 日本創傷 。オス トミー・失禁管理学会誌 』23:344‑349.2019年.

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