医療保健学研究３号：137-146頁（2012）ISSN 2185-2227

症例・実践報告

在宅ケア用アセスメントツールを用いた在宅看護過程から学生が学んだ在宅看護の視点鈴木育子
つくば国際大学医療保健学部看護学科────────────────────────────────────────────
【要 旨】在宅看護論の教授法に、在宅看護過程におけるアセスメント視点の習得を目的とし、在宅ケア用アセスメントツール(MDS-HC2.0)を導入し、Ａ大学看護学生を対象に看護アセスメントによる看護診断名の比較および学生の学び、気づきの分析をおこなった。看護過程の指導手順は、全体学習によるMDS-HC2.0活用方法と紙上事例の理解を得た。次に、個別学習で看護問題を抽出した結果を基に、グループ学習によって紙上事例の看護問題をグループの意見としてまとめ、看護問題の徴候、症状を代表して表現する看護診断名、MDS-HC2.0 の場合は Client Assessment Protocols(CAPs)、または学生が選択した言葉で問題を表現し、結果としてまとめた。分析データは、１)臨床看護用および在宅ケア用それぞれのアセスメント手法で抽出された看護問題を比較した結果、２)学生の学びをコード化しカテゴリー分類した結果とした。その結果、①MDS-HC2.0では、臨床看護用アセスメント手法では抽出できなかった看護診断名等が抽出され、アセスメントの視点が広いこと。②在宅ケアは共通理解が可能なアセスメントツールである必要性があることの2点において、学生の理解が得られる有用な方法であることが示唆された。
(医療保健学研究第３号：137-146頁／2012年２月21日採択)

キーワード：看護過程，看護診断，在宅ケア用アセスメントツール，在宅看護論────────────────────────────────────────────
序論るために用いる思考過程である。この思考は、すべての人間が生活する上で用いる問題解決型

看護診断は1980年代に Problem Oriented

思考を基盤に構築されたものである。
」と定義さSystem と共に個人を全人的にとらえ、健康障れている(江川他，2008)。「看護過程」、「看護害について個別性を重視するプロセスとして定診断」は、看護ケア提供のための一連の思考と着した(藤内，2002)。また、「看護過程とは、行動の過程であり Evidence Based Nursing の看護師が看護実践(活動)をより科学的に実践す基盤となる教育科目として(黒田，2001)、Ａ大─────────────────────
連絡責任者：鈴木育子〒300-0051 茨城県土浦市真鍋6-8-33
つくば国際大学医療保健学部看護学科
TEL: 029-883-6036
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Email: i-suzuki@tius-hs.jp

学看護学科のカリキュラムでは、専門科目、看護の基本の基礎看護学援助論に組み入れられている。在宅看護論は、平成21年度より看護の基礎教育課程カリキュラム改正によって、統合の分野に位置づけられ、保健、医療、福祉の関係職種との連携協働およびケアマネジメントの理138
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解が教育内容に求められるようになった(厚生労とした。

働省，2011)。在宅看護論に求められる看護過１）指導時期と指導方法：在宅看護援助論３年程の展開には、在宅医療の場の理解、臨床看護

次後期，ＡＢ合同クラスで、個別およびグルと在宅看護の違い、ケア提供にかかわる制度のープ指導(９グループ編成)

理解、看護の提供に伴う医療物品の衛生管理や

２）指導時間：全体30時間(15コマ)中16時間(８コマ)

使用物品の違いなどの基本的知識と共に、看護の主体が専門的な知識や技術を持たない療養者

３）２つのアセスメント手法を用いた在宅看護本人や家族であることの理解が求められる(森過程指導の目的は、ゴードンの看護診断と他，2005)。また、療養者を取り巻く療養環境、MDS-HC2.0 との違いについて学ぶことによ

家族の介護力、医療サービス、在宅福祉サービって、在宅看護のケアプランに必要なアセスス等のアセスメントの視点が看護過程の展開のメントの視点について習得することができる。

ための情報アセスメントに必要であり、臨床看護の看護過程に導入されているアセスメント手法では、情報を整理するのにアセスメント項目方法が不足する場合があり、学生の在宅看護過程の理解の困難性を高めている(魚里，2011)。本研対 象───

究では、臨床看護で用いられているゴードンの機能的健康パターン(以降ゴードンの看護診断とＡ大学看護学科に在籍し、平成23年度在宅看する)と在宅ケア用アセスメントツールとして用護援助論の履修登録をした看護学生59名(男性

い ら れ て い る Minimum Data Set-Home７名，女性52名)の学習記録を分析の対象としCare2.0(MDS-HC2.0)の２つの手法に着目した。

た。MDS-HC は、在宅ケアプランアセスメン
トマニュアルとして、10カ国以上で翻訳、検証データ収集方法と分析──────────

されており、利用者のニーズを評価分析し、状態の改善や悪化の予防を目標に設定し、管理す

１）学生が紙上事例患者情報から、ゴードンのるために開発されたアセスメントツールである

看護診断および MDS-HC2.0 によって看護問題(Morris 他，2006)。また、ゴードン博士が推を抽出し、North American Nursing Diagnoses

奨しているゴードンの機能的健康パターンは、Association International (NANDA-I)の看護診11の機能的健康パターンから構成され、看護診断名で表した(江川他，2008)。MDS-HC2.0 の断を基に臨床症状が似た看護診断指標に分けて場合は、あてはまる看護診断名がない場合情報収集が容易であるという特徴を持つ手法でClient Assessment Protocols(CAPs)名を用いある(江川 他，2008)。

るか学生が選択した言葉で表現した。学生個別

本研究では、ゴードンの看護診断と MDS-に抽出した看護診断名または CAPs 名、学生がHC2.0 の両方を用いて紙上事例(paper patient)選択した言葉(以降看護診断名等とする)をグルの看護過程の指導を実施し、看護アセスメントープ学習で、ゴードンの看護診断のみで抽出さによる看護診断名の比較および学生の学び、気れた診断名、MDS-HC2.0 のみでされた診断名、づきの分析を行い、在宅ケアセスメントツール両方の手法で抽出された診断名の３つに分類しを導入することで、学生が学び得た在宅看護のた。看護診断名等の分類は、根拠となった紙上アセスメント視点について明らかにすることを事例情報をゴードンによる機能的健康パターン目的とした。に基づくデータガイドと NANDA-I の看護診断

在宅看護過程指導内容、指導方法は次の通りに照らし合せて行い、信頼性の確保に努めた。

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２）３つに分類された看護診断名等から、ゴートや野菜スープ、お粥を摂取している。疼痛

ドンの看護診断およびMDS-HC2.0の特徴につはコントロールされているが、全身倦怠感といての気付き、学びをグループ学習でまとめた。

夜間不眠の訴えあり。排泄は日中なんとかト３）１)の学習内容からゴードンの看護診断とイレまで歩行するが、夜間はポータブルトイ

MDS-HC2.0 の診断名の対比表を作成した。２)

レを使用。緩下剤を使用しているが便秘傾向の学習内容について KJ 法(川喜田，1978：慶応である(市橋，2011)。

義塾大学大岩研究室ホームページ，2011)を用いてコード化、カテゴリー化を行った。

倫理的配慮─────４）紙上事例の概要
年齢、性別：49歳、女性対象となった学生に対し、在宅看護援助論最家 族 構 成：夫(54歳)、息子(17歳、高校２年終授業時に、ゴードンの看護診断、MDS-生)と３人家族、本人の妹(41歳)が同じマン

HC2.0 の手法によって抽出された看護診断名のションに居住。

対比表および学びと気づきのカテゴリー分類し住 宅 環 境：マンションの７階。エレベーターあり。病院まで車で10分程度の距離。

た結果を配布し、学習結果を説明した。その後に、口頭および文書にて研究の目的、方法、対名：胃がん再発、肺転移疑い。

象となるデータ、自由意思による参加、個人情

病状の経過：２年前に胃がん(ステージⅢ)と診報の保護、調査結果を目的以外に使用しないこ

断され、胃亜全摘除術(３分の２)と脾臓全摘と、成績評価への影響はないことについて説明

除術、抗がん剤治療法を受け在宅療養を継続し、文書で同意を得て実施した。尚、本研究はしていた。２か月まえから食欲低下、食事量つくば国際大学倫理委員会の承認を得た。

診断減少、頑固な下痢、全身倦怠感を訴え栄養補給と検査目的で再入院。血液検査で主要マー

看護過程の展開指導手順───────────

カーの上昇、胸部レントゲンで右肺に陰影があり、食事摂取困難のため中心静脈栄養が導１）全体学習(MDS-HC2.0 の活用方法の指導と入となった。がん性疼痛による全身衰弱があ事例の理解)

り、モルヒネ塩酸塩坐薬でコントロールを行

在宅看護概論で指導した MDS-HC2.0 の活用った(退院時に持続皮下注入に切り替えた)。

方法について、在宅看護援助論で再度知識の確

退院時の在宅療養支援状況認を行った。紙上事例について、全員で読み合

家事：これまで通り夫が行い、長男も協力する。

わせを行い、患者の病状の経緯や家族関係、在介護：本人の妹が午前・午後の２時間ずつ２回宅療養環境、在宅療養に移行時の身体状況など訪問し、家事と介護を行う。
栄養：可能な範囲で経口摂取をし、中心静脈栄養法による輸液を継続する。
医学管理：かかりつけ医が、週１回中心静脈栄について共通理解を図った。
２）個別学習(患者情報の整理とアセスメント)
ゴードンの看護診断と MDS-HC2.0 を用いて、学生個別に紙上事例の情報を整理、アセス養のルート交換などの管理、モルヒネ持続皮メントを行い、看護診断名等を挙げる。

下注入の管理・指導を行い、訪問看護師は、

３）グループ学習(アセスメント手法の違いから毎日２時間の訪問看護を行う。緊急時の対応の学び)として救急搬送、再入院ベッドの確保がされた。

演習グループメンバーで、個別学習の結果を基にゴードンの看護診断と MDS-HC2.0 で挙げ退院時の病状：体温37.2℃、脈拍88回／分、血られた看護診断名等を比較し、KJ 法を用いゴー

圧102／60mmHg、食事は少量ずつヨーグル

ドンの看護診断のみで挙げられた看護診断名等、

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MDS-HC2.0 のみで挙げられた看護診断名等、気障害〉、〈心肺の管理〉、〈向精神薬〉は、ゴー

ゴードンの看護診断と MDS-HC2.0 の両方で挙ドンの看護診断では抽出されなかった。

げられた看護診断名等の３つに分類する。更に、《クラスター6：認知／休息パターン》に分類

３つに分類した看護診断名等を比較して、気づされた、〈緩和ケア〉、〈緩和ケア必要状態〉、〈認いたこと、学んだことにについて話し合い、Ａ知〉は、ゴードンの看護診断では抽出されなか３用紙１枚に内容をまとめた後に、印刷して全った。《クラスター8：役割／関係パターン》に員に配布し、原本を担当教員に提出する。

分類された〈IADL(改善)〉、〈IADL(支援)〉、〈家族介護者役割緊張リスク状態〉、〈家族介護者役割緊張〉、〈在宅ケア困難リスク状態〉、〈もろ結い支援〉、〈パートナーシップ〉、〈社会相互作用果障害〉、〈在宅サービス削減〉、〈在宅サービス削ゴードンの機能的健康パターンは《
護診断名等は〈は【》、看〉で示す。また、カテゴリー】、サブカテゴリーは［減リクス〉についても、ゴードンの看護診断では抽出されなかった。

］、コードは「斜字」で示す。
ゴードンの看護診断とMDS-HC2.0による看護────────────────────────
診断名の比較──────

学生の気づきと学び(ゴードンの看護診断とMD──────────────────────
S-HC2.0の比較から)──────
───────
学生が気づいたこと、学んだことをカテゴリー化して表２に示した。

ゴードンの看護診断のクラスター１から11のゴードンの看護診断では、カテゴリー【臨床うち、《クラスター９：セクシュアリティ／生看護用の手法】のサブカテゴリー［アセスメン殖パターン》、《クラスター10：コーピング／トの焦点］に、「病態や疾患、障害に焦点が当てストレス耐性パターン》、《クラスター11：価られている」、「対象者の身体面に焦点を当てた値／信念パターン》を除く、クラスター１からアセスメント方式」、「徴候、危険因子、関連因８に分類される看護診断名等が抽出された(表子により詳しい看護診断が可能である」など７１)。《クラスター5：睡眠／休息パターン》につのコードが含まれた。

該当する診断名等が、MDS-HC2.0 のみでは挙サブカテゴリー［アセスメント項目と基準］

げられなかったが、両法の手法で抽出された看には、「11の機能的健康パターンで限られた情護診断名等に含まれていた。

報」、「最低限度の能力の分析」、「患者本人の問MDS-HC2.0 のみで抽出された看護診断名等
では、〈再入院リスク状態〉、〈施設入所リスク〉、題を挙げるのに適している」、「アセスメントに基準がない」の４つのコードが含まれた。

〈薬剤(副作用)〉、〈薬剤副作用リスク〉、〈薬剤サブカテゴリー［使用者を限定する］には、管理〉、〈薬剤服用〉が挙げられた。また、《ク「専門的な知識や観点が必要」、「評価者の考えラスター２：栄養／代謝パターン》に分類され方、捉え方による問題点の違い」、「アセスメンた、〈口腔粘膜障害リスク状態〉、〈口腔衛生〉、トに評価者の推測が入ってしまう」の３つのコ〈誤嚥リスク状態〉は、ゴードンの看護診断ではードが含まれた。

抽出されなかった。

MDS-HC2.0 では、カテゴリー【在宅ケア用《クラスター４：活動／運動パターン》に分類の手法】のサブカテゴリー［アセスメントの焦された、〈健康管理遂行力不足〉、〈健康増進〉、点］に、「主に生活面に焦点を当てている」、「対〈保健予防サービス〉、〈家事ができない〉、〈ガス象のニーズがわかりやすい」、「療養者周囲の問交換障害〉、〈非効果的呼吸パターン〉、〈自発換題を挙げるのに適している」、「家族のアセスメ

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表１．紙上事例を用いた看護問題の抽出 (ゴードンの機能的健康パターンと MDS-HC2.0 との比較)

斜字は、完全にMDS-HC2.0のみで抽出された看護診断名等である。
看護診断名等の( )内の数字は、同一診断名を抽出したグループ数を示している。

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表２．学生の気づきと学び (ゴードンの機能的健康パターンと MDS-HC2.0 との比較から)

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ント項目がある」など８つのコードが含まれた。

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結果と考えられた。

サブカテゴリー［アセスメントの項目と基準］

ゴードンの看護診断のクラスター分類には属には、「アセスメントの項目が30項目と多く問さなかった看護診断名等があった。再度医療施題発見につながる」、「薬剤管理のアセスメント

設に入院する可能性や危険性のアセスメント項項目がある」、「トリガー基準がある」の３つの目から挙げられた、〈再入院のリスク状態〉、〈施コードが含まれた。

設入所のリスク〉などである。また、中心静脈

サアブカテゴリー［使用者を限定しない］に栄養法の継続や持続皮下注入法による麻薬の投は、「質問形式なので誰にでも使用できる」、「使与についてのアセスメント項目から挙げられた、いやすく情報漏れがない」、「アセスメントに沿〈薬剤(副作用)〉、〈薬剤管理〉などの看護診断った観察なので、ほぼ同じ問題にたどりつく」

名等である。これらは在宅看護においての看護など５つのコードが含まれた。の主体が療養者本人と家族であることから、病状の急変、全身衰弱状態にある療養者の栄養管理やがん性疼痛の管理につながる重要な看護診考察断名であると考えられる。しかし、ゴードンの看護診断では、抽出できなかった診断名だった。

ゴードンの看護診断と MDS-HC2.0 による看護診──────────────────────────
断名の比較─────

冨澤は、看護診断理解に向けての教授法(冨澤，2006)において、患者本人の問題を焦点化して見出すことが出来ない理由として、知識や経験

ゴードンの機能的健康パターン11のクラスタの不足、患者像を全体として見ることの困難さ

ー毎に、ゴードンの看護診断と MDS-HC2.0 そを指摘している。ゴードンの看護診断で、 病状れぞれの手法を用いて看護診断名等を抽出した。の急変 、 栄養管理

クラスター１から８のすべてのクラスターにお断名が抽出できなかったことは、在宅看護の対いて、両方の手法ともに看護診断名等が抽出さ象であるれた。MDS-HC2.0 を用いた場合、ゴードンのることが難しいこと、学生の知識や経験の不足看護診断に比較して、多くの看護診断名等を抽による影響が考えられた。すなわち看護過程の出されたことから、Minimum Data Set(MDS)

指導方法についての振り返りが必要であり、基に含まれる情報の整理項目数が多いこと、各質

礎看護学に留まらず、領域別看護学においても問には選択肢が準備されており、CAPs 30 項目指導の在り方を研究し、学生の理解を深めていに連動して集約されるシステムであることの影くことが必要であると思われる。

響が大きいと考えられる。これは、学生の学び《クラスター５：睡眠／休息パターン》についのコードでは、「使いやすく情報漏れがない」、て、MDS-HC2.0 単独で挙げられた看護診断名「情報が整理しやすい」、「問題評価が簡単」に示等としたグループはなく、両方の手法またはゴされている。また、成瀬が(成瀬，2001)在宅看ードンの看護診断のみで挙げられた看護診断名

護実習にアセスメントツールを使用した学習効等に分類された。ゴードンの看護診断にも果として、 ①対象と捉える視点が広がる、②判

MDS-HC2.0 の CAPs にもアセスメント項目が断の助けになる、③系統的に情報収集できるあるのも関わらず、〈不安〉１グループ、〈不眠〉、などを挙げ有効性を報告していることからも裏〈睡眠剥奪〉など５グループがゴードンの看護診付けられる。在宅看護の経験のない看護職や看断のみで挙げられた看護診断名等に分類してい護学生にとって、臨床看護のアセスメント手法た。これは MDS-HC2.0 の活用方法・内容に理に比較して馴染みのないアセスメントツールに解不足があったために、ゴードンの看護診断の抱く、苦手意識を軽減させることにもつながるみ分類した可能性が考えられる。につながる重要な看護診

本人および家族を全体として捉え

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学生の気づきと学び(ゴードンの看護診断と M──────────────────────DS-HC2.0 の比較から)───────────────

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気づきや学びの内容を十分に話し合えたかという点で限界があると思われた。
対象となった学習の記録は一学年分であり、アセスメント手法の違いによる学生の気づきと学びをコード化し、サブカテゴリーに分類し今後同様の指導方法で、データを集積し検証していく必要性があると思われた。

た結果、大きな違いとして挙げられたのが使用者についてのコードで、［使用者を限定する］がゴードンの看護診断であるのに対し、［使用者を結論限定しない］のが MDS-HC2.0 だった。在宅看護の場では、看護職、医療職をはじめ、一般のＡ大学看護学科における在宅看護援助論の授

住民や福祉・介護職、行政職等様々な人々との業に、２つの異なるアセスメント方式による看連携・協働の基にケアが提供されている(前田，護過程の指導を導入し、紙上事例の情報をもと2003)。これは、在宅ケアアセスメントには、に抽出された看護診断名等、学生の気づき・学職種の違いを超えて理解が可能であることが求びを検討した。

められることを意味している。訪問看護ステー

１．２つのアセスメント手法による看護診断名

ション実習における連携に関する学生の学びを等の比較から、ゴードンの機能的健康パターコード化した研究で、 多くの職種で連携していンのクラスターごとに挙げられた看護診断名

る 、 在宅サービスを支えるために連携してい等は、MDS-HC2.0 を用いた場合、ゴードン

る 、 多職種と情報を共有している (岡田，の機能的健康パターンでは抽出できない看護2011)を挙げているように、連携・協働するた診断名等までも抽出が可能であり、アセスメめには情報の共有が必要であり、アセスメントントの視点が広いことを学生が気づきとしてツールによって導かれたケアの方向性や療養者挙げることができた。

本人や家族の抱える問題は、重要な共有情報と２．在宅ケアアセスメントは、［使用者を限定しなる。このようなことから、在宅看護に［使用ない］で、共通理解できるアセスメントツー者を限定しない］MDS-HC2.0 を用いることのルであることを学生は学びとして挙げること意義や必要性を学生自身で気づき、学んだことができた。

から有用な指導方法であったと考えられる。
研究の限界
─────

謝

辞

本研究は、在宅看護援助論30時間(15コマ)の本研究をすすめるに当たり、快く研究に同意16時間(８コマ)という限られた時間の中で、２しご協力くださった学生の皆様に心より感謝いつのアセスメント手法による看護診断を実施したします。

且つ、グループワークで学びのまとめを行った
ため、学生個々の看護過程の理解やアセスメントツールの活用方法の理解のレベルまで考慮し参考文献た指導ができなかったと思われる。また、担当教員数の問題から合同授業形式となったため、市橋恵子 (2011) 事例にみる在宅看護

ターミ

グループダイナミックスが十分に発揮されたか

ナル期の療養者．櫻井直子，渡部月子，臺

信頼性に乏しい点が挙げられ、看護診断名等の有佳編集．ナーシング・グラフィカ21 地域検討や分類に当たってのグループ内での合意、療養を支えるケア

在宅看護論．第３版．

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鈴木育子／医療保健学研究

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ついて146
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ReportA study on the effectiveness of the home care assessment tool
for training in the home care nursing process
Ikuko Suzuki
Department of Nursing, Faculty of Health Science,
Tsukuba International University
Abstract
The assessment tool was used to develop the nursing the nursing process and understanding the assessment
criteria for home care. The training process was involved teaching students how to use an assessment tool,understand a paper patient, and make nursing diagnoses using the Manual of Nursing Diagnosis andMinimum Data Set-Home Care 2.0. To assess the effectiveness of the assessment tool in training, in home carenursing process, used individual and group learning for nursing diagnosis, and items learning contents werecoded. Two items clariﬁed the learning effects of students’: (1) Many nursing diagnosis extracted form paper
patient by assessment tool and the criteria for making diagnosis were broad. (2) The students felt that theassessment tool could be easier to use. (Med Health Sci Res TIU 3: 137-146 / Accepted 21 February 2012)
Key words: Nursing process, Nursing diagnosis, Assessment tool, Home care nursing, Learning effect