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訪問看護・介護予防訪問看護重要事項説明書

利用者：
事業所：様
メリィケア

あなたに対する訪問看護の提供開始にあたり、厚生労働省令第３７号の第８条に基づいて、事業所があなたに説明すべき事項は次の通りです。

１ 当事業所の概要（1）指定訪問看護サービスを提供する事業者
事業者

名 富士メディカル株式会社

代 表 者 氏 名 代表取締役 木本 卓
広島県安芸高田市八千代町勝田 438 番地
所

在地
電話：0826－52－3838（2）利用者に対してのサービス提供を実施する事業所
事 業 所 名

メリィケア

所

在地

広島県広島市安佐南区大塚西三丁目 1 番 20 号

連

絡先

電話： 082－849－2326

管 理 者 名看護師

サービス種類（介護予防）訪問看護

FAX： 082－849－2321

竹廣 直美

介護保険指定番号 3460291127 号
サービス提供地域 広島市内（安芸区を除く）日常生活圏域※サービス提供地域について、提供地域以外の方はご相談下さい（3）営業日及び営業時間
営
営

業
業

日 月曜日～金曜日（午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分まで）時

間 （土、日、祝日、12/30～1/3、8/13～8/15 を除く）

＊営業日・営業時間帯に関わらず、24 時間対応体制を取っておりますので、緊急時等は、必要に応じて訪問致します。

（4）職員体制
管理者

1名

看護職員（内 1 名は管理者が兼務）

20 名以上理学・作業療法士・言語聴覚士

10 名以上2 事業の目的・運営方針（1）目的
メリィケア（以下「ステーション」という）が行う訪問看護および介護予防訪問看護の事業（以下「事業」という）は、ステーションの看護師が、要介護状態又は要支援状態にあり、医師が指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の必要を認めた者に対し、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指す事により、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事が出来るよう支援する事を目的とする。
（2）運営方針
ステーションの看護職員は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養ができるように支援する。
事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービス提供に努めるものとする。

3 提供するサービスの内容について（1）医師からの訪問看護指示書並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、医師の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえてアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた「訪問看護計画書」を作成致します。なお、作成した「訪問看護計画書」は、利用者又は家族にその内容を説明致しますので、ご確認下さいます様お願い致します。
（2）サービス提供は「訪問看護計画書」に基づいて行います。なお、「訪問看護計画書」は、利用者等の心身の状況や意向等の変化により、必要に応じて変更する事ができます。
（3）看護師に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて幣事業所が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行い対応致します。
（4）サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）及び医療被保険者証（限度額適用・標準負担額減額認定証）の他、被爆者健康手帳、重度障碍者医療費受給者証、特定医療費（指定難病）受給者証、自立支援受給者証等をお持ちの場合、合わせて確認させていただきます。被保険者の住所等に変更があった場合は、速やかに幣事業所にお知らせ下さい。
（5）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められる時は、要介護認定の更新が遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（6）具体的な訪問看護の内容① 病状・障害の観察② 清拭・洗髪等による清潔の保持③ 療養上の世話④ 褥瘡の予防・処置⑤ リハビリテーション⑥ 認知症患者の看護⑦ 療養生活や介護方法の指導⑧ カテーテル等の管理⑨ その他医師の指示による医療処置（7）看護師の禁止行為① 利用者又はその家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり② 利用者又はその家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲食、喫煙、飲酒⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ 利用者又はその家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

4 当事業所の連絡窓口（相談・苦情・キャンセル・担当する看護師の変更など）
所在地： 広島県広島市安佐南区大塚西三丁目 1 番 20 号
電話番号： 082-849-2326 FAX 番号： 082-849-2321
受付時間： 午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分まで
月曜日～金曜日（土日・祝祭日を除く）※ご不明な点は上記連絡先にご連絡下さい。ご相談内容については各市区町村でも受付けております。ご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、幣事業所の人員体制等により、ご希望に沿えない場合もあります事を予めご了承下さい。
※苦情の申し出があった場合は、速やかに対応します。苦情申立機関に苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益、不公平な対応も致しません。
※キャンセルされる時は、ご利用日の前日午後５時までにご連絡下さい。当日のキャンセルは、キャンセル料（自己負担１００%）を頂きます。
（ただし、緊急やむをえない事情がある場合は除きます）
メリィケア 訪問看護
管理者： 竹廣 直美

5 利用料金について（1）基本利用料金（介護保険）※上段は、介護保険が要介護者の方の場合、下段（ ）は要支援者の方の場合です。
サービス所要時間
20 分未満30 分未満30 分以上1 時間未満

1 時間以上

1 時間 30 分未満

利用単位

基本料金

夜間・早朝料金

深夜料金

314 単位

3,359 円

4,205 円

5,039 円（303 単位）（3,242 円）（4,055 円）（4,868 円）

471 単位

5,039 円

6,302 円

7,564 円（451 単位）（4,825 円）（6,034 円）（7,243 円）

823 単位

8,806 円

11,010 円

13,214 円（794 単位）（8,495 円）（10,625 円）（12,743 円）

1,128 単位

12,069 円（11,663 円）

15,087 円（14,584 円）

18,104 円（17,494 円）

3,145 円（3,038 円）

3,937 円（3,798 円）

4,718 円
（4,558 円）（1,090 単位）

訪問看護（リハビリ）

294 単位

1 回 20 分以上（284 単位）＊介護度が要支援判定の利用者様にリハビリを提供する場合
・理学療法士等が利用開始日の属する月から 12 月超の利用者様に介護予防訪問看護を実施した場合、1 回につき上記単位数より 5 単位減算での算定となります。
・理学療法士等が 1 日 3 回以上の介護予防訪問看護を実施した場合、1 回につき上記単位数より 50/100に相当する単位数での算定となります。
・前年度の理学療法士等による訪問回数が看護職員による訪問回数を超えている場合又は特定の加算を算定していない場合、1 回につき上記単位数より 8 単位減算での算定となります。
＊介護度が要介護判定の利用者様にリハビリを提供する場合
・理学療法士等が 1 日 3 回以上の訪問看護を実施した場合、1 回につき上記単位数より 90/100に相当する単位数での算定となります。
・前年度の理学療法士等による訪問回数が看護職員による訪問回数を超えている場合又は特定の加算を算定していない場合、1 回につき上記単位数より 8 単位減算での算定となります。

■サービスの加算料金（介護保険）
加 算 項 目単 位料 金

初回加算Ⅰ

350 単位3,745 円

初回加算Ⅱ300 単位

3,210 円特別管理加算Ⅰ（月に 1 回）

500 単位

5,350 円特別管理加算Ⅱ（月に 1 回）

250 単位

2,675 円

緊急時訪問看護加算Ⅰ1（月に 1 回）

600 単位

6,420 円

緊急時訪問看護加算Ⅱ1（月に 1 回）

574 単位

6,141 円

2,500 単位

26,750 円

所要時間 30 分未満の場合

254 単位

2,717 円

所要時間 30 分以上の場合

402 単位

4,301 円

所要時間 30 分未満の場合

201 単位

2,150 円

所要時間 30 分以上の場合

317 単位

3,391 円

長時間訪問看護加算

300 単位

3,210 円

退院時共同指導加算

600 単位

6,420 円看護・介護職員連携強化加算（月に 1 回）

250 単位

2,675 円看護体制強化加算Ⅰ（月に 1 回） 要介護者の場合

550 単位

5,885 円看護体制強化加算Ⅱ（月に 1 回） 要介護者の場合

200 単位

2,140 円看護体制強化加算 （月に 1 回） 要支援者の場合

100 単位

1,070 円看護サービス提供体制強化加算Ⅰ1（1 回につき）

6 単位

64 円

看護サービス提供体制強化加算Ⅱ1（1 回につき）

3 単位

32 円

口腔連携強化加算（月に 1 回）

50 単位

535 円

専門管理加算（月に 1 回）

250 単位

2,675 円ターミナルケア加算（死亡月）
複数名訪問看護加算Ⅰ

複数名訪問看護加算Ⅱ※准看護師が訪問を行った場合、所定単位数に 90/100 を乗じた金額となります。
※１単位は 10.70 円です。
※介護度判定が要支援者の方の場合の加算料金は、要介護者の方の料金と同額ですが、ターミナルケア加算は算定対象外の加算のため、算定致しません。
※自己負担額は、介護保険負担割合証に記載してある割合によります。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用については、全額自己負担となります。
※利用料金は、単位を合計して計算するため、１円単位の誤差が生じる事があります。
※緊急訪問看護を行う場合を除き、概ね 2 時間未満の間隔で訪問を行う場合、所要時間を合算します。
ただし、訪問した職員が看護師等、リハビリ職員の様に職種が異なる場合、職種ごとの算定となります。
※国が定める介護給付費（介護報酬）の改定があった場合、事業者の料金体系は厚生労働省の定めに準拠するものとします。
※サービス提供開始時刻が早朝、夜間の場合は１回につき利用単位数の 25/100、深夜の場合は 50/100

に相当する単位が加算されます。
早朝：午前 6 時から午前 8 時まで
夜間：午後 6 時から午後 10 時まで
深夜：午後 10 時から午前 6 時まで（2）介護保険給付対象外サービス
介護保険給付対象外のサービス利用料金、訪問時の駐車場利用料金等は、全額利用者様の負担になります。
（3）利用料金（医療保険）
医療保険の場合、医師の指示に基づき、週 3 回までは健康保険法が適用されます。ただし、厚生労働大臣が定める疾病や病状に該当する場合は、訪問回数に制限はありません。また、急性憎悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある場合や、居宅での点滴注射等を受ける場合には、特別訪問看護指示書の交付により、期間を限定し医療保険に変更となります。標準訪問時間は、30 分～1 時間 30 分程度です。
【 基本療養費： 訪問看護基本療養費Ⅰ 】
看護師、理学療法士、作業療法士、又は言語聴覚士による訪問の場合

週 3 日目まで

5,550 円

看護師による訪問の場合

週 4 日目以降

6,550 円

理学療法士、作業療法士、又は言語聴覚士による訪問の場合

週 4 日目以降

5,550 円准看護師による訪問の場合

週 3 日目まで

5,050 円

週 4 日目以降

6,050 円

看護師、理学療法士、作業療法士、又は言語聴覚士による訪問の場合

週 3 日目まで

5,550 円

看護師による訪問の場合

週 4 日目以降

6,550 円

理学療法士、作業療法士、又は言語聴覚士による訪問の場合

週 4 日目以降

5,550 円

週 3 日目まで

5,050 円

週 4 日目以降

6,050 円

看護師、理学療法士、作業療法士、又は言語聴覚士による訪問の場合

週 3 日目まで

2,780 円

看護師による訪問の場合

週 4 日目以降

3,280 円

理学療法士、作業療法士、又は言語聴覚士による訪問の場合

週 4 日目以降

2,780 円

週 3 日目まで

2,530 円

週 4 日目以降

3,030 円【 基本療養費： 訪問看護基本療養費Ⅱ / 同一建物居住者 】■同一日の訪問看護利用者が 2 人の場合准看護師による訪問の場合■同一日の訪問看護利用者が 3 人以上の場合准看護師による訪問の場合【 基本療養費： 訪問看護基本療養費Ⅲ / 外泊中の訪問看護 】
入院中の訪問看護外泊中 1～2 回8,500 円（1 回の訪問につき）＊入院中に 1 回の外泊（1 泊 2 日以上）で、1 回限りの訪問となります。ただし、厚生労働大臣が定める疾病や病状に該当する場合は、2 回の訪問看護が可能です。

■悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師による場合（月に 1 回）12,850 円【管理療養費】
月の初日に付加される管理療養費は、ご契約頂く訪問看護ステーションの種類によって異なります。また、利用者様へ提供するサービス向上のため、ご契約後に訪問看護ステーションの種類が、変更となる場合がございます。管理療養費の算定は、以下の通りです。
（月の初日）（2 日目以降）➀のいずれかの料金 + 3,000 円 × 利用日数 ＝ 管理療養費➀ 月の初日機能強化型訪問看護管理療養費 1

13,230 円

機能強化型訪問看護管理療養費 210,030 円

機能強化型訪問看護管理療養費 38,700 円

機能強化型訪問看護管理療養費 1～3 以外の場合

7,670 円② 2 日目以降（1 日につき）機能強化型訪問看護管理療養費 13,000 円

機能強化型訪問看護管理療養費 22,500 円■サービスの加算料金（医療）加 算 項 目料 金

24 時間対応体制加算Ⅰ（月に 1 回）

6,800 円

24 時間対応体制加算Ⅱ（月に 1 回）

6,520 円特別管理加算Ⅰ（月に 1 回）

5,000 円特別管理加算Ⅱ（月に 1 回）

2,500 円

訪問看護ターミナルケア療養費 1（死亡月）25,000 円

訪問看護ターミナルケア療養費 2（死亡月）10,000 円

1 日の訪問回数 2 回の場合

難病等複数回訪問看護加算

同一建物内の利用者への訪問が 1 人又は 2 人の場合

4,500 円

同一建物内の利用者への訪問が 3 人以上の場合

4,000 円1 日の訪問回数 3 回以上の場合
同一建物内の利用者への訪問が 1 人又は 2 人の場合

8,000 円

同一建物内の利用者への訪問が 3 人以上の場合

7,200 円

看護職員が他の看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のいずれかと同時に訪問看護を行う場合（週 1 回）

同一建物内の利用者への訪問が 1 人又は 2 人の場合

4,500 円

同一建物内の利用者への訪問が 3 人以上の場合

4,000 円

看護職員が他の准看護師と同時に訪問看護を行う場合（週 1 回）

複数名訪問看護加算

同一建物内の利用者への訪問が 1 人又は 2 人の場合

3,800 円

同一建物内の利用者への訪問が 3 人以上の場合

3,400 円

看護職員がその他職員と同時に訪問看護を行う場合（週 3 回）※1 を除く
同一建物内の利用者への訪問が 1 人又は 2 人の場合

3,000 円

同一建物内の利用者への訪問が 3 人以上の場合

2,700 円

看護職員がその他職員と同時に訪問看護を行う場合※1 に限る【 1 日の訪問が 1 回の場合 】
同一建物内の利用者への訪問が 1 人又は 2 人の場合

3,000 円

同一建物内の利用者への訪問が 3 人以上の場合

2,700 円【 1 日の訪問が 2 回の場合 】
同一建物内の利用者への訪問が 1 人又は 2 人の場合

6,000 円

同一建物内の利用者への訪問が 3 人以上の場合5,400 円【 1 日の訪問が 3 回以上の場合 】
同一建物内の利用者への訪問が 1 人又は 2 人の場合

10,000 円

同一建物内の利用者への訪問が 3 人以上の場合

9,000 円

長時間訪問看護加算

5,200 円

早朝・夜間訪問看護加算※2

2,100 円

深夜訪問看護加算※2

4,200 円

緊急時訪問看護加算Ⅰ（月 14 日目まで）

2,650 円

緊急時訪問看護加算Ⅱ（月 15 日目以降）

2,000 円

退院時共同指導加算

8,000 円特別管理指導加算※32,000 円

退院支援指導加算

6,000 円

退院支援指導加算（長時間にわたる場合）

8,400 円

在宅患者連携指導加算（月に 1 回）

3,000 円

在宅患者緊急時カンファレンス加算（月に 2 回まで）

2,000 円

訪問看護情報提供療養費 1（月に 1 回）※1

1,500 円

訪問看護情報提供療養費 3（月に 1 回）

1,500 円看護・介護職員連携強化加算（月に 1 回）

2,500 円専門管理加算（月に 1 回）※4

2,500 円

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）（月に 1 回）

780 円

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）1～18（月に 1 回）※5

10 円～500 円

訪問看護医療 DX 情報活用加算

50 円※ 看護職員とは、看護師、准看護師を指し、その他職員は、看護職員又は看護補助者を指します。
※1 次に掲げる料金は、厚生労働大臣が定める疾病・病状に該当する方に対して、該当するサービスを行った場合、ご利用料金に追加されます。
・複数名訪問看護加算の内、看護職員とその他職員が同時に訪問看護を行う場合
・訪問看護情報提供療養費 1※2 サービス提供開始時刻が早朝、夜間の場合は１回につき所定の金額が加算されます。
早朝：午前 6 時から午前 8 時まで
夜間：午後 6 時から午後 10 時まで
深夜：午後 10 時から午前 6 時まで※3 特別管理指導加算は、厚生労働大臣が定める状態等に該当する方に対して、該当するサービスを行った場合、ご利用料金に追加されます。
※4 専門管理加算とは、緩和ケア、褥瘡ケアもしくは人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係わる専門の研修を受けた看護師又は特定行為研修を修了した看護師が、訪問看護実施に関する計画的な管理を行った場合、ご利用料金に追加されます。
※5 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）は当該基準に係る区分に従い、それぞれ所定額を算定となります。

利用者様から頂く利用者負担金は、医療保険の法廷利用料に基づく金額で、下記の通りです。また、国の医療制度改正に伴い、医療費負担割合、自己負担限度額が変更となった場合、改正制度に従って準拠致します。
■後期高齢者の対象の方（基本療養費+管理療養費+加算料金）×負担割合となります。
➀一般（②、③以外）の方

1 割負担

18,000 円②

住民税非課税の方

1 割負担

8,000 円③

一定以上の方

3 割負担

収入金額、ご利用された医療費によって、個人差が生じます。

■一般の健康保険等の方（基本療養費+管理療養費+加算料金）×負担割合となります。
重度心身障害者医療・被爆者健康手帳・特定医療疾患等の受給者証をお持ちの方は、各市町村により自己負担金額が変わります。
※1 ヶ月に支払った利用料金が、負担限度額を超過した場合は、超過した金額を市町村へ申請致しますと、超過した金額が高額療養費として支給されます。
※いずれも、医療費控除の対象となります。
（厚生労働大臣が定める疾病等 別表第七）
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージⅢ以上かつ生活機能障害度がⅡ度、又はⅢ度のものに限る）、多系統委縮性（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳委縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、
球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を装着している状態の方（厚生労働大臣が定める疾病等 別表第八）一、 在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理又は在宅強心剤持続投与指導管理、若しく
は在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者、又は気管カニューレ、若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
二、 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状
態にある者
三、 人工肛門、又は人工膀胱を設置している状態にある者
四、 真皮を越える褥瘡の状態にある者
五、 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者（4）駐車場利用料
敷地内に駐車場がない場合、別途訪問時の駐車場利用料をご負担いただきます。
（5）その他利用料（介護保険・医療保険共通）
・死後の処置料
20,000 円（6）利用料金などのお支払方法①毎月月末締めとし、当月分の利用料金・その他費用の合計金額の請求書を、翌月中旬頃に送付致しますので、翌月末までにお支払い下さい。
②支払方法：（ア）事業所指定口座への振り込み（イ）利用者指定口座からの自動振替（ウ）現金支払い※原則として（ア）もしくは（イ）となります③お支払の確認をしましたら、支払い方法の如何によらず領収書をお渡し致しますので、必ず保管下さいますようお願い致します。
（医療費控除の還付請求の際に必要となる事があります）※正当な理由が無いにもかかわらず、支払い期日から 2 か月以上滞納し、更に支払いの督促から 14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で未払い分をお支払いただきます。

6 サービスの利用方法（1）サービスの利用開始「訪問看護計画書」作成と同時に契約を結んだ後、サービス提供を開始致します。なお、居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談下さい。
（2）サービスの終了①利用者様のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までに、お申し出下さい。
②幣事業所の都合でサービスを終了する場合やむを得ない事情により、幣事業所からのサービス提供を終了させていただく場合があります。
その場合は、終了日の 1 ヶ月までに、文書で通知致します。
③自動終了（以下に該当する場合は、通知が無い場合でも自動的にサービスが終了します）
・介護保険給付でサービスを受けていた利用者様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕と認定された
場合※非該当〔自立〕と認定された場合は、条件を変更して再度契約する事ができます。
・利用者様が亡くなられた場合④契約解除
・幣事業所が、正当な理由なくサービスを提供しない場合・守秘義務に反した場合・利用者様や家族様などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合や、幣事業所が破産した場合は、文書で通知する事で、利用者様は即座に契約を解約する事ができます。
・利用者様が、サービス利用料金の支払いを 2 ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず 14 日以内に支払われない場合や、幣事業所や幣事業所のサービス従事者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知する事で、幣事業所におけるサービス提供を即座に終了させていただく場合があります。
（3）その他
・理学療法士等は、看護師の代理として訪問致します。
・看護師等は、訪問看護実施中に利用者の病状に急変その他緊急事態が生じた時は、速やかに医師への連絡を行い、処置を行う事とし、医師への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な処置をとります。
・看護師等は、前項について、しかるべき処置をした場合は、速やかに管理者及び医師に報告致します。
・利用者様に、他の利用者様の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかになった場合は、速やかに事業所に申告して下さい。治癒するまで、サービスのご利用はお断りする場合があります。
・天災、災害、悪天候時（台風・大雪など）、設備の故障、その他やむを得ない理由により、訪問を中止もしくは訪問時間の変更をさせていただく事があります。

7 個人情報使用について
個人情報については、メリィケアが次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用する事に同意します。
1. 使用する目的① 介護サービスの提供に当たって、円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者
会議において、利用者の状態、家族の状況等を把握するために必要な場合。
② 介護保険サービス利用のために市町村、居宅介護支援事業者、その他の介護保険事業者等への情報提供が必要な場合。
③ 体調を崩した場合、又は怪我などで受診した際に、医師・看護師等に説明する場合。

2. 個人情報を提供する範囲① 市町村、居宅介護支援事業者② 介護計画に掲載されている介護保険事業者等③ 病院、診療所等の医療機関
3. 使用期間契約に定める期間
4. 使用する条件① 個人情報の提供は最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払う。
② 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておく。

8 緊急時の対応方法
看護師等は、幣事業所におけるサービスの提供中に、利用者様の病状に、急変、その他緊急事態が生じた時は、速やかに医師への連絡を行い、処置を行う事とし、医師への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な処置を取ります。また、事前の打ち合わせによる、医師・救急隊・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡致します。
病 院 名
連 絡 先氏名（続柄：）

（続柄：）

ご 家 族
連 絡 先氏

名

緊急連絡先
連 絡 先
医師・ご家族などへの連 絡 基 準状態変化等【事業所】
住所： 広島県広島市安佐南区大塚西三丁目１番２０号
事 業 所： メリィケア（ 指定番号 3460291127 ）代 表 名：

代表取締役

木本 卓

担当者
より、本書面により、事業所からの訪問看護サービス、利用料金（加算料金）について、重要事項説を受ける共に、訪問看護の開始について同意致します。

令和年月日【ご利用者】住 所氏 名印【代 理 人】住 所氏 名印（続柄）