重要事項説明書
およびサービス利用契約書

安中市訪問看護ステーション

重要事項説明書
この「重要事項説明書」は安中市訪問看護ステーションを利用するにあたって、契約を締結する前にご注意、またご理解いただきたい内容を事前に説明するものです。

第 1 条 （事業の目的）
この規定は安中市が設置および運営する事業所である安中市訪問看護ステーション（以下、「事業所」とします。
）の運営について必要な人員および運営管理に関する事項を定めることにより、指定訪問看護事業・指定介護予防訪問看護事業（以下、「事業」とします。）の適正な運営を図ることを目的とします。また、地域の在宅療養者および要介護者、要支援者に対し主治医が必要性を認めた者に指定訪問看護・指定介護予防訪問看護（以下、「訪問看護」とします。
）の提供し、療養生活の支援と生活の質向上を図ることを目的とします。
第 2 条 （運営方針）
事業所は上記の目的を遂行するために地域との結び付きを重視し、安中市および関係市町村やその地域における保健・医療・福祉サービス事業所との密接な連携に努め、適切な運営を図ります。
第 3 条 （事業を行う事業所および事業者の名称）（1）事業所名称：安中市訪問看護ステーション（事業所番号：1190029）
所在地：安中市原市 1 丁目 9 番 10 号（公立碓氷病院内）
管理者：堀口 有美

電話番号：027-385-0053（2）事業者名称：安中市
所在地：安中市安中 1 丁目 23 番 13 号
代表者：岩井 均

電話番号：027-382-1111

第 4 条 （職員の職種、職員数および職務内容）
事業所の管理者および職員の職務内容は以下のとおりとします。
（1）管理者 保健師または看護師 1 名（常勤職員、看護職員兼務）
管理者は所属職員の監督、関係機関との連絡調整、設備や物品の管理、利用申し込みに関わる調整を行い、適切な事業所の運営や訪問看護が行われるように統括します。
（2）看護職員 保健師または看護師 常勤換算にて 2.5 名以上（うち 2 名は常勤職員）
訪問看護計画書および報告書を作成し訪問看護の提供を行います。
（3）理学療法士、作業療法士、言語聴覚士：1 名以上
訪問看護の一環としてリハビリテーションを担当する。看護職員と共同して訪問看護計画書および訪問看護報告書の作成を行います。
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（4）事務職員：1 名以上事業所における事業の請求業務、物品・書類管理、経理等を行います。
第 5 条 （営業日及び営業時間）
安中市病院事業就業規則に準じて定めるものとし、次のとおりとします。
（1）営業日：月曜日から土曜日
ただし、国民の休日、年末年始（12 月 29 日から 1 月 3 日まで）を除く。
（2）営業時間：午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分まで。
（3）上記の営業日および営業時間外は電話により 24 時間常時連絡・相談が可能な体制とします。
また、必要に応じて適切な対応ができる体制とします。
第 6 条 （訪問看護の提供方法）
訪問看護の提供方法は以下のとおりとします。
（1）利用者が主治医に訪問看護の利用申し込みを行い、主治医が事業所に交付した指示書により看護師等が利用者宅を訪問して看護計画を作成、訪問看護を実施します。
（2）利用者およびその家族から事業所に直接申し込みがあった場合は、事業者から関係機関（主治医、居宅介護支援事業所、包括支援センター等）に調整を求め対応します。
（3）利用者の選定した介護支援専門員が立案した居宅サービス計画に基づき訪問看護を行います。
第 7 条 （訪問看護の内容）
訪問看護の内用は以下のとおりとします。
（1）病状、障害、全身状態の観察（2）清拭、洗髪による清潔保持、食事および排泄等の日常生活の支援（3）医療的処置
創傷及び褥瘡処置

在宅人工呼吸器管理ケア

人工肛門・人工膀胱管理ケア

喀痰吸引・管理経鼻チューブ・胃瘻チューブ管理ケア

点滴・注射処置

尿道留置カテーテル・自己導尿管理ケア

排泄ケア（浣腸・摘便）

在宅酸素療法管理ケア（4）リハビリテーション（5）終末期ケア（6）認知症患者の看護（7）利用者およびその家族への療養生活上の相談、助言、介護方法の指導（8）利用者家族の健康把握、支援状況の確認（9）その他在宅医療を継続するために必要な、医師の指示による医療処置2

第 8 条 （緊急時および事故発生時における対応方法、損害賠償）（1）緊急時における対応は以下のとおりとします。
訪問看護実施中に利用者の病状が急変もしくはその他緊急事態が生じた際は必要に応じて応急の手当てを行うとともに速やかに主治医に連絡し適切な処置を行います。主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な処置を講じます。
看護師は前記についてしかるべき処置をした際は速やかに管理者および主治医に報告します。
（2）事故発生時における対応方法は以下のとおりとします。
訪問看護実施中に利用者に事故が発生した場合には速やかに市町村、介護支援専門員、利用者家族等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。また、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には損害賠償を速やかに行います。
利用者による自責事由である場合に関してはこの限りではありません。
※緊急時連絡先連絡者

電話番号

医療機関および主治医

電話番号

医療機関

電話番号

①
②
③
※主治医

※希望搬送先第 9 条 （利用料）（1）介護保険法の場合
訪問看護の基本利用料は介護保険法に規定される厚生労働大臣が定める報酬によるものを基準とし、法廷代理受領サービスであるときは各利用者の介護保険負担割合証に記載された負担割合による額とします。ただし、支給限度額を超過した場合は全額自己負担とします。詳細は別紙の利用料金表（以下「別表」とする）を参照ください。
（2）健康保険法等の場合
訪問看護の基本利用料は健康保険法に規定される厚生労働大臣が定める報酬によるものを基準とし各利用者の保険負担割合による額とします。詳細は別表を参照ください。
（3）その他の保険給付の対象とならない利用料については別表により取り扱うものとする。

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第 10 条 （利用料の支払い）
利用料の支払いについては利用翌月の 10 日までに請求書を発行しますので、月末までに支払いをお願いします。支払い方法は以下のとおりとなります。
（1）訪問時に現金で直接お支払い（2）公立碓氷病院の総合受付にてお支払い（3）銀行振込にてお支払い【振込先】
群馬県信用組合 原市支店
普通 0199386 安中市介護サービス事業 企業出納員 倉繁 亨
※振込手数料は利用者負担となります。また、企業出納員名は変更となる場合があります。

第 11 条 （通常の事業の実施地域）
通常の事業の実施地域は安中市全域とします。それ以外の場合は別途相談に応じることとします。

第 12 条 （予定の取り消しについて）利用者が予定されていた訪問看護をキャンセルする際は速やかに事業所まで連絡をください。なるべく、前日までに連絡をいただけると幸いです。
また、利用者宅内や事業所内で集団感染があった場合や感染の拡大が予測される場合においては訪問看護の予定をキャンセルさせていただく場合があります。

第 13 条 （非常時の訪問看護について）
社会情勢の急激な変化（パンデミック、戦争等）、地震、風水害などの大規模災害にて社会秩序が著しく混乱し、当ステーションの業務遂行が困難である場合は、日程、時間の調整や訪問の中止させて頂く場合があります。また、それによりステーションの業務遂行が不可能となった場合はそれによる損害賠償責任をステーションは負わないものとします。

第 14 条 （相談・苦情対応）
事業所は訪問看護の利用者および家族からの相談・苦情において迅速かつ適切に対応するために必要な措置を講じます。また、前記の苦情内容等について記録し、その完結日より２年間保存します。
※当事業所以外に、下記の市役所等公的機関の苦情窓口に苦情を伝えることができます

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窓口一覧
安中市訪問看護ステーション
担当者：倉繁 亨
安中市高齢者支援課

所在地：〒379-0133 安中市原市 1-9-10
電話番号：027-385-0053
所在地：〒379-0116 安中市安中 1-23-13
電話番号：027-382-1111

群馬県介護高齢課

所在地：〒371-8570 前橋市大手町 1-1-1
電話番号：027-226-2561

都道府県国民健康保険団体連合会（国保連）

所在地：〒371-0846 前橋市元総社町 335-8
電話番号：027-290-1323

第 15 条 （個人情報の保護）事業所は「個人情報の保護に関する法律」および厚生労働省策定の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守するものとし、事業所に従事する職員は正当な理由なく利用者およびその家族について知り得た個人情報を漏洩してはならない。また、退職後も同様とします。
事業所が知り得た個人情報については療養上必要な他事業所との連携や訪問看護の提供以外の目的では利用しないものとし、情報提供については下部の同意書により同意を得るものとします。
第 16 条 （衛生管理）
事業所において感染症が発生し、蔓延しないように次に掲げる措置を講じるものとする。
（1）事業所における感染症の予防および蔓延防止のための指針を整備する。
（2）事業所において、従業者に対し感染症の予防および蔓延防止のための研修および訓練を定期的に実施する。
第 17 条 （虐待の防止）
事業所は利用者の虐待の発生・防止のために以下の措置を講じます。また、訪問看護を提供中に利用者に係る者（職員や利用者家族等）による虐待を受けたと思われる事象を発見した場合は、速やかにこれを市町村および関係機関に通報するものとします。
（1）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について職員に周知を図ります。
（2）虐待防止のための指針を整備します。
（3）虐待防止のための職員に対する定期的な研修を行います。
（4）虐待防止に係る措置を適切に実施するための担当者を設置します。
虐待防止に係る措置の担当者：石井 良佑

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第 18 条 （身体拘束の原則禁止）
訪問看護を行うにあたって、利用者の生命または身体の保護を優先するための緊急時を除き、利用者の行動を制限する行為は行わないこととします。
第 19 条 （ハラスメントおよび就業環境の確保）
事業所はハラスメント対策のための対応を以下のとおりとします。
（1）事業所内において行われるハラスメントにより、事業所の就業環境が損なわれることを防止するための方針の明確化と必要な措置を講じます。
（2）カスタマーハラスメント防止のための方針の明確化と必要な措置を講じます。
（3）事業所内におけるハラスメントの内容およびおこなってはならない旨の方針を明確化し職員に周知します。
第 20 条 （サービス利用にあたってのお願い）（1）当職員は利用者が自宅で了承する上で必要な医療行為の補助や処置を行うことしています。そのため、買い物や洗濯、調理等の生活補助業務は行うことができません。
（2）交通事情や緊急時の対応にて訪問時間の遅れや時間の変更をお願いする場合があります。
（3）訪問看護を提供する職員の指名は行っておりません。
（4）当職員は利用者の金銭の管理は行えません。
（5）看護師等への贈答品はお断りしています。
（6）室内飼育の動物は、お互いに危険の無いよう、配慮をお願いします。
（7）事業者また職員に対する暴言・暴力・いやがらせ・誹謗中傷などは行わないよう願います。
（8）利用者だけでなく事業者や職員も個人情報の保護に関する法律にて守られているため、了承なく撮影や録音は行わないよう願います。
（9）上記に付随して、インターネット上や SNS 等に掲載しないよう願います。
（10）病状や状態の判断のため異常部位や症状の撮影を行い、主治医へ医療従事者用のアプリケーションソフトにて転送させていただくことがありますのでご了承ください。

6【重要事項説明および確認欄】
サービス契約締結にあたり、重要事項について文書で説明を受けました。

年月日

利用者氏名：

印

住所：

代理人氏名：

印

住所：附則 令和 5 年 4 月 10 日施行（第１版）
附則 令和 5 年 6 月 1 日施行（第 2 版）
附則 令和 5 年 8 月 1 日施行（第 3 版）
附則 令和 6 年 4 月 1 日施行（第 4 版）
附則 令和 6 年 6 月 1 日施行（第 5 版）

7（続柄：）

利用契約書

安中市訪問看護ステーション（以下、「事業者」とする。
）と（以下、「利用者」とする。
）は、次の通り契約を締結します。

第１条（契約の目的）
事業者は関係法令及びこの契約書に従い、利用者が居宅において可能な限り自立された日常生活を営むことが出来るように療養生活を支援することを目的として指定訪問看護・指定介護予防訪問看護（以下、「訪問看護」とする。
）を提供するものとします。

第 2 条（契約期間）
契約期間は以下のとおりとします。
（1）この契約期間は、契約締結日からご利用者の要介護認定の有効期限満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護区分の変更認定を受けた場合には変更後の要介護認
定の有効期間満了日までとします。
（2）医療保険を適用して訪問看護を受ける場合の契約期間は契約締結日より 1 年間とします。
（3）契約期間の満了日の 7 日前までに利用者から事業者に対して契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。また、自動更新後の契約期間は、前 1、2 項に準ずるものとします。
（4）後述の第 3 条、第 4 条、第 5 条に該当して契約解除となった場合、契約期間はそれに準ずる日までとします。

第 3 条 （利用者の解約権）
利用者は事業者に対して、いつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合は 1 週間以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約が解除されます。
また、以下の場合に利用者はこの契約を直ちに解除できます。
（1）事業者が正当な理由なく、利用者に対して本契約に定めるサービスを提供しようとしない場合。
（2）事業者が第 8 条に定める個人情報の保護に違反した場合。
（3）事業者が利用者に対して法令違反や常識を逸脱した行為(身体、財産、名誉等を損害する行為)等を行うなど、本契約を継続しがたい事由が認められた場合。

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第４条 （事業者の解約権）
事業者はやむを得ない事由によってサービス利用契約の目的を達成することが困難となった場合、１ヶ月以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。前記により契約解除となる場
合は関係事業所と協議し、必要な援助を行います。
また、以下の場合に事業者はこの契約を直ちに解除することができます。
（1）利用者が事業者に対して法令違反や常識を逸脱した行為(身体、財産、名誉等を損害する行為)等を行うなど、本契約を継続しがたい事由が認められた場合。
（2）利用者が正当な理由なく訪問看護の提供拒否を継続した場合。
（3）第７条に該当した場合。

第５条 （契約の終了）
以下の場合に契約は終了となります。
（1）第 2 条において契約終了の申し出がなされたとき。
（2）第３条、第４条に該当し、契約解除となったとき。
（3）居宅サービス計画もしくは訪問看護計画における目的が達成でき、利用者および事業者、介護支援専門員との協議により終了と判断されたとき。
（4）利用者が介護保険法で定められた入所施設（介護老人保健施設、特別養護老人ホーム、介護医療院、認知症高齢者グループホーム）に入所されたとき。
（5）利用者が介護保険法で定められた特定施設入居者生活介護を提供する施設（介護付き有料老人ホーム、ケアハウス、介護型サービス付き高齢者向け住宅）に入所されたとき。
（6）利用者の要介護区分が自立と認定され、介護保険が適用されなくなったとき。
（7）利用者が死亡したとき。

第 6 条 （利用料および利用料の支払い）
別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。また、料金の詳細については別紙「利用料金表」に記載したとおりです。
第 7 条 （支払いの滞納）
利用者および代理人が正当な理由なく事業者に支払うべき利用料を 3 ヶ月以上滞納した場合は事業者から 1 ヶ月以上の期間を定めて契約を解除する旨の催告を行います。前記期間に滞納額の支払いをしない場合、事業者はこの契約を解除することができます。
第 8 条 （個人情報の保護）
別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。

9第９条 （緊急時および事故発生時における対応方法、損害賠償）
別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。
第 10 条 （相談・苦情対応について）
別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。
第 11 条 （その他契約についての留意事項）
この契約に定めのない事項については、関連法令を尊重して利用者と事業者が協議の上定めることとします。

附則 令和 5 年 4 月 10 日施行
附則 令和 6 年 4 月 1 日施行
附則 令和 6 年 6 月 1 日施行

10個人情報の利用および各種加算についての同意書
私は個人情報保護法のもとに貴施設が、個人の情報について必要な機関等へ提供することに同意します。また、下記の加算項目について説明を受けその加算について同意します。
〇緊急時訪問看護加算
貴訪問看護ステーションにおいて、24 時間緊急時の相談・訪問看護を利用するため、緊急時訪問看護加算を算定することに同意します。
〇特別管理加算
疾患の状態から特別な処置および管理が必要であった場合、特別管理加算を算定することに同意します。
〇専門管理加算
疾患の状態から専門研修を受けた看護師、もしくは特定行為研修を受けた看護師が計画的な管理を行う必要があった場合に専門管理加算を算定することに同意します。
〇長時間訪問看護加算
特別管理加算を算定しており、長時間の訪問を要した場合に対して 1 回の訪問時間が 90 分を超えた場合、長時間訪問看護加算を算定することに同意します。
〇複数名訪問看護加算
利用者の身体的理由や暴力行為、器物破損行為等が認められる場合。また、状況等から判断して前記に準ずると認められる場合に複数名での看護を行い、複数名訪問看護加算を算定することに同意します。

年月

安中市訪問看護ステーション日
殿

利用者氏名印同意者氏名印 （続柄：11）

【契約締結確認欄】

上記の契約を証明するため、本契約書を 2 通作成し利用者及びその家族、事業者が署名押印の上、1通ずつ保有するものとします。
利用者及びその家族は契約内容について事業者から説明を受け、内容を確認しました。この契約書で確認した訪問看護の利用に同意し契約を締結します。

年月日

利用者氏名：印

住所：

代理人氏名：印

（続柄：）

住所：

安中市訪問看護ステーションは以上の重要事項及び契約内容について利用者及びその家族に説明を行いました。
〈事業者〉
所在地

群馬県安中市原市 1 丁目 9 番 10 号

名称

安中市訪問看護ステーション

事業所番号 1190029
代表者名 安中市長 岩井12均

印