第十六回 損保ジャパン日本興亜福祉財団賞 受賞記念講演録

損保ジャパン日本興亜福祉財団叢書 No.86

第１６回損保ジャパン日本興亜福祉財団賞受賞記念講演録

記念講演『スウェーデンにみる高齢者介護の供給と編成』
大阪大学大学院人間科学研究科教授

斉藤

弥生

シンポジウム「地域包括ケアシステムの確立に向けてのサービスの供給と編成のあり方」

コーディネーター：岩田 正美（日本女子大学名誉教授）
パ ネ リ ス ト ：白澤 政和（桜美林大学大学院老年学研究科教授）
二木

第１６回損保ジャパン日本興亜福祉財団賞受賞記念講演録
発行日

２０１６年１月２９日

発行者

公益財団法人損保ジャパン日本興亜福祉財団〒160-8338 東京都新宿区西新宿１－２６－１

電話

03-3349-9570

ＦＡＸ

URL

http://www.sjnkwf.org/

Emailoffice@sjnkwf.org

03-5322-5257

公益財団法人損保ジャパン日本興亜福祉財団

損保ジャパン日本興亜福祉財団叢書 No.86

コメンテーター：斉藤立（日本福祉大学学長）

弥生（大阪大学大学院人間科学研究科教授）（敬称略）＊日時＊２０１５年７月１１日（土）午後１時より＊場所＊グランドアーク半蔵門３階会議室「華の間」

２０１６年１月

公益財団法人

損保ジャパン日本興亜福祉財団

目次

１．主催者挨拶
正敏･･････

１

審査委員長 岩田 正美･･････

5

公益財団法人損保ジャパン日本興亜福祉財団

特別顧問

佐藤

２．審査委員長挨拶
損保ジャパン日本興亜福祉財団賞
３．記念講演『スウェーデンにみる高齢者介護の供給と編成』
大阪大学大学院人間科学研究科教授
資斉藤･･････ 7

弥生･･････ 19

料（受賞記念講演会資料集）

４．シンポジウム「地域包括ケアシステムの確立に向けてのサービスの供給と編成のあり方」･･････45
コーディネーター：岩田 正美（日本女子大学名誉教授）
パ ネ リ ス ト ：白澤 政和（桜美林大学大学院老年学研究科教授）
二木
コメンテーター資：斉藤

立（日本福祉大学学長）

弥生（大阪大学大学院人間科学研究科教授）

料（受賞記念シンポジウム資料集）･･････

87

５．第１６回損保ジャパン日本興亜福祉財団賞贈呈式資料
審査講評

審査委員長

岩田

正美

･････ 125
（敬称略）

資

料

……

損保ジャパン日本興亜福祉財団賞受賞者

第１６回損保ジャパン日本興亜福祉財団賞贈呈式（２０１５年３月１０日実施）

佐藤正敏 前理事長

岩田正美 審査委員長

前列（理事長、出版社、受賞者、審査委員長）
受賞者 斉藤弥生氏

後列（理事、審査委員）

受賞記念講演会・シンポジウム（２０１５年７月１１日実施）

シンポジウムの様子
パネリスト（左から コーディネーター岩田正美氏
白澤政和氏、二木立氏、斉藤弥生氏）

記念講演会の様子

１．主催者挨拶
公益財団法人

損保ジャパン日本興亜福祉財団
特別顧問

佐藤

正敏

皆さん、こんにちは。本日はお忙しい中、また、お暑い中、このようにたくさんの方々にお集まりをいただきまして、まことにありがとうございます。
ただいま紹介がありましたように、本来なら理事長の二宮がこの席でご挨拶をさせていただくべきなんですが、所用がございまして、６月まで理事長だった私がかわりに冒頭のご挨拶ということにさせていただきたいと思います。
まず、本日の受賞記念講演会・シンポジウムの開催に当たりましては、この後ろのパネ
ルに載っておりますように、厚生労働省を初め、日本社会福祉学会、日本地域福祉学会、
日本社会福祉系学会連合、日本社会福祉教育学校連盟の皆様にご後援をいただいております。ご後援・ご協力いただきました皆様にこの場をかりて厚く御礼を申し上げます。
当財団は 1977 年に創設以来、社会福祉の分野を中心に着実に財団活動を行ってまいりまして、38 年目を迎えることができました。また、本年４月には日本興亜福祉財団と合併をいたしまして損保ジャパン日本興亜福祉財団、長い名前なんですが、として新たにス
タートを切ることができました。新財団におきましても引き続き公益に資する活動を行ってまいる所存でございます。
当財団の活動につきましては、お手元の資料集の中にこういう１枚紙のパンフレットのコピーが入っております。これをちょっとごらんをいただきまして、私どもの事業の中身を知っていただきたいと思っております。裏面に当たるんですが、こちらに事業内容というのがございまして、そこに３つの柱がございます。１つが、社会福祉事業、２つ目が福祉諸科学事業、３つ目が社会福祉学術文献表彰事業と書いてございます。社会福祉事業におきましては、障害者の支援あるいは高齢者の支援というものを中心にやってまいりまして、特に今はＮＰＯが各地にできておりますので、そういったＮＰＯの基盤強化支援、こういうものもさせていただいております。また、自動車なんですけれども、いろいろな障害者施設では特殊な福祉車両が必要でございますので、こういった福祉車両などの購入についても応援をしております。
また、福祉諸科学事業におきましては、学会の先生方の研究の助成、あるいは、今日行
われるようなさまざまな講演会、こういうものを応援している次第でございます。

1

また、社会福祉事業の中に入るんですが、海外助成というのを始めておりまして、インド、ミャンマー、あるいは、タイ、こういうところのＮＰＯ団体に対する助成をしている
ところでございます。
さて、３つ目の柱であります社会福祉学術文献表彰事業の大きな事業の中身が損保ジャ
パン日本興亜福祉財団賞の仕組みでございます。この賞は我が国の社会福祉のすぐれた学
術文献を表彰し、あわせて、研究費の助成を行うことで、優秀な研究者の育成並びに学術的レベルを向上させるということを目的としております。
賞の選考に当たりましては、まず、数多い社会福祉分野の文献の中から推薦者の皆様に候補文献をご推奨いただいております。それら候補文献につきまして、昨年度は日本女子大学名誉教授の岩田正美先生を委員長として、我が国の社会福祉分野を代表する６名の審査委員の先生方にご審査をお願いいたしました。審査委員の先生方には約４カ月にわたる、
休日・夜間を問わない真剣な、かつ、熱のこもったご審査をいただきまして、ご専門のお立場から幅広く、また、奥深いご議論をいただいた次第であります。本賞の審査員の皆様にはこの場をかりて厚く御礼申し上げます。
ご説明してまいりましたような大変厳しいプロセスを経まして、昨年度見事受賞の栄誉に浴されました大阪大学大学院人間科学研究科教授の斉藤弥生様に対しては改めてお祝いを申し上げたいと思います。まことにおめでとうございます。
さて、本日の受賞記念講演会は、平成の初め、1999 年の記念財団賞の発足時より今回
で 16 回目ということになります。また、講演会に合わせて開催しておりますシンポジウ
ムも、日本の福祉を、あるいは、社会福祉を論ずる場としてご好評いただいている次第でございます。第１部の講演会では、第 16 回損保ジャパン日本興亜福祉財団賞を受賞されました斉藤様にご講演をいただきます。第２部のシンポジウムでは、シンポジストとして、
桜美林大学大学院老年学研究科教授の白澤政和先生、日本福祉大学学長の二木立先生にご登壇をいただきます。また、講演されます斉藤様にもお入りいただき、財団賞審査委員長である岩田先生にもコーディネーターをお願いいたしまして、「地域包括ケアシステムの確立に向けてのサービスの供給と編成のあり方」というテーマでご議論をいただく次第であります。
皆様方におかれましては、シンポジウムのご登壇を快くお引き受けいただきまして、まことにありがとうございました。本日もぜひご講演の後のシンポジウムで、活発な議論をよろしくお願いいたします。

2

なお、先ほどご案内がありましたように、講演会終了後には簡単な懇親会をご用意しております。本日ご来場いただきました皆様方にご登壇の皆様との交流の場を設定するということでございますので、お気軽にご参加いただければと存じます。
終わりになりますが、本財団の日ごろの活動をご指導・ご支援をいただきました皆様方に心から感謝を申し上げまして、私からの冒頭のご挨拶とさせていただきます。
どうもありがとうございました。

3

4

２．審査委員長挨拶
損保ジャパン日本興亜福祉財団賞
審査委員長

岩田

正美

今お話がありましたように、損保ジャパン日本興亜福祉財団賞は 1999 年から始まり、
今回の受賞で 16 回になります。このような長い期間、社会福祉研究の文献に対して賞をお出しいただいているということに、まず心より御礼を申し上げたいと思います。社会福祉を学ぶ者として大変心強く、また励みになる事業でございます。今後ともぜひよろしくお願いいたします。
さて、今回の斉藤先生の受賞理由については、この水色のパンフレット「受賞記念講演会・シンポジウム」に書いてあります。今日はご講演もありますので、内容についてはパンフレットとご講演に譲ります。さて今回受賞の「スウェーデンにみる高齢者介護の供給と編成」というのはこの本でございます。470 ページちょっとある大著でございまして、審査員も厚さに圧倒されながら拝見させていただきました。ポイントだけお話ししますと、本書は高齢者介護サービスの供給だけではなくて、その供給を前提にしてそれらを組み合わせて体系化する作業を「編成」としたクリストファー・フッドたちの概念化に注目され、
介護サービスの供給を前提に、介護者と高齢者がともに日常生活を組み立てていく作業を「編成」と呼び、この視点からスウェーデンの高齢者介護の過去から現在に至る過程とその課題を丁寧に解き明かした著書です。
審査委員会で評価された点は３点ございます。１点目は、本書で用いられている諸概念
は、主に政治学の伝統的概念や、スウェーデン社会福祉の歴史や政策の著名な既存文献に学びながら使われており、それ自体は決して新しいものではありません。しかし、それらをこの著書のテーマの介護の供給と編成に引きつけて整理し直し、非常に平易な表現と構成によって多くの人が理解できるように叙述されている。このことがまず評価されました。
第２に、スウェーデンというのは私どもは戦後から 1970 年代にかけての普遍主義モデ
ルといいますか、ヘブンとしてのスウェーデン福祉というのがインプットされているものですから、その後の多元化の動向やその影響というものについて余り知らなかったわけですが、この著書はその多元化の影響をまず戦後から 1970 年代の今申し上げましたような普遍主義モデル、つまりサービスの選択できなかった時代、ただし、ここにはハーシュマ
ンの言う発言オプションといいますか、発言ができる状況があった時代から説き起こし、

5これが多元化の波の押し寄せる 90 年代以降、ハーシュマンの言う退出オプションが出てくる時代にどう変わっていったかを丁寧に論じています。しかし、スウェーデンのスウェ
ーデンたるゆえんといいますか、コミューン自治が定着しているところでは、これもハーシュマンの言うロイヤルティが存在しているのではないか。こうした多元主義の影響とコミューンの自治の根強さの多様性が示唆されておりまして、ここがこれまでの日本におけるスウェーデンモデルの理解を大きく書きかえる作業と言えると思います。以上を具体的に示したものとして、本書第２部にオリジナルな斉藤氏の調査、さまざまなスウェーデンで起きた事件報道の政治学的分析があり、それらが仮説的な概念操作を､それだけに終わらせないものになっていると思います。
３点目に、本書は誰がどのように高齢者を介護してきたのかという極めて素朴な著者自身の問いかけから出発しながら、スウェーデンを事例として、みずからこれに答えるべく具体的なサービス供給と現場での編成にかかわる変容を重視しつつ、それを一貫して描こうとした、素直な問題提起とその解明への姿勢にその価値があるという点においても評価されました。
もちろん一つの著書というのはさまざまな課題を抱えておりまして、課題についてもパンフレットには若干触れてありますが、審査委員会としてはぜひ今後は、日本とスウェーデンの介護供給と編成のあり方の本格的な比較研究を進めていただきたいという意見がたくさん出たということをご報告しておきたいと思います。
以上です。どうもありがとうございました。

6

３．記念講演録『スウェーデンにみる高齢者介護の供給と編成』
大阪大学大学院人間科学研究科教授

斉藤

弥生

ご紹介をいただきました大阪大学の斉藤弥生と申します。このたび「第 16 回損保ジャパン日本興亜福祉財団賞」という大変名誉な賞をいただき、いまだに信じられない気持ちです。また本日も、このような場で拙著にまとめた研究成果をご報告させていただけることを大変に光栄に存じます。損保ジャパン日本興亜福祉財団特別顧問の佐藤正敏様、二宮雅也理事長様はじめ財団の皆様、また審査の過程で拙著を評価して下さいました諸先生方に、心から御礼を申し上げたいと思います。本当にありがとうございました。
本日は「スウェーデンにみる高齢者介護の供給と編成」というテーマで話を進めてまいります。
【スライド２】まず本題に入ります前に、審査委員会からもご指摘いただいておりますが、いくつかの単語の定義について少しお話をしたいと思います。拙著のタイトルに「供給」（provision）と「編成」(organization)という語を使っています。「供給」は量的な拡大を意味する言葉で、拙著の中では介護サービスを量的に増やすことにで、介護を社会化していく、外部化していくという意味で使用しています。それに対して「編成」は組織形成するという意味ですが、例えば予算編成、オーケストラの編成というように使われることがあります。編成は、東京大学名誉教授の森田朗先生(行政学)は、organization の訳語として「編成」という言葉を使い、「公共サービスの供給活動を構成する種々の作業を一定の関連性に基いて組み合わせ体系化すること」と説明しておられます。
拙著でも「編成」という語を介護サービスの組み立てという意味で使わせていただきました。例えて言えば、日本の高齢者保健福祉 10 カ年戦略（ゴールドプラン）に見るように、2000 年までにホームヘルパーを全国で 10 万人に増やすというサービスの量的拡大は「供給」面での課題として考えています。それに対して「編成」の考え方には、量的拡大がある一定のレベルまで到達したときに、サービスをどう組み立てて、より利用しやすくするのかという視点が含まれます。例えばホームヘルプの 24 時間対応をどう実現していくのか、小規模多機能型居宅事業をどう普及させるのか、本日のシンポジウムのテーマである地域包括ケアをどう築いていくのか、という問題が、今、介護サービスの分野で大きな課題であり、これを私は介護サービスの「編成」の課題として捉えています。
介護サービスの「編成」を考える場合、利用者の日常生活の組み立てや利便性、また、財政面での合理性を考えることが必要になります。介護保険制度は短期間に介護サービスの利用を拡大し、高齢者介護の社会化に大きく貢献しました。その一方で、制度開始から
15 年が過ぎ、日本の高齢者介護システムは、特に事業者間の競争が激しい都市部において「編成」がしにくいという課題が目立つようになりました。例えば 1990 年代に先進的な

7

自治体で始まった 24 時間巡回型ホームヘルプはほとんど姿を消してしまいました。介護保険制度のより日本社会における高齢者介護に対する意識は変わり、介護を支える環境は大きく変化しましたが、これからはさらに介護サービスの「編成」について議論する必要がある、という思いで、このタイトルを決めました。
【スライド３】また、「編成」と「ガバナンス」という語の使い方が不明瞭という指摘も多々いただきました。拙著の第１部は「高齢者介護の歴史的整理」として、戦後福祉国家の前の時代、つまり戦前の時代を扱っており、第２部は「供給の多元化と介護ガバナンス」として主に９０年代以降の高齢者介護の変容を分析しています。「ガバナンス」という言葉が使用されるようになって久しいですが、研究分野によって使われ方が違う言葉でもあります。拙著では、先ほどの森田先生の説明を使用しています。森田先生はガバナンスの概念について、「構成員の主体的な参加と構成員の自己決定による共同体運営のあり方を意味する概念」と説明しています。スウェーデンにおいて介護サービスの編成のあり方、方向性を決めているのは、基礎自治体であるコミューンのガバナンスによるものです。特に６章にまとめたコミューンごとの制度運用が多様化している状況や、７章にまとめたカレ
マケア社の介護スキャンダルについてのコミューンの対応をみると、住民、自治体議員、関連団体といったステークホルダーが介護者・介護の質を確保するために積極的に発言し行動していることがわかります。自治体ごとに高齢者介護が住民の自治によって成立しているという趣旨で「ガバナンス」という語を使っています。「編成」は制度設計の視点による用語で、やや上から目線的なところがある部分がありますが、コミューンが介護サー
ビスの「編成」をどのようにガバナンスしているかを分析したのが第２部です。ただ、ご指摘のとおり、十分に説明し切れていない単語であり、今後さらにわかりやすく説明できるよう努力したいと思います。
【スライド４】本日の話ですが、理論的な枠組みとして「発言」と「退出」という概念の話から、戦後福祉国家の中での高齢者介護の発展、さらに、90 年代以降のグローバル資本主
義と市場化の中での高齢者介護の変容、最後に拙著が示している今日の高齢者介護における論点についてお話いたします。
私がスウェーデンに留学したのは 1989 年で、高齢者介護の分野で民営化の議論が始まった頃です。その後ずっとスウェーデンの高齢者介護を調査研究をしてきたため、すべてを知っているかのような気持ちになりがちですが、私が自分の目で見たものは 100 年を超える高齢者介護の歴史のなかで、わずか四半世紀の出来事に過ぎないということを感じます。戦前の議論にはスウェーデンの社会福祉において、普遍主義の考え方が形成されていくプロセスを見ることができ、実は読み物としては第１部のほうがおもしろいように思います。第１部は私の研究成果というより、私が直接、指導を受けてきたスウェーデン研究
者の著書や論文からの引用が多いのですが、スウェーデンの高齢者介護を理解する上でとても重要な内容だと思い、整理してまとめました。ぜひとも読んでいただきたいと思っています。

8

【スライド６】理論的な枠組みの話になりますが、拙著で用いている「退出」、「発言」、「ロイヤルティ」という概念ですが、これはアルバート・ハーシュマンというアメリカの政治学者が 1970 年に刊行した Exit, Voice, and Loyalty という著作を用いています。彼は当時のアメリカで台頭する新保守主義勢力に対し、全ての公共サービスが市場力で解決できるものではない、と問題提起をするのですが、そのときに企業や組織、国会の活性化と衰退のメカニズムをこの３つの概念を用いて説明しました。
皆さんのお手持ちの資料とはちょっと順番が逆になるのですが、まず「退出」ですが、「退出」はまさに市場原理の話であり、その商品やサービスに失望した人は他のものを選ぶという考え方です。嫌だったらそのサービスを選ばない。例えばおいしくないレストラ
ンや下手な美容室には二度と行かないというもので、人の「退出」行動により悪いものが淘汰され、質が向上されていくという考え方です。
これに対して「発言」は政治的解決を意味する概念で、その組織に所属する人たちが声を出して失意を表明し、改善しようと努力することを指しています。例えば学校などで学習環境をよくするために教員、生徒、保護者が話し合いをするという行為が挙げられると思います。近年では話し合いの前に、その学校に不満のある生徒や保護者は別の私立の学校に移ってしまう、という「退出」行動が増えているかもしれませんが、基本的にはみん
なで話し合ってよいものをつくっていこうとする考え方です。
それぞれに弱点があるわけですけれども、まず「発言」は、他に選択肢がない場合には有効ですが、今の社会では全く選択肢がない状態というのは考えにくいと思います。発展途上国ではこのモデルの効果がみられても、資本主義国では選択肢がたくさんある中で「発言」モデルはなかなか機能しない。しかし「退出」モデルにも問題があり、「退出」
モデルは人々に対し、自分で汗を流さずに、他にもっとよいものがあるのではないかという幻想を抱かせてしまうという、大きな問題を持っています。
スウェーデンにおいて戦後福祉国家の最盛期の高齢者介護は「発言」モデルで説明ができます。全ての介護サービスがコミューンによる独占供給で、納税者である住民の声が政策を動かし、サービスに影響を与えるという形態です。ところが近年では「退出」モデル
が部分的に始まり、介護サービスを選べるようにと、2009 年から「サービス選択自由化法」
が始まりました（詳細は後述）。それでも、スウェーデンが基礎自治体コミューンを基盤とした高齢者介護を維持し続けているのは、「退出」と「発言」をうまく組み合わせたモデルを形成しているからというのが私の研究の１つの結論です。
両者が共存するために接着剤として、ハーシュマンは「ロイヤルティ」という概念を説明します。｢ロイヤルティ｣とは、組織に対する愛着と訳すことができますが、これがあるから、基礎自治体を基盤とした高齢者介護は継続していると考えられます。「ロイヤルテ
ィ」があれば、市場的解決と政治的解決が共存できる、とハーシュマンは言っていますが、
スウェーデンの高齢者介護の変容もこのモデルで説明できると考えます。
【スライド７】さらにスウェーデンの政治学者であるビクトール・ペストフはハーシュマン

9の理論を用いて、対人社会サービスが市場解決に向かないことを説明しています。対人社
会サービス、つまり、教育、医療、介護、保育といった継続的なサービスは、「退出」によって事業者を替えると高いコストがかかるという説明をしています。つまり、レストラ
ンや美容院であれば気に入らなければ別を探せばよいことですが、介護の場合、今の老人ホームが自分に合わないといって引っ越すこともできますが、それには大きなコストがかかります。これまでの人間関係を全部解消しなければならず、さらに新しい老人ホームに移っても、今以上によい条件に出会えるかどうかは全くわかりません。そのため、対人社
会サービスでは「発言」、つまり、利用者や関係者が声を出してよりよいサービスを共に築くいう作業が必要になります。対人社会サービスにおいて、市場解決には大きなコストがかかることを理解する必要があります。
しかし、高齢者介護サービスが市場化指向となる中でどのように利用者や関係者の声をサービスに生かすか、つまり、「発言」メカニズムをどう組み込むことができるかが課題となります。
こう考えてくると、日本の介護保険制度はサービスの増加には大きな貢献を果たしたものの、自分たちが動かなければよいサービスができないという 1990 年代にみられた、市民活動家たちの思いを忘れさせてしまったような気もいたします。誰かが自分に合ったサービスをつくってくれる、自分に合わなければ他を探せばいいという考え方が私たち自身にも強くなってきているように思います。「誰かがやってくれる」というのは幻想かもしれない、ということにそろそろ私たちも気づくことが大切です。
【スライド９】それでは、戦後のスウェーデンの福祉国家発展期における高齢者介護をまと．．．．．．．．．．．．
めます。日本の私たちがいわゆるスウェーデンの高齢者介護として思い描く姿として最も近いものだと思います。まずは「発言」のモデルの時期に築かれた「オムソーリ」という概念についてご紹介します。スカンジナビア諸国では、介護を「オムソーリ」と表現します。「オム」というのは分かち合うという意味があり、「ソーリ」というのは痛むという意
味があり、つまり語源から見ると、痛みを分かち合うというような意味になります。「オムソーリ」は主に３つの分野で使われていますが、１つは子供を対象とする「バーン・オ
ムソーリ」で保育と邦訳していますが、ここでは子供の成長を支える「オムソーリ」が行
われています。２つめは障害のある人を対象とする「ハンディキャップ・オムソーリ」で障害者福祉と邦訳していますが、状態を維持するための支援を行う「オムソーリ」です。
３つめは、本研究が対象としている高齢者を対象とする「エルドレ・オムソーリ」ですが、これは身体的な機能の退化に寄り添う「オムソーリ」です。このように人生のステージにおいてそれぞれの「オムソーリ」があります。この３つの共通点は、対象者が「オムソーリ」を必要としていることです。元気な人同士がケアし合うことは「オムソーリ」とは言いません。「オムソーリ」は「ケア」と英訳されますが、私は「オムソーリ」は「ケア」とも違う概念だと思っています。英語の「ケア」は、例えば靴の手入れやペットの世話など人間以外にも使われますが、この「オムソーリ」は人間同士の行為にしか使われません。

10

また、家族の中で行われる介護や子育てにも「オムソーリ」という語は使われません。ス
カンジナビア諸国の戦後福祉国家が、社会の連帯で介護や子育てをするという文化を築いてきたことを象徴している単語のようにも思われます。
1980 年代頃からスウェーデンの行政ではこの「オムソーリ」という語を使用するようになりましたが、その以前は「ヴォード」という言葉が使われていました。これは医療的や保護の意味が強い言葉です。そして、サービスという言葉はあまり使われませんが、利用者の権利が強い概念だと言われます。ヘルプは何でも使われる言葉です。
スウェーデンの高齢者介護の場合は、使用される言語の変化とともに、医療や管理重視の「ヴォード」から、専門職と利用者の対等な関係で築かれる「オムソーリ」の時代があって、今、「家事サービス」の時代にという変遷があるかと思います。日本の高齢者介護の場合、「ヴォード」の社会から急速に「サービス」の社会に移ってしまった感じがします。スカンジナビア諸国に比べ日本では、専門職と利用者の対等な関係を築く時期がほとんどなかった分、利用者の権利性だけが非常に強調されていると感じる場面があります。
【スライド 10】オムソーリの文化が築かれていく中、グラフはサービス供給の状況を示しています。スウェーデンの介護研究者マルタ・セべヘリは、スウェーデンのホームヘルプの発展は３つの時期に分かれると分析しています。
まずは 1960 年代から 70 年代にかけてですが、これをセべヘリは「伝統的モデル」と呼んでいます。ホームヘルプが急増した時期で、ホームヘルプは老人ホームに比べて救貧事
業にみられるスティグマがなく、利用者は急増しました。この頃はホームヘルパーと利用者の間には友人のような関係もみられ、ホームヘルプの責任者は相性が合う人同士をマッチングするというのが大きな役割だったようです。
1970 年代に入り、ホームヘルプの合理化を視野に入れた政策が始まり、セベヘリはこの時代を「ベルトコンベア風モデル」と称しています。ホームヘルプの移動距離を短く、あるいは、移動距離自体をなくしてしまうために、サービスハウス、デイサービスなどの集合型サービスが増加します。グラフからもわかるように、1970 年代半ばには 65 歳以上高齢者の約３割がホームヘルプを利用していたということですから、日本の私たちからは想像できないような状況が展開されていました。
1980 年代には「小グループモデル」が始まり、これはコレクティブ方式と呼ばれ、日本でも一つのモデルとして紹介されました。小地域単位でホームヘルパーのチームが配置され、そのグループで責任を持ってその地域の人々の生活を支援するという形式です。利用者にとっては顔なじみの関係ができるので好評であったのはもちろんのこと、ホームヘル
パーを専門職化し、魅力的な仕事にして、優秀な人材を確保しようという政府の戦略がその背景にあったと言われています。
ホームヘルプの供給と編成の流れを見ますと、第１期は間違いなく「供給」の時代であり、第２期、第３期には「編成」の考え方が生まれ始めたと言えます。
【スライド 11】介護サービス利用者数のピークは施設もホームヘルプも 1970 年代中盤、

111975 年頃でした。施設から在宅へということがよく言われますが、数字で見てみますと、
スウェーデンにおける福祉国家の発展期にはホームヘルプはもちろん急増しましたが、施設も一定数は増えており、施設も在宅も両方が増加した時代ということができます。2000
年代になると施設利用者が減少、ホームヘルプ利用者が増加というゼロサムの傾向が始まりますが、1970 年代まではすべてが増加していた時代でした。しかし、施設の性質は変わっており、内訳を見ますと（右側のグラフ）、古いタイプの老人ホームは減少し、サービスハウスや医療施設としてのナーシングホームが増加したことがわかります。
【スライド 12】1980 年代終盤以降はホームヘルプは重度者にターゲット化されていきます。
週に 10 時間以上の利用者が 1986 年と 1994 年を比べるとかなり増えていることがわかります。この傾向は日本の介護保険改正(2014)の中で重度者にターゲット化されている傾向と同じ流れと考えることができます。
ここまでの話は、私たちがイメージする古き良き時代のスウェーデンの高齢者介護です。
私が留学した 1990 年代初頭からはグローバル化の影響により準市場化と「退出」モデ

ルの時代になってきます。
【スライド 15】後ほど「ロイヤルティ」の議論をするために、スウェーデンの地方自治のモ
デルをご紹介しておきます。
スウェーデンの行政機構は、国と広域行政である県（ランスティング）と基礎自治体コ
ミューンの３層構造になっていますが、社会福祉の責任はコミューンが担っています。ス
ウェーデンの行政構造を「砂時計モデル」と呼んでいます。社会福祉の基本法である社会サービス法は、「必要な人に必要なサービスを提供する上でコミューンが最終責任を負う」
ことを規定しています。また社会サービス法は枠組み法と呼ばれ、日本の介護保険法のように詳細が厳密に規定されている法律とは異なる性質のもので、サービスの内容や料金はコミューンで決めることができます。スウェーデンでは税体系自体が地方税中心になっており、コミューンの自主財源の比率が高いということがコミューンの強い自治を支えています。
【スライド 16】この砂時計モデルですけれども、1990 年代半ば以降、大きな変化を示します。３層構造の行政が５層構造に展開をしていきます。中央政府の上に国際機関、わかり
やすく言えば、ＥＵという国際機関の取り決めが大きな影響を及ぼすようになってくる。
その結果、ＥＵの政策を受けざるを得ない状況となり、中央政府の権限は相対的に小さくなる。また、ヨーロッパ内の都市間競争ということで、広域行政の権限が強まり、スウェ
ーデン南部のマルメを中心に、また西部のヨーテボリを中心に２つのレギオンが形成される。そして、コミューンについては、福祉や義務教育等におけるコミューンの権限は大き
いままではありますが、事業自体の民間委託が進むために、直営事業は相対的に小さくなっていく。さらに、後でストックホルムの話でご紹介しますが、コミューンより住民の身近なレベルで自治体区委員会を設置するコミューンが出てくる。一番小さい行政単位である自治体区に住む住民は５層構造の行政組織の中で生活しており、これを「花びんモデル」

12と呼んでいます。この国と地方関係の変化も「退出」モデルに大きな影響を与えています。
【スライド 17】少し唐突に見えるかもしれませんが、これもスウェーデンの福祉を理解する上で重要な視点で、全国のコミューン議会の与野党分布を示した図です。スウェーデンでは４年に１回、９月の第３日曜日に総選挙が行われますが、国、県、コミューンの選挙が同日に行われています。スウェーデンの選挙のたびに社民党の勝利か保守系の勝利かが日
本では報道されます。左の年号の下に下線があるのが保守政権、その他は社民党が政権をとった年です。注目したいのは、国会で社民党が勝とうが保守系が勝とうが、コミューン
選挙では一定の割合で社民党与党のコミューンがあり、保守系与党のコミューンがあるという事実です。例えばストックホルム近郊の所得層が高い地域では、国政選挙で社民党が勝っても、それとは無関係にずっと保守系が政権にあるコミューンがあります。また北極圏のコミューンでは、国の政権交代に関わらず、ずっと社民党がコミューンの政権をとっているわけです。特に 2000 年以降は高齢者介護については、コミューン選挙においてどちらが与党かということで、高齢者介護の編成が異なるという現象が見られるようになりました。
【スライド 19】これは 2000 年から 2010 年の間に、介護の多元化がどのくらい進んだかを示すため、民間の供給率の推移を示しています。ホームヘルプ、介護付住宅とも 2010 年の民間供給率は全国平均 19％で、ホームヘルプでは 2000 年に比べて 12％増えています。この数字は自治体によっても大きな差があります。
【スライド 22】この表は高齢者介護サービスと障害者福祉サービスの推移を表していますが、先ほど 1980 年代までの施設サービスと在宅サービスの利用数の伸びを見ていただきましたが、「施設から在宅へ」と言いつつも、施設もそこそこ増えていたとお伝えしました。
しかし、2000 年以降は数字で見ても「施設から在宅へ」となっています。ホームヘルプは18％増加していますが、介護付住宅の利用者が 19％減少しており、まさにゼロサムの関係になっていることがわかります。介護付き住宅は閉鎖されることも珍しくなく、今ではその代わりにデイサービスやホームヘルプ事業所などのサービス拠点の周辺にアパートが新築されて、重度の介護の必要な人たちはそこに住み、１日に複数回のホームヘルプを受けるというサービスの編成が見られます。
今日のテーマから少し外れますが、高齢者介護の予算が減少しているのに障害者福祉の予算が増加しているという点も興味深い点です。これは法律の性質の違いによるもので、障害者を対象とする LSS 法（機能障害者法）は権利法でコミューンに対してサービス提供
義務が課せられています。社会サービス法は枠組み法でコミューンの裁量が強い法律ですから、コミューンの財政事情の影響を受けます。障害者福祉はコミューンの財政事情の影
響を受けずに利用が伸びています。
【スライド 23】さらにコミューンによる違いも大きくなってきました。これは拙著６章で扱っている統計分析の記述統計量の表ですが、2003 年時点の全 290 コミューンの主要統計が含まれています。民間供給率もゼロから 60％のコミューンまであります。北部の過疎地域

13

のコミューンには介護サービスの民間供給がゼロというコミューンが複数あります。介護付き住宅の利用率も 3.5％から 13.1％というように異なります。例えば北極圏のコミュー
ンでは冬にはマイナス 30 度にもなるので、訪問介護より集合住宅がより必要になってきます。ホームヘルプ利用率も 4.2％から 16.4％までの開きがあります。コミューンで介護サービスの編成を決められるため、このような差が現れます。
審査講評でご指摘いただきましたが、なぜ全 290 コミューンの重回帰分析をする必要があったかということですが、スウェーデンでは介護のコストを下げるために民営化を行うと、当時の保守系政党はその必要性をさかんに主張していました。本当に民営化が介護サービスコストを下げているのかを検証したかったのが重回帰分析を行った背景にあります。
１人当りのホームヘルプコストと介護付き住宅のコストと民間供給の多いコミューンの関係では、何らの影響も見られませんでした。つまり、民間供給が多いコミューン、民間委
託に力を入れているコミューンがコスト削減に成功しているということは必ずしも言えない、ということがこの調査で明らかになりました。これを言いたかったためにこのような分析をいたしました。民間委託をしても。バウチャー制度にしても安くなるとはいえないということを見つけたことは大事なことで、高齢者介護の議論はイデオロギー論争になりがちで、事実の真偽を確かめる研究がほとんどないというエデバルクの主張を検証したことにもなるからです。
【スライド 24】「民営化すると安くできる」という議論のなかで、コミューンごとにさまざ
まな方策が模索されますが、その多様な取り組みについては、ヒアリング調査の結果を拙著でまとめて分析しています。コミューンにとっての 2000 年代は“民営化実験”を繰り返していた時期だったように思います。そういう中で 2009 年に「サービス選択自由化法」が施行され、高齢者介護システムに一種のバウチャー制度の導入が推奨されるようになりました。サービス選択自由化制度は法律で始まったわけではなく、1990 年代からストックホルム近郊の保守系与党のコミューンでは既に導入されており、法律施行前でも約１割のコミューンでは実施されていました。
日本の介護保険制度と少し似ている点は、利用者がサービスを選ぶということです。法
律では「コミューンは、利用者がコミューン直営か民間サービスのいずれかを選べるようにしなければならない」としています。日本の研究者である私から見て非常に興味深い点
は、自主財源で行っているスウェーデンの高齢者介護はコミューンの裁量が非常に強く、法律が施行されても半分のコミューンで実施していないということです。2015 年の統計を見ますと、約 15％のコミューンでまだ介護にサービス選択自由化法が導入されていない。
法律が施行されても、まだ 50％の自治体で導入されていないということはなかなか信じがたいことですが、導入したが既に廃止したというコミューンも 3 カ所あるようです。
【スライド 25】拙著ではサービス選択自由化制度を採用する２つのコミューンの比較調査を扱っています。１つは人口約 85 万人のストックホルム、もう１つは人口７万 5,000 人のヴェクショーです。

14

サービス利用を比較すると、大きく違うのがホームヘルプの家事援助サービスです。枠
で囲ってありますが、ヴェクショーは全国平均レベルで、高齢者の 7.1％が家事援助サービスを利用していますが、ストックホルムはその半分の 3.0％という数字になっています。
これはヒアリングで明らかになったことですが、2007 年に家事労賃控除という制度が導入されました。ヨーロッパでは移民の増加が社会的な課題となっているのはご承知のとおりですが、スウェーデンでは移民層の失業問題を解決するために、新たな産業として家事サービス産業の育成を考えてきました。そこで、掃除、洗濯、子供の送り迎えなどを家事サービス会社から購入すると、年間５万クローネ分（日本円で約 75 万円分）は半額が税額控除になるという制度が導入されています。これは子育て家庭に高い人気があり、また、
所得が高い高齢者にも人気があります。所得の高い高齢者の場合、コミューンのホームヘ
ルプより価格が安く利用できます。サービス判定を受けずに安いサービスを使えるために人気があるだけでなく、ストックホルムではコミューンが積極的に、高齢者に対して家事労賃控除で家事援助を購入するように奨励しています。これは介護サービスの私費購入の時代の始まりを感じる動きでもあると思います。
【スライド 26】ストックホルムは行政の５層構造、つまり自治体区制度を取り入れています。
ストックホルムコミューンの中ではオステルマルム区では介護付き住宅で民間事業者のシ
ェアは 94％で、ホームヘルプ事業者は 109 カ所もあります。高齢者は選択肢が多すぎて選べないという趣旨の意見が新聞によく出ていますが、ホームヘルプの民間事業者のシェア
が 100％になり、逆に自治体直営のホームヘルプが選べないという状況も出てきています。
ストックホルム全体ではホームヘルプの６割、介護付住宅では７割が民間供給となっていますから、この数字はある意味では日本を超える営利事業者のシェアであり、これまでのスウェーデンの高齢者介護の常識からみると驚きでもあります。
【スライド 30】これに対して、ヴェクショーでは、ホームヘルプ事業者は民間事業者と自治体直営を合わせて６件しかありません。身体介護はコミューン直営が中心に行い、民間事
業者は１事業者だけが身体介護をやっています。残りの４件の民間事業者は家事援助だけをやっています。ヴェクショーでは家事援助には選択肢があったほうがいいと考えています。例えば多文化対応サービス協同組合という事業者がありますが、ここは主に移民の方がホームヘルパーとして雇用されており、13 言語以上の対応が可能ということを売りにして営業しており、利用者からは母国語で会話ができると好評です。身体介護はコミューン
直営で行い、家事援助には多様性を認めていくという、そういう介護サービスの編成をヴェクショーコミューンは選んでいます。
ヴェクショーで事業者数が少ない理由は、ストックホルムに比べて参入規制が強いからです。信頼できる事業者しか認定しないという方針が強く、地域の事業者ばかりで、多国籍企業などの営利事業者はヴェクショーには参入していません。それに対してストックホ
ルムは日本と似ており、事後規制型です。基本的にホームヘルプ市場は原則、全ての事業者に開かれており、サービスの質の管理は監査員制度やオンブズマン制度により対応しよ15

うとしています。
【スライド 31】初めの理論の話に戻りますが、図９－２と書いてあるのが従来の古きよき時代のスウェーデンのモデルで、地区ごとに介護サービスの拠点があって、そこに住む人はその拠点のサービスしか選べない。まさに「発言」によって地域のサービスを改善していくというモデルです。そして、「退出」モデルと書いてある図は、日本を初め多くの国々がとっている形態であって、どのサービスでも選べます、という利用者の権利性と選択の自由が重視されているモデルです。そして、ヴェクショーの編成の形態は、「発言」と「退出」を組み合わせたモデルで、身体介護についてはコミューンが中心に、家事援助には選択を入れている。ストックホルムの場合でも、Ａ社、Ｂ社、Ｃ社、Ｄ社は民間企業ですが、24 時間対応をする事業者は必ず各エリアに配置するという、「編成」の方針があります。
【スライド 32】私がストックホルムに滞在した 2012 年秋から 2013 年にかけて、連日のように新聞紙上で、ベンチャー投資系介護企業による介護スキャンダルが報じられていました。
この新聞記事に書いてあるのはほんの一例ですが、ストックホルム中央駅からも近い、
1990 年代には多くの日本人が視察に行った施設「リネーゴーデン高齢者住宅」です。そこが今ではベンチャー投資系介護企業に委託されており、深刻な身体拘束の問題が発生しました。
【スライド 33】介護事業はそのほとんどが人件費で成り立っており、介護職員の給与に人数分をかけたものが人件費となりますが、総事業費が圧縮されると（つまり、委託料が減額されると）、スウェーデンの場合は職員配置基準がないため、事業者は職員数を削減します。ですから、総事業費の圧縮はサービスの質の低下に直結します。日本では職員配置基準があるので、総事業費の圧縮は職員の賃金カットや労働条件の悪化という形になるという構図です。
【スライド 34】スウェーデンでは介護スキャンダルが頻発しているかのように報道されていますが、でも、これをすべて真に受けてはいけないという部分もあります。介護スキャン
ダル報道は選挙のある年に増加するという研究分析もあります。スウェーデンの報道機関による過激な介護スキャンダル報道には驚かされますが、このジャーナリズムが社会サービスの質を改善するために、質の低下に敏感な市民による「発言」の行動を生み出すきっ
かけをつくっているともいえます。
拙著の７章ではカレマケア社による介護スキャンダル報道について約６カ月分の記事を分析しています。高齢者の虐待や様々な事故や事件に対して、各党の自治体議員や行政の責任者、介護事業者、市民団体がどのように動き、どのように発言しているかが、外国人の私にでもわかるように詳細に書かれているというのがスウェーデンの新聞の特徴で、それは介護システムにおいて、マスメディアの果たす重要な役割だと思います。スウェーデ
ンにおける介護ガバナンスの事例として、住民の署名活動が地域の選出の自治体議員を動かし、カレマケア社への入札を取り消させたという事例についても７章で分析しています。

16

残りの時間、本書から見た論点ということでまとめさせていただきます。
【スライド 36】表は日本とスウェーデンの比較ですが、日本もスウェーデンも供給独占から供給多元化に移ってきた移行の過程を示しています。スウェーデンは財源調達を税方式のまま供給多元化に進みました。日本は社会保険方式を選びました。日本は事業者間の競争が強まり、介護サービス供給においては非常に市場性が高まりました。スウェーデンでもサービス選択自由化法が施行され、日本の介護保険制度にみられる事業者選択の自由に似た仕組みができましたが、大きく異なるのは、利用者と事業者の間には直接の契約関係がないということです。スウェーデンの制度は日本に比べて市場性が低くて、サービスはコ．．．．．
ミューンと事業者で結ばれており、利用者の選択は単に希望の表明に過ぎないと考えることができます。
【スライド 37】介護サービスの位置づけも異なっており、スウェーデンでは介護サービスは
社会サービス法の中で規定された「社会サービス」です。日本では多くの人が介護サービ
スを社会サービスあるいは福祉サービスと思っていると思いますが、法律上は介護サービ
ス費の支給であって、利用者個人は私的サービスとして介護サービスを購入しています。
そして９割を保険がカバーしてくれるという仕組みです。そのために日本の介護システム
は、スウェーデンに比べて市場性が非常に強い仕組みになっているということを理解する必要があります。
【スライド 39】そして、「ロイヤルティ」の話になりますが、日本でもスウェーデンでも介護システムにおいて「退出」メカニズムが進んでいることは明らかです。しかし、スウェーデンの場合、コミューンが運営する高齢者介護に対するロイヤルティがいまだに強いということがわかっています。グラフで明らかなように、７～８割の人は「介護は税金で行われるべき」と考えており、そのために「多くの税金を払ってもいい」と考えています。
ただ微減の現象は少し気になるところではあります。
【スライド 40】供給主体としての政府、コミューン直営のサービスに対しての支持も今でも強く、約８割の人が「国かコミューンがサービス供給主体であるべき」と考えています。
これは保育に比べても高い水準になっています。ただ、こちらもやや減少傾向になる点は気になるところです。供給主体として、家族やボランティア団体への期待は全くと言っていいほどないことがわかります。
【スライド 40】スウェーデンの高齢者介護システムの論点を次のように考えます。
グローバル資本主義の進む中、「コミューン自治を基軸とした高齢者介護」は形を変えて残っています。そこには住民のロイヤルティ（＝コミューン税で運営される高齢者介護に対する信頼）が高いという背景があります。その中で論点として３つを挙げます。
１つめは、この「ロイヤルティ」はこのまま持続していくかという点です。先ほどもご紹介しましたが、家事労賃控除により、家事サービスを私費購入という流れが生まれてきており、利用者はより消費指向になっています。
２つめは、営利企業による寡占化の進行です。理想とされる福祉多元主義は、いろいろ

17

な事業者が競争して質の向上が目指されますが、市場の寡占化が進むと質が低下していく懸念があります。そして、グローバル企業による税財源の流出にどう対応するか。日本の介護保険制度の創設に向けた積極的な議論の中で、税金や保険料は地域で還元していくという議論がありましたが、グローバル資本主義の中では多国籍企業に税金や保険料が流れていくという現象が始まっているのは明らかです。
そして３つめは、これらに対してコミューン自治はどこまで対処できるのだろうかという点です。
そして、最後に日本の高齢者介護システムの論点ですが、日本ではスウェーデンに比べてグローバル資本主義の影響はまだ小さいとは言えますが、市場性が強い介護システムであることがわかります。また中央集権的で、政府の管理力が強い高齢者介護は形を変えて残っています。介護保険制度に対する国民のロイヤルティは今でも高いと思われます。
そのような中で次の３点を論点として挙げています。一つめに日本社会における介護サービスの位置づけです。法律上は日本において介護サービスは私的サービスですが、極めて公共性が高いサービスであるということを再度確認する必要があると思います。二つめに、市場性が強く、保険者の力が弱い仕組みの中で、どのような包括ケアシステムを構築していくのか。これは後ほどのシンポジウムの中で、先生方にご議論いただきたい論点の１つでもあります。そして、三つめに、介護保険制度の利用枠が縮小される中で、どのよ
うにして国民の介護保険制度に対する「ロイヤルティ」を維持していくのかということが、
これから大きな課題になってくると思います。
【スライド 42】拙著では、介護研究で重要な論点である、家族の役割にはほとんど言及することができませんでした。これを書くと 1,000 ページぐらいにもなってしまうかと思うので、また次の課題にさせていただきます。それから、歴史的記述についてはスウェーデンの著名な先生方の論文を多大に引用しています。この本を書くに当たっては、大学時代からの恩師である、早稲田大学名誉教授の岡沢憲芙先生、それから、本書を推薦してくださった同志社大学教授の上野谷加代子先生はじめ、数え切れないほどの方々にご指導とご協力をいただきました。また身内の話にはなりますが、この本は大阪大学出版会の川上展代さんとの共同作品で、川上さんがいなければ最後までたどり着くことができなかった１冊だと思っています。今回の受賞につきまして、改めてお礼を申し上げます。また最後まで
本当にご清聴ありがとうございました。

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

４．シンポジウム『地域包括ケアシステムの確立に向けてのサービスの供給と編成のあり方』

コーディネーター：岩田正美

氏（日本女子大学名誉教授）

パ ネ リ ス ト：白澤政和

氏（桜美林大学大学院老年学研究科教授）

立氏（日本福祉大学学長）

弥生氏（大阪大学大学院人間科学研究科教授）：二木
コメンテーター：斉藤岩田

これからの進行を務めさせていただきます岩田でございます。

まず、このシンポジウムの狙いですけれども、先ほどの斉藤先生のご講演にありました
供給と編成という２つの言葉に触発されまして、「日本における地域ケアシステムの確立に向けてのサービスの供給と編成のあり方」というテーマにいたしました。これは皆さん
ももちろんご承知のように、ちょうど団塊の世代が後期高齢者となる 2025 年に向けての緊急課題として地域包括ケアシステムというのが厚生労働省によって提示され、2011 年の介護保険法の改正で地域包括ケアシステムの構築に努めるべきという規定が正式に置かれたわけです。
ちなみに私も団塊の世代のトップランナーでございまして、そうか、2025 年には大変なことになるんだなという思いをしておりますが、この地域包括ケアシステムを構成する要素としては、「介護とリハビリテーション」「医療と看護」「保健と予防」、それから、「福祉と生活支援」、そして、これが若干新しい要素ですが、「住まいと住まい方」という５つが提示され、これを根幹で支える要素として、本人と家族の選択と心構えが挙げられています。これは家族の変容ということを前提にした選択と心構えという意味ですが。さらに、財源負担の観点から言うと、「自助」「互助」「共助」「公助」の４つが示されています。この「互助」と「共助」というのは従来大体一緒に使われていたわけですが、近年こうした観点から、「互助」は自発的なもの、「共助」は社会保険、「公助」が税という、財源の観点からの整理がされて示されているわけです。
しかし、もちろんこの具体的な展開は地域事情に応じてそれぞれの地域が構築していく
ことということになっているわけでして、これは先ほどの斉藤先生のご報告でもありましたように、結局地域のケアを一体誰がいかに供給し、そして、いかに編成していくかという具体像が今まさに問われている。ただ、それが必ずしもどこの地域でももう既に鮮明になっているというわけにはいかない段階だろうと思われます。

45

これはコーディネーターとしてはやや入り過ぎの議論になりますが、斉藤先生の編成という考え方について触発されまして、若干補足的に発言させていただきたいと思いますが、先ほどのケアの編成というのは、そのサービスを提供する側と利用する側の日常生活の共同的作業という非常に印象的な言葉があったわけですが、そもそも生活をこうした資源のシステムとして捉えて、その資源の中でも編成資源ということを強調した研究者がおります。これはイギリスの都市人類学者を標榜しているサンドラ・ウォルマンという人なんですけれども、このピンクの表紙の冊子の２ページをちょっとごらんいただきますと、２ページの下のほうに書いてあるように、生活は資源がもちろん必要なわけで、物的な構造的な生活資源として～これは労働、資本、地位という生産の三要素のアナロジーですけれども～サービス、収入、住宅を挙げています。これはまさに今の包括ケアの考え方とも重なっていますね。ところが、生活というのはこれらを編成していく編成資源、つまりソフト
な資源というものが実は必要で、これは時間、情報、アイデンティティーという３つの資源であると言っています。時間というのは、住んでいる長さとかケアの時間、あるいはその変化というようなことを恐らく示していまして、情報というのは、ここでのケア、制度の情報等も入ります。それから、アイデンティティーというのは、どうやって暮らしていくかという、その人のまさに選択の根幹になるわけですね。こういうような研究があります。
地域包括ケアシステムにおいては、「本人と家族の選択と心構え」は「意欲や意欲づけ」というようなこととして強調されているわけですが、実は特にこの編成資源と関連しているというような感じがいたします。どうやって暮らしていくか、どこで暮らしていく
か、誰と暮らしていくか、どのようにしたいか、どのように死んでいくか、そういうようなことと関係している。つまりサービスを利用する側の生活の編成やプロセスとしての生活変容ですね。つまり年をとっていくこと、あるいは家族の変容、あるいは要介護度の変容というものとかみ合っていかなければ、なかなかうまくいかないように思います。
これからのシンポジウムは以上を前提にしまして、地域包括ケアの供給と編成に的を絞って議論していきたいと思います。
二木先生には特に地域包括ケアの非常に重要な要素としての医療・看護と全体のシステ
ムを見通した供給と編成について、白澤先生には地域での個人の生活サポートの観点から供給と編成について語っていただきたいと思います。このお二方の議論に後で斉藤先生にコメントをいただき、また、質問票がお手元にあると思いますので、フロアからたくさん

46

の質疑をお寄せいただくことを期待しております。これを使って後半の議論をしたいと思います。
それでは、早速お２人のパネリストの先生たちからのそれぞれのご報告をお願いいたします。まず、二木先生、よろしくお願いいたします。
二木

地域包括ケアシステムにおける供給と編成－医療経済・政策学の視点から
二木立（日本福祉大学学長）

はじめに
地域包括ケアシステムは今や「国策」とも言われるようになっています。ちなみに、これは国の公式表現ではなく、厚生労働省の宇都宮啓保険局医療課長（当時）が、2012 年
10 月４日、日本医師会・社会保険指導者講習会での講演「地域包括ケアシステムと医療・介護の連携」で用いたのが最初と思います（『週刊社会保障』2012 年 10 月 15 日号：
32 頁）。
そのためもあり、地域包括ケアシステムについての講演やシンポジウムは花盛りで、本
年７月 12 日に開かれた「第 16 回損保ジャパン日本興和福祉財団賞受賞記念シンポジウ
ム」でも、「地域包括ケアシステムシステムの確立に向けてのサービス供給と編成のあり方」がテーマとされました。ここで「編成」とは、斉藤弥生氏が上記賞受賞作『スウェーデンにみる高齢者介護の供給と編成』で森田朗氏に依拠して用いている"organization"の訳語で、（介護）サービスの量的「供給」に対して、「サービスの組み立て」を意味します。
以下は、このシンポジウムでの私の報告を再構成し、加筆したものです。まず地域包括ケアシステムの歴史を２つの視点から述べます。次に、地域包括ケア「システム」の実態
は「ネットワーク」であり、主たる対象は都市部であることを強調します。最後に、医療経済・政策学の視点から、今後の地域包括ケアシステムの供給と編成について、医療・医療費と関わる３つの留意点または論点を提起します。最後に、今後、地域包括ケアシステ
ムを確立する上での２つのブレーキについて述べます。

１．地域包括ケアシステムの歴史－２つの源流と法・行政面での「進化」
まず、地域包括ケアシステムの歴史を２つの視点から述べます。

47

(1)「保健・医療系」と「福祉系」の２つの源流
最初に指摘したいことは、地域包括ケアシステムの源流は１つではなく、大きく分けて「保健・医療系」と「福祉系」の２つがあることです(1)。「保健・医療系」の源流としては、広島県の公立みつぎ総合病院、同じく広島県の尾道市医師会、民間病院中心の「保健・医療・福祉複合体」等があげられます。「福祉系」の源流としては、社会福祉協議会
や社会福祉法人（大半は特別養護老人ホーム開設）による地域福祉活動があげられます。
小林甲一氏（名古屋学院大学）も、地域包括ケアシステムを「医療重視・医師会主導型」（または「医療重視・医療機関主導型」）と「福祉重視・行政主導型」に二分しています(2,3)。ただし、これらは概念的区分であり、各地で行われている地域包括ケアシステム
は非常に多様です。
ここで注意していただきたいことが２つあります。１つは、地域包括ケアシステムという用語の命名者は間違いなく山口昇医師（広島県公立みつぎ総合病院院長・当時）ですが、同氏が作り上げた「御調町モデル」は、氏自身が認めているように、「公立みつぎ総合病院を核とした」病院基盤のシステムであり、現在の地域包括ケアシステムで想定されている「地域基盤」のものではないことです(4)。行政が当初想定していた地域包括ケアシス
テムのモデルは、尾道市医師会の医療と福祉・介護の連携事業です(5,6)。
もう１つ、地域包括ケアを先進的に実践している社会福祉法人の中には、医療機関（病院）母体の社会福祉法人－私流に言えば、「保健・医療・福祉複合体」傘下の社会福祉法
人－が少なくないことです(7,8)。例えば、厚生労働省のホームページの「地域包括ケアシステム」には「地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例」が 10 グループ紹介されていますが、社会福祉法人が主導していると説明されている３グループは、すべて医療法
人母体です。私は、このような実態的には「保健・医療系」の地域包括ケアの方が、純粋の「福祉系」の地域包括ケアより医療と介護・福祉の連携がスムーズに行われているとの印象を持っています。

(2)法・行政的には 2003 年に出現し、2014 年まで変化・拡大・「進化」
次に、地域包括ケアシステムという用語の法・行政的出自を簡単に述べます(1)。一言で言うと、法・行政的には、地域包括ケアシステムという用語は 2003 年に初めて用いられて以降 2014 年まで、変化・拡大・「進化」または試行錯誤し続けています。

48

まず、地域包括ケアシステムという用語の法・行政上の初出が 2003 年の高齢者介護研究会の報告書「2015 年の高齢者介護」であることは間違いありません。ただし、当時はそれは介護保険制度改革として提起され、様々なサービスのうち介護サービスが「中核」とされました。次に、意外なことに、2004～2008 年の５年間、厚生労働省は地域包括ケ
アシステムという用語を全く使わず、この時期はこの用語の「法・行政的空白（停滞）期」と言えます。この時期は、小泉政権の厳しい医療・介護費抑制時代と重なります。その後、地域包括ケアシステムは、2009・2010 年の「地域包括ケア研究会報告書」で復活しました。これの背景には、福田・麻生自公政権および民主党政権により、「社会保障の機能強化」への路線転換が行われたことがあります。ただし、この時点では地域包括ケアシステムの構成要素に含まれる医療は診療所医療と訪問診療に限定されていました。2011
年の介護保険法改正では、地域包括ケアシステムの理念的規定が盛り込まれましたが、地域包括ケアシステムという用語は用いられず、それに含まれる医療も相変わらず診療所医療が想定されていました。
このような、今から見るとかなり狭い地域包括ケアシステムの概念・範囲を大きく拡大したのが、2013 年の「社会保障制度改革国民会議報告書」で、医療と介護の一体化、および地域包括ケアシステムにおける医療（病院）の役割を強調しました。この報告書でもう１つ注目すべきことは、「治す医療」・「病院完結型医療」から「治し・支える医療」・「地域完結型医療」へのパラダイム転換を提唱したことです。ここで注意していただきた
いのは、報告書が「支える医療」（単なるケア）ではなく「治し・支える医療」（キュア＆ケア）を、病院抜き・在宅医療偏重の「地域完結型医療」ではなく、病院を重要な構成要
素として含む「地域完結型医療」を提唱したことです。これは、医療界・医療機関に地域
包括ケアシステム構築への積極的参加を求めたメッセージでもあり、事実、この報告書を契機にして、医師会・病院団体の地域包括ケアシステムへの取り組みが急速に強まっています。
さらに、2013 年の社会保障改革プログラム法で地域包括ケアシステムは初めて法的定義を与えられ、2014 年診療報酬改定で「地域包括ケア病棟」が新設されました。さらに2014 年の「地域包括ケア研究会報告書」は急性期病院と施設の積極的役割を初めて認めました(9)。
言うまでもなくすべての制度は歴史的産物です。私は、今後の地域包括ケアシステムの供給と編成を考える上でも、このような地域包括ケアシステムの源流と「進化」を踏まえ

49

る必要があると思います。逆に、歴史を無視して、主観的に自己の理想とする「あるべき（あるいは真の）地域包括ケアシステム」を空想的に論じるのは有害無益です。

２．地域包括ケアシステムの実態はネットワークで主たる対象は都市部
第２に、各地で実践されている地域包括ケアは多様であり、全国共通の「システム」はなく、実態は「ネットワーク」であることを述べます。「システム」（制度・体制）という用語は、国が法律またはそれに基づく通知等により、全国一律の基準を作成して、都道府
県・市町村、医療機関等がそれに従うものを連想させます。社会保障制度における代表例
は年金「制度」、医療保険「制度」、介護保険「制度」です。医療提供「体制」は、これら
りも医療機関の自由度が大きいですが、それでも全国一律の診療報酬「制度」等により細部まで国の規制・監督が行われています。しかし、地域包括ケアシステムはこのような意
味での「システム」ではなく、各地域で自主的に取り組むことが求められている「ネットワーク」です。ただし、前述した「御調町モデル」（「公立みつぎ総合病院を核とした地域
包括ケアシステム」）は、すべてが公立の施設・事業で構成され、しかも一元的に運営されているので「システム」と言えます。
私自身はこのことを 2013 年１月に初めて指摘したのですが(10:p.98）、その後の調査で、
厚生労働省における地域包括ケアシステムの初期の主導者（中村秀一氏と香取照幸氏）は、地域包括ケアシステムが最初に提唱された 2003 年からこの点を指摘していたことが分かりました(1)。
地域包括ケアシステムの実態がネットワークであることは、2013 年８月に発表された
社会保障制度改革国民会議報告書が「地域包括ケアシステムというネットワーク」とのストレートな表現を用いて以来、行政内外で広く認識されるようになっています。例えば、本年６月に発表され、2025 年までに病院病床を大幅削減する必要があると提言して大きな注目を集めた官邸の社会保障制度改革推進本部「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会第１次報告」は、地域包括ケアシステムと「医療・介護のネットワーク」をほとんど同じ意味で何度も用いています。
地域包括ケアシステムの実態がネットワークである以上、全国一律のモデルはないことになります。このことは、誰が地域包括ケアシステムの中心を担うかは地域によって違うことを意味します。原勝則老健局長（当時）は、2013 年に、「医療・介護・生活支援といったそれぞれの要素が必要なことは、どの地域でも変わらないことだと思うが、誰が中心50

を担うのか、どのような連携体制を図るのか、これは地域によって違ってくる」と明快に述べました（10:p.104）。
地域包括ケアシステムの供給と編成を考える上でもう１つ強調したいことは、地域包括ケアシステムの主たる対象は都市部であることです。このことを最初（2012 年）に指摘したのは「地域包括ケア研究会」座長を長年勤めている田中滋氏（現・慶應義塾大学名誉教授）です：「このシステムで日本中をカバーできるとはもともと考えていない。そもそもこの戦略の主なターゲットは“都市”とその近郊である」（10:p.99）。現役の厚生労働省高官でこのことに触れた方はいませんが、宮島俊彦元老健局長は退任直後に同様な発言をしています：「そもそも『地域包括ケア』は、今後高齢者が急激に増える大都市圏を想定したものである。（中略）私のイメージはヨーロッパの城塞都市だ」（10:p.104)。なお、
私の経験では、厚生労働省高官は退任直後に、現役時代には封印していた「本音発言」をしばしばします。
主な対象が都市部であるとの発言は一見農村部軽視にみえます。しかし今後の人口高齢化、特に後期高齢人口の急増が首都圏を中心とした都市部で著しいこと、それにもかかわらずこれら地域では他地域に比べて、人口当たりの病床数・老人施設定員がはるかに不足していることを考えると、合理的と言えます。

３．地域包括ケアシステムの供給と再編を考える上での留意点・論点
３番目に、医療経済・政策学の視点から、今後の地域包括ケアシステムの供給と再編について医療・医療費と関わる留意点または論点を３つ述べます。

(1)厚生労働省は「自宅」での死亡割合の増加は想定していない
第１は、厚生労働省は地域包括ケアシステムを構築し、在宅ケアを大幅に拡充することを目指しているが、「自宅」（マイホーム）での死亡割合の増加は想定・期待していないことです。厚生労働省が目指しているのは、地域包括ケアシステムにより「居宅生活の限界点を高める」ことです。この魅力的なフレーズは、民主党政権時代の 2012 年２月の閣議決定「社会保障・税一体改革大綱」で用いられました(10:p.125）。2015 年の「地域包括ケア研究会報告書」では「限界点を高める（限界点の向上）」が４回も使われており（36,37,37,38 頁）、今や地域包括ケアシステムの隠れたキーワードの１つになっています。私は、地域包括ケアシステムの究極の目的は、今後の「死亡急増時代」に「死亡難51

民」が生じて社会問題化するのを予防することであり、「自宅死亡割合」の増加ではないと理解しています。
この点の間接証拠になるのが、厚生労働省老健局が 2008 年に発表した「死亡場所別、死亡者数の年次推移と将来推計」です（10:p.103）。これは、2030 年に、自宅でも病院でも施設でも死ねない「死亡難民」が 47 万人（死亡者の 28％）にも達するという誤解・無用な不安を生んだ問題ある推計ですが、１つ評価できることがあります。それは、2030
年の自宅死亡割合は 2010 年と同じ 12％と想定したことです。私はこれはリアルな認識だと思います。私は、今後の単身者の急増、家族介護力の低下等を考えると、地域包括ケアシステムが構築されても、死に場所の中心は病院であり続け（ただし、割合は徐々に低下）、老人施設やサービス付き高齢者向け住宅等の「自宅以外の在宅」が補完すると判断しています。2014 年の「地域包括ケア研究会報告書」も「住まい」での看取りに加えて、「医療機関等」での看取りを初めて肯定的に位置づけました(9)。
先述した「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会第１次報告」は、2025 年までに、「医療・介護のネットワーク形成」（ほぼ地域包括ケアシステムと同義）
により、約 30 万人が病院から「介護施設や高齢者住宅を含めた在宅医療」に移行すると推計していますが、これは非現実的と思います。

2000～2013 年の死亡場所の変化
ここで、2000～2013 年の 13 年間の全国の死亡場所別割合の変化を簡単に示します。医療機関（病院と診療所）での死亡割合は 81.0％から 77.8％へと 3.2 ポイント減少しました。ただし、実数は 20.8 万人も増加しています。自宅での死亡割合も、13.9％から
12.9％へと 1.0 ポイント減少しています。厳密に言えば、自宅死亡割合は 2005・2006 年の 12.2％を「底」として、それ以降微増していますが、明らかに増加基調に転じたとま
では言えません。それらと対照的に老人ホームと老人保健施設での死亡割合は 2.4％から7.2％へと 4.8 ポイントも増加しています。
このように全国レベルで見ると自宅死亡割合は 21 世紀に入ってからも大きくは変化していませんが、都道府県別自宅死亡割合とその順位は劇的に変化しており、大都市部での上昇が顕著です（10:p.113）。その結果、2013 年は東京が 16.7％（23 区内 17.9％）でトップになりました。以下、②兵庫 16.4％、③千葉 15.8％、④神奈川 15.5％、⑤大阪
15.2％の順であり、トップ５が首都圏と関西圏で占められています。

52

大都市部における自宅死亡割合の上昇の要因として一般的には在宅医療・ケアの普及が指摘されますが、それ以外に「孤独死」の増加も見逃せません。東京都監察医務院の調査によると、2000～2011 年の東京都区部における自宅死亡増加の４割は「孤独死」の増加によるものです(10:p.122)。
従来、自宅での死亡は家族に看取られた麗しい死亡であるかの言説が振りまかれていますが、それは幻想です。それに対して、2013 年の「地域包括ケア研究会報告書」は、今後、要介護高齢者が地域包括ケアの下で自宅生活を続ける際には、常に「家族に見守られながら自宅で亡くなる」わけではないという「本人と家族の選択と心構え」（覚悟）が求められると率直に問題提起しました。私は個人的にはこれに賛成です。ただし、そのような「覚悟」ができる強く自立した高齢者は必ずしも多くはないとも感じています。
なお、６月 30 日に閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針 2015」（「骨太方針2015」）では、「在宅や介護施設等における看取りも含めて対応できる地域包括ケアシステ
ムを構築する」とされました。安倍内閣の「骨太方針 2013」と「骨太方針 2014」も地域
包括ケア（システム）に言及していましたが、地域包括ケアシステムに看取りを含むと明示したのは「骨太方針 2015」が初めてです。それに対して、2013 年の社会保障改革プログラム法と 2014 年の医療介護総合確保推進法では、地域包括ケアシステムは「自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制」とされ、看取りには言及していません。
以上をまとめると、私は、地域包括ケアシステムを推進し、「居宅生活の限界点を高める」ことには賛成ですが、それにより病院病床の削減や自宅での死亡割合を高めることは困難だと考えています。ただし、今後の死亡急増時代には、自宅での死亡実数が相当増加
するのは確実です。

(2)地域包括ケアシステムと「地域医療構想」は相補的第２の留意点または論点は、地域包括ケアシステムと「地域医療構想」（病院病床の機
能分化と連携）との関係です。
地域包括ケアシステムの研究者や実践家の中には、地域包括ケアシステムの重要性を強調する余り、それが「上位概念」であり、地域医療連携はそれに含まれる「下位概念」であると理解している方が少なくありません。例えば、筒井孝子氏は「医療・介護サービスの適切な利用を支えるための提供システムのデザインが地域包括ケアシステムであり、地域医療構想は、この地域包括ケアシステムのうちの医療サービス提供に着目し、その改革

53

の方向性を示すとともに、ＰＤＣＡサイクルの工程による計画を記したもの」と説明しています。しかし、これは地域包括ケアシステムの過大評価・地域医療連携の過小評価で、誤りです(11)。
なぜなら、地域包括ケアシステムと地域医療連携は、法・行政的にも、実態的にも、同列・同格であり、相補的（車の両輪）だからです。法的には、「地域包括ケアシステム」という用語を初めて用いた 2013 年の「社会保障制度改革プログラム法」の第４条４で、「政府は、①医療従事者、医療施設等の確保及び有効活用等を図り、効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに、②今後の高齢化の進展に対応して地域包括ケアシステ
ム（中略）を構築することを通じ、地域で必要な医療を確保するため」（以下略）とされ、「効率的かつ質の高い医療提供体制」の構築と「地域包括ケアシステム」は同格・同列とされています。①と②は私が便宜的に付け、①の具体化が現在の「地域医療構想」です。
この扱いは、2014 年の医療介護総合確保推進法でも踏襲されています：「効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに地域包括ケアシステムを構築することを通じ、地域における医療及び介護の総合的な確保」。ただし、法的には、地域包括ケアシステムと地域医療構想との具体的な関係・線引きは示されていません。
実態的にも、地域包括ケアシステムはまだ発展途上であり、各地域でのあり方はきわめて多様で、病院を含まないものも少なくありません。先述したように、この数年地域包括ケアシステムの概念・範囲は拡大し、病院医療を含むようになっていますが、それは主として地域密着型の中小病院（概ね 200 床未満）であり、高度急性期を担う大病院は含まれていません。厚生労働省の担当者もそのように説明しています。
ただし、この点についての明示的な規定はなく、例えば、私の地元の愛知県では、藤田保健衛生大学病院や名古屋第二赤十字病院等の大規模病院が地域包括ケアに積極的に関わっています。また、大規模急性期病院が多い「地域医療機能推進機構（旧・全社連・厚生団・船保会が合同）も、「全国 57 病院が一丸『地域包括ケア』の牽引役を担う」とアピールしています（『Doctor's Magazine』2014 年 4 月号：13 頁）。私は、大病院の地域包括ケ
アへの関わりは、それぞれの病院・地域が決めればよいと思っています。この点でも、地域包括ケアはシステムではなくネットワークなのです。
前述したように、地域包括ケアシステムのなかで病院は「治す医療」から「治し・支える医療」の担い手に変化することが求められていますが、それにより、「治す医療」の役
割がなくなるわけではなく、ましてや「病院の世紀の終焉」が生じるわけでもありません

54

(12)。政府が発表するどんな推計によっても、今後、病院の費用が国民医療費または医療・介護費の過半を占め、この意味で「病院の世紀」が続くことは確実です。逆に、武田俊彦厚生労働省大臣官房審議官は、本年４月の講演で、「救急の受け入れ体制は地域包括ケアと不可分」、高齢者の第二次救急の問題は「地域包括ケアシステムそのものである」と強調しています(13)。

(3)地域包括ケアシステムにより医療・介護費用が低下することはない
第３の留意点または論点は、地域包括ケアシステムにより医療・介護費用が低下することはない、です。
私は 1980 年代以来、30 年以上、地域・在宅ケアの経済分析、費用効果分析を研究テー
マの１つにしています。そして、少なくとも重度の要介護者・患者の場合には、地域・在宅ケアの費用が施設ケアに比べて高いことは、1990 年代以降、医療経済学の膨大な実証研究により確立された国際的常識になっています(14)。今回、第 16 回損保ジャパン日本
興和福祉財団賞を受賞した斉藤弥生さんの『スウェーデンにみる高齢者介護の供給と編成』にも、スウェーデンでも、エデバルグが「ホームヘルプは安く、老人ホームは高いとの神話」を批判し、「後期高齢者に対してはホームヘルプによる在宅介護は［全室個室の］老人ホーム介護より 30％もコストが高いことを［1987 年に］示した」と書かれています(15)。「地域包括ケアシステムについての国際的な研究動向」を詳細に検討した筒井孝子氏も、「コスト面での効率化に関するエビデンスは不明」、「コストパフォーマンスに関しては、未だ十分な研究がなされていない」と紹介しています(16)。
実は、厚生労働省は 1990 年代までは地域・在宅ケアを拡充すれば医療・介護費が抑制できるとの期待を持っていたようですが、21 世紀に入ってからはそのような主張はしていません。私の知る限り、このことを最初に認めた厚生労働省の高官は佐藤敏信保険局医療課長（当時）で、2008 年に、「在宅と入院を比較した場合、在宅のほうが安いと言い続けてきたが、経済学的には正しくない。例えば女性が仕事を辞めて親の介護をしたり、在宅をバリアフリーにしたりする場合のコストなども含めて、本当の意味での議論をしていく時代になった」と率直に発言しました（2008 年 11 月 14 日公私病院連盟「国民の健康会議」）。
地域包括ケアシステムの批判者の中には、厚生労働省がそれにより医療・介護費の抑制を目指していると主張されている方もいますが、厚生労働省の高官で、そのような発言を55している方はいません。ただし、医療・介護の実態を知らない経済官庁や政治家にはまだ、地域包括ケアシステムで費用が抑制できるとの誤解・幻想が残っています。

おわりに－地域包括ケアシステム確立の２つのブレーキ
最後に、今後、地域包括ケアシステムを確立する上での２つのブレーキについて述べます。私が本稿で一番強調したいのはこのことです。
私は、佐藤医療課長が「女性が仕事を辞めて親の介護をしたり」する場合のコストに言及していることに注目しています。なぜなら、地域包括ケアシステムは「自助」の１つとして家族介護の拡大を前提にしていますが、それを無理に促進すると、現在年間 10 万人に上っていると言われている「介護離職」が増加し、それによりすでに生じている現役労
働者の減少に拍車がかかる危険があるからです。これは、安倍政権が表看板にしている「アベノミクス」の第３の柱である「成長戦略」の重大な障害になります。私はこの面から、今後、地域包括ケアシステムによる在宅ケアの拡大にはブレーキがかかると予想しています。
なお、「自助、互助、共助、公助」の４区分を初めて提唱した 2009 年の「地域包括ケアシステム研究会報告書」では、家族の支えが「自助」と「互助」のどちらに入るかは示されていませんでした。しかし、民主党政権の末期に自民党主導でまとめられた「社会保障改革プログラム法」の素案の前文には、「自ら又は家族相互の助け合いによって支える自助・自立」と明記されていました（9:54 頁）。最終的な法文ではこの表現は削除されまし
たが、家族の支援・介護を自助に含める考えは安倍内閣でも踏襲されていると思います。
もう１つブレーキになるのは、先述した「骨太方針 2015」で、今後５年間、小泉政権
時代を上回る医療・介護費の抑制が目指されており、それにより地域包括ケアシステム構
築に必要な公的費用が相当圧迫されることです(17)。
「骨太方針 2015」の今後５年間の社会保障関係費（国庫負担分）の削減の「目安」は 1.9 兆円であり、医療危機・医療荒廃をもたらしたとして悪名高い「骨太の方針 2006」の５年間の削減目標 1.1 兆円より、なんと７割も多いのです。

文献(1)二木立「『地域包括ケアシステム』の法・行政上の出自と概念拡大の経緯を探る」『文化連情報』444 号：20-28,2015。

56

(2)小林甲一・市川勝「『高齢者保健福祉』から『地域包括ケア』への展開－医療・介護の連携をめぐって」『名古屋学院大学論集 社会科学篇』50(1):1-20,2013。
(3)小林甲一・市川勝「医療主導による地域包括ケアシステムの形成と展開－広島県尾道市におけるモデル構築を事例に」『名古屋学院大学論集 社会科学篇』51(3):1-18,2015。
(4)山口昇「地域包括ケアのスタートと展開」。高橋紘士編『地域包括ケアシステム』オーム社,2012,12-37 頁。
(5)川越雅弘「わが国における地域包括ケアシステムの現状と課題」『海外社会保障研究』62 号：4-15,2008。
(6)片山壽『父の背中の地域医療』社会保険研究所,2009。
(7)二木立『保健・医療・福祉複合体』医学書院,1998。
(8)二木立「日本の保健・医療・福祉複合体の最新動向と『地域包括ケアシステム』」。二木立『ＴＰＰと医療の産業化』勁草書房,2014,165-180 頁。
(9)二木立「2014 年『地域包括ケア研究会報告書』をどう読むか？」『日本医事新報』
4703 号：15-16,2014。
(10)二木立『安倍政権の医療・社会保障改革』勁草書房,2014。
(11)筒井孝子「地域包括ケアシステムにおける病院間後部門の今後のあり方」『病院』
74(5):326-331,2015。
(12)猪飼周平『病院の世紀の理論』有斐閣,2010,205～232 頁。
(13)武田俊彦「医療制度改革」『社会保険旬報』2605 号：12-18,2015。
(14)二木立「リハビリテーション医に必要な医療経済・政策学の視点と基礎知識」『文化連情報』436 号：16-24,2014。
(15)斉藤弥生『スウェーデンにみる高齢者介護の供給と再編』大阪大学出版会,2014,187188 頁。
(16)筒井孝子「地域包括ケアシステムに関する国際的な研究動向」。高橋紘士編『地域包括ケアシステム』オーム社,2012,38-56 頁。
(17)二木立「『骨太方針 2015』の社会保障費抑制の数値目標をどう読むか」『日本医事新報』4760 号：17-18,2015。
岩田ありがとうございました。医療、特に病院と地域包括ケアシステムのネットワ

ークとの関係についてお話をいただきました。
それでは、続いて白澤先生にご報告をいただきます。

57

白澤

ただいまご紹介をいただきました白澤でございます。私に与えられましたテー

マは、先ほどコーディネーターの岩田先生からもありましたように、生活者の立場から見た地域包括ケアシステムにおける供給と編成ということについてどういうように位置づけていくのかということです。先ほど斉藤さんの話では、供給と編成ということをスウェー
デンの実態からお話をされたわけですが、なかなか編成という言葉そのものの持つ意味は
難しい部分があると思います。編成は、いろいろな個別のものをどういうように組織化し一定の筋道を立てて形をつくっていくのかという意味だろうと思います。
厚生労働省が地域包括ケアをどう考えているのかというのは先ほど二木先生がお話しいただいたとおりなのですが、2014 年に法律上位置づけられたのが、「地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律」です。ここで初めて地域包括ケアを定義づけたわけであります。この法律の第二条に、「地域包括ケアシステムとは、地域の実情に応じて」と、地域により個別的だということですが、「高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制をいう」ということです。こういう体制をつくるということですが、要するに形の上で介護・医療や介護予防や住まいがある。最終的なゴールはよくわかるわけであります。これは地域包括ケア研究会の報告書もほぼ同じようなことを言っているわけです。研究会では、住宅がまずあって、医療と介護があって、さらに生活支援サービスが日常生活の場であるということです。
こういう地域の体制をつくる。結果として、こういうものがどうできるかというのが私たちにとって大変重要なことだと考えます。
これは先ほどからも出ている地域包括ケアの仕組みの図でございますが、本人の選択と心構え、ある意味ではこれは自助的な意味合いが大変強いと思いますが、それに住まいと生活支援サービス、医療のサービス、介護のサービス、これが日常生活圏域でできていて、
30 分程度で何かあったときに駆けつけられると。要するに結果としてこういう仕組みをどうつくるのかということだろうと思いますが、そのプロセスをそれぞれの地域でどう展開していくのかということで、私のほうで問題提起をさせていただきます。先ほどの話であれば、自助や互助や公助や共助、こういうような供給体制をどういうように確保し、利用者にケアを提供していくのか。こういう議論がなければ、あの地域包括ケアの図にはならないわけです。どういうように確保するのか。そして、同時にどのようにケアの供給体制を編成する、すなわちオーガナイズする。して、利用者に円滑にケアをデリバリーして58いく。これらの２つをつくり上げていくことがなければ、あのような図にはならない。
では、これはどういう形でできるのかということですが、私はこの両者を関連づけて議論することが不可欠なのではないかと考えます。要するに供給体制を確保することと、供給体制を編成する、この２つをどういうように関連づけて展開していくかということです。
そういう意味で、前者のみではケアの供給体制の適切な確保は大変難しいわけです。そういう意味で、多様な供給体制をオーガナイズして供給主体間の調整をする。要するに地域の中でいろいろな供給体制をオーガナイズしながら調整をしていって、バランスのとれた供給体制を確保していく。これを地域の中でどうつくり上げていくのか、日常生活圏域の中でどうつくり上げていくのかという問題と、同時に利用者に適切なケアを提供するかということです。多様な供給体制をオーガナイズして、利用者のニーズに合わせて調整する。
こういうケアが円滑に提供できる仕組みをつくらなければならない。
ひとつは地域の中でどういろいろな団体が組織化するかという話であります。第 2 は１
人１人の利用者に適切なニーズにどう応えていくかということです。これは、ケアマネジ
メントの仕組みをどうつくり上げていくのかということです。この２つを一体的にやっていくことによって、地域包括ケアは先ほど言ったような仕組みができ上がってくるわけです。こういう議論をしなければ、単にこの図をどうするのかというだけでは話は進まないのではないかというのが、私の冒頭での問題提起であります。
同時に、地域包括ケアというのは、よく comprehensive という言葉で海外では言われたり、integrated というように言われていますが、１つは、１人１人の利用者の対応するニーズを包括的に捉えるということです。多様なニーズに包括的に捉え、これに応える仕組みだろうと思います。同時に、ケアの提供者が包括的だということです。これは組織的にコーディネーションやオーガニゼーションでもってセルフケア、インフォーマルケア、
フォーマルケアが包括的に対応できるような仕組みをつくろうということです。残念ながら、３つ目の利用者が包括にはなかなかなっていない。これは子供から高齢者までを含めた全ての住民が対象だということです。残念ながら、そこは高齢者のみの議論に終わっています。これは介護保険財源という議論の中で進んでいるからだといえます。
さらには、包括的・継続的ケアと言われますが、後者の継続的ケアは、その１人１人が状況の変化に合わせて、あるいは、ライフサイクルで言えば、障害から高齢へという、こういう流れの中で、包括の議論はなされるべきである。こういう継続性を支えることが欠落している問題を持っていると思います。

59そういう意味では、シームレスにサービスが提供できる、あるいは、ワンストップで、
シームレスで、サービスが提供できるような仕組みをどうつくるのかというのが地域包括
ケアシステムの原点なのだろうと考えます。そのためには、きょう斉藤さんがスウェーデンの話で供給と編成という言葉をおっしゃったわけですが、私たちは単にケアの供給をするだけでなくて、ケアをどういうふうに編成をしていくのかについての議論が必要不可欠
だと、こういうように思うわけです。
そういう中で、供給主体の議論として問題点を少しお話をしたいんですが、これは先ほど岩田先生がお話をした、介護保険になって供給主体論が大きく４つになりました。今までは公助、互助、自助という議論をしてきたわけですが、保険というところに共助を入れ、地域の支え合いを互助にするという、こういう整理をしたわけです。私は介護保険というのは確かに保険料をとっているわけですが、半分はやはり税金で成り立っている。同時に、地方分権と言われながら、国がほとんど介護保険制度を規定してきているわけであります。
そういう意味では国の責任は大変大きい。だから、これを本当に共助ということで議論するのかどうか。共助という議論になると、国の責任も大変弱くなる。ということで、私自身はこの公助、共助、互助、自助という議論の中で、保険部分は共助だとしていますが、税金で対応している部分は公助だと考えます。こういう整理をして、国としての責任も介護保険に入れていかなければ、大変無責任な介護保険制の議論になるのではないかと思っているわけです。
その中で、地域包括ケアシステムの供給主体をいかに確保していくのかという議論がほ
とんどなされていないわけです。先ほどの議論の中で申し上げた、今から生活支援サービ
スを１つの大きな柱にしていこうというわけですが、その生活支援サービスが具体的にどういうように確保され、そして組織化されて協働化していくかという道筋がとりわけ重要ですが、議論されていません。これをどうしていくのかということです。
実はこの図は、私が 1988 年ですから、30 年ほど前に書いた図なのですが、当時から地域包括ケアといったようなことを考えられていたのだと思います。ケアマネジメントをやるとやはり難しい事例が出てくるわけであります。そういう事例を地域で検討していく。
これをケアカンファレンス、事例検討会とその当時言っていたわけです。そこからケース・アドボケートという形で１つ１つのケースの問題解決を図っていく。例えばごみ屋敷の問題しかりだろうと思います。あるいは、虐待のおそれのあるケース。そして、そこから地域のニーズを明らかにして、地域の中で地域の課題を解決していこうということです。

60例えば、ある地域でごみ屋敷のケースが集積され３ケースもあったとしましょう。そして、その中ではどういうような地域の課題があるかというと、３つのケースに共通して、ひとり暮らしの高齢者が家の中で閉じこもって、なかなか外に出る機会が少なかった。そういうことをプロセスにしてごみ屋敷化していったということが分かりました。そうすると、そこにはケースコミッティ（代表者会議）と書いてありますが、そこで地域のいろいろな機関や団体の代表者が集まり、地域のニーズである、ひとり暮らしの人が閉じこもっていて地域に出て行く機会が持てないことをどういうように解決をしていくのかを検討します。
そこから、例えばサロン活動が出てきたり、あるいは、見守り活動が出てくる。これをクラス・アドボケートというように呼んでおり、社会資源の修正・改良・開発をやっていかなければならない。
一方で、ケアマネジメントから生じてくる部分と、もう一方は、当然その地域社会にある団体や機関をどういうようにネットワーキング化していくのかと。きょうの私の副題にも「ケアマネジメントとネットワーキング」と書きましたが、この両軸をもってどうサー
ビスの供給の確保と同時にそれをどう編成していくのかというメカニズムを、こういう枠組みの中で考えていかなきゃならないのではないかというのを、30 年ほど前に議論していたわけです。これが、まさに、地域包括ケアシステムを推進することになるといえます。
その右側の担い手である諸機関・団体の組織化をするのは、地域包括支援センターがこういう役割を果たしていくことになるのですが、例えば 2006 年にセンターができたときには、①から④の機能しかやっていなかったわけです。すなわち、介護予防業務、総合相
談、権利擁護事業、ケアマネジャーの支援でした。ただ、私はその当時から論文にも書いてきたのですが、地域包括ケアネットワークを構築することが必要だというのを国はセンターの設置運営で既に 2006 年に言っているわけです。ただ、このような形の中で供給と編成という議論になかなか対応することが 2006 年にはできていなくて、2013 年にやっと
地域ケア会議を地域ケア個別会議と地域ケア推進会議に分けて、地域包括ケア推進のツー
ルだとこういうように位置づけにしたのです。今さっきの供給と編成という議論からすると、地域包括支援センターの失われた８年ということで、なぜ最初からこういうような供給と編成の議論に地域包括支援センターを位置づけなかったのか、こういうように思っているわけです。
これは国の図ですが、地域ケア会議は「地域ケア会議は地域包括ケアシステムの実現に向けた有効なツールである」ということで、地域で難しい事例を検討し、地域の課題・ニ

61

ーズを明らかにし、地域づくりを展開していくという、やっとこういうことが 2013 年になって言われ、2006 年にできてからそういう議論がなかなか煮詰まらずにきたということです。やっと、このような流れの図がここには出ているわけですが、これは先ほどの事
例の個別課題であるごみ屋敷のような事例があって、そういう中でネットワークを構築して、地域課題を解決し、地域づくりをしていく。こういう仕組みが必要だといえます。これは二木先生が先ほどシステムではなくてネットワークづくりだということは、地域のいろいろな団体がそこに入ってかかわりを持っていこうということです。
それで、30 年前の私の図をもう一回整理をしてみると、現代こういうような地域包括ケアシステム、そして、その中核に地域ケア会議を位置づけるとすれば、ケアカンファレ
ンスが地域ケア個別会議で、ここで難しい支援困難事例を検討する。そして、ケースコミ
ッティは地域ケア推進会議です。そして、左側はケアマネジャーの機能で、右側のネットワーキングから地域ケア会議を推進していくのが地域包括支援センターの機能だということです。
こういうことを考えてみますと、地域包括支援センターというのとケアマネジメントが両輪になって地域包括ケアシステムをつくり上げていくと。こういうように言えるのだろうと思います。
私はケアマネジメントもネットワークづくりだと申し上げるわけですが、例えばこれは１つの事例ですが、Ｆさんという人にいろいろなサービスをつなげているわけです。しかし、ケアマネジャーはネットワークをしているとは思っていない。個人のニーズに合わせて必要な社会資源につなげる。結果としてＦさんを支えるネットワークをつくっているわ
けです。
地域のネットワークづくりは、いろいろな機関間の連携をどうするのか、矢印をどう強くするのか。これがネットワークづくりと言われるイメージ図ですが、これもケアマネジ
メントと一緒で、地域のニーズを明らかにしていろいろな活動して初めて。ネットワーク
ができ上がってくる結果です。私はケアマネジメントも地域づくりも同じようにネットワークという結果としてあらわれてくるものだと考えています。そういう意味で地域包括ケ
アのスケルトン（骨組み）は、個人や家族に対する網の目づくりと、地域社会の中でいろ
いろな機関や団体の網の目づくりをし、そして、時には自治会や民生委員協議会、例えばごみ屋敷のための掃除に行くということで自治会の網の目をつくったり、民生委員協議会の網の目をつくることにあります。この下の２つの部分を地域包括支援センターがやり、62

上の部分をケアマネジャーがやる。そして、その連続性を確保することが地域包括ケアシ
ステムのスケルトンではないかと、こういうように思うわけです。
ところが、残念なことに、ケアマネジメントはそれなりにＰＤＣＡサイクルでケアプランをつくることが随分できてきたわけです。一方、ネットワーキングという地域包括支援センターが機関間の連携をどうするのかというのは、正直なところまだ百人百様だといえます。ここがなかなか専門性が確立できていないのではないかといえます。この２つがＰ
ＤＣＡサイクルでうまく機能することによって、地域包括ケアシステムのスケルトンをつくり上げることができ、ひいてはきょうの議論であるサービスの供給の確保と同時に編成というような機能を果たすことができるのではないかと考えます。
地域ケア会議についてはカットしますが、地域ケア個別会議は支援困難事例をどういうようにみんなで解決していくのか。そして、そこから先ほど言った地域ケア推進会議である代表者会議でその地域課題をどういうように解決していくのかと。こういうことが連続性のあるものとして展開をされていくことが求められます。
きょうは２つ事例を用意したのですが、ある町で行われている地域支援計画表であります。ケアマネジャーのケアプラン用紙と非常によく似ていると思います。ケアマネジャー
は個人のニーズに合わせて必要なサービスにつなげていくという方法であります。地域支
援計画表は地域のニーズに合わせて地域の活動を展開していく方法であります。
ケアマネジャーの使っている居宅サービス計画書２は、私がつくった用紙なのですね。
あのとき特許とっていたら、きょうはもうここにいないと思いますが、そのときの思いと同じで作成したものです。地域のニーズを明らかにして、そして、それをどういうように解決をしていくのかというＰＤＣＡサイクルの仕組みを計画表にしたもので、この計画表
を地域のネットワーキングの中に入れ込んでいかなければならない。
もう１つは、その当時と同じ思いなのですが、なかなかこういうネットワーキングやコーディネーションという業務は見えにくいわけです。どういうようにして可視化して、みずからの仕事を社会に提示し、評価されるのか。例えばこれは岩手県、これはほかの地域
ですが、こういうことが行われています。
こういうようなことをやっていけば、当然さまざまな新しいサービスが生み出されてくる。例えばこの地域支援計画書であれば、民生委員協議会が認知症の人の家庭訪問をする。
こうなってくる。そうすると、新たなサービスが生み出されてくる。そして、今回生活支
援コーディネーターという新たな職種が生まれてきております。恐らく民生委員の見守り

63

活動を具体的に展開する、そういう職種が置かれてきたことによって、供給主体が新たに加わってくる。こういうことを今からやっていく必要があるといえます。
私がこういうＰＤＣＡサイクルでの業務を申し上げるのは、私たちは地域包括支援セン
ターで新たなサービスを生み出している活動をやっているセンターの調査をしましたが、その結果を見ると、まさにＰＤＣＡサイクルで仕事をしているわけです。地域との信頼関係づくりを基本にしながら、地域の問題や課題を発見し、アセスメントし、計画をつくっているわけです。こういうことから、先ほどのようなプラン用紙が必要で、同時に可視化することが必要だということに行き着いたわけです。
ただ、やはりケアマネジャーと違う部分も随分あります。ネゴシエーションといういろ
いろな団体との根回しや連絡調整という大変重要な役割が地域づくりにはあるということもご理解いただきたいと思います。
私はこういうことをすれば、サービスの供給と編成を確立していくことができるのではないかと考えます。ただ、１つ議論の残っている問題があります。きょう私は個別ニーズのところから地域ニーズの抽出という議論をしました。実はもう１つ、地域ニーズは、地域のニーズ調査分析の結果から、地域ニーズを導き出していく方法論がまだ欠けています。
私はそういうことができれば、一方でケース・マネジメントという１人１人を支える仕組
みと、コミュニティマネジメントという２つの仕組みでもって、地域包括ケアシステムがつくり上げられていくのではないかと考えています。例えば介護保険事業計画や地域福祉計画などでの調査実態から地域ニーズを抽出していく方法論にまだ至っていない。ここら辺をどのように地域ニーズに抽出するプロセスに展開していくのか。こういうことが求められています。
最後に、先ほどのような話をもとに、供給と編成を整理したいのですが、多様な供給主体を開発し、編成してくというプロセスは、供給主体を編成の中からつくり上げていく。
その編成の中には地域のいろいろな団体でもって供給主体を組織化していき、そして、一方で、個人には１人１人のニーズに合わせたコーディネーションをしていく。そして、利用者に提供していく。あるいは、利用者からフィードバックして、支援困難な事例から編成を超えて、供給主体が新たに生み出されていく。こういうことが地域包括ケアシステムには必要なのではないか。ある意味で、そういう意味で編成の意味は、１つは、個々人に対するニーズに応えるという意味合いでのケアマネジメント。また、古い文献を出してきたのですが、1968 年にマレー・ロスがコミュニティーオーガニゼーションのプロセスを64挙げています。要するに、どういうふうに地域ニーズを明らかにして地域づくりをしていくのか。まさにケアマネジメントとコミュニティーオーガニゼーションを合わせて編成というように考えられるのじゃないかと、考えています。
最後になりましたが、地域包括ケアの供給と編成は切り離して議論できないのではないか。同時に、編成が機能するためには、地域ケア会議が基本になるのではないか。また、編成を介して再度供給主体の種類や質・量の議論が展開されるのではないかということを申し上げて、話を終わらせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。
岩田

どうもありがとうございました。今の白澤先生のご報告では、供給主体の編成ということを、地域ケア会議を基本としながら、これは包括センターが主催するということですけれども、１つは、個人のコーディネート、それから、地域のオーガニゼーション。
これがコミュニティーマネジメントとケアマネジメント、プラス、ネットワーキングということになるんだと思いますが、そういうものを通してまた供給資源の充実や再開発がなされていくという、供給と編成の全体像をおまとめいただいたわけです。
それでは、これから 20 分ほど休憩に入ります。ほぼ時間どおりにいっていますが、20分なので、15 時 45 分からでよろしいですかね。再開は、では 45 分からということで、
この間質問用紙の回収を行いますので、ぜひ多様な質問をお寄せいただければと思います。
特に二木先生のご報告では、地域の中でも今焦点が当たっているのは大都市であるということと、白澤先生のコミュニティーマネジメントあるいはケアマネジメントというものを地域のケア会議ですね、ここでやっていくという、この２つのイメージをどういうふうにつなげていくかということが非常に大事かと思います。
ちなみに介護保険は全国どこでもサービスが受けられますので、高齢者も移動して行く可能性があります。その移動というのは、一時期とこかへ行って、一時期帰ってくるという、こういう移動ですね。介護保険制度というのはそれを可能にしてしまいましたので、ここでは地域というのが重要な要素になってくると思いますので、ぜひそのあたりの議論を後半でしていただきたいと思います。
それでは、45 分からスタートしますので、質疑表の記入と回収にご協力いただきます
ようお願い申し上げます。
では、前半はこれで終わります。ありがとうございました。

65

－
岩田

休憩

－

それでは、後半に入りたいと思います。後半のまず冒頭に斉藤弥生先生のほうから今の前半のお２人のご報告に対してのコメントをお願いしたいと思います。
斉藤

ありがとうございます。二木先生と白澤先生という、この研究分野を代表される先生方のお話を聞き、本当に勉強させていただきました。今日は是非おうかがいしたいと思い用意してきた質問があるので、よろしくお願いいたします。
まず白澤先生への質問です。介護保険制度は地方分権の試金石と言われながらも、国レ
ベルでの管理性が強いという話をされておられたと思います。私も先生のお考えに全く同感で、地方分権の試金石と言いながら、介護システムにおいて自治的運営の文化は育ってこなかったと思います。例えば介護保険事業計画は３年ごとに更新されますが、これは 4
年ごとの統一地方選挙と合致するのを避けたともいわれており、日本の介護保険制度はできるだけ政治性を排除した制度とも言えると思います。
白澤先生はケアマネジメントのご研究をされてこられ、そして「地域包括ケアシステ
ム」の中でのケアマネジメントの重要性をお話しされましたが、私には先生が最後に出された図が印象的でした。拙著の大きな研究テーマでもありましたが、誰が担うのか、誰が費用を出すのか、誰が決めるのかが、とても気になるところです。介護政策の方向性をみると、「誰が介護をするのか」（担い手）、「誰が支払うのか」（費用負担）の面から考えま
すと、戦後福祉国家の発展のともに公的財源の中で政府が担ってきた役割が、財源の縮小により「再家族化」し、「市場化」し、そしてスウェーデンの例にもあるように「私費購入化」への方向性が多かれ少なかれ、どの国にもみられるように思います。日本の介護保険制度の「地域包括ケアシステム」の議論の中でも「自助」の枠組みに、都市部では自分で介護サービスを購入できるという項目が入っています。こういう状況の中で、白澤先生が目指される地域包括支援センターの役割、ネットワークづくりはどのようなもので、何が鍵になってくるのかを是非お伺いしたいと思います。
二木先生のご報告の中で私の印象に残ったことは、「居宅生活の限界点を高める」という、この一言に尽きるのですが、私はスウェーデンの介護サービスの編成から学ぶこととはまさにこの点であると思っています。「居宅生活の限界点を高める」ために、ホームヘ
ルプや訪問看護をどう編成するかという議論がどのように行われたか、それをこの本の中にまとめてきたつもりです。できるだけ高齢者が長く家で生活できることを考える必要があります。ぎりぎりまで自分の望む場所で生活できるようにということだと思いますが、66そのためには訪問看護、訪問介護のパワーアップをしなければならないと思います。例えば近年ホームヘルパーも一部医療行為ができるようになり、たんの吸引などはホームヘルパーもできるようになりました。今私は北欧の介護研究者たちとの共同研究で、とホーム
ヘルプの国際比較研究をしていますが、これまでの分析で明らかになっているのは、北欧諸国に比べて日本のホームヘルプには、身体介護の重点化が言われながらも、掃除を含む
家事が多い点です。スウェーデンやデンマークのホームヘルプでは、医療行為もあり、身体介護が仕事の中心になっています。ホームヘルパーの専門職としての社会的地位や労働条件を考えると、「在宅の居宅生活の限界点を高める」上で課題が山積していると思いますが、その点はどうお考えでしょうか。それから、もう１つの質問は、地域包括ケアを考える中で、本日の二木先生と白澤先生のご報告をうかがいながら思いましたが、地域包括ケアの構築にあたり、何もこれは地域包括ケアセンターだけが中心でなくてもいいのではないかという気もいたします。これは例えば広島県御調町（当時）の場合でも、長野県佐久市の場合でも、今注目されている滋賀県東近江市永源寺地区の場合でも、診療所や医療機関が中心になった包括ケアが行われており、都市部でも名古屋の南医療生協の取り組みが最近注目されていますが、都市部でも医療機関や協同組合等が保健・福祉の連携の中で中心になる包括ケアもあるような気がいたしますが、そのあたりはどのようにお考えかになるでしょうか。すごく瑣末な質問だと思いますが、よろしくお願いいたします。
岩田

ありがとうございます。多分フロアのほうから質問が出たことの一部は今の斉藤先生からの質問ともかぶさっているところがあると思います。質問表の全部をご紹介しながら１つ１つにお答えするというのはちょっと時間的にもできませんので、ある程度同じ傾向の質問に対して答えていただくというような形で、まずお２人に 10 分・10 分いた
だいて、それでまたディスカッションをするというような形にしたいと思います。
では、白澤先生。
白澤

フロアからのご質問も斉藤先生からの質問もあって、どう答えていったらいいのか困っているのですが、フロアからの私に 20 枚ぐらいご質問いただいておりまして、
それとあわせて少しお話をさせていただきたいと思います。
１つ、きょうの議論の中で、これは斉藤先生のテーマでもある家族支援についての議論
で、地域包括ケアシステムと家族支援をどう考えるのかというご質問です。それは今の話とも斉藤さんの質問とも関係すると思っているのですが、実は日本の介護保険は家族を支援するということが法律上一切書いていないですね。ということで、現実には家族が介護

67

をして介護保険が家族を補っているにもかかわらず、その議論は全くないわけであります。
これは当時樋口恵子さんなんかの現金給付反対論と亀井静香さんの現金給付という議論の中で、日本の介護保険はその話は全部シャットアウトして、玉虫色に進めてきて、家族は何もしないという前提の中で、介護保険制度がつくられてしまっています。その落差が極めて問題です。イギリスでも、介護者法という法律で、家族を支援することが目的になっている。ドイツの介護保険はまさに家族介護者を支援する法律で、介護者に対して現金給付があったり、レスパイトサービスがある。そういう意味から、もう一度家族を支援する
ことをどう位置づけていくのかというのが、地域包括ケアシステムの中でも大変重要だと思っています。
じゃあ、先ほど斉藤さんの質問で、お金の議論をどうするのかという話になってくるわ
けですが、介護保険が半分公費と半分保険料というのがある意味で曖昧にしているのじゃないかという議論ともつながるのですが、私は逆にその曖昧さをうまく使って、もっと公費をどういうようにうまく入れ込んでいくのかという議論をしていかないと、なかなかう
まくいかないのじゃないかと考えます。それは逆に言えば、利用者も考えなければいけな
い問題があって、当然公費になれば応能負担議論が出てくるわけですが、もう少し応能負担的な議論をしていかなければならないのじゃないかと思っています。そういう形で進んでおり、保険料も２割という議論が起こっているといえます。これは 2025 年を迎えていく中であって、今までのような一律的な議論ではいかないのではないかというのが私の思いでございます。
２つ目に、ケアマネジメントはＰＤＣＡサイクルで進むようになったけれども、片一方のネットワーキングであるとかいうところがなかなか百人百様的な要素が強いということを申し上げました。これは現実に地域包括支援センターなんかの活動を分析したらということでございます。そこは我々の今までの教育も十分でなかったのだと思います。例えば
オーガニゼーションとかいう理念的な議論はできたけれども、実際にどういうような方法で実践をするのかということを明確にするだけの素材がなかったといえます。やっとそういうことが教育できる時代を迎えたのではないかと思っています。そういうことが質問の中にございます。
それ以外にたくさんあるのですが、ネットワークの中で何を一番重要視するかという今の話ですが、私はやはり先ほどＰＤＣＡサイクルでということで地域支援計画表というのを提示したわけですが、ああいうように可視化するということと、ニーズというものをき68ちっと掘り起こした議論をどういうように整理していくのかです。こういうことが一番ネットワークで何が大事かと問われると、やはりＰＤＣＡサイクルでニーズをきちっと解決
していく道筋、こういうことを地域であろうと個人であろうと展開していくことが大事なんじゃないかと思っています。
そういうようなことを言うけれども、地域包括支援センターにはそんな今介護予防ケア
プランでてんてこ舞いの状態でケア会議を運営するような状態ではないのではないかとの意見があります。まさにとおりだと思います。それはやはり僕も実は全国の地域包括支援センター協議会の今回の法改正の政策委員長をしていて、厚生労働省にやはり要支援のケ
アプランはケアマネジャーに全て委ねるような仕組みに変えるべきだと、こういうことで言ったのですが、国はそうじゃなくて、地域包括支援センターがやるべきとのことです。
私たちの考え方となかなか折り合わなかったんです。おっしゃるとおりで、やはり地域を見る人と個人を見る人をきちんと整理して、そこがどう協力をし合っていくかという仕組みをつくるべきではないかと思います。
それとあわせて、例えば斉藤さんが先ほど言ったことですが、地域包括支援センターが供給やネットワーキングという議論をしましたが、ほかがやってもいいじゃないかということについてです。そのとおりなのです。これは私と大橋謙策先生が編者で『地域包括ケ
アシステムの展開』という事例集を出させていただいています。その中で、例えば社会福祉法人が核になってネットワークをつくる、地域包括の業務を担っているというような事
例もたくさんあります。だから、診療所でもしかりだと思います。ただ、それはどういう形で地域の中でコンセンサスをとっていくのかというプロセスがなければ、なかなかうま
く地域の中に定着していくのは難しいのではないかとは思います。
ほかに、今の話はそうすると地域包括ケアという話だけれど、生活困窮者の自立支援事
業も同じことかというと、私はきょう申し上げたように、高齢者の問題だけじゃなくて障害者の問題も生活困窮者もこの議論の中では同じ議論であって、あえて税金をもう一度投入して、介護保険の保険料と合わせた地域包括ケアの仕組みを最終的には日本の中でどうつくるかという課題はあると思っているわけです。
そういう中で企業も重要な役割を果たすと思います。そのとおりだと思います。例えば、東京の大田区なんかは、この地域のネットワークの仕組みの中に企業も全部入れてやっています。そういう中で新たな社会的企業づくりみたいなものも展開をしています。こうい
うことも十分可能な議論になってくる。ただ、机の上での議論と実際とにはなかなか難し

69

い問題があると思いますが、理論的にはそのとおりだろうと思います。
ケアマネジャーが今後どうなっていくのかという話も出ていて、私はやはりケアマネジ
メントがかなめであるということは間違いないと思います。例えば今韓国の介護保険でケ
アマネジャーがいないことによる弊害議論が随分起こってきているわけです。ただし、なかなか国の制度の仕組みにも問題があるわけです。ものを売る人と買う人が同じところにいるわけですね。サービス事業者とケアマネジャーが同じところにいる。こんなことやっているケアマネジメントの仕組みは日本だけです。イギリスだったら、それを分離するために、ケアマネジメントの仕組みを作ったわけです。私はそういうような仕組みに変えな
ければ、恐らく公正中立というようなことは守れない。ということで、制度側にも問題があるというように申し上げているわけですが、一方で、専門職としての位置づけで自分たちの倫理観というのもきちっと高めていくことも必要です。この両面で展開をしていかな
ければ、ケアマネジメント論が本当につぶされるかもわからない。そこをどういうように制度と専門性の確立の中で維持していくのかという課題を持っているのではないかと、こういうように思っております。
そして、お２人ほどから成年後見制度について出ているんだけれども、この話はきょう一切なかったじゃないかという話ですが、これについても当然地域包括ケアという中で意思表示の十分できない人たちをどう支えていくのかという課題があるだろうと思います。
そのときに後見人議論というのがあって、ドイツなんかのような市民後見人の制度をどうつくっていくのかというような課題も当然地域ケア会議の中の議論の１つの中で出てこな
きゃならない問題だろうと思いますし、また、これはもう一度根本的に私たちが考えなきゃならない課題として、成年後見制度ができたのですが、後見人というのが少し安易に出されてはいないのか。もう少し本人の意思を大事にする成年後見制度。代理のところに委ねるということではなくて、本人がどこまでできるのかという議論をもう少し深めていく
必要があると思っています。あるいは、そういうことを支える仕組みの成年後見制度にどう持っていくのかという議論が少し欠けているのではないか。そういうことが地域の中で語られていけば、市民後見人についての議論が起こっていくのではないかというように思っています。
それと、いろいろな地域でＮＰＯの方々がさまざまな活動をしている。そういうことをどういうように評価するかというご質問もいただいています。地域によって随分格差はあるのだろうと思うのですね。私の住んでいる町も名張方式と言われて、民度が高いのです70

ね、これは。ボランティアをする人、地域の支え合いをする人たち。例えばうちの家内でもお隣の家のごみ出しをするのは当たり前みたいなのができ上がっている民度がある。それは地域によって全然違うと思うのですね。そういう意味では、私はその民度というものがどれだけあるかによって随分違うのだけれども、１点大事なのは、そこに専門職がどう関わっていくか。きょうの話じゃございませんが、地域の会議を介して、どういうようにして新たなものをつくっていくか、今後は生活支援コーディネーターができれば、その人がそういうものを生かしていくのか。民度だけに頼るのではなくて、そこに専門性をどの生かしていくのかが今からの私たちの課題ではないかと思います。以上でございます。
二木

先ほど白澤さんにちらりと紹介していただきましたけれども、私は定刻主義者

なんですよ。アメリカ帝国主義じゃなくて、時間を守るという意味でのね。先ほどの報告もお聞きだと思いますが、24 分 30 秒で終わりました。そのかわり事前に５回読み上げ練習しています。10 分ですか？

じゃあ 10 分の枠内で話します。

斉藤さんから出された質問が２点。これを優先してお答えします。その上で、出された質問でちょっと驚いたんですけれども、一番多いのが５通ぐらいあったかな。きょう一言も触れなかった地方創成会議の地方移住提案についてどう思うかというのがあるんですよ。
だから、それは最低限お話しします。実は、これ、事前に用意した想定問答集で、これ出るだろうと思って『中央公論』のコピー持ってきたんですよ。当たったという感じでね。
こういうのがプロのやり方ですから。
まず、斉藤さんから２点言われました。こういう場だから、せっかく議論を盛り上げる
ためにあえて言いますけどね、斉藤さんってスウェーデンのことに詳しい割に日本のことは本当に知らないんだなと思いました。もうちょっとスウェーデンの 10 分の１でも日本の制度・政策を勉強してほしいと思います。
心に残った言葉で、「居宅生活の限界点を高める」と言われて、うれしいというよりも、えっ、そんなことも知らなかったんですかという思いです。これは 2010 年それから 12 年、
つまり民主党政権時代の介護保険改革、それから、社会保障・税一体改革で出てきた言葉なんですね。これは歴史があるわけです。地域包括ケアシステムの、私、歴史話しましたね。美しい言葉で「進化」と言いましたけれども、はっきり言うと試行錯誤なんです。それを厚生労働省流に美しい言葉だと進化ですけどね。ということで、初めは地域包括ケアシステム、2003 年から 09 年くらいまでは病院も無視、施設も事実上否定していたんです。
だから、全国老人福祉施設協議会は当時地域包括ケアシステムは特養解体論だと大反対運

71

動やりましたよね。だけど、それでやってみてもうまくいかなかったんですよ。そのため、最後の最後まで自宅でやるのは無理だからということで、居宅生活の限界点を高めるということ。こういう文脈です。
その上で、斉藤さんはそれに対する対策として、在宅看護や介護のパワーアップが必要ではないかとおっしゃいましたよね。それは半分しか正しくありません。居宅介護生活の限界点を高めるためには、斉藤さんがおっしゃったような在宅看護・介護のパワーアップと、いざとなったら短期的な入院ができる、施設でお世話になれる、そういう体制もあわせて整備しないといけない。一度退院したらもう二度と入院できない、二度と施設に入れないなんて思ったら退院しないですよ。だから、在宅ケアと入院を含めた施設ケアとの循環、両方が必要なわけで、在宅介護だけ強調するのはちょっと現実的ではないと思います。
それから、ホームヘルパーの国際比較ということをおっしゃいましたけれども、今聞いていたら、日本と北欧の比較、あるいは、スウェーデンの比較。これは国際比較と言わな
いんじゃないですか。国際比較というのは最低限カルチャーの違う３カ国でやるというのが普通なんでね。それぞれの国の歴史があるので、そういう歴史を捨象して、日本のホームヘルパーがスウェーデンに比べて云々とかいう議論は、私はナショナリストですから、しません。
それから、２番目ですね。地域包括支援センターが中心でなくてもよいのではないかという話ですね。そのことを私きょう強調したんですよ。実はそれで斉藤さんにぜひアドバ
イスしたいのは、政策を勉強する場合には、厚生労働省の建前の政策だけを勉強するのではいけません。あわせて実態、本音、それもきちんと調べないといけないと思います。今は情報公開の時代ですから、いろいろな議事録を丁寧に読むとか、政府の高官のいろいろな文章を読むと、かなりの程度本音もわかります。そういう点で言いますと、白澤さんもおっしゃったように、地域包括支援センターが中心ですよと建前で言っていますけど、厚生労働省の中でもそんなことを本気で考えている人はほとんどいません。なぜか。何人いるんですか、地域包括支援センターの職員は。あんなんでそれぞれの地域をカバーできる
わけないじゃないですか。厚生労働省もそのことをわかっているから、地域包括支援セン
ターじゃなくて、いろんな病院だっていい、診療所だっていい、エトセトラ、原勝則元老
健局長も言っているわけで、そこをせっかく引用したのに、そこを言ってもらわないと寂しい。
さっき 2004 年から 2008 年までは地域包括ケアシステムの空白期だと言いました、行政72

的。正確に言うと、そのときにできたのが地域包括支援センターなんです、2006 年。どういうことかというと、厚生労働省はもっと大きな地域包括ケアシステムの絵を描いてい
たんだけれども、予算的な、あるいは、小泉政権の時代ですから、そんな予算がないというので、まあ、アリバイ証明と言っちゃ失礼ですけども、いちじくの葉というか、それで地域包括支援センターをつくった。その結果、金が行かないから、白澤さんがおっしゃったように、８年ですか、空白ができたと。こういう文脈なわけで、地域包括支援センター
はなくせなんて私は言いませんけれど、あと、頑張ってやっているところもあることはあ
るけども、それはあくまでもワン・オブ・ゼムですね。
それから、日本創成会議の地方移住の問題ですね。これはちゃんと読んできたんですよ。
『中央公論』の７月号。３点だけ言います。
まず第１点。この提案が地方移住だけを勧めた、あるいは、それをメーンに勧めたみた
いな報道がありますが、それは間違いです。私は公平な紹介をしますからね。いろんな対策の最後に地方移住もあり得るよと言っているだけで、この計画、イコール、地方移住の勧めではありません。これが第１点。
第２点。無理です。なぜかというと、日本の高齢者は、国際比較、文字どおり複数の国の国際比較で、定住希望が一番大きいんですよ。実際に地方定住した人に聞いたんですけ
ど、夫婦で意見が一致しないのは幾らでもあるわけです。願望で５割の人が地方に住んでもいいよなんて言っていても、願望が現実になったら苦労しないですよね。夢は夢ということで。だから、これはごくごく一部の例外の人を除けば無理。
３番目。あと、そもそも地域包括ケアシステムと矛盾するじゃないですか。それぞれ住みなれた地域でやるんでしょう？

だから、あだ花ですね。あの会議は目立ちたがり屋の提案ばっかり出すところなんですね。だから、こういうのに余り目を奪われないほうがいい。
ただし、１点だけ評価できる点があります。それはなぜ地方移住を勧めるか。それは在宅ケアを幾ら進めても、これからの要介護の高齢者の急増にカバーできないからだということ自体は私は一理あると思いますよ。ということでございます。
これで何分ですか。あと２分ね。
あと、きょうの話そのもののところでいきますと、こういうのがありましたね。システ
ムとネットワークはどう違うんですかというのがありましたけれども、システムというのは、この医療・福祉の文脈でですよ、国が法律を決めて、その枠組みで地方自治体・医療73

機関が従うものです。例えば医療保険制度はまさにシステムそのものですね。医療提供体制に関しては、医療保険制度に比べればやや自由度がありますけれども、全国一律の診療報酬エトセトラで、これはまさにシステムですね。
それに対して、地域包括ケアシステムは、理念しか語っていないんです。地域で自立した生活を続けるための支援だということなんでね。具体論は、さっきも言ったでしょう？
厚生労働省の老健局長自身がそれぞれの地域でやってくださいよと言っているんですよ。
なぜか？

金がないからですよ。この世は金ですからね。ということで、システムとネッ

トワークというのは全然違うわけです。
ちょうどいいですか。ジャスト 10 分ですね。はい、これで、申しわけありませんけれ
ども、質問はまだたくさんいただいたんですけども、私を恨まないでくださいね。10 分
しかもらっていないんですから。
岩田

それでは、斉藤先生には先ほどのご講演の質問が来ておりますので、それと、

もしも今の特に二木先生のご発言なんかに対して反論があれば、ぜひ厳しく。
斉藤

勉強不足というご指摘は真摯に受けとめなければいけません。しかし先ほどのホームヘルプの国際比較研究については、もう少し正確に申し上げます。OECD 統計による介護の国際比較研究も増えてきましたが、既存の統計だけでは把握できない介護現場の実態を比較しようと、先ほどの私の報告にも登場したマルタ・セべヘリ教授（ストックホ
ルム大学）を中心に行っている調査研究です。ホームヘルプの仕事内容、ホームヘルパーの労働環境、仕事に対する考え方などを調査し、比較分析するものですが、もとは北欧４カ国で行われましたが、カナダ、オーストラリア、ドイツというように福祉国家レジームの違う国々での実施に広がり、2012 年に日本でも調査を実施しました。ホームヘルプと単語で、どの国も同じ介護サービスかのように議論してきましたが、この調査研究によってホームヘルプの中身が全然違うということがわかってきました。日本ではホームヘルプ
が身体介護にシフトしてきたかのように見えるけれども、特にスウェーデン、デンマークなどに比べると、仕事の内容として掃除や洗濯が多いことがわかります。また日本では利用者とお茶を飲む行為は原則禁止されていますが、デンマークでは利用者とコーヒーを飲
むことがホームヘルプの大事な仕事になっています。ホームヘルプは人々の生活を支えるものであるから、そこに住んでいる高齢者の生活に寄り添って編成されているということが明らかになりつつあります。
それでは、いただきました３つの質問について、不十分かとは思いますが、お答えした

74いと思います。
１つめは、今回の介護保険制度の改定で、要支援１・２の介護サービス（介護予防訪問
介護、介護予防通所介護）が地域支援事業の一部になり、自治体の裁量でやるようになったが、スウェーデンとの違いはどこか、という質問です。一番大きな違いは財源の問題だと思います。今回の介護保険制度の改定では、要支援１・２の方への介護予防訪問介護と介護予防通所介護は自治体の責任で行われることになりますが、これについて厳しい言い方をすれば、軽度の人のサービスの切り捨ての方向性を指摘せざるをえません。なぜならば財源が保障されていないからです。
それから、２つめの質問は「ロイヤルティ」への質問ですが、「発言」、「退出」、「ロイヤルティ」の分析からすると、大都市圏と地方ではどんな違いがありますかという内容です。先ほど二木先生への限界集落の質問と少しつながるかもしれませんが、特に「退出」、「発言」、「ロイヤルティ」の点からみえると、都市部にはたくさんの事業者があって、「退出」オプションがあり過ぎます。だから、自分たちが汗を流して「発言」をしなくても、何か他にいいサービスがあるのではないかという、そういう気になってしまうところ
が怖い部分です。それから、都市部では多くの事業者が自分の事業に利益のある利用者を獲得しようと熾烈な戦いが行っています（もちろん、そうでない良心的な事業者もいます）。そういう市場競争の中でどのように介護のネットワークを築いていくのか。お客の取り合いが行われている介護市場で、ネットワークをつくっていくのはかなり困難であり、都市部では深刻な問題ということができると思います。
特に「ロイヤルティ」の問題になりますと、地方にはうらやましい面があって、広島県御調町（当時）、長野県佐久市であるとか、地方に包括ケアの取り組みがあります。包括ケアの取り組みができるのは、医療機関や専門職と住民との信頼関係があるからです。地方では介護破綻の問題が深刻化するケースも出ていますが、都市部から見ると地方にこそ包括ケアができる可能性が高いと思う面があります。
３つめの質問は、「ロイヤルティ」についての質問ですが、スウェーデンでは高い税金を払っている自治体に対して住民はロイヤルティを持っているということですが、地域包括ケアの「ロイヤルティ」はどこに出てくると考えられるかという質問です。これもなかなか難しい質問ですが、私自身の今の考え方では、専門職と住民の間の信頼関係であるとか、そういった中で築かれていく部分があるように思います。例えば最近注目されている
名古屋の南医療生協ですけれども、自分たちでお金を出して、自分たちで病院をつくる、

75

老人ホームをつくるという活動をしています。利用者と専門職が一緒になって自分たちが望む医療や介護をつくる、サービスのコ・プロダクション（共同生産）表現ができますが、そういった活動を通じて「ロイヤルティ」が生まれてくるとも思います。ですから、やり方次第では、地域ごとにいろいろな「ロイヤルティ」の形成が可能だと私は思います。
それから、家族についてですが、私の研究では今回家族について触れることができませんでした。というのは、20 世紀において、スウェーデンには家族に関する研究はほとん
どなかったということもできます。1990 年代終盤に政府が「家族 300」というプロジェク
トを立ち上げて、300 ミリオンクローナのお金を出して家族支援のモデル事業を始めてから研究がさかんに行われるようになりました。そういった研究資料にもこれからはきちんと当たっていきたいと思っています。特に再家族化の方向性が懸念される中で、この研究は重要になってくると思います。
スウェーデンと日本は非常に政治の仕組みも違うし、社会保障制度も違います。そうい
う中でスウェーデンの制度を日本に適応していくのは難しいのではないかというご意見をいただきましたが、全く同感です。スウェーデンの話をすると、必ずいただくご意見です。
私がスウェーデンを研究するのは、何で違うんだろうと考えることで、日本の課題や、介護が抱える本質的な課題が見えてくるからです。国際比較は制度を真似するためにあるのではなく、日本の課題を見つけ、解決策を考えるために行われるもので、諸外国の制度については今後も丁寧に研究していきたいと思っています。
二木

ちょっとよろしいですか、コメントして。

岩田

ありがとうございました。ちょっと待ってください。

それでは、あと 30 分ぐらいまだ時間がありますので、さらに論点を深めていきたいと思いますが、１つ確認されるのは、地域包括ケアはかなり試行錯誤的なプロセスを通って、空白期間もあって、まだ解がないと言いますか、どうやっていくかが各地域に試されているということはかなりはっきりしたと思います。
それから、もう１つは、都市部の問題。いろいろな成功例はどちらかといえば地方のほうにあって、スウェーデンでもやはり都市部の問題があって、都市部は退出オプションがたくさんあるし、企業も出やすいので、逆に言うとロイヤルティが非常に低いし、発言オ
プションも聞きにくいというか、発言しようと思わない傾向が出てきやすい。先ほどの地
方創成会議の地方移住論というのは、二木先生がおっしゃったように、そう簡単なものではないけれども、放っておけば大都市の介護問題が非常にシリアスになるということは事76

実であるということですね。
それから、もう１点は、病院と居宅というのを例えば居宅限界点みたいに考えるというよりは、病院と居宅を行ったり来たりするような、つまり包括ケアの中には病院も入っているというのは二木先生の強調点でありますし、それから、白澤先生も地域ケア会議の重要なメンバーとして当然主治医とか診療所とか病院というのが入っていると。それから、場合によってそういう企業が含まれることもあって、また、死ぬ場所も居宅で死ぬことが理想だというような議論はむしろ少なく、実際に居宅で死ぬ場合はむしろ孤独死的な方向を現実にはとっているので、そこの関係を今後どういうふうに整理していくか。つまり、それは斉藤先生がおっしゃったように、もう１つはヘルパーがやる仕事の内容が例えばスウェーデンと日本ではかなり異なっていて、医療や看護がやる内容と介護福祉士やヘルパーさんがやる仕事の内容というのを厳密に仕分けなきゃならないのかどうかという、これは長い間議論されていることですが、やはりそういう問題もまだ依然あるということですね。
それで、編成の場合、お金の問題が大変大事だというのが斉藤先生の本日のご報告でもあったわけですけれども、これは白澤先生がやはり介護保険料の曖昧さということをおっしゃったわけですが、実は私は年金生活ビギナーでして、年金生活になった途端、介護保
険料と、私はまだ任意医療なんですけれども、私の夫は国保になったので、この２つで基礎年金の大部分が割かれます。基礎年金はほとんど何の意味もない。他の保険料を払うた
めにあるようなもんなんですね。こうなったらいい介護を受けなきゃと思いますよね。だから、これはロイヤルティに結びつきそうに見えるんですけれども、早晩広域自治体に移っていく可能性が高くて、基礎自治体とのロイヤルティが結びつくかどうかというのは、日本では岐路にありますね。
それから、さっきちょっと言いましたが、介護保険それ自体は、全国的な制度なので、どこへ行ってもサービスは受けられるんですね。それで、定住じゃないとすれば、例えばひとりきりのおばあちゃんを子供が順番でケアをするとか、どこかが見ているんだけども、
時々気晴らしに違う子供の家へ行くというような、こういうことは結構実際ある。そのときに介護保険制度というのは割合いい働きをするわけですね。こういう移動というのは特に大都市部なんかでは結構ある。こういうような高齢者の生活のサイクルやこういう移動の状況とか、そういうことはどうなんだろうなというのが私の疑問なんです。
それから、もう１つは、そういう例えば地域にケア会議があったり包括ケアセンターが77あったりしても、行方不明老人が相当多いというのがこのごろちょっと問題になっていますよね。子供も行方不明の子供が多いからというので慌てているわけですけれども、子供の場合は、戸籍がない場合は追えませんけれども、一応就学年齢で学校へ来ていないというところで追うことができますけれども、高齢者の場合、追うことが非常に難しいですよね。
私などは全然自分の自治体にロイヤルティがなくて、この間市長にホームページからお手紙を出したんですね。非常に魅力に乏しい市だ、税金を払う気がしないというお手紙を出したら、この間返事が来ましたけれども。それで、今考えているのは、高い税金を払うのはしゃくだから、ふるさと納税にたくさん払って、カニとか牛肉もらったほうがいいかなという。そう考えている人は少なからずいると思うんですね。だから、租税の使い方それ自体がまた地方ばらまき型に今なってきていますが、牛肉とカニを考えるのは心が痛むから、もうちょっとましな、何もくれないけどましなことをやっているところにも半分、くれるところに半分、残ったのは自分の市が持っておけばいいかなというぐらいが今の私の年金生活開始何カ月後の感想ですけれども、こういう私みたいなふらちな住民にとって地域包括ケアというのは何なんだろう……。
それから、だんだん弱くなって病院に入院して退院して、またケアされて、病院にまた入院して死ぬというようなそういうモデルが一応念頭に置かれていますが、私の友人です
けれども、母親の介護の準備を万端整え、地域の支援センターとも連絡をとった。いざ帰る前日に亡くなってしまった。私のあの準備は何なのか。非常に落ち込みまして、介護できなかった悔しさといいますか、まだ立ち上がれない状態でいる。そういう意味で言うと、生活というのは極めて多様だし、人間の衰えとか死の瞬間というのも極めて多様だと思うんですね。だから、そう簡単にモデルは描けないようなちょっと気がするんですけども。
ともかく理念として出てきた地域包括ケアにおいて、地域というのは何か、特に都市でどう考えるかということですね。それから、病院といわゆる介護とか福祉・保健、日本の場合、特に予防が叫ばれていますけれども、こういうものを地域ケアというネットワークの中でどういうふうに取り入れていけるのかということを最後にそれぞれ。
白澤

試行錯誤にあるというのはそのとおりだと思うのですが、ただ、そこにやはり下手すればいろんな問題が起こってくるという思いがあって、きょう私は最終的なまちづ
くりにこの地域包括ケアシステムを持っていかないといけないのではないかという思いを申し上げたのです。

78どういうことかというと、やはり財源が大変厳しいわけです。そういう中で今介護予防という名のもとで、例えば認定をコントロールするとか、こういうことがやはり市町村の中でもう既に起こっているわけです。それによって財源を抑えていくというようなことが、
例えば地域ケア会議の中でも適正化事業のような形でやろうと思ったらできるわけです。
あるいは、やられている町もあるわけです。そういうような危機的なものあって、きょうこういう話をさせていただいたわけです。だから、一定の方向づけというか大きなゴール
は、やはり地域包括ケアで一定コンセンサスを持ちながら、場所は地域包括ケアセンター
であろうがどこでもいいんですが、こういうような一定の方向づけを持たないと、財源の削減という大変厳しい中で、結局サービスがなかなか使われないというような状況が起こってくるのではないかと心配するわけです。そういうような思いがあってきょうの話をさせていただきました。
根底に財源の問題があって、介護保険始がまったころは生活全体を支えるという思いがあったのだと思うんです。ところが、今はやはり介護というよりも療養保険に移ろうとしている。これは先ほどの斉藤さんの話とも全部つながる話だと思います。今その財源でどこの領域に置くのかということで、療養というところにウエートが置かれつつあると。こういう状況だと思いますが、そんな中で都市部の中にも、私は今岩田先生が地域の中にふらちな人という話が出ていましたが、それは田舎にもふらちな人はいるわけでございまして、やはり都会の中では都会の中のよさづくりというのをどう考えていくのか。企業があったり、あるいは、民度の高い人たちも一方でいる。ということで、都会は都会なりに、
やはり今言うようにそれぞれの地域は違う。国も言っているわけですね。それぞれの地域の中でやってくださいと。
私は実はケアマネジメントでもストレングスモデルのケアマネジメントをやっていて、１人１人の強さというのをどう大事にして、問題というよりも強さを支えていくという考え方です。やはり地域にもストレングスがある。こういうそれぞれの地域のよさを発揮しながら展開していくところに地域包括ケアシステムのつくる大きなポイントがあるのではないかと思います。
ただ、介護保険で一番残念なのは、先ほど言った家族支援というのがなかなか入れ込まれていないのではないかという思いが強いです。先ほど二木先生も介護離職が 10 万人いると。介護保険始まる前も 10 万人だったのです。そういう意味で介護保険はつくるときの宣伝は「家族の介護不安を軽減するためにつくるんです」というのがメッセージだった79んです。介護不安軽減の調査を見ると、国は経年的に調査をやっているんですが、介護不安は、むしろ高まっているんです。家族の介護不安は経年的な調査結果でも高まっている。
そういう意味では、介護保険は、介護者の不安軽減には余り効果を発揮しなかったといえます。もう一度私たちはやはり家族を支え利用者を支える。自立支援が余りにも強調される介護保険になったというような問題があるのではないか。自立支援は大事だと思います
が、家族の支援も同じぐらい大事だといえます。そういう制度にもう一度どう持っていく
かということを地域包括ケアの中で考えていかなきゃならないと考えます。以上でございます。
岩田ありがとうございました。では、二木先生、どうぞ。

二木何分いただけるんですか？

岩田

何でもお好きなことを。しかし、テーマに沿って。

二木

もちろん。さっきの斉藤さんのおっしゃった地域包括ケア、むしろ都市よりも農村のほうがいいんじゃないかということで、広島県の公立みつぎ総合病院、それから、
佐久総合病院を成功例として出されて、あと、南生協病院というのはうち（名古屋）の地元ですからよく知っていますけれども、あれは都会の例で成功例で出されたと思いますね。
それぞれは成功例です。だけれども、全然普遍化できないんです。そもそも成功事例で物事を検証することはできませんけれども、例えば農村部で成功しているから、都市よりも農村部のほうがいいという保証は全然ないわけです。農村部で財源もないし、スタッフ
なんかもいない。例えば南九州なんてひとり暮らしが物すごく多いとかいうことで、そういう田舎のほうがいいという普遍化はやめたほうがいい。その上で具体的にやはり真理は細部に宿ると言いますからね。
まず、公立みつぎ総合病院のシステムですね。あれは文字どおり地域包括ケアシステム
なんです。なぜか。町（今は尾道市）が全部一元管理なんです。町立病院、特養ホーム、
老健施設、訪問看護、在宅ケア、その順番でつくっていって、しかも、カリスマ的な山口先生、ある人に言わせると独裁者的といいますけどね。信じられないと思いますけれども、町の福祉事務所をその複合体のほうに移したんですよ。だから、私流に言うと、公立の保健・医療・福祉複合体なんです。そして、一番大事なことは、金が物すごくかかっているんです。なおかつ、それだけ金をかけたにもかかわらず、要介護老人の在宅比率は類似町
より低いんです。なぜか。特養・老健が充実していますから、そちらの入居率がほかの町よりずっと高いんです。実は歴史的に言いますと、公立みつぎ町のほうがさっき紹介した

80

尾道市医師会の活動よりもずっと古いんです。けれども、厚生労働省はなぜ公立みつぎ総合病院を地域包括ケアのモデルにしなかったか。極めて簡単ですよ。金がかかり過ぎるんですよ。あそこは立派だと思います。金のこと抜きにすれば。だから、今はあそこの研究をしている人を含めて、あれが全国モデルになるとは誰も言っていないと思います。
それから、次、佐久総合病院。これは長野県で、実は私も 20 年来毎年１回行っていた
ところなんですよ。それでよく知っています。900 床の病院です。農協の病院です。農協
は文字どおりシステムです。農協と厚生連が一体なんです。去年から今年にかけて病院の再構築といって、急性期病院と地域密着型病院に分けましたけれども、農協の病院ですか
ら、農協から数十億の補助金をもらっているんです。こんなことは普通の病院じゃ無理です。あと、やっぱり公立みつぎと同じですけれども、カリスマがいたんです。もう亡くなりましたけどね。若月俊一先生という全世界的に有名な先生がいた。あと、長野県は農協が全国で最も強い県の１つなんです。だから、そういうバックがある。だから、かなりシステムに近いんです。一部ネットワークもありますけどね。だから、これも佐久総合病院のやり方はすばらしいなということはあっても、ほかには普及しないわけです。
それから、３番目、南生協病院。これは私の知多半島にあるからよく知っているんですけどね。これはおっしゃったように住民参加で麗しいですよね。だけど、斉藤さん、その組合員のうち住民参加がどのくらいのパーセントかお聞きになりましたか？
斉藤

組合員が６割ぐらいと聞いています。

二木

いやいや、組合員が６割も参加していますか。

斉藤

はい。

二木

それはもう例外なんです。これは住民参加型の生協の実際の組合員のうち、住民が参加している、いろいろな保健とか福祉活動の割合をとった全国調査があります。ちょっと古いかな。10 年ぐらい前かな。確かこれは先生と上野谷先生から本をもらったときに、そこでお知らせしたと。ペストフさんが日本に幻想を持っているというんでね。平
均１％以下なんですよ。だから、いろいろサービスを利用という点では参加する組合員でも、実際自分が汗流してやる人というのはいいとこ数％なんです。都会なんかでも、神奈
川とか千葉とか、割と白澤さん流に言うと民度が高いと言うんですか。私そういう言葉使わないですよ。意識が高いと言いますけどね。だから、南生協病院ではどのくらいの比率
かわかりませんが、多分その比率はお金を寄附したとか生協債を買ったとかいう人も入っていると思います。これ、僕の想像ですけどね。実際にいろいろ汗を流した、サービスで81保健とか医療とかやっている人はもっとずっと少ないと思います。
ということで、事例をきちんと分析するのは大変結構です。全体的な文脈を無視していいとこどりだけやると、かえって誤解を招くというふうに一言言わせていただきます。ほかにも言いますか、何か。
大事なことがあった。フロアからの質問に１つだけお答えします。追加。
介護離職を防止するプロモーションなどはどのように考えますか。これ、すごく大事です。この点に関しては、皆さんごらんになっていませんか。朝日新聞の介護特集がずっとあって、最後のまとめで私がインタビューに出ているんです。（2015 年 3 月 23 日朝刊）
その時に、同じ質問をされたんです。介護の問題、困難な理由の１つは離職ですよね。私はこう答えたんです。介護で離職の原因は３Ｋとか６Ｋとか言われていますよね。きつい、
汚い、危険。あと、６Ｋというのもあるんですけどね。それは今から 25 年前、すなわち1990 年前後に看護師について言われたこととまったく同じなんですよ。当時は看護婦と言っていましたけど。当時、看護婦の仕事にはそういう固有な厳しさがあるから、看護婦
不足は運命的だと言われていたんです。それに対して私は違うと言ったんです。条件を変えれば看護不足はなくなるんだよと。どうですか、今皆さん。局所的には看護師不足と言いますけれども、今全国的にそんな看護師不足と言われないですよ。そもそもこの 25 年
で一番社会的地位が上がったのは看護職ですよ。政治的には医師会より強くなっていますよ。これには３つの条件があるんです。
１つは、当時は専門学校がほとんどだったのが、この 25 年間で何と入学者の８割が四大になったんですよ。社会的地位が上がって、人気の職業になっているんです。うちの大学がことしの４月に看護学部を開設して、その前にマーケット・リサーチをしましたけど、高校生の進路希望は、看護職１割、ＰＴ・ＯＴ５％、福祉２～３％。
それから、２番目は、これは厚生労働省が頑張って患者に対する看護師の密度をどんどん高くしたんです。今は７対１というのもあります。それが導入されてから看護師の離職は減っているんですよ。
それから、３番目の要因は、個々の特に大きな病院で院内教育、つまりオン・ザ・ジョ
ブ・トレーニングを徹底的にやると同時に、看護協会がいわば段位制みたいなものですね。
社会福祉でいくと認定社会福祉士みたいなもんですよ。それをどんどんつくった。
こういう３つの条件、つまり四大化がどんどん進んだ。それから、診療報酬が手当されて、看護の労働が相対的に楽になった。それから、それぞれの職場での人間関係を含めて82

よくなったということで、今や憧れの職業になったんだから、それと同じことをやるしかないんですよ。
ただ、実際は養成施設を卒業した介護福祉士の国家試験がまた延びちゃいましたからね。
本当は今年度からやるはずだったのがまた５年延びて、そのおかげでうちの大学は四大で介護学専攻があるから、国家試験に絶対通ると宣伝しようと思ったら、国家試験がなくなっちゃったから定員割れになっちゃって、本当にえらい迷惑なんですけどね。大体常識的に考えても、国家試験がない専門職なんて言えますか。そういう点でいろんな事情があるにしろ、短期的な視点から国家試験義務化の延期をやった介護業界の罪は重いと思います
よ。以上。
岩田

それでは、多分斉藤先生が今のご返答も必要と思いますが、ちょっと最後に今まで出てきかかっていたんですが、白澤先生の最初のご報告のところで、国交省の話も出てきまして、住宅のことですが、基本的に日本では今住宅余りと言われていて、もう過剰状態なんですね。だから、それをどういうふうに介護包括ケアネットワークの中で組み込むか。新しいサ高住をつくるのか、空き家はどうするのかというような話ですね。住宅のことを含めて、スウェーデンの場合、住宅も共同組合方式の提供もあるとは思うんですが、あと、10 分なので、２～３分ずつ、斉藤先生のほうから。
斉藤

確かに先ほど申し上げた日本のさまざまな事例には、それぞれが取り上げられた時期があって、それぞれに特筆されたさまざまな条件があって成り立っているということは私も承知しています。しかしそれだけで全部を否定するのはもったいない。スウェーデンを見るときもそうですが、何かよい事例があるというと、すべて完璧であることを求めてしまう。しかし完璧でなくても、そのちょっとしたよいところから、何かがわかることもあります。どちらかといえば、私もこれまで、普遍化できるかできないかという軸でいろいろな事例を見てきたと思います。しかし私が今回この本をまとめる中で、スウェー
デンのコミューンを見て一番強く感じたことは、なんでもかんでも普遍化視点でみようとすることへの疑問です。それぞれの地域にはそれぞれの地域の人たちが住んでいて、さま
ざまな条件があって、その中で生活に合ったものをつくっていけばいいわけです。教育分
野でよく言われる「ローカルの知」を生かすことができる環境をつくっていくのが政府の責任だと思います。私は個別事例をきちんと見ていくことで、その介護やまちづくりの本
質的な論点というのが見えてくると考えます。
今日はグローバル化についての議論はありませんでしたが、社会はどんどん動いていて、83日本でもグローバル化、特に介護人材の問題はもう目の前に迫っていると思います。先ほどスウェーデンの例で「オムソーリ」の文化が 30～40 年かけてつくり上げられてきたところを、日本はショートカットで保護的な介護から消費的な介護にあっという間に移ってきた国です。そういう中で、日本でも現場で働く人たち、看護職、介護職の社会的地位を向上がなされてきました。これを逆戻りさせないことを慎重に議論していかなければならないと思います。介護というのは、サービスを提供する人と受け手とで、高齢者の生活を双方によって組み立てていく作業であることを、社会福祉の研究者として言い続けていきたいと思います。
岩田

時間がなくなりましたので、１分か２分ぐらい。

白澤

１分でということで。地域包括ケアシステムというのは、私は地域で縦割りを横割りにする仕事だと思っています。ただし、国は縦割りでものを持ってくるわけです。
国交省の住宅と厚生労働省の介護をどうマッチングさせるのか。それをマッチングし、横割りすることが編成なんだろうと思います。編成は縦割りを横割りにする。そういう意味
での編成機能が働いていないから、例えば囲い込み的な議論があったり、あるいは、本当に必要な人が必要な住宅に利用できない。あるいは、空き家がたくさんできてくる。サ高
住をつくっても入らない。そういう編成の議論をもう少し横割りとしてどうしていくのかが重要だと考えます。以上でございます。
二木

１点質問に答えますね。医療費は削減できないが、福祉系はやり方によって削減できるのではないか。無理です。誤解のないように。医療だって福祉だっていろんな運
営上の無駄はあります。それは減らす必要があると思います。ただ、福祉のほうは人件費比率がずっと高いですよね。医療は大ざっぱに言って５割です。福祉のうち、在宅は８割、施設でも６割ぐらいですよね。そして、機械で代替できないですよね。医療もそうですけ
れども、特に福祉は。だから、これは先ほど斉藤さんも話していましたよね。こういう形で費用削減するとなると、それは医療以上に介護・福祉のほうがサービスの質の低下につながると思いますよ。以上。
岩田

何か急がせてしまって申しわけありません。絶対言いたいということがあれば。

よろしいでしょうか。
きょうのテーマはちゃんと答えが出るようなものでもないし、ここで答えが出たからといって、各地域の地域包括が成功するわけでもないので、そういうことを各地域で議論していただくための素材になればというようなことで仕掛けたわけですが、幾つか一致点と84

いいますか、ここで強調されたことは、今のヘルパーさんを含めた人材のこと、また、人材絡みの財源のこともありますし、それから、システムというよりはネットワークであると。今の縦を横にするというような。そうなると、いわゆる地域福祉計画とか地域保健計
画とか地域医療計画とはどうなのかという問題も多分出てくると思いますが、そうした意
味では、さっきコミュニティづくりのマネジャーという言い方がありましたけれども、そういうコミュニティづくりというのが最後出てくる可能性もあるかなというふうに思っています。ただ、今回のテーマである供給と編成の編成に引きつけますと、編成の管理者は誰か、編成者は誰かという問題が詰め切れてはいないと思うんですね。白澤先生は、ケアマネジャーあるいはコミュニティマネジャーというようなものが想定されるけれども、支援事務所にくっついていちゃだめだということになるかと思いますし、二木先生の場合は、それは病院であってもいいし、地域によって中核にあるのはいろいろなタイプがあるのではないかということだと思うんですね。縦の資源を横につなぎ、なおかつ、その個々の介護ニーズに寄り添っていくという作業を一体誰が管理責任を負って、あるいは、財源コン
トロールもするかというのは実際上非常に大きな問題になっていくだろうと思います。きょうはそこまでの議論は難しかったわけですが、そこに行くさまざまな芽がきょうの議論の中に散らばっていたと思いますので、どうぞ今後この地域包括ケアに関しての議論がさらに進んでいき、また、具体的実践が進んでいくよう願っております。
それでは、きょうのシンポジウムは以上で終了いたします。
どうもありがとうございました。

85

86

87

88

・ ・ ・ p. 9 0～p. 9 1

・ ・ ・ p. 9 3～p. 1 0 9・ ・ ・ p. 1 1 1～p. 1 2 4

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

審査講評
損保ジャパン日本興亜福祉財団賞
審査委員長

岩田

正美

《審査経過》
2014 年度の「損保ジャパン記念財団賞」は、社会福祉関係学会役員及び（一社）日本社会福祉
教育学校連盟加盟校の学部長その他の指定推薦者から、著書部門で３１件２６編の推薦を受けた。
候補として推薦された著書は、2013 年 4 月から 2014 年 3 月末日までに公刊されたもので、社会福祉を主なテーマとして論述されたものである。これらの著書について、計 3 回＜2014 年 9 月
30 日(火)、2014 年 11 月 1 日(土)、2014 年 12 月 14 日(日)＞の審査委員会が開催された。

第 1 次審査では、推薦著書について、「審査に関する整理の視点」を基準に審査を行い、基準に該当する１６編を第２次審査の対象文献として選考した。
第２次審査では、審査対象になった推薦著書に対しては各２名の審査委員が、精読し５段階評
価と各自の書評を事前に書面にて提出した。その上で、審査委員会では、各書評を基に審査を進めた。その結果、第２次審査では、第３次審査対象文献（財団賞候補）として３編が選考された。
また、著書の内容、年齢、研究歴等の状況を鑑みて、研究奨励金対象文献として２編が選考された。
第３次審査は、全審査委員がすべての審査対象文献を精読し、５段階評価と各自の詳細な書評を事前に書面にて提出した上で行われた。審査会では、各委員提出の書評を基に長時間にわたる議論を交わした。この厳正な審査の結果、審査委員会は斉藤弥生氏の著書「スウェーデンにみる
高齢者介護の供給と編成」を財団賞として選定した。また、研究奨励金授与の対象として、堀智
久氏の「障害学のアイデンティティ 日本における障害者運動の歴史から」を選定した。
第３次審査過程で財団賞候補として取り上げられたのは、斉藤氏の他、渋谷光美氏の「家庭奉仕員・ホームヘルパーの現代史 社会福祉サービスとしての在宅介護労働の変遷」および長谷川貴彦氏の「イギリス福祉国家の歴史的源流 近世・近代転換期の中間団体」の３冊であった。
渋谷氏の著書は、家庭奉仕員・ホームヘルパーの変遷を戦後から 1980 年代まで辿るもので、その主題の重要性が注目された。
また関連資料を丹念に収集していることも評価された。
一方で、在宅介護労働の「専門性」評価の議論と再評価の重要性があらかじめ強く訴えられ、それを強調する同じ表現の文章が続き、説得的な論文の構造になっていなかったこと、時代背景も含めて、その変遷過程の整理がまた、当事者やジェンダーなどについての論述が不足していることが指摘された。
長谷川氏の著書は、社会史の近年の成果を取り入れて、イギリスの旧救貧法展開過程における中間団体の役割を、地元史料に基づいて実証しようとした優れた研究書である。しかし、章ごとの分析手法の違いや論文構成にややまとまりが欠け、序章と終章での現代福祉国家への言及は飛躍がある等、一冊の著書として統一感に欠けていることが指摘された。
これに対し、斉藤弥生氏の著書「スウェーデンにみる高齢者介護の供給と編成」は、スウェー
デンの高齢者介護を、その原則、歴史、供給体制とその編成、スウェーデン独自のコミューン自治に基づく多様な取組みに関して包括的な検討を行ったものである。とりわけ日本のスウエーデ
ン社会福祉の見方が、戦後から 1970 年代までの介護サービスの普遍的供給モデルから抜け出せていない点を指摘した上で、80 年代半以降市場化を進めるスウェーデンでは、その介護システムは
めまぐるしく変動し、その中で諸課題が生じていること、それにもかかわらず、サービス供給の125

責任はコミューンにあることは揺らいでいない等について、多くの文献だけでなく現地研究による豊富な実証結果によって示した点が、現代的示唆に富むものとして高く評価された。
これらの審査結果から、2014 年度損保ジャパン記念財団賞として斉藤弥生氏の著書「スウェーデ
ンにみる高齢者介護の供給と編成」を理事会に推薦した。
研究奨励金の対象文献の選考過程では、堀氏の他、園井ゆり氏の「里親制度の家族社会学 養育
家族の可能性」が取り上げられ、養育家族という概念構成で、家族社会学の新たな地平を切り開こうとしている点、素直な質的調査による実証について評価されたが、家族を養育機能としてだ
け取り上げてよいのか、等の疑問が出された。これに対して堀智久氏の「障害学のアイデンティ
ティ 日本における障害者運動の歴史から」は、従来外国の「障害学」を参照して展開されてきた障害学の日本的展開に焦点を合わせ、論理的で説得力のある文章で論述されている点が評価さ
れた。

126

《選考理由》「スウェーデンにみる高齢者介護の供給と編成」（大阪大学出版会 2014 年 2 月発行）
著者 斉藤 弥生
（所属 大阪大学大学院人間科学研究科教授）
本書は、福祉サービス（高齢者介護）の「供給」だけではなく、その供給を具体的に組み合わせ，体系化する作業を「編成」とした C.フッドらの概念に着目し、介護サービス供給を前提に、介護者と高齢者が共に日常生活を組み立てていく作業を「編成」と呼び、この視点から、スウェーデンの高齢者介護の過去から現在に至る過程と、その課題を、ていねいに解き明かした優れた著作である。
（本書の要旨）
本書は、「はじめに」で、研究の目的と構成を示し、第１章で分析のための理論的枠組みとして、エスピンアンデルセン、ハーシュマン、ペストフ等の文献から学んだ諸概念と、それらの介護サービス分析への当てはめが検討されている。エスピンアンデルセン等は、介護のような対個人サービスを「コスト病」と呼ぶが、これは介護のようなサービスを「外部化」する場合、常に無償の家事労働との競合関係におかれていること、ヨーロッパのような先進国では労働規制から労働集約型の対個人サービスのコストが高まることを意味している。これを前提に、政治学のハーシュマンの「発言」「退出」「ロイヤルティ」の概念を対人社会サービスに応用したペストフの議論を援用し、継続的サービスを要請される社会サービスは、「退出」「発言」オプションだけでは良いサービスが選択される可能性は低く、「ロイヤリティ」に基づく共同生産としての利用者のサービス参加の中で「退出」「発言」も併せて発揮されることができるとの示唆を行っている。さらに、戦後のスウェーデンモデルを、１）戦後から 1970 年代までの「発言」の機能していた時
代、２）1990 年代以降の「退出」オプションの取り入れ、３）同じく 90 年代以降の「ロイヤリティ」を基盤としたコミューン自治の根強い存続、の三つを概観している。
続く第２章から第４章までは、「第１部高齢者介護の歴史的整理」として括られ、第２章では、
19 世紀終盤から 20 世紀半ばまでの老人扶養について論述、第３章では、戦後イギリスの影響を受けて、スウェーデンで社会政策が立ち上がるプロセスの中で、高齢者介護がどのように議論され、発展したかを論じている。第４章では、北欧諸国で使われる「オームソーリ（介護）」の概念を整理し、また 1960 年から 1980 年代のホームヘルプの拡大と編成の変容過程を分析している。
「第２部供給多元化と介護ガバナンス」は第５章から第９章までを含む。第５章では EU 指令の下でのサービス供給の多元化についての議論を整理し、政権正当の政策やイデオロギーが介護サービス供給にどのような影響を与えたかを論じた。これを前提に、第６章では３つの現地調査をもとに、異なったコミューンにおける供給多元化の状況を検討している。調査は、１）スウェ
ーデン社会庁と統計局のデータベースかを用いて全国２９０のコミューンごとの介護サービスの民間供給率、利用率、コストの分析、２）７コミューンを対象とするヒアリング調査、３）サー
ビス選択自由化法施行以降の法の運用状況を、
ストックホルムとヴェクショーの比較調査である。
第７章では「カレマケア社」の受託する介護付き住宅で起こった死亡事故をきっかけに始まった一連の介護関連事件の報道を題材とし、グローバル資本の影響、コミューン自治との関連、マスメディアの影響等が分析されている。第８章では、ペストフの言うサードセクターとして、ソーシャルエンタープライズに注目し、90 年代以降の多元主義化の中でその可能性を検討し、最後の第９章ではスウェーデンの高齢者介護の供給と編成を、フッドの６つの分類軸を介護サービスにあてはめて論点を総括し、併せて日本とスウェーデンの介護システムを比較検討してしいる。

127

（審査委員会で評価された点）
第一に、本書で用いられている、政治学の諸概念や、スウェーデンの社会福祉の歴史や政策の議論は、著者が著名な既存の文献に学んだもので、それ自体新しいわけではない。だが、それらを本書のテーマである介護の供給と編成に引きつけて整理し直し、平易な表現と構成によって万人が理解できるように叙述しており、この第１部があることによって、後半（第２部）の供給多元化と介護ガバナンスの実証研究の結果をよく理解することができる構成となっている。巧みな構成であると評価できる。
第二に、第２部におけるオリジナルな３つの調査、第７章の「事件」報道の政治学的分析も、分かりやすく叙述されており、多元化の影響の大きさとともに、コミューン自治の根強さと多様性の両方が示唆されており、これまでの日本におけるスウェーデンモデル理解を、大きく塗り替
える作業ということが出来よう。
第三に本書は、「誰がどのように高齢者を介護してきたのか」という筆者自身の素朴な問いかけから出発し、スウェーデンを事例として自らこれに答えるべく、具体的なサービス供給と「現場」での編成にかかわる変容を重視しつつ、一貫して描こうとした素直な姿勢にその価値がある（課題）
以上のように、本書は優れた著書であるが、審査委員会ではいくつかの問題点も指摘された。
まず第一に、本書の基本概念であり、タイトルにもあるサービス「供給」については理解ができるが、「編成」についての言及は十分でないように感じられる点である。いくつか、わかりやすい
例、たとえば介護のサービスの担い手と受け手の共同作業のような表現で示されたり、第９章の日本との比較で２４時間対応の在宅介護編成が描かれたりしているが、それが第６章の実証研究の軸になっているともいえず、また第９章のフッドの６つの軸は「供給体制（システム）」と表現されているが、筆者の論点では「編成」に変換されてしまっている。重要な概念であるため、「編成」の意味や定義を明確に示す必要がある。
第二は、筆者自身も叙述しているようにスウェーデンの歴史については、スウェーデンにおける既存研究に依拠しており、また各章での分析に使用される概念も筆者のオリジナルなものではない。すでに述べたようにそれを高齢者介護サービスの供給と編成に引き寄せて整理検討し直した点や、特に多元主義以降の分析は優れているが、やや他人の概念に依拠しすぎた印象もある。
用語の使用法としても介護供給体制、編成の他、介護ガバナンスなどの多様な使用がありやや厳密さにかけるきらいがある。
「編成」概念が深まりきらなかったのは、そのせいもあろう。
第三に、実証研究では重回帰分析などの統計手法も使用しているが、当然とも言える結果が示されている一方で、コミューンによる分散が大きいということだけであれば、もっと簡単に示す方法もあったのではないか。
第四に、冒頭の日本のねたきり老人問題の提起の時期などの記載に誤りがあり、第９章での日本との比較を重視するならば、もう少し日本の介護問題について的確な表現をすべきであった。
また家族介護、老老介護、孤独死などについては、ほとんど触れていないことも、物足りなさを感じる点である。
これらの問題点はあるものの、すでに述べた本書の優れた点は、日本の介護研究にも大きな示
唆を与えるものとして審査委員会は高く評価した。
どこの国においても介護問題は依然深刻な社会問題であり、日本も介護保険がそれを解決したとは到底言えない。普遍主義のモデルとして紹介されてきたスウェーデンの、多元化以降の介護サービスの供給と編成をめぐる多様な論点から、我々が学ぶところも大きい。著者には、本書を下敷きとして、今後本格的な日本との比較研究を望みたいとの意見が多くあった。

128

（結論）
以上の理由から、本書が 2014 年度損保ジャパン記念財団賞に相応しい著書であると審査委員全員が判断し、一致して推薦することを報告する。

129

130

損保ジャパン日本興亜福祉財団賞受賞者
著 者
受賞時職名

著書または論文名

第１回
１９９９年
社会福祉学博士 金子 光一氏（平成１１年）
淑徳大学社会学部助教授＜著書部門＞『ビアトリス・ウェッブの福祉思想』（ドメス出版、1997 年）＜論文部門＞
医学博士・工学博士 筒井 孝子氏
国立公衆衛生院研究員､
国立病院・医療管理研究所研究員

第２回
２０００年
社会学博士 池本 美和子氏
（平成１２年）
日本福祉大学社会福祉学部助教授＜著書部門＞「介護保険制度下におけるケアシステムの未来」（社会保険旬報、1998 年）『日本における社会事業の形成』（法律文化社、1999 年）＜論文部門＞
社会福祉学博士 北場 勉氏
日本社会事業大学社会福祉学部助教授

平岡 公一氏
お茶の水女子大学文教育学部教授

第３回
２００１年
社会福祉学博士 大友 信勝氏（平成１３年）
東洋大学社会学部教授＜著書部門＞「社会福祉法人制度の成立とその今日的意義」（季刊社会保障研究、1999 年）「社会サービスの多元化と市場化」（『福祉国家への視座』、2000 年)『公的扶助の展開』（旬報社、2000 年）＜論文部門＞
社会福祉学博士 門田 光司氏
福岡県立大学人間社会学部教授「学校ソーシャルワーク実践におけるパワー交互作用モデルについて」（『社会福祉学』、2000 年）

社会福祉学博士 松山 毅氏
日本福祉教育専門学校専任講師「イギリス近世初期の慈善活動の成立過程に関する一考察」（『日本福祉教育専門学校研究紀要』、2001 年）

131

著 者
受賞時職名

著書または論文名

第４回『精神障害者の地域生活支援』
２００２年
社会福祉学博士 田中 英樹氏（平成１４年）
長崎ｳｴｽﾚﾔﾝ大学現代社会学部教授 （中央法規出版、2001 年）＜著書部門＞＜論文部門＞「高齢者ケアマネジメントにおける倫理的意思決定」（『社会福祉学』、2001 年）

文学博士 田川 佳代子氏
愛知県立大学文学部助教授

第５回『社会福祉における
２００３年
社会福祉学博士 坂田 周一氏（平成１５年）
資源配分の研究』立教大学コミュニティ福祉学部教授＜著書部門＞（立教大学出版会、2003 年）＜論文部門＞
社会福祉学博士 大原 美知子氏
東京都精神医学総合研究所
主任技術研究員「母親の虐待行動とリスクファクターの検討」（『社会福祉学』、2003 年）

菊地 英明氏
「生活保護における
東京大学大学院/『母子世帯』施策の変遷」
国立社会保障･人口問題研究所研究員 （『社会福祉学』、2003 年）｢社会福祉と共生｣（『社会福祉とコミュニティ』
東信堂、2003 年）

社会福祉学博士 寺田 貴美代氏
清和大学短期大学部専任講師

第６回
心理学博士 山口 利勝氏
２００４年（平成１６年）
第一福祉大学人間社会福祉学部＜著書部門＞(通信教育部)助教授『中途失聴者と難聴者の世界』（一橋出版、2003 年）＜論文部門＞「高齢者福祉施設スタッフのQWL 測定尺度の開発」（『社会福祉学』、2003 年）

社会福祉学博士 李 政元氏
関西福祉科学大学社会福祉学部
専任講師

132

著 者
受賞時職名

著書または論文名

第７回
法学博士 廣澤 孝之氏
２００５年（平成１７年）
松山大学法学部教授＜著書部門＞『フランス「福祉国家」体制の形成』（法律文化社、2005 年）

第8回
菅沼 隆氏
２００６年
（平成１８年）
立教大学経済学部教授＜著書部門＞『被占領期社会福祉分析』（ミネルヴァ書房、2005 年）＜論文部門＞
社会福祉学博士 村田 文世氏
日本女子大学大学院人間社会研究科
博士課程後期

第９回
社会学博士 星加 良司氏
２００７年（平成１９年）
東京大学先端科学技術研究センター＜著書部門＞
特任助教「『委託関係』における当事者組織の自律性問題-組織間関係論に依拠した理論枠組の構築-」（『社会福祉学』、2005 年）『障害とは何か-ディスアビリティの社会理論に向けて-』（生活書院、2007 年）＜論文部門＞
博士（人間福祉学）金子 絵里乃氏
法政大学現代福祉学部
現代福祉学科任期付専任助手

第 10 回
博士（学術・福祉）大友 昌子氏
２００８年
中京大学現代社会学部教授（平成２０年）＜著書部門＞「小児がんで子どもを亡くした母親の悲嘆過程-「語り」からみる
セルフヘルプ・グループ/サポー
ト・グループへの参加の意味-」（『社会福祉学』、2007 年）『帝国日本の植民地社会事業
政策研究―台湾・朝鮮―』（ミネルヴァ書房、2007 年）

第 1１回
博士（文学）金澤 周作氏
２００９年
京都大学大学院文学研究科准教授（平成２１年）＜著書部門＞

133『チャリティとイギリス近代』（京都大学学術出版会、2008 年）

著 者
受賞時職名

著書または論文名

第１２回
博士（社会福祉学）秋元 美世氏
２０１０年（平成２２年）
東洋大学社会学部教授＜著書部門＞『社会福祉の利用者と人権－利用関係の多様化と権利保障』（有斐閣、2010 年）

第１３回
博士（教育学）仁平 典宏氏
２０１１年（平成２３年）
法政大学社会学部准教授＜著書部門＞

第１4 回
２０１２年（平成２4 年）
＜著書部門＞『「ボランティア」の誕生と終焉－〈贈与のパラドックス〉の知識社会学』（名古屋大学出版会、2011 年）

博士（社会福祉学）谷口 由希子氏

『児童養護施設の子どもたちの日本福祉大学福祉社会開発研究所

生活過程－子どもたちはなぜ排除状態
から脱け出せないのか』（明石書店、2011 年）

研究員

第１５回
博士（法学）水島 治郎氏
２０１３年（平成２５年）
千葉大学法政経学部教授『反転する福祉国家－オランダモデルの光と影』（岩波書店、201２年）

第１６回
学術博士（人間科学）斉藤 弥生氏
２０１４年（平成２６年）
大阪大学大学院人間科学研究科教授

134『スウェーデンにみる
高齢者介護の供給と編成』（大阪大学出版会、201４年）

公益財団法人損保ジャパン日本興亜福祉財団の理事（２０１５年１０月現在）
（敬称略）

理事長

二宮

雅也

（損害保険ジャパン日本興亜取締役社長）

専務理事

岡林

秀樹

（常勤）

専務理事

高野

茂

（常勤）

理

事

秋山

弘子

（東京大学高齢社会総合研究機構特任教授）

理

事

鴻

理

事

大橋

謙策

（テクノエイド協会理事長）

理

事

小林

光俊

（敬心学園理事長）

理

事

清水

勉

（元日本興亜損害保険取締役専務執行役員）

理

事

冷水

豊

（日本福祉大学・地域ｹｱ研究推進ｾﾝﾀｰ研究ﾌｪﾛｰ）

理

事

竹内

孝仁

（国際医療福祉大学大学院教授）

理

事

田中

滋

（慶應義塾大学名誉教授）

理

事

長嶋

紀一

（日本大学名誉教授）

理

事

長谷川

理

事

古川

貞二郎 （恩賜財団母子愛育会会長・元内閣官房副長官）

理

事

森嶌

昭夫

（名古屋大学名誉教授）

理

事

山口

浩

（常勤）

理

事

和田

正江

（主婦連合会常任幹事）

常夫（東京大学名誉教授）

和夫（認知症介護研究・研修東京ｾﾝﾀｰ上席研究員）

第１６回損保ジャパン日本興亜福祉財団賞の審査委員（２０１４年度）
（敬称略）

審査委員長

岩田

正美

（日本女子大学名誉教授）

審査委員

小林

良二

（東洋大学教授）

審査委員

芝野

松次郎

（関西学院大学教授）

審査委員

白澤

政和

（桜美林大学大学院教授）

審査委員

住居

広士

（県立広島大学大学院教授）

審査委員

水巻

中正

（国際医療福祉大学大学院教授）

第十六回 損保ジャパン日本興亜福祉財団賞 受賞記念講演録

損保ジャパン日本興亜福祉財団叢書 No.86

第１６回損保ジャパン日本興亜福祉財団賞受賞記念講演録

記念講演『スウェーデンにみる高齢者介護の供給と編成』
大阪大学大学院人間科学研究科教授

斉藤

弥生

シンポジウム「地域包括ケアシステムの確立に向けてのサービスの供給と編成のあり方」

コーディネーター：岩田 正美（日本女子大学名誉教授）
パ ネ リ ス ト ：白澤 政和（桜美林大学大学院老年学研究科教授）
二木

第１６回損保ジャパン日本興亜福祉財団賞受賞記念講演録
発行日

２０１６年１月２９日

発行者

公益財団法人損保ジャパン日本興亜福祉財団〒160-8338 東京都新宿区西新宿１－２６－１

電話

03-3349-9570

ＦＡＸ

URL

http://www.sjnkwf.org/

Emailoffice@sjnkwf.org

03-5322-5257

公益財団法人損保ジャパン日本興亜福祉財団

損保ジャパン日本興亜福祉財団叢書 No.86

コメンテーター：斉藤立（日本福祉大学学長）

弥生（大阪大学大学院人間科学研究科教授）（敬称略）＊日時＊２０１５年７月１１日（土）午後１時より＊場所＊グランドアーク半蔵門３階会議室「華の間」

２０１６年１月

公益財団法人

損保ジャパン日本興亜福祉財団