人工呼吸:2007年12月

□特集

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□Ｔ−

在院人工呼吸から在宅人工呼吸へ,医療機関の取り組み
１山本

1.はじめに真*

2.長期人工呼吸管理の導入と病状に応じた変更

わが国は、欧米諸国と異なり、筋萎縮性側索硬化症(amyotrophie lateralsclerosis:ALS)を主とする神経難病

1)NIVの導入
NIVは、筋ジストロフィーなどの拘束性換気障害患￨￨￨lj dlll

患者に、多くの長期人工呼乱脈者が存在する1几この者に、鼻マスクと従王氏人工呼吸器の組み合わせによ

状況において近年では、医療費適正化との名のもとに長る呼吸管理として開発された8)。近年、ALSの早期の期入院が抑制され、在宅療養への移行がすすめられて呼吸不全に対して払積極的にＮＩＶが導入されるよういる3)。在宅人工呼吸管理(homemechanjcal ventilation:になった9)。 NIVは、気道抵抗の増大や多量の喀痰を有

1sl rry

HMV)は、医療経済的効果のみではなく、患者にとってする慢性呼吸器疾患に対する導入より、肺自体に病変長期入院よりQOLの高い治療法ともいわれている1)。

を有さない神経筋疾患への導入の方が、けるかに簡単

しかし､ＨＭＶは介護者の心身に過重な負担ももたらすI)であり、躊躇する必要はない。ただ導入時には、患者ことも事実である。には必要最小限の自発呼吸が存在しているため、不適

在宅人工呼吸管理は、わが国では1970年代より、看切な設定では、逆に呼吸困難感をもたらし、NIVに抵護部門がALS患者を対象とした先行的な取り組みを開抗感を持ってしまうこともあるので、導入は慎重に行始し4)、1990年での在宅人工呼吸管理指導科の保険収う必要がある。基本的な初期導入の設定としては、神載につながった。そして1994年の人工呼吸管理指導

経筋疾患では慢性呼吸器疾患のように内因性PEEPは科の増額改定によって以後急速に普及した仇2001年

生じていないため、高いEPAPは、患者に｢息苦しさ｣

では、全ＨＭＶ数が10400例、うち気切下人工換気を感じさせる。そのためEPAPは2cmH20以下に設定し(tracheostomy mechanical ventilation:TMV)が2500例、うる機種を用いて導入することが望ましい。また、吸非侵襲的人工換気(non‑invasive

気から呼気への転換にタイムラグが生じると、患者にventilation:NIV)が7900例とされている6)。また在宅ＴＭＶのうち約半数とって息が吐きづらいという自覚症状につながり、導はALS患者といわれている几ALSは、呼吸筋筋力入が困難になる。そのため最大吸気時間を0.8秒程度と低下だけでなく、全身筋力低下と球麻庫の進行があして呼気への転換を容易にしたほうがよい。当初、NIVるため、患者のQOLの確保のためには、進行に応じに抵抗を示す患者も、ある時期から終日ＭＶに依存すた呼吸管理が必要である。そして、入院患者に対しるようになる。呼吸筋力低下の進行による換気量の低下て導入した人工呼吸管理を、いかにして在宅人工呼に対しては、IPAPを引き上げることで対応する。著者ら吸につなげていくか。本稿では、当院で行ってきたの経験では、球麻疹が発生していない症例では、5％程神経難病のＨＭＶ約30例の経験をもとに、呼吸管理度の％VCでも充分MVによる換気が可能であったへでの工夫と、在宅支援体制の構築の両面から説明しALSの早期の呼吸不全に対して、ＮＩＶの導入により、たい。

定型的なＴＭＶへの移行を遅らせることが可能となった。ＮＩＶの期間は、患者に対し将来どのような医療を受けるかを考える貴重な時間である。

人工呼吸:24巻２号

106−2)NIVと識別の併用
ＮＩＶ実施における慢性呼吸器疾患患者と神経筋疾旦兜首との鍛大の違いは、喀痰の自力排出が可能かどうかである。 ALSなどの神経筋疾患はNIVによって呼吸袖助か行えて払筋力低下のために自力で咳ができず、従って気管内に上がってきた喀痰を口腔内に喀出しえなくなり、患者に大きな苦しみをもたらす。我々は、この状態に陥った場合、喀痰吸引のための気管切開札を造設した上でNIVを継続することを勧めている1o)。気切札にはスピーチタイプのカニューレを挿入し、普段は一方向弁などでカニューレを閉じておき、気管内に痰が上がってきたときにカニューレ孔を開き、適宜吸引を行う。また

図3.複管型スピーチカニューレ
図1,2の症例に使用している。高研製。

気切を造設しておくことにより、就寝時などにNIVの換気が開口などによりワーク量が過大となった場合や、舌根沈下が生じて有効な換気が確保できなくなった場

ALSでは、夜間の無呼吸によって突然死を生じる

合、複皆式スピーチカニューレを用いれば、就寝時は気危険性が指摘されている≒しかし、この方法を用い切換気に切り替え可能である(図1、2、3)。

れば、日中は自由な発語が可能であり、夜間での換気低下も生じない。日中のＮＩＶも、夜間の気切換気もBiPAP(bilevel positive airway Pressure)装置の同じ設定にて運用可能であり、訓練すれば介護家族による交換も可能である1o)。気切とＮＩＶの併用によって、結果的にQOLの維持に有利なＮＩＶでの期間を延長させることができる。

ＮＩＶと気切については、現状では対立概念であり9)、その併用については、文献的なエビデンスは未だ存在しないが、我々は実際にこれを行ってきて、ALSの中期の呼吸不全に対し、極めて有効な方法であると確信している。

図1.NIVでの呼吸補助
気管カニューレは一方向弁で閉じている。発声可能。
使用機器はレジェンドエア、使用モードはPSV(ST)。

3)気切BiPAP
ALSでは比較的早期から球麻岸が合併することが多く、この場合は唾液が気管内に流れ込むこともある。
この状態は、ＮＩＶの限界と考えられてきたI'門また、口からのりーク量の増大や舌根沈下によってNIVが維持しえなくなった場合、およびフェイシャルマスク使用によっても呼吸困難が強い場合は、TMVへの移行時期である。この段階でのＴＭＶでは、BiPAP装置を用いることが有用である。この方法を用いることで有利な点は、①球麻疹が強度である症例でも呼吸筋力が保たれている場合、フロートリガーが採用されているためファイティングを生じにくいスムーズな補助換気が可

図2.気切BIPAP
図１と同一人物の気切換気の状態。
図１と同一設定で換気している。

能になる。マスク換気では、強度の呼吸困難を訴えていた患者が、気切BiPAPに変更すると、呼吸困難路がＩ

人工呼吸:2007年12月−107

完全に消失するのは劇的ですらある。②球麻疹が存在換気を行うとともに排痰行為を励行して、このような状しないか軽度の場合、気管カニューレのカフを縮小さ態に陥らないように注意すべきである。

せて吸気時に声帯ヘエアリークを発生させることにより、自然な発語が可能となる。通常気管切開を行う場

5)TMVの合併症

合、患者には発語を断念させる1)が、リークを許容する

従量式換気で長期人工管理を行う場合、最も多い合併

BiPAP装置を用いることによって、安定した換気と、コ症は熱気肺であろう。無気肺を放置すると、炎症の場とミュニケーション上充分な発語がともに可能となる1o)。

なりやすく、頻回の肺炎発症などで著しくQOLを低下

短時間の訓練さえ行えば、発語はさほど困難ではない。

させる。そのため無気勢を作らない呼吸管理が必要となTMVの状態であっても発語が可能になることは、患者るが、一旦これを肺葉性に形成した場合は、早い段階でにとって払介護者にとってもコミュニケーションが気管支ファイバーを用いて確実な吸引操作を行って、無容易となり、双方のストレスの軽減、QOLの維持に大気肺を解除すべきであろう。人工換気下に気管支ファイきく貢献する。

バーを気管カニューレを通して挿入すると通常の設定のままでは過大な気道内圧となるので、操作時は換気量を4)従量式換気によるＴＭＶ球麻稗の進行により、発語などバイレベルでのメリッ落とし、酸素濃度を上げて、肺に負荷とならないよう注意する。

トが得られないうえに、機器が自発呼吸を全くトリガー

TMVは陽圧換気であるため、気胸の発生も稀に生じうできず、バックアップでの換気が中心となったときは、る。炎症所見がないにもかかわらず、気道内圧の上昇がより安全で安定的な従量式換気に移行させるべきであ生じたり、spo2の低下や呼吸困難が急性に発生した場合る。この場合においても､患者の意識は清明であるので、には、気胸の発生を考慮して、胸部CT撮影などで精査

呼吸困難を感じさせないこととともに、長期の呼吸管する必要がある。

理においても無気肺を生じさせない管理が必要となる。

長期人工呼吸管理において、最も注意しなければなら無気肺が慢性化した場合、炎症発生の場となり、肺炎ないのは、ventilator

を繰り返すことにつながるの13)で、出来るだけ作らなある(図4)。

induced lung injury(VILI戸の発生でいようにしなければならない。末梢肺まで換気が可能となるために、換気量は、安全に換気が可能である範囲すなわち最大気道内圧20cmH20を上限に増大させ、換気数を減少させる門吸気時間を1.5〜2.0秒と長めにとると急激な気道内圧の増大が生じないため換気量増大に有利である。通常成人男性の場合、これらにより換気量は600ml程度は確保可能であろう。さらに日中での体位交換の奨励とともに、バイブレータなどを用いて、排痰促進を行う必要がある。これらの方法を用いることにより数年間にわたり無気肺や肺炎を発生
図4.TMV管理のALS患者に発生した早期のVILIさせない管理が可能である。高容量で換気をする場合、換気数を落としても、生理学的にはやや過換気に傾く。

安定的な長期人工呼吸管理を行えていても、ウイル

そのため動脈血PHは正常上限に位置するが13)、この状

ス感染から気管支炎に進展することは避けられない。

態は患者の意識が清明であっても呼吸困難を感じさせな

このとき痰の増量などにより気道内圧が上昇すると、い。これらの理由で、安定的な長期人工呼吸管理が可能

わずか一日でも部分的なVILIを生じたり、数日で広範となる。 400ml以下の低容量で長期間人工換気すると、囲にVILIを発症させてしまうことがある14)。胸部レン気管支区域の無気節のみならず、骨偏に沈下性無気肺をトゲン所見では、気管支炎症状から続発して肺に陰影形成することも多い。これを一旦形成すると、さらに肺が出たため、肺炎の発症と誤認されやすい。これを肺容量が減少するので、従量式換気移行当初より、高容量炎の発症と考え、抗生物質の投与などを優先して気道108−

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内圧のコントロールを怠るなどVILIの治療が遅れた場ポートのスケジュールを決めておく。全面介助か対象合､ARDSに進展しうる｡そうなると､患者は死亡するか、の患者であるので、通常介護保険だけでは不十分で、たとえ救命しえても肺を広範囲に荒廃させ、その後患障害者自立支援法による支援費なども確保し、家族が者に極めて強度の呼吸困難を残す場合がある。

ALSの過度の疲労を蓄積させることなく、長期間継続しうる

長期呼吸管理での死因には肺炎が多いとされている16､17）

支援体制を構築せねばならない。訪問看護は一件あたが、実態は気道感染症に続発してVILIを生じ、さらにりの時間の制限もあるため、長時間の患者のサポートARDSに進展させている可能性を検討すべきであろう。

としてはホームヘルパーに担当してもらう必要がある。

日常的に第一に注意すべきは気道内圧であり、通常のヘルパーも疲の吸引をはじめ医療的行為を理解したう

20cmH20以下で維持されている気道内圧が有意に上昇えで介入しなければ、介護家族の負担軽減につながらしている場合は、VILIの発生を考慮し、精査すべきでない。療の吸引を拒否するヘルパー事業所が存在するある。そしてVILIが出現していた場合は、換気量を減ようであるが、2003年の厚労省の判断18)により、疲の少させて気道内圧を20cmH20以下にコントロールし、吸引は、ヘルパーにも聞かれている行為であることをステロイド投与などを行いVILIから早期に離脱しなけ認識すべきであろう。ケアマネージャは、投入するヘればならない。

ルパー事業所の選定を行い、実際に入ることになるヘ
ルパーには、訪問看護部門が医療的知識と実技につい3.在宅支援システムの構築
1)教育入院による介護背教育
2000年に介護保険が実施されたが、ごく一部の地域を除いて在宅人工呼吸管理対象患背の24時間公的サて事前に指導しておく(図5)。
さらに実際に介護に入るヘルパーは、教育入院期間中に患者との関係を持ち、実際の吸引なども行い、患者や家族に信頼を持たれるようにしておくことが望ましい。

ポートは現実的に不可能であり、依然として患者の第一の介護者はその家族、とりわけ配偶者とならざるをえない。患者の発症という事態が起るまで、全く介護や医療について知識を有さないのが普通である患者の家族が、在宅療養を行うにあたり、理解し、実行する必要のある医療、介護行為は多岐にわたる。また、人工呼吸器やその回路の不調時の緊急対応も知っておかねばならない。それらについて、患者入院中に系統的に家族を指導する必要がある。最低限の知識や介護行為の習得であれば２週間でも可能であろうが、表面的な行為だけでなく、清潔、不潔の概念など、原則的な内容に踏み込んだ教育を行わねば､現実に発生する様々図5.ヘルパーに吸引指導を行う訪問看護師な問題に対応できない。当院では、段階的に習得の評価を行いながら最低一ケ月をかけて教育入院を行っている。最終的には家族に患者の病室に泊まり込んでもらい、病棟看護師の援助なく家族だけでフルタイムのケアが出来るかどうかを評価している。

3)自己負担と公的援助患者がALSのような神経難病であれば、その多くは厚生労働省特定疾患治療研究事業の対象であり、ＨＭＶを行うような重症状態であれば、医療費の自己負担は2)ケアマネージャの役割発生しない。人工呼吸器の使用についても、在宅人工ケアマネージャは、ＨＭＶ患者に関わることになる各呼吸指導管理料および人工呼吸器加算という項目に含職種のメンバーを集め、地域支援ネットワーク1)を形まれ、患者は使用料を徴収されることはない。しかし、成しなければならない。患者が教育入院している間に、ALSなどは40歳以上であれば介護保険事業の対象となケアマネージャが責任者となって、在宅開始以降のサる。そのため訪問介護や訪問入浴などの介護事業につ人工呼吸:2007年12月

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いては、介護保険による一部負担金の発生がある。在院として、在宅システムのなかに留まるべきである。

宅人工呼吸管理の場合は、介護保険上限のサービスが入院病床によるレスパイトケアが、一定期間の全面必要となることが多く、自己負担も比較的高額となら代行であるとすると､部分的な代行が､通所ケアである。

ざるを得ない。

これはいくつかの種類があり、介護保険による通所介難病在宅療養においては、いくつかの支援機器の公護（デイサービス）や通所リハビリテーション（デイ的補助制度がある。特殊なものとしてコミュニケーショケア）が代表的であるが、ＨＭＶ患者の場合、痰の吸引ン機器があり、10％の自己負担により意思伝達装置（障などのために家族の同行を求められることが多く、家害者自立支援法補装具費支給制度）が取得可能である。

族の休息につながっていないことが多い。その点、平また電動式吸引器（障害者自立支援法日常生活用具給付

成18年に新設された療養通所介護23）は、送迎も含めて等事業）や桂皮酸素飽和度計（難病患者等居宅生活支援看護師がケアを施設で８時間まで代行してくれるので、事業での日常生活用具給付事業）への補助もある。こその問家族は介護から解放されることになり、有用なれらの必要な療養支援器具を受け取れるように、呼吸一時預かりケアといえる。

器障害や肢体障害、音声言語機能の障害等級を申請し、障害者手帳を交付させておく必要がある。また機器の補助には医師の診断書や意見書が必要である。これらの申請は多岐にわたるので、ケアマネージャや保健所4.在宅人工呼吸管理における問題点
1）低い医療経済的評価
ＨＭＶを実施するうえでの最大の問題点は、この医療の難病担当保健師の協力を得て、必要な機器の準備をが経済的に正当に評価されていないことである。在宅行っておく。

人工呼吸療法は、在宅酸素療法に比べて、人的、時間的にそして物質的にも多くの資源の投入が必要な医

4)レスパイト入院と通所ケア療である。しかし、そのことが医療保険上正当に評価

上記のような体制が整ったうえで在宅が開始されたされているとは言い難い。たとえば在宅酸素療法指導としても、介護家族には、[]中のケアは公的介護によっ管理科が2500点であることに対し、在宅人工呼吸指導ていくぶん軽減されるとしても、夜間就寝時の介護は管理科は2800点にすぎない（2007年現在）24）。在宅酸その全てが身体的負担として発生するなど、介護家族

素療法は、対象者の多くが自力で通院可能であり、まに過大な負担がかかる19)。

HMVの介護家族は、一般た機器のメンテナンスもディーラーにより直接実施さ疾患を介護する家族に比し、有意に睡眠時間が短いとれ、病院が独白に供給するサプライ器材などもほとんいう調査結果もある2o)。コミュニケーションも、文字どない。しかし、在宅人工呼吸管理の場合は、療や唾盤を使ってのものでは時回がかかるだけでなく、うま液を自力で排出できないため、吸引のためのサクショく伝わらないと双方のストレスともなる。これらの状ンカテーテルや多量の精製水など多くの機付加必要で況より、いわゆる介護虐待21)が発生することも考慮しある。これら衛生管理に発生する費用は指導管理科をておかねばならない。我々は、この対策として、一定算定する医療側の負担とされている2几ＨＭＶの場合、期間(3ヶ月程度)の在宅介護を行ったら、２週間のレ在宅人工呼吸指導管理科の他に比較的高額の人工呼吸スパイトケア(家族の休息のための一時入院)を計画

器加算（TMVで6840点、NIVでは5930点）が算定で的に挿入して、介護考のリフレッシュを計画している。

きるが、そのほぼ全額が人工呼吸器のレンタル科に消難病患者のレスパイトケアは、入院施設22)だけでなく、える。すなわち在宅人工呼吸療法の経済的評価は、在介護施設などでも可能とは考えられるが、施設で人工宅酸素療法よりも実質的に低い評価でしかない。もし、呼吸器装着患者の受け入れ実態や経験がなく、現状でこの医療を政策的に推進するのであるならば、最低限は実現不可能と言わざるをえない。したがって、在宅正当な医療保険上の評価を行うべきであろう。

医が病床を待っていない場合、後方支援機関としてのレスパイト病床の確保が求められる。人工呼吸器導入や在宅教育入院を行った病院は、在宅開始で役割を終えるのではなく、その後もレスパイト入院受け入れ病

2)長期入院施設からの排除
次に問題であることは、在宅移行を推進するために、長期入院を抑制するという政策的方向性である。

2006−110−

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年、厚生労働省は、特殊疾患療養病棟（床）を、わず

長期入院先の確保が、大変困難な状況26)となっているか２年後の2008年３月で廃止すると決定した（療養病にもかかわらず、この度の特殊疾患療養病床の廃止方床では2006年６月）。全国の国立病院機構には2004年針により、今後さらにその確保は困難になるであろう。

７月時点にて、2055例もの長期人工呼吸管理を行って在宅を推進するということは、それが破綻したときのいる患者が入院しており、主要な疾患は、筋ジストロ対策が取られていなければ、それをサポートするシス

フィー1114例、ALS410例、および重度心身障害者265

テムも起勤しえないということが理解される必要があ例と報告されている2）。また、2001年における全国でる。危なくて手が出せなくなるからである。単に長期の入院TPPVの推計値は5800とする報告もある6）。こ

入院先を消滅させれば、在宅が推進されるわけではな

れらの長期人工呼吸患者が入院を継続しえている根拠

い。QOLの向上のためにこそＨＭＶが推進されるべきの一つが、一般病床の在院日数のカウントから外れるであって､｢姥捨て山｣ｲﾋさせてはならない27)のである。

ことができ、比較的高い保険医療上の評価を得てきた難病医療の政策担当者の熟慮と再考を期待するばかり

特殊疾患療養病床の存在である。現状において、ALSである。

１

1，の長期人工呼吸管理を受けている患者の半数は在宅療養をしているというがへ逆に言えば残る半数はこれ

参考文献

ら医療機関において長期療養を受けている患者なので

1）ALS治療ガイドライン作成小委員会：日本神経学ある。過酷な負担をもたらす在宅を維持する余力が家会治療ガイドラインALS治療ガイドライン2002.

族にない場合もあれば、単身の患者もいる。事実とし臨床神経学42（7）:678‑719，2002

１て在宅移行ができない患者が必然的に存在する。特殊

2）多田羅勝義，石川悠加，今井尚志，神野進，西間三疾患療養病床が廃止されるということになって、それ

馨，福永秀敏：国立病院機構施設における長期人ら患者の受け入れ先は存在するのであろうか。一般療

工呼吸の実態調査．医療59（8）:427‑432，2005

養病床に入院しているいわゆる老人患者であれば、老3）医療費適正化の総合的な推進，2006年国民衛生の健施設や特養などへの入所が可能であろう。しかし、動向．東京，厚生統計協会，2006，pp218

人工呼吸管理を行っている患者を受け入れることが可

4）牛込三和子，川村佐和子：長期（在宅）人工呼吸能な介護施設が現状で何処にあるのか。政策的にこれ看護のありかた．日呼管誌1（2）:11‑］5，1992まで人工呼吸患者の介護施設への移行が推進されてき

5）宮本顕二：在宅酸素療法と在宅人工呼吸療法の適たわけではなく、ほとんど実績が積まれてこなかったのがこれまでのわが国の実態である。
問題は長期入院患者だけではない。すでに在宅移行が行われた患者において礼遇重な介護家族の負担があるうえ、介護者の年齢も高いことが多いため、在宅破綻は必ず発生する。我々も、在宅移行数日を経ずし応基準について．日呼管誌12（2）:177‑181，2002
6）石原英樹，木村謙太郎，扁俊彦：在宅呼吸ケアの現状と課題一平成13年度全国アンケート調査報告−．
平成13年度研究報告書，厚生省特定疾患呼吸不全研究班，2002.pp68‑71
7）石原英樹，木村謙太郎，渡辺敏，阪井裕一，大村昭人：在宅人工呼吸療法における気管切開群とマス帰を経たため長期入院に移行した患者を持っているクによる陽圧換気群の比較検討−1997年全国アンし、また介護家族が在宅開始数年後に在宅継続を拒否

ケート実態調査からー．日呼管誌9（2）:179‑183，

し、長斯入院に移行せざるを得なかったケースも少数

1999であるが経験している。患者や介護者の高齢化を背景

8）Bachするのである。現状においてやはり長期人工呼吸管理
患者の長期入院が可能な施設というものは絶対的に必要である。現在在宅を継続している家族にとっても、いざというときに瓦斯入院への移行が保証されている方が安心して在宅を継続できる。現状においてさえも、

111!て介護者に脳血管事故が発生し、その後死亡という転に、在宅を推進すれば、在宅破綻もまた必然的に発生11JR, Albapressure

A, Mosher

R : lntermittent

positive

ventilation via nasal access in the managementofrespilatoryinsufficiency.Chest92: 168‑170,1987

9）安藤守秀：ＮＰＰＶによる長期人工呼吸管理．日呼管誌10（2）:231‑233，2000
10）山本真:ALSの呼吸管理と在宅医療３最も危険な時期．訪問看護と介護11（3）:304‑310，2006

人工呼吸:2007年12月

11)Carre−111−

PC, DidierAP,Tiberge

YM,et al.:Amyotrophic

lateral sclerosis.Presenting with sleep hypopnea
rome.Chest

93

synd‑: 1309‑1312,1988

20）安藤守秀，亀井三博，松本修一，大曽根寛，末次動，岡深光芝，榊原博樹：在宅呼吸ケア

在宅人工呼吸療法を追って．日呼管誌12（2）:201‑206,2002

12)谷田部可奈，川城丈夫：神経筋疾患，呼吸管理の21）赤司秀明：介護における家族システムの役割と関最新戦略，安本和正編．東京，克誠堂出版，2005，

係性の充足一高齢者虐待の事例を踏まえてー．介

pp163,‑170

護福祉学8（1）:43‑49，2001

13)山本真:HighVolumeVentilation によるALS患者の長期人工呼吸管理．日呼管誌10(3):417‑421,2000
14)山本真:ALSの呼吸管理と在宅医療2

難病に対するレスパイトケア
TPPVによる長期人工呼吸管理．訪問看護と介護11(2):182

LessonsCafeMed

l57

への短期入院利用．日本髪看誌10（2）:136‑142，

23）当間麻子:療養通所介護を始める人のためのＱ＆Ａ．

D, Saumon
from

特殊疾患療養病棟

2005‑187，20〔〕615)Dreyfuss22）飯嶋美鈴，細井さゆり，栗原真弓，高橋陽子：神経G : Wntilator‑indueed lunginjury，experimental studies.

AmJ Respir Crit

: 294‑323,1998

在宅医療，医科点数表の解釈平成18年４月版．東京，社会保険研究所,2oo6,pp167‑205

16)廣瀬和彦．小森哲夫，平島富美子:ALSの呼吸管理の特性，日呼管誌，5(3):137‑141，1996
17)田中正美：紡萎縮性側索硬化症の死因

訪問看護と介護11（8）:739‑748，2006
24）第二部

国立病院機構内での検討．神経内科63(2):170‑174，2005

25）深田甚一:ALS患者の医療療養環境における課題を整理する．平成12年度地域保健総合推進事業「保健所における難病事業の進め方に関する研究」報告書，主任研究者安達国良，2ool，pp16‑1918)看護師等によるALS患者の在宅療養支援に関する

26）糸山康人：重症難病患者の地域医療体制の構築に

分科会報告書：看護師等によるALS患者の在宅療関する研究，重症難病患者の地域医療体制の構築

養支援に関する分科会報告書，厚生労働省，2003

に関する研究班平成18年度総括･分担研究報告書.

19)安藤守秀，亀井三博，松本修一，武渾純，大曽根寛，2007，ppl‑6

榊原博樹．末次動：在宅人工呼吸療法患者と介護

27）木村謙太郎：在宅人工呼吸療法．西野卓編，人工呼者に対するサポートのあり方一平成11年度実態贋

吸療法：最近の進歩，克誠堂出版，2000,pp195‑

査結果からー．日呼管誌9(3):321‑337，2000

207