介護予防を推進するための地域診断に関する調査研究事業

実践につながる

住民参加型
地域診断の
手引き
介護予防編

平成２６年３月

公益社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会

目
Ⅰ

次

この手引きの概要..................................................................1

１．背景と目的.................................................................................................................... 2（１）地域診断の手順...................................................................................................... 3（２）この手引きの構成.................................................................................................. 3Ⅱ

地域診断・活動計画立案手法の手順.......................................5

１．地域診断の計画............................................................................................................. 8

２．情報収集・整理.......................................................................................................... 11
３．地域アセスメント...................................................................................................... 18
４．課題の整理と特定...................................................................................................... 21
５．地域保健活動計画の立案........................................................................................... 24

Ⅲ

取組事例.............................................................................27

事例１：市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」.
（秋田県・横手市大森町）.................................................................................... 29
事例２：鋸南町における介護予防推進のための地域診断について.
（千葉県・鋸南町）............................................................................................... 42
事例３：中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践するために.
（岐阜県・中津川市）........................................................................................... 52
事例４：郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）................................... 60
事例５：
「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕組みづくりを目指して」.
（島根県・飯南町）............................................................................................... 69
事例６：尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための.
地域診断について（広島県・尾道市御調町）...................................................... 78

付録.......................................................................................91■ 参考資料...................................................................................................................... 92■ 実施項目チェックリスト............................................................................................. 93■ 記録様式・ワークシート............................................................................................. 97

様式１ 地域診断体制表............................................................................................. 98
様式２ 会合記録........................................................................................................ 99
ワークシート① 介護予防推進のための地域診断 データ整理用シート.................. 100
ワークシート② 介護予防推進のための地域診断 データ整理用シート.................. 105
ワークシート③ 健康問題・健康課題の関連図（地域の現状分析・課題抽出）....... 114
ワークシート④ 健康課題の特定............................................................................. 115
ワークシート⑤ 地域保健活動計画（案）................................................................ 116
様式３ 事業の振り返り........................................................................................... 117

i

ii

Ⅰ
この手引きの概要

1

Ⅰ この手引きの概要

背景と目的

Ⅰ

Ƭ１．背景と目的（公社）全国国民健康保険診療施設協議会（以下、国診協）では、従来から保健・医療・介護・福祉を一体化した地域包括医療・ケアを推進しています。平成22年度に「保健師活この手引きの概要

動による住民参加型地域包括ケアシステムの構築事業」として、保健師が「地域診断」により地域を客観的に分析して地域の課題を把握し、住民による主体的な活動を促し、地域
包括ケアを推進する仕組みづくりに向けた調査研究を実施しました。調査結果から、「地域診断」の重要性は広く認識されているものの、有効な地域診断の実施、統計データの活用、結果の共有などにおいて課題があることが明らかになりました。
平成23年度は、地域診断で活用するデータの選定・収集方法、データの分析、地域の課
題特定、把握された課題に対して、優先度や活用可能な資源を考慮して具体的な計画の立案、実践、評価というプロセスを全般的に支援するための「手引書」を作成しました。さらに平成24年度は、多様な特徴を持つ地域を対象としたモデル事業を行い、手引書の検証
および改訂を行いました。地域を捉える視点の共有、行政、医療機関、住民組織の連携促進といった地域診断の効果があらためて確認されるとともに、地域診断に必要となる各種データが散在している、収集や集計に手間がかかるなど、実践する上での課題や、データ分析に基づく地域課題の特定、保健活動の立案は保健師の経験や力量に左右されやすく、客観的なデータに基づく思考プロセスを支援する必要性が明らかになりました。
地域診断により、客観的なデータに基づいて地域の課題を把握することは、地域の事業の見直しや新たな事業の予算化のための根拠となります。また、地域診断により保健・医療・介護・福祉に関わる様々な課題が明らかになれば、分野横断的なアプローチによる地域包括ケアシステムの推進につながると考えられます。
こうした背景から、これまでに国診協において検討してきた住民参加型の地域診断手法の考え方に沿って、介護予防を目的として地域包括支援センターが主体となって行う地域診断のための手引書を作成しました。

2

この手引きの構成

２．この手引きの構成
２．この手引きの構成
Ƭ２．この手引きの構成Ⅰ（１）地域診断の手順（１）地域診断の手順（１）地域診断の手順

１） 地域診断の計画
１） 地域診断の計画
２） 情報収集・整理
２） 情報収集・整理
３） 地域アセスメント
３） 地域アセスメント
４） 課題の整理と特定
４） 課題の整理と特定
５）地域保健活動計画の立案
５）地域保健活動計画の立案（２）この手引きの構成（２）この手引きの構成（２）この手引きの構成
Ⅰ章
手引きを作成した目的や、構成などについて説明しています。
Ⅰ章
手引きを作成した目的や、構成などについて説明しています。
Ⅱ章
介護予防を目的とする地域診断の手順と考え方を上記の５つのス
Ⅱ章
介護予防を目的とする地域診断の手順と考え方を上記の５つのス
テップごとに紹介しています。
テップごとに紹介しています。
Ⅲ章
モデル地域で実践した地域診断の事例を掲載しています。
Ⅲ章
モデル地域で実践した地域診断の事例を掲載しています。
モデル事業において、収集したデータやデータから導かれたアセモデル事業において、収集したデータやデータから導かれたアセ
スメント結果、地域課題、活動計画などをまとめたものです。
スメント結果、地域課題、活動計画などをまとめたものです。
詳細は、報告書1にも記載しています。あわせてご参照ください。
詳細は、報告書1にも記載しています。あわせてご参照ください。
付録
参考となる文献、Ⅱ章で紹介した手順で実施する際に使用するチ
付録参考となる文献、Ⅱ章で紹介した手順で実施する際に使用するチェックシート、記録様式やワークシートなどを掲載しています。
ェックシート、記録様式やワークシートなどを掲載しています。
様式等はそのまま活用していただくこともできますが、地域での様式等はそのまま活用していただくこともできますが、地域での取り組み内容に応じて、適宜、改変してもかまいません。
取り組み内容に応じて、適宜、改変してもかまいません。

1

平成24年に作成した地域診断の手引きは「６．活動の実勢と評価」を含めた６ステップで構成されて1 平成 24 年に作成した地域診断の手引きは「６．活動の実勢と評価」を含めた 6 ステップで構成されていいますが、本事業では「５）地域保健活動計画の立案」までのプロセスに重点を置きました。
1 平成
ますが、本事業では「５）地域保健活動計画の立案」までのプロセスに重点を置きました。
24 年に作成した地域診断の手引きは「６．活動の実勢と評価」を含めた 6 ステップで構成されていますが、本事業では「５）地域保健活動計画の立案」までのプロセスに重点を置きました。

2
3

2

この手引きの概要

この手引きでは、地域診断について図表１のような手順を設定し、以下の５つのステッ
この手引きでは、地域診断について図表１のような手順を設定し、以下の５つのステッ
この手引きでは、地域診断について図表１のような手順を設定し、以下の５つのステッ
11
プに区分して具体的な方法を説明しています。
プに区分して具体的な方法を説明しています。
プに区分して具体的な方法を説明しています。1

この手引きの構成

地域診断～活動計画、実践・評価の手順

Ⅰ

参考
ペー

この手引きの概要

様式・
ワークシート

備考【様式１・２】

・地域診断のキーパーソンは保健師になります。
・メンバーを他職種協働を意識して集めると多角的な視点で議論することができます。
・また、メンバーに住民に参加してもらい、住民の視点を取り入れることも重要です。

１．目的に応じた地域診断
１－１．目的を明確化する

8＜介護予防に重点を置いた地域づくり＞（１）対象者の想定（２）活用方法

１－２．地域診断の取り組み体制・方法の検討① 地域診断に取り組む体制を検討する■ 診断を行い、検討するメンバーを決める② 対象地域の特徴を把握する方法・手段を検討する■ どのような情報を集めるのかを決める■ 既存の資料を活用する他に、新たに調査を実施するのかを決める■ 検討メンバー内の誰が情報を集めるのか、誰が分析するのかを決める③ スケジュールを検討する

9
10

10

２．情報収集・整理① 既存の資料を収集、整理する■ 統計データを集める
・地域概要の基本となるデータを集める■ 住民の意識調査結果を集める② 目的に沿った調査を実施する■ 住民調査を行う
・量的データを集める（アンケート調査等）
・質的データを集める（ヒアリング、グループインタビュー等）■ 関係機関へのヒアリングを行う③ 地区踏査・地区視診を実施する④ 情報源を整理する

11

16

17
17

・既存の統計データ（人口動態統計や各種保健統計など統計データ、アンケート調査結果など）を収集することで地域を客観的に見ることができます。
・ヒアリングやグループインタビューを同時に行【ワークシート①②】
うことで、統計データでは見えてこない住民の生の声を集めることができます。
・また地域に直接足を運び、保健師等担当者が実際の様子や雰囲気を感じ取ることも実効性のある活動計画作成には不可欠です。

３．地域アセスメント
３－１．地域の基本データの分析

18【ワークシート①】

・収集した基本情報を「コミュニティ・アズ・パー
トナーモデル」の８項目に合わせて整理していきます。

３－２．コミュニティ・アズ・パートナーモデルの視点からの分析

19【ワークシート②】

・収集した基本情報を「コミュニティ・アズ・パー
トナーモデル」の８項目に合わせて整理していきます。

【ワークシート③】

・収集および分析を行った情報を整理し、課題を抽出していきます。

【ワークシート④】

・抽出した課題についてさらに掘り下げていきます。

【ワークシート⑤】

・特定した課題に対応するための活動計画を策定します。
・具体的な事業に結びつけ、目標値を設定します。

４．地域診断課題の整理と特定① 健康問題・課題を提示する
アセスメントの結果に基づいて、地域の健康問題・課題の■モデル図を作成し、健康課題とその要因や影響などの関係性を明らかにする② 健康課題を特定する■ ①で作成した健康問題・課題のモデル図をもとに地域の健康課題を特定する

21

23

５．地域保健活動計画の立案■ 健康課題に対応するための地域保健活動計画を検討する

24

4

Ⅱ
地域診断・活動計画立案手法の手順

5

Ⅱ 地域診断・活動計画立案手法の手順
Ⅱ

地域診断・活動計画立案手法の手順

地域診断は図表２に示すように、データの収集・分析により明らかになった地域の課題
地域診断は図表２に示すように、データの収集・分析により明らかになった地域の課題について、解決に向けた活動計画を立案し、実施（介入）し、その結果を評価して次の診について、解決に向けた活動計画を立案し、実施（介入）し、その結果を評価して次の診断につなげる、といったサイクルとして実践します。
断につなげる、といったサイクルとして実践します。
図表２ 地域診断のサイクル
アセスメントⅡ
地域診断・活動計画立案手法の手順

ストレッサー

分 析

反応の程度

地域の看護診断

１次予防

計

画

介

入

２次予防

評

３次予防

価

【出典】金川克子・早川和生監訳：コミュニティアズパートナー 地域看護学の理論と実際第 2版. 医学書院ガイド. 医歯薬出版, 2009.を改変・加筆。

この手引きでは、分析結果より導かれた地域の課題に対して活動計画を検討するプロセ
この手引きでは、分析結果より導かれた地域の課題に対して活動計画を検討するプロセスまでに重点を置き、Ⅱ章では、アセスメントから計画立案までの各プロセスについて具スまでに重点を置き、Ⅱ章では、アセスメントから計画立案までの各プロセスについて具体的な手順を紹介します｡
体的な手順を紹介します。

36

＜参考：地域診断に用いるモデルについて＞
地域診断には、様々な手法があります。この手引書では次のようなモデルを参考にしています。

【コミュニティ・アズ・パートナーモデル】
地域全体を包括的な視点で捉え、分析から介入、評価までを実践的な過程で示したモデの８つの要素で整理しています。
（人口動態、世帯構成、就業状況など）

・物理的環境（地理的条件や住環境など）

・経済（基幹産業、地場産業、流通システムなど）

・政治と行政（行政組織、政策、財政力、住民参加など）

・教育（学校教育機関、社会教育機関など）

・交通と安全（治安、災害時の安全、ライフライン、交通など）

・コミュニケーション・情報（地区組織、通信手段、近隣関係など）

・レクリエーション（レクリエーション施設と利用状況など）

・保健医療と社会福祉（医療システム、保健システム、福祉システムなど）【プリシード・プロシードモデル】
地域のヘルスプロモーションや保健プログラムを計画し、評価するためのモデルです。
社会診断、疫学診断および行動・環境診断、教育組織診断、行政政策診断という 4 段階の診断プロセスと、実行、プロセス評価、影響評価、結果評価という実施～評価の 4 段階の8 段階で構成されています。健康問題の実現要因、強化要因、前提要因を具体化して整理し、地域における自発的な健康増進プログラムの計画作成・実施・評価を理論的に進めることができます。
行政・
政策診断

教育・
組織診断

行動・
環境診断

前提要因

遺伝

強化要因

行動と
ライフスタイル

疫学
診断

社会
診断

健康

QOL

ﾍﾙｽﾌﾟﾛﾓｰｼｮﾝ
健康教育
政策・法規・
組織

実行

実現要因

環境

プロセス評価

影響評価

4
7

結果評価

地域診断・活動計画立案手法の手順

・地域を構成する人々

Ⅱルです（図表２参照）。アセスメントにおいて、地域を構成する人々と、地域の情報を以下

地域診断の計画

Ƭ１．地域診断の計画「介護予防の推進」という観点から、地域の現状を分析して、健康課題を把握し、その原因や背景を明確にするための地域診断の計画を検討します。

Ⅱ

１－１．地域診断の目的の明確化
地域における健康課題や事業、現在の取り組みなどを踏まえ、地域診断を行う目的を明確にします。ここでは、「介護予防に重点を置いた地域づくり」を目的とした地域診断を

地域診断・活動計画立案手法の手順想定します。
ひとくちに介護予防といっても、どのような対象や課題に着目し、どのような検討を行
うためのデータ収集・分析を行うのかよって、地域診断におけるデータ収集や検討の範囲が異なる場合があります。
はじめに以下のような観点から、地域診断の目的を明確にしておきましょう。
対象者の想定本手引書では、主に一次予防・二次予防の対象者（要支援まで）を対象として想定しています。ただし、軽度者の重度化の防止という観点や、若年層までを視野にいれて中長期的な介護予防を考える場合など、より幅広い対象を考慮することも考えられます。

活用方法
本手引書では、「介護予防」に重点をおいた地域づくりに資するため、地域として行う予防事業の立案や、事業間の優先順位の検討に役立てることなどを想定しています。
また、これまでの事業の評価や地域住民への情報提供や意識啓発といった活用も考えられます。

8

地域診断の計画

１－２．地域診断の取り組み体制・方法の検討
１－２．地域診断の取り組み体制・方法の検討
地域診断に取り組む体制の検討①①地域診断に取り組む体制の検討

地域診断に取り組む体制を検討します。この手引書では、地域包括支援センターが主
地域診断に取り組む体制を検討します。この手引書では、地域包括支援センターが主体となって地域診断を実施し、保健師等がキーパーソンとしての役割を担うことを想定体となって地域診断を実施し、保健師等がキーパーソンとしての役割を担うことを想定Ⅱしています。地域包括支援センターの保健師を中心に、以下のような関係者が参画して、しています。
地域包括支援センターの保健師を中心に、以下のような関係者が参画して、地域として取り組む体制をつくりましょう。
地域として取り組む体制をつくりましょう。● 医療機関（国保直診施設など）の医師・歯科医師・看護師など● 行政担当課（保健福祉課等）の担当者（専門職・事務職）● 保健所・保健センターの保健師● ケアマネジャー
例：地域の保健推進委員
老人クラブ役員
ボランティアなど、地域で活動を行うキーパーソン● 民生委員、その他住民の代表● その他の関係機関等※
行政の事務職の参加により、データ収集を円滑に行ったり、異なる視点からの意見※行政の事務職の参加により、データ収集を円滑に行ったり、異なる視点からの意見を得ることが可能になります。
を得ることが可能になります。
※
可能な限り住民に参加していただき、住民の視点を取り入れることが重要です。
※可能な限り住民に参加していただき、住民の視点を取り入れることが重要です。
※
計画段階から住民が関わりをもち、データの分析、課題の把握、活動計画立案の一※計画段階から住民が関わりをもち、データの分析、課題の把握、活動計画立案の一連のプロセスに参加していただくことで、活動の実践の際にも積極的な参加や協力
連のプロセスに参加していただくことで、活動の実践の際にも積極的な参加や協力が得られ、有効性を高めることが期待できます。
が得られ、有効性を高めることが期待できます。
※
毎回、全員が出席することにこだわらず、内容や都合に応じて対応しましょう。
※毎回、全員が出席することにこだわらず、内容や都合に応じて対応しましょう。
⇒それぞれのメンバーの役割や参加する理由を考慮して、地域の実情に合わせて、メ⇒それぞれのメンバーの役割や参加する理由を考慮して、地域の実情に合わせて、メンンバー構成を検討しましょう。
バー構成を検討しましょう。







6
9

地域診断・活動計画立案手法の手順● 地域包括支援センター 保健師など

地域診断の計画②
対象地域の特徴を把握する方法・手段の検討②② 対象地域の特徴を把握する方法・手段の検討
対象地域の特徴を把握する方法・手段の検討


地域診断の目的を踏まえ、収集する情報の範囲、収集方法、および情報の収集や分析
地域診断の目的を踏まえ、収集する情報の範囲、収集方法、および情報の収集や分析
地域診断の目的を踏まえ、収集する情報の範囲、収集方法、および情報の収集や分析の役割分担などを検討します。
の役割分担などを検討します。
の役割分担などを検討します。

Ⅱ
地域診断・活動計画立案手法の手順






どのような情報を集めるのか
どのような情報を集めるのか
どのような既存資料が活用可能か
どのような既存資料が活用可能か






既存の資料を活用する他に、新たに調査を実施するのか
既存の資料を活用する他に、新たに調査を実施するのか
検討メンバー内の誰が情報を集めるのか、誰が分析するのか
検討メンバー内の誰が情報を集めるのか、誰が分析するのか（検討する課題が想定される場合）優先的に収集すべき情報は何か（検討する課題が想定される場合）優先的に収集すべき情報は何か収集する情報の内容や方法の詳細については、「２．情報収集・整理」を参照して、※ ※
収集する情報の内容や方法の詳細については、「２．情報収集・整理」を参照して、※収集する情報の内容や方法の詳細については、「２．情報収集・整理」を参照して、検討します。
検討します。
検討します。


③スケジュールの検討
③
スケジュールの検討③スケジュールの検討
地域診断を進める際の具体的なスケジュール案を検討します。
地域診断を進める際の具体的なスケジュール案を検討します。
地域診断を進める際の具体的なスケジュール案を検討します。
実現可能性や、参加するメンバーの都合、成果をまとめる時期（目標）などを考慮し実現可能性や、参加するメンバーの都合、成果をまとめる時期（目標）などを考慮し実現可能性や、参加するメンバーの都合、成果をまとめる時期（目標）などを考慮して、会合の開催時期、時間帯、各回の議題などをあらかじめ計画します。
て、会合の開催時期、時間帯、各回の議題などをあらかじめ計画します。
て、会合の開催時期、時間帯、各回の議題などをあらかじめ計画します。

たとえば以下のようなタイミングでの会議開催などが想定されます。
たとえば以下のようなタイミングでの会議開催などが想定されます。
たとえば以下のようなタイミングでの会議開催などが想定されます。
 地域診断の計画の策定時（体制、実施内容、実施スケジュール、役割分担等）
 地域診断の計画の策定時（体制、実施内容、実施スケジュール、役割分担等）
 データ項目を検討する時点（項目抽出、収集方法検討、分担等）
 データ項目を検討する時点（項目抽出、収集方法検討、分担等）
 収集した情報を分析し、課題を抽出する時点
 収集した情報を分析し、課題を抽出する時点
 課題を踏まえた活動計画の策定時点
 課題を踏まえた活動計画の策定時点
 （振り返り） （振り返り）
中核となるメンバーは、
日常の業務を通じて密に連絡を取り合いながら検討を進め、中核となるメンバーは、日常の業務を通じて密に連絡を取り合いながら検討を進め、中核となるメンバーは、日常の業務を通じて密に連絡を取り合いながら検討を進め、重要なポイントでは、関係者全員が集まる場を設定するなど、多忙なメンバーの負担を重要なポイントでは、関係者全員が集まる場を設定するなど、多忙なメンバーの負担を重要なポイントでは、関係者全員が集まる場を設定するなど、多忙なメンバーの負担を最小限とするよう工夫をしましょう。
最小限とするよう工夫をしましょう。
最小限とするよう工夫をしましょう。
多忙な業務の合間に実施するため、参加者には負担がかかりがちですが、他の目的の多忙な業務の合間に実施するため、参加者には負担がかかりがちですが、他の目的の多忙な業務の合間に実施するため、参加者には負担がかかりがちですが、他の目的の会合で関係者が集まる機会を活用し、その前後の時間帯に設定する、という方法もあり会合で関係者が集まる機会を活用し、その前後の時間帯に設定する、という方法もあり会合で関係者が集まる機会を活用し、その前後の時間帯に設定する、という方法もあり
ます。
ます。
ます。
7
7
10

情報収集・整理Ƭ

２．情報収集・整理
２．情報収集・整理㻌
地域の現状分析・課題抽出では、「量的データ」「質的データ」の両方を活用します。
地域の現状分析・課題抽出では、「量的データ」「質的データ」の両方を活用します。

☞量的データとは…人口動態統計や各種保健統計など統計データ、アンケート調査結☞質的データとは…インタビューや懇談会など住民の生の声のほか、専門職として普Ⅱ果など、数値化されたデータを指します。
段感じていることなども含まれます。

が可能となります。
が可能となります。

２－１
既存の資料を収集、整理
２－１ 既存の資料を収集、整理ⅰ）統計データⅰ）統計データ
統計データから地域の健康状態を診断します。国の人口動態統計のデータや、自統計データから地域の健康状態を診断します。国の人口動態統計のデータや、自治体の統計データを用いて、自分の地域と都道府県、全国の値を比較することによ
治体の統計データを用いて、自分の地域と都道府県、全国の値を比較することにより、自分の地域が、客観的にどのような健康レベルにあるか知ることができます。
り、自分の地域が、客観的にどのような健康レベルにあるか知ることができます。

 ア．収集するデータ
ア．収集するデータ
地方自治体の衛生統計に関する指標等から、自分の地域の健康レベルについて、
地方自治体の衛生統計に関する指標等から、自分の地域の健康レベルについて、数値データを集めます。過去からの推移、今後の推計など時系列的な変化により、数値データを集めます。過去からの推移、今後の推計など時系列的な変化により、現在の地域の状況や今後の見通しを把握することができます。また、県内平均や近現在の地域の状況や今後の見通しを把握することができます。また、県内平均や近隣の同規模の市町村のデータもあわせて確認し、比較することにより、自分の地域
隣の同規模の市町村のデータもあわせて確認し、比較することにより、自分の地域の特性を明らかにします。
の特性を明らかにします。
この手引書では、コミュニティ・アズ・パートナーモデルの考え方に基づき、「地
この手引書では、コミュニティ・アズ・パートナーモデルの考え方に基づき、「地域を構成する人々」と８つの領域（「物理的環境」「経済」「政治と行政」「教育」「交域を構成する人々」と８つの領域（「物理的環境」「経済」「政治と行政」
「教育」
「交
通と安全」
「レクリエーション」「保健医療と社会福祉」）
通と安全」「「コミュニケーション・情報」
コミュニケーション・情報」「
レクリエーション」「
保健医療と社会福祉」）を設定しています。こうした領域を設定して総合的、多角的に地域のデータを収集を設定しています。こうした領域を設定して総合的、多角的に地域のデータを収集し、分析することで地域全体の網羅的な調査が可能になります。
し、分析することで地域全体の網羅的な調査が可能になります。


図表●では、モデル事業の成果を踏まえ介護予防を目的とする地域診断に用いる
図表３では、モデル事業の成果を踏まえ介護予防を目的とする地域診断に用いる
データ項目を整理しました。標準的な項目として、参考にしてください。
（すべてのデータ項目を整理しました。標準的な項目として、参考にしてください。
（すべて
項目の収集が必要ということではありません。必要性や収集の可否、困難さを考慮の項目の収集が必要ということではありません。必要性や収集の可否、困難さを考し、収集しない項目があってもかまいません。また、地域の実態に応じて、介護予慮し、収集しない項目があってもかまいません。また、地域の実態に応じて、介護防の観点から特に必要と考えられるデータを追加してください）。。
予防の観点から特に必要と考えられるデータを追加してください）811

地域診断・活動計画立案手法の手順

量的・質的データの両方を組み合わせて活用することで、よりよい地域診断をすること
量的・質的データの両方を組み合わせて活用することで、よりよい地域診断をすること

情報収集・整理＜表の見方＞
・区分別に、関連するデータ項目を整理しています。
・「提示方法」では、直近の値だけではなく過去から現在の推移、今後の推計等が必要な項
目や、単独の数値ではなく構成比や相対比較等により状況を把握する項目について示しています。
・「重要度」は、介護予防のための地域診断における重要度が高いと考えられる項目を●でⅡ示しています。
・「取得容易性」では、一般的な地域におけるデータ取得の容易性を示しています。地域ごとに異なりますが、市町村単位での統計と地域診断を行う地域単位での統計が得にくい項

地域診断・活動計画立案手法の手順

目もあります。
・現在、厚生労働省では地域包括ケアシステムの構築に向けて全国・都道府県市町村・日常
生活圏域別の介護・医療関連情報の共有（「見える化」）を進めており、地域包括ケア「見える化システム」プロトタイプが運用されています。備考欄では、地域包括ケア「見える化システム」にて、現在閲覧可能な項目を●で示しています。

図表 㻟㻌 介護予防を目的とする地域診断のための標準的なデータ項目㻌
【基本情報】
区分
総人口と
推移
出生率、
死亡率

３区分別
人口と割合
死因別
死亡数

データ項目

推移

重要度

取得容易性
市町村
地域

備考

総人口

推移

●

○

○

●

将来の人口

推計

●

○

△

●

出生数

推移

○

△

死亡数

推移

○

△

合計特殊出生率

推移

○

△

年少人口

対総人口比率・推●○○生産年齢人口

移

●

○

○

老齢人口

相対比較

●

○

○

主要死因別死亡数

推移○△

一般世帯数（総世帯数）

推移

●

○

○

●

●

○

○

●

●

○

○

●

●

△

△

高齢者夫婦世帯数
世帯数と

提示方法

対総世帯比率・推移65 歳以上の高齢者単身対総世帯比率・推世帯数

移50～64 歳の 1 人暮ら

対総世帯比率・推

し男性世帯

移

12

情報収集・整理区分

息子と父親 2 人暮らし世

対総世帯比率・推

帯

移

生涯未婚率

推移

65～74 歳人口

対総人口比率・推高齢者（前期高齢者人口）

移世帯、75 歳以上人口

対総人口比率・推

高齢化率（後期高齢者人口）

移

高齢化率

推移

要介護認定者数

介護給付費

第 1 号被保険者数

第 2 号被保険者数

別推移（認定率等とあわせて分析）推移／性別・年齢別
推移／性別・年齢
別

取得容易性
市町村
地域

サービス利用者数

別・要介護度別

△

△

●

△

△

●

○

○

●

●

○

○

●

●

○

○

●

●

○

○

●

●

○

△

●

○

△

●

○

△
●

●

○

△

認定者数
および
サービス
利用者数

備考

●

推移／性別・年齢

介護保険
要介護推移／性別・年齢

重要度

受給者
数

認知症高齢者数

推移／性別・年齢別、要介護度別

●

○

○

認定率

推移／要介護度別

●

○

△

受給率

推移／要介護度別●○△

認定者がサービスを受け

定性的情報

●

△

△

●

△

△

ない理由
主治医意見書による主要推移／性別・年齢

疾病

別、認知症有無別

特定健診受診率

推移／年齢別●○△

国保医療費（疾病分類）

推移

●

○

△

平均寿命・健康寿命

推移

●

△

△

13

●

地域診断・活動計画立案手法の手順

提示方法

Ⅱ

データ項目

情報収集・整理【コミュニティ・アズ・パートナーモデルの領域】
区分

データ項目

提示方法

重要度

備考

●

●

●

●

Ⅱ
地域診断・活動計画立案手法の手順

コミュニテ

基本チェックリスト結果

推移、性年齢別

ィを構成す

日常生活圏域ニーズ調査結果

二次予防事業対象者の対る人々

特定健診（受診率、結果）

総高齢者数比率・推移

地形

定性的情報

気象・気候

定性的情報

景観

定性的情報

産業別人口

定性的情報

事業所数

推移

従業者数

定性的情報

有効求人倍率

定性的情報

失業率

定性的情報

65 歳以上の就業人口推移●

シルバー人材センター登録者数推移●

まちづくりの目標・基本方針

定性的情報

施策項目・重点施策

定性的情報

行政組織

定性的情報

学校・教育機関数

定性的情報

生涯学習の機会

定性的情報

公共交通網

定性的情報

●

鉄道、道路の整備状況、利用状況

定性的情報

●

防災体制、消防団組織、除雪体制

定性的情報

災害危険個所

定性的情報

防犯対策、交通安全対策の状況

定性的情報

自治会・町会

対総高齢者数比率・地域分●

公民館施設等

布、活動状況、定性的情報

●

物理的環境

経済

政治と行政

教育

交通と安全

情報

●

●

スポーツ施設●趣味の会・サークル等●

地域サロンの開催状況
レクリエー
ション

対総高齢者数比率・地域分

公園数等

布、定性的情報

介護保険計画基本方針・基本目標

予防事業

定性的情報
推移・対要介護者数比率・

介護サービス事業所数

地域分布

地域包括支援センター数

推移・地域分布

医療機関数

地域分布・定性的情報

介護予防事業 （実施状況、回数、 推移・地域分布、定性的情
人数、参加意見、評価結果等）

報

14

●

●

●

●

情報収集・整理

イ．データ整理用シート
イ．データ整理用シート
上記の項目は、付録の「ワークシート①・②」を使って整理することができます。
上記の項目は、付録の「ワークシート①・②」を使って整理することができます。
総人口と推移【入力単位】

イ．データ整理用シート

【入力単位】

上記の項目は、付録の「ワークシート①・②」を使って整理することができます。

【総人口】

【総人口】

平成12年
（実績値）

平成22年
（実績値）

※入手できたデータの年度をご記入下さい。

平成25年
平成32年
平成42年
平成52年
単位
（実績値） （将来推計値） （将来推計値） （将来推計値）

単位(男) 0～4歳
5～14歳【入力単位】
15～24歳25～34歳【総人口】
人
35～44歳45～54歳
平成25年
平成32年
平成42年
平成52年
単位
55～64歳（実績値） （将来推計値） （将来推計値） （将来推計値）
65～74歳
75歳以上(男) 0～4歳
計
5～14歳
15～24歳(女) 0～4歳
25～34歳
5～14歳
人
35～44歳15～24歳45～54歳25～34歳
55～64歳人
35～44歳
65～74歳45～54歳
75歳以上
55～64歳
計
65～74歳市町村単位のデータを整理します㻌
平成17年
（実績値）

平成22年
（実績値）

※入手できたデータの年度をご記入下さい。
単位

重要度

地域単位のデータを整理します㻌

市町村単位のデータを整理します㻌

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

地域単位のデータを整理します㻌

75歳以上(女) 0～4歳
計
5～14歳
15～24歳25～34歳【指標】
人35～44歳高齢化率(%) （男）45～54歳高齢化率(%) （女）55～64歳高齢化率(%)（全体）
65～74歳

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

75歳以上
75歳以上
計
計
【参考資料】【参考資料】
・住民基本台帳（平成25年3月31日）
・日本の地域別将来推計人口（国立社会保障・人口問題研究所） （平成25年3月推計）
【指標】
【指標】
㻙
㻙
㻙
㻙
㻙
㻙
㻙
高齢化率(%) （男）
高齢化率(%) （男）
高齢化率(%) （女）
㻙
㻙
㻙
㻙
㻙
㻙
㻙
高齢化率(%) （女）【他に必要なデータ、指標】
高齢化率(%)
（全体）
㻙
㻙
㻙
㻙
㻙
㻙
㻙
高齢化率(%) （全体）
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。
【参考資料】
・住民基本台帳（平成25年3月31日）
・日本の地域別将来推計人口（国立社会保障・人口問題研究所） （平成25年3月推計）【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

【参考資料】

【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

データに基づきアセスメントを行います（㻼㻝㻡 参照）㻌 

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

左側に市町村、 右側に地域のデータの記入欄を設けています。 地域と市町村の左側に市町村、右側に地域のデータの記入欄を設けています。地域と市町村のデータ
データに基づきアセスメントを行います（㻼㻝㻡 参照）㻌データを比較することが可能です。
を比較することが可能です。 
左側に市町村、右側に地域のデータの記入欄を設けています。地域と市町村のデータ
・ 市町村については、人口動態統計、国勢調査、介護保険事業状況報告等の統計データが・ 市町村については、人口動態統計、国勢調査、介護保険事業状況報告等の統計デーを比較することが可能です。
活用可能です。地域包括ケア「見える化システム」プロトタイプも活用できます。
 タが活用可能です。地域包括ケア「見える化システム」プロトタイプも活用できま・・
ここに示す標準項目のほか、地域ごとの問題意識に応じて、必要に応じて他の関連する
市町村については、人口動態統計、国勢調査、介護保険事業状況報告等の統計データがす。
データも収集し、あわせて分析を行うことも必要です。追加した情報も記録、保管して活用可能です。地域包括ケア「見える化システム」プロトタイプも活用できます。
・ ここに示す標準項目のほか、地域ごとの問題意識に応じて、必要に応じて他の関連おきます。
・ ここに示す標準項目のほか、地域ごとの問題意識に応じて、必要に応じて他の関連するするデータも収集し、あわせて分析を行うことも必要です。追加した情報も記録、・ 地域の特徴を把握するためには、分かりやすくグラフ化することが有効です。グラフ化
データも収集し、あわせて分析を行うことも必要です。追加した情報も記録、保管して保管しておきます。
することにより、データの傾向や対比などを視覚的にとらえることができます。
（地域
・ おきます。
地域の特徴を把握するためには、分かりやすくグラフ化することが有効です。グラ
包括ケア「見える化システム」プロトタイプでは、基本的なデータについて、グラフ化
・
地域の特徴を把握するためには、分かりやすくグラフ化することが有効です。グラフ化
フ化することにより、データの傾向や対比などを視覚的にとらえることができます。
して表示されます）
することにより、データの傾向や対比などを視覚的にとらえることができます。（地域 （地域包括ケア「見える化システム」プロトタイプでは、基本的なデータについて、
横手市男女別介護認定数
包括ケア「見える化システム」プロトタイプでは、基本的なデータについて、グラフ化
平成23年度・平成24年度
グラフ化して表示されます）
 →モデル事業においても、それぞれの地域
して表示されます）
で関連するデータの追加や、見える化が
横手市男女別介護認定数→モデル事業においても、それぞれの地域
行われました。具体的な例は、Ⅲ章の取平成23年度・平成24年度
 →モデル事業においても、それぞれの地域で関連するデータの追加や、見える化がり組み事例をご参照ください。
で関連するデータの追加や、見える化が行われました。具体的な例は、Ⅲ章の取 行われました。具体的な例は、Ⅲ章の取■平成23年度男■平成24年度男■平成23年度女■平成24年度女

900

800

700

600

500

400

300

■平成23年度男■平成24年度男

200

100

0

要支援
800
１700

要支援
２

600

要介護
１

要介護
２

500

女

要介護
３

400

男

要介護
４

要介護
５

300

り組み事例をご参照ください。
り組み事例をご参照ください。

■平成23年度女■平成24年度女

900

200

100

２３年度 0
要支援１
要支援２
要支援
男
77
93
144 要支援
167
１
２ 553
248
451
女 233



15

要介護１
293
318
要介護
791
753
１

要介護２
336
846
要介護
２

342
872

要介護３
290
640
要介護
３

333

要介護４
182

197

要介護５
249

245

680

547

553

706

716

女
男

要介護
４

要介護
５

男

２３年度
要支援１
77

93

要支援２
144

167

要介護１
293

318

要介護２
336

342

要介護３
290

333

要介護４
182

197

要介護５
249

245

女

233

248

451

553

791

753

846

872

640

680

547

553

706

716



地域診断・活動計画立案手法の手順

75歳以上(女) 0～4歳
計
5～14歳
15～24歳25～34歳【指標】
35～44歳高齢化率(%) （男）45～54歳高齢化率(%) （女）55～64歳高齢化率(%)（全体）
65～74歳

平成12年
（実績値）

重要度

Ⅱ

(男) 総人口と推移
0～4歳
5～14歳
【入力単位】
15～24歳25～34歳【総人口】
35～44歳45～54歳
55～64歳
65～74歳
75歳以上(男) 0～4歳
計
5～14歳
15～24歳(女) 0～4歳
25～34歳
5～14歳
35～44歳15～24歳45～54歳25～34歳
55～64歳35～44歳
65～74歳45～54歳
75歳以上
55～64歳
計
65～74歳

平成17年
（実績値）

情報収集・整理ⅱ）住民の意識調査結果
ⅱ）住民の意識調査結果 等等ⅱ）住民の意識調査結果
等等
ⅱ）住民の意識調査結果
これまでに実施された住民へのアンケートの結果など、住民の意識や意向、
これまでに実施された住民へのアンケートの結果など、住民の意識や意向、
これまでに実施された住民へのアンケートの結果など、住民の意識や意向、行
これまでに実施された住民へのアンケートの結果など、住民の意識や意向、行政との関わりを示すデータも、地域診断に有効活用することができます。
行政との関わりを示すデータも、地域診断に有効活用することができます。
政との関わりを示すデータも、地域診断に有効活用することができます。
 行政との関わりを示すデータも、地域診断に有効活用することができます。
 ・ 過去に自治体等で実施した住民調査結果
・ 過去に自治体等で実施した住民調査結果
・
過去に自治体等で実施した住民調査結果
・・ 市町村や関係機関に寄せられた相談件数の内訳
市町村や関係機関に寄せられた相談件数の内訳 等
等
・ 市町村や関係機関に寄せられた相談件数の内訳 等Ⅱこのような自治体が持っているデータを活用するときには、自治体のホーム
このような自治体が持っているデータを活用するときには、自治体のホーム
このような自治体が持っているデータを活用するときには、自治体のホーム
このような自治体が持っているデータを活用するときには、自治体のホームページ
ページを確認する、自治体の担当者に問い合わせるなどの方法があります。
ページを確認する、自治体の担当者に問い合わせるなどの方法があります。
ページを確認する、自治体の担当者に問い合わせるなどの方法があります。
を確認する、自治体の担当者に問い合わせるなどの方法があります。

地域診断・活動計画立案手法の手順

２－２
目的に沿った新規調査の実施
２－２
２－２ 目的に沿った新規調査の実施
目的に沿った新規調査の実施
目的に沿った新規調査の実施
必要に応じて、目的に沿って新たに調査を実施してデータを補足することも考えられま２－２
必要に応じて、目的に沿って新たに調査を実施してデータを補足することも考えられ
 必要に応じて、目的に沿って新たに調査を実施してデータを補足することも考えられます。例えば、以下のようなデータの収集方法（調査）が考えられます。
必要に応じて、目的に沿って新たに調査を実施してデータを補足することも考えられす。例えば、以下のようなデータの収集方法（調査）が考えられます。
ます。例えば、以下のようなデータの収集方法（調査）が考えられます。
ます。例えば、以下のようなデータの収集方法（調査）が考えられます。 住民調査
住民調査
 住民調査量的データ：アンケート調査等
量的データ：アンケート調査等
量的データ：アンケート調査等
質的データ：ヒアリング、
グループインタビュー、
ワークショップ（ワ
質的データ：ヒアリング、
グループインタビュー、
ワークショップ（ワ
質的データ：ヒアリング、
グループインタビュー、ワークショップ（ワールド・カフェ方式等）等
ールド・カフェ方式等）等
ールド・カフェ方式等）等
 関係機関へのヒアリング
関係機関へのヒアリング 関係機関へのヒアリング ヒアリング、グループインタビュー、ワークショップなどの方法によって、住民のヒアリング、グループインタビュー、ワークショップなどの方法によって、住民の意
ヒアリング、グループインタビュー、ワークショップなどの方法によって、住民のヒアリング、グループインタビュー、ワークショップなどの方法によって、住民の意見や、医師・歯科医師や保健師など地域の健康づくり専門家の意見から、地域の健見や、医師・歯科医師や保健師など地域の健康づくり専門家の意見から、地域の健康課
意見や、医師・歯科医師や保健師など地域の健康づくり専門家の意見から、地域の健意見や、医師・歯科医師や保健師など地域の健康づくり専門家の意見から、地域の健康課題の抽出を行うことができます。対象者が自由に意見を出し合える場を設定し、題の抽出を行うことができます。対象者が自由に意見を出し合える場を設定し、意見を康課題の抽出を行うことができます。対象者が自由に意見を出し合える場を設定し、康課題の抽出を行うことができます。対象者が自由に意見を出し合える場を設定し、意見を引き出し、集約していきます。このように、住民や専門家から意見を集約する
引き出し、集約していきます。このように、住民や専門家から意見を集約する方法とし意見を引き出し、集約していきます。このように、住民や専門家から意見を集約する
意見を引き出し、集約していきます。このように、住民や専門家から意見を集約する方法としては、例えば、以下のような例が考えられます。
方法としては、例えば、以下のような例が考えられます。
ては、例えば、以下のような例が考えられます。
方法としては、例えば、以下のような例が考えられます。
手法
手法

概要
概要

事前準備
事前準備

メンバー間
地域診断を行うメンバー間のディスカッションによ
メ
間
メンバー間
地域診断を行うメンバー間のディスカッションによ
メン
ンバ
バー
ー
間の
の打
打合
合せ
せセ
セ
手法
概要
事前準備
のディスカ
り、
各メンバーが日頃の活動を通して感じていること
ッティング
のディスカ
り、各メンバーが日頃の活動を通して感じていること
ッティング
メンバー間 地域診断を行うメンバー間のディスカッションによ メ ン バ ー 間 の 打 合 せ セッション から、健康課題を抽出
から、健康課題を抽出
ッション
のディスカ
り、
各メンバーが日頃の活動を通して感じていること ッティング
ヒアリング ・・
既設の相談窓口へ寄せられている相談内容から健 ヒアリング先探し、ヒア
ヒアリング先探し、ヒア
ヒアリング
既設の相談窓口へ寄せられている相談内容から健ッション
から、健康課題を抽出
康課題を抽出。
リングアポイント取り、康課題を抽出。
リングアポイント取り、
ヒアリング ・
既設の相談窓口へ寄せられている相談内容から健ヒアリング先探し、ヒア・
特定の情報を持つ人（例：認知症専門の精神科医）
日程調整、謝礼等
・特定の情報を持つ人（例：認知症専門の精神科医）
日程調整、謝礼等
康課題を抽出。
リングアポイント取り、に対し、面接方式で重要な情報を収集
に対し、面接方式で重要な情報を収集
・特定の情報を持つ人（例：認知症専門の精神科医） 日程調整、謝礼等
グループイ 対象者を対象者を～人くらい集め（グループの構成にも配人くらい集め（グループの構成にも配 対象者の選定、対象者集
対象者の選定、対象者集
グループイ
～
に対し、面接方式で重要な情報を収集
ンタビュー 慮します）
慮します）、知りたいテーマについて自由に意見を出め、司会者、記録者
ンタビュー
、知りたいテーマについて自由に意見を出
グループイ
対象者を
～
人くらい集め（グループの構成にも配 め、司会者、記録者
対象者の選定、対象者集し合えるように、議事を進行。
ンタビュー し合えるように、議事を進行。
慮します）、知りたいテーマについて自由に意見を出 め、司会者、記録者

し合えるように、議事を進行。

14
14

14
16

情報収集・整理

手法
概要
手法
概要
ワークショ ワークショップの一つの手法として『ワールド・カフ
ワークショ ワークショップの一つの手法として『ワールド・カフップ
ェ』（付録参照）がある。グループ討論を行い、メンップ
ェ』（付録参照）がある。グループ討論を行い、メンバーを入れ替えながら、多様な意見を集約する（ 回
バーを入れ替えながら、多様な意見を集約する（ 回の討論約  分）。の討論約  分）。

事前準備
事前準備
会場、メモ紙、ペン、テ
会場、メモ紙、ペン、テーブルマスター（テーブーブルマスター（テーブ
ルごとの司会） 等
ルごとの司会） 等

15
15

17

地域診断・活動計画立案手法の手順

２－３ 地区踏査・地区視診の実施
２－３
２－３ 地区踏査・地区視診の実施
地区踏査・地区視診の実施
必要に応じて、地区踏査や地区視診により、地域の現状を把握します。改めて、地区踏必要に応じて、地区踏査や地区視診により、地域の現状を把握します。改めて、地区踏必要に応じて、地区踏査や地区視診により、地域の現状を把握します。改めて、地区踏査・地区診断を実施しない場合でも、日常の地区活動を行う中で、気づいた点を質的デー
査・地区診断を実施しない場合でも、日常の地区活動を行う中で、気づいた点を質的デー
査・地区診断を実施しない場合でも、日常の地区活動を行う中で、気づいた点を質的データとして活用することも可能です。
タとして活用することも可能です。
タとして活用することも可能です。

＜地区踏査・地区視診で確認しておきたいことの例＞＜地区踏査・地区視診で確認しておきたいことの例＞
・ 家屋と街並み（集落・家々の様子）
・ 家屋と街並み（集落・家々の様子）
・ 集う人々と場所（場所・時間・集団の種類）
・ 集う人々と場所（場所・時間・集団の種類）
・ 交通事情と公共交通機関（車・道路・バス・鉄道の状況）
・ 交通事情と公共交通機関（車・道路・バス・鉄道の状況）
・ 社会サービス機関（種類・目的・利用状況・利用者）
・ 社会サービス機関（種類・目的・利用状況・利用者）
・ 医療施設（種類・診療科・規模・立地条件）
・ 医療施設（種類・診療科・規模・立地条件）
・ 街を歩く人々（外見や人々から受ける印象）・ 街を歩く人々（外見や人々から受ける印象）・ 地区の活気と住民自治（自治会・掲示板・チラシ・ゴミ）・ 地区の活気と住民自治（自治会・掲示板・チラシ・ゴミ）・ 人々の健康状況を表すもの（疾病・災害・事故・環境リスク）・ 人々の健康状況を表すもの（疾病・災害・事故・環境リスク）
・ 地域のサークル活動（活動内容、主催者・参加者、活動状況）
・ 地域のサークル活動（活動内容、主催者・参加者、活動状況）


２－４ 情報源の整理
２－４ 情報源の整理
情報源の整理２－４
２－１～３で収集した情報については、情報源を整理して記録しておくことで、必要に２－１～３で収集した情報については、情報源を整理して記録しておくことで、必要に２－１〜３で収集した情報については、情報源を整理して記録しておくことで、必要に応じて確認したり、今後データ収集を行う際に活用し、効率よくデータ収集することがで応じて確認したり、今後データ収集を行う際に活用し、効率よくデータ収集することがで応じて確認したり、今後データ収集を行う際に活用し、効率よくデータ収集することができます。また、必要なデータが入手できないといった問題点なども整理しておきます。
きます。また、必要なデータが入手できないといった問題点なども整理しておきます。
きます。また、必要なデータが入手できないといった問題点なども整理しておきます。
例えば、以下のような内容を記録しておくとよいでしょう。
例えば、以下のような内容を記録しておくとよいでしょう。
例えば、以下のような内容を記録しておくとよいでしょう。
・ 統計データや質的データの出典、統計年
・ 統計データや質的データの出典、統計年
・ 上記情報の入手元（どこから情報や文献等を入手したのか）
・ 上記情報の入手元（どこから情報や文献等を入手したのか）
・ 入手した情報をそのまま活用できたか、入手したデータを使って目的に沿・ 入手した情報をそのまま活用できたか、入手したデータを使って目的に沿って作成・加工する必要があったのかって作成・加工する必要があったのか・ 必要な情報が漏れなく入手できたのか、不足があったのか など
・ 必要な情報が漏れなく入手できたのか、不足があったのか など

Ⅱ※特に住民の生の声を聞く機会を設定し、多様な住民の方をプロセスの初期の段階※特に住民の生の声を聞く機会を設定し、多様な住民の方をプロセスの初期の段階から巻き込んでいくことで、最終的に活動を実践する段階でも主体的な住民参加
から巻き込んでいくことで、最終的に活動を実践する段階でも主体的な住民参加を促すことができます。
を促すことができます。

地域アセスメント

Ƭ

３．地域アセスメント
３．地域アセスメント
３．地域アセスメント
㻌㻌

収集・整理したデータに基づいて、地域のアセスメントを行います。
収集・整理したデータに基づいて、地域のアセスメントを行います。
収集・整理したデータに基づいて、地域のアセスメントを行います。

Ⅱ





地域診断・活動計画立案手法の手順



ここでは、
「２．情報収集・整理」で収集した情報を整理しアセスメントを行います。
ここでは、「２．情報収集・整理」で収集した情報を整理しアセスメントを行います。
ここでは、「２．情報収集・整理」で収集した情報を整理しアセスメントを行います。


①統計情報等の収集、整理
 ①統計情報等の収集、整理

アセスメントアセスメント

③地区踏査・②目的に沿ってあｓ
③地区踏査・②目的に沿ってあｓ
地区視診の結果
 実施した調査結果 地区視診の結果 実施した調査結果

アセスメントの過程で、さらに詳細な情報や関連する情報が必
アセスメントの過程で、さらに詳細な情報や関連する情報が必要になる場合は、
追加情報を収集し、アセスメントを深めます。
要になる場合は、
追加情報を収集し、アセスメントを深めます。
必要に応じて、情報収集とアセスメントを繰り返しましょう。
必要に応じて、情報収集とアセスメントを繰り返しましょう。

３－１ 地域の基本データの分析
地域の基本データの分析
３－１
３－１
地域の基本データの分析ワークシート①に記入した基本データについて、分析を行います。
ワークシート①に記入した基本データについて、分析を行います。
 ワークシート①に記入した基本データについて、分析を行います。
アセスメントを行う際も行政職員、医師やその他の専門職等や住民の代表に参加してもら
アセスメントを行う際も行政職員、医師やその他の専門職等や住民の代表に参加してもら
アセスメントを行う際も行政職員、医師やその他の専門職等や住民の代表に参加してもらうことで、その地域の実情を住民の視点を取り入れ多角的に分析することができます。
うことで、その地域の実情を住民の視点を取り入れ多角的に分析することができます。
うことで、その地域の実情を住民の視点を取り入れ多角的に分析することができます。 ⇒ここで分析した結果はワークシート①に追記してください。
 ⇒ここで分析した結果はワークシート①に追記してください。
⇒ここで分析した結果はワークシート①に追記してください。
※ 基本データついてのアセスメントの視点は、図表●を参考にしてください。
※ 基本データついてのアセスメントの視点は、図表●を参考にしてください。
4※ アセスメントの際は、収集したデータに基づき、対象とする地域の状況と市町村の※ アセスメントの際は、収集したデータに基づき、対象とする地域の状況と市町村の状況を意識して、必要に応じて区別して記入してください。
状況を意識して、必要に応じて区別して記入してください。

「正しいアセスメント」にこだわりすぎる必要はありません。根拠を持ってアセスメントを行「正しいアセスメント」にこだわりすぎる必要はありません。根拠を持ってアセスメントを行い、そのプロセスを残しておくことに意義があります。アセスメントを行う目的を意識して、い、そのプロセスを残しておくことに意義があります。アセスメントを行う目的を意識して、目的にあった視点、モノサシで捉えることが重要です。同じ事象であっても、目的によって捕目的にあった視点、モノサシで捉えることが重要です。同じ事象であっても、目的によって捕らえ方が異なり、答えが違ってくることがあります。
らえ方が異なり、答えが違ってくることがあります。

16
16

18

地域アセスメント

図表 4 介護予防を目的とした地域の基本データのアセスメントの視点の例
項目

データの例

アセスメントの視点の例
総人口、3 区分別人口、男女別前期・後

人口動態

出生率，死亡率期高齢者別の人口の増減、高齢化率の増

3 区分別人口と割合、減、高齢化の進行状況、将来の予測に基

高齢化率づく対策の必要性 など

年齢別人口構成
世帯数
世帯構造

総世帯数
独居および高齢者のみ世帯の増加の動向 など

疾病構造

死因別死亡率地域の人々の健康と疾病の状況の把握、

寿命

平均余命・健康寿命

生活機能調査より低下している機能の生活機能調査結果
特定健診
要介護認定者数
申請時の情報
介護保険料

生活機能調査（項目ごと 把握と機能向上プログラムの必要性、これまでの事業の効果の確認、特定健診のの該当率）
特定健診の受診率、結果状況より生活改善の取組みの必要性など

認定者数の推移

認定者数と要介護度別認定者数の推移、

要介護度別認定者数

介護保険料の増減傾向、介護が必要とな

原因疾患る状況（新規認定時の年齢、原因となる認知症の状況

疾患、認知症の状況）に基づく介護予防

介護保険料推移の重点の把握 など

３－２
３－２ コミュニティ・アズ・パートナーモデルの視点からの分析
コミュニティ・アズ・パートナーモデルの視点からの分析
ここで用いるワークシートでは、「コミュニティ・アズ・パートナーモデル」に基づき、ここで用いるワークシートでは、「コミュニティ・アズ・パートナーモデル」に基づき、地域を構成する人々と８つの要素（物理的環境、経済、政治と行政、教育、交通と安全、コ地域を構成する人々と８つの要素（物理的環境、経済、政治と行政、教育、交通と安全、
ミュニケーション・情報、レクリエーション、保健医療と社会福祉）の観点からデータ項目
コミュニケーション・情報、レクリエーション、保健医療と社会福祉）の観点からデーを設定しています。総合的、多角的に地域のデータを収集し、分析することで地域全体の網
タ項目を設定しています。総合的、多角的に地域のデータを収集し、分析することで地羅的な調査が可能になります。
域全体の網羅的な調査が可能になります。
この手引きでは「介護予防」を目的としているため、介護予防の推進に資する検討に関連
この手引きでは「介護予防」を目的としているため、介護予防の推進に資する検討にする項目が中心となります。
関連する項目が中心となります。

ワークシート②で収集した情報を分析し、実態やその背景、要因等を明らかにして概要をワークシート②で収集した情報を分析し、実態やその背景、要因等を明らかにして概要約します。特に、地域において特徴的なものを提示します。
要を要約します。特に、地域において特徴的なものを提示します。
こうした分析の際、専門職だけで行うのではなく住民の代表が参加することにより、地域
こうした分析の際、 専門職だけで行うのではなく住民の代表が参加することにより、のデータを共有するとともに、地域に暮らす住民の感覚を取り入れた分析を行うことができ
地域のデータを共有するとともに、地域に暮らす住民の感覚を取り入れた分析を行うこます。
とができます。

19

地域診断・活動計画立案手法の手順

世帯数

家族介護力、支援や見守りを必要とする

Ⅱ

人口の推移、将来推計 総人口と推移

地域アセスメント

図表 5 コミュニティ・アズ・パートナーモデルを参考とした
介護予防のためのアセスメントの視点の例
領域
領域
物理的環境
物理的環境

項目
項目

Ⅱ

データの例
データの例

アセスメントの視点の例
アセスメントの視点の例

地形
地形

面積、位置、地形、住環境
面積、位置、地形、住環境

高齢者にとっての住みやす
高齢者にとっての住みやす

気候
気候

気候、気温、降水量
気候、気温、降水量

さ
さ など
など

産業別人口、失業率
産業別人口、失業率

基幹産業の状況、
基幹産業の状況、高齢者の社
高齢者の社

高齢者の就労状況
高齢者の就労状況

会参加・就労の状況など
会参加・就労の状況など

地域診断・活動計画立案手法の手順

経済
経済

産業
産業

政治と行政
政治と行政

政策
政策

まちづくりの方針、基本計画 介護予防の位置づけ、施策
まちづくりの方針、基本計画
介護予防の位置づけ、施策

学校教育
学校教育

学校数、スクールバス
学校数、スクールバス

学校を核とするコミュニテ
学校を核とするコミュニテ

社会教育
社会教育

生涯学習教室
生涯学習教室ィ活動の状況
ィ活動の状況 など
など

交通手段
交通手段

バス、鉄道、免許返納率
バス、鉄道、免許返納率

高齢者の日常の交通の便、
高齢者の日常の交通の便、災災災害時の安全
災害時の安全危険地域、災害時用援護者
危険地域、災害時用援護者

害時の避難・救助体制
害時の避難・救助体制

教育
教育

安全と交通
安全と交通

地区組織
地区組織
コミュニケ
コミュニケ

集会所
集会所

ーション・
ーション・
情報
情報

配置状況

足状況、各種活動への参加し

サロン
サロン

数、参加率、活動状況
数、参加率、活動状況

ション
ション

スポーツ施設スポーツ施設介護予防

高齢者の交流・活動の場の充

種類、数、加入率、参加率、
種類、数、加入率、参加率、 やすさ、アクセスしやすさ
など
活動状況
活動状況

娯楽施設
娯楽施設

と福祉→）

公民館、集会所等の施設数
公民館、集会所等の施設数

老人クラブ等
老人クラブ等

レクリエー
レクリエー

（保健医療

町会・自治会の活動状況
町会・自治会の活動状況

介護サービス
介護予防

数、配置、稼働状況
数、配置、稼働状況

高齢者の身近な場所での有高齢者の身近な場所での有無、アクセスしやすさ
無、アクセスしやすさ

各サービスの事業所数機能低下に応じた教室の設予防事業対象者数

置・開催状況、参加状況、身プログラムの実施回数

近な地域で開催、アクセスし

参加状況

やすさ

※
※ 量的データ、質的データに基づいて、地域の特徴を各シートのアセスメント欄に記入し量的データ、質的データに基づいて、地域の特徴を各シートのアセスメント欄に記入します。
ます。
※ アセスメントの際は、収集したデータに基づき、対象とする地域の状況と市町村の状況
アセスメントの際は、収集したデータに基づき、対象とする地域の状況と市町村の状況※
を意識して、必要に応じて区別して記入してください。
を意識して、必要に応じて区別して記入してください。
 データに基づく具体的なアセスメント内容の例は、Ⅲの取組み事例をご参照ください。
データに基づく具体的なアセスメント内容の例は、Ⅲ章のモデル事業における取組み事例をデータに基づく具体的なアセスメント内容の例は、Ⅲ章のモデル事業における取組み事例をご参照ください。
ご参照ください。

20

課題の整理と特定Ƭ４．課題の整理と特定
アセスメントの結果に基づき、地域の健康課題を多面的に整理して、その構造を明らかにします。

健康問題・課題の提示「３．地域アセスメント」で行ったアセスメントの結果に基づいて、地域の健康問題・

Ⅱ

４－１

課題のモデル図（関連図）を作成し、健康課題とその要因や影響などの関係性を明らかに

ワークシート①・②のアセスメント欄の記載内容について、相互の関係を整理して構造化し、そこから導き出される課題を書き出します。
問題を生じている背景や要因、問題解決に資する対処力や資源などを明確にしておくと、活動計画を検討しやすくなります。
また、課題が人々や地域に与える影響を記載しておくと、課題への対応の優先順位を検討する際に役立ちます。
⇒ここで検討した結果はワークシート③に記入してください（特に定まった書式はなく、課題とその要因の関連を自由に図示してください。手書きでもかまいません）。
例えば、以下のような構成で表現することも一つの方法です。
・

ワークシート①・②で整理した８つの要素のそれぞれのアセスメント結果を図中に配置する。
（このとき、よい点（地域の強み）を○、問題点（地域の弱み）を×とし、区別して示すと地域の特徴がわかりやすく、活動計画につながりやすい。
）

・

そこから導き出される地域の健康課題を列挙する。この段階では、絞り込んだ
り課題と課題の相互関係を整理する前に、想定されるものを多数列挙しておく。

・

こうした健康課題に対して、介入した場合、放置した場合に、地域の人々や地域社会に与える影響について、予測し、記入する。

1

地域の健康課題を構造化して整理するためのステップです。このステップを省略し、アセスメント結果に対応づけて課題を直接導出してもかまいません。

21

地域診断・活動計画立案手法の手順

します1。

課題の整理と特定

図表 6

ワークシート③ 健康問題・健康課題の関連図の例示【Ａ地域の例】 図表 6

ワークシート③
健康問題・健康課題の関連図の例示
健康問題・健康課題の関連図（地域の現状分析・課題抽出）

収集した情報の中から重【Ａ地域の例】

要と思われるものをピッ収集した情報の中から重【レクリエーション】 クアップし、整理します。
要と思われるものをピッ
子どもから高齢者まで

健康問題・健康課題の関連図（地域の現状分析・課題抽出）【コミュニケーション】
65歳以上の一人暮らしへの高齢者訪問
健康に関する集まりが少なく【コミュニケーション】
参加率も低い65歳以上の一人暮らし【教育】
学校の統合進む
学校保健との連携良好【教育】
学校の統合進む
学校保健との連携良好【構成する人々】
兼業農家が多い
高齢化率33.7％と高い
高齢者世帯多い【構成する人々】
世帯人数減少兼業農家が多い
出生数少ない高齢化率33.7％と高い

Ⅱへの高齢者訪問
健康に関する集まりが少なく参加率も低い【政治と行政】
元気な地域づくりのため地域住民との協働の確立

地域診断・活動計画立案手法の手順【政治と行政】
元気な地域づくりのため地域住民との協働の確立【物理的環境】
町部・平野部・山間部
地区単位が点在
冬季積雪により外出困難【物理的環境】

上段から地域で取り町部・平野部・山間部
地区単位が点在
自殺者（率）
冬季積雪により外出困難
Ｈ21年5人（69.4）県38.1
Ｈ22年8人（112.4）県33.1

施設充実

クアップし、整理します。

【レクリエーション】
子どもから高齢者まで
施設充実
【経済】
スーパーは１つ
職場・買い物は地域外へ【経済】
スーパーは１つ
職場・買い物は地域外へ

高齢者世帯多い
世帯人数減少【保健医療社会福祉】
出生数少ない健康の丘おおもり
包括的ケアを目指す
一次予防への関心低い【保健医療社会福祉】
保健師：住民2353人に１人
健康の丘おおもり【安全と交通】
バス路線が少ない
乗り合いタクシーあり
行政での冬季送迎あり【安全と交通】
病院・医院で送迎あり
バス路線が少ない
民間介護タクシーあり
乗り合いタクシーあり

包括的ケアを目指す
一次予防への関心低い
保健師：住民2353人に１人

行政での冬季送迎あり
病院・医院で送迎あり
民間介護タクシーあり

地域課題に対して介組むべき課題を抽出 自殺者（率）Ｈ21年5人（69.4）県38.1
上段から地域で取り Ｈ22年8人（112.4）県33.1【地域の健康課題】
します。
○一次予防への意識や取り組みが低い
組むべき課題を抽出○自殺による死亡率が高い○要介護高齢者・閉じこもり高齢者が増加している【地域の健康課題】
します。
○一次予防への意識や取り組みが低い○自殺による死亡率が高い○要介護高齢者・閉じこもり高齢者が増加している【地域社会への影響】
介入した場合
自立した高齢者の増加
包括的ケアの充実
健康意識の向上
安心して住みやすい地域【人々への影響】【地域社会への影響】
介入した場合
自立した高齢者の増加
包括的ケアの充実
放置した場合健康意識の向上
安心して住みやすい地域【人々への影響】

入した場合と放置し地域課題に対して介てしまった場合の影入した場合と放置し響を示しています。
てしまった場合の影響を示しています。

要介護高齢者の増加
地域社会の活力低下
家族負担の増加
医療費・介護保険給付増大
放置した場合
要介護高齢者の増加
家族負担の増加

地域社会の活力低下
医療費・介護保険給付増大

参考：データの構造の整理
参考：データの構造の整理
地域の課題を抽出する際には、収集したデータを以下のように構造化して考えることができます。構造化することにより、データ間のつながりを整理し、介入方法の検討につなげること
地域の課題を抽出する際には、収集したデータを以下のように構造化して考えることができができます。
ます。構造化することにより、データ間のつながりを整理し、介入方法の検討につなげることができます。

収集したデータの構造収集したデータの構造

関連行動への
介入方法
関連行動への介入方法

関連行動（リスク）の分布
関連行動（リスク）の分布

地域の資源
介護予防の参加状況
コミュニティの活動状況 生活環境
地域の資源
介護予防の参加状況
交通・設備
コミュニティの活動状況 生活環境
地域の組織活動
交通・設備
住民調査など地域の組織活動
住民調査などコミュニティ・アズ・パートナー
モデルの各領域の情報により把握
コミュニティ・アズ・パートナー
モデルの各領域の情報により把握

要介護・要支援と関連疾患
要介護・要支援と
関連行動
関連疾患
関連行動
主治医意見書→

要介護・要支援の状況と将来予測
要介護・要支援の状況と将来予測

要介護・要支援の状況分布（性年齢構成、人口変化）
疾患とリスク疾患
要介護・要支援の状況分布
主治医意見書→25項目基本チェックリスト（性年齢構成、人口変化）
疾患とリスク疾患
25項目基本チェックリスト

基本情報により把握

2

22

2

基本情報により把握

課題の整理と特定

４－２
４－２ 健康課題の特定
健康課題の特定①で作成した「ワークシート③」の関連図をもとに地域の健康課題を特定します。
①で作成した「ワークシート③」の関連図をもとに地域の健康課題を特定します。
「関連図」中に示された地域の健康課題のそれぞれについて、根拠（関連図において、その問「関連図」
中に示された地域の健康課題のそれぞれについて、 根拠（関連図において、題に関連づけられたアセスメントの内容）を明確にして整理します。
その問題に関連づけられたアセスメントの内容）を明確にして整理します。
あるいは関連図を作成せず、ワークシート①②のアセスメント欄の内容を整理、統合して課題
あるいは関連図を作成せず、ワークシート①②のアセスメント欄の内容を整理、統合しを導出してもかまいません。
て課題を導出してもかまいません。
健康課題を整理する際も、専門職だけで行うのではなく住民の代表が参加し、地域住民の視点
健康課題を整理する際も、専門職だけで行うのではなく住民の代表が参加し、地域住民

Ⅱに立った検討を行うことが重要です。
の視点に立った検討を行うことが重要です。

図表 7 「ワークシート④健康課題の特定」の書式および記入例
問題
その根拠となる状況

推計値で、今後人口は減少。若年世代が減少するなか高齢者は増加

・ 推計値では、今後人口は減少。平成２５年の値を 100 とした場合の増減
値は、年少人口、生産年齢人口ともに減少するが、老年人口は平成 32
年に 103.9 に増加し、その後は減少に転じる。なかでも後期高齢者の女性の人数は、群を抜いている。

左欄にピックアップした課題の状況や、課題・ ７５歳以上、特に女性に対しての介護予防の意識の向上と取り組みは重として取上げる理由を要と考えられる。また、若年世代からの自助意識と健康づくりが必要。
記入します。
・ シルバーリハビリ体操事業の推進は重要であるが、それだけの取り組み
で十分であろうか？
・ 北部地域の 65 歳以上の高齢者単身世帯は、御調町・原田町・木ノ庄町
で若干の増加。美ノ郷町は、他の 3 つの町と異なり、この 10 年での増加が著しく、また高齢者夫婦世帯も増加している。

65 歳以上の高齢者単身世帯の増加が著しい

介護保険要介護認定率の上昇

ワークシート③で整理・抽出した課題、あるいはアセスメント
項目を整理統合した
課題を記入します。

この例では、課題解決に向けた取組みの方向・ 高齢者夫婦世帯・６５歳以上の高齢者単身世帯の増加により、体調不良
性についても整理して等の早期発見のためにも、地域全体の見守りも含めた介護予防が増々必います。
要になってくると考えられる。
・ 尾道市の 65 歳以上の人口は平成 18 年 4 月 42,143 人から平成 25 年
4 月 46,128 人と約 4,000 人増加している。併せて介護保険要介護認
定率は平成 18 年 4 月 8,115 人 18.7％から平成 25 年 4 月 10,043
人 21.3％と増加している。
・ 介護保険要介護認定者の軽度（要支援１・２、要介護１）の占める割合
は 39.5％。
・ 要介護３以上になると北部地域は広島県や尾道市に比べ、施設系のサービスを利用する割合が高くなっている。
・ 近隣の市町別介護保険料基準額、第３・４・５期の推移は、増加額が最も多いのは世羅町で、保険料が一番高いのが大崎上島町である。尾道市
も増加傾向にある。
・ 介護保険要介護認定が軽度から中重度に移行しないためにも介護予防の取り組みは重要。

※「問題」欄に、ワークシート③で整理、抽出した課題を記入してください。
※「その根拠となる状況」は、その問題と関連するアセスメント結果等を記入してください。

23

地域診断・活動計画立案手法の手順⇒ワークシート④に「問題」と「その根拠となる状況」を記入してください。
⇒ワークシート④に「問題」と「その根拠となる状況」を記入してください。

地域保健活動計画の立案

Ƭ５．地域保健活動計画の立案

５．地域保健活動計画の立案

把握した地域の健康課題に対応するための保健活動計画を検討します。
把握した地域の健康課題に対応するための保健活動計画を検討します。

Ⅱ「ワークシート④」に記載した健康課題に対応するための地域保健活動計画を検討しま「ワークシート④」に記載した健康課題に対応するための地域保健活動計画を検討します。実施体制のメンバーが集まり、それぞれの視点や専門性を活かして、実施可能かつ有す。実施体制のメンバーが集まり、それぞれの視点や専門性を活かして、実施可能かつ効な計画を検討します。
有効な計画を検討します。

地域診断・活動計画立案手法の手順

【目的と目標】【目的と目標】はじめに、こうした取り組みの前提となる「目的」を意識することが重要です。目的とはじめに、こうした取り組みの前提となる「目的」を意識することが重要です。目的は、「何のために行動するのか」に重点を置いたもので、個別の目標の達成後にも継続すとは、「何のために行動するのか」に重点を置いたもので、個別の目標の達成後にも継るものです。
続するものです。
これに対して「目標」は、目的を達成するための道標となるものです。
「行動がもたらこれに対して「目標」は、目的を達成するための道標となるものです。
「行動がもたす結果をどのようなものにするか」に重点を置いたもので、「達成可能であること」が必らす結果をどのようなものにするか」に重点を置いたもので、「達成可能であること」
要です。目標を達成するための具体的な方法、手段が「戦略」となります。
が必要です。目標を達成するための具体的な方法、手段が「戦略」となります。







22

24

地域保健活動計画の立案【計画の検討】【計画の検討】
テーマごとに活動の対象と目標を明確にしたうえで、具体的な活動内容について検討し テーマごとに活動の対象と目標を明確にしたうえで、具体的な活動内容について検討
ます。
します。

必要な資源を踏まえ、コストや必要とする期間、実現可能性や想定される障害、対応の必要な資源を踏まえ、コストや必要とする期間、実現可能性や想定される障害、対応Ⅱ 計画の検討にあたっては、保健師のみではなく多機関、多職種が参加し、それぞれの立計画の検討にあたっては、保健師のみではなく多機関、多職種が参加し、それぞれの場、視点から多面的な検討を行うことが有効です。
立場、視点から多面的な検討を行うことが有効です。
緊急度や重要度などを総合的に判断して、優先度を評価します。
の緊急度や重要度などを総合的に判断して、優先度を評価します。
活動の成果を評価するための指標についてもあらかじめ検討し、目標を具体的に定めま活動の成果を評価するための指標についてもあらかじめ検討し、目標を具体的に定めす。目標への達成状況を評価する時期（一定の成果が期待できる時期）についても検討します。目標への達成状況を評価する時期（一定の成果が期待できる時期）についても検ておきます。
討しておきます。 ⇒ワークシート⑤の書式に沿って、以下の項目を検討し、記入します。
⇒ワークシート⑤の書式に沿って、以下の項目を検討し、記入します。



・テーマ
・対象と目標・具体的な事業計画（シナリオ）・評価指標や目標値
・必要な資源（予算・時間・人員）
・優先度
・評価時期
※テーマは複数あってもかまいません。

23

25

地域診断・活動計画立案手法の手順

地域保健活動計画の立案

図表 8 「ワークシート⑤地域保健活動計画（案）」の書式および記入例

対象および㻌
目標㻌

具体的な㻌
事業計画㻌

Ⅱ
地域診断・活動計画立案手法の手順

自助・互助の必要性や見守りや声か
けあいの推進と交通手段の検討㻌
㻌
高齢者の集う場づくり㻌
・自宅から歩いて行ける範囲㻌
・送迎を含めた事業㻌
㻌

重症化予防の取り組み㻌
② 生活困難者
㻌㻌の早期発見・対応につ運動機能の向上事業の更なる推進㻌
・自宅から歩いて行ける範囲㻌
・送迎を含めた事業㻌

ながる働き
㻌

かけ㻌
③ 若年世代からの健康づくり㻌②テーマと関連す㻌 る全体的な目標を設定します。

優先
度㻌

評価㻌
時期㻌

①全体的なテーマを設定します。

㻌 【テーマ】「介護予防を推進するため」の地域診断㻌
健康寿命を延ばし、㻌
住民同士が支えあえる地
域で安心して㻌
生活できる㻌
㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌① 介護予防・㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌

予算・㻌
時間・㻌
人㻌

評価指標や㻌
目標値㻌

地域のﾈｯﾄﾜｰｸづくりと強化㻌
ﾈｯﾄﾜｰｸの幅を拡げる㻌
（社協・民生委員・サロン・ｼﾙﾊﾞｰﾘﾊﾋﾞ
ﾘ指導士・老人ｸﾗﾌﾞ・振興区長・子育て関係者等）㻌
（行事を通じての世代間交流）㻌
㻌
北部地域包括エリアの一体感の醸成づくり㻌
医療機関との連携強化㻌

㻌

相談窓口の啓発活動の実施（高齢者に限らず）㻌

㻌㻌㻌

配食・買い物サービスの充実及び今後に向けた移動手段の検討を図る㻌㻌

保健部門を主体にした健康づくりの
取り組み㻌
㻌

㻌
㻌
㻌
㻌
◎㻌

予算未定㻌
㻌
㻌
㻌
㻌

医療機関との連絡会議㻌
共同保健連絡会議㻌㻝 回㻛年㻌

㻌

◎㻌
㻌
㻌

㻝～２年㻌

各相談窓口の周知㻌
（連絡先等全戸配布）㻌
ねこの手手帳の活用と情報の更新㻌
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ開設等㻌
住民ﾆｰｽﾞ調査実施 㻝 回㻌
行政及び民間業者への協力要
請（ﾈｯﾄﾜｰｸ会議参加㻌

㻌

◎㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
○㻌
㻌
㻌

㻞～㻟 年㻌
㻌㻌・生活習慣病予防㻌
・運動習慣化の取り組み㻌
・バランスのとれた食生活の推進㻌・特定健診・特定保健指導の啓発㻌㻌

⑤「予算・時間・人」とは、各事業を行う◎㻌㻝～㻞 年㻌
ために、経費が多く㻌かかるのか、長期間に渡るものなのか、
多くの人員を必要とするのか、といったことを表します。

㻌④各事業計画単位の目標等を設定します。

26㻌

㻝～１０年㻌

◎㻌㻌㻌㻌

③目標を達成するための具体的な行動計画を立てます。

㻌㻌㻌㻌㻞～㻟 年㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌

㻌
㻌
㻌
㻌
サロンについて㻌・ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ開設等㻌
（場所・時間・連絡先等）㻌
・立ち上げ㻌
・支援員の支援㻌（後継者の育成）㻌
・支援員の交流会等㻌
ｼﾙﾊﾞｰﾘﾊﾋﾞﾘ体操指導士の養成㻌 㻌 㻌 㻌 㻢㻜㻜 人㻌
ｼﾙﾊﾞｰﾘﾊﾋﾞﾘ体操指導士の活動の場をつくる㻌㻌
民生委員、ケアマネ、保健師との意見交換会㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻝 回㻛年㻌
地域包括ケア会議㻌 㻌 １回㻛月㻌
小地域ネットワークづくり事業㻌

○㻌

㻡 年㻌
㻌
㻌
㻌
１年㻌

Ⅲ
取組事例

27

Ⅲ

Ⅲ 取組事例
取組事例

Ⅲ章では、以下の６つの地域で実施されたモデル事業の内容についてご紹介します。
【モデル事業実施地域】
地域

保険者名

地域包括支援センター名

秋田県
大森町

横手市

横手市西部地域包括支援センター

千葉県
鋸南町

鋸南町

鋸南町地域包括支援センター

岐阜県
中津川市

中津川市

中津川市地域包括支援センター

岐阜県
郡上市

郡上市

郡上市地域包括支援センター

島根県
飯南町

雲南広域
連合

飯南町地域包括支援センター

広島県
御調町

尾道市

尾道市北部地域包括支援センター

テーマ
市民ひとりひとりの介護予
防への意識の高揚「介護は予防できる」
鋸南町における介護予防推進のための地域診断
中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践する
ために
郡上市における地域診断（介護予防）「地域資源・産業を生かした
介護予防を支える仕組みづくりを目指して」
尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について以下では、それぞれの地域における取組み内容を以下のようにまとめています。
【事例の構成】
１）モデル事業実施体制と進め方
２）データ収集とアセスメントに基づく地域の特性
・基本情報の整理←ワークシート①に基づくアセスメント

・生活環境と暮らし ←ワークシート②に基づくアセスメント
３）地域の健康課題の整理
４）地域保健活動計画の立案
５）モデル事業の振り返り

 どのような体制でどのように進められたのか、どのようなデータを収集しそれに基づいてどのように分析し、地域の健康課題を特定して活動計画につなげたのか、具体的な内容を参考にして
ください。

28

市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

事例１：市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚
事例１：市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）
）モデル事業の実施体制と進め方
横手市は平成 17 年に 8 町村が合併した。日常生活圏域は旧町村をベースに 3 圏域（東部・西部・南部）に分かれ、地域包括支援センターはそれぞれの圏域に 1 センターずつ設置し、保健師は各センターに 1 名ずつ配置されている。大森町は西部地区に位置する。

Ⅲ
取組事例／事例１出典）第 5 期横手市介護保険事業計画・高齢福祉計画（平成 24 年 3 月）より
今回のモデル事業の実施体制・会合スケジュールは図表の通り。地域包括支援センターの保健師が中心となりデータを収集し、アセスメントは 3 センターの保健師で検討した後、地域包括支援センター職員（所長・ケアマネジャー・事務職）で行った。
横手市においては保健師中心にモデル事業を進めたが、
「介護予防」の観点からは多職種での関わりが重要



「介護予防」に関わるデータ・情報を日々の業務の中でどのように共有していくかなどの課題も挙げられた。

29

市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

図表 実施体制
機関

所属・団体名国保直診施設

行政

職種

役割

市立大森病院

院長

医療の立場・保健活動支援

地域包括支援センター

所長

行政の立場・総括

地域包括支援センター

保健師

行政の立場（包括保健師）

健康推進課・市民福祉課 保健師行政の立場（保健部門の保健師）

地域包括支援センター

看護師

行政の立場（包括看護師）

地域包括支援センター

主任介護支援専門員

行政の立場

地域包括支援センター

事務職

行政の立場（事務）

図表 会合スケジュール

Ⅲ


第１回

取組事例／事例１

第２回
第３回

目的

月 日

時間

場所

アセスメント 月  日

午後  時～

保健セン

項目検討

～ 日

 時ター

アセスメント 月  日

午後  時保 健 セ

所長・保健師・看護師・ケア

確認・検討



～ 時

ンター

マネ・事務職

情報分析・課 月  日

午後  時～

保 健 セ

院長・所長・保健師・看護師・

 時

ンター

ケアマネ・事務職

午後  時保 健 セ

保健師・看護師・ケアマネ

～ 時

ンター

題抽出
第４回

活動計画の策定 月  日

議題・内容・メンバー等
保健師

モデル事業担当者の声
最初から多職種でのアセスメントを実施できれば良かったが、モデル事業が短期間であり、保健師中心のアセスメントになった。

日々の業務での同時進行であったため、時間外での対応（持ち帰り）が多くなった。
日常的に数字の変化を把握しておくことで経年

的なデータを処理することは容易になる。





30

市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

）地域の特性 収集したデータに基づきアセスメントを行い、地域の特性を整理した。
①基本情報の整理
図表 アセスメント項目シートから得た基本情報（横手市・大森町）
人口（H24)
高齢者数（H24)
前期高齢者数（H24)
後期高齢者数（H24)
高齢化率（H24)

219世帯
455世帯
556人
㻞㻟㻑
5,139円

3人
24人
該当者数
268人
11人
177人
89人
194人
195人


ア．人口・高齢化率・世帯の状況
横手市は人口約 9 万人の都市で、全体では総人口が減少傾向にあり、特に年少人口・生産年
齢人口の減少が顕著に見られる。高齢化率は 32％（平成 25 年）であり、平成 42 年（将来推計）
において 40%台の大台に乗る。
大森町は人口約 6,000 人規模の地域であり、人口推移は横手市全体と傾向は変わらないものの、
平成 17 から 24 年の 7 年間の間に男女とも 400 人近い人口減少があり、高齢化率は 35％（平成24 年）である。特に後期高齢者数の占める割合が高い。
また、平成 17 年の市町村合併により、横手市の各世帯数の増加が見られる。平成 12 年から17 年にかけて 65 歳以上高齢者単身世帯数が増加している。

31

取組事例／事例１

32人
71人
94人
119人
94人
63人
83人
288人
129人
21人
30人
31人
11人
9人

Ⅲ

高齢者の状態像（H24）6,855人 高齢者世帯数（H24)
2,403人 独居高齢者世帯数（H24)834人 認定者数（H24）
1,569人 認定率（H24）
保険料（第1号被保険者）
㻟㻡㻑
（第5期)
要支援1
要支援2
要介護1
要介護度別利用者数 要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
認知症高齢者数
全死因
悪性新生物
心疾患
肺炎
脳血管疾患
死因別死亡率
不慮の事故
老衰
自殺
腎不全
慢性閉塞性肺疾患
肝疾患
二次予防事業
運動器の機能向上
栄養改善
口腔機能の向上
閉じこもり予防・支援
認知症予防・支援
うつ予防・支援市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

年少人口（㻜㻙㻝㻠）

地域別 人口統計（㻴㻞㻟）Ⅲ
取組事例／事例１

横手㻝㻝㻚㻣㻞㻑

増田㻝㻜㻚㻞㻢㻑

平鹿㻝㻝㻚㻣㻞㻑

雄物川

㻝㻜㻚㻥㻤㻑

大森

㻥㻚㻣㻥㻑

十文字

㻝㻞㻚㻝㻤㻑

山内

㻥㻚㻤㻣㻑

大雄

㻝㻝㻚㻝㻥㻑
㻜㻑

生産年齢人口（㻝㻡㻙㻢㻠）

老年人口
（㻢㻡㻙）

㻡㻥㻚㻟㻢㻑

㻞㻤㻚㻥㻟㻑

㻡㻣㻚㻝㻢㻑

㻟㻞㻚㻞㻞㻑

㻡㻥㻚㻟㻢㻑

㻞㻤㻚㻥㻟㻑

㻡㻣㻚㻡㻟㻑

㻟㻝㻚㻠㻥㻑

㻡㻢㻚㻡㻞㻑

㻟㻟㻚㻣㻜㻑

㻡㻣㻚㻡㻡㻑

㻟㻜㻚㻞㻣㻑

㻟㻠㻚㻡㻢㻑

㻡㻡㻚㻡㻢㻑

㻟㻜㻚㻝㻢㻑

㻡㻤㻚㻢㻡㻑
㻝㻜㻑

㻞㻜㻑

㻟㻜㻑

㻠㻜㻑

㻡㻜㻑

㻢㻜㻑

㻣㻜㻑

㻤㻜㻑

㻥㻜㻑

㻝㻜㻜㻑

人口増加率
㻜㻚㻜
横手

増田

平鹿

雄物川

大森

十文字

山内

大雄

㻙㻞㻚㻜
㻙㻠㻚㻜

㻙㻠㻚㻜㻌
㻙㻡㻚㻤㻌

㻙㻢㻚㻜
㻙㻣㻚㻥㻌

㻙㻤㻚㻜

㻙㻤㻚㻞㻌
㻙㻝㻜㻚㻜㻌

㻙㻝㻜㻚㻜㻙㻝㻜㻚㻟㻌

㻙㻝㻜㻚㻤㻌
㻙㻝㻞㻚㻜㻙㻝㻞㻚㻜㻌

㻙㻝㻠㻚㻜

32

市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

イ．健康・疾患の状況
横手市の平成 24 年の全死因における悪性新生物、心疾患、脳血管疾患の「生活習慣病」の割
合は 50.8％に達している。大森町においても同様の傾向であった。
（悪性新生物・心疾患・脳血管疾患の割合=48.3％（平成 23 年））
大森町の死因順位別死亡数の 2 位に肺炎があがっているが、老年人口の高さや要介護状態で亡くなる方が多いことが原因として考えられる。
基本チェックリスト結果を地域別に見ると、二次予防事業対象者の該当割合は、運動機能
19.5%、口腔機能 13.3%、栄養状態 0.8%であるが、リスク要因となる認知症（29.7%）、うつ（23.9%）閉じこもり（11.9%）も、それぞれ高い結果である。

Ⅲ
取組事例／事例１

33

市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

Ⅲ
が男性 39.7%、女性 53.0%。男性ではγGTP 異常者が 29.6%、喫煙習慣 28.9%、毎日飲酒習慣59.4%となっている。大森町も同様に男性に血圧・肝機能高値が多い。
平成㻞㻟年度 横手市特定健診結果から
収縮期

血圧

血圧

拡張期
㻠㻡

平均

㻡㻠㻚㻠

女
㻡㻝㻚㻤
㻠㻤㻚㻜
㻠㻤㻚㻡
㻠㻠㻚㻥
㻠㻝㻚㻠
㻟㻢㻚㻝
㻠㻞㻚㻞
㻡㻞㻚㻝
㻠㻣㻚㻞

㻣㻜
㻢㻜
㻡㻜
㻠㻜

男
女

横手
増田
平鹿
雄物川
大森
十文字
山内
大雄

男
㻟㻣㻚㻞
㻝㻝㻚㻢
㻟㻣㻚㻡
㻟㻟㻚㻢
㻞㻝㻚㻢
㻟㻜
㻝㻠㻚㻞
㻟㻥㻚㻣

女
㻞㻜㻚㻥
㻤㻚㻝
㻞㻝㻚㻠
㻞㻜㻚㻞
㻝㻟㻚㻥
㻝㻠㻚㻜
㻡㻚㻞
㻞㻡㻚㻝

平均

㻟㻝㻚㻞

㻝㻤㻚㻝

㻠㻜
㻟㻡
㻟㻜
㻞㻡

男
女

㻑

横手
増田
平鹿
雄物川
大森
十文字
山内
大雄

男
㻢㻞㻚㻞
㻡㻟㻚㻞
㻡㻡㻚㻣
㻡㻜
㻠㻤㻚㻞
㻠㻡㻚㻣
㻡㻠㻚㻝
㻡㻜㻚㻡

㻑

取組事例／事例１

横手市の特定健診結果を見ると、収縮期血圧異常者が男性 54.4%、女性 47.2%、LDL 異常者

㻞㻜

㻟㻜

㻝㻡
㻝㻜

㻞㻜

㻡

㻝㻜

㻜
横手

㻜
横手

増田

平鹿

雄物川

大森

十文字

山内

増田

平鹿

雄物川

大森

十文字

山内

大雄

大雄

ＴＧ

ＬＤＬ

横手
増田
平鹿
雄物川
大森
十文字
山内
大雄

男
㻟㻢㻚㻝
㻝㻥㻚㻣
㻞㻟㻚㻣
㻞㻠㻚㻢
㻞㻞㻚㻟
㻠㻡㻚㻞
㻞㻝㻚㻡
㻝㻤㻚㻡

女
㻞㻞㻚㻝
㻝㻜㻚㻠
㻝㻟㻚㻣
㻝㻠㻚㻟
㻝㻞㻚㻝
㻞㻡㻚㻥
㻥㻚㻢
㻣㻚㻣

平均

㻞㻟㻚㻥

㻝㻣

㻡㻜
㻠㻡
㻠㻜
㻟㻡
㻟㻜
男
女

㻞㻡
㻞㻜
㻝㻡

男
㻠㻝㻚㻢
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㻟㻣㻚㻞
㻟㻣
㻟㻠
㻟㻤㻚㻥
㻟㻥㻚㻡
㻟㻢㻚㻞

女
㻡㻜㻚㻠
㻠㻥㻚㻠
㻡㻝㻚㻟
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㻢㻟㻚㻥
㻠㻥㻚㻥
㻡㻞㻚㻢
㻡㻞㻚㻣

㻣㻜

横手
増田
平鹿
雄物川
大森
十文字
山内
大雄
平均

㻟㻥㻚㻣

㻡㻟㻚㻜

㻠㻜

㻢㻜

㻡㻜

男
女
㻟㻜

㻞㻜

㻝㻜

十文字
山内
大雄

㻝㻜
㻡
㻜

平均

㻜
横手

増田

平鹿

雄物川

大森

十文字

山内

大雄

横手

34

増田

平鹿

雄物川

大森

十文字

山内

大雄

市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

γ 㻙㻳㼀㻔γ 㻙㻳㼀㻼㻕

ＨｂＡ１ｃ

横手
増田
平鹿
雄物川
大森
十文字
山内
大雄

男
㻞㻥㻚㻠
㻞㻟㻚㻠
㻞㻤㻚㻡
㻟㻜㻚㻢
㻟㻟㻚㻟
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㻞㻢㻚㻝

女
㻥㻚㻝
㻣㻚㻢
㻣㻚㻤
㻣㻚㻝
㻢㻚㻝
㻣㻚㻣
㻡㻚㻢
㻠㻚㻣

平均

㻞㻥㻚㻢

㻣㻚㻣

㻠㻜
㻟㻡
㻟㻜
㻞㻡
男
女

㻞㻜

横手
増田
平鹿
雄物川
大森
十文字
山内
大雄

男
㻣㻝㻚㻡
㻤㻠㻚㻡
㻢㻝㻚㻣
㻢㻝㻚㻠
㻡㻜㻚㻜
㻡㻠㻚㻠
㻥㻝㻚㻜
㻤㻡㻚㻜

女
㻣㻝㻚㻥
㻤㻡㻚㻜
㻣㻞㻚㻥
㻣㻝㻚㻝
㻢㻜㻚㻠
㻢㻜㻚㻣
㻥㻜㻚㻠
㻤㻥㻚㻥

平均

㻢㻤㻚㻟

㻣㻟㻚㻠

㻝㻜㻜㻚㻜
㻥㻜㻚㻜
㻤㻜㻚㻜
㻣㻜㻚㻜
㻢㻜㻚㻜
男
女

㻡㻜㻚㻜
㻠㻜㻚㻜

㻝㻡

㻟㻜㻚㻜

㻝㻜

㻞㻜㻚㻜
㻝㻜㻚㻜

㻡

㻜㻚㻜
㻜

横手
横手

増田

平鹿

雄物川

大森

十文字

山内

増田

平鹿

雄物川

大森

十文字

山内

大雄

大雄

喫煙習慣あり

毎日飲酒習慣あり

横手
増田
平鹿
雄物川
大森
十文字
山内
大雄

男
㻞㻠㻚㻤
㻟㻡㻚㻞
㻞㻥㻚㻣
㻞㻤㻚㻥
㻟㻠㻚㻠
㻞㻤㻚㻥
㻞㻣
㻟㻝㻚㻣

女
㻟㻚㻝
㻠㻚㻝
㻝㻚㻞
㻝㻚㻥
㻝㻚㻠
㻞㻚㻠
㻝㻚㻝
㻜㻚㻢

平均

㻞㻤㻚㻥

㻞㻚㻟

㻠㻜
㻟㻡
㻟㻜
㻞㻡

男
女

㻞㻜
㻝㻡

横手
増田
平鹿
雄物川
大森
十文字
山内
大雄

男
㻡㻡㻚㻡
㻡㻝㻚㻣
㻢㻝㻚㻞
㻢㻜㻚㻥
㻢㻥㻚㻝
㻢㻡㻚㻞
㻡㻥㻚㻣
㻡㻤㻚㻥

女
㻤㻚㻣
㻢㻚㻥
㻣㻚㻟
㻡㻚㻣
㻣㻚㻥
㻤㻚㻢
㻣㻚㻠
㻟

平均

㻡㻥㻚㻠

㻣㻚㻠

㻝㻜

㻤㻜
㻣㻜
㻢㻜
㻡㻜
男
女

㻠㻜
㻟㻜

Ⅲ

㻞㻜

㻡

㻝㻜

㻜
横手

増田

平鹿

雄物川

大森

十文字

山内

㻜

大雄

横手

増田

平鹿

雄物川

大森

十文字

山内

大雄

満症・心筋梗塞・脳梗塞の占める割合が高くなっている。
生活習慣病疾病統計（各年度５月診療分）
歯周病
高血圧症
糖尿病
高脂血症･肥満症
心筋梗塞
脳梗塞
肺扁平上皮ガン
痛風
大腸ガン
脳出血
慢性気管支炎･肺気腫
アルコール性肝炎
合 計

単位：件、円（順は疾病ごと費用額の順位） 表１

+
+
+
+
+
        
    
    
   


 

























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大腸ガン
㻟㻚㻠㻑

痛風
㻟㻚㻡㻑
肺扁平上皮ガン
㻠㻚㻥㻑

脳出血
㻞㻚㻞㻑

慢性気管支炎･肺気腫㻝㻚㻢㻑アルコール性肝炎
㻜㻚㻝㻑

脳梗塞
㻡㻚㻤㻑

歯周病
㻞㻢㻚㻠㻑

心筋梗塞
㻢㻚㻡㻑
高血圧症
㻞㻞㻚㻟㻑

高脂血症･肥満症
㻝㻝㻚㻠㻑
糖尿病
㻝㻝㻚㻥㻑

生活習慣病疾病統計㻴㻞㻠年度㻡月診療分（費用額割合％）

その他、地域の健康状態を測るデータとして、介護保険申請の主要疾病を見ると、脳卒中・骨関節系疾患・認知症と生活機能低下による生活不活発病が多い。
ウ．要介護認定と介護保険財政
横手市の要介護認定者については年々増加傾向にあり、特に 75 歳以上の後期高齢者でその傾向が強い。構成を見ると、男女別人数を比較すると女性の方が多く3、要介護度別人数を比較す
ると要介護 1・2 が多い。要支援の認定者数についても全体と同様増加傾向にあるが、これは要支援状態にある人が増えたのではなく、もともと要支援状態であるのにもかかわらず要介護認定を受けていなかった人が、要介護認定を受けるようになったためである。
大森町においては、平成 23 年度と平成 24 年度で要介護認定者数の変化はあまり見られなかった。
3 横手市・大森町共に総人口でも女性の方が多い。

35

取組事例／事例１

横手市の国保医療費の疾病ごとの費用額を見ると、高血圧症・糖尿病・歯周病・高脂血症・肥市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

横手市男女別介護認定数
平成23年度・平成24年度■平成23年度男■平成24年度男■平成23年度女■平成24年度女

900
800
700
600
500

400
300
200
100
0

要支援
１

要支援
２

要介護
１

要介護
２

女

要介護
３

男

要介護
４

要介護
５

Ⅲ

２３年度
要支援１
男
77

93

要支援２
144

167

要介護１
293

318

要介護２
336

342

要介護３
290

333

要介護４
182

197

要介護５
249

245

233

248

451

553

791

753

846

872

640

680

547

553

706

716

女

取組事例／事例１

認知症高齢者について、横手市の認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱa 以上の人数を男女別で比較すると女性の方が多く、大森町でもこの傾向は変わらない。

㻴２４年度 横手市要介護度別認知症㼘㼘㼍以上総数

㻔人）
㻣㻜㻜

㻢㻤㻝

㻢㻜㻜
㻡㻜㻜

㻡㻝㻝

㻠㻤㻡

㻠㻠㻟

㻠㻜㻜

㻟㻟㻣

㻟㻜㻜

㻞㻞㻣

㻞㻜㻜
㻝㻜㻜
㻜

㻥

㻞㻞

㻝㻥

㻠㻣

㻝㻠㻞

㻝㻣㻣

㻞㻝㻡
㻝㻟㻤

男

要支援１
㻥

要支援２
㻝㻥

要介護１
㻝㻠㻞

要介護２
㻝㻣㻣

要介護３
㻞㻞㻣

要介護４
㻝㻟㻤

要介護５
㻞㻝㻡

女

㻞㻞

㻠㻣

㻟㻟㻣

㻠㻤㻡

㻡㻝㻝

㻠㻠㻟

㻢㻤㻝

横手市の介護給付費（施設＋居宅）は 7,227,760（千円）（平成 23 年）であり、第 1 号被保険者の保険料は 5,139 円（第 5 期）である。平成 22 年度に実績値が計画値を上回っている介護サービスは認知症対応型通所介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、訪問看護、福祉用具貸与などであり、施設開設や在宅の要介護認定者の重度化の影響が原因と考えられる。

36

市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）②生活環境と暮らし
図表 アセスメント項目シートから得た地域の情報（横手市・大森町）
地形・面積

大森町は秋田県の南部横手市の西北端に位置し、出羽丘陵の山間に点在する集落と東端を流れる雄物川沿いの平坦地からなる農山村である。総面積は１０２．２３㼗㎡であり、約㻢㻥％は出羽丘陵の山林原野で覆われ、東部は雄物川、上溝川、大納川沿いに平坦で肥沃な田畑が開けている。

経済（横手市）第㻝次産業：第㻞次産業：第㻟次産業＝㻝㻣：㻞㻢：㻡㻣㻌（人口比（％））
将来像：「豊かな自然 豊かな心 夢あふれる田園都市」

交通状況【第１の柱】自然や歴史を大切にし、社会経済活動が活発
なまち【第２の柱】人を大切にして心のあたたかさが実感できるまち【第３の柱】自主・自立、市民と協働でつくる元気なまち
１．人にやさしく住みよいまちづくり生活環境《生活環境》
２．安心で住みよいまちづくり《安全生活》
３．やさしさあふれる元気なまちづくり《健康福祉》
４．豊かな自然と調和した活力あふれるまちづくり《産業振重点施策興》
５．みんなで学びうるおいのあるまちづくり《教育文化》
６．あなたの知恵・みんなが主役のまちづくり《住民参画交
流》
大森町は羽後交通バス２時間に一本と冬季シャトルバス運行（健康温泉）及びデマン
ド交通がある。

買い物

スーパー㻝か所。小売店、移動販売車あり

基本方針

行政

生きがいづくり

町内での老人クラブが２１か所。会員数㻝㻜㻣㻣人。活動回数
は月２～３回の活動で㻣㻞㻜回

ふれあいづくりいきいきサロンあり。会員㻥㻡㻣人。活動回数は延べ㻢㻟回。

地域組織

日赤奉仕団・地域づくり協議会・
社会福祉協議会でのボランティア活動

コミュニティの活動状
況

地域包括支援センター 東部・南部・西部で直営㻟か所。

介護サービスの提供
状況

訪問系（横手市）㻞㻥か所

通所系（横手市）㻞㻢か所

地域密着系（横手市）㻟㻜か所

居住・施設系（横手市）㻝㻠か所

公園

公園㻣か所

学校

小学校㻟か所、中学校㻝か所、高等学校㻜か所

公民館

・自治会・町内会㻤㻣か所（会員㻞㻘㻝㻟㻣人）
・公民館㻠か所、町内会㻠㻤か所、集会所㻝か所

スポーツ施設体育館㻞か所、スポーツ施設㻥か所

その他

南部老人福祉総合エリア・文化施設㻟か所

医療機関

病院㻝か所、診療所㻞か所、歯科医院㻞か所

公的組織

37

取組事例／事例１

介護予防サポーター・食生活改善推進協議会・結核予防婦人会

Ⅲ

健康づくり

市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

横手市は合併前の構成市町村に基づき 8 地域に区分されており、各地域の中でも市街地、郊外住宅地、農村、中山間地域など地域特性が分かれているが、横手市全体で暮らす高齢者の大きな特徴として、働くことへの意識が高いことがあげられる。
市民アンケート結果によると、第 2 号被保険者（40～64 歳）への「65 歳以降の就労希望について」の質問では、74.5％の方々が就労程度の大小はあるにせよ「働きたい」と回答している。
また「就労を希望する理由について」の質問では「生計を立てるため（57.5％）」「今までの経験を活かしたい・社会の役に立ちたい（28.8％）」「健康維持のため（12.5％）」となっている。
娯楽施設も少ないことから、「朝早く起きて仕事をし、夜は早く寝る」という生活をする高齢者が多い。価値観として「働くこと」が最も高く、「健康」「介護予防」といった意識がやや低い。
老人クラブの加入率も年々減少の一途をたどっており、「まだ若いから入会しない」という高齢者が多い。

Ⅲ
取組事例／事例１出典）第 5 期横手市介護保険事業計画・高齢福祉計画（平成 24 年 3 月）より
また、認知症への理解が全体として低い傾向にある。介護者（子ども）が自分の親が認知症になっても気付かない、あるいは隠しておく場合も多く、重度になってから支援が始まるケースが多々発生している。また、50 歳～64 歳の一人暮らし男性世帯も増えており、大森地域ではそのような世帯に対し福祉部門と同行訪問を行っている。
地理的要件としては、豪雪地帯であるため、冬場は転倒の危険があり、外出せず自宅内に閉じ
こもりとなる高齢者が増加している。特に山間部は各地区単位が点在しているため、住民は閉じこもりがちになり、活動量が低下する。

出典）第 5 期横手市介護保険事業計画・高齢福祉計画（平成 24 年 3 月）より

38

市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

）地域の健康課題
アセスメントの結果を整理して、地域の健康課題を以下のようにまとめた。


、それ以前からの介護予・ 横手市の要介護認定状況は年々増加傾向にあり（特に 75 歳以上）
防を実践する必要がある。
・ 二次予防事業対象者 367 人に対し、介護予防教室への参加は 31 人と全体の一割に満たない状況である。特に男性の参加者は 3 人と全体の５％にも満たない。また、参加者の教室終了後のフォロー・未参加者への実態把握等も行っておらず課題である。

Ⅲる）での教室開催が必要とされる。（身近な集会の場等で実施している「いきいきサロン」
等への参加者は多い。
）
・ 特に冬期間は降雪による天候及び道路状況の悪化により、生活領域及び活動範囲を狭小化させ閉じこもり傾向にある。
・ 地域での健康相談等からは「参加が一人では不安」「仲間がいれば行く」との声が聞かれる。
・ 家族や地域での相互扶助の機能が弱まるなど、住民が抱える生活課題は複雑・多様化している。町内会、ボランティア等と行政が一緒になり地域の生活課題の解決に取り組んでいく必）要がある。
（地域特性を考慮した生活支援が必要である。

・ ・単身高齢者及び高齢者夫婦世帯、認知症高齢者等、支援を必要とする人の増加により、見守りを含めた多様な側面からの支援が重要である。
・ 横手市の要介護認定者 6,238 人うち、要介護認定調査における認知症自立度Ⅱa 以上は3,520 人（56.4％）と半数以上、大森地域も（51.8%）と同様である。また、基本チェック
リストの結果からも大森地域は「認知」に該当する人が 394 人（29.7％）と西部地区の中で最も高い。






39

取組事例／事例１

・ 交通手段が限られており教室に参加出来ない高齢者もおり、町内会単位（歩いて参加でき市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

）地域保健活動計画の立案
3）地域の健康課題を踏まえ立案した地域保健活動計画のうち、優先度の高い事業項目は「認知症予防・栄養改善・口腔機能向上を取り入れた複合型の介護予防教室の実施」「介護予防サポーターの活用と協力体制の整備」「歩いて参加できる地区単位での教室開催」「認知症予防対策」
である。
「認知症予防・栄養改善・口腔機能向上を取り入れた複合型の介護予防教室の実施」については、これまで単独型で実施していた介護予防教室を、地域の高齢者の状態像に合わせ、高齢者の参加したくなる内容に見直しを進めた。具体的には「認知症予防プログラム（ちぎり絵・生け花・パズル等）」「栄養士による講話と調理実習」「歯科衛生士による講話」を計画しており、評価指標として実施回数を掲げ、評価年数は 1 年毎とした。

Ⅲ「介護予防サポーターの活用と協力体制の整備」については、介護予防サポーターを運動教室
で活用・協力体制（通年）を築くことを目標としており、評価年数は 1～2 年とした。

取組事例／事例１「歩いて参加できる地区単位での教室開催」については、老人クラブ・いきいきサロンとタイアップし、高齢者の「居場所づくり」を提供し、それぞれが役割を持って活動できるようにする。
介護予防サポーターや民生委員・社協の福祉協力員との連携が必要であり、評価年数は 2～3 年とした。
「認知症予防対策」としては、具体的に①認知症予防の啓発活動と予防教室の実施、②地域リーダーへの認知症教育と予防活動の実践、③認知症サポーター養成講座の実施を掲げている。保健部門と共催で実施し、評価年数は 1～3 年とした。













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

40

市民ひとりひとりの介護予防への意識の高揚「介護は予防できる」（秋田県・横手市大森町）

）モデル事業の振り返り
モデル事業の振り返りとしては、「地域診断の焦点を具体的に絞ることができた」「地域包括支援センター主体の事業であるため活動内容もお互い把握しており、仲間との関係性や連携、課題等についても共通の認識を持っていた」など、介護予防という特定のテーマに対して、地域包括支援センターと行政部門とが普段からの連携を密にとっていることが、事業を進める上で役立ったことが示された。一方、今回のモデル事業では、基礎資料となる情報の収集・データ分析・市の諸計画等の収集・整理に時間を要したが、年度途中で時間を捻出することが難しいとの意見もあった。
アセスメント・健康課題の特定について工夫したこととしては以下が挙げられた。


収集したデータでのアセスメントが上手くできない場合は、保健師間で把握している質

市全体の課題の明確化と、根拠に基づく優先順位の絞り込みを行った。

確になるとの意見もあり、今後の展開として、情報収集したデータを市の総合計画や福祉計画等
とも関連づけ事業計画に反映していきたいとの感想も得られた。





















41

取組事例／事例１

地域診断を実施する事で、保健活動実施上の課題・活動の全体像がわかり、事業の優先度も明Ⅲ

的データも取り入れ実施した。

鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）

事例２：鋸南町における介護予防推進のための地域診断
事例２：鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）
について（千葉県・鋸南町）
）モデル事業の実施体制と進め方
鋸南町の日常生活圏域は 1 圏域であり、地域包括支援センターは鋸南町直営の 1 センター（保健福祉課内）のため、総合相談窓口、介護予防事業、介護保険認定調査等を全て行っている。地
域包括支援センターには保健師が 2 名、鋸南町の健康推進室には保健師 2 名配置されており、常時、連携を取りながら活動している。

Ⅲ

今回のモデル事業の実施体制・会合スケジュールは図表の通り。今回のモデル事業では地域包取組事例／事例２

括支援センター（直営）の保健師 1 名が各課の担当者に聴取する形でワークシートへの記載を行い、特定健診関連のデータは健康推進室に提供を依頼した。アセスメントについては、ワーク
シート、その他の作成データをもとに課内関係職員、鋸南病院院長の協力を得て行った。
図表 実施体制
機関

所属・団体名国保直診施設

職種

役割

鋸南病院

院長

医療の立場

保健福祉課長

事務職

行政事務、統括

福祉支援室長

事務職

行政事務、統括

介護保険担当

事務職

行政事務

地域包括支援センター

保健師

保健師

図表 会合スケジュール

第  回

目的

月 日

ワークシー
ト、その他のデータの報
告・アセスメ
ント

２月１８
日

モデル事業担当者の声

時間

場所

１４時～ 鋸 南 病
１５時
院

議題・内容・メンバー等
ワークシート・その他のデータのアセスメントと今度に向けて（参加者）
鋸南病院 院長地域包括保健師

実施期間が短く、マンパワーも不足しているため、業務外での作業となった。
地域診断の結果については住民に情報提供し、共に予防活動を検討していきたい。

42

鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）

）地域の特性
収集したデータに基づきアセスメントを行い、地域の特性を整理した。
①基本情報の整理
図表 地域診断アセスメント項目シートから得た基本情報（鋸南町）
人口（㻴㻞㻡㻕
高齢者数（㻴㻞㻡㻕
前期高齢者数（㻴㻞㻡㻕
後期高齢者数（㻴㻞㻡㻕
高齢化率（㻴㻞㻡㻕

㻡㻣㻣世帯
㻡㻠㻜世帯
㻢㻟㻥人
㻝㻥㻑
㻠㻘㻣㻜㻥円

該当者数
㻝㻢人
㻞人
㻣人
㻝人
㻤人
㻤人

※高齢者数と前期・後期高齢者のデータ時点は異なる。

ア．人口・高齢化率・世帯の状況
人口 8,873 人（平成 25 年）、高齢化率は 39.8％で県内 2 位であり、後期高齢者の割合が高く
全体の 20％以上を占めている。既に数値的には 2025 年問題に入っており、老年人口の増加は、
男女とも平成 32 年までと予測される。今後は予防事業の新たな受け皿づくりよりも、内容の充実、継続、社会貢献、互助へと転換していく時期に来ている。
また、一般世帯が減少するが、高齢者夫婦世帯、65 歳以上の高齢者世帯が増加し世帯総数は増加しており、施設入所や、経済的な面からの世帯分離等による増加も推測される。生活実態を知る上ではデータ上では難しく、民政委員や介護予防サポーター等による情報も含めて分析する必要がある。

43

取組事例／事例２

㻞㻢人
㻡㻠人
㻝㻟㻠人
㻝㻡㻤人
㻝㻜㻜人
㻥㻤人
㻢㻥人
㻟㻞㻠人
㻝㻢㻠人
㻠㻥人
㻞㻡人
㻥人
㻝㻠人
㻡人
㻢人
㻠人
㻠人
㻟人
㻞人

Ⅲ

高齢者の状態像（㻴㻞㻟㻕（※は㻴㻞㻠）㻤㻘㻤㻣㻟人 高齢者世帯数（㻴㻞㻞㻕㻟㻘㻡㻟㻠人 独居高齢者世帯数（㻴㻞㻞㻕㻝㻘㻡㻢㻟人 認定者数（㻴㻞㻟）㻝㻘㻥㻢㻡人 認定率（㻴㻞㻟㻕
保険料（第㻝号被保険者）
㻟㻥㻚㻤㻑
（第㻡期㻕
要支援㻝
要支援㻞
要介護㻝
要介護度別利用者数
要介護㻞
要介護㻟
要介護㻠
要介護㻡
認知症高齢者数
全死因
悪性新生物
心疾患
肺炎
脳血管疾患
死因別死亡率
（※）
不慮の事故
老衰
自殺
腎不全
慢性閉塞性肺疾患
肝疾患
二次予防事業
運動器の機能向上
栄養改善
口腔機能の向上
閉じこもり予防・支援
認知症予防・支援
うつ予防・支援鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）

Ⅲ
イ．健康・疾患の状況

取組事例／事例２

鋸南町の平成 24 年の死因別死亡数を見ると、全死因における悪性新生物、心疾患、脳血管疾患の割合が高く、全国と同様の傾向にある。高齢化率が高いにもかかわらず、3 位を脳血管疾患が占めており、健康推進室による特定健診のデータ、疾病別レセプト分析から高血圧、脂質異常者が多く、生活習慣病がベースにあることを意識した介護予防の取り組みが必要と考えられる。
特定健診、疾病別レセプト分析から、高齢になっても高血圧、高脂血症、糖尿病の治療を受けていることが把握された。
基本チェックリスト結果を見ると、二次予防事業対象者の該当割合は、運動器の機能向上が17.5％、口腔機能 11.7%、栄養改善 1.3%の順である。また、リスク要因となる認知症（28.2%）、
うつ（19.3%）閉じこもり（11.8%）も、それぞれ高い結果である。運動機能向上とともに、認知症、うつの予防に重点を置いた取組みが必要があることが再認識できた。





44

鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）

また、介護予防事業の評価データ（MMS、10m 歩行速度、主観的健康感等）から、早期から介護予防事業に取り組めば、維持向上の可能性があること、70 歳を過ぎると事業に参加しない
男性の 7 割に脳の老化の兆しが見える。男性は「畑で体を動かしている」と主張するが、「町の高齢者に日常生活の活動量調査生活実態」の調査結果より実際の活動量が少ないことがわかった。
図表㻌 認知症予防教室の参加者と非参加者の脳機能テストの比較㻌

Ⅲ
鋸南町の要介護認定者は年々増加傾向にあり、要介護 1・2 の割合が多い。認定者の伸びに対して、給付費の上昇は抑えられている。
図表㻌 介護保険認定者と介護保険給付費の推移（平成 㻝㻞 年～平成 㻞㻠 年）㻌

【介護保険認定者の推移】【介護保険給付費の推移】

脳活性化訓練+ストレッチ+筋トレ

45

取組事例／事例２

ウ．要介護認定と介護保険財政

鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）

認知症高齢者も年々増加傾向にあるが、高齢者に占める認知症有病率は全国よりも低い。また、鋸南町の要介護認定者の半数は認知症を患っている。

Ⅲ
取組事例／事例２

介護保険申請の主要疾病を見ると、全体の上位は高血圧、脳梗塞であるが、認知症、骨関節筋疾患も原因として多くあがっていた。介護保険の主要疾病が認知症、骨関節筋疾患であることは高齢者が多いためと考える。
図表 介護保険認定者の主治医意見書による主要疾病46

鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）

Ⅲ
者の保険料は 4,709 円（第 5 期）である。介護保険の認定者は年々増加しているが、平成 12 年
度からの給付額の推移から要支援、要介護２を除き、経年の認定ランクの最高額には至っていな
い。高齢化率が高いにもかかわらず、認知症の有病率 10％以下で全国平均より低い。その他の状況をあわせて考慮すると、「なるべく介護保険を利用しない」という自助力の向上も推測され,重症化の先送りにつながっている。
図表 介護保険事業の概要











47

取組事例／事例２

鋸南町の介護給付費（施設＋居宅）は 885,527（千円）（平成 23 年）であり、第 1 号被保険

鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）②生活環境と暮らし
図表 アセスメント項目シートから得た地域の情報（鋸南町）
地形・面積

房総半島南部の内房地域に位置する南北㻣㻚㻟㻜㎞、東日㻝㻜㻚㻣㻡㎞、面積㻠㻡㻚㻝㻡ｋ㎡の町。
東京湾口は直接前浜にぶつかり海岸部は砂浜帯と岩礁帯が入り組み複雑な地形。

経済第㻝次産業：第㻞次産業：第㻟次産業＝㻝㻣：㻝㻢：㻢㻣㻌（人口比（％））

基本方針【「里山」を彩る】里山を花や動物たちで彩り、里山の恵みを生かしたまちづくりを進める。
【「里海」に根ざす】里海の大切さを常に心に抱き、里海に根差したまちづくりを進める。
【「里愛」で結びつく】鋸南町の住民、町を訪れる訪問客、そして町のことに興味を持った未来の住民・訪問客など、「鋸南町」をテーマにみんなが結びつき、明日の鋸南町をみんなで拓く、「里愛」で結びつくまちづくりを進める。

重点施策

・里山ときめきプロジェクト：優良農地の確保、花であふれるまちづくりの推進、「里山」を通じた交流の推進
・里海きらめきプロジェクト：美しい海洋環境、つくり育てる漁業の振興、「里海」を通じた交流の促進
・里愛あったかプロジェクト：地域ぐるみの健康福祉のまちづ
くり、地域ぐるみの安全・安心のまちづくり、「里愛」を未来へつなぐふるさと教育の推進、「里愛」あふれる観光地づくりの推進
・みんなで学びうるおいのあるまちづくり《教育文化》
・あなたの知恵・みんなが主役のまちづくり《住民参画交流》

行政Ⅲ
取組事例／事例２

交通状況

ＪＲ：内房線 㻝時間に㻝本。
高速バス：町内にバス停がなく、南房総市の富楽里バス停を利用。
鋸南町営循環バス（青バス・赤バス）運行。

買い物
健康づくり

・健康体操教室：㻝会場、月㻞回・ヨガ教室：㻞会場、月㻞回・ラジオ体操：㻞会場（金・土・日）

生きがいづくり老人クラブ： 㻝㻤クラブ（㻡㻠㻞人）、平均月㻝回

ふれあいづくり憩いの場：㻞会場、月㻝回～㻞回

地域組織

ボランティア㻞㻜団体㼧声の広報、送迎ボランティア、配食ボラン
ティア等、計㻞㻢㻥人）

コミュニティの活動状
況

地域包括支援センター 㻝か所

介護サービスの提供
状況

訪問系

㻠か所

通所系

㻡か所

地域密着系

㻜か所

居住・施設系

㻝か所

公園

公園㻥か所

学校

小学校㻞か所、中学校㻝か所、高等学校㻜か所

公民館

・自治会・町内会㻞㻢か所（会員㻟㻘㻠㻞㻠世帯、加入率㻥㻝％）・公民館数等㻠㻜か所

スポーツ施設体育館㻝か所、スポーツ施設㻝か所

その他

文化施設㻞か所

医療機関

病院㻝か所、診療所㻠か所、歯科医院㻡か所

公的組織

48

鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）

鋸南町は地形的に風水害の影響を受けやすい。今後、東海地震や南関東直下型地震、さらには海外で起こった地震による津波などが被害をもたらす危険性が警告されている。住民・行政職員の防災・危機管理意識を高め、地区や事業所で自主防災組織を育成するとともに、ひとり暮らしの高齢者や障害者など災害時要援護者の防災対策を進めている。
従来は高齢者の交通事故が多かったことから、老人クラブ等の会合に警察所交通安全課が出向
き、防犯、交通安全の講習会、移動交番による相談、講習等を行っている。
地域の産業は、農林業、水産業が中心であり、ともに担い手の高齢化、後継者不足が進み、深刻化している。このほか、駅周辺の商店街、事業所の多くは中小企業で厳しい経営状況におかれている。
鋸南町は高齢化率が約 40％と高いが、認知症高齢者を家庭内だけでなく地域で見ることができる点に特徴がある。介護予防事業の参加率は高く、地区の介護予防教室が 19 箇所ある。介護いての知識を持っている。また、各地区にリーダーがおり、参加者の欠席が続いたり、参加者のⅢ

予防教室の中で認知症に関する内容を取り上げているため、地域の住民は認知症やその対応につ中から気がかりがあれば、リーダーから地域包括支援センターに連絡が入る。すなわち、介護予

介護予防事業の実施状況と参加率（参加者／高齢者人口）
平成18年
介護予防事業
一次

平成19年

平成20年

平成21年

平成22年

平成23年

平成24年

開催数 実人員 延人員 開催数 実人員 延人員 開催数 実人員 延人員 開催数 実人員 延人員 開催数 実人員 延人員 開催数 実人員 延人員 開催数 実人員 延人員

地域
介護予防
通所型

（回）

（人）

（人）

（回）

（人）

（人）

（回）

（人）

（人）

（回）

（人）

（人）

（回）

（人）

（人）

（回）

（人）

（人）

（回）

（人）

㻟㻤

㻠㻟

㻠㻤㻡

㻢㻜

㻣㻟

㻤㻢㻠

㻤㻝

㻥㻝 㻝㻘㻜㻟㻜

㻝㻝㻜㻞㻢㻝 㻝㻘㻡㻜㻡㻝㻝㻡㻞㻤㻞 㻝㻘㻟㻣㻞㻝㻠㻟㻟㻜㻡 㻝㻘㻣㻝㻢㻝㻡㻤㻟㻢㻟 㻞㻘㻜㻤㻥

㻞㻥㻤

㻢㻥

㻟㻤

㻤㻠㻠

㻝㻜㻢

㻟㻢 㻝㻘㻜㻡㻠

㻝㻜㻞㻠㻝 㻝㻘㻝㻜㻤

㻝㻠㻟㻠㻢 㻝㻘㻞㻞㻢

㻝㻡㻜㻡㻜 㻝㻘㻠㻞㻤

㻡㻠㻡㻥 㻝㻘㻡㻣㻣㻞㻞（人）（送迎付き）

二次

通所型（送迎付き）

計

㻡㻡

㻟㻡㻤

㻝㻡

㻝㻣

㻥㻡

㻤

㻝㻝㻡

㻝㻘㻝㻠㻝

㻝㻠㻠

㻝㻞㻤 㻝㻘㻤㻜㻟

㻝㻥㻡

㻣㻠

㻢

㻝㻟㻡 㻞㻘㻝㻡㻤

㻤

㻞㻝㻤

㻢㻞

㻢

㻟㻜㻤 㻞㻘㻢㻣㻡

㻢

㻞㻢㻠

㻟㻡

㻢

㻟㻠㻜 㻞㻘㻢㻜㻟

㻝㻞

㻝㻥㻥

㻢㻥

㻢

㻟㻣㻝 㻟㻘㻞㻝㻟

㻝㻢

㻞㻝㻤

㻞㻜

㻝㻜㻞

㻠㻟㻥 㻟㻘㻣㻢㻤

高齢者人口 介護予防事業実人員

に対する
割合

／65歳以上人口

㻟㻘㻟㻢㻥

㻟㻘㻠㻜㻤
㻟㻚㻤㻑

㻟㻘㻠㻟㻝
㻠㻚㻜㻑

厚生労働省老健局老人保健課の地域包括支援センター、介護予防事業担当者会議資料（平成 㻝㻥 年 㻟 月 㻝㻠 日）より～㻌
二次予防（特定高齢者施策）の参加者は高齢者人口の概ね５％が目標値とされていた。㻌

49

㻟㻘㻠㻝㻣
㻥㻚㻜㻑

㻟㻘㻟㻢㻟
㻝㻜㻚㻜㻑

㻟㻘㻠㻜㻣
㻝㻝㻚㻜㻑

㻝㻟㻚㻜㻑

取組事例／事例２

防教室に参加することが、自身の予防に役立つのみならず地域の中での見守りになっている。

鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）

）地域の健康課題
 アセスメントの結果に基づき、地域の健康課題を以下のように整理した。

・ 老年人口の実数は男女ともに平成 32 年から減少。2025 年問題に入っている。
⇒今後は予防事業の受け皿づくりよりも、内容の充実、継続、社会貢献、互助へと転換していく必要がある。

Ⅲ・ 高齢者世帯、単身世帯が増加。
⇒地区での予防活動を閉じこもり防止、互いの見守り機能へと展開していく必要がある。

取組事例／事例２

・ 介護保険の認定者は年々増加している。その主要疾病は高血圧、脳梗塞、認知症、骨関節筋疾患。
・ 特定健診の結果は高血圧、高脂血症、糖尿病の順になっている。
⇒生活習慣病を持っている方が早期からの介護予防事業に参加できるような環境、予防
メニューの検討が必要である。

・ 基本チェックリストの該当者の内訳は認知症（28.9％）、うつ（19.3％）、運動器（17.5％）⇒引き続き、認知症予防、閉じこもり予防に重点をおいたストレッチ、筋トレ、口腔、
ポールウォーキングを実施していく。

・ 老人クラブに参加し、田畑に従事している方々でも 1 日の活動量が少ない。海に近い地域
は住居スペースも狭く、道幅も狭い。
⇒日常生活の中で、しっかり歩行と筋トレが取り入れられるような環境づくり、取り組みが必要。

・ 予防事業に参加していない男性は脳が健康である割合が７０歳から３割未満と女性に比し低い。
⇒平成 24 年から「男塾」を開催し男性の参加を積極的に促している。引き続き、男性が参加しやすい事業メニューを検討していく。

50

鋸南町における介護予防推進のための地域診断について（千葉県・鋸南町）

）地域保健活動計画の立案
少子高齢化が進む中、自分の命や健康は自分で守るしかない状況にあり、防災、メタボリック症候群、ロコモティブ症候群、サルコペニア肥満の予防対策として、自分の健康づくりを健康な
まちづくり、活発なまちづくりにつなげることを目指して、以下の２つの重点テーマを掲げた。
①生涯現役！ポールを持って笑って楽しく歩ける町、きょなん②健康寿命世界一の町！きょなん：平均寿命－健康寿命＝０
具体的には、以下の３つの事業を計画した。

トル歩行速度の向上など前後のデータを比較し、成果を確認した上で次に展開する。また、介護者の集いでアンケートをするなど住民の声を収集し、事業の起案文書に提示する基礎データは、業務の中で積み重ね蓄積した情報を活用している。業務の中で把握した「感覚」がデータによって示されているかどうか常に確認しながら、事業を計画することが重要と考えている。
）モデル事業の振り返り
収集するデータ項目が多く、シートを埋めることに労力が集中してしまい、保健活動の的が絞りにくくなるという意見があり、重要なデータの絞込みや収集の効率化の必要性が指摘された。
実績の推移のみならず、将来推計を見ることで、今後の事業の継続可能性を検討できるという意見もあった。また、数値のみでなく、地域に出向き住民の声や思いを拾い上げることも重要であるという意見が出された。
鋸南町では平成 17 年から認知症予防に重点を置いた介護予防に取り組んできたため、これまでに蓄積されたデータを活用してアセスメントを行った。その中で、大学等による調査研究デー
タも活用した。アセスメントや課題の特定には、町内の患者の健康状態を把握している医師が参加するなど多職種で分析することで、互いの考え方や意見について気づかされ、今後の業務の展開に深まりと幅が持てるようになった。
高齢化がすでに進行している地方の市町村の経験が今後都市部で役立つのではないか。小規模の地域の保健師は、地域に出て住民と相対して困っていることをじかに聞き、相談から解決まで
すべてに対応している。地域の共通課題を認識し、何かできないかいつも考えている。こうした関わり方が重要であると考えられる。

51

取組事例／事例２

鋸南町では、新たな事業を始めたときには参加者へのアンケートをとるほか、MMS、10 メーⅢ

１．講演会の開催 （「骨関節筋疾患について」など）
２．研修会の開催（「鋸南町の高齢者の活動量について（調査報告）」「ポールウォーキ
ングについて」など）
３．健幸資格検定（大吉～末吉）
「きょなん健幸隊」を結成する。大吉となった方はポールウォーキングの教室やイベントの際のサポート役となり、周囲の方々に幸せをお届けする役割（イベント参加者、観光客のおもてなし、地域住民の見守り、相談役等）を担う。

中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践するために（岐阜県・中津川市）

事例３：中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実事例３：中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践するために（岐阜県・中津川市）
践するために（岐阜県・中津川市）
）実施体制
中津川市の地域包括支援センターは中津川市に 1 センター設置され、13 地域の在宅介護支援センターが拠点として機能している。
モデル事業は、健康部門の協力の下実施し、健康部門と高齢福祉部門担当者で情報収集・整理について役割分担をした。

Ⅲ

図表 実施体制
機関

所属・団体名

職種

役割

取組事例／事例３

高齢支援課

政策係長

行政の立場・統括

地域包括支援セン

高齢支援課

保健師

行政の立場・保健師

ター・行政

高齢支援課

保健師

行政の立場・保健師

健康医療課

保健師

行政の立場・保健師

図表 会合スケジュール


目的

第１回

モデル事業計画

月 日

時間

 月  日場所～ 健康福祉会館

策定
第２回

アセスメント項

議題・内容・メンバー等
高齢支援課係長
保健師

 月  日



目検討

～



健康福祉会館

高齢支援課保健師



地域総合医療センター医



師、健康医療課長
第３回

情報分析・課題

 月２２日～ 健 康 福 祉 会 館

高齢支援課係長 保健

師、健康医療課保健師

抽出
第４回

情報分析・課題

 月１２日

抽出・計画
第５回

ヒアリング

 月１４日

９００～

健康福祉会館

高齢支援課係長 保健

００



師、健康医療課保健師～

健康福祉会館

高齢支援課課長、保健師



地域総合医療センター医



師、健康医療保健師

モデル事業担当者の声

今までの事業を振り返る機会となり良かった。データの蓄積をし、事業効果を検証し、より効果の高い事業の実施に結び付けたい。

52

中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践するために（岐阜県・中津川市）

）地域の特性 収集したデータに基づきアセスメントを行い、地域の特性を整理した。
①基本情報の整理
図表 アセスメント項目シートから得た基本情報（中津川市）
人口（㻴㻞㻡㻕
高齢者数（㻴㻞㻡㻕
前期高齢者数（㻴㻞㻡㻕
後期高齢者数（㻴㻞㻡㻕
高齢化率（㻴㻞㻡㻕㻟㻘㻠㻤㻝世帯㻞㻘㻡㻜㻞世帯㻟㻘㻤㻤㻥人㻝㻣㻑㻠㻘㻣㻜㻜円
㻟㻟㻞人
㻠㻞㻞人
㻣㻠㻤人
㻣㻠㻜人
㻡㻢㻜人
㻠㻥㻢人
㻡㻥㻝人

該当者数
㻡㻤㻥人
㻝㻞㻝人
㻠㻟㻜人
㻝㻟㻟人
㻝㻢㻢人
㻟㻤㻣人

ア．人口・高齢化率・世帯の状況
中津川市は人口 81,610 人（平成 25 年）の都市で、出生率は減少、死亡率は上昇傾向にある
ため、総人口は減少傾向にある。年少人口、生産年齢人口は減少し、老年人口の割合が増加（高齢化）が進んでおり、今後 25 年はその傾向が続くと見込まれている。

53

取組事例／事例３

㻥㻢㻢人
㻞㻟㻥人
㻝㻠㻞人
㻡㻞人
㻝㻞㻝人
㻠㻣人
㻝㻜㻞人
㻝㻣人
㻞㻜人
㻝㻡人
㻝㻝人

Ⅲ

高齢者の状態像（㻴㻞㻟㻕（※は㻴㻞㻠）㻤㻝㻘㻢㻝㻜人 高齢者世帯数（㻴㻞㻞㻕㻞㻟㻘㻟㻞㻣人 独居高齢者世帯数（㻴㻞㻞㻕㻝㻜㻘㻟㻥㻟人 認定者数（㻴㻞㻟）㻝㻞㻘㻥㻟㻠人 認定率（㻴㻞㻟㻕
保険料（第㻝号被保険者）
㻞㻥㻑
（第㻡期㻕
要支援㻝
要支援㻞
要介護㻝
要介護度別利用者数
要介護㻞
要介護㻟
要介護㻠
要介護㻡
認知症高齢者数
全死因
悪性新生物
心疾患
肺炎
脳血管疾患
死因別死亡率
（※）
不慮の事故
老衰
自殺
腎不全
慢性閉塞性肺疾患
肝疾患
二次予防事業
運動器の機能向上
栄養改善
口腔機能の向上
閉じこもり予防・支援
認知症予防・支援
うつ予防・支援中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践するために（岐阜県・中津川市）

また、平成 17 年から 25 年にかけて、高齢者世帯数、独居世帯数が増加している。高齢化率の推移から今後も増加していくことが予想され、家庭介護力の弱い高齢世帯、独居世帯が増加するに伴って生活支援の必要な高齢者が増えると考えられる。
高齢世帯・独居高齢世帯年次推移
高齢者世帯
独
居

平成１７年

平成１８年

平成１９年

平成２０年

平成２１年

平成２２年

平成２３年






















平成２４年 平成２５年







健康福祉部事業概要（高齢支援課）

イ．健康・疾患の状況
中津川市の死因順位別死亡数（平成 24 年）は、悪性新生物、心疾患、肺炎、脳血管疾患の順に多く、トップ 3 は全国の傾向と同様である。死因別死亡では老衰件数も多く、高齢化に伴い健康で終末期を迎える人が増えている。

Ⅲ

基本チェックリストの結果では、運動機能に問題を抱える者の割合がもっとも多い。また、運動器機能低下者の中で約 20％は BMI25 以上であった。ハイリスクの運動機能低下者を訪問し実態把握したところ、とくに膝関節疾患を抱えている方が多く、体格がやや大きかった（BMI23

取組事例／事例３以上）。
運動機能 口腔機能 栄養機能 二次該当者
㻝㻝㻚㻝㻑
㻝㻞㻚㻡㻑
㻝㻚㻝㻑
㻞㻜㻚㻣㻑
㻝㻥㻚㻠㻑
㻝㻤㻚㻝㻑
㻝㻚㻥㻑
㻟㻝㻚㻞㻑
㻟㻜㻚㻞㻑
㻞㻞㻚㻟㻑
㻟㻚㻝㻑
㻠㻟㻚㻠㻑
㻠㻝㻚㻞㻑
㻞㻠㻚㻣㻑
㻠㻚㻟㻑
㻡㻞㻚㻝㻑
㻞㻝㻚㻞㻑
㻝㻣㻚㻣㻑
㻞㻚㻞㻑
㻟㻞㻚㻠㻑

65-74歳75-79歳
80-84歳85-歳
対象者全体の割合

BMI23以上

男
女
計

人

割合

㻟㻟㻞
㻢㻢㻟
㻥㻥㻡

BMI25以上

㻝㻟㻚㻟㻑
㻞㻢㻚㻢㻑
㻟㻥㻚㻥㻑

人

男
女
計

㻝㻡㻣
㻟㻢㻤
㻡㻞㻡

割合
㻢㻚㻟㻑
㻝㻠㻚㻣㻑
㻞㻝㻚㻜㻑

年齢別にみると生活機能低下者の半数近くが 80 歳代以上であった。また、閉じこもりに該当する者の 63％が 80 歳代であり、そのうちの 66％は運動機能低下を合わせ持っていた。

人数
65歳以上69歳以下
70歳以上74歳以下
75歳以上79歳以下
80歳以上84歳以下
85歳以上
合計

㻞
㻣㻡
㻝㻟㻜
㻞㻞㻣
㻝㻣㻠
㻢㻜㻤

割合
㻜㻚㻟㻑
㻝㻞㻚㻟㻑
㻞㻝㻚㻠㻑
㻟㻣㻚㻟㻑
㻞㻤㻚㻢㻑
㻥㻥㻚㻣㻑

54

（再掲）

人数

割合

７０歳代

205人

㻟㻟㻚㻣㻑

80歳代

401人

㻢㻢㻚㻜㻑

中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践するために（岐阜県・中津川市）

ウ．要介護認定と介護保険財政
中津川市の要介護認定者については年々増加傾向にある。また、高齢化率・認定率共に県全体の値と比較すると高い。
ア

市町村名

県計
中津川市

イ

ウ

エ

オ
カ
要介護認
新規要支
定者に占 ウの内、新規認定 オの内、
要介護認 ウの内、援認定者
管内高齢 高齢化率 要介護認
める要支 新規要介
者率
要支援者
管内人口
定者率 要支援者率
者人口 （イ／ア） 定者数
援認定者 護認定者
（オ／イ）
数
（ウ／イ）
数
数
（カ／イ）
率
（エ／ウ）
㻞㻘㻝㻜㻝㻘㻞㻤㻜 㻡㻟㻜㻘㻜㻥㻤㻞㻡㻚㻞㻤㻢㻘㻠㻣㻞
㻝㻢㻚㻟㻞㻜㻘㻣㻢㻝
㻞㻠㻚㻜㻞㻝㻘㻞㻠㻣
㻠㻚㻜
㻣㻘㻠㻡㻤
㻝㻚㻠
㻤㻞㻘㻟㻤㻣
㻞㻟㻘㻟㻢㻟
㻞㻤㻚㻠
㻠㻘㻜㻤㻣
㻝㻣㻚㻡
㻤㻠㻢
㻞㻜㻚㻣
㻝㻘㻜㻟㻝
㻠㻚㻠
㻞㻤㻢
㻝㻚㻞
岐阜県高齢福祉部
・総人口、高齢者人口 ：平成24年度末時点の人口を計上
・要介護認定者数：平成24年度末時点の要介護認定者数を計上
・新規要介護認定者数：平成24年度に新たに要支援、要介護認定を受けた人数（区分変更の認定、及び要支援から
要介護又は要介護から要支援への変更は含まない。

 年齢では  歳代からの新規認定者が増加している。要介護認定者の中で認知症も増加している。また、新規認定疾患の原因疾患では筋骨格系疾患や認知症、脳血管疾患が上位を占めており増加しており、高齢者人口全体に占める割合は 6.2％となっている。

年度

２１年

２２年

２３年

２４年

２５年

人数

㻝㻘㻝㻠㻟

㻝㻘㻝㻡㻤

㻝㻘㻞㻠㻠

㻝㻘㻞㻥㻝

㻝㻘㻠㻡㻠

高齢者人口に占める割合（％）

㻡㻚㻝

㻡㻚㻝

㻡㻚㻡

㻡㻚㻣

㻢㻚㻞

㻴㻞㻞 年度疾患別新規介護保険認定者数㻌

介護保険認定率が高くなる年代層の増加により、介護保険などの社会保障費が増加していくことが予想される。介護保険要介護認定者数およびサービス利用者数から介護保険給付費が増大し
ている。

55

取組事例／事例３

みまもりが必要な認知症者の年次推移㻌

Ⅲ

介護予防を推進していく必要がある。また、要介護認定者の中でも、みまもりが必要な認知症が中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践するために（岐阜県・中津川市）②生活環境と暮らし
図表 アセスメント項目シートから得た地域の情報（中津川市）
地形・面積

東は木曽山脈、南は三河高原に囲まれ中央を木曽川が流れ瑠。東西に㻞㻤㼗㼙南北に㻠㻥㼗㼙面積㻢㻣㻢㻚㻟㻤ｋｍ．県内㻢番目に面積が大きい。森林面積が大部分を占める。旧市内までのアクセスは、車で㻝時間かかる地域もある。

経済第㻝次産業：第㻞次産業：第㻟次産業＝㻡：㻠㻝：㻡㻠㻌㻌（人口比（％））

基本方針
行政

・安心できる温かい福祉のまち
・安全で便利な暮らしのできる町・産業が活発で働く場の充実したまち
・豊かな自然と きれいな中津川
・きらりと光る歴史。文化の中津川

Ⅲ
交通状況

取組事例／事例３

・安心できる福祉のまち⇒障害者や高齢者が生き生き暮らせる社会づくり⇒高齢者福祉の推進㻶㻾中央本線が市南部を東西に横断。また、明知鉄道が阿木地区を恵那方面および岩村・明智方面へ運行している。
㻶㻾東海 中央本線 ：美乃坂本駅、中津川駅、落合川駅、坂下駅
明知鉄道 ：飯沼駅、阿木駅

重点施策

買い物
健康づくり
生きがいづくり老人クラブ： 㻝㻠㻢、会員数㻝㻝㻘㻥㻣㻣人（㻴㻞㻡㻕
会員加入率㻠㻜㻚㻡％ （県㻞㻥㻚㻞％）ふれあいづくり高齢者ふれあいサロン：㻡㻜㻟回、参加人数㻞㻝㻘㻜㻥㻟人（㻠㻤㻤自治体で実施）

コミュニティの活動状
況

地域組織
地域包括支援センター 㻝か所

介護サービスの提供
状況

訪問系

㻝㻥か所

通所系

㻞㻥か所

地域密着系

㻝㻝か所

居住・施設系

㻝㻝か所

公園

公園㻝㻤か所学校

小学校㻝㻥か所、中学校㻝㻞か所、高等学校㻢か所

公民館

・自治会・町内会㻝㻣㻟か所（会員㻞㻟㻘㻥㻤㻤人）
・公民館㻤か所、集会所㻝㻟㻢か所

スポーツ施設スポーツ施設㻠㻟か所

その他

集会所㻝㻟㻢か所、市内自治会集会施設 㻟㻢㻟か所

医療機関

病院㻟か所

公的組織

56

中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践するために（岐阜県・中津川市）【地域・地形】県下でも 6 番目に広い地形であり、サービスの分散配置や移動手段の確保を考慮する必要がある。
【経済】高齢者の就労は減少傾向にあり、外出支援や地域との交流を促す
活動の支援が求められる。
【政治・行政】市の総合計画の中に高齢者福祉の推進が重点政策とし【交通】公共機関が乏しく、て位置づけられているため、今後高齢者の増加に伴い重要度が増す。
生活していく上で車の必要性が高くなる。一方で認知症高齢者の運転などの問題もあるため対策が必要となる。
【コミュニティ】老人クラブの加入率が県全体の値より高く、他市と比較しても老人クラブの数が多い。地域での活動状況までは把握できないが、身近な地域で参加できる活動組織がある。高齢者がレクリエーション活動する場所が地域に確保されている。自治会の集会所のほか、各地区に老人福祉施設が点在しており、身近なところに施設が確保されている。
Ⅲ

シルバー人材センター会員数等の推移㻌

平成21年度

平成22年度

会員数

㻤㻤㻤人

㻤㻤㻣人

㻤㻣㻢人

公共事業受託件数

㻠㻞㻥件

㻞㻟㻟件

㻞㻜㻝件

㻟㻘㻟㻡㻥件㻟㻘㻟㻟㻟件㻟㻘㻠㻟㻣件

民間受託件数

シルバー人材センター実績

取組事例／事例３

平成20年度㻌
老人クラブ会員数等の推移㻌

クラブ数
会員数

平成20年度 平成21年度 平成22年度
㻝㻡㻜
㻝㻡㻜
㻝㻠㻥
㻝㻞㻘㻡㻟㻢人
㻝㻞㻘㻡㻜㻥人
㻝㻞㻘㻠㻡㻤人
高齢支援課 
㻌
老人クラブ会員数・加入率㻌

市町村名
県計
中津川市

人口（人）
㻞㻘㻜㻡㻡㻘㻡㻝㻢㻣㻥㻘㻡㻡㻤

60歳以上（人） クラブ数㻢㻥㻟㻘㻠㻜㻤
㻞㻥㻘㻡㻢㻜

㻞㻘㻣㻣㻤
㻝㻠㻢




57

会員数（人）
㻞㻜㻞㻘㻟㻥㻥
㻝㻝㻘㻥㻣㻣

加入率
（％）
㻞㻥㻚㻞
㻠㻜㻚㻡

加入率
順位
㻝㻤 

中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践するために（岐阜県・中津川市）

）地域の健康課題
アセスメントの結果を整理して、地域の健康課題を以下のように整理した。
・ 生活機能調査は 70～89 歳に個別通知して実施。回収率は 85％と高い状況である。
・ 機能別の低下者の状況をみると運動器の機能低下が一番多く 21％該当する。80 歳代の機能低下者のうちの 30％以上が運動器の機能低下に該当する。
・ 新規要介護認定者の主な原因疾患は筋骨格系疾患、認知症、脳血管疾患である。筋骨格系疾患を有する者が最も多く、運動機能低下の原因であることが示唆される。

Ⅲ
取組事例／事例３

・ H23 年度の生活機能調査結果から運動器の機能低下該当者の約 40％が BMI23 以上、
約 20％
は BMI25 以上となっている。性別でみると、女性は男性の 2 倍となっている。
・ 運動機能低下者の実態訪問から運動器の機能低下の原因として膝関節疾患を有する者が多く、その背景として BMI23 以上の者が多い。

・ 生活機能低下者のうち閉じこもりに該当するものは 6％ほどみられる。年齢では閉じこもり
該当者の 63％は 80 歳代にみられる。その中の 66％は運動機能低下も有する。

・ 新規要介護認定者の原因疾患調査から認知症が上位を占めている。
・ 介護負担が大きいと思われるみまもりが必要な認知症の高齢者人口比率をみると H21 年で5.1％ 平成 25 年 6.2％と 5 年間で 1.1％増加している。

高齢化率が高く、独居・高齢世帯数も増加しており、住み慣れたまちで生活機能を維持しながら自立した生活を送ることができるようにするための取り組みが必要である。物理環境や交通機
関の乏しさなどから、身近な地域で利用しやすい事業が必要となる
具体的には、介護認定の原因や生活機能調査結果及び実態把握訪問から、運動器の機能向上支援に取り組む必要がある。また、80 歳代になると、新規要介護認者が 70 歳代後半の２倍に増加すること、生活機能低下者の半数近くが 80 歳代以上であること、閉じこもり該当者の 63％は80 歳代にみられることなどから、閉じこもり予防にも取り組む必要がある。要介護認定者の認知症の状況、新規認定疾患の原因疾患から認知症に対する予防・支援をする取り組みも必要である。

58

中津川市の健康課題に沿った介護予防活動を実践するために（岐阜県・中津川市）

）地域保健活動計画の立案
地域の健康課題を踏まえ立案した地域保健活動計画では以下の２つを目標とした。
①

生活機能低下者の機能低下の状況に合わせて介護予防教室の展開②

生活機能低下者を含めた一次予防事業の強化

具体的には、以下の教室の実施・拡充を考えている。
(ア) 運動機能向上教室の実施
各地域の公民館等を会場として、機能低下の状況に合わせて集団や個別通所事業を実施
し、運動機能向上プログラム・栄養改善の支援等を行う。週 1 回 90 分×12 回以上を想定。
体力測定の結果や基本チェックリスト、本人の主観的健康観・参加後の体調の変化等の聞きⅢ取りを評価指標とする。

中学校区単位を会場として、送迎を設け、レクリエーション、昼食交流を行う。運動プ
ログラムの実施のための従事者研修を実施する。1 日 4 時間以上週 1 回×48 回 を想定する。基本チェックリスト、本人の主観的健康観、教室参加後の感想の聞き取りを評価指標とする。
(ウ) 認知症予防教室の実施
学習療法・参加者同士の交流等を実施する。時間週 1 回 60 分×24 回以上を想定する。
MMSE、本人の主観的健康観の聞き取りを評価指標とする。
）モデル事業の振り返り
モデル事業は今までの事業を振り返る機会となった。
生活機能調査データの蓄積と実態調査結果があり、数字と地域の実態が確認できる状況があったため、有意義な分析を行うことができた。医療や健診のデータは用いず、生活機能調査のデー
タから地域課題の優先順位を絞る上で工夫した。
プラン策定を行う上では、生活機能調査のデータだけでなく、実際の生活場面を訪問して確認し、生活実態にあわせ、より利用者の通所しやすい場所で事業を実施する工夫が必要である。事業を利用されない方も多いので、在宅介護支援センターなどの高齢者を支える機関と連携し、生活支援や見守りの充実をはかることも重要である。
今後は、データの蓄積に加えて、事業効果を検証し、より効果の高い事業の実施に結び付けたい。交通弱者が多い地域であるために、事業利用者の増加のためには事業利用しやすいような送迎方法を取り入れることも必要である。

59

取組事例／事例３(イ) 閉じこもり予防の教室の実施･拡充（あんきなくらぶ）郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）

１.
１.

事例４：郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）
事例４：郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）
）実施体制
郡上市は平成 16 年に 7 町村が合併した。日常生活圏域は旧町村をベースに 7 圏域（八幡地域・
大和地域・白鳥地域・高鷲地域・美並地域・明宝地域・和良地域）に分かれ、地域包括支援セン
ターは郡上市（八幡地域）に 1 箇所があるが、その他の圏域に振興事務所があり日々連携を取っている。7 圏域それぞれに専任保健師が配置されている。
今回のモデル事業の実施体制は図表の通り。郡上市の地域包括支援センターは直営であり、デⅢ

ータ収集は高齢福祉課職員で担当を決め、作業を行った。収集後、高齢福祉課・健康課 7 名で分析・アセスメントを行った。

取組事例／事例４

図表 実施体制
機関
国保直診施設行政

所属・団体名職種

役割

国保地域医療センタ

診療所長

医療の立場・保健活動支援（総合アドーバイザー）

健康福祉部・福祉事務所 部長・所長

行政の立場・統括

健康福祉部・地域包括支援センター

課長・所長

行政の立場・統括

健康福祉部高齢福祉課

保健師・介護支援

行政の立場（保健師）

専門員
健康福祉部健康課

課長

行政の立場

健康福祉部高齢福祉課

係長

行政の立場

モデル事業担当者の声
郡上市は市域が広く地域特性があるが、その分析ができていない。今後も必要なデータであれば、日ごろの業務において蓄積しておくべきと感じた。

60

郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）

）地域の特性 収集したデータに基づきアセスメントを行い、地域の特性を整理した。
①基本情報の整理
図表 アセスメント項目シートから得た基本情報（郡上市）
人口（㻴㻞㻞㻕
高齢者数（㻴㻞㻞㻕
前期高齢者数（㻴㻞㻞㻕
後期高齢者数（㻴㻞㻞㻕
高齢化率（㻴㻞㻞㻕㻝㻘㻤㻟㻠世帯㻞㻘㻝㻟㻝世帯㻞㻘㻟㻞㻡人㻝㻢㻑㻟㻘㻞㻜㻜円

㻢㻣㻡人
㻝㻢㻝人
㻝㻝㻟人
㻤㻡人
㻤㻡人
㻞㻣人
㻟㻡人
㻝㻡人
㻝㻥人
㻝㻜人
㻢人
該当者数
㻞㻤㻞人
㻟㻞人
㻝㻥㻡人
㻠㻥人
㻞㻝㻝人
㻝㻢㻢人


ア．人口・高齢化率・世帯の状況
郡上市は人口 44,487 人（平成 22 年）の都市で、全体では総人口が男女共に減少傾向にある。
人口ピラミッドで見ると、平成 20 年には逆三角形へと形の変化が見られる。老年人口が横ばいに対し、年少人口・生産年齢人口の減少が顕著である。
独居世帯が増加するが、独居の方を介護保険で支えるのか、団塊の世代の社会貢献の一部として独居の方を支えるような介護保険の枠組み以外の支援システムの検討も必要である。

61

取組事例／事例４

㻞㻡㻥人
㻟㻜㻝人
㻠㻤㻞人
㻠㻠㻢人
㻟㻝㻢人
㻞㻤㻡人
㻞㻟㻢人

Ⅲ

高齢者の状態像（㻴㻞㻟㻕（※は㻴㻞㻠）㻠㻠㻘㻠㻤㻣人 高齢者世帯数（㻴㻞㻡㻕㻝㻠㻘㻟㻝㻡人 独居高齢者世帯数（㻴㻞㻡㻕㻡㻘㻢㻤㻥人 認定者数（㻴㻞㻠）㻤㻘㻢㻞㻢人 認定率（㻴㻞㻠㻕
保険料（第㻝号被保険者）
㻟㻞㻑
（第㻡期㻕
要支援㻝
要支援㻞
要介護度別利用者数 要介護㻝
（※）
要介護㻞
要介護㻟
要介護㻠
要介護㻡
認知症高齢者数
全死因
悪性新生物
心疾患
肺炎
脳血管疾患
死因別死亡率
（※）
不慮の事故
老衰
自殺
腎不全
慢性閉塞性肺疾患
肝疾患
二次予防事業
運動器の機能向上
栄養改善
口腔機能の向上
閉じこもり予防・支援
認知症予防・支援
うつ予防・支援郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）

Ⅲ
取組事例／事例４

出典）郡上市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（第 5 期）
終戦前後の出生数が少ない年齢層が 65 歳に到達するため、平成 22～23 年度の高齢者数は一旦減少に転じるものの、全体として高齢者数は増加傾向にある。高齢化率は 32.2％（平成 25 年）である。また、高齢者夫婦世帯・65 歳以上の高齢者単身世帯も増加している。

出典）郡上市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（第 5 期）より

出典）郡上市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（第 5 期）より

62

郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）

イ．健康・疾患の状況
郡上市の死因順位別死亡数（平成 24 年）は、悪性新生物、心疾患、脳血管疾患の「生活習慣病」が多く、「肺炎」の割合も増えている。肺炎の増加は郡上市においても認められる。予防として①肺炎球菌ワクチンの実施②口腔ケアを施設ベースから地域ベースに拡大③地域で栄養への取組みすることが必要と考えられる。
ウ．要介護認定と介護保険財政
郡上市の要介護認定者は年々増加傾向にあり、平成 12 年では 1,200 人程度だったが、平成 24
年には 2,325 人に増加している。構成比は要介護 2～5 は横ばい状態であり、要介護 1 と要支援2 で認定者数の増加が見られる。

Ⅲ
取組事例／事例４

出典）郡上市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（第 5 期）より介護保険申請の主要疾病4を要介護度別に見ると、要支援 1,2 では整形外科的疾患（変形性脊椎症、骨粗鬆症、変形性膝関節症、骨折後など）が多い。また要介護 4,5 では脳血管疾患が多く、認知症は要介護 3 で脳血管疾患を上回っている。男女別に見ると、要支援 1、2 及び要介護 1 において、女性と比較し男性で脳血管疾患の占める割合が高く、要介護 1 以上で、男性と比較し女性で認知症の占める割合が高い。

4 平成 23 年 4 ～7 月までの間に要介護認定審査会で認定された 1,006 人の、主治医意見書において一番初めに書かれた疾患の要介護度別割合を算出。

63

郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）

Ⅲ
取組事例／事例４

出典）郡上市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（第 5 期）より
郡上市の介護給付費は総額で 3,229,030（千円）（平成 24 年）であり年々増加傾向にある。第1 号被保険者の保険料は 3,200 円（第 5 期）である。

出典）郡上市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（第 5 期）より

64

郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）②生活環境と暮らし
図表 アセスメント項目シートから得た地域の情報（郡上市）

地形・面積

長良川の源流域を形成する森林地帯が市全域の９０％を占め、長良川源流部にあたる
大日山麓一帯にはひるがの高原や上野高原、明宝水沢上一帯にはめいほう高原が広がり、清流長良川をはじめ和良川、石徹白川など２４本の一級河川が流れる水と緑に恵まれた地域。また、市の最北部に位置する白鳥町石徹白地区と高鷲町ひるがの地区
は、太平洋と日本海の分水嶺になっている。

経済

第㻝次産業：第㻞次産業：第㻟次産業＝㻣：㻟㻠：㻡㻥㻌（人口比（％））

行政

交通状況

市内のバス運行状況：路線バス㻠路線、高速バス㻞路線、自主運行バス㻞㻝路線、デマン
ド型交通㻠路線。利用者の状況に応じて、運行曜日を設定している路線もある。

買い物
健康づくり

コミュニティの活動状
況

生きがいづくり老人クラブ・シニアクラブ： 会員数㻥㻘㻜㻞㻥人、加入率㻡㻝％、活動㻝㻤回

ふれあいづくりふれあいサロン：会員数㻝㻘㻡㻡㻡人、活動回数㻝㻘㻠㻥㻡回

地域組織㻞㻡年㻢月現在、郡上市社会福祉協議会にボランティア団体として登録しているのいは㻥㻣団体で男性㻢㻟㻞人、女性㻝㻘㻟㻝㻝人、合計㻝㻘㻥㻠㻟人。年代層は㻢㻜歳～㻢㻥歳が㻟㻞％、㻣㻜歳～㻣㻥歳が㻞㻣％と高齢者が約㻢割を占める。活動内容は、高齢者福祉施設への訪問、障がい者への支援、地域清掃活動、サロン活動、スポーツ活動、日赤奉仕活動など。

地域包括支援センター 㻝か所
介護サービスの提供
状況

公的組織

訪問系
通所系
地域密着系
居住・施設系

㻞㻟か所

公園

公園㻥㻤か所学校

小学校㻞㻟か所、中学校㻥か所、高等学校㻟か所

公民館

・自治会・町内会㻝㻜㻣か所（設置数㻝㻜㻣、会員㻝㻠㻘㻝㻡㻣人、加入率㻥㻟％）・公民館数等㻞㻢か所

スポーツ施設

㻠㻠か所

その他

文化施設㻝㻟か所

医療機関

病院㻡か所、診療所㻝㻥か所、歯科医院㻝㻟か所

㻝㻥か所
㻢か所
㻢か所

65

取組事例／事例４

重点施策

財政の縮小、人口の減少と高齢化の進行という背景があり、市が取り組むべき課題は「誰もが故郷に愛着と誇りをもち、安心して元気に暮らし続けられる地域をつくる」ことである。そのためには地域資源を活かした産業の振興と、地域における支え合いの仕組みづくりを重点課題として取り組む必要がる。産業・経済面では、地域に根ざしたモノづくりを基軸として経済活動へ移行する仕組みを進める。生活面では、行政による公共サービスの範囲の縮減により、様々な課題を解決する主体として地域の役割が重要であり、地域の暮らしを支えていくコミュニティ機能の維持と体制づくりが必要となる。自治会や公民館等が連携して協働して取り組みを行う自立型コ
ミュニティを形成していく。
安心して子育てができる環境づくりを目指して、第㻟子以降の
子供の手当として㻢年間年㻝㻜万円の商品券の交付、高校生への医療費助成、予防接種の補助をそれぞれ市の独自施策として行っている。

Ⅲ

基本方針【自ら考え行動する、自立・自律のためのまちづくり】
本格化する地方分権社会に適合し、活力あるまちを実現する
ため、市民・行政・民間などが一体となり、地域の自立・自律をめざす。
【市民と行政の協働と補完によるまちづくり】
市民や地域でできること、市民や地域がおこなうことで、より大きな効果が生みだせることと、行政でおこなうことを設定
し、地域の自律をめざす。
【地域の個性を生かす連携によるまちづくり】
個性豊かな地域資源や、人材を生かし、地域と人と連携を進め、有効で相乗効果を導くまちづくりをめざす。

郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）

郡上市は、市域の約 9 割を山林が占める山岳丘陵地帯であり、その大部分が長良川の源流域であり、河川によって作られたいくつもの谷筋に集落が形成されている。北から南まで約 52km
あり、北部では冬季の積雪が 2 メートル程度ある一方、何部ではほとんど雪がないといった多様性がある。日常生活圏域ニーズ調査によると、「ひとり暮らし高齢者や高齢者のみの世帯を地域で支えるためにどのようなボランティア活動があるといいと思いますか」という設問に対し、「話し相手・相談相手になること」が 48.3％と最も高く、次いで、「雪かき」（35.5％）が挙がっている。
 郡上市には高齢者の生きがい・交流の場としてシニアクラブがあり、合併前の旧町村ごとに 7
つの支部組織がある。会員数は 9,029 人（平成 23 年）で、60 歳以上人口に対し約 5 割の加入率となっている。高い加入率が見られる一方、実態としては幽霊会員もおり、老人クラブやサロⅢンといった交流の場をどのように継続するかが課題の 1 つとして挙がっている。日常生活圏域
ニーズ調査によると、介護予防のために、参加してみたい地域での活動等については、「高齢者

取組事例／事例４

同士がふれあえる交流の場」が 31.3％と最も高くなっている一方、高齢者の外出する際の移動手段として「自動車（人に乗せてもらう）」が 40.9％と高く、高齢者の移動手段の検討が必要である。

出典）郡上市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（第 5 期）より
またボランティア養成については、平成 25 年 6 月現在、郡上市社会福祉協議会に登録しているボランティア団体（97 団体）の構成員は計 1,943 人（男性 632 人、女性 1,311 人）であり、年齢別に見ると、60 歳～69 歳が 32％、70 歳～79 歳が 27％で、高齢者が約 6 割を占めている。
今後増加する高齢者全てが要介護状態にあるわけではなく、そうした世代の介護予防・介護支援の参加を促す仕組み作りが重要である。郡上市では、生活機能が低下している高齢者を早期に発見するため、特定健診（40～74 歳）、後期高齢者健診（75 歳以上）に合わせて生活機能の確認を市内で実施しており、介護予防の観点から 65 歳以前からの住民の健康状態の把握を高齢福祉部門以外の部門と連携して進めることが重要である。

66

郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）

）地域の健康課題
アセスメントの結果を整理して、地域の健康課題を以下のように整理した。

・ 後期高齢者（75 歳以上）の介護保険サービス利用率が高いため、後期高齢者の要介護状態への移行を減らしていくことが必要。
・ 経済的に支えるという意味では、生産年齢人口の増加が望ましいが、政策的には現状では困難である。
・ 高齢者は今後増加するものの、全ての人が要介護状態になるわけではない。団塊世代の社会貢献の一部として独居の方を支える、介護保険の枠組み以外の支援システムの検討が必Ⅲ

要。

③地域で栄養への取組みすることが必要
・ 栄養に関しては、低栄養に関する啓発を行うと共に、口腔ケアと同様、栄養サポートチームの地域への拡大が必要。

・ 要支援、要介護者（要介護 1）の増加。
・ 整形外科疾患、脳血管疾患、認知症の予防対策が必要。

・ 高齢者の移動手段の確保。

67

取組事例／事例４

・ 予防対策として①肺炎球菌ワクチンの実施、②口腔ケアを施設ベースから地域ベースに拡大、

郡上市における地域診断（介護予防）（岐阜県・郡上市）

）地域保健活動計画の立案
地域の健康課題を踏まえ立案した地域保健活動計画のうち、優先度の高い事業項目は「高齢者が高齢者を支える仕組み作り」であり、具体的には以下の検討が必要である。

Ⅲ
取組事例／事例４

元気高齢者・団塊世代による高齢者を支える仕組み・ ボランティア養成講座等教育体制の整備、有償ボランティアの導入、高齢者マイスター（仮）の育成等・ 高齢者の集う場（サロンなど）に加入者の実態把握の必要性、継続性の検討
高齢者を支えるための教育・ 高齢化の進展という社会状況に応じた教育の実施。
（例：認知症教育の導入 ※一部学校では実施中であり、福祉推進校の指定等を利用）
・ 子どもの教育において「自分のため」「環境づくりのため」の 2 つの側面からアプローチする。
高齢者を支えるための雇用の創出
・ 介護関係の雇用の創出。元気高齢者を介護産業へリンクさせる必要あり。
）モデル事業の振り返り
モデル事業の振り返りとしては、「第 6 期の介護保険事業計画の策定作業に取りかかる時期なので、これからの作業の参考にしたい。」「モデル事業では分析・課題抽出などが十分にできなかったので、これを機会に、高齢福祉課（地域包括支援センター）、高齢者のいきがいや健康にかかわる部署と連携を密にしながら作業を進めたい。
」など今後の事業計画への反映の意向や、他部門連携の重要性が指摘された。

68

事例５：
「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）

事例５：「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕事例５：「地域資源・産業を生かした介護予防を支える

仕組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）
組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）
）実施体制
島根県飯南町は、雲南市・奥出雲町及び飯南町の 1 市 2 町が設立している広域連合である雲南広域連合に属している。
日常生活圏域は 7 圏域で、
1 市 2 町ごとにサブ圏域が設定されている。
地域包括支援センターは雲南サブ圏域に 3 箇所、仁多サブ圏域・飯南サブ圏域にそれぞれ 1 箇所設置されている。

Ⅲ

サブ圏域

日常生活圏域①大東・加茂圏域 ②木次・三刀屋圏域 ③吉田・掛合圏域

仁多サブ圏域④仁多圏域 ⑤横田圏域

飯南サブ圏域⑥頓原圏域 ⑦赤来圏域

飯南町では毎月、保健福祉課、地域包括支援センター、社会福祉協議会で介護予防推進会議を開催しており、地域のサロンの開催状況や配食サービス担当者からの情報共有している。従って今回のモデル事業は、
この介護予防推進会議構成メンバーをベースに、飯南町で実施している「まめなまちづくり推進協議会」の生涯現役部会のメンバーも加えて実施した。
図表 実施体制
機関

国保直診施設

地域包括支援センター・行政

自治会
老人クラブ
その他住民組織

所属・団体名職種

役割

飯南町立飯南病院

医師

院長

飯南町立飯南病院

歯科医師

副院長

飯南町立飯南病院

歯科衛生士



飯南町社会福祉協議会

課長



飯南町保健福祉課

保健師



飯南町産業振興課

森林セラピー担当

飯南町地域包括支援センター

社会福祉士



飯南町地域包括支援センター

理学療法士



飯南町老人クラブ頓原支部

事務局



ふきのとうサロン



担当職員

デイサービスセンターまごのて



所長

69

取組事例／事例５

雲南サブ圏域

事例５：「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）

今回のモデル事業の会合スケジュールは図表の通り。メンバーが様々な形で介護予防に関わっていることから、それぞれの立場で考える地域診断・介護予防推進について意見集約を行った。
図表 会合スケジュール

第１回

目的

月 日

時間

モデル事業計 月  日 ：  ～保健福祉

：

センター

 ：  ～飯南町社協

アセスメント内容検討 ：  ～保健福祉

地域診断データ分析：

センター

 ：  ～保健福祉

：

センター ：  ～保健福祉

：

センター

画策定
第２回

アセスメント 月  日

項目検討
第３回

情報分析・課Ⅲ

活動計画の策 月  日 月  日

定

取組事例／事例５

第５回

振り返り

議題・内容・メンバー等
事業説明・概要説明：

題抽出
第４回

場所

 月  日

地域資源の確認・検討
振り返り・今後の展望

モデル事業担当者の声

介護保険関連のデータに関しては、雲南広域連合（１市２町）で運営しているため、飯南町独自のデータを収集しにくい部分がありました。社会資源で会館や公民館、集会所など
名称が異なっており、カウント方法に苦慮した部分がありました。











70

事例５：
「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）

）地域の特性 収集したデータに基づきアセスメントを行い、地域の特性を整理した。
①基本情報の整理
図表 アセスメント項目シートから得た基本情報（飯南町）
人口（㻴㻞㻡㻕
高齢者数（㻴㻞㻡㻕
前期高齢者数（㻴㻞㻡㻕
後期高齢者数（㻴㻞㻡㻕
高齢化率（㻴㻞㻡㻕

㻟㻟㻤世帯
㻞㻠㻟世帯
㻠㻟㻜人
㻞㻜㻑
㻠㻘㻥㻡㻜円
㻠㻝人
㻠㻟人
㻣㻜人
㻢㻠人
㻡㻥人
㻣㻠人
㻣㻥人

該当者数
㻞㻜人
㻝人
㻢人
㻠人
㻝㻤人
㻝㻤人

ア．人口・高齢化率・世帯の状況
飯南町は平成 17 年に飯石郡赤来町・頓原町が合併してできた町で、頓原圏域の人口は 2,869
人（平成 25 年）の地域である。総人口、出生数は年々減少傾向にあり、特に年少人口・生産年
齢人口の減少が顕著である。高齢化率（頓原圏域）は 40％（平成 25 年）で、平成 42 年まで上昇傾向である。平成 32 年までは前期・後期高齢者数の増加が予想されている。高齢者夫婦世帯数・65 歳以上の高齢者単身世帯数が増加傾向にある。世帯数は 3 割程度の減少であることから、
1 世帯あたりの人口が減少していると言える。
イ．健康・疾患の状況
飯南町の平成 24 年の死因順位別死亡数を見ると、悪性新生物、心疾患、脳血管疾患の生活習
慣病の割合による死亡が多い。割合としては低いが肺炎や自殺による死亡も見られる。
また、基本チェックリスト結果5を見ると、二次予防事業対象者の該当割合は、運動機能 39.6%、
口腔機能 26.4%、閉じこもり傾向 26.4%、物忘れ傾向・うつ傾向 55.5%であった。
5

平成 25 年二次予防事業の対象者把握事業：平成 25 年 1 月に介護保険認定を受けていない高齢者 1,783 名を対象に基本チェックリストを配布。回収率は 63％。

71

取組事例／事例５

㻥㻞人
㻞㻡人
㻝㻝人
㻥人
㻝㻜人
㻡人
㻝㻞人
㻟人

Ⅲ

高齢者の状態像（㻴㻞㻟㻕（※は㻴㻞㻠）㻡㻘㻠㻞㻣人 高齢者世帯数（㻴㻞㻞㻕㻞㻘㻝㻡㻥人 独居高齢者世帯数（㻴㻞㻞㻕㻣㻝㻜人 認定者数（㻴㻞㻟）㻝㻘㻠㻠㻥人 認定率（㻴㻞㻟㻕
保険料（第㻝号被保険者）
㻠㻜㻑
（第㻡期㻕
要支援㻝
要支援㻞
要介護㻝
要介護度別利用者数
要介護㻞
要介護㻟
要介護㻠
要介護㻡
認知症高齢者数
全死因
悪性新生物
心疾患
肺炎
脳血管疾患
死因別死亡率
（※）
不慮の事故
老衰
自殺
腎不全
慢性閉塞性肺疾患
肝疾患
二次予防事業
運動器の機能向上
栄養改善
口腔機能の向上
閉じこもり予防・支援
認知症予防・支援
うつ予防・支援事例５：「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）

ウ．要介護認定と介護保険財政
飯南町の要介護認定者は年々増加傾向にあり、島根県全体と比較すると認定率は低いものの、Ⅲ

雲南広域連合の中では頓原圏域は 20％と最も高い。また年齢別に見ると、特に 80 歳以上は認定

取組事例／事例５

サブ圏域
雲南サブ圏域率が 20％以上と高くなっている。

仁多サブ圏域
飯南サブ圏域

日常生活圏域①大東・加茂圏域
②木次・三刀屋圏域

高齢化率
30.9％
31.5％

認定率
18.3％
17.7％

③吉田・掛合圏域
④仁多圏域
⑤横田圏域⑥頓原圏域
⑦赤来圏域

36.7％
34.3％
36.7％
41.1％
35.9％

20.3％
15.4％
15.6％
20.0％
19.6％

出典）雲南地域第 5 期介護保険事業計画より作成
㻌

年齢別介護認定者分布状況（㻝 号被保険者）【島根県と飯南町の比較】㻌

72

事例５：
「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）

介護保険申請の主要疾病を見ると、「高齢化による身体機能低下」「認知症・うつ」「脳血管疾
患」「転倒骨折」「がん」が多い。
「認知症・うつ」については 65 歳以上の高齢者単身世帯数（独居）や高齢者単身世帯数の増加の影響が大きく精神疾患にかかる住民の割合が高い。また「脳血管疾患」「転倒骨折」については、食生活の問題、住宅等の段差問題などが原因として考えられる。

Ⅲ
被保険者の保険料は 4,950 円（第 5 期）である。また、介護保険サービス事業所を含む、飯南町全体の保険・医療・介護関連施設の配置は以下の通りである。



73

取組事例／事例５

雲南広域連合の介護給付費（施設＋居宅）は 5,242,419（千円）（平成 23 年）であり、第 1 号

事例５：「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）②生活環境と暮らし
図表 アセスメント項目シートから得た地域の情報（飯南町）

地形・面積

本町は島根県中南部にあり、広島県との県境、中国山地の脊梁部に位置し、周囲を琴引山を始め 㻝㻜㻜㻜㻌メートル級の山々に囲まれている。平坦地でも標高が約㻠㻡㻜ｍと県下でも代表的な高原地。町の南端にある女亀山を源とする神戸川が北に貫流し、南西部を流れる塩谷川は江の川に、北東部を北に流れる都加賀川は斐伊川に注いでいる。面積は㻞㻠㻞㻚㻤平方キロメートルで約㻥㻜％を山林原野が占めており、森林セラピー基地を有する緑豊かな町。

経済

第㻝次産業：第㻞次産業：第㻟次産業＝㻞㻝：㻞㻝：㻡㻣㻌（人口比（％））

基本方針

小さな田舎㻔まち㻕からの「生命地域」宣言“いのち彩る里 飯
南町”（１）豊かな自然を活かしたまち： （２）安心して暮らせるまち（３）住民の参画によって育てるまち【基本方針㻝】地域をささえる産業を創出するまち【基本方針㻞】豊かな自然を守り活かすまち【基本方針㻟】快適で安心できる住みよいまち【基本方針㻠】住民相互が支え合うみんなにやさしいまち【基本方針㻡】心豊かで創造性あふれる人材を育てるまち【基本方針㻢】住民自立（律）と行政との協働で運営するまち

重点施策

・里山産業創造プロジェクト
・都市農村交流・定住プロジェクト
・生活支援プロジェクト
・地域力向上プロジェクト

行政Ⅲ
取組事例／事例５

交通状況

国道㻡㻠号線に加え、㻞㻠年度に松江・尾道バイパスが開通。バイパスの開通により、飯南
町内の㻡㻠号線の交通量は減少している。

買い物
健康づくり

・飯南町まめなウォーカーの会（会員㻞㻜人、活動年㻞回）生きがいづくり・飯南町老人クラブ：（会員㻝㻘㻞㻜㻟人、加入率㻡㻢％、活動年㻝㻞回）・野見宿禰赤名相撲甚句会（会員㻝㻜人、月㻞回（年㻝㻢公演）・その他（とんばら歩こう会・フラダンス・卓球クラブ・コーラス・編み物・短歌会など）

ふれあいづくり・北野すみれ会（月㻝回）、上赤名サロン（月㻝回）、なごやか会（花栗）（月㻝回）・その他（全体で㻝㻣サロン・ふれあい会・トヨタサロン（男性の会）など）

コミュニティの活動状
況

地域組織
地域包括支援センター 㻝か所
介護サービスの提供
状況

訪問系

㻞か所

通所系

㻠か所

地域密着系

㻠か所

居住・施設系

㻝㻜か所

公園

公園㻡か所

学校

小学校㻠か所、中学校㻞か所、高等学校㻝か所

公民館

・自治会・町内会㻥㻤か所
・公民館㻝㻞か所、町内会㻟㻠か所、自治会館㻠か所、集会所㻝㻡
か所

スポーツ施設体育館㻠か所、スポーツ施設㻝か所

その他

文化施設㻝か所、交流センター数㻟か所

医療機関

病院㻝か所、診療所㻡か所、歯科医院㻝か所

公的組織

74



事例５：
「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）

地理的要件としては、飯南町は面積の約 90％を山林原野が占めている中山間地域である。平
坦地でも標高が約 450ｍと県下でも代表的な高原地で、冬期は雪が多く積もる。基本チェックリ
スト結果からは、物忘れ・うつリスク、運動リスクが高いことが把握されたが、このような気候・風土が活動性の低下を招いている面もある。一方、これらの地理的要件を生かした取組として「森林セラピー」がある。森林浴の効果を医学的・科学的に解明し、その人それぞれに合ったプログ
ラムを実施している。
また、飯南町では平成 24 年度から飯南町の基本施策を介護予防に取り入れた事業「飯南町まめな塾」を開始している。実施概要は以下の通りで介入効果も高く、参加者からも好評を得ている。
2013 年 6～11 月 ※月 2 回開催

対象者

基本チェックリストで介護予防が必要とされた高齢者のうち、参加希望のあった 100 名
・ 口腔・運動・栄養の 3 本柱を中心とした教室型介護予防事業。
・ 参加者を 6 グループに分け、それぞれ 4 回を実施。

介護予防事業以外でも頓原圏域・赤来圏域それぞれにおいて特性のある行事・サロンを開催している。以下に一例を示す。

75

取組事例／事例５

開催内容

Ⅲ

開催時期

事例５：
「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）

）地域の健康課題
アセスメントの結果を整理して、地域の健康課題を以下のように整理した。

・ 冬期間に身体機能低下を引き起こすことが多い。
・ 積雪が多く、閉じこもりになりやすい。

Ⅲ・ 介護保険新規申請の理由で関節炎、転倒が多い。
・ 若くから農作業に従事している影響で膝・腰の痛みを訴える高齢女性が多い。

取組事例／事例５


・ 精神疾患の割合が高く、アルコール多飲割合も多い。

・ 脳血管疾患が 40～64 歳の男性に多く、再発の可能性が高い。生活習慣病の罹患率が高く、多くの医療費を費やしている。人工透析患者も多い。
・ 地域のサロンは、地区ごとに様々な運営方法で行っているが、サロンを実施していない地域もある。
・ 老人クラブの活動もあるが、65～75 歳までの比較的若い年代の高齢者の参加が乏しい状況
である。
「生きがい」や「やりがい」を感じるサロンや活動内容としていくことが課題。
）地域保健活動計画の立案
3）地域の健康課題を踏まえ立案した地域保健活動計画のうち、優先度の高い事業項目は「風土を生かした介護予防の展開」「食生活改善委員の取組」「『介護予防』と『産業』のコラボレー
ション」である。

76

事例５：「地域資源・産業を生かした介護予防を支える仕組みづくりを目指して」（島根県・飯南町）「風土を生かした介護予防の展開」は課題 1 に対する取組であり、森林セラピーを介護予防事業に取り込み、高齢者の日常生活での活動範囲の拡大を図ることを目的として実施する。評価
年数は 1 年毎とした。
「食生活改善委員の取組」は課題 4 に対する取組であり、具体的には、「食生活改善委員での減塩 PR」「高血圧対策の推進」「健診結果報告会 PR」「脳卒中再発予防の会開催」などを計画し、評価年数は 1 年毎とした。
 「『介護予防』と『産業』のコラボレーション」は課題 5 に対する取組であり、飯南町産業振興課と連携しながら「長生きアイテム」を地域で作成し、地域活性につなげることを目的として
いる。



Ⅲ





取組事例／事例５）モデル事業の振り返り
モデル事業の振り返りとしては、「地域診断の目的や狙いが明らかであり、通常の業務や他の事業で作った体制がそのまま使えた」「日ごろから介護予防やまちづくり協議会でつながっており、そういった部分を利用することが有用」など、介護予防という特定のテーマに対して、介護予防推進会議等を通じて地域包括支援センターと行政部門とが普段からの連携を密にとっていることが、事業を進める上で役立ったことが示された。
また今回のモデル事業では、介護予防の観点からの情報収集を行ったが、関係部署に広く聞くことでデータを集めることができる。



集めた情報・データをチーム内で共有できるとより効果的な事業になる。その際、視覚的にわかりやすい形にする必要がある。

などの意見もあがった。
介護予防推進に向けた地域診断では、本来モデル事業で検討したデータを基に PDCA サイクルで進めていく必要があり、今後の展開として「今回調べたデータを使って地域で有機的な連携ができるよう、今後の介護予防に役立てていきたい。」「介護予防だけを見た取り組みではなく、健康課題や地域課題を視野に入れて、地域全体を活性化することが介護予防につながり、地域の健康長寿につながる」との感想が得られた。

77

尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

事例６：尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予事例６：尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）
防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）
）実施体制
尾道市は平成 17 年に御調町と向島町が合併し、平成 18 年に因島市、瀬戸田町が合併した。
日常生活圏域は 7 圏域（北部・中央地区・西部・東部・向島・因島・瀬戸田）に分かれ、北部地域包括支援センターは御調町、美ノ郷町、木ノ庄町、原田町になる。

Ⅲ
取組事例／事例６
今回のモデル事業の実施体制は図表の通り。


尾道市健康推進課が平成２５年６月から実施した「健康おのみち２１」策定のための地域懇
話会参加者



サロン事業の事務局である尾道市社会福祉協議会職員や、北部エリアで各サロン事業を実施している責任者



シルバーリハビリ２級指導士や老人クラブ



公立みつぎ総合病院の介護予防の専門職や御調支所の保健部門職員



広島県地域包括ケア推進センターの専門職など、様々な立場から参加した「地域診断会議」を開催した。データ収集は、１人の保健師が各関係課に依頼する形で収集し、ワークシートへの記載は４人の保健師が担当した。

78

尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

質的データを得るために地域診断会議」を開催した。地域診断会議では統計的データについて情報提供するとともに、「介護予防で保険料を安くしよう」というテーマでワールドカフェ方式
での意見収集を行った。北部包括エリアは面積が広くこれまでには会議の機会がなかったが、一体感を醸成する良い機会となった。
図表 実施体制
機関

国保直診
施設

所属・団体名

公立みつぎ総合病院

市健康推進課１

副院長

医療の立場及び統括

１

歯科部長

歯科医の立場１

歯科衛生士

歯科衛生士の立場

１

理学療法士

ｼﾙﾊﾞｰﾘﾊﾋﾞﾘ推進の立場

１

看護師

認知症アドバイザー

１

保健師

事務局

２

保健師

包括の立場・事務局

１

看護師

包括の立場

２

社会福祉士

包括の立場

５

保健師

行政保健師の立場

１

事務職員

行政事務の立場

１

管理栄養士

行政管理栄養士の立場で

１

保健師

尾道市社会福祉
協議会

１

社協職員

１
民生委員児童委員
ｼﾙﾊﾞｰﾘﾊﾋﾞﾘ２級
指導士
老人クラブ
保健推進員

行政保健師の立場
認知症サポーター養成の立場

１
社会福祉
協議会

役割

サロン事業推進の立場から
地域福祉推進の立場

１

民生委員

地域の目として３

 級指導員

介護予防推進住民代表

１

会長

４

保健推進員

保健推進員の立場から

地区社会福祉協
議会
公衆衛生推進協議会
子育て支援関係

１

会長

地区社協推進の立場から

１

会長

公衆衛生推進の立場から

２

子育支援者

子育てを支援する立場から

食生活研究グループ
包括エリア内のサロン
※職種は１つのみ記載

１

会長

食生活改善の立場から



代表者他

サロン実践者の立場から

自治会
老人クラ
ブ
その他住
民組織他

79

老人クラブ代表

取組事例／事例６

地域包括支援セン
ター・行政 御 調 保 健 福 祉 セ
ンター

職種

Ⅲ

地域包括支援センター

人数

尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

図表 会合スケジュール


場所
保 健 福
 月
 時～
 モデル事業計画策定
祉 セ ン
 日   時半ター
アセスメント項目と  月 時～

同上
データの収集の検討 日   時半
量的データの進捗確 時  分 月 認と会議の日程につ～同上   日いて 時  分
会議の流れ及びシー 時～
 トの確認及び課題の  月  日同上
  時半
抽出

Ⅲ



目的

シートの確認及び課
題の抽出

取組事例／事例６

ワークシート４につ いて、会議資料の確
認

月 日

時間

 時～
  時半

同上

１月
 日

９時～
 時半

同上

 時～  時半同上

アセスメントシート、ワーク  の完成
会議資料の完成と会議の筋立て

同上

会議の打ち合わせに向け会議資料の完成確認

同上

会議の流れとスタッフの役割確認 時半～ 時半
 時～  時 時～
 地域診断会議の開催  月  日  時
ヒヤリング・実績報告準備モデル事業実施期間と量的データ
収集の割り振り
シートの完成状況及びシート作成の困難点について
今後のスケジュールと会議の日程
現在までの進捗確認とアセスメン
ト項目シートの確認及び課題抽出
会議の流れと参加者について
アセスメント項目シートの確認及び課題抽出
市健康推進課・市社会福祉協議会との打合わせ内容について
アセスメントシート及びワークシート４の作成について
会議資料の確認と今後のスケジュールについて 月  日

アセスメントシー
ト、ワーク  の完成、  月
会議資料の完成に向   日
けて
 月 会議資料の確認  日会議の流れと役割確  月
認のための打合わせ   日

議題・内容・メンバー等
今回の地域診断の流れ・枠組みとスタッフの選定 月  日 時～
時半



80

ふれあ
会議の開催（ワールドカフェ）
いの里
保 健 福 ヒアリング準備と実績報告準備と
祉 セ ン 役割分担
ター

尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

）地域の特性 収集したデータに基づきアセスメントを行い、地域の特性を整理した。
①基本情報の整理
図表 アセスメント項目シートから得た基本情報（尾道市・北部包括地域）
人口（㻴㻞㻡㻕
高齢者数（㻴㻞㻡㻕
前期高齢者数（㻴㻞㻡㻕
後期高齢者数（㻴㻞㻡㻕
高齢化率（㻴㻞㻡㻕

㻤㻢㻠世帯
㻣㻣㻢世帯
㻝㻘㻟㻤㻣人㻞㻟㻑㻡㻘㻟㻥㻞円
㻝㻠㻢人
㻝㻣㻡人
㻞㻟㻠人
㻞㻥㻟人
㻝㻤㻥人
㻝㻤㻜人
㻝㻣㻜人
㻤㻟㻥人
㻞㻘㻜㻞㻟人
㻡㻡㻣人
㻟㻤㻟人
㻝㻤㻣人
㻝㻤㻝人
㻤㻞人
㻝㻜㻡人
㻞㻣人
㻠㻝人
㻞㻠人
㻞㻣人

Ⅲ
取組事例／事例６

高齢者の状態像（㻴㻞㻟㻕（※は㻴㻞㻠）㻝㻥㻘㻤㻤㻞人 高齢者世帯数（㻴㻞㻞㻕㻢㻘㻝㻡㻢人 独居高齢者世帯数（㻴㻞㻞㻕㻞㻘㻣㻜㻢人 認定者数（㻴㻞㻠）㻟㻘㻠㻡㻜人 認定率（㻴㻞㻠）
保険料（第㻝号被保険者）
㻟㻝㻑（第㻡期㻕 （尾道市のデータより）
要支援㻝
要支援㻞
要介護度別利用者数 要介護㻝
（※）
要介護㻞
要介護㻟
要介護㻠
要介護㻡
認知症高齢者数
全死因
悪性新生物
心疾患
肺炎
死因別死亡率（※） 脳血管疾患（尾道市のデータより）
不慮の事故
老衰
自殺
腎不全
慢性閉塞性肺疾患
肝疾患
二次予防事業
運動器の機能向上
栄養改善
口腔機能の向上
閉じこもり予防・支援
認知症予防・支援
うつ予防・支援該当者数
㻝㻘㻜㻡㻜人
㻝㻤㻠人
㻤㻞㻥人
㻢㻜㻟人
㻝㻘㻣㻝㻡人㻝㻘㻠㻞㻜人ア．人口・高齢化率・世帯の状況
尾道市・北部地域は人口 19,882 人の地

北部包括地域の今後の人口推移（人）

25,000

老年人口

生産年齢人口

年少人口（６５歳以上）（１５歳～６４歳）（０歳～１４歳）

域で、総人口が減少傾向にあり、特に年少人口・生産年齢人口は今後急激に減少する
見込みである。高齢化率は 31％（平成 25年）で、前期高齢者は平成 32 年まで、後期高齢者は平成 42 年まで増加が見込まれる。また、平成 25 年度の値を 100 とした
場合の増減値をみると、年少人口、生産年
齢人口ともに減少傾向だが、老年人口につ

人口は減少
20,000㻝㻥㻘㻤㻤㻞
㻝㻤㻘㻝㻥㻢
㻝㻢㻘㻞㻟㻜

6,156
6,397

15,000㻝㻠㻘㻝㻡㻥
5,857
5,270

10,00011,350

9,785

5,000

0

いては平成 32 年度に 103.9 に達して、そ

8,756

7,467

2,376

2,014

1,617

1,422

平成25（実績）

32 （推計）42 （推計）52（推計） （年）

平成25年住民基本台帳
平成32～52年日本の地域別将来推計人口（国立社会保障、人口問題研究所）（平成25年3月推計）の後減少に転じる。

81尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

北部包括地域の平成２５年の人口を１００とした場合の３区分別推計比較
(%)

年少人口
（０歳～１４歳）

120
100

生産年齢人口（１５歳～６４歳）

103.9

100 100 100

95.1
84.8 86.2

80

老年人口（６５歳以上）

85.6

77.1

68.1

60

59.8

65.8

40
20
0

25

（実績）

年少及び生産年齢人口は
急激に減少
32
（推計）

42

（推計）

52 （年度）（推計）

平成25年住民基本台帳
平成32～52年日本の地域別将来推計人口（国立社会保障、人口問題研究所）（平成25年3月推計）

Ⅲ

世帯数の推移については、いずれの地域も 65 歳以上の高齢者単身世帯の増加がみられる。

取組事例／事例６

美ノ郷町については、他の 3 つの町と違い、この 10 年で特に 65 歳以上の高齢者単身世帯数の増加が著しい。もともと美ノ郷町は２人暮らしが多く。どちらかが亡くなってしまうと単身世帯になるという状況が予測される。美ノ郷町は都市型、それ以外の町は中山間型である。

イ．健康・疾患の状況
◆地域の健康状態
尾道市の死因別死亡順位（平成 24 年）は、悪性新生物、心疾患、肺炎、脳血管疾患の順に多く、トップ 3 は全国の傾向と同様である。
基本チェックリスト結果（北部地域）を見ると、「認知症予防・支援」「うつ予防・支援」は男女とも後期高齢者の人数が多い。また、女性では後期高齢者の「運動器の機能向上」の該当者も多く、男性では「栄養改善」において、前期高齢者より後期高齢者の該当者が多い。

82

尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

Ⅲ

77.54 歳、女性 82.07 歳）となっている。

平均寿命と健康寿命の状況
尾道市の健康寿命を介護保険の要介護認定情報から算出すると、広島県内の市町では下位に位置しており、男性は77.54歳、82.07歳となっており、広島県平均より低くなっています。
平均寿命と健康寿命の間となる、介護や支援を必要とする期間（障害期間）を短くし、健康寿命の延伸を図っていくことが重要です。
70
広島県平均
安芸太田市
廿日市市
府中町
福山市
大竹市
安芸高田市
広島市
東広島市
竹原市
熊野町
府中市
神石高原町
三次市
三原市
江田島市
呉市
海田町
尾道市
世羅町
庄原市
北広島町
坂町
大崎上島町

75

[男性]

78.38
81.25
80.03
79.5
79.07
78.79
78.44
78.35
78.31
78.27
78.2
78.1
77.83
77.82
77.81
77.73
77.71
77.61
77.54
77.36
77.23
77.22
76.71
76.39
健康な期間の平均(健康寿命）

80

（歳）

85

75

㻣㻥㻚㻥㻜

広島県平均
安芸太田市

㻤㻟㻚㻟㻢
㻤㻝㻚㻢㻜
㻤㻝㻚㻝㻣
㻤㻜㻚㻡㻣
㻤㻜㻚㻝㻟
㻤㻜㻚㻝㻣
㻣㻥㻚㻥㻟
㻣㻥㻚㻣
㻤㻜㻚㻜㻤
㻣㻥㻚㻠㻢
㻤㻜㻚㻜㻢
㻣㻥㻚㻟㻠
㻣㻥㻚㻟㻣
㻣㻥㻚㻞㻥
㻣㻤㻚㻥㻥
㻣㻤㻚㻤㻝
㻣㻥㻚㻜㻥
㻣㻥㻚㻞㻡
㻣㻤㻚㻢㻢
㻣㻥㻚㻞㻣
㻣㻤㻚㻣
㻣㻣㻚㻥㻠
㻣㻤㻚㻜㻟

大竹市
三次市
廿日市市
東広島市
竹原市
神石高原町
安芸太田町
三原市
海田町
大崎上島町
府中市
福山市
呉市
北広島町
広島市
府中町
庄原市
世羅町
尾道市
坂町
江田島市
熊野町

80
83.53
85.83
84.81
84.72
84.57
84
83.92
83.86
83.81
83.79
83.75
83.7
83.68
83.67
83.6
83.4
83.36
83.3
83.27
82.93
82.07
81.92
81.58
81.3

[女性]

85

90

95

㻤㻢㻚㻥㻝
㻥㻜㻚㻜㻢
㻤㻤㻚㻡㻠
㻤㻤㻚㻝㻞
㻤㻤㻚㻜㻢
㻤㻣㻚㻝㻞
㻤㻣㻚㻠㻞
㻤㻣㻚㻣㻝
㻤㻤㻚㻜㻜
㻤㻣㻚㻝㻤
㻤㻣㻚㻡㻤
㻤㻣㻚㻟㻤
㻤㻣㻚㻣㻤
㻤㻢㻚㻤㻥
㻤㻢㻚㻟㻣
㻤㻣㻚㻝㻠
㻤㻢㻚㻤㻢
㻤㻣㻚㻝㻟
㻤㻣㻚㻜㻝
㻤㻡㻚㻣㻥
㻤㻡㻚㻢㻥
㻤㻡㻚㻡㻞
㻤㻠㻚㻠㻥
㻤㻠㻚㻢㻜

健康な期間の平均(健康寿命）

平均寿命

（歳）

平均寿命

出典：健康寿命の算定方法の指針（介護保険情報より「日常生活動作が自立している期間の平均」を算出※国の基準としている値は「国民生活基礎調査」による主観的データであり、上記の算出には＠介護保険要介護認定情報（平成22年10月）」
による客観的データを用いている。そのため国が算出している平均寿命・健康寿命と差が生じている。

83

取組事例／事例６

また、健康寿命を県内の他市町と比較すると広島県内の市町では下位に位置しており（男性尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

ウ．要介護認定と介護保険財政
尾道市は高齢者の増加に伴い要介護認定
率は 21％（平成 23 年）と上昇しており、構成を見ると、要介護認定者の軽度（要支援 1・2、要介護 1）の占める割合は 39.5％であり、要介護 3 以上になると北部地域では、施設系のサービスを利用する割合が高くなっている。

Ⅲ
取組事例／事例６
尾道市の介護給付費（施設＋居宅）は 11,320,196（千円）（平成 23 年）であり、第 1 号被保険者の保険料基準額は 5,392 円（第 5 期）である。











84

尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）②生活環境と暮らし
図表 アセスメント項目シートから得た情報（尾道市・北部包括地域）

地形・面積

広島県の東南部に位置し、㻣つの島㻔因島㻟㻥㻚㻥㻤㎢、生口島㻟㻝㻚㻜㻢㎢、向島㻞㻞㻚㻞㻟㎢の他、高根島・百島・岩子島・細島㻕からなる南部と、本州沿岸を中心とした中央部と内陸盆地からなる北部で構成された広さ㻞㻤㻠，㻤㻡㎢の市で、北部地域包括支援センターエリアは、旧御調町㻤㻞㻚㻥㻤㎢の他原田町、木之庄町、美ノ郷町がその圏域となり、尾道市の㻝㻛㻞弱のエリアをカバーする。この北部エリアは３方を山で囲まれ、地域内を貫流する御調川及びこの支流に沿って平地が形成されている。

経済（尾道市）第㻝次産業：第㻞次産業：第㻟次産業＝㻢：㻟㻟：㻢㻝㻌（人口比（％））

基本方針【まちづくりの基本的方向】○新たな芸術・文化や産業の創出につながる交流の拡大○心の豊かさを共感できる地域社会の実現○少子高齢社会に対応した暮らしの安全・安心の確立【まちづくりの基本戦略】○地域の歴史に育まれた芸術・文化を活かす○瀬戸内の十字路に広がる活力・個性を活かす

重点施策【個性をみがくまち】①多様な交流の輪が広がるまち ②活力あふれる産業が育つまち【人が輝くまち】①尾道の持つ感性の豊かさが誇りになるまち ②市民と市が協働しともに創るまち ③心豊かに育ち学び高めあうまち【安らぎのあるまち】①暮らしの安全性と快適性が髙いまち ②子育てや長寿を楽しみ、誰もが幸せに暮らせるまち

取組事例／事例６

交通状況

Ⅲ

行政

バス：おのみちバスや中国バス、鞆鉄バス。
尾道駅、東尾道駅などを拠点とした経路がある。御調町市からの路線もあり、山岡や河内、今津野を通る便は極端に少ない。バス路線まで歩いて出れない場合、独居、車を持っていない場合は、タク
シー利用せざるをえない。御調町では公共交通の便が悪いため敬老優待乗車証で年間㻝万円分ののタクシー助成が行われている。

買い物
健康づくり

保健推進事業

生きがいづくり老人クラブ（御調）：㻣地区

ふれあいづくり北部包括エリアにサロン㻟㻜箇所あり その他

地域組織

在宅看護師の会、食生活研究グループ 等

地域包括支援センター

㻝か所

訪問系

㻢か所

介護サービスの提供状
通所系
況

㻥か所

コミュニティの活動状況

地域密着系

㻣か所

居住・施設系

㻠か所

公園

公園㻝㻟か所学校

小学校㻣か所、中学校㻟か所、高等学校㻝か所

公民館

公民館数等㻝㻞か所

スポーツ施設（尾道市）スポーツ施設㻝㻢か所

その他（尾道市）文化施設㻝㻝か所

医療機関

病院㻝か所、診療所㻤か所、歯科医院㻡か所

公的組織

85



尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

物理的な環境としては、温暖な中山間地帯であり、一部の団地の高齢化が課題となっている。
教育の面では、小学校の統廃合が進み、学校が統合された地域では地域力の低下もみられる。生涯学習の機会としては今後尾道市が取り組むおのみち幸齢プロジェクトへ参加し、高齢者を対象にした生涯学習の機会を企画する予定となっている。
交通の面では、中山間部はバスの便が少なく、バス路線まで出ること自体が住民にとっては困難である。独居や車のない人、足腰が弱った人はタクシーが主な移動手段である。中山間は、送迎付きの事業参加でなければでかけにくい。バスのタラップが高く利用しにくい場合がある。小学生の通学バスには高齢者は乗れない状況がある。
情報、レクリエーションについては、地図上にサロンの場所が確認できるものが必要である。
ホームページ上での「見える化」や、自宅近くのサロンを照会できる「可視化」について市町に提案していく必要がある。歩いて行ける範囲でのシルバーリハビリ体操事業やサロン事業は重要Ⅲと考える。また、担い手となる後継者の人材の育成も課題である。健康づくりの拠点である「みつぎいきいきセンター」は年間延１万３千人が利用し、また御調グラウンド・ゴルフ場やソフト

取組事例／事例６

ボール場があり高齢になっても利用できる場が整っている。男性の参加者は多い。
予防事業については、男女とも運動器の機能向上プログラムの参加数が多い。口腔機能の向上プログラムは女性の参加者が多い。
二次予防事業修了後のフォローが課題である（送迎の問題等）。
また、行政、社会福祉協議会、住民代表からなる 53 人が参加した「地域診断会議」では、地域の基本情報や健康課題等についての情報提供のあと、ワールドカフェ方式で、「介護予防で介護保険料を安くするには」をテーマとしてグループワークが行われた。地域の困りごととして整理されたもののうち主なものを以下に示す。
介護予防事業㻌

近所づきあい㻌

サロンの内容や
存続㻌
交通手段㻌
買い物㻌
ゴミだし㻌
空き家問題㻌
農政問題と耕作放棄地㻌

・ シルバーリハビリ指導士を各地区１～２人ずつは配置してほしい。㻌 㻌・ 子どもが少なくなると、地域に活気がなくなる。㻌
・ 町内会、子ども会に入ってないこと。㻌
・ 役回りが早い。㻌
・ 地域の行事に参加者が少ない。来る人は同じ。若い人が来ない。活性化＝祭、だが若者がそれをしない。地区がひとつになりにくい。㻌
・ 人材不足。６０代が少ない。みんなのために、みんなで役員。㻌
・ サロンのない地区や、休止しているサロンがある。㻌
・ メンバーが固定化する。新しいメンバーを入れたい。長時間座るのが苦痛の人もいるので、プログラムの工夫が必要。㻌
・ 今は車に乗れるが車に乗れなくなると困る。㻌
・ 交通の便が悪い。バス停まで遠い。バスがこない。買い物、通院に困る。㻌
・ 年をとると、買い物、病院へ行くのも大変。㻌
・ 移動販売が必要。㻌
・ 買い物、欲しいものがすぐ届くと良い（簡単インターネット）㻌
・ ゴミの分別や、出してよい曜日の判断が難しい。㻌
・ 清掃㻌
・ 空き家が小動物の住み家になっている。㻌
・ 農政の問題＝若者が減る。農地が荒れる。㻌
・ 耕作放棄地の対応がしづらい。所有者が町外で連絡できない。㻌
・ いのしし、サル対策。㻌

86

尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

集落の存続㻌
㻌
防災関係㻌
㻌

敬老会等のイベント㻌

また、以下のような意見が得られた。
・ 身近なところに集まる場やサービスがあるとよい。遠いと出られない。
・ 男性の参加を促すためには、仕事的な役割を用意する、お酒を出すなどの工夫が必要（そうめん流しの企画で男性が竹を切る役割を担うなど）
・ 地域の中で役割を持っているから元気でいられる。
「できること」と「できること」の交換である。助ける立場にないと助けてほしいとは言いにくい。自分も元気、周りも元気で、お互いに助けてと言える地域であるとよい。
・ 給食サービス、サロンなど、現在事業や組織として普通に行われている背景に苦労があった
ことを知った。後継者の育成が難しいと感じた。
・ サロンの立ち上げの協力など、組織間のつながりができた。交流の場が必要と感じた。




87

取組事例／事例６

その他㻌

Ⅲ

世帯の高齢化㻌㻌・ 家のまわりの管理。草取り、枯れ葉、耕作放棄地の管理など㻌
・ 木の伐採㻌
・ 維持、補修のための予算がない。㻌
・ 高齢化で集落がたもてない。㻌
・ 若い人の移住の受け入れがない。若い人が住みつかない。㻌
・ 避難場所が遠かったり、危険な場所にある。㻌
・ 災害の時、避難場所が決まっていない。あってもそこに行けない人が多い。㻌
・ 防災組織が不十分。誰が誰をサポートするか、システム化されていない。㻌
・ 消防㻌
・ 公民館に集まる人が少ない（教室がへる）㻌
・ ゲートボールがなくなった。㻌
・ グランドゴルフ→遠くに行く→車が必要（乗せてもらう）㻌
・ ボランティア㻌
・ 体協（ソフト、駅伝）㻌
・ １０年後、「わしらおらんしー」と、話がにつまりにくい。㻌
・ 一人暮らしの人が増加（安否確認、買い物不便）㻌
・ 子どもに少ない。若い人が少なく高齢者が増加。核家族。㻌
・ １人で高齢になってしまうと家で生活しにくい。動けなくなった時が不便。㻌
・ 家で死にたいが可能か。㻌
・ 集まる場所に使用料がかかると困る。㻌
・ 働き場所がない。㻌
・ 㻭㼀㻹 がほしい。㻌
・ ひきこもりをなくす。㻌

）地域の健康課題

尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

アセスメントの結果を整理して、地域の健康課題を以下のように整理した。

・ 平成 25 年の値を 100 とした場合の増減値は、年少人口、生産年齢人口ともに減少するが、老年人口は平成 32 年に 103.9 に増加し、その後は減少に転じる。中でも後期高齢者の女性の人数は、群を抜いている。

・ 75 歳以上、特に女性に対しての介護予防の意識の向上と取り組みが重要。
・ 若年世代からの自助意識と健康づくりが必要。

Ⅲ
取組事例／事例６

・ 北部地域の 65 歳以上の高齢者単身世帯は、御調町・原田町・木ノ庄町で若干の増加。美ノ郷町は他の 3 つの町と異なり、
この 10 年での増加が著しく高齢者夫婦世帯も増加している。

・ 高齢者の体調不良等の早期発見のためにも、地域全体の見守りも含めた介護予防が増々必要になる。

・ 65 歳以上の人口増加に伴い、要介護認定率も上昇している。
・ 要介護認定者の軽度（要支援 1・2、要介護 1）の占める割合は 39.5％であり、要介護 3 以
上になると北部地域では施設系のサービスを利用する割合が高くなっている。
・ 近隣の市町別介護保険料基準額、第３・４・５期の推移は、増加額が最も多いのは世羅町で、保険料が一番高いのが大崎上島町である。尾道市も増加傾向にある。

・ 要介護認定者の構成が軽度から中重度に移行しないためにも介護予防の取り組みは重要である。

88尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

・ 基本チェックリストより、後期高齢者女性に「運動器の機能向上」の該当者が多い。
・ 男性の「栄養改善」の該当者は、後期高齢者になると急に増加する。

・ 「運動器の機能向上」を目指すことは、「認知症予防・うつ予防」につながると考えられる。

Ⅲ・ 介護予防につながる事業(公民館活動・ふれあいサロン・二次予防事業、介護保険サービス
事業所等)はあるが、アクセス、距離、時間、料金、連絡先等が分かりにくい。
・ 介護予防に関する各関係機関との連携や活用方法が分かりにくい。

・ 公民館活動・ふれあいサロン・二次予防事業・介護保険サービス事業所等の場所、距離、時間、料金、連絡先等を検索できるよう、市町に提案していく必要がある。（パンフレット資料やホームページ等で地図上に表示するなどの「可視化」が必要。）

・ 北部地域は尾道市の面積 284.85 ㎢の約 1/2 の広さを担当しており、エリア全体に、坂が多く交通の便が悪い。小学生の通学バスには一般の人は乗れない。またバス路線まで出ることの難しさがある。
・ 独居や車の運転ができない人、足腰が弱った人は徒歩又はタクシーが主な移動手段。中山間は、送迎付きの事業でなければ参加しにくい現状がある。

・ 自宅から歩いて行ける範囲での介護予防につながる事業（シルバーリハビリ体操事業やサロ
ン事業等）が重要。送迎を含めた事業の展開が必要。
・ 手続きの簡素化等で利用しやすくする工夫や「カップル割引」等での導入で男女ともに参加に結びつく取り組みが重要。

89

取組事例／事例６

・ サロンの担い手等後継者の人材育成が課題。

尾道市北部包括支援センターエリアにおける介護予防推進のための地域診断について（広島県・尾道市御調町）

）地域保健活動計画の立案
地域の健康課題を踏まえ立案した地域保健活動計画では以下の 3 つを目標とした。
①介護予防・重症化予防の取り組み②生活困難者の早期発見・対応につながる働きかけ③若年世代からの健康づくり
そのうち、優先度の高い事業項目は「高齢者の集う場づくり」「運動器の機能の向上事業の更なる推進」「地域のネットワークづくりと強化ネットワークの幅を拡げる」「医療機関との連携強化」「相談窓口の啓発活動の実施」である。
「高齢者の集う場づくり」については、自宅から歩いていける範囲で開催・送迎を含めた事業の展開を計画しており、今後はサロンのホームページ開設やサロンの立ち上げ、支援員の育成・支援員の交流会を具体化していく方針である。評価年数は 2～3 年とした。
「運動器の機能の向上事業の更なる推進」については、自宅から歩いていける範囲で開催・送Ⅲ迎を含めた事業の展開を計画しており、今後はシルバーリハビリ体操指導士の養成や活躍の場を作ることを具体化していく方針である。評価年数は長期的に 1～10 年とした。
「地域のネットワークづくりと強化ネットワークの幅を拡げる」「医療機関との連携強化」な取組事例／事例６

どの関係機関・団体との連携については、北部地域全体の一体感の醸成が必要と考えており、多職種の意見交換会や地域包括ケア会議、小地域ネットワークづくり事業などを通して連携を深めていくこととしている。評価年数は 1～2 年とした。
また高齢者に限らない「相談窓口の啓発活動」も実施していく方針で、各相談窓口の周知やね
この手手帳という高齢者にやさしいお店の情報誌の更新などを考えている。評価年数は 2～3 年とした。

）モデル事業の振り返り
モデル事業の振り返りとしては、「詳細なデータ収集により、介護予防に特化した取り組みを検討する事ができた」という意見があった。地域診断会議に合わせ、ワークシートだけでは不足している情報を収集し、わかりやすく見える化した。こうした数値を把握することにより、自信を持って対応すべき課題を提示することができた。合併後は小さい単位でのデータが出にくくなる。また、数値化されないソフト面で介護予防の意識を示すことが課題と感じた。住民から、データを知る機会がほしいという意見があり、住民自身が今後のことを考える上でデータの提供が必要である。地域診断には地域住民の参加が必要であり、地域の方の声を聞いて一緒にやることが醍醐味、楽しさでもある。これを施策に位置づけるのが地域包括支援センターの力量といえる。

90

付

録

91

参考資料

■ 参考資料1) 佐伯和子編著：地域看護アセスメントガイド. 医歯薬出版, 2007.


地域診断の入門書的 1 冊。図や例がたくさん示されているので実践的に参考にしやすい内容である。コミュニティアズパートナーモデル以外の領域別のデー
タ収集の技法なども載っている。

2) 金川克子・早川和生監訳：コミュニティアズパートナー 地域看護学の理論と実際
第 2 版. 医学書院ガイド. 医歯薬出版, 2009.


コミュニティアズパートナーモデルの考え方を理論から学べるテキスト。地域診断のプロセスだけでなく、理論から実践までを解説した訳本である。

3) 金川克子編：地域看護診断―技術と実際―. 東京大学出版会, 2009.


地域診断の教科書的 1 冊。エスノグラフィックアプローチの技法を用いた地域診断のプロセスを詳細に解説しているテキストである。

4) 木下由美子編：エッセンシャル 地域看護学 第 2 版. P89～134（Ⅲ-1.コミュニティの支援）, 医歯薬出版株式会社, 2009.
5) 宮崎美砂子 他編：最新 地域看護学 第 2 版 総論. P116～138（Ⅱ 地区活動計画づくり）, 日本看護協会出版会, 2010.

付

6) 週刊保健衛生ニュース平成 23 年 9 月 12 日号 地域診断ガイドライン
7) ローレンス W. グリーン・マーシャル W. クロイター著・神馬征峰訳：実践 ヘル

録

スプロモーション PRECEDE-PROCEED モデルによる企画と評価. 医学書院,
2005.


プリシード・プロシードモデルの教科書的 1 冊。保健活動の企画から実践まで
評価の視点を含めて実践的な内容を含む訳本である。

8) 香取一昭・大川恒著：ワールド・カフェをやろう 日本経済新聞出版社, 2009.
9) 香取一昭・大川恒著：決めない会議 ビジネス社, 2009.
10) 中板育美.：（特集）公衆衛生看護活動における評価の現状と課題, J. Natl. Inst.
Public Health, 58（4）: 2009.


「Plan-Do-Check-Action」サイクルでの保健活動が重要であり、地域診断はその PLAN で行う現状分析のこと、評価は保健活動や事業評価として重要であることを解説した記事である。

11) 地区診断から始まる見える保健活動実践推進事業報告書（平成 22 年度地域保健総合推進事業）, 日本公衆衛生協会, 平成 23 年 3 月.
保健師のための地域診断ガイドラインが提示されている報告書である。

91
92

実施項目チェックリスト■ 実施項目チェックリスト

付
録

93

93

地域診断～活動計画、実践・評価の手順チェックリスト
地域診断～活動計画、実践・評価の手順チェックリスト

実施項目チェックリスト

1.地域診断の目的の明確化とその手順の確認
1.地域診断の目的の明確化とその手順の確認□

地域診断を行う目的を明確にしましたか？
□ 地域診断を行う目的を明確にしましたか？
地域診断～活動計画、実践・評価の手順チェックリスト□ 地域診断を行い検討していくメンバーを決めましたか？
□ 地域診断を行い検討していくメンバーを決めましたか？
□ 地域診断を行い検討していくメンバーに住民代表を入れましたか？
□ 地域診断を行い検討していくメンバーに住民代表を入れましたか？
1.地域診断の目的の明確化とその手順の確認□ 地域診断の目的に沿ってどのような情報を集めるか検討しましたか？
□ 地域診断の目的に沿ってどのような情報を集めるか検討しましたか？

□
□
□
□

地域診断を行う目的を明確にしましたか？
地域診断の目的に沿って集める情報の優先順位を決めましたか？
□ 地域診断の目的に沿って集める情報の優先順位を決めましたか？
地域診断を行い検討していくメンバーを決めましたか？
集める情報の情報源（新たな調査実施も含めて）を検討しましたか？
□ 集める情報の情報源（新たな調査実施も含めて）を検討しましたか？

□□ 地域診断を行い検討していくメンバーに住民代表を入れましたか？
誰が情報を集め分析するのか決めましたか？
□ 誰が情報を集め分析するのか決めましたか？
□
地域診断の目的に沿ってどのような情報を集めるか検討しましたか？
□ 地域診断を進めるスケジュールを検討しましたか？
□ 地域診断を進めるスケジュールを検討しましたか？
□ 地域診断の目的に沿って集める情報の優先順位を決めましたか？

□
集める情報の情報源（新たな調査実施も含めて）を検討しましたか？
2.情報収集・整理
2.情報収集・整理□□ 誰が情報を集め分析するのか決めましたか？
地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データを収集し□ 地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データ□ ましたか？
地域診断を進めるスケジュールを検討しましたか？
ましたか？

□ 地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データの下段に□ 地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データ
2.情報収集・整理
追加すべき「目的に沿った情報項目」とその優先順位を列挙しましたか？
追加すべき「目的に沿った情報項目」とその優先順位を列挙しましたか？
□□

地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データを収集し地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データの下段に□ 地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データましたか？
列挙した「目的に沿った情報」を収集しましたか？
列挙した「目的に沿った情報」を収集しましたか？

□ コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データの下段に□□ コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の
8 つの要素に準じて少な
8 つの要素に準追加すべき「目的に沿った情報項目」とその優先順位を列挙しましたか？
くとも「目的に必要なコミュニティーの状況の情報」を収集しましたか？
くとも「目的に必要なコミュニティーの状況の情報」を収集しましたか？

付録□ コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データの下段に□□ コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の
8 つの要素に準じたデー
8 つの要素に準列挙した「目的に沿った情報」を収集しましたか？
タを可能な範囲で収集しましたか？
タを可能な範囲で収集しましたか？
□ 情報収集に当たり既存資料を確認しましたか？
コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の
8 つの要素に準じて少な□□ 情報収集に当たり既存資料を確認しましたか？
□ くとも「目的に必要なコミュニティーの状況の情報」を収集しましたか？
情報収集に当たり必要に応じ量的データを得るための調査を行いましたか？
□ 情報収集に当たり必要に応じ量的データを得るための調査を行いましたか？

□
8 つの要素に準じたデー□ コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の情報収集に当たり必要に応じ質的データを得るための調査（ヒアリングやグループイ□ 情報収集に当たり必要に応じ質的データを得るための調査（ヒアリングやグタを可能な範囲で収集しましたか？
ンタビュー、地区踏査、地区視診など）を行いましたか？
ンタビュー、地区踏査、地区視診など）を行いましたか？

□ 地域の健康課題にかかわることができる人的物的資源を把握しましたか？
情報収集に当たり既存資料を確認しましたか？
□□ 地域の健康課題にかかわることができる人的物的資源を把握しましたか？
□
情報収集に当たり必要に応じ量的データを得るための調査を行いましたか？
□ ワークシート①に従い、地域を構成する人々の状況を把握するための情報の整理（デ□ ワークシート①に従い、地域を構成する人々の状況を把握するための情報の□ ータ及びその情報源の記載）をしましたか？
情報収集に当たり必要に応じ質的データを得るための調査（ヒアリングやグループイータ及びその情報源の記載）をしましたか？

□ ンタビュー、地区踏査、地区視診など）を行いましたか？
ワークシート②に従い、コミュニティーの状況を把握するため情報の整理（データ及□ ワークシート②に従い、コミュニティーの状況を把握するため情報の整理（□ びその情報源の記載）をしましたか？
地域の健康課題にかかわることができる人的物的資源を把握しましたか？
びその情報源の記載）をしましたか？
□ ワークシート①に従い、地域を構成する人々の状況を把握するための情報の整理（データ及びその情報源の記載）をしましたか？
□

ワークシート②に従い、コミュニティーの状況を把握するため情報の整理（データ及びその情報源の記載）をしましたか？
94

94
94

94

地域診断～活動計画、実践・評価の手順チェックリスト
地域診断～活動計画、実践・評価の手順チェックリスト
実施項目チェックリスト
1.地域診断の目的の明確化とその手順の確認
1.地域診断の目的の明確化とその手順の確認□ 地域診断を行う目的を明確にしましたか？
□ 地域診断を行う目的を明確にしましたか？
3.地域アセスメント
地域診断～活動計画、実践・評価の手順チェックリスト□ 地域診断を行い検討していくメンバーを決めましたか？
□ 地域診断を行い検討していくメンバーを決めましたか？
□ 地域診断を行い検討していくメンバーに住民代表を入れましたか？
ワークシート①に従い、基本データおよび追加データに関して、アセスメント（デー□□ 地域診断を行い検討していくメンバーに住民代表を入れましたか？
タの分析）および情報の不足不備の確認をしましたか？
1.地域診断の目的の明確化とその手順の確認□ 地域診断の目的に沿ってどのような情報を集めるか検討しましたか？
□ 地域診断の目的に沿ってどのような情報を集めるか検討しましたか？
□ 地域診断を行う目的を明確にしましたか？
ワークシート②に従い、8□□
地域診断の目的に沿って集める情報の優先順位を決めましたか？
□ つの要素に関して、アセスメント（データの分析）および情地域診断の目的に沿って集める情報の優先順位を決めましたか？
報の不足不備の確認をしましたか？
□
地域診断を行い検討していくメンバーを決めましたか？
□ 集める情報の情報源（新たな調査実施も含めて）を検討しましたか？
□ 集める情報の情報源（新たな調査実施も含めて）を検討しましたか？
□ 地域診断を行い検討していくメンバーに住民代表を入れましたか？
収集した情報の基づきアセスメントを行う際、住民代表も含め多職種の参加をのもと□□
誰が情報を集め分析するのか決めましたか？
□ 誰が情報を集め分析するのか決めましたか？
で行いましたか？
□地域診断の目的に沿ってどのような情報を集めるか検討しましたか？
□ 地域診断を進めるスケジュールを検討しましたか？
□ 地域診断を進めるスケジュールを検討しましたか？
□

地域診断の目的に沿って集める情報の優先順位を決めましたか？

□
集める情報の情報源（新たな調査実施も含めて）を検討しましたか？
2.情報収集・整理
2.情報収集・整理
4.課題の整理と特定□誰が情報を集め分析するのか決めましたか？
□
地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データを収集し□ 地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データ□ ましたか？
ワークシート①で把握した、地域を構成する人々の状況をワークシート③の上段中央□
地域診断を進めるスケジュールを検討しましたか？
ましたか？

に配置しましたか？
□ 地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データの下段に□ 地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データ□ 追加すべき「目的に沿った情報項目」とその優先順位を列挙しましたか？
ワークシート②で把握した、追加すべき「目的に沿った情報項目」とその優先順位を列挙しましたか？
8 つの要素によるコミュニティーの状況を、地域を構成す
2.情報収集・整理る人々の状況の周囲に配置しましたか？
□ 地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データの下段に地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データを収集し□□ 地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データ□ 列挙した「目的に沿った情報」を収集しましたか？
この図から考えられる地域の健康課題を列挙し、ワークシート③の下段に配置しましましたか？
列挙した「目的に沿った情報」を収集しましたか？

たか？
□ コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データの下段に□□ コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の
8 つの要素に準じて少な
8 つの要素に準□ くとも「目的に必要なコミュニティーの状況の情報」を収集しましたか？
列挙された健康課題とその根拠となる状況をワークシート④に記入しましたか？
追加すべき「目的に沿った情報項目」とその優先順位を列挙しましたか？
くとも「目的に必要なコミュニティーの状況の情報」を収集しましたか？

付□ コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の健康課題同士の関連の検討や構造化を行い、健康課題を整理しワークシート③に記載□
地域を構成する人々の状況を把握するために、ワークシート①の基本データの下段に□□ コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の
8 つの要素に準じたデー
8 つの要素に準しましたか？
列挙した「目的に沿った情報」を収集しましたか？
タを可能な範囲で収集しましたか？
タを可能な範囲で収集しましたか？

録□ 情報収集に当たり既存資料を確認しましたか？
列挙された健康課題に関し、介入した場合と放置した場合の地域の人々や地域社会に□コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の
8 つの要素に準じて少な□□ 情報収集に当たり既存資料を確認しましたか？
与える影響について予測し、ワークシート③に記入しましたか？
□ くとも「目的に必要なコミュニティーの状況の情報」を収集しましたか？
情報収集に当たり必要に応じ量的データを得るための調査を行いましたか？
□ 情報収集に当たり必要に応じ量的データを得るための調査を行いましたか？

□ コミュニティーの状況を把握するために、ワークシート②の健康課題が複数挙げられた場合、その優先順位を決めましたか？
□
8 つの要素に準じたデー□
情報収集に当たり必要に応じ質的データを得るための調査（ヒアリングやグループイ□ 情報収集に当たり必要に応じ質的データを得るための調査（ヒアリングやグ□ タを可能な範囲で収集しましたか？
健康課題の抽出、その根拠の検討、関連の検討、構造化、介入あるいは放置の影響、ンタビュー、地区踏査、地区視診など）を行いましたか？
ンタビュー、地区踏査、地区視診など）を行いましたか？

優先順位の決定の際、住民代表も含め多職種の参加をのもとで行いましたか？
□ 地域の健康課題にかかわることができる人的物的資源を把握しましたか？
情報収集に当たり既存資料を確認しましたか？
□□ 地域の健康課題にかかわることができる人的物的資源を把握しましたか？
□
情報収集に当たり必要に応じ量的データを得るための調査を行いましたか？
□ ワークシート①に従い、地域を構成する人々の状況を把握するための情報の整理（デ□ ワークシート①に従い、地域を構成する人々の状況を把握するための情報の5.地域保健活動計画の立案□
情報収集に当たり必要に応じ質的データを得るための調査（ヒアリングやグループイータ及びその情報源の記載）をしましたか？
ータ及びその情報源の記載）をしましたか？

□ ンタビュー、地区踏査、地区視診など）を行いましたか？
健康課題ごとに、構造化した際の内容を参考にしながら健康課題に取り組む対象およ□ワークシート②に従い、コミュニティーの状況を把握するため情報の整理（データ及□ ワークシート②に従い、コミュニティーの状況を把握するため情報の整理（
び目標を明確にして、ワークシート⑤に記入しましたか？
□ びその情報源の記載）をしましたか？
地域の健康課題にかかわることができる人的物的資源を把握しましたか？
びその情報源の記載）をしましたか？
□ ワークシート①に従い、地域を構成する人々の状況を把握するための情報の整理（デ各対象および目標に対して、具体的な事業計画を検討して、ワークシート⑤に記入し□ましたか？
ータ及びその情報源の記載）をしましたか？
□ ワークシート②に従い、コミュニティーの状況を把握するため情報の整理（データ及各具体的な事業計画に対して、評価指標や目標値、予算・時間・人、優先度、評価時□期を検討して、ワークシート⑤に記入しましたか？
□ びその情報源の記載）をしましたか？
保健活動計画立案の際、住民代表も含め多職種の参加をのもとで行いましたか？
95
94

94
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96

記録様式・ワークシート■ 記録様式・ワークシート

地域診断体制表

様式２

会合記録

ワークシート①・②

介護予防推進のための地域診断

ワークシート③

健康問題・健康課題の関連図（地域の現状分析・課題抽出）

ワークシート④

健康課題の特定ワークシート⑤

地域保健活動計画（案）

様式３

事業の振り返り

付

様式１

録

97

データ整理用シート

記録様式・ワークシート

様式１ 地域診断体制表

地域名：

地域診断体制表
１．メンバー
機関

所属・団体名職種

役割

国保直診施設

行政

自治会
老人クラブ
その他住民組織付
録※メンバーの記入欄は適宜、追加してください。
２．会合スケジュール
目的
第１回

月

日

時間

場所

議題・内容・メンバー等

モデル事業
計画策定

第２回

アセスメン
ト項目検討

第３回

情報分析・
課題抽出

第４回

活動計画の
策定

第５回

振り返り

※各回の会合の目的は標準的なものです。実態にあわせて適宜変更してください。
※会合開催の際には、様式２：会合記録を作成してください。
9998

記録様式・ワークシート

様式２ 会合記録

地域名：

会合記録
目的
日時

第

回 打ち合わせ・連絡報告・その他（
月

日

：

～

）
：

場所
出席者

議題

付
録

議
事
要
旨

※この様式はコピーをとり、会合ごとに記入してください。
99
100

記録様式・ワークシート

ワークシート① 介護予防推進のための地域診断 データ整理用シート

介護予防推進のための地域診断
アセスメント項目シート■ 地域診断を行う小地域名■ 保険者名付録■ 地域診断を行う上での小地域区分※地域特有の区分がない場合は、介護保険事業計画策定時の日常生活圏域をご記入下さい。
㻜■ 入力手順
本項目の入力手順は以下の通りです。
【ワークシート①】※ 左側の欄には、各市区町村・保険者単位の数値をご記入下さい。その際参考となる公的統計・調査については【参考資料】に記載しています。
※ 右側の欄には、地域診断を行う小地域単位の数値をご記入下さい。（水色）その際参考にした資料については【参考資料】に記載して下さい。
※ 該当するデータが介護予防推進のための地域診断において重要である場合は、「重要度」欄にチェックをし、アセスメントの際活用して下さい。
※ 介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら【他に必要なデータ、指標】に記入し、アセスメントの際活用して下さい。
※ 地域アセスメントの内容は【アセスメント】にご記入下さい。
【ワークシート②】※ 定性的な情報項目も想定しています。自由回答欄に状況をご記入下さい。（緑色）※ 地域アセスメントの内容は【アセスメント】にご記入下さい。

100記録様式・ワークシート

ワークシート①基本情報
総人口と推移【入力単位】【入力単位】

【総人口】

【総人口】
平成㻝㻞年
（実績値）

平成㻝㻣年
（実績値）

平成㻞㻞年
（実績値）

㻔男㻕 㻜～㻠歳㻡～㻝㻠歳
㻝㻡～㻞㻠歳㻞㻡～㻟㻠歳㻟㻡～㻠㻠歳㻠㻡～㻡㻠歳㻡㻡～㻢㻠歳㻢㻡～㻣㻠歳㻣㻡歳以上
計人㻔女㻕 㻜～㻠歳㻡～㻝㻠歳
㻝㻡～㻞㻠歳㻞㻡～㻟㻠歳㻟㻡～㻠㻠歳㻠㻡～㻡㻠歳㻡㻡～㻢㻠歳㻢㻡～㻣㻠歳㻣㻡歳以上
計【指標】
高齢化率㻔㻑㻕㻌（男）
高齢化率㻔㻑㻕㻌（女）高齢化率㻔㻑㻕㻌（全体）

人

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

※入手できたデータの年度をご記入下さい。

平成㻞㻡年
平成㻟㻞年
平成㻠㻞年
平成㻡㻞年
単位
（実績値） （将来推計値） （将来推計値） （将来推計値）

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

【参考資料】
・住民基本台帳（平成㻞㻡年㻟月㻟㻝日）・日本の地域別将来推計人口（国立社会保障・人口問題研究所） （平成㻞㻡年㻟月推計）

単位

重要度

㻔男㻕 㻜～㻠歳㻡～㻝㻠歳
㻝㻡～㻞㻠歳㻞㻡～㻟㻠歳㻟㻡～㻠㻠歳㻠㻡～㻡㻠歳㻡㻡～㻢㻠歳㻢㻡～㻣㻠歳㻣㻡歳以上計㻔女㻕 㻜～㻠歳㻡～㻝㻠歳
㻝㻡～㻞㻠歳㻞㻡～㻟㻠歳㻟㻡～㻠㻠歳㻠㻡～㻡㻠歳㻡㻡～㻢㻠歳㻢㻡～㻣㻠歳㻣㻡歳以上
計【指標】
高齢化率㻔㻑㻕㻌（男）
高齢化率㻔㻑㻕㻌（女）高齢化率㻔㻑㻕㻌（全体）

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

【参考資料】【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

付録

ワークシート①基本情報
出生率、死亡率【入力単位】【入力単位】※入手できたデータの年度をご記入下さい。

【出生数】

平成㻞㻠年
（実績値）

単位

単位
【出生数】

総数

人

総数

【死亡数】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

人

【死亡数】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

【合計特殊出生率】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

【合計特殊出生率】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

【指標】
出生率㻔㻑㻕㻌（全体）㻙【指標】
出生率㻔㻑㻕㻌（全体）㻙

死亡率㻔㻑㻕㻌（男）死亡率㻔㻑㻕㻌（女）死亡率㻔㻑㻕㻌（全体）㻙㻙㻙

死亡率㻔㻑㻕㻌（男）死亡率㻔㻑㻕㻌（女）死亡率㻔㻑㻕㻌（全体）㻙㻙㻙【参考資料】
・人口動態調査（厚生労働省）（平成㻞㻠年）【参考資料】【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

101

重要度

記録様式・ワークシート

ワークシート①基本情報
３区分別人口と割合【入力単位】【入力単位】※入手できたデータの年度をご記入下さい。
平成㻝㻞年
（実績値）

平成㻝㻣年
（実績値）

平成㻞㻞年
（実績値）

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

【㻝㻡歳以上㻢㻡歳未満人口（生産年齢人口）】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

【㻢㻡歳以上人口（老年人口）】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

【㻝㻡歳未満人口（年少人口）】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

平成㻞㻡年
平成㻟㻞年
平成㻠㻞年
平成㻡㻞年
単位
（実績値） （将来推計値） （将来推計値） （将来推計値）

単位【㻝㻡歳未満人口（年少人口）】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

人

人

人

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

【㻝㻡歳以上㻢㻡歳未満人口（生産年齢人口）】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

【㻢㻡歳以上人口（老年人口）】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【参考資料】
・住民基本台帳（平成㻞㻡年㻟月㻟㻝日）・日本の地域別将来推計人口（国立社会保障・人口問題研究所） （平成㻞㻡年㻟月推計）【参考資料】【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

ワークシート①基本情報
死因別死亡

付

【入力単位】【入力単位】【死因別死亡】【死因別死亡】

録

平成㻞㻠年
死因順位別死亡数【全死因】
死因順位別死亡数【悪性新生物】
死因順位別死亡数【心疾患】
死因順位別死亡数【肺炎】
死因順位別死亡数【脳血管疾患】
死因順位別死亡数【不慮の事故】
死因順位別死亡数【老衰】死因順位別死亡数【自殺】死因順位別死亡数【腎不全】
死因順位別死亡数【慢性閉塞性肺疾患】
死因順位別死亡数【肝疾患】

単位※入手できたデータの年度をご記入下さい。
単位

死因順位別死亡数【全死因】
死因順位別死亡数【悪性新生物】
死因順位別死亡数【心疾患】
死因順位別死亡数【肺炎】
死因順位別死亡数【脳血管疾患】
死因順位別死亡数【不慮の事故】
死因順位別死亡数【老衰】死因順位別死亡数【自殺】死因順位別死亡数【腎不全】
死因順位別死亡数【慢性閉塞性肺疾患】
死因順位別死亡数【肝疾患】

人【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【参考資料】
・人口動態調査（厚生労働省）（平成㻞㻠年）【参考資料】【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

102

重要度

人

人

人

重要度

記録様式・ワークシート

ワークシート①基本情報
世帯数と推移【入力単位】【入力単位】
【世帯数】

【世帯数】
平成㻝㻞年
（実績値）

平成㻝㻣年
（実績値）

平成㻞㻞年
（実績値）

一般世帯数
高齢者夫婦世帯数
㻢㻡歳以上の高齢者単身世帯数※入手できたデータの年度をご記入下さい。

単位

世帯

単位

重要度

一般世帯数
高齢者夫婦世帯数
㻢㻡歳以上の高齢者単身世帯数【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【参考資料】
・国勢調査（総務省統計局） （平成㻝㻞年、平成㻝㻣年、平成㻞㻞年）【参考資料】【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

付

介護予防推進のための地域診断を行う上で、ほかに収集したデータや確認した指標があれば記入します。
高齢者世帯、高齢化率

ワークシート①基本情報

録【入力単位】【入力単位】※入手できたデータの年度をご記入下さい。
平成㻝㻞年
（実績値）

平成㻝㻣年
（実績値）

平成㻞㻞年
（実績値）

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

【㻣㻡歳以上人口（後期高齢者人口）】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

【高齢化率】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

【㻢㻡～㻣㻠歳人口（前期高齢者人口）】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

平成㻞㻡年
平成㻟㻞年
平成㻠㻞年
平成㻡㻞年
単位
（実績値） （将来推計値） （将来推計値） （将来推計値）
人

人

％

単位

【㻢㻡～㻣㻠歳人口（前期高齢者人口）】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

【㻣㻡歳以上人口（後期高齢者人口）】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

㻜
㻜
㻜

【高齢化率】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

㻙
㻙
㻙

【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【参考資料】
・住民基本台帳（平成㻞㻡年㻟月㻟㻝日）・日本の地域別将来推計人口（国立社会保障・人口問題研究所） （平成㻞㻡年㻟月推計）【参考資料】【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

103

人

人

％

重要度

記録様式・ワークシート

ワークシート①基本情報
介護保険要介護認定者数およびサービス利用者数【入力単位】【入力単位】※入手できたデータの年度をご記入下さい。

【要介護認定者数】

平成㻝㻤年
（実績値）

平成㻞㻝年
（実績値）

平成㻞㻟年
（実績値）

単位

単位

要支援
要支援㻝
要支援㻞
要介護㻝
要介護㻞
要介護㻟
要介護㻠
要介護㻡
計

人

要支援
要支援㻝
要支援㻞
要介護㻝
要介護㻞
要介護㻟
要介護㻠
要介護㻡
計

【介護給付費】
居宅サービス
施設サービス
計千円【介護給付費】
居宅サービス
施設サービス計㻜㻜㻜【第㻝号被保険者数】
総数【介護保険サービス利用者数】
介護保険サービス利用者数（居宅）介護保険サービス利用者数（施設）介護保険サービス利用者総数【介護保険サービス利用者数】
介護保険サービス利用者数（居宅）介護保険サービス利用者数（施設）介護保険サービス利用者総数

人
㻜㻜

【認知症高齢者数】
㻔男㻕
㻔女㻕
計
【指標】
認定率㻔㻑㻕
受給率㻔㻑㻕

㻜

㻜

㻜

㻜

㻜

㻜

㻙
㻙

㻙
㻙

㻙
㻙

【第㻝号被保険者数】
総数

人

㻜

重要度

【要介護認定者数】【認知症高齢者数】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻙
㻙

㻙
㻙

【指標】
認定率㻔㻑㻕
受給率㻔㻑㻕

㻙㻙【参考資料】
・介護保険事業状況報告（厚生労働省）【参考資料】【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

付録

ワークシート②コミュニティアズパートナーモデルによる情報の整理
コミュニティを構成する人々【入力単位】【入力単位】【コミュニティを構成する人々】【コミュニティを構成する人々】
平成㻞㻟年―調査対象年度に新規に決定した二次予防事業の対象者のうち、（男）「運動器の機能向上」該当者数（前期高齢者）「運動器の機能向上」該当者数（後期高齢者）「栄養改善」該当者数（前期高齢者）「栄養改善」該当者数（後期高齢者）「口腔機能の向上」該当者数（前期高齢者）「口腔機能の向上」該当者数（後期高齢者）「閉じこもり予防・支援」該当者数（前期高齢者）「閉じこもり予防・支援」該当者数（後期高齢者）「認知症予防・支援」該当者数（前期高齢者）「認知症予防・支援」該当者数（後期高齢者）「うつ予防・支援」該当者数（前期高齢者）「うつ予防・支援」該当者数（後期高齢者）（女）「運動器の機能向上」該当者数（前期高齢者）「運動器の機能向上」該当者数（後期高齢者）「栄養改善」該当者数（前期高齢者）「栄養改善」該当者数（後期高齢者）「口腔機能の向上」該当者数（前期高齢者）「口腔機能の向上」該当者数（後期高齢者）「閉じこもり予防・支援」該当者数（前期高齢者）「閉じこもり予防・支援」該当者数（後期高齢者）「認知症予防・支援」該当者数（前期高齢者）「認知症予防・支援」該当者数（後期高齢者）「うつ予防・支援」該当者数（前期高齢者）「うつ予防・支援」該当者数（後期高齢者）

単位※入手できたデータの年度をご記入下さい。
単位
重要度―調査対象年度に新規に決定した二次予防事業の対象者のうち、（男）「運動器の機能向上」該当者数（前期高齢者）「運動器の機能向上」該当者数（後期高齢者）「栄養改善」該当者数（前期高齢者）「栄養改善」該当者数（後期高齢者）「口腔機能の向上」該当者数（前期高齢者）「口腔機能の向上」該当者数（後期高齢者）「閉じこもり予防・支援」該当者数（前期高齢者）「閉じこもり予防・支援」該当者数（後期高齢者）「認知症予防・支援」該当者数（前期高齢者）「認知症予防・支援」該当者数（後期高齢者）「うつ予防・支援」該当者数（前期高齢者）「うつ予防・支援」該当者数（後期高齢者）（女）「運動器の機能向上」該当者数（前期高齢者）「運動器の機能向上」該当者数（後期高齢者）「栄養改善」該当者数（前期高齢者）「栄養改善」該当者数（後期高齢者）「口腔機能の向上」該当者数（前期高齢者）「口腔機能の向上」該当者数（後期高齢者）「閉じこもり予防・支援」該当者数（前期高齢者）「閉じこもり予防・支援」該当者数（後期高齢者）「認知症予防・支援」該当者数（前期高齢者）「認知症予防・支援」該当者数（後期高齢者）「うつ予防・支援」該当者数（前期高齢者）「うつ予防・支援」該当者数（後期高齢者）

人【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【参考資料】
・介護予防事業報告【参考資料】【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

104記録様式・ワークシート

ワークシート② 介護予防推進のための地域診断 データ整理用シート

ワークシート②コミュニティアズパートナーモデルによる情報の整理
物理的環境
【地形】

【気候】

【景観】

【参考資料】
・基本計画

付【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

105

録【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

記録様式・ワークシート

ワークシート②コミュニティアズパートナーモデルによる情報の整理
経済【入力単位】【産業別人口】
平成㻞㻞年
第㻝次産業人口
第㻞次産業人口
第㻟次産業人口
計単位人
㻜

【事業所数】
事業所数【従業者数】
㻔男㻕
㻔女㻕
計

㻜

【有効求人倍率】
有効求人倍率【失業率】
失業率【地域振興事業の状況】

付【就労機会の充実に関する事業の状況】

録【参考資料】
・国勢調査（総務省統計局）（平成㻞㻞年）【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

106記録様式・ワークシート

ワークシート②コミュニティアズパートナーモデルによる情報の整理
政治と行政【まちづくりの目標・基本方針】【施策項目・重点施策】【行政組織】【参考資料】
・基本計画

付【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

107

録【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

記録様式・ワークシート

ワークシート②コミュニティアズパートナーモデルによる情報の整理
教育【学校・教育機関数】
平成㻞㻟年

単位

小学校
中学校
高等学校
【生涯学習の機会】※講座数、講座内容、開催数、参加状況などについてご記入下さい。

【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【参考資料】
・基本計画

【備考】

付

【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

録【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

108記録様式・ワークシート

ワークシート②コミュニティアズパートナーモデルによる情報の整理
交通と安全【公共交通網】【鉄道、道路の整備状況、利用状況】【防災体制、消防団組織、除雪体制】【災害危険個所】

付録【防犯対策、交通安全対策の状況】【参考資料】
・基本計画【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

109記録様式・ワークシート

ワークシート②コミュニティアズパートナーモデルによる情報の整理
コミュニケーション・情報【入力単位】【入力単位】【自治会・町会】【自治会・町会】
平成㻞㻟年

平成㻞㻟年

設置数
会員数
加入率
活動回数

設置数
会員数
加入率
活動回数

【公民館数等】
公民館数
町内会館
自治会館
集会所

【公民館数等】
公民館数
町内会館
自治会館
集会所

【スポーツ施設】
体育館数
スポーツ施設、ジム数【スポーツ施設】
体育館数
スポーツ施設、ジム数【趣味の会・サークル・老人クラブ・シニアクラブ等】① 会の名前
会員数
加入率
活動回数

【趣味の会・サークル・老人クラブ・シニアクラブ等】① 会の名前
会員数
加入率
活動回数

②

会の名前
会員数
加入率
活動回数

①

会の名前
会員数
加入率
活動回数

③

会の名前
会員数
加入率
活動回数

①

会の名前
会員数
加入率
活動回数

重要度

付
録

※㻟つ以上ある場合はこちらに記入して下さい。

※㻟つ以上ある場合はこちらに記入して下さい。

【ふれあいサロン】※地域包括支援センターで把握している高齢者向けの交流の場、サロンについてご記入下さい。
① クラブ名
会員数
加入率
活動回数

【ふれあいサロン】※地域包括支援センターで把握している高齢者向けの交流の場、サロンについてご記入下さい。
① クラブ名
会員数
加入率
活動回数

② クラブ名
会員数
加入率
活動回数

② クラブ名
会員数
加入率
活動回数

③ クラブ名
会員数
加入率
活動回数

③ クラブ名
会員数
加入率
活動回数

※㻟つ以上ある場合はこちらに記入して下さい。

※㻟つ以上ある場合はこちらに記入して下さい。

【活動拠点へのアクセスのしやすさ】【㻵㻯㼀整備状況、ケーブルテレビ整備状況】【ボランティア活動】※活動の内容、参加者数、構成比についてご記入下さい。

【参考資料】
・基本計画
・地域福祉計画【参考資料】【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

110記録様式・ワークシート
ワークシート②コミュニティアズパートナーモデルによる情報の整理
レクリエーション【入力単位】【レクリエーション】
平成㻞㻟年

単位

公園数
スポーツ施設数
文化施設数
交流センター数【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

【参考資料】
・基本計画
・地域福祉計画【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

付
録

111

記録様式・ワークシート

ワークシート②コミュニティアズパートナーモデルによる情報の整理
介護保険事業 の状況【入力単位】【入力単位】【介護保険計画基本方針・基本目標】【介護保険計画基本方針・基本目標】【介護サービス事業所数】【介護サービス事業所数】
平成㻞㻟年
介護給付

単位

予防給付

介護給付

訪問介護
訪問入浴
訪問リハビリテーション
訪問看護
通所介護
通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与

訪問介護
訪問入浴
訪問リハビリテーション
訪問看護
通所介護
通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設

夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設

居宅介護支援居宅介護支援介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設

介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
㻜㻜
【地域包括支援センター数】
地域包括支援センター数【医療機関数】
病院
診療所
歯科診療所

【医療機関数】
病院
診療所
歯科診療所

【介護予防事業】
基本チェックリスト実施者数
基本チェックリスト配布者数【介護予防事業】
基本チェックリスト実施者数
基本チェックリスト配布者数

付
録―通所型 実施回数
運動器の機能向上プログラム㻔単独）（膝痛・腰痛のためのプログラムは含まない）
栄養改善プログラム（単独）の実施回数
口腔機能の向上プログラム（単独）
膝痛・腰痛対策のためのプログラム㻔単独）認知症の予防・支援プログラム（単独）計―通所型 参加実人数
運動器の機能向上プログラム㻔単独）（膝痛・腰痛のための（男）プログラムは含まない）
栄養改善プログラム（単独）の実施回数
口腔機能の向上プログラム（単独）
膝痛・腰痛対策のためのプログラム㻔単独）認知症の予防・支援プログラム（単独）
運動器の機能向上プログラム㻔単独）（膝痛・腰痛のための（女）プログラムは含まない）
栄養改善プログラム（単独）の実施回数
口腔機能の向上プログラム（単独）
膝痛・腰痛対策のためのプログラム㻔単独）認知症の予防・支援プログラム（単独）
計

平成㻞㻟年

予防給付

㻜

【地域包括支援センター数】
地域包括支援センター数―地域介護予防活動支援事業の実施状況
ボランティア等の人材育成 開催（実施）回数
ボランティア等の人材育成 参加者の延べ人数
地域活動組織の実施 開催（実施）回数
介護予防に資する地域活動の実施 開催（実施）回数
介護予防に資する地域活動の実施 参加者の延べ人数※入手できたデータの年度をご記入下さい。
単位
重要度

単位
回
人
回
回
人

―地域介護予防活動支援事業の実施状況
ボランティア等の人材育成 開催（実施）回数
ボランティア等の人材育成 参加者の延べ人数
地域活動組織の実施 開催（実施）回数
介護予防に資する地域活動の実施 開催（実施）回数
介護予防に資する地域活動の実施 参加者の延べ人数

回㻜

―通所型 実施回数
運動器の機能向上プログラム㻔単独）（膝痛・腰痛のためのプログラムは含まない）
栄養改善プログラム（単独）の実施回数
口腔機能の向上プログラム（単独）
膝痛・腰痛対策のためのプログラム㻔単独）認知症の予防・支援プログラム（単独）計㻜㻜―通所型 参加実人数
運動器の機能向上プログラム㻔単独）（膝痛・腰痛のための（男）プログラムは含まない）
栄養改善プログラム（単独）の実施回数
口腔機能の向上プログラム（単独）
膝痛・腰痛対策のためのプログラム㻔単独）認知症の予防・支援プログラム（単独）
運動器の機能向上プログラム㻔単独）（膝痛・腰痛のための（女）プログラムは含まない）
栄養改善プログラム（単独）の実施回数
口腔機能の向上プログラム（単独）
膝痛・腰痛対策のためのプログラム㻔単独）認知症の予防・支援プログラム（単独）
計

㻜

人
回
人
人
回
人

112

㻜

単位

重要度

記録様式・ワークシート―通所型 参加延べ人数
運動器の機能向上プログラム㻔単独）（膝痛・腰痛のための（男）プログラムは含まない）
栄養改善プログラム（単独）の実施回数
口腔機能の向上プログラム（単独）
膝痛・腰痛対策のためのプログラム㻔単独）認知症の予防・支援プログラム（単独）
運動器の機能向上プログラム㻔単独）（膝痛・腰痛のための（女）プログラムは含まない）
栄養改善プログラム（単独）の実施回数
口腔機能の向上プログラム（単独）
膝痛・腰痛対策のためのプログラム㻔単独）認知症の予防・支援プログラム（単独）計―訪問型 被訪問延人数（男）運動器の機能向上プログラム
栄養改善プログラム（配食支援以外）
栄養改善プログラム（配食支援）
口腔機能の向上プログラム
閉じこもり予防・支援プログラム
認知症予防・支援プログラム
うつ予防・支援プログラム（女）運動器の機能向上プログラム
栄養改善プログラム（配食支援以外）
栄養改善プログラム（配食支援）
口腔機能の向上プログラム
閉じこもり予防・支援プログラム
認知症予防・支援プログラム
うつ予防・支援プログラム
計㻜㻜―訪問型 訪問回数
運動器の機能向上プログラム
栄養改善プログラム（配食支援以外）
栄養改善プログラム（配食支援）
口腔機能の向上プログラム
閉じこもり予防・支援プログラム
認知症予防・支援プログラム
うつ予防・支援プログラム
計

㻜

回
人
人
回
人

―訪問型 訪問回数
運動器の機能向上プログラム
栄養改善プログラム（配食支援以外）
栄養改善プログラム（配食支援）
口腔機能の向上プログラム
閉じこもり予防・支援プログラム
認知症予防・支援プログラム
うつ予防・支援プログラム
計―訪問型 被訪問実人数（男）運動器の機能向上プログラム
栄養改善プログラム（配食支援以外）
栄養改善プログラム（配食支援）
口腔機能の向上プログラム
閉じこもり予防・支援プログラム
認知症予防・支援プログラム
うつ予防・支援プログラム（女）運動器の機能向上プログラム
栄養改善プログラム（配食支援以外）
栄養改善プログラム（配食支援）
口腔機能の向上プログラム
閉じこもり予防・支援プログラム
認知症予防・支援プログラム
うつ予防・支援プログラム
計㻜―通所型 参加延べ人数
運動器の機能向上プログラム㻔単独）（膝痛・腰痛のための（男）プログラムは含まない）
栄養改善プログラム（単独）の実施回数
口腔機能の向上プログラム（単独）
膝痛・腰痛対策のためのプログラム㻔単独）認知症の予防・支援プログラム（単独）
運動器の機能向上プログラム㻔単独）（膝痛・腰痛のための（女）プログラムは含まない）
栄養改善プログラム（単独）の実施回数
口腔機能の向上プログラム（単独）
膝痛・腰痛対策のためのプログラム㻔単独）認知症の予防・支援プログラム（単独）
計

人

回

平成㻞㻟年

単位

人

㻜

―訪問型 被訪問実人数（男）運動器の機能向上プログラム
栄養改善プログラム（配食支援以外）
栄養改善プログラム（配食支援）
口腔機能の向上プログラム
閉じこもり予防・支援プログラム
認知症予防・支援プログラム
うつ予防・支援プログラム（女）運動器の機能向上プログラム
栄養改善プログラム（配食支援以外）
栄養改善プログラム（配食支援）
口腔機能の向上プログラム
閉じこもり予防・支援プログラム
認知症予防・支援プログラム
うつ予防・支援プログラム
計

単位

㻜

人

㻜

―訪問型 被訪問延人数（男）運動器の機能向上プログラム
栄養改善プログラム（配食支援以外）
栄養改善プログラム（配食支援）
口腔機能の向上プログラム
閉じこもり予防・支援プログラム
認知症予防・支援プログラム
うつ予防・支援プログラム（女）運動器の機能向上プログラム
栄養改善プログラム（配食支援以外）
栄養改善プログラム（配食支援）
口腔機能の向上プログラム
閉じこもり予防・支援プログラム
認知症予防・支援プログラム
うつ予防・支援プログラム
計㻜【参考資料】
・介護予防事業報告【参考資料】
・介護予防事業報告【他に必要なデータ、指標】
介護予防推進のための地域診断を行う上で、他に把握が必要なデータ、指標がありましたら記入し、アセスメントの際活用して下さい。

【アセスメント】データを基に分析（アセスメント）を行って下さい。

113

録【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

付【指標】上記データを用いて地域診断に必要な指標があれば自由に設定して下さい。

重要度記録様式・ワークシート

ワークシート③ 健康問題・健康課題の関連図（地域の現状分析・課題抽出）

地域名：

健康問題・健康課題の関連図（地域の現状分析・課題抽出）

付
録※様式は自由です（手書きでもかまいません）。
アセスメントの結果をもとに、課題の関連を整理して、図で示してください。
地域の現状分析・課題抽出にあたり独自にまとめた表などは別途、添付してください。
114
101

記録様式・ワークシート

ワークシート④ 健康課題の特定

地域名：

健康課題の特定問題

その根拠となる状況

付録

ワークシート③の関連図をもとに作成してください。
※「問題」欄に、ワークシート③で整理、抽出した課題を記入してください。
※「その根拠となる状況」は、その問題と関連するアセスメント結果等を記入してください。

115
102

記録様式・ワークシート

ワークシート⑤ 地域保健活動計画（案）

地域名：

地域保健活動計画（案）
対象および㻌
目標㻌

具体的な㻌
事業計画㻌

評価指標や㻌
目標値㻌

予算・㻌
時間・㻌
人㻌

優先度㻌

評価㻌
時期㻌

㻌 【テーマ】㻌
㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌㻌

㻌

㻌

㻌㻌

㻌㻌

㻌㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

㻌

付

㻌

録

116

記録様式・ワークシート

様式３ 事業の振り返り

地域名：

事業の振り返り１．地域診断の目的検討、メンバー決定、地域診断実施体制づくりのプロセスについて■スムーズに進んだ点とその理由■障害になった点とその解決策

２．地域診断を実施して、実施上の工夫点、困難点、解決方法、特に配慮したことなどにつ
いて
■工夫点

付
録

■困難点と解決方法

３．今後の展開について■地域診断の活用について■改善ポイント

117
103

118

この事業は、平成 25 年度「介護予防を推進するための地域診断に関する調査研究事業」により行ったものです。

実践につながる住民参加型地域診断の手引き〜介護予防編〜
平成 2 6 年 3 月
発行

公益社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会

印

刷

東京リスマチック株式会社〒 105-0012 東京都港区芝大門 2-6-6 4F
TEL：03-6809-2466 FAX：03-6809-2499
ホームページURL：http://www.kokushinkyo.or.jp

＊この手引きは、平成25年度老人保健事業推進費等補助金による「介護予防を推進するための地域診断に関する調査研究事業」により作成したものです。

公益社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会〒105-0012 東京都港区芝大門2-6-6 芝大門エクセレントビル4階
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FAX：03-6809-2499
http://www.kokushinkyo.or.jp/