JANSI Annual Conference 2022 の概要♦会期：2022年3月23日(水)14:00-17:00♦会場：東京国際フォーラム ホールD7◆開催形式：ハイブリッド開催(Webexにて配信)◆参加者数：約600名

基調講演の様子

開会挨拶

パネル討論の様子

原子力安全推進協会(JANSI) 会長
ウィリアム・エドワード・ウェブスター・ジュニア
JANSIの会長として皆さまをAnnual Conference 2022にお迎えできることを光栄に思う。Annual Conferenceは、原子力産業界が一堂に会し、原子力安全の最高水準を真摯に追求するという決意を新たにする場であり、福島での事故の重大さを再認識するとともに事故から学んだ教訓を決して忘れないという誓いを再確認する目的で、毎年3月に開催している。本日も登壇される皆さんの貴重なお話を伺いながら、事故の教訓を改めて心に刻みたい。

プログラムに入る前に、最近のJANSIの状況について簡単に紹介する。2020年の春以降
JANSIの事業運営は他の社会活動と同様にコロナの影響を大きく受け、活動は短い期間停止したが、感染拡大防止対策を講じながら原子力安全に関する評価や支援活動を続けてきた。JANSIの職員と産業界のカウンターパートの皆さまによる創意工夫のおかげである。
今後も改善を続け、さまざまな状況下で有効な評価･支援活動を実施していきたい。
JANSIの10年戦略は2019年に理事会により承認され、今も変わらずJANSIの全ての活動に揺るぎない方向性を与えている。この戦略は事業者とともにまとめた目指す姿を実現するために、JANSIの各活動の位置付けおよび今後の方向性を整理している。戦略の進捗状
況は定期的に確認しているが、マイルストーンに対して順調に進んでいる。
産業界における環境の変化や活動の進捗状況も踏まえ、ピアレビュープログラムのWANO
同等性取得を含む効果的･効率的なピアレビューの実施、発電所パフォーマンスの日常的な
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情報把握、停止中プラントの再稼働および日本原燃の再処理施設の操業開始に向けた支援など自主規制活動のさらなる充実に向けて引き続き原子力産業界を強力に牽引していく所存である。
JANSIの自主規制組織としての歩みは、長い道のりではあるが、順調に進んでいる。皆さまのご支援と積極的な関与を頂きながら果敢に挑戦し、知恵や工夫を凝らした取り組みを地
道に積み重ねていきたい。我々が一丸となって取り組む自主的安全性の向上が国の規制との相乗効果を生み出し、事業者のさらなる原子力安全の向上につながっていくと確信している。「エクセレンスは足元から」を合い言葉に、JANSIの一人一人が引き続き技術力向上をはじめとする自己研鑽に努め、会員の皆さんとしっかり連携し、自主規制活動のさらなる実効性向上に向けて全力を注いでまいりたい。引き続きJANSIの事業活動へのご理解とご協力を頂けるようお願い申し上げる。

来賓挨拶

原子力規制委員会 委員長
更田 豊志
原子力安全推進協会(JANSI)と原子力規制委員会は、それぞれ独自に原子力施設の安全確保に目を光らせている存在である。今日のカンファレンスでは安全に寄与する組織文化に焦点を当てると伺ったので、組織文化に関わりのあることを幾つかお話ししたい。
まず、原子力規制委員会が発足した直後に組織の内部に向けて盛んに訴えたことを紹介する。それは「名を名乗れ」ということである。会合などで意見を言うときには、職名ではなく、まず氏名を明らかにしてくれと訴えた。専門性は○○課長といった職名に付くものではない。権限や責任は職名に付くものかもしれないが、専門性はそうではない。氏名とともに科学的・技術的意見が表されることによって、組織内に専門性が存在することが明確になる。東京電力福島第一原子力発電所事故以前の規制当局は、実質的な判断は役所の内部で行ったにもかかわらず、専門性を持って判断したのは外部だという責任回避とも取れるプロセスを取ることがしばしばあった。権限の所在が明確である以上、その判断は権限を持ち責任を負う者によってなされることを明確にする上でも、議論の過程で氏名が明らかにされることが必要だと私たちは考えている。
もう一つ、私が委員長になってから組織内に向けて繰り返し訴えているのが、「声を上げてくれ」ということである。自分の持ち場に関して疑問を持ったら声を上げる義務があると訴えている。仲間や上司が異なる意見だから声を上げないというのは、責任放棄に等しい。原子力規制委員会は、必要なときは誰もが声を上げなければならない職場であろうとしている。
特に安全に関して、声を上げにくくする心理や考え方にはどのようなものがあるのだろうか。一つの例は、改善の余地があるということは、現状は不十分なのだという考え方だ。改善点を指2摘し安全性を向上させようとすると、現状が不十分と見なし改善が完了するまで施設を止めるべきだといった主張がなされる。こうした主張は、全ての原子力施設は等しく十分に安全で改善の余地がないという、最もシンプルで最悪の安全神話を口にさせようとする圧力にもなってしまう。過度の安全性の主張も、過度の危険性の主張も、どちらも安全神話の復活を許してしまう危険な要素である。
さらに別の例は、規制側の姿勢が、被規制側の声を上がりにくくすることである。ある一つの事業者がとても良い改善策を打ち出したとき、規制当局がそれを直ちに基準に取り入れ要求化するという姿勢は危険だと私は考えている。新しい改善策を打ち出すと、ことごとくそれが規制当局によって要求化され、全ての事業者に強制されるという状況は、事業者が声を上げようとする意欲を損なってしまう。
一方、被規制側の姿勢によって規制側の声が封じられてしまわないように気を付けている点もある。一概に被規制側に限ったものではないが、何かを判断しようとするときに極端な仮定を置いて、それでも大丈夫なのだからそれで良いのだというアプローチを取ってしまうことが非常に多い。これは極端に保守的な仮定を置いた時点で、思考を停止してしまっているに等しく、現象理解を通じて最確値を求めようとする声などを封じてしまう。大きな不確かさが存在する
中で要求水準や機器のスペックなどを決めようとするときには、致し方のないケースも数多くあるが、影響評価の場合には、極端な仮定を置くことは評価の価値を著しく損ねてしまうことになる。できるだけ確からしい評価結果を求めて努力を重ねた上で、さまざまな不確かさを考慮して取るべき余裕を与えたものと、極端な仮定を置いても結果が目指す範囲に収まるのだか
ら大丈夫と主張するものでは、得られる情報の質も量も異なり、信頼のされ方も違う。極端な仮定を置いた評価は安全に対するある種の思考停止を意味しており、決して信頼につながるものではないと考えている。
安全文化、核セキュリティ文化、組織文化など文化をめぐる検討･議論は、具体的な行動につながりにくいことが期待されてテーマに取り上げられるようなことがあってはならない。新たな行動を望まない勢力、現状維持を望む勢力がいると、分かりにくい情報や曖昧な情報が大量に投入されて議論の輪郭が曖昧になり、行動につながるような結論はすぐには得られないという印象が生まれてしまう。文化をめぐる議論が極めて重要であると同時に、結論を得にくいものであることは事実だが、行動につなぐことが議論の段階から程よく意識されていることが望ましい。
JANSIと原子力規制委員会とは独立してそれぞれ重要な使命を果たそうとするものである。
相互に依存はしないものの、今後ともコミュニケーションは重要だと考えている。

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来賓挨拶

電気事業連合会 会長
池辺 和弘
連日報道されているとおり、ロシアによるウクライナへの侵攻が継続しているが、世界全体の外交努力による平和的解決を願っている。中でもウ
クライナ南東部にあるザポリージャ原子力発電所の関連施設に対して軍事的な攻撃が行われた。このような攻撃は、周辺地域へも深刻な影響を及ぼす恐れがあるとともに一般市民の皆さまを不安や危険にさらすことになる行為であり、厳しく糾弾されるべきものである。一刻も早く事態が収拾されることを願っている。
本日、私からは、原子力事業者としての取り組みとJANSIへの期待についてお話ししたい。
私たち原子力事業者は、福島第一原子力発電所の事故以降、このような事故を二度と起こさないとの強い決意の下、原子力発電が有する特性とリスクを常に認識し、新規制基準への適合にとどまることなく自主的かつ継続的な安全性の向上に努めている。また、JANSIをはじめとする外部組織との連携を通じ、原子力発電所の安全性向上に向けた取り組みの一層の強化に努めており、引き続き原子力産業界全体で弱みや課題を見つけ、継続的な改善を行っていきたいと考えている。
昨年2月には東京電力ホールディングスにおける核セキュリティに関する事案が発生した。私どもとしてもあってはならないことと深刻に受け止め、速やかに事業者全体で対策を開始した。
具体的には、外部から学びを得て改善に生かす取り組みとして、核物質防護業務に係る事
業者間の相互レビュー、核物質防護のみにとどまらない安全文化醸成活動の継続的な改善に努めている。JANSIにはこの安全文化醸成活動の継続的な改善の取り組みの中で、各社の安全文化に係る自己評価プロセスの有効性について評価をしていただいた。現在その結果を踏まえ、各社が経営層を含めて安全文化醸成活動の自主的な改善の取り組みを行っている。JANSIにはこれらの取り組みを引き続きご支援いただきたい。
世界的に気候変動問題に関する関心が高まる中、日本のエネルギー需給構造においては
自然災害の頻発･甚大化や需給逼迫などのエネルギー安定供給を脅かすリスクの増大、また化石燃料の価格高騰リスクや供給力確保の必要性など電力自由化の進展に伴う課題の顕在化などさまざまな情勢変化が起こっており、その克服が求められている。第6次エネルギー基本計画では、エネルギー政策の基本的視点としてS+3Eを同時に実現することの重要性が改めて確認された。我が国のエネルギー政策の基本であるS+3Eを一層進めていくためにも、
私たち原子力事業者が引き続き自主的な安全性向上に努め、継続的にリスクの低減を図っていくことで、立地地域をはじめ広く社会の皆さまからの信頼を回復し、安全を大前提とした原子力発電所の再稼働と安定運転を着実に進めていく必要がある。
本日は、原子力発電所運営の新たな視点として、原子力安全のレジリエンス向上をテーマに討議が行われると伺っている。レジリエンスとはしなやかで回復力があり、対応力があることを意味するそうだが、まさに旧来の考え方に固執することなく、しなやかな発想を持って改善の取4

り組みを継続していくことが原子力発電所の安全性向上のためには非常に重要である。基
調講演やパネル討論を通じて多くの気付きを頂けるものと期待している。
最後に、JANSIにはこれまでピアレビュー等によるさまざまな提言や運転経験情報の収集･分析、CAP(Corrective Action Program)等の各種ガイドラインの作成等、多大なご支援を頂いている。引き続き、世界最高水準の安全性追求とたゆまぬエクセレンスを目指すた
めに、私たち原子力事業者を牽引していただきたく、ご協力をお願いする。

来賓挨拶

WANO(世界原子力発電事業者協会) 議長
トム・ミッチェル
私からは、ウクライナの状況にWANOがどのように対応しているか、会
員事業者をどのように支援しているかについて話したい。WANOは慎重
かつ責任ある対応を取り、ウクライナの会員事業者の状況を注意深く見守っている。ウクライナ国内のWANOの会員は2社である。エネルゴアト
ム社はWANOのカテゴリー1の会員で、15基の原子炉を運転している。
また、国営企業のチェルノブイリはカテゴリー3の会員で、チェルノブイリの施設で廃止措置と廃棄物管理を行っている。

我々のゴールは、現実に即したあらゆる形で会員事業者に支援を提供することである。
WANOは、一般向けおよび会員向けホームページで、ウクライナの会員事業者が安全に職務を遂行できるよう、介入が一切ないことを要請するメッセージを発している。このメッセージは、
WANOのミッションならびに運転における原子力安全への注力と完全に一致するものである。
WANOのパフォーマンス目標と基準（PO&C）は世界中の原子力発電事業者に向け、安全運転のための高い水準を示すものであり、ウクライナにおける外的要因がこの高い水準を脅かすのではないかと懸念している。例えば要員が休息を取れないと職務の適性を損ないかね
ないし、発電所へ必要な物資や予備品を提供することが難しくなる可能性がある。また、所
外電源の損失により発電所へ十分に電力供給ができなくなるリスクがある。
こうした状況の中、WANOはIAEAの原子力安全に不可欠な七つの原則を変わらず支持している。これをしっかり守り実施すれば安全運転を脅かす問題を防ぐことができる。我々はIAEAとグロッシー事務局長がこの問題に対する世界規模での外交的取り組みにリーダーシッ
プを発揮していることを歓迎する。WANOはIAEAの活動を直接支持するという声明を公にした。ただし、我々の使命の成功の鍵である非政治的な立場は堅持する。
WANOは、コミュニケーションの面で迅速な対応を行った。危機情報センターを設置し、ウクライナの発電所その他施設の安全状況に関する最新情報を、定期的に全会員のCEOおよびCNOに直接提供している。これらの最新情報はIAEAのウェブサイトに掲載される定期的な声明とともにウクライナの原子力発電所の安全に関する事実に基づく情報源として非常に信頼できるものだと考えている。
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WANOは33年前、冷戦がピークの頃に設立された。創設者たちのビジョンと勇気に大いに敬意を払う。事業者が互いに支え合ってエクセレンスを達成するというWANOの設立の理念
に対し、皆さんの忍耐とコミットメントを求めたい。WANOは設立以来、日本を含む世界中の会員と密接に協力してきた。福島事故を受けて内部プロセスを強化し、最近ではコロナ禍への対応も行ってきた。会員が一丸となってこれらの課題に立ち向かうことで、WANOはより強く一貫性のある組織となった。
そして今、我々はウクライナで、これまでと同等かそれ以上の課題に直面している。世界中の会員が団結して、業界として新たな課題に対応するために支援してほしい。皆さまのサポー
トとWANOの使命に対するコミットメントに感謝する。これから数週間、数カ月さまざまな困難に直面することになると思うが、私はWANOの安全に関する使命を信じている。皆で力を合わせ、協力的に、冷静に、プロフェッショナルらしく安全の使命を果たし続け、世界中の全ての会員を、どこにいようと支援し続けられるよう強い体制を整えていきたい。

基調講演

リンショーピング大学、パリ国立鉱山大学校、
南デンマーク大学 名誉教授
Erik Hollnagel「 健全・安全で効果的な組織とは ～システミックなアプローチ～ 」
より効果的な、より安全な組織とは何なのか。従来から伝統的に使われていたものとは違うアプローチについてお話しする。
安全とは実際どういったものなのだろうか。例えば、世界保健機関（WHO）は、「健康」を「身体的、精神的、社会的に完全に良好であり、単に病気や虚弱さがないだけの状態ではない」と定義している。病気の不在だけでなく健康の存在、つまり「ある」ことに着目した定義なのである。一方、安全については、原子力を含めた様々な業界が着目しているが、その定義は「事故の防止または事故による影響の軽減」となっている。
安全には二つの意味合いがある。従来使われてきた定義は、「許容できないリスクが存在しない」という状態である。しかし、WHOと同じように考えた場合には、「あらゆる条件下で要求されたとおりに機能できる」という定義も考えられる。これらをそれぞれSafety-I、Safety-IIと定義している。こうした観点で考えると、組織の健全性とは、共通のビジョンを描き、その達成を目指して共に取り組み、並行して組織を更新していく能力であると言える。
原子力発電所を一つの組織として見た場合、個別の部門、課、ユニットに分かれており、それぞれが異なる領域を担当している。縦割り(サイロ)といわれるもので、例えば安全、品質、人事、保守、発電、エンジニアリング、定検計画などそれぞれが分断されていて、個別に専門
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家や予算を抱えている。部門間の交流や連携は、正式に要求されているもの以外は限定的となる場合がある。これは、私たちが社会をどのように構築してきたかという数千年の長い歴史によるものである。安全や品質に関する活動も、長い歴史の中で、まず安全が問題となりその対応を実施し、その後品質が問題となって今度はそれに対応したため、それぞれ異なる課が担当するという縦割りの状態が発生しているのである。
一方で、組織の生産性を高め、安全性を確保し、健全性・信頼性・品質・持続可能性の全てを達成したい場合、各々を個別に見るのではなく、全てを組み合わせて全体像を見なければならない。なぜなら、各々が相互に依存し、相互に関係し合っているからである。
例えば、安全マネジメントや品質マネジメント、生産性マネジメントは、各々異なるシステム
としてとらえるべきなのだろうか。これらは一つのシステムとしてとらえ、一つの組織全体をマネジ
メントしなければならない。そうしたことを理解し課題を解決する必要がある。
人間は、問題を単純化したがる傾向がある。しかし、複雑な問題の解決策は必ず複雑になる。問題が複雑であるにもかかわらず、シンプルな解決法を提示し、例えば複雑な問題の解決策としてセーフティカルチャーを出したとしても、その解決策ではうまくいかない可能性がある。単純化して説明するのは単なる幻想であり、物事を前進させられなくする。
人や組織のパフォーマンスを決めるものは何か、なぜ人はそうした振る舞いをするのかについて、Blunt and Sharp End Modelという伝統的なモデルがある。Sharp（鋭利）な部分
はcoal phaseとも呼ばれ、石炭を掘る人達、つまり現場で失敗や故障を起こしたり直接影響を受ける人達を指す。組織的な事故に関する多くの研究結果によれば、不安全な行動には、職場環境や組織のマネジメント、業界独特の伝統や文化など、現場と離れた部分（拡がった部分）にも要因がある。しかも時差を伴う場合があり、かなり以前に下された判断によって今問題が起こる場合もある。例えば、規制化は現場と離れたblunt endで行われるが、その影響が出るのはsharp end(現場)である。
このモデルを用いて、安全文化について考えてみたい。INPOは、安全文化とは「原子力安全を最優先とするための組織の価値観と振る舞いであり、リーダーによってその手本が示され、構成員が身に付けていく」と定義している。これは非常にシンプルで全体をカバーするような定義であり、複雑な問題に対して単純な解決策を見いだそうとしているように見える。しかし、安全文化だけでは問題は解決できず、むしろ実際に何が起きているのかを見えなくしてしまい、
問題をさらに悪化させてしまうことがある。
安全文化についての記述の仕方として、安全の旅路という考え方がある。つまり、安全文化には段階があるという考え方である。ベーシック(安全文化がない状態)から始まり、リアクティブ(問題が起こってから対応する)、コンプライアント(規制を遵守する)、プロアクティブ(先んじて取り組む)、レジリエントというステップを踏んでいく。安全文化を促進し高めていくために必要な7

要素として、例えば共有された価値観、経営層の関与、継続的な学習、説明責任（アカウ
ンタビリティ）、持続的な支援などが挙げられるが、これらは個別のアイデアとして見られることが多い。しかし、安全文化を改善したいのであれば、自問自答すべき問題が三つある。一つ目は現在地であり、我々は今どこにいるのか、どれだけうまくできているのかを知ることである。
二つ目が目標であり、どこに向かいたいのかを知ることである。原子力の安全文化を考える際、目指すべきはもちろんレジリエンスということになる。次の疑問は手段、すなわち今いる場所から目的地にどうやって到達するのか、どのような変化をもたらすのかということである。このように考えると、安全文化は実践的なソリューションではないことが分かる。規制の遵守から自ら積極的に行動する方向に進めばいいと言うのは容易だが、スピード感も含め、どのようにそこに至るのかが難しいのである。
そこで、安全文化から組織文化という観点に切り替えると、分かりやすくなるかもしれない。
Edgar Schein氏は、組織文化には三つの要素があるとしている。一つ目は、人の作り出したものであり、組織の中または外部の人から認識できる可視的な要素を持っている。二つ目
は、基本的な前提であり、皆が当たり前だと思っている、文化の根底にある無意識の行動である。三つ目は、標榜している価値であり、その組織が表明している価値観や振る舞いのルー
ル、組織の目標を指す。Schein氏は、安全文化はこの三つが重なるところにあると述べている。三つの概念の一つ一つはシンプルではなく、それらが重なった部分（安全文化）も決してシンプルではない。
次に、WANOの10 Traitsというアプローチを取り上げたい。WANOはこれを「前向きな安
全文化に存在する個人および組織の特性。これらの特性の不在は、発電所で起きる事象の大きな寄与要因となる。」と定義している。安全文化だけではなく、その背後により複雑なものがあり、それが10のTraits(特性)である。
WANOは、「電力会社の経営層はこれらのTraitsと日々の方針や業務を入念に比較し、差異がある場合にはそれを改善の手掛かりとして活用することが推奨される。」としている。ここ
で、先ほど説明したように、現在地、目標、手法を明確にする必要がある。また、10 Traits
は、安全に対する個人の取り組み、経営層の取り組み、組織のシステムの三つの分野に大別されるが、これら三つの分野がどのように影響し合っているのか、10のTraitsの互いの関係性はどうなっているか、一つのTraitsを変えたら他にどのような影響が及ぶのかを考える必要がある。
結局のところ、パフォーマンスとは何なのか、考える必要がある。伝統的な安全の考え方では、現場でのパフォーマンスに焦点を当てる。つまり、パフォーマンスとは、タスクを課せられたときに人が行うことを意味している。一方、システミックパフォーマンスの考え方では、同様に現場のパフォーマンスを見るが、視点が異なる。パフォーマンスを決めるのは何かではなく、何がパフォーマンスを可能にするのか、人々がやるべきこと又はやりたいことをできるようにするためには何が必8要なのかという観点である。つまり、人ではなくシステム的な観点で見るのである。例えば、中央制御室の運転員は一人で仕事をするわけではない。組織のシステムとして何ができなければいけないのか、個人や経営幹部は何ができなければいけないのか、そういった観点で見るということである。
システミックパフォーマンスの考え方では、現場の部分（ミクロ）だけを見るのではなく、組織の中のミクロ、メゾ、マクロの全てのレベルで、何があれば仕事がきちんとできる可能性を高められるのかを考える。これをシステム全体の潜在能力(システミックポテンシャル)と呼んでいる。
レジリエンスエンジニアリングという考え方は2004年から導入されてきた概念で、レジリエンス
そのものではなく、レジリエントなパフォーマンスを重視する。レジリエントなパフォーマンスとは、ある組織が予期せぬ状況に直面しても、要求された通りに機能することである。そのためには、
ポテンシャルとして四つ必要なものがある。すなわち、柔軟性を持って対処できる能力、何が起きているのか対外的にも対内的にも監視できる能力、成功したことからも失敗したことからも学習できる能力、そして需要やリソースに対する長期的な変化およびアクションの効果などを予見できる能力である。
例えば、今のウクライナの防衛とロシア軍の攻め方について考えると、対処の能力に大きな違いがある。ウクライナの方がより柔軟に対処しており、一方、ロシア軍は随分前に立てた計画にのっとって攻撃しているため現場で行われていることの監視ができていないように見える。
学習する能力、予見する能力についても同様である。世界全体が、今後どうなるのか予見しようとし、何が起きているのか監視し、この状況に対処しようとしている。また、世界が今起きていることから学習しようとしている。非常に悲劇的で不幸な状況ではあるが、この事例から四つの潜在能力(対処･監視･学習･予見)について考えることができると思う。
まず必要なのは対処であり、対処ができないと協議もチャンスも放置されてしまい、徐々に制御を失う。また、監視も必要であり、監視ができなければ起こっている全てが想定外になる。
ウクライナの状況もパンデミックの状況も然りである。そして、学習する能力も必要であり、学習しなければ常に同じような対応を取ることになるが、それは決していいことではない。
レジリエンスエンジニアリングでは、組織のあらゆるレベルで対処、監視、学習、予見のポテン
シャルが必要だと提唱している。運転員だけができるようにすればいいのではなく、中間管理者
も経営陣も、規制当局、政府も各々の組織のレベルでこれらの能力を身に付けなければならない。そして各々が対処し、監視し、学習し、予見していかなければいけない。
パフォーマンスの潜在能力の評価について考えてみる。各々の潜在能力について、より具体的な観点から考えなくてはいけない。例えば、最も難しい予見について考えてみたい。将来の明確な、もしくは暗黙裏のモデルはどのようなものか、組織はどこまで先を見ているか、そして組織はどれだけのリスクを取ることができるか考えるということである。危機が起きてから対処する

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のか、それとも通常からやっているのか等、各々の潜在能力について具体的な質問を使って自分の現在地を把握することができる。
Systemic Potentials Management（SPM）では、対処、監視、学習、予見の各々の中身を詳細に説明しており、各々について詳しい質問を挙げている。これらの細かい質問をベースに、特定の組織に対する具体的な質問を策定できる。ここに挙げられている質問は一般的な内容に過ぎないので、もっとその組織固有の質問に変えていかなければいけない。そして、より診断的で、より形成的なものにしていかなければいけない。これらの質問に対する回答をベースとして、対処を決定する、行動を決定するというところに結び付けていくことができる。何らかの質問について考えるときには、その答えをもって何かができなければいけない。
その答えから行動に移さないのであれば、そもそも疑問を持つことは意味を持たない。
これらの質問に答えることで、現状を表すことができる。例えば対処能力について、どんな事象に対応できるかという事象のリストや、どの時点で対処をやめるというルールがあるか、検証
したか、長い期間対処ができるかといった重要な項目が書かれている。どれだけ早く対処でき
るか、どれだけ対策が用意されているか、その対処の閾値はどれくらいか、対処の適切性はどうか、背景はどうかという具体的な質問をする。そうすると具体的な答えが返ってくるので、それをレーダーチャートにプロットする。その後少し時間をおいて同じような質問をして、同じくレーダー
チャートを作ると、現在地がどのような状態で、以前からどのように変化したかを見ることができる。そして、その変化が望ましい方向に進んでいるのか判断することができる。つまり、現在地を把握し、どのように変えていけばいいのかという判断をするベースとして使えるのである。
また、どこに到達したいのかという目標を示すこともできる。現状がどういう状態にあるかを示した上で、管理者や経営陣が、同じ項目について、ここまでできるようにしたい、ここまで組織を伸ばしたいということを示すことができる。
人々は複雑な答えを嫌うかもしれないが、複雑な問題には複雑な解決策を用意する必要があるということを認識すべきである。もう何年にもわたり、いろいろな組織でこれを使ってきた実例がある。組織のパフォーマンスについてできることがあり、安全な組織を構築することもできる。ただ、そのためには従来の「安全＝事故がない状態」という見方では不十分である。
必要とされる行動をあらゆる状況下でできるようにするというレジリエンスエンジニアリングの考え方を紹介させていただいた。『The Systemic Potentials Management』報告書は、
原子力分野のものではなく航空管理分野のものだが、SKYbraryのウェブサイト
（https://skybrary.aero/sites/default/files/bookshelf/32380.pdf）から入手可能なので、よろしければ是非ご覧いただきたい。

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パネル討論テーマ：「原子力安全のレジリエンス向上～発電所運営への新たな視点～」座長：
大場 恭子：日本原子力研究開発機構(JAEA) 技術副主幹
長岡技術科学大学 准教授
討論者：
Erik Hollnagel：リンショーピング大学、パリ国立鉱山大学校、
南デンマーク大学 名誉教授
Jacques Regaldo：EDF社 副社長
前WANO(世界原子力発電事業者協会) 議長
中島 和江：労働者健康安全機構 理事
大阪大学医学部 招へい教授
長井 啓介：四国電力株式会社 取締役社長 社長執行役員
山﨑 広美：原子力安全推進協会(JANSI) 理事長

座長：
日本原子力研究開発機構(JAEA) 技術副主幹
長岡技術科学大学 准教授
大場 恭子
このパネルディスカッションのテーマは「原子力安全のレジリエンス向上～発電所運営への新たな視点～」とした。レジリエンスエンジニアリング
は、先ほど基調講演を頂いたHollnagel先生らを中心に2004年か

ら議論され、2006年に書籍化された。日本には、東北大学名誉教授の北村正晴先生や
早稲田大学教授の小松原明哲先生のご尽力によって紹介された。また、2011年の東北
地方太平洋沖地震によって起きた東京電力福島第一原子力発電所の事故等により、その視点および重要性が原子力関係者にも共有されている。しかし、それらの考え方や重要性の理解に基づいた実装ができているかについては、まだまだであるというのが共通認識ではないかと思う。本日は、現状を直視しながら、より高い原子力安全の実現に向け、レジリエンスエン
ジニアリングの視点からのご意見を頂き、ご参加いただいているみなさまにお土産を作れればと考えている。

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ショートスピーチ：
EDF社 副社長
前WANO(世界原子力発電事業者協会) 議長
Jacques Regaldo
本日は、EDFにおける組織･安全文化の深層防護について説明する。
EDFは1979年のスリーマイル島事故の後、さまざまなプログラムを導入し、その際に非技術的側面、いわゆるヒューマンファクターも考慮しようと考えた。その一つが、独立安全部門の設置である。これが何十年間かにわたって組織文化として根付いてきて、今も効率的な形で安全文化のモニタリングができていると思っている。他にもヒューマンファクターの専門家が発電所にいて、ヒューマンファクターや安全文化に関する解析を行っている。
その後、2019年ごろから各発電所においてさらなる活動を体系的に実施していこうと考えた。Hollnagel先生もおっしゃっていた通り、安全文化は一つの答えかもしれないが、シンプル
過ぎて複雑な問題に対する答えとはなり得ないからだ。そこで4年前に、複数年にわたる安全のロードマップを策定し、さらに1年ごとの各発電所の安全診断をプラントで行い、本店で議論するというやり方を導入した。
ロードマップを作るにあたっては、内部および外部からのインプットを考慮する。内部からのインプットとしては、通常、2年に1回、奇数年に安全意識調査を行っている。これはWANOの「10の特性」に基づいて行っている。全ての発電所職員が対象で、場合によっては常駐の協
力会社の人も含めて、発電所にとってプラスとマイナス両方の傾向を把握することができる。偶数年には、発電所のマネージャークラスを対象に自己評価を行っている。これはリーダーシップ、スタッフの育成と関与、管理と持続的な改善という三つの分野に焦点を置いており、そこで寄せられたフィードバックから発電所の強み･弱みが分かってくる。これらをインプットとしてロードマッ
プを作り、意思決定の後にロードマップに書いてある各々のアクションが実行に移される。また、
安全診断は毎年実施する。この診断に基づき、各発電所と本店がトップレベルで議論をする。
内部のアセスメントと内部のレビューの結果について議論し、どのようにロードマップを活用するのかも議論する。
外部からの意見も活用している。例えばヒューマンサイエンスの専門家や、さまざまな外部
ソースのデータも取り入れる。原子力インスペクションと呼ばれる監査を行う社内の組織もある。
各発電所は4年ごとに内部の総合安全評価とWANOピアレビューを受け、その差異についても議論する。このように、WANOも含めた外部の意見も生かしながら、組織として、あるいは安全文化の面でもレジリエンスを高める取り組みを行っている。

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労働者健康安全機構 理事
大阪大学医学部 招へい教授
中島 和江
私からは、組織がレジリエンスを発揮するためには心理的安全とチーミングが必要であるという話をする。今日、わが国の医療においては、安全や質のマネジメント、さらにはチームや組織のマネジメント等において、レジリエンスの発揮が注目されている。
複雑なシステムがどのように制御されているかは職場によって様々である。例えば、自動車生産ラインでは徹底した作業効率を追求し、会社がトップダウンにより仕事場を構築し、人々は定型化されたパフォーマンスを行っている。一方、医療の現場は変化と制約が極めて多く、予測不可能性と不確実性が常であり、人々はボトムアップ、つまり自律的に、迅速さとチーム
ワークによりゴール指向で柔軟なパフォーマンスを行っている。多くの仕事はこの二つの間のスペ
クトラムのどこかにあり、さらに重要なことは、どんなビジネスも全体としては環境変化や制約の中で機能している複雑適応系だということである。
複雑なシステムがどのように機能しているのか理解するためのアプローチは二つある。分析的アプローチは、複雑なシステム（例えば生体システム）を構成要素に還元してパーツを理解
しようというもので、統合的アプローチは、システム全体の特性が構成要素間のどんな相互作用から生じているのかを理解し再構成しようというものである。安全マネジメントにおいても、従来は分析的アプローチを用いて、チームや組織などシステムで発生した失敗事例を、構成要
素、具体的には個々の人々や機械等のパフォーマンスの良し悪しの足し算で説明してきた(Safety-I)。一方、レジリエンスエンジニアリング理論に基づく統合的アプローチは、チームや組織のレジリエンス発揮のメカニズムを、個々の人々やシステム間の相互作用に着目して解明し、それをうまく発揮できるようにするものである(Safety-II)。
レジリエンスとは、擾乱と制約のある環境にうまく適応し、機能し続けることができるシステムの特性のことで、持続的適応力とも言える。レジリエントなシステムには、柔軟性、自律性、
省エネ性、拡張性等が見られる。レジリエントな組織では、チーミングが日常的に行われている。チーミングとは、スポーツチームのような固定されたメンバーでいつも一緒に訓練しているチームとは異なり、状況に合わせて、普段は一緒に仕事をしていない人達が部署や専門性の境界を超えて集まり、協働し、即興のチームワークを行うことをいう。これが行われるためには、
心理的安全と、バウンダリースパナーと呼ばれる境界を橋渡しする人が必要になる。
医療におけるチーミングの一例をお示しする。大動脈解離疑いで心臓血管外科に緊急入院した患者が、造影CT検査で重症アナフィラキシーショックとなり、救命処置に必要な気道確保も困難であった。何とか救命に成功したが、再び大動脈解離が疑われた。造影CTをす
れば前回と同じ状況が発生し救命できない可能性が非常に高い。一方で、検査をしなければ治療方針が立てられず命を失う可能性が高い。

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そこで心臓血管外科の主治医は、院内のリソースを熟知している救急を専門とする医療安全の医師に相談した。医療安全の医師は、通常検査を行う放射線科のCT室ではなく、救命センターにあるCT装置を使って救命センターの放射線技師、看護師、そして手術室の麻酔科医と薬剤師の応援を得て検査を行おうと提案した。しかし、全員が逡巡した。そこでこの医師は、放射線技師、看護師、手術室薬剤師、麻酔科医が何を心配しているのか本音を聞き出し、その懸念を解決するための手段を講じた。このプロセスを通じて、心理的安全が形成され、チーミングが行われ、関係者は自らの責任の範囲で普段と同じように仕事をすればいいことを理解し、リスクの高いパフォーマンスが無事に行われたのである。
心理的安全とは、決して心地良い優しい雰囲気などではない。個々のスタッフが心配事や提案を遠慮なく発言できる、助けを求めることができる、失敗をオープンにディスカッションできる
職場の環境のことである。チーミングという化学反応が起こるための触媒とも言える。なぜ心理的安全が必要なのかというと、これがあれば、コレクティブ・ラーニング（collective
learning）が促進されるからである。予測不可能性や不確実性の下でリスクを取って困難な目標を達成するためには、皆で意見や知恵を出し合い、ロバストな解を見つけ、実行しながら修正しながら前進することが可能になり、結果としてハイパフォーマンスが得られる。
心理的安全を形成する上で、リーダーの役割は重要である。特に、仕事を「チーム学習の場」と位置付けることである。 あらかじめ決まったことを決められた通りに行う作業の場ではない。
また、リーダーはチームのメンバーが黙っていられないようにいろいろと質問をし、スピークアップを促す必要がある。先ほどのケースでは、医療安全の医師はバウンダリースパナーとして院内の異なる部署や専門家をつなぎ、関係者の不安や疑問点などの本音を引き出し、心理的安全を生み出す行動を取っていた。
従来型の職員教育は、個人のパフォーマンスや個人のコンピテンシーを向上することが中心であったが、チームや組織のレジリエンスや総合力を発揮するためには人々や部署間のつながりに着目しなければならない。
2020年度、阪大病院の看護部では、コロナ禍で多忙とストレスの中、レジリエンス・エンジ
ニアリング理論を看護管理に取り入れる研修を実施した。目的は看護師長さんのマインドセッ
トを変えることである。失敗に目を向け、個人のパフォーマンスの良くない点を見つけてルールを増やすことから、擾乱と制約下で皆がどのようにうまくパフォーマンスしているのかに目を向け、組織のレジリエンスを向上するという物の見方ができるようになることがゴールである。各人が持ち寄ったケースに基づき、どのように意図した目標を達することができたのか、擾乱や制約を意識し、システムを広く見て、人々や部署間の相互作用に着目してグループディスカッションを行
い、発表と意見交換を行った。終了後のアンケートの自由記入欄には、人々のつながりや部
署の関係性、物の見方の変化、自分の組織への誇りや喜び等、ポジティブな表現が記載されており、研修の目的は達成できたと考えている。
以上のように、心理的安全の形成とバウンダリースパニングリーダーシップにより、チームや組織の学習が可能となり、その結果、チームや組織のレジリエンスが発揮できると考えられる。
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四国電力株式会社 取締役社長 社長執行役員
長井 啓介
伊方発電所の組織レジリエンスの強化に関する取り組みについてご紹介する。伊方発電所は、現在1･2号機は廃止措置中、3号機が運転中である。伊方3号機は新規制基準への対応を経て2016年8月に再稼働し、3サイクル目を迎えている。2021年10月に特定重大事故等対処施設が運用を開始したことで、新規制基準に対するハード面、ソフト面の整備が一通り完了した。すなわち、新規制基準へ対応するフェーズから、これまでの取り組みをブラッシュアッ
プし、組織レジリエンスを強化するフェーズに切り替わったと認識している。本日は、レジリエンスの4つの潜在能力のうち、「予見性」に関連の深い取り組みを3点紹介する。
1点目は、統合型保修管理システム(EAM)の活用である。伊方発電所では日常保修や定期検査など設備保全業務全般を適正化するため、他社に先駆けて2008年度よりグループ会社全体でEAMを導入した。これにより、作業の管理をはじめ発電所の運営に関わるさま
ざまな情報を関係者全員がタイムリーに共有でき、業務の透明性、信頼性が格段に向上した。EAMを活用して、品質に影響を及ぼす可能性がある問題を収集し、原因を分析して是正処置等を講じる活動(CAP)を展開しており、社員、グループ会社員を問わず現場の気付
きを本システムに入力している。入力された情報は毎日開催するスクリーニング会議において
原子力安全に影響を及ぼすような状態(CAQ)か否かを判断し、必要な活動を実施している。このシステムを活用した透明性の高い業務遂行、情報共有は伊方発電所の組織レジリ
エンスのベースになっている。
2点目は、プロセス管理課の設置である。これは、作業担当課が策定した作業計画を独立した立場からレビューし、その妥当性を確認することを目的とした組織である。その活動内
容は、作業要領書の単なるダブルチェックではなく、作業中の偶発的な故障発生など予期せぬ事態が起こったらどう対処するかというリスクマネジメントの視点を取り入れて、リスク上重要な作業に着目してレビューを行い、必要に応じて改善提案を実施している。予見性の向上･強化に資する活動である。
3点目は、トップとしてのリーダーシップである。私は社長就任以来、伊方発電所をはじめとした現場事業所に出向き、直接、従業員と懇談の機会を持つことを心掛けている。少人数で意見交換を行い、率直な気持ちを聞き、私の思いを伝えるという双方向のコミュニケーショ
ンを通じて、安全意識の共有を図っている。組織の状態をリアルタイムに知ることも予見性を高め、トップのリーダーシップを発揮するために必要な活動であると考えている。
予見性の強化のポイントは二つある。一つ目は多くの気づきを適切に収集すること、二つ目は各々の階層で原子力安全にフォーカスした判断が柔軟にできる組織であることである。仮にその判断が空振りに終わったとしても、その行動を大切にする文化が重要と考えている。こうした活動をさらにブラッシュアップして、引き続き組織レジリエンスの強化に取り組んでいきたい。
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原子力安全推進協会(JANSI) 理事長
山﨑 広美
日本の産業界およびJANSIは、福島第一原子力発電所の事故の教訓を踏まえ、国の規制を満足するだけにとどまらず、国内外の知見に学び、自ら問題を見つけて継続的に改善を図るという組織運営や、継続的改善の文化の定着に取り組んできた。
ホルナゲル先生の基調講演を踏まえ、我々のこれまでの自主規制の定着、自主的安全性向上の取組についてどのように生かせるのかということを改めて考えてみた。
ごくまれに発生する事故や事象に対してその原因を分析し、再発防止を図るSafety-Iに加え、大多数を占めるうまくいっていることに着目すること、すなわち日常的にパフォーマンスの揺らぎに気付いて、運営の仕組みや人間の適切な対応により機能を維持できる能力に着目す
るSafety-II、あるいはレジリエンスという考え方は、我々に新たな視点を提供するものである。
原子力発電所での改善の取り組みやJANSIの支援活動には、現在でもSafety-IIやレジリエンスの視点は取り入れられていると考えられるが、より意識的にうまくいっていることやレジリ
エントな組織の重要性に着目することで、さらなる安全性向上のヒントが得られる可能性がある。また、表面上うまくいっていることが、実はたまたまうまくいっているだけで、思わぬ落とし穴に気づく可能性もある。パフォーマンスと4つのコア能力に注目し向上させる視点も重要である。
原子力発電所運営における取組やそれを支援するJANSIの活動について、４つのコア能
力のどこに当てはまるのか整理してみた。今後は各々の活動において今まで以上にうまくいっていることに着目する、また各活動において個人、経営層、組織が全体システムとして有効に機能するような視点に着目していきたい。何か新しいプロジェクトを始めるというよりは、これまでの活動に新たな視点を加えることで活動の有効性をさらに向上させることを始めたい。
注意すべきは、ここに記している活動が４つのコア能力のどれか１つだけに当てはまるものではないということである。例えば、CAP（Corrective Action Program）は、少しでも通常と異なる事象を低い閾値で報告・共有し、トラブルを芽の段階で摘んで、設備の故障やヒューマンエラーの防止を図り、登録された膨大な事象を分析することでパフォーマンス劣化の傾向を把握し、対処する活動である。これは学習だけでなく、監視、予見、対処、全ての機能に関わる活動である。ここに新たな視点を加えるとすれば、CAPに登録されたニアミス案件などについて、発生原因だけでなく、なぜニアミスで済んだのか、事故に至らなかった成功事例と考えることで、新たな学びを得ることができる。
レジリエンスの向上のためには、組織がシステムとして有効に機能していること、そのベースとなる安全文化が適切に保たれていることの両方が必要である。特に人については、ヒューマンエ
ラーを起こすリスク要因としてだけでなく、操業条件や環境条件が変化する中で適切に対応するという、うまくいくための要因と捉えることが重要である。一人一人が主役と感じられる環境や、誰とでも分け隔てなくコミュニケーションできる風通しの良さが重要だと考えている。
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ディスカッション：○大場座長 パネリスト4名からレジリエンスというキーワードに沿いながら、それぞれのご経験や所属組織における取り組
みをご紹介いただいた。まずは、 Hollnagel先生のご意見を伺い、ディスカッションを進めたい。また、後半では、昨年発覚した東京電力HDの核物質防護事案において独立検証委
員会からの指摘にもあった心理的安全をキーワードに、原子力安全のレジリエンス向上、発電所運営の新しい視点について考えていきたい。
それでは、Hollnagel先生、それぞれの組織の取り組みが先生のおっしゃるシステミックパ
フォーマンスの考え方に則っているものであるのかについて、安全文化を創造し、管理する課
題で挙げられた現在地、目標、手段と結びつけながら、良いところ、改善すべき点を具体的に指摘しながら評価いただきたい。
○Hollnagel先生 非常に興味深い取り組みを紹介いただいた。視点を変えなければいけないということを、皆さん明確に理解されていた。従来は弱さやリスクに注目し、それを低減し排除するというやり方だったが、Safety-IIでは、強みに注目し、何をより良くできるのかを見ていくことになる。皆さんから紹介された取り組みは、それに資するようなものだと思う。強みに注
目し、うまくいっていることをさらに強化し、さらに良くしていく。それを体系的に、システミックにやっていくというのが、レジリエンスエンジニアリングが提唱していることである。その潜在能力として、対処、監視、予見、学習がある。ただ、これを一つのパッケージとして導入すればいいとい
うことではない。単純な解決策ではなく、新しい視点を設けるという考え方の変化なのである。
予見の重要性を何人かの方が指摘されていたが、未来は不確かなものであり、将来がどうなるのか、誰も予見することはできない。また、ロードマップという言葉が何度か出てきた。前に進むための道を示す地図ということだが、これはシンプル過ぎる部分がある。例えば安全や生
産、あるいは長期的な保守･整備に関して道筋を立てるときに、将来を見せてくれる地図はない。状況は常に変化するからである。ロードマップというのは、その状況が変わらないことを前提にしている。
予見はもちろん必要であるし、未来の計画を作ることも必要である。しかし、未来への道
は陸ではなく海である。どういう海況になるのかは分からないと考えなければならない。道しるべもない。常に自分がどこにいるのかを把握し、海況を把握して、どうすれば前進できるのか考えなければならないと思う。

○大場座長 未来の道は海であるというのは、なかなか強烈な、私達の認識とは随分違うよ
うな、しかしそのように考え、備えないといけないと改めて認識させられた。これからどんな状況でもより良い行動を取れるようパフォーマンスや潜在能力を高めていきたいと考えるが、そのた
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ための壁や問題について少し切り込んでいきたい。長井様、Hollnagel先生のお話を伺ってどう考えたか。
○長井社長 意識調査やオーバーサイト、CAPの傾向分析など従来型の取り組みをやってきて、定性的に向上している
ことは評価できるものの、なかなか定量的なものに結び付かず、具体的な改善に繋がらないのが悩みであった。特に、私どもトップが動いて取り組んでいることが、本当に効果があったのかをどう評価するのかという課題があった。Hollnagel先生のお話を聞いて、SPMは有効なツールであると思った。これを
原子力分野に適用するには、どのような形でつくっていけばいいか、サジェスチョンがあれば頂きたい。
○Hollnagel先生 SPMというのは、システマティックな手法である。そのまま持ってくれば使えるように市販されているものではないため、個別の条件や組織に合わせなければいけない。
大事なのは物事を体系的に行うという点である。従って、管理文書はきちんとシステマティック
なアプローチをしているということが分かるようなものでなければならない。ガイドラインにはなると思うが、使う際には皆さんの組織に合わせて、原子力の文脈に沿ったものにする必要がある。
○大場座長 JANSIとしてもいろいろな取り組みを行っていると思うが、今回のカンファレンス
を通じ、日本の原子力界で今後レジリエンスを高めていくために足りないと感じている部分や、
特に強化すべきだと気付いた点があればお伺いしたい。
○山﨑理事長 日本の産業界は、福島第一原子力発電所の事故の反省を踏まえて、まずは自主的継続的安全性向上活動が定着するよう取り組んでいるところで、経営層だけでなく現場のマインドセットもかなり変わってきている。そこにレジリエンスやSafety-IIという視点を加えることで、さらに安全性向上に寄与する活動にしていければと思っている。
ただ、 Safety-IIや平常時におけるレジリエンスというコンセプト自体が原子力産業界にとって、特に発電所の現場にとっては初めて聞くような話なので、何か新たなプロジェクトやパッケー
ジとして当てはめることは時期尚早である。日常の活動の中に、既にレジリエンスやSafety-IIの発想は入っていると思うので、まずはそれを意識して、違った視点で考えるということから始めるべきだろう。その上で、日頃行っている改善活動が、それぞれコア能力の向上につながるような取り組みに変わっていけばいいのではないか。
うまくいっていることからより多く学びを得ようというのは素晴らしい発想である。ただし、うまくいっていることは普段あまり意識していないので、それをどのように見つけ、抽出するのかを考えなければいけない。例えば、ニアミス案件を否定的に見るのではなく、成功事案だと捉えること
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や、事故の原因分析においてさらなる悪化を防いだ要因を考えること、あるいはJANSIは日
本中の各発電所のパフォーマンスを俯瞰的に見ているので、他より優れた活動を行っているところを紹介したり、発電所の現場で行う日常業務の振り返りの中で、失敗だけでなくうまくいったことを取り上げるなど、そういった細かなことから始めていくことが重要だと思っている。
○大場座長 福島第一原子力発電所の事故後の取組のひとつである優れた活動への注
目は、 Hollnagel先生にご指摘いただいた今あるものをきちんと評価し、現在地を知るためにも、大変重要だと思う。
一方で、原子力の場合、平時と非常時とに大きな乖離がある。すなわち、どのような状況や状態の際に、レジリエンス能力を発揮すればよいかの判断は非常に難しい。中島先生、医療の現場でも、条件がそろったり、これが必要だということが分かったとしても、実際に人々の行動を変えるのはかなり難しい部分があるのではないかと思うが、どうか。
○中島先生 阪大病院の取り組みは、誰かが組織をこんなふうに変えたいと思ってトップダウンで介入しているわけではない。看護師長さんたちは日々全力で頑張っているが、インシデントや課題にばかり目が行き、解決のために次々とルールを積み重ねてきたが、それは本当に正解なのかという問題意識があった。そのような中で、2013年にHollnagel先生に阪大病院でご講演していただき、レジリエンスは看護の領域にフィットしている、もっと知りたい、難しいけれど実践したいという気持ちが出てきた。
阪大病院の看護師長さんたちは、心理的安全を測定すると非常に高いのだが、看護管理において不安がある。なぜなら、物事や課題には唯一絶対の正解があって、看護師長はそれを知っておかなくてはならず、スタッフから聞かれたことには全部正しく答えなくてはいけないと思っているからだ。そうではなく、医療や看護は不確実で予測不能なことが多く、絶対的な正解などなく、リーダーといえども一人で正しい意思決定はできないので、みんなで考えることが必要。マニュアル通りに仕事をこなすのではなく、仕事を通じてチームの皆で学習し、自分の成長にもつながることが大事である。レジリエンスに魅了された人たちの自律的な取り組みであり、時間をかけて皆で、学習、成長、進化している最中である。
○大場座長 中島先生からは、心理的安全というのは決して単に心地良いわけはない、心理的安全に加えてバウンダリースパナ、境界の橋渡しをする人がいることで、チーミングという化学反応が起きる触媒になっていて、結果としてレジリエンス力が上がるのだというお話も頂いたが、Regaldo様の経験の中で、心理的安全を意識している発電所はあったか。あったとすれ
ば、それはいつ頃からで、どのような効果があったのかご紹介いただきたい。

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○Regaldo氏 心理的安全は、どういう言葉で表現するかは別として、明らかに重要である。全てのチームメンバーが信頼の下に動くということが重要であり、疑問や懸念があれば報告する必要があるということは、事業者のコミュニティの中では認識されるようになっている。また、そのコンセプトはWANOの
10 Traitsの中で「問い掛ける姿勢」「互いを尊重する環境」「懸念を表明できる環境」として広範にカバーされている。
例えば、EDF社の発電所では安全意識調査やWANOのピアレビューを受け入れて、その評
価結果をロードマップに反映していく。その中で、逸脱やニアミスがきちんと報告されているかを見ている。これは、良くない事象を予見し、防止措置を取るために必要なことである。
○大場座長 続いて長井様にお伺いしたい。起きたことの報告はできるかもしれないが、懸念があるという段階、すなわちそれが起きるのか分からない中で、それを防ぐための具体的な対策を議論するのはなかなか難しい。特に日本は自分の意見を言いにくい社会だといわれているが、四国電力では心理的安全をどれぐらい意識しているか。
○長井社長 昔からよく「風通しの良い職場」と言うが、不安に思うこと、心配に思うことがあ
れば、フランクに打ち明けられる雰囲気があることが改善にもつながるし、リスクの芽をつぶすことにつながる。しかし、それを実践するのは非常に難しい。
伊方発電所では、非常に泥臭い活動をやっている。例えば一体感を醸成し、フランクに話し合える環境をつくるために、協力会社も含め発電所で働く者全員でボランティア活動や親睦活動をしている。また、問題点を打ち明けにくいという状態を解消するために、幹部層と若年層で自由に意見を交換し合う伊方フォーラムを定期的に開催している。また、私自身が現場に出向いて若手と対話する際に、発電所の幹部は席を外してもらい、フランクにやりとりできるようにしている。いずれにしても、原子力発電所は皆さん非常に高い緊張感の下で仕事をしているので、それを解き放って、人のところで失敗が起こらないように関係者が互いに臆することなく意見を言いあえるような雰囲気づくりが非常に大切であると考えている。
○大場座長 中島先生は医療分野でレジリエンスに取り組まれているお立場から、長井様の原子力発電所における取り組みを聞いて、どのように思われたか。
○中島先生 長井様が実践されている会社のトップと現場の人との車座での意見交換は、まさしくコレクティブ・ラーニング（collective learning）の場であり、組織のレジリエンスを生み出すポテンシャルを持った貴重な機会であり、見えないものを大事にし育てていらっしゃると感激した。それから、システミックな問題を解決するときに、個人への介入ではなく情報の流れや物流を変えるということがシステム思考として提唱されているが、統合的な情報のモニタリン
グシステムという、一部の人だけがデータを見られるのではなく、みんなが見られるような仕組み
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もう一点、Hollnagel先生はプログラムやパッケージといった定型的アプローチで安全マネジ
メントを行うことに対して懐疑的な立場をとっておられる。原子力産業は、これさえやれば物事はうまくいくという単純なシステムではないということかと思う。物事は決定論的には進まず、スタティックではなくダイナミックなものであって、現場の人達がさまざまな制約や擾乱の中でパフォー
マンスをうまく調整しているから、日々の安全が保たれている。そういう意味では、動的な視点を盛り込んだ表現やアプローチが取り入れられると良いのではないかと思った。
○大場座長 Hollnagel先生にもお伺いしたい。医療あるいはそれ以外の分野と原子力とは違うところが多々あるかとは思うが、今まで原子力側のお話を聞かれた中で、もう少しここを深めてほしい、この視点を改めて伝えたいというところはなかったか。お話しいただきたい。
○Hollnagel先生 心理的安全性は、言い換えると予見性、確実性ということになる。何かが起こる確実性はどれぐらいあるのか。例えばある人間関係の中で、あることが必ず起きると考えられれば、それは安全な関係である。その人との間では想定外のことは起きない、どう反応していいか分からない反応
を相手は示さないということを確信できるなら、それは心理的安全性があると言える。
原子力安全は確実性である。プラントの中では問題は起きないということを確実にする。医療も同じで、治療によってまずい状態にはならない、患者に対して適切なケアができる、病気を治すということを確実に行うことを目指すのである。そのためにさまざまな活動を行い、いろい
ろなレベルで人が動いている。経営幹部であれ、社長であれ、保修の整備員であれ、作業員であれ、それぞれが今何が起きているのか理解して、自分が行動することによって確実性を高めようとする。それによって心理的な安全性を得て、個人としても安心ができて、穏やかな気持ちで仕事ができる。心理的に不安全な状態になると、リラックスできない、ストレスフルで集中できない、常に警戒しないといけなくなってしまう。従って、いかに心理的安全性を達成する
かが非常に重要になってくる。
それから、安全文化という話が何度も出てきていたが、安全文化の話で常に欠けているのが時間という観念である。文化を変えるには、どれぐらいの時間をかけないといけないかという視点が出てこない。それは誰にも分からないというのが正直なところだが、半年、数カ月、2年などということではなく、10年、15年、20年かけないと文化は変わらない。従って、やはり単純な解はない。シンプルな解決策にそんなに時間がかかるはずがないからである。

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○大場座長 今までの皆さんのお話を聞かれて、発電所員の心理的安全、あるいは安全文化をより高めるという視点で、取り組みの実例、および現状の問題点について山﨑様のご意
見を頂きたい。
○山﨑理事長 レジリエンスだけでなく、安全に寄与する組織
文化において、心理的安全は必須である。Regaldo様がおっしゃったように、心理的安全という一項目があるのではなく、リーダーシップやコミュニケーション、職場環境などいろいろな要素が合わさって心理的安全が担保されてくるのだと思う。
JANSIでは、CEOだけ、あるいはCNOだけで集まってディスカッションする場を設けて、安全文化の醸成について、それぞれの取り組みや悩みを議論している。先日CNO間で議論をしたときに、非常に納得したことがあった。発電所で担当者と膝詰めで意見を聞くことは心理的安全を高める上で効果的だが、聞きっぱなしではいけない。出てきた意見を整理し、自分の考えを伝え、対応が必要なものについてはすぐにアクションを起こすといったフィードバックが、心理的安全を高める。逆にそれを行わないと、学習性無気力を養ってしまうということだった。
また、心理的安全については、現場で行われている仕事の中でそれが強化されるような仕組みにしていかなければならない。例えばCAPでは、いろいろな気付き事項を報告してもらうが、発電所員あるいは協力会社の職員に対して、普段と違うことに気付いたらすぐに報告して発電所内で共有することが、発電所の期待事項であることを明確に示すこと。また、たとえ故障やヒューマンエラーの事象であっても、それを報告することが改善の種になり、報告した者が評価され感謝される仕組みになっていることが重要である。ここでもフィードバックが大切であり、重要な報告案件については報告者を表彰する、あるいは細かな案件も含めて報告内容
が改善に活用されている姿を見えるようにする、そうした運用が適切にされていることにより、職員の参画意識が高まり、心理的安全が醸成されていくのではないか。
○大場座長 最後に、Hollnagel先生、Regaldo様、中島先生から一言、レジリエンス向上を追求する日本の原子力界に対してエールを頂きたい。続いて、長井様、山﨑様からは、
原子力安全の向上を追求する覚悟を一言頂ければと思う。
○Hollnagel先生 今、明らかに変化が起きていると感じている。失敗やうまくいっていない
ことにばかり目を向けるのではなく、うまくいっていること、よくできていることをきちんと見て、それをさらに強化していく方向に持っていくというレジリエンスエンジニアリングのエッセンスが、認識されているだけでなく、非常に実践的な形で実際に使われていることが分かった。

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○Regaldo氏 本日議論した、例えば原子力安全や安全文化、心理的安全というのは、新しい概念ではないが、大変大きな前進をしてきた。例えばスリーマイル島の事故の後、私たちはヒューマンエラーは蓄積することがあるのだと理解し、ヒューマンファクターを取り上げ、答えを見出そうとしてきた。その後、安全文化という言葉が出てきて、計測するツールも開発された。
計測できれば改善に繋がるからである。これは良いトレンドで、正しい方向に進めていると思う。
しかし、不確実性はなるべく減らしたいし、まだまだ進展が必要である。私の経験から言うと、
例えばプラント側のセルフアセスメントとWANOのピアレビューの所見に食い違いがあるときに、そこを掘り下げ、異論を投げかけて議論するというのは、非常に意味のある、有益な議論である。こうした取り組みに終着点はないが、この10年、あるいはそれ以上の年月をかけて、我々は随分と進捗を見たと思う。
○中島先生 今日は多くのことを勉強させていただいた。従来型の安全マネジメントでは、人間はエラーをする危険な存在とされてきたが、統合的アプローチによる新しい安全マネジメント
では、チームや組織のレジリエントなパフォーマンスを生み出す源ととらえる。医療界では新型コロナへの対応で、まさにそれを実感した。
皆のパフォーマンスが不協和音を起こさずうまくシンクロすることが大事で、それを支えたのは、
一つ目は現場のスタッフの士気であり、二つ目は、心理的安全と患者の命を救うという明確なゴールのもと、あらゆる部署のさまざまな専門家が境界を超えてチーミングが行われたことだ。
三つ目は朝令暮改。これは一般的には良くないリーダーシップと考えられているが、今日のHollnagel先生のお話にもあった、予見する、監視する、対応する、学習することの実践は、
コロナ対応では朝令暮改でやらないといけなかった。これら３つのことは、組織がレジリエントなパフォーマンスを行っていく上で、産業の種類を超えて共通する大事なことだと思っている。
○長井社長 伊方発電所は、新規制基準への一通りの対応が終わり、新たなステージに入った。今後、より安全･安心を高めていくためには、組織レジリエンスの強化や、心理的な障壁を下げて、Safety-Iに加えてSafety-IIも取り入れて、よりリラックスした形でより安全に取り組んでいくことの重要性を痛感した。我々だけではなかなか取り組めないところもあるので、
JANSIをはじめ、第三者の方々にも現場に来ていただいて、いろいろなご示唆も頂くことで、これまでの取り組みをより強化して、より安全･安心に向けて取り組んでいきたい。
○山﨑理事長 本日議論したレジリエンス、Safety-IIは、日本の原子力産業界にとってはまだ新しい概念なので、今すぐ現場への実装を目指すというよりは、本日の議論をきっかけに、
この新しい視点で自分たちの仕事をもう一回見つめ直す、四つのコア能力というキーワードでうまくいっていることに着目することが、まずスタートではないかと思っている。

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最後に、中島先生のプレゼンであった看護師長さんたちのワークショップで、参加者の声として、「Safety-IIで捉えると改善策が出てきそうで良かった」「うまくいっている事例を聞くとうれしくなる」といった、非常にポジティブな反応が返ってきていた。失敗にばかり目を向けるのではなく、うまくいっていることに着目するという視点は、現場での新たな気付きを与えてくれると感じた。
○大場座長 原子力の安全というと、ハード面を整備しなくてはという頭になっている私たちにとって、安全文化の醸成は難しい課題であるが、今回改めて、シンプルな解を求めず、時間がかかることを前提に取り組まなくてはいけないことを理解することができた。また、私たちは安全文化の状態を把握しようと、いろいろなアンケートやインタビューを行っているが、そのフィードバックができているか。もっといえば、具体的に質問し、具体的な回答を得、それに基づき具体的に対処することができているのか、つなげられているのかという視点で、改めて見直さなけ
ればならないことがわかった。これらは、発電所運営の新たな視点である。
心理的安全にも改めて注目し、今やっていることもきちんと評価していかなければならないと感じる。Safety-IIの観点で見ると、あらたな優れた活動の発見があるかもしれない。それらを含め、今後の私たちの安全性向上に生かしていければと思う。

閉会挨拶

原子力安全推進協会(JANSI) 理事長
山﨑 広美
本日のカンファレンスでは、安全に寄与する組織文化に焦点を当て、国内外の有識者による議論を行い、理解を深めるとともに、原子力発電所のレジリエンス向上に向けた今後の活動を展望した。昨今のコロナの状況を踏まえ、残念ながらほぼリモートでの開催となったが、早朝にもかかわらず海外からご講演あるいは議論に参加いただいた皆さま、コロナの状況にも関わらず会場にお越しいただいて議論に参加いただいた皆さま、

そして、国内外からの約600名の参加者の皆さまに感謝を申し上げる。
基調講演やパネルディスカッションを通じて紹介されたSafety-IIやシステミック･アプローチの考え方は、我々に新たな視点を与えるものとして非常に魅力的だが、我々原子力産業界における具体論はこれからの段階にある。本日の基調講演、パネルディスカッションが、原子力安全と組織レジリエンス向上に向けて新たな気づきを得る機会となったことを期待している。ぜひ、それぞれの立場でご活用いただければ幸いである。
JANSIは引き続き、産業界の自主規制組織として、事業者の自主的継続的改善活動を牽引し、事業者の付託に応えていく。ご参加いただいた皆さんに主催者として改めて深くお礼を申し上げる。

本資料は、原子力安全推進協会（JANSI）の文責にて作成しています。また、敬称については省略させていただいています。
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