＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書・身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、診療費未払い時に利用（患者、申込者、身元引受人、支払義務者及び連帯保証人の）
１氏名、２現住所、３電話番号、４生年月日、５職業、６勤務
記録項目

先名称、７勤務先住所、８勤務先電話番号、９診療費支払方法（申込者、身元引受人、支払義務者及び連帯保証人の）10患者との関係

記録範囲

甲府病院で入院した患者さま

記録情報の収集方法

患者さま及びそのご家族等により記入

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成のために利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情記録項目

報、７受診日時

記録範囲

甲府病院で受診した患者さま

記録情報の収集方法

患者さま及びそのご家族等により記入

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

甲府病院で入院した患者さま

記録情報の収集方法

患者さまから提出された保険証、患者さまの診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

医事業務委託業者、審査支払機関（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

甲府病院で受診した患者さま（平成１１年度以降）

記録情報の収集方法

患者さまから提出された保険証、患者さまの診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査結果データベース

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院診療部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

過去の結果の検索

１ＩＤナンバー、２氏名、３生年月日、４年齢、５担当医師、６担当技師、７検査成績、８記録（心電図等）、９病理（組織）記録範囲

甲府病院で検査を受けた患者さま（昭和６２年から）

記録情報の収集方法

診療録より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的医療サービスのため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６入記録項目

退院年月日、７病名、８担当医、９身長、10体重、11既往歴、12主訴、13他科・他院受診の有無、14投薬歴、15検査データ

記録範囲

甲府病院で投薬を受けた患者さま（平成１３年から）

記録情報の収集方法

診療録、処方箋、注射伝票等より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

投薬指導記録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６入記録項目

退院年月日、７病名、８担当医、９身長、10体重、11既往歴、12主訴、13他科・他院受診の有無、14投薬歴、15検査データ

記録範囲

甲府病院で投薬を受けた患者さま（平成１３年から）

記録情報の収集方法

診療録、処方箋、注射伝票等より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院処方箋・指示箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６入記録項目

退院年月日、７病名、８担当医、９担当看護師、10調剤師、11
使用年月日、12用法用量、13投薬日数、14薬品名

記録範囲

甲府病院で投薬を受けた患者さま（平成１４年から）

記録情報の収集方法

医師による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

注射箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６担
記録項目

当医、７担当看護師、８調剤師、９薬品名、10用法用量、11投薬日数

記録範囲

甲府病院で投薬を受けた患者さま（平成１４年から）

記録情報の収集方法

医師記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿（特定生物由来食品管理システム）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、製剤使用状況管理のため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５住所、６電話番
記録項目号、７処方医、８投与部門、９製品名、10製品番号、11規格容量、12メーカー名、13製造番号、14投与日

記録範囲

甲府病院で血液製剤の投与を受けた患者さま

記録情報の収集方法

診療録等より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液伝票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６使
記録項目

用日、７規格容量、８担当医、９薬剤師、10製造番号、11血液型、12使用期限

記録範囲

甲府病院で血液製剤の投与を受けた患者さま

記録情報の収集方法

医師記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養指導報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院診療部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者さまに対する栄養指導のため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６入・退院年月日、７病名、８担当医、９栄養士、10指導内容

記録範囲

甲府病院で栄養指導を受けた患者さま（平成１１年より）

記録情報の収集方法

栄養指導にて要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院診療部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

給食提供のため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６入・
記録項目

退院年月日、７病名、８担当医、９記載者、10主食名、11副食名、12食事の変更

記録範囲

甲府病院で入院した患者さま（平成１１年より）

記録情報の収集方法

病棟より複写にて要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

個人給食台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院診療部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

給食内容把握のため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６朝・昼・夕食種

記録範囲

甲府病院で入院した患者さま

記録情報の収集方法

食事箋より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ＰＴ（理学療法士）評価表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院診療部整形外科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

再来院時に過去の記録確認をするため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５身体状況、６運動能力、７問題点、８目標、９プログラム、10入・退院日

記録範囲

甲府病院で運動療法を受けた患者さま（平成１４年度より）

記録情報の収集方法

理学療法士記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

理学療法実績

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院診療部整形外科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

症例研究のため

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５実施日、６疾患名、７実施単位、８件数、９入・退院日、10発症日、11手術日

記録範囲

甲府病院で運動療法を受けた患者さま（平成１４年度より）

記録情報の収集方法

理学療法士入力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護病棟日誌（看護支援システム）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療・看護サービスの提供、空床状況の把握（各病棟別）１氏名、２性別、３症状、（入退院者）４患者Ｉ
記録項目

Ｄ、５氏名、６年齢、７性別、（重症者）８氏名、９年齢、10
性別、12症状記録範囲

甲府病院に入院した患者さま

記録情報の収集方法

患者さまからの訴え、観察、診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護病棟日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療・看護サービスの提供

記録項目

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５病名、６症状

記録範囲

甲府病院に入院した患者さま

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称分娩台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療・看護サービスの提供

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４感染症の有無、５血液型、６妊娠経過、７分娩経過、８出生児の状況

記録範囲

甲府病院で分娩した患者さま

記録情報の収集方法

診療録、観察分娩介助行為、計測

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 甲府病院看護部手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療・看護サービスの提供

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５診療科名、６診断名、７術式、８麻酔

記録範囲

甲府病院で手術を受けた患者さま

記録情報の収集方法

診療録、手術伝票

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）甲府病院事務部管理課（現在地）〒400-8533 山梨県甲府市天神町１１－３５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる↓↓↓↓↓旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考