機構外秘新 品 種 等 届 出 書
年月日

学術研究・産学官連携統括本部
知的財産統括室長 殿＜届出者＞（個人番号は職員番号もしくは学生番号）
大学名
所属部局
職名
氏名
TEL
()
E-mail

個人番号

東海国立大学機構発明等取扱規程に基づき，下記のとおり届け出ます。
記
１．新品種の属する農林水産植物の種類（例：なでしこ属の場合はダイアンサス）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
学名（ローマ字表記）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
新品種の名称（例：米における「こしひかり」等の名称）（ふりがな） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ローマ字表記 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２． 新品種の説明
２－１［新品種の植物体の特性及びそれにより他の植物体と明確に区別される特性］（１）
概要 _＿____________________________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______________________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______________________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（２）特性（特性表は別紙として添付し，特性は農林水産省生産局に備える評価方法に従って作成のこと。
）（３）対象品種と区別される特性a 対照品種名：
b 区別される特性：（４）（１）～（３）の特性の検定を行った栽培条件
a 栽培地：
b 栽培年月及び期間：
c 栽培の方法（露地，施設，地植，鉢植等栽培形態，栽培規模，その他）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２－２［新品種の繁殖の方法］□ 種子繁殖□ うち，繁殖の都度複数の品種を交雑させて種子を得るもの□ 栄養繁殖□ うち，種菌を種苗とするもの□ その他
具体的な繁殖方法 ______________________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

２－３［種子又は種菌を種苗としない品種の場合の特性を確認できる植物体の保存の状況］
維持，保存の場所 ______________________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
維持，保存の方法 ______________________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______________________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２－４［新品種の育成の経過］（１）育種素材（交配親名等）
母親 ______________________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
父親 ____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
育成系統図（２）育成地（３）育成の経過（育成期間その他，時系列に沿って育成の過程ごとに年月を明記した上で，育成過程の内容を記載する。
）

２－５［新品種の主たる用途］

２－６［新品種栽培の方法等栽培上の留意事項］（１）適応地域 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（２）日本国内における具体的な栽培場所（届出者の管理下にあり，現地調査が可能な栽培場所）
住所 （〒＿＿＿＿＿＿＿＿）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
交通機関（最寄りの下車駅） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（３）作型 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□ 露地□ 施設（施設の種類）
は種，植え付け等の時期
は種
植え付け
接ぎ木
挿し木
その他 繁殖の方法＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

月月月
月旬旬
旬旬～～～～

月
月
月
月

旬
旬
旬旬／／／／

周年
周年
周年
周年

月旬 ～

月旬 ／

周年

開花期，収穫期，その他届出品種の特性の把握に適した生育ステージの時期等
開花期
月旬 ～
月旬 ／
周年
収穫期
月旬 ～
月旬 ／
周年
成熟期
月旬 ～
月旬 ／
周年
その他 生育ステージ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 月
旬 ～
月旬 ／
周年
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 月旬 ～月旬 ／周年（４） その他栽培上の留意事項＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（５）新品種の栽培技術及び生育状況に関する問い合わせ先及び担当者名
住所 （〒＿＿＿＿＿＿＿）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
所属 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電話 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

２－７ その他（参考となるべき事項）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
３． 新品種の植物体の写真準備状況（キャビネ判以上のカラー写真とし，品種名，撮影年月日及び撮影場所が分かること。写真には，新品種の特性が最も顕著に現れる時期に撮影した次の写真を含めること。また，対照品
種の植物体の写真を含める。写真は少なくとも各４枚用意すること。
）□ 栽培区の全景写真・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ＿＿枚□ 植物体の全体写真（根部を利用する植物以外にあっては地上部で可）・・・・・・・・・・＿＿枚□ 花の全体の形状及び着生の状況が明瞭に分かる写真並びに花弁等の花の各部位の色，模様その他の形状が明瞭に分かる写真（花を観賞するもの）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・＿＿枚□ 果実の表面及び内部の形状が明瞭に分かる写真（果実を利用するもの）
・・・・・・・・・＿＿枚□ 主として利用される部位の形状が明瞭に分かる写真（花及び果実以外を利用するもの）
・・＿＿枚□ その他可視的に顕著な区別性が認められる届出品種の特性が分かる写真・・・・・・・・＿＿枚
４．新品種が種子又は種菌を種苗とする場合
提出する種子又は種菌の別及びその量□ 種子１０００粒□ 種菌 試験管５本
種苗管理センターへの送付の有無□ 送付済み（送付年月日・・・・＿＿年＿＿月＿＿日）（送付の方法・・・・□ 郵送 □ 宅配便 □ 持参 □ その他）
□ 未送付
５．既に外国出願しているか否か□ 出願している□ 出願していない
・出願している場合
出願国名・・・・・・・・・・・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
出願年月日及び出願番号・・・・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
品種の名称・・・・・・・・・・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
登録年月日及び登録番号・・・・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
優先権主張の可否 ・・・・・・ □ 主張する
□ 主張しない
優先権主張の基礎となる国名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 及び出願年月日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
６．新品種の種苗又は収穫物を業として譲渡しているか否か□ 譲渡している□ 譲渡していない
・譲渡している場合
日本国内・・・□
・・・□
日本国外・・・□
・・・□

譲渡していない
譲渡している・・・・・・最初の譲渡を行った日・・・＿＿年＿＿月＿＿日
譲渡していない
譲渡している・・・・・・最初の譲渡を行った日・・・＿＿年＿＿月＿＿日

７．育成をした者（所属，職名，氏名，個人番号，学内 E-mail アドレス，貢献度，住所）（育成をした者が複数名いる場合は，育成をした者の貢献の割合（％）も記入する。今後，知的財産部のヒアリング等，窓口となる代表者の氏名から順に記入してください。欄が不足の場合は，別紙として添付する。
）
所属
職名
代表者氏名
個人番号
学内 E-mail アドレス貢献度 100％
住所
所属
職名
氏名
個人番号
学内 E-mail アドレス
貢献度％
住所
所属
職名
氏名
個人番号
学内 E-mail アドレス
貢献度％

住所
所属
学内 E-mail アドレス
住所

職名

氏名

８． 本機構以外の創作者の機関名・氏名
機関名
機関名
機関名

個人番号
貢献度％

氏名
氏名
氏名

９． 権利の持分割合（権利者が複数の場合はすべての権利者の持分割合（合計 100％・整数）を記入してください。
）
記入例：東海国立大学機構 100%
１０．研究経費，使用した施設・設備及びその他の支援（１）使用した主な研究経費□ 機構の研究経費（共同研究経費，受託研究費，科学研究費補助金，校費，委任経理金等を含む。
）を使用した（共同研究費を使用した場合には，当該共同研究名及び相手方を記載する。
）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□ 機構の研究経費を使用しない（機構の研究経費以外に使用した資金があれば，その具体的内容：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（２）使用した施設・設備□ 機構の管理する施設・設備を利用した（その具体的内容：）□ 使用しない（３）その他に受けた支援□ あり（具体的内容：）□ なし
１１．品種，収穫物等の発表の状況□ 未発表（発表の予定がある場合は，その予定年月日及び学会名，譲渡先等を記載すること。
）_________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□ 発表済（発表年月日及びその学会名，譲渡先等を記載し，参考資料があれば添付すること。
）_______________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１２．緊急な出願等を必要とするか□ 必要とする（その理由及び出願希望時期を記載する。
）_______________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□ 必要としない

本届出書は、パスワードを設定の上、以下の知財・技術移転担当部門代表アドレスまでご提出願います。
岐阜大学： g_chizai@gifu-u.ac.jp
名古屋大学：chizai@aip.nagoya-u.ac.jp