慶應義塾大学 別科・日本語研修課程 2025S

慶應義塾大学日本語・日本文化教育センター
別科・日本語研修課程入学願書
Application Form for Admission to the Japanese Language Programat the Center for Japanese Studies, Keio University
Notes on Completing this Form:

記入上の注意

写真貼付（１）出願前に必ずコピーをし、手許に保管してください。
Please make a photocopy of this form and keep it for your own records.
（２）必ずペン（黒か青）で記入してください。鉛筆・消せるペンは使用しないでください。
Please write clearly using a fountain pen or ballpoint pen (blue or black ink). A form completed inpencil or erasable-pen will not be accepted.

Desired Semester of Admission：2025 年度春学期

入学希望時期＊このプログラムは 1 年間のプログラムです。This program is a one-year program.

（３ヵ月以内に撮影したもの,3cm x 4cm,カラー）

ATTACH PHOTO
HERE

Spring Semester 2025

(Taken within last 3months, 3cm x 4cm, color,glossy)

次の文を読み、署名してください。
Please read the statement below, then date and sign using your legal signature.
私は下記の事実に相違ないことを認め、入学後は慶應義塾大学の規則に従います。
I certify that the information given in this application is complete and accurate to the best of my knowledge and,if admitted, I agree to comply with the rules and regulations of Keio University.
日付Date (yyyy/mm/dd)
1.

姓名Name

出願者署名（直筆）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
Signature of Applicant (in his/her own handwriting)＊パスポートに漢字表記がある場合は漢字も記入してください。 *Chinese Characters are required if they are shown on your passport.

姓

Family Name

名Given Name

ミドルネーム Middle Name

ローマ字 ※大文字
Roman Alphabet in Capital Letters
漢字
Chinese Characters
カタカナ/ひらがな
Katakana or Hiragana

2.

Date of Birth (yyyy/mm/dd)

生年月日
年齢Age

3.

性別

Sex

4.

出生地

5.

国籍

男Male ／女Female

Place of Birth
Nationality/Nationalities＊二重国籍の場合、日本入国に使用する国籍に○をしてください。
*For dual nationality, circle the one with which you will be entering Japan.

6.

現住所等

＊日本の住所以外は英語で書いてください。 *Please write in English if not a Japanese address.

Address

住所

郵便番号
国

Present Address etc.

Zip CodeCountryTel +E-mail-1-2024.08

7.

慶應義塾大学 別科・日本語研修課程 2025S

本国における住所 Permanent Address in Home Country
上記６と同じ Same as 6. above
上記６と異なる Different from 6. above ＊日本の住所以外は英語で書いてください。 *Please write in English if not a Japanese address.
Address

住所

郵便番号

Zip CodeCountry

国

Tel +
8.

現在の在留資格

在留資格の種類

Status of Residence＊国内出願者のみ *Write only if you currently reside in Japan.

Visa Status

有効期間（年月日）Date of Expiration (yyyy/mm/dd)
9.

両親または保護者

氏名

Full Name

年齢

AgeParent or Guardian's Details

出願者との関係
Relationship to the Applicant
住所Address

Tel +職業Occupation＊無職の場合は記入不要 *If not employed, no need to fill out.

勤務先住所

Work Address＊無職の場合は記入不要 *If not employed, no need to fill out.

10.

留学に係わる費用の出所 Person or Organization Responsible for Your Educational Expenses
上記９と同じ Same as 9. above ＊年収または預金残高のみ記入してください。 *Please write annual income or savings only.
年収または預金残高（円換算/In Japanese yen）
Annual Income or Savings
上記９と異なる Different from 9. above
氏名Full Name

年齢

Age

出願者との関係
Relationship to the Applicant
住所Address

Tel +職業

Occupation＊無職の場合は記入不要 *If not employed, no need to fill out.

勤務先住所Work Address＊無職の場合は記入不要 *If not employed, no need to fill out.

年収または預金残高
Annual Income or Savings
Scholarship（円換算/In Japanese yen）

11.

奨学金

名称

Name of Scholarship

期間

Period of Scholarship (yyyy/mm- yyyy/mm)

金額

Amount of Scholarship＊日本語研修課程に入学するにあたり、奨学金の受給が決定している場合は記入してください。
*Write only if you have obtained a scholarship to attend the Japanese Language Program.

-2-2024.08慶應義塾大学 別科・日本語研修課程 2025S

12.

受賞歴

13.

母語および外国語学習歴

国籍

Nationality

母語

Native Language

Honors

＊受賞歴がある場合のみ記入してください。 *Write only if awarded.

Native Language and Foreign Language Study

学習した外国語（日本語以外）
Foreign Languages Studied (other than Japanese)
14.

日本語学習歴 Record of Japanese Language Study
日本語学習歴なし No Japanese language study experience
日本語学習歴あり Have experiences studying Japanese
学校（機関）名Name of Institution

所在地
Address

使用教科書 Textbook(s) Used

期間
Period (yyyy/mm-yyyy/mm)/-//-/

自 (From) 巻・ページ (vol. / page)

時間数／週
Hours/week

至 (To) 巻・ページ (vol. / page)＊使用教科書は、直近に使用した教科書を 2 冊まで記入してください。 *Please write your most recently used textbooks. (up to two)15.

過去、留学または就学の在留資格で日本の大学やその他の教育機関に在籍していたことがありますか。
Have you previously been enrolled in a Japanese educational institution under the Student or
Pre-College Student status?
ある→以下、すべて記入してください。 Yes → Fill in below.
ない→以下、記入不要です。 No → No need to fill in below.
Name of Institution

学校名

課程または種類期間

Period of Scholarship (yyyy/mm- yyyy/mm)

在留資格の種類
学習目的
16.

Program or Type of Institution

留学 Student
就学 Pre-College Student
日本語学習 Learning Japanese
日本語学習以外 Other than learning JapaneseVisa Status

Purpose of study

日本語能力Japanese Language Proficiency＊日本語能力を自己評価の上、該当欄に○印を記入してください。また、書ける漢字の数、JLPT に合格していたらその級を記入してください。
なお、本課程には初心者のクラスも設置されていますので、日本語能力は選考の対象ではありません。
*Indicate your own evaluation of your Japanese language proficiency by drawing a circle in the appropriate boxes. Also, indicate the number of “kanji” you are able towrite and the level of JLPT if you have passed any. As the Program offers elementary Japanese classes, Japanese language proficiency is not a requirement for admission.

優Excellent
話す力

Speaking

聞く力

Listening

書く力

Writing

読む力Reading良Good可Fair

書ける漢字の数
Number of “kanji” you are able to write【】字 (Words)

JLPT の合格レベル
Level of JLPT you have passed【】レベル合格 (Passed Level)-3-

若干の能力あり
Poor

能力なし
No Proficiency

2024.08

17.

学歴・職歴等

Educational/ Employment Record

慶應義塾大学 別科・日本語研修課程 2025S

小学校から現在まで年月が途切れないように、上から順に全て記入してください。6 カ月以上の空白期間がないように記入してください。
All educational and employment records must be listed from elementary/primary school to present in order, leaving no
unexplained period of more than 6 months in your record.
書ききれない場合は、A4（もしくはレターサイズ）の用紙で同形式の表を作成し、添付してください。
If your records cannot fit in these tables, fill in the same table contents on A4 size (or letter size) paper and attach.
【記入例/SAMPLE】
期間/Period

履歴の区分
Record Categories
学歴
Educational Record：1

A

BC

D

学校名
Name of schools *1
勤務先名称
Name of employer
活動内容
Contents of Activities *5

学校の所在地（国・都市）
Location of Institution(City, State/Prov. & Country)
勤務先の所在地
Address of Employer
空欄
Blank

状況
Status *3

職歴
Employment Record：2
その他の活動Other Activities：3

学校の課程または種類
Program or Type ofInstitution *2
勤務上の職位と勤務内容
Position and Occupation
空欄
Blank

状況Status *4
空欄Blank

2003/09-2009/06

1○○ primary school

Primary school

England, UK

Graduated

2009/09-2012/06

1▲▲ junior high school

Junior high school

England, UK

Graduated

2012/09-2015/06

1□□ high school

High school

Nagoya City, Aichi, Japan

Graduated

2015/09-2019/06

1●● University

Undergraduate School

Shanghai, China

2017/07-2018/06

1◇◇ University

Exchange program

LA, California, USAStudy
abroad2018/09-2019/06

1●● University

Undergraduate School

Shanghai, China

Graduated

2019/09-2021/06

1▼▼ University

Graduate School(Master’s program)Shanghai, China

Completed2021/10-2021/12

3Job-hunting

2021/12-2023/09

2■■ BankOffice worker/
Corporate sales

Beijing, China

Retired2023/09-2024/03

2◎◎ Ltd.

Engineer/System development

Sydney, New South Wales,AUS

Retired2024/04-present

3Preparing to study
abroad

記入上の留意点/Notes:*1
漢字使用国の「学校名」は日本で使用されている漢字で記入してください。わからない場合は英字で記入してください。
“Name of schools” in countries using Chinese characters in their writing system must be written in Chinese characters used in Japan.
If you are not sure, please write them in English.
*2「学校の課程または種類」は、大学、大学院修士、大学院博士、研究生、日本語学校、専門学校等を記入してください。
For “Program or Type of Institution”, indicate undergraduate, graduate, doctoral, research, Japanese language school or career college.
*3
在学中、休学、卒業、退学等を記入してください。
For “Status”, indicate enrolled, leave of absence, completed, or withdrawn, etc.
*4
在職中、退職等を記入してください。
For “Status”, indicate employed, resigned, etc.
*5
「活動内容」は、試験準備、留学準備、休学、兵役、就職活動、活動なし等を記入してください。
For “Contents of Activities”, indicate preparation for entrance examinations or study abroad, absence from school, military service, jobhunting, no activity, etc.

-4-2024.08

慶應義塾大学 別科・日本語研修課程 2025S
期間/Period(yyyy/mm-yyyy/mm)

履歴の区分
RecordCategoriesABC＜事務使用欄＞小学校、中学校、高校、大学、修士課程、博士課程の就学年数合計【

18.

D】年

現在までに大学・大学院において取得した全ての学位、および取得予定の学位 ＊英語で記入
All Undergraduate or Graduate Degree(s) Awarded Up to Present or to Be Awarded *In Englishe.g.; Bachelor of Arts in Japanese History 2019/06/10, Master of Arts in Japanese Literature 2025/06 (Expected)

取得学位

19.

Degree Awarded (Expected)

現在の活動状況

兵役終了
21.

Military Service

Completed／Date Received (yyyy/mm/dd)

Present Activities

例：在学中、仕事、留学準備等

20.

取得年月日e.g.; enrolled in school, employed, or preparing to study abroad＊兵役がある場合のみ記入してください。 *Only if military service is required.

兵役中

Serving

種類

Duty Status

期間

Period (yyyy/mm-yyyy/mm)//

別科・日本語研修課程修了後に、日本の大学または大学院へ進学を希望しますか。
Do you intend to apply for admission to an undergraduate or graduate program at a university
in Japan after completion of the Japanese Language Program?
希望しない No, I do not intend to apply for admission to an university or graduate school in Japan.
希望する Yes, I intend to apply for admission to a/an:
学部 Undergraduate Program ／ 修士課程 Master’s Program ／ 博士課程 Doctoral Program
以上-5-2024.08