年所 在 地（ 住 所 ）

／日年分市町村長 殿

退職所得の受給に関する申告書〒名称（ 氏 名 ）
法人番

現 住 所

あな たの

退職手当の支払者の税務署長 殿

月氏

退職所得申告書〒名

個人番号※提出を受けた退職手当の支払者が記載してください。

号

兼

その年 1 月 1日現在の住所( 個 人 番 号 )このＡ欄には、全ての人が、記載してください。(あなたが、前に退職手当等の支払を受けたことがない場合には、下のＢ以下の各欄には記載する必要がありません。)③① 退職手当等の支払を受けることとなった年月日

年月日

この申告書の提出先から受け 自る退職手当等についての勤続期
至間
うち 特定役員等勤続期間＜一般・障害の区分＞

年月日

年月日

有自年月日

無至年月日

一般 ・ 障害

うち 一般勤続期間との重複勤続期間有自年月日

無至年月日

うち 短期勤続期間との重複勤続期間

有自年月日＜生活扶助の有無＞

無至年月日

有自年月日

無至年月日

自年月日

至年月日

Ａ
② 退職の区分等

有 ・ 無
うち短期勤続期間

年

年

年年

年

あなたが本年中に他にも退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このＢ欄に記載してください。
④ 本年中に支払を受けた他 自の退職手当等についての勤至
続期間

年月日

年月日

⑤③と④の通算勤続期間
うち 特定役員等勤続期間

有無自年月日

至年月日

うち 一般勤続期間との重複勤続期間

有無自年月日

至年月日

うち 短期勤続期間との重複勤続期間

有無自年月日

至年月日

うち 全重複勤続期間有
無自年月日

至年月日

短期勤続期間

有
無自年月日

至年月日

うち 一般勤続期間との重複勤続期間

有無自年月日

至年月日

年
有

うち 特定役員等勤続期間

Ｂ

無自
至年

月年月日
日

年
有

うち短期勤続期間

無自
至年

月年月日

うち日

年
年

年

年

年
年

年

あなたが前年以前４年内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には、19 年内) に退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このＣ欄に記載してください。
⑦

Ｃ⑥

前年以前４年内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける
場合には、19 年内）の退職手当等についての勤続期間

自年月日

至年月日

③又は⑤の勤続期間のうち、⑥の勤続期間と重複している期間
㋑

㋺

自年月日

至年月日

年月日

うち 特定役員等勤続期間との重複勤続期間

有無自至年月日

うち 短期勤続期間との重複勤続期間

有無自年月日

至年月日

年年

年

Ａ又はＢの退職手当等についての勤続期間のうちに、前に支払を受けた退職手当等についての勤続期間の全部又は一部が通算されている場合には、その通算された勤続期間等について、このＤ欄に記載してください。
⑧ Ａの退職手当等についての勤続 自年 ⑩ ③又は⑤の勤続期間のうち､⑧又は 自年
年月日
年月日
期間(③)に通算された前の退職手⑨の勤続期間だけからなる部分の期間
至年月日
至年月日
当等についての勤続期間
年
㋩年年月日
年月日
有 自有 自うち 特定役員等勤続期間
うち 特定役員等勤続期間
無 至無 至年月日
年月日
うちＤ短期勤続期間

有
無⑨ Ｂの退職手当等についての勤続期間(④)に通算された前の退職手
当等についての勤続期間

自年月日

至年月日

自年月日

至年月日

うち 特定役員等勤続期間

有無自年月日

至年月日

うち有無自年月日

至年月日

短期勤続期間

Ｂ又はＣの退職手当等がある場合には、このＥ欄にも記載してください。
退職手 当等 の支源
泉
収入金額
区分 払 を 受 け る こ と
徴 収 税 額（円）となっ た年 月日（円）

ＥＢ年

㋥

うち有
無

短期勤続期間年⑪⑦と⑩の通算期間
年年

㋭㋬

特 別 徴
市町村民税（円）うち㋑と㋩の通算期間

うち㋺と㋥の通算期間

収 税 額
道府県民税（円）支受年

払け
月をた日

一般・・・・

特定役員・・・・

短期・・・・Ｃ・・・・

03.12 改正

自年

月日

至年月日

自年月日

至年

月日

自年月日

至年月日

自年

月日

至年月日

退職の区分
一般障害
一般障害
一般障害
一般障害

年年年
年

支 払 者 の 所 在 地（住所）・名称（氏名）（規格Ａ４）

注

意事項

１ この申告書は、退職手当等の支払を受ける際に支払者に提出してください。提出しない場合は、所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額は、支払を受ける金額の 20.42％に相当する金額となります。また、市町村民税及び道府県民税については、延滞金を徴収されることがあります。
２ Ｂの退職手当等がある人は、その退職手当等についての退職所得の源泉徴収票(特別徴収票)又はその写しをこの申告書に添付してください。
３ 支払を受けた退職手当等の金額の計算の基礎となった勤続期間に特定役員等勤続期間及び短期勤続期間が含まれる場合は、その旨並びに特定役員等勤続期間、短期勤続期間、年数及び収入金額等を所定の欄に記載してください。

申 告 書 の 書 き 方
１ 「①」欄には、退職年月日（会社の役員等の退職手当等で、株主総会等の決議を要するものは、その決議により支払を受ける金額が具体的に定められた年月日）を記載します。
２ 「②」欄には、在職中に障害者となったことに直接基因して退職した人は､｢障害」を○で囲み、( )内に障害の状態、身体障害者手帳等の交付年月日等を記載します。その他の人は「一般」を○で囲みます。また、その年１月１日現在で生活保護法による生活扶助を受けている人は、生活扶助の「有」を、その他の人は「無」を○で囲みます。
３ 「③」欄には、この申告書を提出して今回支払を受ける退職手当等についての勤続期間とその年数(１年未満の端数は切上げ）を記載します。
この場合、勤続期間は、原則としてその支払者の下で引き続き勤務した期間（その支払者から前に退職手当等の支払を受けている場合には、前の退職手当等の計算の基礎となった勤続期間の末日以前の期間を除きます。
）によります。ただし、次の期間がある場合には、その期間を加えた期間によります。
⑴ その支払者から受けた前の退職手当等の計算の基礎となった勤続期間で、今回の退職手当等の計算の基礎となる勤続期間に通算された期間⑵ 一時他に勤務していたなどのため、その支払者の下での勤務が中断した人の、その中断前に引き続き勤務した期間（一時他に勤務することとなった際に、その支払者から退職手当等を受けなかった場合に限ります｡)⑶ 他に勤務していた期間（その支払者の下で勤務しなかった期間に限ります。
）で、今回の退職手当等の計算の基礎となる期間に通算された期間
また、「③」欄の内書には、上記の勤続期間のうち、特定役員退職手当等（※１）に係る勤続期間（以下「特定役員等勤続期間」といいます。
）の有無及び短期退職手当等（※２）に係る勤続期間（以下「短期勤続期間」といいます。
）の有無、有の場合は、その勤続期間及びその年数（１年未満の端数切上げ）を記載します。
更に、特定役員等勤続期間の内書として、特定役員等勤続期間と一般退職手当等（※３）に係る勤続期間（以下「一般勤続期間」といいます。
）の重複の有無及び特定役員等勤続期間と短期勤続期間の重複の有無、有の場合は、その重複勤続期間及びその年数（１年未満の端数切上げ）を記載します。
※１ 特定役員退職手当等とは、役員等としての勤続年数（以下「役員等勤続年数」といいます。
）が５年以下である人が支払を受ける退職手当等のうち、その役員等勤続年数に対応する退職手当等として支払を受けるものをいいます。
上記の役員等とは次に掲げる人をいいます。
イ 法人税法第２条第 15 号に規定する役員
ロ 国会議員及び地方公共団体の議会の議員
ハ 国家公務員及び地方公務員
２ 短期退職手当等とは、短期勤続年数（役員等以外の者として勤務した期間により計算した勤続年数が５年以下であるものをいい、この勤続年数については、役員等として勤務した期間がある場合、その期間を含めて計算します。以下同じです。
）に対応する退職手当等として支払を受けるものであって、特定役員退職手当等に該当しないものをいいます。
３ 一般退職手当等とは、退職手当等のうち、特定役員退職手当等及び短期退職手当等のいずれにも該当しないものをいいます。
４ 「④」欄には、本年中に支払を受けた他の退職手当等についての勤続期間を上記３の方法で計算して記載します。また、内書は、上記３「③」欄の内書に倣い記載します。
５ 「⑤」欄には､｢③」欄と「④」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算しないように通算した勤続期間とその年数（１年未満の端数切上げ）を記載します。
また、内書の「うち 特定役員等勤続期間」並びにその内書の「うち 一般勤続期間との重複勤続期間」、「うち 短期勤続期間との重複勤続期間」
及び「うち 短期勤続期間」の各欄は、上記３「③」欄の内書に倣い記載しますが、これらの重複勤続期間には全重複勤続期間（特定役員等勤続期間、短期勤続期間及び一般勤続期間が重複している期間をいいます。以下同じです。
）を含みません。
更に、「うち 全重複勤続期間」欄は全重複勤続期間について、「うち 短期勤続期間」の内書の「うち 一般勤続期間との重複勤続期間」欄は短期勤続期間と一般勤続期間が重複している期間（全重複勤続期間を除きます。
）について、その該当の有無、有の場合は、その重複勤続期間及びその年数（１年未満の端数切上げ）を記載します。
６ 「⑥」欄には、前年以前４年内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には、19 年内）に支払を受けた退職手当等（以下「４年内の退職手当等」といいます｡)がある場合に、その４年内の退職手当等についての勤続期間を記載します。
ただし、４年内の退職手当等の収入金額がその退職手当等についての退職所得控除額に満たなかったときは、その４年内の退職手当等の収入金額に応じ、その４年内の退職手当等についての勤続期間の初日から次表の算式によって計算した数（小数点以下の端数切捨て）に相当する年数が経過する日までの期間を記載します。
４年内の退職手当等の収入金額
算式
800 万円以下の場合

その収入金額÷40 万円

800 万円を超える場合（その収入金額－800 万円）÷70 万円＋20

イ」欄及び「○ロ」欄には、こ７ 「⑦」欄には､｢③」欄又は「⑤」欄の勤続期間のうち､｢⑥」欄の勤続期間と重複している期間を記載します。また、「○の重複している期間のうち、「③」欄又は「⑤」欄の特定役員等勤続期間又は短期勤続期間と重複する期間の有無、有の場合は、その重複勤続期間及びその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。
８ 「⑧」欄又は「⑨」欄には､｢③」欄又は「④」欄の勤続期間のうち、その勤続期間に通算された、前の退職手当等についての勤続期間（上記３の(1)又は(3)の期間（(3)の期間については、その「他」の勤務先から前に退職手当等の支払を受けている場合に限ります｡)）とその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。また、内書には、その勤続期間のうち、特定役員等勤続期間又は短期勤続期間の有無、有の場合は、その特定役員等勤続期間又はその短期勤続期間及びその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。
９ 「⑩」欄には､「③」欄又は｢⑤」欄の勤続期間のうち､｢⑧」欄又は「⑨」欄の勤続期間だけからなる部分の期間とその年数（１年未満の端数切捨
ハ」欄及び「㋥」欄には、その勤続期間のうち、特定役員等勤続期間又は短期勤続期間の有無、有の場合は、その特定役て）を記載します。また、「○員等勤続期間又はその短期勤続期間及びその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。
10 「⑪」欄には､｢⑦」欄と「⑩」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算しないように通算した勤続期間とその年数（１年未満の端数切捨
イ」欄と「○ハ」欄及び「○ロ」欄と「㋥」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算して）を記載します。また「㋭」欄及び「㋬」欄には、「○ないように通算した勤続期間とその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。