●My living will note ●私の意思表示
自分ノートにらしめたい尊厳ある最期を迎える
第２版

お名前自分らしい幕引きを迎えるために、元気な時から話し合いましょう。

一般社団法人

埼玉県医師会自分らしい尊厳のある人生の幕引きを迎えるために人生100年時代と言われるようになり、｢元気で長生き｣ が理想ですが、残念ながら、やがていつかは皆人生の終焉となります。
その時に自分らしい幕引きを迎えるために、元気な今、医療・ケアチームとご家族で、繰り返し話し合いをしておくことが尊厳のある終焉を迎えるために大変重要です。
そんな人生会議のきっかけとして、このノートを利用していただく事を望みます。

このノートを記載するときのお願いご本人とご家族が一緒に話し合い、ノートの内容を十分理解したうえで、皆さまの総意のもと署名して頂くことが理想です定期的（誕生日、結婚記念日など）に、ご家族と内容を見直す話し合いも重要です。ご本人とご家族がこのノートの内容を共有してください。
今後体調・病状の変化、思わぬ事故にも遭遇することもあるかと思います。それにより、気持ちの変化が起きた時には、このノートの内容を何度でも書き換えてください。

アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）とは自分らしい幕引きを迎えるために、将来の医療及びケアについて、患者さんを主体に、そのご家族や近しい人、医療・ケアチームが繰り返し話し合いを行い、患者さんの意思決定を支援する過程のことをアドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）といいます。
患者さんの意思を尊重した医療及びケアを提供し、尊厳のある生き方・終焉を実現することがＡＣＰの目的です。自分の意思を明らかにできるときから繰り返し話し合いをして、その意思を共有することが重要です。
患者さんの意思が確認できなくなったときも、それまでのＡＣＰや意思を記したもの（私の意思表示ノートなど）をもとに、患者さんの意思を推測することができます。

平成30年11月、国はＡＣＰの愛称を「人生会議」としました。
皆さんも、今日から「私の意思表示ノート」を利用して「人生会議」を始めてみませんか。

「さあ始めよう、人生会議」は、埼玉県医師会と埼玉県が企画・制作
し たDVDで す。 埼 玉 県 医 師 会 の
ホームページからダウンロードして鑑賞してください。

1

あなたについて書いておきましょう

記入日：

年

月日

ふりがな
名

前



男 ・女

生年月日
現住所

Ｔ・Ｓ・Ｈ

年

名

関係

月日生

〒

電話番号
前

携帯：
自宅：
携帯：

⑴
緊急連絡先

⑵

自宅：
携帯：
自宅：
携帯：

⑶
意思代理人

自宅：
医療機関名

かかりつけ医
（主治医）

氏名

連絡先
（電話）
緊急
（夜間）
連絡先
（電話）

事業所名

ケアマネジャー
訪問看護
ステーション

連絡先（電話）

氏名

連絡先
（電話）
緊急（夜間）
連絡先（電話）

ステーション名

在宅療養後方支援病院

氏名

連絡先
（電話）
緊急（夜間）
連絡先
（電話）

医療機関名

連絡先（電話）※かかりつけ医（主治医）に記入してもらってください2

私の意思表示

自分らしい尊厳ある最期を迎えるために今後あなたの体調や病状が変化したり、思わぬ事故に遭遇したとして現在の医学の治療では回復の見込みがなく「まもなく死が訪れる」という病態であり意思表示が明確にできない状態になった時あなたは、どういう治療を希望しますか。

ご自身のお考えに○をお付けください。
考えが変わったら、次のページに書き直しましょう。

１．心臓マッサージ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

２．気管内挿管

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

３．人工呼吸器

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

４．昇圧剤や強心剤の投与

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

５．中心静脈栄養

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

６．経管栄養・鼻から胃へのチューブ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない・胃瘻（いろう）


希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

７．その他、希望すること（９〜11ページにお書きください）

本人署名
または意思代理人署名

（ご本人との関係：）

医師署名
医師のコメント

3年月日

年月日

年月日

私の意思表示

自分らしい尊厳ある最期を迎えるために今後あなたの体調や病状が変化したり、思わぬ事故に遭遇したとして現在の医学の治療では回復の見込みがなく「まもなく死が訪れる」という病態であり意思表示が明確にできない状態になった時あなたは、どういう治療を希望しますか。

ご自身のお考えに○をお付けください。
考えが変わったら、次のページに書き直しましょう。

１．心臓マッサージ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

２．気管内挿管

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

３．人工呼吸器

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

４．昇圧剤や強心剤の投与

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

５．中心静脈栄養

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

６．経管栄養・鼻から胃へのチューブ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない・胃瘻（いろう）


希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

７．その他、希望すること（９〜11ページにお書きください）

本人署名
または意思代理人署名（ご本人との関係：）

医師署名
医師のコメント

4年月日

年月日

年月日

私の意思表示

自分らしい尊厳ある最期を迎えるために今後あなたの体調や病状が変化したり、思わぬ事故に遭遇したとして現在の医学の治療では回復の見込みがなく「まもなく死が訪れる」という病態であり意思表示が明確にできない状態になった時あなたは、どういう治療を希望しますか。

ご自身のお考えに○をお付けください。
考えが変わったら、次のページに書き直しましょう。

１．心臓マッサージ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

２．気管内挿管

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

３．人工呼吸器

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

４．昇圧剤や強心剤の投与

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

５．中心静脈栄養

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

６．経管栄養・鼻から胃へのチューブ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない・胃瘻（いろう）


希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

７．その他、希望すること（９〜11ページにお書きください）

本人署名
または意思代理人署名

（ご本人との関係：）

医師署名
医師のコメント

5年月日

年月日

年月日

私の意思表示

自分らしい尊厳ある最期を迎えるために今後あなたの体調や病状が変化したり、思わぬ事故に遭遇したとして現在の医学の治療では回復の見込みがなく「まもなく死が訪れる」という病態であり意思表示が明確にできない状態になった時あなたは、どういう治療を希望しますか。

ご自身のお考えに○をお付けください。
考えが変わったら、次のページに書き直しましょう。

１．心臓マッサージ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

２．気管内挿管

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

３．人工呼吸器

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

４．昇圧剤や強心剤の投与

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

５．中心静脈栄養

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

６．経管栄養・鼻から胃へのチューブ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない・胃瘻（いろう）


希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

７．その他、希望すること（９〜11ページにお書きください）

本人署名
または意思代理人署名

（ご本人との関係：）

医師署名
医師のコメント

6年月日

年月日

年月日

私の意思表示

自分らしい尊厳ある最期を迎えるために
今後あなたの体調や病状が変化したり、思わぬ事故に遭遇したとして現在の医学の治療では回復の見込みがなく「まもなく死が訪れる」という病態であり意思表示が明確にできない状態になった時あなたは、どういう治療を希望しますか。

ご自身のお考えに○をお付けください。
考えが変わったら、次のページに書き直しましょう。

１．心臓マッサージ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

２．気管内挿管

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

３．人工呼吸器

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

４．昇圧剤や強心剤の投与

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

５．中心静脈栄養

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

６．経管栄養・鼻から胃へのチューブ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない・胃瘻（いろう）


希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

７．その他、希望すること（９〜11ページにお書きください）

本人署名
または意思代理人署名

（ご本人との関係：）

医師署名
医師のコメント

7年

月日

年

月日

年月日

私の意思表示

自分らしい尊厳ある最期を迎えるために今後あなたの体調や病状が変化したり、思わぬ事故に遭遇したとして現在の医学の治療では回復の見込みがなく「まもなく死が訪れる」という病態であり意思表示が明確にできない状態になった時あなたは、どういう治療を希望しますか。

ご自身のお考えに○をお付けください。

考えが変わったら、新しいノートに書き直しましょう。
考えが変わったら、次のページに書き直しましょう。
１．心臓マッサージ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

２．気管内挿管

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

３．人工呼吸器

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

４．昇圧剤や強心剤の投与

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

５．中心静脈栄養

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

６．経管栄養・鼻から胃へのチューブ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない・胃瘻（いろう）


希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

７．その他、希望すること（９〜11ページにお書きください）

本人署名
または意思代理人署名

（ご本人との関係：）

医師署名
医師のコメント

8

年

月日

年

月日

年月日

私が希望すること〔日付〕

9私が希望すること〔日付〕

10私が希望すること〔日付〕

11このノートに関することばの解説
いし ひょう じめいかく

じょう た い◇意思 表 示が明確にできない状態①重大な病気や事故などで意思表示ができない時②認知症や老衰が進んだ時えん めい ち りょう◇延命治 療生命維持装置を施すことによって、生命の延長を図る治療・処置のことをいいます。主な延命治療には、心臓マッサージや人工呼吸器の装着などによる心肺蘇生や経管栄養、中心静脈栄養などがあります。
しん ぞう◇心臓マッサージ
心肺停止などの時に、胸部を圧迫することによって血液を心臓から押し出す処置のことをいいます。また、除細動（じょさいどう）を行うこともあります。
き かん ない そう か ん◇気管内挿管自力で呼吸を行えなくなった時、呼吸ができるように口または鼻から直接に気管内にやわらかい管を入れる処置です。
じん こう こ きゅう き◇人工呼 吸 器
呼吸が充分できない場合に、人工的に機械を使って呼吸を助ける方法です。
しょう あつ ざい

きょう し ん ざ い◇昇 圧剤、強心剤
血圧を上げるために使う薬で、主に点滴で入れます。血圧を上げて脳や心臓など重要な臓器に血液を送り、機能を保つことを目的としています。

12

てん てき◇点滴
腕や足の静脈から入れる方法と次のように太い静脈から入れる方法があります。食べたり飲んだりできない場合に適応となり、主に水分を補給します。腕や足の静脈から入れる方法は、一般的で簡便ですが、十分な栄養を投与することはできません。
ちゅう しん じょうみゃく え い よ う◇中 心 静 脈 栄養
鎖骨の下、首、太ももの太い静脈にカテーテル（管）を入れ、点滴を行う方法で、局所麻酔下で医師が管を入れます。点滴と違い長い間、栄養を入れることができます。
また、皮下にポート（注射針挿入口）とカテーテル（管）を埋め込み、薬剤や栄養を入れる方法（CVポート）もあります。小手術が必要ですが、外見上も目立たず日常生活にほぼ支障はありません。
けい かん えい よう◇経管栄養
食べ物を飲み込めなくなったり、必要な栄養や水分を口から取れなくなった場合に使用する方法です。長期間の栄養および水分の補給が可能となりますが、チューブによる違和感があります。
・鼻から胃にチューブを入れる方法
・皮膚から胃に直接チューブを入れる方法（胃瘻：いろう）
い ろう◇胃瘻
胃カメラまたは手術で、腹壁から胃に直接チューブを入れる方法です。鼻から入れるチューブと違って、鼻や喉（のど）の違和感はありません。

13

私の財産についてあなたが自分らしい人生の幕引きを迎えるにあたり、その後のことは考えていますか。あなたに財産がある場合、あなたのご家族（相続人）が、どのように財産（遺産）を相続するか、心配はありませんか。残念ながら、遺産を巡り相続人同士で争いになってしまう例は少なくありません。
あなたが人生の幕引きを終えた後のトラブルを防止するため、遺言を作成しておくという方法があります。
以下、簡単に紹介します。
【遺言とは】
遺言とは、あなた（遺言者）の最終的な意思が表示されたものです。
遺言者が人生の幕引きを終えた後、原則として遺言の内容どおりの効力を発生させることができます。もちろん、例えば、どの財産をどの相続人に相続させるというように、相続に関し法的に意味のある内容でなければなりません。「兄弟は仲良く争わないこと」といった倫理的な内容を定めても、お子様方にとって精神的に重要な記載にはなり得ますが法的な効力が生じるわけではありませんので、その点は念の為ご留意ください。

【遺言の種類】

原則としては以下の三つの方法があります（死が差し迫った場合の特別方式と呼ばれる遺言の種類もありますが、ここでは割愛します）。
①公正証書遺言
２人以上の証人が立会い、公証人による公正証書として作成される遺言のことです。②の自筆証書遺言に比べ手続きが煩雑等の面がありますが、公証人が関与するため遺言の効力が問題となる危険性も少ないという利点があります。
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②自筆証書遺言
最も簡単に作成できる遺言です。遺言者がその全文、日付及び氏名を自書し、押印するだけでよいものです。押印する印鑑は実印に限られず、三文判でも構いません。
③秘密証書遺言
公証人及び２人以上の証人の前に封印した遺言書を提出して、署名捺印等の手続きを経た後、自分で遺言書を保管するものです。
遺言が存在するということは明らかにしながら、遺言の内容は秘密にして遺言書を保管できる方式の遺言書です。
【ご参考に：相続人間でどのような紛争が生じるのか】
遺言作成時の遺言者の判断能力が十分であったか、相続人が遺言者から生前に財産を受け取っていたか否か等、紛争の内容は様々です。
家庭裁判所の調停・審判や、民事訴訟による解決が必要な場合もあります。

遺言を残しても、相続人間の争いがゼロになるわけではありませんが、遺言はあなたの意向をご家族が理解する重要な手段となり得ます。
ここでの紹介は、わかりやすさを優先して簡潔な記載に留めており、また費用がかかるものもあります。遺言を作成する際には、弁護士などの法律の専門家にご相談なさることをお勧めします。

15

メモ

16

私の最期の意思表示
ご自身のお考えに○をお付けください。

救急隊・病院の方々へ
１．心臓マッサージ

希望する ・ 希望しない

２．気管内挿管

希望する ・ 希望しない

３．人工呼吸器

希望する ・ 希望しない

４．昇圧剤や強心剤の投与



希望する ・ 希望しない

５．中心静脈栄養

希望する ・ 希望しない

６．経管栄養

・鼻から胃へのチューブ

希望する ・ 希望しない・胃瘻（いろう）希望する ・ 希望しない

特に希望すること

本人署名
または意思代理人署名

（ご本人との関係：医師署名

）

年月日

年月日

年月日

埼玉県マスコット「コバトン」

私の意思表示ノート―自分らしい尊厳ある最期を迎えるために―
発行日
発行

2019年12月１日

初版

2020年 9月１日

第２版

一般社団法人埼玉県医師会〒330-0062
電話

編

集

さいたま市浦和区仲町3-5-1

048-824-2611（代表）

一般社団法人埼玉県医師会地域包括ケアシステム推進委員会※記載内容について、埼玉県医師会顧問弁護士の岩井完弁護士（弁護士法人岩井法律事務所）の校閲を受けました。
※この冊子は、埼玉県医師会公式ホームページ（埼玉県医師会で検索）からダウンロードできます。
※埼玉県の助成を受けて作成しました。