記載例

受付番号※令６奨※

受付日※事務局記入欄
申請日

令和６年 XX 月 XX 日

公益財団法人 G-7 奨学財団
代表理事

井上 登志男 殿

応募に関しての注意事項☆申請書類はパソコンで入力し、Ⅰ～Ⅴの申請書毎になるよう片面印刷してください。（手書不可）
印刷した書類に署名・捺印の上、提出してください。（但し奨学金申請書の奨学金担当者情報記載欄、推薦書の手書きは可、及び軽微な手書き修正は可とします。）☆申請書類はステープラー（ホチキス）でとめないでください。まとめる場合は、ゼムクリップでとめてください。
☆誓約書は採択後に提出していただきます。申請用紙に添付していただく必要はありません。
☆所属大学や学年は令和６年度４月時点として記載してください。
☆予めページ数が制限されている項目については、当該ページ数を超えて記載しないでください。
申

請者

住所

○○ 県○○ XX-XX所属○○ 大学法人 ○○ 大学学部学科

○○○○

学年X 年

氏名

○○ ○○ 印令和６年度 奨学金助成事業 交付申請書
助成金の交付を希望しますので、下記の通り関係書類を添えて申請いたします。
なお、助成金の交付を受けた場合には、公募要領及び関係規程の定めに従います。
申請書類（奨学金助成）
Ⅰ 奨学金申請書
Ⅱ 奨学金申請理由書
Ⅲ 家庭状況調査書（1/2）
Ⅳ 家庭状況調査書（2/2）
Ⅴ 推薦書☆付属提出書類として「成績証明書」及び「収入証明書」の提出が必要です。

申請日

令和６年 XX 月 XX 日

奨学金申請書
写真

申請者氏名（フリガナ）○○ ○○（○○○○ ○○○○）

生年月日○○ XX 年 XX 月 XX 日 （和暦）

年齢

XX 歳 （令和６年４月１日時点）

現住所〒XXX-XXXX（縦 4.5×横 3.5 ㎝）
申請時 3 ヶ月以内
カラー
正面、無帽、無背景
裏に氏名記入○○県○○市○○XXX
電話番号

XXX-XXX-XXXX

E-Mail○○○○@○○○○

所属大学(院)名
学部・学科

携帯電話番号

XXX-XXXX -XXXX○○○○☒ 医学部医学科☐ 自然科学系（医学部医学科を除く）☐ 人文社会系○○○○学部○○○○学科☆該当にチェックを入れ正式な学部・学科名を記載してください。
学年☒学部

大学院（☐修士☐博士 ☐専門職）☐その他（○○○○ ）XX 年☆該当にチェックを入れ学年を記載ください。
学校所在地〒XXX-XXXX☐○○県○○市○○XXX

奨学金ご担当部署名

○○○○

電話番号

XXXX-XX-XXXX

奨学金ご担当者名○○○○

E-mail○○○○@○○○○

卒業・編入前大学(院)名○○○○☆該当の方のみ記載ください。

学部・学科

○○○○

卒業高校名

○○○○

身元保証人（フリガナ）○○ ○○申請者との関係○○○○

身元保証人住所〒XXX-XXXX（○○○○ ○○○○）○○県○○市○○XXX
電話番号XXX-XXX-XXXX

携帯番号

XXX-XXXX-XXXX

上記のとおり、奨学金助成事業に応募書類を添えて申請いたします。
申請者署名：

印

身元保証人署名：印☆申請者及び身元保証人署名は手書きで記載し捺印が必要です。

☆奨学金申請理由書は全体で３ページ以内（大学等での専攻内容、奨学金応募理由、将来の希望進路・職種、その他特記事項を含む）となるように記載してください。記載スペースは適宜拡大してください。
奨学金申請理由書
申請者氏名

○○ ○○

所属大学(院)名

○○○○

学部・学科

○○○○

学年数/標準年数

XX 年生 / 標準年数 XX 年
☆例 医学部医学科３年の場合 ３年生 / 標準年数 ６年 と記載してください。
☆専攻の学問の概要、及び自身がその学問を専攻する理由や取り組み方について説明してください。

大学等での専攻内容

奨学金応募理由☆将来、日本の社会・経済の発展のために、どのような分野に進み貢献しようと考えているか、その志について記載してください。下記の例も参考に、ご自身の具体的な将来像を示しながら説明してください。
◼ 産業界からの貢献例： ベンチャーの起業による新産業・サービス創出、既存企業のネットワークを活用した新事業創出 等
将来の希望進路・職種◼ 学術界からの貢献例： 大学・研究機関で IT 関連技術開発や創薬研究への従事、教育者として人材育成への従事 等◼ 行政からの貢献例： 国や自治体での政策立案を通じた経済振興 等
また、これらを実現するため、学生生活でどのような課題に取り組むか等についても触れてください。

☆課外活動や資格、発表論文等あれば記載してください。
その他特記事項

家庭状況調査書（1/2）
申請者氏名（１）家族の状況（令和６年４月 1 日時点） （同居 別居を問わない）
家族（申請者本人を含む同一生計の家族全員を記入のこと）
就

続柄

氏名

年齢

勤務先名

学

父〇〇 〇〇

XX〇〇〇〇商事者

母〇〇 〇〇

XX

自営業

以兄〇〇 〇〇

XX〇〇〇〇商事

続柄

氏名

年齢

在籍学校名

学年

就

本人〇〇 〇〇

XX

○○大学

X年

学

妹〇〇 〇〇

XX○○高校X年

外者（２）家族全員の所得金額（令和５年１月～令和５年１２月までの１年間）
続柄給与所得

事業所得

その他所得

所得合計

その他所得の内容
駐車場賃料

１

父

XXX 万円

万円

XXX 万円

XXX 万円

２

母万円

XXX 万円

万円

XXX 万円３

兄

XXX 万円

万円

万円

XXX 万円

４

本人

XXX 万円

万円

万円

XXX 万円

５

妹

XXX 万円

万円

万円

XXX 万円

合計（1～5）

XXX 万円

XXX 万円

XXX 万円

XXX 万円※収入証明書（源泉徴収票、確定申告書、非課税証明書等）を提出ください。
ただし成年未満および中等教育を受けている方の非課税証明は不要です。
☆万円単位は切り捨てで記載ください。
☆給与所得は支払金額(控除前)、給与所得以外の所得は収入金額から必要経費を差し引いた金額(所得金額)です。
（３）家庭事情(該当にチェックをし、必要事項を追記してください。)
項目

該当非該当

① 申請者は所得税法上の被扶養者である☒（扶養者：

XXX② 生活保護世帯または住民税の免除世帯である☒（時期：

XXX 年～）③ 遺族年金の受給がある☒（年額

XXX 万円）☐④ 養育費など別生計からの支援がある☒（年額

XXX 万円）☐（４）特別の事情があれば記載）☐☐

家庭状況調査書（2/2）
申請者氏名（１）令和６年度在学中の住居予定を選択してください。
☒ 1 人暮らし

☐学生寮

☐親元

☐兄弟・親戚等宅（続柄：）☐その他（２）在学中 1 年間に必要と考えられる費目（内容）の金額を記入してください。
費目（内容）

金額（万円）① 入学金、授業料、実習費、教材費等の学校の諸費

XXX 万円② 家賃（1 年分）、敷金、礼金、火災保険、光熱費等（親元以外の場合のみ）

XXX 万円③ 食費、日用消耗品等

XXX 万円④ 通信費

XXX 万円⑤ 趣味、部活・サークル活動、交際費等

XXX 万円⑥ その他（通院費、留学旅費等）

XXX 万円
合計

XXX 万円（３）在学中 1 年間の収入の予定を記載してください。
内容
奨学金

本人の収入
その他

金額（万円）○○財団（給付/貸与）

XXX 万円日本学生支援機構・一種貸与型

XXX 万円

時給円×

時間（月）×12 ヵ月

月給円×12 ヵ月 +α

家族の支援

XXX 万円
合計☆G-7 奨学財団からの奨学金（希望額）は記載しないでください。
（４）G-7 奨学財団 奨学金希望額
金額 XXX 万円
主たる使用用途（目的）XXX 万円

XXX 万円<<在学生用>>☆各大学の推薦書様式がある場合は、当該様式は不要です。
☆新入生が所属大学での直接推薦を受ける場合は在学生用を使用してください。
推薦書
公益財団法人 G-７奨学財団
代表理事

井上 登志男 殿

奨学金申請者情報 （令和６年度４月時点）
大学（大学院）名○○○○学部・学科・学年○○○○学部

申請者氏名

○○ ○○

○○○○学科 X 年

推薦情報
推薦者名

○○ ○○

学生との関係○○○○

推薦者所属先○○ ○○推薦者電話番号XXX-XXXX-XXXX

推薦理由

推薦校記入欄：
上記の生徒は貴財団の奨学金を受けるにふさわしい者であることを認め推薦します。
日付

令和６年 Ｘ 月 XX 日

推薦者署名

印

☆推薦者署名は手書きで記載し捺印が必要です。

学 長（学部長）名☆ゴム印可とします。

印

<<新入生・編入生用>>☆令和６年４月以前の所属先にて記載し、令和６年度の所属大学での承認が必要です。
推薦書
公益財団法人 G-７奨学財団
代表理事

井上 登志男 殿

奨学金申請者情報（令和６年度４月時点）
大学（大学院）名○○○○学部・学科・学年○○○○学部

申請者氏名

○○ ○○

○○○○学科 X 年

推薦情報（令和６年度４月以前の所属先）
推薦者名

○○ ○○

学生との関係○○○○

推薦者所属先○○ ○○推薦者電話番号XXX-XXXX-XXXX

推薦理由

推薦校記入欄：
上記の生徒は貴財団の奨学金を受けるにふさわしい者であることを認め推薦します。
日付

令和６年 Ｘ 月 XX 日

推薦者署名

印

☆推薦者署名は手書きで記載し捺印が必要です。

学 長（学部長）名印☆ゴム印可とします。

所属大学追認欄：
上記の内容を確認し、貴財団の奨学金を受けるにふさわしい者であることを認め承認します。
日付

令和６年 Ｘ 月 XX 日学長（学部長）名☆ゴム印可とします。

印

☆誓約書は採択通知書を受け取られた後に、提出いただきます。

誓約書

私は、公益財団法人 G-7 奨学財団の令和６年度の奨学金助成事業の給付を受けるに当たり、以下の事項を遵守することを誓約いたします。
第 1 項 奨学金の休止又は廃止
次のいずれかに該当することとなった場合は、奨学金の支給を休止又は廃止をすることがあります。奨学金の廃止の事由(下記③～⑨)に該当することとなった場合で、故意若しくは重大な過失による違約・違反が認められた場合には、奨学金の一部若しくは全部の返還を求めることがあります。
① やむを得ない事情により大学を休学又は長期にわたって欠席したとき（休止又は廃止）② 学業又は素行などの状況により指導上必要があると認めたとき（休止又は廃止）③ 傷い疾病などのため成業の見込みがなくなったとき（廃止）④ 学業成績又は操行が不良となったとき（廃止）⑤ 在学する大学における学籍を失ったとき（廃止）⑥ 当財団の事務局と連絡が取れなくなったとき又はその指示や指導に従わなかったとき（廃止）⑦ 当財団の名誉を傷つけ又は著しく迷惑をかけたとき（廃止）⑧ 奨学金事業に関して当財団に対する虚偽の申請または報告があったとき（廃止）⑨ 前各号のほか、奨学生として適当でない事実があったとき（廃止）
第 2 項 事務局への届け出
下記の場合、速やかに当財団事務局へ届け出てください① 所属先、住所、電話番号やメールアドレス等、連絡先を変更したとき② 進級できなかったとき③ 休学又は復学したとき④ 退学したとき⑤ その他、奨学金給付の継続にあたって必要となる事項に変更があったとき②～⑤の場合、財団事務局で事情を確認し、「６．（２）.奨学金の休止又は廃止」に準じて、奨学金支給の休止、廃止、または再開を判断します。

令和６年４月１日
住 所 ○○県○○市○○XXX
氏 名 ○○ ○○㊞☆申請者は手書きで記載し捺印が必要です。