Ankle Fusion Nail
アンクルフュージョン

手技書

ネイル

Ankle Fusion Nail
アンクルフュージョン

ネイル

Surgical Technique
手技
はじめに
足関節固定術は、疼痛・変形の除去、強固な癒合を目的とする。脛距関節固定術には多数の手技が存在する。臨床上、例えば障害性関節炎、脛距及び距踵骨関節の亜脱臼や変形などは、足関節部とともに距骨下関節固定を行う適応のうちの一つである。重度の骨粗鬆症や距骨 AVN（avascular necrosis＝無腐性壊死）、足関節固定術不全のような残存骨が少ない患者においては、術者はしばしば癒合させるために距踵骨を過度に得ようとする。髄内釘は、脛距踵骨固定術を達成するための確固たる固定方法であることが証明されてきた。足底面からネイルを挿入することによって、優れた安定性、肢位、及びアラインメントが得られる。髄内釘を用いた脛距踵骨固定術の手順は、足関節切開術、関節面形成を伴い、その後足底切開口からネイルを設置する。

ネイルの特長チタニウム合金の強度と生体適合性
内側から外側、又は外側から内側に貫通固定するロッキングスクリュー
踵骨を後方から前方に貫通するロッキングスクリューによって、捻り剛性とより良い踵骨の獲得を可能にする、荷重分散型の固定用髄内釘
ネイルに装着したコンプレッション器具で選択的に圧迫をかけることができる
ネイル直径 10mm、ネイル長 15cm（左右有り）で完全な中空のネイルデザイン
直径 4.5mm（近位側）5.0mm（遠位側）のラフスレッドチタニウムスクリューによって骨とネイルとを確実に保持し固定ができる
正確な位置に挿入可能なネイルインサーター、適確なドリリングを誘導するホー
ルインワン・ドリルガイド、そして適切なスクリュー長が計測可能なデプスゲー
ジ等を取りそろえた器械

適応症例
距骨の無腐性壊死
トラウマ（脛骨ピロン骨折変形癒合）
足関節全置換術不良例
内反尖足、脳血管障害、麻痺もしくは他の神経筋の疾患に因る重度の変形
足関節固定術のリビジョン
神経障害性関節症
関節リウマチ
変形性関節症
偽関節脛距踵骨固定術の適応は、距骨の無腐性壊死や距骨下貫入を伴った足関節全置換術不全を含む。足関節固定術不良の患者は、足関節にリウマチや変形性関節症を患っている患者同様に、まさに脛距踵骨固定術を受けるのに適した患者である。偽関節や神経筋疾患、腫瘍切除後の重度の欠損などの後足部（距骨＆踵骨）や足関節の様々な変形は、脛距踵骨固定術や、ある場合には汎距骨固定術の際にしばしば見られる。顕著な不安定性や亜脱臼、もしくは足関節や後足部のみならず、横足根関節に及び関節炎の場合、横足根関節を固定することにより、中足部を後足部に結合することで、しばしば必要な安定性が得られる。

禁忌
血管異常の体肢活動性感染症
不十分な足底肉趾
重度の縦変形
ネイル固定による脛距踵骨、及び汎距骨固定術の禁忌には、血管異常の体肢や重度の活動性感染症が含まれる。適切な足底の皮膚、脂肪肉趾が欠落している患者にはおそらく髄内固定は失敗するであろう。足関節及び後足部、遠位脛骨の重度及び固定された変形は、閉鎖式髄内釘法及び固定術の相対的な禁忌であろう。脛骨、距骨、踵骨の同一線上の整復を得るのが困難であるため、ネイル、プレートとスクリューまたは環状フレームなどで固定する観血的手術が必要な場合がある。

体位
患者の体位を仰臥位にして、大腿部に止血帯を装着する。逆足（健常肢）との高さを変える為に、あらかじめ滅菌済みのクッション等をいくつか用意しておく必要がある。
通常全身麻酔または脊椎麻酔が必要となり、大腿部に止血帯を用いることで足底切開が容易になる。

展開
足関節固定術では、腓骨を横切るアプローチで良好な展開が得られる。腓骨後方から縦切開を行い、腓骨 [ 筋 ] 腱に沿って遠位にカーブさせる。存在する神経血管構造及び腱の方向に充分な注意を払わなくてはならない。
距腿関節ラインから近位 2cm のところで腓骨の遠位 5cm を斜めに切除する。切除した腓骨の遠位部分は、自家骨移植に使用するために、細かくする場合もある。
注意：遠位腓骨の肉をそぎ、外側皮質を取り除いて海綿骨を採取するのを好む術者もいれば、遠位腓骨を取り除くのを好む術者もいる。この局部骨移植片は、ネイル挿入後に使用される。
腓骨 [ 筋 ] 腱は温存する。靭帯結合部に時たま存在し、過剰出血を引き起こすことがある外側腓骨動脈に特別な注意を払うべきである（この血管を露出し、縛って血行を留めておくために更に腓骨の切除を要する場合がある）。距骨下関節の視野を得るには、足根洞まで遠位に切開を延長する。

ガイドピンの設置と髄腔リーミング
外側から内側へエレバを貫通させ、距腿関節における不要物の鳥の腰確認、固定する関節面の確認、そして関節固定する上でのベストポジションにした際のバランスを確認する。

骨表面形成後、踵骨下の脂肪肉趾前方、特に術前の外反変形が激しい患者には、足底のわずかに中央線より外側に 3cm の縦切開を加える。足底腱膜まで、鈍的剥離を行い、縦に分割する。肉在筋を外側もしくは内側に除け、足底にある神経血管の束を確認する。理想的な足底踵骨の刺入部は、踵骨隆起の荷重面の十分に前方で、踵骨と横足根関節の関節面の約2cm 後方である。冠状面においては、刺入部は脛骨髄腔の中心と一直線上になる。

Φ2.4mm スレッド付又は、スレッド無ガイドピンを踵骨、距骨（植骨）を通し、脛骨内まで挿入する。
イメージ下でガイドピンが適した位置にあるか、M/L、A/P 面を確認する。
ガイドピンを刺入する際、ネイルの全長 150mm を考え、それより長めに刺入することでリーミングしている最中にも抜けてくることを防ぐことができる。
スレッド付ガイドピンは骨萎縮の高い骨の状態に軸中心に維持しておくことが可能。
ガイドピンΦ2.4mm x 250mm

踵骨下がかなり硬質な場合があるので、刺入口を滑ってしまうこともあり、始めにヤコブスに短めに装着しておき、踵骨を抜けてから術者により徐々に長くしていくと、ガイドピンの挿入が容易。

ガイドピンの設置と髄腔リーミング
Φ2.4mm スレッド付又は、スレッド無ガイドピンを踵骨、距骨に通し、脛骨内まで挿入する。イメー
ジ下でガイドピンの位置を確認する。ガイドピンの上から、Φ7.0mm の中空ドリルを用いて、スキン・プロテクターで軟部組織を保護しながら脛骨髄腔に到達するまでリーミングする。髄腔まで貫通してリーミングしている間は、助手に適切なアラインメントで足を保持させると良い。ガイドピンの上から中空ドリルを 1.0mm 毎に大きくしていきながらリーミングを行う。
リーミングによって足部の固定肢位が決定されるので、操作前に再度足部が正しい位置に保持されていることを直視下およびＸ線透視下に確認しておく。
中空ドリルを各サイズ用いてリーミングする。使用する髄内釘のサイズは、左右有りのΦ10mm x150mm（遠位は 50mm、Φ11mm）
骨萎縮の高い場合やリウマチの際は、脛骨皮質骨を貫通する程度で止めるか、予定する髄内釘径より 1〜 2mm 細い中空ドリルを用いることにより、より強固な内固定が得られる。
骨粗鬆の強い症例では先に除去した腓骨と、必要であれば他家骨の骨頭を適切なサイズに作成して植骨することも検討する。

ドリルガイドの組み立て

ドライバー・ボルトドライバーブッシング

ネイル、ドライバーブッシング
ドライバー・ボルトの組み合わせ

ドライバーブッシングにドライバー・ボルトを通し、ネイルと装着する。ドライバーブッシングのネイル装着側にある 2 つの小突起は、ネイルの遠位端にある 2 つのスロットと咬みあわせる。
ネイルとしっかり固定していないと、ネイルのネジ山を破損し、エンドキャップがうまく挿入できなくなる可能性や、スクリューのプロキシマル・ディスタル・ドリルガイドがスクリューホールと合致しない場合がある。
ドライバーブッシングにドライバー・ボルトとネイルをしっかり固定する。

ドライバーボルト
固定用レンチターゲット・アーム

グリップ

ネイルコンビネーション

安易に指でネイルとドライバー・ボルトを固定するのではなく、ドライバーボルト固定用レンチを利用してしっかり固定する。

ターゲット・アームを、ドライバーブッシングの上から通し、ターゲット・アーム突起部とドライバーブッシングの平坦な面を合わせる。ドライバー・ボ
ルト固定用レンチでドライバー・ボルトをきつく締め、ドライバーブッシングとネイルを固定する。
ターゲット・アームをドライバーブッシングに固定するためグリップを装着し、きつく締める。
ターゲット・アームを装着する際に先に近位（脛骨）、遠位（距腿関節）どちらのスクリューを挿入するか決めてある向きで固定する。
ターゲット・アーム部両脇にマーキングしてある脛骨に合わせると近位の 3 つのスクリューホールに合う。正面の距踵骨に合わせると遠位のスクリューホールに合う。

ドリルガイドの組み立て
プロキシマル・ディスタル・ドリルガイド（2/2）にプロキシマル・ディスタル・ドリルガイド（1/2）
を取り付け、ドライバーボルト固定用レンチで締める。

プロキシマル・ディスタルド
ドリルガイド（2/2）

プロキシマルプ
プロキシ
シマル・ディスタル
タル・ドリルガイド（1/2）
リルガイド（1/2）
2）

「左」

プロキシマル・ディスタル・ドリルガイド（1/2）に左右が記されている。矢印を治療する左右に合わせる。

「右」

プロキシマル・ディスタル・ドリルガイド（2/2）のターゲット・アーム用スロットに先に組み立てた
ネイルコンビネーションのターゲット・アームを通しプロキシマル・ディスタル・ドリルガイド（2/2）
リルの末端のボルトをドライバーボルト固定用レンチで
ルト
ト固定
固 用
しっかり固定する。

矢印

「右」

「左」
矢矢印

ターゲット・アーム用
スロット

使用する
ターゲティングホール

使用する
ターゲティングホール
左足の場合

矢印

ターゲット・アーム

右足の場合

遠位スクリュー設置用
組立例

左足の場合

右足の場合

ネイルの挿入
ガイドピンをスタインマンピンと入れ替える。
リーミングで使用していたガイドピンをスタインマンピンに取り換えないとネイルを挿入した際にガイドピンが取り出せなくなることがあるので注意。
最良のネイル・セッティングのためには、ストレスを上昇させる可能性のある癒合不全部位、古いインプラントの抜去により生じた皮質孔、脛骨骨折や骨切り術、等の部位より上まで、理想的には、ネイルは足底踵骨皮質から、5mm から 10mm 埋め込む。
踵骨をとらえることや横足根関節固定が必要な場合には、ネイルを更に深く埋め込むこともある。ネイ
ルに取り付けるドライバーブッシングにコンプレッション・ナット、コンプレッション・スリーブを装着することにより、簡単な手法で、足関節及び距骨下関節固定部位に渡ってコンプレッションをかけることができる。
プロキシマル・ディスタル・ドリルガイドは、内側から外側（又は外側から内側）へのスクリューが設置できるようになっている。関節固定にコンプレッションをかけるためや、スクリューホールの位置付け、そして、荷重をかける際に、過度に突出しないよう、ネイルを踵骨の足底表面から 5mm から10mm のところに埋め込む

ネイルにあるスクリューホールを確認した上でネイルを挿入する方向を定め、手で押し込めるところまで挿入し、後は軽くハンマーで挿入していく。

スクリューの挿入
遠・近位のスクリューホールを作成する。
遠・近位でのスクリュー挿入する際の器具は共通。
外筒管骨の状態に応じて、ドリルの径を 3.2、3.6 又は4.5mm と使い分けることができる。

ドリル内筒管リウマチ症例の際は、スクリューシャフトと同一径の遠位（距腿関節）はΦ4.5mm を使用し、近位（脛骨）はΦ3.6mm を使用する。
ドリリング前に、外側皮質にドリル先端が滑らないようにマンドリンでマーキングするとよい。
ドリル内筒管、マンドリンを外筒管に通して組み合わせ、プロキシマル・ディスタル・ドリルガイドの遠・近位ホール内にその組み合わせたものを設置する。

トレファン

マンドリン

ドリル

遠位スクリューの挿入◆マーキングスクリューホール方向「距踵骨」

距骨及び踵骨の外側から内側へのロッキングスク
リューは、ドライバーブッシングの◆マーキングをターゲット・アームの「距踵骨」と書いてある部分に合わせる。外筒管にドリル内筒管を通して組み合わせ、プロキシマル・ディスタル・ドリルガイドの遠位ホール内にその組み合わせたものを設置する。
これらのスクリューの最適な位置は、それぞれの症例ごとに判断されるが、1 本は距骨から踵骨、もう1 本は踵骨から脛骨を通すのが理想的な遠位スク
リューの位置である。
ドリル内筒管を挿入した外筒管をプロキシマル・ディスタル・ドリルガイドのターゲティングホールに通す。皮膚上の適切な位置に、通常ドリル内筒管で小さな円の印を付け、縦小切開を加える。鈍的剥離により、ドリル内筒管が踵骨後方あるいは後外側に達することができる。ここでもまた、術者はこの部位にある神経血管組織に注意を払うべきである。
Ｘ線透視下で、3.2mm、3.6mm 又は 4.3mm のドリルを踵骨に通し、ネイルを通過させてから前方踵骨の関節下表面まで通す。デプスゲージにより計測した、適切なスクリューの長さを決める。スクリューヘッドを埋めるのであれば、読み取った目盛より5mm 短いスクリューを選べば良い。ラフスレッド
スクリューが、踵骨の皮下境界から過度に突出しないよう埋めるためには、ドリル内筒管を外し、カウンターシンクを用いる。六角ドライバーを用いて適切な 5mm スクリューを外筒管に通して挿入する。

近位スクリューの挿入◆マーキング﹁脛骨﹂

遠位固定の場合と同じ外筒管とドリル内筒管を用いて設置される。距骨へスクリューを挿入するには、ターゲット・アームを 90°動かさなければならない。ターゲット・アームを動かすには、ドライバーブッシングを「距踵骨」の位置にあったものを「脛骨」の位置で締め直す。Ｘ線透視コントロールを用いながら、脚の内側に小さく刺切開する；ドリル内筒管は脛骨内側皮質に当たるところに設置する。
3.2mm 又は 3.6mm のドリルをドリル内筒管、脛骨内側皮質、ネイルに通し、そして脛骨外側皮質を貫通させる。首尾良く一つの穴にドリルできたら、そのドリルはそのまま残し、もう一方をドリルする。
外筒管を内側皮質にしっかりと当てて保持することで、適切なロッキングスクリューの長さをデプスゲージを用いて決めることができる。

スクリューの計測法とデプスゲージ
首尾良く一つの穴にドリルできたら、そのドリルはそのまま残し、もう一方をドリルする。外筒管を内側皮質にしっかりと当てて保持することで、適切なスクリューの長さをデプスゲージ（ドリル用）を用いて決めることができる。
スクリューのパッケージに記載されている数値はスクリュー全長（スクリューヘッドから最先端まで）であり、デプスゲージ（ドリル用）はあらかじめスクリューの有効長とヘッドの大きさ、そしてスクリュー先端を考慮して計測できるようになっている。
（スクリューパッケージの記載サイズ＝デプスゲー
ジ（ドリル用）での計測数値）

デプスゲージ（スタンダード）は踵骨対岸の皮質手前で止めた際にドリルを利用して計測するためのゲージである。

コンプレッション
コンプレッション・ナット
プレッシ
ション ナ

コンプレッション・スリーブドライバーブッシング

コンプレッション・ナット用
エンドレンチ

近位スクリューを先に挿入した際には、ネイルに取り付ける独自のコンプレッションデバイスにより、簡単な手法で足関節及び距骨下関節の関節固定部分を通してコンプレッションをかけることができる。
ネイルの遠位端は、望ましいコンプレッションの予定量まで、距骨足底表面から埋め込まなければならない。関節固定部分に望ましい量のコンプレッションがかかるまで、コンプレッション・ナット用エンドレンチでコンプレッション・ナットを時計回りに回す。ドライバーブッシングに取り付けられたコンプレッション・ナットで、合計 20mm までのコンプレッションがかけられる。踵骨足底皮質が砕けたり、踵骨からネイルの足底面が突出するまで、コンプレッション・ナットを締め過ぎないよう注意が必要である。また、足関節の足底面でのコンプレッション・スリーブと踵骨で、軟組織がはさみ込まれていることを注意する必要がある。関節固定部分に適切なコンプレッションがかけられたら、5mm スクリューで遠位固定する。

エンドキャップの設置

エンドキャップ

繊維性の内成長を防ぎ、髄内血液がネイルの遠位端から流出するのを制限するため、ネイルの端にエンドキャップをねじ込む。ドライバーブッシングがネイルにかみ合ったままにするため、圧迫をかけながらドライバー・ボルト固定用レンチでドライバー・ボルトを外す。六角ドライバーを用いてドライバーブッシングを通してエンドキャップを設置する。

腓骨移植片を前方、及び特に癒合を促進するために、後方に配置する。後方脛骨の表面は広い癒合面を得るため、皮質を取り除く。

閉創
閉創する前に AP と ML からのＸ線を撮るのが賢明であろう。この手技では固定部分の海綿骨表面から大量出血があることや多量の骨移植片が用いられているため閉鎖式吸引ドレナージのチューブを設置することをお勧めする。創部を層ごとに閉創していき、患部は足底スプリントを厚手の圧縮性包帯と共に用いて保護する。

術後ケア
臨床上及びレントゲン上で癒合が見られるまで、患者は、施術肢に体重をかけないほうが賢明である。
このためには、どの箇所であれギプス固定期間が 6〜 12 週間は必要である。ウォーキングブーツやブレースなどでさらに保護することで、体重をかける段階に移りやすくなる場合もある。

抜釘ほとんどの場合、ネイルは抜去を想定して挿入されていないが、局所過敏を経験している場合、癒合後、スクリュー抜去の必要を示している。ネイルを抜去する場合は、抜去アダプターをネイルに装着するまで近位スクリューはそのままにしておく。エンド
キャップを外し、ネイル遠位端に抜去アダプターをねじ込む。六角ドライバーを用いてスクリューを外す。抜去アダプターに抜去用スライダーをねじ込み、抜去用ハンマーを滑らせながらネイルを抜去する。
抜去アダプター
抜去アダダプタ
プ

抜 用ハ
抜去
ハンマ
ン ー
抜去用ハンマー

抜去用スライダー

スライダー機構を使用しなくても抜去アダプターに六角ドライバーを挿入し、ハンマーでレンチ部をたたき抜去することも可能。

トレファン

ドリル内筒管

マンドリン

AFN-332, 336, 345

AFN-432, 436, 445

AFN-013 外筒管

AFN-005

ガイドピン

グリップ

ドライバー・ボルト

AFN-019

ドリル

挿入／抜去用ハンマー・スライダー

AFN-132, 136, 145

AFN-107 〜 111 中空ドリル
スキン・プロテクター
AFN-021 サム・プッシャー（白円）
スタインマンピン用ガイド
AFN-124, 224 スタインマンピン

コンプレッション・ナット
コンプレッション・スリーブ

AFN-017

AFN-012

AFN-001 プロキシマル・ディスタル・ドリルガイド（1/2）

AFN-008

デプスゲージ（スタンダード）
コンプレッション・ナット用エンドレンチ

プロキシマル・ディスタル・ドリルガイド（2/2）

ドライバーブッシング

AFN-015
AFN-010

AFN-001

AFN-007

AFN-019
抜去アダプター

AFN-002
AFN-003

AFN-009 ドライバーボルト固定用レンチ

AFN-014 六角ドライバー

AFN-011 カウンターシンク

AFN-232, 236, 245

AFN-016 デプスゲージ（ドリル用）

AFN-100

インプラント

型番品名17-0540000R*
17-0540000L*

アンクルフュージョンネイル右
アンクルフュージョンネイル左規格
10mm x 150mm
10mm x 150mm

17-0540010
17-0540011
17-0540012
17-0540013

エンドキャップ for AFN STD
エンドキャップ for AFN +5mm
エンドキャップ for AFN +10mm
エンドキャップ for AFN +15mm

0mm
5mm
10mm
15mm

17-0545022
17-0545024
17-0545026
17-0545028
17-0545030
17-0545032
17-0545034
17-0545036
17-0545038
17-0545040
17-0545042
17-0545044
17-0545046
17-0545048
17-0545050
17-0550050
17-0550055
17-0550060
17-0550065
17-0550070
17-0550075
17-0550080
17-0050085
17-0050090

チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN
チタニウムスクリュー for AFN

4.5mm x 22mm
4.5mm x 24mm
4.5mm x 26mm
4.5mm x 28mm
4.5mm x 30mm
4.5mm x 32mm
4.5mm x 34mm
4.5mm x 36mm
4.5mm x 38mm
4.5mm x 40mm
4.5mm x 42mm
4.5mm x 44mm
4.5mm x 46mm
4.5mm x 48mm
4.5mm x 50mm
5.0mm x 50mm
5.0mm x 55mm
5.0mm x 60mm
5.0mm x 65mm
5.0mm x 70mm
5.0mm x 75mm
5.0mm x 80mm
5.0mm x 85mm
5.0mm x 90mm

承認番号：20900BZY00257000*
20200BZY00790000

グルッポ・ビオインピアンティ社製造（イタリア／ミラノ）
ISO 9001 ／ ISO 13485

湯河原厚生年金病院：リウマチ科部長

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特約店

本社

〒103-0025

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石川県金沢市広岡 2-13-8

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