建築確認申請書の書き方

静岡県内に新築する
・「木造住宅２階建」を中心に作成しています。ご不明な点は必ず担当者にご相談ください。

(一財)静岡県建築住宅まちづくりセンター
H29.10.01 改正（R06.04.01 改訂版）

― ご 案 内 ―いまさら、確認申請書の書き方！と思われる方もいると思いますが、「基準法どおりの申請の書き方」と「よくあるまちがい」をまとめてみました。
「基準法どおりの申請の書き方」とは、「行政指導等」を切り離し、基準法、条例に規定されている本来の申請の方法です。（申請時の必要な添付書類、記述内容はすべて基準法(施行規則)及び条例(施行細則)に規定されています。必要のないものは添付、記入しない！）
基準法のなかに、「特例」という規定があります。

確認申請の特例（便利、はやい、スリムに！）について～特例とは？ 一般の住宅は建築士の責任で設計し、監理してください。プレハブ住宅もメーカーの責任で建ててください。そのかわり、審査・検査はス
リムに！にします。・・・ということです。～
法的にいうと今回は「法６条の４、令１０条第 1 項第３号、第４号」にしぼっての話です。
お客さんは、審査時間が短くなり（はやい）、当センターも待ち時間を短くする（便利）ことができます。
※逆に言うと、申請時に表現されない内容はすべて建築士の責任となります。よりいっそう建築士（有資格者）の自覚を持って業務を行ってください。

特例が適用になる建物とは？
対象となる建築物
法６条 法６条の４第１１項 4 号
項の区分に掲げる建築 (3 号) 建築士が物設計した建築物の建築(新築、増築、改築、移転)令１０条第 1 項の区分

備 考 :消 防 同 意の簡素化(法 93条、令 147 条の3)③号（特例あり３）、防火・準 同意不要
防火地域以外の一戸建ての住宅(専用住宅及び次の a～b に該当
する併用住宅を含む)
a .住宅以外の部分の床面積の合計≦50 ㎡
b .住宅以外の部分の床面積の合計＜延べ面積×1/2④号（特例あり４）、上記③号 同意必要
以外の建築物

具体的に表現すると！

令第１０条第③号（特例あり）建築物とは！
☆建築士の設計、一般地域（防火・準防火地域以外）、木造平、２階建５００㎡以下又はＲＣ・Ｓ造平建２００㎡以下の建物で、一戸建ての住宅

併用住宅で住宅以外が 1/2 未 満かつ 50 ㎡以下

令第１０条第④号（特例あり）建築物とは！

注：消防の同意が必要です。

☆建築士の設計、木造平、２階建５００㎡以下又はＲＣ・Ｓ造平建２００㎡以下の建物で、防火・準防火地域で併用住宅で長一戸建ての住宅

住宅以外が 1/2 以

上又は 50 ㎡超※※住宅以外が特殊建築物の用途で 200 ㎡超の場合
令第１０条の特例はありません！

屋
特殊建築物で 200 ㎡以下

設計士が設計した法第６条１項４号（型式認定住宅を除く）の建築物（メーカーさんの型式の特例は自社でお調べください。）

添付図書、何がいるのか、何がいらないのか？
○･･･いるもの ×･･･いらないもの△･･･該当時いるもの―･･･図面不要●建築基準法施行規則(国土交通省令)に基づき確認申請に添付を求めている図書及び明示すべき事項
建築物の種別
明示すべき事項
図書の種類(特例有の 3 号の必要な令第 10 条(特例有)のは太い文字)
③号
④号
委任状
公図写し
がけ地の断面図
壁量計算書
工事監理計画届
建築計画概要書
建築工事届
敷地面積求積図
建築面積求積図
床面積求積図(い)

代理者の委任状(原本又はその写し)
不動産登記法に基づく土地登記簿の付図
建物までの距離、がけの形状、土質を示す図書(ガケ地付近の場合)

木造建築物の壁量計算書
工事監理計画(原本又はその写し)
法施行規則第３号様式（第１条の３、第１１条の 4 関係）
法施行規則第 40 号様式（第８条、法１５条関係）
敷地面積の求積に必要な敷地の各部分の寸法及び算式
建築面積の求積に必要な建築物の各部分の寸法及び算式
床面積の求積に必要な建築物の各部分の寸法及び算式
地盤面を算定するための算式
地盤面算定表(建築物に接する周囲の地面に高低差がある場合のみ添付)
方位、道路及び目標となる地物
付近見取り図(1/2500～
地域地区 (用途地域)
1/3000)
都市計画施設 (都市計画道路や公園等)隣地にある建築物の位置及び用途
配置図①縮尺 ②方位③敷地の境界線④敷地内における建築物の位置⑤申請に係る建築物と他の建築物との別⑥擁壁
・井戸の位置⑦合併処理浄化槽の位置⑧土地の高低、及び周囲の地面と建築物が接する各高さ⑨建築物の各部分の高さ⑩敷地の接する道路の位置、幅員及び種別並びに接する部分及びその長さ、道路中心線、路面中心高さとの高低差⑪下水管、下水溝又はためますその他これらに類する施設の位置及び排出経路又は処理経路

○
○(＊1)
△
○(＊2)
○(＊1)
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○
○
○
○

○
○(＊1)
△
○(＊2)
○(＊1)
○
○
○
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△

△

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○

○(＊1)

○(＊1)

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×
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×
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○

○

配置図

各階平面図

⑫ひさしその他容積率の算定にあたり建築物から除かれる部分の位置、高さ、及び構造：令 135 条の 18⑬隣地境界線までの水平距離のうち最小のものに相当す
る距離：法 56 条 1 項２号(第 1、2 種低層住居専用地域は除く)⑭令 130 条の 12(道路斜線制限に係る建築物の後退距離の算定の特例)に掲げる建築物(1.2m 超の門塀など)の部分の用途、位置、高さ、構造及び床面積⑮法第 56 条第 2 項に規定する後退距離(道路斜線制限に係る建築物から前面道路の境界線までの水平距離のうち最小のもの)⑯法第 56 条第１項から第６項までの規定による建築物の各部分の高さの限度(道路、隣地、北側斜線の許容高さ)①縮尺 ②方位③間取④各室の用途及び床面積⑤壁の位置及び種類
・筋かいの位置及び種類 ・通し柱
⑥開口部の位置・防火設備の位置
・延焼のおそれのある部分の外壁の構造
・防火地域又は準防火地域の境界線⑦換気設備⑧住宅用防災機器の位置及び種類⑨給気機又は給気口及び排気機又は排気口の位置⑩外壁の開口部に設ける建具（通気ができる空隙のあるものに限る。）の構造⑪危険物の数量表･工場・事業調書⑫延焼のおそれのある部分⑬界壁の位置、遮音性能及び構造・界壁の材料の種別及び寸法
・小屋組の構造
・給水管、配電管その他の管と界壁、防火上主要な間仕
切壁又は隔壁とのすき間を埋める材料の種別⑭採光上の無窓のチェック
・令第 116 条の２第１項に規定する窓その他の開口部の面積
・令第 116 条の２第１項第２号に規定する窓その他の開口部の開放できる部分の面積

△

△

○

○

△

△

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○

○

○

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○
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○
×
○

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×
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×

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○
○

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○
○

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×

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○

×

△

×

△

●建築基準法施行規則(国土交通省令)に基づき確認申請に添付を求めている図書及び明示すべき事項
図書の種類明示すべき事項
建築物の種別令第 10 条(特例有)(特例有の 3 号の必要なのは太い文字)③号④号(ろ)

二面以上の立面 ・縮尺
図

二面以上の断面
図
(は)

(3)
～
(5)
(40)
～
(43)

(11)

基礎伏図
各階床伏図
小屋伏図
構造詳細図

耐火構造等の構
造詳細図

使用建築材料表
有効換気量等の計算書
給気又は排気能力の計算書(ダクト方式の場合)4 項 合併処理浄化槽
(4)
の認定書等

・開口部の位置
・延焼のおそれのある部分の外壁及び軒裏の構造
・縮尺
・各階の床及び天井の高さ
・軒及びひさしの出並びに建築物の各部分の高さ
・縮尺並びに構造耐力上主要な部分の材料の種別及び寸法

・屋根の断面の構造、材料の種別及び寸法(すべて)・延焼のおそれのある部分の外壁の断面の構造、材料の種別及び寸法(木造建築物等に限る)
・延焼のおそれのある部分の外壁及び軒裏の断面の構
造、材料の種別及び寸法(法 24 条木造建築物等に限る)
・主要構造部、軒裏、床及びその直下の天井、屋根及びその直下の天井の断面並びに防火設備の構造、材料の種別及び寸法(防火、準防火地域の建築物に限る)
・内装材の種別・使用部分・当該面積（シックハウス）
・部分ごとの面積に種別ごとの数値を乗じた面積の合計
・有効換気量又は有効換気換算量及びその算出方法
・換気回数及び必要有効換気量･給気機又は排気機の給気又は排気能力及びその算出
方法･換気経路の全圧力損失（直管部損失、局部損失、諸機
器その他における圧力損失の合計をいう。）及びその算出方法
・合併処理浄化槽の形状、構造及び大きさ（認定シート等）
・｢し尿浄化槽の概要書｣、｢し尿浄化槽に関する通知書｣
・合併処理浄化槽の認定書

―

―

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×

△

(29)

配置図等

日影図

規制対象外の建材については、面積の明示は不要となります。

・別表参照（道路高さ制限適合建築物）
・ 〃（隣地高さ制限適合建築物）
・ 〃（北側高さ制限適合建築物）
・ 縮尺
・ 方位
・ 敷地境界線
・ 敷地内における建築物の位置
・ 建築物の各部分の平均地盤面からの高さ
・ 法別表第４（い）欄の各項に掲げる地域又は区域の境界線
・ 敷地の接する道路、水面、線路敷その他これらに類するものの位置及び幅員
・ 隣地又はこれに連接する土地で日影が生ずるものの地盤面又は平均地表面・ 法第 56 条の２第１項に規定する水平面（以下「水平面」という。）上の敷地境界線からの水平距離５メートル及び 10 メートルの線（以下「測定線」という。）
・ 建築物が冬至日の真太陽時による午前８時から30 分ごとに午後 4 時までの各時刻に水平面に生じさせる日影の形状
・ 建築物が冬至日の真太陽時による午前８時から
午後４時までの間に測定線上の主要な点に生じさせる日影時間
・

○

○

○

○

△

△

建築物が冬至日の真太陽時による午前８時から午後４時まで（道の区域内にあっては午前９時から午後３時まで）の間に水平面に生じさせる日影の等
時間日影線
フ
日影形状算定表
・ 平均地盤面からの建築物の各部分の高さ及び日影の形状を算定するための算式
平均地盤面算定 建築物が周囲の地面と接する各位置の高さ及び平均地盤表面を算定するための算式

法 56 条７項（天空率）(対象建築物)・ 第１種低層住居専用、第２種低層住
居専用地域及び田園住居地域内の建築物で 軒高 7ｍを
超 え 又は 地 上 ３ 階
以上の建築物・ 1 種中高層住居専
用、第２種中高層
住居専用地域の建築物で高さ 10ｍを超える建築物・ 第１種住居、第２種
住居、準住居、近隣商業、準工業地
域の建築物で 高
さ 10ｍを超える建築物
・ 用途地域の指定のない区域の建築物
でイ) 軒高 7ｍを超え、又は、地上３階以上の建築物ロ) 高さ 10ｍを超える建築物
・ 対象区域外にある
高さ 10ｍをこえ、対象区域内の土地に日影を生じさせる建築物
上記の内、条例で指定するものに限る！

フラット 35(一戸建ての住宅)利用の場合は、他に立面図（２面以上）・矩計図・仕様書（仕上表、建築設備表を含む）が必要です！

△△(注 1)：(*1)建築基準法施行細則(静岡県細則第２条)により添付を求めている。
(*2)「壁量計算書」は静岡県建築基準条例第 10 条の 2 において壁量計算を適用する場合は必要添付図書となります。
条例の適用を適用除外した場合も、細則（静岡県細則第 6 条の 2）において、中間検査申請時の必要書類となります。
確認申請で添付した場合は検査申請時に省略できる為、本書き方では必要書類としています。

※申請書の作製時に綴じる順番（審査しやすい）は次のとおり。
１、 確認申請書
２、 委任状(申請を代理者に委任する場合)
３、 適合証明、許可書等（都市計画法施行規則第 60 条適合証明）
４、ホルムアルデヒド関係の別紙（換気計算書、天井裏等の措置、使用建築材料表）

５、 工事監理計画届「１～１１」の書類はセンターにより 15 年保存されます！(建築基準法に基づく指定建築基準適合判定資格者検定機）
関等に関する省令第 29条)

６、 し尿浄化槽の概要（浄化槽があるとき）
７、 浄化槽の「型式適合認定書」の写し（〃

８、 浄化槽の「認定書」の写し（）

〃

９、案内図・都市計画図・公図・配置図
書類の保存期間がちがうた
め、最後に添付してください！(「１２」の書類は 5 年
保存のため：住宅金融支援機構)

１０、1、2 階平面図
１１、木造建築物の壁量計算書
１２、フラット 35 申請書及び仕様書等
そのほかに① 建築計画概要書（行政に送るため綴じこまないように！）

② 工事届

（

〃

）

③ し尿浄化槽に関する通知書 （保健所に送るため綴じこまないように！）

第二号様式（第一条の三、第三条、第三条の三関係）

確認申請書（建築物）（第一面）
建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による確認を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
提出日を記入してください。
（一財）静岡県建築住宅まちづくりセンター
申請者には、原則として建築主を記
理事長 柳 敏幸 様
入してください。
建築主が 2 名以上の場合は、全員の令和 5 年
4月 1日
氏名を記載
理事長は
※押印は不要です柳 敏幸 に

なりました
申請者氏名

中村 町男

設計者氏名

杉山 漱石

※手数料欄

※受付欄
令和

※消防関係同意欄

第

年

係員氏名

月

※決裁欄

※確認番号欄

日

令和

号

第

年

係員氏名

数字は算用数字を、
単 位 は メ ー ト ル法
で、記入してくださ
い。

月

日
号

電話が無い場合、
「なし」
または 「
」 を
記入してください。
建築主等の概要（第二面）
建築主が２人以上の場合
は、すべて記入してください。その場合、「概要書・工事届」も同様です！注意【1．建築主】【ｲ．氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】 ナカムラ マチオ【ﾛ．氏名】
中村 町男【ﾊ．郵便番号】
４３０－０９４６【ﾆ．住所】
静岡県浜松市中区元城町２１６番地の４【ﾎ．電話番号】
０５３－４５９－２０７０【2．代理者】
建築主本人が、当センター【ｲ． 資格】（ １級）建築士（大臣）登録第１２６６０２号
へ直接申請に来ない場合【ﾛ．氏名】
杉山 漱石
は、代理者の委任状が必要【ﾊ．建築士事務所名】（ １級）建築士事務所（静岡県）知事登録第８８８８ 号です。
（株）杉山一級建築士事務所【ﾆ．郵便番号】
４１０－００１２【ﾎ．所在地】
静岡県沼津市岡一色８１６番地の１【ﾍ．電話番号】
０５５－９２８－７００５【3．設計者】(代表となる設計者)【ｲ． 資格】（ １級）建築士（大臣）登録第７７７７７７号【ﾛ．氏名】
杉山 漱石【ﾊ．建築士事務所名】（ １級）建築士事務所（静岡県）知事登録第８８８８ 号（株）杉山一級建築士事務所【ﾆ．郵便番号】
４１０－００１２【ﾎ．所在地】
静岡県沼津市岡一色８１６番地の１【ﾍ．電話番号】
０５５－９２８－７００５【ﾄ．作成又は確認した設計図書】 すべて(その他の設計者)【ｲ． 資格】【ﾛ．氏名】【ﾊ．建築士事務所名】
なし【ﾆ．郵便番号】【ﾎ．所在地】【ﾍ．電話番号】【ﾄ．作成又は確認した設計図書】(その他の設計者)【ｲ． 資格】【ﾛ．氏名】【ﾊ．建築士事務所名】
なし【ﾆ．郵便番号】【ﾎ．所在地】【ﾍ．電話番号】【ﾄ．作成又は確認した設計図書】

代表となる設計者、並びに申請に係る建築物に係る他のすべての設計者について記入！

（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記の設計者のうち、□建築士法第20条の２第１項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の２第３項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第１項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第号【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第号【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第３項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第号【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第号【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第【4．建築設備に関し意見を聴いた者】(代表となる建築設備に関し意見を聴いた者)【ｲ．氏名】【ﾛ．勤務先】【ﾊ．郵便番号】
なし【ﾆ．所在地】【ﾎ．電話番号】【ﾍ．意見を聴いた設計図書】(その他の建築設備に関し意見を聴いた者)【ｲ．氏名】【ﾛ．勤務先】【ﾊ．郵便番号】
なし【ﾆ．所在地】【ﾎ．電話番号】【ﾍ．意見を聴いた設計図書】【ｲ．氏名】【ﾛ．勤務先】【ﾊ．郵便番号】
なし【ﾆ．所在地】【ﾎ．電話番号】【ﾍ．意見を聴いた設計図書】

号

代表となる建築設備に関し意見を聴いた者、並びに申請に係る建築物に係る他のすべての建築設備に関し意見を聴いた者について記入！

【5．工事監理者】(代表となる工事監理者)【ｲ． 資格】（ １級）建築士（大臣）登録第７７７７７７号【ﾛ．氏名】
杉山 漱石
工事監理者が決まっていな【ﾊ．建築士事務所名】（ １級）建築士事務所（静岡県）知事登録第８８８８号
い場合、工事には着手でき（株）杉山一級建築士事務所
ません。
【ﾆ．郵便番号】
４１０－００１２【ﾎ．所在地】
静岡県沼津市岡一色８１６番地の１【ﾍ．電話番号】
０５５－９２８－７００５【ﾄ．工事と照合する設計図書】 すべて代表となる工事監理者、並(その他の工事監理者)
びに申請に係る建築物に係【ｲ． 資格】
る他のすべての工事監理者【ﾛ．氏名】について記入！
【ﾊ．建築士事務所名】
なし【ﾆ．郵便番号】
工事監理者の変更時は、工【ﾎ．所在地】
事監理者の追加として記入【ﾍ．電話番号】
してください。(注：監理者【ﾄ．工事と照合する設計図書】の追加の場合、後問題が起【6．工事施工者】【ｲ．氏名】【ﾛ．営業所名】【ﾊ．郵便番号】【ﾆ．所在地】【ﾎ．電話番号】

きないよう、各監理者の工事監理の責任範囲を確認し代表取締役 小村 一葉てください。)
建設業の許可（静岡県知事 ）第（般ー１５）第 ２４６８０ 号
小村建設株式会社
４２２－８０６７未定の時は、「未定」と静岡県静岡市葵区南町１４番地１号
記入してください。
０５４－２０２－５５７０【7．構造計算適合性判定の申請】
□申請済
（
□未申請
（
■申請不要

構造計算適合性判定が必要な場合は、適合性判定機
関の名称及び所在地（市町村までで OK）を記入して）ください。
）
適合性判定が必要な場合で未申請の場合は、予定している申請先を記入してください。

【8．建築物エネルギー消費性能確保計画の提出】□提出済（）
省エネ基準適合性判定が必要な場合は、登録判定機関の名称及び所在地（市町村まででOK）を記入してください。
□未提出（）
適合性判定が必要な場合で未提出の場合は、予定している■提出不要 （）
提出先を記入してください。
また、提出不要の場合は、床面積を記入する等、次ページ【9．備考】
を参考に提出が不要である理由を記入してください。（延【建築物の名称又は工事名】
べ面積が 300 ㎡未満等、明らかな場合は記入不要です）【名称のﾌﾘｶﾞﾅ】ナカムラテイシンチクコウジ【名称】中村邸新築工事

建築物の名称又は、工事名が決まっている場合は記入してください。

【Ⅰ．棟新築の場合】提出不要の理由

記載内容
・左欄の事由・具体の用途名称

必要な図書①

適用除外建築物のため②

高い開放性を有する部分 ・左欄の事由（a）を除いた非住宅部分 ・高い開放性を有する部分を除いの床面積（A－a）が 300 た非住宅部分（A－a）の床面積㎡未満のため・複合建築物については住宅／非住宅部分の床面積・求積図等（高い開放性を有する部分の位置と床面積、及びその求積に必要な寸法と算式の明示）（常時外気に開放された開口部の位置とその面積、及びその求積に必要な寸法と算式の明示）
・複合建築物については住宅／非住宅部分の床面積を精査する場合にあっては、共用部分の住宅／非住宅の判断に係る根
拠資料等③

旧法の届出済のため・左欄の事由・受領印が押印された旧法の届出書の副本④

みなし認定証取得のため・左欄の事由・認定書の種別

以下の図書いずれか（写しで可）・大臣認定書とその別添の一部・性能向上計画認定通知書と同申請書
・低炭素建築物新築等計画認定通知書と同申請書

・適用除外用途であることを示す図書（適用除外が明らかな場合については不要）【Ⅱ．棟増築（改築）の場合】
提出不要の理由

記載内容
・左欄の事由・具体の用途名称

必要な図書①

適用除外建築物のため②

増改築に係る部分の床面 ・左欄の事由
積のうち高い開放性を有 ・高い開放性を有する部分を除いする部分（a）を除いた非 た非住宅部分の床面積
住宅部分の床面積（A－a） ・複合建築物についてはが 300 ㎡未満のため住宅／非住宅部分の床面積・求積図等（高い開放性を有する部分の位置と床面積、及びその求積に必要な寸法と算式の明示）（常時外気に開放された開口部の位置とその面積、及びその求積に必要な寸法と算式の明示）
・複合建築物については住宅／非住宅部分の床面積を精査する場合にあっては、共用部分の住宅／非住宅の判断に係る根拠資料等③「増改築後の非住宅部分の床面積（A＋A’）」に対する「増改築部分（非住宅部分に限る）の床面積（A）」の割合が 1/2
以下・左欄の事由（特定増改築に該当する旨）
・複合建築物については、増改築後の非住宅部分の延べ面積、増改築部分（非住宅部分に限る）の床
面積

・施行時点（H29.4）に現に存じていたことを証する図書（検査済証、登記簿抄本等）
・複合建築物については住宅／非住宅部分の床面積を精査する場合にあっては、共用部分の住宅／非住宅の判断に係る根
拠資料等④

旧法の届出済のため・左欄の事由・受領印が押印された旧法の届出書の副本⑤

みなし認定証取得のため・左欄の事由・認定書の種別

以下の図書いずれか（写しで可）・大臣認定書とその別添の一部・性能向上計画認定通知書と同申請書
・低炭素建築物新築等計画認定通知書と同申請書

・適用除外用途であることを示す図書（適用除外が明らかな場合については不要）調整区域は、都６０条証明必要！
（第三面）

法２２条区域、区画整理施行地区、宅地造成等規制区域などの記入。

建築物及びその敷地に関する事項【1．地名地番】静岡県浜松市中区元城町２１６番地の４【2．住居表示】
２以上の道路がある場合大きい道路幅員、接道長記入し【3．都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】てください。又、１つの前面■都市計画区域内 （■市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分非設定）□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外道路の幅員が左右で違う時
は、安全側として狭い方を記【4．防火地域】□防火地域□準防火地域■指定なし
入してください。
（単位：ｍ）【5．その他の区域、地域、地区又は街区】
法２２条区域【6．道路】【ｲ．幅員】
４．０００ｍ（住居系）容積率=道路幅員×０．４【ﾛ．敷地と接している部分の長さ】１３．２００ｍ（工業系ほか）容積率=道路幅員×０．６【7．敷地面積】
を、確認してください。
【ｲ．敷地面積】(1) （１６９．００） （
） （
） （
）㎡
「道路幅員による容積率制限」
(2) （
） （
） （
） （
）㎡
【ﾛ．用途地域等】 （ 第一種住居 ） （
） （
） （
）
【ﾊ．建築基準法第 52 条第 1 項及び第２項の規定による建築物の容積率】
角地・二面道路等の場合（１６０．００） （
） （
） （
）%
角地・二面道路・地区
は、ここは１０％アップ【ﾆ．建築基準法第 53 条第 1 項の規定による建築物の建蔽率】
計画より○/□・建築協となります。
（ ６０．００） （
） （
） （
）%
定より○/□等記入。
【ﾎ．敷地面積の合計】(1) (１６９．００) ㎡
(2) (
) ㎡
【ﾍ．敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】１６０．００％(08010)一戸建ての住宅【ﾄ．敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】 ６０．００％(08020)長屋【ﾁ．備考】(08030)共同住宅(08060)併用住宅【8．主要用途】（区分 ０８０１０）
一戸建ての住宅(08490)自動車車庫【9．工事種別】等記入■新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更 □大規模の修繕 □大規模の模様替【10．建築面積】（申請部分） （申請以外の部分） （合計）
下図の解説部分を除いた建築面積を記入【ｲ．建築面積】（
８０．００） （） （８０．００）㎡
してください。
【ﾛ．建蔽率の算定の基礎となる建築面積】
除外する建築面積が無い場合は、【ｲ.】欄（
８０．００） （） （８０．００）㎡と同じ面積を記入してください。
【ﾊ．建蔽率】
４７．３４ ％
【ﾛ．建蔽率の算定の基礎となる建築面積】について以下の条件に該当するものは、敷地の建築可能面積（敷地面積×当該敷地の建ぺい率）の 1/10 を限度として、建蔽率の算定用の建築面積から除かれます。（令和 5 年告示第 143 号）

【11．延べ面積】（申請部分）（申請以外の部分 ）（合計）【ｲ．建築物全体】( １３６．００) () (１３６．００) ㎡【ﾛ．地階の住宅又は老人ホーム等の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾊ．エレベーターの昇降路の部分】
下表の容積率緩和解説
（
）
（
）
（
）㎡
を参照ください。
【ﾆ．共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾎ．認定機械室等の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾍ．自動車車庫等の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾄ．備蓄倉庫の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾁ．蓄電池の設置部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾘ．自家発電設備の設置部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾇ．貯水槽の設置部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾙ．宅配ボックスの設置部分】（【ｦ．その他の不算入部分】 （【ﾜ．住宅の部分】（【ｶ．老人ホーム等の部分】 （【ﾖ．延べ面積】【ﾀ．容積率】

）
（
）
（
）
（
）
（

）
（
）
（
）
（
）
（

）㎡
）㎡
）㎡
）㎡

【ワ.住宅の部分】はハ～カの部分を除いた面積を記入。

容積率緩和の解説
ﾛ．地階の住宅等の部分
ﾊ．昇降路の部分
ﾆ．共用部分
ﾎ．認定機械室等の部分
ﾍ．自動車車庫等
ﾄ．備蓄倉庫ﾁ．蓄電池
ﾘ．自家発電設備
ﾇ．貯水槽
ﾙ．宅配ボックス
ｦ．その他の不算入部分【ﾇ.住宅の部分】及び【ﾙ.老人ﾎｰﾑ等の部分】の 1/3 まで
停止階分の全て
全て
特定行政庁が認めたもの全て【ｲ.建築物全体】の 1/5 まで【ｲ.建築物全体】の 1/50 まで【ｲ.建築物全体】の 1/50 まで【ｲ.建築物全体】の 1/100 まで【ｲ.建築物全体】の 1/100 まで【ｲ.建築物全体】の 1/100 まで
その他法令で定められた数値まで・上表に応じた面積は、【ﾖ.延べ面積】に算入されません。
・地階の住宅部分には、居室・物置・浴室・便所・廊下・階段等（地下車庫、ＥＶの昇降路を除く）が含まれます。
・ｴﾚﾍﾞｰﾀｰの昇降路の部分ではｴｽｶﾚｰﾀｰ、小荷物専用昇降機は容積率不算入の対象となりません。
・認定機械室等は、住宅又は老人ホーム等に設ける『建築物のエネルギー消費性能の向上に資するもの
として国土交通大臣が定める給湯設備等を置く機械室で』で特定行政庁が交通上、安全上、防火上及び衛生上支障がないと認めるものが対象です。
・備蓄倉庫の部分とは、壁で囲まれた室で、図面に『備蓄倉庫』と明示があるものを指します。（倉庫に通ずる廊下は含まれません）
・蓄電池の設置部分とは、床に据え付けられたものに限り、ｷｬｽﾀｰ等で動いてしまうものは対象となりません。
・貯水槽の設置部分について、冷媒用・給水用など、水の用途は問いません。
・
【ﾁ】
、
【ﾘ】
、
【ﾇ】欄の部分については、図面に用途を明示の上、他の部分との区別を明確に行ってください。
（床材を変える・仕上材を変える等）
・建築基準法令以外の法令の規定により、容積率の算定の基礎となる延べ面積に算入しない部分がある
場合は、その面積を記入します。

【12．建築物の数】【ｲ．申請に係る建築物の数】
１棟【ﾛ．同一敷地内の他の建築物の数】

建築物の数は、10 ㎡以内のものはカウントしませが、建築・延べ床面積には含めます。

【13．建築物の高さ等】【ｲ．最高の高さ】【ﾛ．階数】（申請に係る建築物） （他の建築物）（
８．８００） （）ｍ
平均地盤面からの高さ
地上 （
２） （
を）階
記入してください。
地下 （
） （
）
（単位：ｍ）【ﾊ．構造】
木 造
一部
造【ﾆ．建築基準法第 56 条第 7 項の規定による特例の適用の有無】□有■無【ﾎ．適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用□隣地高さ制限不適用□北側高さ制限不適用【14．許可・認定等】【15．工事着手予定年月日】

令和 01 年 ５月 01 日

「都市計画法施行規則第 60 条証明
令 和 4 年 5 月 20 日
第 0987 号」等その他の証明や許可がある場合は、記入してください。

【16．工事完了予定年月日】
令和 01 年 10 月 10 日
回数を忘れずに！
【17．特定工程工事終了予定年月日】（特定工程）（第 １回） 令和 01 年 6 月 30 日（屋根の小屋組工事及び構造耐力上主要な軸組の工事）
（第
回）
年
月
日（
）
中間検査については次ページを参考にして
（第
回）
年
月
日（
）
ください。
【18．その他必要な事項】【19．備考】

備考欄の使い方・計画変更申請のときは、変更の概要を記入してください。
・地名地番に記載しきれない地番（その他〇〇筆）※階数が 3 以上の建築物は、基礎の配筋工事の完了時および建方工事等の完了時の２回（工区分けする場合を除く）中間検査が必要です！！

できれば、カウントされない建築物を記入していただくと、
わかりやすい。
「既存の物置 3.2 ㎡、H=1.2m あり」等
【既存不適格】
法 86 条の 7 又は法 86 条の 8 について適用を受けるときには、・適用除外規定・既存不適格適用日・既存不適格適用理由
・既存不適格事項
静岡市の場合、中間検査の「適用除外」条件の明示｢住宅の品質確保の促進等に関する法律の建設住宅性能評価書を受ける住宅｣
浜松市の場合、中間検査の「適用除外」条件の明示｢型式部材等の製造者による製造又は新築された建築物｣又は、｢住宅の品質確保の促進等に関する法律の建設住宅性能評価書を受ける住宅｣

平成 28 年 10 月 1 日に静岡県内の中間検査に関する告示が改正され、階数が３以上となる
建築物について「基礎に鉄筋を配置する工事」が特定工程に追加されました。
【ケース①：階数が２以下の住宅の中間検査（特定工程）】
一戸建て住宅、長屋、共同住宅、寄宿舎、下宿及び児童福祉施設等※(入所者の寝室があるもの)又はこれらと併用する建築物は、建方工事等のタイミングで中間検査が必要です。
※ 静岡市・浜松市の場合は「児童福祉施設等」の場合及び「建設性能評価」を受けている場合は対象外。
※ 浜松市の場合は製造者認証を受けた者により製造又は新築された場合は対象外。
増築の場合は、住宅の用に供する増築部分の床面積の合計が 60 ㎡を越えるものが必要です。
→

特定工程は「屋根の小屋組工事及び構造耐力上主要な軸組の工事」（木造の場合）中間検査が必要なケースの例① 用途が住宅の新築工事（床面積に係らず）② 住宅のはなれの増築（60 ㎡を超える場合）③ 既存物置のみある敷地への住宅の増築工事→住宅は新築とみなす（床面積に係らず）④ 店舗併用住宅へ、住宅部と店舗部分との合計が 60 ㎡以上ある増築
中間検査が不要なケースの例① 物置,車庫などのみで、住宅部分がない増築（床面積に係らず）② 住宅のはなれの増築（60 ㎡以下の場合）③ 店舗併用住宅で店舗のみの増築（床面積に係らず）【ケース②：階数が３以上の住宅の中間検査（特定工程）】
上記ケース①（建方工事等）の中間検査に加えて、基礎の配筋工事の完了時にも中間検査が必要です。
※ 静岡市・浜松市の場合は、品確法に基づく「建設性能評価」を受けている場合は対象外。
増築の場合は、増築に係る部分の階数が３となる場合は中間検査が必要です。
→

特定工程は「基礎に鉄筋を配置する工事」となります。

≪中間検査申請における注意点≫
中間検査申請書第三面【８】-【ハ】欄に記載する「検査対象面積」について、基礎配筋工事の場合は、「検査に係る部分の最下階の床面積」となり、建方工事等の場合原則として「延べ面積（住宅の場合）」となります。

建方工事等における中間検査の「手数料算定面積」は、基礎の配筋工事における中間検査を受けている
場合は、その面積を減じて算定します。

「検査対象面積」と「手数料算定面積」で取扱いが異なりますのでご注意ください。

ひとつずつの建物（棟ごと）概要なので、建増し増築の場合は、既存部分と増築部分を分ける必要はありません。

（第四面）
建築物別概要また、10 ㎡以内の建築物は第四面、第五面、第六面は必要ありません。
【1．番号】
１【2．用途】（区分 ０８０１０）一戸建ての住宅
（区分
）
（区分
）
（区分
）
（区分
）
【3．工事種別】■新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更 □大規模の修繕 □大規模の模様替【4．構造】木 造

一部

造【5.主要構造部】～【7.防火地域又は準防火地域における対策等の状況】【5．主要構造部】□耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）□耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有する場合）□建築基準法施行令第 108 条の４第１項第１号イ及びロに掲げる基準に適合する構造「≪補足≫第四面□準耐火構造 いずれにも該当しない場合はその他に■【5】欄～【7】欄」□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロー１）参照□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロー２）
法第 27 条第１項の規定により■その他耐火建築物とした場合は、その他に■
準耐火建築物とした場合は令第 110 条第 1 号に■【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】□建築基準法施行令第 109 条の５第１号に掲げる基準に適合する構造法第 21 条の規定
□建築基準法第 21 条第１項ただし書きに該当する建築物□建築基準法施行令第 109 条の７第１項第１号に掲げる基準に適合する構造法第 27 条の規定
□建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造□その他■建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】□耐火建築物□延焼防止建築物□準耐火建築物□準延焼防止建築物□その他■建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない
防火地域・準防火地域以外の場合はここに■【8．階数】【ｲ．地階を除く階数】
２階【ﾛ．地階の階数】
階数に算入されないＰＨや地下倉庫【ﾊ．昇降機塔等の階の数】（建築面積の 1/8 以下）など。
【ﾆ．地階の倉庫等の階の数】【9．高さ】
当センターに提出していただくルート 2 の構造計
【ｲ．最高の高さ】
８．８００ｍ算付物件で、適判不要とする場合は『有』にチェッ【ﾛ．最高の軒の高さ】 ６．８００ｍ
クしてください。その他のケースは『無』にチェッ【10．建築設備の種類】
電気、ガス、給排水、換気設備、し尿浄化槽、住宅用火災警報器
クしてください。
【11．確認の特例】【ｲ．建築基準法第６条の３第１項ただし書又は法第 18 条第４項ただし書の規定による審査の特例の適用の有無】□有 ■無【ﾛ．建築基準法第６条の４第１項の規定による確認の特例の適用の有無】■有 □無【ﾊ．建築基準法施行令第１０条各号に掲げる建築物の区分】
第 ３ 号【ﾆ．認定型式の認定番号】
第号【ﾎ．適合する一連の規定の区分】□建築基準法施行令第 136 条の２の 11 第１号イ
□建築基準法施行令第 136 条の２の 11 第１号ロ
【ﾍ．認証型式部材等の認証番号】

【12．床面積】（申請部分） （申請以外の部分 ）（合計）【ｲ．階別】（ ２階） （
５６．００） （）（
５６．００）㎡（ １階） （８０．００） （）（
８０．００）㎡
（
階） （
） （
）
（
）
各階の床面積は、第五面の床面
（
階） （
）
（
）
（
）
積と一致します。
（
階） （
） （
）
（
）
（
階） （
） （
）
（
）
【ﾛ．合計】（
１３６．００） （）（
１３６．００）㎡【13．屋根】
カラーベスト（不燃材）
防火、準耐火、耐火構造を要求されている
場合は、仕様または認定番号を記入してく【14．外壁】
防火サイディング：防火構造
ださい。
認定材料を使用時は｢認定証の写し｣添付【15．軒裏】
ケイカル板【16．居室の床の高さ】

６５０㎜【17．便所の種類】

水洗

最下階床が木造であるときは、記入してください。
（単位：㎜）【18．その他必要な事項】【19．備考】「水洗」「くみ取り」どちらかを記入してください。

【16.居室の床の高さ】 45 ㎝未満の場合、防湿方法を記入「べた基礎」「防湿コンクリート」等■以下に該当する場合は備考欄に記載ください
・令第 121 条の２の適用を受ける直通階段で屋外に設けるものが木造である場合には、その旨を記入
記載例）令第 121 条の２の適用を受ける屋外直通階段は木造
・主要構造部の全部又は一部に燃えしろ設計（準耐火構造の主要構造部を耐火被覆を用いない構造方法によるものとする設計をいう）を用いたものについては、その旨を記入
記載例）主要構造部（柱・梁）は燃えしろ設計による・建築物の２以上の部分が建築基準法施行令第 109 条の８に規定する火熱遮断壁等で区画されている場合には、その旨を記入し、各部分について建築基準法第 21 条、第 27 条及び第 61 条の規定の適用の有無を記入してください。
記載例）令第 109 条の８に規定する火熱遮断壁等による別棟みなし規定適用
上記記載以外の部分の法第 21 条、第 27 条及び第 61 条の適用有無【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】■建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】■建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない≪補足≫

第四面【5】欄～【7】欄※【5】欄 耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を「有する」場合とは）（令第 108 条の３）火災を区画内にとどめることで、建築物全体が倒壊・延焼しないための構造方法とした場合に、防火上及び避難上支障がない主要構造部を「有する」となります。
従来どおり主要構造部を耐火構造とした場合は、防火上及び避難上支障がない主要構造部を「有しない」

2024.4 施行
例 1)『2 階建て一戸建ての住宅（耐火・準耐火建築物以外）』（法第 22 条区域）
【5．主要構造部】 ■その他
【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】■建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】 ■建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない
例 2)『４階建て共同住宅（耐火建築物）』（法第 22 条区域）
【5．主要構造部】 ■耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）※【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】 ■その他
【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】 ■建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない例 3）『2 階部分の 300 ㎡以上をﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ用途に使用する建築物（イー2 準耐火建築物）』（法第 22 条区域）
【5．主要構造部】 ■準耐火構造【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】■建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】 ■建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない例 4)「例 3.の建築物を任意で耐火建築物とした場合」【5．主要構造部】 ■耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）※【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】 ■その他
【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】 ■建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない
例 5)『3 階建ての一戸建ての住宅』（準防火地域内）①ケース イ-2 準耐火建築物とした場合【5．主要構造部】 ■準耐火構造【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】■建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】 ■準耐火建築物②ケース Ｒ１国交告第 194 号第４第１号イ ※旧開口部制限建築物【5．主要構造部】 ■その他
【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】 ■建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】 ■準延焼防止建築物
例 6)『２階に 300 ㎡未満の保育所がある保育園・耐火建築物』（法第 22 条区域）
【5．主要構造部】 ■耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）※【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】■建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】 ■建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない例 7）『1000 ㎡の工場・準耐火建築物（ロ－２）』（法第 22 条区域）
【5．主要構造部】 ■準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ－２）【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】■建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】 ■建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない例 8)「共同住宅・３階建て・１時間準耐火基準」（法第 22 条区域）
【5．主要構造部】 ■準耐火構造【6．建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】■建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造【7．建築基準法第 61 条の規定の適用】 ■建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない

（第五面）（第四面）【1.番号】に記入した番号と同じ番号

建築物の階別概要
地上階は「1Ｆ」「2Ｆ」、地下階【1．番号】
１
は「1Ｂ」、ＰＨは「Ｐ1」【2．階】
１Ｆ【3．柱の小径】
１０５㎜
在来木造のみ記入（単位：㎜）【4．横架材間の垂直距離】２，８５０㎜
在来木造のみ記入（単位：㎜）【5．階の高さ】
２，９００㎜【6．天井】
1 階ＦＬから 2 階ＦＬまで（単位：㎜）【イ．居室の天井の高さ】２，４００㎜
各居室の中で一番低いもの（単位：㎜）【ロ．建築基準法施行令第３９条第３項に規定する特定天井】□有 ■無『特定天井』：下記の全てに該当するもの【7．用途別床面積】①（床面積
居室、廊下その他の人が日常立ち入る場所に設けられる（用途の区分）（具体的な用途の名称）
）
もの。
【ｲ．
】 （０８０１０）（
一戸建ての住宅）（
８０．００）㎡②（ 高さが 6ｍを超える天井の部分で、その水平投影面積が
【ﾛ．
】 （
）
（
）
）
200 ㎡を超えるものを含むもの。
【ﾊ．
】 （
）
（
）
（
）
③ 天井面構成部材等の単位面積質量(1 ㎡当たりの質量)が
【ﾆ．
】 （
）
（
）
（ 2kg を超えるもの
）
【ﾎ．
】 （
）
（
）
（
）
【ﾍ．
】 （
）
（
）
（ 具体的な用途別で記入（住宅の一部に車庫、倉）庫などある場合は、別にして記入）【8．その他必要な事項】「08490 自動車車庫」【9．備 考】「08500 自転車駐車場」
計画変更申請のときは、第五面に係る部「08520 倉庫業を営まない倉庫（住宅用物置）」「08440 店舗（八百屋）」 など
分の変更の概要を記入してください。
（第五面）
建築物の階別概要【1．番号】
１
2 階建なら、2 階には【5.階の高さ】【2．階】
２Ｆ
は発生しない。
【3．柱の小径】
１０５㎜【4．横架材間の垂直距離】２，７００㎜【5．階の高さ】――――
各居室の中で一番低いもの（単位：㎜）【6．天井】【イ．居室の天井の高さ】２，４００㎜【ロ．建築基準法施行令第３９条第３項に規定する特定天井】□有 ■無【7．用途別床面積】（用途の区分）（具体的な用途の名称）（床面積）【ｲ．
】 （０８０１０）（
一戸建ての住宅）（
５６．００）㎡
【ﾛ．
】 （
）
（
）
（
）
【ﾊ．
】 （
）
（
）
（
）
【ﾆ．
】 （
）
（
）
（
）
【ﾎ．
】 （
）
（
）
（
）
【ﾍ．
】 （
）
（
）
（
）
【8．その他必要な事項】【9．備 考】

（第六面）
建築物独立部分別概要【1．番号】

下部※【2．延べ面積】

1

Exp.j で分離されている部分ごと作成してください。

Exp.j で分離されている場合は、分離された部分ごと通し番号を付し、その番号を記入してください。

下部※

Exp.j で分離された建築物毎にExp.j で分離された建築物毎の階数【3．建築物の高さ等】
地盤面を設定し、最高高・軒高を記載してください。
【ｲ．最高の高さ】を算定してください。
PH がある場合は、PH が存する分離部【ﾛ．最高の軒の高さ】
分の建築面積の 1/8 を超えたら階数
地上（
）
地下（
）
下部※ 【ﾊ．階数】に算入されます。
【ﾆ．構造】
造
一部
造【4．特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別】
新築の場合□特定構造計算基準
下部※(適格増改築を含む)□特定増改築構造計算基準

構造計算において、計算ルート 2 若しく
はルート 3（限界耐力計算含む）とした
場合はチェックしてください。

既存不適格による増改築の場合【5．構造計算の区分】□建築基準法施行令第 81 条第 1 項各号に掲げる基準に従った構造計算
下部※ □建築基準法施行令第 81 条第 2 項第 1 号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第 81 条第 2 項第 1 号ロに掲げる構造計算□建築基準法施行令第 81 条第 2 項第 2 号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第 81 条第 3 項に掲げる構造計算

大臣認定
保有水平耐力計算
限界耐力計算許容応力度等計算
許容応力度計算施行規則第 1 条の 3 により『構造計算書』の【6．構造計算に用いたプログラム】
省略認定（国交省告示第 832 号、施行規則第【ｲ．名称】
計算プログラム名を記入
1
条の 3 第 1 項第一号ロ(2)）を受けている場【ﾛ．区分】
してください。
合は、令第 81 条第 3 項に掲げる構造計算にチ□建築基準法第 20 条第 1 項第 2 号イ又は第 3 号イの認定を受けたプログラム
下部※ェック。
（大臣認定番号）□その他のプログラム【7．建築基準法施行令第 137 条の 2 各号に定める範囲の区分】（）
不適格増築等の適用がある場合は、該当する号の数字及び「イ」又は「ロ」の別を記入してください。
【8．備考】
第一号イ：一体増築等
第一号ロ：Ｅｘｐ．ｊ増築等
計画変更申請 のときは、
第二号イ：基準時の 1/2 以下の増築等
第六面に係る部分の変更の概第二号ロ：基準時の 1/2 以下の増築等で基礎の補強等要を記入してください。
第三号イ：基準時の 1/20 以下かつ 50 ㎡以下の増築※1～3 欄について下記を参考にしてください。

・4 欄～6 欄について、構造計算を行っている場合は記入してください。
原本又はその写しを添付してください・【1】欄について、SPICA 利用の場合は 1 棟であっても『1-1』と表示されます。他の審査機関に SPICA
を利用して提出される場合は、事前に審査機関にお問い合わせください。

委

任

【代理人】
【氏名】
杉山 漱石
【建築事務所名】（株）杉山一級建築士事務所

状

代理者（設計者ではありません）

上記の者を代理者と定め、下記の建築物について建築に関する法令の規定による申請手続を委任する。

【１．地名地番】【２．主要用途】【３．工事種別】【４．委任事項】

静岡県浜松市中区元城町２１６番地の４一戸建ての住宅
■新築
□増築
□改築
□移転
■確認（許可）申請手続■確認（許可）申請証受取■建築工事届提出■中間検査申請手続■中間検査合格証受取■完了検査申請手続■検査済証受取■取止・取下届提出■現場検査立会□風致地区内行為（許可）申請手続□住宅金融支援機構設計審査申請手続 □住宅金融支援機構現場検査申請手続□都市計画法第 53 条第 1 項の許可申請手続□その他
日付を忘れずに！
令和 01 年 5 月 01 日
【建築主】

建築主が代理者（申請書第二面【2､代理者】）を委任したことが確認できるものを添付してください。
建築主等の押印についても

特に決められていません！
※「私文書は、本人［中略］の署名又は押印があるときは、真正に成立したものと推定する。
」（民事訴訟法第 228 条第４項）という規定がありますので、押印等を求めることを推奨します！

中 村

委任状の書式は
特に決められていません！

【氏名】
中村 町男
【住所】 浜松市中区元城町２１６番地の４

一級建築士免許証
本籍地

静岡県

杉山 漱石
昭和 77 年 7 月 7 日生

建築主事等が求める場合のみ、
登 録 番 号
第－７７７７７７－号
添付が必要となります。
一級建築士
登録年月日

平成 7 年 7 月 7 日

昭和二十五年法律第二百二号
建築士法により一級建築士の免許を与えたことを証する。
平成 7 年７月７日

国土交通大臣街村 守

都市計画法の規定に適合する建築物等であることの証明申請書
平成１９年１月３０日
静岡県知事 石川 嘉延 様
住所 三島市元城町２１６－１１
申請者 証明氏名 中村 町男
証明・許可がある場合、電話番号 ０５３－４５９－２０７０

添付して下さい。

都市計画法施行規則第 60 条の規定により、次のとおり建築物等が都市計画法の規定に適合している旨の証明を申請します。
建築しようとする場所
敷

地 面

積

浜松市中区元城町２１６番地の４

１５８．４０ ㎡
■ 市

街

□ 市
区

域 区

分

街

化

区

域

化記述の内容を確認してください。
調
整
区
域
確認申請
と適合証明、許可等の内容が少しでも違っ□ 区域区分が定められていない都市計画区域ていると、確認済証の発行はできません。
□ 準

都

市違い、間違いがあったら、事前に行政庁と計
画
区域
打ち合わせしてください。

□ 都市計画区域及び準都市計画区域以外の区域
用

途 地

域

開 発 行 為 の 有 無
建 築 物 の 用 途

第一種住居地域
有

無一戸建ての住宅都市計画法上の許可を 該 当 条 項 号 ①申請書には証明書または許可書の原要さない場合にはその本又は写しを添付してください。
内
容②写しを添付した場合は、原本一式を該当条項号及び内容
お持ちください。
都市計画法上の許可を 該
当条
件 ③確認申請書と内容が一致することを受けている場合にはそ照合し、「原本照合済」の印を押します。
許可の年月日及び番号の当該条項、許可の年月
日及び番号並びに許可許可を受けた者のを受けた者の氏名又は氏 名 又 は 名 称
名称※ 上記のとおり都市計画法の規定に適合していることを証明します。
平成１９年２月１７日
第０９８７号静岡県
石川嘉延
換気経路の全圧力損失と給排気機の能力
知事印

静岡県知事

を考慮した有効給排気量を記載する。

【10．建築設備の種類】の別紙（居室毎の機械換気設備）
室名

床面積
(㎡)

１階床面積
便所

平均天井高
(ｍ)
80

2.5

気積
(㎥)

換気種別

(換気種別エリア
毎)

200

全般換気
「三種換気」

給気機による
給気量(A)(㎥／ｈ)

排気機による
排気量(B)
(㎥／ｈ)

換気回数
(ｎ)

60
60

洗面所
２階床面積

56

2.5

140
60

便所

340

合計

180

0.52

（記入上の注意事項）
独立した複数のエリア毎に換気計画をする場合には、それぞれエリア毎に分けて、気積、換気種別 (例 :「局所換気」、「全般換気」又は、「一種換気」、「二種換気」、「三種換気」の別)、給気量、排気量、及び換
気回数を記入し、かつ、換気計画全般を明示して下さい。
（天井裏等への措置）
室名
天井裏等

天井裏等は、Ｆ☆☆☆以上建材又は、規制対象外の建材を、すべて使用する。
一括表示の場合（記入上の注意事項）
上の表の換気設備エリア毎に記入区分し、居室とその他の部分(天井裏等を含む)に気密層及び通気止めの処置等を設けた場合は、その処置の内容を記入して下さい。

使 用 建 築 材 料 表
階

室名

内装の仕上げの部分(室面積㎡)

種別

面積
(㎡)

係数

使用面積
（㎡）

使用面積合計
（判定結果）

住宅等の居室の仕上げは、Ｆ☆☆☆☆又は規制対象外の建材を、すべて使用する。
（※ 一括表示の場合）
一括表示の場合注
全般換気（２４時間換気）の目的は、
１、カビ、ダニを減らす。
２、有害物質を減らす。
３、人臭さ（他人の家に行くとわかる独特な匂い）を減らす。
４、ペット・タバコの匂いを減らす。
５、家具等からのホルムアルデヒドを減らす。
が、考えられます。
全般換気は、施主には大きなコストがかかります。
そのため、設計士として少しでも有効な換気プランを考えてあげてください！
※クロルピリホスは使用しない。
（記入上の注意事項）
１）「室名」欄には、換気対象となる居室等（居室以外の室及び天井裏等も含む）の室名を記入し当該室の室面積を記入して下さい。
２）「内装の仕上げの部分」の欄には、室に面する床・壁・天井及び戸、その他の建具の規制対象の各部位名を記入して下さい。
３）「種別」欄には、使用した材料の種別 （第２種（Ｆ☆☆）・第３種（Ｆ☆☆☆）・規制対象外（Ｆ☆☆☆☆）） を記入して下さい。
４）「面積」欄には、使用した材料の面積を記入して下さい。
５）「係数」欄には、換気回数に基づく使用材料の種別により定められた係数を記入して下さい。
６）「使用面積」欄には、面積×係数の計算結果を記入して下さい。
７）「使用面積合計」欄には、使用面積の合計と判定結果を記入して下さい。

木造住宅（４号建築物）場合の例

工 事 監 理 計 画 届(一財）静岡県建築住宅まちづくりセンタ－
理事長 柳 敏幸 様

日付を忘れずに！

あて先は、当センターあ次の通り工事監理計画を届け出ます。
てとなります。
確認を行う部位、材料 照合内容の種類等
敷地の形状、高 敷地
・高さ・形状・寸法
さ、衛生及び安・道路との接続の状況
全擁壁・設置の状況

主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料（接合材料を含む。
）の種
類、品質、形状及び寸法

主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料の接合状
況、接合部分の
形状等

届出者
氏名
中村 町男
照合を行う設計 照合方法
図書 届出者は、建築主になり
配置図 ます。㊞は不要です。
・土工事の工程終了時後に現
場で照合
配置図
・
〃
矩計図
・
〃
配置図

排水管
排水溝

・管径・形状・設置状況

木材・材料・種類・規格・仕上
げ・品質・形状・寸法
・材料・種類・規格・仕上
げ・品質・形状・寸法
・四週圧縮強度
・材料・種類・規格・仕上
げ・品質・形状・寸法

矩計図

屋根材

・材料・形状・寸法
・不燃材料

矩計図
小屋伏図

外壁材

・ 材料・寸法・形状
・不燃材料

矩計図
平面図

・

接合金物
ｱﾝｶｰﾎﾞﾙﾄ
柱と梁との接合部分
壁の打ち付け筋 か い の端部 の接合部分
柱 と 土 台との 接合部
分
土 台 と 基礎と の接合部分
基礎鉄筋の接合部分

・
・
・

矩計図
〃
矩計図

・
〃
・
〃
・工程終了時に現場で確認

ｺﾝｸﾘｰﾄ鉄筋

屋根
建築物の各部分の位置、形状及び大きさ

住所

令和 01 年 5 月 01 日
浜松市中区元城町２１６番地の４

基礎

土台
柱
はり
筋かい
壁・耐力壁
床
屋根
建築物全体
廊下

形状・寸法・品質
〃
接合状況

平面図
矩計図
基礎伏図
基礎伏図

・受入時の検査及び工程終了時に現場で照合・調合計画書による書類審査、受入時の検査及び工程終了時に現場で照合・ﾐﾙｼｰﾄによる書類審査、受入時の検査及び工程終了時に現場で照合・受入時の検査及び工程終了時に現場で照合
〃

・
・

〃
〃

〃
〃

・
・

〃
〃

・

〃

・

〃

・

〃

矩計図
基礎伏図
〃

・

〃

〃

・

〃

・
〃
・ 継手の状況・ 重ね長さ・屋根材の緊結状況
・ 位置・形状・寸法
・ 配筋の本数・配置
・ 配筋のかぶり厚さ
・位置・形状・寸法
・〃・ 通し柱の状況
・ 位置・形状・寸法・ 欠き込みの有無
・ 位置・形状・寸法
・ 書き込み・補強の状況
・・・・

位置・形状・寸法〃
火打ち材の配置
位置・形状・寸法

・平面形状・断面形状
・建築物の高さ
・位置・形状・寸法

矩計図

・現場で照合

各階平面図
矩計図
基礎伏図
〃
各階平面図
各階床伏図
各階平面図
各階床伏図
〃

・工程終了時に現場で確認

〃

・
・

〃
〃

・工程終了時に現場で確認
・

〃

・

〃

〃
各階平面図
小屋伏図

・
〃
・工程終了時に現場で確認

配置図
矩計図
各階平面図

・

〃

・

〃

階段

・

構造耐力上主要な部分の防錆、防腐及び防蟻措
置及び状況
特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天
井の構造及び施
工状況
居室の内装の仕上げに用いる建
築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積

地面から 1ｍ以内の部
分の土台・柱・筋かい・防腐・防蟻措置の状況

外壁の下地・防水措置の状況

該当無し

該当無し

寝室の床・壁・天井

天井及び壁の室
内に面する部分に係る仕上げの材料の種別及び厚さ

台所の天井

使用建築材料表 ・受入時の検査及び工程終了
・下地の種類及び面積・接着剤の種類及び面積
建具表
時に現場で照合・仕上げ材の種類及び面積該当する場合、、、・塗料の種類及び面積
部位･材料の種類等欄：天井材、支持構造部、接合部・建具及び造り付け家具の種類及び形状照合内容欄：材料・種類・規格・仕上げ・品質・形状・寸法
・仕上げ材の種類
矩計図
・工事完了時に現場で確認照合を行う設計図書：使用構造材料一覧表
・仕上の状況
・仕上げ材の種類
・〃〃
照合方法：受入時の検査及び工程終了時に現場で照合・仕上の状況

開口部に設ける
建具の種類及び大きさ
建築設備に用いる材料の種類及びその照合する内容並びに当該建築設備の構造
及び施工状況
（区画貫通部の処理状況を含む。
）

外部開口部・寸法・形状

立面図
各階平面図

・

配管・配線

・種類・形状・寸法
・設置状況

各階平面図
構造

・受入時の製品の確認及び取付時に現場で確認

給水・排水設備

・種類・形状・寸法
・設置状況
・形状・寸法
・型式番号
（第
号）

矩計図

・

〃

〃
配置図
し尿浄化槽
の見取り図
〃

・

〃

・

〃

構造詳細図
圧力損失に係る計算書・受け入れ時の製品確認及び取り付け時に現場で確認

矩計図

・受け入れ時の製品確認及び取り付け時に現場で確認・受入時の製品の確認及び取付時に現場で確認

居間の床・壁・天井
食事室の床・壁・天井造り付けの家具・建具

台所の壁

各階平面図
構造詳細図
立面図
矩計図
〃
該当無し

・

〃

・工程終了時に現場で確認
・

〃

該当無し

等を記載してください。

浄化槽

ガス設備

居室の換気設備
天井裏の換気設備
天井裏・小屋裏
住宅用火災警報器
備〃・形状・寸法・規格・機械の性能・設置・施工後の検査
・形状・寸法・規格・機器の性能（換気風量）
・気密層通気止めの状況
・下地材・断熱材等の種類
・種類・形状・寸法
・設置状況

各階平面図
設備図

〃

考

センタ－別記Ｃ-1０号様式（Ａ４）※

令第 121 条の 2（屋外階段）の適用をうける直通階段がある場合には、当該直通階段が木造であるか否かを備考欄に記載ください。
また、当該直通階段が木造である場合には、当該直通階段に用いる材料の種類
並びに当該直通階段の構造、防腐措置及び施工状況に関する照合内容、照合方法について、併せて備考欄に記載してください。
記載例は次ページを参考にしてください。

令和４年４月１日より完了検査申請書及び中間検査申請書の第四面（工事管理状況）における注意書きに屋外直通階段の記載内容が追加されました。
これに伴い、工事監理計画届についても同様の記載が必要となります。
令第 121 条の 2（屋外階段）の適用をうける直通階段がある場合には、当該直通階段が木造であるか否かを記載します。
また、当該直通階段が木造である場合には、当該直通階段に用いる材料の種類並びに当該直通階段の構造、防腐措置及び施工状況に関する照合内容、照合方法について、併せて備考欄に記載
してください。

【屋外直通階段が木造以外の場合の記載例】
備

考令第 121 条の 2 の規定の適用を受ける屋外直通階段：鉄骨造【屋外直通階段が木造の場合の記載例】
備

考令第 121 条の 2 の規定の適用を受ける屋外直通階段：木造・照合内容：材料・形状・寸法・防腐措置
・照合を行う設計図書：平面図・断面図・矩計図
・照合方法：工程終了時に現場で確認

なお、木造の屋外直通階段とは、すべての部材（仕上げ材等を除く。）が木材により構成
される階段だけでなく、木造の屋外階段と鉄骨造の屋外階段を組み合わせた屋外階段や、建築物の木造部分との接合部を有する鉄骨造の屋外階段も含まれます。
詳しくは、国土交通省ホームページに掲載されております「木造の屋外階段等の防腐措置等
ガイドライン」をご確認ください。

し

尿

浄

化

槽

の

概

要

書

住宅：番号(2)用途（ｲ）
算定式 Ａ≦130（145）㎡の場合 ｎ＝5
Ａ>130（145）㎡の場合 ｎ＝7
2 世帯住宅の場合 ｎ＝10（）静岡県内の場合
共同住宅：番号(2)用途（ﾛ）
算定式
受
理
年
月
日
年 ｎ＝0.05Ａ
月
日
（1
戸当のｎが
3.5
人以下は
3.5×戸数、
建
築主の住
所 浜松市中区元城町２１６番地－１１
1
戸当のｎが
3.5
人以下かつワンルーム及び
氏
名 中村 町男は未定
2×戸数）
浄化槽工事業者の併用住宅（八百屋）：番号(2､5)用途知事(登・届) 第（ｲ､ｲ）
氏名及び営業所名・所在 登 録 又 は 届 出 番 号
算定式
例:(住宅ｎ＝5)＋(店舗ｎ’＝号
浄 化 槽 設 備 士 の 氏 名 未定
免状交付番号 第 0.075Ａ)
号
住宅
長屋
共同住宅
併用住宅（例:八百屋）

※
１

２
３
４
５

設
置
場
所
建 築 物 の 用 途

６処 理 対 象 人 員

７

単独処理、合併処理の別※ｎ：人数(人)

三島市元城町２１６－１１
住宅
番号(２ )用途(
算定根
７人
拠
算定式( ｎ＝７
単独処理 ・ 合併処理

Ａ：延べ面積(㎡)イ ))(1) 型式認定浄化槽(名称認定番号 型 01CafOa007123)(2) その他※ABIC-4567
９
し尿浄化槽の規模
７人槽
１０(1) 昭和５５年建設省告示 1292 号の区分
第()の()※ 浜松市の場合は、法第 68 条の 26
による認定番号(構造方法等の認定)もし尿浄化槽の構造方法 (2)処理方法
追記してください。
)
大臣認定の場合、処理方式のみ記入 ( その他の方式
８

１ １

し尿浄化槽の種類

放流水

質

BOD 20 mg/l

放流先

側溝

水

水

量

放流方法

1.4 ㎥
自然・動力

(注)
1

※印のある欄は、記入しないでください。

汚水量目安＝人槽×0.2 m3/戸･日
選択事項は、該当するものを○で囲んでください。
ｎ＝5 の場合･･･1.0 m3
浄化槽工事業者が未定の場合は、２欄及び３欄には未定と記入してください。
ｎ＝7 の場合･･･1.4 m3
６欄の算定根拠欄には、日本工業規格 A３３０２の該当類似用途番号及び用途並びに処理対象人員の算定式を記入してください。
5 10 欄については、大臣認定を受けたし尿浄化槽である場合は、処理方式のみを記入してください。
6 11 欄のＢＯＤとは、生物化学的酸素要求量をいいます。
2
3
4

型

式

適

合

認

定

書
B C J 基型 ― J S 01344
平成 19 年 1 月 25 日

まちづくり工業株式会社
代表取締役社長
気田一郎 様
財団法人建築住宅センター
理事長
大嶋 秀喜

下記の型式については、建築基準法第 68 条の 10 第 1 項（同法第 88 条第 1 項において準用する場合を含む。
）の規定に基づき、同法第 1 章から第 3 章までの規定又はこれに基づく命令のうち
同法施行令第 136 条の 2 の 11 に掲げる一連の規定に適合するものであることを認める。
記
1． 認定番号型 01Caf0a0071234
2． 認定をした型式に係る建築物の部分又は工作物の部分の種類
合併処理浄化槽
3． 認定をした型式の内容
まちづくり－7 型
詳細内容は、別添仕様書及び図面による。
4． 一連の規定に適合するための適用条件
本認定に係る合併処理浄化槽について、平成 14 年 5 月 31 日までの間に建築基準法施行令
第 35 条第 1 項の規定に基づく認定を受けなかった場合には、本認定はその効力を失うものとする。なお、浄化槽法の規定に基づく適正な工事および適正な保守点検を実施すること。

（注意）この認定書は、大切に保管しておいて下さい。

・・・添付図書ではありません、参考にしてください！
浄化槽の型式適合認定番号とは？参考：２００２度版浄化槽の設計・施工上の運用指針

参 考

指定認定機関の指定番号

型式部材等の種類の記号
浄化槽は｢Ｃ｣・処理対象人数が 5～50 人までは「005」～「050」・処理対象人数が 51 人以上は、槽の配置パターンごとに「101」「102」･･･「120」･･･

型式ごとの通し番号（申請順）ａ:合併処理ｂ:単独処理型０１

Ｃａ

表 示 ＢＯＤ等の処理方法
記号 (単位：㎎/ℓ以下)ａ
ＢＯＤ 10, Ｔ－Ｎ 10
Ｔ－Ｐ 1
ｂ
ＢＯＤ 10,Ｔ－Ｎ 15
Ｔ－Ｐ 1
ｃ
ＢＯＤ 10,Ｔ－Ｎ 20
Ｔ－Ｐ 1
ｄ
ＢＯＤ 20,Ｔ－Ｎ 20
ｅ
ＢＯＤ 10ｆ
ＢＯＤ 20ｇ
ＢＯＤ 30ｈ
ＢＯＤ 60ｉ
ＢＯＤ 90ｊ
その他(ＢＯＤ120､
ＳＳ250 等)

ｆ

表 示
記号
ａ
ｂ
ｃ
ｄ
ｅ
ｆ
ｇ
ｈ
Ｉ
ｊ
ｋ
Ｌ
Ｍ
Ｎ
Ｏ

Ｏ ａ

００７ １２３４

処理方法
分離接触ばっ気方式
嫌気濾床接触ばっ気方式
脱窒濾床接触ばっ気方式
回転板接触方式
接触ばっ気方式
散水濾床方式
長時間ばっ気方式
標準活性汚泥方式
接触ばっ気・濾過方式
凝集分離方式
接触ばっ気・活性炭吸着方式
凝集分離・活性炭吸着方式
硝化液循環活性汚泥方式
三次処理脱窒・脱燐方式
その他の方式

表示
記号
ａ
ｂ
ｃ

本体材料
ＦＲＰ製
コンクリ
ート製
その他の
材料

〈例 1〉型０１Ｃａｆｂａ００５０００３
合併処理、ＢＯＤ20 ㎎/ℓ以下の処理性能、処理方法は嫌気濾床接触ばっ気方式、本体材質ＦＲＰ製、５人槽、申請第０００３号〈例 2〉型０１Ｃａｆｅａ００７００８３
合併処理、ＢＯＤ20 ㎎/ℓ以下の処理性能、処理方法は接触ばっ気方式、本体材質ＦＲＰ製、７人槽、申請第００８３号

認

定

書
国 住 指 第5000 号
平成 19 年 5 月 16 日

まちづくり工業株式会社
代表取締役社長
気田一郎 様
国土交通大臣林

寛 子

下記の構造方法又は建築材料については、建築基準法第 68 条の 26 第 1 項（同法第 88 条第 1 項において準用する場合を含む。
）の規定に基づき、同法施行令第 35 条第 1 項の規定に適合するものであることを認める。

記
1． 認定番号
ABIC-4567
2． 認定をした構造方法又は建築材料の名称
まちづくり型
3． 認定をした構造方法又は建築材料の内容
別添（建築基準法の一部を改正する法律（平成 10 年法律第 100 号）による改正前の建築基準法の規定に基づき建設大臣が認めた次の認定 平成 10 年 4 月 23 日
建設省愛住指発第 33 号に別紙の変更を加えたもの）のとおり（注意）この認定書は、大切に保存しておいて下さい。

型式適合認定書別添仕様書及び図面

建築基準法施行令第３５条第１項の大臣認定による接触ろ床方式【大臣認定番号（認定年月日）：ABICｰ４５６７（平成１８年１月１６日）】

会社名
型式

まちづくり工業株式会社
まちづくり
－７型

－５型

－１０型

型式適合認定番号 型01CaｆOa0051234 型01CaｆOa0071234 型01CaｆOa0101234
法令上の性能ＢＯＤ20mg/ℓ以下

平成19年 1月25日認定

大臣認定による性能

放流水質

ＢＯＤ20mg/ℓ以下
Ｓ Ｓ20mg/ℓ以下
Ｔ－Ｎ20mg/ℓ以下

嫌気ろ材

接触材

好気ろ材

有
効
容
量

平面図
槽
の
容
量
及
び
寸
法

消毒槽立体図Ｂ－Ｂ断面図寸
法

Ｃ－Ｃ断面図

7

10
１．５０２
１．４９８
０．６８７
０．３３９
０．０２１
２，３９０
１，８００
６０
１，３２０
７２０
６０
１，
１，５００
５００
５００
５００
２１５
１，２８５
３１０
３６０

４５０
ａ
ｂ
４５０
ｃ
６００
材質
ＦＲＰ（ガラス繊維強化プラスチック）
く
体
板厚
３～８
仕
材質
ＦＲＰ
切
板厚
２～５
板
形状
骨格様球状
嫌
材質
ＰＰ（ポリプロピレン）またはＰＥ（ポリエチレン）
気
ろ
外形寸法
φ１１０
３１
３２
充填率（％）
３２
材 材
形状
板状
料
接
材質
ＰＶＣ（ポリ塩化ビニル）ＰＰまたはＰＥ・
触比表面積
７１㎡／㎥以上
材
材
充填率（％）
１６
１６
１７
質
網様円筒状
材質
及
好
び
PPまたはＰＥ
長さ
気機
φ１００×１００Ｌ
外形寸法ろ械
１０７㎡／㎥以上
比表面積材
設
充填率（％）
５５５７５５備 散ＰＶＣまたはＰＰ
材質
気の 管
４４３×１０００４４３×７６０
４４３×８６０
長さ
仕 送
容積式
型式
風
様 機
６０以上
８０以上
８０以上
吐出風量（Ｌ／分）
ＰＶＣ
材質
流 放
管 管
入 流
φ１００
内径
プラスチック、ＦＲＰまたは鋳鉄
材質
マン
ホ
φ４５０×２
φ４５０×２
内径φ４５０×３
φ６００×１
φ６００×１個数ル
特 注：寸法の単位はmm、容積の単位は㎥とする。
記事 ・振動、騒音、防虫、防臭対策は必要に応じて行う。
項 ・流入、設置条件によりオプション槽を組み合わせる。
ーＡ－Ａ断面図

処理対象人員夾雑物除去槽
嫌気ろ床槽
接触ろ床槽
処理水槽
消毒槽
Ａ₁
Ａ₂
Ａ₃
Ｂ₁
Ｂ₂
Ｂ₃
Ｃ₁
Ｃ₂
Ｃ₃
Ｃ₄
Ｃ₅
Ｃ₆
Ｃ₇
Ｃ₈
Ｃ₉

仕様書
5

特例③号の場合※ ２ ｍ超がけがある場合、 断面図及びがけ対策図が必要です！
1,100

最 小 距 離 500

隣地斜線の検討

限 度 20m以 上
±０
敷地境界線

Ｌ＝１３，２００±０
軒先ＧＬ３，２００

±０

±０

±０

Ｌ＝１２，８００
敷地境界線±０

１：２５００
設計ＧＬ±０＝平均地盤面
申請建築物

±０
216-5

1,100

216-4

1,700

1,100

軒先ＧＬ６，５００
216-7

±０

ＣＢ

±０
Ｈ＝１，２００
道路境界線

最小距離

700

案内図

浜松市中区元城町２１６－４

軒先ＧＬ６，５００

申請地

棟ＧＬ８，８００

敷地境界線

真北

±０
軒先ＧＬ６，５００

Ｌ＝１２，８００

150

±０

±０

Ｌ＝１３，２００±０（道路中心線の高さ）

4,000

216-10
216-1

216-3

申請地

市道
216-114,000

雨水：道路側溝放流
下水：公共下水本管へ接続

１ ２ ３ ４ 号 線 (法 42条 1項 1号 に よ る 道 路 )申請地

道路斜線の検討①縮尺②方位（ 真北）③敷地の境界線④建築物の位置⑤申請に係る 建築物と の別⑥擁壁⑦汚水・ 雨水の排水経路又は処理経路⑧土地の高低、 建物が接する 地盤高さ

43-1
40-2

公図

40-1

１：６００

静岡県地方法務局三島出張所Ｈ１９，１０，１２転写

都市計画図(0.7+4+1.1)× 1.25=7.25≧ 軒 先 高 6.5

配置図

ＯＫ

１ ： １ ０ ０ 「 施 行 令 第 130条 の 12の 規 定 以 外 の 建 築 物 は 建 築 し な い 」⑨建築物の各部の高さ「 建築物の各部分の高さ 」 と は、 道路斜線、 北側斜線、 隣地斜線等の斜線検討、 第１ 種低層住居専用地域や地区計画等の絶対高さ の確認の⑩道路の位置、 幅員、 種別、 接道距離 ための明示と なる。 配置図のみですべてを ク リ ヤーするこ と を証明する。
及び道路中心線、 路面中心高さ
そのため、 配置図には屋根伏図＋外部通芯を記入する。
⑫建築物～隣地境界ま での最小距離⑬令130条の12に掲げる 建築物( 門塀等) たと えば道路斜線の検討の場合、 前面道路側の屋根先端の高さ と道路境界線から の距離を 記入する。
⑭建築物～道路境界ま での最小距離⑮各斜線制限よ る 高さ 限度

作成日

ｋｊｍ

承認

設計

縮尺

工事名称

小村

杉山

1： 100

図面名

設計者の押印は 不要となりました配置図（株）杉山一級建築士事務所
一級建築士 〇〇〇〇〇〇号
杉山漱石

図面番号

Ｌ＝１３，２００

Ｌ＝１２，８００

1

１ 階床面積： 8. 00m×10. 00ｍ=80. 00㎡

２ 階床面積： 8. 00m×7. 00ｍ=56. 00㎡
7, 000

敷地境界線

敷地境界線

9
.3
18

建築床面積： 8. 00m×10. 00ｍ=80. 00㎡

10, 000

Ｌ＝１２，８００

19
9.

敷地境界線

9
.3
18

2

19
9.

延べ床面積： 80. 00㎡＋56. 00㎡=136. 00㎡

8, 000

道路境界線

番号

底

Ｌ＝１３，２００

敷地面積求積図

１：１００

辺

面

1

18. 392

18. 39

高

合

さ

倍

積

9. 19

169. 0041

9. 19

169. 0041

面

建築面積求積図

１：１００

１階床面積求積図

１：１００

２階床面積求積図

１：１００

積84. 50205
84. 50205

計

169. 00410

敷地面積169. 00 m2

作成日

ｋｊｍ

8, 000

承認

設計

縮尺

工事名称

（株）杉山一級建築士事務所

小村

杉山

1： 100

図面名

一級建築士 〇〇〇〇〇〇号
杉山漱石

面積求積図

図面番号

4,000

2,000

1'

1,000

ｱﾝﾀﾞｰｶｯﾄ

3,000

２

◎
住宅用防災警報機
ｱﾝﾀﾞｰｶｯﾄ

4. 0×4. 0=16. 0㎡
洋間２

4,000

和室

4,000

◎
住宅用防災警報機
洋間１
3. 0×4. 0=12. 0㎡
給気口

浴室

ｱﾝﾀﾞｰｶｯﾄ

24時間換気

便所

2,000

3,000

1, 00010,000物入

仕 上 ： ﾓﾙﾀﾙ厚 30

ベランダ

3. 0×4. 0=12. 0㎡

2,000

◎
住宅用防災警報機

3,000

洗面所

2'

ｱﾝﾀﾞｰｶｯﾄ

6,000

24時間換気ｱﾝﾀﾞｰｶｯﾄ

ｱﾝﾀﾞｰｶｯﾄ

3,000

6. 0×6. 0-1. 0×3. 0-4. 0×1. 0=29. 0㎡

玄関

洋間３◎
住宅用防災警報機

給気口

給気口

給気口

１
4,000

1,000

2,000

4,000

1,000

Ａ

Ｂ

１階平面図

作成日

4,000
8,000

8,000

ｋｊｍ

2,000

３

3,000

ｱﾝﾀﾞｰｶｯﾄ

4. 0×4. 0+2. 0×1. 0=16. 0㎡

１

1,000

真北

1,000

ＬＤＫ

給気口

２

24時間換気

便所

7,000

給気口

1,000

３
真北

1,000

2,000

1,000

1,000

2,000

5,000

Ｃ

Ａ

１：１００

①縮尺
②方位
③間取り
④各室の用途及び床面積⑤壁の位置⑥開口部の位置⑦換気設備⑧住宅用防災警報機⑨給気口など の位置

Ｂ

２階平面図

Ｃ

１：１００

承認

設計

縮尺

工事名称

（株）杉山一級建築士事務所

小村

杉山

1： 100

図面名

一級建築士 〇〇〇〇〇〇号
杉山漱石

平面図

図面番号

木造建築物の壁量計算書
・設計条件
建築物：

屋根を軽い材料でふいたもの

階数：

2階

地盤種別：

第１種地盤

平屋で 50 ㎡以下の場合は、提出の必要がありません。

・偏芯率
１階 Ｘ方向＝
１階 Ｙ方向＝0.196 < 0.3
0.114 < 0.3

ＯＫＯＫ

２階 Ｘ方向＝
２階 Ｙ方向＝0.173 < 0.3
0.112 < 0.3ＯＫＯＫ・地震荷重壁量
１階必要壁量＝

80 ㎡×0.29m/㎡×1×1×1.2×1.1=30.63m< 計画壁量Ｘ方向＝34.82m ＯＫ< 計画壁量Ｙ方向＝33.66m ＯＫ

２階必要壁量＝

56 ㎡×0.15m/㎡×1×1×1.2×1.1=11.09m< 計画壁量Ｘ方向＝14.74m ＯＫ< 計画壁量Ｙ方向＝13.31m ＯＫ・風荷重壁量１階Ｘ方向必要壁量＝ 60.62 ㎡×0.5m/㎡=30.31m
１階Ｙ方向必要壁量＝ 41.95 ㎡×0.5m/㎡=20.98m< 計画壁量Ｘ方向＝34.82m ＯＫ< 計画壁量Ｙ方向＝33.66m ＯＫ

２階Ｘ方向必要壁量＝ 28.64 ㎡×0.5m/㎡=14.32m
２階Ｙ方向必要壁量＝ 18.07 ㎡×0.5m/㎡=9.03m< 計画壁量Ｘ方向＝14.74m ＯＫ< 計画壁量Ｙ方向＝13.31m ＯＫ

建築計画概要書（第一面）
建築主等の概要【1．建築主】【ｲ．氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ．氏名】【ﾊ．郵便番号】【ﾆ．住所】

ナカムラ マチオ
中村 町男
４５６－００８３
静岡県浜松市中区元城町２１６番地の４【2．代理者】【ｲ． 資格】（ １級）建築士（大臣）登録第７７７７７７号【ﾛ．氏名】
杉山 漱石【ﾊ．建築士事務所名】（ １級）建築士事務所（静岡県）知事登録第８８８８ 号（株）杉山一級建築士事務所【ﾆ．郵便番号】
４１０－００１２【ﾎ．所在地】
静岡県沼津市岡一色８１６番地の１【ﾍ．電話番号】
０５５－９２８－７００５【3．設計者】(代表となる設計者)【ｲ． 資格】（ １級）建築士（大臣）登録第７７７７７７号【ﾛ．氏名】
杉山 漱石【ﾊ．建築士事務所名】（ １級）建築士事務所（静岡県）知事登録第８８８８ 号（株）杉山一級建築士事務所【ﾆ．郵便番号】
４１０－００１２【ﾎ．所在地】
静岡県沼津市岡一色８１６番地の１【ﾍ．電話番号】
０５５－９２８－７００５【ﾄ．作成又は確認した設計図書】 すべて(その他の設計者)【ｲ． 資格】【ﾛ．氏名】【ﾊ．建築士事務所名】
なし【ﾆ．郵便番号】【ﾎ．所在地】【ﾍ．電話番号】【ﾄ．作成又は確認した設計図書】(その他の設計者)【ｲ． 資格】【ﾛ．氏名】【ﾊ．建築士事務所名】
なし【ﾆ．郵便番号】【ﾎ．所在地】【ﾍ．電話番号】【ﾄ．作成又は確認した設計図書】

代表となる設計者、並びに申請に係る建築物に係る他のすべての設計者について記入！

（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記の設計者のうち、□建築士法第20条の２第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第□建築士法第 20 条の２第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第□建築士法第 20 条の３第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第□建築士法第 20 条の３第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第【4．建築設備に関し意見を聴いた者】(代表となる建築設備に関し意見を聴いた者)【ｲ．氏名】【ﾛ．勤務先】【ﾊ．郵便番号】
なし【ﾆ．所在地】【ﾎ．電話番号】【ﾍ．意見を聴いた設計図書】(その他の建築設備に関し意見を聴いた者)【ｲ．氏名】【ﾛ．勤務先】【ﾊ．郵便番号】
なし【ﾆ．所在地】【ﾎ．電話番号】【ﾍ．意見を聴いた設計図書】【ｲ．氏名】【ﾛ．勤務先】【ﾊ．郵便番号】
なし【ﾆ．所在地】【ﾎ．電話番号】【ﾍ．意見を聴いた設計図書】

号

号

号
号
号

号
号
号

代表となる建築設備に関し意見を聴いた者、並びに申請に係る建築物に係る他のすべての建築設備に関し意見を聴いた者について記入！

【5．工事監理者】(代表となる工事監理者)【ｲ． 資格】（ １級）建築士（大臣）登録第７７７７７７号【ﾛ．氏名】
杉山 漱石【ﾊ．建築士事務所名】（ １級）建築士事務所（静岡県）知事登録第８８８８ 号（株）杉山一級建築士事務所【ﾆ．郵便番号】
４１０－００１２【ﾎ．所在地】
静岡県沼津市岡一色８１６番地の１【ﾍ．電話番号】
０５５－９２８－７００５【ﾄ．工事と照合する設計図書】 すべて(その他の工事監理者)【ｲ． 資格】【ﾛ．氏名】【ﾊ．建築士事務所名】
なし【ﾆ．郵便番号】【ﾎ．所在地】【ﾍ．電話番号】【ﾄ．工事と照合する設計図書】【6．工事施工者】【ｲ．氏名】
代表取締役 小村 一葉【ﾛ．営業所名】
建設業の許可（静岡県知事 ）第（般ー１５）第 ２４６８０ 号
小村建設株式会社【ﾊ．郵便番号】
４２２－８０６７【ﾆ．所在地】
静岡県静岡市駿河区南町１４番地１号【ﾎ．電話番号】
０５４－２０２－５５７０【7．備考】【建築物の名称又は工事名】【名称のﾌﾘｶﾞﾅ】ナカムラテイシンチクコウジ【名称】中村邸新築工事

建築計画概要書（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項【1．地名地番】静岡県浜松市中区元城町２１６番地の４【2．住居表示】【3．都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】■都市計画区域内 （■市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分非設定）□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外【4．防火地域】□防火地域□準防火地域■指定なし【5．その他の区域、地域、地区又は街区】
法２２条区域【6．道路】【ｲ．幅員】
４．０００ｍ【ﾛ．敷地と接している部分の長さ】１３．２００ｍ【7．敷地面積】【ｲ．敷地面積】(1) （１６９．００） （
） （
） （
(2) （
） （
） （
） （
【ﾛ．用途地域等】 （ 第一種住居 ） （） （） （【ﾊ．建築基準法第 52 条第 1 項及び第２項の規定による建築物の容積率】（１６０．００） （） （） （【ﾆ．建築基準法第 53 条第 1 項の規定による建築物の建蔽率】（ ６０．００） （） （） （【ﾎ．敷地面積の合計】(1) (１６９．００) ㎡
(2) (
) ㎡
【ﾍ．敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】１６０．００％【ﾄ．敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】 ６０．００％【ﾁ．備考】【8．主要用途】（区分 ０８０１０）

一戸建ての住宅【9．工事種別】
■新築

□移転

□増築

□改築

□用途変更

□大規模の修繕

）㎡
）㎡
）
）%
）%

□大規模の模様替【10．建築面積】（申請部分） （申請以外の部分） （合計）【ｲ．建築面積】（
８０．００） （） （８０．００）㎡【ﾛ．建蔽率の算定の基礎となる建築面積】（
８０．００） （） （８０．００）㎡【ﾊ．建蔽率】
４７．３４ ％
【11．延べ面積】（申請部分）（申請以外の部分 ）（合計）【11．延べ面積】（申請部分）（申請以外の部分 ）（合計）【ｲ．建築物全体】( １３６．００) () (１３６．００) ㎡【ﾛ．地階の住宅又は老人ホーム等の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾊ．エレベーターの昇降路の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾆ．共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾎ．認定機械室等の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾍ．自動車車庫等の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾄ．備蓄倉庫の部分】
（
）
（
）
（
）㎡
【ﾁ．蓄電池の設置部分】
（
）
（
）
（
）㎡

【ﾘ．自家発電設備の設置部分】（【ﾇ．貯水槽の設置部分】
（

）
（
）
（

）
（
）
（

）㎡
）㎡

）
（
）
（
）
（
）
（

）
（
）
（
）
（
）
（

）㎡
）㎡
）㎡
）㎡

【ﾙ．宅配ボックスの設置部分】（【ｦ．その他の不算入部分】 （【ﾜ．住宅の部分】（【ｶ．老人ホーム等の部分】 （【ﾖ．延べ面積】【ﾀ．容積率】【12．建築物の数】【ｲ．申請に係る建築物の数】
１棟【ﾛ．同一敷地内の他の建築物の数】【13．建築物の高さ等】【ｲ．最高の高さ】【ﾛ．階数】（申請に係る建築物） （他の建築物）（
８．８００） （
）ｍ
地上 （
２） （
）階
地下 （
） （
）
【ﾊ．構造】
木 造
一部
造【ﾆ．建築基準法第 56 条第 7 項の規定による特例の適用の有無】□有■無【ﾎ．適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用□隣地高さ制限不適用□北側高さ制限不適用【14．許可・認定等】【15．工事着手予定年月日】

令和 01 年 5 月 01 日

【16．工事完了予定年月日】

令和 01 年 10 月 10 日

【17．特定工程工事終了予定年月日】（特定工程）（第 １回） 令和 01 年 6 月 30 日（屋根の小屋組工事及び構造耐力上主要な軸組の工事）
（第
回） 令和
年
月
日（
）
定期報告の要否を記入してください。
（第
回） 令和
年
月
日（
）
【18．建築基準法第 12 条第１項の規定による調査の要否】
□要

■否

□有

■無

【19．建築基準法第 12 条第３項の規定による検査を要する防火設備の有無】【20．その他必要な事項】

定期報告が必要な防火設備の有無を記入してください。

計画変更申請のときは、変更の概要を記
入してください。

建築計画概要書（第三面）
付近見取図

別紙参照
小さくて見えない場合は、審査不可となります。あまり、縮小
しないように！別紙添付等工夫してください。

配置図

別紙参照

小さくて見えない場合は、審査不可となります。あまり、縮小
しないように！別紙添付等工夫してください。

（お願い！）
建築計画概要書は、建築基準法施行規則第 11 条の 4 第 2 項の規定により、提出された後、当該建築物が滅失又は除却されるまでの長期間にわたって、第三者となる不特定多数の方に閲覧される可能性のある書
類となります。
配置図には、個人情報保護及び防犯上の観点から、建物内部の間取り等の表現は避けてください。
また、個人情報保護の観点からも訂正印による訂正も避けて頂くようお願いします。

付近見取図方位を忘れずに！

申請地
浜松市中区元城町２１６番地の４※隣地建築物：全て一戸建て住宅

必ず、目標物をいれてください！

配置図は、「大きく」「はっきり」「文字が重ならない様」「誰が見ても見えるように」作成してください。
路地状敷地などで表現できない時は、
A4 を利用してください。まず、図面がわからないと意味がありません。

申請建物の設計基準高さ（ＧＬ±0等）を忘れずに記入してください。
申請建物の設計基準高さ（平均地盤）を±0 とし隣地、道路中心線の高さ記入すると表現しやすい。
縮尺記入忘れ注意してく
ださい！
・ 道路名
・ 道路種別(「法第 42 条第 1 項
第 1 号による道路」等)
・ 道路中心線「」の記入

道路斜線、北斜の検討を記入してください。たとえば(0.7+4+1.1)×1.25=7.25≧軒先高 6.5
ＯＫ「施行令第 130 条の 12 の規定以外の建築物は建築しない」※お願い
斜線制限の検討は、出来る限り配置図内に表現して下さい。

第 40 号様式(第 8 条関係)（Ａ４）

提出日を記入してください。

建築基準法第 15 条第 1 項の規定によるあて先は、静岡県知事で
す。

建築工事届
(第一面)

令和 01 年 5 月 01 日

静岡県知事 様建築主の㊞は不要とな
りました

建築主
氏名
郵便番号
住所
電話番号

中村 町男
４３０－０９４６
静岡県浜松市中区元城町２１６番地の４
０５３－４５９－２０７０

工事施工者(設計者又は代理者)
氏名代表取締役 小村 一葉
営業所名(建築士事務所名) 小村建設株式会社
郵便番号
４２２－８０６７
所在地
静岡県静岡市駿河区南町１４番地１号
電話番号
０５４－２０２－５５７０

工事監理者
氏名
杉山 漱石
営業所名（建築士事務所名） (株)杉山一級建築士事務所
郵便番号 ４１０－００１２
所在地
静岡県沼津市岡一色８１６番地の１
電話番号 ０５５－９２８－７００５
建築確認
確認済証番号
確認済証交付年月日
確認済証交付者
除却工事施工者
氏名
営業所名
郵便番号
所在地
電話番号

※受付経由機関記載欄

第

号
年

月

日

施工者が決まっていな
い場合、設計者又は代理者を記入してください。

除去工事施工者が決まっていない場合、「未定」を記入してください。

代表取締役 小村 一葉
小村建設株式会社
４２２－８０６７静岡県静岡市駿河区南町１４番地１号
０５４－２０２－５５７０

建て直し、一部分除却工事がある場合（建築工事が伴う時）は、「工事届除去工事施工者」「第四面」記入してください。
建築工事がない時（建築工事届を提出しない時）は、建築除去届を忘れずに！

除却工事施工者の㊞も不要となりました！

(第二面)【1.着工及び工事完了の予定期日】【ｲ.着工予定期日】
令和 04 年 05 月
【ﾛ.工事完了予定期日】
令和 04 年 10 月

01 日
10 日

建築主が「会社」の場合のみ【ﾛ.資本の額又は出資の総額】にチェックを入れてください。

【2.建築主】【ｲ.建築主の種別】 □(1)国□(2)都道府県□(3)市区町村□(4)会社□(5)会社でない団体■(6)個人【ﾛ.資本の額又は出資の総額】 □(1)1,000 万円以下□(2)1,000 万円超～3,000 万円以下□(3)3,000 万円超～1 億円以下□(4)1 億円超～10 億円以下 □(5)10 億円超【3.敷地の位置】
01･･･専用住宅（住宅、長【ｲ.地名地番】静岡県三島市元城町２１６－１１屋、共同住宅）【ﾛ.都市計画】■(1)市街化区域 □(2)市街化調整区域 □(3)区域区分非設定都市計画区域
02･･･専用住宅附属建築□(4)準都市計画区域 □(5)都市計画区域及び準都市計画区域外物（車庫、物置）【4.工事種別】■(1)新築 □(2)増築 □(3)改築 □(4)移転【5.主要用途】(1)居住専用建築物(
０１ )
併用住宅の場合のみ(2)居住産業併用建築物 ()
併用部分（住宅部分以外）(3)産業専用建築物()の用途の番号記入【6.一の建築物ごとの内容】
棟ごと番号つけて【ｲ.番号】 (
１
) (
) (
)
【ﾛ.用途】 □(1)事務所等□(1)事務所等□(1)事務所等
居住産業併用建築物の場合、産業部分の□(2)物品販売業を□(2)物品販売業を□(2)物品販売業を用途に■をつける。
営む店舗等
営む店舗等
営む店舗等
２つ以上の用途がある時は、大きい方を！
□(3)工場、作業場□(3)工場、作業場□(3)工場、作業場□(4)倉庫□(4)倉庫□(4)倉庫1 棟の中に 2 つ以□(5)学校□(5)学校
住宅棟については、 □(5)学校上の用途があると「その他」になります。
□(6)病院、診療所□(6)病院、診療所□(6)病院、診療所
き、■をつける。
■(9)その他□(9)その他□(9)その他
□多用途
□多用途
□多用途
【ﾊ.工事部分の構造】■(1)木造□(1)木造□(1)木造□(2)鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 □(2)鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 □(2)鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造□(3)鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造□(3)鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造□(3)鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造□(4)鉄骨造□(4)鉄骨造□(4)鉄骨造□(5)ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造□(5)ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造□(5)ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造□(6)その他□(6)その他□(6)その他【ﾆ.工事の予定期間】
(
５月間)
(
月間)
(
月間)
【ﾎ.工事部分の床面積の合計】(１３６．００㎡)(㎡)(㎡)【ﾍ.建築工事費予定額】(２，０００万円)
(
万円)
(
万円)
新築工事の場合のみ敷地面【ﾄ.新築工事の場合における地上の階数】
積記入してください。増築
(
２階)
(
階)
(
階)
は、いらない。
【ﾁ.新築工事の場合における地下の階数】
(
階)
(
階)
(
階)
【7.新築工事の場合における敷地面積】
１５８．４０㎡

(第三面)【1.住宅部分の概要】

居住専用建築物・居住産業併用建築物の場合に作成【ｲ.番号】 １【ﾛ.新設又はその他の別】 (1)新設(■新築
公的資金を使用しない場合。
(2)その他 (【ﾊ.新設住宅の資金】
プレハブ、枠組工法以外の場合。

□増築

□改築)

□(4)都市再生機構住宅□(5)その他（１）新築
新築･･･さら地に新築■(1)在来工法□(2)プレハブ工法□(3)枠組壁工法
増築･･･別棟に居室+台所+便所のある新築又は、同一棟で居室+台所+■(1)専用住宅□(2)併用住宅□(3)その他の住宅
便所のある増築■(1)一戸建住宅□(2)長屋建住宅□(3)共同住宅（２）その他増築･･･上記以外の増築■(1)持家□(2)貸家□(3)給与住宅□(4)分譲住宅【ﾎ.住宅の種類】【ﾍ.住宅の建て方】【ﾄ.利用関係】【ﾘ.工事部分の□改築)■(1)民間資金住宅 □(2)公営住宅 □(3)住宅金融支援機構住宅【ﾆ.住宅の建築工法】【ﾁ.住宅の戸数】

□増築

(

１ 戸)

(

戸)

(

戸)

(

戸)

(１３６．００ ㎡)

(

㎡)

(

㎡)

(

㎡)

床面積の合計】既存建築物を解体し、引き続き、建築する場合、記入のこと。解体既存建築物のことついて記入。
(第四面)【1.主要用途】(1)居住専用建築物(
０１)(2)居住産業併用建築物 ()(3)産業専用建築物()
【2.除却原因】■(1)老朽して危険があるため□(2)その他【3.構造】■(1)木造□(2)その他【4.建築物の数】
１【5.住宅の戸数】
１戸【6.住宅の利用関係】■(1)持家□(2)貸家□(3)給与住宅【7.建築物の床面積の合計】
８３．００㎡【8.建築物の評価額】
８３千円

センタ－別記Ｃ－１１号様式(Ａ４)

※

第

号

年

月

日

し 尿 浄 化 槽 に 関 す る 通 知 書
し尿浄化槽に関する確認申請書を受理したので、建築基準法第 93 条第 5 項の規定により通知します。
保健所長 様一般財団法人静岡県建築住宅まちづくりセンター
理事長
柳 敏幸
印
※
１

受
建
及

理
年
月
築 主 の 住
び
氏

日
所
名

２

浄 化 槽 工 事 業 者 の氏名及び営業所名・所在地

３４５

浄 化 槽 設 備 士 の 氏 名
設
置場
所
建 築 物 の 用 途

６

処

７

単独処理、合併処理の別８

し 尿 浄 化 槽 の 種 類

９し 尿 浄 化 槽 の 規 模

１０

し尿浄化槽の構造方法

１１

放

理

対

流

象

人

員

水

年
月
浜松市中区元城町２１６番地の４
中村 町男

日

未定
登録又は届出番号
知事（登・届）第号
未定
免状交付番号 第号
三島市元城町２１６－１１
住宅
２ )用(
イ
)
番号(
７ 人 算定根拠
算定(
n= 7)
単独処理 ・ 合併処理
(1)型式認定浄化槽(名称認定番号 型 01afOa007123 )(2) その他※ABIC-4567
７ 人槽(2) 昭和５５年建設省告示 1292 号の区分
第()の()(2)処理方法
(
水 質
放流先

)

その他の方式BOD ２０ mg/ℓ
地先側溝

水 量
放流方法

自

１．４ m3／日
然 ・ 動 力

(注)
1

2
3
4

※印のある欄は、記入しないでください。

選択事項は、該当するものを○で囲んでください。
浄化槽工事業者が未定の場合は、２欄及び３欄には未定と記入してください。
６欄の算定根拠欄には、日本工業規格 A３３０２の該当類似用途番号及び用途並びに処理対象人員の算定式を記入してください。
5 10 欄については、大臣認定を受けた し尿浄化槽である場合は、処理方式のみを記入してください。