インフルエ ンザ予防接種予診票

任 意 接 種 用

*接 種希望の方 へ :太 ワク内にご記入下さい。
*お 子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。 診察前の体温
1住TEL(所)))日月︒女受ける人の氏名項竺一

事間回

1.今 日受 ける予防接種について説明文 (裏 面 )を 読んで月日生(,歳力月)

2.今 日受 けるインフルエンザ予防接種は今シーズン いいえ ()回 目

前回の接種は (1回 目ですか。

3.今 日、体に具合の悪いところがあ りますか。
4.現 在 、何 かの病 気 で医師 にか か って い ます か。

月日)

具体的 に (

はいはいはいいいえ´)

病名 (。
はい いいえ)はい。その場合 、治療 (投 薬など)を 受けていますか。
。その病気の主治医には 、いいえ

はい 。いいえ今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

5.最 近 1カ 月以内に病気にかか りましたか。
6.こ れ までに特別な病気 (心 臓血管系・ 腎臓・ 肝臓・はい

病名 ()

はい

血液疾患 、免疫不全症 、その他 の病 気 )に かか り、
病名 (医師の診察 を受 けましたか。と診断され 、現在 、治療中ですか。

)年 (いいえいいえ)

7 これまで間質性肺炎や気管支喘患等の呼吸器系疾患 はい ()月 頃 いいえ(現 在治療中・ 治療 していない)

8.こ れまでにひきつけ(け いれん)を 起こしたことがあ はい ()回 ぐらい

最後は (りますか。

9.薬 や食品 (鶏 卵 、鶏肉な ど)で 皮膚 に発 しんやじん)年 ()月 頃 いいえい￨まましんが出た り、体の具合 が悪 くな ったことがあ 薬 または食品の名前りますか。
(いいえ)

10 近親者に先天性免疫不全 と診断された方がいますか。 ￨ま い
11.1カ 月以内に家族や周囲で麻 しん 、風 しん 、水痘 、 はい
12.

医師記入欄

欄

いいえ

理解 しましたか。

一年(保 護者の氏名)

質分

明治 。大正 。昭和 。平成年
生

(男(フ リ ガ ナ度

いいえ

おたふくかぜなどにかかった方がいますか。

病名 (1カ 月以内に予防接種 を受 けましたか。

￨まいいえ)

い 予防接種の種類 ()いいえ

13.こ れまでに予防接種を受けて具合が悪くな ったこと はい 予防接種名 ・ 症状がありますか。
()

いいえ

14.(女 性の方 に)現 在妊娠 してい ますか。

いいえ

15。

はい(接 種を受けられる方がお子さんの場合 )￨ま い
出生時、分娩時、乳幼児健診などで異常がありましたか。 具体的に ()いいえ

16.そ の他 、健康 状態 の こ とで医師 に伝 え てお きた い
ことや質問が あれ ば 、具体的 に書いて下 さい。
医 師 の 記 入 欄 :以 上 の 問診及 び診 察 の結 果 、今 日の 予防 接 種 は (可 能 。見 合 わ せ る )医 師 の署名 又 は記名押 印
本人 (も しくは保護者 )に 対 して、予防接種の効果、冨」
反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明 した。

医師の診察 。説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応 1本 人の署名 (も しくは保護者の署名 )の可能性な どについて理解 した上で、接種 を希望 しますか。
(接 種 を希望 します 。接種 を希望 しません)(※

自署できなし嗜は代筆者が署名し、)代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載。続柄使 用 ワ ク チ ン 名

インフルエンザHAワ クチン□ KMバ イオ ロジクス
ロ デンカ生研
カルテNo.

Lot,No.

実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 年 月 日

用法 ・ 用量

皮下接種

実 施場所

□ 0.5mL(3歳 以上医)E]0 25mL(6ヵ 月以上3歳 未満)

師

名::

接種年月 日 :記載頂 き ま した個 人情 報 は ワクチ ン接種 の 予診 に関 してのみ使 用 致 します 。

年月日

インフルエンザワクチンの接種についてインフル エンザ の予防接種 を実施するに当た つて、受けられる方 の健康状態 をよく把握する必要があります。そのため、表面の予診票に出来るだけ詳 しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入下さい。
[ワ ク チ ンの 効 果 と副 反 応 ]予防接種 によ り、インフルエンザの発病を阻止 した り、インフルエンザによる合併症や死亡などを予防することが期待されます。
―方 、冨」
反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる 、腫れる 、硬くなる 、熱をもつ 、痛くなる 、しびれる 、小水疱 、蜂巣炎などがみられることがあ り志す。過敏症として 、発しん 、じんましん 、湿疹 、紅斑 、多形紅斑 、そう痒 、血管浮腫 、精神神経系 として 、頭痛 、一過性の意識消失 、め志い 、顔面神経麻痺等の麻痺 、末梢性 ニ ューロパチー 、失神 ・血管迷走神経反応 、しびれ感 、振戦 、消化器 として 、0匠 Ol・ 0日 気 、腹痛 、下痢 、食欲減退 、筋 ・骨格系 として 、関節痛 、筋肉痛 、筋力低下があらわれることがあ り志す (い ずれも頻度不明)。 その他に 、発熱 、悪寒 、倦怠感 、リンパ節腫脹 、咳嗽 、動反応を生 じる悸 、ぶどう膜炎があらわれることがあります。強い卵アレルギーのある方は 、重篤な昌」
可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。
非常に志れですが 、次のような重篤な副反応が起こることがあり志す。 (1)シ ∃ック 、アナフィラキ
シー (じ ん志しん 、呼吸困難など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日から 2週 間以内の発熱 、頭痛 、けいれん 、運動障害 、意識障害など)、 (3)脳 炎 ・脳症 、脊髄炎 、視神経炎 、(4)ギ ラン・バレー症候群(両 手足 のしびれ 、歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害 、黄疸 、 (7)喘患発作 、(8)血 小板減少性紫斑病 、血小板減少 、(9)血 管炎 (19∧ 血管炎 、好酸球性多発血管炎性 肉芽腫症 、白血球破砕性血管炎等)、 (10)問 質性肺炎 、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Ste∨ e∩ s― 」oh∩ so∩ 症候群 )、(12)ネ フ ローゼ症候群 、このような症状が認め られた り、疑われた場合は 、すぐに医師に申し出て下さい。なお 、健康被害 (入 院が必要な程度 の疾病や障害など)が 生じた場合については 、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法 に基づいて救済手続きを行うことにな り表す。

[予 防 接 種 を 受 け る こ とが で きな い 人 ]1.明 らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上の人)
2 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
3.過 去にインフルエンザワクチンの接種を受けて 、アナフィラキシーを起こしたことがある人
又は 、過去にその他の原因でアナフィラキシー を起こした人は 、接種 を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
4.そ の他 、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人[予 防 接 種 を受 け る に際 し、 医 師 とよ く相 談 しな けれ ば な らな い 人 ]1.心 臓病 、腎臓病 、肝臓病や血液の病気などの人
2.発 育が遅く 、医師 、保健師の指導を受けている人
3.か ぜなどの症状が出はじめたと思われる人
4.予 防接種 を受 けたときに 、 2日 以内に発熱のみ られた人及び発 しん 、じん志しんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
5.薬 の投与又は食事 (鶏 卵 、鶏肉など)で 皮膚 に発 しんが出たり、体に異常をきたしたことのある人
6.こ れまでにひきつけ (け いれん)を 起こした ことがある人
7.過 去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8.妊 娠している人
9.間 質性肺炎 、気管支喘患などの呼吸器系疾患のある人[ワ ク チ ン 接 種 後 の 注 意 ]1.イ ンフルエンザワクチンの接種 を受けたあと30分 間は 、急な冨」反応が起 きることが あ ります。
接種 した医療機関に留 まるなどして 、様子 を観察 し 、医師とすぐに連絡がとれるようにしておきましょう。
2.接 種部位は清潔に保ちましょう。接種当 日の入浴は差し支え あ りませんが 、接種部位をこすることはやめ志しょう。
3.接 種当 日はいつも通 りの生活 をしていただいてか意いません。ただ し 、激 しい運動は避 けましょう。
4 万一 、接種後 、接種局所の異常反応や体調の変化が あらわれた場合は 、速やかに医師の診察を受けて下さい。

あなたの接種予定日

月
当日は受付に医療機閲笙 ^.

日 ( )で す時分 頃おこし下さい

よつば耳鼻咽喉科
TEL 03‐ 5967‑3387 FAX 03‑5967‐

アステラス製薬株式会社

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