平成29年度厚生労働省委託事業
在宅医療関連講師人材養成事業

訪問看護分野平成2９年度
訪問看護講師人材養成研修会

日 時 ｜ 平成29年12月9日（土）9：00～16：30
場 所 ｜ 大手町ファーストスクエアカンファレンス
主 催 ｜ 一般社団法人

全国訪問看護事業協会

一般社団法人全国訪問看護事業協会

平成29年度厚生労働省委託事業
在宅医療関連講師人材養成事業

訪問看護分野平成2９年度
訪問看護講師人材養成研修会
日 時 ｜ 平成29年12月9日（土）9：00～16：30
場 所 ｜ 大手町ファーストスクエアカンファレンス
主 催 ｜ 一般社団法人

全国訪問看護事業協会

資料集発刊の言葉‒
この度、全国訪問看護事業協会は厚生労働省の要請により、昨年度に引き続き『在宅医療関連
講師人材養成事業の訪問看護分野「訪問看護講師人材養成研修会」』の実施をお引き受けすることになりました。現在「地域包括ケアシステム」の構築が 2025 年を見据えて、国レベル、都道府県レ
ベル、及び市区町村レベルでも政策の基本方向となっています。この 2025 年を見据えた取り組みを確実に推進していくための最大の課題は、地域でその仕組みづくりの先導的な役割を果たすことができる人材の養成です。訪問看護は医療と介護の双方にまたがり生活を支援するという訪問看護師の視点が、今後の地域包括ケアシステムを構築する上での大きな役割と期待されています。
この研修会の目的は、訪問看護師にそれぞれの地域で地域包括ケアシステム構築の中、各地域において訪問看護師を育成することができる核となる講師人材になっていただくことです。地域包括ケアシステムは、平成 26 年に制定された「地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律」の定義によれば、医療、介護、介護予防、住まい、自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制を指しています。わが国はこれまで医療政策でも、福祉政策でもそれぞれの専門職
種ごとに細分化された縦割りの体系の下で人材養成が行われてきました。したがって、地域包括ケアシステムの構築を進めていくためには、細分化された専門職種のつなぎ役となる人材の養成が急務なのです。 これからの訪問看護に視点を当てると、訪問看護の対象者は医療ニーズの高い要介護者、がん患者、認知症の人、重度の障がいを持つ小児の患者等多様化してきており、それぞれの分
野ごとに在宅療養する人数はどれくらいになるのか、そのうち訪問看護を必要とする対象者はどのように推計したらよいのか、また 2025 年までにそれに対応するには訪問看護ステーションを何か所増やす必要があるのか等を、利用できるデータを活用して推計することが重要課題となっています。皆様方には訪問看護ステーションの立場から 2025 年にむけて、積極的に関与し、在宅医療計画策定に向けての政策提言を期待しています。
この研修会は、皆様に人材育成とは何か、人を教育することの基本的な考え方を身につけ、「自地域における訪問看護人材の確保、推進・普及に関する研修の企画・運営が出来る」ことを期待して企画しました。
このような取り組みにより在宅で療養する人が必要な医療・介護サービス、生活支援サービスを一体として届けられる仕組みを作り、国民の安心に寄与することが訪問看護の目的です。

平成 29 年 12 月
一般社団法人全国訪問看護事業協会
会長 伊藤 雅治

3

‒

研修の趣旨

‒

目的・方針

現在、「地域包括ケアシステム」の構築が推進される中、医療と生活の両方を支えることのできる
訪問看護はその中でも重要な役割を果たしている。地域で生活している療養者を支えるために、訪問看護の従事者を増やすことと訪問看護の質を確保・向上することは、喫緊の課題である。
当研修会では、人材育成とは何か、人を教育することの基本的な考え方を身につけ、「自地域において講師人材となることができる」「自地域において訪問看護の人材の確保、推進・普及に関する研修の企画・運営ができる」ような人材を養成し、受講後、都道府県の訪問看護担当者とともに、当研修会での学びを活かして、今後の取り組みの必要性や内容の検討につなげ、地域における訪問看護人材の確保・育成に関わることができるようにする。


受講者の推薦条件
・受講者の推薦条件
１.訪問看護経験が豊富で、今後、訪問看護人材の育成に関する研修の講師人材等として活躍できる看護師
２.地域で訪問看護の推進・普及に関する研修の企画・運営できる看護師
３.平成 28 年度訪問看護ハイレベル人材養成研修会の出席者を除く
４.都道府県における訪問看護担当部局の職員
・選定
上記１、２のいずれかの条件を満たす３の者を都道府県看護協会（在宅担当）、訪問看護ス
テーション連絡協議会等からの推薦によって選定し、都道府県が推薦する。また、訪問看護担
当部局の都道府県職員１名が参加する。
・推薦人数
各都道府県訪問看護師と都道府県職員合わせて２〜３名。なお、都道府県担当職員については、できるだけ参加していただくことが望ましい。


学習内容
総論１ 地域包括ケアシステムと訪問看護
総論２ 在宅医療・介護における行政と訪問看護の連携の実際
総論３ 訪問看護の対象者の理解
総論４ 学習支援と教育各論１ ［テーマ］訪問看護の価値を伝える
各論２ 平成 28 年度受講者活動報告
各論３ グループワークの進め方
各論３ ［テーマ］自地域における訪問看護師の量的拡大及び質の向上のための研修プログラ
ムの開発
事前課題 ①「自地域における訪問看護師のための研修等を把握し自地域における必要な研修を考察する」、②「自地域における訪問看護の課題を考察する」、③「訪問看護入門
プログラムを学習する」
4

‒
‒

事前課題
研修を受講するにあたり、受講者に事前に課題を提出いただいた。
以下の課題①②については、できるだけ参加者同士での検討の場を持つこと
事前課題①「自地域における訪問看護師のための研修等を把握し自地域における必要な研修を考察する」
１．自地域における訪問看護に係る研修事業の実施状況を理解する。
①都道府県が実施している研修事業（例えば、地域包括ケアにおける訪問看護強化推進事業・退院支援マネジメント養成研修事業・訪問看護師運営支援アドバイザー事業など）②市区町村が実施している研修事業（例えば、地域拠点における訪問看護師基礎研修会など）③自地域の職能団体等が実施している研修事業
２．自地域における訪問看護師のための研修を把握し、どのような研修が足りないか、必要な研修会の種類と開催頻度について考察すること。

事前課題②「自地域における訪問看護の課題を考察する」
自地域における以下の項目についてあらかじめ学習し、地域における訪問看護の課題について根拠に基づき考察すること。
１．自地域における訪問看護に係るデータから、現状の提供体制を理解する。
①みなしも含めた訪問看護事業所数を、介護サービス情報公表システムや都道府県に相談するなどにより確認する。
②訪問看護に係る従事者数の現状とこれまでの推移について、どのような職種・専門性の人がどのぐらいいるのかを介護サービス施設・事業所調査等から収集する。
③訪問看護の利用者数の現状とこれまでの推移について、介護サービス施設・事業所調査等から収集する。
２．地域医療構想、地域医療計画、介護保険事業計画などを参照し、行政側の課題認識を理解する。
３．その他（自地域の課題を考察するにあたって必要な点など）

事前課題③「訪問看護入門プログラムを学習する」
１．グループワーク等で日本看護協会が作成した「訪問看護入門プログラム」及び「訪問看護入門プログラ
ム指導要綱」を用いて検討するため、あらかじめこれらの内容を学習しておくこと。
①「訪問看護入門プログラム」
https://www.nurse.or.jp/nursing/zaitaku/houmonkango/pdf/nyumon02-0323.pdf②「訪問看護入門プログラム指導要綱」
https://www.nurse.or.jp/nursing/zaitaku/houmonkango/pdf/nyumon03-0323.pdf③地域包括ケアにおける看護提供体制の構築 訪問看護入門プログラム
https://www.nurse.or.jp/nursing/zaitaku/houmonkango/index.html#p1④「訪問看護入門プログラム」を使った研修のご案内～「やってみたい」を後押しするために【全体版】
を視聴しておくこと◆提出方法：事前課題①について事前課題②に基づき、都道府県の担当者と相談してその根拠をあらかじめ A４、Word１枚にまとめ、メールに添付し期日までに提出すること。
5平成２９年度 厚生労働省委託事業 在宅医療関連講師人材養成事業 訪問看護分野

訪問看護講師人材養成研修会

日時

平成 29 年 12 月 9 日（土） 9：00〜16：30

場所

大手町ファーストスクエアカンファレンス

主催

一般社団法人

全国訪問看護事業協会

プログラム［9：00〜12：10］
9：00～9：20

開会の辞・本研修の趣旨説明【総論１】地域包括ケアシステムと訪問看護松岡

9：20～9：40

輝昌（厚生労働省医政局地域医療計画課在宅医療推進室室長）【総論２】在宅医療・介護における行政と訪問看護の連携の実際
岡野

9：40～10：10【総論３】訪問看護の対象者の理解沼田

10：10～10：40

和薫（滋賀県健康医療福祉部医療福祉推進課長）

美幸（公益社団法人日本看護協会医療政策部部長）【総論４】学習支援と教育西田朋子（日本赤十字看護大学看護教育学准教授）

休憩（15 分）10：55～12：10【各論１】［テーマ］訪問看護の価値を伝える
佐藤

昼食（60 分）6

直子（聖路加国際大学大学院看護学研究科在宅看護学助教）

プログラム［午後 :13：10～16：20]
13：10～13：30【各論２】平成 28 年度受講者活動報告
森谷

13：30～13：40

和代（テイク・ケア訪問看護ステーション管理者）【各論３】グループワークの進め方
山田

13：40～16：10【各論３】［テーマ］自地域における訪問看護師の量的拡大及び質の向上のための研修プログラムの開発
山田

16：10～16：20

雅子（聖路加国際大学大学院看護学研究科教授）

雅子（聖路加国際大学大学院看護学研究科教授）

閉会の辞
上野

桂子（全国訪問看護事業協会副会長）

7

目

次

◆ 資料集発刊の言葉 

3◆ 研修の趣旨 4◆ 事前課題 5◆ プログラム 

6

総論
総論 1		

地域包括ケアシステムと訪問看護 

10

総論 2

在宅医療・介護における行政と訪問看護の連携の実際 

31

総論 3		

訪問看護の対象者の理解 

44

総論 4

学習支援と教育 

63

各論 1		

［テーマ］訪問看護の価値を伝える 78

各論 2		

平成 28 年度受講者活動報告 90

各論 3		

グループワークの進め方 

各論 3		

［テーマ］‌自地域における訪問看護師の量的拡大及び質の向上のための各論

研修プログラムの開発 

105

109

参考資料
講師・ファシリテータープロフィール 

114

平成 29 年度厚生労働省委託事業「在宅医療関連講師人材養成事業訪問看護分野」委員名簿 

8

116

総 論

【総論１】

地域包括ケアシステムと訪問看護【総論２】

在宅医療・介護における行政と訪問看護の連携の実際【総論３】

訪問看護の対象者の理解【総論４】

学習支援と教育総 論 １‒
総論１‒

地域包括ケアシステムと訪問看護
厚生労働省医政局地域医療計画課在宅医療推進室室長
松岡 輝昌



到達目標

地域包括ケアシステムにおける訪問看護の現状を理解できる。


内容

・本研修会の位置づけと役割
・在宅医療・訪問看護の基礎的なデータ


10

総 論 １○地域包括ケアシステムにかかる背景○地域における医療及び介護に関する基本的な方針○在宅医療、訪問看護の位置づけ及び現状（基礎的なデータ）について説明する。

■在宅医療・訪問看護ハイレベル人材養成事業

平成27年度予算
平成28年度予算
平成29年度予算

11百万円
16百万円
23百万円

【趣旨】
○地域包括ケアシステムの構築に向け、在宅医療にかかる人材育成の取組は今後も一層活発化することが見込まれる。
○国において、将来の講師人材の不足や質の格差などの問題に対処し、地域の取組を財政面以外でも支えていくため、在宅医療に関する専門知識や経験を豊富に備え、地域で人材育成事業を支えることのできる高度人材を育成する。
【事業概要】○医師を対象とした「①高齢者向け在宅医療」、「②小児向け在宅医療」と、看護師を対象とした「③訪問看護」の３つの分野ごとに、人材育成プログラムの開発を行うとともに、相応の経験を積んだ医療従事者、団体役員等に対し、中央研修を実施する。
※ 小児分野では、行政職員が医師と共に研修に参加し、地域の実情に応じた研修プログラム作成に取り組む演習も実施している。

国（関係団体、研究機関、学会等）◆研修プログラムの開発
・職能団体、学会、研究機関等が連携し、人材育成研修
プログラムを作成。
・プログラムは、在宅医療の主要な３分野に特化して構築。それぞれのプログラムの相互連携も盛り込む。

H27～ 在宅医療
（高齢者）
H27
H28
～
～
小児等
訪問看護
在宅医療

◆全国研修の実施・開発したプログラムを活用し全国研修を実施。
・受講者が、地域で自治体と連携しながら人材育成事業を運営するなど、中心的な存在として活躍することを期待。

都道府県・市町村
地域医療介護総合確保基金等を活用し、在宅医療に係る人材育成を実施＊全国研修の様子（平成27年度）（参考）確保基金における在宅医療分野への交付額
271億円（26、27年度計）＊28年度の全国研修の状況＜高齢者向け在宅医療＞
日時：平成29年1月29日
於：日本医師会館大講堂
320名の医師が参加＜小児向け在宅医療＞
日時：平成28年11月13日
於：国立成育医療研究ｾﾝﾀｰ
104名の医師等が参加（医師71名、行政33名）＜訪問看護＞
日時：平成28年11月26日
於：ベルサール神田
120名の看護師が参加

地域包括ケアシステムの構築に向け、在宅医療にかかる人材育成の取組は今後も一層重要となる。本研修事業では、将来の講師人材不足や質の格差などの問題に対処するために、在宅医療に関する専門知識や経験を豊富に備え、地域で人材育成事業を支えることのできる人材を育成することとしている。
11

総 論 １

日本の人口の推移○ 日本の人口は近年横ばいであり、人口減少局面を迎えている。2060年には総人口が9000万人を割り込み、高齢化率は40％近い水準になると推計されている。
実績値（国勢調査等）人口（万人）

14,00012,000平成24年推計値（日本の将来推計人口）

12,730万人※１

生産年齢人口（15～64歳）割合11,662

10,000
62.1%
※１

8,000
15～64歳人口

6,000

65歳以上人口

3,464

6,773

生産年齢
人口割合
50.9%
高齢化率
39.9%

高齢化率（65歳以上人口割
合）

4,000

合計特殊出生率

2,000
0

25.1%
※１

8,674

3,685

4,418

14歳以下人口1.43(2013)

1950

1960

1970

1980

1990

2000

20102013 2015

1,204

2025

合計特殊
出生率
1.35

791

2035

2045

2055

（出所） 総務省「国勢調査」及び「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）：出生中位・死亡中位推計」（各年10月1日現在人口）厚生労働省「人口動態統計」※１
出典：平成25年度 総務省「人口推計」 （2010年国勢調査においては、人口12,806万人、生産年齢人口割合63.8％、高齢化率23.0％）

日本の人口は近年横ばいであり、人口減少局面を迎えている。2013 年の高齢化率は 25.1％だが、総人口に占める高齢者の割合は今後増加し、2030 年には 30％を超え、2060 年には総人口 9000 万人を割り込み､高齢化率は 40％前後になると予想されている。その一方で、15～64 歳の生産人口と 14 歳以下の子どもの人口は減少傾向にある。
12

総 論 １

今後も、高齢化のさらなる進展に伴い、認知症高齢者や独居・夫婦のみの高齢者世帯数は増加していくことが見込まれている。

近年、高齢化の進展により、医療ニーズが悪性新生物（がん）や心疾患、脳血管疾患等の慢性疾患を中心とするものに変化している。
13

総 論 １
高齢者の健康に関する意識調査からは､国民の多くは「最期を迎えたい場所」について､５５％の方が「自宅」を希望している。その一方で、実際に死亡している場所は 1975 年前後を境に「病院」が「自宅」を上回り、近年では病院で約 75％、自宅では 13％前後となっていて、希望と現実の間に乖離がみられる。

高齢人口の増加に伴い、年間の死亡者数は今後も増加することが予想されている。年間の死亡者数のピー
クは 2040 年前後と予想され、これは 2015 年よりも年間約 39 万人多くなることが見込まれている。
14

総 論 １

地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針
地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律（平成元年法律第６４号）第３条に基づき、平成26年９月12日、地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針（総合確保方針）を策定。

地域における医療及び介護の総合的な確保の意義・基本的方向○意

義: 「団塊の世代」が全て75歳以上となる2025年に向け、利用者の視点に立って切れ目のない医療及び介護の提供体制を構築。自立と尊厳を支えるケアを実現。

○基本的方向 :①効率的で質の高い医療提供体制の構築と地域包括ケアシステムの構築②地域の創意工夫を生かせる仕組み ／ ③質の高い医療・介護人材の確保と多職種連携の推進④限りある資源の効率的かつ効果的な活用 ／ ⑤情報通信技術（ICT）の活用
医療法の基本方針と介護保険法の基本指針の基本事項
医療と介護に関する各計画の整合性の確保

国

総合確保方針【基金の活用に当たっての基本方針】
医療法で定める
基本方針

都
道
府
県

都道府県計画

市
町
村

市町村計画

地域医療介護総合確保基金の基本事項

介護保険法で定める基本指針○ 都道府県は、関係者の意見が反映される仕組みの整備○ 事業主体間の公平性など、公正性・透明性の確保○ 診療報酬・介護報酬等との役割分担の考慮
等

整合性の確保

整
合
性
の
確
保

医療計画

地域医療構想整合性の確保

介護保険事業
支援計画

介護保険事業計画【基金事業の範囲】① 地域医療構想の達成に向けた医療機関の施設又は設備の整備に関する事業② 居宅等における医療の提供に関する事業③ 介護施設等の整備(地域密着型サービス等)
に関する事業④ 医療従事者の確保に関する事業⑤ 介護従事者の確保に関する事業

高齢化に伴い、医療ニーズだけではなく介護ニーズも増加していく。そこで、平成 26 年に「地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針（総合確保方針）」が策定された。
「団塊の世代」が全て 75 歳以上となる 2025 年を見据え、医療や介護が必要な状態となっても、できる限り住み慣れた地域で安心して生活を継続し、人生の最期を迎えることができる環境を整備し、切れ目のない医療及び介護提供体制の構築を目指す。
この方針に即して、医療計画や介護保険事業（支援）計画を策定し、こうした体制整備のために、地域医療介護総合確保基金を都道府県に設置し、各種事業を行うこととしている。
15

総 論 １

医療・介護サービスの提供体制改革後の姿（サービス提供体制から）医師、歯科医師、薬剤師、看護師、介護支援専門員その他の専門職（※）の積極的な関与のもと、患者・利用者の視点に立って、サービス提供体制を構築する。

入院医療【高度急性期病院】

・いつでも必要な場合に往診してくれる医師が近くにいて、必要な訪問
看護サービスを受けることができる。

・医師・看護師を多く配置・質の高い医療と手厚い看護により、早期に「急性期後の病院」や「リハビリ病院」に転院可能

外来
医療
在宅
医療

発症
・病院の退院調整スタッフが連携
先の身近な病院を紹介
・自分で転院先を探す必要がない

連携強化
歯科
医療

有床
診療所

・身近なところで集中的なリ
ハビリを受けることができる。

【在宅介護サービス】
・２４時間対応の訪問介
護・看護サービス、小規模多機能型居宅介護等により、高齢者の在宅生活を支
援

薬局

住まい
（患者さん・家族）【生活支援・介護予防】【回復期病院】【急性期病院】

介護老人クラブ・自治会・ボランティア・ＮＰＯ 等

・サービス付き高齢者向け住宅や有料老人ホームなど高齢者が安心して暮らせる多様な住まい

・早期の在宅復帰、社会復帰が可能

・ボランティア、ＮＰＯ等の多様な主体による見守り、配食、買い物支援等の生活支援サービスが充実
・社会参加が推進され地域での介護予防活動が充実【特別養護老人ホーム・老人保健施設】「地域包括ケアシステムの整備」【慢性期病院】

医療、介護、住まい、予防、生活支援サー
ビスが身近な地域で包括的に確保される体制を構築※保健師、助産師、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、臨床工学技士、義肢装具士、救急救命士、言語聴覚士、歯科衛生士、歯科技工士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士、社会福祉士、介護福祉士等

・地域の拠点として在宅介護サービス等も積極的に展開

地域包括ケアシステムの整備について、サービス提供体制からみていくと、医療と介護は両輪の関係になる。医師、歯科医師、薬剤師、看護師、介護支援専門員その他の専門職が積極的に関与し多職種連携をはかり、患者・利用者の視点に立って、サービス提供体制を構築していくことが重要である。

医療と介護の一体的な改革に係る主な取組のイメージ
平成２５年度

平成２６年度

平成２７年度基金（医療分のみ）

社
会
保
障
制
度
改
革
国
民
会
議
報
告
書

医療介
護総合
確保法

平成２９年度

平成３０年度

基金

基金

基金

改正
医療法

改正
介護
保険法

同時改定
（予定）

総合確保
方針

総合確保
方針

介護報酬改定病床機能報告

プ
ロ
グ
ラ
ム
法

基金（介護分を追加）

平成２８年度

診療報酬改定病床機能報告病床機能報告地域医療構想の策定

第6期介護保険事業（支援）計画に位置付けた施策（在宅医療・介護連携等）の実施

病床機能報告

医療計画
基本方針

計
画
策
定

第７次
計画

介護保険
事業計画
基本指針

計
画
策
定

第７期
計画

医療介護総合確保推進法

医療・介護提供体制の見直しの今後のスケジュールを示す。医療計画・介護保険事業計画ともに次の計画
は平成３０年度から開始となる。総合確保方針の改定、医療計画基本方針、介護保険事業計画基本方針の改定を行い、平成２９年度は、都道府県、市町村が計画を策定している。
16

○ 都道府県が、国の定める基本方針に即し、地域の実情に応じて、当該都道府県における医療提供体制の確保を図るために策定するもの。
○ 医療資源の地域的偏在の是正と医療施設の連携を推進するため、昭和６０年の医療法改正により導入され、都道府県の二次医療圏ごとの病床数の設定、病院の整備目標、医療従事者の確保等を記載。平成１８年の医療法改正により、疾病・事業ごとの医療連携体制について記載されることとなり、平成２６年の医療法改正により「地域医療構想」が記載されることとなった。

総 論 １

医療計画について
医療計画制度について

医療計画における主な記載事項○ 医療圏の設定○ 地域医療構想

・・ ２０２５年の、高度急性期、急性期、回復期、慢性期の４機能ごとの医療需要と必要病床数、在宅医療等の医療需要を推計。

病院の病床及び診療所の病床の整備を図るべき地域的単位として区分。

○ ５疾病・５事業（※）及び在宅医療に関する事項※ ５疾病･･･５つの疾病（がん、脳卒中、心筋梗塞等の心血管疾患、 糖尿病、精神疾患）。
５事業･･･５つの事業（救急医療、災害時における医療、
へき地の医療、周産期医療、小児医療（小児救急医療を含む。））。
・・国の指針において、一定の人口規模及び一定の患者流入・流出割合に基づく、二次医療圏の設定の考え方を明示し、見直しを促進。

○ 基準病床数の算定

疾病又は事業ごとの医療資源・医療連携等に関する現状を把握し、課題の抽出、数値目標の設定、医療連携体制の構築のための具体的な施策等の策定を行い、その進捗状況等を評価し、見直しを行う（PDCAサイクルの推進）。

○ 医療従事者の確保
・○ 医療の安全の確保

地域医療支援センターにおいて実施する事業等による医師、 看護師等の確保。

医療においては、都道府県が６年に一度､「医療計画」を策定し、医療体制の整備を行っている。現在は､第６次医療計画期間中で、がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、精神疾患の５疾病と救急医療、災害時における医療、へき地の医療、周産期医療、小児医療の５事業及び在宅医療に関する事項が記載され、在宅医療も医療計画の中に位置づけられ、都道府県の実情に応じて必要となる医療機能や数値目標や施策等を定めることとしている。また平成 26 年度からは、地域医療構想についても記載されている。
地域医療構想について
地域医療構想について○ 「医療介護総合確保推進法」により、平成２７年４月より、都道府県が「地域医療構想」を策定。平成２８年
度中に全都道府県で策定済み。
※ 「地域医療構想」は、二次医療圏単位での策定が原則。
○ 「地域医療構想」は、２０２５年に向け、病床の機能分化・連携を進めるために、医療機能ごとに２０２５年の医療需要と病床の必要量を推計し、定めるもの。
○ 都道府県が「地域医療構想」の策定を開始するに当たり、厚生労働省で推計方法を含む「ガイドライン」を作成。平成２７年３月に発出。
高度急性期機能
の患者

医
療
機
関

（機能
が
見えに
くい）

医療機能
を自主的
に選択

急性期機能の患者

（B病棟）
急性期機能

回復期機能の
患者

（C病棟）
回復期機能

慢性期機能の患者

病床機能報告
都
道
府
県

（A病棟）
高度急性期機能

（D病棟）
慢性期機能

医療機能の現状と今後の方向を報告（毎年１０月）

医療機能の報告等を活用し、「地域医療構想」を策定し、更なる機能分化を推進（「地域医療構想」の内容）
１．２０２５年の医療需要と病床の必要量・高度急性期・急性期・回復期・慢性期の４機能ごとに医療需要と病床の必要量を推計
・在宅医療等の医療需要を推計
・都道府県内の構想区域（二次医療圏が基本）単位で推計

２．目指すべき医療提供体制を実現するための施策例） 医療機能の分化・連携を進めるための施設設備、在宅医療等の充実、医療従事者の確保・養成等○ 機能分化・連携については、「地域医療構想調整会議」で議論・調整。

「地域医療構想」は都道府県が策定することとされている。これは 2025 年に向け、病床の機能分化、連携を進めるために行われている。具体的には、2025 年の医療需要と病床の必要量を高度急性期・急性期・回復期・慢性期の４機能ごとに推計する。在宅医療等の医療需要も推計を行い、都道府県内の構想区域単位
で推計を実施し、機能分化・連携については「地域医療構想調整会議」で議論、調整を進めていく。
17

総 論 １

地域医療構想調整会議の進め方のサイクル（イメージ）○ 次のような年間のスケジュールを毎年繰り返すことで、地域医療構想の達成を目指す。
3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

・都道府県職員研修（前期）・都道府県職員研修（中期）
・データブック配布及び説明会 ・地域医療構想の取組状況の・基金に関するヒアリング
把握

国

10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月

・都道府県職員研修（後期）・病床機能報告の実施：国から都道府県へ進捗確認（平成29年度については、第７次医療計画に向けた検討を開始）●具体的な機能分化・連携に向けた取組の整理について
・県全体の病床機能や５事業等
分野ごとの不足状況を明示

都
道
府
県

●病床機能の分化・連携に向けた好事例や調整困難事例について収集・整理（国において全国状況を整理）●地域住民・市区町村・医療機関等に対する情報提供（議事録の公開、説明会等）

１回目●病床機能報告や医療計画
データブック等を踏まえた役
割分担について確認

調整会
議・不足する医療機能の確認
・各医療機関の役割の明確化
・各医療機関の病床機能報告
やデータブックの活用

２回目

３回目

４回目

●機能・事業等ごとの不足を ●次年度における基金の活用 ●次年度の構想の具体的な取補うための具体策についての 等を視野に入れた議論
組について意見の整理
議論・次年度における基金の活用 ・地域において不足する医療・地域で整備が必要な医療機等を視野に入れ、機能ごとに 機能等に対応するため、具体能を具体的に示す
具体的な医療機関名を挙げた 的な医療機関名や進捗評価の・病床機能報告に向けて方向
うえで、機能分化・連携若し ための指標、次年度の基金の性を確認
くは転換についての具体的な 活用等を含むとりまとめを行決定う

地域医療構想調整会議の進め方については、イメージに示したような年間のスケジュールを毎年繰り返すことで、地域医療構想の達成を目指していく。
いわゆる在宅医療等で追加的に対応する患者数について
慢性期機能及び在宅医療等の医療需要のイメージ図※

【
現
状
】
【
将
来
】

【現

①障害者・
難病患者数

回復期
リハ病
棟の患
者数

②療養病床の
入院患者数

回復期
機能

医療区
分１の
70％

平成27年6月15日
内閣官房「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」公表【推計結果：２０２５年】※地域医療構想策定ガイドライン等に基づき、一定の仮定を置いて、地域ごとに推計した値を積上げ
病床機能報告123.4万床

機能分化等をしないまま高齢化を織り込んだ場合:152万床程度[2014年７月時点]

2025年の必要病床数（目指すべき姿）
115～119万床程度※１

高度急性期
１９．１万床機能

急性期
５８．１万床回復期 １１．０万
床

療養病床
３４．１万床

⑤現時点
の老健施
設の入所
者数

④現時点で訪問診療を受けている患者数

2025年の医療機能別必要病床数の推計結果（全国ベースの積上げ）＊

一般病床
１００．６万床③一般病床
でC3基準未満の患者数

慢性期機能 及び 在宅医療等

状：２０１３年】

134.7万床（医療施設調査）

地域差
の解消

慢性期
３５．２万床＊ 未報告・未集計病床数などがあり、現状の病床数（134.7万床）とは一致しない。
なお、2014年度の病床機能報告は、各医療機関が定性的な基準を参考に医療機能を選択したものであり、 今回の推計における機能区分の考え方によるものではない。

分

高度急性期
１３．０万床程度

急性期
４０．１万床程度

化
・
連
携

地域差
の縮小

回復期
３７．５万床程度
慢性期
２４．２～２８．５
万床程度※２

ＮＤＢのレセプトデータ等を活用し、医療資源投入量に基づき、機能区分別に分類し、推計
入院受療率の地域差を縮小しつつ、慢性期医療に必要な病床数を推計

将来、介護施設や高齢者住宅を含めた
在宅医療等で追加的に対応する患者数

２９．７～３３．７
万人程度※３

医療資源投入量が少ないなど、
一般病床・療養病床以外でも対応可能な患者を推計※１ パターンＡ：115万床程度、 パターンＢ：118万床程度、 パターンＣ：119万床程度※２ パターンＡ：24.2万床程度、パターンＢ：27.5万床程度、パターンＣ：28.5万床程度※３ パターンＡ：33.7万人程度、パターンＢ：30.6万人程度、パターンＣ：29.7万人程度

地域医療構想では、慢性期機能の医療需要と在宅医療等の患者数を一体的に推計している。
ここでいう在宅医療等とは、居宅、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、介護老人保健施設、その他医療を受けるものが療養生活を営むことができる場所であって、現在の病院・診療所以外の場所において提供される医療を指している。
在宅医療等には、医療資源の投入量が少ない等、一般病床・療養病床以外でも対応可能な患者を推計しており、地域医療構想では、在宅医療等で追加的に対応する患者数については 2025 年には 29.7 万～33.7 万人程度とされている。
18

第 １１回医 療計画の 見直し
等 に 関 す る 検 討 会 資料
平 成 ２ ９ 年 ６ 月 ３ ０ 日

１

2025年に向け、在宅医療の需要は、「高齢化の進展」や「地域医療構想による病床の機能分化・連携」により大きく増加する見込み。
こうした需要の増大に確実に対応していくための提供体制を、都道府県・市町村、関係団体が一体となって構築してくことが重要。

•
•

29

30年度

31

32

第７次 医療計画

33

34

35

第８期 介護保険事業(支援)計画

病床の機能分化・連携に伴い生じる介護施設や在宅医療等の新たなサービス必要量

37

38年度

第８次 医療計画地域医（中間見直し）第７期 介護保険事業(支援)計画

36

総 論 １

2025年に向けた在宅医療の体制構築について

第９期 介護保険事業(支援)計画
療構想

平成37（2025）年に約30万人（注）

在宅医療の需要訪問診療を利用する患者の高齢化の影響による増加見込み

平成37（2025）年に約100万人

市町
関
村
係
者
の
連
携 都道
に
基 府県
一づ
体く
的
関係
な
団体
対
策
等

（注）30万人には、介護施設や外来で対応する分も含む。
今後、都道府県や市町村等が協議し、受け皿を検討。

地域医療構想において、2025 年に在宅医療等で追加的に対応する患者については、介護施設の整備状況
や新類型等への転換等も踏まえて、在宅医療の需要を検討していくことなるが、こうした需要の増大に確実に対応してくための提供体制については、都道府県、市町村、関係団体が一体となって構築していくことが重要である。

第７次医療計画に向けた見直しの概要（在宅医療）

第 １ １ 回 医 療 計 画 の 見 直 し 資料
等 に 関 す る 検 討 会 ２
平 成 ２ ９ 年 ６ 月 ３ ０ 日

【概要】

一部
改変

○ 地域医療構想や介護保険事業計画と整合性のとれた、実効的な整備目標を設定し、在宅医療の提供体制を着実に整備する。
○ 多様な職種・事業者を想定した取組、市町村が担う地域支援事業と連携した取組など、より効果的な施策を実施する。

実効的な整備目標の設定○

地域支援事業と連携した取組

医療サービスと介護サービスが、地域の実情に応じて補完的に提供されるよう、都道府県や市町村の医療・介護担当者、地域医師会等の関係者による協議の場を設置
し、介護保険事業計画等における整備目標と整合的な目
標を検討。

都道府県

・医療計画

協議の場

市町村

・市町村介護保険事業計画

医師会等と連携し、また保健所を活用しながら、地域支援
事業の在宅医療・介護連携推進事業を担う市町村を支援。
特に、以下のような医療に係る専門的・技術的な対応が必（効果的な施策の推進）
要な取組は、重点的に対応。
（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携○

多様な職種・事業者を想定した取組○

在宅医療の提供者側に対する施策に偏重しないよう、多様な職種・ 事業者が参加することを想定した施策を実施。

（例）・地域住民に対する普及啓発
・入院医療機関に対し在宅医療で対応可能な患者像や療養環境についての研修・入院医療機関と、かかりつけの医療機関や居宅介護支援事業（効果的な施策の推進）
所等との入退院時における情報共有のための連携ルール等の策
定 等
入院医療機関両計画で整合的な目標を検討

在宅医療の研修入退院時の患者情報の共有ルール策定

かかりつけ医

居宅介護支援事業所

平成 30 年度から開始する第 7 次医療計画に向けて、より実効性の高いものとするため、平成 28 年に検討会を設置した。医療計画の作成指針等の見直しについて検討し、平成 29 年５月に一定の結論を得た。
第 7 次医療計画に向けた見直しでは、医療と介護の連携について、地域医療構想や介護保険（支援）事業
計画と整合性がとれるよう、都道府県と市町村の協議の場を設置すること、在宅医療の提供体制を着実に整備するための、実効的な数値目標と施策の設定を求めている。
また、地域支援事業の在宅医療・介護連携推進事業を担う市町村を支援する旨を明記している。
19

総 論 １

第７次医療計画における「在宅医療」の追加見直しのポイント

第 １ １ 回 医 療 計 画 の 見 直 し 資料
等 に 関 す る 検 討 会 ２
平 成 ２ ９ 年 ６ 月 ３ ０ 日＜見直しの趣旨＞
在宅医療の提供体制を着実に整備するための、実効的な数値目標と施策の設定。

一部
改変

数値目標と施策
必ず記載いただくこと（原則）① 地域医療構想において推計した将来必要となる訪問診療の需要に対応するための、訪問診療を実施
している診療所、病院数に関する具体的な数値目標と、その達成に向けた施策
可能な限り記載いただくこと② 在宅医療の提供体制に求められる医療機能を確保するための、「退院支援」、「急変時の対応」、「看取り」といった機能ごとの数値目標と、達成に向けた施策③ 多職種による取組を確保するための、「訪問看護」、「訪問歯科診療」、「訪問薬剤管理指導」といった主要な職種についての数値目標と、達成に向けた施策（目標設定するべき項目・指標のイメージ）○「退院支援」
・退院支援ルールを設定している二次医療圏数○「急変時の対応」 ・在宅療養後方支援病院数、在宅療養支援病院数○「看取り」
・在宅看取りを実施している診療所、病院数○「訪問看護」
・24時間体制を取っている訪問看護ステーション数○「訪問歯科診療」
・訪問歯科診療を実施している歯科診療所数○「訪問薬剤管理指導」
・訪問薬剤指導を実施している事業所数

・機能強化型訪問看護ステーション数・在宅療養支援歯科診療所数

具体的には、地域医療構想において推計した将来必要となる在宅診療の需要に対応する、具体的な診療所
・病院の数値目標とその達成に向けた施策の設定を求めている他、可能な限り、在宅医療の提供体制に求められてる医療機能を確保するための各機能ごとの数値目標と達成に向けた施策と多職種による取組を確保するための「訪問看護」等の職種ごとの数値目標と達成に向けた施策についても記載することとしている。

医療計画の見直しに伴い改正した省令・告示・通知一覧＜省令・告示＞○ 医療提供体制の確保に関する基本方針の一部を改正する件（平成29年厚生労働省告示第88号）○ 医療法施行規則の一部を改正する省令（平成29年厚生労働省令第27号）○ 医療法第三十条の四第二項第十一号に規定する療養病床及び一般病床に係る基準病床数の算定に使用する数値等の一部を改正する件（平成29年厚生労働省告示第89号）＜通知＞○ 医療計画について（平成29年３月31日付け医政発0331第57号厚生労働省医政局長通知）○ 疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について（平成29年３月31日付け医政地発0331
第３号厚生労働省医政局地域医療計画課長通知）○ 「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行について」の一部改正について（平成29年３月31日付け医政発0331第58号厚生労働省医政局長通知）○ 「特定の病床等の特例の事務の取扱について」の一部改正について（平成29年３月31日付け医政地
発0331第４号厚生労働省医政局地域医療計画課長通知）○ 「第７次医療計画及び第７期介護保険事業（支援）計画における整備目標及びサービスの量の見込みに係る整合性の確保について」（平成29年8月10日付け厚生労働省医政局地域医療計画課長・老健局介護保険計画課長・保険局医療介護連携政策課長）

医療計画の見直しに伴い改正された通知を示すが、詳細については、これらを参照いただきたい。
20

第 ９ 回 医 療 計 画 の 見 直 し等 に 関 す る 検 討 会 資料
平 成 ２ ９ 年 ２ 月 １ ７ 日

市町村介護保険事業計画
28年12月
29年1月
2月

計画策定のための準備作業
・基礎データの収集・実態調査、ニーズ調査
・これまでの施策の整理
・課題の検討 等

国
総合確保方針の告示
第7期計画策定に関する基本的考
え方、在宅介護実態調査の分析
手法の提示

3月

都道府県医療計画２

総 論 １

第７次医療計画・第７期介護保険事業計画策定スケジュールのイメージ

計画策定のための準備作業
・基礎データの収集・実態調査、ニーズ調査
・これまでの施策の整理
・課題の検討 等

策定指針の通知

4月
5月
6月
7月
8月
9月

基本指針案の提示・サービス見込み量の設定

・保険料の仮設定

等

10月

30年1月
2月
3月

・対応すべき需要について
・整備目標・見込み量の在り方について

・基準病床の設定
・5疾病・5事業及び在宅医療の課題、目標、施策の検討
等（達成状況の評価について）

11月
12月

協議の場

・二次医療圏の設定

パブリックコメント

パブリックコメント

・介護保険事業計画を議会に報告
・介護保険条例の改正

第7期介護保険事業計画スタート

医療審議会へ諮問

第7次医療計画スタート

第７次医療計画・第７期介護保険事業計画策定スケジュールのイメージを示す。

21

総 論 １

在宅医療の体制について○○

在宅医療の体制については、都道府県が策定する医療計画に、地域の実情を踏まえた課題や施策等を記載。
国は「在宅医療の体制構築に係る指針」を提示し、都道府県が確保すべき機能等を示している。

～「在宅医療の体制構築に係る指針」による在宅医療提供体制のイメージ～

在宅医療の提供体制に求められる医療機能②日常の療養支援
①退院支援

④看取り

○

多職種協働による患者や家族の生活を支える観点からの医療の提供○ 緩和ケアの提供○ 家族への支援○入院医療機関と在宅医療に係る機関との協働による 退院支援の実施○住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看
取りの実施

急変

医療計画には、各機能を担う医療機関等の名称を記載③急変時の対応

・病院、診療所（歯科含む） ・薬局
・訪問看護事業所 ・居宅介護支援事業所
・地域包括支援センター
・短期入所サービス提供施設
・相談支援事業所 等○ 在宅療養者の病状の急変時における往診や訪問看護の体制及び入院病床の確保

多職種連携を図りつつ、24時間体制で在宅医療を提供

圏域は、二次医療圏にこだわらず、
市町村単位や保健所圏域など、地域の資源の状況に応じて弾力的に設定

在宅医療において積極的役割を担う医療機関

在宅医療に必要な連携を担う拠点○①～④の機能の確保にむけ、積極的役割を担う
・自ら24時間対応体制の在宅医療を提供
・他医療機関の支援
・医療、介護、障害福祉の現場での多職種連携の支援・在宅療養支援診療所○①～④の機能の確保にむけ、必要な連携を担う役割
・地域の関係者による協議の場の開催
・包括的かつ継続的な支援にむけた関係機関の調整
・関係機関の連携体制の構築 等

・在宅療養支援病院

・医師会等関係団体

等

・保健所

・市町村

等

在宅医療の体制構築に係る指針（疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について（平成29年3月31日付け医政地発0331第３号厚生労働省医政局地域医療計画課長通知）

医療計画の中で在宅医療の提供体制に求められる医療機能として｢①退院支援」｢②日常の療養支援｣「③急変時の対応」「④看取り」をあげている。各機能を担う医療機関等の名称を記載していくと共に、都道府県が達成すべき目標や施策等を示している。その中で、多職種連携を図りつつ、在宅療養支援診療所・病院等の積極的役割を担う医療機関と医師会や保健所等の必要な連携を担う役割をもって、24 時間体制で在宅医療を提供できるように整備していくこととしている。

在宅医療の体制体制

退院支援

日常の療養支援

急変時の対応看取り●患者の疾患、重症度に応じた医療（緩和ケアを含む。）が多職種協働により、できる限り患者が住み慣れた地域で継続的、包括的に提供されること●患者の病状の急変時に対応できるよう、在宅●住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看取りを行うことができる体制を確保すること●病院・診療所●病院・診療所●病院・診療所●病院・診療所●訪問看護事業所●訪問看護事業所●訪問看護事業所●訪問看護事業所

●薬局

●薬局

●薬局

●薬局

●居宅介護支援事業所●居宅介護支援事業所●在宅医療において積極的役割を担う医療機関●居宅介護支援事業所●地域包括支援センター●地域包括支援センター●在宅医療に必要な連携を担う拠点●地域包括支援センター●基幹相談支援センター・相談支援事業所●介護老人保健施設●基幹相談支援センター・相談支援事業所●在宅医療において積極的役割を担う医療機関●短期入所サービス提供施設●基幹相談支援センター・相談支援事業所●在宅医療において積極的役割を担う医療機
関●在宅医療に必要な連携を担う拠点●在宅医療において積極的役割を担う医療機関●在宅医療に必要な連携を担う拠点●入院医療機関と、在宅医療に係る機関の円滑な連携により、切れ目のない継続目的な医療体制を確保すること

標

関
係
機
関
の
例

※病院・診療所には、歯科を標榜するものを含む。以下同じ。

【入院医療機関】

医療を担う病院・診療所、訪問看護事業所及び入院機能を有する病院・診療所との円滑な連携による診療体制を確保すること●在宅医療に必要な連携を担う拠点【在宅医療に係る機関】【在宅医療に係る機関】●退院支援の際には、患者の住み慣れた●相互の連携により、患者のニーズに対応した医地域に配慮した在宅医療及び介護、障害療や介護が包括的に提供される体制を確保す
福祉サービスの調整を心がけることること【在宅医療に係る機関】●病状急変時における連絡先をあらかじめ患者
やその家族に提示し、また、求めがあった際に２４時間対応が可能な体制を確保すること●地域包括支援センター等と協働しつつ、療養に●24時間対応が自院で難しい場合も、近隣の病●人生の最終段階に出現する症状に対する患者や家族の不安を解消し、患者が望む場所
での看取りを行うことができる体制を構築すること

必要な医療や介護、障害福祉サービス、家族の院や診療所、訪問看護事業所等との連携によ
求 【在宅医療に係る機関】
り２４時間対応が可能な体制を確保すること負担軽減につながるサービスを適切に紹介す
め ●患者のニーズに応じて、医療や介護、障ること
ら
害福祉サービスを包括的に提供できるよ●医薬品や医療・衛生材料等の供給を円滑に行 【入院医療機関】
れう調整すること
うための体制を整備することる●在宅療養支援病院、有床診療所、在宅療養後
事 ●高齢者のみでなく、小児や若年層の患者方支援病院等において、連携している医療機に対する訪問診療、訪問看護、訪問薬剤項
関（特に無床診療所）が担当する患者の病状指導等にも対応できるような体制を確保（
抄することが急変した際に、必要に応じて一時受け入れを）行うこと●重症等で対応できない場合は、他の適切な医療機関と連携する体制を構築すること

それぞれの医療機能の目標、関係機関の例、求められる事項を示す。
22●患者や家族に対して、自宅や住み慣れた地域で受けられる医療及び介護、障害福祉サービスや看取りに関する適切な情報提供を行うこと●介護施設等による看取りを必要に応じて支援すること【入院医療機関】●在宅医療に係る機関で看取りに対応できな
い場合について、病院・有床診療所で必要に応じて受け入れること

退院支援
退院支援担当者を配置している
診療所・病院数
●
ス
ト
ラ
ク
チ
ャ
ー

●

※下線は、第７次医療計画で新たに追加･見直しされた指標

日常の療養支援

急変時の対応

訪問診療を実施している
診療所・病院数

往診を実施している
診療所・病院数●

退院支援を実施している
診療所・病院数看取り

在宅看取り（ターミナルケア）を●実施している診療所・病院数

総 論 １

第７次医療計画 在宅医療の体制構築に係る現状把握のための指標例

在宅療養支援診療所・病院数、医師数

介護支援連携指導を実施している●
診療所・病院数

訪問看護事業所数、従事者数

退院時共同指導を実施している
診療所・病院数

小児の訪問看護を実施している
訪問看護事業所数

退院後訪問指導を実施している
診療所・病院数

歯科訪問診療を実施している診療所・病院数

ターミナルケアを実施している
訪問看護ステーション数

在宅療養後方支援病院●

24時間体制を取っている
訪問看護ステーション数、従事者数

在宅療養支援歯科診療所数
訪問薬剤指導を実施する薬局・診療所・病院数
退院支援（退院調整）を受けた患者数介護支援連携指導を受けた患者数

プ
ロ
セ
ス

訪問診療を
受けた患者数●往診を受けた患者数

訪問歯科診療を受けた患者数退院時共同指導を受けた患者数●

退院後訪問指導料を受けた患者数●在宅ターミナルケアを受けた患者数●

看取り数（死亡診断のみの場合を含む）

訪問看護利用者数

在宅死亡者数

訪問薬剤管理指導を受けた者の数小児の訪問看護利用者数

ア
カウ
ムト

「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について」平成29年3月31日付け医政地発0331第３号厚生労働省医政局地域医療計画課長通知 別表11

第７次医療計画における在宅医療体制構築に係る現状把握のための指標例を示す。

在宅医療の提供体制○○～①退院支援～退院調整支援担当者を配置する病院の数は増加傾向であり、全病院の約４０％が配置済み。
一病院あたりの担当者の数も増加。

退院支援担当者を配置する病院の推移
退院調整支援担当者を配置する病院

45.0%

36.8%
27.9%

3500

42.3%

35.0%

病院全体に占める割合

（施設数）

4000

（構成比）

25.0%

退院調整支援担当者を配置する病院数一施設あたりの退院調整支援担当者の数
（人）

3.0

2.6

2.2

2500

2.0

1500
1000

3,168

3,592

2,450

1.8人

1.8
1.6
1.4
1.2

500
0

2.3人

2.4

3000

2000

2.8 人

2.8

2008

(H20)

2011

2014

(H26)

1.0

2008
(H20)

2011

2014

(H26)

出典：医療施設調査（厚生労働省）

退院支援を実施する医療機関数の割合や一施設当たりの支援担当者数は増加の傾向である。
23

総 論 １
訪問診療に対応する医療機関数は増加傾向で、診療所の約 20％、病院の約 30％が実施している。

緊急時の連絡体制及び 24 時間往診できる体制等を確保している在宅医療行う医療機関について、平成 18
年度より診療報酬上の評価を創設している（平成 18 年度に在宅療養支援診療所、平成 20 年度に在宅療養支援病院）。これらの 24 時間体制で在宅医療を提供する医療機関の数は増加している。
24

総 論 １

在宅での看取りを行っている医療機関数は年々増加しているが、病院、診療所ともに全体の約５％に留まっている。

訪問看護の利用者数は年々増加しており、医療保険の訪問看護については、どの年齢層でも利用者が増加
している。
25

総 論 １
訪問看護ステーション数についても、増加傾向にあり、訪問看護ステーションと医療機関の訪問看護を含めた全体の訪問看護提供機関は、近年、著しく増加している。

在宅医療にかかる地域別データ集の概要

第 １ 回

全 国 在 宅 医 療 会 議 参考資料

平 成 ２ ８ 年 ７ 月 ６ 日

１．概要
e-statや診療報酬上の届出情報などの在宅医療に関する公開可能な統計情報について、1,741の基礎自治体別に再集計した上で、１つのExcelファイルに集約したもの。

３

２．収載しているデータについて
・一般診療所数
・訪問診療を実施する診療所数・在宅療養支援診療所・病院の届出数
・訪問看護ステーション、小規模多機能型居宅介護事業所の数
・死亡の場所別にみた死亡数の割合 等（データのイメージ）
人口
うち65歳
以上

在宅療
うち
養支援 機能強
病院
化型
（単
独）

（全国計または平均） 126,434,634 31,582,416
区

市区町村 分

（人）

（人）

928

157

うち機
能強化
型（連
携）

うち従
来型

390

381

在宅療 うち機養支援 能強化
診療所 型（単独）14,397

187

うち機
能強化
型（連
携）

うち従
来型

訪問診
療を実
施する
診療所
数

うち在
支診

3,415

10,795

20,597

10,702

うち在
支診以
外

診療所
による
訪問診
療の
実施件
数

うち在
支診以
外によ
るもの

看取り
を実施
する診
療所数

うち在
支診

うち在
支診以
外

診療所
による
看取り
の実施
件数

9,895 948,728 817,890 130,838

4,312

3,042

1,270

8,167

6,412

（件） （施設) （施設) （施設) （件）（件）（施設) （施設) （施設) （施設) （施設) （施設) （施設) （施設) （施設) （施設) （施設) （件）

うち在
支診に
よるも
の

（件）

うち在
支診に
よるも
の

うち在
支診以
外によ
るもの

訪問看
護ス
テー
ション

訪問看
護ス
テー
ション
の看護
職員数
（常勤
換算）

1,755

7,903

33,044（件） （施設)(人)

小規模 複合型
多機能 サービ型居宅 ス事業
介護事
所
業所

4,630

164

自宅死
の割合

老人
ホーム
死の割
合

12.8

5.8

（施設) （施設) （％）（％）

北海道 札幌市

市

1,921,070

437,987

20

1

8

11

149

2

41

106

166

108

58

17,70917,020

689

33

32

1

64

63

1

146

627

105

14

10.8

2.1

北海道 函館市

市

273,71281,442

2

1

1

0

22

0

7

15

43

16

27

2,582

1,880

702

5

4

1

10

9

1

18

77

15

3

9.4

4.5

市

126,781

43,669

3

0

1

2

16

0

9

7

20

13

7

1,287

1,168

119

1

1

0

3

3

0

9

25

6

1

10.1

2.3

市

348,378

98,538

7

0

2

5

33

2

5

26

33

23

10

2,491

2,369

122

10

10

0

25

25

0

29

142

15

0

8.5

4.0

市

90,99629,526

0

0

0

0

1

1

0

0

5

1

4

327

277

50

2

1

1

4

3

1

5

24

4

0

8.9

3.2

市

179,754

49,686

1

0

1

0

2

0

1

1

11

2

9

370

204

166

2

2

0

5

5

0

13

59

15

0

9.0

0.8

市

168,61441,309

2

0

0

2

3

0

0

3

12

3

9

402

193

209

2

0

2

2

0

2

11

38

10

0

9.9

市

123,074

34,233

0

0

0

0

6

0

2

4

6

4

2

594

390

204

3

1

2

12

8

4

9

46

13

1

13.0

7.4

市

9,774

4,540

0

0

0

0

1

0

1

0

3

1

2

119

83

36

1

1

0

2

2

0

1

3

0

0

14.7

11.7

市

87,161

26,245

0

0

0

0

11

0

5

6

13

8

5

521

475

46

3

3

0

3

3

0

6

24

1

0

9.8

4.2

市

38,06810,057

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

4

18

3

0

7.2

0

市

23,362

7,224

1

0

0

1

2

0

0

2

4

2

2

384

54

330

0

0

0

0

0

0

2

3

0

0

4.4

0

北海道 小樽市
北海道 旭川市
北海道 室蘭市
北海道 釧路市
北海道 帯広市
北海道 北見市
北海道 夕張市
北海道 岩見沢市
北海道 網走市
北海道 留萌市

３．データの掲載場所

2.2（厚生労働省ホームページ内）

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 在宅医療の推進について
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html

厚生労働省においても在宅医療に関する種々のデータを提供しているが、在宅医療に係る地域別のデータを縦覧できるよう、平成 28 年度からデータ提供を行っている。
こうしたデータを活用し、地域の資源等を把握することも可能である。
26

○ 在支診の届出をした診療所がない自治体は、約３割、在支病の届出をした病院がない自治体は、約７割、訪問看護ステーションがない自治体の割合は、約３割である。
○ また、在支診、在支病のない自治体の割合は、ほぼ横ばいであるが、訪問看護ステーションのない自治体の割合
は、やや減少傾向である。
在宅医療資源のない
基礎自治体

市

計
対前年
増加率

全自治体

在宅療養支援診療所（在支診）がない自治体在宅療養支援病院（在支病）がない自治体訪問看護ステーションがない自治体

割合

町
対前年
増加率

割合

村
対前年
増加率

割合

23区
対前年
増加率

割合

対前年
増加率

1,741 100.0%－

790 100.0%－

745 100.0%－

183 100.0%－

23 100.0%

－

H28

481

27.6%

0.0%

38

4.8%

-2.6%

311

41.7%

0.6%

132

72.1%

-0.8%

0

0.0%

0.0%

H27

481

27.6%

-1.2%

39

4.9%

-2.5%

309

41.5%

-2.2%

133

72.7%

1.5%

0

0.0%

0.0%

H26

487

28.0%

－

40

5.1%

－

316

42.4%

－

131

71.6%

－

0

0.0%

－

H28

1239

71.2%

-0.4%

417

52.8%

1.7%

640

85.9%

-1.5%

178

97.3%

-1.1%

4

17.4%

0.0%

H27

1,244

71.5%

-3.8%

410

51.9%

-7.2%

650

87.2%

-2.4%

180

98.4%

-0.6%

4

17.4%

0.0%

H26

1,293

74.3%

－

442

55.9%

－

666

89.4%

－

181

98.9%

－

4

17.4%

－

H27

505

29.0%

-2.3%

11

1.4% -21.4%

335

45.0%

-2.6%

159

86.9%

0.0%

0

0.0%

0.0%

H26

517

29.7%

－

14

1.8%

344

46.2%

－

159

86.9%

－

0

0.0%

－

－

総 論 １

在宅医療資源がない市区町村の状況（出典）在支診、在支病：厚生労働省医政局調べ （平成26、27、28年3月31日時点）
訪問看護ステーション：介護サービス施設事業所調査（厚生労働省）（平成26、27年10月1日時点）

在宅医療資源がないとされる市区町村があり、在支診の届出をした診療所がない自治体は、約３割、在支病の届出をした病院がない自治体は､約７割､訪問看護ステーションがない自治体の割合は、約３割である。
そのうち、在支診、在支病のない自治体の割合は、ほぼ横ばいであるが、訪問看護ステーションのない自治体の割合は、やや減少傾向にある。

これは自宅死の地域差を示した分析であるが、都道府県別の 65 才以上人口あたり訪問看護利用状況（年間受給者数）と、自宅死の割合には、正の相関がある。
27

総 論 １

地域医療介護総合確保基金による訪問看護の推進に関する事業例（平成28年度都道府県計画）
勤務環境改善栃木県

福井県

訪問看護ステーション管理者研修会開
催事業

訪問看護ステーションの管理者や新規参入事業者を対象とする経営マネジメントに関する研修会を開催し、訪問看護ステーションの管理者等の経営管理能力を強化することで、訪問看護ステーションの経営安定化を
図る

人材育成
富山県

人材確保
訪問看護新規就業支援事業

訪問看護分野への就職を希望する看護師に対して現場で必要な知識・技術を習得させるため、2ヶ月間のトライアル雇用を実施する。

大分県

プラチナナース生き活きプロジェクト推進事業

退職看護師を対象とした在宅医療に関する研修、訪問看護ス
テーションなどの求人側を対象とした研修、求人・求職のマッチングなどの再就業支援

訪問看護の促進・人材確保を図るための研修などの実施事業（訪問看護推進事業）

神奈川県

訪問看護ステーション教育支援事業

県内各地域において、新規や小規模な訪問看護ステー①在宅ケアアドバイザー派遣事業（事例検討会）
ションであっても訪問看護師を育成できるよう、人材育
在宅ケアに関する専門的な知識や技術を有する認定成が充実する訪問看護ステーションを「教育支援ステー
看護師等をアドバイザーとして検討会に派遣し、患者・家族
ション」に位置付け、個々の看護師などが有する経験等の現状やニーズに応じたより質の高いケアが提供できるように応じて実践的な研修や指導を行うことができる仕組みに支援する。
を整備する②医療機関等の看護師の訪問看護ステーション研修
医療機関の看護師が訪問看護の現場に赴き、入院患者が適切
滋賀県
在宅看護力育成事業に在宅へ移行するための連携方法について学ぶ
新卒の看護師が安心して訪問看護ステーション等に就職できる暮らしの看護パワーアップ事業
滋賀県
ため、看護学科3年次に新たなプログラム訪問看護師コースを
訪問看護師の人材確保・育成のため看護学生からの階層 設置し、新卒でも在宅看護の現場を選択できるようなプログラ
別研修を行うとともに、多様な看護サービスを提供する ムを開発し、他の看護師等養成所においても同様のプログラム
訪問看護ステーションの機能強化を図るを実施できることを目指す事業

また、都道府県、市町村においては、平成 27 年から、地域医療介護総合確保基金のうち、在宅医療に関する事業については、特に２の居宅等における医療の提供に関する事業において、都道府県の計画に基づく事業への財政的な支援を行っている。
平成 28 年度の都道府県計画から、いくつかの事例を紹介する。

地域医療介護総合確保基金による訪問看護の推進に関する事業例（平成28年度都道府県計画）相談窓口の設置
富山県

訪問看護の促進、人材確保を図るための研修などの実施（多機能型訪問看ステーション整備事業）

住み慣れた居宅等での療養を継続するため、①病院からの退院支援機能②訪問看護ステーションによる24時間訪問看護③訪問看護ステーションと連携した居宅介護支援事業所によるケアマネジメントの提供④地域に開かれた相談窓口の設置などを行う多機能型訪問看護ステーションの施設・整備に対する補助を行う

中山間地域への支援
宮崎県

滋賀県※H28年度都道府県計画の「居宅等の医療の提供に関する事業」からの抜粋。
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000150609.html 事業の内容は、事業内容の一部を記載している。

退院支援機能強化事業

・県内各病院の退院支援を担当する職員向け研修、情報交換・病院看護師の訪問看護体験
・二次医療圏単位の病院と在宅医療関係者の連携体制構築のための検討及び研修

三重県

精神疾患患者の退院及び地域定着支援のための基盤整備事業

精神疾患患者の地域密着の基盤整備のための基盤整備として、多職種連携による訪問看護体制の強化を図るとともに、訪問看護師の精神疾患患者の支援に関する資質向上を図るための研修会を実施する。

連携強化

訪問看護ステーション設置促進事業

訪問看護ステーションの参入が困難な地域等に、新たに訪問看護ステーション等を開設する事業者に対して、立ち上げまでに必要な初期費用などを支援する。

28

役割・機能強化福岡県

訪問看護ステーション連携強化・看取り促進事業①地域を19に分け、各地域にコーディネート役となる訪問看護ステーションを1つ選定し、以下の事業を実施
・地域内のステーション管理者などを集めた交流会の開
催・地域内の訪問看護師に対して同行訪問研修を実施②介護施設関係者の看取りに関する理解を深める研修会を実施するとともに、家族向け啓発資料を作成

○

在宅医療・介護の連携推進については、これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業（平成23・24年度）、在宅医療推進事業（平成25年度～）により一定の成果。それを踏まえ、介護保険法の中で制度化。

○

介護保険法の地域支援事業に位置づけ、市区町村が主体となり、郡市区医師会等と連携しつつ取り組む。

○

実施可能な市区町村は平成27年4月から取組を開始し、平成30年4月には全ての市区町村で実施。

総 論 １

在宅医療・介護連携推進事業（介護保険の地域支援事業、平成２７年度～）○ 各市区町村は、原則として（ア）～（ク）の全ての事業項目を実施。
○○

事業項目を郡市区医師会等（地域の医療機関や他の団体を含む）に委託することも可能。
都道府県・保健所は、市区町村と都道府県医師会等の関係団体、病院等との協議の支援や、都道府県レベルでの研修等により支援。国は、事業実施関連の資料や事例集の整備等により支援するとともに、都道府県を通じて実施状況を把握。

○事業項目と取組例（ア）地域の医療・介護の資源の把握
 地域の医療機関の分布、医療機能を把握し、リスト・マップ化
 必要に応じて、連携に有用な項目（在宅医療の取組状況、医師の相談対応が可能な日時等）を調査
 結果を関係者間で共有（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援 情報共有シート、地域連携パス等の活用により、医療・介護関係者の情報共有を支援 在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用（キ）地域住民への普及啓発
 地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催
 パンフレット、チラ
シ、区報、HP等を活用した、在宅医
療・介護サービスに関する普及啓発 在宅での看取りについての講演会の開催
等（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討 地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握し、課題の抽出、対応策を検討（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進（カ）医療・介護関係者の研修（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

 地域の医療・介護関係者がグループワーク等を通じ、多職種連携の実際を習得
 介護職を対象とした医療関連の研修会を開催
等◆同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して、広域連携が必要な事項について検討◆地域の医療・介護関係者の協力を得て、在宅医療・介護サービスの提供体制の構築を推進 医療・介護関係者の連携を支援するコーディ
ネーターの配置等による、在宅医療・介護連携に関する相談窓口の設置・運営により、連携の取組を支援。

在宅医療・介護の連携推進については､これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業（平成 23・24 年度)
や在宅医療推進事業（平成 25 年度～）により一定の成果を挙げており、それを踏まえ、介護保険法の中で制度化されている。

地域包括ケアシステムは「地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制」と定義されている。
人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、既に７５歳以上人口も減少している町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差がある。そのため、都道府県や市町村は、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要である。
地域の状況を客観的なデータで確認し、国、都道府県、市町村、関係団体等が実施する事業を活用しながら、効率的に実効性のある在宅医療提供体制を整備していくことが必要である。
29

総 論 １‒‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


関連 :HE サイト等

サ

イ

Ｕ

ト 名 ： 平成 28 年版厚生労働白書 －人口高齢化を乗り越える社会モデルを考える－（本文）Ｒ
Ｌ ： http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/16/


サ
Ｕ

イ

サ
Ｕ

イ

ト 名 ： 医療計画
Ｒ
Ｌ ： http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/

サＵイト 名 ： 介護保険制度の概要
Ｒ
Ｌ ： http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/index.html

サ
Ｕ

イ

Ｒ

ト 名 ： 医療と介護の一体的な改革
Ｌ ： http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html

Ｒ

ト 名 ： 医療と介護の一体的な改革
Ｌ ： http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html

サ イ ト 名 ： 在宅医療の推進について（在宅医療にかかる地域別データ集）
Ｕ
Ｒ
Ｌ ： http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html
お 勧 め の 一 言 ： 在宅医療に関連する統計調査等のデータについて、 1,741 の基礎自治
体別に再集計し、集約したデータ集です。

30

‒
‒ 総論２
‒

在宅医療・介護における‒行政と訪問看護の連携の実際‒
総 論 ２

滋賀県健康医療福祉部医療福祉推進課課長
岡野 和薫
到達目標
在宅医療・介護における行政の役割を知り、行政と訪問看護との連携の必要性を理解する。
地域における訪問看護の量的・質的確保に関する課題や解決策について行政と連携する必要性を理解できる。
地域における最新状況や情報の収集方法、窓口等を知ることができる。

内容
・在宅医療・介護における行政の役割
・地域における訪問看護の量的・質的確保に関する課題整理と解決について行政と訪問看護が連携する必要性
・行政と訪問看護の連携の実際
・在宅医療・介護のために地域で行っている会議の種類及び役割
・地域における最新状況や情報の収集方法、窓口等
・地域における訪問看護、在宅医療に係る事業（地域医療介護総合確保基金等）

31

総 論 ２

滋賀県の概要 ①将来推計人口●2040年には、人口約140万人⇒130万人強まで人口減少●2025年（H37）には、65歳以上の率は27.5％（3.6人に1人）
75歳以上の率は16.0％（6.25人に1人）
滋賀県の総人口推移

65歳以上人口・75歳以上人口

2025年

１３市６町
７圏域

「2010年国勢調査」、国立社会保障・人口問題研究所「将来推計人口」（2013年3月推計）○滋賀県の人口は約１４０万人であり､１３市６町の計１９市町、二次医療圏域は７圏域で構成されている｡
国立社会保障・人口問題研究所の推計によると、今後２５年間（２０４０年）で１３０万人強まで人口が減ることが推計されているが、２０２５年には、人口の３．６人に１人が６５歳以上、６．２５人に１人が７５歳以上となり、高齢者はますます増加していく状況である。
32

総 論 ２○圏域別に将来推計人口をみていくと、湖南圏域は 2035 年までは増加しているが、湖西圏域はすでに人口減少が進んでおり、圏域によって推移は様々である。

○75 歳以上人口の推計では、湖南圏域が 2025 年には平成 22 年の 1.97 倍、湖西圏域では 1.27 倍と、増加率が大きく異なる。
これらのことから、人口減少、高齢化のピークが各圏域によって大きく異なるため、各圏域、各市町単位の実情に合わせた取組が必要である。

33

滋賀県の概要 ④高齢者世帯の状況
2010年（H22）⇒2025年（H37)

総 論 ２

滋賀県は
男女とも
全国と比べて子との同居世帯が多い

しかし、2025年（H37)には
男性の10人に1人、女性の7.7人に1人は、近居のない単独世帯となる

2010年(H22)⇒2025年(H37）

国立社会保障・人口問題研究所『高齢者の居住状態の将来推計』（2012）○滋賀県は、男女とも全国と比べて子どもとの同居世帯が多い県であるが、2025 年には男性の 10 人に 1
人、女性の 7.7 人に 1 人は、近居のいない単独世帯と推計されている。
今後、家族の支援が得られないが、在宅療養を必要とする人が増えていくことが予測される。24 時間 365
日対応可能な訪問看護の役割は欠かせないといえる。

超高齢化・多死社会の到来！！
－看取りの場所の確保が必要－○人口が減少し、高齢者が増加していくということは、死亡者数も徐々に増加していく。
2035 年(H47 年)には、死亡数は 18,349 人であるが、2035 年には病院等以外での看取りが必要な人は 2012
年の 2,796 人から約 3.2 倍の約 8,924 人と予測される。今後、入院期間の短縮や病床機能分化により病院等で亡くなることが困難となる。人口は減少するが、死亡数は増加するため、病院等以外での看取りの場所の確保が必要である。
○今後ますます在宅医療のニーズが高まっていくなかで、入院から在宅への円滑な移行や、看取りが可能な体制づくりを行うためには、24 時間 365 日、療養や看取りが可能な役割を担う訪問看護師は非常に重要である。
34

総 論 ２○平成 28 年度に実施した県民意識調査結果によると、県民の約 4 割は「自宅での看取り」を望んでいる。
しかし、現実は約８割は「病院」で亡くなっており、看取りの理想と現実には図のようなギャップがある。
○平成 24 年度に実施した調査と比べると、自宅での看取りを希望している人は若干減少し、特別養護老人ホームや介護老人保健施設が若干増えている。自宅だけに限らず、施設等なども含め、県民一人ひとりがどんな場所でどのように死を迎えたいかを考え、その希望が叶えられる体制づくりが必要である。

○滋賀県で策定している医療計画の地域医療構想の考え方によると、今後の在宅医療需要は、2025 年には2013 年の 1.51 倍となり、うち訪問診療は 1.43 倍の需要があると予測されている。今後、訪問看護の質と量のさらなる確保をおこなっていく必要がある。
35

滋賀県内の訪問看護ステーションの状況①（平成29年8月調査）
訪問看護ステーション 従事職員数および利用者数 年次推移
調査回
介護保険
医療保険
常勤換算
答
ｽﾃｰｼｮﾝ
利用者数 訪問件数 利用者数 訪問件数数
医療職計 看護職

総 論 ２

19年度

61 296.8

3,011 16,365

807 6,635

20年度

58 303.7

3,118 17,187

905 7,245

21年度

58 315.4

3,316 15,795

879 7,252

22年度

64 368.0

3,524 18,029 1,061 8,083

滋 23年度賀県 24年度

67 397.7

3,730 18,657 1,184 8,760

71 408.5

3,769 18,331 1,312 9,156

25年度

73 456.0

4,103 20,391 1,526 10,599

26年度

78 497.8 462.5 4,220 22,085 1,779 11,428

27年度

88 578.3 521.6 4,879 24,777 2,264 13,983

28年度
対前年度比

91 632.9 571.6 5,124 26,153 2,492 15,442
1.03

1.09

1.10

1.05

1.06

1.10

1.10
平成28年度

圏域別ステーション数および利用者数
二
次
医
療
圏
大津圏域
南部圏域
甲賀圏域
東近江圏域

湖東圏域
湖北圏域
高島圏域
合計

常勤換算
利用者数など
調査回
医療職
介護保険
医療保険
答
(看護
ｽﾃｰｼｮ
看護職
利用
訪問
利用
訪問
職・療法
ﾝ数
士）

24 136.3
19 169.3
10 77.3
13 81.0
8 63.113 78.3
4 27.691 632.9

者数

件数

者数

件数

医療職
の常勤
換算
1人当り
訪問件
数

65歳以上
人口千人対
（常勤換算）

65歳以上人口 千人対件数
介護保険

利用
医療職 看護職
者数

訪問
件数

医療保険
利用
者数

訪問
件数
49.4

125.2

888

4215

632

4185

61.6

1.61

1.48

10.5

49.7

7.5

140.3

1363

7189

727

4789

70.7

2.47

2.05

19.9

105.0

10.6

70.0

71.3

742

3540

248

1530

65.6

2.19

2.02

21.0

100.3

7.0

43.3

75.6

555

2785

300

1646

54.7

1.37

1.28

9.4

47.2

5.1

27.9

57.6

582

2870

239

1325

66.5

1.67

1.53

15.4

76.1

6.3

35.1

73.9

726

4433

224

1340

73.7

1.83

1.73

16.9

103.5

5.2

31.3

27.6

268

1121

122

627

63.3

1.69

1.69

16.4

68.6

7.5

38.4

571.6

5124

26153

2492

15442

65.7

1.84

1.66

14.9

75.9

7.2

44.8

【出典】公益社団法人滋賀県看護協会 訪問看護支援センター○滋賀県の訪問看護ステーションの状況をみると、平成 29 年 9 月 1 日現在のステーション数は 101 か所である。
○訪問看護支援センターが調査した平成 29 年 8 月時点では、全国と比較すると、人口千人あたりの訪問看
護ステーション数は少ないが、訪問看護師数や訪問看護利用者数は多く､ともに年々増加している。しかし､圏域単位での看護職常勤換算数は、1.48 人～2.05 人と地域差があることがわかる。
○また、介護保険の利用者も増加しているが、医療保険での訪問利用者数の伸び率が高い。これは、がんや難病、小児などの医療依存度が高い利用者が増えているためであると推測され、対応可能な訪問看護師の増加を期待しているところである。

36

滋賀県内の訪問看護ステーションの状況②（平成29年8月調査）
事業所規模・圏域別 事務職員がいるステーション数
常勤換算職員数 二次医療圏

常勤換
算数

職員数
別事業 率(％)
所数

計

2.5人以上 ～ 3人未満

2

2

1

-

-

-

-

5

8 62.5%

職員の年齢別

全

職員実人数

876
681.6
509 58.1%
365 41.7%
0.2%
2

710
571.6
410 57.7%
300 42.3%-

45.2 才46.1 才3.8%
33
201 23.0%
373 42.7%
211 24.1%
6.4%
56
874 100.0%

1.4%
10149 21.0%
321 45.2%
181 25.5%
6.9%
49710 100.0%

常勤換算職員数
勤
常勤職員
務
非常勤職員
形
未記入
態

3人以上 ～ ４人未満

1

1

-

-

-

-

-

2

11 18.2%

４人以上 ～ ５人未満

2

-

-

1

1

1

-

5

13 38.5%

５人以上 ～ 7.5人未満

6

1

2

4

-

4

1

18

31 58.1%

7.5人以上 ～ １０人未満

3

3

1

-

3

1

-

11

14 78.6%～２９歳

１０人以上 ～ １５人未満

-

3

1

1

2

-

1

8

10 80.0%

30歳～39歳

１５人以上 ～

-

1

1

1

-

-

-

3

4 75.0%

計

14

11

6

7

6

6

2

52

91 57.1%

圏域別事業所数

24

19

10

13

8

13

4

91

率(％)

平均年齢

40歳～49歳
50歳～59歳
６０歳～
合計

体

看

護

職

その他医療職（PT・OT・ST）

96
61.3
60 62.5%
36 37.5%
38.7 才15 15.8%
41 43.2%
28 29.5%
8.4%
8
3.2%
3
95 100.0%

事務職員･介護職
員・その他

70
48.7
39 55.7%
29 41.4%
2.9%
244.7 才8 11.6%
11 15.9%
24 34.8%
22 31.9%
5.8%
4
69 100.0%

総 論 ２

医療職

訪問看護ステーション 職員の勤務形態および年齢構成

大津圏 南部圏 甲賀圏 東近江 湖東圏 湖北圏 高島圏
域
域
域 圏域 域
域
域

58.3% 57.9% 60.0% 53.8% 75.0% 46.2% 50.0% 57.1%～２０２５年を見据え～

訪問看護師の確保・育成は重要な課題！
【出典】
公益社団法人滋賀県看護協会 訪問看護支援センター○事業所の規模については、医療職常勤換算 5 人～7.5 人が最も多く、年々大規模な事業所は増えている。
しかし、看護職員常勤換算数でみると、5 人未満の小規模な事業所が多い圏域もある。
○また、職員の年齢構成をみると、看護職の平均年齢は 46.1 歳であり、先を見据えると、管理運営や人材育成ができる次世代を担う訪問看護師の育成や人材確保が今後ますます重要となってくる。

○訪問看護師は、その人や家族の暮らし中心にした医療を活用しながら療養生活を支えることができることが強みであり、さらに、医療にかかったあとの関わりだけでなく、生活をアセスメントし、予防の視点をもちながら関われることも重要な役割である。
○さらに、今後、医療をどこまで受けるか、どのように最期を迎えたいか、意思決定を行う場面が増えていく。そのなかで、本人や家族が揺れ動く気持ちや状況を受け止めながら、適切な情報を提供し支える必要がある。これらは、本人・家族、医師やケアマネジャーなどチームで日常の療養から話し合っておき、共有しておく必要があり、今後、意思決定支援も含めた、多職種連携・多職種協働の要としても、訪問看護師は大きな役割を担っている。
○これらのことから、今後、医療や介護を受けながら在宅で暮らす人や、家族の協力が得られない独居世帯が増えるなかで、24 時間 365 日、1 人 1 人の暮らしを中心とした看護を提供し、看取りまでを支える訪問
看護師の役割はますます重要であるといえ、期待しているところである。
37

滋賀県が目指す姿と医療福祉推進課のＨ２９年度施策
医療依存度が高くても、本人が望む場所で生活したいという希望や、在宅で最期を迎えたいという選択肢を実現するために、医療福祉ｻｰﾋﾞｽが総合的に受けられる地域を住民とともに目指す。

総 論 ２

入院から
在宅への
円滑な移行の促進

在宅療養を支援する医療資源の整備・充実とﾈｯﾄﾜｰｸの推進

本人が望む場
所での
看取りが
可能な
体制の整備

在宅医療を
担う人材の
養成とｽｷﾙｱｯﾌﾟの仕組み
の構築

在宅療養を
支援する拠
点の整備

地域における医療と介護の一体的推進
退院支援機能強化事業
地域連携ｸﾘﾃｶﾙ
ﾊﾟｽの推進入退院調整ﾙｰﾙ
評価・検討

地域医療体制整備「機器整備」
医療情報ＩＣＴ化推
進
訪問看護支援セン
ター運営
在宅療養を支える
訪問看護師人材育成
新卒訪問看護師定着支援

住みなれた地域での療養・看取り推進
住みなれた地域での療養・看取り普及
啓発
介護職員の看取り介
護技術向上
滋賀の在宅療養を推進する県民参加促進

市町在宅医療連携推進事業「地域ﾘｰﾀﾞｰｽ
ﾃｯﾌﾟｱｯﾌﾟ」
在宅療養を支える訪問看護師人材育成（再掲）
在宅医療人材確保・育成（在宅医療ｾﾐﾅｰ、家
庭医養成ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ、在宅医療推進サポート）

地域在宅医療拠点整備事業
市町在宅医療推進事業「市町在宅
医療・介護連携推進セミナー」

訪問看護にかかる予算額
H29 21,630千円【推進体制】 在宅医療等推進協議会/医療福祉･在宅看取りの地域創造会議/医療福祉を推進する地域協議会【指針】
滋賀県保健医療計画、滋賀県における在宅医療推進のための基本方針○滋賀県では、医療依存度が高くても、住み慣れた場所で生活したいという希望や、在宅で最期を迎えたいという選択肢を実現するために、医療や福祉のサービスを総合的に受けられる地域を、住民とともに目指していきたいと考えており、この５本柱に沿って取り組んでいる。
○４つ目の柱である「在宅医療を担う人材の養成とスキルアップの仕組みの構築」については、県の重要な役割の一つであると考えており、訪問看護支援センターを中心として、滋賀県病院協会や看護大学などにも補助をし、ともにスキルアップの仕組みを考え育成を図っている。
（県としては、その他、市町担当者や在宅医療・介護連携推進コーディネーター等への人材育成研修も行っ
ている。）

38

H29 在宅医療福祉を担う看護職員 確保・資質向上事業体系 （訪問看護ステーション対象）
就業準備補〈学生対象〉■ 訪問看護学修コース

「
人
材
確
保
」
対
策

事業所機能強化（ 中堅・管理者期 ）◆ 訪問看護師実習指導者研修会〈再就業者対象〉
研〈再就業者対象〉■ 専門研修受講者に対す■ 再就業（訪問看護・介護る就業後1か月以内の職場施設）見込者を対象とした
内研修へ補助研修会
研■ 訪問看護師等養成講習会 （ｅラーニング）
補研◆ 訪問看護認定看護師・専門看護師による
県内看護職への支援検討
補◆ 訪問看護認定看護師派遣補助研◆ 訪問看護ステーションの管理・運営、ＯＪＴの充実に向けた指導◆ 小児等への訪問看護ス
キルアップ同行訪問研修研◆ 初任期・中堅期・管理期研修 ◆ 事例検討指導者研修◆ 看護小規模多機能居◆ 圏域別事例検討会 ◆ 各訪問看護Ｓｔの技術力向上研修(認定看護師派遣) 宅介護開設セミナー ・開設後フォローアップ研
研◆ 在宅看護技術ｽｷﾙｱｯﾌﾟ研修・現地指導（病院Nsによる）修研◆訪問看護同行研修（病院Ns→訪問NS）による交流〈学生対象〉 研◆ 訪問看護体験〈学生・再就業者対象〉■ 訪問看護の就職説明会〈再就業者対象〉■コーディネーターによる各圏域での就職相談

研

研

総 論 ２

「
資
質
向
上
」
対
策

：補助 補 ：研修 研

就 業 開 始（ 新任期 ）

看護師クリニカルラダー（訪問看護師）を活用したキャリアアップ
補◆ 新卒訪問看護師採用ス
テーションへ研修費用補助◆新卒訪問看護師育成プログ
ラム作成・更新・活用◆ 常勤換算1名以上増員、新たな日常生活圏域に開設等の訪問看護ス
テーションへの車両補助

補◆ 訪問看護支援センター コーディネーターによる就業、開設・運営等の相談・アドバイス等■ 看護師等の届出制度■ 未就業者への意向調査◆ 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ実態調査■ 看護職員需要施設調査担当■ 医療政策課◆ 医療福祉推進課○これは、滋賀県における訪問看護ステーション看護職員を対象とした事業体系図である。滋賀県看護協会
や、病院協会、大学等へ委託や補助を行っている。
資質向上対策と、人材確保対策、事業所機能強化を柱とし、就業準備～管理期までのそれぞれの時期に応じた施策展開をおこなっている。
○その資質向上のための施策の一つである、訪問看護支援センターが開催している“キャリアアップ事業企
画・評価委員会”では、有識者や看護大学、訪問看護ステーション連絡協議会とともに、滋賀県が目指す訪問看護師の姿について話し合い、その姿に近づくためには、どんな資質を向上すればよいのか、そのためにはどんな研修やＯＪＴの仕組みが必要なのかを考える場となっている。

訪問看護支援センター 開設（H27.5.1～）
訪問看護の充実･強化に向けた地域医療介護総合確保基金を活用した取り組み

設立趣旨

団塊の世代が75歳以上となる2025年を見据えたとき、慢性疾患を有する高齢者や医療依存の高い患者等、県民一人ひとりが希望する療養・看取りの姿が叶えられる地域包括ケアシステムの構築が喫緊の課題であるといわれている。
在宅をはじめとした住み慣れた地域で暮らし続け、安心して療養し、人生の最期を過ごすことができるようにするためには、医療・介護サービスに携わる多職種の活動の充実と連携の推進が求められている。
なかでも、訪問看護は在宅療養支援の要となるサービスであり、2025年に向けて、訪問看護師の人材確保や訪問看護に従事する看護職の育成が重要であり、また訪問看護ステーションの機能強化を図ることが必要である。
こうした背景をふまえ、公益社団法人滋賀県看護協会内に訪問看護を応援する訪問看護支援センタ－を開設。

体制と機能＜体制＞○ 2.5人（常勤看護職員2名、非常勤職員1名）＜機能＞○ 訪問看護の量・質確保のため、訪問看護の総合的な支援体制を整える○ 人材確保のための新卒看護職確保への取り組みや訪問看護への転職支援などを充実する○ 訪問看護師のキャリアアップを支援することにより、訪問看護の魅力を周囲に発信する。
○ 訪問看護ステーションの管理業務等の周辺業務の効率化を図るための方策を整える。

○訪問看護支援センターは、平成 27 年に滋賀県看護協会内に開設しており、県民一人ひとりの希望する療養・看取りの姿を叶えるために、在宅療養支援の要となる訪問看護師の人材確保と質のアップと 24 時間 365
日対応できる機能を強化することを目的とし、訪問看護ステーションの総合的な支援を行っている。
○体制は 2.5 人で、訪問看護ステーションの開設や運営に関する随時相談対応や、人材確保のための 1 つとして看護学生への訪問看護の魅力の発信、新卒訪問看護師の育成や、看護職の人材育成の仕組みづくりなどに取り組んでいる。
39

総 論 ２○現在、滋賀県の訪問看護ステーションが抱える課題は大きく４つあり、これらは相互に関係しあっていると考えている。例えば訪問看護師を確保しても､利用者が確保できないと､経営は不安定であり、厳しい職場
環境では看護師確保は維持できなくなる、また研修体制も整わず良質な看護サービスを提供できなくなる。
このようなステーションでは、利用者・家族の満足が得られず、地域の関係者からも依頼されないため、結果的に、訪問件数が増えず、不安定な経営となり、結局悪循環に陥ってしまう。

○そこで、これらの課題の悪循環を、好循環へ変えていき、このような訪問看護ステーションを増やしていく必要があると考えている。
24 時間 365 日良質なサービスを充実させるためには、訪問看護師 1 人 1 人がしっかり教育を受けられる
よう、教育体系が整ったステーション＝ＯＪＴをしっかりしているステーションを増やしていくことが重要である。
40

看護師のクリニカルラダーの活用（キャリアアップ事業企画・評価委員会にて作成）「看護師のクリニカルラダー（日本看護協会版）」

日本看護協会版の「看護師のクリニカルラダー」においては、あらゆる施設や場におけるすべての看護師に共通して使用できるように「ケアの受け手」という表現で統一されている。

看護の核となる実践能力：看護師が論理的な思考と正確な看護技術を基盤に、ケアの受け手のニーズに応じた看護 今回滋賀県看護協会において、訪問看護ステーションにおける実践例を示すにあたっては、「ケアの受け手」ではなく、「利用者･家族等」と表現することとする。
を臨地で実践する能力
レベル
レベルの定義Ⅰ

ⅡⅢ

基本的な看護手順に従い必要に応じ助言を得て看護
標準的な看護計画に基づき自立して看護を実践する
を実践する

ケアの受け手に合う個別的な看護を実践する

Ⅳ
幅広い視野で予測的判断をもち看護を実践する

Ⅴ
より複雑な状況において、ケアの受け手にとっての最適な手段を選択しQOLを高めるための看護を実践する

利用者・家族等から得た情報をアセスメントして 病院等の施設内で看護実践する力を、訪問看療養上の課題が抽出できる
護ステーションで立案された看護計画に基づいて自ら応用し、看護実践できる

定義療養の場において身体的、精神的、社会的、ス 訪問看護ステーション内外の看護チームの目標 訪問看護ステーションが提供する看護の質を管
ピリチュアルな側面から情報収集し、一連の看 に照らして、予後予測に基づき、看護実践の変 理する立場から教育的役割を発揮できる
護過程を自立して展開できる
更と評価ができる不足している社会資源について、在宅ケアの実
看護計画を評価し、再アセスメントにより新たな （一人前・実習指導者）
在宅ケアチームにおいて、多職種と連携しなが 践者の立場から政策提言できる課題を抽出できるら在宅療養を支える医療者として調整力を発揮できる（スペシャリスト・管理者）（教育担当者・管理者）

ニーズをとらえる力【レベル毎の目標】
助言を得てケアの受け手や状況(場）のニーズをとらえる

ケアの受け手や状況（場）のニーズを自らとらえる

ケアの受け手や状況(場）の特性をふまえたニーズをとらえる ケアの受け手や状況(場）を統合しニーズをとらえる

ケアの受け手や状況(場）の関連や意味をふまえニーズをとらえる【行動目標】① 助言を受けながらケアの受け手に必要な身体的、精 ① 自立してケアの受け手に必要な身体的、精神的、社
神的、社会的、スピリチュアルな側面から必要な情報収集 会的、スピリチュアルな側面から必要な情報収集ができるができる② 得られた情報をもとに、ケアの受け手の全体像としての② ケアの受け手の状況から緊急度をとらえることができる 課題をとらえることができる

ケアする力【レベル毎の助言を得ながら、安全な看護を実践する
目標】

ケアの受け手や状況(場）に応じた看護を実践する① ケアの受け手に必要な身体的、精神的、社会的、スピ ① 予測的な状況判断のもと身体的、精神的、社会的、 ① 複雑な状況を把握し、ケアの受け手を取り巻く多様なリチュアルな側面から個別性を踏まえ必要な情報収集がで スピリチュアルな側面から必要な情報収集ができる
状況やニーズの情報収集ができる
きる② 意図的に収集した情報を統合し、ニーズをとらえること ② ケアの受け手や周囲の人々の価値観に応じた判断が② 得られた情報から優先度の高いニーズをとらえることがで ができる
できる
きる

ケアの受け手や状況（場）の特性をふまえた看護を実践す
様々な技術を選択・応用し看護を実践する
る

総 論 ２

病院等の施設内で看護実践する力を、訪問看
滋賀県の目指す訪問看護師の姿 護ステーションで立案された看護計画に基づいて助言を受けながら応用し、看護実践できる

最新の知見を取り入れた創造的な看護を実践する【行動目標】

看
護
の
核
協働する力
と
な
る
実
践
能
力

① 指導を受けながら看護手順に沿ったケアが実施できる② 指導を受けながら、ケアの受け手に基本的援助ができる③ 看護手順やガイドラインに沿って、基本的看護技術を用いて看護援助ができる【レベル毎の関係者と情報共有ができる目標】① ケアの受け手の個別性を考慮しつつ標準的な看護計 ① ケアの受け手の個別性に合わせて、適切なケアを実践 ① ケアの受け手の顕在的・潜在的なニーズに応えるため、 ① ケアの受け手の複雑なニーズに対応するためあらゆる知画に基づきケアを実践できる
できる
幅広い選択肢の中から適切なケアを実践できる
見（看護および看護以外の分野）を動員し、ケアを実践・② ケアの受け手に対してケアを実践する際に必要な情報 ② ケアの受け手の顕在的・潜在的ニーズを察知しケアの ② 幅広い視野でケアの受け手をとらえ、起こりうる課題や 評価・追求できるを得ることができる
方法に工夫ができる問題に対して予測的および予防的に看護実践ができる② 複雑な問題をアセスメントし、最適な看護を選択できる③ ケアの受け手の状況に応じた援助ができる③ ケアの受け手の個別性をとらえ、看護実践に反映ができる

看護の展開に必要な関係者を特定し、情報交換ができる ケアの受け手やその関係者、多職種と連携ができる

ケアの受け手を取り巻く多職種の力を調整し連携できるケアの受け手の複雑なニーズに対応できるように、多職種の力を引き出し連携に活かす【行動目標】① 助言を受けながらケアの受け手を看護していくために必 ① ケアの受け手を取り巻く関係者の立場や役割の違いを ① ケアの受け手の個別的なニーズに対応するために、その ① ケアの受け手がおかれている状況（場）を広くとらえ、結 ① 複雑な状況（場）の中で見えにくくなっているケアの受け要な情報が何かを考え、その情報を関係者と共有すること 理解したうえで、それぞれと積極的に情報交換ができる
関係者と協力し合いながら多職種連携を進めていくことが 果を予測しながら多職種連携の必要性を見極め、主体的 手のニーズに適切に対応するために、自律的な判断のもとができる② 関係者と密にコミュニケーションをとることができる
できるに多職種と協力し合うことができる
関係者に積極的に働きかけることができる② 助言を受けながらチームの一員としての役割を理解でき ③ 看護の展開に必要な関係者を特定できる② ケアの受け手とケアについて意見交換できる② 多職種間の連携が機能するように調整できる② 多職種連携が十分に機能するよう、その調整的役割
る④ 看護の方向性や関係者の状況を把握し、情報交換 ③ 積極的に多職種に働きかけ、協力を求めることができる ③ 多職種の活力を維持・向上させる関わりができるを担うことができる③ 助言を受けながらケアに必要と判断した情報を関係者 できる③ 関係者、多職種間の中心的役割を担うことができるから収集することができる④ 目標に向かって多職種の活力を引き出すことができる④ ケアの受け手を取り巻く関係者の多様な価値観を理解できる⑤ 連絡・報告・相談ができる

意思決定を支 【レベル毎のえる力
目標】
ケアの受け手や周囲の人々の意向を知る【行動目標】＜滋賀県訪問看護師ステップアップシート＞
公益社団法人滋賀県看護協会ＨＰよりダウンロード可ＵＲＬ➡ http://shiga-kango.jp/publics/index/537/

ケアの受け手や周囲の人々の意向を看護に活かすことがで ケアの受け手や周囲の人々に意思決定に必要な情報提きる
供や場の設定ができる

ケアの受け手や周囲の人々の意思決定に伴うゆらぎを共有でき、選択を尊重できる

複雑な意思決定プロセスにおいて、多職種も含めた調整的役割を担うことができる① 助言を受けながらケアの受け手や周囲の人々の思いや ① ケアの受け手や周囲の人々の思いや考え、希望を意 ① ケアの受け手や周囲の人々の意思決定に必要な情報 ① ケアの受け手や周囲の人々の意思決定プロセスに看考え、希望を知ることができる
図的に確認することができるを提供できる
護職の立場で参加し、適切な看護ケアを実践できる② 確認した思いや考え、希望をケアに関連づけることがで ② ケアの受け手や周囲の人々の意向の違いが理解できるきる③ ケアの受け手や周囲の人々の意向の違いを多職種に代弁できる① 適切な資源を積極的に活用し、ケアの受け手や周囲の人々の意思決定プロセスを支援できる② 法的および文化的配慮など多方面からケアの受け手や周囲の人々を擁護した意思決定プロセスを支援できる○今年度からＯＪＴを実施しているステーションを増やしていくための一つの方法として、日本看護協会で作成された看護師クリニカルラダーを基にして、滋賀県が目指す訪問看護師の目指す姿を定めたクリニカル
ラダーとチェックシートの活用を推進しているところである。
○キャリアアップ事業企画・評価委員会では、昨年度、滋賀県が目指す訪問看護師像は具体的にどんなことができる訪問看護師なのかを言葉にして、一緒にまとめていくというワーキング作業が定期的に行われた。
その過程で大切であると感じたことは、まずは訪問看護師を目指す姿を関係するみんなで描き、共有したことであったと考える。
○たとえば、レベルⅢが一人前・実習指導者とし、Ⅳは教育担当者・管理者、Ⅴは管理者・スペシャリストのレベルとしている。

41

訪問看護師ステップアップシート（滋賀県看護協会／滋賀県訪問看護ステーション連絡協議会）
別添

訪問看護師ステップアップシート

レベルの定義基本的な看護手順に従い必要に応じ助言を得て看護を実践する

レベルⅠ“滋賀県の目指す訪問看護師の姿”

レベルⅠ～レベルⅤ

・利用者・家族等から得た情報をアセスメントして療養上の課題が抽出できる・病院等の施設内で看護実践する力を、訪問看護ステーションで立案された看護計画に基づいて助言を受けながら応用し、看護実践できる

総 論 ２

・ニーズを捉える力
・ケアする力・協働する力・意思決定を支える力

ニーズを捉える力【レベル毎の目標】【行動目標】

助言を得てケアの受け手や状況(場）のニーズをとらえる① 助言を受けながら、受け持ち利用者の身体的・精神的・社会的、スピリチュアルな側面から情報収集ができる② ケアの受け手の状況から緊急度をとらえることができる
5段階評価

カテゴリ

評価の視点

（ ５段階評価 ５：できた

４：少しできた

３：やや不十分

２：不十分

１：できない ）

初回
／

2回目
／

3回目
／

0%

0%

0%

利用者や家族との約束や、依頼されたことについて誠実に対応できる

ニーズを捉 人間関係能
利用者に問題に対して意識をもって関わり、気づいた問題に対して他者に伝え理解を得ることができる
える力
力
療養上必要な情報を得ることや、看護師の助言等を伝えやすい関係を利用者・家族と築くことができる
助言を得てケ
アの受け手や状況(場）のニーズをとらえる守秘義務を厳守し、プライバシーに配慮することができる
看護は利用者中心のサービスであることを認識し、利用者・家族に接することができる
自分の悩みや困難体験を言語化し、他者の支援を得ることができる
ケアの受けての状況から緊急度を捉えることができる

ニーズを捉
える力

情報収集力 自然な日常会話の中で利用者・家族から必要な情報をえることができる (状態観察を含む）
助言を受けながら、利用者・家族を理解するために必要な身体側面からの情報収集ができる
助言を受けながら、利用者・家族を理解するために必要な心理的側面からの情報収集ができる
助言を受けながら、利用者・家族を理解するために必要な社会的側面（地域性、家族構成、環境等）からの情報収集ができる助言を受けながら、利用者・家族を理解するために必要なスピリチュアルな側面(宗教･精神世界･信仰等)からの情報収集ができるアセスメント 訪問看護に必要な情報収集とアセスメントの考え方を理解する力
利用者の状況から医療的な緊急度をとらえ、ケアする必要性に気づく

項目数

14

修得率

○Ⅰ～Ⅴのそれぞれニーズを捉える力、ケアする力、協働する力、意思決定を支援する力の分野で、チェックシートを使い、自分の今のレベルがどこなのか、足りないスキルが何なのか、レーダーチャートに落とし込まれ見える化できる仕組みになっている。
○この自己評価は、ステーションの教育担当者と話をするなかで、その足りない部分を補いながら次のステップに進むためには、どんな研修や指導を受けたり、どのような視点で訪問に行けば良いのか、などを話し合う材料となる。また、現場で出てきた意見を調査等から委員会へ吸い上げ評価を行い、全体研修や、圏域研修、アドバイザー派遣など、どのような支援の仕組みがあれば良いのかを考えていくものとして活用できるものである。
○訪問看護師の教育は、“現場”での実践が要である。研修と業務がしっかりとつながり、改善につながるような問題意識をもって日々の看護実践を行う必要がある。

42

総 論 ２○独居、老老介護、認知症、医療依存度が高い、家庭背景が複雑困難など、医療ニーズは多様化している。
その多様な暮らしに合わせた看護を提供できる訪問看護の充実・強化を図っていく必要がある。看護小規模
多機能型居宅介護の充実、施設も在宅の一部であるということから、施設にいる看護職とのつながりの強化なども重要と考えているところである。
○訪問看護師は、利用者にだけでなく、その看護力を地域の住民や関係者に広げていき地域の看護力をレベ
ルアップしていくことができる役割もあると考える。その力が育成され、発揮されるよう、今後も県としての支援を関係機関らと一緒に考えていきたい。

43

‒
総論３
‒

訪問看護の対象者の理解
公益社団法人日本看護協会医療政策部部長
沼田 美幸



到達目標

総 論 ３


高齢者、小児、精神科など、訪問看護の対象について理解し、地域における研修会の企画に活用することができる。


内容

・地域包括ケアシステムにおける訪問看護の対象
・医療的ケア児を含む小児の対象について
・精神科疾患のある訪問看護の対象について
・地域において研修会を開催する時のポイント
・制度、社会保障、連携先などの違いについて

44

総 論 ３

訪問看護、寝たきりの高齢者の訪問看護サービスから、難病、障害を有する方、介護保険の開始により要介護者、小児と対象がニーズとともに対象が拡大している。また、2025 年に地域包括ケアシステムの構築のなかで、訪問看護ステーションへの期待は重症化予防、自立に向けた支援、ターミナルケアまで幅が広くなってきた。
また、2006 年の診療報酬改定で自宅以外にも認知症グループホーム、 ケアハウス、有料老人ホーム、特別養護老人ホーム等にも訪問看護が提供できることになり、訪問看護の場も拡大としている。
今後も高齢化により、病気を持ちながら地域で暮らす人々が増加する。
訪問看護の対象者へのサービス内容は､「予防」「悪化を防ぐ」「穏やかな看取り」の支援が必要である｡
加えて、支援にあたっては、社会や家族単位の変化により、医療、看護だけでは、暮らしを支えていくことはできない。
介護、社会福祉サービス等、地域の関係各所と十分に連携を図っていくことが求められる。
45

訪問看護師は、利用者が自立した生活を送るためには、医療提供によるサービスのみならず、福祉サービ
スに対する理解も求められる。
現状では、高齢者は介護保険法、障害者は障害者総合支援法、子供は児童福祉法などにより福祉サービスが提供されている。
しかし、制度ごとの縦割りによるサービス提供となっていることが指摘されており、福祉ニーズの多様化、複雑化に適していないという課
題が生じる。

総 論 ３

そこで、国において、地域共生型社会に向けた取り組みが進んでいる。

http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000150631.pdf

厚生労働省では 2016 年 7 月に「我が事・丸ごと」地域共生社会実現本部を発足させ、「地域共生社会の実現」が目標として設定された。
地域共生社会は、これまで分野・対象者別に進められてきた縦割りの地域の支援の仕組みを見直し、地域住民を中心としたすべての関係者が「我が事」として､生活課題に「丸ごと」対応できるような地域社会を､
今後日本社会が目指すべきイメージとして提示している。
今回の説明では、地域共生社会の実現の概要を紹介したが、今後の地域包括ケアシステムの構築では、訪問看護高齢者、小児、精神科疾患等の対象ごとの、流れから「地域でどのように暮らし続けられるのか」との視点が求められることになる。
これからも「地域共生社会」の動向について、注目していただきたい。
46

総 論 ３

小児の人口動態

出生数の年次推移を見ると、戦後は昭和 22 年から 24 年の第１次ベビーブーム期と 46 年から 49 年の第2 次ベビーブーム期に 200 万人を超えたのを除いて減少傾向にあった。
平成元年以降は、120 万人で推移し、平成 23 年以降は減少し、平成 27 年は 5 年ぶりに増加している。
47

総 論 ３
障害者の総数は７８７．９万人であり、人口の約６．２％に相当している。
そのうち身体障害者は３９３．７万人、知的障害者は７４．１万人、精神障害者は３２０．１万人。
障害者数全体は増加傾向にあり、また、在宅・通所の障害者は増加傾向となっている。

訪問看護が必要な小児とは

大島の分類

超重症児(者)・準超重症児(者)の判定基準

元東京都立府中療育センター院長大島一良博士
により考案された判定方法

重症心身障害は、1～4に相当

重症心身障害児とは、児童福祉の行政上の措置のための定義あり、重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した児をいう。
大島の分類が用いられ、1 から 4 を重症心身障害児といわれている。医療処置の有無は問わない。
一方、超重症児は、運動機能は座位までで、医療的ケアが必要な子供で、トータルのスコアが 25 点以上
で超重症児、10 点～25 点が準超重症児という。気管切開をしていて、歩ける児はこのなかに含まれない。
48

医療的ケア児とは

総 論 ３

医療的ケアが必要な小児には、歩ける、話はできるが、気管切開、人工呼吸器、IVH による栄養管理等の医療処置が必要な小児がいる。
特に歩ける、話せるが医療処置が必要な小児は医療の進展とともに増加している。
気管切開、人工呼吸器、胃瘻、中心静脈栄養などの高度な医療を必要としながら、歩けるし、話せる小児とは、例えば複雑な先天性心疾患のように、新生児期から手術を数回行う中で、気管軟化症を発症し、気管切開なるような場合である。
ヒルシュスプルング病により、短腸症候群となり、人工肛門、TPN が必要な小児等もいる。
このように近年の小児医療の技術の進歩によって、救命できるようになった小児が増加の傾向にある。

訪問看護ステーションの利用者について

訪問看護の利用者においても、小児の利用者は年々、増加しており 0～9 歳の利用者は平成 13 年に比べ9.5 倍になっています。長時間訪問看護加算は、15 歳未満の算定者数が多く、1 月当たりの算定回数が多い傾向がある。
長時間訪問看護加算の算定者は 15 歳未満に多く見られる。長時間訪問看護加算は超重症児(者)・準超重症児(者)の判定基準の 10 点～25 点、25 点以上でありなんらかの医療処置がある小児といえる。
49

長期にわたり療養要する小児の推移

総 論 ３
引用：厚生労働省ホームページ 中医協総－ ３ ２ ９ ． １ ． １ １

特徴の二つ目として、人工呼吸指導管理料の算定回数や小児慢性特定疾病の給付人数は増加または微増しており、長期にわたり療養を要する児童の数は増加していく傾向にある。

医療的ケア児の状態像

12

経管栄養、気管切開、人工呼吸器等が必要な児童のうち、約 9 割が NICU の入院経験がある。
NICU 等退院時の約 6 割以上が吸引や経管栄養を必要としており、約 2 割が人工呼吸器管理を必要とするなど特に高度な医療を必要としている。
50

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律及び児童福祉法の一部を改正する法律総 論 ３

これらの小児は増えているが、本人、家族への対応が遅れている状況である。
平成 28 年に、障害者総合支援法、児童福祉法の一部が改訂され､今までの障がい児者である身体障がい､知的障がい、精神障がい、発達障がいに加えて、医療的ケア児も、障がい児者と認められ、体制の整備が求められている。交付され、平成 28 年 6 月 3 日から施行されている。

51

障害者総合支援法障害福祉サービスの利用サービスの種類

支給決定までの流れ

総 論 ３

障害者の福祉サービスの必要性を総合的に判定するため、支給決定の各段階において、・障害者の心身の状況（障害程度区分）
・社会活動や介護者、居住等の状況
・サービス等利用計画案
・サービスの利用意向
・訓練・就労に関する評価を把握し、勘案した上で支給決定を行います。

引用：WAMNAT：http://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/syogai/handbook/system/

障害者への福祉サービスの基本的な部分は、地域社会における共生の実現に向けての理念のもと、「障害者総合支援法」に規定されており、この法によって障害者の日常生活及び社会生活の総合的な支援を図るものである。
法が対象とする障害者の範囲は、身体障害者、知的障害者、精神障害者（発達障害者を含む）に加え、制度の谷間となって支援の充実が求められていた難病等（治療方法が確立していない疾病その他の特殊な疾病であって政令で定めるものによる障害の程度が厚生労働大臣が定める程度である者）としている。

52

保育所等訪問支援

児童発達支援医療型児童発達支援

児童発達支援センター

医療型児童発達支援センター

放課後等デイサービス

市町村

障害児通所支援 児童福祉法

特別支援学級
小・中・高

都道府県

福祉型・医療型短期入所(ショートステイ)

福祉型障害児入所施設

日中活動系 障害者総合支援法

健康保険法

医療型障害児入所施設

訪問看護ステーション

障害児入所支援 児童福祉法
児童相談所
小児在宅移行
支援指導者

居宅訪問型保育
訪問介護(ホームヘルプ)

居宅

居宅訪問型児童発達支援

同行援護

訪問系 障害者総合支援法

訪問看護部門

基本相談支援通
障害児相談支援 児童福祉法
所
市町村
相談支援系

行動援護
重度障害児等包括支援

計画相談支援 支援法

市町村

MSW

NICU・GCU
小児専門病院等

総 論 ３

訪問診療・看護 地域中核病院
診療所
訪問教育

市町村担当課・保健師

スーパーバイザー

都道府県
重症心身障害児者
17
支援センター

障害児、医療的ケア児が利用するサービスは、医療機関、診療所、訪問看護ステーションは健康保険法により、サービスを提供する。
訪問看護師は、児の成長に合わせ生活、保育、就学等の社会参加を考慮し、地域の障害福祉サービス等と密接な連携をとる必要がある。
福祉サービス等は、障害者総合支援法、児童福祉法によるものがある。
児童福祉法には 18 歳未満の障害児を対象とする支援が規定されており、児童発達支援や放課後等デイサービス、保育所等訪問支援などは児童福祉法に根拠を置いている。
平成 24 年 4 月の支給決定プロセスの見直しにより、計画相談支援の対象が原則として障害福祉サービスを申請した障害者等へと大幅に拡大されています｡また、地域移行・地域定着支援は個別給付化が図られた｡
地域における相談支援の拠点として、基幹相談支援センターを市町村が設置できることとなり、相談支援
体制の強化が行われた。さらに、地域支援体制づくりに重要な役割を果たす自立支援協議会が法律上位置づ
けられた。

53

総 論 ３NICU からの退院にあたっては、訪問看護事業所と医療機関は密接に連絡調整を行い退院指導を行う。
障害福祉サービスの利用のための、特定指定相談支援事業所とは、機能強化型訪問看護ステーション 1､2は連携をとることが望ましいとされている。
機能強化型訪問看護ステーション以外の訪問看護ステーションは、要件には入っていないが、連携をとる
ことにより、障害福祉サービスが必要な際に有効である。
退院後も、小児の支援は長期にわたるため、在宅移行後の福祉の支援が必要である。
また、保健所、保健センターの保健師は、乳幼児の健康や育児、障害等あらゆる母子に関する相談が可能であるため、積極的に連携、調整を図るほうがよい。

医療的ケア児の障害福祉サービス等の利用状況等

出典：在宅医療及び障がい福祉サービスを必要とする障害児等の地域支援体制構築に係る医療・福祉担当者合同会議

しかし、医療的ケア児の障害福祉サービス等の利用状況では、医療的ケア児の 6 割が､障害福祉サービス､
障害通所支援を利用していない。
育児、療育､在宅生活等の全般に関する相談先は､医療機関の職員が約 77.4％、訪問看護事業所が 45.3％､となっている。
54

子どもの発達に応じた支援と連携調整
妊娠・
出産期
関
係
法
令
等

出生～未就学期

幼稚園

就学期

青年期

学校保健安全法

母子保健法

壮年期
介護保険法

児童福祉法、児童虐待の防止による法律
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
子ども・子育て支援法

医
療

障
害
福
祉
サ
ー
ビ
ス

子育て世代包括支援センター（平成32年までに全国展開）
保健所・保健センター
医療機関（大学病院、拠点病院、診療所等）

総 論 ３

支
援
機
関

訪問看護ステーション
相談支援
児童発達支援放課後等デイサービス

行動援護
ショートステイ

居宅介護重度訪問サービス

訪問看護は、成長に応じた相談支援が必要である。
例えば、学童期では、第二次性徴と共に、「側わん症」「関節脱臼」等身体機能に変化がみられる場合がある。
二次障害の予防のための乳幼児期からのリハビリの援助など、起こりうる障害を理解し、予防的な視点が求められる。
子どもの成長・発達支援として、幼児期初期までは自宅で家族とともに生活し、その後母子分離と集団への参加のための保育、就学と続いていく。
障害があっても、親から離れ、友達や親以外の人との交流は必要である。
保育、就学環境の整備に向けた、支援機関等の連携も重要である。
訪問看護は、どの発達の状況においても関わっていく。
成長、発達に応じたケアやサービスを変更するため、医療機関、行政機関と積極的に連携調整を図っていくことが、子どもの成長を支えることになる。
現在、各市町村に子育て世代包括支援センターの設置が推進されている。
平成 32 年度末までに全国展開される計画である。
子育て世代包括支援センターの特長は、あらゆる相談を受付けるワンストップ・サービスで、妊娠出産から子育て時期までサポートをする機関として期待されている。
医療が必要な子どもと家族の対応も含まれるので、今後、重要な連携調整機関となる。

55

介護者の負担感

総 論 ３
引用：在宅医療及び障がい福祉サービスを必要とする障害児等の地域支援体制構築に係る医療・福祉担当者合同会議 医療的ケア児について相談先が障害福祉サービスを受ける障害児者の主な介護者の８割の人が、介護、見守りのための時間的拘束にかかる負担感があると回答している。
また、睡眠時間は５～６時間、６～７時間でそれぞれ３割であるが、睡眠時間のとり方では、約１/４の介護者が断続的に取っている状況である。
介護負担軽減に向け、レスパイト等を看護計画に組み入れることが重要である。

56

総 論 ３

平成 26 年は平成 23 年と比較し、精神疾患の患者数は増加した。
特に、外来患者数の増加が見られる。

精神疾患を有する総患者数の推移（疾病別内訳）

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000108755_12.pdf

疾患別に見ると、認知症、気分障害、神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害の増加が見られる。
57

精神疾患を有する総患者数の推移（年齢別）

総 論 ３
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000108755_12.pdf

年齢では、どの年齢層でも増加が見られる。

精神病床における退院患者の平均在院日数は、年々減少している。
58

総 論 ３2014 年（平成 26 年）の診療報酬により、精神科訪問看護指示書で実施する訪問看護は、65 歳以上の高齢者（介護保険対象者）であっても、医療保険による訪問看護となった。
精神科訪問看護の対象者は、精神疾患のある利用者と家族で、認知症のある患者は対象外である。
ただし、精神科重症者早期支援集中支援管理料を算定する認知症のある利用者は除く。

小児と同様に、精神疾患を有する障害者に対して障害福祉サービスがある。

障害者総合支援法障害福祉サービスの利用サービスの種類

支給決定までの流れ
障害者の福祉サービスの必要性を総合的に判定するため、支給決定の各段階において、・障害者の心身の状況（障害程度区分）
・社会活動や介護者、居住等の状況
・サービス等利用計画案
・サービスの利用意向
・訓練・就労に関する評価を把握し、勘案した上で支給決定を行います。

引用：WAMNAT：http://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/syogai/handbook/system/

障害福祉サービスの基本的な部分は、地域社会における共生の実現に向けての理念のもと、「障害者総合支援法」に規定されており、この法によって障害者の日常生活及び社会生活の総合的な支援を図るものである。
59

障害総合支援法による自立支援医療の利用ができる。
該当する場合は、居住区の市町村を経由して、都道府県に申請を行い、支給認定を受ける。

総 論 ３

支給認定の際に、指定自立支援医療機関として指定された医療機関（訪問看護ステーション）の中から、本人の希望を踏まえてあらかじめ選定された医療機関に「自立支援医療受給者証」を提示して、自立支援医療を受ける。

厚生労働省社会保障審議会障害者部会http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000152285.html

これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会報告書(概要)によると
１）精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築○ 精神障害の有無や程度にかかわらず、誰もが安心して自分らしく暮らすことができるよう、障害福祉計画に基づき、障害保健福祉圏域ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場を通じて､精神科医療機関､その他の医療機関、地域援助事業者、市町村などとの重層的な連携による支援体制を構築することの必要性が述べられている。
60

平成㻞㻥年度訪問看護ステーション看護職対象研修、人材確保に関する事業
新人

研

修

動機付け研修実践者養成

日本看護協会

日本訪問看護財団

・「訪問看護入門プ
ログラム」①２日間
２コース（紙上演習
コース・同行訪問コース）

・「訪問看護研修ス
テップ１」㻞㻠㻜時間
２コース（講義型・㼑
ラーニング）

中堅

熟練

トピック研修

管理者養成

日本訪問看護財団

日本看護協会制度・報酬、訪問看護基礎講座、在宅医療・介護連携・、小児訪問看
護、精神科訪問看護 、病院と在宅の看護師の連携・在宅看取り、医療的ケア児等支援者育成、経営管理、等

訪問看護・介護施設における看護管理者育成策に関する検討委員会

全国訪問看護事業協会
緩和ケア ・認知症ケア ・小児看護 ・精神看護 ・ターミナルケア
退院支援 管理者対象、制度・保険請求業務 等

日本看護協会ナースセンター事業

指導者養成
全国訪問看護事業協会（運営）

認定看護師の認定及び認定更新 （訪問看護）

日本訪問看護財団
・訪問看護 認定看護師フォローアップ研修

人
材
確
保
・
定

総 論 ３

専門家養成
日本看護協会

日本看護協会（老人保健健康増進等事業増進）
・訪問看護実践を通じた病院看護師の在宅療養支援向上に関する調査研究事業

着策

厚生労働省 在宅医療関連講師人材養成事業（訪問看護分野）

人材確保・定着のために、必要な人材に必要な教育をタイムリーに提供する仕掛けづくりが重要である。
訪問看護師向けの研修を全国訪問看護事業協会、日本訪問看護財団、日本訪問看護協会が研修開催している。
段階に応じたプログラムがある。
新人対象の実践者養成研修「訪問看護ステップ１、２」は、インターネット配信研修で、訪問看護基礎、看護技術等全般を学べる。
中堅看護職対象とし、小児、精神科等のトピック研修の受講ができる。
また、訪問看護認定看護師養成機関を受講し、キャリアアップする道もある。

61

‒
‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


書籍・文献

書籍・文献等名 ： 医療的ケア児等コーディネーター養成研修テキスト
著
者
名 ： 末光茂・大塚晃 監修
出
版
社 ： 中央法規出版

総 論 ３


書籍・文献等名 ： 医療的ケア児等支援者養成研修テキスト
著
者
名 ： 末光茂・大塚晃 監修
出
版
社 ： 中央法規出版


関連 :HE サイト等

関連 Web サイト ： 三菱 UFJ リサーチアンドコンサルティング
サ イ ト 名 ： ＜地域包括ケア研究会＞地域包括ケアシステム構築に向けた制度及びサ－ビスのあり方に関する研究事業
ＵＲ
Ｌ ： http://www.murc.jp/sp/1509/houkatsu/houkatsu_01/h28_01.pdf

関連 Web サイト ： 厚生労働省
サ イ ト 名 ： 厚生労働省「我が事・丸ごと」地域共生社会実現本部資料
ＵＲ
Ｌ ： http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000130501.html
関連 Web サイト ： 全国訪問看護事業協会
サ イ ト 名 ： 精神科訪問看護算定ガイド
ＵＲ
Ｌ ： https://www.zenhokan.or.jp/new/new/new554.html

62

‒
総論４
‒

学習支援と教育
日本赤十字看護大学看護教育学准教授
西田 朋子



到達目標

人材育成とは何か、教育対象の理解を深める方法を学び、自地域における訪問看護の人材育成に役立てることができる。


・人材の育成とは何か、人を教育することの基本的な考え方
・教えるということの考え方について・成人学習者に対する動機づけ・能力の開発と GIO､SBO（組織目標、個人目標）について

総 論 ４

内容

63

総 論 ４
管理者がマネジメントする要素には、大きく、ヒト、物、金、情報の 4 つの要素がある。そのうちヒトをマネジメントすることが、人的資源管理（Human Resource Management：HRM）となる。物、金、情報というヒト以外の 3 つの要素は、ヒトによって使われ、動かされることで始めてそれらが持つ本来の意味を果たすことができる。したがって、組織におけるヒトは非常に重要な要素であり、ヒトがいないと組織は機能しない。しかし、ヒトの配置や労務管理をうまく行うだけでは、ヒトが組織にとって有効に機能するとは限らない。そこで必要になるのがヒトを育てる人材育成である。
人材育成は、組織に雇用した人員を、組織の成長・発展のために有為な人材へと育て上げることである。
ヒトは最初から組織にとって有益な働きができるとは限らず、長くその組織にいるからといって、役割に応じた働きができるようになるとは限らない。したがって、組織の目標を達成するためにも、スタッフを育てることは必要不可欠なことである。看護職は専門職であるため、自律して育っていくことはもちろん大切ではあるが、組織の資源という捉え方をすると、有益な働きができる人材となってもらうためには、育てる関
わりも重要である。そのため、組織の規模に関わらず、組織の管理者には、スタッフを育てること、つまり人材育成が役割の一つとして期待される。
人材育成は、すぐに成果がでるものばかりではないため、実施する意味を感じられることばかりではないかもしれないが、実施することをやめてしまえば、右肩下がりに一気に組織の力が低下していくことは明ら
かである。
64

「物、金、情報」はマネジメントする側の意向によって統制しやすいが、ヒトはそうはいかない。ヒトには主体性があるという点から考えると、他者に指示されることばかりや拘束されるだけでは自由や自律を阻害された感覚を抱き、嫌気がさしてしまうこともある。しかし、自由ばかりを尊重したのでは、組織がある
方向性に向かって進んでいくことが難しくなる。したがって組織を機能させるためには、管理者がリーダー
シップを発揮して、ある程度の統制を働かせることも重要となる。このバランスがヒトをマネジメントすることの難しさでもあり、面白さでもあるといえる。

総 論 ４

マネジメントの 4 つの要素であるヒト、物、金、情報において、「ヒト」とその他の 3 要素の「物、金､情報」には次のような違いがある。「ヒト」は「物、金、情報」とは異なり、喜怒哀楽の感情を持ち、また高度な思考をする主体である。

そのため、組織ではどういう人材を求めているのか、その人にはどうなってほしいのかということを伝えることと、その人自身はどうなりたいのか、そのためにはどうやって努力していこうとするのか、を共に考えていく姿勢が人材育成をしていく際には必要である。

65

総 論 ４

新人の学びを支えているのは、OJT だけではなく、Off-JT である施設やグループなど全体での集合教育
やステーションごとの勉強会がある｡もう一つ、専門職として特に重要になってくるのが、自己学習である｡
自己学習と OJT、Off-JT がそれぞれよい連携をしていくことができると、新人にとってもとてもよい学びとなる。
しかし、Off-JT と OJT は自然には連動していかない。管理者や指導者が連動させるための働きをすることが必要となる。例えば、集合教育と現場で教えている方法や内容を統一する、また集合教育で教える内容や方法が、彼らが現場で直面していることとつながりやすい内容や方法を考え、企画にいかしていくことなどである。

OJT のメリットには、次の 5 つ がある。
①実践と訓練（学習）が密接に結びついており学習者に意欲をもたらす、②仕事の上のスキルを効果的に学習することができる、③低コストである、④自由がきく（必要な時に実施することができる）、⑤学習したことを仕事に転移しやすい、ということです。これらのメリットを考えると、OJT は集合研修（Off-JT：
off-the job training）よりも、より 1 人ひとりに合わせて仕事に必要な能力をつけてもらえるようアレンジ
することができるものであり、学習者である新人も、教わったことと直面・経験していることが直結しているため、納得もしやすく学習としても定着しやすくなる。
66

総 論 ４

学習者はすでに日常生活において何らかの経験を持っているが、その経験はそれぞれがばらばらで十分に関連づけられていないことが多く、不完全な形でしか統合されていない。そのような学習者の経験を連続的に再構成して、一定の方向性を与え、より高次な経験へと改変していくことが教育活動である。より教育的な経験とはその経験の持つ意味が増加して、その後に続いていく経験の方向性を導くようなものであると考
えられる。
67

人は、今以上に、何かしらの能力を伸ばしたい、獲得したいと考え続けている存在であり、学ぶことは人がよりよく生きていくために必要な営みである。

総 論 ４

また学びによって“変容”がもたらされる。
学ぶということは、さまざまな経験にもとづいて外界についての知識を獲得することと同義である（稲垣・波多野、1994）。つまり、学習者の能動的な経験をもとに、学習者自身による経験の意味づけを通して行われるものであり、外部の「権威」によって注入されるものではない。

・「現実的必要性から学ぶ」とは、学ぶ人が、生活をしていくうえで必要であるため学ぶことであり、学び
手自身が、自己の現実の問題を処理する上で不可欠だと実感したものであること。
・「知的好奇心により学ぶ」とは、学ぶ人が、「もっと知りたい（わかりたい、できるようになりたい）」という思い､「どうしてこうなるのだろう？」といった驚きや困惑があることで､学んでいくことをさす。
・「参加しつつ学ぶ」とは、ある環境に身を置き、そこにいる熟達者の行為を観察したり、共に過ごすこと
で、その文化で必要な知識・技術・態度等を学ぶことである。
・「教えられることで学ぶ」とは、教える人が、教えられる人に対して「これは知っておく（わかる・できる）ようになる必要がある」というように、教える内容を体系的に教えることで、教えられる人が知識や技術を獲得していくような学びである。
・“教える”ことは教え込むこととは異なり、学習者の持っている力や意欲を引き出しつつ、“学び”を支援することでもある。
68

教育の主体を教育者と考えると、学習者は教育の受け手となる。この考え方は、学習者は教えられること
によって学習をするということになり、教育という営みは学習に不可欠であるということになる。
一方、学習者を主体に学習を考えると、必ずしも教える側がいなくても学習は成立する可能性が高いこととなる。ところが、教育は学習者がいないと成立しないという特徴がある。

学ぶことは権力や権威のある人から、一方的に何かを与えられるものではないからこそ、学習者の主体性が大事にもなり、それを伸ばそうとする教える側の関わりが大事になる。
しかし、主体性ばかりに任せているだけでは、学びは進展しない可能性もある。系統だった学びの内容の提示をしたり、教えることを通して学習者の知識の増大を促したり、興味関心をひきだす関わりも学びの進展には必要となる。そのため、教える側の存在や関わりも重要となる。

総 論 ４

したがって、教えるという行為は、学習者がいないと成立しないため、教育は学習の援助、支援ともいえる。

成人教育について説明するときの多くは、M.ノールズの考えが用いられる。
教えることの探求は、おとなが子どもを教えることを中心にして発展してきたが、おとなが学ぶ時代やおとなの学びに焦点があたる時代になると、おとながおとなを教える際、おとなが子どもを教えるように行っているだけでは､おとなの学習者は満足しないことが浮き彫りになってきた。そこで、おとなの学習者には､
おとなの学習者の特徴があるとされアンドラゴジーが発展した。
ノールズは、ペタゴジーとアンドラゴジーは対立するものではなく、一直前上の両極にあると説明している。つまり、おとなであっても時にはペタゴジー的な考えが適用される場合もあるだろうし、そのまた逆もあるということである。したがって、おとなを教える立場にある者には特に、ペタゴジーとアンドラゴジーの考え方を理解しておくことが求められる。
69

総 論 ４

おとなは、自分で決めたいというニーズや決められる力を持っている。したがって、自分で決めているという実感が持てるような関わりが、学ぶことへの 1 つの動機づけとなる。
ただし、過渡的な状況では教える側に依存的になる可能性もある。たとえば、新たな役割を担ったときや新たな職場に異動したときなどは、「自分で決めていい/自分で決めてください」という関わりを受けるよ
りも、ペタゴジーにおける教える側の役割にあるように、いつ・何を・どのように学ぶかを提示され、それに沿って学びを進めたほうが良い場合がある。ただし、その教え方にのみ頼っていると、おとなの自己決定する力や機会をそぐことになりかねない。

おとなになればなるほど、職業生活および私生活においてさまざまな経験を重ねていく。その経験からおとなは学びを進めていくことが可能になり、それは自分だけではなく周りの人への学習資源にもなる。たとえば、ある人が事例提供し、その事例をもとに事例検討した際などは、周りの人はその経験を実際にはしていなくても、学びにつながることがある。
また、おとなは経験により自分を形作っていくため、経験的に学ぶような学び方、経験から学ぶことを好む。したがって、学習者が何を経験しているか/経験してきたか、に着目してそれを学びの資源として取り上げることが、学んでいくことへの 1 つの動機づけになる。
70

総 論 ４

おとなは、何かうまくいかない、などの課題や問題に直面した時には、学習しようとする。それが学ぶという行為につながるかは別であるが、学習に対して動機づけられる。したがって、学習者が何に困っていた
り、何に課題を感じているのかということに着眼しつつ、その解決を手助けしていくことが必要となる。
また、画一的な学習プログラムではなく、学習したことが実際の（職業）生活に活かされるには、この個人にとってはどのような学習順序にしたらよいかということも考慮しながらプログラムを考えていくことが必要となる。

おとなは、いつか役立つという内容よりも、できるだけすぐに役立つ内容を学ぶことに動機づけられる。
したがって、学ぶ/学んでいる内容が、どのように活かされるのかを学習者自身がイメージできるように関わることも動機づけの 1 つとなる。
71

総 論 ４72

総 論 ４

指導や学びを支援する際には、手当たり次第に関わるのではなく、まず対象である新人の現在の姿を分析する必要がある（対象の把握）。そのうえで、目標と何がどのように／どの程度ズレているのかを明らかにしたうえで、ずれを埋めるための関わりを行う。
ズレを見出していく過程から、新人と教える側双方で対話をもとにずれを発見していけるとよい。教える側が一方的にずれを明らかにするだけでは、新人の認識とは異なる可能性がある。またズレを埋めるための方法も共に見出し、共通理解していくことが、新人自身が目標が自分のものであることを納得し、その目標に向かって指導者の力を借りて取り組んでいくことができる可能性が高まる。つまり、言われたから、設定されているから学ばねばならない、という気持ちから、訪問看護師としてこうありたいという姿に自分がなっていくためには自分がどうしたらよいのか、というように自分ごととしてとらえていきやすくなる。

73

上記を考慮するために、教育目標を記述するための動詞

総 論 ４ 一般目標記述のための動詞の例
知る、理解する、適用する、解釈する、判断する、考察する、評価する、認識する、感ずる、価値を認める 行動目標記述のための動詞の例
 認知領域：列挙する、述べる、説明する、具体的に述べる、記述する、分類する、類別す
る、比較する、対比する、関係づける、同定する、弁別する、選択する、予測する、推論
する、一般化する、公式化する、使用する、適用する、応用する、演繹する、批判する、
結論する、評価する
 情意領域：行う、尋ねる、助ける、関係する、寄与する、協調する、示す、見せる、表現
する、説明する、相互に作用する、系統立てる、感じる、反応する、応答する、始める、参加する 精神運動領域：模倣する、実施する、行う、操作する、挿入する、動かす、整える、整備する、説明する、教育する、演示する、援助する、準備する、工夫する、創造する、熟練
する

74

‒
‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


書籍・文献

書籍・文献等名 ： 人材育成原理
著者
名 ： 林 伸二
出版
社 ： 白桃書房
お 勧 め の 一 言 ： 人材育成に関する原則的なことを知ることができると思います。


書籍・文献等名 ： 看護管理ファーストブック
著
者
名 ： 太田 加世（編集）出版
社 ： 学研メディカル秀潤社
お 勧 め の 一 言 ： 看護管理の基礎的なことを理解でき、人材育成の基礎も知ることができま
す。

総 論 ４

書籍・文献等名 ： 新人看護師の成長を支援する OJT著
者
名 ： 西田 朋子
出版
社 ： 医学書院
お 勧 め の 一 言 ： 指導・支援上、よくある状況やそれに対する指導・支援の方向性を示してい
ます。



75

各 論

【各論１】

［テーマ］訪問看護の価値を伝える【各論２】

平成 28 年度受講者活動報告【各論３】

グループワークの進め方【各論３】［テーマ］自地域における訪問看護
師の量的拡大及び質の向上のための研修プログラムの開発

‒
各論１
‒

［テーマ］訪問看護の価値を伝える

聖路加国際大学大学院看護学研究科在宅看護学助教／在宅看護専門看護師
佐藤 直子
到達目標

訪問看護の価値を他者に伝えることができる。


内容


各 論 １
78

訪問看護の価値や魅力について気づきのロールプレイ
・訪問看護のメリット
・訪問看護ではどのようなことをするのか・訪問看護が保障するもの
・事例を用いて言語化できるようにする各 論 １（このスライドの意図）アイスブレイク
ロールプレイは緊張を伴うものである。
メンバーがよく知らない人同士の時は緊張を解くために、互いを知るアイスブレイクを行うと良い。
79

（このスライドの意図）目標は２つで、まず、参加者が感じている訪問看護の価値を考える。そして言葉にすることである。

各 論 １（このスライドの意図）共感を生むような例示をして、問題提起をする。
下記のように問いかける。
現場で、このようなことを感じていることは多いのではないだろうか。
・地域の人々が訪問看護のことを知らないので、訪問看護を使ってくれない、
・病院看護師は生活の視点をわかってないので退院支援がうまくいかない、
・医師が訪問看護を理解していないので指示書を書いてくれない、・ケアマネジャーが看護の役割をわかってくれず、「訪問看護は高いから」と導入しない、・利用者が訪問介護と訪問看護の違いを分かってない、という声を良く耳にする。
これらのことはわかってくれないことが問題なのだろうか。
私たち訪問看護師が上手に伝えてないのではないだろうか。
80

（このスライドの意図）様々な伝え方とその効果を例示する。
もちろん伝え方には様々な方法がある。例えば今日のように書いてあるものを読んだり、聞いたりすることも伝える手段であるが、ラーニングピラミッドを見ると、学習定着率は芳しくないことが分かる。一番分
かってもらうことができるのは体験したり、そのことを人に教えることと言われている。しかしながら訪問看護について知ってほしい人皆が実際に体験するのは難しい。

各 論 １（このスライドの意図）訪問看護の価値はわかりにくいということの確認をする。
訪問看護の価値を伝えるのは難しい。一般の人が看護サービスとしてわかりやすいのは目に見える行為である。例えば点滴、検温等である。訪問看護師はそのような医療行為を頻繁に行わない。検温はするが、それが訪問看護の価値とはだれも思っていない。利用者の ADL や QOL が上がるように訪問看護師が意図的にしている事は他から見て行為としてわかりにくいようである。
81

各 論 １（このスライドの意図）言葉で訪問看護の価値を伝える意儀や必要性の確認けをする。

本日のロールプレイの動機付

訪問看護の価値を伝えるときに気を付けたいことを挙げた。
私たち訪問看護師が訪問看護の価値や魅力を伝えるときに、いつの間にか利用者さんや家族の魅力を伝えてることがある。
訪問看護ではとても素敵な利用者さんやご家族に出会うので、思わず紹介したくなるが、訪問看護の魅力＝利用者の魅力ではない。
もちろん、利用者や家族の魅力を伝えて、看護学生などの初学者への動機つけをしたり、市民に「このような生き方があるんだ 」と知ってもらったり、目的や対象によっては効果的である。
また、より理解しやすい動画などを作っておくことも大事なことである。しかし、言葉で伝えることは今
すぐ、道具なしで、相手に合わせて行うことができる。
上手な説明の仕方は研修や本がたくさんある。しかし、参加者の皆様には調べたり学ぶ時間がたくさんな
いと思われる。

82

今回は入門プログラムの事例である A さんの事例で考えてみる。
こんなこと言っている利用者はよく目にすると思われる。

各 論 １

A さんだけでなく看護師もこのようなことを考えているかもしれない。
83ケアマネジャーもこんなことを考えているかも知れない。
A さんは脳梗塞再発の危険性があるが、月に１回の訪問看護で異常の早期発見ができるか考える必要があ
る。

各 論 １
84

早期発見のポイントを A さんや関係者が理解するように働きかけることはできるが、月に 1 回の訪問看
護だけでは異常の早期発見はできない。
看護の役割や価値を伝えたほうがよさそうな場面である。

（このスライドの意図）ロールプレイの概要説明。

各 論 １（このスライドの意図）テーマである「説明」について、改めて確認する。
85

（このスライドの意図）ロールプレイのめどが立ちやすいように失敗パターンを挙げる。「成功」パターンを示すと示されたまましてしまうことがある。

各 論 １（このスライドの意図）説明の要素 （なくても良い） このようなポイントがあげられている方が参加者は安心する。
86

（このスライドの意図）説明とコミュニケーション
説明の要素は大事だが、説明は相手がいてはじめてできる事で、コミュニケーションが基本である。
相手の理解や、相手が今何を感じているかに注目することがとても大事なことである。
今回のロールプレイでは目的が説明することなので、相手の話をじっくり聞くことなどを省いている。
現場ではまず、なぜ相手がそのように考えているのか、じっくり聞くことが必要である。

各 論 １（このスライドの意図

ロールプレイのタイムスケジュール）※フィッシュボールとは：フィッシュボールは良い対話を深めつつ、その内容を参加者全員で共有するための方法論。立場の異なる参加者が、お互いの観点をよく理解し、傾聴することを促進できる手法である。金魚鉢を眺めるように、一つのロールプレイを皆で見る。
モデルとなる人たちが過度の緊張をしないように配慮が必要である。また、失敗例を取り上げたりする必要はない。モデルになった人たちが傷つくことがある。良いところを共有しよう。
87

（このスライドの意図）観
察者の視点の説明。
観察者役は何を観察してよいのかわからなくな
ることがあるので、目的に合わせて観察項目を決め
る。

各 論 １
（このスライドの意図）フィードバックの方法と注意ポイントを確認する。
フィードバックの注意ポイントを示さないと、フィードバックを受けた人が傷ついたり不快な思いをすることがある。
その他ロールプレイの注意事項
・ロールプレイ中は役になりきり、失敗してもあくまで「役」が失敗したに過ぎず、個人の力量ではないことを念頭に置く。
・事例の用紙をずっと見ている、役になりきれず笑い出すなどを防ぐために役に入る時間を作る。
・観察者は途中で口を挟まないようにする。
・役になりきると、ロールプレイが終わった後も「役」から降りれないことがあるので、ロールプレイ終了時には拍手で終えるなど、役を降りるように声をかける。
シビアな場面などでは、「役」の感情と自分の感情が混ざり合い、過去のことを思い出して泣き出してしまったりすることがある。事前に「ロールプレイに参加することが強制ではないこと」「役がつらいと感じるときは中止して役を交代できる事」を伝えておく。
88

‒
‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


書籍・文献

書籍・文献等名 ： わかりやすく説明する練習をしよう。
著
者
名 ： リー・ラフィー・ヴァー 庭田よう子訳
出版
社 ： 講談社
お 勧 め の 一 言 ： 説明をすることの具体例が豊富に書いてあり、読みやすいです
書籍・文献等名 ： 15 分でチームワークを高めるゲーム 39
著
者
名 ： ブライアン・コール・ミラー 富樫奈美子訳
出版
社 ： ディスカヴァートゥエンティワン
お 勧 め の 一 言 ： ロールプレイは自分をさらけ出すような不安があります。親しくない人とロールプレイする時には、親しくなる仕掛けを用意した方が良いです

各 論 １




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89

‒
各論２
‒

平成 ․‪ 年度受講者活動報告
テイク・ケア訪問看護ステーション管理者
森谷 和代



到達目標

平成 28 年度訪問看護ハイレベル人材養成研修会からの学びを活かした研修会
開催の実践報告から、自地域においての研修会開催に役立てることができる。


内容

・平成 28 年度訪問看護ハイレベル人材養成研修会からの学び・研修会の準備から開催までの実際について

各 論 ２
90

各 論 ２

昨年１１月、平成２８年度訪問看護ハイレベル人材養成研修が開催され、全国から１２０名が参加。研修
目的は以下のとおりである。
91訪問看護ハイレベル人材養成研修後、研修の報告として大阪府看護協会における大阪府保健医療協議会委員・支部理事との意見交換会、大阪府訪問看護ステーション協会主催のシンポジウム、大阪府看護協会支部
代表者会議等で伝達を行い、訪問看護の量的・質的課題を明確化し、今後の訪問看護の将来像や在り方を報告した。また講師として２８年度は表の活動を展開した。

各 論 ２
平成２９年度の活動を表に示す。訪問看護ハイレベル人材養成研修会で学んだことを活かすため大阪府看
護協会、大阪府保健医療協議会、地域の高槻市保健福祉部保健所健康医療政策課、高槻市健康福祉部介護保
険課に現状への質問や情報共有等の働きかけを行い、訪問看護として顔の見える関係が構築できるよう努めている。
平成２９年度は表に示した講師として、訪問看護の質、多職種連携、そして看護学生や市民にむけた訪問看護の普及・啓発活動を展開している。
92

４

大阪府地域医療構想
 検討体制
構想区域ごとに医療関係者、医療保険者等と地域医療構想調整会議を設け、関係者と連携を図りつつ検討テーマに応じた具体的な検討を行う。

地域医療構想調整会議（保健医療協議会）
病床の機能分化・連携に関する懇話会（部会）（委員…病院団体
等）

在宅医療の充実に関する懇話会（部会）（大阪府看護協会等）

保健所・政令市

大阪

府

豊能、三島、北河内、中河内、南河内、堺市、泉州、大阪市の８医療圏

大阪府は現在第７次大阪府保健医療計画に向け、各医療圏で情報集約が行われている。大阪府は８つのニ次医療圏域となっており、保健医療の向上を図るために、大阪府保健医療協議会を設置している。
大阪府保健医療協議会は、医師会、薬剤師会、歯科医師会、看護協会等の関係者で構成されており、現在
私は大阪府三島保健医療協議会委員として活動している。

各 論 ２

私の地域である三島二次医療圏は 3 市、１町から構成されており、総人口は表のとおりである。高齢化率が高いのは高槻市であり、一番低いのは茨木市である。
高齢化率は 2010 年の 21.5％から 2040 年には 34.5％に増加すると推計されている。
93

この表は今年度の大阪府三島保健医療協議会における大阪府三島在宅医療懇話会で議論された在宅医療の推進シートである。現在の提供体制から将来のあるべき姿を現在の提供体制に 2025 年の在宅医療の医療需要人口の増加率を乗じたものである。私たち訪問看護は、地域の現在の提供体制を知り、今後、地域が必要とされる提供体制を予測していく視点とその具体的方策を検討し、活動することが求められている。

各 論 ２
この表は在宅医療・介護連携推進事業である。高槻市は(オ)を残して、その他の事業は終了している。
94平成２８年度当地域における在宅医療・介護連携推進事業カの医療・介護関係者の研修実施状況である。
今回はこの事業の講師として参加したことを活動報告する。

各 論 ２

当地域における在宅医療・介護連携推進事業の研修の趣旨と目的を示す。
95

研修講師打ち合わせ・準備として①健康福祉部保健所健康医療政策課担当者 1 名、保健師 2 名が当ステーションへ研修趣旨の説明と看取りの好事例を提示する依頼がある。
②訪問看護より、現在進行形の事例で多職種で模索しながら関わってるケースがあるため、参加者から意見をいただいて多職種連携や実践に反映するのはどうかと提案。
③保健師と在宅医へ研修趣旨と内容を説明し、研修講師の同意を得る。④ケアマネ・訪問介護に訪問看護
から研修趣旨を説明し、講師の同意を得る。

各 論 ２
第１回顔合わせは、高槻市保健所健康医療政策課担当者 1 名、保健師 2 名、高槻市医師会在宅医療・高齢者対策担当理事 1 名、講師４名で高槻市保健所にて先生方の診療の間である平日の午後に開催された。
①研修趣旨の共有②事例説明と在宅医・訪問看護からの情報提供③研修の進め方について④それぞれの職種が資料を作成し時系列で並べる。
96

第２回の打ち合わせの内容を示す。
打ち合わせは当初顔合わせを含め 1 回の予定となっていたが、それぞれの職種が作成した PP の共有や当日の進行の詳細を確認する必要性を感じ、訪問看護から保健師に再度打ち合わせを依頼。
①訪問看護がケアマネ・訪問介護と協働し作成した PP を配布し、事例の内容を共有する。②薬剤師の関
わりを当日報告してもらうことになる。③ケアマネ・訪問介護は人前で話すことに慣れていないため PP の進行は訪問看護が行うことになる。④最終 PP を時系列に並べ、事例を止める場面を確認する。

各 論 ２

実際に開催された研修内容および詳細について説明する。
97

事例を紹介する。３つの疾患を抱えながら独居で在宅生活を多職種で支えている事例である。今回の研修会の趣旨や事例提示について利用者に説明し、同意を得ている。

各 論 ２
利用者の今までの人生・価値について紹介する。
98

事例を通してそれぞれの職種が言語化したことを示す。訪問看護の役割として①つなぐ支える役割として
在宅での連携、病院との連携、家族との関わり、②訪問看護実践や連携の見える化、③専門的な知識の情報
提供と共有、④在宅での QOL 生活者の視点の明確化、多職種協働による意思決定支援の重要性。

各 論 ２③専門的な知識としてトータルペイン全人的苦痛についての視点を共有、医療者のみならず多職種がトー
タルペインをイメージ、生活者の視点が理解できるよう事例を通して示した。
99

③専門的な知識として病みの軌跡を紹介する。病気によりたどる軌跡が違うこと、がんは予後予測が比較的可能であるが、非がんの予後予測は難しいことを多職種で共有する。

各 論 ２③専門的知識として予後予測について示す。終末期の定義についての共有、予後に応じて病状が変化する
ため、多職種で協働してケアを行っていく視点を共有する。
100

④在宅での QOL 生活者の視点と多職種協働による意思決定支援の重要性については意思決定の概念図を活用し示す。
地域包括ケアの植木鉢の本人の選択と本人家族の心構えを明確化し、意思決定の概念図から利用者の過去､現在、未来の時間軸から本人にとっての最善の医療とケアとは何かを実践の現場で訪問看護が多職種に働きかけを行い、話し合ったことを参加者とともに共有する。

各 論 ２

事例を通しての在宅医との連携・看護ケアについて挙げる。
①トータルペインを捉え、身体的苦痛に対して痛み、薬剤の評価、副作用対策（嘔気・便秘）へのケア②
痛みや嘔気の目標を明確化する③今後の過ごし方や予後予測を行い、その人らしさや今の生を支える。④本
人の希望である看取りを視野に入れ医療者間や家族と情報共有。
101

ケアマネ・訪問介護との連携について挙げる。①ケアマネと訪問看護の連携として、病状による生活変化
をタイムリーに情報共有、すり合わせを行い社会資源の再調整を協働する。
②入浴や食事等の生活状況を訪問介護と共有する。③がん性疼痛の増強によりオピオイドを使用している
ため、副作用等の情報提供を訪問介護に行う。
④また利用者の病気の認識や生活へのニーズを現場のスタッフ間で共有しケアを統一する。

各 論 ２
利用者の希望である住み慣れた自宅で最期まで暮らし続けるためには、利用者の意思すなわち「今何を大切にし、その人らしくどのように生きていきたいのか」を明確化するとともに、利用者の最善を多職種で考える姿勢が重要であると考える。
102

研修後の参加者のアンケート結果について紹介する。

各 論 ２

在宅医療・介護連携推進事業に講師として参加した学びについて①当地域の在宅医療・介護連携推進事業の目的やあり方を理解し、訪問看護に求められる役割を再認識。
医療と生活を支える訪問看護が多職種を繋ぐ役割である。②行政や多職種と協働し、事例を通して振り返り、それぞれの職種が同じ目標に向かって役割を果たし、ケアに取り組むことへの重要性を再確認。そのプロセスこそが、住み慣れた地域で最期まで暮らし続ける地域完結型につながっていくと考えられる。③参加
者と意見交換ができたことで現在の連携やケアに反映することができている。
新たな視点や助言を参加者からいただけたことが利用者・家族への QOL の向上に反映されている。
103

‒
‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


書籍・文献

書籍・文献等名 ： 看護実践に活かすエンド・オブ・ライフケア
著者
名 ： 長江 弘子
出版
社 ： 日本看護協会出版会
お 勧 め の 一 言 ： 地域包括ケアにおけるエンド・オブ・ライフケアの視点がわかりやすく説明されており、即実践に活かせる 1 冊です。
書籍・文献等名 ： 死亡直前と看取りのエビデンス
著
者
名 ： 森田 達也、白土 明美
出版
社 ： 医学書院
お 勧 め の 一 言 ： 看取りまでの訪問看護実践をエビデンスから振り返れる一冊です。
書籍・文献等名 ： スピリチュアルコミュニケーション
著
者
名 ： 岡本 拓也
出版
社 ： 医学書院
お 勧 め の 一 言 ： 自身のコミュニケーションの癖に気づき、どのように実践すればいいかヒントがちりばめられている 1 冊です。
書籍・文献等名 ： 第 7 次大阪府保険医療計画 平成 30 年～平成 35 年度 大阪府

各 論 ２
104

‒
各論３
‒

グループワークの進め方
聖路加国際大学大学院看護学研究科教授
山田 雅子



到達目標

効果的にグループワークを進行することができる。


内容

［進め方］
①課題の抽出・共有②どの課題に取り組むか③研修会の目標及び目的の設定④対象者を決める（受講対象者は、訪問看護師、訪問看護を目指す看護師）⑤具体的な内容⑥講師の選定⑦自分が講師となったらどのような資料を準備するか

各 論 ３［発表方法］（発表者）①プログラムの紹介②プログラム作成の根拠（聴衆）①グランドルールの遵守105

各 論 ３
テーマを確認する。
106

自地域に合ったプログラムや資料を実際に作成することを確認する。

各 論 ３

研修をデザインするプロセスとして ADDIE を紹介する。
それぞれを読み上げる。
107読み上げる。

各 論 ３
本日のグループワークは、限られた時間ではあるが、研修を通して社会を動かしていくためにはどのような配慮が必要なのかを学ぶことを目標としている。自ら意見をだしフィードバックを受けることで、自分が暮らす地域の医療と介護の今後の在り方を深く考えることにつながるとよいと考えている。
本音の意見交換を通して、答えのない地域包括ケアシステムを一緒に考えよう。
108‒［テーマ］自地域における訪問看護師‒
各論３ の量的拡大及び質の向上のための研修‒プログラムの開発
聖路加国際大学大学院看護学研究科教授
山田 雅子
到達目標《グループワーク》
地域における訪問看護師の量的拡大および質の向上の課題と今後の方策について「入門プログラム」を参考にして自地域に合ったプログラムや資料を実際に作成することができる。
《発表》
・作成したプログラムや資料の特徴やセールスポイントについて根拠と共に発表する。
・作成したプログラムの効果的な活用の場について提案する。
《フィードバック》・自地域の研修企画の参考にすることができる。
・他者の意見に対して建設的な意見を述べることができる。
・プログラム作成の根拠を理解することができる。



内容

各 論 ３

《グループワーク》
・事前課題から抽出した自地域における課題を共有し課題解決の方策を考える・抽出した地域における訪問看護師の量的拡大や質の向上の課題と今後の方策について「訪問看護入門プログラム」を参考にして自地域に合ったプログラムや資料を実際に作成する・何を見せて、何を売り込めばよいのかロールプレイからの気付きや午前の講義の内容から考察する・作成したプログラムをどのような場で活用できるかも検討する《発表》
・作成したプログラムの紹介
・プログラム作成に当たっての根拠《フィードバック》・自地域の研修企画の参考にする・他者の意見に対して建設的な意見を述べる
・プログラム作成の根拠を理解する
・質問は意図をもって行う109

研修プログラム作成ワークシート
解決したい課題

研修対象者

対象者が目指すべき目標

研修開始時の対象者の状態をどうしたいか

目標の達成状況を評価する内容とその方法
プログラムの内容
研修の方法、教材の概要・配慮点、講師の選択、開講時期、予算など

各 論 ３

このプログラムの強みと弱み

ワークシートを用いてグループワークを行った

110

‒
‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


関連 :HE サイト等サイト 名 ： 【市町村を支援する方々のための】 健診・医療・介護等のデータを活用した効果的な生活習慣病対策の立案・実施・評価のための人材育成プログラ
ム・実践ガイド 平成 28 年 3 月
ＵＲ
Ｌ ： https://www.niph.go.jp/soshiki/07shougai/datakatsuyou/data/jissenguide.pdf
お 勧 め の 一 言 ： 具体的な研修プログラムの立案について詳しく紹介されています。



各 論 ３
111

参考資料

講師
プロフィール              （掲載  音順）岡野‒ 和薫（滋賀県健康医療福祉部医療福祉推進課長‛‒【略歴】 高齢者福祉行政を担当。平成28年４月～

佐藤‒ 直子（聖路加国際大学大学院看護学研究科在宅看護学助教‛‒【略歴】 2000年、聖隷クリストファー看護大学卒業。聖路加国際病院勤務を経て、2003
年から訪問看護を始める。2010年、聖路加国際大学大学院看護学研究科博士前期課程（在宅看護学）修了。訪問看護ステーションで勤務をしつつ、聖路加国
際大学教育センター認定看護師教育課程訪問看護コース専任教員を兼務。2013年に聖路加国際大学入職、現在に至る。
【役職・現職】 訪問看護認定看護師教育課程訪問看護コース主任教員、在宅看護専門看護師（2012年～）【著書】 井部俊子・大生定義監（2015）専門看護師の思考と実践（医学書院）、山田雅子代表（2015）こんなときどうする？在宅看護Ｑ＆Ａ（メディカ出版）

西田‒ 朋子（日本赤十字看護大学看護教育学准教授）‒【略歴】 日本赤十字看護大学卒業、虎の門病院入職(病棟看護師⇒専任院内教育担当者）、
日本赤十字看護大学大学院修士課程、「看護系大学卒業直後の看護師が行う看護実践」、日本赤十字看護大学助手、日本赤十字看護大学大学院博士後期課程、「医療現場における新卒看護師の支援―ピア・グループの実践を通して－」、日本赤十字看護大学看護教育学講師【役職・現職】 看護学博士【著書】 新人看護師の成長を支援するOJT：医学書院；2016、看護管理ファーストブック（共著）：学研メディカル秀潤社；2015、看護師になるには：ぺりかん社

沼田‒ 美幸（公益社団法人日本看護協会医療政策部部長‛‒【略歴】

昭和60年4月、北海道厚生連札幌厚生病院。平成元年8月、アルケア株式会社。
平成7年3月、セコム医療システム株式会社訪問看護ステーション看護部。平成
22年10月日本看護協会医療政策部入職現在に至る。

松岡‒ 輝昌（厚生労働省医政局地域医療計画課在宅医療推進室室長‛‒
参考資料
114

【略

歴】 平成11年京都府立医科大学卒業、国立病院東京災害医療センター及び東京医療センターにて1年半の臨床研修後、厚生省入省。現在の医政局総務課に配属され、医療法の改正に係わって以降、厚生労働省において、国立病院・療養所の再編、
食品衛生、医学研究推進、介護報酬改定などを担当。
厚生労働省以外では、環境省、防衛省、国立国際医療研究センターにて公害行政や防衛医学、研究支援業務などに従事。また平成26年4月から3年4ヶ月間、茨城県に出向し、保健福祉部次長及び部長として勤務。

講師･ファシリテーター
プロフィール              （掲載  音順）森谷‒ 和代（テイク・ケア訪問看護ステーション管理者‛‒【略歴】 1997年、愛仁会高槻病院入職。2003年、現職。2013年、大阪府看護協会がん性疼痛看護認定看護師教育課程修了。2013年、がん性疼痛看護認定看護師資格取得。
【役職・現職】 がん性疼痛看護認定看護師、大阪府三島保健医療協議会委員、大阪府看護協会
府北支部看護師職能Ⅱ委員、高槻市介護保険事業者協議会在宅サービス部会幹事【著書】 特集訪問看護の“あと10年” 2025年までにやっておきたい3つのこと 訪問
看護と介護，20（1），26-29，2015．医学書院

山田‒ 雅子（聖路加国際大学大学院看護学研究科教授‛‒【略歴】 1986年聖路加看護大学卒業後、聖路加国際病院公衆衛生看護部に所属し、訪問看護実践から看護師としてのキャリアを積む。聖路加看護大学大学院修了後
1911年にセコム在宅医療システム株式会社に勤務。その後、セコメディック病院看護部部長、厚生労働省医政局看護課在宅看護専門官を経て、2007年から聖路加看護大学（現聖路加国際大学）にて、主に看護師の生涯教育に携わる。近頃は、訪問看護ステーションでの新卒看護師の人材育成について広く情報発信している。日本在宅看護学会理事、日本看護管理学会評議員、家で死ねるまちづくり はじめの一歩の会事務局。現在要介護4の認知症をもつ母親と暮らしている。地域看護専門看護師。
【役職・現職】 聖路加国際大学看護学研究科教授【著書】
山田雅子ら編（2009）．病棟から始める退院支援・退院調整の実践事例，2-9,
日本看護協会出版会． 山田雅子編（2011）.在宅看護実習ガイド、照林社．
山田雅子ら編著(2012).退院支援・退院調整ステップアップＱ＆Ａ、日本看護協会出版会． 山田雅子ら編著(2012).地域でチャレンジするすべてのナースへ 看
護の事業所開設ガイド，日本看護協会出版会． 山田雅子（2012）.看護業務をめぐる法律相談，第2章看護業務の一部執筆，新日本法規． 山田雅子ら編著（2013）.在宅ケアの未来を拓く訪問看護の羅針盤，コミュニティケア臨時増刊
号，日本看護協会出版会． 山田雅子(2013).系統看護学講座 統合分野 在宅看護論，4-20，医学書院． 宇都宮宏子・山田雅子編（2014）．看護がつながる
在宅療養移行支援，日本看護協会出版会． 山田雅子・小野若菜子編（2015）．
こんなときどうする在宅看護Ｑ＆Ａ，メディカ出版．

参考資料
115

厚生労働省委託事業「平成  年度在宅医療関連講師
人材養成事業（訪問看護分野）」
委員名簿

              
委員                               （掲載  音順）
委員長
上野 桂子
委員
岡野 和薫
窪田 満
齋藤 訓子
佐藤 美穂子
鈴木 邦彦
高砂 裕子
新田 國夫
林 啓子

全国訪問看護事業協会副会長

森谷和代

滋賀県健康医療福祉部医療福祉推進課課長
国立成育医療研究センター総合診療部長
日本看護協会副会長
日本訪問看護財団常務理事
日本医師会常任理事
南区医師会訪問看護ステーション管理者
全国在宅療養支援診療所連絡会会長/日本在宅ケアアライアンス議長
らふえる訪問看護ステーション管理者/茨城県訪問看護ステーション
協議会幹事
テイク・ケア訪問看護ステーション管理者

山田雅子

聖路加国際大学大学院看護学研究科教授

事務局
清崎 由美子
吉原 由美子
千木良 厚治栗田 あさみ参考資料
116

全国訪問看護事業協会事務局長
全国訪問看護事業協会業務主任
全国訪問看護事業協会総務主任
全国訪問看護事業協会

平成 29 年度 厚生労働省委託事業在宅医療関連講師人材養成事業

訪問看護分野平成 29 年度訪問看護講師人材養成研修会
一般社団法人全国訪問看護事業協会〒 160-0022 東京都新宿区新宿 1-3-12 壱丁目参番館 401
TEL：03-3351-5898
平成 29 年 12 月 9 日発行