居宅療養管理指導等
契約書・重要事項説明書(訪問薬剤管理指導)

メリィホスピタル

薬剤科

居宅療養管理指導契約書
利用者（以下「甲」という。） と医療法人社団八千代会（以下「乙」という。）は、薬剤師による居宅療養管理指導または在宅患者訪問薬剤管理指導について、次の通り契約を結びます。
第１条（サービスの目的）
１ 乙は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活が営むことができるよう、心身の状況、置かれている環境等を踏まえて薬剤の管理及び指導を行う事により、甲の療養生活の質の向上を図ります。
２ 乙は、居宅療養管理指導サービスの提供にあたっては、甲の要介護状態区分及び、被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。
第２条（契約期間）
１ 本契約の契約期間は、年月日から年月日 までとします。

２ 前項の契約期間の満了日の 10 日前までに甲から更新拒絶の意思表示がない場合は、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護（支援）認定有効期間の満了日までとします。
第３条（運営規定の概要）
１ 乙の運営規定の概要（事業目的、職員の体制、薬剤師による居宅療養管理指導の内容等）は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
第４条（サービスの内容およびその提供）
１ 乙は、甲の主治医の指示に基づき居宅療養管理指導サービスの提供を開始します。
２ 乙は、甲の居宅療養管理指導サービスの実施状況等に関する記録を整備し、その完結の日から 2 年間記録を保存します。
３ 甲は、必要がある場合は、乙が保存する記録の閲覧及びコピーの交付を請求することができます。
第 5 条（居宅介護支援事業者や保険薬局等との連携）
１ 乙は、居宅介護支援事業者や保険薬局等との密接な連携に努めます。
第６条（費用）１ サービスに対する負担金は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。ただし、契約の有効期間中、介護保険法等の関係法令の改正により利用者負担金の改定が必要となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。この場合には、乙は法令改正後速やかに甲に対し改定の施行時期及び改定後の金額を通知し、本契約の継続について確認するものとします。

第７条（利用者負担額の滞納）
１ 甲が正当な理由なく利用者負担金を２カ月以上滞納した場合には、乙は 30 日以上の予告期間を定めて、利用者負担金を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。
２ 乙は、前項の催告をしたときは、契約を解除するまでの間に居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者と協議し、甲の日常生活を維持する見地から居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。
3 乙は前項に定める協議を行い、かつ甲が第 1 項に定める期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、本契約を文書により解除することができます。
第８条（秘密保持）
１ 乙は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た甲及びその後見人の秘密を漏らしません。
第９条（個人情報利用）
１ 乙は、次の場合に利用者又はその後見人の個人情報を必要最低限の範囲内で使用します。
① 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、甲の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
② 連携医療機関、連携居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所、保険薬局との連絡調整のために必要な場合。
③ サービスの提供に関する事以外で、以下必要がある場合
・医療保険・介護保険請求事務
・当法人の行う管理運営業務（会計・経理・事故報告など）・行政機関等、法令に基づく照会・確認・賠償責任保険等に係る専門機関、保険会社への届け出、相談
２ 乙は、個人情報を使用した会議、提供した事業所等、個人情報利用の内容の経過を記録します。
３ 個人情報の提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払います。
第 10 条（苦情対応）
１ 乙は、苦情対応の連絡先を明らかにし、甲から苦情の申し立てがある場合は、迅速かつ誠実な対応を行います。
２ 乙は、甲が苦情申し立て等を行ったことを理由として、甲に対して何ら不利益な取り扱いをすることはありません。
第 11 条（解除権）
１ 甲は、10 日以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
２ 乙は、やむを得ない事情がある場合、30 日間以上の予告期間をもってこの契約を解除することができます。この場合、乙は相応するサービス等に関する情報を甲に提供します。

第 12 条（契約の終了）
次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 甲が要介護（支援）認定を受けられなかったとき。
② 甲が介護保険施設や医療施設等へ入所又は入院したとき。
③ 甲が居宅療養管理指導の必要性がなくなったとき。
④ 甲または乙が契約を解除したとき。
⑤ 甲が逝去されたとき。
第 13 条（事故発生時の対応方法）
１ 乙は、サービス提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに医師や家族などへ連絡を行い、必要な措置を講じます。
２ 乙は、サービス提供にあたって利用者の生命、身体、財産に損害が発生した場合は、その損害を賠償します。ただし、乙の故意又は過失によらない場合は、この限りではありません。
3 前項の場合において、当該事故発生につき甲に過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます。
第 14 条（合意管轄）
1 甲と乙は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、広島地方裁判所を利用者の住所地を管轄裁判所とすることに合意します。
第 15 条（協議事項）
1 本契約に定めのない事項については、介護保険等の関係法令に従い、甲と乙の協議により定めます。

居宅療養管理指導重要事項説明書
１．概要（1）（介護予防）居宅療養管理指導事業者（法人）の概要
名

称 ：医療法人社団 八千代会

代 表 者 名 :理事長 鳳山 慧妃子
所 在 地 ：広島県安芸高田市八千代町勝田448番地
電 話 番 号 ：0826-52-3838 （FAX 0826-52-3253）(２) 事業所の概要
事 業 所 名 ：メリィホスピタル
所 在 地 ：広島県広島市安佐南区大塚西3丁目1番20号
電 話 番 号 ：082-849-2300 （FAX 082-849-2302）
介護保険番号：3410224384
管理者氏名：院長 福田 康彦(3) 事業所の職員体制
職名
管理者及び居宅管理指導従事者

資格

人数

薬剤師

6人

職務の内容
薬学的な管理指導の提供にあたる（４）サービスの提供時間
月曜日～金曜日の午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分
但し、土曜日、日曜日、国民の祝日、12 月 29 日～1 月 3 日を除く
2．事業の特色等（1）事業の目的
医療機関への通院が困難な状態にあり、医師が交付した処方箋に基づき薬剤師の訪問薬剤管理指導を必要と認めた利用者に対し、薬剤師が適正な居宅療養管理指導等を提供することを目的とします。
（2）運営方針
・利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立ったサービスを提供することに努めます。
・利用者またはその後見人からの薬に関する相談に、親切丁寧に対応します。
・事業の提供に当たっては、利用者の所在する市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、統合的なサービスに努めるものとします。

４．サービス内容
主治医の指示に基づき下記サービスを提供します。
①医師の処方箋に基づき薬剤を調剤し、利用者の居宅を訪問して薬剤の内容や服用方法に関する説明を行います。
②薬剤の保管・管理方法について確認し、利用者が管理しやすい方法をともに考えます。
③薬剤の効果や副作用などについて確認し、必要に応じ医師にフィードバックします。
④利用者の質問や相談に、懇切丁寧に応じます。
５．利用料金◆負担割合1割の場合
介護保険

医療保険

基本

単一建物居住者が1人の場合566円/回 月2回まで650円/回 月4回まで

報酬

単一建物居住者が2～9人の場合417円/回 月2回まで320円/回 月4回まで

単一建物居住者が10人以上の場合 380円/回 月2回まで290円/回 月4回まで

麻薬管理指導加算

100円/回加算

100円/回◆負担割合2割の場合
介護保険

医療保険

基本

単一建物居住者が1人の場合

1,132円/回 月2回まで1,300円/回 月4回まで

報酬

単一建物居住者が2～9人の場合834円/回 月2回まで640円/回 月4回まで

単一建物居住者が10人以上の場合 760円/回 月2回まで580円/回 月4回まで

麻薬管理指導加算

200円/回加算

200円/回◆負担割合3割の場合
介護保険

医療保険

基本

単一建物居住者が1人の場合1,698円/回 月2回まで1,950円/回 月4回まで

報酬

単一建物居住者が2～9人の場合1,251円/回 月2回まで960円/回 月4回まで

単一建物居住者が10人以上の場合 1,140円/回 月2回まで870円/回 月4回まで

麻薬管理指導加算

300円/回加算

300円/回※但し、算定する日の間隔は6日以上空ける。
６．お支払い方法
サービス利用料は、介護保険料として請求いたします。
お支払い方法は、口座引き落としの他、病院窓口支払い、振り込み支払いです。
※正当な理由がないにもかかわらず、支払期日から利用料を2カ月以上滞納し、更に支払いの催促から30日以内に支払いがない場合には、サービス提供の契約を解除した上で未払い分をお支払いいただきます。

７．サービス内容などに関する不安・疑問等の相談窓口
窓口：メリィホスピタル １階
地域連携室相談窓口

当事業所利用者相談窓口

ご利用時間：8：30～17：30（土日祝日、１２月29～31日を除く）
電

話：：082-849-2300（代表）

８．緊急時等における対応方法
サービス提供中に病状の急変などがあった場合は、速やかに利用者の主治医、救急隊、緊急時連絡先（ご家族等）、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等へ連絡をします。 また、事故の状況及び事故に際してとった措置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
９．介護保険法の改正
重要事項説明書は介護・医療保険の改訂、当事業所の規定変更により、一部内容を変更させて頂く場合がございます。
10、個人情報の利用目的及び第三者に情報提供する場合の目的に関する規約
次の場合に、利用者又はその家族の個人情報を業務上必要な範囲において使用します。
① 介護サービスの提供をするにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
② 連携医療機関、連携居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所、保険薬局との連絡調整のために必要な場合。
③ サービスの提供に関する事以外で、以下必要がある場合
・医療保険・介護保険請求事務
・当法人の行う管理運営業務（会計・経理・事故報告など）
・行政機関等、法令に基づく照会・確認・賠償責任保険等に係る専門機関・保険会社への届け出、相談・学会で症例として発表する場合（事前に許可申請するとともに、個人が特定できないよう配慮いたします。）

居宅療養管理指導契約同意書（乙）当事業者は、居宅療養管理指導の提供開始にあたり、利用者に対して居宅療養管理指導契約書及び重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項を説明致しました。
医療機関名

メリィホスピタル

事業所住所

広島県広島市安佐南区大塚西三丁目 1 番 20 号

代表者氏名

院長 福田 康彦

説明者氏名（甲）私は、居宅療養管理指導契約書及び重要事項説明書に基づき、乙からサービス内容及び重要事項の説明を受けました。
各条項に同意し、契約することを了承いたします。
【契約者】住所氏名【代理人】住所氏名

記入日

年月日