様式第１号
年
福岡県知事

月日

殿
申請者の住所
商号又は名称代表者役職・氏名（自署又は記名押印）

年度

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付申請書

このことについて、別紙事業計画書のとおり事業を実施したいので、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１

交付申請額

２

補助事業の完了予定日

３

申請者調書

（様式第１号の２）

４

役 員 名 簿（様式第１号の３）

５

事業計画書

（様式第１号の４）６

補助対象経費収支予算書（様式第１号の５）７

暴力団排除に係る誓約書（様式第１号の６）８

承（様式第１号の７）

９

諾

書円
年

月日

その他知事が必要と認める書類
・本 事 業 に よ り 購 入 等 を 行 う ソ フ ト ウ ェ ア 、機 器 等 の 見 積 書 及 び 規 格 が 分 か る カ タ ロ
グ等※ 見 積 書 は 、金 額・項 目 の 根 拠 が 分 か る も の を 、原 則 ２ 社 以 上 添 付（ １ 社 の 場 合は理由書（任意様式）を添付）すること。
・雇用の事実が確認できる書類※ 雇用予定の場合は、雇用開始後すぐに提出すること。

様式第１号の２

申

企

業

請者

調書

名

代表者役職

代表者氏名
〒

本 社 住 所事務担当者
連 絡 先役職

氏 名

電話番号

FAX番号

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
設立年月日

年月日

従 業 員 数
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ資本

金名 （ ﾊﾟｰﾄ・ ｱﾙﾊﾞｲﾄ円名）

URL:
〔業種〕

業種及び主な業務内容〔主な業務内容〕

福岡県女性ＩＴ
人材育成事業で育成したＩＴ技術者の雇用状況
※1

一般事業主
行動計画の策定
状況
※2
※１

※２

□ 策定済み□ 策定予定（年月予定）□ 策定していない（従業員数100人以下である）

雇用開始日及び雇用者数（予定を含む）を記載してください。
雇 用 開 始 日 が 異 な る 複 数 の 人 を 雇 用 し て い る 場 合 は 、行 を 分 け て 記 載 し て く ださい。
該当するものにチェックしてください。

様式第１号の３

役 員 名 簿（企業名）
（フリガナ）

役職名性 別氏（生年月日名）明・大・昭・平男・女
年

（）

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女年（）

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女年（）

明・大・昭・平男・女
年（）

明・大・昭・平男・女
年

（注）１
２

役員全員を記載してください。
必要に応じて適宜、行を追加してください。

様式第１号の４

事

業

計画

書

月日

～

企業名
事業実施期間

年年月日

１ 事業実施の背景・必要性（女性活躍を推進するに 当たっての現状や課題につ いて、可能な限り客観的な 数値を用いて把握し、事業 実施の必要性を具体的に記 入すること）

２ 事業の具体的な （１）ＩＴ導入に関する取組
内容※1（２）就業環境の整備に関する取組

３ 目標及び期待される成果（上記２の取組を実施した結果、現状に比べ、どのような改善が図られ、女性活躍が進むのか（定性的、定量的）を具体的に記入すること）※2〔目標〕※3〔期待される成果〕

４ 事業スケジュー
様式第１号の４別表に記載のとおり
ル※１ 対象業務、目的、導入する機器や活用方法等について具体的に記載してください。
※２ 制度の見直しや計画の策定、人材育成のための研修等、ＩＴ導入に伴い実施する就業環境の整備のための取組について、具体的に記載してください。
※３ 目標欄には、補助事業開始から３年以内の目標を明記すること。
（例）〇年度末までに女性従業員比を〇％にする〇年度末までに〇〇業務を担当できる女性従業員を〇名育成する※その他 ・用紙が足りない場合は適宜追加してください。
・参考となる資料がある場合は添付してください。
・別表に就業環境の整備を含めた事業スケジュールについて記載すること。

様式第１号の４

別表

事業スケジュール

補助事業実施年度（実施内容

第１四半期

第２四半期

第３四半期年度）
第４四半期

補助事業実施翌年度（第１四半期

第２四半期

第３四半期年度）

補助事業実施翌々年度（年度）第４四半期

第１第２四半期 四半期

第４四半期

第３四半期

ＩＴ
導入就業
環境整備※ 実施内容ごとに、おおよそのスケジュールで記載すること。
※ 就業環境整備については、補助事業実施年度の翌年度以降に実施しても差し支えないが補助事業で実施した IT 導入を契機とした事業実施を行うこと。

様式第１号の５補助対象経費収支予算書
○支出の部

単位：円

名称
（導入する機器、ソフトウェア名称など）

単価a（税込）数量b

補助対象経費（税込）c = a×b

見積徴取先

見 積年月日ｄ（千円未満端数切捨て）※ 様式第１号の４ 事業計画書「２ 事業の具体的な内容」に記載した内容に沿って、記載すること。
※ 金額の根拠が分かる見積書及び機器等の内容が分かるカタログ等の写しを添付すること。
※ 原則２社以上から見積書を徴取（１社の場合は理由書（任意様式）を添付）し、最も安価な金額を記載すること。
※ ｄ×1/2 を様式第１号の補助金交付申請額（ｅ県補助金とも一致）とすること。
○収入の部

単位：円区分

収入予定額

県

補

助金

自己資金

ｅ

借入金（融資制度名：その他合計※ｄと g の金額が一致すること。

）g※ (千円未満端数切捨て )

見 積
取得数

様式第１号の６
暴力団排除に係る誓約書
年
福岡県知事月日

殿
申請者の住所
商号又は名称代表者役職・氏名（自署又は記名押印）

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金の交付申請に当たり、申請者及び申請者の全役員は下記のことを誓約します。
この誓約の内容と事実が反することが判明した場合は、当該事実に関して福岡県が行う一切の措置に対して異議の申立てを行いません。
また、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金の交付決定後にこの誓約の内容と事実が反することが判明し、交付決定の全部又は一部が取り消された場合には、福岡県に対し、当該補助金の全部又は一部を返還します。
なお、この誓約書の内容について、福岡県が福岡県警察本部に照会することを承諾します。
記
１

申請者は、暴力団による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団ではありません。
２ 申請者は、法第２条第６号に規定する暴力団員が役員等になっている団体ではありません。
３ 申請者は、暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者が役員等になっている団体
ではありません。
４ 申請者及び申請者の役員等は、次に掲げる暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する団体ではありません。
（１） 暴力団員が事業主又は役員に就任している団体（２） 暴力団員が実質的に運営している団体（３） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用し、又は使用している団体（４） 契約の相手方が暴力団員であることを知りながら、その者と商取引に係る契約を締結している団体（５） 暴力団又は暴力団員に対して経済上の利益又は便宜を供与している団体（６） 暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有している団体
５ 申請者が実施する事業(事業の準備を含む。）により暴力団を利することとならないようにするとともに、県が実施する暴力団の排除に関する施策に協力します。
６ 上記のほか、関係法令を遵守するとともに、暴力団の排除を推進し、県民の安全で平穏な生活の確保及び福岡県における社会経済活動の健全な発展に寄与します。

様式第１号の７

承諾書

補助事業の実施にあたり、事業効果を高めるとともに、得られた成果を他の県内企業と共有し、普及させるため、下記事項について承諾します。
記１

真摯に補助事業に取り組むこと。また、事業終了後も、継続して女性活躍推進に取り組むこと。

２

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、同要綱第２条第１項第２号に定めるＩＴ技術者について、何らかの事情で、補助事業期間中に雇用関係が消滅した際は、知事に対し、すみやかに当該事象が発生した日と理由を報告すること。

３

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第２０条の規定に基づき、補助事業実施年度の翌年度から２年間、県に事業成果を報告すること。

４

事業成果について、事例集への掲載や講演会、シンポジウム等での事例発表を県から依頼されたときは、できる限り協力するとともに、自らも積極的に公表すること。また、他の県内企業からの問い合わせ等にも真摯に対応すること。

年

福岡県知事

月

殿

申請者の住所
商号又は名称
代表者役職・氏名（自署又は記名押印）

日様式第２号
第年（法人名）（代表者役職・氏名）

月

殿

福岡県知事

年度号日印

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付決定通知書

年月日付で申請のあった 福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金 について、福岡県補助金等交付規則（昭和３３年福岡県規則第５号）及び福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり交付します。
記１

補助金の交付決定額円

２

補助金の交付の対象となる事業は、年月し、その内容は交付申請書記載のとおりとする。

３

この補助金を他の用途へ使用し、その補助事業に関して補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に違反したときは、補助金全部又は一部の返還を命ずることがある。

４

補助事業者は、上記のほか、福岡県補助金等交付規則及びこの要綱の定めに従わなければならない。

５

その他留意事項

日付けで申請のあった 事 業 と様式第３号
年

福岡県知事

月日

殿

申請者の住所
商号又は名称
代表者役職・氏名（自署又は記名押印）

年度 福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金に係る補助事業の変更（中止・廃止）承認申請書
年月日付第号で交付決定のあった補助事業について、次のとおり変更（中止・廃止）したいので、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１

変更（中止・廃止）の理由

２

変更の内容（※中止・廃止の場合は不要）

３

中止・廃止年月日（※変更の場合は不要）※ 交付申請の添付書類に準じて、変更前と変更後の内容が分かる書類を添付すること。
（中止・廃止の場合は不要）

様式第４号
第年（法人名）（代表者役職・氏名）

号日

月殿

福岡県知事

印

年度 福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金に係る補助事業の変更（中止・廃止）承認通知書
年月日付けで変更（中止・廃止）承認申請のあった補助事業については、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第１０条第３項の規定に基づき、下記のとおり承認したので通知します。
記

様式第５号
年

福岡県知事

月日

殿

申請者の住所
商号又は名称代表者役職・氏名（自署又は記名押印）
年度

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金に係る補助事業遅延等報告書

年月日付第号で交付決定のあった補助事業について、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１

事業の概要

２

補助事業の進捗状況

３

遅延（事故）の理由及び原因

４

遅延（事故）に係る金額

５

遅延（事故）に対してとった措置

６

補助事業の遂行及び完了の予定※ 遅延又は事故の理由を立証する書類を添付すること。

様式第６号
年

福岡県知事

月日

殿

申請者の住所
商号又は名称代表者役職・氏名（自署又は記名押印）

年度

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金に係る補助事業実績報告書

年月
日付第号で交付決定のあった補助事業について、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１

事 業 報 告 書

（様式第６号の２）２

補助対象経費収支決算書（様式第６号の３）３

その他知事が必要と認める書類

様式第６号の２

事

業報

告書

月日

～

企業名
事業実施期間年

年

月日

１ 事業の実施内容（様式第１号の４事業計画書「２ 事業の具体的な内容」に沿って、具体的に記載してください。
）

２ 事業の成果（様式第１号の４事業計画書「３ 目標及び期待される成果」に沿って、具体的に記載してください。）

３ 今後の取組方針（目標達成に向けた今後の取組等について具体的に記載してください。）※ 本事業により購入等を行った機 器 等 の写真（機器等の全体像が分かるもの）や研修等を実施している写真（全体像が分かるもの）を添付してください。
※ 用紙が足りない場合は適宜追加してください。

様式第６号の３
補助対象経費収支決算書
○支出の部

単位：円

名称
（導入する機器、ソフトウェア名称など）

単価
a（税込）

数量b

補助対象経費（税込）c = a×b

購入元

購入/取得年月日ｄ（千円未満端数切捨て）※ 様式第６号の２ 事業報告書「１ 事業の実施状況」に記載した内容に沿って、記載すること。
※ 領収書等の支出を証明する資料（発注（注文）書、納品書、銀行振込受領書等）を必ず添付すること。
※ ｄ×1/2 が補助金の交付上限額となる。
○収入の部
単位：円
区分

収入額

県

補

助金

自己資金

ｅ

借入金（融資制度名：その）他
合計※ ｄとｆの金額が一致すること。

ｆ※ (千円未満端数切捨て )支 払年月日様式第７号
第年（法人名）（代表者役職・氏名）

月号
日

殿
殿

福岡県知事年度印

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金に係る額の確定通知書

年月日付第号で交付決定した補助事業について、
年月日付けの実績報告書に基づき確定しましたので、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第１４条の規定に基づき、下記のとおり交付すべき補助金の額を確定します。
記

１

補助金の確定額円

２ 補助事業終了後の留意事項（ １ ） 補助事業終了年度の翌年度から２年間、毎会計年度終了後、速やかに 事業成果報告書（様式第１０号）を県に提出すること。
（２）本補助事業に係る経理の収支を明らかにするために、これに関する帳簿及び証拠書類その他補助事業の実施に関する必要な書類を整備し、補助期間が終了した日の属する年度の翌年度から５年間保存しておくこと。
（３）補助事業により取得し、又は効用が増加した交付対象物を、ほかの用途に使用、譲渡、交換、貸付、又は担保の用に供しようとするときは、あらかじめ知事の承認を受け ること。様式第８号
年

福岡県知事

月日

殿

申請者の住所
商号又は名称代表者役職・氏名（自署又は記名押印）

年度

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金精算払（概算払）請求書

年月日付け
第号で補助金の交付決定を受けた補助事業について、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第１５条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記１

交付決定額円２

既 受 領 額円

３額の確定額円

４

今回請求額円

５

支払

先
振込先金融機関名

口座振替

口座の種別・番号（口６フリ座ガナ

名

銀行（金庫）
当座・普通№）

義

補助対象経費支出計画書

様式第８号別紙（概算払い請求の場合のみ）

支店

様式第８号別紙
補助対象経費支出計画書
○支出の部

名称
（導入する機器、ソフトウェア名称など）

単価a（税込）数量b

補助対象経費（税込）c = a×b

見積徴取先見 積年月日

見 積
取得数

ｄ
（千円未満端数切捨て）

単位：円※ 支払未済のものは金額の根拠がわかる見積書や発注書、請求書等の写し、支払済のものは領 収 書 等 の 支 出 を 証 明 す る 資 料 を 必 ず 添付すること。
※ 概算払請求額は、ｄ×1/2 以内で必要とする金額

様式第９号
第年（法人名）（代表者役職・氏名）

月日

殿

福岡県知事

年度号

印

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付決定取消通知書

年月日付け第号で交付決定を通知した補助事業について、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第１６条の規定に基づき、下記のとおり交付決定を取り消したので通知します。
なお、交付決定の取消しに伴い、補助金の返還等が生じる場合は、別途通知する内容に従ってください。

記

１

交付決定を取り消した理由

２

返還が生じる補助金の既支払額

様式第１０号
年

福岡県知事

月日

殿

申請者の住所商号又は名称
代表者役職・氏名（自署又は記名押印）
年度

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金に係る事業成果報告書
（年度分）

年
月
日付 け
第号で交付決定通知があった補助事業につ いて、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第２０条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業終了後の取組内容（様式第１号の４事業計画書「２ 事業の具体的な内容」に沿って、具体的に記載してください。
）

２ 事業の成果（様式第１号の４事業計画書「３ 目標及び期待される成果」に沿って、具体的に記載してください。）〔 目 標 〕 ※ 様式第１号の４で設定した目標を記載〔目標達成状況、未達成のときはその理由〕

３ 今後の取組方針 〔今後の取組方針〕（目標達成に向けた今後の取組等について具体的に記載してください）様式第１１号
年

福岡県知事

月日

殿

申請者の住所
商号又は名称
代表者役職・氏名（自署又は記名押印）
年度

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金に係る取得財産処分承認申請書

年度福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金 により取得した財産を処分したいので、福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第２１条第２項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記１

処分しようとする品目
品目名

２

処分の方法

３

処分の理由数

量

取得年月日

取得価格

処分価格

※ 年度は、補助事業を実施した年度を記入すること。
※「処分しようとする品目」の「数量」及び「取得価格」は、様式第６号の３「補助対象経費収支決算書」に記載の当該品目に係る数量及び価格と一致すること。
※「処分価格」は、当該品目の一般的な評価方法により算出すること。
※「処分の方法」及び「処分の理由」は、具体的に記入すること。

様式第１２号
年（法人名）（代表者役職・氏名）第月号
日殿

福岡県知事年度印

福岡県ＩＴ活用による女性活躍推進補助金に係る取得財産処分承認通知書

年月日付けで承認申請のあった取得財産等の処分については、福岡県Ｉ
Ｔ活用による女性活躍推進補助金交付要綱第２１条第３項の規定に基づき、下記のとおり承認したので通知します。
なお、取得財産等の処分に伴い、収入に相当する額の全部又は一部について県に納付が生じる場合は、別途通知する内容に従ってください。
記１

承認する処分の内容

２

納付額円