食品への意図的な毒物等の混入の未然防止等に関する検討会
報告書の概要（H26.6.27公表）
平成27年6月
農林水産省 消費・安全政策課
鋤柄卓夫

冷凍食品への農薬混入事案への対応○ （株）アクリフーズが製造した冷凍食品から農薬（マラチオン）が検出され、同社は製品を自主回収。
○ 企業や群馬県警など関係機関による原因究明。
○ 農林水産省は、再発防止に向けてとりまとめられた政府の対応方針に沿い、事業者による食品防御等の取組について検討。
事案の経緯

回収等の状況
1.臭苦情品の状況（㈱アクリフーズ３月15日公表）○１７都府県２５商品 うち９商品から２～15,000 ppmのマラチオンを検出

平成25年
11月13日 ㈱アクリフーズへ製品の異臭について初めての相談
12月29日 ㈱アクリフーズが製品の自主回収を公表
平成26年
1月4,5日 群馬県警が群馬工場を実況見分
1月25日 群馬県警が、アクリフーズ群馬工場に契約社員として勤務する容疑者を逮捕
1月31日 ㈱マルハニチロホールディングス第三者検証委員会設置
3月 7日 前橋地検が容疑者を起訴
5月29日 マルハニチロ㈱第三者検証委員会が報告を公表

2.商品の回収状況（㈱アクリフーズ７月１日公表）○回収済みパック数 約632万パック（６月30日現在）
3.健康被害が疑われる事例（厚生労働省２月28日公表）○有症事例の相談件数 2,385○有症者数 2,879
なお、検査可能な998商品のうち、マラチオンが検出されたものはなし

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冷凍食品への農薬混入事案への対応○ （株）アクリフーズが製造した冷凍食品から農薬（マラチオン）が検出され、同社は製品を自主回収。
○ 企業や群馬県警など関係機関による原因究明。
○ 農林水産省は、再発防止に向けてとりまとめられた政府の対応方針に沿い、事業者による食品防御等の取組について検討。
農林水産省等の対応

平成25年
12月31日 農林水産省がメールマガジンにより情報提供（消費者等に対して、対象食品を食べずに返品するよう周知）
平成26年
1月 6日 農林水産省が㈱アクリフーズの親会社である㈱マルハニチロホールディングスに対し、早期の原因究明と、原因究明の上での再発防止策の検討を指導
冷凍食品協会が会員企業に対し、原料から製造、保管・流通までの安全管理状況の再確認の徹底を要請
1月14日 消費者庁が「消費者安全情報総括官会議」を開催（関係府省の情報の共有及び今後の取組を確認）
1月16日 消費者庁からの通知を受け、農林水産省が流通団体へ対象食品の早期回収への協力を依頼する通知を発出
3月14日 消費者庁が「消費者安全情報総括官会議」（第２回）を開催（再発防止に向けた政府の対応方針がとりまとめられ、農林水産省は、事業者による食品防御等の取組について検討）
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4月21日～6月13日 「食品への意図的な毒物等の混入の未然防止等に関する検討会」開催

１．本検討会において検討した事項
今般の事案を他人事とせず、事案の背景と当該企業の対応から、自身の今後の対応について学ぶことが重要【検討事項】① 食品業界全体で共有すべき発生防止に向けた教訓② 食品事業者が食品防御に取り組むに当たり参考となる事項等③ これらの検討結果の食品事業者等への普及方策
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２．今般の事案から得られる教訓
第三者検証委員会による今般の事案の評価（１）被害拡大防止のための初動体制の確保①②③（３）食品防御の考え方の導入

苦情を事件として把握するまでの遅れ事態の重要性に対する誤認
消費者への責任感の不足による商品回収の対応の失敗（２）ガバナンスの強化
消費者重視の視点
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２．今般の事案から得られる教訓（１）被害拡大防止のための初動体制の確保

第三者検証委員会による今般の事案の評価（３）食品防御の考え方の導入（１）被害拡大防止のための初動体制の確保①②③

苦情を事件として把握するまでの遅れ事態の重要性に対する誤認
消費者への責任感の不足による商品回収の対応の失敗（２）ガバナンスの強化
消費者重視の視点
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２．今般の事案から得られる教訓（１）被害拡大防止のための初動体制の確保①多くの苦情を事件として把握するまでの遅れ【第三者検証委員会の評価（中間報告の６ 総括より）】
 最初の苦情が来てから、これが有害な事象であることを認識するまでに１か月半かかった。
 特に組織間の危機意識の共有の失敗などにより原因究明のための外部検査の実施決定が遅れたことは問題である。
 有機溶媒や高濃度農薬の混入が判明してから事件の公表や回収開始、行政への報告までに時間がかかった。
 特に最初の農薬混入の報告から発表まで、２日以上かかったことは問題である。
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２．今般の事案から得られる教訓（１）被害拡大防止のための初動体制の確保①多くの苦情を事件として把握するまでの遅れ【第三者検証委員会の評価（中間報告より）】
 １１月１３日（水） １件目の異臭苦情
 １２月 ４日（水） 外部機関に臭気定性分析を依頼
 １２月１３日（金） エチルベンゼン他を定性検出 １２月２６日（木） エチルベンゼン 6 ppm 他を定量検出
 １２月２７日（金） マラチオン 2,200 ppm を検出（←１７日依頼）
 １２月２８日（土） 18:30 マラチオン 15,000 ppm を検出
 １２月２９日（日） 9:30 ホールディングス危機対策本部会議
取引先・保健所・警察への連絡
17:00 第１回記者会見（全商品自主回収）
 １２月３０日（月） 朝刊への社告掲載
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２．今般の事案から得られる教訓（１）被害拡大防止のための初動体制の確保①多くの苦情を事件として把握するまでの遅れ【食品事業者への参考事項】
苦情対応や危機対応の手順を予め文書化
責任者と権限の明確化
社内基準の明確化（例：どのような苦情を受けたら分析結果前でも回収）
責任者への報告手順の明確化、情報の集中訓練
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２．今般の事案から得られる教訓（１）被害拡大防止のための初動体制の確保②事態の重要性に対する誤認【第三者検証委員会の評価（中間報告の６ 総括より）】
 原因が故意、事故に関わらず、健康に関する危害には迅速な対応が必要であるがそのスピードが非常に遅かった。
 特にその背景として、健康への影響を過小評価したことは致命的な問題である。
 この点が自ら是正されなかったことも極めて根が深い問題と考える。マルハニチロ㈱の危機管理対応には大きな不備があった。
５/1710２．今般の事案から得られる教訓（１）被害拡大防止のための初動体制の確保②事態の重要性に対する誤認【第三者検証委員会が検証した事実（中間報告より）】
 12月29日第1回記者会見（回収発表時）
LD50を用いて、「1度に60個のコーンクリームコロッケを食べないと発症しない量」であると健康への影響を過小評価したまま説明 誤りについて取引先からの指摘、厚生労働省の指導 12月31日深夜１：３０の会見
ARfDを用いて、「１度に1/8個のコーンクリームコロッケを食べると、吐き気、腹痛等の症状を起こす可能性」があると訂正発表（注）• LD50（半数致死量）：ある日数のうちに実験動物集団の半数( 50%) を死亡させると推定される量• ARfD（急性参照量）：24時間またはそれより短時間に経口摂取しても、健康に悪影響が生じないと推定される1日当たりの量
11２．今般の事案から得られる教訓（１）被害拡大防止のための初動体制の確保②事態の重要性に対する誤認【食品事業者への参考事項】
品質管理の責任者・担当者は、急性参照量(ARfD)等の食品安全や関係法令等の知識を平時から習得
知識や経験、判断力を考慮した人材配置や、経営トップが早期から関与する体制の構築
消費者の視点から、健康への被害を想定し、迅速に判断し、対応手順を定めて訓練
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２．今般の事案から得られる教訓（１）被害拡大防止のための初動体制の確保③食品提供者としての消費者への責任感の不足による商品回収の対応の失敗【第三者検証委員会の評価（中間報告の６ 総括より）】
 当初、消費者に回収対象商品名を正確に伝えなかった。
 年末最終営業日に回収の必要性が判明しているにも関わらず休みに入ってから対応したために、広報や必要な問い合わせ電話の設置等対応に時間がかかった。
 また、不正確な数字を根拠に回収率を情報提供したのは適切ではなかった。
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２．今般の事案から得られる教訓（１）被害拡大防止のための初動体制の確保③食品提供者としての消費者への責任感の不足による商品回収の対応の失敗【第三者検証委員会が検証した事実（中間報告より）】
 消費者への回収働きかけ
回収対象商品名の正確な伝達、商品写真等の準備、回収対象量の想定

 消費者からの問い合わせ対応
10万件を超える入電数を想定しておらず、受電体制（回線数・要員）整備の遅れ

 流通企業への対応
情報提供やコミュニケーションの不足、PBオーナーへの早期均一な情報提供をすべき マスメディア対応
年末年始休暇や深夜における緊急連絡体制、資料の事前チェック不足

 商品回収における包括的な指摘事項
情報提供を統轄する組織の不在、回収シミュレーション等の準備不足
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２．今般の事案から得られる教訓（１）被害拡大防止のための初動体制の確保③食品提供者としての消費者への責任感の不足による商品回収の対応の失敗【食品事業者への参考事項】
 回収範囲の決定や回収の方法、公表や消費者等への対応方法
等、必要な事項を危機管理マニュアルに具体的に網羅
 プライベートブランド商品の製造委託元等と、平時から情報交換・共有、製造と流通事業者による連携した対応の検討
 シミュレーション（訓練） 商品の向こう側には消費者がいるとの意識、消費者への責任感、情報発信等の事故後の対応→ 消費者の安全を考えた対応・消費者の信頼に15

２．今般の事案から得られる教訓（２）事業者のガバナンス

第三者検証委員会による今般の事案の評価（１）被害拡大防止のための初動体制の確保①②③（３）食品防御の考え方の導入

苦情を事件として把握するまでの遅れ
事態の重要性に対する誤認
消費者への責任感の不足による商品回収の対応の失敗（２）ガバナンスの強化
消費者重視の視点
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２．今般の事案から得られる教訓（２）事業者のガバナンス【第三者検証委員会の評価（中間報告の６ 総括より）】
マルハニチログループの組織が巨大で複雑であるため、責任の所在が明らかでなく、情報の共有化も不十分であった。
そのため意思決定と実行に大きな支障が出たことは問題である。
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２．今般の事案から得られる教訓（２）事業者のガバナンス【第三者検証委員会が検証した事実（中間報告より）】

 「三層構造」の経営体制の中、㈱アクリフーズは独自の経営理念を掲げて独立的な経営路線
 親会社は㈱アクリフーズの経営に積極的に関与せず、独立的な経営を容認
 親会社２社にアクリフーズの本社と群馬工場の品質保証室を含めた４部署で顧客苦情処理を分担する結果、迂遠で時間のかかるシステム
 新人事制度の導入を準社員たちは賃金引き下げ策と理解、人事評価について準社員に十分な説明がされず、また、評価者たる係長・班長が製造現場にいないことから評価に疑問と不満、準社員と上司や経営層との間で納得感のあるコミュニケーションはとられなかった
 本件は以上の要因が重畳して発生したもの。食品防御体制の脆弱性や商品回収に当たっての失敗もこうしたガバナンス不全のもたらしたもの
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２．今般の事案から得られる教訓（２）事業者のガバナンス【食品事業者への参考事項】

経営や品質保証（顧客対応）について、責任体制が明確となっているかグループ全体に食品事業者の使命を徹底、聖域の排除苦情対応や商品回収、従業員への各種説明などの手続きについて、自社体制の見直し
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２．今般の事案から得られる教訓（ ３）従業員によると思われる農薬混入を未然に防げなかった点（食品防御）

第三者検証委員会による今般の事案の評価（１）被害拡大防止のための初動体制の確保①②③（３）食品防御の考え方の導入

苦情を事件として把握するまでの遅れ
事態の重要性に対する誤認
消費者への責任感の不足による商品回収の対応の失敗（２）ガバナンスの強化
消費者重視の視点
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２．今般の事案から得られる教訓（ ３）従業員によると思われる農薬混入を未然に防げなかった点（食品防御）【第三者検証委員会の評価（中間報告の６ 総括より）】
給料の減少や新人事評価システムへの従業員の不満の把握や、それを和らげるための施策も打たなかった。
食品防御体制も不備が多く、容易に農薬の混入が可能だったことも問題である。

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２．今般の事案から得られる教訓（ ３）従業員によると思われる農薬混入を未然に防げなかった点（食品防御）【第三者検証委員会が検証した事実（中間報告より）】
 新人事制度の導入や生産性向上活動の推進と、社員への説明• 新人事制度の導入に対して準社員の不満が強まったが、準社員と上司や経営層との間で納得感のあるコミュニケーションはとられなかった•

 特異な異物苦情の多発や、問題行動の発生• ４月～12月に、ボールペンのシール、つまようじ等の混入苦情が多発→ しかし、従業員を含めた具体的な調査・対策は未実施• ７～８月、従業員の自転車、車のタイヤの空気が抜かれる等の悪戯• 事件との関連性は不明だが、従業員による悪戯や不満の表れと見る意
識の不在、明らかな悪戯に対して警察への相談や夜間警備の強化な
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どは未実施
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２．今般の事案から得られる教訓（ ３）従業員によると思われる農薬混入を未然に防げなかった点（食品防御）【第三者検証委員会が検証した事実（中間報告より）】

 アクリフーズ群馬工場の食品防御体制① 従業員による意図的混入の可能性について意識していなかった② カメラや定期巡回の監視は外部からの不審者侵入のみを意識③ 複数の外部との出入り口があり、侵入防止･異物持込み防止体制は脆弱④ 危険物を誰にも気づかれずに工場製造エリアに持ち込める環境
不十分な入場時の私物持ち込みチェック体制⑤ 薬剤・鍵・入室者管理の不徹底⑥ 原料や製品を容易に触れることが可能（カバーや相互監視等の不在）

 品質保証関連の規定の遵守「グループ重大事故対応マニュアル」の周知の不徹底、アクリフーズ独自の「重大事故処理基準」の不遵守
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２．今般の事案から得られる教訓（ ３）従業員によると思われる農薬混入を未然に防げなかった点（食品防御）【食品事業者への参考事項】

次項、「３．食品事業者が食品防御に取り組むに当たり参考となる事項」で詳述
食品防御の概念の理解、取組の必要性の意識
従業員との信頼関係や、予兆の把握など、意図的な混入をしたいと思わせない職場の風土づくり
意図的な混入が実行し難い環境づくり
危機管理
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３．食品事業者が食品防御に取り組むに当たり参考となる事項
ここでは、第三者検証委員会報告では事業者のガバナンスなど他の項目で整理された事項も含め、食品事業者が取り組みを進める際に参考となる事項を整理

食品防御の定義：「公衆衛生への危害及び経済的な混乱を引き起こす意図的な異物混入から、食品を守る努力」
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３．食品事業者が食品防御に取り組むに当たり参考となる事項（１）食品防御に対する意識の向上
従来からの食品衛生の取組に加え、意図的な混入は起こり得るものと想定し、食品防御の必要性を意識
食品防御を意識することにより、内部・外部の者が、意図的な混入をしたいと思わせない万一、意図的な混入が発生した場合も、危機管理の準備がされていれば、消費者の健康被害や、事業者の経済的・社会的な損失を抑止
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３．食品事業者が食品防御に取り組むに当たり参考となる事項（２）意図的な混入をしたいと思わせない職場の風土づくり

「消費者に安全で高品質な食品を届ける」との事
業者の使命を従業員に浸透
予兆と考えられる事象への対応等を通じた従業員の意識向上
従業員との人間関係や信頼関係の構築
例えば内部通報システムやホットライン等の活用

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３．食品事業者が食品防御に取り組むに当たり参考となる事項（３）意図的な混入が実行し難い環境づくり
 万一悪意を持っても、ソフト又はハードの対策により混入が実行し難い環境をつくる
 各食品事業者・事業所は、規模や立地、人的資源等、扱う食品、製造工程等が異なり、また、混入されやすい場所や混入物、時間等も異なる
 脆弱性や対策の効果等を分析し、自身が弱いところや効果的な対策ができるところを優先して、計画的に対策
 食品防御は、企業の状況や扱う製品により対策は異なり、カメラの設置数などで一概に達成状況は判断できない 28
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３．食品事業者が食品防御に取り組むに当たり参考となる事項（４）食品防御の取組に参考となる資料
厚生労働科学研究班が作成した食品防御対策のガイドライン等が公表されている（引き続き改訂中）– 「食品防御対策ガイドライン（食品製造工場向け）」（平成25年度改訂版）– 食品防御の観点を取り入れた場合の、総合衛生管理製造過程
承認制度実施要領における留意事項– 「食品工場における人為的な食品汚染防止に関するチェックリスト」– 「食品に係る物流施設における人為的な食品汚染防止に関するチェックリスト」
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３．食品事業者が食品防御に取り組むに当たり参考となる事項（５）その他
食品安全、品質向上に関する取組が防御の基礎
万一に備えた危機への備え（関係事業者との協議、行政との関係、回収・周知への備え → 訓練）

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４．検討内容の食品事業者への普及等～個々の食品事業者の取組～意図的な混入は、従来からの食品衛生対策だけで防止す
ることは難発生時の危機管理体制の見直しと、食品防御の理解・意識が取組の第一歩

意図的な混入をしたいと思わせない職場の風土づくり・混入が実行し難い環境づくりの具体的な方法は、それぞれの事業所で異（まずチェック）扱う食品の特性や、事業所の規模、施設等の実情に応じ、自らの弱いところや、現実的に対応可能なところから
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対策

検討会委員••••••••••••

今村 知明 奈良県立医科大学健康政策医学講座教授（座長）大隅 和昭 一般社団法人日本惣菜協会教育事業部長
鬼武 一夫 日本生活協同組合連合会品質保証本部安全政策推進部部長
折井 雅子 サントリービジネスエキスパート株式会社常務取締役
お客様リレーション本部長
神奈川芳行 東日本旅客鉃道株式会社ＪＲ東日本健康推進センター
労働衛生科医長
川崎 一平 一般財団法人食品産業センター技術環境部長
関川 和孝 一般社団法人日本フードサービス協会専務理事
髙谷 幸
公益社団法人日本食品衛生協会専務理事
中島 正
日本チェーンストア協会総務委員会取引委員会委員
中村 啓一 公益財団法人食の安全・安心財団理事・事務局長
長谷川俊明 長谷川俊明法律事務所代表弁護士
松永 和紀 科学ライター
16/17（五十音順、敬称略）

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ご清聴ありがとうございました。
 食品防御を意識しよう 意図的な混入をしたいと思わせない職場の風土づくり（人間関係や信頼関係の構築等）
 意図的な混入がし難い環境づくり（弱いところ、効果的な対策ができるところから計画的に）
 平時からのリスク管理や、危機管理体制も重要です33

その他の添付資料• 冷凍食品への農薬混入事案を受けた今後の対応パッケージ（平成26年３月17日、関係府省庁局長申合せ）• アクリフーズ「農薬混入事件に関する第三者検証委員会」報告（2014年5月29日、同中間報告を含む）• 食品業界におけるフードディフェンスへの取組状
況等調査（平成21年11月、財団法人食品産業センター）
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