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︵左票︶

（ ）内の送付希望先を○で 囲み 、勤務先及びその他を選択した場合は、送付先住 所・名称を必ず記入してください︵注︶裏面の記入上の注意をよく読んでから記入して下さい︒

所−‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬日 歳

性別男 ・ 女歴受ʕʕ在地所

在地ጊᒻᏒ✛↸所

検訓練歴 職ਥ છ

地位職名

職種名資 格歴実 ೥ɹྸɹૣɹ‫ݟ‬ɹද
年月*‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬㧞㧜 級

在地番 号
作業名 技能士取得地修了・中退等の別

在 職 期 間職 務 内 容

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年月日
合 格に記 入してく
現 住 所
ださい
な お 、書ききれない場合は適当な補助紙
名 称に記 入してく
ださい

技試験の免除学第日号

号

都・道・府・県月

都・道・府・県

学科免除資格判定※−‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬‫ ޓ‬ᩣ ਛᄩ⡯ᬺᎿᬺ欠出数※学科

手※実技試験収納済印

収納※学科試験収納済印料円

申請前６ヶ月以内に撮影した正面脱帽半身像のものとすること。
写真の裏面に受検作業・氏名・所属先を記入のこと。

円※欠欠欠

真35亜×30亜

写電話（ ‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬）−ጊᒻᏒ޽ߎ߿↸㧛㧗㧞㧗㧝〒出
職 種に対応した※実技
内 容を記 入して（旧：要素） 出ください※実技（旧：ペーパー） 出︵現・郵︶※‫࠷ࠗࡂࠗࠛ࠷ࡑޓ‬ภ電話（ ‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬）−︵現・郵︶

受検申請に係る個人情報については、技能検定事業に協力する関係業種団体と共同で利用する場合がありますのでご了承下さい。
免除を受ける方は、種類の番号を○で囲み、具体的名称・作業名、ご了承いただけない場合は山形県職業能力開発協会（緯023−644−8562）にご連絡下さい。
年月日等を必ず記入してください（証明書のコピー添付のこと）

年

ጊᒻ

試験、検定、免許等の種類
左記の具体的名称・作業名など 取得年月日
1. 学科試験のみ合格 5. 向 上 訓 練
取 得 地
2. 技能検定合格 6. 技 能 証
3. 技能照査合格 7. 検 定 委 員 歴
取得番号
4. 指 導 員 免 許 9. そ の 他

地

第得

実技免除資格判定※

職務内容は受検 ※実技（旧：作業）

受検資格
判
定※所在地

ጊᒻ‫৻ޓޓ‬㇢−‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬ጊᒻᏒ᧻ᩕੑৼ⋡‫ޓޓޓ‬〒ࡗࡑࠟ࠲ ‫࠙ ࡠ ࠴ ࠗ ޓ ޓ ޓ ޓ ޓ ޓ‬

場所

日時

場所

日時

場所

日時

作業日撮影
2019

㧝

㧞

㧠

月

取得番号

取年  月‫ޓޓޓޓޓޓޓޓ‬㧜 日※

級

P６〜９の表に記載のとおり正確に記入してください

年

1. 実技試験のみ合格 8. 商 工 会 和 裁 ᯏ᪾ടᎿ6. 技 能 証 取 得 9. そ の 他 ᥉ㅢᣓ⋚૞ᬺ‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬㧛⚖
7. 検 定 委 員 歴

左記の具体的名称・作業名など 取得年月日

Ｒ・Ｈ・Ｓ ‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬年 月 〜Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月ጊᒻᏒ޽ߎ߿↸‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬（年月） ᯏ᪾ടᎿＲ・Ｈ・Ｓ ‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬年 月 〜Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月ጊᒻᏒᴧᧁධᴡේ‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬（年月） ᯏ᪾ടᎿ
Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月 〜Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月（年月）作業 受 検᥉ㅢᣓ⋚ᯏ᪾ടᎿ※資 格第 ٤٤٤٤٤٤٤٤٤٤٤٤ 号日ጊᒻ 都・道・府・県判 定（写し添付のこと）

所卒業･中退等の別科（フリガナ）
Ｒ・Ｈ・Ｓ ‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬年 月 〜Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月（年月） 卒業・中退・在学中‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬名
受検資格が確 氏
Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月 〜Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月（年月） 卒 業 ・ 中 退 認できるよう

在 学 期 間学

実 技
旧：ペーパーテスト

実 技
旧：作業旧：要素

受検番号1᥉ㅢᣓ⋚選択作業
等級区分

ᯏ᪾ടᎿ検定職種

勤務・所属先試験、検定、免許等の種類

技能検定合格状況（既に合格している方のみ記入）

略さず、正式名称を書いてくださいᩣ ⢻ജ㐿⊒Ꮏᬺᩣ ਛᄩ⡯ᬺᎿᬺ〈現在〉事 業 所 名᧻ᩕ↥ᬺᛛⴚ⍴ᦼᄢቇᩞ ࡔࠞ࠻ࡠ࠾ࠢࠬ⑼ ጊᒻᏒ᧻ᩕ

訓 練 科

学科又は課程訓 練 施 設 名名

ᯏ᪾⑼校⡯⢻Ꮏᬺ㜞╬ቇᩞ

学

〒

受付印

︵右票︶
︵ 切 り は な し て は い け ま せ ん ︶できるだけ平日の日中に連絡がとれる携
帯の番号を記入してください

6. D（実技・学科とも免除）

齢

3. A 丙（実技のみ受検（免除なし））

年

5. C（実技受検（学科免除））

2. A 乙（学科のみ受検（免除なし））

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受検票・合格通知等

学

受 検しようとする職種の下位等級に合格している方は 、必ず 記 入してください住  ‫ޓ ޓ ޓ ޓ‬年‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬月‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬4. B（学科受検（実技免除））

1. A 甲（実技及び学科とも受検）

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希望送付先住所・名称
電話 ‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬（）（現住所・勤務先・その他） 【担当者： ✚ ോ 部・課・科（） ㋈ ᧁ あて】

現昭和・平成作業※

試験・日時・場所※

厚生労働省所管の産業技術短期大学校等の職業訓練歴を記 入してください

最終学歴が専修学校又は各種学校の場合は、その前の学歴も記 入してください

名生 年 月 日氏ጊᒻ‫৻ޓޓ‬㇢ࡗࡑࠟ࠲‫࠙ࡠ࠴ࠗޓޓޓޓޓޓ‬（フリガナ）

選 択 作 業

受検
番号

受検しようとする区分の番 号を○で囲んでください

受検区分（該当する番号を○で囲む）

氏名 ጊ ᒻ ‫ ৻ ޓ ޓ ޓ ޓ‬㇢

技能検定受検申請書㧠‫ޓ ޓ‬年‫ ޓ    ޓ ޓ ޓ ޓ ޓ ޓ‬㧞‫ޓ‬月‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬㧟 日ᯏ᪾ടᎿ᥉ㅢᣓ⋚殿

検 定 職 種山形県知事

技能検定を受けたいので申請します。

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