みんなですすめる「胃ろう」ケア―食べる喜びを取り戻す入口としての口腔ケア―

公益社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会

胃ろうをめぐる多職種連携について
過去 10 年来、我が国において急激に普及してきた胃ろうをめぐり、最近は、造設の是非、予後、造設後の管理体制の在り方、あるいは経口摂取の可能性等、さまざまな議論が展開されています。
胃ろうは、有効な栄養療法であり、栄養改善により身体機能が回復するといった一方で、ひとたび胃ろうが造設されると、それまでの本人に対する医療管理法が突然大きく変化したり、施設では受け入れられなくなったりといったことが生じます。
某先進国では、経口摂取が不可能になったときは寿命であるとの認識のもと、高齢者施設には一切胃ろう造設者は存在しないところがあります。
反対に、今、経口摂取が可能であっても将来経口摂取が不可能になることを予測して予防的に胃ろう造設に踏み切るところもあります。これらは両極ではありますが、おそらく胃ろう造設には、医療的要因のみならずその国の文化、死生観といったものが影響していて、「日本型胃ろう造設」というものがあるのかもしれません。本人のみならず家族も含めて胃ろうを造設するか、造設しないかの検討や決定の支援を医療・介護関係者は求められることを忘れてはならないと思います。このことは誠に大きな命題ですが、今回のハンドブックは、胃ろうの造設を決めた人に対して、多職種が連携をして生活支援をしていくためのヒントを取りまとめました。
本ガイドブックは、胃ろうは生きる上でのエンドポイントではなく、生きて行く過程の通過点であるといったことを、多職種間の共通の認識になることを望んでいます。それは決して胃ろう造設患者に関わることにより、経口摂取を達成し胃ろうを離脱することができたというドラマチックな結果ばかりを求めるのではなく、むしろたとえ身体的に改善が認められず、医学的検査値に示されなくても、「本人の表情が豊かになった」「家族に笑顔が見られるようになった」といった心情的なもの、あるいは「相変わらずでいられるからこそありがたい」といったことへの価値観を育んでいただきたいのです。
胃ろう造設者ならびにその家族が、今後もより快適な生活を送るために、本ガイドブックは、多職種が限られた時間と人材を有効に活かす参考となれば幸いです。

1

胃ろうとは？
「胃ろう」とは、口からではなく、胃に直接水分や栄養を送り込むための孔であり、通常手術や内視鏡を用いて造られます。この孔のことだけではなく、水分や栄養を送り込むための器具（カテーテル）も含めて「胃ろう」と呼ばれることがあります。
胃ろう造設術の中でも、 もっとも代表的な方法は、PEG（Percutaneous： 皮膚を通してEndoscopic：内視鏡を使った Gastrostomy：胃ろう造設術）であり、胃ろう＝ PEG として語られることも多くなっています。
胃ろうを造設した人の多くは、その後一生胃ろうをつけたまま生活します。ただし、胃ろうは一度つけたら終わりではなく、カテーテル等を定期的に交換しなければなりません。
胃ろうカテーテルには、以下の 4 つの種類（胃の内部で支える内部ストッパーがバルーン型かバンパー型か、外部で支える外部ストッパーがボタン型か、チューブ型か）があり、交換時期や費用が異なります。また、造設術を行う医療機関によって取り扱っているものが異なるため、胃ろう造設者を支える専門職種はそのことに留意していなければなりません。

バルーン・ボタン型

バルーン・チューブ型

腹壁
胃壁
胃内

バンパー・ボタン型

バンパー・チューブ型

腹壁
胃壁
胃内バルーン型
交換の目安：1~2 か月

バンパー型
交換の目安：4 ～ 6 か月

2胃ろうにかかわる我々に求められること
胃ろうから栄養摂取する目的や意義として、生命の維持や栄養状態の改善・維持はもちろんのこと、身体ならび精神機能の改善、摂食能力の回復、免疫能力の向上、あるいは褥瘡予防などを挙げることができます。

看護師

また、胃ろう造設者に求められる適切なケアを考えるとき、①身体ケア（口腔ケア、チューブケア、皮膚トラブルのケア、排泄ケア）②注入時のケア（体位、注入速度、注入食準備）
③薬剤管理

医

言語聴覚士

家

④精神ケア
⑤リハビリテーション（一般理学・嚥下）

理学療法士⑥介護者の支援は欠かせません。
しかも、これらは長期にかつ計画的に提供される必要があり、関連する全ての職種が情報と知識を共有し、 統一の方針のもと作業療法士

患に、患者－家族との良好な、そして共感的な関係を構築、維持しなければなりません。そのためには、ケアプラン策定や実践場面において、患者中心あるいは患者目線の意識を保ちながらも、必管理栄養士

要な参加・協力を本人と家族より得ていく姿勢が求められます。
造設後にケアが安定すると、忙しい日常業務の繰り返しのなかで、とかく、個人の尊厳あるい

臨床検査
技師

は秘められた感情への思いやりは埋没しがちです。それでも、胃ろうケアでいわゆる終末期に相当するケースが一般的な現状では、胃ろう造設者の人生の終幕を、よい思い出、あるいは貴重な時間にしようと、我々が意志を示すことがケアの質の土台となることを強調したいと思います。

本ハンドブックでは、多職種の上手な連携によって、胃ろう造設後の療養生活をより快適にするためのヒントをご紹介します。

発見

3

評価・
診断

インフォームド・
コンセント

術前ケア

胃ろ増と医師

一方で、いったん胃ろうを造設をすると、再び食べることを期待する気持は薄れるのが通常と思います。家族であってもそのよ

歯科医師

族

うな意識の方を多く見受けます。
ところが、栄養状態の改善により、認知をはじめとする神経機歯科衛生士

能、姿勢保持の耐久力、あるいは咀嚼と飲み込みを司る筋力が上向いて、摂食機能の回復のチャンスとなっているケースが少なからずあるのです。

薬剤師者

例えば、覚醒状態が上がった、半座位で首がすわるようになった、よくしゃべるようになった、あるいは痰が減ってきた。
これらは、 経口移行へのチャンスを示す大切な徴候なので、ケアマネジャー

けっして見逃さないで下さい。
そして、 タイミングよく摂食・ 嚥下のリハビリにつなげること、自分達の心掛け次第で決して不可能でないことを、改めて意介護スタッフ識して下さい。
本人は言葉にできなくとも、食べる喜び、味わう楽しさを求め訪問看護師

ろう設る思いがどこかにあるはずです。

日常のケア現場はもちろん、退院前カンファレンス、あるいは患者－家族への説明でも、ご活用頂ければと思います。

術後ケア

退院指導

日常生活支援経口移行支援離脱支援4胃ろう造設術前の多職種のかかわり
胃ろう造設のインフォームド・コンセント
患者・家族への説明は、医師からのみになりがちですが、多職種で共同して家族に説明していくことも重要です。
例えば、看護師は、日頃、摂食に関する情報（自宅や施設での状況）を家族と共有することに努め、説明の際には、常に共感的な態度を持ちながら、できれば家族介護者目線で、現在の具体的状況と見通しにつき言及すると良いでしょう。さらに、視覚媒体などを活用して、患者本人及び家族の理解や納得を進める工夫をすることも必要です。嚥下機能が主問題の場合には、嚥下造影や嚥下内視鏡のビデオを供覧し、担当した言語聴覚士が説明すると良いでしょう。在宅管理を念頭にするケースであらかじめ管理の具体的方法を家族へ説明することがありますが、看護師が器具を用いて実演すると良いでしょう。なお、胃ろう造設後の栄養剤の注入は医療行為にあたるため、家族以外では、医師・看護師のほか一定の研修を受けた介護スタッフのみが可能となります。そうしたことも造設前に予め患者・家族に説明しておくことが必要です。
また、患者・家族が胃ろう造設を検討する際、医療者と患者側では、情報量やその理解に関して避けがたい大きな差があります。そのため、もともと在宅療養で関わりがあるケースでは、担当の訪問看護師が、インフォームド・コンセントに同席し、分かりやすく補足して理解を促したり、あるいは代弁者ともなりながら、意思決定を支援する役割が求められるでしょう。

5

胃ろう造設術前の口腔ケア
胃ろう造設者に対するさまざまなケアについて、入院中はクリニカルパスの使用が一般的であり、退院後直後の地域連携パスの活用も進んでいます。
ところが、胃ろう造設者の大多数は全く摂食しないため、お口に対する意識は薄れ、ケアの一連の流れにおいて、あるいはパスにおけるケアの項目のなかで、口腔ケアの優先度が低くなりがちです。
そもそも、歯の表面、歯肉そして口腔粘膜の上には、細菌が付着しています。胃ろう造設の際には、内視鏡の挿入と同時に、これらの細菌は気管や肺に押し込まれ、肺炎の発症につながることもあります。また、特に嚥下障害が強いケースでは、食べなくとも唾液を誤嚥しており、もちろん造設目的の入院中であってもその危険性はあるのです。
そのため、造設前の時期においても、あらためて口腔に目を向け、清掃や洗浄を施すことは大切なのです。また、もし造設までに時間の余裕があれば、歯科に相談して治療や義歯の調整を行っておくとよいでしょう。
もっとも、胃ろう造設施設に歯科部門がないことも珍しくありません。この場合、口腔ケアは病棟看護師が行うのが普通でしょうが、臭いが強い、あるいはう歯があるといったぐあいに処置の必要が懸念されるケースでは、適宜、近隣の歯科診療所に紹介して、口腔衛生を徹底すべきと考えます。

6

胃ろう造設から退院に向けて退院に向けた指導
胃ろう造設術から、ろう孔形成の完了までに、おおむね 2 ～ 3 週間を要します。ろう孔が形成される前に退院することもあれば、ろう孔が形成されてから退院となる場合もあります。
通常、胃ろう造設を行うのは急性期の病院であるため、胃ろうの状態が落ち着くと他の医療機関に転院したり、自宅や介護保険施設で療養することになります。退院後に在宅療養が決まっている場合には、患者・家族に日常的な胃ろうの管理方法についての知識・技術を身につけてもらわなければなりません。

胃ろうとともに良い療養を送るため患者・家族に習得してもらいたい項目を、以下のように整理しました。右欄には、指導を担当する代表的な職種を示しています。

胃ろう造設者・家族に身につけてもらいたい知識・技術
項

7目

担当職種

栄養剤の種類と調整方法

看護師・管理栄養士

体位

看護師・理学療法士・作業療法士

栄養剤の注入と片付けの方法

看護師・薬剤師

薬の注入方法

看護師・薬剤師

スキンケア（胃ろうとその周囲）

看護師

口腔ケア（摂食嚥下訓練を含む）

歯科医師・看護師・言語聴覚士・作業療法士・歯科衛生士

口腔・気管内吸引の必要性・方法

医師・看護師

入浴・シャワーの仕方

看護師・作業療法士

トラブル時（閉塞・抜去）の対応

医師・看護師嘔吐・下痢等の症状への対応

医師・看護師

発熱・呼吸状態変化の観察の必要性と対応

医師・看護師Point
胃ろう造設者が在宅療養を行う場合の介護者は、高齢者の場合もあります。上記のことを身につけてもらうには、ある一定期間を要するので、①時間をかけて指導する②繰り返し指導をする③重要なポイントは書面にまとめて渡す④ベッドサイドに掲示できるものを準備する
等の配慮をするようにしましょう。
さらに、自宅に戻った後も引き続き指導を続けたり、ケアスタッフへの注意事項の申し送りの確認等をしっかりと行うようにしましょう。
退院先が介護保険施設の場合、胃ろう造設者を受け入れたことのない施設では、胃ろうのケアに不安を感じ、受け入れに難色を示すこともあり得ます。そのような場合、介護保険施設の職員に対しても、これらの内容について情報提供と指導を行うことにより、不安の解消につながることもあります。

退院に向けたカンファレンス
造設後の療養に備え、家族や退院先の関係者を含めた退院前カンファレンスの行うのが、一般的となっています。
この際に確認したい内容は、以下のとおりです。

退院前カンファレンスで確認したい事項
項目

具体的内容

担当職種

自宅内もしくは施設内／利用予定サービス

ケアマネジャー・施設担当者
理学療法士・作業療法士・福祉相談員 等

栄養療法

栄養剤の種類、調整方法、経口摂取がある場合の食形態

医師・看護師・管理栄養士・
言語聴覚士

カテーテル交換カテーテルの種類・長さ、メーカー、交換可能施設

医師・看護師口腔内の状況
口腔ケア

口腔内の状況、口腔ケアの方法

歯科医師・言語聴覚士・歯科衛生士

栄養状態の評価

体重測定の方法、下腿計測法、定期の血液検査の必要性

医師・看護師・管理栄養士

トラブル時の対応

応急処置の方法、緊急連絡先

医師・看護師

発熱・呼吸状態変化への対応

緊急連絡先

医師・看護師

経口摂取再開を念頭においた
頭頚部観察とリハビリ

経口摂取再開を判断するポイ
ント、リハビリ方法

医師・歯科医師・看護師・言語聴覚士・理学療法士・歯科衛生士

退院後の介護環境8胃ろうのある生活
造設後すぐの療養環境としては、回復期リハビリテーション病院、慢性期病院、介護保険施設あるいは自宅が挙げられますが、長期的には、ほとんどが介護施設あるいは自宅での療養となります。ここでは、これらの環境における胃ろうケアの注意点を示します。

介護保険施設での療養現在、介護保険施設に多数の胃ろう造設者が入所しています。栄養投与やスキンケアをはじめとする胃ろうの日常ケアは、看護師を中心に提供されます。
ところが、看護の人員配置等の理由で胃ろう造設者の受け入れ数を制限せざるを得ない現状が存在しています。人的資源に余裕があるとは言えない忙しい状況だからこそ、概して医療・介護ニーズが高い胃ろう造設者に対しては、チームプレーといえるような職種間の協力と連携が、よりいっそう求められます。また、施設外の専門職の関わりも、応援が必要な課題に沿って進められるべきでしょう。

Point 介護保険施設の多くでは、歯科専門職が所属していませんが、口腔清掃・洗浄は日常ケアのひとつとして行われ、誤嚥性肺炎の低減に寄与しています。いっぽうで、施設外の歯科専門職によるケア指導、モニタリング（ケアの状況と結果の評価）そして診察をはじめとするかかわりは、スタッフによる口腔ケアをさらに効果的にするとともに、迅速な治療介入につなげることができます。

介護保険施設が歯科関係者と連携し入所者に計画的な口腔ケアを行うことについて、介護保険では、以下のように報酬が設定されています。

介護保険施設における口腔ケアに関する介護報酬（平成 24 年度改定）
項

9目

点数

具体的内容

口腔機能維持管理体制加算

30 単位／月

介護保険施設において、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月 1 回行い、それに基づき入所者または入所患者全体に関する口腔ケア・マネジメ
ント計画の作成を行う

口腔機能維持管理加算

110 単位／月

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が入所者に対し、口腔ケアを月 4 回以上行う

自宅での療養家族はケア全般を担うことになりますが、胃ろう造設者は概して医療ニーズが高く、ケアも濃いため、それは大変な負担です。しかも、ゴールが見えない状況です。ことに、重度認知症
では、胃ろう導入自体がゴールを見えなくする要因ともなります。造設の意志決定をした家族が、強い責任感と多少の後悔の念が合わさった複雑な心情を抱えてケアに当たることは稀でありません。こういった胃ろうによる介護負荷に応えるには、現場で関わる全てのスタッフが、患者の身体あるいは家庭の状況はもちろん、本人・介護者の気持ちに細かく気配りし、家族の休養確保を念頭に支援を継続することが求められます。
在宅現場では、記録ノート（在宅スタッフ用）が情報共有や迅速な対応のために活用されています。ここに心理、精神面の記載を心掛けるのを第一として、さまざまな介護者側の気付きの記録をしていきましょう。あるいは思いや意向の表出を助けるため、別途に家族用ノートを備えるのもよいでしょう。電子メールの利用も一案です。

以下には胃ろう造設者における日常的ケアの具体的内容を挙げ、それに主に関わるべき職種、さらに重要な注意点や指導事項を示しました。

胃ろう造設者の在宅療養における各職種の関わり
具体的内容

職

スキンケア

看護師・介護スタッフ

・ろう孔部の状態の観察
・適切な洗浄 ・外用剤、被覆材の選択
・ティッシュこよりの使用

栄養注入

看護師

・注入回数 ・体位、速度・嘔吐や下痢の観察
・家族による症状記録の習慣づけ

医師・看護師・管理栄養士

・栄養剤の形態・内容・量・水分補給 ・アセスメントとの照合
・経済的負担への配慮

医師・看護師・管理栄養士

・モニタリングの方法と頻度の選択
・精神・身体機能の回復
・体重（デイサービス時に測定）や下腿周囲長などの身体計測
・血液検査の実施

医師・薬剤師・看護師

・処方内容 ・注入状況 ・副作用・簡易懸濁法の導入

注入食や栄養剤の選択

栄養評価と記録

薬剤管理

種

注意や指導の事項

10具体的内容種

注意や指導の事項（日常的）看護師・介護ス
タ ッ フ （専 門 的）歯 科
衛生士・歯科医師

・口腔内の状況の確認
・家族ケアの指導と評価
・嚥下機能の確認、口腔リハビリ・経口移行への意識づけ

言語聴覚士・医師・歯科医師

・理学的評価、 ベッドサイドでの評価、VE や VF の実施
・間接訓練 ・直接訓練への移行

胃ろうチューブの交換

医師・看護師・在宅での交換・交換する施設や時期の確認

喀痰吸引

看護師・医師・家族への指導と技術の評価
・量と性状に関する家族への説明
・夜間の吸引回数増加へ対応

褥瘡予防・治療

看護師・医師・介護スタッ
フ・体圧分散マットの準備・調整
・注入時の体位設定、体位交換
・スキンケアや創傷管理

看護師・介護スタッフ・医師・臨床心理士

・日々の傾聴・共感的態度の維持
・思いの記録ノートの準備
・終末期ケアとしての対応方針の確認・介護者休養の確保、デイサービ
ス・ショートステイの準備
・精神科治療の介入の検討

口腔ケア

嚥下評価

嚥下リハビリ本人・介護者の精神的ケ
ア11職日常のケアの中では、栄養管理や口腔ケアについて、管理栄養士や歯科医師・歯科衛生士・言語聴覚士がかかわることは必ずしも多くないかもしれません。ただし、これらのケアにあたっては、それぞれの専門職がかかわることによって、患者・家族等も適切なやり方を学ぶことができ、患者の表情が変わった等の効果が見えることがあります。ケアマネジャー等と相談のうえ、地域の各専門職との連携のうえ、地域全体で患者・家族を支えていきましょう。

在宅療養において各専門職種が算定可能な主要な介護報酬（平成 24 年度改定）
名称

居宅療養管理指導

訪問看護

訪問看護
（訪問看護ステーションを利用した場合）
訪問リハビリテーション

職種

点数

医師

500 単位／回（月 2 回まで）

歯科医師

500 単位／回（月 2 回まで）

病院・診療所薬剤師

550 単位／回（月 2 回まで）

薬局薬剤師

500 単位／回（月 4 回まで）

管理栄養士

530 単位／回（月 2 回まで）患者に適した栄養量の測定、栄養剤や調理法の指導等

歯科衛生士

350 単位／回（月 4 回まで）専門的口腔清掃、嚥下機能訓練等

看護師

20 分未満316 単位／回
30 分未満472 単位／回
60 分未満830 単位／回
90 分未満1138 単位／回

注入方法
時間
スキンケア
栄養剤の種類
水分補給諸々

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

※上記点数は在宅利用者についてのもの。

20分を1単位として316 単位／回

具体的内容
ケアマネジャーによるケアプラン
作成において必要な情報提供や介護方法等に対する指導・助言等

服薬方法の指導、服薬管理等

座位の訓練、嚥下機能訓練、食形態の評価等

305 単位／回※上記点数は在宅利用者についてのもの

12

胃ろう造設者への口腔ケア
胃ろう造設前後の病院やその後の療養生活においても、口腔ケアは必要です。
口腔ケアには、以下のような意義があります。
・口腔衛生向上・口腔内細菌減少による誤嚥性肺炎の防止
・摂食能力の回復への取組みの意識づけ
・食行動への刺激づけ
・食介助を通じた本人との関係性の喪失の部分的補填
日常の口腔ケアは、家族や介護スタッフによって行われています。そのため、日常のケアで十分では？と思われる場合でも、歯科専門職の目からすると、問題があるケースも多々あります。
以下のような症状がある場合には、一度地域の歯科専門職に相談し、診てもらうことをお勧めします。

□ 口臭が気になる□ 唇が乾いてひび割れしている□ 口の中が乾いている□ 歯ぐきが赤い□ 舌が白い□ 歯がぐらぐらしている□ 歯磨きのときに血が出る

口腔ケアは、食べる喜びを取り戻す入口となります。特に胃ろう造設者は、脳血管疾患や認知症を患っていることも多く、自ら歯ブラシ等による口腔ケアが行えない人が多くいます。そのため、家族をはじめとした介護者がケアをしながら、十分に頭頸部を観察し、捕食・咀嚼・嚥下の回復があるかの観察しながら、評価・リハビリにつなげていきましょう。

13口腔ケアの内容
自立度が低い人のための口腔ケアとしては、主に以下のようなものが挙げられます。
胃ろう造設の各ステージ、また患者の状態像に応じて実践してみましょう。
その際、実際のやり方は、専門職が実践しているものを実際に見て覚えることが、口腔ケア技術の習得の近道となります。ぜひ専門職に声を掛け、実践方法を指導してもらうようにしましょう。

口腔清掃

嚥下機能訓練家族・看護・介護スタッフによるケア

歯科専門職・言語聴覚士によるケア

・口の粘膜の清掃
・歯の清掃
・舌の清掃・義歯清掃
・口腔内保湿・舌苔除去
・歯石除去（歯科医師による）・顔（頬）マッサージ・唾液腺マッサージ・アイスマッサージ
・舌の運動・口唇閉鎖訓練
・呼吸訓練
・発声訓練

・喉頭挙上訓練

口腔ケアのタイミング
胃ろう造設者は、1 回あたり、1 時間から 1 時間半かけて栄養剤の注入が行われます。人によっては、その直後に体位を変えて口腔ケアを行うと誤嚥の危険が伴う人もいます。その人の状態によって、口腔ケアは栄養剤の注入前に行う等の工夫をしましょう。
なお、経口摂取をしている人については、その都度口腔ケアを行うようにしましょう。

口腔ケアの頻度
口腔ケアに要する時間は、その人の自立度や覚醒度合いによりまちまちです。特に忙しい介護保険施設等では、口腔ケアにかけられる時間は 1 回あたり 5 ～ 10 分と限られています。
完全に胃ろうからだけの栄養摂取の人には、口腔清掃の必要性がないように思われがちですが、口から食べないことにより、口腔内の唾液の分泌量が減り、自浄作用が低下するため、細菌が繁殖しやすくなってしまいます。口腔内の細菌繁殖を抑えるために、1 日 1 回は口腔清掃を中心とした口腔ケアを行うようにしましょう。
口腔ケアを行うときの姿勢は、ファーラー位かセミファーラー位のような体を起こした状態が望ましいのですが、中には寝たきりの人もいます。その場合は、顔を横に向けてケアを行いますが、口腔清掃等の際には、口元にガーゼを含ませるか、吸引器を用いて誤嚥を防ぐようにしましょう。
義歯のある人は、口腔機能維持のために、日中は義歯を装着するようにしましょう。

14再び口からたべられるのではと思ったら胃ろうからの栄養摂取により栄養状態が改善したり、あるいは絶食後に継続する口腔・嚥下機能訓練の成果によって、再び口から食べられる可能性がでてきます。また胃ろうをつけた方でも、造設直後から胃ろうからの栄養摂取と経口摂取とを併用している方もいますが、食べられる量が増えてくる可能性もあります。
ただし、経口摂取再開による誤嚥性肺炎を危惧して、本人や家族が希望しない場合もあります。「食べられそうかな？」と思ったら、本人や家族に対し、十分に説明を行い、意思を確認したうえで、次のアクションを起こしていくことを試みましょう。
なお、経口摂取が可能になるといっても、一足飛びにすべての食事を口から食べられるようになるのではなく、嚥下機能の回復に応じて以下のように徐々にその段階を上げていくことになります。経口摂取を試みる場合でも、その人の状態に応じた経口摂取を目指した支援をしていきましょう。

完全胃ろう食胃ろう食＋お楽しみ食

2 食胃ろう＋ 1 食経口

完全経口（嚥下食）

胃ろう離脱

15ら？
自宅や介護保険施設等で療養している胃ろう造設者の状態を最も近くで見ているのは、家族や介護スタッフ等です。日々接する中で、以下のような徴候が観察されるとき、再び口から食べられるチャンスかもしれません。医師、歯科や嚥下の専門職に相談するタイミングをしっかりと見極めましょう。

□ つばでむせることが減ってきた□ 咳をすることが減ってきた□ のどでごろごろ音がしなくなった□ 吸引の必要が減ってきた□ 舌苔が減ってきた□ 発熱の回数が減った□ 胃ろう造設後体重が増えてきた（直近１ヶ月で 5 %以上、半年で 10 %以上）

□ よくしゃべるようになった□ 呼吸が楽そうになった

そもそも、摂食を司る臓器・器官には、脳や延髄の中枢、感覚・運動神経系、口から咽頭、喉頭、食道にかけての筋肉、そして顎や首があります。食物はおもに視覚により認識され、唾液の分泌が始まり、開口して捕食されたのち、咀嚼によって食塊が形成されます。食塊は、奥舌から咽頭へ送り込まれ、嚥下反射と食道入口部の開口により食道へ通過していきます。嚥下
反射の際に、軟口蓋が上方で鼻腔への交通を閉鎖し、つづいて、喉頭（のどぼとけ）が上方に移動するともに、喉頭蓋が反転し、声帯の閉鎖とともに気管への食物の侵入を防ぎます。
嚥下障害とは、口内から食道までの通過に異常があることを指しますが、頚部の支持組織の問題でも嚥下困難が惹起されます。例えば、頚部が拘縮して後屈したままであったり、逆に前屈で固定された場合にも、上手に飲み込むことはできません。また、仰向けで嚥下することは難しく、姿勢の保持が基本となります。

16

経口摂取の残存能力に関する理学的な評価の指標として、以下の項目を挙げました。

□ 開眼している□ 簡単な指示に従える□ 姿勢を保持することができる□ 頚部の柔軟性がある□ 流ぜん（よだれ）の有無□ ぜこぜこ（ぜろぜろ）していない□ 口を閉じることができる□ 嚥下反射がある／どの程度の刺激で起こるのか□ 嚥下反射時の喉頭挙上運動が十分□ 唾液をのみこむことができる

これら以外にも、以下のようなスクリーニング方法により、嚥下機能の回復を確認する方法があります。

反復唾液嚥下テスト（RSST）のど仏を触りながら、30秒間に何回嚥下できるかを数えます。のど仏が指を「コリッと」乗り越えたら、1回カウントします。30 秒間で嚥下の回数が 3回以上であれば、経口摂取の可能性ありと判断します。

改訂水飲みテスト（MWST）
冷水 3ml を飲んでもらい、その状態を以下のように評価します。
判定不能；口から出す。あるいは無反応。
1a； 嚥下なし、むせなし、湿性嗄声あるいは呼吸変化あり
1b； 嚥下なし、むせあり。
2 ； 嚥下あり、むせなし、呼吸変化あり。
3a； 嚥下あり、むせなし、湿性嗄声あり。
3b； 嚥下あり、むせあり。
4 ； 嚥下あり、むせなし、呼吸変化・湿性嗄声なし。
5 ； 4 に加えて追加嚥下運動が 30 秒以内に 2 回可能
このうち、4 以上であれば、嚥下可能と判断します。

17これらをもとに、「食べられそうだな」と思った時には、専門的嚥下機能評価につないでいくことが必要です。嚥下機能評価は、以下のような検査によって行われ、実施できる施設が限られています。主に耳鼻咽喉科やリハビリテーション科などで実施されていますが、あらかじめ、近隣の嚥下機能評価が可能な施設について、把握しておくとよいでしょう。

嚥下造影検査（VF）
レントゲンを当てながら造影剤が入った食べ物を摂取してもらい、誤嚥の有無などを確認します。

嚥下内視鏡検査（VE）
内視鏡で喉を観察しながら、食べ物を摂取してもらい、誤嚥の有無などを確認します。

Point VE についてはポータブルの機材もあるので、医療機関の外でも実施することができます。そのため、通院の難しい方でも検査が可能な場合もあるので、実施施設に訪問での検査をしてもらえるかについてぜひ相談してみましょう。

なお、介護保険施設の入所者の場合は、経口移行に挑戦する場合は、以下のような点数を算定することができます。

介護保険施設における嚥下評価に関する介護報酬（平成 24 年度改定）
項目

経口移行加算点数

28 単位／日

具体的内容
医師の指示に基づき、多職種共同による対象者ごとの経口移行計画書を作成し、管理栄養士等が経口摂取に移行するための特別な管理行う。

※現時点で摂食しており、その機能を維持していくために多職種共同による経口維持計画書を作成し、管理栄養士等が経口維持のための特別な管理を行う場合には、経口維持加算 ( Ⅰ ･ Ⅱ ) が算定できる。

嚥下機能評価により、嚥下機能の回復が認められると、嚥下機能訓練を行い、少量ずつでも経口摂取にしたり、だんだんとその量を増やしていくこともあります。また、嚥下機能訓練は、嚥下機能の維持・回復につながるだけではなく、誤嚥性肺炎の予防等にもなります。また、顔のマッサージ等で緊張感がほぐれると、表情が良くなり、笑顔が増えてきたり、言葉が増えた
り、目が覚めている時間が長くなったりすることもあります。
嚥下機能訓練は、言語聴覚士や歯科衛生士のような専門職種でなくても取り組めるものがあるため、経口摂取をすることが決まった人だけではなく、現段階では経口摂取が無理そうだな、という人であっても積極的に行っていくと良いでしょう18＊このパンフレットは、平成 24 年度老人保健事業推進費等補助金による「摂食嚥下障害のある患者の胃ろう造設、転帰、ならびに胃ろう造設患者に対する口腔ケアの実施効果に関する調査研究事業」により作成したものです。

公益社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会〒105-0012
TEL：03-6809-2466

東京都港区芝大門 2-6-6
FAX：03-6809-2499

芝大門エクセレントビル 4F

URL：http://www.kokushinkyo.or.jp/
2013 年 3 月発行