ISBN978-4-902379-96-9
C0047 ¥-E

病院機能評価データブック ２０１９年度 別冊 ～評価Ｓの事例～

病院機能評価データブック
2 0 1 9 年度

別冊

～評価Ｓの事例～

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2021年3月

3rdG:
Ver.1.1

病院機能評価データブック
2019年度 別冊

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

2019年度に認定の可否を決定した病院の評価Ｓ（秀でている）を取得した297病院、一般病院２820事例のうち、掲載の同意を得られた290病院、807事例を紹介します。

【目次】

3rdG:
Ver.2.0

1病院

1事例…… … … …

3

一般病院３

3rdG:Ver.1.1

3rdG:
Ver.2.0

152病院

432事例…… … … … 29

一般病院３

25病院

94事例…… … …

145

リハビリテーション病院

22病院

96事例…… … …

175

慢性期病院

16病院

32事例…… … …

199

精神科病院

27病院

59事例…… … …

209

緩和ケア病院

3病院

5事例…… … …

225

索引… … … … … … … … … … … … … … … … … … …

229

3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

索引

一般病院２

5

緩和ケア病院

88事例…… … … …

精神科病院

44病院

慢性期病院

一般病院１

リハビリ

3rdG:Ver.2.0

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

評価Ｓ（秀でている）事例集について
病院機能評価では評価項目をＳ,Ａ,Ｂ,Ｃの4段階で評価する。
評価S（秀でている）は、評価項目の達成度が優れていて、かつ、その評価項目に関連して病院独自の優れた取り組みがある場合の評価である。

S
秀でている

達 成度
A

B

C

適切に
行われている

一定の水準に達している

一定の水準に達しているとはいえない

2019年度に機能種別版評価項目3rdG:Ver.2.0で認定の可否を決定した469病院のうち、296病院に819項目の評価Ｓがあった。また、機能種別版評価項目3rdG:Ver.1.1で認定の可否を決定した
1病院に、1項目の評価Ｓがあった。
このうち掲載に同意した病院のＳ事例の評価所見を主機能別、評価項目別に分類して掲載した。
病院の秀でた取り組みを紹介することで、当該病院の努力が評価され、他の病院の質改善の参考になれば幸いである。
今回、評価Ｓとされた取り組みを継続しても5年後の審査では評価Ｓにならない場合もあり、また、他の病院で評価Ｓとされた取り組みをしても評価Ｓにならない場合はある。

3rdG:Ver.1.1

3rdG:Ver.1.1

一般病院２

1.6.3

療養環境を整備している
医療法人社団 武蔵野会 TMGあさか医療センター（200 ～ 499床） 更新受審
診察室や病室、廊下幅は十分なスペースが確保され、病棟の談話コーナーなどの共用スペースも十分な広さ確保されている。また、玄関ホールや外来の待合室なども広々としたスペースが確保されている。新病院建設時には、隣接する大学と共同で「ホスピタルアートプロジェクト」が展開され、多くのオブジェが飾られている。
また、院内での落語会などのイベントも開催されるなど、患者・家族がくつろげる環境整備に積極的に取り組んでいる。病院内は整理整頓が行き届き、清潔性が保持されており、寝具類の交換も適切に行われている。トイレ・浴室の清潔性や安全性も十分確保されている。新病院の設計においては、療養環境の整備に特段の配慮がなされるなど、療養環境は全般的に高いレベルで整備されており高く評価できる。

4

3rdG:Ver.2.0
一般病院１

5

3rdG:Ver.2.0

1.1.3

一般病院１

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療･ケアに必要な情報の共有は入院診療計画書やパンフレットを活用して実施している。診療計画書は、医師、薬剤師、看護師、管理栄養士、療法士などの多職種で作成され適切である。患者用クリニカル・パスは14例について運用している。保存期腎不全患者を対象とした勉強会 ｢腎愛会｣ は年間5回開催されているほか、｢透析勉強会｣、｢糖尿病教室｣ が開催されている。｢健康カレッジ｣ は年間18回開催、｢認知症予防教室」は年間5回開催され、秀でた活動として評価される。安全確保への患者参加も適切である。

1.1.3

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
医療法人神甲会 隈病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
甲状腺疾患に特化した病院で全国から患者が治療に来院する。デジタルサイネージ、ホームページ、入院のしおりでは術前から退院後の患者への説明や経済的なことなど掲載しており、情報共有に様々な媒体を駆使している。
タブレットアプリ「サイロイド・ナビゲーター」による透視図や3Dグラフィックの活用など、医療への患者参加の促進が継続的に実施され、動画による解説を準備しているなど高く評価できる。

1.1.6

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる
東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
倫理に関する検討は弁護士を加えた法人倫理委員会で定期的に行われている。また、院内では担当の管理師長を窓口にした「倫理110」が設置され、倫理的ジレンマの発生時には速やかに倫理コンサルテーションが行われる仕組みがある。DNARの対応等については、法人倫理委員会の「臨床倫理に関する指針」に明記されている。約15年前から臨床現場で日常的に「臨床倫理4分割法」に沿った倫理カンファレンスが実践されており、病院の風土ともいえるほどに根付いていることは高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している総合病院 三原赤十字病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の中核病院としての役割と機能を明確にして、地域医療連携に取り組まれている。高齢化率や医療資源など、地域の医療ニーズと課題を把握している。地域医療連携課により、紹介患者の受け入れ、退院支援、介護施設との相互連携、紹介・逆紹介の対応は、適切に行われている。特に地域包括ケアシステムの運用、「三原つなぎ・
つなげる支援ガイド」の編集活動、地域医療従事者を対象にがん患者への在宅緩和ケアコーディネーターの育成、
地域資源マップ部会の取り組みなど、地域医療連携のネットワークの中心的な役割を果たしており、高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
盛岡医療生活協同組合 川久保病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携室を窓口として、診療圏における医療ニーズと連携先医療機関の役割・機能を把握・管理している。病院
訪問を実施して顔の見える病院連携を実施している。地域連携パスとして、脳卒中・大腿骨頸部骨折のパスを運用している。医療機関から相談を受けた生活困窮者等を引き受けており、地域医療機関との連携は密接な関係である。
診療予約や紹介・逆紹介の手順は明確にしており、迅速に対応する体制は整備されている。特に、組合員、非組

6

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

合員の来院状況を独自の患者シェア分布マップで可視化することにより、診療圏の状況を把握・分析するとともに、遠距離患者向けに僻地への送迎バスの運用（遠方は20㎞から40㎞）、各出張講座・教室のリクエスト対応などの運営に活用されており、高く評価できる。また、盛岡市内の連携中核病院から入院予定の紹介患者を、病院車両で積極的に迎えに行くなど、高次中核病院のベッドコントロールの一翼を担っていることは高く評価できる。

一般病院１

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.2.2

一般病院２

医療法人誠和会 倉敷第一病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の医療機能・ニーズは地域医療センターで把握し分析している。連携先一覧、連携実績、紹介先一覧等は整っており、MRI等の検査依頼の実績もある。紹介率は約30％である。地域住民が参加する「わが街健康プロジェクト」
は市民と医療者の話し合いの場を持ち、6年目を迎え大学生など若者も参加するようになった。他にも「地域連携の会」「在宅・施設・医療機関実務者連携の会」にも積極的に参加して自院の役割を発信し、連携していることは高く評価できる。

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
国民健康保険町立小鹿野中央病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室の社会福祉士と看護師各1名により地域の医療機関・施設等の機能やニーズの把握、紹介患者の受け入れや院内調整、診察・入院予定月日の連絡、逆紹介の調整等が行われている。紹介元医療機関への返書の進捗管理は医事課により行われており、CTなどの検査依頼の状況把握も適切である。また、貴院と町保健福祉センター、介護予防拠点・施設などが連携した地域包括ケアシステムが展開されており、その中核施設として訪問診療や訪問リハビリテーションの実施、冊子「家へ帰ろう」や「私の療養手帳」の活用などによる健康づくりや疾病予防、疾病の早期発見、看取りにまで至る啓発活動などに極めて積極的に取り組まれており、高く評価できる。さらに、町民15名による病院モニター会議が年3回開催されており、地域住民の意見等を病院運営に反映させようとする取り組みについても評価できる。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人出田会 出田眼科病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療従事者や地域住民対象の研究会や講演会（眼科集談会、眼疾患研究会、網膜疾患Seminar、眼科セミナー、
市民健康フェスティバルの目の健康講座、眼科講演会等）の主催や講師、座長などを行っている。また、院内では視野障害者を対象にロービジョン教室を年6回、ヨガ教室月1回など多様な活動をしている。さらに、学校眼科検診や、地元ラジオ局に毎週1回10分間の健康番組を持ち、貴院医師が出演して目の健康について解説している。その他、患者日帰りバス旅行「自然に触れる旅」や、「友の会こもれび」で年4回の患者支援の講演会を開催。職員のコーラ
スグループ「ナイチンゲールズ」による慰問訪問活動の継続など、その取り組みは高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

緩和ケア病院

1.2.3

リハビリ

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

岩手県立千厩病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域健康づくり委員会が中心となり、各種検診、予防接種や講師派遣、公開講座など、地域の健康増進活動に積極的に寄与しており評価できる。また、出前講演、糖尿病教室の開催、ボランティア活動や地域の祭礼への参加など、地域住民との交流にも積極的に参加しており、高く評価できる。

索引

7

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院１

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
井野口病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に密着し、急性期・回復期・慢性期さらに在宅医療の支援と介護ニーズも含めたサービスの提供がされている。
他施設との連携を密にすることを基本方針で掲げ実践している。病院組織の地域への教育・啓発活動として「まちの保健室」活動、地域活動の救護班、院内外でのBLS・ICLSの普及活動等がなされている。リハビリテーション科では広島県中央圏域リハビリテーション広域センターの指定を受け、病院リハビリテーション部門が主体となり、リハビリテーションの向上に向けた医療従事者向けの指導や研修が展開されている。他にも患者・利用者向けの公開講座や、各部門における医療従事者向けの研修会や技術向上のための講習などを、病院として位置付け実施している。同時に医療の情報共有なども図られており、地域への情報発信が積極時に行われている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人社団まほし会 真星病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
住民対象の「地域健康講座」を地域の施設で年10回（2018年実績）実施しており、講師として多数の医師を派遣している。また、リハビリテーション科が地域へ出かけ、年23回（2018年実績）地域での運動指導・体力測定を行っている。さらに、院内では医師や看護師、栄養士などが講師を務める「糖尿病・生活習慣病教室」を毎月実施している。その他、地域住民主体の認知症声掛け訓練にも参加しているほか、一般健康診断や雇用時健康診断、企業からの団体健診、市の特定健診など各種健康診断の実施、透析医療機関との災害時の連携の取り決めなど、地域との学習会・連携強化に努めている。それらに多数の医師をはじめ多くの職員が積極的に参加をしているなど、その活動は秀でており高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
特定医療法人岡谷会 おかたに病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
一般的な健康教室、学校への講師派遣だけでなく、独自の取り組みとして年1回実施する健康祭りでは、地域に向けた健康に関するイベントも盛り込み、約2,500名が参加している。高齢者のための地域サロンを開設し、様々な企画を行っている。また、認知症者が住みよいまち作りのための地域の見守りチーム、在宅支援センターによる地域の介護施設、医療機関との学習会、看護と介護職の為の連携交流会、医療と福祉の活動集談会などそれ以外にも地域の専門職との勉強会を主催している。地域中核病院並みの取り組みを行っており、高く評価したい。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人清和会 水前寺とうや病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けた啓発活動などに関しては、3名の専任者がいる地域交流推進室がその企画推進の役割を果たしており、こうした機能のための業務展開がされていることは特筆される。地域交流推進室は、医師や薬剤師による健康講話、管理栄養士による調理実習、リハビリスタッフなどによる健康体操、介護福祉士による介護講習など、地域に働きかける企画を行っている。実際に、15 ～ 20名が参加する月1回の土曜健康サロン、老人会等での医師をはじめとする各部署職員が講師となる、年30 ～ 40回にもおよぶ出前健康講座、市民公開講座等々が行われている。これら推進業務体制の確立と実際の取り組み状況は、秀でており高く評価できる。また、健康フェスタも開催されているほか、地域の夏祭り、スポーツ大会への参加、地域に清掃への参加等々も実践されている。

8

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の保健活動を広めるための保健員を養成する保健学校に、また、医師をはじめとする職員を行政による認知症
サポーター養成講座等に、講師として派遣している。また、地域公開講座として住民対象に糖尿病チームや健診課による学習会が実施され、子供向けの「お仕事体験」や家族向けの「料理教室」等が開催されるなど地域に向けた健康増進活動が積極的に行われている。
「地域が健康になる」ことを目的とした活動にも参加し、近隣の大型団地における医療・介護ニーズの調査や今後のサービス提供についての検討が行われるなど、地域に根差した特段の取り組みが実践されている。

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人沖縄徳洲会 葉山ハートセンター（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
特定検診は参加しており、企業検診の実績は少ないが行っている。人間ドック専用の場所があり実施している。医師会では院長が講演を行っており、地域の各種イベントに救急対応として看護師等が参加している。講演会活動は
医師や看護師、コメディカルが積極的に行っており、公開講座は毎月10回以上病院や他の場所で開催しているなど、地域への医療に関する教育・啓発活動は高く評価できる。

一般病院３

盛岡医療生活協同組合 川久保病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民向けに、町内会の祭りに病院敷地を開放している。病院主体以外の地域の祭りに積極的に参加している。
伝統的な「さんさ踊り」には地域住民と一緒になってチームを作り参加するなど、伝統文化・芸能等の振興支援、地域の活性化に向け取り組まれており、評価できる。支援医療機関向けにはマネージメント学会の主幹、J-HPHに加盟し健康増進活動拠点病院の取り組みが行われており、評価できる。各部門の専門職が講師を務める150種類の地域出張リクエスト講座「班会メニュー」の主催、健診・予防接種の実施、約10校の学校医保健活動など「いのちの章典」に明記された「医療福祉生協が大切とする価値と健康観」を実践しており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人沖縄徳洲会 館山病院（100床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
患者・地域住民や医療関連施設等に向けた教育・啓発活動に積極的に取り組まれており、病院が大きな役割を発揮している。地域連携課が担当し、地域の医療関連施設や住民諸組織に医療講座などの案内を送付し、依頼に応えて出張医療講演が各地・各施設で行われている。また、病院が直接主催する月1回の医療講座も開催しており、これらは年間で約80回開催され、約1,850名が参加している。また、医療機関・施設の職員研修への講師派遣を提案し、計9回約280名が参加する実績もある。これらの講師として、認定看護師、セラピスト、医療安全管理者などが積極的に参加し、その役割を発揮しているなど、これらの取り組みは、高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

1.2.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

索引

社会医療法人社団正志会 荒木記念東京リバーサイド病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民の健康増進などを目的とする年1 ～ 2回の市民公開講座や出産者対象のベビー同窓会、母親学級の開催を

9

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

はじめ、中学校での性教育や保育園の小児救急研修、救急隊員対象の分娩に関する出張講座への講師派遣など、活発な啓発活動が行われている。また、荒川区の特定健診や内視鏡健診、子宮がん検診への協力、区主催の防災訓練や「汐入祭」への参加、地域の医師・助産師を対象とする新生児蘇生法（NCPR）専門コースや「女医の会」の開催など、貴院の機能や専門性を活かした多様な取り組みが活発・積極的に行われており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・地域住民や医療関連施設向けの教育・啓発活動が積極的に行われている。年5回実施の住民向け腎臓病勉強会（通算182回）、健康カレッジ（年15 ～ 18回）
、認知症予防カレッジ（年5回）、メディカルウォーキングクラブ（年12回）、松戸褥瘡ケアフォーラム、東葛シャント管理勉強会などを開催している。さらには、秋のふれあい健康まつりなどを主催して、地域住民の健康増進に寄与する活動や医療関連施設に向けた教育支援の活動に大きく貢献しており、高く評価される。また、健診センターを開設して住民や企業対象の健診にも取り組んでおり、総件数は年間3,200件を超える。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人徳洲会 札幌南徳洲会病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けた医療に関する教育・啓発活動は、医師をはじめ多くの職種が参加して、健康増進活動や健康講座など毎年40回ほど行われており、地域住民の参加数も700名を超えている。2019年度は市民の要望で関心が高いテー
マの「終活について」「認知症について」「緩和ケア・ホスピスについて」「介護について」などの課題が計画されている。医療・福祉機関向けには症例検討会や研修会の定期的開催や人的ネットワークの構築・連携が多くの職種によって積極的に行われており高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
公益社団法人信和会 京都民医連あすかい病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
理念に ｢地域住民、地域の医療・福祉機関、諸団体に開かれた活動を行います。」と謳われており、民医連の特色である健康友の会と共同した活動が積極的に行われている。健康友の会から依頼されることも多く、公開講座を開
催し、健康相談会13回、医療懇談会15回、おたっしゃ健診6回を実施している。リハビリテーション療法士による転倒・認知症予防教室や支援センターと連携した認知症サポーター養成講座、孤独死防止のための学習会などを開催している。また、パーキンソン患者会、あおぞら会（喘息）の患者会活動も行われている。介護事業所との研修会や地域の開業医を対象とした「大文字勉強会」等も行われている。同法人内の診療所に医師、スタッフが出向いて、「認知症」家族懇談会やカフェスタイルでのミニ学習会の取り組みもある。健診センターがあり、健康づくりのサポートが行われており、理念に基づいた地域に向けた活動は適切であり、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人青仁会 池田病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
保健予防活動は、各種の健診、がん検診、人間ドック等が行われている。健康教育活動については、夏祭り・グランドゴルフ大会を開催するほか、地域の医療関連施設に向けた勉強会・研修会を開催している。さらに、保健師・リハビリテーション療法士の講師派遣や、Jリーグや大学サッカー部の支援等、多数の秀でた活動が行われている。地域の患者や住民、医療関連施設に多大な貢献があり、高く評価したい。

10

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人財団中山会 八王子消化器病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
胃がん内視鏡健診では市内最大手の受託件数を誇り、有所見数率においても質の高い健診が行われている。病院長は市の健診委員として行政や地域医師会の健康増進活動に参加している。健康講座を開催するほか、市民公開
健康講座や地域住民向けイベントを主催している。物資提供等のボランティア活動や、伝統文化・芸能等の振興支援、
地域産業の活性化支援に病院として取り組んでおり、基本方針である「地域に密着した病院」を具現化する秀でた取り組みとして、高く評価できる。

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
成尾整形外科病院（100床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域住民対象の市民公開講座を行政とテレビ局が後援し市内ホールで開催しており、参加者は350名ほどである。
町内会やPTAと協力し地域住民向け健康教室を年間15回ほど開催しており、医師や理学療法士が参加している。
また、市医師会の「側弯症検診」に医師の派遣をしたり、医療法人協会の「広報を考える会」（年6回）や、「医療事務研究会」「医療情報システム研究会」（年4回一般企業も参加）を他の医療機関と協力して開催している。その他、熊本地震後に「熊本総合医療支援グループ」（参加13病院で貴院がリーダー）と協働し地域医療機関に向けた健康教室を2018年に8回、2019年もすでに3回開催している。また、2018年は貴院主催の医療連携懇談会を開催し50医療機関120名参加するなど参加連携強化と知識の共有を図っており、それらの取り組みは秀でており高く評価
できる。

一般病院３

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会福祉法人康和会 久我山病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
理念に「地域住民の健康と福祉に貢献します」とし、健康サポートのために健康管理センターが運営されている。
地域住民を対象とした健康セミナー・ヘルスアップセミナーが定期的に開催されている。地域の学校に対して保健授業への支援、キャリア教育支援、子宮頸がんワクチンのセミナー、職場体験等を行っている。地域の医師会の先生を対象とした医療セミナーの開催、認定看護師による勉強会を年4回開催し、コ・メディカルスタッフによる地域
医療機関のコ・メディカル職との研修会等、地域の医療関連施設に向けた支援も数多く実施されている。最寄りの商店街のイベントや地域の祭り（烏山祭り・芦北祭りなど）への参加および救護班の派遣等を行い、地域への健康支援活動が積極的に行われている。地域に向けた活動は高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人一晃会 小林病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
基本方針に「地域の人々に信頼され、愛される病院にします。
」と医療を通じて地域へ貢献する姿勢が定められている。地域の行事（体育祭・ウォーキング大会・子供祭り）等へ看護職員等を派遣している。毎年、小林病院祭りを開催し、消防署、地域の学校、行政機関等の協力を得て、「AED指導」「骨密度測定」｢脳年齢測定」が行われ、1,000
人程度の地域住民が参加されている。認知症認定看護師が中心となり認知症患者やその家族と専門家や地域の人との情報交換の場とする「オレンジカフェ」が定期的に開催されている。また、訪問看護認定看護師による講演会
や看護協会のエルネックの終末期ケアの研修への参画等、様々な教育・啓発が積極的に実施されており、大いに評価できる活動を行っている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

11

3rdG:Ver.2.0

1.3.1

一般病院１

安全確保に向けた体制が確立している
豊田地域医療センター（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長直属の医療安全推進室を設置し、権限委譲した医療安全管理者を配置している。安全確保に関するマニュア
ルの整備と、定期的な改訂を行い職員に周知している。医療安全推進室配属者およびセーフティマネジメント部会
長は毎日、カンファレンスを行い事例の確認・検討を行い、月1回開催の医療安全管理委員会ではアクシデント・イ
ンシデントの分析結果の報告、再発防止対策の検討を行っている。また、毎月医師をはじめとした各職種で構成されたセーフティマネジメント部会やワーキンググループが、安全管理に関する調査や指導を行っている。全職員を対象とした教育・研修を年2回開催し、参加率向上への取り組みとして、院内講師による多数回の研修を行っている。
加えて、リスクマネージャーを対象にセーフティマネジメント部会による研修も年3 ～ 4回行っている。医療事故防止
ニュース、医療過誤情報、医療安全フォーラムなど職員に向けた情報発信だけでなく、院外の医療機関、療養施設との連絡会や研修会・セミナーを開催している。
「療養環境の質を高める会・三河」を立ち上げ、地域の医療安全に貢献している。これらの安全確保の体制は秀でている。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
井野口病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
毎週実施しているラウンドで院内環境をチェックし、感染状況や抗菌薬使用状況を把握している。感染対策委員会
ではその結果に基づき感染対策を検討している。貴院のデータをJANISや県内の感染情報と比較・分析して、抗菌薬の適正使用のための提案など、現場に活用している。アウトブレイクに関するマニュアルが整備され、インフルエ
ンザ発生時はこれに基づき適切に対応している。麻疹、風疹に関しては職員に対して抗体検査を実施し、ワクチン接種を行っている。病院の規模を考慮すると感染対策は充実しており、高く評価される。

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
社会医療法人社団更生会 村上記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
各病棟、受付に意見箱を設置して患者サポート委員会の委員が持ち回りで月1回回収している。回収された意見は、口頭で拾い上げた意見などと合わせて患者サポート委員会で検討し、重要な意見は院長や事務長の判断を仰いでいる。また、患者へのフィードバックも行っている。患者満足度調査は、2017年に外来、2011年に入院アンケートを行っている。院長、病院幹部と患者が直接意見交換する患者モニター会合を年2回実施し、患者からの直接的な意見を収集し、患者との距離を近づけていることは、非常に高く評価できる。モニターに参加する患者は8名前後で病棟などの各部署から推薦された患者に参加要請を行っている。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
医療法人神甲会 隈病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種が参加する全体症例検討会、画像研究会が開催されているのみならず、外科系は術前・術後カンファレンス、内科系は上級医師による新人医師の診療録の質的点検に基づく検討が行われ、医療の標準化が推進されている。
電子カルテから必要なデータを抽出してデータベースを構築し、これらを利用し積極的に研究が行われ、国際誌を含む数多くの研究論文を発表しており、その内容は診療ガイドラインにも採用されている。これらの取り組みは、データに基づく診療の質の向上への取り組みとして高く評価される。

12

3rdG:Ver.2.0

1.5.3

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

業務の質改善に継続的に取り組んでいる

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

井野口病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
法人の事業計画基本方針に基づいて各部署の事業計画が作成され、内容は運営会議で議論されている。法人全体の課題として捉え、その下で病院としての改善活動に積極的につなげている。地域のニーズに対応して、回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟の開設を段階的に行い、それぞれの病棟機能の運営方針を明らかにして運用している。2016年にはJHQCクオリティクラス認証を取得していることは高く評価できる。また、定期立入検査においても指摘事項はなく、適切である。

一般病院２

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人神甲会 隈病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
各部門の委員会において業務改善に積極的に取り組み、業務改善報告書が作成される。病院は、毎年業務改善コンテスト（30 ～ 50事例が応募）を実施し、優れた改善事例を表彰し、継続的に業務の質改善を支援している。これらの取り組みには「外来待ち時間短縮」など、電子カルテシステムからのデータを活用した対策もみられ、高く評価される。近年、各種立入検査において不適合事項は指摘されていない。

一般病院３

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
特定医療法人 竜操整形 竜操整形外科病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
1989年から貴院と広島、熊本、大分、富山の同規模整形外科単科病院が年1回集まり、医師を始め全職種が参加し、様々なテーマを決めてシンポジウムや研究発表、参加病院の実態をベンチマークして自院の抱える問題点の改善や他院への支援に資する会を継続している。院内では医療の質改善推進委員会を中心にQC活動が活発で、年2回の発表会も開催している。体系的病院機能の評価も病院機能評価を継続的に受審することで行われており、質改善に向けた取り組みは高く評価できる。外部立ち入り検査の指摘事項に対しても適切に対応している。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.5.3

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人清和会 長田病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
5回目となる病院機能評価の継続的な受審を利用して質改善に取り組んでいる。感染制御におけるラウンド部署の追加、感染症サーベイランスの項目追加、診療録の質的点検の充実、抗生剤投与時の観察手順のマニュアル作成、輸血療法後の感染症実施率把握、電子カルテのパスワード有効期間の短縮など実際の改善事例もある。病院機能評価以外にも日本経営品質賞・日本版医療MB賞クオリティクラブ認証・慢性期医療認定病院・緩和ケア病棟における質向上の取り組みに関する認証・ISO9001（2015年版）認証など、多数の第三者評価の認定を受けている。院
内独自の取り組みとしては過去10年以上「質とアドボカシー報告会」において患者サービスと共に業務改善の報告会を開催している。また、各部門の年間の取り組みはBSCに数値目標も含め明示され、年2回の達成度評価が行われており、実績は製本された冊子としてまとめられている。各種立ち入り検査の指摘に対しても適切に対応している。
これら業務の質改善の継続的な取り組みは優れており、高く評価できる。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

13

3rdG:Ver.2.0

1.5.4

一般病院１

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
医療法人財団中山会 八王子消化器病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
開設以来、常に新たな診療・治療法や技術の導入に取り組んでいる。具体的には腹腔鏡下胃・大腸切除術、内視鏡的胃・大腸粘膜下層剥離術、超音波内視鏡ガイド下穿刺吸引法、新たな抗がん剤治療などがある。導入にあたっては必要な条件4項目を掲げ、倫理面も含めて院内で十分に検討された後に、すでに実施されている施設へ医師・看護師など関係職員を病院費用で派遣・研修を行い、十分なレベルに達した後に導入している。取り組みは秀でており、高く評価できる。

1.6.1

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している
医療法人尚腎会 高知高須病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
高齢化する透析患者の通院に配慮し、マイクロバス16台を整備して、30分で送迎できる58コースを運行して患者の利便性向上に努めている。また、2018年からは療養病院および施設にいる患者を送迎することも始めており、高く評価できる。そのほかに、敷地内に170台の駐車場（うち障害者用2台）を完備している。売店がないため日用品などの保険外一覧表を入院案内に掲載している。面会時間や携帯電話の利用ルールも明確になっており、患者・面会者の利便性・快適性に適切な配慮がなされている。

1.6.1

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している
医療法人松田会 松田病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
250台収容の駐車場と駐車案内係りの配置、駐輪場、タクシー待機所、パークパス（巡回バス）の契約など、来院者へのアクセスに配慮している。総合案内には案内係り、トリアージナース、警察官OBを配置して、通常の案内業
務はもとより、不測の事態にも迅速に対応する体制は整備している。クリーニングのサービス、市中と同等規模のコンビニエンスストアや本格的なレストラン、銀行ATMの設置、理美容室、個室化した外来授乳室等サービス施設
は病院規模に比して充実しており、高く評価できる。テレビ、冷蔵庫、コインランドリー、障害者対応自動販売機の設置など、生活延長上の施設・設備は利用者への配慮が行き届いている。無料Wi-Fiサービス、公衆電話設置、携帯電話の利用場所の設定、玄関前の郵便ポスト、宅急便や電話の取次ぎなど、入院中の通信手段は確保されている。面会時間、消灯時間入院生活の取り決めなど、入院患者の視点から配慮されており、適切である。

1.6.1

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している
社会福祉法人康和会 久我山病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
最寄り駅から徒歩10分弱圏内であり、病院前には、公共機関のバス停が設置されている。駅から病院間の無料送
迎バスを運行している。駐車スペースは39台分であるが、近隣有料駐車場使用時割引の配慮をしている。また、敷地内で売店が年中無休で営業されており、売店内にはイートインスペースが設置されている。さらに、売店に出向
けない患者への移動販売サービスが行われている。加えて、公衆電話は各階に設置され、携帯電話が使用可能なエリアが明示され案内されている。入院ベットサイドの「入院中のしおり」内では、入院中の生活について、病院内の設備・サービス、避難経路図等が案内されている。患者・面会者に対する利便性、快適性に対しての配慮は大いに評価できる。

14

3rdG:Ver.2.0

2.1.2

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

診療記録を適切に記載している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人神甲会 隈病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
電子カルテシステムが活用され、診療録等記載マニュアルに基づき、必要な情報が記載されている。電子カルテの記載漏れチェックを行うアプリケーションを作成し、自動的に量的点検が可能となっており、各医師が自分で記載漏れのチェックを行い、記載漏れが削減できるシステムとなっている。上級医師による受け持つ新人医師全ての患者の診療録の質的点検を行い、これに基づいて検討会が開催され、医療の質の向上に役立てており、高く評価される。

一般病院２

2.1.11

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
倫理委員会における臨床上で発生する緩和ケアにおける胃瘻造設の方針決定をはじめとし、臨床現場において患者・家族と医療者間で発生することが多い倫理的ジレンマの問題について、臨床倫理4分割法を用いた倫理
カンファレンスが定期的に実施されている。電子カルテ上の記録も整備されて共有されており、多職種間の倫理
カンファレンスが臨床現場で根付いていることは高く評価できる。臨床倫理4分割シートを使って実施されている倫理カンファレンスでは、個別・具体的な課題が詳細に検討されており優れている。

一般病院３

2.1.12

3rdG:
Ver.2.0

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種が参加した病棟カンファレンス、退院調整カンファレンス、薬剤カンファレンス、認知症カンファレンス、患者サポートカンファレンスなど多様なカンファレンスが積極的に開催され、診療・ケアの適切性や退院調整などが検討されている。また、各委員会の開催とともに、ICT、NST、PUT、CPKサポート、フットケア、認知症ケア、褥瘡の専門チームが設置され、感染管理認定看護師、皮膚・排泄ケア認定看護師、透析療法指導看護師が専門的資格を駆使し活動を行っており、多職種協働での診療・ケアの取り組みは高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

2.2.1

来院した患者が円滑に診察を受けることができる
医療法人恵明会 整形外科松元病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療科案内、外来医師担当表など患者の受診目的に合わせた診療情報は、院内掲示やホームページにより案内されている。輪番制病院として男性職員を配備して24時間対応する体制が整備されている。外来トリアージによる患者の病態に対応する仕組みも確立している。外来患者の病態の急変については、玄関入口にも目を配り、事務職員と看護師が連携して迅速に対応している。また、完全予約制を導入して待ち時間が発生しないための取り組みを行っており、評価される。笑顔での対応を心掛け、待合室の生け花、朝の受付開始お知らせ挨拶などで患者の心を癒す対応は高く評価される。朝礼を実施して専門性の高い知識や患者情報を共有し、患者が円滑に診察を受けることができるように、医事課職員全体で取り組んでいることは、高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

2.2.1

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

来院した患者が円滑に診察を受けることができる

索引

医療法人神甲会 隈病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
初診・再診・入院などの流れはホームページで案内し、診察を円滑に受ける仕組みが機能している。受付から会計、薬の受け渡しまでの手順、窓口業務規程、看護師によるトリアージなど整備されている。病院独自の患者呼び出し15

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

案内システム「ナビット」が有効に活用され、すべての患者の診療・採血・検査・会計などの流れが把握され、可能な限り待ち時間を減らす対応とともに、病状に応じ診療を早めるなどがシステム化されている。更に外来各部門の待ち時間の分析がされており、外来運営委員会で報告と対応が行われている。紹介患者の受け入れは地域医療連
携室が行い、他院からの情報提供や速やかに診療に結びつけるシステムが構築されている。待ち時間調査の結果
では、8割以上が満足しているデータも出ており、円滑に受付から会計・処方までシステムとして確立していることは高く評価できる。

2.2.2

外来診療を適切に行っている
東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
家庭医外来を実施しており、慢性疾患や認知症を伴う患者、複数の疾患を持つ患者等の疾患要因とともに、独居や老々介護など多岐な社会的要因への対応を含めて地域におけるプライマリ・ケア医としての機能を適切に発揮している。また、日本プライマリ・ケア連合学会の家庭医療専門医や日本在宅医学会認定専門医、専任の看護師を配置
して生活背景を含めた介護相談への対応なども認められる。週1回カンファレンスを開催して情報共有や個々の患者への対応を検討するとともに、学習会も開催している。
また、緩和や物忘れ外来などの特別外来を設置して地域の様々なニーズに対応し、在宅療養支援病院として時間外・休日の緊急外来診療の受け入れも積極的に行うなど高く評価
できる。

2.2.8

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
社会福祉法人康和会 久我山病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療介護相談センターに医療福祉相談室が設置され、専従の社会福祉士、看護師、MSWが相談窓口となり、医療相談に対応している。入院時全患者を3日以内にスクリーニングし、退院先の調整、自宅訪問、介護・福祉サー
ビスの利用や医療費、社会的資源に関する相談に対応している。意見や苦情を聞く役割も果たし、多様な相談への対応がされている。相談内容に応じて院外の社会資源活用や院内スタッフとの調整・連携が図られている。院外の関係機関との連携は隔月1回「地域医療・包括ケアの明日を考える会」を開催し、地域で患者を支える取り組みは高く評価できる。相談内容記録し、患者・家族からの医療相談に適切に対応している。

2.2.10

医師は病棟業務を適切に行っている
東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
一般病棟4名、地域包括ケア病棟2名、回復期リハビリテーション病棟1名、緩和ケア病棟には研修医2名を含む4名の医師が配属されており、日々の回診と病棟ごとに週1回の総回診を実施し、さらに週1回の総回診を実施し、さらに週1回の症例カンファレンスにより医師間の情報共有と治療方針の検討を行っている。各病棟では多職種カンファレンスが頻回に行われ、医師は診療責任者としてリーダーシップを発揮している。患者・家族との面談は、治療変更や不安・想いに応える必要性に応じて繰り返し実施され、説明内容や理解状況、説明に対する反応等が丁寧に記録されている。また、デスカンファレンスやCPCの実施などにおける医師の姿勢は特筆に値する。なお、女性医師が多く産・育休の機会が多いが、働きやすい職場となるようにお互いにカバーし合い、診療の体制を維持する努力が認められる。

16

3rdG:Ver.2.0

2.2.12

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

投薬・注射を確実・安全に実施している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人 康陽会 中嶋病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病棟担当薬剤師が、入院時に患者・家族より薬剤のアレルギー歴や副作用歴を聴取して電子カルテに入力し、それらの情報を処方鑑査の際に活用している。薬剤師は副作用の報告や腎機能などに応じた薬剤投与量の減量提案を実施している。ワーファリン投与時や抗不整脈薬投与時のモニタリング、抗MRSA薬使用時のTDM確認など、医師や管理栄養士へ提案や注意喚起を実施している。ポリファーマシーケースへの取り組みとして、減量・削除の可能性がある薬剤の提案を行っている。抗がん剤は全て薬剤師が調製しており、使用予定量および実際の調合量の確認をしている。さらに抗がん剤の確実・安全な投与のために薬剤師による血液データの確認、化学療法委員会による看護師への研修実施、抗がん剤投与日の投与時間確認シート作成などを行っている。病棟および外来において抗がん剤治療を実施する場合に、担当した看護師が点滴中および点滴終了後の副作用発現の有無を確認し、結果を診療録に記載している。安全な薬剤使用への幅広い取り組みは極めて高く評価される。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0褥瘡の予防・治療を適切に行っている

一般病院３

2.2.16

3rdG:
Ver.2.0

医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に褥瘡発生リスクが評価され、褥瘡診療計画が立案されている。その後も週1回PUTのメンバーである専任
医師、認定看護師、栄養士、薬剤師、療法士、検査技師が介入し再評価を行っている。ハイリスク患者に対しては毎週回診し、計画の見直しやケア内容の評価を行っている。認定看護師は、病棟ラウンドの実施や、褥瘡エコー、
直腸エコー検査の実施により皮下の褥瘡の経過、予後を判断するとともに、排便コントロールを行っている。体位
交換やポジショニングの実施、体圧分散マットレスの使用など、患者個々の状態に応じた予防対策が行われており、ポジショニングの困難な患者に対しては写真入りの資料をベッドサイドに掲示し活用している。動画を用いた ｢褥瘡
対策ケアセミナー｣ はこれまで8回開催するなど、褥瘡の予防･対策は秀でている。

栄養管理と食事指導を適切に行っている

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人社団正志会 荒木記念東京リバーサイド病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に全患者の栄養スクリーニングが行われている。病棟カンファレンスへの管理栄養士の参加や昼食時の病室訪問により摂食状況の確認などが行われ、問題のある患者については栄養状態を確認のうえ栄養管理計画書が作成されている。摂食・嚥下機能の低下がみられる場合には、医師の指示のもとに言語聴覚士と連携して、適宜食形態の見直しや自助具使用の検討などが行われている。栄養指導は主治医の指示に基づき行われているが、小児科のアレルギーや妊婦の栄養指導が積極的に行われており、栄養状態の改善等に成果を上げている。また、お祝膳や離乳食教室など産科特有の栄養管理にも力を入れており、患者から高評価を得ている。食物アレルギーについて
は、入院時の聞き取りにより把握されて電子カルテに記載され多職種で共有されている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.17

リハビリ

テーション病院

2.2.17

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理と食事指導を適切に行っている
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人圭良会 永生病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院患者全員に管理栄養士が担当制で、栄養ケアマネジメントが実施されている。摂食・嚥下機能評価ではVFに立ち会い嚥下食の検討に加わっている。ベッドサイドや食堂へ頻回に出向き全患者の1週間ごとの喫食率を算出し、喫食率の悪い患者には個別対応が行われている。また、家族同伴の栄養指導や透析・糖尿病患者への調理実習も行われている。ターミナル期の患者には希望食として患者が食べたいものを工夫して食事の提供が行われている。

索引

17

3rdG:Ver.2.0

2.2.21

一般病院１

患者・家族への退院支援を適切に行っている
医療法人誠和会 倉敷第一病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
全入院患者に対し「退院に向けた入院中の支援イメージフロー」に準じ、退院スクリーニングが実施されている。
患者や家族の要望を基に、地域医療センターのMSWと受け持ち看護師の連携・協働によって退院支援計画書が作成され、各病棟では関係各種によるカンファレンスが週1回実施され在宅調整が行われている。退院決定の時点で、診療情報提供書、退院サマリー、リハビリテーションサマリー、薬剤情報、お食事通信（月30件、100％実施）が確実に提供されており、連携のとれた優れた退院支援が実施されていることは高く評価できる。

2.2.22

必要な患者に在宅などで継続した診療・ケアを実施している
医療法人聖粒会 慈恵病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
熊本市で唯一の赤ちゃん事業訪問委託機関であり、初産婦や産後うつのリスクの高い患者に対して、母子訪問助産師が24時間対応の電話対応や訪問、あるいは地域の保健師と退院前から連携をとった在宅支援を行っている。また、外来での母乳相談や母乳マッサージ、日帰りケアなど産後の母親が安心して育児と健康管理ができるよう支援している。医師に女性心身障害の研究者がおり、医師、助産師、保健師が連携をとり、継続した診療・ケアを実践している。産科に特化した在宅支援で、地域の中核病院としての役割を果たし、市民・県民からの信頼も厚い。
一般病棟に入院していた患者の在宅支援に関しても、地域のケアマネージャーや訪問看護師、連携先の多職種と密接な連携をとり、必要がある場合は訪問診療を行うなど、地域に密着した活動が十分に行われている。これらは優れた実践であり高く評価される。

2.2.22

必要な患者に在宅などで継続した診療・ケアを実施している
特定医療法人岡谷会 おかたに病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
在宅医療センターの社会福祉士や看護師が中心となり、外来、クリニック、訪問看護ステーション等との情報提供など連携を図り、退院後も継続した診療・ケアを提供している。必要に応じて社会福祉士・ケアマネジャー・訪問看護師などによる関係者会議に担当看護師などが参加し、連携先に退院時サマリーや看護サマリーなどの情報を提供して、診療・ケアを継続し、レスパイト入院にも対応している。病院医師・看護師、訪問医師・看護師、療法士などが入院から自宅療養まで切れ目のない診療とケアを継続して提供していることは高く評価したい。

2.2.22

必要な患者に在宅などで継続した診療・ケアを実施している
東京ほくと医療生活協同組合 王子生協病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
在宅療養支援病院の機能を有しており月平均230件の訪問診療が実施されている。また、退院後の継続した訪問看護や訪問薬剤指導、訪問リハビリテーションは法人関連施設との連携によって極めて適切に実施されている。退院
後1か月以内の在宅患者に対しては、入院時の主治医によって訪問診療が継続され、さらに院内のリハビリテーショ
ンスタッフにより患者・家族のニーズに応じた退院後フォローが実施されている。さらに、患者・家族の退院後の最大の不安要因である急変時の対応についても、全て受け入れるという病院方針が明確になっており実践されていることは高く評価できる。

18

3rdG:Ver.2.0

3.1.3

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

画像診断機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人生登会 寺元記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断部門は放射線科医師1名、診療放射線技師9名、臨床検査技師2名を配置し、画像診断センターを運営している。一般撮影、CT、MRI、血管撮影、エコー検査などを実施している。CT・MRI所見は常勤の放射線科医師1名が適時に読影しており、休日の撮影に対しても必要に応じて読影を行っている。造影剤使用時は看護師が付
き沿っており、病状変化時に迅速な対応ができる体制が整っている。他院からの紹介の約3分の1が画像診断セン
ターへの紹介であり、造影剤を使用した画像診断にも対応しており、検査後は読影所見を添えて即時に報告している。センターの技師は様々な専門資格を持っており、積極的に資格取得に努めている。画像診断機能は秀でており、高く評価できる。

一般病院２

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人社団更生会 村上記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
食事提供サービスは業務委託で、自院の管理栄養士は病院内の介護老人保健施設を含めて4名、委託業者は管理栄養士1名と栄養士2名、調理師複数名で運営している。厨房は5月に開設されたばかりで人と食材の動線はワンウェ
イとなっており、床はドライで清潔的な構造である。温冷配膳車と専用のエレベーターにより常に美味しい食事を迅速に提供している。メニューは6週間のサイクルで作成し、その中で季節の食材を使用したメニューを取り入れている。嗜好調査を年1回、3 ヶ月の期間の中で、患者の状態に応じてアンケートや聞き取りにより全患者に対して実施している。また、サイクルメニュー検討会では、1週間に1回、前週に提供した食事の振り返りを行い、味付けなどの評価を行い、改善ポイントを調理士に分かりやすく伝え、美味しく安全な食事提供につなげていることは非常に高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.4

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.1.4

一般病院３

医療法人聖粒会 慈恵病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院は、産科が中心の一つである医療機能の特徴から、快適で美味しく、水準の高い食事を安全に提供することを心がけており、食器洗浄業務を除き、すべて直営で食事の提供を行っている。食材の納入業者を厳しく選別し、特に生鮮食品については加工工場を定期的に訪問し、衛生状況の確認・産地や鮮度のチェックを行うなどの取り組みを行っており特筆される。厨房内の温度管理は夏でも適切に保たれている。配膳車と下膳車が交差する条件にあるが、確実に消毒が実施されるなど、食材の検収から調理・配膳・下膳・食器の洗浄保管に至るプロセスも衛生的に行われている。患者の嗜好や特性に応じた対応では、患者から直接要望を聞きとり「今食べたい料理」に応える「リクエストメニュー」を個別に行うなどしている。さらに、全体としてメニューが多く、盛り付け等にも工夫がされており、患者満足度の高い食事提供が行われている。産科では、食事室で特別なコースが提供されているなど、快適で美味しい食事の提供の水準は極めて高いものとなっている。

栄養管理機能を適切に発揮している

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

盛岡医療生活協同組合 川久保病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
食材の検収から配膳・下膳までの厨房業務のプロセスは衛生的である。延食対応、食中毒の防止対策、給食職員の衛生管理、健康管理など、業務実施基準・手順は整備・遵守されており、食事の清潔性、安全性が確保されている。
特に、厨房業務は直営の利点を活かし、小児科・急性期・回復期の幅広い層の患者が必要とする治療食でありながら、
美味しく最善の食事の提供に努めている。また、食による栄養支援を治療の一環として捉えており、管理栄養士・栄養士・調理師は毎日昼食時にベッドサイドに赴き、まひ等で食事の摂取に障害がある患者の食事状況を見守ると

19

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

ともに、患者の要望を聞き入れて、患者の状態に見合った個人対応の食事を提供しており、高く評価できる。
「給食
魂」として、集団給食を提供するのではなく、一人ひとりに心のこもった食事を提供することを目指して、近隣の農家からの食材購入など生食材の選定から調理、食事の工夫、新規食事の研究、食事の試作、レシピ作成など、よりよい食事を提供することに誇りをもって取り組んでいる。これらの取り組みは高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
生活協同組合ヘルスコープおおさか コープおおさか病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤管理栄養士3名、非常勤2名、常勤調理師4名のほか、多数の非常勤職員を採用している。ニュークックチル方式を採用し、自前調理でチルド化することで調理体制の効率化を図っている。加熱カート、専用エレベーターにより盛り付け後15分以内に病棟に配膳している。管理栄養士、調理師による食事アンケートも実施して高い評価を得ている。また、塩分を抑制した独自のレシピを「すこしをレシピ」として書籍化して発刊し、患者などに試食会を行
い減塩への取り組みを広めていることは評価できる。ヘルスプロモーションの一環で職員に向けても「すこしをチー
ム活動」「すこしを通信」を発信しており、管理栄養機能は秀でている。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
特定医療法人 竜操整形 竜操整形外科病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士4名体制で、厨房業務は委託となっている。病棟食堂直通のダムウェーターによる迅速な配膳、病棟食堂での加熱調理によって温かい食事を提供する工夫があり適切である。厨房内は清潔と不潔が交差しないように時間差で運用を行っている。管理栄養士は病棟ラウンドで、嗜好調査、残食などを患者にヒアリングし、メニューに反映している。また、術後ラウンドにより、術後の早期回復を促進するメニューを考案している。ロコモを対象とするレシピを広報誌で公開するとともに、地域に出向いてロコモ対策のレシピを紹介するなど、管理栄養機能は高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人財団中山会 八王子消化器病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
食材の検収から配膳・下膳までの厨房業務のプロセスは衛生的に行われている。延食対応、食中毒の防止対策、
給食職員の衛生管理、健康管理など、業務実施基準・手順は整備・遵守されており、食事の清潔性、安全性は確保されている。特に、病床98床の単科病院であるが、直営で運用され、管理栄養士7名、栄養士1名、調理師4名を配置している。直営の利点を活かし、消化器系患者の必要とする治療食でありながら美味しい食事を目指して最善の食事の提供に努めている。また、食による栄養支援は治療の一環としてとらえており、ベッドサイドに管理栄養士が赴き、患者の状態に見合った個人対応の食事を提供している。管理栄養士を中心として、消化器系疾患により食欲不振の患者もいるため、旬の生食材の選定についても細心の注意を払っているほか、食欲が増進するよう調理方法や見た目にもこだわっている。また、食事のレシピが欲しいという患者からの意見を踏まえてレシピを作成する
ほか、加工品に頼らずおやつを手作りする等、より良い食事を提供することに誇りをもって取り組んでおり、高く評
価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
社会医療法人博進会 南部病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者への食事の提供は直営で実施されている。適時・適温配膳には、温冷配膳車が配備されており、患者の病状

20

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1に対しては、特別食や食形態の工夫がなされている。また、メニューには、郷土料理を多く取り入れ、食べる喜びによく配慮がなされている。さらに、患者の嗜好や希望には、管理栄養士が聴き取りの上個別対応がなされている。
高齢者が多くを占める入院患者の状況から、刻み食等が毎食4分の1以上を占めているので、刻みの程度、ペースト
食等においては視覚的にも食欲の湧くような工夫をしている。さらに、NST活動に代わる議論の場として、褥瘡委員会において多職種による協議が行われている。加えて、月次で患者給食に関する試食会を開催して、新メニューに対する評価を議論している。さらに、この場において、食材購入の採算性なども検討していることなど、これらの活動を高く評価したい。食材の検収・保管・調理・配膳・下膳・食器の洗浄に至る一連のプロセスは安全かつ衛生に留意して実施されている。食材と調理済み食品は、規定の分量で、マイナス20℃にて冷凍保管されていることな
ど、食事の提供は適切に行われている。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人圭良会 永生病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
早期から全患者に栄養アセスメントが実施され患者の特性や嗜好調査が行われており、栄養管理計画書に連動して評価・見直しが適切に行われている。摂食機能についてはレントゲン造影機能を用い患者個々の機能が把握され、嚥下調整食に積極的に取り組み「食べたいもの」が食べられるよう「味が変わらぬソフト食」を独自で開発し、栄養課職員も患者喫食時は病室に出向き患者個々の喫食状況を把握するなど、努力している。また、患者・家族を招いて「患者食のバイキング食事会」が定期的に開催され家族の信頼も得られていることなど、栄養管理への取り組
みや病院の姿勢は高く評価したい。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人恵明会 整形外科松元病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
理学療法士19名、作業療法士10名、言語聴覚士3名の体制で、入院患者の急性期から回復期のリハビリテーションを行っている。リハビリ療法士らは、多職種参加型のリハビリカンファレンスを開催し、患者の病態や訓練の進捗状況などの情報をチーム内で共有している。365日の体制であり、継続性にも配慮されている。退院時には、自主
練習プログラムの指導や施設への情報提供を行い、リハビリの連続性を保っている。リハビリプログラムの評価には、
総合実施計画書の策定と適宜の見直しのほか、2週間ごとにFIMでのADL能力の評価が実施されている。小児の発達障害に対するリハビリを現場からの発案で立ち上げるなど、地域に必要なリハビリテーションにも積極的に取り組んでいるなど、リハビリテーション機能は秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

精神科病院

3.1.5

リハビリ

3.1.5

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

医療法人出田会 出田眼科病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションとしては主として小児対象の視能訓練（斜視、弱視訓練）と2障害児（者）リハビリテーション（ロー
ビジョンケア）が3名の視能訓練士により行われているが、子供が飽きないための工夫等が行われている。また、定期的なロービジョン教室が開催されている。さらに外出を控えがちな視力障害者のために「自然に触れる旅」として日帰りバス旅行も行っている。地元ラジオ局での定期的な健康番組、院内外での講演等も含めて地域全体の眼科患者に対する積極的な支援の取り組みは他施設の模範となるもので高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

21

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

一般病院１

リハビリテーション機能を適切に発揮している
井野口病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
スタッフを増員し、2015年からは療法士の病棟配置、訪問リハビリテーションの開始、2018年にはリハビリテーショ
ンセンターを開設するなど、継続的にリハビリテーション機能を充実させ、広島県中央圏域広域リハビリテーション
支援センターに指定され、地域のリハビリテーション医療をリードしている。療法士を病棟配置したことにより、各病期に応じたリハビリテーションを提供している。また、リハビリテーション栄養などの新しい試みにも積極的に取り組んでいる。リハビリテーションスタッフの教育体制も充実しており、臨床データを用いた学会発表にも力を入れていることは高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人 康陽会 中嶋病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションは、交通外傷などの整形外科疾患、脳神経外科病院での急性期治療終了後の疾患、内科疾
患発症後の廃用症候群、摂食嚥下機能低下に対する評価と嚥下訓練を実施しており、主なリハビリテーション対象
疾患には標準的プログラムが作成されている。リハビリテーション室での訓練内容は電子カルテに入力され、病棟担当療法士が内容を確認し、タイムリーに主治医や病棟スタッフと相談ができるため、病室での介助方法の見直し
や生活範囲の拡大が実施されている。各病棟で週に一回、多職種によるリハビリカンファレンスが開催されている。
365日のリハビリテーションを実施しているが、33名の理学療法士、28名の作業療法士、6名の言語聴覚士を配置しているためマンパワーは十分に確保されており、週末や長期休暇の際にも途切れなくリハビリテーションは提供されている。新人への教育プログラムが充実しており、プリセプター制度も導入されている。入退院支援の相談に療法士が参加して、退院間近な家族にリハビリテーションの状況を見学して頂き、退院への不安を軽減させている。リハビリテーションの取り組みは極めて優れており大いに評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
垂水市立医療センター 垂水中央病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
理学療法士常勤16名・作業療法士常勤13名・言語聴覚士6名が配置され、年間365日を通じてリハビリテーションが実施されている。施設基準は心大血管疾患・脳血管疾患等・運動器・呼吸器のすべてでⅠを取得しており、電子
カルテとオーダリングで主治医との連携・病棟等との情報共有が行われている。リハビリテーションに用いる機器の保守・点検は定期的には手順書に沿って毎日スタッフが実施し、必要時には業者への連絡手順がある。プログラムの評価はFIMにより行われ、改善も行われている。また、高齢患者が多い病院機能からリハビリテーション実施中に転倒の可能性が高いため、療法士は両手を自由にするため専用のリュックサックを背中に背負い、その中に緊急対応機器を入れて業務している。実施中に患者に事故があれば、リハビリテーションを中止し、医師に電話連絡する手順がある。スタッフは垂水市の介護予防・日常生活支援総合事業や、介護施設に赴き、リハビリテーションに関する指導をするなど院外でも活動している。これらの中には病院独自の取り組みもあり、自治体や地域の高齢化対策にも大いに貢献しており高く評価したい。

3.1.6

診療情報管理機能を適切に発揮している
医療法人恵明会 整形外科松元病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
年間退院患者600名に対して、診療情報管理士が5名在籍している。特に、この資格取得に向けて職員が自発的に取り組まれたことは、高く評価される。診療録の形式は、紙媒体を使用して、1患者1IDで運用されている。診療録の形式は、入院・外来別で、入院は1入院ごとに1冊作成され名寄せして一括管理・保管されている。外来は1患者

22

3rdG:Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

1診療録で運用されている。診療録はすべてアクティブカルテとして管理されている。診療録管理システムを導入して、迅速な検索、迅速な提供、診療記録の閲覧・貸出等を一元的に管理されていることは評価される。診断名・手術
名はコーディングされており、がん登録に活用されている。量的点検は、関係する部門、医事課、情報管理室による3重の点検が行われている。特に、医師、看護師、医事課は診療情報管理の業務について深い理解を示しており、相互で密な連携が図られ診療情報管理機能の質向上に努められていることは、高く評価される。

一般病院１

3.1.7

3rdG:
Ver.2.0

医療機器管理機能を適切に発揮している

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療機器安全管理者は、臨床工学技士の係長であり専従で医療機器安全管理業務を行っている。院内の医療機器は標準化されており、オリジナルの管理フォーマット ｢医用機器のカルテ｣ を作成し、点検状況、修理状況、使用年数などの情報が一元管理されている。医療機器は年間点検計画に基づき管理点検され、結果は写真入りの資料を作成し周知している。さらに2016年より、医療機器に関して発生したトラブルを集約し ｢トラブル集｣ としてまとめ、過去の事例を教訓とし、安全な使用に向けて活用している。人工呼吸器のアクシデントを未然に防いだ事例もある。｢MEニュース｣ を隔月に発行し、医療機器に関するトピックスや気になる事例等を紹介している。夜間・休日の対応は手順に沿って適切に実施されている。これら医療機器管理機能は秀でており、高く評価される。

一般病院３

3.1.7

3rdG:
Ver.2.0

医療機器管理機能を適切に発揮している
テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.1.7

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

医療法人生登会 寺元記念病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
主な医療機器は4名の臨床工学技士により中央管理されている。除細動器やモニターなど病棟管理されている機器も日常点検や3か月に1回の定期点検、年1回の保守点検が点検計画に沿って適切に実施され、点検記録も保管されている。器材室では機器の貸し出し、返却、故障・修理の状況が独自に開発された管理システムで管理されており、診療現場からも閲覧できる仕組みが整備されている。さらに、医療機器が点検済である表示等も分かりやすく工夫された保管棚に整然と整理されている。呼吸器使用時は毎日ラウンドの実施、セントラルモニターアラーム点検は
朝・夕毎日実施している。時間外・休日のトラブル発生時には、臨床工学技士が応じる体制も確立されている。
加えて臨床工学士自身の自己研鑽による資格取得も活発に行われているなど、模範的な医療機器管理機能を果たしており、高く評価できる。

医療機器管理機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

社会福祉法人康和会 久我山病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療機器は臨床工学技士が4名が担当し、機器により中央管理および使用場所での管理がある。日常点検は機器ごとに点検項目、正常範囲基準等が定められたチェックリストを使用し毎日実施され、定期点検はスケジュール表に沿って点検されている。医療機器は機種ごとに標準化されている。在宅酸素療養中の患者の夜間・休日の対応や院内の夜間・休日の対応体制・機器の持ち出し体制も明確にされている。持出し後の機器の所在管理も把握され、医療機器管理機能は適切である。また、呼吸器疾患で入退院を繰る返す患者宅の環境整備や在宅酸素療養中の患者を定期的に訪問し、酸素の流出状況や機器の点検・整備等医療機器が正しく機能するよう積極的な関りがあり、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

23

3rdG:Ver.2.0

3.1.8

一般病院１

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している
成尾整形外科病院（100床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
使用済みの器材は、密閉された容器に入れられて搬送されており、一次洗浄は中央化されている。使用済み器材の滅菌・洗浄は第1種滅菌技士である看護師2名と第2種滅菌技士2名の看護助手で全て行われておりPPEは遵守されている。看護助手は熊本滅菌業務研究会の研修に年8回参加し、看護師はこの研修会の役員であり知識や技術の向上に努めている。精度保証としてボウィー・ディックテストを毎始業前に行っている。化学的インディケーターはパックの内側と外側に使用され物理的インディケーター・生物学的インディケーターを組み合わせて日常的にモニタリングされ記録も残されている。プリオン病対策ガイドラインに準じた対応がされている。既滅菌物はパスボックス内で保管・管理が適切に行われている。機材の払い出しは年2回の定数の見直しが行われている。使用済み機材の返却から滅菌保管までの一連の業務がワンウェイ化されている。床は不潔区域と清潔区域を色分けされており床の色にあわせて使用されるテーブルも色分けされているなど、洗浄・滅菌機能は秀でており高く評価できる。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
医療法人神甲会 隈病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専任の病理医を配置し、甲状腺疾患専門病院としての機能に求められる充実した機器を設置して、年間1万件以上の検査に対応している。これらの検査結果は学術研究のためにデータベース化され、多くの学会発表、論文
発表がなされている。トレーサビリティシステム（CATS）が導入されたことにより病理業務は画像データとして保存され、エラー防止、作業の再確認に利用されている。手術患者に対する迅速検査も適切に対応していることは高く評価される。また、病理検査室は十分なスペースがあり、機器・薬品は安全に配慮されて配置され、環境測定結果も良好である。

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している
医療法人社団英明会 大西脳神経外科病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
手術部門には、血管内手術用のハイブリット手術室とMRI装備収束超音波治療対応を含め、手術室4室と64列CTを備えている。また、麻酔専門医2名のほか、手術看護認定看護師1名を含む看護師7名と、兼任の臨床工学技士
1名が配置されている。スケジュールは、電子カルテ登録分を水曜日に全医師参加で検討し、院長が翌週の予定を立てる方式であり、臨時手術には手術室師長が対応している。専門医による麻酔管理やME兼検査技師による術中
神経モニターのほか、看護師や監視モニターなどによる術中管理、麻酔覚醒時の安全性確保も含め、極めて高度な手術・麻酔機能を発揮している。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人晋真会 ベリタス病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急専用病床はないが、時間外救急患者数が1日31.2人、うち入院が8.2人と、市内で対応される救急車の過半数を引き受け、応需率も90％と高水準である。超急性期脳卒中や妊産婦緊急搬送にも対応し、日中は担当医、時間
外は内・外1名ずつの医師に循環器ホットライン担当の医師が加わる体制で、救急認定看護師を含む看護陣、事務系に加え、薬剤、臨床検査、放射線、MEが宿直し、オンコール動員もある。救急室は画像診断への導線も短く、無影灯など必要装備も適切である。入院となったケースへの対応に加え、急変例へのRRSも始まっており、積極的な活動は高く評価できる。

24

3rdG:Ver.2.0

4.1.2

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人恵明会 整形外科松元病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域密着型病院としての将来像を明確に示している。将来像は3か年計画で具体化されており、年頭の挨拶や院内
LANにより職員へ周知されている。病院幹部は現状の課題を認識されている。市内唯一の子供リハビリ外来・子ども発達外来は、理事長はじめ病院幹部は職員の意見・要望を尊重し、その実現に向けてリーダーシップを発揮して、組織一体になって取り組まれたことは、高く評価される。特に、今回の病院機能評価受審については、医療の質向上や患者サービス、職員自身の能力向上のためにも、絶対に必要との職員からの熱い要望に応えて、受審された経緯があり、高く評価される。

一般病院２

4.1.2

3rdG:
Ver.2.0

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
医療法人社団愛友会 勝田病院（20 ～ 99床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像は長期計画（10年）、中期計画（5年）、年次計画で具体化されており、年度挨拶、年明け挨拶により職員へ周知されている。特に、近年において2016年にDPC導入や手術再開、2017年に一般病棟7対1入院基本料取得、2018年に二次救急医療機関指定取得など、病院の役割・機能の抜本的な改革の推進や職員の意識改革にリーダー
シップを発揮されたことは、高く評価できる。また、各部署においても、部門・部署責任者の指導のもと、各種マ
ニュアル・手順書の根幹的な見直し、クリニカルパスの運用、安全対策、感染防止対策、地域連携、栄養サポート
チームの推進など、業務の質改善に組織的に取り組んでいる姿勢が随所で見受けられ、高く評価できる。さらには、
病院機能評価受審を通じて、今までの改革や業務を見直す機会として捉え、さらなる改善に活かそうとする姿勢が随所に見受けられたことは高く評価できる。

一般病院３

効果的・計画的な組織運営を行っている
医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院意思決定会議は経営会議として明確にされ、その他の諸会議や委員会の議事録などは、例えば経営会議議事録が休職中職員にまで届けられていることにみられるように、全職員に公開されている。院内ラン（スタッフネット）活用による情報の公開と情報の共有の努力は評価される。将来計画としての3年ごと中期計画が継続的に策定され、これをより具体化した毎年度事業計画が策定されている。これらの計画の内容は病院基本方針とも整合性をもって策定されており、評価される。各部門・部署目標は、実行した実績、進捗の結果、現在の問題点などの項目ごとにまとめられ、毎年、事業計画・部門目標発表会が行われている。部門目標の策定は、部門職員全員から意見を聴取し、目標管理の研修もしつつ、部門責任者と管理者との面談を通じて確定され、年3回実施される報告会で進捗状況が交流されるなど、その計画的運営は、大変優れたものとなっている。リスクに対する存続計画も、事業継続マネジ
メント規程として策定されており、行動計画書も定められている。これらの組織運営は高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

4.1.4

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

4.1.3

3rdG:
Ver.2.0

情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人神甲会 隈病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
情報管理の担当部署は管理課情報システム室で常勤職員5名が配置されている。理事長はじめ経営幹部職員も部門の定期会議に参加し、診療情報管理を除くすべての情報システムを管理・運営している。現在、電子カルテや院内LAN、画像診断のデジタル化など整備されており、電子カルテはクラウド型で管理され、広域災害にも対応している。
電子カルテでの修正や削除は記録に残り、データの真正性や保存性の確保されており、情報に関しての保存も適切である。上記システムの他に、医師の関与のもとで患者案内システムが構築されて、待ち時間の軽減がされ、患者満足度の向上に結びつけた。病院全体が効率的かつ安全なシステムが活用され、高く評価できる。

索引

25

3rdG:Ver.2.0

4.2.4

一般病院１

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院は職員の意見・要望の把握と対応を重視して取り組んでおり、職員満足度調査、ふれあい箱の活用、年2回の人事考課育成面接等で把握に努めている。職員の就業支援では、保育料補助などがあるほか、育児休業などで休業中の職員に対し、休業者向け広報誌「keep in touch」が毎月発行され、病院の様々な動静が伝えられるほか、経営会議議事録まで提供されているなど、スムーズな就労復帰のための取り組みは特筆される。また、各種資格取得のため、「資格取得・検定助成金規程」があり、国家資格取得から趣味的資格取得まで手厚い費用援助がある。
福利厚生では、住宅取得資金貸付制度、健診休暇制度、サークル活動支援などがあり、職員が意欲をもって仕事に取り組むための具体的支援は高く評価される。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
医療法人財団中山会 八王子消化器病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
人事考課、職員アンケート、職員投書箱により職員の意見要望を積極的に収集されている。また、現状の自己評価
とともに将来的な展望（職務変更・配置転換）や家庭環境についても意見要望を聴取している。休職後の就労研修、
夜勤専従看護師の採用、育児短時間勤務、保育手当、保育施設の斡旋、リフレッシュ休暇、職員宿舎など職員の就業を支援する取り組みは充実しており、高く評価される。また、病院行事の開催、各種行事の全額費用補助、永年勤続者表彰、職員寮等の整備・費用補助、慶弔金の支給、レクリエーションクラブ活動費の補助・活動場所の提供など職員が意欲をもって働ける職場づくりを目指して、魅力ある職場づくりに取り組まれており、高く評価できる。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
医療法人社団まほし会 真星病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
人事考課制度が2003年度より実施されている（最終改定2017年4月）。人事考課規定、職能職務資格等級規程、同運用細則、昇格審査要綱、専門職規程などに基づき、能力評価と目標管理などを、第1次から第3次面接で実施している。評価の結果は年度末のボーナス（3月末業績給・経常利益の3分の1を職員に配布）で、評価のS ～ D評価
により金額に差がつけられるとともに、昇級に反映されている。医師についても他の職種と同様に目標管理に基づく人事評価が行われているなど、能力評価・能力開発制度が整備されており、その取り組みは高く評価できる。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
医療法人社団愛友会 勝田病院（20 ～ 99床）新規受審【適切に取り組まれている点】
人事考課規程に基づいて年3回人事考課を実施し、職員の能力評価の参考にしている。クリニカルラダー、新人教
育、教育計画により、能力に応じた人材の育成に努めている。各職員は外部研修会への参加、院内勉強会への参加を積極的に行われている。特に、例えば医事課職員16名のうち、診療情報管理士資格者5名、資格取得予定者3名を有している、また、看護師はじめ各部門・部署職員は積極的に学会の認定資格を取得および取得を目指して
おり、自己能力開発に取り組まれていることは、高く評価できる。

26

3rdG:Ver.2.0

4.3.3

一般病院１

3rdG:
Ver.1.1

学生実習等を適切に行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人 和風会 中島病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
学生実習は看護、薬剤師、リハビリテーション、栄養士学生の実習を受け入れている。学生実習は学校側と契約や誓約書をとっている。また、実習はスケジュール、カリキュラムに沿って行い、実習評価も行っている。さらに、実習に入る前のオリエンテーションでは医療安全、感染制御、個人情報保護、事故発生時の対応の研修を行っている。
リハビリテーションと栄養士の研修には毎年各3 ～ 4名が参加している。看護は地元の高校と同専攻科の学生を受け入れており、小規模な病院ではあるが、その受け入れ人数も毎年60名以上で期間も1 ～ 3週間である。看護部は実習前には養成校と打ち合わせを行い教育担当者を配置しており、直接指導する看護師には毎年研修会を行っているなど、その取り組みは高く評価できる。その他、医師臨床研修の協力施設であり、近隣の大学のプログ
ラムで2 ヶ月間内科研修（地域医療）を受け入れている。

一般病院２

4.5.1

3rdG:
Ver.2.0

施設・設備を適切に管理している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人財団天心堂へつぎ病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の建物の建築コンセプトが「病院らしくない病院」ということであり、コンセプト通りの建屋になっており、曲線を活用した作りである。内部も美術館のような絵画が多数展示され、患者用の図書コーナーは非常に充実した設備である。施設・設備の管理は、施設課が法人全体を管理する方式であり、幅広い業務が行われている。保守・点検業務は年間計画が立案され、計画に従い確実に対応できる体制が整えられている。対応の記録は適切な形で保存され、管理者の確認も適時実施されている。施設課は24時間対応できるよう体制が組まれている。感染性廃棄物管理も施設課が担当し、院内の取り扱いや最終処分の状況も適切であることが確認されている。

災害時の対応を適切に行っている
医療法人清梁会 高梁中央病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
緊急時は当直医師が責任者で、緊急連絡網は整備している。防災マニュアルを策定し、年2回消防訓練は行っている。
非常用コンセントは整備、停電時の非常用電源は軽油で2 ～ 3時間稼働でき、ガソリンスタンドと軽油の供給は契約している。非常食、飲料水は患者用、職員用各3日分確保している。災害拠点病院であり、DMAT隊が2チーム（10名）
あり出動実績もある。大規模災害想定の水害訓練を市役所、消防署と合同で行っている。屋上にはヘリポートもあり、災害時や救急患者の搬送時に備えているなど、高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

4.6.1

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

4.6.1

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

災害時の対応を適切に行っている
医療法人 社団 若鮎 北島病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
緊急時の責任体制は夜間・休日は当直医となっており、連絡体制は整っている。大規模災害を含む防災マニュアルは策定され大規模災害が発生した場合は、透析治療を始めとした災害時医療の中核的役割を果たせるように、免震建築で7日分の患者・職員用の非常食を確保し、衛星電話を準備している。年2回の消防訓練を行い記録もある。
非常電源を確保し非常用コンセントもある。各部署でBCPを策定しており、大規模災害への備えは高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

27

3rdG:Ver.2.0

28

一般病院１

3rdG:Ver.2.0
一般病院２

29

3rdG:Ver.2.0

1.1.1

一般病院２

患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めている
独立行政法人地域医療機能推進機構 徳山中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「患者さんの権利」として6項目を定め、病院の理念、基本方針とともに、玄関、病棟の見やすい場所等に高く掲げるほか、患者に配布する「入院のごあんない」や病院ホームページ上にもこれらを明示し、その周知を図っている。
権利の内容は、個人の尊厳の尊重、平等な医療の保証など、どれも妥当である。加えて、病院ホームページ上には「子供の権利と約束」として、子供たちが病気や検査・治療について、年齢や発達の程度に応じてわかりやすく教えてもらう権利をもつことなど、小児医療に対する病院の基本姿勢を明確に掲げており、高く評価できる。権利は職員にもよく周知され、患者からの診療記録開示要請についても適切な対応手順と実績があり、患者の権利擁護への姿勢は秀でている。

1.1.3

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
予約入院患者に対して、患者支援センターでは、医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士、事務職員などが事前の説明に出向き、入院前に患者が納得し、安全かつ安心できる体制づくりに努めている。また、患者情報は多職種で共有されている。患者相談体制も整備されており、患者が安心して相談できるシステムが構築されている。患者・職員が使用できる図書・情報コーナーとして「なるほどライブラリ」を設置しており、インターネットの利用、図書閲覧および貸し出し、各種パンフレットの提供を行っている。患者支援センターでは、全身麻酔手術患者に対して患者用パスを用いて、入院後の療法について詳細な説明を実施している。必要に応じて、がん相談、専門看護師による支援介入がなされているなど、秀でた取り組みがなされており高く評価できる。

1.1.3

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
社会医療法人博愛会 相良病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院予定の患者には、看護師との面談で基礎情報の聴取が行われ「共に治療について考えていくための質問紙」
を基に、患者の治療に関する要望を確認して共有されている。また、クリニカル・パスや、治療過程をイメージできる冊子「リボン手帳」をもとに説明が行われている。関連する冊子や説明同意文書などを1冊のファイルにして患者自身がいつでも確認できる状況にあり、医療への患者参加を促進させるプロセスが適切に形成されている。また、患者が自由に出入りできるライブラリーには疾患に関する書籍やパンフレットが常備され、インターネットに接続されたパソコンも自由に利用できる環境にある。取り組んでいるアドバンス・ケア・プランニングが病院全職員に根付いており、医療に関する患者の自己決定を積極的に促進し展開しており、優れている。

1.1.3

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している
独立行政法人労働者健康安全機構 香川労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者が必要な情報を集められるよう、患者図書室「つなぐライブラリー」が設置され、治療に関する専門誌を中心に充実した図書が取り揃えられている。インターネット接続可能なパソコンも3台設置され、自由に情報収集できるよ
うになっている。院内2か所に設置されている情報コーナーには最新のパンフレットが備え付けられ、Wi-Fi環境も整備されている。五大がんと地域連携パスでは「私のカルテ」を作成し、連携医療機関や患者と情報共有している。
五大がんについては「私のカルテ」の中に「自己チェックリスト」を組み込み、治療参加が促されている。過去5年間で「私のカルテ」発行数は約650件に及んでいる。患者と診療情報の共有、医療への患者参画の促進は高いレベルで行われており秀でている。

30

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人博愛会 相良病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
1階ロビーに相談支援センターのカウンターが設置され、各種の相談内容について一括した総合窓口となっており、担当者が配置されている。医療相談をはじめとして、がんの診断や治療および経済的な問題等のがん相談、また、手術や抗がん剤治療等における看護相談等が、専門資格を持つ担当者により行われ電話相談にも対応しており、乳がん体験者を交えた相談交流会も実施されている。サポートプログラムとして術後ケアやリハビリおよび栄養管理の教室が企画され、職場への復帰についても支援が行われており、患者の支援体制は秀でている。なお、患者・家族がくつろげるスペースおよび患者・家族への支援のスペースとして「カドルハウス」を整備しており、患者・家族へのケアセンターとして活用する予定である。より患者・家族に寄り添ったサポートプログラムが展開され支援が実践されることが期待される。

一般病院２

1.1.4

3rdG:
Ver.2.0

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

指定管理者学校法人聖マリアンナ医科大学 川崎市立多摩病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療相談センターが設置され、社会福祉士や看護師等の専門職員を配置し、退院相談や社会福祉相談をはじめ、必要に応じて栄養・薬剤・リハビリなどの多職種も関与して多種・多様な相談に対応している。また、外部医療機
関からの各種相談にも積極的に応じている。患者・家族にはホームページ、入院案内、正面玄関や病棟などへの掲示で案内・周知に努めている。さらに、患者が虐待等を受けた疑いのある場合の対応マニュアルが整備され、各部門に周知されている。また、緊急や定期的に多職種によるカンファレンスを開催し、支援に関する評価が行われている。充実した組織的な患者支援体制の整備と患者との対話促進の取り組みは極めて適切であり、高く評価できる。

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

公益財団法人湯浅報恩会 寿泉堂綜合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】「なんでも相談窓口」を設置し、社会福祉士、看護師、医療対話推進者養成セミナー受講者等を配置し、受けた相談を担当者に振り分けている。相談窓口を受付近くの分かりやすい場所に設置し、入院案内に記載している。また、患者の児童虐待、高齢者虐待、障がい者虐待、配偶者などの虐待疑いを、虐待チェックシートで発見し、医療安全マニュアルに沿って対応している。入退院支援体制を整備し、社会福祉士が作成したシートを用いて、入院時に看護師がスクリーニングを行い、その結果、各病棟の約30％の患者は、社会福祉士が担当し、支援している。
支援実績は、2018年4月から2019年1月まで 8,000件を上回り「なんでも相談テレフォン」は 10件程度の実績がある。
さらに、診療科別患者数、援助内容別チェック数、退院および支援終了患者の疾病分類、個別援助以外の業務表を作成し、関係部署に報告している。患者支援に積極的に取り組み、活動への評価を行うなど、秀でており高く評
価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.1.4

リハビリ

テーション病院

1.1.4

3rdG:
Ver.2.0

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

社会福祉法人 函館厚生院 函館五稜郭病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者相談窓口を受付に配置し、11部署41名で構成される医療総合サービスセンターが担っている。事務、認定看護師、薬剤師、管理栄養士、社会福祉士などの多部署や多職種が連携し、各専門分野に応じて情報収集と助言を行い、部署間での情報共有により多職種協働による患者支援体制を構築している。各専門職種のシステムに情報を入力し、入院時に病棟が情報共有できる仕組みであり、入退院支援体制も整備している。地域連携業務も同部門に設置しており、患者支援体制を一体的に行える仕組みである。虐待への対応もマニュアルを整備し、患者サポー

31

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

ト室を中心に虐待対策委員会も構成しており、実際に検討や対応ができている。病院としての患者支援体制への重視が、組織として体現されており、高く評価する。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
相談窓口は地域医療連携室に一本化され専従の保健師・看護師・社会福祉士等を多数配置しており、医療・福祉・経済相談、退院後相談、がん相談、就労相談など幅広く応じている。患者・家族への相談案内はホームページや院内掲示、入院案内等で周知している。就労支援については産業保健総合センターなどと連携し、積極的に介入している。地域との合同事例検討会や地域ケア会議にも参加し、役割が明確になっており、行政とも密接に連携している。虐待やDVについてはチェックリストや通報フロー等を含むマニュアルが整備されており、虐待が疑われたケースについてはSCANチームが事例検討を行い、地域とも連携しながら支援している。患者支援体制は患者中心の医療が多職種により実践され、極めて秀でており高く評価される。

1.1.6

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる
北里大学北里研究所病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床における倫理的課題への対応は医の倫理委員会ガイドラインに明示され、自己判断不能・輸血拒否・終末期医療などが、具体的な行動レベルでの指針として整備されている。現場での判断が難しい治療方針などの倫理的課題
は、倫理コンサルテーションにより医の倫理委員会で検討するなど、現場と倫理的な課題を共有する仕組みが確立しており、職員にも周知されている。人生の最終段階における医療について理解を深めるために、リビングウィルセ
ミナーを患者向けに継続的に開催している。医の倫理委員会では、代理代諾者がいない患者の手術や宗教的輸血拒否・虐待などについての検討が継続的になされ、必要に応じてガイドラインの改定につなげるなど、倫理的課題への対応は秀でており高く評価できる。

1.1.6

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる
独立行政法人労働者健康安全機構 香川労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】「職業倫理指針」「臨床倫理方針」を定め、院内掲示やホームページに記載している。主要な倫理的課題の方針が整備され、倫理的問題が発生した場合は、各部署で検討している。部署内で解決できない共有が望ましい事案については、臨床倫理委員会で分析・検討しており、
2009年度から66件の事案について検討している。検討した内容は、イントラネットの臨床倫理のホームページにアップされ、7つの行動指針に分類され全職員で共有している。生命倫
理委員会を月1回開催し、外部委員を交えて倫理課題、研究審査等が行われている。倫理課題が全職員に共有されるシステム、および過去の検討実績は他の病院の模範となる取り組みであり秀でている。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
広報委員会、事務局や地域連携・相談支援センターが連携して情報発信を行っており、患者や医療機関に向けた広報誌「小児医療センターだより」を年3回発行（連携機関1,700か所にも発送）しており、ホームページにも掲載してダウンロードも可能になっている。また、病院概要や診療科の部門紹介を掲載する「診療のご案内」を毎年発行するほか、運営実態や診療実績、研究発表、論文などを報告する「年報」も毎年発行している。病院キャラクターを用いて温かみのあるデザインのホームページは、分かりやすく定期的に更新され、臨床指標の公開に加えて各診療32

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

科ページに実績等の紹介、患者満足度評価の実施結果や円滑に受診するための案内など、多くの情報を随時掲載している。病院の近況や診療実績など、最新情報を地域に発信する姿勢が認められ、高く評価できる。

一般病院１

1.2.1

3rdG:
Ver.2.0

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携業務は常勤2名で担当している。広報活動に関する指針に基づき、法人事務局総務部経営企画部が担当している。広報誌「ふれあいだより」は年4回、5,000部印刷し、法人施設、関係機関、待合室などに配布している。
「地域連携室だより」は500部、年6回は発行している。ホームページについても診療科案内、院内セミナー開催案内、
医療機器導入案内など常に最新情報を提供している。地域の開業医、医療介護施設スタッフ、消防職員と地域連携懇談会を年2回開催している。年報200部印刷し、診療実績を法人施設や関係機関に発信している。地域への情報発信は高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

1.2.1

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
独立行政法人労働者健康安全機構 関西労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の提供する医療サービスについては病院年報「NOW」や、患者向けに「さぷりめんと」で病院の新しい情報を発信している。また、医療従事者向けに専門的な医療情報を「かんろうねっと」「阪神がんカンファレンス」「学術業績集」で切れ目なく提供している。ホームページでは病院の理念や基本方針、各診療科の治療内容がわかりやすく紹介され、療養環境・医療機器の整備状況、各種相談やセミナーの案内、病院指標、病院機能評価結果、併せて各種広報誌の電子版を掲載するなど充実している。また、看護の日として開催するイベントにおいて、健康指導や健康・介護相談、禁煙指導、災害時の救急処置など多岐にわたって地域住民との関わりを深める取り組みがあり、地域への情報発信機能は秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
社会福祉法人恩賜財団済生会 大阪府済生会野江病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域への情報発信は、病院案内や入院案内、毎月発行される広報誌、ホームページ、年報、診療案内など多様な媒体により行われている。ホームページは、受診の流れや各診療科の紹介、診療実績などが分かりやすく掲載され、充実した内容となっている。広報誌は毎月3,000部発行され、院内に備え付けられるとともに、開業医などにも送付されている。広報誌の内容は、疾病について、病院の取り組み状況、意見箱の主な意見の内容と回答などである。
地域に必要とされる情報や院内各部署からの情報発信の要望などを広報課が取りまとめている。毎月発行し、すでに200号を上回っている。また、貴院の強みとしている6つのセンターを紹介するパンフレットを毎年作成し、登録医などに約1,000部発送している。ホームページの内容も随時見直されている。病院を挙げて地域に向け、積極的に広報活動を行う様々な取り組みは、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している

緩和ケア病院

1.2.1

リハビリ

テーション病院

1.2.1

3rdG:
Ver.2.0

索引

長浜赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域への情報は、患者や地域住民を対象に広報誌「さざなみ」を年2回発行し、医療機関向けに「地域連携だより」を毎月発行している。主な広報手段であるホームページは、2015年にリニューアルし、患者向け受診案内、相談窓
口案内、イベント情報などわかりやすく情報発信している。広報委員会ではホームページの項目ごとにアクセス件数の分析を行い、掲載内容の改善を図ると共に、経営企画課が中心となり情報の定期的な更新を行っている。診療情報は、DPCデータに基づく臨床指標を公開するなど地域への情報発信は他の模範である。

33

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

一般病院２

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
独立行政法人国立病院機構 長良医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室を設置し、病院の理念・基本方針に則り部署としての目標を明確にしている。地域医療支援病院として紹介・逆紹介の実務や返書対応など、一元管理を適切に行っている。地域連携に必要な情報は、岐阜地域医療実務者連絡会「れんげ会」に参加し把握している。そのほか、救急医療対策協議会や岐阜市障害検討会、消防
救急体制協議会などにも参加し地域の状況を把握している。地域の開業医から電子カルテを閲覧したり休日などにオンライン予約ができる「ぎふ清流ネット」を構築しており、紹介率向上に向けている。退院前には地域の医療機関の医師や訪問看護師、ケアマネージャーなどが参加するカンファレンスを行い、スムーズな継続療養につなげている。また、開放病床や高額医療機器共同利用も行われている。登録医は106名、医療機関は88件と連携している。
毎月連携医療機関と長良医療カンファレンスを開催し、紹介患者の経過報告や症例についての相談、呼吸器・循環器疾患のミニレクチャーを行っている。登録医からアンケートをとり、地域医療・介護の連携の方策を地域ぐるみで対応していることは高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
日本赤十字社和歌山医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2017年には医療連携業務（医療機関訪問・紹介状管理等）、後方支援業務（転院調整等）、および連携医療機関
支援業務（研修会・連携パス大会開催、広報誌作成等）を統合して、医療連携総合支援センターを設置し、地域医療水準の向上のための諸活動を病院として一元的に展開・管理できる体制を整えている。また、年間約24,000人の紹介受け入れ実績があり、医療連携総合支援センターが中心となって積極的な活動が展開されている。紹介情報の一元管理・紹介元への情報提供など適切な患者受入・逆紹介の体制を整えており、地域連携パスを有効に活用している。地域医療の充実・発展を目的とする「日本赤十字社和歌山医療センターネットワーク」を整備しており、約680名の医師が登録している。登録医に対しては、各診療科医師が年間約150回の訪問を行い、地域医療ニーズを把握し、顔の見える医療連携の強化に努めている。さらに、登録医にはオンライン画像検査予約や図書館利用などのサービスも提供しているなど、地域医療ニーズの把握および医療機関との連携に関しては、病院全体としての優れた活動がなされている。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
大津赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携課や地域連携推進委員会が中心となり、地域の医療関連施設の状況を適切に把握し、自院の役割・機能を設定している。地域医療支援病院として地域医療支援事業運営委員会を開催するほか、大津市病診連携推進委員会等に出席し情報交換している。さらに、ICTネットワークや病診連携ネットワークシステムに加入し、連携を強化している。施設間の紹介・逆紹介への対応も極めて円滑かつ適切で、患者紹介は地域医療連携課が平日20時まで対応し、紹介元への返信も迅速で、地域との医療連携機能を十分に発揮しており高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
公立豊岡病院組合立豊岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療連携部に医療連携室を設置し看護師、社会福祉士（MSW）を配置している。患者を中心とした医療機関等との円滑な連携との運営方針を掲げている。病院機能の紹介等を掲載した医療連携ニュースを発行し、地域の医療機関等に配布している。地域の医療の状況やニーズをつかむため病診連携推進委員により週3回病診連携推進訪問を行っていることは評価できる。そのほか在宅医療連携協議会（勉強会含む）やケアマネージャー連絡会、病診連

34

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

携会議、病院看護部等と在宅支援者の連携協議会に参加し情報共有している。紹介・逆紹介患者の情報管理を一元的に行っており、紹介・逆紹介率を向上させ、2018年に県地域医療支援病院を取得している。退院調整は但馬圏域退院支援運用ガイドラインに沿って、医師や看護師、MSW、ケアマネージャー等多職種が参加する退院支援
カンファレンスを開催し円滑な退院支援を調整している。地域連携パスは脳卒中と5大がんのパスを活用していること含め、地域連携は高く評価できる。

一般病院１

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室が中心となり、開業医の紹介データを収集・分析し、担当医師との定期訪問時に反映している。
循環器疾患専用の「はーとコール」を構築し、開業医からの心筋梗塞等に対応している。医師会の代表者や行政関係者、住民代表を委員とする地域支援連絡会を年数回開催し、地域の医療状況やニーズを把握するとともに、関連する医療・介護・福祉施設との連携・調整が図られている。紹介実績等は一元管理され、他医療機関からの紹
介患者についても担当医師から受診時の返書や治療後の報告書が迅速に作成・送付されている。病院独自で開発した医療連携システムを運用し、診療情報（投薬、検査、画像）を地域の医療機関と共有しており、今後もシステムでの連携先の増加に努めており高く評価できる。

一般病院３

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携しているテーション病院

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携室で地域の関係施設の機能などが把握・整備されている。開放型病院として、専門的診療、検査および入院の必要な患者の受け入れ、逆紹介を行っている。枚方市病院協会の後援を得て、退院支援ネットワーク会議
を年3回実施しており、医師会や約20施設の医療機関や保健所も参加している。開放型病床としての紹介率、逆紹介率も条件をクリアしている。地域の医療機関との連携は評価できる。

1.2.2

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療連携部に地域医療連携センターを設置し、紹介受け入れ、診療予約、検査予約、緊急診療要請などに対応している。地域の医療機関や施設などは、データーベースで管理しており、紹介・逆紹介の対応は適切である。近隣
26病院と連携するさくらネットワークを構築し、さらに、医療機関訪問や地域の病院、福祉施設、行政が参加する
定期的な会議により情報共有や問題解決を図っている。開放型病床を5床有し、地域連携クリニカル・パスはがん7種類を含む11種類を実施している。また、地域医療機関からの問い合わせにも緊急診療システムとして医師が24時間対応している。さらに、大阪心不全地域医療連携の会（大阪府下38病院）を立ち上げ、協力して50ページにおよぶハートノート（心不全ポイント自己管理）を作成し「地域であなたのハートを守る」を進めており、地域連携支援病院として、患者中心の積極的な連携強化の取り組みは高く評価できる。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

1.2.2

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

索引

医療法人協仁会 小松病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室が中心となり、地域の医療機能・医療ニーズの把握とその必要性から医療・介護連携を強化している。地域の約2,040の医療機関と連携しており、「協仁会連携情報」として、診療実績や循環器ホットライン、
小児救急などの情報を毎月発信している。平均紹介率が70％、逆紹介率33％であり、紹介元への返書は初回報告

35

3rdG:Ver.2.0

一般病院２が100％、その後の経過報告は90％台と努力している。さらに、約50の病院を定期的に訪問しており、約900の診療所には定期的な情報提供がされるなど登録医との連携が密に図られている。また、スムーズな紹介体制のための「かかりつけ医データ表」の活用等、患者の利便性を第一に考えた積極的な取り組みは高く評価される。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
熊本赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の医療関連施設等との連絡機能は、患者サポートセンター（医療連携室）が担っている。紹介患者を円滑に受け入れ、地域の病院や診療所など、計425施設を連携施設として登録している。連携医療機関を医師、看護師、事務職員などが定期的に訪問し、地域のニーズなどの把握とともに、退院支援にかかる面談や転院後の患者状況の確認を行っている。また、地域医療連携システム「くまもとクロスネットシステム」を構築し、紹介患者の治療歴や検査データなどの診療情報の共有をしている。さらに、脳卒中、大腿骨頸部骨折の地域連携パス、がん診療連携などの疾患別連携が確立している。紹介率、逆紹介率は高い水準であり、患者受け入れ時の紹介元への返書や報告書、診療情報提供書等も確実に提供している。地域医療支援病院としての役割を果たすべく積極的な取り組みが行われており、医療関連施設等との連携は高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】「医療相談・医療連携室かけはし」を中心に、毎月の「医療連携会議」や「医療介護ネットワーク2025」を主催し、関係機関との連携会議が活発に行われている。具体的な活動としては、地域医療連携パス作成と活用、地域医療機関の空床情報の共有による病床の有効利用を図るなど、「医療連携会議」の事務局的役割を果たしている。また、「医療ネットうらそえ」による年間2,000件を超える電子カルテ情報の共有実績がある。地域の医療機関情報をデー
タベース化するとともに、それぞれの機能や実績推移をポートフォリオ化し、その情報を逆提供することによって互いの連携を深めている点は高く評価したい。年間13,000名を超える紹介患者を受け入れ、検査依頼や入院患者の調整、また逆紹介の管理も適切に行われている。なお、2018年度11月の実績では逆紹介率が82.3％となり毎年向上している。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
国家公務員共済組合連合会 浜の町病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院であり、地域医療連携課を設置し、9名の常勤専従職員を配置している。連携登録医（680施設）
情報をHP上に掲載し周知するとともに、毎月10施設程度を副院長と担当者が定期的に訪問し、前方連携強化に努めている。他の医療施設等への訪問にも積極的に対応し、機能情報やパンフレット等を収集し、患者の退院時に適正な情報を提供している。また、連携施設の満足度や病院への要望を調査するために、登録連携施設に対して、毎年アンケート調査を行い、回収率も50％に達し、意見・要望を確認して地域連携の改善に活用している。紹介、逆紹介に関する情報を一元的に管理し、直近の紹介率は97.2％、逆紹介率は98.3％で、医療機関別の紹介状況を把握している。周産期の患者らに質の高い連携医療の継続的提供を目指し、周産期地域医療連携システムを独自に活用している。地域連携パスを活用しており、地域の医療機関との連携や地域ニーズの把握への取り組み秀でており、高く評価できる。

36

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人生長会 ベルランド総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室が設置され、常勤職員7名が配置されている。連携施設のリーフレットの院内設置やホームページ
上での連携施設の概要紹介、受託検査の受け入れ、紹介患者への送迎サービスやお見舞いメールサービス、地域連携パスの活用推進、地域医療懇談会の開催など様々な活動を通して熱心に医療連携強化に取り組んでいる。紹介患者の返書管理では、受診時・入退院時は全例、当日中にFAXで報告した後、診療情報提供書を郵送する体制としている。医師の連携施設への同行訪問にも注力しており、顔の見える関係づくりに積極的に取り組んでいる。
紹介件数は多い月では2,600件を越え、紹介率・逆紹介率は非常に高い水準を維持している。地域医療支援病院として病院全体で地域の医療関連施設との連携を図っており、その取り組みは秀でている。

一般病院２

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室に常勤専従職員17名と兼任職員1名が配置され、紹介患者の円滑な受け入れや紹介率・逆紹介率の維持・向上、地域医療機関への訪問、返書管理等の業務に取り組んでいる。地域内の医療提供体制や受療動向、人口動態等については、本部の経営企画室と連携しながら情報収集と分析に取り組んでいる。登録医への訪問は組織的かつ定期的に行われ、医科での登録医療機関約300施設を年2回訪問することとし、情報発信や要望の収集にも積極的に取り組んでいる。また、かかりつけ医との連携も密に行われており、退院に際してはかかりつけ医が参加してのカンファレンスが年間50件ほど開催されている。返書管理は徹底されており、来院時や入院時、転棟時、退院時、死亡時には状況報告の返書を必ず出すこととしている。2001年に民間の医療機関として全国で3番目に地域医療支援病院の認定を取得するなど、地域医療機関との連携強化を図るための様々な工夫や取り組みが高いレベルで行われている。地域医療連携の取り組みは全般的に秀でており高く評価できる。

一般病院３

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

岩手県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療福祉連携室内の地域連携室には専従の職員を配置し、紹介元および紹介先の医療機関リストを管理するとともに、医療関連施設の訪問や意見交換等を通じて顔の見える連携に取り組んでいる。入退院支援センターにおいても専従の職員が配置され、院内外の医療、介護関係者と連携を図り、入院から退院後までの支援に努めている。
また、県内の一部の医療施設と通信回線を介して放射線画像や術中迅速診断の遠隔診断システムを構築し、連携に努めている。さらに、地域医療支援部が設置されており、毎年多くの医療従事者の受け入れや他の県立病院・市
町村立病院への医師派遣を実施している。そのうえ、地域の医療機能・医療ニーズの把握に努め、他の医療関連施設と適切に連携し、地域医療支援の中心的役割を果たしており高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.2

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
独立行政法人労働者健康安全機構 神戸労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の医療関連施設との連携は、地域医療推進室が担っており、医師、看護師、社会福祉士で役割を分担している。
連携登録医が322名いるが、連携強化の目的を兼ねて訪問し、連携医療機関の登録証を随時発行している。連携担当医師が紹介の多い連携医療機関を訪問したり、連携医から直接当番医師に連絡できるホットラインを設けて紹介患者の増加を図ったりしている。地域医療支援病院としての紹介率は58.6％、逆紹介率は136.2％と高い実績である。最近の取り組みとして、返書の充実を目指し、長期になる患者や転科した患者の紹介元には、中間的な報告を返信している。その結果、患者は入院から在宅に至る過程で高い安心感につながり満足度を高めている。また、医療機関との交流会等も開催し、積極的に他の医療機関と連携に取り組んでおり、高く評価したい。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

37

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

一般病院２

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
独立行政法人地域医療機能推進機構 中京病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院、地域がん診療連携拠点病院、救命救急センターの役割にふさわしい連携機能を発揮している。
地域医療連携・相談室を設置し、医療連携、入退院支援、在宅医療、医療福祉相談など多職種が協働して院内外に積極的な活動を行っている。診療経過に応じた返書管理を行い、地域連携パスの使用も活発である。予約はFAXとインターネット予約を併用し、患者や連携医の利便性を高めている。住民や行政、医師会など地域関係者との会議開催や、開業医訪問を精力的に行い、意見や要望を組織運営に役立てている。地域医療連携ネットワーク
システムを導入し、医療機関だけではなく介護施設や薬局との連携を積極的に行い、地域医療・地域包括ケアを推進するなど、医療関連施設等との連携は高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
名古屋第一赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携課を設置し、8名の常勤職員を配置している。約1,400か所の連携登録施設があり、学術講演会や年1回の交流会での意見交換によって、地域の医療ニーズや連携施設の状況把握に努めている。連携施設については、
ホームページや院内掲示などで紹介している。外来は完全予約制とし、かかりつけ医からの紹介受診を推進しており、2018年度の紹介率は77.2％、逆紹介率は80.2％である。地域医療連携課では、紹介患者の予約や各種受託検査の受付、紹介状返書管理、開放型病床を利用した共同診療の窓口業務、独自の診療情報開示システム「なかむらメディネット｣ の普及推進、地域連携クリニカル・パスの推進、尾陽包括ケアの会の事務局サポート業務など、多様な業務を担当している。特に、がんの地域連携クリニカル・パスの活用では、訪問看護ステーションの看護師を対象に研修会を開催するなどの取り組みによって、活用が大幅に増加している。地域医療支援病院としての主導的な役割を発揮しながら、積極的に地域の医療関連施設との連携を図る取り組みは秀でており、高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人誠光会 草津総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院であり、地域連携課が設置され、事務職員11名の常勤職員を配置し、地域完結型医療を推進している。連携登録医療機関は334施設が登録されており、5年前から倍増している。連携推進のため積極的に施設訪問を行い、
紹介率および逆紹介率は右肩上がりの実績となっており、外来患者数と新入院患者数も増加傾向になっている。紹介・逆紹介に関する情報を一元的に管理し、医療機関別の紹介状況を把握するとともに、確実な返書を行うため、診療科別に実績を集計し、主治医へ催促している。
「びわ湖あさがおネット」に参加し、診療情報の共有、各医療機関の機能分化を推進し、地域協働での診療に取り組んでいる。救急車を呼ぶほどではないが、病院への搬送を求めたい地域住民に対して、「地域医療サポートカー」を仕立てて搬送を行い、地域連携パスも活用するなど、地域の医療機関との連携や地域ニーズの把握への取り組みは秀でており、高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会福祉法人 函館厚生院 函館五稜郭病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療総合サービスセンター内の地域医療連携室、医療相談課、在宅療養支援室などを中心に函館市および近隣の
地域医療ニーズを把握し、各医療機関、介護施設との連携を推進している。外来、入院患者の紹介受入れや逆紹介の対応、医療、介護施設への退院支援、システムを利用した紹介患者管理などを積極的に実施している。関係医療機関との連携は、道南医療圏情報共有会、はこだて地域連携実務者協議会など、複数のネットワークの会を立ち上げ、中心的な役割を果たしている。紹介、逆紹介にも注力し、病院とかかりつけ医の2名主治医制の推進を図っ

38

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1ている。がん診療連携拠点病院としての活動も積極的に行い、5大がんの連携パスの促進に取り組むなど、地域における医療関連施設の連携の拠点的な活動は高く評価できる。

一般病院１

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
国家公務員共済組合連合会 横浜栄共済病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
患者サポートセンターの地域医療支援課が中心となり、専従の事務職員3名が地域の登録連携医療機関の情報を把握・管理している。紹介受け入れ・逆紹介、MRI・CT等の検査受け入れ手順などを明確にし、2018年度は約15,000名の紹介患者を受け入れている。また、医療関連施設からの紹介・逆紹介・返書・依頼検査などに関連した業務を円滑に行い、紹介元への迅速な返書や情報提供を行っている。現在紹介率80％、逆紹介率70％程で推移し、年間で約160回にわたり登録医や連携事業所を訪問（約半数は医師同行）して積極的に「顔の見える」関係づくりに努めている。さらに、400施設の地域医療機関へ連携に関するアンケート調査を実施して分析・対応するほか、医師会や行政を訪問して意見や要望を聞き取り、地域ニーズの把握に取り組んでいる。区内唯一の急性期病院として、「断らない医療」のコンセプトの下に、診療所や介護施設からの緊急受診依頼のホットコール「さかえコール」
を整備して、関連施設との連携を構築するほか、患者サポートセンターの多職種の職員が連携して入退院支援体制の強化に努めており、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携しているテーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

医療法人育和会 育和会記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連絡室が設置され、看護師等の職員が配置されている。地域連絡会等の開催、地域の連携会等への出席により、地域の医療関連施設等の状況が一元的に把握されている。紹介患者は施設別に把握され、紹介元への初回受診報告や退院報告が実施されている。報告遅延への催促も積極的に実施され、報告状況が一元的に把握されている。地域の医療関連施設等への訪問が、医師も同行して各施設に対して年2回、年間約150回実施されるなど連携の充実に積極的に取り組んでおり、地域の医療関連施設との連携は極めて適切に行われている。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

1.2.2

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人労働者健康安全機構 香川労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携業務は地域医療連携委員会の管理のもと、つなぐステーションの活動を通して前方・後方連携を図っている。患者情報システム「KMIXシステム（香川県）」と「まんでネット（丸亀市）」を活用し、各医療機関と最新の診療情報の共有を図っている。顔の見える連携の構築として、2007年から毎年地域医療連携懇話会（2018年度145名参加）の開催、病院長、副院長、センター長や病院幹部が連携医療機関を継続的に訪問（2018年度57件）すること等で連携強化に取り組んでいる。診療・検査予約受付、紹介状受付、予約患者の診察状況など、紹介に関わる
全患者の情報を把握し、紹介先へ受診連絡を確実に行っている。高額医療機器の共同利用に際しても迅速に検査・読影が行われている。医師からの返書状況は1次（受診）2次（入院治療状況）3次（最終）と分類把握し、確実な返書の送付を行っていることは大いに評価できる。紹介率は82.4％、逆紹介率も87.5％に達しているなど、地域医療支援病院としての種々の取り組みは、全般的に高いレベルで行われており秀でている。

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

索引

松本協立病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院は継続的に地域の医療情勢を分析し、医療機能や医療ニーズ把握に努め、自らの地域における役割・機能を

39

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

明らかにしており、適切である。また、市内5病院連携協議会が機能し、医療連携臨床研究会の実施と職種・課題別交流等を進めている。また、地域医療機関の参加を得て、年2回の症例報告会を主宰している。その機会を生かして、医師をはじめとする職員間の情報交換や交流を行っている。地域での医療介護連携を進める業務組織である地域連携室を確立しており、地域施設資料を整備しているほか、独自の地域診療所（介護）地図状況システムを運用して地域の医療関連施設等の状況を把握している。また、病・診連携を強めるため、医師と地域連携室職員で、診療所訪問や地域連携室職員の介護施設訪問などが積極的に行われている。施設間の紹介・逆紹介への対応も、業務の基準化を行い、正確に実施している。これら地域連携を強める取り組みは高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
岩手県立宮古病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院であり、地域周産期母子医療センター、地域がん診療連携拠点病院の指定を受けている。地域の中核病院としての役割を認識しており、地域医療福祉連携室が患者の紹介、逆紹介などを適切に行っている。地域の連携医療機関を院長、看護師、医療ソーシャルワーカー、事務職員が定期的に訪問し、地域のニーズなどの把握とともに、退院支援にかかる面談や転院後の患者状況の確認を行っている。また、地域連携パス会議の開催、開業医・老人保健施設の医師との症例検討会の実施、がん診療医科歯科連携の会の開催など、地域の医療関連施設等との連携に積極的に取り組んでいる。さらに、宮古市医療情報連携ネットワーク「みやこサーモンケアネット」に参加し、患者の検査データや処方などの診療情報の共有など、連携強化に努めている。紹介率、逆紹介率は高い水準であり、患者受け入れ時の紹介元への返書や報告書、診療情報提供書等も確実に提供している。地域医療支援病院としての役割を果たすべく積極的な取り組みが行われており、医療機関等との連携は高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
前橋赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院であり、地域医療連携室を設置し、6名の常勤職員を配置している。連携登録医（約600施設）への定期訪問やアンケート実施、年1回の登録医総会での意見交換により医療ニーズの把握、関連施設の状況把握に努めている。2002年から外来に事前予約制を導入し、紹介患者専用受付や連携登録医情報紹介コーナーを設置
して、かかりつけ医からの紹介受診を推進し、2018年度の紹介率は72％程度、逆紹介率は105％程度である。地
域医療連携室では、紹介患者受付や紹介状返書管理、地域連携クリニカルパス関連業務のほか、県脳卒中医療連
携の会や県脳卒中救急医療ネットワーク、れんげつつじの会、ぐんま自動車運転リハビリ研究会などの事務局業務を担当している。連携登録施設向けに、毎月「地域医療連携情報」を発信し、外来診療情報、学術講演会の案
内等の情報を発信している。市医療圏の基幹病院としての主導的な役割を発揮しながら、積極的に地域の医療関連施設との連携を図る取り組みは秀でており、高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
大森赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室に専従看護職を配置して前方連携を行い、紹介患者受け入れ手順が明文化され、当日受診・入院依頼にも柔軟に対応する仕組みが確立している。サブシステムとして地域連携システムを活用し、開業医からの検査受け入れと即日実施（One Day Hospital）を実現している。後方連携は社会福祉士、看護師が在宅復帰や転院の支援を行っている。返書は一元管理され、確実に実施する仕組みが確立されている。紹介・逆紹介の実績デー
タを把握・検討し、連携機関の定期的な訪問や職種連携・情報交換を行って連携を深めるなど、地域の医療機関との積極的な取り組みは高く評価できる。

40

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人青洲会 福岡青洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
約80名の職員を擁するリハビリテーション部が、「先進リハビリテーション実践センター“HOPE”」を立ち上げ、粕
屋町内の公民館での年約50回の健康教室・体力測定や、幼稚園・小中学校での運動教室・体力測定に出向いている。ICLS委員会も地域住民向けのBLS講習会を開催している。地域の医療関係者に向けた専門セミナーと合同
カンファレンスを毎年各6回開催し、講演会等への講師派遣も行っている。
「健康秋祭まつり」を毎年開催し地域住民との交流をはかるなど、地域に向けての教育・啓発活動は高く評価できる。

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
独立行政法人国立病院機構 長良医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療支援病院として、地域医療従事者のための教育委員会を設置し、県内の医療従事者を対象に、毎月開催の長良カンファレンスや呼吸器ゼミ、医療安全研修会、検査データゼミ、災害看護ゼミ、薬薬連携研修会などを開催している。一般市民向けには、市民公開講座推進委員会のもと、公開講座を定期的に行うと同時に、栄養教室
や小児アレルギー勉強会、プレママ講習会、子育て講習会、エピペン講習会などを開催している。長良医療センター、長良地域の包括支援センターや開業医で「どう生（逝）きるかい（会）」実行委員会を作り、残された人生をどう生きていくのかやどう終末を迎えるのかを考える会を定期開催し、多くの住民が集まる中、院長の講演を行っている。岐阜市民健康まつりに参加し、COPDチェックを行い、また市内中学校の職場体験を受け入れるなど、地域に向けての教育・啓発の取り組みは高く評価できる。

一般病院３

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
小児専門病院として様々なテーマで小児医療に関する医療講演を開催するほか、各種団体の依頼に応じて、健康保持と啓発を目的とした健康教室を開催している。地域に専門職を派遣して専門職の紹介や講義を行うほか、健康セ
ミナー等に参加して楽しみながら健康を考えると共に、住民に病院機能を知ってもらう取り組みがある。地域の子
育てネットワークに看護師、療法士等の専門職が参加して子育て支援活動に協力する体制を整えるなど、地域に向けた医療教育・啓発活動は活発である。また、専門看護師や認定看護師等の専門職による知識や技術向上に向けた専門研修を開催するほか、企業や地域の保育施設に出向いて小児救急に関する講演を行うなど、充実した地域活動は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人沖縄徳洲会 千葉西総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の役割として地域住民の健康の維持増進が明確になっており、専門医や専門職による住民対象の講演会が定期的に開催されている。回数は年間で約200回を数え、内容も医療からフレイル対策等の予防分野も含め啓発活動に熱心に取り組んでいる。医師を中心に地域の自治会館での実施など院内開催だけでなく地域に出た講演会を数多く開催しており高く評価される。また、病院祭での健康チェックや特定健診および企業健診のほか、予防接種事
業等地域の健康増進に寄与する活動も適切に行われている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

41

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
日本赤十字社和歌山医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民向けには、毎年「赤十字県民大学」（3つのテーマで、それぞれ6回継続の公開講座）を開催している。また、がん患者サロンや患者図書館を設置している。医療機関（ネットワーク登録医）向けには、年間39回の研究会・症例検討会、地域連携パス大会等を開催し多くの参加者を得るなど、地域医療支援病院として積極的な教育・啓発活動を行っている。これらの啓発活動は、医療機関の連携強化を図り地域完結型の医療を提供したいとの病院
基本方針に則り、地域医療連携総合センターが企画し、幹部会議での検討を経て実施されている。病院全体で地域の医療ニーズを共有し、一元的な計画・方針の下に、多面的・効果的な教育・啓発活動が行われており、秀でた取り組みがなされている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
大津赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
赤十字県民大学を年間12回開催するほか、市民のためのがん講座、目の健康講座、肝臓病教室、糖尿病「ながら会」などを院内で開催している。院外においては、出張講座（看護師による小中学校授業）や病院フェスタ（赤十字活動イベント）、地域住民向けの講演会などを開催し、地域の健康増進に寄与している。地域の医療関連施設に向けた取り組みとして、多職種を対象とした地域医療公開研修会やがん看護研修のほか滋賀臨床画像懇話会の開催、大津市医師会誌への投稿など、地域に対する活発な教育・啓発活動は高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
独立行政法人国立病院機構 南和歌山医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民向けには、医師・看護師・コメディカル職員による「出張健康講座」「食事をしながら健康教室」「がんサロン和み」などを年間133回（2017年度参加者数3593人）開催しているほか、テレビ・ラジオを通じて健康相談等を行っている。医療機関向けには、年間58回（2017年度参加者数2018人）の研究会・症例検討会・講習会等を開催し、多くの参加者を得ており、地域医療支援病院として積極的な教育・啓発活動を展開している。これらの教育・啓発活動は、最新の治療・技術の紹介などを通じて、地域の医療水準の向上につなげたいとの考えに基づいている。医師による積極的な医療機関訪問を通じて得た地域の医療ニーズを共有化・分析したうえで、多面的・効果的な教育・啓発活動を行っており、秀でた取り組みがなされている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
市民健康セミナーは病院5階会議室を利用して病院スタッフを講師として毎月開催している。参加者は30 ～ 60名程度である。がん診療拠点病院・併設高精度放射線治療センターとして市民公開講座を開催している。また、隔月に、放射線治療ツアーとして地域住民に施設の治療機器等の情報提供を実施している。また、地域の中学校からは体験学習の受け入れや、学校への出前講座を開き教育・啓発活動を行っている。地域への医療に関する教育・啓発
活動は高く評価できる。

42

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人宝生会 ＰＬ病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民への健康増進に寄与する活動では、市民公開講座や地域に向けての健康講座が数多く行われており、地域に向けての教育・啓発に積極的に取り組んでいる。また、毎週行われる糖尿病教室をはじめとして、減塩教室、安産教室など全部で7つの教室が定期的に開催されている。さらに、毎月2,500部発行される「病院ニュース」においても、健康増進や疾病予防に関する記事が掲載され、ホームページでは2009年1月分からすべて掲載されるなど、地域住民への教育・啓発に高いレベルで取り組んでいる。地域の医療従事者に対しては、地元医師会との病診連
携会や臨床検査技師によるエコー実技研修会、看護部では地元看護師との勉強会、月2回実施されるオンデマンド
研修など、地域医療機関との勉強会なども活発に実施されている。地域に向けた教育・啓発活動は全般的に秀でており高く評価できる。

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

マツダ株式会社 マツダ病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民に向けて公民館等を回って、公開医療講座を開催、地域小中学校への出前講座の開催をしている。また、院内では糖尿病教室や骨粗鬆教室、がんサロンを開催している。医療関連施設従事者に向けて救急症例検討会・心臓血管フォーラム・病診連携協議会、看護部公開研修、福祉施設職員対象研修会など年間を通じて開催し、講師は、医師・看護師･薬剤師・管理栄養士等、テーマに合わせて院内各部門が積極的に取り組んでいる。また、人間ドックや一般定期健診・ガン検診・被爆者健診など、地域に向けての健康増進や啓発活動など
企業立病院の枠を超えた病院全体としての積極的かつ継続的な取り組みは極めて高く評価したい。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人社団美心会 黒沢病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
隣接するクリニックに健康管理センターが設置され、人間ドック、メディカルフィットネスなど地域住民の健康増進に積極的に取り組んでおり受診者は年間数万人と極めて多い。毎年開催している病院祭「美心祭」は26回開催されており地域住民の参加者は数千人規模となっている。病院祭では医師による健康講座を20講演開催し、MRI検査や動脈硬化検査なども行っており、地域の恒例行事に位置付けられている。また、疾病予防や健康啓発に向けて地域住民を対象に公開医療講座が病院、行政の施設、公民館などにおいて様々な内容で行われ、開催のお知らせが新聞等で市民に周知されており、地域住民の健康増進に大きく寄与していることは関係者の努力も含めて高く評価
したい。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民を対象に病院祭や市民公開講座などを行っている。また、2016年度から始めた出前講座である「ハートラちゃん講座」は12のメニューを用意するとともに、メニューにないテーマでも対応し、毎年20回を超える住民の要請に応えている。さらに、毎月地元紙2社に「よもやま話」「おいでなして」と時節に応じた記事を連載している。医療関連施設向けには、がん化学療法講座や緩和ケア研修会、諏訪市地域医療・介護連携推進センターと連携した研修会等を、年間を通して積極的に実施するなど、医療に関する教育・啓発活動は高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

43

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会福祉法人恩賜財団 済生会今治病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民への医療に関する教育・啓発活動として、一般市民を対象に市民公開講座を年数回院外で開催している。
院内では糖尿病教室、がんサロン、肝臓病教室などが患者・家族を対象に開催されている。また、地域のイベントなどで無料健康相談会や無料検診も実施されている。高校生を対象にした医療体験なども実施されており、特に「済生丸」による県内の離島への巡回診療（無料）については済生の理念に基づくものであり、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人協仁会 小松病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療連携室が中心となり、「健康の輪 医療啓発活動」と称して、医療と介護に関する健康教室や出前講座などを開催し、患者や家族、地域住民が毎回多数参加している。また、多職種による専門性を発揮するイベントも数多く開催されている。例えば、介護・認知症サポート、健康増進のための運動やスポーツ、体操、糖尿病予防のための食事会、あるいは、介護者の家族のための相談など多岐にわたる。これらのイベントには住民やボランティアの声も多く取り入れるなど、積極的に地域住民を巻き込んだ活動は高く評価される。その他に、介護施設や在宅医療など、地域へのケア会議等にも積極的に参加しており、介護施設などにおける医療技術に関する研修会の開催は継続的に実践されるなど、地域に向けた教育・啓発活動は極めて秀でている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の医療機関や医療関連施設および地域住民に対し、地域医療連携研修会が年間4回開催されている。地域がん診療連携拠点病院公開講座は年間3回、特別講演会、外科手術症例検討会、内科症例検討会は年間各1回、看護実践発表会は複数回、高知医療再生機構専門医育成セミナー研修・講演会については頻回に実施されている。
また、地域で開催されるイベント「みさとフェア」では、高知県立大学と連携して、医療相談・健康相談を開催している。さらに、無医師地区への巡回診療や市町村が行う地域健康相談にも積極的に医師を派遣している。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
独立行政法人労働者健康安全機構 関西労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けての医療に関する教育・啓発は、病院の方針として院内全体に浸透しており、活動計画は経営企画課が把握し、広報誌やホームページで積極的に周知している。地域住民向けに市民公開講座を主要駅周辺の会場で実施し、毎回定員を超す応募がある。院内では、糖尿病・肝臓病・腎臓病・リハビリなどの健康教室を定期に開催している。また、地域の医療従事者に向けては、阪神がんカンファレンス、エキスパートナースセミナー、阪神救急疾患カンファレンス、阪神地域連携研究会、緩和ケア研修会を各部門が実施し、参加できなかった関係者へは、広報誌によって情報提供するなど、地域医療機能水準向上への取り組みは優れている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
地方独立行政法人 静岡県立病院機構 静岡県立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進に寄与する活動として、県民の日講演会や富士山の日講演会などの公開講座が積極的に開催され、

44

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一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

また、病院見学会やオープンホスピタルが行われて、医師等が講師として活動している。地域の医療関連施設等に向けた専門的な医療知識や技術等に関する研修会や支援では、メディカルスキルアップセンターによる医療従事者
教育、災害感染症対策セミナー、慢性期医療を考える会、疾病別の講演会や研究会の開催、地域の医療関連施設への医師派遣などが積極的に行われており、これらの医療に関する教育・啓発活動への積極的な取り組みは、高く評価できる。

一般病院１

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

ＪＡ北海道厚生連 帯広厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民に向けて医療や健康増進に関する公開講座（年5回）のほか、休日がん相談会（年3回）、がんサロン（毎週）、認定看護師によるミニ講和などの企画を数多く実施するなど、地域に向けて少しでも医療に関心をもってもらえるよう教育・啓発に注力している。また、地域の医療従事者に対しても合同カンファレンスとして院内各診療科毎の症例検討会（毎月）や十勝臨床談話会・神経画像検討会（院内や他医療機関からの専門分野の講師による医療知識・技術向上のための学習会）を定期的に実施している。さらには、地域住民をはじめ、小中高校生、医療従事者、消防隊、福祉職員など多岐に亘る対象者に対して、職員派遣による研修を実施している。これは、選択申し込み可能な出前講座であり、診療部以外にも看護師、各医療技術部、事務部と多職種に亘った講師派遣を行っている。2018年度は約110講座を「出前講座撰」としてホームページ等にて案内し、約40回程度の開催実績であった。
このような活動を通して、病院として健康増進活動の地域への啓発において全般的に高いレベルで取り組まれており、非常に高く評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
毎月、健康教室を院内で開催し、患者や家族、地域住民が毎回50名程度参加されている。さらに年1回健康フェアを開催し、医師をはじめ多職種で多くのイベントを開催し、積極的に地域住民に教育・啓発活動が行われており、評価できる。介護施設や在宅医療が期待する自院の役割を認識し、地域で開催される在宅医会議や地域ケア会議
等に積極的に参加している。また、看護部やリハビリ部門が地域の介護施設や訪問看護ステーションに対して医療技術に関する研修会を開催し、訪問看護に病院の看護師が随行するなど、介護施設と積極的に連携を図っていることから、地域に向けた教育・啓発活動は極めて秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.2.3

リハビリ

1.2.3

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

公立八鹿病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の中心的な病院としてその役割・機能を発揮し、出前講座や市民公開講座など健康増進への取り組みが積極的に行われており高く評価できる。地域住民に対して巡回エコー健診を提供し、小中高校に向けては小児科・産婦人科の医師・看護師を中心に性教育・思春期教育・BLS研修を実施している。また、医療関連施設の職員を対象に介護職研修や褥瘡ゼロ作戦研修等にも積極的に取り組んでいる。さらに2019年度は養父市との共同事業として
健康・医療に関する講座の年間計画をまとめ、4月より定期的に実施する。加えて地域の疾病構造の研究にも着手するなど、医療に関する教育・啓発活動は優れている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

45

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民への健康増進に寄与する活動では、市民健康講座が年間約20回以上、地域への出前講座が年間約180回以上行われているなど、極めて積極的に地域に向けての教育・啓発に取り組んでいる。また、市民公開講座の内容は、過去数年分の内容が動画でホームページに掲載されており、不参加者への情報提供にも努めている。糖尿病教室
もほぼ毎月開催されている。さらに、年4回、毎回10万部発行される地域の情報誌を活用し、疾病予防の記事も貴院が中心的になって掲載されるなど、地域住民の疾病予防、健康増進に寄与する取り組みが高いレベルで展開されている。地域の医療従事者に対しては、病院のシミュレーションセンターにおいて地域の医療従事者や介護従事者を対象とした研修が行われており、地域医療機関との勉強会なども活発に実施されている。地域に向けた教育・啓発活動は全般的に秀でており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
岩手県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
岩手県医療局や医師会の支援のもと、地域医療研修センターが設置されており、地域医療支援部を中心に地域に向けた様々な取り組みがなされている。地域住民や患者を対象とした「中央病院健康講座」をはじめ、地域の医療従事者を対象とした医療講演会の開催では、TV会議システムを使用し、他の県立病院等へ講演を配信している。
岩手県立病院医学会自主研修は年間41回開催され、医師をはじめとする医療従事者が延べ約3,400名が研修会に参加しているほか、岩手PTLS講習会も毎年実施されている。また、患者や家族との交流を深める「メディカルカフェ」
やOB看護師によるがん患者と家族のサロン「なでしこサロン」を積極的に開催するなど、地域に向けた医療に関する教育・啓発活動への取り組みは高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている一般財団法人慈山会医学研究所付属 坪井病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院開設当初から開催している青少年の防煙講演会は、地元の郡山市だけでなく、近隣の自治体の中学校などからの要請も多数受けている。また、毎年7月の「肺の日記念市民フォーラム」や国際禁煙デーに合わせた「たばこについて考える日」の市民公開講座の開催、がん征圧月間でのテレビ番組の作成など、継続して地域に向けた啓発活
動に精力的に取り組んでいる。さらに、地域住民を対象に、講演と体験コーナーを設けた「あすなろ健康講座」の開催や多彩なテーマでの出前講座なども行っている。地域の医療従事者に向けては、がん治療懇話会、緩和ケア
研修会、調剤薬局薬剤師研修会、細胞検査士養成研修などで教育・啓発活動を活発に行っている。地域の健康増進に寄与する活動、地域の医療関連施設に向けて行われている教育・啓発活動は継続的に高いレベルで行われており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人財団池友会 福岡和白病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療連携室や総務課、医療技術部門など多部署が一元的に、講話や参加型体操などを毎週時間割で4コマ前後を企画し、ホームページや配布、院内掲示などを通じて広報している。企画にはアンケート結果を活かしている。転倒予防や生活習慣病予防に成果を残しており、リピーター率も高い。また、10名以上の団体に対しては出前講座も実施しており、院内外の開催は年間400回以上の実績がある。また、地域医療従事者研修として、緩和ケア研修会
や安全・感染管理などに関する勉強会や研修会を年間計画として実施している。慢性完全閉塞病変に対する血行再建ライブ、症例検討会やCPCは高度な診療機能の成果として登録医等の関心も高い。さらに、広域にわたる消防46

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一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

署との合同交流会を施設見学やERでの取り組み、循環器内科・心臓血管外科・脳神経外科治療の講義、2019年
4月より運用開始したラピッドレスポンスカー紹介などをプログラムとして開催し、理解を深めながら連携強化に努めている。加えて、緩和ケア、救急蘇生法の実技指導など、医療福祉関係者も参加できるテーマやニーズに沿った研修会も開催されており、地域に向けた教育・啓発活動は高く評価したい。

一般病院１

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.2.3

一般病院２

独立行政法人地域医療機能推進機構 大阪病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民の健康診断、生活習慣病検診、がん検診、在宅療養への取り組みを行っている。また、心臓病、糖尿病、腎臓病など疾患別のテーマで患者向けの教室を開催し、出産・育児支援、訪問健康講座を開催するなど、地域の健康増進に積極的に取り組んでいる。地域の医療関係者を対象とした講演会、研修会を開催されるとともに、地域ケアの連携ネットワークの整備や地域の医療・介護従事者のための研修・学習支援、最新の情報提供を行っている。
さらに症例検討会やカンファレンスも実施するなど、地域に向けての医療に関する教育と啓発活動は高く評価できる。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
日本医科大学千葉北総病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民に対し五大疾病を中心に市民向けタウン講座（認知症、糖尿病、脳卒中等）を年6回開催している。また、
地元印旛地域の児童や父兄に参加型の蘇生研修を行う地域蘇生協議会を開催している。地域の医療機関や医療関
連施設向けには、毎年蘇生研修をICLS、BLS、PUSHの3つのコースに分けて開催する他、医療安全講習会、病院感染講習会、がん診療連携協議会、緩和ケア研修会、心臓リハビリ研修会、各診療科別症例検討会など多岐にわたって開催している。地域に対する多くの教育・啓発活動は秀でており、高く評価できる。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

医療法人徳洲会 札幌東徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
自院の地域における役割を明確にし、定期的に専門医による住民対象の講演会を各地区で開催している。回数は年間で409回を数え、参加者は8,900人に上る。内容も、専門的医療から予防分野も含めた啓発活動に熱心に取り組んでいる。医師を中心に地域の市民センター、コミュニティセンター、介護施設など、院内開催だけでなく地域における講演を数多く実施しており、評価できる。その他、町内会、老人クラブ等の依頼による医療講座も実施している。特定健診や企業健診の他、予防接種事業等、地域の健康増進に寄与する活動が行われており、地域に向けた教育・啓発活動は極めて秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
鳥取赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けた医療に関する教育・啓発活動は、基本方針の「教育研修の推進、地域全体の医療の質の向上に努める」に基づき実践している。地域住民に向けて、日本赤十字社鳥取県支部の実施する講習会を主に、地域の行政や医療機関、福祉施設等から依頼を受けて、医師や看護師、DMAT、臨床検査技師、理学療法士、社会事業司を講師として年間75回派遣している。病院主催でも地域の医療従事者に向けて、NSTや糖尿病治療・療養指導のコメディカルチーム、認定看護師による医療知識や技術的な研修会や公開講座を、年間を通して開催している。また、地域医療支援病院として地域医師会等を対象とする地域連携懇話会や、災害拠点病院として災害医療フォーラ
ムを開催している。健診事業についてもホームページで周知し、積極的な取り組みがなされるなど、病院全体として地域に向けて実施される教育・啓発活動、健康増進活動は、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

47

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人財団大和会 東大和病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進に関する活動として、「大和会公開医学講座」を1998年10月より毎月継続的に開催している。講座
内容は地元のケーブルテレビでも放映されており、バックナンバーのDVDの貸し出しも行っている。地域住民向けの「大和会健康フェア」は300名を超える来場者となっており盛況である。市内の教育委員会と調整し、小学校・中学校を舞台に「こどものための公開医学講座」を開催している。また、地域の医療機関向けに症例検討会や臨床検討会を、救急隊向けには救急症例検討会を定期的に開催するなど、地域に向け、子供から高齢者まで幅広く積極的に教育・啓発活動を行っており高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
飯田市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けての医療に関する教育・啓発活動は、病院の基本理念の一つである「私たちは、地域の皆さんの健康を支え、信頼される医療を実践します。
」に則り、活発に実践されている。がんに関する市民公開講座、出前健康講座を実施し、感染予防啓発においては、人形劇による住民向け啓発活動を開催し、実施回数は年間131回にも及んでいる。また、住民向けの啓発活動は、地域の公民館等で、昼夜を問わず要望に応じて開催し、看護師・助産師・薬剤師・技師等の多職種が参画している。地域の医療従事者向けには、糖尿病療養指導士育成研修会、飯伊緩和ケアセミナー等を開催している。全体を通して、地域住民や地域医療に携わる人達に向けて積極的に教育・啓発活動に取り組んでおり、高く評価される。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
長野県厚生農業協同組合連合会 佐久総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域健康管理科を中心に、地域に向けて積極的な健康増進のための啓発や活動を実践している。具体的には、医療圏内への一般の出張健診を多数実施している。また、がんの出張検診については肺がん、大腸がん、前立線がんなどの検診を行い、小児健診も実施している。加えて、12の小中学校の健診を行うなど、地域の健康増進に寄与する活動を実施した。地域医療･介護従事者を対象に、佐久総合病院グループ合同で認定看護師らによる公開講座
を12回開催し、400名以上の参加があった。また、認定看護師による出前講座を4回実施し300名に対して研修を行った。1947年から毎年実施している病院祭では、13,000人の来場者を集め、健康チェック、健康劇、なんでも相談な
ど健康増進に寄与する活動を実施している。また、1961年から、農村医学をテーマとして、農村医学夏季大学講座を開催し、毎回400名を超える参加がある。さらに1989年から佐久地区保健福祉大学を開講し、地域の住民が保健や福祉について学び、生活に活かす機会を提供している。地域の健康増進を図るための教育・啓発活動は非常に活発で、秀でており高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
京都中部総合医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】「健康フォーラム」を毎年開催し、講演会、健康展、健康相談など多彩な内容で地域住民の健康啓発に寄与している。
「糖尿病教室」を毎月開催し、糖尿病デーに因んだイベントは、各種検査体験・栄養指導・運動コーナーなどをス
タンプラリー形式で巡りながら疾患について理解を深める工夫を凝らしたものとなっている。また、地域がん診療病院として緩和ケア研修会（PEACE準拠）や症例検討会を主催するほか、「救急医療・集中治療フォーラム」を年4回、ICLSを年3回開催するなど、救急医療に関する研修会も活発に実施している。地域包括ケアの推進面では「南丹地域リハビリテーション支援センター」を病院内に設置し、地域でのリハビリテーションの啓発や指導者の育成に取り48

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

組んでいる。その他、看護師・医師による出前研修、介護・福祉施設従事者向け研修など、地域に向けた様々な教育・啓発活動を数多くの職種が参画して実施している。これらの活動は、2019年1月に地域医療支援病院として運用を開始する前から継続しており、その実績は高く評価できる。

一般病院１

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
健診センターによる健康増進活動を行っており、健康教室「かがやき」「糖尿病教室」「禁煙教室」など市民・患者向け講座を毎月定期開催する他、医療関連施設対象には「みぶ病診連携カンファレンス」や「地域医療フォーラム」
を開催している。また、がん患者の会や糖尿病患者の会への活動支援も積極的に行っている。院外からの講師派
遣の窓口は地域医療連携室となっており、手順も明確になっている。出前講座も年間14回の実績があり、医師・看護師・保健師・薬剤師・栄養士など多くの職種が出張し、それぞれの専門性を発揮した、多職種による有機的か
つ継続的な活動がなされていることは極めて秀でており、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人財団石心会 埼玉石心会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民への健康増進活動としては、2012年から院外で月曜から金曜日の毎日「みんなの健康塾」を開講しており、延べ11万人の参加があり、地域のケーブルテレビでも放送されている。また、院内外では「市民公開講座」、「出張講演」や小学生向けの「医療体験セミナー」も開催している。このような取り組みは優れており、高く評価できる。さらに、地域医療機関に対しては、講演会の開催、新規導入された医療機器の技術など専門的な医療知識の提供を行っており適切である。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

医療法人徳洲会 庄内余目病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けて医師、看護師、コメディカルなどすべての職種による医療講演会を年間186回開催している。院内に留まらず、地域の自治会、保健センター、社会福祉協議会、企業などからの依頼を受け、地域の学校や企業、公民館、温泉施設などで無料出前講座を開催するなど、参加者が参加しやすいよう配慮している。講座の内容も座学の他、体験型講習や依頼者の希望するテーマに沿って行うなど工夫しており、参加者は年間5,100名を超えている。介護施設職員向けの実践型講演会も数多く開催するなど、地域住民だけでなく行政や企業、医療福祉関係者を対象とした教育・啓発活動は極めて積極的であり、秀でた活動として高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.2.3

リハビリ

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人厚生会 木沢記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
健康管理センターを中心に、健診・人間ドック、保健師による指導など地域の健康増進活動に取り組んでいる。また、地域住民のための教育として市民公開講座や健康フェスティバル、各種セミナー等を数多く開催し、医師をはじめとした各職種による活動が積極的である。開催するごとに院外からの参加者が増えており、多岐にわたり地域の関心度も高いことが窺える。さらに、外国語コミュニケーション研修会や小学校でのBLS講習会なども特徴的であり活発である。現在、より広範囲での教育・啓発活動を目的として看護の出張研修（出前講座）や医師による感染関係の出張講座を推進中である。多方面での継続的な教育活動を実践する体制が整い、病院全体での組織的な取り組
みは秀でており、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

49

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
岡山市立市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内各部署・多職種が地域に向けた健康増進活動を起案し、総務課広報企画担当が調整して、市民公開講座や糖尿病教室、リウマチ教室、マタニティクラス、救急の日イベント、看護の日イベント、院内コンサートを計画的に開催している。また、PFMセンターは地域の医療関連施設を対象に、診療機関と市民病院による市民のための研修会として、病診連携研修会を4か月に1回、地域医療連携室研修会、総合キャンサーボード、北長瀬メディカルフォー
ラム、救急搬送事例検討会、緩和ケア推進委員会講演会、在宅医療介護連携カンファレンス、看護部研修会、アルコール依存症早期支援、公開クリニカルパス大会などを年度当初に計画して広報誌やホームページを活用して案内している。認定看護師や専門看護師による地域医療者への処置やケア等の臨床実践研修、情報交換会等も広く広報して実施している。市民のための病院としての自覚のもと、専門性を活かした教育・啓発活動が積極的かつ効果的に実施されており、高く評価したい。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
中津市立中津市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地元医師会や行政などとの連携体制が定着し、地域住民の健康増進と疾病予防に向け、職員は専門性を活かした教育活動を積極的に展開している。時節に応じた情報や社会的に話題性のあるテーマを年間計画として作成し、内容の整合性や一貫性の確保を図っている。市民公開講座や健康教室の構成も体験型を組み合わせ、参加意欲を高めている。実施内容は、公設公営の情報化ネットワーク事業も活用して加入者に配信し、バックナンバーは動画共有サービスで閲覧可能で、近隣の図書館には収録したDVDを配備して無料で貸し出している。多様な視聴形態に対応できるよう工夫し教育効果を高め、視聴後のコメントやアンケート調査も活用している。また、医療従事者に対しても、脳神経救急勉強会、医療安全講習会、感染対策実施研修会、潜在看護師復職セミナー、看護セミナー、
緩和ケア研修会、薬薬連携の講演会などを企画し、内容により生涯教育認定講座として案内している。さらに地域
看護・支援センターを開設し、地域の看護職の多様なケア相談に応じている。市民病院としての使命を果たし、地域密着型の教育・啓発活動を計画的かつ効果的に実施しており高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
松本協立病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民などを対象とした健康増進や健康に関する啓発活動は独自の特徴を持って進めている。その最大の特徴
は、地域住民と患者が主体となって運営し、病院の共同組織と位置付けられている、会員が17,000名を上回る「健康友の会」と共同して健康づくり活動を行っていることである。友の会では地域毎に健康班会などを実施し、医師や職員が参加して指導・援助を行い、健康相談や医療懇談会、医療講演会など、多様な健康づくり活動を実践している。友の会会員対象の健康診断も、他の制度の健康診断と合わせて実施している。これらの特色ある活動は、国際HPHネットワーク加盟病院と認められていることにも示されている。また、地域の諸施設対象の医療知識等の研修支援は、小児科における地域保育園職員対象の感染をテーマとする講演会、発達支援セミナーなどの開催を行っている。これら地域に向けた健康づくりなどの活動は評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている一般財団法人永頼会 松山市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2018年度には、医局主催の疾患別勉強会やNST研修会を年13回、認定看護師による地域看護師向け「サタデー研修会」を年8回、リハビリテーション部門による呼吸器リハビリテーションに関する研究会・セミナーを年5回実施

50

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

した。地域医師会主催の在宅医療懇話会にも医師・看護師・MSW等を派遣し、教育・啓発活動に参画している。
また、看護部では、看護の日ふれあい看護体験や夏の健康づくり、災害時における高齢 者の生活支援などのテーマで地域住民を対象としたイベントや公民館・福祉施設等への講師派遣も積極的に実施している。これらの教育・啓発活動は、計画段階から目的・目標を明確に設定し、実施後の成果や課題を記録に残し、次回に活用している。院内各部署が主催している活動は、地域医療連携室が集約して実施内容を一覧表にまとめており、実績資料集にも掲載する予定となっている。地域に向けた教育・啓発活動は、実施回数のみならず、それぞれの専門職の特性を活かしながら実施時期・対象・内容のバランスにも配慮し、病院全体として計画的に行っている点は、模範的水準であり高く評価できる。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

1.2.3

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
金沢医科大学氷見市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民への健康増進に寄与する活動は、年間6回の健康づくり教室の他、夏休み親子ふれあい医療フェスティバル、
糖尿病教室、腎不全患者家族研修、リハビリの健康講座といった院内活動や、市内12の地域への巡回診療時の笑いヨガや、小中高校や公民館への出前講座、100歳体操といった院外活動など、極めて積極的に取り組んでいる。また、地域の住民健診の実施施設、地域包括ケアサポートセンターとして、氷見市や市医師会と連携した疾病・介護予防、健康増進に寄与する取り組みが展開されている。地域の医療従事者に対しても、幅広い職種において勉強会などが活発に実施されている。地域に向けた教育・啓発活動は全般的に秀でており、高く評価できる。

一般病院３

医療法人徳洲会 大和徳洲会病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
健康管理センターが設置され人間ドックなど地域住民の健診に積極的に取り組んでいる。また、疾病予防や健康啓発に向けて患者・家族および地域住民を対象に公開医療講座が病院、行政の施設などにおいて様々な内容で行われている。毎月20演題を10日間程度開催している。開催日、演題、開催場所など1か月分の内容が新聞折込みや院内掲示にて市民に周知されており、その活動は極めて優れている。長年にわたり継続して開催していることは関係者の努力も含めて高く評価したい。また、コンサート（音楽療法）や健康体操も院内で実施しており、2019年秋には病院際の開催も予定されており、その成果に期待したい。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人医誠会 医誠会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けての医療に関する教育・啓発活動は、毎月多くの診療科や部門がニーズに即した様々なテーマで公開講座を開催し、院内だけでなく住民が参加しやすい場所を利用して2018年度は122回実施している。その他にも健康フォーラムや院外出張講座を開催するとともに、医誠会健康クラブなど様々な活動を行っている。地域の医療関連施設に向けた取り組みとして、「在宅医療連携を考える会（こぶしネット）」や「地域の病病連携を推進する会」に積極的に参加して、地域における医療従事者の医療知識や技術向上に努めており、地域に向けた医療の教育・啓発活動は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

1.2.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

テーション病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

索引

前橋赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民向けに、年6回の健康教室や年1回の市民健康フォーラム、糖尿病教室や妊産婦向けのマタニティクラス、

51

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

安産教室などを開催している。健診業務を1954年に長寿健診としてスタートし、1985年に健康管理センターを開設するなど、地域住民の健康増進活動に注力しており、現在も人間ドックや脳ドック、PET-CT健診、生活習慣病予
防健診、特定健診などを実施している。また、地域の医療従事者向けには多くの学術講演会を開催（2018年度は16回開催、院外から延べ281名参加）しており、その他、疾患別勉強会や各種カンファレンスを開催（2018年度は15回開催、院外から655名参加）している。地域の医療機関や県郡市医師会、歯科医師会などからの要請を受けて職員の講師派遣や出前講座開催などの取り組みも行っており、地域に向けての医療に関する教育・啓発活動は秀でており、高く評価できる。

1.3.1

安全確保に向けた体制が確立している
山口県立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長直属の医療安全推進室を設置し、副院長を室長に、専従の医療安全管理者（看護師）1名を配置し、権限も明確である。医療安全管理委員会を毎月開催し、医療安全カンファレンスを週1回開催、医療安全に関する事項の検討・承認後に、院内ラウンドや安全情報を発信するなど、院内全体を俯瞰して組織横断的に活動している。また、全職員を対象とした教育・研修は、未受講者対象のDVDによる補講研修会を含め、2019年度受講率は97％（医師は84％）であり、委託職員の参加も促している。安全管理者以外の医療安全推進委員は、医師を含めて4名が医療安全管理者養成講座を修了している。さらに、医療安全推進週間を利用して、病院玄関や外来周辺で観光協会
から県のマスコット（ちょるる）の着ぐるみを借りて、安全確認方法の広報活動を行うなど、病院全体で安全に対する高い意識を維持し、医療従事者だけでなく患者・家族も巻き込んだ活動が確立している。院内では、医療安全推進室の目標に倣い、各職場目標として活動するなど秀でており、高く評価できる。

1.3.2

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている
順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
アクシデント・インシデントは、電子カルテ端末システムを用いて報告され、3b以上は医療安全管理室にも直接報告することになっている。
「まずはご一報」という提出しやすい風土が築かれ、医師からの報告件数が多い。要因
分析は主にRCAを活用して、医療安全管理室で集約後、医療安全管理委員会に報告している。再発防止策は、PDCAサイクルによる成果の検証を継続しながら、実践と必要な修正に努めている。具体的には、安全ラウンドにより履行状況の確認を行い、フィードバックにも取り組んでいる。院内外の安全情報は、院内LANや医療安全全体
会で各部署に発信して適切に周知を図っている。医療安全管理室のリーダーシップが随所に発揮されており、安全確保に向けた取り組みは高く評価できる。

1.3.2

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている
国家公務員共済組合連合会 浜の町病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療安全管理部で電子カルテのレポートシステムを通して、インシデント・アクシデント情報を収集している。オカレンスレポートを活用し、医師からの報告件数も増加している。また、報告内容を医療安全管理部や医療安全管理委員会で精査し、発生の要因を時系列的に分析し、改善策を検討している。分析結果・改善策や注意点、院外からの安全管理情報などを「医療安全だより」に掲載して毎月発行し、重要な内容は院内メールで周知している。また、「患者・家族のみなさんの安全対策10カ条」をHP掲載や病棟、ベッドサイドへの掲示を通して、いつでも患者・家族が確認できるように工夫し、安全意識を高めている。医療安全推進週間を活用して、外来・入院患者・家族に医療安全に関する講座を開催し、職員には安全標語を募集して表彰する等の取り組みもある。医療安全管理部
を中心に病院全体で安全に対する高い意識を維持し、患者・家族も巻き込んだ認識が確立しており、安全確保に向けた情報収集と検討は秀でており、高く評価できる。

52

3rdG:Ver.2.0

1.4.1

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

マツダ株式会社 マツダ病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内感染対策委員会、院内感染対策チーム（ICT）、院内感染対策小委員会を設置、専従の感染対策看護師（ICN）と薬剤師を配置し、感染対策医師（ICD）には権限を付与している。院内感染対策マニュアルには標準予防策や疾患別感染対策を詳述し、図や写真を用いて日常場面で応用が可能な工夫を盛り込んいる。ICTラウンドは目的別に、尿道留置カテーテル挿入患者、中心静脈ライン留置患者にも取り組んでいる。環境チェック・PPEの実施状況
や廃棄物の状態把握などを行っている。感染症週報を発行し、耐性菌や抗酸菌の検出状況、手指衛生への取り組
み状況などを部署別に報告している。近隣の医療機関とは合同カンファレンスや相互チェックを実施している。また、
ICTへは職員ばかりでなく近隣の医療機関からも問い合わせがあり、コンサルテーション記録としてまとめられている。以上のような取り組みを通じて感染制御体制が整備されており、高く評価できる。

一般病院２

1.4.1

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた体制が確立している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
感染防止対策室を中心に、専従の認定感染管理看護師が院内感染対策委員会、感染対策チーム（ICT）、抗菌薬
適正使用支援チーム（AST）、看護・医療技術部門感染対策チームを束ね権限委譲のもとに、院内外の感染関連情報の収集・分析に基づく改善・指導に組織横断的に活動している。院内感染対策委員会は月1回開催され、下部組織のICT・ASTが週1回の病棟ラウンドを行うとともに、他部門においても隔月1回のラウンドを行っている。情報は看護・医療技術部門感染対策チームを通して共有している。感染対策マニュアルは適宜見直され、必要に応じて改訂が適切に行われている。感染防止対策地域連携加算を算定しており、感染防止対策加算2を算定している医療機関とのカンファレンス開催のほか、他の病院や高齢者施設などから依頼がある場合に地域の医療機関に出かけて対応するなど、感染制御に対する積極的かつ徹底的な取り組みは高く評価したい。

医療関連感染制御に向けた体制が確立している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療関連感染制御に向けた組織は、専従の感染管理者（ICN）を中心に専任の感染制御医師、薬剤師をコアメン
バーとして感染対策に取り組んでいる。各部門の代表者から構成されるICT・ASTがそれぞれ週1回ラウンドを行い、感染予防に対する文化の醸成や抗菌薬の適正使用についての指導・助言をしている。委員会は院長を含めた病院
幹部、ICTから構成される院内感染対策委員会が月1回開催されている。また、ICNは日々電子カルテを通じて院内の感染症発生を追跡しており、検査室と連携して耐性菌などの発生状況を確認している。特定抗菌薬は許可制になっており、使用状況・投与期間がICTで把握できるシステムが構築されている。感染対策マニュアルは感染症の詳細まで整備されてあり、アップデートも行われている。院内必須講習会も行われており、複数回開催するほか、欠席者に対してDVD講習を行うことで100％の受講率を達成している。また、テストを通じて理解度の確認を行っているなど、医療関連感染に向けた姿勢は高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた体制が確立している

緩和ケア病院

1.4.1

リハビリ

テーション病院

1.4.1

3rdG:
Ver.2.0

索引

順天堂大学医学部附属浦安病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
感染対策室には専従看護師2名（ICN2名）、専任医師8名（ICD5名）、専任薬剤師2名（BCICPSおよびBIPIC取得）、
臨床検査技師2名（専従1名ICMT1級取得、専任1名）、事務職員1名が配置されている。これらの5職種が連携を取り、週1回のICTラウンドおよびカンファレンスを行うなど、感染対策の中心的役割を担っている。院内感染対策委員会を毎月開催し、院内感染ガイドラインおよび感染対策マニュアルを適宜改訂し、イントラネットや電子カルテのみな

53

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

らず、各科のリンクドクターと各病棟リンクナースを通じて、適宜院内職員に周知している。日々の感染対策上の問
題には、感染対策室が迅速に対応できる体制となっており、感染制御に向けた体制は極めて充実しており高く評価
できる。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
医療法人沖縄徳洲会 千葉西総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内感染管理者は検査部と連携を図りながら毎日微生物サーベイランスを実施し、要監視菌が検出された場合には速やかに対応している。現在UTI・VAE・SSI・CLABSIの医療関連感染サーベイランスを実施している。収集分析したデータはICTで検討され感染対策委員会に報告し協議され、毎週「感染症情報レポート」として院内に周知している。全入院患者を対象とした発熱と下痢の症候群サーベイランスを実施したアウトブレイク早期探知の取り組みは高く評価される。院外からの情報収集情報共有のため、「感染対策に係る地域連携カンファレンス」が開催されており、相互ラウンドも実施するなど感染制御への取り組みは秀でている。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
広島赤十字・原爆病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICTが中心となって院内外の感染関連情報の収集を積極的に行っており、院内の感染関連データをタイムリーに分析・検討し、アウトブレイクへの対応も迅速に行っている。また、院内の規程・マニュアルの整備を図っており、手術開始前の抗菌薬使用はタイムアウト時に確認し100％実施する、届出制の薬剤を含む抗菌薬の不適切な使用にはASTが現場に介入するなどの取り組みも行っている。遺伝子タイピングを積極的に導入し、施設内アンチバイオグ
ラムも定期的に更新・表示している。主要な抗菌薬のTDM（治療薬剤モニタリング）および血液培養の複数セット
提出を90％以上で実施し、JANISを含む医療関連感染サーベイランスを行い、手指消毒薬の使用量をモニタリン
グするなど、院内感染に対峙する姿勢・文化が根付いている。結果として抗菌薬の使用量は削減され、耐性菌の検出数も減少するなど、全体的に見て医療関連感染制御に向けた取り組みは模範的である。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
感染チームが網羅的に詳細なデータを収集し、改善策を立案して部門横断的に実施し、定期的なモニタリングにより確実な成果を得ており、他の模範となる。手指衛生遵守率は約1年で2倍近くの80％まで上昇しており、アウトブレ
イクの頻度も低下している。カルバペネムの使用量も著減し、緑膿菌の耐性率も低下している。経口第3世代セフェム薬の処方については、2年間で96％もの減少をみている。アウトブレイクについては、一般的なものよりも低い基準で迅速に対応している。院外での流行情報は適切に収集され、対応策の立案、実施がなされている。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている総合病院 中津川市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
感染予防対策室に所属するICTチームは定期的なラウンドを行い、院内全体の状況の把握に努めている。SSIやBSIの医療関連感染のサーベイランスと共に、感染検査室、医療現場から院内感染状況を早期に把握する体制がある。さらに毎週のICTカンファレンス、定期的なICT委員会を通じて、感染予防の対策を講じている。アウトブレ
イクの定義、対応は定められており、発生と共に院長を交えたICT緊急会議を開催し、権限を強化して、迅速な対応を行っている。院外の情報収集では、岐阜県リアルタイム感染症サーベイランス、周辺施設との情報共有などを

54

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

積極的に行っており、さらに、地域全体の感染対策のレベル向上のために救急などを対象にした院外研修会を定期的（年に7 ～ 8回）に開催している。これらの継続的な活動を熱心に実施しており極めて優れている。

一般病院１

1.4.2

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
山形市立病院済生館（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内での感染発生状況が把握され、JANISにも参加している（SSI、ICU、NICU、臨床検査）。2017年の報告を基に、消化器外科への介入を実施した事例もみられる。日々のICNラウンドおよび週1回のICTラウンドが計画的かつ継続的に実施され、内容のフィードバックも行われている。収集したデータは確実に検討・分析され、最近のCREアウト
ブレイクにおいても早期発見により速やかに制圧した実績がある。院外での流行状況も収集・周知され、AST活動
も認定薬剤師を中心に活発に実施されている。専従ICNのマネジメントによる職種間の協力や総合的な取り組みは高く評価でき、感染制御に向けた情報収集と検討は秀でている。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

1.4.2

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICT・ASTが抗生剤使用状況や微生物サーベイランスなど網羅的に詳細なデータを収集し、改善策を立案、部門
横断的に実施し、定期的なモニタリングにより確実な成果を得ている。手指衛生の遵守率向上には、医療従事者の手洗い・手指消毒の徹底を目的に、手指衛生指導者の院内資格制度を設けるなど職員の意識向上を図っている。
その結果として約1年で40％から65％まで上昇している。アウトブレイク発生時に国立感染症研究所の協力を得て対策を立てルールを構築するなどして、新規発生を食い止めた実績があるなど、必要時には専門機関の協力を得て徹
底的な対策を取り、その効果も明らかである。院外での流行情報は適切に収集され、また、近隣医療機関からの協力依頼に対しても積極的に対応しており、高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
日本医科大学千葉北総病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICTは、ICD、ICN、看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成され、薬剤耐性菌の検出状況、抗菌薬の使用状況、感染症の発生状況、等の情報を把握・分析している。速乾性擦式手指消毒液使用量の各病棟別の把握、抗菌薬
使用状況の把握、細菌検出情報の収集、などが実施され、ICT・AST会議は毎週開催であり、内容は感染対策委
員会に報告され検討されている。報告書は部長会や医局長会などに提示・報告されている。耐性菌、抗菌薬に関する月報も作成され、院内アンチバイオグラムは3か月ごとに作成し活用している。主要なサーベイランスは全部署で継続的に実施されている。院外での流行や感染防止対策に関する情報を収集し、院内に向けて速やかに情報提供されている。また、JANIS（検査、全入院患者、手術部位感染、集中治療室部門）に参加し、院内の感染防止対策に活用している。アウトブレイクの際はICTが起点となって委員会を開催し、速やかに対応できる体制がある。
MRSAに対するPOT法も導入準備が進んでいる。医療関連感染制御に向けた情報収集と検討が適切に実施され、他施設の模範となる活動は秀でており高く評価する。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

1.4.2

リハビリ

テーション病院

1.4.2

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている

索引

市立旭川病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICTは医療安全と感染対策の両面からの支援体制をもとに構築された体制の上で、感染制御のための教育から感染防止活動までを幅広く、院内の正規職員から委託職員に至るまでに渡って実践している。近隣施設とのICT相互

55

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

視察活動を通して各感染防止活動を客観的に評価する機会をもち、院外の情報収集に取り組んでいることも含めて、文字通り「組織横断的」な取り組みを積極的に実践していることは高く評価できる。主要な薬剤耐性菌の微生物サー
ベイランスやBSI、CRI、SSI 等により院内状況を把握している。ICTを中心にした院内感染防止活動を継続的に実施するとともに、収集されたデータを分析し、活動の達成度を分析・検討してさらなる向上に取り組まれており、種々の具体的実践例を有していることも評価できる。感染制御の管理能力の向上に資する各種の活動について高く評価
する。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
島根県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内感染発生情報は電子カルテの感染管理システムで毎日ICNがチェックしている。また、この情報は電子カルテ上で全職員が閲覧できる。職員による感染の制御を目途として、各職員は電子カルテにログインすると健康状況をチェックする画面が自動的に立ち上がり、問題がある場合は医療安全推進室から受診や帰宅を促す仕組みとなっている。
また、各部門・部署に対しては感染に対する取り組み項目の実施状況をチェックリストを用いて自己評価を行い結果
は集計、分析されリンクナース通信で公表している。課題とされるSSIに対しては、多科、多部門にわたるワーキン
グチームを立ち上げ、積極的に改善する取り組みがある。アウトブレイク発生時に対応する仕組みがマニュアル化さ
れ、終息させた実績もある。
「まめネット」を通しての感染症デイリーサーベイランスによる情報収集・分析や、離島の病院を含めた4病院での合同カンファレンスも年4回行うなど、感染制御に向けた取り組みは高く評価できる。

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者意見箱は各病棟と待合室に設置している。回収は毎日行い、毎週金曜日に広報会議にて内容報告・改善対策の検討を行っている。匿名投書に対しては回答を待合室に掲示している。外国人に対しては医療通訳者との契約、26か国語対応の翻訳器も整備されている。全患者の退院アンケートを実施し、師長会議にて分析評価を実施している。地域モニター 10名を指名し、毎月1回モニター会議を行い、モニター意見を病院運営の参考資料としている。
2018年度より患者による医師の評価を求め、スコア化して医師個人へのフィードバックを実施している。患者が接する各部署の評価を求めて質改善に努めている。外来患者満足度調査は継続的に行われている。患者の意見を聞き継続的な質改善は高く評価できる。

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者からの意見は「たからもの」であるとの開設当初の思いから、意見箱を「宝箱」と称している。宝箱は病院内10か所に設けられ、地域医療連携室が毎日集めている。改善に向けた取り組みは、連携室統括調整官を経て緊急度、重要度などに仕分けられ、各担当局・担当部署で対策が立てられたのち、病院長の承認を経て、院内掲示にてフィードバックされている。回答は2週間掲示され、その後は「まごころ窓口」カウンターにてファイリングされ、常時公開されている。これらの意見に対する回答結果は、地域医療センター運営委員会から全職員に向けて共有され、取られた対策が守られているかなど、定期的な振り返りもされている。また、病院ボランティアグループ「ハーモニー
こうち」を設置して患者や家族により近い立場から、患者や家族の声を拾い上げ、定例的な病院との協議の場に諮り、病院環境の改善に繋げている。患者・家族、住民の声を院内の継続的改善に活用する仕組みは、全国の模範となる取り組みとして高く評価できる。

56

3rdG:Ver.2.0

1.5.2

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種が参加するCPC、M&Mカンファレンス、各科合同カンファレンス等を開催している。各科の診療ガイドライ
ンはイントラネットで共有できる。クリニカルパスは疾患別ではなく主な症候別に作成されている。クリニカルパス委
員会は新規パスの承認のみならず、パス適応症例のバリアンスやアウトカムについて検討している。適応症例全体の65 ～ 70％に実施しており、PDCAサイクルが機能している。臨床指標は、日本病院会QIプロジェクトや看護協会
DiNQLに参画し、またDPCデータを用いた臨床指標や病院独自の指標も含めて、医療の質向上委員会にて経年比
較し、他施設比較も実施している。結果はホームページ等で公表しているなど適切である。特に病院独自の臨床指標にはBSCの視点からみた47項目を設定し、それぞれについてクオリティチェックシートを用いて進捗状況を定期的に把握し、それに対して対策を立て改善の取り組みを検討するPDCAサイクルを回し、救急不応需件数の減少などの結果を残していることは高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる

一般病院３

1.5.2

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
症例検討会は、各診療科、複数科合同、さらに他職種も参加するなど各種の検討会を開催している。診療ガイドラ
インは各診療科の専門分野のガイドラインを利用している。クリニカルパスは約230件、電子パスは約220件で患者パスとしても活用しており、毎月委員会を開催してパスを適宜更新するほか、パス大会も開催している。臨床指標は
DPCデータをホームページに公開し、また「臨床指標収集部会」で200種以上の指標を掲げ経年変化を検討し公開している。CPC約10回を含む、外科系病理検討会を98回開催するほか、産業医大など他病院の病理医も参加する検討会を開催している。さらに院内での問題事例（身体抑制例、心臓手術後死亡例など）を、主治医や手術チームも交えて「医療の質向上委員会」で検討するなど、診療の質の向上に向けた活動は高く評価したい。

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
30を超えるカンファレンスが定期開催され、その一部は院外関係者も招いたオープン形式で実施されている。9種類
ものキャンサーボードを定期開催しており、それぞれにおいて質の高い討論が行われており優れている。診療各科の基本的な診療指針作成には、最新の学会ガイドラインを利用しているが、QI室の診療情報管理部門担当者は個々のガイドラインの更新版発行状況を確認し、最新版への切り替え提案も行っている。389種類のクリニカル・パスを運用中であり、その適用率は63％に至っている。また、QIプログラムの1つとして、すべてのクリニカル・パスの品質管理に組織的かつ継続的に取り組んでいるなど、診療の質の向上に向けた活動は秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.5.2

リハビリ

テーション病院

1.5.2

3rdG:
Ver.2.0

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
岩手県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
各診療科の定期カンファレンスや全死亡例を対象に、診療部で開催されている死亡症例検討会、キャンサーボード、
CPCでは個々の症例が丁寧に検討されている。院内独自に救急医療や感染症治療におけるガイドラインを作成し、学会のガイドラインを反映させてクリニカル・パスが作成されている。586種のクリニカル・パスがあり、入院患者の74％で適用されている。また、クリニカルパス委員会ではバリアンス分析を積極的に行い、クリニカル・パス改訂によって、医療の質を向上させていると共に全国の病院との間でDPCベンチマーキングが行われている。さらに、日本病院会の一般病床部門のQIプロジェクトに2010年から参加し、他院とのベンチマークが行われており、病院年報に記載されている各診療部門の臨床指標では、経年的な活動の評価が行われている。このようにクリニカル・パス、診

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

57

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

療ガイドライン、臨床指標を通じて、診療の質向上に向けた取り組みが極めて活発に行われていることは高く評価さ
れる。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
山口県立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療科単位、複数科合同、多職種参加の症例検討会、CPC、キャンサーボード、診療所医師も参加する循環器カンファレンスなど、各種症例検討会を開催している。診療ガイドラインは図書室に最新版を常備し、誰でも利用できるようにしている。クリニカル・パスは221件、すべて電子パスで患者パスとしても活用、2018年からパス大会を開催している。臨床指標はDPCデータ、全国自治体病院協議会の臨床指標41項目、救急部臨床指標や周産期臨床指標
を診療情報管理室で作成し、それらから病院独自に、病院概要、医療の質（満足度調査）、プロセス指標（肺塞栓症予防対策など）、アウトカム指標（各種感染症発生頻度など）の4分野に分け、各項目をベンチマークや経年比
較して検討し、ホームページに公開している。各診療科医師が各科症例について院内発表会を行い、初期研修医が評価するなど、診療の質を向上させるための組織的な活動は高く評価したい。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
社会医療法人甲友会 西宮協立脳神経外科病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
多くのDPC指標や臨床指標など、幅広いデータを把握するとともに、それを用いて改善活動に繋げている。クリニ
カルパスの適用率は50％くらいであるが、クリニカルパスを医療の標準化だけでなく、医療の質向上や行為ログの分
析結果の反映、在院日数の短縮、効果的な医療行為の実施、医療資源の投入など、DPC分析ともリンクした仕組
みを事務部門も含む多職種が参画して作り上げていることは高く評価できる。リハビリテーション・カンファレンスは
週2回、多職種が参加して行われ、職種間のコミュニケーションと情報共有に極めて役立つ場となっている。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
宮崎県立延岡病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
多科合同で多職種を交え、活発に症例検討会を毎週開催しており、CPCも2018年度9回開催している。診療ガイド
ラインも、学会作成のものを集約、改定し標準的治療を行っている。病院独自の臨床指標を収集・分析しており、他施設比較などを含めて活用している。クリティカルパス委員会主導で186種のパスを作成し、患者用パスも活用して経年的に50％以上の利用率がある。パス大会を年3回開催し、医師も含めて多職種で発表しており、多職種連携の源にもなっている。バリアンスも把握し、改定に役立てている。2011年より夕方の時間を利用して、年2回2日間の「県立延岡病院学会」を開催している。研修医も含め、多職種が診療の質や業務改善に向けた20分の研究発表（1日4 ～ 5題）を行うなど、診療の質向上に向けた取り組みは秀でており、高く評価できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
貴院は長年病院をあげて業務の改善活動に取り組み、2001年より全職員参加のQC活動（2018年度は33チーム参加）を実践し、2016年度よりBSCを導入し同年にはホスピレート認定を受けている。特に、職員間でのベストサー
ビス投票と年間表彰により院内に「褒められる文化」の醸成を図っている。QIについて分析・公表する活動として
医療の質actionが展開されており、循環器内科の治療成績や取り組み、患者満足度調査結果のベンチマーキングなど
2か月ごとに指標を定めて各部署に掲示されている。現在、第9弾目のQIactionが各部署に掲示している。このよう

58

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

な活動は医療の質を意識して業務の改善に結び付けようとする試みであり、質改善に関する意識が病院全体に定着しており極めて高く評価される。

一般病院１

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
部門横断的な改善活動としてM-Style活動（TQM活動）を12年前から毎年行い、各部門の積極的な参加がある。
また、今期より外来患者満足度向上委員会を発足させ、待ち時間短縮や質向上などをテーマに改善活動に努めている。また、QI委員会では各部門が参加し、約70項目について確認をしている。ホームページには、診療実績のみでなく、褥瘡発生率、ターゲットサーベイランスの結果の掲載がある。医療法に基づく立入検査でも指摘事項はなく、質改善への取り組みは、継続的に病院全体の秀でた取り組みであり高く評価出来る。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる

一般病院３

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

医療法人社団和楽仁 芳珠記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院機能評価を継続的に受審しており、質改善に継続的に取り組んでいることは評価できる。2007年7月から、北陸先端科学技術大学院大学の教授の指導のもとに病院MOT改革実践に取り組んでいる。中でも四画面思考による事業計画の策定は継続して行われており、病院全体の事業計画はもとより、部門別の事業計画も毎年立てられており、PDCAサイクルも回しているなど高く評価できる。

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
半田市立半田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
日本医療機能評価機構の病院機能評価を継続的に受審している。今回4回目の受審に当たり、作業部会が中心となって、特に同意書の作成や口頭指示受けのルール等の整備を進めている。多職種で構成するセーフティマネジャー
会や患者満足度向上部会が中心となりマナーブックを改訂し、ポケット版を配布している。また、企画会議が中心となりSCUの立ち上げなどを行っている。新改革プランを策定して救命救急センターの充実など具体的な目標を数値化し、年4回評価・公表している。これら医療サービスの質改善に向け、継続的・積極的に取り組んでおり、高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

1.5.3

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
広島医療生活協同組合 広島共立病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
貴院は病院機能評価を継続的に受審しており、今回の受審準備を通じて、各分野で医療サービス向上へ向け、精力的に取り組まれた実績が確認できた。また、これらとは別に、院内には関連病院との間で共有する品質管理マニュ
アルと、これを基にしたグループ病院との情報共有の場があり、病院内の部署単位で、一定の項目につき、自らの業務状況を、不適合・是正・改善の三段階評価で自己監査し、改善に繋げようとしている姿が印象的であった。さらに、職員からの改善提案制度、5S委員会、病院利用委員会などの委員会活動、さらにISO9001の認証やHPH活動推進委員会の存在など、院内における業務の質改善への活動は、多層的、かつ組織的であり、優れている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

59

3rdG:Ver.2.0

1.5.3

一般病院２

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
各種立入検査の指摘事項への対応は適切にされている。院内全部署を対象としたQC活動は積極的に行われ、病院機能評価を質改善のツールとして利用し、これまでに同意手順の変更など複数の実績もある。具体的には、QCサー
クル指導士の資格職員1名を中心にQC手法の勉強会を開催し、職員が参加しやすいように全8回の「ミニ勉強会」と、集中的に学べる「半日コース」の2種類を設定するなど工夫されている。また、過去25回を重ねる業務改善活動発表会を開催し、業務改善の発表演題も200件を超え、職員が楽しみながらの業務の質改善を継続して展開している。
さらに、医療改善活動全国大会での発表や、沖縄県QC大会においては薬剤部のQCサークル活動に対する業務改善での奨励賞を受賞している。病院と病院職員が主体的かつ一体となり継続的に業務の質改善に取り組む活動が、極めて活発に行われており高く評価したい。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人宏潤会 大同病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
サービス向上委員会が主催する部門横断的なQC活動が積極的に実施されている。年度当初に各部門が提起する問
題、課題を解決するためにPDCAサイクルが実践され、その後、課題の発掘、整理がなされSDCAを繰り返し回し、業務改善において標準化し継続的な定着を図っている。この過程がアイディアや提案が病院全体に定着するものとなり、病院組織の活性化に寄与している。日常的な問題はWeb上で議論され解決されていく仕組みもあり、立ち入
り検査や適時調査等での大きな指摘事項はない。業務の質改善に向けた取り組みは、総じて高く評価できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
各種立入検査での指摘事項への対応は迅速に行われており適切である。受動的な改善活動としては、院内の各部
署は投書箱や相談窓口での苦情・要望などに基づいて迅速に対応策を検討し、実行している。能動的な活動としては、
組織横断的に進める目的で病院品質会議やQI室などの組織体を設け、100項目以上の活動テーマを定めて継続的に取り組んでいる。各テーマごとの目標設定やその実現に向けた改善計画および年間工程が明確にされており、QI室が極めて質の高い活動支援と進捗管理を行っている。また、院内QIコンベンションを開催し、優れた活動の表彰や賞与への反映などを通じた職員のモチベーション向上にも取り組んでいる。体系的な病院機能の評価を通じて改善活動を活性化するため、病院機能評価を継続して受審していることに加えて、2013年にはJCI認証も取得しているなど、業務・医療サービスの質改善活動を高い次元で継続的に実践しており秀でている。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
独立行政法人国立病院機構 九州医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
部門横断に診療の質を向上させることを目的に、QM委員会を発足させ、年2回QM活動の発表会を開催し、年間を通じて優秀な活動を表彰している。体系的な機能評価として日本医療機能評価機構の期中の確認を行い、薬剤部
でISO9001を、臨床検査部門でISO15189の認定を取得している。卒後臨床研修機能評価の認定やBaby Friendly
Hospitalの認定を受け、特定臨床研究の審査を行う臨床研究審査委員の認定を厚生労働省から受けた。消防局の立ち入り検査や厚生労働省保険局による適時調査の指導事項に対して速やかに対応している。病院が主体となり業務の質改善に継続的に取り組む姿勢は秀でている。

60

3rdG:Ver.2.0

1.5.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

業務の質改善に継続的に取り組んでいる

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人阪南医療福祉センター 阪南中央病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
部門横断的な改善活動としてTQM活動を、2012年に委員会を設置し継続的に取り組んでいる。その取り組みは20分野113項目におよび、各診療科でも質評価指標を定め達成度を確認し、病院ホームページにも掲載されている。
この他、DPCデータの開示やQIP事業やDiNQL事業への参加、患者満足度調査実施もある。クリニカル・パスも活用され、医療法に基づく立入検査でも指摘事項はない。質向上への取り組みは極めて活発で、継続的に病院全体の秀でた取り組みであり、高く評価できる。

一般病院２

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
公益財団法人湯浅報恩会 寿泉堂綜合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
年4回開催の業務改善委員会や5S活動推進委員会など、複数の部門横断的な改善活動を行っている。とりわけ、5S活動は毎月ラウンドし、5Sニュースを職員に発信して、改善後の状況を掲載して職員の意欲を高め、積極的に改善活動を推進している。さらに、2015年に経営の質などを評価する日本生産性本部のJHQCクオリティクラスプロ
フィール認証を取得し、その後、上位のAクラス認証を東北の医療機関としては初めて取得している。5回目の受審にあたる病院機能評価受審とその結果を踏まえた継続的な改善活動では「クリニカルパス」「CPC」「臨床指標」を充実させた実例や「薬剤の適応外使用を審議する体制の整備」もある。各種立入検査の指摘事項にも適正に対応している等、業務の質改善に向けた取り組みは秀でており、高く評価できる。

一般病院３

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人 明和病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全部署でQCサークルによる改善活動を実施している。優秀な報告10題はQC大会で発表し、最優秀演題は全国大会へ提出している。内部監査チームが院内ラウンドや質問票による内部監査を毎年行い、結果を各部署にフィードバックしている。患者サービス向上委員会による接遇向上・療養環境向上の取り組み、医療サービス改善委員会による診療の場における問題点の解決など、種々の部門横断的な業務の質改善活動が活発に行われている。各種立入検査の指摘事項への対応も適確であり、継続的な業務の質改善は極めて適切に取り組まれている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.5.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

業務の質改善に継続的に取り組んでいる

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

医療法人健康会 新京都南病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
業務の質改善活動については、新病院連絡会議や機能評価プロジェクトチームにおいて各部門の代表者が参加し、報告や改善活動に取り組んでいる。特に前回の機能評価で指摘された項目について期中の確認、今回の自己評価へと継続的に取り組まれている状況が多々見受けられた。法人の京都南グループ学会を毎年秋に開催し、多くの演題発表があり、質向上に向け取り組んでいる。さらに、「京都一番化計画」と題し、各部署において特に優れていると思
われる項目について京都で一番になれるように高い目標と志をもって取り組まれている。法人の常任管理会議でその進捗状況を報告し、院内ホームページにも掲載し、PDCAサイクルを回している。各種立入検査において指導事項は軽微であり、早急に対応しているなど医療の質改善活動は高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

61

3rdG:Ver.2.0

1.5.3

一般病院２

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人徳洲会 札幌東徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
毎年、病院全体で5項目、各部署で1項目のテーマで数値目標を決めて、達成度を評価しながら1年がかりで改善活
動に取り組んでいる。結果は年次大会で各部署から発表され、職員の投票によって優秀賞が決められて、職員通路に掲示されている。この活動は10年前から継続的に行われており、これまでに離職率の低減などの実績がある。病院機能評価は3回目の受審であるが、前回受審時の指摘事項について確実に改善されており、さらにJCI、JMIP、JCEPなど他の第三者評価も積極的に活用されている。これらの組織横断的、継続的な質改善の取り組みについては、高く評価できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
県立広島病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
業務改善に副院長直轄の改善推進部と改善推進委員会が連携して機能している。TQM活動に加え5S活動や職員提案制度に取り組み、その成果を病院全体で水平・垂直展開することで、職員が働きがいを実感しさらなる改善意
欲に繋げている。TQM活動は、毎年、活動計画を定め、約半年の活動期間の進捗状況を可視化しながら、成果をTQM発表大会で評価して歯止め調査で定着度を確認している。単に、取り組みだけに終始させない姿勢は評価できる。サークルや部署の院内表彰に加え外部の事例発表会にも参加し、毎年連続して表彰されるなど対外的評価は高い。また、5S活動は院内全部署を対象とし、運用を組織化して病院機能の変化に即応できる環境の提供に貢献している。5S講演会や見学会を開催して視察団も受け入れている。さらに、職員提案制度には、1件ずつ担当
副院長の回答が付されており職員から高い信頼を得ている。結果として、全職員参加型の改善活動がTQM活動に留まることなく実施され、成果をホームページなどを通じて公開し、安全・安心な医療という県民の付託に応え、職員全体の帰属意識向上にも寄与しており全病院的な業務の質改善への取り組みは高く評価したい。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
前橋赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院サービス委員会を設置して、意見箱、外来および入院患者の満足度調査、接遇など、各部署での医療サービ
スや業務の質改善活動に関連した課題について検討し、改善している。ISO9001の認証を受け、病院全体の経営・運営業務の質改善を図り、診療、看護、外来の各業務を110種類程度のPFC（process flow chart）で表し、業務の標準化を図っている。業務に支障が発生しても、PFCで問題の箇所が即座に分かり、迅速に改善できる仕組みがある。今回の医療機能評価は5度目の受審で、機能評価部会を設置し、業務の見直し、改善を継続的に行っている。
ISO9001の認証を3回更新し、臨床検査部門でISO15198を取得し、臨床研修部門での卒後臨床研修機能評価での認定など、第三者評価に積極的に取り組んでいる。厚生局、保健所、消防署等の立ち入り検査での指摘事項にも迅速に対応する等、医療サービスの質向上や業務の質改善への継続的な取り組みは秀でており、高く評価できる。

1.5.4

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
臨床研究部にて、新たな診療・治療方法や技術の検討を行っており、外部委員も含めた倫理委員会にて審査を行い、その議事録をホームページで公開するなど、秀でている。高難度新規医療技術に関する検討会を別に設け、小児専門病院として実施すべき治療技術については外部から専門医を含むチームを招き入れ、看護師については
他施設の視察に行かせるなどして導入している。がんゲノム医療については、多職種によるスタートアップミーティン
グを行い、血液腫瘍科の医師が中心となって勉強会を繰り返し行うなど、秀でた取り組みとして高く評価できる。

62

3rdG:Ver.2.0

1.5.4

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
新たな治療方法や技術の導入・臨床研究・薬剤の適応外使用などを行う際には、倫理面や安全面などについて倫理委員会や医療安全管理会議などの場で審議・承認を受けるよう定めている。これらの審議を行う際には、必要に応じて外部委員も招いており、適切なメンバー構成で審議を行っている。承認された新たな治療方法や技術については、導入前研修やスタッフ間の勉強会などを実施し、安全面に配慮しながら導入している。とくに先進的な技術導入の際には、その準備過程を病院としての重要プロジェクトに指定し、質の高い品質管理手法を用いながら支援しており秀でている。また、新技術導入後にはそれらが安全に実施されていることを監視・監督する体制も整えており高く評価できる。

一般病院２

1.5.4

3rdG:
Ver.2.0

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
3rdG:
Ver.2.0

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
長野県厚生農業協同組合連合会 佐久総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
特定機能病院等では臨床倫理審査委員会と高難度新規医療技術審査委員会が、薬剤の適応外使用とD・E難度医療技術の安全な導入と管理に適切に対応することを求められている。また、臨床研究・治験審査委員会が臨床研究法に適切に対応することも義務となっている。他方、一般病院では現時点ではそこまで求められていない。しかし、
佐久総合病院グループは既にグループとして委員会の体制を整備して対応している。本院ではリツキシマブの適応
外使用や腹水濾過濃縮再静注法、経皮的硬膜外腔癒着剥離術といった高難度新規医療技術を、倫理・安全面に配慮し、適切な手続きを経て導入して運用している。貴院の対応は先進的なもので、高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.6.1

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.5.4

一般病院３

独立行政法人国立病院機構 九州医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
貴院で新しい治療、高難度な医療の導入に際して医療安全と倫理を検討する高難度・新規医療技術等に関する審査委員会を立ち上げ、その適否を検討するとともに導入後の実績を検証している。また、薬剤の適応外使用や人体への影響が大きい院内調剤の適否を同委員会で検討している。医師が新たにロボット手術の技術を習得する際の費用は病院が支援している。研究倫理の審査は3つの領域に分かれ、治験審査を行うIRB、臨床研究法に基づく研究の審査を行う認定臨床研究に関する審査委員会、それ以外の研究を対象とする倫理に関する審査委員会にて、審査を実施している。臨床研究に携わる全員が倫理研修のeラーニングを受講している。新しい診療・治療および技術を倫理の面で配慮し、安全・慎重に導入している姿勢を高く評価する。

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
JR線の駅にも近く、患者用駐車場335台（うち障害者用20台）や駐輪場が確保され、アクセスの利便性を十分に確保している。診療時間中は玄関に案内のボランティアを配置して来院者への対応体制を整備している。また、生活延長上の設備として、コンビニ、売店、ATM、郵便ポスト、子供ラウンジ、プレイルームなどを設置している。家族や面会者の利便性では、付添用シャワーや遠方からの面会家族用の宿泊施設（ドナルド・マクドナルド・ハウス）の設置、面会時は兄弟姉妹が院内保育室を利用できる制度を整えている。入院中の情報収集では、携帯電話の使用範囲を定めて利用に配慮している。入院生活や面会時間のルールなどを含め、利用者の利便性・快適性の向上
や配慮は高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

63

3rdG:Ver.2.0

1.6.3

一般病院２

療養環境を整備している
大分県厚生連鶴見病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療・ケアに必要なスペースや患者・家族がくつろげるスペースを整備している。浴室、トイレの数も十分であり、車椅子・歩行器・点滴スタンド使用の患者にも対応できる十分なスペースに加え、安全な設備を確保している。看
護部による5S活動を通して、病棟内の整理整頓、清掃は行き届いており、廊下などに不要なもの、不潔なものは全く置かれておらず、建築当初の美しさを保っている。また、多床室にも患者別に個別の窓を配置しており、自然の採
光を感じられる造りで、患者のサーカディアンリズムに配慮しているなど、秀でており高く評価できる。

1.6.3

療養環境を整備している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病室はゆとりある療養スペースが確保されており、病床ごとの窓から外観が見え採光も確保されている。十分な収納スペースがあり、医療材料、医療機器が整理整頓されている。浴室・トイレなどは清掃が行き届き清潔が維持されている。小児特有の異物の誤飲や転落事故などにも配慮された物品が選択され使用されている点など、安全面に配慮された環境は高く評価できる。病院利用者の不安や精神的苦痛を和らげるためのイラストやキャクターが随所に使用されており、安らぎの空間が確保されている。NICUでは窓の結露による湿度の変化やカビの発生を防止する
ため、窓のない構造をあえて取り入れるなどの工夫が認められる。

1.6.3

療養環境を整備している
社会医療法人博愛会 相良病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者が快適に療養できるよう、病室や廊下は診療・ケアに必要なスペースを十分確保し、倉庫・リネン庫・器材庫・スタッフステーション等の整理整頓・清掃も行き届いている。また、トイレや浴室においても利便性や清潔性および安全性を備えた環境を整備している。デイルームは患者・家族に適正なスペースを確保し、病室内の採光や空調などにも配慮している。最上階には「最も眺望の良い場所を患者に提供する」というコンセプトの下、ゆったりしたソ
ファや静かな音楽を提供した空間「カドルハウス」を設け、入院外来の患者に開放している。環境の整理整頓・清潔・清掃に努め、職員の行動や言動には、優しさとゆったりした物腰が満ちあふれ、ハード・ソフト両面において、患者や来院者にとって快適で安らげる特段の療養環境となっている。

1.6.3

療養環境を整備している
独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
療養環境に必要な採光を病院全体に十分取り入れ、温度・湿度が適切に管理されている。外来・病棟デイルームや屋上庭園など、患者がくつろげる十分なスペースが確保されている。緊急時以外には院内放送を行わない工夫がされており、外来・病棟ともに静かな療養環境が保たれている。廊下、器材庫、スタッフステーション等は整理整頓、清掃が行き届き、各病棟には車椅子用のトイレ、複数あるシャワー室にはナースコールを完備し手摺り、開閉式椅
子の設置など安全性にも配慮している。地球環境保全と患者アメニティ向上のために院内緑化エコロジーガーデンを導入し、療養環境に「安らぎ」「潤い」「憩い」を提供するなど、患者が過ごす快適な環境を維持していることは高く評価したい。

64

3rdG:Ver.2.0

1.6.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

療養環境を整備している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

岡山市立市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
スタッフステーションを中心に全ての廊下と病室入口が見通せるダブル十字型の病棟であり、4床室の水回りは窓側に配置して広い病室入口と診療・ケアに必要なスぺースを確保し、広い療養空間と観察性の高いベッドレイアウトとなっている。患者エリアは整理整頓されている。トイレや浴室、病室は清潔性が保たれ、ナースコールの呼び出し音も容易に把握しやすい環境である。四方に伸びた病棟の温度調節は個別空調方式を採用している。病室はベッド
ライト兼用の壁面照明と間接照明を主体とし落ち着きのある空間である。一部の共用場所ではLEDダウンライトを採用し、人感センサーによる点灯制御を行っている。外来待合・廊下・病棟では光庭を設けており、程よく光が差し込み、明るさを確保し、中庭は心落ち着くように管理している。院内には患者用ラウンジが各所に設置されており、廊下の壁には、生命を育む印象を誘う風景等の大型の写真パネルを並べ、診療環境の静寂性や安心感の醸成に貢献しており、総体として療養環境は高く評価する。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

受動喫煙を防止している

一般病院３

1.6.4

3rdG:
Ver.2.0

一般財団法人慈山会医学研究所付属 坪井病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
敷地内禁煙の方針が院内掲示、ホームページ、入院案内、病院パンフレットなどで明示されている。禁煙外来での禁煙指導、病院開設時からの地域での防煙に対する啓発活動も長期にわたり活発に行っている。また、職員の喫煙率は健康診断時に把握され、強力な禁煙指導の結果、喫煙率は5％台である。地域がん診療連携拠点病院として、院内外の啓発活動と禁煙推進が高いレベルで展開されており、受動喫煙防止に対する取り組みは秀でている。

患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践している
順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療安全マニュアルの誤認防止対策手順に従って、患者情報登録、リストバンドの装着、バーコード照合、受診票との照合、各場面で患者自身に氏名と生年月日の申告を求めることなどを行っている。手術室、内視鏡室、放射線科など侵襲的検査時にもタイムアウトを確実に実施している。マーキングは全科で統一した方法で行われ、各段階で再確認されている。薬液ボトルや廃液バックから刺入部までを手で手繰ってチューブ類を確認することを原則にし、薬液によっては静脈に投与できない工夫がなされるなど、誤認防止のための安全確保は多彩な取り組みが確実に実践されており、高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

2.1.3

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

2.1.5

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している
マツダ株式会社 マツダ病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】「医薬品を確実に提供できる病院」を合言葉に、入院支援センターでの薬剤師による内服薬の鑑別、抗がん剤治療を受けている患者への薬剤師外来を行っている。携帯端末を用いた薬剤の調剤システムの活用、各病棟に2名の薬剤師の配置による薬品管理・配薬準備など安全面での対応は万全である。入院処方時の後発薬の入力支援、退院患者が独居老人だった場合の処方薬の一包化や服薬カレンダー使用の提案など、高く評価できる。さらに、向精神薬・毒薬・
劇薬・ハイリスク薬・生物製剤などは法令あるいは院内規則に従って保管・管理されている。薬剤の重複投与や相互作用、副作用は薬剤師や看護師によって常時観察されている。ミキシング時の注意喚起やアレルギー薬へのリスク回
避は病棟薬剤師によって行われている。また、抗生物質の初回投与時には手順に従って全身状態の変化が観察されている。薬剤の安全な使用に向けた取り組みは、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

65

3rdG:Ver.2.0

2.1.6

一般病院２

転倒・転落防止対策を実践している
松本協立病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全患者に対して、入院時に転倒・転落リスクを判定し、危険度2や3に応じた対策に加え、入院前問診票により対策を立案している。対策立案時、転倒・転落発生時は、看護師および療法士によるカンファレンスを行い、具体的な対策を検討して、対策に沿ったケアを実践している。医療安全管理室の下部組織として、転倒・転落チームを設置し、病院全体で、転倒・転落防止に努めている。さらに、ベッドサイド端末とスマートベッドが連動しており、患者の動きをナースコールに知らせる機能を導入し、導入前と比較して転倒・転落件数が25％削減している。ハード面・ソフ
ト面ともに充実しており、転倒・転落防止対策は高く評価できる。

2.1.6

転倒・転落防止対策を実践している
一般財団法人永頼会 松山市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2004年（15年前）より転倒予防対策チームを設置し、危険度の高い患者に対しては多職種カンファレンスを実施している。週1回の転倒予防ラウンド、多職種でのウォーキングカンファレンスを行い、ベッドサイドに「転倒予防ピクトグラム」を使用して患者の個別性を重視した予防策を実施している取り組みは高く評価する。また、3b以上の事
例は年10件以内を目標にし、患者・家族も交えての転倒予防と環境調整への積極的な取り組みは秀でている。この分野での学会発表や他施設での講演活動等、継続した取り組みは高く評価できる。

2.1.7

医療機器を安全に使用している
社会福祉法人聖隷福祉事業団 聖隷横浜病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療機器安全マニュアルが整備されている。人工呼吸器については勤務交代時にもダブルチェックし、設定変更は医師が行い、看護師が観察し記録に残している。さらに、臨床工学技士が毎日2 ～ 3回のラウンドを行い、作動確認している。使用中の輸液ポンプやシリンジポンプはチェックリストで看護師が確認している。新人研修や中途採用者をはじめ、部署ごとや全職員を対象に医療機器の安全使用に関する研修を計画的に行っている。また、参加率を高める工夫として、同じテーマで複数回開催するとともに、確認テストを実施して研修効果を高めている。さらに、医療機器を多く取り扱う部署に対しては、臨床工学技士がより積極的に関与するなど、医療機器の安全な使用に向けての取り組みは、極めて高く評価できる。

2.1.7

医療機器を安全に使用している
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士は「安全なME機器を提供します」という方針のもと、確かな技術と知識を職員に提供するために、
2018年8月に独自のホームページを立ち上げている。そのホームページを使い、職員が機器の取り扱い方法をいつでも確認できるように10種類の分かりやすい動画を作成していることは高く評価できる。機器の取り扱い説明書や使用マニュアルもホームページ上ですぐに閲覧できる。新人研修をはじめ手術室やICUなど必要部署の職員に、新しい機器の使用方法等の研修を複数回にわたり積極的に実施している。輸液ポンプの取り扱い方など多くの職員に必要な知識・技術に関する研修は、細かなスケジュールを立てて配信している。透析室や手術室では、機器の使用前点検を行い、設定条件に変更があった場合には看護師と共に確認している。使用中の作動確認も随時行っており、医療機器の安全な使用に向けた取り組みは高く評価できる。

66

3rdG:Ver.2.0

2.1.8

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

患者等の急変時に適切に対応している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
院内緊急コードとしてコードブルーを設定し、年1回コード発生時の訓練を実施している。また、新病院移転時より
RRSを導入している。これにより、患者のSOSサインを職員の誰もがRRSへ直接連絡できる環境となり、心肺停止の患者が減少している点は高く評価できる。救急カート内の物品は院内で統一されており、所定のチェック表を用いて看護師が毎日点検しており、常に使用できる状態に整備されている。また、職員に加え、併設している特別支援学校の教員を対象に、BLSとAEDの訓練を毎年行っているなど、患者急変時の対応は秀でている。

一般病院２

2.1.8

3rdG:
Ver.2.0

患者等の急変時に適切に対応している
社会医療法人生長会 ベルランド総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内緊急コードを「スタッドコール」と設定し、24時間同じ内線番号でコール発信している。循環器系の急変に対しては「レッドコール」を運用し、循環器チームが緊急対応できる体制を整えている。運用手順は安全マニュアルにあり、各部署にも掲示している。また、コール運用の実績も多く、救急看護認定看護師等が記録しRRTワーキンググルー
プで活用している。救急担当者が救急カートの統一を図り、DC、AED配置や管理は臨床工学技士が行い、定期点検、日常点検を実施している。BLS訓練は新入職者対象に毎年行い、その後ICLS訓練も行い受講記録もあり適切である。院内の緊急時対応能力の向上のため、看護部はRRTワーキング活動を行っている。救急看護認定看護師と集中ケア認定看護師が中心となり、病棟メンバーが病棟独自のシナリオを作成しシミュレーションでの緊急対応訓練を実施、評価している。それらの活動は2017年度から始められたが、毎月の会議と月5 ～ 14回に及ぶシミュレー
ション訓練を行い、また、これらのことが他部門のシミュレーション活動にもつながっている。急性期病院としての職員の資質向上のための活動が活発であり、かつ実践的に行われていることは高く評価できる。

一般病院３

抗菌薬を適正に使用している
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人沖縄徳洲会 千葉西総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICD・専従の薬剤師・看護師・検査技師などから構成されるASTを組織し週1回のラウンドを行い、抗菌薬使用マニュ
アルに沿って院内の抗菌薬が適正に使用されていることを確認している。ASTは届け出制となっている特定抗菌薬の使用状況を常時監視し使用法に関する介入およびコンサルテーションを行い、経過のフォローにも積極的に関わっている。抗菌薬使用量はAUDに加えDOTによる集計を導入して評価し毎月報告しており、アンチバイオグラムも作成し6 ヶ月に1回更新し現場に周知している。抗菌薬の採用削除は薬事委員会およびICTとASTで検討している。
これらのASTの活動は、抗菌薬使用量の減少や血液培養施行率の上昇など望ましい効果をもたらしており高く評価
される。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.1.10リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

2.1.10

3rdG:
Ver.2.0

抗菌薬を適正に使用している
順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
抗菌薬の採用・削除は原則1増1減の方針であり、月1回の抗菌薬委員会で検討後、年5回の薬事委員会で決定される。
指定抗菌薬の使用状況は毎月の感染対策委員会で報告され、長期投与・継続使用についてはAST回診で主治医にフィードバックされている。抗菌薬適正使用の院内指針が整備されており、周術期予防的使用も励行されているほか、
アンチバイオグラムが抗菌薬ポケットマニュアルに掲載されている。抗菌薬使用の届出制・許可制も形骸化しておらず、2セット血液培養、TDMの活用等を含めて、抗菌剤は適正に使用されている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

67

3rdG:Ver.2.0

2.1.10

一般病院２

抗菌薬を適正に使用している総合病院 水戸協同病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ASTが中心となって抗菌薬の適正使用を推進しており、「抗菌薬選択の大原則」という名称のガイドラインを作成し、遵守している。抗MRSA薬やカルバペネム系抗生物質など、特定の抗菌薬については届出制とし、届出率は100％である。また、院内における分離菌の薬剤感受性パターンを把握し、アンチバイオグラムを年1回作成して、各部門に情報発信している。さらに、ASTは入院患者の抗菌薬使用状況を定期的なラウンドにて把握・検討し、抗菌薬使用について問題がある患者には、主治医に直接コメントしてフィードバックを行っている。AUDについても適時に測定し、抗菌薬の採用・採用中止にASTが関与している。各診療科の経口第三世代セフェムの使用方法や、術後の抗菌薬投与期間にも助言指導を行い、必要最小限の使用としているなど、抗菌薬の適正使用に係る取り組みは優れており、高く評価できる。

2.1.10抗菌薬を適正に使用している
京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
抗菌薬適正使用チーム（AST）では微生物サーベイランスを実施して、分離菌の感受性パターンの把握、起炎菌の同定、さらに感染部位の特定情報を集計し、加えて特定抗菌薬の届出制も実施している。6か月ごとにアンチバイオ
グラムを作成し、感染症専門医3名を含む感染症科医師と感染制御専門薬剤師を中心に、週2回血液培養陽性患者、感染症科コンサルト患者、特定抗菌薬使用全患者等の診療支援ラウンドを実施し、抗菌薬投与の指導を行っている。また、ASTの診療支援ラウンドでは感染対象患者を診察し、2セット血培実施を柱とする培養検査の徹底、胸部Xp検査の実施などを指導する中で耐性菌の定着防止などの努力を続けている。免疫力の低下した患者の増加に伴い特定抗菌薬の使用が増えているにもかかわらず、緑膿菌のカルバペネム感受性率は96％以上を維持している。
抗菌薬を含む全抗微生物薬につき、採用・中止に関する検討をASTが行い、薬剤耐性対策の一環として第3世代
セファロスポリン系経口抗菌薬の各診療科における使用量削減に積極的に取り組んでおり、抗菌薬の適正使用に向けた取り組みは秀でており高く評価できる。

2.1.10抗菌薬を適正に使用している
中津市立中津市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
抗菌薬の採否は、ASTで代替薬の有無を協議した上で申請している。抗菌薬適正使用マニュアルは携帯可能なポケットマニュアルも作成し、院内分離菌の週報やアンチバイオグラムは電子カルテ上で閲覧可能とするなど、適正使用の促進に努めている。広域スペクトラム抗菌薬は届け出制とし、特に抗MRSA薬は使用開始時に、妥当性評価
およびTDMを含む処方設計支援を薬剤師が行い、その上で実施する許可制としている。ASTは週2回、抗菌薬の適正使用を評価し、使用方法や培養検査等に疑義がある際は、直ちに主治医と検討している。院内の抗菌薬の使用状況も定期的に分析し、診療科や各医師にもフィードバックしている。ICNを中心に、医療・介護施設等に施設
内感染対策に関する研修にも積極的に対応し、地域住民を対象に抗菌薬の適正使用に関する啓発講演を行うなど、地域全体の抗菌薬の適正使用を推進し、耐性菌の蔓延防止に貢献している。抗菌薬の適正使用に関する取り組み
は優れている。

2.1.11

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
公益財団法人東京都保健医療公社 多摩南部地域病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療現場での臨床倫理的な課題は、各部署で4分割法、臨床倫理検討シート、4ステップモデルなどを用い、収集・分析している。課題事例として、身体抑制、患者・家族との退院についての意向の相違、丸山ワクチンなどの治療、

68

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

デスケースなどがあり、医師も交えた多職種での倫理カンファレンスで検討している。分析結果は記録され、患者のケアに反映している。2017年度より、副院長・認定看護師・多職種で構成の臨床倫理コンサルテーションチーム
を組織し、現場での対応困難事例にもチームで対応するなど実践的な活動が行われている。また、職員の倫理感性は高く、看護管理者をはじめ、看護部倫理委員会や緩和ケア認定看護師による取り組みや教育・研修など、常日頃から課題に向き合う姿勢が見受けられる。さらに、臨床倫理については10年前より積極的に取り組まれている実績もあり、臨床倫理に取り組む風土が定着から組織文化へ根づかれている現状は秀でており、高く評価できる。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している

一般病院２

2.1.11

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人博愛会 相良病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院前に「共に治療について考えていくための質問紙」にて患者の要望を確認した上で、検査や治療を開始する仕組みとなっている。医師や看護師および倫理コンサルテーションチームが関与して患者・家族の倫理的な課題を把握し、誠実に対応している。月1回の多職種合同倫理カンファレンスでは疾患の特殊性を踏まえ、臨床現場における患者の抱える倫理的課題を討議し、共有のために記録に残して、多職種で統一した支援を展開している。病院の方針であるアドバンス・ケア・プランニングが職員全体に浸透し、患者・家族の倫理的課題における気づきや抽出、
また、その解決に向けた取り組みを、強い信念にて展開しており、患者・家族の倫理的課題への対応は秀でている。

一般病院３

2.1.11

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している
テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

2.1.12リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人誠光会 草津総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族が抱えている倫理的課題については、患者総合支援センターの入退院支援室での入院時における情報収集等、早期から意識的に行っている。日常の診療や看護などの臨床場面において、治療方針や家族関係、仕事や苦痛など様々な倫理的課題について認識し、各現場において速やかに多職種参加での倫理カンファレンスを開催し検討する仕組みが組織風土となっている。倫理カンファレンスはJonsenの4分割法を用いた倫理カンファレンスシー
トに記載され、問題点、今後の方向性の共有化を図っている。記録は電子カルテ内で共有されるとともに、倫理委員会に報告され、2019年度すでに105件の実績がある。また、倫理カンファレンスで解決困難な事例は、倫理委員会メンバーである専門看護師等からなる倫理コンサルテーションチームが介入する仕組みとなっており、機能している。倫理研修は全職員向け研修のほか、各職種対象で年間16回以上計画され、倫理的な課題に対する感受性を高める環境が整備されるなど、倫理に関する取り組みは高く評価できる。

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人社団三思会 東名厚木病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者のケア方針の決定や情報共有を目的とするカンファレンスには医師、看護師、療法士、薬剤師、管理栄養士、MSW、歯科衛生士等が参加し、各専門職の計画に反映してケアが行われている。多職種で構成の専門チームとして、安全・感染をはじめ、褥瘡、栄養、緩和ケア、呼吸、糖尿病、せん妄、認知症、摂食・嚥下、VTE予防の各チームが活動している。各チームは委員会の開催とラウンドを積極的に行い、活発な組織横断的活動と全職員の協力体制が図られている。他科コンサルトは、電子カルテメールや総合医局での依頼で実施され、即日対応、治療方針の協議が可能な体制が取られている。部署間の協力や、多職種の連携は病院全体に浸透しており、極めて高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

69

3rdG:Ver.2.0

2.1.12

一般病院２

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
各診療科で多職種を含めたカンファレンスが行われている。救命救急センター、集中治療センターでは、医師が診療科を超えて、いつでも相談できる環境にあり、質の高い医療の提供体制が整っている。多職種で構成された栄養サポートチーム、緩和ケアチーム、褥瘡対策チーム、倫理コンサルテーションチーム、院内救急対策チーム（RRT）など15チームが、組織横断的に活動しており、コンサルテーションを随時受け付け、医療の質向上に貢献している。
専門看護師が5分野8名、認定看護師が16分野34名おり、専門的な能力を活かして活動している。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種からなる専門チーム（医療安全対策、感染コントロール、緩和ケア、褥瘡対策、婦人科リンパ浮腫、NST、摂食・嚥下、認知症ケア・精神科リエゾン）の介入がタイミングよくなされている。患者に対し、各チーム等の活動が活発に行われ、個々の患者の状態に応じた医療が提供できている。ラウンドやカンファレンスについて多職種で取り組んでいる。カンファレンスや病棟スタッフとの話し合いについては、経過や結果が記載され情報共有されるな
ど、多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている。栄養指導においてはメニュー選択が多数あり、管理栄養士が各部署に配属され、栄養指導が適時に行われているなど、秀でた取り組みとして高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
医療法人社団和楽仁 芳珠記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院診療計画書は多職種で作成し、医師以外の署名もなされている。多職種で構成した感染・安全・NST・褥瘡・
緩和ケアチームなどが、定期的にラウンドやカンファレンスを行い、情報共有や協働を組織横断的に行っている。不定期の依頼にも対応できる仕組みがある。
「DO-BEST」「がん診療連携」「Healing」などのワーキンググループも活動し、病気の重症化防止や予防啓発活動なども行っている。チーム活動の成果を学会などで発表している。職種間でお互いの専門性を認め合い活動がなされ、多職種協働が職場風土として根付いており、高く評価できる。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に転倒・転落、褥瘡、緩和ケア、栄養状態等のリスク評価を行い、情報は電子カルテで共有し、状態に応じて褥瘡回診・症状緩和・認知症サポート・NST等の医療チームや病棟担当の薬剤師、管理栄養士、療法士、MSW等が介入している。各チームは医師が主導して職種を超えてまとめ上げ、職能を活かしている。効果を確認した症例などの成果は、各職種の認定・専門資格取得に繋げ、多くの人材を輩出している。チームは日常業務での情報交換や週1回行われる退院支援カンファレンスによって情報共有し、患者のケア計画を協議して実践している。倫
理的課題の検討や関連臓器の外科・内科連携による治療方針の決定はカンファレンスで行い、多職種チームを結成して新規治療を導入した実績もある。前回審査時にS評価を得た以降も、継続してチームの質向上を図っており、多職種が協働して行う診療・ケアについては高く評価できる。

70

3rdG:Ver.2.0

2.1.12

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人誠光会 草津総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種カンファレンス等、多様なカンファレンスが適宜開催され、治療方針や課題の共有、対応方法等について検討している。NST・緩和ケア・褥瘡対策・ICT・AST・心不全など14の多職種チームが組織横断的な専門チームとして目的に応じて介入している。各チームは週1回のカンファレンス開催のほか、必要に応じて他チームと協働するな
ど、多職種間が診療科や職種を超えて風通しよく協働して患者の診療・ケアを積極的に行っている。介入にあたっては、電子カルテ内からチーム依頼が可能となっており、必要な場合に速やかに介入する仕組みが機能している。カンファレンスの記録は電子カルテ内に記録され共有している。専門チームには専門看護師や認定看護師等が活躍しており、今後更なる人材育成も検討している。各チームは委員会としても整備されており、活動内容や課題が周知されている。また、入院だけではなく、チーム医療の強化として糖尿病ケアチーム・心不全など生活習慣病発症や重症化予防対策・再入院低減に向け、チーム医療外来にも積極的に取り組むなど多職種協働の診療・ケアは高く評価
できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

2.1.12

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
外来から入院まで、複雑な疾患や社会的問題等を抱えながら治療を受けている患者も多く、それらに対応するために院内にはNST、ICT、RST等の多職種からなるチーム医療が多く組織され、患者・家族への支援が適切になされている。さらに、多くの認定・専門看護師、専門薬剤師、専門管理栄養士等の高度な専門的知識を有する職員を積極的に育成し、これらの人材で構成された医療チーム活動は質の高い診療やケアの提供につながっており極めて秀でている。また、各委員会メンバーや医療チームのリーダーは、活動推進の役割を担うとともに、1人の患者に複数の医療チームを関与させており、多職種ラウンドやカンファレンスを繰り返しながら横断的に連携を取り、患者の課題を総合的に把握・共有している。患者を中心とする多職種で協働され実施されているチーム医療の取り組みは模範的であり、高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

2.1.12

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
大森赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種で構成されたチームとしては、栄養サポートチーム、緩和ケアチーム、呼吸ケアサポートチーム、褥瘡対策チー
ム、感染制御チームがあり、組織横断的に活動している。病棟における多職種協働の例としては、栄養に関しては入院時の栄養スクリーニングで低栄養評価となった場合などは、速やかに管理栄養士が介入する仕組みがある。食
事開始フローチャートで問題があると評価された場合は、食事摂取観察表を活用して、嚥下等の状況を観察して対応するなど、きめ細やかな指導が行われている。リハビリテーションについても、急性期のICU入室中から積極的に介入が行われている。特に、脳外科・神経内科および整形外科病棟では、専従のPT、OT、STが配置され、重点的に関わる体制が整備されている。また、朝の看護師のカンファレンスにリハビリスタッフが必ず参加して情報を共有するとともに、多職種によるウォーキングカンファレンスを実施するほか、週1回の定期カンファレンスが行われるなど、多職種が協働して診療・ケアを行う体制が機能しており、秀でている。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

2.2.1

3rdG:
Ver.2.0

来院した患者が円滑に診察を受けることができる

索引

医療法人沖縄徳洲会 千葉西総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ホールのインフォメーションや総合受付において看護師を含むスタッフによる受診のための支援体制が整備され、診療科相談や感染および重症患者等への対応も適切に行われている。
「24時間365日オープン」の病院の理念方針に

71

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

基づき外来診療が行われ、夜間・休日等の時間外においても特段の診療体制が確保され、内科、外科、小児科の円滑な診療が提供されている。また、待ち時間への対応として、外来のモニター掲示をスマートフォンで確認できる等の工夫も行われている。

2.2.1

来院した患者が円滑に診察を受けることができる
佐賀県医療センター好生館（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療内容・診療時間・診療医師名・特定療養費など医療法や療養担当規則に定められた受診に必要な情報を外来
ロビー入口にわかりやすく掲示し、玄関入口に受付から帰宅までの流れを大きく掲示しているほか、ホームページに診療科の特徴等を掲載している。また、総合案内に常勤専従の看護師長を配置し、外来師長やコンシェルジュとともに来院した患者・家族の受診をサポートしている。ボランティア委員会で研修を受けたボランティアも車椅子の補助等を行っている。紹介患者は地域医療連携センターが窓口となり、入院前診察や検査等が円滑に進むよう関連部署と調整している。待ち時間調査を毎年実施し、待ち時間対策として、予約診療・携帯電話への連絡・呼出ベ
ルの貸し出し・県立図書館分館の設置・カフェの整備など様々な対応を工夫し、待ち時間の苦痛軽減に努めている。
患者の病態・緊急時には総合案内看護師長や外来看護師長がトリアージを行い適切に対応している。外国人患者には「外国人患者受け入れ医療機関」の認証審査を受けるなど、来院した患者へのサポートは秀でており、高く評価できる。感染性患者と他の患者は受け付け・待ち合い・入口・診療室を別にしており適切である。

2.2.1

来院した患者が円滑に診察を受けることができる
東京女子医科大学附属八千代医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
外来受診に必要な情報は、病院ホームページに詳細に掲載されている。院内では、総合案内を常時配置し、来院者の案内を実施している。また、紹介患者には、新しくできた入退院支援センターが窓口となり、ワンストップでの情報サービスが提供されている。待ち時間対策として、来院受付時に、ほぼ全患者に呼び出し端末機を貸し出し、診察順や会計の呼び出しを行っている。患者は、院内のどこにいても自分の順番を知ることが可能で、待つことの苦痛が著しく軽減されており、特に小児や妊婦などに配慮した取り組みとして高く評価できる。待合での患者急変等の対応では、看護師が待合ラウンドを定期に実施しており、安全が保たれている。

2.2.1

来院した患者が円滑に診察を受けることができる
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療内容や診察時間、診療科の情報など受診に必要な情報はホームページや掲示によりわかりやすく案内されており、外国人や障害者および紹介患者の受け入れについても配慮されている。また、総合案内にはコンシェルジュが配置され、丁寧な案内に努めている。さらに、ふれあいステーションではコンシェルジュナース3名が外来を巡回しており、患者情報の収集や感染トリアージ等を行い、緊急性に応じた優先度の判断も即座に行われている。正面玄関左側には「まごころ窓口0番」という独立した部屋が確保され、患者だけではなく地域住民からの相談にも対応できる体制となっている点は高く評価できる。また、定期的に実施されている待ち時間調査の分析や、電話予約による予約制の推進等により、待ち時間短縮にも取り組んでいるなど、来院患者に対する円滑な受診体制は秀でており、高く評価できる。

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3rdG:Ver.2.0

2.2.1

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

来院した患者が円滑に診察を受けることができる

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

ＪＡ北海道厚生連 帯広厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院入口に総合案内が設置され、統一した制服のコンシェルジェが受付や会計など随所に配置され、受診の案内を行っている。外来・入院の流れはホームページやパンフレットで案内されている。紹介患者は連携室で予約を取ることができ、来院時は専用の受付がある。メールアドレスおよびLINEの登録を行っておくと、受診予定日の前日にお知らせメールが送られるとともに、受診当日に、診察順番が近づくと、メールでお知らせが届くシステムとなっており、待ち時間の苦痛軽減に配慮されている。診察室前には、受診中および次の順番の患者受付番号が表示されている。患者の病態・緊急性への配慮はなされている。患者へは初診時にICカードの診察券が発行され、外来・入院に応じて、当該ICカードで開鍵して院内を移動できるが、該当しない場所には入ることができない仕組みが徹底されている。外来は当日受付時にバーコード付き受診票を発行し、入院はリストバンドのバーコードで受付、検査実施前の電子的な認証を行い診療が進められている。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

外来診療を適切に行っている

一般病院３

2.2.2

3rdG:
Ver.2.0

地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
外来診療は、看護師および医師により情報収集が行われている。患者の重症度を判断して診察順番を変更したり、感染症の疑いがある場合には診察場所を考慮するなど、適切に対応している。診察室では医師事務作業補助者が配置され、電子カルテ入力補助などを行っているが、処方や注射指示は医師自身が行っている。患者への説明は医師により行われ、侵襲的な検査や処置の実施時には同意を得ている。その理解状況を看護師が把握し、診療録に記載したり補足説明を行っている。外来部門に入退院センターを設置し、看護師・薬剤師・MSW等の多職種が関わり、予約入院患者の各種評価や情報収集並びに情報提供を行っている。外来の一部ではフリーアドレス制を採用しており、限られた外来スペースを有効に利用して多くの外来に対応している。ストーマケア、小児排泄ケア、リンパ浮腫など19種類の看護師外来を設置し、それぞれの外来に毎月多くの患者が受診しているなど、極めて優れている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

診断的検査を確実・安全に実施している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
鎮静を要するような侵襲的検査の必要性および実施場所については、麻酔科も含めた複数科で協議しており適切である。説明と同意は適切になされている。検査中の急変についてはRRSによる対応が徹底されている。侵襲性が高く一般病院では実施が困難な小児内視鏡については、遠くは東北・山陰地方からの紹介もあり、麻酔科との協働に
より外来内視鏡室および手術室において安全が確保された状況で、年間400件を超える検査が実施されており秀で
ている。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.6

リハビリ

テーション病院

2.2.3

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
東京都立大塚病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者支援センターは副院長をセンター長とし、30名以上の多職種が相談に対応している。年間33,000件の相談件数に対し、患者が安心して医療を受けられるよう組織が一丸となって取り組んでいる。病院の特色を反映し、医療相談のうち9,000件は周産期医療に関連した相談内容であり、NICU専従入院時支援コーディネーターや母性専門看護師が対応している。妊娠期からNICU入室、退院支援、退院後の療養生活に至るまで患児のケア、母親の不安や悩みなどに支援が行われている。人権問題や虐待などについても、注意深く行政や弁護士と連携を図るなど幅広い誠実な対応は秀でており、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

73

3rdG:Ver.2.0

2.2.6

一般病院２

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族が抱える疾病に関する医学的な質問、生活および入院中の社会経済的な悩みや不安、子育てや発達支
援、入学時準備等の就学に関する相談等の幅広いニーズに対して看護師・ソーシャルワーカー・臨床心理士等が連携しながら適切かつ熱心に対応している。教育機関・福祉事務所・児童福祉施設等の院外の社会資源とも綿密に連携している。相談内容については診療録等に記載するとともに、カンファレンス等でも医療者間で情報共有しており、患者・家族からの医療相談への対応は秀でている。

2.2.6

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
指定管理者学校法人聖マリアンナ医科大学 川崎市立多摩病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療相談センターに、専従の看護師、社会福祉士および事務職員が配置され、医療福祉相談、在宅療養、栄養・
薬剤・リハビリ・虐待、苦情等の多様な相談に対応している。がん患者就労相談窓口を設置するなど、医療相談は日常的に機能しており、模範的である。退院・転院支援では、患者・家族、院内外の多職種を含めたカンファレン
スを積極的に行い、患者・家族の状況に応じて時間・場所を設定し、個別性を重視した対応への取り組みは優れている。また、すべての相談の窓口を医療相談センターに一本化し、患者サービスの向上および病棟・外来の医師や看護師の業務負担軽減にも配慮されていることは高く評価できる。

2.2.7

患者が円滑に入院できる
日本赤十字社和歌山医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者サポートセンターでは医事、看護が連携して患者情報を取得し、転倒・転落や栄養状態、退院支援の必要性などのアセスメントを行い、高額療養費やその他の患者負担についても、個別のブースで丁寧に説明がなされている。看護師、管理栄養士が配置され、1日40 ～ 50件の予約入院の患者・家族にも対応している。また、麻酔科医、手術室看護師が交代で常駐しており、手術予定の患者が、麻酔科診察と術前訪問を併せて受けられる工夫がある。
その結果、入院時の病床選択にも事前の情報が活用され、患者が入院後の治療や療養生活に納得して臨めるよう取り組まれており、高く評価できる。

2.2.7

患者が円滑に入院できる
社会医療法人宏潤会 大同病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者サポートセンター（PSC）が設置され、退院支援課の看護師を中心に管理栄養士・薬剤師・医事課・医療相談室らが入院前評価を行っている。予約枠と当日枠を調整しながら、患者・家族に必要な準備をしてもらった上で面談に来てもらうことで、平均1名40分の面談で入院中だけでなく退院後までを見据えたケアや専門チームの介入の必要性を多角的に捉えることができている。また、短い在院日数での質の高い対応を可能にしている。面談内容は、病棟スタッフとも情報共有もされており、患者の安心とケアの質向上に貢献している。入院前から退院に至るまでの、個別性を重視した一貫した取り組みは秀でており、高く評価できる。

74

3rdG:Ver.2.0

2.2.7

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

患者が円滑に入院できる

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人国立病院機構 九州医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師からの入院決定に伴い、メディカルコーディネートセンターに案内し、看護師から入院についての説明を行い、書類等を手渡している。入院案内を詳細に掲載し、医療安全および転倒・転落防止の説明を含んでいる。緊急入院の際には、身体状況等の必要事項を確実に病棟へ連絡している。入院時に、病棟看護師から入院生活および病棟内設備のオリエンテーション、氏名表示の意思確認等を行っている。また、緊急入院や夜間入院時には、必要物品のレンタルが可能で、円滑に入院できるように工夫している。メディカルコーディネートセンターでは医療、社会、介護に係わる課題を評価しつつ、多職種で解決する支援体制は秀でている。また、ホームページ上で疾患別治療
待ち時間一覧を提示し、患者にとってわかりやすい情報提供を行っている。

一般病院２

2.2.9

3rdG:
Ver.2.0

看護師は病棟業務を適切に行っている
3rdG:
Ver.2.0

看護師は病棟業務を適切に行っている
国家公務員共済組合連合会 浜の町病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
看護管理基準・看護業務基準・看護手順などを整備し、日常業務を円滑に実施している。患者ニーズについては、
入院時の各種アセスメントシートを活用して把握し、評価・計画・実施している。入院時初期計画を個別的に、患者に分かりやすく記載し患者に同意を得て渡す等工夫している。また、患者を通じて、行政サイドも加わった多職種
カンファレンスで情報を共有し、各職種が連携してケアを提供する仕組みは評価できる。2名の専門看護師や13名の認定看護師が、組織横断的に活発な活動を展開しており、院内だけでなく、院外での研修会や地域住民の研修会にも講師として出張している。さらに、看護管理者は看護職員の目標・育成面接を行い、看護師のキャリアアッ
プおよび看護業務の充実を図っているなど秀でており、高く評価できる。

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

2.2.9

一般病院３

社会福祉法人恩賜財団 済生会今治病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】「看護部単位管理基準」に看護体制、各勤務帯の業務基準が明記され、計画に基づき病棟業務が実施されている。
ケアの実践においては、看護手順と標準看護計画が整備されており、患者・家族の身体的・精神的・社会的ニーズを把握し適切に援助している。また、2012年より口腔ケア・血管確保・嚥下困難患者の内服介助、ターミナル期の患者・家族に対する看護など18の分野で、その分野における優れた知識・技術を持つ看護師を ｢ナレッジワーカー｣ として認定し、勉強会や現場でのOJT指導者として活用する等、看護実践能力の向上に努めており、高く評価したい。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

2.2.10

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

投薬・注射を確実・安全に実施している一般財団法人筑波麓仁会 筑波学園病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
薬剤師は入院中の服薬指導および薬歴管理を全入院患者に行い、電子カルテに記載している。新規投与薬剤に関する説明も遅滞なく行われている。処方薬・注射薬在庫を病棟に置かず、毎日1日分のみ薬剤部が調剤配合し、配布するシステムは秀逸である。顔写真付きIDカード、PDAを使用することで、安全な薬剤投与に努めている。特に、内服薬飲み忘れシステム（PDA情報を活用した各患者の服薬状況がステーションのディスプレイに視認しやすく表示される）を構築し、飲み忘れ防止に注力している点は高く評価される。投薬・注射は高いレベルで確実・安全に実施されている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

75

3rdG:Ver.2.0

2.2.11

一般病院２

輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している
公益財団法人慈愛会 今村総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血の適応を検討し「輸血マニュアル」を遵守した手順を実施している。また、必要性とリスクを説明した上で同意書を取得している。24時間いつでも輸血検査や輸血オーダーができる体制をとり、緊急輸血や自己血・臍帯血の輸血に対応可能である。輸血療法については、実施前から実施中・実施後の患者の状態・反応を観察し、記録を残している。輸血後の副作用の報告・検討の仕組みもあり、輸血後感染症検査にも適切に取り組んでいる。貴院は輸血機能評価認定制度の認定施設に認証されており、輸血・細胞治療学会認定医の輸血管理部長と臨床輸血看護師を中心に多職種チームによる輸血環境ラウンドを実施するなど、輸血・血液製剤投与の確実・安全な実施の仕組みは秀でている。

2.2.11

輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している
京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血療法ならびに血液製剤に関するガイドラインに基づいた輸血療法マニュアルにより、輸血の適応を検討して、患者・家族に輸血の必要性とリスクを説明し同意を得て実施している。患者と使用血液製剤の照合は、ダブルチェックとバーコード認証で行っている。緊急輸血への対応の基準と手順を定め周知している。投与中・投与後の患者の観察と記録を手順通りに行い、全ての使用済み製剤パックを輸血室で冷蔵保管し、実施した全ての患者の輸血副作
用情報を輸血部門に集約して、輸血管理責任医師が管理できるシステムを構築している。輸血後感染症検査実施率向上の取り組みも継続的に行われ、2018年度は87％近くに達している。また、患者用冊子「輸血手帳」を配布し、患者・家族が輸血履歴を忘れることなく自身で管理できるよう支援している。さらに、安全で適切な輸血療法の推進のために、専従医師・認定臨床輸血看護師・認定輸血検査技師による院内輸血ラウンドを実施している。輸血・血液製剤投与は高いレベルで確実・安全に実施されている。

2.2.12

周術期の対応を適切に行っている
兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
手術の適応と方法は、各科で定期的に症例検討を行って決定している。全ての麻酔を受ける患者に術前診察を行い、診療録に記載するとともに、麻酔の説明を行い同意書を取得している。重症例では、主治医・麻酔科医・看護師による術前カンファレンスを行い、問題点を共有している。臨床工学技士や薬剤師などを含む多職種のスタッフが周術期の管理に関わっており、術後の疼痛管理に麻酔科医が積極的に関与しており評価できる。日帰り手術を除く手術患者に対して麻酔科医が術後回診を行い、日帰り手術患者については、翌日看護師による電話インタビューを行っており、周術期の対応は秀でている。

2.2.12

周術期の対応を適切に行っている
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
手術適応は外来担当医および科内での検討、関連する他の診療科の意見、術前管理外来での麻酔科医の評価を得て適応を決定している。複雑あるいはリスクの高い手術では担当医、麻酔科医、手術室看護師など多職種で事前協議を行い、手術方法や麻酔方法などを検討している。術後の合併症予防のため内服薬調製、リハビリテーショ
ン計画など看護師はじめ多職種が協力して支援を行っている。術後の患者搬送では麻酔科医が付き添うなど、一貫した周術期管理体制は秀でており、高く評価できる。

76

3rdG:Ver.2.0

2.2.12

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

周術期の対応を適切に行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

医療法人社団明芳会 板橋中央総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
全手術について適応・術式などを術前カンファレンスで検討し、必要時には関連診療科と協議している。手術の必要性とリスクなどは、主治医が文書で説明し同意を得ている。麻酔科医は全ての定期手術患者に対して術前診察を行い、麻酔に関する必要性とリスクを説明し同意を得ている。手術室看護師は術前訪問を行い、病棟看護師と情報を共有し看護計画を立案するとともに、在籍する認定看護師の指導のもとに、褥瘡・深部静脈血栓などの予防に努めている。また、入室・麻酔導入前のサインイン、執刀開始直前のタイムアウト、器械・ガーゼカウント等の確認を含む手術終了時のサインアウトなどの安全確認を厳格に実施している。患者の搬送や術後の病床選択等についても、各種マニュアルを遵守し適切に行っている。さらに、担当麻酔科医は、全患者に術後訪問を行い、術後状態を確認するなど、周術期の対応は多くの秀でた取り組みを継続しており、高く評価できる。

一般病院２

2.2.12

3rdG:
Ver.2.0

周術期の対応を適切に行っている

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

医療法人医誠会 医誠会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
手術・麻酔の適応と方法については、緊急手術を除いて術前カンファレンスで検討し、カルテに記録がある。手術に関する説明を外来で行い、同意書に署名を得ている。麻酔科医は術前診察し、麻酔に関する説明と同意の署名を得ている。褥瘡や肺梗塞、創感染など術後合併症に対する予防策を講じている。術後搬送は可能な限り医師も付き添い、ICUやHCUなどで病状に応じた術直後のケアを実施している。麻酔科医の術後訪問のみならず手術室
看護師も予定全身麻酔症例のほぼ全例、局麻手術も含め約8割の症例の術前・術後訪問を行い、行けなかった理由も記録に残して看護部長がチェックするなど徹底しており、周術期の対応は極めて優れている。

重症患者の管理を適切に行っている
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
25名の集中治療科医師により、救 急病床、HCU、PICU合わせて40床を重症度に応じて活用している。外傷、ECMO症例、虐待、在宅の医療的ケア児の急性増悪等、地域のあらゆる重症患者に対応しており秀でている。薬剤部、臨床工学部などは集中治療科担当が決まっており、多職種との連携も適切である。30床のNICUにおいては、隣接する急性期病院の産婦人科および小児科と連携し、重症新生児の診療に集中できる仕組みとなっている。県内の産
婦人科と連携して胎児診断支援を行っており、先天性心疾患など重篤な病態が予想される症例については母体搬送するなど、地域における応需体制が秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.13

リハビリ

テーション病院

2.2.13

3rdG:
Ver.2.0

重症患者の管理を適切に行っている
兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
重症患者は、院内の集中治療施設（CICU・PICU・HCU）に、それぞれ運用基準に基づいて収容している。担当
主科と集中治療科が重症患者についてのカンファレンスを毎朝実施し、治療方針を共有している。病状が安定すれば一般病棟に移動し、全身状態が不安定な患者は重症度に応じて個室やナースステーションに近い観察室で綿密に観察している。RRSを立ち上げ、METが症状が急変した患者の診療・ケアに係っている。薬剤師、臨床工学技士、PT・OT・ST、社会福祉士など多職種が参加し、患者の早期回復に向けて診療・ケアを行っており、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

77

3rdG:Ver.2.0

2.2.13

一般病院２

重症患者の管理を適切に行っている
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
大手術後、救命救急からの入院、小児および新生児など、あらゆる状況の重症患者を収容し対応できる多くのユニッ
ト、設備を整えている。各部署でチーム医療が推進されているが、特にICUでは呼吸器装着患者に対して医師、看護師、理学療法士、臨床工学技士などからなるチームにより抗重力位負荷、運動負荷を計画し、歩行訓練を行って早期離床に貢献し、明らかな実績を得ていることは特に秀でた対応であり、高く評価できる。

2.2.14褥瘡の予防・治療を適切に行っている
県立広島病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
全患者に対し入院時に褥瘡のリスク評価を行い、受け持ち看護師は各病棟に数名ずつ配置されている専任の褥瘡
担当看護師とともに初期計画を立案し、マットレスの選択など予防対策を実施している。日々の観察に加え、1週間毎および状況変化時には再評価して必要により計画を見直している。また、発生時は早期から皮膚・排泄ケア認定
看護師に相談して介入する仕組みがある。NSTや多職種から構成される褥瘡対策チームによる週1回の回診のほか、チームとして正確なリスク評価のためのTQM活動に取り組むなど、新規褥瘡発生を組織的に低減する活動を継続して実施している。褥瘡発生のリスクの高い患者が入院するケースが毎年増加している中、直近の実績として、Ⅱ度以上の新規発生率は0.05％以下であり、年単位の推移でも低減化が図られ維持されており評価できる。皮膚・排泄ケア認定看護師は、スキンケアの専門知識や技術が優れており、職能が院内全体に発揮され成果を得ており褥瘡への対応は高く評価したい。

2.2.14褥瘡の予防・治療を適切に行っている一般財団法人永頼会 松山市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内褥瘡対策マニュアルが整備され、全入院患者に対しリスク評価を行っている。リスクのある患者には褥瘡に対する診療計画書を立案している。リスク内容に応じた予防マットの使用やポジショニングなどについての個別計画を立案し、診療・ケアに応じている。各病棟において褥瘡リンクナースを育成（5 ～ 6名）し、褥瘡対策チームとともにチェックリストに則って、週1回褥瘡予防ラウンドを実施しており、活動は秀でている。多職種連携も密に図られており、院内褥瘡発生件数が7年前と比較して半減していることは高く評価できる。

2.2.15

栄養管理と食事指導を適切に行っている
社会福祉法人聖隷福祉事業団 聖隷横浜病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に患者全員に栄養評価を実施し、食物アレルギーの把握やミールラウンドを行っている。喫食状況の把握とともに、必要な患者には管理栄養士が栄養管理計画書を作成し、栄養管理や栄養指導を行っている。栄養状態や嚥下機能に問題がある患者には、訪問による聞き取りを早期に行い、医師や看護師と連携して把握・対応している。
さらに、患者の理解をより促すため、栄養管理計画書とは別の栄養評価表の作成にも取り組んでいる。食物アレル
ギー情報は患者記録に入力すると、食事オーダーに反映される仕組みである。患者の個別性にも留意し、特に食思不振の患者にはきめ細やかな配慮のうえで「かもめ食」という食事を提供し、効果を得た実績があるなど、栄養管理と食事指導は極めて高く評価できる。

78

3rdG:Ver.2.0

2.2.15

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

栄養管理と食事指導を適切に行っている

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養状態については、管理栄養士が患者支援センターで収集した情報をもとに入院当日に患者と面会し、食品アレ
ルギーや禁止食品の把握などのアセスメントを実施している。看護師が入力したSGAをもとに管理栄養士が栄養管理計画書を作成している。病棟担当管理栄養士は、毎日病棟に出向き患者の状態や喫食状況を把握している。また、電子カルテ上で患者の栄養状態を多職種で共有できるようになっている。食事指導はパンフレットを基本に、患者個々の背景や家庭環境に合わせた指導が月500件以上行われている。さらに、褥瘡・摂食嚥下チームと連携し、NSTが年間1,200件以上介入するなど、高く評価できる。

一般病院２

2.2.15

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理と食事指導を適切に行っている
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
各フロアに専任管理栄養士を配置し、全入院患者への栄養リスク評価が行われている。栄養ガイドラインに基づいた栄養管理と栄養指導が行われ、食物アレルギー対応もされている。食事摂取状況など対応が必要な患者には専
任管理栄養士が聞き取り、個別に対応されている。患者の嗜好対策として、選択食以外の特別メニューの提供も実施されている。NST活動は活発に行われており、患者支援センター、緩和ケアチーム、摂食・嚥下チームなどの介入によって、多職種連携を行っており高く評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理と食事指導を適切に行っている
公立八鹿病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養士は、入院時より看護師による栄養スクリーニングや問診の情報を元に栄養管理計画書を作成している。病棟
担当制ではないが、患者のベッドサイドへ出向き、患者の食事に関する要望を確認できている。栄養部門は、自主運営でされており選択食も多様であり患者からの評価も高い。NSTの活動も活発であり、多職種による回診や記録も出来ている。栄養管理と食事指導も月に外来約50件・病棟約230件と適切に行われている。患者中心の食事

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

提供・指導の継続などいずれも高く評価できる。

2.2.15

栄養管理と食事指導を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

市立旭川病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全入院患者に栄養アセスメントを行い、栄養状態に課題がある患者には、管理栄養士が栄養管理計画を立案し、必要時主治医の依頼に基づきNSTが介入している。また、食欲不振時には「食欲不振対応食」「ななかまど食」を提供し、食欲がわくように量や味付けを工夫し、患者の摂取量を確認している。循環器内科や胸部外科の患者には、退院前に病室を訪問し、塩分制限の食事や調理について、個別指導を毎日実施している。食物アレルギーは電子カルテにて情報を共有している。患者状態に応じた栄養管理と食事指導は、極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

2.2.15リハビリ

2.2.15テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理と食事指導を適切に行っている

索引

京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時から看護師や管理栄養士により、栄養に関する情報収集がなされ、アセスメントや多職種カンファレンスなどで評価し、患者の個別の相談にも対応している。管理栄養士は病棟担当制になっているが、ケースの課題につい79

3rdG:Ver.2.0

一般病院２ては栄養科内でのカンファレンスで事例を紹介し、食形態などの検討がなされている。NSTは摂食・嚥下認定看護師、言語聴覚士、管理栄養士、歯科医師等の多職種で構成され、摂食・嚥下の評価を行い、食形態を工夫するな
ど、患者個々に合った食事を提供している。NSTから主治医への情報提供は診療や治療にも活かされている。また、
NSTは経口摂取増加を目指した活動の成果について毎年学会で発表するなどの積極的な活動を推進している。栄
養相談や食事指導の件数が、管理栄養士の増員や病棟担当制の活動により、前回審査時に比較して2倍以上に増加している。がん患者を対象にしたパンフレットは医師・認定看護師・管理栄養士・地域医療連携室などの多職種が共同で作成しており、食思不振や味覚の変化など、症状別献立の工夫などわかりやすく記載されている。患者の状態に応じた栄養管理や食事支援は極めて高く評価される。

2.2.15

栄養管理と食事指導を適切に行っている
松本協立病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時、病棟看護師が栄養状態を評価し、管理栄養士は栄養管理計画表を作成している。リスク評価により、計画の見直しを毎週行い、患者の状態にあった食事を提供している。管理栄養士は患者の思いを聞き取り、患者の要望に応じた食事の提供を目標に掲げ、がん患者の味覚障害や高齢者の経口摂取をしたいという思いに積極的に応えている。また、栄養管理一覧表を独自に作成し、検査データ・食事の喫食事状況などを把握して、介入の優先度を客観的に把握し、対応している。一覧表にまとめることで、栄養管理の効果を客観的に評価できる点も優れている。また、管理栄養士と看護師は、喫食状況を共有し、介入が必要な患者にはNSTに依頼している。さらに、患者の嚥下状態に合った嚥下調整食の提供や自助具の工夫を行うなど、栄養管理と食事指導は秀でている。

2.2.16症状などの緩和を適切に行っている
順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
緩和ケアマニュアルが整備され、疼痛や悪心嘔吐、便秘などの身体症状やせん妄などの精神症状に対応している。
疼痛評価はVAS、VRS、NRS、フェイススケールを用いている。がん性疼痛の麻薬使用については、WHO方式のがん疼痛治療法に基づいて実施している。緩和ケア認定看護師を含む緩和チームがラウンドし、継続的な介入をしている。手術患者についても術式別の術後鎮痛法が明文化され、術式の変化などに合わせて定期的に見直しも行い、病棟で実践されていることは高く評価できる。

2.2.16症状などの緩和を適切に行っている
国立研究開発法人 国立成育医療研究センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者の苦痛に対していつでも緩和ケアチームへ依頼ができる体制が整えられ、痛みに対しては発達段階に合わせた
ペインスケールでアセスメントしながら、PCA（Patient Controlled Analgesia）を用いた疼痛コントロールが実施されている。痛み以外の症状やこころのつらさの評価と対応も、多職種による緩和ケアチームで行われ、特に言葉で十分に表現できない小児患者に対して、医師・看護師だけでなく、保育士やチャイルド・ライフ・スペシャリストなど
多職種が積極的に関わり、多層的に患者の症状把握に努めている。予後不良で緩和ケアに移行する患者・家族に対して、幼児でも理解できるような説明をしながら本人の気持ちを尊重して家族に寄り添い、質の高い最後の時間を過ごせるよう配慮されており、高く評価したい。

80

3rdG:Ver.2.0

2.2.17

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

リハビリテーションを確実・安全に実施している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

横浜市立脳卒中・神経脊椎センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
急性期担当の理学療法士2名、作業療法士2名を一般病棟に配置し、365日体制のリハビリテーションを提供しており、脳血管疾患の急性期入院からリハビリテーション開始までの平均日数は2017年度には1.6日まで短縮している。医師のオーダーに基づき、リハビリテーション専門医、療法士および多職種が参加し評価を実施して、問題抽出・プログラム立案を行っている。安全に配慮してリハビリテーションが行われ、評価と計画の見直しはカンファレンス時や月1回の定期評価結果をリハビリテーション総合実施計画書に反映させている。また、嚥下造影検査、嚥下内視鏡検査も実施しており、中枢神経伝導時間の測定や磁気刺激などを病棟で行える設備も整えている。患者・家族には、リハビリテーションの必要性と内容だけでなく、リスクについても説明している。日々の記録は電子カルテに残されており、進捗状況は多職種で共有されている。回復期リハビリテーション病棟とも協働している。失語症を含む高次脳機能障害で引き続き就労や職能支援が必要な場合には市のリハビリテーションセンターとも連携するなど、リハビリテーションは適切に実施されている。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

2.2.18

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

安全確保のための身体抑制を適切に行っている
社会医療法人財団石心会 埼玉石心会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
身体抑制は、医療安全対策マニュアルに整備され、随時改訂されている。やむを得ず身体抑制が必要な場合は、フローチャートに沿って、医師が患者・家族に不安を与えないよう説明して同意を得ており、医師の指示により身体抑制が開始されている。抑制中は各勤務帯で観察し電子カルテに入力し、解除に向けては毎日多職種で抑制カンファ
レンスを実施している。ケアプロセス病棟では、1年前から身体抑制を減らすため、GLS（グッドライフサポート）チー
ムを立ち上げている。抑制数、時間、薬剤の有無、認知度などを表にし、日中は抑制を解除する時間を増やすな
どの取り組みが行われている。また、2018年との比較では、2018年5月～ 8月の抑制患者は150人で、2019年5月～
8月が77人と半減している。他病棟でも精神科医を含む認知症・せん妄チームの回診などで抑制解除に取り組んでいる。結果より患者の人格を尊重する姿勢が強く見受けられ、このような取り組みは優れており、高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

2.2.19

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族への退院支援を適切に行っている
指定管理者学校法人聖マリアンナ医科大学 川崎市立多摩病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療相談センターで包括的退院支援システムを構築し、入院前から退院後の療養の継続に関する検討を行い、在宅療養に向けて早期に取り組む体制が整備されている。病棟に専従の退院調整担当者を配置し、医療相談セン
ターの入院支援業務専従者とともに患者・家族の意向を確認し、主治医へ報告している。退院支援計画書に基づき、療養場所を検討のうえ、病院の内外の関係職種との退院前カンファレンスを実施し、診療情報提供書・退院サマリー等を提供している。退院後の連携の窓口は医療相談センターに一本化し、貴院が中心となってケアマネー
ジャー、訪問看護師、行政との情報共有の会議を開催しているなど、地域との連携においても模範的であり、患者・家族への退院支援の取り組みは高く評価できる。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族への退院支援を適切に行っている

緩和ケア病院

2.2.19

3rdG:
Ver.2.0

索引

独立行政法人国立病院機構 茨城東病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療サポートセンターに入退院調整部門があり、入院3日以内にスクリーニングをして、退院困難事例の抽出を確実に行っている。7日以内に病棟看護師が退院支援計画書を作成し、退院支援看護師と連携を取っている。退院支
援看護師は患者・家族との面談を行い、必要に応じて紹介元や退院先と連絡を取っている。退院前には多職種支
援カンファレンスを開催して、医師やケアマネージャー、各専門職の意見と患者・家族の意向の調整を図っており適81

3rdG:Ver.2.0

一般病院２切である。特にHOT導入患者や高濃度の酸素療法が必要なケースは、遠方患者にも訪問診療・訪問看護を行うなど、胸部疾患センターとして高く評価できると共に、地域の医師会との連携も同部門が担っており効果的である。

2.2.19

患者・家族への退院支援を適切に行っている
長野県厚生農業協同組合連合会 佐久総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に病棟看護師が退院調整スクリーニングを行いながら、地域医療連携室看護師が患者の担当ケアマネー
ジャーと早期に連絡を取り、入院前のADLや介護保険サービス利用状況等を共有している。また、グループ内の訪
問看護ステーションと人事交流をしながら、共通の電子カルテシステムで必要な情報が取得しやすい工夫もなされている。医師、看護師、療法士、栄養士、薬剤師、医療ソーシャルワーカーが週1回のカンファレンスで患者・家族の意向と治療の方向性を共有し、患者・家族に必要なケア指導やサービス調整を行っている。患者指導用のパンフレッ
トは手技別に院内共通で多数作成され、患者・家族に合わせて、字を大きくイラストを含むカラー印刷で分かりやすく工夫されている。手技の習得状況はチェックリストで把握し使用物品等はサマリーに詳しく記載され、退院前調整会議も退院件数に対して高い割合で開催されており、スムーズな在宅移行支援が多職種で行われており、高く評価できる。

2.2.20

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している総合病院 中津川市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
退院調整担当者や病棟の看護師が中心となり、患者・家族の意向に寄り添い、在宅療養希望に柔軟に対応している。心不全を繰り返す患者、CVポート留置中の患者、在宅看取りの患者などの在宅療養に必要な支援について、地域の開業医、訪問看護師、ケアマネージャーと共にカンファレンスを行い、在宅に導いている。また、退院調整
看護師は訪問看護師に同行して自宅訪問を行い、訪問看護師との情報交換、外来受診時のアドバイスを行い、退院後も患者・家族に病院と継続的な診療・ケアが実施されることを感じてもらう活動を行っている。さらに、東濃地域の人命救助を使命にしているドクターカーが、在宅看取り患者の救急時搬送に加え、在宅看取りを実践しており、
2017年から100事例を超し、2018年は132事例の在宅看取りを行っている。東濃地域の在宅療養を強力に支援しているドクターカーの活動は高く評価できる。

2.2.20

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
名古屋市立東部医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
在宅療養支援については、2018年より5名の退院調整看護師を専従配置し、新たに執務室を確保するなど、積極的に取り組んでいる。また、退院調整看護師は、常時5 ～ 6名程度の患者を担当し、入院3日以内に支援計画を策定
して主治医や病棟看護師等と共有して支援にあたっている。さらに、地域のケアマネージャーや訪問看護師等と退院時共同カンファレンスが実施されており、その内容は患者のカルテに支援の経過が分かるように詳細に記載されている。外来診療を継続する患者の事例では、心臓ペースメーカー挿入患者に対し、病棟所属の慢性心不全看護
認定看護が、入院中に生活指導を行った後も、活動日に患者と面談を行うなどして継続したケアが行われている。
また、臨床工学技士においても、ペースメーカー挿入の患者相談の窓口を一本化するために、患者に「ハートコール」のカードを渡して、365日・24時間体制で患者の相談に対応しているなど、継続した診療・ケアの取り組みは秀でており高く評価できる。

82

3rdG:Ver.2.0

2.2.20

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

熊本赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療支援課が、医療社会事業部と協力しながら退院後の診療ケア計画を立案している。在宅療養支援の必要がある場合には、医師や看護師などの院内の多職種と、院外のかかりつけ医・地域包括・ケアマネージャー・訪問看護
ステーション・在宅介護事業所などが参加するカンファレンスを開き、十分な情報共有を図って、在宅での適切な診療ケアに結び付けている。例えば、IVHやドレーン挿入した患者家族の「家に連れて帰りたい」との思いを汲んで、院内外の多職種が協力して、在宅での療養環境を整備し、在宅復帰を実現している。さらに、病棟看護師・関連部署が患者情報を共有するための会議（みのりの会）の毎月開催、訪問看護師による院内ラウンド、地域連携パスの活用、近隣医療機関との看護師連携（23施設）など、地域における在宅での診療ケアの支援に大きく寄与しており、その取り組みは秀でている。

一般病院２

2.2.20

3rdG:
Ver.2.0

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

総合病院 南生協病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族への退院支援の中で、特に継続した診療・ケアを必要とする症例に対しては、医師・看護師・MSW等による退院前カンファレンスを開催した上で、退院時サマリーを作成している。さらに、退院時サマリーの情報だけでなく、必要に応じて、病棟から外来に入院時の患者・家族の状況を直接伝達し、適切な対応が取れるように工夫しており、患者・家族の安心感につなげている。また、看護師・MSW等による退院前の家屋調査の実施や、南医療生協組合員のネットワークを活用して自宅退院後の支援ボランティアを募る「お互いさまシート」の導入は、「地域が協力して治す」との考えのもとに自宅退院を促進する病院独自の取り組みであり、高く評価できる。

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
さぬき市民病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
退院支援マニュアルに沿って入院時早期から総合支援室スタッフ（看護師・社会福祉士）と病棟看護師、療法士による多職種カンファレンスを開催し、スムーズな退院に努めている。退院に向けて、患者とともに退院前訪問を行い、訪問診療、訪問看護、訪問リハビリに繋げ安心して退院できる環境を作っている。入院病棟の看護師と訪問看護の看護師が協働で退院後訪問を行い、継続ケアの評価、患者の精神的ケアを実施している。総合支援室が窓口となり、ケアマネジャーからの相談に応じ、必要であればレスパイト入院も積極的に受け入れており、継続した診療・ケアを実施しており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.21

リハビリ

テーション病院2.2.20

3rdG:
Ver.2.0

ターミナルステージへの対応を適切に行っている
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判定は、緩和ケアマニュアルに基づいて行われ、医師・看護師および多職種カンファレンスで評価して実施されている。医師よりDNARを含めた説明と家族の意向確認が行われ、診療記録による情報の共有が図られている。看護師も可能な限り同席し、患者・家族の意向や要望に配慮したケア計画を作成して実施している。特筆すべきは、入院直後より認定看護師を中心に緩和ケアチームが介入し、院外の訪問看護師・担当ケアマ
ネージャー等の多職種と連携を図り、患者に寄り添った診療・ケアに努めている事例が多く見受けられたことである。
また、患者の希望があれば関連施設の緩和ケア病棟への転院や在宅での看取りにも積極的に取り組むなど、患者・家族の意向を反映した支援は秀でており高く評価できる。剖検は年に10件以上行われており、手順も整備されている。
臓器移植に関するマニュアルの見直し・改訂がされるなど、ターミナルステージへの対応は全般的に秀でている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

83

3rdG:Ver.2.0

2.2.21

一般病院２

ターミナルステージへの対応を適切に行っている
霧島市立医師会医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判定は、マニュアルに則って行われ、医師・看護師および多職種カンファレンスで評価したうえで実施されている。医師よりDNARを含めた説明と家族の意向確認が行われ、診療記録による情報の共有が図られている。看護師も可能な限り同席し、患者・家族の意向や要望に配慮したケア計画を作成し実施している。特筆すべきは、入院直後より認定看護師を中心に緩和ケアチームが介入し、院外の訪問看護師・担当ケアマネージャー
等の多職種と連携を図り、患者に寄り添った診療・ケアに努めている。また、患者の希望があれば在宅での看取りにも積極的に取り組むなど、患者・家族の意向を反映した支援は秀でており、高く評価できる。剖検は年1件行われており、手順も整備されている。臓器移植に関するマニュアルの見直し・改訂がされるなど、ターミナルステージへの対応は全般的に秀でている。

3.1.1

薬剤管理機能を適切に発揮している
一般財団法人筑波麓仁会 筑波学園病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
持参薬の鑑別と管理は夜間も含め、薬剤師が全例関与しており、電子カルテに記載されている。院内薬剤集も電子
カルテ掲示板（ナレッジ）に掲載され、頻回に更新されている。処方鑑査は院内処方箋に対して実施され、処方医への疑義照会も行われている。調剤後の調剤鑑査も実施され、注射薬の病棟への払い出しは1施用ごとである。また、101ml以上の点滴は全例薬局での調製・混合が徹底されている。副作用情報も薬剤部で一元管理している。医薬品採用は薬事委員会で検討され（1増1減が原則）、採用品目数は、削減努力の継続により減少している。加えて、病棟在庫を置かない取り組みや、夜間を含めての100％の1施用ごとの取り揃えなど、安全面に十二分に配慮・対応した秀でた薬剤管理機能を発揮しており、高く評価したい。

3.1.1

薬剤管理機能を適切に発揮している
京都中部総合医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内からの処方受付、疑義照会、調剤鑑査等を適正に行っている。院外薬局からの疑義照会も情報収集して、処方変更があれば薬剤師が電子カルテに記録している。時間外の調剤鑑査は翌日に病棟薬剤師が行っている。持参薬については、薬剤師が鑑別、処方提案する。薬剤部内の麻薬・向精神薬の管理、薬剤の温湿度管理も適切である。入院注射薬は病棟・部署の常備薬から供給する以外はすべて1施用ごとに取り揃えている。院内医薬品集は電子ファイルで3か月に1回更新している。採用医薬品数の削減に積極的に取り組み、1,246剤まで減少しており、継続的に取り組まれると良い。院内発生の薬剤有害事象を収集し、医薬品医療機器総合機構（PMDA）に報告している。院外からも薬剤有害事象等の情報収集に努め、院内に周知している。多職種からなる各種チームに参加して、多職種との連携を積極的に行う。プロトコールに基づく薬物治療管理（PBPM）や双方向トレーシングレポートを実施し、地域の院外薬局との連携を積極的に行うことによって、医療の質向上や医師の負担軽減に貢献しているなど、
薬剤機能全般にわたって秀でた機能を発揮している。

3.1.1

薬剤管理機能を適切に発揮している
京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
33名の薬剤師を擁し、がん専門薬剤師、感染制御専門薬剤師、NST専門療法士、緩和薬物療法認定薬剤師等、様々な領域で専門性を活かした活動を展開している。処方鑑査、疑義照会、調剤と調剤鑑査、持参薬の鑑別と管理、
情報収集と院内への周知など、いずれも確実に行っている。また、ICUを含む全病棟や外来・手術室や救急など
中央部門も含め、院内の薬剤管理に薬剤師が関わっている。薬剤に関する情報の関連部署への周知、新規医薬品

84

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1の採用や品目削減に向けた検討も手順に沿って行っている。TPNや抗がん剤は夜間・休日を含めすべて薬剤師が調製・混合し、その他の注射薬の調製・混合は看護師が行っているが、配合禁忌に係る情報を、薬剤師が指導を行っている。持参薬は必要に応じて薬剤名やバーコードが印字された一包化を行い、注射薬は1施用単位の払い出しとし、重要な検査データと溶解液入力を促すコメントを自動表記して、看護師用注射箋には端数調製量を赤字表記している。薬剤師外来では内服抗がん剤や抗HIV剤の服用患者に対する服薬説明などを行っている。薬剤師の専門性を活かした活動に積極的に取り組み、薬剤管理機能は秀でており高く評価できる。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

薬剤管理機能を適切に発揮している

一般病院２

3.1.1

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人財団石心会 埼玉石心会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
薬剤部門は、病棟担当薬剤師16名を含めた人材が確保されており、時間外は日直・宿直体制での業務が行われている。麻薬などは三重の鍵管理で厳重に保管・管理されている。院内医薬品集は電子カルテで情報提供されている。抗がん剤や中心静脈栄養の調製・混合は安全キャビネット、クリーンベンチで薬剤師により安全に行われている。
処方鑑査はシステムと薬剤師で二重に行われており、疑義照会の記録は分析され、業務改善に活用されている。注
射薬の払い出しは原則1施用毎であり、薬剤へのバーコード認証で精度向上も図られている。さらに、薬事審議委
員会でも薬剤師によるリーダーシップが発揮されているなど、薬剤管理機能は高く評価される。

一般病院３

3.1.1

3rdG:
Ver.2.0

薬剤管理機能を適切に発揮している
テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.1.1

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

横浜市立脳卒中・神経脊椎センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
持参薬は夜間・休日を問わず薬剤師が鑑別し、報告書を作成している。医師の中止・継続の指示も明確で、入院後の新規処方薬との間のアラートも機能している。1施用毎の取り揃え・払い出しを行い、中心静脈栄養製剤の調製・混合も100％クリーンベンチ内で実施されている。処方鑑査・疑義照会などは適正に行い、処方修正サポート、減薬に向けた処方提案なども積極的に実施している。薬剤部内の温湿度管理も適切で、規格違い品がある薬剤は薬剤棚を分けることで調剤ミス防止の注意喚起を行い、水薬・散薬もバーコードによるアラート機能を利用している。
病棟の定時内服薬の配薬カートの鑑査・払い出し、一般注射薬の調製支援など、施設内で安全に医薬品を使用することへの薬剤師、薬剤部の関与の姿勢が明瞭である。働き方改革や地域包括ケア重視に伴う病棟業務の見直しなどの課題も明確にするとともに、職員個別の専門資格の取得にも熱心に取り組んでおり、薬剤管理機能は高く評価できる。

薬剤管理機能を適切に発揮している

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0大森赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
調剤支援システムで医師の処方を確認・鑑査し、調剤・調剤鑑査後に病棟に払い出している。安全キャビネット・ク
リーンベンチを設置し、抗がん剤や日勤帯のTPNの調製・混合を薬剤師が確実・安全に行っている。おくすり窓口で、予定入院患者の持参薬を鑑別し、他者が二重鑑査している。救急カート薬品の点検・補充、期限確認は適切に行われている。院内の疑義照会およびプレアボイド報告を行い、安全で確実な投与を徹底し、服薬指導も適切に実施されている。DI室では院内外の副作用情報を収集し、情報をタイムリーに院内に発信している。特別抗菌薬使用患者などの病状を経時的に観察し、転帰を把握している。また、腎機能障害患者への使用方法を「抗菌薬ポケットガイド」として独自に作成し、情報共有している。100種類のレジメンを管理し、スケジュールや副作用を図で表し、患者にわかりやすい工夫もなされている。患者、医師等からのニーズを認識し、薬剤師としての知識と経験を基に患者目線で、複数の業務に対して意欲的に取り組む姿勢は模範となるものであり、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

85

3rdG:Ver.2.0

3.1.2

一般病院２

臨床検査機能を適切に発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 豊田厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床検査技術科において、検体検査・生理検査ともに、救命救急センターを担う急性期病院として、24時間体制で迅速に結果を提供できる体制が整備されている。内外の精度管理は確実に行われ、パニック値に際しては、担当
技師が担当医の対応・処置に至るまでを診療録で確認しており、高く評価される。超音波検査は、多くの専門認定技師を配置して、待ち日数なく迅速・確実に実施されている。さらに、年間約200例の術中神経モニタリングの実績
や脳死下臓器提供時の脳波検査のシミュレーション訓練を行うなど、臨床検査機能は秀でている。

3.1.2

臨床検査機能を適切に発揮している
平成記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床検査部門では内科部長の下、12名の臨床検査技師によって検体検査の他、各種超音波検査・トレッドミルとマスター負荷を含む心電図検査・脳波検査などの生理検査、一部の細菌検査、採血業務、輸血関連業務が担われている。精度管理は日本医師会をはじめ日本臨床検査にも参加し、高得点を維持している。時間外対応は当直制を基本に、24時間、平日と変わらず院内要請に応じられる運営がなされている。異常値については院内・外注いず
れも結果ごとに主治医へ速やかに電話連絡され、かつ、その経緯が記録される運用が定着している。加えて、最近、ルーチン検査の報告時間を5分短縮して35分とする目的で、採血容器が変更されており、「迅速・正確な結果報告へ」という意識は高い。また、臨床検査課職員は自らの能力向上を目指し積極的に研修や勉強会に臨んでいるなど、臨床検査機能の発揮のための姿勢は高く評価できる。

3.1.2

臨床検査機能を適切に発揮している
社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
適切な診断・治療の前提である正しい検査データの提供のため、常勤医師のもとで患者の人権・プライバシーに配慮し精度の高い検査業務を実施して、迅速な報告と精度管理、異常値・パニック値への適切な対応に努めている。
外来採血を担当して看護部との定期的な勉強会で業務の円滑化と改善に努めるとともに、臨床検査技師の専門性を高める専門資格の取得に極めて積極的である。日当直体制で24時間、365日医療を支えている貴部門は優秀臨床
検査室（大阪府）、精度保証認定施設（日臨技）であり、極めて高く評価される。

3.1.2

臨床検査機能を適切に発揮している
独立行政法人国立病院機構 名古屋医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療機能上から必要な臨床検査機能や効率的運営に関する検討は臨床検査科運営委員会で行っている。専従医
師1名と常勤臨床検査技師33名を配置し、急性期病院として必要な臨床検査を院内で迅速に実施できる体制・設備を整えている。また、検体取り違え防止等の手順やパニック値検出時の報告手順などの策定や遵守も適切である。
高いレベルの品質マネジメントシステムを構築し、2014年にはISO15189認証を取得して国際標準検査管理加算の施設基準認定を受けているなど、精度管理体制については模範となる機能を有している。新人技師の教育プログラム
やその後の各種認定資格取得に向けたスキルアップ体制も適切に整えていることなどを含め、臨床検査機能を高い次元で適切に発揮しており秀でている。

86

3rdG:Ver.2.0

3.1.2

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

臨床検査機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

ＪＡ北海道厚生連 帯広厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
検体検査管理加算Ⅳを取得しており、24時間体制に休日夜間はオンコール待機も加わって臨床側の要望する検査項目に対応している。採血は、到着順ではなく、診察予約時間に合わせた採血室入室時間を設定した、優先採血順番管理を導入することで、採血の待ち時間をほぼ解消している。採血管ラベルにはRFIDを使用し、誤認防止が図られている。検査結果は迅速に報告されパニック値の扱いや細菌培地を含めた検査後検体の処理も適切である。
内部精度管理が毎朝実施され複数の外部精度管理で良好な成績を治めている。超音波検査や運動負荷心電図検
査もプライバシーに配慮しつつ安全に実施されている。ISO15189を取得して手順の整備と内部監査による質の担保が図られており、臨床検査機能は高く評価できる。

一般病院２

3.1.2

3rdG:
Ver.2.0

臨床検査機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

臨床検査機能を適切に発揮している
山口県立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
検査項目は患者の病態に応じて主治医が選択、検査技師は毎日当直し、24時間の検査に応じている。当直者が7時から病棟検査を開始し、当日の手術例などの緊急検査に対応している。外来検査は7時30分から開始し、結果を電子カルテに迅速に掲載している。緊急検査は40分で報告し、異常値の高値は赤字、低値は青字で印字し、パニッ
ク値は主治医に直接電話し、主治医不在時には上級医に報告している。内部精度管理は毎朝行い、外部精度管理
は日臨技、山口県臨技、日本医師会に毎年参加している。検査後の検体は2日間保存、その後は規定に則って廃棄している。ISO15189を2007年に認定を受け、その後も継続して中央検査部内で内部監査を行っており、臨床検査
機能は高く評価したい。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.2

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.1.2

一般病院３

JA愛知厚生連 江南厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従医師1名と臨床検査技師49名を含む57名が従事し、夜間・休日は当直制により、24時間対応を行っている。微生物学的検査においては質量分析装置やLAMP法が導入され、腫瘍に関してはJACK2やRASなどの遺伝子検査を導入し、院内で迅速に検査が可能な体制が整えられていることは高く評価できる。また、毎年作成されるスローガ
ンのもと、目標管理面接や独自指標による技術評価を通じて、人材育成に力を注ぎ、技師が取得した認定資格数
は計54と多い。さらに、新人教育プログラムは愛知県厚生連で採用されるなど、その人材育成活動は模範的であり、秀でている。

臨床検査機能を適切に発揮している
公益社団法人山梨勤労者医療協会 甲府共立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床検査を担当する医師と、業務量に応じた臨床検査技師が従事している。臨床検査機能に関する検討は臨床検査適正化委員会で行っており、院内で迅速に検査を実施できる体制・設備を整えている。夜間・休日は当直体制であり、救急診療に必要な検査は24時間365日提供可能である。特に、超音波検査もいつでも施行可能な体制を整えていることは、優れた取り組みである。検体取り違え防止手順は確実であり、検査機器の点検・整備、精度管理も適切に行っている。パニック値を院内で定め、検出時には担当部署などへ直接報告する手順としている。検体検査
のみならず、細菌検査や生理検査においても同様の仕組みを構築していることは高く評価できる。また、検査後の検体は種別に一定期間保存し、その後ルールに沿って廃棄するルールである。さらに、臨床検査技師は技術を磨いて専門性を高める努力をしており、資格取得についても部署として積極的に支援している。自部署の教育のみならず、医師に対する研修にも関わっているなど、臨床検査機能は秀でている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

87

3rdG:Ver.2.0

3.1.2

一般病院２

臨床検査機能を適切に発揮している
京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
検体検査と生理検査の業務はSPC・協力企業職員（ブランチラボ形式）と貴院職員が協働で行い、管理責任者は
貴院の臨床検査技術科長である。貴院職員が外来採血と生理検査の業務を行い、細菌検査を含む検体検査業務を、
協力企業職員が受け持っている。各々の職員が日当直で365日24時間対応を行い、時間外は2名体制である。毎朝の朝礼・毎月のミーティングや勉強会、月2回の臨床検査関連インシデントの分析などを一緒に行っている。業務量に応じた臨床検査技師を配置し、外来検体の検査受付から検査結果報告までの所要時間を常にモニターし、必要な検査を迅速に実施している。異常値・パニック値に対しては、直ちに再検査を実施して担当医に報告している。
精度管理については、日々の内部精度管理に加え、3つの外部サーベイに参加している。生理検査は、必要時には医師の立ち会いのもと実施し、安全とプライバシーに配慮して実施している。さらに、細菌検査で質量分析装置導入、採血管の間違い防止対策や期限切れ防止対策、VTE対策チーム活動、病棟心電計操作研修会開催、災害時対応の機器整備など、高いレベルの機能を発揮している。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
大分県厚生連鶴見病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤放射線診断医3名、診療放射線技師13名を配置し、夜間・休日はオンコール体制である。CT・MRI、心臓カテー
テル検査、血管造影検査などのIVRを24時間緊急で実施できる体制がある。CT、MRIは、検査当日中にすべての症例で読影し、依頼医に報告する。夜間・休日でも、放射線診断医が自宅で読影できる画像診断システムを整備し、救急現場に迅速にフィードバックしている。IVRも、30分以内に検査を開始できるバックアップ体制を確保している。
報告書は依頼医とのダブルチェックで行い、読影の確実性を確保しており、未読に関しても1週間ごとに点検し、依頼医に注意喚起している。核医学検査を実施しないが、近隣の病院と連携しスムーズに予約・検査実施・診断できる。自院の規模と機能を良く理解した効率的な運用が行われるなど、画像診断機能は秀でており、高く評価できる。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
社会福祉法人恩賜財団済生会支部 栃木県済生会宇都宮病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断部門では常勤放射線専門医による読影が実施されており、夜間・休日は2名の技師が日当直体制で撮影に対応している。また、夜間・休日等で読影が必要な場合にはCTおよびMRIを含め放射線専門医が自宅回線あるいはモバイル端末を用いて読影できる体制を構築しており、24時間365日の専門医読影体制が維持されていることは高く評価できる。誤認防止対策は確立しており、アレルギー情報や腎機能なども確実に把握されている。放射線科技
師は撮影条件の標準化や放射線被曝量の低減および画像の調整などに取り組み、放射線科医は他科とのカンファレンスにも積極的に参加しており、適切な機能が発揮されている。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
画像診断は医師4名で全ての読影を行い、互いにコンサルテーションを行うことで読影の精度を維持している。読影時に異常所見と判断されれば直ちに読影医から依頼医、主治医へ電話で連絡される。撮影現場では患児が怖がらないように装飾や遊具を備えるなど工夫をし、また肢体不自由な患児への安全に配慮した装具を自作している。時間外の読影に関しては約60％を放射線科医の当直で、残りはオンコール体制等で対応している。夜間も含めた全ての撮影では出来る限り被曝を少なくするため超音波診断を優先して実施し、過剰な被曝を避けるよう努めている。
キャンサーボードを含めて他科とのカンファレンスを毎週延べ20回程度実施している。画像診断の体制と機能は秀でており、高く評価できる。

88

3rdG:Ver.2.0

3.1.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

画像診断機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専門医4名、常勤診療放射線技師18名が配置されており、24時間体制で対応している。年間の撮影件数はCT
は約26,500件、MRIは約10,000件、核医学は約3,400件で、貴院読影率はいずれも100％である。緊急性のあるものは当日のうちに迅速に実施され、レポートも当日中にほぼ報告されている。非専門医の読影所見は専門医がダブ
ルチェックしており、造影の指示およびMRI撮影条件の調整も医師が担当し、読影の質とともに画像診断の質も確保されている。患者誤認防止対策、医師によるCT造影剤注入、血管造影におけるタイムアウトの導入を含めて安全管理体制は整備されている。定期的に開催される外科・病理・放射線合同カンファレンスで情報共有や業務改善が図られており、画像診断機能は秀でている。

一般病院２

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している
熊本赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤6名、非常勤4名の放射線診断医師と放射線技師24名を配置し、夜間・休日も当直体制で対応している。CT3台、MRI3台、心臓カテーテル検査、血管造影などのIVRを24時間緊急で実施できる体制がある。CTとMRIは、検査
当日中にすべての症例を読影し、依頼医に報告している。夜間・休日でも、放射線診断医が読影できる画像診断
システムを整備し、救急現場に迅速にフィードバックしている。IVRも、30分以内に検査を開始できるようにバック
アップ体制を確保している。報告書は依頼医とのダブルチェックで行い、読影の確実性を確保しており、未読に関しても定期的に点検し、依頼医に注意喚起している。核医学検査も実施し、近隣の病院と連携しスムーズに予約・検査実施・診断できる。貴院の規模と機能を良く理解した効率的な運用が行われており、画像診断機能は秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.1.3

一般病院３

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線診断医6名（専門医4名）、放射線技師24名おり、CT・MRI・核医学の読影を緊急・至急・普通に分類し、ダブルチェック後翌営業日までに100％報告している。安全に配慮し、TAEのみならず、血管造影全例でタイムアウトを実施し、記録も残している。CT3台、MRI3台、核医学3台（うちPET-CT1台）を駆使し、緊急検査は当日中、予約検査も希望日に実施しており、待ち日数はない。画像は電子カルテとPACSで処理し、悪性所見があればPHSで主治医に連絡しているなど、画像診断機能は秀でており、高く評価できる。

画像診断機能を適切に発揮している
医療法人聖峰会 田主丸中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専門医師、常勤診療放射線技師が配置されており、24時間夜勤体制で対応している。土曜日も通常勤務体制であり、医師も交代出勤している。原則としてCT検査は当日のうちに迅速に実施され、一般撮影・CT・MRI等を含む全ての読影・報告書作成が当日もしくは翌日までに行われている。常勤医師間でダブルチェックが行われており、造影の指示およびMRI撮影条件の調整も医師が担当し、読影の質とともに画像診断の質も確保されている。患者
誤認防止対策、血管造影におけるタイムアウトの導入、各撮影機器の保守などを含めて安全管理体制は整備されており、画像診断機能は秀でている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

89

3rdG:Ver.2.0

3.1.3

一般病院２

画像診断機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断部門は4名の常勤放射線診断医（専門医3名）、18名の診療放射線技師、1名の看護師が配置され、CT・
MRI・RIのほか緊急血管造影などのIVRを24時間緊急で行えるオンコール体制が確立されている。CTは年間約22,000件、MRIは年間約8,200件を数えるが、検査当日中にはすべての症例で読影が行われ、依頼医に報告されている。専門医の読影した報告書のダブルチェックは依頼医との間で行われ、読影の確実性を確保している。専修
医の読影所見に関しては専門医のダブルチェックが行われたのち依頼医へ報告されている。情報伝達エラーの予防対策として、報告書の未読に関するチェックシステムも導入され、依頼医に注意喚起が行われている。地域医療機関との病診連携も充実しており、外部医療機関から予約可能な検査枠が設定され、CT・MRIは検査当日には患者に報告書が手渡されるなど迅速な対応がなされている。放射線診断医が検診以外の超音波検査も行っており、画像診断に総合的に関与している。自院の規模と機能を良く理解した効率的な運用が行われており、高く評価したい。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
国家公務員共済組合連合会 浜の町病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従の放射線科医4名と診療放射線技師16名を確保し、CT2台、MRI2台などを配置している。夜間・休日は放射線技師の日当直体制を整備し、緊急画像検査を含め、必要な画像検査がタイムリーに実施できる体制であり、放射線科医が24時間遠隔診断を実施して対応している。また、読影時には放射線診断科内の放射線科医同士で相談でき、必要に応じてダブルチェックで読影している。CT、MRIの読影レポートは、放射線科医が100％当日に作成している。放射線診断医と他の診療科とのカンファレンスを毎日実施し、放射線診断医による読影結果を主治医・担当医が確認した際に、全例にサインをする仕組みがあり、予期せぬ悪性所見でも見落とさない仕組みが確立している。さらに、造影剤使用の際は看護師が施行し、常に放射線科医が待機している。救急カートを部署内に配置
し、アレルギー・ショックなどに対して迅速に対応できる手順と体制を整えているなど、秀でた機能を整備しており、高く評価できる。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
社会医療法人生長会 ベルランド総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線科医師5名、診療放射線技師40名の体制でCT3台、MRI3台、血管撮影4台、核医学1台を有し必要時に提供できる体制を構築している。夜間・休日は当直2名、オンコール1名で緊急対応している。技師は各種認定有資格者を配置し検査の品質を担保している。日本診療放射線技師会の「医療被ばく低減施設認定」を取得し、患者と職員の被曝低減を図り、独自の線量管理システムを構築し、全ての被曝線量を記録している。CT・MRIなど造影剤を使用する検査では放射線科医師が必ず検査前に問診し検査データを確認したうえで詳細な指示を行っている。
また、読影については一次読影が専門医でない場合は二次読影を専門医が行い、95％以上のレポート作成を当日に完了している。休日の読影にも対応できる体制があり、放射線診断機能は秀でており高く評価できる。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
社会医療法人宏潤会 大同病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断は常勤の放射線診断専門医2名、非常勤医師8名、および診療放射線技師33名体制で夜間・休日も含めてタイムリーに検査を実施し、通常撮像のオーダの待ち日数もCTで2日、MRIで3日以内と適切に対応している。また、画像診断管理加算2を取得しており、2診療日以内に95％以上の読影レポートが完成している。医師と技師が連携し、良質な画像の提供に努めているほか、MRI検査前のチェックリストと安全確認、造影剤検査中の急変時対応アル90

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

ゴリズムなども準備され、画像診断機器の保守点検も適切である。診療放射線技師には新人・中途採用者の教育研修制度があり、一定レベルの画像の提供と安全管理に努めながら学会活動、情報発信も活発に行っている。緊急時のCT、MRIも、タブレット端末と画像システムを用いて、担当診療科から必要時に院外の放射線専門医に読影や治療適応のコンサルトが可能な体制を構築している。また、医療安全管理部と連携し、画像診断で偶然検出された重大所見は、放射線科医が重要レポートアラートシステムで主治医に知らせ、確認する仕組みがあるなど、新しい課題への取り組みにも積極的であり、高く評価したい。

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している

一般病院２

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線科部長、技師長のもと、管理・責任体制は確立しており、診療放射線技師は、日・当直制で24時間、365日、緊急検査を含めタイムリーな画像診断が実施されている。オーダーから撮影、読影報告に至る過程は安全、適切である。読影は6名の放射線診断医により、CT・MRIは全例読影されており、平日であれば、24時間以内に報告がなされ、質の高い読影がされている。日曜・休日の緊急を要する診断結果は、遠隔読影システムを用いて対応している。
予期しない偶然発見された所見に関しても、放射線読影医のメッセージが電子カルテに反映するシステムがあり、秀逸である。機器の管理、点検もなされており、画像診断機能は高い水準で発揮されている。

一般病院３

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している
テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.1.3

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

公立八鹿病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療放射線技師13名での24時間体制で年間10,700件余のCT検査、6,300件余のMRI検査を行っている。共に最新鋭のCT3台とMRI2台を擁しており、検査はほぼオーダー当日に実施でき、読影も2名の読影専門医により、遅くても翌日までには完了できている。検査業務はルーチン化されており、造影検査でも、時間の内外を問わず、医師・技師・看護師間での適切な役割分担がみられた。この他、月60 ～ 70件のRI検査が行われているが、その8割がSPECTを用いた脳血流シンチグラフィーであり、認知症診断など、地域の要望に応える体制が構築されている。マンモグラフィーは女性技師に限るほか、MRI撮影時、患者に動画視聴を可能にして不安解消を図るなどの配慮も細やかであり、画像診断機能は高く評価できる。

画像診断機能を適切に発揮している
国立研究開発法人 国立成育医療研究センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線診断専門医と診療放射線技師が日当直体制で、休日も時間外も迅速に質の高い画像検査と読影報告ができる体制が構築されていることは高く評価できる。救急患者などの必要時には、優先して検査する対応も行われている。
鎮静が必要なときは、主治医もしくは麻酔科医が担当し、チャイルド・ライフ・スペシャリストによる支援もあり、安全で安心できる撮影が行われている。放射線診断医が予期しない所見を認識した場合、適宜依頼医に口頭でも報告している。新たな試みとして、CT被曝線量低下にも取り組み、優れた成果を出している。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

3.1.3

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している

索引

社会医療法人財団池友会 福岡和白病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤放射線科医師4名がすべて専門医であり、CTの読影率は100％、MRIの読影率もほぼ100％と高く、ダブルチェッ
クも専門医相互で行い、迅速にレポートを作成している。診療放射線技師30名を配置し、夜間・休日は当直体制である。CT2台、MRI3台を配備し、緊急性が高い例でなくても、CT・MRIとも即日撮影できる体制であり評価できる。

91

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

夜間・休日のCT・MRIの読影依頼に対して、放射線科医師が登院するか、あるいは自宅でタブレット端末を用いる
ことにより、緊急読影に応じる体制が構築されていることは、貴院の救急医療機能を支えている意味でも高く評価できる。CT・MRI造影検査の静脈確保は経験豊富な外来看護師が当番制で担当し、医師の業務を支援している。
画像診断機能は体制や運用、質も優れており秀でている。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 熊本労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
画像診断機能は、専従医師4名（専門医3名）が在籍し、画像診断、カテーテル治療に取り組んでいる。常勤の診療放射線技師17名、非常勤技師2名、看護師4名が、交代勤務で緊急依頼にも対応している。高規格のCT2台、MRI2台、血管撮影等を配置し、線量管理に取り組み、院外からの共同利用も活発である。PACSを運用して画像
読影は当日行われ、週末も24時間空けない結果報告がなされている。毎週複数の診療科とのカンファレンス、隔週にはキャンサーボードも実施されている。乳がん、整形領域では3Dモデルを作成し、患者説明や診療支援に大きく寄与している。画像診断では地域における中心的役割も果たすなど、画像診断機能は高いレベルで発揮されており秀でている。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
医療法人社団愛友会 津田沼中央総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤の放射線診断医によりタイムリーな診断の実施、報告がなされている。休日の頭部CT等の所見は脳外科医の遠隔診断が可能な体制も整備されている。緊急を要する異常所見は専門医もしくは技師より依頼医へ速やかに報告されている。画像診断報告書の未読管理はほぼ完璧にされており、未読者には医療安全の協力のもと主治医に連絡される仕組みも構築されており優れている。診断画像の担保と、被曝線量の低減にも努力されており、急変時の安全対策に関しても研修会やシミュレーションも対応部署と行っている。総じて画像診断機能としては秀でており、高く評価できる。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
国家公務員共済組合連合会 横浜栄共済病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
CTは年間24,000例、MRIは年間8,600例以上などの院内の需要に応えて24時間・365日、画像診断業務を行っている。CTは当日に撮像することにより待ち日数はない。2名の専従専門医と遠隔画像診断の外部委託により、100％の読影率となっている。遠隔画像診断の報告は迅速で、院内報告に遅滞を来さないようにしている。遠隔診断の読影報告が届くと、技師が内容確認して電子カルテシステムにレポートを移動し、実施者の記録を残している。偶発的合併所見など迅速に報告すべき画像は、即刻、電話報告で依頼医に連絡するように努力されており、電子カルテ
でも依頼医は確認できる。レポート確認を終えたことが放射線部でも確認できるシステムが構築されており、迅速・確実な報告が行われている。一定期間未読の場合に未読アラートを依頼医へ通知する手順がある。造影剤使用時のアナフィラキシー対応体制として機器や薬品の整備、ためらわず緊急コールをかけ、医師（放射線部内や救急部
常駐医、主治医）を集結するように徹底されている。放射線医学会の低放射線被曝施設の認定取得にも取り組むなど、精力的に質の高い画像診断業務を心がけており、高く評価する。

92

3rdG:Ver.2.0

3.1.3

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

画像診断機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

横浜市立脳卒中・神経脊椎センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線診断部門は放射線診断医2名と診療放射線技師17名が、血管造影（脳血管内治療）を含む放射線診断・治療機能を24時間、365日体制で提供している。救急室からCT室、MRI室、血管造影室への移動は最小限で済むよ
うに配置されている。脊柱変形や側弯症診断に有用なEOS検査（日本に7台）も画像診断・整形外科診療の質を担保している。複数の放射線検査を同時に行う場合でも「1検査1受付」で誤認防止に努めており、意識障害を伴う救急患者が多いことからMRI検査室には金属探知機を導入している。放射線検査室には独自に、アナフィラキシー
の対応フロー図や救急時の対応を掲示するなど安全への意識が高い。Smart MIMASによる遠隔診断を実施して
おり、CT、MRI、SPECTの読影は24時間以内に実施され、読影率（報告書作成率）は100％である。核医学検査のアイソトープ管理も確実に実施されており、画像診断機能は総じて高く評価できる。

一般病院２

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

三豊総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
調理業務の基準・手順は、業務実施マニュアルとして作成し、委託業者と業務分担を明確にしながら安心・安全な食事の提供に努めている。構造上、病棟建物3棟に対し1棟からエレベーターや地下通路を経由して配膳・下膳が行われているが、供給までの動線や所要時間を考慮した配膳計画を作成している。また、行事食の表示も季節感や生活感を実感し興味を引き食欲を高める工夫を重ねている。さらに、毎日勤務することで患者個別の栄養アセスメ
ントおよび栄養摂取状況把握を全患者に迅速に実施し、食物アレルギーの早期把握と嗜好調査をもとにした残食の低減が経年的に図られている。事前に発注した食材の納入量等の計画にも反映させ、納入前に調整し調理後に生じる残量を継続して有意に削減している。これらの取り組みは、学会等でも報告し高評価を得るとともに、通常業務として定着させ、院内の購入・廃棄に関わる経費削減にも大きく貢献している。快適で美味しい食事が確実・安全に提供できるよう専門性を継続的かつ積極的に発揮し、管理栄養士の専門性を活かした活動が展開されており高く評価したい。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

3.1.4

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している
佐賀県医療センター好生館（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
献立作成は院内管理栄養士が作成している。クックチルを採用し、再加熱は各病棟にあるサテライトキッチンで行い、食堂対面配膳により適温で提供している。食器は有田焼の磁器を使用し、患者の状態に応じた個別対応や選択メニューを実施しているほか、月2回地産地消メニュー「さがランチ」を提供している。厨房内はワンウェイ方式で、すべての工程で衛生チェックを行い、職員の健康管理も徹底しており、安全性を確保している使用食材および調理済み食品を2週間以上冷凍保存している。残食チェック、患者アンケートを基に喫食率を高める検討を行うなど、栄養管理機能は高く評価できる。

精神科病院

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

医療法人宝生会 ＰＬ病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤の管理栄養士7名が配置され、調理は業務委託にて行われている。選択メニューは昼食と夕食は全食、朝食
はパンか粥食が選択できるなど、全ての食事で選択が可能である。喫食状況の悪い患者には、可能な範囲で個別対応に取り組んでいる。特に嚥下障害の患者に対しては、自院独自の嚥下調整食の評価表に基づいた6段階の嚥下食をベースに、患者状態に応じて様々な組み合わせで提供するなど、徹底して取り組んでいる。また、NSTカンファ
レンスによる評価が毎週行われ、計画の再評価や見直しも行われており、退院後は希望により外来での栄養指導等

933rdG:Ver.2.0

一般病院２も行っている。バリウムを練りこんだクッキーやうどんを提供して、摂食機能の評価を行うなど、栄養管理室が積極的に関与している。調理室内の清潔・不潔のエリア管理や温・湿度管理も徹底され、食器の洗浄・保管、職員の健康管理なども徹底されている。患者の嗜好調査や栄養委員会も定期的に行われている。患者の嗜好や特性に対しての取り組みを中心として、栄養管理機能は全般的に秀でており高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
東京女子医科大学附属八千代医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
食材の検収から下処理、調理、配膳、下膳、洗浄、保管に至るプロセスは、衛生管理に配慮して適切に実施されている。食材、調理済食品の2週間冷凍保存、調理スタッフの検便および日々の体調チェックも、確実に行われている。
管理栄養士は、病棟回診やカンファレンスに参加し、患者情報の共有に努めている。行事食は月2回以上実施し、各行事食にはメッセージカードを添え、感想も適切に収集し、評価している。選択メニューは、ベッドサイドで毎日
16時までに、翌日の朝・昼・夕食のメニューを選択することができる。365日、毎食ごとに患者の嗜好や体調に配慮した給食提供の取り組みは優れており、高く評価できる。さらに管理栄養士は毎食後、各患者の食札の主菜、副菜、汁物など表記別に喫食割合を収集している。それらの喫食状況を含めた栄養評価の後に捕食の追加、水分量の多い食事への転換を行うなど、個別対応の割合は8割に及んでいる。管理栄養士と委託職員の連携は強固であり、方針や対応方法を共有している。患者の適切な栄養状態を常に考え、評価、改善する取り組みは、秀でている。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人協仁会 小松病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養部門には10名の管理栄養士、8名の栄養士、調理師2名が配属され、その他パート職員11名の体制が確保され、食事の提供はすべて自院で行っている。温冷配膳車による適時・適温の食事提供と配膳・下膳は専用エレベーターで行われ、厨房は清掃が行き届き衛生管理、温湿度管理も適切である。さらに、食材の購入から、調理、盛りつけ、配膳、下膳、洗浄、食器保管などが大量調理施設マニュアルに基づき、厳格に管理されている。使用食材・調理済み食品の冷凍保存、検食管理、中心温度計の校正なども適切である。さらに、年2回の嗜好調査を実施しており、治療食以外にも病状による個別対応が積極的になされており、多くの改善事例がある。緩和ケア病棟においてはリ
クエスト食を毎週実施するなど、極めて秀でた取り組みが見受けられた。その他に月31回の選択メニューを提供されるなど栄養管理の取り組みは高く評価される。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士が各病棟に専属で配置されており、患者は各病棟のラウンジの端末からメニューを選択でき、1日3食、365日選択メニューが提供されている。厨房は安全を重視して全て電気での調理であり、調理後の料理は温冷配膳
車にて2時間以内に配膳され、快適な食事が提供されている。厨房の配膳、下膳は清潔、不潔区域にルートを分け運用をされているが、エレベータは共有のため、消毒の徹底により、衛生環境を確保している。職員や委託業者の衛生管理は、5 ～ 10月は毎月2回、その他の月は毎月1回細菌検査が実施されており、食材搬入業者の細菌検査
も毎月1回行っている。使用食材は、全品検品のうえ、搬入時の温度記録と共に収納時の温度が適正であることをシステム管理しており、使用食材、調理済み食材も2週間冷凍保存されている。医師の検食率は100％であり、全患者の残食調査と年2回の嗜好調査が調理方法の改善や献立作成に活かされている。2か月ごとに「栄養だより」を発行し、管理栄養士による栄養学的な記事やレシピなどを紹介している。

94

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

栄養管理機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

半田市立半田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
温冷配膳車を用いた適時・適温での食事提供が行われている。また、入院患者へのメッセージカード付誕生日ケー
キや行事食として全国の郷土料理を毎月提供するなど、満足度の高い食事を提供できるよう様々な工夫が見られる。
管理栄養士のみならず歯科医師や言語聴覚士、病棟看護師によるチームが連携して摂食評価を行い、高齢者や緩和ケア患者等、疾患や特性に応じた個別メニュー対応により経口摂取率向上のための取り組みに力を入れている。
厨房は清潔に管理されており、調理員の健康確認などの衛生管理が適切に実施されている。委託やパートの調理職員に対する教育として、機器の取り扱いや異物混入防止などの衛生管理のみならず、基礎疾患や病態栄養などカリ
キュラムに基づいた育成が行われている。年2回の全入院患者嗜好調査や日々の残食確認など、様々な視点での評価が行われている。評価結果に基づいて、毎月開催される給食部会において多職種を交えた食事の質改善の検討が継続的に行われている。食事満足度の割合が非常に高く維持されていることは、日常的な取り組みに対する成果であり、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

3.1.4

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している
ＪＡ北海道厚生連 帯広厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
食材搬入から保管、下拵え、調理、盛付け、配膳までの流れはワンウェイで、調理室への入室は毛髪塵埃除去ダスターを通る設計である。調理室は十分な空調機により温湿度管理されている。床はドライ方式で、食器洗浄室は完全に分離され、パススルー型の食器の保管乾燥機で区画化・分離されている。温冷配膳車を用いた適時・適温での食事提供が行われている。また、ひな祭りやクリスマス、敬老の日などの行事食をはじめ、ご当地グルメ、産科祝い
膳、誕生日の患者に折り鶴付きメッセージカードを付けるなど、入院患者に少しでも喜んでもらえるための多くの工夫がみられる。高齢者や疾患、特性に応じた個別メニュー対応も行われており、経口摂取率向上のための取り組みに力を入れている。委託職員（調理師）と食事内容や嗜好状況、残食率などを検討する場を毎日設け、毎月開催の病院食管理部会に改善事項を提案し、より満足してもらえる献立に反映させている。厨房は清潔に管理されており、調理員の健康確認などの衛生管理を確実に実施している。食事満足度を高める様々な取り組みをはじめ、安全で衛生的な食事提供が行われており、栄養管理機能は非常に高く評価できる。

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している
医療法人聖峰会 田主丸中央病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士、委託職員で運営されている。食事は温冷配膳車で提供されている。患者食は、月8回の選択メニュー、
月2回の全入院患者対象の行事食や、ほぼ毎日のお祝い膳、食思不振患者・がん患者などの個別対応など、工夫して提供されている。食事の提供は、衛生調理のマニュアルに基づき調理され、納品から配膳まで、食品の温度などをモニターし、加熱調理・適温保存管理を徹底している。調理室は、清潔・不潔が区別され、室温も25度以下を維持している。また、手洗や消毒設備、床、調理器具などの保管、調理員の服装や健康把握等衛生面に配慮している。出入り業者の検便結果も確認している。害虫等の防除対策を定期に実施している。使用食材の冷凍保存は適切である。患者の喫食状況の把握や嗜好調査・検食等を参考に、献立の改善に取り組んでいる。給食委員会や部内カンファレンスにより質の向上を図るなど、栄養管理機能は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3.1.4

リハビリ

テーション病院

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

索引

公立八鹿病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
食材の搬入・調理・盛り付け・配膳・下膳・洗浄・食器保管までの一連のプロセスにおいて、食材の流れと職員の

95

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

導線は機能的であり、清潔・不潔区分は明確で、それぞれの工程は衛生的に管理・運営されている。配膳は温冷
配膳車を使用して、専用エレベーターで30分以内に配膳されている。選択メニューや行事食など患者満足度向上の取り組みも積極的に行われ、延食の対応や調理済み食品の冷凍保存も良好である。栄養部門の職員の衛生管理・健康管理も行き届いている。栄養管理部門の自主運営による隅々まで行き届いた管理は、秀でており高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪母子医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
衛生管理に配慮して適切に食事が提供されている。アレルギーを含め個別対応を8割程度行っており、食事の入らない抗がん剤治療の子供や悪阻の患者には、メニュー希望の聞き取りを行い、個別に食事を提供している。また、「親
子もこもこカフェテリア」はファミリーハウスでレストラン風の音楽やテーブル等の装飾を揃え、病院厨房スタッフがコックスタイルで料理し、栄養士等がレストランのホールスタッフスタイルで食事を運び、親子で食事するカフェレス
トランとなっている。食事の入らなかった子供が親と共にレストラン風環境のなかで食事が入り、次の抗がん剤治療への活力につながるなど、医師や看護師、栄養士、事務、委託業者スタッフの総力でつくり上げたこの取り組みは高く評価できる。厨房にクリーンルームを隣接させ、院内で使用するミルクの一括調乳やRO水を用いて経管栄養剤の一括調製を行い、衛生管理や現場の業務軽減につなげている。栄養士は医師らと、子ども病院での経験や専門性を活かした「こどもの心と体の成長・発達によい食事」等を出版し、病院の枠を超えた食事の知識拡大も行っている。患者の栄養管理や食事摂取への工夫や取り組みは秀でている。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 熊本労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
厨房施設の清潔・不潔区域は明確に区分されており、調理室はドライで清潔に保たれている。HACCPマニュアルに基づいて、衛生的な調理手順が遵守されており、温・冷配膳車による適時・適温の食事を提供している。年間
43回の行事食を提供し、産褥食の祝い膳、小児のおやつや化学療法食など個別の献立にも対応している。また、朝食においては2種類の選択食を毎日提供し、喫食率を定期的に調査するなど、患者の要望に積極的に対応している。近隣の急性期病院や栄養士会と協力し、八代地域食形態統一プロジェクトを立ち上げ、嚥下食における食形態の標準化を進めているなど、栄養管理機能は高いレベルで発揮されており秀でている。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属浦安病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
調理室内は清掃が徹底され、温度・湿度とも適切に管理・記録されている。また、配膳車と下膳車も区分されるな
ど、衛生面に配慮されている。職員の健康管理は毎日行われ、食中毒が発生した場合の対応手順も作成されている。
使用した食材・調理済み食品の2週間以上の冷凍保存も確実に行われている。食事はクックチル方式で、保温・保冷配膳車を導入し、朝8時、昼12時、夕18時に配膳し、適時・適温提供に配慮されている。選択メニューは毎日の
朝、夕で提供され、行事食は年間20回以上実施されており、嗜好調査や検食の意見を参考にして、毎週の献立会
議で献立内容が検討されている。また、がん患者や摂食不良の患者への個別対応も行われている。さらに、嚥下
食の拡充や日本病態栄養学会の献立コンテストでの優秀賞受賞など、患者へのおもてなしを込めた食事内容は秀でており高く評価できる。

96

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

栄養管理機能を適切に発揮している

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
衛生管理マニュアルに沿って、食材の検収から調理・配膳・下膳・食器の洗浄・保管に至る業務を衛生的に実施しており、使用した食材、調理済み食品は2週間冷凍庫に保管している。適時・適温での食事提供が行われ、病棟へは配膳専用のエレベーターを使用している。手術や検査による延食対応も、病棟看護師との連携が徹底されている。行事食（月1回）や毎食ごとの選択食は四半期ごとに見直されている。患者調査や嗜好調査を実施し、栄養業
務委員会で検討して改善に取り組んでいる。残食率を毎回チェックし、食思不振患者に対しては栄養業務委員会で取り上げ、糖尿病性腎症患者等の個別対応への取り組みも積極的に行っている。職員に対しての健康管理も徹底して行われており、職員教育についても積極的に行われ、安全面への意識も非常に高い。大規模災害に対する食糧備蓄の管理や訓練も実施しており、栄養管理機能全般において高く評価できる。

一般病院２

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

栄養管理機能を適切に発揮している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人財団石心会 埼玉石心会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】「大量調理施設衛生管理マニュアル」に基づいた給食業務が行われ、衛生管理に十分配慮されている。温冷配膳車による適時・適温給食が提供されている。病棟担当管理栄養士が定められ、医師や看護師と情報共有を行い、アレルギー等の患者の特性や嗜好に応じた個別対応がとられている。また、栄養サポートチームの活動が活発に行われ、2018年度は毎月250件以上の実績があり、評価できる。選択メニューや行事食提供の取り組みが行われ、献立の工夫にも努力されている。年間を通しての調理室内の温・湿度管理、清潔・不潔区域の区分およびドライ管理等も良好であり、職員の毎日の体調確認など、栄養管理機能は極めて適切に発揮されている。

栄養管理機能を適切に発揮している
岡山市立市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
食材の受発注・調理工程・配膳と下膳・食器洗浄・日常の設備点検など、調理・栄養管理機能の一連の作業は適切である。厨房の清潔・不潔区分を明確化し、特に温・湿度管理については、クックチル保管庫も含め厨房内20か所を24時間モニタリングし、栄養科内の端末で随時把握している。異常発生時は中央制御室に自動通報される仕組みであり、食材および環境の安全・安心を担保するとともに快適な作業環境が保たれており、評価できる。運搬は専用エレ
ベーターを利用し、業務前後に床面を消毒している。選択メニューは週3回昼・夕食時に実施している。残食チェックなどで患者の特性や実態を日々把握して、献立や食材に検討を重ね残食の低減化を図っている。提供できる献立は
多様な病態に円滑に応じられる体制を構築している。アレルギー情報は、PFMセンターやERと連携して早期に把握し、嗜好調査は全患者対象に入院時に速やかに実施し、検食の情報も参考に委託業者と連携して安全・安心な食事の提供に努めている。行事食やお祝い膳も事前に案内しながら計画的に実施し、食欲を高める工夫を積極的に行うなど、栄養管理機能は優れている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.5

リハビリ

テーション病院

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

社会医療法人青洲会 福岡青洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションは、急性期・回復期・在宅までの患者を対象とし、主治医との緊密な連携のもとに行われている。
各病棟にリハビリスタッフを配置して、病棟スタッフとの円滑な情報共有を図るとともに、急性期患者への早期リハ
ビリテーションにも取り組んでいる。急性期脳梗塞、人工膝関節全置換術患者の早期リハはほぼ全例で行われている。土曜日・日祭日・連休等に関係なく、365日リハビリテーションを行っている点は高く評価できる。訪問リハにも積極的に取り組むなど、リハビリテーション機能は極めて適切に発揮されている。

97

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

一般病院２

リハビリテーション機能を適切に発揮している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション科専門医2名が在籍し、リハビリオーダーに基づいて計画を作成し、療法士の実施計画とともに主治医を加えて検討している。計画は危険性も含めて記載され、患者・家族へ説明のうえで同意を得ている。リハ
ビリ記録は電子カルテを通して、また病棟での多職種カンファレンスでも共有されている。リハビリテーションは自宅での継続も考慮して、家族への教育も実施している。リハビリ室の機材は適切に管理され、発達障害など特殊な診断を行うための設備も備えられている。口唇裂に関してはSTが診断評価の段階から関与し、手術までの管理にも積極的に関与している。リハビリの成果はDubowitz、COPMほか、複数の指標を用いて評価している。これらの成果は学会発表のみならず論文としても公表し、成果の共有を推進している。日本における発達障害児のリハビ
リテーションをリードする施設であり、高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
公立豊岡病院組合立豊岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
整形外科医師1名を常勤専従とし、理学療法士25名、作業療法士6名、言語聴覚士4名の配置でリハビリテーショ
ン部門を運営し、脳血管、運動器、心大血管、呼吸器、がんリハを系統的に計画して行っている。急性期リハビリテー
ションが中心であるが、一部在宅訪問リハビリテーションも行い、年々増加傾向にある。療法士は整形外科、神経内科、脳外科、循環器内科、ICUとそれぞれ毎週もしくは2週に1回リハビリテーションカンファレンスを行い、医師、看護師、薬剤師、MSWとの情報共有を行っている。担当しているリハビリテーション患者を療法士3名1チームで補完しあい、年末年始も含めた長期連休中も一切途切れることなく、全患者に対してリハビリテーションの連続性を確保していることは高く評価できる。設備・機器の保守管理は療法士により適切に行われている。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
心大血管疾患、脳血管疾患等、運動器、呼吸器、がん患者のリハビリを中心に、急性期から回復期まで連携体制を整え取り組んでいる。依頼された当日からリハビリの提供が実施できる体制が整備されている。主治医、病棟、関連部門との多職種カンファレンスを定期的に行い、方針の確認や見直しを行ったうえで、リハビリの実施計画を立案している。疾患別アセスメントシートの作成や、標準的プログラムの活用により、リハビリプログラムの評価・検討・改善が行われている。転科した場合も関連各科と連絡を取り合い、切れ目のないリハビリを行っている。ゴー
ルデンウィークや年末年始などの連休中も休止期間がないようにし、必要なリハビリを毎日行っている。病棟との連携は良好で、看護師または自主訓練によるベッドサイド・リハビリが積極的に行われている。機器等の保守・点検
は適切に行われている。リハビリ機能は極めて適切に発揮されており、高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
獨協医科大学埼玉医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション部門にはリハビリテーション専門医師と各種療法士が配置され、入院患者を主体とした急性期の心大血管疾患、脳血管疾患、運動器、呼吸器、がん患者等のリハビリテーションに対応している。カンファレン
スは頻回に行われ、主治医・病棟スタッフとの連携が図られ、情報共有されている。特徴的な事例として、がんリ
ハビリテーションでは13名の療法士が講習を受け、がん患者の術前・術後評価や化学療法に伴うADLの低下に対応している。また、神経難病に対しロボットスーツを導入したリハビリテーションの実施、小児リハビリテーションは各種の療法が提供され、より良い発達に繋がるよう優れた取り組みが行われているなど、高く評価できる。機器の98

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

保守・点検は、療法士により確実に行われている。訓練プログラムは個別の評価に基づいて適時に改定されるなど、リハビリテーション機能は全般的に秀でている。

一般病院１

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
マツダ株式会社 マツダ病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション部門には医師1名、理学療法士15名、作業療法士4名、言語聴覚士2名が配置され、入院・外来患者に対して、脳血管疾患・運動器・循環器・呼吸器・がんのリハビリテーションを実施している。各病棟に担当
理学療法士を配置し、2日以内にリハビリテーション処方が行われるように主治医に依頼、回診にも同行している。
摂食・嚥下機能を入院患者全例で評価し、必要な患者は嚥下機能専門の歯科医師に紹介し改善を図り、嚥下困難
症例には家族とともに摂食時の姿勢や食べ物の粘度などをアドバイスしている。肩腱板断裂地域連携パスの窓口として他施設との症例の評価やリハビリテーションの実施にも関与し、パス会議も開催するとともに、骨粗鬆症教室や
がんサロンで運動療法を推進している。退院前に自宅の状況をリハビリテーション室に再現し、生活支援を展開するなど、その取り組みは高く評価できる。また、地域の老人会や自治会、介護施設からの依頼に応じて講演会にも参加している。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人社団美心会 黒沢病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリが必要な患者は療法士が病棟に赴き、看護師や医師と情報共有してリハビリ室に誘導している。廃用症候群等リハビリの施行が望ましい患者がいる場合は、看護師や医師に上申してリハビリの指示を仰ぐ等しており、リハ
ビリは生活の場である病棟を含めた病院全体で行うべきとのコンセプトに基づき、より日常を意識した病棟リハビリとして「マルシェ」や「ドライブ」等の設備を設置するなど、優れた機能を展開している。新人教育、新たな知識や技術習得のための研修会や学会への参加も積極的で、呼吸療法認定士、福祉住環境コーディネーター、メンタル
ヘルスマネジメント、介護福祉士等の資格取得も積極的に行っており、高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人徳洲会 札幌徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション部門は整形外科外傷センター長を責任医師として、必要な療法士を配置し、運動器、呼吸器、脳血管疾患、がん患者リハビリテーションに対応する体制を取っている。外傷患者を中心に積極的に計画を立案して訓練に取り組んでおり、各療法士は多くの診療科の医師や病棟の看護師と定期的・積極的にカンファレンスを行って意見交換・情報共有を図っている。また、「外傷レジメン」を作成してリハビリテーションの質の標準化を図っており、現時点で約150症例について作成し、一般外傷や整形外科外傷領域をほぼ網羅し、学会や地域研修会等を通して頒布し活用を推進しており外部評価も高い。そのリハビリテーションプログラムを適時に評価して、内容の見直しを行っている点は高く評価できる。365日対応可能な体制とし、大型連休中にもリハビリテーションの連続性が損なわれないように努力している。機器の始業前の確認や保守・点検も適切に実施しており、リハビリテーションの中止基準についてもマニュアルで定めて部門内で遵守している。部署内の勉強会や院外での啓発活動についても積極的であるなど、総じてリハビリテーション機能は秀でている。

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

99

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

一般病院２

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション部には常勤専従の理学療法士44名・作業療法士17名・言語聴覚士4名が配置され、心大血管、脳血管疾患、運動器、廃用症候群のリハビリテーションを365日継続的に行っている。リハビリテーション科医師が常勤ではないため各診療科担当医からの指示、処方によりリハビリテーション介入を開始する仕組みである。実
施計画書を含めて専門的な確認などは週4日の非常勤のリハビリテーション科医師が行う体制がとられている。リハ
ビリは休日中の新規開始も可能であり、急性期機能を中心とする中核病院のリハビリテーション機能は優れている。
一般病棟に経験豊富な理学療法士を「病棟担当リハビリスタッフ」として配置し、病棟全患者の状況を把握し、看護師との連携を図るなどチーム医療としての支援を重視した体制をとっている。また、カンファレンスを通して病棟との情報共有も適切に行われている。機器の定期保守点検は月1回確実に行われ記録されている。療法士の半数がICLSインストラクターを有し、患者の急変にも対応できる体制ができており、高く評価したい。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション科は3名の専任医師のもと、理学療法士19名、作業療法士10名、言語聴覚士2名、義肢装具士2名、視能訓練士2名、心理士1名、看護師1名を配置し、急性期リハビリテーションに特化して、早期より積極的に介入している。主治医からの依頼があれば、可能な限り同日中に計画が立案され、リハビリテーションが開始されている。
また、各種チーム医療にも積極的に参加し、リハビリテーションの依頼を待たずに必要なリハビリテーションを拾い上げる方針のもとで早期のリハビリテーション介入を実現している。主治医や看護師など多職種と定期的にカンファ
レンスを行って意見交換・情報共有を図り、訓練に取り組んでおり、その実施記録も個別性を重視した目標実施などが詳細に記載され記録内容も充実している。図や写真を用いた分かりやすいパンフレットを用いた自主訓練指導
や退院指導が家族を含めて行われ、系統的な実施と連続性を確保している。病院機能を良く理解した適切で安全なリハビリテーション機能を発揮しており、高く評価したい。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
公立八鹿病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション部門は専門医2名の下、PT25名、OT14名、ST6名の体制であり、このうち医師1名と療養士21名が介護リハビリテーションを担当している。対象は脳血管、運動器、呼吸器リハビリテーションに加えて廃用症
候群リハビリテーションであり、それぞれの急性期・回復期のリハビリテーションに加え、慢性期・維持期についても、入院患者を中心に実施し、一部外来患者も対象にしている。部門は病院3階に配置され、訓練中にも大型の窓から外景が眺められる、見晴らしのいい環境が充てられており、室内は広く、酸素ライン・吸入器・救急カートなどにも問題はない。また、リハビリテーションは365日の途切れない継続施療が行われている。加えて、脊髄性筋委縮症
小児への介入や、聴覚支援学校へのST派遣など、小児療育分野で25年を超える実績がある。他職種とのチーム医療への参加も積極的で、部門が内外のニーズによく応えており高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
回復期リハビリテーションセンターには常勤兼任医師0.2名、療養士124名（理学療養士68名、作業療養士39名、言語聴覚士17名）が配置されている。心大血管疾患、脳血管疾患等、運動器、呼吸器、廃用症候群リハビリなどが急性期から行われ、リハビリセンター（回復期、内科疾患、脳卒中・脳神経、スポーツ、整形外科、救急）ごとの100

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

専門性が発揮されている。がん患者リハビリや摂食機能療法にも対応している。各療法士の人員体制は整備され、リハビリテーション機能を適切に発揮している

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
リハビリ

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

社会医療法人財団池友会 新行橋病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の主に急性期と回復期のリハビリニーズに応えることを目標としている。特に運動器疾患と脳血管疾患のリハビリに注力している。主治医のオーダーに基づき、リハビリテーション総合実施計画書を作成する一方、主治医に早期からの介入を積極的に提案している。モーニング・イブニングリハビリを提供する体制が構築されており、計画書に沿って、主治医・看護師・その他の職種とのカンファレンスや部門のミーティングによって情報共有を行い、嚥下リハビリには造影検査による評価をして、NSTと連携して取り組んでいる。退院時には目標達成度をできる限り数値で評価している。主要な疾患には標準的プログラムを用い、定期的にプログラムを見直している。年末年始や連休を問わず365日リハビリを提供して連続性を確保している点は高く評価される。また、療法士のスキルアップのために資格取得や院外の研修参加を支援しており、多様な市民公開講座も積極的に開催している。機器の保守点検を頻度を定めて行っているなど、リハビリテーション機能は極めて秀でている。

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

公益財団法人慈愛会 今村総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICU・外来・精神科を含む各病棟に、48名のPT、14名のOT、16名のSTを専従配置している。1日平均約150名の外来患者、約240名の入院患者に対し、365日体制でリハビリテーションを実施している。主治医、他職種とも積極的に連携を図り、情報を共有している。人材豊富なSTにより、脳卒中患者や精神科入院患者の嚥下機能のリハビ
リテーションにも積極的に取り組んでいる。スポーツ整形リハビリテーションをはじめとしたプログラムや事業計画作成、継続的な人材育成、安全対策の確立などに機能的対応をするなど、リハビリテーション機能は秀でている。

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

平鹿総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
発達障害の県南拠点施設であり、顎顔面口蓋裂患者の嚥下訓練など、院内通常業務を越えた積極的な活動が見られる。院内では、心リハを中心に質の高いリハビリテーションを提供し、在宅復帰に向けた積極的な介入が行われている。特に退院時に配布される、嚥下困難患者を対象とした「食事のしおり」は、患者の入院生活の様子を写真付きで解説しており、家族によるケアを容易にし、退院後の生活の向上に役立っている。前回課題となっていたリハ
ビリテーションの連続性に関しては、チーム制を導入して改善するとともに、アウトカム評価も行われている。機器の保守・点検も適切に行われ、リハビリテーション機能は高いレベルで発揮されており、優れている。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

系統的な実施や連続性の確保にも取り組まれている。同時に、主治医および病棟看護師と密に連携し、患者の個別性を重視したリハビリテーション計画の作成および患者の病態や心理状態の変化に合わせた計画変更や配慮など、きめ細かい対応がなされている。各病棟でのリハビリカンファレンスやキャンサーボードへの参加など、多職種間での情報共有とともに、電子カルテの掲示板やメール機能で情報伝達が行われている。極めて充実した体制の下で高いレベルのリハビリテーションが提供されており秀でている。

リハビリテーション機能を適切に発揮している

索引

長野県厚生農業協同組合連合会 佐久総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
脳血管疾患等、運動器、呼吸器のリハビリテーションを中心に、急性期から在宅支援までの一貫したリハビリテーショ

101

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

ンサービスが提供されている。主治医、病棟、関連部門との多職種カンファレンスが定期的に開催され、方針の確認や見直しが行われた上で、リハビリテーションの実施計画が立案されている。転科した場合も関連各科と連絡を取り、切れ目のないリハビリテーションが行われている。疾患別アセスメントシートの作成や、標準的プログラムの活用により、リハビリテーションプログラムの評価・検討・改善が行われている。必要性の高い患者に対しては365
日体制でリハビリテーションが行われるなど、連続性が確保されている。機器等の保守・点検は適切に行われている。
ドライブシミュレーターを活用した社会復帰サポート、およびテクノエイド支援室が独自開発した介護用品（弾性ス
トッキングの装着補助シート、介助用グローブ、スライディングシートなど）を活用して、リハビリテーションの効率性、安全性の向上につなげている。また、地域の医療関係者や住民向けの講演会などを多数開催し、地域のリハビリテー
ション支援活動を積極的に行うなど、リハビリテーション機能は極めて適切に発揮されており、高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人社団カレスサッポロ 時計台記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従医師2名、各種療法士計58名での実施体制を整え、地域の医療ニーズに対応して全てのリハビリテーションを365日実施している（心大血管の土・日曜を除く）。標準的なプログラムに加えて、リハビリテーション部門にて個別の変更・改善プログラムを提案・実施するなど、系統的な訓練が効率よく実施されている。部内カンファレンスの他、各診療科の回診への同行、多職種カンファレンスなど病棟スタッフとの情報共有が緊密に行われ、専門医と各担当医の意見交換も適時行われている。急性期から慢性期・在宅復帰までを意識したリハビリテーションが計画的・効率的に実施している。加えて、職員教育面では独自の教育システムを開発し、活発な研究・学会活動を行っているなど、優れた機能を発揮しており、高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
横浜市立脳卒中・神経脊椎センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
豊富なリハビリテーション部門のスタッフが、広大なスペースと多様なリハビリテーション機器を利用して、休日のないリハビリテーションを実施している。医師のオーダーに基づき、入院後早期からリハビリテーションを開始しており、回復期リハビリテーション病棟の在宅復帰率は82.5％である。入院時と退院時でADLが4点以上改善した患者の割合は2年間に約22％増加して80％となるなど、クオリティーインディケーターにリハビリテーションの質が反映されている。リハビリテーション科専門医、療法士に加えて多職種が評価に参加し、情報を共有し、問題抽出、プログラ
ム立案、リハビリテーションの実施、評価とオーダー変更を行っている。部門内で質向上プロジェクトを立ち上げ、Barthel IndexからFIMによる評価への切り替え、看護師によるADL評価などに取り組んでいる。患者・家族用リハビリテーションMAP（クリニカルパス）を作成し、リハビリテーションの流れを理解しやすくしている。リハビリテー
ション機器の始業前点検や6か月ごとの保守点検も確実に実施され、年1回の緊急時シミュレーション、患者の嘔吐対応シミュレーションも行うなど、リハビリテーション機能は適切に発揮されており、高く評価できる。

3.1.6

診療情報管理機能を適切に発揮している
地方独立行政法人栃木県立がんセンター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2008年に電子カルテを導入し、診療情報管理室に診療情報管理士4名（常勤3名、非常勤1名）を配置し、2017年
度は4,000名を超える退院患者の診療情報を管理している。1患者1ファイルで情報を一元的に管理し、入院診療計
画書や同意書等の患者署名のある記録を電子的に記録し、原本は1患者1ファイルの永久保管体制である。また、
紙カルテは1患者1ID1ファイルとし、病院開設以来全てのカルテを院内倉庫で永久保存している。迅速な取り寄せ体制があり、貸し出したカルテのアリバイ管理も適正で、紛失カルテはない。ICD10およびKコードでコーディングを行
い、診療情報管理士が全診療録の量的点検を実施している。診療情報管理士は医師と共に質的点検に関与しており、診療情報管理機能は高く評価したい。

102

3rdG:Ver.2.0

3.1.6

一般病院２

診療情報管理機能を適切に発揮している

3.1.7

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

前橋赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2004年に電子カルテを導入し、情報システム課診療情報管理室で常勤診療情報管理士7名、事務職員1.5名を配置し、退院診療情報を管理している。電子認証システムを導入し、1患者1ファイルで情報を一元的に管理し、入院診療計
画書や同意書等の患者署名のある記録をスキャンして記録している。2004年以前の紙カルテは破棄しているが、医師などの意見で永久保存が必要なカルテはスキャンして電子的に保存している。ICD10およびICD-9CMコードで統計コーディングを行い、診療情報管理士が7つの大項目に分けて全診療録の量的点検を実施している。なお、診療情報管理士は、質的点検にも中心的に関与しており、診療情報管理機能の発揮は秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

診療情報管理機能を適切に発揮している

リハビリ

3.1.6

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

医療法人社団愛友会 津田沼中央総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療情報管理室に診療情報管理士と事務職員を配置して、診療記録の質的・量的点検や臨床指標の作成、がん登録、診療録開示、診療情報の登録など多岐にわたる業務を担っている。2014年に電子カルテを導入して、診療情報を一元的に管理している。退院サマリーの2週間以内の作成率はほぼ100％を維持しており、未作成分の督促も行われている。紙カルテの貸し出しは診療録管理規程に沿って行われ、電子カルテ内の文書の書式変更等は、診療記録
新規・改訂・削除申請に基づいて電子カルテ委員会で審議され診療情報管理室で一元管理している。臨床指標が約70指標作成され、全職員向けの研修会で臨床指標の他施設比較などをフィードバックしたことが各部署での改善活動に繋がっており、改善結果が同研修会で報告されている。また、DPCデータをもとに地域医療ニーズにおける貴院の役割が分析されるなど、極めて質の高い診療情報管理機能が発揮されており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

診療情報管理機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

独立行政法人国立病院機構 九州医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療情報は電子カルテシステムのもと、1患者1IDによって一元管理しており、アクセス権限の設定や外部への持ち出し規程等を整備している。医療情報管理センターに診療情報管理係を設置し、診療情報管理士を非常勤も含め26名配置している。全病棟に診療情報管理士を常駐配置し、診療記録の量的点検は、外来・入院患者の全件を実施している。診療記録の量的点検は、病棟配置の診療情報管理士により、診療記録監査要綱の入院・外来・退院時要約監査指針に基づいて実施されている。入院翌日紙文書書類点検を行い、入院初回監査、その後再監査を経て、退院後最終監査のプロセスの手順で迅速に日常的に徹底している。また、病棟配置以外の診療情報管理士の監査係が、二重チェックを行い、医師2名が統括しており、高く評価できる。診療録委員会を毎月開催し、量的点検および質的点検の結果について、報告・検討している。疾病統計、診療実績、臨床指標等のデータの二次利用も取り組んでおり、診断名や手術名のコード化を含め、診療情報管理機能を適切に発揮している。

3rdG:
Ver.1.1

医療機器管理機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

公立八女総合病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士9名が必要な部署に配置され、医療機器の中央管理と責任体制は確立している。休日・夜間はオンコー
ル対応体制であり、連絡方法を周知している。医療機器管理を中央化し、臨床工学科で年間計画を作成し、計画に従い点検している。また、点検履歴や貸し出し履歴をMEシステムで一元管理し、貸し出しの場所、返却の場所、準備室を区分・整備して、未点検の医療機器と点検済みの医療機器が混同しないように別部屋で管理している。医療機器をバーコードで管理しており、定期点検のほか、使用場所などを把握している。各医療機器資格取得者も多数おり、学会にも研究発表する等、職員の専門教育体制、医療機器の安全使用についての意識が秀でており、高く評価できる。

103

3rdG:Ver.2.0

3.1.7

一般病院２

医療機器管理機能を適切に発揮している
社会福祉法人聖隷福祉事業団 聖隷横浜病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士21名が必要な部署に配置され、医療機器の中央管理と責任体制は確立している。夜間・休日は日当直体制で対応している。医療機器管理を中央化し、臨床工学室で年間計画を作成し、計画に従い点検している。また、点検履歴や貸し出し履歴をMEシステムで一元管理している。さらに、貸し出しの場所、返却の場所、準備室を区分・整備し、未点検の医療機器と点検済みの医療機器が混在しないよう管理している。医療機器はバーコードで管理し、定期点検のほか、使用場所なども把握している。各医療機器資格取得者も多数おり、学会にも多数の研究発表を行うなど、職員の専門教育や医療機器の安全使用についての意識が秀でており、極めて高く評価できる。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
山形市立病院済生館（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士が医療機器を一元的に管理している。輸液ポンプ、人工呼吸器等はMEセンターでの中央管理とし、貸出・返却・保守点検を安全・確実に実施している。透析室、ICU、手術室等の機器管理も担当している。使用中の機器は患者名で管理し、長期使用や不具合時の点検を円滑に行うなど、きめ細かな配慮がみられる。新人入職
時や機器の新規導入時には、臨床工学技士が主体となって計画的な研修を実施し、夜間・休日は、オンコール体
制で機器の不具合等に迅速に対応している。医療安全・感染予防にも配慮し、限られた人員のもとで広範囲にわたる業務を効果的に遂行しており、院内の様々な部署で信頼の声が聞かれる。医療機器管理機能は極めて適切に発揮されている。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
社会医療法人生長会 ベルランド総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士を15名配置し、ME室・透析・手術室・病棟・ICU業務等に従事している。当直制で救急患者、カテー
テル処置、手術室にも対応しているが、緊急の場合はオンコールでも対応している。臨床工学技士が輸液ポンプ、人工呼吸器、低圧持続吸引器などほぼすべての医療機器を一元管理し、使用後は速やかにME室に返却し、日常点検をしている。定期点検は管理システムにより計画的に実施している。機器の標準化を進めており、新規機器の採用は病院長宛に申請し、協議するシステムである。すべての機器のメーカーレベルの点検は、臨床工学技士が研修等を受講し行っている。また、循環器内科ペースメーカー植え込み在宅患者のモニタリングは、遠隔モニターを
臨床工学技師室で行い、200 ～ 300症例の患者をフォローし機器の不具合を早期発見し、医師に報告するシステム
を行っている。手術室とICU、カテーテル室の生態監視テレビモニターを、臨床工学技士室でも受信しており、緊急時対応を迅速に行っている。医療機器管理や医療機器の幅広い運用は、高く評価できる。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
社会医療法人宏潤会 大同病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士13名が必要な部署に配置され、医療機器の中央管理と責任体制は確立している。当直体制をとり緊急手術や機器の不具合にも対応している。医療機器管理を中央化し、臨床工学科で年間計画を作成し、計画に従い点検している。また、点検履歴、貸し出し履歴をMEシステムで一元管理し、貸し出しの場所、返却の場所、準備室を区分・整備して、未点検の医療機器と点検済みの医療機器が混同しないように別部屋で管理している。医療機器をバーコードで管理しており、定期点検の他、使用場所などを把握している。また、医療機器選定委員会で標準化に向けて検討する仕組みもある。さらに各医療機器資格取得者も多数おり、学会にも研究発表する等、職員の専門教育体制、医療機器の安全使用についての意識が秀でており、高く評価できる。

104

3rdG:Ver.2.0

3.1.7

一般病院２

医療機器管理機能を適切に発揮している

医療機器管理機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.7

リハビリ

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
3年前は8名の臨床工学技士の配置であったが、現在は7名増員され15名体制となり2交代制で勤務している。特筆すべきは人工呼吸器等中央器材室、心カテ・ペースメーカー室、手術室関係、透析室の4つにチーム編成され、院内のすべてのME機器が中央管理されている。また、臨床工学技士はそれぞれのチームの中で専門性を高めるとともに、定期的なローテーション等によるスキルアップに積極的に取り組むなど、機器管理の体制が極めて充実している。夜間・休日の緊急体制も整備されており、標準化に向けた取り組みも徹底されている。医療機器使用マニュアルの整備や関係職員への研修も積極的に実施されるなど、医療機器管理機能は高いレベルで発揮されており秀で
ている。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

医療機器管理機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院長直轄でME課が設置され、臨床工学技士が25名配置されている。ME課は医療機器管理部門・透析部門・循環部門があり、中央管理・透析室・手術室・ICU・病棟・カテーテル業務等に従事している。医療機器管理部門
では、輸液ポンプ・シリンジポンプ・人工呼吸器などが一元管理され、貸出・返却・保守点検が行われる。病棟・手術室・リハビリテーション部等の各部署に配置される医療機器（約2,000台）は、臨床検査センターで管理される
エコーを除き、すべてME課で管理されている。手術室では、腹腔鏡等の整備やビデオ類まで一元管理を行っている。新しい機器類の導入計画には臨床工学技士が関与し、機器の標準化を図り、研修等も計画し周知を図っている。人工心肺やカテ―テル時の介入等、夜間・休日はオンコール体制を組み、週3回程の緊急に対応している。臨
床工学技士は、職能要件書等で個々の能力評価を行い、学会等の専門資格取得への研修参加も積極的に行っている。医療機器の専門性と管理の範囲において、高いレベルで機能が発揮されており、高く評価できる。

3.1.7

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.7

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療機器管理センターには15名の臨床工学技士が配置され、透析室・手術室・心カテ室・内視鏡室など、適所での業務が遂行されている。夜間・休日とも当直体制を確立し、対応している。約1,500台の医療機器は一元的に管理され、日常点検や定期点検も年間計画に基づき実施されている。貸し出し状況はパソコンで管理され、人工呼吸器やポンプ類などの導入は標準化に向けて必要な協議を行うなど、機器の効率利用と安全性の高い供給を目指している。さらに、人工呼吸器装着中の患者に対しては、モニターアラームコントロールチームによる1日2回のラウンドなど極めて優れた管理と対応がなされている。特に、臨床工学技士の活動内容の充実ぶりは大いに秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

医療機器管理機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

島根県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
臨床工学技士17名が担当を決め、病棟、外来、救急、手術室、ICU、心臓カテーテル室、透析室、ME室等に配置し、ME機器類を管理している。使用後の輸液・シリンジポンプ類をME室に返却し、点検終了した機器を払い出し、独自に開発した機器管理システムを用いて管理している。人工呼吸器等の各部署配置の機器は、現場で臨
床工学技士が点検している。計画に基づいた保守点検を実施している。ICチップ内蔵の管理カードをすべての機器に貼付し、修理や使用の過去歴、次回点検日が容易に確認できる方式であり、既存する医療機器を最大限に活用し、安全な機器管理への努力が図られている。臨床工学技士は、1日1回のラウンドを行い、人工呼吸器装着中の患者

105

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

観察の内容の記録を電子カルテに記載している。心臓ペースメーカー装着中の在宅患者のモニタリングにも関与し、さらに夜間・休日も当直体制で対応している。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
社会医療法人財団池友会 新行橋病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
11名の臨床工学技士が在籍しており、夜間・休日の対応体制も確立している。医療機器は臨床工学科での一括管理であり、病棟に医療機器は保管されていない。シリンジポンプ・輸液ポンプ・レスピレーター等の一般医療機器は、必要の都度払い出し・使用後に返却する体制を整備している。使用後点検、定期点検は機種毎に詳細な項目を設定し、確実な点検を行っている。加えて一般的医療機器、モニターについて、機種毎に点検項目を設定し、院内全体での使用状況を把握して有効活用し、毎日質的および量的両面からの点検を行っている点は高く評価できる。さらに、医療機器の標準化に臨床工学技士の意見が強く反映されるなど、医療機器の管理機能は秀でている。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
国家公務員共済組合連合会 横浜栄共済病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
人工呼吸器、輸液ポンプ、シリンジポンプ、フットポンプ等を臨床工学科で一元管理しており、1患者1使用を徹底している。夜間・休日はオンコール体制をとっており、月10件程の要請に対応している。医療機器の定期点検および整備は計画的に実施し、データベース化しており、長期使用となる機器は、期間を定めて交換している。新規採用機器に関しては、医療機器整備委員会で検討し、標準化と安全対策が講じられている。また、ペースメーカー
等の植え込みデバイスの遠隔モニタリングに24時間体制で対応したり、災害時にも医療機能が継続できるような取り組みを行っていること等、医療機器管理機能は高く評価できる。

3.1.8

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している
社会医療法人敬愛会 中頭病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
使用済みの機材について、機器使用場所での一次洗浄はなく、洗浄はすべて中央化されている。洗浄・組立・滅菌・払出しの流れはワンウェイで、洗浄区画は部屋として明確に分離されている。洗浄は2台のウォッシャーディスインフェ
クターで実施し、インディケーターにより洗浄品質の確認が行われている。滅菌はオートクレーブ3台、EOG1台、プ
ラズマ滅菌装置1台で実施している。オートクレーブは、始業時にボウィー・ディックテストを実施し、温度・圧力等
物理的なインディケーターの記録が装置ごとに適切に残されている。滅菌包装の中と外に化学的インディケーターを使用するとともに、滅菌各回にPCD（Process Challenge Device）型の生物学的インディケーターを使用し、3時間後の結果判定を確認してから払出される運用となっている。さらに、払出し後の既滅菌物の現場管理の状況は、定期的にラウンドを実施して確認が行われるなど、洗浄・滅菌機能は秀でている。

3.1.8

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している
岩手県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
中央滅菌材料室は中央手術部に設置され、院内の手術・病棟・外来の治療材料のすべての使用済み器材の回収から洗浄、セット、滅菌、保管、払い出しまで一貫して中央化されている。また、内視鏡の洗浄処理化も中央化されており、広い面積のフロアを作業ごとのスペースをとり、非常に効率よくワンウェイ化されている。減圧沸騰式洗浄機が使用され、用手洗浄は行われていない。滅菌物の滅菌保証・リコール規程もあり、滅菌評価は適切に評価されている。手術室師長が責任者の兼務となり、ICNとともに、委託職員への教育研修を実施している。洗浄・滅菌にかかわる機能は、体制や管理状況からみても優れており高く評価できる。

106

3rdG:Ver.2.0

3.1.8

一般病院２

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

広島赤十字・原爆病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理診断医2名で、必要な病理診断を実施している。生検検体は原則として翌営業日中に結果報告を行い、治療期間の短縮に効果を発揮している。免疫染色やISH法、PCR法などの遺伝子検索の手法を積極的に取り入れ、精度の高い診断を行っている。学会・研究会にも数多くの報告を行い、外部精度管理にも参加し、多くの院内カンファレンスにも参加するなど精度の向上に努めている。報告書は1988年以降、すべてがデータベース化され、類似疾患の検索も容易にできる体制を構築している。ブロック・プレパラートは永久保存とし、被爆者の解剖臓器の保存にも注力して貴院の使命を果たす役割を担っている。ホルムアルデヒドなどの危険性の高い薬品の保管・管理は適切に実施されている。取り違えが起こりやすいとされる検体の切り出しから包埋作業は、その全工程をビデオ撮影し、検証可能なシステムとしていることは優れている。臨床医の要請に応じ、病理診断医から患者に直接病理所見を説明する試みも行っており、病理診断機能は高い水準で発揮されている。

リハビリ

愛知県厚生農業協同組合連合会 豊田厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理診断科には病理医2名・細胞検査士が配置され、術中迅速診断を年間約300件、免疫組織化学を年間約4,000件行うなど、質の高い病理検査が提供されている。術中迅速診断に際しては、担当技師が直接手術室に出向いて検体を受け取り、結果報告まで10分を目標として迅速な診断に努めており、高く評価される。院内のホルムアルデヒ
ドは病理部門で厳格に一元管理されており、剖検室を含めて作業環境測定は適正である。さらに、CPCなど病理医の参加するカンファレンスも活発に実施されており、病理診断機能は秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

病理診断機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人誠光会 草津総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療局院長直属の中央材料室には、第1種滅菌技師・特定化学物質作業主任者・第1種圧力容器取り扱い作業主任者の資格取得者の滅菌技師主任と看護補助者6名で業務が行われている。洗浄・組立・滅菌業務を中央化し、各部署の使用器材は、密閉された容器を使用して回収している。一連の業務はワンウェイ化されており、洗浄エリア
を含め整理整頓が行き届いている。始業点検を確実に行い、各種のインディケーターでの評価も記録に残し、さらにデータロガーを使用した温度分布の測定、デバイスを使用した直接的な洗浄判定を取り入れ、洗浄・滅菌精度の質保証に努めている。リコール対応手順も整備しているが、滅菌保証を確認してから払い出す取り決めである。また、滅菌物ラウンドを行い、滅菌物保管・管理・余剰在庫に対する効率化にも取り組んでいる。スタッフは質の向上を図るために研鑽し、第2種滅菌技士などの資格を取得している。常に清潔な医療器材を提供できる体制を整え、最新の感染防止策を考慮した取り組みは、高く評価出来る。

3.2.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.8

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

宮崎県立日南病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
手術室兼任の師長管理下で、一部応援看護師と資格を有した委託業者で業務が行われている。使用済み器材は、密閉容器で搬入され、防護服装着で一次洗浄を行っている。滅菌の保証には始業前ボウィーディックテストを実施
し、物理的インディケーターの常時記録、化学的インディケーターのパック内外使用、毎日初回に生物学的インディ
ケーターを使用している。中央材料室は不潔物との交差はなく、また2012年以降リコールは1度もなく、委託業者の安全な作業手順書を完備するなど、適切である。特に、チーム名「ためしてカイゼン隊」として業務改善活動に積極的であり、「安全な再生器材の質の保証への取り組み」と題して滅菌不要を提示しコスト削減に貢献するなど、意欲的な業務遂行を高く評価したい。なお、活動内容はTQM活動発表会で表彰されている。

3rdG:
Ver.1.1107

3rdG:Ver.2.0

3.2.1

一般病院２

病理診断機能を適切に発揮している
地方独立行政法人栃木県立がんセンター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理専門医4名と認定病理検査技師など各種資格を有する臨床検査技師7名を配置している。2017年度は、3,800件を越える細胞診、5,000件を越える病理組織診の全例を、病理医4名によるダブルチェックにより診断を確定している。診断困難な症例は、科内カンファレンスで検討し、随時外部へのコンサルを行って、診断精度向上に努めている。
開院以来すべての病理検体を保存しており、分子病理学的解析に基づき、分子標的治療に対応した診断可能な機能を備えている。診断結果は、生検は受付日から4日、手術検体は14日以内に報告している。2018年4月から開設した病理外来では、主に乳がんと消化器疾患の患者を対象に病理専門医が病理診断の説明を行っており、現在まで18件の実績がある。患者の疾患に対する理解を深めることにつながっており、病理診断機能は高く評価したい。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
複数の病理医が確保され、求められる病理診断機能を満たしている。多くの術中迅速病理診断を行っており、時には外部の専門医療機関とも連携し、精度を高めている。一般検査、免疫染色は勿論、分子病理学の分野に機能を拡張させ遺伝子の解析に関与しているなど、高度の機能を有している。剖検例は近年減少しているが、解剖室のバイオハザード対策として、陰圧室、空調設備、各種の被曝防止機器やドライシステムなどを整備している状況は他の模範となり、高く評価できる。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
社会医療法人博愛会 相良病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
1名の常勤病理医と5名の細胞検査士が年間約3,000件の組織診と約13,000件の細胞診、および約1,100件の免疫組
織化学的検討を行っている。術中迅速診断は年間約200例施行されており、15分以内に報告が行われている。診断
困難例は他院の4名の乳腺専門病理医と協議を行っており、また細胞診は液状化検体細胞診法を用いて診断結果
を複数の細胞検査士間で確認を行った上で病理医が判断する、トリプルチェック体制を取っている。組織ブロック
は永年保存され病理報告書は電子媒体で保管されており、繰り返し参照する頻度が高い乳腺の標本はプレパラート
をデジタル画像化して保存している。液状化検体細胞診法を用いて標本作成を行いトリプルチェック体制で評価し、高い診断精度を保つ努力を行い、さらにデジタル化により診断の効率化を図っている点は高く評価され、病理診断
機能は極めて適切に発揮されている。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の規模・機能に応じた設備・機器を整備しており、常勤病理医1名、非常勤病理医0.5名、検査技師4名（うち認定細胞検査士3名）で、年間8,900件の病理検査に対応している。特殊染色の検体を除き、標本作製翌日に診断結果を報告しており、術中迅速は緊急時も含めすべて対応している。組織診は2名の病理医で、細胞診は検査技師と病理医でそれぞれダブルチェックしている。プレパラートはバーコード管理で、1つのブロックに対しては1枚のプレパラートしか利用できなくなっており、患者間違いが起こらないシステムである。悪性腫瘍の診断のない検体で悪性の所見が見つかった場合は、病理医が直接依頼医に情報を連絡している。アスベスト肺の病理診断は国内の中心的存在で、その件数は過去10年で80件に達しており、労災病院としての機能を発揮している。病理室内などホルマ
リン使用場所での作業環境は適切な結果を得ている。危険薬品は施錠のできる部屋の薬品棚で保管している。病
理診断機能は秀れており、高く評価したい。

108

3rdG:Ver.2.0

3.2.1

一般病院２

病理診断機能を適切に発揮している

3.2.1

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

株式会社 日立製作所 ひたちなか総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤病理医1名で年間5,000件以上（うち術中迅速凍結切片検査50件）の病理検査を扱い、生検材料は2日以内に報告されている。剖検も行われている。危険な薬品類の保管・管理も適正に行われ、病理診断機能は適切に発揮されている。悪性所見等の結果を依頼医に直接伝え、その後の対応の確認とともに全例ファイル管理により確実に行っている点は、優れている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

病理診断機能を適切に発揮している

病理診断機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪急性期・総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤病理医、細胞検査士の有資格者を配置している。病理検査検体、報告書の保存・管理は的確になされ、標本作製の際の誤認防止対策も確実である。臓器標本操作時の感染予防およびホルマリン曝露防止対策として陰圧管理の環境を整備している。術中迅速病理診断は院内で対応し、結果報告は速やかである。細胞診は全例を専門医によりダブルチェックを行う体制としている。また、組織診も複数の病理医によりチェックされる。病理診断の外部精度管理は日本病理精度保証機構に参加し、コンサルテーションは必要に応じて他施設と行う体制がある。病理解剖は2018年17例実施し、CPCで検討する体制が確立し臨床研修機能にも貢献しているなど、病理診断機能は秀で
ている。

リハビリ

3.2.1

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

国立研究開発法人 国立成育医療研究センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤病理医3名と非常勤医師2名、細胞検査士で約7,500件の病理診断に対応している。生検病理結果は1週間、切除標本は10日で報告し、報告書は病理医がダブルチェックしている。細胞検査士による陽性・偽陽性の細胞診
検体も病理医が確認している。診断困難な症例は日本病理学会のコンサルテーションシステムを利用している。病理部でホルマリンを分注しているが、換気環境下で安全に実施されている。病理標本や病理診断報告書などの保管、劇薬の管理等も適正に行い記録している。病理解剖は年15件（37.5％）で、CPCは多職種が参加し、昨年度は12月までに6回開催されていた。小児腫瘍では免疫染色や遺伝子解析を用いて正確な診断を目指すとともに、日本
小児がん研究グループの病理中央診断部門の事務局も行っている。また、年間約600件の胎盤について、先天異常
症例や多胎妊娠症例の病理診断を行うなど、病理診断機能は秀でており、高いレベルで発揮されている。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

病理診断機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤病理医3名が在籍し、免疫染色を含むほぼ全ての病理診断（年間約16,000件）を院内で実施している。電子
カルテと連動した病理部門システムを導入し、病理診断結果は検体提出から平均3日程度で報告されている。また、ホルマリン等危険薬品類の保管・管理も適切に行っている。病理医らは診断に関するダブルチェックを行っているほか、必要に応じて他施設の専門家へのコンサルテーションを行うなど、高い病理診断精度の確保に取り組んでいる。
悪性所見ありと診断された全症例に対しては、依頼医が病理診断結果に基づいた適切なアクションを起こしているか否か、病理診断部長自らが電子カルテ上で確認することによって情報伝達エラー防止を図っており、高く評価できる。また、病理剖検を年10件以上実施して全剖検例のCPCを開催しているなど、基幹型臨床研修病院に相応しい
病理診断機能を適切に発揮している。さらに、病理医らは院内で定期開催される9種類ものキャンサーボードやその他の合同カンファレンスに数多く参加し、病院全体の診療の質向上に大きく貢献しており秀でている。

3rdG:
Ver.1.1

索引

109

3rdG:Ver.2.0

3.2.1

一般病院２

病理診断機能を適切に発揮している
一般財団法人慈山会医学研究所付属 坪井病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤の病理医2名と細胞検査士4名を配置し、年間10,000件以上の病理診断を行っている。術中迅速組織診や細胞診にも常時対応し、生検結果の所要時間は約5日である。組織診、細胞診ともに全例ダブルチェックされ、確認後署名している。診断困難例に対しては、月1回開かれる院外症例検討会でコンサルテーションしており、診断精度を担保している。予期せぬ結果の場合には依頼医へ直接電話で報告している。悪性所見のある症例は別ファイルにて外来課長がチェックし、依頼医のレポート見落とし防止に役立てているなど、医療安全上の配慮もなされている。
ホルマリン等の危険薬剤は施錠管理されている。病院全体のホルマリンは換気装置下で分注し、内視鏡センターや手術室へ安全に払い出している。教育・研修面では、院外の希望者も含めて月1回細胞診の勉強会を開き、多くの細胞検査士の資格者を輩出している実績がある。また、病理医・細胞検査士同士だけでなく、臨床医との検討会も活発で、供覧用顕微鏡を2か所に配置しており、教育環境も整っている。総じてがん治療に特化した病院として高い機能が発揮されており高く評価できる。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
名古屋第一赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理部は独立しており、6名の常勤病理医師と細胞検査士3名を含む臨床検査技師7名を配置している。2018年度は、9,000件を越える細胞診、14,000件を越える病理組織診行っている。また、術中迅速病理診断を518件、病理解剖を18件実施している。生検病理の結果は、2.5日以内と迅速に報告している。病理診断は在籍する全ての病理医師が確認して、診断の質を保っている。病理診断報告書をデータとして保存し、病理組織標本については院内に保存している。ホルマリン・キシレンなど、危険性の高い薬品は施錠できる所定の場所に保管・管理しており、作業環境測定も第1管理区分を保っている。臨床病理検討会は、年150回以上各診療科とカンファレンスを行っている。2019
年5月にISO15189の病理診断の認証を受けているほか、骨髄移植の病理、造血器疾患の病理診断については、全国からコンサルテーションを受けている。病理診断は高い機能を有し、秀でており評価できる。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
島根県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病理診断管理加算2の施設基準を取得し、免疫染色を含むほぼすべての病理診断（年間約11,000件）を院内で実施している。電子カルテと連動した病理部門システムを導入し、病理診断結果は検体提出から平均5日程度で報告されている。診断レポート完成後約1週間を経てもレポートが確認されていない場合には、依頼医による確認が完了するまで、医療安全室職員が確認を督促し続ける仕組みも導入している。在籍する常勤病理医2名はすべての診断
結果をダブルチェックしているほか、必要に応じて他施設の専門家へのコンサルテーションを行い、病理診断精度の確保に取り組んでいる。また、細胞診においても、在籍する細胞検査士間でダブルチェックしたうえで、さらに病理医が最終確認しているなど、病理診断機能を高い水準で適切に発揮している。また、病理医らは院内で開催される数多くのカンファレンスに参加して診療の質向上に寄与しているとともに、研修医教育にも積極的に取り組んでおり高く評価できる。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
社会医療法人美杉会 佐藤病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療は2013年10月から開始され、最新式の高精度治療機器を配置し、2名の常勤放射線治療専門医、2名の放射線治療専門技師および放射線品質管理士、医学物理士は非常勤で1名確保し、年間約150例の治療にあたっ

110

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1ている。治療計画の作成、シミュレーションの実施、照射時の設定確認、治療機器の品質管理も適切に行われている。さらに夜間治療にも取り組み大阪府がん診療拠点病院としての機能を果たし、体制、運用実績、地域への貢献からも高く評価したい。

一般病院１

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療部門には、4名の放射線治療医が2台のIMRT、脳神経外科医2名が1台のガンマナイフに対応している他、医学物理士2名、放射線治療専門技師4名、放射線治療品質管理士2名、専従看護師など合計16名のスタッフで治療を行っている。院内ではキャンサーボードが開催され、放射線治療医を含む複数の診療科医師が関わって放射線治療の方針決定を行っている。治療計画は放射線治療医、医学物理士、専門技士など多職種が関与して作成されている。また、照射当日には顔写真のついた診療記録で本人確認を行うなど、安全確認を行う手順に沿った運用が守られている。放射線治療医は照射前に照射事項の確認を行うとともに、照射後には照射した患者の診察を行っている。治療計画作成からシミュレーションを迅速に行うシステムを導入しており、依頼のあった症例に対し最短
1 ～ 2日後には照射を開始できるため、骨転移などで照射を急ぐ場合にも対応できる。小児患者の不安解消のためにホスピタルプレイスペシャリストを配置しているなど、放射線治療機能は秀でており、高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している
テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している

精神科病院

3.2.2

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療科部では常勤専従の放射線治療専門医1名と放射線治療品質管理士3名、医学物理士2名を含む6名の専従放射線技師、さらに放射線治療認定看護師1名からなる専門的なスタッフがリニアック、IGRTを使用して年間約400人の新患に延べ8,000回以上の照射治療を行っている。診療科からの依頼には随時専門医が関わり、専門的な判断のもと必要な治療を提供している。治療計画の作成とシミュレーションの実施には各専門職が互いに関わりチェック機能を発揮する適切な運用が行われている。計画線量は必ず専門医が確認し、照射時には専門職同士によるダブルチェックが必ず行われている。照射中、終了後の確認には認定看護師が患者に密接に寄り添い、生活面の指導まで介入する非常に優れた業務が実行されている。線量校正、ビーム平坦度、エネルギー確認など治療機
器の品質管理も専門職により適切な間隔で台帳記録とともに実施されている。治療用同位元素の管理も患者排泄物の指導を含めて非常に適切である。部門では医療安全に特に力を入れ、独自のインシデントレポートシステムを運用するなど専門職としての意識教育を高める秀でた職場環境を実現している。

国立研究開発法人 国立成育医療研究センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療医、診療放射線技師（放射線治療品質管理士・医学物理士）、看護師の常勤体制が確保され、放射線治療医による治療計画作成・シミュレーション・計画線量確認が行われ、必要な放射線治療が提供されている。医師が、看護師やチャイルド・ライフ・スペシャリストと連携し、分かりやすく説明して患者・家族の同意を得ている。
実施にあたって麻酔科医の協力もある。機器の品質管理は計画的に実施され、出力線量測定について第三者機関の評価を受けている。専門の有資格者の育成にも積極的である。全体的に高品質な治療が提供されており高く評価したい。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

111

3rdG:Ver.2.0

3.2.2

一般病院２

放射線治療機能を適切に発揮している
八尾市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療は専従の放射線治療専門医2名、放射線治療品質管理士を含む放射線治療専門の診療放射線技師3名、医学物理士1名および専属の看護師で構成されている。毎日、放射線治療科でカンファレンスを行い、必要な放射線治療に対応している。設備の保守点検、治療の実施手順、専門医による計画立案、治療シミュレーション、計画
線量の確認、治療後の有害事象の経過観察等の医療プロセスについて、独自の系統的評価システム、データファイ
リングシステムを開発し、スタッフ間および依頼診療科と情報共有し、各プロセスの安全確認と治療精度が最適な状態で治療が行われている。また、前立腺がん、乳がんなどを中心に治療が必要な入院患者および外来患者に対応できており、2016年以降、定位放射線治療、強度変調放射線治療（IMRT）など高精度な治療が可能な体制となり、地域からの紹介患者も年々増加している。さらに、小線源治療、重粒子線治療が必要な患者については他の専門医療機関と適切に連携している。地域がん拠点病院としての医療の質向上に放射線治療部門は大きく貢献しており、極めて優れた機能を発揮している。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
社会医療法人きつこう会 多根総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療専門医3名、専門放射線技師3名、医学物理士3名、放射線治療品質管理士1名、専任看護師3名（うち認定看護師2名）の充実した人員体制である。高機能のIMRTを使用して治療計画を作成するほか、シミュレーショ
ンを実施している。また、機器の品質管理等も適切に実施しており、第三者評価として原子力技術研究推進財団の認定を受けている。
治療医から患者への説明と同意取得が確実に実施されており、治療終了後も継続的に診察を行っている。全患者に対して3名の医師も含めた全スタッフによる検討会を行っている。また、キャンサーボードや他科検討会にも参加している。年間約380件の治療実績があり、他院からも多数紹介を受け、治療困難と判断された場
合でも厳密な検討と設定を行うことにより照射が可能となった症例の実績もあるなど、地域がん診療連携拠点病院に見合った、高度で秀でた放射線治療機能を発揮しており、高く評価できる。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属浦安病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2名の常勤放射線治療専門医、6名の専任・兼任診療放射線技師（常勤換算4.3名）、1名の専従看護師、専任兼任
看護師1名を配置している。リニアック・マイクロトロンは2台稼働し、IMRTおよびIGRT機能を持つ1台で1日当たり
13人、この機能を持たない1台で1日当たり26人程度を治療している。技師は3名が放射線治療専門技師、1名が医学物理士、2名が放射線治療品質管理士を取得している。放射線治療の照射法や適応は、関係診療科・職種と一緒に検討し、放射線治療専門医が治療計画を立て、医学物理士、放射線治療品質管理士とともにシミュレーションを行っている。計画線量の確認、照射毎の設定のダブルチェックなど確実に実施されている。患者の不安軽減を図る取り組みがスタッフ一丸となって行われており、小児の不安を和らげる環境づくり、治療室前に治療の理解を助けるデジタル説明の工夫もされるなど、放射線治療機能は全般的に質の高い機能が発揮されており高く評価できる。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療部門は放射線治療専門医を持つ医師3名と診療放射線技師7名および看護師3名で構成し、その中に放射線治療品質管理士3名、医学物理士3名、放射線治療専門放射線技師2名、がん放射線治療認定看護師1名が在籍する。放射線治療の内容は、画像誘導による外照射、強度変調放射線治療（IMRT）、定位放射線治療の他、

112

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

腔内照射、組織内照射、塩化ラジウム内用療法など多岐にわたっている。放射線治療の内容は診察に始まり治療

放射線治療機能を適切に発揮している

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3.2.3

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

愛知県厚生農業協同組合連合会 豊田厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血療法委員長の血液内科医師が輸血業務全般を監督し、専従の実務責任者である認定輸血検査技師により業務が一元的に管理されている。院内の血液製剤は、血漿分画製剤も含めて全て輸血検査室で厳格に管理・保存
され、使用直前に各部署へ担当技師が直接運搬して、誤配送と品質低下を防止している。使用血液製剤ロット番号の記録・保存も適正である。また、適正使用に向けた組織的な取り組みにより、廃棄率が0.5％以下で維持されており高く評価される。さらに、輸血機能評価認定施設に認定されるなど、輸血・血液管理機能は秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

リハビリ

3.2.3

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

一般財団法人脳神経疾患研究所 附属 総合南東北病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療専門医2名、診療放射線技師6名、放射線治療品質管理士2名、医学物理士4名、常勤専従がん放射線療法看護認定看護師1名、専任・兼任看護師12名などを配置している。IMRT対応リニアック2台、イリジウム線源治療ユニットを整備し、敷地内グループ施設で陽子線治療も可能である。グループ内放射線治療専門医13名を含む治療スタッフが毎日カンファレンスを開き、治療方法などを検討している。治療計画や計画線量の確認には放射線治療専門医が直接関与し、出力校正など放射線治療機器の品質管理もガイドラインに沿って定期的に行い認定も受けている。イリジウム線源の管理も複数名資格者が適切に行っている。専門医が毎日診察するとともに、がん
放射線療法看護認定看護師などが毎回患者の状態を観察し、副作用症状の早期発見・経過観察・指導に努めている。放射線治療機能は優れており、地域を超えたがん治療ニーズへの貢献度は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人厚生会 木沢記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
放射線治療部門は常勤換算で医師2.1名、看護師3名、診療放射線技師6名が配置されている。トモセラピー 2台、密封小線源装置1台などの治療装置が設置され、放射線治療品質管理士3名、医学物理士3名が配置されており、体制は充実している。出力線量の第三者評価や定期的な線量計校正など品質管理・精度管理に努めている。放射線治療専門医により治療計画が策定され、カンファレンスで治療適応や治療計画等の適切性が検討されている。地
域がん診療連携拠点病院として地域患者の希望に対応しており、放射線治療機能は適正である。特に、働きながら放射線治療を受けている患者の要望に沿って整備された、早朝や夜間の照射治療部門体制は非常に高く評価で
きる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

計画の作成、シミュレーションの実施、治療計画、線量の決定、線量の確認を経て、治療を開始するまでの流れは適切である。照射前に多職種カンファレンスを行いチームとして日々治療に取り組んでいる。さらに看護師は、病棟や外来看護師とも連携して、放射線治療における治療前の意思決定支援、有害事象の低減のためのセルフケア
支援、治療に伴う苦痛の緩和支援などの取り組みを積極的に行っている。その結果、治療中断に至った症例が減少した成果があり、放射線治療機能は秀でており高く評価できる。

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

索引

獨協医科大学埼玉医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血部では、専従医師である輸血部長により輸血業務全般が監督され、専従の実務責任者である認定輸血検査技

113

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

師により業務が一元的に管理されている。院内の血液製剤はすべて輸血部で管理・保存され、輸血実施時に各部署へ迅速に払い出されている。血液製剤の保管は自記温度記録計付き専用冷蔵庫・冷凍庫が使用され、自己血も感染・非感染別に専用保冷庫で保管されている。発注から保管、供給、返却、廃棄に至る一連のプロセス、また、
使用血液製剤ロット番号の記録・保存は部門システムで適正に行われている。適正使用や副作用情報および廃棄率低減への対策が輸血療法委員会で検討されている。特に、T&Sの徹底などの組織的な取り組みにより、廃棄率は継続的に0.5％程度で維持されており高く評価できる。さらに、輸血機能評価認定施設に認定されるなど、輸血・血液管理機能は秀でている。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
半田市立半田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血・血液管理機能は中央臨床検査科にあり、責任医師は副院長で輸血部会委員長である。常勤専従の検査技師は2名（輸血認定技師）である。院内にRBC合計20単位、FFP合計66単位を在庫し、時間外には日当直検査技師が対応している。発注・保管・供給・返却・廃棄までの輸血業務はマニュアルを遵守して実施している。血液製剤
を1パックずつ払い出し、血液製剤廃棄率0.92％としている。再来時の検査を徹底し、再来しなければ検査案内を郵送し輸血後感染症検査実施率を50％以上にするなど輸血・血液管理機能は優れている。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血機能評価認定施設である。輸血業務は臨床検査部門が担当している。責任医師は血液・腫瘍内科部長が担当し、専任技師を4名（うち認定輸血検査技師3名）配置している。輸血療法委員会は奇数月に開催し、適正使用・安全管理を推進している。血液製剤および感染性・非感染性自己血は、それぞれ別の自記温度記録計付き専用保冷庫・冷凍庫にて適切に保管・管理している。さらに、幹細胞輸血や自己血管理には、学会認定・臨床輸血看護師や学会認定・自己血輸血責任医師および自己血輸血看護師が関与している。使用血液製剤のロット番号は部門システム
で20年間記録・保存している。輸血管理部門システムにより、血液製剤の発注・保管・供給・返却・廃棄を適切に管理している。手術件数が年間8,000件以上あり、また、院外の血液センターからは供給に約1時間を要するにも関わらず、廃棄率は毎年連続して低減化を維持していることは高く評価できる。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
東京慈恵会医科大学附属第三病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
専任医の監督下、臨床検査技師3名が発注・保管等を行っている。製剤の到着には60分程度かかることを勘案して、各血液型の定数配置を行っている。製剤は自記温度記録計付き専用保冷庫・冷凍庫で保管され、使用された血液のロット番号はバーコードにて電子化されて記録されている。廃棄率は1%未満と低く、手術のための予備血は翌朝10時を過ぎると、自動的に他の患者に使用できるようなシステムで廃棄率の低減化が行われている。特記すべき事項として、臨床輸血看護師3名の院内配置、詳細な輸血拒否患者への対応基準の作成、日本輸血・細胞治療学会の輸血機能評価認定の継続があげられ、さらに高い質を求める取り組みは高く評価したい。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
責任医師の監督・指導の下、臨床検査技師が輸血現場に出向いて輸血実施医師と協議する「立ち合い制度」を実114

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

施している。この際、技師はチェックシートを作成して患者の検査データを医師に示し、輸血の妥当性と確実性の輸血・血液管理機能を適切に発揮している

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

名古屋第一赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血部として独立しており、専従1名を含む6名の臨床検査技師が従事しており、輸血部責任医師が輸血業務全般
を監督・指導しており、管理・責任体制は確立している。夜間・休日も含め24時間体制で、検体採血から血液型判定・クロスマッチ、払い出し、輸血に至る過程は、手順に沿って適切に行っている。輸血用血液製剤は、自己血も含めて自記温度記録計付きの専用保冷庫・冷凍庫で保管をしている。使用した血液のロット番号の記録の保存を
輸血管理室で行い、20年保存している。臨床検査技師の技能向上のために部内勉強会を年6回、輸血部抄読会を3か月に1回実施している。血液廃棄率は0.03％と低く、未使用で廃棄する場合は事故扱いにするなど、廃棄率低減に向けて常に努力している。また、輸血後の感染症検査実施率が約55％と高率である点も評価できる。2019年
輸血機能評価認定施設（I&A）の認証を受けており、輸血・血液管理機能は秀でており評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

輸血・血液管理機能を適切に発揮している

リハビリ

3.2.3

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

岩手県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血・血液管理部門に1名の専任医師と3名の認定輸血検査技師が配置されている。輸血の準備、実施は1回1患者の原則が貫かれており、使用済みの血液製剤のバッグは細菌感染の合併が無いことを確認する目的で、1週間冷蔵庫で保管する等ガイドラインが厳格に遵守されている。血液製剤は60分以内に血液センターから供給されるが、赤血球製剤A型とO型10単位、B型6単位、AB型2単位、各血型の凍結血漿10単位を在庫として準備している。タイ
プアンドスクリーンが徹底され、血液廃棄率は0.13％と低値である。輸血部門の医師、技師、医療安全管理専門員、薬剤師が院内輸血監査チームを構成して、ラウンドにより血液製剤の運用の適正化を図り、廃棄率の低下に貢献している。血液製剤は自記温度計付きの専用保冷庫・冷凍庫で管理され、自己血は感染症陽性血液と陰性血に分けて保冷庫で管理されている。使用された血液製剤のロット番号は電子媒体に保存されている。輸血・血液管理機能は優れており、高い評価に値する。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

茨城県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血管理室を設置し、責任医師が毎月開催の輸血療法管理委員会を統括しており、臨床検査技師が輸血業務に対応している。輸血必要時にはオーダーからクロスマッチ、払い出し、返却までをマニュアルの手順に従い実施し、緊急時の対応も適切である。血液製剤は自記温度記録計付き専用保冷庫で保管し、使用された製剤のロット番号の記録保存はコンピュータで管理している。使用状況は輸血療法管理委員会でデータ管理し、必要事項を審議している。血液製剤の搬送について職員へ講習会を通して指導するなど、スタッフへの教育も行っている。製剤の廃棄率は極めて低く、体制が適正に整備されていることから、2019年度に日本輸血・細胞治療学会の輸血機能評価認定を受審予定であり、輸血・血液管理機能に取り組む姿勢と機能は秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

確認を技師の立場から進言している。また大量輸血を必要とする患者が救急搬送されることを想定してO型赤血球液とAB型新鮮凍結血漿を緊急用として常時保管している。これらの取り組みは病院独自のものであり、質の高い輸血を実施するのに大きく貢献するもので高く評価したい。自己血を含むすべての血液製剤は自記温度記録計付き専用庫で保管・管理されている。ロット番号はバーコード認証により電子的に診療録に記録している。血液製剤の廃棄率は0.99％であり、さらなる低減を会議などで求めている。

索引

115

3rdG:Ver.2.0

3.2.3

一般病院２

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
青森県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
輸血・血液管理部門は輸血・細胞治療部として独立し、専従医師1名を配置し、学会認定I&A施設となっている。
学会認定輸血検査技師1名を含む技師4名を配置し、輸血部門システムを整備して発注から破棄まで、確実に行っている。また、輸血に係るすべての記録を保存している。迅速供給が必要な場合、発注から最短20分で供給可能となっている。夜間・休日は当直者の検査技師が必要な業務を担うこととしている。学会認定輸血看護師12名、アフェレー
シス看護師2名、自己血輸血認定看護師を院内各部署に配置し、安全と廃棄低減に努めており、高く評価できる。

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
手術室は21室あり、全身麻酔症例数は8,000件を超えている。手術のスケジュール管理では、常に緊急手術への対応を考慮しており、すべての手術が1時間以上遅れることがない。患者入室時から退室までのステップごとに確認項目を定めて漏れなくチェックし、安全を確保している。麻酔科医は30名配置され、全身麻酔のほか脊椎麻酔、症例
により局所麻酔例に対して術中管理を行っている。また、サテライトファーマシー駐在の薬剤師、生理検査を含めて臨床検査技師、アンギオ室看護師など多部門・多職種が手術支援を行って安全確実な手術機能を果たしている
ことは、他の模範であり秀でており、高く評価できる。

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している
医療法人社団誠馨会 千葉メディカルセンター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤麻酔科医4名が確保され、手術室9室で年間4,291件の手術（うち全身麻酔2,355件）が実施されている。手術
スケジュールや運用上の問題点は月1回の手術室運営会議で審議され、キャンセル枠も有効に活用している。執刀
前に全例で患者・部位確認のタイムアウトを実施している。術中の患者管理・記録なども確実である。全身麻酔からの安全な覚醒確認に努めている。他病院で重症のため手術ができない重症心不全患者の大動脈解離や透析中のS状結腸穿孔や急性胆のう炎などの重症例も積極的に受け入れて手術を実施していることは高く評価したい。

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している
地方独立行政法人神戸市民病院機構神戸市立医療センター西市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
5名の常勤専従麻酔科医、非常勤麻酔医（常勤換算0.8名）および看護師23名、手術室7室で年間手術総数3,000
件弱、全身麻酔2,000件弱の手術に対応している。活動的な救急部をはじめとする緊急手術の需要、周産期部門からの緊急帝王切開は合わせて約400件に及ぶが、定例手術を含めても時間外延長は少なく、適切で円滑なスケジュー
ル調整がなされている。覚醒・抜管時には担当以外のスタッフが支援し、看護師2名で観察を続けるなど、安全にもきめ細かい配慮がある。ゾーニングが厳守され、HEPAフィルターを含めた清潔管理にも万全を期している。退室の決定は麻酔科医の判断に基づき、その基準も明確で遵守されている。麻酔科医および看護師は、手術全例に術前訪問を行い、術後にも必要に応じ訪問するなど、一連の手術部管理運営は極めて適切であり高く評価したい。

116

3rdG:Ver.2.0

3.2.4

一般病院２

手術・麻酔機能を適切に発揮している

集中治療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

公立豊岡病院組合立豊岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センター病室は特定集中治療室管理料2のICU6床および救命救急入院料1の専用病床12床の集中治療部
門として運用されている。常勤の専任救急専門医医師の下、専門性の高い看護師（重症患者看護専門看護師、集中ケア・救急看護認定看護師）による看護体制に加えて専任のリハビリテーション療法士が365日体制の早期離床・リハビリテーションを実践している。また、重症救急患者に対応できる設備・医療機器を整備し、常駐の臨床工学技士の定期的点検と看護師の日常点検で安全に使用され、その内容も記録されている。救急患者が重症度に応じて入退室基準に従って管理されており、毎日多職種での回診およびチームカンファレンスが行われ、その受け入れ、診断、治療、転棟は適切に行われている。NICUにおいても新生児科医師5名と小児科医当直1名の計6名および看護師とともに特定集中治療室管理料1の施設基準体制で、超低出生体重児（1,000g未満）にも対応する周産期チー
ム医療を行い、産科医とも円滑に連携している。北近畿広域エリアの救急および新生児医療における集中治療機能として極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

集中治療機能を適切に発揮している

リハビリ

集中治療機能を適切に発揮している
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
25名の医師により、救急病床、HCU、PICU合わせて40床を一体として運用し、重症度に合わせて柔軟な対応がなされている。さいたま市におけるお迎え搬送、埼玉県内全域からの受け入れのほか、隣県からのヘリコプター搬送にも対応している。集中治療部門入院中は全て集中治療部医師が主治医となり、主担当科と協働して診療にあたっている。30床のNICUと合わせて、地域における役割を強く意識した体制を構築しており、秀でている。

3.2.5

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.2.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

独立行政法人国立病院機構 長良医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
施設基準を算定し、ユニットとして独立しているNICU6床とGCU12床を有している。それぞれ責任医師として室長が任命され、新生児集中ケア認定看護師2名とともに、入退室基準をはじめ各種規程に準じた適切な運用が実施されている。特に、地域周産期母子医療センタ－として、双胎や年間200件以上の帝王切開をはじめとするハイリスク
分娩に適切な対応を実施し、多くの患児収容数を計上しており、周辺の周産期医療機関の模範となる集中治療機能を発揮している。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

独立行政法人労働者健康安全機構 関西労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤麻酔科医は14名が配属され、手術において適切に管理麻酔を行っている。看護師は2交代制で47名を配置して14室を稼働させ、約20,000件の手術と、約4,500件の全身麻酔に対応し、効率的な運用を行っている。スケジュー
ル管理は麻酔科医と看護師長が行い、緊急手術も多く見られるが、適切に対応している。WHOに準拠したタイム
アウトが行われ、安全も担保されている。また、貴院の高度急性期医療を発揮すべき、新しいハイブリッド手術室等も整備され、ダヴィンチやTIVAを多数施行する機能を有しており稼働している。医療機器や薬剤は臨床工学技士や薬剤師などの関与のもと、適切に管理している。HEPAフィルターの清掃・点検・交換など清潔管理は、適切に実施されている。手術室看護師は術前・術後訪問にて患者情報や不安要因を把握している。手術委員会にて、運営上の問題を協議するなど、手術・麻酔機能は適切に発揮されており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

索引

117

3rdG:Ver.2.0

3.2.5

一般病院２

集中治療機能を適切に発揮している
兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
CICU8床（陰圧室1床）、PICU6床（陰陽圧室1床）を運用している。規模・機能に応じた設備や人工呼吸器、呼吸循環動態監視装置などの医療機器が整備され、集中治療専門医5名・専属医9名と看護師62名（集中ケア認定看護師1名を含む）が交替で勤務しているなど十分なスタッフでの対応がなされている。医療機器は臨床工学技士が定期的に点検しており、各診療科と集中治療科連携は密であり、弾力的な病床運用が可能になっている。薬剤師、リハビリ療法士など多職種のスタッフが患者の診療・ケアに積極的に関わっており、集中治療機能は秀でている。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
集中治療機能はICU8床、HCU18床、CCU8床、総合周産期母子医療センターとしてNICU18床、MFICU6床、GCU26床を設置し、重症度判定基準に沿って入退室基準を明文化し、患者重症度・緊急度に応じて医師・看護師間で情報共有している。ICUには専従医師1名、集中ケア認定看護師1名を含む看護師51名と薬剤師1名、臨床工学技士1名を配置し、NICUには専従医師6名、新生児集中ケア認定看護師3名を含む看護師・助産師34名と臨床工学技士2名、薬剤師1名、臨床検査技師1名を配置している。いずれの集中治療室にも、呼吸ケアチームやNSTが関与し、理学療法士は早期からリハビリ介入しているなど、多職種によるチーム医療が実践されている。さらに、
NICUには臨床心理士も常駐しており、母親へのカウンセリングを主治医からの依頼に加えて、入院中の児の面会に来て不安な素振りがみられる母親へも積極的に声掛けしている。体制の充実に加え、新生児のみならず、母親・家族への配慮なども含めてNICUの機能は高く評価できる。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICU 14床（うち個室1床、陰圧室2床）、PICU 8床（陰陽圧室１床）を運用している。規模・機能に応じた設備や人工呼吸器、呼吸循環動態監視装置などの医療機器を整備している。集中治療専門医、脳神経外科医、心臓血管外科医を日勤帯で4名配置し、認定看護師を含む看護師を2：1で配置している。入退室基準を明文化し、救急外来、手術室とは隣接してスムーズな入室を担保している。各診療科と集中治療科との連携は密であり、薬剤師や臨床工学技士、リハビリ療法士など多職種のスタッフが患者の診療・ケアに積極的に関わっている。PICUでは、沖縄県内で発生する子どもの重症患者600件のうち約85％を受け入れており、最後の砦としての役割を果たしている。また、
こどものケアにスタッフと共に家族が関わっているなど、集中治療機能は全般的に高いレベルで発揮されており秀で
ている。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
水戸済生会総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICU部門はGICUとして運用されており、常勤専従医師5名、非常勤医師常勤換算1.8名が確保され、9時～ 17時の時間帯は専従の薬剤師が1名配置されている。人工呼吸器、輸液ポンプ類、モニターなどの設備・機器も十分に整備されており、臨床工学技士が適切に関与し、多職種による円滑なチーム医療が実践されている。入退室基準が整備され、基準に沿った運用が行われている。MFICUでは常勤医師9名が配置され、茨城県央・県北地域だけでなく、県南や県西、鹿行地域、福島県いわき市、栃木県東部等の広域で発生する重症・ハイリスク妊婦の受け入れ、および隣接する茨城県立こども病院との密接な連携による未熟児出生や胎児疾患への対応が行われている。2017年度には114件の救急母体搬送、340件の紹介ハイリスク妊婦の受け入れが行われている。集中治療機能は高く評
価できる。

118

3rdG:Ver.2.0

3.2.5

一般病院２

集中治療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人徳洲会 岸和田徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ICU（12床/看護体制2：1）、救命救急センター ICU（8床/看護体制4：1）、HCU（10床/看護体制4：1）といった特定治療ユニットを有し、ICUには集中ケア認定看護師、救命救急センター ICUには救急看護認定看護師を配置している。それぞれのユニットでは専任医師を確保して診療を実施している。人工呼吸器、輸液ポンプ、モニターなどの医療機器をはじめ、血液ガス分析装置も各ユニットに整備し、日常的に臨床工学技士、薬剤師などが診療・ケアに関与している。入退室基準を遵守し診療・ケアの方針および重症度評価を協議するなど、集中治療機能を適切に発揮していることは高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

救急医療機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
三次救急を主たる対象としているが、必要に応じて一次、二次救急にも対応しており「断らない24時間救急診療」を実現している。医師はHCU、PICUと合わせてローテーション制となっており、夜間なども必要に応じて救急外来を応援できる仕組みとなっている。隣接する急性期病院の救急科との役割分担も適切になされている。3名の小児救急看護認定看護師が、救急外来での活動に加え、事故予防や心肺蘇生などについて地域での教育も行っており、秀でている。

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

伊東市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急医療体制が十分とは言えない地域であり、24時間365日「断らない救急医療」を掲げて実践している。内科、外科、産婦人科医師を各1名配置し、各科はオンコール体制を整え緊急手術や周産期救急医療に対応している。
医師数が限られる中、2017年度は救急患者を約7,800人、救急車搬送を約3,800人を受け入れ、地域の救急医療に大きく貢献している。二次救急指定病院であるが、必要時には三次対応も行う。受け入れ困難事例はヘリポートより高次救急病院へ空輸するなど高く評価できる。虐待についてもマニュアルに則り適切に対応している。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人沖縄徳洲会 千葉西総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
年間35,000件ほどの救急患者と救急車9,400台程度を受け入れ、三次救急以外の症例を担当している。日中は3名の救急科常勤医師が中心となり、時間外は救急の日当直医と看護師および救命救急士も加わっている。必要時は各診療科当直医等のバックアップを得る体制である。初療スペースを8床設置して無影灯やモニター類等の必要な機器類を整備している。薬剤・検査・画像診断部門も24時間体制で、救急応需率は約96％と高く地域の期待に適切に応えている。各種虐待や暴力が疑われる場合の対応についても、行政機関との連携の実績がある。救急医療は
優れた機能を発揮し地域における信頼も厚く、高く評価される。

リハビリ

3.2.6

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

索引

日本赤十字社和歌山医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ER型高度救命救急センターとして、救急専門医5名が在籍し、救急医と研修医の他、各診療科医師が連携して、

119

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

24時間・365日救急医療を提供している。救急患者は年間23,000人あまりで、8,000人近くの救急車搬入患者を受け入れている。応需率は90％を超え、三次医療が必要な患者は和歌山県全域から受け入れている点は高く評価できる。
受け入れ不能事例など救急医療の課題は県や市のメディカルコントロールで定期的に検討し、フィードバックしている。また、救急ワークステーションを設置し、ドクターカーを運用するなど、救急医療機能は秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属静岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急専門医4名を含む6名の救急科医師が中心となって、休日夜間は12名の院内各科当直医の協力も得て救命救急センター 40床を運営している。救急外来は“断らない”を基本として、一次から三次救急に対応しており、救急車
年間6,000台余を受け入れて応需率は95％超で推移し、ドクターヘリは伊豆半島全域をカバーして、出動は年間1,000件超である。救外初療後は、収容先として近隣の救急病院を選定するなど、地域全体の救急医療に貢献している。
小児重症例や重症疾患合併妊婦の受け入れも積極的に行っており、NICU12床、MFICU6床を有して、伊豆半島
全域から低出生体重児・病的新生児を受け入れて集中治療にあたっており、年間の母体搬送は120件余、モバイル
NICU出動は200件余となっている。災害医療にも対応しており、DMAT派遣事例もある。消防との症例検討会も行っており、地域の救急の中心的な役割を担っている。また、虐待マニュアルが整備されており、小児の虐待疑いの通報例が多数みられる。救急医療機能は、特に秀でており高く評価される。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
公立豊岡病院組合立豊岡病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急運営委員会は毎月開催され、実績報告も分析されている。救急外来には機能に応じた設備・医療機器が整備され、日本救急医学会専門医・指導医を含む救急部医師26名、研修医、看護師24名の勤務体制で24時間365日、救急車受け入れ、ドクターカー・ドクターヘリ出動まで対応している。夜間・休日は医師6名、専従看護師3名、臨床検査技師、診療放射線技師、薬剤師、臨床工学技士各1名の当直体制であらゆる患者に対応している。ウォーク
イン患者は看護師がトリアージ後、研修医が対応し、救急専門医が全例指導している。感染症患者、虐待疑い例
も手順に従い適切に対応している。救急医がすべてホットラインで対応し、二～三次救急を中心に年間6,000件以上（ドクターヘリ2,166件は国内最多）を積極的に受け入れており、2010年以降、断り事例がない。重症の緊急患者は救急部で初療し、院内の各専門診療科（循環器、脳卒中、消化器等）が連携して円滑に受け入れる体制で、北近畿広域エリアの高度救急医療を支えている。また、ドクターヘリ症例検討会や地域・学校における救急医療の教育啓発活動等も行っており、救急医療機能は極めて優れている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
兵庫県立こども病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病院の規模・機能に応じた設備・医療機器を整備し、6名の常勤専従医師、52名の看護師を配属して17床の救急専用病床、9000名近い救急外来の運用を行っている。時間外救急診療は5名の救急担当医、11名の各診療科医師が当直している。入院部門と重症患者を担当する集中治療部門（PICU）に分け運用している。救急患者の県内の最後の砦であることを自覚し、すべての救急患者の依頼を断らないことを徹底している。虐待が疑われる場合には、
家族支援・地域医療連携部と共同して対応しているなど、全体を通して救急医療機能は秀でている。

120

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している

救急医療機能を適切に発揮している

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従の救急科専門医を責任者として、専従救急医4名、専任・兼任医師、看護師を配置している。所属する医療圏の最後の砦として24時間365日の診療体制を整備し、病院をあげて救急医療機能の充実に取り組んでいる。救命救
急病床を中心に、年間約3,600名の救急車搬送患者を受け入れている。薬剤師・臨床検査技師・診療放射線技師・
臨床工学技士は当直体制であり、夜間・休日も多職種が適時に対応可能である。また、救急搬送要請の99％以上を受け入れており、受け入れ不能事例についても適時に検討している点は評価できる。
救急外来における患者トリアー
ジやそのトリアージ結果に対する検証についても適切に行っている。各種虐待やDVに対応するマニュアルを整備し、実際に児童虐待が疑われる事例に対しても、適切に対応している。さらに、ドクターカーは、現場診療のみならず、
他医療機関に傷病者を迎えに行く用途にも活用しており、救命救急センターの役割を果たしている。総じて救急医
療機能は秀でており、高く評価できる。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
15名の救急科医師が、ICU専従と救急外来対応に分かれて勤務し、研修医教育にも熱心に当たっている。域内の二次救急担当としては中毒の救急に特色を持っているが、広く救急医療を担っている。ファーストタッチでの救急搬送も受け入れ、安定した状態で後方病院への入院調整をすることで、95％程度の高い応需率を維持している。脳死下での臓器提供を行える施設であり、これまでに2例の経験を有している。虐待が疑われる事例への対応マニュア
ルも整備され、MSWと総務課が連携して行政機関への連絡を行っている。院内のスタッフ教育にも積極的で、救急看護認定看護師も在籍し、救急科医師とともにICLSの開催に取り組んでいる。ICLSは時間内開催となっており、
院内医療スタッフの過半数が受講すると同時に他施設の職員も受け入れるなど、救急医療機能は高く評価される。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターとしての機能の他、心疾患・脳疾患に対する地域医療機関からの連絡を専門医が24時間直接対応している。専従職員は救急専門医、救急認定看護師を中心に医師、看護師とも十分に確保されている。年間10,000件以上の救急患者、4,000台以上の救急車を受け入れている。さらに、ドクターカーおよびヘリ救急も運営し、大阪府の重症小児救急症例の数少ない受け入れ施設となっている。緊急入院に関しては、ER・外傷センター・集中治療センターと協力体制を組み24時間対応している。また、各種の虐待の可能性のある症例も多いが、対応手順
はマニュアル化して適切に対応している。三次救急医療機関として、救急医療機能は優れており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

救急医療機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

地方独立行政法人神戸市民病院機構神戸市立医療センター西市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急部門は地域における貴院の担うべき重要な役割のひとつと位置付けし、それにふさわしい実績を積み重ねている。管理者の強い指導力のもと、全科総動員方式ともいうべき24時間体制が敷かれている。年々救急受診者数が増加し、それと並行して救急車応需率も2017年度60％台から2018年度は80％後半と上昇している。研修医2名を含む7 ～ 8名の内科系・外科系医師、救急看護認定看護師、臨床検査技師、診療放射線技師、薬剤師および事務
職員を時間外に配置するとともに、内科系・外科系のオンコール体制も備え、時間外でも専門診療を受けられる体制を整えている。受け入れ断念例は救急・集中治療部運営委員会で検証され対応が協議されている。受け入れ困
難な急性期脳・心血管障害に対しては、県広域災害・救急医療情報システムに参加して連携を強化している。現有する医療資源を最大限に活用し、施設の基本方針に徹した活動は高く評価したい。

121

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急は三次医療機関、救急救命センターとして高知県の救急医療の中核的医療機関として活動している。2010年には欧州型ドクターカーの運用を日本でもいち早く導入し、先進的な活動を行っている。2011年にはドクターヘリの運用を開始しており、ヘリの拠点病院である。救急隊からの連絡は常時医師が直接受け応需率は約90％であるが、三次に相当する重症例は県内3か所の救急救命センターのいずれかが、必ず受ける仕組みがある。職員および海上保安庁や自衛隊を含む外部の救急関係者の教育についても、積極的に行っている。スタッフは必ずしも充足しているとは言い難いが、小児や循環器などは専門医が初診にあたるなど、病院全体で救急医療を支えている。DMATも2011年の大震災以降、様々な災害時に活動している。薬剤師や臨床工学技士も参加して、薬剤や設備も適切に管理されているなど、救急医療機能は秀でており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
独立行政法人労働者健康安全機構 関西労災病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
二次輪番救急体制を圏域でとっており、地域のセンター的役割を発揮しており、特に循環器、多発外傷例はほぼ全件、圏域内搬送受け入れの要請がある。救急科に専従医師を責任医師として配置して対応している。搬送救急車の応需率は高く、断らない救急に取り組んでいる。医師、看護師をはじめ必要な部門は全て当直体制となっており、全診療科が待機制でバックアップしている。受け入れ手順は明確で、緊急入院・緊急手術にも確実に対応している。
救急車の不応需の検討もされ、不可症例のほとんどは貴院での診療機能を有していない患者であり、断らない救急を実践して地域における貢献度は極めて高い。虐待についても院内マニュアルが整備され、マニュアルに則り対応しており、救急医療機能は高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターの指定を受け、救急科として常勤専任医師4名、専従看護師14名（うち救急看護認定看護師2名）体制であり、時間外の勤務体制は医師7名（うち研修医4名）、看護師4名体制で、年間約9,000台におよぶ救急車
搬入と、6,500名以上の救急入院患者を受け入れている。救命救急センター運営会議を毎月開催し、各診療科との連携や調整を行っている。さらに、来院患者の虐待対策マニュアルも整備して、児童虐待対策会議、高齢者虐待対策会議などを随時開催して対応している。時間外診療で初期対応する研修医の保健所研修の際に、児童相談所への研修を付加されていることは評価できる。また、2017年7月に救急不応需対策を検討するWGを立ち上げ、救急不応需をさらに低減するための職員行動指針10箇条を策定し、すべての救急患者を受け入れる体制を確立しており、不応需症例が年間数例まで減少していることは高く評価したい。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
地方独立行政法人 静岡県立病院機構 静岡県立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
高度救命救急センターに指定されており、広範囲熱傷や指肢切断、急性中毒等の最重症患者にも対応する体制が整備されて、救急患者約12,500人（救急車搬入患者約5,300人）を受け入れている。救急外来では診察室3室、処置室10室とER病床12床が併設されている。専従医10名、看護師21名が従事し、時間外・休日の体制も整備されている。救急患者は断らないとの方針が徹底され、満床時以外の応需不能事例はない。ドクターカーも運用され、救急隊との学習会も実施されているなど、救急医療機能は極めて高く評価できる。

122

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している

救急医療機能を適切に発揮している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

社会医療法人生長会 ベルランド総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
第二次救急医療機関および地域周産期母子医療センターとして「24時間断らない救急医療」の提供を目標に、救急科専門医3名を中心に病院全体で救急医療機能を維持している。年間7,000件の救急車搬入患者を応需している。
循環器・脳卒中については24時間対応可能なオンコール体制で専門治療を提供できる体制を整備をしている。ドクターカーを運用しており、救急救命士が専従している。地域の救急隊との連携体制も確立しており、優れた救急医療機能を発揮している。虐待や暴力の疑い事例に対する対応は手順を遵守しており、MSWが関与し、医師・看護師と連携して協議し対処している。救急医療機能の発揮は高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している
茨城県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
二次救急病院であるが、県内で唯一精神障害者身体合併医療事業に参画している。また、ドクターカー事業も活発で、ドクターヘリによる患者も受け入れ、2017年度には700例近い三次救急患者にも対応するなど、その活動は救命救急センターに匹敵している。救急マニュアルを整備して、ほぼすべての受診患者へ対応し、看護師がJTASに従ってトリアージのうえで、診察順序などを調節している。多発外傷や小児等で受け入れできない場合は、県の傷病者搬送・受入基準に従って対処し、全該当症例について検証している。2017年度の救急車応需率は約95％であった。
救急病床10床を確保し、重症度に応じて集中治療室などへも随時入院が可能である。夜間・休日も各診療科で医師のオンコール体制をとり、薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技師は当直体制で随時対応可能である。虐待事
例にはマニュアルに従い積極的に対応するなど、救急医療機能は秀でている。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従医師13名と救急救命士5名を配置し、一次・二次・三次救急のみならずドクターヘリ・ドクターカー・自衛隊ヘリによる病院前救急診療を実施している。自院で対応できない症例は近隣の医療機関と連携して病院の所有する高規格救急車を用いた転院搬送を行っている。患者が児童虐待・高齢者虐待・障害者虐待・配偶者からの暴力等を受けた疑いのある場合の対応マニュアルが作成・遵守されている。定例会議で受け入れ実績の報告や、県レベルの救急医療に協力し、とりわけ緊急入院率60.6％の数値はニーズに沿った救急を実施している。これらの活動は二次医療圏のみならず広域の救急医療に多大な貢献をしており高く評価したい。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

熊本赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
高度救急救命センターとして、常勤医師15名（集中治療専門医）、看護師67名（救急看護認定看護師2名）、事務職員11名を配置し、24時間・365日救急医療を提供している。断らない救急医療を実践し、救急患者は年間6万人を超え、7,100人を超える救急車搬入患者を受け入ている。救急車応需率は95％以上、直接来院応需率は100％であり、高く評価できる。救急ベッド20床、観察ベッド10床、処療ベッド6床、オーバーナイトベッド10床を確保し、陰圧室3室、洗浄エリアを設置、救急専用検死室から救急専用霊安室への動線の確保し、救急室から各検査室への動線は同じ階で隣接している。また、救急医療機能としてDMATの編成、移動治療室、ドクターヘリ、ドクターカーを運用するなど、救急医療機能は秀でている。

3rdG:
Ver.1.1

索引

123

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している
社会福祉法人恩賜財団済生会 大阪府済生会野江病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
日勤帯は専従医が救急隊からの要請に対応し、夜間は当直医がオンコール体制の専門医と連絡して対応している。
全ての要請に応えることを理念に、救急車受け入れは5,794件に上り、100床当たりの受け入れ件数は、大阪府内でもトップレベルにある。この中には循環器部門が対応している「胸痛ホットライン」300件程度が一部含まれている。
大学病院など高度医療機関へ医師自ら紹介した例を含め、不応需例については翌診療日に管理者で討議する仕組
みができている。児童・高齢者等、虐待について対応マニュアルも整備され、虐待委員会などにおいて対策・検討がなされている。地域の中核病院として、脳疾患や循環器疾患などの重篤な患者を数多く受け入れ、病院全体としてのバックアップ体制の下で救急医療機能が高いレベルで発揮されており、秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
JA愛知厚生連 江南厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターの指定を受け、開院以来、救急搬送患者数は右肩上がりに伸びている。専従救急専門医2名、専従看護師9名を中心に、兼任医師52名、兼任看護師52名が協働して、病院を挙げて救急医療の充実に取り組んでいる。
「断らない」方針のもと、年間約7,500名の救急搬送患者、計3万名以上の救急患者を受け入れている。昨年度の不応需数は、わずか5件のみで、自院で対応困難な患者は、高度救命救急センターや近隣病院に依頼している。また、ドクターカーを運用しており、江南消防と連携して現場診療を行っている。救急専攻医などの人材育成に力を注いでおり、専従の救急専門医の確保、ならびに、休日・夜間の看護師の増員にも努力しているなど、救急医療機能は秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の救急医療需要に対する役割をしっかりと認識したうえで、長く救急医療機能の強化に取り組んできた実績を有し、現在は年間約36,000名の救急患者（うち救急車搬入約6,600名、ドクターヘリ搬入120名）を受け入れている。救急受け入れ要請を断らないという方針のもと、救命救急センター会議の場などで対応策を検討しているほか、消防機関との情報共有も密に図っており、救急搬入依頼応需率は約99％に達している。専従救急医11名が在籍し、総合内科医の支援も受けながらいわゆる北米ER型救急診療を行っており、これによって各専門診療科の業務負担軽減も図っている。また、在籍する2名の救急看護認定看護師らが指導しながら、看護師によるトリアージシステムも機能させている。ERには日中に専従薬剤師1名を配置しているほか、確実・安全かつ迅速な薬剤払い出しを支援できるよう部署配置型の薬品管理装置も配備している。また、各種虐待事案に対しても複数の職種が連携しながら手順に沿って対処しているなど、極めて質の高い救急医療機能を発揮しており秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターでは、小児から成人まで、年齢や疾患を問わず、一次から三次までの患者を幅広く受け入れている。病院の規模・機能に応じた設備・医療機器を整備し、9名の常勤専従医師、32名の看護師を配属して、年間35,000名近い救急外来患者の受け入れを行っている。また、小児医療においては県内全域から9割近くの重症や救急の患者を受け入れており、全国で10番目の小児救命救急センターの指定を受けている。初期診療は研修医と救急科医師が中心になって担当し、必要に応じて専門医への橋渡しをしている。救急外来と隣接してHCU12床を運用している。時間外救急診療は、6名の救急担当医（うち2名は研修医）、8名の各診療科医師が当直している。自院で124

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

受け入れできない例は、物理的に無理な例が数か月に1件程度であり、応需率はほぼ100％に達している。精神科入3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

社会医療法人きつこう会 多根総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従の救急医療の指導医・専門医、救急看護認定看護師を有し、断らない救急の方針のもと広域から24時間
365日、ER救急部門として疾病、外傷を問わずあらゆる重症患者の初期対応を行っている。救急専用病床4床を設置し、ICUやHCUとの連携や協力も円滑であり、年間約7,600件の救急搬送を受け入れている。なお、受け入れができなかった患者の解析も行っている。また、地域災害拠点病院として災害医療の研修を行い、DMATも整備している。米国の救急医を招いて定期的に教育・研修を行っている取り組みは評価できる。DVへの対応も手順に沿って適切に対応しているなど、救急医療機能は極めて適切に発揮されており、高く評価できる。

リハビリ

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪急性期・総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「救急患者を断ることなく受け入れる」方針のもと、一次から三次救急までの患者を受け入れており、地域の救急医療の拠点となっている。常勤専従医師、救急看護の認定看護師を含む看護師を配置し、時間外の診療体制は専従
医師、兼任医師、看護師、薬剤師、検査技師、放射線技師を配置している。2017年度の受け入れ実績は、救急車搬入患者約7,000名のほか、ヘリコプター、ドクターカーによる搬入も受け入れている。救急隊とのホットラインを
複数回線用意して情報収集、受け入れ準備を行っている。症例により救急センター内で緊急検査・処置、手術を行うことが可能な設備・体制を整備している。入院については専用の救急病床を確保している。受け入れ不能例はほとんどないが、発生した場合には地域の協議会や院内の救命センター運営会議で検討している。虐待事例への対応、臓器提供に関する手順は明確であり脳死移植の実績もある。NBCテロへの対応訓練、DMAT養成にも積極的に関わっており、地域の救急医療体制への貢献とともに救急医療機能は秀でている。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

水戸済生会総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターとして、常勤専従医師が確保され、時間外においても常勤専従医師2名、常勤専任医師3名、オンコー
ル医師16名体制で茨城県央地域の救急医療に貢献するとともに、水戸市ドクターカーの運用を行っている。水戸医療センターと連携して、当番制で茨城県ドクターヘリの運航が行われ、県全域の救急活動に対する積極的な取り組みが継続されている。小児救急は茨城県立こども病院、精神科救急は茨城県立こころの医療センターとの密な連携のもと、適切で高度な救急医療が提供されている。救命救急センター内にハイブリッド手術室が設置され、良好なチーム医療のもとに多発外傷患者に対する経カテーテル動脈塞栓術や虚血性心疾患等に対するカテーテル治療をはじめとして、脳神経外科領域を除く全診療科の疾患を対象に、当該科の専門医と協議しながら迅速な治療が実施されている。出血に対する動脈塞栓術は、2013年から2017年の5年間で計139件の実績がある。高度・広範囲熱傷は、速やかに都内の2病院へ搬送を行う連携体制が整備されている。救急医療機能は高く評価できる。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

院病棟があり、精神科身体合併の患者も受け入れている。虐待が疑われる場合には、フローチャートに則り対応している。全体を通して救急医療機能は高いレベルで発揮されており秀でている。

索引

125

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人財団池友会 福岡和白病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従医師2名と専従看護師19名を中心に、各診療科と院内各部門の連携により、24時間体制で年間20,000名近くの救急患者を受け入れ、救急車搬入患者数は年間約5,000名以上である。救急車およびウォークインの救急患者は、
まず総合診療救急科による初療が行われ、必要に応じて各科に円滑に引き継がれている。常に虐待の可能性が意識されており、疑い事例での対応フローチャートが定められている。病院独自にドクターカー、ドクターヘリを運用
して広範な地域の救急医療に貢献している。さらに2019年4月より、要請から2分以内に医師と看護師が出動するラピッドレスポンスカーの運用を開始して、地域の病院前救急診療・救護により、傷病者の病態悪化の防止と救命率向上などに数々の実績を残しており、救急医療について高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人徳洲会 野崎徳洲会病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
年間13,000件ほどの救急患者と救急車5,400台程度を受け入れ、三次救急以外の症例を担当している。日中は4名の救急科常勤医師が中心となり、夜間・休日は救急の日・当直医の他、必要時は各診療科当直医やオンコール医師のバックアップを得る体制である。診察室を4室、観察用病床を隣接し、必要な機器類を整備している。薬剤・検査・画像診断部門は24時間体制で、応需率はほぼ100％と極めて高く、三次救急のトリアージ機能を含む地域の期待に応えている。各種虐待や暴力対応もマニュアルを整備し、行政機関との連携の実績もある。救急医療は優れた機能を発揮し、地域への貢献が極めて顕著であり高く評価する。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人春秋会 城山病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
救急運営委員会は毎月開催され、実績報告、断り事例の分析もなされている。救急外来は独立しており、機能に応じた設備・医療機器が整備され、関連大学との連携のもとで24時間365日、日本救急医学会専門医の責任医師の指導と非常勤の救急専門医、研修医、看護師17名の体制で日中の総合診療科的な患者の対応から救急車搬送患者まで幅広く対応している。夜間休日は医師5名、専従看護師2名、事務2名、臨床検査技師１名、診療放射線技師2名、薬剤師１名、臨床工学技士１名の当直・オンコール体制であらゆる患者に対応している。救急隊からの依頼は救急医がホットラインで対応し、対応困難時以外は断らずに受け入れる方針で適切なトリアージを行い、二次救急を中心に年間4,500件以上の救急車を受け入れている（応需率70%以上）。入院決定患者や重症の緊急患者は院内の各専門診療センター担当科（循環器、脳血管、消化器など）が連携して円滑に受け入れる対応ができており、300床規模の急性期病院として、病院理念にふさわしい地域の中核的な救急救命センターとして、模範となる地域
救急医療活動を行っており、救急医療機能は極めて秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
藤枝市立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「断らない救急医療」の方針のもと、二次医療圏初の救命救急センターとして救急科、救急病棟、ICU、NICUを整備・組織して、年間約5,500人の救急車搬入患者に対応している。救急車搬入要請応需率は毎年96 ～ 97％である。救命救急専門医4名を配置し、医師は当直制4系列に加えて研修医当直2 ～ 3名、オンコール医（心療内科・精神科・歯科・放射線科等を含む全科対応）約22名、看護師（交代制）19名、薬剤師・診療放射線技師・臨床検査技師・
臨床工学技士各1名が当直制で常に対応している。また、救急看護認定看護師が3名在籍し、従事看護師への教育的役割を担っている。虐待・暴力疑い時の対応手順を整備・遵守している。病院全体で取り組む救急医療機能126

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

は総じて優れており、特にPCPSの活用など院外心停止患者の救命率・予後は全国に比しても秀でている。小児救3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

名寄市立総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
道北三次医療圏を広くカバーする救命救急センターおよび救急科を組織し、一次から三次救急まですべての患者を受け入れ、地域の救急医療最後の砦として、「断れない救急医療」を実践している。常勤救急科専門医2名を専従配置し、時間外には交代制医師3名、看護師2名、薬剤師・臨床検査技師・診療放射線技師各1名当直制とオンコール体制で全診療科医師・臨床工学技士1名などを配置している。小児科救急外来を開設し、小児科医が24時間対応している。2018年度の受け入れ実績は、救急車搬入1,949名、ドクターヘリ搬入41名、ドクターカー搬入40名、救急外来受診者10,637名である。精神科身体合併症救急患者を含めて、救急車搬入応需率は100％であり、救急外来患者の約25％は病院が立地する二次医療圏外からである。救急患者受け入れ時の確認方法、緊急手術・検査・処置にも適切に対応している。病院全体で取り組む救急医療機能は総じて優れており、多大な住民貢献とともに、高く評価できる。

リハビリ

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院独立行政法人地域医療機能推進機構 中京病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤専従医師7名を配置し、熱傷専用ベッドを含む救命集中治療室10床を利用して救急患者数約17,700名、救急車搬送数約5,500台、うち入院患者約3,800名を受け入れている。特に熱傷治療は名古屋市における中心的病院として救急隊の信頼を得ている。人的体制は当番日には増強して「断らない救急」をモットーとして同時受け入れ可
能救急車最大5台の能力を有している。それ以上の救急車搬送は混乱をもたらすため受け入れていないが事実上断らない救急を実践している。虐待患者の早期発見に備え、児童虐待・高齢者虐待・障害者虐待・配偶者からの暴力対応マニュアルがそれぞれ作成され活用されている。院内急変（コードブルー）対応実績を定例会議で検討し、M&Mカンファレンスにも参加して質の改善にも取り組んでいる。DMATとして最大3チームを派遣可能な体制を構築し、名古屋市のみならず、全国での大規模災害に貢献できる取り組みを実施している。これら救急医療機能は適切であり高く評価できる。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

社会医療法人北九州病院 北九州総合病院（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
救急依頼を断らない基本方針の下、北九州市西部エリアを担当する救命救急センターとして3次救急医療を提供している。救急外来診察室5室（うち1室は陰圧室）のほか、初療用ベッド5床および処置用ベッド5床を擁し、手術室
1室、救急専用の一般X-P撮影室、32列マルチスライスCT、1.5テスラMRIなどを整備している。専用病床は、救急病棟20床にICU12床を加えた32床で運営している。常勤専従医師4名と看護師26名を配置し、時間外は救急科医師1名を含む医師7名（うち研修医2名）、看護師3名のほか、薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技師および事務職員が各1名体制である。年間25,548名の救急患者（うち救急車搬送5,735件）に対応し、救急入院患者は5,220名である。小児救急をはじめ多発外傷や中毒などの重篤症例に対するチーム医療を実践し、切断四肢に対する神経・血管吻合を含めた再接着術や広範囲熱傷に対する特殊な形成外科的治療などにも対応している。救急部に小倉市
救急隊ワークステーションを設置し、出動要請があれば救急部医師が同乗してドクターカーとして活動しているなど極めて高い水準であり、秀でている。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

急医療への対応も含め、地域の救急医療を担う多大な住民貢献とともに、高く評価できる。

索引

127

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している
日本医科大学千葉北総病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「三次救急患者はすべて、また二次救急対応で他院にて受け入れが困難な患者はすべて受け入れる」という方針のもと、専従医29名を確保し、充実した体制のもとで救急診療を実施している。ドクターヘリが年間約1,200件、ドクターカーが年間約300件の出動実績があり、救急患者は年間9,750人を受け入れている。救急専用病症を26床運用し、必要に応じて救急室にて手術も実施している。また、虐待が疑われる場合の対応も整備されている。救命救急医
療の中核として周辺地域の三次救急に大きく貢献し、災害発生時には病院として災害対策本部を立ち上げ、地域の救急ニーズに対応するためのバックアップ体制も確立されており、その役割は秀でており、非常に優れた機能を発揮
している。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人徳洲会 札幌東徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従の救急医と看護師を中心に、年間2万件の救急患者を24時間体制で受け入れている。救急車およびウォークイ
ンの救急患者には、まず救急科による初療が行われ、必要に応じて各科にスムーズに引き継がれている。診察時には常に虐待の可能性が意識されており、疑い例での対応フローチャートが定められている。病床稼働率が高い中でも多くの救急患者を受け入れるため、症状によっては救急科が主治医になってERHCU4床を活用しながら弾力的なベッドコントロールを行っている。さらに、地域の医療機関との連携会議を開催して、スムーズな転院調整や後方ベッドの開拓に結びつけている点などは、極めて高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属浦安病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従医14名が中心となり、各科の当直医と協力して、一次から三次まで月間約500件の救急車を受け入れている。
地域の救急診療の最後の砦としての役割を果たしており、三次救急の不応需率はほぼ0％である。現場に赴き重症患者の対応をするラピッドカーを運用し、月50 ～ 60件の出動実績があり、地域の救急医療に多大な貢献をしている。
虐待が疑われる場合の対応も整備されており、救急医療機能は全般的に高い機能が発揮されており秀でている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
島根県立中央病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
自院の果たすべき役割を明確にしたうえで、救急医療機能の強化に長年取り組んでいる。その結果、2017年には高度救命救急センターに格上げされている。救急受け入れ要請を断らないという方針のもと、救急医療部門運営委員
会の場で対応策を協議し、救急搬入応需率は毎年ほぼ100％に達している。救急科には専従医11名が在籍し、ERで一次から三次までの救急患者の初期診療を行っている。島根県ドクターヘリ事業の基地病院としても活躍しているほか精神科救急にも積極的に対応するなど、地元医療圏はもとより県全体にとってなくてはならない存在となっており、高く評価できる。

128

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している

救急医療機能を適切に発揮している

リハビリ

救急医療機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会医療法人財団石心会 埼玉石心会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
24時間365日「断らない救急」の理念のもと、年間8,000台以上の救急車を受け入れている。応需率はほぼ100％であるが、小児や産婦人科領域で受け入れが出来なかった症例に関しては、全例検討され応需率のさらなる向上に努めている。救急救命士を含めた多職種によるチームで救急業務が効率よく遂行されている。脳卒中ホットラインにより救急隊からの連絡を受けた時点から対応準備を始めるシステムが確立している。また、児童や高齢者等に対する虐待やDVへの対応マニュアルも整備しているなど、救急医療機能は極めて適切に発揮されており、高く評価できる。

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Ver.2.0

精神科病院

3.2.6

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Ver.2.0

テーション病院

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人徳洲会 岸和田徳洲会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命救急センターとして、初期から三次救急患者を原則断らずに全て受け入れるという方針のもとに、受診総数
50,000名超、9,000件を越える救急搬送患者に、応需率98％で対応している。受け入れ不能な事例については、記録して救急診療運営委員会で検討している。また、患者が児童虐待、高齢者虐待、障害者虐待、配偶者からの暴力等を受けた疑いのある場合の対応手順を整備し遵守している。医師、看護師をはじめ薬剤師、臨床検査技師、
診療放射線技師、臨床工学技士等の協働により病院全体を挙げて、医療圏内の中核的な医療機関としての責務を果たしている。循環器、脳卒中、消化管出血に対する24時間対応可能な専門診療体制をも整備して実践している。
優れた救急医療機能を発揮していることは高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

京都中部総合医療センター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
二次診療圏内の一次から三次（一部）までの救急を受け入れている。救急隊本部からの連絡方法は手順に沿って行われ、診療圏内の50％近くである約3,000台救急車を年間で受け入れ、応需率は約90％である。自院で対応できない症例は近隣の三次救急施設などへ速やかに搬送され、後日、不応需理由の分析が行われている。当直体制は小児科医・婦人科医も加えた体制で、必要なコメディカルスタッフも当直している。緊急入院に対してはICUなどを利用して弾力的な病棟運用を行っている。虐待に関するマニュアル等が整備され、数は少ないが警察や児童相談所
とも連携した症例も認められた。救急隊との症例検討会を年4回実施し、蘇生訓練や挿管訓練なども行っている。
院内の救急訓練の企画を行い、災害拠点病院としてDMATを複数チーム有して活動している。ヘリポートも年間数例であるが、活用されている。救急医療は極めて高く評価される。

3rdG:
Ver.1.1

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

社会医療法人厚生会 木沢記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
専従医4名が中心となり、各科の当直医と協力して、年間約4,300件の救急車を受け入れている。365日24時間断らない救急医療を実践し、地域の救急車搬送事例の約半数近くを受け入れている実績がある。夜間の放射線診断には遠隔診断（ハワイにおける）を活用し、救急診療における放射線診断の精度を高めている。満床であっても救急車は受け入れる方針で、診断後に必要に応じて他医療機関を紹介するなど、地域の救急医療に多大な貢献をしている。虐待が疑われる場合の対応も整備されており、救急医療機能は秀でた機能を発揮している。

索引

129

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3.2.6

一般病院２

救急医療機能を適切に発揮している
岡山市立市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
断らない救急を掲げ、救急患者数は年2万名以上を受け入れている。応需率は年々上昇しており、2018年は97％程度であった。1階ERは日本で最大規模の広さを有し、設備の充実を図り、診察室6室、初期対応ベッド5床、観察室
15床を確保している。ヘリポートとも直結しており、動線が効率的で緊急対応もCT検査をはじめとした初期検査や治療がこのエリアで完結できる。感染症患者は一般患者と明確に分離される構造で、結核病棟直通のエレベーターもあり、死体安置室も整備している。専従常勤医5名で、研修医のうち常時10名以上を配置している。救急での研修を希望する医師も多く、研修内容が充実している。救急医に加え、時間外は病棟担当の夜勤医師も連携して手厚く対応している。また、看護師はすべてのベッド稼働に耐え得る人員を配置している。救急救命士の教育も委託されており、消防士複数名が常駐している。救急車両としてモバイルERも配備し、患者搬送・安全走行スキル講習会
受講者を運転手としている。広域にわたる市民への救急医療に万全の体制を整え実践しており、高く評価したい。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人医誠会 医誠会病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救命医療センター（救急診療科）は最大7名の患者に対応可能であり、年間約10,000人の救急患者、約7,000台の救急車を受け入れている。二次救急患者を断らない方針を明文化しており、毎週1回幹部会で救急お断り事例を検討しており、応需率はほぼ100％である。救急診療科医師6名（うち4名救急科専門医）で、夜間は救急診療科含め2
名と初期研修医1名で診療にあたっている。看護師は24名、2交代制で夜間3名で勤務している。救急救命士資格の職員24名が24時間体制で病院間搬送を担い、8月は100件程搬送するなど、救急医療に対応する意欲は高く評価されるとともに救急機能についても極めて優れている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
前橋赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
ER型高度救命救急センターとして救急専従医20名以上が在籍し、救急病床48床を設置しており、ドクターヘリの基地としても役割を担っている。平日は救急医と研修医のほか各診療科医師が連携して対応し、夜間・休日も救急医と研修医のほか外科系および内科系医師が日・当直制で24時間、365日救急医療を提供している。また、薬剤師、放射線技師、臨床検査技師および事務職員も日・当直制で救急医療を支えている。年間7,000名を上回る救急車およびドクターヘリ搬送患者に対して、24時間体制で対応しており、当該医療圏はもとより県全体の救急部門への需要に応えている。応需率も約99％で、満床時以外ほぼ全例収容している。虐待の可能性のある患者や臓器提供などに対する方針と必要な手順も定められ、それぞれ適切に対応した実績もある。救急医療の課題は市医療圏のメディ
カルコントロール（MC）で定期的に検討され、必要に応じてフィードバックしており、救急医療機能は秀でていると評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
宮崎県立延岡病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
救急医3名（うち専門医2名）、看護師を配置し、当直を含め病院全体の強いバックアップのもと、県北部の「最後の砦」として二次・三次救急医療を担っている。救命救急センター（外来）は同時に最大5名収容可能であり、専用CT、心肺蘇生機器、陰圧室などを整備し、心臓脳血管センターも隣接している。ICUのみならず、救急病棟15床、HCU（一般病床）12床を緊急入院のために確保し、救急患者の受け入れに柔軟に対応している。年間約6,200名の救急患者、約3,200台の救急車を受け入れている。毎月応需率98％以上を維持し、ホームページ上で公開している。

130

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

児童・高齢者・DV・障害者の虐待対応に関するマニュアルも整備している。屋上にヘリポートを有し、年間約50件

4.1.1

理念・基本方針を明確にしている
3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会福祉法人恩賜財団済生会支部 栃木県済生会宇都宮病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
現在の病院理念は「安全信頼の医療提供・患者の権利と尊厳および満足度の向上・地域医療への貢献・地域との連携」等が謳われており、毎年の事業計画もこれに基づいて策定され、職員への意識付けも適切に行われている。
2018年末、職員を対象とした経営セミナーにおいて「理念と基本方針を考える。」と題した議論が行われ、グルー
プディスカッション等を経て経営戦略室において取りまとめられ、経営会議で新年度に向けた新たな理念方針の決定に至った。理念方針の策定過程が職員主体で行われ、職場における職員の心の拠り所として明確になっており適
切である。

4.1.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１のヘリ搬入を受け入れており、必要時は大学病院等へ転送している。消防本部の救急車によるピックアップ方式のドクターカー出動も、年間30件以上ある。さらに、エリアを拡大するため、病院救急車購入も検討している。救急
医療機能は年々充実度を増しており、優れた機能を発揮している。

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像は10か年の長期計画が策定され計画を3期に分けて現在は第1期の計画が推進されている。計画は分
かりやすくBSCで示され、内容は毎朝開催される各部門の長が出席する全体朝礼や、部門内の朝礼などで周知徹底が図られている。職員同士が優れている職員に発行する「ベストカード」やTQC活動で優れているチームへの表
彰制度、永年勤続表彰、お誕生日カードでの職員へのねぎらいなど、職員の就労意欲を高める様々な工夫や組織
運営がなされている。病院全体で「Excellent Hospital」を目指して取り組んでいる姿勢が随所で見受けられ、中・長期計画に示された課題や目標を実現しようとする院長および幹部職員の姿勢は極めて高く評価できる。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院長をはじめ病院幹部は、病院理念のより高いレベルでの達成を目標に、機能のさらなる充実を目指して取り組
むべき課題を明確にしている。病院長による年頭挨拶の際には、その年の具体的な施策を列挙し、職員へわかりやすく明示している。運営上の課題などの把握のため、病院長を中心としたヒアリングを実施している。巨大組織にも関わらず、病院長自らが全ての部署のヒアリングを実施し、現場の意見をよく聞くなど、非常に現場を尊重する姿勢がある。職員の就労意欲を高める組織運営では、病院目標と部門目標、個人目標が全て連動した人事評価制度を取り入れている。達成度評価手順などの規程もあり、就労意欲を高める仕組みを整備しており、高く評価できる。

4.1.2

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

医療法人社団和楽仁 芳珠記念病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
掲げた理念・基本方針を実現するために「職員全員が主役の組織構築」を目指し実践されている。また、MOT（Management of Technology：技術経営）手法を取り入れ、「自分たちの技術で何を生み出し社会に役立てるか」を基本に四画面思考による事業計画の策定など職員一丸となって取り組んでいる。優秀な人材の確保と育成に努め
チーム医療の実践に努力されている。さらに、研究・研修を推進し専門性の向上に向けても指導力を発揮されている。
加えて、多くの委員会活動や行動指針を用いた課題の達成を支援する組織運営も行われているなど、随所にリーダー
シップを発揮されていることがうかがえ高く評価できる。

131

3rdG:Ver.2.0

4.1.2

一般病院２

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長は、患者満足度の向上は当たり前とし、その成果を生み出す要因は職員であり、職員満足の向上に取り組み、
組織アイデンティティの確認と継承、自己革新と新たなフレームの創造という大目標のもと、新棟等による発展的再構築に加え、強固な地域医療連携を推進するネットワーク形成を方向性とする中目標へと展開している。事務部長
や看護部長と意思疎通を図りながら大目標を率先垂範し、院内全部署との対談や将来像を共有する合宿等を通じ、信頼を得て職員の衆知の結集を図るとともに、医師9名を副院長に指名し、各種委員会や質向上に寄与する部門の責任者として権限を与えている。全職員対象に目標マネジメント制度を継続し、人材活用に繋げ、帰属意識と経営への参画意識を高めている。結果として、749床に対し常勤医222名（うち研修医40名）を安定的に確保し、年間平均総労働時間は医師で2,034時間、その他の職種では2,000時間以下である。その環境で、病床利用率は96％を超える状況を維持し、必要な設備投資も行いながら、医業収支率は3％以上を経年的に確保する二律背反の課題を見事に克服しており、リーダーシップは高く評価できる。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の将来像や経営方針は、年始式や院内ホームページにおいて職員に周知されている。運営上および品質管理上の重要な課題を定め、副院長や部署責任者、委員会の委員長などに指示を出すとともに、特に重要なテーマについては院長直轄の部門横断的なプロジェクトチームを設置し、解決に向けた集中的な活動が展開されている。活動
成果の評価においては、部署ごとに自己評価を行い、部署全体での目標達成状況に応じた賞与の加算項目を院長に上程する仕組みも整備されている。また、品質向上の成果を共有するQIコンベンションにおける表彰制度などを通じて、職員の経営・品質向上への参画意識を高めている。職員の就労意欲を高めるための仕組みや工夫が随所でみられ、効率的かつ実効性の高い組織運営に病院長をはじめとした病院幹部が率先して取り組んでいる。病院運営におけるリーダーシップは高いレベルで発揮されており高く評価される。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
岩手県立久慈病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
運営上の課題の明確化およびその解決に向けた関わりについては、会議体や委員会等への議事録などから、医療安全や感染等に関する院内の出来事をはじめ重要課題の情報共有が速やかに把握・審議する体制を構築している。
院長、看護部長、事務部長は各立場から病院の課題として、人口減少に伴う対応策と快適な療養環境の確保や地
域包括ケアの充実などを示すとともに、その解決に向けてリーダーシップを発揮している。高齢者医療・福祉の発展に寄与する取り組みとして、北三陸ネットなど、病院、クリニック、薬局、介護施設等67施設との連携をさらに強化する意向を明確に示し、職員一人ひとりの理解のもとで実践している。また、TQM委員会の開催や毎年行われる「KAIZEN報告会」についても、職員の病院経営参画意識を高める取り組みとして極めて高く評価される。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
長野県厚生農業協同組合連合会 佐久総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2002年3月に病院の機能の分割と救急・高度医療部門の移転方針を決定し、その後困難な課題を克服して、2014年には救命救急や高度医療部門を担う佐久医療センターを開設した。引き続き本院である佐久総合病院の再構築に取り組み、2019年3月には第二期の再構築事業を完了したところである。病院管理者・幹部は、創立の理念を現代に活かしつつ、地域と時代の要請に応える取り組みを、先頭に立って実践している。院長は毎月の職場全体会議や132

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

毎週配信されるマネジメントレターを通して、職員に病院の将来像や課題を明示し、病院グループ全体の一体感の4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

一般病院３

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

岩手県立宮古病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
運営上の課題の明確化およびその解決に向けた関わりについては、病院運営経営会議や診療科長会議等の議事録から、院内の出来事をはじめ重要課題の情報共有が速やかに把握・審議されていることが認められた。また、病院の課題である人材確保に苦慮しつつその対策に尽力しており、BSCに沿った目標を掲げ業務改善にも取り組んでいる。統括看護師長は若年層が多い看護師の人材育成に、事務局長は労働基準法への対応に取り組み、また、院
長自ら外来ホールにて朝の挨拶を励行するなど、患者、職員とのコミュニケーションを高めることにも努力している。
院長・幹部の強いリーダーシップのもと病院運営が行われており、極めて高く評価される。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

4.1.3

3rdG:
Ver.2.0

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
岡山市立市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長・看護部長・事務局長などの病院幹部職員は、独立行政法人化を機に情報の共有化と見える化、働きがいのある病院づくりに傾注している。現時点での病院運営上の最優先課題を人材育成として、将来像を見据え解決に向けて取り組んでいる。さらに、病院幹部職員は各自が所属する委員会に出席し、意見を交わし課題を把握して病院の運営に活かしている。また、毎週開催の幹部職員によるミーティングで懸案事項の共有と解決を図っている。
具体的には、医療安全管理者に臨床検査技師を登用して新たな視点での関わりを期待するとともに、医事業務をPFMセンター内で機能させ、患者情報の的確な把握に繋げる、事務職のプロパー化による帰属意識の醸成など、既成概念にとらわれない実践例で成果をおさめている。また、運営会議等を通して、各部門の職員との情報共有を図るとともに、職員の就労意欲を高め、組織を活性化させるべく取り組まれている。過去3回の病院機能評価受審を組織活性化の一つとして活用し、病院存続の外的および内的要因からの数々の危機を乗り越え、病院構想を職
員の衆知を結集して実現させており、リーダーシップは高く評価したい。

4.1.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
運営上の課題の明確化およびその解決に向けた関わりについては、常任理事会、病院運営会議などの議事録から、
医療安全や感染等に関する院内の出来事をはじめ重要課題の情報共有が速やかに把握・審議されていることが認められた。また、病院長、看護部長、事務部長はそれぞれの立場から、病院の課題として、現状に合った新しい
PFIの構築や、職員の満足度の向上、収支構造への改善に向けたさらなる取り組みなど、その解決に向けてリーダー
シップを発揮している。特に、中期目標の達成のために年2回の理事長・院長ヒアリングを通して職員の声を拾い上げ、直接病院の方針を伝えるとともに、課題を共有することを継続して実践している点は極めて高く評価される。

4.1.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

醸成に努めている。機能の分割、移転、再構築などに伴う経営的な課題についても、経営改革本部会議を立ち上げ、幹部職員一丸となって課題解決に主導的に取り組み、具体的な成果を挙げつつあり、大いに評価できる。

効果的・計画的な組織運営を行っている

索引

社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の意思決定会議は病院幹部で構成される施設運営会議であり、決定事項は幹部会や管理職会議、朝礼、院
内LAN、情報伝達紙「FOCUS」など様々な手段で院内へ周知・徹底が図られている。組織規程や職務権限・分133

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

掌規程は整備され、病院運営に必要な会議・委員会は定期的に開催されており、会議録が整備されている。病院
運営の柱となる中・長期計画は2016年度より2025年度の目標・計画が策定され、10年を3期に分け医療制度、市場、法人内の課題などを院長も参加してSWOT分析を行い、抽出した取り組むべき計画・目標がBSCにて数値目標も含めて詳細に示されている。各部署目標は病院の計画・目標を基にしてBSCにてさらに具体的・詳細に策定されている。実績は毎月把握され、年2回病院幹部が各所属長のヒアリングを実施して達成状況の評価を行っている。院長
は各診療科部長なども含む全医師とヒアリングを行っており、その姿勢は高く評価したい。計画や実績は冊子にまとめられ達成できた目標や計画は下線で示すなどの工夫も行われており、組織運営におけるPDCAサイクルは極めて効率的に展開されている。

4.1.3

効果的・計画的な組織運営を行っている
諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
意思決定会議として四役会議があり、各委員会との情報共有ならびに連携調整を図っている。情報伝達は、管理・業務連絡会議や職能会議、イントラネット等を通じて周知が図られている。運営計画に関しては日本赤十字社の運営方針に沿った中期経営計画と、それに連動した年度事業計画である病院BSCが策定されている。また「財務の視点」「顧客の視点」「業務プロセスの視点」「学習と成長の視点」に則って部門・部署別BSCを策定するとともに、病院幹部による厳密な進捗管理がなされるなど、PDCAサイクルが適切に実践されており、高く評価できる。リスクに対応する病院の機能存続計画は2016年に作成され、訓練・演習などを通じてブラッシュアップが図られるなど、適切である。

4.1.3

効果的・計画的な組織運営を行っている
半田市立半田病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の意思決定機関である幹部会議は月1回定例化され、各部門代表で構成される運営会議を通じて決定事項等
が組織全体に伝達・周知されている。また、必要な委員会や部会も整備されて適切に機能しているなど、運営組織
はよく整備されている。中・長期計画である病院改革プランは、基本方針を目標・課題の柱として設定されており、理念・基本方針と中・長期計画との整合性が図られていることは、高く評価される。さらに、この改革プランは、
年次課題や目標設定の基礎となっており、その整合性・一貫性も優れたものとなっている。改革プランの遂行状
況は外部委員で構成される経営評価委員会に報告され、定期的に点検・評価を受けていることも評価される。部門・部署ごとの業務計画も策定されている。また、2019年3月に策定された病院事業継続計画（BCP）は、総合的・具体的内容を具備した内容で策定されており、高く評価される。以上、効果的・計画的な組織運営は優れたものと評価される。

4.1.3

効果的・計画的な組織運営を行っている
順天堂大学医学部附属浦安病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
意思決定機関である診療会議が毎週開催され、議事録も残されている。組織図や職務分掌規定も明示され、指揮命令系統もわかりやすく整備されている。中・長期計画や年度事業計画が策定され、主要な会議や委員会も適切に開催されている。リスクに対する事業存続計画では、56項目のリスクを洗い出し、そのうち重要性や影響度の高いものを17項目選び、具体的な行動計画が策定されている。BCPをさらに発展させ、事業継続のためのマネジメント
まで進化させた貴院独自のBCM（Business Continuity Management）は、地域の基幹病院としての役割・機能を可能な限り維持していくことを目指すものであり、高く評価できる。また、部門・部署の目標の設定では、全診療科とすべての部署において、年間目標が策定され、目標に対する改善計画や前年度評価なども具体的に明示されるな
ど、質の高い内容となっている。全般的に組織運営が高いレベルで行われており、高く評価できる。

134

3rdG:Ver.2.0

4.1.4

一般病院２

情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
2002年に導入された電子カルテを中心に、医療情報データを一元的に管理し自院のSWOT分析に活用し経営の健全化に役立てている。その基盤となる電子カルテは、導入当初からベンダーと協働してカスタマイズとその検証に継続して取り組み、通信速度等の物理的環境を良好に維持しながら診療行為の確実な算定を確認している。すでにシステム構成やアルゴリズムを熟知し、医療情報技師資格者を8名擁し、院外SEとも連携しながら主体的に電子カル
テのソフトウェアを維持できる体制を構築し独自に進化させている。診療機能の変化や診療報酬改定、院外での情報活用にも円滑に対応している。現時点で、ハード部分の更新のみで対応できる体制を実現し、更新期間を8年に延伸出来ておりさらなる延長も可能としている。また、院内のイントラネットも独自に開発し、院内に分散する様々なデータやツールを、単一のプラットフォームに集約させて部署内で情報共有するとともに、院内連絡や各種委員会報
告、安全・確実な業務に繋がる動画等の情報を配信している。情報管理の組織体制と機能および運用は高く評価
したい。

3rdG:
Ver.1.1

4.1.4

情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

文書管理に関する方針を明確にし、組織として管理する仕組みがある
一般財団法人脳神経疾患研究所 附属 総合南東北病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ISO9001マネジメントシステムに沿った文書管理体制が構築されている。
「文書管理規程」「品質記録管理規定」および「文書管理台帳」が作成され、文書管理責任者も明確である。院内の全ての文書や記録様式の作成、承認、登録、改正、審査、発行、配布、保管などの体制が構築されており、これらの仕組みが適切に維持できるよう毎
年内部監査にて確認し、課題については是正する仕組みが確立されている。登録された文書については、グループ
ウェアにて検索・閲覧できる仕組みがある。文書管理の体制は極めて優れており高く評価される。

4.2.4

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

社会医療法人仁愛会 浦添総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全体の情報システム概念図のもと「仁愛会統合病院情報システム運用管理」に管理・活用の方針を明示している。
また、電子カルテ化や部門システム連携による患者情報の共有、医療の質と安全面の向上、診療統計・経営分析資料の作成など組織運営に活用する体制が整備されている。システムの運営管理は、経営企画部のシステム管理課と病院事務部の医事課が担当し、関連委員会とともに、年次事業計画のもとにソフト・ハード面の定期的な更新による業務の効率化に対応している。特に、診療情報の二次的活用はパソコン画面に種々の条件を入力することにより、診療データ抽出が可能なシステムとして診療データを蓄積している。蓄積されたデータからは、診療実績、事業計
画の達成指標、臨床指標などを作成し、他施設との比較を含めた経営マネジメントデータとして積極的に活用しており高く評価したい。また、情報システム管理委員会の再開や、電子カルテの真正性・見読性・保存性の確保に向けて様々な対策と情報システムの院内監査の体制を敷いており適切である。

4.1.5

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

社会医療法人生長会 府中病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の意見や要望の聴取については人事考課の面談時や院内LANでの職員の要望や苦情を吸い上げるシステム「職員の声」が整備されている。また、日本医療機能評価機構が実施する職員満足度調査へ毎年参加しており、ベン
チマーキングにより自院の客観的評価が行われ、内容について検討して継続的に改善を図っている。院内保育所の設置、医療費補助、食費補助、お誕生日カードの配布、永年勤続表彰制度、ベスト職員や学術貢献に対する表彰制度などが実施され、バースデイ休暇や長期間の夏季休暇制度など職員の就業支援および福利厚生は極めて適切に実施されている。

135

3rdG:Ver.2.0

4.2.4

一般病院２

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
公益財団法人宮城厚生協会 坂総合病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の意見や要望は、職員満足度調査を実施しており、また院長、看護部長によるラウンドを年2回行い、現場からの意見や要望を掴んでいる。労働組合と定期協議を行っており、労働条件など含めた意見や要望の収集を行っている。業務改善提案表彰制度があり、個人・部署、委託職員含め毎月審査し表彰している。その中からさらに院長
賞として年1回表彰している。職員のモチベーション向上のためと、現場が自ら行動し改善に向けるHit Bitプログラ
ムを実施している。また、子育てカンファレンスを開催し、月1回子育て中の職員が集まり、情報交換や薬の飲ませ方などの学習会を行っている。福利厚生では医師や看護師などの職員寮があり、そのほか住宅手当を支給している。
院内保育所があり、365日行っており、夜間は希望日に対し保育を行っている。そのほか永年勤続表彰や更年期休
暇制度、共済組合によるレジャー、宿泊などの一部補助制度など含め、魅力ある職場づくりへの取り組みは高く評
価できる。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
社会医療法人甲友会 西宮協立脳神経外科病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員満足度調査を定期的に実施し、職員の人事考課時には上長からのヒアリングを行い、職員の要望を収集している。また、職員提案制度を設けており、優れた提案には表彰を行って職員のモチベーションを高めている。看護師寮、女性の常勤職員全てが利用できる24時間保育、診療費補助制度、外部の福利厚生制度の活用など、福利厚生も充実している。特に職員の未来を語るポジカフェ集会や先の職員提案制度など、職員自らが魅力ある職場作りを行う
仕組みを支援する風土は秀でており、高く評価できる。

4.3.1

職員への教育・研修を適切に行っている
地方独立行政法人大阪市民病院機構 大阪市立総合医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
教育研修センターが設置され、全職種の教育・研修・実習受け入れなどを統括している。教育研修センターには兼務医師数名、専従の看護師・事務員が配置され、研修を計画的に企画・実施している。医師・看護師などの職種
単位で教育担当部門を独立して配置している病院が多い中、全職種を網羅するセンターを整備し、体系的・計画的な教育研修体制が実行されている点は高く評価できる。医療安全、感染管理、個人情報保護、ハラスメントなど
必要性の高い研修および階層別・職種単位で職務遂行に必要な知識・技術の習得に向けた研修も実施されており、全て教育研修センターで一元管理されている。職員の資格取得や院外研修参加などに対する支援策については、予算化も含め適切に対応している。図書室は24時間利用可能であり、書籍は一元的に管理されており、インターネット
による文献検索なども可能となっている。

4.3.1

職員への教育・研修を適切に行っている
愛知県厚生農業協同組合連合会 安城更生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
教育研修委員会と教育研修・臨床研究支援センターが連携し、年間教育プログラムを作成し、院内の教育・研修を一元管理している。集合研修への参加促進に向け、各部署で職員個々の業務状況を把握して勤務表上で調整を図るとともに、希望も反映して参加しやすい時間帯や曜日を複数設定している。結果、経年的に安全・感染等の必
須研修はほぼ100％の実績があり、未受講者に対する支援策はあるが、現時点で別途企画する必要性は生じていない。その他の研修会等も案内を早期から行い、参加希望を各所属長が把握して便宜を図っている。教育・研修修
了後にはアンケートを実施し、結果は所属長にも公開し教育・研修効果を確認している。新入職員や中途採用者には、
院内マニュアル等を要約して網羅した新入職員研修テキスト「リファレンスガイド」を作成し活用している。院外の136

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

教育・研修についても、発表は回数に制限無く、参加は2回目まで旅費等を支援し復命書や報告会により院内に還4.3.1

職員への教育・研修を適切に行っている

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

職員への教育・研修を適切に行っている

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

一般財団法人脳神経疾患研究所 附属 総合南東北病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院職員の教育・研修を統括する教育研修室では、専従事務職1名、医師、理学療法士、看護師が兼務しており、「教育研修規程」に則って、各部署を年2回ヒアリングするなど、研修効果を高める努力をしている。さらに、職員手帳に教育方針・目的、年度の教育計画が明示されており、専門性スキルのための「部署別キャリアパス」や
医療人・社会人スキルとしての「共通キャリアパス」など、人材育成のための教育体制が確立しており、内容や実施
後のフォローアップなどが極めて優れている。その他、法人全体の「2019年度新入職員オリエンテーション」はじめ、医療安全と感染対策など必要性の高い研修についても理解度の確認がなされるなど有効性の評価も適切である。
教育・研修のための予算は確保され、図書機能も整備されている。学会や院外研修会、資格取得のための参加についても出張旅費の規程に基づき積極的に推奨されており適切である。

4.3.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

飯田市立病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全職員を対象とした教育・研修については、教育研修委員会が中心となり年間計画を作成している。医療安全・感染制御・患者の権利・倫理・関連法規・個人情報・接遇・ハラスメント等、自院にとって必要性の高い研修がくまな
く計画・実施されている。全職員が受講可能となるよう、医療安全については年間11回実施され、感染制御については、同じテーマの1日4回実施を2日間にわたり開催するなど未受講者対策への配慮もあり、オンデマンド研修を加えると医療安全・感染制御の参加者はほぼ100％となっている。新入職者の教育・研修は、職種合同で18日間実施されるなど熱心に行われている。委託職員についても積極的に研修参加を奨励している。図書は一元管理され、図書室は24時間利用可能となっており、インターネットによる文献検索も容易になっている。全体を通して職員への教育・研修は、秀でている。

4.3.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

元させている。図書情報は一元管理し、文献検索サービスのIDとパスワードを事前登録のもと公開し、院外からもアクセスできるなど利便性を高めて活用されており教育・研修体制は優れている。

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

公益社団法人鹿児島共済会 南風病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
目標管理制度を導入し、病院の年度計画に沿って部署目標を設定し、達成度を客観的に評価する仕組みが確立している。部署目標は各部署が工夫を凝らしたポスター作成して講堂に一斉掲示することで職員の士気高揚を図るとともに、年度末には1年間の成果をレビュー形式で発表して優秀部署を表彰するなど、病院全体のイベントとして位置づけながら効果的に運用している点を高く評価したい。さらに、個人目標を人事評価の指標のひとつとし、達成度の評価は面談によって透明性が確保できるよう配慮している。職能要件を明文化し、イントラネットによって職員全員に周知している。病院独自の宿泊研修を実施し、多職種相互の連帯感を深める工夫が定着している。多くの部
署でラダーに沿った教育を実践し、IVナースなどの院内認定制度を導入しているほか、中長期計画の達成に向けた専門資格の取得を積極的に推奨しており、職員の能力評価や能力開発の仕組みは模範的である。

索引

137

3rdG:Ver.2.0

4.3.2

一般病院２

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
順天堂大学医学部附属練馬病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師や事務職、技術職を対象に、自己評価を踏まえた人材育成型の人事考課・能力開発を行っている。また、看護部門においてはキャリアラダーによる教育と個々のキャリアプランへの支援、中間管理職の看護能力評価にコンピ
テンシー評価を導入するなどの取り組みを実施している。さらに、看護管理者教育や種々の専門・認定看護師、細胞検査士、呼吸療法認定士、放射線治療品質管理士などの資格取得への積極的な支援がなされている。加えて、院内認定制度として褥瘡ケアやストーマケア、在宅支援看護、感染病看護、がん看護、糖尿病看護などのコースを設けて資質向上に資するなど、職員の評価と能力開発への熱意と実績は高く評価できる。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
地方独立行政法人 静岡県立病院機構 静岡県立総合病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
全職員を対象に、自己評価に基づく行動評価や業績評価、目標達成支援を行う、人材育成型の人事考課や能力開発が行われている。また、看護部門においては、クリニカルキャリアラダーやeラーニングによる、看護能力の評価
やキャリアプラン支援などが認められる。さらに、専門医や専門・認定看護師等の資格取得支援制度などが設けられ、積極的な支援・養成が行われており、各種専門医や専門・認定看護師、がん専門薬剤師、細胞検査士、放射線治療品質管理士など、多くの資格取得者を擁するという成果を挙げている。加えて、医師の中心静脈カテーテル
実施資格の院内認定制度を設けるなどの取り組みは高く評価できる。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
京都市立病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師を含む全職員の能力評価・能力開発は、人事評価制度が導入されており評価シートに基づいて目標を設定する
仕組みがある。個人がより具体的な行動を起こすための貢献目標などを掲げており、上司による目標面談、中間面
談、最終評価ときめ細かな評価とフィードバックの段階が構築されている。看護部においてもプログラムに沿ったキャ
リア開発、能力評価などに熱心に取り組んでおり、静脈注射、災害、がんに特化した院内資格制度も導入されている。各部門においても資格取得に向けた支援が積極的に推奨されており、職員の能力評価・能力開発は極めて優れ
ている。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている一般財団法人脳神経疾患研究所 附属 総合南東北病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全職員の能力評価・能力開発は、職員共通のキャリアパスと専門性を高める部署別キャリアパスからなり、共通キャ
リアパスはIからIXまで9つのレベルに応じて、社会人基礎力を高める取り組みがされている。専門特化した部署別
キャリアパスでは、それぞれの部署で必要なスキルが可視化され、力量を高めるための取り組みがされている。たとえば、リハビリテーション科のキャリアパスでは「個人目標管理シート」により、個人の目標計画が立案され、中間面接、最終面接など評価者による育成面談が行われている。看護部では急性期看護やがん看護スペシャリストコー
スなどを開講し、IVナースなどの院内資格認定を行っている。また、全職種における本人希望の研修参加や、資格取得のための取得支援、手当の支給などが積極的になされている。昇給昇格の資料にも用いており、極めて模範的な取り組みとして評価される。

138

3rdG:Ver.2.0

4.3.4

一般病院２

学生実習等を適切に行っている

医事業務を適切に行っている

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

効果的な業務委託を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

施設・設備を適切に管理している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会医療法人財団慈泉会 相澤病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
総務部が委託業務導入の申請窓口となり、病院運営会議において導入の必要性が審議されている。その後、病院経営会議において導入、または業者変更の決定がなされ、病院長の承認を得ることとしており、決定プロセスは明確である。事故発生時の対応もマニュアルが整備されている。委託業者からの業務連絡や進捗状況については、
定期的に会議が開催され、情報共有に努めている。業務の質改善のための品質目標が設定され、四半期ごとにモニタリングが実施されている。また、年度末には品質年次評価表が作成され、業務仕様の遵守状況や安全への配慮、接遇、提供するサービスへの知識などの7項目について点数評価が行われ厳格に評価されている。委託職員への教育・研修は、病院主催の研修会への参加を呼びかけ、ほぼすべての委託職員が多くの研修会に出席し、出席記録もすべて残されている。委託業務を病院運営の重要な一部と捉え、委託業務の質向上と委託職員の教育・研修に積極的に取り組む姿勢は秀でており高く評価できる。

4.5.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

富山県済生会高岡病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
窓口収納業務は、会計窓口業務マニュアルに沿って適切に行われている。時間外・休日の会計は内金処理とせず、平日同様に算定請求できる体制が整っており、精算できないケースでも支払約束書を交わすなど未精算防止策を講じている。レセプトの作成・点検、返戻・査定の対応は、医事課職員のほか診療担当医師による点検もされ、保険診療報酬対策委員会にて毎月組織的な検討処理が行われており、高い返戻率に対しては重点的に分析し、責任者会議にて査定理由に応じた具体的対応策を講じている。施設基準遵守のための体制として医事課と関連職場による連携が図られ、人的要件などの届け出内容のチェックが毎月行われており、併せて取得すべき施設基準の検討も行われている。未収金管理マニュアルが整備されており、未収状況に応じて通知文書から保安員による訪問徴収、法的措置に至る段階的なルール（支払督促フローチャート）に基づいて適切に対応されている。収納業務をはじめ
レセプト対応、届け出基準管理、未収金対応まで、一連の医事業務については必要な研修を受講した医事課職員のもと正確・適切に管理されており、経営面においても大きく寄与できており、特に高く評価できる。

4.4.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

4.4.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

社会医療法人阪南医療福祉センター 阪南中央病院（100 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師や看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士などの学生実習を積極的に受け入れている。実習契約に基づき、事前の健康診断の確認や流行性ウイルス感染症の抗体価検査の確認なども実施され、個人情報保護についての誓約書なども提出されており、カリキュラムに従った実習が実施されている。看護師については大学の看護学部など
5校、薬剤師は8大学、管理栄養士については6大学からの実習生を受け入れ、地域の医療職の育成に貢献しており評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

岡山市立市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
施設・設備は、施設課施設担当が管轄する中央監視室の委託業者が担い、東西ダブルエントランス、ダブル十字型の急性期病棟構造に熟知して、日々の巡回にて管理・保守している。空調・衛生監視用の中央監視盤およびエネ
ルギー管理システムを設置し、各機器・部署のエネルギー消費状況、コ・ジェネレーション設備等の省エネ効果を分析・可視化して、熱源・発停選択変更・空調機運転・温度設定等を中央監視盤内で管理し運用の最適化を図っている。また、照明制御盤を設置し、スケジュール制御に加え、消し忘れ防止など一元管理している。これらの精139

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

緻かつプラント規模の施設・設備に対し、日常点検、年次・月次点検を計画的に実施し、緊急時の対応や非常呼び出しも整備している。医療ガス安全管理委員会は、ボイラー技士等の有資格者も参加している。廃棄物の分別・処理・運搬・マニフェストの確認など、適切である。経年劣化等の対応については、設備・機器の耐用年数に応じた中長期計画を作成し、将来に備えている。給排水・給湯設備や換気設備、中央監視盤、自動制御設備のすべてにおいて、その機能や能力、構造を把握して必要な予防保守に努めており評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
埼玉県立小児医療センター（200 ～ 499床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病院施設は免震・制震構造である。2019年1月に地域災害拠点病院の指定を受け、災害発生時における役割分担、職員（委託含む）の対応を定めたマニュアルを作成して各部署に配備するとともに、職員ポケットマニュアルに記載
して責任・対応・連絡体制は休日・夜間も含めて確立している。火災訓練を年2回実施し、DMATの編成、広域無線、衛星電話・衛星回線ネットワークを有して、大規模な災害を想定した実効的な広域訓練も実施している。自家発電装置（燃料灯油）は通常電力の10割対応の能力を有する設備を備え、3日以上対応できる燃料も確保して、非常用コンセントも各所に整備している。患者および職員用の食料、飲料水、医薬品、医療材料を3 ～ 4日分備蓄し、井戸水の活用、BCP策定など、災害時対応は高く評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
日本赤十字社和歌山医療センター（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員ポケット手帳等を通じて職員への周知を図っている。大規模災害に備えたマニュアルを整備し、地域自治体や自衛隊等と合同で、数多くの大規模災害訓練を実施している。非常電源は、通常の電力量の60％で3日間稼働可能であり、食料・水・医薬品等必要な備蓄も3日分が確保されている。災害救助活動を病院としての重要な活動と位置付けており、DMATおよび常備救護班を編成し常時訓練を行っている。また、被災地ですぐに診療所を展開できる国内型緊急対応ユニット（dERU）も所有し、非常時の通信手段として衛星電話や無線機を整備している。2018年度は、大阪北部地震や岡山県豪雨災害での救護活動に従事している。さらに、全国に5か所ある日本赤十字社の国際医療救援拠点病院の一つとして、国際医療救援部を設置し、国外の災害に対しても常時対応できる体制を整備しており、実績も多数ある。災害への対応、および災害救護活動に関する組織体制、設備、教育などの取り組み
は量・質ともに優れた内容となっている。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
大津赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
火災発生時のマニュアルや消防計画を整備し、地震発生を含めた初動訓練を年2回実施している。基幹災害拠点病院、原子力災害拠点病院としての責任を果たすため、救護班28名とDMAT34名を配置し、大規模災害時傷病者受入訓練においても中心的に活動している。停電時の対応手順を整備し、自家発電機3台と変電所から2系統の電気供給を確保するとともに、計画停電を実施している。大規模災害の対応として、BCPに基づく訓練を実施し、食料・飲料水の備蓄や薬品・医療材料など必要数を確保しており、総じて災害時の対応は高く評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
諏訪赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域災害拠点病院として災害対策マニュアルやBCPが整備され、大規模災害を想定した訓練が実施されている。

140

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1

DMATおよび日赤救護班は各3チームが編成され、常時緊急対応の体制を整備している。非常用電源として通常の

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

熊本赤十字病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
緊急時の責任体制が明確であり、消防計画や災害対応マニュアルにおいて、火災発生時や停電時の対応が定められている。県の基幹災害拠点病院として、施設要件は全て満たしている。DMAT、特殊救護班、常備救護班を編成し、防災訓練、トリアージ、DMATなどの訓練を行っている。また、消防局特別救助隊と特殊災害を想定した合同訓練を実施し、ゾーニングや除染活動、個人防護の方法なども学んでいる。建物は耐震構造であり、自家発電
装置、コージェネレーションシステム、太陽光発電、大型受水槽を整備し、業者との協定（優先的な食糧や燃料の提供）など、ライフラインの確保への対応も整っている。また、大量傷病者の受け入れ体制として、外来玄関ロビー
や受付フロアーなどは床面積を広くし、トリアージスペースを確保し、酸素や吸引が可能な設備を備えている。さらに、医療救援活動の取り組みも秀でており、ドクターカー、特殊医療救護車輛を備え、ドクターヘリ離発着用ヘリポートが設置され、様々な救援活動を行っている。また、国内外を問わない災害時に向けた救援機材の研究・開発も行っており、災害時の対応体制は適切であり、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

8割の発電容量を有する発電機は、3.5日分の燃料が備蓄されている。さらに3日分の食料と飲料水、5日分の薬剤の備蓄、衛星電話、インターネット、無線機など複数の通信手段の確保の他、災害用の浄水機の配置、災害救護車両の配備は高く評価できる。また、緊急時には職員一斉メールシステムが採用され、緊急時連絡体制、迅速に体制が確保される仕組みが整備されている。

災害時の対応を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

4.6.1

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会医療法人財団池友会 福岡和白病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
県災害拠点病院としてのBCPの考え方に基づいた災害対策マニュアルを整備し、定期的に消防隊等と共同で訓練を行うなど、常に災害をシミュレーションして備えている。防火訓練・避難訓練や災害対策トリアージ訓練も開催している。2014年4月にDMAT指定医療機関にも指定され、医師3名、看護師6名、業務調整員約6名で構成されている。
毎年、地域の消防機関との合同災害訓練を行い、災害に対して即応できる体制を整備し、実績を積み重ねている。
ホームページのサイドカラムには、災害情報として、災害時の搬入された患者情報を掲載する機能を備えている。建物は耐震構造である。災害時の職員の参集についても状況毎に確認している。自家発電容量は非常時でも病院機能の維持に最低限必要な能力を確保しているほか、衛星携帯電話による通信手段を確保している。備蓄に関しては保存食・飲料水・医薬品類が3日間、簡易ベッドや防災用グッズなどが確保されており、飲料水、食料等については、
委託あるいは関連業者と緊急時の確認書を取り交わし備えている。ドクターヘリ、ドクターカー、ラピッドレスポン
スカーの独自運用も含め災害時の対応は高く評価したい。

災害時の対応を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

日本医科大学千葉北総病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
災害対策本部長は病院長であり、病院長不在時の代行者も決められている。災害拠点病院として、災害時、火災時に即時対応できるよう、防災管理室が24時間体制で管理している。病院建物は耐震構造で、DMATは3隊保有しており、災害時の出動に備えている。大規模災害時はドクターヘリ活動支援基幹病院として、海上自衛隊下総航空基地と並び広域災害医療拠点と位置づけ大きな役割を担っている。訓練は年1回の火災訓練、災害実動訓練・緊急被曝訓練を行い、印旛保健所、成田空港、北総公団鉄道と共同訓練も実施している。机上訓練や災害対応勉強会など、多彩な訓練、市民参加型勉強会なども行っている。BCPに基づく大規模災害マニュアルも策定、職員に周知されている。特別高圧変電設備を配備し、非常用発電機は2機、無停電装置の設置、備蓄燃料も4日分確保している。防災倉庫は耐震構造で非常用食糧、飲料水が患者、
職員分それぞれ3日分を備蓄している。大規模災害に際し、周辺地域への貢献が確認でき、その活動は秀でており高く評価する。

リハビリ

4.6.1

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0141

3rdG:Ver.2.0

4.6.1

一般病院２

災害時の対応を適切に行っている
岡山市立市民病院（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
岡山県南東部2次医療圏の災害拠点病院であり、県とDMATの出動に関する協定書も交わしている。建物は基礎免震構造で、水害対策として地下を無くし、1階は周辺レベルより1ｍ嵩上げし、約300名を収容できる医療ガス構
造設備を設置した多目的ホール、トリアージスペースおよびERを機能的に配置し、応急用医療資器材も配備している。全館をスプリンクラー対応とし、2階に熱源機械室・発電機室、3階にハロンガス消火設備を備えた電気室を設置し、災害対応に万全を期している。熱源は電気・ガス・灯油による多重化を図り、油槽は診療機能を維持できる3日分の容量を確保している。給水設備は上水・雑用水の2系統給水とし、屋上に設置した高架水槽より供給している。受水槽は耐震性で雑用水槽とともに3日分の給水が可能で、災害時の下水道代替策として免震ピット下に
緊急排水槽を設置している。災害マニュアルを最新の状態で整備し、消防・防災訓練を定期的に実施し、救急・災害医療の研修であるエマルゴベーシックコースを開催している。災害拠点病院として機能する防災計画と設備を備え、その機能を活かす訓練を継続し備えており、評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
前橋赤十字病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
基幹災害拠点病院であり、群馬県ドクターヘリ事業基地病院の指定を受けている。2018年6月に新病院が完成し、免震装置を採用している。防火防災マニュアルや大規模災害マニュアル、BCPなどを策定し、防火・防災訓練や地域消防隊と共同での大規模災害訓練を定期的に実施している。自衛隊双発ヘリの離発着が可能な災害対応エリアを設置し、屋外備蓄倉庫に患者と職員分合わせて1,000名に3日分の食料・水を確保し、除染設備も完備している。
通常電力と同程度の発電容量の自家発電を保有し、ほぼ通常通りの診療機能を維持できる。医薬品や簡易ベッド、
衛星電話、燃料の備蓄なども適正である。県や市の災害医療コーディネーターのほか、DMAT隊員59名（うち8名は統括DMAT資格者）が在籍し、国内外への救護班派遣やDMAT活動の経験も豊富である。ハード面、ソフト
面ともに災害時対応への取り組みは秀でており、高く評価される。

4.6.2

保安業務を適切に行っている
医療法人社団誠馨会 千葉メディカルセンター（200 ～ 499床）更新受審【適切に取り組まれている点】
防災センターに常時複数の警備員が配置され、院内巡視、院内97か所に設置された監視カメラなどによる保安業務が行われている。院内は各部屋ごとに施錠されていることはもちろん、様々な区画に区切られ、職員にはセキュリティ
カードが貸与され、職種、役職により解錠できる部屋も制限されている。面会者も防災センターで面会カードを記載し、当該病棟のみ入棟可能なセキュリティカードの貸与を受ける仕組みになっており、職員、入院患者の安全を確保する
うえで、有効なシステムとなっている。監視カメラの映像は1か月間保存されている。事務職員による宿日直も行われており、夜間・休日の緊急時の連絡体制も明確にされている。全体として高いレベルの保安業務が行われており高く評価したい。

4.6.2

保安業務を適切に行っている
ＪＡ北海道厚生連 帯広厚生病院（500床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
24時間365日、委託業務（警備員）による保安業務が行われ、定期的な院内巡視や施錠管理が実施されている。
保安業務の手順や緊急時の連絡・応援体制が明確にされており、日々の業務は病院側管理者への業務日誌確認にて適切に行われている。また、日勤帯には警察OB職員による保安管理も行われており、院内暴力や悪質なクレー
ム時などにも力を発揮している。院内暴力の緊急時コール（コードレッド）の取り決めや館内約70か所に防犯カメラ

142

3rdG:Ver.2.0

一般病院２

3rdG:
Ver.1.1の設置等、防犯対策としての設備や運用が整備されている。病院新築移転に合わせ、職員と利用者の動線を明確
3rdG:
Ver.2.0

一般病院１に分けた設計となっており、運用面においてもセキュリティカードによる病棟ならびに職員エリアの出入り管理が徹底されている。セキュリティカードは患者本人もしくは限られた家族、事前にチェックされた来院者以外には支給されないため、館内、とりわけ病棟への無用な立ち入りが防止され、病棟や職員エリアでの盗難をはじめ医薬品の盗難、新生児連れ去り防止など、非常に安全・安心な病院として機能している。保安業務においては、ハード面、運用面ともに優れており非常に高く評価できる。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

143

3rdG:Ver.2.0

144

一般病院２

3rdG:Ver.2.0
一般病院３

145

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

一般病院３

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者および家族が抱える様々な悩みや相談等に一元的に対応できるように、「サポーティブケアセンター /がん相談
支援センター」が院内に設置され、看護師、社会福祉士、薬剤師など7職種で構成された職員が集中的に対応することで高い機能を発揮している。また、同センターでは、日本のがん医療が患者のQOL向上や社会復帰を目指すことへ大きく目標転換していることに配慮した上で、生活療養相談や就労相談、看護相談をはじめとする日々の相談
事例に専門的な対応を行っている。さらに、院内に存在する各種専門多職種チームとも良好な連携構築がなされており、病院全体で患者支援を行うという体制が確保されている。がん治療と仕事の両立を可能にするために、社会保険労務士を積極的に参画させ、ハローワークとも協働して対応している状況などは高く評価できる。なお、救急外来機能は有していないものの、虐待が疑われる患者が受診した際には、診療現場からサポーティブケアセンターへと連絡がなされ、そこから院内の「倫理コンサルテーションチーム」や児童相談所をはじめとする行政関係者への連絡が的確になされる流れが確保されている。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
九州大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域に対する情報発信はホームページや広報誌を中心に実施している。特に2018年7月にリニューアルされたホーム
ページは、アクセスする患者・家族にも分かりやすい工夫がされ、初めて外来を受診する場合でも受診方法、予約方法等が丁寧に案内されている。病院からのお知らせ、
公開イベント、医療者向けセミナー等も案内されている。また、
DPCデータや病院統計データ等、患者が病院を選択する上で知りたい情報も広報されている。さらに、地域医療機関に向けた「病院概要」「病院ニュース」を年3回（3000部）発行し、病院の診療情報を適宜地域医療機関に発信するとともに、「記者懇談会」を開催するなど、病院長を中心として、病院の診療情報やトピックスを広報する等の対応を行っている。情報発信に係る取り組みは秀でており、極めて高く評価できる。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
鳥取大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者・家族や医療関連施設等への情報発信は広報・企画戦略センターが中心的な役割を担っている。具体的には「とりだい病院ニュース」「カニジル」「外来担当医のご紹介」「メディカルレター」など、対象を明確にした広報誌を複数発行する他、大学の総務課と連携し、報道機関へのプレスリリースや地元の新聞社やテレビ局との連動企画な
どにも取り組んでいる。年12回開催される「院内ツアー」や、地域を年25か所訪問する「医療圏ラウンド」などを通じた双方向コミュニケーションの場の構築にも熱心に取り組んでいる。ホームページに加えてSNS（ソーシャルネット
ワークサービス）による情報発信についても積極的であり、運用指針を定めて医療広告ガイドラインと照らし合わせた確認作業も組織的に実施している。診療実績等に関しても、DPC関連データのほか病院統計データ、病院機能指標などを公開している。全般的に広報活動は戦略的かつ組織的に実施されており、極めて高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
来院患者の地域構成は二次医療圏からが約40％、それ以外が約60％となっており、紹介元施設は全国で2,000を超える医療機関におよんでいる。そのような状況下、サポーティブケアセンターでは、地域を越えて来院する様々な患者に対応すべく積極的な連携活動に努めている。具体的には、患者単位の情報共有等を目的にした各種症例検討会や、最新のがん医療技術を紹介する場でもある「地域医療連携のための情報交換会」などを通じて、診療146

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

科単位では改善できない問題に対して地域の医療機関と協議する機会を定期的に設けている。また、地域の医療

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

一般病院３

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進等に向けた都民公開講座が定期的に開催され、がんや難病など各種疾患の予防・治療、がん患者のアピアランス（外見・メイク）講習等の啓発に努めている。また、認知症疾患医療センターの指定を受け、認知症専門の医療相談、身体合併症や行動・心理症状の相談対応などが行われている。さらに、医療関連施設等に向けた「共に考える会」が、地域医療連携や地域包括ケア、難病医療、各種の疾患、企業の健康などをテーマに多数開催されている。認知症疾患医療センターとして、かかりつけ医研修や看護師の対応力向上研修に取り組むなど、貴院の役割・診療機能等を存分に活用した教育・啓発活動が展開されており、極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
九州大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病院が開催する各種イベント、セミナー等は、ホームページに掲載し、地域の人々や医療者向けに公開されている。
市民に向けた教育・啓発活動としては市民公開講座の開催をはじめ各種イベントを開催している。また、近隣の医療関係者向けにはARO次世代医療センターやがんセンター等が開催するセミナーや勉強会が案内されるとともに、
グローバル感染症センターおよび看護キャリアセンターでは地域医療機関の医師や看護師を対象とした院内研修の公開等も実施している。さらに、小児医療センターにおいては、九州、四国、中国地方と、アジア遠隔医療センター
においては、アジアを中心とした海外とテレカンファレンスを実施するなど、国内外に向けた幅広い活動を展開している。教育・啓発活動は秀でており、極めて高く評価できる。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

国立大学法人 富山大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
県内の医師不足地域に対して医療支援サテライトセンターを設置し（現在1病院、2019年度に2病院を追加予定）医師派遣を行っている。また、医療提携協定を6病院と結び、診療分野を補完し互いの病棟に入って情報共有を行うなど、良好な連携を構築している。さらに、登録医制度を設けて約250機関とも連携し、円滑な紹介、逆紹介に繋げている。病院が行う診療について連携機関に紹介する地域連携研修会を年に6回開催し、情報交換を行う懇話会も開催している。加えて「富山大学病院の最新治療」と題した本を出版し、連携機能の向上に役立てている。
2017年からホットラインも開設して連携機能強化を図り、現在紹介率約80％、逆紹介率64％となっている。紹介に対する返書も入院時、入院中、退院時と3回詳細な記載とともに確実にされており、大学病院としての特徴ある地域
医療連携機能が優れており、高く評価できる。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

機関とは、PET-CTの共同利用や開業医からの要望に沿った内視鏡二次検診を実施するなどして、自院の診療機能と役割を明確にした上での協働が図られている。そのほか、病床稼働率が100％を超えている状況下、紹介率
92.1％、逆紹介率91.7％という高い数値を維持するなど、地域の医療機関との連携機能は高く評価できる。

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

索引

杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進に寄与する活動では、脳卒中、がん、糖尿病などの講演会を、地域の老人会、市などと協力して、定期的に年間30回開催している。医師、看護師等が講演者となり、病院として積極的に活動している。地域の医療147

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

関連施設等に向けた専門的な医療知識や、技術等に関する研修会や支援では、地域の疾患別の研究会、協議会、検討会など、専門的な講演会を医師等が講演者となり、また、虐待防止の勉強会は年6回、ソーシャルワーカーが講演者となり、積極的に実施している。講演会開催の案内は、院内掲示、ホームページを活用するほか、新聞に折り込みチラシを入れて、参加者を多くする工夫もしており、健康増進、教育・啓発活動は極めて積極的に実施されており、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
わが国のがん専門の基幹病院として、高度ながん医療を提供していることから、その役割を果たすため活動の一つとして、がん医療に関する教育・啓発活動に積極的に取り組んでいる。地元医師会との勉強会はもとより、市民に対する研修会として、市民公開講座、講演会の開催など積極的な取り組みが行われている。また、専門的な医療知識や技術等に関する研修会や支援に対しては、病院の医師をはじめとした医療専門職による教育講演を実施している。これらの市民啓発のための講演および医療従事者向けの講演活動は、2017年度実績で2,310件にものぼり、積極的な教育・啓発活動が行われていることが窺える。さらに、医師および薬剤師については、レジデント制を設け、質の高いがん専門教育を実施している。医療に係る教育・啓発活動は秀でており、極めて高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
熊本大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進に向けた取り組みとして、糖尿病フォーラムをはじめとして、様々な疾患に対する市民公開講座を年間54回開催している。また、テレビ等への出講や専門医療に関わる新聞等への掲載なども多いことに加え、看護学
生や高校生の病院見学会を積極的に実施するなど、地域に向けた医療に関する啓発活動を活発に行っている。さらに、がん化学療法セミナー、肝疾患コーディネーター研修会等の開催も多く、がん診療連携、肝疾患診療連携等の拠点病院の役割としての医療支援活動にも積極的に取り組んでいる。地域の医師、看護師、メディカルスタッフ
および研修医を対象とした、生涯教育・研修医セミナーも年間6回開催している。また、災害医療教育研究センターを設置し、災害医療に関わる人材育成や地域医療機関、地域住民等に対する啓発活動を行っており高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
群馬大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域住民を対象とした健康増進に資する活動として、市民講座や出前講座、施設見学会などを年50回以上開催しているほか、毎月発行される地域の情報誌「元気＋らいふ」などにも、疾病予防や健康増進に絡んだ記事等を積極的に寄稿している。また、地域の医療介護福祉関係者向けの活動として、「地域医療研究・教育センター」が中心となった病院を挙げての取り組みが数多く行われている。具体的には、医師を対象とした「手術基本手技講習会」
や「専門医共通講習会」「CVCトレーニング」のほか、がん治療に関係する看護師やリハビリテーション療法士向けの各種研修会、認知症疾患に関する研修会、臨床研究に関する研修会、相談支援に関する研修会など、その活動は多岐に渡っている。さらに、各種シミュレーターや医療機器等を設置したスキルラボセンターを24時間365日開放
して、年間延べ2,000人以上の院外医療従事者が利用しているという実績もある。総じて、地域に向けた医療に関する教育・啓発活動は極めて秀でており、高く評価できる。

148

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

一般病院３

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
インシデント報告の範囲は明確にされ、インシデント報告および死亡症例報告システムによって収集された情報は、必要時または毎週開催される医療安全管理室のミーティングにおいて分析され、緊急度や重要度に応じて適切に対応されている。年間多くのインシデント情報が収集され、医師からの報告も多数あり、複数の職種が関与する事例に関しては、関連したそれぞれの職種に報告を促す事で、異なる視点からの報告を収集している。収集されたインシデント報告は診療科・部門毎の傾向を含めて分析され、重要な事項についてはリスクマネージメントニュースレター
で周知されている。また、診療科・部門にフィードバックされた課題は、医療安全ラウンドに診療科・部門のリスクマネージャー（RM）が参加することで、改善状況を含めたモニタリングが行われている。さらに、前年度分のインシデント報告を分析して新規または継続的に検討が必要な課題を抽出し、全ての診療科・部門のRMから構成されるRM全体会議の中に多職種からなる課題毎のRM小委員会を設けて検討および対策の立案を行うなど、医療安全の確保に向けた情報収集体制は予防策も含め大変優れており、高く評価できる。

リハビリ

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

1.3.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

大分大学医学部附属病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
地域住民を対象とした健康増進に資する啓発活動として、年3 ～ 4回開催される市民講座「八方塾」のほか、8つの自治体で毎年開催される「健康セミナー」、がん・糖尿病・喘息・認知症などの疾患別セミナー、精神科におけるメ
ンタルヘルス・リワークをテーマにしたセミナーなどが数多く行われている。そのほか、地域の医療福祉従事者に対する教育活動にも積極的に取り組んでいる。具体的には、各種シミュレータや医療関連機器を設置したスキルスラ
ボセンターの地域医療従事者への開放や、医師を対象とした疾患別セミナーや「指導医講習会」、がん治療に関する多職種向けの研修会、専門・認定看護師や薬剤師などが地域の医療機関に出向いて行う実地指導などが行われており、その活動領域は多岐に渡っている。総じて、地域に向けた医療に関する教育・啓発活動等は優れており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

札幌医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進に向けた取り組みとして、市民公開講座をはじめとして、民間企業との連携協定を結び、多数の市
民公開セミナーや公開講座を開催している。また、地域がん診療連携拠点病院の役割としての活動も多く、がん相談サロンの開催や患者・家族を対象とした学習会・交流会への参加に積極的に取り組まれている。さらに、ラジオ、テレビへの出講や新聞等の専門医療に関わる記事の掲載なども多いことに加え、中学生や高校生の病院見学会を積極的に実施するなど、地域に向けた医療に関する啓発活動を活発に行っている。地域の医療関連施設等に向けて専門的な医療知識や技術等に関する研修会も実施しており、特にエイズ治療ブロック病院としてエイズ診療に関わる医療従事者を対象としたセミナーを開催するなど、北海道の地元の基幹病院としての高い意識を持った活動として、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

1.3.2

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている

索引

杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
インシデントレポートシステムおよび法に定められた死亡例報告、濃厚治療を要する新たな事象が生じた事例を報告する濃厚治療例報告システム、医療事故・合併症・偶発症等報告システムが整備され、診療等に関わる課題を積極的に収集する体制が整備されている。これらの報告対象は明確にされ、年間6,000件近く報告されるインシデン

149

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

トレポートにおける医師からの報告は250件程度に留まるが、これらに加えて濃厚治療例および医療事故・合併症・偶発症等として200件程度の報告が収集されている。収集された報告は、医療安全推進室およびリスクマネージメ
ント委員会において検討され、必要な対策が立案されるとともに、院内巡視およびリスクマネージメント委員会に置かれたモニタリング部会によるモニタリングを通して、効果の確認が確実に行われている。また、初期研修医に対しては、初期（6月まで）は医療安全に関する報告カードを用いて医療安全に関わる問題を簡便に報告させることにより、医療安全への意識づけと報告の習慣づけが行われており、医療安全の確保に向けた情報収集体制は高く評価でき
る。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
MRSAの小児病棟での検出増加を受け、手指消毒直接観察による手指衛生の遵守率改善および手指消毒に関するタブレットを用いたデータ解析を導入するなど、優れた成果を収めている。VRE検出例増加を受けた特定の患者群に対する保菌チェック体制の構築をはじめ、全部署を対象としたCRBSIサーベイランス、集中治療領域を対象としたVAPおよびCAUTIサーベイランス、特定の術式を対象としたSSIサーベイランスなど、院内での感染発生状況の継続的・定期的な把握、収集したデータの分析・検討を適切に行っている。全職員向けe-learningを利用した研修会を年2回開催し、委託業者のみならず、非常勤医師を含めたすべての医療者を対象とした麻疹、風疹などの抗体価の把握、インフルエンザなどを含めたワクチン接種もすべての医療者を対象として行っている。さらに、クオリティ
コントロールの一環として手指消毒とVAPを感染制御のクオリティインディケーターとしてアクションプランを作成するなど、医療関連感染制御に向けた活動は、私立医科大学協議会をリードするに足る優れた活動であり、極めて高く評価できる。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
ICTでは日々の耐性菌情報や感染制御マネージャーから上がる感染情報を収集し、必要に応じて病棟や部門に直接赴いて発生状況を把握し、必要な対応を迅速に行っており、発生状況の把握・対応は適切に行われている。耐性菌
情報は病棟毎に集計され、経時的に病院全体の状況が把握できるようになっている。また、特定抗菌薬は届け出制になっており、起炎菌同定が行われていない場合や、長期使用例に関してはASTが介入している。またカルバペ
ネム系抗菌薬や経口セフェム系抗菌薬はASTが中心となり、採用数を減らす取り組みが実践されており、収集したデータは適切に検討されている。サーベイランスは、SSI、BSI、VAP、UTIが継続的に行われており、特にVAPに関しては、オーラルケアの導入で、感染率を0％に改善し、BSIでも大腿静脈経由の感染率が高いことを確認して対応策を進めており、サーベイランスが極めて有益に活用されており、高く評価できる。地域との連携は近隣12施設と行い、地域の感染制御に関して主導的な役割を果たしている。また、近隣の大規模病院とのピアレビューも定期的に行われているなど、感染情報の収集と検討は秀でている。

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
信州大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者・家族からの意見や要望、苦情などは、相談窓口や各病棟・外来に設置されたご意見箱、定期的に実施する患者満足度調査など、様々な機会に収集されている。ご意見箱は毎週回収され、患者ご意見箱対応チーム会議が月2回具体的な対応などを検討している。検討結果などの関係部署への連絡や回答依頼、病院長への報告、関連委員会や職員への周知は迅速に行われている。患者サービス全般については患者サービスチーム会議において検討のうえ、環境整備・患者サービス小委員会において取りまとめ、具体的な改善に繋げている。患者の意見等に対する回答は、院内3か所の掲示板や広報誌に掲載されている。また、患者満足度調査の結果も広報誌に定期的に報告され、改善状況や課題が明示されている。ご意見箱や満足度調査を通して、面会のルールの改善、会計待ち時

150

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

間短縮への取り組み、案内表示の改善や外来の温度調節など様々な改善策を実施している。さらに、接遇マニュア

1.5.4

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を開発・導入している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

転倒・転落防止対策を実践している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医療安全管理マニュアルに転倒・転落防止対策に関する指針や運用手順等が明記され、「入院のご案内」にも患者・家族への指導ならびに注意事項等が具体的に記載されている。また、入院予定の患者には「入院準備センター」での、入院前からの「転倒・転落リスク評価」や「せん妄ハイリスク薬チェック」が実施され、ハイリスク
患者に対しては事前指導が行われている。さらに、入院後に、転倒・転落リスク評価の再検証が行われ、看護計画に反映させるとともに、手術患者に対しては、術後1日目と3日目の再検証をルーチン化させている。そのほか、せん妄患者に対しても、できるだけ抑制しない看護を目指しており、一般病棟での身体抑制率が0.3 ～ 0.4％（ICU：
10％、認知症患者：1.5％）の状況下、転倒率は0.23％となっている。放射線治療の場面でも、がん放射線療法看護認定看護師が初回時に転倒・転落リスク評価を行い、2回目以降は診療放射線技師とも連携して対応する流れが確立している。医療安全環境ラウンドにおいても、理学療法士による環境チェックとリスク評価が実施され、多職種が連携して転倒・転落率の低減に努めている状況は高く評価できる。

リハビリ

2.1.6

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
転倒・転落防止対策は、全入院患者に対してスクリーニングおよびアセスメントを実施している。入院患者には危険度の段階に応じて規定のカラーバンドを装着する仕組みとなっており、再評価に合わせて付け替えているが、これらは関係者のみがその意味を理解できるものとなっている。カラーバンドによって部署以外の職員への共有を図り、患者・家族とも危険度を共有し、規定の防止具体策と定期的な再評価を実施している。さらに、外来患者に対しても歩行状況を目視でスクリーニングし、声かけや付添介助などを全職員で取り組んでいることは高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

転倒・転落防止対策を実践している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

群馬大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
高難度新規医療技術や未承認医薬品・医療機器等の導入に対応する目的で「先端医療開発センター」が院内に設置されている。実際には、同センターが窓口となり、新たな診療・技術等の導入可否を臨床倫理委員会と臨床倫理専門委員会で審議するほか、申請されるべき事例が確実に申請されているかのサーベイや申請後のモニタリングなどにも同センターが関わっている。サーベイはあらゆるチャネルから得られた情報をもとにセンターでリスト化され、多職種からならチーム内での検討とともに、疑義事例についてはセンター運営委員会や医療業務安全管理委員会での審議がなされている。申請を求める範囲もハイリスク症例までに拡大し、診療科のみの判断によらない確実な申請につなげている。モニタリングは診療科からの報告にとどまらず、同センターの医師が定期的にカルテを確認し、その結果をセンター運営委員会と医療業務安全管理委員会で報告している。モニタリング期間が1年以上に及ぶ事例も増加している。治験や特定臨床研究、人を対象とする医学系研究は「臨床試験部」で確実な対応がなされている。総じて、新たな診療・技術等の導入体制とプロセスは高く評価できる。

2.1.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

ルの整備や接遇のDVDを作成して研修に活用するなど、職員の接遇の改善にも積極的に取り組んでいる。サービスの質改善への取り組みは秀でており、高く評価できる。

索引

151

3rdG:Ver.2.0

2.1.6

一般病院３

転倒・転落防止対策を実践している
久留米大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
入院全患者に転倒・転落リスク評価が行われ、ハイリスク対象者には看護計画を立案し、定期的に再評価している。アセスメントシートは、成人用、小児用、精神科用が作成され、危険因子レベルごとの対策が実施されている。
睡眠剤使用では、転倒・転落ワーキンググループで種類の変更が実施され、安全な服用が検討されている。睡眠剤の使用方法については「久留米大学式眠剤の使用方法」
として地域施設へ推奨し、活用されている。入院案内には、
ベッド周囲の環境や、薬剤の影響など、転倒・転落防止について平易な言葉で記載し、入院時に担当看護師が説明している。リスク評価の結果や対策については、イラストを用いた資料で、患者・家族へ協力参加が促進されている。
転倒・転落ワーキング会議は月1回実施し、転倒・転落予防の院内ラウンドや、患者・薬剤確認デモンストレーション、
事故発生時対応など、現場に即した研修を実施している。医療安全管理部主導による積極的な活動により、転倒・転落報告件数が年々減少傾向にある。転倒・転落防止対策は、極めて高く評価できる。

2.1.7

医療機器を安全に使用している
滋賀医科大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医療機器は、臨床工学部で中央管理され、各使用部署では、保守点検された安全な機器を使用している。人工呼
吸器をはじめとした医療機器の設定や作動確認は、勤務交替時に確実に実施されている。医療機器使用に関する教育は、新規採用者（医師・看護師）については、実機を用いた研修を行っている。また、病棟に勤務する看護師
はその病棟で使用する医療機器に関する研修を年に1回必ず受講する決まりとし、受講状況は名簿で管理され、研修受講が徹底されている（毎年の更新制）。主な研修方法は、e-ラーニングによる研修と確認テストであり、臨床工学技士が少ない中、安全に使用できるよう教育を徹底していることは特筆に値する。医療機器は必要な知識を有する職員によって安全に使用されており、高く評価できる。

2.1.8

患者等の急変時に適切に対応している
鳥取大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
院内緊急コードとしてスタットコールが設定され、全館放送で医療者が集合し対応する仕組みが整備されており、
医療安全ポケットマニュアルで徹底している。急変時の兆候を捉えて対応する仕組みは、2018年に立ち上げたRRS
検討チーム会で活動体制を整備しRRSたより等で周知した結果、スタットコールは2017年度（33件）、2018年度（46件・月平均3.8件）に対し、2019年度は月平均1.6件となり、スタットコールの減少を目的とした活動成果は高く評価できる。救急カートは配備薬の標準化が図られており、看護師（毎日）および薬剤師（月1回）による内容確認が行われている。全職員は2年ごとにBLS・AED研修が義務づけられており、受講者管理をしている。受講形態
は、各部署に講師が出向していたのを2019年度より集合研修に変更し、受講率は全体で83.7％、看護師は99.3％となっている。定期的訓練は部署単位で実施され、放射線部ではCT急変シミュレーションに医師、診療放射線技師、看護師など30名近くがインストラクター（救急認定看護師）のもとで実施するなど適切である。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている
滋賀医科大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
チーム医療の推進として16を超える多職種専門チームがあり、ほぼ我が国で活動している全ての専門チームが存在している。その内の11チームに理学療法士の参加があるなど多職種の積極的な協働実績が見られる。一例として、
心不全チームは、定期的カンファレンスや心不全スクリーニングと共に緩和ケアチームと定期的に情報共有する場を確保し、多職種による症状コントロールなど病期ごとの治療やケアに取り組んでいる。チーム医療統括委員会が設152

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

置され、各専門チームにおける情報や人材の有効活用の状況などチーム活動の評価を病院として統括的に実施し、

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

一般病院３

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族からの医療相談に適切に対応している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者相談は、利用者相談窓口、医療福祉相談、入退院支援、がん患者相談を設置して対応している。窓口はいく
つかに分かれているが、振り分け担当としての総合窓口として、利用者相談窓口が設置されている。退院支援においては、医師からの依頼を受けてMSW、退院調整看護師が対応している。がん相談では、がんと告げられた時点から、患者・家族の衝撃への対応や治療に向けての意思決定支援、治療が困難となった場合の繰り返しての意思決定にがん専門看護師が対応している。医療福祉相談では、相談を受けるというスタンスだけでなく、疾患や入院形態の特性に応じて支援が必要と予測される部署にMSWを配置している。また、昨今精神的な問題を抱える患者が多いことを視野に入れ、精神保健福祉士の資格取得を推進し、他院で対応困難な事例も積極的に受け入れ支援している。患者・家族からの医療相談機能は秀でており、高く評価できる。

2.2.6

3rdG:
Ver.2.0

外来診療を適切に行っている
福岡大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
他院等からの紹介患者や救急患者など、来院の形態を問わず患者に関する情報収集は、医師や看護師、薬剤師な
どの多職種の関与により適切に行われている。外来診療における病状や他科に依頼した診療とその情報伝達、関与した多職種の専門性に基づいた情報、患者・家族ヘの説明内容等が電子カルテに詳細に記録され、患者の心情への配慮も認められるなど内容も適切である。また、診療分野別に病棟と外来が同一単位との認識のもとに一体的に運用されており、外来担当医師により病状・診療方針が記載された後に、看護師など多職種が関与して情報の追記をする形で患者情報が集約された「外来経過サマリー」が作成され、病棟等への迅速で確実な情報伝達が、外来診療を起点として行われている。貴院独自の優れた機能発揮の工夫として高く評価したい。

2.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

福岡大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
多くの診療科が、内科・外科系を一体としたセンターとして運用され、多職種による各種カンファレンスが定期的に開催されているほか、患者の状況に応じて随時意見交換し、診療方針の決定や協働による診療が行われている。
救命救急センターに搬送された患者については、時間的制限も要求されるが、チームが協力し速やかな診療がなされている。さらに、各種の専門チームが立ち上げられ、週1回の定期ラウンドによる意見交換や随時の対応がなされ、病棟での診療・ケア支援がなされている。病院独自の工夫として活用されている「外来経過サマリー」は、外来で医師が病状・診療方針を記載後に、看護師をはじめとする各職種が情報の追記をする形で情報が集約され、情報共有や情報伝達に効果的に活用されている。また、看護のアセスメントシートも多職種カンファレンスで提示され、情報交換に活用されているなど、多職種の協働による患者の診療・ケアへの取り組みは高く評価できる。

2.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

チーム医療の円滑な運営と質の向上を目指している。このような組織運営体制は、今後多くの施設のモデルとなることが期待でき、多職種による高レベルの集学的医療を提供できる体制整備や運営は高く評価できる。

患者・家族からの医療相談に適切に対応している

索引

国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者相談は、がん診療に関する情報提供と相談を主に行う「患者サポート研究開発センター」と地域・全国からの153

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

相談に応じる「地域連携部」、医師やMSWによる「相談支援センター」を一つのフロアに配備し対応している。患者サポート研究開発センターの総合受付で、相談内容によりトリアージを行い、適切な担当に繋げている。内科系の初診患者は原則として患者サポート研究開発センターへ案内され、初診スクリーニングを受ける手順となっており、
がん診療・薬剤・妊孕性医療連携・アピアランス・栄養・就労支援・リンパ浮腫等の多種多様な問題に対して多職種による支援を受けることが可能となっている。面談室も複数あり、プライバシーへの配慮がなされている。相談件数は、相談支援センターは年約12,000件、患者サポート研究開発センターは年1,000件以上、地域連携部による全国よりの電話相談は年約3,000件の相談に応じている。また、電話相談には対応窓口医師を輪番で決定し、医療の専門的問題には医師も対応している。相談の量と質、相談機能体制は他病院の模範となる秀でたレベルであり、極めて高く評価できる。

2.2.6

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
浜松医科大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者・家族からの相談は「医療福祉支援センター」が一元的相談窓口となり多様な相談に対応している。病棟・外来・廊下など院内各所に掲示する各種相談案内や入院のしおりで、患者・家族に情報提供を行っている。看護師や社会福祉士が相談窓口を担当し、相談内容に応じて適切な担当者が対応する体制としている。年間相談件数は年々増加し、12,044件となっている。がん相談や難病医療、肝疾患相談なども多く、難病医療相談支援センターや肝疾患連携相談室と連携して相談に応じている。院内の専門家に加えて、就労支援における院外の社会保険労務士、ハローワークとの連携、退院支援におけるケアマネージャー、訪問看護師との連携など適切に実践している。院内外の多職種カンファレンスは参加者の職種と名前が明記され、相談内容も詳細に記載され、情報共有がされている。
また、社会福祉相談内容について、守秘義務が必要とされる相談記録は、アクセス制限のある情報として電子カル
テに記載している。医療現場で生じる様々な相談に多職種で取り組み、患者にとって最も有益な院外の必要資源の活用につなげている状況は秀でており、高く評価できる。

2.2.7

患者が円滑に入院できる
国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】「入院準備センター」が院内に設置され、外来で入院が決定した患者に対しては、同センターで入院に関する説明や同意書等の再確認が行われ、必要な支援や指導等がなされる流れになっている。同センターは、当初、食道外科患者を対象にしていたが、2018年10月からは全入院患者を対象に機能している。入院準備センターでは、サポーティ
ブケア看護師・病棟看護師・クラーク等による入院オリエンテーションや各種リスク評価が実施され、転倒・転落やせん妄などのハイリスク患者に対しては、入院前から薬剤師・管理栄養士・理学療法士等の多職種が協働しつつ、予防的な介入を行っている。そのほか、病棟看護師も交代で配置されており、手術目的の患者に対し、外来での医師の説明や同意文書の受け止め状況などを再確認することで、他の治療への変更や気持ちの変化への意思決定支援に努めている。実際、手術同意書を取得後に「説明不足が伺える」と外来医師に進言し、再度説明の日時を調整した事例もある。さらに、病棟でのオリエンテーションにおいては、看護補助者を参画させる取り組みもなされている。入院前から実際の入院までの診療ケアプロセスは高く評価できる。

2.2.7

患者が円滑に入院できる
東海大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
患者支援センター内に「入退院センター」が設置され、入院予約を受けた時点から担当看護師が患者の入院前情報の収集や入院の説明、手術・検査の説明などを行うとともに、併せて、持参薬情報や栄養状態、アレルギー情報などの把握に努めている。入退院センターでは、患者・家族とともに入院病棟のスタッフとも情報共有を図りながら、
ワンストップサービスの実践を目指している。なお、入退院センターには経験豊富な看護師が29名配置され、1日50 ～ 70人の（産科を除く）全入院患者を対象にした患者サービスに努めており、入院面談時にはDVDを用いた

154

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

オリエンテーションを行うといった対応配慮もなされている。ちなみに、入退院センターは13年前に設置され、こ2.2.9

看護師は病棟業務を適切に行っている

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
薬物療法に対しては医師による必要性とリスクの説明が行われ、薬剤師は服薬指導等を通じて患者の理解や治療効果の把握に努めている。服薬指導は80％程度に行われ、抗がん剤使用の患者には特に積極的に実施されている。
医師の指示出し・指示受け・実施・確認のプロセスは電子カルテ上で遂行され、その内容は診療録に明確に記載されている。インスリンのスライディングスケール指示に関しては、全科共通のテンプレートが使用されており評価できる。また、病棟での薬剤の準備時、与薬時および注射投与時には「医療安全管理ポケットマニュアル」にも記載されている薬の確認6Rが全職種で徹底されている。投与中・投与後の患者観察も、看護師により全ての薬剤について手順通り実施され、特に抗菌薬・抗がん剤・ハイリスク薬に関しては、投与直後と15分後など、観察時点を追加対応している。内服薬の管理は、患者の自己管理・看護師による1日配薬・看護師による毎回配薬のうち患者に見合った対応が取られているが、看護師による毎回配薬の患者には、薬剤を完全に飲み込んでいるかまでの確認をして記録を残すなど、際立った対応が随所に見受けられた。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

投薬・注射を確実・安全に実施している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

東海大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
看護提供体制は「ニューモジュラーナーシング」という、従前のモジュラー式チームナーシングにパートナーシップを組み込んだ方式が採用されている。看護計画の立案においては、入退院センターで取得された患者情報と担当看護師が取得したリスク評価等を踏まえた判断がなされている。病棟管理業務は看護師長と当日のチームリーダーによる病床ラウンドを通じて行われ、患者の病態を十分把握したうえでのスタッフ指導がなされている。他職種との情報共有は電子カルテ画面のほか多職種カンファレンス等を通じて行われ、必要に応じて関係者との情報交換や専門職種としての発言につなげている。日々の勤務や役割等に関しては、クリニカルラダーシステムに基づいて、個々の能力に応じた業務分担が行われている。さらに、感染対策チームや褥瘡対策チームのリンクナースを含め、専門看護師（15名）や認定看護師（51名）が医療チームを主導する形で積極的な活動を行っている。看護師特定行為研修を修了した4名も活動を開始しており、看護師の臨床推論・病態判断力向上や高水準の看護実践なども期待される。
総じて、看護師の病棟業務における各種機能は高く評価できる。

2.2.10

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

れまでの社会情勢や医療施策等の変化に応じて機能を見直してきた経緯がある。そのほか、入退院センターではベッドコントロール機能も担っており、看護師長中心に、病院目標でもある病床稼働率97.7％の維持と平均在院日数
11.1日を達成しながら、全ての入院患者を絶対断らないという姿勢のもと臨んでおり高く評価できる。

2.2.12

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

周術期の対応を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
手術・麻酔の適応や方法等に関しては、担当医および担当診療科内のカンファレンス等で検討・判断がなされておりその記録も残されている。また、手術・麻酔に関する説明は外科系診療科と麻酔科とで別々に実施されているが、その説明文書には院内で定められた必要事項等が網羅されている。さらに、院内には「周術期管理センター」が設置され、医師・看護師・歯科衛生士を専任配置することで、手術が必要な患者全てに対して、手術や麻酔に関するリスク評価と専門職種による事前介入を外来で実施できる環境が確保されている。実際、一般的な周術期アセスメ
ントや持参薬チェックのほか、麻酔管理症例に対する口腔内ケアや深部静脈血栓症の術前評価などが原則全例で実施されている。手術前日の麻酔科医・手術室看護師による病棟訪問のほか、手術当日の早朝カンファレンスでの情報共有にも取り組んでいる。そのほか、抗菌薬の適正使用などを含む「周術期合併症予防」に向けた対応にも積極的に努めている。手術直後の適正な患者状態把握や安全な患者搬送などにも配慮がみられ、集中治療部門を含む各病棟での術後管理状況も適切であり周術期管理機能は高く評価したい。

155

3rdG:Ver.2.0

2.2.13

一般病院３

重症患者の管理を適切に行っている
公立大学法人横浜市立大学附属市民総合医療センター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
様々な重症患者に対応した豊富な集中治療ユニット（EICU、ICU、HCU、CCU、NICU、MFICUなど）を有し、それらが連携して調整機能を発揮して病態に応じた診療・ケアが行われている。さらに、各種の病態に応じたセンター（重症外傷、総合周産期母子医療、精神医療、小児総合医療、心臓血管、重症呼吸不全）を構築し、それぞれのセンターならびに集中治療ユニットでは医師、看護師、臨床工学技士、薬剤師、管理栄養士、また、感染制御チー
ム、褥瘡対策チーム、呼吸ケアチームなどが参加するカンファレンスを通して方針が判断され質の高い診療・ケアが実践されている。重症病床等で発生する急変患者に対しては、担当診療科に加え救急診療部門、集中治療部門などの医師・看護師が迅速に対応する緊急呼び出しシステム、RRSなどが適切に機能し、優れた重症患者の管理が励行されている。易感染の移植患者や感染症患者の管理も、適切な個室での管理が行われている。

2.2.14褥瘡の予防・治療を適切に行っている
札幌医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
各病棟には褥瘡リンクナースを常置し、褥瘡対策マニュアルのもと、入院患者に褥瘡発生リスク評価が行われている。その結果を受けて、危険度に応じたケア計画が立案されている。具体的には、接触圧の測定による体圧分散マッ
トの選択・理学療法士との協議によるポジショニング・スキンケアなどが丁寧に実践されている。褥瘡発生時には、皮膚・排泄ケア認定看護師、形成外科医などによる褥瘡対策チームの介入とカンファレンスが行われ、多職種によるケアの展開で困難事例には至っていない。また、褥瘡対策委員会では毎月の褥瘡回診、褥瘡推定発生率・有病率・年度別MDRRU発生率を分析し、事例検討を取り入れ褥瘡発生予測に力を注いでおり、成果が得られている。
病院としての褥瘡予防・治療の取り組みは秀でている。

2.2.17

リハビリテーションを確実・安全に実施している
和歌山県立医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションの必要性は主治医が判断し、リハビリテーション科に対診依頼を行う手順となっている。実施計
画書はリハビリテーション科医師、療法士によって作成され、患者・家族の希望を反映したものとなっており、リスクも説明のうえで、同意を得ている。対象患者は、脳卒中後や整形外科の術後のような典型的なリハビリテーションの適応患者だけでなく、がんの術前や化学療法実施前など、早期から多くの患者にリハビリテーションが実施されている。それぞれに、医師・療法士が関与し、診療科との連携、科内での情報共有もカンファレンスの開催、回診への参加等により確実になされている。また、施行にあたっては療法士のみならず、リハビリテーション科医師も積極的に関与し、実施前後の評価についても複数の指標に準拠して行われている。さらに、進捗状況は電子カルテ上に記載されるほか、リハビリテーション科内で毎日実施されるカンファレンスで検討・共有されている。加えて、担当療法
士は、看護師とも密に連携し、診療科の教授回診やカンファレンスに参加するなど、情報共有も確実になされている。
多彩な患者に対して高品質なリハビリテーションが幅広く展開されている。これらの取り組みは秀でており、極めて高く評価できる。

2.2.17

リハビリテーションを確実・安全に実施している
国立大学法人鹿児島大学 鹿児島大学病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションの必要性は医学的に判断され、担当医師からの依頼に応じてリハビリテーション科医師が診察を行い、個別にリスク判定を行った上で実施計画書が作成されている。実施計画書には具体的な目標なども分かりやすく記載され、患者・家族の同意を得ている。リハビリテーションは、患者の医学的状況やニーズに合わせてベッ

156

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

ドサイドや病棟の廊下等においても提供される体制が整備され、週1回の多職種を交えたカンファレンスで評価と計

安全確保のための身体抑制を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

浜松医科大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
看護部では抑制ゼロの取り組みが3年前から行われ、2016年度94件、2017年度41件、2018年度35件と成果が得られている。特に訪問病棟では、3年間抑制ゼロの実績がある。看護部では抑制に対する意識改革と環境整備を実践し、結果を出している。患者の生命に危険がおよぶような場合は安全を優先し、医師の指示で同意書を取得している。ICUにおいては入室患者の22％に抑制を実施しているが、医師の指示に基づく適切な鎮静剤が使用され、安全確保に努めている。手術前などでは事前に同意書を取得する運用はあるが、実施時には再評価し、医師の指示により開始して家族に説明している。回避・軽減に向けカンファレンスを実施し、早期解除に向けて取り組んでいる。
身体抑制中はチェックリストに基づき患者の状態や反応を観察し、記録している。独自の取り組みとして、高齢者のケアの充実、せん妄・ADL低下予防のため業務改善委員会で認知症看護認定看護師が中心となり、「院内デイケア」
を企画運営している。毎週火曜日に1時間程度実施し、3 ～ 5人の患者が参加している。身体抑制の実施状況や低減への取り組みは秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.18

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

画の見直しが行われている。ICUと救急病棟には、土曜日も含めて専従のリハビリ療法士を2名配置して迅速な対応が可能とするとともに、消化器外科手術などの手術後早期からリハビリテーション介入が必要な患者などに対しては、
土曜日も含めて介入する体制が整備されている。また、リハビリテーションの継続性が担保されるよう、病棟との連携のもとで、日曜日も必要に応じて看護師あるいは自主訓練による訓練が継続される体制が整備されている。実施
前後の評価も医学的に行われており、リハビリテーションの提供体制は秀でている。

患者・家族への退院支援を適切に行っている

2.2.21

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

各部署で得られた情報を基にした「退院支援プログラム」を患者単位で策定・実践している。主治医・看護師なら
びに関係者が参加する「退院支援カンファレンス」や「退院前カンファレンス」が頻回（2017年度は120回）に開催
され、地域のケアマネージャーや訪問看護師との連携調整に努めている。病棟のホワイトボードには、患者ごとのカンファレンス日程表が掲示され、多職種間の情報共有ツールにもなっている。遠方から来院する患者向けには、患者の居住地の医療機関との交流の機会を増やすことで、満足度の高い転院調整に努めるとともに、今後に向けて敷地内に「連携宿泊施設」の誘致計画が動いている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病院として「通院治療センター」の拡充と退院支援・転院支援の強化に最も力を入れており、「入院準備センター」と「サポーティブケアセンター」が協働して、入院前の外来受診の段階から積極的な働きかけを行っている。入院準備センターで退院の困難性が高いと判断された患者には、サポーティブケアセンターに属するMSWと退院支援看護師（2名）が入院前からの介入を試みるとともに、入院後は全部署への退院支援ラウンドを連日行っている。また、

リハビリ

2.2.19テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

ターミナルステージへの対応を適切に行っている
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

信州大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
ターミナルステージの判定は、緩和ケアマニュアルに基づき、医師・看護師および多職種カンファレンスで評価し実施されている。医師よりDNARを含めた説明と家族の意向確認が行われ、診療記録による情報共有が図られている。
看護師も可能な限り同席し、患者・家族の意向や要望に配慮したケア計画を作成し実施している。特筆すべきは、入院直後より専門・認定看護師を中心に緩和ケアチームが介入し、ACPを実施し患者・家族の意思決定支援に努めている事例が多く見られたことである。さらに、退院後も「がん看護外来」においてもACPを継続し患者の希望があれば在宅での看取りにも積極的に取り組むなど、患者・家族の意向を反映した支援は秀でており、高く評価できる。また、臓器移植に関するマニュアルの見直し・改訂も適時に行われている。ターミナルステージへの対応は秀でており、高く評価できる。

157

3rdG:Ver.2.0

3.1.1

一般病院３

薬剤管理機能を適切に発揮している
大分大学医学部附属病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
医薬品安全管理責任者は「メディカル・リスクマネジメント委員会」の委員として医療安全管理部と密に連携している。薬剤部門では医薬品の保管・管理に必要な適正環境が整備され、調剤行為全般をシステム化することで処方鑑査の充実や麻薬・毒薬等の電子帳簿化、バーコード利用による調剤過誤防止、オーダ情報に直接紐づけた
入出庫・返品管理などを可能にしている。持参薬については薬剤師による鑑別・管理が行われ、電子カルテへの入力・登録業務にも関わっている。薬歴管理に関しては、院内未採用の持参薬を含め電子カルテ内での一元的対応がなされている。一般病棟における注射薬は夜間・休日も含めて薬剤部で1施用毎の払い出しが行われ、病棟配置薬の削減にも寄与しており評価できる。手術部では専任薬剤師が麻薬と筋弛緩薬の注射オーダ入力を支援しており、医師の業務負担軽減と医療安全面での対応策ともなっている。そのほか、処方箋に検査値やハイリスク薬の処方履歴を表示することや調剤時にPDA端末を用いて薬剤照合を行うといった取り組みもある。比較的限られた人員の中で、薬剤師が病院全体の医薬品管理に対して的確に関与しており高く評価できる。

3.1.2

臨床検査機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
RFIDと呼ばれるシステムが導入されており、検査技師が直接検体に触れることが少なくオートメーション化されている。検体ラベルにはICチップが付いており、検体の誤認防止につながっている。また結果は通常30分で出され、パニック値が発生した場合、30分以内に担当医に連絡し、連絡を受けた担当医は専用の付箋に記録し読み上げている。検査技師は電子カルテと患者掲示板に報告したことを記録し、担当医もそのパニック値を確認し対応したことを同様に記録し検査部へ連絡する。最後に検査技師はカルテ内の記載を確認している。これらは紙に記録され検査部に保存されている。精度管理は毎日3回行われており、基準値から2SDを超える値が出た場合は、検査部の各スタッフが対応し対応している。3SDを超えた場合は、当該の検査機器をストップし、必要があればメーカーを呼んで点検・改修を行う。委託業者については毎年評価が行われ、結果はフィードバックされている。検体は冷蔵で1週間保管され、再検査または追加の検査に対応している。夜間や休日は2名の検査技師が当直を行っており、医師からの検査ニーズに対応できている。技師の研修教育体制も整備されており、臨床検査機能は極めて高く評価
できる。

3.1.2

臨床検査機能を適切に発揮している
熊本大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
臨床検査機能は、ISO15189認証を取得し、検体検査、生理検査、細菌検査、輸血管理業務に対応している。検体検査は、検体のラベルをRFID対応のものに統一し、誤認識の少ない認証による部門システム、自動検体搬送
ラインの導入により、検体誤認防止、迅速な検査運用が行われているだけでなく、RFID情報によるフロー分析、
検体検査業務の効率化、必要時間の短縮など改善に役立てており優れている。異常値やパニック値も基準が設定され、再検査、担当医への電話報告が迅速に行われ、不在時には代理医、看護師へ連絡するルールも徹底され、記録も残されている。検体検査の報告は、ほぼ60分以内に行われ、平均では30分程度で行われている。内部・外部精度管理は適正に行われている。生理検査はプライバシーに配慮して行われ、急変時の対応も明確である。また、
待ち時間の間にタブレットを用いた検査説明閲覧サービスを行うなど、待ち時間を有効に使う工夫をするなど高く評価される。時間外は1人当直制をとっており、常時対応している。

158

3rdG:Ver.2.0

3.1.2

一般病院３

臨床検査機能を適切に発揮している

画像診断機能を適切に発揮している

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.2.0

画像診断機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

群馬大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
高度な専門医療を提供する病院機能に見合った画像診断専門医、診療放射線技師、看護師等の配置とともに、充実した診断機器等の整備がなされている。画像診断検査の実施は24時間体制で可能であり、CTやMRIなども緊急検査に対応している。また、画像診断には全例で医師によるダブルチェックが行われ、専門医の関与ならびに確認等で診断精度の向上にも努めている。診断結果の報告は通常翌日に行われ、必要時には迅速な依頼にも対応している。造影検査におけるリスクに関しては、オーダー医の判断とともに、放射線部でも腎機能やアレルギー情報、禁忌事項などを確認している。そのほか、院内の各診療科カンファレンスやキャンサーボード、M&Mカンファ
レンスなどにも参加している。画像診断結果報告の未確認への対応として、緊急時は直接主治医に連絡を行うほか、準緊急としたものも2週間後に放射線部で診療録を確認するといった対応があり、必要に応じて依頼医への注意喚起を行う仕組みが確保されている。なお、それらの取り組みは、国際学会で「Star Search」のタイトルで発表するなどして高評価を得ており、優れた活動であると評価できる。

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

熊本大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
画像診断医11名、放射線技師36名、看護師28名が常勤専従として勤務し、平日日勤帯では7 ～ 8名の診断医が常駐してCT・MRIの読影率は100％である。通常の予約の他、緊急枠を設けて速やかな対応を可能としている。また、
医師・技師ともに宿日直・オンコール体制をとり、IVR医師3名を含め緊急症例には24時間体制で対応している。夜間帯で実施された画像も翌朝診断医が確認し、偶発的な所見についても悪性腫瘍の可能性などリスクが高いと判断されれば直接主治医に連絡するなど徹底的な見落とし防止を図っている。血管撮影装置4台、CT3台、MRI4台、
PET CT1台を含む核医学診断装置も4台備え、設備も充実しており、画像診断機能は優れている。

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

公立大学法人横浜市立大学附属市民総合医療センター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
検体採取から結果報告までの安全性を含めた品質が、ISOの認定取得等を通じて高い精度で担保されている。超音波検査結果も含めてパニック値は、迅速に担当医に報告されることが徹底されている。夜間・休日の検査体制も整備されている。また、部門内に安全管理検討委員会が設置され、インシデント発生の制御等が可視化され、継続的に機能して成果が伴っている。また、教育プランが策定され、力量評価システムに基づく再教育、再評価などを通じて人材育成の仕組みが機能している。これらの取り組みが高い品質の業務の実践に寄与し、優れた臨床検査機能を発揮している。

3rdG:
Ver.1.1

画像診断機能を適切に発揮している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院
索引

国立大学法人鹿児島大学 鹿児島大学病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
画像診断部門には日本医学放射線学会の診断専門医11名と診療放射線技師31名が配置され、CT4台（診断用3台、IVR-CT1台）、MRI4台（うち1台は手術室）、血管造影装置4台（うち1台は手術室）等を保有し、シフト性の勤務で平日は19時15分まで、夜間・休日は当直体制で緊急・時間外も含めて必要な検査が迅速に実施可能な体制が整えられている。年間約20,000件のCTと約9,000件のMRIは全例が読影されており、そのうち9割は翌診療日までに結果を提供するとともに、必要であれば夜間・休日であっても必要に応じて読影可能な体制が整備されている。検査予定の患者のアレルギー情報や問題点は毎朝行われる部門ごとの就業前ミーティングで情報共有され、月1回開催される多職種からなるCT・MRIカンファレンスで被曝線量低減等の課題に関する検討等を行うなど、検査の安159

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

全性や品質向上に向けた取り組みが行われている。また、様々な学会資格等の取得や研究・学会発表に留まらず、修士・博士などの学位の取得についても積極的に推進することで、組織としての質向上に向けた取り組みも行われており、画像診断機能は秀でている。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している
大分大学医学部附属病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
画像診断部門には、一連の単純X線装置のほかCT4台、MRI3台、血管撮影装置5台、SPECT2台、PET2台が配備され、放射線科医師16名・診療放射線技師35名の体制で夜間・休日を含む画像診断ニーズに応えている。また、診療科による特殊な検査を除いて、CT・MRI・核医学検査等の画像診断は放射線科医によって全て行われ、読影
レポートの未読確認もシステム的に実施されている。画像診断検査はガイドラインに沿ってプロトコール化され、放射線科フィルムカンファレンスや各科との症例カンファレンス等を通じて画像診断の質確保にも努めている。さらに、画像診断部門で発生した合併症や副作用等のインシデント事例を部門内で集計・分析し情報共有を図っている。実際、チェックリストを用いて画像検査や造影剤使用時のリスク評価を行っていることや、侵襲的検査ではタイムアウ
トを必ず行っていることなどは評価できる。さらに、高度救命救急センターとして、放射線科医１名・診療放射線技師2名の宿日直者のほか、オンコール対応等のスタッフが365日・24時間体制で緊急画像診断ニーズに備えている現況は高く評価できる。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
東海大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
栄養管理部門には管理栄養士14名、調理員78名が配置され、調理・盛り付け・食器洗浄・配膳業務などは委託対応している。HACCPの概念を取り入れた調理室では厨房出入口にエアシャワーが設置され、パススルー方式による食材運搬、適正な配膳・下膳、清潔・不潔エリア管理の徹底、適温に保たれた空調管理、職員の健康管理などが適切に行われている。なお、ニュークックチル方式により適時・適温の食事が病棟配送されているが、延食時には延食用メニューを別途用意するなど工夫している。入退院センターの管理栄養士と看護師が連携を図り食物アレ
ルギーや食種・食形態等の情報を入院前に収集しているほか、入院後にも病棟担当管理栄養士が食事箋を確認して患者の希望や特性に応じた個別献立を作成するといった配慮がある。SGAシートを用いて全入院患者の食事摂取状況なども把握している。そのほか、年15回の行事食や小児病棟でのイベント食、特別料金食等への対応が院内
随所でなされている。週1回の食事アンケート調査や年1回実施するアンケート調査、職員による検食情報などから常に食事の評価と改善、サービス向上に努めている点は高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
島根大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
講座を背景として、リハビリテーション科として独立している。専門医を含めた医師が6名、療法士は複数の学位取得者を含めて、理学療法士18名、作業療法士8名、言語聴覚士3名に加え、摂食・嚥下障害看護と慢性心不全看
護の認定看護師が配置されている。心臓大血管、運動器、呼吸器、脳血管疾患、がんの各リハビリテーションに対応している。整形外科回診、NST、心臓血管外科カンファレンス、病棟カンファレンス、周術期管理チームに参加し、チーム医療に貢献している。土曜日にも対応し、連続性を高めることに工夫している。また、ICU、救急セン
ターなどには専任で配置し、高度急性期患者には休日対応をしている。今後は一般病棟への配置を検討している。
プログラムの評価と改善には極めて積極的であり、FIMを指標として診療領域ごとにデータを詳細に分析して活用
し、質の向上に取り組んでいる。また、依頼から実施までの時間短縮にも原因分析を行い、4日間から2日間に短縮した成果を得ている。更に、学術的活動も部門全体として活発であり、多くの実績を挙げている。これらの活動は秀でており、高く評価したい。

160

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

一般病院３

リハビリテーション機能を適切に発揮している

リハビリテーション機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3.1.6

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

浜松医科大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医師は5名（非常勤1）で全依頼患者を診察し、処方を行っている。療法士はPT19名、OT6名、ST2名の体制であり、対象は幅広く、がん患者、腎疾患などを含め、超急性期から慢性疾患の急性増悪に対応している。実施している入院患者は約250名にのぼり、医師と療法士が回診するとともに、多職種とのカンファレンスにも積極的に参加し、情報共有している。部門内では全員によるカンファレンスを毎週開催し、プログラムの見直しと改善を行っている。
ICUでの超急性期訓練を行うほか、必要な患者には訓練の長期空白に配慮してPTやOTも実施するなど、適時適切にニーズに応えている。専門職の教育については卒後年次別に目標を立てて育成しており、若手療法士による科研費の獲得実績も複数あり、アカデミックな療法士育成に尽力していることは教育機関として高く評価できる。療法士の卒前学生についても多く受け入れており、当該地域の療法士育成について大きな役割を果たしている。今後リハビリテーションの需要がさらに高まっていくことが予想されることから、この優れた機能が継続するために、訓練スペースの拡充やスタッフの増員を計画されるとなお良い。

リハビリ

リハビリテーション機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

信州大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
専従医師4名、療法士30名（PT17、OT9、ST4）が所属し、「forOurQOL、患者さんのよりよい生活、人生のために」を理念として活発な活動が展開されている。療法士の中に医学博士2名、保健学博士1名のほか、修士4名が所属し、4年前に新設されたリハビリテーション科の指導のもと、短期間で数多くの国際的な研究成果を発表し、新たな知見に基づいた優れたリハビリテーションプログラムを提供している。特定機能病院,都道府県がん診療連携拠点病院として急性期から終末期まで幅広い患者を対象としたリハビリテーションの提供体制を構築しており、治療効
果は一定の評価プロトコルで収集してデータベース化し、各疾患の回復の特徴や、回復に関連する因子などを検討して治療プロトコルの改善を試みるなど、新しい取り組みを積極的に展開している。病棟等との情報共有、リハビリ
テーションの系統的な実施、連続性の確保、機器の保守点検も確実に行っているほか、長野県療法士会を通じた様々な地域貢献活動に参加するなど、秀でた機能を展開している。リハビリテーション機能は秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

和歌山県立医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
発症早期から高負荷・長時間の積極的リハビリテーションを行うことを目標とし、リハビリテーション専従医12名、理学療法士27名、作業療法士8名、言語聴覚士5名のもと、多彩なリハビリテーションを展開している。リハビリテー
ション医学講座と協働で、再生医学の応用などの先進的リハビリテーションへの取り組みのほか、専用ベッドを10床有し、科内で手術も実施するなど広範な活動があり、それぞれに、医師・療法士が関与し、診療科との連携、科内での情報共有も確実になされる体制となっている。進捗状況の評価も科学的になされ、必要に応じてプログラムの見直しも行われている。さらに、療法士の勤務配置を変更し、理学訓練に2日以上の連休を作らないようにするな
ど、連続性を担保する取り組みもなされている。これらの取り組みは秀でており、わが国の範となり得るレベルにある。リハビリテーション機能は秀でており、極めて高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

診療情報管理機能を適切に発揮している

索引

獨協医科大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
診療記録管理部を主管とし、診療記録は電子カルテで一元管理されている。診療情報の検索システムも整備され、迅速に記録が提供されている。がん登録等を通じての腫瘍センターとの連携、電子カルテシステムの円滑な運用に

161

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

おける医療情報センターとの協働、コーディングを担う医事入院課へのサポートなど、質の高い診療記録の充実に向けて真摯に院内各部署、診療部等と連携している。量的点検は体系的かつ具体的項目を明確にして遺漏ないよ
う、点検されている。退院時サマリーの2週間以内作成率を高める努力もされている。システムダウン時の対応向け
用紙利用と、復旧後の記録管理等についても明文化され、周到な準備が整っている。診療記録の質的点検面では、診療部各科の点検支援として、診療記録管理部が資料作成、分析、診療部監査担当医師への業務フロー提示等、重要な役割を担っており、質的点検の水準向上に、今後の成果が期待できる。特定機能病院として、求められる質の高い診療記録の一元管理の活動として、職員の士気も高く、活動内容は秀でており、その内容を高く評価する。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
臨床工学室ではフットポンプ等を含めた4,000を超える医療機器を中央管理し、メンテナンスおよび精度管理と定期的な点検を行っている。36名の臨床工学技士は手術室、心臓カテーテル室、内視鏡室、透析療法室、血漿交換療法室に加えて、吸入療法室、睡眠・呼吸障害センターおよびRFA等を行うIVO室に配置され、休日および夜間も1名の夜勤と1名の当直による体制で、院内の要請および医療機器の不具合等に対応している。管理対象の医療機
器は電子的に管理され、病棟等に配置された機器は病棟担当の臨床工学技士が巡回して管理を行うとともに、各部門に配置された機器を含めて点検時期は明示され、確実に管理されている。大学法人の管財課および病院の資材供給課と情報共有を行うことで、管理対象の医療機器に加えて診療科等で独自に購入した機器を含めた全ての機器を臨床工学室が把握し、修理の委託を含めた管理を行う体制となっている。医療機器の安全使用に向けた
職員教育を積極的に開催するなど医療機器の安全使用と適正使用にも貢献しており、医療機器管理は非常に優れ
ている。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している
杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
臨床工学室および手術部、CICU、高度救命救急センター、腎・透析センターには32名の臨床工学技士と1名の補助者が配置され、血圧計やエアーマット等を含めた48品目の医療機器を中央管理し、精度管理と定期的な点検・
メンテナンスを含めて臨床工学技士が行っている。管理対象の医療機器は点検状況を含めて電子的に管理され、集中治療部門の機器は臨床工学技士が毎日点検を行うとともに、各部門に配置された機器を含めて点検時期は明示され、確実に管理されている。管理対象の医療機器に加えて、診療科等で独自に購入した機器を含めた全ての機器は臨床工学室が修理を担当し、必要に応じて外部への委託を行う体制となっている。CICUには臨床工学技士
が夜間も常駐し、院内の医療機器の不具合等に対しては、夜間を含めて対応している。呼吸器の標準化ワーキングチームに参加するなど、院内で使用される医療機器の標準化にも、臨床工学技士が積極的に関与している。また、医療機器の安全使用に向けた職員教育および活動にも積極的に関与し、医療機器の安全使用と適正使用にも貢献するなど、医療機器管理機能は秀でており、高く評価できる。

3.1.8

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している
島根大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
洗浄・組立・滅菌業務は中央化され、各部署での使用後は回収コンテナにより密閉状態で回収されている。洗浄品
質はフロー型インディケーターで評価されている。滅菌品質は、各種のインディケーターが適切に実施され、BIは各回使用され、結果は記録されている。特に手術器材については、滅菌工程の有効性をより正確に確認できるPCDシ
ステムを用いてモニタリングしている。器材管理については、RFIDタグによる鋼製小物個体管理システムが導入され、患者使用歴、洗浄、滅菌の履歴が記録され、使用後の追跡が可能となっており、紛失や感染リスクへの対応が速やかにできるシステムが構築されている。各部署の使用器材は、RFIDタグシステムにより履歴実績を基に配置
定数の見直しが行われ、効率的な在庫管理が行われている。なお、内視鏡については外部委託され、対応手順が162

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

定められており、委託先との定期的な会議により精度管理が確認されている。また、現場での作業状況は、手順に3.1.8

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

東海大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
洗浄・滅菌業務は中央化されており、手術室看護師長が主管のもと委託職員によって当該業務が行われている。具
体的には、各部署の使用済み器械は密閉容器に入れられメッセンジャーによって搬入される仕組みである。なお、回収された汚染機材はワンウェイの工程環境のもとジェットウォッシャーによる一次洗浄が行われ、その後、組立処
理、滅菌処理へと移行する流れになっている。洗浄の品質管理には「洗浄プロセスインディケータ」を用いた（ラックごとの）点検が1日1回行われている。滅菌の質保証にはボウィー・ディックテストによるモニタリングのほか、化学的インディケータや生物学的インディケーター（毎日1回）等が利用されている。リコールへの対応なども院内規定に基づいて実施されている。EOG滅菌機は2台あるが、特定化学物質等作業主任者を配置して適切な運用がなされている。滅菌済み器材の払い出し状況や各部署での使用状況などは、手術室看護師長とスタッフ間での情報共有が図られ、適切な監視体制が整備されている。払い出し部署での在庫量（定数）の適正化に向けた検討なども年1回行われている。総じて、洗浄・滅菌業務は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

九州大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
中央器材サプライセンターは、センター長（産婦人科医）に副センター長（2名）、師長（専従）、副師長（2名専従）、
委託職員は責任者と35名の実務者から構成されている。十分な空間に洗浄室と滅菌室はあり滅菌物保管室にはエアーシャワーを浴びての入室など交差のない設備となっている。使用済み器材は閉鎖式コンテナ・閉鎖式カートで回収され洗浄機で洗浄される。毎週評価判定された洗浄装置（12台）滅菌装置（13台）に自動化自走搬送装置が設置された効率的・有効的設備である。滅菌器材を入れるコンテナはバーコード管理され、洗浄、組み立て、滅菌の工程でバーコードを読み取り滅菌の質保証をするインディケーターのチェックも含め一元管理され記録も整備されている。始業時のボウィー・ディックテストは毎回行われ、EOG使用に係る環境測定も実施されている。リコール規程も整備されているが、リコールの実績はない。既滅菌物の保管は、予備的器材などで極めて少なく整然と管理されている。コンテナがコンベヤーで搬送される体制や有資格者の業務従事者を有するなど、体制・機能ともに整備されている。洗浄・滅菌機能は秀でており、我が国のモデルとなり得る。

3.1.8

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

基づき外来看護師長が確認している。ICTの定期的なラウンドが行われるなど、洗浄・滅菌機能は極めて高く評価
できる。

3.2.1

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

病理診断機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病理診断部門は、11名の常勤医師を有し、年間45,000件を超える病理検体を取り扱っている。病理標本は、作成過程においてバーコード管理がなされ、検体交差を起こさないシステムが確立している。また、手術標本は、手術室で処理されず、時間外も必ず病理検査室で主治医と検査技師が立ち会って確認・処理が行われている。細胞診は細胞検査士がダブルチェックし、専門医が最終チェックを行っている。組織診断は、臓器別に専門性が確立し、必ず2名の病理医が診断しており、診断の質が保証されている。さらに、外来において、セカンドオピニオンの病理外来と、日々の各科外来に持ち込まれる病理標本の診断にも携わり、希少がんの診断等でわが国の指導的役割を担っている。加えて、ホルマリン等の保管や環境整備は適切な対応がなされており、すべての場面でエアダクトによる環境整備が行われている。病理診断部門は秀でた機能を発揮しており、極めて高く評価できる。

索引

163

3rdG:Ver.2.0

3.2.1

一般病院３

病理診断機能を適切に発揮している
国立大学法人 富山大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病理部（病理診断科）には臨床検査技師が6名まで増員配属され、7名の病理医がピアレビュー機能も発揮しながら、年間6,000件を超える組織診および細胞診・迅速病理診断・剖検（およびCPC）を実施している。院内で使用するホルマリン容器は比較的大容量のものまですべて市販品を購入し、ホルマリンの院内分注は行っていない。ホ
ルマリンや有機溶剤は施錠管理され、環境測定も定期的に実施しており、結果も第1管理区分と適切である。病理医は臨床診断が良性で病理診断が悪性の場合は主治医に電話をして注意喚起したり、術中迅速組織診の結果はレクチャー顕微鏡の画像を手術室内に表示して説明している。Class4、GroupⅣ以上のレポートが臨床医に確認され、次のステップが進行していることの確認も4年前から実施されており、病理診断機能は高く評価できる。バーチャル
スライドなどの設備も整い、ゲノム診断も開始されている。各種二級臨床病理士の資格取得も支援されており、臨床研修病院、専門医養成の基幹病院および特定機能病院の病理診断機能として模範的である。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
香川大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
検体交差については厳重に管理され、2日に分けて2回、それぞれ異なるスタッフでチェックしている。検体ラベル
は最初から全て印字されたものを使用している。まずHE染色で組織の確認を行うが、その段階で検体交差が疑われた場合は、当該科或いは主治医にすぐに確認している。また、良性疑いで採取された検体が、検査の結果悪性であった場合には、レポートだけではなく直接主治医に連絡している。迅速検査の所要時間は10 ～ 15分であり、手術室と病理室の双方でモニターを見ながら解説およびディスカッションが行えるシステムである。病理カンファレン
スの数は多く、毎週あるいは毎月で8 ～ 10件行っており、CPCは年12回開催している。外部施設からの病理検体は毎週5件、年間ではおおよそ250件を受け付けており、地域での中心的な役割を果たしている。その一方で、他の専門家の目で見てもらった方が良い症例は、迅速にネットワークを形成している病理医に連絡を取り、意見を聞くよ
うにしている。ホルマリンの管理も適切であり、作業中も第1管理区分をクリアできている。病理診断機能は、優れた病理検査システムが構築されており高く評価できる。

3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している
熊本大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
病理診断機能は、常勤専従病理医6名体制で運営している。検体の登録、標本作成に至るまでバーコード、QRコー
ド認証などを活用して自動化を進め、誤認防止を徹底している。直近で病理部門の設備の拡充・強化が行われ、病理部で手術検体等の24時間処理が可能な環境整備が行われた。その結果、すべての検体管理が病理部門で一括管理可能となり、病院全体としての体制が確立した。作業環境も排気システムが完備されており、職員への曝露回避の工夫がされている。ホルマリン等の危険性の高い薬品の保管管理は適切であり、作業環境測定の結果も良好である。組織診断は迅速であり、術中迅速病理検査も30分程度で報告できている。病理診断の精度を担保する仕組みとして病理医によるダブルチェック、難解症例の検討会、外部コンサルテーションが導入されている。さらに、問題症例の結果を病理医から主治医に電話連絡するだけでなく、安全管理部等と協力し、診断結果の未確認事例をチェックし、主治医に連絡する体制が構築されており高く評価される。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している
国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
放射線治療科では、陽子線治療のほか強度変調放射線治療、定位放射線治療、画像誘導放射線治療などが放射164

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

線治療専門医や医学物理士等の専門スタッフにより実施されている。実際には、放射線治療専門医が治療の適応

放射線治療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

国立大学法人鹿児島大学 鹿児島大学病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
4名の常勤医師、1名は医学物理士も有する3名の放射線治療専門技師・放射線治療品質管理士を含めた7名の放射線技師が配属されている。画像誘導放射線治療（IGRT）機能を有する2台のリニアックを用いた外部照射と、前立腺、子宮などに対する密封小線源治療を行っている。治療はデュアルエナジー CTによる高品質の画像を用いた治療計画の立案から、データ転送と実施までの全ての段階において、医師と放射線技師によるダブルチェックのもとで、安全に留意して行われている。治療にあたっては、治療計画用の際に撮影した顔写真と治療初日に撮影した位置確
認用のX線写真を用いて、患者および照射部位の誤認防止に努めている。治療医が呼吸器、食道、耳鼻科、神経外科・内科などのカンファレンスに参加し、患者の治療方針の決定にも積極的に関与するとともに、前立腺がん等に対する強度変調放射線治療（IMRT）や、早期肺がん等に対する体幹部定位放射線治療（SBRT）などの高精度な放射線治療も実施している。また、学会資格等の取得に留まらず、学位の取得も含めた能力開発を推進することで、組織としての質向上も図られており、放射線治療機能は秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

放射線治療機能を適切に発揮している

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.2.0

放射線治療機能を適切に発揮している
札幌医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
IMRT2台、密封小線源療法用の機器1台を有し、放射線治療の専従医は6名、専攻医は3 ～ 4名、技師8名、医学物理士2名、専従看護師1名の陣容で年間700 ～ 900件の照射治療が行われており、道内でも重要な役割を担っている。多数例の中で治療の精度管理も適切に行われている。専従の看護師はがん放射線療法看護認定看護師の資格を有し、患者と毎日顔を合わせて体調管理を行い、また最近では働きながら治療を受ける患者が多いため、ケアと共に就業支援を行うなど、医師だけでは成し得ない部分を充実させており、それらの活動は高く評価できる。

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

国立大学法人北海道大学 北海道大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
2名の放射線治療専門医に加え、医学物理士、放射線治療品質管理士、がん放射線療法看護認定看護師など専門性の高い知識を有する多数のスタッフのもと、IMRT対応のリニアック、陽子線治療装置、腔内照射装置など最新鋭の機器を用いた放射線治療が行われている。主治医も加わったカンファレンスで綿密な治療改革が立案され、治療が間違いなく実施されるように、多くのスタッフが関わり、シミュレーションと確認がなされている。また、緊急照射も同日内に可能であるなど、安全性・質・量ともに優れた状況である。さらに、認定看護師を中心に対象者は担
がん患者であることを配慮したケアが行われ、特に小児がん患者に対するプレパレーションは保護者、病棟スタッフ
とともに多くの取り組みがあり、円滑な小児のがんの治療に繋げている。放射線治療機能は秀でており、極めて高く評価できる。

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１や照射方法等の判断を行い、患者への説明ののち、治療計画の作成、シミュレーションの実施、計画線量の確認といった診療プロセスに関わっている。照射時には診療放射線技師が治療計画等のダブルチェックを行い、誤認防止等への対応も図りながら確実・安全な治療の実践に努めている。さらに、がん放射線療法看護認定看護師が中心となり、照射治療を行う際の転倒・転落アセスメントや頭頸部のがん患者に対する皮膚炎のケア等にも配慮しつつ、専門看護職としての役割を担っている。関係スタッフと依頼元診療科との情報共有や連携等も適切に行われ、治療後のフォローなどにも配慮がある。
「放射線品質管理室」が設置され、医学物理士5名が、定期的な治療装置の精度管理や故障・災害復旧時の対応、新技術導入時や臨床試験の際の品質保証などに関わっている。線量校正では
MDアンダーソンの第三者評価も受けており、品質管理に対する取り組みは秀でており、高く評価できる。

索引

165

3rdG:Ver.2.0

3.2.3

一般病院３

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
輸血・セルプロセッシング室には、日本輸血・細胞治療学会の認定医である専従の医師1名と認定輸血検査技師および細胞治療認定管理師3名を含む10名の検査技師が配置され、夜間および休日は臨床検査部から一部援助を受けることで、24時間体制での血液製剤の管理と供給を行っている。血液製剤は輸血室で一元管理され、輸血バッ
グに示温材を貼付することで払い出し後も温度管理を行い、払い出し後の実施状況を監視することで、血液製剤の適時・適切な投与に向けた支援を行っている。血液製剤は副作用も含めて電子システムで管理され、副作用が発現した場合には技師による直接聞き取りを行い、情報収集を行っている。血液製剤の適正使用と廃棄率の低減に向
けて、輸血の依頼は医師が対面で行い、血液準備や使用の適正化に向けて技師が直接的に関与する仕組みとなっている。また、手術室を含めて一回の払い出し量は最小限に制限され、夜間および手術室を含めて新鮮凍結血漿は全て溶解した状態で払い出されているが、危機的出血および産科的出血などの緊急で血液が必要な状況への対応はガイドラインで明確に示されており、輸血・血液管理機能は非常に高く評価できる。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
国立大学法人 富山大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
部内に輸血細胞治療学会認定医師1名、自己血輸血責任医師1名、認定輸血検査技師3名を含む、専従医師2名、臨床検査技師6名が勤務している。検査・輸血細胞治療部としてISO15189認定、同時に輸血部として輸血機能に関する第三者評価の認定を受けている。自記温度記録計付の保冷庫が整備され、自己血さらに感染症陽性患者の血液は区分して保管されている。手術部門にも一時的に血液を保管する保冷庫があるが、輸血部門と同等に温度管理され、未使用の製剤を適切に回収する体制も整っている。製剤の発注から供給までの管理、その記録、血液型同定、交差適合試験、不規則抗体スクリーニングは適切に実施されている。血液製剤の平均廃棄率は0.94％で、検査・輸血細胞治療部連絡会で適正使用、廃棄率削減について議論されている。異型適合輸血も含めた緊急輸血の対応手順だけでなく、血液内科、小児科と連携し移植治療などにより患者の血液型が変化する場合の対応も定められており適切である。特殊な血液型の管理に関する地域の医療機関からのコンサルテーションを受けるなど、特定機能病院の輸血管理部門としての積極的な貢献も確認され高く評価できる。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している
浜松医科大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
輸血・細胞治療部が設置され、院内の依頼に24時間対応する体制が構築されている。輸血業務は専従検査技師により行われ、全体を統括する専従医師により製剤使用状況の管理・確認や輸血後の病棟訪問も含めて、きめ細かく管理がされている。血液製剤は自記温度記録計付き専用保冷庫・冷凍庫で適切に保管・管理されている。輸血製剤はスタッフにより搬送され、手術室での輸血進行度はモニターで目視でも確認可能である。血液製剤の廃棄率は全体で0.14％、赤血球で0.25％と極めて低い水準である。使用された血液製剤の記録は適切に保存されている。自己血貯血については、2018年は319件と積極的に取り組み、学会認定・自己血輸血管理医師および学会認定・自己血輸血看護師による体制が整備され、貯血式自己血輸血管理体制加算の要件を整えて運営されている。また、血漿分画製剤のアルブミン剤、グロブリン剤も輸血部門で保管・管理し、院内での適正使用に重要な役割を果たしている。輸血・血液管理機能は秀でており、高く評価できる。

166

3rdG:Ver.2.0

3.2.4

一般病院３

手術・麻酔機能を適切に発揮している

慢性期病院

集中治療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.2.5

3rdG:
Ver.2.0

集中治療機能を適切に発揮している
滋賀医科大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
集中治療専門医7名を含めた13名の医師、集中ケア認定看護師2名など機能に応じた多職種の人材が適切に配置され、質の高い重症管理が機能している。毎日、朝・夕に各診療科の担当医を交えた多職種カンファレンスを実施して病状の把握・評価とともに入退室が検討され適切に実施されている。集中治療機能は、人工呼吸関連イベントの発生率・敗血症28日以内の死亡率の低減、看護師によるデス・カンファレンス等による検討などの活動があり、高い水準で発揮されている。

リハビリ

3.2.5

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

鳥取大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
手術部門には、麻酔科標榜医16名（うち14名は専門医）を含む18名の医師と認定看護師2名を含む54名の看護師が配置され、麻酔科医師は18床の集中治療室の管理を含めて担当している。手術室には、ハイブリッド手術室1室とロボット手術室2室を含む15室を備え、年間約8,000件（全身麻酔約4,000件）を超える手術を行っている。麻酔科医師は、腰椎麻酔・硬膜外麻酔を含む全身麻酔に加えて、鎮静を必要とする伝達麻酔や不動化が必要な歯科・
血管造影・CT・MRIなどでの鎮静を含む4,000件以上の麻酔症例を、全て麻酔科医師の管理下で行うとともに、リカバリー室での麻酔覚醒からクローズドICUでの術後管理までを責任を持って行う体制となっている。リカバリー室
からの退室基準とともに、移動に際しては看護師1名と主治医が付き添うことが明確に定められている。手術予定
は毎週水曜日に翌週分の調整を行うとともに、その日の手術はその日の麻酔責任者が調整を行い、予定時間や出血量を大幅に超えた手術に関してはインシデントレポートでの報告を行うとともに手術部運営委員会で検討を行うな
ど、手術・麻酔機能は秀でており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

手術・麻酔機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

公立大学法人横浜市立大学附属市民総合医療センター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
各診療科に割り当てられた手術枠に対する申込みについて、前週の半ばに次週の予定が麻酔科医である手術室管理責任者によって決定され、さらに、空き状況がリアルタイムで公開されており各診療科は追加の予定を組み込むことができ極めて効率的な手術室17室のスケジュール管理が行われている。適宜、各診療科に手術時間等の課題をフィードバックして、効率性と安全性に配慮した質の高い管理が行われている。手術室の入室に際して患者、担当医、麻酔医、病棟看護師、手術室看護師によって患者確認・手術術式・部位などの確認が行われ、誤認を回避する仕組みが機能し、薬剤師、臨床工学技士などによるチーム医療も精力的に実践されている。術中患者管理においてはサインイン、タイムアウト、サインアウトが励行され、合併症予防対策も適切に取られ患者の観察も術中・回復期を通して適切に行なわれている。また、外傷患者に対する迅速対応であるトラウマコール、緊急分娩に対する緊急対応である産褥コールが機能し、優れた手術・麻酔機能が常時発揮されている。

3rdG:
Ver.1.1

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
院内に存在する集中治療部門には、施設基準に則った人材配置だけでなく、高度なスキルを有する専門職種が多数配置されている。具体的には、救急看護認定看護師9名、集中ケア認定看護師12名、新生児集中ケア認定看護師1名、小児救急看護認定看護師3名のほか、専従・専任配置された薬剤師や臨床工学技士、リハビリ療法士、管理栄養士などが各部門で専門職種としての介入ならびにスタッフ等への教育に当たっている。現状、集中治療部門のシステムは本体の電子カルテと一部連動が弱い点はあるものの、情報共有が確実に行える現場運用がなされてお167

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

り、各部門に整備された設備や機器等の有効活用が図られている。なお、ICUは、専任の医師と担当医からなる「セミクローズドICU」として機能しており、入退室基準などが遵守されるとともに、担当医と集中治療部門の医師・看護師との情報共有が随時図られている。そのほか、ICDやICTによる積極的な「医療関連感染サーベイランス」
への取り組みや、口腔内ケアの推進によるVAP発生件数の減少実績なども踏まえ、集中治療機能は秀でており、高く評価できる。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
香川大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
ICUは集中治療専門医3名・麻酔科医1名、3 ヶ月毎の麻酔科からのローテーター 1名体制で治療を行っている。患者は8割が外科系の術後の患者であり、残り2割は院内発生の敗血症や臓器不全となっている。当ICUではERAS
について積極的に推進しており、多職種の強固な連携で早期の離床・栄養管理を徹底して行うことで、死亡率を減少させることに成功している。カルテの記載は医師も看護師も極めて緻密である。入退室の基準は明確であり、退室時は転棟する病棟まで医師と看護が一緒に移動し、その患者に合った環境を病棟にアドバイスしている。さらにフォローアップとして、同様にICUの医師と看護師で訪問し、経過を注意深く見るなど様々な努力を行っており、集中治療機能は高く評価できる。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している
鳥取大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
麻酔科医師が管理し周術期を含めた重症患者を対象とするクローズド型ICU（ICU-1：6床）と診療科医師が管理し麻酔科医師が支援を行うオープン型ICU（ICU-2：12床）が同じフロア内に配置され、患者の病態に応じた管理を行う体制である。ICU-1は1名の麻酔科を含む医師が交代制で配置され、重症患者の管理を専門的に行うとともに、全ての集中治療室の患者状態の把握と入退室を含めた管理を行っている。ICU-2は麻酔科医師を中心とした1名の医師が交代制で配置され、個々の患者の主治医である診療科医師への助言とサポートを行うとともに、RRSのメンバーとして院内の患者の状態悪化に対応している。また、集中ケア認定看護師を中心とする、集中治療後遺症候群予防、せん妄の評価と予防に向けた取り組みは、身体抑制をICU-1でほぼ0、ICU-2で2.5％程度まで低減するとともに、退床後も含めて病院全体で取り組む体制にまで繋げている。また、患者の再重症化を防ぐために、Critical Care Outreachチームによる退床後の訪問の取り組みも行っているなど、集中治療機能は秀でており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
山口大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
高度救命救急センターとしてベッド数20床（ICU10床、HCU10床）、専従医師18名、看護師60名、専任薬剤師2 ～ 3名
（集中治療室と交互に勤務）を配置し、臨床工学技士はオンコール体制である。医師は二交代制で、365日24時間体制で診療を行っている。他診療科の応援体制も整備し、救急要請は断らない方針で、他院での受け入れ困難症例を積極的に受け入れ、三次救急要請はほぼ全例を受け入れている。ドクターカーで宇部・山陽・小野田医療圏、
ドクターヘリは山口県全域から他県の広域をカバーし300件を超える患者がヘリで搬送されている。応需率も常に90％後半で残りの数パーセントは軽症者であった。患者の虐待が疑われる場合の対応はマニュアル化され報告ルートも定められ、小児科医や精神科医と方針を検討する体制である。救急救命士の教育は定期的に受け入れ、消防とのカンファレンスが毎月行われ救急隊自身の検証にも重要な役割を果たしている。ICLSは毎月行い、JPTEC、
JATEC、MCLSも定期開催するなどメディカルコントロール体制に関する活動も行っており、先進救急医療センターの機能は秀でており高く評価する。

168

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院３

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

島根大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
一次から三次まで受け入れる「救命救急センター」と外傷患者等の受け入れが中心の「高度外傷センター」が併設され、前者は主に二次医療圏を、後者はおおむね全県を診療圏域とした救急診療機能を担っている。また、救急現場へのドクターカー・ヘリ対応なども行っている。入院病棟としては、救命救急病棟20床、ICU12床、HCU8床が柔軟に利用されている。更に、市内の基幹病院とも話し合い、地域の救急患者への応需率向上や適正な患者
トリアージに務めている。救急外来では、救急看護認定看護師によるトリアージ対応のほか、重症患者が集中した
際の「災害時モード」対応がプログラムされ、シミュレーション訓練なども実施している。高度外傷センターには、CT検査とインターベンション治療・手術治療が可能な「ハイブリッドER室」が設置され、受診から専門的治療までが迅速に対応可能な環境も確保されている。外傷患者に対するレジストリー対応も的確に行われ、重症患者治療の精度向上に務めるとともに、本邦初の「Acute Care Surgery 講座」が中心となり、若手医師および専攻医教育に積極的に寄与している現況は高く評価したい。

3rdG:
Ver.1.1

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

杏林大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
救急部門は、救急総合診療科が中心となる「ER診療機能」と、救急科が主体となり三次救急患者を受け入れる「高度救命救急センター」とで構成され、「全ての救急患者を受け入れる」方針のもと、ER部門では約80％、高度救命救急センターではほぼ100％の応需状況にある。院内の各科当直医師やオンコール体制等の医療従事者とも良好な関係が構築され、救急部門への患者入室から画像検査・手術・治療等への対応が迅速に行える環境も確保されている。院内には「救急看護認定看護師」が9名おり、救急外来におけるトリアージ対応に的確に関与しているほか、部門および院内医療スタッフへの教育・指導等にあたっている。そのほか、薬剤師や臨床工学技士等の専任配置がなされており、専門職種として、迅速かつ適切な応対が随時可能な体制も確保されている。さらに、救急部門として各種登録事業に積極的に参画し、熱傷領域においては際立った好成績を残している。外来および入院患者に対する精神科医の介入やMSW・PSWによる対応などが確実に行われ、虐待患者への対応等にも適切な流れが整備されており、救急医療機能は秀でており、高く評価できる。

リハビリ

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

和歌山県立医科大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
センター内にあるICU10床、HCU15床のほか、8階の後方ベッド22床、オーバーナイトベッド12床を含め、59床を20名の救急医が管理している。一次から三次まですべての救急患者に対応し、ホットラインは100％要請に応じている。ドクターヘリは和歌山県全域を越えてカバーし、実績は年400件に達し、OJTを通じたフライトドクター、
フライトナースの養成も行っている。アクションカードを用いた重症外傷治療の定型化、外傷シミュレーション、振り返りカンファレンスなど多くのカンファレンスを行い、教育に対する熱意は高く、多くの臨床研修医が集まる要因となっている。保健看護学部などに虐待専門の教員がおり、虐待症例に対する体制も構築され、日本標準から世界標準をスローガンとした質の高い救急医療を維持・展開している。

3.2.6

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

救急医療機能を適切に発揮している

索引

久留米大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
高度救命救急センターとして、救急専門医13名、そのうちフライトドクター 10名による充実した体制で、ドクターヘリ、
ドクターカーも運用している。近接（2.6km）のもう一つの救命救急センターと役割分担を確立し、県南だけでなく

169

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

隣県までをカバーし、応需率も95％を超え、優れた機能を発揮している。また、近隣の二次救急病院群と連携し、一次から三次までの地域の救急体制の調整も行っている。看護体制・検査技師・薬剤師・放射線技師、リハビリテー
ション療法士の体制も充実している。救急専門医の養成にも注力しており、九州地域では最も多い専門医を毎年養成している。救急医療機能は秀でており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
信州大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
高度救命救急センター（胸痛センター併設）として18名の救急科医師および全科当直体制で一次から三次救急に広く対応している。研修医も常時4 ～ 5名が所属し、教育指導体制が整っている。救命救急センター専用の20床のう
ち4床はICU、3床はCCUとしての運用である。救急隊とは24時間ホットライン対応を行っており、救急車年間2,000件余を受け入れ、ドクターヘリは県内2施設のひとつとして年間500件の実績がある。小児重症例についてはNICU
9床を有しているほか、院内には種々の重症患者専用病床を備え体制は充実している。虐待事例に対してはマニュアルの則った対応がなされている。救急医療機能は秀でており、高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
福岡大学病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
救命救急センターとERがあり、救命救急センターには34床（10床がEICU）の病棟が確保されている。初療に関しては救急科の医師が三次救急、総合診療部の医師がER対応を行っているが、看護単位は両者が一つである。同部門には救急看護認定看護師3名が配置されて指導的役割を担っているほか、薬剤師や臨床工学技士などの専門職種としての介入が適宜行われている。設備的にはCTや各種集中治療部門へのアクセスが良好に保たれ、迅速な診断・治療につなげられる流れが確保されている。救急医療部門として「原則断らない」方針のもとに対応しており、救急車搬送件数は年間約5,000件（ER：4,000、三次救急：1,000）の実績という状況にある。2018年からはFMRCというドクターカーを救急現場に派遣してのトリアージ対応等も行われている（年間100件程度）。診療面では各診療科とも良好な関係にあり、ベッドコントロール等での対応も適切になされている。レジストリー業務等にも参画し、現状、3分の1が脳・血管系疾患、3分の1が重度外傷患者の状況下、救命救急士への教育や院内外職員への教育対応にも努められており高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
大分大学医学部附属病院 新規受審
【適切に取り組まれている点】
県内唯一の「高度救命救急センター」として、
重症外傷や広範囲熱傷等の救急患者を受け入れている。また、
ドクターヘリの基地病院ならびにドクターカー保有施設、救急告示病院としての機能もあり、一次から三次までの救急患者を積極的に受け入れることで地域の救急医療に貢献している。救急部門には内科・外科・循環器科・脳神経外科・整形外科の医師が常勤し、救急看護認定看護師も2名配属されているほか、院内の各診療科との連携構築も良好に保たれている。緊急入院に対しては、病状に応じて専用病床（24床）とICU、一般病棟を使い分けている。実際、柔軟なベッドコントロールにより、三次救急の患者を受け入れられなかったことはない。児童虐待や高齢者虐待、障害者虐待、DV等の可能性がある場合には、院内手順に則った対応がなされている。そのほか、臨床研修医・救急救命士に対する教育や院内患者の急変対応、心肺蘇生訓練、RRSの運用などでも当該部門が中心的な役割を担っている。救急車内から患者の心電図を受け入れ病院に転送する「遠隔画像伝送システム」を構築してきた実績なども含め、救急医療機能は高く評価できる。

170

3rdG:Ver.2.0

3.2.6

一般病院３

救急医療機能を適切に発揮している

救急医療機能を適切に発揮している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

島根大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医科および歯科の初期臨床研修では、卒後臨床研修センターによる丁寧かつ個別性のある教育環境が確保され、プログラムに沿った研修が行われている。研修医が単独で行ってもよい手技や処置などが定められ、指導者による実施確認も確実に行われている。クリニカルスキルアップセンターと内視鏡手術トレーニングセンターが整備され、技能の訓練に活用されている。臨床研修医に関する評価はEPOCが活用され、360度評価が行われており、歯科ではUMINの相互評価スケールが利用されている。JCEPの認証も受けており評価できる。看護職の初期研修は、新人看護職員研修ガイドラインに沿って計画的に実施されている。薬剤師や臨床検査技師、診療放射線技師などは具体的に当直などができるレベルを目標に初期研修プログラムが実施されている。その他の専門職種においては、
一般的な新人研修に続いて、プリセプターシップやOJT、専門研修などを活用して専門職種の初期研修が実施されており適切である。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

専門職種に応じた初期研修を行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

東海大学医学部付属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
全国有数の「高度救命救急センター」として認定され、三次救急医療施設として超急性期医療に積極的に取り組んでいるほか、一般救急患者に対しても全例応需する方針のもと日常診療にあたっている。スタッフ的には救急科医師19名のほか数多くの認定・専門看護師を抱えており、臨床研修医を「外来・入院担当チーム」に分けるなどして、各診療科とも良好な関係のもと高いレベルでの診療・ケアを展開している。設備的には救急専用病床として58床を抱え、MRXOなど最先端の診療システムが導入されている環境下、麻酔科や他科とも連携を図り年間20件ほどの緊急手術を救命救急センター内で行っている。ドクターヘリも稼働しており、年間300件近い搬送実績がある。救急外来を含め虐待等が疑われる患者への対応マニュアルなども用意され適切な対応が取られている。さらに、脳死下での臓器提供を行える施設でもあり、ドナーカードの確認等を事務担当者が行う流れが確立している。そのほか、院内外の医療従事者に対する教育にも積極的に取り組んでおり、BLS・ICLSコースやJMECCセミナーなどを院内で開催している。総じて、救急医療機能は高く評価できる。

4.3.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

公立大学法人横浜市立大学附属市民総合医療センター 更新受審
【適切に取り組まれている点】
三次救急を中心に積極的な受け入れが行われ、ほぼ断ることのない救急医療が実践できている。救急専従医、IVR対応の可能な看護師など豊富な専門的人材と重症患者に対応できる多彩な病床・機器を背景に、夜間・休日の体制も整備され地域の中核として信頼を集め優れた機能を果たしている。重症外傷センター、総合周産母子医療センターなど様々な病態の重症患者の診療・ケアを行う各分野のセンターにおける院内救急にもたずさわり、さらに、多くのDMATの派遣を行い、地域のトライアスロンなどの主要な院外のイベントにおける急病者の発生の予防・診療にも貢献し多くの救急救命士の教育を含めた医療者の教育活動にも積極的に取り組んでいる。MSWなど多職種のかかわりも通して、虐待に対する対応も優れている。極めて高い水準で、救急医療機能が発揮されている。

3rdG:
Ver.1.1

4.3.4

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

学生実習等を適切に行っている

索引

国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
教育に努める機関として医学生、看護学生、薬学生、栄養士・臨床検査技師・診療放射線技師等の学生等、多職種・多数の実習生を受け入れている。依頼元との契約書・誓約書によって、実習生として、患者・家族との関わり方や個人情報保護、実習中の事故対応等、依頼元ごとに取り決められており、医療安全や感染制御に関する教171

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

育についても確実に行われている。また、医師、薬剤師については、多数のレジデント等を受け入れている。特に医師については、がん医療専門の教育施設として1,400人以上を育成した実績があり、全国のがん医療を牽引する人材を数多く輩出している。研修コースは、がん専門修練医、レジデントコースなど、ニーズに合わせた研修課程が用意され、連携大学院制度の導入や学位取得も可能な体制を整えている。さらに、薬剤師については、2006年より開始した薬剤師レジデント制度において、病院薬剤業務ならびにがん薬物療法に関する基礎及び臨床の幅広い知識と技術を習得した薬剤師の育成に取り組んでいるなど、極めて高く評価できる。

4.4.3

効果的な業務委託を行っている
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
委託業務内容や委託の是非については、委員会において検討のうえ委託業者等が選定されるなど、組織的な対応が行われている。寝具類の洗濯と清掃業務が全面委託で、その他は必要に応じて一部委託がなされている。委託
職員の研修状況や個人情報の適切な取り扱いについては、契約時に確認されている。業種毎の業務評価委員会を設置し、毎月、受託業者も参加して委託業務の評価がされており、委託業務の適正化に向けて積極的に取り組まれていることは高く評価できる。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
島根大学医学部附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
消防計画や防災マニュアル、緊急時の連絡・責任体制が整備され、定期的な訓練が実施されている。院内には高度外傷センターのスタッフを中心に災害医療・危機管理センターが設置され、災害拠点病院としての様々な活動の推進に当たっている。災害派遣医療チーム（DMAT）は4チーム編成され、西日本豪雨災害の折には2チーム同時に派遣するなどの実績がある。病院の機能存続計画（BCP）が策定され、各部署の行動計画などもワーキンググルー
プで検討し、訓練などを通して内容の改訂に努めている。災害用の備蓄関係では、食料品などのほかに、飲料水や井戸水の準備もある。災害対応用の医薬品や酸素などの医療用のガスなども備蓄されている。主要な施設・設備をカバーする自家発電機や発電機用燃料の備蓄なども適切に整備されている。災害時への積極的な対応の取り組みは優れている。

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている
国立大学法人 富山大学附属病院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
消防計画を含めた災害対策のマニュアルを整備しており、火災発生時や停電時にも迅速に対応できる体制を確保している。基幹災害拠点病院として大規模災害時における対応体制を整備している。また、DMATは派遣実績もあり、
広域災害に対応するため継続的な訓練にも参加している。食料備蓄も職員を含め3日分以上確保し、関係業者と物品調達協定も結び、医薬品も県より提供される体制がある。また、建物は、免震、耐震構造であり、災害拠点病院に見合った非常用電源も確保されている。緊急時の通信設備として、衛星通信に加え優先携帯電話も3台利用可能である。ヘリポートからエレベーターを使わずに手術室やICUがあるフロアに直結できるなど、災害時の危機管理は極めて良好であり、高く評価できる。

4.6.3

医療事故等に適切に対応している
順天堂大学医学部附属順天堂医院 更新受審
【適切に取り組まれている点】
医療安全管理室（昼間）およびSE（センティネルイベント）対策チーム（夜間・休日）が医療安全並びに医療倫理

172

3rdG:Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.1.1

等に係る職員からの様々な相談に24時間対応し、医療に関わる問題発生の状況を迅速かつ幅広く収集している。医
3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

療事故に限らず、問題事例が発生した場合には、多職種によって構成されるSE対策委員会を速やかに開催して情報収集と検討を行っている。また、医療事故等の組織的な検討や対応が必要な事案と判断された場合には、症例検討委員会あるいは外部委員を含む事例調査委員会を開催し、原因究明と再発防止に向けた検討を行う仕組みとなっている。死亡事例は電子化された死亡症例報告システムを用いて速やかに報告されている。また、提供した医療に起因する予期せぬ死亡が疑われる事例においては、情報の把握から医療事故調査制度への報告に関する検討などが速やかに行われる体制が整備されている。苦情や紛争に発展した事案においては、経過を含めて医療安全管理委員会に報告されるとともに、再発防止に向けた検討および対策の立案が行われるなど、医療事故等に対する対応は優れている。

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

173

3rdG:Ver.2.0

174

一般病院３

3rdG:Ver.2.0
リハビリテーション病院

175

3rdG:Ver.2.0

1.1.2

リハビリテーション病院

患者が理解できるような説明を行い、同意を得ている
社会医療法人愛仁会 愛仁会リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
説明と同意に関する方針などが整備され、十分な説明のうえで同意を得ている。医師の病状説明は、プライバ
シーに配慮した個室で患者・家族にわかりやすい表現で説明したうで、同意を得ている。病棟看護師や退院支援
看護師、MSW等が同席し、説明後の反応や質問内容を記録している。相談外来では、他施設に入院している家族から年間1,700件もの相談実績があり、医師が丁寧に対応しており、治療の方向性などに不安や迷いがある患者・家族に対しても、多職種で繰り返し丁寧に説明しており、高く評価できる。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携部に相談窓口を設置し、社会福祉士（MSW）7名、看護師4名の専従者が配置され、患者・家族からの多種多様な相談を多く受けている。院内掲示や入院案内、HPにより周知している。暴言・暴力対策マニュアルに「患者用虐待を発見した時の対応」など手順が明確に示され、職員への周知や行政等との連携も十分に図っており適切である。
「高齢で疾患を抱えた姉妹」の相談など、対応困難な事例にも積極的な取り組みが見受けられ、患者支援体制や社会復帰への取り組みは優れており、高く評価できる。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
社会医療法人河北医療財団 河北リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療社会相談室のスタッフにより地域の医療機能・医療ニーズが把握され、地域の医療機関、介護保険施設や事業所との医療・介護連携に努めている。所在する区西部医療圏域の高齢化率や医療ニーズ、医療提供体制の状況についても収集・把握に努められ、診療情報提供書の管理、紹介状の返書チェックなど、連携情報の管理と活用、情報共有は適切である。医療社会相談室では、地域連携活動の円滑化を目的に連携医療機関が実施する連携会
や交流会に積極的に参加し、顔の見える関係づくりに努め、医療・介護連携のすそ野を広げている。また杉並区や中野区、世田谷区などの地域包括ケアセンターや居宅介護事業所を対象とした患者の在宅復帰に向けた情報交換
会を行うなど、都市型地域包括ケアの実践が積極的に推進されていることは、高く評価をしたい。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
医療法人三愛会 三愛病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の所在する鹿児島二次医療圏域の医療ニーズが把握・収集され、病院運営に活かされている。地域の医療・介護連携は、鹿児島市内の地域医療連携ネットワークと地域包括ケアネットワークにそれぞれ参加している。連携先医療機関や介護施設・事業所等の運営情報も把握され、診療情報提供書や紹介状の返書管理、紹介件数の統計作成と管理も適切である。病院では地域の医療・介護連携に注力しており、法人内に訪問診療を行う在宅医療ク
リニックや在宅医療・介護支援センターが設けられており、その他にも特別養護老人ホームや介護付き有料老人ホームを有し、地域に対して医療から介護までシームレスで多彩なサービスが展開されている。また、それらのサービスを効果的に機能させ患者の円滑な在宅復帰を進めることを目的に地域のケアマネージャーとの協議に努め、医療介護連携委員会を設け医療介護の連携における諸課題が検討されており、議事録からもその取り組み内容は十分に確認でき、高く評価される。

176

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

リハビリテーション病院

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

社会医療法人平成醫塾 苫小牧東病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域医療部が地域の医療機関や介護施設、事業所等の医療介護連携情報や医療ニーズの収集・分析、患者の紹介・逆紹介に関する診療情報提供書の管理などの業務に対応しており、連携先病院や施設、患者宅への訪問活
動を積極的に展開している。病院が所在する東胆振二次医療圏域内の高齢化率や人口動態等を踏まえ、貴院では市内の急性期病院との連携にも努め、画像診断を主としたICTによる東胆振メディカルネット（IDリンク）や地域連
携パス、脳卒中専門部会、地域ケア会議など多様な地域連携活動を進めている。また、市からの受託による地域包括支援センターも運営され、行政機関との関係による地域包括ケアの推進にも取り組まれている。これらの、地域と共に歩む貴院の姿勢は、模範的事例として高く評価をしたい。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.2.0

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
医療法人 清和会 平成とうや病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の医療ニーズを収集・分析し、自院の役割を検討しつつ、地域の保健・医療・介護・福祉施設等と積極的に連携している。複数の前方病院の病棟回診に当院の医師・看護師が参加している。呼吸器科や神経内科の回診については毎週参加しており、そこで情報共有や相談が行われている。逆に前方病院の医師が当院の回診に参加することもあり、顔が見える連携として高く評価したい。退院後に継続的なリハビリテーション・ケアが必要な患者に対して、ニーズに適した通所・訪問・入所などの後方支援が行われている。

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域連携の業務は地域連携室で行われており、前方支援として社会福祉士1名・看護師3名、後方支援として社会福祉士6名を配置している。連携の実績、報告書・紹介状等は適切に管理されており、紹介元である5つの急性期病院へは毎週、看護師・療法士・社会福祉士で事前訪問し、お互いの情報交換をしている。病床の待機状況を定期的にホームページ上でも更新しており、入院受け入れの際は急性期病院へ出向くサービスをほぼ全員に実施している。後方連携についても外来リハビリテーション・訪問リハビリテーション・通所リハビリテーション等の提供体制を整備しており、高く評価できる。

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.2.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

京都大原記念病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
病院の基本方針に在宅復帰に向けた対応方針が示されており、地域の医療施設等の把握や連携の業務手順が整備され、継続的なリハビリテーション・ケアが提供されている。急性期病院との前方連携は、近隣病院の回診へのMSWとPTの参加や、近隣病院の神経内科のカンファレンスに医師、看護師、MSW、PTが参加するなど、緊密に連携を図っており、受け入れ後にはリハビリテーションの進捗状況を報告し、退院患者の報告会を年1回開催している。後方連携は地域のCMに入院療養中や退院時にカンファレンスに参加をしてもらい、情報共有してグループ診療所や連携診療所との退院後のリハビリテーション・ケアに取り組んでいるなど、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

索引

177

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

リハビリテーション病院

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
医療法人喬成会 花川病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携相談センターが病床管理を担い、石狩市および札幌市近隣の医療機関・施設との医療・介護連携活動に努めている。病院が所在する札幌二次医療圏内の医療ニーズや高齢化率（31.1％）も把握され、病院運営に活かされている。地域連携相談センターでは、スタッフが紹介元医療機関や介護施設を定期的に訪問し、紹介患者の情
報や連携情報の収集を行い、早期の入退院調整に励んでいる。紹介から入院までの待機期間は8 ～ 9日程度である。患者紹介に係わる診療情報提供書と、その返書の確認管理、連携先機関の一元管理や紹介件数の推移など
統計資料の作成も行われている。入院患者の急性増悪時の受け入れについては、紹介元医療機関に対応を依頼する仕組みが機能している。医療連携上の特筆される取り組みとして病院では2011年から地域の医療機関や介護施設、居宅介護支援事業所などを対象に石狩リハビリテーション地域連携懇話会を継続的に開催し、医療や介護に関する専門情報の提供や相互親睦と交流に努めている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
ＮＴＴ東日本伊豆病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民の健康増進や介護予防等への寄与を目的とする「ふれあいフェスティバル」の毎年開催をはじめ、田方医師会との症例検討会や地域医療機関と連携した東部・伊豆地区看護事例研究会、駿東田方地域リハビリテーション推進事業研修会等、多くの教育・啓発活動の主催・共催が認められる。また、田方・三島・沼津地区地域包括ケア活動への認定看護師の派遣や講義、地域の医療機関・施設職員に対するスキルアップ教育、研修活動等への医師や認定看護師、療法士の講師派遣等、貴院の機能を活かした多様な活動に積極的に取り組まれており、高く評価したい。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人社団哺育会 杉並リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域に向けた医療に関する教育・啓発活動として病院および区の各地域での健康教室の開催、介護予防ケアマネジ
メント会議、フレイル予防事業、高次脳機能障害関係機関連絡会、高次脳機能障害支援セミナーなど、地域の行政機関と協力し、数多くの地域支援事業に継続的かつ積極的に取り組まれている。また、2016年度から地域包括ケア推進プロジェクトに対応するため院内体制の再構築を図り、リハビリテーション関連専門職種の地域への講師派遣や相談会、院内見学会を実施するともに、近隣の医療機関・施設に対して、定期的な技術研修会を開催するなど、リハビリテーション専門病院としての特色を活かした様々な地域支援活動が実践されており、秀でた取り組みとして高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
藤田医科大学七栗記念病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民の健康増進や介護予防などを目的とする年3回の市民公開講座や地域講演会（10回）、病院見学ツアー（17回）をはじめ、元気アップ教室、出前講演会、住民健康講座の開催など活発な啓発活動がみられる。また、医療従事者を対象としたリハビリテーションセミナー（4回）や緩和ケアセミナー（4回）、津地区医療福祉研修会、
三重中勢緩和ケア研究会、三重中勢・愛知豊明地域ネットワーク勉強会など多くの教育・啓発活動の主催・共催が認められるなど、貴院の機能や専門性を活かした多様な活動に積極的に取り組まれており高く評価できる。

178

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

リハビリテーション病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会医療法人共愛会 戸畑リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
毎年5月は地域住民を対象に「健康フェア」を開催し、健康に関する講演会や血圧測定、栄養相談が行われ多くの方が参加している。毎年介護予防・健康寿命延伸を目的に地域の方を対象に「とばた健康教室」を通算16回実施し、講演や運動指導、体力測定が行われている。2019年度は女性を対象に8回コースの「尿失禁予防教室」の交流会を設置している。
「夏まつり」「クリスマス会」など地域の方の憩いの場も提供している。さらに、緩和ケア
では自院の講演会や行政からの専門職の派遣など、医療に関わる教育・啓発は積極的であり、高く評価できる。

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

社会医療法人河北医療財団 河北リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族や地域住民を対象に健康増進や介護予防を目的とした「健康教室」が月2回開催され、その実施は通算44回を重ねている。また、地域の介護施設に出向いて行う「河北いきいきリハビリテーション教室」の月次開催、地域の公民館などに出向き、住民の体力測定や健康増進の支援を行う「地域ふれあい交流会」の開催など、地域に向けた多種多様な健康増進活動が展開されている。また、福祉用具の体験会や肢体不自由児への教育指導を目的とした都立学園への療法士の派遣、練馬区の地域医療ケア会議や高次脳機能障害者支援連絡会への参加、杉並区障碍者生活支援課の主催による高次脳機能障害支援セミナーへの講師としての医師派遣など、医療や介護を通じた病院の機能や専門性が多岐にわたり地域支援活動として発揮されている状況は、他の病院の模範として高く評価をしたい。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域住民に対する医療・リハビリテーション・介護など、幅広い分野の教育・啓発活動が継続的に実施している。
地域の自治会での健康教室が年12回、体操教室が年24回実施され、地域医師会や婦人会との体操教室の開催、小学生に対する福祉体験学習、地域のイベント活動への協力など、多くの専門職を派遣して指導を行っており、市
民公開講座を年9回も開催するなど健康増進、介護予防への活動は積極的であり高く評価できる。地域リハビリテー
ション推進部とテクノエイド部を中心に、医療・介護に携わるスタッフの研修や医療機関とのリハビリテーションケア
交流会、地域包括ケア会議など、地域を支援する取り組みが積極的に行われており評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

1.2.3

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

京都大原記念病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
提携先医療機関への定期訪問や地域連携パス運営会議に参加する23の計画管理病院や44の連携医療施設との年
2回、会議と症例報告会の合同開催や「京都府リハビリテーション支援センター」や「京都府リハビリテーション教育センター」の指定を受け、リハビリテーションの専門職や医師の実習受け入れを行っている。地域への医療・健康への啓発活動は、主催する年2回の市民公開講座や「おこしやすねっとフォーラム」や総会等での健康増進や介護予防を考えるテーマで寄与しており、その他にも健康講座、認知症勉強会（地域向け）、左京健康フェスタ、おうちでできる
体にやさしい料理教室、さらに健康情報誌「すこやか進行中」、疾患別リーフレットの提供など、積極的に取り組んでおり高く評価できる。

索引

179

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

リハビリテーション病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
特定医療法人財団博愛会 博愛会病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内に健診センターを設置し、生活習慣病予防健診やがん検診などを行っており、住民の予防医療や介護予防に貢献している。住民を対象に「博愛健康フェア」を毎年開催し、医師の講演会や健康測定など多くの催しが行われ、多くの人が参加する。毎週開催のロコモ教室、小学生を対象にした車椅子体験講座、管理栄養士等による料理教室、介護事業者や居宅支援事業所を対象にした学習会や、意見交換を実施している。歯科医師会との協働による介護予防など、地域住民を含め、医療者への教育・研修にも取り組んでおり、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
栃木県医師会塩原温泉病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進や介護予防に寄与するような活動として、数年前から毎月、第2と第4日曜日に「家族教室」を継続的に開催している。その他「県北リハビリテーションフォーラム」は県医師会後援で市民公開講座を年間2回開催している。さらに「県北嚥下研究会」も貴院が主催し、STや栄養士などが情報交換している。また、リハビリテーショ
ンの療法士などを派遣して介護予防事業をすることもあり、秀でた取り組みとして高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
生活習慣病健診や企業・学校健診・特定健診が行われ、健康増進や予防対策に努めている。地域内のシルバー勉
強会での講演活動や地域リハビリ広域支援センターとして、医療・保健・福祉・介護施設での教育・啓発活動を地域で実施し、年間約700名の専門職員を派遣している。
「いきいき100歳体操指導」が各地域の公民館にPTやOTを派遣し、年間70回、住民参加者は約1,000人に達しているなど、地域での役割や貢献度は十分果たしており、高く評価できる。行政と協力し、100名以上の介護予防ボランティア育成も行っている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人愛仁会 愛仁会リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内に「ふれあい広場」が開設され、医療関連や健康増進・介護予防に関する教育・啓発活動が行われる場であり、患者・家族や外来者、地域住民の憩いの場として提供している。
「ますます元気大作戦」など、健康増進や健康管理に関する講演や実践、行政機関からの広報などが毎日のように行われ、多くの住民が参加しており、地域への貢献度は高く、医療に関わるこれらの活動は高く評価できる。地域リハビリテーション地域支援センターとしての機能も充実しており、専門職に対する教育・研修、発表会を実施しており、適切である。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人渓仁会 札幌渓仁会リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
地域づくりを目的に医療・介護機能を活かした地域ネットワークづくりを進めており、地域住民に病院ロビーを開放し、茶話会やお元気セミナーなどの健康増進活動やリハビリテーションや予防医学、認知症対策をテーマとした公開講座が開催されている。また、病院では所在する桑園地区の医療懇話会や市内中央区の回復期リハビリテーション病床を有する6つの病院と3か所の地域包括支援センター等との連携会を主導されるなど、医療・介護を通じた積極的な地域活動が推進されており、それらの取り組みは高く評価できる。

180

3rdG:Ver.2.0

1.3.1

リハビリテーション病院

安全確保に向けた体制が確立している

安全確保に向けた体制が確立している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.3.2

リハビリ

社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
アクシデント・インシデント報告書は、院内ポータルサイトが活用され集計・分析し、医療推進会議などで対策を講じている。対策に応じて、院内・屋外巡回、業務改善、職員への周知を行っている。多数の報告書を多方面から分析し、グラフ化したものを職員へフィードバックしている。院外の安全情報は、評価機構の医療安全情報、
PMDA医療安全情報、医療事故の再発防止に向けた提言などを収集し、伝達している。スキンテアリスク評価の導入や、転倒・転落は部署ごとのリスク評価を行い、再発防止に繋げる取り組みは優れており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長を委員長とし、多職種で構成された医療安全統括管理委員会と医療安全推進会を設置している。医療安全対策加算1を取得し、管理室に安全管理者の専従看護師2名と事務職員1名を配置し、委員会の運営、マニュアルの整備、インシデント報告の集計、分析を行っている。特に5S活動を強化し、定期的な院内ラウンドを計画的に実施し成果を上げている。研修参加状況は、支援も含め100％である。医師が直接管理室を訪問し、安全情報の提供や相談を受けることも日常的にあり、安全確保に向けた体制が確立しており、高く評価できる。

1.3.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.3.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
法人組織の医療安全管理部が、医療安全委員会・感染対策委員会・褥瘡対策委員会・医薬品安全管理委員会・
医療機器安全管理委員会・医療ガス安全管理委員会の6つの委員会を統括している。さらに医療安全委員会では、
転倒転落予防班がレポートより原因・対策・予防の検討と支援・指導、薬剤安全対策班が誤薬防止活動、誤嚥窒息対策班が紙面での注意喚起など積極的な活動を展開し、月1回報告を行っている。また、各種研修会の企画運営の実施など、多職種による組織横断的な活動は高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

社会医療法人愛仁会 愛仁会リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
アクシデント・インシデント報告は、インシデント管理システムを活用し、分析・統計をとり、医療安全カンファレン
ス等で対策を講じている。院外の安全に関する情報は、評価機構の医療安全情報や法人内および地域連携病院から情報を収集し、伝達している。毎年患者誤認防止などテーマを決め部署訪問し、マニュアルの遵守状況の実態調査が行われ、遵守率を公表している。また、レベル0のヒヤリハット成功事例報告を推奨し、優秀な事例を表彰するなど、安全文化の醸成が能動的に行われている取り組みは優れており、高く評価できる。

1.4.1

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた体制が確立している

索引

社会医療法人愛仁会 愛仁会リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内感染対策部門に副院長を委員長とする院内感染対策委員会を設置し、ICD・ICNを含む多職種で構成され、月1回開催している。アウトブレイク時には臨時で開催し、感染制御への提言を行っている。感染防止対策加算1を算定しており、ICT/ASTは週1回部署をラウンドし、終了後カンファレンスで感染対策の実施状況の確認・指導・181

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

改善事項を写真や文書で報告している。看護感染防止委員会やリンクセラピスト会議を通し実務的な感染防御に取り組んでいる。院内感染対策指針をもとに感染対策マニュアルを作成し、電子カルテ上から閲覧できる。マニュア
ルは最新の感染情報を取り入れ、適宜改訂を行っている。地域の感染防止対策活動にも取り組まれており、高く評
価できる。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
社会医療法人医真会 医真会八尾リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師の4名が感染制御チームとして週1回ラウンドし、手指衛生、水回り、消毒薬
管理、廃棄物管理等を毎回チェックしている。さらに膀胱カテーテル挿入患者に関してカテーテル内の汚染、袋が床に付いていないか、交換日の記載等をチェックし、吸引患者に関して標準防護策、物品の準備、吸引ボトル内容物の汚染等をチェックしているなど、高く評価できる。アウトブレイクの定義があり、感染管理者の権限でアウトブ
レイク時の緊急感染防止委員会を招集するフローチャートを明確に規定している。緊急感染防止委員会のメンバーも院長はじめ病院幹部、リハビリ科長を含んでおり適切である。感染の早いインフルエンザやノロウイルスに対するア
ウトブレイクに関して定義されており、適切である。

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
医療法人三愛会 三愛病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族の意見や要望を収集し、病院運営に役立てることを目的に意見箱を設け、事務部が管理を担当し、患者・家族には院内掲示でフィードバックされている。患者満足度調査も実施され、その分析と結果は評価と検討が行われ、接遇や業務見直しに反映されている。患者・家族からの意見を基に見直された事例としては、多床室におけるテレビ視聴時の音声へ配慮を要望する患者の意見があり、検討の結果、患者の了解を基にイヤホンによる視聴を行うよう見直しが図られた事例がある。また、質改善への取り組みでは電子カルテの更新時のシステム運用について多職種によるプロジェクトとして取り組まれた事例や職場の美化活動として職員更衣室の清掃活動に取り組まれている事例がある。さらに病院では病院業務改善委員会やホスピタリティ推進委員会、病院機能評価委員会をそれぞれ設け、業務の質改善を積極的に推進されており、議事録の記載事項からも職員個々の業務改善に対する意欲の高さと意識の浸透が伺え、高く評価したい。

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
社会医療法人共愛会 戸畑リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内5か所に意見箱を設置し、意見や苦情などを収集している。また、外来患者や退院患者へのアンケート調査を随時行っている。看護部管理師長ほか部署長が「アスクme」バッジを付け、患者・家族から容易に意見や相談を受けることができる体制を作っている。収集した意見や苦情は、質向上委員会で対策や改善案を策定し運営会議に諮り、回答を院内に掲示している。各委員会の院内ラウンド時にも患者等から意見を多く聴取しており、聴取機能が質改善に活用できる体制整備は高く評価できる。接遇面での優秀者を表彰する制度もあり評価できる。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
ＮＴＴ東日本伊豆病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
M＆Mカンファレンスや事例カンファレンスの開催とともに、地域医師会や医療機関との症例検討会や看護事例検討会、リハビリテーション症例検討会が行われる等、地域全体の診療の質向上への取り組みがみられる。また、各182

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.1.1

種診療ガイドラインは院内PCから参照できる環境が整えられ、カンファレンスでは職種ごとのサマリーが資料として

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる業務の質改善に継続的に取り組んでいる

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

1.5.4

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

藤田医科大学七栗記念病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
上肢ロボットを活用した訓練などの新たな診療・リハビリテーションの技術の導入や臨床研究が積極的に行われている。新たな診療や治療方法の導入については、臨床倫理委員会に臨床倫理審議申請書を提出し、倫理・安全面の審議・検討がなされる仕組みであり、2019年度も7件の新規治療方法に関する審議申請が提出され審議されている。
また、新たな知識・技術の導入に伴う習熟訓練やセミナー出席などの支援も行われ、実践前の伝達講習や安全面の対策も適切に行われている。さらに、臨床研究に関する倫理的審査や医薬品の適応外使用についても臨床倫理委員会において審議されるなど一連の取り組みは高く評価できる。

リハビリ

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

医療法人社団哺育会 さがみリハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
部門横断的な改善活動として、業務改善委員会、サービス向上委員会、合同主任委員会、医療の質向上委員会などが活動している。例えば、リハビリテーションに関わる事例において、検討、計画、実施、評価を行い、質改善活動に取り組んでいる。また、グループ病院全体での質改善を検討する法人グループの「ワークアウト活動」も活発である。患者満足度調査の結果も公表され、具体的な改善事例が多数あるなど、業務の質改善への取り組みは秀でており、高く評価できる。

1.5.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

1.5.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
活発な職種内の研修に加え、多職種参加のカンファレンスである「合同評価」、急変された症例への症例検討会をはじめ、多職種合同の症例検討も活発に行われている。診療ケア方針は、脳卒中診療ガイドラインを参照し作成されている。重症度別クリニカルパスの一種であるチームマネジメントシートを運用されている。臨床指標は「実績指数」など回復期リハビリテーション病棟では一般的な指標に加え「栄養状態」「食事形態」「口腔ケア」など多数の指標を評価のうえ、改善に向けた議論がされており、秀でた取り組みとして評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

活用されている。公開されている臨床指標のほかにも経口摂取移行やオムツ除去、抑制防止の割合等が把握され、さらに日本病院会QIプロジェクトや日本看護協会DiNQLのベンチマーク事業にも参加されている等、極めて積極的な取り組みがみられる。なお、脳卒中等の地域連携パスが運用されているが、糖尿病パスも作成中とされており、今後の有効活用に期待したい。

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

京都大原記念病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
農業を取り入れたグリーン・ファーム・リハビリテーション、経頭蓋磁気刺激と上肢集中訓練のNEURO15、パーキ
ンソン病へのLSVT訓練など、新たなリハビリテーション療法を積極的に導入している。その導入に際しては、プロ
ジェクトには情報収集やチェック機能を持たせ、導入方針を明確にした後、倫理委員会での審査を経て決定される仕組みであり、倫理面および安全面の配慮と組織的支援のもと対応されており、高く評価できる。

索引

183

3rdG:Ver.2.0

1.5.4

リハビリテーション病院

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域で求められる遠隔地への診療支援が、行政と連携し天草地域や高森町にて行われている。ロボットや電気刺激器など、ハイブリッド・リハビリテーションを進めているが、導入は担当部長発案の下に研修・講演会を受講し、定期的な学習会開催後に医師の指示にて使用している。再生医療は、自院でも可能と判断された脂肪細胞由来再生幹細胞治療が開始されているが、院内の倫理委員会だけでなく、外部の倫理委員会の審査・許可を受け、倫理・安全面に配慮され実施している。新たな診療・技術を導入し成果を上げており、高く評価できる。

1.6.1

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している
一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
公共交通機関として路面電車、バスの利用も可能であり、駐車場等として隣接のパーキングと契約している。タクシー
呼び出しは専用の無料電話を設置し、来院時のアクセスを確保している。玄関（エントランス）ホールには売店や喫茶室、テクノショップ（住環境整備と福祉用具）ショップ、演奏会ができるラウンジが設けられており、快適性への配慮がなされている。病室は収納用家具で仕切られ、廊下も広く明るく清潔であり環境への配慮が行き届いている。
洗面・整容台も車椅子利用者が利用できる高さや広さがあり、食堂やデイルームもゆったりとしており、利便性に配慮した整備がされている。テレビやWi-Fiの設置も行われ、情報収集や通信手段も整備されている。また、理美容室もあり、生活延長上の設備や患者自らが動けるような状態が整備され、利便性・快適性に優れており高く評価で
きる。

1.6.1

患者・面会者の利便性・快適性に配慮している
社会医療法人愛仁会 愛仁会リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
JRや私鉄、バスなど公共交通機関へのアクセスは非常に良い。JR駅から直通の高架通路が設置され、駐車場は地下など建物内にあり、雨天の時も濡れることなく入出できる。食堂や売店、ランドリー・冷蔵庫・理髪室・ATMが設置され、郵便ポストや宅配、テレビやインターネット使用のためにWi-Fiが整備され、通信手段も整っている。相談窓口の案内なども適切であり、入院生活上での設備やサービスは充実し、利便性や快適性に配慮した対応がなされており、高く評価できる。最上階の食堂からの展望や各廊下の絵画の展示など、快適である。

1.6.2

高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている
ＮＴＴ東日本伊豆病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ロータリーからの平坦な入口や正面玄関の自動扉、広く段差のない廊下や諸室等、院内・外のバリアフリーが徹底され、廊下や階段等の必要とされる箇所には両側に手摺りが設けられている。また、視覚障害者用の点字表記や車椅子でも利用できる洗面台、車椅子用トイレ、立位で体の安定を保持する手摺りを設けた男性用トイレの設置とともに、玄関や病棟等には車椅子等が配置され定期的な点検がなされている。さらに、院長や事務長による設備ラウンドが行われており、病棟をはじめ院内全体で廊下には器材等を置かない取り組みが徹底されている等、高齢者や障害者等に配慮された施設・設備が極めて適切に整えられており、高く評価できる。

184

3rdG:Ver.2.0

1.6.2

リハビリテーション病院

高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.6.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全館バリアフリーであり、訓練用の階段以外段差はない。玄関から病棟まではエレベーターにより移動することができ、廊下、階段などは両側に手摺りが付いており、高齢者や障害者も安全に安心して利用できるよう配慮されている。各所に点字表示もされており障害に応じた工夫や気配りのある対応が行われている。車椅子利用者には、患者の状態に即したような車椅子の選択が行われるなど、きめ細かな配慮がなされており高く評価できる。車椅子や歩行用具については、病棟専従の理学療法士やテクノエイド部が点検から補修、および患者の状態をみて車椅子の交換などを行っている。

3rdG:
Ver.1.1

高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている
3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
福祉車両や障がい者専用の駐車場の整備、来院時の雨天用の庇が取り付けてあり、エスコートする気配りも徹底している。全館バリアフリーが確保され、病室や廊下など館内はゆったりとしている。また、廊下や階段には両側に手摺りが設置され、障害に合わせた多目的トイレを整備し、安全面と機能面に配慮している。館内は、高齢者や車椅子利用者が安全に移動できるような設計である。車椅子や杖等の補助具の配置・整備も担当者を選定し、整備している。屋外庭園も高齢者・障害者や車椅子利用者が安全に散策できるように配慮しており、高く評価できる。

療養環境を整備している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

ＮＴＴ東日本伊豆病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
全てのベッドに窓が配置された構造であり、診療・ケアに必要なスペースやデイルーム等、患者がくつろげるスペー
スが確保されている。5S活動が展開されて病棟内の整理整頓に配慮されており、院長ラウンドやICT環境ラウン
ドにより徹底が図られている。患者の入室を要しない諸室や階段室は施錠管理され、転落や無断離院防止等のセキュリティに配慮された療養環境が整えられている。トイレや浴室は麻痺側に応じて使用できるように整備され、清潔性・安全性にも適切に配慮されている。また、ナースコールはセンサー類の通知や緊急時の表示がPHSと病棟のモニターに表示され速やかに対応できるシステムとなっており優れている。

1.6.3

療養環境を整備している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病室はゆったりと広く、診療・ケアに必要なスペースが確保され、ベッドごとに収納家具で仕切られており快適である。院内は木目調の落ち着いた雰囲気があり、廊下幅も広く、食堂・デイルームも明るく清潔で患者・家族がくつろげる場所が設けられている。また、トイレ・浴室のナースコールや手摺りも患者視点で安全性を重視し設置され、リネン類は定期的に交換され、ベッドの清掃・消毒も行き届いており、感染制御にも配慮した対応である。病棟にはパントリー（配膳室）が設置され、在宅生活で感じることができる音やにおいの刺激と適温の食事が出されている。
屋上にはリハビリテーション訓練もできる草花が植えられた庭（ヒーリングガーデン）が設けられているなど、快適な療養環境は高く評価できる。

リハビリ

1.6.3

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

185

3rdG:Ver.2.0

1.6.3

リハビリテーション病院

療養環境を整備している
医療法人渓仁会 札幌渓仁会リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病室は5タイプで全て抗菌壁剤が使用されて清潔感があり、ゆったりと広い。準個室・多床室のベッドは収納家具とカーテンで仕切られプライベートにも配慮され、くつろげる環境である。診療・ケアのための診察室、処置室、相談室、訓練室等も確保され、ラウンジやデイルームの空調、採光、照明の調整機能も充実している。トイレは病室間に設けられ、患者の左右の障害に対応した構造で、左右手摺りと前方テーブルによる転落・転倒防止対策が図られている。
使用済みオムツボックスは不快な臭気を防ぐ工夫として消臭ダクト設備が完備されている。浴室は3種類あり、スタッ
フコールが設けられ、段差もなく、自動温度設定給湯設備により安全性にも優れている。患者視点による考えられた施設として各部屋入り口上部表示は可動式で点滴支柱接触事故対策が施され、スタッフステーションのカウンターは車椅子対応のため低床設定されている。ラウンジにはパントリーが設けられ、食事提供時には焼き立てのパンが提供されるなど、快適な療養環境の提供に努めていることは高く評価される。

2.1.1

診療・ケアの管理・責任体制が明確である
一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者や家族にわかりやすく病棟職員の職位・職種・名前が写真とともに掲示され、ユニホームの色で職位・職種が分けられる工夫など、その責任体制は明確である。また、患者ベッドサイドには担当者の氏名・職種が写真とともに明示されており、わかりやすい。常勤医師は2名専従で配置され、主治医不在時の対応もできている。病棟責任者であるマネジャーは毎朝ラウンドし、患者の状態を観ており、職員の業務状況の把握も行っている。また、リハビ
リテーション病棟特有な多職種間の情報共有に重点をおいて対応しているなど、管理責任・体制は適切である。

2.1.2

診療記録を適切に記載している
社会医療法人共愛会 戸畑リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療録には必要な項目が記載され、診療録マニュアルに基づき略語の標準化も図られている。
多職種による監査チームが設置され、毎月無作為に選択された診療録に対して監査が実施されている。監査内容は医局会や診療情報管理委員会等に報告を行うとともに、当該医師、看護師にもフィードバックしている。その結果、医師記録では略語記載がなくなり、患者・家族との面談記録が充実するなど成果が表れている。看護記録では酸素投与量・処置の記載が正確になるなど、質的点検への取り組みや診療記録への記載が充実しており、高く評価される。

2.1.8

患者等の急変時に適切に対応している
社会医療法人愛仁会 愛仁会リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内救急コードを設定し、緊急時は守衛室を通して全館に発令され、館内にある関連病院の医局からも医師が緊急招集される。救急カートや蘇生装置を各階に設置し、部署の担当者や薬剤師が点検している。救急委員会が毎月開催され、窒息防止マニュアルなどが作成されている。全職員対象にBLS研修が開催され、医師を中心にACLS
インストラクターが育成され、訓練の成果もあり、患者の救命に至った事例も数件あり、急変時での対応に精通している。大阪BHELP標準コースの研修を、当院主催で年2回開催し外部からの受講生を受け入れるなど、急変時への対策、取り組みは優れており、高く評価できる。

186

3rdG:Ver.2.0

2.1.12

リハビリテーション病院

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

2.2.6

リハビリ

社会医療法人愛仁会 愛仁会リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種からなる専門チームとして摂食・嚥下チーム、認知症ケアチーム、NST、褥瘡対策チーム、排尿自立支援チームなどがあり、各々のチームによるラウンドの実施や機能回復のための活動が盛んに行われ、経口摂取への移行や自立排泄などの成果に繋がっている。リソースナースとして、脳卒中リハビリテーション・認知症看護・摂食嚥
下の各認定看護師が専従で配属され、各種専門的な知識を活かし、各チームへの介入や支援・教育を行っている。
チーム間の組織横断的な活動は、多職種協働のケア・診療に優れており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種からなる専門チームの介入としては、フットケアチーム、認知症ケアチーム、栄養サポートチーム、褥瘡対策チー
ムなどがあり、各々のチームには、臨床心理士、歯科衛生士、脳卒中リハビリテーション認定看護師、フットケア
指導士などが加わり、ラウンドの実施や機能回復のための活動が積極的に行われている。患者・家族の参加するリハビリテーション回診や定期的・臨時的カンファレンスも盛んに行われている。加えて、チーム間の組織横断的な活動による多職種協働の診療・ケアの提供状況は優れており、高く評価できる。

2.1.12

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.1.12

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病棟スタッフは多職種で構成されており、入院から退院まで医師を中心に連絡調整役のスタッフファシリテーターを定めて定期カンファレンスや中間評価が実施されている。電子カルテに記載された情報はチームで共有を図り、診療・ケアが実践されている。また、専門チームも褥瘡対策・感染対策・転倒対策が多職種による構成のもとで活動するとともに、病棟に配置された歯科衛生士が全患者の口腔アセスメントを実施し、必要時には長崎市歯科医師会と協業している歯科オープンシステムを活用するなど、患者の診療・ケアの実践は優れており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

リハビリテーションプログラムを適切に作成している
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションの評価は、病態・機能・栄養・基本動作・ADLなどICFの視点等を含め様々な視点で評価されている。入院日に多職種にて合同評価を行い、目標を共有し、主治医から入院目的・回復見込みなどを患者・家族に説明したうえで同意を得ている。家族の訓練への参加も積極的に促している。定期的なカンファレンスに加え、2週間ごとの中間カンファレンスを行う体制がとられ、さらに患者ごとのタイムリーで多層的かつ頻繁に情報共有を行うシステムにより、最適なリハビリテーション計画の見直しを行っており秀でている。

2.2.6

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーションプログラムを適切に作成している

索引

社会医療法人河北医療財団 河北リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションプログラム作成に関する評価は、多職種で行われ、入院後および定期的に医師を含む多職種カ
ンファレンスを持ち、精度の高いリハビリテーション総合実施計画書が作成されている。この多職種カンファレンスまでの過程で、患者・家族の希望も取り入れながら、ICFに基づいた評価と支援計画を記載した「症例シート」と187

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

いう支援計画書が多職種による評価内容の積み上げ方式によって作成されている。リスク管理や機能予後予測、家屋改修計画など含めた豊富な記載が記録され、他のリハビリテーション専門病院の模範となるべき支援計画書でもあり、その取り組みは高く評価をしたい。

2.2.6

リハビリテーションプログラムを適切に作成している
社会医療法人共愛会 戸畑リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に医師の診察および多職種での評価を合同で行い、患者・家族の意向も確認した上で入院診療計画書、リハビリテーション総合実施計画書が発行され、患者・家族に説明と同意が実施されている。合併症、併存症の評価も並行して実施され、治療計画に反映されている。患者の状態に応じて治療計画の見直しが適切に実施されている。外出訓練（買い物やバスの乗降訓練）など退院後の生活に直結した能力への配慮やFIMチャートを利用した
ADL評価の信頼性向上への工夫など、様々な取り組みが実践されており、高く評価される。

2.2.7

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病棟に社会福祉士2名が専従配置され、入院生活や在宅支援、医療費等の金銭問題、生活保護の事案等、多様な医療相談に応じている。記録は電子カルテとセキュリティを持った「詳細登録」に入力されている。MSWは回診参加や病室訪問を行い、必要に応じたカンファレンスを企画し患者の課題解決に対応している。院内外の関連機関と連携し、患者に必要な情報提供や時期を逃さない積極的な関わりは高く評価できる。業務改善アンケートで患者の不安や要望も吸い上げ、個人や外来掲示板でフィードバックを行っている。

2.2.7

患者・家族からの医療相談に適切に対応している
医療法人社団石鎚会 田辺記念病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療介護相談室に5名の社会福祉士が在籍し、1病棟には専従配置して、様々な相談に対応している。相談内容は、退院後の生活不安や施設入所、福祉サービス、申請援助、復職相談があり、転入から退院まで様々な支援を行っている。市内で唯一のリハビリテーション病院として地域住民からの期待度が高く、直接来院し相談を受けることが多くある。受診相談やリハビリテーション希望、介護疲れ、虐待など様々な相談に対し、病院や施設紹介、地域包括支援センターなどと密に連携して、社会資源との調整を行うなど、優れており高く評価できる。

2.2.10

看護・介護職は病棟業務を適切に行っている一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】「看護・介護実践基準」が整備され、看護リーダー会で見直しもされている。病棟の介護職員は全員介護福祉士であり、業務分担は明確である。看護師・介護福祉士は入院前日に前院の情報収集を行い、当日に患者・家族より情報収集したうえで看護・介護計画を各々が立案し、協働してケアを展開し、計画の評価並びに修正を行っている。
回復期リハビリテーション病棟協会から出ている「ケア10項目」をさらに進化させ、独自の「基本的ケア方針10項目」
を基本に日常生活の活動度向上に努めている、また、毎月患者・家族の気持ちを確認する活動など、看護・介護職の病棟業務は秀でており、高く評価できる。

188

3rdG:Ver.2.0

2.2.10

リハビリテーション病院

看護・介護職は病棟業務を適切に行っている

理学療法を確実・安全に実施している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

2.2.17

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

藤田医科大学七栗記念病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師の処方のもとに入院後速やかに上級療法士による初期評価やリスク評価が行われ、計画に基づく系統的なリハ
ビリテーションが実施されている。また、定期的に評価が行われ、計画の見直しもされており、評価・実施内容の記録も多職種との共有ができるように工夫されている。中止基準も明確にされて、安全に関する病院研修も行われており、365日継続したリハビリテーションが行われている。バランス練習ロボット（BEAR）や歩行練習ロボット（ウェ
ルウォーク）、安全懸架装置など、安全面に配慮した運動学習に基づく科学的・論理的リハビリテーションが提供されているなど高く評価できる。

理学療法を確実・安全に実施している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院早期の家屋訪問が3割行われ、実施できない場合は家族からの写真提供など、退院後の生活を見通した個別的な訓練や自院で作成された「回復期ポケットマニュアル」を活用して、系統的な訓練に努めている。また、安全管理面でもマニュアルが活用され、中止基準など明確にしている。
「下肢装具アルゴリズム」を院外の指導も受けて作成し、試着用装具も多数常備され、入院時から積極的に装具療法を実施している。また、集団起立訓練に取り組み、移乗動作の獲得など、訓練効果の優位性を示すなど高く評価できる。さらに、院外での発表も数多く行っていることも評価できる。

リハビリ

2.2.17

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

社会医療法人共愛会 戸畑リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
5名の管理栄養士が各病棟に配属され、全入院患者を対象に栄養評価を行い、個別栄養指導を実施している。
NSTリンクナースの低栄養リスク調査を基に、必要な患者には早期に関わり、嚥下状態の把握や食事形態の検討など、経口摂取改善のための取り組みを行っている。特に喫食率の低い患者に対しテーラーメイドの食品提供も行っている。NSTの教育施設として研修生を受け入れており、院内には7名のNST専門療法士実地研修終了者がいる。
今後の在宅医療の拡大に向け、積極的に訪問栄養指導を行うなど、栄養管理の取り組みは秀でており、評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

栄養管理と食事指導を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.15

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人渓仁会 札幌渓仁会リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
病棟の介護職は全員が介護福祉士であり、看護と介護の業務手順もそれぞれ整備され、専門性を踏まえた役割分担は明確である。2018年度の教育研修を通じてICFの考え方が習得されており、入院時の情報収集と合同評価を基に看護計画・介護計画が立案されている。介護福祉士は療法士と移乗動作の確認後、患者の入浴は種別を決め予定を作成している。また、毎日の介護計画に基づいたケアの電子カルテ記録も行われ、看護師や療法士と協働した患者の日常動作活動支援が展開されている。さらに、患者の活動度向上を図るため、担当を決め月間計画を作成し、毎週レクリエーションが企画・実施されている。病棟責任者であるマネジャーは、病棟物品を各担当者と使用者のチェック表などで管理し、車椅子修理が必要な際は、総務課との連絡調整業務を担っている。患者ADL情報の多職種共有には、ピクトグラムが活用され、日常生活動作支援の援助方法の統一を図る工夫も行われ、看護・介護職の病棟業務への取り組みは高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

索引

189

3rdG:Ver.2.0

2.2.17

リハビリテーション病院

理学療法を確実・安全に実施している
医療法人喬成会 花川病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師による指示のもと、日本リハビリテーション医学会の安全管理・推進のためのガイドラインに基づくリスク管理が行われ、標準的な評価、ICFに基づく目標設定、個別プログラムによる理学療法が実施されている。電子カルテ
記載による情報共有や申し送りが適切に行われ、チームカンファレンスや症例検討会を通じた診療の質向上が図られている。また、複数の大学院修士課程修了者、認定理学療法士が存在し、理学療法士の質の向上や育成に指導力を発揮している。先進的なリハビリテーション機器も数多く導入され、意欲的に活用されている。とりわけロボッ
ト機器の導入については、先駆的に取り組んでおり、機器の開発先と提携した適応患者の症例収集も行われている。
治療用装具などの処方も根拠に基づき行われ、365日とも平均7.5単位以上のリハビリテーションが提供されている。
全般的にこれらの取り組みは秀でている。

2.2.18

作業療法を確実・安全に実施している
藤田医科大学七栗記念病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院後、速やかに上級療法士により初期評価およびリスク評価が行われ、計画に基づく系統的なリハビリテーションが実施されている。また、上肢を中心とした機能評価やADL評価、住宅環境の評価、さらには高次脳機能の評
価のうえでリスクが把握され、確実・安全な訓練に努められている。社会復帰に向けた、患者の自宅訪問や家屋調査、運転能力評価についても作業療法士が中心となり適切に取り組まれている。また、上肢ロボットなど運動学習に基づく科学的・論理的リハビリテーションが提供されており高く評価できる。

2.2.20

生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している
一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
回復期リハビリテーション病棟協会の「ケア10項目」を進化させた「基本的ケア方針10項目」を基本に、患者の機能向上を目指し在宅復帰を意識した病棟生活を多職種で実践している。毎朝、全員参加のラジオ体操を企画し、日中は患者が好みの自由な服装を選択できる配慮や経管栄養は間歇的であり、患者は車椅子乗車し食堂で職員や他の患者とコミュニケーションを図りながら実施するなど高く評価できる。ゴールデンタイムには療法士のシフト調整が行われ早出遅出体制をとり、休日平日に差がないような対応など、秀でた取り組みがなされている。

2.2.20

生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している
一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
看護師が週1回のFIM評価を行い、訓練の視点での1日のスケジュールが患者個々に示されている。食堂での見守り
ケアや患者間交流のレクリエーションが多職種の協力で実践されている。また、全患者で朝夕に好みの服装への更衣が行われ、患者の日常生活の区分ができており、秀でた取り組みである。療法士による早出・遅出勤務の体制による効率的な勤務計画が行われていることも高く評価できる。

2.2.20

生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している
医療法人社団健育会 竹川病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
食事は経口摂取・経管栄養患者も時間差で食堂を利用し、毎日管理栄養士・言語聴覚士・調理師がミールラウンド

190

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.1.1を実施し食事機能の向上に努めている。入院時排泄の評価を看護師・介護士が行い、早期より機能向上に取り組み、安全確保のための身体抑制を適切に行っている

2.2.22

患者・家族への退院支援を適切に行っている

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族への退院支援を適切に行っている一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
入院後早期に家屋調査や自宅環境の確認を療法士が行っている。MSWは患者・家族の面談や回診、カンファレ
ンスで患者の目標達成状況を確認し、退院後の生活を多職種と協議している。患者・家族面談で退院支援計画を説明し、外出・外泊訓練、退院後のリハビリテーション、在宅支援看護師による医療処置や健康管理、復職支援、車の運転支援等が計画的に実施されており、細やかな退院支援の関わりは高く評価できる。必要に応じて連携先の職員が退院カンファレンスやサービス担当者会議に参加をしている。

2.2.23

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時に病院で開発したTMツール（退院計画に向けたマネジメントツール）を活用し、1週間以内の家屋評価を踏
まえ退院に向けての計画が多職種で立案される。社会福祉士は入院時に評価チャートと退院支援スクリーニング・
退院計画書を立案し、退院後の社会資源活用と介護サービス事業者との連携を図っている。看護師・介護福祉士
は患者・家族への退院指導、療法士は環境や動作をチェックし、外出外泊の様子で訓練を検討したうえで実施している。管理栄養士は必要時退院後訪問栄養指導を計画。また、退院前地域カンファレンスは病院多職種と介護サービス事業者も参加し情報提供を行い、退院支援は早期から行われており高く評価できる。

2.2.22

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
三原則（切迫性・非代替性・一時性）の要件に沿って手順は作成されているが、人権に配慮し身体抑制は原則実施していない。やむを得ず抑制を実施する際には、医師からの説明・本人家族の同意・署名を得たうえで、テクノエ
イド部から物品（ミトン、四点柵など）貸し出し手続きを経て行っている。また、その後1週間ごとに解除に向けた取り組みが検討されている。特にミトンに関しては医療安全管理部が管理し、ほとんど使用されていない状況であり、その体制は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.21

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

トイレでの排泄を目標に看護計画を作成し実施している。歩行能力向上に向けての病棟歩行開始決定は、安全性とチームの共通認識を得るため3日間療法士と看護師が評価を行っている。社会性拡大に向け訓練時間以外に作業療法士を中心に病棟での趣味作業を導入し、土曜日に定期開催される音楽を通しての患者交流活動が行われ大変好評である。また、看護師・療法士の早出・遅出のほかに医師の早出体制があり生活機能向上を目指したチームケ
アは秀でている。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
退院後に利用する介護サービス事業者への情報提供は、退院前カンファレンスや看護・リハビリテーションサマリーが活用され、特に法人関連サービスを利用する際は、個人情報保護を踏まえ入院中に「在宅支援リハビリテーショ
ンセンター」のスタッフに情報提供をスムーズに伝える仕組みが整備されている。また、退院後フォロー体制として
管理栄養士の訪問栄養指導や、ケアマネジャーからの聞き取り、退院時に3か月後の連絡許可を確認し、患者・家族訪問も積極的に行っている。さらに、長崎市在宅支援リハビリテーションセンター推進事業に参加するなど、地域での継続した診療・ケアが実施されており高く評価できる。

191

3rdG:Ver.2.0

2.2.23

リハビリテーション病院

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
退院後、継続したリハビリテーションが必要な場合、外来・訪問・通所リハビリテーションが一体となって診療を提供している。敷地内の在宅支援センターでは、訪問リハビリ・訪問看護ステーションと地域連携室のスタッフが常に連携をとり、困難事例でも速やかに多職種で検討し、迅速な退院支援を行っている。退院後、訪問の結果を関係職種へ報告し、院内カンファレンスでも評価を行っている。また、医療・介護連携連絡会を主催し、退院後の生活状況の情報を共有し、診療・ケアを継続的に行っており、これらの取り組みは優れており、高く評価できる。

2.2.23

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
社会医療法人平成醫塾 苫小牧東病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
法人関連施設や外部の事業所と連携し、退院後も継続的に医療サービスを受けることができるよう切れ目のないトー
タルケアサービスの体制がある。リハビリ療法士を中心に、自宅退院患者の退院後のアンケートを開始しており、病状や生活状況の把握、再指導など在宅療養支援を強化している。アンケートで抽出した問題点は、リハビリテーショ
ン運営会議等で吸い上げて検討している。病院は訪問リハビリテーション、外来リハビリテーション、訪問看護部門等を有しており、退院する患者の情報を事前にピックアップし、各専門職種が個別介入を積極的に行い、継続して診療・ケアを行う体制が機能している。地域医療部・相談室は地域連携としての機能も兼ね備えており、在宅支援・
地域医療連携・医療相談の部門に業務分担が図られていることで、それぞれの機能強化と連携が、より有効に発揮されている。地域との連絡会や定期的な連携先訪問など、幅広い活動を通して外部機関との連携体制の強化に努めている。これらの、患者の病状や生活状況に応じたきめ細かい在宅療養支援の体制は、高く評価される。

2.2.23

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
医療法人喬成会 花川病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
法人関連施設などを利用し、退院後も継続的に医療サービスを受けることが可能なよう、切れ目のないトータルケ
アシステムが機能している。外来リハビリテーションや訪問リハビリテーションを担当する療法士は、患者の入院中から介入し、必要な情報収集や評価を行い、安心して退院後につなげる体制がある。看護師は自宅退院患者に対し、必要に応じて1か月以内の退院後訪問を実施し、病状や生活状況の把握、再指導など患者の状況に応じた在宅療養支援に取り組まれている。独居での自宅退院患者については、社会福祉士による電話訪問やケアマネージャーからの状況確認が行われている。地域連携相談センターは前方連携支援、後方連携支援、入院相談の3つの機能を兼ねており、それらの業務分担が図られることで、それぞれの機能の強化と連携の体制が構築されている。また、保健師が配置されており、患者の退院後に紹介元へ訪問し診療情報や経過報告を全例について実施するなど、きめ細やかな継続療養に取り組まれていることは高く評価される。地域との連絡会や定期的に連携先を訪問するなど、幅広い活動を通して、外部機関との顔の見える連携体制が機能している。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
京都大原記念病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
食事の安全性では、調理室内の衛生、清潔、空調管理など適切で、食材の検収から調理、配膳、下膳、食器洗浄・保管などの一連のプロセスは確実・安全に実施されている。特に地元産の食材の導入など、地産地消の徹底と自家精米した新米を直接提供しており、グリーン・ファーム・リハビリテーションで自院生産した野菜を提供するなど患者の満足と喜びに対する強い想いがあり、残食を減少させた成果も出ている。他にも食形態を9段階で提供し、さらに病態に合わせた個別対応や管理栄養士と調理師が一緒にラウンドして残食チェックによる食事改善や自助食器によるサポートなど、秀でた取り組みがなされており、高く評価できる。

192

3rdG:Ver.2.0

3.1.4

リハビリテーション病院

養管理機能を適切に発揮している

栄養管理機能を適切に発揮している

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人社団哺育会 杉並リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション部に療法士が約90名在籍し、入院患者一人当たりの脳血管リハビリテーションは平均8.8単位、運動器リハビリテーションは8.4単位を提供され、必要な人員は確保されている。地域のニーズに適応した回復期リ
ハビリテーション機能を中心とするリハビリテーション医療を提供している。多職種での情報共有は、毎朝の合同ミー
ティング、毎夕のミーティングである「チームトーク」、プレカンファレンス、合同カンファレンスなど多数の機会が設けられ、積極的な情報共有に努めている。リハビリテーション評価は、標準化された評価を採用し、リハビリテー
ションの連続性を確保するために、プログラムは系統的かつ標準的に作成されている。また、プログラムの見直しも適宜適切なタイミングで行われている。病院では訪問リハビリテーションも実施され、家屋調査などへの訪問指導
も手順が定められ、自宅退院見込みの患者に対しては、入院早期から積極的な在宅復帰支援が行われているなど、取り組みは秀でている。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

リハビリテーション機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
栄養管理部に担当医師、管理栄養士5名ほか10数名の常勤職員を配置し、栄養管理業務手順書および衛生マニュ
アルやHACCPに基づく衛生管理、保温・保冷配膳車やパントリー設置による適時・適温への配慮も見受けられ、美味しい食事提供に努めている。嗜好調査による状況把握や選択食の実施、病棟専任管理栄養士の残食状況の把握など、食事提供を詳細に分析し、食と栄養を通じて貢献しており、高く評価できる。NST活動や栄養管理運
営委員会の取り組みも積極的であり、安全な経口摂取への対応を実践し、効果を示している。

3.1.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人慈風会 厚地リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
食事の安全性では、調理室内の衛生、清潔、空調管理など適切であり、食材の検収から調理、配膳、下膳、食器洗浄・保管などの一連のプロセスは確実・安全に実施されている。また、衛生面に優れたニュークックチル方式を導入し、その安全性と効率性も認証され、運用がなされている。特に、凍結含浸法による食材の採用と提供がなされており、嚥下障害者や高齢で義歯不良等の患者に、舌で潰せる柔らかさで食材の素材を原型のまま活かして、食欲増進を進めるという画期的な手法により食事を提供する優れた取り組みがなされており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

3.1.5

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリテーション機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

藤田医科大学七栗記念病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院後早期に多職種による合同評価が行われ、目標の設定やプログラムが作成され速やかに訓練が開始されている。リハビリテーションは365日継続して行われ、1患者1日平均約8単位が実施されている。定期的な多職種評価や各種カンファレンス、多職種チームによる患者対応がなされ、リハビリテーションの標準化に努めているなどリハビ
リテーション機能は適切に発揮されている。また、在宅訪問が適時行われており、在宅復帰率は約80％である。さらに、バランス練習ロボットや歩行練習ロボット、上肢ロボット、安全懸架装置など、安全面に配慮した運動学習に基づく科学的・論理的リハビリテーションが提供されており高く評価できる。

索引

193

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

リハビリテーション病院

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人共愛会 戸畑リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションスタッフは主治医、病棟スタッフと連携を密にし、情報共有した上でリハビリテーションを行っている。ワンルームマンション型のADL訓練室が整備され、実際に入浴動作訓練を行うなど、在宅生活を想定した訓練を実施している。リハビリテーションに用いる装具・機器も十分に整備され、保守点検も的確である。訓練室内の機器消毒も実施前後に行われる。病棟のみでなく、外来・通所・訪問リハビリテーションなど、地域でのリハビリテーションサービスが展開され、北九州市における様々なリハビリテーション支援事業に参加するなど、地域での活動を含めリハビリテーシ機能は高く評価される。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人社団健育会 竹川病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーション専門医1名、認定療法士15名、回復期リハビリテーション病棟協会認定セラピストマネージャー
4名が在籍し、質の向上に努めている。医師による勉強会も定期的に実施され、レベルアップを図るとともに、医師との関連性を高めている。主治医との連携、病棟との連携を活発に行い、特にADL向上に関しては項目ごとに部
会や専門チームが形成され、病棟との協働が盛んに実施され成果を上げている。リハビリテーション機器、装具も幅広く整備され、保守点検も適切に実施されている。理学療法・作業療法・言語聴覚療法の合計単位数は平均1日8.1単位に達しており、早出によるモーニングケアも実施しており、高く評価できる。また、言語聴覚士を中心とした
生活行為向上に向けてのチームアプローチとして、療法士・看護・介護を中心に個別的なプログラムを実践しており、高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
155名の療法士を配置し、急性期から生活期へのリハビリテーションをシームレスに提供し、広域支援センターの役
割・機能も果たしている。8名のリハビリテーション科専門医と回診や多様なカンファレンスで協議し、障害発生の早期から生活者として患者を捉え、現実的な目標設定に沿って安全を確保して訓練を進めている。また、計画も適時見直され、効果を上げている。多職種によるカンファレンスは、各職種に専門性を持ちながら垣根を感じさせない。
また、各職種の職員と患者の良好な関係が構築されており、リハビリテーション実施において良い効果をもたらしている。データの蓄積・効果の検証など、学会発表も積極的であり、業績は秀でており、高く評価できる。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人喬成会 花川病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
100名を超える療法士とエビデンスに基づく多くのリハビリテーション機器の活用により、充実したリハビリテーショ
ン機能が提供されている。回復期リハビリテーション病棟の運営を中心に地域連携を軸とした地域包括ケアの推進
によるリハビリテーション病院としての病院運営を実践するという病院方針に対応したもので、他職種との連携による患者のADL向上を図り、退院後の社会生活を見据えたリハビリテーションを行うことで、アウトカム実績指数37以上を達成されており、その取り組みは評価される。理学・作業・言語と多くの療法士がそれぞれの患者に円滑に対応ができるよう、療法士の勤務計画も工夫され、チーム医療の実践と複数の日本リハビリテーション医学会専門医の指導による高い水準のリハビリテーション機能が発揮されている。

194

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

リハビリテーション病院

リハビリテーション機能を適切に発揮している

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

文書管理に関する方針を明確にし、組織として管理する仕組みがある

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人渓仁会 札幌渓仁会リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
文書管理は、ISO9001品質管理文書として、文書管理規程を設け、経営管理課が管理を担当している。院内で使用される文書は全て一次文書、二次文書、三次文書として明確に区分管理され、データベース化による閲覧が可能である。また、作成・付番・承認・登録・廃止と原本管理、廃棄等、文書作成等の管理に係る一連の流れは規程により管理されている。

4.2.4

3rdG:
Ver.2.0

効果的・計画的な組織運営を行っている
社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
運営の意思決定は、毎月開催される経営会議で行われている。決定事項は、部署合同連絡会議や院内LANを通じて職員へ伝達している。病院の実態にあった組織図と職務責任・権限規程および職務分掌が明確に示され、適切に機能しており評価できる。各規程等に基づき院内会議や委員会を開催し、記録も保管している。また、病院の使命や将来像および運営方針を基に、収支・財政基盤の安定、診療体制の維持・強化などに取り組まれており、中期計画や年次事業計画を策定し推進している。各部門ではBSCを活用しており、設定した目標の達成に向けた取り組みは優れており、高く評価できる。

4.1.5

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人社団哺育会 杉並リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院運営方針は法人グループの主導で、現場との十分な協議のうえで決められ、法人グループ全体の取り組みテーマがスローガンとして明示され、病院目標と病院運営の方向性が示されている。病院長を中心に病院幹部は、病院の運営目標や経営指標を明確にし、職員とのコミュニケーションを密にし、その取り組みについて職員への周知と協力に努めている。とりわけ病院長は、日々多くの受け持ち患者の診療にあたるとともに医師会活動や地域医療構
想協議会の委員としての活動もしており、病院運営のけん引役として、随所でリーダーシップを発揮されている。

4.1.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

4.1.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

社会医療法人愛仁会 愛仁会リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
疾患別リハビリテーション1を算定し、リハビリテーション科専門医10名、PT81名、OT70名、ST23名で配置は充実している。回復期リハビリテーション病棟では365日リハビリテーションを行い、ニーズに応じたリハビリテーションを提供している。カンファレンスやリハビリテーション総合実施計画書を通してリハビリテーション内容と効果検証を行っており、日頃のディスカッションでも主治医や多職種との情報共有が図られている。指導専門の療法士を配置し、教育および技術水準の担保を図っている。加えて、回復期だけでなく、生活期や在宅などの法人内をローテーショ
ンし、その経験を患者の生活を支えるリハビリテーションに活かすなど高いリハビリテーション機能を発揮しており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている

索引

医療法人社団哺育会 杉並リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
働きやすい職場づくりを目的に職員の意見や要望を把握するため「職員意識調査アンケート」が継続的に実施され、195

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

その結果は資料配布や院内掲示により職員にフィードバックされ、職場環境の向上に活かされている。病院は、東京都のワークライフバランス認定企業（仕事と子育ての両立部門）の認定を得ており、職員全てが利用可能な院内
保育室や看護職員宿舎が設けられている。職員の育児休業と復帰後の労働支援として「ママさんパス」と称するパスが作成、活用され、その取り組みは法人グループ内においても職員の復職支援のモデルケースとして一定の評価を受けている。病院では職員相互の親睦を目的に院内クラブ・レクリエーション活動支援規程を設け、各種のスポーツクラブやレクリエーション活動を支援しており、職員にとって魅力ある職場となるよう、様々な取り組みが実践されていることは高く評価できる。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
職員意見箱の設置、人事考課の面談、職員満足度調査等により、職員の意見や要望を積極的に収集している。有給休暇とは別に年間8日のリフレッシュ休暇、少子化対策として3人目の子供より子供加算手当を支給したり、男性
職員のイクメン応援企業にも登録したりするなど実績もある。野球部、ヨガ同好会等の活動補助や、球場の年間予約シートを職員へ配布している。さらに全国4 ヵ所に保養施設があり、院内旅行は毎年、海外・国内・日帰り旅行
から選択でき、一部補助を行い家族も一緒に参加できるなど福利厚生が充実しており、高く評価できる。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
医療法人 清和会 平成とうや病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
経年的に職員満足度調査を実施し、管理会議で結果を検討している。リフレッシュのための職員旅行、親睦会、忘年会の開催、職員が活動しているスポーツクラブへの補助も実施している。毎月発行されている院内誌「for you」
は職員のリレーエッセイという形で各職員を多彩に紹介し、部門・部署を超えたコミュニケーションに役立てている。
また、学会や研究会参加者からの伝達講習記事や病院の様々な取り組みも紹介しており、風通しの良い病院の風土形成に繋がっている。カラー印刷で数頁にわたる充実した院内誌であり、魅力ある病院・職場づくりに効果を発揮
していることを高く評価したい。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
特定医療法人財団博愛会 博愛会病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
業務や福利厚生に関する意見や要望が、毎年実施する職員満足度調査で検討され、反映されている。休職者への復帰支援体制が作られており、継続して勤務ができる。
「KAIZEN案：業務改善アイデアBOX」を設置し、良い提案を表彰する取り組みや職員食堂の設置と食事メニューの改革など、意見を取り入れる対応が構築され、魅力ある職場づくりに努められており、高く評価できる。医療機関では数少ない「健康経営優良法人」に認定され継続しており、評価できる。

4.3.1

職員への教育・研修を適切に行っている
医療法人社団哺育会 さがみリハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の教育・研修は、教育研修委員会が担い病院と法人グループ本部が協働し、計画的かつ効果的に実施されている。研修の実施に際しては、全ての職員が参加しやすいよう昼夜に分けて開催し、欠席者には資料配布の他に、
CD-Rによる伝達講習が確実に実施されている。新入職員の研修は、それぞれ法人グループ本部の合同オリエンテー
ションと院内各部署のオリエンテーションが実施され、多職種合同の新人研修も行われている。オリエンテーション

196

3rdG:Ver.2.0

リハビリテーション病院

3rdG:
Ver.1.1

では、医療倫理や個人情報保護を内容とした研修も実施されている。病院では外部研修や学会参加、資格取得を

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている

一般病院３

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
医療法人社団哺育会 さがみリハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院では、組織的な役割遂行能力の評価と目標設定管理面接による人事考課制度が運用され、結果は処遇に反映されている。また、人材育成と職員のキャリアデザイン形成支援を目的に看護部では「AMGキャリアラダーシステム」
が、リハビリテーション科では「リハビリテーションラダーシステム」がそれぞれ法人グループ共通のラダーとして活用され、系統的かつ客観的な評価と課題認識に基づく職員の能力開発に積極的に取り組まれている。また、事務職も法人グループによる事務職員認定試験制度が設けられている。また、病院と法人グループが協働して症例発表
会や看護研究会などを開催し、管理者研修や職員の能力に応じた役割と業務範囲に基づく人材育成と能力評価、能力開発に努めており、これらの取り組み事例は高く評価できる。

4.3.2

3rdG:
Ver.2.0

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている一般社団法人是真会 長崎リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
能力評価と能力開発の方針として、人事考課制度と目標管理制度を取り入れ、職員個人の目標を目標シートに設定
し目標を達成するための取り組みを、年度を通し行っている。実施中に評価者や指導者との面接が行われ、進捗状況を確認し指導にもあたっている。能力評価や能力開発は給与規程にも定めており、人材育成ともなっており評価される。2018年度から人材開発部で体系的な取り組みが始められており、院外の研修などへの積極的な参加や各種資格認定を目指した取り組みは高く評価できる。

4.3.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

ＮＴＴ東日本伊豆病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師を含む全職員に対し、個別目標を設定のうえ評価期ごとに上司面談により量・質・価値創造の面から評価する
人材育成型の人事考課が行われている。さらに、医師は有する資格や能力、診療実績により診療行為許可リストが作成されて業務担当やキャリア開発に活用されている。能力開発では新入職員研修に加え、看護部門ではクリニカ
ルラダーによる卒後1年から管理者育成にまで至る教育体制が整えられ、療法部門においてもレベル1 ～ 5の教育ラ
ダーを設定した能力開発が行われているほか、他職種においても職員の実践能力の評価に応じた教育・能力開発が行われている。さらに、資格者の育成等にも努め、感染管理や認知症看護、脳卒中リハビリテーション等に関する認定看護師をはじめ数多くの資格者が育成されている等、高く評価できる。

4.3.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

奨励しており、そのための学会旅費や資格支援に関する規程も設けられている。職員への教育・研修の取り組みは秀でており、高く評価できる。

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

社会医療法人令和会 熊本リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
人事考課制度と職員個別の目標管理を導入し、公正な能力評価と能力開発を実施している。評価は基準に基づき自己評価、所属長評価および面接が行われている。目標管理はBSCを採用し、目標を設定し目標の達成、能力の向上、資格取得などステップアップが図られており、優れた取り組みである。医師も1年ごとに面談と評価基準を基に実施している。評価者指導や研修も行われ、さらなるレベルアップを図っている。各部門でもJNAラダー、
各種e-ラー
ニング、認定講習、病院経営研修などに参加し、専門的な資格等の取得にも病院として支援しており、高く評価で
きる。

197

3rdG:Ver.2.0

4.3.2

リハビリテーション病院

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている
社会医療法人愛仁会 愛仁会リハビリテーション病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
人事考課制度が実施され能力・業務評価とともに、職員全員の目標管理が行われ、自己啓発および能力開発に向け成果を上げている。医師の人事評価基準も制度化され、各部門の代表が評価者となり適正かつ公正に行っており、評価できる。看護部・リハビリテーション技術部ではクリニカルラダーや教育ガイドラインに基づき経年別に能力把握および能力開発に努めている。全部署・全職員対象に専門的知識・技術の習得および認定資格の取得のための奨学金制度や院内外での学会・研修会発表者への支援が実施されており、高く評価できる。

4.3.4

学生実習等を適切に行っている
医療法人社団哺育会 さがみリハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
総務課が窓口となり、受け入れ後は各職種部署の所属長と実習指導者が対応し、実習はカリキュラムに沿って実施されている。また、事前に実習依頼校と実習調整会議や研修会を開き、実習内容の検討が行われている。貴院では、看護師、療法士の実習生を受け入れており、実習に際しては、オリエンテーションで医療安全管理や医療関連感染制御、個人情報保護等の事前指導が行われ、実習生を受け入れる旨は患者・家族に周知されている。毎年、実習後に病院に就職するケースも数多くあり、病院にとって実習生の受け入れは人材確保の一助ともなっている。学生実
習への取り組みは高く評価できる。

4.5.1

施設・設備を適切に管理している
社会医療法人河北医療財団 河北リハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
施設・設備管理は、POM室が担当し、保守計画に基づく日常点検と定期点検が確実に実施され、点検記録保守
台帳が残されている。医療ガスや消防設備の法定点検も職員立ち合いのもとで実施されている。管理は24時間体制であり、緊急時の連絡体制も定められ周知されている。病院では環境宣言をされており、環境マネジメント委員会を設け、月次の業者との報告会において廃棄物の処理データが示され、廃棄物の低減へ向けた検討が行われ、環境委員による職員への廃棄物処理に関する教育・指導が実施されている。人と地球に優しい、これらの環境に配慮した取り組みは他の医療機関の模範として高く評価をしたい。

198

3rdG:Ver.2.0
慢性期病院

199

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

慢性期病院

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
公益社団法人福岡医療団 たたらリハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療社会科の社会福祉士5名が患者・家族の多様な相談に応じ、相談機能は周知されている。経済的・社会的な問題を抱えるケースはアセスメントののち、第二種社会福祉事業の無料低額診療制度（県が病院を認証）で負担軽減を図り、さらに生活保護などの公費制度につなげている。成年後見も長期間患者に伴走し、多くの成果を得ている。ケースの社会的・心理的・身体的・社会的アセスメントは深まりを認め、さらに個別の患者への相談支援だ
けでなくSDHにも着目したソーシャルアクションにも積極的である。また、未収金の背景にある問題を検討し無料
低額診療制度につなげている。さらに、認知症など理解力に問題がある場合や暴力・虐待への取り組みも評価でき、患者支援は高く評価できる。

1.1.5

患者の個人情報・プライバシーを適切に保護している
医療法人錦秀会 阪和第二泉北病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
個人情報に関する規程を整備し、利用目的などを入院案内やホームページに記載し、院内掲示も行っている。また、院内ホームページにも掲載し職員にも周知している。個人情報保護管理委員会が機能し、入院時には「個人情報に関する確認書」により病室のベッドネームや病室前のネームプレート、リストバンド、入院の事実・部屋番号の問い合わせなどの同意を確認している。入院非公開は、「入院非公開申込書」の提出でも対応している。また、法人運営の全機関共有のコールセンターがあり、入院非公開患者や親戚と名乗る問い合わせなど、様々なケースを想定したマニュアルを作成し対応している。委託職員やボランティア、出入業者にも個人情報の取り扱いの同意・承諾を得ており、個人情報保護への取り組みは高く評価したい。診察室や相談室、処置室などは個室であり、尿や採血の取り扱いも問題なく、病室のドアは閉鎖しており、開放の場合はベッドカーテンで廊下から見えないよう配慮
している。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
医療法人久仁会 鳴門山上病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院の診療内容や医療サービスは主にホームページや広報誌を通して発信されている。また、市の広報誌やタウン誌を活用した発信も行われている。広報誌は年4回発行されており、近隣医療・福祉関連施設や医療関連の学校、育休中の職員だけでなく、病院や法人関連施設の窓口を通し、地域住民などに届けられている。診療実績や臨床指標の公開はホームページ上で幅広く発信されており、過去10年分の診療実績、15年分の20項目にわたる臨床指標、12年分の医療事故・ヒヤリハット事例報告や活動報告など、情報公開に向けた取り組みは秀でており、高く評価できる。新任民生委員の研修施設にもなっている。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
特定医療法人成仁会 くまもと成仁病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師やコメディカルが講師となり、健康教室を毎月開催している。また、年1回は地域の公民館等に出向くなどして医療機関として地域での役割を適切に果たしている。糖尿病教室の開催や300名を超える地域住民が参加する健康祭りの開催、認知症サポーター養成講座や介護支援専門員更新演習での講師を務める等、長期にわたり地域に向けての活動に取り組んでいる状況は高く評価できる。

200

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

慢性期病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

独立行政法人国立病院機構東埼玉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域活動としては、脳卒中や大腿骨頚部骨折のリハビリテーションを急性期病院と、また在宅医療連携拠点事業を
地元の市・町と連携している。在宅医療では訪問診療に力を注ぎ、地域の多くの医療資格職や行政、介護支援専
門員などとの連携会議および研修会を開催している。さらに「在宅医療サポートセンター」を設置し、各種支援対
応や地元住民への啓発活動などを行っている。一方、従来から結核、筋ジストロフィー、重度心身障害などの専門的な取り組みをしてきたことから、埼玉県においても主導的な役割を果たしている。これら一連の取り組みは、極めて優れていると高く評価する。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人生長会 ベルピアノ病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の住民に向けた市民公開講座の開催、年4回の栄養教室の開催、自治会や婦人会等の依頼による月1回程度の出前講座の取り組み、健康フェアの開催、地域医療機関との「病診連携の会」の主催、ケアマネージャーなどの多職種連携による「事例検討会」の開催など、幅広い積極的な取り組みがある。地域中学生の職場体験受け入れ、介護予防も視野に入れた訪問薬剤指導、訪問栄養指導、訪問リハビリテーション活動なども積極的に行われておりその体制は高く評価できる。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人社団坂梨会 阿蘇温泉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
自院の特徴を活かした緩和ケア週間を設け、研修会を定期的に開催している。2018年は緩和ケア開設10周年記念
行事として開催された。隣接の老健施設の会場を利用した「いきいきクラブ」を毎週開催し、リハスタッフが中心となり地域の介護予防に取り組んでいる。健康管理センターでの各種健診への取り組み、訪問リハビリなど在宅療養への取り組みも積極的に行われている。敷地内に「みんなの家」を開設し、地域住民参加型会場として活用するな
どの取り組みもある。各種イベントや講習会などへ療法士、管理栄養士、産婦人科医師、助産師、歯科衛生士など各職種が赴き、講演・実技講習など地域への啓発活動に積極的に取り組んでおり、高く評価できる。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人尚寿会 大生病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進や介護予防に寄与する活動として、人間ドックをはじめ健診事業に積極的に取り組んでおり、ホームページには院長の「人間ドックWeb診断」欄を設けている。教育・啓発活動としては、地域の医療機関や介護福祉施設を対象にネットワーク勉強会を毎月主催し100名程度の参加を得ている。地域のイベントには看護部が健康相談会を開いたり、リハビリテーションスタッフによる地域住民向け公開講座を開催したりするなど、その取り組みは高く評価できる。准看護学校への医師・看護師の講師派遣や、小学校・高等学校の校医として地域の保健医療の促進にも寄与している。

3rdG:
Ver.1.1

索引

201

3rdG:Ver.2.0

1.2.3

慢性期病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
公益社団法人福岡医療団 たたらリハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
あらゆる職種が多数回にわたり、地域での講演・予防活動を展開し、テーマも重層的な活動を展開しており高く評価できる。特に、福岡市の健康運動指導士派遣事業を受託して、自主グループ援助を毎月継続して行っている。
さらに、2017年度からは病院独自企画の介護予防教室「よか体スタジオ」を開催している。また、地域公民館での「健康カフェ」や「認知症カフェ」などには多くの住民の参加を得ている。毎月、近隣のスーパーにおいて「あおぞら健診」を開催し、住民の健康相談に応じている。2か月に1回病院内の地域交流スペースにおいて健康講座を開催している。病院設立以来、毎年開催されている「健康まつり」は常に1,200名の住民が参加する実績がある。これ
らの地域健康増進活動をWHOのHPH（健康増進活動拠点病院）世界カンファレンスで報告した経験を持つ。これらの活動はHPHの理念とエビデンスに裏打ちされた実践として、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人茜会 昭和病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
下関市や一部自主グループの依頼により「地域リハビリテーション活動支援事業」の一環として、リハビリテーショ
ン職員（健康運動指導士）が行う「いきいきふれあい教室」（主に健康体操指導）を市内8か所で年間200回以上開催している。また、地域包括支援センターの依頼による「ふれあい講座」を年間約20回、「家族のための介護教室」を年間約10回開催している。さらに、医療機関や施設、企業、学校、警察などに対して、内科医師やリハビリ
テーション専門医による出張講演を年間20回以上行うなど、地域に向けた教育・啓発活動は特筆されるものであり、高く評価したい。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人社団心和会 新八千代病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「地域リハビリテーション広域支援センター」の指定を受けており、地域医療機関、施設、リハビリ関係者などを対象に研修と連携強化の取り組みを積極的に行っており、500名規模の研修会を年1回、100名規模の研修会を年2回、少人数の研修会を年10回以上開催している。地域の介護予防を念頭に年6回の出前講座を行い、併せて地域の意見を吸収している。また、特養・老健・有老などの提携施設を招いての意見交換会や嚥下・食事介助の研修会、急性期病院を招いての情報交換（病院見学）、八千代市内ケアマネの会への病院説明・情報交換など積極的な取り組みがある。さらに、地域全体の健康増進・介護予防を目指して八千代市歯科医師会と連携して嚥下検査の実技指導を行うほか、近隣歯科医と連携して地域の嚥下機能の維持・強化に取り組むなど、その活動は高く評価される。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人さわらび会 福祉村病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
法人グループ全体で公開講座「さわらび大学」を年6回開催して、各回50 ～ 70名の出席を得ており、医師も講師の役を担っている。この「さわらび大学」は、1973年に老人大学として開催し、半世紀に近い実績を誇る。認知症
予防脳ドックを実施し、老人会等へのリハビリテーション療法士の講師派遣も行っている。グループで行う活動は、
夏休み親子福祉体験講座や福祉村キャラバン隊による小中学校における障害者の講話、健康教室など多様なイベントに関与している。神経病理研究所が関与して数多くの剖検を行い、CPCには地域の医師も参加している。また、近隣の豊橋科学技術大学の健康管理センターにも医師を派遣している。福祉村の機能を地域に還元すると共に青少年への教育活動にも寄与しており、その取り組みは高く評価したい。

202

3rdG:Ver.2.0

1.3.2

慢性期病院

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人久仁会 鳴門山上病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
死亡事例全例について医局カンファレンスを行い、医学的な振り返りを行っている。病棟でのデスカンファレンスも全例で行われ、ケアを振り返っている。Mindsや関連学会のガイドラインはサーバーに取り込まれオンラインで参照できる。輸血、肺炎、胃瘻造設についてはクリニカルパスを作成し、円滑な診療を行うためのツールとなっている。
10数年にわたり27項目の臨床指標を収集し、ホームページを通じて公開（20項目）するとともに、収集したデータに基づき、マニュアルの改訂や骨折防止対策など、医療・ケアに活用している。これらの質の向上に向けた活動は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している
特定医療法人成仁会 くまもと成仁病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
相談窓口を設置しているほか、各階には意見箱を設置し、連携室が回収して内容により個人への回答や院内掲示、
ホームページへの回答も行うなど、積極的に取り組まれている。また、年1回は外来満足度調査、待ち時間や給食の嗜好調査なども実施して質改善に役立てている。掲示も大きな字で目立つように工夫されている。年1回は入院患者の家族会を開催しており、グループワークを行い80名程度の参加者もあるなど、患者・家族の意見を聴取する姿
勢は高く評価できる。

1.5.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人久仁会 鳴門山上病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
分離菌の培養感受性情報を収集し、定期的にアンチバイオグラムを作成し、抗菌薬の適正使用のツールとしている。
2013年2月にインフルエンザ、ノロウイルスのアウトブレイクがあったが、速やかに感染事故対策委員会を招集し、ラインリスト、ヒストグラム、病棟マップを作成しながら対応し、感染の拡大を抑え込んでいる。さらに終息後には、最終要約を作成して教訓を引き出している。ノンタッチディスペンサーを設置し、手指消毒を徹底している。接触感
染、飛沫感染、空気感染の感染経路ごとにラベルを作り、病室で分かりやすいように工夫している。これらの感染防止活動は高く評価できる。

1.5.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.4.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人浩然会 指宿浩然会病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
アクシデント・インシデント情報は各職種から収集し、再発予防策を検討している。院外からの安全情報について
は、看護協会のネットワークに加入し、日本医療機能評価機構や医師会など、関係団体からも情報を得て、職員への注意喚起を行っている。また、年4回の医療安全ニュースを発行しており、評価できる。再発防止策による効果が表れた事例として、薬剤について全部署の与薬手順の統一を行い、インシデントが減少した実績がある。医療安全管理室長は、対策を写真で記録し、業務改善の実態を整備している。下部組織にクオリティー・インディケーター
部会があり、医療安全管理統括責任者が中心となって、対策の効果について解析するよう、努めている。インシデ
ントの要因が「確認不足」であることに着目し、「失敗学」の学習会も行っており、今後の学習効果が期待される。

3rdG:
Ver.1.1

索引

203

3rdG:Ver.2.0

1.5.3

慢性期病院

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
公益社団法人福岡医療団 たたらリハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
部門横断的な改善活動としては、2008年からTQM大会、2011年に認証を受けたISO9001に取り組んでいる。ともに継続して、質の向上に取り組んでいる。病院機能の体系的な評価については、2004年から日本医療機能評価機
構の病院機能評価を受審している。前述のTQM大会は、2018年よりHPHフェスティバルと名称変更し、同年から
院内ケアコンテストも行うようになり、介護の質向上にも貢献している。さらに、福岡県介護福祉士会主催の介護フェスタに2017年度から参加し、優勝あるいは最優秀賞などに輝くなど、介護の質の向上にも注力されており、高く評
価できる。

1.6.2

高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている
社会医療法人生長会 ベルピアノ病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
2012年新築時より、高齢者・障害者を意識した設計・建築となっており、設備的にも高く評価される。各室前に設置されているハンディキャップトイレは左右麻痺の使い分けが可能であり、自立度に合わせた各種浴槽の配備、洗面・手洗いは全て車椅子利用仕様、洗面等の湯温は40℃の適温と安全性の配慮があり、車椅子等の保守・修理
記録もすべて記録されているなど管理体制を含めて高く評価される。

1.6.3

療養環境を整備している
社会医療法人生長会 ベルピアノ病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
診療やケアに必要なスペースは確保され、患者・家族がくつろげるスペースとして食堂やデイコーナーがある。病棟
内は空調や照度、静寂も適切に管理され、オムツの真空パック処理や全室に空気清浄器の設置などの配慮もある。
入浴はストレッチャー機械浴2台、チェアー機械浴2台、一般浴1か所の設置がある。車椅子用トイレや洗面台は、患者の使用に配慮され設置されている。リネン、ベッド、ベッドマットも清潔に管理されている。院内は清潔、不潔を意識し整理整頓が行われており、療養環境は十分に整備されており高く評価できる。

2.2.11

患者主体の診療・ケアを心身両面から適切に行っている
医療法人社団 瑞穂会 みずほ病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
CGAなどのツールも活用しながら、患者の身体的、精神心理的状態を把握しており適切である。必要な場合は精神科、耳鼻科、歯科の往診があり、皮膚科は週1回非常勤勤務があり対診を行っている。困難事例が多い中で、多職種でケアを行い、全身状態やADL改善に効果を挙げ、自宅や施設退院に結びつけていることは高く評価できる。

2.2.15褥瘡の予防・治療を適切に行っている
医療法人久仁会 鳴門山上病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時および月1回、褥瘡発生のリスクを評価している。医師も含め多職種による褥瘡チームは月1回褥瘡防止委員会を開催し、月1回の回診を行い、写真で褥瘡状態の程度を把握している。必要に応じて体圧分散マットを使用し、難治事例は皮膚科医への相談体制も整えられ、NSTも介入し多職種と協働した取り組みが行われている。褥瘡持
ち込み率が5割程度であるが治癒率が高く、また新規の褥瘡発生がないなど、治療・予防への取り組みは高く評価
できる。

204

3rdG:Ver.2.0

2.2.15

慢性期病院

褥瘡の予防・治療を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.19

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人財団 宮津康生会 宮津武田病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時、全患者に褥瘡診療に関する診療計画書とスキンテアチェックシートで、褥瘡リスク評価が行われる。リ
スクに合わせた対応があり、看護計画を立案している。週1回の皮膚科医による褥 瘡回診があり、褥 瘡写真、
DESIGN-Rによる評価で治療効果の判定、検討が行われている。褥瘡委員会では発生率や治療、予防に対する検討が行われている。自動体位変換機能付きのエアマット12台購入、除圧機能付きマットレスへの交換、コラーゲン
入りの臥位式ミスト浴装置の導入など、継続した取り組みと成果があり、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

療養生活の活性化を図り、自立支援に向けて取り組んでいる

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人尚寿会 大生病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
療養生活の活性化を図る取り組みとして、レクリエーションワーカー 12名を中心に、各階を1日1名が担当し、月・水・金は午前、火・木・土は午前・午後病棟用食堂にて、集団レクリエーションを開催している。年間行事は毎月企画し、新年会や節分、お花見、七夕、運動会、クリスマス会などを開催し、院内外を問わず様々な活動を取り入れ、誕生日の際はスタッフや患者と一緒にお祝いが行われている。日中の更衣は週2回40名程を対象に行い、生活の活性化を図っている。試験外出・外泊にも積極的にも取り組まれており、療養生活の活性化および自立支援に向けての活動は高く評価できる。

療養生活の活性化を図り、自立支援に向けて取り組んでいる

2.2.19

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院となり、年間行事は、夏祭りや合同運動会、クリスマス会、年3回映画の日、ガーデンランチ、年6回の遊びリテーショ
ンなどを行っている。また、月間では、町内ドライブや誕生日会、買い物などがあり、毎日の取り組みはカラオケやゲー
ム、感覚遊びを行い、2018年度からスヌーズレンを導入している。この様に園内・外を問わず様々な活動を取り入れ、更衣は1日2回行い、生活の活性化を図っている。入浴・排泄は、機能に応じた浴槽やトイレを使用している。また、家族の面会が困難な場合、多職種が協力し逆面会を行い、自宅へ一時帰宅させる外出・外泊に取り組まれ、療養
生活の活性化および自立支援に向けての活動は高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会福祉法人慈永会はまゆう療育園（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
園生は幼少期から長期間の療養 生活のため、生活リズムを整える個別のスケジュールに沿い支 援している。
また、成長に伴う身体的・精神的機能に対し、個々のプログラムも作成している。2018年度から1名担当制を導入し、園生1名に対して固定した看護師や生活指導員・支援員、リハビリテーション療法士、洗濯担当者が受け持ちとなり、機能・能力の維持向上に努めている。2017年よりRRC委員会（レクリエーション・リラクゼーション委員会）が中心

療養生活の活性化を図り、自立支援に向けて取り組んでいる

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

独立行政法人国立病院機構東埼玉病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者は幼少期から長期間の療養生活となるため、生活リズムを整える個別のスケジュールに沿った支援を行っている。また、成長に伴う身体的・精神的機能に対して、個々のプログラムを作成している。療育指導員と保育士が中心となり、年間行事は、夏祭りや合同運動会、クリスマス会を行っている。さらに、月間では誕生日会を、毎日の取り組みとしては個別・集団療育としての計画表を作成し、カラオケやゲーム、感覚遊びを行っている。このように院内外を問わず様々な活動を取り入れ、生活の活性化を図っており、療養生活の活性化および自立支援に向けての活動は高く評価できる。

リハビリ

2.2.19テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

205

3rdG:Ver.2.0

2.2.20

慢性期病院

身体抑制を回避・軽減するための努力を行っている
医療法人聖仁会 森病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】「身体拘束廃止に関する指針」、「身体拘束（抑制）マニュアル」に抑制に関する基準・手順が定められている。
残存能力向上委員会が身体抑制の要件に沿って必要性を検討してから実施される仕組みとなっているが、2010年
以降は身体抑制の事例はない。前病院からミトン装着で入院したが入院直後、抑制解除とし、その後、気管カニュー
レ抜去、ADL向上し退院が可能となった事例が確認できた。身体抑制回避に向け秀でた取り組みが行われている。

2.2.22

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
社会医療法人生長会 ベルピアノ病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院中の経過は退院前カンファレンス、診療情報提供書、看護サマリーなどで提供されている。法人内の地域連携・在宅療養支援センターや介護事業所、訪問看護ステーション、ヘルパーステーションなどと連携し、必要な患者に訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーション、訪問栄養指導、訪問薬剤指導が行われている。積極的にレスパイト入院を受け入れている。多職種からなる退院支援強化チームによる在宅生活の報告会では、現状を確認
し質の高い退院支援に向けての取り組みがある。在宅療養の拠点病院として継続的な診療・ケアの取り組みについては高く評価したい。

3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮している
社会福祉法人慈永会はまゆう療育園（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
園生の特性により保温食器を利用している。嗜好調査は年2回実施し、特性・嗜好に応じ個別対応している。献立
はサイクルメニューの仕組みではなく、年間を通して検討しており、入園期間が長い面への努力が表れている。また、行事食は月3回行い、誕生日には希望メニューを食事形態に合わせ提供している。嚥下障害が多い中、嚥下食はゼ
リー食の献立を副菜にまで拡大するなど工夫・努力され、嚥下食メニューコンテストにも参加している。選択メニューは実施され、延食へのルールも確立している。2017年より電解水を導入し下処理や調理器具の洗浄に使用し安全性を高めている。また、調乳室も含めた施設や職員の衛生面も良好である。特に嚥下食への取り組み、年間を通してのメニューの検討は、施設機能に応じた努力・工夫の成果であり、高く評価したい。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
公益社団法人福岡医療団 たたらリハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
PT19名、OT16名、ST6名の体制である。病棟での種々の多職種カンファレンスに参加して、積極的に他職種との情報共有を図っている。退院前家屋調査は入院早期から実施し、家屋の環境に合わせたリハビリテーションを個別的に提供して、退院後の連続性の確保を図っている。また、リハビリテーションに必要な機器等は保守・点検が確実に実施されている。さらに、1）2014年9月からリンパ浮腫センターを開設し、リンパ浮腫の改善につなげている。
県外からの受診も多く、管理患者数は100名以上。地域の中核的な国立病院や赤十字病院からLVA術前浮腫治療
入院も受け入れている。2）パーキンソン病のリハビリテーションの国際ライセンスLSVT（身体機能）を2018年に取得し、パーキンソン病の教育入院を行っている。3）その他、ロボットスーツやアクティブ歩行器などのリハビリテー
ション補助機器の運用の開始予定であること。4）臨死期の個の尊厳を尊重したリハビリ提供。5）患者だけでなく、職員の腰痛対策のリハビリテーションへの取り組み、などがある。慢性期のリハビリテーション機能を越えて、多方面にわたっており、高く評価できる。

206

3rdG:Ver.2.0

4.4.1

慢性期病院

財務・経営管理を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

公益社団法人福岡医療団 たたらリハビリテーション病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
毎月の予算管理は法人任せにせず「病院独立会計」の立場で、病院幹部が主体となって分析・評価を行っている。
スピードにもこだわり、翌月13日には月次損益計算書が作成される。月次決算と分析の内容は法人事務長会に報告され、院内では決算コメント文書を管理会で確認して、診療運営会議で報告、議論し、次月の課題を明確にしている。さらに部門別損益管理を取り入れており、各部門の損益も把握できる。各部門長（職場長）は、看護師も含めて自らの部門の損益状況を診療運営会議と職場会議でコメントできる力量を持っている。これによって職員全体の経営に対する意識を浸透させている。貸借対照表およびキャッシュフロー計算書も毎月作成されている。病院会
計準則に基づいた会計基準を採用しており、2名の公認会計士による会計監査がなされている。部門別損益管理
は予算作成の際にも活かされ、予算編成大綱は病院幹部が作成するが、部門ごとの収益予算、裏付けとなる医療活動方針など職場の生きた意見が反映された、積み上げ式の予算編成が行われている。予算は最終的に法人社員総会で決定されている。

3rdG:
Ver.1.1

4.6.1

災害時の対応を適切に行っている

災害時の対応を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人久仁会 鳴門山上病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
防火管理委員会が毎月開催されている。東南海・南海トラフ地震に備えたマニュアルや、台風など自然災害に備えたマニュアルが整備されている。消防訓練時には大規模災害を想定した避難訓練・患者搬送訓練を実施している。
また、災害時に有効な徳島県災害時の安否確認サービス「すだちくんメール」に全職員が登録している。病院建て替えを機に、自家発電の機能向上を図るとともに、1週間程度の燃料確保および井水利用の設備も整備している。
さらには、食料・飲料水・医薬品の備蓄も法人関連施設併せて7日分を確保しているなど、その取り組みは高く評価
できる。

リハビリ

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

特定医療法人成仁会 くまもと成仁病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
大規模災害、防災、BCPへ対応できるマニュアルが作成され訓練も行われている。また、緊急時の緊急招集訓練も行われ緊急時に駆けつけることが可能な人数も把握するなど災害に対する意識は高い。自家発電などの設備点検も確実に行われている。県から消防関係知事表彰安全功労者団体表彰や熊本市防災協会会長優良防火管理事業所表彰を受ける等高く評価できる。

4.6.1

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

207

3rdG:Ver.2.0

208

慢性期病院

3rdG:Ver.2.0
精神科病院

209

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

精神科病院

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
東京都立松沢病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
社会復帰支援室に医療福祉相談を設置し、専従の精神保健福祉士や看護師が多数配置されている。受付に相談窓口が表示され、入院案内・掲示物等で周知されている。虐待対応方針が明確化され、虐待対策検討委員会で検証・分析を実施している。必要に応じ弁護士や外部関係機関と連携し対応している。外来に配置されている看護相談「ふらっと」があり外来・入院患者のみならず地域住民を含めて誰でも利用できるようになっており、必要に応じて各専門部署にも相談対応が行われている。認知症疾患医療センターでの「もの忘れよろず相談」やリソース
ナースによる看護相談、薬剤科のお薬相談、栄養科の食事相談など相談内容に応じた多岐にわたる患者支援体制が充実している。電話相談窓口は24時間対応しており、外国人対応チームの活動も意欲的である。年間相談件数は100,000件を超えており、患者の立場を尊重した支援体制が充実しており高く評価できる。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
社会医療法人葦の会 オリブ山病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
広報誌「オリブ山」は季刊で毎回1,300部発行している。保健・医療・福祉分野のみならず、幅広い視野での紙面づくりを行っている。地域の交流の場、クリスマスコンサート、講演会などを地域住民と一緒に主催するなどして、広報誌に掲載して多岐にわたる。また、交番の警察官等に取材するなどの多くの工夫もある。とりわけ年金支給日に地元銀行・農協に赴き、高齢者の血圧測定などをはじめとする健康相談を実施していることは8年の実績を有し特筆に値する。多種多様な場を準備し精神科医療や精神障害に関する啓発に寄するため、多くの活動や工夫は長期の実績も有し、高く評価される。

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信している
社会医療法人 函館博栄会 函館渡辺病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
事務部企画室を中心にホームページや広報誌で地域や医療関連機関への情報発信を積極的に実施している。
年3回発行している広報誌「愛と智と美と」の情報収集を地域への情報発信者としてインタビュー・制作・発刊まで職員教育の一環として活用され、組織横断的に関わっている。地域住民との意見交換の場である「くろまつ会」
が定期的に実施され、病院機能評価の結果がホームページで公表されている。ホームページの情報更新も定期的に実施されている。2006年から毎年、法人事業所の各部署に関連する事業報告と診療実績を年報としてわかりやす
く冊子で紹介し、継続的に幅広く関連機関へ情報発信していることは、病院の役割と機能性の具体的な施策として高く評価したい。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
東京都立松沢病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内外の連携機能の充実を図るため社会復帰支援室で医療連携・相談・入退院調整・デイケア・訪問看護が一体的に組織されている。連携機関は東京都のみならず近県まで幅広く対応しており、紹介・逆紹介の対応が適切である。
地域のニーズと関連施設との連携強化を図るために定期的な施設訪問や病院協会等の見学・意見交換会を実施している。小児から成人の精神科医療を切れ目なく繋げる連携として、「縦断的こころをみるチーム」の活動が他の都立病院と実施されている。WebによるMRIやCT等の検査予約や紹介元医療機関の主治医が病院内で診察し、シー
ムレスな治療を促進するオープンホスピタルなど、病院の品質を機能的に発揮されている。医療観察法医療や精神科救急医療など、様々な連携体制がこれまでの歴史と実績から高い水準で実施されている。増加するであろう外国人の対応についても多職種チームを設置し実施している。東京都の精神医療を支えるため、医療機関の要請を断らないという確たる運営方針に基づくこれらの取り組みは高く評価できる。

210

3rdG:Ver.2.0

1.2.2

精神科病院

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人清陵会 南ヶ丘病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
4年前から社会福祉協議会推進の地域貢献活動である「ふれあいサロン」の指定医療機関として、地域高齢者や住民に対して認知症の啓発活動や予防活動を月1回開催している。また、健康増進の活動として、認知症予防講演会
や精神科疾患の家族教室に医師、看護師を派遣している。
「性とこころの健康相談」として、高校へ医師を派遣している。地域との交流を大切にし、永年にわたり敬老福祉大会、ほたる祭り、文化祭、地域大運動会、盆踊り大会に協力し、地域貢献企業表彰を受賞した。地道な地域貢献活動で、地域と病院が心と心で繋がる強固な「絆」を作り上げた成果を高く評価したい。

リハビリ

医療法人水の木会 下関病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
学校医・精神保健福祉相談・介護認定審査委員等の医師会活動を担当し、地域の看護学校等に医師を含む職員
を講師として派遣している。貴院の機能・特性に応じた専門的な医療知識や技術等に関する支援を目的として、認知症カフェや「知っトク認知症塾」と題した疾患教育会が毎月開催され、年3回の学術講演は地域向けの健康増進に寄与する啓発活動として定着しており、高く評価できる。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人清風会 茨木病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
経営理念・基本方針に沿ってボランティア活動や啓発事業を行っている。精神障害者の人権については通常の人権と異なることはなく、同一であるとの認識に基づいていて特別なものではないことを前提にしている。地域の小学生を対象にした講話をはじめ、ボランティアの受け入れ等の活動を20年以上続け、延べ2,000名以上の実績がある。
学校長が異動で代わっても継続され、教職員等の精神障害に対する理解も深まってきている。このような形で地域との交流が継続され、精神障害への理解を進める取り組みは高く評価したい。

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

特定医療法人寿栄会 有馬高原病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域連携室により医療機関や福祉施設、介護保険事業所などとの連携が促進され、ケア会議などを通じ地域との連携が密接に図られている。精神科救急に24時間365日対応し、毎週土曜日には連携先の診療所へ空床情報が発信されている。入院紹介に際し、紹介元へ即日FAXでの報告が行われ、主治医との協働により2週間後、3か月後の治療経過が時系列で報告されている。また、退院時は紹介元への初回受診までに退院報告も送付されている。これら、患者の視点に立っての、継続した医療提供体制構築の一連の取り組みは秀でたものであり、高く評価したい。

3rdG:
Ver.1.1

1.2.3

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている

索引

医療法人社団浅ノ川 桜ヶ丘病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域の健康増進活動への貢献は積極的に行われている。2006年から行っている「いきいき健康教室」は特筆するに値する。近隣の会館で疾病全般にわたり実施し、予防医療の啓発に努めている。毎月10名～15名を対象に開催し、医師や看護師・コメディカルが担当しており、精神保健に限定せずに身近なテーマで健康全般にかかわる内容である。

211

3rdG:Ver.2.0

精神科病院

長期間にわたる継続した取り組みは高く評価できる。開始からの延べ参加者は近隣の住民を中心に1,700名を上回
り、身近な医療機関としての役割を果たしている。また「北金沢まつり」や町の主催する「観法寺秋祭り」には職員や患者で参加しており、近隣の児童と一緒に行う作業療法も実施している。地域の健康を担い、精神障害者との距離をなくすための多くの取り組みを高く評価したい。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
社会医療法人北斗会 ほくとクリニック病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
公開講座の共催や認知症疾患医療センター主催の講演会などが積極的に行われている。病院開設時から精神科医療に対する住民の理解を得るため、地域風土に浸透すべく建物の外観・意匠に工夫し、町内会や区主催の行事などに積極的に参画するなど、長年にわたり地域への配慮と地道な活動が継続されている。今般、津波避難ビルとして行政と新たな協定が結ばれるなど、これまでに積み上げられた数々の実績により、地域からの信頼を揺るぎないものとしている。これら精神科医療を啓発する取り組みは秀でたものであり、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人 聖恵会 福岡聖恵病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・地域住民への教育・啓発活動は中学、高校の体験研修、作業療法士の公民館レベルの研修会や「地域連携の夕べ」など、多職種による教育・啓発活動が実施されている。また、数多くの参加者があることは、地域への教育支援活動として高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人資生会 八事病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医師、看護師、心理士など多くの職種により、地域の協議会やフェスタなどの講師や取り組みがある。また、「大坪
健康サロン」と称し毎月65歳以上を対象として健康増進の取り組みもあり、看護の日にも病院を開放して地域の住民が数多く参加していることは、高く評価できる。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
医療法人耕仁会 札幌太田病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
地域や医療機関に向けた教育・啓発活動は多岐にわたり継続的に実施されている。毎年病院が主催し開催される「脱依存症フォーラム」「思春期の心の講演会、相談会」では約300名以上の参加がある。地域で開催される
ふれあい福祉祭りの参加や、病院長をはじめとする様々な職種で行政機関などの講演や研究協議会に参加され、専門性を活かした意欲的な取り組みがなされている。特に断酒会等の自助グループとの連携は早くから取り組まれ、社会復帰を援助する活動に積極的である。地域に開かれた病院を目指して教育・啓発活動を長年取り組まれた功績は高く評価できる。

212

3rdG:Ver.2.0

1.3.1

精神科病院

安全確保に向けた体制が確立している

安全確保に向けた体制が確立している

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

1.4.1

リハビリ

医療法人社団弘仁会 魚津緑ヶ丘病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
アクシデント・インシデントを定義付け、発見時はヒヤリハットメモと3つの形式レポートを用いて、タイムリーな収集と情報を共有している。3b以上はカンファレンスで原因・要因を分析し、再発予防策を検討、当日にグループウエア
で現場にフィードバックし、回覧チェック表を活用、全体への周知を図り再発を予防している。委員会の分析内容は、
看護手順、食事形態、個別や集団活動の見直しに繋げ、継続的に実施している。医師はじめ多職種からのインシデント報告実績や安全確保の情報収集・分析の利活用は他の模範である。

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

安全確保に向けた情報収集と検討を行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人葦の会 オリブ山病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
医療安全管理室が設置されており、専従のリスクマネージャーが配置され、組織横断的に活動している。医療安全
ラウンドも毎週実施し、ICT担当者同行の形で医療安全を多角的な視点で捉えており高く評価できる。また、医療安全に関する研修も年2回実施している。参加率を充実させるためにワークシートを作成・活用しており、100％の参加率であることも評価できる。さらに、院内のみならず、法人内の他の部門と共に地域で発生している安全上の課
題についても検討する取り組みを検討されており、これらの実績と工夫は極めて高く評価できる。

1.3.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

1.3.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人社団弘仁会 魚津緑ヶ丘病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長直轄で兼任の医療安全管理者と各部門の委員会メンバーが、医療事故防止対策の活動をしている。研修会は年3回開催し、不参加者は資料配布し、レポート提出を求め参加率100％である。理事長が委員長の医療事故防止対策員会は詳細なチェックリストで定期的ラウンドを行い、「ハインリッヒの法則」を念頭において、潜在するリスクの把握に努めている。アクシデント・インシデントレポートの提出後は3b以外に関しても現場に赴き、確認と指導を行い安全確保に向けた体制が確立している。安全に病院全体で取り組む姿勢は他の模範である。

3rdG:
Ver.1.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立している
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

秋田県立リハビリテーション・精神医療センター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
多職種からなる院内感染予防対策委員会と感染制御チームの会議がそれぞれ月1回開催され、検出菌、抗菌薬の使用状況、ICTラウンドの報告などについて細かく検討されている。院内感染の管理者には専従の感染管理認定看護師を配置し、日常的な感染防止の視点でラウンドし、アウトブレイクへの対応や感染防止対策地域連絡会議での活動なども活発に行われている。感染症対策マニュアルも適宜改訂されているなど、医療関連感染制御に向けた体制が確立され、極めて活発な活動がなされていることは高く評価できる。

1.4.1

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

医療関連感染制御に向けた体制が確立している

索引

医療法人研成会 札幌鈴木病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
感染対策マニュアルを整備して活用している。感染対策部門とICTが組織され、院長と内科医師を中心に積極的に活動している。ICTラウンドを毎月行い、報告書を作成している。内科医師は日本感染症学会のICDを取得している。
抗菌薬適正使用チームを作り、情報収集している。医療事故関連は針刺し事故、噛みつき事故に対するマニュアル213

3rdG:Ver.2.0

精神科病院を整備している。HBワクチンとインフルエンザワクチンの接種率は良好である。近年2回のアウトブレイクを経験しているが、いずれも適切に対処されている。医療感染制御に関する組織体制および委員会の活動実績は、精神科病院として秀でており、高く評価できる。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
秋田県立リハビリテーション・精神医療センター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院内での感染発症については、尿路感染など部位別にサーベイランスを行っている。収集したデータは感染管理認定看護師によってまとめられ、感染制御チームや病棟のリンクナースなどので検討されている。分析結果は院内感染予防対策委員会に上げられ、全職員への周知がなされている。アウトブレイクについても対策が確立しており、過去のインフルエンザのアウトブレイクに対して適切に対処している。県内におけるもう一つの県立病院と連携して感染症防止対策地域連絡会議を持ち、また、厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業などにも参加し、院外での流行情報を協働して収集している院内の情報把握と対応は高く評価できる。

1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
医療法人研成会 札幌鈴木病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
38度以上の発熱者に対しては、尿と咽頭拭い液の検査をルーチンに行うなどのサーベイランスを徹底している。札幌市の感染症の動向や週報を院内に周知徹底している。参加している院内感染対策サーベイランス（JANIS）をはじめ、新規情報をもとに感染対策関連の院内研修会を年2回開催し、欠席者にはテストを実施している。日常から
医療関連感染に関する情報を積極的に収集・分析し、感染防止に継続的に取り組み、感染情報を定期的な感染関連教育・研修の場で活用されていることは、秀でた取り組みとして高く評価できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人盡誠会 宮本病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
業務の質改善活動は院長の強いリーダーシップのもと、病院全体で行われている。BSC活動では全職員が10以上のプロジェクトチームを組織してそれぞれ活動し、定期的に検討している。QC活動では年1回は発表会を行い、5S活
動も月1回の検討会を行っている。その他にも職員からの提案箱が活用されている。これらの活動が10年以上も継続されており、毎年の変化発展もうかがわれ、非常に高く評価できる。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組んでいる
医療法人耕仁会 札幌太田病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
年度当初に病院の全部署が提起する問題や課題を解決するために「重点項目シート」を用いるなど、PDCAサイクルが確立されている。業務改善委員会でPDCAを繰り返して組織横断的に検討され、管理会議で標準化されるなど、継続的な定着が長年図られている。電子カルテの導入をはじめとする良質な療養環境の提供や外来待ち時間軽減な
ど、様々な医療サービスの質改善に取り組んでいる。アイディアや提案が実績として積み重ね、毎年開催される改善発表会で組織全体の活性化に寄与していることは高く評価できる。

214

3rdG:Ver.2.0

1.5.3

精神科病院

業務の質改善に継続的に取り組んでいる

3rdG:
Ver.1.1

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人北斗会 さわ病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院機能評価について、更新受審を重ね、継続的に取り組んでいる。また、ISOの仕組みを取り入れ、品質および環境の認証を取得している。総合マネジメントを構築のうえ、環境マネジメント会議や外部監査などを定期的に実施し、医療サービスの継続的な質的改善を行っていることは高く評価される。

1.6.3

療養環境を整備している患者等の急変時に適切に対応している

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

2.2.14

3rdG:
Ver.2.0

外来診療を適切に行っている
医療法人社団志誠会 平和病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
近隣の精神科が予約制であることから、あえて地域の患者の利便性を考えて予約制を採用していない。1日約120名程度の再来、数名の新患患者を受け入れている。そのため、外来のバックヤードでは、担当の看護師が電子カルテを用いて外来担当医ごとの待ち時間を把握し、診察の流れの調整を行い、さらに、待ち時間の長くなった患者に対しては、細やかな配慮がなされている。受診前後の患者の様子は、受付や予約診察担当の精神保健福祉士から看護師に伝達され、緊急性の有無や本人・家族のニーズなどが把握されている。さらに、看護師からは電子カルテのメールを利用して診察中の医師に、これらの情報が直ちに伝達されるようになっている。このような運営上の工夫は、高く評価できる。医療観察法による外来受け入れは、現在2名あり、就労訓練や訪問看護などを行っている。

リハビリ

2.2.2

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

医療法人社団志誠会 平和病院（200床～）新規受審【適切に取り組まれている点】
緊急コールは、身体的急変時の「CPRコール」と、精神運動興奮など暴力時の「VSコール」に分け、職員招集に救命活動に効果を発揮している。救急カートの内容は全部署で標準化されており、毎日点検している。ここ数年来、CPR司令塔育成訓練に力を入れており、窒息時の救命に成果を上げている。また、CPR発生時の再評価・振り返りを行い、経験値を経験知としても活かしている。定期的なCPR訓練が夜間想定でも実施されている。なお、CPR
発生時の対応フローチャートは、分かりやすくできており秀逸である。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

公益財団法人慈愛会 奄美病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
建物は日本建築学会賞・建築業界賞などを受賞し、奄美の風土と周辺環境に調和した外観を設計コンセプトとしている。患者がくつろげるスペースや椅子を設置し、静寂で最適ないやしの環境空間である。病室は広く、保護室・トイレ・浴室・リネン庫は整理整頓され、清潔性・安全性・プライバシーに配慮されている。自動販売機、給茶機の設置や開放スペースを確保し、患者サービスに努めている。待合室、廊下は絵画、インテリアを配置したギャラリーである。保護室は病状対応型フレキシブル個室で、安全対策が確保され、モニターカメラも設置している。他の模範となる安全かつ良質な療養環境である。

2.1.8

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

投薬・注射を確実・安全に実施している

索引

特定医療法人寿栄会 有馬高原病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
薬剤は処方箋記載マニュアルに従って処方されている。薬剤師は全体を管理・監視し、抗精神病薬の多剤併用やCP換算による大量投与、副作用をチェックしており、医薬品安全管理部会を通じ医師へのフィードバックを行い単215

3rdG:Ver.2.0

精神科病院剤化への組織的な取り組みを行っている。注射や点滴では、実施中の患者の状態や反応が観察され記録されている。
また、心電図のQT延長のチェックやリチウムの血中濃度の管理を行い、医師に注意を促し抗精神病薬の副作用を未然に防いでいることは高く評価される。

2.2.16

電気けいれん療法（ECT治療）を適切に行っている
東京都立松沢病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
常勤の麻酔科医の関与により修正型ECTが週5日導入されている。施行にあたっては2名の指定医による必要性の判断が行われ、施行後の効果判定については多職種カンファレンスで検討されている。修正型ECT・麻酔の説明・同意取得は確実に行われている。年間約1,000件が行われ、他院からの依頼も積極的に受け入れている。施行にあたっては口腔ケアを実施し、呼吸器障害を予防する取り組みも導入されている。修正型ECTは病院の重要な機能であり、積極的な取り組み姿勢や実績は高く評価できる。

2.2.16

電気けいれん療法（ECT治療）を適切に行っている
医療法人社団 成仁病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
ECTは患者へ十分に説明し同意を得て、積極的に実施されている。術前は必要な検査が実施されリスクの回避が行われている。術前カンファレンス、実施後の評価などが適切に実施され、2018年は入院・外来合計3,000件を実施し、そのことにより、早期の退院、抗精神病薬など薬剤の少量化がなされており、極めて高く評価される。

2.2.18

栄養管理と食事指導を適切に行っている
秋田県立リハビリテーション・精神医療センター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
管理栄養士4名を病棟毎に配置し、全ての入院患者の栄養管理計画書を作成し喫食状況を観察しながら個々の患者の栄養状態の維持に努めている。また、リハビリテーション食器やディスポーザブル食器、食形態も患者個々に配慮されている。退院後の食事についての支援も実施されている。アレルギーについては、完全個別対応がなされるなど、これら栄養管理に関する取り組みは高く評価できる。

2.2.21

慢性期のリハビリテーションを適切に行っている
医療法人鴻池会 秋津鴻池病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
慢性期ではADLの向上、意欲の向上を主目標として音楽療法、外出の促し、レクリエーションへの参加の促し、地域移行支援プログラムへの参加、ピアサポート、SST、疾病教育と幅広く実施されている。さらに、嚥下機能の低下した患者には嚥下体操などを実施している。また、作業療法士が他職種の援助が必要と考えた患者に対して、理学療法士には転倒・転落予防、作業療法士には食事、排せつの援助、言語聴覚士には嚥下機能の援助などを医師と相談のうえでコンサルテーションする仕組みがあり、慢性期のリハビリテーションとしては極めて優れた療法を実施している。さらに認知症患者へのリハビリテーションでは、病院の作業療法士、認知症リハビリテーションの作業療法士、訪問の作業療法士、老健の作業療法士の4者によるカンファレンスを実施し、個別の介入を行っており、優れた実績が認められた。

216

3rdG:Ver.2.0

2.2.21

精神科病院

慢性期のリハビリテーションを適切に行っている

隔離を適切に行っている

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

身体拘束を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

東京都立松沢病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
病院全体で身体拘束最小化に取り組んでおり、精神保健福祉法に則り適切に実施されている。看護観察や医師による診察も確実に行われている。血栓のリスク評価も行われ、評価をもとに対応策が行われている。院内では下肢静脈エコー検査、Dダイマー測定が可能であり積極的に検査を行い、合併症の予防に努めている。行動制限最小化委員会は月1回開催され全病棟を巡回し抑制の安全使用状況、最小化に向けて取り組み状況を確認、行動制限に関連した電子カルテ記載基準の整合性を点検、指導の上各部署にフィードバックしている。拘束最小化への取り組みは、現状では精神症状に対する拘束は極めて少なく、実際には合併症治療で行われることが多く、さらには2013年度には9.8％であった拘束率は年々低下し2018年度には3.2％になっている。また、抑制扱いであった転倒・転落防止のための車椅子固定も全廃する取り組みも行われている。このような病院一体となった拘束最小化への取り組みは看護専門雑誌にも特集記事が掲載されるなど、その実践と成果を挙げていることについては高く評価できる。

2.2.23

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

社会医療法人北斗会 ほくとクリニック病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
隔離は指定医により必ず判断され、毎日の医師記録も確実に記載されている。隔離の方針や手順が整備され、マニュアルに基づいた観察・記録も実施されている。監視カメラを設置せず、患者の人権やプライバシーに配慮した観察を実践し、患者の状態に合わせた段階的な開放処遇を実践すべく、ドアの設置やトイレの使用にも独自の工夫がなされていることは大いに評価できる。隔離を減少させるための日々の申し送りでの検討や、多職種でのカンファレン
スも行われ、最小化に取り組んでいる。

2.2.23

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.22

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人 聖恵会 福岡聖恵病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
慢性期リハビリテーションが必要な患者に生活能力の評価と対応が適切に行われ、訓練計画が設定されている。
ADLの自立と維持に配慮され、理学療法士・作業療法士が適切に活動している。特に言語聴覚士ラウンドでは多職種と連携をとり、嚥下体操が適切に実施されている。長期入院患者に対して漫然とリハビリテーションを行うのではなく、退院支援グループ「やってみよう会」というSSTを中心とした退院患者に特価した取り組みが1クール4人、2か月間行われ、退院に繋げる実績を上げている。さらに「めぐもん会」という公文式学習療法を用いて、10人程
度の参加者で認知症を中心としたADLやQOLの向上を目指した取り組みがなされ、効果を上げている。この取り組
みは九州精神療法学会でも発表がなされているなど、高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

身体拘束を適切に行っている
3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人 聖恵会 福岡聖恵病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
隔離・身体拘束を出来るだけ行わない方針であり、訪問審査時にも拘束患者はみられなかった。行動制限手順マニュ
アルが整備され、行動制限最小化委員会が毎月開催されている。転倒・転落の時間的分析を行い、ホールへの移動時に多発と分析された結果を踏まえ、早出・遅番制を採用して付き添い移動をしたりしている。また、点滴中の患者に寄り添い、ホール内での各療法等に看護師・介護員・作業療法士などの多職種が常に関わるなど「寄り添う看護・介護」「拘束よりマンパワー」を実践している点については、高く評価できる。

索引

217

3rdG:Ver.2.0

2.2.24

精神科病院

患者・家族への退院支援を適切に行っている
医療法人社団 成仁病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時相談票を用いて患者・家族の目標・希望を把握し、多職種協働でアウトカム設定を行う仕組みである。年間入院患者の4割近く（300 ～ 400名）に対して、週1回多職種連携会議が行われ、退院支援計画が立案・実践されている。
入院中のデイケア体験、
心理教育、
家族会と家族心理教育、
退院前訪問、
グループホームなどの施設への体験入所など、様々な介入が、個別計画に基づき実践されている。積極的なアプローチが試みられ、病院全体の平均在院日数は40日であり、再入院率もわずかである。退院支援の取り組みは高く評価される。

2.2.24

患者・家族への退院支援を適切に行っている
地方独立行政法人静岡県立病院機構 静岡県立こころの医療センター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者、家族の意向を確認しながら入院初期より退院後の生活を見据えた多職種でのカンファレンスが行われ、個別の計画を作成し実施されている。目標や課題、必要なケアについて患者が理解できるような個別の資料を使って説明するなど工夫されている。資料は手渡され退院準備に向けてクライシスプランも盛り込まれており、いつでも振り返ることができる。入院中から施設内での宿泊訓練を導入するなどプログラムも多彩であり、患者に必要なサービスの選択や生活上のスキルアップを目的としたリハビリの実施、退院前訪問看護の導入など各職種の役割を十分に発揮しチームとして退院支援に取り組まれている。慢性期患者には必要時にACTチームが関わり、生活機能向上にむけた個別的な取り組みが行われ退院実績もあげている。急性期から慢性期におよぶ病院の退院支援への積極的な取り組みについては高く評価できる。

2.2.24

患者・家族への退院支援を適切に行っている
医療法人耕仁会 札幌太田病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時より地域移行支援室が中心となり、患者・家族の意向も尊重したうえで、適切な退院支援計画が作成されている。患者・家族が参加する多職種カンファレンスが行われ、管理会議で退院へ向けて検討している。入院中は服薬指導や退院準備会などが行われ、退院先の社会復帰施設の見学や試験外出・外泊など患者個々の状態に見合ったデイケア・ナイトケアの体験を行っている。病院全体の平均在院日数も短く、断酒会をはじめとするピアサポー
トなど、多様な患者会や家族会が充実しており、家族が退院を受け入れやすい環境が整備されている。毎年「思春期の心の講演会」「アルコール薬物依存市民フォーラム」で退院した患者が回復体験発表を行い、退院後の生活のイメージを得られる取り組みが継続的に行われている。これらの退院支援に向けての積極的な活動は高く評価できる。

2.2.25

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
医療法人社団 成仁病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院中の退院支援計画に基づき、毎週行われる多職種連携会議において継続的な支援状況をアセスメントし、SOS時の早期対応が行われている。多職種連携会議では自院関連事業所だけではなく、児童相談所・包括支援センター・各地域の保健所、障害福祉サービス・就労支援事業所・ホームヘルプサービス事業所のメンバーが集まり、情報共有のうえ対策が立てられ、訪問看護・訪問診療との適切な連携が行われている。毎年300 ～ 400名の退院患者に対して継続的な支援が行われ、3か月以内の再入院率は減少している。これらの継続した診療・ケアの実績は高く評価される。

218

3rdG:Ver.2.0

2.2.25

精神科病院

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人 聖恵会 福岡聖恵病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
適時・適温が実施されており、配膳のプロセスも明確である。洗浄・乾燥の清潔・衛生管理が徹底され、食材や調理済食品の管理も適切である。また、病棟に管理栄養士が上がりコミュニケーションミーティングが行われて、食事の相談や栄養について指導している。さらに、嚥下についてミキサー食や刻み食の改善活動や緩和ケア病棟における個別の対応など、食事、栄養管理の取り組みは高く評価できる。

栄養管理機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人耕仁会 札幌太田病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
食事の提供は直営で適時適温が適切に行われている。検収室から下処理、調理、盛り付け、配膳、下膳、洗浄に至る工程は適切である。厨房内の清掃は行き届き、温度・湿度も適切に管理され、2009年に優良特定給食施設として国から認可されている。月1回行われる食事満足度アンケート調査のほか、管理栄養士のミールラウンドで喫食状況を把握して献立に反映している。毎月、食事サービス課ミーティングや食事サービス委員会で、食事の評価や検討を多職種で行い、安全で美味しい食事の提供に意欲的に取り組んでいる。週1回の選択メニューのほか、誕
生日や退院時にメッセージカードを添えるなど、趣向を凝らした工夫が見受けられる。特に調理師が、夕食毎に全病棟放送で本日の献立の紹介する取り組みは、リアルタイムに美味しい食事の楽しみを引き出す工夫として高く評価
できる。

リハビリ

栄養管理機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

テーション病院

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人耕仁会 札幌太田病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院中の退院支援計画書や退院時サマリーなどから、患者・家族や退院後の施設のキーパーソンも介入する多職種
ケアカンファレンスが定期的に開催され、患者個々に合った支援が提供されている。退院先としては、自宅以外にグループホーム・福祉ホーム共同住宅・借り上げアパートなど、約140名分が確保されている。充実した在宅での生活ができるように、早くからデイケアが開設され、アルコール・薬物依存症の「デイケア青春」や思春期の「デイケアきぼう」が整備され、疾患の特殊性と患者に合わせた多彩なプログラムが提供されている。また、病院で治療を受ける子供達が、学力の向上・自信の回復を目的とした院内学校や音楽演奏会への参加など、社会活動への支援も積極的に行われている。患者の立場に則した様々な活動が継続的に病院の退院支援体制を支えており、高く評価で
きる。

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

2.2.25

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

地方独立行政法人静岡県立病院機構 静岡県立こころの医療センター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
退院後には定期的に訪問看護を導入し、外来では通院状況を確認しドロップアウトしないように早期に状態の変化を捉え、多部門・多職種と情報を共有している。さらに、患者にはいつでも相談にのれることを伝えるなど、不安の除去や支援ができる体制がとられている。退院前訪問看護、退院後訪問看護については他職種と同伴することもある。また、退院支援でACTチームが関わった場合は退院後もチームが継続して関わるなど、連続性を重要視した取り組みも行われている。訪問看護は年々増加傾向にあり、2017年度には約4,000件実施されている。薬剤師の関与もあり必要な場合は調剤薬局との連携をし、患者が調剤薬局に相談できる体制を整えることもある。外来作業療法・デイケア・ショートケアも積極的に行われ、患者の状況に応じて適応し、就労事業所利用を目指している。
「地域で生活する」という目的をもち、退院後の診療・ケアについて様々な取り組みを行っていることは高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

索引219

3rdG:Ver.2.0

3.1.5

精神科病院

リハビリテーション機能を適切に発揮している
医療法人内海慈仁会 有馬病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
音楽療法士2名と作業療法士11名を確保し、患者の希望や治療目標に合った、個別で多様なプログラムを準備している。各病棟専従の作業療法士を配置し、病棟スタッフとの情報共有も円滑である。急性期は1か月ごと、慢性期は3か月ごとにプログラムを見直している。高齢患者が増加しているが、病棟での転倒記録を活用し、ADLの維持への取り組みを積極的に行っており、高く評価される。スタッフの教育も熱心で、教育システムが整備され、毎週個人の「振り返り表」を作成し、過去3年分が保管されている。これを基に教育・指導を行い、院外研修も積極的で
ある。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している
秋田県立リハビリテーション・精神医療センター（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションは県内でも高度の機能を発揮していることは高く評価できる。作業療法士は各病棟に配置され、多職種による病棟カンファレンスに参加し、病棟スタッフとの連絡に努める一方、患者の病状を把握している。主治医とも電子カルテ上のリハビリテーション記録を介して情報の共有が図られている。精神科作業療法では月1回はプ
ログラムの見直しが行われている。業務はマニュアルに沿って確実に実行されている。定期的に新しいプログラム導入について検討され、実際に積極的に導入された実例が多々ある。機器の保守点検も適切である。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
東京都立松沢病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
緊急措置入院・東京都夜間休日精神科救急事業・精神科合併症救急事業に参画し、それ以外でもかかりつけ患者
のみならず、要請があれば入院を受け入れる体制である。精神科救急入院病棟・精神科急性期治療病棟を有するだけでなく、青年期・依存症・認知症についても別に急性期対応できる病棟を運営し、様々な疾患の救急入院を受け入れることが可能な病棟運営を行っている。2018年度には3,700件程度の新入院患者の受け入れ実績があり、さらには外国人患者受け入れも行っている。精神科救急への優れた実績は高く評価できる。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
医療法人社団 成仁病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
24時間365日救急体制をとり、常勤医が常に当直し指定医でない場合はオンコール体制がとられている。都の精神科救急輪番にも参加し、1か月間に7日以上何らかの協力病院として稼動している。年間2,000名近い救急患者を受け入れ、都内全域の精神科の救急を担っており、極めて高く評価される。虐待が疑われる症例についての取り扱い
は手順があり、外部との連絡体制もとられている。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している
社会医療法人北斗会 ほくとクリニック病院（20 ～ 199床）新規受審【適切に取り組まれている点】
24時間・365日精神保健指定医が勤務し、休日・夜間を含めた救急患者の受け入れに対応している。新患も予約制ではなく、全てのケースを受け入れて診察している。毎朝（水・日・祝日は除く）、「さわ病院」とテレビ会議システム
で病床調整を行い、救急受け入れのベッドコントロールと空床確保の周知徹底が図られている。病院の理念である

220

3rdG:Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.1.1

救急患者の受け入れを全職員が社会的使命として遵守し、断らない救急患者を実践されているその姿勢は秀でてお3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している

救急医療機能を適切に発揮している

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

医療法人桐葉会 木島病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
大阪府の救急措置患者受け入れ、合併症例支援、精神科救急の当番の受け入れなど3種の精神科救急を受け入れている。平日夜間、土曜、日曜、祝日の日勤帯か夜間など、1か月の半分程度は何らかの当番を引き受け、極めて優れた実績が残されている。当番日は精神保健指定医や空床が確保されている。虐待のマニュアルも整備され通報の手順もある。

3.2.6

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

り、高く評価できる。

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

社会医療法人公徳会 佐藤病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
受診相談・入院調整は、当直の精神保健福祉士が365日対応し、精神科救急の円滑な受け入れ体制が整備されている。合併症については、近隣の総合病院との円滑な連携が実施されている。緊急入院への対応実績も良好であり、
県下精神科救急での中核的な機能を発揮していることが高く評価される。

救急医療機能を適切に発揮している

4.1.1

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

社会医療法人北斗会 さわ病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
大阪府精神科緊急、救急医療システムに参画し、連日当番病院として病床を確保している。当直体制は医師2名であり、1名は精神保健指定医が担当している。当番日の要請に限らず、24時間365日救急患者を受け入れており、多くの入院実績があり、地域の精神科救急医療の中核的な役割を長年担ってきたことは高く評価できる。児童虐待や高齢者虐待が疑われる場合には、医療福祉相談室が窓口となり、通報などの対応をとるシステムになっている。

リハビリ

3.2.6

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

理念・基本方針を明確にしている
3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人清陵会 南ヶ丘病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者中心で患者の尊厳と安心の提供を礎とした理念・基本方針が明文化されている。院内掲示、入院案内、ホームページ、ネームカード裏面の記載などで浸透を図っている。新入職員にはオリエンテーションで、特に基本理念、
方針、行動指針、患者の権利、サービススタンダード、サービスポリシー、臨床倫理、職業倫理に力点を置いている。
毎年4月初日に「病院の年度指針」を共有し、病院全体のビジョンを全職種で共有化し、各部署での行動目標を明確化にしている。長期ビジョンと今後の課題解決に向け組織全体で取り組んでいることは高く評価される。

4.1.2

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している

索引

医療法人社団弘仁会 魚津緑ヶ丘病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
理事長・院長が病院の運営方針を策定している。職員教育、人材育成、自院の役割・連携を課題とし、それらの解決に向けて取り組んでいる。運営理念である「こころを大切に新しい地域精神医療を目指して」の目標達成のため「明るい挨拶、業務の効率化、学習の大切さ、笑顔の対応、報・連・相の徹底」を全職員が実践している。特に221

3rdG:Ver.2.0

精神科病院

理事長は将来像を明示し、フレンドリーに職員との面談や親身になって相談に対応するなど、職員を大切にする
ことで就労意欲を高め、組織運営にリーダーシップを十分に発揮していることは他の模範となる。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している
医療法人清陵会 南ヶ丘病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
院長は、運営上の課題や将来の方向性を明確にした「長期ビジョンと今後の課題」を年度目標としている。院長は会議への積極的な参加や各部署へ足を運び、現状把握や意見収集をしている。また、毎年4月1日に全職員を対象とした理念達成のための「年度目標発表会」において、病院の将来像を全職員に分かりやすく示している。院長が将来像を職員に明示し、職員の就労意欲を高める指導力を発揮していることは高く評価される。

4.1.3

効果的・計画的な組織運営を行っている
医療法人清陵会 南ヶ丘病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
毎月の運営会議（意思決定会議）で委員会・会議の審議事項を承認している。決定事項は職場長会議や診療スタッ
フ会議や院内LANを媒体として周知している。毎朝、院長はじめ医師と各部署所属長が参加するミーティングにて情報の共有化を図っている。将来計画や年次事業計画、中長期計画は院長主導で機能している。精神科病院の機
能存続についてのリスクを把握し、リスクに対する病院の機能存続計画も確立している。将来の検討とそれに基づいた年次事業計画を策定している。院長の理念達成に向けた計画の実現に向かう率先垂範の姿勢は高く評価した
い。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
医療法人清風会 茨木病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
労働組合との頻回なミーティングが職員の意見や要望を聞く場となっている。就業支援については、事前の見学会を実施したり、本人の意見を聞き、有資格者であっても補助者から復帰したりするなどの工夫を行っている。院内に食堂が整備され1食300円で提供されるほか、保養所の利用も可能である。院内保育所はないが、市中の保育所利用について補助をしている。人事・労務管理については、労働組合が大きな役割を果たし、労使が協働で病院の黒字経営を維持し医療の質向上を目指しており、職員にとって働き甲斐に繋がっている。長年にわたり労使が協働で質の高い医療を提供する姿は高く評価できる。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めている
医療法人敬愛会 尾花沢病院（20 ～ 199床）更新受審【適切に取り組まれている点】
職員の意見・要望は、職員意見箱で集約される他、月1回各部署長が個人面接を実施して、その結果を業務改善・負担軽減委員会や課長会で把握・検討している。実際に取り組まれた事例として、福利厚生面では、職員旅行の実施や職員食堂の食事代助成などがある。就業支援では、育児短時間勤務、保育料の助成、出産立ち会い休暇な
ど職員のライフイベントに配慮した対応が充実している。法人理念に掲げている職員が楽しく生き生きと仕事がしたいという職場環境に努め、2017年には山形県の医療機関では初の「プラチナくるみん」の認定を受けている。職員の声を反映して風通しの良い、働きやすい魅力のある職場として高く評価したい。

222

3rdG:Ver.2.0

4.3.2

精神科病院

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

4.4.2

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人報徳会 宇都宮病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
看護部はラダーにより職員個別の能力開発を行っている。また、管理栄養士は衛生教育を中心に個別の教育がなされ、薬剤師、作業療法士、精神保健福祉士も1年間は先輩がついて、教育・指導、能力開発を行っている。医療療養病棟では看護補助者のほぼ全員が介護福祉士を取得している。また、認定看護師の取得者もおり、職員の能力評価・能力開発は高く評価できる。

3rdG:
Ver.1.1

医事業務を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人鴻池会 秋津鴻池病院（200床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
窓口の収納業務や預り金の管理は適切である。返戻・査定は各医師にフィードバックされ、病院運営会議で周知されている。未収回収委員会は毎月開催され、報告・検討がなされており、15年以上にわたり未収入金はない。未収回収委員会では主に事務とワーカーが緊密な連携を行っており、未収が発生する可能性が確認された時点から活動が行われる仕組みである。委員会が機能していることはもちろん、多くのノウハウの積み重ねを伺うことができる。
長期にわたる実績は高く評価できる。

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

223

3rdG:Ver.2.0

224

精神科病院

3rdG:Ver.2.0
緩和ケア病院

225

3rdG:Ver.2.0

1.1.4

緩和ケア病院

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
医療法人ガラシア会 ガラシア病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者支援体制としての相談機能は地域医療連携と兼務であるが、社会福祉士、看護師、医事課相談員が配置されている。その活動は院内に留まらず、緩和ケア入院希望者の前入院機関にも赴き、患者や家族の心に沿った相談機能が発揮されている。特に、病態に留まらず精神的な状況に配慮した対応が随時、適切に行われている。相談室の環境についても特段の配慮がなされ安心が実現されているなど、高く評価できる。

2.2.12

患者主体の診療・ケアを心身両面から適切に行っている一般財団法人 薬師山病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者が抱えている身体的・精神的・社会的な苦痛およびスピリチュアルペインを、多職種カンファレンスで繰り返し話し合い、その場面における最善の医療やケアとは何かを追求する強い姿勢がある。叶えることが困難と思われた
自宅退院に対して、医師や薬剤師による症状コントロール、看護師による安寧・安全に配慮されたケア、医療ソーシャ
ルワーカーによる外出に向けての様々な手配などにより、短時間ではあるものの自宅への外出が行えた事例がある。
身寄りがない患者における医療ソーシャルワーカーの買い物の援助なども、残り少ない時間の患者の大きな喜びに通じたものと考えられる。音楽療法士による音楽を通じての過去の人生の振り返りは、生きてきた証の確認と同時にスピリチュアルケアに繋がっていた。患者の希望をつなぐための、医療者の諦めない姿勢は、緩和ケアの提供者として秀でており高く評価される。

2.2.16

栄養管理・食事指導と提供を適切に行っている
医療法人ガラシア会 ガラシア病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】
入院時全患者に対して栄養スクリーニングを行い、食物アレルギーの情報も早期に把握され、電子カルテ上で情報共有されている。必要な患者には言語聴覚士による嚥下評価が行われ、食事指導がなされている。
「お楽しみ食」「目で楽しむ」「選択メニュー」等が毎日提供され、毎月開催されるイベント時には行事食で食の楽しみを提供している。管理栄養士が毎日昼食時に患者訪問を行い、喫食状態を把握し、患者の要望に細やかに対応するなど特段の配慮がうかがえ、高く評価できる。各病棟内の明るいデイルームには患者・家族用のキッチンが用意され、家族や面会者と食事をする場も確保されている。

2.2.22

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している
医療法人愛和会 愛和病院（20 ～ 99床）更新受審【適切に取り組まれている点】
患者・家族の希望に応じて可能な限り自宅での生活を支援することが、病院の方針として掲げられている。入院中の主治医が継続して在宅訪問診療を行い、法人内のクリニックや法人内外の訪問看護ステーションと退院前から情報共有と連携を図りつつ、積極的な在宅療養が推進されている。時に片道1時間の距離を訪問し、在宅での看取りになることもある。在宅患者の急変時に備えて常時病棟でバックベッドを確保して24時間緊急入院の受け入れ態勢を整え、在宅療養支援病院としての役割を果たしている。患者・家族の意向を尊重した退院後の継続療養の取り組
みは、総じて秀でたものである。

226

3rdG:Ver.2.0

2.2.23

緩和ケア病院

臨死期への対応を適切に行っている

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

医療法人ガラシア会 ガラシア病院（100床～）更新受審【適切に取り組まれている点】「ガラシア病院における終末期医療」のマニュアルに基づき、患者・家族の意向を尊重した臨死期のケアがなされている。臨死期の判断は主治医によってなされ、多職種カンファレンスでケアの検討がなされている。家族の心情に配慮して細やかな病状説明やケアの説明がなされており、逝去時の対応も家族の希望に沿って行っている。在宅での看取りを希望する場合は、地域医療連携室が訪問診療・訪問看護等の調整を行い、タイムリーに移行できている。
独立したパストラルケア室が設けられ、神父とシスターが患者本人・家族、スタッフと面談し、スピリチュアルなサポートを行っている。遺族のための「ゆりの会」が月1回開催され、神父やシスターを中心に、ボランティアや担当看護師がグリーフケアに携わっている。毎月続けて参加する遺族も多く、中には自らホスピスボランティアを始める遺族もいる。一人一人のグリーフに寄り添う丁寧なケアは特に秀でている。

3rdG:
Ver.1.1

一般病院３

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

テーション病院

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

3rdG:
Ver.2.0

索引

227

3rdG:Ver.2.0

228

緩和ケア病院

索引

229

索引
索引

都道府県順の病院名を五十音順に掲載、病院名、機能種別、掲載された評価項目を記載
北海道
医療法人喬成会

花川病院

リハビリテーション病院 1.2.2、2.2.17、2.2.23、3.1.5

医療法人渓仁会

札幌渓仁会リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 1.2.3、1.6.3、2.2.10、4.1.5

医療法人研成会

札幌鈴木病院

精神科病院

1.4.1、1.4.2

医療法人耕仁会

札幌太田病院

精神科病院

1.2.3、1.5.3、2.2.24、2.2.25、3.1.4

医療法人聖仁会

森病院

慢性期病院

2.2.20

医療法人徳洲会

札幌徳洲会病院

一般病院２

3.1.5

医療法人徳洲会

札幌東徳洲会病院

一般病院２

1.2.3、1.5.3、3.2.6

医療法人徳洲会

札幌南徳洲会病院

一般病院１

1.2.3

一般病院３

3.2.2

札幌医科大学附属病院

一般病院３

1.2.3、2.2.14、3.2.2

ＪＡ北海道厚生連

一般病院２

1.2.3、2.2.1、3.1.2、3.1.4、4.6.2

精神科病院

1.2.1

一般病院２

3.1.5

国立大学法人北海道大学

社会医療法人

北海道大学病院

帯広厚生病院

函館博栄会

函館渡辺病院

社会医療法人社団カレスサッポロ
社会医療法人平成醫塾
社会福祉法人時計台記念病院

苫小牧東病院

函館厚生院

リハビリテーション病院 1.2.2、2.2.23
一般病院２

1.1.4、1.2.2

市立旭川病院

函館五稜郭病院

一般病院２

1.4.2、2.2.15

名寄市立総合病院

一般病院２

3.2.6

一般病院２

3.2.3

一般病院１

3.1.4

岩手県立久慈病院

一般病院２

4.1.2

岩手県立千厩病院

一般病院１

1.2.3

岩手県立中央病院

一般病院２

1.2.2、1.2.3、1.5.2、3.1.8、3.2.3

一般病院２

1.2.2、4.1.2

一般病院１

1.2.2、1.2.3、3.1.4

一般病院１

1.6.1

一般病院２

4.2.4

一般病院１

2.2.12、3.1.5

秋田県立リハビリテーション・精神医療センター

精神科病院

1.4.1、1.4.2、2.2.18、3.1.5

平鹿総合病院

一般病院２

3.1.5

青森県
青森県立中央病院
社会医療法人博進会

南部病院

岩手県

岩手県立宮古病院
盛岡医療生活協同組合

川久保病院

宮城県
医療法人松田会

松田病院

公益財団法人宮城厚生協会
社会医療法人

康陽会

坂総合病院

中嶋病院

秋田県

山形県
医療法人敬愛会

尾花沢病院

精神科病院

4.2.4

医療法人徳洲会

庄内余目病院

一般病院２

1.2.3

精神科病院

3.2.6

一般病院２

1.4.2、3.1.7

一般病院２

1.2.3、1.6.4、3.2.1

社会医療法人公徳会

佐藤病院

山形市立病院済生館

福島県
一般財団法人慈山会医学研究所付属
一般財団法人脳神経疾患研究所

坪井病院

一般病院２

3.2.2、4.1.5、4.3.1、4.3.2

寿泉堂綜合病院

一般病院２

1.1.4、1.5.3

筑波学園病院

一般病院２

2.2.10、3.1.1

一般病院２

3.2.3、3.2.6

一般病院１

4.1.2、4.3.2

精神科病院

1.5.3

一般病院２

3.2.1

一般病院２

2.1.10

一般病院２

2.2.19一般病院２

3.2.5、3.2.6

公益財団法人湯浅報恩会

附属

総合南東北病院

茨城県
一般財団法人筑波麓仁会
茨城県立中央病院
医療法人社団愛友会
医療法人盡誠会

勝田病院

宮本病院

株式会社

日立製作所

総合病院

水戸協同病院

ひたちなか総合病院

独立行政法人国立病院機構
水戸済生会総合病院

230

茨城東病院

索引

栃木県
宇都宮病院

精神科病院

4.3.2

一般病院２

3.1.3、4.1.1

地方独立行政法人栃木県立がんセンター

一般病院２

3.1.6、3.2.1

栃木県医師会塩原温泉病院

リハビリテーション病院 1.2.3

獨協医科大学病院

一般病院３

3.1.6

社会福祉法人恩賜財団済生会支部

栃木県済生会宇都宮病院

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人報徳会

3rdG:
Ver.1.1

群馬県
医療法人社団美心会

黒沢病院

1.2.3、3.1.5

一般病院３

1.2.3、1.5.4、3.1.3

前橋赤十字病院

一般病院２

1.2.2、1.2.3、1.5.3、3.1.6、3.2.6、4.6.1

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

一般病院２

群馬大学医学部附属病院

埼玉県
医療法人一晃会

小林病院

1.2.3
1.6.3

医療法人尚寿会

慢性期病院

1.2.3、2.2.19

国民健康保険町立小鹿野中央病院

一般病院１

1.2.2

埼玉県立小児医療センター

一般病院２

1.2.1、1.2.3、1.5.4、1.6.1、1.6.3、2.1.8、2.2.3、2.2.13、3.1.3、3.1.5、
3.2.5、3.2.6、4.6.1

社会医療法人財団石心会

大生病院

一般病院２

1.2.3、2.2.18、3.1.1、3.1.4、3.2.6

独立行政法人国立病院機構東埼玉病院

埼玉石心会病院

慢性期病院

1.2.3、2.2.19

獨協医科大学埼玉医療センター

一般病院２

3.1.5、3.2.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

一般病院１

医療法人社団 武蔵野会 TMG あさか医療センター（3rdG:Ver.1.1） 一般病院２

千葉県
1.2.3

一般病院２

1.2.3、1.4.2、2.1.10、2.2.1、3.2.6

医療法人財団松圓会

東葛クリニック病院

一般病院１

1.1.3、1.2.3、2.1.12、2.2.16、3.1.7、4.1.3、4.2.4

医療法人社団誠馨会

千葉メディカルセンター

一般病院２

3.2.4、4.6.2

医療法人社団愛友会

津田沼中央総合病院

一般病院２

3.1.3、3.1.6

医療法人社団心和会

新八千代病院

慢性期病院

1.2.3

一般病院３

1.1.4、1.2.2、2.1.6、2.2.7、2.2.10、2.2.19、3.2.2

順天堂大学医学部附属浦安病院

一般病院２

1.4.1、3.1.4、3.2.2、3.2.6、4.1.3

東京女子医科大学附属八千代医療センター

一般病院２

2.2.1、3.1.4

日本医科大学千葉北総病院

一般病院２

1.2.3、1.4.2、3.2.6、4.6.1

一般病院１

1.2.3、1.5.4、3.1.4、4.2.4

精神科病院

2.2.16、2.2.24、2.2.25、3.2.6

国立研究開発法人

国立がん研究センター東病院

3rdG:
Ver.2.0

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

一般病院１

千葉西総合病院

東京都
医療法人財団中山会
医療法人社団

八王子消化器病院

成仁病院
竹川病院

リハビリテーション病院 2.2.20、3.1.5

医療法人社団哺育会

杉並リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 1.2.3、3.1.5、4.1.2、4.2.4

医療法人社団明芳会

板橋中央総合病院

一般病院２

2.2.12大森赤十字病院

一般病院２

1.2.2、2.1.12、3.1.1

北里大学北里研究所病院

一般病院２

1.1.6

杏林大学医学部付属病院

一般病院３

1.2.3、1.3.2、1.4.2、2.2.6、2.2.12、3.1.7、3.2.5、3.2.6

公益財団法人東京都保健医療公社

多摩南部地域病院

国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院
国立研究開発法人

国立成育医療研究センター

社会医療法人河北医療財団

河北リハビリテーション病院
東大和病院

社会医療法人社団正志会

荒木記念東京リバーサイド病院

2.1.11

一般病院３

1.2.3、2.2.6、3.2.1、4.3.4

一般病院２

2.2.16、3.1.3、3.2.1、3.2.2

リハビリテーション病院 1.2.2、1.2.3、2.2.6、4.5.1
一般病院２

1.2.3
1.2.3、2.2.17

一般病院１

1.2.3、1.6.1、2.2.8、3.1.7

順天堂大学医学部附属順天堂医院

一般病院３

1.2.3、1.3.2、1.4.2、2.1.6、3.1.2、3.1.7、3.2.3、4.4.3、4.6.3

順天堂大学医学部附属練馬病院

一般病院２

1.3.2、2.1.10、2.1.3、2.2.16、3.1.3、3.2.6、4.3.2

東京慈恵会医科大学附属第三病院

一般病院２

3.2.3

東京都立大塚病院

一般病院２

2.2.6

東京都立松沢病院

精神科病院

1.1.4、1.2.2、2.2.16、2.2.23、3.2.6

一般病院１

1.1.6、1.2.3、2.1.11、2.2.2、2.2.10、2.2.22

東京ほくと医療生活協同組合

王子生協病院

索引

一般病院１

久我山病院

社会福祉法人康和会

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

社会医療法人財団大和会

一般病院２

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

医療法人社団健育会

リハビリ

館山病院

医療法人沖縄徳洲会

テーション病院

医療法人沖縄徳洲会

231

索引

神奈川県
医療法人沖縄徳洲会

葉山ハートセンター

一般病院１

医療法人社団哺育会

さがみリハビリテーション病院

リハビリテーション病院 1.5.3、4.3.1、4.3.2、4.3.4

医療法人徳洲会

1.2.3

大和徳洲会病院

一般病院２

公立大学法人横浜市立大学附属市民総合医療センター

一般病院３

2.2.13、3.1.2、3.2.4、3.2.6

国家公務員共済組合連合会

一般病院２

1.2.2、3.1.3、3.1.7

指定管理者学校法人聖マリアンナ医科大学 川崎市立多摩病院 一般病院２

1.1.4、2.2.6、2.2.19

社会医療法人社団三思会

一般病院２

2.1.12

一般病院２

2.1.7、2.2.15、3.1.7

東海大学医学部付属病院

一般病院３

2.2.7、2.2.9、3.1.4、3.1.8、3.2.6

横浜市立脳卒中・神経脊椎センター

一般病院２

2.2.17、3.1.1、3.1.3、3.1.5

横浜栄共済病院

東名厚木病院

社会福祉法人聖隷福祉事業団

聖隷横浜病院

1.2.3

富山県
医療法人社団弘仁会

精神科病院

1.3.1、1.3.2、4.1.2

金沢医科大学氷見市民病院

魚津緑ヶ丘病院

一般病院２

1.2.3

国立大学法人

一般病院３

1.2.2、3.2.1、3.2.3、4.6.1

一般病院２

4.4.2

富山大学附属病院

富山県済生会高岡病院

石川県
医療法人社団

慢性期病院

2.2.11

医療法人社団浅ノ川

瑞穂会

桜ヶ丘病院

みずほ病院

精神科病院

1.2.3

医療法人社団和楽仁

芳珠記念病院

一般病院２

1.5.3、2.1.12、4.1.2

一般病院２

3.1.2

一般病院２

1.2.3、4.3.1

緩和ｹｱ病院

2.2.22

一般病院２

1.2.2、1.2.3、1.5.2、1.5.3、1.5.4、3.1.5、3.1.7、3.2.1、3.2.6、4.1.2、4.4.3

信州大学医学部附属病院

一般病院３

1.5.1、2.2.21、3.1.5、3.2.6

諏訪赤十字病院

一般病院２

3.2.6、4.1.3、4.6.1、1.2.3、2.2.15、3.2.2

一般病院２

1.2.3、1.5.4、2.2.19、3.1.5、4.1.2

一般病院２

1.2.2、1.2.3、2.1.6、2.2.15

一般病院２

1.2.3、3.2.2、3.2.6

一般病院２

1.4.2、2.2.20

一般病院２

1.2.2、1.2.3、3.2.5

伊東市民病院

一般病院２

3.2.6

ＮＴＴ東日本伊豆病院

リハビリテーション病院 1.2.3、1.5.2、1.6.2、1.6.3、4.3.2

山梨県
公益社団法人山梨勤労者医療協会

甲府共立病院

長野県
飯田市立病院
医療法人愛和会

愛和病院

社会医療法人財団慈泉会

相澤病院

長野県厚生農業協同組合連合会

佐久総合病院

松本協立病院

岐阜県
社会医療法人厚生会
総合病院

木沢記念病院

中津川市民病院独立行政法人国立病院機構

長良医療センター

静岡県

順天堂大学医学部附属静岡病院

一般病院２

3.2.6

一般病院２

1.2.3、3.2.6、4.3.2

地方独立行政法人静岡県立病院機構
静岡県立こころの医療センター

精神科病院

2.2.24、2.2.25

浜松医科大学医学部附属病院

一般病院３

2.2.6、2.2.18、3.1.5、3.2.3

藤枝市立総合病院

一般病院２

3.2.6

地方独立行政法人

静岡県立病院機構

静岡県立総合病院

愛知県
愛知県厚生農業協同組合連合会

安城更生病院

一般病院２

1.5.2、2.1.12、2.1.7、3.2.3、3.2.5、3.2.6、4.1.2、4.1.4、4.3.1

愛知県厚生農業協同組合連合会

豊田厚生病院

一般病院２

3.1.2、3.2.1、3.2.3

慢性期病院

1.2.3

医療法人さわらび会

福祉村病院

医療法人資生会

八事病院

精神科病院

1.2.3

JA 愛知厚生連

江南厚生病院

一般病院２

3.1.2、3.2.6

一般病院２

1.5.3、2.2.7、3.1.3、3.1.7

一般病院２

2.2.20

一般病院２

3.1.2

一般病院２

1.2.2、3.2.6

社会医療法人宏潤会
総合病院

大同病院

南生協病院

独立行政法人国立病院機構

名古屋医療センター

独立行政法人地域医療機能推進機構

232

中京病院

索引

一般病院１

1.3.1

名古屋市立東部医療センター

一般病院２

2.2.20

名古屋第一赤十字病院

一般病院２

1.2.2、3.2.1、3.2.3

半田市立半田病院

一般病院２

1.5.3、3.1.4、3.2.3、4.1.3

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

豊田地域医療センター

3rdG:
Ver.1.1

三重県
藤田医科大学七栗記念病院

リハビリテーション病院 1.2.3、1.5.4、2.2.17、2.2.18、3.1.5

滋賀県
一般病院２

1.2.2、1.2.3、4.6.1

滋賀医科大学医学部附属病院

一般病院３

2.1.12、2.1.7、3.2.5

社会医療法人誠光会

一般病院２

1.2.2、2.1.11、2.1.12、3.1.8

一般病院２

1.2.1

緩和ｹｱ病院

2.2.12

一般病院２

1.5.3

慢性期病院

2.2.15草津総合病院

長浜赤十字病院

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

大津赤十字病院

京都府
一般財団法人

薬師山病院

医療法人健康会
医療法人財団新京都南病院
宮津康生会

田辺記念病院

リハビリテーション病院 2.2.7

京都大原記念病院

リハビリテーション病院 1.2.2、1.2.3、1.5.4、3.1.4

京都市立病院

一般病院２

1.1.4、1.2.3、2.1.10、2.1.12、2.2.11、2.2.15、3.1.1、3.1.2、3.1.4、
3.2.2、4.1.2、4.3.2

京都中部総合医療センター

一般病院２

1.2.3、3.1.1、3.2.6

公益社団法人信和会

一般病院１

1.2.3

京都民医連あすかい病院

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

医療法人社団石鎚会

宮津武田病院

大阪府
一般病院２

1.2.2

医療法人医誠会

医誠会病院

一般病院２

1.2.3、2.2.12、3.2.6

緩和ｹｱ病院

1.1.4、2.2.16、2.2.23

医療法人ガラシア会

ガラシア病院

小松病院

一般病院２

1.2.2、1.2.3、3.1.4

医療法人錦秀会

阪和第二泉北病院

慢性期病院

1.1.5

医療法人春秋会

城山病院

一般病院２

3.2.6

医療法人生登会

寺元記念病院

一般病院１

3.1.3、3.1.7

医療法人清風会

茨木病院

精神科病院

1.2.3、4.2.4

医療法人桐葉会

木島病院

精神科病院

3.2.6

医療法人徳洲会

岸和田徳洲会病院

一般病院２

3.2.5、3.2.6

医療法人徳洲会

野崎徳洲会病院

一般病院２

3.2.6

医療法人宝生会

ＰＬ病院

一般病院２

1.2.3、3.1.4

社会医療法人愛仁会

愛仁会リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 1.1.2、1.2.3、1.3.2、1.4.1、1.6.1、2.1.8、2.1.12、3.1.5、4.3.2

社会医療法人医真会

医真会八尾リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 1.4.2

社会医療法人きつこう会

多根総合病院

3.2.2、3.2.6

府中病院

一般病院２

1.2.2、1.5.3、3.1.2、3.1.5、4.1.2、4.1.3、4.2.4

社会医療法人生長会

ベルピアノ病院

慢性期病院

1.2.3、1.6.2、1.6.3、2.2.22

社会医療法人生長会

ベルランド総合病院

一般病院２

1.2.2、2.1.8、3.1.3、3.1.7、3.2.6

一般病院２

1.5.3、4.3.4

社会医療法人阪南医療福祉センター

阪南中央病院

さわ病院

精神科病院

1.5.3、3.2.6

社会医療法人北斗会

ほくとクリニック病院

精神科病院

1.2.3、2.2.22、3.2.6

社会医療法人美杉会

佐藤病院

一般病院２

1.2.1、1.2.2、1.2.3、1.5.1、1.5.3、3.2.2

一般病院２

1.2.1、3.2.6

社会福祉法人恩賜財団済生会

大阪府済生会野江病院

生活協同組合ヘルスコープおおさか

一般病院１

3.1.4

地方独立行政法人大阪市民病院機構
大阪市立総合医療センター

コープおおさか病院

一般病院２

1.2.2、2.1.12、2.2.2、2.2.12、2.2.13、3.2.1、3.2.2、3.2.4、3.2.6、4.1.2、
4.3.1

地方独立行政法人大阪府立病院機構
大阪急性期・総合医療センター

一般病院２

3.2.1、3.2.6

大阪母子医療センター

一般病院２

3.1.4

独立行政法人地域医療機能推進機構

大阪病院

一般病院２

1.2.3

一般病院２

3.2.2

八尾市立病院

索引

地方独立行政法人大阪府立病院機構

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

社会医療法人北斗会

3rdG:
Ver.2.0

精神科病院

一般病院２

社会医療法人生長会

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院

医療法人協仁会

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

育和会記念病院

テーション病院

医療法人育和会

233

索引

兵庫県
医療法人

一般病院２

1.5.3

医療法人内海慈仁会

明和病院
有馬病院

精神科病院

3.1.5

医療法人社団英明会

大西脳神経外科病院

一般病院１

3.2.4

一般病院１

1.2.3、4.3.2

医療法人社団まほし会

真星病院

医療法人神甲会

隈病院

一般病院１

1.1.3、1.5.2、1.5.3、2.1.2、2.2.1、3.2.1、4.1.4

医療法人晋真会

ベリタス病院

一般病院１

3.2.6

公立豊岡病院組合立豊岡病院

一般病院２

1.2.2、3.1.5、3.2.5、3.2.6

公立八鹿病院

一般病院２

1.2.3、2.2.15、3.1.3、3.1.4、3.1.5

社会医療法人甲友会

一般病院２

1.5.2、4.2.4

地方独立行政法人神戸市民病院機構
神戸市立医療センター西市民病院

西宮協立脳神経外科病院

一般病院２

3.2.4、3.2.6

特定医療法人寿栄会

精神科病院

1.2.2、2.2.14

独立行政法人労働者健康安全機構

有馬高原病院
関西労災病院

一般病院２

1.2.1、1.2.3、3.2.4、3.2.6

独立行政法人労働者健康安全機構

神戸労災病院

一般病院２

1.2.2

一般病院２

1.4.2、2.2.6、2.2.12、2.2.13、3.2.5、3.2.6

精神科病院

2.2.21、4.4.2

一般病院１

1.2.3、2.2.22

一般病院２

3.1.2

兵庫県立こども病院

奈良県
医療法人鴻池会

秋津鴻池病院

特定医療法人岡谷会

おかたに病院

平成記念病院

和歌山県
独立行政法人国立病院機構

一般病院２

1.2.3

日本赤十字社和歌山医療センター

南和歌山医療センター

一般病院２

1.2.2、1.2.3、2.2.7、3.2.6、4.6.1

和歌山県立医科大学附属病院

一般病院３

2.2.17、3.1.5、3.2.6

鳥取赤十字病院

一般病院２

1.2.3

鳥取大学医学部附属病院

一般病院３

1.2.1、2.1.8、3.2.4、3.2.5

島根県立中央病院

一般病院２

1.4.2、3.1.7、3.2.1、3.2.6

島根大学医学部附属病院

一般病院３

3.1.5、3.1.8、3.2.6、4.3.3、4.6.1

鳥取県

島根県

岡山県
医療法人

中島病院

一般病院１

4.3.3

医療法人清梁会

和風会

高梁中央病院

一般病院１

4.6.1

医療法人誠和会

倉敷第一病院

一般病院１

1.2.2、2.2.21

一般病院２

1.2.3、1.6.3、3.1.4、3.2.6、4.1.2、4.5.1、4.6.1

一般病院１

1.5.3、3.1.4

井野口病院

一般病院１

1.2.3、1.4.2、1.5.3、3.1.5

県立広島病院

一般病院２

1.5.3、2.2.14

総合病院

一般病院１

1.2.2

一般病院２

1.5.3

広島赤十字・原爆病院

一般病院２

1.4.2、3.2.1

マツダ株式会社

一般病院２

1.2.3、1.4.1、2.1.5、3.1.5

岡山市立市民病院
特定医療法人

竜操整形

竜操整形外科病院

広島県

三原赤十字病院

広島医療生活協同組合

広島共立病院

マツダ病院

山口県
一般社団法人巨樹の会
医療法人茜会

下関リハビリテーション病院

昭和病院

医療法人水の木会

下関病院

独立行政法人地域医療機能推進機構

徳山中央病院

リハビリテーション病院 1.2.2、2.2.7、2.2.20、2.2.22、4.2.4
慢性期病院

1.2.3

精神科病院

1.2.3

一般病院２

1.1.1

山口県立総合医療センター

一般病院２

1.3.1、1.5.2、3.1.2

山口大学医学部附属病院

一般病院３

3.2.6

慢性期病院

1.2.1、1.4.2、1.5.2、2.2.15、4.6.1

徳島県
医療法人久仁会

234

鳴門山上病院

索引

香川県
永生病院

香川大学医学部附属病院
さぬき市民病院独立行政法人労働者健康安全機構

香川労災病院

三豊総合病院

一般病院１

2.2.17、3.1.4

一般病院３

3.2.1、3.2.5

一般病院２

2.2.20一般病院２

1.1.3、1.1.6、1.2.2

一般病院２

3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

一般病院１

医療法人圭良会

3rdG:
Ver.1.1

愛媛県
一般財団法人永頼会

松山市民病院

1.2.3、2.1.6、2.2.14

一般病院１

1.5.1、3.1.4

済生会今治病院

一般病院２

1.2.3、2.2.9

北島病院

社会福祉法人恩賜財団

3rdG:
Ver.2.0

一般病院２

一般病院２

村上記念病院

社会医療法人社団更生会

高知県
医療法人

社団

若鮎

4.6.1

一般病院１

1.6.1

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター

一般病院２

1.1.3、1.2.3、1.5.1、2.1.12、2.2.1、2.2.15、3.1.3、3.1.4、3.2.6

福岡聖恵病院

精神科病院

1.2.3、2.2.21、2.2.23、3.1.4

医療法人聖峰会

田主丸中央病院

一般病院２

3.1.3、3.1.4

医療法人清陵会

南ヶ丘病院

精神科病院

1.2.3、4.1.1、4.1.2、4.1.3

医療法人清和会

長田病院

一般病院１

1.5.3

九州大学病院

一般病院３

1.2.1、1.2.3、3.1.8

久留米大学病院

一般病院３

2.1.6、3.2.6

福岡県
医療法人

聖恵会

公益社団法人福岡医療団

たたらリハビリテーション病院

3.1.7

浜の町病院

一般病院２

1.2.2、1.3.2、2.2.9、3.1.3

北九州総合病院

一般病院２

3.2.6

国家公務員共済組合連合会
社会医療法人北九州病院
社会医療法人共愛会

戸畑リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 1.2.3、1.5.1、2.1.2、2.2.6、2.2.15、3.1.5

社会医療法人財団池友会

新行橋病院

一般病院２

3.1.5、3.1.7

社会医療法人財団池友会

福岡和白病院

一般病院２

1.2.3、3.1.3、3.2.6、4.6.1

一般病院２

1.2.3、3.1.5

社会医療法人青洲会

福岡青洲会病院

特定医療法人財団博愛会

地域医療機能推進機構

リハビリテーション病院 1.2.3、4.2.4

独立行政法人国立病院機構

九州病院

九州医療センター

独立行政法人労働者健康安全機構

九州労災病院

福岡大学病院

一般病院２

1.2.3、1.4.1、1.5.2、3.1.3、3.1.7

一般病院２

1.5.3、1.5.4、2.2.7、3.1.6

一般病院２

1.6.3、3.1.3、3.1.5、3.2.1

一般病院３

2.1.12、2.2.2、3.2.6

一般病院２

2.2.1、3.1.4

3rdG:
Ver.2.0

慢性期病院独立行政法人

博愛会病院

3rdG:
Ver.2.0

リハビリ

1.1.4、1.2.3、1.5.3、3.1.5、4.4.1

一般病院２

公立八女総合病院

テーション病院

慢性期病院

3rdG:
Ver.2.0

一般病院３

一般病院１

高知高須病院

医療法人尚腎会

佐賀県
佐賀県医療センター好生館

一般社団法人是真会

長崎リハビリテーション病院

リハビリテーション病院

精神科病院

3rdG:
Ver.2.0

長崎県
1.2.3、1.3.1、1.5.2、1.6.1、1.6.2、1.6.3、2.1.1、2.1.12、2.2.6、2.2.10、
2.2.20、2.2.21、2.2.22、2.2.23、4.3.2

熊本県
医療法人

清和会

平成とうや病院

医療法人出田会

リハビリテーション病院 1.2.2、4.2.4

出田眼科病院

医療法人社団坂梨会

阿蘇温泉病院

一般病院１

1.2.3、3.1.5

慢性期病院

1.2.3

慈恵病院

一般病院１

2.2.22、3.1.4

医療法人清和会

水前寺とうや病院

1.2.3

一般病院２

1.2.2、2.2.20、3.1.3、3.2.6、4.6.1

熊本大学病院

一般病院３

1.2.3、3.1.2、3.1.3、3.2.1

リハビリテーション病院

1.1.4、1.2.3、1.3.1、1.3.2、1.5.4、1.6.2、2.1.12、2.2.17、2.2.23、3.1.4、
3.1.5、4.1.3、4.3.2

社会福祉法人慈永会はまゆう療育園

慢性期病院

2.2.19、3.1.4

特定医療法人成仁会

慢性期病院

1.2.3、1.5.1、4.6.1

一般病院２

3.1.3、3.1.4

一般病院１

1.2.3、3.1.8

社会医療法人令和会

熊本リハビリテーション病院

くまもと成仁病院独立行政法人労働者健康安全機構
成尾整形外科病院

熊本労災病院

索引

一般病院１

熊本赤十字病院

3rdG:
Ver.2.0

緩和ケア病院

医療法人聖粒会

235

索引

大分県
大分県厚生連鶴見病院

一般病院２

1.6.3、3.1.3

大分大学医学部附属病院

一般病院３

1.2.3、3.1.1、3.1.3、3.2.6

社会医療法人財団天心堂へつぎ病院

一般病院１

4.5.1

中津市立中津市民病院

一般病院２

1.2.3、2.1.10

宮崎県立日南病院

一般病院２

3.1.8

宮崎県立延岡病院

一般病院２

1.5.2、3.2.6

宮崎県

鹿児島県
医療法人恵明会

整形外科松元病院

一般病院１

2.2.1、3.1.5、3.1.6、4.1.2

医療法人浩然会

指宿浩然会病院

慢性期病院

1.3.2

医療法人三愛会

三愛病院

リハビリテーション病院 1.2.2、1.5.1

医療法人慈風会

厚地リハビリテーション病院

リハビリテーション病院 3.1.4

医療法人青仁会

池田病院

一般病院１

1.2.3

霧島市立医師会医療センター

一般病院２

2.2.21

公益財団法人慈愛会

今村総合病院

一般病院２

2.2.11、3.1.5

公益財団法人慈愛会

奄美病院

精神科病院

1.6.3

南風病院

一般病院２

4.3.2

鹿児島大学病院

一般病院３

2.2.17、3.1.3、3.2.2

一般病院２

1.1.3、1.1.4、1.6.3、2.1.11、3.2.1

一般病院１

3.1.5

公益社団法人鹿児島共済会
国立大学法人鹿児島大学
社会医療法人博愛会

相良病院

垂水市立医療センター

垂水中央病院

沖縄県
医療法人社団志誠会

236

精神科病院

2.1.8、2.2.2

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

平和病院

一般病院２

2.2.21、3.1.7、3.2.5、3.2.6

社会医療法人葦の会

オリブ山病院

精神科病院

1.2.1、1.3.1

社会医療法人敬愛会

中頭病院

一般病院２

3.1.8

社会医療法人仁愛会

浦添総合病院

一般病院２

1.2.2、1.4.1、1.4.2、1.5.3、3.1.5、3.2.3、3.2.6、4.1.4

病院機能評価データブック 2019 年度

別冊～評価Ｓの事例～ は、病院機能評価事業において評価Ｓを取得した事例のうち、掲載同意を得られた病院の事例を掲載しました。病院機能評価事業の趣旨などは、公益財団法人日本医療機能評価機構のホームページをご覧ください。
病院機能評価データブック 2019 年度の PDF 版を公益財団法人日本医療機能評価機構のホームページに掲載します。
掲載された評価Ｓの病院と同じ活動をしていても、評価項目の評価がＳにならないことがあります。
個別の病院の情報は、病院機能評価データブック 2019 年度と公益財団法人日本医療機能評価機構のホームページに公表している以上のものは開示できません。
転載・複製をする場合は、公益財団法人日本医療機能評価機構にあらかじめ許諾を求めてください。

病院機能評価データブック

2019 年度

別冊～評価Ｓの事例～
2021 年 3 月 1 日発行
発行者 公益財団法人日本医療機能評価機構（担当・評価事業審査部）〒 101-0061

東京都千代田区神田三崎町 1-4-17

Tel:03-5217-2321

Fax:03-5217-2328

本書の無断複製・転載を禁じます

東洋ビル

ISBN978-4-902379-96-9
C0047 ¥-E

病院機能評価データブック ２０１９年度 別冊 ～評価Ｓの事例～

病院機能評価データブック
2 0 1 9 年度

別冊

～評価Ｓの事例～

公益財団法人 日本医療機能評価機構

2021年3月