「適切なケアマネジメント⼿法」の概要と活⽤株式会社日本総合研究所

ver. 1.0
Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

背景とねらい1

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

なぜ、適切なケアマネジメント⼿法が必要とされているのか• 要介護⾼齢者の増加や、⾼齢者のニーズの多様性に応えることの必要性、介護給付サービスに限らないさまざまな社会資源の組み合わせが求められることなどが背景にある。
• ケアマネジャーの職域の専⾨性を⽰し、他の職種との“共通⾔語”を確⽴するためにも、ケアマネジメントの共通的事項を体系化、⾔語化することが必要とされている。

• 要介護⾼齢者の数の増加• ⾃⽴⽀援に資するケアマネジメントの期待

適切なケアマネジメント⼿法• 介護給付サービスに留まらない社会資源を組み合わせる必要性• 多職種連携の必要性

2

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

標準化がねらいとしていること• ケアマネジメント標準化で整理した知⾒は、ケアマネジャーの職域が培ってきた知⾒を体系化し、誰もがこれを参照すれば、⼀定の⽔準のケアマネジメントが実践されるようにする「共通化された実践知」である。
• 体系化されているので他の職種にも⽰しやすく、結果的に、多職種間の連携が進むことも期待している。

知⾒の平準化

ケアマネジメントの質の向上

3

多職種間の連携推進

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

ベテランのケアマネジャーがやっていること• 知識と経験豊富なベテランのケアマネジャーは、網羅的な情報収集に⼿を付ける前に、限られた概要情報から、「どのような⽀援が必要な可能性があるか」、「どのようなことを詳しく確認する必要があるか」について、“あたり”をつけている。
アセスメントインテーク

情報の整理・分析

情報収集

課題抽出・・・

 概要を聞くと、このような⽀援が必要になるかも︖
 だったら、この⼈に、こういう情報を収集して状況を確認しよう︕︕

4Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

【例題】 どのような⽀援が必要と、あなたは考えますか︖• 例えば以下のような情報が与えられ、インテークの依頼を受けたら、あなたならどのような⽀援の可能性、それに紐づく情報収集の必要性をどのように考えますか︖【インテーク時に伝えられた概要】• ご本⼈は80歳の男性。妻（75歳）と⾃宅（マンション3階、EVあり）で⼆⼈暮らし、••••息⼦は他県だが娘が同じ市内に在住。
1か⽉前に脳梗塞で⼊院。
今回の退院に伴い、初めて要介護認定を申請、要介護２と認定された。
利き⼿だった右半⾝に軽い⿇痺があり、⾷事、服薬、着替えに⼀部⼿助けが必要な状況。外出時は⾞椅⼦を利⽤。
⾼⾎圧なので、薬を定期的に飲んでいる。
妻は要介護ではないが⼩柄で体⼒に⾃信がなく、娘も働いているので介護サービスを活⽤したい意向がある。
5

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

誰もが想定すること／想定する⼈が少ないこと＝ばらつきの要因• 「想定される⽀援内容」として、ケアマネジャーの多くが想定することと、想定する⼈が少ないことがある。

多くの⼈が想定する
⽀援内容想定する⼈が少ない
⽀援内容

視点の抜け・漏れ失念

ケアマネジャーによる“ばらつき”の要因（※想定しえない⽀援は、必要性すら検討されにくい）
6

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

ケアプランの標準化ではない• ケアプランは⼀⼈ひとりに個別的であり、ニーズや具体的な⽀援内容など、極めて多様・多彩であり、かつ定性的な情報となるため、ケアプランの標準化は困難。
（少なくとも現時点では）• ケアマネジメント標準化が⽬指しているのは、誰が担当ケアマネジャーとなっても、利⽤者から⾒て⼀定の⽔準のマネジメントを提供できるようになること。

× ケアプランの標準化○ ケアマネジメントの標準化
7Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

標準化と個別化の違い• 標準化が⽬指しているのは、状態に応じて必要性が⾼いと考えられる⽀援内容を押さえられるようにすること。あくまでも想定される⽀援である。
• あくまでも「想定される⽀援」なので、どの⽀援が、どの程度必要かの判断は要介護⾼齢者⼀⼈⼀⼈異なる。また、同じような⽀援内容でもその⼈に合わせたやり⽅に⼯夫する余地がある。これが個別化である。
その⼈・家族の状況など想定される⽀援個別化

ケアプラン
経験の蓄積

標準化
ケアマネジャーの経験知
8

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

検討状況*と活⽤⽅法*）検討状況は2019年12月時点のものです。

9Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

政策における位置付け

10

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

これまでの検討状況• 要介護状態となる原因疾患として多いもの、および⾼齢者がり患する疾患として多いものを中⼼に検討と検証を実施。
• 2019年度までに基本ケアに加え、疾患別の整理として「脳⾎管疾患」、「⼤腿⾻頸部⾻折」、「⼼疾患」の3疾患群の確定版と、「認知症」の【検討案】をリリースしている。

※これまでに取りまとめた資料は、株式会社日本総合研究所HPにて公開しています。
11

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

検討した項⽬の構造• 基本ケアと疾患別・期別のケアで構成される。
• 疾患別・期別のケアは当該疾患・期に該当する場合に特に想定すべき⽀援を整理。
⾼齢者の機能・⽣理にもとづく基本ケアを踏まえた上で、疾患別・期別のケアを参照する。

疾患別・期別のケア（疾患に応じて特に留意すべき詳細の内容）

基本ケア（⾼齢者の機能・⽣理）

12

基本ケアを押さえたうえで疾患別・期別のケアを押さえる
疾患や状態によらず、共通して重視すべき事項

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

基本ケアの概要• 基本ケアとは、加齢とともに変化する機能や⽣理を踏まえ、⽬指す⽣活の実現に向けて⽣活の基盤を整えるとともに、状況が⼤きく悪化することを防ぐ観点から必要なケアである。
⼤項⽬

中項⽬

病状・病態予測と予防の重要性

病状・病態予測と予防の重要性
嚥下
⼝腔ケア
服薬管理の⽀援
⾝体機能の維持・向上
排泄
コミュニケーション
⾝体機能の低下を防ぐ
嚥下
⼝腔ケア
感染予防

家庭や地域での役割を⾒出す

⽣活の場における安全管理

家族の受容に対する⽀援
摂⾷動作・認知障害
排泄コミュニケーション

家族⽀援

詳しくは本編をご参照ください
13

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

疾患別ケア（脳⾎管疾患）の概要• 疾患別ケア（脳⾎管疾患）では、再発の予防と⽣活機能の回復・向上が重要。
• Ⅰ期では再発予防のための⽀援体制の整備を重視するとともに⼼理的回復を含めた⽣活機能の維持・向上に着⽬。⼀⽅、Ⅱ期では継続的なセルフマネジメントに着⽬。
再発予防

⾎圧や疾病の管理の⽀援
服薬管理の⽀援
⽣活習慣の改善

⽣活機能の維持・向上

⼼⾝機能の回復・維持
⼼理的回復の⽀援活動と参加に関わる能⼒の維持・改善
リスク管理

継続的な再発予防

⾎圧や疾病の⾃⼰管理の⽀援
服薬の⾃⼰管理
⽣活習慣の維持セルフマネジメントへの移⾏

⼼⾝機能の⾒直しとさらなる回復・維持
⼼理的回復の⽀援活動と参加に関わる能⼒の維持・改善
リスク管理

Ⅰ期

Ⅱ期

詳しくは本編をご参照ください
14

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

疾患別ケア（⼤腿⾻頸部⾻折）の概要• 疾患別ケア（⼤腿⾻頸部⾻折）では、再⾻折の予防と⾻折前の⽣活の回復が重要。
• Ⅰ期では再⾻折予防のために必要な⽀援体制の整備をするとともに⽣活機能の回復に着⽬。
⼀⽅、Ⅱ期では⽀援の終結を⾒据えたセルフマネジメントの移⾏に着⽬。

Ⅰ期

Ⅱ期

再⾻折の予防転倒予防
⾻粗しょう症の予防

⾻折前の⽣活機能の回復

歩⾏の獲得
⽣活機能の回復
社会参加の回復

再⾻折の予防転倒予防
⾻粗しょう症の予防

セルフマネジメントへの移⾏

介護給付サービスの終結に向けた理解の促進（⾃助・互助への移⾏）

詳しくは本編をご参照ください
15

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

疾患別ケア（⼼疾患）の概要• 疾患別ケア（⼼疾患）では、再⼊院を予防しつつ、⽣活機能を維持していくような⽀援を組み⽴てることが重要。
• 医療と適切に連携しつつ、⼼疾患の状況及びステージに応じた⼼理的な⽀援も求められる。

Ⅰ期

Ⅱ期

再⼊院の予防疾患の理解と確実な服薬
⾃⼰管理能⼒の向上とリスクの管理療養を続けるための環境・体制の整備

⽣活機能の維持・向上

⼼疾患の状況に応じた⽣活・暮らしの把握・改善
⼼疾患の状況に応じた⽣活・暮らし⽅の⽀援
⼼理的な⽀援再⼊院の予防疾患の理解と確実な服薬
⾃⼰管理能⼒の向上とリスクの管理療養を続けるための環境・体制の整備

⽣活機能の維持⼼疾患の状況に応じた⽣活・暮らしの把握・改善
ステージに応じた⽣活・暮らし⽅の⽀援
⼼理的な⽀援EOL準備

EOL(エンドオブライフ)に向けた準備

詳しくは本編をご参照ください
16

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

疾患別ケア（認知症）【案】の概要• アルツハイマー型認知症の診断があって、⽐較的初期〜中期（⽬安︓ADLが⾃⽴あるいは⼀部介助程度までであって、認知症⾼齢者⽣活⾃⽴度でⅡb程度までの時期）
ここまでの経緯の確認

本⼈及び家族・⽀援者の認識の理解

本⼈と家族・⽀援者の認識の理解
本⼈と家族・⽀援者を取り巻く環境の理解

将来の準備としての意思決定の⽀援

本⼈の意思決定能⼒を尊重した意思決定⽀援
意思決定⽀援体制の整備

必要に応じた連携体制の構築

必要に応じた連携体制の構築
⽇常⽣活における本⼈の意向の尊重
⼀週間の⽣活リズムを⽀えることの⽀援

基本的な⽣活の⽀援

⽇常的に参加する役割を整えることの⽀援
体調管理や服薬管理の⽀援
基本的なセルフケアを継続することの⽀援

これまでの⽣活の尊重と重度化の予防

本⼈の役割の維持・拡充に向けた持っている機能を発揮しやすい環境の整備
⾏動・⼼理症状の状況と背景要因の把握

⾏動・⼼理症状の予防・重度化防⽌背景要因に対する取り組みの⽀援
家族⽀援に必要なサービスの調整⽀援

家族等への対応

将来にわたり⽣活を継続できるようにすることの⽀援

詳しくは本編をご参照ください
17

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

多職種連携を円滑にする体制の構築• モニタリングや⾒直しまで⼀貫して取り組めるよう、利⽤者・家族の状況を把握し、適時・適切に必要な専⾨職に情報が共有される体制を作ることもケアマネジャーの役割。
• 特に、認知症のケアマネジメントでは、利⽤者・家族の⽣活の状況やその変化を把握する体制を構築することが肝要。ケアマネジャーにはこうした体制構築が求められている。
かかりつけ医、専⾨医
薬剤師、看護師、
PT,OT,ST

本⼈

介護職、ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ、地域包括

家族⽣活ｻｰﾋﾞｽ
事業者

友⼈、隣⼈など

ケアマネジャー

18

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

モニタリング・⾒直しまで⼀連の取り組み• ケアマネジメントはケアプランを作って終わりではない。ケアの提供による利⽤者・家族の⽣活の状況をモニタリングし、ケアの提供を通じて得られる新たな情報を踏まえて、よりその⼈にフィットしたケアへと⾒直していく連続的な取り組みが重要。
• ⽇常の⽣活だけでなく、⼊退院・⼊退所を経ても切れ⽬のないケアを提供する観点を持つことが求められている。

アセスメントケアプラン(原案)作成

サービス担当者
会議

モニタリング評価・⾒直し・・・

切れ⽬のないケアの実現
19

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

指導や助⾔の標準化• ケアマネジメント標準化で整理した項⽬の活⽤場⾯は、個別事例を担当するケアマネジャーの知識向上や業務効率化だけに留まらない。
• 地域ケア会議（個別ケア会議）やケアプラン点検などの場で、ケアマネジャーに対して提供される指導・助⾔の内容のばらつきを防ぎ、多職種間での連携体制が構築されやすいよう、地域づくりの観点で活⽤してもらうことも想定される。

⾃分⾃⾝の経験のみにもとづく指導・助⾔

各専⾨職の職域で蓄えられた知⾒にもとづく指導・助⾔

20

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

本事業に関するお問合せ先

適切なケアマネジメント⼿法の策定に向けた調査研究事業 事務局
株式会社⽇本総合研究所 創発戦略センター
⿑⽊、辻本
Tel: 03-6833-8761（辻本）E-mail︓ saiki.dai@jri.co.jp（⿑⽊）

21

Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.

≪参考≫これまでに取りまとめた資料の⼀覧と掲載先
掲載先︓株式会社⽇本総合研究所HP内 「適切なケアマネジメント⼿法にの策定に関する調査研究」
URL︓
https://www.jri.co.jp/page.jsp?id=34346（上記URL内に過去のすべての資料を掲載しておりますが、資料名を直接検索いただくことも可能です。）

これまでに取りまとめた資料⼀覧︓
 ケアマネジメントにおけるアセスメント／モニタリング標準化「脳⾎管疾患及び⼤腿⾻頸部⾻折」がある⽅のケア ケアマネジメントにおけるアセスメント／モニタリング標準化「⼼疾患」がある⽅のケア ケアマネジメントにおけるアセスメント／モニタリング標準化「認知症」がある⽅のケア 【検討案】

22Copyright (C) 2020 The Japan Research Institute, Limited. All Rights Reserved.