第三号様式（第一条の三、第三条、第三条の三、第三条の四、第三条の七、三条の十、第六条の三、第十一条の三関係）

シー・アイ建築認証機構株式会社※ 確認済証 番 号

※
令和受

月

第付
欄

年日号

台帳番号第号

建築計画概要書（第一面）
建築主等の概要【1.建築主】【イ.氏名のフリガナ】【ロ.氏名】【ハ.郵便番号】【ニ.住所】【2.代理者】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【3.設計者】（代表となる設計者）【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】（その他の設計者）【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】
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【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記の設計者のうち、□建築士法第20条の２第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の２第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【4.建築設備の設計に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】
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【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】【5.工事監理者】（代表となる工事監理者）【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号）登録第号）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】（その他の工事監理者）【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【イ.資格】（）建築士（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士事務所（【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【6.工事施工者】【イ.氏名】【ロ.営業所名】 建設業の許可()第号【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【7.備考】

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建築計画概要書（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項【1.地名地番】【2.住居表示】【3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】□都市計画区域内（□市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分非設定）□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外【4.防火地域】□防火地域□準防火地域□指定なし【5.その他の区域、地域、地区又は街区】【6.道路】【イ.幅員】【ロ.敷地と接している部分の長さ】【7.敷地面積】【イ.敷地面積】(1)()()()((2)()()()(
【ロ.用途地域等】()()()(【ハ.建築基準法第52条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】()()()(【ニ.建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建蔽率】()()()(【ホ.敷地面積の合計】(1)(2)
【ヘ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】【ト.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【チ.備考】【8.主要用途】 (区分))))))【9.工事種別】□新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更 □大規模の修繕 □大規模の模様替【10.建築面積】(申請部分)(申請以外の部分 )(合計
【イ.建築物全体】()()(
【ロ．建蔽率の算定の基礎となる建築面積】()()(
【ハ. 建蔽率】％))【11.延べ面積】(申請部分)(申請以外の部分 )(合計
【イ.建築物全体】()()(
【ロ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】()()(
【ハ.エレベーターの昇降路の部分】()()(
【ニ.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】()()(
【ホ．認定機械室等の部分】()()(
【ヘ.自動車車庫等の部分】()()(
【ト.備蓄倉庫の部分】()()(
【チ.蓄電池の設置部分】 ()()(
【リ.自家発電設備の設置部分】()()(
【ヌ.貯水槽の設置部分】 ()()(
【ル.宅配ボックスの設置部分】()()(
【ヲ．その他の不算入部分】()()(
【ワ.住宅の部分】()()()))))))))))))))
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【カ.老人ホーム等の部分】(【ヨ.延べ面積】【タ.容積率】)(㎡％)()【12.建築物の数】【イ.申請に係る建築物の数】【ロ.同一敷地内の他の建築物の数】【13.建築物の高さ等】【イ.最高の高さ】【ロ.階数】(申請に係る建築物)(他の建築物)()()
地上 ()()
地下 ()()【ハ.構造】
造
一部造【ニ.建築基準法第56条第７項の規定による特例の適用の有無】□有 □無【ホ.適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用□隣地高さ制限不適用□北側高さ制限不適用【14.許可・認定等】【15.工事着手予定年月日】

令和年月日【16.工事完了予定年月日】

令和年

月日

【17.特定工程工事終了予定年月日】（第（第（第回） 令和回） 令和回） 令和年
年年月月
月（特定工程）日 （日 （日 （）））

【18.建築基準法第12条第1項の規定による調査の要否】□要□否【19.建築基準法第12条第3項の規定による検査を要する防火設備の有無】□有□無【20.その他必要な事項】

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建築計画概要書（第三面）
付近見取図

配置図

（注意）
１．第一面及び第二面関係① これらは第二号様式の第二面及び第三面の写しに代えることができます。この場合には、最上段に「建築計画概要書（第一面）」及び「建築計画概要書（第二面）」と明示してください。
② 第一面の５欄及び６欄は、それぞれ工事監理者又は工事施工者が未定のときは、後で定まつてから工事着手前に届け出てください。この場合には、特定行政庁が届出のあつた旨を明示した上で記入します。
２．第三面関係① 付近見取図には、方位、道路及び目標となる地物を明示してください。
② 配置図には、縮尺、方位、敷地境界線、敷地内における建築物の位置、申請に係る建築物と他の建築物との別並びに敷地の接する道路の位置及び幅員を明示してください。

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建築基準法令による処分等の概要書（第四面）【1.建築確認】【ｲ.確認済証交付者】シー・アイ建築認証機構株式会社
代表取締役新井俊昭【ﾛ.確認済証番号】第号 【ﾊ.交付年月日】令和年月（計画変更の確認）(１)【ｲ.確認済証交付者】シー・アイ建築認証機構株式会社
代表取締役 新井 俊昭【ﾛ.確認済証番号】第号 【ﾊ.交付年月日】令和年月(２)【ｲ.確認済証交付者】シー・アイ建築認証機構株式会社
代表取締役 新井 俊昭【ﾛ.確認済証番号】第号 【ﾊ.交付年月日】令和年月(３)【ｲ.確認済証交付者】シー・アイ建築認証機構株式会社
代表取締役 新井 俊昭【ﾛ.確認済証番号】第号 【ﾊ.交付年月日】令和年月（構造計算適合性判定）【ｲ.判定結果通知書交付者】【ﾛ.判定結果通知書番号】第号 【ﾊ.交付年月日】令和年
月【2.中間検査】(１)【ｲ.特定工程】【ﾛ.検査日】令和年
月日【ﾊ.中間検査合格証交付者】シー・アイ建築認証機構株式会社
代表取締役 新井 俊昭【ﾆ.中間検査合格証番号】第号【ﾎ.交付年月日】令和年月(２) 【ｲ.特定工程】【ﾛ.検査日】令和年
月日【ﾊ.中間検査合格証交付者】シー・アイ建築認証機構株式会社
代表取締役 新井 俊昭【ﾆ.中間検査合格証番号】第号【ﾎ.交付年月日】令和年月(３)【ｲ.特定工程】【ﾛ.検査日】令和年
月日【ﾊ.中間検査合格証交付者】シー・アイ建築認証機構株式会社
代表取締役 新井 俊昭【ﾆ.中間検査合格証番号】第号【ﾎ.交付年月日】令和年
月【3.完了検査】【ｲ.検査日】令和年
月日【ﾛ.検査済証交付者】シー・アイ建築認証機構株式会社
代表取締役 新井 俊昭【ﾊ.検査済証番号】第号【ﾊ.交付年月日】令和年
月【4.その他処分】

日日日
日日日日日

日

【5.備考】【6.建築基準法第１２条第１項の報告】対象・対象外第１回目の報告を要する年度

年度

（注意）
１

各面共通事項

数字は算用数字を、単位はメ－トル法を用いて下さい。
※印のある欄は記入しないで下さい。

２

第一面関係

確認申請書（建築物）の（第二面）と同一です。

３

第二面関係

確認申請書（建築物）の（第三面）と同一です。

４

第三面関係

①

付近見取図には、方位、道路及び目標となる地物を明示して下さい。

②

配置図には、縮尺、方位、敷地境界線、敷地内における建築物の位置、申請に係る建築物と他の建築物との別並びに敷地の接する道路の位置及び幅員を明示して下さい。

③ 配置図及び付近見取り図が、指定の場所に入りきらないときは、それぞれA-4 別紙で添付にて対応をして下さい。
５ 第四面関係第四面は記入しないで下さい。

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