令和５年度保健師等ブロック別研修会（近畿地区）

医療連携による地域保健活動の取組～健幸都市にしわきを目指して～

令和５年８月22日

西脇市くらし安心部健幸都市推進課 岡本洋子

本日お話しすること

１．西脇市の現状
２. 健幸都市にしわきの取組
３．医療連携による地域保健活動①かかりつけ医との連携②糖尿病対策協議会の取組
1１．西脇市の現状

西脇市の概要（地理）■位置
兵庫県のほぼ中央、東経135度と北緯35度が交差する日本のへそ

西脇市
135° EAST LONG

■人口約51,000人（昭和35年）をピークに平成7年以降人口減少に転じ、令和5年4月1日現在で38,551人。
世帯数17,250、高齢化率34.2％

35° NORTH LAT

3

西脇市の概要（地場産業）
播州織は、200年以上の歴史を誇る先染織物でYシャツやハンカチが代表的な製品です。先染綿織物では国内生産70％以上のシェアを誇ります。

また、神戸ビーフの優良産地で、
黒田庄和牛の90％が神戸ビーフに！

4西脇市の概要（人口統計）
西脇市の人口推移

9.3％
増加
５年間で高齢者世帯

7,000
6,000
5,000

見える化システム

30年間で4,000

2,607

2,654

2,660

2,672

2,710

3,071

3,121

3,222

3,373

3,423

令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

3,000

30％
減少

2,000
1,000
0

平成30年度

高齢者ひとり暮らし世帯

高齢者夫婦のみ世帯5西脇市の概要（医療費の状況）～過去５年間の推移～

国民健康保険【再掲：入院費】【再掲：入院費】

後期高齢者医療

KDB補完システム３西脇市の概要（疾病の状況）～外来における総医療費上位10疾病～
外来における総医療費の第１位は糖尿病、２位は高血圧症、３位に慢性腎臓病（透析あり）となっており、生活習慣病が上位を占めています。

国民健康保険後期高齢者医療千人当たりのレセプト件数は１位

高血圧症

２位

糖尿病

３位

脂質異常症

千人当たりのレセプト件数は、国保、後期ともに、県や国より高くなっています。
ＫＤＢシステム

疾病別医療費分析（細小（82）分類）（2022年度）

西脇市の概要（疾病の状況）～入院における総医療費の上位疾病～
後期高齢者医療医療費総合計 3,85,429千円

入院における総医療費の第１位は骨折
骨折の最大の原因は「転倒」

ＫＤＢシステム

疾病別医療費分析（細小（82）分類）（2022年度）

新規要介護認申請理由（令和元年度）
要支援⇒「下肢筋力低下」が多い

西脇市の概要（疾病の状況）～総医療費における生活習慣病～
総医療費のうち、生活習慣病の医療費についてみてみると、国民健康保険、後期高齢者医療ともに一人当たり費用額等が県より高くなっています。

国民健康保険後期高齢者医療

ＫＤＢ補完システム9西脇市の概要（介護）要介護（要支援）認定者数、要介護（要支援）認定者数の推移

見える化システム

介護費用額～過去５年間の推移～
要介護認定者の有病状況（令和４年度）
高血圧症
56.6％
糖尿病
30.2％
国・県より脂質異常症 36.6％
高い
心疾患
64.3％
筋・骨格
56.9％
KDBシステムKDB補完システム３西脇市の概要（健診結果の状況）国保～過去５年間の推移～【健診受診率】38.5％（令和４年度）
検査値要指導値超の割合【ＢＭＩ】【HbA1c】【収縮期血圧】【血色素量】

KDB補完システム【兵庫県健康づくり支援システム：地域カルテより】
ＨｂＡ１ｃ及び収縮期血圧の有所見率は、県より有意に高くなっています11西脇市の概要（健診結果の状況）～後期高齢・過去５年間の推移～【健診受診率】17.4％（令和４年度）※検査値要医療値超の割合【HbA1c】【血色素量】【収縮期血圧】

ソーシャルサポート

健康状態
食習慣

【質問票から】
社会参加

口腔機能

喫煙
体重減少
認知機能

運動・転倒

KDB補完システム12西脇市の概要（がん検診受診率の状況）
令和３年度
兵庫県の重点市町に指定受診率向上対策取組中

がん検診受診率（％）
60

国の目標は50％
50

40

30

27.5
23.5

20

22.2
22.2

21.9
21.9

26.3
21.0

11.6
100

19.6

20.8

10.7
9.3

9

胃がん検診

17.0

15.6

大腸がん検診平成30年度

肺がん検診

令和元年度

24.6

17.5
17.2

子宮がん検診

令和２年度

22.4

乳がん検診

令和３年度

13西脇市の概要（生活状況など）
健康調査結果から 主な移動手段がクルマまたはバイクの人の割合

85.3％

 運動習慣のある人の割合 35.9％
 社会参加の割合 29.3％
65歳以上人口に対する通いの場（週１回）の参加割合

4.8％

 ヘルスリテラシーの高い人の割合 32.4％（約７割が健康無関心層）

２西脇市の状況をまとめると
 少子高齢化が急速に進んでいる。高齢者世帯が年々増加■高血圧症、糖尿病など生活習慣病に関する医療費が県より高い
 一人当たり医療費は年々増加（入院費は県より高い）⇒生活習慣病の重症化
 運動機能、口腔機能の低下⇒転倒・オーラルフレイルリスク 社会参加している割合は約３割⇒孤立化の可能性■ 健康に関心がない人は約７割と大半である

生活習慣病及びフレイルの早期発見、早期治療、重症化予防には…
■健康関心層の増加■特定健診・がん検診の受診率向上■運動実施率の向上■食生活の改善■社会参加の促進
目指すべき姿は…「健康寿命の延伸」
６

２．健幸都市にしわき健幸都市にしわき～そこに暮らすことで自ずと健康になれるまち～
健康日本21（第３次）の概念図

２

健幸都市にしわきを目指して
コンパクトシティと新庁舎・市民交流施設オリナスの建設、公共交通の再編■立地適正化の柱となる市域東側エリア
再生の中心施設として「新庁舎・市民交流施設オリナス」を開所（R3.5.6）■公共交通の再編
デマンドタクシーとループバ
スで市域を結ぶ■施設の中心機能の１つとしてフレイル予防を目的とした簡易ジム「うごくスタジオ」を備える 健康情報ｱｯﾌﾟﾛｰﾄﾞ端末も■歩きやすいゴムチップ舗装の歩道を整備■健康福祉連携施設を併設
敷地内に医師会・歯科医師会・薬剤師会が入居していることで、連携がスムーズ
18

生活習慣病及びフレイル予防の取組
20歳～39歳

40歳～65歳

一体化事業

65歳～74歳

75歳以上

健幸アンバサダー養成
食のポピュレーションアプローチ
がん検診
特定健診・特定保健指導

特定（基本）健診

健康診査・保健指導

糖尿病性腎症重症化予防事業
介護予防事業健幸運動教室Ni-Co
健幸ポイント事業
企業

通いの場

民生委員

地域包括支援センター

かかりつけ医からの紹介

おりひめ体操自主G
いきいきサロン

各種意見書

薬剤師会

医師会
処方

服薬指導

健康診査 精密検査・治療

歯科医師会
歯周病検診・ 精密検査・治療
歯科口腔健診19

新たな取組の状況②健幸ポイント事業①健幸運動教室Ni-Co

7.3歳若返り1,600人
概要：科学的根拠に基づいた個別処方型運動教室
対象：40歳以上の市内在住・在勤の方
教室：週に１回、90分間
内容：血圧・体組成測定→ストレッチ→有酸素運動→筋トレ
参加費：月額 1,500円
実績：（R2）181人（R3）364人（R4）470人

概要：歩いて貯めたポイントを最大6,000円分の地域商品券に交
換可能
対象：40歳以上の市内在住・在勤の方
参加費：活動量計コース年1,000円～
実績：（R3）777人（R4）１,617人

データ検証
かかりつけ医との連携③健幸アンバサダーの養成
概要：健康・運動情報を口コミで周囲に伝える伝道師
対象：20歳以上の市内在住・在勤の方
実績：（R元）96人（R2）149人（R3）215人（R4）121人
20

そこに暮らすことで自ずと健康になれるまち

ハード面⑨オリナスの整備⑩公共交通の再編

ソフト面⑪遊歩道・ ③健康関連イベント
登山道の ④健幸メニュー
整備
キャンペーン

①健幸運動教室
Ni-Co⑭西脇病院⑮休日急患センター

多様な支え手・医師会
・薬剤師会
・歯科医師会
・市立西脇病院・企業・ボランティアなど

庁内関係課との横断的な連携
関係機関との連携は必須⑦健幸アンバサダー養成⑬重症化予防ハイリスク者支 援②にしわき健幸ポイント⑤お口の健康づくり⑥町ぐるみ健診⑧介護予防対策の充実⑫健康事業等の勧奨

健康づくりはまちづくり21

３．医療連携による地域保健活動①かかりつけ医との連携

医師会・歯科医師会・薬剤師会に協力いただいていること●チラシの配布、掲示（医師会・歯科医師会・薬剤師会）
・町ぐるみ健診（集団健診）・健幸運動教室Ni-Co
・健幸ポイント事業
・健幸アンバサダー養成講座
・おりひめ体操自主グループ活動（介護予防事業）

ほか●がん検診受診勧奨（医師会）●保健事業・介護予防事業参加勧奨（医師会・歯科医師会）（医 師 会） 健幸運動教室Ni-Co、健幸ポイント事業、糖尿病性腎症重症化予防事業、フレイル予防訪問指導事業（歯科医師会）お口の健康教室●運動可否判定書・保健指導指示書作成（医師会）
健幸運動教室Ni-Co・フレイル予防訪問指導事業・糖尿病性腎症重症化予防事業●通いの場での健康教育（歯科医師会・薬剤師会）●糖尿病対策協議会（医師会・薬剤師会）
23

がん検診受診勧奨
がん検診

広報にしわき●かかりつけ医からの受診勧奨

がん検診受けてますか？

●受診の啓発～医師からのメッセージ

 声かけ
 申込み取りまとめと市への連絡
 啓発ティッシュの配布
24保健事業・介護予防事業参加勧奨●事業参加の声かけ～医師からのメッセージ
健幸に暮らせるまちづくりは、地域医療を支える私たちにとっても究極の目標です。是非皆さんも参加して健幸になってください。
西脇市多可郡医師会会長
村上クリニック院長
村上 典正 医師

元気で快適な生活を送るためには、足腰の筋トレが大事です。筋トレは転倒予防、膝や腰痛の改善効果等があり日常生活が楽になります。参
加して今後の人生を楽しんでいきませんか。
南整形外科院長
南 久雄 医師
Ni-Coに通って体力をつけ、フレイル（虚弱）やサルコペニア（筋肉量の減少）を予防し、「元気で自立した」長寿を目指しましょう！
西脇病院 副院長
来住 稔 医師

かかりつけ医に運動を勧められたけれど、何をどうして良いかわからない…という方にはNi-Coがオススメです！生活習慣病予防にもなります。是非ご参加下さい！
はやし内科クリニック院長
林 武志 医師25

参加勧奨＆書類作成●参加の声かけと市への紹介（健幸運動教室及びポイント事業）

申込書
患者へ配布

参加してみませんか？
こんな事業がありますよ●一般公募の参加者の運動可否判定書の作成
R4291人（うち西脇市多可郡医師会275人）

可否判定書付医師から市へ
26

参加勧奨＆書類作成●参加の声かけと市への紹介
健幸運動教室Ni-Co
健幸ポイント事業のほかにも参加してみませんか？
こんな事業がありますよ患者へ配布

160150●糖尿病性腎症重症化予防事業（保健指導プログラム）●フレイル予防訪問指導事業

153.7
7

7.2

1…

7140
130

6.83

6.8

120

6.6
プログラム参加前

プログラム参加後血糖値(mg/dl)

保健指導
指示書
希望者には指示書のもと保健指導プログラム参加へ
27

まずは顔の見える関係づくりから保健師が医師と面談（R5の状況）

面談
内容◆健幸運動教室
可否判定書作成者
275人中243人
19機関中15医療機関◆糖尿病性腎症重症化予防
保健指導対象者
35人中23人
８医療機関

◆がん検診
受診勧奨依頼30機関中
16医療機関

健康課題や保健事業の取組結果をフィードバック（市全体・患者の取組）
報告書

報告
相談

◆体力測定・歩数・生活習慣改善等◆介入前後の結果◆受診率・罹患状況

患者への声かけを依頼（参加者への声かけ・新規参加者の勧奨）

顔の見える関係づくり

社会的処方

自己管理の促進地区把握にも‥28

保健事業のフィードバック例

29これまでの構築に感謝
ここまで快く協力いただけることは、保健活動を推進していくうえで大変ありがたいこと。
これまで築いてきてくださった先輩保健師の方々、関係者の方々に感謝です。

これまでの保健師活動＋地域医療の取組●西脇病院小児科の入院診療休止に端を発する住民運動を医師会と行政が全面バックアップ●住民－医師会－西脇病院－行政 の関係深化⇒連携体制の構築① 休日急患センターの設置・運営協力② 市庁舎と医師会館との複合施設の建設③ COVID-19発熱トリアージ外来設置〃 集団接種体制構築への迅速な対応
30

３．医療連携による地域保健活動②糖尿病対策協議会の取組糖尿病対策協議会のはじまり【令和元年度】
ベーリンガーインゲルハイム㈱から、市へ提案
 糖尿病性腎症重症化予防Webセミナーの開催
 医師会との意見交換会の設定
10月
対策会議（Web講演参加及び意見交換）
10月、２月対策会議

地域での体制構築や事業推進のための意見交換及び協議の場を提供しますので、一緒に取組を推進しましょう！

【令和２年度】
７月、10月、12月、２月
対策会議
 ２月から西脇市多可郡薬剤師会会長がかかりつけ薬局の立場で出席、「糖尿病対策協議会」に名称変更10月 地域連携セミナー開催
 医師会及び医療関係者に糖尿病性腎症重症化予防プログラムの周知
 専門医による高齢者の糖尿病治療のパス作成・周知【令和３年度】
10月 対策協議会◆ にしわき糖尿病レターの発行◆12月
西脇市/ベーリンガーインゲルハイム(株)が健康づくりに関する連携協定締結【令和４年度】
８月、10月 対策協議会◆ 糖尿病連携手帳の活用検討
11月 地域連携セミナー開催
15糖尿病対策協議会の様子
西脇市多可郡薬剤師会長
西脇病院 内科・糖尿病内科
専門医

西脇市多可郡医師会

西脇市（保険医療課）
西脇市（健幸都市推進課）★対策協議会にて糖尿病性腎症重症化予防対策を検討① 特定健診受診率の向上② 糖尿病性腎症重症化予防プログラムの対象者選定③ 保健活動とかかりつけ医の連携を推進④ かかりつけ医から専門医への紹介プロセスの構築⑤ 糖尿病性腎症重症化予防のための標準治療の普及

西脇市（健幸都市推進課）

健康課題や事例紹介、取組結果のフィードバック、啓発チラシの検討等
活発な意見交換西脇市糖尿病性腎症重症化予防事業

かかりつけ医（内科）

医師会

保健指導フロー図
患者紹介

専門医療機関（西脇病院）

かかりつけ薬局
協
力依
頼事
前相談

糖尿病連携手帳

西脇市
保険医療課・健幸都市推進課

委
託

指導報
告

かかりつけ眼科医
かかりつけ歯科医

対象者
利用申込

保健指導内容を記載した
糖尿病連携手帳添付用シールを発行

保健指導実施事業者

保健指導を実施（診療情報・保健指導情報を共有）

６か月にわたる
保健指導【保健指導の流れ】① 初回面接② 分析、指導計画作成③ 継続支援（電話・訪問）⑤ 最終面接糖尿病対策協議会の取組例
診療の待合を活用した保健事業の啓発も検討●にしわき糖尿病レター
西脇病院で作成⇒かかりつけ医も活用

医師会・薬剤師会

行政(西脇市)西脇病院●糖尿病連携手帳の活用
連携手帳カバーも作成●セミナー開催
医師会・歯科医師会・薬剤師会はじめ医療従事者が参加●糖尿病診療マニュアルの普及
重症化予防のための標準治療の普及と専門医への紹介プロセス35

西脇市における糖尿病対策

目標：医療費適正化・健康寿命の延伸

国：糖尿病性腎症重症化予防プログラム

保険者努力支援制度

予防の段階

兵庫県：兵庫県糖尿病性腎症重症化予防プログラム
西脇市

日本ベーリンガー
インゲルハイム株式会社

西脇市糖尿病性腎症重症化予防プログラム◎市民向け各種イベントの計画及び参加協力医療機関

関係団体等
西脇市多可郡医師会

受診

西脇市多可郡歯科医師会

糖尿病連携手帳連携
西脇市多可郡薬剤師会

かかりつけ医や専門医と連携した保健指導

連携

専門医療機関（西脇病院）

紹介受診
勧奨

未治療者・治療中断者
へ受診勧奨

住民・患者
糖尿病療養指導士会

栄養士会

受診
かかりつけ医（内科・眼科医・連携歯科医）

特定健康診査特定保健指導

特定健診受診率向上のための受診勧奨保健事業と介護予防の一体的実施
健康増進計画
データヘルス計画◎生活習慣病に関するパンフレット及びポスター等の提供

協力◎糖尿病対策協
議会開催協力◎医療従事者に対する研修会の開催◎先進地や他自治体での取組事例の紹介や情報提供

３次予防

糖尿病性腎症による新規透析導入患者の減少

ハイリスクアプローチ

２次予防

１次
予
防

治療継続者の割合の増加
血糖コント
ロール不良者の割合の減少

糖尿病有病者の割合の増加の抑制
食の環境整備身体活動増加
普及啓発
ヘルスリテラシー向上

ポピュレーションアプローチ

地域保健活動で大切にしたいこと
業務に追われる日々ですが、こんなふうにできたらいいなぁ‥と思うことです。

【顔の見える関係づくり～連携～】

庁内関係課、関係機関、関係団体、住民、多職種との連携はこれからますます求められる。



相談したいことがあれば足を運ぶ。電話や文書では限界もある。相互理解、信頼関係の構築



出会えた時は学びのチャンス。意見や思いを積極的に聴いて深める。



仕組みができるには、試行錯誤を繰り返し、何年もかけていくものだと気長に構える。
「この人にたずねたらいい」「この人に伝えたらいい」そう思っていただけるようになりたいな‥【ＥＢＰＭ+肌感覚】■「エビデンスに基づく政策」が求められる時代。市民や庁内、関係機関への理解にもつながる。
■ データを読み取る。探求する。仮説を立てる。（あれ？なぜ？背景は？）■ＰＤＣＡサイクル（一体化事業の仕組みは大切なことだと身にしみつつも、すべてにおいて評価指標をもち、振り返りと改善をしていくことは大切
住民の声 や 肌感覚も忘れずに 個別から地域へ徹底することはなかなか難しい日々…）■ データにひそむ【人と地域への思い＋予防の視点】■ 保健師は “人”が好き。その人に寄り添う中で成長させてもらえているのでは…
■ この人が、このまちが、健康（健幸）になってほしい 保健師のコアではないでしょうか■ みんな持っている「保健師魂」 保健師同士のコミュニケーションもやはり大切
14令和５年度保健師等ブロック別研修会（近畿地区）

ご清聴ありがとうございました