sTraining leaflet

訓練における
リスク管理

HE 5

2 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

訓練におけるリスク管理 >> 3

目次
はじめに

5

1.0 訓練中の事故統計

6

1.1
1.2
1.3

欧州におけるヘリコプター訓練関連の事故統計
事故の誘因として特定された要因
訓練及び指導に関する是正勧告 (IRs)トップ6

2.0 トレーニングの安全性を高めるためのツール及び方法
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5

12

Operational Evaluation Board (OEB)レポート
リスク分析
リスク分析及びリスクの軽減
Threat and Error Management (TEM)
ICAO SHELL モデル

3.0 エンジン・オフ・ランディング
Engine Off Landings (EOL) / オートローテーション 22
3.1
3.2
3.3
3.4

概要
Operational Evaluation Board による推奨事項
リスク分析
スレット＆エラーマネジメント(TEM)の観点からの考察

4.0 略語、参考文献及び定義
4.1
4.2
4.3

略語
参考文献
定義

30

4 >> For helicopter pilots and instructors

Final Report
EHEST Analysis of 2000 – 2005
For a download simply scan
the QR-Code or visit
http://easa.europa.eu/essi/
ehest/wp-content/uploads/2010/
10/EHEST-Brochure.pdf

訓練におけるリスク管理 >> 5

はじめに

本冊子は、優れた取り組みを共有することを目的としたEHESTの安全に関する一連の出版物の一部である。これらの冊子に付随して、ビデオを含むオンライン訓練資料が用意されており、これらすべての資料はパイロット、教官、訓練機関、関係当局、ヘリコプターメーカー、オペ
レーター、及び関連団体は無料で利用できる。
この取り組みの目的は、判明した安全に関する問題に対処することによって飛行の安全性を向上させることである。
事故分析1のデータによって、かなりの件数のヘリコプター事故が飛行訓練中に発生していることが裏付けられている。本冊子では、飛行訓練に初期訓練、リカレント訓練、タイプレーティング訓練（型式限定変更訓練）及びリフレッシャー訓練も含めている。
本冊子は、以下によってヘリコプターの安全性を向上させることを目的としている：
•
•
•
•
•

1

一般的なヘリコプター事故及び訓練に関連した特殊な事故に対する訓練機関
団体の意識を高める (第1章)
EHESTが策定した訓練関連の是正勧告（Intervention Recommendations）
に対する訓練機関団体の理解を深める (第1.3章)
訓練機関団体にツール及び方法を提供する (第2章)
訓練におけるリスクアセスメントの実施例を提示する
訓練の観点から教官を支援し、訓練生の安全教育を向上させる

EHESTによる欧州における2000-2005年ヘリコプター事故分析

6 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

1. 訓練中の事故統計

欧州における2007年から2011年のヘリコプ
ター事故のデータを調査したところ、これらの事故の 18 % が飛行訓練中に発生していたことが明らかとなった。
この飛行訓練中の事故のパーセンテージは、Canadian JHSAT CY2000 report (19%)
及びUS JHSAT CY2000 report (18.8%)と同程度である。

1.1

欧州におけるヘリコプター訓練関連の事故統計
図 1 は単発ピストンヘリコプターが、訓練中の事故、特にPPL(H)、CPL、ATPL訓
練中の事故件数の大きな要因となっていることを示している。しかし、この結果には任務内容、飛行時間、飛行頻度、乗務員の経験やその他の要素を考慮していない。単発ピストンヘリコプターは運用コストが比較的低いため、訓練用として広く使用されている。この種のヘリコプターには低慣性ローターシステムを搭載している場合が多く、通常乗務員2名でMTOMに近い状態で運用している。
図 2 は、進入着陸フェーズ時の事故が一般的な事故に占める割合は25%であるのに対し、訓練中の事故では44%（5件は進入フェーズ中、16件は着陸フェーズ中に発生）を占めていることを示している。注目すべき点は、訓練中は進入及び着陸が通常運航中よりも多く実行されていることである。進入着陸フェーズ時の事故の主な原因は、ダイナミック・ロールオーバーとオートローテーションであることが判明した。

訓練におけるリスク管理 >> 7

	D
エンジン形態による事故の構成比
	E
欧州におけるヘリコプター事故データ、飛行訓練オペレーション (2007 – 2011)

7%
23 %
70 %

飛行フェーズによる事故の構成比
欧州におけるヘリコプター事故データ、飛行訓練オペレーション (2007 – 2011)

	D

50 %

訓練中の事故
事故

40 %

30 %

20 %

10 %

スタンディング

1.2

タクシー

離陸

エンルート

飛行中

進入及び
着陸

不明

事故の誘因として特定された要因
EHESTによる欧州における2000年から2005年のヘリコプター事故の分析では、民間輸送機及びジェネラルアビエーション機（航空機使用事業を含む）の事故311件
中、48件は訓練中の事故と考えられ、事故全体の15.4%を占めている。EHESTによる事故分析は、直接的又は誘発的にかかわらず、事故に関与したすべての要因を特定することを目的としている。要因は、Standard problem Statements (SPS) 及び Human
factors analysis and classification System (HFACS) の2つの分類を用いてコード化されている。

8 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

ジェネラルアビエーション機及び民間輸送機の訓練中の事故に関して特定された重要な問題点：s

訓練生の行動を修正するために飛行教官(FI)が取った不適切かつ時期を逸した行動
パイロットの意思決定
操縦訓練生
知覚判断エラー
FIの準備及びプラニング
訓練プログラムの管理
天候/風に対する考慮不足
不適切なオートローテーション－練習
不適切な着陸地の選択
パイロットによる不適切なコントロール/ハンドリング
運航乗務員による不適切なブリーフィング
機体性能に対する考慮不足
不適切なオートローテーション－実践

EHSATによる分類コードHFACSを使用することによって、ヒューマンファクターについて補足的な視点が与えられた。
HfacS による重要な問題点

リスクアセスメント－運航中
自信過剰
過剰制御/制御不足
手順エラー
必要な措置－遅れ認知作業の集中訓練におけるリスク管理 >> 9

1.3

訓練及び指導に関する是正勧告(Intervention Recommendations (IRs))トップ6
EHESTは事故の原因となる主な要因を特定したことによって、是正勧告(IRs)を策定した。このIRsはいくつかのカテゴリーで構成されている。
下表に訓練及び指導に関するIRsトップ6を示す。

訓練及び指導に関するIRsトップ6

1. 未経験者向け
訓練シラバス

効力喪失のデモンストレーション（及び回復措置）c ›› 天候が悪化している方向への飛行
d ›› スタティック & ダイナミック・ロールオーバーE ›› クイックストップf ›› 急激な出力の変更
g ›› ローターの低RPMへの対処
H ›› 高度-速度表に対する意識
2. ミッションの準備及び遂行
含むリカレント訓練を提案する

c ›› 乗客/乗務員が綿密な飛行前及び飛行中ブリーフィング

3. リカレント訓練

リカレント訓練を拡大して、以下の項目に一層の重点を置く：
a ›› 計器のみを参照して飛行している時のによるオートローテーション

10 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

訓練及び指導に関するIRsトップ6

4. 飛行技術

訓練では、パイロットは通常時も緊急時も機体の安全に対して責任があり、また技能を維持する責任について理解するように強調すること。

未経験者向けの飛行技術及び機体制御技術、リカレント
訓練及び技能チェックの評価基準の設定及び導入を検討する。
5. 外部環境の認識

パイロットに、操縦予定の地域（地形、障害物、ハザー
ド等）及びホワイトアウト等の局地的に発生しそうな気象現象の両方についてよく知っておく必要性を認識させること

6. crm – 訓練シラバス

訓練シラバスに対する最低基準の設定及び導入を検討する。この最低基準には、EHSATの事故分析によって明らかになったすべての問題を含めるようにする。
CRM訓練をすべての運航形態及びすべての型式に拡大して行うこと。

Risk Management in Training >> 11

12 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

2.	TOOL

2.1

Operational Evaluation Board (OEB) レポート
OEBレポートはEuropean Aviation Safety Agency (EASA)が発行しており、航空当局によって承認されたOEMパイロット訓練シラバス、又は新規機体の場合はOEMによって策定中のパイロット訓練コースのいずれかに準拠して作成されている。Operational
Evaluation Teamは、キャッチアップ・プロセスに従って、又は新規機体の場合は完全な評価を実施してレポートを作成する。このレポートには、地上訓練、シミュレーター、
飛行訓練要件等の必要最低限のシラバスに関する推奨事項を記載しており、さらに、特に重点を置く訓練分野（Training Areas of Specific Emphasis (TASE)）も含んでいる。

OEBは、新型式及び製造中のすべての機体の型式証明の一部として、操作適合性データ（Operational Suitability Data (OSD)）資料が必要となる新しいプロセスに優先される。新しい規則が施行されると、既存のOEBレポートはそのままOSD資料になる。
最低限の訓練シラバス及びTASEはパイロット訓練に必須となる予定で、導入は2014
年4月の見込みである。
OEBレポートには機体の概要が記載されており、すべての系列型を含むタイプレーティ
ング訓練List及びLicence Endorsement Listを更新し、以下の項目に関する最低限の訓
練シラバスに対しての推奨事項が記載されている：
•
•
•
•
•

タイプレーティングの初期訓練
タイプレーティングの追加訓練
型式内移行訓練
慣熟訓練
訓練中に特に重要視する項目（例：オートローテーション、テールローター・コントロールの故障、油圧系統の故障等）

OEBレポートには貴重な情報源が記載されており、EASAのホームページ
より入手可能である：
http://www.easa.europa.eu/certification/experts/oEb-reports.php

訓練におけるリスク管理 >> 13

2.2

リスク分析

リスクアセスメントを徹底的に行うことによって、現実的なリスク評価が可能となる。リスクを過小評価したり、リスクを冒すことを回避するには、パイロット、乗務員及び教官がリスクを現実的に評価することが不可欠である。本項では、SMSの見地
で、どのように基本的なリスク評価の手段が構築されるかについての概要を示す。

2.3

リスク分析及びリスクの軽減
ハザードとは、人に傷害を負わせたり、機器や構造物を損壊させたり、物質的な損失や所定の機能を発揮する能力を低下させたりする状態、物体、行動又は事象である（様々な種類の結果、事象、出来事）。

リスクとは、発生の可能性と重大度との組み合わせである。

ハザードが特定されると、リスク分析を実施して安全リスクが「受け入れ可能」（リスクマトリックスの緑色のセル）、「許容可能」（黄色）、「受け入れ不可能」（赤色）かを評価する。リスクレベルを下げ、受け入れ可能なレベルに戻す
ために、リスクコントロールとも呼ばれる軽減策を検討し、導入する必要がある。

14 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

安全リスクマトリックス
RITY

PROBABILITY
無視できる
(A)

MINOR
(B)

OR
(C)

危険
(D)

IC
(E)

頻発する (5)

5 A

5 B

5 C

5 D

5E

時々発生する (4)

4 A

4 B

4 C

4 D

4E

起こりそうにない (3)

3 A

3 B

3 C

3 D

3E

IMPROBABL

2 A

2 B

2 C

2 D

2E

IMPROBABL

1 A

1 B

1 C

1 D

1E

赤:
現在の状況下では受け入れられない。

黄色:
リスクコントロールが適切に行われれば運航に耐えられる。
このレベルでの運航を許可するには、管理責任者の判断を要する場合がある。

緑:
受け入れ可能とみなされる。

リスクマトリックスで使用されている、リスクの起こりやすさの数値の説明：
リスクの起こりやすさ説明 *NT

何度も発生する可能性がある。 社内で既に発生したことがある。航空業界の歴史の中で頻繁に発生している。

5

IONAL

時々発生する可能性がある。 社内で既に発生したことがある。航空業界の歴史の中で稀に発生している。

4

起こりそうにない 発生しそうにないが、可能性はある。 社内で一度は発生しているか、航空業界の歴史の中ではほとんど発生していない。

IMPROBABL

発生の見込みは非常に薄い。 社内で発生したことがあるかは不明だが、航空業界の歴史の中で一度は発生している。

LY 発生するとはほとんど考えられない。 航空業界の歴史の中で一度も発生したことがない。

*目安: 企業の規模及び活動量による。

数値

3
2
1

訓練におけるリスク管理 >> 15

リスクマトリックスで使用されている、リスクの重大度の説明：
事象の重大度

説明 *

等級

人員

NVIRONMFINANCIAL

致命的

複数の死者

大規模な影響

甚大な（汚染、破壊等）金銭的損失

国際的な影響E

危険

死者

修復困難な影響

国内での影響D

OR

重傷

著しい局地的
な影響

多大な影響

C

MINOR

軽傷

ほとんど
影響なし

限定的な影響

B

無視できる

浅い傷又は
無傷

無視できる影響 無視できる又は影響なし

重大な影響

IMAG

A

*目安: 企業の規模及び活動量による。

2.4 スレット＆エラーマネジメント (TEM) 2
TEMの枠組み 3 , 4 とは、動的かつ困難な操作状況における安全とヒューマンパ
フォーマンスとの相互関係を、運航の見地から理解しやすくするための概念モデルである。TEMアプローチは、安全マージンを最大化するために、
予測、認知及び回復の重要性を強調している。TEMでは、スレット、エラー
及び望ましくない航空機の状態の3つの基本概念を使用する。運航乗務員には、乗務員レベルでリスクを移転、回避、受容又は軽減する（Transfer,
Eliminate, Accept or Mitigate (TEAM)）重要な役割がある。
スレットとは、一般に、パイロットの影響力が及ばない領域（例えば天候が関連する事象）で発生し、運航の複雑さを増加させ、安全マージンを維持するために対処せねばならない事象又はエラーと定義される。

2

ICAO は、Human Factors Training Manual (ICAO Document 9683, 2002)にTEMモデルを採用した。

3

http://www.skybrary.aero/index.php/Threat_and_Error_Management_(TEM) 参照

4

An introduction to Threat and Error Management. Ashleigh Merritt, Ph.D. & James Klinect, Ph.D.

16 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

望ましくない事象 (Undesirable Event (uE)): U Eは前兆とも呼ばれ、期待した状態
からの逸脱を示し、人体の損傷や物質的な損害を引き起こす場合がある。この事象
は状況が制御不能の状態といえる。すなわち、有効な回復措置が講じられない場合
は、事故を引き起こしかねない事象である。UEを分析してUEの原因及び前兆を把握することで再発防止に役立てなければならない。
望ましくない航空機の状態 (Undesired Aircraft State (uaS) )は一般に、意図しない状態が結果的に安全マージンを減少させる運航状態（航空機の位置、速度、姿勢、又は形態）と定義される。有効なスレット及び/又はエラーマネジメントが実行できな
い結果発生するUASは、安全を脅かす状況に陥り、安全マージンを減少させる可能性がある。UASは多くの場合、インシデント又はアクシデントに陥る前の最後の段階と考えられる。

	Th

予防

安全モデル：

回復

軽減

アクシデントは、状況が制御不能の状態と考えられるUE
UE (望ましくない事象)：
状況が制御不能に陥るポイン
トとして特定された事象。

3種類 のリス クコ ント ロー ル：

軽減

• 予防
• 回復
• 軽減

アクシデント

このモデルはTEMの枠組みの中で開発されたものではなく、TEMで使用される概念である望ましくない事象の位置づけを適切に図示したものである。
5

訓練におけるリスク管理 >> 17

このボウルは操作が維持されるべき安全な範囲を示しており、一方、UEの位置はアクシデント又はインシデントのシナリオのいずれかへ移行するポイントを示している。さらにこのモデルでは、リスクコントロールをモニタリングして適切に管理する重要性、及び必要に応じてリスクコントロールを導入又は採用する必要性を示している。
通常操作では、一定の限度内で許容できるバリエーションがある。これらは、ボウル内である程度動く自由を持つボールで表されている。ボウルの縁は、通常操作を安全な限度内に維持するために導入される方法を表している。少々の逸脱はボウルの縁によって修正される。
通常の安全な操作からの逸脱が大きくなる、つまり、ボールがボウルから飛び出すと、望ましくない事象を引き起こしたり、インシデントやアクシデントにつながる場合がある。このような事象が起こった場合、我々は回復要因を頼りにアクシデン
トを回避し、軽減要因によってアクシデントによるダメージを抑制する。
スレット及びエラーは運航乗務員によって対処されなければならない。
例えば、ハザードである「積乱雲」は、運航乗務員が対処しなければならない場合
はスレットになり得る。この場合、運航乗務員がこのスレットに対処しなければならない。運航乗務員は、事前予防的な処置（例えば飛行前の準備中にルートを変更する）を講じるか、結果対応的な処置（例えば飛行中にルートを変更して外れる）
を講じることができる。企業レベルでは、運航乗務員による事前予防的及び結果対応的な処置は通常SMSで文書化されている手順及び運航方法の一部である。これ
らは一般的に飛行操作マニュアルに詳述されており、運航乗務員はこれらを適用す
るように訓練されなければならない。

第2.5章 に示すSHELL モデルは、安全リスク管理へのより体系的なアプローチを取り入れたものである。次章で述べるように、このモデルはハザードの特定及び分類に特に有用である。

6

一例として、Risk Management Handbook management, FAA-H-8083-2, from FAA Flight Standards, 2009を参照

18 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

2.5 ICAO SHELL モデル
ハザードの特定及び評価は困難である。 S H E L Lモデ ル はハザードの本質を理解す
るのに役立ち、ハザードの特定にも有用である。
S H E L L はSoftware（ソフトウェア）、Hardware（ハードウェア）、

Environment（環境） 及びLiveware（人間）の4つの要素の頭文字をとった名称である。
SHELLモデルは、人間のオペレーターと影響し合う様々な要素をブロックを使って示すものである。しかし、SHELLの構成ブロック図は人間以外の要素間、例えば、
ハードウェアとハードウェア、ハードウェアと環境、及びハードウェアとソフトウェ
ア間のインターフェースを扱うものではなく、あくまでヒューマンファクターを理解するための基本的な助けとなることを意図したものである。
SHELLモデル (図5参照) では互いに異なるシステム要素（ハードウェア、ソフトウェ
ア、環境及び人間）を示しており、これらの要素とヒューマン・オペレーター（人間）が相互に影響し合う。考え得るすべての種類の相互作用を理解するためには、異なる要素間のすべてのインターフェースを考慮に入れなければならない。
訓練においては、人間-人間のインターフェースは主に教官-訓練生の相互作用で構成されており、この相互作用の中で教官は訓練生のエラーに対処せねばならない。この観点から見ると、教官にとっては白色（外側）正方形は教官と影響し合う潜在的なハザードを示し、青色（中央）の正方形は教官自身のエラーを示すことがよく分かる。

S H E L L の様々な構成要素を以下に示す：
Software ››規則、手順、文書等、業務処理要領の一部。規範、慣習、「ここでのやり方」等、必ずしも承認されていないもの。

HArdware ››機体、操縦系統、座席、ディスプレイ及び機能系統。
L-H-Sシステムが機能する状況、すなわち、自然環境だけでなく社会的及び経済的環境、また、熱、振動、人間工学などの外的及び内的環境

訓練におけるリスク管理 >> 19

	Th

SHELLモデル
Hawkinsによる改良モデル
HARDWARE
ヘリコプター
装備品

SOFTWARE

LIVEWARE

ENVIRONMENT

SOP
マニュアル
規則等

当事者:
教官

物理的環境
組織
天候

このモデルでは、ブロックが噛み合うか噛み合わないか（インターフェース）はブロッ
クそのものの特性と同様に重要である。

LIVEWARE
人間
ATC, 訓練生,
乗客

ブロックが噛み合わなければヒューマンエラーの発生源になり得る。

Liveware ››白色正方形

Liveware ››青色正方形

システム内の人間―運航乗務訓練生、管制官、エンジニア、
整備職員、管理者、監督者等。

システムの中で最も柔軟であると同時に最も重要な要素。
このLivewareのブロックの縁は要素間の相互作用を表しており、単純ではなく直線でもない。このシステムの他の要素を注意深く設計してシステムの崩壊を回避せねばならない。
このモデルのすべての要素の中で、このLivewareが最も予測しづらく、内的変化（空腹、疲労、モチベーション等）及び外的変化（気温、照明、騒音、ワークロード等）の影響を最も受けやすい。
ヒューマンエラーは、多くの場合この双方向のシステムにおけるLivewareのマイナスの結果とみなされる。なぜなら、人がエラーを犯すからである。

20 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

SHE ll の様々なインターフェースを以下に示す：

livE War E <- > Sof tWar E（人間とソフトウェアとのインターフェース）
ソフトウェアとは法律、規則、規制、命令、業務処理要領、飛行規程、チェック
リスト、慣例、慣習、規範、及び慣例（「ここでのやり方」）を指す総称である。ソフトウェアには、自動化システムの操作に使用されるコンピューターベー
スのプログラムの意味もある。
人間とソフトウェアとのインターフェースを有効にするためには、ソフトウェアの実装が容易であること、例えば標準的な用語を使用すること等が重要である。

livE War E <- > E nvir onm Ent（人間と環境とのインターフェース）
人間対環境のインターフェースは、通常人間が直接制御できない相互作用、つまり機体が運航する物理的な環境（気温、天候、乱気流、障害物等）との相互作用のことである。この領域でのヒューマンファクターの開発の多くは、人間（及び装置）が守られる方法を構築すること、例えば照明、騒音、放射線等から保護するシステムの構築に関するものである。

Risk Management in Training >> 21

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22 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

3. 適用例s3.1

概要
単発ヘリコプターでのエンジン・オフ・ランディング(Engine Off Landing (EOL))
又はオートローテーションは、エンジンがメインローター・システムから「切り離された」状態で降下及び着陸する方法である。EOLの訓練は、ヘリコプターの
PPL、CPL、ATPL、タイプレーティングコースでは必須であり、リカレント訓練でもよく実施される。
本書の冒頭で述べた事故に関する数字は、EOLが訓練中の事故の一誘因であることを示している。アメリカ合衆国では、CY2001 JHSAT Report7に基づいた事故分析の結果、オートローテーション事故の46%において、オートローテーションが「起因事象」（オートローテーションの訓練）であったことが判明した。オート
ローテーション事故の残りの54%は、緊急EOLの結果生じた事故である。ある世界的なヘリコプターメーカーによる分析により、システムの不具合又は故障後に実施したEOLの分析結果は、おおよそ以下の通りである：•••

EOLの40% が完全に成功
40% が機体の損傷又は軽傷
20% が死亡又は重傷

EOLの例を使って、本書で紹介する様々なリスク軽減の概念及び方策を用いた
EOLの訓練事故を減少させる方法を示す。

3.2	Operational Evaluation Board
による推奨事項
EOL訓練の場合、OEBには製造者による標準操作手順が記載されているので非常に役立つ。例えば、Eurocopter Ecureuil/単発シリーズ8の場合は以下の通り記載されている：
8.9.1項 パイロットの訓練法：
オートローテーション/エンジン・オフ・ランディング
オートローテーションの訓練は訓練生と教官のみで実施すること。RFMに記載のオート
ローテーションの訓練は、滑走着陸に適した場所の滑空距離内で実施すること。エンジンをアイドル位置に減少させるのは、機体がオートローテーションによる降下中であり、適切かつ適した場所のグライドパスに乗る時に完了させていること：

7

U.S. Joint Helicopter Safety Analysis Team Calendar Year 2001 Report

8

Version 2 dated 21/07/2011

訓練におけるリスク管理 >> 23•

まず1回パワーオンを実施し（フューエル・フロー・コントロールレバー
又はツイスト・グリップをFlight位置にする）、フレア及びゴーアラウン
ドを実行する。次に、•オートローテーション訓練/エンジン・オフ・ランディングを実施する（FFCLを67/70% Ng、又はツイスト・グリップをアイドル位置）。
エンジン定格を点検する。

•

以下に留意する：
•
•
•
•

•
•

3.3

出力を減じるとき、アンチトルク・ペダルストロークを十分利用する。
出力を減じるとき、急降下を避けるため、急激に機首を下げてはならない。
降下中、適切なNRを維持する。
ハードランディング、方位制御不能、テールローター及びメイン・ローター・
ブレード・ストップへの損傷の可能性を回避するため、適正な高度になるまで
コレクティブ・ピッチの変更を待つ。
出力を減じるとき、特にフェネストロンを装備したEC130B4の場合、アンチトルク・ペダルストロークを十分利用する。
全備重量の増加によりNR速度超過及びハードランディングのリスクが増加することを心に留めておくこと。

リスク分析
次に、訓練でのEOLの例を用いてハザードの特定、リスクアセスメント及び軽減プロセスの解説と適用について述べる。
ハザードの特定SHELLモデルはハザードの特定及び分類に非常に役立つ。
訓練 環境 におけ る L IVE WA RE – S O FT WA RE は、主に教官/訓練生とブリーフィ

ング資料/RFM/チェックリストとの間の相互作用である。エンジン・オフ・ランディ
ング訓練の実施中に、この相互作用に関連する可能性のあるハザードには以下のものがあるが、これらに限定されるものではない：•機体特有の限界事項/通常操作及び異常時操作に精通していない。

•

ブリーフィング資料/RFM/チェックリスト間の齟齬。

24 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

訓 練環 境にお ける L IVE WA RE – H A RD WA RE 主に教官/訓練生と機体の操縦系

統/ディスプレイとの間の相互作用である。エンジン・オフ・ランディング訓練の実
施中に、この相互作用に関連する可能性のあるハザードには以下のものがあるが、これらに限定されるものではない：••••

速度/ローターRPMの逸脱
過剰制御
アンチトルク・ペダルの誤制御
高過ぎる、かつ早過ぎるフレアリング

訓練 環境 におけ る L IVE WA RE – E NVIRO NME NT は、主に教官/訓練生とコックピット内の環境及び外的環境の両方との間の相互作用である。エンジン・オ
フ・ランディング訓練の実施中に、この相互作用に関連する可能性のあるハザードには以下のものがあるが、これらに限定されるものではない：••••

コックピット内の温度
W.A.T. （風、高度及び気温）
着陸地
太陽のぎらつき訓 練環境 にお ける L IVE WA RE – L IVE WA RE は、主に教官と訓練生との間の相互作用である。この相互作用に関連する可能性のあるハザードには以下のものがあるが、これらに限定されるものではない：•••

不適切なブリーフィング又はブリーフィングなし
訓練生による教官の要求の勘違い
遅過ぎる又は不適切な教官の介入。訓練生の能力を過信•

訓練生が状況に対処できないことを言おうとしない（試験に落ちないように、又は恥をかかないように）

S H E L L の様々なインターフェースは以下の通り：

訓練におけるリスク管理 >> 25

e リスクに
直面する人

初期リスク
レベル

軽減策

教官 & 訓練生
ブリーフィング資料/
RFM/チェックリスト

訓練生 /
教官

3A

運航乗務員訓練マニュアル–
最新のブリーフィング資料及びチェッ
クリストを列記又は掲載する。

2A

ブリーフィング資料/
RFM/チェックリスト間
の齟齬

訓練生 /
教官

3A

運航乗務員訓練マニュアル–
ブリーフィング資料/RFM/チェックリ
ストに記載の手順に齟齬がないように
列記する。

2A

e リスクに
直面する人

初期リスク
レベル

軽減策

速度/ローターRPMの逸脱

訓練生 /
教官

3B

運航乗務員訓練マニュアル–
機体がオートローテーションの訓練、及び特にEOLに適した限界内で操縦されるように手順を列記する。

2B

過剰制御

訓練生 /
教官

4C

運航乗務員訓練マニュアル–
オートローテーション訓練の様々なフェーズに必要な訓練生及び教官の能力/経験を明記する。

2C

機体の形態
例：ハイ/ ロースキッド
ギア、最小/最大重量

訓練生 /
教官

4A

訓練機関–
型式とその系列型のみを使用する。
運航乗務員訓練マニュアル–
機体の形態別に要求される異なる技術を明記する。

2A

操縦特性

訓練生 /
教官

4A

訓練機関–
型式とその系列型のみを使用する。
運航乗務員訓練マニュアル–
異なる型式別に要求される異なる技
術/手順を明記する。

2A

例： 低 / 高慣性ローター
システム、時計回り /
反時計回り

9

残留リスクともいう。

結果リスク
レベル 9

結果リスク
レベル

26 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

リスクに
直面する人

初期リスク
レベル

軽減策

コックピット内の温度

訓練生 /
教官

4C

ヒーター、外気取り入れ口を使用する
か、ドアを外す

2C

W.A.T.

訓練生 /
教官

3A

運航乗務員訓練マニュアル–
機体がEOLに適した限界内で操縦されるように手順を列記する。

1A

着陸地

訓練生 /
教官

3A

運航乗務員訓練マニュアル–
EOL用に承認された着陸地を列記する。

1A

太陽のぎらつき

訓練生 /
教官

3A

運航乗務員訓練マニュアル–
ぎらつき、特に高度の低い太陽からのぎらつきによって、着地結果が危険な場合は、太陽の方向に向かってのEOLは行ってはならないことを明
記する。

2A

e リスクに
直面する人

初期リスク
レベル

軽減策

ブリーフィングの省略
EOL 技術

訓練生 /
教官

3D

ブリーフィングの省略
訓練生 /訓練生から教官へ操縦を引 教官
き渡している状態

3D

運航乗務員訓練マニュアル10 (FCTM) EOL、制御不良模擬、片発不作動(OneEngine Inoperative (OEI))模擬、油圧系統故障模擬、テールローターの制御不良模擬等の特に重要な操作訓練に必須の詳細なブリーフィング内容を定義する。

ブリーフィングの省略
実際の緊急事態の場合のタスクの共有3D

ハザード
LIVEWARE–ENVIRONMENT

訓練生 /
教官

10

または公式/非公式の規格化された訓練文書。これらの文書は一般的に、飛行前ブリーフィングの内容、教官へのアドバイス

11

教官が操縦を訓練生から引き継ぐとき

結果リスク
レベル

結果リスク
レベル

2D

2D

2D

及び訓練生のよくある失敗で構成されている。
12

ゴールデン・ゲートとは、訓練操縦をそれ以上進める前に、状況に関する情報（例えば、オートローテーションでスロットルをアイドルまで下げる前に、滑走路のアクセシビリティ、対気速度、ローターRPMをチェックする）を収集しなければならないポイントと定義できる。

訓練におけるリスク管理 >> 27

e リスクに
直面する人

初期リスク
レベル

軽減策

デモンストレーション –デモンストレーション中の速度又はローターRPMの意
図的な逸脱

訓練生 /
教官

3B

運航乗務員訓練マニュアル –デモンストレーショ時の条件及び制限を
定義する。

2B

操縦の引き継ぎ11
必要時のエンジン出力の回復実行の失敗

訓練生 /
教官

4A

運航乗務員訓練マニュアルでGolden Gates12を定義する。

2A

パフォーマンス
過度の疲労

訓練生 /
教官

3C

飛行操作マニュアル（Flight Operation
Manual (FOM)）に勤務時間及び飛行時間の制限を定義し、組織における運航
乗務員の自己認識を確立する。

1C

パフォーマンス
知的能力の変化

訓練生 /
教官

3D

FOMでポリシーを定義し、組織における運航乗務員精神を確立する。

2D

デモンストレーション
デモンストレーション中の速度又はローターRPMの意図しない逸脱

訓練生 /
教官

4A

FOMで、教官のタイプレーティング訓
練数を制限する。
FOMでカレンシー訓練 及びリカレント
訓練のポリシーを定義する。

2A

デモンストレーション
デモンストレーション中の意図しない滑走路の誤認識

訓練生 /
教官

4A

操縦の引き継ぎ過激な操縦の実行

訓練生 /
教官

4C

運航乗務員訓練マニュアル – デモンスト
レーショ時の条件及び制限を定義する。

2C

運航乗務員のミスコミュニケーション

訓練生 /
教官

3C

ヒューマンファクター & CRM訓練教官
向けのCRMコース又はポリシー

2C

不適切な時間での不要不急の会話

訓練生 /
教官

3D

結果リスク
レベル

2A

2D

28 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

3.4

スレット＆エラーマネジメント(TEM)の観点からの考察
本項ではEOL訓練の「導入」段階用に、単純なTEM戦略を提示し、オートローテー
ションを開始する前に HaS El 13 チェックを使用することを推奨する。

スレット

エラー

外気温度、機体重量、密度高度及び風速（降下率及び飛行距離に悪影響を及ぼす可能性がある。）

安全にEOLを遂行するには不十分な高度（低過ぎる高度）でEOLを開始する。

EOLには不適切な着陸地

EOLに不適切な着陸地への着陸を行う。

コックピットに固定されていない
物品は、急激な姿勢の変更中に操縦装置に絡まる恐れがある。固定
されていない物品は運航乗務員にぶつかる可能性がある。

オートローテーション前に、固定されていない物品をしっかり固定させない。

ピストンエンジンのヘリコプターの場
合、低温/出力設定及び相対湿度との組
み合わせによっては、キャブレター・
アイシングが発生する可能性がある。
機体/エンジンの検知されない性能の低下又は不具合。

オートローテーションの開始前にエンジンの温度及び圧力を点検せず、キャブレター・ヒートを使用しない。

予定の飛行経路に他機又は障害物がある。

予定飛行経路方向の「監視」が不十分
又は不適切。

13

HASEL とはHeight(高度)、Area(場所)、Security(安全)、Engine T&P(エンジンの温度及び圧力)及びLookout(監視)を表す。

訓練におけるリスク管理 >> 29e

アクシデントTEAM

機体のハンドリング
不安定なアプローチからの着陸継続

早く着地しすぎること
による機体の損傷。

Height 高度:
SOP、AFM、FCTM等に記載のEOL用の重量、速度、気温及び密度高度に見合った所定の高度を使用する。

着陸時の機体の損傷。

Area 場所:
SOP、FCTM等で承認された、訓練に適した場所のみを使用する。

機体のハンドリング
機体の制御

機体の損傷及び運航
乗務員の負傷を招く可能性がある、EOLの重要な段階での制限された操縦装置の動き。

Security 安全:オートローテーションの開始前に、コックピット
内の固定されていないす
べての物品をしっかりと固定する。

機体のハンドリング
機体の制御

エンジン停止、運航
乗務員の注意散漫。
機体の損傷を招く、「ゴーアラウンド」が必要な場合の不十分なエンジン出力の回復。

Engine T&Ps
エンジンの温度及び圧力:
オートローテーションを開始するためにコレク
ティブ・レバーを下げる
前に、機体/エンジンの計器類を点検し、キャブレ
ター・ヒートを使用する。

機体のハンドリング
着陸地への無許可進入死亡事故、運航乗務員の負傷又は機体の損傷を招く空中衝突又は障害物との衝突。

Lookout 監視:
オートローテーションの開始前及び実行中に、機体の背後及び下方の「死角」を含めた監視を強化する。

機体のハンドリング
不適切な着陸地への着
陸継続

30 >> ヘリコプターのパイロット及び教官用

4. s

4.1

略語
AFM

飛行規程 (Aircraft Flight Manual)

AMC

コンプライアンス許容手段 (Acceptable Means of Compliance)

ATPL

定期航空運送用操縦士技能証明書 (Air Transport Pilot Licence)

CPL

事業用操縦士技能証明書 (Commercial Pilot Licence)CRM

クルー・リソース・マネジメント (Crew Resource Management)

EASA

欧州航空安全局 (European Aviation Safety Agency)

EOL

エンジン・オフ・ランディング (Engine Off Landing)EU

欧州連合 (European Union)

EHEST

欧州ヘリコプタ安全チーム (European helicopter Safety Team)

FCTM

運航乗務員訓練マニュアル (Flight Crew Training Manual)

FSTD

模擬飛行訓練装置 (Flight Simulation Training Device)

FTO

飛行訓練機関 (Flight Training Organisation)GM

ガイダンス文書 (Guidance Materials)

JHSAT

ヘリコプタ安全分析チーム(Joint Helicopter Safety Analysis Team (an IHST team))

HASEL

高度、場所、安全、エンジンの温度及び圧力、監視(Height, Area, Security, Engine T&P and Lookout)

HFACS

ヒューマンファクター分析及び分類システム(Human Factors Analysis and Classification System)

IHST

国際ヘリコプタ安全チーム (International helicopter Safety Team)

IRS

是正勧告 (Intervention Recommendations)

MTOM

最大離陸重量 (Maximum Take-Off Mass)

OEB

運用評価審査会 (Operational Evaluation Board)

OEM

OEM供給元メーカー (Original Equipment Manufacturer)

PPL

自家用操縦士技能証明 (Private Pilot Licence)RA

リスクアセスメント (Risk Assessment)

RM

リスク管理 (Risk Management)

SEP

単発ピストン (Single Engine Piston)

SPS

標準問題記述 (Standard Problem Statements)

SOP

業務処理要領 (Standard Operating Procedure)

SHELL

ソフトウェア-ハードウェア-環境-人間-人間(Software-Hardware-Environment-Liveware-Liveware)

SMS

安全管理システム (Safety Management System)

SRM

シングル（パイロット）・リソース・マネジメント(Single (Pilot) Resource Management)

TEAM

移転、回避、受容又は軽減(Transfer, Eliminate, Acceptor Mitigate)

TEM

スレット＆エラーマネジメント (Threat and Error Management)

UAS

望ましくない航空機の状態 (Undesirable Aircraft State)UE

望ましくない事象 (Undesirable Event)訓練におけるリスク管理 >> 31

4.2

参考文献
EASA	

Commission Regulation (EU) No 1178/2011 laying down
technical requirements and administrative procedures related
to civil aviation aircrew
Acceptable Means of Compliance (AMC) and GuidanceMaterial (GM) to Part-FCL

CAA UK

CAP 712 Safety Management System for Commercial Air
Transport Operations

EHEST	E
 HEST Analysis of 2000 – 2005 European Helicopter Accidents,
Final Report (ISBN 92-9210-095-7)
EHEST Safety Management Toolkit (2012)

FAA

 dvisory Circular 120-92, introduction to Safety Management
A
System for air operators
Risk management handbook, FAA-H-8083-2,
from FAA flight standards, 2009
Aviation News May/June 2005 on Practical Risk Managementin Flight Training by Susan Parson

ICAO	ICAO Doc 9859 Safety Management Manual, 2nd Edition ICAOICAO Doc 9422 Accident Prevention Manual
ICAO Doc 9683 Human Factors Training Manual

IHST	

C
 anadian Joint Helicopter Safety Analysis Team (JHSAT)
Calendar Year 2000 report
US Joint Helicopter Safety Analysis Team Calendar Year (JHSAT)
2000 report

Skybrary	
www.skybrary.aero/index.php/Threat_and_Error_Management_(TEM)

Ashleigh Merritt & James Klinect, (2006)
others	
Defensive Flying for Pilots: an Introduction to Threat and Error

Management, The University of Texas Human Factors Research Project,(Dec. 12 2006)

32 >> For helicopter pilots and instructors

4.3

定義
航空意思決定とは、与えられた状況に対応して最良の行動方針を決定するために、パイロット自身が使用する精神的なプロセスへの体系的なアプローチ。
Behaviouralmarkers
biaSES
crm

クルー・リソース・マネジメント：
ヒューマンリソース（乗務員、ATC、利用可能な場合は客室乗務員等）、自動化システム等の技術的リソース及び時間、方法、情報、コ
ミュニケーション等のリソースを含む、乗務員が利用できるすべてのリソースを有効に活用すること。優れたCRMによって、乗務員としての適切な決定が下せる。

DVE

低視界環境

Error

Situation	awareness

自分の周囲で起こっていることを理解し、次に何が起こりそうか予測できること。
意図した行動の実行における失敗。エラーの一形態。

Srm

シングル・パイロット・リソース・マネジメント： 1人のパイロットが安全に飛行するために（飛行前及び飛行中に）利用できるすべてのリソース（機上及び機外の両方）を管理する能力。SRMはパイロット1名による運航のた
めのCRMの一形態である。

tEm

スレット ＆ エラーマネジメント：スレット及びエラーを検知し対処することによって、結果が安全になるようにするプロセス。

violation

規則、法律、業務手順や業務基準からの意図的な逸脱。

Risk Management in Training >> 33

34 >> Decision Making For Single-Pilot Helicopter Operations

本書のご利用について

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書 (Guidance Materials) を含む正式に採択された法的規制条項の地位にいかなる影響も及ぼすものではありません。本書は、いかなる形式での保証、表明、約束を意図するものではなく、EHEST及びその加入組織や関係団体を法的に拘束する契約責任又はその他の義務を負うものでもありません。本書に記載の推奨事項を採用することはご利用者の任意であり、責任はその行為の承認者のみが負うものとします。

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Cover: Fotolia © Giuseppe Marinelli / Page 4: INAER / Page 11: Vasco Morao / Page 21:
DFS Deutsche Flugsicherung GmbH / Page 28: AgustaWestland / Page 33: Eurocopter
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その他の同シリーズのリーフレット ダウンロード先:
EHESt HE 1 training leaflet – Safety considerations
http://easa.europa.eu/essi/ehest/wp-content/uploads/2012/04/
HE1_Leaflet_safety_considerations_Training-DE.pdf
EHESt HE 2 training leaflet – Helicopter airmanship
http://easa.europa.eu/essi/ehest/wp-content/uploads/2011/12/
HE2_leaflet_helicopter_airmanship_v1.pdf
EHESt HE 3 training leaflet – off airfield landing site operations
http://easa.europa.eu/essi/ehest/wp-content/uploads/2012/01/
HE3_Off-Airfield-Landing-Site-Operations-v10.pdf
EHESt HE 4 training leaflet – decision making
http://easa.europa.eu/essi/ehest/wp-content/uploads/2012/06/
HE4_Single-Pilot-Decision-Making-v1.pdf

Training leaflet >> 35

March 2013

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Safety Analysis and Research Department
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本書のオリジナル版はEHESTにより作成されたものであり、EHESTの責任の下、あくまでも推奨事項として出版されております。本書はエアバス・ヘリコプターズ・ジャパン株式会社により翻訳を行ったものです。本翻訳版についてのご意
見、ご質問等がございましたら、オリジナル版 (http://easa.europa.eu/essi/ehest/) をご参照のうえ、エアバス・ヘリコ
プターズ・ジャパン株式会社までお問い合わせ下さい。