＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構福島個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福島病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例 研究のために利用する

１氏名、２性別、３住所、４職業、５病歴、６診療記録項目

経過、７身 体状況、８医師指示記録、９検査所見記録、１０紹介状、１１ 退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約

記録範囲

福島病院で受診した患者様（平成５年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)福島病院事務部管理課(所在地)〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚１３

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提 非該当案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概 －要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構福島個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福島病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

福島病院で受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関(名 称)福島病院事務部管理課(所在地)〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚１３

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提 非該当案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概 －要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構福島個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福島病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

食事、栄養指導を行うための処方歴作成に利用ｽ

記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４生年月日、５食事内容

記録範囲

福島病院入院患者様記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)福島病院事務部管理課(所在地)〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚１３

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提 非該当案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概 －要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査依頼書及び報告書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構福島個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福島病院研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査依頼内容の確認、登録に利用、又、検査結果の控として管理、保管

記録項目

１氏名、２性別、３年齢

記録範囲

福島病院で受診し検査をした患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

検査依頼書提出時

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)福島病院事務部管理課(所在地)〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚１３

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提 非該当案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概 －要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者検体

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構福島個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福島病院研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者検体識別に利用

記録項目

１氏名

記録範囲再検、追加検査対応のため、数日間保管

記録情報の収集方法

検査提出時

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)福島病院事務部管理課(所在地)〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚１３

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提 非該当案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概 －要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線情報管理システム（ＲＩＳ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構福島個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福島病院放射線科放射線検査部門の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線検査のため、装置、出力画像への患者様属性
情報入力及び検査部位、履歴の確認に利用する

記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４カルテ番号、５検査履歴

記録範囲

福島病院で放射線検査をした患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

ＩＤ入力による自動収集（保険証）、指示票による入力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)福島病院事務部管理課(所在地)〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚１３

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提 非該当案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概 －要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線画像管理伝達システム（ＰＡＣＳ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構福島個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福島病院放射線科放射線検査部門の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

検査画像の保存管理、参照閲覧、画像再構成に利用する

１氏名、２生年月日、３性別、４カルテ番号、５検査履歴、６ 担当医、７検査画像、８再構成画像

福島病院で放射線検査をした患者様（平成１６年度以降）

ＩＤ入力による自動収集（保険証）、画像サーバーへの自動収 集による。

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

外来診察室端末及び病棟、手術室、ＮＩＣＵの端末(名 称)福島病院事務部管理課(所在地)〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚１３

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提 非該当案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概 －要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

エックス線写真、ＭＲＩ画像写真、シンチグラム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構福島個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福島病院放射線科放射線検査部門の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査画像の閲覧

１氏名、２生年月日、３性別、４カルテ番号、５検
査画像

記録範囲

福島病院で放射線検査をした患者様記録情報の収集方法

ＩＤ入力による自動収集（保険証）

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

福島病院担当医師、患者様を紹介する他施設の医師(名 称)福島病院事務部管理課(所在地)〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚１３

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提 非該当案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概 －要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

平成１６年度以前の写真についてはマニュアル管理
写真保管管理は各診療科

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

エックス線照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構福島個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福島病院放射線科放射線検査部門の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査部位のエックス線照射記録

１氏名、２生年月日、３性別、４カルテ番号、５検査部位、６ 担当医、７照射条件

記録範囲

福島病院で放射線検査をした患者様記録情報の収集方法

ＩＤ入力によるインプリント

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

福島病院担当医師、患者様を紹介する他施設の医師(名 称)福島病院事務部管理課(所在地)〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚１３

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提 非該当案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概 －要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構福島個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福島病院附属看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用

１学籍番号、２氏名、３性別、４住所、５電話番号、記録項目

６本籍、 ７学歴・職歴、８個人成績、９出欠日数、
１０人物調査、１１ 健康状態、１２卒業・退学・除籍状況、１３保証人

記録範囲
記録情報の収集方法

福島病院附属看護学校の学生（平成１６年度以降）
並びに保証人学生による提出、講義、試要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

福島病院担当医師、患者様を紹介する他施設の医師(名 称)福島病院事務部管理課(所在地)〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚１３

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提 非該当案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概 －要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考