－個人情報 開示等お申し込み手続きについて－「個人情報 開示等申込書」を封印される前に、下記の３点（１．個人情報 開示等申込書、２．本人確認書類・現住所確認書類、３．郵送料）が同封されているかご確認いただき、下記当社個人情報受付センターまで書留郵便にてご郵送ください。
本申込書にて収集する個人情報については、本申込書に係る対応の目的にのみに利用します。

１．個人情報 開示等申込書（1枚目・2枚目）
・枠内の項目を必ず黒ボールペン（自筆）で、はっきりとご記入ください。
・記入漏れがある場合、受付できませんので漏れのないようご記入ください。

２．本人確認書類・現住所確認書類【本人確認書類】

下記のうちいずれかの１点をコピーの上、本人確認書類としてご送付ください。

（１） 運転免許証（裏表）（２） パスポート（本人証明欄）（３） 健康保険被保険者証（裏表）（４） 外国人登録証明書【現住所確認書類】 下記のうちいずれか１点を現住所確認書類としてご送付ください。
（１） 住民票（写）※マイナンバーの記載のない、作成日より３ヶ月以内のもの（２） 公共料金の請求書又は領収書（コピー）※発行日から３ヶ月以内のもの※ 代理人の方からの申込みの場合は、代理人ご本人様の本人確認書類・現住所確認書類（上記に準ずる）、委任状、委任状に押印した個人情報対象者本人の印鑑の印鑑登録証明書をご郵送してください。
※ 代理人の方が申込みする場合のご不明な点は、当社個人情報受付センターへご相談ください。

３．郵送料
・郵便切手 ５１２円分（通常郵便 ８２円 書留料金 ４３０円）・弊社からの返信用の郵送料（郵便切手）となります。忘れずに、同封してください。
※郵便料金変更の際は、変更後の額をご負担下さい。

上記１～３の書類等が不足又は不備の場合には受付できませんので、ご了承ください。
本申し込みに際してご提出いただく申込書・本人確認書類等は返却いたしませんので、ご了承ください。

４．送付先
下記住所にご送付ください。
〒１７１-００２１ 東京都豊島区西池袋一丁目４-１０
株式会社Hi-Bit 個人情報受付センター03-5956-7023

５．個人情報 開示等申込書の「１．申込みの内容に関する事項」についてのご説明
申込内容

説明

個人情報の開示

弊社が保有している住所・氏名などの個人情報が、どのように登録されているか開示を求める事

個人情報の利用目的の通知

弊社が保有している住所・氏名などの個人情報が、どのような目的で利用しているのか通知を求める事

個人情報の訂正、追加、削除

弊社が保有している住所・氏名などの個人情報の訂正、追加、特定の項目について削除を求める事

個人情報の利用停止
個人情報の第三者提供の停止

弊社が保有している住所・氏名などの個人情報の利用、第三者提供の停止を求める事

個人情報の消去

弊社が保有している住所・氏名などの個人情報すべてについて消去を求める事

なお、当該個人情報の削除、利用停止又は消去等をおこなった場合、当社サービスの提供や今後の適切な対応が出来なくなる場合がありますのでご了承下さい。

個人情報 開示等申込書（1 / 2）【記入例】
2017 年

12 月

株式会社Ｈｉ-Ｂｉｔ 行
私は、「個人情報の保護に関する法律」並びに「電気通信事業における個人情報保護に関するガイドライン」の規定に基づき、貴社が保有する私の個人情報の下記記載事項（１．申込みの内容に関する事項）について必要書類を添えて申し込みます。

記
１．申込みの内容に関する事項（希望される事項に○をつけてください。）

個人情報の開示

個人情報の利用目的の通知

個人情報の訂正

個人情報の追加

個人情報の削除

個人情報の利用停止

個人情報の第三者提供停止

個人情報の消去

２．申込みを行う本人に関する事項
フリガナ
氏名

コジン ジョウ

個人 丈
〒 １７０

現住所個
㊞
人性
別男・女

生年月日

昭和
５５年 ５月 ５日
平成－ ００２１

東京都豊島区西池袋1-4-10090-0012-3456
携帯電話番号
お勤め先等※転居、市区町村の合併等により、住居表示が変更されている場合には変更前のご住所をご記入ください〒 ９８０－ ００２２
変更前
住所
宮城県仙台市青葉区五橋1-6-603-0123-4567

電話番号

本

連絡先

※下記のうちいずれかの１点をコピーの上、本人確認書類としてご送付ください※送付する確認書類に○をつけてください

人
本人確認書類

運転免許証（裏表）パスポート（本人証明欄）

健康保険被保険者証（裏表）外国人登録証明書※下記のうちいずれか１点を現住所確認書類としてご送付ください※送付する確認書類に○をつけてください
住民票（写）

現住所
確認書類※マイナンバーの記載のない、作成日より３ヶ月以内のもの

公共料金の請求書又は領収書（コピー）３．申込みを行う個人情報に関する事項（希望される項目に○をつけてください。複数選択可。）

氏名

住所

メールアドレス

その他（申込みの理由※詳細をご記入下さい※発行日から３ヶ月以内のもの

転居のため、住所と電話番号が変わったため【代理人による申込みの場合の記入例】

電話番号携帯電話番号）

1 日

【代理人による申込みの場合の記入例】
４．代理人に関する事項
フリガナ
氏名（2 / 2）（代理人による申込みの場合にご記入ください。）

コジン ジョウコ

個㊞
人個人 情子〒 １７０

現住所※ご本人からの申込みの場合は、記入不要

性別男・女

生年月日

昭和
６０年 ６月 ６日
平成－ ００２１

東京都豊島区西池袋1-4-10
03-0123-4567

電話番号

連絡先

090-0001-2345

携帯電話番号
お勤め先等※下記のＡ・Ｂは、必ず代理人確認書類としてご送付ください

代理

代理人確認書類

人

代理人確認のため忘れずにご送付ください。

Ａ

委任状

Ｂ

委任状に押印した個人情報対象者本人の印鑑の印鑑登録証明書※下記のうちいずれかの１点をコピーの上、代理人確認書類としてご送付ください。
※送付する確認書類に○をつけてください。
運転免許証（裏表）パスポート（本人証明欄）

健康保険被保険者証（裏表）外国人登録証明書※下記のうちいずれか１点を現住所確認書類としてご送付ください。
※送付する確認書類に○をつけてください。
現住所確認書類

住民票（写）※マイナンバーの記載のない、作成日より３ヶ月以内のもの

公共料金の請求書又は領収書（コピー）※発行日から３ヶ月以内のもの

５．申込みにあたっての注意事項
・ 本申込書にて取得した個人情報については、本申込書に係る対応の目的にのみ利用し、当社所定の方法により適切に処分いたします。
・ 枠内の項目を必ず黒ボールペン（自筆）で、はっきりとご記入ください。
・ ご送付の際には、「個人情報 開示等申込書（１枚目・２枚目）」と 「２．申込みを行う本人に関する事項」または 「４．代理人に関する事項」で選択された確認書類を同封の上、書留郵便にて弊社指定の宛先にお送りください。
・ 弊社からの返信用に郵送料（５１２円分の郵便切手）も忘れずに、同封してください。
・ 本申込書・本人確認書類等の証明書類については返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。
・ 本申込書をもってお申し出いただいた場合であっても、弊社で保有していない情報についてはお答えいたしかねます。
また、法令等の制限によりお申し出に応じられない場合もございますのでご了承ください。
・ 本申込みに基づき内容確認のため弊社からご連絡させていただく場合があります。
・ 本申込書・本人確認書類等が不足又は不備の場合には受付できませんので、ご了承ください。
・ 当該個人情報の削除、利用停止又は消去等をおこなった場合に、当社サービスの提供や今後の適切な対応が出来なくなる場合がありますのでご了承下さい。

以 上【弊社使用欄】
管理番号／対応者

申込書受領

書類確認

郵送料確認

回答

通知書発送

（1 / 2）

個人情報 開示等申込書
年月日

株式会社Ｈｉ-Ｂｉｔ 行
私は、「個人情報の保護に関する法律」並びに「電気通信事業における個人情報保護に関するガイドライン」の規定に基づき、貴社が保有する私の個人情報の下記記載事項（１．申込みの内容に関する事項）について必要書類を添えて申し込みます。

記
１．申込みの内容に関する事項（希望される事項に○をつけてください。）

個人情報の開示

個人情報の利用目的の通知

個人情報の訂正

個人情報の追加

個人情報の削除

個人情報の利用停止

個人情報の第三者提供停止

個人情報の消去

２．申込みを行う本人に関する事項
フリガナ㊞

氏名
〒性別男・女

生年月日

昭和年月

平成－

現住所
携帯電話番号
お勤め先等※転居、市区町村の合併等により、住居表示が変更されている場合には変更前のご住所をご記入ください
〒－
変更前
住所

電話番号

本

連絡先

※下記のうちいずれかの１点をコピーの上、本人確認書類としてご送付ください※送付する確認書類に○をつけてください

人
本人確認書類

運転免許証（裏表）パスポート（本人証明欄）

健康保険被保険者証（裏表）外国人登録証明書※下記のうちいずれか１点を現住所確認書類としてご送付ください※送付する確認書類に○をつけてください
現住所確認書類

住民票（写）※マイナンバーの記載のない、作成日より３ヶ月以内のもの

公共料金の請求書又は領収書（コピー）３．申込みを行う個人情報に関する事項（希望される項目に○をつけてください。複数選択可。）

氏名

住所

メールアドレス

その他（申込みの理由※詳細をご記入下さい※発行日から３ヶ月以内のもの

電話番号

携帯電話番号）

日（2 / 2）
４．代理人に関する事項（代理人による申込みの場合にご記入ください。）

フリガナ

㊞

氏名
〒性
別男・女

生年月日昭和年月日

平成－

現住所

電話番号

連絡先

携帯電話番号
お勤め先等※下記のＡ・Ｂは、必ず代理人確認書類としてご送付ください。

代理

代理人確認書類

人Ａ

委任状

Ｂ

委任状に押印した個人情報対象者本人の印鑑の印鑑登録証明書※下記のうちいずれかの１点をコピーの上、代理人確認書類としてご送付ください。
※送付する確認書類に○をつけてください。
運転免許証（裏表）パスポート（本人証明欄）

健康保険被保険者証（裏表）外国人登録証明書※下記のうちいずれか１点を現住所確認書類としてご送付ください。
※送付する確認書類に○をつけてください。
現住所確認書類

住民票（写）※マイナンバーの記載のない、作成日より３ヶ月以内のもの

公共料金の請求書又は領収書（コピー）※発行日から３ヶ月以内のもの

５．申込みにあたっての注意事項
・ 本申込書にて取得した個人情報については、本申込書に係る対応の目的にのみ利用し、当社所定の方法により適切に処分いたします。
・ 枠内の項目を必ず黒ボールペン（自筆）で、はっきりとご記入ください。
・ ご送付の際には、「個人情報 開示等申込書（１枚目・２枚目）」と 「２．申込みを行う本人に関する事項」または 「４．代理人に関する事項」で選択された確認書類を同封の上、書留郵便にて弊社指定の宛先にお送りください。
・ 弊社からの返信用に郵送料（５１２円分の郵便切手）も忘れずに、同封してください。
・ 本申込書・本人確認書類等の証明書類については返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。
・ 本申込書をもってお申し出いただいた場合であっても、弊社で保有していない情報についてはお答えいたしかねます。
また、法令等の制限によりお申し出に応じられない場合もございますのでご了承ください。
・ 本申込みに基づき内容確認のため弊社からご連絡させていただく場合があります。
・ 本申込書・本人確認書類等が不足又は不備の場合には受付できませんので、ご了承ください。
・ 当該個人情報の削除、利用停止又は消去等をおこなった場合に、当社サービスの提供や今後の適切な対応が出来なくなる場合がありますのでご了承下さい。

以 上【弊社使用欄】
管理番号／対応者

申込書受領

書類確認

郵送料確認

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