（別記様式第２６号）

奨学金返還猶予願（記入例）
令和○○年○○月○○日
公益財団法人群馬県教育文化事業団理事長

本人

あて

奨学生番号

１２３－４５－６７８９１０

出身学校名

群馬県立赤城高等住所〒371-0801

電 話 番 号
氏

名

住所

普通科

前橋市文京町２－２０－２２０００（０００）００００

赤城学校

携帯

０００（００００）００００

一朗

印

同上

〒

連帯保証人
電 話 番 号０００（０００）００００

携帯

０００（００００）００００

（親権者）

氏

赤城名

父朗

印

下記のとおり奨学金の返還期限の猶予を受けたいので申請します。
記

返 還 猶 予 事 由在学

・ 災害 ・ 傷病 ・ 外国留学等 ・ 生活保護 ・ 進学準備中(いずれかを○で囲む)

就職活動中 ・ 低収入 ・ 産育休中 ・ その他（返還猶予申請期間年返還方法を○で囲み回数を記入のこと

半年賦

理○○大学に入学したため、４年間の猶予を申請します。

賦×由
返還猶予事由に該当する状況を記入のこと。

）

８ 回分 （ ２０１９ 年 １ 月 ～ ２０２２ 年１２ 月 ）↑次回返還年月（○○大学△年に在学中のため、×年間の猶予を申請します。）※学生証の写し又は在学証明書を添付してください。

※１ この猶予願は、次回返還期日の２ヵ月前まで（在学猶予の場合は原則として４月中）に提出してください。
※２ 返還猶予事由が「その他」の場合には、事前に事業団に相談してください。
※３ 返還猶予申請期間は、返還期日の何回分かを記入してください。
猶予期間は、通常１年以内（年賦の場合は１回分、半年賦の場合は２回分）ですが、在学猶予の場合には在学期間（４年制大学の場合は４年間＝年賦の場合は４回分、半年賦の場合は８回分）の猶予が可能です。
※４ 添付書類として、猶予事由を証明できるものを添付してください。

※ご記入 いただい た情報は 奨学金貸与 業務（返 還業務を含 む）のみ に利用い たします。

（別記様式第２６号）

奨学金返還猶予願（記入例）
令和○○年○○月○○日
公益財団法人群馬県教育文化事業団理事長

本人

あて

奨学生番号

１２３－４５－６７８９１０

出身学校名

群馬県立赤城高等住所〒371-0801

電 話 番 号
氏

名

住所

普通科

前橋市文京町２－２０－２２０００（０００）００００

赤城

学校

携帯

０００（００００）００００

一朗

印

同上

〒

連帯保証人
電 話 番 号０００（０００）００００

携帯

０００（００００）００００

（親権者）

氏

赤城名

父朗

印

下記のとおり奨学金の返還期限の猶予を受けたいので申請します。
記

返 還 猶 予 事 由在学

・ 災害 ・ 傷病 ・ 外国留学等 ・ 生活保護 ・ 進学準備中(いずれかを○で囲む)

就職活動中 ・ 低収入 ・ 産育休中 ・ その他（

返還猶予申請期間年返還方法を○で囲み回数を記入のこと

半年賦

理

低収入により返還が困難なため。

賦×由
返還猶予事由に該当する状況を記入のこと。

）

２ 回分 （ ２０１９ 年 １ 月 ～ ２０１９ 年１２ 月 ）↑次回返還年月※所得を証明できる書類（直近の所得証明書、源泉徴収票または最近１年分の給与支払証明書等）を添付して申請してください。

※１ この猶予願は、次回返還期日の２ヵ月前まで（在学猶予の場合は原則として４月中）に提出してください。
※２ 返還猶予事由が「その他」の場合には、事前に事業団に相談してください。
※３ 返還猶予申請期間は、返還期日の何回分かを記入してください。
猶予期間は、通常１年以内（年賦の場合は１回分、半年賦の場合は２回分）ですが、在学猶予の場合には在学期間（４年制大学の場合は４年間＝年賦の場合は４回分、半年賦の場合は８回分）の猶予が可能です。
※４ 添付書類として、猶予事由を証明できるものを添付してください。

※ご記入 いただい た情報は 奨学金貸与 業務（返 還業務を含 む）のみ に利用い たします。

（別記様式第２６号）

奨学金返還猶予願（記入例）
令和○○年○○月○○日
公益財団法人群馬県教育文化事業団理事長

本人

あて

奨学生番号

１２３－４５－６７８９１０

出身学校名

群馬県立赤城高等住所〒371-0801

電 話 番 号
氏

名

住所

普通科

前橋市文京町２－２０－２２０００（０００）００００

赤城

学校

携帯

０００（００００）００００

一朗

印

同上

〒

連帯保証人
電 話 番 号０００（０００）００００

携帯０００（００００）００００

（親権者）

氏

赤城名

父朗

印

下記のとおり奨学金の返還期限の猶予を受けたいので申請します。
記

返 還 猶 予 事 由在学・ 災害 ・ 傷病 ・ 外国留学等 ・ 生活保護 ・ 進学準備中(いずれかを○で囲む)

就職活動中 ・ 低収入 ・ 産育休中 ・ その他（

返還猶予申請期間年返還方法を○で囲み回数を記入のこと

半年賦

理○○国の○○学校へ○○留学のため。

賦×由
返還猶予事由に該当する状況を）

２ 回分 （ ２０１９ 年 １ 月 ～ ２０１９ 年１２ 月 ）↑次回返還年月

※留学等を証明できる書類を添付して申請してください。

記入のこと。
※１ この猶予願は、次回返還期日の２ヵ月前まで（在学猶予の場合は原則として４月中）に提出してください。
※２ 返還猶予事由が「その他」の場合には、事前に事業団に相談してください。
※３ 返還猶予申請期間は、返還期日の何回分かを記入してください。
猶予期間は、通常１年以内（年賦の場合は１回分、半年賦の場合は２回分）ですが、在学猶予の場合には在学期間（４年制大学の場合は４年間＝年賦の場合は４回分、半年賦の場合は８回分）の猶予が可能です。
※４ 添付書類として、猶予事由を証明できるものを添付してください。

※ご記入 いただい た情報は 奨学金貸与 業務（返 還業務を含 む）のみ に利用い たします。

（別記様式第２６号）

奨学金返還猶予願（記入例）
令和○○年○○月○○日
公益財団法人群馬県教育文化事業団理事長

本人

あて

奨学生番号

１２３－４５－６７８９１０

出身学校名

群馬県立赤城高等住所〒371-0801

電 話 番 号
氏

名

住所

普通科

前橋市文京町２－２０－２２０００（０００）００００

赤城学校

携帯

０００（００００）００００

一朗

印

同上

〒

連帯保証人
電 話 番 号０００（０００）００００

携帯０００（００００）００００

（親権者）

氏

赤城名

父朗

印

下記のとおり奨学金の返還期限の猶予を受けたいので申請します。
記

返 還 猶 予 事 由

在学・ 災害 ・ 傷病 ・ 外国留学等 ・ 生活保護 ・ 進学準備中(いずれかを○で囲む)

就職活動中 ・ 低収入 ・ 産育休中 ・ その他（

返還猶予申請期間年返還方法を○で囲み回数を記入のこと

半年賦理○○（病名）により返還が困難なため。

賦×由
返還猶予事由に該当する状況を記入のこと。

）

１ 回分 （ ２０１９ 年 １ 月 ～ ２０１９ 年１２ 月 ）↑次回返還年月※診断書（療養期間、就業困難の旨の記載があるもの）などを添付してください。

※１ この猶予願は、次回返還期日の２ヵ月前まで（在学猶予の場合は原則として４月中）に提出してください。
※２ 返還猶予事由が「その他」の場合には、事前に事業団に相談してください。
※３ 返還猶予申請期間は、返還期日の何回分かを記入してください。
猶予期間は、通常１年以内（年賦の場合は１回分、半年賦の場合は２回分）ですが、在学猶予の場合には在学期間（４年制大学の場合は４年間＝年賦の場合は４回分、半年賦の場合は８回分）の猶予が可能です。
※４ 添付書類として、猶予事由を証明できるものを添付してください。

※ご記入 いただい た情報は 奨学金貸与 業務（返 還業務を含 む）のみ に利用い たします。