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共済契約者番号(数字8桁)
必ず入力してください。
※英字Aはすでに入力されています。
※共済契約者番号は、契約締結証書または機構からの通知物に記載されております。

委託団体扱い：契約者→委託団体→機構
代理店扱い：契約者→代理店→機構

令和4年4月第1版

I 登録取扱機関へご提出ください。 1［機中小企業倒産防止共済中伍叩］

構行］

掛金前納申出書

独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長
次のとおり中小企業倒産防止共済掛金の前納を申し出ます。

殿― ー 一箪ー ーー 一日ー ーー一冨ーーー一豆---「 ― -------------------------------------------------------＿＿—:-�-り匹呵�-�-�__ ; ________________________________________________________

一

共済契約者記入欄（記入日時点の情報をこ記入ください。）※ご登録いただいている内容と記載内容に相違がある場合は、別途、所定の様式による お手続きが必要ですのでご注意ください。
:

:;

:

A

簿票
蔀府

郵便番号:|：：

冒冒置＇令和（姓）

1 : I 1 : I 1
月

年日

：

（名）

『円

申出内容円

か月分
※口座振込ではありませんのでご注意ください。（注意事項2．参照）
委託団体•代理店記入確認欄
共済契約者からの申出内容（前納希望年月等）に誤りがないことを確認しました。
所在地名＼

取扱年 月日

令和年月日

委託団体番号

金融機関・称

店舗コ ー ド,-,

担当者名

電話番号

注意事項

1.必ず前納希望年月の I5 日まで糾機構に到着するよう、委託団体または代理店に提出してください。
※5 日を過ぎた場合は希望年月に前納できません。
2.前納分の納付は次のと おりとなります。 （現金を添える必要はありません。）① 掛金の納付方法が「預金口座振替」の場合には、希望月の27日（休日の場合は翌営業日）に、指定預金口座から引き落としします。
② 掛金の納付方法が「委託団体払」の場合には、希望月に取扱団体より請求があります。
③ 前納希望年月の2か月以上前の申出は受け付けられません。 また、申込書受理日 （申出月5日まで）より遡っての前納はできません。
3. 掛金の前納と月額の変更を同時に希望する場合は「 掛金月額変更申込書」（様式⑮210)を本申出書と併せてご提出ください。
4.前納申出をした後に残高不足等で引き落としができなかった場合は、翌々月に3か月分の請求を行い、その後は各月の請求となります。再度、前納を希望する場合は、改めて「前納申出書」をご提出ください 。

《個人情報の利用目的について》機構が 掛金前納申出書で取得した お客様の個人情報につきましては、契約者基本台帳へのデー タ入力、掛金預金口座振替デー タ作成の業務に利用します。また、お客様ご本人からの契約内容に関する問い合わせに対する相談業務、お客様の契約状況を把握するための管理資料作成、掛金の増額推奨の業務に利用します。

委託団体扱い：契約者→委託団体→契約者代理店扱い：契約者→代理店→契約者

令和4年4月第1版

中小企業倒産防止共済中伍叩］
独立行政法人［契約者控］

掛金前納申出書中小企業基盤整備機構理事長

次のとおり中小企業倒産防止共済掛金の前納を申し出ます。

殿一

共済契約者記入欄（記入日時点の情報をこ記入ください。）※ご登録いただいている内容と記載内容に相違がある場合は、別途、所定の様式による お手続きが必要ですのでご注意ください。

A簿票
蔀府

郵便番号

:|

：：冒冒置＇令和（姓）

1 : I 1 : I 1
月年日

：（名）

『円

申出内容円か月分※口座振込ではありませんのでご注意ください。（注意事項2．参照）
委託団体•代理店記入確認欄
共済契約者からの申出内容（前納希望年月等）に誤りがないことを確認しました。
所在地
名＼取扱年 月日

令和年

月日

委託団体番号

金融機関・称

店舗コ ー ド,-,

担当者名

電話番号

注意事項

1.必ず前納希望年月の I5 日まで糾機構に到着するよう、委託団体または代理店に提出してください。
※5 日を過ぎた場合は希望年月に前納できません。
2.前納分の納付は次のと おりとなります。 （現金を添える必要はありません。）① 掛金の納付方法が「預金口座振替」の場合には、希望月の27日（休日の場合は翌営業日）に、指定預金口座から引き落としします。
② 掛金の納付方法が「委託団体払」の場合には、希望月に取扱団体より請求があります。
③ 前納希望年月の2か月以上前の申出は受け付けられません。 また、申込書受理日 （申出月5日まで）より遡っての前納はできません。
3. 掛金の前納と月額の変更を同時に希望する場合は「 掛金月額変更申込書」（様式⑮210)を本申出書と併せてご提出ください。
4.前納申出をした後に残高不足等で引き落としができなかった場合は、翌々月に3か月分の請求を行い、その後は各月の請求となります。再度、前納を希望する場合は、改めて「前納申出書」をご提出ください 。

《個人情報の利用目的について》機構が 掛金前納申出書で取得した お客様の個人情報につきましては、契約者基本台帳へのデー タ入力、掛金預金口座振替デー タ作成の業務に利用します。また、お客様ご本人からの契約内容に関する問い合わせに対する相談業務、お客様の契約状況を把握するための管理資料作成、掛金の増額推奨の業務に利用します。

委託団体扱い：契約者→委託団体
代理店扱い：契約者→代理店

中小企業基盤整備機構理事長

次のとおり中小企業倒産防止共済掛金の前納を申し出ます。

‘控 ’
体店団
扱
託中伍叩］
独立行政法人［中小企業倒産防止共済掛金前納申出書

度諏

令和4年4月第1版］

殿

一

共済契約者記入欄（記入日時点の情報をこ記入ください。）※ご登録いただいている内容と記載内容に相違がある場合は、別途、所定の様式による お手続きが必要ですのでご注意ください。
:

:;

:

Al

簿票
蔀府

郵便番号

:|

：

：

冒冒置＇令和（姓）

1 : I 1 : I 1
月年日

：

（名）

『円

申出内容

円

か月分
※口座振込ではありませんのでご注意ください。（注意事項2．参照）
委託団体•代理店記入確認欄
共済契約者からの申出内容（前納希望年月等）に誤りがないことを確認しました。
所在地名＼取扱年 月日

令和年月日

委託団体番号

金融機関・称

店舗コ ー ド,-,

担当者名

電話番号

注意事項

1. 必ず前納希望年月の I5 日まで糾機構に到着するよう、 委託団体または代理店に提出してください。
※5 日を過ぎた場合は希望年月に前納できません。
2.前納分の納付は次のと おりとなります。 （現金を添える必要はありません。）① 掛金の納付方法が「預金口座振替」の場合には、希望月の27日（休日の場合は翌営業日）に、指定預金口座から引き落としします。
② 掛金の納付方法が「委託団体払」の場合には、希望月に取扱団体より請求があります。
③ 前納希望年月の2か月以上前の申出は受け付けられません。 また、申込書受理日 （申出月5日まで）より遡っての前納はできません。
3. 掛金の前納と月額の変更を同時に希望する場合は「 掛金月額変更申込書」（様式⑮210)を本申出書と併せてご提出ください。
4.前納申出をした後に残高不足等で引き落としができなかった場合は、翌々月に3か月分の請求を行い、その後は各月の請求となります。再度、前納を希望する場合は、改めて「前納申出書」をご提出ください 。

《個人情報の利用目的について》機構が 掛金前納申出書で取得した お客様の個人情報につきましては、契約者基本台帳へのデー タ入力、掛金預金口座振替デー タ作成の業務に利用します。また、お客様ご本人からの契約内容に関する問い合わせに対する相談業務、お客様の契約状況を把握するための管理資料作成、掛金の増額推奨の業務に利用します。