資料編
研究会において、委員及びゲストスピーカーから提供された資料を掲載する。

［平成28年度第2回地域包括ケア研究会］

介護サービス市場の動向と事業者経営1

2016（平成２８）年9月2９日（木）立命館大学経営学部教授
肥塚浩

目次
１．介護サービス市場における法人形態別提供比率と特徴
２．介護サービス市場の競争環境について
３．小規模社会福祉法人の連携・経営強化
４．地域経営に関して2

介護サービス市場における法人形態別提供比率
 社会福祉法人

全体比率の低下 ２００８年：２２.７％→２０１５年：１６.７％
 施設系（入所型）では４０％台を維持
 社会福祉協議会
 全体比率の急速な低下 ２００８年：９.７％→２０１５年：４.7％
 とりわけ、訪問系と施設系（通所型）で低下
 医療法人 全体は若干低下 ２００８年：１４.５％→２０１５年１１.０％
 株式会社 全体として上昇 ２００８年：３８.６％→２０１５年：５５.５％
 とりわけ、訪問系と施設系（通所型）で上昇
 介護サービス市場＝市場的側面が強くなっている
 規制緩和の進展によっては、準市場の準の水準が低くなる


3

％

介護サービスにおける社会福祉法人の割合

50.0
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0

0.0

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

2015年

全体

22.7

17.2

17.3

18.5

17.1

17.9

18.3

16.7

訪問系

10.1

5.3

4.3

5.5

5.0

5.8

4.6

4.8

施設系（入所型）

44.0

36.6

37.1

39.1

36.7

39.5

44.7

44.1

施設系（通所型）

16.2

13.5

15.7

15.1

14.0

14.1

11.2

9.9

出所）介護労働安定センター編[2009～2016]『介護労働の現状について』より作成

4

％

介護サービスにおける社会福祉協議会の割合

16.0
14.0
12.0
10.0
8.0
6.0

4.0
2.0
0.0

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

2015年

全体

9.4

7.1

6.3

5.5

5.7

5.9

5.0

4.7

訪問系

12.1

9.0

7.6

6.2

6.8

7.1

6.7

5.9

施設系（入所型）

2.2

1.7

1.7

1.6

1.7

1.6

1.5

1.9

施設系（通所型）

14.3

10.2

9.0

8.1

8.3

8.2

6.2

5.7

出所）介護労働安定センター編[2009～2016]『介護労働の現状について』より作成

5

介護サービスにおける医療法人の割合

％
25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

2015年

全体

14.5

12.3

11.2

12.5

10.4

9.8

12.1

11.0

訪問系

9.6

6.6

6.7

8.4

7.0

7.6

8.6

7.8

施設系（入所型）

19.8

18.2

17.1

18.9

17.9

14.7

18.3

16.5

施設系（通所型）

15.1

13.5

11.3

11.5

7.8

8.2

10.9

10.4

出所）介護労働安定センター編[2009～2016]『介護労働の現状について』より作成
6

％

介護サービスにおける民間企業の割合

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

2015年

全体

38.6

49.2

50.3

50.0

54.7

53.0

52.2

55.5

訪問系

48.9

61.3

61.5

63.3

65.4

62.4

63.6

65.9

施設系（入所型）

26.1

35.1

35.8

32.7

36.3

35.0

28.3

30.9

施設系（通所型）

37.4

47.0

49.3

50.3

58.2

57.1

59.4

61.7

出所）介護労働安定センター編[2009～2016]『介護労働の現状について』より作成

7

介護分野における諸問題への対応は喫緊の政策課題◆施設等の介護サービスの不足（年間約10万人の介護離職者、要介護３以上の特別養護老人ホーム待機者は約15万人）◆低賃金等を原因とする介護人材の不足➡ 2025年には約38万人の介護人材の不足◆少子高齢化の進展による超高齢社会の到来➡ 2025年には日本人の５．５人に１人が75歳以上◆要介護者等に伴う介護給付費の急増（2015年度：約10兆円） ⇒ 2025年度に約20兆円

本報告書の基本的考え方
検討の視点期待される効果

多様な事業者の新規参入
公平な競争条件
事業者による創意工夫の発揮

利用者による適切な選択
公正取引委員会の対応

介護分野における
活発な競争を促進

介護サービスの供給量の増加
介護サービスの質・利用者の利便性の向上
事業者の採算性の向上と介護労働者の賃金増（人手不足の解消）

引き続き介護分野における制度改革や運用の動向を注視するとともに、必要に応じてフォローアップ調査を実施するなど、競争環境の整備に向けた競争唱導活動を行っていく方針。

出所）公正取引委員会[２０１６]「介護分野に関する調査報告書（概要）」（平成２８年９月５日）

8

参入規制 ①多様な事業者の新規参入が可能となる環境の整備
調査結果等

多様な事業者の参入促進

競争政策上の考え方

提供主体等による規制

提供主体等による規制

特別養護老人ホームの開設主体となるのは社会福祉法人等のみ
・株式会社等の倒産による撤退の懸念
・制度改正による特別養護老人ホームの公的性格の強化
・株式会社等の参入希望がない➡上記を理由に、株式会社等であることをもって参入を排除する
合理性・必要性は乏しく、参入意欲のある株式会社等も一定程度存在〈特別養護老人ホームの開設主体に係る参入規制〉➡医療法人、株式会社等が社会福祉法人と対等の立場で参入できるようにすることが望ましい（あわせて、補助制度・税制等に関するイコールフッティングについても要検討）【段階的な緩和も考えられる】
例 ： ①社会医療法人等の医療法人⇒②社会福祉法人と株式会社の協働出資会社⇒③株式会社等

株式会社等が特別養護老人ホーム（自治体設置）の指定管理者になることが制度上可能➡一部の自治体において、株式会社等が指定管理者になることを認めないなどの運用〈指定管理者制度〉➡自治体は、自らが設置する特別養護老人ホームにおいて、株式会社等を指定管理者とするように、指定管理者制度を積極的に活用していくべき。

需給調整を目的とした規制

需給調整を目的とした規制

介護サービス事業者の指定等に当たって、サービスの提供が過剰とみなされた場合に指定を拒否することができる、いわゆる「総量規制」と呼ばれる規制があるが、総量規制それ自体は、介護給付費が過剰となることを抑制するため、やむを得ない面がある。
➡一部の自治体にといて、総量規制の根拠となる介護保険事業計画等の策定に当たり、適正な介護サービス量が見込まれていないといった事例や、具体的な事業者の選定にあたり不適切な事例があるとの指摘。

〈総量規制〉➡自治体は、総量規制を適切に運用すべき。あわせて、具体的な事業者の選定に当たっては、選定基準を明確化し、客観的な指標に基づいて選定を行うなど、恣意性の排除を図るとともに、選定の透明性を図るべき。

9注）破線枠内は自治体に対する提言である。以下も同様。
出所）公正取引委員会[２０１６]「介護分野に関する調査報告書（概要）」（平成２８年９月５日）

補助制度・税務等 ②事業者が公平な条件の下で競争できる環境の整備
調査結果等

補助制度・税制等におけるイコールフッティングの確保

提供主体等による規制

競争政策上の考え方

提供主体等による規制

自治体独自の補助制度➡一部の自治体において、補助対象を社会福祉法
人に限定しているなど法人形態を理由とした不明な取り扱いがあるものが存在。

〈自治体独自の補助制度〉➡法人形態を問わず公平な補助制度とすべき。

以前は、特別養護老人ホームの施設整備に対して、高額な補助。
➡現在は、自治体によっては、補助率は下がってきている。

〈特別養護老人ホームに対する補助〉➡公益的な役割を果たすために必要な範囲で行われるべきであり、それを超える過剰な補助は好ましくない。

税制
社会福祉法人は、原則として、法人税、住民税及び事業税が免税。
➡株式会社等から税制上のイコールフッティングが強く求められている

社福軽減事業
社会福祉法人による生計困難者に対する介護保険サービ
スに係る利用者負担額軽減制度事業（社福軽減事業）➡実施を社会福祉法人等に限定する理由は見当たらない

税制〈税制上の優遇措置等〉➡制度の基本的枠組みは維持するとしても、優遇の差を狭める方向で見直しを検討することが望ましい。

社福軽減事業〈実施対象〉➡自治体は、法人形態を問わず利用できるようにすることが望ましい。
10出所）公正取引委員会[２０１６]「介護分野に関する調査報告書（概要）」（平成２８年９月５日）

介護サービス・価格の弾力化（混合介護の弾力化）③事業者の創意工夫が発揮され得る環境の整備「混合介護の弾力化」の実現

調査結果等

現行制度の状況
原則として、保険内サービスと保険外サービスを同時一体的に提供することはできない
介護報酬を下回る料金での介護サービスの提供はほとんど行われていない（介護報酬を上回る料金での介護サービスの提供はできないとされている）➡介護サービスの提供に当たって、多様なサービスの提供が可能となり、価格競争が有効に機能する環
境は必ずしも整っていない。

混合介護の弾力化「混合介護の弾力化」とは保険内サービスと保険外サービスを組み合わせた同時一体的な提供を可能とすることや、質の高いサービスを提供するとともに、利用料金を自由化すること。
「混合介護の弾力化」により期待される効果➡利用者の利便性が向上するとともに、事業者が提供するサービスに応じた料金を徴収できる。
➡事業者の収入の増加をもたらし、介護職員の処遇改善等につながる可能性もある

解決すべき課題➡自治体ごとのローカルルールの存在に起因する効率性の欠如、不適切な保険給付の増加。

競争政策上の考え方

混合介護の弾力化「混合介護の弾力化」を認めることにより事業者の創意工夫を促し、サービスの多様化を図ることが望ましい。

混合介護の弾力化〈保険内外のサービスの同時一体的な提供〉
保険内サービスの提供時間内に利用者の食事の支援に併せて、帰宅が遅くなる家族の食事の支援も行うこと
で、低料金かつ効率的にサービスを提供できるようになる
可能性がある〈サービスの質に応じた料金徴収〉
利用者が特定の訪問介護者によるサービスを希望する場合に、指名料を徴収したうえで派遣することが可能になる。

解釈・運用の明確化、予見可能性の確保
国は、自治体により事業者の創意工夫を妨げるような運用が行われることがないよう、制度の解釈を明確化し、事11
業者の予見可能性や透明性を高めるべき。

出所）公正取引委員会[２０１６]「介護分野に関する調査報告書（概要）」（平成２８年９月５日）

情報公開・第三者評価④利用者の選択が適切に行われ得る環境の整備
情報公開・第三者評価の充実

調査結果等

情報公開

競争政策上の考え方

情報公開

情報公開の実態➡実際に事業者等から公開されている情報では利用者等が必要としている情報としては必ずしも十分ではない〈事業者に対して〉➡利用者が入手しやすい方法により、さらに積極的な情報公開を期待。

自治体の状況
➡利用者がどのような情報を必要としているのかを把握する取組を実施していない自治体が多い〈自治体に対して〉➡利用者が求める情報を把握し、公開されている情報とのギャップをなくす仕組みの構築や、苦情等の対応機関との一層の連携を期待。

介護サービス情報公表制度（平成１８年４月運用開始）➡現状では、更なる改善や廃止を求める声も多いなど、その役割を果たしているとはいい難い。

〈国に対して〉➡介護サービス情報公開制度の基本的な見直しを含めて、その在り方について検討すべき。

第三者評価
第三者評価に対する考え方➡専門的見地から行われ、定期的な受信とその結果の公表を推進することは介護サービスの質の改善・向上の有用な手段であり、利用者等の比較検討にも資する。
第三者評価の現状➡自治体ごとに第三者評価の対象となるサービスが限られており、評価対象となっている場合でも、広く受信されているとは言い難い。利用者等の認知度や利用率も低
く、介護サービスの選択にいかされていない。

第三者評価〈自治体に対して〉➡対象サービスをできるだけ拡大し、事業者が受信できる体制を整えるとともに、受信を促進するための積極的な施策を講じるべき。
〈事業者に対して〉➡必要性を十分に認識し、積極的な受信や結果の公表に努めるべき。

加えて、信頼性を確保数ために、評価機関の資質向上や評価の公表性の確保等が図られる仕組みが構築されるべ12き。

出所）公正取引委員会[２０１６]「介護分野に関する調査報告書（概要）」（平成２８年９月５日）

介護分野における競争促進に関して
 全体として、介護に関する「公益性」（例えば、社会的価値（Ｍ.

Ｅ.Ｐｏｒｔｅｒ）の重視）や「地域的な資源偏在」（競争環境が成立する地域とそうでない地域）の視点が不足しているのではないか 事業者選定における恣意性の排除、透明性は重要 税制の幅を縮めるには、民間企業が簡単に退出しないようにするため、何らかの制度的制約が必要（意見にある保証金積立など）ではないか 社福軽減事業については、法人形態を問わず利用が適切
 混合介護の弾力化については、サービスの多様化を促進するとともに、事業者の創意工夫を妨げない予見可能性や透明性が重要 情報公開の指摘は適切だが、第三者評価は経営・運営上の13
支援ともなることが重要

企業の社会性を包含する新たな因果関係
社会経済的吸収能力（社会性投資と経済性
投資の副次的効果を増大させる能力）

その企業に
よる経済性
投資

経済的価値

企業の
統合的価値

その企業に
よる社会性
投資

社会的価値
14

出所）岡田正大［2014］４３頁、図表２

準市場の特徴と営利企業の参入
 準市場と一般市場の相違


需要側：消費者の財サービス利用支援策として、特定の目的と目的に対して割り当てられた公的な性格をもつ資金

購入に当たっての選択過程に加わる主体が直接の利用者だけではなく、第三者（行政機関、ケアマネジャー、主治医等）による意思決定支援が
求められる



供給側：独立した供給主体間に顧客獲得競争が存在する点は一般市場と同様だが、上位の政策目標を果たすために、営利法人以外の経営主体の参加も歓迎され、それらが存続可能となるような仕掛け 営利企業の参入
同じ条件を満たした事業者であれば、在宅については公私・営利非営利の主体の種別を問わず市場に参入できる

さらには、「介護サービスの供給主体は基本的に営利企業を含む民間主体とし、公的部門は介護サービスの供給に関するルールや基準の設定、介護費用の徴収やその配分に徹するべきだという考え方もあり得る」（小塩隆 15
士、１９９８）ことになる出所）田中滋・栃本一三郎編［2011］1０～１１頁

介護サービス経営の成果
 医療法人、社会福祉法人等＝非営利組織

営利を目的としない
 公益性の高い介護サービスを安定的に提供（理念） 規律―情報開示、役員報酬等
 非営利・営利を問わず、介護サービス事業者における成果

顧客（介護サービス利用者、介護サービス家族・親族等、地域、自治体、政府）の満足 介護の質の高度化
 スタッフの能力向上と成長

16小規模社会福祉法人の連携・経営力量強化「きたおおじ」2012年8月に開設 ～ 二つの目的◆１点目は、誰もが住み慣れた地域で住み続けることを支えることを可能にするための地域密着型高齢者介護拠点づくりであり、併せて、その拠点に住民が支え合う等の様々な機能を付加することである。
◆２点目は、グループ化を目指す７つの中小法人の本部として設立したものである。

グループ本部（地域密着型総合ケアセンターきたおおじ）

運営部門

開発部門

○地域密着型特養

29名○短期入所事業10名○小規模多機能事業

25名○サービス付き高齢者住宅 6戸○人材・開発研究センター（公益事業）○地域交流サロン

出所）地域密着型総合ケアセンターきたおおじ代表 山田尋志氏（提供資料）

17

グループ化による経営機能強化・人材育成の試み
地域包括ケアを推進するためには、生活圏域ごとの介護サー
ビス資源や、住民が集える場を用意し、住み慣れた地域で、馴
染みの人間関係と、切れ目のないサービス、さらにそれらと他の地域資源を文字通り包括的にコーディネートできる人材を育成・配置することなくしては難しい。

⇓
・研修体系・組織風土・ケアチーム育成
・地域展開支援・次世代の経営者育成
・人材の共同募集・キャリアパス共有
・給与表共有・人事異動等々を視野に！

18
出所）地域密着型総合ケアセンターきたおおじ代表 山田尋志氏（提供資料）

複数の法人からの拠出金による人材育成の取組事例（リガーレ暮らしの架け橋）○複数の社会福祉法人が連携し、「地域密着型総合ケアセンターきたおおじ」を開設。
○きたおおじでは地域密着型特養ホームなどとともに、地域の人々が集う「場」である地域サロン併設○共同でスーパーバイザーを確保し、人材育成や組織の標準化を図る。
端山園を含めた７法人でグループ化

端山園と各法人は対等な関係

グループ化
Ａ法人

委託費

人材・開発研究ｾﾝ
ﾀｰ事業（公益事業）

委託費

委託費

Ｄ法人
委託費

Ｂ法人

Ｅ法人
委託費

委託費

Ｃ法人
地域型サービスに住民が集う「場」 （地域サロン）を併設

切れ目のない
サービスの
提供

Ｆ法人
人件費

地域密着型総合ケアセンター
きたおおじ・地域密着型特養
ホーム
・ショートステイ
・小規模多機能型
居宅介護・サービス付高齢者向け
住宅
・地域サロン

各法人を巡回

スーパーバイザーの採用（２名）①：認定看護師②：介護福祉士・社会福祉士

出所）地域密着型総合ケアセンターきたおおじ代表 山田尋志氏（提供資料）

・新人職員の育成
・各法人の強みや
課題の発掘

人材の育成
組織の標準化
ケアの標準化リガーレ本部（きたおおじ人材開発・研究センター）

各法人SV巡回（第１ステージ）






 24年度
１）研修・人材育成
２）会議・記録・情報共有
３）組織性・組織機能（風土）４）設備環境５）職員配置６）暮らしの支援

給与・キャリアパスの考え方検討会
若手経営者のための介護・福祉経営を考える会
各法人の地域展開個別支援（山田代表）
職員共同募集の試み（リガーレ新卒向け求人用
パンフレット制作・就活フェア）
代表者会議（今後の方向性、課題協議・・・本部機能強化・各法人組織風土・給与・キャリアパス・異動・労務管理などいわゆる総務機能共有・・・）
研修実施

 25年度行動計画策定行動計画実践（ＩＣＴの活用）
ＦＳ研修を修了した役職者の各部門配置
 26年度
自転する組織組織文化の標準化
異動と職員共同募集

社会福祉法人の戦略的展開
１）老朽施設の改修と個室化
２）施設機能の地域展開
３）地域包括ケアへのコミット
20出所）地域密着型総合ケアセンターきたおおじ代表 山田尋志氏（提供資料）

第２ステージ（平成２７年度～）のグループ化計画★人材育成・ケアの質（ケアチームの質）
・リガーレ統一研修の実施
・グループ研修委員会発足
・グループの輪の拡大＝統一研修参加法人の加入・サービス統括責任者会議発足
・SV巡回の継続★戦略・経営・地域包括ケアに向けた事業展開など
・給与・キャリアパス一元の達成
・職員の共同募集本格化
・若手経営者のための福祉・介護経営を考える会の再編成
・経営戦略会議発足
・研究会の継続（平成２７年５月に第２１回開催）
・老朽施設改修支援継続
・地域展開支援継続
21
出所）地域密着型総合ケアセンターきたおおじ代表
山田尋志氏（提供資料）

21

地域経営について
 地域経営学の研究と教育の課題：地域を経営主体として、地域内の営利企業、非営利企業、自治体、学校、病院、NPO、NGO、家庭などの各経営主体の役割及び各経営主体の協働、連携のあり方 日本学術会議「地域経営学の研究・教育のあり方検討分科会」
 NPM（市場メカニズムの導入、顧客主義への転換、業績/評価

による統制、ヒエラルキー組織の簡素化）とPPP（官民パートナーシップ）による公共サービス提供
 石井春夫他[２００８]ｐ.７～９
 地域経営：①自治体による地域の経営②官民パートナーシップ③地域経営主体間の協働と連携

22

地域包括ケアシステムの構築と地域経営の役割
 自治体による地域経営 地域経営の主体間協働・連携
 自治体と介護事業者による協働・連携
 介護事業者による地域経営主体との協働・連携
 介護事業者による地域主体との協働・連携
 地域主体同士の協働・連携

 地域における役割分担（例えば）
 地域の中心的拠点：時間消費型含む商業施設、総合的医療サービス（病院）、地域包括支援センター、子育て総合支援センター等
 地域・生活拠点：生鮮品・日用品等購入可能商業施設、診療所、介護施設・介護サービス拠点、幼稚園・保育園等
 居住地：日常的な文化・福祉・教育等のコミュニティ機能
23（コミュニティセンター等）と生活生活支援・介護予防サービスの充実と高齢者の社会参加○ 単身世帯等が増加し、支援を必要とする軽度の高齢者が増加する中、生活支援の必要性が増加。ボランティア、ＮＰＯ、
民間企業、協同組合等の多様な主体が生活支援・介護予防サービスを提供することが必要。

○ 高齢者の介護予防が求められているが、社会参加・社会的役割を持つことが生きがいや介護予防につながる。
○ 多様な生活支援・介護予防サービスが利用できるような地域づくりを市町村が支援することについて、制度的な位置づけの強化を図る。具体的には、生活支援・介護予防サービスの充実に向けて、ボランティア等の生活支援の担い手の養成・発掘等の地域資源の開発やそのネットワーク化などを行う「生活支援コーディネーター（地域
支え合い推進員）」の配置などについて、介護保険法の地域支援事業に位置づける。

地域住民の参加

生活支援サービス

高齢者の社会参加○ニーズに合った多様なサービス種別
生活支援の○住民主体、NPO,民間企業等多様な担い手としての主体によるサービス提供
社会参加
・見守り
・外出支援
・買い物、調理、掃除などの家事支援等○現役時代の能力を活かした活動○興味関心がある活動○新たにチャレンジする活動
・一般就労
・趣味活動
・健康づくり活動、地域活動
・介護、福祉以外のボランティア活動等

バックアップ24

市町村を核とした支援体制の充実・強化・都道府県等による後方支援体制の充実
出所）厚生労働省HP

多様な主体による生活支援サービスの重層的な提供
生活支援サービスの提供イメージ
市
町
村
単
位
の
圏
域

事業
主体

食材配達

外出支援

小
学
校
区
単
位
の
圏
域

安否確認
自
治
会
単
位
の
圏
域

民間
企業

家事援助
配食+見守り

交流サロン

声かけ

NPO

移動販売

コミュニティ
カフェ

協働
組織

権利擁護

社会福
祉法人

ボラン
ティア

バックアップ

市町村を核とした支援体制の充実・強化（コーディネーター）の配置、協議体の設置等を通じた住民ニーズとサービス資源のマッチング、情報集約等）
民間とも協働して支援体制を構築
・介護支援ボランティアポイント等を組み込んだ地域の自助・互助の好取組を全国展開
・「生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）」の配置や協議体の設置などに対する支援

25出所）厚生労働省HP

アーバンデザインセンターとは
 複合化した地域の課題に対して、公・民・学のそれぞれの立場で活動する
様々な個人や組織が、様々な場面で臨機応変につながり、協働して解決に取り組むコラボレーションを進めるためのオープンなプラットフォーム
 「大学」や専門家は、新たな技術や理論を積極的にまちに応用すると共に、長期的・客観的視点から見たコラボ
レーションの方向づけをする上で、重要な役割を担う。
 公・民・学のコラボレーションを地域主体で実践し、まちを創造する拠点
26出所）柏の葉アーバンデザインセンター編［２０１５］

各地のアーバンデザインセンターの特徴
ＵＤＣＫ

ＵDCM

ＵＤＣＩＣ

（柏の葉アーバンデザインセンター）（松山アーバンデザインセンター）（アイランドシティ・アーバンデザインセンター）

所有

東京大学フューチャーセンター
施設利用（無償で賃貸）

空き店舗改修・賃貸（期間限定）

福岡市港湾局より無償貸与（民間ビルを市が賃貸）

立地

柏の葉キャンパス駅西口駅前

松山市駅から徒歩8分
松山を代表する商店街近く

ニュータウン玄関
バス停前

建物概要

東京大学フューチャーセンター
1階部分（公開空地隣接）

１階及び2階（広場前）

福岡ビジネス創造センター
１階ギャラリー部分（公園前）面積

部屋面積 150m2
事務スペース等 70m2
ホールスペース 85m2
トイレは館内施設利用

1階 交流スペース100m2
2階 事務スペース80m2
多目的トイレ含まず

ミーティングスペース 約50㎡
まちの本棚 約60㎡
情報コーナー 約40
事務局 約20㎡

開館時間

月曜～土曜 10:00～19：00
休館日：日・祝・年末年始

月曜～金曜 10:00～20：00
土・日・祝
10:00～18：00
休館日：年末年始

月曜～金曜 10:00～17：00
休館日：土・日・祝・年末年始

・施設前に「みんなのひろば」
・施設内は飲食自由

・まちの本棚に図書約2,000冊
・情報コーナーに模型（3m×2m)
・施設内のホールとUDCICは可動壁で仕切られているため、2室繋げて大きく使用可能。
・目の前は公園
27
・施設内は飲食自由

備考

・3代目施設・周辺に関連施設多数あり
・施設内は飲食自由

出所）草津未来研究所編［２０１５］を一部修正

各地のＵＤＣの組織形態
ＵＤＣＫ

ＵＤＣＭ

ＵＤＣＩＣ

（柏の葉アーバンデザインセンター）（松山アーバンデザインセンター）（アイランドシティ・アーバンデザインセンター）地域

千葉県柏市柏の葉地域

愛媛県松山市

福岡市香椎照葉アイランドシティ

設立年月

2006年10月

2012年10月

2014年4月

任意団体 柏の葉アーバンデザ
松山市都市再生協議会
インセンター（任意団体）＋
組織形態
一般社団法人 柏の葉アーバン（事務局：松山市都市デザイン課）
デザインセンター

アーバンデザイン協議会（任意団体）（事務局：福岡市港湾局）

公

柏市 （協力：千葉県他）

松山市

福岡市

民

三井不動産㈱首都圏新都市鉄道㈱田中地域ふるさと協議会

松山商工会議所
伊予鉄道(株)㈱まちづくり松山

照葉校区各種団体協議会
立地企業等連絡協議会

学

東京大学
千葉大学

愛媛大学、松山大学、聖カタリナ大学
松山東雲女子大学、（東京大学）

九州大学、九州産業大学
福岡女子大学、福岡工業大学

スタッフ

常駐スタッフ8名
受付1名、事務1名

常駐3名
非常駐6名

常駐4名

施設

東京大学社会連携拠点内（事務所スペース分負担）

空き店舗を市が賃貸
改修費、家賃等は市が負担

市契約の民間企業本社ビル
28
1階にテナント入居

出所）草津未来研究所編［２０１５］を一部修正

UDCBK （びわこ・くさつアーバンデザインセンター）の目的と役割


地域を知り、お互いを知る

未来のまちのイメージを共有する

新たな活動を創出する



過去の庶民の暮らしの工夫や知恵を再発見

中長期的な視点を獲得

新たな活動の可能性を見出す

地域の現在の状況及び課題を可能な限り把握

バックキャスティングにより将来へ  未来のまちを創造する萌芽的のインパクトが大きい課題を明確化
活動を支援



個別の課題群を構造化し、複合 化した課題として認識



活動を通じてお互いを知り合う

UDCの役割ステークホルダー間の利害を調整 

指標等を参照しながら、互いの活動を適宜調整地域を知り、お互いを知り、みんなで話し合って、未来のイメージから現在の課題を見つけ、 その課題を解決する活動を産みだすことを支援する。

地域を知る
互いを知る
（学習・交流）地域を知るためのワークショップやまちあるき（調査研究）
・各種統計データ等の収集
・市政等の説明、解説、市民意識
調査
・課題の抽出・構造化

未来の
イメージ
の共有

新たな
活動の
創出

（学習・交流）・未来のまちを考えるワークショップ・ワールド・カフェ、シナリオ・ワーク
ショップ、コンセンサス会議 等（調査研究）
・合意形成プロセスの研究など（社会実験）
・ワークショップ等の提案を実施（調査研究）
・市民活動に関する調査研究など
29出所）草津未来研究所編［２０１５］参考文献・資料
石井春夫・金井昭典・石田直美[２００８]『官民連携の経営学』中央経済社
岡田正大［201５］「ＣＳＶは企業の競争優位につながるか」『DIAMONDO ハーバード・
ビジネス・レビュー』2015年１月号
介護労働安定センター編[2009～2016]『介護労働の現状について』
柏の葉ｱｰﾊﾞﾝﾃﾞﾃﾞｲﾝｾﾝﾀｰ編［２０１５］『柏の葉アーバンデザインセンターの概要と活動』
草津未来研究所編［２０１５］「第２回草津市大学地域連携強化プラン懇話会資料」
草津未来研究所編［２０１６］「第４回草津市大学地域連携強化プラン懇話会資料」
公正取引委員会[２０１６]「介護分野に関する調査報告書（概要）」（平成２８年９月５日）
田中滋・栃本一三郎編［２０１１］『介護イノベーション－介護ビジネスをつくる、つなげる、
創造する－』第一法規

30

ご清聴ありがとうございました

31

１ミリでも進める「介護予防・生活支援」～「全力応援」と「つかずはなれず支援」～

医療経済研究機構
さわやか福祉財団IHEP
Institute for Health Economics and Policy

研究部研究員兼研究総務部次長
研究アドバイザー
服部 真治

総合事業・生活支援体制整備事業に関する自治体からの声・疑問 多様な主体と言われても受け皿がない。ボランティアをしてくれる元気な
高齢者など見当たらない。地域包括ケアという考え方自体が理念先行（or
机上の空論 or 絵空事）で、この町には当てはまらない。（地方：資源がない、人がいない。都市部：近隣関係が希薄）
 既に地域にはたくさんの仕事をお願いしており、これ以上頼めない。市民からは「予算削減のために公的責任を押し付けるな」と反発を受けている。
 介護をボランティアに任せて大丈夫か。事故があったら誰が責任を取るのか。（「介護」の定義、「ボランティア」の定義、新しい互助の必要性）
 似たような会議ばかりで協議体を作る必要があるとは思えない。地域ケア会議との違いがわからない。何を議論してよいかもわからない。
 生活支援コーディネーターも必要か。本来、社協の仕事。
 そもそも少人数（たった一人の場合も）で業務をこなしており、地域支援事業に取り組む時間などない・・・（このことは紛れもない事実）⇒これらの声・疑問に答えられなくては、高齢者が不利益を被る。
IHEP
Institute for Health Economics and Policy

1

IHEP

出典：地域包括ケア研究会報告書「地域包括ケアシステム構築における今後の検討のための論点（平成25年3月）」

Institute for Health Economics and Policy2

目次
地域包括ケアシステムを進める社会的雰囲気の醸成
自立の合意形成
新しい互助自治体にも「全力応援」と「つかずはなれず支援」

IHEP
Institute for Health Economics and Policy3

地域包括ケアシステムを進める
社会的雰囲気の醸成

IHEP
Institute for Health Economics and Policy

4高齢者のケアは地域包括ケアシステムの牽引車
 地域包括ケアシステムの構築は高齢者にとどまらない（⇒地域共生社会）。ただし、高齢者のケアは目の前の問題であり、当事者も多く、わかりやすい（はず）。
 しかし、実際には「言葉も知らない」「内容を知らない」「自分が何をすれば良いのか知らない」「具体的に行動していない」人が多い（川崎市「自分が何をすればよいのか知っている」1割。2025年の目標4割） 。
 『丁寧に疑問に答える』『目線を合わせて阻害要因を取り除く』ことが必要。
 『「世の中の雰囲気を最終的に決めていくカギを握るのは「ふつうの人たち」。この問題に特に親近感もないけど、特に嫌悪感もない。そういう人たちだと思っています。この人たちが社会的な雰囲気を決める。その人たちの目に触れておくこと、耳に届いておくこと。耳を傾けてみようかなという気持ちになっていただいていること。一度でもいいから、そうしたことに共感したという体験をその人自身の中に持ってもらっていること。その積み重ねが、最悪のときに抵抗線のラインを決めるんだというふうに思って、いまやっておりま
す。」』
引用元：
『』部は湯浅誠氏（社会活動家・法政大学現代福祉学部教授）「Yahoo!ニュース 個人」2016ベストオーサー受賞スピーチより（http://media.hateblo.jp/entry/2016/12/08/110530）

IHEP
Institute for Health Economics and Policy

5

「自助・互助・共助・公助」から見た地域包括ケアシステム
 自助、互助、共助、公助を担う全ての人たちに「具体的に行動してもらう」必要がある。
自分のことを自分でする自らの健康管理（セルフケア）
市場サービスの購入

自助

当事者団体による取組
高齢者によるボランティア・生きがい就労互助ボランティア活動
住民組織の活動

ボランティア・住民組織の活動への公的支援

共助
介護保険に代表される社会保険制度及
びサービス

公助
一般財源による高齢者福祉事業等
生活保護

出典：地域包括ケア研究会報告書「地域包括ケアシステム構築における今後の検討のための論点（平成25年3月）」

IHEP
Institute for Health Economics and Policy6例：井上信宏教授によるQ&A①
 地域包括ケアシステム とは 何ですか？
⇒地域包括ケアシステムとは、誰もが、住み慣れた家で、地域で、安心して暮らし続けることができるしくみ のことです。
⇒住み慣れた家で、地域で、安心して暮らし続けることは、私たちの多くが望んでいる「ふつうの幸せ」に過ぎません。

 地域包括ケアシステム を考えなくてはならないのはなぜですか？
⇒「ふつうの幸せ」を手にするのが難しい時代になり、誰もが「生きづらさ」を抱えた生活を余儀なくされているからです。
⇒「生きづらさ」の根っこにあるのは〈ケア＝世話〉の問題 です。

 ケア＝世話〉の問題とは どのような問題ですか？
⇒〈ケア＝世話〉の問題 とは、第１に、これまで以上に〈ケア＝世話〉が求められる場面が増えてくるという問題です。
第２に、にもかかわらず〈ケア＝世話〉の提供が減ってくるという問題です。
⇒〈ケア＝世話〉の問題 を浮き彫りにしたのは、急激に進展する「少子高齢化」です。
⇒地域包括ケアシステムを考えるというのは、少子高齢化のなかで、〈ケア＝世話〉が求められる場
面が増えることに対して、どうやって対応するかを考えることに他ならないのです。
出典：信州大学経法学部 井上信宏教授 作成資料
（松本市地域包括ケア協議会 市民啓発講演会 2016 年7 月16 日）

IHEPInstitute for Health Economics and Policy7例：井上信宏教授によるQ&A②
 増大する〈ケア＝世話〉の必要に対して、どうすればいいのですか？
⇒少子高齢化のなかで、〈ケア＝世話〉が求められる場面が増えることに対応する方法は４つ。
第１に、〈ケア＝世話〉を必要とする状態をむやみに増やさないようにすること。
第２に、〈ケア〉に関わる人を増やして、数多くの〈ケア＝世話〉を寄せ集める方法を考えること。
第３に、寄せ集めた〈ケア＝世話〉を、必要としている人に対して効果的に割り当てること。
第４に、〈ケア＝世話〉の問題を家族の内部に留め置かないで、地域や社会で引き受けること。

 どうしてここまで〈ケア＝世話〉にこだわるのですか？
⇒〈ケア＝世話〉というのは、すぐに解決できるものから専門的なものまで一続きのものだからです。
⇒ この事実を踏まえると、ゴミ屋敷、高齢者虐待、介護殺人は「すぐ隣にある問題」なのです。

 地域包括ケアシステム をどうやって作るのですか？
⇒〈ケア＝世話〉が求められる場面が増えることに対応する４つの方法に合わせた地域をつくるのです。・・・
出典：信州大学経法学部 井上信宏教授 作成資料
（松本市地域包括ケア協議会 市民啓発講演会 2016 年7 月16 日）

IHEPInstitute for Health Economics and Policy8

地域包括ケアシステムの一般的な説明
 地域包括ケアシステムとは何か。今、なぜ地域包括ケアシステムなのか。
（平成２８年版厚生労働白書 P.147～）（1）背景
疾病構造の変化や高齢化により「治し、支える医療」への転換と医療、介護、生活支援等の各種の多様なサービスにより、住み慣れた地域で尊厳ある暮らしの継続を図ることが求められている。
（2）定義
医療、介護、介護予防、住まい、生活支援の5つの要素が連携しながら在宅生
活を支える仕組み。
（3）社会保障改革プログラム法制定の経緯
急速な少子高齢化の中、社会保障制度を持続可能なものとするための改革の方向性を示すもの。
（4）地域医療介護総合確保基金
基金により地域包括ケアシステムの構築に向けた地域での事業を支援。
（5）「地域包括ケアシステム」の実現に向けた道のり
団塊の世代が75歳以上となる2025（平成37）年を見据えて、2018（平成30）年度に一定の完成形となるよう改革を実施。
IHEP
Institute for Health Economics and Policy

9

地域包括ケアシステムの一般的な誤解 国にお金がないから①（病院、施設はコストが高いから）⇒（反論）過疎地域、豪雪地帯では在宅サービスは成り立たない。むしろ1か所に集めてサービスをした方が移動コストは安い。病院、施設が高いから在宅というのは安易。まず、病院、施設のケアを効率化すべき。
 国にお金がないから②（軽度者の給付を削らなくてはならないから。海外は要介護３以上）⇒（反論）介護予防を重視するのではなかったのか。嘘つき。軽度の段階で手当てした方が安い。お金がないからボランティアにやらせようとは、厚労省はボ
ランティアを蔑視し、安上がりの道具だと思っている。
 本人は施設を望んでいないから。
⇒（反論）理想的とは思うが非現実的。家族に負担を押し付けるのか（介護離職）。どのような状態像なら施設が許されるのか。独居の認知症は不可能ではな
いか。サービス付高齢者向け住宅に移り住んで在宅サービスを利用することと施設は何が違うのか。（私は有料老人ホームに入るから大丈夫（某市某部長））。
 2025年に医療介護の需要が爆発的に増えるから。
⇒（反論）地方では既に高齢者数はピークで当てはまらない。施設も足りている。地域包括ケアシステムは都市部モデルで私たちのまちには関係ない。
IHEP
Institute for Health Economics and Policy

10

地域包括ケアシステムの構築について

厚生労働省資料○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。
○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する
町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。
○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

地域包括ケアシステムの姿

病気になったら･･･

医 療

介護が必要になったら･･･

介 護

病院：
急性期、回復期、慢性期
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

通院・入院

通所・入所

住まい
・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・福祉用具
・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■介護予防サービス

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０
分以内に必要なサービスが提供される日
常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定11

人口ピラミッドの変化（1990～2060年）

厚生労働省資料○ 日本の人口構造の変化を見ると、現在１人の高齢者を２．６人で支えている社会構造になっており、
少子高齢化が一層進行する2060年には１人の高齢者を１．２人で支える社会構造になると想定

1990年(実績)
歳
100

総人口
1億2,361万人

90

歳
100

総人口
1億2,806万人

90

75歳～
597( 5%)80

65～74歳
892( 7%)

70

2025年

2010年(実績)
歳
100

総人口
1億2,066万人

90

75歳～
1,407(11%)

80

65～74歳1,517(12%)

70

団塊世代
（1947～49年
生まれ）

2060年
歳
100
90

75歳～
2,179(18%)

80

65～74歳1,479(12%)

70
60

60

50

50

50

50

30
20

～19歳
3,249(26%)

10020～64歳7,497(59%)

40

30

30

20

団塊ジュニア世代（1971～74年 20
生まれ）

20

～19歳
2,287(18%)

10

65歳～人口20～64歳人口50

100 150 200 250
万人

１人
５．１人

～19歳
1,849(15%)

10
0

0

50

100 150 200 250
万人

１人
２．６人

20～64歳4,105(47%)

40

30

0
0

20～64歳6,559(54%)

40

65～74歳1,128(13%)

70

60

20～64歳7,590(61%)

75歳～
2,336(27%)

80

60

40

総人口
8,674万人～19歳
1,104(13%)

10
0

0

50

100 150 200 250
万人

１人
１．８人

0

50

100 150 200 250

１人
１．２人

（出所） 総務省「国勢調査」及び「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）：出生中位・死亡中位推計」（各年10月1日現在人口）万人

12福岡県福津市の人口推移○要介護リスクが高くなる後期高齢者（75歳以上）人口は、2035年まで急上昇。
○生産年齢（15-64歳）人口は2030年まで微増するが、後期高齢者人口とのギャップは大幅に拡大。
○それに加え、単身世帯・高齢者のみ世帯が増加すれば、生活支援ニーズは増加。
200.0%
175.6%

180.0%

179.5%

161.7%
160.0%
133.2%

140.0%
110.9%

120.0%

111.9%

100.0%
100.0%
100.0%

102.2%

103.9%

107.4%

112.9%

80.0%
2010

2015

2020

75歳以上人口

IHEP

2025

2030

2035

15～64歳人口（出典）2010年：総務省「国勢調査」、2015年：住民基本台帳、2020年以降：福津市人口ビジョン（案）※2010年を100とした場合の2035年までの推計値

Institute for Health Economics and Policy

13三重県紀南介護保険広域連合の人口推移○要介護リスクが高くなる後期高齢者（75歳以上）人口は、ほぼ横ばい。
○生産年齢（15-64歳）人口は継続的に減少し、後期高齢者人口とのギャップは拡大。
○それに加え、単身世帯・高齢者のみ世帯が増加すれば、生活支援ニーズは増加。

＜紀南介護保険広域連合の生産年齢人口と後期高齢者人口の推移＞
75歳以上人口15～64歳人口

130.0%
120.0%

110.0%
100.6%

100.0%

100.0%

99.1%

101.7%

100.0%

90.0%

86.0%

80.0%

75.0%

70.0%

65.8%

60.0%
50.0%
2010年

人口総数
75歳以上人口15～64歳人口

2010年
42,116
7,835
23,255

2015年
2015年
38,654
7,884
19,997

2020年
35,162
7,765
17,433

2025年
31,704
7,970
15,297

2020年

2025年

出所：2014年まで住民基本台帳数値 10月1日現在
2015年以降推計数値(紀南介護保険広域連合第6期介護保険事業計画より)※2010年を100とした場合の2025年までの推計値

IHEP
Institute for Health Economics and Policy

14北海道函館市の人口推移○要介護リスクが高くなる後期高齢者（75歳以上）人口は、2025年まで急上昇。
○生産年齢（15-64歳）人口は2025年まで急減し、後期高齢者人口とのギャップは大幅に拡大。
○それに加え、単身世帯・高齢者のみ世帯が増加すれば、生活支援ニーズは増加。
150.0%
140.0%
130.8%

130.0%
120.0%

118.0%
111.2%

110.0%
100.0%

100.0%
90.9%

90.0%

81.2%

80.0%

73.8%

70.0%
60.0%
2010

2015
75歳以上人口2020
15～64歳人口2025（出典）第７次函館市高齢者保健福祉計画・第６期函館市介護保険事業計画（平成27年度～平成29年度）より

IHEP
Institute for Health Economics and Policy

152025年に向けた介護人材にかかる需給推計

厚生労働省資料○ 都道府県推計に基づく介護人材の需給推計における需給ギャップは37.7万人（需要約253万人、供給約215万人）○ 都道府県においては、第６期介護保険事業支援計画に需給推計結果に基づく需給ギャップを埋める方策を位置付け、2025（平成37）年に向けた取組を実施。
○ 国においては、国会に提出中の「社会福祉法等の一部を改正する法律案」による制度的対応や、都道府県が地域医療介護総合確保基金を活用して実施する具体的な取組などを含めた施策の全体像（「総合的な確保方策」）を取りまとめ、2025（平成37）年に向けた取組を総合的・計画的に推進。
○ ３年１期の介護保険事業計画と併せたＰＤＣＡサイクルを確立し、必要に応じて施策を充実・改善。
介護人材にかかる需給推計結果と「総合的な確保方策」（イメージ）
需要：253万人

今後１０年間の継続的な介護人材確保対策

「
総
合
的
な
確
保
方
策
」
の
策
定

37.7万人「総合的な確保方策」
による押上げ
供給：215万人

現状推移シナリオ
171万人
2013年度（H25年度)

2015年度（H27年度)

2025年度（H37年度)注１） 需要見込み（約253万人）については、市町村により第６期介護保険事業計画に位置付けられたサービス見込み量等に基づく推計
注２） 供給見込み（約215万人）については、現状推移シナリオ（近年の入職・離職等の動向に将来の生産年齢人口の減少等の人口動態を反映）による推計（平成27年度以降に追加的に取り組む新たな施策の効果は含んでいない）
注３） 「医療・介護に係る長期推計（平成24年3月）」における2025年の介護職員の需要数は237万人～249万人（社会保障・税一体改革におけるサービス提供体制改革を前提とした改革シナリオによる。現状をそのまま将来に当てはめた現状投影シナリオによると218万～229万人。推計値に幅があるのは、非常勤比率の16変動を見込んでいることによるもの。同推計及び上記の推計結果のいずれの数値にも通所リハビリテーションの介護職員数は含んでいない。）

介護関係職種別の年齢階級別構成割合及び平均年齢の比較

厚生労働省資料○ 訪問介護員の平均年齢は５２．７歳、６０歳以上の構成割合が３割を超えている。（平成26年10月1日時点）

0%
区分

全体（ｎ＝78,217）

10%

25歳未満

5.0%

20%

25歳以上
30歳未満

7.8%

介護職員（ｎ＝36,416）

8.0%

2.3% 5.7%
看護職員（ｎ＝8,435） 0.5%

11.2%

生活相談員（ｎ＝3,794） 2.5%

10.4%

35歳以上
40歳未満

12.4%

14.9%

80%

50歳以上
55歳未満

55歳以上
60歳未満

11.5%

10.8%

12.3%

12.9%

10.7%

15.6%

100%
無回答

60歳以上

9.9%

４５．７

2.8%

５２．７

2.2%

４７．９

2.2%

４２．５

18.1%

2.4%

４９．１

14.9%

2.7%

４８．２

6.2% 2.0%

４１．３

15.5%

9.2%

14.1%

14.9%

11.4%

9.6%

平均年齢
（歳）

2.7%

17.4%

13.9%

16.1%

15.0%

90%

34.3%

16.1%

15.4%

17.7%

70%

13.5%

15.9%

14.9%

17.8%

45歳以上
50歳未満

11.6%

12.1%

14.7%

60%

13.0%

13.0%

11.8%

50%
40歳以上
45歳未満

11.2%

10.3%

10.9%

40%

11.3%

9.9%

8.7%

1.3%
介護支援専門員（ｎ＝3,026）0.1% 7.4%

30歳以上
35歳未満

9.6%

2.7%
訪問介護員（ｎ＝13,866） 1.5% 4.2% 6.8%
4.2%
サービス提供責任者（ｎ＝2,560） 0.9%

30%

12.3%

7.5%

【出典】平成２６年度介護労働実態調査

17

厚生労働省資料

18

社会全体で認知症の人びとを支える

厚生労働省資料○社会全体で認知症の人びとを支えるため、介護サービスだけでなく、地域の自助・互助を最大限活用することが必要。
（イメージ）

地域では多様な主体、機関が連携して認知症の人びとを含めた高齢者を支えていくことが必要。
スーパー、コンビニ、商店

宅配、新聞配達

薬局

交通機関
見守り・配食認知症教育（小・中・高・大）見守り、買い物支援認知症疾患医療ｾﾝﾀｰ

交通手段の確保認知症ｻﾎﾟｰﾄ医
かかりつけ医

認知症になっても安心して暮らせる地域
生涯学習

地域包括
支援センター

金融機関
交番

見守り

ICTを活用した見守り

見守り

認知症サポーター、民生委
員、ボランティアなど

役所

介護サービス事業者
成年後見（デイサービス、
グループホーム等）

市町村が中心となって日常生活圏域等で認知症の人びとの見守り等を含めた自助・互助のネットワークを作る

関係府省と連携し、地域の取組を最大限支援
関係団体や民間企業などの協力も得て、社会全体で認知症の人びとを支える取組を展開

19

介護保険制度の基本理念

厚生労働省資料

第一章 総則(目的)
第一条 この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービ
スに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。

(国民の努力及び義務)
第四条 国民は、自ら要介護状態となることを予防するため、加齢に伴って生じる心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努める とともに、要介護状態となった場合においても、進んでリハビリテーションその他適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努めるものとする。
２ 国民は、共同連帯の理念に基づき、介護保険事業に要する費用を公平に負担するものとする
20

地域包括ケアシステムの植木鉢

出典：地域包括ケア研究会報告書
左図 「地域包括ケアシステムと地域マネジメント（平成28年3月）」
右図 「地域包括ケアシステム構築における今後の検討のための論点（平成25年3月）」

IHEP
Institute for Health Economics and Policy

21

地域包括ケアシステム構築はマクロとミクロから
 地域包括ケアシステムは、量的・質的調査等により地域の課題・ニーズを把握し、計画的に構築していくことが重要。（＝マクロの視点） なぜ「施設から在宅へ」が進まないのか。施設介護にあって、在宅介護にないものがあるからではないか。施設との比較で、地域に何が足りないのかを把握することも必要（＝小山剛さん）。
 一方で、目の前の人の幸せを追求し、今、使える資源をフル活用してできる限りの支援をしつつ、不断の改善を重ねた結果としてもたらされるものが地域包括ケ
アシステムとも言えるのではないか（地域包括ケアシステムの植木鉢は一人一人異なる）。（＝ミクロの視点） そのように考えると、一人一人に対する「より良いケア」の集合体が地域包括ケ
アシステムの姿とも言えるのではないか。良いとされる地域の地域包括ケアシス
テムのモデルを模倣したところで、それが望ましいシステムであるとは限らない。
（＝好事例の限界）
 その人を見つめて、その人が今より少しでも幸せになることを追求すれば、例えば、在宅か施設かも状態像などで決まるわけではなく、その人によって異なり、施設の方が良いことも当然あり得る。
 施設整備もミクロの視点が必要ではないか。特養の待機者とは、つまり在宅での生活の継続が難しくなっている人。この人たちを徹底的に分析し、定期巡回や小規模多機能などで可能なことがわかれば、その整備量も決めることができる。
 「2025年を目途」は反論を生む。2025年をなんとか乗り越えられるシステムを構築すれば良いのか。2030年、2040年の方がもっと厳しい環境なのではないか。
より良いケアは、限りなく追求されるべきことを強調すべきではないか。
IHEP
Institute for Health Economics and Policy

22さらに、メゾを焦点に
 地域福祉の分類軸
・マクロ…制度、政策
・メゾ…計画化、事業化
・ミクロ…実践（現場、相談など）
 「地域マネジメント」はメゾの議論が不十分。今後、地域共生を目指す上で大きな不安材料
 ケアマネジメントに類似しているとするなら、特に「プラン原案の作成」「サービス担当者会議」などにあたるプロセスを具体的に示す必要がある。実態についての分析、
既存の仕組みの整理・体系化、改善案の提示が必要⇒例えば、以下のような装置はあるが、それらが市町村の計画化、事業化にどのように寄与しているのかが見えていない（和光市はそれを明示）。
・介護保険運営協議会
・地域包括支援センター運営協議会
・地域密着型サービス運営推進会議
・地域ケア推進会議
・第１層の協議体
・在宅医療介護連携推進会議 など
出典：平野隆之「地域福祉推進の理論と方法」有斐閣

IHEP
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23厚生労働省資料
市町村における地域包括ケアシステム構築のプロセス（概念図）

地域の課題の把握と対応策の地域の関係者による対応策の検討社会資源の発掘課 題

決定・実行

介護保険事業計画の策定等

日常生活圏域ニーズ調査等■介護サービス□高齢者のニーズ

介護保険事業計画の策定のため
日常生活圏域ニーズ調査を実施
し、地域の実態を把握■都道府県との連携（医療・居住等）■関連計画との調整□住民・地域の課題

・医療計画
・居住安定確保計画
・市町村の関連計画 等□社会資源の課題
地域ケア会議の実施
地域包括支援センター等で個別事例の検討を通じ地域のニーズや社会資源を把握※ 地域包括支援センター
では総合相談も実施。

量
的
・
質
的
分
析

・介護
・医療
・住まい
・予防
・生活支援

□支援者の課題
・専門職の数、資質
・連携、ﾈｯﾄﾜｰｸ

事
業
化
・
施
策
化
協
議

・住民会議
・セミナー
・パブリックコメント等■関連施策との調整
・障害、児童、難病施策等の調整○地域リーダー発掘○住民互助の発掘

具
体
策
の
検
討

・地域包括支援センターの体制整備
・医療関係団体等との連携■住まい・サービス付き高齢者向け住宅等の整備・住宅施策と連携した居住確保■生活支援／介護予防
地域ケア会議 等○地域資源の発掘

他市町村との比較検討■医療・介護連携

■住民参画

社会資源

医療・介護情報の「見える化」（随時）

・地域ニーズに応じた在宅サービスや施設のバラン
スのとれた基盤整備
・将来の高齢化や利用者数見通しに基づく必要量■地域課題の共有
・保健、医療、福祉、地域の関係者等の協働による個別支援の充実
・地域の共通課題や好取組の共有■年間事業計画への反映

ＰＤＣＡサイクル

・自助（民間活力）、互助（ボランティア）等による実施
・社会参加の促進による介護予防
・地域の実情に応じた事業実施■人材育成［都道府県が主体］
・専門職の資質向上
・介護職の処遇改善

24

自立の合意形成

IHEP
Institute for Health Economics and Policy

25

介護予防導入の経緯（平成18年度創設）

厚生労働省資料○ 要支援・要介護１の認定者（軽度者）の大幅な増加。
○ 軽度者の原因疾患の約半数は、体を動かさないことによる心身の機能低下。
定期的に体を動かすことなどにより予防が可能！ → 予防重視型システムの確立へ
要介護度別認定者数の推移（ 万人）

要介護度別の原因疾患

軽度（要支援～要介護１）

0%

1000

600

400

４３５

全体
595

９９％増

３０３

中
重
度

中重度者

２１８
202.1

220.1

134.0

84.2

128.9

H12年
4月末

H14年
4月末

６４％増

軽
度

軽度者

174.0

200

0

全
体

776

800
３８７

185.3

214.6 １５５％増

H16年
4月末

H18年
4月末

'

H27年

H37年

H47年

推計

介護予防事業(地域支援事業)
非該当者

20%

40%

60%

80%

14%

30%

6%

100%

899

中重度（要介護２～要介護５）

33%

26%

18%

47%

36%

5% 16%

5%17% 9%22%

関節疾患、骨折・転倒、高齢による衰弱
認知症
脳血管疾患
心臓病・糖尿病
その他・不明厚生労働省「平成１６年国民生活基礎調査」

×

予防給付

×

介護給付

重度化防止

要支援者

重度化防止

要介護者

改善促進

18%

改善促進

（参考）要支援１～要介護２の認定調査結果

厚生労働省資料

要支援者のほとんどは、身の回りの動作は自立しているが、買い物など生活行為の一部がしづらくなっている。
100.0%

80.0%

要支援１

60.0%

n=851,756
要支援２

40.0%

n=855,173
要介護１

20.0%

n=1,047,954
要介護２

n=854,999

0.0%
歩
行
で
き
る

移
動
自
立

排
便
自
立

排
尿
自
立

着
脱
（
ズ
ボ
ン
）
自
立

着
脱
（
上
衣
）
自
立

整
髪
自
立

身の回りの動作（ADL）

洗
顔
自
立

口
腔
清
潔
自
立

洗
身
自
立

つ
め
切
り
自
立

薬
の
内
服
自
立

金
銭
管
理
自
立

簡
単
な
調
理
自
立

買
い
物
自
立

外
出
頻
度
週

n=二次判定件数

1

食
事
摂
取
自
立

回
以
上

生活行為(IADL)※１ 「歩行できる」には、「何かにつかまればできる」を含む。
※２ 平成23年度要介護認定における認定調査結果（出典：認定支援ネットワーク（平成24年2月15日集計時点））

27

要支援者は、IADLの一部に援助を要する人が多い(参考)大和高田市のケアプラン分析の例
90.0
80.0
70.0

81.7

介護予防訪問介護の利用者に占める各サービス内容の提供割合【要支援者全体】 n=273

71.873.6

60.0

53.1

50.0

42.1

40.0

34.1

30.0
20.0

10.0

1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.8 1.8 2.2 2.2 2.6 3.3

4.0 5.9 6.2 6.2

12.5
10.3 11.4
13.215.0
11.7
10.3
8.8 8.8

0.0

更 献 水 調 爪 衣 通 部 リ 軟 薬 ポ バ 洗 服 洗 ベ 食 布 調 入 ゴ 洗 一 日 食 風 拭 ト 掃
衣 立 分 理 切 服 院 分 ハ 膏 の ー イ 濯 薬 濯 ッ 器 団 理 浴 ミ 濯 般 用 材 呂 き イ 除
指 補 指 り の 等 浴 ビ 塗 受 タ タ 機 確 物 ド
洗 干 の 介 だ 物 食 品 の 掃 掃 レ 機
メ
リ
ル
整
け ブ
下 助 し を 調 の 買 除 除 掃 を
布
認
導 給 導
乗 （
し
い
を
の
イ
除 か
取 ル サ 回理 降 手 ・
取 キ
運
ご
干 理 買 物
浴 動
イ
り ト
し
物
り ン
け
す
介 ・
ン す
イ
ら
る
グ
入
護 足 の
の
レ
え
れ
浴 声
の チ
掛
等
掃 ェ
ッ
資料：大和高田市提供資料に基づき三菱UFJリサーチ＆コンサルティングがグラフ化
け
）
除 ク
・
※集計項目のうち、上位30項目をグラフ化した。
洗三菱ＵＦＪリサーチ&コンサルティング「介護予防・日常生活支援総合事業への移行のための髪ポイント解説（概要版）」（平成26年度老人保健事業推進費等補助金）

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28

具体的事例（地域ケア会議で検討したケアプラン）
利用者の状態利用者の課題認定期間：：：

生活の不活発により下肢機能の低下が顕著（要支援２）
入浴ができない（入浴できるようになる余地あり）
６ヶ月

ケアマネが立てた目標

清潔の保持に努める（安全に入浴する）
サービス内容具体的
６ヶ月後評価可能

あいまいな目標
デイに行けば即達成※代表的な目標例

ケア会議で修正した目標

６ヶ月後評価困難

ケア会議でのアドバイス（PT･OT･ST･歯科･栄養 等）

デイサービスで週２回風呂に入る

問題点

大分県作成資料

お世話なしには生活できない

デイサービスでは入浴できても自宅では入浴ができない
見落とし多数！！

お世話型のケアマネジメント
・根本的な課題解決になっていない。
・介護サービスが生活の不活発を助長 → 重度化の恐れ

６ヶ月後
自分で入浴することができる

 デイサービスで下肢筋力の強化と入浴動作の訓練を行ってみては？
 浴室の住宅改修や入浴補助用具の購入を検討しては？

 低栄養では？BMIは？食生活は？
 歯・口腔・嚥下の状態は？
 薬の服用状況は？
サービス内容の見直し

再アセスメント

自立支援型のケアマネジメント
根本的な原因に対するアプローチと、残存機能の維持・向上・悪化の防止◆要介護度の改善◆自立した生活29

「介護予防支援」とは何なのか 「介護予防支援」なのに「介護予防」を「支援」しない地域包括支援センター
やケアマネジャーと、それを容認する保険者（これまでに耳にした生の声 ※もちろん全て実話です）
・「自立支援」の定義をいつまでも示さない国が悪い。
・日々、歳を取っていくのに良くなるはずがない。状態を維持できているだけでも御の字。
・保険料を払っているのだから、給付は権利。「ご利用者様」の望み（掃除をしてほしい）を叶えて喜んでいただいているのに、なぜ非難されるのか。
・本人はともかく家族の要求がすさまじい。そんなに言うなら自分でやってみれば良い。
・デイサービスでお友達もできて、生き生きと暮らされている。急にデイサービ
スを辞めたら、閉じこもりになってしまう。
・人材も予算も乏しく、地域包括支援センターは地域の法人に委託するしかないが実態は赤字。母体法人に利益を上げてもらう必要があり、自立支援は諦めている。（首都圏の某自治体担当者）⇒「自立支援」＝「自己決定」ではない。力のないケアマネジャーは「本人や家族が希望したから」を根拠にする。自己決定への依存は危うい。
IHEP
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30

自立の合意形成

IHEP

出典：株式会社日本総合研究所（2014）：平成25年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）介護サービス事業所による生活支援サービスの推進に関する調査研究事業「要支援者の自立支援のためのケアマネジメント事例集」

Institute for Health Economics and Policy

31

「ケアマネジメント支援」の全体像

厚生労働省資料

基本的な考え方○ ケアマネジメントが、生活を継続するために利用者の課題を解決するプロセスであるとすれば、「ケアマネジメント支援」とは、このプロセスが適切に機能するよう支援することであると言える。
○ したがって、ケアマネジメント支援とは、介護支援専門員に対する直接的支援のみならず、事業者や市民など、地域を対象として介護予防・自立支援の認識を深めることによって、地域におけるケアマネジメントに対する理解を推進し、介護支援専門員がより専門性を発揮できる土壌を整備し、介護支援専門員の実践力を高めることを基本的な考え方とする。
ケアマネジメント支援の取組の全体像

地域のケアマネの現状把握

地域における共通課題の把握

地域における意識の共有化

実践力の養成ケアマネジメント支援の取組を関係機関との連携等において介護

介護支援専門員と、サービス事業所、介護支援専門員に対検討するための基礎的情報とし支援専門員が共通して抱えている課

医療機関等との間で、専門職連携のする研修の実施等を通て、市町村内の居宅介護支援事

題（ニーズ）を把握する。

体制を構築することにより、意識の共じて、地域における介護業所に所属する介護支援専門

具体的には、連携等が難しいと関し有化を行う。

予防・自立支援に資する員の状況を把握する。

ている機関や人々、その原因を明ら

また、地域住民の介護予防・自立支

ケアマネジメントの実践かにする。

援に関する認識を高める。

力を高める。

【具体例①】【具体例①】【具体例】

主治医との連携が出来ていない。

医療機関や事業所と、居宅介護支援

・ 研修会の開催。

事業所の間において、「顔の見える関・ 地域ケア会議におけ【具体例②】

係」を作る場を設け、利用者の支援のる多職種連携による終末期に対応したケアが出来る事

ための課題について、共有化を図る。

ケース検討を実施。

【具体例】
・ 介護支援専門員数・ 主任介護支援専門員数・ 新任の介護支援専門員数
・ 新たに市町村内で勤め始めた介護支援専門員数

業者が少ない。

・ 支援困難事例の個別相談会を開催。

【具体例③】【具体例②】

利用者の意向が強く、意向のみに利用者を対象とした介護予防・自立基づくｻｰﾋﾞｽ提供となっている。

支援に関する出前講座を企画。

32

大阪府大東市の「自立支援」の定義○総合事業を開始するにあたって、約半年間かけて保険者と地域包括支援センター、ケアマネジャー等で「自立支援」の定義を議論、決定。
○そのプロセスこそが大東市の総合事業が順調に実施されている基盤になっている。

個人因子と環境因子の双方から個人を知り、それを本人だけでなく、
・膝が痛い
・認知症

・坂の上に家がある・親族が遠い家族、近隣住民を含めた支援者で共有し、本人の能力・意欲を最大
・友人、隣人・民生委員
・老人クラブ・残存能力（まだできること）
・目標に向けたやる気
・できそうな可能性

限に引き出し、その人らしいいきいきとした生活を送ることができる環境
・諦めてきたやりたいことを再びできる生活（お店に行き、自分の好みなものを買う）

を整えること。

・物理的環境（座ったまま掃除）・人的環境（ほめる、応援する）

IHEP
Institute for Health Economics and Policy

33

地域ケア会議でケアマネジメントのレベルアップを図っている取組例～奈良県生駒市～
厚生労働省資料○生駒市は、複数の地域包括支援センターが事例を持ち寄り、多職種協働でケース検討を実施。会議で方向付けられた支援
内容を実際に行い、その結果を次の会議で報告し、支援の妥当性を検討。これを繰り返すことで地域包括支援センター全体で自立支援のプロセスが共有され、成功体験の蓄積がケアマネジメントのレベルアップにつながっている。
【ここがポイント！】①ケース検討は、要点を押さえる。漫然と行わない。（１事例１５分以内）②１事例につき、初回、中間、最終の最低３回検討。（モニタリングが重要）③疾患別等に体系化して集中議論で効率化④継続（毎月１回）

京都府

生駒市
大
阪
府

奈良県

• 保険者主催で毎回、25～30事例を検討。
• 検討会は１８０分以内に収める。（初回事例は1件15分、モニタリングは5分程度）• 効率化を工夫（アセスメント様式の統一、初回・中間・終了の経過が一覧できる記録様式、疾患別属性別に事例の類型化等）• 多職種で検討（通所スタッフ、リハ、栄養、歯科）
地域ケア会議（個別ケース検討）
生駒市

検討

モニタリング
検討

検討

通所
事業所

地域包括
支援ｾﾝﾀｰ（A地区）

モニタリング同行訪問（栄養）モニタリング
地域包括支援ｾﾝﾀｰ
（B地区）

Aさん

通所
事業所

地域包括
支援ｾﾝﾀｰ
（C地区）
同行訪問
（リハ職）

約１年後
通所
事業所

Cさん

Bさん

ケアマネジメント

ケアマネジメント
ケアマネジメント

地域包括支援センター
総人口
65歳以上高齢者人口
75歳以上高齢者人口
要介護認定率
第5期1号保険料

委託 6カ所
121,031人
27,491人（22.7％）
11,496人（9.5％）
15.6%
4,570円
平成25年4月1日現在○地域包括支援センター• 自立支援の視点が定着• アセスメント力が向上• 個を視る目と地域を視る目の両方がバランスよく備わった• 高齢者自身の自立の意識を高める関わり方が向上• 家族の負担軽減策を具体的に立てられる• 地域の資源や人材を活かすアイディアが豊富に○通所事業所•••••

自立支援の視点が定着
アセスメント力が向上
的確な個別プログラムが立てられる通所の“卒業”の意識が定着
通所卒業を念頭に置いて居場所と役割づくりを並行して行うようになり、“卒業”を達
成できる

34

奈良県生駒市資料

生駒市の地域ケア会議について
地
域
包
括
ケ
ア
推
進
会
議

〇地域ケア会議は、多職種の連携によりケアマネジメントの質の向上を図るとともに、個別ケー
スの課題分析等の積み重ねにより、地域に必要な社会資源の開発や地域づくり、さらには介護保険事業計画や市の総合計画への反映などの政策形成につなげるものであり、地域包括ケアの実現に向けた重要なツールの一つである。
〇生駒市では、平成24年度から、既存の会議を市・生活圏域・個別レベルに再編し再スタート。
〇検討する課題に応じて、医療・介護・福祉の専門職や法律の専門家、民生委員、地域関係者などにより、課題の解決を図っている。
会議の機能

政策形成
機能

地域ケア会議の種別

生駒市地域ケア会議（Ⅰ）■自立支援型ケアマネジメントの検討

地域ケア会議の運営支援体制

生駒市高齢施策課■地域ケア会議全体の運営
体制の統括
医療介護連携ネットワーク協議会

地域づくり
・資源開発
機能
ネットワーク構築機
能
個別課題解決機能、
地域課題発見機能、
ネットワーク構築機能

地域ケア会議（Ⅳ）■認知症に関する課題の検討

生駒市地域包括支援センター全体会議（市高齢施策課主催）

地域ケア会議（Ⅲ）■地域課題の検討 コミュニティ会議

地域ケア会議（Ⅱ）■個別事例の総合的な検討■地域ケア会議で検討する事
例の選定■地域課題の検討を行う地域ケア会議の運営基準■残された課題、好事例、有効な手法などを整理。各階層のケア会議相互で共有

協議体

連
携
が
必
要
な
関
連
会
議
等

35

地域ケア会議の種類（強引な分類）
 地域ケア個別会議①困難事例検討②ケアマネジメント支援（要支援者対象、徐々に要介護２程度まで）※和光市型を独立した場合。ただし包括ごとには開催されていない。
③ケアマネジメント支援（要介護度を限定しない）④圏域レベルの地域課題の検討（その時々でテーマは様々）※④は一般的に包括で行われており、老健局は個別会議に分類
しかし、対象が「個人」か「地域」かで「個別」と「推進」を分ける
なら、⑤と結合し、推進会議に分類すべき。
 地域ケア推進会議⑤市レベルの地域課題（テーマ別）の検討（例：在宅医療介護連携））⑥施策検討、市町村への政策提言⑦社会資源の創出※ただし、⑦「社会資源の創出」は新たに生活支援体制整備事業で「協議体」が設けられている。⑤も在宅医療介護連携推進事業や認知症総合支援事業での会議もある。
⇒地域ケア会議は標準化するかどうかは別としても整理、体系化が必要。（メゾ）
IHEP
Institute for Health Economics and Policy36

「地域ケア会議」の５つの機能
個別ケースの検討
機
能

具
体
的
内
容

個別課題
解決機能

■地域包括支援ネットワークの構築■自立支援に資するケアマネジメントの普及と関係者の共通認識■住民との情報共有■課題の優先度の判断■連携・協働の準備と調整■自立支援に資するケアマネジメントの支援■支援困難事例等に関する相談・助言※自立支援に資するケアマネジメントとサービス提供の最適な手法を蓄積※参加者の資質向上と関係職種の連携促進→サービス担当者会議の充実

個別事例ごとに開催
規
模
・
範
囲
・
構
造

地域包括
ケアシステムの実
現による

地域課題の検討

規範的統合機能ネットワーク構築機能

厚生労働省資料

地域づくり・
資源開発
機能

地域課題
発見機能

■潜在ニーズの顕在化
・サービス資源に関する課題
・ケア提供者の質に関する課題
・利用者、住民等の課題 等■顕在ニーズ相互の関連づけ

政策
形成
機能

地域住民の
安心・安全と
ＱＯＬ向上■需要に見合ったサービスの基盤整備■事業化、施策化■介護保険事業計画等への位置づけ■国・都道府県への提案■有効な課題解決方法の確立と普遍化■関係機関の役割分担■社会資源の調整■新たな資源開発の検討、地域づくり

自助・互助・共助・公助を組み合わせた地
域のケア体制を整備

検討結果が個別支援に
フィードバックされる

日常生活圏域ごとに開催
市町村・地域全体で開催
個別事例の課題解決を蓄積することにより、地域課題が明らかになり、普遍化に役立つ市町村レベルの検討が円滑に進む
よう、圏域内の課題を整理する

地域の関係者の連携を強化するとともに、
住民ニーズとケア資源の現状を共有し、市町村レベルの対策を協議する※地域ケア会議の参加者や規模は、検討内容によって異なる。

37

地域ケア個別会議は繰り返し、頻回に９．地域ケア会議の実施状況○ 地域ケア会議の活動状況は、事例検討は比較的多くの市町村で行われていたが、地域課題の検討や、施策検討などは未だ低調であった。

（１）地域ケア会議の活動状況①地域ケア個別会議（日常生活圏域レベルにおいて地域包括支援センターが主催し、個別課題の解決等を行う。）

（自治体）

事例検討

ネットワーク構築

ケアマネジメント支援

地域課題の把握

地域課題の検討

70

56

59

60

30

②地域ケア推進会議※ 複数回答（市町村レベルにおいて地域包括支援センター又は市町村が主催し、地域づくり・資源開発等を行う。）（自治体）

ネットワーク構築

地域課題の把握

地域課題の検討

施策検討

市町村への政策提言

社会資源の創出

38

43

38

17

11

12
※ 複数回答（２）地域ケア会議の１自治体当たり開催回数等（平成27年度）
開催回数
地域ケア個別会議取扱ったケアプラン数

３６.０回
７９.７件

地域ケア推進会議

５.７回
出典：第６５回社会保障審議会介護保険部会資料 参考資料２より抜粋

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38アセスメントを多職種で 日本のケアマネジメントはケアプラン原案作成までを一人で行う仕組み（サービス担当者会議はケアマネジャーが作成する原案に基づき、関係する担当者が召集される）。
ｱｾｽﾒﾝﾄ(課題分析)

ｹｱﾌﾟﾗﾝ
原案作成

ｻｰﾋﾞｽ
担当者会議

ｹｱﾌﾟﾗﾝ確定
本人に交付

ｹｱﾌﾟﾗﾝの実行(ｻｰﾋﾞｽ提供)

ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ評価

 制度としては、「認定審査会の意見」という補完機能が組み込まれていたが、残念ながら機能していない。
 地域ケア会議はこの弊害を是正しつつ、会議形式にすることで規範的統合を図る機能も果たしているが、一方でケアマネジャーの負担も大きく（精神的にも時間的にも）、全てのアセスメントを地域ケア会議で行うことも疑問。
 アセスメントのために入所するかどうかはともかく、地域にアセスメントチー
ムを設置することを推奨すべきか。地域包括支援センターの３職種と地域リハ
ビリテーション活動支援事業によるリハ職等の派遣を組み合わせれば、今からでも始められる。初回のみチームで行うなど運用上の工夫も検討できる。
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39

総合事業の介護予防ケアマネジメント
 給付のケアマネジメント（居宅介護支援、介護予防支援）
・「必ず給付管理」「プロセス固定」「決算主義」
・インフォーマルサービスだけでは評価されない。まず給付（「共助」）。
足りなければ「自助」「互助」「公助」となりやすい。
・「プロセス固定」なので、「杖一本」でも毎月、介護報酬発生
・ケアプランを作れば作るほど利益（⇒プラン数制限）
 総合事業の介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）
・「給付管理不要」「プロセス柔軟」「予算主義」
・インフォーマルサービスのみの利用でも評価。まずは自助から。
・その人に合わせて柔軟に支援
・予算の中で工夫

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40ケアマネジメント実施体制
対象者

ケアマネジメントの実施主体（※２）

厚生労働省資料

要支援者等（※１）

要介護者

地域包括支援センター

居宅介護支援事業所

ケアマネジメントの類型

給付のみ利用する場合

保険給付
保険給付

（居宅介護支援）（介護予防支援）

給付と事業併用する場合事業のみ利用する場合（※３、※４）

総合事業による実施（介護予防ケアマネジメント）※１要支援者及び基本チェックリストに該当した総合事業対象者。
※２ 介護保険施設、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、特定施設入居者生活介護に関しては、その施設等に従事する介護支援専門員等がケアプラン作成を実施。
※３地域包括支援センターが指定介護予防支援事業所として実施※４ 介護予防支援については、居宅介護支援事業所に委託も可
41

総合的かつ効率的に提供されるよう…①
介護保険法（平成9年法律第123号） 抜粋（介護保険）
第二条 介護保険は、被保険者の要介護状態又は要支援状態（以下「要介護状態等」という。）に関し、必要な保険給付を行うものとする。
２ 前項の保険給付は、要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに、医療との連携に十分配慮して行われなければならない。
３ 第一項の保険給付は、被保険者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、被保険者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者
又は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならない。
４ 第一項の保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない。

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42

総合的かつ効率的に提供されるよう…②
指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営等に関する基準について（平成11年7月29日老企第22
号） 抜粋
第2

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準

1

基本方針
介護保険制度においては、要介護者である利用者に対し、個々の解決すべき課題、その心身の状況
や置かれている環境等に応じて保健・医療・福祉にわたる指定居宅サービス等が、多様なサービス提供主体により総合的かつ効率的に提供されるよう、居宅介護支援を保険給付の対象として位置付けたものであり、その重要性に鑑み，保険給付率についても特に10 割としているところである。
基準第1 条第1 項は，「在宅介護の重視」という介護保険制度の基本理念を実現するため、指定居宅介護支援の事業を行うに当たってのもっとも重要な基本方針として、利用者からの相談、依頼があった場合には、利用者自身の立場に立ち、常にまず、その居宅において日常生活を営むことができるように支援することができるかどうかという視点から検討を行い支援を行うべきことを定めたものである。
このほか、指定居宅介護支援の事業の基本方針として、介護保険制度の基本理念である、高齢者自身によるサービスの選択、保健・医療・福祉サービスの総合的、効率的な提供、利用者本位、公正中立等を掲げている。介護保険の基本理念を実現する上で、指定居宅介護支援事業者が極めて重要な役割を果たすことを求めたものであり、指定居宅介護支援事業者は、常にこの基本方針を踏まえた事業
運営を図らなければならない。

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43新しい互助IHEP
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44

サービスの類型

厚生労働省資料○ 要支援者等の多様な生活支援のニーズに対して、総合事業で多様なサービスを提供していくため、市町村
は、サービスを類型化し、それに併せた基準や単価等を定めることが必要。そこで、地域における好事例を踏
まえ、以下のとおり、多様化するサービスの典型的な例を参考として示す。

①訪問型サービス※ 市町村はこの例を踏まえて、地域の実情に応じた、サービス内容を検討する。

○ 訪問型サービスは旧介護予防訪問介護に相当するものと、それ以外の多様なサービスからなる。
○ 多様なサービスについては、雇用労働者が行う緩和した基準によるサービスと、住民主体による支援、保健・医療の専門職が短期集中で行うサービス、移動支援を想定。
基準

従前の訪問介護相当

サービス
種別

①訪問介護

サービス
訪問介護員による身体介護、生活援助
内容

対象者と
サービス
提供の考
え方

多様なサービス②訪問型サービスＡ③訪問型サービスＢ④訪問型サービスＣ⑤訪問型サービスＤ（緩和した基準によるサービス）（住民主体による支援）（短期集中予防サービス）（移動支援）

住民主体の自主活動として行う生活援助等

保健師等による居宅での相談指導等

移送前後の生活支援

生活援助等○既にサービスを利用しているケースで、サービスの利用の継続が必要なケース○以下のような訪問介護員によるサービスが必要なケース（例）
・認知機能の低下により日常生活に支障がある
症状・行動を伴う者
・退院直後で状態が変化しやすく、専門的サービスが特に必要な者 等○状態等を踏まえながら、住民主体による支援等「多様なサービス」の利用を促進

・体力の改善に向けた支援が必要なケース
・ADL・IADLの改善に向けた支援が必要な
ケース※3～6ケ月の短期間で行う※状態等を踏まえながら、多様なサービスの利用を促進していくことが重要。

実施方法

事業者指定

事業者指定／委託補助（助成）

直接実施／委託基準

旧予防給付の基準を基本

人員等を緩和した基準

個人情報の保護等の最低限の基準

内容に応じた
独自の基準

サービス提供者（例）

訪問介護員（訪問介護事業者）

主に雇用労働者

ボランティア主体

保健・医療の専門職（市町村）

訪問型サービスＢに準じる

45

②通所型サービス※ 市町村はこの例を踏まえて、地域の実情に応じた、サービス内容を検討する。

厚生労働省資料○ 通所型サービスは、旧介護予防通所介護に相当するものと、それ以外の多様なサービスからなる。
○ 多様なサービスについては、雇用労働者が行う緩和した基準によるサービスと、住民主体による支援、保健・医療の専門職により短期集中で行うサービスを想定。
基準

従前の通所介護相当

サービス
種別① 通所介護

多様なサービス② 通所型サービスＡ③ 通所型サービスＢ④ 通所型サービスＣ（緩和した基準によるサービス）（住民主体による支援）（短期集中予防サービス）

サービス 通所介護と同様のサービス
内容
生活機能の向上のための機能訓練

ミニデイサービス
運動・レクリエーション 等

体操、運動等の活動など、自主的な通いの場

生活機能を改善するための運動器の機能向上や栄養改善等のプログラム○既にサービスを利用しており、サービスの利用の対象者と 継続が必要なケース
サービス提 ○「多様なサービス」の利用が難しいケース
供の考え ○集中的に生活機能の向上のトレーニングを行うことで改善・維持が見込まれるケース
方・ADLやIADLの改善に向けた○状態等を踏まえながら、住民主体による支援等「多 支援が必要なケース 等
様なサービス」の利用を促進※3～6ケ月の短期間で実施※状態等を踏まえながら、多様なサービスの利用を促進してい
くことが重要。

実施方法

事業者指定

事業者指定／委託補助（助成）

直接実施／委託基準

旧予防給付の基準を基本

人員等を緩和した基準

個人情報の保護等の最低限の基準

内容に応じた独自の基準

サービス提供者（例）

通所介護事業者の従事者

主に雇用労働者＋ボランティア

ボランティア主体

保健・医療の専門職（市町村）③その他の生活支援サービス○ その他の生活支援サービスは、①栄養改善を目的とした配食や、②住民ボランティア等が行う見守り、③訪
問型サービス、通所型サービスに準じる自立支援に資する生活支援（訪問型サービス・通所型サービスの一体的提供等）からなる。
46

住民主体の生活支援に関する論点
 他人の掃除や洗濯を継続的に無償で行うボランティアは想定できるか⇒シルバー人材センターなら許されるのか⇒有償ボランティアをどのように扱うのか 昔の日本に戻ることか①（近隣）⇒今さら、五人組、向こう三軒両隣を復活できるか 昔の日本に戻ることか②（家族）⇒やはり、同居家族がいることを前提にするのか（日本式在宅介護）
 「システム化された互助」の意味⇒やらされる互助ではないはず（市民提案型補助金の可能性）
 都市部で互助の推進は可能か。
⇒むしろ地方の人手不足の方が深刻（「村納め」も視野）
都市部には様々な技能を持った元気な高齢者が多数、存在 「公平性」のシフト。「互助」に、既存の「公平」の概念は当てはまらない。
⇒どこでも誰でも同じサービスが受けられることは「公平」ではない。
支援の姿勢（マネジメント）を「公平」にする。
 住民主体の生活支援を広げるための条件⇒キーワードは「危機感、課題の共有」「方針の明示」「自由」「適切かつ多様な中間支援」「広報」「デザイン（見た目の訴求力）」
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47補論：生活援助は給付であるべきか 生活援助は在宅の要介護高齢者にとって必要不可欠な支援。
 要介護１、２と３以上の生活援助の扱いを変える根拠は乏しい。
 一方で、要支援者だけ助けるボランティアはいない（B型D型普及の阻害要因）
 介護人材の不足は特に地方で非常に深刻になっている。
 介護保険の生活援助は他の資源で代替可能になってきている。
買い物

宅配サービス、移動販売、近所で連れ合っての買い物等

調理

冷凍食品、スマイルケア食、コンビニ等の惣菜、配食サービス、会
食会、おかずのおすそわけ 等

掃除

便利屋、シルバー人材センターのワンコインサービス、ご近所のお
手伝い 等

洗濯

リネン会社等によるランドリーサービス等 将来は地域支援事業に移行して枠を確保し、地域で創意工夫すべきか。
 せめて、掃除や洗濯が１割負担であることを見直すべきではないか。
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各国の身体介護、家事援助、生活支援一覧表（抜粋）
身
体
介
護
（
在
宅
）

家
事
援
助

食事介助
入浴介助
排泄介助
清拭
訪 身体整容問型 衣服着脱体位変換
服薬介助（準備と確認）
起床・就寝介助
リラックス・ストレッチ
掃除
洗濯
訪 買物
問
型 調理（あたためのみも含む）
配下膳（片づけ）
ベッドメイク

安否確認
外出支援

日常生活支援（日常的な困りごと支援）
く
ら
し
型
精神的支援

生
活
支
援

孤立防止
（自立支援）

交流 社会的交流型

福祉
サ
ー 福祉サービス
ビ
ス
型

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見守り・安否確認
電話による安否確認
移動支援（その場所まで連れて行く）
病院・市役所への付添（説明）ゴミ出し
一時的な家事支援
手紙や電話の音読・代筆（異文化交流・通訳・翻訳含む）
簡単な修理・手入れ（家・道具）
犬の散歩
認知症者の見守り
話し相手（友愛訪問）
散歩同行
家族支援
臨終の付添いグリーフケア
引っぱり出し支援（孤立防止）
ネットワーク・コーチング
家計自己管理支援
自助グループ（クライアントグループ含む）
活動センター（公共が場を提供）
趣味、教養アクティビティ
屋外アクティビティ（体操、ガーデニング、遠足）認知症カフェ
各種カフェ（PCカフェも）起業・就労支援
アラーム及び緊急時対応
配食サービス
予防訪問
住宅改修
補助器具
移動支援（タクシー券付与）
移動支援（マイクロバス同乗、運転。路線バス同乗）
各種相談
預貯金管理・契約代理（権利擁護）

出典：東京家政大学人文学部准教授 松岡洋子氏作成資料を一部抜粋（国際長寿センター（2016）平成27年度老人保健健康増進等
事業「地域のインフォーマルセクターによる高齢者の生活支援、認知症高齢者支援に関する国際比較研究」p.109-110）

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49

介護事業所によるA型サービスの現状【メリット】
・比較的短期間で創出可能（主に介護事業所との調整のみ）
・新たな担い手（例：資格を持たない者）を活用可能
・事故時の対応、質の確保等は従前相当と同等・単価を引き下げることで事業費を抑制可能【デメリット】
・従前相当と類似したサービスであるため、利用者像の違いも曖昧
・老計１０号の範囲内のサービスに限定されるため、範囲を超えた
多様なニーズへの対応は不可
・担い手の確保に時間を要する・事業費の抑制効果はごく限定的・単価設定によっては、住民主体の活動を抑制
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Institute for Health Economics and Policy50多様な価値観を持つ多様な主体が、協働して課題解決に向かうために必要な条件

1. 直面している危機的状況が、分かりやすく可視化されていること（→共有）
2. 解決すべき課題が、具体的に示されていること（→目標）
3. 何をするかが、多様な価値観・多様な主体の当事者に任されていること（→自由）
出典：信州大学経法学部 井上信宏教授 作成資料
（松本市地域づくり関係職員研修会 2016 年8 月20 日）

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51

総合事業における補助の考え方①○介護保険法施行規則
第百四十条の六十二の三
法第百十五条の四十五第一項 本文の厚生労働省令で定める基準は、次のとおりとする。
一 法第百十五条の四十五第一項第一号 に規定する第一号 事業（以下「第一号事業」という。）を提供する際には、市町村又は地域包括支援センターが、同号に規定する居宅要支援被保険者等（以下「居宅要支援被保険者等」という。）の意思を最大限に尊重しつつ、当該居宅要支援被保険者等の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、適切な介護予防支
援又は同号ニに規定する第一号介護予防支援事業（以下「第一号介護予防支援事業」という。）による援助を行うこと。
二 市町村が、法第百十五条の四十五第一項 に規定する介護予防・日常
生活支援総合事業（以下「介護予防・日常生活支援総合事業」という。）
を実施する際には、補助その他の支援を通じて、地域の人材や社会資源の活用を図るよう努めるものとすること。

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52

総合事業における補助の考え方②
地域支援事業実施要綱（老発第０６０９００１号 平成１８年６月９日）
・ (d)について補助（助成）の方法で事業を実施する場合について、当該補助（助成）の対象経費や額等については、立ち上げ支援や活動場所の借り上げの費用、間接経費（光熱水費、サービスの利用調整等を行う人件費等）等、様々な経費について、市町村がその裁量により対象とすることを可能とするが、ボランティアがサービス提供する場合には、その人件費等は補助の対象とすることはできない。また、施設整備の費用（軽微な改修は除く。）、直接要支援者等に対する支援等と関係ない従業員の募集・雇用に要する費用、広告・宣伝に要する費用等も対象とすることはできない。運営費の一部を補助するものであるが、例えば補助率を設定せずに年定額での補助を行うことも可能である。
なお、住民主体の自主的な取組や活動を阻害しないよう、実施主体の活動内容については、過去に国庫補助金等から一般財源化された事業も含めて実施を妨げるものではない。
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53

必要な支援は、お金とは限らない
場所・備品の手配

広報支援

空き教室や商店街の空きスペースなど、活用できる場所が地域にあっても、場
所によっては利用のルールが柔軟でない場合もある。また、体操教室の道具やDVDプレーヤー、配食のための調理器具など、備品の費用の捻出に苦労するケースもある。

広報のノウハウがないために、活動が地域に広がっていないケースも多い。
団体に対し広報ツールを提供する、行政側でリスト化してPRする、広報誌等で活動をとりあげる等の方法がある。
特に、活動が評価されるような取組は担い手の動機づけにもつながる。

専門職の派遣資源同士をつなぐ

リハビリ職等を体操教室に派遣し体操の仕方を指導する、配食団体に対し栄養士が助言するといったこと等が考えられる。ただし、専門職は貴重な資源であることに留意が必要。広くうすく
張り付ける方法を検討する必要がある。

NPO・ボランティアなどの機能的団体は、地縁団体や行政との関わりが少ないことが多い。地域の中で活動する団体・事業者等が交流する機会をもつことで、新たな活動のアイデアが生まれることもる。
第２層協議体の重要な役割でもある。

出典：三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング副主任研究員 齋木由利氏作成資料

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「全力応援」とはただで借りられる調理
場所は見つかったけど、道具代の捻出が難しい。

助け合いの仲間を増やしたいけど、どうやって募集すればいいの？

道具代の補助広報の支援活動の中で起きる困り事は、“住民任せ”にせず協力して対応
住民主体の活動では対応が難しい困
難ケースが生じることも多い。こういう時に全面的にバックアップすることで、「何かあれば助けてもらえる」という安心感が活動を継続させる。また、活動の中の困りごとは、新たな活動の種になることもある。
（例）最近、認知症症状のある人がサロンに来るようになり対応に困っている。

介護予防に効果のある体操を教えてくれる人はいないだろうか？

専門職の派遣困ったことがあれば、包括等で対応し、必要なサービスにつなげる仕組みを構築。
サロンで認知症サポーター講座を開催し、軽度なら受け入れられるよう体制を強化。

出典：三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング副主任研究員 齋木由利氏作成資料

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「住民主体の原則」を貫き、“つかずはなれず”支援
あなた最近、やせてきたけど、ちゃんとごはん食べてる？

単身になってから、菓子パンで食事を済ませることが多くなったらしいお弁当をつくって単身の高齢者に届ける活動をしてはどうか？

サロンの皆さんで配食サービ
スをしてもらえませんか？

サロン
をつくる

あなた先週こなかっ
たけど、何かあったの？

風邪をひいて、買い物にも行けず大変だったみたい今、家事の助け合い
活動が必要です！

サロンでは必ず体操をやってください！

あの人最近、来なくなったけど、どうしたんだろう？

最近よくつまづくよ
うになって、一人でサロンにくる自信がないみたい

サロンの仲間同士で買い物を助け合う活動ができないだろうか？

サロンのプログラムに、介護予防に足腰を鍛える体操を取り入れられないだろうか？

出典：三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング副主任研究員 齋木由利氏作成資料

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地域づくりのベクトル

一般的な行政のベクトル

地域づくり（整備事業）のベクトル

出典：三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング作成資料

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57コーディネーター・協議体の配置・構成のイメージ

厚生労働省資料○ コーディネーターとして適切な者を選出するには、「特定の団体における特定の役職の者」のような充て職による任用ではなく、
例えば、先に協議体を設置し、サービス創出に係る議論を行う中で、コーディネーターにふさわしい者を協議体から選出するような方法で人物像を見極めたうえで選出することが望ましい。
○ 協議体は必ずしも当初から全ての構成メンバーを揃える必要はなく、まずは最低限必要なメンバーで協議体を立ち上げ、徐々にメンバーを増やす方法も有効。
○ 住民主体の活動を広める観点から、特に第２層の協議体には、地区社協、町内会、地域協議会等地域で活動する地縁組織や意欲ある住民が構成メンバーとして加わることが望ましい。
○ 第３層のコーディネーターは、サービス提供主体に置かれるため、その提供主体の活動圏域によっては、第２層の圏域を複数にまたがって活動が行われたり、時には第１層の圏域を超えた活動が行われたりすることも想定される。

第1層コーディネーター
第1層 市町村全域

中間支援組
織

市町村

社協

第３層
コーディネーター

包括

協議体
NPO
地縁組織

第2層 日常生活圏域（中学校区等）
包括

NPO

民間企業

第２層
コーディネーター

第2層 日常生活圏域（中学校区等）
町内会

協議体
地区社協

ボランティア団
体

包括

協議体
意欲ある
住民

介護サービ
ス事業所

意欲ある
住民

58

第２層生活支援コーディネーターは、こんな人？
いつのまにか溶け込んでいる
地域の組織や団体に仲間入りするところから、地域づくりは始まる

ノリがいい
楽しくないと地域づくりは続けられない。地域のムードメーカーとしての期待も大きい。

放っておけない
組織や団体の困りごとに共感し、共に対応する姿
勢が関係を構築するカギ

縁の下の力持ち人をその気にさせる

主役は、あくまで地域で活動している人たち。
一歩下がって支える姿勢
が重要

新規活動の立ち上げや既存の活動の充実には、担い手の動機づけが不可欠
出典：三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング副主任研究員 齋木由利氏作成資料

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Institute for Health Economics and Policy59例えば、こんな風に「はぐくむ」プロセス

であう

つながる
地域の人が地域について話しているうちに、「これは問題だ」「なんとかしなきゃ」がでてくる。ここは焦らず、
ゆっくり時間をかける。

どんな活動も一人ではできません。まずは、地域の人たちが集まる場所を仕掛けてみましょう。協議体をそうした場にするのもあり。

つたえる

うまれる
活動のアイデアが出てきたら、活動に必要な支援を洗い出して、生活支援
コーディネーターや行政と相談。総合事業も積極的に活用しましょう。

生まれた活動は、積極的に外部に発信。活動している人の魅力を伝えることは、新たな担い手の確保や本人の活動の継続にもつながる。

出典：三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング副主任研究員 齋木由利氏作成資料

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多様な資源をはぐくむイメージ

資料：三菱ＵＦＪリサーチ&コンサルティング「新しい総合事業における移行戦略のポイント解説（概要版）」（平成27年度老人保健事業推進費等補助金）

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Institute for Health Economics and Policy61

協議体で目標を共有する
放っておくと・・・
地域づくりの基本方針を示さず、介護保険外の支援・サービスの整備が進まない

みんなで目標を共有

行政からの“押しつけ”の負担で疲弊し、自主的な地域づくりが進まない地域のつながりが喪失、人材不足が進む

負の循環

介護保険外の支援・サービスが不足し、介護保険への依存が高まる地域づくりの基本方針を明示し、ニーズに応じて住民・専門職の取組を支援する“お互いさまの助け合い”の輪を時間をかけて広げていく

地域のつながりが再生し、専門職も活かされる正の循環

専門職でなくても提供できる支援・サービスに従事しなくてはならず、人材が不足する住民の支援と専門職サービスを利用に結びつける専門職にしか
提供できないサービスに特化する

出典：三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング副主任研究員 齋木由利氏作成資料

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62

自治体にも「全力応援」と「つかずはなれず支援」

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63

例：生活支援コーディネーター養成 行政から丸投げ。孤独。何をすれば良いか、どこから手をつけてよいかもわからない。
 生活支援コーディネーターのテキストを読んでも、よくわからない。
（理念や方針、要点など伝えたいことが簡潔に書かれていない。体裁にメリハリがない。）
 コーディネーターの行動が標準化されていない。例えば、ヒアリング
調査など具体的な行動に移さなければならないことについて、ステップで示されていない。
 サービス開発など難易度が高いことについてさえ、ベースとなるサー
ビスメニューやプログラムが用意されていない。
 コミュニティソーシャルワーク、ファシリテーション、ボランティア
コーディネーションなどの基礎知識や手法を学びたい。

⇒誰かが生活支援コーディネーターを支える必要がある⇒自治体にも「全力応援」と「つかずはなれず支援」が必要（⇒厚生局地
域包括ケア推進課、都道府県、中間支援組織、地方大学等に期待）
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新地域支援構想会議【構成団体】（50音順）
・公益財団法人さわやか福祉財団
・認定特定非営利活動法人市民福祉団体全国協議会
・住民参加型在宅福祉サービス団体全国連絡会
・特定非営利活動法人全国移動サービスネットワーク
・社会福祉法人全国社会福祉協議会
・全国農業協同組合中央会
・一般社団法人全国老人給食協力会
・公益財団法人全国老人クラブ連合会
・宅老所･グループホーム全国ネットワーク
・特定非営利活動法人地域ケア政策ネットワーク
・一般財団法人長寿社会開発センター
・認定特定非営利活動法人日本ＮＰＯセンター
・日本生活協同組合連合会
・一般社団法人シルバーサービス振興会（オブザーバー）※他にオブザーバーとして厚労省、学識者らが参加
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65

特別養護老人ホームを核としたノテ地域包括ケア
アンデルセン福祉村

つしま医療福祉グループ
代表

対馬 徳昭

［１］社会福祉法人 ノテ福祉会○各種高齢者施設の設置運営○障がい者就労継続支援Ａ型事業所「なかま」真栄［２］学校法人 日本医療大学○専門学校 日本福祉学院 介護福祉学科○専門学校 日本福祉リハビリテーション学院
理学療法学科 作業療法学科

言語聴覚学科○専門学校 日本福祉看護・診療放射線学院
看護学科

診療放射線学科○専門学校 日本福祉学院 通信科○日本医療大学 保健医療学部 看護学科
リハビリテーション学科
診療放射線学科2

［３］一般財団法人 つしま医療福祉研究財団○高齢者の介護を主とした研究助成、啓発普及などの事業［４］ＮＰＯ法人 シニアアクティブ○高齢者雇用、介護タクシー、利用者の送迎、施設管理［５］農業生産法人 株式会社 つしまファーム○野菜の生産、加工、販売○トラフグの養殖、販売［６］一般社団法人 日本・アジア介護事業者協議会○アジア圏への研修事業、介護ビジネスのコーディネート［７］株式会社 つしまマネージメント○つしま医療福祉グループの資産管理
3

【１】社会福祉法人ノテ福祉会
□本

部

□設
立
□職 員 数□エ リ ア□事 業 所 数

札幌市清田区真栄434番地6
ｱﾝﾃﾞﾙｾﾝ福祉村内
昭和５８年５月
１１０７名（平成２８年７月１日）
札幌市(７区)、乙部町、東京都(２区)、仙台市
69ヶ所(H28. 7.1現在）

特別養護老人ホーム

5

定期巡回・随時対応型訪問介護看護3

介護老人保健施設

1

訪問介護

4

介護付有料老人ホーム

3

訪問看護

3

サービス付き高齢者向け住宅

4

通所介護

5

ケアハウス

1

通所リハビリテーション

1認知症対応型グループホーム

5

地域包括支援センター

2

小規模多機能型居宅介護23

介護予防センター

1

居宅介護支援事業所

5

就労継続支援Ａ型事業所

2

セントラルキッチン

1

合
4

計

69

高齢者の約６５％は住み慣れた家での生活を望んでいる
その願いを実現するために1994年（平成6）年2月札幌で「24時間在宅ワープケア事業」開発・実践
2006（平成18）年「夜間対応型訪問介護」
2012（平成24）年「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」

国の制度に

5

夜間対応型訪問介護（22：00～7：00）
オペレーションセンター
専門職が利用者情報を参照しながら利用者と会話し、サービス担当者の出動の必要性を判断

コールボタンでセンターへ連絡会 話サービス担当者に出動を要請
必要な介護を行う
介護職１名＋看護師１名
6

「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」サービス

通報

短時間の
定期巡回型訪問

随時対応

常駐オペレータ

短時間の定期巡回型訪問7

「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」で在宅の中・重度の高齢者を支えるにはサービスの根拠になるケアプランが重要！！
８

「アセスメント入所」

9多様化している
高齢者のニーズ把握
一ケアマネジャー にニーズを把握させることに無理がある

多職種協働でのアセスメントが重要
そこで開発したのが『アセスメント入所』
10

病
退

院
院

ノテ地域包括ケア総合相談センター
介護老人保健施設げんきのでる里

アセスメント入所
在宅
11

アセスメント入所
要介護３～５の高齢者を中心に病院

アセスメント施設「介護老人保健施設

自宅

げんきのでる里」

在宅に戻る
ために支障
となる要因
の明確化

居宅介護
支援
事業所

退所時
カンファレンス＋
居宅ケアプラン作成

在宅
復帰

参加

≪アセスメントチーム≫① 医師② 理学療法士 or
作業療法士
③ 看護師
④ 介護福祉士 ＋⑤ 社会福祉士

要因の減少
または解消
(リハビリ)

必要に応じて栄養士・言語聴覚士

利用者家族
居宅ケアマネジャー＋
アセスメントチーム

12開発中の「アセスメントシート」

ケアプラン（原案）までチームで作成

13

多職種協働（７職種）でカンファレンス14

【要介護３ アセスメント入所前のケアプラン】
週間サービス計画表
月

火

訪問介護

訪問介護

水

木

金

訪問介護

訪問介護

土

日

4:00
6:00
8:00
10:00
12:00

通所リハビリ

14:00
16:00
22:00
0:00
2:00
4:00

不定期：短期入所15

【要介護３ アセスメント入所後のケアプラン】
週間サービス計画表
月

火

水

木

金

訪問看護

定期巡回

土

日

通所
リハビリ

訪問看護

4:00

6:00

定期巡回
8:00

10:00

訪問看護
12:00

20分

通所
リハビリ

定期巡回

20分

20分

14:00

16:00

訪問リハビリ

訪問リハビリ

20分

20分

定期巡回
18:00

20:00

22:00

定期巡回

福祉用具貸与：介護用ベッド
このほかにサービスが必要な時はケアコールによる随時サービス

16

ノテ地域包括ケア体制≪アセスメントチーム≫

病院

自宅

居宅介護
支援事業所

ノ
テ
地
域
包
括
ケ
ア
総
合
相
談
セ
ン
タ
ー

在

① 医師
② 理学療法士等③ 看護師④ 介護福祉士
⑤ 社会福祉士
身体介護
中心の高齢者

アセスメント入所
げんきのでる里

１４～３０日

宅

定期巡回・
随時対応型
訪問介護看護（リハビリ）

在宅生活を希望
認知症中重度以上の方には居宅介護支援事業所

特別養護
老人ホーム
デイサービスショートステイ

介護老人保健施設
小規模多機能型
居宅介護

通所リハビリショートステイ通い

社会貢献事業

施設入所を希望●特別養護老人ホーム●認知症グループホーム●サービス付き高齢者向け住宅●介護付有料老人ホーム

支援体制

訪問

ライフサポート

泊り

フレキシブルに提供

食事の宅配
洗濯サービス
生活支援サービス
おたすけコール
17

介護が必要な障がい高齢者には定期巡回・随時対応型
訪問介護看護の一体型サービスシステム（自社開発）
18

動画の再生

19

20

１４０

９０
３６．５
６５
９７
２０

スケジュール

バイタル入力介護日誌
21

中・重度の高齢者を支えるには
その利用者を支えている
全ての社会資源がネットワークを構築し情報を共有してサービスに当たることが

重

要
22

それができなければ在宅生活の限界点を引き上げることができない！
23

認知症の方には

小規模多機能型居宅介護
地域のサービス拠点
認知症介護中心の高齢者

小規模多機能型居宅介護
登録者
通い
泊り
訪問

29名
18名（１日定員）
5～9名
定期訪問・随時対応
2424認知症高齢者サービスシステム
認知症ケアの切り札「小規模多機能型居宅介護」
基本：安定している時は家で生活

通い

＋

泊り

＋

訪問

＝

柔軟に
フレキシブル対応

認知症高齢者の在宅生活をしっかり支えるには「訪問」サービスが重要

25

ノテ地域包括ケア

26

「地域包括ケア」とは？
中・重度の高齢者が住み慣れた家で住み続ける仕組み

高齢者が住む地域のサービスと資源を活用して生活地域全体で高齢者の生活を支える仕組み
27

＜第一地域本部＞
・面積 約81㎢
・人口 約217,874人
・高齢化率 ２０．４％
・中学校数 １１校

＜第二地域本部＞
・面積 約344㎢
・人口 約160,000人
・高齢化率 ２１．７％
・中学校数 ８校

＜第三地域本部＞
・面積 約59.7㎢
・人口 約116,225人
・高齢化率 １９．５％
・中学校数 ７校

札幌28

特別養護老人ホームを「核」とした“ノテ地域包括ケア体制”
29

特別養護老人ホームを「核」としたノテ地域包括ケア体制
病院

居宅介護支援事業所

自 宅

相

談

ノテ地域包括ケア 総合相談センター
介護老人保健施設げんきのでる里
アセスメント入所

第一地域本部

第二地域本部

第三地域本部

豊平区・白石区

豊平区 ・ 南区 ・ 中央区 ・ 東区

清田区・厚別区

（一部）

（一部）

（一部）

（一部）

（一部）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
小規模多機能型居宅介護事業所
訪問看護（訪問リハビリ）
居宅介護支援事業所

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
小規模多機能型居宅介護事業所
訪問看護（訪問リハビリ）
居宅介護支援事業所

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
小規模多機能型居宅介護事業所
訪問看護（訪問リハビリ）
居宅介護支援事業所

バックアップバックアップバックアップ

特別養護老人ホーム

特別養護老人ホーム

特別養護老人ホーム

在
宅
系

施
設
・
居
住
系
30

ノテ地域包括ケア 第一地域本部＜住宅地＞
特別養護老人ホーム「ごきげん」月寒西幸栄の里「ごきげん」月寒東「ごきげん」福住「ごきげん」西岡「ごきげん」北郷「ごきげん」菊水元町

31「ごきげん」菊水ノテ地域包括ケア 第二地域本部＜商業地域＞
特別養護老人ホームとよひらの里「ごきげん」定山渓「ごきげん」山鼻「ごきげん」元町「ごきげん」川沿「ごきげん」豊平「ごきげん」真駒内「ごきげん」平岸32

ノテ地域包括ケア 第三地域本部＜市 街 地＞
特別養護老人ホーム「ごきげん」清田

ふるさと「ごきげん」平岡北「ごきげん」北野「ごきげん」平岡東「ごきげん」真栄｢ごきげん」厚別中央「ごきげん」厚別もみじ台

33

34
25

〈社会貢 献 事 業 〉（地域に利益を還元）[1] アンデルセングルメ祭り[2] ボランティアスクール事業[3] 就労継続支援A型事業所「なかま」[4] ライフサポート事業
35

職員の研修体制〔１〕 採用時研修
心身の仕組みを活かした介護技術の基本研修〔２〕 介護技術インストラクターの資格取得〔３〕 認知症実践者研修の受講〔４〕 その他の研修
36

2016年度（平成28年度）社会福祉法人ノテ福祉会 研修日程表

37

地域包括ケア推進研究会『提言』

ー地域包括ケアを実現するためにー
38提言の主な要旨［１］ 新型多機能サービスの制度化［２］ 特定圏域（日常生活圏単位）の指定制度［３］ アセスメント入所の制度化［４］ 介護職員の処遇改善の上乗せ［５］ 特別養護老人ホームの医療の外出し
39

40

41
41

ご清聴ありがとうございました

42

「地域包括ケアシステム」の構築に向けた取り組みと今後の課題（更に推進していくために何が大切か・・・） ２０１６年９月２９日

社会福祉法人 協同福祉会

協同福祉会（あすなら苑）について●ならコープ（生協）を母体として設立された法人●ならコープにおける特養「あすなら苑」の取り組み○１９９５年「福祉政策答申」・・・「あすなら塾」をスタート！
※「あすなら」は、「明日の奈良」○１９９６年から本格的な取り組みをスタート。
○足かけ４年間の取り組み。５万人を超える市民の参加と３億７千万円の募金⇒「地元での反対決議」「認知症への偏見」「迷惑施設」等を乗り越えて●1999年秋 特別養護老人ホーム「あすなら苑」を開設。事業開始。
●2005年から、在宅での介護を支え「地域福祉の向上」をめざす方向に方向に力を入れる●「地域福祉拠点政策」（２００５年）を策定●地域に信頼を築き「地域包括ケアシステム」の構築をめざす取り組み●２４時間３６５日の安心を届ける仕組みづくりへの挑戦

協同福祉会の沿革■１９９９年 ９月 特別養護老人ホームあすなら苑を設立●思考錯誤の５年間。２００５年度の制度改定を機に、在宅を支える（地域福祉の拠点）「あすならホーム」を地域に広げることを掲げる（第一次中計）■２００５年１１月 あすならホーム菜畑を開設（デイサービス）■２００７年 １月 あすならホーム二階堂を開設（小規模多機能、デイサービス）■２００７年１１月 あすならホーム郡山を開設（小規模多機能、デイ）■２００８年 ４月 郡山市より「かんざん園」（養護老人ホーム）の業務を移譲■２００８年 ７月 あすならホーム筒井を開設（デイサービス）■２０１０年 ２月 あすならホーム東生駒開設（小規模多機能）■２０１０年 ４月 あすならホーム富雄開設（デイサービス、ショートステイ）■２０１１年 ４月 あすなら保育園開設■２０１１年 ７月 あすならホーム天理開設（小規模多機能、グループホーム）■２０１２年 ２月 あすならホーム西の京開設（小規模多機能）（デイサービス）■２０１２年 ７月 あすならホーム檪本開設（小規模多機能、デイサービス、ショート）■２０１４年 ２月 あすならハイツあやめ池開設（サービス付き高齢者向け住宅、グループホーム、ショート、デイサービス）■２０１４年 ５月 あすならホーム柳本開設（小規模、グループホーム、デイサービス）■２０１４年 ７月 あすならホーム今小路開設（小規模、ショート、デイサービス）■２０１６年 ４月 あすならハイツ恋の窪を開設（サ高住、ショート、デイサービス）■２０１６年 ９月 あすならホーム畝傍を開設（小規模多機能、デイサービス、グループホーム）■２０１７年 ４月 あすならホーム高畑開設予定（小規模多機能、グループホーム）■２０１７年 ５月 あすならホーム桜井開設予定（グループホーム）

社会福祉法人 協同福祉・事業開設 1999年9月1日
・理事長 村城正・事業収入高約29.4億円（2015年度）
・職員数965人（うち正規職員292人）
201６年8月現在
１．居宅介護支援事業所（ケアプランセン
ター）13事業所 745件
２．定期巡回・随時対応型訪問介護看護（安心ケアシステム）9事業所 登録315人
３．デイサービス 11事業所 １日利用者
平均210人
４．ショートステイ 6事業所１日利用者
平均98.1人
５．小規模多機能型居宅介護 9事業所
登録人数210人
６．グループホーム 4事業所入居者55人
７．特別養護老人ホーム 1事業所
入居者54人
８．サービス付高齢者向け住宅（サポートハウス）2事業所 入居者62人
９．養護老人ホーム 1事業所入居者50人
１０．あすなら保育園 園児103人

事業概要

事業所とサービス一覧
2016.７.1

現在

○＝運営中
★＝準備中

あすなら苑
大
和
郡
山
市

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

ケ
ア
プ
ラ
ン
セ
ン
タ
ー

訪定
問期
介巡
護回
看・
護随
時
対
応
型

デ
イ
サ
ー
ビ
ス

シ
ョ
ー
ト
ス
テ
イ

小
規
模
多
機
能
型
ケ
ア

グ
ル
ー
プ
ホ
ー
ム

特
別
養
護
老
人
ホ
ー
ム

サ
ポ
ー
ト
ハ
ウ
ス

養
護
老
人
ホ
ー
ム

保
育
園

○

○

○

○

○

かんざん園
あすならホーム郡山○○○

あすならホーム筒井

○

○

○

○

あすなら保育園

奈
良
市

生
駒
市

天
理
市

桜橿
井原
市・

○

あすならホーム富雄

○

○

○

○

あすならホーム西の京

○

○

○

あすならハイツあやめ池

○

○

○

○

あすならホーム今小路

○

○

○

○

あすならハイツ恋の窪

○

○

★

★

あすならホーム高畑★

★

あすならホーム菜畑

○

○

○
○
○
○
★

★

○

あすならホーム東生駒○

あすならホーム二階堂○○

あすならホーム天理○

あすならホーム櫟本○○

あすならホーム柳本○○

あすならホーム畝傍○

あすならホーム桜井

★

○
○

○

○

○

○

○
○

○

○

○
★

第一部
地域包括ケアシステムの構築に向けた取り組み事例■基本的な考え方■「あすなら安心システム」について■「ケアシステム」と「支援システム｣の取り組み■定期巡回型サービスの取り組み

基本的な考え方●「地域包括ケア」とは、「地域コミュニティケア（市町村日常生活圏域ケア）」であること （地方自治がポイント）●地域における壮大なコミュニティネットワークであること●介護だけでなく、障害者や子育て世代等、すべての人たちが含まれる→ 「日常生活圏域」が基本（お年寄りが歩いていける地域）小～中学校区「住み慣れた地域で安心して暮らし続ける」ための町づくりであること
従って、それは「元気な人から要介護(重度）の人」までが対象であること
高齢者だけでなく、「障害者」「生活困窮者」等、地域の様々な人たちが含まれること（全世代型）

地域福祉拠点（あすならホーム）中心とした
介護と生活支援のイメージ図

日常生活圏域

＝要介護者

＝元気な人

テレビ電話

テレビ電話

あすなら苑・あすならホーム○小規模多機能居宅介護

テレビ電話○グループホーム○定期巡回型サービス○ショートステイ○デイサービス○サロン ○訪問介護

テレビ電話
テレビ電話

「訪問」「通い」「泊まり」のサービスを整備する

これから重要になる「地域密着型サービス」●どのようにして地域で支えて行くのか「住みなれた地域で暮らし続けるための仕組み」をどう作るか・・・（１）大切になる地域密着型サービス（地域包括ケアシステムのかなめ）（サービスの種類：例）・小規模多機能型居宅介護（２００５年創設）
・認知症対応型共同生活介護（高齢者グループホーム）・認知症対応型通所介護（認知症デイサービス）・夜間対応型訪問介護 ・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（ミニ特養：２９名以下）
・定期巡回随時対応型訪問介護看護（２０１２年創設：２４時間３６５日サービス）（２）「定期巡回随時対応型訪問介護看護」の大切さ●在宅でのケアを支えるには「訪問」に加えて「通い」「泊まり」のサービスが必要になること●「小規模多機能型居宅介護」「定期巡回型サービス」が大きな意味を持つこと ⇒ 大切な欠かせないサービスであること

「地域包括ケアシステム」を支える「あすなら安心システム」について●「あすなら安心システム」とは何か「地域包括ケアシステム」の中で、地域の高齢者を支える仕組み
であること●「安心ケアシステム」と「安心支援システム」の二つがある①「安心ケアシステム」とは、介護保険制度事業（要介護者が対象）②「安心支援システム」とは、介護保険制度外事業の取り組み（元気な高齢者が対象）●地域の人たちと丸ごと関わる仕組みであること○ 大切なのは、「元気な人から重度の人まで」関わること⇒ これから「地域支援事業」（社会貢献事業）が大切になること（「行き場のない高齢者」「孤立した高齢者」や「介護難民」を生み出さない）
最後まで“ほっとけない”“ほっとかない”が基本あすなら安心システムの2本柱■

安心支援システム■ 安心ケアシステム●元気な人～要支援者が対象となります。

●要介護者が対象となります。
（介護保険制度事業）①あすならサロン②つながり連絡員制度③買い物バス①定期巡回・随時対応型 訪問
介護看護②１日３回以上のテレビ
電話安否確認③退院調整の訪問看護※中核サービスとしての定期巡回型
サービス

１．「あすなら安心ケアシステム」について（要介護１～５の利用者が自宅で暮らせるシステム）■「小規模多機能型居宅介護」によるサポート■「大規模多機能型ケアシステム」（仮称）の構築⇒ 「訪問」「通い」「泊まり」のサービスの充実※ 「定期巡回型サービス」「デイサービス」「ショートステイ」「ケアプランセンター」でサポートしていく(特徴）●元気な時から看取りまでサポートするシステムの中核として「定期巡回・随時対応型訪問看護介護」「小規模多機能型居宅介護」
サービスを位置付けていること●看護師、理学療法士、言語聴覚士、管理栄養士、介護福祉士等のプロ集団を在宅介護のために配置し、75歳以上の方の「生活・暮らし」の支援を通して、自立支援をおこなっていること

小規模多機能型居宅介護の実績（事業の中核として位置付けていること）● あすならホーム二階堂(天理市）２００７年１月事業開始
２７人登録● あすならホーム郡山（郡山市）２００７年１１月事業開始
２７人登録● あすならホーム東生駒（生駒市）２０１０年２月事業開始
２７人登録● あすならホーム天理（天理市）２０１１年７月事業開始
２８人登録● あすならホーム西の京（奈良市） ２０１２年２月事業開始
２７人登録● あすならホーム櫟本（天理市）２０１２年７月事業開始
２６人登録● あすならホーム柳本（天理市）２０１４年５月事業開始
２７人登録● あすならホーム今小路（奈良市）２０１４年７月事業開始
１９人登録● あすならホーム畝傍（橿原市）２０１６年７月事業開始
２人登録
合計
２１２人登録(２０１６年８月３１日現在）● あすならホーム高畑(奈良市）２０１７年４月開設予定※ 最近は、病院からの中重度の受け入れ者が増えている

グループホームの実績（利用者数）● あすならホーム天理（天理市）２０１１年７月事業開始● あすならハイツあやめ池（奈良市）２０１４年２月事業開始● あすならホーム柳本（天理市）２０１４年５月事業開始● あすならホーム畝傍（橿原市）２０１６年７月事業開始
合計

１７人
１８人
１８人
３人
５６人

(２０１６年８月２２日現在）● あすならホーム高畑（奈良市） ２０１７年４月開設予定● あすならホーム桜井（桜井市） ２０１７年５月開設予定

定期巡回随時対応型訪問介護看護の実績（２０１８年度末までに利用者１０００人が目標）● あすなら苑（大和郡山市）２０１２年９月事業開始
１０７人登録● あすならホーム富雄（奈良市）２０１２年１１月事業開始
５０人登録● あすならハイツあやめ池（奈良市）２０１４年２月事業開始
３４人登録● あすならホーム今小路（奈良市）２０１４年８月事業開始
８人登録● あすならホーム西の京（奈良市） ２０１５年４月事業開始
２０人登録● あすならホーム菜畑（生駒市）２０１５年１２月事業開始
１４人登録● あすならホーム郡山（大和郡山市）２０１５年1２月事業開始 ５７人登録● あすならハイツ恋の窪（奈良市）２０１６年４月事業開始
２５人登録● あすならホーム畝傍（橿原市）２０１６年７月事業開始
０人登録
合計
３１５人
(２０１６年８月２２日現在）

定期巡回型訪問介護･看護の取り組み(例）大和郡山市（あすなら苑）での取り組み（2016年7月末現在）■自宅での定期巡回・随時対応型訪問介護看護で全国初１００人の登録を突破！（２０１４年１１月）２年３ヶ月●大和郡山市人口 ８７，８０２人
・ ６５歳以上 26,231人（高齢化率29.9％）・７５歳以上 １０．７２９人（後期高齢化率12.0％）●大和郡山市の要介護認定者数 ３、３２５人（１２．６６％）●２０１２年９月事業開始 ●介護・看護一体型●併設サービス：居宅介護支援、訪問介護、通所介護・短期入所生活介護（あすなら苑周辺）●昭和・筒井・治道小学校区）11,632人・６５歳以上 3,428人（高齢化率29.5％）●昭和・筒井・治道小学校区の要介護認定者４３４人（12.7％）⇒あすなら苑から車で１０分以内の高齢者 約６５００人⇒現在登録者数 １０７人（開始1年後 ５９人）・・・定期巡回占有率（要介護者の２５．３％）、地域全体の占有率は、高齢者の約１０％弱、要介護者の３０％程度であること

（資料）定期巡回随時対応型訪問介護看護（訪問回数）７事業所２６５人：２０１６年１月～３月▼ 訪問回数

０～２時
２～４時
４～６時
６～８時
８～１０時
１０～１２時
１２～１４時
１４～１６時
１６～１８時
１８～２０時
２０～２２時
２２～０時

2016年1月
定期
随時
0
13
0
58
0
45
50
78
1,431
168
780
258
786
154
576
180
942
139
623
93
67
47
9
68

2016年2月
定期
随時
0
23
0
73
1
96
93
45
1,343
209
768
261
852
161
601
181
918
189
545
111
75
73
3
102

2016年3月
定期
随時
0
27
0
108
0
85
174
84
1,642
206
958
326
866
205
682
146
1,182
198
588
155
66
72
12
121

合計

定期
5,264

定期
5,199

定期
6,170

随時
1,301

随時
1,524

随時
1,733

▼ ケア時間（分）合計

2016年1月
定期
随時
95,07812,1402016年2月
定期
随時
113,671
14,8862016年3月
定期
随時
119,439
16,865

●全国と比較して、定期巡回では深夜～早朝（２２時以降～６時まで）がないこと（プランとしてない）

●随時対応についても、深夜（０時～２時）の対応は少ないことが分かる（テレビ電話による対応も訪問回数の低下につながっていること）

項目
安否確認
服薬介助・確認
水分補給
見守り
後片付け
配下膳
パッド交換
移動・移乗介助
調理
洗濯
トイレ介助
相談・助言
Pトイレ介助外出介助
オムツ交換

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 時間帯別ケア（2016年3月実績）
日中
夜間
深夜
総件数
2,817
1,573
1,123
1,141
864
817
623
624
517
477
279
271
203
222
147

事業所平均
402
225
160
163
123
117
89
89
74
68
40
39
29
32
21

総件数
事業所平均
156
22
462
66
56
8
60
9
4
1
3
0
56
8
71
10
1
0
16
2
80
11
3
0
24
3
19
3

総件数
256
3
101
48
77
27
5
125
3
42
7

事業所平均
37
0
14
7
11
4
1
18
0
6
1

＊事業別平均は7事業所の平均値です。
１ヶ月の数値であり、１事業所当たりで考えると、排せつ介助は日中を含めてほとんどな
いこと定期巡回型サービス（ケアの中身と時間帯別割合）

夜間帯（深夜）のケアでは、（トイレ介助等）ほとんどないこと

定期巡回・随時対応型訪問介護看護支援システムの導入㈱ホームネット定期巡回型サービス（要介護度分布）
定期巡回随時対応型訪問介護看護サービスの要介護度
あすなら苑（２０１６年４月末）

要介護度

人数

比率

5
4
3
2
1
合計

3
11
16
43
27
100

3%
11%
16%
43%
27%
100%

平均介護度 ２．２
●あすなら苑（１００人）の平均介護度※今後、中重度者が増えていくものと思われるが、基本は軽度であっても「在宅での暮らし」を支えていくことで考えている２．「あすなら安心支援システム」について（元気な75歳以上の方を対象としたシステム）〝ほっとけない〟〝ほっとかない〟（誰一人孤立しない）●地域をコーディネートする 市民活動の構築を視野に入れながら、全職員が地域を見守る取り組み（サロン・ランチ企画、カフェ、買い物バス等）●つながり連絡員制度・・・・・（5日に1回自宅訪問）●登録人数 ９６４人・・・・・・・（１４事業所：８月末）●友の会 登録人数 ２３００人・・・（市民参加型福祉の実現）

あすなら安心支援システムの現状（２０１６年８月末現在）
友の会

つながり

実績

期首

差

期首比%

実績

期首

あすならハイツあやめ池

111

148

-37

75.0

93

93

あすならホーム富雄

114

112

2

101.8

67

あすならホーム菜畑

213

212

1

100.5

あすならホーム西の京

72

114

-42

あすならホーム今小路

62

74

-12

あすならハイツ恋の窪

18（単位：人）
買い物バス

ランチ
期首比%

実績

期首

期首比%

実績

期首

-

100.0

118

121

-3

97.5

22

14

8

157.1

67

-

100.0

34

36

-2

94.4

20

49

-29

40.8

112

101

11

110.9

41

40

1

102.5

28

20

8

140.0

63.2

114

114

-

100.0

40

42

-2

95.2

21

18

3

116.7

83.8

81

81

-

100.0

36

27

9

133.3

7

9

-2

77.8

-

18 #DIV/0!

30-

30 #DIV/0!

37-

37 #DIV/0!

48-

48 #DIV/0!

572

660

-88

86.7

467

456

11

102.4

269

266

3

101.1

98

110

-12

89.1

あすなら苑

150

147

3

102.0

133

112

21

118.8

163

183

-20

89.1

36

47

-11

76.6

あすならホーム郡山

103

103

-

100.0

50

50

-

100.0

34

38

-4

89.5

48

39

9

123.1

かんざん園

106

106

-

100.0

63

63

-

100.0

37

32

5

115.6

4

6

-2

66.7

あすならホーム筒井

36

32

4

112.5

26

28

-2

92.9

15

33

-18

45.5

22

49

-27

44.9

395

388

7

101.8

272

253

19

107.5

249

286

-37

87.1

110

141

-31

78.0

あすならホーム天理

99

61

38

162.3

65

61

4

106.6

35

47

-12

74.5

18

23

-5

78.3

あすならホーム櫟本

43

60

-17

71.7

39

39

-

100.0

24

27

-3

88.9

13

9

4

144.4

あすならホーム二階堂

38

95

-57

40.0

65

60

5

108.3

42

24

18

175.0

36

34

2

105.9

あすならホーム柳本

114

137

-23

83.2

56

56

-

100.0

75

80

-5

93.8

46

51

-5

90.2

天理エリア 計

294

353

-59

83.3

225

216

9

104.2

176

178

-2

98.9

113

117

-4

96.6

合計

1,261

1,401

-140

90.0

964

925

39

104.2

694

730

-36

95.1

321

368

-47

87.2

奈良・生駒エリア 計

郡山エリア 計

差

差

差

期首比%

第二部
今後の課題について（何が求められているか）(いくつかの論点）■何故「地域包括ケアシステム」が進まないのか■何故、人は在宅に戻ることができないのか■私たちの経験から分かってきたこと

なぜ地域包括ケアシステムが進まないのか（基本的な問題）●利用者に、自己決定権がないこと（家族の問題）⇒ 「住みなれた地域で暮らしたいのに・・・」できない※ 家族は、現実のサービス状況と想いとの狭間で揺れている。

●ケアマネジャー（看護師、相談員）の力量問題⇒ 「地域密着型サービス」への理解不足。在宅で暮らすための「自立支援のプラン」が作れるか●在宅サービスの不足（市町村の消極性）⇒ まだまだ「施設＝箱もの」とする発想が多いところも。
そもそも「在宅で介護する」という考えがない？！市町村も（論点１） 生活全体をサポートすることは、「囲い込み」？
●「地域包括ケアシステム」は、地域（生活圏域）で暮らす人と全て関わる
中で、生活をトータルにサポートすること⇒ それが地域の人たちの「安心」「信頼」につながっていること●協同福祉会の特徴は、「元気な間から関わり、最後までサポートしている」ところにある（一体的サービスの提供）⇒ それが、暮らしを支え、重度化対策（予防）につながっていること●また、「一体型」を基本に進めていることが成功の大きな要因⇒連携型を否定しないが、「考え方やケアの方法」が一致していないと上手くいかない。

「サービスの寄せ集め（部分的な介護）」「分担するだけの介護」では上手くい
かない
地域（生活圏域）にきちんと責任を持ち、一貫したサービスを提供するところに
信頼や希望が集中するのは、自然であり（地域包括ケア） 寡占化は必然。

⇒ それは「トータルサポート」であっても「囲い込み」ではない

（論点２） なぜ「病院」から「自宅」に戻れないのか（在宅で暮らせる仕組みをどう作るか）●病院から帰ってくる時は、カテーテル状態で、鼻腔やバルーン、胃ろう状態であり、「寝たきり（歩けない）」「オムツ」で帰ってくるケースが大半であること⇒ 「手術、治療は成功した」が・・歩けない、生活できない。

●従って、病院から「在宅復帰」させることに確信を持っている人は少ない
ほとんどの医者、介護事業者は 「寝たきり」「オムツ状態」（要介護度４・５程度）の人た
ちが、自宅で生活できるという見通し（確信）を持っていないのが現状※ 「訪問看護」によるスポット対応だけでも生活は支えられない
無理に自宅へ戻しても「病院のベッドを自宅に移しただけ」（生活がない！）⇒

病院 ・寝たきり・重度（カテーテル状態）

介護施設（中間施設）

自宅（無理）※ 再び「病院」へ？「特養」「サ高住」へと移すだけ？！

●なぜ、病院から歩けなくなって帰ってくるのか。オムツして帰ってくるのか。
※ なぜ病院のＰＴ・ＯＴ・ＳＴは、歩けないままで病院から帰すのか「急性期リハビリ」でなく、ＡＤＬを高める「慢性期リハビリ」（生活リハビリ）が必要

（論点３） 在宅を支える仕組みとして何が必要か（どういうサービスメニューが必要か）●在宅での生活を支えるには、「定期巡回型訪問介護看護」サービスだけでは不足。
●ましてや「訪問看護サービス」だけでも無理⇒「生活」を支えられない。寝たきり（病院のベット）を自宅に移しただけ？
・本人の自立支援のサポート、家族の負担軽減、定期巡回型サービスの効率化等を考えると（自宅だけで過ごすのでなく）「訪問」「通い」「泊まり」等を地域に整備する必要があること・「小規模多機能型居宅介護」はその役割を担うが不足。制度的制限（登録人数等）がある●「訪問」（定期巡回型サービス）、「通い」（デイサービス）、「泊まり」（ショートステイ） ＋ 「ケアプランセンター」を組み合わせた大規模多機能型居宅介護サービスが必要※包括報酬・限度額の範囲（定額負担）＋自費負担による柔軟なサービスとして整理する必要があること

在宅での生活（介護）を可能にするために大切なこと
在宅でケアしていくために大切なこと（１）家族の介護負担をどう軽減するのか（家族は、何故「施設」を望むのか）●「ケアラ―の会」による、旅行。レスパイトのための集まり。
「泊まりサービス」の充実 ⇒ 「家族にも週休２日制を」（２）在宅での介護を支えられるサービスを備えているか●在宅介護をささえるには「泊まり」のサービスがどうしても必要になること●「訪問」「通い」「泊まり」の充実が必要に（３）在宅生活を可能にする「高い質のケア」ができるか●オムツをしたまま。寝たきりの介護では、在宅で２４時間３６５日は無理●ＡＤＬ（生活リハビリ）、ＩＡＤＬを可能とするケアが出来ること

在宅での生活を可能にする「ケア」について
協同福祉会が実践しているケア【 ５つのゼロ の実践】
①オムツゼロ ②機械浴ゼロ ③胃ろう、辱そうゼロ④身体拘束ゼロ（抑制もダメ） ⑤車いす生活ゼロ「あすなら１０の基本ケア」
１．換気をする
２．床に足を付けて椅子に座る
３．トイレに座る
４．あたたかい食事をする
５．家庭浴に入る
６．座って話をする
７．町内にお出かけをする ８．夢中になれることをする
９．ケア会議をする
１０．ターミナルケアをする【生活リハビリによって自立をサポート】●尊厳を守るため、紙おむつはせず、布パンツで生活●施設だけでなく、在宅で暮すことができるよう、トイレに自力でいくことができる機能訓練をおこなう●食事は車イスから降り、自分の体型に合ったイスに座って食べます。

在宅での生活を可能にする「生活リハビリ」
リハビリ

●

ピラミッド

第一段階から初めて、できたら次の段階に進む

お出かけ外出社会参加
夢中になれることをする
個浴での入浴テーブルでの食事
トイレでの排泄移乗動作
寝返り、起き上がり動作
お尻上げ体操⇒

起立、立位

座位保持（寝返り、起き上がり動作）

機能訓練リハビリ＋生活リハビリ（ＡＤＬ＆ＩＡＤＬ）（慢性期リハビリが、大切であること）

ベッドからポータプルトイレに移動●自分で排せつが出来れば、在宅で暮らせる

リハビリタンス

ポータブルトイレ

病院から・・在宅での生活が可能に●糖尿病（合併症）で６ケ月入院生活、病院からはチューブでつながったまま帰ってこられた。寝たきり生活（要介護度５）。
口から食べられるようにリハビリ。お寿司、ビールをたしなみ在宅で生活

２０１８年度報酬改定（制度見直し）に向けた要望事項（地域包括ケアシステムの構築推進のために）

１）大規模規模減算についての見直し●自立支援のプランは、ケアに対する考え方や内容と不可分であり生活全体に責任を持つ視点からも自前で持つことが基本●少なくとも「小規模多機能」と同様に「定期巡回型サービス登録者プラン」は、大規模減算の対象から外すことが望ましい⇒なぜ「小規模多機能」は、プランを移行させるのか・・・
・これまでの「サービスの組み合わせプラン」では対応できないから（２４時間３６５日の生活を把握し、利用者や家族とのコーディネートが求められる）
・定期巡回型サービスも「包括報酬」「包括ケアで」あり、自前で行うことが大切（他人のケアプランでは上手くいかない）

２）生活改善（自立支援）に結びつくリハビリについて（ＡＤＬの改善に結びつかないサービスは不要）●単に「軽度者を市町村事業へ移行」するのでなく、デイサービス等
も「予防」という点から必要であること⇒かっての「特定高齢者への対応」同様、市町村での事業は実効性に乏しい●但し、「ＡＤＬの向上（要介護の軽度化）」「予防（重度化への防止）」ならないサービスは不要●専門家集団（ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ・管理栄養士等）の在宅に入れることが重要●要介護度が改善された場合の評価を取り入れることが望ましい⇒何もしないで、寝たきり介護の方が収入が多い？
●ＡＤＬの向上のためにどのような生活リハビリやケアが行われているかをチェックし、報告させることが大切（×書類上の監査のみ）⇒ 病院の中だけのＰＴ・ＯＴ等のあり方を見直す必要３）在宅での介護を支える仕組みの検討（「小規模多機能」に加えて「大規模多機能」の考え方が大切）●「小規模多機能」（訪問、通い、泊まり）の機能を拡大する必要がある⇒ 小規模多機能だけでは不足●「小規模多機能」は、２９人登録。夜勤一人体制では夜の在宅対応までは困難。

●「定期巡回型サービス」をベースに 、在宅のための通い（デイフロアー）、泊まり（ショートステイ）の機能を充実させること⇒「特養待ち」のショートステイではなく、在宅への「リハビリの場」「レスパイト」としての機能（そのために）ⅰ）定期巡回型サービスの報酬を引き上げる（「小規模多機能」と同様にする事が大切に ⇒ 介護度１～３の収益率が悪い（資料別紙）
ⅱ）在宅での生活を可能とする専門家集団（ＰＴ・ＯＴ、ＳＴ、栄養士）を配置することが必要（加算の検討）ⅲ）ショートステイを病院からの一時的リハビリ、レスパイトの場として位置づける ⇒「自主費用」で泊まれる場として

ご静聴、有り難うございました。
（あすならあッちゃん）

川崎市における地域包括ケアシステムの構築

平成２８年１０月３１日
川崎市健康福祉局 地域包括ケア推進室
0１ 川崎市の状況

・人口 1,463,334人 (H28,4,1現在) ※住基ﾍﾞｰｽ
・６５歳以上人口 282,413人 ・面積 144.35平方ｋｍ
・高齢化率 19.3%
・要支援以上高齢者数 48,750人
・障害者手帳所持者概数 55,900人（身体：36,500人、知的：8,900人、精神：10,500人）
・子育て世帯数 121,455世帯（平成22年国勢調査）
・０～１８歳の子ども 238,082人（平成26年10月現在）
・地域包括支援センター 49か所

1

２ 全国の人口ピラミッドの推移（参考）2３ 川崎市の少子高齢化の状況
 今後、急速な高齢化が進み、2040年（平成52年）の高齢者人口は約45万人となり、総人
口の30.4％になることが予測されている。
 一方で、生産年齢人口と0歳から14歳までの年少人口は、減少の一途を辿っている。
図表 将来の人口推計（年齢4区分別）（千人）

人口のピーク

1600

1400
1200

1,426 1,471

1,492 1,461

78 134 156 155 141
158 196
116
227

生産年齢者
15～64歳

800

227

1,423

290
208

1,376

308
187

前期高齢者

年少者
0～14歳

200

H17 H22 H27 H32 H37 H42 H47 H52 H57 H62 H67
生産年齢人口70.0%

前期高齢者人口

72.2%

70.0%

67.1% 66.1% 66.1%

60.0%

30.0%
20.0%

後期高齢者人口

0.0%

65.4%

生産年齢者
15～64歳

63.2%
59.8%

後期高齢者
75歳以上

40.0%

10.0%

174 187 191 186 173 158 150 146 145 142 135

年少人口

80.0%

50.0%

958 998 987 994 1,002 995 959 65～74歳
893 833
782 746

400

0

1,517

168 199 210 212 227
1,327 106 137
256

1000

600

後期高齢者
75歳以上

1,522

1,504 1,516

図表 将来の推計人口の年齢4区分別の割合

年少者
0～14歳

57.0% 55.0%
54.2%

前期高齢者
65～74歳

65歳以上
52年：30.4％

22.4%
20.4%
17.5%
13.1% 13.1% 13.0% 12.4% 13.1% 13.8% 14.0% 15.2% 15.6%
13.6%
12.9% 15.2%
14.7%
10.4%
11.2%
10.6%
9.3%
8.7% 9.4%
9.3% 10.3% 11.4% 10.4% 9.9% 9.8% 9.9% 10.0% 9.8%
5.9% 7.4%

H17 H22 H27 H32 H37 H42 H47 H52 H57 H62 H67
年少人口割合
前期高齢者人口割合

生産年齢人口割合
後期高齢者人口割合3

４ 川崎市の高齢化率の分布状況
各地域によって高齢化率に違いがあるなど、地域性が大きく異なっている

６５歳以上の人口割合
１０％未満
１０％～１３％未満
１３％～１６％未満
１６％～１９％未満
１９％～２２％未満
２２％～２５％未満
２５％～２８％未満

4５ 川崎市の特徴
20政令市と東京都区部から構成される２１大都市間比較「平成２６年版 大都市比較統計年表から見た川崎市」から

・人口密度
・人口増加比率・出生率
・自然増加率・死亡率
・平均年齢
・生産年齢人口割合
・老年人口割合・刑法犯認知件数
・交通事故発生件数

10,122人/km² ※東京都区部及び大阪市に次ぐ過密都市
0.81％
※第２位
0.99（平均0.85）※最高位（元気な都市）0.29（平均△0.04）※最高位
0.70（平均0.89）※最低位
41.5歳（平均43.9歳）※最低位
70.0（平均65.7）（若い都市）※最高位
16.8（平均21.2）※最低位
7.3（平均11.5）/1,000人※第19位（安全な都市）257.8（平均522.4）/10万人 ※最低位

5

６ 川崎市の特徴

活発に活動をしているボランティア団
体が多くいる。

【「プロボノ」企画打合せの様子】【多摩川美化活動の様子】
6

７ 川崎市の特徴

高い技術力を持つ産業・研究機関などの多様な社会資源リサーチコンプレックス

ウェルフェアイノベーション

7８ 地域包括ケアシステムの構築に向けた
川崎市の取組
平成２６年４月 「地域包括ケア推進室」の設置
子どもから高齢者まで部局横断的な取組が可能となるように、健康福
祉局の中に設置。平成２８年４月に組織再編。
平成２７年３月 「地域包括ケアシステム推進ビジョン」の策定

川崎市の実情に応じた「ご当地システム」として、本市としての基本的な考え方を示した「川崎市地域包括ケアシステム推進ビジョン」を地域全体で共有し、具体的な行動につなげていく
平成２８年４月 「地域みまもり支援センター」の設置
全ての地域住民を対象として、住民に身近な区役所で「個別支援の強化」と「地域力の向上」を図るために設置。
8

地域包括ケア推進室の再編
９ 地域包括ケア推進室の組織概要
健康福祉局長地域包括ケア推進室

28.4 現在

室 長（ケアシステム）

担当課長（相談支援）

担当課長

担当係長〔企画調整〕担当係長（兼）〔地域連携〕担当係長〔地域包括支援〕担当係長〔地域リハビリテーション〕（保健・予防）担当課長

担当係長〔保健・予防〕担当係長〔介護予防・総合事業〕（医療・看護）

担当課長

担当係長〔医療・介護連携〕担当係長〔医療支援〕9１０ 地域包括ケアシステム推進ビジョン
一生住み続けたい最幸のまち・川崎をめざして【基本理念】
川崎らしい都市型の地域包括ケアシステムの構築による誰もが住み慣れた地
域や自らが望む場で安心して暮らし続けることができる地域の実現

基
本
的
な
５
つ
の
視
点

１ 【意識の醸成と参加・活動の促進】
地域における「ケア」への理解の共有とセルフケア意識の醸成

２ 【住まいと住まい方】
安心して暮らせる「住まいと住まい方」の実現

３ 【多様な主体の活躍】
多様な主体の活躍による、よりよいケアの実現

４ 【一体的なケアの提供】
多職種が連携した一体的なケアの提供による、自立した生活と尊厳の保持の実現

５ 【地域マネジメント】
地域全体における目標の共有と地域包括ケアをマネジメントするための仕組みの構築

10

１１ 推進ビジョンのテーマ
地域包括ケアシステムは、「安心して暮らし続けることができる地域を実現」していくこと「安心した暮らし」を送るための要素
保健
地域での交流医療（あいさつ・支え
衣食住
合い等）
福祉

いきがい
（趣味・娯楽・
社会貢献等）

防犯
防災など

地域包括ケアシステムとは「個人の生活」を守る取組であり、個人が安心して生活できる「地域づくり」であるといえる
推進ビジョンのテーマ
11

１２ 推進ビジョンの対象者
・「地域」においては、誰もが個人として年齢を重ねながら「生活」を続けていくこと
や、こどもから高齢者まで多様な住民が生活していることに着目〇児童期から高齢期までライフステージにおける切れ目ない継続的な取組が重要〇多様な住民が生活する地域社会においては、「個人の生活の質」を高めていくとともに、住民同士も互いに支え合う関係であるという認識を共有しながら、「地域づくり」を進めていくことが必要不可欠

推進ビジョンの対象者は、《すべての地域住民》
本推進ビジョンでは、高齢者をはじめ、障害者やこども、子育て中の親などに加え、現時点で他者からのケアを必要としない方々を含めた「すべての地域住民」を対象
12

１３ 推進ビジョンの基本的な考え方「生活」と「地域づくり」

をテーマとし、「すべての地域住民」を対象としていることから、行政においては、
高齢者や障害者、こどもに関わる施策をはじめとする保健医療福祉分野に限らず、まちづくりや教育、経済分野などあらゆる行政施策に関わりがある。

また、行政だけではなく、市民をはじめ地域の団体や関係機関、事業者など、地域内の多様な主体の取組が重要。
13

１４ 推進ビジョンの位置づけ
新たな総合計画川崎市地域包括ケアシステム推進ビジョン

個別計画の上位概念として位置づけ、個別計
画の策定サイクルをステップとして、段階的に、具体的な施策展開を図っていく。

関連個別計画
か
わ
さ
き
い
き
い
き
長
寿
プ
ラ
ン

か
わ
さ
き
ノ
ー
マ
ラ
イ
ゼ
ー
シ
ョ
ン
プ
ラ
ン

川
崎
市
子
ど
も
・
子
育
て
支
援
事
業
計
画

か
わ
さ
き
健
康
づ
く
り
21

川
崎
市
地
域
医
療
計
画

他
の
関
連
計
画
等

か
わ
さ
き
教
育
プ
ラ
ン

川
崎
市
住
宅
基
本
計
画

川崎市地域福祉計画
14

１５ 区役所に求められる３つの機能【総合調整機能】○地域マネジメントを行うにあたり、専門的支援機能や地域支援機能との有機的な連携を図るとともに、地域包括ケアシステム推進の企画・調整を行うための機能【地域支援機能】○自助・互助の促進やコーディネートを図るため、エリアを受け持つ地区担当が、多様な主体と協働し、「地域づくり」を支援するとともに、庁内の関係部署や多様な主体と連携し、地域課題を組織的に対応するほか、個別支援の強化に向けた対応を図っていくための機能【専門的支援機能】○高齢、障害、児童、保健・医療、生活困窮など、保健医療福祉における専門的な支援を必要とする個別的なニーズに対して、法制度等に基づく対応を図るため、
主に、医療保険・介護保険などの共助や、行政処分などの公助に関わる機能
15

１６ 地域みまもり支援センターの組織概要【区役所の再編】≪地域支援機能≫ ≪専門的支援機能≫

各区保健福祉センター

地域みまもり支援センター
地域ケア推進担当
地域支援担当保育所等・地域連携
学校・地域連携≪総合調整機能≫“３つの機能”の連携強化を図り、「自助・互助」の促進と「共助・公助」の適切な実施を図る！

市内を４０の地域に分け、それぞれ複数名の保健師を配置
し、地域課題を把握するとともに、「個別支援の強化」と「地域力の向上」 に取り組む。
積極的に地域に出向きます！

児童家庭課、高齢・障害課、保護課、衛生課
16

１７ 多職種連携による重層的な相談支援

地区担当の「保健師」をはじめ、専門多職種が連携して対応する・医師、歯科医師
・歯科衛生士、栄養士
・保健師、助産師
・社会福祉職、心理職

専門多職種による連携
支援

す
べ
て
の
地
域
住
民
17

１８ 地域包括ケアシステムの推進体制
川崎市全体
川崎市
推進本部

地域包括ケアシステム
連絡協議会
関係者間の交流と情報収集発信の場

かわさき地域包括ケアシステム懇話会
地域マネジメントを
推進する場

ポータル
サイト

講演会
シンポジウム交流会

各主体が自由に検討・協議する場

各区
区
推進本部

地域包括ケアシステムのネットワーク18

１９ 地域包括ケアシステムのネットワーク
区における地域包括ケアシステムのネットワーク組織化≪全ての地域住民を対象に様々な分野・組織のネットワーク化≫
町内会
自治会

民生委員
児童委員

行政機関

保健医療福祉

検討・協議

Ａ
情報共有

民間
事業者

ＮＰＯ法人

ボランティア
地域団体

Ｄ

関係機関
関係団体

Ｂ

Ｃ

○情報共有
○検討・協議⇒既存の様々な協議体を活用してネットワーク化を図り、それぞれの特性・特色を活かして、「情報共有」や「検討・協議」を行う 19

２０ 現在の取組状況と施策効果
今年度の取組状況
・市政広報紙の活用（地域包括ケアシステム特集、まんがの掲載）
・地域への出前説明（町内会・自治会、民生委員児童委員、関係団体等）
・職員の意識改革（研修会の開催、手引きの作成、eラーニングの実施）
施策の効果―保健医療福祉分野以外への取組の波及
・まちづくり分野（居住支援協議会の設立、市営住宅の活用、空家対策）
・経済分野（新たな福祉機器の創出、民間事業者との連携）
・教育分野（小学生向け副読本、小中学生向け認知症サポーター養成講座）
地域みまもり支援センターが目指すものと現状・課題について20

２１ 今後の取組の方向性（参考）○町内会・自治会、社協区、民児協区、地域包括支援センター、地域みまもり支援センター、学区など既存エリアの見える化（町名別の整理）○小エリアでの地区カルテの作成○地区カルテを参考とした「区地域福祉計画の策定」および「社会福祉協議会が策定する地域福祉活動計画との具体的な連携」○平成２９年度に策定する市総合計画および主な個別計画との一体的な策定（地域医療計画・高齢計画・障害計画・地域福祉計画）○地域包括ケアシステムの市民理解度の向上（市総合計画上の指標）
2015年（平成27年）：10.1%⇒2025年（平成37年）：42%※ ・自分が何をすれば良いか知っていて、具体的に行動している
理解をしている・自分が何をすれば良いか知っているが、具体的に行動していない
・地域包括ケアシステムの内容は知っているが、そのために自分が何をすれば良いかわからない
・地域包括ケアシステムの言葉は知っているが、内容は知らない
21
・地域包括ケアシステムを聞いたことがない

２２ 市民への最重要メッセージ
市民一人ひとりができることとして、
まず、生きがいと健康を意識して自分の周りを、「もうちょっとだけ」気にすると・・・
自分がしてほしいこと、隣近所だからできること・・・

支え合いの「参加」、「活動」による生きがいと健康の獲得
現在・・・
１０年後・・・

３０年後、５０年後・・・

私たちのこれから・・・
親は？
子どもたちは？
22

２３ 川崎市地域包括ケアシステムポータルサイト○川崎市における地域包括ケアシステムに関する様々な情報を掲載○医療・介護・福祉に関するイベント情報発信
ポータルサイトトップページイメージ

https://www.kawasaki-chikea.jp

地域包括ケア ポータル
23

プロボノによる地域包括ケア推進の可能性について

東京ホームタウンプロジェクト 事務局

東京ホームタウンプロジェクトの支援対象

地域包括ケアの担い手となる地域団体・NPO等の基盤強化を支援します「互助」を強化するための「公助」の在り方とは？

介護保険制度＝「共助」
本人負担 １割ｏｒ２割
原則として９割は公費50％＋保険料50％抑制

共助の互助化
その他
24%
介護予防
通所リハ
5%

共 助
介護予防
通所介護
38%費
東京都

予防給付
479億円
介護予防支援
10%

111億円

予防給付

介護予防
訪問介護
23%

H26年度

介護保険に代表される
社会保険制度及びサービス用
額

介護予防事業（総合事業含む）

互 助

138億円

費用負担が制度的に保障されていないボランティアなどの支援、地域住民の取組み

H27年度

ボランティアや住民活動を支える公助のあり方は？

H30年度

・予防給付として提供されてきた通所介護・訪問介護が総合事業に移行（Ｈ29年度末まで）
・既存の介護事業所による既存のサービスに加え、住民等が参画する多様なサービスを提供

2

東京ホームタウンプロジェクト事業概要
目的

東京の強みである活発な企業活動、豊富な経験と知識を持った多くの人たちの力を活用し、地域包括ケアシステムの構築に資する「地域貢献活動」を活性化

取組
１ 地域福祉団体の運営基盤強化

３ Ｗｅｂサイトによる情報発信

ビジネススキルや専門知識を活かしたボランティア活動である「プロボノ」により、地域貢献活動を展開している団体に対し、運営活動面からの支援を提供
・長期プロジェクト（3～6か月）
・短期プロジェクト（1日）

ＮＰＯ法人や元気な高齢者など多様な主体による地域貢献活動の
情報を発信

２

新たな担い手・活動の創出に向けた支援

地域福祉の担い手や新たな活動を創出するため、各地域において中間支援を行う区市町村、社会福祉協議会、地域包括支援センター等の取組を支援
・セミナーの開催
・伴走支援（地域課題に応じて個別に支援）の実施 5地区

高齢者・家族・地域住民

日常的な活動の推進
地域の支援ニーズに対応したサービスを提供
地域福祉の担い手団体

運営基盤の強化
活動の質・量を拡充していくための運営基盤を構築

進捗状況をリアルタイムに更新、課題解決のモデルケースを提示幅広い世代や多様な分野の人が興味を持てるコンテンツ

４

総括イベントの開催

東京ホームタウンプロジェクトの取組のうち、特に優れた事例を紹介するなど、本事業の成果を発信

企業人や元気な高齢者に対し、広く地域貢献活動への参加のきっかけを提供

区市町村

東京ホームタウンプロジェクト●広報誌等での紹介●活動場所の提供●活動費補助等

区市町村等を対象としたセミナー・伴走支援
地域活動団体や新たな担い手を地域課題解決のためにコーディネートする取組を支援

運営活動面からの支援（「プロボノ」の活用）＜例＞●情報発信基盤の強化◂◂◂●資金調達力の強化 ◂◂◂●業務改善・効率化 ◂◂◂●事業戦略の策定◂◂◂

ウェブサイト作成
営業資料作成運営マニュアル作成
マーケティング基礎調査
3

東京ホームタウンプロジェクトの「DOs & DON’Ts」

東京ホームタウンプロジェクトでは取り組まないこと「互助」の強化
地域貢献活動の活性化

目的

新しい総合事業への直接的対応
制度的枠組みづくり

地域福祉の多様な担い手
当事者団体・ＮＰＯ・企業など

取り組みの
主体

従来型の利用者を中心とした医療・介護分野等の専門職

地域福祉団体の活動活性化に一緒に取り組む
地域資源の発掘・コーディネート

支援内容

地域福祉団体への財政的援助・相談対応

地域コミュニティの活性化
住民のＱＯＬ、参加意欲の向上

成果指標

介護保険等制度の維持必要なサービスの確保
4

キーワードは「プロボノ」

東京ホームタウンプロジェクトの正式名称は「多様な主体の地域貢献活動による地域包括ケアの推進事業」です。
これまで福祉分野に関わる機会が少なかった、企業人等の「プロボノ」で、地域づくりに新しい風を吹かせます。
5

「プロボノ」とは？

プロボノとは、専門的なスキル・経験等をボラン

ティアとして提供し、社会課題の解決に成果をもたらすことを意味します。

Pro

For

～のために

Bono

Good

善・いいことPublicoPublic

公共的な語源はラテン語のPro Bono Publico（公共善のために）という言葉です6数字で見る「プロボノワーカー」
登録プロボノワーカー数：

3,145名登録者の内訳2016年10月25日現在

0

2384

2500

2013
2000

1658

1500

1182

1000
500

770
182

367

0
2008

2009

2010

2011

2012

男女比

2013

2014

女性,
40.9%

2015

男性,
59.1%

9.1%

ボランティ
ア経験あ
り, 51%

23.0%
12.9%
18.8%
1～5年
16～20年

600

800

1000

ボランティア経験

社会人年数
8.5%

400

マーケティング・宣伝
営業・顧客管理
経営企画・新事業開発
広告・グラフィック
事務・アシスタント
コンサルタント（IT系）
教育・インストラクター
財務・会計
記者・ライター
広報・IR
コンサルタント（戦略系）
編集
イベント制作
写真
映像・音響
通訳
総務・人事
コンサルタント（その他）
ウェブ開発・デザイン
接客・サービス
生産・業務管理

2794

3000

200

ボランティ
ア経験な
し, 49%

27.7%

6～10年
21～25年11～15年26～30年
7プロボノによる支援の位置づけ
身近な各地域における既存の支援策と連携しながら、地域包括ケアの担い手となる様々な団体等に対して「運営基盤の強化」につながる支援を提供していきます。

高齢者・家族・地域住民

地
域
団
体
・
Ｎ
Ｐ
Ｏ
等

日常的な活動の推進
配食／見守り／体操・レクリエーション／身の回りの世話等
サービス提供を通じて、高齢者とその家族を日常的に支援

各地域における支援●広報誌等での紹介●イベントの開催●活動場所の提供●ボランティアの仲介●活動費補助●情報共有・ネットワーキング等
効果的な連携プロボノによる支援

運営基盤の強化
より多くの受益者を支援するために、あるいは、より質の高いケアを提供していくために、運営基盤を構築●情報発信基盤の強化●資金調達力の強化●業務改善・運営効率化●ボランティアのマニュアル作成●事業戦略の策定
●事業評価
等

8

「プロジェクト型支援」で具体的な成果物を提供
プロボノによる支援が、地域福祉の現場において効果的に活用されるために、具体的か
つ実用性の高い成果物の提供を目標とする「プロジェクト型支援」を行っていきます。

地域包括ケアの担い手団体

事務局

プロボノワーカー（企業人等ボランティア）

長期プロジェクト
「ホームタウンプロボノ」

短期プロジェクト
「プロボノ１DAYチャレンジ」

約3～6ヵ月の期間をかけて、支援先が必要とする運営基盤強化につながる成果物を提供します。

１ヵ月の準備期間＋本番1日に限定したプロボノ体験型企画。短期間で実現可能な成果物の提供にチャレンジします。

支援先の運営基盤強化に役立つ具体的な成果物を提供

9

2015年度支援事例の紹介

ホームタウンプロボノ（長期）➀印刷物（パンフレット等）制作
NPO法人 風のやすみば（文京区）②ウェブサイト制作③事業計画立案
太壱みまもりネットワーク（墨田区） たまりば・とうしん（板橋区）「行政や町会と住民との間を埋めて、具体的に個人に対する支援ができるような存在になれたら」と、2013年6月にコミュニティカフェをオープン。さらに、ちょっとした困りごとを支援する「何でも屋さん」、居住者の事情により更地や空き家となっている不動産の管理など、さまざまな事業を展開をしている。
プロボノでは、多岐にわたる団体の活動を、近隣住民に理解していただくため、活動内容を分かりやすく整理したパンフレットを制作した。

東日本大震災後、墨田区・太平一丁目で地域の見守り活動を開始。地域内に住む300人
以上の高齢者を年3回、15人の有志メンバーが手分けして定期訪問をしており、高齢者の状況を一人ひとり把握している。
プロボノプロジェクトでは、近隣の町会でも見守りをはじめられることを目的として、同団体がこれまで蓄積してきたノウハ
ウを、分かりやすくまとめ、広く発信する
ためのウェブサイトを制作した。

地域の居場所として、運営メンバーの特技や個性を大事にしたサロンや勉強会を数多く実施している。
現在よりもさらに幅広い世代の交流を目指
して多様な活動をしているが、必要な人に届いていないという課題も感じている中、
もっとスピード感を持って先駆的な挑戦をしていくためにどんな仕組み作りができる
か、プロボノワーカーとともに事業計画を
検討した。

10

2015年度支援事例の紹介【課題整理ワークショップ】【チラシ制作】

NPO法人 プラチナ美容塾
団体主催イベントの告知
チラシを作成プロボノ１DAYチャレンジ（短期）新井の介護を考える会
団体の4年間の活動をすっきり整
理して短中期の課題を抽出し、次に必要な行動を提案

みたか・みんなの広場
複数の団体から成るネットワークの活動紹介チラシを作成 【SNS活用】

子育て交流ひろば立川おもちゃ図書館ぱれっと「一度行ってみよう」と思える、施設利用者目線の携帯サイズパンフレットを制作

要町あさやけ子ども食堂
Facebookページと、わかりやすい使い方資料を制作

NPO法人むべの会
団体の活動を外部視点で見直し、利用者との関係などについて新たなアイデア・気づきを提案

大洋社 ひまわり苑
さまざまな種類がある
SNSのうちどれが団体に適しているかを提案し、その場でブログを制作
11

支援先団体の声
プロボノに参加して、全体としてよかったと思いますか？

チームが制作した成果物や提案内容は、納得のいくものでしたか？

プロボノのような多様な主体が地域活動に参加することが地域包括ケアの推進に効果的だと思いますか？

※ プロボノ１DAYチャレンジ2015
参加団体 15団体（回答率100％）による回答

12

支援先一覧（2015年度）
長期プロジェクト（3～6ヵ月）
地域名

団体名

短期プロジェクト（1日）
支援内容

地域名

団体名

支援内容

墨田区

太壱みまもりネットワーク

ウェブサイト狛江市

NPO法人 むべの会

課題整理ワークショップ

立川市

見守りネット・結サポートセンター

マーケティング基礎調査

立川市

中高年ミュージカルパフォーマンスグ
ループ たっきぃ

Facebook活用法提案

板橋区

たまりば・とうしん

事業計画立案立川市

NPO法人 トモニ

チラシ制作

文京区

NPO法人 風のやすみば

印刷物

立川市

子育て交流ひろば立川おもちゃ図書館
ぱれっと

チラシ制作

荒川区

NPO法人 荒川区高年者クラブ連合会

マーケティング基礎調査

日野市

NPO法人 ひの市民活動団体連絡会

チラシ制作

足立区

梅島うたの会映像

八王子市 八王子高齢者活動コーディネーター会

課題整理ワークショップ

多摩市

社会福祉法人 楽友会

マーケティング基礎調査

中野区

新井の介護を考える会

課題整理ワークショップ

稲城市

矢野口地区介護予防ラジオ体操会

事業評価

北区

NPO法人 北区精神障害者を守る家族会
課題整理ワークショップ
飛鳥会

豊島区

楽の会リーラマーケティング基礎調査

港区

NPO法人 プラチナ美容塾

チラシ制作

大田区

社会福祉法人 大洋社

SNS活用法提案

江戸川区

NPO法人 江戸川・地域・共生を考える
チラシ制作
会

品川区

街のお助け隊コンセルジュ

課題整理ワークショップ

豊島区

要町あさやけ子ども食堂

Facebook活用法提案

渋谷区

初台生活学校

プレゼンテーション資料
作成

三鷹市

みたか・みんなの広場

パンフレット制作

長期プロジェクト
短期プロジェクト

9団体
15団体

計

24団体

ひまわり苑

13

プロボノプロジェクト運営のポイント
東京ホームタウンプロジェクトでは、「目標」「役割」「進め方」を明確にしたプロボ
ノプロジェクト運営を心がけています。

「目標」を明確にした「プロジェクト型支援」を提供
プロボノプロジェクトの立ち上げに当たって、支援内容をあらかじめ支援先と合意し、目標を明確化します。
具体的な目標を共有しているからこそ、支援先団体とプロボノワーカーとの協働を円滑に進めることができます。

「役割」を明確にした「チーム」を編成「プロジェクトマネジャー」をはじめ、プロボノワーカーの役割を明確化してチームを編成します。
それぞれの立ち位置が明確になることによって、高いモチベーションでプロジェクトに臨むことができます。

「進め方」を明確にした「ツール」「進捗管理体制」の整備
作業内容・工程などを記載した「進行ガイド」のほか、各種テンプレートや過去事例を参照できる「ライブラリー」、ウェブサイト上での進捗状況の共有などを通じて、効果的なプロジェクト運営をサポートしています。

14

プロジェクト型支援による支援分野
プロジェクト型支援を通じて、以下の3分野を中心に、地域包括ケアの担い手となる地域団体・NPO等のニーズに応えます。
より多くの市民・企業・団体等の共感を集めたり、連携を深めたりしな
がら、活動を広げていきたい

組織運営のあり方や会
計・経理の流れを見直し、団体としてよりス
ムーズな体制を築きたい

現状の活動を客観的な視点で捉え直し、今後取り組むべき課題・目標・事
業内容を明確にしたい

分野①

分野②

分野③

情報発信・支援者開拓

組織運営・会計経理

事業戦略・評価

広報や情報発信の重要性は感じていながら、日々の活動に忙しく、十分な労力を割けないでいる団体を対象に、ウェブサイトをはじめとする広報ツールの制作をサポートします。

一部の人に作業が偏る、代表のノウハウが全体に共有されない、会計や経理の流れが整っていないといった組織運営上の課題解決を通じて、団体の可能性を高めることをサポートします。

組織の目標を見直したい、中長期的な計画を構築したい、現在の取り組みに対する評価や改善点を把握したい、など、今後に向けた検討材料を提供することで、活動の展開を応援します。

【ご案内】原則として、1つのプロジェクトで目標とする成果物は、1点に限らせていただきます。
また、1つの団体が同時に複数のプロジェクトによる支援を受けることはできません。
15

支援メニュー詳細 ～ 分野①「情報発信・支援者開拓」
広報や情報発信の重要性は感じていながら、日々の活動に忙しく、十分な労力を割けないでいる団体を対象に、広報に役立つ具体的な成果物を提供します。
例えば、こんなニーズはありませんか？

ボランティアをたくさん集めたい！

こんなことを応援します～

もっと多くの人にこの活動を知ってほしい！

企業等と連携・協働したい！

支援メニュー（一覧）

ホームタウンプロボノ（長期プロジェクト）
ウェブサイトプロボノ１DAYチャレンジ（短期プロジェクト）
Facebook・SNS活用

団体の情報発信の要となるウェブサイトを一新することで、重要なターゲットに、必要な情報が伝わるようにしていきます。

FacebookをはじめとするSNSが急速に拡大中。Facebookペー
ジを立ち上げて「いいね！」を集める一歩目を踏み出します。

印刷物（パンフレット）
団体の活動を一目で理解してもらうような効果的なパンフレッ
トで、利用者・支援者等の活動に対する理解を早めます。

映像
言葉で説明するよりも、映像を見てもらえばあっという間に伝わることも。数分程度の団体紹介VTRを制作します。

営業資料
企業等を訪問して協働事業を提案する際に使用する、説得力・訴求力のある資料を作成。資金調達のための重要ツールに！

イベントチラシ・ポスター
手に取ってもらえるチラシ、目に留まるポスターはどのように作るか？ 現状のチラシ・ポスターをレベルアップ！

クラウドファンディング企画
インターネットを使って寄付等を集めるクラウドファンディン
グに挑戦。人々の興味を引くようなプロジェクトを企画しま
す。

外国語翻訳

外国人の住民・利用者に向けて、外国語での情報発信を通じて、活動の国際化を、そして、多様な人々が共生する地域づくりを。

16

支援メニュー詳細 ～ 分野②「組織運営・会計経理」
日々忙しすぎて、本来やるべきことに手が回らない。そんな状況を解消するため、組織運営上の課題解決を通じて、団体の可能性を高めることをサポートします。
例えば、こんなニーズはありませんか？

一部の人に作業が偏りがち！

こんなことを応援します～

マニュアルを作ってノウハウを共有したい！

会計・経理などの処理がスムーズに進まない！

支援メニュー（一覧）

ホームタウンプロボノ（長期プロジェクト）
運営マニュアル一部スタッフのノウハウを「明文化」することで、多くのボランティアが活動を担うことができる体制づくりを応援します。

業務効率改善現状の業務内容を精査し、無理・無駄がないかを検証。あるべき業務の流れを提案し、運営改善につなげていきます。

寄付管理
寄付者に税制優遇が適用される認定NPO法人の取得に向けて、寄付金や寄付者の管理体制強化を応援します。

プロボノ１DAYチャレンジ（短期プロジェクト）
クラウドツール活用
Google、SkyDrive、Dropboxなどのクラウドツールを効果的に活用しながら、組織内の円滑な情報共有をサポート。

会計・経理診断
会計・経理実務の現状を把握し、課題点・改善点の抽出を行うとともに、最も優先順位が高い課題点について改善提案を行います。

法務診断
利用者等に対する参加規約や同意書など、法務上の対応が必要な場面において、法務文書のひな型作成などを支援します。
17

支援メニュー詳細 ～ 分野③「事業戦略・評価」
組織の目標を見直したい、中長期的な計画を構築したい、現在の取り組みに対する評価や改善点を把握したい、など、今後の活動展開を展望するためのサポートを行います。
例えば、こんなニーズはありませんか？

次の5年・10年先に向けて方向性を定めたい！

こんなことを応援します～

現状の取り組み・商品・サービス等を見直したい！

団体の何が課題か？
まずは棚卸をしたい！

支援メニュー（一覧）

ホームタウンプロボノ（長期プロジェクト）
事業計画立案
内部課題の抽出、外部環境の整理をもとに、中長期の目標を設定。そこから、今後のアクションプログラムを策定します。

マーケティング基礎調査
現状の商品・サービスの利用者・支援者等に対する調査をもとに、さまざまな側面から改善点を整理・提案します。

事業評価
団体の活動の成果についての第三者的・客観的な視点か
ら調査、数値的な評価を通じて、団体の活動意義や価値を外部に伝えやすくなるよう可視化します。

プロボノ１DAYチャレンジ（短期プロジェクト）
課題整理ワークショップ
組織として課題と感じられていることを棚卸するとともに、それらの優先順位を整理し、次のアクションへとつなげます。

スペース活用ワークショップ
施設、店舗、サロンなどを運営している団体を対象に、既存スペースや空き家等を有効活用するための施策案を検討します。

アンケート活用入門
サービスの利用者に対してなど、実施したものの活用できていないアンケート結果のデータ活用法や、より効果的なアンケートの作成方法などをご提案します。
18

「チーム編成」のイメージ
多様な経験・スキルを持つプロボノワーカーを組み合わせ「チーム」を編成することで、個々人の負荷を軽減しながら、支援先のニーズに応える質の高い成果物を提供できます。
チームを組むことで、多様なスキルを持ち寄りながら、個々人の負荷を下げることができます。
プロボノワーカー

チーム（4～6名）

プロジェクトマネジャー

チームＡ（チーム管理者）

Ａさん

Ｃさん

Ａさん

Ｄさん

Ｅさん
Ｆさん

マーケッター（調査・分析担当）

Ｇさん

Ｉさん
Ｈさん

Ｇさん
Ｆさん

Ｂさん

ウェブデザイナー

ＮＰＯ／地域団体

事務局

ウェブサイトを
強化したい

チームＢ
Ｂさん

サービス
グラント

Ｉさん
Ｄさん

効果のある
パンフレットを
つくりたい

チームＣ
Ｃさん

Ｈさん
Ｅさん

中長期の
事業計画を
策定したい

19

プロボノワーカーの役割とプロジェクトの運営体制
ADアカウントディレクター（プロジェクト統括者）● スコープ（成果目標）設定、チーム編成等のプロジェクト立ち上げ準備● プロジェクト進行中の全体統括

チーム編成・全体統括

スコープ（成果目標）設定・相談対応

プロジェクトチーム
PM

MK
BA

ＮＰＯ／地域団体

プロジェクトマネジャー（チーム管理者）

団体代表者● 進行管理・品質管理● チーム側の窓口● 団体の代表者として意思決定者・窓口担当者の任命

マーケッター（調査・ヒアリング担当）

意思決定者● 関係者ニーズの把握● マーケティング戦略の提案

ビジネスアナリスト（業務分析担当）● 組織課題の把握・分析● 課題解決策の提案

IA

情報アーキテクト（ウェブサイト設計担当）

WD
GD

ウェブデザイナー／グラフィックデザイナー

CW

コピーライター● ウェブサイトの構造設計● ウェブサイト・印刷物等のデザイン制作● キャッチコピー・テキスト等の制作● プロボノプロジェクトの成果物に関する最終的な判断

窓口担当者● 団体側の窓口● 情報提供、ヒアリング調整等、プロジェクト運営への各種協力

現場担当者● 個別テーマに関する情報提供等
プロジェクト運営への協力

事務局（サービスグラント）
プロジェクトの進行サポート・課題発生時の対応等
20プロジェクト運営を支えるツール（例）プロジェクトの進め方を「フェーズ」「ステップ」に分けて詳細に記載した「進行ガイド」を支援先とチームが共有することで、プロセスが明確になります。

21

プロジェクト運営を支えるツール（例）プロジェクトの進捗状況は、逐次モニタリングし、早期の課題発見に努めています。また、進捗状況および成果はウェブサイト上で共有・発信しています。
◀ 支援先とプロジェクトを「物語」風に紹介。
▼ 時間軸に沿って、進捗状況を共有・発信。

▼ プロジェクト終了後の成果を紹介。

22

地域団体・NPOにとってのメリット
組織運営上の課題解決につながる、具体的な成果物が得られます
活動を広げたり、強化することに役立つ具体的な成果物の提供を通じて、団体の活動展開を応援します。

外部の視点を取り入れることで、組織の活性化につながります
日ごろ企業等で活躍する人材との交流を通じて、スタッフやボランティアの活性化のきっかけをつくります。

他地域の地域包括ケアの担い手団体の活動を知るきっかけになります
多数の団体が同時に参加することで、地域包括ケアを担う他地域の多様な団体の活動を知る機会にもなります。

専門的で質の高いサポートを、無償で受けることができます
ただし、ウェブサイトのサーバー費用、印刷物の印刷経費などの実費経費は、団体側の負担となります。

23

今後の発展可能性① “伴走支援”によるプロボノ事務局の展開
地域に無数に存在すると考えられるプロボノ支援ニーズに応えるため、東京ホームタウ
ンプロジェクトでは、都内の中間支援組織を対象に、プロボノ・コーディネート研修を実施し、区市町村単位でプロボノプロジェクトの運営ができる仕組みづくりに挑戦して
います。

団体A

団体

市民X
団体B

市民Y

基盤強化につながる成果物の提供・支援八王子市市民活動支援センター

中間支援組織に対する主な支援内容▼座学による基礎研修▼資料・ツール等の提供▼プロジェクトへのオブザーバー参
加機会の提供▼計画策定の相談・アドバイス提供▼初期プロジェクトに“伴走”▼将来的には、データべース・管理
システム等の共有も視野

参加呼びかけ特に、シニア世代の社会参加機会の提供

2016年度実施中

区民

団体

区民

○○区社協

団体

区民

団体

区民

○○市社協

2017年度に向けて検討中

サービスグラント（東京ホームタウンプロジェクト事務局）

24

今後の発展可能性② “水平展開”によるノウハウの共有
個別の地域課題への支援から得られた知見から、地域づくりの成功につながる要点を抽出してチェックポイントを作成。他地域で同様の活動をしている団体を対象にワークシ
ョップを通じて、1つの地域で得られた成果を他地域へと波及させるプログラムを開発しています。
2016年度

2015年度③②
成果物をもとに成功要因と考えられる15項目を抽出①
介護予防のための自主グループの活動に関する「事業評価」を支援

チェックポイント

団体の現状を自己評価し今後の改善点・方向性をじっくり考えるワークショップを開催☑ ・・・・☑ ・・・・☑ ・・・・

稲城市矢野口地区
介護予防ラジオ体操会※ 事前に他地域と優劣を競ったりするものでないことについて周知徹底の上で開催

稲城市内の自主グループ 15団体が参加

ワークショップ型支援

プロジェクト型支援プロボノワーカー

プロボノワーカー

プロジェクトの立ち上げ・進行サポート

サービスグラント（東京ホームタウンプロジェクト事務局）
25

お問い合わせ
特定非営利活動法人 サービスグラント代表理事 嵯峨 生馬〒150-0002
東京都渋谷区渋谷1-6-3-502
電話 03-6419-4021
FAX 03⁻6419-3885
http://servicegrant.or.jp/
https://www.facebook.com/servicegrant/▼東京ホームタウンプロジェクト ウェブサイトを、ぜひご覧ください
http://hometown.metro.tokyo.jp/26

稲城市医療計画等の策定について【内容】
１ 医療計画策定の考え方
２ 「稲城市医療計画」及び「あるべき医療提供体制の実現に向けた取組」概要
３ 第７期介護保険事業計画策定に向けての提案

平成２８年１１月２８日
稲城市副市長 石田光広

医療計画策定の考え方（現状）（具体的な方向性）• 2025年に向けて、人口・高齢者数の増加等から医療・在宅療養
ニーズが高まっている。

(1) 医療資源の現状評価（課題）• ニーズに応える医療資源の地域偏
在・不足、在宅医療連携もまだ不十分であり、今後のニーズ増加に対応できないこと。
（解決策）• 医療資源の確保、最適化を計画的に誘導し、在宅医療・介護連携等を推進するため、現状を分析し、関連の協議会等に諮りながら、稲城市の地域医療政策を策定する。

（医療資源調査・ヒアリング調査等）(2) 在宅医療ニーズの把握・評価（市民医療ニーズ調査・将来推計等）(3) 在宅医療・介護連携推進の検討（介護保険の在宅医療・介護連携を医療政策の観点から推進することについて検討）(4) 医療資源の基盤整備に向けた施策検討（必要に応じた支援施策の検討）(5) 稲城市医療計画等の策定（2025年を見据えた稲城市の医療提供体制のあるべき姿、医療・介護の関係機関等が共有すべきビジョンを示す。）

（稲城市）

2

稲城市医療計画等策定の背景・方法等
１

2015年人口約87,000人 →２

急速な高齢化３

東京都が策定する地域医療構想は二次医療圏を単位→

４→2025年人口約99,000人へ増加

市内在宅医療提供体制の見直しが必要

稲城市の医療提供体制や市民ニーズの実情が反映されない懸念

その他の医療課題①市内地域医療の偏在化（駅前集中、まちなかに医療機関が不足）②災害時医療体制の構築（都防災計画・市地域防災計画に沿って）③産科、小児医療の市内の提供体制の不足「①国保・後期高齢者のレセプトデータ分析」「②救急データの分析」「③市民への医療ニーズ調査」「④医療機関へのアンケート調査」を実施
上記を踏まえ、市独自の医療計画等を策定し、在宅医療基盤の構築を推進する。
（稲城市）

3

稲城市医療計画の位置づけ
 稲城市より提言（市町村として在宅医療基盤の現状分析、あるべき姿を描き、推進する

東京都保健医療計画（地域医療構想）（医療法３０条の４第１項）

さまざまな
取り組みを
実施中

【地域包括ケア】
医療と介護の連携体制の構築
稲城市医療計画（市独自のもの）稲城市介護保険事業計画（介護保険法第117条第1項）

東京都区市町村在宅療養推進事業補助金を活用し策定済み

第6期計画推進中（稲城市）

4

全体構成（2分冊）○稲城市医療計画○あるべき医療提供体制の実現に向けた取組
１ 本医療計画の構成
２ 背景と目的
３ 市の日常生活圏域別の人口予測
４ 市の国民健康保険及び後期高齢者医療の将
来需要推計
５ 市の国民健康保険及び後期高齢者医療のレ
セプト分析

６ 市の救急医療
７ 市内の医療機関の状況
８ 地域における在宅医療等の現状と課題
９ 市の医療施策の推進

10 参考資料

１ あるべき医療提供体制の実現に向けた取組の体
系図

２ 各論
1.初期救急の充実
2.二次救急の充実
3.回復期・慢性期病床の確保・充実
4.診療科の充実
5.在宅医療の充実
6.認知症への対応

7.市内における地域医療連携機能の強化

（稲城市）

5

市内の医療機関の現況
 市内１０地区 病院３カ所 診療所４7（内、在宅療養支援診療所3） 2015年11月1日時点
稲城市立病院

稲城市立病
院

慶友病院
病院名
稲城台病院

地区

病床数

稲城市立病院

大丸

290（一般）よみうりランド慶友病院

矢野口

240（療養）

稲城台病院

若葉台

418（精神339、療養79）

在宅療養支援診療所名

地区

病床数

稲城わかばクリニック

百村

新百合ヶ丘あゆみクリニック平尾―

あいクリニック平尾

平尾―

19（一般）（稲城市）

6

調査分析結果の概要 Ⅰ① 国保及び後期高齢者レセプト分析（Ｈ26年1月から12月分）●市内入院で受診率高い順に皮膚・呼吸器系、市外入院では眼、循環器系疾患、市内入院外で受診率高い順に呼吸器系、眼、市外入院外は精神及び行動障害、新生物。
●年齢階層別の受診件数多い順に、入院は75～79歳、次に70～74歳、入院外は70～74歳、次に75～79歳。
●受診診療科別で、受診件数が多い順に、入院は内科34.4％、次いで外科15.1％、整形外科・ﾘﾊﾋﾞ
ﾘﾃｰｼｮﾝ科が12.6％。入院外は、内科40.7％、次いで整形外科・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科9.3％。
●将来患者推計は、2015年対比、2025年に入院39.3％、入院外24.5％増加、2040年に入院83.9％、入院外52.3％増加見込み。
●特に、入院では新生物・循環器系疾患、精神及び行動障害が増加見込み。入院外では循環器系、筋骨格系及び結合組織、内分泌・栄養代謝、眼及び付属器の疾患が増加見込み。

② 稲城消防署 救急搬送データ(Ｈ26年4月からＨ27年3月)の分析
平成26年度の市消防本部の救急搬送件数は3,192件●搬送先については、市立病院に次いで、隣接市にも搬送されている。（市立病院1,412件、市内診療所等12件、近隣1,768件）●市内、近隣の内訳を比較すると、軽症は市内、市外ともほぼ同数で、重症、中等症以上は市外が多い傾向がある。977件（65％）
（稲城市）

7

調査分析結果の概要 Ⅱ③ 医療に関する市民意識調査（配布5,657件、回収率34％）●回答者の70％以上が、かかりつけ医を決めている。所在地区は市内71.7％●外来受診先が市内の方は55.2％●今後、充実を望む診療科は「耳鼻科」、次に「内科」●今後、充実して欲しい診療機能は「救急医療」39.8％、次いで「認知症への対応」29.6％、「往診への対応」20.8％（乳幼児を持つ親以外の調査結果）●今後の行政への期待は、「身近な地域で安心して医療・介護が受けられるまちづくり」「医療の確保されている高齢者向け住宅の整備」「看取りの医療機関増」「訪問看護ステーション増」④ 市内医療機関へのアンケート調査（市内全医療機関へ配布、回収37機関）●一日平均外来患者数は「60～80人未満」９機関、「40～60人未満」８機関。
●往診のみ実施が５機関、訪問診療のみ３機関、両方実施が３機関。
●市内の在宅医療の充足状況については、「わからない」が27機関、不足が6機関。
●在宅医療を行うための課題は、「患者容態が急変した時の他病院の受入態勢の問題」23機関、「マンパワーが確保できない」22機関。
●在宅医療のために必要な支援は、「介護や周辺医療機関との連携」が24機関

（稲城市）

8

稲城市の10年後の医療需給
急速に増加する高齢者とその医療需要に対して、市内の医療提供体制が量及び質ともに不足することが懸念
区

分

2015年

2025年

増減率

稲城市人口（外国人含む）

87,732人

99,284人

113.2％（内、65歳以上人口）

17,261人

20,814人

120.6％（内、75歳以上人口）

7,370人12,006人

162.9％

8,836件/年

12,291件/年

139.3％

261,683件/年

325,575件/年

124.5％

 訪問診療、往診を今後検討（2医療機関） 今後も実施する予定はない（23医療機関） 10年後は閉院が予定される。

市内の入院患者数（国保＋後期高齢者のレセプト件数）

市内の外来患者数（国保＋後期高齢者のレセプト件数）

市内医療機関（診療所）の意
識（有効回答数 37）（4医療機関） 10年後は診療所の運営を親族や知人に承継したいと考えている。
（6医療機関）（稲城市）

9

稲城市 国保・後期高齢者の入院・在宅需要推計（月当たり患者数）
2,500

2025年需要
2,000

1,500

1,000

2015年現在
高度急性期

191

急性期

254
49
197

回復期

慢性期
500

在宅医療

高度急性期

318

急性期
回復期

286
74

慢性期

293

在宅医療
1,230

653

0
2015年

2025年

（出典）平成26年度市国保及び後期高齢者レセプトデータ、平成26年度稲城市人口推計
10
（稲城市）

＜2025年の稲城市の予想＞

（稲城市）

11

医療需要・市民ニーズに対する施策の方向性
 今後、市内で高齢化率が急速に高まり、市外で入院/入院外を受診してきた方（
健康で自力で市外の医療機関を受診された方、社保の被保険者で勤め先近くで通院されていた方）が、より身近な稲城市内での受診を求める。

 こうした医療需要の増加や市民ニーズに対して、市内の診療所への支援、市内
在宅医療提供機能の強化が必要となる。

市民ニーズを踏まえ、今後、需要が想定される医療機能 三次医療圏（都内全域または広域 救命救急 高度急性期、周産期医療等）
 二次医療圏（南多摩保健医療圏）
 一次医療圏（地域包括ケアを含む）稲城市
 初期救急、（夜間休日診療含む）、二次救急（中等症対応）
 外来のプライマリーケア機能（市内診療所、かかりつけ医機能） 在宅医療（訪問診療、往診） 訪問看護（医療保険適用）
 緩和ケア、在宅療養支援、在宅看取り
 地域包括支援センターとの更なる連携（医療、介護連携）
 認知症の初期対応 （介護との連携を含む）

（稲城市）

12

2025年の稲城市の医療提供体制のあるべき姿

（稲城市）

13

あるべき医療提供体制の実現に向けた取組の体系
平成28～29年度（前期）平成30～32年度（中期）平成33～37年度（後期）

基本目標

主な分析結果今後の課題、方向性

Ⅰ．初期救急の充実、
プライマリーケアの充実• 時間外受診をした患者の約50%は市外で受診している。
• 平尾地区においては、軽症患者の市外（他府県）への搬送
割合が約50%と高くなっている。
• 夜間・休日対応なしの医療機関が約90%となっている。
• 市内の地域医療の課題として「休日・夜間に対応可能な医療機関が不足している」と回答したのは48.6%であった。

• 時間外・夜間救急の充実• 適切な救急医療情報の提供• 一次救急と二次救急の機能分化の推進• 電子母子手帳サービスでの啓発• 市内の医療機関への夕方以降の外来診療に• 子を持つ親への講演会、研修会の開催
対する支援• 家庭医・総合診療専門医の確• 「ひまわり」（東京都）を活用した医療• 基幹型の夜間診療所設置等の検討
保・支援等
機関、診療科の案内及び「ひまわり」の• 市内に住居を構える医師を市として支援
普及啓発

Ⅱ．二次救急の充実• 救急搬送時に中等症の60%が市外の医療機関を受診している。
• 中等症の脳疾患においては90%以上が市外の医療機関を受診している。

• 二次医療圏及び近隣地域で中等症の患者をカバーできる体制の構築支援• 救急当直医等の医師負担軽減策• 市内の医療機関と稲城市消防（救急救命士等）と更なる連携強化• 市立病院への不要不急な時間外夜間の軽症者の受診について市民への啓発• 市立病院救急外来で市内小児科医協力による夜間診療の継続実施• 内科、整形外科、脳神経外科の機能充実の検討• 他県・他市自治体との包括連携協定等の締結による二次救急に対応する体制の構築

Ⅲ．回復期・慢性期病床の確保・充実• 病床機能報告では市立病院（急性期病床）、慶友病院（慢性期病床）であり、回復期がなく、慢性期病床が今後さらに不足• 療養病棟に入院している患者の約70%（532件/781
件）が市外に入院している。

• 回復期・慢性期病床の確保・充実• 在宅医療を担う市内の医療機関の後方支
援の推進• 市内の医療関係者と市内の回復期・慢性期病床の今後のあり方についての協議を • 地域包括ケア病床の確保等
実施

Ⅳ．診療科の充実（外来）• 年齢別の今後充実してほしい診療科は「耳鼻咽喉科（29.3%）」、「内科（26.4%）」であった。
• 乳幼児の保護者の今後充実してほしい診療科は「小児科（37.9%）」、「産婦人科系（33.2%）」が高くなっている。

• 内科の充実• 小児科の充実• 耳鼻咽喉科の充実• 眼科の充実• 産婦人科の充実• 整形外科の充実• 診療所の開設支援等（内科、小児科、耳鼻咽喉科、眼科、産婦人科、整形外科等）

Ⅴ．在宅医療の充実• 在宅医療需要が2025年には現在の約2倍（188.5%）、
2040年には約3倍（302.1%）と大幅に増加する。
• 往診又は訪問診療を実施している医療機関は37医療機関のうち11医療機関である。
• 往診、訪問診療について、37医療機関のうち23の医療機
関が今後も実施する予定はないと回答している。
• 在宅にて「がん」を対応できる医療機関が37医療機関のうち3医療機関のみである。

• 在宅療養後方支援の機能強化• 市内の医療機関の在宅医療推進を支援• 在宅医療に関する市民への普及啓発• 訪問看護師の確保・育成・支援• ICT等を活用した情報共有ツールの導入
検討• 在宅医療支援病床確保事業の実施• 市民対象講演会等の実施

Ⅵ．認知症への対応• 認知症に関連すると思われる疾患が2025年に向けて
126.1%、2040年に向けて158.3%と大幅に増加する。
• 入院、入院外ともに半数程度の認知症患者が市外の医療機関を受診している。
• 2025年に向けて120.6%、2040年に向けて166.0%と市全体で高齢者の人口が大幅に増加する。
• 市内の認知症サポート医は全体の13.5%、認知症専門医
は2.7%となっている。

Ⅶ．市内における地域
医療連携機能の強化• 在宅医療を行う上で必要と思われるものとして「介護や周辺医療の関係機関との連携（相談窓口・同行訪問等）」が64.9%となっている。

•
•
•
•

認知症専門医やサポート医の充実
認知症疾患医療センターとの連携
認知症に対する相談機能の充実
認知症に関する関係機関との連携による本人及び家族への支援• 病診連携及び在宅医療介護連携の推進• 稲城市在宅医療・介護連携支援センター（いなぎ在宅医療・介護相談室）の活用• 医療機関に対する医師、看護師確保の支援• 人材の「質」確保に向けたコメディカルの研修等• 他県・他市自治体との包括連携• 市立病院の夜間勤務、救急対応医師・看護協定等の締結による二次救急に師等への支援等対応する体制の構築• 内科、整形外科、脳神経外科の機能強化・充実の検討• 療養病床を有する有床診療所の開設支援等• 市内医療機関におけるがん患者への対応強化• 訪問看護ステーション等の設立• 治療・療養期までの切れ目ない体制構築のや誘致の支援等支援• 訪問看護人材の確保・育成・支• 訪問看護ステーションに対する支援策（東援京都事業）等の活用の検討• 認知症初期集中支援チームの設置• 身体的に合併症の有する認知症患者への• 市内の医療機関での認知症対応の強化・充対応強化
実（身体疾患を併発されている患者等への• 認知症疾患医療センターと共催の講演会
治療充実等）の実施等• 専門医確保、サポート医育成等• 認知症疾患医療センター、認知症地域支援• 認知症家族への相談会や家族会の実施の支援推進員（認知症支援コーディネーター）及• 認知症疾患医療センター、認知症地域支び関係機関との連携、認知症ケアパスの活援推進員（認知症支援コーディネー
用ター）及び関係機関との連携、認知症ケ
アパスの活用• 市立病院の地域医療連携室の更なる機能充実• 稲城市在宅医療・介護連携支援センター • 稲城市在宅医療・介護連携支援センター（いなぎ在宅医療・介護相談室）及び地（いなぎ在宅医療・介護相談室）の活用
域包括ケアセンターの周知• 医療・介護関係者の研修実施• 多職種連携・医療機関連携・施
設間連携・事業所間連携の推進• 稲城市在宅医療・介護連携支援センター（いなぎ在宅医療・介護相談室）の機能強化

（稲城市）

14

第７期介護保険事業計画策定に向けての提案■在宅医療基盤を整えることは市町村にとって欠かせない施策である。
■介護保険制度は、地域医療基盤（診療所等）が充実してこそ成り立つものと考えている。
■稲城市が策定する医療計画は、診療所等を支えるための計画である。

■2025年を見据えて、介護保険事業計画と市町村医療計画は一体として策定することを提案する。
■少なくとも、市町村として、在宅医療ニーズの把握と在宅医療提供の現状把握、診療所等における地域医療基盤の充実対策は、不可欠であると考える。
■稲城市は、地域住民が安心して暮らし続けることができる“まちづくり”
として、介護・医療の連携事業を着実に進めていきたい。

（稲城市）
15

＜参考資料＞■稲城市医療計画 本編（PDF：5,150KB）
https://www.city.inagi.tokyo.jp/shisei/keikaku_hokoku/keikaku/inagi
shi_iryoukeikaku.files/inagisi_iryoukeikaku_honpen.pdf■あるべき医療提供体制の実現に向けた取組（PDF：4,326KB）
https://www.city.inagi.tokyo.jp/shisei/keikaku_hokoku/keikaku/inagi
shi_iryoukeikaku.files/houkoku_bessatu.pdf■医療に関する市民意識調査 本編（PDF：1,776KB）
https://www.city.inagi.tokyo.jp/shisei/keikaku_hokoku/keikaku/inagi
shi_iryoukeikaku.files/ishikichousa_honpen.pdf

（稲城市）

16

武蔵野市における医療介護連携の取り組み
第５回「地域包括ケア研究会」

平成28年12月26日
武蔵野市健康福祉部地域支援課
1本日のお話
１ 武蔵野市における在宅医療・介護連携推進事業について
２ 入退院時の切れ目のない支援
セルフマネジメントモデル事業への協力から

３ 武蔵野市地域医療構想（ビジョン）２０１７（案）2武蔵野市の高齢者人口■75歳以上の高齢者が65歳以上の約51％を占めています。
■今後、10年間で団塊の世代が75歳を迎え、平成37年（2025年）には65歳以上の60.0％を占めることが見込まれます。

人口

65歳以上

75歳以上
（被保険者）

高齢化率
（％）

平成25年

140,598

29,635

15,544

21.1％

平成26年

142,108

30,444

15,661

21.4％

平成27年

143,251

31,093

15,982

21.7％

平成28年

143,864

31,597

16,187

22.0％

平成29年

142,615

32,144

16,925

22.5％

平成32年

143,791

33,04017,974

23.0％

平成37年
（2025年）

145,192

34,846

20,91524.0％

基準日：10月1日※平成29年以降は推計

3

2025年に向けて武蔵野市が目指す高齢者の姿
いつまでもいきいきと健康に
ひとり暮らしでも認知症になっても

生住
活み
を慣
継れ
続た
で地
き域
るで

中・重度の要介護状態になっても4武蔵野市における医療介護連携の取り組み
 1984
 2000 2008

医師会による勉強会（毎月１回）
介護保険制度開始(各種事業者連絡会の設置)
脳卒中地域連携パスの作成
急性期・回復期病院から在宅までの医療介護連携

 2011

認知症もの忘れ相談シートの作成

 2012

在宅支援連絡会の開催（毎月１回）

 2015

在宅医療・介護連携推進事業開始
在宅医療・介護連携推進協議会を設置

在宅支援機関・もの忘れ相談医・専門病院・主治医(医師会による勉強会をリニューアル)(在宅支援連絡会をリニューアル)ICT活用による医療・介護関係者の連携
5武蔵野市介護保険事業者支援・連携図
介護保険
施設
施設長会

武蔵野市
（健康福祉部）

通所介護・
通所リハ事
業者連絡会
議

居宅介護
支援事業
者連絡協
議会

訪問看護・
訪問リハ事
業者連絡
会議

訪問介護
事業者連
絡会議

基幹型地域包括支援センター（市直営）

医師会

在宅介護支援センター６か所
エリア別地域包括支援センター機能
指定居宅介護支援事業者

歯科医師会
薬剤師会

地区別ケース検討会（各在介支における事業展開エリア
でケアマネジャーをグルーピング）

福祉公社

福祉用具
事業者連
絡会議

柔道整復師会
武蔵野市PT・
OT・ST協議会

在宅医療・介護連携推進協議会

健康づくり事業団

6武蔵野市第五期長期計画重点施策「地域リハビリテーションの推進」に基づく地域連携・地域ケア会議の“重層的な仕組み”【主な目的・機能】高齢、障害など、分野を超えた総合調整

健康福祉総合計画・地域リハビリテーシ
ョン推進会議全市的レベル

在宅医療・介護連携推進協議会
全市地域ケア会議

日常生活圏域レベル

地区別ケース検討会
エリア別地域ケア会議

個別レベル
個別地域ケア会議○高齢者・障害者等の分野を超えた健康福祉施策の総合調整機能の総合調整（武蔵野市、地域包括支援センター運営協議会、地域自立支援協議会、赤十字病院、医師会、歯科医師会、薬剤師会、市民社会福祉協議会の代表者）○全市的な課題の把握と対応を検討○新たな社会資源の開発・課題解決の仕組みづくりと多職種連携（武蔵野市、福祉公社、赤十字病院、医師会、 歯科医師会,薬剤師会、保健所、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、ホームヘルパー etc.の実務担当者）○個別のケース検討を通じた専門職による課題の把握、対応策の検討○在宅介護支援センター（地域包括ブランチ）
エリアごとの地域課題の把握、対応策の検討○個別ケース検討を通じた介護支援専
門員（ケアマネジャー）による自立支援に資するケアマネジメントの支援など

7在宅医療・介護連携推進事業の事業項目と取組方針
在宅医療・介護連携推進事
業の事業項目

武蔵野市の取組み方針

ア

地域医療・介護サービス資源の把握

・武蔵野市医師会作成の医療機関総合案内の活用
・武蔵野赤十字病院作成のリハビリ資源マップの活用
・武蔵野市介護サービス事業者リストの活用

イ

在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応の協議

・多職種連携のための全市的組織「在宅支援連絡会」を「在宅医療・介護連携推進協議会」へ改組

ウ

切れ目のない在宅医療と介護サービ
スの提供体制の構築推進

・入退院時支援の協議 ・多職種連携ツールの検討
・訪問看護ステーションとケアマネジャーとの連携強化のための訪問看護ステーションへの補助金の新設（平成27年度～）

エ在宅医療・介護サービス等の情報の共有支援

・脳卒中地域連携パス、もの忘れ相談シート等の活用
・ICT活用による多職種連携の推進

オ

在宅医療・介護連携に関する相談支
援・武蔵野市医師会と市の協議により、平成27年4月に武蔵野市医師会に「在宅医療介護連携支援室」を設置

カ

在宅医療・介護関係者の研修

・地区別ケース検討会、テーマ別研修会、地域ケア会議の活用
・多職種合同研修会、全体研修会の活用

キ

地域住民への普及啓発

・健康づくり事業団による情報提供・普及啓発・講演会・シンポジウム等の実施
・啓発用リーフレット等の作成

ク

二次医療圏・関係市区町村の連携

・東京都多摩府中保健所等との連携による圏域のネットワーク強化

8

在宅医療・介護連携推進事業 の関連図
（ウ）（エ)（カ）（キ）は具体的検討をする部会を設置

在宅医療・介護連携推進協議会

在宅医療介護連携支援室（医師会内）
9

専門部会の設置
２７年度以降、４つの専門部会を設置して、相互に連携しながら具体的検討を行っている。
在宅医療・介護連携推進協議会
実務担当者合同会議
平成29年度は多職種連携のテーマの一つとして摂食嚥下機能について検討予定。 認知症部会を設置予定。

入・退院時
支援部会
※(ウ)に対応

ＩＣＴ連携部会※(エ)に対応

多職種連携
推進・研修
部会
※(カ)に対応

普及啓発部会※(キ)に対応10切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
実務担当者から提出された意見・課題 （平成２７年４・６月 在宅医療・介護連携推進協議会準備会）
退院前カンファレンスに呼ばれたことがない。
カンファレンスの申込をしても断られる。

退院前カンファレンスは病院によって差がある。
開催があたりまえになってほしい。

支援する様々な職種の役割について理解できていない。
お互いに理解することが重要理解のための勉強会が必要。

病状の理解や予防的な視点、支援が必要。
病・病連携、病・診連携に加えて、看・看連携も必須
病院、クリニック、施設の看護師との連携を進めたい。
医療従事者が対象者の生活を理解する必要がある。

医療依存度の高いケースでも病院の退院前カンファレンスが終わってから支援依頼がくる。

在宅の支援体制が整う前に退院が決定してしまう

入院の際、在宅支援者からの情報提供があると良い
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医療との円滑なコミュニケーションのために、医療に関する研修が必要である。

切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
入退院時支援部会≪現状の課題≫○入退院時等、医療と介護関係者の連携が特に重要となる場面での情報共有や多職種連携のルールが必要である。
○対象者の状況が変化する時や支援者が変更する時な
どは、ポイントを押さえた連携が特に求められる。
○支援者がお互いの役割を理解した上で、支援計画や目標の共有が必要である。
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切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
脳卒中のセルフマネジメント支援モデル事業への協力（平成２７年度）（正式名）：厚生労働省老健局 老人保健健康増進等事業 「要支援・要介護者に対する入退院時等における継続的な支援を実現するための介護支援専門員支援ツール開発及び効果検証のための調査研究事業」≪目 的≫

脳血管疾患罹患高齢者の再発予防・介護（重度化）予防を目的に、脳血管疾患 高齢者自らがセル
フマネジメントに取り組むとともに、医療機関、市区町村、地域包括支援センター、介護支援専門員等が支援者となって連携しつつ、セルフマネジメントを支援するための、介護支援専門員支援ツールの開発とその効果を検証する。

モデル事業への協力にあたり、在宅医療・介護連携推進事業（８事業）の（ウ）（エ）（オ）（カ）と関連させて事業を実施（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 （かかりつけ医との調整、医師会相談窓口）（カ）医療・介護関係者の研修
平成２７年度は研修ﾃーマを脳卒中とし、講演会、多職種グループワークを実施
グループワークでは、モデル事業ケースを事例として再発・重症化予防について検討
13切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
脳卒中のセルフマネジメント支援モデル事業への協力（平成２７年度）

急性期病院である 武蔵野赤十字病院に脳卒中で入院、自宅退院する市民で、かかりつけ医が武蔵野市
医師会の医師である者を対象とした。

ケアマネがついていない場合、モデル事業終了後の相談体制がとれるよう、地区を担当する在宅介護支援センターから選定することとした。
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切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
脳卒中のセルフマネジメント支援モデル事業への協力（平成２７年度）
 モデル事業の協力から見えてきた入退院時支援の課題
１ 支援者について○支援者には、疾患理解、再発・重症化予防に関する知識が必要○ケアマネジャーの基礎資格によっては、医療情報の活用に支援が必要
２ 病院について（退院後を見据えた支援の重要性）○医師、病棟看護師との連携が重要○退院時指導との連携○ 急性期病院から在宅への退院パスの必要性
３ 退院後に利用する各種制度との調整○介護保険等利用するサービス、関係者との調整 （支援者の選出）
４ 長期にわたるセルフマネジメント○かかりつけ医との調整（本人・家族・支援者）○薬局・薬剤師による支援
５ 患者本人・家族の理解○予防も含めた市民への普及・啓発○動機づけ、行動変容への支援、モニタリングの重要性
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切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
セルフマネジメント支援モデル事業への協力（平成２８年度）

入院

転院

退院

急性期病院

回復期病院

かかりつけ医

医療機関

様式２
病院→CM

様式３
共同アセスメントシート
病院看護師＋CM

アドバイス

相談

在宅医療介護連携支援室

カンファレンス（ ※２）

ケアマネジャー

様式１

CM→病院
※１

本人

セルフマネジメント支援・プラン作成・モニタリング 様式４プラン作成時本人記載を確認

モニタリング時
本人記載を確認

セルフチェックシート

セルフチェックシート

様式５

様式５

モデル事業
同意書

健康管理シート 様式６
入院後、介護保険申請をした場合
在支・包括支援センター → ケアマネジャー

16切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
セルフマネジメント支援モデル事業への協力（平成２８年度）

在宅生活を見据えた入退院時支援
病院○入院前の情報が入り、入院中の治療・看護に活かせる。

病院とケアマネジャーの連携
病院とケアマネジャーの共同アセスメント○在宅での生活が理解でき、早期から退院に向けて支援ができる。（在宅療養の選択）

ご本人の再発予防の支援

ケアマネジャー

○入院の情報が入り、早期対応ができる。
（退院直前の引継ぎが減る）○共同アセスメントにより、医療情報が理解しやすい。

○地域の情報が入るため、具体的な支援ができるようになる。

○切れ目のない支援により、利用者本人
家族の不安が解消できる○再発・重症化による再入院が減る○再発・重症化予防の視点

ご本人・家族のＱＯＬの向上

切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
セルフマネジメント支援モデル事業への協力（平成２８年度）
平成２７年度

平成２８年度

１ 支援者について
疾患理解、再発・重症化予防に関する知識
医療情報の活用への支援
２ 病院について病棟看護師との連携
退院時指導との連携○病院とケアマネの連携○病院とケアマネの共同
アセスメント（サービスが入らない場合
支援者の選出）３ 退院後に利用する各種制度との調整
関係者との調整 （支援者の選出）○再発予防の支援
本人・家族
医療・介護関係者

４ 長期にわたるセルフマネジメント
かかりつけ医との調整（本人・家族・支援者）
薬局・薬剤師による支援
５ 患者本人・家族の理解予防も含めた市民への普及・啓発
動機づけ、行動変容への支援、モニタリングの重要性◎地域での活動支援18

切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
実務担当者から提出された意見・課題 （平成２７年４・６月 在宅医療・介護連携推進協議会準備会）
モデル事業への協力から入院時・転院・退院時・退院後の在宅生活も含めた継続的な支援が必要⇒ 下記の課題解決策の一つ⇒ 継続的にケアマネジャーが関わる仕組み
退院前カンファレンスに呼ばれたことがない。
カンファレンスの申込をしても断られる。

退院前カンファレンスは病院によって差がある。
開催があたりまえになってほしい。

支援する様々な職種の役割について理解できていない。
お互いに理解することが重要理解のための勉強会が必要。

病状の理解や予防的な視点、支援が必要。
病・病連携、病・診連携に加えて、看・看連携も必須
病院、クリニック、施設の看護師との連携を進めたい。
医療従事者が対象者の生活を理解する必要がある。

医療依存度の高いケースでも病院の退院前カンファレンスが終わってから支援依頼がくる。

在宅の支援体制が整う前に退院が決定してしまう

入院の際、在宅支援者からの情報提供があると良い
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医療との円滑なコミュニケーションのために、医療に関する研修が必要である。

武蔵野市地域医療構想（ビジョン）
２０１７（案）
地域医療構想（ビジョン）２０１７（案） 策定の背景
平成２５年度 「災害時医療対策検討委員会」
平成２６年度 「武蔵野市地域医療の在り方検討委員会」
・初期救急医療体制の充実による医療の機能分化の促進
・安心して在宅療養生活を選択できる医療と介護の連携強化
市内病院の休床、老朽化、建替え等の問題

平成２８年度 「武蔵野市地域医療構想（ビジョン）」
・２０２５年の医療需要と目指すべき医療提供体制
・目指すべき医療提供体制を実現するための施策
20武蔵野市地域医療構想（ビジョン）２０１７（案）
地域医療充実に向けての今後の方向性
１ 市民の生命と健康を守る病院機能の充実①病院機能の確保と充実 ②救急医療体制の維持・整備③吉祥寺地区の病院機能の維持・充実 ④武蔵野赤十字病院の建替え⑤初期救急医療体制の充実による医療の機能分化

２ 市民の在宅療養生活を支える仕組みづくり①医療と介護の連携強化 ②認知症への対応の充実③在宅療養生活を支えるための入院医療の受け皿の確保④看取りまでの支援

３ 地域包括ケアと在宅医療の推進のための人材確保及び育成①地域医療・在宅医療を担う人材の確保・育成②本市における医療・介護人材の確保・育成策
21武蔵野市健康福祉総合計画の改定に伴う、武蔵野市地域医療構想（ビジョン）の位置づけ

医療・介護連携は、健康福祉総
合計画を策定する上で各計画を貫くもの

高齢者のみならず、障害者・乳幼児も含めた地域の医療ニーズへの対応が求められている。
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