医 政 安 発 1225 第 ２ 号
医 薬 安 発 1225 第 ２ 号
令 和 ５ 年 12 月 25 日
公益社団法人日本臨床工学技士会理事長

殿

厚生労働省医政局地域医療計画課医療安全推進・医務指導室長（ 公 印 省 略 ）厚 生 労 働 省 医 薬 局 医 薬 安 全 対 策 課 長（ 公 印 省 略 ）医療事故情報収集等事業第 75 回報告書の公表について

医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。
医療事故情報収集等事業につきましては、平成 16 年 10 月から、医療機関から報告された医療事故情報等を収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安
全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しているところです。今般、公益財団法人日本医療機能評価機構より、第 75 回報告書が公表されましたのでお知らせします。
本報告書における報告の現況等は、別添１のとおりです。また、別添２のとおり、再発・類似事例の発生状況等が報告されています。
貴職におかれましては、同様の事例の再発防止及び発生の未然防止のため、本報告書の内容を御確認の上、別添の内容について留意されますとともに、貴会会員に対する周知をお願いいたします。
なお、本報告書につきましては、別途公益財団法人日本医療機能評価機構から各都道府県知事、各保健所設置市長及び各特別区長宛に送付されており、同機構のホームペー
ジ（https://www.med-safe.jp/）にも掲載されていますことを申し添えます。

【別添１】
医療事故情報収集等事業 第 75 回報告書のご案内
１．集計報告（対象：2023 年 7 月～9 月）（１）医療事故情報収集・分析・提供事業
表 1 報告件数及び報告医療機関数

表 2 事故の概要

7月

2023 年
8月

9月

報告義務対象医療機
関による報告件数

372

527

436

1,335

参加登録申請医療機関による報告件数

89

116

87

292

報告義務対象
医療機関数

275

275

275

―

参加登録申請
医療機関数

913

916

924

―

合計

（第 75 回報告書 14 頁参照）

2023 年 7 月～9 月
件数
％

事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置

123
3
422

9.2
0.2
31.6

医療機器等
ドレーン・チューブ
検査

43
99
61

3.2
7.4
4.6

療養上の世話
その他
合計

409
30.6
175
13.1
1,335
100.0
（第 75 回報告書 15 頁参照）

（２）ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
１）参加医療機関数 1,368（事例情報報告参加医療機関数 708 施設を含む）
２）報告件数（第 75 回報告書 18 頁参照）
①発生件数情報報告件数：294,888 件②事例情報報告件数：5,833 件

２．事例の分析
今回、「分析テーマ」で取り上げたテーマは下記の通りです。
（１）インスリンバイアル製剤の過量投与に関連した事例（２）閉鎖式コネクタに関連した事例【22～48 頁参照】
【49～64 頁参照】

３．再発・類似事例の分析
これまでに、「分析テーマ」や「医療安全情報」として取り上げた内容の中から再発・類似事例が報告されたテーマを取りまとめています。今回取り上げた再発・類似事例の分析のテーマは下記の通りです。
（１）外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第 45 回報告書）【71～99 頁参照】

＊詳細につきましては、本事業ホームページ（https://www.med-safe.jp/）をご覧ください。

Ⅳ


【別添２】

再 発 ・類 似 事 例 の 分 析■﻿

再発・類似事例の分析

本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは60あり、件数は116件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.7：小児の輸液の血管外漏出」が5件、「No.80：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷およびNo.142：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）」、「No.144：病理検体の未提出」、「No.181：腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残」、「No.197：離床センサーの電源入れ忘れ」がそれぞれ4件などであった。
2023年7月から9月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.

No.1

No.66

No.7

インスリン含量の誤認

タイトル

1

インスリン含量の誤認（第2報）

小児の輸液の血管外漏出

5

No.8

手術部位の左右の取り違え

No.10

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

No.50

No.94

No.198

No.15

No.19

No.24

No.27

No.29

No.30

No.32

No.39

No.47

2

手術部位の左右の取り違え（第2報）

2008年 2月

2

2008年 11月

1

2009年 4月

未滅菌の医療材料の使用

口頭指示による薬剤量間違い1

小児への薬剤10倍量間違い

アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

ウォータートラップの不完全な接続

持参薬の不十分な確認

抜歯部位の取り違え

PTPシートの誤飲（第3報）

No.69

No.71

2009年 2月
2009年 5月

1

2010年 2月

1

3
3

2009年 7月
2010年 10月
2010年 11月
2019年 1月
2011年 5月
2011年 8月

PTPシートの誤飲（第2報）

3

2013年 9月
2021年 8月

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

画像診断報告書の確認不足

222

画像診断報告書の確認不足（第2報）

アレルギーのある食物の提供

1

病理診断報告書の確認忘れ

1

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.83

脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り

No.142

2008年 6月

32

酸素残量の確認不足（第2報）

No.1772023年 5月
1

人工呼吸器の回路接続間違い

PTPシートの誤飲

No.138

2011年 1月
2007年 9月

3

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第3報）

No.57

No.63

2007年 6月
2007年 7月

注射器に準備された薬剤の取り違え

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

No.58

2012年 5月

2014年 9月

No.54

No.59

2006年 12月

2

酸素残量の未確認

No.82

提供年月

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）

No.48

No.146件数

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）– 69 –

4
2

2011年 9月
2011年 10月
2012年 2月
2018年 5月
2012年 8月
2012年 10月
2013年 7月
2018年 9月
2013年 10月

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書■﻿

再発・類似事例の分析

No.

No.85

No.86

No.90

No.92

No.99

No.101
No.193

No.102

No.104

No.105

No.109

No.111

No.114

No.122

No.125

No.126

No.130

タイトル

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去禁忌薬剤の投与

はさみによるカテーテル･チューブの誤った切断

人工呼吸器の配管の接続忘れ

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

薬剤の投与経路間違い

件数

提供年月

1

2014年 1月

1

2

2014年 5月

1

2015年 2月

1

1

薬剤の投与経路間違い（第2報）

口頭指示の解釈間違い

1

腫瘍用薬処方時の体重間違い1

三方活栓の開閉忘れ

採血時の検体容器間違い

抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

術前に中止する薬剤の把握不足 －経口避妊剤－

輸液中の四肢からの採血

中心静脈ラインの開放による空気塞栓症

2015年 4月
2022年 12月
2015年 5月
2015年 7月
2015年 8月

2

2016年 2月

1

2017年 1月

3

透析前の体重測定の誤り

2014年 7月

3

1

パニック値の緊急連絡の遅れ

2013年 12月

2015年 12月
2016年 5月

1

2017年 4月

2

2017年 9月

2

2017年 5月

No.132

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒1

2017年 11月

No.137

ホットパック使用時の熱傷

3

2018年 4月

No.141

検査台からの転落

3

2018年 8月

No.144

病理検体の未提出

4

2018年 11月

No.147

車椅子のフットレストによる外傷

3

2019年 2月

No.149

薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

2

2019年 4月

No.150

病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－

1

2019年 5月

No.152

手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－3

2019年 7月

No.153

手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－

3

2019年 8月

No.154電子カルテ使用時の患者間違い1

2019年 9月

No.159誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ

1

2020年 2月

No.161

パルスオキシメータプローブによる熱傷

1

2020年 4月

No.162ベッドへの移乗時の転落

1

2020年 5月

No.165

アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与

1

2020年 8月

No.166

患者が同意した術式と異なる手術の実施

1

2020年 9月

No.176

人工呼吸器の回路の接続外れ

1

2021年 7月

No.181

腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残4

2021年 12月

No.189

温めたタオルによる熱傷

2

2022年 8月

No.192

医療関連機器による圧迫創傷

3

2022年 11月

No.197

離床センサーの電源入れ忘れ

4

2023年 4月

No.200

腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷

1

2023年 7月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、第45回報告書で取り上げた「外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例」について事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書– 70 –



【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）（１）報告状況
第45回報告書（2016年6月公表）の分析テーマとして、「外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例」で、薬剤の外観が類似していたことが要因となり、薬剤を取り違えたと記載された事例を取り上げ、分析を行った。その後、医療安全情報No.118「外観の類似した薬剤の取り違え」（2016年9月提供）では、アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり、患者に誤った薬剤を投与した事例について注意喚起を行った。
本報告書の分析対象期間（2023年4月～6月）に、看護師が患者にピコスルファートナトリウム内用液0.75%を経口投与する際、誤って形状が似ている外用薬のフルメタローションを経口投与した事例が報告されたため、「外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例」について再び取り上げることとした。今回は発生場所で分類し、「部署・病棟で発生した事例」と「薬剤部で発生した事例」について分析した。第45回報告書の分析対象期間後の2016年4月以降に報告された事例は28件であった。
図表Ⅳ－１－１ 「外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例」の報告件数
1～3月
2016年

4～6月

7～9月

10～12月

合計

0

2

1

3

2017年

1

1

0

0

2

2018年

1

1

1

0

3

2019年

3

2

0

0

5

2020年

1

1

4

0

6

2021年

1

2

2

1

6

2022年

0

0

0

1

1

2023年

0

1

1

－

2

（２）発生場所
事例の発生場所を示す。部署・病棟で発生した事例と薬剤部で発生した事例について、それぞれ分析する。
図表Ⅳ－１－２

発生場所

発生場所

件数

部署・病棟

18

薬剤部

10

合計

28

– 71 –

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

（３）部署・病棟で発生した事例
部署・病棟で発生した事例18件について、事例を分類して示す。部署・病棟の配置薬等を取り違えた事例が14件と多かった。
図表Ⅳ－１－３

事例の分類

事例の分類

件数

部署・病棟の配置薬等を取り違えた

14

患者に処方されていた薬剤を取り違えた

2

その他

2
合計

18

１）部署・病棟の配置薬等を取り違えた事例①発生場所の詳細と薬剤を取り違えた職種
発生場所の詳細と薬剤を取り違えた職種を整理して示す。手術室の事例が6件であった。薬剤を取り違えた職種は様々であった。
図表Ⅳ－１－４

発生場所の詳細と薬剤を取り違えた職種
薬剤を取り違えた発生場所の詳細

医師

4

看護師

2

ICU

看護師

2

NICU

薬剤師

1

血管造影室

診療放射線技師1

放射線治療室

看護師

1

処置室

医師

1

看護師

1

手術室
集中治療部門
放射線部

病棟

スタッフ
ステーション

救急外来

看護師

第 75 回 報 告 書

6
3
2

2
1

合計

医療事故情報収集等事業

件数

職種

14

– 72 –



【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

②予定した薬剤と取り違えて投与した薬剤
予定した薬剤と取り違えて投与した薬剤を整理して示す。予定した薬剤は、剤形が注射液の事例が多かった。14件の事例のうち、添付文書上の用法に記載された投与経路とは違う経路で投与した事例が8件報告されており、薬剤の取り違えによって投与経路も間違えていた。その中には、予定したアセリオ静注液1000mgバッグと誤って硬膜外腔に投与する局所麻酔薬を静脈内に投与した事例が3件あった。バッグ製剤は、静脈注射用の輸液セットを接続することができるため、神経麻酔分野の誤接続防止コネクタ製品が導入されていても誤った投与を防止できないことに留意が必要である。
図表Ⅳ－１－５

予定した薬剤と取り違えて投与した薬剤

予定した薬剤
薬剤名

取り違えて投与した薬剤
投与

薬剤名

経路

添付文書上 投与しの投与経路 た経路

投与経路が違う薬剤との取り違え
アセリオ静注液1000mgバッグ

8
ポプスカイン0.25%注バッグ

静脈内250mg/100mL
ロキソプロフェンナトリウムポリアンプ1%

内服液60mg「日医工」
ドパミン塩酸塩点滴静注液
局所100mg「タイヨー」※2

ロカイン注1%

ヘパリンナトリウム注N（5mLの製剤）5千単位/5mL「AY」

アルスロマチック
関節手術用灌流液

硬膜外腔

静脈内

アナペイン注2mg/mL

キシロカイン注

プロカニン注※1

関節腔

ウロマチックS
泌尿器科用灌流液3%

経口

1

静脈内

局所

アスパラギン酸カリウム注「テルモ」

10mEqキット「テルモ」

静脈内・
皮下・

1

筋肉内
経尿道

関節腔

プレセデックス静注液
200μg/50mLシリンジ「ファイザー」
ソセゴン注射液※1
プリンペラン注射液10mg

大塚食塩注10％
静脈内

1
静脈内

1
静脈内

ニトログリセリン注125mg/50mLシリンジ「テルモ」
ボスミン注1mg
ラシックス注20mg

1
静脈内

※3

合計
※1
※2
※3

2

1

グリセオール注

大塚蒸留水（20mL管）

1

6

KCL注10mEqキット

1000mgバッグ

21

投与経路が同じ薬剤との取り違え

アセリオ静注液件数

114

規格は不明である。
2021年8月に販売を中止している。
添付文書上は「静脈内」以外の投与経路があるが、ここでは事例の投与経路のみを示した。

– 73 –

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

③予定した薬剤と取り違えた薬剤の配置状況
予定した薬剤と取り違えた薬剤の配置状況を整理して示す。薬剤棚や薬剤カート内にあった事例が11件と多く、そのうち、予定した薬剤の保管場所に取り違えた薬剤が混入していた事例も4件報告されていた。
図表Ⅳ－１－６

予定した薬剤と取り違えた薬剤の配置状況
予定した薬剤と取り違えた薬剤の配置状況

件数

薬剤棚や

両剤がそれぞれの保管場所にあった

7

薬剤カート内予定した薬剤の保管場所に取り違えた薬剤が混入していた

4

両剤を一緒に置いていた

2

取り違えた薬剤のみ置いていた

1ワゴンなどの上

合計

11
3
14

④患者への影響報告された事例で選択された事故の程度と治療の程度を示す。事故の程度では「障害残存の可
能性なし」「障害なし」が多かったが、治療の程度では「濃厚な治療」が選択された事例が4件あった。
図表Ⅳ－１－７

事故の程度

事故の程度

図表Ⅳ－１－８
件数

治療の程度

治療の程度
件数

死亡

0

濃厚な治療

4

障害残存の可能性がある（高い）

0

軽微な治療

4

障害残存の可能性がある（低い）

2

治療なし

5

障害残存の可能性なし

6

不明

1

障害なし

6

不明

0
合計

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書

合計14– 74 –14

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

次に、事例内に患者への具体的な影響が記載されていた事例について、内容を整理して示す。
誤って投与した薬剤の影響や、投与するはずの鎮静薬が投与されなかったことによる覚醒などの影響がみられている。
図表Ⅳ－１－９

患者への影響
取り違えて投与した薬剤

予定した薬剤

薬剤名

投与経路

患者への影響投与経路が違う薬剤との取り違え
アセリオ静注液1000mgバッグ
プロカニン注※1

アナペイン注2mg/mL
ドパミン塩酸塩点滴静注液100mg「タイヨー」※2

静脈内局所麻酔薬中毒、痙攣、
心電図上VT波形

局所

嘔吐、頻脈

静脈内

高ナトリウム血症、浮腫

静脈内

覚醒、不穏、呼吸苦投与経路が同じ薬剤との取り違え
大塚蒸留水

大塚食塩注10%

プレセデックス静注液

ニトログリセリン注200μg/50mLシリンジ

25mg/50mLシリンジ「ファイザー」

「テルモ」

※1
※2

規格は不明である。
2021年8月に販売を中止している。

– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

⑤薬剤の外観と類似していた要素
主な事例の薬剤の外観と、類似していると記載されていた内容について示す。
図表Ⅳ－１－１０
形態

薬剤の外観と類似していた要素
予定した薬剤※1

取り違えて投与した薬剤※1

類似していると記載されていた内容※2

薬剤が薬剤棚や薬剤カート内にあった事例
両剤がそれぞれの保管場所にあった
ロカイン注1％（5mL）

ヘパリンナトリウム注N5千単位5mL

「AY」

無色ガラス

・アンプルの材質

アンプル

・アンプルサイズ

プリンペラン注射液10mg

ラシックス注20mg

褐色ガラス・アンプルの色

アンプル

KCL注10mEqキット「テルモ」

ア ス パ ラ ギ ン 酸 カ リ ウ ム 注10mEq
キット「テルモ」（10mL）

プレフィルド・外装

シリンジ

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書– 76 –



【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

形態

予定した薬剤※1

取り違えて投与した薬剤※1

類似していると記載されていた内容※2

予定した薬剤の保管場所に取り違えた薬剤が混入していた
アルスロマチック関節手術用灌流液

ウロマチックS泌尿器科用灌流液3％・梱包箱
・バッグの形状

ソフトバッグ・容量

ロキソプロフェンナトリウム内服液

キシロカイン注ポリアンプ１％60mg「日医工」

プラスチック

・形状

製アンプル

・色調

プレセデックス静注液200μg/50mL
シリンジ

ニトログリセリン注25mg/50mL
シリンジ

プレフィルド

・外観

シリンジ

・形状

– 77 –

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

形態

予定した薬剤※1

取り違えて投与した薬剤※1

類似していると記載されていた内容※2

薬剤がワゴンなどの上にあった事例
両剤を一緒に置いていた
アセリオ静注液1000mgバッグ

アナペイン注2mg/mL

・バッグの形状

ソフトバッグアセリオ静注液1000mgバッグ

ポプスカイン0.25％注バッグ
250mg/100mL

・バッグの形状取り違えた薬剤のみ置いていた
ソセゴン注射液

ボスミン注1mg

無色ガラス

・無色のアンプル

アンプル

・形

※1
※2

 品の画像は、2023年9月時点の各製薬企業等のホームページより転載した。そのため、事例報告時とは異なる可能製性がある。
事例に記載された内容から抽出した。「外観」と記載された事例は、形や色など複数の要素を含むと推測されるため、そのままとした。

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書– 78 –



【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

⑥事例の内容主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１１
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

薬剤が薬剤棚や薬剤カート内にあった事例
両剤がそれぞれの保管場所にあった
発 熱 の た め、 ア セ リ オ 静 注 液1000mg ・看 護 師 は、 薬 剤 の 準 備 時、 調 製 ・薬剤を調製する際は、薬剤、ラベル、指示の3つが合って時、投与時に確認が不足した。
バッグのうち600mgを投与する指示があった。看護師は薬剤を調製し、患者に ・薬剤の引き出しから取り出す際、投与した。投与後、来棟した医師が空の1いることを確認する。

形状が似ていたグリセオール注のバッグを見て、アセリオ静注液ではなくバッグをアセリオ静注液と思い込んだ。
グリセオール注が投与されたことに気付 ・600mgの指示であり、減量するためグリセオール注のバッグからいた。
40mL引いたが、作業中も気付かなかった。
・調製時や投与時に、ラベルと薬剤の製剤名は見たが、思い込みから照合しなかった。
脳血管造影検査の準備の過程で、局所麻 ・薬剤を渡す際、医師、診療放射線 ・配置場所を離し、表示を見やすく工夫した。
技 師 双 方 が、 薬 剤 名 を 十 分 に酔薬を準備する際、診療放射線技師はロ
カイン注1％（5mL）ではなく、ヘパリ2・配置する局所麻酔薬を、ヘパチェックできていなかった。

ンナトリウム注N 5千単位/5mL「AY」を ・血管造影室では、ロカイン注1％

リンナトリウム注と容器の形

手に取り、医師に渡した。医師も取り違とヘパリンナトリウム注を隣に配状の異なる他の薬剤に変更すえに気付かないまま、ヘパリンナトリウ

置していた。

ることを検討している。

ム注をシリンジ内に吸引し、皮下注射し ・ロカイン注1％とヘパリンナトリた。その後、ロカイン注ではなくヘパリ

ウム注は、ともにガラスアンプル

ンナトリウム注であることに気付き、薬で、サイズも同じ5mLで外観が似剤の取り違えが判明した。

ていた。

– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

予定した薬剤の保管場所に取り違えた薬剤が混入していた
CARTを予定していた患者の処置を開始 ・予定の処置であったが、看護師は ・キシロカインポリアンプとロ
キソプロフェンナトリウム内局所麻酔薬を処置直前に準備しよする際、処置担当看護師は、施錠されて服液の両方を同じ病棟内に置うと考えたため準備しておらず、いる定数薬品庫内のキシロカインポリア
ンプを取り出したいことをリーダー看護

処置が始まった際に医師や患者を師に伝えた。リーダー看護師は持ってい待たせてしまうことに焦りを感じた鍵で定数薬品庫を開け、キシロカイン

た。

ポリアンプが置いてある場所より薬剤を ・リーダー看護師は、本来キシロカ
インポリアンプがあるべき場所か
1本取り出し、処置担当看護師に渡した。
処置担当看護師は、薬剤を受け取り、そら薬剤を取り出したため、キシロのまま患者のもとに向かった。この時、カインポリアンプで間違いないと

キシロカインポリアンプが置かれている

思い、薬剤名を確認しないで処置

場所からリーダー看護師が取り出した場

担当看護師に手渡した。

かず、どちらかの定数保管を中止する。
・薬剤のダブルチェックをする
タイミングについて振り返り、周知する。

面を見ていたので、薬剤名の確認はして ・処置担当看護師は、キシロカインポリアンプが入っていた場所からいなかった。患者の部屋で、医師に「キ取り出したため、間違っていないと思い、薬剤名を確認しないで患シロカイン」と言われたので持参した薬3

者のもとに行った。患者や医師を待たせていると思い、焦っていた。
剤を開封し、医師に差し出した。医師が ・医師、看護師共に開封前に薬剤を確認しなかった。また、介助の際シリンジを薬剤上部の開封した部分に挿に薬剤を握るように把持しており、医師・看護師共に薬剤名を目視し込んだが、いつものように嵌らなかっ

できなかった。
た。処置担当看護師はボトルを握る様に ・キシロカインポリアンプとロキソプロフェンナトリウム内服液の形把持しており、薬剤名は見えない状態で状や色調がよく似ている。また、両方とも病棟定数薬であった。
あった。医師が「こんな形だっけ？」と ・劇薬と一般薬で、保管する棚は別であったが、同じ定数薬品庫内で言ったが、処置担当看護師は、開封がう保管していた。
まくできなかったためと考え、吸引用に ・キシロカインポリアンプの配置場所にロキソプロフェンナトリウム
18G針を開封し医師に渡した。薬液を吸内服液が入っていた可能性がある。
引後、医師は患者の腹部皮下へ薬剤を注射したが、局所麻酔の効果が得られなかった。
「薬、変えた？」と医師に聞かれたため、薬液のボトルに記載されている名称を確認したところ、キシロカイン
注ではなく、ロキソプロフェンナトリウ
ム内服液を皮下注射したことが分かった。

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第 75 回 報 告 書– 80 –



【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

ICUでは、前日使用した薬剤を実施済み ・ICUの薬剤師が配置薬のカートへ ・薬剤部では、プレセデックス
シリンジとニトログリセリン補充した際、ニトログリセリンシ
分として翌日に薬剤部からまとめて払い
シリンジの識別を分かりやす
リンジをプレセデックスシリンジ
出され、ICUの薬剤師が配置薬のカートの保管場所に入れた可能性がある。

くするため、ニトログリセリ

日の指示を受け、カート内のプレセデッ ・プレセデックスシリンジとニトロ
グリセリンシリンジは外観が似てク ス 静 注 液200μg/50mLシ リ ン ジ の

ンシリンジには「血管拡張剤に補充している。10:15頃、看護師は当入っている引き出しからプレフィルドシ

ニトログリセリン注」の注意
票を貼付して払い出す。

いる。

リンジを取り出した。10:40頃、別の看 ・補充後、ニトログリセリンシリン ・カートからシリンジを取り出す際は、薬剤名の確認を確実
ジとプレセデックスシリンジの定護師とダブルチェックをした。12:10頃、に実施する。
数が合わなかったが、確認せずに
プレセデックスの残量アラームに気付
き、準備していたプレフィルドシリンジ
4・プレフィルドシリンジに注射

返却・補充をした。

に貼られていた注射ラベルの薬剤名と患 ・看護師は、シリンジをカートから取り出す際、薬剤名を確認してい者氏名、プレフィルドシリンジであること を 確 認 し て シ リ ン ジ を 交 換 し た。
13:25、患者は不穏となり、覚醒、呼吸ラベルを貼付する位置を変更する。

なかった。その後のダブルチェッ ・プレセデックスシリンジと同じプレフィルドシリンジのニ
クも不確実であった。

苦を訴えた。プロポフォール投与等で対 ・看護師は、ニトログリセリンシリ
ンジを扱ったことがなく、外装だ応していたが、20:00頃、医師が、シリンジポンプにプレセデックス静注液シリ

けでなくシリンジ自体も類似して

ンジではなくニトログリセリン注いることを知らなかった。

トログリセリンシリンジをカートに置かない。

25mg/50mLシリンジがセットされてい ・注射ラベルの薬剤名と患者氏名、
プレフィルドシリンジであること
ることに気付き、薬剤の取り違えが判明した。

を確認してプレセデックスであると思い込み、シリンジに書かれている薬剤名を確認しなかった。

薬剤がワゴンなどの上にあった事例
両剤を一緒に置いていた
右鼠径ヘルニアに対して腹腔鏡下鼠径ヘ ・仙骨麻酔に使用したアナペイン注 ・各 手 術 症 例 に お い て、 一 度使った後にもう追加投与しな2mg/mLの100mLバッグの余りをルニア根治術を施行した。全身麻酔導入
いと考えられる薬剤はすぐに廃棄せず、麻酔カートの上に他の後、アナペイン注2mg/mLで仙骨麻酔を5行い、12:23に手術を開始した。術中の静脈注射用の薬剤と一緒に置いて経過には問題なく、12:54に手術は終了

いた。

捨てる。
・手術室内において、静脈に投した。12:50頃、術後の鎮痛目的でアセリ ・ア セ リ オ 静 注 液 と ア ナ ペ イ ン 注
オ静注液1000mgバッグを300mg（30mL） 2mg/mLのバッグの形状が似てお与する薬剤とそれ以外の経路

投 与 す る 際 に、 誤 っ て ア ナ ペ イ ン 注

り、いずれも針を刺せばシリンジを明確に分ける。具体的には

2mg/mLを 静 脈 内 に30mL投 与 し た。

で薬液を吸える構造である。

色の異なるトレイを導入し、から投与する薬剤の配置場所

視覚的にも注意喚起する。
12:57に痙攣が出現し、心電図上にVT波 ・アセリオ静注液を準備する際にダ・薬剤の準備や投与時は、原則
ブルチェックをしなかった。
形を認めた。13:01に局所麻酔薬中毒ととしてダブルチェックで確認
判断し、イントラリポス輸液20%を最大 ・手術終了間際であり、麻酔記録の速度で投与開始した。痙攣に対してラボ

確認やドレープを剥がす準備など

ナール注射用を125mg投与し、痙攣は速その他の作業をしながら注意散漫

やかに停止した。代謝性アシドーシス予な状態で薬剤の準備をしていた。

する。

防にメイロン静注7%を投与した。13:04に洞調律になり、13:15に自発呼吸が出現し体動を認めた。意識レベルの改善
後、13:55に抜管した。ICUで厳重に監視を続け、翌日に一般床へ帰室した。その後、問題なく経過し、術後3日目に退院した。

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第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

⑦事例の背景・要因
外観が類似していたこと以外に、報告された事例に記載されていた背景・要因を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１２

外観が類似していたこと以外の背景・要因○薬剤の配置【薬剤棚や薬剤カート内】
・プリンペラン注射液10mgとラシックス注20mgは、手術室の薬剤カート内の近い場所に配置していた。
・救急外来の薬品管理装置の中に、同系統で使用頻度の高いKCL注10mEqキット「テルモ」と、使用頻度の低いアスパラギン散カリウム注10mEqキット「テルモ」の2種類の薬剤が入っていた。
・血管造影室では、ロカイン注1%とヘパリンナトリウム注N 5千単位/mL「AY」を棚の隣同士に配置していた。
・劇薬のキシロカイン注ポリアンプ1%と一般薬のロキソプロフェンナトリウム内服液60mL「日医工」
を、スタッフステーション内の定数薬品庫内の棚に保管していた。
【ワゴンなどの上】・仙骨麻酔に使用したアナペイン注2mg/mLのソフトバッグを廃棄せず、麻酔カートの上に静脈から投与する薬剤と一緒に置いていた。
・投与しようとしたアセリオ静注液1000mgバッグはワゴン上にはなく、使用済のポプスカイン0.25%
注バッグ250mg/100mLのみがあった。
○薬剤の保管場所への他剤の混入
・キシロカイン注ポリアンプ1%の配置場所に、ロキソプロフェンナトリウム内服液60mg「日医工」が入っていた可能性がある。
・ICUの薬剤師が配置薬のカートへ補充した際、プレセデックスシリンジの保管場所にニトログリセリ
ンシリンジを入れた可能性がある。
・アルスロマチック関節手術用還流液とウロマチックS泌尿器科用還流液は、形状が同じで間違いやす
いため、手術室の準備室内の離れた場所で保管していたが、誤ってアルスロマチック関節手術用還流液の保管場所にウロマチックS泌尿器科用還流液が混入した可能性がある。
○確認不足【薬剤の取り出し時】
・看護師は、プレフィルドシリンジをカートから取り出した際、正しいプレフィルドシリンジだと思
い込み、薬剤名を見なかった。
・リーダー看護師は、本来キシロカイン注ポリアンプ1%があるべき場所から薬剤を取り出したため間違いないと思い込み、薬剤名を見ないで処置担当看護師に手渡した。処置担当看護師は、取り出された場所はいつもキシロカイン注ポリアンプ1%が入っていた場所であるため、正しい薬剤だと思い込んだ。

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第 75 回 報 告 書– 82 –



再発・類似事例の分析

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■【薬剤の準備時】
・取り出した薬剤が正しいと思い込み、調製時に薬剤のラベルと薬剤名を照合しなかった。
・医師がキシロカイン注ポリアンプ1%を注射器に吸う際、看護師はプラスチックアンプルを握るように把持しており、医師は薬剤名を目視できなかった。
・医師がロカイン注1%を注射器に吸う際、医師と診療放射線技師の双方が薬剤名を確認しなかった。
・医師は、ポプスカイン0.25%注バッグ250mg/100mLを準備しようとした際に声を掛けられたため作業が中断し、その後、アセリオ静注液を準備する際にワゴンにあったソフトバッグをアセリオ静注液1000mgバッグだと思い込んだ。
・薬剤の作成時はダブルチェックを行うことになっているが、手術終了間際であり、麻酔記録の確認やドレープを剥がす準備などその他の作業をしながらであったため注意散漫な状態となり、アセリ
オ静注液1000mgバッグを準備する際にダブルチェックをしなかった。
・看護師と医師は、薬剤のダブルチェックを行ったが、お互いに間違いに気付かなった。
・ダブルチェックが形骸化しており、看護師は準備した注射器と吸い取ったアンプルを他者に見せたが、チェック者はこの人が準備したのだから大丈夫と思い薬剤名を見ていなかった。
・アルスロマチック関節手術用還流液を準備する際、看護師は正しいと思い込み、指差し呼称による確認をしなかった。
・造影検査中で室内が薄暗い状況で薬剤を確認した。
○焦り・予定の処置であったが、看護師は処置直前に局所麻酔薬を準備しようと考えたため準備しておらず、処置が始まった際に医師や患者を待たせてしまうことに焦りを感じた。
・医師より連続して薬剤の口頭指示があり、看護師は焦っていた。
・薬剤師は、午前中休んでいたことから時間が足りず、処方監査が十分行えない状況で注射薬の調製を始めてしまい、調製の途中で指示簿の記載漏れについて医師への確認が必要となり、動揺と焦り
があった。
○その他
・看護師はニトログリセリンシリンジを扱ったことがなかったため、プレセデックスシリンジと外観が類似していることを知らなかった。
・医師は薬剤投与の指示を記載したが薬剤のオーダをしておらず、薬剤師はNICUの配置薬から薬剤を取り揃える必要があった。

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第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

⑧医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１３

医療機関から報告された改善策○不要な薬剤の除去
・各手術症例において、一度使った後にもう追加投与しないと考えられる薬剤はすぐに捨てる。
・プレセデックスシリンジと同じプレフィルドシリンジのニトログリセリンシリンジを薬剤カートから除く。
・キシロカイン注ポリアンプ1%とロキソプロフェンナトリウム内服液のどちらかの定数配置を中止する。
・救急部ではアスパラギン酸カリウム注キットの使用頻度が低いため、配置薬から削除する。
○薬剤の配置の変更・工夫
・手術室内において、経静脈的に投与する薬剤とそれ以外の経路から投与する薬剤の配置場所を明確に分け、さらに色の異なるトレイを導入し、視覚的にも注意喚起する。
・ポプスカイン0.25%注バッグは箱から取り出して薬剤棚に収納していたが、今後は箱のまま収納し、アセリオ静注液と区別する。
・アルスロマチック関節手術用灌流液をワゴンに保管することを廃止し、薬剤棚に保管する。
・薬剤部では、プレセデックスシリンジとニトログリセリンシリンジを識別しやすくするため、ニトログリセリンシリンジには「血管拡張剤

ニトログリセリン注」の注意票を貼付して払い出す。

・血管造影室では、ロカイン注とヘパリンナトリウム注の配置場所を離し、表示を見やすく工夫した
うえで、ヘパリンナトリウム注と容器の形状の異なる別の局所麻酔薬に変更することを検討する。
○確認の徹底【薬剤の取り出し時】
・薬剤カートからプレフィルドシリンジを取り出す際は、薬剤名を確認する。
・灌流液の箱を開封する際は、必ず箱の名称を指差し呼称で確認する。
【調製時】・調製する際は、薬剤・ラベル・指示の3つが合っていることを確認する。
・ポプスカイン0.25%注バッグは、開封後も外袋から出さずに使用することで、外袋の「禁静注」の文字を目立たせ注意喚起とする他、点滴棒に掛けることができないようにする。
・薬剤を吸ったシリンジは、薬剤名の記入やシール貼付を行い、空アンプルを一緒に置いておく。
【投与時】
・薬剤開始時や交換時は、指差し呼称で5R（または6R）を確認する。（複数報告あり）
・薬剤の投与時は、原則としてダブルチェックを行う。
○環境・NICU内の機器や物品の配置を変更して動線を見直し、無駄な動きを減らすことで集中して薬剤を調製できる環境を作る。
・造影検査中でも、薬剤の投与時は部屋を明るくしてから薬剤名を確認する。
○その他
・救急外来に配置する薬剤を整理し、緊急度が高くない薬剤はオーダ入力後に使用する。
・薬剤部は、薬剤師の勤務の調整を行い、NICUなどの特殊な部署であっても代理で他の薬剤師が業務できる体制にする。
・焦りがあるような場合に「ちょっと待ってください」と言えるように、医療者間の良好なコミュニ
ケーションを構築する。

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第 75 回 報 告 書– 84 –

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【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

２）患者に処方されていた薬剤を取り違えた事例
患者に処方されていた薬剤を取り違えて投与した事例2件について、整理した。
①発生場面と薬剤発生場面と薬剤を整理して示す。いずれも看護師が薬剤を取り違えた事例であった。両剤は患者に処方された薬剤であったが、取り違えにより意図した薬剤が投与できていなかった。
図表Ⅳ－１－１４

発生場面と薬剤
予定した薬剤発生場面

取り違えて投与した薬剤

薬剤名

添付文書上の投与した

フルメタローション

患部に塗布

経口

ウロミテキサン注※

静脈内

静脈内

投与経路

薬剤名

経口

静脈内

投与経路

経路

投与経路が違う薬剤との取り違え
投与

ピコスルファートナトリウム
内用液0.75%「日医工」

投与経路が同じ薬剤との取り違え
準備

コアテック注5mg※規格は不明である。

②薬剤の配置状況と取り違えた状況
患者に処方された薬剤の配置状況と取り違えた状況を示す。2事例とも、手に取った薬剤の薬剤名を確認していない。
図表Ⅳ－１－１５
予定した薬剤薬剤の配置状況と取り違えた状況
取り違えて薬剤の配置状況

投与した薬剤

薬剤を取り違えた状況

ピコスルファートナトリウム ピコスルファートナトリウムピコスルファート
ナトリウム内用液 フルメタローション
0.75%「日医工」

内用液は内服薬カート内、フ 内 用 液 を 患 者 に 内 服 さ せ る
ルメタローションはベッドサ 際、ベッドサイドに容器の形
イドにあった。

状が似ている薬剤があった。

患 者 に 処 方 さ れ た 注 射 薬 が コアテック注5mgを準備する
カート内に1日分まとめて払 際、カート内からアンプルのコアテック注5mg ウロミテキサン注※

い出され、引き出しの中から 形状が似た薬剤を取り出した。
必要な薬剤を取り出すことになっていた。

※規格は不明である。

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第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

③事例の内容本報告書の対象期間に報告された事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１６

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は、壊死性筋膜炎の術後で、両下肢 ・医師の処方オーダより、フルメタロー ・指差し声出しをして薬剤名を確認する。
ションはベッドサイドで保管する指示の処置時にフルメタローションを使用していた。夜勤担当看護師Aは、患者にピが出ており、患者のベッドサイドには ・患者にも薬剤名を見せる。

コスルファートナトリウム内用液0.75%

フルメタローションのみが置かれてい ・処置用の薬剤は、他の処置物品「日医工」を内服させる際、誤ってフルた。

と一緒に管理する。

メタローション10滴を水に薄めて内服 ・看護師Aは、ピコスルファートナトリさせた。翌日の夜勤看護師Bは、本日もウム内用液を服薬させる際、ベッドサイドに置いてあった容器の形状が患者に排便がないため、ピコスルファー

類似している薬剤（フルメタローション）をピコスルファートナトリウ

トナトリウム内用液を内服させようと、

ム内用液と思い込み手に取った。
保管されている内服薬カート内の薬袋か ・当院では、患者のベッドサイドにある薬剤を内服させる際、ベッドサイら出したところ、未開封であった。患者
ドに電子カルテを持っていき、カルテ内の処方カレンダに記載されていにピコスルファートナトリウム内用液をる内容と手に取った薬剤名を確認することになっているが、看護師Aは、内服してもらった。その際、患者より手に取った薬剤の薬剤名を確認しなかった。
「今日の薬は甘い」と発言があったのを ・フルメタローションは無色澄明、ピコスルファートナトリウム内用液は疑問に思い、前日の看護師Aに確認した
無色〜微黄色澄明で、滴下する際には見分けはつきにくい。
ところ、ベッドサイドの冷蔵庫の棚に置いてあったフルメタローションを内服さ 〈参考〉患者に処方されていた薬剤
せていたことが分かった。皮膚科医師へ ピコスルファートナトリウム
報告し、前日より24時間経過している 内用液0.75%「日医工」
ことから経過観察となった。

※製品の画像は、2023年9月現在の各製薬企業のホームページより転載した。

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第 75 回 報 告 書– 86 –

フルメタローション

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

（４）薬剤部で発生した事例
薬剤部で発生した事例の発生場面を示す。調剤の事例が8件と多かった。本報告書では、調剤の事
例について分析した。
図表Ⅳ－１－１７

発生場面

発生場面

件数

調剤

8

院内製剤の調製

1

散剤の充填

1

合計

10

１）当事者職種と職種経験年数
当事者職種は、全て薬剤師であった。職種経験年数は、10年未満が多かった。
図表Ⅳ－１－１８

職種経験年数

職種経験年数

件数

0～4年

4

5～9年

6

10～14年0

15～19年

3

20年以上

2

※当事者は複数回答が可能である。

– 87 –

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第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

２）処方された薬剤と誤って調剤した薬剤処方された薬剤と誤って調剤した薬剤を示す。注射薬、内服薬、外用薬が報告されていたが、投与経路の違う薬剤を取り違えた事例の報告はなかった。いずれの事例も、調剤時、鑑査時の薬剤名の確認がおろそかになっていたと記載されていた。また、注射薬は病棟・部署に払い出し後に誤りに気付かれず、患者に投与され、内服薬・外用薬は患者が自宅で内服・貼付していた。
図表Ⅳ－１－１９

処方された薬剤と誤って調剤した薬剤

剤形処方された薬剤

誤って調剤した薬剤

献血ベニロン-Ｉ静注用5000mg

献血グロベニン-Ｉ静注用5000mg

ヱフェドリン「ナガヰ」

外用薬

フロセミド注射液20mg「日医工」

スイニー錠100mg

スーグラ錠50mg

テオドール錠100mg

テグレトール錠200mg

ブレディニンOD錠25
ニュープロパッチ18mg

院内

注射液40mg

ブロムヘキシン塩酸塩注射液4mg

内服薬

した場所

500mg/100mL「DSEP」

ノルアドリナリン注1mg「タイヨー」

内服・貼付

レボフロキサシン点滴静注バッグ

シプロキサン注200mg
注射薬

投与または

カモスタットメシル酸塩錠100mg

自宅

「サワイ」
イクセロンパッチ18mg

３）処方された薬剤と誤って調剤した薬剤の配置状況
処方された薬剤と誤って調剤した薬剤の配置状況を示す。薬剤棚などの薬剤の保管場所が隣接・近接していた事例が多かった。
図表Ⅳ－１－２０

処方された薬剤と誤って調剤した薬剤の配置状況

薬剤の配置状況

件数

薬剤の保管場所が隣接・近接

6

不明

2
合計

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書

8– 88 –



【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

４）患者への影響報告された事例で選択された事故の程度と治療の程度を示す。事故の程度では、「障害なし」が多かったが、治療の程度では「濃厚な治療」や「軽微な治療」が選択され、一時的に何らかの治療が必要になっていた事例があった。
図表Ⅳ－１－２１

事故の程度

事故の程度

図表Ⅳ－１－２２
件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

0

濃厚な治療

1

障害残存の可能性がある（高い）

0

軽微な治療

2

障害残存の可能性がある（低い）

1

治療なし

5

障害残存の可能性なし

2

合計

8

障害なし

5

不明

0
合計

8

次に、事例内に患者への具体的な影響が記載されていたものについて、整理して示す。注射薬の事例は、具体的な患者への影響は記載されていなかった。図表Ⅳ－１－１９で示した通り、内服薬
や外用薬は自宅で内服・貼付しており、間違いの発見が遅れると患者への影響が大きくなる可能性がある。
図表Ⅳ－１－２３
剤形

内服薬

患者への影響処方された薬剤

誤って調剤した薬剤

テオドール錠100mg

テグレトール錠200mg

内服・貼付

患者への影響した期間
4日間

めまい、ふらつき、嘔吐
口渇、ふらつき、倦怠感、スイニー錠100mg

スーグラ錠50mg

56日間

HbA1cが8.0％前後から9％
に上昇

外用薬

ニュープロパッチ18mg イクセロンパッチ18mg– 89 –

14日間

体調不良、歩行困難

医療事故情報収集等事業

第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

５）薬剤の外観と類似していた要素
主な事例の薬剤の外観と、類似していると記載されていた内容について示す。
図表Ⅳ－１－２４
形態

薬剤の外観と類似していた要素処方された薬剤※1

ノルアドリナリン注1mg

誤って調剤した薬剤※1

類似していると記載されていた内容※2

ヱフェドリン「ナガヰ」注射液40mg

・アンプルの入った
箱の外観

無色ガラス

・アンプルの大きさ

アンプル

とラベル

ブロムヘキシン塩酸塩注射液4mg「タイヨー」

フロセミド注射液20mg「日医工」

褐色ガラス

・外観

アンプル

献血ベニロン-Ｉ静注用5000mg

献血グロベニン-Ｉ静注用5000mg

ガラス

・バイアルの形状

バイアル

・名称

シプロキサン注200mg

レボフロキサシン点滴静注バッグ
500mg/100mL「DSEP」

・名称

ソフトバッグ・遮光袋の黄色※本剤も遮光袋に入っている。

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第 75 回 報 告 書– 90 –



【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

形態

処方された薬剤※1
テオドール錠100mg

誤って調剤した薬剤※1

類似していると記載されていた内容※2

テグレトール錠200mg

・外観
・名称

ブレディニンOD錠25

カモスタットメシル酸塩錠100mg

「サワイ」

・錠剤の形
・PTPシートのデザ

PTPシートイン

スイニー錠100mg

スーグラ錠50mg

・名称
・PTPシートのデザ
イン

ニュープロパッチ18mg

イクセロンパッチ18mg

・規格

ラミネート

・同じ紫色

※1

 品の画像は、2023年9月時点の各製薬企業のホームページより転載した。そのため、事例報告時とは異なる可能性が製ある。
※2 事例に記載された内容から抽出した。「外観」と記載された事例は、形や色など複数の要素を含むと推測されるため、そのままとした。

– 91 –

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第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

６）事例の内容
主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－２５
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

髄 膜 炎 の 治 療 の た め、 シ プ ロ キ サ ン 注 ・シプロキサン注200mgとレボ ・院内で薬剤を採用する段階で、外観が類似している薬剤がない
フロキサシン点滴静注バッグ
200mg（100mL/袋 ） を35mg 1日2回 投か検討する。
500mg/100mLは、 そ れ ぞ れ
与開始となり、看護師Aと看護師Bで薬剤確認を行い投与した。翌日、薬剤継続のため
シプロキサン注200mgが再度処方された。

注射棚の上下の引き出しに配 ・本事例発生後、レボフロキサシン
点滴静注バッグ500mg/100mLか置していた。

調剤担当薬剤師Cは、誤ってレボフロキサシ ・シプロキサン注200mgの「キサン」と、レボフロキサシン点ン点滴静注バッグ500mg/100mLを準備した。鑑査担当薬剤師Dは誤りに気付かず、病棟に払い出した。看護師Aは薬剤部より払いに採用を切り替えた。

滴静注バッグ500mg/100mLの ・薬剤部では、外観が類似している薬剤は、外観類似が意識でき「キサシン」が、似ていた。

出された薬剤本体を確認せず、ラベルのみ ・どちらも黄色の遮光袋に入っており、外観が類似していた。
確認して薬剤収納棚に入れた。当日4時、看1ら500mg/20mLのバイアル製剤

るように棚の配置を工夫する。
今回の2剤は、棚を離して配置することにした。
護師Aは、薬剤と指示簿を照らし合わせ準備 ・引き出しを開けないと薬剤名
・処方・薬剤バーコード照合シスが見えない状況であった。
を行った。看護師Bは別のケアをしていたたテムを導入し、調剤・鑑査時にめ、指示簿を見ずに覚えていた薬剤名、規 ・看護師Aと看護師Bは、前日19使用する。

格、投与量、投与時間、速度、投与経路を時に正しい薬剤であるシプロ

看護師Aに口頭で言い、看護師Aは確認しな

キサン注200mgを投与してお ・薬剤師に正しい薬剤の確認方法
を再度指導した。
り、黄色い遮光袋と薬剤名のがら誤ったレボフロキサシン点滴静注バッ
グ500mg/100mLを準備した。その際も、遮光袋の黄色の外袋のみを見て、薬剤本体類似により薬剤が正しいと思 ・製薬企業に、発売時に外観が類似している薬剤が存在しないかい込んだ。

は見ていなかった。その後、看護師Aと看護 ・薬剤本体を見ながら確認ができていなかった。
師Bは、指示簿を見ながら準備したシリンジ

確認することや、外観が類似しと薬剤の外袋を見たが誤りに気付かず、レとなどの対応を依頼する。

ボフロキサシンを投与した。

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第 75 回 報 告 書– 92 –ている場合は包装を工夫するこ【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

救急外来の循環器内科の医師は、患者にテ ・テオドール錠100mgとテグレ ・調剤者は、自身の認識上、間違
いやすい薬剤が処方された場合、トール錠200mgは隣同士で配オドール錠100mg 2錠1日2回8日分とダイ個別にチェックを入れる。
置されており、名称、位置とアート錠を処方した。その後、薬剤師は誤ってテグレトール錠200mgを調剤し、患者に交付した。患者は4日間内服した。内服開始

もに間違えやすい状況であっ ・院内採用薬を把握することに努
め、調剤後、鑑査にまわす前にた。

2日後にめまいとふらつきがあり、4日目に ・テ オ ド ー ル 錠 は100mgと200mgの2規 格 が 採 用 さ れ ては少量嘔吐後に倒れ込み、救急搬送された。
徐脈が認められたため一時ペーシングを留いた。

再度処方箋と現物が一致しているかを確認する。
・鑑 査 者 は、PTPシ ー ト の 場 合 は置し、入院加療となった。入院後、持参薬 ・通常、複数の規格が採用されている薬剤は、規格違いに気を確認した薬剤師は、誤ってテグレトール

処方箋の薬剤名に線を引き、ま錠が渡されていることに気付かなかった。

付きやすくするため、並べているか確認してから、錠数や用看 護 師 は、 ワ ー ク シ ー ト に テ オ ド ー ル 錠

配置するルールとなっている

法用量を確認する。

100mg朝1錠と記載があるが持参薬になく、テオドール錠の薬袋の中にテグレトール錠

が、テオドール錠は100mgが ・新人の薬剤師が調剤している場
合は、間違っている可能性があ
普 通 薬、200mgが 劇 薬 の た

200mgが入っていることに気付いた。そのめ、薬剤棚を離して配置してると思って特に注意をして鑑査

後、調剤が誤っていたことが分かった。

いた。

する。

2

ず処方箋とPTPシートが合って・調剤時、薬剤師は規格に丸を ・持参薬の登録時は処方内容だけ
でなく、現物の確認も徹底する。
つけ意識付けするルールがあったが、ルールを守ってい ・薬剤部の対策として、テオドー
ル錠100mgの配置場所に「薬剤なかった。
・調剤者は新人であり、テオドール錠の規格が2種類採用されていることを知名注意」の札を設置した。
「規格注意」の表示は既にあったが見らなかった。
・鑑査者は、数や用法・用量の確認に注意がいき、見た目も似ているため実物えない状態になっていたため、新しいものに変更した。

の薬剤名の確認がおろそかになった。

・鑑査者は、普段から薬剤名と現物を確認することより、用法・用量に注目し ・棚の表示や札などは定期的に確認する。
て確認していた。
・調剤や鑑査のマニュアルを作成していたが運用されておらず、鑑査手順は口 ・後発医薬品に変更する案は、出荷調整がかかる可能性があるた頭で指導を行っていた。
・救急外来からの処方であったため焦りがあった。

め見合わせる。

・持参薬を登録した薬剤師は、お薬手帳、オーダービュアーを参考に入力して ・テ オ ド ー ル 錠100mgと テ グ レ
トール錠の配置は隣同士のままいたが、他の薬剤の入力に注意がそれてしまい、持参薬の現物が間違っていないと思い込み、薬袋の中身がテオドール錠であるかの確認が不十分となっとし、配置場所の変更は考えて

た。

いない。

パーキンソン病の患者にニュープロパッチ ・両剤ともパッチ剤で規格が同 ・ダブルチェックの強化として、ピッキング者と最終鑑査者の間一であった。
18mgが処方された。薬剤師は、誤ってイクに確認者を設ける。
セロンパッチ18mgを調剤し、鑑査でも気付 ・ニュープロパッチ18mgとイク
かず、患者へ交付した。患者はパッチがいつもと違うことに気付いていたが、包装が3

セロンパッチ18mgは外装が紫 ・処方箋に薬剤注意の記号を付け、注意を促す。
色で、規格が同じであった。

変更されたと思い、14日間貼付を続けた。 ・ピッキングは、薬剤の棚ごと ・ピッキング者が別の者になるよ
う両薬剤の配置を変更する。
に分担していた。
その後、体調がすぐれず、歩くことが困難になってきたため、薬剤を確認したところ、 ・薬剤師は、規格や色に注意してしまい、薬剤名が違うこと
薬剤名が違うことに気付いた。患者から薬剤部に電話があり、誤って別の薬剤を渡しに気付かなかった。

ていたことが分かった。

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第 75 回 報 告 書

【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

７）事例の背景・要因
外観が類似していたこと以外に報告された事例に記載されていた背景・要因を整理して示す。
図表Ⅳ－１－２６

外観が類似していたこと以外の取り違えた背景○薬剤の配置状況
・シプロキサン注200mg（100mL/袋）とレボフロキサシン点滴静注バッグ500mg/100mLをそれぞれ
注射棚の上下の引き出しの中に入れて配置しており、引き出しを開けないと薬剤が見えなかった。
・テオドール錠は100㎎と200mgの2規格が採用されており、通常、複数の規格が採用されている薬剤は規格違いに気付きやすくするために並べて配置するルールとなっているが、テオドール錠は100mgが普通薬、200mgは劇薬のため離して配置していた。テオドール錠100mgとテグレトール錠は隣同士で配置されており、名称も類似していることから間違えやすい状況であった。
・ブレディニンOD錠とカモスタットメシル酸塩錠の調剤棚の配置が近接していた。
・薬の配置が薬効別であったため、糖尿病薬であるスイニー錠とスーグラ錠を隣接して配置していた。
○調剤者
・薬剤本体を見ながら薬剤名を確認していなかった。
・保管庫から未開封の箱の状態で配置されている薬剤をピッキングする際、薬剤名の照合が不十分であった。その後も、薬剤名の照合をする機会は複数回あるが、確認を怠った。
・調剤時は、処方箋の規格に丸をつけ意識付けするルールがあったが、ルールを守っていなかった。
・パッチ剤の規格、色を意識してしまい、薬剤名が違うことに気付かなかった。
・事例発生時は当直時間帯（早朝）であり、薬剤師1名で調剤業務を行っており、他の調剤や疑義照会など多くの業務が重なっていたために焦りがあった。
・救急外来からのオーダだったので焦りがあった。
○鑑査者
・鑑査者は数や用法・用量の確認に注意がいき、外観が似ているため実物の薬剤名の確認がおろそかになった。
・当該鑑査者は、用法・用量のみを注意して確認することが習慣になっていた。
・外来の処方を院内で調剤しているため、昼に近付くにつれて待ち時間が増大し、最終の調剤鑑査者の確認がおろそかになっていた。
○交付者
・外来の交付窓口では、ワーファリンやステロイド薬などのハイリスク薬は、患者1人ずつ減量・増量の確認を行い、患者指導も実施しているが、今回の糖尿病薬はその対象ではなかったため、患者に説明していなかった。
○準備・投与者
・看護師は、誤って払い出されたレボフロキサシン点滴静注バッグを準備したが、前日の19時に投与したシプロキサン注と黄色の遮光袋と薬剤の名前が類似しており、正しい薬剤だと思い込んだ。
・看護師は、薬剤部から払い出された薬剤が間違っていることはないと思っていたため、確認が不十分になった。
・看護師は、薬剤の準備や投与の際に薬剤名の確認を怠った。
・病棟で服薬指導した薬剤師は、2病棟担当しており、複数の患者の退院時服薬指導の準備をしていたため焦っていた。また、狭いスペースに退院処方薬を置かざるを得ず、煩雑な状況であった。
○その他
・患者は、スイニー錠からスーグラ錠に替わっていることに気付いていたが、後発医薬品に切り替わったと思い込み、2ヶ月後の受診まで内服を続けた。
・患者は、パッチ剤が今までと違うことに気が付いていたが、包装が変更されたと考え、14日間貼付を続けた。

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第 75 回 報 告 書– 94 –

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【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

８）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された改善策を示す。
図表Ⅳ－１－２７

医療機関から報告された改善策○確認の徹底【調剤時】・調剤者は院内採用薬を把握しておき、自身の認識上、間違いやすい薬剤を調剤する際には個別にチェックを入れる。
・調剤後、鑑査にまわす前に再度処方箋と現物が一致しているかを確認する。
・免疫グロブリン製剤が複数あることを認識し、特定生物由来製品のロット番号を帳票と照らし合わせ、確認を徹底する。
【鑑査時】・鑑査者がPTPシートを鑑査する時は、処方箋の薬剤名に線を引き、まず処方箋と調剤された薬剤の薬剤名が合っているか確認してから、錠数や用法用量を確認する。
・新人が調剤している場合は、間違っていると思って特に注意をして鑑査をする。
【その他】
・リスクの高い一部の薬剤（抗糖尿病薬）に関しては、最終の調剤鑑査の間に、サブ鑑査としてピッキングした薬剤と数の確認を行うこととし、チェック体制を強化した。
・ダブルチェックの強化として、ピッキングした者と最終鑑査者の前に確認者を設ける。
・ダブルチェック（1人2回双方向）と、指差し呼称を徹底する。
○院内採用薬の検討
・病院で薬剤を採用する段階で、外観が類似した薬剤がないか検討する。
・本事例発生後、院内採用薬をレボフロキサシン点滴静注バッグ500mg/100mLから500mg/20mLバイ
アル製剤に切り替えた。
・フロセミド注を他のメーカーの薬剤に変更した。
・採用薬を後発医薬品に変更する案も出たが、出荷調整がかかる可能性を考慮して見合わせた。
○配置の工夫・免疫抑制剤を1ヶ所に配置し、カモスタットメシル酸塩錠とブレディニンOD錠の調剤棚を離して配置した。
・外観が類似している薬剤は、外観類似が意識できるように棚配置を工夫する。
・スイニー錠とスーグラ錠を配置する棚を変更し、薬剤の位置を離した。
・テオドール錠100mgの配置場所に「薬剤名注意」の札を設置した。また、「規格注意」の表示はあったが見えない状態になっていたので新しいものに変更し、表示や札などは定期的に確認する。
・ピッキングは薬剤の棚ごとに分担しているため、ニュープロパッチとイクセロンパッチが別々のピッキング者になるよう棚を変更する。
○周知
・ノルアドリナリン注1mgとヱフェドリン「ナガヰ」注射液40mgの外観が類似していることを改めて病院内で周知し、注意喚起を行った。
・外観が類似し、同一患者に投与される可能性がある薬剤を一覧にして、薬剤部内に掲示し周知した。
○その他
・調剤・鑑査時に処方・薬剤バーコード照合システムを導入する。
・処方箋に薬剤注意の記号を付け、注意を促す。
・病棟で看護師がダブルチェックする際は、薬剤と注射指示表とラベルが合っていることを確認する。

– 95 –

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再発・類似事例の分析

（５）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
本事業を運営している医療事故防止事業部では、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営している。そこで、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された外観が類似した別の薬剤と取り違えて調剤した事例や、共有すべき事例として取り上げた内容を紹介する。
１）外観が類似した別の薬剤と取り違えて調剤した事例
PTPシートの外観が類似した別の薬剤と取り違えた事例1）を紹介する。紹介する事例の2剤の組
み合わせは、他にも複数の事例が報告されている。
〈参考〉薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
No.

事例の詳細

背景・要因

薬局における改善策

患者にクラリチンレディタブ錠10mg ・クラリチンレディタブ錠10mgとシダキュ ・鑑査の際は、必ず片面だけでなく両面を確認することを再アスギ花粉舌下錠5000JAUの片面が非常が処方された。薬剤師は、誤ってシ度徹底する。
によく似ており、両剤の棚が近かった。
取り違えて調剤した。鑑査で間違い ・シダキュアスギ花粉舌下錠を棚に戻す ・棚が近かったため、戻し間違
いや取り違えが起きないよう際に、急いでおり、誤ってクラリチンに気付き、正しく調剤し直して患者
ダキュアスギ花粉舌下錠5000JAUとに、棚の場所を離す。
レディタブ錠の棚に戻していた。
・当薬局では、シダキュアスギ花粉舌下 ・棚に薬剤を戻す際は、必ず他のスタッフと確認してから戻錠5000JAUを 調 剤 す る 頻 度 が 多 い た

交付した。

す。

め、先入観より戻し間違いが起こった可能性がある。
・他の薬剤が混入していることに気付かず、クラリチンレディタブ錠10mgだと1

思い調剤した。
クラリチンレディタブ錠10mg

シダキュアスギ花粉舌下錠5000JAU※各製薬企業のホームページより患者にカロナール錠500が処方され ・カロナール錠500とメトホルミン塩酸 ・調剤棚の位置を離して配置する。
塩錠500mgMT「ニプロ」は劇薬同士ていたが、誤ってメトホルミン塩酸
塩錠500mgMT「ニプロ」を調剤し、で調剤棚の近い位置に配置されていた。 ・調剤棚に「取り違え注意」と記載する。

交付した。帰宅後、患者がいつもと ・PTPシートの色合い、錠剤の形状が近違う薬であることに気付き、薬局に似していることも取り違えの要因と考連絡した。服用する前に正しい薬剤えられる。

に取り換えた。
2カロナール錠500

メトホルミン塩酸塩錠500mgMT ｢ニプロ｣※各製薬企業のホームページより
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第 75 回 報 告 書– 96 –

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【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

２）共有すべき事例
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を「共有すべき事例」として選定し、「事例のポイント」を付して情報提供している。
「共有すべき事例（2022年No.5）事例1：調剤－薬剤取り違え－」2）では、貼布剤の包装を見て別の薬剤と取り違えた事例を取り上げている。
〈参考〉薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業共有すべき事例（2022年No.5）

事例１：調剤－薬剤取り違え－– 97 –

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再発・類似事例の分析（６）まとめ
本報告書では、外観が類似した薬剤の取り違えに関連した事例について、第45回報告書の集計期
間後の2016年4月以降に報告された事例を、部署・病棟で発生した事例と、薬剤部で発生した事例に分類した。部署・病棟で発生した事例は、さらに部署・病棟の配置薬等を取り違えた事例と、患者に処方されていた薬剤を取り違えた事例に分けて分析した。
部署・病棟の配置薬等を取り違えた事例は、手術室で発生した事例が多かった。また、予定した薬剤と取り違えて投与した薬剤の投与経路が全く違うにもかかわらず、外観が類似している薬剤を取り違えたことにより投与経路間違いが起きていた。薬剤棚や薬剤カートなどから取り出した際に別の薬剤と取り違えた事例が多かったが、正しい場所に他の薬剤が混入していた事例も報告されていた。正しい場所から取り出した薬剤が意図した薬剤と外観が似ていた場合、確認がおろそかになってしまう
可能性が高いため、薬剤を補充する場合は、正しい場所に収納することが重要である。
患者に処方されていた薬剤を取り違えた事例では、処方されていた薬剤の外観が似ていたことにより取り違え、意図した薬剤が投与できていなかった。特に2件のうち１件は外用薬を内服させており、投与経路も誤っていた。内服薬と外用薬でも液体製剤は外観が類似している製品があるため、薬剤を投与する直前の薬剤名の確認を徹底すると共に、外用薬をベッドサイドに置かない、または容器だけで保管するのではなく、薬袋に入れたままにして内服薬と外用薬の区別がつきやすいようにしておくなど、形状などに惑わされない工夫により取り違えを防ぐことができる可能性がある。
薬剤部で発生した事例では、投与経路の違う薬剤の取り違えの事例は報告されていなかった。薬剤の配置状況は、隣接・近接していた事例が多く、薬効や名称の類似も取り違えの一因となっていた。
外来患者に対して内服薬や外用薬を取り違えて交付した場合、患者が自宅で内服または貼付を続け、医療者側で間違いに気付くことが遅れることにより影響が大きくなった事例が報告されていた。
報告された事例はいずれも、薬剤を取り出した際に薬剤の形状や色などの情報をもとに正しい薬剤であると判断し、薬剤名を確認していなかった。報告された事例を概観すると、普段から忙しい業務において、取り出した薬剤の薬剤名を見ていない場面は発生しているが、その多くは正しい薬剤で、問題なく業務が遂行されていると思われる。しかし、本事業に報告された事例のように、薬剤名を確認しないで業務を進めてしまうことが問題であることを認識する必要がある。薬剤を投与する際、薬剤そのものに表記された薬剤名を確認できる場面は「保管されている所から取り出す時」「ダブルチェックを行う時」「調製する時」など、複数ある。手にした薬剤を形状や色などで判断せず、製品ラベルに記載された薬剤名を見て指示と照合するという基本的な手順を遵守することが重要である。
医療機関においては、外観に頼った薬剤の判別は、本テーマのような事例の発生につながることを含め、院内で薬剤を取り出す際の注意喚起をしていただきたい。製薬企業においては、外用薬の容器
を内服薬には見えないような形状にするなどの工夫をお願いしたい。また、一度正しいと思い込んだ
内容を訂正することは難しいため、部署や病棟においても、取り出した薬剤に表示されているバー
コードで薬剤名等が簡便に判別できるシステムなどの普及が望まれる。

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第 75 回 報 告 書– 98 –

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【１】外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第45回報告書）■

再発・類似事例の分析

（７）参考文献
１．公益財団法人

日本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．事例検索．

https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action（参照2023-10-23）
２．公益財団法人

日本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．共有すべき事例（2022年No.5）事例１：調剤－薬剤取り違え－．
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharingcase/sharingcase_2022_05_01C.pdf（参照2023-10-23）– 99 –

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