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（ ）内の送付希望先を○で 囲み 、
勤務先及び
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択した場合
は、送付先
住 所・名称を必ず記入してください︵注︶裏面の記入上の注意をよく読んでから記入して下さい︒

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合 格に記 入してく現 住 所
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試験の免除

学

第

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号

都・道・府・県月

都・道・府・県

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数

※学科

手

※実技試験収納済印

収

納※学科試験収納済印料円

申請前６ヶ月以内に撮影した正面脱帽半身像のものとすること。
写真の裏面に受検作業・氏名・所属先を記入のこと。

円※

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職 種に対応した※実技
内 容を記 入して
（旧：要素） 出ください※実技（旧：ペーパー） 出

︵現・郵︶

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︵現・郵︶

受検申請に係る個人情報については、技能検定事業に協力する関係業種団体と共同で利用する場合がありますのでご了承下さい。
免除を受ける方は、種類の番号を○で囲み、具体的名称・作業名、ご了承いただけない場合は山形県職業能力開発協会（緯023−644−8562）にご連絡下さい。
年月日等を必ず記入してください（証明書のコピー添付のこと）

年

ጊᒻ

試験、検定、免許等の種類
左記の具体的名称・作業名など 取得年月日
1. 学科試験のみ合格 5. 向 上 訓 練
取 得 地
2. 技能検定合格 6. 技 能 証
3. 技能照査合格 7. 検 定 委 員 歴
取得番号
4. 指 導 員 免 許 9. そ の 他

地

第

得

実技免除資格判定※

職務内容は受検 ※実技（旧：作業）

受検資格
判
定

※

所在地

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場所

日時

場所

日時

場所

日時

作業

日撮影
2019

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月

取得番号

取

年  月‫ޓޓޓޓޓޓޓޓ‬㧜 日

※

級

P６〜９
の表に記
載のとお
り正確に
記入して
ください

年

1. 実技試験のみ合格 8. 商 工 会 和 裁 ᯏ᪾ടᎿ6. 技 能 証 取 得 9. そ の 他 ᥉ㅢᣓ⋚૞ᬺ‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬㧛⚖
7. 検 定 委 員 歴

左記の具体的名称・作業名など 取得年月日

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Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月 〜Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月（
年月）
作業 受 検
᥉ㅢᣓ⋚
ᯏ᪾ടᎿ
※
資 格
第 ٤٤٤٤٤٤٤٤٤٤٤٤ 号日ጊᒻ 都・道・府・県
判 定（写し添付のこと）

所

卒業･中退等の別科（フリガナ）
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年月） 卒業・中退・在学中‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬名
受検資格が確 氏
Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月 〜Ｒ・Ｈ・Ｓ 年 月（
年月） 卒 業 ・ 中 退 認できるよう

在 学 期 間学

実 技
旧：ペーパー
テスト

実 技
旧：作業
旧：要素

受検番号

1

᥉ㅢᣓ⋚

選択作業
等級区分

ᯏ᪾ടᎿ

検定職種

勤務・所属先試験、検定、免許等の種類

技能検定合格状況（既に合格している方のみ記入）

略さず、正式名称を書いてくださいᩣ ⢻ജ㐿⊒Ꮏᬺᩣ ਛᄩ⡯ᬺᎿᬺ

〈現在〉

事 業 所 名᧻ᩕ↥ᬺᛛⴚ⍴ᦼᄢቇᩞ ࡔࠞ࠻ࡠ࠾ࠢࠬ⑼ ጊᒻᏒ᧻ᩕ

訓 練 科

学科又は課程訓 練 施 設 名

名

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校

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学

〒

受付印

︵右票︶
︵ 切 り は な し て は い け ま せ ん ︶できるだけ平日の日中に連絡がとれる携
帯の番号を記入してください

6. D（実技・学科とも免除）

齢

3. A 丙（実技のみ受検（免除なし））

年

5. C（実技受検（学科免除））

2. A 乙（学科のみ受検（免除なし））

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受検票・合格通知等

学

受 検しよう
とする職種
の下位等級
に合格して
いる方は 、
必ず 記 入してください

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1. A 甲（実技及び学科とも受検）

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希望送付先住所・名称
電話 ‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬（）（現住所・勤務先・その他） 【担当者： ✚ ോ 部・課・科（） ㋈ ᧁ あて】

現

昭和・平成

作業

※

試験・日時・場所
※

厚生労働省
所管の産業
技術短期大
学校等の職
業訓練歴を
記 入してく
ださい

最終学歴が
専修学校又
は各種学校
の場合は、
その前の学
歴も記 入してください

名生 年 月 日氏ጊᒻ‫৻ޓޓ‬㇢ࡗࡑࠟ࠲‫࠙ࡠ࠴ࠗޓޓޓޓޓޓ‬（フリガナ）

選 択 作 業

受検
番号

受検しようとする区分の番 号を○で囲んでください

受検区分（該当する番号を○で囲む）

氏名 ጊ ᒻ ‫ ৻ ޓ ޓ ޓ ޓ‬㇢

技能検定受検申請書㧠‫ޓ ޓ‬年‫ ޓ    ޓ ޓ ޓ ޓ ޓ ޓ‬㧞‫ޓ‬月‫ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ‬㧟 日

ᯏ᪾ടᎿ
᥉ㅢᣓ⋚

殿

検 定 職 種山形県知事

技能検定を受けたいので申請します。

１級

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本用紙を切り離して受検申請書と一緒に提出してください。

本人確認書類貼付用紙
１

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別紙１

在職証明用紙

本人確認書類（※ 受検申請者全員が必要）

枠内に下のいずれか一つの本人確認書類のコピーを貼付（のり付け）し、受検する等級と作業名を記入してください。
①運転免許証②健康保険被保険者証③生徒手帳・学生証（氏名及び生年月日が確認できるものに限る。なお、学校長の証明書の場合は、Ａ４サイズのものを本用紙に貼付せず別途準備してください）④その他日本の官公庁発行の身分証明書等（氏名・生年月日が確認できるものに限る）
本人確認書類貼付欄

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※ はがれないようにしっかりと貼り付けてください ※

（等級）

（作業名）

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在職証明書類（※ ３級の受検手数料軽減対象者のみが必要）

在

職

証

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書

（所属先名称、代表者名）㊞

下記の受検者は、受検申請日の令和年月日現在、当事業所に在職しており、かつ雇用保険被保険者であることを証明します。
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受検者氏名
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例）

本用紙を切り離して受検申請書と一緒に提出してください。

本人確認書類貼付用紙
１

／

別紙１

在職証明用紙

本人確認書類（※ 受検申請者全員が必要）

枠内に下のいずれか一つの本人確認書類のコピーを貼付（のり付け）し、受検する等級と作業名を記入してください。
①運転免許証②健康保険被保険者証③生徒手帳・学生証（氏名及び生年月日が確認できるものに限る。なお、学校長の証明書の場合は、Ａ４サイズのものを本用紙に貼付せず別途準備してください）④その他日本の官公庁発行の身分証明書等（氏名・生年月日が確認できるものに限る）
本人確認書類貼付欄

受検する等級と作業名を記入して
ください。

（等級）

３

２

（作業名）

大工工事

級

作業

在職証明書類（※ ３級の受検手数料軽減対象者のみが必要）

在

職

証

明

書

勤務先からの証明をお願いします。

（所属先名称、代表者名）

受付期間内の申請日を記入してください。

検定建設株式会社代表取締役 検定一郎㊞

下記の受検者は、受検申請日の令和 ６ 年 ４ 月 11 日現在、当事業所に在職しており、かつ雇用保険被保険者であることを証明します。
記
受検者氏名

松
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栄

太

郎

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至 天童・新庄

至 天童・東根

至 寒河江
鶴岡・酒田

山

山形 JCT形

自動車

山形北 IC

道

112

霞城公園

ジョイ
フィット

沼木バス停

山形蔵王 IC

市役所

山形県庁

文

南沼原小

セブンイレブン

286

348

至 上山

至 米沢・東京

山形警察署

JR 奥羽本線・山形新幹線

GS

ヨークベニマルアルカディア

産業創造支援センター

ソフトパー ク山形
産業技術短期大学校

至 白鷹・長井

13

至 仙台

ローソン
西公園

山形県職業能力開発協会

高度技術研究開発センター
工業技術センター

東北中央自動車道

至 山辺

山形駅

西回りバイパス山形中央 IC

文翔館
（旧県庁）

松山交差点

112

至 米沢・福島

協会までの交通機関○山交ビルバスターミナルよりバス利用
荻の窪、すげさわの丘行き乗車約20分 沼木バス停下車○タクシー利用
JR山形駅より約15分

計量検定協会工業技術センター
高度技術
研究開発
センター

P

産業技術短期大学校

学生会館

山形職業能力開発専門校

山形県職業能力開発協会

グラウンド〒990−2473 山形市松栄二丁目２番１号
県立山形職業能力開発専門校内 ３階
TEL 023−644−8562 FAX 023−644−2865
https://www.y-kaihatu.jp

山形県職業能力開発協会ʕʕ