様式１CN

放射線業務従事者承認申請書（ニュースバル）
2024 年 05 月 13 日提出※1）
公益財団法人 高輝度光科学研究センター（JASRI)
安全管理室長 殿
所属機関名：所属長職・氏名※2）：

新

氏名

氏名

県立 太郎性昴県立太郎

印（西暦）2000 年 10 月 10 日

別■男

□女0123456

SPring-8 IDNo.

TEL ： 0791-111-1234

連絡先※3）

e-mail ： a-subaru@master.u-kyogo.ac.jp

放射光大学理工学部 物性材料研究室

部署名
登録区分※4)■ ユーザー

外部業者の場合■ 試験研究■ 納入保守 □ 設備管理
□ 工事 □ その他 (ユーザーの場合作業内容※4)

作業

役職

理工学部部長

下記の対象者の登録を申請します。
生年月日
Arata Subaru

フリガナ対象者

放射光大学理工学部■ 外部業者□ 機器調整)受入機関名： JASRI 安全管理室

受入担当者※4)担当教員名： 教員 太郎

立入場所※5)■実験ホール・電源エリア・入射器トンネル・ ■ 実験ホール・電源エリア・入射器トンネル・蓄積リングトンネル
蓄積リングトンネル ■ 付属棟
2024 年 06 月 03 日

管理区域立入期間※6)

教 ニュースバル予防規程
育教育希望日等※7）～ 2025 年 03 月 31 日（年度を越えないこと）

2024 年 06 月 03 日（月） □ 2023 年度受講済み（下記チェック不要）(受講回) □ 1 回目 9:30~10:00
郵便番号

被ばく通知先※8)

受入担当者・連絡先： 安管 次郎・PHS****： 〒666－7777■ 2 回目 10:30~11:00□ 3 回目 13:30~14:00

住所： ○○県△△市××町□□8-8-8

所属機関名： 国立大学法人放射光大学理工学部
担当部署： 総務部 学生課担当者※8)： 労務

TEL： 079-345-6789

e-mail ： roumu@master_u-kyogo.ac.jp

管利

1. 上記の対象者に対し、放射性同位元素等の規制に関する法律(略称：RI 規制法)第 20 条第 2 項に規定する放射線被ばくの測定、同第 22 条に規定する教育訓練および同法 23 条に規定する健康診断を適法に実施し、その記録を保管していることを証明します。
2. 上記の対象者の放射線被ばく前歴は RI 規制法に規定されている法令値を超えておらず、また、放射線被ばく前歴を提示するよう求められた場合、すみやかに提出します。
3. 上記の対象者の前年度の被ばく線量が 1mSv を超えている場合は、健康診断の記録の写しを提出します。
直近の教育訓練日 ： 2023 年 12 月 01 日
直近の健康診断日 ： 2023 年 12 月 21 日

（2023 年 4 月以降に受講した日付）（管理区域入域開始前 1 年以内 ※9））

上記の対象者が、大型放射光施設ニュースバルにおいて上記の立入期間に放射線作業に従事することを承諾します。
放射線取扱主任者／労務管理責任者 いずれかにチェックを入れてください※10)■ 放射線取扱主任者 ※11) 所属機関名 ： 国立大学法人放射光大学理工学部
氏名 ： 高度 研太朗
TEL ： 0791-555-5555

高印
度

e-mail： koudo@master.u-hyogo.ac.jp□ 労務管理責任者(役職/氏名）※12) ｢教育訓練の記録｣※13) および｢健康診断の記録｣※14) の写しを添付します。
役職 ：

氏名：印

＜安全管理室記入欄＞
ニュースバル施設利用歴：□あり（ニュースバルでの従事者最終年度：西暦
備考
ルミネスバッジ□ＫＧ発行 □ＳＧ発行年度）□なし

コメントの追加 [田中1]:
安全管理室長

所属コード
予防規程教育実施日

20//登録日

20//(2024/02/01)
公益財団法人高輝度光科学研究センター

様式１CN※1）申請書原紙を提出した日付を記載してください。ニュースバル予防規程教育希望日の 10 営業日前までに下記[ 送付先 ]に必着のこと。またニュースバル予防規程教育希望日の 60 日前から申請書を受付けます。60 日以前に提出された申請書は受付けられません。
[ 送付先 ] ユーザー ⇒ ニュースバル事務室、外部業者⇒ 契約発注担当者(受入担当者) ⇒ JASRI 安全管理室※2）対象者がニュースバルにて実験、または作業を行うことを所属機関で承認していただける方を記載してください。
※3） JASRI 安全管理室から本申請書の記載内容について問い合わせ、或いはニュースバル予防規程教育の案内を連絡します。対象者にすみやかに連絡が取れる連絡先を記載してください。
※4）作業内容に合わせてユーザー、または外部業者のいずれかにチェックを入れてください。
ユーザー ⇒ 「試験研究」にチェックを入れ、実験を行うビームラインの担当教員名を記載してくだい。
外部業者 ⇒ 主な作業内容１つにチェックを入れ、契約発注担当者(受入担当者)等を記載してください。
※5）ユーザー ⇒ 「ニュースバル放射光施設付属棟」に立ち入る場合は、提出時に申し出てください。
外部業者 ⇒ 「ニュースバル放射光施設付属棟」に立ち入る場合は、「付属棟」にチェックを入れてください。
※6）対象者は記載された立入期間以外にニュースバル管理区域に立入ることはできません。記載された立入期間以外に管理区域に立ち入る必要があった場合は、改めて本申請書を作成 [再登録申請] し、提出していただきます。
※7）JASRI 安全管理室にてニュースバル予防規程教育を実施します。希望する受講日、および受講回を記載してください。
但し、受講日は管理区域立入り前 10 日以内とします。JASRI 安全管理室にて受講日等が確定しましたら、JASRI 安全管理室(jtraining@spring8.or.jp)から対象者の連絡先[e-mail] に連絡いたします。弊室の都合により、予約日等の変更をお願いする場合があります。万が一、弊室から連絡がない場合は、下記にお問い合わせください。もし申請書を提出した後に予約の変更、または中止される場合についても下記にご連絡ください。なお、当該年度で[再登録申請]する場合は、｢2024 年度受講済み」にチェックを入れてください。
※8）ユーザーの方で前月に管理区域への立入りがあった方、および外部業者の方に翌月、「被ばく通知先」 に外部被ばく線量報告書を送付します。また所属機関、および被ばく通知先が同じ場合は、担当者をまとめて記載していただくようにお願いすることがあります。
※9）2024 年 4 月 1 日以降の日付を記入してください。2023 年 4 月以降の日付を記載された場合は、2024 年 4 月以降も継続して受診することが条件です。JASRI 安全管理室から記録の写しの提出をお願いする場合があります。
※10）対象者が所属機関にて既に RI 規制法の放射線業務従事者となっている場合は、選任された放射線取扱主任者にチェックを入れてください。それ以外の方は、労務管理責任者にチェックを入れてください。
※11）対象者を管理する RI 規制法第 34 条で規定されている選任された放射線取扱主任者の承諾が必要です。
放射線取扱主任者の所属機関名、および署名または記名捺印のうえ、本申請書(様式１CN)のみ提出してください。
※12）対象者の放射線従事者管理に関する実務を行っている部署の長（人事部署の長、所属部署の上司など）の署名、または記名捺印のうえ、本申請書(様式１CN) に合わせて「教育訓練の記録｣、および｢健康診断の記録｣各々の写しを提出してください。
※13）RI 規制法第 22 条(教育訓練) に係る記録の写しを添付してください。
※14）RI 規制法第 23 条(健康診断) に係る記録の写しを添付してください。

送付先〒678-1205
兵庫県赤穂郡上郡町光都 1-1-2
ニュースバル放射光施設
ニュースバル事務室
電話0791-58-2503

ns-clerk@lasti.u-hyogo.ac.jp

問い合わせ先JASRI 安全管理室 放射線管理受付（SPring-8 サイト内 蓄積リング棟 2F）
電話 0791-58-0964
FAX
0791-58-1843
houkan@spring8.or.jp （ニュースバル従事者登録に関する事項）
jtraining@spring8.or.jp（ニュースバル予防規程教育に関する事項）(2024/02/01)
公益財団法人高輝度光科学研究センター