平成21年度地域保健総合推進事業

平成22年3月

財団法人 日本公衆衛生協会

はじめに
平成19年７月の厚生労働省通知において、「保健所が地域医師会等と連携して圏域連
携会議を主催し、積極的な役割を果たす。状況に応じて地域連携クリティカルパス導入に関する検討を行う」とされ、医療連携における保健所の役割への期待は、ますます大きなものとなってきています。新たな医療計画では、都道府県ごとに医療連携体制を構築する４疾病として脳卒中、がん、急性心筋梗塞、糖尿病が挙げられています。医療施設の機能分化が進み連携の推進と切れ目のない医療提供が求められる中で、医療連携の在り方は、
脳卒中、がんなどの疾患別の連携へとシフトしてきています。地域連携クリティカルパス
とは、急性期から回復期、さらに維持期まで切れ目なく、一貫して地域の医療機関が共有して活用できる診療計画書のことであり、治療ステージ毎に複数の医療機関が、一つの診療計画書に基づいて治療を行えるため、医療連携構築の際に、医療の標準化や効率化、質の向上などを目指すためのツールとして活用が広がってきています。
平成21年度の「地域連携クリティカルパスの普及・推進に関する研究」班では、昨年
度にひき続き、現地調査等を行い、先進事例の情報を収集しました。研究班で作成した「地域連携クリティカルパスの普及・推進方策の骨子」の改訂３版を作成しました。また、富山市保健所、千葉県安房健康福祉センターが其々に地域における医療連携を進めました。全国各地における取り組みに、この報告書を参考にして頂けましたら幸いです。最後に、大変お忙しい中、現地調査にご協力いただきました皆様方ならびに貴重な資料をご提供頂きました方々に、厚く御礼を申し上げます。
平成22年3月

平成21年度地域保健総合推進事業
地域連携クリティカルパスの普及・推進に関する研究
分担事業者

岸本 益実

目

次

【はじめに】【研究総括】【本1編】

普及・推進グループ

5

・現地調査報告7①黒部市民病院

7②福井赤十字病院

18③横須賀市医師会・横須賀共済病院

40④武蔵野赤十字病院

68⑤日野市立病院78⑥前橋赤十字病院

84

・地域連携クリティカルパスの普及・推進方策（改訂３版）

106

・地域連携パスの普及・推進にあたってのQ&A

123・（参考資料）平成22年度診療報酬改定について

125

脳卒中地域連携パスグループ

141

循環型地域連携パスグループ

167【平成21年度 地域保健総合推進事業発表会抄録】

178【研究組織】

181

研 究 総 括

研究総括
医療施設の機能分化が進み連携の推進と切れ目のない医療提供が求められる中で、医療連携の在り方は、疾患別の連携へとシフトしてきている。治療ステージ毎に複数の医療機関が、一つの診療計画書に基づいて治療を行える「地域連携クリティカルパス」の活用が地域において急速に普及してきており、地域連携クリティカルパス導入における、地域での保健所への期待はますます大きなものとなってきている。平成２１年度の「地域連携クリティカルパスの普及・推進に関する研究」班では、昨年度にひき続き、現地調査等を行い、先進事例の情報を収集した。今年は慢性肝炎、慢性腎不全、ＣＯＰＤといった４疾病以外の地域連携パスの事例収集にも力を入れた。医療機能情報提供制度の全国における進捗状況を把握し、研究班で作成した「地域連携クリティカルパスの普及・推進方策の骨子」の改訂3版を作成した。さらに、富山市
保健所、千葉県安房健康福祉センターが其々に地域における医療連携を進めた。

【研究班の目的】
地域連携クリティカルパスの運用事例を集積するとともに、医療機関と連携した地域連携パスの開発・運用・評価及び住民に対する啓発や調査等を通じて、医療制度改革を踏まえた地域連携クリティ
カルパスの普及・推進を図る。

普及・推進グループ
地域連携クリティカルパスが先進的に運用されている地域に伺い、その中心となる人物に面接調査（項目として；検討開始～運用開始の経緯、運用後の展開、創意工夫、今後の課題、行政の関与など）を行った。また、インターネット調査等を並行して行い、がん、脳卒中、心筋梗塞、糖尿病（4疾病）等について、参考となる地域連携パス事例を収集した。
以上の調査と研究班員それぞれの取り組みをもとに、昨年度作成した「地域連携パス普及・推進方策の骨子」の改訂３版を作成した。改訂３版の概略を以下に記す。

○地域連携クリティカルパスを取り巻く状況変化
１．改正医療法における医療（福祉）連携の規定、医療計画による医療連携体制の構築
２．医療機能情報提供制度、薬局機能情報提供制度、介護サービス情報公表制度の実施
３．地域医療再生計画による医療圏単位での医療機能の強化
４．がん対策推進計画の策定・推進５．医療連携体制推進事業等の実施
６．診療報酬改定における地域連携パスの評価
７．介護報酬、診療報酬における「医療と介護の連携」推進
８．各種診療ガイドラインの推進○地域連携クリティカルパスの普及・推進に保健所の関与が期待される場面
１．医療機関相互の調整（中核病院間、中核病院と連携医療機関等）
２．連携医療機関の拡大、介護サービス事業所、保険薬局、保健福祉関係機関の参画
３．地域連携クリティカルパスのデータベース
４．地域住民の啓発、相談対応
５．各種情報の収集・整理・提供○普及・推進にかかる13項目の要点および留意事項①医療（福祉）連携の背景を理解②保健所が地域連携パスの普及・推進に関与する意義を理解③地域連携クリティカルパスについて学習④管内の医療機関、介護サービス事業所等の機能を把握⑤既存のネットワークを活用⑥活用できる予算を検討⑦病院地域医療連携室、医師会、介護サービス事業所等との打ち合わせ⑧地域連携クリティカルパスに関する研修会を開催⑨地域連携クリティカルパスの作成⑩地域連携クリティカルパスの運用⑪地域住民に対する啓発普及、相談対応⑫地域連携クリティカルパス運用後の評価⑬電子化・IT化の検討○地域連携パスの普及・推進にあたってのQ&A

脳卒中地域連携パスグループ
医療機関側からの要請により、富山市保健所（中核市）が調整し、市内の急性期病院5ヵ所、回復期病院3ヵ所、医師会、介護保険事業所と「富山市脳卒中地域連携パス研究会」設置した。平成19年5月

研 究 総 括から10月まで研究会のワーキンググループを開催し、地域連携パスを作成した。平成19年11月から作成した地域連携パス素案について、説明会を開催し。平成20年4月から、本格運用を開始した。パスの運用後も研究会、連携の会、作業部会を並行して開催し、パスの改定や運用による効果（指標として入院日数、退院時の機能、在宅復帰率、ファックス紹介後の転院日数など）の評価を実施している。
中核市保健所が脳卒中地域連携パスを推進している背景として、平成17年度から富山市脳卒中総合対策検討委員会を設置し総合的な対策に取り組んでいること、日常業務を通じて回復期病院や介護保険事業所等との関わりがあり、まとめ役として期待されていたこと、県と連携して医療機能調査や医療計画を推進していること、保健所が中立的な立場にあり、利害関係の調整が可能であったこと等が挙げられる。

循環型地域連携パスグループ
安房地域保健医療協議会において糖尿病連携図を作成、地域連携クリティカルパス作成ワーキンググループ設置、作業グループの開催（同時に千葉県全県共有パスを目指した県医師会・県行政合同の糖尿病ワーキングが９月から立ち上げ）した。連携パス作成の基礎調査として、医師会と連携して管内の診療所に対するかかりつけ医機能・地域連携に対する調査を実施した。糖尿病の地域連携をテーマとしたフォーラムを開催（医師、コ･メディカル、行政対象）した。今後、基礎調査が地域連携パスの作成・運用にどのような利点があるか評価の検討を行う。

【考察･まとめ】
先進地調査、保健所における実際の取り組み等の経験を踏まえ、地域連携クリティカルパスの普及・推進方策骨子の改訂３版をまとめた。２つの地域において、保健所が支援し、脳卒中、糖尿病、結核の地域連携クリティカルパスの作成・運用を進め、その取り組み過程についてまとめた。新たな医療計画において、地域連携クリティカルパスの普及・推進に保健所が果たす役割が一層大きくなっている。その際、地域連携クリティカルパスを取り巻く状況変化を的確に理解し対応する必要がある。

【現地調査】
昨年度にひき続き、現地調査等を行い、先進事例の情報を収集した。今年は慢性肝炎、慢性腎不全、ＣＯＰＤといった４疾病以外の地域連携パスの事例収集にも力を入れた。地域連携クリティカル
パスが先進的に運用されている地域に伺い、その中心となる人物に面接調査（項目として；検討開始

～運用開始の経緯、運用後の展開、創意工夫、今後の課題、行政の関与など）を行った。

疾

病

在宅医療

地域連携クリティカルパス事例
新川地域在宅医療システム

調

査

先

黒部市民病院（富山県）

がん 福井赤十字病院胃・大腸がん地域連携パス

福井赤十字病院（福井県）

がん 横須賀共済病院胃・大腸がん地域連携パス 横須賀市医師会・横須賀共済病院（神奈川県）

慢性肝炎

武蔵野赤十字病院慢性肝炎地域連携パス

武蔵野赤十字病院（東京都）

慢性腎炎

日野市立病院慢性腎臓病地域連携パス

日野市立病院（東京都）

ＣＯＰＤ

前橋COPD呼吸リハ地域連携パス

前橋赤十字病院（群馬県）

調査結果を簡潔に記す。
①いずれの地域も、基礎となる連携組織が存在している。
②連携パスの試行、運用、改定を行っている③連携パスにかかる研修会や事例検討会を積極的に開催している。
④医師だけではなく、コメディカルの役割が大きい。
⑤簡素な様式を工夫し、運用の簡略化を図っている。
⑥医療連携体制を対外的に積極的にPRしている。
⑦課題としては、患者の脱落防止、連携パスのIT管理、中核病院同士の調整、広域的連携等が挙げられる。
⑧保健所に関しては、医療計画、医療機能情報提供制度、中核病院同士の調整、地域住民に対する啓発等で、役割が大きく期待されている。

研 究 総 括

普及・推進グループ

普及・推進グループ

新川地域在宅医療療養連携協議会

現地調査(在宅終末期医療連携パス)報告

調査日
調査員

平成21年9月3日（木）15:00～17:00
惠上博文（山口県宇部環境保健所長）、大江 浩（富山県健康増進センター所長）
佐藤靖郎（済生会若草病院副診療部長）、後藤光世（国際医療福祉大学大学院）
場 所 黒部市民病院地域医療連携室
応対者 中川彦人協議会会長（中川医院院長、下新川郡医師会副会長、
黒部市民病院地域医療連携室院外部長）、
辻 京子（黒部市民病院地域医療連携室師長）◎ 新川圏域の概要

新川医療圏
入善町

○ ２市２町（魚津市、黒部市、入善町
及び朝日町）から構成される人口約13万人の圏域。
○ 連携病院は、圏域の富山労災病院（一般300床）、黒部市民病院（一般405
床のうち開放型病床15床）及びあさひ総合病院（一般194床のうち開放型病

氷見市

高岡医療圏
高岡市 射水市
小矢部市

砺波市

床５床）のほか、富山市の富山県立中央病院(一般665床)の４公的病院。
○ 圏域の主な在宅対応医療機関は、５
病院、22診療所、29調剤薬局（在宅患

朝日町

滑川市

舟橋村

魚津市

黒部市

上市町
富山市 富山医療圏

立山町

南砺市

砺波医療圏

者訪問薬剤管理指導、居宅療養管理指導、麻薬管理指導）及び6訪問看護ステーション。

※ 黒部市民病院の概要
・沿革

昭和23年下新川厚生病院として開設し、昭和29年市制施行で黒部厚生病院に名称変更、昭和51
年には、黒部市民病院に名称変更。

・病床施設

一般病床（405床のうち開放型病床15床）、結核病床5床及び感染症病床4床の合計414床に加え、介護老人保健施設50床併設。

・医療機能

ヘリポート併設2.5次地域救命センター、圏域小児救急センター、地域周産期母子医療センター、
臨床研修指定病院、僻地中核病院、開放型病床（平成6年開設）、地域医療連携室（平成12年開設）◎ 連携パスの運用の考え方○ 診診連携（主治医・副主治医）による在宅主治医の疲弊を防止する。病診連携、多職種チーム
診療による在宅主治医・患者・家族への安心感の提供を図る。在宅終末期医療連携体制の整備によって、住み慣れた家庭で身近な人に囲まれて生活・療養し、最期を迎えられる選択肢を提供する。



○ このため、標記協議会を推進母体として、診診連携、病診連携及び多職種チーム診療を目指し、そのツールとして、連携パスを運用する。

◎ 連携パスの導入前の経緯○ 嚥下障害に対する経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）の急速な普及と在院日数の制限などによってPEG装着患者が在宅療養に移行するケースが増加し、かかりつけ医として対応せざるを得ない状況になった。また、在宅での終末期医療が必要なケースも増えてきたが、かかりつけ医単独での医療には限界があった。
○ 平成17年４月、中川院長の呼び掛けで、かかりつけ医同士の診診連携と病診連携構築のため、新川圏域の８診療所から成る新川地域医療連携懇話会（新川地域在宅医療療養連携協議会の前身）を設立。平成17年７月から協議会・勉強会として懇話会を開催。
○ 平成18年４月の第6回懇話会（８診療所、４病院、５訪問看護ステーション）で、運用合意。
○ 平成18年７月の第10回懇話会で連携パスを完成後、その運用を開始。

※ 主な検討課題に対する対応方策① 緊急時の対応
在宅主治医が対応可能な診療内容を明確化、診療所の主導で連携パスを作成。
② 長期間の拘束
3人体制の在宅主治医の８グループ編成（主治医1人、副主治医2人）③ 患者家族との信頼構築と告知の内容
緊急時連絡網の整備、カルテ様式の統一、他職種の役割の明確化、告知内容の統一④ 診療内容と疼痛管理
診療レベル標準化のための病院主治医・在宅主治医の合同研修会※ 病診連携における役割分担① 病院側（専門医によるＥＢＭに基づいた診療）・高度医療への対応
・病態の診断、治療方針の決定、予後の予測、フォロアップ計画の策定
・終末期への対応② 診療所側（家庭医としてトータルライフの管理）
・生活習慣病など慢性疾病の管理・専門医への紹介・逆紹介
・健診による健康管理
・終末期への対応◎ 連携パスの導入後の経過○ 懇話会において、新川圏域内の医療機関や介護保険施設の参加拡充の要望があり、平成19年3月に新川厚生センターによる保健・医療・福祉関係者活動研修会を開催。
○ 平成19年6月

新川地域医療連携懇話会が、新川地域在宅医療療養協議会に発展。

構成員：医師会、公的病院、在宅主治医、薬剤師会、調剤薬局、訪問看護ステーション、在宅介護支援センター、介護支援専門員、在宅理学療法士、市町、厚生センター等

普及・推進グループ○ 平成19年９月

下新川地域医療ネットワーク（扇状地ネット)が本格運用され、参加医療機関
が黒部市民病院の電子カルテの閲覧が可能に。

※ 下新川地域医療ネットワークの概要
ネットワークへの参加を希望する下新川郡医師会員のパソコンから、患者の了解を得て、黒部市民病院の電子カルテ内の情報を閲覧できるもの（事務局：黒部市民病院）。

○ 平成20年３月

新川厚生センターによる保健・医療・福祉関係者活動研修会で、在宅終末期医療に関するシンポジウムを開催。

〃

４月

下新川郡医師会で「下新川地域医療連携とクリティカルパス検討委員会」を設立し、医師会として連携パスを普及する方針を決定。

〃

５月

下新川郡医師会による在宅終末期医療等に関するアンケート調査〃

７月

下新川郡医師会と隣接の魚津市医師会との合同生涯教育講座〃

９月

県薬剤師会が受託した在宅医療医薬連携推進事業（国庫補助事業）の一環として、新川医療圏薬剤師会が、当該検討会を設置し、関係機関と連携しながら、調剤薬局の薬剤師による麻薬管理・服薬指導等をモデル実施。

〃

10月

平成21年２月

下新川郡医師会による研修会
新川厚生センター及び県薬剤師会による保健・医療・福祉関係者活動研修会及び在宅医療医薬連携推進研修会〃

３月

当該検討会が、新川地域在宅医療マップ（医療関係者用）を作成。

〃

５月

下新川郡医師会が新しい在宅主治医のグループ編成（8グループ：診療所14人、病院2人）を承認◎ 地域連携パスの概要○ 連携パスの対象
原則として、がん等で代表される余命6か月以内と想定される患者（終末期）及びPEG装着等の患者（栄養管理）○ 在宅主治医の選択
在宅主治医は、連携病院の地域連携室から選択されるが、その基準は、次のとおり。

※ 在宅主治医の選択基準
・患者家族の希望を最優先し、専門性は考慮せず、往診は原則30分以内で移動可能な範囲。
・特定の医師の希望がない場合は、患者に近い主治医を選択。
・距離が同じような場合は、各医師の在宅支援患者の件数で選択。

○ 連携パスの構成
・在宅終末期医療・ケア基本情報
患者・家族からの希望を受けて、病院主治医の了解の下、地域連携室が、在宅主治医の受入を確認した後、病院主治医が、上記基本情報（案）を作成し、患者・家族も参加するカンファレンスで合意点を確認した上、上記基本情報を仕上げ、関係者間で共有する。



・在宅療養実施計画書
地域連携室は、病院主治医の了解の下、医療機関用・患者家族用の上記計画書（案）を作成し、在宅主治医が、カンファレンスの合意点を確認した上、副主治医を含む関係者間で共有した上、これを管理する。
・在宅診療報告書（連携カルテ）
在宅主治医は、上記の基本情報及計画書に基づき、連携カルテを作成し、副主治医など関係者と共有した上、適宜、医療、看護及び介護の実施内容を記録し、在宅主治医が管理する。

※ 終末期医療連携パスの利点① 患者家族・緊急時の連絡先、対応方法が明確になる。
・最期の看取り場所を家族が事前に考える機会になっている。
② 在宅主治医
・入院中の情報・方針を引継ぎやすい。
・終末期患者の受入でスケジュール変更が不要。
・難しい患者の管理方法を相談しやすい。アウトカムを検討できる。

◎ 連携パスの運用のフロー○ 退院前の運用フロー

患者・家族からの希望
看護師
病院主治医

（在宅主治医の了解後、在宅終末期医療・ケア基本情報の作成）可能と判断した場合

地域医療連携室

在宅主治医との調整

緩和ケアグループ窓口
情報共有（患者・家族との面談）

居宅介護支援事業所

退院カンファレンス
出席者：患者・家族、病院主治医、在宅主治医、在宅副主治医、調剤薬局薬剤師
病棟看護師、緩和ケアグループ、訪問看護師、介護支援専門員、地域医療連携室員(退院に向けた最終調整、在宅終末期医療・ケア基本情報の仕上げ)

10

在宅主治医

（患者の退院後、在宅療養実施計画書及び在宅診療報告書（連携カルテ）の作成）

病棟看護師、緩和ケアグループ、訪問看護師、介護支援専門員、地域医療連携室員(退院に向けた最終調整、在宅終末期医療・ケア基本情報の仕上げ)普及・推進グループ○ 退院後の運用フロー

在宅主治医（患者の退院後、在宅療養実施計画書及び在宅診療報告書（連携カルテ）の作成）

在宅副主治医等

在宅終末期医療・ケアの実施

情報共有（連携カルテへの記録）

在宅主治医（２〜４週ごとのカンファレンスでアウトカムの確認、当該計画書の変更等）◎ 終末期連携パスの運用実績○ 平成18年7月から平成21年7月までの3年間で20例○ 20例のうち、①告知済みは15例、②麻薬使用は10例及び③薬剤師の関与10例。
○〃、副主治医の対応は4例（往診3例、電話1例）。

○〃、死亡18例（自宅11例、病院7例）、在宅療養中1例及び入院中1例。

◎ 連携パスの創意工夫
・過疎・高齢の地域で在宅支援診療所に限らない診療所が、施設間連携によって、こつこつとできる範囲内の医療・看護・介護などをお互いに持ち寄って成立する連携体制の整備を志向していること。医師1人で3～4人までの対応としている。
・黒部市民病院の地域医療連携室を開設し、専任職員とともに、医師会の代表を地域医療連携室院外部長として、それぞれ配置していること。
・退院前カンファレンスには、患者・家族が参加することで、その要望・不安を十分確認・軽減できるようにするとともに、在宅主治医、病院主治医なども参加することで、療養方針を共有し、病院のサポート体制を確認できるようにしていること。
・連携パスは、必要事項を簡潔に記載できるよう電子カルテ仕様にするとともに、これをモデルにした各病院仕様でも、対応できるようにしていること。
・連携パスによって、在宅副主治医の対応も的確に行われるようにしているため、在宅主治医も不在時の懸念がなくなり、応分の負担で対応できるようにしていること。
・在宅療養実施計画書に緊急時の連絡の基準、手順及び連絡先を明記したことで、患者・家族にとって、急変時にも混乱することもなく、対応できるようにしていること。
・調剤薬局薬剤師が、退院時カンファランスにも参加し、医療用麻薬の適正使用による疼痛緩和を含めた訪問服薬指導を行うことによって、在宅主治医及び訪問看護師による疼痛管理の不安が軽減され、地域連携への参加医師の増加に寄与していること。
・調剤薬局同士の工夫としては、地域でグループを組み、「麻薬小売業者間譲渡許可」を申請して、医療用麻薬の譲渡・譲受が可能な体制を構築するなど、医療用麻薬の在庫不足発生の可能性にも対応していること。

11

○ 今後の課題
・応分の負担で取組むための在宅主治医及び訪問看護師の確保
・在宅終末期医療に関する敷居を下げるための地域住民に対する啓発・円滑な在宅への移行のための地域医療連携室の機能強化及びその認知度の向上
・他職種チームが、お互いの仕事内容を知り尽くし、お互いの仕事の「見える化」
・多職種チームが効果的・効率的に情報共有できる下新川地域医療ネットワークの拡充
・連携体制を客観的に評価できるようにするための患者・家族の満足度調査
・Microsoft Office Grooveを用いた連携パスの電子管理化（現在調整中）◎ 行政側の関与○ 新川厚生センターは、圏域内の3公的病院、2医師会などの関係機関間及び保健・医療・福祉の多職種間の連携の調整・促進役として、連携体制を地域に普及している。
○ 平成18年度から在宅医療をテーマにした保健・医療・福祉関係者活動研修会によって、在宅終末期医療の取組を関係機関に周知してきている。
○ 平成19年度の当該研修会で新川医療圏薬剤師会が、麻薬管理を中心に在宅終末期医療に参加することを表明し、次年度の在宅医療医薬連携推進事業の取組に発展してきている。
○ 新川厚生センターは、新川医療圏の医療計画の事務局を担当し、在宅医療部会を通じて在宅医療体制を推進している。
図在宅医療（終末期ケア）の連携イメージ

・黒部市民病院（黒部市）

・あさひ総合病院（朝日町）

緊急時に備えた医師の相互連携グループ・富山労災病院（魚津市）

・富山県立中央病院（富山市）（新川地域在宅医療療養連携協議会）

退院

急性増悪等
緊急時に入院

勤務医とかかりつけ医との連携

医師
医師
医師

医師

医師

医師

連携

訪問看護ＳＴ
調 剤 薬 局
介護支援専門員

継続的な療養管理・指導

訪問看護・服薬指導等

かかりつけ医機能

看取り・死亡確認

指示・処方

在 宅 で の 生 活

主治医不在時には副主治医が対応

12

在宅主治医

訪問看護

看取り・死亡確認

継続的な療養管理・指導

訪問看護・服薬指導等普及・推進グループ

在 宅 で の 生 活
在宅医グループ化、多職種連携のイメージ（新川地域在宅医療療養連携協議会）

主治医不在時には副主治医が対応
訪問看護
ステーション

在宅主治医

患者様

副主治医①

（家族）

調剤薬局
薬剤師

地域連携室

副主治医②

あさひ総合病院
黒部市民病院
富山労災病院
県立中央病院

介護支援
専門員

13

14
毎、

）無

不要

）

）

）無

無

無

介助

）、無

非経口

経口

経静脈 座剤 他

疼痛管理について３．
疼痛管理
無 有 投与経路
麻薬
NSAIDS

２．
投薬内容

＊

7．
その他のケア内容：＊

6．
口腔ケア： 有

5．
褥瘡： 有

＊

＊

4．
排泄： 自力＊3．
留置カテ：有（＊2．
栄養： 経口１．
全身状態の管理
＊
＊ ＊
＊
＊
１．
PS（performance status）＊0、
１、２、
３、
４

告知について在宅かかりつけ医

訪問看護（指導ならびに実行状況）
１．
口腔ケア 有無終いに対する対応（本人・家族）
２．
入浴告知： 本人、家族
自宅
サービス（自宅デイ）＊
１．最後まで自宅
内容
３．
褥瘡処理 有無＊本人：
２．最後は連携病院
指導
家族
ヘルパー
４．
清拭
＊
家族
：
５．
他
３．状況により判断
介護
告知理解度について
１．
ヘルパー
緊急連絡先
不要
精神的サポート 要
２．
デイサービス
かかりつけ医→副かかりつけ医1→副かかりつけ医2→救急外来 告知理解度
療養から死への不安点 入力者
自動入力
診断：主
癌
転移：
本人： 十分
不十分
＊
＊
病院担当医
2．
副 １．
家族： 十分
不十分
病院担当Ns
＊
＊
3．
4．
療養方針
緩和グループ担当者
既往歴：
ケアマネージャー

インフォームドコンセント

ヶ月

終いに対する対応

予後予測：

他：

、他

連携病院への通院： 必要

有 要介護 １ ２ ３ ケアマネージャー名

＊ ＊

腹水：

出血：（消化管

栄養状態：

家族構成（介護相談窓口および決定権者を記入下さい）

介護保険 無

在宅介護支援所：

担当看護師：

連携病院：病院 TEL
連携病院サポート医：科TEL

副かかりつけ医（主治）：FAX 予後に影響を与える因子
臓器不全：（心、腎、肝、他

FAX

＊

TEL

＊

男・女
臨床経過：

治療歴 １． 手術 有（＊2．抗癌剤 有（FAX

歳

副かかりつけ医（主治）
：

FAX

TEL

日生

FAX 在宅移行時における病状の問題点

TEL

月

TEL

続柄

（生年月日） 年

かかりつけ医（主治）：

主たる介護人：

住所（患者名）

普及・推進グループ

15

16

普及・推進グループ

17福井赤十字病院
調査日
調査員
場所
調査応対者

現地調査（胃がん・大腸がん連携パス）報告書

平成21年8月10日（月）14：00～16：00
嶋村清志（滋賀県甲賀保健所）、岸本益実（広島県北部保健所）
福井赤十字病院 地域医療連携課
第１外科 廣瀬由紀部長
医療社会事業部地域医療連携課 青柳芳重係長○病院の概要・大正14年開院（病床数616床、23科、7対1看護、DPC採用、電子カルテ対応）
・地域医療支援病院、地域がん診療連携拠点病院、臨床研修指定病院、第二次救急指定病院、災害拠点病院、難病医療協力病院、エイズ協力病院等
・平成11年6月

開放型病床設置・平成15年8月

地域がん診療連携拠点病院

・平成16年3月

新本館開院

・平成19年6月

地域医療支援病院

・平成20年5月財）日本医療機能評価による病院機能評価認定更新（Ver5.0）

電子カルテ導入○がん地域連携クリティカルパス導入までの経緯
・平成15年9月「がん診療に関するアンケート」を開業医に対して実施した。当時すでに院内パスは運用していたが、いわゆる地域連携パスという概念はなかった。そこで開業医の先生方を対象に、がん診療における術後管理や緩和ケア、化学療法など何をしてもらえるのか調査をした。′
福井県で最初の取り組みであり、がん地域連携クリティカルパス導入の始まりとなった。
・平成17年1月から連携パスの運用を開始。がん診療連携ガイドブックを作成し、各診療所へ配布した。そのガイドブックは前方連携・後方連携を骨格とするがん診療ガイドラインとなるお披露目となった。
・「地域医療支援病院」として、地域医療連携パンフレットには開放型病床登録医として医科診療所だけでなく歯科医院も掲載されている。

○がん地域連携クリティカルパス導入後
・現在の平均在院日数は約13日、紹介率約65％、逆紹介率約55％である。
・連携パス適用症例実績は平成16年度から始めて、現在85例。胃がん32例、大腸がん27例だけでなく、肝がん3例、前立腺がん14例、乳がん8例、肺がん1例と、多くの種類のがん地域連携クリ
ティカルパスを運用してきた実績がある。
・現在、約300の対象医療機関中、連携医療機関は約50カ所となっている。
・別途、県庁が各病院を対象にがん地域連携クリティカルパスに関するアンケートを実施しており、全県統一のパスとして大腸がんにおいては、ステージⅠⅡおよび胃がんについてはIAIBを対象としたパスを考案しているところである。
・福井県内のがん拠点病院会議も別途開催されており、全県統一の共通パスを創ろうとする動きがある。胃がん・大腸がんにおいてはワーキンググループを立ち上げ共通パスを作成している。
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普及・推進グループ○創意工夫点・各種がん治療（胃がん、大腸がん、肝がん、前立腺がん、乳がん、肺がん）に関するガイドラインとしての「がん診療連携ガイドブック」として、一冊にまとめることができたこと。
・現在さらにそのガイドブックを改定中である。開業医の中にはガイドブックをぼろぼろになるまで使い込んでくれている先生もいる。
・福井赤十字病院連携医療機関登録証を発行。また連携医療機関の医師名を医療社会事業部地域医療連携課に掲示している。できれば病院の玄関に掲示したいとの思いがある。
・精通していない医師でも状態を容易に判断できるように治療スケジュールを単純化して示す。
・連携パス様式はできるだけチェックのみで済むように簡略化。

○今後の課題・各医師会との連携について、個々の医院、診療所との関係は構築できているが、医師会という団体となるといろいろな意見を集約してくるので理解をえられにくい場合がある。
・再発リスクのある症例について責任問題を出してくる先生もおられる。また医師会の先生との症例検討会もあまり進んでいない。
・連携パスを運用するにあたり福井赤十字病院と連携医療機関（医師会）との間で、同意書の作成を求められている。
・院内は既に電子化しているが、ITによるパスは開業医側が対応できないため、将来的な課題。できればサーバーが地域（行政）にあって、共同利用ができると良いと考えている。
・現在、多くの種類のがんパスが運用され85症例実績があるが、中規模の病院などへ紹介するとその病院で術後検査なども完結してしまい1方向性のパスになっている症例がある。双方向性の連携パスとして運用を図りたい。

○行政側の関与・地域医療支援病院の運営協議会はあるが、行政側の関与はあまりない。行政や保健所には協力してほしいと思っている。
・広域的な連携パスの調整や、特に医師会との調整役として行政の協力を得たい。

○その他
・バリアンスやアウトカムの設定についてはあまり拘らず、再発をさせないことを最も重視した。
患者自身がスケジュール表に基づいて受療し、術後検査などを確実に受けてもらえるようなパスを目指した。
・文献：青柳芳重ほか
411-414

地域がん診療連携の取り組みと課題．日赤医学

第58巻

第2号

2007

その後、福井赤十字病院のご厚意で、甲賀保健所管内の関係者とともに再度視察させていただく機会を持つことができました。バスにて多くの関係者とともに視察研修を実施させていただきました。
その際、関連資料をいただき、また福井赤十字病院の関係者の皆様から励ましのお言葉を頂きました
ことに感謝を申し上げます。概要（写真）は別添のとおりです。

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写真１

左：嶋村保健所長

写真２

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中央：青柳係長

右：青柳係長右：廣瀬部長左：岸本保健所長

普及・推進グループ

写真３

県庁バスにて視察

中央：嶋村保健所長

写真４

甲賀保健所管内関係者による病院内視察

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22

写真５

甲賀保健所管内関係者による視察（講義風景）

写真６

甲賀管内関係者による病院内視察（全体写真）

普及・推進グループ

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横須賀市医師会・横須賀共済病院
現地調査（胃がん大腸がん連携パス）報告
調査日

調査員
場所

調査応対者

１．平成21年8月26日（水） 13:30～15:00
２．平成21年8月26日（水） 16:30～18:00
３．平成21年8月26日（水） 18:30～19:30
嶋村 清志（滋賀県甲賀保健所）、後藤 宙人（船橋市保健所）
１．横須賀市医師会
２．国家公務員共済組合連合会横須賀共済病院 第二会議室
３．同病院 診療部長（副院長）室
１．横須賀市医師会理事 千場 純先生、同会理事 山下 隆司先生
同会事務局 曽我 るみ子氏
２．横須賀共済病院 外科部長 舛井 秀宣先生
同院 地域医療推進課 徳松 茂樹課長
３．横須賀共済病院 副院長 長堀 薫先生
同院 地域医療推進課 徳松 茂樹課長

○横須賀市医師会の概要
・1907年（明治40年）発足、本年度初現在、会員医療機関数249（病院12、診療所237）、会員医師数447名。
・中核市（保健所設置要件あり）の医師会であり、市からの委託事業も多数受ける。
（市立看護専門学校、市救急医療センター、市民検診、特定検診、がん検診、予防接種等）。
・地域完結型の医療連携体制を志向し、1998年（平成10年）に地域医療連携推進事業の委託を受け、高度医療機器の共同利用・予約システムを開始、翌年病診連携室を設置。

○横須賀共済病院の概要
病院の概要
参照：http://www.ykh.gr.jp/gaiyo/index.html
本院の沿革
・1903年（明治36年）、横須賀海軍工廠職工共済会医院として発足
・その後、日本有数の軍港・横須賀の発展とともに、横須賀海軍共済病院として発展
・1945年（昭和20年）、太平洋戦争終戦後、横須賀共済病院に改称
・1958年（昭和33年）国家公務員共済組合連合会横須賀共済病院に改称
・病床数735床、28科、10対１看護・臨床研修指定病院、各種リハビリテーション対応、健康管理センター（人間ドック）
・「地域がん連携拠点病院」の指定を受ける（平成18年8月24日付）
・外科手術件数

総計1450（2008年）

胃がん：130（うち腹腔鏡下19）40

普及・推進グループ

結腸がん：152（うち腹腔鏡下23）
直腸がん：80（うち肛門温存63、腹腔鏡下６）
分院の沿革
参照：http://www.ykh.gr.jp/bunin/his.html
・1914年（大正３年）、横須賀海軍工廠長浦職工共済会病院として開設
・1918年（大正７年）、海軍共済組合横須賀病院長浦分院と改称
・その後、横須賀海軍共済病院の分院として発展
・1945年（昭和20年）、太平洋戦争終戦後、横須賀共済病院長浦分院へ改称
・1946年（昭和21年）、田浦共済病院として独立
・1987年（昭和62年）、国家公務員共済組合連合会横須賀北部共済病院へ改称
・2009年（平成21年）、国家公務員共済組合連合会横須賀共済病院分院へ改称
・病床数293床（一般病床203床、療養病床54床、介護療養型医療施設36床）10科○医療圏について・二次医療圏：「神奈川県三浦医療圏」横須賀市、鎌倉市、逗子市、三浦市、葉山町
・保健所：

横須賀市保健所（中核市）
鎌倉保健所（神奈川県）、三浦保健所（神奈川県）○がん地域連携クリティカルパス導入までの経緯
・平成10年に病診連携の一環として、高度医療機器予約システムがスタート。その後、平成12年にかけて在宅医療の一層の連携を図るために、神奈川県・横須賀市の補助事業である「地域医療推進事業」で助成金を交付され、在宅医療の登録事業を軌道に乗せた。
・上記事業は現在では、横須賀市単独の補助事業に切り替わっている。
・平成18年度から3ヶ年計画で「かかりつけ医推進事業」と「地域医療連携体制推進事業」を開始したが、翌19年から地域連携パスへの切り替えを行い、現在は心筋梗塞、糖尿病、脳卒中、がん（胃・大腸）の4パスが策定され、運用が進められている。
・がん（胃・大腸）については、平成19年度にワーキンググループが2回行われ、病院側から9名、医師会側から9名の18名が参加して策定された。
他疾患の状況について（参考）
心筋梗塞

		

WG開催回数2回

病院側6名

医師会側8名糖尿病

WG開催回数5回

病院側8名

医師会側9名脳梗塞（脳卒中）

WG開催回数7回

病院側9名

医師会側8名オブザーバー2名
・現在では医師会加盟医療機関のうち62機関が参加している。

○がん地域連携クリティカルパス導入後～病院側～
・病院側は外来診療に余裕が持てるようになり、予約制が機能するようになった（従来から予約制だったが、患者が殺到するため、名ばかりの予約制であり、非常に心苦しい思いをしていたとのこと）。
・医師やその他スタッフのストレスが減り、勤務時間にも余裕が生まれクレームが減った。

41

・手術件数も多くなり、スムーズな連携を図ることが出来るようになった。
～医師会側～
・開業医の意見も取り入れられ、病院との信頼関係が深まった。
・勉強会も製薬会社の担当者が入って適宜行われており、医師会会員全体のレベルアップにつながっている。

○創意工夫点・がんのステージ別にパスを分けており、観察期間中のフォローアップ方法を変えている。
パスA：基本的に基幹病院→医療機関の片道型。年１回の報告を求めるのみ。
パスB：年１回以上、基幹病院を受診させる双方向型。
パス導入の目安
大腸がん

胃がん

パスＡ

Stage 0、Ⅰ

Stage ⅠA

パスＢ

Stage Ⅰのリスク症例、ⅡStage ⅠB
＊各パスの適用件数は別添資料参照

・在宅（外来）での化学療法も推進。横須賀共済病院には、専門スタッフが常駐する「外来化学療法室」を設けている。
・在宅医療、介護関連とも勉強会を行っており、「がんの看取り」のパスの策定を考えている。
・生活習慣と密接な関わりがあり、栄養管理の重要性から、管理栄養士との連携や県立大学栄養学科との共同研究も行っている（他に糖尿病、脳卒中のパスでも導入している）。
・病院では「専門外来制」を採用している。これは主治医制ではなくすることで、医師の人事等による治療方針のブレをなくす（常に同じ患者を診察できるわけではないので標準化される）効果があった。
・IT化（会員医療機関における電子カルテ導入率10％台）を極力推進するために、会員限定のSNS（ソーシャルネットワークサービス）の導入など検討をしている。
・医療だけでなく、介護までの連携も視野において、各パスを有機的に連携することを目標にしている。
・パスに乗れない患者（＝バリアンス）は病院側の連携外来で管理するようにしている。

○今後の課題・医療機関側の電子カルテの導入がコスト等の面で徹底されていないこともあり、医師会が完全導入までは行っていない。
・一方、電子カルテ導入した医療機関側も情報共有は簡単そうに見えるが、個人情報の管理には非
常に気を遣う。
・IT化して情報共有もネットでつなぎたいが、セキュリティの問題が大きく立ちはだかる。
・他パスとの関係については、疾患によって得意の病院が限られており、赴任した医者の得意の疾患や人脈などで左右されている部分がある（問題意識はあるが、限界もあると思っている）。
・がんは比較的うまく行っているが、他のパスは要件を厳しくするあまりパスに乗る患者が少ない

42

普及・推進グループ

ものもあり、がんのパス改定の際などは注意が必要である。
・県の事業から独立したことから、県の医療計画との連動性に懸念がある。
・市民サイドからの意識の底上げが必要であると感じており、市に啓発活動などでニーズの掘り起
こしを推進して欲しい。
・病院側では、大学派遣の医師も多いことから、病院内並びに対医師会との人間関係の構築が課題である。

○行政側の関与
・現在では横須賀市が補助金を拠出して市立病院が中心となって事業を推進している。
・パス策定の全体会議（医師会・談「親の会」、年3～4回行われる）には行政（保健所）の関与があり、市保健所長と圏域の県保健所長がメンバーになっているが、ワーキンググループ（同「子の会」）への関与はない。
・全体会議には積極的に関与しており、医師会側も満足している。
・バリアンスの場合の評価など、中立的な立場での関与が出来ればもっと良いのではないか。

○本事例の所感について
・長い歴史と定評のある地域の中核病院と医師会が協力し合い、理想的な連携を保っている。
・導入の素地として、高度医療機器利用の効率化の要請があった。これはどの医療圏でも問題意識が深いものと思われ、連携のきっかけとして良い例であると言える。
・医師会も事務局以下各会員医療機関が非常に協力的であり、連携パスへの理解も深く、他地域にも参考になる面が大きい。
・会員医療機関が自らの研鑽に励んでいることからも、地域の医療レベルの向上に寄与し、自主自立の医療を守る面でも好循環を保っている。
・一方、IT化や情報共有の面で問題を抱えており、今後の課題と言えるが、一地域のみで処理するには酷な問題である面もある。
・行政（市当局、保健所）の関与も他地域と比較して深く、他地域にも参考になると考えるが、より一層の関与が期待される。

43

44

写真１

左から：千場先生、山下先生、後藤、嶋村（横須賀市医師会にて）

写真２

左から：後藤、曽我氏、嶋村、千場先生（横須賀市医師会にて）

普及・推進グループ

写真３

左から：嶋村、舛井先生、後藤（横須賀共済病院外科外来にて）

写真４

左から：後藤、長堀先生、嶋村（横須賀共済病院副院長室にて）

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写真５

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外来化学療法室の看護師と嶋村（横須賀共済病院外来化学療法室にて）

普及・推進グループ

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66

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31

67

武蔵野赤十字病院
調査日
調査員
場所
調査応対者

現地調査（慢性肝炎連携パス）報告

平成22年1月27日（水） 15:30～16:40
山中朋子（青森県弘前保健所）、大江 浩（富山県健康増進センター）
武蔵野赤十字病院 応接室
消化器科部長（兼）医療連携センター副センター長 朝比奈靖浩先生、
医療連携センター患者サービス課長 谷嘉章氏、医療連携課 平賀さゆり係長○病院の概要・昭和24年開設の武蔵野市（人口約13万人）の中核病院（611床；一般591床・感染症20床）、21
科、一般病床平均在院日数11.9日（平成20年度）、7対1看護、紹介率64.6%（平成20年度）。
・がん診療連携拠点病院、地域周産期母子医療センター、エイズ治療拠点病院、救命救急セン
ター、地域リハビリテーション支援センター、臨床研修病院等。
・平成18年5月9日付で「地域医療支援病院」の承認。
・肝臓専門医（日本肝臓学会）7人。

○慢性肝炎地域連携クリティカルパス導入までの経緯
・平成14年度からの肝炎ウイルス検診がきっかけとなり、武蔵野市医師会・三鷹市医師会の有志とともに「地域肝炎研究会」を立ち上げ、検診での肝炎ウイルス感染者が発見された場合のフォローアップ体制（三鷹・武蔵野方式と呼ばれるフロ－チャート作成）を構築。
・他の医療機関からの紹介率が向上したが、インターフェロン療法の適用があっても実施率は2割程
度（平成19年まで）であった。
・希望しない理由は、①通院が困難、②仕事との両立が困難、③副作用が心配、④経済的に困難等であったが、それらは医療連携により解決可能と考えられた。
・平成19年、Ｃ型慢性肝炎の地域連携パス様式を作成し、医師会の連携懇話会に提案するとともに、地域肝炎研究会で医師会員対象の研修会を開催（年2～3回）。
・試験運用を経て、平成19年10月から本格運用スタート。
・平成20年、武蔵野赤十字病院、武蔵野市医師会、三鷹市医師会、杏林大学（同一医療圏内にある
がん診療連携拠点病院）で四者会議を設置し、肝がん・慢性肝炎も含めて、がんの地域連携パスについて協働で推進することになった。

○慢性肝炎地域連携クリティカルパス導入後
・平成20年11月まで、慢性肝炎の地域連携パスは20例余で、連携先は消化器専門医10施設が大半であるが、最近、非専門医とも連携するようになった。
・平成20年度からの公費助成で、インターフェロン治療件数が増加するとともに、質の担保が求められるようになったが、地域連携パスの運用によって、検診陽性者の専門医への紹介が的確に行われるとともに、インターフェロン治療において副作用のチェックが確実に行われるようになった。

68

普及・推進グループ

・地域連携パスの運用は、当初、武蔵野市医師会、三鷹市医師会の2医師会であったが、最近、小金井市医師会からも四者会議に参画するようになった。また、他県の医療機関とも地域連携パスを運用するようになった。
・最近、Ｂ型の慢性肝炎の地域連携パスを作成し、今後、運用する予定。

○創意工夫点・地域連携パスは、患者の病態に応じて、分けて運用している（①ペグインファーフェロンα2a＋リバビリン併用療法用治療連携パス、②ペグインファーフェロンα2b＋リバビリン併用療法用治療連携パス、③ペグインファーフェロンα2a単独療法用治療連携パス、④C型慢性肝炎・肝硬変に対するインターフェロンβ単独療法用治療連携パス、⑤肝がん早期発見のための連携パス、⑥
肝がん治療後の連携パス）。
・地域連携パスはできるだけ簡素化し、かかりつけ医において、副作用チェックが容易にできるよ
うにしている。
・患者さん用とかかりつけ医用の説明パンフレットを地域連携パスと併せて使用。
・医療連携センターでは、登録医療機関のリストを作成。

○今後の課題・地域連携パスを運用する医療機関を拡充する必要がある。特に、肝炎ウイルス検診が行われている非専門医療機関との連携が必要。
・経過観察中のドロップアウトを減らす必要。
・十分なバリアンス分析をおこなって地域連携パスの改良を加える必要。
・都内で地域連携パス様式の統一の動きがあるが、現状の使い慣れたものとの調整が必要になる。
・将来的には、コンピューターネットワークを利用したIT化が必要。

○行政側の関与・保健所は、脳卒中と糖尿病の連携パスを推進しているが、慢性肝炎地域連携パスには行政（武蔵野市、管轄保健所）はこれまで関与なし。
・行政側には、肝炎治療の公費拡充、医療計画、肝疾患診療連携拠点病院などに関する様々な情報提供を期待。また、住民に対する慢性肝炎に関する普及啓発や肝炎ウイルス検診の受診率向上等
を期待。

○その他
・医療連携のポイントは、①エビデンスに基づく質の高いプロトコールを地域のコンセンサスとして共有すること、②患者の視点に立つこと、③患者及び連携医療機関の利便性を重視すること、④専門医療機関とかかりつけ医が同じ目線でディスカッションできること、⑤目的の明確化と関係者間での共有等。
・地域連携パスの推進には、本来的には医療連携コーディネーターが必要。

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普及・推進グループ

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普及・推進グループ

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普及・推進グループ

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普及・推進グループ

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日野市立病院
調査日
調査員
場所
調査応対者

現地調査（慢性腎臓病連携パス）報告

平成21年10月9日（金） 16:00～17:15
山中朋子（青森県弘前保健所）、大江 浩（富山県健康増進センター）
日野市立病院 応接室
副院長 村上円人先生、地域連携室 仲田浩淳氏○病院の概要・昭和36年開設の日野市（人口約17万人）の中核病院（一般病床300床、16科、平均在院日数15.3
日、10対1看護、平成21年7月からDPC採用）。
・臨床研修指定病院、二次救急指定病院のほかに特別な政策医療はない。
・紹介患者加算（平成18年度廃止）にあわせて、地域連携室設置。
・腎臓内科の外来患者数は月間約1000人、年間入院患者数は約300人、腎生検数は約30件、血液透析12床。

○CKD地域連携クリティカルパス導入までの経緯
・平成8年から日野市医師会にて、村上副院長が講演会を高血圧、腎疾患診療について開催（現在までに6回）。医師会の中で、腎疾患診療の質向上に向けてモチベーションが高まった。
・医師会長が協力的で、市内に腎疾患の専門医が1名のみであること等も連携パスのニーズにつながった。
・平成19年11月に、日野市医師会・日野市立病院共催で、CKD地域連携パスに向けた勉強会を開催
し、平成20年2月に地域連携パスを構築した。当初、医師会の10名の医師とCKD地域連携パスの運用を開始。
・また、院内クリニカルパス委員会(委員長は村上副院長)を中心に各種疾患パスを作成（現在80の院内パス）。看護師スタッフと毎週15分の勉強会を開催し、プロトコールの徹底を図っている。

○CKD地域連携クリティカルパス導入後
・CKD地域連携パスの開始後、日野市医師会・日野市立病院共催の勉強会にて、症例検討会を開催（平成20年7月、平成21年1月）。また、日野市医師会にてCKDの治療戦略について講演会を開催（平成21年9月）。
・多摩腎臓高血圧研究会でCKD地域連携パスを紹介し、八王子市の医師も参画。現在約20名の地域の医師が運用。
・平成21年4月から9月までの６ヶ月で69名の患者が、連携パスによって地域医療機関から紹介。

78

普及・推進グループ○創意工夫点・連携パスは、CKD診療ガイドラインに基づいて作成。患者の振り分けに重点を置き、様式はできるだけ簡略化。
・患者用とスタッフ用の連携パスを作成し、病院のホームページに掲載。
・スタッフ用の連携パスは紹介状や診療情報提供書とともに運用。
・ステロイドや免疫抑制剤使用の患者については、主として病院でみるが、病院からは限定した地域医療機関に逆紹介することもある。
・地域の医療機関からの紹介で、病院が約30分間の栄養指導を行うコースを設けている。

○今後の課題・CKDの地域連携パスは透析率の低下を目標にしており、今後評価が必要。
・連携医療機関の拡大を図るとともに、病院内のスタッフに連携パスの浸透を図る必要がある。
・地域住民に対してCKDの啓発を行い、初期治療の徹底が必要。
・連携パスのネット管理は将来的な課題。セキュリティの問題がなければ、考えてみたい。
・市立病院の糖尿病専門医の確保が重要（現在は腎臓内科が兼務）。地域医療機関における糖尿病
腎症の診療向上が課題（微量アルブミン測定など）。
・「地域連携室」の通常業務にＣＫＤ連携パスの窓口や事務を移行し、病院全体の取り組みとすること○行政側の関与・CKD地域連携パスには行政(日野市、管轄保健所)はこれまで関与なし。
・保健所には市民公開講座等による地域住民への普及啓発を行ってほしい。
・保健所には業務で協力することが少なくないが、行政に対してどのように依頼していけばよいかわからない。

○その他
・地域連携パスを行うためには、まずは院内のガイドラインの統一と院内パスを徹底する必要がある。
・CKD地域連携パスには、地域の医療機関と病院の信頼関係の構築が不可欠である。
・CKD地域連携パスは診療の質の向上を最大の目的にしている。一定の質のもとで軽症患者はできるだけ地域の医療機関で対応してもらうもので、病院の数少ない専門医の負担軽減にもつながる。

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CKD連携パスⅠ： 慢性腎臓病性別 (男・女)

年齢判定基準の１〜４のいずれかを満たしていて、かつ、患者が連携パスに同意。

合併症

患者名
適応基準

様

歳

月
日
お送りいただいた日

月日
日野市立病院 初診日

患者が腎臓病であることを知っている検査の説明に同意

達成目標
日野市立病院に、連携パスで行くことを理解している

検査日

年

月

日

血液検査

<判定基準のいずれかを選んでください >1尿タンパク２＋以上

2尿タンパクと尿潜血がともに陽性

3

eGFRが、50ml/分/1.73m2

4

尿タンパクが 0.5g/gクレアチニン値

以下※以上< 検査結果があれば記載してください >
検査・指導

尿検査
尿蛋白
血尿

（ －
（ －

１＋
１＋

２＋ ３＋） ）２＋ ３＋） ）尿中タンパク濃度（A)mg/dL

尿中クレアチニン値（B)mg/dL

A÷B＝尿タンパク量

g/日

※

血液検査
血清クレアチニン値

mg/dL

eGFR

ml/分/1.73m2

薬剤確認（常用薬）
薬剤
説明・同意

その他
日野市立病院80

事前説明□なし □あり
紹介元病医院名
医師

名（医療者用）

BUN
Cre
UA
Na
K
Cl
Ca
P
TP
Alb
IgG
IgA
IgM

タンパク電気泳動
C3
C4
ASO
トランスフェリン
ANA
antiDNA抗体
MPO-ANCA
PR3-ANCA＊ IgE＊ anti-GBM Ab＊ IEP免疫電気泳動

尿検査
部分尿一般検尿・尿沈渣 *NaCre
タンパク濃度IgG
トランスフェリン
尿中NAG* BJタンパク
蓄尿検査の容器を渡す
腹部エコーの予約

特殊項目

普及・推進グループ

81

82

腎臓専門医

かかりつけ医

健診医

寛解↑

すべてを満たさない
↑

異常なし

↓

↓
増悪

腎臓専門医
→

いずれかを満たす
紹介→

尿毒症
透析療法、腎臓移植

1. タンパク尿２＋以上、または0.5g/gクレアチニン以上
2. eGFR<50mL/分/1.73m2
3. タンパク尿と血尿

腎生検を含めた精査
薬物療法、血液浄化法

地域連携パス↓→

検尿、血清クレアチニンの再検査↓

かかりつけ医いずれかを満たす↓紹介

健診
検尿、血液検査↓
検尿異常
または血清クレアチニン（eGFR）異常

南多摩ＣＫＤネットワークの概念図

健診で経過観察日野市立病院

普及・推進グループ

地域連携クリニカルパス・南多摩ＣＫＤネット
日野市立病院担当医

月日
日野市立病院 2回目受診日

月

日
お返事

検査結果から治療方針が決定されている検査結果を説明する

患者が病状説明を理解し、医師の指示に同意する

蓄尿

月

日

診断名

タンパク定量BUNCKDステージCre

１・２・３・４・５

Na

当院にて精査・加療が必要です

K
Cl
Ca

腎生検が必要ですP
UA

ステロイドや免疫抑制剤などの専門治療が必要です

腹部超音波検査ヶ月後に再検査といたしました。
月日

栄養指導を予約

下記の定期的検査をお願いします。
月

日

熱量

カロリー

塩分

ｇ

タンパク

ｇ

ヶ月の検査をお願いします。

尿蛋白

以上

血清クレアチニン値が腎臓病教室を予約（オプション）
月

日

mg/dL

以上

その他：
になりましたら、再紹介をお願いします。
変更薬剤
□なし

□あり

（

）

今後方針の同意
□なし

□あり

83

前橋赤十字病院
調査日
調査員
場所
調査応対者

現地調査（ＣＯＰＤ連携パス）報告

平成21年12月11日（金） 15:30～17:30
岸本 益実（広島県北部保健所）、後藤 宙人（船橋市保健所）
前橋赤十字病院４F 会議室
前橋赤十字病院

宮崎 瑞穂院長、堀江 健夫呼吸器内科副部長、
須賀 一夫地域医療連携課長、小野里譲司薬剤部係長
群馬大学医学部保健学科
土橋 邦生教授
群馬大学医学部付属病院リハビリテーション部
長谷川 信理学療法主任
群馬県看護協会訪問看護ステーション
山路 聡子管理者、棚橋 さつき理事・総括所長○前橋赤十字病院の概要
・大正2年設立（病床数592床、30科、7対1看護、DPC採用、電子カルテ対応）
・地域がん診療連携拠点病院、臨床研修指定病院、高度救命救急医療センター、災害拠点病院、エイズ治療拠点病院等
・平成14年1月地域医療支援病院
・平成16年8月地域医療支援・連携センター開設○ＣＯＰＤ呼吸リハビリテーション地域連携パス導入までの経緯
・ＣＯＰＤ(Chronic Obstructive Pulmonary Disease：慢性閉塞性肺疾患)は、気道に進行性の非可逆性狭窄をきたす慢性疾患であり、近年患者数が増加傾向にある。治療には薬物療法、禁煙、運動療法、在宅酸素療法など多方面からの介入を要する。
・平成17年5月から、地域の呼吸器疾患の基幹病院である前橋赤十字病院と群馬大学付属病院の理学療法士と医師、在宅医療プロバイダーらによるコアチームを結成。それぞれの施設、在宅における呼吸リハビリテーションの現状、問題点について協議を重ねた。
・平成17年9月、在宅呼吸リハビリテーションに関するアンケート調査を実施。訪問看護師の訪問
先での呼吸リハビリテーション実施率は74％に達するものの、病院からの申し送り内容を把握して継続実施しているものは22％と低い状況が明らかとなった。
・平成17年10月、コアチームは地域基幹病院と在宅ケアを結び、患者中心の医療を提供するための何らかの枠組みが必要との認識に達し、ＣＯＰＤ急性増悪後の患者に焦点を当てた地域連携プ
ロジェクトを始動させた。

84

普及・推進グループ

・平成18年3月には、地域看護師との包括的呼吸ケアを目指した地域医療推進事業研修会を開催
し、群馬県看護協会訪問看護ステーション、前橋赤十字病院訪問看護ステーション、前橋赤十字病院呼吸器科病棟看護師がプロジェクトメンバーに加わった。
・パスのアウトカムとして「急性増悪をきたすことを予防する」を設定。医療行為を時系列で羅列したパスではなく、患者がアウトカムを達成するために、どのような行動変容が必要で、そのために何をすべきか、という視点からパスを作成した。
・平成19年4月から連携パスの運用を開始した。

○ＣＯＰＤ呼吸リハビリテーション地域連携パス導入後・患者に提携医療機関を提示し、連携パスのインフォームドコンセント（地域医療連携によって得られるメリットを説明）を実施。
・連携パスの対象は、ＣＯＰＤ急性増悪にて入院、その後、後述の適応基準を満たす患者とした。
・適応基準は、疾病基準として、呼吸器学会ＣＯＰＤガイドラインに重症度分類Ⅱ～Ⅳ。患者の状態として歩行可能で、動作時呼吸困難がある。（酸素投与の有無を問わず）安静時SpO2が90％以上。患者理解力がMMSE (Mini-Mental State Examination)で21点以上。希望予後が自宅への退院であり、退院後、群馬大学医学部付属病院に通院可能であること。さらに医師から呼吸リ
ハビリテーションの内容の説明を受け、継続して実行する意欲のある者とした。
・平成21年１月までに13例に適用した。
・診療時間の限られた担当医の負担が軽減し、より多くの患者と関わることが可能となった。
・地域連携パスの概要に示すように、前橋赤十字病院への急性増悪入院後、理学療法を開始し、パスを導入、自己管理指導を実施する。訪問看護ステーションが退院前からの病棟訪問から在宅ケアを担う。退院後の約３ヶ月間の通所リハビリテーションは群馬大学医学部付属病院が担っている。
・退院時カンファランスは、患者・家族を含めて、パスに関わる全ての専門職が参画する。
・治療バリアンスが生じた場合、医療者が連絡を取りながら、多職種による問題対応・解決を図っている。
・地域連携パスの改訂は微修正のみ２回実施している（退院後の看護師の最初の訪問、及び群馬大学医学部での呼吸器リハ開始のタイミング）。
・パスの適用例からは、再度の急性増悪事例による再入院事例が激減してきている。
・連携パスの取り組みから、医療者のプロフェッショナリズムが育まれ、患者中心の医療実現に繋がってきている。

○創意工夫点・パスを含めたフレームワークの構築手法に「Process Flow Sheet(PFS)」を取り入れ、関係者のお互いの相違点を可視化。建設的な意見交換に役立てた。
・継続したケアに必要と考えた患者情報をパス導入時より記載し、連携医療機関で共有できる、患85

者プロファイルシートを作成。ＡＤＬ評価についても共通評価票を作成。
・理学療法士は共通の呼吸リハビリテーション評価チャートを用いて、急性期病院退院時、通院リハ終了時にその効果を評価して、急性期病院、大学病院、訪問看護ステーションにフィードバッ
クを行っている。
・地域連携パスの中にLINQ(Lung Information Needs Questionnaire：患者が必要とする情報の定量的な把握が可能な自己記入式の質問票)を取り入れ、入院時、退院時、訪問看護開始時、通院
リハ終了時、維持期に施行し、多職種での自己管理への介入を実施している。
・パスメンバーに薬剤師、ＭＳＷ、管理栄養士が加わり、服薬アドヒアランスの低い患者に対する吸入手技等の訪問服薬指導を実施。

○今後の課題・軽症から中等症の潜在ＣＯＰＤ患者をくみ上げるシステムについて検討中である。
・在宅ケア・スタッフの教育から、さらに英国のIntermediate Careや米国のHospital at Homeのような仕組みが実現できれば、さらに急性期の在院日数を短縮できる可能性がある。
・前橋地域でのＣＯＰＤ連携パスは軌道にのっているが、他の地域での、地域の特性に応じた診療
フレームワーク構築への支援も考えたい。
・前橋赤十字病院地域連携室が事務局を担っているが、他の疾患のパスの事務局も担っている。負担感あり、行政からの支援に期待している。

○行政側の関与・地域医療支援病院の運営協議会に保健所長が参画しているが、これまで地域連携パスに関する話
題は少ない。
・医療計画や医療機能情報制度に関しても保健所との関わりは少ないが、情報を得たい。
・介護関係の参画や広域的な連携パスの調整に保健所の協力を得たい。

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普及・推進グループ

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96

普及・推進グループ

97

COPD呼吸リハビリテーション地域連携パス
プロファイルシート

ＩＤ

入院日

年

月

日

退院日

年

月

日

ｃｍ、 体重身長

ＣＯＰＤ重症度

ｋｇ

最終肺機能
（

ＢＭＩ
過去6ヶ月の体重変化

□有

塩分制限

□有

同居者の喫煙

情
報

内服等

副作用

月

日）

□無

□有

□スピリーバ □セレベント□吸入ステロイド（□MDI □DPI）□アトロベント □テルシガン□SABA□キサンチン製剤 □プレドニン□β2刺激剤（□内服 □貼付）
□その他（

使

用

□有

□無

□有

□無

□有

□無

VC
FVC
FEV1.0
FEV1.0%

IV
L (
L (
L (
%

Ｌ/min

%)
%)
%)

.
torr
torr
mEq

PaO2
HCO3□有□無プロバイダー名

酸素流量

非
侵
襲
換
気
療
法

□無し
□有り（□口渇 □頻尿 □尿閉 □嗄声□口腔違和感 □口腔内真菌感染 □振戦□動悸）健 ＣＯＰＤ急性増悪による入院歴
康に インフルエンザワクチン接種
関す 肺炎球菌ワクチン接種

月

使

）

III

日） PaCO2

（
年
□室内気
□酸素

在
宅
酸
素
療
法

□無

II

pH

動脈血液ガス□無□現在の喫煙 □過去の喫煙 □喫煙歴無
喫煙本数＿＿本/日 ｘ ＿＿年

吸入薬年□増加 □減少 □不変

NST介入

薬
剤
に
関
す
る

I

安静時

L/min

労作時

L/min

就寝時

L/min

用

□有

□無

プロバイダー名
モード・圧設定

酸素併用□S/T □T □その他
IPAP
cmH2O
EPAP
cmH2O
□有（

L/min） □無る 併存疾患□高血圧症 □虚血性心疾患 □糖尿病
情 □陳旧性肺結核症 □悪性新生物（）
報 □うつ病 □前立腺肥大 □緑内障 □その他

環境チェック項目
家屋状況

階段
□階段あり
利用 □有

□一戸建て
□アパート1階□アパート2階以上□マンション

寝具□布団□一般ベッド□介護ベッド□無□階段なし

急性増悪の病態を理解対応方法の説明トイレ□和式（手すり有）□和式（手すり無）□洋式（手すり有）□洋式（手すり無）□ポータブルトイレ

□有
□有

浴室
□シャワー有□シャワー無□椅子有□椅子無□浴室内手すり有□浴室内手すり無

□無
□無

症状出現時
①□メプチン □サルタノール 吸入（1回２吸入）②20分経っても改善ない場合□プレドニン
錠内服開始 （投与期間 □3日間 □5日間 □7日間）
対応方法

オプション 膿性痰のある場合□クラビット □フロモックス □クラリス 内服開始
（投与期間 □3日間 □5日間 □7日間）
通常の生活動作が困難である場合、呼吸困難が著しい場合□１１９番通報にて前橋日赤救急外来へ

担当医

㊞

担当ＰＴ

㊞

担当看護師

㊞

担当薬剤師

㊞

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98

担当訪問Ns

㊞

最終確認者

㊞

最終確認日
20070309患者プロファイルシートver1.1

普及・推進グループ

COPD地域連携パス□□

仕事(デスクワーク)
家事動作

味

□
□

戸外で身体を動かす趣味
屋内で身体を動かさない趣味

外出方法

□
□

徒歩 □
その他（

自転車

歩行量

□
□

屋内のみ
その他（

□

入浴

□
□

主に湯船につかる
デイサーピス利用

社会的役割
趣

生
活
状
況

フェイスシートADL□ 仕事（その他：□ 身辺動作

□

□
□

自動車運転

）

屋内で身体を動かす趣味
趣味なし □ その他（
□

）

自動車同乗
）

散歩程度

□

買い物程度
）

□
□

主にシャワー
自宅で介助入浴

□

清拭

特記事項

自立度

評価項目

日
常
生
活
活
動
状
況

速度

食

事

□自立

□部分介助

□全介助

排

泄

□自立

□部分介助

□全介助

整

容

□自立

□部分介助

□全介助

更

衣

□自立

□部分介助

□全介助

入

浴

□自立

□部分介助

□全介助

平地歩行

□自立

□部分介助

□全介助

（

）

□自立

□部分介助

□全介助

（

）

□自立

□部分介助

□全介助

階段昇降

□自立

□部分介助

□全介助

外出・買い物

□自立

□部分介助

□全介助

息切れ

酸素

小 計
連続歩行距離□50m以内（0） □50～200m(2) □200～500m（4）□500m～1000m（8）□1000m以上(10)ADLスコアー合計
特記事項 食事の際の経皮的酸素飽和度

食事前

スコアリング
動作速度
0：動作ができないか、かなり休みを取らないとできない
1：動作途中で一休みしないと出来ない
2：ゆっくりならば動作を行う事が出来る
3：動作がスムーズに出来る
酸素流量
0：2L以上
評価時の基準
食事
排泄
整容
入浴
更衣
平地歩行
階段昇降
外出・買い物

1：1～2L（含む2L）

％

食事中

％

食事後

％

息切れ
0：非常に強い息切れを伴う（息切れのため会話できない）
1：かなり強い息切れを伴う（会話が途切れ途切れになる）
2：軽い息切れを伴う
3 ：全 く息 切れが ない

2：1L以下（含む1L）

3：酸素なし食事を取る行為のみ（食物を食べる行為のみ），食事の準備は含まれない
排泄行為のみ（トイレ内での更衣，処理の行為のみ），トイレまでの移動は含まれない
整容行為のみ（歯磨き，洗顔，整髪行為のみ），洗面所までの移動は含まれない
脱衣室から浴室内の行為のみ（更衣，洗体，洗髪，浴槽の行為のみ），浴室までの移動は含まれない
就寝着から普段着への着替え行為のみ
屋内のADLに関する移動動作
1階分の昇降外出，買い物に出かける行為（隣近所以外）

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20070309ver1.0ADL評価用紙

99

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普及・推進グループ

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地域連携クリティカルパスの普及・推進方策（改訂3版）
この地域連携クリティカルパスの普及・推進方策は、地域連携クリティカルパスが運用されている先進地への現地調査、文献調査及び保健所における実際の取り組みの経験などを踏まえ、保健所が実際に取り組む際の参考としてまとめたものである。地域連携クリティカルパスを取り巻く状況変化、地域連携クリティカルパスの普及・推進に保健所の関与が期待される場面、普及・推進方策の13項目に関するポイント、留意事項について整理した。なお、13項目については必ずしも順番でなければならないということはない。

○地域連携クリティカルパスを取り巻く状況変化
１．改正医療法における医療（福祉）連携の規定、医療計画による医療連携体制の構築
・医療法（第一条の四4項、第六条の四3項、5項）において医療（福祉）連携が努力義務規定。
・医療計画によって4疾病（脳卒中、がん、急性心筋梗塞、糖尿病）、5事業（救急医療、災害医
療、へき地医療、周産期医療、小児医療）の医療連携体制（医療提供施設相互間の機能の分担
及び業務の連携を確保するための体制）を構築。数値指標の一つに「地域連携パス利用率（利用医療機関数／医療機関数）」を位置づけ。
・医療計画では、居宅等における医療（在宅医療）の確保に関する事項を規定。
２．医療機能情報提供制度、薬局機能情報提供制度、介護サービス情報公表制度の実施・医療法（第六条の二、三）に医療機能情報提供制度が規定。「地域連携クリティカルパスの実施の有無」は医療機能情報の項目の一つ。
・医療計画では、医療連携体制における医療機能に関する情報の提供の推進に関する事項を規定。
・医療機能情報提供制度、薬局機能情報提供制度、介護サービス情報公表制度によって、医療機関、保険薬局、介護サービス事業所の機能や連携体制の把握が容易に。
３．地域医療再生計画による医療圏単位での医療機能の強化
・地域医療再生計画モデル例として「救急・周産期医療等に重点化」「機能分化・連携に重点化」。
・地域医療支援センターの機能の一つとして、「地域連携パスの策定、データベース化」。
４．がん対策推進計画の策定・推進
・5年以内にすべてのがん診療連携拠点病院でがんの地域連携パスを整備（胃、大腸、肝、肺、乳の5大がんは必須、他のがんは望ましい）。
・がん診療連携拠点病院の指定要件の一つとして5大がんの地域連携パスの整備（平成24年4月１
日施行）。

106

普及・推進グループ

５．医療連携体制推進事業等の実施
・平成18年度からの「医療連携体制推進事業」において、地域連携パス作成・運用の取り組みが可能。
・平成21年度に示された「地域医療再生基金」を財源に「医療連携体制総合調整事業」による地域連携パスの取り組みが可能。
６．診療報酬改定における地域連携パスの評価
・平成18年度の診療報酬改定で「地域連携診療計画管理料」、「地域連携診療計画退院時指導料」を創設。平成18年度から大腿骨頚部骨折を対象、平成20年度改定で脳卒中追加。
・平成22年度改定で、回復期病院を退院した後の中小病院や診療所、介護施設を加えた3段階の評価に。
・平成22年度改定で「がん治療連携計画策定料」「がん治療連携指導料」、「肝炎インターフェ
ロン治療計画料」「肝炎インターフェロン治療連携加算」が新設。
７．介護報酬、診療報酬における「医療と介護の連携」推進
・平成21年度介護報酬改定で居宅介護支援費に「退院・退所加算」、「医療連携加算」。
・平成22年度診療報酬改定で「介護支援連携指導料」が新設等。

８．各種診療ガイドラインの推進
・診療ガイドラインの普及によって診療の標準化が推進。

＜診療報酬に係る施設基準の届出機関（中医協

平成21年3月25日資料）＞○地域連携診療計画管理料
平成18年7月1日

78件 →平成19年7月1日

209件→平成20年7月1日

405件○地域連携診療計画退院時指導料
平成18年7月1日
月1日

病院164件・診療所58件 →平成19年7月1日

病院604件・診療所144件→平成20年7

病院1274件・診療所205件※実際には診療報酬適用外の医療機関での運用や対象疾患以外での運用が少なくない。
※医療機能情報提供制度において「地域連携クリティカルパスの実施」が公表項目の一つ。
※今後、①回復期と維持期との連携パス、②複数の計画管理病院間協働の広域的な連携パス、③循環型（双方向型）の連携
パスの普及・推進が必要○地域連携クリティカルパスの普及・推進に保健所の関与が期待される場面
１．医療機関相互の調整（中核病院間、中核病院と連携医療機関等）
・医療計画における具体的な医療連携推進の一環として；圏域連携会議や協議会など（脳卒中の地域連携診療計画・同退院時指導料は医療計画に記載されている保険医療機関であることが要件）
・地域連携パスに係る情報交換の会合（診療報酬の地域連携診療計画管理料の要件；年3回程度）の調整
２．連携医療機関の拡大、介護サービス事業所、保険薬局、保健福祉関係機関の参画
・医療機能情報提供制度、薬局機能情報提供制度、介護サービス情報公表制度の活用やアンケー

107

ト調査等による診療マップや連携ガイドの作成
・コメディカル、ケアマネジャー、保険薬局薬剤師等対象の研修会など
３．地域連携クリティカルパスのデータベース
・地域連携パスの収集・統計分析に対する支援
４．地域住民の啓発、相談対応
・ホームページやパンフレット等による具体的な医療（福祉）連携体制について周知
・地域住民対象の講演会やシンポジウム等を通じて地域医療（福祉）連携を啓発
・圏域の医療安全支援センターとして地域住民の相談対応
５．各種情報の収集・整理・提供
・医療（福祉）連携に係る各種法令、事業、予算等について、関係団体・機関への情報提供
・医師臨床研修や学生実習における医療（福祉）連携の啓発※保健所は業務上、地域の医療（福祉）連携をアシストしやすい立場にある※保健所は地域連携パス事務局との連携が必要①医療（福祉）連携の背景を理解
・第5次医療法改正において、医療計画の基本的枠組みを医療法に規定し、医療機能の分化・連携を推進し、切れ目のない医療を提供すること、早期に在宅生活へ復帰できるよう在宅医療の充実を図ることが打ち出されている。
・中核病院を頂点・診療所を底辺にした「ピラミッド型」連携から、患者を中心に各施設による「水平型」医療（福祉）連携ネットワークが求められている。
※医療法第三十条の三第一項「医療提供体制の確保に関する基本方針」（平成19年3月30日；厚生労働省告示第70号）、政府「医療・介護サービスの質向上・効率化プログラム」（平成19年5月）参照

・病院は、経営戦略上、前方連携（新規紹介、診療予約、検査予約等）と後方連携（逆紹介、退院調整、退院時共同指導等）、院内連携（院内パス）を推進する必要。
・平成18年度の診療報酬改定で紹介率を要件とする入院基本料等加算が廃止され、病院は後方連
携に力を入れる必要。
・DPC（Diagnosis Procedure Combination；診断群別包括支払制度）の導入により、急性期・専門病院の平均在院日数短縮化・医療標準化・診療情報管理体制等への取り組みが不可欠に。平成22年度診療報酬改定で、段階的廃止の調整係数に代わる新たな機能評価係数の一つに効率性指数（全DPC対象病院の平均在院日数／当該医療機関の患者構成が 全DPC対象病院と同じとした場合の平均在院日数）が導入。
・日本医療機能評価機構の評価項目として、「1.6.1 地域の保健・医療・福祉施設などとの連携が適切に図られている；地域における病院の役割・機能が明確である、地域連携のための院内の体制が整備されている、地域における連携機能が発揮されている」が位置づけられている。
・病期によって、疾患の診療が異なるため、効率的な医療のためには、医療スタッフや医療機器など医療機関の機能分化と連携による「地域完結型医療」が不可避。
・平成18年度の診療報酬改定で医療リハビリに算定日数上限が設定され、介護リハビリとの連携

108普及・推進グループが一層必要に。
・平成20年度の診療報酬改定で退院時における円滑な情報共有や支援が評価（退院時共同指導料等）。平成21年度の介護報酬改定で医療と介護の連携の強化・推進を目的として居宅介護支援に「医療連携加算」「退院・退所加算」等が新設。平成22年度診療報酬改定で医療スタッフとケアマネジャーとの連携を促し退院時のスムーズな介護サービスの導入につなげる「介護支援連携指導料」が新設。
・地域連携クリティカルパスは、診療の標準化、関係者間の情報と診療方針の共有化を図り、連携の質の確保と向上のためのツールの一つ。
②保健所が地域連携パスの普及・推進に関与する意義を理解
・保健所は、地域における保健・医療・福祉の各関係機関及び行政・民間・住民をつなぐ中立・
公正で身近な専門機関。地域の医療機関及び介護サービス事業所全体を見渡せること、医療計画による総合的なビジョンを推進できること、地域住民へのアプローチがしやすいことなどの利点がある。
・地域保健法第6条において、保健所は「公共医療事業の向上及び増進に関する事項」について企
画、調整、指導及び必要な事業を行うと規定されている。
・地域保健法第4条による「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」において、保健所の運営として、保健、医療、福祉のシステムの構築、医療機関の機能分担と連携等について企画及び調整を推進する、とされている。
・平成19年7月20日の厚生労働省通知（医政発第0720003号、医政指発第0720001号）において、「保健所が地域医師会等と連携して圏域連携会議を主催し、医療機関相互又は医療機関と介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。状況に応じて、地域連携クリティカルパス導入に関する検討を行う。」とされている。
・平成19年1月15日の全国保健所長会 地域保健の充実強化に関する委員会の「医療制度改革における保健所の役割強化に関する緊急アピール」において、地域連携クリティカルパスなどの医療機関間の連携調整と医療福祉連携の推進として、「保健所の公平・専門的な立場を活かして、地域毎（圏域毎）に地域医療連携の関係者が情報共有する場づくりをするなど、連携推進のためのコーディネーションをする。」とされている。
※全国保健所長会ホームページ参照

http://www.phcd.jp/katsudou/iryoseido_kaikaku_kinkyu_appeal.html

・全国医政関係主管課長会議（平成22年2月26日）において、医療計画の進捗管理として「保健所等を中心にして、地域ごとに患者の流れ等を把握し地域における医療の需要と供給、患者の受療行動等の課題を抽出し、地域の各医療機能を担う関係者が改善策等について議論を行うことが重要である。また、地域の医療連携のためには、介護・福祉も含めた関係者間で情報を共有する必要がある。さらに、本庁が各地域の取組を積極的に支援することが重要である。」と示されている。また、地域の患者・住民への働きかけとして、「医療資源の状況、医療機関の役割分担及び連携の体制等について、地域の患者・住民に分かりやすく示し、患者・住民への働きかけを行うことが重要である。」とされている。

109

③地域連携クリティカルパスについて学習・厚生労働省資料による地域連携クリティカルパスの定義は、「診療にあたる複数の医療機関
が、役割分担を含め、あらかじめ診療内容を患者に提示・説明することにより、患者が安心して医療を受けることができるようにするもの。内容としては、施設ごとの治療経過に従って、診療ガイドライン等に基づき、診療内容や達成目標等を診療計画として明示。」とされている。
・がんの地域連携クリティカルパスの定義は、がん診療連携拠点病院の整備に関する指針において、「がん診療連携拠点病院と地域の医療機関等が作成する診療役割分担表、共同診療計画
表及び患者用診療計画表から構成されるがん患者に対する診療の全体像を体系化した表をいう。」とされている。
・院内パスは実際の業務や投薬について日ごとに詳しく記載するのに対して、地域連携クリティ
カルパスは連携施設・支援者間で共有すべき重要な情報と診療方針を記載。情報共有ツール、診療ガイドラインの地域への普及ツール、医療安全ツールとしての役割が期待され、運用にはヒューマンネットワークとコミュニケーションが不可欠。
・地域連携パスは「ツール」であって、「ロール」（役割・機能分担）と「ルール」（手引き、指針）を含めた「ルル3条」が重要。
・地域連携クリティカルパスは、院内パスが作られている疾患で他の施設との連携が必要な疾患に適応するもので、疾病管理の一つ。但し、転院・退院基準や情報共有が確実に行えるのであれば院内パスの運用実績がなくても地域連携パスの導入は可能。連携する施設は、対象疾患に応じて、計画管理病院、連携医療機関、介護サービス事業所、保険薬局など。
・「バリアンス」とは予定外のイベントのことで、地域連携パスの途中経過が遅れた場合（変動）や地域連携パスの続行が不可能になった場合（逸脱）がある。バリアンス分析によって、地域連携パスの改善を図る。
・連携パスの種類※関連学会では明確に定義されていない

1）一方向型（リレー型、リハビリ型、すごろく上がり型）
急性期・回復期・維持期と病期が変わるごとに異なる診療チームを繋ぐ→大腿骨頚部骨折、脳卒中（在宅になれば循環型もある）など
2）循環型（双方向型、サイクル型）
かかりつけ医と専門病院を定期的に循環して診療→糖尿病、がん術後、心筋梗塞PCI後など
３）在宅支援型
かかりつけ医グループ・介護サービス事業所等が対応し、後方病院が必要時支援→在宅終末期ケア、在宅栄養管理など※1つの計画管理病院と1つあるいは複数の医療機関とのパスの共有を「連携パス」、複数の計画管理病院と複数の医療機関
が地域全体でパスを作成する場合を「地域連携パス」と区別すべきとの指摘もある。

110

普及・推進グループ

・連携パスの効果
１）患者側
急性期・専門病院と繋がっている・治療の流れが理解できる安心感、通院負担の軽減など
２）医療側
急性期・専門病院の専念化、在院日数短縮化、診療プロセス標準化、非専門医の診療レベ
ル向上、脱落患者の減少、施設間の説明不一致の解消、スタッフ間のコミュニケーション向上など＜地域連携クリティカルパスの参考書籍、雑誌、ホームページ＞
１）書籍
・「地域連携クリティカルパスと疾病ケアマネジメント」、中央法規出版、2009年
・「一歩進んだ医療連携実践Q&A」、武藤正樹監修、じほう、2009年
・「地域連携クリティカルパス」、藤本俊一郎編集、メディカルレビュー社、2009
・「地域医療連携 実践ガイドブック

治療2008年3月増刊号」、南山堂、2008

・「クリティカルパス最近の進歩2008」、日本医療マネジメント学会編集、じほう、2008
・「変化の時代に対応するクリニカルパス」、副島秀久・岡田晋吾編集、照林社、2007
・「地域連携パスの作成術・活用術」、岡田晋吾編集、医学書院、2007
・「わかる!できる!今日から始める地域連携クリティカルパス」、野村一俊編集、メディカ出版、2007
・「脳卒中リハビリテーション連携パス」、日本リハビリテーション医学会監修、医学書院、2007
・「地域連携クリティカルパスの進め方」、遠藤英俊・諏訪免典子著、ぱる出版、2007
・「脳卒中クリニカルパス実例集 基幹病院編」、橋本洋一郎編集、メディカルレビュー社、2006
２）雑誌、冊子
・「新・医療連携」、エルゼビア・ジャパン
・「パス最前線」、第一三共株式会社
・「地域連携クリティカルパスの意義と今後の展開」、中外製薬株式会社
・「脳梗塞治療戦略と地域連携パス」、三菱ウェルファーマ株式会社
・「地域連携パス現場レポート」、大塚製薬株式会社
・「Clinical Path Report」、エーザイ株式会社
・「Path Report別冊

チャート式

・「Path Report別冊

わかりやすい地域連携パスのつくりかた」、医薬情報センター

わかりやすい地域医療連携のつくりかた」、医薬情報センター３）ホームページ・日本医療マネジメント学会

http://jhm.umin.jp/

・日本クリニカルパス学会

http://www.jscp.gr.jp/index.html

・日本疾病管理研究会

http://www.medi-net.or.jp/dmaj/index.htm

・武藤正樹のWebサイト

http://www.asahi-net.or.jp/~gt2m-mtu/index.html

・クリニカルパスライブラリー
・地域連携パス現場レポート
・千葉県共用地域連携パス

http://epath.medis.jp/
http://www.otsuka.co.jp/medical/useful.php

http://www.renkei-path.org/

・日本医科大学千葉北総合病院地域連携

http://www.hokuso-renkei.jp/index.php

・東播磨地域 生活習慣病と脳卒中地域連携クリティカルパス
http://web.pref.hyogo.jp/eh02/eh02_4_000000028.html
・大阪府立急性期・総合医療センター地域連携パス

http://www.gh.opho.jp/medical/863.php

・大阪市立総合医療センター地域医療連携パス
http://www.city.osaka.lg.jp/contents/wdu270/ocgh/re_pass/index.htm
・埼玉県済生会川口総合病院地域連携クリニカルパス

http://www.saiseikai.gr.jp/kikan/pass.html

111

・佐世保中央病院地域連携クリニカルパス
http://www2.hakujyujikai.or.jp/chuo/04_iryoukankei/01_chiiki_iryou/pci_pas.html
・板橋区医師会医療連携

http://www.itb.tokyo.med.or.jp/renkei/

・大垣市民病院地域連携クリニカルパス

http://www.omh.ogaki.gifu.jp/pasu%20HP/TOP.html○脳卒中
・備後脳卒中ネットワーク
・長崎県央版

http://www.bingo-stroke.net/

脳卒中地域連携パス

http://plaza.umin.ac.jp/kenostrk/

・高知脳卒中地域連携パス
http://www.kenkou.med.pref.kochi.lg.jp/clipath/・札幌市脳卒中地域連携パスネット協議会
・印旛脳卒中地域連携パス

http://www.renkei-pass.net/index.html

http://plaza.umin.ac.jp/~mishina/path/・東播磨脳卒中地域医療連携協議会

http://www.higashiharima-stroke-renkei.org/

・東京慈恵会医科大学脳卒中地域連携クリニカルパス
http://jikei-reha.com/cgi-bin/index.cgi?menu=clinical&act=disp
・南多摩脳卒中地域連携パス

http://www.tokyo-med.ac.jp/hmc/information/m-renkeipath.html

・北多摩脳卒中連携パス
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/iryo_hoken/nousottyuutorikumi/
kitatama_pass/index.html
・静岡県西部地区脳卒中地域連携パス
http://www.seirei.or.jp/hamamatsu/hama/information/0806JUNC/default.htm
・NPO版脳卒中地域連携クリティカルパス
・大分県北部圏域脳卒中地域連携パス

http://www.medinet-tokai.com/npo/stroke_path/

http://www.pref.oita.jp/12089/pathsetumei.html

・能登脳卒中地域連携クリティカルパス
http://www.pref.ishikawa.jp/nanaohc/tiikirenkei/21tiikirenkeipasu.html
・青森県地域連携パス

http://www.pref.aomori.lg.jp/welfare/care/path.html

・三重脳卒中医療連携研究会

http://homepage3.nifty.com/rehab/miecva/

・神戸広域脳卒中地域連携協議会

http://www.ksn.umin.jp/

・西宮協立脳神経外科病院脳卒中連携パス

http://www.nk-hospital.or.jp/noge/cooperation.html

・輝城会脳卒中地域連携クリティカルパス
http://www.kijoukai-gr.jp/nnhp/bumon/chiikirenkei/nou-pass1.html
・新川地域連携パス（脳卒中版）

http://plaza.umin.ac.jp/ni-reha/keibu/newpage0809.html○糖尿病・戸塚糖尿病ネットワーク

http://www003.upp.so-net.ne.jp/ujihara/TDMnet/index.htm

・泉大津市立病院糖尿病地域連携パス

http://www.hosp-ozu-osaka.jp/tounyopass.html

・茨城県立中央病院糖尿病地域連携パス
http://www.pref.ibaraki.jp/bukyoku/hoken/cyubyo/medical/renkei/tonyo-pass.html
・徳島県医師会糖尿病地域連携パス

http://www2.tokushima.med.or.jp/article/0001939.html

・南加賀糖尿病地域連携クリティカルパス
http://www.pref.ishikawa.jp/minamikaga/toppage/kikaku/criticalpass/kuritelikarupas.htm

・岡山済生会総合病院

糖尿病病診連携パス

http://www.okayamasaiseikai.or.jp/cooperation/

・焼津市立病院糖尿病地域連携クリニカルパス
http://www.hospital.yaizu.shizuoka.jp/medical/pass/tiiki-pass.html
・福井県立病院地域連携パス

http://info.pref.fukui.jp/imu/fph/community/path2/path2.html

・糖尿病地域連携クリニカルパス（ＤＭ net ＯＮＥ）
・糖尿病克服プロジェクト「チーム香川」112

http://www.jouto.com/medical/clinical.html

http://www.med.kagawa-u.ac.jp/~dmpath/普及・推進グループ

・糖尿病

新川地域連携クリティカルパス

http://www.pref.toyama.jp/branches/1268/00-renkei/dm.htm○心筋梗塞・佐世保中央病院PCI連携パス
http://www2.hakujyujikai.or.jp/chuo/04_iryoukankei/01_chiiki_iryou/pci_pas.html
・泉州圏域＜急性心筋梗塞＞地域連携パス
http://www.pref.osaka.jp/izumisanohoken/kikakutyousei/sens.html
・急性心筋梗塞

新川地域連携クリティカルパス

http://www.pref.toyama.jp/branches/1268/00-renkei/ami.html○がん
・5大がんの地域連携クリティカルパスモデルの開発
http://soudan-shien.on.arena.ne.jp/hina/index.html
・大阪がん診療地域連携パス

http://www.mc.pref.osaka.jp/ganshinryou-chiikirenkei.htm

・東京都医療連携手帳（がん地域連携クリティカルパス）
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/iryo_hoken/gantaisaku/critical.path/
・青森県がん地域連携パス

http://www.pref.aomori.lg.jp/welfare/care/g_path.html

・済生会若草病院胃・大腸がん術後地域連携パス
http://www.wakakusa.saiseikai.or.jp/geka-rennkeipasu.htm
・市立函館病院大腸癌術後Follow地域連携パス・乳がん術後連携パス
http://www.hospital.hakodate.hokkaido.jp/clinicalpath.html
・前立腺がん地域医療連携（CaPMnet）
http://plaza.umin.ac.jp/capmnet/
・大手前病院前立腺がん地域連携パス

http://www.geocities.jp/uromasters/newpage18.html＜診療報酬による地域連携パスの評価＞○地域連携診療計画管理料

平成18年度改定1,500点 →平成20年度改定で900点→平成22年度改定では介護サービス事業所との連携も追加
計画管理病院が連携病院又は介護サービス事業所との連携で算定「別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た病院である
保険医療機関（計画管理病院）が、別に厚生労働大臣が定める疾患ごとにあらかじめ地域連携診療計画を作成し、当該疾患に係る治療等を担う別の保険医療機関又は介護サービス事業者等と共有するとともに、
当該疾患の患者に対して、患者の同意を得た上で、入院時に当該計画に基づく個別の患者の診療計画を作成し、患者に説明し、文書により提供するとともに、転院時又は退院時に当該別の保険医療機関又は介護サービス事業者等に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、転院時又は退院時に1回に限り所定点数を算定する」○地域連携診療計画退院時指導料

平成18年度改定1,500点 →平成20年度改定で600点→平成22年度改定でⅠ地域連携診療計画退院計画加算100点追加、Ⅱ300点
回復期病院や回復期病院を退院した患者を引き受ける医療機関が算定
Ⅰ「別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関（計画管理病院を除く。）が、患者の同意を得た上で、規定する診療計画に基づいて、地域において当該患者の退院後の治療等を担う保険医療機関又は介護サービス事業者等に当該患者に係る診療情報を文書に113

より提供した場合には、地域連携診療計画退院計画加算として、所定点数に100点を加算する。」
Ⅱ「別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関（計画管理病院を除く。）が、他の保険医療機関において地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)を算定して当該他の保険医療機関を退院した患者であって入院中の患者以外のものに対して、規定する診療計画に基づいた治療を行うとともに、患者の同意を得た上で、当該退院した日の属する月の翌月までに計画管理病院に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、所定点数を算定する。」※対象疾患
大腿骨頸部骨折の患者；大腿骨頚部骨折骨接合術、大腿部頚部骨折人工骨頭置換術等※計画管理病院の算定条件
・複数の連携医療機関を記載した地域連携パスを有し、地方社会保険事務局長に届出・平均在院日数17日以内の急性期病院
・連携医療機関と地域連携パスに係る情報交換の会合を定期的に開催（年3回程度）※平成20年度診療報酬改定で対象に「脳卒中」を追加
・医療計画に記載されている病院・有床診療所について行う
・地域連携診療計画には、退院基準、転院基準及び退院時日常生活機能評価を明記
・地域連携診療計画に係る評価を引き下げ※平成22年3月5日保険局医療課長通知「診療報酬の算定方法の一部改定に伴う実施上の留意事項について」（保医発第0305第1号）、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」（保医発第0305第3号）参照○がん治療連携計画策定料

750点（平成22年度診療報酬改定で新設）

計画策定病院が算定「別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た病院である保険医療機関（計画策定病院）」が、あらかじめがんの種類やステージを考慮した
地域連携診療計画を作成し、がん治療を担う別の保険医療機関と共有し、かつ、入院中のがん患者に対して、患者の同意を得た上で、当該計画に基づき当該患者の治療計画を作成し、患者に説明し、文書により提供するとともに、退院時に当該別の保険医療機関に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合（がんと診断されてから最初の入院に係るものに限る。）に、退院時に1回に限り所定点数を算定する。」○がん治療連携指導料

300点（平成22年度診療報酬改定で新設）

計画策定病院と連携している医療機関が算定「別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た
保険医療機関（計画策定病院を除く。）が、がん治療連携計画策定料を算定した患者であって入院中の患者以外のものに対して、地域連携診療計画に基づいた治療を行うとともに、患者の同意を得た上で、計画策定病院に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、月1回に限り算定する。」

114

普及・推進グループ○肝炎インターフェロン治療計画料

700点（平成22年度診療報酬改定で新設）

計画策定病院が算定「別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た病院である保険医療機関が、長期継続的にインターフェロン治療が必要な肝炎の患者に対して、患者の同意を得た上で、治療計画を作成し、副作用等を含めて患者に説明し、文書により提供するとともに、地域において治療を担う他の保険医療機関に当該患者に係る治療計画及び診療情報を文書により提供した場合に、1人につき1回に限り所定点数を算定する。」○肝炎インターフェロン治療連携加算

50点（平成22年度診療報酬改定で新設）

肝炎治療の専門医療機関と連携して肝炎インターフェロン治療を行う地域の医療機関を評価④管内の医療機関、介護サービス事業所等の機能を把握
・連携施設に求められる医療機能については、平成19年7月20日付医政局指導課長通知「疾病又は事業ごとの医療体制について」（医政指発第0720001号）を参考。
・計画管理（策定）病院としては、DPC導入（準備）病院、がん診療連携拠点病院、肝疾患診療連携拠点病院、地域医療支援病院等が考えられる。
・医療機能情報提供制度（全項目）により、地域連携クリティカルパス対象疾患に関係する、専門医等のスタッフ、施設設備、対応可能な疾患・治療内容、専門外来、地域医療連携体制（医療連携窓口、地域連携クリティカルパス）、地域保健医療福祉サービスとの連携体制、院内ク
リティカルパス、診療情報管理体制、症例検討体制、手術件数、平均在院日数等を把握。
・DPC導入（準備）病院については、院内パス委員会（TQM；Total Quality Managementの一環としても）の活動状況を聞き取りで把握。
・医療機能情報は、圏域の医療安全支援センターにおける、患者・住民からの相談対応や医療安全確保に係る情報収集等の一環、医療広告の取締（医療法第六条の八）の参考としても把握が必要。
・維持期の介護保険サービスは、介護サービス情報公表制度により把握。
・在宅医療に関する保険薬局の機能については、薬局機能情報提供制度により把握。
・必要に応じて、関係団体の了解を得た上で、アンケート調査によって各施設の機能を把握する方法も有用。
・関連施設のマップ作成や連携ガイド（脳卒中連携ガイド、リハビリ施設マップ、糖尿病診療
マップ、在宅ケア関連施設マップ、肝炎診療マップ等）も有用。
⑤既存のネットワークを活用
・地域連携クリティカルパスは、共通の情報・目標・認識を持って診療にあたるためのツールであり、face to faceのヒューマンネットワークによる信頼関係の醸成（互いの役割を明確にし、尊重し利点・欠点を補完しあうパートナーシップ）が不可欠。

115

・既存の組織をベースにできないか検討する。専門別・疾患別・職種別の研究会や勉強会、病院運営協議会など。
・院内パス委員会が活動している場合は、地域連携パスへの展開を検討。
・疾患によっては、行政が関係する組織の活用も検討。地域医療対策協議会、地域リハビリテー
ション協議会など。
・疾患によっては、介護保険関係、薬局関係の組織の活用も検討。
・普段から患者の紹介・逆紹介を行っている医療機関の間での取り組みから拡げる方法もある。
既に複数の医療機関の間で連携パスが運用されている場合は、参加医療機関の拡大ができないか検討。
⑥活用できる予算を検討
多額の予算がなくても地域連携クリティカルパスを作成・推進することは可能
・医療連携体制推進事業（国庫補助）※医師会に委託されている場合は、医師会側と協議（1）各医療機関の医療機能を適切に情報提供するための事業、急性期から回復期、在宅医療に至るまでの適切な医療サービスが切れ目なく提供するための事業
具体的な治療連携計画による機能分担、 医療連携窓口の設置、ITの活用による住民向けの情報提供や診療連携、医療機関診療機能データベースの作成など（2）地域の医療従事者などの人材養成に向けての事業
医療従事者向けの研修会の実施、合同症例検討会の実施など
・地域医療再生基金等による医療連携体制総合調整事業
地域医療支援センター機能の一環として、地域連携パスの策定補助等
・地域リハビリテーション支援体制整備事業（単独）
リハビリ型の連携パス（脳卒中、大腿骨頚部骨折等）に取り組むことが可能※その他、地域医療推進対策事業、保健・福祉サービス調整推進事業、訪問看護推進事業、糖尿病支援体制整備事業などの事業→医療（福祉）連携に関する会議や研修会等に活用できる事業を検討⑦病院地域医療連携室、医師会、介護サービス事業所等との打ち合わせ
・まずは、代表者、取りまとめ役と事前協議
当初から計画管理病院（予定）の地域医療連携室に参画してもらう
地域連携パスの対象疾患、対象範囲を協議
地域連携パス作成・運用に向けて具体的な取り組み、タイムスケジュールについて協議
・「保健所は取締機関」のイメージを変えることが必要
ネットワーク構築を支援する立場として、「仲人」、「黒子」、「御用聞き」としてのスタン
スが重要※必要に応じて、以下の説明を行う（1）地域連携クリティカルパスの必要性や利点の説明
医療計画、がん対策推進計画、医療機能情報提供、医療広告、診療報酬など

116

普及・推進グループ（2）各地の地域連携クリティカルパスの運用状況の説明
書籍・文献・ネット、医療機能情報提供制度などによる身近な事例（県内や隣県等）があると参考にしやすい（3）地域連携パスの作成に向けての具体的な取り組みの説明
研修会の開催、連携パス作成委員会の設置、診療マップや連携ガイドの作成など⑧地域連携クリティカルパスに関する研修会を開催
・研修会（勉強会）は対象者によって目的を明確にし、入門編、実践編を行う。
・対象疾患に応じて、コメディカル、介護サービス事業所等の参加を呼びかける。
・連携施設を増やしていくためには、継続的な研修会の開催やシンポジウム形式の研修等も検討。その際、医師会をはじめとする関係機関との連携・協力が不可欠。
・研修会に参加しやすい会場や時間帯を考慮する必要。
・身近な講師の活用（院内パス委員会のメンバー等）は、予算がかからないだけではなく、ネッ
トワークの中核としても期待が持てる。
・地域連携パスの先進地域に関する研修や現地視察も検討。
・保健所から地域連携パスに係る状況（医療計画、がん対策推進計画、医療機能情報提供制度
等）の説明を行うことも検討。
・研修会資料や要約について、ホームページや会報等への掲載を検討。
⑨地域連携クリティカルパスの作成
・ワーキンググループを組織対象疾患に応じて、急性期・専門病院、医師会、介護サービス事業所、行政が参画※どの疾患を対象とするか、どの地域で行うか、どの職種をメンバーにするか等の基本を十分協議

頻繁に集まり連携パス案を作成する中核メンバーを考慮
計画管理病院と連携医療機関を考慮（小規模の連携から開始する方法もある）※研修会と兼ねたアンケート調査で参加を募る方法もある
各施設の役割分担の理解、連携の再確認、共通の評価方法に基づく患者情報と診療方針の共有化の視点が重要

・事務局機能が重要
急性期・専門病院の地域連携室、脳卒中等では回復期病院やリハビリテーション支援セン
ター、医師会事務局等
保健所は事務局をバックアップ（関係機関・団体との調整、関係資料の収集・整理など）

・各地で運用されている連携パス様式を参考にする
書籍（CD-R付のものもある）・文献・ネット情報を参考
・運用マニュアルを作成
あらかじ運用マニュアルを作成し、研修会での周知徹底が不可欠

・地域連携パスに対して難しく考えすぎないことが大切
地域連携パスができたからといって連携が図れるものではない

117

連携パスの最大の効果はその作成過程でもたらされるともいわれる→対象疾患の地域連携ネットワークづくりがスタート
あまり細かい設定を行うと実施が困難になることも考慮→対象疾患や連携医療機関によって「シンプル＆ミニマム」の方がうまくいく場合がある
運用結果を検証しながら持続的に改善
必要に応じて他の資料（診療情報提供書、看護添書等）とともに運用
小規模連携の地域連携パスから拡げる方法もある＜地域連携クリティカルパスの必要条件と作成手順＞○必要条件
・連携施設のスタッフ参加のもとに作成されていること
・施設間を越えた一貫した診療計画であること・評価可能な達成目標が設定されていること
・達成目標に対するバリアンス収集分析が可能なこと
・医療者用と患者用がセットで作成されていること○作成手順
1.連携パス作成対象疾患の地域ネットワークづくり
2.診療方針の統一
3.達成目標の設定
4.オーバービュー連携パスの作成
5.患者用連携パス作成
6.バリアンス収集システムの構築
7.連携パスを検証する定期的な会合※国立病院機構熊本医療センター

野村 一俊統括診療部長による＜地域連携パスの作り方＞
ステップ１

地域連携パス研究会– 疾病単位に研究会を作る
研究会には医師、看護師、コメデイカルスタッフ、地域連携室が参加する
ステップ２

医療機関の役割分担– 疾病のケアプロセスを見直して、医療機関間の役割分担を明確にする
ステップ３

患者フロー図をつくる– 患者紹介や転院、逆紹介の適応やタイミングを取り決める
ステップ４

地域連携パスをつくる– オーバービューパスを作る、患者用パスをつくる
ステップ５

ＩＴ化

– 地域連携パスをＩＴ化する、データーベースを作る※国際医療福祉大学三田病院

118

武藤正樹副院長 による

普及・推進グループ＜連携パスをこれから手がける医療機関へのアドバイス＞
・ネットワーク構築

・定期的な会合・問題点の把握・連携室看護師による連携先訪問

・１つパスを導入すると後は楽・全ての職種、施設に配慮

・各部門ごとに話し合い・実績ある病院から開始

・小規模から開始

・地道な努力※国際医療福祉大学三田病院

武藤正樹副院長 による＜地域連携パスの事務局の運営＞
・事務局
地域の実情や対象疾患に応じて、計画管理病院である中核・専門病院、回復期リハビリ病院、地域リハビ
リ支援センター、医師会、大学医局などに事務局を設置※地域医療連携室がカギ※連携医療機関と地域連携パスのワーキングループ設置

・業務内容
連携会議や研修会の企画・案内・開催、連携機関からの問い合わせ対応、運用事例の取りまとめ・評価など※状況に応じて保健所が支援・効率的な運営
地域内で計画管理病院同士での連携パス様式の統一
総会と疾患別分科会
メーリングリストを活用した案内・情報提供・意見交換など⑩地域連携クリティカルパスの運用
・試行的運用が望ましい。
作成した連携パス案を連携施設間で暫定的に運用
ワーキンググループで検証し改善
・本格運用にあたっては関係する連携施設間の了解を得ておく。
必要に応じて説明会や研修会を組み入れる
・地域連携パスに関して、連携施設からの問合せに随時対応できる体制を構築。
計画管理病院の地域連携室等が対応,、必要に応じて地域連携室から連携施設を訪問
電子メールの活用も有効（メーリングリストによるQ&Aも）・連携パスを検証する定期的な会合が必要。
定期的な症例検討会等によるバリアンス収集
ワーキンググループによる改定作業を継続
連携パスをPDCAサイクル（策定 ～ 運用 ～ 点検 ～ 見直し）にのせる

119

・電子カルテ導入の医療機関では連携パス用のテンプレート作成も考慮。
⑪地域住民に対する啓発普及、相談対応
・医療機関では個別の患者・家族に対する医療（福祉）連携についてのインフォームドコンセン
トが不可欠。
・保健所は圏域の医療安全支援センターとして、地域住民、患者・家族からの相談に対応。
医療計画、医療機能情報提供制度、介護情報公表制度等をもとに対応
・地区組織の講演会、健康づくり推進協議会等を通じて、医療機能の分化・連携による切れ目のない医療の必要性と施設の機能分担状況・連携の仕組み等について啓発。
患者側にとっても急性期・専門病院と繋がっている・治療の流れが理解できる安心感、通院負担の軽減（時間的・経済的・身体的・心理的）のメリットがあること等を啓発
・地域住民対象の病院や医師会の公開講座を通じて啓発。
連携施設や患者会等によるシンポジウム等も考慮
・ホームページや広報等を通じて啓発。
医療計画に記載された医療連携体制をホームページ掲載
医療機能情報提供制度をもとにした診療マップ、連携ガイドをホームページ掲載
・地域連携パスによる連携体制について連携施設内に掲示。

＜連携パスの患者に対する説明＞
・医療の質と継続性の保証
病院を離れるのではなく共同診療であること

問題があればすぐに専門病院で診療を受けられること必ず1年に1度は専門病院で診療を受けること情報が相互に十分伝わっていること

・地域医療連携により得られるメリット
物理的に通院が楽になること

待ち時間が短くなること

併存疾患の診療が同時にできること※国際医療福祉大学三田病院

武藤正樹副院長 による⑫地域連携クリティカルパス運用後の評価
・地域連携パス運用の際には評価指標の検討が必要（1）アウトプット（量）連携医療機関数・介護サービス事業所数、連携パス使用患者数、研修会の開催回数・参加人数など（2）プロセス（過程）促進・阻害要因など；ワーキンググループでの協議やアンケートで把握（3）アウトカム（成果）
平均在院日数、総治療期間、在宅復帰率など※上記は診療報酬の地域連携診療計画管理料では毎年、地方社会保険事務局に届出する必要
患者・家族の満足度、連携施設の満足度→アンケート調査、連携施設の座談会等による把握

その他、連携パスの記載項目によるアウトカム評価を検討

120→ADL達成度、合併症率、ドロップアウト率等

普及・推進グループ

・評価分析方法について、ワーキンググループで協議運用した地域連携パスのデータベース構築について検討
継続的な評価ができるようにする
評価のためには地域連携パスの返書や回収が必要（ネット管理でない場合）

・評価結果について、ワーキンググループを通じて連携施設へ還元し、パス改善の参考に⑬電子化・IT化の検討
・地域連携クリティカルパスが今後のITソリューションのカギとされている・電子化により、データベースによる評価が容易に
・地域連携パスをインフラとして、コーディネーターとして疾病ケアマネジャーを育成
・低コスト・高セキュリティで、簡単で、楽になる運用を検討する必要
・IT化する連携のパターンと範囲を決めて、各連携施設における電子化対応能力を考慮する必要
・電子カルテ導入の医療機関では連携パス用のテンプレート作成も考慮
・連携施設間でCDｰRによる運用を行う方法もある
・パスワードによるネット管理の方法もある
VPN（Virtual Private Network）やASP（Application Service Provider）などのセキュリティが確保されたネットワー
クを検討＜地域連携クリティカルパスを成功に導くポイント＞
・小さなネットワークから大きなネットワークへ進めること・機能分担と達成目標を明確にすること
・内容は、ネットワーク内で合意できるところから設定すること
・情報のフィードバックとバリアンス収集分析の重要性を認識すること・地域連携クリティカルパスは、進化していくことを認識すること※国立病院機構熊本医療センター

野村 一俊統括診療部長による＜地域連携クリティカルパスへの期待＞
・地域連携クリティカルパスの疾患範囲や連携範囲が拡大する。
・地域連携クリティカルパスで診療ガイドラインが地域に広まる。
・地域連携クリティカルパスで疾患別患者データベースが構築できる。
・地域連携クリティカルパスの見直しで地域ケアの改善が図れる。
・地域連携クリティカルパスのアウトカム評価を行う。
※国際医療福祉大学三田病院

武藤正樹副院長 による121

＜地域連携の5原則＞①情報の共有②目標の共有※国際医療福祉大学三田病院③方法の標準化④評価・改善⑤コーディネーター

武藤正樹副院長 による○留意事項
・保健所内のチームが重要
医療計画担当、医療事務担当、保健福祉研修担当、地域リハビリ担当、糖尿病事業担当など→職員の意欲、資質向上を図る（情報提供、研修参加等を通じて）
・普段から地元の医療・福祉関係者との交流を心がける
医療機関立入検査等において地域医療連携室と交流し、医療（福祉）連携の取り組みを把握
中核病院や専門職能団体等による研修会、会議、行事等への出席
医師会報や病院広報誌等の入手、投稿、事業案内
関係機関とのメーリングリストの構築
身近にいる人材を発掘
・本庁各課との意思疎通が大切
本庁から国資料（通知、要綱・要領、事務連絡、会議資料等）、本庁の取組方針、予算などを随時把握
本庁に地域における取り組みや動きを知らせる
本庁と保健所担当者とのメーリングリスト活用も検討
・地域連携クリティカルパスの波及効果
医療（福祉）連携の推進は普段の保健福祉事業にも役立つ→健康危機管理対策、難病対策、生活習慣病対策など

122

普及・推進グループ

地域連携パスの普及・推進にあたってのQ&A
Q１．地域連携パスの推進に保健所が関与する意義は何ですか？
医療（福祉）連携には医療機関や介護サービス事業所の利害関係が影響する可能性がありますが、保健所は中立・公正な立場から関与できます。また、保健所には医師、保健師、薬剤師、管理栄養士等の専門技術職がいること、立入検査や医療従事者の免許事務等を通じて日頃から医療機関とのコンタクトがあること、各種統計・調査等の圏域全般に係る情報収集がしやすいこと、専門職能団体や住民組織へのアプローチがしやすいことなど、保健所は業
務上、地域医療（福祉）連携をアシストしやすい立場にあるといえます。
医療計画における具体的な医療（福祉）連携を推進する一環として、保健所の積極的な関与が期待され、平成19年7月の厚生労働省通知（医政発第0720003号）でも保健所の役割が明記されています。
Q２．管内に医療機関や専門医が少ない場合の地域連携パスはどうするのですか？
地域連携パスはあくまで連携のツールの一つであって、医療機関同士で患者情報や診療方針の共有化が必要な場合に運用が期待されるものです。地域連携パスの対象疾患によって、連携する地域やスタッフが異なってきます。まずは、どの疾患を対象とするか、どの地域で行うのか、どの職種と連携するのか等について、ワーキンググループで十分協議する必要があります。
Q３．地域連携パス対象疾患の診療実態を把握するにはどうすればよいですか？
医療機能情報提供制度（全項目）により、地域連携クリティカルパス対象疾患に関係する、専門医等のスタッフ、施設設備、対応可能な疾患・治療内容、専門外来、地域医療連携体制（医療連携窓口、地域連携クリティカルパス）、地域保健医療福祉サービスとの連携体
制、院内クリティカルパス、診療情報管理体制、症例検討体制、手術件数、平均在院日数等が把握できます。また、維持期の介護サービス事業所については介護サービス情報公表制
度、在宅医療に関する保険薬局については薬局機能情報提供制度によって把握できます。必要に応じて、関係団体の了解を得た上で、アンケート調査によって各施設の機能を把握する方法も有用です。
Q４．病院や医師会主導で進められている場合の保健所の役割は何ですか？
医療計画における具体的な医療（福祉）連携を推進する一環として、保健所の積極的な関与が期待されます。中核病院間の調整が必要な場合、介護サービス事業所や保険薬局との連携が必要な場合、健診や保健指導を組み入れる場合などに、関係機関や職能団体にアプロー
チする保健所の役割が期待されます。また、地域住民に医療（福祉）連携の必要性や各施設の機能分担と連携の仕組みを普及啓発することも期待されます。

123

Q５．中核市の保健所は地域連携パスに取り組む必要がありますか？
「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」における、保健、医療、福祉のシステムの構築、医療機関の機能分担と連携等について企画及び調整を推進する保健所の運営は、市型保健所にも適用されています。市型保健所では、県型よりも管内の医療機関数や介護サービ
ス事業所数が多く、医療（福祉）連携が要請されています。県当局と連携した医療計画の推進の一環として、市型保健所の積極的な関与が期待され、地域連携パスの推進に取り組む市型保健所も出てきています。
Q６．地域連携パスの広域的な運用は必要ですか？
計画管理病院である中核・専門病院ごとに内容が異なった地域連携パスを運用すると、連携する医療機関が複数の計画管理病院と連携している場合、それぞれの連携会議への出席が負担になるとともに、地域連携パスの内容が大きく異なると現場では混乱することが少なくありません。診療報酬における地域連携診療計画管理料、同退院時指導料の算定について、「計画管理病院と連携する保険医療機関との間で、地域連携診療計画に係る情報交換のための会合が年3回程度定期的に開催すること」が要件の一つになっていることもあり、地域連携パスに係る定期的な会議が欠かせません。しかし、「複数の計画管理病院で共通の内容の地
域連携診療計画を作成し運用している場合は、会合を合同で行っても差し支えない」と通知（平成22年3月5日、保医発第0305第3号）されており、地域連携パスの広域的な運用は有力な方法です。最近では、一つの計画管理病院と一つあるいは複数の医療機関とのパスの共有
を「連携パス」、複数の計画管理病院と複数の医療機関が地域全体でパスを作成する場合を「地域連携パス」と区別すべきとの指摘がありますが、事務局が円滑に運用できるのであれ
ば、「連携パス」よりも「地域連携パス」が望ましいのはいうまでもありません。しかし、地域連携パスは様式が統一されるだけではスムーズな運用ができないことは明らかで、顔の見えるヒューマンネットワークとコミュニケーションが不可欠です。
Q７．地域連携パスの参加医療機関を増やすにはどうすればよいですか？
既に地域連携パスが運用されている地域では、小規模な連携から徐々に拡大しているとこ
ろがほとんどです。地元医師会とタイアップし、地域連携パスに係る研修会（勉強会）を地道に繰り返し行うことが必要です。また、地域連携パスの紹介を兼ねたアンケート調査で、参加を募る方法もあります。
Q８．介護サービス事業所との連携を進めるにはどうすればよいですか？
平成19年7月の厚生労働省通知（医政発第0720003号）では、保健所が圏域連携会議において医療機関と介護サービス事業所との調整を行うことが示されています。まずは、リハビ
リ関係職能団体、ケアマネジャーや訪問看護関連団体等にアプローチし、介護サービス事業
所職員を対象に地域連携パスに関する研修会（勉強会）を開催して下さい。医療計画においては、介護サービス事業所も含めた医療（福祉）連携を推進（脳卒中、在宅医療等）しており、地域の実情に応じて、保健所の積極的な関与が期待されます。

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普及・推進グループ

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普及・推進グループ

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134

普及・推進グループ

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普及・推進グループ

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138

普及・推進グループ

139

140

研 究 総 括

脳卒中地域連携パスグループ

141

142

脳卒中地域連携パスグループ

脳卒中地域連携クリティカルパス事業
富山市保健所高橋洋一

研究要旨
平成19年度には中核市である富山市において、医療から介護まで連携する全脳卒中患者を対象とするクリティカルパスを作成した。平成20年度はこれを実際の医療、介護現場で使用し、パスの問
題点として以下の3点が認められた。①パスを使用する患者の選定、②維持期でのパスの活用状況が低い、③パスを記載する負担（記載項目が多い）。このため、平成21年度にパスの改定を行うこととした。前回は回復期病院スタッフを中心としたワーキンググループであったが、今回は急性期病院、維持期の機関の意見を広く集約するため、急性期病院医師、開業医、介護支援専門員、訪問看護師、回復期病院のスタッフ等からなるワーキンググループを作った。ワーキンググループを5回開催し、改定内容の検討を行い、案を作成した。案を富山脳卒中地域連携パス研究会で再検討して、パスの改定を決定した。

目的
医療機関の機能分化が進み、脳卒中の診療も急性期病院、回復期リハビリ病院、維持期病院、在宅での医療・介護と一人の患者に連続して多くの機関が関わるようになって来ている。そのため、患者の情報が切れ目なくスムーズに伝わり、医療と介護の連携が円滑に行われるように、平成19年度に富山脳卒中地域連携パスを作成した。平成20年度はパスを実際の医療、介護現場で使用した。
病院間、病診及び医療機関と福祉機関との連携が円滑に行くように、「富山の脳卒中地域連携の会」（以下連携の会）等を開催した。平成21年度は使用実績を集計し、使用しての問題点を確認する。さらなる円滑な連携推進のため、必要があれば、パスを改定する。

方法
平成20年度のパス使用実績を集計評価するとともに、パスを使用しての問題点を確認する。年3回「連携の会」を開催し、使用している機関からのパスの問題点に関する意見も直接聞く。「連携の会」での意見を踏まえ研究会を開催し、必要があれば、パス等の改定を決定する。
パス改定にあたっては、今回は急性期病院、維持期の機関の意見を広く集約するため、急性期病院医師、開業医、介護支援専門員、訪問看護師、回復期病院のスタッフ等からなるワーキンググル
ープを作る。ワーキンググループでパス改定案を作成する。研究会で改定したパスを決定する。

143

実施事項
①脳卒中地域連携クリティカルパスの医療・介護の現場での使用②年3回の連携の会の開催と、使用状況の報告③年2回の研究会の開催とパス等の改定⑤ワーキンググループ作成⑥年5回のワーキンググループの開催とパス改定案を作成

144

脳卒中地域連携パスグループ（1）脳卒中地域連携パス
①実施状況

145

146

脳卒中地域連携パスグループ②富山市脳卒中地域連携パスワーキング構成
区

分

急性期

回復期

維持期
介

護

職

種

人

数

医師

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作業療法士

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理学療法士

1

医療ソーシャルワーカー

1

医師

5

理学療法士

3

看護師

1

医療ソーシャルワーカー

1

医師

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1

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158

脳卒中地域連携パスグループ

富山脳卒中地域連携パス（患者用）（ア）連携パス（患者用）は診療報酬上の「地域連携診療計画書」となります。従って、これを使って急性期病院入院 1 週間以内に患者さん・家族に今後の診療計画を示してください。その時、患者さんまたは家族のサインをもらってください。
（イ）病名、手術の有無、入院時症状などの欄にチェックを入れてください。また連携先病院が既に決定しているのであれば記入をしてください。予定入院期間を記入してください。
（ウ）病状やパスに書かれた内容などを説明した後、コピーを患者さん・家族に手渡して、原本はカルテと一緒に保存してください。退院（転院）時にもう一度記載があります。
（エ）転院時に「月日」、「退院時患者状態」、「日常生活機能評価」を記入して、もう一度コピーを患者さん・家族にお渡しください。カルテにもコピーを残し、原本を連携先病院に連携パス（医療者用）、紹介状等と一緒に送ってください。
（オ）回復期では連携パス（患者用）の原本を受け取り、入院予定期間や今後のリハビリなどの予定を説明してください。署名は要りません。患者さんが退院される時、｢退院時患者状態｣および「日常生活機能評価」の合計点を記入してください。そして、そのコピーを患者さん・家族に渡し、原本を次の紹介
先の生活期病院・診療所に連携パス（医療者用）、紹介状、サマリーとともにお送りください。
（カ）生活期病院・診療所では介護保険等で受けるサービス内容を連携パス（患者用）の所定の部位にわかる範囲でチェックを入れていただき、受診後１ヵ月に患者状態の欄にもチェック等を入れてください。
（キ）それを連携パス（医療者用）とともに受診後１ヵ月に紹介元病院（回復期病院など）に FAX でお送りください。

富山脳卒中地域連携パス（医療者用）（ア）連携パス（医療者用）はオーバービュー式としました。
（イ）「発症前生活レベル」は、mＲＳを基にした評価法で判断してください。また、最終的な目標（アウトカム）を入院１週間前後に目標生活レベルで予想してください。
そして、患者さんの転院時、達成できた生活レベルも同様に評価して、記載ください。
（ウ）自宅と老人保健施設などを「生活期」にまとめました。パスの終了する時期（エンドポイント）は急性期・回復期病院から退院して医療機関に受診後１ヵ月としてください。最終評価をしていただいた時点でこのパスは終了とな
ります。
２

159

160

脳卒中地域連携パスグループ

161

162

脳卒中地域連携パスグループ（４） 生活期（医療機関・施設）
受診後１ヵ月に連携パス（患者用）、連携パス（医療者用）の原本の所定の欄に記入していただき、原本を連携先病院（回復期病院）に送り返してください。
（５） その他（回復期から急性期への逆紹介の場合など）
再発や他の合併症の悪化などで紹介元病院などへ逆紹介した場合には、その時点でパスは終了します。その旨を急性期病院へ伝えてください。

６163

富山脳卒中地域連携パス運用状況（平成 20 年 4 月 1 日〜平成 21 年 3 月 31 日）（ア）急性期病院での転帰とパスの運用状況
急性期病院：済生会富山病院、富山赤十字病院、富山大学附属病院
富山県立中央病院、富山市民病院
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自宅復帰例は最初からパスの適応外としている病院が多い。

164

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脳卒中地域連携パスグループ（ウ）回復期病院での転帰とパス運用状況
回復期病院：アルペンリハビリテーション病院、高志リハビリテーション病院、
八尾総合病院࿁ᓳᦼ⣖තਛ ੱ
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急性期病院への転院の理由として、脳卒中の再発、肺炎などの合併症によるもの

165

（エ）脳卒中患者の流れ⊒ ∝ᕆᕈᦼ∛㒮

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循環型地域連携パスグループ

循環型地域連携パスグループ

１．事業の要約
４疾病のひとつとして糖尿病をモデルに全県共用パス（循環型地域医療連携システム）をどう地域に取り入れるか、また、４疾病ではないが保健所が地域の中で地域医療連携に関わりやすいモデ
ルとして結核を対象に診断のための地域医療連携パスの構築、さらに、地域医療連携パス作成の前提となる地域医療連携の構築における保健所の役割、住民を取り込んだ形での地域医療連携を保健所としてどのように展開していくかとういうことを課題とした。
糖尿病の地域医療連携パスに関しては、千葉県では各地域ではなく、まず全県共用のパスを作成した。全県共用パスを基にどう安房地域で利用するかを議論した。糖尿病専門医と“かかりつけ医”、あるいは、内科医と眼科医のワーキングにおいて、全県共用パスの地域での実施をするに当たり、まず、パスとして利用する前段階で地域の中での紹介状がわりにつかえないだろうかという
意見が出てきた。パスを紹介状として使い、利用する段階でいい面、悪い面の評価をして地域医療連携パスに育てていこうということであった。
結核に関しては、既に国内で院内ＤＯＴＳ、地域ＤＯＴＳを結びつけるという意味で地域医療連
携クリティカルパスの作成がされている。本事業では、高齢者結核対策の一環として、高齢者の長期療養施設入所者を対象とした、結核の早期発見を目的とする地域医療連携クリティカルパスの構築を行った。これは、高齢者、長期療養施設という結核の二重のリスクの人をどの様にして、施設、医療機関が協力して早く見つけるかということを目的とした。さらに、保健所の地域医療連携の関わり方、住民を巻き込んだ形での地域医療連携についても検討を加えた。

③医療④在宅福祉・医療①住民②保健・予防かかりつけ医⑤施設福祉・医療図１．循環型地域医療連携システムのイメージ

住民とかかりつけ医の関係を基盤にして、健康づくりとしての保健・予防、そして、医療、福祉に関しては、在宅の場合と施設の場合に分け、それらを有機的に結びつけ、疾病の発症予防、発症した場合の合併症、あるいは、重症化の阻止ということを目指した。

169

２．全県共用パスと地域での実施
２－１．千葉県の全県共用パスの進捗状況について
千葉県においては、患者が疾病の段階に応じて最も適切な医療資源を利用することができる流れを構築することを目指してきたが、その中で、「地域医療連携パス」を全県共用化した方がいいのではないかという意見が出された。これに対する積極的賛成意見としては、「同じ疾病で地域医療連携パスが複数できると、医療機関が混乱するので共用化が望ましい」、「診療計画や診療経過に関する説明が容易となり、平準化された説明で患者の退院、転院等に対する適確な理解が促進される」、「地域医療連携パス共用モデルの提示等により、医療機関ごとの地域連携パスの作成や運用に係る手間が軽減される」等であった。反対に消極的な意見としては、「二次保健医療圏ごとに地域医療連携パスの共用モデルを作成するような医療機関（急性期病院等）がない」、「地域医療連
携パスの作成や運用に係る手間を考えると、医療機関のメリットが少ない」という意見があった。
病院関係者からは、「院内のパスは個別に作成して差し支えないが、連携パスは共用化することが重要である」、「全県共用パスの作成と各圏域における連携の促進は、それぞれの課題として取り組む必要がある（パスの様式は全県共用でも、連携は各圏域で進める）」などの意見を得た。これ
らの結果を踏まえ、千葉県医師会、基幹病院関係者等とともに、４疾病ごとの全県共用「地域医療連携パス」の作成・普及を目指すこととし、４疾病ごとにワーキンググループを立ち上げ、県内のどの地域でも共用できる地域医療連携パスの作成を検討し、例示モデルとして完成させた。
平成20年９月から平成21年２月にかけて４疾病のワーキンググループを開催し、平成21年２月25日には、県内全医療機関を対象とした、「千葉県医師会・関係病院・県の協働による「全県共用の地域医療連携パス」の例示モデルに関する研究会（シンポジウム）」を開催した。
さらに連携パスの全県に渡る普及を図るために、平成21年４月27日（月）に県と県医師会との協働により「千葉県共用地域医療連携パス」専用ホームページを開設した。
・千葉県庁健康福祉部健康福祉政策課のホームページは、
http://www.pref.chiba.lg.jp/syozoku/c_kenfuku/index.html
・千葉県共用地域医療連携パスのホームページは、
http://www.renkei-path.org/

170

循環型地域連携パスグループ

２－２．安房地域での全県共用パスの実施に向けての取組み
全県共用パスが県内の医療機関に提示され、４疾病それぞれについて100以上の医療機関が共用
パスの普及に協力すると回答した（表１）。安房地域においても６～８の医療機関が普及に協力すると回答した。糖尿病に関しても、千葉県全体で147医療機関、安房地域だけでも８医療機関が普及協力医療機関となった。
これらの状況の中で、安房地域で糖尿病の全県共用パスを普及するにはどうしたらいいのかという課題のもとに、“かかりつけ医”と“糖尿病専門医”のワーキングを開催するとともに、糖尿病の合併症の地域連携ということで、安房地域の全眼科医と糖尿病専門医との会合も開催した。その中で、安房地域で全県共用パスを利用する上で、表２に記載してあることが課題として浮かび上がった。表中の最後に記載してある中核医療機関における糖尿病の診療体制の立て直し以外は、他の地域でも共通する内容だろうと思われた。
会議を重ねる中で、まずパスを紹介状として使用して、その中で、問題点を洗い出しながら、安房地域で使用開始できないだろうかということがあがった。
現在、安房地域で、全県共用パスをまず紹介状がわりに使用して、次のステップとして地域連携
クリティカルパスとして開始しようという方向で関係機関と調整を図っていくことになった。
表１．千葉県共用パスの普及協力医療機関数（平成２２年２月１２日現在）

千葉県全体

安房地域

がん

１１１

６

脳卒中

１３３

７

急性心筋梗塞

１１９

７

糖尿病

１４７

８

表２．全県共用パスを地域で利用する上での課題

・“かかりつけ医”と“糖尿病専門医”の役割分担をどうするか＝どのレベルで“かかりつけ医”から“専門医”に紹介するか。
・誰を専門医と考えるか＝糖尿病専門医だけでいいのか。
・糖尿病管理指導料の扱いをどうするか。
・“かかりつけ医”と“専門医”のいる診療所同士の連携（診診連携）は可能か。
・“かかりつけ医”から“眼科医”への紹介はどうするか。
・中核医療機関での糖尿病診療体制の立て直しはどうなるのか。

171

３．住民との連携のための健康（糖尿病）フォーラムの開催
３－１．住民と医療提供側との協同の必要性について
糖尿病の特徴として、自覚症状があまりない、長い医療との関わりが必要、栄養・運動など個人が主体的に取り組むことが必要なものがある、というようなことがあげられていた。そうすると、
単純に地域医療連携ができれば地域の糖尿病がよくなるかというと、住民のより積極的な関与が必要だと感じられた。
本研究の初年度の住民調査（2008年２月）でも、小学校１年生の母親で“自分の生活習慣病”を心配している人は67％もいた。中学校２年生の母親も70％が心配していた。そこで、住民を巻き込んだ地域医療連携を目指し“健康フォーラム”を開催することとした。

３－２．住民・患者を巻き込んだ形での健康フォーラムの開催
２月１１日（水）（建国記念日）に“健康フォーラム”を開催した。高齢化の進んでいる地域という特性も踏まえ、糖尿病だけでなく、介護予防も含めた、総合的なフォーラムとした。管内に鋸南町の介護予防事業の実演を含めた紹介の後、糖尿病専門医による糖尿病についての一般向け講演を行い、その後、糖尿病の患者さん３人に自分の病気の体験談を語って頂き、その後、会場との対話を行った。
来場者は140名で、その45％の63名の方が健康フォーラムのアンケートに回答した。その結果より、来場者は39歳以下の比較的年齢の低い人から70歳以上の人まで幅広く参加していた（図３）。
男女比では、男性が約70％。女性が30％となっていた。来場した動機とてしては、“自分自身にとって必要と思ったから”とアンケート回答者の60％以上が回答していた（図４）。“家族にとって必要だから”と回答した人は、約30％となっていた。
アンケート回答者の92％は、今回のような健康フォーラムに再度参加したいと答えていた。
表３．健康フォーラムの内容

あいさつ
安房医師会

原

徹

千葉県健康福祉部

野村隆司

第１部「笑って楽しく

副会長
技

監

介護予防」

・鋸南町の介護予防事業の紹介
・鋸南町の介護予防事業参加者による発表
第２部「本当は怖い糖尿病」
・講師
閉会

172

青柳内科クリニック

青柳

・糖尿病患者さんの体験発表

3名

和美

院長

循環型地域連携パスグループ

中学校２年の母親

とてもそう思う
少しそう思うあまり思わない

小学校１年の母親

全く思わない

0％

20％

40％

60％

80％

100％

図２．小学校１年と中学校２年の母親の生活習慣病を心配している割合（％）

14%
25%
〜39歳
40〜59歳
60〜69歳
30%

70歳以上
30%

図３．健康フォーラム参加者の年齢分布

自分自身にとって必要だから家族にとって必要だから講師が良かったから
0

10

20

30

40

50

60

70

図４．健康フォーラム参加者の動機（有効回答に対する％、複数回答）

173

４．早期診断を目指した結核のパスの実施
４－１．保健所が取り組みやすい結核パス
地域連携クリティカルパスに取り組む中で、保健所が最も関わりやすい疾病ということで結核のパスというものを考えた。
すでに結核治療に関しては、院内ＤＯＴＳ・地域ＤＯＴＳという仕組みがあり、それらをまとめる形での治療のためのパスが各地域で運用されていた。
安房地域は高齢化率が30％を越えており、結核においても高齢者結核が最大の問題となっていたため、その地域特性を踏まえ診断部分のパスを作ることで、高齢者結核の早期診断、早期治療を目指すこととした（図５）。
安房管内では長期療養施設（介護老人保健施設、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム）入所者の割合が人口の１％を超えており、重症化に伴いさまざまな問題が生じていたため、高齢であり長期療養施設入所という二重の結核のリスクを抱えている高齢者長期療養施設入所者を対象とした診断のための地域連携クリティカルパスを作成することとした。

診断のための地域連携クリティカルパス
協力病院（一般医療機関）

高齢者施設入所者（住民）

専門医療機関地域DOTS

院内DOTS

治療のための地域連携クリティカルパス
図５．結核の診断と治療のためのパス

174

循環型地域連携パスグループ

４－２．高齢者入所施設を対象とした肺結核早期発見のための地域連携クリティカルパス
対象施設は、介護老人保健施設（６施設、定員500名）、特別養護老人ホーム（12施設、定員779名）、養護老人ホーム（２施設、定員40名）とした。
高齢者入所施設、その協力医療機関、そして、結核専門医療機関で役割を分担し、その間をパスで結ぶことにした（図６）。
施設では、入所者の結核リスクと疑うべき症状の把握および必要時協力医療機関への紹介をすることにした。協力医療機関では、積極的に結核を疑いその基準に基づき検査を行い、診断がつかな
かった場合は結核専門医療機関に紹介することとした。
具体的には、高齢と長期療養施設入所という２つのリスクの他に、さらに結核を発症するリスクがあるかどうかを把握するために、入所者の結核既往、糖尿病などの基礎疾患、ステロイド等の服薬を健康チェックリストに従い確認することにした。さらに、入所者の日常の健康状態をチェックし、結核を疑う症状があったときは積極的に協力医療機関に紹介することにした。施設職員に対しては健康状態の観察ポイントについて少なくとも３カ月に１回は施設内研修やミーティングなど身近な手段を利用して周知徹底を図ることとした。
協力医療機関では、Controlling tuberculosis in the United States の成人結核のガイドラインを参考にした“結核を疑う基準”に従い、結核を疑う症例については積極的に検査をすることにした。結核を疑う基準としては、１）説明のつかない呼吸器症状が２～３週間続いている、２）市中肺炎の治療（７日間）で改善しない、３）偶然撮った胸部X線写真で結核が疑われる場合、症状は、軽微か無症状とした。そして、協力医療機関は結核の診断がつけば結核を治療する専門医療機
関へ、また、診断がつかない場合も専門医療機関へ紹介することとした。さらには協力病院から専門医療機関へ画像診断の助言を受けられるシステムも合わせて作った。
これらのパスについては、2009年３月から５施設で試行を開始し、９月から試行に基づく修正を加え、現在、対象施設（20か所）の全てが導入している。

175

図６．結核の診断と治療のためのパス

図７．結核の診断と治療のためのパス

176

循環型地域連携パスグループ

５．今後の展望：保健所と地域医療の関わり方について
５－１．地域連携の場としての医師会・保健所による地域連携研究会の立ち上げ
地域医療連携を考える場として年１回開催される“安房地域医療連携研究会”、そして、具体的に地域連携を進めるため４部会を作った（表４）。これらの部会が相互に関係しながら地域医療連
携を医療従事者と行政が協働して進めていくこととした。

５－２．地域医療を支える看護師確保事業の医師会・医療機関・保健所による実施
地域医療を支えるために、安房地域では、医師不足よりも看護師不足の方がより重要な課題としてあるため、医師会、看護職養成機関、保健所が協力して、安房地域の高校で、より多くの高校生
が看護職を目指してもらうために高校生に対して“看護職のガイダンス事業”を開催した。

５－３．安房地域感染症情報ネットワーク「あわっと」の構築
保健所が感染症法に基づいて集めている地域の感染症情報を実際の臨床現場に役立ててもらうた
めに、メールマガジン形式で医療機関へ直接送ることも開始した。

５－４．住民・医療従事者・行政の協働による地域医療づくり
地域医療を医療関係者と行政だけでとらえるのではなく、地域の課題として住民も巻き込むことを目的に、救急医療の適正利用、せきエチケットなどのリーフレットの配布を、学校を介して保護者に、またショッピングセンター等人の多く集まる場所で行った。
地域連携クリティカルパスを作成し実行あるものにするために、医師会、医療機関、市町と協力して地域医療の基盤づくりから始め、“お互いに話し合える場”を保健所が積極的に作ることを行った。
今後は、地域医療連携研究会をはじめとする会議の継続的開催や、地域住民と共に考える機会を作る等、保健所の役割として「地域連携」をより一層推進していく必要がある。
表４．安房地域における保健所の地域医療への取組み〇地域医療連携研究会（医師会長、管内全病院長が参加する年１回の会議）
・地域医療連携室等会議（ソーシャルワーカー等が参加する毎月の会議）
・救急医療部会（救急医が参加する年２回の会議）
・糖尿病部会・感染症部会〇高校生への看護職のガイダンス事業→看護師不足を解消するために、多くの高校生に看護師を目指してもらうため〇感染症情報のメールマガジンによる医療機関等への発信→地域の感染症情報を迅速に各医療機関・介護施設等へ〇住民への地域医療のキャンペーン
→救急医療の適正利用、せきエチケット

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743-749(2008)⥱ᧁ⚛ሶ

循環型地域連携パスグループ

平成21年度地域保健総合推進事業

地域連携クリティカルパスの普及・推進に関する研究
分担事業者

岸本

益実（広島県北部保健所長）

普及・推進グループ〔事業協力者〕
岸 本 益 実 （広島県北部保健所長）
澁 谷 い づ み （愛知県半田保健所長）
山 中 朋 子 （青森県弘前保健所長）
嶋 村 清 志 （滋賀県甲賀保健所長）
惠 上 博 文 （山口県宇部環境保健所長）
後 藤 宙 人 （船橋市保健所保健予防課課長補佐）
大江浩 （富山県健康増進センター所長）

種 田 憲 一 郎 （国立保健医療科学院安全科学室長）〔アドバイザー〕
後 藤 光 世 （国際医療福祉大学大学院）
佐 藤 靖 郎 （済生会若草病院副診療部長 兼 外科部長）
田 城 孝 雄 （順天堂大学医学部公衆衛生学講座準教授）

脳卒中地域連携パスグループ〔事業協力者〕
高 橋 洋 一 （富山市保健所長）
飯 野 三 恵 子 （同健康課長）
瀧 波 賢 治 （同保健予防課長）

循環型地域連携パスグループ〔事業協力者〕
久 保 秀 一 （千葉県安房健康福祉センター長）
宮

川

準 （安房医師会会長）

亀 田 信 介 （亀田総合病院院長）
上 村 公 平 （安房地域医療センター長）
羽田明 （千葉大学大学院教授）

事務局
若 井 友 美 （日本公衆衛生協会主任）

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循環型地域連携パスグループ

平成21年度地域保健総合推進事業（全国保健所長会協力事業）

地域連携クリティカルパスの普及・推進に関する研究
報 告 書
発行：平成22年３月

発行者：財団法人

日本公衆衛生協会〒160-0022 東京都新宿区新宿１−29−８
ＴＥＬ

03-3352-4281

ＦＡＸ

03-3352-4605

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