「つつみこむ場」と「包括的相談・支援」の発展に向けて ―地域の取組みに学ぶ―
１．ゴールドプラン（高齢者保健福祉推進十か年戦略、1989）、エンゼルプラン（今後の子育て支援のための施策の基本的方向について、1994）、介護保険法成立（1997）、社会福祉基礎構造改革（2000）、障害者自立支援法成立（2005）、
子ども子育て新制度（関連法成立 2012）、生活困窮者自立支援法成立（2013）など、①保護する福祉から自立の支援へ、②支援の包括化志向（地域包括ケアシステム、自立支援協議会、支援調整会議など）、③措置から契約（準市場）へと転換は図られてきたが、ジレンマを抱えている。
２．①制度的ジレンマは、「縦割りのなかの包括化」というジレンマ。生活困窮者自立支援制度は縦割りに挑戦しているが、自治体における雇用（産業・雇用部局）と福祉（福祉部局）の分断、福祉の縦割り構造（高齢者介護、生活保護、障がい関連、要保護児童等）は温存されたまま、縦割りのなかでのたくさんのワンストップ、たくさんの協議会ができている。②財政的ジレンマは、「財政再建のなかの福祉拡充」というジレンマ。国と自治体長期債務の GDP 比は、94.4%（1997）から 202.4%（2013）へ。「準市場」の市場化、自己負担強化が進んでいる。
３．諸改革の進捗を妨げている制度的ジレンマへの対処として、自治体での（それぞれの事情に即した）地域力強化が取り組まれているが、財政的ジレンマへの対処は頓挫したまま。財政的ジレンマが手つかずのままだと、制度的ジレンマ解消のための「地域共生社会」が財政削減圧力の受け皿になってしまう事態も。「地域共生に責任転嫁（補助金削減）」？「支えられる側を働かせる」？「やりがいの搾取」？
になってはならない。これまでの改革を振り返り、現実の改革の可能性とリスクを見ることが必要となっている。
４．様々な課題を支える人を「つつみこむ（社会的包摂）」地域の創造的な取組みがたくさんあるのに、
いまだ社会全体として定着しない（むしろ津久井やまゆり園事件やヘイトスピーチに象徴される排除的な傾向、「不寛容社会」が強まっている）という現実がある。生保受給者、ホームレス、障がい者等を標的とする『（弱者が）弱者を敵視する社会』の空気が広がっている。「地域包括ケアシステム」？「地域共生社会」？私たちはどこまで（どこに）来ているのか。
何に包摂されるのかが問題だが、「つつみこむ」場は必要で、特に就労と居住においてつつみこむ条件がなければ、また排除されてしまう。複合的困難に対処できる包括的な相談と支援の態勢も欠かせない。
【図 1】つつみこむ場としての居住も大切
ケアの必要性（低）公営住宅

民間賃貸住宅

持ち家居住

持ち家・私的居住
無料定額宿泊所

所得（低）

所得（高）

養護老人ホーム
地域型居住
軽費老人ホーム
救護施設
施設型居住

有料老人ホーム
特別養護老人ホーム
ケアの必要性（高）【図 2】地域の取組み：「つつみこむ場」と包括的支援

つつみこむ場居住

北九州市抱樸

福祉

就

富山市共生型ケア労

富士市ユニバーサル就労

生活困窮者自立支援事業
藤里町こみっと富士宮市福祉総合相談課

行政

豊中市 CSW

地域包括ケアシステム

民間

和光市中央コミュニティケア会議

包括的相談・支援（１）北九州市抱樸
● 旧北九州ホームレス支援機構。1988 年の北九州・日雇越冬実行委員会準備会による炊き出しに始まり、北九州を拠点に困窮孤立者の生活再建を支援している。以下のような事業が行われている。
①基礎的支援事業（炊き出し・パトロール、専従スタッフによるボランティア支部・事務局の設置
運営、生笑一座事業。医療・薬等の配布。散髪。入浴券提供。
）②相談支援事業：ホームレス総合相談推進事業（巡回相談指導事業、生活相談、健康相談、生活保護相談、年金相談、借金問題・家族問題などの相談受付）③入院支援事業（入院用品の差し入れ、見舞い、病院との連絡）④人権保護事業（人権侵害に対する権利回復への取組み、襲撃への対応）⑤情報提供事業（ホームレスを対象としたリーフレット「かわらばん」、各種パンフレット、会報の発行）⑥ホ－ムレス自立支援事業（住宅設定、入居支援、生活保護申請支援等）。
「自立支援住宅」：ホーム
レス緊急一時宿泊事業の運営、「ホームレス自立支援センター北九州」の運営、高齢者向け施設「抱樸館北九州」―デイサービスセンター・自立生活サポートセンター八幡（自立支援センター退所
後のサポートを担う機関）・ボランティアセンター（附設）の運営、「自立生活援助ホーム抱樸館
下関」の運営⑦「自立後」支援事業（自立者への訪問・連絡など、自立継続のための支援。自立者の会の運営補
助）⑧就労支援：ホームレス等就業支援事業（求職相談、就労継続支援、無料職業紹介事業）⑨行政交渉・行政とのパートナーシップ事業（厚生労働省・福岡県・福岡市との交渉と協働）⑩介護保険法に基づく事業（居宅介護支援事業、訪問介護事業、訪問看護事業、通所介護事業、短期入所生活介護事業）⑪障害福祉サービス事業：多機能型事業所抱樸（生活訓練事業、就労移行支援事業Ｂ型）⑫困窮・孤立状態にある人に対する自立支援、社会的処遇改善及び自立後の支援のための事業の受託（ホームレス対策推進事業、日雇労働者等技能講習事業）⑬災害による被災者に対する支援活動

⑭子どもに対する支援（学力向上と居場所づくりとしての学習支援）とその世帯に対する支援⑮困窮する若者を支援する活動（就労訓練のための事業の運営、企業・行政・地域の人と話し合う
場の設定）⑯地域生活定着支援センター事業（触法高齢者・障がい者の地域自立生活を支援）。
● ＮＰＯ法人抱樸は、小倉北区にある木造２階建ての家屋「中村荘」で日雇労働者や生活保護受給者
ら男性 16 人が住み、うち 6 人が死亡した火災を機に、防火などの安全対策を備えたワンルームマンシ
ョンの約 30 室をマンションオーナーから一括して借り上げ、生活困窮者に転貸する「サブリース」契約を締結。家賃保証会社が連帯保証人を代行し、相談スタッフを配置する生活支援費の給付（月額２千円）を付加するという、オーナー側が物件を提供しやすい仕組みを整えている。年金で生活する高齢者の負担を軽減するため、改正住宅セーフティネット法を活用し、年金受給者が家賃補助を受けられる方策を探っている。

（２）富山市共生型ケア● 共生型ケアの実践は、1993 年の民間デイケアハウス「このゆびとーまれ」の誕生に始まり、2014
年 3 月末現在で 105 の事業所がある。それぞれの事業所により様々な公的サービスの組合せがあり、また独自の自主的なサービスが提供されているが、「年齢や障がいに関係なく共に暮らせるまちづくりを考える」という基本的な理念は共通している。富山型デイサービスは、以下の２点に大きな特徴を有する。
一点目は、行政が企画・立案、制度設計をし、主導的に推進していったものではなく、民間の柔軟な発想に基づき誕生したサービスについて県がその効用を理解し、総合特区制度（とやま地域共生型
福祉推進特区・地域共生型障害者就労支援）を活用した規制緩和等を行い、公的な制度と位置づけ積
極的に支援している点である。
二点目は、富山県独自の地域共生社会の取組みであるケアネット活動（地域住民自らがチームを結成し、地域の要支援者に対し、見守りや声かけ、買い物代行等のインフォーマルなサービスを提供する活動）と、地域社会における共生の拠点を目指し、地域のニーズに柔軟に対応している富山型デイサービス事業所が有機的な連携を図り、地域の要支援者に切れ目なくサービスを提供する体制を整備している点である。
2012 年には、富山型デイサービスの形態が、東日本大震災の被災地において「共生型福祉施設」として推奨され、その普及促進を図る旨の通知が厚生労働省より発出されている。
● 「共生型ケア」とは、①地域の中で当たり前に暮らすための小規模な居場所を提供し、②利用者の求めに対しては高齢者、子ども、障がい者という対象上の制約を与えることなく、③その場で展開される多様な人間関係を共に生きる新たなコミュニティとして形づくる営みである、と説明されている。
対象別の福祉政策を展開してきた国が政策化することの困難さを抱えるなかで、共生型ケアの政策化
は都道府県を単位にスタートし、富山県で成功することになる。その政策的な支援の最初が「民間デイ育成事業」（1997 年）であり、共生型ケアの実践者との協働の中で政策化を積み上げていった象徴的な事業が「起業家育成講座」（2002 年）であり、富山型の発信力を支えたのが「地域共生ホーム全国セミナー」（2003 年～）である。
● 「社会的居場所」や「複合型共生施設」では、これまでの共生型ケア拠点が重視してきた対象者を限定しない方法が大前提となるが、「生活困窮に陥ることを予防する支援」の文脈、「場の共生や地域の共生を目指す共生型ケア拠点」の文脈、「介護予防の拠点」の文脈、「中間的就労の場」の文脈など、
どの政策的要素をどこまで取り入れるのか、あるいは複数の機能を持ったものとして位置付けるのかといった『支援の多機能化』をどのように考えるのか、さらには、配置される『人の多機能化』をどのように考えるのかについて、自治体の判断が求められることとなる。共生型ケア拠点の政策化の経過は、ケア拠点から地域福祉の拠点へという方向性で推移している。

【表 3】共生型プログラムの各県の定義と要件
県拠点の定義や要件
富山県 ・赤ちゃんからお年寄りまで、障がいの有無にかかわらず誰もが一緒に住み慣れた地域においてケアを受けられる地域住民の福祉拠点
・高齢者・障がい者・児童すべての利用者のニーズに応じたきめ細やかなデイサービスやショートステイ等の日中や夜間の介護、訓練、レクリエーションや保護・預かりを行うこと
長野県 ・民家等の既存の建物を活用し、高齢者あるいは高齢者とともに乳幼児や障がい者（児）が利用して、地域のニーズに応じた様々なサービスを提供すること
・介護保険のデイ･グループホーム、介護予防、生きがいデイ、その他自主事業を実施しているもの
熊本県 ・地域の縁がわ、地域の誰もが集い支え合う地域の拠点
・高齢者・障がい者・子どもなど対象を限定することなく、誰もが集える県内のモデルとなる
地域福祉拠点を熊本県内に設置し、地域住民等への福祉サービスを提供する事業
佐賀県 ・地域の誰もが住み慣れた地域の中で安心して生活していくことができるよう様々な福祉サー
ビスにより支援していく地域の拠点
・国の制度外の事業を行う、経営・運営に地域住民等の参加、利用者に応じた有資格者の配置など
高知県 ・子どもから高齢者まで、年齢や障がいの有無を問わず、地域の誰もがいつでも気軽に利用し交流できる地域の拠点
・国のふるさと雇用の要件にあわせて、コーディネーターの配置と集う機能(5 回／週程度)が条件（３）富士市（条例）ユニバーサル就労● ユニバーサル就労は、社会福祉法人「生活クラブ風の村」が発案した言葉と実践であり、2006 年、生活クラブ生活協同組合千葉の活動から生まれた「千葉グループ連絡協議会」内に「社会的起業研究
会ちば」を設立。県内の労働者協同組合や障がい者就労を進める団体にも広く呼び掛け、事業モデルの見学会や学習会を行ったことに始まる。2013 年より生活困窮者自立促進支援モデル事業が全国で実施される中で、ユニバーサル就労が、就労訓練事業（いわゆる「中間的就労」）の取組み事例として厚生労働省から紹介されたことにより、全国的に大きな注目を浴びることとなった。2016 年度からは、
これまでのユニバーサル就労の実践を振り返り、他制度、他機関との連携を更に深めた総合的・包括的な「支援付就労」のシステムづくりである「ユニバーサル就労システム高度化事業」に取り組んでいる。
● 行政としてユニバーサル就労に取り組むのは富士市が全国初であるため、他の自治体からの注目度も高い。2014 年、ユニバーサル就労を拡げる親の会から署名を添えて要望されたことが契機となり、その後、富士市議会ユニバーサル就労推進議員連盟と行政が検討を重ねた結果、2016 年、市議会議員
発議による「富士市ユニバーサル就労の推進に関する条例」が施行され、“働きたくても働きづらさをかかえたすべての富士市民”を対象とした、これまで働く場を見つけにくかった方でも働けるようになる仕組みづくりとしてスタートした。
● 富士市が実施するユニバーサル就労では、主に「ユニバーサル就労支援プロジェクト事業」と「ユニバーサル就労市民ネットワーク推進事業」の二つの事業が展開されている。
＊ユニバーサル就労支援プロジェクト事業は、富士市ユニバーサル就労支援センターにおいて、次の３つの事業を行っている。
①就労困難者就労支援事業：就労困難者に対し、アセスメントやキャリアカウンセリングを行い、個々の特性に合わせた就労支援を実施する。
②協力企業等開拓事業（受け皿開拓）：就労困難者に多様な働き方を提供できる企業等を調査・訪問し、協力してもらえる事業所（ユニバーサル就労推進事業認定協力企業）を開拓し、就労・就職に繋げる。
③協力企業等支援事業（支援付就労）：ユニバーサル就労に協力してもらった事業所での雇用継続のた

め、就労者や事業所に対する相談・支援を実施する。
＊ユニバーサル就労市民ネットワーク推進事業は、富士市ユニバーサル就労広報室が市民や企業に向けて、ユニバーサル就労の広報や啓発活動を行い、富士市全体にユニバーサル就労に関する情報を発信するもの。情報発信の方法としては、富士市ユニバーサル就労広報室ブログ・フェイスブック・
ツイッターにリンクする「富士市ユニバーサル就労ＳＮＳ」と、ユニバーサル就労を理解し広める
市民応援団への登録とメールマガジンなどを通して定期的に情報提供を行う「富士市ユニバーサル
就労サポーター」とがある。
【表 4】ユニバーサル就労の支援対象■富士市
対象
働きたくても働きづらさをかかえたすべての富士市民
例・就労ブランクが長い・ひきこもり状態
・コミュニケーションが苦手
・子育て中
・父子家庭や母子家庭
・リタイヤの高齢者・介護中・触法歴がある、執行猶予中
・障がいの手帳の有無にかかわらずなんらかの障がいの可能性がある・病気で働き方に制約がある
・長時間労働が難しく短時間勤務の制限がある
・心身に不調があり、職場の理解や配慮が必要
・応募しても採用される自信がない
・自分らしい働き方を模索したい
・就職活動のやり方が分からない
・就職に必要な情報を得られていない
・就労に必要なトレーニングや就職活動を行う余裕がない
・将来のキャリア形成に不安を感じている■社会福祉法人 生活クラブ風の村
対象
はたらきたいのにはたらきにくいすべての人
例≪精神的な理由≫
・精神障がい・高次脳機能障がい・発達障がい（自閉症スペクトラム症、学習症、ADHD など）
・依存症（アルコール使用障がい・薬物・ギャンブルなど）
・認知症
・障がいのラインに届かないが精神等になんらかの理由がある≪身体的・知能的な理由≫
・身体障がい・知的障がい・病弱・難病・妊娠中・障がいのラインに届かないが身体や知的レベル等になんらかの理由がある≪社会的な理由≫・リタイヤ後の高齢者
・長時間労働が難しく短時間の勤務に制限がある
・子育て中
・介護中
・父子家庭、母子家庭
・外国国籍
・触法歴がある、執行猶予中
・生活に困窮している
・DV 被害・ニート
・ひきこもり・性別違和（４）秋田県藤里町こみっと● 引きこもりといった問題は実態がよく分らないということがとても大きく、これまで国が行ってきた「就労支援事業」がことごとくすれ違い状態に終わっているのも、実態調査をしながら、地域で就労できずに引きこもる人たちの現状の一角しか把握できずにいたことによることが指摘されている。
町に埋もれる引きこもりの実態把握に乗り出した藤里町社会福祉協議会は、自治会、民生委員、ＰＴＡなどのネットワークを活用して広く情報を集め、100 人以上をリストアップ。2007 年に始まった社協による全戸への個別訪問調査は３年に及び、人口 3,800 人の町に長年仕事に就けない状態で自宅に引きこもっている人が 113 人いることをつかんだ。引きこもりの問題に関してきめ細かく調査をしてニーズを掘り起こす手法は前例がなく、「藤里方式」と呼ばれている。藤里町社協が実施した調査結果
では、引きこもりの半数近くは 40 歳以上であり、地域から「消えた高年齢者たち」の存在を浮かび上がらせ、内閣府が定義した「39 歳以下」に当てはまらない、支援の対象からこぼれ落ちた人たちが、こうした全国の地域に数多く放置されている現状を示すこととなった。
個別訪問調査を続ける中、“どうすれば、外に連れ出すことができるのか”、カウンセリングを第一に考え、楽しい居場所をつくれば出てきてくれるかもしれないとの考えを改め、働くきっかけをつくるという方針に転換。失業者のための支援事業に目をつけホームヘルパー養成研修の受講案内チラシを引きこもっている全ての家に投函したところ、働くきっかけを求めて、資格を取ろうと引きこもっている人たちが研修会場に次々に姿を現したという現実は、「彼らは弱い人ではない。多くは、働く場所がないために家に引きこまざるを得なかった人たち。チャンスがあれば、よみがえる。
」という確信を支援者に与えることとなった。
● 戸別訪問調査は、予備調査を行った上で、福祉の拠点となる施設「コミット」をつくるというイメージ図を描いて（事業化に向けて）行われたが、「コミット」は県の発電施設を町が購入し、社協に無償で貸与したもので、2010 年にオープン。日本財団の助成金によって、各種団体の共同事務所、サー
クル室（日中活動支援室）、お食事処（就労支援）、調理室（就労支援）、会議室（機能訓練室）、相談
室、サークル室などが整備されている。同じ敷地内には宿泊室を備えた自立訓練（生活訓練）事業所「くらまげ館」を併設。障害者手帳を持たない多くの利用者が、長年の空白を埋めるための作業ができる場となっている。
「コミット」は、引きこもりの人に“一度外に出てみよう”と水を向けたときに返される“どこへ？”に対し、たどり着いた一つの答え（出ていく場所）である。
2010 年、就労への準備をする場として、手打ちそばをメインとした食事処「こみっと」をオープン
させ、次いで、地域の高齢者の買い物支援等をする福祉便利屋「こみっとバンク」も始まった。
● 藤里町のひきこもり支援の取組み（引きこもり者及び長期不就労者及び在宅障がい者等支援事業）
は、５年がかりで福祉の拠点「コミット」を開設、若者の居場所と社会復帰の足掛かりをつくり、現在、支援を受けた若者の多くが自立して町を支える存在となっている（2013 年には、113 人のうち 50
人以上が家を出て、そのうち 36 人が働き始めた。2015 年には 25 人に激減し、2017 年末には引きこもっている人は 10 人足らずになっている。）。「支援が必要な人も支援されっぱなしではなく支援する側にもなれる。その可能性を生かすことが地域づくりにもつながる」ことを実証的に明らかにした事
例として、「藤里方式」と呼ばれる実態調査の手法、相談窓口に来るのを待つのではなく、一戸一戸粘り強く丁寧に情報を提供したり、上手な後押しをしたり、いろんなつなぎ役をするといった専門的役
割・アウトリ－チが極めて重要な役割を果たしていること、それぞれが置かれた状況の中で、できることを少しずつやりながら次の段階に進んでいくという受け皿作りが大切であるといったことなど、国や全国の自治体にとっても大いに参考となる事例として、高く評価されている。

【図 5】プラチナバンク事業（町民全員生涯現役を目指し、高齢者も障がい者も引きこもりだった若者も一丸となって結集し、まちの産業づくりをする事業）◆チーム後継ぎ事業
・若い世代のスタッフが、プラチナバンク登録者の活動を手助けする事業◆プラチナ会議チーム
・プラチナバンク事業立ち上げから「知恵と経験」を発揮している 60 代以上で構成◆若者支援事業
・こみっと事業（食事処「こみっと」、こみっとバンク事業）・求職者支援事業（ホームヘルパー養成研修）
・藤里体験プログラム事業（商店街の支援による就労体験プログラム）◆産業支援事業・人手不足・後継者不足事業所等調査
・山の恵み・畑の恵み等調査
・プラチナバンク登録者の働き方意向調査

（５）豊中市ＣＳＷ（コミュニティソーシャルワーカー）
2014 年からＮＨＫで放映されたドラマ 10「サイレント・プア～私は、その手を離さない～」の舞台になったのが豊中市社会福祉協議会で、主人公のモデルとなったのが同社協ＣＳＷの勝部麗子氏。ＣＳＷ
は、制度の狭間の問題などの個別の課題に対応し（個別事例を通して地域の課題を把握し）、地域の課題として共有する場を設けて課題提起し、新たな協働や仕組みによる支援策を検討・展開している。
【図 6】豊中ライフセーフティネットの仕組み
参加・相談
市

民

小地域福祉ネットワーク活動
情報提供・支援

支援

相談
相談
福祉なんでも相談窓口

ＣＳＷ（コミュニティソーシャルワーカー）
支援

支援

調整
★地域福祉ネットワーク会議★
ＣＳＷが主催する分野を超えた専門職によるネットワーク会議。

市関連部局、市社協、地域包括支援センター、福祉施設、民生委員、校区福祉委員会などが参加。

情
報
提
供

支援
★ライフセーフティネット総合調整会議★
専門職を支援する機関・組織の代表者が集まり、地域課題やその解決に向けて協議。
市関連部局、市社協、子ども家庭センター、警察、中央地域包括支援センター、介護保険事業者連絡会など＜ＣＳＷの配置＞・人口 40 万の豊中市には 18 人のＣＳＷが配置されている。内 7 人のＣＳＷが生活支援コーディネー
ターを兼務しており、日常生活圏域に設置されている「地域福祉活動支援センター」に配置されている。
＜ＣＳＷの役割＞○福祉なんでも相談窓口のバックアップ
・社会的援護を要する人々への対応
・複数機関の連携による支援
・公民協働でのサポート
・地域との関係調整○地域福祉ネットワーク会議の運営○地域福祉計画の支援○セーフティネットの態勢づくり○要援護者に対する見守り・相談

注）福祉なんでも相談窓口（概ね週１回、２時間程度開設）は、地域のＳＯＳを掘り起こす小学校区エリアの仕組み（地域の困っている問題を他人事にせず、住民たちの力を持ち寄って解決していく仕組みの一つ）。相談員はその地域の住民で、校区福祉委員と民生委員。相談窓口につながるＳＯＳは、38 の小学
校区ごとに実施されている「小地域福祉ネットワーク活動（校区福祉委員会活動に位置付けられる見守
り・声かけ活動、ふれあいサロン、会食会、配食サービス、子育てサロン、災害時の安否確認事業＝ローラー作戦等）」でキャッチされる。
注）地域福祉ネットワーク会議は、７つの「日常生活圏域（介護保険制度上の圏域）」ごとに開催。地域住民からのＳＯＳを共有し、支援策に知恵を絞る「地域課題を解決するためのチーム」。地域包括支援センターが主催する『高齢部会』、地域子育て支援センターが主催する『子ども部会』、障がい相談支援ネッ
トワークが主催する『障がい部会』がある。この会議が、生活支援体制整備事業に位置付けられる「協議体」の役目を果たしている。

＜ＣＳＷの取組みー個別支援から仕組みづくりへー＞○協働プロジェクト・福祉ゴミ処理プロジェクト（大量ごみの処理についてのルール化を図る）
・徘徊ＳＯＳメールプロジェクト（携帯電話を使ってのまちぐるみのネットワーク）
・各種交流会の開催（同じ立場の介護者をつなぐ）
・高次脳機能障がい者の家族交流会＆自主グループ化・・・自主グループ「アンダンテ」
・広汎性発達障がい者の家族交流会＆自主グループ化・・・自主グループ「一歩の会」「にじいろ」
・男性家族介護者交流の集い
・若い家族介護者交流の集い
・豊中びーのびーのプロジェクト（発達障がい、引きこもりなどで就職に距離がある人に対する就労体験プログラムの実施、引きこもりを経験した若者をスタッフとする食料品店「びーの×マルシェ」の市小売商業団体連合会と共同による運営）
・宅地の無償貸与を受けての「豊中あぐり」都市農園プロジェクト（シニア男性の社会参加の拠点）
・ちょボラサロン（精神障がい者の社会参加の場づくり）
・団塊塾とよなか（団塊世代の地域デビューを目指して）
・８か国語の地域福祉ガイド、外国人のためのボランティアガイドの作成【図 7】地域福祉推進専門職の役割（豊中市社協案）

アウトリーチ

ＣＳＷ

地域づくり（制度の狭間の支援）

生活困窮者自立支援制度

個別支援
（伴走型）
・就労・生活支援
・アウトリ－チ① 見守りネットワーク
・小地域福祉ネットワーク活動の活性化
・マンションへの対応②ローラー作戦・ＳＳＷとの連携③セーフティネットの仕組みづくり④福祉なんでも相談のバックアップ⑤地域福祉ネットワーク会議⑥個別支援から地域づくり⑦課題共有

生活支援コーディネーター
（ＣＳＷと兼務）
・介護予防
・高齢者の参加メニュー開発
・生活支援サービスの開発
・民間サービスネットワーク
・地域福祉ネットワーク会議（就労支援員・相談支援員）

暮らし支援
パーソナルサポートセンター●

福祉なんでも相談（小地域福祉ネットワーク活動）

地域包括支援センター

ＣＳＷと生活支援コーディネーター、相談支援員の機能や役割の違い、役割分担についての考え方は重要であるが、福祉課題の態様、社会資源の状況や関係団体の実績やネットワークの形成、重点施策の考え方等は各自治体・地域で異なることから、一律の理念型は描けない。豊中市は、生活困窮者支援法で始まった「断らない福祉」を起点とし、地域福祉専門職に求められる地域づくりを具現化していく実践を積み重ねていくことにより、「我が事・丸ごとの地域共生社会」の実現を目指していくという工程を進めている。

●

ローラー作戦と見守りマップ、ひとり暮らし応援事業所ネットワーク（事業所も参加する地域の見守りの仕組み）、マンションサミット、子どもの居場所づくり地域福祉モデル事業（子どもの居場所ネットワークの構築）、福祉便利屋事業、生活困窮者・社会的孤立者の早期発見・支援のための検討会議
等、注目度の高い実践が開拓され続けている。

（６）富士宮市福祉総合相談課【図 8】総合相談支援システムフロー
支援を要する人
具体的な支援体制のマネジメントと、定期的なモニタリングの実施

ワンストップで相談受理（インテーク）

主訴が明確化されていないケースや、重層的な課題があるケースは、地域包括支援センターで相談受理

富士宮市地域包括支援センター

必要に応じて連絡調整・支援体制構築

家庭児童
相談室

市民
相談室

地域型
支援センター

女性
相談員ＤＶ

３障がい
支援センター

権利擁護センター
・高齢者等虐待等への対応
・緊急性の判断
・措置への低減・成年後見制度の利用促進
・市長申立のサポート

弁護士・司法書士・法務局・
社会福祉士・人権擁護委員・
公立病院 MSW・研究者等の専門家で委員会を構成。

相談内容が明確な場合は、直接それぞれの窓口へつなぐ
地域包括支援センターで対応困難な事例や法律的な課題をサポートする。
関係機関との連絡調整会議
各行政機関・保健福祉機関・医療機関・フォーマル、インフォーマルな機関等、利用者の支援に必要と思われる機関を招集し適宜開催する。
（市の責任で招集する。
）●

権利擁護に係る専門的な内容
関して助言・支援を行う。

高齢・障がい・児童福祉、ＤＶ、所得保障などの複合的課題を抱えている困難事例に対応するため、2006 年に地域包括支援センターを基盤とした福祉総合相談窓口をスタートさせ、この窓口に、初期相談、アセスメント、関係機関の連絡調整機能を持たせている。重層的な課題を抱える家族全体のアセスメントを主管する機関がこれまでなく、その結果適切な支援体制が構築されず、適切な支援が提供できなかったことが、ワンストップ福祉総合相談支援体制構築の契機となっている。
一方、中学校区を基本に組織された地区社会福祉協議会が基盤となって（共助の中核をなし、「課題発見・抽出機能」を支える）、地域型支援センターと連携して課題発見、つなぎ、見守りなどを行っている。
● 富士宮市の福祉総合相談体制構築の経緯では、当初、“地域包括支援センターで実施する総合相談支
援事業、障害者自立支援法に基づく相談支援事業、児童福祉法における子育て支援事業の相談部分の機能を集約し、関係法に基づいた相談員を１カ所に集約し縦割りの相談支援体制から、ワンストップ

でインテークできるように再編しようという構想”であったが、その後“地域包括支援センターの職員を増員することにより総合相談支援体制を構築する”こととなった点が特筆される。なお、生活困窮者自立支援法に基づく相談支援センターは、社会福祉協議会に委託されている。
● 関係機関の役割分担では、支援が必要な人に関わる人・専門職・機関のネットワークが重視され、地域包括ケアシステムを、「自助・互助・共助・公助の役割分担により、地域包括ケアを支える仕組み」と定義している。その具体像を、「支援を必要としている人の地域生活を支えるために、医療や介護のみならず、民（家族、地域住民やインフォーマル組織）、産（各種事業所）、学（保育園、幼稚園、小中学校、高等学校）、官（行政機関）の各主体が、それぞれの役割・責任を果たすために多種・多様に亘る機能をバランス良く揃え、個別支援ネットワークを機能させる仕組み」として描いている。
【図 9】地域包括支援センターと地域型支援センター（ブランチ）の連携

地域包括支援センター
高

障地域型支援センター（ブランチ）

児

高

障

児

児童・障がいに関する相談①インテーク
高齢者に関する相談①インテークブランチとして地域型支援センターに委託できる②実態把握
ア 住民ニーズの把握（アセスメント、モニタリング）

イ 担当地域の社会資源の把握②実態把握（個人情報が必要）
ア 住民ニーズの把握（アセスメント、モニタリング）

報 告

イ 市全体の社会資源の把握③コーディネート※関係機関の選択とつなぎ重層的な課題を抱えるケース等は、地域包括支援センターで主管する●・重層的課題を抱えている困難事例・高齢者虐待・消費者被害・成年後見、日常生活自立支援事業へつなぐ事例
専門的・継続的な関与、緊急の対応が必要と判断
判断する

終了・報告書を提出（②だけの対象者も含めた人数を報告する）

公助（行政による支援のこと）の機能は、自助（自分の力だけで課題を解決すること）
・互助（家族や友人、ご近所が自身の発意により手を差しのべること）
・共助（地域や市民レベルでのシステム化された支援のこと）により発見・抽出された課題を解決する「課題解決機能」が重要であり、直営の地
域包括支援センター１カ所と、地域型支援センター（ブランチ）を生活圏の相談受付窓口として９カ所配置している。地域型支援センターには、①関係者とのネットワーク構築、②本人、家族、近隣住民、地域からの相談受付、③制度やサービスに関する情報提供、④実態把握と緊急の対応、地域包括支援センターへのつなぎ（電話相談、外来相談、訪問相談等）の業務が委託され、地区社会福祉協議会（地域における早期発見・見守りネットワークの一つとして機能している）の活動で把握した要支
援者の相談が地域型支援センターにつながる仕組みが構築されている。特に、担当圏域の地区社協、民生委員、老人クラブの役員会やサロン活動への参加や、地域に密着した介護予防教室や家族介護教室の開催を委託することにより、関係者とのネットワークを通じた相談は増加し、課題発見・抽出機能としての役割を果たしている。地域包括支援センターとブランチは個別課題解決システムとして、公助の機能にあたる。
● 地域型支援センターは、在宅介護支援センターを再編して新たに障がい者や子どもの相談のインテークも実施する仕組みになっている。もともと在宅介護支援センターの業務に従事していたために、高齢者の相談スキルは高いが障がいや児童の相談に対するスキルが不十分なため、これらの相談に関しては、インテークした後速やかに地域包括ケアセンターに繋ぐことになっている。
【課題認識】● 地域包括ケアの中核拠点として、地域包括支援センターに対する期待は高く、業務も増大している。
支援を必要としている本人と本人を取り巻く様々な環境の調整を行い、地域自立生活支援のためのネットワークを構築することは、本来あるべきソーシャルワークを具体化するものであり（地域を基盤としたソーシャルワークに基づく実践概念であり）、地域包括支援センターの実践するソーシャルワー
クは、地域を基盤として展開される極めて力動的なソーシャルワークの体系概念である、と捉えている。
● 高齢者だけではなく、生活上の様々な「生活のしづらさ」を抱えた人たちがいる。生活スタイルや価値観の変容、地域での生活課題の多様化、ホームレス・外国籍住民・刑務所からの出所者・多重債
務者・犯罪被害者等も視野に入れた援助の展開等、地域を基盤としたソーシャルワークが求められる時代になっており、その最前線の一つに位置している地域包括支援センターとそこで働くソーシャル
ワーカーの真価が問われている、としている。

（６－２）認知症地域見守りネットワーク構築への取組（富士宮市福祉総合相談課）
Ⅰ．他地域の事例調査
住民への啓発活動が最も重要であることから、社協、地区社協と共同で実施（社協に委託）。参加者は、
社協職員、地区社協委員（区長、民生委員等）、介護保険事業所職員（キャラバンメイト）、市職員。視察先は、滋賀県近江八幡市、愛知県高浜市。
Ⅱ．家族会とのワークショップ
内容は、家族会（さくら会）からの聞き取りによる家族介護の負担感（認知症の方を家族が介護する
とき何に困るか？）。聞き取りの結果は、①介護に対する役割・意識（伝統的な意識＝義務感、日常的な介護への思い、受容）、②能力（介護能力、ストレス対処能力）、③介護環境（近隣との関係、インフォーマルな活用＝助け合い、社会資源）に整理されている。
Ⅲ．地域包括支援センターに寄せられた相談事例の分析
Ⅳ．地域資源調査研究：地域福祉ネットワークに認知症見守り機能を付加する取組み【認知症の普及・啓発ネットワーク】◆第１ステップ：自助力を高める：市民一人ひとりの認知症に対する受認から自発的取組へ①シンポジウムの開催（市・さわやか福祉財団）②パンフレットの全戸配布③介護予防教室（地域型支援センター）④高齢者学級（市の出前講座）⑤寸劇による認知症予防教室（上井出支部保健委員活動）

◆第２ステップ：互助・共助力を高める：認知症高齢者に対する支援者の養成①キャラバンメイト養成研修②キャラバンメイト活動・・・「○○キャラバン隊」を結成してメッセンジャー活動を展開③認知症サポーター養成講座
・・・民・産・学・官へのアプローチ④介護保険事業者連絡協議会の活動
・・・認知症センター方式インストラクターの養成、「わたしの手帳」の普及啓発活動等を実施〔本人家族からの相談を受け入れ、受容、治療へとつなげるためのネットワーク〕◆第３ステップ：本人・家族への相談窓口の紹介：相談体制の確保、早期治療へのつなぎ①認知症者支援医療機関ネットワーク研究会
・・・相談窓口医療機関一覧表や連携書式（もの忘れ相談連絡票）の作成、相談医研修会の実施等②地域型支援センター、民生委員、保健委員との連絡会議・研修会の開催〔リスクの高い（虐待、消費者被害、徘徊等）高齢者の発見から専門機関へつなぐネットワーク〕◆第４ステップ：相談窓口の紹介、相談体制の確保①認知症高齢者の外出支援
・・・見守り支援マップやマニュアル、ステッカーの作成②徘徊高齢者対応③高齢者虐待対応のシェルター機能・・・緊急一時保護として、社会福祉法人へシーョートステイを依頼◆第５ステップ：介護者支援ネットワーク①家族会（さくら会）とのワークショップ定例報告会の実施②家族会（さくら会）とケアマネとの連携③家族介護教室（地域型支援センター）④若年性認知症の実態把握・・・若年性認知症を抱える夫妻（佐野夫妻）との出会いからの展開、ＤＶＤ「認知症を受け入れるということ～ある日、夫が若年性アルツハイマー型認知症と診断された～」の作製＆全国への配布、全国からの依頼に応じての講演活動等【図 10】夫妻との出会いで・・・
少しでも差別や偏見がなくなり、より多くの人の理解が得られますように・・

夫 妻人・社会と関わるようになった。
講演を成し遂げたとき、達成感・充実感を得られる。
収入に繋がっている。
社会貢献・地域貢献しているという自信。

理解の輪
認知症になっても住み慣れた地域で誰もが自分らしく笑顔で暮らせる社会を目指し・・

認知症を理解してみんなで支えあおう

富士宮市

地域住民

・就労支援・生きがい対策など若年性認知症の方とその家族への支援のスキルを学んでいる。
・事業所職員の育成の貢献（認知症ケアの向上）につながっている。

・認知症の方やその家族・友人にとって、夫妻が認知症と向き合う姿は希望となる。
・生の声から認知症を学ぶ。
・やさしいまちづくりのきっかけとなっている。

●認知症が私たちに教えてくれることの本質
私たちが暮らしている社会は、激しい競争にさらされており、「勝ち組・負け組」といった競争能力の優劣によって他者から評価されるという過酷な状況の中で、ともすれば「心」を失いがち。しかし、人がより心穏やかに生きていくことができるようになるためには、能力の高低にかかわらず、また、たとえ何らかのハンディキャップを抱えていたとしても、すべての人にその人固有の恒久的な価値があることを認め、その価値が冒涜されない社会をつくっていく必要がある。人としての価値や人格の独立性や自己決定という当たり前の人としての価値を認めることを、認知症の分野で開始することには、普遍的で重要な意味がある。「認知症に学び、認知症を超えて」という訴えが意味するところ。

（７）和光市中央コミュニティケア会議● 平成 13 年度から和光市コミュニティケア会議（地域ケア会議）を開催。課題の内容ごとに、（a）介護予防部会、（b）給付適正化部会、（c）権利擁護・虐待関係部会、（d）地域密着型サービス部会として整理されている。在宅に精通した管理栄養士・薬剤師・理学療法士・作業療法士・歯科衛生士等が助言者として参加し、他制度・多職種を連結させる（地域のサービス基盤の効果的連携「水平統合」、
退院・退所時の施設・病院との効果的連携「垂直統合」からなる多職種協働「インテグレイティドケア」を構想している。
）ケース検討の場として実施されている。平成 14 年度から介護予防事業を開始したほか、自立支援・重度化防止に重点を置き（ＡＤＬ・ＩＡＤＬの見極め整理票となる「生活行為評価票」によるアセスメントの統一、市内統一様式による自立支援型ケアプランの作成等）、保険者機能の強化を推進している。平成 29 年度からは、地区医師会・在宅医療連携室と連携し、医療依存度の高いケースを「医療部会」で検討しており、要介護４・５の人でも住み慣れた自宅で過ごしていける
よう、在宅医療と介護を連携させる場として開催されている。
● ケース一人ひとりのミクロの課題（ケアマネジメントのミクロ的な支援）と市のマクロ的な政策を結びつける役割を地域ケア会議は担っており、ケース検討を通して地域の課題を抽出・把握し、市の介護保険事業計画に反映させている。
● 平成 30 年度からの第７期介護保険事業計画の基本方針では、“高齢者介護・障がい者福祉・子ども
子育て支援・生活困窮者施策を一元的にマネジメントする「統合型地域包括支援センター」の設置による「地域包括ケアシステム包括化」の実現”が、あげられている。
【図 11】地域包括支援センターの事業運営体制
和光市 保健福祉部 長寿あんしん課
保険者機能（地域包括支援センター機能管理担当）
介護保険

医 療

福祉・保健
権利擁護等

中央コミュニティケア会議
理学療法士・管理栄養士・歯科衛生士・薬剤師等

多様な地域生活支援サービス

当当住まい
A
南地域包括支援ｾﾝﾀｰ

B
中央地域包括支援ｾﾝﾀｰ

C
北地域包括支援ｾﾝﾀｰ

D
北第 2 地域包括支援ｾﾝﾀｰ

・MR 主任介護支援専門員
・看護師（ケアマネ）
・社会福祉士（ケアマネ）・介護支援専門員
・管理栄養士※地域ｺﾐｭﾆﾃｨｹｱ会議

・MR 看護師（ケアマネ）
・社会福祉士（ケアマネ）・主任介護支援専門員
・介護支援専門員（認知担当）
・介護支援専門員※地域ｺﾐｭﾆﾃｨｹｱ会議

・MR 主任介護支援専門員
・看護師（ケアマネ）
・社会福祉士（ケアマネ）・介護支援専門員（認知担当）

・MR 主任介護支援専門員
・看護師（ケアマネ）
・社会福祉士（ケアマネ）・介護支援専門員（認知担当）
・看護師（ケアマネ）※地域ｺﾐｭﾆﾃｨｹｱ会議※地域ｺﾐｭﾆﾃｨｹｱ会議

高齢者・住民に対する地域包括ケアマネジメントの提供
介護保険事業計画に地域包括支援センターの機能を明確に位置付け