令和５年度第１回奈良県長寿医療制度懇話会概要

１．日時

令和５年１０月１８日（水）午後２時から午後３時５０分

２．場

所

奈良県市町村会館

２階

中研修室

３．出席者
【 委員 】※敬称略
出席：中村委員

加納委員

岩井委員

平山委員

大西委員

今村委員

山内委員

東委員

後岡委員
辰巳委員

薮内委員
増井委員

吉田委員
欠席：大橋委員【広域連合事務局】
出席：鷲見理事

安井事務局長

田中事業課長森本企画・財政係長

山口資格・保険料係長

４．次

川畑事務局次長
上田総務係長

岡田総務課長奥田給付係長
中嶋主事

第１開会

２挨拶

３

議

題

(１) 令和４年度奈良県後期高齢者医療の状況について(２) 令和４年度決算状況について(３) 第３期保健事業実施計画（データヘルス計画）の策定について(４) 令和６・７年度保険料率の改定について
４

その他

５

閉会

1

５．会議内容
次第１ 開会

次第２ 挨拶

（司会進行上田係長）● 鷲見理事挨拶● 委員紹介

次第３

議題（１）令和４年度奈良県後期高齢者医療の状況について
岡田総務課長《資料１》
意見、質疑及び回答なし（２）令和４年度決算状況について
岡田総務課長《資料２》《資料３－１～３》《資料４》
意見、質疑及び回答（委員）
総額として、2000 億円を超え、少し黒字になったということが全体像だと思います。2000 億円以上の金額に対し、13 億円の誤差ということが、奇跡的状況だと思います。
今年度は次期保険料の改定の時期でもあり、この決算が次回の保険料に直結していくものなので、そういった点からもご意見ご質問あれば、お願いします。
（委員）
２ページの収支状況で、支出の単年度支出にその他という項目があると思いますが、前年度と比べて、20 億円ほど少なくなっていますが、何か理由などあるのでしょうか。
（事務局）
令和 3 年度は国に返還する額が 70 億円ありまして、令和 4 年度は 50 億円でしたので、その差額になっております。超過分と不足分をそれぞれ相殺しますの2

で一概には言えませんが、やはりコロナの影響でかなり余ったりということもあり、年度によって差がでております。
（委員）
保険運用上、保険金が 10％に満たない保険の運用というのは、適正なのかという疑問です。昨年度決算の歳入総額に対して保険料負担金は 9.43％ですね。
支出金も交付金も全部含めての保険運用ですから、それでいいとは思うのですが、実際の保険料負担金が 10％に満たない保険運用というのは、適正な運用といえるのかどうかと思ったのですが、どうでしょうか。
（委員）
医療保険は、一般の保険の面とあと税という面があって、税として取り立てている部分と保険として補償している部分の集合体だと思うんです。今回の場合、後期高齢者 75 歳以上の方からの保険料は１割ですが、拠出金の方は、また別の医療保険の方から出ているということで、税の構造の中で、保険から召し上げてる形になっていて、複合保険のようなものだと思うので、だからこそ、最初のころに、こんな制度でいいんですかという議論になっていたと理解しています。ですが、高齢者のみなさんに負担金を増やすわけにもいかず、制度としての適性を問われるとおかしいということになると思うのですが、かといって、保険らしくすると、よけいに世の中が歪むというふうな、妥協の産物ではないかと私自身は理解しています。
（委員）
このままだったら、高齢者の２割負担の方の比率がもっと増えていくだろう
し、現役世代の負担の割合も増えていくだろうし、歪な保険になってくるんじゃないかと思いました。
（委員）
結果的には税金の補填率が他の保険よりも高いので、税金へ負荷がかかる制度にはなってはいると思います。これは、普通の医療保険のルールですると、ものすごくたくさんの保険料を取らなければならなくなるということへの苦肉の策だと思います。
（委員）
実際に後期高齢者医療制度といい保険という名前はついてないかと思うのですが、ただ仕組みとして、保険料を後期高齢者の人から一部いただいているという意味では、医療に関する費用に関しまして、ある一定程度負担を 75 歳以上の3方にいただいて、費用の程度に応じて、一部保険料という形で一割ではございま
すけど、頂戴しているという意味では、若年層との負担との釣り合い、バランスという点で調整はしている。今まで差し当たり妥協の産物かもしれませんけども、いろいろなパワーの中で折り合ったのが、今のパーセンテージなのではないのかなと感じております。
（事務局）
補足して説明させていただきます。高齢者の負担率は法令で決まっており、現在は、11.72％となっております。先生のおっしゃられておりますように、現役世代の負担の伸びが大きすぎるということもありまして、高齢者の負担率を上げていこうということで、今回その割合は少し上がるということになっております。その割合に基づきまして、今度の保険料算定を行うことになっております。

次第３

議題

（３）第３期保健事業実施計画（データヘルス計画）の策定について
田中事業課長《資料５》
意見、質疑及び回答（委員）
８ページですが、前回もお聞きしたかと思いますが、⑪ジェネリック医薬品差額通知事業について、ジェネリック医薬品の推進、使用促進というのは、それは当然いいのですが、これは健康寿命の延伸には全く関係ないかと思いますので、この項目から外すべきかなと思います。目標設定 80％となっています。確かに奈良県はジェネリック医薬品の使用率が低いんですが、これはあまりに行き過ぎた目標設定をして今まで促進してきたために、今、大変なことになってると思うんです。今、お薬をもらっている方はしょっちゅう窓口で薬の内容を変更されてると感じておられると思うんですけども、今県内においては、後発医薬品の83％が出荷調整かかっております。そして、今度は先発医薬品を使わざるを得ないから、先発品に変えるんですけども、結局その元の材料を作る会社がどんどん潰れていっていますので、先発品の 15％が出荷調整かかっています。だから、お薬が大変な混乱をきたしています。これがこれから数年は続くと言われています。これはやはり行き過ぎたジェネリック医薬品使用促進とそれから厚労省
4の監督ミスがこれを招いてると思います。これはあまりにやりすぎるとどうかなと思います。そして、なによりも、健康寿命の延伸の項目に入れるのは間違っていると思うので、ここは次回からは省いていただいて、医療費の削減という項目に入れるべきだと思います。
（事務局）
次期計画の施策の柱建てやどの事業を掲載していくかは、現在検討中ではございますけども、いただいた意見も踏まえながら検討していきたいと思います。
（委員）
また検討していただけるということでよろしかったですね。
歯科の口腔健診ですが、これは老人クラブと歯科医師会のご協力のもとにできたもので、今までなかなか受診率が伸び悩んでいたのが今回一気に伸びたことに、何かコメントがあればお願いします。
（委員）
この口腔健診事業は６月から１１月末までなんですが、５月に対象者に受診券を送っていただき、中間報告の後に、令和４年度は初めて、再度、この健診を受診されましたかという、再通知を出していただくということをしていただきました。これが結構効きまして、本当は当初に 20％達成したいと思っていたところ、なかなかだったんですが、今回 20％を超えたという結果になりました。
（委員）
元気な高齢者が増え、全体の数もかなり増えてると思いますので、そのへんが関係あると思います。
（委員）
口腔ケアを頑張ろうというのは、奈良県の特に後期高齢者の制度の中の特徴だと思いますので、その目玉になっていたものの受診率が上がらないというのも、悩みの種だったと思いますが、今回それがぐっと上がったということで、進展があったと考えられますので、事務局も引き続きこれからもぜひご協力をお願いできればと思いますのでよろしくお願いします。
（委員）
８ページの⑩重複・頻回受診者訪問指導事業と⑫服薬訪問指導事業ですが、⑩が重複・頻回受診者訪問指導事業で、実施内容のところに保健師等が訪問指導と書いてあるのですが、この保健師は委託でされてるのか、市町村がされてるのかをまずお聞きしたいのと、この⑩と⑫の両方の事業で、実績がコロナの影響なの5

かもしれないですが下がってます。そのあたりどういう状態なのかと教えていただきたいと思います。
（事務局）⑩重複・頻回受診者訪問指導事業は民間事業者に委託して、その事業者が派遣する保健師に行っていただくという事業になります。今、仰っていただいたように、対象者数が少なくなっておりますが、やはりコロナ禍ということもあって、自宅に訪問するということを来ていただかなくて結構ですとお答えになられる方も多かったりして、数字が伸び悩んでいます。地域の保健師でなく、民間の保健師が行くということで、ちょっとそこにご不安をお持ちになられる方もおられるのかなという状況であります。⑫服薬訪問指導事業は、県の薬剤師会様にご協力をいただきまして、対象者の選定も含めてご協力をいただきながら訪問の方をしていただいてます。こちらの方も少し数字が少なくなっておりますけども、なかなか市町村では取り組みにくい分野ではございますので、専門職の集まりである薬剤師会様のご協力で進められているところであります。
（委員）
服薬訪問指導事業というのは、かなり多数の薬剤を使用されている方もおり、わからずに重なってることもありますので、これは意味あることだと思います。
やはり⑩重複・頻回受診者訪問指導事業ですね。これは日本の皆保険制度、いわゆるフリーアクセス、患者さんの意志でどこに行ってもいい、いついってもいいという、これに抵触すると思います。当然医療費のこと考えたら、無駄な通院、重複診療というのは控えるべきだと思うんですが、これはあまりにもやりすぎると、せっかくの皆保険制度がダメになってしまう。この事業を続けるのは大事だと思うのですが、全く実効性がないんですね。コロナ禍だから減ったとかではなく、コロナ以前から実効性は無いと思うんです。ただ、これは続けることに意義があるし、続けなければいけないかなとは思うんですが、するのであれば、もうちょっと実効性のあるやり方は考えるべきと思います。
（委員）⑫服薬訪問指導事業ですが、コロナというのも大きな影響の一つですが、薬剤師会も以前から対象者の選定については、単に薬効的に重複しているというのではなくて、薬学的に見て問題があるものを選定するという、かなり時間も労力も費やしてきたところでございます。その中で現在目標を達成していないとい
うのは、コロナ前では達成していたときもありますので、選定も含めて今後考え6

ていかなければいけないかなというところです。⑩重複・頻回受診者訪問指導事
業のところでも、服薬訪問指導とありますが、これは保健師が服薬訪問指導をされているということでしょうか。
（事務局）⑩重複・頻回受診者訪問指導事業にも、受診や服薬と書いてありますが、健康全般に関わる相談を受ける中で、お薬の服薬状況も含めて、健康状態を確認するという意味で書いております。そういう意味では、⑩と⑫、一部服薬指導に関しては重複する部分もあるのかなとは思いますが、それにつきましても、次期３期の計画の方でどのように位置づけていくか、また薬剤師会様ともご相談もさせていただきたいと思います。
（委員）
対象者について、また一度相談いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
（委員）
ぜひ薬剤師会の先生とも調整していただいて、事業に実効性を持たせていただくようお願いします。
事業として安定してきているものが多いのですが、来年度に向けてまた目標を設定しなおすという作業が発生してきます。次回またその目標がでてくると考えてよろしいですか。その際にジェネリック医薬品の目標をできるだけ上げないように考えていただけたらと思います。これ以上上げることに意味もないし、ご指摘があったように、ちょっとジェネリックにシフトしすぎて、薬不足になってしまったという、反省すべき社会現象を起こしてしまいましたので、そこはあまり追いかけないようにしてもらった方がいいと思います。

次第３

議題

（４）令和６・７年度保険料率の改定について
田中事業課長《資料６》
意見、質疑及び回答（委員）
資料の１ページの右上の一人当たり医療費のグラフで、全国と奈良県の比較
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では、令和４年度がほぼほぼ同水準であり、一人当たり医療費については 95 万円弱というところです。そして、１１ページの説明で、令和４・５年度の奈良県の１人あたり平均年間保険料額は 85,150 円で、全国平均と比べれば高い水準であるというところで、医療費は同じだけど、保険料は高い設定をなさるところで、算定についてなにか奈良県独自のお考えがあるのであれば、教えていただきた
いというのが一つと、あと一つは、令和６年度の保険料率について、均等割りにおいては現行の 50,500 円を据え置きをされることで想定されているのか教えていただけますでしょうか。
（事務局）
まず一点目について、一人当たりの医療費が全国とそれほど変わらないのに、なぜ奈良県の保険料は高いのかという部分ですが、保険料の試算の方法ですとか、必要な係数等は国から示されますけれども、ただ、収入と支出、そしてその時に各広域連合が保有している剰余金をどれくらい充てるかとかいうことで保険料の額が変わってくるということがございます。先ほど、財政運営の資料で、６ページ資料４を見ていただきますと、保険料の運営期間が２年ごとで財政運営しておりますけども、第６期では、２か年とも想定よりも医療費が多くなり、赤字が出ていたこともあります。そういうこともありまして、その先の財政運営期間に充てられる剰余金がなかった分は保険料として徴収せざるを得ない、そういう部分も影響しているのかなと思います。また、奈良県は、全国に比べて高齢化のスピードが速いですので、被保険者数の増加率も高いということであったり、あるいは、県民の方々の所得が少し高めであるとか、そういったいろいろの要因が重なって、他府県よりも第８期については高かったのかなと思います。
次の二点目の均等割をそのまま据え置くのかどうかというところなんですけども、資料の１５ページの国の場合で、このページで一番下の（参考）令和４・５年度のところを見ていただきますと、均等割の額は 47,800 円となっています。
これが、仮に今回の法改正で医療制度改革がなかったとしても、一番上の改正なしで令和６・７年度 50,500 円、つまり仮に制度改正をしなくても、自然増で一定の均等割の増額はあることになります。ですので、奈良県においても全く上がらないという形ではないのかなと思っております。ただ、その国の資料の１５ページで改正なしと改正後を見比べていただきますと、均等割はいずれも 50,500円のままになっております。一方、所得割は 9.87％が 10.70％となっております。ですので、制度改正があるかないかは、所得割の方に影響してくるというこ8とで、均等割については、制度改正と関係なく、自然増で増える分だけがのってくるというような形になるのかなと思います。
併せまして、現在の試算の作業状況につきまして、簡単にご報告させていただ
きます。国への提出は１１月上旬ですので、まだ正式な数字ではございませんが、現在、概算でわかる範囲での数字を入れまして、試算の作業を進めているところです。そうしますと、先ほどの国の資料１５ページでは、１万円くらいあがるかなということでしたが、奈良県の場合、概算したところ、かなり幅がありますが、仮に剰余金を全く投入しなかった場合、保険料だけで全部賄った場合は、年額が、今の 85,000 円が 97,000 円くらいになり、12,000 円くらいの増額。一方、広域連合で運用しております医療給付費等準備基金、急激な給付費の増に対応するための基金がありますけども、それを仮に全部投入して保険料を抑制した場合は、7,000 円アップくらいの 92,000 円くらいです。ですので、12,000 円アップと 7,000 円アップということで、かなり差が開いておりますので、間をとりますと、1 万円アップくらいになり、国と同じくらいになるのかもしれません。ただ、今申し上げました数字はまだ細かい係数等反映しておりませんので、ざっとした概数ではございますけれども、そのような状況になっております。今後、医療費ですとか、被保険者数の見込みを精査した上で、また、国から今後診療報酬の改定ですとか、そういった数字が参りましたら、併せまして反映の上、試算の方を行っていきたいと考えております。
（委員）
今、事務局の方から、次回の試算の大まかな数字を口頭で説明いただきました
けども、年１万円くらいは上がるんじゃないかということですね。これからまた詳細な計算と剰余金を入れるかどうかで、変わってくるとは思いますけども、少なくとも今まで３％くらいしか上がってなかったので、今回は１割強上がることになります。今までも１割上がったことは何回かあって、大体１割上げると、たくさん余って、次の時には３％から２％というのを全体に繰り返してはいる
んで、計算どおりにしておかないと、すごく赤字が出たら困るということで高めには設定していると思うんです。だから今回、剰余金を入れて下げるにしても、医療費の伸びっていうのはそんなに予測したよりも多くならない可能性もあると思うのですが、今までみたいに３％とかではどうかという状況になってきているというふうに理解しています。
全体に、団塊の世代の皆さんが７５歳に入るので、病気をあまり持ってない高9齢者の方々が入ってくるので、全体としては 1 人当たりの医療費の伸びっていうのは、抑えられるだろうと思っています。
保険料の計算は非常に難しくて、理解するまでに時間がかかるものです。先ほどご指摘もあったように、保険と言いつつ、他からの給付金で成り立っているものなので、純粋に保険料に全部跳ね返るわけではなく、そういう計算もできずに、全国との比較の中で、保険料を決めていくという、いくら使うかを予測して、保険料を決めるようなところがあります。

次第４

その他

意見、質疑及び回答（事務局）
次回懇話会は年明け、１月頃を予定しておりますので、その際は、本日詳細をご説明できませんでしたけども、データヘルス計画の次期計画、そして保険料の算定の内容につきまして説明させていただき、ご意見を頂戴したいと考えておりますので、よろしくお願いします。
（委員）
会議はこれで終わらせていただきます。どうもみなさんありがとうございました。

次第 ５

閉会10