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神経心理学第4巻第2号■第11回日本神経心理学会教育講演

大脳における血管性病変のMRI診断

飯尾正宏＊

吉川宏起＊

1
MRI（magnetic

本稿では主として大脳における血管性病変，はじめにresonance

すなわち出血，梗塞，出血性梗塞などに焦点を絞って，代表的な症例を呈示しながらこれらのimaging；磁気共MRI診断について述べることにする。

鳴映像法）は近年，めざましい発展を遂げている新しい非侵襲的な画像診断法である。わが国

IIにおいても設置予定のものを含めて3GO台を超検査法ならびに対象MRIの主な撮像法にはスピンエコー（spinえていると言われている。

echo；SE）法と反転回復（iRversion

MRIはX線CT同様，脳における有用性は高recevery；

く，その特徴を挙げると，一つには軟部組織のIR）法がある。現在，われわれの施設も含めてコントラスト分解能が高いことである。そのたSE法が臨床的に多く使用されているのは，

めX線CTが比較的，苦手とする灰白質と白質法がIR法と比べて高いSN（signalの識別が容易となり，白質変性疾患や早期の梗比が得られることと，同時多層撮像枚数が多い塞，炎症などの検出能が高くなった。二つにはことに依っている。中枢神経系の検査で，われX線CTのように周囲の骨や空気のアーチファクトによる画質の低下が少ないことである。こわれが使用しているSE法の撮像パラメータを表1に示す。T，強調像として，繰り返し時間れによって骨に接する部位，すなわち中頭蓋窩（repetitiontime；TR）を500msecとし，エコや後頭i蓋窩，下垂体窩などに対するMRIの有ー 時…間（echotime；TE）を14−34msecとして用性は非常に高く評価されている。三つには任いる。またT2強調像としてTRを3000msec，TEを75〜90msecと設定している。スライス厚

意の断層像が容易に得られることで，これはXtoSEnoise）

線CTでは直接撮像が困難であった矢状断像を可能にするもので，特に脳では解剖学的に正中は4−5mm，スライス間隙は0−5mmであ線上に存在する脳幹や下垂体，松果体，脳梁のは表1に示すとおりである。実際の検査に際し病巣の検出とその上下方向の進展範囲の決定にては，病巣部のT1強調像とT2強調像の両者を有用である。これらの特徴によって，病巣の正得るのを理想としているが，検査時間に余裕がる。同時撮像スライス枚数と撮像時聞に関して確な存在診断と周囲の解剖構造との関係に関すない時には，脳では多くの場合，T2強調像のみる情報が得られるようになった。しかし反面，によるスクリーニング検査を行なっている。

病巣の質的診断は困難な場合が少なくなく，そ使用している装置は静磁場強度が1．5T（プロうした場合には臨床症状や年齢，性，病巣部位トンの共鳴周波数にして約64MHz）の超電導型などを参考にすることが大切である。

MRI（Magnetom；SiemensMRIin

theCerebralVascular＊東京大学医学部放射線科，KohkiUniversityofA．

G．）である。

Disorders．

Yoshikawa，Masahiro

Iio：Department

Tokyo．
2ofRadiology，FacultyofMedicine，

91

19881−1三8月31EI

表l繰り返し時間（TR）

T1強調像

T2強調像

SE法

500msec

IR法

1500〜3000msec

SE法

3⑪00msec

表2静磁場強度

反転時脚TI）

エ コー時間（TE）

同時撮像スライス画数

14−34msec

400−600msec

28msec5275−90rnsec

撮像時懲アベレージ数）〜10

4．3加n（2）66．4〜12．8min（1）〜2012．8耐n（1＞対象

中枢神経系疾患

0．35T

MRIの撮像法

その他

計

脳脊髄202

76

298

576

1379

741

1507

3627

（S59．3〜9）

1．5T（S60．3〜S62．12）

一一部の症例は静磁場強度が0．35TとO．5Tの装置（Magnetom；Siemens）を使用している。

われわれの施設では昭和59年3月から9月の問，0．35Tの装置で，昭和60年3月から現在に至るまで1．5Tの装置による臨床応用を行なっている。表2にその内訳を示すが，うち中枢神経系の疾患が疑われて検査が行なわれた症例数は4203例中2398例（57．1％）で，脳疾患が疑わa

れて検査が行なわれたのは1581例（37．6％）であった。

III血管性病変のMRI診断
董．梗塞

MRIによる急性脳梗塞の検出力はX線CTより高く，実験的には発症してから数時間，すなわちcytotoxicedemaの時期に病巣の検出が可能であることが報告されている（Mano，

etaL，1983）。病巣はT、強調像で低信号強度を呈し，T，強調像で高信号強度を呈する。比較的，径の大きな血管が閉塞した場合には，閉塞部の同定も可能である（図1）。X線CTでは発症後2週間から1カ月の間に多くの病巣は造影剤によって，luxuary

perfusionのための増強効果がb見られるが，MRIではプロトンの動きのために図1：左中大脳動脈領域の梗塞（急性期）（42血管腔からの信号が正確に描出されないため，歳，男性）

造影剤を用いてもその評価は困難である。急性

言語障害と右片麻痩，意識障害で発症した。

期あるいは亜急性期で，浮腫による周囲への圧発症後36時間のMRIであるが， T蓋強調像で左中大脳動脈に閉塞が見られ，その部に一致して点状の高信号強度領域を認める（図1−a矢印）。T2強調像で高信号強度を呈する梗
塞巣が明瞭に認められる（図1−b矢印）。

排を認める場合には腫瘤性疾患との鑑別が問題となる。任意の方向の断層像が可能なMRIは脳梁の病変や後頭葉，側頭葉の病変の精査に有3

92

神経心理学第4巻第2号

ba

図2：多発性脳梗塞（58歳，女性）
右同名性半盲と失行，健忘で発症した。発症2カ月後のMRIであるが， T、強調像で高信号強度を呈する多発性梗塞巣が左後頭葉と両側後頭頂葉の深部白質，脳梁膨大部に認められている。脳梁と左側脳室後角下内側の病巣（図2−b矢印〉の描出にM盟は有用であった。
用である（ecdeep2）。

T2緩和時間の短縮効果をpreferential

hemispheric

toninfarction，すなわち側脳relaxationT2

pro−enhancement（PT2−PRE）と呼」

室周囲の白質に見られる虚血による変化の検出

んでいて，これは静磁場強度の高い装置でより能はMRIの方がX線CTより高い（Zimmer−顕著に現われる（Gomori，man，etal．，1986

etal．，1985a）。

3．出血b＞。後者ではperiventricular

発症後1日以内の血腫はT］強調像で灰白質より高信号強度を呈することが報告されていlucencyと呼ばれ，病巣は低吸収値を呈しているのに対し，MRIではこの変化はT2強調像で高信号強度領域として最も明瞭に描出される。

る。

加齢と相関関係があると言われ，65歳以上ではMRIは急性期（発症後1−7N＞の脳出血の30％にこの変化が見られると言われている。画検出力は低い。しかし静磁場強度が0．02Tの低像診断上，鑑別すべき疾患には，高宜旺症，放磁場MRIや1T以上の高磁場MRIでは上記

射線血管障害，SLE，の時間より早い時期に検出可能であると報告さ

Behgets病，多発性硬化症（MS），結節性動脈周囲炎（PN），

Sar−れている（Gomori，etal．，1985

a；Sipponen，ceidosis，急性播種性脳脊髄炎（ADEM）などがet挙げられる。

がT2強調像で低信号強度を呈する（図4）。これ

aL，1985）。このうち高磁場によるものは血腫

2．出」ta性梗塞

は常磁性体である還元型ヘモグロビンが赤血球

虚血性梗塞の43％は4週以内（多くは2週以内）に2次的出血を起こすとされている（Hor−の中に存在するためで，前項で述べたPT2−PREの効果によるT2の短縮のためと説明されnig，ている（Gomori，etal．，1986）。

etaL，1985a）。

血腫がT｝強調像で高信号強度を示すのは亜しかし症状の変化はそのうち10％ほどである。MRI所見の詳細については3．の項で述べ

急性期（発症後1週一1カ月〉で，これはヘモるが，亜急性期にはメトヘモグロビンの存在のグロビンが変性して常磁性体のメトヘモグロビためT1強調像およびT2強調像で高信号強度をンが生成されるためとされている（図5）。この呈する。慢性期にはヘモジデリンをうちに入れメトヘモグロビンが赤血球外に均一に存在するた貧食細胞の存在のためにT2強調像で低信号場合にはプロトンのT、とT2の両者を短縮する強度を呈する（図3）。このヘモジデリンによる効果を示す（Gomori，
4etal．，1985a；Bradley93

1988年8月31日

図3

左前頭葉出血性梗塞（62歳，女1生）

右片麻輝とBroca失語で発症した。発症2カ月後のMRIてあるが，T1強調矢状断像て左前中心回にほぼ一致する領域に低信号強度で，一部高信号強度（図3−a矢印）を呈する病果が認められる。T2強調像てこの病巣は低信号強度領域（図3−b矢印）を伴う高信号強度を呈している。出」倒生梗塞であることか示唆されている。

baabC

図4 動静脈奇形による出血（急性期）（31歳，男性）
頭痛と失語で発症した。発症59後のMRIである。T，強調像で内部か高信号強度，周囲が低信号強度を呈する血腫が左側頭・後頭葉に認められる。血腫後方の無あるいは低信号強度領域は動静脈奇形の存在を示唆する所見てある（図4−a矢印）。T2強調像ては血腫は低信号強度を呈し，周囲の浮腫は高信号強度を呈している。赤∬江球の細胞膜内のデオキンヘモクロビンの存在が示唆されている。tilLSSt中央のT，強調像て等あるいは高信号強度を呈する領域は赤lii！球膜内のメトヘモグWピンの存在が示唆されている。
瓢瓢酒鱗

図5．右大脳基底核から側頭葉にかけての血腫（亜急性期）（33歳，女性〉

発症18B後のMRIてある。 T1強調像とT2強調像でともに高信号強度を呈する1L腫が、右大脳基底核から側頭葉にかけて認められる。周囲の浮腫はT2強調像て高信号強度領域に描出されている（図5−b矢印）。

ba5

94

神経，い理学第4巻第2号

図6．左視床出血1（亜急性期）（20歳，女性）

左視床から内包後脚にかけてTSJta調像とT2強調像で周囲が低信号強度て内部が高信号強度領域を呈するltlL99が認められる。］回重周囲の高信号強度領域の範囲はT2強調像で広い。これはヘモジデリンを入れた貧食細胞の存在によるPT2−PREの効果かT2強調像て大きいためてある。

bau1曜abc

図7 左側頭葉血腫（慢性期）（58歳，女性）
1年4カ月前に発症した左側頭葉の血腫の症例である。発症2N後と19日後の造影前CTては左側頭葉に高吸側直を呈する1麟重が認められ，周懇に低吸収値を呈する浮腫を伴っていることがわかる。1年4カ月後のMRIてこの血腫はT2強調像で低信号強度領域として同定可能てある（図7−c矢印）。これは血腫の存在した領域にヘモジデリンを入れた貧食細胞がいまだ存在し，これによるPT2−PREの効果に依っていると考えられる。

＆Schmidt，1985＞。これをT，強調像て撮像するて述べたように，1曼性期の出血性梗塞は慢性期と短縮したT，を反映して血腫は高信号強度をの脳出血と同様の所見を呈することが多いので呈するのてある。血腫の被膜は1週くらいて形注意が必要てある。

T2強調像

クモ膜下出血の急性期はMRIでは同定困難で強度の低信号強度を呈する（図6）。これは被と言われている。しかし血腫の場合と同様にメ膜部のhemosiderinを入れた食食細胞の存在トヘモクロビンが生成される亜急性期には，T，成されるが，T1強調像で低信号強度，による，PT，・PREの効果のためと説明されておよひT2強調像で高信号強度を呈する（Brad−いるley＆Schmidt，1985）。慢性期には脳の周囲に（Gomori，etaL，1985a）。

慢性期の出血はT2強調像て低信号強度を呈する（図7）（Okada，et

ヘモジテリンが存在している場合にはsuperfi・aL，1986）。これは貧cial

食細胞内に存在するヘモジテリンによる効果（PT2−PRE）て，強調像で脳の周囲に線状の低吸収値域が見られT2が極端に短縮するためと説明されている（Gomori，etal，1985

slderoslsの所見が認められる。これはT2ると報告されている

4．動脈瘤a）。前項
6（Gomori，etaL，1985b）。

1988年895月31日ba

図8：右内頸動脈の鼠大な動脈瘤（58歳，女性）
右傍トルコ鞍領域に同心円模様で最外層はT，強調像で高信号強度を呈する腫瘤が認められ，この腫瘤はトルコ鞍内に進展している。これは内頸動脈の巨大な動脈瘤の存在を示唆するMRI所見であるが，壁在∬且栓と動脈瘤内腔との識別はこのT、強調像とT2強調像両者によっても困難であった。このTま強調像のもととなる生デTタから位相の情報を取り出し，位相画像を得ることによって両者の識別は容易に行なえた（図8−b矢印は動脈瘤内腔を示している）。

MRIに空間分解能の問題もあって，小さな動出静脈が無あるいは低信号強度領域として認め脈瘤の検出は困難と言わざるを得ない。しかしられることである。これは速い血流によるflow

ある程度以上の大きさ（5−10mm）になると高頻度で動脈瘤の検出が可能である。血流の存在

voidによる効果である。

によって，無あるいは低信号強度を呈し，壁在6．その他
いわゆるCryptic Vascular Malformationには，動静脈奇形やVenous Malformation，血栓は内部にメトヘモグロビンが存在する場合Teleangiectasia，海綿状血管腫が含まれる。こにはTIおよびT2強調像で高信号強度を呈す

れらの中でVenousする部位はflow

voidphenomenonやlet

flow

MalformationのMRI所る。また血栓が古くなって，内部にヘモジデリ見はCT所見と同様，異常な流出静脈が脳実質ンが存在する場合にはT2強調像で低信号強度内に認められることである。MRIでは造影剤なを呈する。

しに診断することができる点が特徴である

動脈瘤内部の内腔と血栓の識別は血流が遅い
ばあいには比較的困難である。このときには第（Norman，1986）。

海綿状血管腫のCT所見は特徴的でないが，1エコー像と第2エコー一像の信号強度を対比す

多くの場合造影前CTで周囲に圧排所見を伴わる，二つの異なるパラメータによる画像を対比ない高吸収値を呈する腫瘤として捉らえられ，する，T2値の計測を行なう（Kucharczyk，etal．，

造影剤による弱い増強効果を呈している。一方

Schulthess，1987）

を得

MRI所見は相対的に特徴的であって，メトヘモ8），造影剤を使用するなどの方法がある。

グuビンの存在によるT，短縮部T2延長部とか

5．動静脈奇形
MRIでは血流が信号強度を決定するパラメら構成されているため信号強度は複雑である。

1985），位相画像る（en（von

しかし強度の低信号強度を示す周囲のrimがー タのひとつであるため，脳動静脈奇形や動脈特徴的である（Gomori，瘤も比較的大きい場合には造影剤を用いることヘモジデリンを入れた貧食細胞の存在によるなく検出することができる。動静脈奇形の典型

T2短縮効果によるものと考えられている（図的なMRI所見は拡張，蛇行した流入動脈や流9）。

etaL，1986）。これは

96

神経心理学第4巻第2号

ba

図9

橋海綿状血管腫（34歳，男性）

橋左背側にT1強調像て高信号強度を呈し， T2強調像で高信号と低信号の混在した信号強度を呈し，腫瘤の周囲は線状の低信号強度を呈する腫瘤が見られる。腫瘤の周囲にはT2強調像て高信号強度を呈する浮腫を伴っている。この信号強度の変化はヘモグロヒンの変性によって生じたメトヘモクロビンとヘモジデリンによる効果と考えられる。海綿状血L管腫に特徴的なMRI所兇とされている。鑑別すべき疾患はdじ腫とd且腫を伴う腫瘍てある。

abc

図10 右側頭葉脳挫傷（41歳，男性〉
外傷直後の造影前のCTてあるか，右側頭葉に軽度の低吸収値領域の存在が疑われるが，明らかな所見と判定し難い。5E後のMRIてあるが，プロトン密度強調像とT，強調像て高信号強度を呈する側頭葉の脳挫傷か鮮明に描出されている。さらに側頭葉と後頭葉の周囲に高信号強度を呈する硬膜下」紅L腫の合併もこのM斑で診断可能てある（図10−b，c矢印）。

外傷による脳挫傷や頭蓋内血腫の描出能にお的疾患を呈示しながら述べてきたが，表3にこけるMRIの診断的有用性は高い。とくに骨内れらをまとめる。またMRI装置がいまだ確立板に接した領域や後頭蓋窩においては，アーチされたものてはなく，ソフトウエアーとハートファクトがなくしかもコントラスト分解能の高ウエアーの両面から，現在なお開発段階である

いMRIの検出能はCTに比へて非常に高いことを考えると，将来的にはここて述へてきた（Zimmerman，etal，1986

IV

ことが必ずしもふさわしい内容ではなくなるこa）（図10）。とが十分に予測できるのてある。その例としておわりに補償勾配磁場を応用した脳脊髄液の拍動による大脳血管性病変のMRI所見について，代表アーチファクトへの対処法（Axel＆Morton，8

97

1988年8月31日

表3
利点

問題点

現時点における大脳血管性病変におけるMRIの利点と問題点
1）

病巣の正確な部位診断が可能

2）

急性期の梗塞の検出力は高い

3）

亜急性期から漫性期の山1』重の経過観察に有用

4）

出血性梗塞の検出力は高い

5）

クモ膜下出血（亜急性期）の検出力は高い

6）

Cryptic7）

AVMやSinus

8）

Deep

9）

硬膜下あるいは硬膜外出血の検出力は高い

1）

急性期出血と梗塞の鑑別が問題となる

2）

急性期クモ膜下出血の検出力は低い

3）

梗塞巣の可逆性と非可逆性かの鑑別はできない

4）

造影剤を使用してもluxury

Vascular

Malformationの質的診断に有用

Thrombosisの検出力は高い

Hemispheric

Infactionの検出力は高い

perfusionの同定は困難

1987），また逆にこの脳脊髄液の拍動を応用した

malformations；high−field

動態撮影とシネモードによる観察（Bergstrard，Radiology，158；707−713，1986．

etaL，1985），

MRアンギオグラフィー

7）Gullberg，（Gullberg，1987）などの技術を挙げることができる。

byL．

and

文

献

Morton，D．：MRfastimages．」．

imaginga165；

241−246，1987．

G．

imagingof

Comput．

Assist．

3）Bradley，ofW．

etC◎mput．

G．

Effectandmethemoglobin

appearance

fluid

gated

MR

offlow、J．

Schmidt，P．

formation

subarachnoid

G．：

on

EffecttheJ、ofMR

hemorrhage．

etimagingischemia．

Magnetic＆Norman，

ofAssist．

theMR．

MRof12）OIくada，

nervouscentralimage

Tomogr．，9；972−J．

ofM．

etal．：Ocentt

calculatedRadiology，157；95

nuclearmagnetic

reso−

experimental

acutecere−

Inest．

RadioL，．18；545−551，

D．：Vasculardisease：homorrhage．

D．）Raven

Y．

ethematomas

at

1、5T．

SMRM

Montreal，

at13）SipPonen，」．

973，1985b．
6）Gom◎ri，

images．

onof

theCentral

Brant−Zawdzki，Press，M．

pp．209−220，1986．

al．：High−field

Comput．

technology：

byfielda．

siderosis

aL：MR
rephasing

Irnagehighsuperficial

Stroke，17；

Resonancebysystem．

study．

System．（ed．

hematomas：Imaging

J．

cerebra］in

1983．

ll）Norman，aL：Intracranial

etaL：Hemorrhagic

aL：Proton

nance

et

M．

Radiology，

et

T2

bral

M．

Radiology，157；87−98，1985

W．

andNervous5）Gomori，」．

etimaging

refocusing．

even・echovalues10）Mano，1．

Radiology，156；99−103，1985、

4）Gomori，R．

vascular−101，1985．

Tomogr．，9；1003−1006，1985．

Jr．

gradient

9）Kucharczyk，Assist、T2

al．：Cardiac

cerebrospiralC、al．：MR

imaging．

179−185，1986．

Tomogr．，11；31−34，1987．

2）Bergstrard，

etfunction：Aprospective
flow

velocity−compennsated／uncompennsateddifference

T．

with

8）Hornig，

1）Axel，G。

MR

cerebralvascu］ar一

hematomas

9一

studiedaL：MRIof

Fifth

old

intracrarial

AnnualCanada，

Meatingof

p．758，1986．

M．

etaL：Intracranial

byMR

ilnaging

at

O．17

98

神経心理学第4巻第2号
andO．02T．

J．

Comput．

Assist．

Tomogr．，9；

K．

aL：Calculati◎nresults

698−704，1985．
14）vonSchulthess，values

versus

phase
flow

et

imaging

Radiology，164；549−554，1987．
etthrombus

thebetween

A．，

and

for

ing、R．

comparingCTandhighfield

MR．

AJNR，7；757−764，1986a、G、tion15）Zimmerman，

ofal．：HeadinofT216）Zimmerman，

distinc−MRimag・R．

一10−一

etaL：Periventricular

hyperintensity

as

seen

nance：Presenceandsignificant．

443−450，1986b．

injury：EarlyA．，

bymagnetic

reso−

AJR，146；