介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント重要事項説明書
イ 次の場合、利用者は事業者に申し出を行うことにより、事前申し出の期間なしに、この契約を解約することができます。
(ア）事業者が正当な理由なしの介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を行わない場合(イ）事業者が守秘義務に反した場合(ウ）事業者が利用者やその家族等に対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合(エ）事業者が破産した場合(オ）その他事業者が、この契約に定める介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を、正常に行えない状況に陥った場合② 事業者から行う解約措置
事業者は、事業規模の縮小、事業所の休廃止等、この契約に基づく介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供が困難になるなどのやむを得ない事情がある場合は、利用者に対してこの契約の解約を予定する日から1カ月以上の期間をおいて、利用者に解約理由を示した文書を通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者又はその家族などが、事業者や事業者の従業者に対して、この契約を継続しがたいほどの不信行為を行った場合は、1カ月以上の事前申し出の期間なしに、この契約を解約することができます。
（２）契約の自動終了①
利用者が転出し、本市の被保険者でなくなった場合②
利用者が介護保険施設等に入所した場合③
利用者の要介護、要支援認定区分が、「要介護」と判定された場合④
利用者が死亡した場合
１５

令和

年

在

大阪府和泉市和気町三丁目４－２４

事

業

者

名

社会福祉法人

芳春会

ビオラ和泉

代

表者

名

理 事 長

老

シ

事

業

所

名

ビオラ和泉地域包括支援センター

説

明者

名

業務委託を受けた指定居宅介護支援事業者が説明を行った場合rrrrrrrrrr

木

月日

ナ

子

所

氏

名

所

氏

名

社会福祉法人

芳春会

ビオラ和泉

老

シ

表者

理 事 長

木

ナ

子

所

在地

大阪府和泉市和気町三丁目４－２４

ご利用者への介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を担当する事業所
称

ビオラ和泉地域包括支援センター

介護保険指定事業者番号和泉市指定所

地

大阪府和泉市和気町三丁目４－２４話

０７２５－４６－０４６０

名

管在談

担

当者

理者

２７００５０００２４

高呂

和号

樹

３印

印
事業所名
説明者名

印

印

事業の目的及び運営方針
利用者からの相談に応じ、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、総事業の目的合的かつ効率的に提供されるように配慮し、また、利用者が可能な限り、その居宅において自立した日常生活を営むことができるように配慮して行います。
① 利用者が可能な限り、その居宅において自立した日常生活を営むことができるよう援助に努めます。
② 利用者の心身の状況、環境等に応じ、適切なサービスが総合的かつ効率的に提供されるようにします。
③ 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、提供される介護予防サービスが、特定の種類又は事業者に偏らないよう、公正中立に行います。
運営方
針④ 市町村、地域包括支援センター、老人介護支援センター、指定居宅介護支援事業者、他の介護予防支援事業者、介護保険施設、地域における様々な取り組み等との連携に努めます。
⑤ 利用者の要支援認定等の申請及びチェックリストの実施に対して、必要な協力を行います。また、申請やチェックリストが行われているか否かを確認しその支援も行います。
４

事業所の窓口の営業日及び営業時間、並びに、担当地域
月曜日から金曜日
営業
日
ただし、国民の祝日、１２月３０日から１月３日までを除く。
営
業時
間
午前８時３０分から午後５時３０分
担
当地
域
和泉中学校区及び郷荘中学校区

（代理人）
住

称

代

電

上記内容の説明を確かに受けました。
（利用者）
住

名

相地

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供する事業者について名

上記内容について、利用者に説明を行いました。
所

１

２

重要事項説明の年月日

こ の 重 要 事 項 説 明 書 の 説 明 年 月 日

この「重要事項説明書」は、「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防に係る介護予防のための効果的な支援方法に関する基準（平成１８年３月１４日厚生労働省令第３７号）」第４条の規定及び和泉市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱並びに和泉市介護予防・日常生活支援総合事業業務実施マニュアルに基づき、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント契約に際して、事業者が予め説明しなければならない内容を記したものです。

印

この重要事項説明書について、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問してください。
様式：令和６年４月作成

５ 事業所の職員体制
事 業 所 管 理 者
高 呂 和 樹計 画 作 成 者 数
３名 以上 （常勤）
※介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供するものは、勤務中、常に身分証を携帯しております。不審に思われるときは、身分証の提示を求めてください。

６

事業者が利用者に提供する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの内容（別紙参照）① 介護予防サービス・支援計画の作成② 介護予防サービス事業者等及び関係機関等との連絡調整③ サービス実施状況の把握、評価④ 利用者状況の把握⑤ 給付管理⑥ 要介護・要支援認定の申請及びチェックリストに対する協力、援助⑦ 相談業務
７ 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る所定の料金、利用料① 上記６「事業者が利用者に提供する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの内容（以下、「介護予防支援の内容」という。）」の①～⑦の内は、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの一連の業務として、介護保険及び和泉市介護予防・日常生活支援総合事業の対象となるものです。
② 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの内容の、１ヵ月あたりの利用料金は、以下のとおりです。
区分
１ヵ月あたりの料金
１ヵ月あたりの利用料
介 護 予 防 支 援( Ⅰ )４，６０５円 介護保険及び和泉市介護予防・日常生活支介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト Ａ
４，６０５円 援総合事業適用となる場合には、利用料を初回加算
３，１２６円 支払う必要はありません。全額介護保険及び和泉市介護予防・日常生活支援総合事業
委
託連携加算
３，１２６円より負担されます。
※介護保険及び和泉市介護予防・日常生活支援総合事業が適用される場合であっても、利用者の保険料滞納等により、法定代理受領が出来ない場合は、いったん料金を全額お支払いただき、事業者の発行する「サービス提供証明書」と「領収書」を、和泉市高齢介護室の窓口に提出いただくと、お支払いただいた料金は払い戻されます。
※厚生労働省が実施する、介護保険制度の改正及び介護報酬単価の改正に伴い、介護予防支援及び和泉市介護予防・日常生活支援総合事業の内容及び利用料については、都度変更が生じます。当該改正の際は、利用料の発生等の重要事項の大幅な変更がない限り、改正内容は通知によって重要事項の説明と代えさせて頂きます。
８ 利用料等の計算期間と支払について利用者は、利用月ごとの利用料等の所定料金を、事業者が利用月の翌月２７日までに利用者に届ける請求書（利用明細付属）により、利用者指定口座からの自動振替か、ビオラ和泉窓口での現金による直接支払いのいずれかの方法で、利用月の翌月２７日までに支払うものとします。尚、事業者は、利用者からの支払いを受けたときは、利用者あての領収書を発行します。
９ 高齢者虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
（２）個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
（３）従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
１０ ハラスメント防止に関する事項
事業者は、「ハラスメント防止対策に関する基本方針」に基づき、適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動または優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するため、次の措置を講ずるものとします。
（１） ハラスメントを未然に防ぐため、従業員に対する研修の実施（２） ハラスメントに関する相談、分析等実施体制の整備（３） ハラスメント行為者が利用者またはその家族であった場合、担当者の変更やサービスの中止またはサービス利用契約に基づく不信行為として契約の解除を行います。
１１ 秘密保持及び個人情報の保護について（１）事業者及び事業者の使用する者は、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約終了後も継続します。

（２）事業者は、利用者から同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても同様に扱います。
（３）事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（磁気媒体情報及び伝送情報を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分する際にも、第三者への漏洩を防止するものとします。
１２ 事故発生時の対応
当事業所が、利用者に対して実施する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供により、事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族・市町村に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、当事業所が利用者に対して行った介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供により、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。当事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社
名 あいおい損害保険会社
保険
名 介護保険・社会福祉事業者総合保険
賠償の概

社会福祉法人 芳春会の全ての業務を対象として、芳春会及びその役員・職員
要 が業務遂行上の事故を起因して第三者の身体又は財物に損害を与えたことにより、法律上の損害賠償責任を負われた場合に補償します。

１３

苦情処理の体制及び手順、苦情相談の窓口、苦情・相談の連絡先について苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため、必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行い、利用者の立場を考慮しながら、事実関係の特定を慎重に行います。相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討を行い、当面及び今後の対応を決定します。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います。
苦情・相談の窓口は以下のとおりです。
① 事業者の窓口
ビオラ和泉地域包括支援センター
所在地
大阪府和泉市和気町三丁目４－２４
電話番号 ０７２５－４６－０４６３ ＦＡＸ ０７２５－４６－０４６６
受付時間 午前８時３０分から午後５時３０分※当事業所における苦情の受付に関するご相談窓口
苦情受付窓口ビオラ和泉苦情解決責任者 松田康子
受付時間
月曜日から金曜日
午前８時３０分から午後５時３０分② 市の窓口
和泉市福祉部高齢介護室高齢支援担当
所在地
大阪府和泉市府中町二丁目７番５号
電話番号 ０７２５－４１－１５５１ ＦＡＸ ０７２５－４０－３４４１
受付時間 午前９時から午後５時１５分③ 公的団体の窓口
大阪府国民健康保険団体連合会
所在地
大阪府大阪市中央区常盤町一丁目３番８号 中央大通ＦＮビル内
電話番号 ０６－６９４９－５４１８ ＦＡＸ ０６－６９４９－５４１７
受付時間 午前９時から午後５時
１４ この契約の解約と、自動終了の条件については、次のとおりです。
（１）契約の解約① 利用者から行う解約措置
ア 利用者は、契約期間中にこの契約を解約しようとする場合は、事業者に対して契約終了を希望する日の７日前までに、その旨を申し出なければなりません。ただし、利用者の病状の急変、緊急の入院等やむを得ない事情がある場合は、この限りではありません。