介護老人保健施設 若杉の里 入所サービス利用料金表
１．介護報酬にかかる費用（利用者負担分）（１）基本額
項 目
負担割合
１割負担
２割負担
多 床 室
３割負担
１割負担
従来型個室
２割負担
３割負担

※１日あたり
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
要介護１772 円 820 円 880 円 930 円 982 円
1,544 円 1,640 円 1,760 円 1,860 円 1,964 円
2,316 円 2,460 円 2,640 円 2,790 円 2,946 円
700 円 744 円 805 円 856 円 907 円
1,400 円 1,488 円 1,610 円 1,712 円 1,814 円
2,100 円 2,232 円 2,415 円 2,568 円 2,721 円※今回の改正により、新型コロナウィルス感染症に対応するための特例的な措置として、令和３年４月から令和３年９月末までの間は、上記の基本額に０．１％上乗せした金額となります。

（２）加算額【基本加算】
項※１日あたり自己負担額
１割負担 ２割負担 ３割負担

目

適用

入所日から起算して３０日以内の期間
30 円 60 円 90 円 にかかる加算

初期加算
サービス提供体制強化加算※加算要件を満たした場合に、何れか１項目が加算されます。

(Ⅰ)

介護福祉士８０％または勤続１０年以上22 円 44 円 66 円 介護福祉士３５％以上(Ⅱ)

18 円 36 円 54 円 介護福祉士６０％以上

（Ⅲ）

6

食
居住費費
多 床 室
従来型個室

【個別加算】
項目認知症専門棟入所でのグループケア
76 円 152 円 228 円 実施に伴う加算

認知症ケア加算
療養食加算

6※１日に３回を限度とする

緊急時治療管理加算※１月に１回（連続する３日間まで）

外泊時費用円 12 円 18 円

施設医師の指示により、療養食を提供した場合

施設内での緊急時対応（投薬・検査・518 円 1,036 円 1,554 円 注射・処置等）
外泊の場合、通常の費用にかえて算定362 円 724 円 1,086 円（1）

施設内での看取りを行う場合（死亡日80 円 160 円 240 円 以前３１日以上45日以下）（2）

160 円 320 円 480 円 以前４日以上３０日以下）（3）820 円 1,640 円 2,460 円 以前２日又は３日）

施設内での看取りを行う場合（死亡日

介護職員処遇改善加算 （Ⅰ）※加算要件を満たした場合に（Ⅱ）
何れか1項目が加算されます。 （Ⅲ）
（Ⅰ）

３．９％
２．９％
１．６％
２．１％

介護職員の処遇改善に伴う加算※介護報酬単位数の合計数に乗じます。

介護職員及びその他の職員の処遇改善に伴う加算※介護報酬単位数の合計数に乗じます。
（Ⅱ）
１．７％※上記、各種加算は、当該事業所が厚生労働省の定める加算要件を満たした場合に加算されます。
何れか1項目が加算されます。

用

調理・食材料費として水光熱費として（２）その他
項目

教養娯楽費

日用品費

私物の洗濯代
貸テレビ使用料

理・美容代
電気使用料
健康管理費
行事費
文書料（１通につき）金額

適用
クラブ活動の一環として行う粘土細工、切り絵、ちぎり絵、書道、１００円/日
音楽活動等の材料費となります。
ティッシュペーパー、歯磨き粉、歯ブラシ、電池、イヤホン等をご希望の場合。
５０円/日※その他、個人用として新聞、雑誌等の購入をご希望される場
合は、別途実費徴収となります。
利用者のご希望により、衣類等の洗濯を行った場合。
※衣類１㎏あたり３００円（税別）
実 費
ただし、クリーニングについては、別途実費となります。
利用者のご希望により、テレビを貸し出した場合。
５０円/日※テレビにかかる電気代含む。
利用者のご希望により特別な食事を提供した場合の食事代
実 費
８００円～５，６００円程度
実 費（丸刈り ８００円、パーマ ５，６００円、カット １，４００円～ 等）
５０円/日 暖房器具（電気あんか、電気毛布）等使用される場合
インフルエンザ予防接種をご希望された場合
実 費
ショッピング、バス外出等の際にかかる費用
実 費
健康診断書、生命保険診断書等
実 費※内容、検査項目等によっては作成できない場合があること、また、金額が違うことをご了承ください。
（２，０００円～）
３，０００円 死亡診断書

３．利用料金の減額又は免除
当施設は、社会福祉法人で経営していますので、低所得の方で個人負担が困難な場合は、利用料を減額、または、免除される制度があります。詳しくは、当施設の支援相談員までご相談ください。
利用料の減免を受けた場合は、その認定に基づくお支払いとなります。

施設内での看取りを行う場合（死亡日（4） 1,650 円 3,300 円 4,950 円 施設内での看取りを行う場合（死亡日）※加算要件を満たした場合に３００円 ３９０円０円
３７０円 ３７０円 ３７０円 ３７７円
４９０円 ４９０円 １，３１０円 １，３１０円 １，６６８円

適※１月に、外泊初日および最終日を除く６日まで

ターミナルケア加算

介護職員等特定処遇改善加算

第３段階
第４段階
①②(非該当)６５０円 １,３６０円 １,４４５円※負担限度額区分１～３段階について管轄の市区町村の介護保険担当窓口への申請が必要です。申請の結果、該当する場合には、「介護保険負担限度額認定証」が発行されますので、ご提示ください。

特別な食事代※１日あたり（ただし、療養食加算については１回あたり）
自己負担額
適用
１割負担 ２割負担 ３割負担

※１日あたり第１段階 第２段階

負担限度額区分

介護福祉士５０％以上、常勤職員７５％以円 12 円 18 円 上、勤続７年以上３０％のいずれかに該当

利用者２０名に対して１名の夜勤職員
24 円 48 円 72 円 配置による加算

夜勤職員配置加算

２．その他の費用（１）食費及び居住費（自己負担額）

令和 ３年 ８月 １日改正

介護老人保健施設 若杉の里 短期入所サービス利用料金表
１．介護報酬にかかる費用（利用者負担分）（１）基本額（日額）①短期入所療養介護費負担割合
項 目１割負担
２割負担
多 床 室
３割負担
１割負担
２割負担
従来型個室
３割負担

２．その他の費用（１）食費及び滞在費
要介護１
811 円
1,622 円
2,433 円
737 円
1,474 円2,211 円

要介護３920 円
1,840 円
2,760 円
845 円
1,690 円
2,535 円

要介護２860 円
1,720 円
2,580 円
782 円
1,564 円
2,346 円

要介護４971 円
1,942 円
2,913 円
897 円
1,794 円
2,691 円

要介護５1,024 円
2,048 円
3,072 円
948 円
1,896 円2,844 円

②特定介護老人保健施設短期入所療養介護費③介護予防短期入所療養介護費
項目
負担割合
要支援１
要支援２
３時間以上 ４時間以上 ６時間以上
４時間未満 ６時間未満 ８時間未満
１割負担
598 円
752 円
１割負担
多床室
２割負担
1,196 円
1,504 円
650 円
908 円
1,269 円
３割負担２割負担 1,300 円
1794 円
2256 円
1,816 円
2,538 円
１割負担
３割負担 1,950 円
2,724 円
3,807 円
706 円
564 円
従来型個室 ２割負担
1,412 円
1,128 円
３割負担1,692 円
2,118 円

費

食

朝食

昼食

夕食

合計（３食）

３９５円

５２０円

５３０円

１，４４５円

３７７円

多床室
従来型個室

滞在費

１,６６８円

目金

額

教養娯楽費

１００円/日（２）加算額【基本加算（日額）】

日用品費

５０円/日

自己負担額
１割負担 ２割負担 ３割負担

用
私物の洗濯代実（Ⅱ）

18 円 36 円 54 円 介護福祉士６０％以上

貸テレビ使用料５０円/日（Ⅲ）

6

介護福祉士５０％以上、常勤職員７５％以12 円 18 円 上、勤続７年以上３０％のいずれかに該当

特別な食事代実費

利用者のご希望により特別な食事を提供した場合の食事代

利用者２０名に対して１名の夜勤職員
24 円 48 円 72 円 配置による加算

理容・美容代実費

８００円～５，６００円程度（丸刈り 800円、パーマ 5,600円、カット 1,400円～

電気使用料

５０円/日

暖房器具（電気毛布、電気あんか等）を使用される場合

健康管理費

実費

インフルエンザ、肺炎球菌ワクチンの予防接種をご希望された場合

行事費

実費

ショッピング、バス外出等の際にかかる費用円【個別加算（日額）】※療養食加算は１回あたり、送迎加算は片道あたりの額

自己負担額
１割負担 ２割負担 ３割負担

目認知症ケア加算※短期入所療養介護のみ該当

療養食加算
緊急時治療管理加算円

施設医師の指示により、療養食を提供
16 円 24 円 した場合施設内での緊急時対応（投薬・検査・※１月に１回（連続する３日間まで）518 円 1,036 円 1,554 円 注射・処置等）

送迎加算

184 円 368 円 552 円 を行った場合※原則、開始日より７日間、やむをえない事情がある場合は、14日間を限度居宅介護支援事業所が必要と認めた
90 円 180 円 270 円 場合の緊急時の短期入所受け入れ

（Ⅰ）

３．９％
２．９％
１．６％
２．１％

何れか1項目が加算されます。 （Ⅱ）

１．７％

介護職員処遇改善加算 （Ⅰ）※加算要件を満たした場合に （Ⅱ）
何れか1項目が加算されます。 （Ⅲ）※加算要件を満たした場合に文書料※１通につきなど）

健康診断書、生命保険診断書等※内容、検査項目等により作成できない場合があること、（2,000円～）
また、金額が違うことをご了承ください。
3,000円
死亡診断書

実費

入退所時に施設にて自宅までの送迎

緊急短期入所受入加算（※1）

介護職員等特定処遇改善加算

用

認知症専門棟入所でのグループケア
76 円 152 円 228 円 実施に伴う加算

8※１日に３回を限度とする

適費適用
クラブ活動の一環として行う粘土細工、切り絵、ちぎり絵、書道、音楽活動等の材料費となります。
ティッシュペーパー、歯磨き粉、歯ブラシ、電池、イヤホン等をご希望の場合。
※その他、個人用として新聞、雑誌等の購入をご希望される場
合は、別途実費徴収となります。
利用者のご希望により、衣類等の洗濯を行った場合。
※衣類１㎏あたり３００円（税別）
ただし、クリーニングについては、別途実費となります。
利用者のご希望により、テレビを貸し出した場合。
※テレビにかかる電気代含む。

介護福祉士８０％または勤続１０年以上22 円 44 円 66 円 介護福祉士３５％以上

夜勤職員配置加算

項

光熱水費として(Ⅰ)

サービス提供体制強化加算※加算要件を満たした場合に、何れか１項目が加算されます。

適調理・食材料費として（２）その他※今回の改正により、新型コロナウィルス感染症に対応するため特例的な措置として、令和３年４月より令和３年９月末までの間は、上記の基本額に０．１％上乗せした金額となります。

目用●介護保険負担限度額認定を受けている場合は、認定証に基づいた金額となります。
第３段階
第４段階
負担限度額区分
第１段階 第２段階
適用①②(非該当)
食費
３００円 ６００円 １,０００円 １,３００円 １,４４５円 調理・食材料費として
多 床 室０円
３７０円 ３７０円 ３７０円 ３７７円
滞在費
水光熱費として従来型個室 ４９０円 ４９０円 １，３１０円 １，３１０円 １，６６８円※負担限度額区分１～３段階について管轄の市区町村の介護保険担当窓口への申請が必要です。申請の結果、該当する場合には、「介護保険負担限度額認定証」が発行されますので、ご提示ください。

項項

適介護職員の処遇改善に伴う加算

３．利用料金の減額又は免除
当施設は、社会福祉法人で経営していますので、低所得の方で個人負担が困難な場合は、利用料を減額、または、免除される制度があります。詳しくは、当施設の支援相談員までご相談ください。
利用料の減免を受けた場合は、その認定に基づくお支払いとなります。

※介護報酬単位数の合計数に乗じます。

介護職員及びその他の職員の処遇改
善に伴う加算※介護報酬単位数の合計数に乗じます。

上記の各種加算は、当該事業所が厚生労働省の定める加算要件を満たした場合に加算されます。
（※１）の加算は、介護予防短期入所療養介護には該当しません。

令和 ３年 ８月 １日 改定