令和６年度

採択申請関係様式変更箇所

１．活動計画書
・様式番号変更（様式 10 号⇒11 号）
・「８．年度別に実施する安全講習等の名称及び内容」の注釈の削除

２．採択申請書
・様式番号変更（様式 11 号⇒12 号）
・「８．年度別に実施する安全講習等の名称及び内容」の注釈の削除
・添付資料として「環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート」追加

３．環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート
・令和６年度より新たな様式として追加

４．活動組織規約（例）・第７章 雑則（細則）第 26 条に記載の要綱変更
森林・山村多面的機能発揮対策交付金交付等要綱↓
森林・林業・木材産業グリーン成長総合対策補助金等交付等要綱

５．採択申請書類確認表（令和６年度版）
・令和６年度の様式変更等に伴う確認項目の追加・修正

令和６年度

採択申請関係様式変更箇所

１．活動計画書
・様式番号変更（様式 10 号⇒11 号）
・「８．年度別に実施する安全講習等の名称及び内容」の注釈の削除

２．採択申請書
・様式番号変更（様式 11 号⇒12 号）
・「８．年度別に実施する安全講習等の名称及び内容」の注釈の削除
・添付資料として「環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート」追加

３．環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート
・令和６年度より新たな様式として追加

４．活動組織規約（例）・第７章 雑則（細則）第 26 条に記載の要綱変更
森林・山村多面的機能発揮対策交付金交付等要綱↓
森林・林業・木材産業グリーン成長総合対策補助金等交付等要綱

（別紙３様式第 1011 号）

活動 計

画 書

○年○月○日策定○○活動組織森林・山村多面的機能発揮対策交付金に係る活動計画書

１．組織名

２．所在地

３．地区の概要、取組の背景・取組の概要、地元の自治体、自治会、集落等のニーズに対応するなど地域の活性化への寄与等

４．取組概要５．構成員の概要※構成員の居住地（どのような地域から参加しているか）、職種、経歴、所属団体等、構成員の多様性がわかるように記載すること。

６．年度別スケジュール
取組概要

○○年度

○○年度○○年度

１．活動推進費
２．実践活動
A-1 地域環境保全タイプ（里山林保全）

ha

ha

ha

A-2 地域環境保全タイプ（侵入竹除去、竹林整備）

ha

ha

ha

B 森林資源利用タイプ

haha

ha

ha

ha

hamm

m

２－１．間伐等（除伐・枝打ちを含む）実施面積

ha

ha

ha

２－２．活動を始める時点で長期にわたり手入れをされていなかったと考えられる里山林を整備する面積

ha

ha

ha

C 森林機能強化タイプ

D 関係人口創出・維持タイプ
３．資機材・施設の整備等※１

延長には森林調査・見回りを除く。

※２

２の C の森林機能強化タイプの森林面積については、スケジュールの期間内に地域環境保全タイプ又は森林資源利用タイプにより森林整備を実施する面積を記載する。
※３２－２については、2 年目以降はその前年度までの活動により該当する里山林の整備を実施している場合はその里山林の面積を除外し、その年度に新たに該当する里山林の整備を実施する面積を記載する。
※４２の D の関係人口創出・維持タイプについては、年度毎の実施内容を記載する。

７．活動の目標と活動結果を測定するためのモニタリング調査方法（地域環境保全タイプ及び森林資源利用タイプについて記載）
タイプ名

目標

モニタリング調査方法（注）目標の設定及びモニタリング調査方法の記載については、別に定めるガイドラインを参考とすること。

８．年度別に実施する安全講習等の名称及び内容
年度

講習の名称

講習の内容

年度年度
年度
（注）安全講習等は、対象森林内で実施するものを記載すること。
９．安全のために装備する物品及び傷害保険の名称

１０．４年目以降の活動（森林管理）計画

１１．計画図（協定の対象としている区域の図面）
取組の実施箇所の森林計画図を添付すること。森林計画図がない場合は、対象森林の面積が分かる縮尺 5,000 分の１以上の図面を添付すること。添付した図面に、計画期間中の各タイプの活動内容及び森林経営計画の策定の有無を図示すること。また、森林機能強化タイプにおいては、改修等を実施する路網や鳥獣被害防止柵を図示すること。

１２．持続性向上に向けた取組※ 活動する人材の育成や確保、活動経費の確保など、活動組織が本活動計画終了後も活動を継続していくために行おうとする取り組みについて記載する。
１３．その他（１）写真
活動内容毎に実施しなければならない状況がわかる写真を添付すること。
（里山の荒廃状況、竹林の繁茂状況、資源利用可能な森林状況、改修が必要な道の状況などの写真）※写真毎に「活動項目」「撮影場所」「活動内容」「撮影時期」を記載すること。
（２）収入
会費、林産物収入など森林・山村多面的機能発揮対策交付金以外の収入を記載すること。

（３）委託
取組を委託する場合は、次を記載すること。
活動計画における取組についての委託・委託機関名
・連絡先（電話番号等）
・委託時期
・委託内容（委託する区域の林小班、委託業務の内容（面積、作業の内容）等）
・委託金額

（別紙３

様式第 1112 号）
番
年○○地域協議会
会長 ○○ ○○号
月 日

殿○○活動組織
代表 ○○

○年度

○○

森林・山村多面的機能発揮対策交付金に係る採択申請書

森林・山村多面的機能発揮対策実施要領（平成 25 年５月 16 日付け 25 林整森第 74号林野庁長官通知）別紙３の第５の４（１）に基づき、下記のとおり森林・山村多面的機能発揮対策交付金の採択を申請する。
記
１．活動組織名
２．協定の対象となる森林の位置
３．担当者名・電話番号（連絡がとれる担当者及び電話番号を記載）
４．森林・山村多面的機能発揮対策交付金
取組メニュー
活動推進費

交付単価等
112,500 円

地域環境保全タイプ（里山林保全）

120,000 円/ha
115,000 円/ha
110,000 円/ha

地域環境保全タイプ（侵入竹除去・竹林整備）

285,000 円/ha
265,000 円/ha
245,000 円/ha

森林資源利用タイプ

120,000 円/ha
115,000 円/ha
110,000 円/ha

森林機能強化タイプ

800 円/ｍ

関係人口創出・維持タイプ

50,000 円
/年

小 計

森林面積等

交付金額

都道府県の支援額

市町村の支援額

初年度のみ円

円円円

ha円円円円

ha円

円円円

ha円

円

円

円

ｍ円

円

円

円

円

円

円

円

計

資機材・施設の整備等

1/2 以内

円

円

円

円

円

資機材・施設の整備等（林内作業車、薪割り機、薪ストーブ又は炭焼き小屋等）

1/3 以内

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計
間伐等（除伐、枝打ちを含む。
）の実施面積
当該年度に長期にわたり手入れをしていなかったと考えられる里山林を整備する面積haha（注１）面積は 0.1ha、延長は m 単位で記入。
（注２）当該年度に長期にわたり手入れをしなかったと考えられる里山林を整備する
面積は、活動期間内の前年度までに該当する里山林の整備を実施した場合は、その森林の面積を除外し、当該年度に新たに里山林の整備を実施する面積を記載すること。
（注３）都道府県の支援額、市町村の支援額及び計については、申請時に都道府県や市町村から予定額を聞いている場合等に記載すること。
（注４）地域環境保全タイプ及び森林資源利用タイプの交付単価は、活動計画の経過年度によって異なるので留意すること。
５．事業費（活動推進費＋各タイプ計＋資機材・施設の整備（購入額））

６．月別スケジュール
取組内容

１．活動推進費

２．実践活動
A-1 地域環境保全タイプ（里山林保全）

A-2 地域環境保全タイプ（侵入竹除去、竹林整備）

B 森林資源利用タイプ

C 森林機能強化タイプ

D 関係人口創出・維持タイプ

３．資機材・施設の整備等

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

１月

２月

３月

７．安全講習等の名称及び内容
講習の名称

講習の内容

実施月
月
月

（注）安全講習等は、対象森林内で実施するものを記載すること。

８．関係人口創出・維持タイプの相手先及び活動内容【地域外関係者の相手先名】【活動内容】
注）地域外関係者との現地確認や活動内容の調整を必ず行うこと。
＜施行注意＞
作業安全のための規範（個別規範：林業）事業者向けチェックシート、環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート、活動計画書、協定及び活動組織の運営に関する規約等を添付するものとする。

新様式（別紙３様式第 13 号）
組織名：
環境負荷低減のクロスコンプライアンス チェックシート

申請時
（します）
①□

②

□

申請時
（します）
③

□

④

□

（１）適正な施肥※種苗生産を行う場合（該当しない□）□）

肥料の適正な保管※種苗生産を行う場合（該当しない

肥料の使用状況等の記録・保存に努める（２）適正な防除※農薬を使用する場合（該当しない □）

申請時（します））⑤□

廃棄物の削減に努め、適正に処理

□

□

⑨

□

未利用材の有効活用を検討

□

報告時

申請時

（しました）

（します）
⑩

□

⑥

□

申請時
（します）
⑦

□

報告時

（３）エネルギーの節減※林業機械や施設の電気・燃料の使用状況の記録・）※省エネを意識し、不必要・非効率なエネルギー消費をしないように努める（該当しない（４）悪臭及び害虫の発生防止※悪臭・害虫の発生防止・低減に努める（該当しない□）□生物多様性に配慮した事業実施（物資調達、施業等）に努める

報告時（しました）□）（７）環境関係法令の遵守等報告時（しました）⑪□

みどりの食料システム戦略の理解□

□

⑫

□

関係法令の遵守□

□

⑬

□

⑭

□

（しました）□（６）生物多様性への悪影響の防止□

農薬の使用状況等の記録・保存保存に努める（該当しない

報告時（しました）

□

申請時

申請時

適正な循環的な利用及び適正な処分⑧（します）（します）（５）廃棄物の発生抑制、□□農薬の適正な使用・保管※農薬を使用する場合（該当しない □報告時（しました）

林業機械等の装置・車両の適切な整備と管理の実施に努める
正しい知識に基づく作業安全に努める

報告時（しました）□（注１）※の記載内容に「該当しない」場合には□にチェックしてください。この場合、当該項目の申請時・報告時のチェックは不要です。
（注２）申請を行う際は「申請時」欄に☑を付し、報告の際は「報告時」欄に☑ を付して提出してください。

□□

令和６年度

採択申請関係様式変更箇所

１．活動計画書
・様式番号変更（様式 10 号⇒11 号）
・「８．年度別に実施する安全講習等の名称及び内容」の注釈の削除

２．採択申請書
・様式番号変更（様式 11 号⇒12 号）
・「８．年度別に実施する安全講習等の名称及び内容」の注釈の削除
・添付資料として「環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート」追加

３．環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート
・令和６年度より新たな様式として追加

４．活動組織規約（例）・第７章 雑則（細則）第 26 条に記載の要綱変更
森林・山村多面的機能発揮対策交付金交付等要綱↓
森林・林業・木材産業グリーン成長総合対策補助金等交付等要綱

（別紙２様式第８号）○○活動組織規約（例）○年○月○日制定

第１章

総則（名称）
第１条 この活動組織は、○○活動組織（以下「活動組織」という。）という。
（事務所）
第２条 活動組織は、主たる事務所を○○に置く。
（目的）第３条 活動組織は、第４条の構成員による地域共同による森林・山村の多面的機能の発揮のための活動を通じ、地域の活性化を図ることを目的とする。
第２章

構成員

（構成員）
第４条 活動組織の構成員は別紙のとおりとする。
なお、活動組織の構成に当たっては、地域の実情を踏まえ、関係者が十分協議し、備考欄に構成員の所属等を記載するよう努める。
第３章

役員（役員の定数及び選任）第５条 活動組織に、代表１名、副代表○名、書記○名、会計○名、監査役○名を置くこととする。代表等役員は別紙のとおりとする。
２ 代表、副代表及び監査役は総会において構成員の互選により選任するものとし、書記及び会計は、代表が指名するものとする。
３ 代表は、この活動組織を代表し、活動組織の業務を統括する。
４ 副代表は、代表を補佐し、代表が欠けたときは、代表を代行する。
５ 書記は、活動組織の活動の事務等を行う。
６ 会計は、責任者として事業の会計を行う。
７ 監査役は、責任者として会計の監査を行う。
（役員の任期）
第６条 役員の任期は、○年とする。

２

補欠又は増員による任期は、前任者又は現任者の残任期間とする。

第４章

総会

（総会の開催）第７条 通常総会は、毎年度１回以上開催する。
２ 臨時総会は、次に掲げる場合に開催する。
一 構成員現在数の３分の１以上から会議の目的たる事項を示した書面により請求があったとき。
二 監査役が不正な事実を発見し、報告するために招集したとき。
三 その他代表が必要と認めたとき。
３ 前項第１号の規定により請求があったときは、代表は、その請求のあった日から30 日以内に総会を招集しなければならない。
４ 総会の招集は、少なくともその開催の７日前までに、会議の日時、場所、目的及び審議事項を記載した書面をもって構成員に通知しなければならない。
（総会の権能）第８条 総会はこの規約において別に定めるもののほか、次の各号に掲げる事項を議決する。
一 活動に関する活動計画の設定又は変更、収支決算、実績報告及び実施に関すること。
二 活動組織規約の制定及び改廃に関すること。
三 その他活動組織の運営に関する重要な事項。
（総会の議決方法等）
第９条 総会は、構成員現在数の過半数の出席がなければ開くことができない。ただし、出席は委任状をもって代えることができる。
２ 総会においては、第７条第４項によりあらかじめ通知された事項についてのみ議決することができる。ただし、緊急を要する事項については、この限りでない。
３ 総会の議事は、第 10 条に規定するものを除き、出席した構成員の過半数で決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。
４ 議長は、構成員として総会の議決に加わることができない。
５ 総会により決定した事項については、決定事項を記載した書面を作成するとともに、その写しを構成員全員に配布するものとする。
（特別議決事項）
第 10 条 次の各号に掲げる事項は、総会において、出席者の議決権の３分の２以上の多数による議決を必要とする。
一 活動組織規約の変更

二三四第５章

活動組織の解散
構成員の除名
役員の解任
事務、会計及び監査（書類及び帳簿の備付け）
第 11 条 活動組織は、第２条の事務所に、次の各号に掲げる書類及び帳簿を備え付けておかなければならない。
一 活動組織規約
二 役員等の氏名及び住所を記載した書面
三 収入及び支出に関する証拠書類、帳簿及び財産管理台帳
四 その他代表が必要と認めた書類（書類の保存）第 12 条 活動組織は、前条各号に掲げる書類を事業終了年度の翌年度から５年間保存することとする。
（事業及び会計年度）
第 13 条 活動組織の事業及び会計年度は、毎年４月１日に始まり、翌年３月 31 日に終わる。
（資金）
第 14 条 活動組織の資金は、次の各号に掲げるものとし、その会計に当たってはほかの会計と区分して経理する。
一 森林・山村多面的機能発揮対策交付金
二 その他の収入（会費）
第 15 条 前条第二号に掲げる収入として、会員から月（年）○○円の会費を徴収するものとする。
（事務経費支弁の方法等）
第 16 条 活動組織の事務に要する経費は、第 14 条の資金をもって充てる。
（活動計画の作成）
第 17 条 活動計画は、会計区分ごとに作成し、総会の議決を得てこれを定める。
（資金の支出）第 18 条資金の支出者は代表とする。

（資金の流用）第 19 条 資金は、定められた目的以外に使用し、又は流用してはならない。
（金銭出納の明確化）
第 20 条 出納の事務を行う者は、金銭の出納及び保管を厳正かつ確実に行い、日々の出納を記録し、常に金銭の残高を明確にしなければならない。
（金銭の出納）第 21 条 金銭を出納したときは、領収証を発行しなければならない。
２ 金融機関への振込の方法により入金する場合は、入金先の要求がある場合のほか、領収証を発行しないものとする。
（領収証の徴収）第 22 条 金銭の支払については、最終受取人の領収証を徴収しなければならない。ただし、領収証の徴収が困難な場合には、レシート等をもってこれに代えることができる。
２ 金融機関への振込の方法により支払を行うときは、取扱金融機関の振込金受取書をもって支払先の領収証に代えることができる。
（物品の管理）第 23 条 活動組織が購入又は借り入れした器具、備品及び資材については、滅失及びき損のないよう、適正に管理するものとする。
（決算及び監査）第 24 条 活動組織の決算については、代表が事業年度終了後、金銭出納簿、事業報告書及び財産管理台帳を、通常総会の開催の日の○日前までに監査役に提出しなければならない。
２ 監査役は、前項の書類を受領したときは、これを監査し、監査報告書を作成して代表に報告するとともに、代表は監査について、毎会計年度終了後○日以内に総会の承認を受けなければならない。
第６章

活動組織規約の変更（規約の変更）第 25 条 この規約を変更した場合は、地域協議会長に報告をしなければならない。

第７章

雑則（細則）
第 26 条 森林・山村多面的機能発揮対策交付金交付等要綱（平成 25 年５月 16 日付け
25 林整森第 60 号農林水産事務次官依命通知）森林・林業・木材産業グリーン成長総合対策補助金等交付等要綱（平成 30 年３月 30 日 29 林政政第 893 号農林水産事務次官依命通知）、森林・山村多面的機能発揮対策実施要領（平成 25 年５月 16 日付け
25 林整森第 74 号林野庁長官通知）、その他この規約に定めるもののほか、活動組織の事務の運営上必要な細則は、代表が別に定める。

附
１２

則
この規約は、○年○月○日から施行する。
活動組織の設立初年度の役員の選任については、第５条第２項中「総会」とあるのは、「設立総会」と読み替えるものとし、その任期については、第６条第１項の規定にかかわらず、○年○月○日までとする。
３ 活動組織の設立初年度の活動計画の議決については、第 17 条中「総会」とあるのは「設立総会」と読み替えるものとする。

令和６年度

採択申請関係様式変更箇所

１．活動計画書
・様式番号変更（様式 10 号⇒11 号）
・「８．年度別に実施する安全講習等の名称及び内容」の注釈の削除

２．採択申請書・様式番号変更（様式 11 号⇒12 号）
・「８．年度別に実施する安全講習等の名称及び内容」の注釈の削除
・添付資料として「環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート」追加

３．環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート
・令和６年度より新たな様式として追加

４．活動組織規約（例）・第７章 雑則（細則）第 26 条に記載の要綱変更
森林・山村多面的機能発揮対策交付金交付等要綱↓
森林・林業・木材産業グリーン成長総合対策補助金等交付等要綱

令和6年度森林･山村多面的発揮対策事業採択申請書類

市町村名

活動組織名

担当者氏名

e-mailアドレス
又はFAX番号

確認箇所

確認表

令和6年4月改正※「確認欄」は、対応が出来ていれば「○」等を各項目に入れて、申請書と共に提出してください。

確認項目

様式

別紙3様式第11号で作成されているか。

1～4

記載漏れはないか、記載内容が事業目的に合致しているか？

5.構成員の概要

構成員が家族のみなどではなく、多様な構成員で構成されているか

活動組織
確認欄市町村確認欄

活動組織確認欄

市町村
確認欄

３カ年の計画が記載されているか？
取組面積が最小単位（0.1ha又は1ｍ、１回）以上となり、記載数値の単位（ha,ｍ,回）は合っているか？
取組概要について、「実施要領（別紙３）第１6．年度別スケジュール事業内容」の種類別活動内容に合致しているか？

地域環境保全タイプ、森林資源利用タイプ及び森林機能強化タイプの同一年度の同一箇所での申請となっていないか？
「3.資機材･施設の整備」欄について、「実施要領（別紙３）第４（２）イ交付単価の種類欄に掲げる⑦」の使途に合致するか？
「資機材･施設の整備」欄に整備する資機材等の名称数量が記載されており、必要以上の資機材が計上されていないか？
（例：参加者以上の刈り払い機、高価な運搬機、個人宅設置の薪ストーブ等）

活動
計 7.モニタリング方法
画書 8.安全講習等の計画整備する資機材等は、３カ年の事業実施期間内でリースと比較して購入が妥当であるか？
地域環境保全タイプ及び森林資源利用タイプについて、目標やモニタリング方法の設定は適正か？
毎年1回以上、自前で実施する安全講習や技術向上講習が計画されているか？

9.安全のために装備する物品および傷害保険の名称ヘルメット等、具体的な物品名や傷害保険の名称が記載されているか？

10.4年目以降の活動（森林管理）計
画

4年目以降も継続して活動し、交付金により整備された森林が適切な状態で維持される計画となっているか？
森林簿、森林計画図が添付されており、計画書で計上された数値が確認できるか？
または、実測図で面積が確認できるか？

11.計画図方位、スケールの記載があるか？
実施個所に、森林経営計画及び森林施業計画の策定森林が含まれていないか？
活動内容毎に実施しなければならない状況がわかる写真が添付されているか。
（里山の荒廃状況、竹林の繁茂状況、資源利用可能な森林状況、改修が必要な道の状況などの写真）

13.その他

会費の徴収等により、活動組織の財政基盤が確保されていることが確認できるか？
取組に委託が有る場合、活動組織の取組と委託内容に妥当性があるか？
また、委託時の作業の監督や林内の見回り等の記述が活動計画書に記載されているか？
（活動組織自らの取組があり委託費以外の支払い無い場合の全面委託は不可）

確認箇所

確認項目
作成例と同程度の内容が記載され、3年以上の協定期間があるか？（Q＆A）

協定書

活動組織、森林所有者の名前、押印があるか？
協定の対象となる森林の所在地、面積の記述があるか？
規約の策定日は妥当な日付か？
作成例と同程度の項目について取り決めがあるか？
会費の徴収について定められているか？

活動組織の運営に関する規約

活動組織参加同意書が添付されており、同意書の氏名は本人の直筆で書かれているか
活動組織参加同意書に３名以上の記載があり、組織の代表者の記載があるか？
規約内に国の要綱名の記載がある場合、適切な名称になっているか（森林・山村多面的機能発揮対策交付金交付等要綱⇒森林・林業・木材産業グリーン成長総合対策補助金等交付等要綱に変更）※詳細は別シート参照

様式

別紙3様式第12号で作成されているか。

2.協定の対象となる森林の位置

森林の位置がきちんと記載され、活動計画書の図面に記載されている活動対象森林がすべて含まれるか？
活動計画書の当該年度の欄と取組メニュー、面積が合致するか？

植栽をする場合、苗木代は「資機材・施設の整備」に計上されているか？
採 4.森林･山村多面 その他、消耗品と資機材の区分は「実施要領（別紙３）第４（２）エ交付金の使途」の表を参考とする。
的機能発揮対策択
交付金
交付単価等について、「実施要領（別紙３）第４（２）イ交付単価 の種類別の単価×係数（ha、ｍ、回）＝交申付金総額であるか？
請書交付金総額の計が５００万円以下となっているか？
取組内容が記載され、４のメニュー毎の表と矛盾がないか？
6.月別
スケジュール

活動開始時期は適切で、１月中に活動が終了しているか？

※２月以降の活動は交付対象外

間伐等（除伐、枝打ち）が有る場合、「間伐等の実施面積」に記述があるか？
7.安全講習等の名称及び内容
作業安全のための規範事業者向けチェックシート
環境負荷低減のクロ
スコンプライアンス
チェックシート

1回以上、自前で実施する安全講習や技術向上講習が計画されているか？

現在の取組状況について、記載されているか？
活動内容に関連する項目について、「申請時（します）」にチェックが入っているか？
また、関連しない項目は「該当しない」にチェックが入っているか？
（※環境負荷提言のクロスコンプライアンスチェックシート解説書 参照）
総会が開催され、今年度の活動計画が総会により議決されている。
（総会資料及び総会の議決により決定したことが分かる書面の写しを添付）

その他添付資料
活動組織メンバー全員で集合した集合写真が添付されているか。

事業実施に係る確認事項（４年以上活動を継続している場合）4年目以降の計画地が、過去の活動で交付金をもらった場所では無い。
※注１：同一の場所で同一の活動タイプは、原則として3年間までしか交付金の対象とならない※注２：同一の場所で実施を希望する場合は、条件があるため市町村に事前確認すること。
現地確認の結果、申請内容と現地状況が合致しており、事業実施することが妥当であることが確認出来る。
（森林施業の内容や範囲が妥当か、作業道の作設・改修の必要性、鳥獣害防止柵の設置・補修の必要性等を確認）

その他
気の付いたことをお書き下さい※日当の支払いを予定している組織は、日当の予定単価を記載して下さい。
（１時間当たりの単価に直して記載して下さい）

日当単価（屋内作業時の単価）

円/時間

日当単価（屋外作業時の単価）

円/時間

1/1