1993年3月

4125日

騨シンポジウム

認知障害をめぐって身体性認知障害の病態生理
浅川和夫＊

要旨：身体性認知障害の病態生理として，主に半側身体認知障害の出現機＄1（mechanism）をとり上げた。半側身体認知障害の病像は，提示されているいずれの仮説によってもそのすべてを説明するには至っていない。例えぽ片麻痺の頑固な否認や麻痺側の妄想・人格化の例である。著者は半側身体認知障害は複合的要因によって出現すると考えるが，まだ不明な点が多い。次のような問題点が指摘される。
（1）半側身体認知障害の多くは患者自身の言語表現によって存在が示される。左半球の言語機能の関与を問題にしなくてはならない。つまりinterhemisphericinterventionである。

（2）言語面のみならず行動面まで変化する理由は何か。

（3）多くの場合，一次性感覚障害がみられるが病態の出現頻度とは一致していない。
（4）脳損傷の部位，範囲はまだ未確定である。

⑤精神機能全般の低下は病像に具体的にどう関与しているか。
Key神経心理学9；41〜46

Words：半側性身体認知障害，片麻痺無視，半側身体幻覚，半側身体失認の出現機制
gnostic

disturbancebrainofmechanism

thehalfof

somatoagnosia

body，neglect

身体認知の障害は臨床的には，患者自身の自ofhemiplegia，hallucination

of

half

body，認は除外する。

己身体あるいは身体状態の自覚の変化，または半側身体認知障害の病態及び症例行動の変化として現われている。この病態は長い間，身体図式という概念のもとに扱われてきその病態はさまざまである。1．として記載たが既に古典論とされている。しかしSchilder

した半側身体無視は半身が意識に登らず，半身（1923）が定義した「自己身体の空間像の障の無関知，無使用，忘却と表現されるように，害」という考えは，今日でも基本的には存在しあたかも半身がないかのように振まう行動の変ている。半側空間無視に代表される身体外空間化として現われる。の認知障害に対して，半側身体の認知障害は身

1．半側身体無視（半側身体失認）

体空間の認知障害であり，両者は合併すること

2．片麻痺無視が多く，その出現機制も基本的には同じである

未解決の点も多い。なお，今回は両側性身体認

片麻痺無関心片麻痺無認知片麻痺否認
麻痺側の妄想・人格化

知障害であるゲルストマン症状群，身体部位失3．半側身体幻覚と考えられている。しかし，半側身体認知障害には半側空間無視にみられない特異性があり，

1993年2月23日受理
Pathological

PhysiologyofGnostic

Disturbance＊日本大学精神神経科・東京足立病院，Kazuo
Adachi Hospitalof

theHalfBody

Asakawa：Department

一 41一of

Neuropsychiatry，

Nihon

University；Tokyo−42

神経心理学

喪失感，変形感，重量変化感，位置変化

第9巻第1号1986）

左片麻痺を否認した上，その麻痺側を自分の感，異物感，運動幻覚，幻肢夫とみなし，それが約60日間持続した。患者はこれらの病型の多くを自験例をもって示す。
片麻痺無関心と片麻痺無認知

同時に自分の左半身に憎しみを示して，櫛で左既に発表してある古い症例である（表1）。

半身を傷つけ，痛い，と言いながらも，なお左片麻痒無認知と片麻痺無関心とは発現機tlljに差半身の自己所属感を否定して夫とみなしていた。これはCritchleyが名付けたmisoplegia

異があり，前者は意識障害を伴う急激な発症であるのに対して，後者は意識障害に影響されずに相当する。意識障害，感覚障害，作話などがに緩徐慢性の発症であることを指摘した。

みられた。病巣は右半球の側頭葉，頭頂葉の主として皮質下に出血巣がみられた。

半側身体幻覚の症例（表2，3）

感覚障害を伴っている場合が多いことが指摘

半側身体認知障害の出現機制できる。少数であるが意識障害，覚醒度の変化，また麻痺からの回復という運動機能と関連

著者の経験した症例から，また報告例を参考にして，半側身体認知障害のlll現に関与するとある症例もみられる。

される要因をとり上げてみると，次のようにな麻痺側の妄想・人格化の例（臼井，浅川，
表1
利

き

手疾

患

anosognosiaとanosodiaphoria（浅川他，1963）
発症・経過

意識障害

左片麻痺

左半側身体失認

知覚抗争

感覚障害

1．43歳♀

右血 管 腫
右側頭一頭
頂一後頭葉

緩
慢

徐性

影響されず

無関心（＋）（÷）

深部（＋）
識別性（＋）

2．48♂

右右 半 球
硬膜下血腫

慢性（一）

無関心（＋）

（→）

深部（±）

3．64

♂

右右 半 球
硬膜下血腫

急性

（＋）

無認知（一）（＋）

深部（一）
識別性（±）

4．60♂

右右中大脳動脈閉塞

急性（＋）

無認知（一）（一）

深部（＋）
識別性（＋）

表2
疾患・部位

利き手右転右2．57

♀

右脳
左3．55

♀

右脳
右頭

4．24

♀

右て右5．49

♂

6．25

変形

感

重量変化感

癌
葉摘出術
左上肢不全麻痺

左上肢が短くなった

出視

血床

突然
右片麻痺

右下肢が短い

（一）

梗塞
葉

左不全麻痺

左上肢が細くなった

（一）

ん か ん
半球

重積発作後左不全麻痺

右下肢が短い石のように重い右動静脈奇形左 後 頭 葉血管結紮
右不全麻痺

右下肢が短い

軽い感じ

♂

右脳腫
瘍
右 頭 頂 葉摘出術
左不全麻痺

左下肢が内側に曲っ7．26♂

右外傷性脳内血腫
右 頭 頂 葉片麻痒（一）

左下肢が短くなった

重い感じ

8．26

♂

右動静脈奇形摘出術（一）

軽い感じ，次いで

後頭頭

頂頂葉

片麻痺（一）

一 42一（一）ている

重い感じ

右移症

？

1．55歳♀

発1993年3月

4325日

表3
意識・覚醒障害
1

片 麻 痺
変形感出現

混濁（＋）

（＋）

清明と共に消失麻痺の4日目から眠りからの覚醒

3

覚醒時

4（一）

5（一）

6（一）

7（一）

8（一）

（＋）〃

1ヵ月後から時に自覚
（＋）〃

3ヵ月〃

2点識別

（＋）

2ヵ月
（一）
外傷後21日目
（一）

術後3ヵ月

知覚抗争

位

害
置

振動

触・痛

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

2〜3週間

（＋）

（一）

（一）

（一）

（一）

（＋）

1週間

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

（＋）

5〜6ヵ月

（一）

（＋）

（一）

（一）

（一）

（＋）

1〜2ヵ月）

（＋）

（＋）

（＋）

（一）

（一）

（一）

約40日

（±）

（＋）

（＋）

（＋）

（±）

（±）

4〜5ヵ月

（一）

（一）

（一）

（一）

（一）

（一）

（＋）

（＋）

在障

4〜5闘

1ヵ月

3週間

局

覚？

2感
持続期間

ついて，1．の半側身体無視では患者は自身のる。

感覚障害（深部，識別性）

左半身に関して言語表現はとらずに，行動の変運動機能一麻痺からの回復化としてみられる。これに対して2．の片麻痺

意識障害

無視，3．の半身の幻覚の大部分は患者の言語時間的要因表現によって，その存在が示される。このこと

意識・覚醒度の変化は右半球症状である左半側身体認知障害に左半精神症状一妄想，幻覚，モリア，多幸症，球の言語機能の関与を考えなくてはならないことを示している。この問題は後でさらにとり上抑うつ，不関症

げる。

知能低下

次に，今日，あげられている半側身体認知障

病前性格，性格変化
作話

害の出現機制に関する主要な見解をとり上げて言語機能検討する。

このように数多くの要因があげられるが著者

感覚障害説Denny−Brownのamorphosyn・は，半身の認知障害の出現には症例によって異thesisは妥当すると考えるが，前述したようなる要因の種類と程度と様式が関与して，つまに，これによって症状出現のすべてを説明する

り複数の要因によって，その障害が出現するもことはできない。例えぽ頑固な片麻痺の否認やのと考える。その中核をなしているのは，頭頂妄想化の例，また症状は左半身に多く出現する葉損傷にもとつく体性感覚の統合障害であっが右半身に少ないのは何故か。さらに半身の感て，Denny−Brownのamorphosynthesisは妥覚障害の出現率と半側無視の出現率とt3：一一・致し当するものと考える。しかし，これによって半ないことも指摘される。Werthが述べている

側身体認知障害のすべてを説明するのは困難でように，一次的感覚障害は半側無視の必要条件ある。片麻痺の頑固な否認や麻痺側を妄想の対である可能性はあるが，出現に関して十分では象にしたり，他の人格とみなすような現象が，ない。これに，どのような要因が加われぽ半側なぜ生ずるのかということは説明されない。

無視の十分条件になるか，はまだ未解決であ先に示した半側身体認知障害の種々の病態にる。

一 43一

44

注意障害説

神経心理学

よく知られている通りであるが第9巻第1号る，という考えも成り立つ。しかし，ここで挙近年のHeilmanの考えは，当初の注意説とやげられている要因の内容は複雑，多数にわたっや異なって次の見解を述べている（1987）。半てい過ぎて，要因を具体的に症例に適用して解側無視の患者は半側空間の意味ある刺激につい析し，綜合して否認現象の出現機制として再構て報告し，反応し，あるいは見当付けに失敗す成するのが困難であるため，あげられている要る。その出現はsensory−attentional，因は，そこに置いておく，というのが現状ではintentioRai，memory，motor−

expioratoryの障害にないかと思われる。

よると複数の要因をあげている。なお，片麻痺

最近，注目されているのに表象障害説がある

否認の説明には成功していないと彼自身が述べが，もっぱら半側空間無視に適用されており，ている。Mesulamは頭頂葉，前頭葉，帯状半側身体認知障害への適用はまだほとんどなさ

回，綱様系の四つの領域とそれぞれの機能を結れていない。その中で注目すべきは図式（sche−

ぶ一つの機能系を想定している。この機能系のma）という考え方がみられることである。

障害により半側の無視現象は説明できるとして半側身体認知障害の出現に働く言語機能の関いる。これは複数の要因を綜合的にとらえた考与について，さらに検討したい。先に述べたよえを示しており，Heilmanらの注意説よりも示唆に富むものと思われる。しかし，これによっても片麻痺の妄想・人格化は説明されな

うに半側身体認知の異常は半側身体無視を除け在が確かめられる。模式図で示したように，患い。

者の自己の片麻痺に対する言語的関心の程度にぽ，大部分，患者の言語反応によって，その存左半側に無視現象が多く出現し，右半側に少よって片麻痺無関心，片麻痺無認知，片麻痺否ない理由につき，Heilmanは，右半球は両側空間の情報を処理し，左半球は反対側の情報認麻痺側の妄想・人格化というように，下方にいくに従6て言語的関心の著しいことが示さのみを処理しているからであるとしている。

れる。つまり否認の程度は言語的関心の程度のMesulamも同様の見解である。著者も同じ考差として現われている。症候論的にみると，片えを自験例をあげて第11回日本神経心理学会総

麻痺無認知から否認に至るレベルに言語機能が会で報告した。

関与して，パラフレニーにまで至っているもの

では，頑固な片麻痺の否認や妄想・人格化はと考えられる。半身幻覚についても，同様に言どのようにして生ずるのであろうか。Gesch・語機能の関与があるものと考える。そして否認

windは，右頭頂葉損傷によって右半球の視覚の中核をなしているのは，損傷された頭頂葉をや体性感覚情報は左半球に十分に伝わらない。

中心とした機能である欠陥に対する無自覚さにその結果，身体空間の左半側が脱落し，作話的あるのではないかと思われる。これは片麻痺を補充によって反応するようになる（作話説），伴わない半身無視と共通のものであると思う。と述べている。先に呈示した麻痺側の妄想・人麻痺という欠陥に対する無自覚さに，言語機能格化の例を著者ら（臼井，浅川）は次のようにが関与して麻痺側の妄想・人格化を出現させて考えている。右半球損傷によって左半身の体性いる，ということであるが，何故，このような感覚情報の統合障害を生じた結果，左側の麻痺現象が生ずるのか。それは左半身の麻痺というという欠陥の無自覚さがもたらされ，それに対異常に対する言語反応であるとみなせる。右半する左半球の言語機能による左側身体について球の頭頂葉を含む損傷によって両半球の機能のの解釈の誤りである。

均衡が破綻し，右半球には左半身の空間像が形Weinsteinのいう精神機能全般の低下・人格変化・力動的な要因も報告例からみても，著者の経験からも無視できない所である。例えば妄成されないまま，両半球の機能の再統合が行わ場合は言語機能の関与により言語反応として出想が生ずるのは人格変化が生じているからであ現するものと考える。つまりinteτhemispheric

れていく過程で生ずる左半球機能の関与，この

一 44一

45

1993年3月25日てきたが，視点を変えたi新しい考え方，実証
ソロ

的，実験的方法が大いに進められるよう期待すr参ffntTm−ff−一一一一一1
び
コ

半側躰i無視i（h・miaS・m・t。9・・Si・）る。

片麻痺i無関心i
I
I

L−＿T＿lI−L−−−−ぷ−1↓
無認知i文献1）浅川和夫，小浜卓可布施雄一郎：anosognosia←言語機能関与とanosodiaphoria．精神医学，5；695−702，

砲1963↓2）浅川和夫：半側身体の認知障害の出現機制につパラフレニーinterhemisphericいて．失語研究
3）Critchleyintervention

Arnold，

図16；le26−1031，1986

M：The

ParietalLobes．

EdwardLondon，1953

4）Denny−Brown

D，

intervention左・右半球機能の相互干渉によるThe

significans

ものと考える。

tingfromMeyer

◎f

JS，

perceptual

parietallesion．

H◎renstein：
rivalry

Brainresu｝・

75；433−471，

1952

今後の問題

5）Geschwind
animals

未解決の問題点はなお多く存在する。ざっと644，

挙げてみても，

man．

Brain

in585−

1965

H，

Albert

logy．

John

Willey＆Sons，

7）Heilman

KM，Valenstein②言語面のみならず，行動まで変化する理由

syndrome

88；237−294，

6）H6caen①言語的関心の程度の差は，なぜ生ずるのか。

N：Disconnexion

andNeuropsychology，

M：HumanOxfordNeuropsycho・NewYork，1978

E（ed）：αinicalUniversityPress，

New York，1979
8）Jeannerod M（ed）：Neurophysiologyは何か。

さらに半側身体認知障害の全体をみて，Neuropsychological③症状出現と関連ある脳損傷の部位は頭頂葉

Neglect．

下部，前頭葉後部，側頭葉のそれぞれの皮質及び皮質下さらに視床とされるが，その範囲は確定されているものではない。各部位の担っていYork，

attention

NeurolofandSpatial

Amsterdam，New

networks

forTokyo，1987

MM：AcorticaldirectedAnn

らかでない。

N◎rth−Holland，Oxford，

9）Mesulamる機能と半側身体認知障害との関連も，なお明

Aspectandunilateralneglect．

10；309−325，1981

10）森悦郎：右半球損傷患者における片麻痺の否認④病巣の広がりの中に無視と関連ある特定の（anosognosia）と半身の認知異常（hemiase・部位が存在するのか。

matognosia）一脳血管障害急性期での検討．

⑤症状出現は精神機能全般の低下，人格変化

臨床神経学，22；881−890，1982

11）R，ヴェルト著（濱中淑彦，波多野和夫訳）：と関連あるとされるが，具体的にどのように関半側空間無視の神経心理学．シュプリソガー・連しているのか。

フェアラーク，東京，1991⑥身体の半狽撫視も半側空間無視も，そのtt；現機制は基本的には同じであると考えられている。ところが半側空間無視には無視した半側空間に，麻痺側の妄想・人格化，半側身体幻覚に

12）Schilder
theP：The

HumanBody．

ImageandAppearance

Keegan，London，1935

of13）臼井宏，浅川和夫：Somatoparaphrenia（pe−rsonifizierende Anosognosie）の1例．精神相当するような現象は出現しない。少なくとも

医学28；771−779，1986

著者にはその経験がない。その理由は何か。

14）Weinstein

最後に著者の要望を述べさせていただきたい。著者はもっぱら問題を症候学的にとり上げCharlesC

EA，

Kahn

Thornas，

RL：DenialofIllness．

Springfield，1955

15）山鳥重：神経心理学入門．医学書院，東京，

一 45一

46

神経心理学

rkraRkung．

1985ロ16）Zingerlemungサ

H：Uberdesst6rungeReigenenbei

Pathologicalderphysiology

Forofgnostic

study

Neuropsychiatry，

ofmechanismonasomatognosia

severalattractive

theories

beenoffered．

Howeverbyanycannotsucceeded

toexplain

types

theof

becontained

AutherthinksaSOmatognosia
single，needs

totheinwill
compound

point

out

unilateral

onethatsymptoms
inthat

ofrealation

factors．

there

is

the

Itof

the

half

University；Tokyo−Adachi

languagefunction

symptoms

itisresultvariouswecomfamateunilateralasomatognosia．

apPearseveralofdisturbance

ar

have

them，

all

34；13−

body

AsakawaNihon

uniiateralof

NeurolGehime・Kazuo
Department

Psychiat

36，1913wahrneh・

organischen

Mschr

第9巻第1号

of

from

from

Hospital

lefthemisphere

unilateral
right

theto

apPe−

asomatognosia

which

hemispheremostasomatognosia

ofbydamage．

thesymptoms

patientown

unilateralexpression・Participating

language．

to，

lefttonot

especially

phericparticipating

一 46一hemisphereenableintervention．

Becausebefunctioncalledof

verbalfrominterhemis−