1988有三4戊］20目

17■シンポジウム

脳梁と失語・失行・失認

左手の失書のメカニズムについて
武田克彦＊

板東充秋＊

岩田誠＊

萬年

徹＊

要旨：脳梁損傷により生ずる左手の書字障害について考察した。対象は左前大脳動脈領域に梗塞巣を有する右ききの患者であり，左手に失行と失書がある。被検者は1）文字片を用いて左手で単語を作成させると誤って作成した。2）m頭で与えた文字をいくつかの文字のなかから左手で選び出すことができなかった。3）視覚情報として与えた文字と同じ文字を左手で選ぶことは可能であった。この結果は本例では左手で字を選ぶ能力は保たれていることを示す所見であり，随伴する左手の失行症で左手の失書を説明するのは困難であることを示す。左手の失書を呈する症例の中には，本例のように右半球では書字の情報が処理できないため，脳梁損傷によって左半球からの字の情報が右半球をこ転送されなくなり，そのため失書が起こるもののあることが明確となった。
Key

神経心理学，4；17〜23words：左手の失書，左手の失行，かなの文字片，脳梁，劣位半球
unilateraE（left）agraphia，callosum，｛unilatera｝（left）ideomotor

non−dominant

apraxia，letterblockofkana，

corpsehemisphere

特になし。

はじめに

現病歴

脳梁病変によっておきる左手の失書のメカニ

1984年11月突然右上下肢の筋力低下に気付き，某ズムについてはまだ不明なことが多い。特に，院に入院し精査加療を受けた。右片麻痺は次第に回

左手に失行を伴う場合，左手の失書が左手の失復した。その後左手に失行があることが気付かれ，行によるのかあるいは失行によらないで起きる

その精査のため1986年9月東大神経内科に入院した。のかはいまだ明らかではない。われわれは最近

東大神経内科入院時の現症

左手の失書と失行を呈する左前大脳動脈領域の意識は清明，WAISは言語性IQ85，動作性I

脳梗塞例を経験し，左手の失書のメカ＝ズムにQ79，総計81，で明らかな知能低下はなかった。失ついて検討を加えたので報告する。まず対象と語は認められない。WAB失語症検査（杉下ら，した症例について述べるo1986）の成績は，自発語；内容9／10，流陽性10／例

il10，話し言葉の理解；19．8／20，復唱；9．8／10，症

呼称；8．9／10，読み；8．8／10，いずれも異常がな

73歳女性。右きき。東大神内35281−86

いo

既往歴

右手には失書と失行共に認められなかったが，左40歳代から高f血圧あり。

手に失行と失書が認められた（後述）。失認なし。

家族歴

視野障害なし。右顔面を含む軽度の右片麻痺あり

1988年2月1日受理
The

Mechanism

UnderlyingUnilateral（left）Agraphia＊東京大学脳研神経内科，KatsuhikoofMedicine，

UniversityofTakeda，Mitsuaki

Bandou，

Makoto

Tokyo

一 17一

Iwata，

Touru

Mannen：DepartmentofNeurology，Faculty神経心理学

18

図2

症例のMRI−CT（前額断）
図3

図1

第4巻第1号

症例のMRI−CT（矢状断）症例の頭部CT像を示す（麻痺は下肢にやや重い）。しかし右上肢の麻痺はながら良く，右手の構成行為の障害が認められた。

3）手指の形のtransfer：手指の形のtransferでごく軽度であり，失行や書字を検査するのには差しg・a・pi・gが認

は誤りが多かったが，これらの誤りは右手の感覚障められた。右半身の感覚低下も軽度ながら認められ害と左手の失行のためと思われ，transferの障害の支えなかった。群に随のf・rcedた。

有無については判定が困難であった。

4）左手の触覚呼称（Gazzanigaら，1967）：22

血液検査等の一般検査には特に異常を認めない。

神経放射線学的検査

一一一個の物品を用いた触覚呼称試験における左手の成績

頭部X線CTにて，左前大脳動脈領域の灌流域には，正答19個であり右手の成績と差がなかった。しStして低吸収域が認められた。その他の部位にはたがって左手の触覚呼称の障害はないと考えられた。

はっきりした病変は認められなかった（図1参照）。

頭部MRI−CTの前額断丁2強調画像では，図に

5）左視野の失読（Gazzanigaら，1967；岩田

示すように脳梁体部の左側に病変が広がっていた

ら，1972）：tachistoscopeを用いて，漢字，かなそ（図2参照）。矢状断のMRI−CTのT1強調画

れぞれ一一文字を，各視野別々に83ミリ秒提示して音像では，脳梁体部は極めて薄くなっていたが，脳梁読させた。すべて正答であり左視野の失読は認めら膨大部は残っていた。また脳梁の膝部と吻部は保たれなかった。
6）dichotic

れていた（図3参照）。

iistening

左手の失書以外の脳梁離断症状について桁の数字を用いたdichotic

1）左手の失行：左季には要素的運動障害は全くteralitytest（Milnerら，1968）：3

listenlngtestではLa−Indexは十53％の右耳優位を示した。

認められず，失行が認められた。言語命令，動作の模倣，物品の使用のいずれの場合でも誤反応があっ田

左手の書字障害についてた。言語命令による命令（たとえば，軍隊の敬礼など）で失行はもっとも顕著であり，物品の使用時の誤りが一番目だたなかった。誤反応としては保続による誤り，手指がいろいろ形を取ってしまうといったamorphousな反応が多かった。左手の拮抗失行は明らかではなかった。左手による物品のカテゴリ
カルマッチング検査（遠藤ら，1984；板東ら，1985）は正常であった。

2）右手の構成障害：左右の各手で行なったWA
iSの積木テストの結果は，左手の成績の方が軽度

左手による書字は字の形は保たれていた。だが，自発書字，書取いずれの場合も書き誤りが認められた。誤り方は別な字へと置換する誤り方が多い。写字には誤りがみられなかった。患者は左手で書字を誤ることに気付いていた。患者が左手で書いた後文字を読ませると，書いた通りに読んだが，正しく書き直すことはできなかった（図4参照）。
一 18一

1988勺三4戊］20日

19

ま表1

右手左手1）文字盤を用いて口頭で与えた単語を作成する検査

縁ヤ

32試行中の正答数
左手）8試行右手）32試行

古口︑王

六＿

まはるえ

みや

文字片を用いた検索の結果を示す

2）文字を提示し，同じ文字をpointingで選ぶ検査
36試行中の正答数

5左手）36試行

右手）36試行＜3）日頭で与えた1文字をpointingで選ぶ検査
36試行中の正答数
図4左手）］5試行

症例の書字を示す

右手）36試行

左手の書字障害についてそのメカニズムを探

文字を6個の文字の中から左右の各手でpolntるため，文字片を用いて以下の検索を行なっingで指示させる試行を行なった。この検査はた。文字片は薄い木片（4cm×4cm×0．4cm）

V頭で与えた文字数を一文字だけにすると，正からできており，表面tcかな一文字が印刷されしくpointingができるのかどうかを調べたものである。結果は右手では100％（48／48）のてある。1）m頭命令で与えた単語を，6ないし8個の文字片の中から選んで並ばせる課題を正答率であったが，左手では44％（21／48）の右手と左手で別々に行なわせた。結果は，右手正答率であった。すなわち左手では文字の視覚では正確に並べられるのに，左手では誤りがめ刺激のマッチングはできるが，いくつかの文字だった。誤り方としては，たとえばたこをの中から口頭で与えられた文字に対応する字を6個の文字から作らせると左手ではきこと左手で選び出すことができない（表1参照）。

なってしまうといった置換による誤りが多かっ

rv考た。同様なテストを各手で計32試行ずつ行なっ

察

た結果は，右手の正答率は100％なのに対し，脳梁病変による左手の書字障害については，左手では25％の正答率であった（表1参照）。

LiepmannとMaasが1907年にすでにその最初

この結果は左手の失書そのものを示すと考えらの例（Ochs）を報告している（Liepmannら，れた。

1907）。しかし，今までにそのメカニズムが明なぜ左手では文字片で単語が作れないのかを確になったわけでは必ずしもない。その理由さらに検索するため以下の検査を行なった。

は，近年左手の失書が左手の失行を伴わずに起A）別に1文字を提示し，それと同じ文字を6きることが報告されているがそれらはまだ少数個の文字の中から左手の各手で選び出させる課例である（Sugishitaら，1980；Yamadoriら，題を計48回行なわせた。この検査は視覚提示し1980）。有名なOchsの例をはじめ，それ以後た文字をいくつかの文字の中から選び出すことの症1列報告の多くが，左手の書字障害に加えてができるのかどうかを調べることにより，文字左手の失行を伴っている（Liepmannら，1907；の形を認識できるのかどうか，また左手で字をBaldy，1927）。このため，このような例の左手pointingで選び出すという能力があるのかどうの書字障害は失行のためとされてきた（Liep−かを検討した。結果は左手，右手共にすべて正mannら1907；Sweet，1945）。しかしこの解釈答であった。には疑問も提出されており（Geschwind，1965），

次にB）口頭命令で与えた1文字に対応するいまだにこの問題は決着していない。書字障害
一 19一

神経心理学20

第4当i第1号

をさらに詳しく分析し，この書字障害の性質をは，言語において左半球が圧倒的に優位であ明らかにしようとする試みもいくつか認められり，右半球は劣位である。左手で字を書くためる。たとえぽ，書かれた字の誤反応を詳しく分には口頭命令で惹起される書字情報は左手の運類することにより，その書字障害を分析しよう

動を司る右の運動野に送られる必要がある。しとする試みがある（大東ら，1983）。だがこのかしこの例では，左半球にていったん文字の情方法では，その誤反応の分類が著者により異な報に変わったものは右半球に転送されないためるため相互の症例の比較が困難な点に難点があに書けないと考えることも可能である。このどる。さらに別の分類の試みとして，左手で字のちらの考え方がより確からしいと言えるのだろ模写（写字）が可能かどうかでこの書字障害をうか？

先に述べたように，この例では左手で文字片分類しようとすることも行なわれる。この場
合，写字が不可能であれば左手の書字障害は併を操作する場合，1）口頭で与えた一文字を指存する失行のためであろうとされ，写字が可能さすことはできないが，2）視覚提示した一文であれば失行以外のためであろうと結論される字と同一の文字を指さすことは可能であった。

ことが多い（杉下ら，1975）。しかしこの鑑別呈示された一文字と同一文字をpointingするの仕方では，書かれた文字があまり明瞭ではなことが左手で可能なことから，視覚的に認識さい場合，写字の成績が書取より優れているのかれた文字を指さす行為は障害されていないと考どうか判断に迷う場合がある。著者らの報告しえられる。また以下述べるように，文字情報がた右前大脳動脈領域の脳梗塞例では（武田ら，左半球から右半球へと転送されていないと考え1985），一文字だけを書かせた場合は，書取とる方がより自然であることからも，われわれは写字いずれも正しく書くことができた。だが文この例における書字障害を失行で説明するのは章を書取させると，最初の一文字以外は一見scrawlのように書いた。写字の場合も書取と困難であると考えた。本例では右手では書字，同様で，どちらの成績が優れているのかは文章頭で告げられた語音は左半球にて文字の形をとの段階では判断は困難であった（武田ら，1985）。

ると仮定して良いと思われる。またtachisto−

このように写字と書取の成績の差がよく分から文字片のpointingはいずれも可能なため，口ない場合，おそらく失行のための失書とされ，scopeを用いた検索では，本伽こは左視野の失読は認められなかった。純粋失読の研究は左視

書字障害が何によるのかそれ以上検索されるこ野からの文字刺激は右後頭葉に至ったあと，脳とがなかった。われわれはそのような場合で梁膨大部を通り，左半球の後頭葉に伝えられ，あっても分析できる方法として，文字片を用いそして左の角回へと伝達されるといわれていて検索を行なった。

る。したがって，この経路に傷害のない本例で文字片を利用した書字障害の解析により調べは右半球に視覚提示された字の情報は左半球にようとした問題は，この対象例の左手の書字障と転移されることは明らかである。それにもか害が，随伴する失行によるものなのか，あるいかわらず，口頭命令にて告げられた文字を左手はそれ以外のメカ＝ズムのためかという点であで正しく指せないことは，左半球でいったん文る。左手の書字障害を失行で説明するとすれぽ以下のような考え方になろう。口頭で与えられ字に変わった情報は右半球に転送されないためと考えられる（図5参照）。このことは，言語たという文字に置き換えられた情報は右処理においては，左半球が圧倒的に優位で右半半球へと転送されているのだが，その文字を指あさそうとする能力が障害されているために書け球が劣位であることを明確に示している。このようなDisconnexion説に対してはこの失書がないとする考え方である。左手の書字障害が随必ずしも永続するものではないという点からの伴する左手の失行によらないとする考え方とし反論がなされている（Bogen，1969）。しかし本て，次のような考えも成立しうる。この例で例のごとくに相当長期にわたり左手の失書がつ一 20一

1988くF・4」

21」20ilI

あを選んで下さい

文字盤で単語を作成する

可Geschwind＆Kaplan（1962）

Watson＆Heilman（1983）
武田ら（1985）

不可

文字盤で文字のマッチング
字を指さす能力の障害

視力障害
認知障害

不可
可
m答命令で与えた文字を右運動領ポインティング
不可

本例

図5

本例の書字障害の成因を示す

図6

つく例が存在することは確実である。

可

字を並びかえる
時の障害

文字片を用いた左手の書字障害の分類

かしこのような解釈が妥当であるかどうかは，以上述べてきたように，文字片を用いた左手失語のない失行症における書字の検討がさらにの書字障害の分析はいままで分析を阻んできたなされる必要があろう。文字片では単語が作成点を乗り越えようという試みのひとつである。

できるような形の書字障害の発症メカニズムをこの方法は比較的簡単に施行でき，また数量化

どのように考えたらよいのかは今後に残されたも容易であるという利点もある。ここで，新し問題である。次に，われわれは左手の失書が確く文字片を用いて左手の書字障害を鑑別していく方法を整理し，従来の脳梁病変による左手のかめられた例には文字片をもちいて字と字のマッチングを行なわせるのが良いと考えてい書字障害例と本例を比較を試みてみたい（図6る。この課題ができない場合は，視力の障害な参照）。左手の書字障害を疑う場合，まず口頭どのため文字の視覚認知レベルでの障害があっで与えた単語を文字片にて作らせることが有用たり，あるいは文字を指さす能力が障害されてであることを強調したい。本例のように，右手いると考えられる。本例ではこのテストは左手では問題がないが左手では文字片で単語を作成で100％正しく行なうことができた。そしてさできぬ場合は左手の失書ありと結論することがらに，口答で与えた文字を提示したいくつかのできる。文献例では，Geschwindら（1962）の文字の中から選び出させる検査が必要となる。

例は左手で虜分の名前をtypeすることができ

本例ではこの課題を遂行できなかったため，口ず，また言われた単語をtypeで正しく打つこ頭で与えられたある文字情報に対応する文字をとができないと報告されているが，その例では選び出す過程の障害が示唆された。しかし，も文字片を用いての単語の作成はできなかったとしこの課題が遂行できたとすると左手の書字障考えられる。これに対して，著者らが以前報告

害は文字を組み合わせる際の障害であると考えした右前大脳動脈領域の閉塞例は，左手の書字られる。脳梁病変ではないが純粋失書と呼ばれ障害が疑われたが，50音表を指さすことでロ頭るものの中にこのようなタイプの失書が存在すで与えられた単語を作ることができた。Watson

る。坂本ら（1984）の報告した左頭頂葉病変にとHeilman（1983）の例も左手でtypewr三terをよる純粋失書の例では，口頭で与えた一文字を使って正しく文章が作成できているoこれらの文字盤でpointingすることができるが，二文例でも文字片で単語が正しく作成できたと考え字以上になるとできなくなることが記載されてられる。WatsonとHeilman（1983）は自分たいる。Geschwindら（1962）の例は残念ながらちの例を失行性失書の一例と報告している。しこの種の検査が行なわれてないため，どちらの一 21一神経心理学第4巻第1号

22teralizedタイプに属する失書なのか不明である。

digits

文1）Baldy，

R．：Lesanterieure．

Th6se，

Par三s

deI

art6re経，Dysgraphia

E．：Theandmisurotomy．

otherdyscopia

Bu1L

34；73−105，

Lossideof

thefollowing

Angelesbraincerebral

NeuroL13）杉下守弘，山田量三，吉岡真澄：脳梁幹後半のcom−

切断例に認められた左手の失書．臨床神経，Soc．，

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Yamada，

手の触覚失語を合併した一症例．神経内科，
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commisures．
6）Geschwind，

the1985．
S．，W．：LanguageBogen，」．

after

E．＆

Sperry，ofthesection

Brain，90；131−148，

N．

deconnection

andKaplan，syndrorne．

A7）Geschwind，

N．：Theanimals

man．

andcerebral

report．

syndrome

H．

andL6hmung．

J．

Maas，

undPsychel，

vonbei80，andL．

Themechanism

Katsuh輌ko

Sperry，Taked，Department

mechanism

underlying

sulting

fromseveral

researchers

whohadcallosalduedamagetotolesion

lefttheisAlinkssei−rechtseitiger

H．

lSeeping

intracranial

Arch．

Neurel．

R．

MitsuakiY．，

unilateralagraphia

agraphia

occulusionof

MakotoMedicine，

University

resionre−Iwat，shewed

H．

ap−

andKanazawa，

tactileanomiacerebralartery．

andanterior

In

phia，

wefemaleletterblocksarterymadespelling

一 22一

order

toTouruofagraphia

althoughcerebraltheIkeda，

Neurol．，37；88−91，

distur−right−handed

ofM．：Callosal

1983．

1980．

unilateral（left）agraphia

Bando，Faculty

K．

A．，Osumi，Arch．

underlying

T．＆Hellman，

Y．：Left

W．：La一Neurology，aneurysm

Psychiat．・1945．

19）Yamadori，unclear，anterior

Language，9；215−225，1980．

Brain，106；391−403，

wrightlng

still

this

apraxia．

leftofunilateralsuspectedandneoplasm．

R．

raxia．

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Taylor，ofcallo−1986．

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afterB．，

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disconnexion

O．：FallApraxies

afterofand17）武田克彦，板東充秋，磯野理，橋本嘉，杉下守

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AgraphieW．

simulating

Brain，88；585−644，1965．

における右半球のVisual−speechagraphia

truncusM．

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Yosioka，

half

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insection11）大東祥孝，浜中淑．彦，浅野紀美子，大橋博司：

c6r6brale2）板東充秋，萬年徹：失行患者の道具使用障害に3）

dichoticallycommissural

161；184−186，

献

syndromes

suppresion・of

after

know

asked

thetheofTokyoand

apraxiamechanism

patient

phonogram−errorsMannetoof

thelefthand．

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left

agra−

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23

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一 23一

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