写保医発0930第4号
令和元年９月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和元年１０月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00483000

製品名

製品コード

ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス
コープ G
コープ G

4931921112120

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

日本光電工業株式会社

非侵襲的血行動態モニタリング装置

富士フイルムメディカル株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

トーイツ株式会社

パルスオキシメータ-

株式会社スカイネット

筋電計（Ⅱ）

日本光電工業株式会社

非侵襲的血行動態モニタリング装置

4931921112151
225ADBZI00146000

SonoSite X-Porteシリーズ

226AFBZX00083000

アクトカルディオグラフ MT‐610

超音波画像診断装置 X-Porte（SonoSite X-Porteシ 20817420001821
リーズ）
アクトカルディオグラフ MT‐610
4580133493079

228AIBZX00009000

タマス（TAMAS）

タマス（TAMAS）

229ADBZX00128000

4931921002001

23000BZI00002000

ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス
コープ G7/G5
コープ G7/G5 CSM-1501
ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス
コープ G7/G5 CSM-1502
ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス
コープ G7/G5 CSM-1701
ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス
コープ G7/G5 CSM-1702
ZOLL AED 3 BLS 自動体外式除細動器
ZOLL AED 3 BLS

4560233596764

旭化成ゾールメディカル株式会社

除細動器

230ADBZX00104000

ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ

4931921006917

日本光電工業株式会社

非侵襲的血行動態モニタリング装置

株式会社アンフィ

眼科用レーザー手術装置

PVM-4331

4931921002049
4931921004548
4931921004500

4931921008522
PVM-4351

4931921006924
4931921008539

PVM-4361

4931921006931
4931921008546

PVM-4731

4931921006948
4931921008553

PVM-4733

4931921006955
4931921008560

PVM-4751

4931921006962
4931921008577

PVM-4753

4931921006979
4931921008584

PVM-4361

4931921006986
4931921008591

PVM-4763

4931921006993
4931921008607

30100BZI00008000

フュージョン オフサルミックレーザー

Optimis Fusion

4573194421075

Optimis Fusion

4573194421075

1

（別紙）

眼科用光凝固装置

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

30100BZX00047000

テクニス ワンピース SmartLOAD

別表１のとおりエイエムオー・ジャパン株式会社

挿入器付後房レンズ

30100BZX00048000

テクニス ワンピース VB SmartLOAD

別表２のとおりエイエムオー・ジャパン株式会社

挿入器付後房レンズ

301AABZX00024000

イトー postim

イトー postim

4983087012103

伊藤超短波株式会社

低周波治療器301AABZX00029000

無散瞳眼底カメラ オーロラ

オーロラ フルセット（60100635）

4582291717189

株式会社キーラー・アンド・ワイナー

眼底カメラ（Ⅰ）

オーロラ 眼底カメラセット（60101078）

4582291717196
4042761086196

内視鏡

4560141948631

オリンパスメディカルシステムズ株式会社
コニカミノルタ株式会社

301ABBZX00013000

赤外対応高解像硬性腹腔・胸腔鏡（ショート）

301ABBZX00021000

デジタルラジオグラフィー SKR 4000

赤外対応高解像光学視管30°φ10㎜（ショート）
WA4KT130
デジタルラジオグラフィー SKR 4000

301AFBZX00030000

硬性手術用ランバースコープ

硬性手術用ランパースコープ

4580355610148

ニスコ株式会社

内視鏡

301AFBZX00033000

IntraSightイメージングシステム

IntraSightイメージングシステム

00845225012878

株式会社フィリップス・ジャパン

超音波検査装置（IV）

IntraSightイメージングシステム

00845225012878

デジタル撮影装置

電子観血血圧計

301AIBZX00009000

超音波診断装置 RX70

超音波診断装置 RX704560141948662

コニカミノルタ株式会社

301AKBZX00037000

ビデオリノラリンゴスコープSSU

091330-01

04048551417317

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

091330-06

04048551417331

091370-01

04048551417324

091370-06

04048551417348

091251-01

04048551422717

091251-06

04048551422731

091261-01

04048551422724

091261-06

04048551422694

091361-01

04048551422533

091361-06

04048551422519

301AKBZX00038000

301AKBZX00039000

ビデオ食道鏡SSU

フレキシブルインチュベーションビデオエンドス
コープSSU2

超音波検査装置（Ⅱ）

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

べセルフューザー

製品名

製品コード

べセルフューザー

4548263110419

保険適用希望者
オーベクス株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
携帯型注入ポンプ

4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261
べセルフューザー

4548263110419
4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261

3

注入ポンプ（Ⅲ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

べセルフューザー

製品名

製品コード

べセルフューザー

4548263110419

保険適用希望者
オーベクス株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
精密持続点滴装置

4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261
べセルフューザー

4548263110419

麻酔用精密持続注入器

4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261
20800BZY00959000

20900BZZ00772000

ICP エクスプレス

P-U セルサイトポート

ICPエクスプレス

0886704042375

ICPエクスプレスケーブル

0886704042368

P-U セルサイトポート EV

4960685218717

4Integra Japan株式会社

頭蓋内圧計

東レ株式会社

植込型医薬品注入器

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

製品名

製品コード

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

保険適用希望者
大研医器株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器

4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639
4560109036691
4560109036783

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

注入ポンプ（Ⅲ）

4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639
4560109036691
4560109036783

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

携帯型注入ポンプ

4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639
4560109036691
4560109036783

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

精密持続点滴装置

4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639
4560109036691
4560109036783

21400BZZ00218000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263191050

べセルフューザー

4548263191050

注入ポンプ (Ⅲ)

べセルフューザー

4548263191050

精密持続点滴装置

べセルフューザー

4548263191050

麻酔用精密持続注入器

5オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJ
フィラー付き）4560109036158

保険適用希望者
大研医器株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器

4560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィ 4560109035427
ラー付き）
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975
4560109039999
4560109039982

クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJ
フィラー付き）4560109036158
4560109036165
4560109036172
4560109036189

クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィ 4560109035427
ラー付き）
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496

6

注入ポンプ（Ⅲ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975

保険適用希望者
大研医器株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
注入ポンプ（Ⅲ）

4560109039999
4560109039982
クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJ
フィラー付き）4560109036158
4560109036165
4560109036172
4560109036189

クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィ 4560109035427
ラー付き）
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975
4560109039999
4560109039982

7

携帯型注入ポンプ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJ
フィラー付き）4560109036158

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

タカラメディカル株式会社

レーザー手術装置 (Ⅶ)

4560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィ 4560109035427
ラー付き）
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975
4560109039999
4560109039982

21700BZZ00348000

ベルレーザー

ﾍﾞﾙﾚｰｻﾞｰｴｽ ﾃﾞﾝﾀﾙｾｯﾄ 15W

4952195367450

ﾍﾞﾙﾚｰｻﾞｰｴｽ ﾒﾃﾞｨｶﾙｾｯﾄ

4952195367467

221AGBZX00097000

ほっとパルⅡ

ほっとパルⅡ

4571134954270

チェスト株式会社

パルスオキシメータ

22500BZX00078000

テルモ インプランタブルポートセット

テルモ インプランタブルポートセット

4987892118579

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

植込型医薬品注入器

4987892118609
22500BZX00363000

テクニス トーリック ワンピース

別表３のとおりエイエムオー・ジャパン株式会社

後房レンズ

22600BZX00508000

テクニス トーリック オプティブルー

別表４のとおりエイエムオー・ジャパン株式会社

後房レンズ

226ACBZI00009000

スパイダーフラッシュ ｔ

スパイダーフラッシュ ｔ

08031527018058 日本マイクロポートCRM株式会社

リアルタイム解析型心電図記録計

スパイダーフラッシュ ｔ

08031527018058

ホルタ心電計眼科用超音波画像診断装置 VuPad4571150810048

229AIBZX00015000

眼科用超音波画像診断装置 VuPad

8

株式会社モリア・ジャパン

超音波検査装置 (Ⅰ)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00163000

23000BZX00234000

販売名
ＤｉｒｅｃｔＬｉｎｋ ＩＣＰ モジュール

製品名

製品コード

DirectLink ICP モジュール

0886704078664

マイクロセンサーエクステンションケーブル

0886704075649

患者モニターケーブル 10 pin

0886704075694

患者モニターケーブル 12 pin

0886704075717

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

Integra Japan株式会社

頭蓋内圧計

日本アルコン株式会社

挿入器付後房レンズ

別表５のとおり230ALBZX00040000

Clareon 眼内レンズ AutonoMe オートプリロード
デリバリーシステム
超音波血流計 Bidop 7

Bidop 74562256950653

株式会社Hadeco

超音波血流計30100BZX00094000

JLL オンコロジーRFA システム

arfa アクティブ電極

4545985630393

日本ライフライン株式会社

ラジオ波手術器4545985630409
4545985630416
4545985630423
4545985630430
arfa ジェネレータセット

4545985630294

arfa ポンプセット

4545985630300

arfa 操作パネル

4545985630324

arfa 操作パネルケーブル 1M

4545985630331

arfa 操作パネルケーブル 10M

4545985630348

arfa AC 電源コード4545985630317

arfa ポンプケーブル

4545985630355

9新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号
13B3X10250000002

16000BZZ00855000

22300BZX00269000

TFベノキュア2

ハナコ・ディスポーザブル長針

Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム

製品名

製品コード

Ｆ Ｎ20

4580645600019

Ｆ Ｎ24

4580645600026

Ｆ Ｎ30

4580645600033

Ｆ Ｎ364580645600040

Ｆ Ｎ424580645600057

Ｆ Ｎ484580645600064

LNA-19-300

4543043072802

LNA-19-350

4543043072871

Penumbra アスピレーション システム ACE068 0814548016603
再灌流カテーテル 5MAX ACE068

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

有限会社沼田光機製作所

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14)静脈弁ｶｯﾀｰ ①切開径固定型¥24,800

ハナコメディカル株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4)穿刺針¥1,910

株式会社メディコスヒラタ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型¥273,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

015 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥24,400

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥38,500

日本メドトロニック株式会社

015 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥24,400

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ①全置
換用材料(直接固定型)¥251,000

0814548016535

Penumbra アスピレーション システム ACE064 0814548016467
再灌流カテーテル 5MAX ACE064

0814548013961

Penumbra アスピレーション システム ACE132 0814548017433
再灌流カテーテル 5MAX ACE060

0814548017426

再灌流カテーテル 5MAX ACE

0814548012803
0814548012797
0814548012780

22600BZX00531000

22700BZX00321000

SAFARI ガイドワイヤ

サポートカテーテルＳＰ

再灌流カテーテル 5MAX

0814548012742

Penumbra 再灌流カテーテル

0814548010335

Safari2 TAVR Wire275cm Large SGL JPN

0816349012280

Safari2 TAVR Wire275cm Small SGL JPN

0816349012297

Safari2 TAVR Wire275cm Extra Small SGL JPN

0816349012303

Safari2 TAVR Wire275cm Large BX5 JPN

0816349012310

Safari2 TAVR Wire275cm Small BX5 JPN

0816349012327

Safari2 TAVR Wire275cm Extra Small BX5 JPN

0816349012334

サポートカテーテルＳＰ

4987494313433
4987494313440
4987494313457

22900BZX00008000

Confida ガイドワイヤ

Confida ガイドワイヤ

23000BZX00349000

ＡＴＴＵＮＥ セメントレスＰＳ人工膝関節システム

別表６のとおり0763000306458

10新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00360000

ペリビーム

製品名
ペリビーム

製品コード
4589795950128

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社多磨バイオ099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ②心膜
ｼｰﾄ

1㎠当たり \394ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

106 微線維性ｺﾗｰｹﾞﾝ

1ｇ当たり\13,000

合同会社コンピエーレ

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

日本ストライカー株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型¥273,000

ニプロ株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿入
用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 生体適合性加算¥42,100

株式会社グッドマン

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5)弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ

4589795950111
23100BZX00112000

サージフロー

サージフロー

30100BZI00011000

Mont Blanc MIS スパイナルシステム

別表７のとおり5712123000342

別表８のとおり30100BZX00018000

30100BZX00091000

30100BZX00099000

AXS Catalystアスピレーションカテーテル

バイオキューブカニューレＨＣＰAXS Catalyst 5 アスピレーションカテーテル

7613327012002

AXS Catalyst 6 アスピレーションカテーテル

7613327011982

BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-A14

4987458806841

BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-A16

4987458806858

BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-A18

4987458806865

BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-V20

4987458806872

BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-V22

4987458806889

BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-V24

4987458806896

CAMEL バルブロプラスティ バルーンカテーテル CAMEL バルブロプラスティ バルーンカテーテル 4543660022457
4543660022464
4543660022471
4543660022488

11¥151,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00100000

販売名
Saccuraスパイナルシステム（滅菌品）

製品名

製品コード

別表９のとおり保険適用希望者
帝人ナカシマメディカル株式会社

償還価格
(円)

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥39,800

064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥62,000

グローバスメディカル株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他¥318,000

株式会社日本エム・ディ・エム

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥39,800

075 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ¥40,700

別表１０のとおり
オフセットコネクター

決定機能区分

4547081212756
4547081212763
4547081212770
4547081212787
4547081212817
4547081212831

ロッドコネクター

4547081212923
4547081212947
4547081212961
4547081212985

トランスバースコネクター

4547081212732
4547081212749
4547081212688
4547081212695
4547081212701
4547081212718
4547081212725
4547081212855
4547081212879
4547081212893
4547081212916

30100BZX00111000

FORTIFY コーペクトミー ケージ システム

別表１１のとおり

30100BZX00112000

Gecko スパイナル システム

コネクター

4546937130114

バンド

4546937130121
4546937131913

12新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00115000

クロステラRX

製品名
クロステラRX

製品コード4540778175419

保険適用希望者
株式会社カネカ

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型¥37,800

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｲ 特殊型¥56,100

4540778175631
4540778175655
4540778175754
4540778175778
クロステラRX4540778174955
4540778174993
4540778175013
4540778175037
4540778175051
4540778175310
4540778175358
4540778175372
4540778175396
4540778175556
4540778175594
4540778175617
4540778175679
4540778175716
4540778175730

13新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00119000

販売名
Anaverse グレノイドシステム

製品名
ｱﾅﾊﾞｰｽ ﾗｲﾅｰ

製品コード

保険適用希望者

0889024490376

ジンマー・バイオメット合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①ｸﾞﾚﾉ
ｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｱ 標準型¥129,000065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型¥167,000065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ
ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型¥167,000078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他¥318,000061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

0889024490383
0889024490390
0889024490406
ｱﾅﾊﾞｰｽ ｸﾞﾚﾉｽﾌｨｱ

0889024490499
0889024490505
0889024490512
0889024490529
0889024490536
0889024490543

ｱﾅﾊﾞｰｽ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ

0889024490291
0889024490307
0889024490314
0889024490321
0889024490338
0889024490345
0889024490352
0889024490369

30100BZX00123000

Synmesh ケージシステム

Synmesh ラウンド

7611819744530

Synmesh ラウンド

7611819744646

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

7611819744707
Synmesh オブロング

7611819744745
7611819744783

30100BZX00129000

Arthrex CFS プレート

別表１２のとおり

Arthrex Japan合同会社

14

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00132000

販売名
ＶＡ ロッキング カルカニール２．７（滅菌）製品名
ＶＡ ロッキング カルカニール２．７

製品コード7611819618343

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

United Biomech Japan株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
ｲ 特殊型
135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1)尿管・尿道用¥131,000

株式会社アルファメッド

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)¥2,090

株式会社アルファメッド

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)¥2,0907611819618350
7611819618367
7611819618374
7611819618381
7611819618398
ＶＡ ロッキング カルカニール２．７（タブ付き）

7611819618404
7611819618411
7611819618428
7611819618435

30100BZX00136000

U-MotionⅡ E-XPE ライナーシステム

別表１３のとおり
別表１４のとおり

301ADBZX00058000

尿管用アクセスシース

別表１５のとおり

301AIBZX00010000

アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）採尿バッグ付 10mL-12Fr
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）採尿バッグ付 10mL-14Fr
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）採尿バッグ付 10mL-16Fr
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）採尿バッグ付 10mL-18Fr
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）精密尿量計付 10mL-12Fr
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）精密尿量計付 10mL-14Fr
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）精密尿量計付 10mL-16Fr
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）精密尿量計付 10mL-18Fr
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ
ル小児タイプ 3mL-8Fr
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ
ル小児タイプ 3mL-10Fr
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ
ル小児タイプ 3mL-12Fr
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ
ル小児タイプ 3mL-14Fr
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ
ル小児タイプ 3mL-16Fr
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ
ル小児タイプ 3mL-18Fr

301AIBZX00011000

アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ
ル

株式会社アダチ
458254579065¥73,000¥40,300

458254579066
458254579067
458254579068
458254579073
458254579074
458254579075
458254579076
458254579117
458254579118
458254579119
458254579120
458254579121
458254579122

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

15900BZZ00497000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

263L-50-T-700-2P-SH04543043128189

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,89016000BZY00503000

クラニオプラスチックキット

クラニオプラスチックキット

0886704015508

Integra Japan株式会社

079 骨ｾﾒﾝﾄ (1)頭蓋骨用

20100BZZ01202000

DIBカテーテル

DIBカテーテル

4547317956119

三矢メディカル株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法用¥3,300019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法用¥3,300008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法用¥3,300

東郷メディキット株式会社

197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥1,970Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

1ｇ当たり \6214547317956126
4547317956133
4547317955112
DIBカテーテル

4547317956119
4547317956126
4547317956133
4547317955112

DIBカテーテル

4547317956119
4547317956126
4547317956133
4547317955112

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットガイドワイヤー

4543527200936
4543527200943

20400BZY00223000

CODMAN HAKIM シャント システム

コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧 0886704070989
0.098±0.098kPa（10±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧
0886704070996
0.392±0.098kPa（40±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧 0886704071009
0.686±0.098kPa（70±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧 0886704071016
0.980±0.098kPa（100±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧
0886704071023
1.270±0.098kPa（130±10mmH2O）

16¥22,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号20400BZY00223000

販売名
CODMAN HAKIM シャント システム

製品名

製品コード

コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧 0886704070989
0.098±0.098kPa（10±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧
0886704070996
0.392±0.098kPa（40±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧 0886704071009
0.686±0.098kPa（70±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧 0886704071016
0.980±0.098kPa（100±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧
0886704071023
1.270±0.098kPa（130±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャント極低圧
0886704041057
コッドマン ハキム バルブシャント低圧

0886704041064

コッドマン ハキム バルブシャント中低圧

0886704041071

コッドマン ハキム バルブシャント中高圧

0886704041088

コッドマン ハキム バルブシャント 高圧

0886704041095

コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧 0886704070989
0.098±0.098kPa（10±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧
0886704070996
0.392±0.098kPa（40±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧 0886704071009
0.686±0.098kPa（70±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧 0886704071016
0.980±0.098kPa（100±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧
0886704071023
1.270±0.098kPa（130±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャント極低圧
0886704041057
コッドマン ハキム バルブシャント低圧

0886704041064

コッドマン ハキム バルブシャント中低圧

0886704041071

コッドマン ハキム バルブシャント中高圧

0886704041088

コッドマン ハキム バルブシャント 高圧

0886704041095

コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧 0886704070989
0.098±0.098kPa（10±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧
0886704070996
0.392±0.098kPa（40±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧 0886704071009
0.686±0.098kPa（70±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧 0886704071016
0.980±0.098kPa（100±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧
0886704071023
1.270±0.098kPa（130±10mmH2O）

17

保険適用希望者
Integra Japan株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥20,800

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅰ圧固定式¥46,600

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥30,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号20400BZY00223000

20400BZY00283000

販売名
CODMAN HAKIM シャント システム

製品名

製品コード

コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧 0886704070989
0.098±0.098kPa（10±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧
0886704070996
0.392±0.098kPa（40±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧 0886704071009
0.686±0.098kPa（70±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧 0886704071016
0.980±0.098kPa（100±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧
0886704071023
1.270±0.098kPa（130±10mmH2O）
コッドマン ハキム バルブシャント極低圧
0886704041057
コッドマン ハキム バルブシャント低圧

0886704041064

コッドマン ハキム バルブシャント中低圧

0886704041071

コッドマン ハキム バルブシャント中高圧

0886704041088

コッドマン ハキム バルブシャント 高圧

0886704041095

CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ シャント シ コッドマン ハキム 脳室カテーテル
0886704041255
ステム
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス 0886704071092
テム可変式バルブ（プリチャンバー付）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス 0886704071108
テム可変式バルブ
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステ 0886704041460
ム腹腔カテーテル一体型
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔 0886704041484
カテーテル一体型リックハムレザーバー付
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041491
式バルブ（腹腔カテーテル一体型）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス 0886704071092
テム可変式バルブ（プリチャンバー付）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ可変式バルブ 0886704041453（プリチャンバー付）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステ 0886704041460
ム腹腔カテーテル一体型
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔 0886704041484
カテーテル一体型リックハムレザーバー付
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ L-P用
0886704066463
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス 0886704071092
テム可変式バルブ（プリチャンバー付）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス 0886704071108
テム可変式バルブ
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ可変式バルブ 0886704041453（プリチャンバー付）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステ 0886704041460
ム腹腔カテーテル一体型
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041477
式バルブ
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔 0886704041484
カテーテル一体型リックハムレザーバー付
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041491
式バルブ（腹腔カテーテル一体型）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ L-P用
0886704066463

18

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ¥7,630Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥22,400

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥20,800

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ流量調節･圧可変式¥178,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号20400BZY00283000

製品名

CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ シャント シ コッドマン ハキム 心房カテーテル
ステム
コッドマン ハキム 腹腔カテーテル

製品コード0886704041262

保険適用希望者
Integra Japan株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥30,800

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ¥7,6300886704041279

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス 0886704071092
テム可変式バルブ（プリチャンバー付）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス 0886704071108
テム可変式バルブ
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステ 0886704041460
ム腹腔カテーテル一体型
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔 0886704041484
カテーテル一体型リックハムレザーバー付
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041491
式バルブ（腹腔カテーテル一体型）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ L-P用
0886704066463

20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

コッドマン ハキム ストレートコネクターステンレス 0886704041286
製
コッドマン ハキム ライトアングルコネクターステン 0886704064902
レス製
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス 0886704071092
テム可変式バルブ（プリチャンバー付）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス 0886704071108
テム可変式バルブ
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ可変式バルブ 0886704041453（プリチャンバー付）
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステ 0886704041460
ム腹腔カテーテル一体型
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041477
式バルブ
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔 0886704041484
カテーテル一体型リックハムレザーバー付
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041491
式バルブ（腹腔カテーテル一体型）
クラウンジュンメッシュ
4946585323669

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ①一般

１㎠当たり \75

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管
修復ﾊﾟｯﾁ一般用
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型

１㎠当たり \1,070

4946585324611
4946585324628
4946585324635
20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

別表１６のとおり

20600BZZ01302000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261

19

オーベクス株式会社¥3,180製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

べセルフューザー

製品名
べセルフューザー

製品コード4548263110419

保険適用希望者
オーベクス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,1804548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
べセルフューザー

4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261

べセルフューザー

4548263110419
4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223

べセルフューザー

4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

べセルフューザー

製品名
べセルフューザー

製品コード4548263110419

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

オーベクス株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ②特殊機能¥7,630¥65,300

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①選
択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥38,500

4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
21100BZY00428000

21100BZZ00032000

コッドマン サイフォンガード

シリンジェクターⅠ

コッドマン サイフォンガード

0886704041392

コッドマン サイフォンガード

0886704041392

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

大研医器株式会社

4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639
4560109036691
4560109036783

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223
4560109037308

クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639
4560109036691
4560109036783

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223
4560109037308

クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639
4560109036691
4560109036783

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494313594
4987494313952
4987494313976

21

株式会社ジェイ・エム・エス

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号21300BZY00297000

HAKIM バルブ

製品名

製品コード

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041538
ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041545
ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バルコッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041828
ンシステム サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041835
ンシステム
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041842
ングルシステム
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041859
ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041866
ン腹腔カテーテル一体型
コッドマン ハキム 近位カテーテル
0886704073201
コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041538
ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041545
ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バルコッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041552
サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041569
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041576
ングルバルブサイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041583
ングルバルブコッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041828
ンシステム サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041835
ンシステム
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041842
ングルシステム
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041859
ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041866
ン腹腔カテーテル一体型
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704073164
ン L-P用SG付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704066470
ン L-P用SG無22

保険適用希望者
Integra Japan株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥22,400

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥20,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号21300BZY00297000

HAKIM バルブ

製品名

製品コード

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041538
ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041545
ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バルコッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041552
サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041569
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041576
ングルバルブサイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041583
ングルバルブコッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041828
ンシステム サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041835
ンシステム
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041842
ングルシステム
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041859
ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041866
ン腹腔カテーテル一体型
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704073164
ン L-P用SG付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704066470
ン L-P用SG無コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041538
ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041545
ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バルコッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041828
ンシステム サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041835
ンシステム
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041842
ングルシステム
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041859
ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041866
ン腹腔カテーテル一体型
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704073164
ン L-P用SG付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704066470
ン L-P用SG無23

保険適用希望者
Integra Japan株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ流量調節･圧可変式¥178,000

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥30,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号21300BZY00297000

HAKIM バルブ

製品名

製品コード

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041538
ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041545
ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バルコッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041552
サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041569

保険適用希望者
Integra Japan株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ¥7,630108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ②特殊機能¥65,300

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (12)汎用型圧測定用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥77,300

21300BZY00695000

CODMAN MicroSensor スカル・ボルト・キット

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041576
ングルバルブサイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041583
ングルバルブコッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041828
ンシステム サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041835
ンシステム
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041842
ングルシステム
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041859
ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041866
ン腹腔カテーテル一体型
コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング 0886704041538
ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041552
サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア 0886704041576
ングルバルブサイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041828
ンシステム サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704041859
ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ 0886704073164
ン L-P用SG付
コッドマンマイクロセンサースカルボルトキット
0886704042382

21400BZZ00218000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263191050

べセルフューザー

4548263191050

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180べセルフューザー

4548263191050

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180Integra Japan株式会社
オーベクス株式会社¥3,18021400BZZ00425000

アンギオキット

ｱﾝｷﾞｵｷｯﾄ4533473717039

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型¥91

21400BZZ00426000

眼科キット

眼科ｷｯﾄ

4533473776906

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型¥91

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJ
フィラー付き）4560109036158

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,1804560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

24

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィ 4560109035427
ラー付き）
4560109035434

保険適用希望者
大研医器株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,4604560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975
4560109039999
4560109039982

クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJ
フィラー付き）4560109036158
4560109036165
4560109036172
4560109036189

クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィ 4560109035427
ラー付き）
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975
4560109039999
4560109039982

25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJ
フィラー付き）4560109036158

保険適用希望者
大研医器株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460¥77,300

4560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィ 4560109035427
ラー付き）
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975
4560109039999
4560109039982

21500BZY00397000

CODMAN MicroSensor ベーシック・キット

コッドマンマイクロセンサーベーシックキット

0886704042313

Integra Japan株式会社

21500BZZ00502000

脳外科キット

脳外科ｷｯﾄ4533473777668

日本メディカルプロダクツ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (12)汎用型圧測定用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型

21500BZZ00503000

心臓外科キット

心臓外科ｷｯﾄ

4533473775619

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型¥91

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型

¥91

¥91

4533473775879
4533473777064
21500BZZ00504000

外科キット

外科ｷｯﾄ

4533473776401
4533473777392
4533473777408

21500BZZ00505000

整形外科キット

整形外科ｷｯﾄ

4533473770461

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型¥91

21500BZZ00506000

泌尿器科キット

泌尿器科ｷｯﾄ

4533473775282

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型¥914533473776845

26

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZZ00562000

セフィオフロー輸液セット

製品名

製品コード

セフィオロー輸液セット SISA-52-RFR-CP-NS-H 4996404232542

保険適用希望者
株式会社トップ

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520セフィオロー輸液セット SISP-52-RFR-CP-NS-H 4996404232559
セフィオロー輸液セット SISA-52-LFL-CP-NS-H 4996404232566
セフィオロー輸液セット SISP-52-LFL-CP-NS-H 4996404232573
セフィオロー輸液セット SISA-52-RFR-CP-NS-H 4996404232542
セフィオロー輸液セット SISP-52-RFR-CP-NS-H 4996404232559
セフィオロー輸液セット SISA-52-LFL-CP-NS-H 4996404232566
セフィオロー輸液セット SISP-52-LFL-CP-NS-H 4996404232573
21600BZZ00252000

カンガルーボタンⅡ

別表１７のとおり

日本コヴィディエン株式会社

21600BZZ00252A01

エンドビブ ボタンⅡ

別表１８のとおり

日本コヴィディエン株式会社

21800BZZ10067000

カンガルー バンパー Ｇ－チューブ

カンガルー バンパー Ｇ－チューブ

4987578133704

日本コヴィディエン株式会社

21800BZZ10067A01

エンドビブ バンパーＧチューブ

エンドビブ バンパーＧチューブ

4987578890744

日本コヴィディエン株式会社

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4987494313105

株式会社ジェイ・エム・エス

プラネクタ輸液セット

4987494313105

STA-211ROODEX3-160-1 Z

4987458076244

STA-211ROODEX3-160-1 Z

4987458076244

219AABZX00039000

ニプロ輸液セット

ニプロ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥21,700¥21,700¥21,700¥21,700¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52022000BZI00013000

リプライ DR

リプライ DR

4582529858189

日本マイクロポートCRM株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型)¥763,000

22000BZI00013A01

リプライ DR-J

リプライ DR-J

4582529858196

日本マイクロポートCRM株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型)¥763,000

22000BZI00014000

リプライ SR

リプライ SR4582529858202

日本マイクロポートCRM株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型

¥552,000

22000BZI00014A01

リプライ SR-J

リプライ SR-J

4582529858219

日本マイクロポートCRM株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型

¥552,000

220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

別表１９のとおり

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,480037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型¥15,800

別表２０のとおり27

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号22100BZI00012000

XFine リード

製品名
XFine リード

製品コード08031527016696

保険適用希望者
日本マイクロポートCRM株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥92,500

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ¥3,860007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,46008031527016702
08031527016719
08031527016726
スタイレットキット

08031527016740
08031527016757
08031527016764

スーチャスリーブ

4582529858554
4582529858561
4582529858578

22100BZX00365000

221ADBZX00031000

22200BZI00009000

DIB-PCA システム

DIB-PCAシステム

4547317851315

DIB-PCAシステム

4547317851315

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460

DIB-PCAシステム

4547317851315

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,480037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型¥15,800

胃瘻バルーンカテーテル

別表２１のとおり4987578891338

パラダイム DR

37JT203 ｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把特糸ﾀｲﾌﾟ 20FR
腸内長600mm
パラダイム DR 8550
パラダイム DR 8552

4582529858363

三矢メディカル株式会社

富士システムズ株式会社

4582529858356

日本マイクロポートCRM株式会社

117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型)¥2,950,000

117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標
準型
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型

¥2,880,000

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥92,500

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ¥3,86022200BZI00010000

パラダイム VRパラダイム VR4582529858349

日本マイクロポートCRM株式会社

22200BZI00026000

パラダイムCRT-D

パラダイム CRT-D 8750

4582529858370

日本マイクロポートCRM株式会社

パラダイム CRT-D 8752

4582529858387

Beflex リード

4582529858516

22200BZI00028000

Beflex リード

日本マイクロポートCRM株式会社¥3,680,000

4582529858523
08031527016597
08031527016603
08031527016610
スーチャスリーブ

4582529858530
4582529858547

22200BZX00886000

トライアスロンＴＳ 人工膝関節システム

別表２２のとおり

日本ストライカー株式会社

058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ）¥71,500

22200BZX00897000

トライアスロン ＰＫＲ 人工膝関節システム

別表２３のとおり

日本ストライカー株式会社

058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ）¥71,50028

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号22200BZX00898000

トライアスロン人工膝関節Ｘ３

製品名

製品コード

別表２４のとおり保険適用希望者

Situs 2 OTW リード

Situs 2 OTW リード

4582529858592

スーチャスリーブ

4582529858608

058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ）¥71,500¥47,600

日本マイクロポートCRM株式会社

058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ②膝蓋骨置
換用材料(Ⅲ)113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ¥92,500

日本ストライカー株式会社

058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ）¥71,500

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (1)体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ①一般用
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (2)腸瘻用
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (2)腸瘻用¥103,000

日本マイクロポートCRM株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3)選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)¥14,600

日本マイクロポートCRM株式会社

117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型)¥2,950,000

日本マイクロポートCRM株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型

¥3,680,000

日本マイクロポートCRM株式会社

117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標
準型¥2,880,000

日本コヴィディエン株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,63022300BZX00093000

トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート

別表２６のとおり

22300BZX00362000

スキッパー

HORIZON A.L.ONE

4580236788959

株式会社バイタル

224AABZX00180000

ジェジュノストミイ カテーテル

ジェジュノストミイ カテーテル

4987578133148

日本コヴィディエン株式会社

ジェジュノストミイ カテーテル

4987578133148

Situs LDS2 キット

08031527013121

22500BZI00006000

Situs LDS2キット

償還価格
(円)

日本ストライカー株式会社

別表２５のとおり
22300BZI00005000

決定機能区分

¥3,860¥3,880¥3,88008031527009605
08031527009575
08031527009544
22500BZI00011000

22500BZI00012000

22500BZI00013000

225AABZX00021000

パラダイム2 DR

パラダイム2 CRT-D

パラダイム2 VR

ED チューブ

パラダイム2 DR 8552

4582529858417

パラダイム2 DR 9550

4582529858424

パラダイム2 CRT-D 8752

4582529858431

パラダイム2 CRT-D 9750

4582529858448

パラダイム2 VR 8252

4582529858394

パラダイム2 VR 9250

4582529858400

ED チューブ

4987578133179
4987578133186
4987578133193

ED チューブ

4987578133179
4987578133186
4987578133193

29

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

製品名
シュアプラグAD輸液セット

製品コード4987350978516

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ④特殊型
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ④特殊型

¥2,1104987350978431
4987892119538
4987892119545
4987350978554
4987350978578
4987892119620
4987892119644
シュアプラグAD輸液セット

4987350978516
4987350978431
4987892119538
4987892119545
4987350978554
4987350978578
4987892119620
4987892119644

225AABZX00143000

225AABZX00182000

22600BZI00007000

22600BZI00007A01

シュアプラグＡＤ延長チューブ

W-ED チューブ

リプライ 200

リプライ 200-J

シュアプラグ AD延長チューブ

4987892119637

シュアプラグ AD延長チューブ

4987892119637

W-ED チューブ

4987578133162

W-ED チューブ

4987578133162

リプライ 200 SR

4582529858226

リプライ 200 DR

4582529858233

リプライ 200-J SR

4582529858240

リプライ 200-J DR

4582529858257

テルモ株式会社

日本コヴィディエン株式会社

日本マイクロポートCRM株式会社

日本マイクロポートCRM株式会社¥2,110112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型

¥552,000

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型)¥763,000

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型

¥552,000

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型)¥763,000

22600BZI00013000

インテンシア DR

インテンシア DR

4582529858462

日本マイクロポートCRM株式会社

117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型)¥2,950,000

22600BZI00014000

インテンシア VR

インテンシア VR

4582529858455

日本マイクロポートCRM株式会社¥2,880,000

22600BZI00015000

インテンシア CRT-D

インテンシア CRT-D

4582529858479

日本マイクロポートCRM株式会社

22600BZX00082000

サンエープレートシステム 滅菌

別表２７のとおり

117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標
準型
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ ①標
準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

サンエー精工株式会社

30¥3,680,000¥2,970製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号22600BZX00462000

226ADBZX00157000

販売名
Ｘ－ＣＯＲＥ２ ＶＢＲシステム

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

製品名

製品コード

ｽﾀﾃｯｸｺｱ 16mm x 12mm

0887517424204

ｽﾀﾃｯｸｺｱ 16mm x 14mm

0887517424211

ｺｱ 16mm x 16mm-22mm

0887517424228

ｺｱ 16mm x 18mm-25mm

0887517424235

ｺｱ 16mm x 23mm-35mm

0887517424242

ｺｱ 16mm x 26mm-41mm

0887517424259

ｺｱ 16mm x 30mm-49mm

0887517424266

ｺｱ 16mm x 37mm-63mm

0887517424273

ｺｱ 16mm x 43mm-75mm

0887517424280

ｺｱ 16mm x 49mm-87mm

0887517424297

コーフロークリアー

0350770458342
0350770458335
0350770458328
0350770458304
0350770458311

ニプロコーフローフィーディングチューブ

0350770463643
0350770463605
0350770463599
0350770463575
0350770463582

コーフローフィーディングチューブ

0350770463636
0350770463612
0350770463629

31

保険適用希望者
ニューベイシブジャパン株式会社

アバノス・メディカル・ジャパン・インク

決定機能区分

償還価格(円)

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他¥318,000005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

製品名
コーフロークリアー

製品コード0350770458342

保険適用希望者
アバノス・メディカル・ジャパン・インク

決定機能区分

償還価格(円)

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,480037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型¥15,800

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型

¥552,000

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型)¥763,000

0350770458355
0350770458328
0350770458304
0350770458311
ニプロコーフローフィーディングチューブ

0350770463643
0350770463605
0350770463599
0350770463575
0350770463582

コーフローフィーディングチューブ

0350770463636
0350770463612
0350770463629

コーフロークリアー

0350770458342
0350770458355
0350770458328
0350770458304
0350770458311

ニプロコーフローフィーディングチューブ

0350770463643
0350770463605
0350770463599
0350770463575
0350770463582

コーフローフィーディングチューブ

0350770463636
0350770463612
0350770463629

226ADBZX00194000

MIC* 栄養チューブ

別表２８のとおりアバノス・メディカル・ジャパン・インク

別表２９のとおり
22700BZI00005000

コーラ 100

コーラ 100 SR

4582529858264

コーラ 100 DR

4582529858271

32

日本マイクロポートCRM株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZI00005A01

22700BZI00029000

コーラ 100-J

プラティニウム ＩＣＤ

製品名

製品コード

コーラ 100-J SR

4582529858288

コーラ 100-J DR

4582529858295

プラティニウム ICD 1210

08031527015361

プラティニウム ICD 1240

08031527015408

プラティニウム ICD 1510

08031527015378

プラティニウム ICD 1540

08031527015415

保険適用希望者
日本マイクロポートCRM株式会社

日本マイクロポートCRM株式会社

22700BZI00043000

リプライ CRT-P

リプライ CRT-P

08031527014241

日本マイクロポートCRM株式会社

22700BZX00023000

ブレンド-Ｅ ＸＬ セメントカップ

マーズ オールポリ フランジ E-XLカップ

4547081214484

帝人ナカシマメディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型

¥552,000

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型)¥763,000

117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標
準型¥2,880,000

117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型)¥2,950,000

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ①単極用又は双極用
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ③ｶｯﾌﾟ・ﾗｲ
ﾅｰ一体型(間接固定型) ｲ ｶｯﾌﾟ・ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅲ)¥1,630,000

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥22,400¥96,500

4547081214491
4547081214507
4547081214514
4547081214521
22700BZX00401000

CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ

CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071337
インシステムCODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071344
イン 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071375
イン サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071382
イン サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081183
ル システムCODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081176
ル 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081145
ル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081138
ル サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081268
アングル システム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081251
アングル 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081220
アングル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081213
アングル サイフォンガード付 遠位カテーテル一

33

Integra Japan株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号22700BZX00401000

販売名
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ

製品名

製品コード

CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071320
イン バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071337
インシステムCODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071344
イン 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071368
イン サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071375
イン サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071382
イン サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081152
ル バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081183
ル システムCODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081176
ル 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081121
ル サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081145
ル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081138
ル サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081237
アングル バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081268
アングル システム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081251
アングル 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081206
アングル サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081220
アングル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081213
アングル サイフォンガード付 遠位カテーテル一

34

保険適用希望者
Integra Japan株式会社

決定機能区分
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

償還価格(円)¥20,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号22700BZX00401000

販売名
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ

製品名

製品コード

CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071320
イン バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071337
インシステムCODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071344
イン 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071368
イン サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071375
イン サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071382
イン サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081152
ル バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081183
ル システムCODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081176
ル 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081121
ル サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081145
ル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081138
ル サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081237
アングル バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081268
アングル システム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081251
アングル 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081206
アングル サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081220
アングル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081213
アングル サイフォンガード付 遠位カテーテル一CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071337
インシステムCODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071344
イン 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071375
イン サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071382
イン サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081183
ル システムCODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081176
ル 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081145
ル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081138
ル サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081268
アングル システム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081251
アングル 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081220
アングル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081213
アングル サイフォンガード付 遠位カテーテル一35

保険適用希望者
Integra Japan株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ流量調節･圧可変式¥178,000

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥30,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00401000

22800BZI00002000

CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ

コーラ 250

製品名

製品コード

CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071320
イン バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071337
インシステムCODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071344
イン 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071368
イン サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071375
イン サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071382
イン サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081152
ル バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081183
ル システムCODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081176
ル 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081121
ル サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081145
ル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081138
ル サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081237
アングル バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081268
アングル システム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081251
アングル 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081206
アングル サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081220
アングル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081213
アングル サイフォンガード付 遠位カテーテル一CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071375
イン サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ 0886704071382
イン サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081121
ル サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081145
ル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモー 0886704081138
ル サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081206
アングル サイフォンガード付 バルブ単体
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081220
アングル サイフォンガードシステム
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライト 0886704081213
アングル サイフォンガード付 遠位カテーテル一
コーラ 250 SR
08031527014593
コーラ 250 ENO SR

08031527017358

コーラ 250 DR

08031527014586

コーラ 250 ENO DR

08031527017341

36

保険適用希望者
Integra Japan株式会社

日本マイクロポートCRM株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ¥7,630108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ②特殊機能¥65,300

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型

¥552,000

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型)¥763,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZI00002A01

22800BZI00022000

22800BZX00459000

228AIBZX00025000

コーラ 250-J

プラティニウム CRT-D

胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ

BLU 気管切開チューブ

製品名

製品コード

コーラ 250-J SR

4582529858301

コーラ 250-J ENO SR

4582529858325

コーラ 250-J DR

4582529858318

コーラ 250-J ENO DR

4582529858332

プラティニウム CRT-D 1711

08031527015385

プラティニウム CRT-D 1741

08031527015422

プラティニウム CRT-D 1744

08031527015446

別表３０のとおり保険適用希望者
日本マイクロポートCRM株式会社

日本マイクロポートCRM株式会社

ミズホ株式会社

アトラフィックスⅡ ストレートロッドコネクター

4946329364323

BLU セレクトサクションエイドカフ付（一重管）

5019517076120
5019517076137

スミスメディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型

¥552,000

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型)¥763,000

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型

¥3,680,000

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用①標準型
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥3,990,000¥97,100

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥39,800

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管

¥4,190003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ二重管

¥5,8405019517076144
5019517076151
5019517076168
5019517076175
5019517076182
BLU セレクトサクションエイドカフ付（二重管）

5019517076199
5019517076205
5019517076212
5019517076229
5019517076236
5019517076243
5019517076267

37

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号228AIBZX00025000

販売名
BLU 気管切開チューブ

製品名

製品コード

BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管）

5019517076069
5019517076076

保険適用希望者
スミスメディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ一重管

¥3,800003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ二重管

¥6,1405019517076083
5019517076090
5019517076106
5019517076113
5019517076052
BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管/孔 5019517075994
開き）
5019517076007
5019517076014
5019517076021
5019517076038
5019517076045
5019517075987
BLU セレクト気管切開チューブカフ付（二重管）

5019517076274
5019517076281
5019517076298
5019517076304
5019517076311
5019517076328
5019517076335

38

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号228AIBZX00025000

販売名
BLU 気管切開チューブ

製品名
BLU カフなし気管切開チューブ

製品コード5019517046185

保険適用希望者
スミスメディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,100038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管

¥4,190038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ二重管

¥5,8405019517046192
5019517046208
5019517046215
5019517046222
BLU セレクト気管切開チューブカフなし（二重管） 5019517076342
5019517076359
5019517076366
5019517076373
5019517076380
5019517076397
5019517076403
BLU セレクトサクションエイドカフ付（一重管）

5019517076120
5019517076137
5019517076144
5019517076151
5019517076168
5019517076175
5019517076182

BLU セレクトサクションエイドカフ付（二重管）

5019517076199
5019517076205
5019517076212
5019517076229
5019517076236
5019517076243
5019517076267

39

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号228AIBZX00025000

販売名
BLU 気管切開チューブ

製品名

製品コード

BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管）

5019517076069

保険適用希望者
スミスメディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ一重管

¥3,800038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ二重管

¥6,1405019517076076
5019517076083
5019517076090
5019517076106
5019517076113
5019517076052
BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管/孔開き）

5019517075994
5019517076007
5019517076014
5019517076021
5019517076038
5019517076045
5019517075987

BLU セレクト気管切開チューブカフ付（二重管）

5019517076274
5019517076281
5019517076298
5019517076304
5019517076311
5019517076328
5019517076335

40

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号228AIBZX00025000

販売名
BLU 気管切開チューブ

製品名
BLU カフなし気管切開チューブ

製品コード5019517046185

保険適用希望者
スミスメディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,100009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管

¥4,190009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ二重管

¥5,8405019517046192
5019517046208
5019517046215
5019517046222
BLU セレクト気管切開チューブカフなし（二重管） 5019517076342
5019517076359
5019517076366
5019517076373
5019517076380
5019517076397
5019517076403
BLU セレクトサクションエイドカフ付（一重管）

5019517076120
5019517076137
5019517076144
5019517076151
5019517076168
5019517076175
5019517076182

BLU セレクトサクションエイドカフ付（二重管）

5019517076199
5019517076205
5019517076212
5019517076229
5019517076236
5019517076243
5019517076267

41

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号228AIBZX00025000

販売名
BLU 気管切開チューブ

製品名

製品コード

BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管）

5019517076069
5019517076076

保険適用希望者
スミスメディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ一重管

¥3,800009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ二重管

¥6,1405019517076083
5019517076090
5019517076106
5019517076113
5019517076052
BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管/孔開き）

5019517075994
5019517076007
5019517076014
5019517076021
5019517076038
5019517076045
5019517075987

BLU セレクト気管切開チューブカフ付（二重管）

5019517076274
5019517076281
5019517076298
5019517076304
5019517076311
5019517076328
5019517076335

42

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号228AIBZX00025000

販売名
BLU 気管切開チューブ

製品名
BLU カフなし気管切開チューブ

製品コード5019517046185

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

スミスメディカル・ジャパン株式会社

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,100Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥22,400

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥20,800

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ流量調節･圧可変式¥46,600

5019517046192
5019517046208
5019517046215
5019517046222
BLU セレクト気管切開チューブカフなし（二重管） 5019517076342
5019517076359
5019517076366
5019517076373
5019517076380
5019517076397
5019517076403
22900BZX00128000

CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ L-P

Ｌ－Ｐアクセサリーキット

0886704074215

Ｌ－Ｐシャントパック

0886704074253

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

0886704074260

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277
L-Pバルブ

0886704074222

L-Pバルブ SG付

0886704074239

L-Pバルブ SG付 ポストチャンバー付

0886704074246

Ｌ－Ｐシャントパック

0886704074253

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

0886704074260

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277
L-Pバルブ

0886704074222

L-Pバルブ SG付

0886704074239

L-Pバルブ SG付 ポストチャンバー付

0886704074246

Ｌ－Ｐシャントパック

0886704074253

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

0886704074260

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277

43

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00128000

CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ L-P

製品名

製品コード

L-Pバルブ

0886704074222

L-Pバルブ SG付

0886704074239

L-Pバルブ SG付 ポストチャンバー付

0886704074246

Ｌ－Ｐシャントパック

0886704074253

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

0886704074260

保険適用希望者
Integra Japan株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥30,800

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ¥7,630108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ②特殊機能¥65,300

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ②自動調整機能付き¥4,310,000

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用②自動調整機能付き
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ¥4,620,000

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥22,400

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥30,800

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277
L-Pバルブ

0886704074222

L-Pバルブ SG付

0886704074239

L-Pバルブ SG付 ポストチャンバー付

0886704074246

Ｌ－Ｐシャントパック

0886704074253

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

0886704074260

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277
L-Pバルブ SG付

0886704074239

L-Pバルブ SG付 ポストチャンバー付

0886704074246

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付

0886704074260

Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277
23000BZI00012000

23000BZI00013000

23000BZX00036000

プラティニウム SonR CRT-D

SonRtipリード

Bactiseal シャント カテーテル

プラティニウム SonR CRT-D 1811

4582529858486

プラティニウム SonR CRT-D 1841

4582529858493

プラティニウム SonR CRT-D 184408031527015453

SonRtip リード

08031527009728

スーチャスリーブ

4582529858585

Bactisealシャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 0886704041316
セット 不透明Bactisealシャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 0886704045178
セット
Bactisealシャントカテーテル 脳室カテーテル 不 0886704041323
透明
Bactisealシャントカテーテル 脳室カテーテル
0886704045154
Bactisealシャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 0886704041316
セット 不透明Bactisealシャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 0886704045178
セット
Bactisealシャントカテーテル 腹腔カテーテル 不 0886704041330
透明
Bactisealシャントカテーテル 腹腔カテーテル
0886704045161

44

日本マイクロポートCRM株式会社

日本マイクロポートCRM株式会社

Integra Japan株式会社¥92,500¥3,860製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00259000

販売名
APTUS フットシステム

製品名

製品コード

(17)5.0 キャニュレイテッド フルスレッドスクリュー 07630037804208

保険適用希望者
メダティス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･S¥17,500060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ ②特
殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ一般用

¥30,900

Arthrex Japan合同会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用ｱﾝｶｰ¥52,400

エム・シー・メディカル株式会社

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1)食道静脈瘤硬化
療法用穿刺針¥3,92007630037804185(15)5.0 キャニュレイテッド コンプレッションスク
リューショートスレッド

07630037804123
07630037804093(16)5.0 キャニュレイテッド コンプレッションスク
リューロングスレッド

07630037804154
07630037804130
07630037804161
07630037804147
07630037804178(19)5.0 キャニュレイテッド コンプレッションスク
リューロングスレッド

07630037804246
07630037804260
07630037804253

23100BZX00022000

BC PushLockアンカー

BC Mini PushLock アンカー2.5mm

0888867247901
0888867247918

301AGBZX00029000

インジェクションニードル

注射針 23G；4mm；1800mm

4580473869176

注射針 23G；4mm；2301mm

4580473869237

45

２．歯科
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号21700BZZ00348000

ベルレーザー

製品名

製品コード

ﾍﾞﾙﾚｰｻﾞｰｴｽ ﾃﾞﾝﾀﾙｾｯﾄ 15W

4952195367450

ﾍﾞﾙﾚｰｻﾞｰｴｽ ﾒﾃﾞｨｶﾙｾｯﾄ

4952195367467

46

保険適用希望者
タカラメディカル株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
レーザー手術装置 (Ⅰ)

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号301AIBZX00008000

販売名
キューピーファイバーポストプラスリフィル

製品名
キューピーファイバーポストプラスリフィル

製品コード456022022918

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ピヤス株式会社

059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用¥909

株式会社 JM Ortho

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

¥299

456022022919
456022022920
456022022921
456022022933
456022022934
456022022935
456022022936
301AKBZX00035000

BCT セラミックブラケット

別表３１のとおり47

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号228AFBZX00106000

販売名
バルクベース ハード

製品名

製品コード

保険適用希望者

バルクベース ハード ローフローセット

4560227800853 サンメディカル株式会社

バルクベース ハード ミディアムフローセット

4560227800860

バルクベース ハード ローフロー ユニバーサル 4560227800877
バルクベース ハード ローフロー Ａ１

4560227800884

バルクベース ハード ローフロー Ａ２

4560227800891

バルクベース ハード ローフロー Ａ３

4560227800907

バルクベース ハード ミディアムフロー ユニ
バーサル
バルクベース ハード ミディアムフロー Ａ１

4560227800914

バルクベース ハード ミディアムフロー Ａ２

4560227800938

バルクベース ハード ミディアムフロー Ａ３

4560227800945

バルクベース ハード ミディアムフロー ブルー

4560227800952

4560227800921

48

決定機能区分049 歯科充填用材料Ⅰ（1）複合レジン系

償還価格
(円)
1ｇ当たり \737

別表１

別表２
製品名

別表３－①

製品コード
05050474620308

GCB00V 5.0D

製品コード05050474620896

ZCU150 5.0D

製品コード05050474692015

GCB00 5.5D

05050474620315

GCB00V 5.5D

05050474620902

ZCU150 5.5D

05050474692022

GCB00 6.0D

05050474620322

GCB00V 6.0D

05050474620919

ZCU150 6.0D

05050474692039

GCB00 6.5D

05050474620339

GCB00V 6.5D

05050474620926

ZCU150 6.5D

05050474692046

GCB00 7.0D

05050474620346

GCB00V 7.0D

05050474620933

ZCU150 7.0D

05050474692053

GCB00 7.5D

05050474620353

GCB00V 7.5D

05050474620940

ZCU150 7.5D

05050474692060

GCB00 8.0D

05050474620360

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製品名

49

製品名

別表３－②ZCU225 20.0D

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別表３－④
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05050474695924

ZCW150 7.0D

05050474697959

ZCW225 22.0D

05050474698833

ZCU525 24.0D

05050474695931

ZCW150 7.5D

05050474697966

ZCW225 22.5D

05050474698840

ZCU525 24.5D

05050474695948

ZCW150 8.0D

05050474697973

ZCW225 23.0D

05050474698857

ZCU525 25.0D

05050474695955

ZCW150 8.5D

05050474697980

ZCW225 23.5D

05050474698864

ZCU525 25.5D

05050474695962

ZCW150 9.0D

05050474697997

ZCW225 24.0D

05050474698871

ZCU525 26.0D

05050474695979

ZCW150 9.5D

05050474698000

ZCW225 24.5D

05050474698888

ZCU525 26.5D

05050474695986

ZCW150 10.0D

05050474698017

ZCW225 25.0D

05050474698895

ZCU525 27.0D

05050474695993

ZCW150 10.5D

05050474698024

ZCW225 25.5D

05050474698901

ZCU525 27.5D

05050474696006

ZCW150 11.0D

05050474698031

ZCW225 26.0D

05050474698918

ZCU525 28.0D

05050474696013

ZCW150 11.5D

05050474698048

ZCW225 26.5D

05050474698925

ZCU525 28.5D

05050474696020

ZCW150 12.0D

05050474698055

ZCW225 27.0D

05050474698932

ZCU525 29.0D

05050474696037

ZCW150 12.5D

05050474698062

ZCW225 27.5D

05050474698949

ZCU525 29.5D

05050474696044

ZCW150 13.0D

05050474698079

ZCW225 28.0D

05050474698956

ZCU525 30.0D

05050474696051

ZCW150 13.5D

05050474698086

ZCW225 28.5D

05050474698963

ZCU525 30.5D

05050474696068

ZCW150 14.0D

05050474698093

ZCW225 29.0D

05050474698970

ZCU525 31.0D

05050474696075

ZCW150 14.5D

05050474698109

ZCW225 29.5D

05050474698987

ZCU525 31.5D

05050474696082

ZCW150 15.0D

05050474698116

ZCW225 30.0D

05050474698994

ZCU525 32.0D

05050474696099

ZCW150 15.5D

05050474698123

ZCW225 30.5D

05050474699007

ZCU525 32.5D

05050474696105

ZCW150 16.0D

05050474698130

ZCW225 31.0D

05050474699014

ZCU525 33.0D

05050474696112

ZCW150 16.5D

05050474698147

ZCW225 31.5D

05050474699021

ZCU525 33.5D

05050474696129

ZCW150 17.0D

05050474698154

ZCW225 32.0D

05050474699038

ZCU525 34.0D

05050474696136

ZCW150 17.5D

05050474698161

ZCW225 32.5D

05050474699045

ZCU600 5.0D

05050474696143

ZCW150 18.0D

05050474698178

ZCW225 33.0D

05050474699052

ZCU600 5.5D

05050474696150

ZCW150 18.5D

05050474698185

ZCW225 33.5D

05050474699069

ZCU600 6.0D

05050474696167

ZCW150 19.0D

05050474698192

ZCW225 34.0D

05050474699076

ZCU600 6.5D

05050474696174

ZCW150 19.5D

05050474698208

ZCW300 5.0D

05050474699083

ZCU600 7.0D

05050474696181

ZCW150 20.0D

05050474698215

ZCW300 5.5D

05050474699090

ZCU600 7.5D

05050474696198

ZCW150 20.5D

05050474698222

ZCW300 6.0D

05050474699106

ZCU600 8.0D

05050474696204

ZCW150 21.0D

05050474698239

ZCW300 6.5D

05050474699113

ZCU600 8.5D

05050474696211

ZCW150 21.5D

05050474698246

ZCW300 7.0D

05050474699120

ZCU600 9.0D

05050474696228

ZCW150 22.0D

05050474698253

ZCW300 7.5D

05050474699137

ZCU600 9.5D

05050474696235

ZCW150 22.5D

05050474698260

ZCW300 8.0D

05050474699144

ZCU600 10.0D

05050474696242

ZCW150 23.0D

05050474698277

ZCW300 8.5D

05050474699151

ZCU600 10.5D

05050474696259

ZCW150 23.5D

05050474698284

ZCW300 9.0D

05050474699168

ZCU600 11.0D

05050474696266

ZCW150 24.0D

05050474698291

ZCW300 9.5D

05050474699175

ZCU600 11.5D

05050474696273

ZCW150 24.5D

05050474698307

ZCW300 10.0D

05050474699182

ZCU600 12.0D

05050474696280

ZCW150 25.0D

05050474698314

ZCW300 10.5D

05050474699199

ZCU600 12.5D

05050474696297

ZCW150 25.5D

05050474698321

ZCW300 11.0D

05050474699205

ZCU600 13.0D

05050474696303

ZCW150 26.0D

05050474698338

ZCW300 11.5D

05050474699212

ZCU600 13.5D

05050474696310

ZCW150 26.5D

05050474698345

ZCW300 12.0D

05050474699229

ZCU600 14.0D

05050474696327

ZCW150 27.0D

05050474698352

ZCW300 12.5D

05050474699236

ZCU600 14.5D

05050474696334

ZCW150 27.5D

05050474698369

ZCW300 13.0D

05050474699243

ZCU600 15.0D

05050474696341

ZCW150 28.0D

05050474698376

ZCW300 13.5D

05050474699250

ZCU600 15.5D

05050474696358

ZCW150 28.5D

05050474698383

ZCW300 14.0D

05050474699267

ZCU600 16.0D

05050474696365

ZCW150 29.0D

05050474698390

ZCW300 14.5D

05050474699274

ZCU600 16.5D

05050474696372

ZCW150 29.5D

05050474698406

ZCW300 15.0D

05050474699281

ZCU600 17.0D

05050474696389

ZCW150 30.0D

05050474698413

ZCW300 15.5D

05050474699298

ZCU600 17.5D

05050474696396

ZCW150 30.5D

05050474698420

ZCW300 16.0D

05050474699304

ZCU600 18.0D

05050474696402

ZCW150 31.0D

05050474698437

ZCW300 16.5D

05050474699311

ZCU600 18.5D

05050474696419

ZCW150 31.5D

05050474698444

ZCW300 17.0D

05050474699328

ZCU600 19.0D

05050474696426

ZCW150 32.0D

05050474698451

ZCW300 17.5D

05050474699335

ZCU600 19.5D

05050474696433

ZCW150 32.5D

05050474698468

ZCW300 18.0D

05050474699342

ZCU600 20.0D

05050474696440

ZCW150 33.0D

05050474698475

ZCW300 18.5D

05050474699359

ZCU600 20.5D

05050474696457

ZCW150 33.5D

05050474698482

ZCW300 19.0D

05050474699366

別表４－①
製品名

51

製品名

別表４－③

別表５
製品名

別表７

ZCW300 19.5D

製品コード05050474699373

CNL0T0A255

製品名

製品コード
0380652447065

ZCW300 20.0D

05050474699380

CNL0T0A260

0380652447072

製品名03663422080370

ZCW300 20.5D

05050474699397

CNL0T0A265

0380652447089

03663422080387

ZCW300 21.0D

05050474699403

CNL0T0A270

0380652447096

03663422080394

ZCW300 21.5D

05050474699410

CNL0T0A275

0380652447102

03663422080400

ZCW300 22.0D

05050474699427

CNL0T0A280

0380652447119

03663422080417

ZCW300 22.5D

05050474699434

CNL0T0A285

0380652447126

03663422080424

ZCW300 23.0D

05050474699441

CNL0T0A290

0380652447133

03663422080424

ZCW300 23.5D

05050474699458

CNL0T0A295

0380652447140

03663422080431

ZCW300 24.0D

05050474699465

CNL0T0A300

0380652447157

03663422080448

ZCW300 24.5D

05050474699472

CNA0T0A255

0380652397919

03663422080455

ZCW300 25.0D

05050474699489

CNA0T0A260

0380652397926

03663422080462

ZCW300 25.5D

05050474699496

CNA0T0A265

0380652397933

03663422080479

ZCW300 26.0D

05050474699502

CNA0T0A270

0380652397940

03663422080486

ZCW300 26.5D

05050474699519

CNA0T0A275

0380652397957

03663422080493

ZCW300 27.0D

05050474699526

CNA0T0A280

0380652397964

03663422080509

ZCW300 27.5D

05050474699533

CNA0T0A285

0380652397971

03663422080516

ZCW300 28.0D

05050474699540

CNA0T0A290

0380652397988

03663422080523

ZCW300 28.5D

05050474699557

CNA0T0A295

0380652397995

03663422080530

ZCW300 29.0D

05050474699564

CNA0T0A300

0380652398008

03663422080547

ZCW300 29.5D

05050474699571

ZCW300 30.0D

05050474699588

ZCW300 30.5D

05050474699595

別表６03663422080578

ZCW300 31.0D

05050474699601

03663422080585

ZCW300 31.5D

05050474699618

ZCW300 32.0D

05050474699625

製品名
製品コード
ATTUNE セメントレス PS 大腿骨コンポーネン 4545652729740
ト
4545652729757

ZCW300 32.5D

05050474699632

4545652729764

03663422080615

ZCW300 33.0D

05050474699649

4545652729771

03663422080622

ZCW300 33.5D

05050474699656

4545652729788

ZCW300 34.0D

05050474699663

4545652729795

ZCW375 5.0D

05050474699670

4545652729801

03663422089991

ZCW375 5.5D

05050474699687

4545652729818

03663422080660

ZCW375 6.0D

05050474699694

4545652729825

03663422089984

ZCW375 6.5D

05050474699700

4545652729832

03663422080684

ZCW375 7.0D

05050474699717

4545652729962

03663422080691

ZCW375 7.5D

05050474699724

4545652729979

03663422080707

ZCW375 8.0D

05050474699731

4545652729986

03663422080714

ZCW375 8.5D

05050474699748

4545652729993

03663422080721

ZCW375 9.0D

05050474699755

4545652735710

03663422080738

ZCW375 9.5D

05050474699762

4545652735727

ZCW375 10.0D

05050474699779

4545652735734

ZCW375 10.5D

05050474699786

4545652735741

ZCW375 11.0D

05050474699793

4545652735758

ZCW375 11.5D

05050474699809

4545652735765

ポリアクシャルカニュレ―テッドベディクルスクリュー 03663422380004

ZCW375 12.0D

05050474699816

4545652735772

03663422080011

ZCW375 12.5D

05050474699823

4545652735789

03663422080028

ZCW375 13.0D

05050474699830

4545652735796

03663422080035

ZCW375 13.5D

05050474699847

4545652735802

03663422080042

ZCW375 14.0D

05050474699854

4545652735819

03663422080059

ZCW375 14.5D

05050474699861

4545652735826

03663422080066

ZCW375 15.0D

05050474699878

4545652735833

03663422080073

ZCW375 15.5D

05050474699885

4545652735840

03663422080080

ZCW375 16.0D

05050474699892

03663422080097

ZCW375 16.5D

05050474699908

03663422080103

ZCW375 17.0D

05050474699915

03663422080110

ZCW375 17.5D

05050474699922

03663422080127

ZCW375 18.0D

05050474699939

03663422080134

ZCW375 18.5D

05050474699946

03663422080141

ZCW375 19.0D

05050474699953

03663422080158

ZCW375 19.5D

05050474699960

03663422080165

ZCW375 20.0D

05050474699977

03663422080172

ZCW375 20.5D

05050474699984

03663422080189

ZCW375 21.0D

05050474699991

03663422080196

ZCW375 21.5D

05050474700000

03663422080202

ZCW375 22.0D

05050474700017

03663422080219

ZCW375 22.5D

05050474700024

03663422080226

ZCW375 23.0D

05050474700031

03663422080233

ZCW375 23.5D

05050474700048

03663422080240

ZCW375 24.0D

05050474700055

03663422080257

ZCW375 24.5D

05050474700062

03663422080264

ZCW375 25.0D

05050474700079

03663422080271

ZCW375 25.5D

05050474700086

03663422080288

ZCW375 26.0D

05050474700093

03663422080295

ZCW375 26.5D

05050474700109

03663422080301

ZCW375 27.0D

05050474700116

03663422080318

ZCW375 27.5D

05050474700123

03663422080325

ZCW375 28.0D

05050474700130

03663422080332

ZCW375 28.5D

05050474700147

03663422080349

ZCW375 29.0D

05050474700154

03663422080356

ZCW375 29.5D

05050474700161

ZCW375 30.0D

05050474700178

ZCW375 30.5D

05050474700185

ZCW375 31.0D

05050474700192

ZCW375 31.5D

05050474700208

ZCW375 32.0D

05050474700215

ZCW375 32.5D

05050474700222

ZCW375 33.0D

05050474700239

ZCW375 33.5D

05050474700246

ZCW375 34.0D

05050474700253

ストレートロッド

製品コード
03663422080363

03663422080554
03663422080561

5203663422080592
03663422080608

03663422080639

プリベントロッド

03663422080646

別表８
製品名

製品コード

別表９
製品名
ロッド

製品コード
4547081211926

別表１０
製品名
ポリアクシャルスクリュー

別表１２－②
製品コード4547081211445

2.4MTプレート, T6穴

製品コード0888867204171

4547081211933

4547081211476

2.4MTプレート, T7穴

0888867278608

4547081211940

4547081211490

2.4MTプレート, T8穴

0888867278615

4547081211957

4547081211513

2.4MTプレート, T9穴

0888867278622

4547081211964

4547081211537

2.4Xプレート, S

0888867204058

4547081211971

4547081211551

3.0POWプレート, フラット

0888867203884

4547081211988

4547081211575

3.0POWプレート, OW 2.0mm

0888867203891

4547081211995

4547081211599

3.0POWプレート, OW 2.5mm

0888867203907

4547081212008

4547081211612

3.0POWプレート, OW 3.0mm

0888867203914

4547081212015

4547081211636

3.0POWプレート, OW 3.5mm

0888867203921

4547081212022

4547081211650

3.0POWプレート, OW 4.0mm

0888867203938

4547081212039

4547081211674

3.0POWプレート, OW 4.5mm

0888867203945

4547081212046

4547081211698

3.0POWプレート, OW 5.0mm

0888867203952

4547081212053

4547081211711

3.0POWプレート, OW 5.5mm

0888867203969

4547081212060

4547081211735

3.0POWプレート, OW 6.0mm

0888867203976

4547081212077

4547081211759

3.0POWプレート, OW 6.5mm

0888867203983

4547081212084

4547081211773

3.0POWプレート, OW 7.0mm

0888867203990

4547081212091

4547081211797

3.0Tプレート, 3穴

0888867204003

4547081212107

4547081211810

3.0Tプレート, 4穴

0888867204010

4547081212114

4547081211834

3.0ストレートプレート, 2穴

0888867204027

4547081212121

4547081211858

3.0ストレートプレート, 4穴

0888867204188

4547081212138

4547081211872

3.0ストレートプレート, 5穴

0888867204195

4547081212145

4547081211896

3.0MTPプレート, 直 Short

0888867204065

4547081212152

3.0MTPプレート, 直 Std

0888867204072

4547081212169

3.0MTPプレート, 直 Long

0888867133044

3.0MTPプレート, L曲 Short

0888867052918

製品コード0889095042887

3.0MTPプレート, R曲 Short

0888867052994

3.0MTPプレート, L曲 Std

0888867052932

4547081212206

0889095042894

3.0MTPプレート, R曲 Std

0888867053014

4547081212213

0889095042900

3.0MTPプレート, L曲 Long

0888867052895

4547081212220

0889095042917

3.0MTPプレート, R曲 Long

0888867052970

4547081212237

0889095042924

3.0MTPプレート, 10°外反0888867204324

4547081212244

0889095042931

3.0MTPプレート, 10°外反 8°背屈0888867204331

4547081212251

0889095042948

3.0Xプレート,M

0888867204034

4547081212268

0889095042955

3.0Xプレート,L

0888867204041

4547081212275

0889095042962

3.0Plantar 1st MTプレート, LShort

0888867266889

4547081212282

0889095042979

3.0Plantar 1st MTプレート, RShort

0888867266940

4547081212299

0889095042986

3.0Plantar 1st MTプレート, LLong

0888867266964

4547081212305

0889095042993

3.0Plantar 1st MTプレート, RLong

0888867266902

4547081212312

0889095043006

3.5内側コラムプレート, LS

0888867204201

4547081212329

0889095043013

3.5内側コラムプレート, RS

0888867204232

4547081212336

0889095043020

3.5内側コラムプレート, LM

0888867204218

4547081212343

0889095043037

3.5内側コラムプレート, RM

0888867204249

4547081212350

0889095043044

3.5内側コラムプレート, LL

0888867204225

4547081212367

0889095043051

3.5内側コラムプレート, RL

0888867204256

4547081212374

0889095043068

3.5Hプレート, LS

0888867051980

4547081212381

0889095043075

3.5Hプレート, RS

0888867052109

4547081212398

3.5Hプレート, LM

0888867051966

4547081212404

3.5Hプレート, RM

0888867052086

3.5Hプレート, LL

0888867051942

3.5Hプレート, RL

0888867052062

3.5Hプレート, OW 6mm L

0888867051881

4547081212176

別表１１4547081212183
4547081212190

4547081212411

製品名
ｺｱ

別表１２－①4547081212428

製品名

製品名

4547081212435

2.4Lプレート, フラット

製品コード0888867009370

4547081212442

2.4Lプレート, OW 2.0mm, R

0888867009004

3.5Hプレート, OW 6mm R

0888867052000

4547081212459

2.4Lプレート, OW 2.5mm, R

0888867008960

3.5Hプレート, OW 8mm L

0888867051904

4547081212466

2.4Lプレート, OW 3.0mm, R

0888867009080

3.5Hプレート, OW 8mm R

0888867052024

4547081212473

2.4Lプレート, OW 3.5mm, R

0888867009042

3.5Hプレート, OW 10mm L

0888867051928

4547081212480

2.4Lプレート, OW 4.0mm, R

0888867009165

3.5Hプレート, OW 10mm R

0888867052048

4547081212497

2.4Lプレート, OW 4.5mm, R

0888867009127

3.5ラピダスプレート, Short

0888867051867

4547081212503

2.4Lプレート, OW 5.0mm, R

0888867009240

3.5ラピダスプレート, Long

0888867207905

4547081212510

2.4Lプレート, OW 5.5mm, R

0888867009202

3.5Plantar ラピダスプレート, LShort

0888867266278

4547081212527

2.4Lプレート, OW 6.0mm, R

0888867009325

3.5Plantar ラピダスプレート, RShort

0888867266285

4547081212534

2.4Lプレート, OW 6.5mm, R

0888867009288

3.5Plantar ラピダスプレート, LLong

0888867266315

4547081212541

2.4Lプレート, OW 7.0mm, R

0888867009363

3.5Plantar ラピダスプレート, RLong

0888867266322

4547081212558

2.4Lプレート, OW 2.0mm, L

0888867008984

3.5リスフランプレート, LS

0888867204263

4547081212565

2.4Lプレート, OW 2.5mm, L

0888867008946

3.5リスフランプレート, RS

0888867204294

4547081212572

2.4Lプレート, OW 3.0mm, L

0888867009066

3.5リスフランプレート, LM

0888867204270

4547081212589

2.4Lプレート, OW 3.5mm, L

0888867009028

3.5リスフランプレート, RM

0888867204300

4547081212596

2.4Lプレート, OW 4.0mm, L

0888867009141

3.5リスフランプレート, LL

0888867204287

4547081212602

2.4Lプレート, OW 4.5mm, L

0888867009103

3.5リスフランプレート, RL

0888867204317

4547081212619

2.4Lプレート, OW 5.0mm, L

0888867009226

2Holeプレート

0888867251977

4547081212626

2.4Lプレート, OW 5.5mm, L

0888867009189

3.5Calcステッププレート, 5mm

0888867212411

4547081212633

2.4Lプレート, OW 6.0mm, L

0888867009301

3.5Calcステッププレート, 7mm

0888867212428

4547081212640

2.4Lプレート, OW 6.5mm, L

0888867009264

3.5Calcステッププレート, 10mm

0888867212435

4547081212657

2.4Lプレート, OW 7.0mm, L

0888867009349

4547081212664

2.4コットンプレート, フラット

0888867054165

4547081212671

2.4コットンプレート, OW 2mm

0888867054189

2.4コットンプレート, OW 4mm

0888867054202

2.4コットンプレート, OW 6mm

0888867054226

2.4コットンプレート, OW 8mm

0888867054240

2.4MTプレート, 直3穴0888867204096

2.4MTプレート, 直4穴0888867204102

2.4MTプレート, 直5穴0888867204119

2.4MTプレート, 直6穴0888867204126

2.4MTプレート, 直7穴0888867278585

2.4MTプレート, 直8穴

0888867278592

2.4MTプレート, T2穴

0888867204133

2.4MTプレート, T3穴

0888867204140

2.4MTプレート, T4穴

0888867204157

2.4MTプレート, T5穴

0888867204164

53

別表１３
製品名
U-Motion Ⅱ HAカップ

製品コード4589807006737

別表１４
製品名
U-MotionⅡ E-XPEライナー

製品コード4589807006317

別表１６
製品名
クラウンジュンフェルト

製品コード4946585323973

4589807006744

4589807006324

4946585324451

4589807006751

4589807006331

4946585324468

4589807006768

4589807006348

4946585324475

4589807006775

4589807006355

4946585324482

4589807006782

4589807006362

4946585324499

4589807006799

4589807006379

4946585324505

4589807006805

4589807006386

4946585324512

4589807006812

4589807006393

4946585324543

4589807006829

4589807006409

4946585324550

4589807006836

4589807006416

4946585324567

4589807006843

4589807006423

4946585324574

4589807006850

4589807006430

4946585324581

4589807006867

4589807006447

4946585320552

4589807006874

4589807006454

4946585324598

4589807006881

4589807006461

4946585324642

4589807006898

4589807006478

4946585324659

4589807006904

4589807006485

4946585324673

4589807006911

4589807006492

4946585324680

4589807006928

4589807006508

4946585324697

4589807006935

4589807006515

4946585324703

4589807006942

4589807006522

4946585324710

4589807006959

4589807006539

4946585324727

4589807006966

4589807006546

4946585324734

4589807006973

4589807006553

4946585324741

4589807006980

4589807006560

4589807006997

4589807006577

4589807007000

4589807006584

4589807007017

4589807006591

4589807007024

4589807006607

4589807007031

4589807006614

4987578133728

4589807007048

4589807006621

4987578133735

4589807007055

4589807006638

4987578133742

4589807007062

4589807006645

4987578133759

4589807007079

4589807006652

4987578133766

4589807007086

4589807006669

4987578133773

4589807007093

4589807006676

4987578133780

4589807007109

4589807006683

4987578133797

4589807007116

4589807006690

4987578133803

4589807007123

4589807006706

4987578133810

4589807007130

4589807006713

4987578133827

4589807007147

4589807006720

4987578133834

別表１７
製品名
カンガルーボタンⅡ

4589807007154

製品コード4987578133711

4987578133841

4589807007161

4987578133858

4589807007178

別表１５4987578133865

4589807007185

4987578133872

4589807007192

製品名
製品コード
クリアペトラ 尿管用アクセスシース(ダイレーター） 4580161696237

4589807007208

4580161696282

4987578133896

4580161696336

4987578133902

4580161696381

4987578133919

4987578133889

4580161696435
4580161696480
4580161696244

別表１８4580161696299
4580161696343

製品コード4987578890492

4580161696398

4987578890508

4580161696442

4987578890515

4580161696497

4987578890522

4580161696251

4987578890539

4580161696305

4987578890546

4580161696350

4987578890553

4580161696404

4987578890560

4580161696459

4987578890577

4580161696503

4987578890584

4580161696268

4987578890591

4580161696312

4987578890607

4580161696367

4987578890614

4580161696411

4987578890621

4580161696466

4987578890638

4580161696510

4987578890645

4580161696275

4987578890652

4580161696329

4987578890669

4580161696374

4987578890676

4580161696428

4987578890683

4580161696473

4987578890690

4580161696527

54

製品名
エンドビブ ボタンII別表１９－①
製品名
ＧＢ胃瘻バルーンチューブ（Ｍタイプ）

別表１９－②
製品コード
製品コード
製品コード
4544050115179 4544050115209 4544050115230

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-514 14/23 ISO80369-3

製品コード4987458605147

4544050115186 4544050115216

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-515 14/25 ISO80369-3

4987458605154

4544050115193 4544050115223

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-516 14/27 ISO80369-3

4987458605161

4544050115247 4544050115261

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-517 14/30 ISO80369-3

4987458605178

4544050115254 4544050115278

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-518 14/35 ISO80369-3

4987458605185

4544050115285 4544050115315 4544050115346

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-519 14/40 ISO80369-3

4987458605192

4544050115292 4544050115322

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-520 14/45 ISO80369-3

4987458605208

4544050115308 4544050115339

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-521 16/8 ISO80369-3 4987458605215

4544050115353 4544050115377

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-522 16/10 ISO80369-3

4987458605222

4544050115360 4544050115384

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-523 16/12 ISO80369-3

4987458605239

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 60-300 12FR ISO80369-3 4987458603006

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-524 16/15 ISO80369-3

4987458605246

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 60-301 14FR ISO80369-3 4987458603013

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-525 16/17 ISO80369-3

4987458605253

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 60-302 16FR ISO80369-3 4987458603020

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-526 16/20 ISO80369-3

4987458605260

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 60-303 18FR ISO80369-3 4987458603037

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-527 16/23 ISO80369-3

4987458605277

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 60-304 20FR ISO80369-3 4987458603044

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-528 16/25 ISO80369-3

4987458605284

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 60-305 22FR ISO80369-3 4987458603051

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-529 16/27 ISO80369-3

4987458605291

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 60-306 24FR ISO80369-3 4987458603068

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-530 16/30 ISO80369-3

4987458605307

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞｷｯﾄ 60-310 12FR ISO80369-3 4987458603105

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-531 16/35 ISO80369-3

4987458605314

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞｷｯﾄ 60-311 14FR ISO80369-3 4987458603112

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-532 16/40 ISO80369-3

4987458605321

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞｷｯﾄ 60-312 16FR ISO80369-3 4987458603129

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-533 16/45 ISO80369-3

4987458605338

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞｷｯﾄ 60-313 18FR ISO80369-3 4987458603136

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-534 18/8 ISO80369-3 4987458605345

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞｷｯﾄ 60-314 20FR ISO80369-3 4987458603143

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-535 18/10 ISO80369-3

4987458605352

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞｷｯﾄ 60-315 22FR ISO80369-3 4987458603150

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-536 18/12 ISO80369-3

4987458605369

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞｷｯﾄ 60-316 24FR ISO80369-3 4987458603167

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-537 18/15 ISO80369-3

4987458605376

ＧＢ胃瘻バルーンボタン

4544050113533 4544050113731 4544050113939

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-538 18/17 ISO80369-3

4987458605383

4544050113540 4544050113748 4544050113946

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-539 18/20 ISO80369-3

4987458605390

4544050113557 4544050113755 4544050113953

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-540 18/23 ISO80369-3

4987458605406

4544050113564 4544050113762 4544050113960

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-541 18/25 ISO80369-3

4987458605413

4544050113571 4544050113779 4544050113977

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-542 18/27 ISO80369-3

4987458605420

4544050113588 4544050113786 4544050113984

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-543 18/30 ISO80369-3

4987458605437

4544050113595 4544050113793 4544050113991

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-544 18/35 ISO80369-3

4987458605444

4544050113601 4544050113809 4544050114004

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-545 18/40 ISO80369-3

4987458605451

4544050113618 4544050113816 4544050114011

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-546 18/45 ISO80369-3

4987458605468

4544050113625 4544050113823 4544050114028

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-547 20/8 ISO80369-3 4987458605475

4544050113632 4544050113830 4544050114035

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-548 20/10 ISO80369-3

4987458605482

4544050113649 4544050113847 4544050114042

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-549 20/12 ISO80369-3

4987458605499

4544050113656 4544050113854 4544050114059

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-550 20/15 ISO80369-3

4987458605505

4544050113663 4544050113861 4544050114066

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-551 20/17 ISO80369-3

4987458605512

4544050113670 4544050113878 4544050114073

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-552 20/20 ISO80369-3

4987458605529

4544050113687 4544050113885 4544050114080

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-553 20/23 ISO80369-3

4987458605536

4544050113694 4544050113892 4544050114097

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-554 20/25 ISO80369-3

4987458605543

4544050113700 4544050113908 4544050114103

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-555 20/27 ISO80369-3

4987458605550

4544050113717 4544050113915 4544050114110

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-556 20/30 ISO80369-3

4987458605567

4544050113724 4544050113922 4544050115391

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-557 20/35 ISO80369-3

4987458605574

4544050114127 4544050114189 4544050114240

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-558 20/40 ISO80369-3

4987458605581

4544050114134 4544050114196 4544050114257

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-559 20/45 ISO80369-3

4987458605598

4544050114158 4544050114202 4544050114264

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-560 24/8 ISO80369-3 4987458605604

4544050114141 4544050114219 4544050114271

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-561 24/10 ISO80369-3

4987458605611

4544050114165 4544050114226 4544050114288

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-562 24/12 ISO80369-3

4987458605628

4544050114172 4544050114233 4544050114295

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-563 24/15 ISO80369-3

4987458605635

4544050114301 4544050114554 4544050114806

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-564 24/17 ISO80369-3

4987458605642

4544050114318 4544050114561 4544050114813

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-565 24/20 ISO80369-3

4987458605659

4544050114325 4544050114578 4544050114820

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-566 24/23 ISO80369-3

4987458605666

4544050114332 4544050114585 4544050114837

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-567 24/25 ISO80369-3

4987458605673

4544050114349 4544050114592 4544050114844

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-568 24/27 ISO80369-3

4987458605680

4544050114356 4544050114608 4544050114851

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-569 24/30 ISO80369-3

4987458605697

4544050114363 4544050114615 4544050114868

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-570 24/35 ISO80369-3

4987458605703

4544050114370 4544050114622 4544050114875

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-571 24/40 ISO80369-3

4987458605710

4544050114387 4544050114639 4544050114882

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-572 24/45 ISO80369-3

4987458605727

4544050114394 4544050114646 4544050114899

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-400 12/8 ISO80369-3 4987458604003

4544050114400 4544050114653 4544050114905

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-401 12/10 ISO80369-3 4987458604010

4544050114417 4544050114660 4544050114912

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-402 12/12 ISO80369-3 4987458604027

4544050114424 4544050114677 4544050114929

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-403 12/14 ISO80369-3 4987458604034

4544050114431 4544050114684 4544050114936

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-404 12/17 ISO80369-3 4987458604041

4544050114448 4544050114691 4544050114943

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-405 12/20 ISO80369-3 4987458604058

4544050114455 4544050114707 4544050114950

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-406 14/8 ISO80369-3 4987458604065

4544050114462 4544050114714 4544050114967

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-407 14/10 ISO80369-3 4987458604072

4544050114479 4544050114721 4544050114974

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-408 14/12 ISO80369-3 4987458604089

4544050114486 4544050114738 4544050114981

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-409 14/14 ISO80369-3 4987458604096

4544050114493 4544050114745 4544050114998

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-410 14/17 ISO80369-3 4987458604102

4544050114509 4544050114752 4544050115001

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-411 14/20 ISO80369-3 4987458604119

4544050114516 4544050114769 4544050115018

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-412 14/24 ISO80369-3 4987458604126

4544050114523 4544050114776 4544050115025

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-413 14/27 ISO80369-3 4987458604133

4544050114530 4544050114783

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-414 14/30 ISO80369-3 4987458604140

4544050114547 4544050114790

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-415 14/34 ISO80369-3 4987458604157

ＧＢ胃瘻バルーンチューブ（Ｌタイプ）
ＧＢ胃瘻バルーンチューブ セット（Ｍ）

ＧＢ胃瘻バルーンチューブ セット（Ｌ）

ＧＢ胃瘻バルーンボタン セット

ＧＢ胃瘻バルーンボタン スモール

製品名

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-500 12/8 ISO80369-3 4987458605000

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-416 16/8 ISO80369-3 4987458604164

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-501 12/10 ISO80369-3

4987458605017

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-417 16/10 ISO80369-3 4987458604171

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-502 12/12 ISO80369-3

4987458605024

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-418 16/12 ISO80369-3 4987458604188

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-503 12/15 ISO80369-3

4987458605031

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-419 16/14 ISO80369-3 4987458604195

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-504 12/17 ISO80369-3

4987458605048

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-420 16/17 ISO80369-3 4987458604201

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-505 12/20 ISO80369-3

4987458605055

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-421 16/20 ISO80369-3 4987458604218

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-506 12/25 ISO80369-3

4987458605062

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-422 16/24 ISO80369-3 4987458604225

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-507 12/30 ISO80369-3

4987458605079

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-423 16/27 ISO80369-3 4987458604232

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-508 14/8 ISO80369-3 4987458605086

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-424 16/30 ISO80369-3 4987458604249

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-509 14/10 ISO80369-3

4987458605093

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-425 16/34 ISO80369-3 4987458604256

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-510 14/12 ISO80369-3

4987458605109

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-426 16/39 ISO80369-3 4987458604263

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-511 14/15 ISO80369-3

4987458605116

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-427 16/44 ISO80369-3 4987458604270

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-512 14/17 ISO80369-3

4987458605123

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-428 18/12 ISO80369-3 4987458604287

GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 60-513 14/20 ISO80369-3

4987458605130

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-429 18/17 ISO80369-3 4987458604294

55

別表１９－③

別表２０
製品名

製品コード

別表２１

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-430 18/24 ISO80369-3 4987458604300

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-730 14F/17-200mm ISO80369-3 4987458607301

製品名

製品コード

製品名
37BT123 胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 12FR

製品コード4987578891260

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-431 18/30 ISO80369-3 4987458604317

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-731 14F/20-200mm ISO80369-3 4987458607318

37BT143 胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 14FR

4987578891277

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-432 18/34 ISO80369-3 4987458604324

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-732 14F/24-200mm ISO80369-3 4987458607325

37BT163 胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 16FR

4987578891284

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-433 18/39 ISO80369-3 4987458604331

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-733 14F/27-200mm ISO80369-3 4987458607332

37BT183 胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 18FR

4987578891291

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-434 18/44 ISO80369-3 4987458604348

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-740 16F/20-200mm ISO80369-3 4987458607400

37BT203 胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 20FR

4987578891307

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-435 20/12 ISO80369-3 4987458604355

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-741 16F/24-200mm ISO80369-3 4987458607417

37BT223 胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 22FR

4987578891314

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-436 20/17 ISO80369-3 4987458604362

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-742 16F/27-200mm ISO80369-3 4987458607424

37BT243 胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾁｭｰﾌﾞ単品 24FR

4987578891321

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-437 20/20 ISO80369-3 4987458604379

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-743 16F/30-200mm ISO80369-3 4987458607431

37BBS12103 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 12/10

4987578890904

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-438 20/24 ISO80369-3 4987458604386

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-744 16F/34-200mm ISO80369-3 4987458607448

37BBS12153 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 12/15

4987578890911

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-439 20/30 ISO80369-3 4987458604393

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-734 14F/17-430mm ISO80369-3 4987458607349

37BBS12203 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 12/20

4987578890928

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-440 20/34 ISO80369-3 4987458604409

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-735 14F/20-430mm ISO80369-3 4987458607356

37BBS12253 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 12/25

4987578890935

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-441 20/39 ISO80369-3 4987458604416

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-736 14F/24-430mm ISO80369-3 4987458607363

37BBS12303 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 12/30

4987578890942

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-442 20/44 ISO80369-3 4987458604423

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-737 14F/27-430mm ISO80369-3 4987458607370

37BBS14103 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 14/10

4987578890959

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-443 20/50 ISO80369-3 4987458604430

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-738 14F/30-430mm ISO80369-3 4987458607387

37BBS14153 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 14/15

4987578890966

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-444 22/17 ISO80369-3 4987458604447

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-739 14F/34-430mm ISO80369-3 4987458607394

37BBS14203 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 14/20

4987578890973

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-445 22/24 ISO80369-3 4987458604454

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-745 16F/20-430mm ISO80369-3 4987458607455

37BBS14253 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 14/25

4987578890980

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-446 22/30 ISO80369-3 4987458604461

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-746 16F/24-430mm ISO80369-3 4987458607462

37BBS14303 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 14/30

4987578890997

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-447 22/34 ISO80369-3 4987458604478

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-747 16F/27-430mm ISO80369-3 4987458607479

37BBS14353 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 14/35

4987578891000

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-448 22/39 ISO80369-3 4987458604485

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-748 16F/30-430mm ISO80369-3 4987458607486

37BBS14403 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 14/40

4987578891017

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-449 22/44 ISO80369-3 4987458604492

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-749 16F/34-430mm ISO80369-3 4987458607493

37BBS14453 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 14/45

4987578891024

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-450 22/50 ISO80369-3 4987458604508

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-750 16F/39-430mm ISO80369-3 4987458607509

37BBS16103 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 16/10

4987578891031

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-451 24/17 ISO80369-3 4987458604515

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-757 18F/24-430mm ISO80369-3 4987458607578

37BBS16153 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 16/15

4987578891048

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-452 24/20 ISO80369-3 4987458604522

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-758 18F/30-430mm ISO80369-3 4987458607585

37BBS16203 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 16/20

4987578891055

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-453 24/24 ISO80369-3 4987458604539

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-759 18F/34-430mm ISO80369-3 4987458607592

37BBS16253 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 16/25

4987578891062

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-454 24/30 ISO80369-3 4987458604546

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-760 18F/44-430mm ISO80369-3 4987458607608

37BBS16303 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 16/30

4987578891079

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-455 24/34 ISO80369-3 4987458604553

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-765 20F/24-430mm ISO80369-3 4987458607653

37BBS16353 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 16/35

4987578891086

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-456 24/39 ISO80369-3 4987458604560

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-766 20F/30-430mm ISO80369-3 4987458607660

37BBS16403 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 16/40

4987578891093

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-457 24/44 ISO80369-3 4987458604577

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-767 20F/34-430mm ISO80369-3 4987458607677

37BBS16453 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 16/45

4987578891109

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品 60-458 24/50 ISO80369-3 4987458604584

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-768 20F/39-430mm ISO80369-3 4987458607684

37BBS20203 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 20/20

4987578891116

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-470 14/12 ISO80369-3 4987458604706

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-769 20F/44-430mm ISO80369-3 4987458607691

37BBS20253 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 20/25

4987578891123

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-471 14/17 ISO80369-3 4987458604713

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-775 24F/24-430mm ISO80369-3 4987458607752

37BBS20303 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 20/30

4987578891130

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-472 14/24 ISO80369-3 4987458604720

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-776 24F/30-430mm ISO80369-3 4987458607769

37BBS20353 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 20/35

4987578891147

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-473 16/12 ISO80369-3 4987458604737

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-777 24F/34-430mm ISO80369-3 4987458607776

37BBS20403 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 20/40

4987578891154

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-474 16/17 ISO80369-3 4987458604744

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-778 24F/39-430mm ISO80369-3 4987458607783

37BBS20453 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 20/45

4987578891161

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-475 16/24 ISO80369-3 4987458604751

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-779 24F/44-430mm ISO80369-3 4987458607790

37BBS24203 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 24/20

4987578891178

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-476 18/12 ISO80369-3 4987458604768

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-751 16F/20-600mm ISO80369-3 4987458607516

37BBS24253 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 24/25

4987578891185

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-477 18/17 ISO80369-3 4987458604775

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-752 16F/24-600mm ISO80369-3 4987458607523

37BBS24303 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 24/30

4987578891192

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-478 18/24 ISO80369-3 4987458604782

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-753 16F/27-600mm ISO80369-3 4987458607530

37BBS24353 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 24/35

4987578891208

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-479 18/34 ISO80369-3 4987458604799

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-754 16F/30-600mm ISO80369-3 4987458607547

37BBS24403 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 24/40

4987578891215

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-480 20/12 ISO80369-3 4987458604805

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-755 16F/34-600mm ISO80369-3 4987458607554

37BBS24453 胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 24/45

4987578891222

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-481 20/17 ISO80369-3 4987458604812

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-756 16F/39-600mm ISO80369-3 4987458607561

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-482 20/24 ISO80369-3 4987458604829

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-761 18F/24-600mm ISO80369-3 4987458607615

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-483 20/34 ISO80369-3 4987458604836

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-762 18F/30-600mm ISO80369-3 4987458607622

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-484 20/44 ISO80369-3 4987458604843

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-763 18F/34-600mm ISO80369-3 4987458607639

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-485 24/24 ISO80369-3 4987458604850

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-764 18F/44-600mm ISO80369-3 4987458607646

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-486 24/34 ISO80369-3 4987458604867

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-770 20F/24-600mm ISO80369-3 4987458607706

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝｷｯﾄ 60-487 24/44 ISO80369-3 4987458604874

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-771 20F/30-600mm ISO80369-3 4987458607714

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-628 18/12 ISO80369-3 4987458606281

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-772 20F/34-600mm ISO80369-3 4987458607721

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-629 18/17 ISO80369-3 4987458606298

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-773 20F/39-600mm ISO80369-3 4987458607738

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-630 18/24 ISO80369-3 4987458606304

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-774 20F/44-600mm ISO80369-3 4987458607745

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-631 18/30 ISO80369-3 4987458606311

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-780 24F/24-600mm ISO80369-3 4987458607806

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-632 18/34 ISO80369-3 4987458606328

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-781 24F/30-600mm ISO80369-3 4987458607813

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-633 18/39 ISO80369-3 4987458606335

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-782 24F/34-600mm ISO80369-3 4987458607820

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-634 18/44 ISO80369-3 4987458606342

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-783 24F/39-600mm ISO80369-3 4987458607837

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-635 20/12 ISO80369-3 4987458606359

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ 60-784 24F/44-600mm ISO80369-3 4987458607844

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-636 20/17 ISO80369-3 4987458606366

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙ 60-700 16F-430 ISO80369-3 4987458607004

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-637 20/20 ISO80369-3 4987458606373

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙ 60-701 18F-430 ISO80369-3 4987458607011

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-638 20/24 ISO80369-3 4987458606380

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙ 60-702 20F-430 ISO80369-3 4987458607028

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-639 20/30 ISO80369-3 4987458606397

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙ 60-703 24F-430 ISO80369-3 4987458607035

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-640 20/34 ISO80369-3 4987458606403

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙ 60-708 16F-600 ISO80369-3 4987458607080

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-641 20/39 ISO80369-3 4987458606410

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙ 60-709 18F-600 ISO80369-3 4987458607097

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-642 20/44 ISO80369-3 4987458606427

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙ 60-710 20F-600 ISO80369-3 4987458607103

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-643 20/50 ISO80369-3 4987458606434

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙ 60-711 24F-600 ISO80369-3 4987458607110

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-644 22/17 ISO80369-3 4987458606441

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸 60-704 16F-430 ISO80369-3 4987458607042

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-645 22/24 ISO80369-3 4987458606458

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸 60-705 18F-430 ISO80369-3 4987458607059

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-646 22/30 ISO80369-3 4987458606465

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸 60-706 20F-430 ISO80369-3 4987458607066

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-647 22/34 ISO80369-3 4987458606472

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸 60-707 24F-430 ISO80369-3 4987458607073

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-648 22/39 ISO80369-3 4987458606489

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸 60-712 16F-600 ISO80369-3 4987458607127

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-649 22/44 ISO80369-3 4987458606496

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸 60-713 18F-600 ISO80369-3 4987458607134

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-650 22/50 ISO80369-3 4987458606502

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸 60-714 20F-600 ISO80369-3 4987458607141

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-651 24/17 ISO80369-3 4987458606519

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸 60-715 24F-600 ISO80369-3 4987458607158

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-652 24/20 ISO80369-3 4987458606526
GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-653 24/24 ISO80369-3 4987458606533
GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-654 24/30 ISO80369-3 4987458606540
GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-655 24/34 ISO80369-3 4987458606557
GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-656 24/39 ISO80369-3 4987458606564
GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-657 24/44 ISO80369-3 4987458606571
GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 60-658 24/50 ISO80369-3 4987458606588

56

別表２２
製品名
ﾄﾗｲｱｽﾛﾝ TS 脛骨ｲﾝｻｰﾄ X3

別表２４
製品名
ﾄﾗｲｱｽﾛﾝ CR X3 脛骨ｲﾝｻｰﾄ

製品コード
製品コード
製品コード
4546540527271 4546540527752 7613327287875

製品コード
製品コード
製品コード
4546540528520 4546540528667 4546540528803

4546540527288 4546540527769 7613327287752

4546540528537 4546540528674 4546540528810

4546540527295 4546540527776 7613327287769

4546540528544 4546540528681 4546540528827

4546540527301 4546540527783 7613327287684

4546540528551 4546540528698 4546540528834

4546540527318 4546540527790 7613327287691

4546540528568 4546540528704 4546540528841

4546540527325 4546540527806 7613327287905

4546540528575 4546540528711 4546540528858

4546540527332 4546540527813 7613327287745

4546540528582 4546540528728 4546540528865

4546540527349 4546540527820 7613327287714

4546540528599 4546540528735 4546540528872

4546540527356 4546540565334 7613327288230

4546540528605 4546540528742 4546540528889

4546540527363 4546540527837 7613327288285

4546540528612 4546540528759 4546540528896

4546540527370 4546540527844 7613327288155

4546540528629 4546540528766 4546540528902

4546540527387 4546540527851 7613327288322

4546540528636 4546540528773 4546540528919

4546540527394 4546540527868 7613327288353

4546540528643 4546540528780

4546540527400 4546540527875 7613327288315

4546540528650 4546540528797

4546540527417 4546540527882 7613327287813

ﾄﾗｲｱｽﾛﾝ PS X3 脛骨ｲﾝｻｰﾄ

4546540528926 4546540529114 4546540529305

4546540527424 4546540527899 7613327287912

4546540528933 4546540529121 4546540529312

4546540527431 4546540527905 7613327288056

4546540528940 4546540529138 4546540529329

4546540527448 4546540527912 7613327287936

4546540528957 4546540529145 4546540529336

4546540527455 4546540527929 7613327288032

4546540528964 4546540529152 4546540529343

4546540527462 4546540527936 7613327288018

4546540528971 4546540529169 4546540529350

4546540527479 4546540527943 7613327288100

4546540528988 4546540529176 4546540529367

4546540527486 4546540527950 7613327288162

4546540528995 4546540529183 4546540529374

4546540527493 4546540527967 7613327287899

4546540529008 4546540529190 4546540529381

4546540527509 4546540527974 7613327287882

4546540529015 4546540529206 4546540529398

4546540527516 7613327288360 7613327288391

4546540529022 4546540529213 4546540529404

4546540527523 7613327288254 7613327288278

4546540529039 4546540529220 4546540529411

4546540527530 7613327288377 7613327288339

4546540529046 4546540529237 4546540529428

4546540527554 7613327288223 7613327288087

4546540529053 4546540529244 4546540529435

4546540527561 7613327288124 7613327288308

4546540529060 4546540529251 4546540529442

4546540527578 7613327288094 7613327288384

4546540529077 4546540529268 4546540529459

4546540527585 7613327288193 7613327287851

4546540529084 4546540529275 4546540529466

4546540527592 7613327288001 7613327287707

4546540529091 4546540529282 4546540529473

4546540527608 7613327287943 7613327287806

4546540529107 4546540529299

4546540527615 7613327287837 7613327287790

ﾄﾗｲｱｽﾛﾝ CR 脛骨ｲﾝｻｰﾄ X37613327383058 7613327383225 7613327382891

4546540565327 7613327287929 7613327287783

7613327392111 7613327383171 7613327390834

4546540527622 7613327287967 7613327287950

7613327383089 7613327382860 7613327382594

4546540527639 7613327288261 7613327287820

7613327391411 7613327390872 7613327382976

4546540527646 7613327288292 7613327288070

7613327382747 7613327382815 7613327383256

4546540527653 7613327288247 7613327287721

7613327391220 7613327391336 7613327392258

4546540527660 7613327288216 7613327287776

7613327383287 7613327383294 7613327383263

4546540527677 7613327288117 7613327288209

7613327382945 7613327391046 7613327392463

4546540527684 7613327288025 7613327288131

7613327382990 7613327382952 7613327383065

4546540527691 7613327287981 7613327288148

7613327391695 7613327382730 7613327392401

4546540527707 7613327288063 7613327287998

7613327382938 7613327382617 7613327382693

4546540527714 7613327287974 7613327287844

7613327391459 7613327391176 7613327382587

4546540527721 7613327288179 7613327288049

7613327382709 7613327382846 7613327383331

4546540527738 7613327287868 7613327288346

7613327391114 7613327391121 7613327392432

4546540527745 7613327287738 7613327288186

7613327383232 7613327382624 7613327382907
7613327383010 7613327390735 7613327391152
7613327382716 7613327382655 7613327382778
7613327390810 7613327382983 7613327391138

別表２３
製品名
PKR 脛骨ｲﾝｻｰﾄ X3

製品コード
製品コード
製品コード
4546540522610 4546540522931 7613327315660

7613327382686 7613327383133 7613327382785

4546540522627 4546540522948 7613327315462

7613327383096 7613327383249

7613327390919 7613327390926 7613327383317

4546540522634 4546540522955 7613327315158

7613327391299 7613327390766

ﾄﾗｲｱｽﾛﾝ PS 脛骨ｲﾝｻｰﾄ X34546540522641 4546540522962 7613327315028

7613327338478 7613327338171 7613327391657

4546540522672 4546540522993 7613327315844

7613327391817 7613327338317 7613327338331

4546540522689 4546540523006 7613327315721

7613327338485 7613327338195 7613327391961

4546540522658 4546540522979 7613327315097

7613327391442 7613327338355 7613327338393

4546540522665 4546540522986 7613327314892

7613327338416 7613327390445 7613327338386

4546540522696 4546540523013 7613327320992

7613327390605 7613327338607 7613327338294

4546540522702 4546540523020 7613327315516

7613327338409 7613327390469 7613327338010

4546540522719 4546540523037 7613327315332

7613327337747 7613327338560 7613327391954

4546540522726 4546540523044 7613327315264

7613327337723 7613327390759 7613327338058

4546540522757 4546540523075 7613327315219

7613327337457 7613327338522 7613327392142

4546540522764 4546540523082 7613327314946

7613327390520 7613327337662 7613327337969

4546540522733 4546540523051 7613327315080

7613327337556 7613327337495 7613327391060

4546540522740 4546540523068 7613327315509

7613327390858 7613327337709 7613327337884

4546540522771 7613327314816 7613327315714

7613327338270 7613327390971 7613327337853

4546540522788 7613327315370 7613327315554

7613327390643 7613327337624 7613327337822

4546540522795 7613327315288 7613327315608

7613327337938 7613327391107 7613327337648

4546540522801 7613327315240 7613327315691

7613327338003 7613327337914 7613327391305

4546540522832 7613327315783 7613327315196

7613327337860 7613327390957 7613327337563

4546540522849 7613327314922 7613327314915

7613327337945 7613327337815 7613327391664

4546540522818 7613327315493 7613327315523

7613327390568 7613327337907 7613327337518

4546540522825 7613327315455 7613327315226

7613327338188 7613327338072 7613327391244

4546540522856 7613327315110 7613327314809

7613327390582 7613327338096 7613327337532

4546540522863 7613327315134 7613327315127

7613327338287 7613327391541 7613327338461

4546540522870 7613327315165 7613327314885

7613327390384 7613327338126 7613327338539

4546540522887 7613327315349 7613327315042
4546540522917 7613327315424 7613327315448
4546540522924 7613327315578 7613327315622
4546540522894 7613327315394 7613327315684
4546540522900 7613327315615 7613327315646

57

別表２５
製品名
ﾄﾗｲｱｽﾛﾝ 膝蓋骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ X3

別表２８
製品名
MIC-KEY バルーンボタン

製品コード
製品コード
製品コード
4546540529480 4546540529565 7613327314786

製品コード
製品コード
製品コード
0350770948270 0350770957036 0350770957906

4546540529497 4546540529572 7613327314656

0350770948287 0350770957043 0350770957913

4546540529503 4546540529589 7613327314649

0350770948294 0350770957050 0350770957920

4546540529510 7613327314823 7613327314793

0350770948300 0350770957067 0350770957937

4546540529527 7613327314663 7613327314700

0350770948317 0350770957074 0350770957944

4546540529534 7613327314779 7613327314762

0350770948324 0350770957081 0350770957951

4546540529541 7613327314755

0350770948331 0350770957098 0350770957968

4546540529558 7613327314731

0350770948348 0350770957104 0350770957975
0350770948355 0350770957111 0350770957982
0350770948362 0350770957128 0350770957999
0350770948379 0350770957135 0350770958002

別表２６
製品名
ﾄﾗｲｱｽﾛﾝ CS X3 脛骨ｲﾝｻｰﾄ

製品コード
製品コード
製品コード
4546540527998 4546540528186 4546540528353

0350770948386 0350770957142 0350770958019

4546540528001 4546540528193 4546540528360

0350770956916 0350770957166 0350770958033

4546540528018 4546540528209 4546540528377

0350770956923 0350770957173 0350770958040

4546540528025 4546540528216 4546540528384

0350770956930 0350770957180 0350770958057

4546540528032 4546540528223 4546540528391

0350770956947 0350770957197 0350770958064

4546540528049 4546540663160 4546540528407

0350770956954 0350770957203 0350770958071

4546540528056 4546540528230 4546540528414

0350770956961 0350770957210 0350770958088

4546540528063 4546540528247 4546540528421

0350770956978 0350770957227 0350770958095

4546540528070 4546540528254 4546540528438

0350770956985 0350770957234 0350770958101

4546540528087 4546540528261 4546540528445

0350770956992 0350770957241 0350770958118

4546540528094 4546540528278 4546540528452

0350770957005 0350770957258 0350770958125

4546540528100 4546540528285 4546540528469

0350770957012 0350770957265 0350770958132

0350770956909 0350770957159 0350770958026

0350770957029 0350770957272

4546540528117 4546540528292 4546540528476

MIC シングルポート Gチューブ

4546540528124 4546540528308 4546540528483

0350770947990 0350770948072 0350770948140
0350770948027 0350770948102

4546540528131 4546540528315 4546540528490

0350770948058 0350770948126
03507709478164 03507709478201 03507709478249

4546540528148 4546540528322 4546540663177

MIC-G チューブ

4546540528155 4546540528339 4546540528506

03507709478188 03507709478225 03507709478263

4546540528162 4546540527981 4546540528513
4546540528179 4546540528346

ﾄﾗｲｱｽﾛﾝ CS 脛骨ｲﾝｻｰﾄ X37613327336740 7613327337006 7613327392067
7613327390773 7613327337365 7613327337761

別表２９7613327336863 7613327337181 7613327392272

製品名
MIC TJ

7613327391763 7613327337150 7613327337259

製品コード
製品コード
製品コード
0350770958361 0350770958415 0350770958477
0350770958385 0350770958446 0350770958491

7613327336801 7613327390452 7613327337105

0350770958408 0350770958460

7613327391886 7613327337433 7613327337280

MIC ガストロエンテリックチューブ

7613327336665 7613327390360 7613327337464

0350770949864 0350770949925 0350770949987
0350770949888 0350770949949

7613327336856 7613327337396 7613327392234

0350770949901 0350770949963

7613327336610 7613327390742 7613327337075

MIC ジェジュナルチューブ

7613327336412 7613327337419 7613327391916

0350770949680 0350770949741 0350770949802
0350770949703 0350770949765

7613327391589 7613327336498 7613327337020

0350770949727 0350770949789

7613327336504 7613327336382 7613327392012

MIC-KEY GJ

7613327391596 7613327336511 7613327337198

0350770472171 0350770954929 0350770956527

7613327336559 7613327390636 7613327337051

0350770472188 0350770954936 0350770956534

7613327391398 7613327336450 7613327336986

0350770472195 0350770954943 0350770956541

7613327336672 7613327390803 7613327336689

0350770472201 0350770954950 0350770956558

7613327336788 7613327336719 7613327392005

0350770472225 0350770954967 0350770956565

7613327336962 7613327390650 7613327336696

0350770472232 0350770954974 0350770956572

7613327336955 7613327336979 7613327392500

0350770472249 0350770954981 0350770956589

7613327390544 7613327337471 7613327336849

0350770472256 0350770954998 0350770956596

7613327337013 7613327337303 7613327392364

0350770472263 0350770956350 0350770956602

7613327390698 7613327337402 7613327336825

0350770472270 0350770956367 0350770956619

7613327337204 7613327390575 7613327336528

0350770472287 0350770956374 0350770956626

7613327390414 7613327337341 7613327336467

0350770472294 0350770956381 0350770956633
0350770472300 0350770956398 0350770956640
0350770472317 0350770956404 0350770956657
0350770472331 0350770956411 0350770956664

別表２７0350770472348 0350770956428 0350770956671

0014-0014S-02

製品コード4580236886402

0014-0014S-03

4580236886419

0350770472362 0350770956442 0350770956695

0014-0014S-05

4580236886426

0350770472379 0350770956459 0350770956701

0014-0014S-06

4580236886433

0350770472386 0350770956466 0350770956718

0014-0014S-07

4580236886440

0350770472393 0350770956473 0350770956725

0014-0014S-08

4580236886457

0350770472409 0350770956480 0350770956732

0014-0031S-02

4580236886464

0350770472423 0350770956497 0350770956749

0014-0031S-03

4580236886471

0350770472416 0350770956503 0350770956756

0014-0031S-05

4580236886488

0350770954912 0350770956510 0350770956763

0014-0031S-06

4580236886495

0014-0031S-07

4580236886501

0014-0031S-08

4580236886518

0014-0034S-02

4580236886525

0014-0034S-03

4580236886532

0014-0034S-05

4580236886549

0014-0034S-06

4580236886556

0014-0034S-07

4580236886563

0014-0034S-08

4580236886570

0014-0035S-02

4580236886587

0014-0035S-03

4580236886594

0014-0035S-05

4580236886600

0014-0035S-06

4580236886617

0014-0035S-07

4580236886624

0014-0035S-08

4580236886631

0014-0036S-02

4580236886648

0014-0036S-03

4580236886655

0014-0036S-05

4580236886662

0014-0036S-06

4580236886679

0014-0036S-07

4580236886686

0014-0036S-08

4580236886693

製品名0350770472355 0350770956435 0350770956688

58

別表３０

別表３１

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）20mm

製品名

製品コード
4946329364330

CM22-1117

製品コード4571261439749 SM22-3300H

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）25mm

4946329364347

CM22-1210

製品名4571261439756 SM22-3412

4571261440592

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）30mm

4946329364354

CM22-1300H

4571261439763 SM22-3412H

4571261440608

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）35mm

4946329364361

CM22-1407

4571261439770 SM22-3517

4571261440615

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）40mm

4946329364378

CM22-1407H

4571261439787 SM22-3517H

4571261440622

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）45mm

4946329364385

CM22-4106

4571261439794 SR18-1112

4571261440639

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）50mm

4946329364392

CM22-4300H

4571261439800 SR18-1208

4571261440646

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）55mm

4946329364408

CM22-4412

4571261439817 SR18-1300H

4571261440653

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）60mm

4946329364415

CM22-4412H

4571261439824 SR18-1407

4571261440660

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）65mm

4946329364422

CM22-4517

4571261439831 SR18-1407H

4571261440677

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）70mm

4946329364439

CM22-4517H

4571261439848 SR18-4101

4571261440684

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）75mm

4946329364446

CM22-2117

4571261439855 SR18-4311H

4571261440691

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）80mm

4946329364453

CM22-2210

4571261439862 SR18-4417

4571261440707

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）85mm

4946329364460

CM22-2300H

4571261439879 SR18-4417H

4571261440714

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）90mm

4946329364477

CM22-2407

4571261439886 SR18-4522

4571261440721

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）95mm

4946329364484

CM22-2407H

4571261439893 SR18-4522H

4571261440738

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ5.5ロッド用）100mm

4946329364491

CM22-3106

4571261439909 SR18-2112

4571261440745

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）20mm

4946329364507

CM22-3300H

4571261439916 SR18-2208

4571261440752

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）25mm

4946329364514

CM22-3412

4571261439923 SR18-2300H

4571261440769

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）30mm

4946329364521

CM22-3412H

4571261439930 SR18-2407

4571261440776

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）35mm

4946329364538

CM22-3517

4571261439947 SR18-2407H

4571261440783

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）40mm

4946329364545

CM22-3517H

4571261439954 SR18-3101

4571261440790

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）45mm

4946329364552

CR18-1112

4571261439961 SR18-3311H

4571261440806

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）50mm

4946329364569

CR18-1208

4571261439978 SR18-3417

4571261440813

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）55mm

4946329364576

CR18-1300H

4571261439985 SR18-3417H

4571261440820

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）60mm

4946329364583

CR18-1407

4571261439992 SR18-3522

4571261440837

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）65mm

4946329364590

CR18-1407H

4571261440011 SR18-3522H

4571261440844

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）70mm

4946329364606

CR18-4101

4571261440028 SR22-1112

4571261440851

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）75mm

4946329364613

CR18-4311H

4571261440035 SR22-1208

4571261440868

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）80mm

4946329364620

CR18-4417

4571261440042 SR22-1300H

4571261440875

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）85mm

4946329364637

CR18-4417H

4571261440059 SR22-1407

4571261440882

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）90mm

4946329364644

CR18-4522

4571261440066 SR22-1407H

4571261440899

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）95mm

4946329364651

CR18-4522H

4571261440073 SR22-4101

4571261440905

アトラフィックスⅡ Φ7.5マルチアクシャルスクリュー（Φ6.0ロッド用）100mm

4946329364668

CR18-2112

4571261440080 SR22-4311H

4571261440912

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）20mm

4946329364675

CR18-2208

4571261440097 SR22-4417

4571261440929

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）25mm

4946329364682

CR18-2300H

4571261440103 SR22-4417H

4571261440936

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）30mm

4946329364699

CR18-2407

4571261440110 SR22-4522

4571261440943

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）35mm

4946329364705

CR18-2407H

4571261440127 SR22-4522H

4571261440950

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）40mm

4946329364712

CR18-3101

4571261440134 SR22-2112

4571261440967

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）45mm

4946329364729

CR18-3311H

4571261440141 SR22-2208

4571261440974

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）50mm

4946329364736

CR18-3417

4571261440158 SR22-2300H

4571261440981

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）55mm

4946329364743

CR18-3417H

4571261440165 SR22-2407

4571261440998

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）60mm

4946329364750

CR18-3522

4571261440172 SR22-2407H

4571261441001

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）65mm

4946329364767

CR18-3522H

4571261440189 SR22-3101

4571261441018

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）70mm

4946329364774

CR22-1112

4571261440196 SR22-3311H

4571261441025

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）75mm

4946329364781

CR22-1208

4571261440202 SR22-3417

4571261441032

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）80mm

4946329364798

CR22-1300H

4571261440219 SR22-3417H

4571261441049

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）85mm

4946329364804

CR22-1407

4571261440226 SR22-3522

4571261441056

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）90mm

4946329364811

CR22-1407H

4571261440233 SR22-3522H

4571261441063

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）95mm

4946329364828

CR22-4101

4571261440240 SM22-3106R

4571261441070

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ5.5ロッド用）100mm

4946329364835

CR22-4311H

4571261440257 SM22-4300R

4571261441087

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）20mm

4946329364842

CR22-4417

4571261440264 SM22-3300R

4571261441094

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）25mm

4946329364859

CR22-4417H

4571261440271 SR18-3101R

4571261441100

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）30mm

4946329364866

CR22-4522

4571261440288 SR18-4311R

4571261441117

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）35mm

4946329364873

CR22-4522H

4571261440295 SR18-3311R

4571261441124

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）40mm

4946329364880

CR22-2112

4571261440301 SR22-3101R

4571261441131

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）45mm

4946329364897

CR22-2208

4571261440318 SR22-4311R

4571261441148

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）50mm

4946329364903

CR22-2300H

4571261440325 SR22-3311R

4571261441155

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）55mm

4946329364910

CR22-2407

4571261440332 CM22-33H

4571261441162

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）60mm

4946329364927

CR22-2407H

4571261440349 CM22-55H454571261441179

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）65mm

4946329364934

CR22-3101

4571261440356 CM22-55H

4571261441186

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）70mm

4946329364941

CR22-3311H

4571261440363 CR18-33H

4571261441193

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）75mm

4946329364958

CR22-3417

4571261440370 CR18-55H454571261441209

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）80mm

4946329364965

CR22-3417H

4571261440387 CR18-55H

4571261441216

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）85mm

4946329364972

CR22-3522

4571261440394 CR22-33H

4571261441223

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）90mm

4946329364989

CR22-3522H

4571261440400 CR22-55H454571261441230

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）95mm

4946329364996

SM22-1117

4571261440417 CR22-55H

4571261441247

アトラフィックスⅡ Φ7.5リダクションスクリュー（Φ6.0ロッド用）100mm

4946329365009

SM22-1210

4571261440424 SM22-33H

4571261441254

SM22-1300H

4571261440431 SM22-55H454571261441261

SM22-1407

4571261440448 SM22-55H

4571261441278

SM22-1407H

4571261440455 SR18-33H

4571261441285

SM22-4106

4571261440462 SR18-55H454571261441292

SM22-4300H

4571261440479 SR18-55H

4571261441308

SM22-4412

4571261440486 SR22-33H

4571261441315

SM22-4412H

4571261440493 SR22-55H454571261441322

SM22-4517

4571261440509 SR22-55H

4571261441339

SM22-4517H

4571261440516 SM22-33HR

4571261441346

SM22-2117

4571261440523 SM22-53H45R

4571261441353

SM22-2210

4571261440530 SR18-33HR

4571261441360

SM22-2300H

4571261440547 SR18-53H45R

4571261441377

SM22-2407

4571261440554 SR22-33HR

4571261441384

SM22-2407H

4571261440561 SR22-53H45R

4571261441391

SM22-3106

4571261440578

59

製品名

製品コード
4571261440585