メタボリックシンドロームにおけるテルミサルタンの有用性
2013
2013 年 7 月
さかきばらクリニック
院長

目榊原 映枝次

1. メタボ撲滅への取り組み

3. テルミサルタンの有用性

2. 当院における内臓脂肪測定の現状

4. まとめ1．メタボ撲滅への取り組み
私たち開業医にとってメタボリックシンドローム撲滅は避けて通れない課題である。メタボリックシンドロー
ムは心血管系イベントのリスクを高め、寝たきりになってしまう大きな要因となる。それを予防するのが、私たちの任務であり、メタボリックシンドロームを減らしたり、遅らせたりするために日常の診療があると考えている。
少 し 古 い が 、 平成
19 年のデータによれば、日本では男性の 2 人に 1 人、女性の 6 人に 1 人がメタ
ボ リ ッ ク シ ン ドローム、ないしその予備 軍 と 言 わ れ ている。（このデータでは 血 糖 の 基 準 が血糖値 110mg/dL 以
上ではなく、ヘモグ
ロビン A1c5.5%以上としている）男性の場合、お腹をゆすって「メタボ」と喜ん で い る 人 が 多い
資料：『平成 19 年 国民健康・栄養調査結果の概要』より作成と い う の が 現 状である。

メタボリックシンドロームと心血管イベント発症リスクの関係をみると、メタボリックシンドロームを有する人は圧倒的に心血管イベントの発症リスクが高い。ざっくり言ってそのリスクは2 倍から 5 倍、10 倍というふうに上がっていくといわれている。

資料：Takeuchi H, et al.: Hypertens Res 2005; 28: 203-208

内臓脂肪蓄積がメタボリックシンドロームの元凶であるが、現行では内臓脂肪測定方法は CT ないしインピーダンス法による測定のみとなっており、費用的にも設備的にも全員に実施することは難しい。厚労省は内科学会など多くの学会と何度も協議を行い、腹囲でなんとか代用しようということになった。これは、世界中のコンセンサスを得ているものである。日本では、女性の場合 90cm 以上、男性の場合 85cm 以上をメタボリックシンドロームの必須条件とした。女性の方が皮下脂肪が多いので、男女で 5cm ずれた設定になっている。腹囲で代用しているものの、実はそれでは本当はよくないということは厚労省もよくわかっているのだが、現状はとりあえず腹囲測定で代用している。

実際に内臓脂肪を測ってみたのが左図である。

縦軸にリスク因子数の変化、横軸に内臓脂肪面積の変化量をとったものであるが、あきらかに両者は正の相関を示している。

内臓脂肪が減れば、リスク因子が減少するということが統計上の数値にも表れている。

資料：Okauchi Y, et al.: Diabetes Care 2007; 30: 2392-2394

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私は、去年京都で開催された肥満学会に行って、DUALSCAN（デュアルスキャン）という内臓脂肪測定装置を知った。以来、この測定装置が欲しくて欲しくて、ついに今年の 2 月に手に入れた。インピーダンス法により内臓脂肪を測るという画期的な器械である。

資料：オムロンヘルスケア株式会社

資料：オムロンヘルスケア株式会社

皮下脂肪と内臓脂肪を 2 種類（DUAL）通電経路で測定するという意味で DUALSCAN という名称がつけられている。簡単に言えば、お腹周りに電極板を貼り、電気を通電して、皮下脂肪と内臓脂肪をそれぞれ別にインピーダンスで測定するというもので、皮下脂肪と内臓脂肪が別々に表示されるようになっている。

肥満度別ウエスト周囲長と CT 腹腔内脂肪の相関をみてみると、BMI30 以上では相関係数がかなり落ちる。
一方、CT 腹腔内脂肪と DUALSCAN による測定値を比べると、両者の相関は非常に安定しているのがわかる。

左図上段は内臓脂肪、皮下脂肪ともに少く、非常によい状態の人である。中段は内臓脂肪、皮下脂肪ともに多く、内臓脂肪は 182ｃ㎡もある。下段
は女性に多い皮下脂肪型肥満の例で、内臓脂肪は85ｃ㎡という表示になっている。いずれのケースも DUALSCAN でしっかり測定することができる。人間ドックや健診センターではすでに使っているところもあるが、私は肥満について興味があり、できれば肥満外来のようなものをやってみたいという希望があったので、DUALSCAN を導入した。
資料：オムロンヘルスケア株式会社

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内臓脂肪量の測定は保険が通っていないので、私どものデータではないのだが、左図はDUALSCAN 内臓脂肪量、体重、ウエスト周囲長の経時的推移をみたものである。

体重やウエスト周囲長がほぼ横ばいなのに、内臓脂肪量は月によって変動が大きいことがわかる。内臓脂肪量は体重やウエスト周囲長以上に運動によって大きく減少させることができる。

資料：オムロンヘルスケア株式会社

2. 当院における内臓脂肪測定の現状
私のクリニックで、「内臓脂肪は保険が通っていませんが、測ってみますか？」と聞くと 100％の人が測りたいと言う。そこで、実際、測るわけだが、お腹の周りに電極を巻くだけで測れるし、看護師が熟練しているので、非常に手早く測定することができる。

さきほども申し上げたが、内臓脂肪は節制すると大きな反応があり、あっという間に変化する。やる気になって運動したり、食べ物を節制したりすることにより、体重やウエスト周囲長などよりも早く反応がでる。
CT による内臓脂肪量測定
方法は正確でよいと思う
が、被爆のリスクがあり、内臓脂肪量測定ごときに被爆していいのかという問題がある。

その点、DUALSCAN であれば、頻回に測定でき、運動、食事、投薬の経過観察に有用だと言える。

飲食をすると測定結果が変動するので、測定は午前中の空腹時がよい。私のクリニックでは、午前中に他の検4査をやっているときにはお昼頃になってしまうこともあるが、一応、午前中に行うようにしている。

DUALSCAN 測定装置は微弱な電気を使用するため、ペースメーカーなどの体内植込型医用電気機器使用者、人工心肺などの生命維持用医用電気機器使用者、ホルター心電計などの装着型医用電気機器使用時、妊娠およびその可能性があるときは使用できない。

さかきばらクリニックでは DUALSCAN 測定装置を 2013 年 2 月 20 日から導入し、6 月 27 日までの約 4 ヶ月で、107 人の患者さんの内臓脂肪測定を行ったが、やはり男性の方が内臓脂肪面積が大きかった。少し意外だったのは、女性の場合は、皆、かなり数値がよい。私のクリニックを訪れる 50 代 60 代 70 代女性はヘルスコンシャスな人が多いようだ。男性の場合はちょっとダメで、見かけがメタボではない、つまり腹囲が 85cm未満であるにもかかわらず、内臓脂肪が多いという人がいて、私にはとても印象的だった。

3．テルミサルタンの有用性症例は、ミカルディス 40mg 投与の症例である。
高血圧症でディオバン 80mg で治療。高コレステロールの合併症治療のため、リピトール 10mg を服用。DVT のため、ワーファリン 3mg による治療が開始されたが、血圧がうまくコントロールできなかったため、ディオバン 80mg からミカルデ
ィス 40mg へ切り替えた。投与後 1 ヶ月後のデータを示しているが、ミカルディスの服用により顕著な降圧効果があったと思われる。

5メタボサルタンとは強力なAT1 受容体遮断作用に加えて選択的 PPARγ活性作用を有する ARB を指すが（森下 竜 一 : Pharma Medica
2010; 28: 119-125 より）、ミカルディスは、脂溶性が高く、血中濃度が持続しやすく、選択的な PPARγの活性化作用があるということで、メタボサルタンとして、肥満やメタボリックシンドロームを合併した高血圧患者に適した ARB といえる。
資料：小室一成 ほか: 血圧 2011; 18: 254-159

ミカルディスは ARB の中ではもっとも持続時間が長いとされるが、左図はバルサルタン 160mg とミカル
ディス 80mg の降圧効果を服用後経過時間でみたものである。ミカルディスはバルサルタンに勝るとも劣らない降圧効果があることがわかる。
ミカルディスは PPARγの活性化作用があるため、小型の脂肪細胞が増えて、肥大脂肪細胞が減ることで、インスリン抵抗性が改善するという、非常に有用なメ
資料：Lacourcière Y, et al: Blood Press Monit 2004; 9: 203-210

カニズムになっている。

6左図は PPARγの活性化倍率をみたものである。
ミカルディスは、他の薬剤に比べて非常に PPARγ活性化倍率が高いことがわかる。結果、皮下脂肪については有意ではないが内臓脂肪については有意に減少させる可能性があると考えられる。

資料：Benson SC, et al.： Hypertens 2004; 43: 993-1002

4．まとめ
DUALSCAN 測定装置によって内臓脂肪量を測定することにより、内臓脂肪量が目で見てわかるため、患者さんの意識も高まり、メタボ対策に有効だといえる。また、DUALSCAN 測定装置は CT との相関が非常に高く、ウエスト周囲長では相関が落ちるところもうまくカバーできる。また被爆の心配もない。ミカルディスは降圧効果だけではなく、PPARγを活性化することによって、内臓脂肪をも減らすことができるので、メタボ合併高血圧患者に有用であると考えられる。

◆参考文献

・『平成 19 年 国民健康・栄養調査結果の概要』
・『Takeuchi H, et al.: Hypertens Res 2005; 28: 203-208』
・『Okauchi Y, et al.: Diabetes Care 2007; 30: 2392-2394』
・『2007 年日本肥満学会 京都大学内分泌代謝内科』
・『小室一成 ほか: 血圧 2011; 18: 254-159』
・『Lacourcière Y, et al: Blood Press Monit 2004; 9: 203-210』
・『Benson SC, et al.： Hypertens 2004; 43: 993-1002』
・その他

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