学⽣教育研究災害障害保険⾦請求書［記載例］
Claim Form of Personal Accident Insurance for Students Pursuing Education and Research (Gakkensai) [Example]

ほけんきんせいきゅうしゃ

How to Fill Out the Insurance Claim FormＡ

1. Please fill out the insurance claim form by reviewing the “example.”
2. Since the insurance claim form is a set of 4 duplicate (carbon paper not required) sheets, please also place your seal from the 2nd
sheet onwards. The 1st copy is for the university. Please send us copies numbers ⃣ to ⃣.
3. The claimable insurance amount subject to your contract is as per the Information on various insurance amount listed on the back.
Please check it.
4. When claiming the insurance, please check about the handling of claimant’s medical information / personal information, and thensubmit your claim.
5. Please feel free to contact us if you have any questions or other issues pertaining to making an insurance claim.

ほんにん

ほんにん みせいねん

ときしんけんしゃ かた

しょめいなついん

保険⾦請求者は、けがをしたご本⼈ですが、ご本⼈が未成年の時は、親権者の⽅が署名捺印をしてください。

The insurance claimant can be the injured person, but a person with parental authority must sign and seal if the insured person is a minor.
りゅうがくせいＢ

留学⽣

ばあいなまえほか

なついんの 場合は、お名前の他に捺印にかわるサインでもよいです。

A foreign student may write in the name and place a signatures instead of a seal.
れんらくＣ

きぼう

ばあい

きにゅう

メールでの連絡をご希望の場合にご記⼊ください。

Please fill in this area if you would like to be contacted by e‐mail.
ふりこみさきＤＡ

だりうえ

上ＢＣ

つうちょう

みせいかく

きにゅう

ぎんこう

してい

ばあい

ぎんこう

ひ

振込先は、通帳やカードなどを⾒て、正確にご記⼊ください。ゆうちょ銀⾏をご指定の場合には、ゆうちょ銀⾏の左いんじ

つうちょうきごう

つうちょうばんごう

こうざばんごうきにゅうに印字されている通帳記号（5ケタ）・通帳番号（8ケタ）の⼝座番号をご記⼊ください。

Refer to your bank passbook,credit card,etc.and enter the receiving account information clearly and accurately.If you have designated the Japan PostBank, please enter the passbook code (5 digits) and account number of the passbook number (8 digits) printed in the upper left‐hand corner of theJapan Post Bank passbook.
ほんちょうひょうＤＥ

りゅうがくせい

しゅつにゅうこくかんりおよびなんみんにんていほう べっぴょうだいいち

本帳票でいう「留学⽣」とは、「出⼊国管理及び難⺠認定法」

うがく

別表第⼀

さだりゅうがくざいりゅうし か くに定める「留学」の在留りゅ資格（留がくせい

学ビザ）の学⽣となります。

Ｅ"Foreign student" mentioned in this form is limited to a student whose status of residence is "Study Abroad" (student visa) as determined in Article‐1of Appendix of "Immigration Control and Refugee Recognition Act".

Ｆ

ほ け んき か ん

ＦＧだいがく まどぐち

かくにん

保険期間は⼤学 窓⼝でご確認ください。

For the period of insurance, please confirm with your university.
つうがくちゅう

Ｇがっこう

し せ つ かん いどうちゅう

かん

じ こばあいじ こ しょうめいしょ

ていしゅつ⑤通学中または⑥学校 施設間 移動中（○○キャンパスから△△キャンパス間）の事故の場合は事故証明書のご提出
ひつようしょうさいが必要です。詳細はだいがく まどぐち

⼤学

かくにん

窓⼝でご確認ください。

An accident report must be submitted if an accident occurs while ⑤ commuting to the university or ⑥ travelling between university facilities

Ｈ(between ○○ campus to △△ campus) . For details, please confirm with your university.
せっしょくかんせん

H 接触 感染Ｉ

じ こ しょうめい

たんとう きょ予防保険⾦を請求する場合にご記⼊ください。なお、その場合の⼤学 証明 欄の事故証明はよ ぼ う ほけんきん

せいきゅう

担当 教ういん

しょうめい員に証明いただく必要があります。

ばあい

きにゅう

ばあい

だいがく しょうめいらん

ひつようPlease fill in this area if you would like to claim insurance benefits for protection against infection through contact. However, in that case, theteaching staff is required to attest in the university attestation column of the accident report.

Ｉ

つうがくちゅう

じ こ しょうめいしょ

し せ つ かんいどうちゅう じ こ しょうめいしょ

通学中

事故証明書・施設間移動中

ていしゅつずみ

ばあいらん

きにゅう

ふよう

事故証明書をご提出 済の場合には、この欄のご記⼊は不要です。

Leave this column blank if you have already submitted the accident report for accident while commuting to the university / accident while travelling
between university facilities.