写

保 医 発 0712 第 １ 号
令 和 ６ 年 ７ 月 12 日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（

公

印

省

略

）

「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について標記について、保険医療機関及び保険医療養担当規則等の一部を改正する省令（令和６年厚生労働省令第 35 号）、高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準の一部を改正する告示（令和６年厚生労働省告示第 55 号）等が、令和６年３月５日に公布され、長期収載品に係る処方箋様式の改正等については令和６年 10 月 1 日から施行されることに伴い、下記の通知の一部を別添のとおり改正するので、その取扱いに遺漏のないよう、貴管下の保険医療機関等
及び審査支払機関に対し、周知徹底を図られたい。

記

別添「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和 51 年８月７日保険発第 82 号）の一部
改正について別添１「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和 51 年８月７日保険発第 82 号）
別紙１

診療報酬請求書等の記載要領
Ⅰ

一般的事項

１

診療報酬請求書、診療報酬明細書、調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書（以下「診療報酬請求書等」という。）については、「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令附則第四条の二第二項の規定に基づきこども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める様式」（平成 20 年厚生労働省告示第 126 号）に定める様式により扱うものとするが、「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令附則第四条の二第二項の規定に基づきこども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める様式の一部を改正する件」（令和６年こども家庭庁・厚生労働省告示第４号）により改正のあった様式については、令和６年７月１日（６月診療分）から新様式により扱うものとし、令和６年５月診療分までは旧様式によっても差し支えないこと。
２

診療報酬請求書等の用紙の大きさはＡ列４番とすること。
ただし、電子計算機により作成する場合は、Ａ列４番と±６ｍｍ（縦方向）、＋６ｍｍ、－４ｍｍ（横方向）の差は差し支えないものであること。
３

診療報酬請求書等は、別添１「診療報酬請求書等一覧表」の区分によるものであること。

４

診療報酬請求書等においては、単に保険医療機関又は保険薬局とのみ表示しているが、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号。以下「高齢者医療確保法」という。）の規定による療養の給付（以下「後期高齢者医療」という。）又は公費負担医療に係るもの（後期高齢者医療のう
ち保険医療機関におけるものを除く。）については「保険医療機関」とあるのは「後期高齢者医療又はそれぞれの公費負担医療の担当医療機関」と、「保険薬局」とあるのは「後期高齢者医療又はそれぞれの公費負担医療の担当薬局」と読み替え、また、「保険医氏名」とあるのは「後期高齢者医療又はそれぞれの公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものであること。
５

診療報酬請求書及び診療報酬明細書に記載した数字等の訂正を行うときは、修正液を使用することなく、誤って記載した数字等を＝線で抹消の上、正しい数字等を記載すること。
なお、診療報酬請求書等の記載に当たっては、黒若しくは青色のインク又はボールペン等を使用すること。
６「※」が付されている欄には、記載する必要がないこと。

医・歯・調 - 1Ⅱ診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領

第１１

診療報酬請求書（医科・歯科、入院・入院外併用）に関する事項（様式第１(１)）
「令和年月分」欄について診療年月を記載すること。したがって、診療年月の異なる診療報酬明細書（以下「明細書」という。）がある場合には、それぞれの診療年月分について診療報酬請求書を作成すること。
なお、診療年月の異なる明細書であっても、返戻分の再請求等やむを得ぬ事由による請求遅れ分については、この限りではないこと。
２「医療機関コード」欄についてそれぞれの医療機関について定められた医療機関コード７桁を記載すること（別添２「保険者番号

公費負担者番号、公費負担医療の受給者番号並びに医療機関コード及び薬局コード設定要領」（以下「設定要領」という。）の第４を参照）。
３「別記殿」欄について

保険者名、市町村名及び公費負担者名を下記例のとおり備考欄に記載することを原則とするが、省略しても差し支えないこと。
（例）

別記

全国健康保険協会理事長
千代田区長
東京都知事

４

「令和

年

月 日」欄について

診療報酬請求書を提出する年月日を記載すること。
５「保険医療機関の所在地及び名称、開設者氏名」欄について(１)

保険医療機関の所在地及び名称、開設者氏名については、保険医療機関指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地、名称及び開設者氏名を記載すること。なお、開設者氏名については、開設者から診療報酬請求等につき委任を受けている場合は、保険医療機関の管理者の氏名であっても差し支えないこと。
(２)

保険医療機関自体で診療報酬請求書用紙の調製をしない場合において、記名の労を省くため、保険医療機関の所在地、名称及び開設者氏名のゴム印を製作の上、これを押捺することは差し支えないこと。
６「 入・外 」欄について
入院・外来については、入院・外来別にそれぞれ請求することとしたことに伴い入院に係る分は「入」の文字を、入院外に係る分は「外」の文字を○で囲むこと。なお、「入」又は「外」のみを印刷した様式を用いても差し支えないこと。
なお、救急患者として受け入れた患者が、処置室、手術室等において死亡した場合で、当該保険医療機関が救急医療を担う施設として確保することとされている専用病床（救急医療管理加算又は救命
救急入院料を算定する病床に限る。）に入院したものとみなす場合は、入院に係るものとして取り扱うこと。
７「医療保険」欄について(１)

医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち医療保険に係る分及び医療保険単独の者に係る明細書について記載することとし、医療保険単独の者に係る分については医療保険制
度ごとに記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」

医・歯・調 - 2

に示すとおりであること。
(２)

入院分の「療養の給付」欄については、「件数」欄には明細書の医療保険に係る件数の合計を、「診療実日数」欄には明細書の診療実日数の合計を、「点数」欄には明細書の「療養の給付」欄の「保険」の項に係る「請求」の項の合計を、「一部負担金」欄には明細書の「療養の給付」欄の「保険」の項に係る「負担金額」の項の合計を記載すること。
「食事療養・生活療養」欄については、「件数」欄には明細書の医療保険の食事療養及び生活療養に係る件数の合計を、「回数」欄には明細書の「食事・生活療養」欄の「保険」の項に記載されている回数の合計を、「金額」欄には明細書の「食事・生活療養」欄の「保険」の項に係る「請求」の項に記載されている金額の合計を、「標準負担額」欄には明細書の「食事・生活療養」
欄の「保険」の項に係る「標準負担額」の項に記載されている金額の合計を記載すること。
(３)

入院外分の「療養の給付」欄については、「件数」欄には明細書の医療保険に係る件数の合計を、「診療実日数」欄には明細書の診療実日数の合計を、「点数」欄には明細書の「療養の給付」
欄の「保険」の項に係る「請求」の項の点数の合計を、「一部負担金」欄には明細書の「療養の給付」欄の「保険」の項に係る「一部負担金額」の項の一部負担金額の合計を記載すること。
(４) 「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄の「小計」欄、「医保単独（七〇以上七割）」欄の「小計」欄、「医保単独（本人）」欄の「小計」欄、「医保単独（家族）」欄の「小計」欄、「医保単独（六歳）」欄の「小計」欄にはそれぞれの合計を記載すること。
(５) 「①合計」欄には、「医保（７０以上一般・低所得）と公費の併用」欄と「医保単独七〇以上
一般・低所得」欄の「小計」欄と、「医保（７０以上７割）と公費の併用」欄と「医保単独（七〇以上七割）」欄の「小計」欄と、「医保本人と公費の併用」欄と「医保単独（本人）」欄の「小計」欄と、「医保家族と公費の併用」欄と「医保単独（家族）」欄の「小計」欄と、「医保（６歳）と公費の併用」欄と「医保単独（六歳）」欄の「小計」欄とを合計して記載すること。
(６)

医事会計システムの電算化が行われていない保険医療機関等にあっては、「医保単独（七〇以

上一般・低所得）」欄と、「医保単独（七〇以上七割）」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄に記載することをもって請求することができること。この場合には、当該合算を実施した上で各項を記載していることがわかるように「備考」欄に合算している旨を記載すること。
８「公費負担」欄の「公費と医保の併用」欄について(１)

医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医

療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある
場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、医療保険と２種の公費負担医療（例えば、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成 10 年法律第 114 号。以下「感染症法」という。）による結核患者の適正医療と障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律（平成 17 年法律第 123 号。以下「障害者総合支援法」という。）による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療（以下「精神通院医療等」という。）の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となること。
(３) 「点数」欄には、明細書の「療養の給付」欄の「公費」の項に係る「請求」の項に記載した点

医・歯・調 - 3

数を、公費負担医療制度ごとに合計してそれぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費」の項に係る「請求」の項の記載を省略した明細書については、「保険」又は「公費①」の項に係る「請求」の項に記載した点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。
(４) 「一部負担金（控除額）」欄には、入院分については、明細書の「療養の給付」欄の「公費①」及び「公費②」の項に係る「負担金額」の項に記載した金額を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。また、入院外分については、明細書の「療養の給付」
欄の「公費①」及び「公費②」の項に係る「一部負担金額」の項に記載した金額を公費負担医療
制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(５) 「食事療養・生活療養」欄については、「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の食事療養及び生活療養に係る件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。また、「金額」欄には明細書の「食事・生活療養」欄の「公費①」及び「公費②」の項に係る「請求」の項に記載されている金額を、「標準負担額」欄には、明細書の「食事・生活療養」欄の「公費①」及び「公費②」の項に係る「標準負担額」の項に記載されている金額を、それぞれ公費負担医療
制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費」の項に係る記載を省略した明細書については、「保険」又は「公費①」の項に記載した金額が当該公費負担医療の金額と同じであるので、これを加えて合計すること。
９「公費負担」欄の「公費と公費の併用」欄について(１)

公費負担医療のみで２種以上の公費負担医療の併用が行われた場合には、当該併用の者に係る明細書分を記載すること。公費負担医療が２種の場合、例えば生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）による医療扶助に係る分と感染症法による結核患者の適正医療に係る分とを併せて請「求する場合には

１２(生保)
１０(感 37 の２)」欄に記載することとし、これ以外の公費負担医療の組合せについて請求する場合には、空欄にそれぞれの公費負担医療の法別番号を記載し、当該公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合は、空欄を取り繕ってそれぞれの公費負担医療の法別番号を記載し、当該公費負担医療に係る分を記載すること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書並びに食事療養及び生活療養に係る明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、１枚の明細書であっても、公費負担医療に係る件数は、２件ないし３件となること。
(３)「点数」欄には、明細書の「療養の給付」欄の「公費①」及び「公費②」の項に係る「請求」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計してそれぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費②」の項に係る「請求」の項の記載を省略した明細書については、「公費①」の項に係る「請求」の項に記載した点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。また、特例的に３種の公費負担医療の併用を行った場合は、生活保護法による医療扶助に係る点数は「療養の給付」欄の「保険」の項に係る「請求」の項の点数をも合計して記載すること。
(４)「一部負担金（控除額）」欄の記載方法は、８の(４)と同様であること。

医・歯・調 - 4

(５) 「金額」欄には、明細書の「食事・生活療養」欄の「公費①」及び「公費②」の項に係る「請求」の項に記載されている金額を、それぞれ公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費②」の項に係る記載を省略した明細書については、「公費①」の項に記載した金額が当該公費負担医療の金額と同じであるので、これを加えて合計すること。また、特例的に３種の公費負担医療の併用を行った場合は、生活保護法による医療扶助に係る金額は明細書の「食事・生活療養」欄の「保険」の項に係る「請求」の項の金額を合計して記載すること。
10「公費負担」欄の「公費単独」欄について(１)

公費負担医療単独の者に係る明細書分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」

欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、公費負担医療に係る法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書並びに食事療養及び生活療養に係る明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(３) 「点数」欄には、明細書の「療養の給付」欄の「公費①」の項に係る「請求」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計してそれぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「一部負担金（控除額）」欄には、入院分については、明細書の「療養の給付」欄の「公費①」の項に係る「負担金額」の項に記載した金額を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制
度の該当欄に記載すること。また、入院外分については、公費負担医療制度ごとに明細書の「療養の給付」欄の「公費①」の項に係る「一部負担金額」の項の金額を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(５) 「金額」欄には、明細書の「食事・生活療養」欄の「公費①」の項に係る「請求」の項に記載されている金額をそれぞれ公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
11「②合計」欄について「公費と医保の併用」、「公費と公費の併用」及び「公費単独」欄の「件数」欄の請求件数を合計して記載すること。
12「総件数①＋②」欄について「①合計」欄及び「②合計」欄の請求件数を合計して記載すること。

13「備考」欄について(１)

定数超過入院に該当する保険医療機関にあっては、超過 （略称の□囲みについては、○囲みでもよいこと。以下同じ。）と記載すること。
(２)

医療法（昭和 23 年法律第 205 号）の人員標準を満たさない保険医療機関にあっては、標欠 と記載すること。

第２診療報酬請求書（医科・入院外）に関する事項（様式第１(２)）

診療報酬請求書（医科・入院外）の記載要領については、第１の例によること。この場合において、入院分と入院外分に係る記載がなされている事項の場合にあっては、入院外分の記載に係る例によること。

医・歯・調 - 5

第２の２

診療報酬請求書（医科・歯科）に関する事項（様式第８）診療報酬請求書（医科・歯科）の記載要領については、次に掲げる事項を除き、第１の例によること。
なお、「３
１

「別記

殿」欄について」は、各広域連合殿と読み替えるものであること。

「後期高齢者医療」欄について(１)

後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち後期高齢者医療に係る分及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書について記載すること。
(２)

療養の給付の「件数」欄、「診療実日数」欄、「点数」欄及び「一部負担金」欄、食事療養・生活療養の「件数」欄、「回数」欄、「金額」欄及び「標準負担額」欄については、第１の７の(２)及び(３)と同様であること。この場合、「医療保険」とあるのは「後期高齢者医療」と、「船員保険の被保険者に係る通勤災害時の初診料（災害発生時が平成２１年１２月３１日以前のものに限る。）」とあるのは「高齢者医療確保法第 69 条第１項の規定に基づき減額された一部負担金」と読み替えるものであること。
(３)

医事会計システムの電算化が行われていない保険医療機関等にあっては、「後期高齢一般・低所得」欄と、「後期高齢七割」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「後期高齢一般・低所得」欄に記載することをもって請求することができること。この場合には、合計を記載
していることがわかるように「備考」欄に合算している旨を記載すること。
２「公費負担」欄の「公費と後期高齢者医療の併用」欄について(１)

後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、医療保険と２種の公費負担医療（例えば、感染症法による結核患者の適正医療と障害者総合支援法による精神通院医療等）の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となること。
(３) 「点数」欄には、明細書の「療養の給付」欄の「公費」の項に係る「請求」の項に記載した点
数を、公費負担医療制度ごとに合計してそれぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費」の項に係る「請求」の項の記載を省略した明細書については、「保険」又は「公費①」の項に係る「請求」の項に記載した点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。
(４) 「一部負担金」欄には、入院分については、明細書の「療養の給付」欄の「公費①」及び「公費②」の項に係る「負担金額」の項に記載した金額を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。また、入院外分については、明細書の「療養の給付」欄の「公費①」及び「公費②」の項に係る「一部負担金額」の項に記載した金額を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(５) 「食事療養・生活療養」欄については、「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の食事療養及び生活療養に係る件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。また、「金額」欄には明細書の「食事・生活療養」欄の「公費①」及び「公費②」の項に係る「請求」の項

医・歯・調 - 6

に記載されている金額を、「標準負担額」欄には、明細書の「食事・生活療養」欄の「公費①」及び「公費②」の項に係る「標準負担額」の項に記載されている金額を、それぞれ公費負担医療
制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費」の項に係る記載を省略した明細書については、「保険」又は「公費①」の項に記載した金額が当該公費負担医療の金額と同じであるので、これを加えて合計すること。
第３１

診療報酬明細書の記載要領（様式第２）診療報酬明細書の記載要領に関する一般的事項(１)

明細書は、白色紙黒色刷りとすること。

(２)

左上の隅より右へ 12ｍｍ、下へ 12ｍｍの位置を中心に半径２ｍｍの穴をあけて、綴じ穴とす

ること。
(３)

同一の被保険者等が２以上の傷病について診療を受けた場合においても、１枚の明細書に併せて記載すること。
(４)

同一月に同一患者につき、入院診療と入院外診療とが継続してある場合には、入院、入院外についてそれぞれ別個の明細書に記載すること。
なお、初診から直ちに入院した場合は、入院分のみの明細書に記載すること。
また、再診から直ちに入院した場合であって、入院の明細書において、再診料又は外来診療料の時間外加算、休日加算若しくは深夜加算を算定する場合は「特定入院料・その他」の項に点数及び回数を記載し、「摘要」欄に当該加算の名称を記載すること。ただし、入院基本料を算定す
る入院の場合は「入院基本料・加算」の項に点数及び回数を記載し、「摘要」欄に当該加算の名称を記載すること。
(５)

入院中の患者（ＤＰＣ算定病棟に入院している患者を除く。）が、やむを得ず他の保険医療機

関の外来を受診した場合は、入院医療機関の明細書の「摘要」欄に「他医療機関を受診した理由」、「診療科」及び「 他（受診日数：○日）」を記載すること。ただし、特定入院料、一般病棟入院
基本料（療養病棟入院料１の例により算定する場合に限る。）、特定機能病院入院基本料（療養病棟入院料１の例により算定する場合に限る。）、専門病院入院基本料（療養病棟入院料１の例により算定する場合に限る。）、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料又は特定入院基本料を１０％減算する場合（他の保険医療機関において、シングルホトンエミッションコ
ンピューター断層撮影、ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影、ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影、乳房用ポジトロン断層撮影、体外照射の強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、ガンマナイフによる定位放射線治療、直線加速器による放射線治療の定位放射線治療の場合又は粒子線治療に係る費用を算定し、５％減算する場合を含む。）には、受診した他の保険医療機関のレセプトの写しを下端を 50ｍｍ程度切りとって添付すること。レセプトの写しの添付が困難である場合には、受診した他の保険医療機関の名称、所在都道府県名（都道府県番号でも可）及び医療機関コードを記載すること。外来診療を行った保険医療機関は、レセプトの「摘要」欄に、「入院医療機関名」、「当該患者の算定する入院料」、「受診した理由」、「診療科」及び「他（受診日数：○日）」を記載すること。
また、入院中の患者（ＤＰＣ算定病棟に入院している患者であって「診療報酬の算定方法」により入院料を算定する患者に限る。）が、やむを得ず他の保険医療機関の外来を受診した場合は、入院医療機関のレセプトの「摘要」欄に「他医療機関を受診した理由」、「診療科」、受診した
他の保険医療機関の名称、所在都道府県名（都道府県番号でも可）及び医療機関コードを記載す

医・歯・調 - 7

ること。また、他の保険医療機関で行われた診療行為の近傍に 他 とそれぞれ記載すること。他の保険医療機関を受診した際の費用の一切を入院医療機関において算定する場合は、入院医療機
関のレセプトの「摘要」欄に「他医療機関を受診した理由」、「診療科」、受診した他の保険医療機関の名称、所在都道府県名（都道府県番号でも可）及び医療機関コードを記載すること。また、他の保険医療機関で行われた診療行為の近傍に 他 とそれぞれ記載すること。
(６)

月の途中において保険者番号又は本人・家族等の種別の変更があった場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成すること。高齢受給者証又は後期高齢者の被保険者証が月の途中に発行されること等により給付額を調整する必要がある場合又は公費負担医療単独の場合において公費負担者番号若しくは公費負担医療の受給者番号の変更があった場合も、同様とすること。
なお、それぞれ別の明細書を作成する場合は、変更後の明細書の「摘要」欄にその旨を記載す
ること。
(７)

同一月に同一患者につき、介護老人保健施設又は介護医療院に入所中の診療と介護老人保健施設又は介護医療院に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載すること。
(８)

短期滞在手術等基本料１を算定する場合は、入院外の明細書（様式第２(２)）を使用すること。

(９)

電子計算機の場合は、以下によること。

ア

欄の名称を簡略化して記載しても差し支えないこと。また、複数の選択肢から○を用いて選択する欄については、特段の定めのある場合を除き、選択した項目のみ記載し、それ以外の項
目は省略しても差し支えないこと。
イ

枠をその都度印刷することとしても差し支えないこと。

ウ

用紙下端の空白部分は、ＯＣＲ処理等審査支払機関の事務処理に供するため、その他の目的には使用しないこと。
エ

電子計算機用のＯＣＲ関連事項は、「レセプト基本フォーマット集（平成９年８月版）」（社

会保険庁運営部編）によることが望ましいこと。
オ

記載する文字は、ＪＩＳＸ０２０８において文字コードが設定された範囲とすることが望ま

しいこと。
２

診療報酬明細書の記載要領に関する事項

(１)

「令和

年 月分」欄について診療年月を記載すること。
(２)「都道府県番号」欄について
別添２「設定要領」の別表２に掲げる都道府県番号表に従い、保険医療機関の所在する都道府県の番号を記載すること。
(３)「医療機関コード」欄についてそれぞれの医療機関について定められた医療機関コード７桁を記載すること（別添２「設定要領」の第４を参照）。
(４)「保険種別１」、「保険種別２」及び「本人・家族」欄について

ア 「保険種別１」欄については、以下の左に掲げる保険の種別に応じ、右の番号のうち１つを○で囲むこと。
健康保険（船員保険を含む。以下同じ。）又は国民健康保険

１

社・国

公費負担医療（健康保険、国民健康保険又は後期高齢者医療との併用の場合を除く。）

医・歯・調 - 8

後期高齢者医療

２

公費

３

後期

イ 「保険種別２」欄については、「保険種別１」欄のそれぞれについて、以下の左の別に応じ、右の番号を○で囲むこと。
単独

１

単独

１種の公費負担医療との併用

２２併

２種以上の公費負担医療との併用

３

３併

(注)

公費負担医療には、地方公共団体が独自に行う医療費助成事業（審査支払機関へ医療費を請求するものに限る。）を含むこと。
ウ

ア及びイについては、○で囲むことを省略しても差し支えないこと。

エ 「本人・家族」欄については、以下の左に掲げる種別に応じて、右の番号のうち１つを○で囲むこと。なお、未就学者である患者（６歳に達する日以後最初の３月 31 日以前の患者をいう。以下同じ。）は「３」又は「４」、高齢受給者又は後期高齢者医療受給対象者は「７」、「８」、「９」又は「０」を○で囲むこととし、また、公費負担医療については本人に該当す
るものとする。
ただし、国民健康保険の場合は、市町村国民健康保険であって被保険者（世帯主）と被保険者（その他）の給付割合が異なるもの及び国民健康保険組合については被保険者（世帯主（高齢受給者を除く。））は「１」又は「２」、被保険者（その他（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。））は「５」又は「６」を○で囲むこととし、それ以外（未就学者である患者
及び高齢受給者を除く。）はいずれか一方を○で囲むこと。
なお、入院の場合は、「１六」）、「５又は「９本入」（若しくは「１

家入」（若しくは「５高入７」（若しくは「９本」）、「４家」）、「７六」）、「６六入」（若しくは「３高入一」（若しくは「７高７」）、外来の場合は、「２六外」（若しくは「４高外一」（若しくは「８本」）、「３

高一」）

本外」（若しくは「２家外」（若しくは「６家」）、「８高一」）又は「０ 高外７」（若しくは「０ 高７」）の項のみを印刷したものを使用することとしても差し支えないこと。
１

本人入院

１

本入

２

本人外来

２

本外

３

未就学者入院

３

六入

４

未就学者外来

４

六外

５

家族入院

５

家入

６

家族外来

６

家外

７

高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者入院

７

高入一

８

高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者外来

８

高外一

９

高齢受給者・後期高齢者医療７割給付入院

９

高入７

０

高齢受給者・後期高齢者医療７割給付外来

０

高外７（注１） 後期高齢者医療一般のうち、１割負担の者と、２割負担の者の判別については、「特記事項」欄に記載される所得区分により行うため、特段の記載は必要ない。
オ

電子計算機の場合は、以下のいずれかの方法によること。

(ア)

当該欄の上に選択する番号及び保険種別等のみを記載する。

(イ)

選択肢をすべて記載した上で、選択しないものをすべて＝線で抹消する。

医・歯・調 - 9

(５)「保険者番号」欄について

ア

設定された保険者番号８桁（国民健康保険については６桁）を記載すること（別添２「設定要領」の第１を参照）。なお、国民健康保険の場合は右詰めで記載すること。
イ

公費負担医療単独の場合及び公費負担医療と公費負担医療の併用の場合（以下「公費負担医療のみの場合」という。）は、別段の定めのある場合を除き、記載しないこと。
(６)「給付割合」欄について
国民健康保険の場合、該当する給付割合を〇で囲むか、（）の中に給付割合を記載すること。ただし、自県分の場合は、記載を省略しても差し支えないこと。
(７)「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄について

ア

健康保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、受給資格者票及び特別療養費受給票等（以下「被保険者証等」という。）の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。また、後期高齢者医療被保険者証の「被保険者番号」欄の「被保険者番号」を記載すること。被保険者証等の「記号及び番号」欄に枝番の記載がある場合は、併せて枝番を記載すること。なお、電子資格確認の場合は、オンラインにより提供された資格情報から、これらの記載を行うこと。
イ

記号と番号の間にスペース、「・」若しくは「－」を挿入するか、又は上段に記号、下段に番号を記載すること。また、枝番は「（枝番）」の後ろに記載すること。
ウ

当該記号及び番号のうち○で囲んだ文字に代えて当該文字を（）で囲んだものを使用して記載することも差し支えなく、記載枠に書ききれない等の場合は、（）を省略しても差し支えないこと。なお、被保険者が、月の途中において、記号若しくは番号を変更した場合又は任意継続に変更した場合（給付割合に変更がない場合に限る。）は、変更後の記号又は番号を記載すること。
(８)「公費負担者番号①」欄及び「公費負担者番号②」欄について

ア

医療券等に記入されている公費負担者番号８桁を記載すること（別添２「設定要領」の第２

を参照)。
イ

別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担者番号を「公費負担者番号①」欄に（以下「公費負担者番号①」欄に記載される公費負担医療を「第１公費」という。）、後順位の公費負担者番号を「公費負担者番号②」欄に（以下「公費負担者番号②」欄に記載される公費負担医療を「第２公費」という。）記載すること。
ウ

保険者番号の変更はないが、同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号の変更があった場合は、変更前の公費負担医療に係る分を第１公費とし、変更後の公費負担医療に係る分を第２公費として取り扱うものとすること。
(９)「公費負担医療の受給者番号①」欄及び「公費負担医療の受給者番号②」欄について
医療券等に記入されている受給者番号７桁を、第１公費については「公費負担医療の受給者番号①」欄に、第２公費については「公費負担医療の受給者番号②」欄に記載すること（別添２「設定要領」の第３を参照）。
(10)「区分」欄について
当該患者が入院している病院又は病棟の種類に応じ、該当する文字を○で囲むこと。また、月の途中において病棟を移った場合は、そのすべてに○を付すこと。
なお、電子計算機の場合は、コードと名称又は次の略称を記載することとしても差し支えないこと。

医・歯・調 - 10

０１精神（精神病棟）、０２結核（結核病棟）、０７療養（療養病棟）(11)「氏名」欄について

ア

姓名を記載すること。ただし、健康保険の被保険者については、姓のみの記載で差し支えな

いこと。
なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらがなをカタカナに読み替えて記載することも差し支えないこととするが、この場合には被保険者であっても姓名を記載することとし、姓と名の間にスペースをとること。
イ

性別は該当するものを○で囲むこと。なお、電子計算機の場合は、「１

男」、「２

女」

と記載しても差し支えないこと。
ウ

生年月日は以下によること。

(ア)

該当する元号を○で囲み、生まれた年月日を記載すること。

(イ)

電子計算機の場合は、元号については「１ 明」、「２

「５
エ

大」、「３

昭」、「４ 平」、令」と記載すること。

電子レセプトによる請求を行う場合は、アによる姓名と別にカタカナによる姓名を記録することが望ましい。
(12)「職務上の事由」欄について
船員保険の被保険者については、「１

職務上」、「２害」のうち該当するものを○で囲むこと。ただし、「１下船後３月以内」又は「３職務上」及び「３通勤災

通勤災害」については、災害発生時が平成２１年１２月３１日以前のものに限る。共済組合の船員組合員については、下船後３月以内の傷病で職務上の取扱いとなる場合に「２下船後３月以内」の番号を○で囲むこと。
なお、同一月に職務上の取扱いとなる傷病及び職務外の取扱いとなる傷病が生じた場合は、入院外分についてはそれぞれ１枚、入院分については、それぞれに係る診療が区分できない場合に限り職務上として１枚の診療報酬明細書の取扱いとすること。
電子計算機の場合は、番号と名称又は次の略号を記載することとしても差し支えないこと。
１(13)

職上（職務上）、２

下３（下船後３月以内）、

３

通災（通勤災害）「特記事項」欄について記載する略号をまとめると、以下のとおりであること。なお、電子計算機の場合はコードと略号を記載すること。

コード
０１

略

号
公

内

容

医療保険単独の者及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書で、「公費負担医療が行われる療養に係る高額療養費の支給について」（昭和 48 年 10 月 30 日付
保発第 42 号、庁保発第 26 号）による公費負担医療が行われる療養に要する費用の額が、健康保険法施行令（大正 15 年勅令第 243 号）第 42 条及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成 19 年政令第 318 号。以下「高齢者医療確保法施行令」という。）第 15 条に規定する金額を超える場合

０２

長以下のいずれかに該当する場合①

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出又は特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第１号に医・歯・調 - 11

規定する金額を超えた場合（ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出又は特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）②

後期高齢者医療特定疾病療養受療証を提示又は後期高齢者医療特定疾病

療養受療証情報を提供した患者の負担額が、高齢者医療確保法施行令第 15条第６項に規定する金額を超えた場合（ただし、患者が後期高齢者医療特定疾病療養受療証の提示又は後期高齢者医療特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に同項に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）
０３

長処

慢性腎不全に係る自己連続携行式腹膜灌流（ＣＡＰＤ）を行っている患者に対して、同一月内の投薬を院外処方箋のみにより行い、保険医療機関では当該患者の負担額を受領しない場合

０４

後保

公費負担医療のみの場合であって、請求点数を高齢者医療確保法の規定による医療の提供をする場合

０７

老併

介護老人保健施設に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関において算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、介護老人保健施設に入所中の診療と介護老人保健施設に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載すること。）

０８

老健

介護老人保健施設に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関以外の保険医
療機関において算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、介護老人保健施設に入所中の診療と介護老人保健施設に入所中以外の外来分の診療がある場合
は、それぞれ別個の明細書に記載すること。）

０９施

平成 18 年３月 31 日保医発第 0331002 号に規定する特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療報酬を算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、特別養護老人ホーム等に赴き行った診療と、それ以外の外来分の診療がある場合
は、それぞれ明確に区分できるよう「摘要」欄に記載すること。）

１０

第三患者の疾病又は負傷が、第三者の不法行為（交通事故等）によって生じたと認められる場合１１

薬治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養（平成 18 年厚生労働省告示第 495 号）第１条第２号の規定に基づく医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）（以下「医薬品医療機器等法」という。）に規定する治験（人体に直接使用される薬物に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

１２

器治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の規定に基づく医薬品医療機器等法に規定する治験（機械器具等に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

１３

先進

地方厚生（支）局長に届け出て別に厚生労働大臣が定める先進医療を実施した場合（この場合にあっては、当該先進医療の名称及び当該先進医療について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。）

１４制超「診療報酬の算定方法」に規定する回数を超えて行った診療であって「保険外医・歯・調 - 12

併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」（平成 18 年厚生労働省告示
第 498 号）の第７号の５に規定する診療（以下「制限回数を超えて行う診療」という。）に係る診療報酬の請求である場合（この場合にあっては、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を「摘要」欄へ記載すること。）
１６

長２

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出又は特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第２号に規定する
金額を超えた場合（ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出又は特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）

２１

高半

月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより被用者保険の被保険者でなくなった者の被扶養者であった者又は月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより国民健康保険組合の組合員でなくなった者の世帯に属する組合員以外の被保険者であった者（いずれも市町村国保に加入することになる。）であって、当該後期高齢者医療の被保険者が 75 歳に到達した月に療養を受けた者（以下「自己負担限度額特例対象被扶養者等」という。）の場合

２５出産

平成 23 年１月 31 日保発 0131 第２号から４号までにより定める「「出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度」実施要綱」に基づき、直接支払制度を利用する者の出産に係る診療報酬請求である場合

２６区ア

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 901 万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合②「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 901 万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある難病の患者に対する医療等に関する法律（平成 26 年法律第 50 号。以下「難病法」という。）に基づく医療受給者証（以下「特定医療費受給者証」という。）、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３１」に該当する場合を除く。）
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の高齢受給者証若しくは後期高齢者医
療被保険者証（一部負担金の割合（３割））の提示のみ又は高齢受給者証情報若しくは後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合②「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項「３１」に該当する場合を除く。）
２７区イ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合

医・歯・調 - 13

① 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３２」に該当する場合を除く。）
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅡ又は現役Ⅱ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項「３２」に該当する場合を除く。）
２８区ウ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き
所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３３」に該当する場合を除く。
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅠ又は現役Ⅰ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合② 「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項「３３」に該当する場合を除く。）

２９区エ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 210 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ））が提示又は限度額適用認定証情報が提供された場合②「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 210 万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「３４」に該当する場合を除く。）

医・歯・調 - 14

70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税所得 145 万円未満）の世帯」の高齢受給者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみ
又は高齢受給者証情報の提供のみの場合②「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「３４」に該当する場合を除く。）
３０

区オ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額
減額認定証（適用区分が（オ））が提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合②「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝
硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「３５」に該当する場合を除く。）
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合① 「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額
減額認定証（適用区分が（Ⅰ又はⅡ））が提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合② 「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合
３１

多ア

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、難病法による特定医療、特定疾患治療研究事業、小児慢性特定疾病医療支援又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業に係る公費負担医療（入院に限る。）の自院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月目以上である場合（以下「特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」という。ただし、肝がん・重度肝硬変治療研究促進事
業については、特記事項「３４」及び同「３５」に限る。）②

70 歳以上で「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３２多イ

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧

医・歯・調 - 15

ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合②

70 歳以上で「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３３多ウ

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合②

70 歳以上で「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３４多エ

以下のいずれかに該当する場合①

70 歳未満で「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、
特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合②

70 歳以上で「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税

所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
３５多オ

70 歳未満で「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・
重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合

３６

加治

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の２の規定に基づく医薬品医療機器等法に規定する治験（加工細胞等（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則（昭和 36 年厚生省令第１号）第 275 条の２に規定する加工細胞等をいう。以下同じ。）に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求である場合

医・歯・調 - 16

３７

申出

別に厚生労働大臣が定める患者申出療養（当該療養を適切に実施できるものとして厚生労働大臣に個別に認められた病院又は診療所において行われるものに限る。）を実施した場合（この場合にあっては、当該療養の名称及び当該療養について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。）

３８

医併介護医療院に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関において算定した場
合（なお、同一月に同一患者につき、介護医療院に入所中の診療と介護医療院に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載するこ
と。）

３９

医療

介護医療院に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関以外の保険医療機関
において算定した場合（なお、同一月に同一患者につき、介護医療院に入所中の診療と介護医療院に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載すること。）

４１

区カ

後期高齢者医療で以下のいずれかに該当する場合①

課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみ
又は後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合② 課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「４３」に該当する場合を除く。）
４２

区キ

後期高齢者医療で以下のいずれかに該当する場合①

課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課税所得28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の後期
高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））の提示のみ又は後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合②

課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課税所得28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の後期
高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患
医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特記事項「４４」に該当する場合を除く。）

医・歯・調 - 17

４３

多カ

後期高齢者医療で課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 3
20 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患
医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）

４４

多キ

後期高齢者医療で課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若し
くは課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の
後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝
硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）※ 「区カ」、「区キ」、「多カ」及び「多キ」については、令和４年 10 月１日から適用する。令和４年９月 30 日までの間は、後期高齢者医療にあっては従前どおり「区エ」及び「多エ」を使用され
たい。
(14)

「保険医療機関の所在地及び名称」欄について
保険医療機関指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

この場合、所在地とともに、連絡先電話番号を記載することが望ましいものであること。
なお、外来診療料を算定する場合は、「（床）」の欄に、医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床（以下「許可病床」という。）のうち一般病床に係るものの数を記載すること。また、特定疾患療養管理料を算定する場合、病院である保険医療機関にあっては、「（床）」の欄に、許可病床の数を記載すること。また、月の途中において当該病床数が変更した場合は、当該欄には変更後の病床数（以下「病床数」という。）を記載し、「摘要」欄に変更日と変更前の病床数を記載すること。
(15)「傷病名」欄についてア

傷病名については、原則として、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（令和４年４月 22 日付保発 0422 第１号）（本通知が改正された場合は改正後の通知によること。）別添３に規定する傷病名を用いること。別添
３に規定する傷病名と同一の傷病でありながら名称が異なる傷病名については、「傷病名コードの統一の推進について」（令和６年３月 27 日医療課事務連絡）に取りまとめたので、これを参照し、原則として、傷病名コードに記載されたものを用いること。

医・歯・調 - 18

イ

主傷病、副傷病の順に記載すること。主傷病については原則として１つ、副傷病については主なものについて記載することとし、主傷病が複数ある場合は、主傷病と副傷病の間を線で区切るなど、主傷病と副傷病とが区別できるようにすること。
ウ

薬剤料に係る所定単位当たりの薬価が 175 円以下の薬剤の投与又は使用の原因となった傷病のうち、健胃消化剤、鎮咳剤などの投与又は使用の原因となった傷病など、イに基づき記載した傷病名から判断して、その発症が類推できる傷病については、傷病名を記載する必要はな
いものとすること。ただし、強心剤、糖尿病薬などの投与又は使用の原因となった傷病名についてはこの限りでないこと。
エ

傷病名が４以上ある場合には、「傷病名」欄の余白に順次番号を付し、傷病名を記載し、又は当該欄に記載しきれない場合は、「摘要」欄に順次番号を付して記載し、最終行の下に実線を引いてその他の記載事項と区別し、記載した傷病名に対応する診療開始日を、傷病名の右側（傷病名の右側に余白がない場合は、当該傷病名の次の行の行末）に記載すること。
オ

心身医学療法を算定する場合にあっては、例えば「胃潰瘍（心身症）」のように、心身症による当該身体的傷病の次に「（心身症）」と記載すること。
(16)「診療開始日」欄についてア

当該保険医療機関において、保険診療を開始した年月日を和暦により記載すること。ただし、「傷病名」欄が単一病名の場合であって請求に係る診療月において診療を開始し、かつ、同月中に治癒又は死亡したものについては、記載を省略しても差し支えないこと。
イ

同月中に保険種別等の変更があった場合には、その変更があった日を診療開始日として記載

し、「摘要」欄にその旨を記載すること。
ウ

同一の患者に対する診療継続中に、当該保険医療機関において、開設者、名称、所在地等の変更があった場合については、当該保険医療機関の診療内容の継続性が認められて継続して保険医療機関の指定を受けた場合を除き、新たに保険医療機関の指定を受けた日を診療開始
日として記載し、「摘要」欄にその旨を記載すること。
(17)「転帰」欄について治癒した場合には「治ゆ」の字句を、死亡した場合には「死亡」の字句を、中止又は転医の場

合には「中止」の字句をそれぞれ○で囲むこと。
なお、２以上の傷病にわたる場合は「傷病名」欄の番号を付して「転帰」欄に区分して記載すること。
電子計算機の場合は、それぞれの傷病名と同じ行に「治ゆ」、「死亡」又は「中止」の字句を記載することとしても差し支えないこと。
(18)「診療実日数」欄について

ア 「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険（健康保険、国民健康保険
及び後期高齢者医療をいう。以下同じ。）、第１公費及び第２公費に係る診療実日数を記載すること。なお、公費負担医療のみの場合の第１公費の診療実日数は、「公費①」の項に記載すること。
ただし、第１公費に係る診療実日数が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る診療実日数を省略しても差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る診療実日数が第１公費に係る診療実日数と同じ場合は、第２公費に係る診療実日数の記載を省略しても差し支えないこと。
イ

入院外分については、診療を行った日数（小児科外来診療料、地域包括診療料、認知症地域

医・歯・調 - 19

包括診療料、小児かかりつけ診療料、開放型病院共同指導料(Ⅰ)、退院時共同指導料１及びハ
イリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）を算定した日数並びに外来リハビリテーション診療料又は外来放射線照射診療料を算定した患者に対する、疾患別リハビリテーション又は放射線照射に係る初診料、再診料又は外来診療料が算定できない期間に行われた疾患別リハビリテーション、
放射線照射、の日数を含む。）を記載すること。
ウ

患者又はその看護に当たっている者から電話等によって治療上の意見を求められて指示した場合（以下「電話等再診」という。）の実日数は１日として数えること。この場合、その回数を「摘要」欄に再掲すること。
なお、平成 30 年３月 31 日以前から継続的に情報通信機器を用いて行った診療について電話
等再診を算定していた患者であって、平成 30 年度改定後も引き続き一連の診療として情報通信機器を用いて行った診療について電話等再診を算定する場合は、その旨を「摘要」欄に記載
し、その回数と、それ以外で電話等再診を算定する場合の回数を、それぞれ「摘要」欄に記載すること。
エ同一日に初診、再診（電話等再診を含む。）が２回以上行われた場合の実日数は、１日として数えること。
なお、この場合、その回数を「摘要」欄に再掲すること。
オ

入院分については、入院日数を記載すること。
なお、入退院日は、それぞれ１日として数えること。

カ(16)のアのただし書きの場合、診療開始日の記載を省略しても差し支えないが、この場合においても、診療実日数は記載するものであること。
キ

同一日に複数科を受診した場合の初診料・再診料・外来診療料を算定しない科に係る診療実日数については、初診料・再診料・外来診療料を算定しない日を含め実際に診療を行った日数を記載するものとすること。
ク

小児特定疾患カウンセリング料のロ、外来栄養食事指導料、集団栄養食事指導料、在宅療養指導料、がん患者指導管理料のロ若しくはハ、乳腺炎重症化予防ケア・指導料、退院時共同指導料１、外来排尿自立指導料、傷病手当金意見書交付料、療養費同意書交付料、精神科退院時
共同指導料１、在宅がん医療総合診療料、在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、在宅患者訪問点滴注射管理指導料、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料、
訪問看護指示料、介護職員等喀痰吸引等指示料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者訪問
栄養食事指導料、精神科訪問看護・指導料又は精神科訪問看護指示料を算定した同一日に医師の診療が行われない場合は、実日数として数えないこと。
ケ

初診又は再診に附随する一連の行為とみなされる次に掲げるような場合は、当該行為を行った日は実日数として数えないこと。
(ア)

初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを後日聞きに来た場合(イ)

往診等の後に薬剤のみを後日取りに来た場合(ウ)

初診又は再診の際検査、画像診断等の必要を認めたが、一旦帰宅し、後日検査、画像診断等を受けに来た場合

コ

初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合について、これに用いた薬剤又は特定保険医療材料が使用された日は実日数として数えないこと。また、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合について、当該

医・歯・調 - 20

検体採取が実施された日は実日数として数えないこと。
(19)「点数」欄について

ア

診療行為等の名称又は略称、所定点数、回数及び合計点数を記載すること。「×」がない場

合及び「×」があっても算定した所定点数が複数の場合は、所定点数及び回数の記載は省略して差し支えないこと。なお、「回」、「単位」又は「日間」がない場合は合計点数のみとすること。
イ 「点数」欄に記載すべき診療行為等の名称又は略称、回数、所定点数その他の事項を欄内に書ききれない等の場合は、それらの事項を「摘要」欄に記載すること。なお、それ以外の場合
も、それらの事項を「摘要」欄に記載することは差し支えないこと。
ウ

公費負担医療のみの場合であっても、当月診療に係るすべての回数及び点数を記載すること。感染症法による結核患者の適正医療と生活保護法による医療扶助との併用の場合は、生活保護法による医療扶助に係る診療内容が該当するものであること。
(20) 「初診」、「再診」、「医学管理」、「在宅」、「投薬」、「注射」、「処置」、「手術・麻酔」、「検査・病理」、「画像診断」、「その他」及び「入院」欄について
ア

通則
各欄又は「摘要」欄への診療行為等の名称（以下この項において単に「名称」という。）、

回数及び点数の記載方法は、次のイからシまでのとおりであること。また、名称、回数及び点数以外の「摘要」欄に記載する事項等は次のとおりであること。ただし、（ウ）に掲げる別表Ⅲについては、診療報酬の算定方法第一号ただし書に規定する厚生労働大臣が指定する病院からの電子レセプト請求による場合に限るものとする。
(ア)

別表Ⅰ「診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（医科）」(イ)

別表Ⅱ「診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（薬価基準）」(ウ)

別表Ⅲ「診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（検査値）」

なお、電子レセプトによる請求の場合、別表Ⅰから別表Ⅲまでの「レセプト電算処理システ
ム用コード」欄にコードが記載された項目については、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格」に基づき、該当するコードを選択すること。ただし、別表Ⅰから別表Ⅲにおいて、令和６年６月１日適用の旨が表示されたコードについては、令和６年 10 月診療分以降に選択するものとして差し支えないこと。
書面による請求を行う場合においては、名称について、別表Ⅳ「診療行為名称等の略号一覧（医科）」に示す略号を使用して差し支えないこと。
イ「初診」欄について(ア)

診療時間内の初診の場合には回数及び点数を記載し、時間外、休日又は深夜に該当する
場合は、該当する文字を○で囲み、その回数及び点数を記載すること。
また、時間外加算の特例を算定した場合は、通常の時間外加算と同様に記載するとともに「摘要」欄に名称を、小児科を標榜する保険医療機関における夜間、休日又は深夜加算の特例を算定した場合は、通常の時間外、休日又は深夜加算と同様に記載するとともに「摘要」欄に名称を、夜間・早朝等加算を算定した場合は、通常の時間外加算と同様に記載するとともに「摘要」欄に名称をそれぞれ記載すること。

(イ)

６歳未満の乳幼児に対し初診を行った場合は、当該加算を加算した点数を記載し、乳幼児加算等の表示は必要がないこと。

医・歯・調 - 21

(ウ)機能強化加算、外来感染対策向上加算、発熱患者等対応加算、連携強化加算、サーベイ

ランス強化加算、抗菌薬適正使用体制加算、医療情報取得加算、医療ＤＸ推進体制整備加算を算定した場合は、当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
ウ「再診」欄について(ア)

外来診療料については、本欄に所要の事項を記載すること。

(イ)

再診及び外来管理加算の項には、回数及び合計点数を記載すること。

(ウ)

時間外、休日、深夜の項には、それぞれの回数及び加算点数を別掲すること。また、時間外加算の特例を算定した場合は通常の時間外加算と同様に記載するとともに「摘要」欄に名称を、小児科を標榜する保険医療機関における夜間、休日又は深夜加算の特例を算定した場合は、通常の時間外、休日又は深夜加算と同様に記載するとともに「摘要」欄に名称を、夜間・早朝等加算を算定した場合は通常の時間外と同様に記載するとともに「摘要」
欄に名称をそれぞれ記載すること。
(エ)

乳幼児加算を算定した場合は、再診の項に再診料に当該加算を加算した点数を記載し、乳幼児加算の表示は必要がないこと。
(オ)

時間外対応加算、明細書発行体制等加算、地域包括診療加算、認知症地域包括診療加算、

薬剤適正使用連携加算、外来感染対策向上加算、発熱患者等対応加算、連携強化加算、サーベイランス強化加算、抗菌薬適正使用体制加算、医療情報取得加算、看護師等遠隔診療補助加算を算定した場合には、再診の項に当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
エ「医学管理」欄について(ア)

名称、回数及び点数を記載すること。

(イ)

小児科外来診療料、地域包括診療料、認知症地域包括診療料、小児かかりつけ診療料又は外来腫瘍化学療法診療料を算定した場合において、初診料、再診料若しくは外来診療料の時間外加算、休日加算、深夜加算、時間外加算の特例、小児科を標榜する保険医療機関
における夜間、休日若しくは深夜加算の特例、機能強化加算、医療情報取得加算又は医療
ＤＸ推進体制整備加算を算定した場合は、当該加算を加算した点数及び回数を記載すること。
オ「在宅」欄について(ア)

往診の項、夜間の項又は深夜・緊急の項については、それぞれ、通常の往診、夜間若し

くは休日の往診又は深夜若しくは緊急の往診の回数と点数を記載すること。
往診の在宅ターミナルケア加算を算定した場合は、当該加算点数を記載し、「往診」の字句の次に名称を記載すること。また、看取り加算を算定した場合は、当該加算点数を記載すること。
(イ)

特別往診料を算定する場合には、往診の字句の左に 特 、その内訳の最後尾に「波浪」、「滞在」又は「波浪・滞在」と記載し、所定点数（往診料の項に定める基本点数に「注１」、「注２」及び「注３」の点数を加算した点数）と特別加算点数（波浪及び滞在に対する加算点数）とを併記すること。
(ウ)①

在宅患者訪問診療の項については、回数及び総点数を記載するほか、次によること。
同一の患者について、同一月内に、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」のイ、ロ、「２」

医・歯・調 - 22

のイ、ロ又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)のうち複数算定する場合には、在宅患者訪問診療の項には総点数を記載し、「摘要」欄にその内訳（それぞれの名称、回数及び総点数）を記載すること。また、乳幼児加算又は幼児加算を算定した場合は、当該加算を加算した点数を記載すること。
②

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の在宅ターミナルケア加算のイ若しくはロを算定した場合

又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の在宅ターミナルケア加算を算定した場合は、当該加算点数を記載し、「在宅患者訪問診療」の字句の次にそれぞれ名称を記載すること。また、看取り加算を算定した場合は、当該加算点数を記載すること。
③

患家との直線距離が 16ｋｍを超えた場合又は海路の場合であって、特殊の事情があったときの在宅患者訪問診療料(Ⅰ)を算定する場合には、在宅患者訪問診療の字句の左に特 、その内訳の最後尾に「波浪」、「滞在」又は「波浪・滞在」と記載し、所定点数に在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「注４」から「注８」までの点数を加算した点数と特別加算点数（波浪及び滞在に対する加算点数）とを併記すること。
(エ)在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定した場合は、その他の項に名称を記載すること。なお、頻回訪問加算、在宅移行早期加算、在宅療養移行加算、包括的支援加算、在宅データ提出加算又は在宅医療情報連携加算を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。
また、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の 100 分の 80 に相当す
る点数を算定する場合は、名称及び点数を記載すること。
(オ)

在宅がん医療総合診療料を算定した場合は、その他の項に名称、日数及び点数を記載すること。なお、小児加算、在宅データ提出加算、在宅医療ＤＸ情報活用加算又は在宅医療情報連携加算を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。
(カ)

救急搬送診療料、救急患者連携搬送料、在宅患者訪問点滴注射管理指導料、在宅患者訪

問リハビリテーション指導管理料、訪問看護指示料、特別訪問看護指示加算、手順書加算、衛生材料等提供加算、介護職員等喀痰吸引等指示料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者訪問栄養食事指導料、在宅患者連携指導料、在宅患者緊急時等カンファレンス料、在宅患者共同診療料、在宅患者訪問褥瘡管理指導料、外来在宅共同指導料又は在宅がん患者
緊急時医療情報連携指導料を算定した場合は、その他の項に名称、回数（単位数）及び総点数を記載すること。
在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料（注の加算を含む。）
を算定した場合は、名称、回数及び総点数を記載すること。
難病等複数回訪問加算、在宅ターミナルケア加算のイ若しくはロ又は同一建物居住者ターミナルケア加算のイ若しくはロを算定した場合は、当該加算点数を記載し、「訪問看護」の字句の次にそれぞれ名称を記載すること。
在宅移行管理加算又は在宅移行管理重症者加算を算定した場合は、所定点数に当該加算を加算した点数を記載し、「訪問看護」の字句の次に名称を記載すること。
夜間・早朝訪問看護加算又は深夜訪問看護加算を算定した場合は、所定点数に当該加算を加算した点数を記載し、「訪問看護」の字句の次に名称を記載すること。
遠隔死亡診断補助加算又は訪問看護医療ＤＸ情報活用加算を算定した場合は、所定点数に当該加算を加算した点数を記載し、「訪問看護」の字句の次に名称を記載すること。
(キ)

在宅自己注射指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び所定点数を記載する

医・歯・調 - 23

こと。血糖自己測定器加算、注入器加算、間歇注入シリンジポンプ加算、持続血糖測定器
加算の「１」、持続血糖測定器加算の「２」又は注入器用注射針加算を算定した場合は、併せてそれぞれ名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。在宅自己注射に用いる薬剤を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(ク)

在宅小児低血糖症患者指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び所定点数を記載すること。また、血糖自己測定器加算を算定した場合は名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(ケ)

在宅妊娠糖尿病患者指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び所定点数を記載すること。また、血糖自己測定器加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(コ)

在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。また、紫外線殺菌器加算又は自動腹膜灌流装置加算を算定した場合は、併せてそれぞれ名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。在宅自己連続携行式腹膜灌流に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(サ)

在宅血液透析指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。また、透析液供給装置加算を算定した場合は、併せて名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。在宅血液透析指導管理料に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(シ)

在宅酸素療法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。
なお、酸素ボンベ加算、酸素濃縮装置加算、液化酸素装置加算、呼吸同調式デマンドバ
ルブ加算、在宅酸素療法材料加算又は遠隔モニタリング加算を算定した場合は、併せてそれぞれ名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。また、酸素ボンベ加算及び液化
酸素装置加算について携帯用又は携帯型を用いた場合は、併せて名称を記載すること。
(ス)

在宅中心静脈栄養法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。在宅中心静脈栄養法用輸液セット加算又は注入ポンプ加算を算定した場合は、併せてそれぞれ名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。在宅中心静脈栄養法に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(セ)

在宅成分栄養経管栄養法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。在宅経管栄養法用栄養管セット加算又は注入ポンプ加算を算定した場合は、併せてそれぞれ名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。在宅経管栄養法に用いる薬剤を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(ソ)

在宅小児経管栄養法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。在宅経管栄養法用栄養管セット加算又は注入ポンプ加算を算定した場合は、併せてそれぞれ名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。在宅小児経管栄養法に用いる薬剤を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(タ)

在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。在宅経管栄養法用栄養管セット加算を算定した場合は、併せて名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。在宅半固形栄養経管栄養法に用いる薬剤を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(チ)

在宅自己導尿指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載するこ

医・歯・調 - 24

と。特殊カテーテル加算の「１」、特殊カテーテル加算の「２」、特殊カテーテル加算の「３」又は携帯型精密ネブライザ加算を算定した場合は、併せて名称及び当該加算を加算
した点数を記載すること。在宅自己導尿に用いる薬剤を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(ツ)

在宅人工呼吸指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。人工呼吸器加算のうち、陽圧式人工呼吸器、鼻マスク・顔マスクを介した人工呼吸器
又は陰圧式人工呼吸器を使用した場合は、併せてそれぞれ名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。また、排痰補助装置加算又は横隔神経電気刺激装置加算を算定した場
合は併せて名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(テ)

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算の「１」、「２」、在宅持続陽圧呼吸療法
材料加算又は遠隔モニタリング加算を算定した場合は、併せて名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(ト)

在宅ハイフローセラピー指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。在宅ハイフローセラピー材料加算又は在宅ハイフローセラピー装置加算を算定した場合は、併せてそれぞれ名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。在宅ハイフローセラピー指導管理に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(ナ)

在宅麻薬等注射指導管理料、在宅腫瘍化学療法注射指導管理料、在宅強心剤持続投与指導管理料又は在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。携帯型ディスポーザブル注入ポンプ加算又は注入ポンプ加算を算定した場合は、併せてそれぞれ名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。当該指導管理に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(ニ)

在宅寝たきり患者処置指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。在宅寝たきり患者処置に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(ヌ)

在宅自己疼痛管理指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。また、疼痛等管理用送信器加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(ネ)

在宅振戦等刺激装置治療指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。また、疼痛等管理用送信器加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算
した点数を記載すること。導入期加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(ノ)

在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。また、疼痛等管理用送信器加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。導入期加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(ハ)

在宅仙骨神経刺激療法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載

すること。
(ヒ)

在宅舌下神経電気刺激療法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を

医・歯・調 - 25

記載すること。
(フ)

在宅肺高血圧症患者指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。また、携帯型精密輸液ポンプ加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(ヘ)

在宅気管切開患者指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。また、気管切開患者用人工鼻加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(ホ)

在宅喉頭摘出患者指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載する

こと。
(マ)

在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。在宅難治性皮膚疾患処置に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合
は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(ミ)

在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料に用いる
特定保険医療材料を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(ム)

在宅経腸投薬指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。また、経腸投薬用ポンプ加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(メ)

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。在宅腫瘍治療電場療法に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、薬剤の項に総点数を記載すること。
(モ)

在宅経肛門的自己洗腸指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。また、在宅経肛門的自己洗腸用材料加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。導入初期加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(ヤ)

在宅中耳加圧療法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載する

こと。
(ユ)

在宅抗菌薬吸入療法指導管理料を算定した場合は、その他の項に名称及び点数を記載すること。導入初期加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。また、在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算を算定した場合は、名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(ヨ)

在宅療養指導管理料のいずれかの所定点数に併せて他の在宅療養指導管理材料加算のみを算定した場合は、その他の項に(キ)から(ユ)まで（(二)、(ハ)、(ヘ)、（ホ）から(ミ)まで、(メ)及び(ヤ)を除く。）に掲げる当該加算の名称を記載し、当該加算点数を記載す
ること。
(ラ)

退院前在宅療養指導管理料を算定した場合は、名称及び点数を記載すること。また、乳幼児加算を算定した場合は、当該加算を加算した点数を記載すること。なお、退院前在宅療養指導管理に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、その点数を記載すること。
(リ)

入院中の患者に対して、救急搬送診療料を算定した場合は、(カ)の例により記載すること。また、入院中の患者に対して退院の日に在宅療養指導管理料を算定した場合は、「退医・歯・調 - 26

院時在宅指導」と記載した上で(キ)から(ユ)までの例により記載すること。
(ル)

施設入所者自己腹膜灌流薬剤料を算定した場合は、「在宅」欄に名称及び総点数を記載

すること。
(レ)

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第２条第 15 号に基づき、選定療養として長期収載品を処方等した場合の記載については、カの（エ）の例によること。
カ「投薬」欄について(ア)

入院分について①

内服薬及び浸煎薬を投与した場合は内服の項に、屯服薬を投与した場合は屯服の項に、外用薬を投与した場合は外用の項にそれぞれの調剤単位数及び薬剤料の総点数を記載し、その内訳については、「摘要」欄に所定単位当たりの薬剤名、投与量及び投与日数等を記載すること。
また、調剤料を算定する場合は、調剤の項に日数及び点数を記載すること。
②

薬剤名、規格単位（％又はｍｇ等）及び投与量を「摘要」欄に記載すること。
ただし、医事会計システムの電算化が行われていないものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関（以下「届出保険医療機関」という。）については、薬剤料に掲げる所定単位当たりの薬価が 175 円以下の場合は、薬剤名、投与量等を記載する必要はないものとすること。
なお、複数の規格単位のある薬剤について最も小さい規格単位を使用する場合は、規格単位は省略して差し支えない。
③

麻薬、向精神薬、覚醒剤原料又は毒薬を処方調剤した場合は、麻毒の項に日数及び点数を記載すること。
④

調剤技術基本料を算定した場合は、調基の項に所定点数を記載すること。なお、院内製剤加算を算定した場合は、調基の項に 名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(イ)

入院外分について①

内服薬及び浸煎薬を投与した場合は内服の「薬剤」の項に、屯服薬を投与した場合は屯服の項に、外用薬を投与した場合は外用の「薬剤」の項にそれぞれの薬剤料の所定単位による総投与単位数と総点数を記載し、その内訳については、「摘要」欄に所定単位当たりの薬剤名、投与量及び投与日数等を記載すること。
②

内服の「調剤」の項には内服薬、浸煎薬及び屯服薬の投与回数及び点数を、外用の「調剤」の項には、外用薬の投与回数及び点数を記載すること。
③

処方の項は、処方箋を交付しない場合において処方回数及び点数を記載すること。

④

薬剤名、規格単位（％又はｍｇ等）及び投与量を「摘要」欄に記載すること。
ただし、届出保険医療機関については、薬剤料に掲げる所定単位当たりの薬価が 175円以下の場合は、薬剤名、投与量等を記載する必要はないものとすること。
なお、複数の規格単位のある薬剤について最も小さい規格単位を使用する場合は、規格単位は省略して差し支えない。
⑤

１回の処方において、抗不安薬を３種類以上、睡眠薬を３種類以上、抗うつ薬を３種類以上、抗精神病薬を３種類以上又は抗不安薬及び睡眠薬を４種類以上投与した場合であって、薬剤料（抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬及び抗精神病薬に係るものに限る。）を医・歯・調 - 27

所定点数の１００分の８０に相当する点数で算定した場合は、「摘要」欄に、薬剤名の下に算定点数を記載（合計点数のみを記載）し又は算定点数から所定点数の合計を控除して得た点数を△書きにより記載し、その区分の前に 精減 と表示すること。
⑥

常態として、内服薬７種類以上を処方し、薬剤料を所定点数の合計の１００分の９０に相当する点数で算定した場合は、「摘要」欄の当該処方に係る薬剤名を区分して記載するとともに、薬剤名の下に算定点数を記載（合計点数のみを記載）し又は算定点数から所定点数の合計を控除して得た点数を△書きにより記載し、その区分の前に 減 と表示すること。
⑦

また、初診料の注２、注３又は外来診療料の注２、注３を算定する保険医療機関において投与期間が３０日以上の処方をし、薬剤料を所定点数の合計の１００分の４０に相当する点数で算定した場合は、「摘要」欄の当該処方に係る薬剤名を区分して記載するとともに、薬剤名の下に算定点数を記載（合計点数のみを記載）し又は算定点数から所定点数の合計を控除して得た点数を△書きにより記載し、その区分の前に 減 と表示すること。
⑧

麻薬、向精神薬、覚醒剤原料又は毒薬を処方調剤した場合は、麻毒の項に処方回数及び点数を記載すること。
⑨

調剤技術基本料を算定した場合は、調基の項に所定点数を記載すること。

⑩

乳幼児加算を算定した場合は、処方の項に当該加算を加算した点数を記載すること。

この場合、乳幼児加算の表示は必要がないこと。
⑪

特定疾患処方管理加算を算定した場合は、処方の項に当該加算を加算した点数を記載

し、「摘要」欄に名称、回数及び点数を記載すること。
⑫

抗悪性腫瘍剤処方管理加算を算定した場合は、処方の項に当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
⑬

外来後発医薬品使用体制加算１、２又は３を算定した場合は、処方の項に当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
⑭

向精神薬調整連携加算を算定した場合は、処方の項に当該加算を加算した点数を記載

し、「摘要」欄に名称を記載すること。
(ウ)

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第４号又は第６号に係る医薬品を投与した場合は、次の例により「摘要」欄に「薬評」と記載し、当該医薬品
名を他の医薬品と区別して記載すること。
〔記載例〕
ラシックス錠 20 ㎎

１錠

アルダクトンＡ錠 25 ㎎

１錠

２×５

リピトール錠 10 ㎎

１錠

３×５

（薬評）
エフピーＯＤ錠 2.5(エ)

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第２条第 15 号に基づき、長期収載品を選定療養として処方した場合（処方箋を交付する場合を除く。）は、当該医薬品名の後に「（選）」を記載し、所定単位につき、選定療養に係る額を除いた薬価を用いて算出した点数を記載すること。
〔記載例〕

医・歯・調 - 28

●●●錠（選）

１錠

△△△錠

１錠

１７×５

また、長期収載品について、医療上の必要性があるため「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載して処方箋を交付する場合は、理由について、今後、別表Ⅰに示す項目を参照して記載すること。
キ「注射」欄について(ア)

外来化学療法加算を算定した場合は、当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に

名称及び算定回数を記載すること。
(イ)

皮内、皮下及び筋肉内注射、及び静脈内注射を行った場合は、皮下筋肉内及び静脈内の項に、その他の注射を行った場合は、その他の項に、注射の種類を記して、それぞれ回数及び点数を記載し、その内訳については、「摘要」欄に所要単位当たりの使用薬剤の薬名、使用量及び回数等を記載すること。
なお、注射の手技料を包括する点数を算定するに当たって、併せて当該注射に係る薬剤料を算定する場合は、「注射」欄及び「摘要」欄に同様に記載すること。
(ウ)

点滴注射及び中心静脈注射に係る血漿成分製剤加算を算定した場合は、当該加算を加算

した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
(エ)

皮内、皮下及び筋肉内注射、及び静脈内注射等については、入院外分はそれぞれ１回分

ごとに、入院分はそれぞれ１日分ごとに、点滴注射及び中心静脈注射等については１日分ごとに、使用した薬名、規格単位（％、ｍL 又はｍg 等）及び使用量を「摘要」欄に記載すること。
ただし、届出保険医療機関については、注射の各手技料の算定単位（１回又は１日）当たりの薬価が 175 円以下の場合は、使用薬剤の薬名、使用量等を記載する必要はないものとすること。
なお、複数の規格単位のある薬剤について最も小さい規格単位を使用する場合は、規格単位は省略して差し支えない。
(オ)

特別入院基本料を算定している病棟を有する病院に入院している患者であって入院期間が１年を超えるものに対する同一月の投薬に係る薬剤料と注射に係る薬剤料とを合算して得た点数が上限点数を超える場合は、当該上限点数から合算点数を控除して得た点数を「注射」欄のその他の項の「摘要」欄に「その他薬剤」と表示して△書きにより記載し、その合計点数をその他の項に記載すること。
(カ)

特定保険医療材料を使用した場合は、クの(イ)の例により「摘要」欄に記載すること。

(キ)

乳幼児加算を算定した場合は、当該加算を加算した点数を記載すること。この場合、乳幼児加算の表示は必要がないこと。

(ク)

無菌製剤処理料の「１」又は「２」を算定した場合は、「摘要」欄に それぞれ名称及び算定回数を記載すること。
(ケ)

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第４号又は第６号に係る医薬品を投与した場合は、カの(ウ)の例により「摘要」欄に「薬評」と記載し、当該医薬品名を他の医薬品と区別して記載すること。
(コ)

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第２条第 15 号に基づき、選定療養として長期収載品を処方等した場合の記載については、カの（エ）の例によること。

医・歯・調 - 29

ク「処置」欄又は「手術・麻酔」欄について(ア)

処置又は手術については、名称（処置名又は手術名）、回数及び点数を、麻酔について

は、麻酔の種類、回数及び点数を記載すること。麻酔を処置又は検査・画像診断に伴って行った場合は、当該処置又は検査・画像診断の種類を「摘要」欄に記載すること。対称器
官の両側に対し、処置又は手術（ともに片側の点数が告示されているものに限る。）を行
った場合は、左右別にそれぞれ処置名又は手術名、回数及び点数を記載すること。
(イ)

麻酔等（麻酔に伴う前処置を含む。）に伴って薬剤を使用した場合は、それぞれ使用した薬剤総量の薬価が 15 円を超えるものについては、個々の処置、手術又は麻酔ごとに、当該薬価から 15 円を控除して算定した点数を薬剤の項に記載し、使用した薬剤の薬名、規格
単位（％、ｍL 又はｍｇ等）及び使用量を個々の処置、手術及び麻酔別に「摘要」欄に記載すること。ただし、神経破壊剤については、薬価にかかわらず使用した薬剤の薬名及び規格単位を「摘要」欄に記載すること。麻酔中のショック等に対する治療等に伴う薬剤については、注射等当該治療等の該当欄に記載すること。また、処置等に伴って使用した酸素
又は窒素の費用を請求する場合は、地方厚生（支）局長に届け出た単価（単位円・銭）（酸素のみ）及び当該請求に係る使用量（単位 リットル）を「摘要」欄に、手術等において特定保険医療材料等を使用した場合は、「摘要」欄にそれぞれ以下のように記載すること（酸素について、複数の単価で請求する場合は、単価ごとに、単価及び使用量を記載すること。）。
ａ

手術、処置、検査等の名称は告示名又は通知名を使用する。

ｂ

手術、処置、検査等の手技料については、必ず点数を明記する。

ｃ

材料は商品名及び告示の名称又は通知の名称、規格又はサイズ、材料価格及び使用本

数又は個数の順で記載する。
なお、告示の名称又は通知の名称については（ ）書きとすること。
ｄ

保険医療機関における購入価格によるとなっているものは、定価ではなく保険医療機

関が実際に購入した価格で請求すること。
ｅ

処置、手術等の名称、手技の加算、処置（手術）医療機器等加算、薬剤、特定保険医

療材料等の順に処置、手術等ごとに記載すること。
〔記載例〕
例１

手術以外に使用された特定保険医療材料等

①処置名

人工腎臓

手技の加算
②薬剤料

４

その他の場合導入期加算１

１，５８０×１

使用薬剤

点数×１

③特定保険医療材料〔商品名〕〇〇〇〇

１．４㎡（ダイアライザー（Ⅰa 型））１，４４０円） １個
１４４×１
例２

手術に使用された特定保険医療材料(1)③特定保険医療材料〔商品名〕○○○○（ペースメーカー（デュアルチャンバ（Ⅳ型））５６１，０００円） １個
５６，１００×１(2)③特定保険医療材料〔商品名〕△△△△（輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用）２，５００円）

医・歯・調 - 30

１個

２５０×１ｆ

酸素の費用に係る請求については、地方厚生（支）局長に届け出た液化酸素（ＣＥ、ＬＧＣ）、酸素ボンベ（大型、小型）の酸素区分、当該請求に係る単価及び使用量並びに補正率を以下の例により記載すること。
〔記載例（単価０．１９円の場合の酸素購入価格）〕
処置名

酸素吸入

６５×１

酸素の加算（液化酸素ＣＥ）（請求単価）（０．１９円 ×
（注）（
(ウ)

（使用量）

３００㍑

７×１
（補正率）

× １．３）

÷

１０

＝ ７点

）において端数整理を行った後、１０円で除して再度端数整理を行うこと。

処置の手技料を包括する点数を算定するに当たって併せて当該処置に係る材料、薬剤等の費用を算定する場合は、「処置」欄及び「摘要」欄に(イ)の例により記載すること。
(エ)輸血を行った場合は、回数、点数、その他必要な事項を記載すること。なお、輸血に当たって使用した生血、自己血、保存血の別に１日の使用量及び原材料として使用した血液の総量並びに薬剤について、その薬名、使用量の内訳及び加算点数を「摘要」欄に記載すること。輸血に当たって、血液交叉試験等の加算を行った場合は、「摘要」欄にその旨を記載すること。輸血管理料を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。
(オ)

時間外加算、休日加算、深夜加算又は時間外加算の特例を算定した場合は、加算して得た点数を「点数」欄に記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
(カ)処置の新生児・乳児・乳幼児（６歳未満）加算、麻酔の未熟児・新生児・乳児・幼児（１歳以上３歳未満）加算を算定した場合は、加算して得た点数を「点数」欄に記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
(キ)

手術の 1,500 グラム未満の児・新生児（1,500 グラム未満の児を除く。以下この項において同じ。）・乳幼児（３歳未満）・幼児（３歳以上６歳未満）加算を算定した場合は、加算して得た点数を「点数」欄に記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
(ク)

ＨＩＶ抗体陽性の患者に対して観血的手術を行った場合は、観血的加算を算定した旨の表示は省略すること。
(ケ)

人工腎臓について導入期加算を算定した場合は、加算して得た点数を「点数」欄に記載すること。
障害者等加算又は透析液水質確保加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載の上、当該加算を加算した点数を「点数」欄に記載すること。
(コ)

生体腎移植術を行った場合は、「手術・麻酔」欄の余白に 腎 と、生体部分肺移植術を行った場合は 肺 と表示して腎提供者又は肺提供者の療養上の費用に係る点数及び食事に要した費用の額を 10 円で除して得た点数につき１点未満の端数を四捨五入して得た点数を合算した点数を記載すること。
この場合、食事に要した費用の額については、「入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準」（平成 18 年厚生労働省
告示第 99 号）の別表「食事療養及び生活療養の費用額算定表」による額とすること。
また、腎提供者又は肺提供者の療養上の費用に係る点数を記載した明細書（氏名、保険者番号及び被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号を除いたもの）を「摘要」欄に添付すること。

医・歯・調 - 31

造血幹細胞移植のうち同種移植を行った場合、皮膚移植術（生体・培養）を行った場合、生体部分肝移植を行った場合又は生体部分小腸移植術を行った場合においては、「手術・麻酔」欄の余白にそれぞれ 造 、 膚 、 肝 又は 小 と表示するほか、生体腎の移植と同様に記載し、明細書の添付を行うこと。
(サ)

連続携行式腹膜灌流について導入期加算を算定した場合は、加算して得た点数を「点数」欄に記載すること。
(シ)

180 日を超える期間通算対象入院料を算定している患者であって厚生労働大臣が定める状態にあるもの（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」（平成 18 年
厚生労働省告示第 498 号）第九のトに該当する患者）について胸腔穿刺又は腹腔穿刺を算定した場合は、「処置」欄に 洗浄 と表示して回数及び合計点数を記載すること。
(ス) 「複数手術に係る費用の特例を定める件」（平成 30 年厚生労働省告示第 72 号）に規定する複数手術を同時に行った場合は、「摘要」欄に従たる手術の名称を「（併施）」を付して記載し、所定点数の 100 分の 50 に相当する点数を記載すること。
(セ)

マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を算定した場合には、各区分ごとの麻酔時間を「摘要」欄に記載すること。
(ソ)

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第２条第 11 号に規定する「白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給」に係る診療報酬の請求を行う場合については、その旨を「摘要」欄へ記載すること。
ケ「検査・病理」欄について(ア)

名称（検査・病理診断名）、回数及び点数を記載すること。所定点数の 100 分の 90 に相当する点数により算定する場合は、検査名の右に 減 と表示し、他と分けて記載すること。
検査に当たって薬剤を使用した場合は、薬剤の項に点数を記載し、薬名及び使用量については「摘要」欄に記載すること。
また、特定保険医療材料を使用した場合は、クの(イ)の例により「摘要」欄に記載すること。
(イ)

時間外緊急院内検査加算を算定した場合には、加算点数として得た点数を「点数」欄に記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。また、特殊染色加算、嫌気性培養加算、血管
内超音波加算、血管内光断層撮影加算、冠動脈血流予備能測定検査加算、血管内視鏡検査
加算、心腔内超音波検査加算、超音波内視鏡検査加算、大腿骨同時撮影加算、広角眼底撮
影加算、小児矯正視力検査加算、狭帯域光強調加算、バルーン内視鏡加算、内視鏡的留置
術加算、粘膜点墨法加算、ガイドシース加算、ＣＴ透視下気管支鏡検査加算又は顕微内視鏡加算を算定した場合は、それぞれ名称及び当該加算を加算した点数を記載すること。
(ウ)

外来迅速検体検査加算を算定した場合は、当該加算を加算した点数を「点数」欄に記載

するとともに、「摘要」欄に名称を記載すること。また、外来診療料を算定した場合であって、当該診療料に包括される検査のみに対して当該加算を算定した場合は、加算点数のみを「点数」欄に記載するとともに、「摘要」欄に名称を記載すること。
(エ)

検体検査判断料、病理診断料又は病理判断料を算定した場合には、判断料等の区分名、名称及び所定点数を「点数」欄に記載すること。また、生体検査料の各判断料を算定した
場合は、検体検査判断料と同様に記載すること。
(オ)

出血・凝固検査、血液化学検査、内分泌学的検査、腫瘍マーカーに掲げる検査（「制限医・歯・調 - 32

回数を超えて行う診療」に係るものを除く。）、肝炎ウイルス関連検査又は自己抗体検査（これらの所定点数を準用する場合を含む。）をそれぞれ多項目の包括の規定を適用して算定した場合であっても、回数と点数を「点数」欄に記載し、「摘要」欄にそれらの検査名又は略称を他の検査と区別して記載すること。これらの所定点数を準用する場合は、準用した旨を記載し、当該項目数を内訳として示すこと。例えば尿と血液を用いてそれぞれ
生化学的検査(Ⅰ)に掲げる項目について検査を行った場合は、判断料については「 判 生
Ⅰ」と表示し、「摘要」欄に項目名、項目数を尿を用いて行った検査、血液を用いて行った検査に分けて記載し、合計項目数も記載すること。
(カ)

基本的検体検査実施料を算定した場合は、名称を記載し、入院日数（外泊期間を除く。）

及び点数を次の例により「点数」欄に記載すること。
〔記載例〕
基検（１５日）
判
(キ)

２，１００

基

６０４

検体検査管理加算(Ⅰ)、(Ⅱ)、(Ⅲ)又は(Ⅳ)を算定した場合は、当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。また、遺伝カウンセリング加算、遺伝性
腫瘍カウンセリング加算、骨髄像診断加算、免疫電気泳動法診断加算又は国際標準検査管
理加算を算定した場合は、当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載す
ること。
(ク)

免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製について、確定診断のために４種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要な患者に対して、標本作製を実施した場合に、「摘要」欄に名称を記載すること。
(ケ)

病理診断管理加算１又は２を算定した場合は、当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
コ「画像診断」欄について(ア)

画像診断の種類（撮影部位を含む。）、回数及び点数を記載すること。

(イ)

時間外緊急院内画像診断加算を算定した場合は、加算点数として得た点数を「点数」欄に記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
(ウ)

写真診断に係る場合は、写真の部位、種類、回数及び点数を記載すること。

(エ)電子画像管理加算（エックス線診断料、核医学診断料又はコンピューター断層撮影診断料）を算定した場合には、当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載す
ること。
(オ)

画像診断に当たって、特定保険医療材料を使用した場合は、クの(イ)の例により「摘要」欄に記載すること。
(カ)

フィルムを使用した場合にあっては、フィルムの種類、枚数及び大きさを記載すること。

(キ)

画像診断に当たって薬剤を使用した場合は、薬剤の項に点数を記載し、薬剤名及び使用量については「摘要」欄に記載すること。
(ク)

基本的エックス線診断料を算定した場合は名称を記載し、入院日数（外泊期間を除く。）

及び点数を次の例により「点数」欄に記載すること。
〔記載例〕
基エ
(ケ)

（１５日）

８２５

写真診断、基本的エックス線診断、核医学診断又はコンピューター断層診断について、

医・歯・調 - 33

画像診断管理加算１を算定した場合は、当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。また、核医学診断又はコンピューター断層診断について、画像診断
管理加算２又は３を算定した場合は、当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
サ「その他」欄について(ア)

外来患者に対し処方箋を交付した場合は、処方箋の項に回数及び点数を記載し、その内訳を「摘要」欄に記載すること。
乳幼児加算を算定した場合は、処方箋の項に当該加算を加算した点数を記載すること。
この場合、乳幼児加算の表示は必要がないこと。また、特定疾患処方管理加算を算定した
場合は、処方箋の項に当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称、回数及び点数を記載すること。また、抗悪性腫瘍剤処方管理加算、一般名処方加算１又は２、向精神薬調整連携加算を算定した場合は、処方箋の項に当該加算を加算した点数を記載し、「摘要」欄に名称を記載すること。
(イ)

リハビリテーションを算定した場合は、名称（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師のいずれによるものかを含む。）、回数・算定単位数及び合計点数を記載すること。
脳血管疾患等リハビリテーション料、廃用症候群リハビリテーション料又は運動器リハビリテーション料について、100 分の 90 に相当する点数により算定する場合は、「摘要」
欄に リ減 と表示して、合計点数を記載すること。
(ウ)

早期リハビリテーション加算、初期加算、急性期リハビリテーション加算を算定した場

合は、「摘要」欄に名称及び点数を記載すること。
(エ)リハビリテーション総合計画評価料の「１」・「２」、目標設定等支援・管理料の「１」・「２」、リンパ浮腫複合的治療料の「１」・「２」を算定した場合は、「摘要」欄に名称及び点数を記載すること。
(オ)

難病患者リハビリテーション料の短期集中リハビリテーション実施加算を算定した場

合は、「摘要」欄に名称及び点数を記載すること。
(カ)

精神科専門療法を算定した場合は、名称、回数及び合計点数を記載すること。抗精神病

特定薬剤治療指導管理料の持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料を算定した場合、治療抵抗性統合失調症治療指導管理料を算定した場合は、名称を記載すること。精神科ショー
ト・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアの早期加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。精神科デイ・ナイト・ケアの疾患別等診療計画加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。
精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアの 100 分の 90 に相当する点数を算定する場合は、 精長減 と表示して、点数を記載すること。
精神科継続外来支援・指導料の療養生活環境を整備するための加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。
通院・在宅精神療法又は精神科継続外来支援・指導料の特定薬剤副作用評価加算を算定する場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。
入院中の患者に精神科ショート・ケア又は精神科デイ・ケアを算定した場合は、「摘要」
欄に 他精シ 又は 他精デ と記載すること。
精神科地域移行支援加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。
精神科退院前訪問指導料について、必要があって複数の職種が共同して指導を行った場

医・歯・調 - 34

合は 複職 と表示して当該加算を加算した点数を記載すること。
精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)又は精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)（加算を含む。）を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載し、当該加算を加算した点数を記載すること。
精神科訪問看護指示料、衛生材料等提供加算、精神科特別訪問看護指示加算を算定した
場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。
家族等に対する入院精神療法、通院・在宅精神療法又は精神科退院指導料を算定した場
合は、「摘要」欄に 家族 と表示すること。
重度認知症患者デイ・ケア料を算定した場合は、名称、回数及び合計点数を記載すること。また、重度認知症患者デイ・ケア料の早期加算、夜間ケア加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。
精神科在宅患者支援管理料を算定した場合は、名称を記載すること。
(キ)

リハビリテーション及び精神科専門療法に当たって薬剤を使用した場合は、薬剤の項に点数を記載し、薬剤名及び使用量については「摘要」欄に記載すること。
(ク)

放射線治療管理料を算定した場合は、名称及び所定点数を記載すること。

(ケ)

放射性同位元素内用療法管理料を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。

(コ)

画像誘導放射線治療加算又は体外照射呼吸性移動対策加算を算定した場合は、「摘要」

欄に名称及び点数を記載すること。
(サ)

放射線治療料を算定した場合は、名称、照射部位、回数及び点数を記載すること。

(シ)

小児放射線治療加算を算定した場合は、新生児、３歳未満の乳幼児（新生児を除く。）、３歳以上６歳未満の幼児又は６歳以上 15 歳未満の小児の区分について、「摘要」欄に名称及び点数を記載すること。
(ス)

定位放射線治療呼吸性移動対策加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称及び点数を記載すること。
(セ)

看護職員処遇改善評価料、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）、外来・在宅ベースア

ップ評価料（Ⅱ）及び入院ベースアップ評価料を算定した場合は、「摘要」欄に名称及び点数を記載すること。
(ソ)

施設入所者共同指導料を算定した場合は、名称及び点数を記載すること。(タ) 都道府県知事が厚生労働大臣の承認を得て別に療養担当手当を定めた場合における療養担当手当を算定した場合は、「その他」欄に合算して記載すること。なお、医療法の一部を改正する法律（平成９年法律第 125 号）による改正前の医療法第４条の規定による承認を受けている病院である保険医療機関（以下「旧総合病院」という。）の入院外診療分については、当分の間、従前どおり、次表に掲げる各診療科（平成 20 年４月以降において医療法施行令（昭和 23 年政令第 326 号）及び医療法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 50 号）の規定に基づき、次表に定める診療科以外の診療科名がある場合には、最も近似する次表に定める診療科）ごとに療養担当手当を算定できるものであるため、次表に掲げる診療科のうち複数診療科を受診した患者の場合には、「摘要」欄に受診した診療科名を記載すること。
診
内
精

療

科

科 心臓血管外科 心
神

科 小

児 外

療 内

科

科 アレルギー科

医・歯・調 - 35

神

経

神

経 内

科 皮

膚

呼

吸 器

科 泌

尿 器

科

消

化 器

科 性

病

科

胃

腸

科 こ

う 門

科

循

環 器

科 産

婦 人

科

小

児

科 産

外

シ

科 皮膚泌尿器科 リ ウ マ チ 科科 婦科 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科

科
人

科

整

形 外

科 眼

科

形

成 外

科 耳鼻いんこう科

美容 外科 気 管 食 道 科

脳 神 経 外 科 放

射 線科

呼 吸 器 外 科 麻

酔科「入院」欄について(ア)

病院・診療所別の該当する文字を○で囲み、入院基本料について、該当する入院基本料の種類別を病院・診療所別欄の下の空欄（以下「入院基本料種別欄」という。）に別表Ⅳの略号を用いて記載すること。なお、入院基本料種別欄に書ききれない場合は「摘要」欄に記載し、また、電子計算機で該当する文字のみを印字する場合は、様式の区分、配字等を変更することとして差し支えないこと。
(イ)

管理栄養士の配置について基準を満たせない場合の経過措置に該当する場合は、入院基本料種別欄に記載する略号の後に経措と記載すること。
(ウ)

医科点数表第１章第２部通則第８号により、栄養管理体制に関する基準を満たすことができない場合又は同通則第９号により、身体的拘束最小化に関する基準を満たすことができない場合は、入院基本料種別欄に記載する略号の後に 栄４０減 拘４０減と記載すること。
(エ)一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料の一般病棟又は専門病院入院基本料を算定している患者について、退院が特定の時間帯に集中している又は入院日及び退院日が特定の日に集中していることにより、減算された入院基本料を算定した場合は、入院基本料
種別欄に記載する略号の後に午前減又は土日減と記載すること。
(オ) 「入院年月日」の項は、当該医療機関における入院基本料の起算日としての入院年月日を記載すること。
(カ)「入院基本料・加算」の項について①

入院基本料・加算の項には、入院基本料に係る１日当たりの所定点数（入院基本料及び入院基本料等加算の合計）、日数及び合計点数を記載し、「摘要」欄に当該所定点数の内訳を記載すること。ただし、入院基本料が月の途中で変更した場合は、同項において行を改めて、それぞれの入院基本料について同様に記載し、「摘要」欄に、変更の前後に分けて、当該所定点数の内訳を記載すること。
なお、入院基本料と入院基本料等加算を区分して、同項において行を改めて、同様に

医・歯・調 - 36

記載することも差し支えない。また、名称については、別表Ⅳの略号を参照すること。
②

有床診療所入院基本料又は有床診療所療養病床入院基本料を算定している患者について、看取り加算を算定した場合は、「摘要」欄に名称を記載すること。また、在宅療養支援診療所の場合には、「摘要」欄に 看取在支 と表示すること。
③

一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料、精神病棟入院基本料、障害者施設等入院

基本料について月平均夜勤時間 72 時間の要件を満たさない場合は、入院基本料種別欄に記載する略号の後に 夜減 と記載すること。
(キ)

外泊した場合は、行を改めて入院基本料又は特定入院料を算定する日ごとに１日当たりの所定点数、日数並びに合計点数を記載し「摘要」欄に外泊した日数を記載すること。
なお、外泊した日の記載については、連続して３日を超える場合にあっては、外泊の開始日と終了日を「～」等で結ぶことにより記載して差し支えないこと。
(ク)

入院患者について、専門的な診療が必要となり、他医療機関において外来を受診した場

合の記載は、第３の１の（５）によること。
(ケ)180 日を超える期間通算対象入院料を算定している患者について、月の途中で通算対象

入院料を算定する期間が 180 日を超えた場合は、行を改めて減額された通算対象入院料の所定点数、算定日数及び合計点数を記載すること。
(コ)

特別の関係にある保険医療機関等に入院又は入所していたことのある患者であって、入院期間を当該保険医療機関等の初回入院日を起算日として計算する場合は、「摘要」
欄に 特別 と表示すること。
(サ) 「厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法（平成 18 年厚生労働省告示第 104 号）」に規定する入院患者数の基準に該当する
保険医療機関にあっては、当該入院基本料の１日当たり点数（特定入院基本料、療養病棟
入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び一般病棟入院基本料の療養病棟入院料１の例により算定する入院基本料の場合は所定点数に 100 分の 90 を乗じて得た点数、それ以外の入院基本料の場合は所定点数に 100 分の 80 を乗じて得た点数）、日数及び合計点数を記載し、「摘要」欄に 超過 と表示すること。
(シ) 「厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法」に規定する医師等の員数の基準に該当する保険医療機関にあっては、当該入院基本料の１日当たりの所定点数（離島等所在保険医療機関以外の場合は所定点数に 100 分の 90 又は 100 分の 85 を乗じて得た点数を、離島等所在保険医療機関の場合は所定点数から所定点数に 100 分の 98 又は 100 分の 97 を乗じて得た点数）、日数及び合計点数を記載
し、「摘要」欄に 標欠７ 、標欠５ と表示すること。
(ス) 「診療報酬の算定方法」第一号ただし書に規定する厚生労働大臣が指定する病院の病棟に入院する患者であって、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」第２の１の(１)に規定
する、診断群分類区分に該当しないと判断された患者等、診断群分類点数表により診療報酬を算定しない患者については、「厚生労働大臣が定める病院の診療報酬請求書等の記載要領について」（平成 18 年３月 30 日保医発第 0330007 号）に従い、「摘要」欄に医科点
数表に基づき算定することとなった理由等を記載すること。
(セ)「特定入院料・その他」の項について

医・歯・調 - 37

①

特定入院料については、算定した特定入院料の種別を別表Ⅳの略号を用いて記載し、それぞれの日数及び合計点数（①地域加算該当施設である場合、②離島加算該当施設である場合、③救命救急入院料を算定している患者について加算がある場合、④特定集中治療室管理料を算定している患者について加算がある場合又は⑤地域包括医療病棟入院料、特殊疾患入院医療管理料、小児入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟
入院料、地域包括ケア病棟入院料、特殊疾患病棟入院料、精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、精神療養病棟入院料、認知症治療病棟入院料、精神科地域包括ケア病棟入院料、特定一般病棟入院料、地域移行機能強化病棟入院料若しくは特定機能病院リハビリテーション病棟入院料を算定している患者について加算がある場合にあっては、それぞれの加算を加えた点数）を記載
すること。

②

特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理が行われた場合には、特定入院料の種別の略号の後に包１又は包２と記載し、所定点数を記載
すること。

(21)

「療養の給付」欄について

ア 「請求」の項には、「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、第１
公費及び第２公費の療養の給付（医療の給付を含む。以下同じ。）に係る合計点数を記載すること。なお、公費負担医療のみの場合の第１公費の合計点数は、「公費①」の項に記載すること。
ただし、第１公費に係る合計点数が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る合計点数が第１公費に係る合計点数と同じ場合は、第２公費に係る記載を省略しても差し支えないこと。
イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示又は限度額適用認
定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）に係る入院における「負担金額」の項、入院外における「一部負担金額」の項については、以下によること。
(ア)

船員保険の被保険者について、「職務上の事由」欄中「通勤災害」に該当する場合には、初診時における一部負担金の金額を記載すること。ただし、災害発生時が平成２１年１２
月３１日以前のものに限る。
(イ)

健康保険及び国民健康保険の場合は、患者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合には、減額される金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。
また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払いが猶予される場合
は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。
ウ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証（特定医療費受給者証、特医・歯・調 - 38

定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証及び肝がん・重度肝硬変治療研究促進事
業参加者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢者医療に係る入院における「負担金額」の項、入院外における「一部負担金額」の項については、以下によること。
(ア) 「負担金額」の項は、一部負担金の支払いを受けた場合にはその金額を記載すること。
なお、一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「負担金額」の項の「保険」の項の上段に（）で再掲するものとし、「負担金額」の項には、支払いを受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載すること。
(イ) 「一部負担金額」の項は、高額療養費が現物給付された者に限り記載することとし、支払いを受けた一部負担金の額を記載すること。なお、この場合において、一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「一部負担金額」の項の「保険」の項の上段に（）で再掲するものとし、「一部負担金額」の項には、支払いを受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載す
ること。
(ウ)

健康保険法施行令第 43 条第１項並びに同条第５項、国民健康保険法施行令（昭和 33 年

政令第 362 号）第 29 条の４第１項並びに同条第３項又は高齢者医療確保法施行令第 16 条
第１項並びに同条第３項の規定が適用される者の場合は、「負担金額」及び「一部負担金額」の項には、これらの規定により算定した額（この額に１円未満の端数がある場合において、その端数金額が 50 銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が 50 銭以上であるときは、これを切り上げた額）を記載すること。
(エ)健康保険法施行令第 43 条第１項第２号へ、国民健康保険法施行令第 29 条の４第１項第３号へに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号へに掲げる者の場合
は、入院分にあっては、「Ⅰ」の字句を○で囲むこととし、入院外分にあっては、高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得Ⅰ」と記載すること。
(オ)

健康保険法施行令第 43 条第１項第２号ホに掲げる者、国民健康保険法施行令第 29 条の４第１項第３号ホに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号ホに掲げる者の場合は、入院分にあっては、「Ⅱ」の字句を○で囲むこととし、入院外分にあっては、高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得Ⅱ」と記載すること。
(カ)

健康保険及び国民健康保険の場合は、患者の負担額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合には、減額後の一部負担金の金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。
また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払いが猶予される場合
は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。
(キ)

後期高齢者医療の場合で、高齢者医療確保法第 69 条第１項の規定に基づき広域連合長から一部負担金の減額を受けた者の場合は、「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」の単位で減額される場合には、減額後の一部負担金の金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。また、負担額が免除される場合
は「免除」の字句を○で囲み、支払いが猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。

医・歯・調 - 39

エ 「公費①」及び「公費②」の項には、それぞれ第１公費及び第２公費に係る医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金（食事療養標準負担額及び生活療養
標準負担額を含む。）の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「負担金額」の項又は「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合はウの(ア)又は(イ)により記載した額（食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。）を、金額の記載を要しないものの場合は 10 円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額（食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。））を記載すること。ただし、障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）による小児慢性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療（以下「小児慢性特定疾病医療支援等」という。）並びに難病法による特定医療に係る患者の負担額（一部負担金）については、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含まない額とすること。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証の提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給付された場合に限る。）には、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。また、障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援等並びに難病法による特定医療に係る患者の負担額については、10 円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療との併用の場合（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給付された場合に限る。）には、10 円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金の額を記載すること。
ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証の提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合には、当該公費に係る患者負担額
は「公費①」及び「公費②」の項には記載することを要しないこと。
高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、難病法による特定医療、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当(食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。ただし、難病法による特定医療の給付対象額については含まない。)の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当(「負担金額」の項又は「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しな
いものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入する前の額。特定疾患治療研究事業については食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。)の額を記載すること。

医・歯・調 - 40

(22)「食事・生活」欄について

ア 「基準」の項には、入院時食事療養費に係る食事療養について算定した項目について次の略号を用いて記載すること。ただし、複数の食事療養を算定し、「基準」の項に複数の略号を記載することが困難な場合は、「摘要」欄への記載でも差し支えないこと。
Ⅰ（入院時食事療養Ⅰ(1)）、Ⅱ（入院時食事療養Ⅱ(1)）、Ⅲ（入院時食事療養Ⅰ(2)）、Ⅳ（入院時食事療養Ⅱ(2)）
イ 「基準」の項の右の項には、入院時食事療養費に係る食事療養について１食当たりの所定金額及び回数を記載すること。ただし、算定した所定金額が複数の場合は、「摘要」欄への記載
でも差し支えないこと。
なお、特別食加算を算定した場合には、「特別」の項の右の項に１食当たりの所定金額及び回数を記載すること。
ウ 「食堂」の項の右の項には、入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養に係る食堂加算を算定した場合に、１日当たりの所定金額及び日数を記載すること。
エ 「環境」の項の右の項には、入院時生活療養費に係る生活療養の温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成たる療養に係る１日当たりの所定金額及び日数を記載すること。
オ 「基準（生）」の項には、入院時生活療養費に係る生活療養について算定した項目を次の略号を用いて記載すること。ただし、複数の生活療養を算定し、「基準（生）」の項に複数の略号を記載することが困難な場合は、「摘要」欄への記載でも差し支えないこと。
Ⅰ（入院時生活療養Ⅰ(1)イ）、Ⅱ（入院時生活療養Ⅱ）、Ⅲ（入院時生活療養Ⅰ(1)ロ）
カ 「基準（生）」の項の右の項には、入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養に係る１食当たりの所定金額及び回数を記載すること。ただし、算定した所定金額が複数の場
合は、「摘要」欄への記載でも差し支えないこと。
なお、特別食加算を算定した場合には、「特別（生）」の項の右の項に１食当たりの所定金額及び回数を記載すること。
キ

後期高齢者医療に係る食事療養又は生活療養の内容が公費負担医療に係る食事療養又は生

活療養の内容と異なる場合には、「摘要」欄に公費負担医療に係る事項を記載すること。
ク

月の途中で公費負担医療の受給資格の変更があった場合又は公費負担医療に係る食事療養の給付若しくは生活療養の給付の内容が医療保険（後期高齢者医療を除く。）と異なる場合は、「摘要」欄に公費負担医療に係る事項を記載すること。
(23)「食事・生活療養」欄について

ア 「請求」の項には、「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、第１
公費及び第２公費に係る食事療養又は生活療養の食事の提供たる療養を行った回数及び当該食事療養又は生活療養に係る金額合計を記載すること。なお、公費負担医療のみの場合の第１
公費の金額合計は、「公費①」の項に記載すること。
ただし、第１公費に係る食事療養又は生活療養が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る「請求」の項の記載を省略して差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る請求金額が第１公費に係る請求金額と同じ場合は、第２公費に係る「請求」の項の記載を省略しても差し支えないこと。なお、当該食事療養又は生活療養が公費の給付対象とならない場合は、当該公費の項には「０」と記載すること。
イ 「標準負担額」の項には、「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、

医・歯・調 - 41

第１公費及び第２公費の食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額（生活療養標準負担額を記載した場合には、生活療養の食事の提供たる療養に係る負担額と生活療養の温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成たる療養に係る負担額の内訳を「摘要」欄に記載すること。）を記載すること。なお、公費負担医療のみの場合の第１公費の負担額は、「公費①」の項に記載すること。
ただし、第１公費に係る負担額が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る負担額の記載を省略しても差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る負担額が第１公費に係る負担額と同じ場合は、第２公費に係る負担額の記載を省略しても差し支えないこと。なお、当該食事療養又は生活療養が公費の給付対象とならない場合は、当該公費の項には「０」と記載すること。
ウ

健康保険法施行令第 42 条第３項第４号、国民健康保険法施行令第 29 条の３第４項第４号に掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 15 条第１項第４号に掲げる者の場合は、(21)のウの(エ)と同様とする。ただし、高齢者医療確保法施行令第 15 条第１項第４号に掲げる者のうち、
同令第 14 条第６項に規定する老齢福祉年金の受給者であって、かつ、生活療養を受ける者の場合は、「摘要」欄に、「老福」と記載すること。
エ健康保険法施行令第 42 条第３項第３号、国民健康保険法施行令第 29 条の３第４項第３号又は高齢者医療確保法施行令第 15 条第１項第３号に掲げる者の場合は、(21)のウの(オ)と同様とする。なお、入院日数が 90 日を超えた場合の特例の対象となる場合は、併せて「３月超」の字句を○で囲むこと。
オ

平成 28 年３月 31 日において、１年以上継続して精神病床に入院していた者であって、平成

28 年４月 1 日以後引き続き医療機関に入院している者（当該者が一の医療機関を退院した日において他の医療機関に入院する場合を含む。）として、平成 28 年厚生労働省告示第 23 号附則第３項に規定する同告示による改正前の食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を適用した場合は、「摘要」欄に、「標準負担額経過措置（精神）入院年月日：

年

月

日」

と記載し、入院年月日については、同項に規定する者に該当することとなった起算日となる精神病床への入院年月日を記載すること。
カ

健康保険法施行規則第 62 条の３第６号に掲げる者に該当し、適用区分欄に「オ」若しくは「Ⅰ」に加え「（境）」又は「オ（境）」若しくは「Ⅰ（境）」の記載のある限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証が提示又は限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合又は高齢者医療確保法施行規則第 40 条第６号に掲げる者に該当し、適用区分
欄に「区分Ⅰ」に加え「（境）」の記載のある限度額適用・標準負担額減額認定証が提示又は限度額適用・標準負担額減額認定証情報、限度額適用認定証情報が提供された場合は、「摘要」
欄に「境界層該当」又は「（境）」と記載すること。
(24)「摘要」欄についてア

介護保険に相当するサービスのある診療を行った場合に、当該患者が要介護者又は要支援者である場合には、「摘要」欄に 介 と記載すること。また、介護保険の適用病床において、患者の急性増悪等により、緊急に診療を行った場合についても、同様とし、この場合においては、
介護保険適用の病床において、医療保険からの給付が必要となった理由（急性肺炎の治療のためなど）を簡潔に記載すること。
イ

特別養護老人ホームの入所者（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）について、在宅療養支援診

療所、在宅療養支援病院又は当該特別養護老人ホームの協力医療機関の医師が看取り、死亡日

医・歯・調 - 42

から遡って 30 日間に行われた診療行為に限り医療保険からの給付する場合には、「摘要」欄に死亡日を記載すること。
ウ

内訳を記載するに当たっては、項目との対応関係が明らかになるような形で記載すること。

なお、診療項目名に代えて項目の番号を用いて差し支えないこと。この場合、「摘要」欄の左側点線内に当該番号を記載すること。
エ

内訳を記載するに当たって、「摘要」欄に書ききれない場合は、明細書又は明細書と同じ大きさの用紙に、診療年月、医療機関コード、患者氏名、保険種別（例；１社・国 １単独

１本入）、保険者番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担者番号）、被保険者証・保険者手帳等の記号・番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担医療の受給者番号）を記載した上、所定の内容を記載し、続紙として、当該明細書の次に重ね、左上端を貼り付けること。
オ

同一明細書において医療保険と公費負担医療の給付の内容が異なる場合又は医療保険と公費負担医療の診療実日数が異なる場合は、「摘要」欄に記載された内訳のうち、公費負担医療に係る分にアンダーラインを付すこと。また、公費負担医療と公費負担医療の併用の場合も同様であること。
なお、医療保険と公費負担医療の診療実日数が異なる場合において、「公費分点数」欄との対応が明らかである場合はアンダーラインを省略しても差し支えないこと。
カレセプト作成作業を電算化していない保険医療機関が、高齢受給者の一般所得者及び低所得者に係る難病法による特定医療、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業の公費負担
医療の請求を行う場合には、医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を記載すること。
キ

特別養護老人ホーム等に入所中の患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に当該施設の看護師等が、当該患者に対し、点滴若しくは処置等を実施又は検査のための検体採取等を実施した場合においては、これに用いた薬剤若しくは特定保険医療材料が使用された日又は当該検体採取が実施された日を「摘要」欄に記載すること。また、当該保険医の診療日を「摘要」欄に記載すること。
ク

介護医療院の入所者に対し、保険医療機関が、介護医療院サービス費に含まれない診療行為を行った場合には、入所介護医療院名、受診した理由及び診療科を「摘要」欄に記載すること。
ケ(25)

介護医療院の入所者については、他科受診時費用の算定の有無を「摘要」欄に記載すること。
「公費分点数」欄について「公費分点数」欄には、併用する公費負担医療に係る請求点数を記載することとするが、併用する公費負担医療に係る請求点数が「初診」欄から「入院」欄のすべてに係る請求点数と同じ場
合は省略しても差し支えないこと。
なお、月の途中で公費負担医療の受給資格に変更があった場合又は公費負担医療に係る給付の内容が「点数」欄に係る給付と異なる場合は、併用する公費負担医療に係る請求点数が「点数」欄に係る請求点数と異なることとなるので、この場合には「公費分点数」欄に当該公費負担医療に係る請求点数を必ず記載すること。この場合において、「点数」欄に係る請求点数と異なる公費負担医療が２種以上あるときは、「公費分点数」欄を縦に区分し、左から順次「第１公費」、「第２公費」の順で当該公費に係る請求点数を記載すること。
ただし、「点数」欄に係る請求点数と第１公費又は第２公費の請求点数が同じ場合は、縦に区分すること及び当該第１公費又は第２公費の請求点数を記載することを省略しても差し支えな医・歯・調 - 43

いこと。
(26)

その他

ア

３種の公費負担医療の併用の者に係る明細書の記載要領の特例について
特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合にあっては、法別番号順等によらず、次の記載要領によること。
(ア)

生活保護法による医療扶助に係る公費負担者番号は「保険者番号」欄に、公費負担医療の受給者番号は「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「公費負担者番号①」欄に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「公費負担者番号②」欄に記載すること。
(イ)「職務上の事由」欄は記載しないこと。

(ウ)

生活保護法による医療扶助に係る診療実日数は「診療実日数」欄の「保険」の項に、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「公費①」の項に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「公費②」の項にそれぞれ記載すること。
なお、感染症法による結核患者の適正医療又は障害者総合支援法による精神通院医療等に係る診療実日数が、生活保護法による医療扶助に係る診療実日数と同じ場合は、当該診療実日数の記載を省略しても差し支えないこと。
(エ) 「初診」欄から「入院」欄には生活保護法による医療扶助に係る回数及び点数を記載すること。
(オ) 「公費分点数」欄は縦に２区分し、左欄に感染症法による結核患者の適正医療、右欄に障害者総合支援法による精神通院医療等に係る請求点数を記載することとするが、生活保護法による医療扶助に係る請求点数と同じ請求点数の公費負担医療がある場合は、縦に２区分すること及び当該請求点数を記載することを省略しても差し支えないこと。
(カ)

生活保護法による医療扶助に係る合計点数及び合計金額は、それぞれ「療養の給付」欄

及び「食事・生活療養」欄の「保険」の項に、感染症法による結核患者の適正医療に係る合計点数及び合計金額は、それぞれ「療養の給付」欄及び「食事・生活療養」欄の「公費①」の項に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る合計点数及び合計金額は、それぞれ「療養の給付」欄及び「食事・生活療養」欄の「公費②」の項にそれぞれ記載すること。
イ

医療保険と３種の公費負担医療の併用の者に係る記載要領の特例について
別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担医療を「第１公費」とし、後順位の公費負担医療を順次「第２公費」、「第３公費」として、第３公費に係る公費負担者番号、受給者番号及び診療実日数を、「摘要」欄に「第３公費」と表示して、次の略称を用いて記載すること。また、第３公費に係る療養の給付の合計点数、負担金額、食事療養及び生活療養を行った日数及び当該療養に係る金額の合計額並びに標準負担額は、「療養の給付」欄及び「食事・生活療養」欄の「公費②」の項をそれぞれ上下に区分し、上欄には第２公費に係る事項を、下欄には第３公費に係る事項を記載すること。
なお、４種以上の公費負担医療の併用の場合においても、これに準じて記載すること。
公３（公費負担者番号）、受（受給者番号）、実（診療実日数）ウ

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出又は特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第１号又は同項第２号に規定する金額を超え

医・歯・調 - 44

た場合にあっては、「特記事項」欄に、それぞれ「長」又は「長２」と記載すること。
ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出又は特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に健康保険法施行令第 42 条第６項第１号又は同項第２号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除くこと。
エ

当該患者のうち慢性腎不全に係る自己連続携行式腹膜灌流（ＣＡＰＤ）を行っている患者に対して、同一月内の投薬を院外処方箋のみにより行い、保険医療機関では当該患者の負担額を受領しない場合にあっては、「特記事項」欄に「長処」と記載すること。
オ

平成 18 年３月 31 日保医発第 0331002 号通知に規定する特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療報酬を算定した場合は、「特記事項」欄に「施」と記載すること。
なお、当該診療が同通知に規定する配置医師による場合は、「摘要」欄に「配」と表示して回数を記載すること。
また、同一月内に同一患者につき、特別養護老人ホーム等に赴き行った診療と、それ以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ明確に区分できるよう「摘要」欄に記載すること。
カ

患者の疾病又は負傷が、交通事故等第三者の不法行為によって生じたと認められる場合は、「特記事項」欄に「第三」と記載すること。なお、「交」等従来行われていた記載によることも差し支えないこと。
キ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第２号の規定に基づく医薬品医療機器等法に規定する治験（人体に直接使用される薬物に係るものに限る。）に係る診療報酬の請求については、次に掲げる方法によること。
(ア)

１月中に治験期間とそれ以外の期間が併存する場合であっても、明細書は１枚として請求すること。
(イ)「特記事項」欄に「薬治」と記載すること。

(ウ)

治験依頼者の依頼による治験の場合は、明細書に以下の事項を記載した治験の概要を添付すること。
なお、この場合、治験の概要には「企業依頼」と記載すること。

(エ)ａ

治験の依頼者の氏名及び連絡先ｂ

治験薬等の名称及び予定される効能効果ｃ

当該患者に対する治験実施期間（開始日及び終了日）

自ら治験を実施する者による治験の場合は、明細書に以下の事項を記載した治験の概要を添付すること。
なお、この場合、治験の概要には「医師主導」と記載すること。

(オ)ａ

治験責任医師の氏名及び連絡先ｂ

治験薬等の名称及び予定される効能効果ｃ

当該患者に対する治験実施期間（開始日及び終了日）

上記(ア)の場合であって、治験依頼者の依頼による治験においては、治験期間外に実施し請求の対象となる検査、画像診断、投薬及び注射（投薬及び注射については、当該治験の対象とされる薬物の予定されている効能又は効果と同様の効能又は効果を有する医薬品に係るものに限る。）について、その実施日を「摘要」欄に記載すること。
(カ)

特定入院料等いわゆる包括化されていた項目を算定している保険医療機関の場合の当該項目に係る記載については、当該項目の点数から当該項目に包括されるもののうち診療報酬の請求ができない項目の所定点数の合計を差し引いた点数を記載するとともに、「摘医・歯・調 - 45

要」欄に診療報酬の請求ができない項目及び所定点数を記載すること（別葉にしても差し支えない。）。
ク

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の規定に基づく医薬品医療機器等法に規定する治験（機械器具等に係るものに限る。）に係る診療報酬請求については、次に掲げる方法によること。
(ア)

１月中に治験期間とそれ以外の期間が併存する場合であっても、明細書は１枚として請求すること。
(イ)「特記事項」欄に「器治」と記載すること。

(ウ)

治験依頼者の依頼による治験の場合は、明細書に以下の事項を記載した治験の概要を添付すること。
なお、この場合、治験の概要には「企業依頼」と記載すること。
ａ

治験の依頼者の氏名及び連絡先ｂ

治験機器の名称ｃ

当該患者に対する治験実施期間（開始日及び終了日）及び治験機器を用いた手術又は処置が行われた日(エ)

自ら治験を実施する者による治験の場合は、明細書に以下の事項を記載した治験の概要を添付すること。
なお、この場合、治験の概要には「医師主導」と記載すること。
ａ

治験責任医師の氏名及び連絡先ｂ

治験機器の名称ｃ

当該患者に対する治験実施期間（開始日及び終了日）及び治験機器を用いた手術又は処置が行われた日(オ)

上記(ア)の場合であって、治験依頼者の依頼による治験の場合においては、請求の対象となる検査、画像診断、処置及び手術について、その実施日を「摘要」欄に記載すること。
(カ)

治験依頼者の依頼による治験の場合であって、特定入院料等いわゆる包括化されていた項目を算定している保険医療機関の場合の当該項目に係る記載については、当該項目の点数から当該項目に包括されるもののうち診療報酬の請求ができない項目の所定点数の合計を差し引いた点数を記載するとともに、「摘要」欄に診療報酬の請求ができない項目及び所定点数を記載すること（別葉にしても差し支えない。）。
ケ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号、第７号又は第８号に規定する医療機器を使用又は支給した場合は、「摘要」欄に「器評」と記載し、当該医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号に規定する体外診断用医薬品を使用又は支給した場合は、「摘要」欄に「体評」と記載し、当該体外診断用医薬品名を他の診療報酬請求項目と区別して記載すること。厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第２条第 12 号に規定する医療機器を使用又は支給した場合は、「摘要」欄に「器選」と記載し、当該医療機
器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。
コ

地方厚生（支）局長に届け出て別に厚生労働大臣が定める先進医療を実施した場合には、「特記事項」欄に「先進」と記載するとともに、当該先進医療の名称及び当該先進医療について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。
サ 「制限回数を超えて行う診療」に係る診療報酬の請求については、「特記事項」欄に「制超」医・歯・調 - 46

と記載すること。また、実施した検査、リハビリテーション又は精神科専門療法ごとに、「摘要」欄に「検選」、「リハ選」又は「精選」と記載し、併せて当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を記載すること。
シ

自己負担限度額特例対象被扶養者等の場合には、「特記事項」欄に「高半」と記載すること。

ス

平成 21 年５月 29 日保発第 0529005 号から第 0529010 号までにより定める「「出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度」実施要綱」（以下単に「実施要領」という。）に基づき直接支払制度を利用する者に関する診療報酬請求であって、かつ、実施要領に定める専用請求書中「一部負担金等」の欄に記入する金額の一部又は全部に相当する診療報酬請求である場合には、「特記事項」欄に「出産」と記載すること。
セ

救急用の自動車（消防法（昭和 23 年法律第 186 号）及び消防法施行令（昭和 36 年政令第 37 号）に規定する市町村又は都道府県の救急業務を行うための救急隊の救急自動車、並びに道路交通法（昭和 35 年法律第 105 号）及び道路交通法施行令（昭和 35 年政令第 270 号）に規定する緊急自動車（傷病者の緊急搬送に用いるものに限る。）をいう。）及び救急医療用ヘリコ
プターを用いた救急医療の確保に関する特別措置法（平成 19 年号外法律第 103 号）第２条に規定する救急医療用ヘリコプターにより搬送された患者であって、医師の診察等の結果、緊急に入院した場合には、「摘要」欄に緊入と記載すること。
ソ

電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求により療養の給付等の請求を行う場合については、請求する各点数の算定日ごとに回数を記録して請求するものとし、各規定により「摘要」欄に算定日（初回算定日及び前回算定日等の当該請求月以外の算定日を除く。）を記載することとされている点数については、その記録を省略することができる。
タ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第３号の２の規定に基づ

く医薬品医療機器等法に規定する治験（加工細胞等に係るものに限る。）に係る診療報酬請求については、次に掲げる方法によること。
(ア)

１月中に治験期間とそれ以外の期間が併存する場合であっても、明細書は１枚として請求すること。
(イ)「特記事項」欄に「加治」と記載すること。

(ウ)

治験依頼者の依頼による治験の場合は、明細書に以下の事項を記載した治験の概要を添付すること。
なお、この場合、治験の概要には「企業依頼」と記載すること。
ａ

治験の依頼者の氏名及び連絡先ｂ

治験製品の名称ｃ

当該患者に対する治験実施期間（開始日及び終了日）及び治験製品を用いた手術又は処置が行われた日(エ)

自ら治験を実施する者による治験の場合は、明細書に以下の事項を記載した治験の概要を添付すること。
なお、この場合、治験の概要には「医師主導」と記載すること。
ａ

治験責任医師の氏名及び連絡先ｂ

治験製品の名称ｃ

当該患者に対する治験実施期間（開始日及び終了日）及び治験製品を用いた手術又は処置が行われた日(オ)

上記(ア)の場合であって、治験依頼者の依頼による治験の場合においては、請求の対象

医・歯・調 - 47

となる検査、画像診断、処置及び手術について、その実施日を「摘要」欄に記載すること。
(カ)

治験依頼者の依頼による治験の場合であって、特定入院料等いわゆる包括化されていた項目を算定している保険医療機関の場合の当該項目に係る記載については、当該項目の点数から当該項目に包括されるもののうち診療報酬の請求ができない項目の所定点数の合計を差し引いた点数を記載するとともに、「摘要」欄に診療報酬の請求ができない項目及び所定点数を記載すること（別葉にしても差し支えない。）。
チ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号の２又は第７号の２に規定する再生医療等製品を使用又は支給した場合は、「摘要」欄に「加評」と記載し、当該再生医療等製品名を他の再生医療等製品と区別して記載すること。
ツ70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は 70 歳
以上の場合であって、「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（３割））の提示のみ若しくは高齢受給者証情報若しくは後期高齢者医
療被保険者証情報の提供のみの場合又は「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期
高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養
高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）を除く。）には、「特記事項」欄に「区ア」と記載すること。
テ

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 53 万
～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用
区分が（イ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅡ又は現役Ⅱ））が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合
又は「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患
医療受給者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢
性特定疾病医療支援を除く。）を除く。）には、「特記事項」欄に「区イ」と記載すること。
ト

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 28 万
～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用

医・歯・調 - 48

区分が（ウ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅠ又は現役Ⅰ））が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合
又は「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患
医療受給者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢
性特定疾病医療支援を除く。）を除く。）には、「特記事項」欄に「区ウ」と記載すること。
ナ

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 26 万円以下（国民健
康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事
業参加者証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては課税所得 145 万円未満）の世帯」の高齢受給者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみ若しくは高齢受給者証情報の提供のみの場合又は「標準報酬月額 26万円以下（国民健康保険にあっては課税所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢
性特定疾病医療支援を除く。）を除く。）には、「特記事項」欄に「区エ」と記載すること。
ニ

70 歳未満の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合又は「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証若しくは肝がん・
重度肝硬変治療研究促進事業参加者証（適用区分が（オ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は 70 歳以上の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（Ⅰ又はⅡ））が提示若しくは限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合又は「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区オ」と記載すること。
ヌ 70 歳未満において「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所
得 901 万円超）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合、又は 70 歳以上において「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対
象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」
欄に「多ア」と記載すること。
ネ

70 歳未満において「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

医・歯・調 - 49

所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合、又は 70 歳以上において「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」欄に「多イ」と記載すること。
ノ

70 歳未満において「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合、又は 70 歳以上において「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」欄に「多ウ」と記載すること。
ハ

70 歳未満において「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 210 万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合、又は 70 歳以上において「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては課税所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」欄に「多エ」と記載すること。
ヒ70 歳未満において「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多オ」と記載すること。
フ 後期高齢者医療において「課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所
得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）」の
後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））が提示若しくは後期高齢者医療被保
険者証情報が提供された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、
又は「課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 20
0 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示若しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
を除く。）には、「特記事項」欄に「区カ」と記載すること。
ヘ

後期高齢者医療において「課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課

医・歯・調 - 50

税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））が提示若しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は「課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示若しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢
性特定疾病医療支援を除く。）を除く。）には、「特記事項」欄に「区キ」と記載すること。
ホ

後期高齢者医療において「課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所

得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）」の
後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」欄に「多カ」と記載すること。
マ

後期高齢者医療において「課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課

税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療
被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受
給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」欄に「多キ」と記載すること。
※

フからマまでについては、令和４年 10 月１日から適用する。令和４年９月 30 日までの間
は、後期高齢者医療にあってはナ及びハに従い、従前どおり「区エ」及び「多エ」を使用されたい。

ミ

別に厚生労働大臣が定める患者申出療養（当該療養を適切に実施できるものとして厚生労働大臣に個別に認められた病院又は診療所において行われるものに限る。）を実施した場合には、「特記事項」欄に「申出」と記載するとともに、当該療養の名称及び当該療養について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。
ム

医療法第 30 条の 13 に規定する病床機能報告制度において、医療法施行規則第 30 条の 33 の６第１項に規定するレセプト情報による方法の場合であって、病棟情報を電子レセプトに記録する場合は、「病床機能報告制度に関する電子レセプトへの病棟情報の記録の通年化について」（令和２年３月 16 日医政地発 0316 第１号）によること。
(27)

後期高齢者医療におけるその他

医・歯・調 - 51

ア

後期高齢者医療特定疾病療養受療証を提示又は後期高齢者医療特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、高齢者医療確保法施行令第 15 条第６項に規定する金額を超えた場
合にあっては、「特記事項」欄に「長」と表示すること。ただし、患者が後期高齢者医療特定疾病療養受療証の提示又は後期高齢者医療特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に同項に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除くこと。
イ

介護老人保健施設に入所中の患者の診療料を、併設保険医療機関において算定した場合は「老併」と、併設保険医療機関以外の保険医療機関において算定した場合は「老健」と「特記事項」欄に記載すること。
なお、同一月に同一患者につき、介護老人保健施設又は介護医療院に入所中の診療と、介護老人保健施設又は介護医療院に入所中以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ別個の明細書に記載すること。
ウ

後期高齢者医療の対象者において、公費負担医療のみの場合は、「特記事項」欄に「後保」と表示すること。
エ

高齢者医療確保法第 50 条第２号に該当する者（65 歳から 75 歳未満の者であって、後期高齢者医療広域連合の障害認定を受けた者）が 75 歳に到達した月に療養を受けた場合（自己負担限度額が２分の１とならない場合）には、「摘要」欄に障害と表示すること。
オⅢ

その他は、(26)のア、イ、オからサまで及びセ、ソと同様であること。

歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領

第１診療報酬請求書（医科・歯科

入院・入院外併用）の記載要領（様式第１(１)）Ⅱの第１の例による。
第２１

診療報酬請求書（歯科・入院外）の記載要領（様式第１(３)）
「令和年月分」欄について診療年月を記載する。
また、診療年月の異なる診療報酬明細書（以下「明細書」という。）がある場合は、それぞれの診療年月分について診療報酬請求書を作成する。なお、診療年月の異なる明細書であっても、返戻分の再請求等やむを得ぬ事由による請求遅れ分はこの限りでない。
２「医療機関コード」欄についてそれぞれの医療機関について定められた医療機関コード７桁を記載する（別添２「設定要領」の第４を参照）。
３「別記殿」欄について

保険者名、市町村名及び公費負担者名を下記例のとおり備考欄に記載することを原則とするが、省略しても差し支えない。
（例）

別記

全国健康保険協会理事長
千代田区長
東京都知事

４

「令和

年

月 日」欄について

診療報酬請求書を提出する年月日を記載する。

医・歯・調 - 52

５

「保険医療機関の所在地及び名称、開設者氏名」欄について(１)

保険医療機関の所在地及び名称、開設者氏名は、保険医療機関指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地、名称及び開設者氏名を記載する。なお、開設者氏名は、開設者から診療報酬請求等につき委任を受けている場合は、保険医療機関の管理者の氏名であっても差し支えない。
(２)

保険医療機関自体で診療報酬請求書用紙の調製をしない場合において、記名の労を省くため、保険医療機関の所在地、名称及び開設者氏名のゴム印を製作の上、これを押捺することは差し支えないこと。
６「医療保険」欄について(１)

医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち医療保険に係る分及び医療保険単独の者に係る明細書について記載し、医療保険単独の者に係る分は医療保険制度ごとに記載する。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」のとおりとする。
(２) 「件数」欄は明細書の医療保険に係る件数の合計を、「診療実日数」欄は明細書の診療実日数の合計を、「点数」欄は明細書の「合計」欄の点数の合計を記載する。
また、「一部負担金」欄は明細書の「療養の給付」欄の「保険」の項に係る「一部負担金額」の項の一部負担金額の合計を記載する。
なお、「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄、「医保単独（七〇以上七割）」欄、「医保単独（本人）欄、「医保単独（家族）」欄及び「医保単独（六歳）」欄の「小計」欄はそれぞれの合計を記載する。
(３) 「①合計」欄は、「医保（７０以上一般・低所得）と公費の併用」欄と「医保単独（七〇以上
一般・低所得）」欄の「小計」欄と、「医保（７０以上７割）と公費の併用」欄と「医保単独（七〇以上七割）」欄の「小計」欄と、「医保本人と公費の併用」欄と「医保単独（本人）」欄の「小計」欄と、「医保家族と公費の併用」欄と「医保単独（家族）」欄の「小計」欄と、「医保（６歳）と公費の併用」欄と「医保単独（六歳）」欄の「小計」欄とを合計して記載する。
(４)

医事会計システムの電算化が行われていない保険医療機関は、「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄と、「医保単独（七〇以上七割）」欄に記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄への記載をもって請求できる。この場合において、当該合算を実施した上で各項の記載がわかるよう「備考」欄に合算している旨を記載する。
７「公費負担」欄の「公費と医保の併用」欄について(１)

医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医

療制度ごとに記載し、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合は区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載する。なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」のとおりとする。
(２) 「件数」欄は、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載する。したがって、医療保険と２種の公費負担医療（例えば、感染症法による結核患者の適正医療と児童福祉法）の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となる。
(３) 「点数」欄は、明細書の「公費分点数」欄に記載した点数（２種の公費負担医療がある場合は、同欄に括弧書きで記載した点数を含む。）を、公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制
度の該当欄に記載する。ただし、公費分点数の記載を省略した明細書は、「合計」欄の点数が当

医・歯・調 - 53

該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計する。
(４)「一部負担金（控除額）」欄は、公費負担医療制度ごとに明細書の「患者負担額（公費分）」

欄の金額（医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載する。
(５)
８「区分」欄の「②計」欄は、「公費と医保の併用」欄の件数を合計して記載する。

「公費負担」欄の「公費単独」欄について(１)

公費負担医療単独の者に係る明細書分を公費負担医療制度ごとに記載し、生活保護法による医療扶助以外の公費負担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担
医療に係る分を記載する。なお、公費負担医療に係る法別番号及び制度の略称は別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」のとおりとする。
(２) 「件数」欄は、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載する。
(３) 「点数」欄は、明細書の「公費分点数」欄に記載した点数を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載する。
(４)「一部負担金（控除額）」欄は、公費負担医療制度ごとに明細書の「患者負担額（公費分）」

欄の金額（医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額）を合計して、それぞれ制度の該当欄に記載する。
(５)
９「区分」欄の「③計」欄は、「公費単独」欄の件数を合計して記載する。

公費負担医療のみで２種の公費負担医療の併用が行われた場合は、当該併用の者に係る分は「備考」

欄に公費負担医療制度ごとに制度の法別番号を記載し、それぞれ件数、点数及び控除額を合計して記載する。
10「総件数①＋②＋③」欄について「①合計」、「②計」及び「③計」欄の請求件数を合計して記載する。なお、公費負担医療と公費負担医療の併用の者がある場合は「備考」欄に記載した件数を合計する。
11「明細書枚数①＋③」欄について「①合計」及び「③計」欄の請求件数を合計した明細書の枚数を記載する。なお、公費負担医療と公費負担医療の併用の者がある場合には当該明細書の枚数を合計する。
第２の２

診療報酬請求書(医科・歯科)の記載要領（様式第８）診療報酬請求書（医科・歯科）の記載要領は、次に掲げる事項を除き、第１の例による。なお、「３「別記
１殿」欄について」は、各広域連合殿と読み替える。

「後期高齢者医療」欄について(１)

後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち後期高齢者医療に係る分及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書について記載する。
(２) 「件数」欄、「診療実日数」欄、「点数」欄及び「一部負担金」欄は、６の(２)と同様である。
この場合、６の(２)中「医療保険」とあるのは「後期高齢者医療」と、「船員保険の被保険者に係る通勤災害時の初診料（災害発生時が平成２１年１２月３１日以前のものに限る。）」とあるのは「高齢者医療確保法第 69 条第１項の規定に基づく一部負担金の減額」と読み替える。
(３)

医事会計システムの電算化が行われていない保険医療機関等にあっては、「後期高齢一般・低所得」欄と、「後期高齢七割」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「後期高齢一般・低所得」欄に記載をもって請求する。この場合は、合計の記載がわかるように「備考」欄に医・歯・調 - 54

合算している旨を記載する。
２「公費負担」欄の「公費と後期高齢者医療の併用」欄について(１)

後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医療制度ごとに記載し、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載する。なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」のとおりとする。
(２) 「件数」欄は、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載する。したがって、医療保険と２種の公費負担医療（例えば、感染症法による結核患者の適正医療と児童福祉法）の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となる。
(３) 「点数」欄は、明細書の「公費分点数」欄に記載した点数（２種の公費負担医療がある場合は、同欄に括弧書きで記載した点数を含む。）を、公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制
度の該当欄に記載する。ただし、公費分点数の記載を省略した明細書は、「合計」欄の点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計する。
(４) 「一部負担金」欄は、公費負担医療制度ごとに明細書の「患者負担額（公費分）」欄の金額（医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載する。
第３１

診療報酬明細書の記載要領（様式第３）診療報酬明細書の記載要領に関する一般的事項(１)

明細書は、白色紙黒色刷りとする。

(２)

左上の隅より右へ 12ｍｍ、下へ 12ｍｍの位置を中心に半径２ｍｍの穴をあけて、綴じ穴とする。
(３)

月の途中において保険者番号又は本人・家族等の種別の変更があった場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成する。高齢受給者証又は後期高齢者の被保険者証が月の途中に発行される等により給付額を調整する必要がある場合又は公費負担医療単独の場合において公費負担者番号若しくは公費負担医療の受給者番号の変更があった場合も同様とする。
なお、それぞれ別の明細書を作成する場合は、変更後の明細書の「摘要」欄にその旨を記載する。
(４)

点数をあらかじめ印刷しておき、算定回数が月に１回と限られた項目は当該項目の略称を○で囲み、複数回算定できる項目は算定回数を記載しても差し支えない。
また、あらかじめ印刷する点数を乳幼児加算、歯科診療特別対応加算又は歯科訪問診療時の加算の加算後の点数としても差し支えないが、この場合は、「特記事項」欄に「加算」と記載する
か予め印刷する。
(５)

電子計算機の場合は次による。

ア

欄の名称を簡略化して記載しても差し支えない。
また、複数の選択肢から○を用いて選択する欄は、特段の定めのある場合を除き、選択した

項目のみ記載し、それ以外の項目は省略しても差し支えなく、記載しない欄は「×」を省略して差し支えない。
イ

枠をその都度印刷しても差し支えない。

医・歯・調 - 55

ウ

用紙下端の空白部分は、ＯＣＲ処理等審査支払機関の事務処理に供するため、その他の目的に使用してはならない。
エ

電子計算機用のＯＣＲ関連事項は、「レセプト基本フォーマット集（平成９年８月版）」（社

会保険庁運営部編）によることが望ましい。
オ

記載する文字は、ＪＩＳＸ０２０８において文字コードが設定された範囲とすることが望ましい。
２

診療報酬明細書の記載要領に関する事項

(１)

「令和

年 月分」欄について診療年月を記載する。
(２)「都道府県番号」欄について
別添２の別表２「都道府県番号表」に従い、保険医療機関の所在する都道府県の番号を記載する。
(３)「医療機関コード」欄についてそれぞれの医療機関について定められた医療機関コード７桁を記載する（別添２「設定要領」の第４を参照）。
(４)「保険種別１」、「保険種別２」及び「本人・家族」欄について

ア「保険種別１」欄は、次の左に掲げる保険の種別に応じ、右の番号のうち１つを○で囲む。

健康保険（船員保険を含む。以下同じ。）又は国民健康保険

１

社・国

公費負担医療（健康保険、国民健康保険又は後期高齢者医療２

公費

後期高齢者医療３

後期

イ 「保険種別２」欄は、「保険種別１」欄のそれぞれについて、次の左の別に応じ、右の番号のうち１つを○で囲む。
単独

１

単独

１種の公費負担医療との併用

２２併

２種以上の公費負担医療との併用

３

３併

(注)

公費負担医療は、地方公共団体が独自に行う医療費助成事業（審査支払機関へ医療費を請求するものに限る。）を含む。
ウ 「本人・家族」欄は、次の左に掲げる種別に応じて、右の番号のうち１つを○で囲む。未就
学者である患者は「４」、高齢受給者又は後期高齢者医療受給対象者は「８」又は「０」を○で囲む。なお、公費負担医療は本人に該当する。
ただし、国民健康保険の場合は、市町村国民健康保険であって被保険者（世帯主）と被保険者（その他）の給付割合が異なるもの及び国民健康保険組合は被保険者（世帯主（高齢受給者を除く。））は「２」、被保険者（その他（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。））
は「６」を○で囲み、それ以外（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。）はいずれか一方を○で囲む。
なお、「２ 本外」（若しくは「２家外」（若しくは「６家」）、「８本」）、「４六外」（若しくは「４高外一」（若しくは「８六」）、「６高一」）又は「０７」（若しくは「０ 高７」）の項のみを印刷したものを使用しても差し支えない。
２

本人外来

２

本外

４

未就学者外来

４

六外

６

家族外来

６

家外

医・歯・調 - 56

高外

８

高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得外来

８

高外一

０

高齢受給者・後期高齢者医療７割給付外来０

高外７（注） 後期高齢者医療一般のうち、１割負担の者と、２割負担の者の判別については、「特記事項」欄に記載される所得区分により行うため、特段の記載は必要ない。
エ

電子計算機の場合は、次のいずれかの方法による。

(ア)

当該欄の上に選択する番号及び保険種別等のみを記載する。

(イ)

選択肢をすべて記載した上で、選択しないものをすべて＝線で抹消する。

(５)「保険者番号」欄について

ア

設定された保険者番号８桁（国民健康保険は６桁）を記載する（別添２「設定要領」の第１を参照）。なお、国民健康保険の場合は右詰めで記載する。
イ

公費負担医療単独の場合及び公費負担医療のみの場合は、別段の定めのある場合を除き、記

載しない。
(６)

「給付割合」欄について
国民健康保険の場合は、該当する給付割合を〇で囲むか、（）の中に給付割合を記載する。

ただし、国民健康保険は、自県分の場合は、記載を省略しても差し支えない。
(７)「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄について

ア

被保険者証等の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載する。また、後期高齢者医療被保

険者証の「被保険者番号」欄の「被保険者番号」を記載する。被保険者証等の「記号及び番号」
欄に枝番の記載がある場合は、併せて枝番を記載すること。なお、電子資格確認の場合は、オンラインにより提供された資格情報から、これらの記載を行うこと。
イ

記号と番号の間にスペース、「・」若しくは「－」を挿入するか、又は上段に記号、下段に番号を記載すること。また、枝番は「（枝番）」の後ろに記載すること。
ウ

当該記号及び番号のうち○で囲んだ文字に代えて当該文字を（）で囲んだものを使用して記載しても差し支えなく、記載枠に書ききれない等の場合は、（）を省略しても差し支えない。なお、被保険者が、月の途中において、記号・番号を変更した場合又は任意継続に変更した場合（給付割合に変更がない場合に限る。）は、変更後の記号・番号を記載する。
(８)「公費負担者番号」欄について

ア

医療券等に記入されている公費負担者番号８桁を記載する（別添２「設定要領」の第２を参照）。
イ

別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」の順により、先順位の公費負担者番号を「公費負担者番号」の項に（以下「公費負担者番号」の項に記載される公費負担医療を「第１公費」という。）、後順位の公費負担者番号を「摘要」欄に（以下「摘要」欄に記載される公費負担医療を「第２公費」という。）記載する。
ウ

保険者番号の変更はないが、同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号の変更があった場合は、変更前の公費負担医療に係る分を第１公費とし、変更後の公費負担医療に係る分を第２公費として取り扱う。
(９)「公費負担医療の受給者番号」欄について
医療券等に記入されている受給者番号７桁は、第１公費は「公費負担医療の受給者番号」の項に、第２公費は「摘要」欄に記載する（別添２「設定要領」の第３を参照）。
(10)「氏名」欄について

医・歯・調 - 57

ア

姓名を記載する。ただし、健康保険の被保険者は、姓のみの記載で差し支えない。なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字をカタカナに読み替えた使用又はひらがなをカタカナに読み替えた記載も差し支えないが、この場合は被保険者であっても姓名を記載し、姓と名の間にスペースをとる。
イ

性別は該当するものを○で囲む。なお、電子計算機の場合は、「１ 男」、「２ 女」と記載しても差し支えない。
ウ

生年月日は次による。

(ア)

該当する元号を○で囲み、生まれた年月日を記載する。

(イ)

電子計算機の場合は、元号は「１

明」、「２

大」、「３

昭」、「４ 平」、「５令」と記載する。
エ

電子レセプトによる請求を行う場合は、アによる姓名と別にカタカナによる姓名を記録することが望ましい。
(11)「職務上の事由」欄について
船員保険の被保険者は、「１

職務上」、「２ 下船後３月以内」又は「３

ち該当するものを○で囲む。ただし、「１職務上」及び「３通勤災害」のう通勤災害」は、災害発生時が平成２１年１２月３１日以前のものに限る。共済組合の船員組合員は、下船後３月以内の傷病で職務上の取扱いとなる場合に「２下船後３月以内」の番号を○で囲む。なお、同月に職務上の取扱いとなる傷病及び職務外の取扱いとなる傷病が生じた場合は、入院外分はそれぞれ１枚、入院分は、それぞれに係る診療が区分できない場合に限り職務上として１枚の明細書の取扱いとする。
電子計算機の場合は、番号と名称又は次の略称を記載も差し支えない。
１(12)

職上（職務上）、２

下３（下船後３月以内）、

３ 通災（通勤災害）「特記事項」欄について
次に掲げるもののほかは、Ⅱの第３の２の(13)と同様とする。
４０加算

乳幼児加算（６歳未満）、歯科診療特別対応加算又は歯科訪問診療時の加算のいずれかを算定している明細書の場合(13)「届出」欄について
クラウン・ブリッジ維持管理料の算定を選択している保険医療機関は「補管」を、初診料の注１に係る施設基準を届け出ている保険医療機関は「歯初診」をそれぞれ○で囲む。なお、電子計
算機の場合は、○に代えて（）等を使用しても差し支えない。以下、文字を○で囲む場合及び○付きの略号を使用する場合も同様とする。
(14)「保険医療機関の所在地及び名称」欄について
保険医療機関指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載する。この場合は、所在地とともに、連絡先電話番号の記載が望ましい。
(15)「傷病名部位」欄について

ア

病名を同じくする歯又は部位を単位として記載する。ただし、ブリッジの病名は、ブリッジの装置ごとに記載する。
イ

ブリッジの病名は、部位は支台歯も含めた部位を、病名は欠損と記載し、支台歯を○で囲む。

したがって、支台歯がう蝕症等に罹患している場合は、部位は重複して傷病名を記載する。
また、健全歯を支台としてブリッジを製作するに当たり、なんらかの理由により健全歯に対医・歯・調 - 58

し抜髄処置を必要とした場合は、当該歯を◎で囲む。
ウ

歯冠修復による隙の補綴は、当該歯冠修復歯に△を付記する。
また、欠損でない１歯相当分の間隙のある補綴は、間隙を欠損とみなした傷病名とし、当該部位に△を記載する。
エ

歯科矯正の病名は、主要な咬合異常の状態を記載する。また、咬合異常の起因となった疾患

名（別に厚生労働大臣が定める疾患、３歯以上の永久歯萌出不全又は顎変形症）を「摘要」欄に記載する。なお、６歯以上の先天性部分無歯症又は３歯以上の永久歯萌出不全による咬合異
常により歯科矯正を行う場合は、先天性欠如部位又は埋伏歯の部位を「摘要」欄に記載すること。
オう蝕多発傾向者の病名は、「Ｃ管理中」と記載し、歯冠修復治療を行った部位を記載する。

なお、歯式は、乳歯及び永久歯についてそれぞれ記載する。
カ

初期の根面う蝕に罹患している患者の病名は「初期の根面う蝕」又は「根Ｃ」と記載し、当該部位を記載する。
キ

エナメル質初期う蝕に罹患している患者の病名は「エナメル質初期う蝕」又は「Ｃｅ」と記載し、当該部位を記載する。
ク

口腔細菌定量検査１は、「口腔バイオフィルム感染症」と記載する。

ケ

う蝕に罹患している患者の指導管理に係る保険外併用療養費を支給する患者の病名は、「Ｃ選療」と記載する。
コ

心身医学療法は、「傷病名部位」欄に心身症による当該身体的傷病の傷病名の次に「（心身症）」と記載する。
サ

クラウン・ブリッジ維持管理料を算定している保険医療機関において、クラウン・ブリッジ

維持管理料を算定した補綴物の再製作等（再装着、充填を含む。）は、傷病名を「傷病名部位」
欄に記載し、当該部位に対してクラウン・ブリッジ維持管理料を算定した年月日及び補綴物の種類等を「摘要」欄に記載する。なお、当該管理料に規定する期間中に補綴物の維持管理を行っている歯冠補綴物又はブリッジが離脱し再度の装着を行った場合は、再度の装着を行った歯の部位及び再度の装着日を「摘要」欄に記載する。
シ

頬、口唇、舌小帯形成術の算定に当たり、複数の頬小帯に対して形成術を行った場合は、部位が分かるように記載する（例：上顎左側）。なお、「傷病名部位」欄に記載できない場合は、「摘要」欄に記載しても差し支えない。
ス

抜歯手術の「注３」の算定に当たり、病名は「完全埋伏歯」、「水平埋伏智歯」、「ＣＲＴ」

又は「ＨＩＴ」と記載する。
セ

傷病名が当該欄に書ききれない場合は、「摘要」欄に記載する。

ソ

傷病名については、原則として、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」別添３に規定する傷病名を用いる。別添３に規定する傷病名と同一の傷病でありながら名称が異なる傷病名は、「傷病名コードの統一の推進について」に取りまとめたので、これを参照し、原則として、傷病名コードに記載されたものを用
いること。
(16)

「診療開始日」欄についてア

当該保険医療機関において、保険診療を開始した年月日を和暦により記載する。ただし、「傷病名部位」欄が単一部位の場合であって請求に係る診療月において診療を開始し、かつ、同月

医・歯・調 - 59

中に治癒又は死亡したものは、記載を省略しても差し支えない。
イ

同月中に保険種別等の変更があった場合は、その変更があった日を診療開始日とし、「摘要」

欄にその旨を記載する。
ウ

同一の患者に対する診療継続中に、当該保険医療機関において、開設者、名称、所在地等の変更があった場合は、当該保険医療機関の診療内容の継続性が認められて継続して保険医療機関の指定を受けた場合を除き、新たに保険医療機関の指定を受けた日を診療開始日とし、「摘要」欄にその旨を記載する。
(17)「診療実日数」欄について

ア

括弧外、括弧内及び「摘要」欄に、それぞれ医療保険（健康保険、国民健康保険及び後期高齢者医療をいう。以下同じ。）、第１公費及び第２公費に係る診療実日数を記載する。なお、
公費負担医療のみの場合の第１公費の診療実日数は、括弧内に記載する。
ただし、第１公費に係る診療実日数が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る診療実日数を省略しても差し支えない。
また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る診療実日数が第１公費に係る診療実日数と同じ場合は、第２公費に係る診療実日数の記載を省略しても差し支えない。
イ

入院外分は、診療を行った日数（開放型病院共同指導(Ⅰ)を行った日数を含む。）を記載する。
ウ

電話等再診の実日数は１日として数え、その回数を「摘要」欄に再掲する。

エ

同日に初診及び再診（電話等再診を含む。）が２回以上行われた場合の実日数は１日として数え、その回数を「摘要」欄に再掲する。
オ(16)のアのただし書の場合は、診療開始日の記載を省略しても差し支えないが、診療実日数を記載する。
カ

同日に複数科を受診した場合の初診料・再診料を算定しない科に係る診療実日数は、初診料

・再診料を算定しない日を含め実際に診療を行った日数を記載する。
キ

傷病手当金意見書交付料、訪問歯科衛生指導料等同日に歯科医師の診療が行われない場合

は、実日数として数えない。
(18)「転帰」欄について治癒した場合は「治癒」の文字を、死亡した場合は「死亡」の文字を、中止又は転医の場合には「中止」の文字をそれぞれ○で囲む。
(19)「初診」、「再診」、「管理・リハ」、「投薬・注射」、「Ｘ線・検査」、「処置・手術」、「麻酔」、「歯冠修復及び欠損補綴」、全体の「その他」及び「摘要」欄について「初診」、「再診」、「管理・リハ」、「投薬・注射」、「Ｘ線・検査」、「処置・手術」、「麻酔」、「歯冠修復及び欠損補綴」、全体の「その他」及び「摘要」欄の記載事項等は、(20)から(31)まで、別表Ⅰ「診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（歯科）」及び別表Ⅱ「診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（薬価基準）」のとおりであること。各項目の末尾に（項番○）と付したものについては別表Ⅰの当該項目を参照すること。
なお、電子レセプトによる請求の場合、別表Ⅰの「レセプト電算処理システム用コード」欄にコードが記載された項目については、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣
が定める事項、方式及び規格」に基づき、該当するコードを選択すること。ただし、別表Ⅰ及び
別表Ⅱにおいて、令和６年６月１日適用の旨が表示されたコードについては、令和６年 10 月診

医・歯・調 - 60

療分以降に選択するものとして差し支えないこと。書面による請求の場合の診療行為名称等の略号については、別表Ⅳ「診療行為名称等の略号一覧（歯科）」を参照し記載すること。
(20)「初診」欄についてア

診療時間内の初診の場合は点数のみを記載し、時間外、休日又は深夜の場合は、「時間外」、「休日」又は「深夜」の項に当該加算点数を記載すること。なお、時間外加算の特例を算定した場合は、通常の時間外加算と同様に記載する。（項番３）
また、電子計算機の場合は、全体の「その他」欄に点数を記載して差し支えない。
イ

初診時において乳幼児加算、乳幼児時間外加算、乳幼児休日加算、乳幼児深夜加算、歯科診療特別対応連携加算、歯科診療特別対応地域支援加算、歯科外来診療医療安全対策加算１、歯科外来診療医療安全対策加算２、歯科外来診療感染対策加算１、歯科外来診療感染対策加算２、
歯科外来診療感染対策加算３、歯科外来診療感染対策加算４は、「乳」、「乳・時間外」、「乳・休日」、「乳・深夜」、「特連」、「特地」、「外安全」又は「外感染」の項に当該加算点数を記載する。（項番４、５）
ウ

歯科診療特別対応加算１、歯科診療特別対応加算２、歯科診療特別対応加算３は、全体の「その他」欄に点数（加算を含む。）を記載する。（項番６、７）

エ(21)

情報通信機器を用いて初診を行った場合は、全体の「その他」欄に点数を記載する。
「再診」欄についてア

再診は、「再診」の項に点数及び回数を記載する。（項番８、９）

イ

時間外、休日又は深夜の場合は、「時間外」、「休日」又は「深夜」の項に当該加算点数及び回数を記載する。
また、時間外加算の特例は、通常の時間外加算と同様に記載する。

ウ

乳幼児加算、乳幼児時間外加算、乳幼児休日加算、乳幼児深夜加算、歯科外来診療医療安全対策加算１、歯科外来診療医療安全対策加算２、歯科外来診療感染対策加算１、歯科外来診療
感染対策加算２、歯科外来診療感染対策加算３又は歯科外来診療感染対策加算４は、「乳」、「乳・時間外」、「乳・休日」、「乳・深夜」、「外安全」又は「外感染」の項に当該加算点
数及び回数を記載する。
エ

明細書発行体制等加算は、再診料と当該加算を加算した合計点数を記載する。

オ

以下の（ア）及び（イ）については、全体の「その他」欄に記載する。

（ア） 歯科診療特別対応加算１、歯科診療特別対応加算２、歯科診療特別対応加算３は点数（加算を含む。）及び回数を記載する。（項番 10、11）（イ） 情報通信機器を用いて再診を行った場合は、全体の「その他」の欄に点数及び回数を記載する。（項番 12）(22)「管理・リハ」欄について

ア

歯科疾患管理料は、「歯管」の項に点数を記載する。
なお、フッ化物洗口指導加算、文書提供加算、総合医療管理加算及び長期管理加算は、項中の「＋ 」欄にそれぞれ左から文書提供加算、フッ化物洗口指導加算、総合医療管理加算、長期管理加算の順に当該加算点数を記載する。（項番 14）イ

新製有床義歯管理料は、「義管」の項に点数を記載する。（項番 38）

ウ

歯科衛生実地指導料１又は２は、「実地指」の項に点数を記載する。
なお、口腔機能指導加算は、項中の「＋ 」欄に当該加算点数を記載する。

エ

歯周病患者画像活用指導料は、「Ｐ画像」の項の左欄に点数（加算を含む。）及び回数を記

医・歯・調 - 61

載する。２回行った場合は、右欄に点数（加算を含む。）及び回数を記載する。
オ

歯科口腔リハビリテーション料１（１

有床義歯の場合）又は歯科口腔リハビリテーション

料２は、「歯リ」の項にそれぞれ点数を記載する。
カ

周術期等口腔機能管理計画策定料、周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)の「１等口腔機能管理料(Ⅱ)の「１手術前」、周術期手術前」、周術期等口腔機能管理料(Ⅲ)又は周術期等口腔機能管理料（Ⅳ）を算定した場合は、「その他」欄に点数（加算を含む。）を記載する。なお、周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)、(Ⅱ)の「２手術後」又は（Ⅳ）（３月以内の場合）を算定した

場合はそれぞれ点数（加算を含む。）及び回数を記載する。（項番 15、16、17、18）
キ

回復期等口腔機能管理計画策定料又は回復期等口腔機能管理料を算定した場合は、「その他」

欄にそれぞれ点数を記載する。（項番 19）
ク

根面う蝕管理料は、「根管」の項に点数（加算を含む。）を記載する。

ケ

エナメル質初期う蝕管理料は、「エ管」の項に点数（加算を含む。）を記載する。

コ

歯科治療時医療管理料は、「その他」欄に点数及び回数を記載する。（項番 23）

サ

小児口腔機能管理料又は口腔機能管理料は「その他」欄に点数（加算を含む。）を記載する。

また、情報通信機器を用いて行った場合は、点数（加算を含む。）及び回数を記載する。
シ

以下の(ア)から(ネ)までについて又は「その他」欄に書ききれない等の場合は、全体の「その他」欄に記載する。
(ア)

がん性疼痛緩和指導管理料（加算を含む。）、がん患者指導管理料、入院栄養食事指導料、外来緩和ケア管理料（加算を含む。）、外来リハビリテーション診療料、外来放射線
照射診療料、介護支援等連携指導料、がん治療連携計画策定料、がん治療連携指導料、がん治療連携管理料、こころの連携指導料（Ⅰ）、退院時共同指導料１、退院時共同指導料
２、退院時薬剤情報管理指導料、がんゲノムプロファイリング評価提供料及び医療機器安
全管理料は、全体の「その他」欄に点数及び回数を記載する。（項番 13、36、39、40）(イ)

歯科特定疾患療養管理料は、点数及び回数を記載する。また、共同療養指導計画加算は、点数を記載する。なお、情報通信機器を用いて行った場合は、点数（加算を含む。）及び回数を記載する。（項番 20）(ウ)

退院前訪問指導料は、点数を記載する。（項番 26）(エ)

特定薬剤治療管理料は、点数（加算を含む。）を記載する。（項番 19）(オ)

悪性腫瘍特異物質治療管理料は、点数を記載する。（項番 22）(カ)

外来腫瘍化学療法診療料は点数（加算を含む。）を記載する。

(キ)

手術前医学管理料及び手術後医学管理料は、それぞれ点数を記載する。

(ク)

開放型病院共同指導料(Ⅰ)又は(Ⅱ)は、合計点数及び回数を記載する。（項番 24）(ケ)

療養・就労両立支援指導料は、点数を記載する。なお、療養・就労両立支援指導料の加算は当該加算を合算した点数を記載する。
(コ)

歯科遠隔連携診療料は、点数を記載する。（項番 25）(サ)

薬剤管理指導料の「１」又は「２」は、それぞれ点数及び回数を記載する。また、麻薬管理指導加算は、加算した点数を記載する。（項番 27、28、29）(シ)

薬剤総合評価調整管理料は、点数(加算を含む。)を記載する。（項番 30）(ス)

診療情報提供料(Ⅰ)若しくは(Ⅱ) 又は連携強化診療情報提供料は、点数を記載する。

診療情報提供料(Ⅰ)の加算は当該加算を合算した点数を記載する。（項番 31、32、33、3
5）

医・歯・調 - 62

(セ)診療情報等連携共有料１及び２は、点数を記載する。（項番 34）(ソ)

電子的診療情報評価料は、点数及び回数を記載する。

(タ)

栄養情報連携料は、点数を記載する。

(チ)

傷病手当金意見書交付料は、点数を記載する。（項番 37）(ツ)

顎関節疾患の治療にマイオモニターを使用した場合は、点数及び回数を記載する。

(テ)

開口障害の治療に際して整形手術後に開口器等を使用して開口訓練を行った場合は、点数及び回数を記載する。
(ト)

摂食機能療法は、点数（加算を含む。）及び回数を記載する。（項番 81、82）(ナ)

歯科口腔リハビリテーション料１（２

舌接触補助床の場合）は、点数及び回数を記載

する。
(二)

歯科口腔リハビリテーション料１(３ その他の場合)は、点数及び回数を記載する。

(ヌ)

歯科口腔リハビリテーション料３は点数及び回数を記載する。

(ネ)

リハビリテーションを算定した場合は、（ト）、（ナ）、（二）及び（ヌ）を除き、全体の「その他」欄に、当該項目、回数・算定単位数及び合計点数を記載するとともに、実施日数を記載すること。（項番 80）(23)

在宅医療についてア

全体の「その他」欄に記載する。

(ア)

歯科訪問診療料は、歯科訪問診療１、歯科訪問診療２、歯科訪問診療３、歯科訪問診療

４及び歯科訪問診療５の点数及び回数を記載する。緊急歯科訪問診療加算、夜間歯科訪問
診療加算若しくは深夜歯科訪問診療加算、患家診療時間加算、歯科診療特別対応加算１、歯科診療特別対応加算２、歯科診療特別対応加算３又は地域医療連携体制加算がある場合
は、当該加算を加算した点数及び回数を記載する。訪問診療時の歯科訪問診療補助加算は、点数及び回数を記載する。（項番 41、42、43）
また、特別歯科訪問診療料を算定した場合は、点数及び回数を記載する。（項番 44）(イ)

区分番号Ｃ０００の注 15 に規定する歯科訪問診療料を算定する場合は、点数又は点数及び回数を記載する。
(ウ)

在宅歯科医療推進加算は、加算点数及び回数を記載する。

(エ)

歯科訪問診療移行加算は、加算点数及び回数を記載する。（項番 45）(オ)

通信画像情報活用加算は、加算点数及び回数を記載する。（項番 46）(カ)

区分番号Ｃ０００の注 19 に規定する歯科訪問診療料を算定する場合は、点数又は点数及び回数を記載する。

(キ)

訪問歯科衛生指導料はそれぞれ点数（加算を含む。）及び回数を記載する。（項番 47）(ク)

歯科疾患在宅療養管理料は、点数を記載する。
また、文書提供加算、在宅総合医療管理加算、在宅歯科医療連携加算１又は２、在宅歯科医療情報連携加算は、点数を記載する。（項番 48、49）(ケ)

在宅患者歯科治療時医療管理料は、点数及び回数を記載する。（項番 50）(コ)

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料は、点数及び回数を記載する。なお、

当該管理に係る加算を算定する場合は、点数及び回数を記載する。在宅歯科医療連携加算
１又は２、在宅歯科医療情報連携加算を算定する場合は、点数を記載する。（項番 51）(サ)

小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料は、点数及び回数を記載する。なお、当該管理に係る加算を算定する場合は、点数及び回数を記載する。小児在宅歯科医療

医・歯・調 - 63

連携加算１又は２、在宅歯科医療情報連携加算を算定する場合は、点数を記載する。（項
番 52）
(シ)

在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料１、２又は３は、点数を記載する。（項番 53）(ス)

救急搬送診療料は、点数及び回数を記載する。

(セ)

在宅患者訪問薬剤管理指導料は、総点数及び回数を記載する。

(ソ)

退院前在宅療養指導管理料は、点数を記載する。退院前在宅療養指導管理に用いる薬剤

又は特定保険医療材料を支給した場合は、総点数を記載する。（項番 54）(タ)

在宅麻薬等注射指導管理料、在宅腫瘍化学療法注射指導管理料、在宅悪性腫瘍患者共同

指導管理料、在宅患者連携指導料は、点数を記載する。在宅悪性腫瘍等患者の療養に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、総点数を記載する。（項番 55、56）(チ)

在宅患者緊急時等カンファレンス料は、点数及び回数を記載する。（項番 57）(ツ)

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第２条第 15 号に基づき、選定療養として長期収載品を処方等した場合の記載については、(24)のタの例によること。
(24)「投薬・注射」欄について

ア

内服薬を投与した場合は「内」の文字を、屯服薬を投与した場合は「屯」の文字を、外用薬を投与した場合は「外」の文字を、注射を行った場合は「注」の文字を、それぞれ○で囲み、使用薬剤の点数及び単位数又は回数を記載する。なお、書ききれない場合は、合計点数のみを記載し、使用薬剤の点数及び単位数又は回数は「摘要」欄に記載する。
また、皮内、皮下及び筋肉内注射又は静脈内注射を行った場合は「注」欄に点数及び回数をそれぞれ記載し、その他の注射を行った場合は全体の「その他」欄に、点数及び回数を記載する。（項番 62、65）
イ

血漿成分製剤加算は、加算点数を点数欄に記載する。（項番 63、64）

ウ

調剤料は、内服、屯服又は外用ごとに「調」の項にそれぞれ点数及び回数を記載し、「処方」の項は処方箋を交付しない場合において処方の点数及び回数を記載する。なお、外来後発医薬品使用体制加算１、２又は３を算定する場合は、全体の「その他」欄に点数及び回数を記載する。
エ使用薬剤の医薬品名、規格・単位（％、mL 又は mg 等）及び使用量を記載する。（項番 60、61）
オ

調剤技術基本料は、全体の「その他」欄に点数を記載する。なお、院内製剤加算は、当該加算後の点数を記載する。
カ

７種類以上の内服薬の投薬に係る処方箋を発行した場合は、「処」の項にその点数及び回数

を、その他の場合は「処」の項にその点数及び回数を記載する。
キ

一般的名称による処方箋の交付は、全体の「その他」欄に点数及び回数を記載する。

ク

麻薬、向精神薬、覚醒剤原料、毒薬を処方又は調剤した場合は、全体の「その他」欄に点数及び回数を記載する。
ケ

無菌製剤処理料の「１」又は「２」は、「摘要」欄にそれぞれ点数及び算定回数を記載する。

コ

処方料又は処方箋料における乳幼児加算は、それぞれ項中の「＋ ×」欄にその加算点数及び回数を記載する。
サ

薬剤情報提供料は、「情」の項に点数及び回数を記載する。なお、書ききれない場合は、合医・歯・調 - 64

計点数のみを記載し、点数及び回数は「摘要」欄に記載する。また、手帳加算を算定した場合
は、当該加算を算定した点数及び回数を記載する。
シ

特定疾患処方管理加算は、加算点数及び回数を全体の「その他」欄に記載する。（項番 61）

ス

外来化学療法加算は、当該点数を加算した点数及び算定回数を記載する。

セ

バイオ後続品導入初期加算は、加算点数を記載する。

ソ

区分番号 F４００の注６に規定する処方箋料を発行した場合は、７種類以上の内服薬の投薬に係る処方箋を発行した場合は、「処」の項にその点数及び回数を、その他の場合は「処」の項にその点数及び回数を記載する。

タ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第２条第 15 号に基づき、長期収載品を選定療養として処方した場合（処方箋を交付する場合を除く。）は、当該医薬品名の後に「（選）」を記載し、所定単位につき、選定療養に係る額を除いた薬価を用いて算出した点数を記載すること。
〔記載例〕●●●錠（選）

１錠

△△△錠

１錠

１７×５

また、長期収載品について、医療上の必要性があるため「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載して処方箋を交付する場合は、理由について、今後、別表Ⅰに示す項目を参照して記載
すること。
(25)

「Ｘ線・検査」欄についてア

全顎撮影（アナログ撮影）を行った場合は「全顎」の項にフィルム使用枚数及びその合計点数を記載し、全顎撮影以外で標準型フィルムを使用して撮影を行った場合は「標」の項のうち点数を算定した場合は左欄に、症状の確認を行った場合は右欄にそれぞれ点数及び回数を記載
し、パノラマＸ線撮影を行った「パ」の項のうちオルソパントモ型フィルムであって、15 セン
チメートル×30 センチメートルの場合は左欄に、20.3 センチメートル×30.5 センチメートルの場合は右欄にそれぞれの点数及び回数を記載する。
イ

歯冠補綴時色調採得検査は、「色調」の項に点数及び回数を記載する。（項番 62）

ウ

電気的根管長測定検査は、「ＥＭＲ」の項にそれぞれ左から単根管、２根管、３根管、４根管の順に点数及び回数を記載する。
エ

細菌簡易培養検査は、「Ｓ培」の項に点数及び回数を記載する。

オ

顎運動関連検査は、「顎運動」の項に点数及び回数を記載する。（項番 61）

カ

歯周病検査における歯周基本検査及び歯周精密検査は、それぞれ「基本検査」の項及び「精密検査」の項のうち、左欄の上から１歯以上 10 歯未満、10 歯以上 20 歯未満、20 歯以上の順にそれぞれ点数を記載する。また、１回目の混合歯列期歯周病検査は「Ｐ混検」の項の左欄に点数を記載し、歯周病部分的再評価検査は「Ｐ部検」の項に点数及び回数を記載する。歯周病検査を２回以上行った場合は、２回目以後の混合歯列期歯周病検査は「Ｐ混検」の項の右欄に点数及び回数を記載し、その他の歯周病検査はそれぞれ該当する検査の項のうち右欄に点数及び回数を記載する。なお、電子計算機の場合は、上段に歯数に応じた点数及び回数を、下段に２回以上行った場合の２回目以降の点数及び回数をそれぞれ記載して差し支えない。（項番 59）キ

１回目の口腔細菌定量検査１は「菌検」の項の左欄に点数を記載し、２回以上行った場合は医・歯・調 - 65

右欄に点数及び回数を記載する。
ク「その他」欄について(ア)

標準型以外のフィルムを使用して撮影（アナログ撮影）を行った場合は、点数及び回数

を、診断のみの場合は点数及び回数をそれぞれ記載する。その他の画像診断は、点数及び回数を記載し、画像診断に当たって薬剤を使用した場合は、回数及び点数を記載する。
（項
番 70、73）(イ)

全顎撮影（デジタル撮影）の場合は、枚数及びその合計点数を記載する。歯科エックス線撮影の全顎撮影以外（デジタル撮影）の場合、歯科パノラマ断層撮影（デジタル撮影）の場合歯科部分パノラマ断層撮影の場合及び歯科用３次元エックス線断層撮影の場合は、点数及び回数を記載する。その他の画像診断は、点数及び回数を記載し、画像診断に当たって薬剤を使用した場合は、点数及び回数を記載する。なお、電子画像管理加算を算定したデジタル撮影は、（ク）の電子画像管理加算に係る規定により記載する。（項番 70、73）(ウ)

歯科画像診断管理加算１又は歯科画像診断管理加算２を算定した場合は、点数を記載する。
(エ)遠隔画像診断を行った場合は、点数を記載する。

(オ)

新生児、３歳未満の乳幼児又は３歳以上６歳未満の幼児に対する加算を算定した場合

は、アにかかわらず、当該加算後の点数及び回数を記載する。（項番 70）(カ)

記載欄が示されていない各種の検査は、当該欄に点数及び回数を記載する。検査に当たって薬剤を使用した場合は、点数及び回数を記載する。（項番 58、69）(キ)

時間外緊急院内画像診断加算を算定した場合は、加算点数を記載する。（項番 70）(ク)

電子画像管理加算は、歯科エックス線撮影の場合、歯科パノラマ断層撮影の場合、歯科用３次元エックス線断層撮影の場合、歯科部分パノラマ断層撮影の場合、その他の場合は、それぞれ加算点数を点数に合算した点数及び回数を記載する。
(ケ)

口腔細菌定量検査２を算定する場合は、点数を記載する。（項番 60）(コ)

有床義歯咀嚼機能検査を算定する場合は、点数を記載する。（項番 63）(サ)咀嚼能力検査１若しくは２、咬合圧検査１若しくは２、小児口唇閉鎖力検査又は舌圧検査を算定した場合は点数及び回数を記載する。（項番 63、68）(シ)

精密触覚機能検査を算定した場合は、点数及び回数を記載する。

(ス)

睡眠時歯科筋電図検査を算定した場合は、点数及び回数を記載する。

(セ) 「その他」欄に書ききれない等の場合は、合計点数のみを「その他」欄に、それ以外は「摘要」欄に記載して差し支えない。以下「その他」欄において同様とする。
(26)「処置・手術」欄について

アう蝕処置は、「う蝕」の項に点数及び回数を記載する。

イ

歯髄保護処置は、「保護」の項のうち、歯髄温存療法を行った場合は左欄に、直接歯髄保護処置を行った場合は中欄に、間接歯髄保護処置を行った場合は右欄に、それぞれ点数及び回数を記載する。
ウ

象牙質レジンコーティングは、「Ｒコ」の項に点数及び回数を記載する。

エ初期う蝕早期充填処置は、「填塞」の項のうち、グラスアイオノマー系を用いた場合は左欄に、複合レジン系を用いた場合は右欄に、それぞれ材料料を合算した点数及び回数を記載する。
オ

知覚過敏処置は、「Ｈｙｓ」の項のうち、３歯までの場合は左欄に、４歯以上の場合は右欄

医・歯・調 - 66

に、それぞれ点数及び回数を記載する。
カ

咬合調整は、「咬調」の項のうち、１歯から 10 歯未満の場合は左欄に、10 歯以上の場合は右欄に、それぞれ点数及び回数を記載する。（項番 86）
キ

残根削合は、「その他」欄に点数及び回数を記載する。

ク

生活歯髄切断又は抜髄のために表面麻酔、浸潤麻酔又は簡単な伝達麻酔に用いた場合は、使用薬剤の医薬品名、規格・単位（％、mL 又は mg 等）及び使用量を「その他」欄に記載する。

（項番 109）
ケ

抜髄は、「抜髄」の項にそれぞれ上から単根管、２根管、３根管以上の順に点数及び回数を記載する。
また、歯髄温存療法を行った日から起算して３月以内又は直接歯髄保護処置を行った日から起算して１月以内の場合は、「その他」欄にそれぞれ点数及び回数を記載する。
コ

感染根管処置は「感根処」の項に、根管貼薬処置は「根貼」の項に、根管充填は「根充」の項に、それぞれ上から単根管、２根管、３根管以上の順に点数及び回数を記載する。なお、抜歯を前提として急性症状の消退を図ることを目的として根管拡大を行った場合又は抜歯を前提とした消炎のための根管貼薬処置を行った場合は、「その他」欄に点数を記載する。（項番87、88）
サ

抜髄及び根管充填を同時に行った場合は、「その他」欄に点数の合算点数及び回数を記載する。
また、感染根管処置及び根管充填を同時に行った場合は、「その他」欄に点数の合算点数及び回数を記載する。
シ

根管充填の際に加圧根管充填処置を併せて行った場合は、「加圧根充」の項の上から単根管、２根管、３根管以上の順に加算点数及び回数を記載する。
また、手術用顕微鏡加算及びＮｉ―Ｔｉロータリーファイル加算は、「加圧根充」の項の「＋×＋×」欄に左から手術用顕微鏡加算の点数及び回数並びにＮｉ―Ｔｉロータリーファイル加算の点数及び回数を記載する。（項番 89、90、91）
ス

生活歯髄切断は、「生切」の項の上欄に点数及び回数を記載する。なお、乳歯及び永久歯の歯根完成期以前の歯髄の場合は、下欄に点数と加算点数の合計点数及び回数を記載する。
セ

失活歯髄切断は、「その他」欄に点数及び回数を記載する。

ソ

機械的歯面清掃処置は、「歯清」の項に点数を記載する。（項番 107）タ

歯冠修復物又は補綴物の除去は、「除去」の項のうち、簡単なものは上欄に、困難なものは中欄に、著しく困難なものは下欄に、それぞれ点数及び回数を記載する。（項番 103）
チ

フッ化物歯面塗布処置は、「Ｆ局」の項に点数を記載する。（項番 108）

ツ

有床義歯床下粘膜調整処置は、「Ｔ．ｃｏｎｄ」の項に点数及び回数を記載する。

テ

歯周基本治療におけるスケーリングは「ＳＣ」の項に点数及び回数を記載し、同時に３分の１顎を超えて行った場合は項中の「＋ ×」欄に３分の１顎を増すごとに加算点数及び回数を記載する。
また、２回目以降は右欄に 100 分の 50 に相当する点数及び回数を記載し、同時に３分の１顎を超えて行う場合は項中の「＋×」欄に３分の１顎を増すごとに加算点数の 100 分の 50 に相当する点数及び回数を記載する。
ト

歯周基本治療におけるスケーリング・ルートプレーニングは、「ＳＲＰ」の項うち、「前」の項に前歯、「小」の項に小臼歯、「大」の項に大臼歯の順に点数及び回数を記載する。

医・歯・調 - 67

また、同部位に対して２回以上歯周基本治療を行った場合は、２回目以降は右欄に前歯、小臼歯及び大臼歯の順に 100 分の 50 に相当する点数及び回数を記載する。
ナ

歯周病安定期治療は、「ＳＰＴ」の項に点数（加算を含む。）を記載する。なお、口腔管理体制強化加算及び歯周病ハイリスク患者加算は、項中の「＋ 」欄にそれぞれ左から口腔管理体制強化加算、歯周病ハイリスク患者加算の順に当該加算点数を記載する。（項番 94、95）
二歯周病重症化予防治療は、「Ｐ重防」の項に点数を記載する。（項番 96）

ヌ

歯周病処置は、「Ｐ処」の項に点数及び回数を記載する。（項番 93）

ネ

口腔内消炎手術は、「切開」の項のうち、歯肉膿瘍等は左欄に、骨膜下膿瘍、口蓋膿瘍等は

右欄に、それぞれ点数及び回数を記載する。また、智歯周囲炎の歯肉弁切除等は、「その他」の欄に点数及び回数を記載する。（項番 120）
ノ

抜歯手術は、「抜歯」の項のうち、乳歯は「乳」の項に、前歯は「前」の項に、臼歯は「臼」の項に、埋伏歯は「埋」の項にそれぞれ点数及び回数を記載する。
また、前歯及び臼歯の難抜歯加算は、「前」又は「臼」の項の「＋×」欄にそれぞれ加算

点数及び回数を記載し、下顎完全埋伏智歯（骨性）及び下顎水平埋伏智歯に係る加算は、「埋」の項の「＋ハ×」欄にそれぞれ加算点数及び回数を記載する。（項番 115）

区分「Ｉ１００」又は「Ｊ３００」により特定薬剤を算定する場合は、「その他」欄に点数及び回数を記載する。（項番 110、128）
ヒ「その他」欄について(ア)

処置又は手術のうち、該当する記載欄を設けていない場合及び該当欄に記載しきれない

場合は、点数（加算を含む。）及び回数を記載する。（項番 83、97、105、111、123）(イ)

診療時間以外、休日若しくは深夜加算を算定する処置又は手術は、点数及び回数を記載する。なお、時間外加算の特例の場合も、点数及び回数を記載する。（項番 84、112）(ウ)

口腔内装置を製作した場合は、当該装置に係る印象採得、咬合採得及び口腔内装置（装着料を含む。）の点数をそれぞれ記載する。（項番 98）(エ)

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置を製作した場合は、当該装置に係る印象採得、咬合採得及び装置（装着料を含む。）の点数をそれぞれ記載する。（項番 99）(オ)

舌接触補助床を製作又は旧義歯を用いた場合は、当該装置に係る印象採得、咬合採得及び装置（装着料を含む。）の点数をそれぞれ記載する。
(カ)

術後即時顎補綴装置を製作した場合は、当該装置に係る印象採得、咬合採得及び装置（装着料を含む。）の点数をそれぞれ記載する。
(キ)

口腔内装置調整・修理の「１

口腔内装置調整２」、「ハ

口腔内装置調整」の「イ

口腔内装置調整３」又は「２

口腔内装置調整１」、「ロ
口腔内装置修理」を行った場

合は、点数を記載する。
(ク)

根管内異物除去は、点数及び回数を記載する。また、手術用顕微鏡を用いて当該処置を行った場合は、加算後の点数及び回数を記載する。（項番 104）(ケ)

周術期等専門的口腔衛生処置１は、周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した患者に対して当該処置を行った場合は、術前又は術後に応じて、それぞれ点数を記載する。
周術期等口腔機能管理料(Ⅲ) 又は(Ⅳ)を算定した患者に対して当該処置を行った場合
は、点数を記載する。また、周術期等専門的口腔衛生処置２は、点数を記載する。（項番
106）
(コ)

在宅等療養患者専門的口腔衛生処置は、点数を記載する。

医・歯・調 - 68

(サ)口腔粘膜処置は、点数を記載する。

(シ)

非経口摂取患者口腔粘膜処置は、点数及び回数を記載する。

(ス)

摘便は、点数及び回数を記載する。

(セ)

ハイフローセラピーを算定した場合は、動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度の測定結果、点数及び回数を「その他」欄に記載する。（項番 92）(ソ)

経管栄養・薬剤投与用カテーテル交換法は、点数及び回数を記載する。

(タ)

留置カテーテル設置は、点数及び回数を記載する。

(チ)

超音波ネブライザは、点数及び回数を記載する。

(ツ)

回復期等専門的口腔衛生処置は、点数及び回数を記載する。

(テ)

口腔バイオフィルム除去処置は、点数及び回数を記載する。

(ト)

口腔リンパ管腫局所注入は、点数（加算を含む。）を記載する。

(ナ)

入院を必要とするＨＩＶ抗体陽性の患者に対する観血的手術加算は、加算後の点数及び回数を記載する。（項番 114）
(二)

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）感染症患者に対する加算は、加算後の点数及び回数を記載する。
(ヌ)

内視鏡下加算は、加算後の点数及び回数を記載する。

(ネ)

歯根端切除手術における、「２歯科用３次元エックス線断層撮影装置及び手術用顕微鏡を用いた場合」を行う場合は、点数及び回数を記載する。（項番 116）
(ノ)

歯の再植術又は歯の移植手術は、点数及び回数を記載する。（項番 117、118、119）(ハ)

歯周ポケット掻爬術、新付着手術、歯肉切除手術、歯肉剥離掻爬手術、歯周組織再生誘導手術及び歯肉歯槽粘膜形成手術は、点数を記載する。（項番 121）
(ヒ)

手術時歯根面レーザー応用加算は、点数及び回数を記載する。（項番 122）

(フ)

広範囲顎骨支持型装置埋入手術は、点数及び回数を記載する。（項番 124）

(へ)

広範囲顎骨支持型装置掻爬術は、点数を記載する。（項番 125）

(ホ)

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法は、点数を記載する。（項番 126）

(マ)

レーザー機器加算は、点数及び回数を記載する。（項番 127）

(ミ)

口腔粘膜蛍光観察評価加算は、点数を記載する。

(ム) 「その他」欄に書ききれない等の場合は、全体の「その他」欄に記載する。（項番 129）フ

乳幼児加算、歯科診療特別対応加算、歯科訪問診療時の加算等を伴う処置及び手術は、該当する記載欄に加算後の点数及び回数を記載する。（項 85、113）(27)「麻酔」欄についてア

伝達麻酔は「伝麻」の項に、浸潤麻酔は「浸麻」の項に、それぞれ点数及び回数を記載する。

イ

未熟児加算、新生児加算、乳児加算、幼児（１歳以上３歳未満）加算、乳幼児（６歳未満）

加算又は歯科診療特別対応加算等を伴う麻酔は、該当する記載欄に加算後の点数及び回数を記載する。
ウ「その他」欄について(ア)

区分「Ｋ１００」による麻酔薬剤は、点数及び回数を記載する。（項番 134）(イ)

吸入鎮静法は、点数及び回数を記載する。なお、使用麻酔薬は、点数を記載する。（項番 132）(ウ)

静脈内鎮静法は、点数及び回数を記載する。なお、使用薬剤は、点数を記載する。（項番 133）

医・歯・調 - 69

(エ)伝達麻酔、浸潤麻酔等以外の医科点数表の取扱いによる麻酔は、麻酔名、点数及び回数を記載する。なお、使用麻酔薬は、点数を記載する。（項番 130）
(オ)

診療時間以外、休日又は深夜加算等を算定する麻酔料は、点数及び回数を記載する。な

お、時間外加算の特例も同様に、点数及び回数を記載する。（項番 131）(28)

「歯冠修復及び欠損補綴」欄について

ア

各項に点数を記載する場合は、技術料及び材料料を合算した点数（乳幼児加算又は歯科診療特別対応加算１、２又は３等は、当該加算点数を更に合算した点数）並びに回数を記載する。
ただし、有床義歯、有床義歯内面適合法及び床修理は、技術料、材料料及び装着料を合算した点数並びに回数を記載する。
また、充填は、技術料及び充填材料料を別の項に記載する。なお、装着材料料は「装着材料」の項に、人工歯料は「人工歯」の項に、それぞれ点数及び回数を記載する。
イ

補綴時診断料は、「補診」の項のうち、欠損補綴物を新たに製作する場合は左欄に、有床義歯修理又は有床義歯内面適合法を実施した場合は右欄に、それぞれ点数及び回数を記載する。
（項番 136）ウ

クラウン・ブリッジ維持管理料は、「維持管理」の項の左から単冠、支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下のブリッジ、支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上のブリッジの順にそれぞれ点数及び回数を記載する。
エ「印象」の項について
印象採得の「１「２欠損補綴」の「二 ブリッジ

ブリッジ

(２)

記載する。「２単純印象の「ハ歯冠修復」の「イ単純印象」、「１

歯冠修復」の「ロ連合印象」、(１) ５歯以下の場合」及び「２ 欠損補綴」の「二６歯以上の場合」は、「印象」の項の上欄にそれぞれ左から点数及び回数を欠損補綴」の「イ単純印象 (１)(２) 困難なもの」、「２

簡単なもの」、「２欠損補綴」の「ロ欠損補綴」の「イ連合印象」及び「２欠損補綴」

特殊印象」は、「印象」の項の下欄にそれぞれ左から点数及び回数を記載する。また、歯科技工士連携加算１及び２は、「その他」欄に加算点数及び回数を記載する。なお、「印象」の項に書ききれない場合は、「その他」欄に点数及び回数を記載する。（項番 141、142）
オ

咬合採得の「１及び「２歯冠修復」、「２欠損補綴」の「イ欠損補綴」の「イブリッジ

少数歯欠損」、「２綴」の「ロ欠損補綴」の「ロ有床義歯 (３)５歯以下の場合」(２) ６歯以上の場合」は、「咬合」の項の上欄にそれぞれ左から点数及び回数を記載する。咬合採得の「２)ブリッジ (１)

有床義歯欠損補綴」の「ロ(２)

有床義歯 (１

多数歯欠損」及び「２欠損補総義歯」は、「咬合」の項の下欄にそれぞれ左から点数及び回数を記載する。また、歯科技工士連携加算１及び２は、「その他」欄に加算点数及び回数を記載する。（項番 145、146）
カ

ブリッジの試適の「５歯以下の場合」及び「６歯以上の場合」は「試適」の項の上欄にそれぞれ左から点数及び回数を記載する。仮床試適の「少数歯欠損」、「多数歯欠損」及び「総義歯」は、「試適」の項の下欄にそれぞれ左から点数及び回数を記載する。また、仮床試適における歯科技工士連携加算１及び２は、「その他」欄に加算点数及び回数を記載する。（項番 147）
キ「歯冠形成」欄について(ア)

生活歯歯冠形成は、「(生単)」の項のうち、レジン前装金属冠、レジン前装チタン冠、前歯部の４分の３冠及びＣＡＤ／ＣＡＭ冠の場合は「前Ｃ」の項に、その他の金属冠、チ

医・歯・調 - 70

タン冠、乳歯冠(乳歯金属冠を除く。)及び硬質レジンジャケット冠の場合は「金硬」の項に、乳歯金属冠、小児保隙装置及び既製金属冠の場合は「既製」の項に、それぞれ点数（加算を含む。）及び回数を記載する。
(イ)

ブリッジに対する生活歯歯冠形成は「(生ブ)」の項のうち、レジン前装金属冠、前歯部の４分の３冠、接着冠及び高強度硬質レジンブリッジの場合は「前接」の項に、その他の金属冠の場合は「金」の項に、それぞれ点数（加算を含む。）及び回数を記載する。また、ブリッジ支台歯形成加算は、項中の「＋(ウ)

×」欄にその加算点数及び回数を記載する。

失活歯歯冠形成は、「(失単)」の項のうち、レジン前装金属冠、レジン前装チタン冠、前歯部の４分の３冠及びＣＡＤ／ＣＡＭ冠の場合は「前Ｃ」の項に、その他の金属冠、チタン冠、乳歯冠(乳歯金属冠を除く。)及び硬質レジンジャケット冠の場合は「金硬」の項に、乳歯金属冠、小児保隙装置及び既製金属冠の場合は「既製」の項に、それぞれ点数（加算を含む。）及び回数を記載する。
(エ)ブリッジに対する失活歯歯冠形成は「(失ブ)」の項のうち、レジン前装金属冠、前歯部の４分の３冠及び高強度硬質レジンブリッジの場合は「前」の項に、その他の金属冠の場
合は「金」の項に、それぞれ点数（加算を含む。）及び回数を記載する。また、ブリッジ
支台歯形成加算は、項中の「＋(オ)

×」欄の右欄にその加算点数及び回数を記載する。

窩洞形成は、「(窩洞)」の項のうち、単純なものは上欄に、複雑なものは中欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。なお、複雑なものにおけるブリッジ支台歯形成加算は、複雑なものの下欄に加算点数及び回数を記載する。
また、う蝕歯無痛的窩洞形成加算は、ブリッジ支台歯形成加算の下欄に点数及び回数を記載する。なお、ＣＡＤ／ＣＡＭインレーのための窩洞形成に係る加算は、「その他」欄に加算点数及び回数を記載する。（項番 138）(カ)

う蝕歯即時充填形成は、「充形」の項に点数及び回数を記載し、う蝕歯無痛的窩洞形成

加算は、項中の「＋ ×」欄に点数及び回数を記載する。（項番 139）(キ)う蝕歯インレー修復形成は、「修形」の項に点数及び回数を記載する。また、ＣＡＤ／
ＣＡＭインレーのための窩洞形成に係る加算は、「その他」欄に加算点数及び回数を記載する。

ク「充填」の項について(ア)

充填に係る技術料は、「充填１」又は「充填２」の項のうち、単純なものは上欄に、複雑なものは下欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。（項番 148）
(イ)

充填に際して歯科充填用材料Ⅰの複合レジン系を用いた場合は「材充Ⅰ」の項の上欄に、

グラスアイオノマー系を用いた場合は「材充Ⅰ」の項の下欄に、歯科充填用材料Ⅱの複合
レジン系を用いた場合は「材充Ⅱ」の項の上欄に、グラスアイオノマー系を用いた場合は「材充Ⅱ」の項の下欄に、それ以外の材料を用いた場合は「その他」欄に、それぞれ充填
材料の点数及び回数を記載する。なお、それぞれの項において、充填の「単純なもの」は左欄に、充填の「複雑なもの」は右欄に記載する。
ケ「支台築造」の項について(ア)

間接法において、メタルコアによる支台築造は、「メタル」の項のうち、前歯及び小臼

歯は「前小」の項に、大臼歯は「大」の項に、それぞれ点数及び回数を記載する。なお、ファイバーポストを用いた場合は、「その他」欄に点数及び回数を部位ごとにそれぞれ記載する。（項番 140）

医・歯・調 - 71

(イ)

直接法において、その他の支台築造は、「その他」の項のうち、前歯及び小臼歯は「前小」の項に、大臼歯は「大」の項に、それぞれ点数及び回数を記載する。なお、ファイバ
ーポストを用いた場合は、「その他」欄に点数及び回数を部位ごとにそれぞれ記載する。
（項番 140）(ウ)コ

支台築造印象は「支台印象」の項に点数及び回数を記載する。

「リテーナー」の項について「リテーナー」の項は、支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合は左欄に、支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合は右欄に、それぞれ点数及び回数を記載する。
サ「金属歯冠修復」の項について(ア)

乳歯、前歯及び小臼歯に銀合金を用いた金属歯冠修復は、「乳前小銀」の項の左から、インレー単純なもの、インレー複雑なもの、前歯部の４分の３冠及び接着冠、臼歯部の５分の４冠及び接着冠、全部金属冠及びレジン前装金属冠の順に点数及び回数を記載する。
(イ)

前歯及び小臼歯に鋳造用金銀パラジウム合金を用いた金属歯冠修復は、「前小パ」の項の左から、インレー単純なもの、インレー複雑なもの、前歯部の４分の３冠及び接着冠、臼歯部の５分の４冠及び接着冠、全部金属冠及びレジン前装金属冠の順に点数及び回数を記載する。（項番 149）
(ウ)

大臼歯に鋳造用金銀パラジウム合金を用いた金属歯冠修復は、「大パ」の項の左から、インレー単純なもの、インレー複雑なもの、５分の４冠（生活歯をブリッジの支台として用いる場合に限る。）及び接着冠、全部金属冠の順に点数及び回数を記載する。
(エ)

大臼歯に銀合金を用いた金属歯冠修復は、「大銀」の項の左から、インレー単純なもの、インレー複雑なもの、５分の４冠（生活歯をブリッジの支台として用いる場合に限る。）
及び接着冠、全部金属冠の順に点数及び回数を記載する。
(オ)

可動性連結装置は、当該装置を装着した歯に対する金属歯冠修復の記入欄に、(ア)とは別に点数及び回数を記載する。
(カ)シ

装着材料料は、「装着材料」の項に点数及び回数を記載する。

「仮着」の項について
ブリッジの仮着は、支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合は左欄に、支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合は右欄に、それぞれ点数及び回数を記載する。
ス

テンポラリークラウンは、「ＴｅＣ」の項に点数及び回数を記載する。

セ「硬ジ」の項、「乳」の項及び「ＣＡＤ冠」の項について(ア)

硬質レジンジャケット冠は、「硬ジ」の項のうち、光重合硬質レジンを左欄に、加熱重合硬質レジンを右欄に、それぞれ点数及び回数を記載する。（項番 152）(イ)

乳歯冠は、「乳」の項の左欄に乳歯金属冠を、右欄には乳歯に対するジャケット冠を、それぞれ点数(ジャケット冠は人工歯料を除く。)及び回数を記載する。
(ウ)

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠の「１２以外の場合」は、「ＣＡＤ冠」の項のうち、小臼歯に対してＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅰ）を用いた場合は「（Ⅰ）」の項、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅱ）を用いた場合は「（Ⅱ）」の項に、大臼歯に対してＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）
を用いた場合は「（Ⅲ）」の項、前歯に対してＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）を用いた場
合は「（Ⅳ）」の項にそれぞれ点数及び回数を記載する。なお、小臼歯に対してＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を用いた場合は「（Ⅰ）」又は「（Ⅱ）」の項に点数及び回数を記載する。（項番 153）

医・歯・調 - 72

ソ「ＣＡＤＩｎ」の項、「チ冠」の項及び「前チ」の項について(ア)

ＣＡＤ／ＣＡＭインレーは、「ＣＡＤＩｎ」の項のうち、小臼歯に対してＣＡＤ／ＣＡ

Ｍ冠用材料（Ⅰ）を用いた場合は「（Ⅰ）」の項、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅱ）を用いた場合は「（Ⅱ）」の項に、大臼歯に対してＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を用いた場合は「（Ⅲ）」の項に、それぞれ点数及び回数を記載する。なお、小臼歯に対してＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を用いた場合は「（Ⅰ）」又は「（Ⅱ）」の項に点数及び回数を記
載する。
(イ)

チタン冠は、「チ冠」の項に点数及び回数を記載する。

(ウ)

レジン前装チタン冠は、「前チ」の項に点数及び回数を記載する。

タ「根板」の項について(ア)

前歯及び小臼歯に鋳造用金銀パラジウム合金を用いた根面板は、「パ前小」の項に点数及び回数を記載する。
(イ)

大臼歯に鋳造用金銀パラジウム合金を用いた根面板は、「パ大」の項に点数及び回数を

記載する。
(ウ)

前歯及び小臼歯に銀合金を用いた根面板は、「銀前小」の項に点数及び回数を記載する。

(エ)

大臼歯に銀合金を用いた根面板は、「銀大」の項に点数及び回数を記載する。

(オ)

歯科充填用材料Ⅰを用いて根面を被覆した場合は、「レジン」の項に点数及び回数を記載する。
チ「ポンティック」の項について(ア)

鋳造ポンティックは、「鋳造」の項のうち、大臼歯に対する鋳造用金銀パラジウム合金を用いた製作は「パ大」の項に、小臼歯に対する鋳造用金銀パラジウム合金を用いた製作は「パ小」の項に、銀合金を用いた製作は「銀」の項に、点数及び回数を記載する。（項番 156）(イ)

レジン前装鋳造ポンティックは、「前装」の項のうち、前歯に対する鋳造用金銀パラジ

ウム合金を用いた製作は「パ前」の項に、小臼歯に対する鋳造用金銀パラジウム合金を用いた製作は「パ小」の項に、大臼歯に対する鋳造用金銀パラジウム合金を用いた製作は「パ大」の項に、前歯に対する銀合金を用いた製作は「銀前」の項に、小臼歯に対する銀合金を用いた製作は「銀小」の項に、大臼歯に対する銀合金を用いた製作は「銀大」の項に、それぞれ点数及び回数を記載する。（項番 156）
ツ

「Br 装着」の項について
ブリッジを装着した場合の装着料は、「Br 装着」の項のうち、ブリッジ１装置について支台

歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合は左欄に、支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合は右欄に、それぞれ点数及び回数を記載する。
テ「装着」の項について
歯冠修復物を装着した場合は、点数及び回数を記載する。なお、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡ

Ｄ／ＣＡＭインレーの装着は、項中の「＋ ×」欄に加算点数及び回数も記載する。
ト「有床義歯」の項について
有床義歯は、点数及び床数を記載する。（項番 158、159）

ナ「床適合」の項について
硬質材料を用いた有床義歯内面適合法は、点数及び床数を記載する。なお、軟質材料を用いた有床義歯内面適合法は、「その他」欄に点数を記載する。また、有床義歯内面適合法に伴う医・歯・調 - 73

歯科技工加算１又は２は、「その他」欄に加算点数及び回数を記載する。（項番 163、164）
ニ「床修理」の項について
有床義歯修理は、１～８歯欠損の場合は上欄に、９～14 歯の場合は中欄に、総義歯の場合は下欄に、それぞれ点数及び回数を記載する。また、有床義歯修理に伴う歯科技工加算１及び２
において、歯科技工加算１は項中の「＋×」欄の左欄に加算点数及び回数を記載し、歯科技工加算２は項中の「＋ ×」欄の右欄に加算点数及び回数を記載する。（項番 161、162）
ヌ「人工歯」の項について
人工歯料は、点数及び回数を記載する。なお、電子計算機の場合は、「人工歯」の項の記載

は上欄左から右へ記載する。なお、書ききれない場合は、中欄から下欄へ順に点数及び回数を記載する。
ネ「バー」の項について(ア)

鋳造バーは、「鋳」の項のうち、鋳造用金銀パラジウム合金を用いた製作は「パ」の項に、鋳造用コバルトクロム合金を用いた製作は「コバ」の項に、それぞれ点数及び回数を
記載する。
(イ)

屈曲バーは、「屈曲」の項のうち、不銹鋼及び特殊鋼による屈曲バーの製作は「不特」の項に、保持装置の使用は「保」の項に、それぞれ点数及び回数を記載する。
ノ「鋳造鉤」の項について(ア)

鋳造用金銀パラジウム合金による鋳造鉤の製作は「パ」の項に、それぞれ上から大・小臼歯の双子鉤、犬歯・小臼歯の双子鉤、大臼歯の二腕鉤（レスト付き）、犬歯又は小臼歯の二腕鉤（レスト付き）、前歯（切歯）の二腕鉤（レスト付き）の点数及び回数を記載する。
(イ)

鋳造用コバルトクロム合金による鋳造鉤の製作は、「コバ」の項に、それぞれ上から双子鉤、二腕鉤（レスト付き）の点数及び回数を記載する。
ハ「線鉤」の項及び「間接」の項について(ア)不銹鋼及び特殊鋼を用いた製作は「不・特」の項に、それぞれ双子鉤は左上欄に、二腕鉤（レスト付き）は左下欄に、二腕鉤（レスト無し）は右下欄に点数及び回数を記載する。
(イ)
ヒ

間接支台装置は、「間接」の項に点数及び回数を記載する。

「コンビ」の項について
鋳造用コバルトクロム合金によるコンビネーション鉤の製作は「コンビ」の項に、点数及び回数を記載する。
フ「磁性アタッチメント」の項について(ア)

磁石構造体を用いる場合は、「磁性アタッチメント」の項のうち、「磁石」の項に、点数及び回数を記載する。
(イ)

キーパー付き根面板を用いる場合は、「キ付根板」の項のうち、鋳造用金銀パラジウム合金を用いて前歯及び小臼歯に対しての製作は「パ」の項の「前小」の項に、大臼歯に対する製作は「大」の項に、銀合金を用いて前歯及び小臼歯に対しての製作は「銀」の項の「前小」の項に、大臼歯に対する製作は「大」の項に、それぞれ点数及び回数を記載する。
ヘ「修理」の項について
有床義歯修理及び有床義歯内面適合法以外の修理は、点数及び回数を記載する。

ホ「その他」欄について(ア)

クラウン・ブリッジ維持管理料について地方厚生（支）局長へ届け出た保険医療機関以

医・歯・調 - 74

外の保険医療機関において、歯冠補綴物又はブリッジを製作し当該補綴物を装着した場合
は、所定点数の 100 分の 70 に相当する点数及び回数を記載する。（項番 135）(イ)

咬合印象は、点数及び回数を記載する。

(ウ)

光学印象は、点数（加算を含む。）及び回数を記載する。（項番 143）(エ)

仮床試適の「４ その他の場合」は、点数（加算を含む。）及び回数を記載する。

(オ)

小児保隙装置は、点数及び回数を記載する。（項番 155）

(カ)

熱可塑性樹脂有床義歯等、記載欄がない歯冠修復及び欠損補綴は、名称、部位、点数及び回数を記載する。（項番 159）
(キ)

レジンインレー、高強度硬質レジンブリッジ又は既製金属冠等、記載欄がない歯冠修復及び欠損補綴は、点数及び回数を記載する。
なお、高強度硬質レジンブリッジ又は接着ブリッジの装着を行った場合の装着料は、加算を合算した点数及び回数を記載する。（項番 135）
(ク)

鋳造用金銀パラジウム合金によるコンビネーション鉤は、点数及び回数を記載する。

(ケ)

歯科鋳造用 14 カラット金合金による鋳造鉤及び歯科用 14 カラット金合金鉤用線による

線鉤は、点数及び回数を記載する。
(コ)

新たに製作した有床義歯を装着した日から起算して６月以内の当該有床義歯の修理及び有床義歯内面適合法は、それぞれの点数の 100 分の 50 に相当する点数及び装着料を合算した点数を記載する。（項番 161、162、163、164）(サ)

脱離した歯冠修復物の再装着は、点数及び回数を記載する。なお、それに伴い内面処理加算を行った場合は点数及び回数を記載する。（項番 144）

(シ)

脱離又は修理したブリッジを再装着した場合の装着料は、ブリッジ１装置について、支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合又は支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合に分けて、点数及び回数を記載する。（項番 144）(ス)

歯科鋳造用 14 カラット金合金を用いた金属歯冠修復は、点数及び回数を記載する。（項番 149）(セ)

広範囲顎骨支持型補綴物管理料、広範囲顎骨支持型補綴診断料、広範囲顎骨支持型補綴（ブリッジ形態のもの）に用いたリテーナー、広範囲顎骨支持型補綴又は広範囲顎骨支持型補綴物修理は、それぞれ点数を記載すること。（項番 165）
(ソ)

チタン冠を歯根分割した歯に対し装着した場合は技術料及び材料料を合算した点数及び回数を記載する。「その他」欄に書ききれない等の場合は、全体の「その他」欄に記載する。
(タ)

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠の「１２以外の場合」について、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅴ）を用いた場合は、点数及び回数を記載する。
(チ)

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠の「２エンドクラウンの場合」について、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を用いた場合は、点数及び回数を記載する。
(ツ)

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠を歯根分割した歯に対し装着した場合は技術料及び材料料を合算した点数及び回数を記載する。「その他」欄に書ききれない等の場合は、全体の「その他」
欄に記載する。
(テ)

歯冠修復及び欠損補綴のうち、該当する記載欄を設けていない場合及び該当欄に記載しきれない場合は、名称、点数及び回数を記載する。「その他」欄に書ききれない等の場合
は、全体の「その他」欄に記載する。

医・歯・調 - 75

(ト)歯冠修復物又は欠損補綴物の装着予定日から起算して１月以上患者が来院しない場合の当該歯冠修復物又は欠損補綴物は、該当する記載欄に装着料を含まない点数及び回数を記載する。（項番 135）(29)

歯科矯正について全体の「その他」欄に記載する。（項番 166～176）

ア

歯科矯正における帯環及びダイレクトボンドブラケット並びに可撤式装置及び固定式装置

は、それぞれ点数と装着料を合算した点数を記載する。
イ

植立は点数を記載する。また、アンカースクリュー脱落後の再埋入において特定保険医療材料を算定する場合又は治療途中で新たにアンカースクリューを追加で植立する場合は、点数を記載する。（項番 150）(30)

その他について全体の「その他」欄に記載する。

ア

看護職員処遇改善評価料、歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)並びに入院ベースアップ評価料は、それぞれ点数及び回数を記載する。
(31)

その他の項目についてア

都道府県知事が厚生労働大臣の承認を得て別に療養担当手当を定めた場合の療養担当手当

は、全体の「その他」欄に点数を記載する。
イ

内訳を記載するに当たって、「摘要」欄に書ききれない場合は、明細書と同じ大きさの用紙（用紙の色は白色で可とする。）に、診療年月、医療機関コード、患者氏名、保険種別番号（例
；１社・国

１単独

２本外）、保険者番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担者番号）、被保険者証・保険者手帳等の記号・番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担医療の受給者番号）を記載した上、所定の内容を記載し、続紙として、当該明細書の次に重ね、左上端を貼り付ける。
ウ

医療情報取得加算、医療ＤＸ推進体制整備加算又は在宅医療ＤＸ情報活用加算は、全体の「その他」欄に点数を記載する。
(32)「点数」欄について「初診」欄から全体の「その他」欄までのそれぞれの合計点数を記載する。
医療保険と公費負担医療の併用の場合は、「点数」欄を縦に区分して、左欄から順に医療保険に係る請求点数、第１公費に係る請求点数、第２公費に係る請求点数を記載するが、公費負担医療に係るすべての請求点数が医療保険に係る請求点数と同じ場合は、「点数」欄を縦に区分して、当該公費負担医療に係る請求点数を記載することを省略しても差し支えない。
なお、月の途中で公費負担医療の受給資格の変更があった場合又は公費負担医療に係る給付の内容が医療保険と異なる場合は、公費負担医療に係る請求点数が医療保険に係る請求点数と異なることとなるので、「点数」欄を縦に区分して、公費負担医療に係る請求点数も必ず記載する。
また、公費負担医療と公費負担医療の併用の場合も同様とする。
(33)「合計」欄について請求する医療保険に係る合計点数を記載する。

(34)「一部負担金額」欄について

ア

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受

医・歯・調 - 76

給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示若しくは限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）は、次による。
(ア)

船員保険の被保険者について、「職務上の事由」欄中「通勤災害」に該当する場合には、初診時における一部負担金の金額を記載する。ただし、災害発生時が平成２１年１２月３１日以前のものに限る。
(イ)

健康保険及び国民健康保険の場合は、患者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の文字を○で囲み、「円」単位で減額される場合には、減額される金額を記載して「円」の文字を○で囲む。
また、負担額が免除される場合は「免除」の文字を○で囲み、支払が猶予される場合は「支払猶予」の文字を○で囲む。
イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示又は限度額適用認
定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢者医療は、以下による。
(ア)

高額療養費が現物給付された者に限り記載し、支払いを受けた一部負担金の額を記載する。なお、この場合において、一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付するときは、
公費負担医療に係る給付対象額を「一部負担金額」の項の上段に（）で再掲するものとし、下段に支払いを受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載する。なお、「一部負担金」の項に記載しきれない場合には、「摘要」欄に（）で再掲して差し支えない。
(イ)

健康保険法施行令第 43 条第１項並びに同条第５項、国民健康保険法施行令第 29 条の４

第１項並びに同条第３項又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項並びに同条第３項の規定が適用される者の場合は、これらの規定により算定した額（この額に１円未満の端数がある場合において、その端数金額が 50 銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数
金額が 50 銭以上であるときは、これを切り上げた額）を記載する。
(ウ)

健康保険法施行令第 43 条第１項第２号へ、国民健康保険法施行令第 29 条の４第１項第３号へに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号へに掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得Ⅰ」と記載する。
(エ)健康保険法施行令第 43 条第１項第２号ホに掲げる者、国民健康保険法施行令第 29 条の４第１項第３号ホに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号ホに掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得Ⅱ」と記
載する。
(オ)

健康保険及び国民健康保険において、患者の負担金額が「割」の単位で減額される場合

は減額割合を記載して「割」の文字を○で囲み、「円」単位で減額される場合は減額後の一部負担金の金額を記載して「円」の文字を○で囲む。
また、負担額が免除される場合は「免除」の文字を○で囲み、支払が猶予される場合は「支払猶予」の文字を○で囲む。
(カ)

後期高齢者医療において、高齢者医療確保法第 69 条第１項の規定に基づき広域連合長

医・歯・調 - 77

から一部負担金の減額を受けた者の場合は、「割」の単位で減額される場合は減額割合を記載して「割」の文字を○で囲み、「円」単位で減額される場合は減額後の一部負担金の金額を記載して「円」を○で囲む。また、負担額が免除される場合は「免除」の文字を○で囲み、支払いが猶予される場合は「支払猶予」の文字を○で囲む。
(35)「公費分点数」欄について

ア 「請求」の項は、第１公費に係る合計点数を記載する。なお、第２公費に係る合計点数がある場合は、括弧書きで記載する。ただし、第１公費に係る合計点数が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えない。
また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る合計点数が第１公費に係る合計点数と同じ場合は、第２公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えない。
(36)「患者負担額（公費）」欄について
医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「一部負担金」の項に金額を記載するものの場合は（33）のイの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は１０円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額）を記載する。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場
合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額
適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証の提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合は、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担
医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載する。
また、障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療に係る患者の負担額は、１０円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）に 10 円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金の額を記載する。ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証の提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付化された者に係るものを除く。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合には、当該公費に係る負担額は「患者負担額（公費）」欄への記載は要しない。
高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、難病法による特定医療、特定疾患治療研究事
業又は肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者は、医療券に記載されている公費負担医
療に係る患者の負担額を記載する。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当の額(「一部負担金額」の項に金額を記載するものは 10 円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないものは 10 円未満の端数を四捨五入する前の額。)を記載する。
(37)

その他

医・歯・調 - 78

ア

歯科の入院に係る費用の請求に当たっては、原則として医科入院の明細書を使用する。
この場合、当該明細書の「保険種別１」欄の左の欄の「１

医科」を「３ 歯科」と訂正する。
また、その記載に当たっては、医科の記載要領に準拠して記載し、「歯冠修復及び欠損補綴」
等歯科独自の診療行為は「摘要」欄に診療行為名、点数及び必要事項を記載する。
イ 「処置・手術」等のうち、該当する記載欄を設けていないが頻度の高いものは、「処置・手術」等の「その他」欄に予め印刷しても差し支えない。
ウ

平成 18 年３月 31 日保医発第 0331002 号に規定する特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療報酬を算定した場合は、「特記事項」欄に「施」と表示する。なお、同月内に同患者につき、特別養護老人ホーム等に赴き行った診療と、それ以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ明確に区分し「摘要」欄に記載する。
エ

公費負担医療のみの場合において、請求点数を後期高齢者医療の診療報酬点数表による場合

は、「特記事項」欄に「後保」と表示する。
オ

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出又は特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第１号又は同項第２号に規定する金額を超えた場合は、「特記事項」欄に、それぞれ「長」又は「長２」と記載する。ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出又は特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に健康保険法施行
令第 42 条第６項第１号又は同項第２号に規定する金額を超えて受領している場合で現物給付化することが困難な場合を除く。
カ

患者の疾病又は負傷が交通事故等第三者の不法行為によって生じたと認められる場合は、「特記事項」欄に「第三」と記載する。なお、「交」等従来行われていた記載も差し支えない。
キ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号、第７号又は第８号に規定する医療機器を使用又は支給した場合は、Ⅱの第３の２の(26)のケの例により「摘要」
欄に「器評」と記載し、当該医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載する。厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号に規定する体外診断用医薬品を使用又は支給した場合は、Ⅱの第３の２の(26)のケの例により「摘要」欄に「体評」と記載し、当該体外診断用医薬品名を他の診療報酬請求項目と区別して記載すること。厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第２条第 12 号に規定する医療機器を使用又は支給した場合は、Ⅱの第３の２の(26)のケの例により「摘要」欄に「器選」と記載し、当該医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。
ク

地方厚生（支）局長に届け出て別に厚生労働大臣が定める先進医療を実施した場合は、「特記事項」欄に「先進」と記載し、先進医療の名称及び先進医療について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載する。
ケ 「制限回数を超えて行う診療」に係る診療報酬の請求は、「特記事項」欄に「制超」と記載する。
また、実施したリハビリテーションごとに、「摘要」欄に「リハ選」と記載し、併せて「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を記載する。
コ

自己負担限度額特例対象被扶養者等は、「特記事項」欄に「高半」と記載する。

サ

高齢者医療確保法第 50 条第２号に該当する者（65 歳から 75 歳未満の者であって、後期高齢者医療広域連合の障害認定を受けた者）が 75 歳に到達した月に療養を受けた場合（自己負担限度額が２分の１とならない場合）は、「摘要」欄に「障害」と記載する。

医・歯・調 - 79

シ

電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求により療養の給付等の請求を行う場合は、請求する各点数の算定日ごとに回数を記録して請求し、各規定により「摘要」欄に算定日（初回算定日及び前回算定日等の当該請求月以外の算定日を除く。）を記載す
る点数は、その記録を省略しても差し支えない。ただし、平成 24 年３月診療以前分は、「摘要」欄に算定日を記載する点数の各規定に従い、「摘要」欄に算定日を記載する。
ス

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号の２又は第７号の２に規定する再生医療等製品を使用又は支給した場合は、「摘要」欄に「加評」と記載し、当該再生医療等製品名を他の再生医療等製品と区別して記載すること。
セ

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は 70 歳
以上の場合であって、「標準報酬月額 83 万円以上 （国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（３割））の提示のみ若しくは高齢受給者証情報若しくは後期高齢者
医療被保険者証情報の提供のみの場合又は「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある
特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合（特定疾病給付対象療
養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）を除く。）には、「特記事項」欄に「区ア」と記載すること。
ソ

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用
区分が（イ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 600 万円超～901 万円
以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の限度額
適用認定証（適用区分が（現役並みⅡ又は現役Ⅱ））が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）除く。）には、「特記事項」欄に「区イ」と記載すること。
タ

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 28 万
～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用

医・歯・調 - 80

区分が（ウ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅠ又は現役Ⅰ））が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合
又は「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患
医療受給者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢
性特定疾病医療支援を除く。）を除く。）には、「特記事項」欄に「区ウ」と記載すること。
チ

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 26 万円以下（国民健
康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事
業参加者証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては課税所得 145 万円未満）の世帯」の高齢受給者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみ若しくは高齢受給者証情報の提供のみの場合又は「標準報酬月額 26万円以下（国民健康保険にあっては課税所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢
性特定疾病医療支援を除く。）を除く。）には、「特記事項」欄に「区エ」と記載すること。
ツ70 歳未満の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合又は「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証若しくは肝がん・
重度肝硬変治療研究促進事業参加者証（適用区分が（オ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は 70 歳以上の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（Ⅰ又はⅡ））が提示若しくは限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合又は「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区オ」と記載すること。
テ 70 歳未満において「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所
得 901 万円超）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合、又は 70 歳以上において「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対
象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」
欄に「多ア」と記載すること。
ト

70 歳未満において「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

医・歯・調 - 81

所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合、又は 70 歳以上において「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」欄に「多イ」と記載すること。
ナ

70 歳未満において「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、

旧ただし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合、又は 70 歳以上において「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」欄に「多ウ」と記載すること。
ニ

70 歳未満において「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所

得 210 万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合、又は 70 歳以上で「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては課税所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」欄に「多エ」と記載すること。
ヌ

70 歳未満において「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証又は肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多オ」と記載すること。
ネ 後期高齢者医療において「課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所
得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）」の
後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））が提示若しくは後期高齢者医療被保
険者証情報が提供された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、
又は「課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 20
0 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示若しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）
を除く。）には、「特記事項」欄に「区カ」と記載すること。
ノ

後期高齢者医療において「課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課

医・歯・調 - 82

税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））が提示若しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）、又は「課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示若しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢
性特定疾病医療支援を除く。）を除く。）には、「特記事項」欄に「区キ」と記載すること。
ハ

後期高齢者医療において「課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所

得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）」の
後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」欄に「多カ」と記載すること。
ヒ

後期高齢者医療において「課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課

税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示又は後期高齢者医療
被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受
給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合（小児慢性特定疾病医療支援を除く。）には、「特記事項」欄に「多キ」と記載すること。
※

ネからヒまでについては、令和４年 10 月１日から適用する。令和４年９月 30 日までの間
は、後期高齢者医療にあってはチ及びニに従い、従前どおり「区エ」及び「多エ」を使用されたい。

フ別に厚生労働大臣が定める患者申出療養（当該療養を適切に実施できるものとして厚生労働大臣に個別に認められた病院又は診療所において行われるものに限る。）を実施した場合には、「特記事項」欄に「申出」と記載するとともに、当該療養の名称及び当該療養について徴収した特別の料金の額を「摘要」欄の最上部に記載すること。
ヘ

医療法第 30 条の 13 に規定する病床機能報告制度において、医療法施行規則第 30 条の 33 の６第１項に規定するレセプト情報による方法の場合であって、病棟情報を電子レセプトに記録する場合は、「病床機能報告制度に関する電子レセプトへの病棟情報の記録の通年化について」によること。

医・歯・調 - 83

Ⅳ

調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書に関する事項

第１調剤報酬請求書に関する事項（様式第４）

１

「令和

年

月分」欄について調剤年月又は外来服薬支援料１若しくは退院時共同指導料を算定した年月（以下「調剤年月等」という。）を記載すること。したがって、調剤年月等の異なる調剤報酬明細書（以下「明細書」という。）がある場合には、それぞれの調剤年月分等について調剤報酬請求書を作成すること。なお、調剤年月等の異なる明細書であっても、返戻分の再請求等やむを得ぬ事由による請求遅れ分については、この
限りではないこと。
２「薬局コード」欄についてそれぞれの薬局について定められた薬局コード７桁を記載すること（別添２「設定要領」の第４を

参照）。
３

「別記

殿」欄について

保険者名、市町村名及び公費負担者名を下記例のとおり備考欄に記載することを原則とするが、省略しても差し支えないこと。
（例）

別記

全国健康保険協会理事長
千代田区長
東京都知事

４

「令和

年

月 日」欄について

調剤報酬請求書を提出する年月日を記載すること。
５「保険薬局の所在地及び名称、開設者氏名」欄について(１)

保険薬局の所在地及び名称、開設者氏名については、保険薬局指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地、名称及び開設者氏名を記載すること。なお、開設者氏名については開設
者から調剤報酬につき委任を受けている場合は、保険薬局の管理者の氏名であっても差し支えな
いこと。
(２)

保険薬局自体で調剤報酬請求書用紙の調製をしない場合において、記名の労を省くため、保険薬局の所在地、名称及び開設者氏名のゴム印を製作の上、これを押捺することは差し支えないこと。
６「医療保険」欄について(１)

医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち医療保険に係る分及び医療保険単独の者に係る明細書について記載することとし、医療保険単独の者に係る分については医療保険制
度ごとに記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には明細書の医療保険に係る件数の合計を、「処方箋受付回数」欄には明細書の受付回数の合計を、「点数」欄には明細書の「請求」欄の「保険」の項に係る「請求」の項の合計を、「一部負担金」欄には明細書の「一部負担金」欄の「保険」の項に係る「一部負担金」の項の合計を記載すること。
なお、「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄、「医保単独（七〇以上七割）」欄、「医保単独（本人）」欄、「医保単独（家族）」欄及び「医保単独（六歳）」欄の「小計」欄にはそれ

医・歯・調 - 84

ぞれの合計を記載すること。
(３) 「①合計」欄には、「医保（７０以上一般・低所得）と公費の併用」欄と「医保単独（七〇以
上一般・低所得）」欄の「小計」欄と、「医保（７０以上７割）と公費の併用」欄と「医保単独（七〇以上七割）」欄の「小計」欄と、「医保本人と公費の併用」欄と「医保単独（本人）」欄の「小計」欄と、「医保家族と公費の併用」欄と「医保単独（家族）」欄の「小計」欄と、「医保（６歳）と公費の併用」欄と「医保単独（六歳）」欄の「小計」欄とを合計して記載すること。
なお、処方箋受付回数及び点数については、記載を省略して差し支えない。
(４)

医事会計システムの電算化が行われていない保険薬局等にあっては、「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄と、「医保単独（七〇以上七割）」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄に記載することをもって請求することができること。この場合には、当該合算を実施した上で各項を記載していることがわかるように「備考」欄に合算している旨を記載すること。
７「公費負担」欄の「公費と医保の併用」欄について(１)

医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医

療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある
場合には、区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、医療保険と２種の公費負担医療（例えば、感染症法による結核患者の適正医療と児童福祉法）の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「公費①」及び「公費②」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「点数」欄には、明細書の請求欄の「公費①」及び「公費②」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費①」又は「公費②」の項の記載を省略した明細書については、「保険」又は「公費①」の項の点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。
(５) 「一部負担金（控除額）」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」及び「公費②」の項の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
８「公費負担」欄の「公費と公費の併用」欄について(１)

公費負担医療のみで２種以上の公費負担医療の併用が行われた場合には、当該併用の者に係る明細書分を記載すること。
公費負担医療が２種の場合、例えば、感染症法による結核患者の適正医療と生活保護法による医療扶助に係る分とを併せて請求する場合には、空欄にそれぞれの公費負担医療の法別番号を記載して当該公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合は、空欄を取り繕ってそれぞれの公費負担医療の法別番号を記載し、当該公費負担医療に係る分を記載すること。

医・歯・調 - 85

(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、１枚の明細書であっても、公費負担医療に係る件数は、２件ない
し３件となること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「公費①」及び「公費②」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「一部負担金（控除額）」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」及び「公費②」の項の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(５) 「点数」欄には、明細書の「請求」欄の「公費①」及び「公費②」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計してそれぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「請求」欄の「公費②」の項の記載を省略した明細書については、請求欄の「公費①」の項に記載した点数が、当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。また、特例的に３種の公費負担医療の併用を行った場合には、生活保護法による医療扶助に係る点数は「請求」欄の「保険」の項の点数をも合計して記載すること。
９「公費負担」欄の「公費単独」欄について(１)

公費負担医療単独の者に係る明細書分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」

欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る請求分を記載すること。
なお、公費負担医療に係る法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」により示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「①」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「一部負担金（控除額）」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(５) 「点数」欄には、明細書の「請求」欄の「公費①」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計し、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
10「②合計」欄について「公費と医保の併用」、「公費と公費の併用」及び「公費単独」欄の「件数」欄の請求件数を合計して記載すること。
11「総件数①＋②」欄について「①合計」及び「②合計」欄の請求件数を合計して記載すること。

12

その他

(１)

請求に係る月の処方箋受付回数を「備考」欄に記載すること。

(２)

服用薬剤調整支援料、服薬情報等提供料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料を算定した月とその基となる調剤月が異なる場
合は、「処方箋受付回数」は調剤月について計上すること。また、長期投薬若しくは後発医薬品に係る分割調剤の調剤基本料を算定する場合、医師の指示による分割調剤に係る自局での初回以外の調剤を行う場合、調剤管理料（在宅協力薬局が当該分析、評価を行い、在宅基幹薬局が当該

医・歯・調 - 86

点数を算定する場合に限る。）又は服薬情報等提供料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者
緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、服用薬剤調整支援料、外来服薬支援料
１、外来服薬支援料２（在宅協力薬局が当該指導等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合に限る。）、退院時共同指導料、経管投薬支援料、調剤後薬剤管理指導料１、調剤後薬剤管理指導料２若しくは在宅移行初期管理料のみの算定を行っている場合は、「件数」としては１件、「受付回数」としては０件として計上すること。
第１の２

調剤報酬請求書に関する事項（様式第９）調剤報酬請求書に関する事項については、次に掲げる事項を除き、第１の例によること。
なお、「３
１

「別記

殿」欄について」は、各広域連合殿と読み替えるものであること。

「後期高齢者医療」欄について(１)

後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち後期高齢者医療に係る分及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書について記載すること。
(２) 「件数」欄、「処方箋受付回数」欄、「点数」欄及び「一部負担金」欄については、第１の６の(２)と同様であること。この場合、第１の６の(２)中「医療保険」とあるのは「後期高齢者医療」と読み替えるものであること。
(３)

医事会計システムの電算化が行われていない保険薬局等にあっては、「後期高齢一般・低所得」

欄と、「後期高齢七割」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「後期高齢一般・低所得」欄に記載することをもって請求することができること。この場合には、合計を記載していることがわかるように「備考」欄に合算している旨を記載すること。
２「公費負担」欄の「公費と後期高齢者医療の併用」欄について(１)

後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には、区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、医療保険と２種の公費負担医療（例えば、感染症法による結核患者の適正医療と児童福祉法）の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となること。
(３) 「処方箋受付回数」欄には、明細書の「受付回数」欄の「公費①」及び「公費②」の項を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「点数」欄には、明細書の請求欄の「公費①」及び「公費②」の項に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費①」又は「公費②」の項の記載を省略した明細書については、「保険」又は「公費①」の項の点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。
(５) 「一部負担金」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「一部負担金額」欄の「公費①」及
び「公費②」の項の額（調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。

医・歯・調 - 87

第２１

調剤報酬明細書の記載要領（様式第５）調剤報酬明細書の記載要領に関する一般的事項(１)

明細書は、白色紙黒色刷りとすること。

(２)

左上の隅より右へ 12ｍｍ、下へ 12ｍｍの位置を中心に半径２ｍｍの穴をあけて、綴じ穴とす

ること。
(３)

同一患者につき、同一医療機関の保険医が交付した処方箋に係る調剤分については、一括して１枚の明細書に記載すること。ただし、歯科と歯科以外の診療科の処方箋については、それぞれ別の明細書に記載すること。また、外来服薬支援料１、服薬情報等提供料３及び退院時共同指導料に係る明細書については、処方箋に基づく調剤分に係る明細書とは別とし、それぞれ単独の明細書とすること。
(４)

１枚の処方箋の使用期間が次月にまたがる場合については、当該処方箋に係る調剤実行為を行った月の調剤分として請求すること。
(５)

服薬情報等提供料は、算定の対象となる情報提供を実施した月の分として請求すること。

(６)

在宅患者訪問薬剤管理指導料は、算定の対象となる訪問薬剤管理指導を実施した月の分として請求すること。
(７)

在宅移行初期管理料は、当該患者について初めて在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理

指導費及び介護予防居宅療養管理指導費を算定する月の分として請求すること。
(８)

月の途中において保険者番号又は本人・家族等の種別の変更があった場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成すること。高齢受給者証又は後期高齢者の被保険者証が月の途中に発行されること等により給付額を調整する必要がある場合又は公費負担医療単独の場合において公費負担者番号若しくは公費負担医療の受給者番号の変更があった場合も同様とすること。
なお、それぞれ別の明細書を作成する場合は、変更後の明細書の「摘要」欄にその旨を記載すること。
(９)

１枚の明細書に書ききれない場合は、明細書又は明細書と同じ大きさの用紙に、調剤年月等、

薬局コード、患者氏名、保険種別（例：１社・国

１単独２本外）、保険者番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担者番号）、被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担医療の受給者番号）を記載した上、所定の内容を記載
し、続紙として、当該明細書の次に重ね、左上端を貼り付けること。
(10)

電子計算機の場合は、以下によること。

ア

欄の名称を簡略化して記載しても差し支えないこと。また、複数の選択肢より○を用いて選択する欄については、特段の定めのある場合を除き、選択した項目のみ記載し、それ以外の項
目は省略しても差し支えないこと。
イ

枠をその都度印刷することとしても差し支えないこと。

ウ

用紙下端の空白部分は、ＯＣＲ処理等審査支払機関の事務処理に供するため、その他の目的には使用しないこと。
エ

電子計算機用のＯＣＲ関連事項は、「レセプト基本フォーマット集（平成９年８月版）」（社

会保険庁運営部編）によることが望ましいこと。
オ

記載する文字は、ＪＩＳＸ０２０８において文字コードが設定された範囲とすることが望ま

しいこと。
２

調剤報酬明細書に関する事項

(１)

「令和

年 月分」欄について

医・歯・調 - 88

調剤年月等を記載すること。
(２)「都道府県番号」欄について
別添２の設定要領の別表２に掲げる都道府県番号表に従い、保険薬局の所在する都道府県の番号を記載すること。
(３)「薬局コード」欄についてそれぞれの薬局について定められた薬局コード７桁を記載すること（別添２「設定要領」の第４を参照）。
(４)「保険種別１」、「保険種別２」及び「本人・家族」欄について

ア 「保険種別１」欄については、以下の左に掲げる保険の種別に応じ、右の番号のうち１つを○で囲むこと。
健康保険（船員保険を含む。以下同じ。）又は国民健康保険

１

社・国

公費負担医療（健康保険、国民健康保険又は後期高齢者医療との併用の場合を除く。）
後期高齢者医療

２

公費

３

後期

イ 「保険種別２」欄については、「保険種別１」欄のそれぞれについて、以下の左の別に応じ、右の番号のうち１つを○で囲むこと。
単独

１

単独

１種の公費負担医療との併用

２２併

２種以上の公費負担医療との併用

３３併（注）公費負担医療には、地方公共団体が独自に行う医療費助成事業（審査支払機関へ医療費を請求するものに限る。）を含むこと。
ウ 「本人・家族」欄については、以下の左に掲げる種別に応じて、右の番号のうち１つを○で囲むこと。なお、未就学者である患者は「４」、高齢受給者及び後期高齢者医療受給対象者は「８」又は「０」を○で囲むこととする。なお、公費負担医療については本人に該当するものとする。
ただし、国民健康保険の場合は、市町村国民健康保険であって被保険者（世帯主）と被保険者（その他）の給付割合が異なるもの及び国民健康保険組合については被保険者（世帯主（高齢受給者を除く。））は「２」、被保険者（その他（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。））は「６」を○で囲むこととし、それ以外（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。）
はいずれか一方を○で囲むこと。
なお、「２ 本外」（若しくは「２家外」（若しくは「６７」（若しくは「０家」）、「８本」）、「４六外」（若しくは「４高外一」（若しくは「８六」）、「６高一」）又は「０高外高７」）の項のみを印刷したものを使用することとしても差し支えない

こと。
２

本人外来

２

本外

４

未就学者外来

４

六外

６

家族外来

６

家外

８

高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者外来

８

高外一

０

高齢受給者・後期高齢者医療７割給付外来

０

高外７（注１） 後期高齢者医療一般のうち、１割負担の者と、２割負担の者の判別については、「特記事項」欄に記載される所得区分により行うため、特段の記載は必要ない。

医・歯・調 - 89

エ

電子計算機の場合は、以下のいずれかの方法によること。

(ア)

当該欄の上に選択する番号及び保険種別等のみを記載する。

(イ)

選択肢をすべて記載した上で、選択しないものをすべて＝線で抹消する。

(５)「保険者番号」欄について

ア

設定された保険者番号８桁（国民健康保険については６桁）を記載すること（別添２「設定要領」の第１を参照）。なお、国民健康保険の場合は右詰めで記載すること。
イ

公費負担医療単独の場合及び公費負担医療のみの場合は、別段の定めのある場合を除き、記載しないこと。
(６)「給付割合」欄について
国民健康保険の場合、該当する給付割合を〇で囲むか、（）の中に給付割合を記載すること。

ただし、国民健康保険については、自県分の場合は、記載を省略しても差し支えないこと。
(７)「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄について

ア

被保険者証等の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。また、後期高齢者医療

被保険者証の「被保険者番号」欄の「被保険者番号」を記載すること。被保険者証等の「記号及び番号」欄に枝番の記載がある場合は、併せて枝番を記載すること。なお、電子資格確認の場合は、オンラインにより提供された資格情報から、これらの記載を行うこと。
イ

記号と番号の間にスペース、「・」若しくは「－」を挿入するか、又は上段に記号、下段に番号を記載すること。また、枝番は「（枝番）」の後ろに記載すること。
ウ

当該記号及び番号のうち○で囲んだ文字に代えて当該文字を（）で囲んだものを使用して記載することも差し支えなく、記載枠に書ききれない等の場合は、（）を省略しても差し支えないこと。なお、被保険者が、月の途中において、記号・番号を変更した場合又は任意継続に変更した場合（給付割合に変更がない場合に限る。）は、変更後の記号・番号を記載すること。
(８)「公費負担者番号①」欄及び「公費負担者番号②」欄について

ア

調剤券等に記入されている公費負担者番号８桁を記載すること（別添２「設定要領」の第２

を参照）。
イ

別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担者番号を「公費負担者番号①」欄に（以下「公費負担者番号①」欄に記載される公費負担医療を「第１公費」という。）、後順位の公費負担者番号を「公費負担者番号②」欄に（以下「公費負担者番号②」欄に記載される公費負担医療を「第２公費」という。）記載すること。
ウ

保険者番号の変更はないが、同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号の変更があった場合は、変更前の公費負担医療に係る分を第１公費とし、変更後の公費負担医療に係る分を第２公費として取り扱うものとすること。
(９)「公費負担医療の受給者番号①」欄及び「公費負担医療の受給者番号②」欄について
調剤券等に記入されている受給者番号７桁を、第１公費については「公費負担医療の受給者番号①」欄に、第２公費については「公費負担医療の受給者番号②」欄に記載すること（別添２「設定要領」の第３を参照）。
(10)「氏名」欄について

ア

姓名を記載すること。ただし、健康保険の被保険者については、姓のみの記載で差し支えな

いこと。
なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらが医・歯・調 - 90

なをカタカナに読み替えて記載することも差し支えないこととするが、この場合には被保険者であっても姓名を記載することとし、姓と名の間にスペースをとること。
イ

性別は該当するものを○で囲むこと。なお、電子計算機の場合は、「１

男」、「２

女」

昭」、「４

平」、

と記載しても差し支えないこと。
ウ

生年月日は以下によること。

(ア)

該当する元号を○で囲み、生まれた年月日を記載すること。

(イ)

電子計算機の場合は元号については「１ 明」、「２

「５
エ

大」、「３

令」と記載すること。

電子レセプトによる請求を行う場合は、アによる姓名と別にカタカナによる姓名を記録することが望ましい。
(11)「職務上の事由」欄について
船員保険の被保険者については、「１

職務上」、「２害」のうち該当するものを○で囲むこと。ただし、「１下船後３月以内」又は「３職務上」及び「３通勤災

通勤災害」については、災害発生時が平成２１年１２月３１日以前のものに限る。共済組合の船員組合員については、下船後３月以内の傷病で職務上の取扱いとなる場合に「２下船後３月以内」の番号を○で囲むこと。
なお、同一月に職務上の取扱いとなる傷病及び職務外の取扱いとなる傷病が生じた場合は、それぞれ１枚の明細書の取扱いとすること。
電子計算機の場合は、番号と名称又は次の略称を記載することとしても差し支えないこと。
１(12)

職上（職務上）、２

下３（下船後３月以内）、

３

通災（通勤災害）「特記事項」欄について
該当するものについては、Ⅱの第３の２の(13)と同様とすること。

(13)「保険薬局の所在地及び名称」欄について

ア

保険薬局指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

また、所在地とともに、連絡先電話番号を記載すること。
イ

麻薬を調剤した場合は、麻薬小売業の免許番号を欄の下部に「麻：○○○○○○○○○号」と記載すること。
(14) 「保険医療機関の所在地及び名称」欄、「都道府県番号」欄、「点数表番号」欄及び「医療機関コード」欄について
処方箋を発行した保険医（以下「処方医」という。）が診療に従事する保険医療機関の所在地、名称、都道府県番号、点数表番号及び医療機関コードを処方箋に基づいて記載すること。また、
外来服薬支援料１及び退院時共同指導料に係る明細書については記載しないこと。
なお、電子計算機の場合は、例外的に所在地及び名称をカタカナで記載しても差し支えないこと。
(15)「保険医氏名」欄について
処方医である医師又は歯科医師の姓名を記載すること。
なお、同一医療機関で同一患者に対し、異なる医師又は歯科医師が処方箋を発行した場合には、当該欄に当該処方医の姓名を１の項から順番に記載すること。処方箋を発行した医師又は歯科医師の数が 10 人を超えた場合は、「摘要」欄に１１以降の番号を付して医師又は歯科医師の姓名を記載すること。また、外来服薬支援料１及び退院時共同指導料に係る明細書については記載しな
いこと。

医・歯・調 - 91

なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらがなをカタカナに読み替えて記載することも差し支えないこととするが、この場合には姓と名の間にスペースをとること。
(16)「受付回数」欄について

ア 「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険（健康保険、国民健康保険
及び後期高齢者医療をいう。以下同じ。）、第１公費及び第２公費に係る処方箋の受付回数を記載すること。なお、公費負担医療のみの場合の第１公費の処方箋の受付回数は、「公費①」の項に記載すること。
ただし、第１公費に係る処方箋の受付回数が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る処方箋の受付回数を省略しても差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る処方箋の受付回数が第１公費に係る処方箋の受付回数と同じ場合は、第２公費に係る処方箋の受付回数の記載を省略しても差し支えないこと。
イ

同一の保険医療機関で一連の診療に基づいて同一の患者に交付された処方箋を同一日に受け付けた場合は、複数診療科に係るものであっても枚数にかかわらず受付回数は１回となること。ただし、歯科診療に係る処方箋とそれ以外の処方箋についてはこの限りでない。また、以下に掲げる調剤又は薬学管理料を算定すべき薬学管理のみを行った場合については、受付回数
としては計上しないこと。
(ア)

長期投薬又は後発医薬品に係る分割調剤に係る調剤基本料を算定すべき調剤(イ)

医師の指示による分割調剤に係る当該保険薬局における２回目以降の調剤(ウ)

調剤管理料（在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合に限る。）(エ)

服薬情報等提供料(オ)

在宅患者訪問薬剤管理指導料(カ)

在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料(キ)

在宅患者緊急時等共同指導料(ク)

服用薬剤調整支援料(ケ)

外来服薬支援料１(コ)

外来服薬支援料２（在宅協力薬局が当該指導等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合に限る。）

(17)

(サ)

退院時共同指導料(シ)

経管投薬支援料(ス)

調剤後薬剤管理指導料(セ)

在宅移行初期管理料「医師番号」欄から「加算料」欄について「医師番号」欄から「加算料」欄までの該当欄には、当月調剤に係るすべての医師番号等を記載すること。
なお、公費負担医療のみの場合であっても、当月調剤に係るすべての医師番号等を記載すること。感染症法による結核患者の適正医療と生活保護法による医療扶助との併用の場合は、生活保護法による医療扶助に係る調剤が該当するものであること。
(18)「医師番号」欄について
当該処方箋を発行した医師又は歯科医師の「保険医氏名」欄の該当番号を記載すること。ただ

医・歯・調 - 92

し、処方箋を発行した医師又は歯科医師が１枚の明細書において１名の場合は、番号の記載を省
略しても差し支えないこと。
(19)「処方月日」欄について処方箋が交付された月日を記載すること。

(20)「調剤月日」欄について
保険薬剤師が調剤した月日を記載すること。
なお、「処方月日」欄の月と調剤した月とが同一の場合は、月の記載を省略しても差し支えな

いこと。
(21)

「処方」欄について

ア

所定単位（内服薬（浸煎薬及び湯薬を除く。以下同じ。）にあっては１剤１日分、湯薬にあっては内服薬に準じ１調剤ごとに１日分、内服用滴剤、屯服薬、浸煎薬、注射薬及び外用薬にあっては１調剤分）ごとに調剤した医薬品名、用量（内服薬及び湯薬については、１日用量、内服用滴剤、注射薬及び外用薬（ただし、鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤（ただし、麻薬若しくは向精神薬であるもの又は専ら皮膚疾患に用いるものを除く。以下同じ。）を除く。）については、投薬全量、屯服薬については１回用量及び投薬全量）、剤形及び用法（注
射薬及び外用薬については、省略して差し支えない。）を記載し、次の行との間を線で区切ること。
なお、浸煎薬の用量については、投薬全量を記載し、投薬日数についても併せて記載すること。また、貼付剤の用量については、貼付剤の枚数としての投薬全量を記載するとともに、貼付剤の枚数としての１日用量又は投与日数を併せて記載すること。
ただし、服用時点が同一であっても投薬日数が異なる内服薬に係る調剤及び同一の保険医療機関で一連の診療に基づいて同一の患者に対して交付され、受付回数１回とされた異なる保険医の発行する処方箋に係る調剤については、それぞれ別の欄（線により区切られた部分をいう。
以下同じ。）に記載すること。
イ

特別調剤基本料Ａ又は特別調剤基本料Ｂを算定する保険薬局において、１処方につき７種類

以上の内服薬の調剤を行い、薬剤料を所定点数の 100 分の 90 に相当する点数で算定した場合
は、該当の「処方」欄の薬剤名の下に「薬剤料逓減（90/100）（内服薬）」と表示すること。
ウ

異なる調剤日に調剤を行った場合又は同一処方を異なった医師が発行した場合であっても、調剤数量以外の処方内容が同一である場合には１欄の記載のみで差し支えないこと。ただし、
この場合であっても、前イに該当する調剤日と該当しない調剤日の調剤については、それぞれ別の「処方」欄として記載すること。
エ

医薬品名は原則として調剤した薬剤の名称、剤形及び含量を記載すること。

オ

剤形は「内服」、「内滴」、「屯服」、「浸煎」、「湯」、「注射」、「外用」と記載すること。
カ

医事会計システムの電算化が行われていないものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険薬局については、所定単位当たりの薬剤料が 175 円以下の場合は医薬品名、規格、用量の記載を省略しても差し支えないが、剤形及び用法は記載すること。
なお、次の場合は医薬品名、規格、用量、剤形、用法を記載するものであること。
(ア)

自家製剤加算（予製剤による場合又は錠剤を分割する場合を含む。以下同じ。）、麻薬

・向精神薬・覚醒剤原料・毒薬加算、計量混合調剤加算（予製剤による場合を含む。以下同じ。）及び外来服薬支援料２（在宅協力薬局が当該指導等を行い、在宅基幹薬局が当該

医・歯・調 - 93

点数を算定する場合を除く。）を算定した場合(イ)

同一処方箋により、２以上の医薬品を用いて内服薬を調剤した場合であって、別剤として薬剤調製料及び調剤管理料を算定した場合(ウ)
キ

前イの薬剤料逓減に該当する場合

特定保険医療材料（自己注射に用いる自己注射用ディスポーザブル注射器（針を含む。）、万年筆型注入器用注射針及び「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）」（平成20 年３月厚生労働省告示第 61 号）の別表のⅠに規定されている特定保険医療材料）を支給した場合は、他の処方とは別の欄に名称及びセット数等を記載すること。この場合、剤形は「材料」とすること。また、支給月日は「調剤月日」欄に、支給回数は「調剤数量」欄に、単位材料料は「単位薬剤料」欄に、材料料は「薬剤料」欄にそれぞれ記載すること。
ク

同一明細書の同一「処方」欄において、医療保険と公費負担医療の支給薬剤が異なる場合は、

当該「処方」欄の公費負担医療に係る分にアンダーラインを付すこと。
ケ

電子計算機の場合は、カタカナで記載しても差し支えないこと。

コ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第４号又は第６号に係る医薬品を投与した場合は、Ⅱの第３の２の(20)のカの(ウ)の例により「薬評」と記載し、当該医薬品名を他の医薬品と区別して記載すること。
(22)「単位薬剤料」欄について「処方」欄の１単位（内服薬にあっては１剤１日分、湯薬にあっては内服薬に準じ１調剤ごとに１日分、内服用滴剤、屯服薬、浸煎薬、注射薬及び外用薬にあっては１調剤分）当たりの薬剤料を記載すること。
なお、医療保険と公費負担医療の支給薬剤が異なる場合は、行を改めて公費負担医療に係る薬剤料を記載し、当該薬剤料にアンダーラインを付すか、又はその左側に「＊」を付すこと。
(23)「調剤数量」欄について

ア 「処方」欄記載の処方内容に係る調剤の単位数（内服薬及び湯薬にあっては投薬日数、内服
用滴剤、浸煎薬、屯服薬、注射薬及び外用薬にあっては調剤回数）を調剤月日ごとに記載すること。
イ

分割調剤の場合は以下によること。

(ア)

長期投薬に係る分割調剤を同一保険薬局において行う場合には、単位数に 分 の記号を付すこと。なお、電子計算機の場合は、分 に代えて「Ｂ」と記載することも差し支えないものであること。
(イ)

後発医薬品に係る分割調剤を同一保険薬局において行う場合には、単位数に 試 の記号を付すこと。なお、電子計算機の場合は、試 に代えて「Ｔ」と記載することも差し支えな
いものであること。
(ウ)

医師の分割指示に係る分割調剤を行う場合は、単位数及び医の記号を付した総単位数を記載すること。なお、電子計算機の場合は、医に代えて「Ｄ」と記載することも差し支えないものであること。
(24)「薬剤調製料 調剤管理料」欄について「処方」欄に掲げる調剤を行った際の調剤数量に応じた薬剤調製料及び調剤管理料の点数を記載すること。ただし、薬剤調製料及び調剤管理料が算定できない場合又は医師の指示による分割調剤の場合は、「０」を記載すること。
なお、内服薬及び湯薬について、長期投薬又は後発医薬品に係る分割調剤を同一薬局において

医・歯・調 - 94

行う場合には、第１回目の調剤から通算した日数に対応する薬剤調製料及び調剤管理料から前回までに請求した薬剤調製料及び調剤管理料の点数を減じた点数を記載すること。
(25)「薬剤料」欄について「処方」欄の所定単位当たりの薬剤料に調剤数量を乗じて得た点数を記載すること。なお、前(21)のイの薬剤料逓減に該当する場合は、薬剤料の所定点数の下に、算定点数から所定点数を控除して得た点数を△書きにより記載すること。この場合、薬剤料の逓減に該当する場合であっても、控除して得た点数が０点となるものについては記載しない。
(26)「加算料」、「調剤基本料」、「時間外等加算」及び「薬学管理料」欄について

ア

通則
各欄又は「摘要」欄への調剤行為等の名称（以下この項において単に「名称」という。）、

回数及び点数の記載方法は、次のイからオまでのとおりであること。また、名称、回数及び点数以外の「摘要」欄に記載する事項等は、別表Ⅰ「調剤報酬明細書の「摘要」欄への記載事項
等一覧」のとおりであること。
なお、電子レセプトによる請求の場合、別表Ⅰの「レセプト電算処理システム用コード」欄にコードが記載された項目については、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して
厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格」に基づき、該当するコードを選択すること。ただし、別表Ⅰ（令和６年６月１日適用の旨が表示されたコードに限る。）のコードについては、令和６年 10 月診療分以降に選択するものとして差し支えないこと。
書面による請求を行う場合においては、名称について、別表Ⅳ「調剤行為名称等の略号一覧」に示す略号を使用して差し支えないこと。
イ「加算料」欄について(ア)

麻薬・向精神薬・覚醒剤原料・毒薬加算、時間外加算、休日加算、深夜加算、時間外加算の特例、自家製剤加算、計量混合調剤加算、予製剤加算、無菌製剤処理加算又は外来服薬支援料２を算定した場合は、当該名称を記載して加算点数（無菌製剤処理加算においては加算点数に日数を乗じた点数）の合計点数（ただし、医師の指示による分割調剤にあっては「０」）を記載すること。
また、外来服薬支援料２の算定対象となる剤が複数ある場合は、同加算を算定する点数に対応する投薬日数が分かるように、原則として、当該日数が「調剤数量」欄に記載されている剤の欄に（当該日数の剤が複数ある場合は、いずれかの１欄にのみ）、外来服薬支援料２に係る点数（ただし、医師の指示による分割調剤にあっては「０」）を記載すること。
ただし、同一の保険医療機関で一連の診療に基づいて同一の患者に対して交付され、受付回数１回とされた異なる保険医の発行する処方箋に係る調剤については、同一調剤であっても、それぞれ別の「処方」欄に記載することとされているが、これに該当する場合であっても、これらの加算はどちらか１欄にのみ記載すること。
(イ)

外来服薬支援料２については、上記（ア）のほか、当該加算の算定対象となる剤が複数ある場合は、一包化を行った全ての剤の「加算料」欄に名称を記載すること。
(ウ)

調剤基本料に対応する加算点数、夜間・休日等加算に係る点数については本欄には記載

しないこと。
(エ)

電子計算機の場合は、麻 等の□を省略して記載しても差し支えないこと。以下、麻 等

医・歯・調 - 95

の略号を使用する場合について同様であること。
(オ)
ウ

１行で記載できない場合は、同欄において行を改めて記載しても差し支えないこと。

「調剤基本料」欄について(ア)

医師の指示による分割調剤の場合を除き、「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、第１公費及び第２公費に係る調剤基本料（地域支援体制加算の施設基準の届出を行った場合等にあっては、調剤基本料に地域支援体制加算１、地域支援体制加算２、地域支援体制加算３若しくは地域支援体制加算４、連携強化加算、後発医
薬品調剤体制加算１、後発医薬品調剤体制加算２若しくは後発医薬品調剤体制加算３、在宅薬学総合体制加算１若しくは在宅薬学総合体制加算２、又は区分番号００の注３、注４
若しくは注８を適用して算出した点数。）に処方箋受付回数を乗じた点数、医療ＤＸ推進
体制整備加算については月１回分の点数、長期投薬又は後発医薬品に係る分割調剤を行った場合は算定可能な分割調剤の回数に５点を乗じた点数を記載すること。また、記載した点数の上部に該当する調剤基本料及びその加算等について、名称を記載すること。
なお、「公費①」及び「公費②」の項の記載については、(28)のウを参照すること。
(イ)

本欄に記載しきれない場合は、「摘要」欄に算定する調剤基本料及びその加算等の名称

及び回数を記載しても差し支えないが、合計点数は「調剤基本料」欄に記載すること。
エ「時間外等加算」欄について(ア)

調剤基本料に係る時間外加算、休日加算、深夜加算若しくは時間外加算の特例又は薬剤調製料に係る夜間・休日等加算（かかりつけ薬剤師包括管理料を基礎額とする場合を含む。）を算定した場合（ただし、医師の指示による分割調剤の場合を除く。）は、名称を「保険」の項の上欄に記載すること。
(イ)

リフィル処方箋による調剤については、「リ１／２」のように、リフィル処方箋の総使

用回数に対する当該調剤を行う回数を「時間外等加算」欄に記載すること。なお、電子計
算機の場合は、それぞれの回数に対応するものを記載すること。
(ウ)

医師の指示による分割調剤の場合を除き、「保険」の項の下欄、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、第１公費及び第２公費に係る時間外等の加算点数を記載すること。
なお、「公費①」及び「公費②」の項の記載については、(28)のウを参照すること。
オ「薬学管理料」欄について(ア)

医師の指示による分割調剤の場合を除き、「保険」の項の上欄には、算定した薬学管理料（薬学管理料の加算を含む。以下同じ。）の名称と回数を下記により記載すること。
①

調剤管理料の加算である重複投薬・相互作用等防止加算、調剤管理加算又は医療情報取得加算を算定した場合は、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
②

服薬管理指導料の「１」、「２」、「３」、「４」又は注 13 若しくは注 14 の特例を算定した場合は該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。また、麻薬管理指導加算、特定薬剤管理指導加算１、特定薬剤管理指導加算２、特定薬剤管理指導
加算３、乳幼児服薬指導加算、小児特定加算又は吸入薬指導加算、を算定した場合は、服薬管理指導料の回数の次に、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
③

かかりつけ薬剤師指導料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。また、

医・歯・調 - 96

麻薬管理指導加算、特定薬剤管理指導加算１、特定薬剤管理指導加算２、特定薬剤管理
指導加算３、乳幼児服薬指導加算、小児特定加算又は吸入薬指導加算を算定した場合は、かかりつけ薬剤師指導料の回数の次に、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
④

かかりつけ薬剤師包括管理料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑤

外来服薬支援料１を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑥

施設連携加算を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑦

服用薬剤調整支援料１又は服用薬剤調整支援料２のイ若しくはロを算定した場合は、該当するものの名称及びその回数を記載すること。

⑧

調剤後薬剤管理指導料の「１」又は「２」を算定した場合は、該当する名称及びその回数をそれぞれ記載すること。

⑨

在宅患者訪問薬剤管理指導料の「１」、「２」又は「３」を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。また、麻薬管理指導加算、在宅患者医療用麻薬持続注射療
法加算、乳幼児加算、小児特定加算又は在宅中心静脈栄養法加算を算定した場合は、在宅患者訪問薬剤管理指導料の回数の次に、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑩

在宅患者オンライン薬剤管理指導料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。また、麻薬管理指導加算、乳幼児加算又は小児特定加算を算定した場合は、在宅患者オンライン薬剤管理指導料の回数の次に、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑪

在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の「１」又は「２」を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。また、麻薬管理指導加算、在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算、乳幼児加算、小児特定加算、在宅中心静脈栄養法加算、夜間訪問加算、休日訪問加算又は深夜訪問加算を算定した場合は、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑫

在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。また、麻薬管理指導加算、乳幼児加算又は小児特定加算を算定した場合は、在宅患者オンライン薬剤管理指導料の回数の次に、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑬

在宅患者緊急時等共同指導料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

また、麻薬管理指導加算、在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算、乳幼児加算、小児特定加算又は在宅中心静脈栄養法加算を算定した場合は、該当するものの名称及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑭

退院時共同指導料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑮

服薬情報等提供料１、２のイ、ロ若しくはハ又は３を算定した場合は、該当する名称

及びその回数をそれぞれ記載すること。
⑯

在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料の「１」又は「２」を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。
⑰

経管投薬支援料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑱

在宅移行初期管理料を算定した場合は、名称及びその回数を記載すること。

⑲

在宅基幹薬局が、在宅協力薬局で行われた調剤に係る調剤管理料及び外来服薬支援料

医・歯・調 - 97

２を算定する場合、本欄に該当する名称及びその回数をそれぞれ記載すること。なお、その際の時間外等加算については、前エのとおり記載すること。
(イ)

医師の指示による分割調剤の場合を除き、「保険」の項の下欄、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、第１公費及び第２公費に係る薬学管理料の合計点数を記載すること。
なお、「公費①」及び「公費②」の項の記載については、(28)のエを参照すること。
(ウ)

本欄に記載しきれない場合は、「摘要」欄に算定する薬学管理料又は加算の名称及び回数を記載しても差し支えないが、合計点数は「薬学管理料」欄に記載すること。
(エ)

前(ア)の⑮の場合を除き、調剤管理料及び外来服薬支援料２に係る点数については本欄に記載せず、前(24)及び前(26)のイのとおり記載すること。
(27)「摘要」欄についてア

介護保険に相当するサービスを行った場合について、居宅療養管理指導費若しくは介護予防

居宅療養管理指導費により訪問指導を行った日を「摘要」欄に記載すること。その場合、当該請求月の最終算定時の要支援度若しくは要介護度を記載すること。
イ

その他請求内容について特記する必要があればその事項を記載すること。

ウ 「摘要」欄に記載しきれない場合においては、「処方」欄下部の余白部分に必要事項を記載しても差し支えないこと。
(28)「公費分点数」欄について

ア 「公費分点数」欄には、併用する公費負担医療に係る調剤報酬点数を記載することとするが、調剤報酬点数が「薬剤調製料

調剤管理料」欄から「加算料」欄まで並びに「調剤基本料」欄、「時間外等加算」欄及び「薬学管理料」欄のすべてに係る調剤報酬点数と同じ場合は省略しても差し支えないこと。
イ 前(21)のウの薬剤料逓減に該当する場合は、各公費負担医療の調剤報酬点数の下に前(25)において△書きにより記載した点数のうち、当該公費に係る算定点数から所定点数を控除して得た点数を△書きにより記載すること。この場合、薬剤料の逓減に該当する場合であっても、控除して得た点数が０点となるものについては記載しない。
ウ

医療保険と併用される公費負担医療において、医療保険単独の処方の場合は「公費分点数」

欄には、「０」と記載すること。なお、公費負担医療の併用の場合も同様とすること。
エ 「薬剤調製料 調剤管理料」欄から「加算料」欄まで並びに「調剤基本料」欄、「時間外等加算」欄及び「薬学管理料」欄のすべてに係る調剤報酬点数と異なる公費負担医療が２種以上あるときは、「公費分点数」欄を縦に区分し、左から順次「第１公費」、「第２公費」の順で当該公費に係る調剤報酬点数を記載すること。なお、「薬剤調製料

調剤管理料」欄から「加算料」欄まで並びに「調剤基本料」欄、「時間外等加算」欄及び「薬学管理料」欄のすべてに係る調剤報酬点数と同じ調剤報酬点数の公費負担医療がある場合は、縦に区分すること及び調剤報酬点数を記載することを省略しても差し支えないこと。
(29)「請求」欄及び「一部負担金額」欄について

ア 「請求」欄には、「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険、第１公費及び第２公費に係る合計点数（分割調剤に係るものについては当該分割調剤の分割調剤技術
料、薬剤料及び特定保険医療材料料の合計点数を、それ以外については「調剤報酬点数」欄、「調剤基本料」欄、「時間外等加算」欄及び「薬学管理料」欄の合計点数を計算し、それぞれ合算したものをいう。(30)において同じ。）を記載すること。なお、公費負担医療のみの場合

医・歯・調 - 98

の第１公費の合計点数は、「公費①」の項に記載すること。
ただし、第１公費に係る合計点数が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る合計点数が第１公費に係る合計点数と同じ場合は、第２公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えないこと。
イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示又は限度額適用認
定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）に係る「一部負担金額」の項については、以下によること。
健康保険、国民健康保険の場合は、患者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合には、減額される金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。
また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払が猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。
ウ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示又は限度額適用認
定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢者医療に係る「一部負担金額」の項については、以下によること。
(ア)

高額療養費が現物給付された者に限り記載することとし、支払いを受けた一部負担金の額を記載すること。なお、この場合において、一部負担金相当額の一部を公費負担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「一部負担金額」の項の「保険」の項の上段に（ ）で再掲するものとし、「一部負担金額」の項には、支払いを受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載すること。
(イ)

健康保険法施行令第 43 条第１項並びに同条第５項、国民健康保険法施行令第 29 条の４

第１項並びに同条第３項又は高齢者医療確保法施行令（昭和 57 年政令第 293 号）第 16 条
第１項並びに同条第３項の規定が適用される者の場合は、これらの規定により算定した額（この額に１円未満の端数がある場合において、その端数金額が 50 銭未満であるときは、
これを切り捨て、その端数金額が 50 銭以上であるときは、これを切り上げた額）を記載す
ること。
(ウ)

健康保険法施行令第 43 条第１項第２号ニ、国民健康保険法施行令第 29 条の４第１項第３号ニに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号ニに掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得Ⅰ」と記載すること。
(エ)健康保険法施行令第 43 条第１項第２号ハに掲げる者、国民健康保険法施行令第 29 条の４第１項第３号ハに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号ハに掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得Ⅱ」と記

医・歯・調 - 99

載すること。
(オ)

健康保険、国民健康保険の場合は、患者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合には、減額後の一部負担金の金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。
また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払が猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。
(カ)

後期高齢者医療の場合で、高齢者医療確保法第 69 条第１項の規定に基づき広域連合長から一部負担金の減額を受けた者の場合は、「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合は、減額後の一部負担金の金額を記載して「円」を○で囲むこと。また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払いが猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。
エ 「公費①」及び「公費②」の項には、それぞれ第１公費及び第２公費に係る調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合はウの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は 10 円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額）を記載すること。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証の提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度
額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合には、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担
医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。
また、障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支
援、肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療に係る患者の負担額については、10 円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療との併用（高額療養費が現物給付された場合に限る。）の場合に 10 円未満の端数を四捨五入した
後の一部負担金の額を記載すること。
ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証の提示又は限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報の提供があった者で高額療養費が現物給付化された者に係るものを除く。）と感染症法との併用の場合には、当該公費に係る患者負担額は「公費①」及び「公費②」の項には記載することを要しないこと。
高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、難病法による特定医療又は肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当の額(「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入する前の医・歯・調 - 100

額。)を「一部負担金額」の項に記載すること。
(30)

その他

ア

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出又は特定疾病療養受療証情報を提供した患者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第１号又は同項第２号に規定する金額を超えた場合にあっては、「特記事項」欄に、それぞれ「長」又は「長２」と記載すること。
ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出又は特定疾病療養受療証情報の提供を行った際に、既に健康保険法施行令第 42 条第６項第１号又は同項第２号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除くこと。
イ

特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合にあっては、法別番号等によらず、次の記載要領によること。
(ア)

生活保護法による医療扶助に係る公費負担者番号は「保険者番号」欄に、公費負担医療の受給者番号は「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「公費負担者番号①」欄に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「公費負担者番号②」欄に記載すること。
(イ)「職務上の事由」欄は記載しないこと。

(ウ)

生活保護法による医療扶助に係る処方箋受付回数は「受付回数」欄の「保険」の項に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「受付回数」欄の「公費①」の項に、
障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「受付回数」欄の「公費②」の項に記載すること。
(エ)

生活保護法による医療扶助に係る調剤基本料は「調剤基本料」欄の「保険」の項に記載

し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「調剤基本料」欄の「公費①」の項に、
障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「調剤基本料」欄の「公費②」の項に記載すること。
(オ)

生活保護法による医療扶助に係る調剤基本料の時間外等加算は「時間外等加算」欄の「保険」の項に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「時間外等加算」欄の「公費①」の項に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「時間外等加算」
欄の「公費②」の項に記載すること。
(カ)

生活保護法による医療扶助に係る薬学管理料は「薬学管理料」欄の「保険」の項に記載

し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「薬学管理料」欄の「公費①」の項に、
障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は「薬学管理料」欄の「公費②」の項に記載すること。
(キ) 「医師番号」欄から「加算料」欄までの該当欄には、生活保護法による医療扶助に係る医師番号等を記載すること。
(ク) 「公費分点数」欄は縦に２区分し、左欄に感染症法による結核患者の適正医療、右欄に障害者総合支援法による精神通院医療等に係る調剤報酬点数を記載することとするが、生活保護法による医療扶助に係る調剤報酬点数と同じものがある場合は、縦に２区分すること及び当該調剤報酬点数を記載することを省略しても差し支えないこと。
(ケ)

生活保護法による医療扶助に係る合計点数は「請求」欄の「保険」の項に、感染症法による結核患者の適正医療に係る合計点数は「請求」欄の「公費①」の項に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る合計点数は「請求」欄の「公費②」の項に記載すること。

医・歯・調 - 101

ウ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号、第７号又は第８号に規定する医療機器を使用又は支給した場合は、Ⅱの第３の２の(26)のケの例により「摘要」
欄に「器評」と記載し、当該医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号に規定する体外診断用医薬品を使用又は支給した場合は、Ⅱの第３の２の(26)のケの例により「摘要」欄に「体評」と記載し、当該体外診断用医薬品名を他の調剤報酬請求項目と区別して記載すること。厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第２条第 12 号に規定する医療機器を使用又は支給した場合は、Ⅱの第３の２の(26)のケの例により「摘要」欄に「器選」と記載し、当該医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。
エ

自己負担限度額特例対象被扶養者等の場合には、「特記事項」欄に「高半」と記載すること。

オ

高齢者医療確保法第 50 条第２号に該当する者（65 歳から 75 歳未満の者であって、後期高齢者医療広域連合の障害認定を受けた者）が 75 歳に到達した月に療養を受けた場合（自己負担限度額が２分の１とならない場合）には、「摘要」欄に障害と記載すること。
カ

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第５号の２又は第７号の２に規定する再生医療等製品を使用又は支給した場合は、「摘要」欄に「加評」と記載し、当該再生医療等製品名を他の再生医療等製品と区別して記載すること。
キ

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア）であるもの）が提示
若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 901 万円超）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（３割））の提示のみ若しくは高齢受給者証情報若しく
は後期高齢者医療被保険者証情報の提供のみの場合又は「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区ア」と記載すること。
ク

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 53 万
～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用
区分が（イ）であるもの）が提示された場合、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅡ又は現役Ⅱ））が提示若しくは限度額適用
認定証情が提供された場合又は「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区イ」と記載すること。
ケ70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧た医・歯・調 - 102

だし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 28 万
～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合、又は 70 歳以上の場合であって「標準報酬月額 2
8 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅠ又は現役Ⅰ））が提示若しくは限度額適用認定証情報が提供された場合又は「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受
給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区ウ」と記載すること。
コ

70 歳未満の場合であって、「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 210 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き所得 2
10 万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合、又は 70 歳以上の場合であって、「標準報酬月額 26 万円以下 （国民健康保険にあっては課税所得 145 万円未満）の世帯」の高齢受給者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみ若しくは高齢受給者証情報の提供のみの場合又は「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては課税所得 145 万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区エ」と記載すること。
サ

70 歳未満の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ）であるもの）が提示若しくは限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合又は「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（オ）であるもの）が提示された場合、又は 70 歳以上の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（Ⅰ又はⅡ））が提示若しくは限度額適用認定証情報若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証情報が提供された場合又は「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証
若しくは特定疾患医療受給者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区オ」と記載すること。
シ

後期高齢者医療において「課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所

得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）」の
後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））が提示若しくは後期高齢者医療被保
険者証情報が提供された場合、又は「課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示若しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区カ」と記載すること。

医・歯・調 - 103

ス

後期高齢者医療において「課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課

税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））が提示若しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供された場合、
又は「課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）若しくは課税所得 28 万円以上 14
5 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）」の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））
かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証若しくは特定疾患医療受給者証が提示若
しくは後期高齢者医療被保険者証情報が提供かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証が提示された場合には、「特記事項」欄に「区キ」と記載すること。
※

シ及びスについては、令和４年 10 月１日から適用する。令和４年９月 30 日までの間は、
後期高齢者医療にあってはコに従い、従前どおり「区エ」を使用されたい。

セ

医師の分割指示に係る分割調剤を行った場合は、「医師番号」欄、「処方月日」欄及び「調剤月日」欄に当該分割調剤に係る医師番号、処方月日及び調剤月日を記載すること。また、「処方」欄に指示された分割回数及び当該分割調剤が何回目の分割調剤に相当するかを記載するほか、当該分割調剤における調剤基本料及びその加算等の名称及び点数、薬剤調製料及びその加算並びに調剤管理料及びその加算等の名称及び点数、薬学管理料及びその加算の名称及び点数を記載するとともに、分割調剤技術料（当該分割調剤における調剤基本料及びその加算等、薬剤調製料及びその加算並びに薬学管理料の点数を合算し、当該合算点数を分割指示回数で除し、小数点以下第一位を四捨五入して得た点数をいう。）を併せて記載すること。ただし、服薬情報等提供料については、分割指示回数で除さず、「薬学管理料」欄に名称、回数及び点数を記載すること。
ソ

電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求により療養の給付等の請求を行う場合については、調剤基本料及び薬学管理料を算定した年月日を記録して請求すること。

医・歯・調 - 104

別表Ⅰ 診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧 （医科）
項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項ア 初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院
イ 往診等の後に薬剤のみを取りに来院

820100003

ウ 一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院（注５のただし書に規定する２つ目の診療科に係る初診料を算定した場合）
２つ目の診療科の診療科名を記載すること。

830100002

２つ目の診療科（初診料）；******（情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合）
当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」
等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であることを記載すること。

820100990

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である（初診料）（情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合）
一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であることを記載すること。

820100816

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である（初診料）

820100001

ア 初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院

820100002

イ 往診等の後に薬剤のみを取りに来院

820100003

ウ 一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院

112008350

同日再診料

○

112024950

同日再診料（情報通信機器）○

112016850

同日特定妥結率再診料○

112025150

同日特定妥結率再診料（情報通信機器）○

112008850

同日電話等再診料○

112023450

同日電話等再診料（３０年３月以前継続）○

112016950

同日電話等特定妥結率再診料○

112023750

同日電話等特定妥結率再診料（３０年３月以前継続）○（注３に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合）
２つ目の診療科の診療科名を記載すること。

830100003

２つ目の診療科（再診料）；******（情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合）
当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」
等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であったことを記載すること。

820100817

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である（再診料）（情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合）
一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であったことを記載すること。

820100818

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である（再診料）

850190207

前回の対面診療を実施した年月日（再診料（看護師等遠隔診療補助加算））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820190492

初回（再診料（看護師等遠隔診療補助加算））※

820100001

ア 初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院

820100002

イ 往診等の後に薬剤のみを取りに来院

820100003

ウ 一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院（注５に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合）
２つ目の診療科の診療科名を記載すること。

830100004

２つ目の診療科（外来診療料）；******（情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合）
当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」
等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であることを記載すること。

820100819

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である（外来診療料）（情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合）
一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であることを記載すること。

820100820

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である（外来診療料）

850190208

前回の対面診療を実施した年月日（外来診療料（看護師等遠隔診療補助加算））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820190493

初回（外来診療料（看護師等遠隔診療補助加算））※

830100005

入院元（一般病棟入院基本料）（救急・在宅等支援病床初期加算）；******

830100006

算定対象である旨及び転院（転棟）回数（救急・在宅等支援病床初期加算）；******（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合）
直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照）[記載例２]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。

830100007

直近の入院医療機関名及び退院年月日（救急・在宅等支援病床初期加算）；******（必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100008

他の病棟又は病床へ移動させた医療上の必要性（療養病棟入院基本料）；******（患者の急性増悪により、療養病棟入院基本料を算定する病棟において、同一の保険医療機関の一般病棟へ転棟
又は別の保険医療機関の一般病棟へ転院する場合であって、療養病棟入院基本料の入院料27を算定した場合）
Ａ101 療養病棟入院基本料 その医療上の必要性を記載すること。

830100009

医療上の必要性（療養病棟入院基本料）；******（回復期リハビリテーション入院料又は地域包括ケア病棟入院料を算定する療養病棟において当該入院料に係る算定要件に該当しない患者について、療養病棟入院基本料の入院料27を算定する場合）
非該当患者である旨を記載すること。

820100392

非該当患者（療養病棟入院基本料）

Ａ000 初診料（同一日に２回以上の再診（電話等再診を含む。）がある場合）
同一日に２回以上の再診（電話等再診を含む。）がある旨を記載すること。

3

Ａ001 再診料（へき地診療所の医師又はへき地医療拠点病院の医師が、看護師等といる患者に対して情報通信機器を用いた診
Ａ001 看護師等遠隔診療補療を実施した場合）
注20 助加算
前回の対面診療を実施した年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

（再診の後、当該再診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該再診日が前月である場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

4

5

Ａ002 外来診療料（へき地診療所の医師又はへき地医療拠点病院の医師が、看護師等といる患者に対して情報通信機器を用いた診
Ａ002 看護師等遠隔診療補療を実施した場合）
注11 助加算
前回の対面診療を実施した年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。
入院元を記載すること。

6

7

令和6年
6月1日
適用

820100002（再診の後、当該再診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該再診日が前月である場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

2

紙レセの
み記載

820100001（初診の後、当該初診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該初診日が前月である場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成30年３月５日保医発0305第１号）別添
１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

1

左記コードによるレセプト表示文言（入院元が急性期医療を担う病院である場合）
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照）[記載例１]
一般病棟入院基本料 入院元であるXXX病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＡ100 の救急・在宅等支援 XXX病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。
病床初期加算（転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。

別表Ⅰ（医科）- 1

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

9

10

11

12

13

14

15

16

17

療養病棟入院基本料の急性期患者支援療Ａ101 養病床初期加算又は在宅患者支援療養病
床初期加算

Ａ103

入院元（急性期患者支援療養病床初期加算）；******
入院元（在宅患者支援療養病床初期加算）；******（入院元が急性期医療を担う病院である場合）
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照）[記載例１]
入院元であるXXX病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がXXX病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。
（転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。

830100012

算定対象である旨及び転院（転棟）回数（急性期患者支援療養病床初期加算）；******（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合）
直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照）[記載例２]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。

830100015

直近の入院医療機関名及び退院年月日（在宅患者支援療養病床初期加算）；******

830100016

算定根拠となる評価（重度認知症加算（精神病棟入院基本料））；******

850100013

評価年月日（重度認知症加算（精神病棟入院基本料））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100455

算定根拠となる評価（重度認知症加算（特定機能病院精神病棟入院基本料））；******

850100386

評価年月日（重度認知症加算（特定機能病院精神病棟入院基本料））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"190161210

特定入院基本料（障害者施設等入院基本料）○

190161310

特定入院基本料（障害者施設等入院基本料）（夜勤時間超過減算）○（一般病棟における入院期間が90日を超える患者のうち、いわゆる「特定患者」に該当しない場合）「特外」と記載し、その理由（悪性新生物に対する治療を行っている、など）を簡潔に記載すること。

830100472「特外」理由（障害者施設等入院基本料）；******（必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100018

他の病棟又は病床へ移動した医療上の必要性（有床診療所療養病床入院基本料）；******

830100019

同一の保険医療機関の療養病床以外又は別の保険医療機関の一般病棟等以外へ転院する医療上の必要性（有床診療所療養病床入院基本料）；******

入院元を記載すること。

830100800

入院元（有床診療所急性期患者支援病床初期加算）；******※（入院元が急性期医療を担う病院である場合）
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照）[記載例１]
入院元であるXXX病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がXXX病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。
（転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。

830100801

算定対象である旨及び転院（転棟）回数（有床診療所急性期患者支援病
床初期加算）；******※

入院元を記載すること。

830100802

入院元（有床診療所在宅患者支援病床初期加算）；******※

830100803

直近の入院医療機関名及び退院年月日（有床診療所在宅患者支援病床初期加算）；******※

入院元を記載すること。

830100020

入院元（有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算）；******（入院元が急性期医療を担う病院である場合）
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照）[記載例１]
入院元であるXXX病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がXXX病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。
（転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。

830100021

算定対象である旨及び転院（転棟）回数（有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算）；******

入院元を記載すること。

830100779

入院元（有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算）；******

830100022

直近の入院医療機関名及び退院年月日（有床診療所在宅患者支援療養
病床初期加算）；******

850100487

加算の算定を開始した入院年月日（急性期充実体制加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100804

転院前の入院における主傷病名（救急医療管理加算１）；******

820100393

一 吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態（救急医療管理加算１）820101043

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ０

820100395

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１

820100396

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２

820100397

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３

820100398

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１０

820100399

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２０

820100400

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３０

820100401

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１００

820100402

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２００

820100403

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３００

特定機能病院入院基
当該加算を当月に算定した根拠となる評価（当該加算の施設基準に基づくランク等）及び評価日を記載すること。
Ａ104 本料の重度認知症加
（月の途中で加算点数に変更がある場合には、その都度、評価及び評価日を記載すること。）
算

Ａ109

Ａ108

（一般病棟における入院期間が90日を超える患者のうち、いわゆる「特定患者」に該当する場合）「特」と記載すること。

有床診療所療養病床（患者の急性増悪により、有床診療所療養病床入院基本料を算定する病室において、同一の保険医療機関の療養
入院基本料
病床以外へ転室又は別の保険医療機関の一般病棟若しくは有床診療所の療養病床以外の病室へ転院する場合であって、有床診療所療養病床入院基本料の入院基本料Ｅを算定した場合）
その医療上の必要性を記載すること。

有床診療所入院基本料の有床診療所急性期患者支援病床初期加算

有床診療所入院基本料の有床診療所在宅 （入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合）
Ａ108
患者支援病床初期加 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照）
算[記載例２]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。

Ａ109

有床診療所療養病床
入院基本料の有床診
療所急性期患者支援
療養病床初期加算

令和6年
6月1日
適用

830100011

精神病棟入院基本料 当該加算を当月に算定した根拠となる評価（当該加算の施設基準に基づくランク等）及び評価日を記載すること。
の重度認知症加算（月の途中で加算点数に変更がある場合には、その都度、評価及び評価日を記載すること。）

障害者施設等入院基
Ａ106
本料

紙レセの
み記載

830100010

入院元を記載すること。

8

左記コードによるレセプト表示文言

有床診療所療養病床
入院基本料の有床診 （入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合）
Ａ109
療所在宅患者支援療 直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照）
養病床初期加算[記載例２]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。

A200（当該加算の算定を開始した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
急性期充実体制加算2
当該加算の算定を開始した入院年月日を記載すること。

（他の保険医療機関に入院中の患者が転院により入院する場合）
転院前の入院における主傷病名を記載すること。

820100408

三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比４００以上（酸素投与前）
三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満（酸素投与前）

820100409

三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満（酸素投与前）

820101044

820100410
820101045

別表Ⅰ（医科）- 2

三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比２００未満（酸素投与前）
三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比４００以上（酸
素投与後）

※

※

※

※

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項842100116

三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満（酸素投与後）三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満（酸素投与後）三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比２００未満（酸素投与後）
呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）であって、酸素投与後の場
合におけるＦｉＯ２の値（％）

830100805

Ｐ／Ｆ比４００以上であって呼吸不全と判断する根拠となった理学的所見（救急医療管理加算１）；******

820100404

四 心不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ１

820100405

四 心不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ２

820100406

四 心不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ３

820100407

四 心不全で重篤な状態（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ４

820100411

五 急性薬物中毒（救急医療管理加算１）820100412

六 ショック（救急医療管理加算１）：平均血圧７０ｍｍＨｇ以上

820100413

六 ショック（救急医療管理加算１）：平均血圧７０ｍｍＨｇ未満

820100414

六 ショック（救急医療管理加算１）：昇圧剤利用なし

820100415

六 ショック（救急医療管理加算１）：昇圧剤利用あり

842100001

七 重篤な代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算１）ＡＳＴ値；******

842100002

七 重篤な代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算１）ＡＬＴ値；******

842100003

七 重篤な代謝障害（腎不全）（救急医療管理加算１）ｅＧＦＲ値；******

820101046
820101047
82010104818

Ａ205
救急医療管理加算１の1

以下の内容について、記載すること。
ア 「基本診療料の施設基準等」の別表七の三（以下この項において「別表」という。）別表の一から十二までのうち該当する状態
イ 別表の二、三、四、六、七又は八の状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標（P/F比は、酸素投与前の値とする。ただし、酸素投与前の測定が困難である場合は、酸素投与後の値である旨及び酸素投与後の値並びに FiO2 を記載すること。また、酸素投与前の測定が困難であって、かつ、別表の三に掲げる状態であってP/F比400以上の場合は、呼吸不全と判断する根拠となった理学的所見について記載すること。）
ウ 当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なもの
エ 重症患者の状態のうち、別表の二に掲げる状態であってＪＣＳ（Japan Coma Scale）０の状態、別表の三に掲げる状態であってP/F比400以上の状態、別表の四に掲げる状態であってNYHAⅠ度の状態、又は別表の八に掲げる状態（顔面熱傷若しくは気道熱傷を除く。）であってBurn Index０の状態について、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠

左記コードによるレセプト表示文言

820100420

七 重篤な代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）ＪＤＳ値；******
七 重篤な代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）ＮＧＳＰ値；******
七 重篤な代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）随時血糖値；******
七 重篤な代謝障害（その他）（救急医療管理加算１）具体的な状態；******
八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ
Ｉｎｄｅｘ ９以上
八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ
Ｉｎｄｅｘ ４以上９未満
八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ
Ｉｎｄｅｘ １以上４未満
八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ
Ｉｎｄｅｘ ０八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：気道熱
傷なし
八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算１）：気道熱
傷あり

820100421

九 外傷、破傷風等で重篤な状態（救急医療管理加算１）820100808

十 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はｔ－ＰＡ療法を必要とする状態 （救急医療管理加算１）820100822

十一 消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態（救急医療管理加算１）820100823

十二 蘇生術を必要とする重篤な状態（救急医療管理加算１）830100473

緊急入院が必要であると判断した医学的根拠（救急医療管理加算１）；******

当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（平成30年４月27日保発0428第10号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）の別添５に掲げる医科診療行為コードを記載すること。

831110001

入院後３日以内に実施した主要な診療行為（救急医療管理加算１）；*********（医科診療行為コード）（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850100017

救急医療管理加算１を算定した入院年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（他の保険医療機関に入院中の患者が転院により入院する場合）
転院前の入院における主傷病名を記載すること。

830100806

転院前の入院における主傷病名（救急医療管理加算２）；******

820100422

一 吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態（救急医療管理加算２）820101050

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ０

820100423

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１

820100424

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２

820100425

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３

820100426

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１０

820100427

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２０

820100428

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３０

820100429

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１００

820100430

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２００

820100431

二 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３００

842100004
842100005
842100006
830100023
820100416
820100417
820100418
820101049
820100419

830100807

三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比４００以上（酸素投与前）
三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満（酸素投与前）
三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満（酸素投与前）
三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比２００未満（酸素投与前）
三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比４００以上（酸素投与後）
三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満（酸素投与後）三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満（酸素投与後）三 呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比２００未満（酸素投与後）
呼吸不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）であって、酸素投与後の場
合におけるＦｉＯ２の値（％）
Ｐ／Ｆ比４００以上であって呼吸不全と判断する根拠となった理学的所見（救急医療管理加算２）；******

820100432

四 心不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ１

820100433

四 心不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ２

820100434

四 心不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ３

820100435

四 心不全で重篤な状態（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ４

820100440

五 急性薬物中毒（救急医療管理加算２）820100436
820100437
820100438
820100439
820101051
820101052
820101053
820101054
842100117

以下の内容について、記載すること。
ア 別表の一から十二までに準ずる状態又は十三の状態として該当するもの
イ 別表の二、三、四、六、七又は八に準ずる状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標（P/F比
は、酸素投与前の値とする。ただし、酸素投与前の測定が困難である場合は、酸素投与後の値である旨及び酸素投与後の値並びに FiO2を記載すること。また、酸素投与前の測定が困難であって、かつ、別表の三に掲げる状態に準ずる状態であってP/F比400以上の場合は、呼吸不全と判断する根拠となった理学的所見について記載すること。）

別表Ⅰ（医科）- 3

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

※
※
※
※
※

※

※

※

※
※
※
※
※
※

項番 区分

19

診療行為
名称等

Ａ205
救急医療管理加算２の2

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項ずる状態であってP/F比400以上の場合は、呼吸不全と判断する根拠となった理学的所見について記載すること。）
ウ 当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なもの
エ 重症患者の状態のうち、別表の二に掲げる状態に準ずる状態であってＪＣＳ（Japan Coma Scale）０の状態、別表の三に掲げる状態に準ずる状態であってP/F比400以上の状態、別表の四に掲げる状態に準ずる状態であってNYHAⅠ度の状態、又は別表の八に掲げる状態に準ずる状態（顔面熱傷若しくは気道熱傷を除く。）であってBurn
Index０の状態について、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠

820100441

六 ショック（救急医療管理加算２）：平均血圧７０ｍｍＨｇ以上

820100442

六 ショック（救急医療管理加算２）：平均血圧７０ｍｍＨｇ未満

820100443

六 ショック（救急医療管理加算２）：昇圧剤利用なし

820100444

六 ショック（救急医療管理加算２）：昇圧剤利用あり

842100007

七 重篤な代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算２）ＡＳＴ値；******

842100008

七 重篤な代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算２）ＡＬＴ値；******

842100009

七 重篤な代謝障害（腎不全）（救急医療管理加算２）ｅＧＦＲ値；******

842100010
842100011
842100012
830100025
820100445
820100446
820100447
820101055
820100448
820100449

20

左記コードによるレセプト表示文言

七 重篤な代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）ＪＤＳ値；******
七 重篤な代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）ＮＧＳＰ値；******
七 重篤な代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）随時血糖値；******
七 重篤な代謝障害（その他）（救急医療管理加算２）具体的な状態；******
八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ
Ｉｎｄｅｘ ９以上
八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ
Ｉｎｄｅｘ ４以上９未満
八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ
Ｉｎｄｅｘ １以上４未満
八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ
Ｉｎｄｅｘ ０八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：気道熱
傷なし
八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）：気道熱
傷あり

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

※

830100642

八 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷（救急医療管理加算２）Ｂｕｒｎ Ｉ
ｎｄｅｘ ０；顔面熱傷又は気道熱傷なしの場合は、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠；******

820100450

九 外傷、破傷風等で重篤な状態（救急医療管理加算２）820100451

十 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はｔ－ＰＡ療法を必要とする状態 （救急医療管理加算２）820100824

十一 消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態（救急医療管理加算２）820100825

十二 蘇生術を必要とする重篤な状態（救急医療管理加算２）820101056

十三 その他の重症な状態（救急医療管理加算２）※830100808

緊急入院が必要であると判断した医学的根拠（救急医療管理加算２）；******※

当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（平成30年４月27日保発0428第10号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）の別添５に掲げる医科診療行為コードを記載すること。

831110002

入院後３日以内に実施した主要な診療行為（救急医療管理加算２）；*********（医科診療行為コード）（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850100387

加算を算定した入院年月日（救急医療管理加算２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

820101057

ア 狂犬病（特定感染症入院医療管理加算）※

820101058

イ 鳥インフルエンザ（特定鳥インフルエンザを除く。）（特定感染症入院医
療管理加算）※

820101059

ウ エムポックス（特定感染症入院医療管理加算）※

820101060

エ 重症熱性血小板減少症候群（病原体がフレボウイルス属ＳＦＴＳウイル
スであるものに限る。）（特定感染症入院医療管理加算）※

820101061

オ 腎症候性出血熱（特定感染症入院医療管理加算）※

820101062

カ ニパウイルス感染症（特定感染症入院医療管理加算）※

820101063

キ ハンタウイルス肺症候群（特定感染症入院医療管理加算）※

820101064

ク ヘンドラウイルス感染症（特定感染症入院医療管理加算）※

820101065

ケ インフルエンザ（鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除く。）（特定感染症入院医療管理加算）※

820101066

コ 後天性免疫不全症候群（ニューモシスチス肺炎に限る。）（特定感染症
入院医療管理加算）※

820101067

サ 麻しん（特定感染症入院医療管理加算）※

820101068

シ メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症（特定感染症入院医療管理加算）※820101069

ス ＲＳウイルス感染症（特定感染症入院医療管理加算）※

820101070

セ カルバペネム耐性腸内細菌目細菌感染症（特定感染症入院医療管理
加算）※

820101071

ソ 感染性胃腸炎（特定感染症入院医療管理加算）※

820101072

タ 急性弛緩性麻痺（急性灰白髄炎を除く。病原体がエンテロウイルスによるものに限る。）（特定感染症入院医療管理加算）※

820101073

チ 新型コロナウイルス感染症（特定感染症入院医療管理加算）※

820101074

ツ 侵襲性髄膜炎菌感染症（特定感染症入院医療管理加算）※

820101075

テ 水痘（特定感染症入院医療管理加算）※

820101076

ト 先天性風しん症候群（特定感染症入院医療管理加算）※

820101077

ナ バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症（特定感染症入院医療管理
加算）※

820101078

ニ バンコマイシン耐性腸球菌感染症（特定感染症入院医療管理加算）※

820101079

ヌ 百日咳（特定感染症入院医療管理加算）※

820101080

ネ 風しん（特定感染症入院医療管理加算）※

820101081

ノ ペニシリン耐性肺炎球菌感染症（特定感染症入院医療管理加算）※

820101082

ハ 無菌性髄膜炎（特定感染症入院医療管理加算）※

院内感染対策において感染管理の必要性が特に高い次に掲げる感染症の患者及び疑似症患者に係る感染症につ特定感染症入院医療 いて、記載すること。
Ａ209
管理加算

別表Ⅰ（医科）- 4項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

（７日を超えて算定する場合）
病原体検査の結果及び他の患者への感染の危険性が特に高いと判断する根拠を記載すること。

21

22

超重症児（者）入院診
Ａ212 療加算・準超重症児 当該加算の算定開始日を記載すること。
（者）入院診療加算

特定感染症患者療養
Ａ220環境特別加算の個室 個室管理を必要とする原因となった感染症について、記載すること。
2
加算

特定感染症患者療養

別表Ⅰ（医科）- 5

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

820101083

ヒ 薬剤耐性アシネトバクター感染症（特定感染症入院医療管理加算）※

820101084

フ 薬剤耐性緑膿菌感染症（特定感染症入院医療管理加算）※

820101085

ヘ 流行性耳下腺炎（特定感染症入院医療管理加算）※

820101086

ホ 感染症法第６条第８項に規定する指定感染症（特定感染症入院医療
管理加算）

※

830100809

病原体検査の結果及び他の患者への感染の危険性が特に高いと判断する根拠（特定感染症入院医療管理加算）；******※

850100020

算定開始年月日（超重症児（者）入院診療加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100021

算定開始年月日（準超重症児（者）入院診療加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

820101087

ア 狂犬病（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101088

イ 鳥インフルエンザ（特定鳥インフルエンザを除く。）（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101089

ウ エムポックス（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101090

エ 重症熱性血小板減少症候群（病原体がフレボウイルス属ＳＦＴＳウイル
スであるものに限る。）（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101091

オ 腎症候性出血熱（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101092

カ ニパウイルス感染症（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※820101093

キ ハンタウイルス肺症候群（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※820101094

ク ヘンドラウイルス感染症（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※820101095

ケ インフルエンザ（鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除く。）（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101096

コ 麻しん（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101097

サ メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症（個室加算（特定感染症患者療
養環境特別加算））※

820101098

シ ＲＳウイルス感染症（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101099

ス カルバペネム耐性腸内細菌目細菌感染症（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101100

セ 感染性胃腸炎（病原体がノロウイルスであるものに限る。）（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101101

ソ 急性弛緩性麻痺（急性灰白髄炎を除く。病原体がエンテロウイルスによるものに限る。）（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101102

タ 新型コロナウイルス感染症（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※820101103

チ 侵襲性髄膜炎菌感染症（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※820101104

ツ 水痘（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101105

テ 先天性風しん症候群（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※820101106

ト バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101107

ナ バンコマイシン耐性腸球菌感染症（個室加算（特定感染症患者療養環
境特別加算））※

820101108

ニ 百日咳（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101109

ヌ 風しん（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101110

ネ ペニシリン耐性肺炎球菌感染症（個室加算（特定感染症患者療養環
境特別加算））※

820101111

ノ 無菌性髄膜炎（病原体がパルボウイルスＢ１９ によるものに限る。）（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101112

ハ 薬剤耐性アシネトバクター感染症（個室加算（特定感染症患者療養環
境特別加算））※

820101113

ヒ 薬剤耐性緑膿菌感染症（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※820101114

フ 流行性耳下腺炎（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101115

ヘ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（急性灰白髄炎）（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101116

ヘ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（結核）（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101117

ヘ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（ジフテリア）（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101118

ヘ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（重症急性呼吸器症候群（病原体がベータコロナウイルス属ＳＡＲＳコロナウイルスであるものに限る。））（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101119

ヘ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（中東呼吸器症候群（病
原体がベータコロナウイルス属ＭＥＲＳコロナウイルスであるものに限る。））（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101120

ヘ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（特定鳥インフルエンザ）（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101121

ホ 感染症法第６条第７項に規定する新型インフルエンザ等感染症（個室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101122

マ 感染症法第６条第８項に規定する指定感染症（個室加算（特定感染症
患者療養環境特別加算））※

820101123

ア 鳥インフルエンザ（特定鳥インフルエンザを除く。）（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101124

イ 麻しん（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101125

ウ 新型コロナウイルス感染症（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101126

エ 水痘（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101127

オ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（急性灰白髄炎）（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101128

オ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（結核）（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

項番 区分
23

診療行為
名称等

記 載 事 項

特定感染症患者療養
Ａ220環境特別加算の陰圧 陰圧室管理を必要とする原因となった感染症について、記載すること。
2
室加算

紙レセの
み記載

左記コードによるレセプト表示文言

820101129

オ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（ジフテリア）（陰圧室加
算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101130

オ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（重症急性呼吸器症候群（病原体がベータコロナウイルス属ＳＡＲＳコロナウイルスであるものに限る。））（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101131

オ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（中東呼吸器症候群（病
原体がベータコロナウイルス属ＭＥＲＳコロナウイルスであるものに限る。））（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101132

オ 感染症法第６条第３項に規定する二類感染症（特定鳥インフルエン
ザ）（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101133

カ 感染症法同法第６同条第７項に規定する新型インフルエンザ等感染症（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820101134

キ 感染症法同法第６同条第８項に規定する指定感染症（陰圧室加算（特定感染症患者療養環境特別加算））※

820100025

ア 麻疹等に感染しており、他の患者への感染の危険性が高い患者

24

Ａ221- 小児療養環境特別加 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ２２１-２小児療養環境
2
算特別加算の(１)のア又はイに規定するもののうち、対象患者として該当するものを選択して記載すること。

820100026

イ 易感染性により、感染症罹患の危険性が高い患者

25

Ａ226

重症皮膚潰瘍管理加患者の皮膚潰瘍に係るＳｈｅａの分類を記載すること。
算

830100027

皮膚潰瘍に係るＳｈｅａの分類（重症皮膚潰瘍管理加算）；******

26

Ａ228

精神科応急入院施設 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号。）第33条の７第１項に規定する応急入院患者
管理加算
及び同法第34条第１項から第３項までの規定により移送された患者（応急入院患者等）である旨を記載すること。

820100452

規定により移送された患者（応急入院患者等）（精神科応急入院施設管理
加算）

27

Ａ229

精神科隔離室管理加
算定日を記載すること。
算

算定日情報

（算定日）

820100453

呼吸器系疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100454

心疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100455

手術又は直達・介達牽引を要する骨折の患者（精神科身体合併症管理加
算）820100456

脊髄損傷の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100457

重篤な内分泌・代謝性疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100458

重篤な栄養障害の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100459

意識障害の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100460

全身感染症の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100461

中枢神経系の感染症の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100462

急性腹症の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100463

劇症肝炎又は重症急性膵炎の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100464

悪性症候群又は横紋筋融解症の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100465

広範囲（半肢以上）熱傷の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100466

手術、化学療法若しくは放射線療法を要する状態又は末期の悪性腫瘍の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100467

透析導入時の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100468

重篤な血液疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100469

急性かつ重篤な腎疾患の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100470

手術室での手術を必要とする状態の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100471

膠原病の患者（精神科身体合併症管理加算）

820100472

妊産婦である患者（精神科身体合併症管理加算）

820100473

指定難病の患者（精神科身体合併症管理加算）

算定日情報

（算定日）

830100028

強度行動障害スコア（強度行動障害入院医療管理加算）；******

830100029

医療度判定スコア（強度行動障害入院医療管理加算）；******

842100013

初回算定時のＢＭＩ値（摂食障害入院医療管理加算）；******

算定日情報

（算定日）

850100401

加算を算定した入院年月日（感染対策向上加算３）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

A234- 重症患者初期支援充 （当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
4
実加算
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850190197

加算を算定した入院年月日（重症患者初期支援充実加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850100026

加算を算定した入院年月日（褥瘡ハイリスク患者ケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100826

ア ショック状態のもの

820100902

イ 重度の末梢循環不全のもの

820100827

ウ 麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの

820100903

エ ６時間以上の全身麻酔下による手術を受けたもの

820100828

オ 特殊体位による手術を受けたもの

820100904

カ 強度の下痢が続く状態であるもの

820100829

キ 極度の皮膚の脆弱（低出生体重児、ＧＶＨＤ、黄疸等）であるもの

820100830

ク 皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの

820100831

ケ 褥瘡に関する危険因子（病的骨突出、皮膚湿潤、浮腫等）があって既に褥瘡を有するもの

算定日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

○

病棟薬剤業務実施加
算定日を記載すること。
算

算定日情報

（算定日）

○

850190209

入院前支援を行った年月日（医療的ケア児（者）入院前支援加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100832

せん妄のリスク因子：70 歳以上

28

29

Ａ230- 精神科身体合併症管 対象患者について基本診療料の施設基準等別表第七の二の各号に掲げるものの中からいずれか該当するものを3
理加算
選択して記載すること。

Ａ230- 精神科リエゾンチーム
算定日を記載すること。
4
加算

30

Ａ231- 強度行動障害入院医
強度行動障害スコア及び医療度判定スコアの値を記載すること。
2
療管理加算

31

Ａ231- 摂食障害入院医療管
初回算定時のＢＭＩの値を記載すること。
4
理加算

Ａ233- 栄養サポートチーム加32
算定日を記載すること。
2
算A23433
感染対策向上加算３
2
34

35

Ａ236

（初回算定後、90日を超えて再度算定した場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

褥瘡ハイリスク患者ケ
ア加算「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A236褥瘡ハイリスク患者
ケア加算の（3）のアからケまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

36

Ａ242 呼吸ケアチーム加算

37

Ａ244

38

Ａ246- 医療的ケア児（者）入3
院前支援加算入院前支援を行った年月日を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 6

令和6年
6月1日
適用

レセプト電算処理
システム用コード

○

○

○

※

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項せん妄のリスク因子の確認結果について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別
紙様式７の３に規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

39

A247- せん妄ハイリスク患者
2
ケア加算

リスク因子に1項目以上該当する場合は、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別
紙様式７の３に規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

内服薬が減少する前後の内服薬の種類数（クロルプロマジン換算の評価による場合はクロルプロマジン換算した量）を記載すること。

40

Ａ250
薬剤調整加算注２（当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から２種類以上減少した場合）
当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。

41

Ａ251 排尿自立支援加算

A253

43

Ａ300 救命救急入院料

44（救命救急入院料の算定に係る入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
救命救急入院料の算定に係る入院年月日を記載すること。

Ａ300 急性薬毒物中毒加算
急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物を記載すること。
注５ １（総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料及び新生児治療回復室入院医療管理料と合計して22日以上算定した場合）
出生時体重について、「1,500ｇ以上」、「1,000ｇ以上1,500g未満」、「1,000ｇ未満」、「500g以上750g未満」又は「500g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。
慢性肺疾患の新生児の出生時体重について、「500g以上750g未満」、「500g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。

45

Ａ302

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

820100905

せん妄のリスク因子：脳器質的障害

820100833

せん妄のリスク因子：認知症

820100906

せん妄のリスク因子：アルコール多飲

820100907

せん妄のリスク因子：せん妄の既往820100834

せん妄のリスク因子：リスクとなる薬剤（特にベンゾジアゼピン系薬剤）の使用

820100835

せん妄のリスク因子：全身麻酔を要する手術後又はその予定があること

820100836

せん妄のリスク因子：その他

820100908

ハイリスク患者に対するせん妄対策：認知機能低下に対する介入（見当識の維持等）

820100909

ハイリスク患者に対するせん妄対策：脱水の治療・予防（適切な補液と水分摂取）

820100837

ハイリスク患者に対するせん妄対策：リスクとなる薬剤（特にベンゾジアゼ
ピン系薬剤）の漸減・中止

820100838

ハイリスク患者に対するせん妄対策：早期離床の取組

820100839

ハイリスク患者に対するせん妄対策：疼痛管理の強化（痛みの客観的評価の併用等）

820100840

ハイリスク患者に対するせん妄対策：適切な睡眠管理（非薬物的な入眠の促進等）

820100841

ハイリスク患者に対するせん妄対策：本人及び家族へのせん妄に関する情報提供

820100842

ハイリスク患者に対するせん妄対策：その他

842100014

調整前の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******

842100015

調整前の内服薬の種類数（クロルプロマジン換算量（ｍｇ））（薬剤調整加算）；******

842100016

調整後の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******

842100017

調整後の内服薬の種類数（クロルプロマジン換算量（ｍｇ））（薬剤調整加算）；******

830100030

他の保険医療機関名（薬剤調整加算）；******

842100018

当該保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******

842100019

他の保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******

842100020

当該保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******

842100021

他の保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤調整加算）；******

850100027

初回算定年月日（排尿自立支援加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100022

通算算定回数（排尿自立支援加算）；******

830100810

入所していた介護保険施設等；******

850100028

救命救急入院料の算定に係る入院年月日（救命救急入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820101135

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：バルビタール系薬物※

820101136

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：ブロムバレリル尿素※

820101137

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：三還系・四環系抗うつ薬※

820101138

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：アセトアミノフェン※

820101139

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：サリチル酸※

820101140

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：有機リン系農薬※

820101141

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：カーバメート系農薬※

820101142

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：グルホシネート※

820101143

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：パラコート※

820101144

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：メタンフェタミン※

820101145

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：メタノール※

820101146

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：青酸化合物※

820101147

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：ヒ素化合物※

830100811

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物（急性薬毒物中毒加算１）：その他；******※

820100027

出生時体重 １，５００ｇ以上

820100028

出生時体重 １，０００ｇ以上１，５００ｇ未満

820100029

出生時体重 １，０００ｇ未満

820101040

出生時体重 ５００ｇ以上７５０ｇ未満

820101041

出生時体重 ５００ｇ未満

820100474

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ア 高度の先天奇形

820100475

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：イ 低体温

820100476

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ウ 重症黄疸820100477

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：エ 未熟児

820100478

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：オ 意識障害又は昏睡

当該加算の初回算定日及び初回からの通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。

協力対象施設入所者
当該入院患者の入所していた介護保険施設等の名称
入院加算

42

左記コードによるレセプト表示文言

新生児特定集中治療
室管理料

別表Ⅰ（医科）- 7※

項番 区分

診療行為
名称等

記 載 事 項

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A302新生児特定集中治療室管理料の(１)のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。

46

47

新生児特定集中治療
A302「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A302-2新生児特定集中室重症児対応体制強2
治療室重症児対応体制強化管理料の(１)のアからケまでのいずれに該当するか選択して記載すること。
化管理料

総合周産期特定集中
Ａ303 治療室管理料「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A303総合周産期特定集の1 １ 母体・胎児集中治 中治療室管理料の(２)のアからカまでのいずれに該当するか選択して記載すること。
療室管理料（新生児特定集中治療室管理料及び新生児治療回復室入院医療管理料と合計して22日以上算定した場合）
出生時体重について、「1,500ｇ以上」、「1,000ｇ以上1,500g未満」、「1,000ｇ未満」、「500g以上750g未満」又は「500g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。
慢性肺疾患の新生児の出生時体重について、「500g以上750g未満」、「500g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。

48

総合周産期特定集中
Ａ303 治療室管理料の2 ２ 新生児集中治療室
管理料「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A302新生児特定集中治療室管理料の(１)のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。

（新生児特定集中治療室管理料及び総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料と合わせて31日以上算定した場合）
出生時体重について、「1,500ｇ以上」、「1,000ｇ以上1,500g未満」、「1,000ｇ未満」、「500g以上750g未満」又は「500g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。
慢性肺疾患の新生児の出生時体重について、「500g以上750g未満」、「500g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。

49

Ａ303- 新生児治療回復室入
2
院医療管理料「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A303-2新生児治療回復室入院医療管理料の、(２)のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 8

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

820100479

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：カ 急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪

820100480

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：キ 急性心不全（心筋梗塞を含む。）

820100481

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ク 急性薬物中毒

820100482

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ケ ショック

820100483

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：コ 重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）

820100484

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：サ 大手術後

820100485

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：シ 救急蘇生後

820100486

該当するもの（新生児特定集中治療室管理料）：ス その他外傷、破傷風
等で重篤な状態

820101148

該当するもの（新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料）：ア
体外式膜型人工肺を実施している状態※

820101149

該当するもの（新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料）：イ
腎代替療法（血液透析、腹膜透析等）を実施している状態※

820101150

該当するもの（新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料）：ウ
交換輸血を実施している状態※

820101151

該当するもの（新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料）：エ
低体温療法を実施している状態※

820101152

該当するもの（新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料）：オ
人工呼吸器を使用している状態（出生時体重が七百五十グラム未満である場合に限る。）※

820101153

該当するもの（新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料）：カ
人工呼吸器を使用している状態であって、一酸化窒素吸入療法を実施し
ている状態

※

820101154

該当するもの（新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料）：キ
人工呼吸器を使用している状態であって、胸腔・腹腔ドレーン管理を実施している状態※

820101155

該当するもの（新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料）：ク
手術術後に人工呼吸器を使用してる状態※

820101156

該当するもの（新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料）：ケ
新興感染症や先天性感染症等の感染症患者であって、陰圧個室管理など厳重な感染対策を行いながら人工呼吸器を使用している状態（合併症として発生した感染症は除く。）※

820100487

該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：ア 合併症妊娠

820100488

該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：イ 妊娠高血圧症候群

820100489

該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：ウ 多胎妊娠

820100490

該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：エ 胎盤位置異常

820100491

該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：オ 切迫流早産

820100492

該当するもの（母体・胎児集中治療室管理料）：カ 胎児発育遅延や胎児奇形などの胎児異常を伴うもの

820100027

出生時体重 １，５００ｇ以上

820100028

出生時体重 １，０００ｇ以上１，５００ｇ未満

820100029

出生時体重 １，０００ｇ未満

820101040

出生時体重 ５００ｇ以上７５０ｇ未満

820101041

出生時体重 ５００ｇ未満

820100493

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ア 高度の先天奇形

820100494

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：イ 低体温

820100495

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ウ 重症黄疸820100496

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：エ 未熟児

820100497

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：オ 意識障害又は昏睡

820100498

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：カ 急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪

820100499

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：キ 急性心不全（心筋梗塞を含む。）

820100500

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ク 急性薬物中毒

820100501

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ケ ショック

820100502

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：コ 重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）

820100503

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：サ 大手術後

820100504

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：シ 救急蘇生後

820100505

該当するもの（新生児集中治療室管理料）：ス その他外傷、破傷風等で重篤な状態

820100027

出生時体重 １，５００ｇ以上

820100028

出生時体重 １，０００ｇ以上１，５００ｇ未満

820100029

出生時体重 １，０００ｇ未満

820101040

出生時体重 ５００ｇ以上７５０ｇ未満

820101041

出生時体重 ５００ｇ未満

820100506

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ア 高度の先天奇形

820100507

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：イ 低体温

820100508

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ウ 重症黄疸820100509

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：エ 未熟児

820100510

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：オ 意識障害又は昏睡820100511

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：カ 急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪

820100512

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：キ 急性心不全（心筋梗塞を含む。）

820100513

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ク 急性薬物中毒

820100514

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ケ ショック

820100515

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：コ 重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）

項番 区分

50

Ａ306

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項820100516

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：サ 大手術後

820100517

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：シ 救急蘇生後

820100518

該当するもの（新生児治療回復室入院医療管理料）：ス その他外傷、破傷風等で重篤な状態

830100031

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（特殊疾患入院医療管理料）；******

850100029

対象疾患の発症年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100030

対象疾患の手術年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100031

対象疾患の損傷年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100032

入棟年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100033

退棟年月日（回復期リハビリテーション病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（入院までの間に算定開始日数控除対象入院料等において１日６単位以上の重点的なリハビリテーションが提供された場合）
当該日数を記載すること。

842100023

１日６単位以上のリハビリテーション提供日数（回復期リハビリテーション
病棟入院料）；******（回復期リハビリテーション病棟入院料等を算定する病棟から転院してきた患者であって、転院後継続して回復期リ
ハビリテーション病棟入院料等を算定する場合）
転院前の保険医療機関における当該入院料の算定日数を記載すること。

842100024

転院前の算定日数（回復期リハビリテーション病棟入院料）；******（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第１章第２部第３節Ａ308回復期リハビリテーション病棟入院料の(12)のウ及びエにおいて、当該患者をリハビリテーション実績指数の算出から除外する場合）
当該患者の入棟月の診療報酬明細書に、実績指数の算出から除外する旨及びその理由を記載すること。

830100032

実績指数算出から除外する理由（回復期リハビリテーション病棟入院料）；******（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100033

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（回復期リハビリテーション
病棟入院料）；******（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100034

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（地域包括ケア病棟入院料）；******

830100035

入院元（急性期患者支援病床初期加算）；******

830100036

入院元（在宅患者支援病床初期加算）；******

830100037

算定対象である旨及び転院（転棟）回数（急性期患者支援病床初期加算）；******（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合）
直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照）[記載例２]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。

830100040

直近の入院医療機関名及び退院年月日（在宅患者支援病床初期加算）；******（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100041

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（特殊疾患病棟入院料）；******

850100034

精神科救急急性期医療入院料の算定開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100035

精神科急性期治療病棟入院料の算定開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100036

精神科救急・合併症入院料の算定開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100042

転棟の必要性（精神科救急急性期医療入院料）；******

830100043

転棟の必要性（精神科急性期治療病棟入院料）；******

830100044

転棟の必要性（精神科救急・合併症入院料）；******

850100037

医療観察法による入院開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100038

医療観察法による入院終了年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100045

向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神科救急急性期医療入院料））；******

830100046

向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神科急性期治療病棟入院料））；******

830100047

向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神科救急・合併症入院料））；******

830100922

向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神科地域包括ケア病棟入院料））；******

850100039

当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日（精神科救急急性期医療入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100040

当該病棟におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急急性期医療入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100519

クロザピンの投与中止の理由（精神科救急急性期医療入院料）：ア クロ
ザピンの副作用等の事由により、投与を中止

820100520

クロザピンの投与中止の理由（精神科救急急性期医療入院料）：イ 患者
事由により、投与を中止（他の病棟又は他の保険医療機関においてクロザピンを中止したことがある場合）
他の病棟又は他の保険医療機関における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数

850100041

他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急急性期医療入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100025

クロザピンの投与中止回数（精神科救急急性期医療入院料）；******

当該病棟におけるクロザピンの初回投与日(年月日)を記載すること。

850100042

当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日（精神科急性期治療病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100043

当該病棟におけるクロザピンの投与中止日（精神科急性期治療病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100521

クロザピンの投与中止の理由（精神科急性期治療病棟入院料）：ア クロ
ザピンの副作用等の事由により、投与を中止

820100522

クロザピンの投与中止の理由（精神科急性期治療病棟入院料）：イ 患者
事由により、投与を中止（他の病棟又は他の保険医療機関においてクロザピンを中止したことがある場合）
他の病棟又は他の保険医療機関における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数

850100044

他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科急性期治療病棟入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100026

クロザピンの投与中止回数（精神科急性期治療病棟入院料）；******

当該病棟におけるクロザピンの初回投与日(年月日)を記載すること。

850100045

当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日（精神科救急・合併症入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100046

当該病棟におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急・合併症入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

特殊疾患入院医療管 （必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
理料
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

対象となる疾患の発症年月日、手術年月日又は損傷年月日及び入棟年月日並びに退棟年月日を記載する

51

52

Ａ308

回復期リハビリテー
ション病棟入院料

Ａ308- 地域包括ケア病棟入3
院料

入院元を記載すること。

（入院元が急性期医療を担う病院である場合）
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載
地域包括ケア病棟入例１参照）
院料の急性期患者支Ａ308[記載例１]
53
援病床初期加算又は3
入院元であるXXX病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者が在宅患者支援病床初
XXX病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。
期加算（転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。

54

Ａ309 特殊疾患病棟入院料算定を開始した年月日を記載すること。

精神科救急急性期医
Ａ311
療入院料（転棟患者等が精神科急性期治療病棟入院料を算定する場合）
Ａ311精神科急性期治療病
転棟の必要性を記載すること。
55
2
棟入院料
Ａ311精神科救急・合併症
3
入院料（医療観察法入院患者（心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（平成15年法律第110号）第42条第１項第１号又は第61条第１項第１号の決定による入院患者）であった者が、引き続き精神科救急救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料又は精神科救急・合併症入院料を算定する場合）
医療観察法による入院の開始日及び終了日(年月日)を記載すること。

精神科救急急性期医療入院料
Ａ311 精神科急性期治療病
Ａ311- 棟入院料2
精神科救急・合併症
56
非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。
Ａ311- 入院料
3
精神科地域包括ケア
Ａ315 病棟入院料の非定型抗精神病薬
加算

当該病棟におけるクロザピンの初回投与日(年月日)を記載すること。

57

58

左記コードによるレセプト表示文言（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合）
投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
精神科救急急性期医 別添１第１章第２部A311精神科救急急性期医療入院料の（３）のア又はイの理由のうち該当するものを記載するこ
Ａ311
と。
療入院料

（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合）
投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
Ａ311- 精神科急性期治療病 別添１第１章第２部A311－2精神科急性期治療病棟入院料の（４）のア又はイの理由のうち該当するものを記載する
こと。
2
棟入院料

（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合）

別表Ⅰ（医科）- 9

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

※

項番 区分

59

診療行為
名称等

Ａ311- 精神科救急・合併症
3
入院料

記 載 事 項レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合）
投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
別添１第１章第２部A311－3精神科救急・合併症入院料の（３）のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。

820100523

クロザピンの投与中止の理由（精神科救急・合併症入院料）：ア クロザピ
ンの副作用等の事由により、投与を中止

820100524

クロザピンの投与中止の理由（精神科救急・合併症入院料）：イ 患者事由により、投与を中止

850100047

他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日（精神科救急・合併症入院料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（他の病棟又は他の保険医療機関においてクロザピンを中止したことがある場合）
他の病棟又は他の保険医療機関における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数

842100027

クロザピンの投与中止回数（精神科救急・合併症入院料）；******

60（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
Ａ312 精神療養病棟入院料
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100048

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（精神療養病棟入院料）；******

61

精神療養病棟入院料
Ａ312 の非定型抗精神病薬 非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。
加算

830100049

向精神病薬名（非定型抗精神病薬加算（精神療養病棟入院料））；******

62

精神療養病棟入院料
算定日を記載すること。
Ａ312の重症者加算

算定日情報

（算定日）

63

認知症治療病棟入院 （必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
Ａ314
料
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100050

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性（認知症治療病棟入院料）；******

830100051

入院元（特定一般病棟入院料）（救急・在宅等支援病床初期加算）；******

830100006

算定対象である旨及び転院（転棟）回数（救急・在宅等支援病床初期加算）；******

830100007

直近の入院医療機関名及び退院年月日（救急・在宅等支援病床初期加算）；******

850100048

特定一般病棟入院料（地域包括ケア）を行う病室への入室年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100054

患者を他の病棟等へ移動した医療上の必要性（特定一般病棟入院料）（地域包括ケア）；******

入院元を記載すること。

64（入院元が急性期医療を担う病院である場合）
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照）[記載例１]
特定一般病棟入院料 入院元であるXXX病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がＡ317 の救急・在宅等支援 XXX病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。
病床初期加算（転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。

（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合）
直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照）[記載例２]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。

65

特定一般病棟入院料 地域包括ケア入院医療管理を行う病室に入室した年月日を記載すること。
を算定している患者に
Ａ317 ついて、地域包括ケア
入院医療管理が行わ（必要があって患者を他の病棟等へ移動した場合）
れた場合
その医療上の必要性を記載すること。

66

地域移行機能強化病
Ａ318 棟入院料の非定型抗 非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。
精神病薬加算830100055

向精神病薬名（地域移行機能強化病棟入院料）（非定型抗精神病薬加算）；******

67

地域移行機能強化病
Ａ318 棟入院料の重症者加 算定した日を記載すること。
算

算定日情報

（算定日）

（医療上特に必要がある場合であって、特定機能病院リハビリテーション病棟から他の病棟へ患者が移動した場合）
その医療上の必要性について詳細に記載する。

830100476

他の病棟へ患者が移動した医療上の必要性（特定機能病院リハビリテー
ション病棟入院料）；******

68

A319

転院前の保険医療機関における特定機能病院リハビリテーション病棟入院料又は回復期リハビリテーション病棟入院料の算定日数を記載すること。

830100477

転院前の保険医療機関における算定日数（特定機能病院リハビリテー
ション病棟入院料）；******

算定日情報

（算定日）

820100992

対象手術（短手１）：内分泌負荷試験 １ 下垂体前葉負荷試験 イ 成長ホルモン（ＧＨ）（一連として）820100993

対象手術（短手１）：小児食物アレルギー負荷検査

820100525

対象手術（短手１）：皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部） ３ 長径四センチ
メートル以上（六歳未満に限る。）

820100526

対象手術（短手１）：皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外） ３ 長径六セン
チメートル以上十二センチメートル未満（六歳未満に限る。）

820100527

対象手術（短手１）：皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外） ４ 長径十二センチメートル以上（六歳未満に限る。）

820100528

対象手術（短手１）：腋臭症手術

820100994

対象手術（短手１）：四肢・躯幹軟部腫瘍摘出術 ２ 手、足（手に限る。）

820100995

対象手術（短手１）：骨内異物（挿入物を含む。）除去術 ４ 鎖骨、膝蓋骨、手、足、指（手、足）その他（手に限る。）

820100529

対象手術（短手１）：半月板切除術

820100530

対象手術（短手１）：関節鏡下半月板切除術

820100996

対象手術（短手１）：ガングリオン摘出術 １ 手、足、指（手、足）（手に限る。）

820100531

対象手術（短手１）：手根管開放手術

820100532

対象手術（短手１）：関節鏡下手根管開放手術

820100997

対象手術（短手１）：涙管チューブ挿入術 １ 涙道内視鏡を用いるもの

820100998

対象手術（短手１）：眼瞼内反症手術 ２ 皮膚切開法

820100999

対象手術（短手１）：眼瞼下垂症手術 １ 眼瞼挙筋前転法

820101000

対象手術（短手１）：眼瞼下垂症手術 ３ その他のもの

820101001

対象手術（短手１）：翼状片手術（弁の移植を要するもの）

令和6年
6月1日
適用

○

○

特定機能病院リハビリ
テーション病棟入院料

820101157※

820101158

対象手術（短手１）：水晶体再建術 ２ 眼内レンズを挿入しない場合※

820101159

対象手術（短手１）：水晶体再建術 ３ 計画的後嚢切開を伴う場合※

820100534

対象手術（短手１）：乳腺腫瘍摘出術 １ 長径五センチメートル未満

820101160

対象手術（短手１）：乳腺腫瘍摘出術 ２ 長径五センチメートル以上

820100535

対象手術（短手１）：気管支狭窄拡張術（気管支鏡によるもの）

820100536

対象手術（短手１）：気管支腫瘍摘出術（気管支鏡又は気管支ファイバースコープによるもの）

820101004

対象手術（短手１）：経皮的シャント拡張術・血栓除去術 １ 初回

820101005

対象手術（短手１）：経皮的シャント拡張術・血栓除去術 ２ １の実施後３月以内に実施する場合

820101006

対象手術（短手１）：下肢静脈瘤手術 １ 抜去切除術

820101003
820100533

短手１と表示し、算定日及び手術名を記載すること

Ａ400 短期滞在手術等基本の1 料１

別表Ⅰ（医科）- 10○

対象手術（短手１）：治療的角膜切除術 １ エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。）
対象手術（短手１）：緑内障手術 ６ 水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術
対象手術（短手１）：水晶体再建術 １ 眼内レンズを挿入する場合 イ 縫
着レンズを挿入するもの
対象手術（短手１）：水晶体再建術 １ 眼内レンズを挿入する場合 ロ その他のもの

820101002

69

紙レセの
み記載

※

項番 区分

70

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項820101008

対象手術（短手１）：下肢静脈瘤手術 ３ 高位結紮術

820101009

対象手術（短手１）：下肢静脈瘤血管内焼灼術

820101010

対象手術（短手１）：下肢静脈瘤血管内塞栓術

820100537

対象手術（短手１）：内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術 １ 早期悪性腫瘍粘膜切除術

820100538

対象手術（短手１）：内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 １ 長径二セン
チメートル未満820101011

対象手術（短手１）：痔核手術（脱肛を含む。） ２ 硬化療法（四段階注射法によるもの）820101012

対象手術（短手１）：肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム
切除術（肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術に限る。）

820101013

対象手術（短手１）：尿失禁手術（ボツリヌス毒素によるもの）

820101014

対象手術（短手１）：顕微鏡下精索静脈瘤手術

820100539

対象手術（短手１）：経尿道的レーザー前立腺切除・蒸散術 １ ホルミウ
ムレーザー又は倍周波数レーザーを用いるもの

820101161

対象手術（短手１）：経尿道的レーザー前立腺切除・蒸散術 ２ ツリウム
レーザーを用いるもの※

820101162

対象手術（短手１）：経尿道的レーザー前立腺切除・蒸散術 ３ その他のもの※

（短期滞在手術等基本料１の届出を行った保険医療機関が、短期滞在手術等基本料の対象となる手術を行った場
合であって入院基本料を算定する場合）
短期滞在手術等基本料を算定しない理由を記載すること。

830100056

非算定理由（短手１）；******（短期滞在手術等基本料１を算定する患者について、当該手術とは別の目的で実施した、検査及び当該検査項目等に係る判断料並びに画像診断項目の費用を算定する場合）その旨を記載すること。

820100540

対象手術とは別目的で実施した検査等（短手１）

算定日情報

（算定日）

○

190117810（選）急性期一般入院料１○190214510（選）急性期一般入院料２○190214610（選）急性期一般入院料３○190214710（選）急性期一般入院料４○190214810（選）急性期一般入院料５○190214910（選）急性期一般入院料６○190215010（選）地域一般入院料１○190111910（選）地域一般入院料２○190112010（選）地域一般入院料３○190113410（選）一般病棟特別入院基本料○

190118710（選）特定機能病院一般病棟７対１入院基本料○

190114710（選）特定機能病院一般病棟１０対１入院基本料○

190119410（選）専門病院７対１入院基本料○

190115710（選）専門病院１０対１入院基本料○

190115810（選）専門病院１３対１入院基本料○

190122890

選定療養（入院１８０日超）減算（入院基本料）○

820100030

イ 通算対象入院料算定患者以外の患者

820100031

ロ 難病患者等入院診療加算を算定する患者

820100032

ハ 重症者等療養環境特別加算を算定する患者

820100033

ニ 厚生労働省告示に規定する難病患者等

820100034

ホ 悪性新生物に対する腫瘍用薬を投与している状態にある患者

820100035

ヘ 悪性新生物に対する放射線治療を実施している状態にある患者

820100036

ト ドレーン法等を実施している状態にある患者

820100037

チ 人工呼吸器を使用している状態にある患者

820100038

リ 人工腎臓又は血漿交換療法を実施している状態にある患者

820100039

ヌ 全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術患者

820100040

ル １５歳未満の患者

820100041

ヲ 小児慢性特定疾病児童等患者又は育成医療給付患者

820100042

ワ ロからヌまでに掲げる状態に準ずる状態にある患者

820100043

処置室で死亡820100044

手術室で死亡820100045

処置室・手術室以外で死亡

830100057

死亡を確認した場所；******

820100046（イ） 心疾患患者でジギタリス製剤を投与

820100047（ロ） てんかん患者で抗てんかん剤を投与

820100558（ハ） 臓器移植術を受けた患者で免疫抑制剤を投与

820100559（ニ） 気管支喘息等の患者でテオフィリン製剤を投与

820100560（ホ） 不整脈の患者に対して不整脈用剤を継続的に投与

820100561（ヘ） 統合失調症の患者でハロペリドール製剤等を投与

820100562（ト） 躁うつ病の患者でリチウム製剤を投与

180日を超える期間通算対象入院料を算定する場合（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」の九のいずれかに該当する場合）「選外」と記載し、「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」第九のイからワまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

72

Ａ

令和6年
6月1日
適用

対象手術（短手１）：下肢静脈瘤手術 ２ 硬化療法（一連として）

Ａ400 短期滞在手術等基本
短手３と表示し、検査日又は手術日及び検査名又は手術名を記載すること。
の3 料３

Ａ

紙レセの
み記載

820101007（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」（平成18年９月12日厚生労働省告示第498号）の九のいずれにも該当しない場合）「選」と記載すること。

71

左記コードによるレセプト表示文言

救急患者として受け入れた患者が、処置室、手術室等において死亡した場合で、当該保険医療機関が救急医
死亡年月日及び死亡を確認した場所として、「処置室で死亡」、「手術室で死亡」、「処置室・手術室以外で死亡」の中療を担う施設として確から該当するものを選択して記載すること。
保することとされていなお、「処置室・手術室以外で死亡」を選択した場合は、死亡を確認した場所を記載すること。
る専用病床（救急医療管理加算又は救命救急入院料を算定する病床に限る。）に入院したものとみなす場合

別表Ⅰ（医科）- 11

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

820100563（チ） 躁うつ病又は躁病の患者でバルプロ酸ナトリウム等を投与

820100054（リ） 留意事項通知に規定する患者でシクロスポリンを投与

820100564（ヌ） 留意事項通知に規定する患者でタクロリムス水和物を投与

820100565（ル） 若年性関節リウマチ等の患者でサリチル酸系製剤を継続投与

820100566（ヲ） 悪性腫瘍の患者でメトトレキサートを投与

820100567（ワ） 留意事項通知に規定する患者でエベロリムスを投与

820100568（カ） 入院中の患者であってアミノ配糖体抗生物質等を数日間以上投与

820100569（ヨ） 重症又は難治性真菌感染症又は造血幹細胞移植の患者であってトリアゾール系抗真菌剤を投与

820100570（タ） イマチニブを投与

820100062（レ） リンパ脈管筋腫症の患者でシロリムス製剤を投与

820100063（ソ） 腎細胞癌の患者で抗悪性腫瘍剤としてスニチニブを投与

820100572（ツ） 片頭痛の患者であってバルプロ酸ナトリウムを投与

820100843（ネ） 統合失調症の患者であって治療抵抗性統合失調症治療薬を投与

820101163（ナ） ブスルファンを投与

74

Ｂ001 特定薬剤治療管理料
当該臓器移植を行った年月日を記載すること。
の2 １の臓器移植加算

850100049

臓器移植年月日（臓器移植加算）（特定薬剤治療管理料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"75

Ｂ001 特定薬剤治療管理料
ミコフェノール酸モフェチルの血中濃度測定の必要性を記載すること。
の2 １の注９加算

830100058

ミコフェノール酸モフェチルの血中濃度測定の必要性（特定薬剤治療管理料１）；******

850100050

76（エベロリムスの初回投与から３月の間に算定する場合）
Ｂ001 特定薬剤治療管理料 エベロリムスの初回投与日の2 １の注10加算（エベロリムスの初回投与から３月の間に算定する場合）
エベロリムスの血中濃度測定の必要性

エベロリムスの初回投与年月日（特定薬剤治療管理料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100059

エベロリムスの血中濃度測定の必要性（特定薬剤治療管理料１）；******

77

Ｂ001 悪性腫瘍特異物質治行った腫瘍マーカーの検査名を記載すること。
の3 療管理料

830100060

検査名（悪性腫瘍特異物質治療管理料）；******

78

Ｂ001 小児特定疾患カウンの4 セリング料

850100051

同一患者に対し初めてのカウンセリング実施年月日（小児特定疾患カウンセリング料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"79

Ｂ001 外来栄養食事指導料
指導した年月日を記載すること。
の9 の「注２」の場合

850100052

指導した年月日（外来栄養食事指導料（注２））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

80

心臓ペースメーカー指
Ｂ001
ペースメーカー移植術、両心室ペースメーカー移植術、植込型除細動器移植術又は両室ペーシング機能付き植込型
導管理料の導入期加の12除細動器移植術を行った年月日を記載すること。
算

850100053

導入期加算（心臓ペースメーカー指導管理料）移植年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100054

直近の算定年月日（植込型除細動器移行期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100055

使用開始年月日（植込型除細動器移行期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

820100064

ア 留意事項通知に規定する患者でＩＣＤ適否確定までの間使用

820100065

イ 留意事項通知に規定する患者でＩＣＤ植え込みまでの間使用

82

心臓ペースメーカー指Ｂ001
導管理料の遠隔モニ 当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。
の12
タリング加算850190001

直近の算定年月（遠隔モニタリング加算（心臓ペースメーカー指導管理料））；（元号）yy"年"mm"月"83

Ｂ001 高度難聴指導管理料
人工内耳植込術を行った年月日を記載すること。
の14 のイ

850100056

人工内耳植込術実施年月日（高度難聴指導管理料（術後３月以内））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"Ｂ001 高度難聴指導管理料
前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。
の14 のロ

850100488

84

前回算定年月日（高度難聴指導管理料（その他の患者））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190488

初回（高度難聴指導管理料（その他の患者））

850190043

前回算定年月日（人工内耳機器調整加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190043

初回（人工内耳機器調整加算）

830100061

管理料に含まれる検査以外の検査を別に算定した必要性（慢性維持透析
患者外来医学管理料）；******

820100066

ア 出血性合併症患者の退院月翌月の月２回目以後の末梢血液一般検
査820100067

イ パルス療法施行時の月２回目以後のカルシウム等の検査

820100068

ウ 副甲状腺切除を行った患者の月２回目以後のカルシウム等の検査

820100069

エ シナカルセト塩酸塩投与患者の月２回目以後のカルシウム等の検査

820100070

オ 透析アミロイド症の月２回目以後のβ２－マイクログロブリン検査

820100071

カ デフェロキサミンメシル酸塩投与患者のアルミニウムの検査

73

81

85

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ001の２特定薬剤
治療管理料の（１）のアの（イ）から（ナ）までに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
Ｂ001 特定薬剤治療管理料
また、初回の算定年月を記載すること。ただし、抗てんかん剤及び免疫抑制剤以外の薬剤を投与している患者につの2 １
いて４月目以降の特定薬剤治療管理料１を算定する場合又は抗てんかん剤若しくは免疫抑制剤を投与している患者について特定薬剤治療管理料１を算定する場合には、初回の算定年月の記載を省略して差し支えない。

同一患者に対し初めてのカウンセリングを行った年月日を記載すること。

心臓ペースメーカー指 直近の算定年月及び使用開始日を記載すること。また、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事
Ｂ001
導管理料の植込型除 項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ001の12心臓ペースメーカー指導管理料の（５）のア又はイに規定するものの12細動器移行期加算のうち該当するものを選択して記載すること。

高度難聴指導管理料
Ｂ001の人工内耳機器調整 前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。
の14加算（慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査以外の検査を別に算定した場合）
その必要性を記載すること。

86

Ｂ001 慢性維持透析患者外 （慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査であって特例として算定を認められた検査を別に算定した場の15 来医学管理料
合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ001の15慢性維
持透析患者外来医学管理料の（10）のアからカまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

87

喘息治療管理料１のＢ001
重度喘息患者治療管 当該加算に係る第１回目の治療管理を行った年月日を記載すること。
の16
理加算

850100058

第１回目の治療管理を行った年月日（重度喘息患者治療管理加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

88

Ｂ001
（当該患者に対し最初に当該管理料を算定した場合）
慢性疼痛疾患管理料の17
算定年月日を記載すること。

850100059

算定年月日（慢性疼痛疾患管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"89

Ｂ001 がん患者指導管理料
当該患者に対して過去に当該指導管理料を算定した年月日を記載すること。
の23 のロ

850100060

過去に算定した年月日（がん患者指導管理料ロ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

90

Ｂ001 がん患者指導管理料
当該患者に対して過去に当該指導管理料を算定した年月日を記載すること。
の23 のハ850100061

過去に算定した年月日（がん患者指導管理料ハ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

91

植込型輸液ポンプ持Ｂ001
続注入療法指導管理 植込術を行った年月日を記載すること。
の26
料の導入期加算

850100062

植込術の実施年月日（導入期加算（植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"Ｂ001 糖尿病透析予防指導ヘモグロビンA1cの値又は内服薬やインスリン製剤を使用している旨を記載すること。
の27 管理料

842100028

ヘモグロビンＡ１ｃ値（糖尿病透析予防指導管理料）；******

92

820100574

内服薬やインスリン製剤使用（糖尿病透析予防指導管理料）

850190002

前回算定年月（小児運動器疾患指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"820190002

初回（小児運動器疾患指導管理料）

842100029

乳腺炎重症化予防ケア・指導料１の通算実施回数；******

842100111

乳腺炎重症化予防ケア・指導料２の通算実施回数；******

830100065

２回算定する医療上の必要性（腎代替療法指導管理料）；******

820100575

ｅＧＦＲの検査値（腎代替療法指導管理料）：（イ） ２５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３
ｍ２以上 ３０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満

820100576

ｅＧＦＲの検査値（腎代替療法指導管理料）：（ロ） １５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３
ｍ２以上 ２５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満

9394Ｂ001 小児運動器疾患指導
前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。
の28 管理料

Ｂ001 乳腺炎重症化予防ケ
通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。
の29 ア・指導料（腎代替療法指導管理料を２回算定する場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。
（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節B001の31腎代替療法指導管理料の(２)のアに該当する場合）
直近の血液検査におけるeGFRの検査値について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節B001の31腎代替療法指導管理料の(６)の(イ)から(ハ)のうちいずれか該当するものを選択して記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 12

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

※

※

項番 区分

95

診療行為
名称等

Ｂ001 腎代替療法指導管理の31 料

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

820100577

ｅＧＦＲの検査値（腎代替療法指導管理料）：（ハ） １５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３
ｍ２未満

830100066

腎代替療法指導管理料の実施について適切な時期と判断とした理由；******

850100402

前回算定年月（一般不妊治療管理料）；（元号）yy"年"mm"月"820190049

初回（一般不妊治療管理料）

830100478

生殖補助医療の開始日における年齢（生殖補助医療管理料）；******

820190061

初回（生殖補助医療管理料）

830100479

治療計画の作成時点における胚移植術の実施回数の合計（生殖補助医
療管理料）；******

850100403

胚移植術の実施回数を確認した年月日（生殖補助医療管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"治療計画を作成し、又は見直した場合における当該患者及びそのパートナーに説明して同意を得た年月日を記載すること。

850100404

治療計画の同意を得た年月日（生殖補助医療管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（２回目以降の胚移植術に向けた治療計画を作成した場合）
当該患者及びそのパートナーに説明して同意を得た年月日を記載すること。

850100405

治療計画の同意を得た年月日（２回目以降）（生殖補助医療管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"記 載 事 項のを選択して記載すること。

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節B001の31腎代替療法指導管理料の(２)のイに該当する場合）
腎代替療法指導管理料の実施について適切な時期と判断とした理由を記載すること。

96

Ｂ001
一般不妊治療管理料 前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。
の32

生殖補助医療の開始日における年齢（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

97

Ｂ001
治療計画の作成時点における胚移植術の実施回数の合計について確認した上で、当該時点における実施回数の生殖補助医療管理料の33
合計及び確認した年月日を記載すること。

98

B001
二次性骨折予防継続の34
初回算定年月日を記載すること。
管理料３のハ

850100406

初回算定年月日（二次性骨折予防継続管理料３）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

99

B001 アレルギー性鼻炎免の35 疫療法治療管理料

850100407

初回算定年月日（アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

100

B001
下肢創傷処置管理料 下肢創傷処置を実施した年月日を記載すること。
の36

850190198

下肢創傷処置実施年月日（下肢創傷処置管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

初回算定年月日を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 13

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850190210

初回算定年月日（慢性腎臓病透析予防指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（院外処方せんを交付している者に対し、夜間緊急の受診等やむを得ない場合において院内投薬を行った場合）
その理由を記載すること。

830100067

夜間緊急の受診等やむを得ない院内投与理由（小児科外来診療料）；******（他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定しているため小児科外来診療料を算定しない場合）
他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定している旨記載すること。

820100578

小児科外来診療料非算定理由：他の保険医療機関で在宅療養指導管理
料算定

Ｂ001- 地域連携小児夜間・2-2 休日診療料（病態の度重なる変化等による複数回の受診のため２回以上算定する場合）
その理由を詳細に記載すること。

830100068

２回以上算定する理由（地域連携小児夜間・休日診療料）；******

Ｂ001- 地域連携夜間・休日
104
2-4 診療料（病態の度重なる変化等による複数回の受診のため２回以上算定する場合）
その理由を詳細に記載すること。

830100069

２回以上算定する理由（地域連携夜間・休日診療料）；******

算定日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

○

算定日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

○

（所定点数の100分の50に相当する点数により算定する場合）
算定日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

○

項番 区分

診療行為
名称等

記 載 事 項101

B001 慢性腎臓病透析予防
初回算定年月日を記載すること。
の37 指導管理料

102

Ｂ001小児科外来診療料
2

103

105

106

Ｂ001- 外来リハビリテーショ
2-7 ン診療料

Ｂ001- 外来放射線照射診療 （100分の50に相当する点数を算定したにもかかわらず、その後も治療を継続する場合）
2-8 料
治療を継続する医学的理由を記載すること。

830100070

治療を継続する医学的理由（外来放射線照射診療料）；******（外来放射線照射診療料を算定したにもかかわらず予定の期間よりも早期に外来放射線照射を終了する場合）
早期に治療終了となった医学的理由を記載すること。

830100071

早期に治療終了となった医学的理由（外来放射線照射診療料）；******

107

Ｂ001- 小児かかりつけ診療2-11 料（院外処方せんを交付している者に対し、夜間緊急の受診等やむを得ない場合において院内投薬を行った場合）
その理由を記載すること。

830100072

夜間緊急の受診等やむを得ない院内投与理由（小児かかりつけ診療料）；******

108

Ｂ001- ニコチン依存症管理
3-2 料

初回の当該管理料を算定した年月日を記載すること。

850100064

初回算定年月日（ニコチン依存症管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"Ｂ001- リンパ浮腫指導管理
7料（入院）

手術日（手術前に当該指導を実施した場合であって、診療報酬明細書を作成する時点で手術を実施していない場合には、手術予定日）(年月日)を記載すること。

850100065

109

手術実施年月日（リンパ浮腫指導管理料（入院））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100066

手術予定年月日（リンパ浮腫指導管理料（入院））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100067

退院年月日（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100073

手術名（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；******

830100074

入院中にリンパ浮腫指導管理料（入院外）を算定した保険医療機関名（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；******

830100075

入院中に実施した手術名（リンパ浮腫指導管理料（入院外））；******

850190003

前回算定年月（療養・就労両立支援指導料）；（元号）yy"年"mm"月"820190003

初回（療養・就労両立支援指導料）

算定日情報

（算定日）

共同指導を行った年月日を記載すること。

850100071

共同指導を行った日（退院時共同指導料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（同一日に退院時共同指導料２と退院時リハビリテーション指導料又は退院時薬剤情報管理指導料を算定した場
合）共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。

830100076

共同指導を行った者の職種；******（退院後に再度算定する場合）退院日(年月日)及び実施した手術名を記載すること。
110

Ｂ001- リンパ浮腫指導管理
7料（入院外）（地域連携診療計画に基づいた治療を担う他の保険医療機関において算定する場合）
入院中に当該指導管理料を算定した保険医療機関名及び実施した手術名を記載すること。

111

Ｂ001- 療養・就労両立支援
9
指導料

前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

退院時共同指導料１
112 Ｂ004
算定日を記載すること。
の特別管理指導加算

113 Ｂ005 退院時共同指導料２

114

115

Ｂ005- 介護支援等連携指導
算定年月日（当該入院中に既に算定している場合は併せて初回算定日）を記載すること。
1-2 料

Ｂ005- 介護保険リハビリテー 介護保険によるリハビリテーションを開始した年月日及び維持期のリハビリテーションを終了した年月日を記載する
1-3 ション移行支援料こと。

850100072

指導年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

算定日情報

（算定日）

850100073

初回算定年月日（介護支援等連携指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100074

介護保険によるリハビリテーションの開始年月日（介護保険リハビリテー
ション移行支援料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100075

維持期リハビリテーションの終了年月日（介護保険リハビリテーション移行支援料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"116Ｂ005- ハイリスク妊産婦共同
ハイリスク妊娠又はハイリスク分娩に関する医学管理を行った年月日を記載すること。
4
管理料（Ⅰ）

850100076

医学管理を行った年月日（ハイリスク妊産婦共同管理料（１））；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"117Ｂ005- がん治療連携計画策
退院年月日を記載すること。
6の1 定料１

850100077

退院年月日（がん治療連携計画策定料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850190004

前回算定年月日（認知症専門診断管理料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190004

初回（認知症専門診断管理料２）

認知症療養計画に基づく最初の治療を行った年月日を記載すること。

850100078

認知症療養計画に基づく初回治療年月日（認知症療養指導料１（入院））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"Ｂ005- 認知症療養指導料１
7-2 （入院外）

治療を行った年月日を記載すること。

850100079

治療年月日（認知症療養指導料１（入院外））；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"

Ｂ005121
認知症療養指導料２
7-2

治療を行った年月日を記載すること。

850100080

治療開始年月日（認知症療養指導料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"122

Ｂ005認知症療養指導料３
7-2

治療を行った年月日を記載すること。

850100081

治療開始年月日（認知症療養指導料３）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"Ｂ005- 認知症サポート指導
7-3 料

前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850190005

前回算定年月（認知症サポート指導料）；（元号）yy"年"mm"月"

123820190005

初回（認知症サポート指導料）

850100082

排尿自立支援加算の初回算定年月日（外来排尿自立指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100030

排尿自立支援加算及び外来排尿自立指導料の通算算定回数（外来排尿
自立指導料）；******

820100844

診療情報が文書により提供された妊婦（ハイリスク妊産婦連携指導料１）

850100409

出産日（ハイリスク妊産婦連携指導料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100845

産科若しくは産婦人科を担当する医師から紹介された妊婦（ハイリスク妊
産婦連携指導料２）850100410

出産日（ハイリスク妊産婦連携指導料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"118

Ｂ005- 認知症専門診断管理
前回算定年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。
7の2 料２

Ｂ005- 認知症療養指導料１119
7-2 （入院）
120

124

125

126

Ｂ005A251排尿自立支援加算の初回算定日並びにA251排尿自立支援加算の初回算定日からのA251排尿自立支援加算
外来排尿自立指導料
9及び当該指導料の通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。

B005- ハイリスク妊産婦連携 精神疾患が疑われるものとして精神科若しくは心療内科を標榜する保険医療機関に対して診療情報が文書により10 指導料１提供された妊婦又は出産日(年月日)を記載すること。

B005- ハイリスク妊産婦連携 当該保険医療機関で精神療法が実施されている又は精神疾患が疑われるものとして産科若しくは産婦人科を担当
10-2 指導料２する医師から紹介された妊婦又は出産日(年月日)を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 14

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

※

○

○

項番 区分

127

診療行為
名称等

記 載 事 項

Ｂ005- 遠隔連携診療料１ 診 （２回以上算定する場合）
11の1 断を目的とする場合 「未確」と表示し、前回算定年月日を記載すること。

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850100411

前回算定年月日（遠隔連携診療料１ 診断を目的とする場合）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"820100846

未確（遠隔連携診療料１ 診断を目的とする場合）

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

128

Ｂ005- こころの連携指導料
12 （１）

初回算定年月日を記載すること。

850100413

初回算定年月日（こころの連携指導料（１） ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

129Ｂ005- こころの連携指導料
13 （２）

初回算定年月日を記載すること。

850100414

初回算定年月日（こころの連携指導料（２） ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820101164

ニコチン依存症治療補助アプリ（プログラム医療機器等指導管理料）※

820101165

高血圧治療補助アプリ（プログラム医療機器等指導管理料）※

830100812

当該保険医療機関においてアプリを活用して治療を行う理由（プログラム
医療機器等指導管理料）；******※

830100813

地域のかかりつけ医機能を担う保険医療機関での治療が可能かどうかの検討結果（プログラム医療機器等指導管理料）；******※

850100084

訪問指導年月日（退院前訪問指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"プログラム医療機器等指導管理料を算定する際に用いる特定保険医療材料について記載すること。

130

B005- プログラム医療機器
14 等指導管理料（地域の医療機関と連携する、関係学会が認定した高血圧症診療に係る専門施設である医療機関において高血圧治療補助アプリを用いる場合（例えば、地域のかかりつけ医機能を担う医療機関からの紹介で治療する場合や心筋梗塞等の救急治療で入院後に当該医療機関において一定期間外来でフォローする場合））
当該医療機関でアプリを活用して治療を行う具体的な理由について記載するとともに、地域のかかりつけ医機能を担う医療機関での治療が可能かどうか検討を行い、その検討結果について記載すること。

131 Ｂ007 退院前訪問指導料（２回算定した場合）
各々の訪問指導年月日を記載すること。

Ｂ007132
退院後訪問指導料
2

退院日(年月日)を記載すること。

850100085

退院年月日（退院後訪問指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

算定日情報

（算定日）

830100078

薬剤名（薬剤管理指導料１）；******

算定日情報

（算定日）

830100079

他の保険医療機関名（薬剤総合評価調整管理料）；******

842100031

当該保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤総合評価調
整管理料）；******

842100032

他の保険医療機関における調整前の内服薬の種類数（薬剤総合評価調
整管理料）；******

842100033

当該保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤総合評価調
整管理料）；******

842100034

他の保険医療機関における調整後の内服薬の種類数（薬剤総合評価調
整管理料）；******

算定日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

（保険医療機関以外の機関へ診療情報を提供した場合）
情報提供先を記載すること。

830100080

情報提供先（診療情報提供料（１））；******

診療情報提供料（Ⅰ）
退院年月日を記載すること。
の注８に規定する加算

850100087

退院年月日（注８加算（診療情報提供料（１）））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

診療情報提供料（Ⅰ）
138 Ｂ009 の検査・画像情報提 退院年月日を記載すること。
供加算のイ

850100088

退院年月日（検査・画像情報提供加算イ（診療情報提供料（１）））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100081

訪問看護ステーション名（療養情報提供加算（診療情報提供料（１）））；******

140 Ｂ010 診療情報提供料（Ⅱ） 算定日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

Ｂ010141
診療情報連携共有料 連携先の保険医療機関名を記載すること。
2

830100082

連携先保険医療機関名（診療情報連携共有料）；******

820100579

妊娠中（連携強化診療情報提供料）

850100415

前回算定年月（連携強化診療情報提供料）；（元号）yy"年"mm"月"820190050

初回（連携強化診療情報提供料）

850190199

前回算定年月（注５（頻回の情報提供を行う場合以外））；（元号）yy"年"mm"月"

820190062

初回（注５（頻回の情報提供を行う場合以外））

交付年月日を記載すること。

850100089

交付年月日（傷病手当金意見書交付料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（当該月前に受療した傷病について傷病手当金意見書の交付のみの求めがあった場合）
当該意見書の対象となった傷病名及びその傷病についての診療を開始した日を「傷病名」欄及び「診療開始日」欄にそれぞれ記載すること。

傷病名コード（傷病名を表示する。）○

修飾語コード（修飾語を表示する。）○

傷病名コード（傷病名を表示する。）○

修飾語コード（修飾語を表示する。）○

傷病名コード（傷病名を表示する。）○

修飾語コード（修飾語を表示する。）○

180000850

感染症法申請診断書交付料○

180000950

感染症法申請手続代行料○

180001030

感染症法申請診断書交付・申請手続代行料○

850100090

交付年月日（療養費同意書交付料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100083

同意書又は診断書に記載した病名（療養費同意書交付料）；******

850100091

退院年月日（退院時薬剤情報管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日
"

133

134

Ｂ008
薬剤管理指導料１の1算定日及び薬剤名を記載すること。

Ｂ008
薬剤管理指導料２の2算定日を記載すること。

Ｂ008- 薬剤総合評価調整管 （当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から２種類以上減少した場合）
135
2
理料
当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。

136 Ｂ009 診療情報提供料（Ⅰ）

137 Ｂ009

139 Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）
療養に係る情報を得た訪問看護ステーション名を記載すること。
の療養情報提供加算（妊婦である場合）
当該患者が妊娠している者である旨記載すること。
142 Ｂ011

連携強化診療情報提供料（産科若しくは産婦人科を標榜する保険医療機関等と他の保険医療機関が連携した場合）
前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

（注５に規定する注１から注４までのいずれにも該当しない場合（頻回の情報提供の必要性を認め、当該患者を紹介
Ｂ011 連携強化診療情報提143
した他の保険医療機関に情報提供を行った場合を除く。））
注5 供料
前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

傷病手当金意見書交
144 Ｂ012
付料（遺族等に対して意見書を交付した場合で遺族等が他に療養の給付を受けていない場合）
当該遺族等の診療報酬明細書に相続と表示し、意見書の対象となった傷病名を「傷病名」欄に記載すること。

（遺族等に対して意見書を交付した場合で遺族等が他に療養の給付を受けている場合）
当該遺族等の診療報酬明細書に相続と表示し、遺族等自身の傷病名と意見書の対象となった傷病名の両方を「傷病名」欄に記載すること。

感染症法による公費
145 Ｂ012 負担申請に係る診断書料及び協力料

感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料を算定した旨を記載すること。

146 Ｂ013 療養費同意書交付料 交付年月日及び同意書又は診断書の病名欄に記載した病名を記載すること。

147 Ｂ014

退院時薬剤情報管理
退院年月日を記載すること。
指導料

別表Ⅰ（医科）- 15

○

○

○

○

項番 区分

148

149

150

151

152

Ｂ015

Ｂ015

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

精神科退院時共同指対象となる患者の状態について記載すること。
導料１のイ

精神科退院時共同指対象となる患者の状態について記載すること。
導料１のロ

精神科退院時共同指Ｂ015
対象となる患者の状態について記載すること。
導料２

C

Ｃ

在宅患者診療・指導料（在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により往診又は訪問看護を行った場合）「支援」と記載し、当該指示のあった在宅療養支援診療所の名称を記載すること。

（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合）
乳幼児呼吸管理材料
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分
加算のいずれを算定したのかを選択して記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 16

左記コードによるレセプト表示文言

820100581

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：措置入院にかかる患者

820100582

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：緊急措置入院にかかる患者

820100583

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：医療観察法による入院又は通院をしたことがある患者

820100584

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のイ）：入院の期間が１年以上の患者

820100585

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：６ヶ月間継続して社会的役割を遂行することに重大な問題がある。

820100586

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：自分１人で地域生活に必要な課題を遂行することに重大な問題がある

820100587

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：家族以外への暴力
行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある。

820100588

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある。

820100589

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：自傷や自殺を企てた
ことがある。

820100590

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：家族への暴力、暴言、拒絶がある。

820100591

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：警察・保健所介入歴がある。

820100592

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった。

820100593

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：外来受診をしないことが２か月以上あった。

820100594

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない。

820100595

精神科退院時共同指導料１のロの対象患者：直近の入院は措置入院である。

820100596

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：日常必需品の購入、
光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある。

820100597

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。

820100598

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：支援をする家族がいない。

820100599

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料１のロ）：同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている。

820100600

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：措置入院にかかる患者

820100601

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：緊急措置入院にかかる患者

820100602

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：医療観察法による入院又は通院をしたことがある患者

820100603

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：入院の期間が１年以上の患者

820100604

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：６ヶ月間継続して社会的役割を遂行することに重大な問題がある。

820100605

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：自分１人で地域生活に必要な課題を遂行することに重大な問題がある

820100606

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：家族以外への暴力行
為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある。

820100607

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある。

820100608

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：自傷や自殺を企てたことがある。

820100609

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：家族への暴力、暴言、拒絶がある。

820100610

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：警察・保健所介入歴がある。

820100611

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった。

820100612

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：外来受診をしないことが２か月以上あった。

820100613

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない。

820100614

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：直近の入院は措置入院である。

820100615

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：日常必需品の購入、光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある。

820100616

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。

820100617

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：支援をする家族がいない。

820100618

対象患者の状態（精神科退院時共同指導料２）：同居家族が支援を要す
る困難な問題を抱えている。

830100085

指示のあった在宅療養支援診療所名；******

820100619

当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：当月分

820100620

当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：翌月分

820100621

当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：翌々月分

820100622

当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：前月分

820100623

当月以外の算定月（乳幼児呼吸管理材料加算）：前々月分

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

項番 区分

診療行為
名称等

153 Ｃ000 往診料等

レセプト電算処理
システム用コード（往診を行う保険医療機関と連携体制を構築している他の保険医療機関において、過去60 日以内に在宅患者訪問
診療料（Ⅰ）、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）又は在宅がん医療総合診療料を算定している患者に往診料を算定した場
合）
当該他の保険医療機関の名称を記載すること。

830100814

訪問診療を行っている保険医療機関名；******※（往診を行う保険医療機関と平時からの連携体制を構築している介護老人保健施設、介護医療院及び特別養護老人ホームに入所する患者に往診料を算定した場合）
当該介護老人保健施設、介護医療院及び特別養護老人ホームの名称を記載すること。

830100815

入所する介護保険施設等の名称；******※（在宅患者訪問診療料（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定した日と同一日に往診料を算定した場合）
患者の病状の急変等往診が必要となった理由を記載すること。

830100086

患者の病状の急変等往診が必要となった理由；******

往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。

830100087

往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間（特別往診料）；******

114000970

患家診療時間加算（往診料）○

114002470

患者診療時間加算（特別往診）○

850100098

死亡年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100088

頻回な在宅患者訪問診療を行った必要性（在宅患者訪問診療料（１））；******

850100094

必要性を認めた診療年月日（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100095

訪問診療年月日（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"850100096

他医療機関から依頼があった年月（在宅患者訪問診療料（１））；（元号）yy"年"mm"月"820100072

ア その診療科の医師でなければ困難な診療

820100073

イ 既に診療した傷病等とは明らかに異なる傷病に対する診療

830100089

継続的な訪問診療の必要性（在宅患者訪問診療料２）；******

820100074

末期の悪性腫瘍

820100075

多発性硬化症

820100076

重症筋無力症

820100077

スモン

820100078

筋萎縮性側索硬化症

820100079

脊髄小脳変性症

820100080

ハンチントン病

820100081

進行性筋ジストロフィー症

820100082

パーキンソン病関連疾患（留意事項通知に規定するもの）

820100083

多系統萎縮症（留意事項通知に規定するもの）

820100084

プリオン病

820100085

亜急性硬化性全脳炎

820100086

ライソゾーム病

820100087

副腎白質ジストロフィー

820100088

脊髄性筋萎縮症

820100089

球脊髄性筋萎縮症

820100090

慢性炎症性脱髄性多発神経炎

820100091

後天性免疫不全症候群

820100092

頸髄損傷の患者

820100093

人工呼吸器を使用している状態の患者

114001470

患家診療時間加算（在宅患者訪問診療料（1）・（2））

850100098

死亡年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100100

死亡前２４時間以内に行った訪問診療年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100038

死亡前２４時間以内に行った訪問診療時刻（在宅ターミナルケア加算）

820100624

ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断

830100090

訪問地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間（在宅患者
訪問診療料（１））；******

830100091

頻回な在宅患者訪問診療を行った必要性（在宅患者訪問診療料（2））；******

850100102

必要を認めた診療年月日（在宅患者訪問診療料（2））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100103

訪問診療年月日（在宅患者訪問診療料（2））；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"114001470

患家診療時間加算（在宅患者訪問診療料（1）・（2））

154 Ｃ000

往診料
特別往診料

155 Ｃ000

往診料の患家診療時
診療時間を記載すること。
間加算

往診料
156 Ｃ000 在宅ターミナルケア加 死亡年月日を記載すること。
算（「１」の在宅患者訪問診療料１を算定する場合で、患者の急性増悪等により一時的に週４回以上の頻回な在宅患者
訪問診療を行った場合）
その必要性、必要を認めた診療年月日及び当該訪問診療を行った年月日を記載すること。

（「２」の在宅患者訪問診療料２を算定する場合）
他の保険医療機関からの求めがあった年月を記載すること。
（「２」の在宅患者訪問診療料２について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別
添１第２章第２部Ｃ００１在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の（７）のただし書きに該当する場合）
他の保険医療機関から求めがあった診療内容について、（７）のア又はイのうち、該当するものを記載すること。また、6月を超えて訪問診療を行った場合は、継続的な訪問診療の必要性を記載すること。

157 Ｃ001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「２」の在宅患者訪問診療料２について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別
添１第２章第２部Ｃ００１在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の（８）の規定により、他の保険医療機関からの求めがあった月から６月を超えて算定する場合）
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン
病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上かつ生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群若しくは頸髄損傷の患者又は人工呼吸器を使用している状態の患者の中から、該当するものを選択して記載すること。

在宅患者訪問診療料
158 Ｃ001 （Ⅰ）の患家診療時間 診療時間を記載すること。
加算

159 Ｃ001

死亡年月日を記載すること。
在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「１」に限る。）の在宅ターミナルケア加 （当該患者が在宅以外で死亡した場合）
算
死亡前24時間以内に行った訪問診療の年月日及び時刻を記載すること。

在宅患者訪問診療料 （「情報通信機器（ＩＣＴ）を利用した死亡診断等ガイドライン（平成29年９月厚生労働省）」に基づき、ＩＣＴを利用した看160 Ｃ001 （Ⅰ）（「１」に限る。）の 護師との連携による死亡診断を行い、死亡診断加算のみを算定する場合）
死亡診断加算ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行った旨を記載すること。

161 Ｃ001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）
注９の規定により算定
訪問地域（距離）、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。
する場合（患家との距離が16ｋｍを超えた場合等）

Ｃ001- 在宅患者訪問診療料 （注１のイの場合で、患者の急性増悪等により一時的に週４回以上の頻回な在宅患者訪問診療を行った場合）
162
2
（Ⅱ）
その必要性、必要を認めた診療年月日及び当該訪問診療を行った年月日を記載すること。

在宅患者訪問診療料
Ｃ001163（Ⅱ）の患家診療時間 診療時間を記載すること。
2
加算

別表Ⅰ（医科）- 17

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

記 載 事 項※○○項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

850100098

死亡年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100100

死亡前２４時間以内に行った訪問診療年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100038

死亡前２４時間以内に行った訪問診療時刻（在宅ターミナルケア加算）

820100624

ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断

850100106

往診又は訪問診療年月日（在医総管）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100107

往診又は訪問診療年月日（施医総管）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100492

情報通信機器を用いた診療年月日（在医総管）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100493

情報通信機器を用いた診療年月日（施医総管）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

842100035

単一建物診療患者数（在医総管）；******

842100036

単一建物診療患者数（施医総管）；******

820100847

２人目患者診療時間が１時間超

820100094

ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所

820100095

在宅医学管理を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下

820100096

当該建築物の戸数が２０戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下

850100108

初回算定年月日（在宅移行早期加算（在医総管））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100109

初回算定年月日（在宅移行早期加算（施医総管））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

820100626

該当する状態（包括的支援加算）：１－１ 要介護３820100627

該当する状態（包括的支援加算）：１－２ 要介護４820100628

該当する状態（包括的支援加算）：１－３ 要介護５

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部C002在宅時医学総合管
理料及びC002-2施設入居時等医学総合管理料の(23)に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。なお、(23)に規定するものについては、以下のとおりであること。

820100629

該当する状態（包括的支援加算）：１－４ 障害支援区分２以上

820100631

該当する状態（包括的支援加算）：２－１ ランク３ａ〔１ 要介護３以上の状態又はこれに準ずる状態〕
１－１ 要介護３１－２ 要介護４１－３ 要介護５１－４ 障害支援区分２以上〔２ 認知症高齢者の日常生活自立度におけるランクⅢ以上〕
在宅時医学総合管理
２－１ ランクⅢａ
Ｃ002 料２－２ ランクⅢｂ
168 Ｃ002- 施設入居時等医学総２－３ ランクⅣ
2
合管理料の包括的支
２－４ ランクＭ
援加算
３ 頻回の訪問看護を受けている状態
４ 訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態
５ 介護保険法第８条第11項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態
６ 麻薬投薬を受けている状態〔７ その他関係機関との調整等のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必要とする状態〕
７－１ 脳性麻痺等、小児慢性特定疾病、障害児に該当する１５歳未満の患者
７－２ 出生時体重が1,500g未満であった１歳未満の患者
７－３ 「超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準」による判定スコアが10以上である患者
７－４ 訪問診療を行う医師又は当該医師の指示を受けた看護職員の指導管理に基づき、家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置を行っている患者

820100632

該当する状態（包括的支援加算）：２－２ ランク３ｂ

820100633

該当する状態（包括的支援加算）：２－３ ランク４

820100634

該当する状態（包括的支援加算）：２－４ ランクＭ

820100635

該当する状態（包括的支援加算）：３ 頻回の訪問看護を受けている状態

820100636

該当する状態（包括的支援加算）：４ 訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態

820100637

該当する状態（包括的支援加算）：５ 施設に入居し、看護職員による処置を受けている状態

820101318

該当する状態（包括的支援加算）：６ 麻薬投薬を受けている状態

820100638

該当する状態（包括的支援加算）：７－１ 脳性麻痺等、小児慢性特定疾病、障害児に該当する１５歳未満の患者

820100639

該当する状態（包括的支援加算）：７－２ 出生時体重が１，５００ｇ未満であった１歳未満の患者

820100640

該当する状態（包括的支援加算）：７－３ 「超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準」による判定スコアが１０以上である患者

820100641

該当する状態（包括的支援加算）：７－４ 家族等患者の看護に当たる者
が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置を行っている患者

850100111

訪問診療年月日（在宅がん医療総合診療料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"850100112

訪問看護年月日（在宅がん医療総合診療料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"852100004

診療に要した時間（長時間加算（救急搬送診療料））

830100816

搬送先の保険医療機関名（救急患者連携搬送料）；******

830100092

支援 訪問看護の指示を行った在宅療養支援診療所名（在宅患者訪問看
護・指導料）；******

830100093

訪問看護の指示を行った在宅療養支援診療所名（同一建物居住者訪問
看護・指導料）；******

842100037

前月最終週の訪問回数（在宅患者訪問看護・指導料）；******

842100038

前月最終週の訪問回数（同一建物居住者訪問看護・指導料）；******

842100039

指導回数（在宅患者訪問看護・指導料）；******

842100040

指導回数（同一建物居住者訪問看護・指導料）；******

850100113

頻回な在宅患者訪問看護・指導を行う必要を認めた診療年月日（難病等複数回訪問加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100114

訪問看護・指導を行った年月日（難病等複数回訪問加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100094

頻回な訪問看護・指導の必要を認めた理由（難病等複数回訪問加算）；******

850100117

情報共有年月日（在宅患者連携指導加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100118

指導年月日（在宅患者連携指導加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

164

165

死亡年月日を記載すること。
在宅患者訪問診療料
Ｃ001- （Ⅱ）（注１のイの場合2に限る。）の在宅ターミ （当該患者が有料老人ホーム等以外で死亡した場合）
ナルケア加算死亡前24時間以内に行った訪問診療の年月日及び時刻を記載すること。

在宅患者訪問診療料（「情報通信機器（ＩＣＴ）を利用した死亡診断等ガイドライン（平成29年９月厚生労働省）」に基づき、ＩＣＴを利用した看Ｃ001- （Ⅱ）（注１のイの場合
護師との連携による死亡診断を行い、死亡診断加算のみを算定する場合）
2に限る。）の死亡診断
ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行った旨を記載すること。
加算

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

当該月において往診又は訪問診療を行った年月日を記載すること。

当該月において情報通信機器を用いた診療を行った年月日を記載すること。

（単一建物診療患者が２人以上の場合）その人数を記載すること。
在宅時医学総合管理
Ｃ002
料
166 Ｃ002施設入居時等医学総 （在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「同一建物居住者以外の場合」を算定する場合であって、同居する同一世帯の複数の2合管理料
患者に対して診察をした場合など、同一の患家において２人以上の患者を診療した場合に、２人目以降の患者について、Ａ000初診料又はＡ001再診料又はＡ002外来診療料及び第２章特掲診療料のみを算定した場合において、２人目の患者の診療に要した時間が１時間を超えた場合）その旨を記載すること。

（在宅時医学総合管理料について、当該建築物において当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者数が、当該建築物の戸数の10％以下の場合又は当該建築物の戸数が20戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下の場
合、また、ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて施設入居時等医学総合管理料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合）「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」、「在宅医学管理を行う患者数が当該建築物の戸数の10％以下」、「当該建築物の戸数が20戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下」の中から、該当するものを選択して記載すること。

在宅時医学総合管理
Ｃ002 料167 Ｃ002- 施設入居時等医学総 初回の当該管理料を算定した年月日を記載すること。
2
合管理料の在宅移行
早期加算

169 Ｃ003

170 Ｃ004171

在宅がん医療総合診 在宅がん医療総合診療料を算定した週において、訪問診療、訪問看護を行った年月日を記載すること。
療料
連携保険医療機関又は訪問看護ステーションが行った訪問看護についても同様であること。

救急搬送診療料の長診療に要した時間を記載すること。
時間加算

C004救急患者連携搬送料 搬送先の保険医療機関名について記載すること。
2（在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関等が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により訪問看護を行った場合）支援と記載し、当該指示のあった在宅療養支援診療所の名称を記載すること。

在宅患者訪問看護・
Ｃ005
指導料、同一建物居172 Ｃ005住者訪問看護・指導
1-2
料（月の初日が週の途中にある場合）前月の最終の週における訪問回数を記載すること。

（保健師、助産師、看護師又は准看護師のそれぞれが別に当該月に在宅患者訪問看護・指導を行った場合）
それぞれの回数を記載すること。

在宅患者訪問看護・
Ｃ005 指導料、同一建物居頻回な在宅患者訪問看護・指導を行う必要を認めた診療年月日、訪問看護・指導を行った年月日及びその必要を認
173 Ｃ005- 住者訪問看護・指導
めた理由を記載すること。
1-2 料の難病等複数回訪
問加算

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居Ｃ005
住者訪問看護・指導
174 Ｃ005情報共有を行った年月日及び共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。
料の在宅患者連携指1-2
導加算・同一建物居住者連携指導加算

別表Ⅰ（医科）- 18※※

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導Ｃ005
料の在宅患者緊急時 カンファレンスを実施した年月日及びカンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った年月日を記載する
175 Ｃ005等カンファレンス加算・ こと。
1-2
同一建物居住者緊急時等カンファレンス加算

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居Ｃ005
住者訪問看護・指導 訪問看護を実施した年月日及び時刻、患者が死亡した場所として在宅又は在宅以外のうち該当するもの及び日時
176 Ｃ005料の在宅ターミナルケ (年月日及び時刻)を記載すること。
1-2
ア加算・同一建物居住者ターミナルケア加算

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居Ｃ005
住者訪問看護・指導 使用している医療機器等の名称（当該診療報酬明細書において医療機器の使用等が明らかである場合を除く。）を
177 Ｃ005料の在宅移行管理加 記載すること。
1-2
算又は在宅移行管理
重症者加算

左記コードによるレセプト表示文言

850100119

カンファレンス実施年月日（緊急時等カンファレンス加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100120

共同指導年月日（緊急時等カンファレンス加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

820100097

在宅で死亡

820100098

在宅以外で死亡

850100098

死亡年月日（在宅ターミナルケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100001

患者死亡時刻（在宅ターミナルケア加算）

特定器材コード （特定器材名を表示する。）

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

○

850100121

訪問看護年月日（夜間・早朝訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"850100122

訪問看護年月日（深夜訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100002

訪問看護実施時刻（夜間・早朝訪問看護加算）

851100003

訪問看護実施時刻（深夜訪問看護加算）

介護職員等と同行訪問した年月日を記載すること。

850100123

同行訪問年月日（看護・介護職員連携強化加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

在宅患者訪問看護・
Ｃ005 指導料、同一建物居180 Ｃ005- 住者訪問看護・指導 患者の住所並びに通常の経路及び方法で訪問に要する時間（片道）を記載すること。
1-2 料の特別地域訪問看
護加算

830100095

患者住所（特別地域訪問看護加算）；******

852100005

訪問に要する時間（片道）（特別地域訪問看護加算）

830100817

緊急訪問看護の理由（緊急訪問看護加算）；******※

850190211

緊急訪問年月日（緊急訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850100124

点滴注射年月日（在宅患者訪問点滴注射管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100642

訪点

算定日情報

（算定日）

○

114006410

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料（同一建物居住者以外）○

114015010

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料（同一建物居住者）○（急性増悪等により、一時的に頻回の訪問リハビリテーション指導管理を必要とする患者に対して行った場合）「急性」と表示すること。

820100643

急性

算定日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

820100099

急性増悪

820100100

終末期

820100101

退院直後

830100469

その他具体的理由（特別訪問看護指示加算）；******

850100418

前回算定年月日（手順書加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190052

初回（手順書加算）

850190006

指示書の前回交付年月日（介護職員等喀痰吸引等指示料）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"820190006

初回（介護職員等喀痰吸引等指示料）

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居Ｃ005
住者訪問看護・指導
178 Ｃ005訪問看護を実施した日時(年月日及び時刻)を記載すること。
料の夜間・早朝訪問
1-2
看護加算又は深夜訪
問看護加算

在宅患者訪問看護・
Ｃ005 指導料、同一建物居179 Ｃ005- 住者訪問看護・指導
1-2 料の看護・介護職員
連携強化加算在宅患者訪問看護・
Ｃ005 指導料、同一建物居 加算を算定する理由を詳細に記載すること。
181 Ｃ005- 住者訪問看護・指導
1-2 料の緊急訪問看護加
緊急の訪問看護を行った年月日を記載すること。
算
点滴注射を行った年月日を記載すること。

182

Ｃ005- 在宅患者訪問点滴注（在宅患者訪問点滴注射管理指導料に用いる注射薬を支給した場合）
2
射管理指導料「注射」欄の例により記載し、在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る注射薬である旨の「訪点」を表示すること。
なお、在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る指示を行った後に算定要件を満たさず薬剤料のみを算定する場合についても同様に記載すること。

訪問指導を行った日及び単位数を記載すること。
183 Ｃ006

在宅患者訪問リハビリ
テーション指導管理料

184 Ｃ007 訪問看護指示料

算定日を記載すること。また、頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由として、「急性増悪」、「終末期」、「退訪問看護指示料の特185 Ｃ007院直後」、「その他」の中から該当するものを選択して記載すること。なお、「その他」を選択した場合は、具体的な理別訪問看護指示加算
由を記載すること。

186

187

Ｃ007 訪問看護指示料の手
前回の算定日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。
注3 順書加算

Ｃ007- 介護職員等喀痰吸引
前回の指示書を交付した年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。
2
等指示料

別表Ⅰ（医科）- 19○

項番 区分

188 Ｃ008

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言（月２回以上算定した場合）算定日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

（単一建物診療患者が２人以上の場合）その人数を記載すること。

842100041

単一建物患者数（在宅患者訪問薬剤管理指導料）；******

820100103

同居する同一世帯の患者が２人以上

820100104

管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下

820100105

当該建築物の戸数が２０戸未満で管理指導を行う患者が２人以下

820100094

ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所

842100042

単一建物患者数（在宅患者訪問栄養食事指導料）；******

820100103

同居する同一世帯の患者が２人以上

820100106

指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の１０％以下

820100107

当該建築物の戸数が２０戸未満で指導料を算定する者が２人以下

820100094

ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所

850100125

情報共有年月日（在宅患者連携指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100126

指導年月日（在宅患者連携指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100127

カンファレンス実施年月日（在宅患者緊急時等カンファレンス料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100128

指導年月日（在宅患者緊急時等カンファレンス料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

初回算定年月日を記載すること。

850100129

初回算定年月日（在宅患者共同診療料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（15歳未満の人工呼吸器装着患者、15歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が20キログラム未満の患者又は神経難病等の患者を対象とした場合）
当該診療の初回算定年月日及び初回からの通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。

842100043

通算算定回数（在宅患者共同診療料）；******

850100130

初回カンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100131

２回目のカンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100132

３回目のカンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100644

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：
ｄ０（皮膚損傷・発赤なし）

820100645

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：
ｄ１（持続する発赤）820100646

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：
ｄ２（真皮までの損傷）

820100647

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：
Ｄ３（皮下組織までの損傷）

820100648

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：
Ｄ４（皮下組織を越える損傷）

820100649

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：
Ｄ５（関節腔、体腔に至る損傷）

820100650

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：
ＤＵ（深さ判定が不能の場合）

820100651

該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ア 重度の末梢循環不全のもの

820100652

該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：イ 麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの

820100653

該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ウ 強度の下痢が続く状態であるもの

820100654

該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：エ 極度の皮膚脆弱であるもの820100655

該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：オ 皮膚に密着させる医療関
連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの

830100643

共同指導を行った者の属する保険医療機関の名称（外来在宅共同指導料）；******

850100490

共同指導を行った年月日（外来在宅共同指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850190212

ＩＣＴを用いて活用された当該患者の情報の記録された年月日（在宅がん患者緊急時医療情報連携指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"医薬品コード（医薬品名を表示する。）

在宅患者訪問薬剤管 （１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険医療機関が在宅患者
訪問薬剤管理指導料を算定する患者数が当該建築物の戸数の10％以下の場合、当該建築物の戸数が20戸未満で理指導料
保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合）「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の10％以下」、「当該建築物の戸数が20戸未満で管理指導を行う患者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。
（単一建物診療患者が２人以上の場合）その人数を記載すること。

（１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険医療機関が在宅患者
訪問栄養食事指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の 10％以下の場合、当該建築物の戸数が20戸未満
在宅患者訪問栄養食 で当該保険医療機関が在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認
189 Ｃ009
事指導料
知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する人数を
単一建物診療患者の人数とみなす場合）「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の10％以下」、「当該建築物の戸数が20戸未満で指導料を算定する者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

○

190 Ｃ010 在宅患者連携指導料 情報共有を行った年月日及び共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。

191 Ｃ011

在宅患者緊急時等カンファレンス料

192 Ｃ012 在宅患者共同診療料

193

194

195

カンファレンスを実施した年月日及びカンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部C013在宅患者訪問褥瘡
在宅患者訪問褥瘡管 管理指導料の（８）又は（９）により当該指導管理料算定する場合）
Ｃ013
理指導料
カンファレンスの実施年月日、DESIGN-R®2020による深さの評価及び本通知Ｃ013（２）のいずれに該当するのかを記載すること。

Ｃ014 外来在宅共同指導料 共同指導を行った者の属する保険医療機関の名称及び年月日を記載すること。

C015

197 Ｃ100

在宅がん患者緊急時
ICTを用いて活用された当該患者の情報の記録された年月日を記載すること。
医療情報連携指導料（退院前在宅療養指導管理に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
退院前在宅療養指導
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載するこ管理料と。

別表Ⅰ（医科）- 20

特定器材コード （特定器材名を表示する。）※○○

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

（在宅自己注射に用いる薬剤を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給日数等を記載すること。
198 Ｃ101

在宅自己注射指導管
理料（緊急時に受診した場合の注射に係る費用を算定する場合）
緊急時の受診である旨及びその年月日を記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

医薬品コード（医薬品名を表示する。）

830100480

薬剤支給日数（在宅自己注射指導管理料）；******

820100656

算定理由（在宅自己注射指導管理料）：緊急時

850100133

緊急受診した年月日（在宅自己注射指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

紙レセの
み記載

○

199

在宅自己注射指導管C101 理料
初回処方年月日を記載すること。
注4 バイオ後続品導入初期加算

850100408

初回使用年月日（バイオ後続品導入初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

200

Ｃ101- 在宅妊娠糖尿病患者
分娩日（年月日）を記載すること。
3
指導管理料２850100134

分娩日（在宅妊娠糖尿病患者指導管理料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820100110

ア 在宅自己連続携行式腹膜灌流の導入期にあるもの

820100111

イ 糖尿病で血糖コントロールが困難であるもの

820100112

ウ 腹膜炎の疑い、トンネル感染及び出口感染のあるもの

820100113

エ 腹膜の透析効率及び除水効率が著しく低下しているもの

820100114

オ その他医師が特に必要と認めるもの

算定日情報

（算定日）

○

算定日情報

（算定日）

○

医薬品コード（医薬品名を表示する。）○（１月に２回以上在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定した場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ102在宅自己腹膜灌流
指導管理料の（１）のアからオまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

201 Ｃ102

在宅自己腹膜灌流指 （人工腎臓又は腹膜灌流（連続携行式腹膜灌流に限る。）を算定した場合（院外処方の場合を除く。））
算定した日を記載すること。
導管理料（在宅自己連続携行式腹膜灌流に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合）
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

人工腎臓を算定している他の保険医療機関名（在宅自己腹膜灌流指導管理料）；******（他の保険医療機関において人工腎臓を行った場合）
他の保険医療機関での実施の必要性

830100097

他の保険医療機関で人工腎臓を実施する必要性（在宅自己腹膜灌流指
導管理料）；******

850100137

初回算定年月日（在宅血液透析指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820100115

ア 在宅血液透析の導入期にあるもの

820100116

イ 合併症の管理が必要なもの

820100117

ウ その他医師が特に必要と認めるもの

算定日情報（算定日情報）○医薬品コード（医薬品名を表示する。）○（人工腎臓を算定した場合）算定した日を記載すること。
（在宅血液透析指導管理料に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

当該月の動脈血酸素分圧又は動脈血酸素飽和度を記載すること。
在宅酸素療法指導管
理料（慢性心不全で適用になった患者の場合）
初回の指導管理を行った月において、終夜睡眠ポリグラフィーの実施日及び無呼吸低呼吸指数を記載すること。

在宅酸素療法指導管
204 Ｃ103 理料の遠隔モニタリン 当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。
グ加算

205

Ｃ103
在宅療養指導管理材 （６歳未満の乳幼児に対する在宅呼吸管理を行い、専用の経皮的動脈血酸素飽和度測定器その他附属品を貸与又Ｃ107
料加算の乳幼児呼吸 は支給した場合）
Ｃ107管理材料加算
貸与又は支給した機器等の名称及びその数量を記載すること。
2

206 Ｃ104（在宅中心静脈栄養法に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
在宅中心静脈栄養法
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載するこ
指導管理料
と。

在宅成分栄養経管栄 （在宅経管栄養法に用いる薬剤を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
207 Ｃ105
養法指導管理料
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給量等を記載すること。

208（15歳以上の患者であって経口摂取が著しく困難である状態が15歳未満から継続しているもの（体重が20キログラ
ム未満である場合に限る。）に算定した場合）
Ｃ105- 在宅小児経管栄養法 体重を記載すること。
2
指導管理料（在宅小児経管栄養法に用いる薬剤を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給量等を記載すること。

特定器材コード （特定器材名を表示する。）
842100072

動脈血酸素分圧（在宅酸素療法指導管理料）；******

842100044

動脈血酸素飽和度（％）（在宅酸素療法指導管理料）；******

850100139

終夜睡眠ポリグラフィーの実施年月日（在宅酸素療法指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100045

無呼吸低呼吸指数（在宅酸素療法指導管理料）；******

850100140

在宅酸素療法指導管理料の前回算定年月（遠隔モニタリング加算）；（元号）yy"年"mm"月"

830100819

貸与又は支給した機器等の名称及びその数量（在宅療養指導管理材料
加算（乳幼児呼吸管理材料加算））；******

医薬品コード（医薬品名を表示する。）

Ｃ105- 在宅半固形栄養経管
3
栄養法指導管理料○※○

特定器材コード （特定器材名を表示する。）○

医薬品コード（医薬品名を表示する。）○

842100046

患者体重（ｋｇ）（在宅小児経管栄養法指導管理料）；******

医薬品コード（医薬品名を表示する。）

850100141

胃瘻造設年月日（在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"胃瘻造設年月日及び初回算定年月日を記載すること。
209○

830100096

Ｃ102- 在宅血液透析指導管
2
理料

203 Ｃ103

特定器材コード （特定器材名を表示する。）（他の保険医療機関において人工腎臓を行った場合）
Ｊ038人工腎臓を算定している他の保険医療機関名（１月に２回以上在宅血液透析指導管理料を算定した場合）
初回の指導管理を行った年月日を記載するとともに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ102-2在宅血液透析指導管理料の（３）のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
202

令和6年
6月1日
適用

○

850100142

初回算定年月日（在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"（在宅半固形栄養経管栄養法に用いる薬剤を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給量等を記載すること。

医薬品コード（医薬品名を表示する。）○（半固形状の流動食（市販されているものに限る。）に係る指導管理を行った場合）
当該流動食の製品名を記載すること。

医薬品コード（医薬品名を表示する。）○

別表Ⅰ（医科）- 21

項番 区分

210 Ｃ106

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

在宅自己導尿指導管 （在宅自己導尿に用いる薬剤を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
理料
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給量等を記載すること。

一連の治療期間における初回の指導管理を行った年月日、直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日及び当該管理料を算定する日の自覚症状等の所見を記載すること。ただし、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ107-2在宅持続陽圧呼吸療法指導管
理料の（３）のイに該当する場合は、直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日
Ｃ107- 在宅持続陽圧呼吸療 の記載は不要であること。
2
法指導管理料※注３における「初診日」は一連の治療期間における初回の指導管理を行った年月日を指す。
211 Ｃ107- 情報通信機器を用い
2た在宅持続陽圧呼吸
注３ 療法指導管理料（注３を算定する場合）
CPAP 療法を開始したことにより睡眠時無呼吸症候群の症状である眠気やいびきなどの症状が改善していることを対面診療で確認した日を記載すること。
（２月を超えて当該療法の継続が可能であると認める場合）
その理由を記載すること。
在宅持続陽圧呼吸療Ｃ107212
法指導管理料の遠隔 当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。
2
モニタリング加算

213 Ｃ108214（在宅麻薬等注射に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
在宅麻薬等注射指導
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載するこ
管理料と。

（在宅腫瘍化学療法注射に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
Ｃ108- 在宅腫瘍化学療法注
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載するこ
2
射指導管理料と。

（在宅強心剤持続投与に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
Ｃ108- 在宅強心剤持続投与
215
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載するこ
3
指導管理料
と。

在宅麻薬等注射指導管理料（悪性腫瘍の場合）又は在宅腫瘍化学療法注射指導管理料を算定する保険医療機関と連携して指導管理を行った年月日及び連携して指導管理を行った保険医療機関名を記載すること。
216

Ｃ108- 在宅悪性腫瘍患者共
4
同指導管理料（在宅麻薬注射又は在宅腫瘍化学療法注射に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

217 Ｃ109

在宅寝たきり患者処
置指導管理料（在宅寝たきり患者処置に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

医薬品コード（医薬品名を表示する。）

850100143

一連の治療期間における初回の指導管理年月日（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100047

直近の無呼吸低呼吸指数（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******

830100099

睡眠ポリグラフィー上の所見（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******

850100144

睡眠ポリグラフィー実施年月日（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100100

算定日の自覚症状（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******

850190214

症状が改善していることを対面診療で確認した年月日（情報通信機器を用いた在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100101

療法の継続が可能であると認める理由（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）；******

850100145

遠隔モニタリング加算（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）前回算定年月；（元号）yy"年"mm"月"医薬品コード（医薬品名を表示する。）○

特定器材コード （特定器材名を表示する。）○

医薬品コード○（医薬品名を表示する。）

特定器材コード （特定器材名を表示する。）
850100146

連携指導管理年月日（在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"830100102

連携指導保険医療機関名（在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料）；******

医薬品コード（医薬品名を表示する。）

医薬品コード○

特定器材コード （特定器材名を表示する。）

219

在宅迷走神経電気刺Ｃ110激治療指導管理料の 植込術を行った年月日を記載すること。
3
導入期加算

850100147

植込術実施年月日（導入期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"医薬品コード（医薬品名を表示する。）（在宅腫瘍治療電場療法に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
在宅腫瘍治療電場療薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載するこ
法指導管理料と。

（「７間歇スキャン式持続血糖測定器によるもの」以外を算定する場合）
１月の血糖自己測定の回数を記載すること。

○○（医薬品名を表示する。）

植込術実施年月日（導入期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"222 Ｃ118○

特定器材コード （特定器材名を表示する。）

850100147

在宅植込型補助人工 （在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料に用いる特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場
221 Ｃ116 心臓（非拍動流型）指 合を除く。））
導管理料
特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

○

医薬品コード

在宅振戦等刺激装置
Ｃ110治療指導管理料の導 植込術を行った年月日を記載すること。
2
入期加算（在宅難治性皮膚疾患処置に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
在宅難治性皮膚疾患
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載するこ
処置指導管理料と。

※○（医薬品名を表示する。）○○

特定器材コード （特定器材名を表示する。）○

特定器材コード （特定器材名を表示する。）○

医薬品コード○（医薬品名を表示する。）

特定器材コード （特定器材名を表示する。）○

842100048

１月の血糖自己測定回数（血糖自己測定器加算）；******

114009910

血糖自己測定器加算（２０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）○

114046110

血糖自己測定器加算（３０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）○

114010010

血糖自己測定器加算（４０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）○

114010110

血糖自己測定器加算（６０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）○

114010210

血糖自己測定器加算（９０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）○

114015610

血糖自己測定器加算（１２０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）○

820100122

当月分

820100123

翌々月分

820100124

翌月分

820100125

前月分820100126

前々月分

820100657

該当する患者（持続血糖測定器）：１型糖尿病患者の患者（間歇注入シリ
ンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）

820100658

該当する患者（持続血糖測定器）：膵全摘後の患者（間歇注入シリンジポ
ンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）

820100659

該当する患者（持続血糖測定器）：２型糖尿病患者（間歇注入シリンジポン
プと連動する持続血糖測定器を用いる場合）

820100660

該当する患者（持続血糖測定器）：１型糖尿病患者の患者（間歇注入シリ
ンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）

223 Ｃ150 血糖自己測定器加算（１型糖尿病の患者等に対し算定する場合）
１型糖尿病の患者等である旨を記載すること。

血糖自己測定器加算
酸素ボンベ加算
Ｃ150 酸素濃縮装置加算
Ｃ157 液化酸素装置加算
Ｃ158 呼吸同調式デマンドバ
Ｃ159 ルブ加算
Ｃ159- 特殊カテーテル加算
2
在宅持続陽圧呼吸療
Ｃ163 法用治療器加算（１月に２回分又は３回分の算定を行う場合）
224 C165 在宅酸素療法材料加
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月C171 算分のいずれかを算定したのかを選択して記載すること。
C171- 在宅持続陽圧呼吸療2
法材料加算
C171- 在宅ハイフローセラ
3
ピー材料加算C172 在宅経肛門的自己洗
C174 腸用材料加算
在宅ハイフローセラ
ピー装置加算「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部C152－2持続血糖測定器の(１)に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 22

令和6年
6月1日
適用

○

特定器材コード （特定器材名を表示する。）

218

220 Ｃ114

紙レセのみ記載

項番 区分

225

診療行為
名称等

記 載 事 項Ｃ152持続血糖測定器加算2（２型糖尿病患者に対して、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）
直近の空腹時血清Cペプチドの測定結果を記載すること。

（１月に２回分の算定を行う場合）
当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。

226

227

228

Ｃ153 注入器用注射針加算 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ153注入器用注射針加の1 の１
算の（２）のア又はイに規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。

特殊カテーテル加算 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部C163の「特殊カテーテル
Ｃ163 「２」の「イ」親水性コー 加算」の（３）のアからエまでの中から該当するものを選択して記載するとともに、要件を満たす医学的根拠を記載す
ティング
ること。

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第２部第２節Ｃ107-2在宅持
Ｃ165 在宅持続陽圧呼吸療 続陽圧呼吸療法指導管理料の（３）のア又はイの要件に該当する患者に対し算定する場合）の1 法用治療器加算１（３）のア又はイのうち該当するものを選択して記載すること。
また、イの要件を根拠に算定する場合は、当該患者に対するＡＳＶ療法の実施開始日も併せて記載すること。

229 Ｃ175

230

231

在宅抗菌薬吸入療法
初回算定日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。
用ネブライザ加算

初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示（初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日にＣ200 に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪 訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合）
Ｃ300 問看護ステーション等のこれに用いた薬剤又は特定保険医療材料が使用された日を記載すること。
看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合

Ｃ

在宅療養支援診療所、
在宅療養支援病院から （「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）第２章第２部第２節第１款の通則３の規定に基づき、患者の紹介を受けて在 在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院から患者の紹介を受けて在宅療養指導管理を行う場合）
宅療養指導管理を行う 紹介元医療機関名及び当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。
場合

232

Ｃ

退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料 （退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療を算定した保険医療機 機関において在宅療養指導管理料を算定した場合）
関以外の保険医療機関 当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。
において在宅療養指導
管理料を算定した場合

233

Ｃ

在宅療養指導管理料のいずれかの所定点数に併せて特定保険医療材 （在宅療養指導管理料のいずれかの所定点数に併せて特定保険医療材料のうち「皮膚欠損用創傷被覆材」又は料のうち「皮膚欠損用創 「非固着性シリコンガーゼ」を支給した場合（在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料を除く。））
傷被覆材」又は「非固着 特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数を記載すること。
性シリコンガーゼ」を支
給した場合

234

Ｄ

時間外緊急院内検査
加算

235

Ｄ

830100103

直近の空腹時血清Ｃペプチドの測定結果（持続血糖測定器）；******

820100122

当月分

820100124

翌月分

820100125

前月分820100120

ア 糖尿病等で１日概ね４回以上自己注射が必要

820100121

イ 血友病で自己注射が必要

830100104

ア 脊髄障害の要件を満たす医学的根拠；********

830100105

イ 二分脊椎の要件を満たす医学的根拠；********

830100106

ウ 他の中枢神経を原因とする神経因性膀胱の要件を満たす医学的根
拠；********

830100107

エ その他の要件を満たす医学的根拠；********

820100127

ア 留意事項通知アの慢性心不全患者にＡＳＶ療法を実施した場合

820100128

イ 留意事項通知イの心不全患者にＡＳＶ療法を実施した場合

850100148

留意事項通知イの心不全患者 ＡＳＶ療法開始年月日（在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100419

初回算定年月日（在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190053

初回（在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算）

850190200

訪問看護ステーション等の看護師等が薬剤を使用した年月日（Ｃ２００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850190201

訪問看護ステーション等の看護師等が特定保険医療材料を使用した年月日（Ｃ３００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100108

紹介元医療機関名；******

830100109

在宅療養指導管理料の算定理由；******

830100109

在宅療養指導管理料の算定理由；******

特定器材コード （特定器材名を表示する。）

引き続き入院

830100111

検体検査名（外来迅速検体検査加算）；******

820100129

引き続き入院(医学的な必要性から、本検査を１月に１回行う場合)
その詳細な理由及び検査結果を記載すること。

好中球ゼラチナーゼ
Ｄ001（医学的必要性から４回以上算定する場合）
結合性リポカリン（ＮＧの19
その詳細な理由を記載すること。
ＡＬ）（尿）（３月に２回以上算定する場合）
その詳細な理由を記載すること。

（慢性的な炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎やクローン病等）の診断補助を目的として測定する場合）要旨を記載すること。
（潰瘍性大腸炎又はクローン病の病態把握を目的として測定する場合で医学的な必要性から１月に１回行う場合）
詳細な理由及び検査結果を記載すること。
（レカネマブ（遺伝子組換え）製剤の投与中止後に初回投与から18か月を超えて再開する場合）
必要と判断した医学的根拠を記載すること。
認知機能スコア MMSEスコアを記載すること。（他の保険医療機関からの紹介により検査を実施する場合は、紹介
元医療機関において測定したスコアを記載すること。）

Ｄ004 アミロイドβ42/40比の15 （髄液）

該当する患者（持続血糖測定器）：２型糖尿病患者（間歇注入シリンジポン
プと連動しない持続血糖測定器を用いる場合

820100129

239

241

820100662（引き続き入院した場合）引き続き入院した場合である旨を記載すること。

Ｄ001 Ｌ型脂肪酸結合蛋白の19 （Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿）Ｄ003 カルプロテクチン（糞の9 便）該当する患者（持続血糖測定器）：膵全摘後の患者（間歇注入シリンジポ
ンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）

検査開始日時（時間外緊急院内検査加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"

238

240

820100661

853100001（外来診療料を算定した場合であって、当該診療料に包括される検査のみに対して当該加算を算定した場合）
外来迅速検体検査加 当該加算を算定した日に行った検体検査の項目名を記載すること。
算（引き続き入院した場合）引き続き入院した場合である旨を記載すること。

Ｄ001 プロスタグランジンＥの17 主要代謝物（尿）左記コードによるレセプト表示文言

検査開始日時を記載すること。

Ｄ001
236
トリプシノーゲン２（尿） 急性膵炎を疑う医学的根拠について記載すること。
の10

237

レセプト電算処理
システム用コード

臨床認知症尺度 CDR全般尺度の評価を記載すること（他の保険医療機関からの紹介により検査を実施する場合
は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）

別表Ⅰ（医科）- 23

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

○

830100481

急性膵炎を疑う医学的根拠（トリプシノーゲン２（尿））；******

830100820

１月に１回行う詳細な理由（プロスタグランジンＥ主要代謝物（尿））；******※

830100821

検査結果（プロスタグランジンＥ主要代謝物（尿））；******※

830100112

３月に２回以上算定した詳細な理由（Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿））；******

830100113

医学的必要性から４回以上算定した詳細な理由（好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン（ＮＧＡＬ）（尿））；******

830100116

慢性的な炎症性腸疾患の診断補助を目的として測定した要旨（カルプロテ
クチン（糞便）要旨）；******

830100117

詳細理由（カルプロテクチン（糞便））；******

830100118

検査結果（カルプロテクチン（糞便））；******

830100822

必要と判断した医学的根拠（アミロイドβ４２／４０比（髄液））；******※

820101166

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２２点以上※

820101167

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２１点以下※

820101168

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０※820101169

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０．５又は１※820101170

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：２又は３※

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

820101171

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：評価困難※

820101172

検査の結果、Ａβ 病理を示唆する所見あり※

820101173

検査の結果、Ａβ 病理を示唆する所見なし※

820100663

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＡＬＫ融合遺伝子検査

820100664

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＫＲＡＳ遺伝
子検査

820100665

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＢＲＡＦ遺伝
子検査（次世代シーケンシング）

820100666

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：膵癌におけるＫＲＡＳ遺伝
子検査

820100667

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＲＡＳ遺伝
子検査

820100668

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査820100669

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＥＧＦＲ遺伝子検査

820100670

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＫＲＡＳ遺伝子検査

820100671

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：リンチ症候群におけるマイクロサテライト不安定性検査

820100672

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：乳癌におけるＨＥＲ２遺伝
子検査

820100673

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形癌におけるマイクロサ
テライト不安定性検査

820100674

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＥＷＳ－Ｆｌｉ１遺伝子検査

820100675

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＴＬＳ－ＣＨＯＰ遺伝子検査

820100676

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＳＹＴ－ＳＳＸ遺伝子検査

820100677

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：消化管間葉系腫瘍におけるｃ－ｋｉｔ遺伝子検査

820100678

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性黒色腫におけるセンチネルリンパ節生検に係る遺伝子検査

820100680

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形癌におけるＮＴＲＫ融合遺伝子検査820100803

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＥＧＦＲ遺伝
子検査

820100804

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＲＯＳ１融合
遺伝子検査

820100848

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＢＲＡＦ遺伝
子検査（次世代シーケンシングを除く。）

820100849

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＭＥＴｅｘ１４遺伝子検査（次世代シーケンシングを除く。）

820100850

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：濾胞性リンパ腫におけるＥ
ＺＨ２遺伝子検査

820100853

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＭＥＴＥＸ１４
遺伝子検査（次世代シーケンシング）

820100854

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＲＥＴ融合遺伝子検査

820100855

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性黒色腫におけるＢＲＡ
Ｆ遺伝子検査（リアルタイムＰＣＲ法）

820100856

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形癌における腫瘍遺伝
子変異量検査820100857

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：胆道癌におけるＦＧＦＲ２融合遺伝子検査820101174

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＫＲＡＳ遺伝
子変異（Ｇ１２Ｃ）検査※

820101175

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＨＥＲ２遺伝
子検査（次世代シーケンシング）※

820101176

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性黒色腫におけるＢＲＡ
Ｆ遺伝子検査（ＰＣＲ－ｒＳＳＯ法）※

820101177

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：甲状腺癌におけるＲＥＴ融合遺伝子検査※820101178

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：甲状腺髄様癌におけるＲＥ
Ｔ遺伝子変異検査※

820101179

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形腫瘍（肺癌及び大腸癌を除く。）におけるＢＲＡＦ遺伝子検査（ＰＣＲ－ｒＳＳＯ法）※

820101180

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性リンパ腫におけるＢＲ
ＡＦ遺伝子検査（ＰＣＲ－ｒＳＳＯ法）※

850100150

マイクロサテライト不安定性検査の実施年月日（悪性腫瘍遺伝子検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850190215

ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の実施年月日（悪性腫瘍遺伝子検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100151

血栓性血小板減少性紫斑病の診断年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３活性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100152

血栓性血小板減少性紫斑病の再発年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３活性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（血栓性血小板減少性紫斑病に対し、血漿交換療法、免疫抑制療法及びカプラシズマブ製剤による治療を行った際に治療の継続の要否を判定することを目的として測定を行った場合）30日間を超え１週間に１回に別に算定する、その医学的な必要性を記載すること。

830100823

医学的な必要性（ＡＤＡＭＴＳ１３活性）；******※(先天性血小板機能低下症が疑われる患者に対し、当該疾患の鑑別診断の補助を目的として、３種類以上の試薬を用いて血小板凝集能を測定した場合)
２回以上算定する場合は、その医学的必要性について記載すること。

830100824

２回以上算定する医学的必要性（血小板凝集能 イ 鑑別診断の補助に用いるもの）；******※

850100153

後天性血栓性血小板減少性紫斑病の診断年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３インヒビター）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100154

後天性血栓性血小板減少性紫斑病の再発年月日（ＡＤＡＭＴＳ１３インヒビター）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"検査の結果におけるAβ 病理を示唆する所見の有無について記載すること。

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部D004-2悪性腫瘍組織検査の（２）から（４）までに掲げる遺伝子検査の中から該当するものを選択して記載すること。
242

悪性腫瘍組織検査
Ｄ004１ 悪性腫瘍遺伝子検2の1
査（早期大腸癌におけるリンチ症候群の除外を目的としてＢＲＡＦ遺伝子検査を実施した場合）
マイクロサテライト不安定性検査又は「Ｎ００５－４」ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製を実施した年月日を記載すること。

Ｄ006
243
ＡＤＡＭＴＳ13活性
の33

244

245

Ｄ006
血小板凝集能の34

Ｄ006 ＡＤＡＭＴＳ13インヒビの35 ター（血栓性血小板減少性紫斑病と診断された患者又はその再発が認められた患者に対して、診断した日又は再発を確認した日から起算して１月以内に算定する場合）
血栓性血小板減少性紫斑病と診断した年月日又はその再発を確認した年月日を記載すること。

（後天性血栓性血小板減少性紫斑病と診断された患者又はその再発が認められた患者に対して、診断した日又は再発を確認した日から起算して１月以内に算定する場合）
後天性血栓性血小板減少性紫斑病と診断した年月日又はその再発を確認した年月日を記載すること。
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部D006-4遺伝学的検査の（１）に掲げる遺伝子疾患の中から該当するものを選択して記載すること。

246

Ｄ0064

830100825

遺伝子疾患の名称；******（２回以上実施する場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100119

遺伝学的検査を２回以上実施する医療上の必要性（遺伝学的検査）；******（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ006－4遺伝学的検査の（１）のオに掲げる遺伝子疾患に対する検査を実施する場合）
臨床症状や他の検査等では当該疾患の診断がつかないこと及びその医学的な必要性を記載すること。

830100120

臨床症状や他の検査等では当該疾患の診断がつかないこと及びその医学的な必要性（遺伝学的検査）；******

遺伝学的検査別表Ⅰ（医科）- 24※※

項番 区分

247

248

診療行為
名称等

Ｄ006- 遺伝学的検査の注２
4注２ 加算左記コードによるレセプト表示文言（ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）及びＣＣＲ４タンパクを併せて算定した場合）
その理由及び医学的根拠を記載すること。

本検査を必要と判断した理由を記載すること。
Ｄ006­ ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα
11 融合遺伝子検査（本検査を再度実施した場合）
その理由を記載すること。

Ｄ006­ ＥＧＦＲ遺伝子検査（血251
肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。
12 漿）

遺伝子疾患の名称（遺伝学的検査注２）；******※

830100827

実施の必要性（遺伝学的検査注２）；******※

850100420

前回算定年月日（染色体検査１ ＦＩＳＨ法を用いた場合）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100858

未確（染色体検査１ ＦＩＳＨ法を用いた場合）

830100121

併せて算定した理由及び医学的根拠（ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法））；******

830100122

必要理由（ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査）；******

830100123

再実施理由（ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査）；******

830100124

肺癌の組織検体検査が実施困難である医学的理由（ＥＧＦＲ遺伝子検査（血漿））；******

830100125

上皮内癌（ＣＩＳ）と診断された病理所見（膀胱がん関連遺伝子検査）；******

850100155

膀胱悪性腫瘍手術（経尿道的手術）の実施年月日（膀胱がん関連遺伝子検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（本検査を過去に算定している場合）
過去の算定日を記載すること。

850100156

過去の算定年月日（膀胱がん関連遺伝子検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

Ｄ006­ ＢＲＣＡ１／２遺伝子検
その医療上の必要性を記載すること。
18 査

上皮内癌（ＣＩＳ）と診断された病理所見を記載すること。

254

830100126

医療上の必要性（ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査）；*******（血液を検体とする場合であって、医学的な理由により、固形腫瘍の腫瘍細胞を検体としてがんゲノムプロファイリン
グ検査を行うことが困難な場合）
固形腫瘍の腫瘍細胞を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100761

固形腫瘍の腫瘍細胞を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（血液を検体とする）（がんゲノムプロファイリング検査）；*******（血液を検体とする場合であって、固形腫瘍の腫瘍細胞を検体として実施したがんゲノムプロファイリング検査において、包括的なゲノムプロファイルの結果を得られなかった場合）その旨を記載すること。

820100859

包括的なゲノムプロファイルの結果を得られない（血液を検体とする）（がんゲノムプロファイリング検査）

850100421

肺癌におけるＥＧＦＲ遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリン
グ検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100422

肺癌におけるＲＯＳ１融合遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファ
イリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100423

肺癌におけるＡＬＫ融合遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリ
ング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850190216

肺癌におけるＲＡＳ遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング
検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850190217

肺癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリン
グ検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850100424

大腸癌におけるＲＡＳ遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリン
グ検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850190218

大腸癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリ
ング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850190219

大腸癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリ
ング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850100425

乳癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリン
グ検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100426

固形癌におけるマイクロサテライト不安定性検査の実施年月日（がんゲノムプロファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100427

肺癌におけるＭＥＴｅｘ１４遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイ
リング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100428

悪性黒色腫におけるＢＲＡＦ遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロ
ファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100429

固形癌におけるＮＴＲＫ融合遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロ
ファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100430

固形癌における腫瘍遺伝子変異量検査の実施年月日（がんゲノムプロ
ファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100431

胆道癌におけるＦＧＦＲ２融合遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロ
ファイリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100432

卵巣癌におけるＢＲＣＡ１遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイ
リング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100433

前立腺癌におけるＢＲＣＡ１遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファ
イリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100434

卵巣癌におけるＢＲＣＡ２遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファイ
リング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100435

前立腺癌におけるＢＲＣＡ２遺伝子検査の実施年月日（がんゲノムプロファ
イリング検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"その医学的な必要性を記載すること。

830100127

医学的な必要性（角膜ジストロフィー遺伝子検査）；******

大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

Ｄ006- がんゲノムプロファイリ
19 ング検査（抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として他の検査を実施した場合）
包括的なゲノムプロファイルの結果を併せて取得した検査の実施年月日を記載すること。

Ｄ006­ 角膜ジストロフィー遺255
20 伝子検査

830100483

大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＲＡＳ遺伝子検査（血漿））；******

Ｄ006257
ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子多型 必要と判断した医学的根拠を記載すること。
25

830100484

必要と判断した医学的根拠（ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子多型）；******

Ｄ006258
染色体構造変異解析 検査を実施する医学的な理由を記載すること。
26

830100485

検査を実施する医学的な理由（染色体構造変異解析）；******

悪性腫瘍遺伝子検査
Ｄ006- （血液・血漿）259
肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。
27の１ ＲＯＳ１融合遺伝子検
査830100486

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＲＯＳ１融合遺伝子検査）；******

260

悪性腫瘍遺伝子検査
Ｄ006（血液・血漿）
肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。
27の２ＡＬＫ融合遺伝子検査

830100487

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＡＬＫ融合
遺伝子検査）；******

261

悪性腫瘍遺伝子検査
Ｄ006（血液・血漿）
肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。
27の３
ＭＥＴｅｘ14遺伝子検査

830100488

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＭＥＴｅｘ１
４遺伝子検査）；******

262

悪性腫瘍遺伝子検査
Ｄ006- （血液・血漿）固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。
27の４ ＮＴＲＫ融合遺伝子検
査830100489

固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＮＴＲＫ
融合遺伝子検査）；******

830100828

医学的な理由（イの（イ）に該当）（ＲＡＳ遺伝子検査）；******※

263

悪性腫瘍遺伝子検査
Ｄ006本検査の実施に当たっては、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第（血液・血漿）27の５
１部第１節Ｄ006-27イに該当する医学的な理由を記載すること。
ＲＡＳ遺伝子検査

830100829

医学的な理由（イの（ロ）に該当）（ＲＡＳ遺伝子検査）；******※

830100830

医学的な理由（イの（ハ）に該当）（ＲＡＳ遺伝子検査）；******※

256

Ｄ006- ＲＡＳ遺伝子検査（血
22 漿）

令和6年
6月1日
適用

830100826

Ｄ006­ 膀胱がん関連遺伝子252
Ｋ803膀胱悪性腫瘍手術の「６」経尿道的手術の実施年月日を記載すること。
15 検査

253

紙レセの
み記載

検査の対象となった全ての遺伝子疾患の名称及び検査の実施の必要性について、記載すること。

D006- 染色体検査 １ ＦＩＳＨ （びまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫又は多発性骨髄腫の診断の目的で２回以上検査を行った場合）
5法を用いた場合「未確」と表示し、前回算定日を記載すること。

Ｄ006- ＣＣＲ４タンパク（フ249
10 ローサイトメトリー法）

250

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

別表Ⅰ（医科）- 25

項番 区分

診療行為
名称等

記 載 事 項レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

264

悪性腫瘍遺伝子検査
Ｄ006（血液・血漿）
大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。
27の６
ＢＲＡＦ遺伝子検査

830100831

大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＢＲＡＦ
遺伝子検査）；******※

265

悪性腫瘍遺伝子検査
Ｄ006- （血液・血漿）
肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。
27の８ ＨＥＲ２遺伝子検査（肺癌に係るもの）830100832

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（ＨＥＲ２遺伝子検査（肺癌に係るもの））；******※

266

悪性腫瘍遺伝子検査
Ｄ006- （血液・血漿）固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。
27の９ マイクロサテライト不安定性検査

830100833

固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由（マイクロサテライト不安定性検査）；******※

830100834

患者１人につき２回以上実施した理由（乳癌悪性度判定検査）；******※

830100835

ホルモン受容体の検査結果（乳癌悪性度判定検査）；******※

830100836

ＨＥＲ２の検査結果（乳癌悪性度判定検査）；******※

830100837

リンパ節転移の状況（乳癌悪性度判定検査）；******※

850100157

高カロリー静脈栄養法の開始年月日（Ｍｎ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100112

検査を実施した日に相当する修正週数（アルブミン非結合型ビリルビン）；******（医学的な必要性から患者１人につき２回以上実施した場合）
その理由を記載すること。

267

Ｄ006乳癌悪性度判定検査
29

Ｄ007
268
マンガン（Ｍｎ）の8

本検査の実施に当たっては、ホルモン受容体、ＨＥＲ２の検査結果及びリンパ節転移の状況について記載すること。

高カロリー静脈栄養法を開始した年月日を記載すること。

Ｄ007 アルブミン非結合型ビ （早産児にあって、生後２週間を超えて、修正週数として正期産に相当する期間まで経過観察を行う場合）
269の38 リルビン検査を実施した日に相当する修正週数を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 26※

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

850190049

前回実施年月日（ロイシンリッチα２グリコプロテイン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190054

初回（ロイシンリッチα２グリコプロテイン）

830100490

１月に１回行う詳細な理由（ロイシンリッチα２グリコプロテイン）；******

前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。
270

Ｄ007 ロイシンリッチα２グリの57 コプロテイン

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

医学的な必要性から、本検査を１月に１回行う場合には、その詳細な理由及び検査結果を記載すること。

830100491

検査結果（ロイシンリッチα２グリコプロテイン）；******

271

Ｄ008 脳性Ｎａ利尿ペプチドの18 （ＢＮＰ）（脳性Ｎａ利尿ペプチド（ＢＮＰ）、脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（ＮＴ－proＢＮＰ）及び心房性Ｎａ利尿ペプチド（ＡＮＰ）のうち２項目以上を実施した場合）
各々の検査の実施日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

○

272

脳性Ｎａ利尿ペプチド （脳性Ｎａ利尿ペプチド（ＢＮＰ）、脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（ＮＴ－proＢＮＰ）及び心房性Ｎａ利尿ペＤ008
前駆体Ｎ端フラグメン プチド（ＡＮＰ）のうち２項目以上を実施した場合）の20
ト（ＮＴ－proＢＮＰ）
各々の検査の実施日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

○

273

Ｄ008 低カルボキシル化オス （２回目を算定した場合）の24 テオカルシン（ｕｃＯＣ） 前回算定年月日を記載すること。

850100161

前回算定年月日（ｕｃＯＣ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（診断補助として実施した後、６月以内の治療経過観察時の補助的指標として実施した場合）
酒石酸抵抗性酸ホス 診断補助として実施した日を記載すること。
Ｄ008
ファターゼ（ＴＲＡＣＰ－の25（治療方針を変更した際に実施した場合）
５ｂ）
治療方針の変更年月日を記載すること。

850100159

診断補助の実施年月日（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"274

850100160

治療方針変更年月日（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100163

抗ＧＡＤ抗体陰性の確認年月日（抗ＩＡ－２抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

算定日情報

（算定日）

850190050

前回実施年月日（抗ミュラー管ホルモン（ＡＭＨ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

820190055

初回（抗ミュラー管ホルモン（ＡＭＨ））

830100492

脂肪萎縮の発症時期（レプチン）；******

830100493

全身性脂肪萎縮症を疑う医学的な理由（レプチン）；******

850100164

検査の実施年月日（前立腺特異抗原（ＰＳＡ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"842100049

未確 検査値（前立腺特異抗原（ＰＳＡ））；******

820100809（イ） 石綿曝露歴があり、胸水、腹水等の貯留が認められる患者（可溶性
メソテリン関連ペプチド）

820100810（ロ）体腔液細胞診で悪性中皮腫が疑われる患者（可溶性メソテリン関連
ペプチド）820100811（ハ）画像診断で胸膜腫瘍、腹膜腫瘍等の漿膜腫瘍が認められる患者（可溶性メソテリン関連ペプチド）

850190220

前回実施年月日（Ｓ２，３ＰＳＡ％）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820190494

初回（Ｓ２，３ＰＳＡ％）※

850190221

前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定年月日（Ｓ２，３ＰＳＡ％）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830100838

前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定結果（Ｓ２，３ＰＳＡ％）；******※

830100839

２回以上算定する必要性（Ｓ２，３ＰＳＡ％）；******※

850190051

前回実施年月日（プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190056

初回（プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ））

850100436

前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定年月日（プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100494

前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定結果（プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ））；******（２回以上算定する場合）
必要性を記載すること。

830100495

２回以上算定する必要性（プロステートヘルスインデックス（ｐｈｉ））；******

本検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100840

必要と判断した医学的根拠（アポリポ蛋白Ａ２（ＡＰＯＡ２）アイソフォーム）；******※

850190222

ＣＡ１９－９の測定年月日（アの（イ）に実施）（アポリポ蛋白Ａ２（ＡＰＯＡ２）
アイソフォーム）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830100841

ＣＡ１９－９の測定結果（アの（イ）に実施）（アポリポ蛋白Ａ２（ＡＰＯＡ２）ア
イソフォーム）；******※

850190223

癌胎児性抗原（ＣＥＡ）の測定年月日（アの（ロ）（ハ）に実施）（アポリポ蛋
白Ａ２（ＡＰＯＡ２）アイソフォーム）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850190224

ＣＡ１９－９の測定年月日（アの（ロ）（ハ）に実施）（アポリポ蛋白Ａ２（ＡＰＯ
Ａ２）アイソフォーム）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830100842

癌胎児性抗原（ＣＥＡ）の測定結果（アの（ロ）（ハ）に実施）（アポリポ蛋白Ａ
２（ＡＰＯＡ２）アイソフォーム）；******※

830100843

ＣＡ１９－９の測定結果（アの（ロ）（ハ）に実施）（アポリポ蛋白Ａ２（ＡＰＯＡ
２）アイソフォーム）；******※

820100137

輸血歴あり

820100138

妊娠歴あり

850100165

輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗体定性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100166

輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗体半定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100167

輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100168

輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100169

輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100170

輸血又は輸注最終年月日（ＨＩＶ－１，２抗体定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100500

検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原定性）；******

Ｄ008
275
抗ＩＡ－２抗体の43

抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ抗体（抗ＧＡＤ抗体）の結果、陰性を確認した年月日を記載すること。

276（脳性Ｎａ利尿ペプチド（ＢＮＰ）、脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（ＮＴ－proＢＮＰ）及び心房性Ｎａ利尿ペＤ008 心房性Ｎａ利尿ペプチ
プチド（ＡＮＰ）のうち２項目以上を実施した場合）の46 ド（ＡＮＰ）
各々の検査の実施日を記載すること。

277

Ｄ008 抗ミュラー管ホルモン
前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。
の52 （ＡＭＨ）

278

279

280

Ｄ008
レプチン
の53

脂肪萎縮の発症時期及び全身性脂肪萎縮症を疑う医学的な理由を記載すること。

Ｄ009 前立腺特異抗原(ＰＳの9 Ａ)（前立腺癌の確定診断がつかず前立腺特異抗原(ＰＳＡ)を２回以上算定する場合）「未確」と表示し、当該検査の実施年月日及び検査値をすべて記載すること。

Ｄ009 可溶性メソテリン関連 （悪性中皮腫の診断の補助を目的として実施する場合）の30 ペプチド
本検査が必要である理由を記載すること。

（前立腺針生検法等により前立腺癌の確定診断がつかない場合）
前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。
Ｄ009
281
Ｓ２，３ＰＳＡ％の31

前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定年月日及び測定結果を記載すること。

（２回以上算定する場合）
必要性を記載すること。
（前立腺針生検法等により前立腺癌の確定診断がつかない場合）
前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

282

Ｄ009 プロステートヘルスイの32 ンデックス（phi）

前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定年月日及び測定結果を記載すること。

（本検査を、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｄ009
腫瘍マーカーの(26)アの（イ）に実施する場合）
ＣＡ19－９の測定年月日及び測定結果を、記載すること。
Ｄ009 アポリポ蛋白Ａ２（ＡＰ283の35 ＯＡ２）アイソフォーム（本検査を、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｄ009
腫瘍マーカーの(26)アの（ロ）及び（ハ）に実施する場合）
癌胎児性抗原（ＣＥＡ）及びＣＡ19－９の測定年月日並びに測定結果を、記載すること。

Ｄ011
284
不規則抗体
の4

輸血歴あり又は妊娠歴ありのうち該当するものを選択して記載すること。

ＨＩＶ－１，２抗体定性
ＨＩＶ－１，２抗体半定 （Ｋ920輸血料（「４」の自己血輸血を除く。）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）
Ｄ012
285
量
の輸注を行った患者の場合）の16
ＨＩＶ－１，２抗原・抗体 当該輸血又は輸注が行われた最終年月日を記載すること。
同時測定定性（Ｋ920輸血料（「４」の自己血輸血を除く。）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）の輸注を行った患者の場合）
当該輸血又は輸注が行われた最終年月日を記載すること。

286

Ｄ012
ＨＩＶ－１抗体の17287

ＨＩＶ－１，２抗原・抗体 （Ｋ920輸血料（「４」の自己血輸血を除く。）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）
Ｄ012
同時測定定量の輸注を行った患者の場合）の20
ＨＩＶ－１，２抗体定量 当該輸血又は輸注が行われた最終年月日を記載すること。

288

Ｄ012 SARS-CoV-2抗原定の28 性（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-19以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 27○

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

289

Ｄ012 単純ヘルペスウイルス （医学的な必要性から、本検査を２回目以上算定する場合）の39 抗原定性（皮膚）その理由を記載すること。

830100844

２回目以上算定する理由（単純ヘルペスウイルス抗原定性（皮膚））；******290

SARS-CoV-2・インフ
Ｄ012（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-19以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）
ルエンザウイルス抗原の50検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。
同時検出定性

830100503

検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザウ
イルス抗原同時検出定性）；******

Ｄ012
白癬菌抗原定性の53（ＫＯＨ直接鏡検が陰性であったものの、臨床所見等から爪白癬が疑われる場合）検査を実施した医学的な必要性を記載すること。

830100496

医学的な必要性（白癬菌抗原定性）；******

291（ＫＯＨ直接鏡検が実施できない場合）
ＫＯＨ直接鏡検を実施できない理由を記載すること。

830100497

ＫＯＨ直接鏡検を実施できない理由（白癬菌抗原定性）；******（高度細胞性免疫不全の患者に対して算定した場合）
当該検査が必要であった理由を記載すること。

830100456

高度細胞性免疫不全に対して算定した必要性理由（サイトメガロウイルス
ｐｐ６５抗原定性必要理由）；******

Ｄ012 サイトメガロウイルス
292の57 pp65抗原定性

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

※

293

ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・Ｒ （本検査の結果が陰性であったものの、COVID-19又はＲＳウイルス感染以外の診断がつかない場合であって、さらＤ012
Ｓウイルス抗原同時検 に１回算定した場合）の59
出定性検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100845

検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・ＲＳウイルス抗原
同時検出定性）；******※294

ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・イ
Ｄ012 ンフルエンザウイル（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-19以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）の59 ス・ＲＳウイルス抗原 検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。
同時検出定性

830100846

検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザウ
イルス・ＲＳウイルス抗原同時検出定性）；******※

295

Ｄ012 SARS-CoV-2抗原検の61 出定量（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-19以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100501

検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原検出定量）；******

296

Ｄ012
鳥特異的ＩｇＧ抗体の65検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100498

検査が必要と判断した医学的根拠（鳥特異的ＩｇＧ抗体）；******

297

Ｄ012 抗アデノ随伴ウイルス （２回以上算定する場合）の66 ９型（ＡＡＶ９）抗体
必要性を記載すること。

830100499

２回以上算定する必要性（抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体）；******

850100171

検査の実施年月日（抗シトルリン化ペプチド抗体定性；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100172

検査の実施年月日（抗シトルリン化ペプチド抗体定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100050

未確 検査値（抗シトルリン化ペプチド抗体定性）；******

842100051

未確 検査値（抗シトルリン化ペプチド抗体定量）；******

830100128

検査を２回以上算定する医学的な必要性（抗シトルリン化ペプチド抗体定性）；******

830100129

検査を２回以上算定する医学的な必要性（抗シトルリン化ペプチド抗体定量）；******

850100173

抗核抗体陰性確認年月日（抗ＬＫＭ－１抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"850100174

前回実施年月日（抗アクアポリン４抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100130

再度実施する医学的な必要性（抗アクアポリン４抗体）；******

830100504

医学的な必要性（抗Ｐ／Ｑ型電位依存性カルシウムチャネル抗体（抗Ｐ／
Ｑ型ＶＧＣＣ抗体））；******

抗シトルリン化ペプチ
Ｄ014 ド抗体定性
298の24 抗シトルリン化ペプチ
ド抗体定量（関節リウマチの確定診断がつかず抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を２回以上算定する場合）「未確」と表示し、当該検査の実施年月日及び検査値をすべて記載すること。

（再度治療薬を選択する必要があり抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を２回以上算定する場合）
その医学的な必要性を記載すること。

Ｄ014
299
抗ＬＫＭ－１抗体
の28

300

Ｄ014
抗アクアポリン４抗体の47

抗核抗体陰性を確認した年月日を記載すること。

（抗アクアポリン４抗体を再度実施した場合）
前回の検査実施日及び検査を再度実施する医学的な必要性を記載すること。

抗Ｐ／Ｑ型電位依存Ｄ014 性カルシウムチャネル （反復刺激誘発筋電図検査において異常所見を認めない患者を対象として実施する場合）
301の47 抗体（抗Ｐ／Ｑ型ＶＧＣ その詳細な理由を記載すること。
Ｃ抗体）
302

Ｄ014 抗HLA抗体（スクリーの48 ニング検査）（１年に２回以上実施する場合）
その理由及び医学的な必要性を記載すること。

830100131

１年に２回以上実施する医学的な必要性（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））；******

303

Ｄ014 抗HLA抗体（抗体特異 （１年に２回以上実施する場合）の49 性同定検査）
その理由及び医学的な必要性を記載すること。

830100132

１年に２回以上実施する医学的な必要性（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査））；******

Ｄ015 インターロイキン－６（Ｉの17 Ｌ－６）

実施した年月日を記載すること。

850100437

304

実施年月日（インターロイキン－６（ＩＬ－６））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（３回以上算定する場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100762

３回以上算定する詳細な理由（インターロイキン－６（ＩＬ－６））；******

820100860（イ） 収縮期血圧が１３０ｍｍＨｇ以上又は拡張期血圧８０ｍｍＨｇ以上（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）

820100861（ロ） 蛋白尿（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）

820100862（ハ） 妊娠高血圧腎症を疑う臨床症状又は検査所見（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）

820100863（ニ） 子宮内胎児発育遅延（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）

リスク因子のいずれに該当するかを記載すること。

305

306

Ｄ015
ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比の28820100864（ホ） 子宮内胎児発育遅延を疑う検査所見（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）（（ハ） 妊娠高血圧腎症を疑う臨床症状又は検査所見に該当する場合）
医学的根拠を記載すること。

830100506（ハ）に該当する医学的根拠（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）；******（(ホ) 子宮内胎児発育遅延を疑う検査所見に該当する場合）
医学的根拠を記載すること。

830100507（ホ）に該当する医学的根拠（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）；******（リスク因子を２つ以上有する妊婦において算定する場合）
詳細な理由を記載すること。

830100508

医学的必要性（リスク因子を２つ以上有する妊婦）（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）；******（一連の妊娠につき２回以上算定する場合）
詳細な理由を記載すること。

830100509

医学的必要性（一連の妊娠につき２回以上算定）（ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比）；******

830100847

先天性グリコシルホスファチジルイノシトール（ＧＰＩ）欠損症を疑う根拠（顆粒球表面抗原検査）；******

830100133

検体の種類（Ｓ－蛍光Ｍ、位相差Ｍ、暗視野Ｍ）；******

830100134

検体の種類（Ｓ－Ｍ）；******

830100135

検体の種類（Ｓ－保温装置使用アメーバＭ）；******

850100438

治療終了年月日（ＨＢＶ核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100865

Ｂ型肝炎ウイルス既感染者であって、免疫抑制剤の投与や化学療法を行っている悪性リンパ腫等の患者の治療中（ＨＢＶ核酸定量）

820101181

ア ５歳未満の幼児（インフルエンザ核酸検出）※

820101182

イ ６５歳以上の高齢者（インフルエンザ核酸検出）※

820101183

ウ 妊婦（インフルエンザ核酸検出）※

820101184

エ その他重症化リスクのある患者（インフルエンザ核酸検出）※

820100139

ア 臓器移植後の患者

820100140

イ 造血幹細胞移植後の患者で留意事項通知に規定するもの

本検査を実施した場合には、「指定難病に係る診断基準及び重症度分類等について」（平成26年11月12日付け健発
Ｄ016
顆粒球表面抗原検査 1112第１号厚生労働省健康局長通知）において示されている診断基準に基づいて、当該疾患を疑う根拠を記載するの8こと。

排泄物、滲出物又は （排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査、尿沈渣（鏡検法）又は尿沈渣（フローサイトメトリー法）を同一日に307 Ｄ017 分泌物の細菌顕微鏡 併せて算定する場合）
検査
当該検査に用いた検体の種類を記載すること。

Ｄ023
308
ＨＢＶ核酸定量の4309（Ｂ型肝炎ウイルス既感染者であって、免疫抑制剤の投与や化学療法を行っている悪性リンパ腫等の患者に対して、Ｂ型肝炎の再活性化を考慮し、「４」のＨＢＶ核酸定量を行った場合）
治療中又は治療終了年月日を記載すること。

Ｄ023 インフルエンザ核酸検
当該検査が必要である理由を記載すること。
の6 出

別表Ⅰ（医科）- 28※

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ０２３微生物核酸同定・定量検査の（７）のアからクまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載し、併せて、該当するものに応じ、以下の事項を記載すること。

Ｄ023
310
EBウイルス核酸定量の8・アに該当する場合、臓器移植の実施年月日
・イに該当する場合、造血幹細胞移植の実施年月日
・ウに該当する場合、抗胸腺細胞グロブリンの投与開始日
・エのうち移植後リンパ増殖性疾患の経過経過観察を目的として実施する場合、移植後リンパ増殖性疾患と診断された年月日及び医学的根拠・オのうちＥＢウイルス陽性が確認された後の経過観察を目的として実施する場合、EBウイルス陽性を確認した年月
日及び医学的根拠
・カに該当する場合、抗胸腺細胞グロブリンの投与開始日
・キに該当する場合、医学的根拠

左記コードによるレセプト表示文言

820100141

ウ 留意事項通知に規定する抗胸腺細胞グロブリンが投与された患者

820100142

エ 移植後リンパ増殖性疾患患者（経過観察目的）

820100143

オ 悪性リンパ腫又は白血病の患者（経過観察目的）

820100144

カ 再生不良性貧血の患者で抗胸腺細胞グロブリンが投与されたもの

820100145

キ 慢性活動性ＥＢウイルス感染症等の患者

820101185

ク 上咽頭癌の患者

850100175

臓器移植実施年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"850100176

造血幹細胞移植実施年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100177

移植後リンパ増殖性疾患と診断された年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100178

ＥＢウイルス陽性を確認した年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"850100179

抗胸腺細胞グロブリンの投与開始年月日（ＥＢウイルス核酸定量）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100136

移植後リンパ増殖性疾患と診断した医学的根拠（ＥＢウイルス核酸定量）；******

830100137

ＥＢウイルス陽性を確認した医学的根拠（ＥＢウイルス核酸定量）；******

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

※

※

830100848

留意事項通知キに該当する医学的根拠（ＥＢウイルス核酸定量）；******

311

Ｄ023
ＨＴＬＶ－１核酸検出の16

ＨＴＬＶ-Ⅰ抗体（ウエスタンブロット法及びラインブロット法）の判定保留を確認した年月日を記載すること。

850100180

ＨＴＬＶ－１抗体判定保留確認年月日（ＨＴＬＶ－１核酸検出）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"312

Ｄ023 サイトメガロウイルスの17 核酸定量（高度細胞性免疫不全の患者に算定する場合）検査が必要であった理由について記載すること。

830100513

検査が必要な理由（サイトメガロウイルス核酸定量）；******

313

Ｄ023 SARS-CoV-2核酸検の19 出（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-19以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100511

検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出）；******314

SARS-CoV-2・インフ
Ｄ023
ルエンザ核酸同時検の19
出（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-19以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100518

検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ核酸同時検出）；******315

ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・Ｒ
Ｄ023（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-19以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）
Ｓウイルス核酸同時検の19検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。
出

830100849

検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・ＲＳウイルス核酸同時検出）；******※316

ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・イ
Ｄ023（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-19以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）
ンフルエンザ・ＲＳウイの19検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。
ルス核酸同時検出

830100850

検査が必要と判断した医学的根拠（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ・Ｒ
Ｓウイルス核酸同時検出）；******※

850100181

検査実施年月日（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－
２核酸検出を含まないもの））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"317

検査を実施した年月日を記載すること。
ウイルス・細菌核酸多Ｄ023 項目同時検出（ＳＡＲの22 Ｓ－ＣｏＶ－２核酸検 （「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ023の17ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まないもの）の(32)のイの（ロ）に該当する場合）出を含まないもの）治療内容を記載すること。

830100140

治療内容（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸
検出を含まないもの））；******

318

ウイルス・細菌核酸多Ｄ023 項目同時検出（ＳＡＲ
検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。
の23 Ｓ－ＣｏＶ－２核酸検
出を含む。）

830100515

検査が必要と判断した医学的根拠（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含む。））；******

319

Ｄ023 細菌核酸・薬剤耐性の24 遺伝子同時検出

830100141

敗血症を疑う根拠（細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出）；******

320

Ｄ023 ウイルス・細菌核酸多髄膜炎又は脳炎を疑う臨床症状又は検査所見及び医学的な必要性を詳細に記載すること。
の24 項目同時検出（髄液）

830100851

髄膜炎又は脳炎を疑う臨床症状又は検査所見及び医学的な必要性（ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液））；******※

850190225

あらかじめ行われた組織診断の実施日（ＨＰＶジェノタイプ判定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820100146

ＣＩＮ１

820100147

ＣＩＮ２

850100182

前回実施年月日（ＨＰＶジェノタイプ判定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100142

遺伝カウンセリングを行った保険医療機関名（遺伝カウンセリング加算）；******

850100183

遺伝カウンセリングを行った保険医療機関の受診年月日（遺伝カウンセリ
ング加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

心電図が記録されていた時間を記載すること。

852100006

心電図が記録されていた時間（植込型心電図検査）

過去の実施年月日を記載すること。

850100184

過去実施年月日（時間内歩行試験）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100185

過去実施年月日（シャトルウォーキングテスト）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"830100143

在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針（シャトルウォーキングテスト）；******

321

Ｄ023
ＨＰＶジェノタイプ判定の25

関連学会が定める敗血症診断基準に基づいて、敗血症を疑う根拠を記載すること。

あらかじめ行われた組織診断の実施日及び組織診断の結果、ＣＩＮ１又はＣＩＮ２のいずれに該当するかを記載すること。

（当該検査の２回目以降を算定した場合）
前回実施年月日を記載すること。

322

323

Ｄ026

検体検査判断料の遺 （ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査を行った保険医療機関と遺伝カウンセリングを行った保険医療機関とが異なる場合）
伝カウンセリング加算 遺伝カウンセリングを行った保険医療機関名と当該医療機関を受診した年月日を記載すること。

Ｄ210植込型心電図検査
3Ｄ211324
時間内歩行試験
3

325

Ｄ211- シャトルウォーキング
4
テスト

過去の実施年月日、在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 29

項番 区分

326

327

328

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項820100681

超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：ア 消化器領域

820100682

超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：イ 腎・泌尿器領域

820100683

超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：ウ 女性生殖器領域

820100684

超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：エ 血管領域（大動脈・大静脈等）

820100685

超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：オ 腹腔内・胸腔内の貯留物等

820100686

超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）：カ その他（カに該当する場合）
具体的な臓器又は領域を記載すること。

830100144

具体的な臓器又は領域；********（３月に２回以上算定する場合）
その理由及び詳細な医学的根拠を算定すること。

830100145

３月に２回以上算定する理由・医学的根拠（肝硬度測定）；******（肝硬度測定、超音波エラストグラフィー及び超音波減衰法検査について、同一の患者につき、当該検査実施日より３月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合）
その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。

830100147

別に算定する理由及び医学的根拠（肝硬度測定）；******（３月に２回以上算定する場合）
その理由及び詳細な医学的根拠を算定すること。

830100146

３月に２回以上算定する理由・医学的根拠（超音波エラストグラフィー）；******（肝硬度測定、超音波エラストグラフィー及び超音波減衰法検査について、同一の患者につき、当該検査実施日より３月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合）
その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。

830100148

別に算定する理由及び医学的根拠（超音波エラストグラフィー）；******（肝硬度測定、超音波エラストグラフィー及び超音波減衰法検査について、同一の患者につき、当該検査実施日より３月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合）
その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。

830100619

別に算定する理由及び医学的根拠（超音波減衰法検査）；******

850190052

前回実施年月日（超音波減衰法検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190057

初回（超音波減衰法検査）

850100186

算定開始年月日（呼吸心拍監視等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100151

ア 留意事項通知に規定する１型糖尿病患者（検査）820100152

イ 留意事項通知に規定する２型糖尿病患者（検査）850100187

手術実施年月日（光トポグラフィー（脳外科手術前検査））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100188

手術予定年月日（光トポグラフィー（脳外科手術前検査））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100149

手術が行われなかった理由（光トポグラフィー（脳外科手術前検査））；******

830100150

検査の必要理由（光トポグラフィー（抑うつ症状の鑑別診断））；******

850100189

前回実施年月日（光トポグラフィー（抑うつ症状の鑑別診断））；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"

超音波検査（記録に要する費用を含む。）
検査を行った領域を記載すること。
２断層撮影法（心臓超Ｄ215
音波検査を除く。）
ロ その他の場合（１） 胸腹部

Ｄ215肝硬度測定
2Ｄ215- 超音波エラストグラ
3
フィー

左記コードによるレセプト表示文言

Ｄ215329
超音波減衰法検査
4（脂肪性肝疾患の患者であって慢性肝炎又は肝硬変の疑いがある者に対し、肝臓の脂肪量を評価した場合）
前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

呼吸心拍監視、新生
児心拍・呼吸監視、カ330 Ｄ220 ルジオスコープ（ハート 算定開始年月日を記載すること。
スコープ）、カルジオタ
コスコープ

331

Ｄ231- 皮下連続式グルコー
2ス測定「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ231-2皮下連続式グルコース測定の（２）のア又はイに規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。

手術実施年月日又は手術実施予定年月日を記載すること。
光トポグラフィー
Ｄ236332
１ 脳外科手術の術前2の1検査に使用するもの（手術が行われなかった場合）
その理由を記載すること。
光トポグラフィー
Ｄ236- ２ 抑うつ症状の鑑別
333
当該検査が必要な理由及び前回の実施年月日（該当する患者に限る。）を記載すること。
2の2 診断の補助に使用するもの

Ｄ236- 脳磁図 1 自発活動を
334
3の１ 測定するもの（手術が行われなかった場合）
その理由を記載すること。
Ｄ236- 脳磁図 2 その他のも
335
3の2 の

850100191

手術実施日（脳磁図（自発活動を測定するもの））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
手術実施予定日（脳磁図（自発活動を測定するもの））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100151

手術が行われなかった理由（脳磁図（その他のもの））；******

830100152

検査の医学的な必要性（脳磁図（その他のもの））；******

830100153

結果の概要（脳磁図（その他のもの））；******

830100154（イ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******

830100155（ロ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******

830100156（ハ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******

830100157（ニ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******

830100778（ホ）の要件を満たす医学的根拠（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******

830100521

安全精度管理を要した患者の診断名（疑い病名を含む。）（終夜睡眠ポリ
グラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******

830100522

検査中の安全精度管理に係る検査結果の要点（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******

830100523

継続的な治療の内容（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******

830100524

ＢＭＩ（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******

830100525

医学的な必要性（終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外）（安全精度管理下））；******

830100158

正中神経（誘発筋電図）；******

830100159

尺骨神経（誘発筋電図）；******

830100160

腓腹神経（誘発筋電図）；******

830100161

脛骨神経（誘発筋電図）；******

830100162

腓骨神経（誘発筋電図）；******

830100163

顔面神経（誘発筋電図）；******

830100164

橈骨神経（誘発筋電図）；******

830100165

三叉神経（誘発筋電図）；******

830100166

腋窩神経（誘発筋電図）；******

830100167

その他（誘発筋電図）；******

850100190

手術実施年月日又は手術実施予定年月日を記載すること。

検査の医学的な必要性及び結果の概要を記載すること。

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ237終夜睡眠ポリグラ
フィーの（３）の（イ）から（ホ）までのいずれかの要件を満たす医学的根拠を記載すること。

終夜睡眠ポリグラ
Ｄ237
フィー ３ １及び２以外
336 の３のの場合 イ 安全精度管イ
理下で行うもの
次の事項を記載すること。

（合併症を有する睡眠関連呼吸障害の患者に対して実施した場合）
継続的な治療の内容、ＢＭＩ又は日常生活の状況等の当該検査を実施する医学的な必要性について記載すること。

337

Ｄ239 筋電図検査 ２ 誘発の2 筋電図検査を行った神経名を記載すること。
（感覚・運動の別、左・右の別を記載すること。）

別表Ⅰ（医科）- 30

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

850190226

検査実施年月日（単線維筋電図）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830100852

実施医療機関の名称（単線維筋電図）；********※

830100853

診断名（疑いを含む。）（単線維筋電図）；********※

830100854

検査を行う医学的必要性（単線維筋電図）；********※

830100168

鼻腔通気度検査に関連する手術名（鼻腔通気度検査）；******

850100192

手術実施年月日（鼻腔通気度検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100193

手術予定年月日（鼻腔通気度検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100153（１） 留意事項通知に規定する患者に対する黄斑疾患の診断目的

820100154（２） 黄斑ジストロフィーの診断目的

820100155（３） 網膜手術の前後

850190007

前回算定年月日（網膜機能精密電気生理検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

820190007

初回（網膜機能精密電気生理検査）

850100194

手術実施年月日（網膜機能精密電気生理検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100195

手術予定年月日（網膜機能精密電気生理検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100169

年２回以上算定する医学的必要性（黄斑局所網膜電図）；********

830100170

年２回以上算定する医学的必要性（全視野精密網膜電図）；********（新たに他の病変で検査を行う場合）
医学的な必要性から４月に２回以上算定するときはその理由を記載すること。

830100763

新たな他の病変で４月に２回以上算定する理由（ダーモスコピー）；********（３月以内に２回以上算定する場合）
その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。

830100171

その理由及び医学的根拠（認知機能検査１ 簡易なもの）；********

850190053

前回実施年月日（認知機能検査その他の心理検査１操作が容易なものイ
簡易なもの）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190058

初回（認知機能検査その他の心理検査１操作が容易なものイ簡易なもの）

当該患者の症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100172

小腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡）症状詳記；******

Ｄ310 小腸内視鏡検査345
当該患者の症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。
注２ 内視鏡的留置術加算

830100527

小腸内視鏡検査（内視鏡的留置術加算）症状詳記；******

820100156

ア 大腸ファイバースコピーでは回盲部まで到達できなかった患者

820100157

イ 器質的異常により大腸ファイバースコピーが困難と判断された患者

820100805

ウ 身体的負担により大腸ファイバースコピーが実施困難であると判断された患者

850100196

大腸内視鏡検査の実施年月日（大腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100173

大腸内視鏡検査が困難な理由（大腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡））；******

338

筋電図検査 ４ 単線
Ｄ239
検査実施年月日、実施医療機関の名称、診断名（疑いを含む。）及び当該検査を行う医学的必要性の症状詳記を記
維筋電図（一連につの4載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。
き）

339 Ｄ245 鼻腔通気度検査

当該検査に関連する手術名及び手術実施年月日（手術前に当該検査を実施した場合においては手術実施予定年月日）を記載すること。

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ258-2網膜機能精密電Ｄ258- 網膜機能精密電気生 気生理検査の（１）から（３）までに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。
340
2
理検査
（１）又は（２）を記載した場合は、直近の算定月日（初回であればその旨）を、（３）を記載した場合は手術施行（予定を含む。）年月日を記載すること。

341

342

Ｄ258- 黄斑局所網膜電図、 （黄斑局所網膜電図又は全視野精密網膜電図を年２回以上算定する場合）
3
全視野精密網膜電図 その医学的必要性を記載すること。
Ｄ282ダーモスコピー
4

認知機能検査その他の心理検査 1 操作が343 Ｄ285
容易なもの イ 簡易なもの
前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

小腸内視鏡検査Ｄ310
344
３ カプセル型内視鏡
の3
によるもの

346

大腸内視鏡検査Ｄ313
２ カプセル型内視鏡
の2
によるもの

当該患者の症状詳記を記載すること。さらに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ313大腸内視鏡検査の（２）のアからウまでに規定するもののうち、該当するものを選択して記載するとともに、アの場合は実施日を、イ又はウの場合は実施困難な理由を記載すること。
症状詳記については、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

347

Ｄ313 大腸内視鏡検査
注３ バルーン内視鏡加算

当該患者の症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100528

大腸内視鏡検査（バルーン内視鏡加算）症状詳記；******

348

Ｄ313 大腸内視鏡検査
当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。
注４ 内視鏡的留置術加算

830100529

大腸内視鏡検査（内視鏡的留置術加算）症状詳記；******

820100866

ア 気管支及び肺臓

820100867

イ 食道820100868

ウ 胃及び十二指腸

820100869

エ 小腸

820100870

オ 盲腸820100871

カ 上行結腸、横行結腸及び下行結腸820100872

キ Ｓ状結腸820100873

ク 直腸

820100874

ケ 子宮体部及び子宮頸部

830100612

コ その他；******

850190008

前回実施年月日（アルブミン定量（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190008

初回（アルブミン定量（尿））850190009

前回実施年月日（ミオイノシトール（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190009

初回（ミオイノシトール（尿））850190227

前回実施年月日（プロスタグランジンＥ主要代謝物（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820190495

初回（プロスタグランジンＥ主要代謝物（尿））※850190010

前回実施年月日（４型コラーゲン（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190010

初回（４型コラーゲン（尿））850190011

前回実施年月日（シュウ酸（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190011

初回（シュウ酸（尿））850190012

前回実施年月日（Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ（尿）））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190012

初回（Ｌ－ＦＡＢＰ（尿））349 Ｄ414 内視鏡下生検法「１臓器」の取扱いについては、「Ｎ０００」病理組織標本作製（１臓器につき）に準ずる。
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ000病理組織標本作
製の（１）の（ア）から（ケ）までのいずれかを選択し記載する。
なお、選択する臓器又は部位がない場合は(コ)その他を選択し、具体的部位等を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 31

項番 区分

350

Ｄ

診療行為
名称等

記 載 事 項

算定回数が複数月に（算定回数が複数月に１回又は年１回のみとされている検査を実施した場合）１回のみとされている
前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること
検査

別表Ⅰ（医科）- 32

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850190013

前回実施年月日（カルプロテクチン（糞便））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190013

初回（カルプロテクチン（糞便））850190014

前回実施年月日（免疫関連遺伝子再構成）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190014

初回（免疫関連遺伝子再構成）

850190015

前回実施年月日（Ｍｎ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190015

初回（Ｍｎ）

850190016

前回実施年月日（遊離カルニチン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190016

初回（遊離カルニチン）

850190017

前回実施年月日（総カルニチン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190017

初回（総カルニチン）

850190018

前回実施年月日（リポ蛋白（ａ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190018

初回（リポ蛋白（ａ））

850190019

前回実施年月日（ペントシジン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190019

初回（ペントシジン）

850190020

前回実施年月日（イヌリン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190020

初回（イヌリン）

850190021

前回実施年月日（シスタチンＣ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190021

初回（シスタチンＣ）

850190022

前回実施年月日（ＲＬＰ－Ｃ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190022

初回（ＲＬＰ－Ｃ）

850190228

前回実施年月日（ＥＬＦスコア）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820190496

初回（ＥＬＦスコア）※

850190023

前回実施年月日（ＭＤＡ－ＬＤＬ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190023

初回（ＭＤＡ－ＬＤＬ）

850190054

前回実施年月日（β－ＣＴＸ（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190059

初回（β－ＣＴＸ（尿））850190024

前回実施年月日（β－ＣＴＸ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190024

初回（β－ＣＴＸ）

850190025

前回実施年月日（抗ＲＮＡポリメラーゼ３抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190025

初回（抗ＲＮＡポリメラーゼ３抗体）

850190026

前回実施年月日（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190026

初回（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））

850190027

前回実施年月日（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190027

初回（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査） ）850190028

前回実施年月日（トランスフェリン（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190028

初回（トランスフェリン（尿））850190029

前回実施年月日（ＨＩＶジェノタイプ薬剤耐性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190029

初回（ＨＩＶジェノタイプ薬剤耐性）

850190030

前回実施年月日（肝硬度測定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190030

初回（肝硬度測定）

850190031

前回実施年月日（超音波エラストグラフィー）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190031

初回（超音波エラストグラフィー）

850190032

前回実施年月日（骨塩定量検査（ＤＥＸＡ法による腰椎撮影））；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"820190032

初回（骨塩定量検査（ＤＥＸＡ法による腰椎撮影））

850190229

前回実施年月日（骨塩定量検査（ＲＥＭＳ法（腰椎））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820190497

初回（骨塩定量検査（ＲＥＭＳ法（腰椎））※850190033

前回実施年月日（骨塩定量検査（ＭＤ法、ＳＥＸＡ法等））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190033

初回（骨塩定量検査（ＭＤ法、ＳＥＸＡ法等））

850190034

前回実施年月日（骨塩定量検査（超音波法））；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190034

初回（骨塩定量検査（超音波法））

項番 区分

351

Ｄ

診療行為
名称等

記 載 事 項

初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保（初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に険医の診療日以外の訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合）日に訪問看護ステー
当該検体採取が実施された年月日を記載すること。
ション等の看護師等が、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850190035

前回実施年月日（経皮的酸素ガス分圧測定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190035

初回（経皮的酸素ガス分圧測定）

850190036

前回実施年月日（皮下連続式グルコース測定（診療所））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190036

初回（皮下連続式グルコース測定（診療所））

850190037

前回実施年月日（網膜機能精密電気生理検査（多局所網膜電位図））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190037

初回（網膜機能精密電気生理検査（多局所網膜電位図））

850190038

前回実施年月日（ダーモスコピー）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190038

初回（ダーモスコピー）

850190039

前回実施年月日（イヌリンクリアランス測定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190039

初回（イヌリンクリアランス測定）

850190041

前回実施年月日（内服・点滴誘発試験）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190041

初回（内服・点滴誘発試験）

850100197

訪問看護ステーション等の看護師等による検体採取実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100457

検選；******

830189300

撮影部位（写真診断、コンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピュー
ター断層撮影以外）：その他；******

853100003

撮影開始日時（時間外緊急院内画像診断加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"

820181000

撮影部位（単純撮影）：頭部（副鼻腔を除く。）

820183620

撮影部位（単純撮影）：頭部（副鼻腔に限る。）

820181100

撮影部位（単純撮影）：頚部（頚椎を除く。）

820181220

撮影部位（単純撮影）：胸部（肩を除く。）

820181300

撮影部位（単純撮影）：腹部

820181340

撮影部位（単純撮影）：骨盤（仙骨部・股関節を除く。）

820181120

撮影部位（単純撮影）：頚椎820181240

撮影部位（単純撮影）：胸椎820181310

撮影部位（単純撮影）：腰椎820181320

撮影部位（単純撮影）：仙骨部

830181200

撮影部位（単純撮影）：肩＿；******

830181400

撮影部位（単純撮影）：上腕＿；******

830181410

撮影部位（単純撮影）：肘関節＿；******

830181420

撮影部位（単純撮影）：前腕＿；******

830181430

撮影部位（単純撮影）：手関節＿；******

830181440

撮影部位（単純撮影）：手＿；******

830181370

撮影部位（単純撮影）：股関節＿；******

830181500

撮影部位（単純撮影）：膝＿；******

830181510

撮影部位（単純撮影）：大腿＿；******

830181520

撮影部位（単純撮影）：下腿＿；******

830181530

撮影部位（単純撮影）：足関節＿；******

830181540

撮影部位（単純撮影）：足＿；******

830189000

撮影部位（単純撮影）：その他；******

820100696

該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：ア ＧＣＳ≦１４

820100697

該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：イ 頭蓋骨骨折の触知又は徴候820100698

該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：ウ 意識変容（興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等）

820100699

該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：エ 受診後の症状所見の悪化

820100700

該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：オ 家族等の希望

820100701

該当する項目（新生児頭部外傷撮影加算）：カ その他

830100187

詳細な理由及び医学的な必要性（新生児頭部外傷撮影加算（カ その他））；******（「制限回数を超えて行う診療」に係る検査を実施した場合）
次の例により「検選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他の検査と区別して記載すること。
352

Ｄ「制限回数を超えて行う診療」に係る検査を実施した場合Ｅ

画像診断

Ｅ

時間外緊急院内画像
撮影開始日時を記載すること。
診断加算

〔記載例〕
末梢血液一般検査 21×１
末梢血液像(鏡検法)
25×１
（検選）
ＡＦＰ
1,070円×１

撮影部位を記載すること。
353

354

355

写真診断
Ｅ001 １ 単純撮影

Ｅ

※Ｅ001写真診断、Ｅ200コンピューター断層撮影、Ｅ202磁気共鳴コンピューター断層撮影は項番344、349、353のとおり、選択して記載すること。

撮影部位を選択して記載すること。
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。
なお、四肢については、左・右・両側の別を記載すること。

コンピューター断層撮
影診断料
医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細
通則４ 新生児頭部外 な理由及び医学的な必要性を記載すること。
傷撮影加算

別表Ⅰ（医科）- 33

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

項番 区分

356

357

Ｅ

Ｅ

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

コンピューター断層撮
影診断料
医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細
通則４ 乳幼児頭部外 な理由及び医学的な必要性を記載すること。
傷撮影加算

コンピューター断層撮
影診断料
医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細
通則４ 幼児頭部外傷 な理由及び医学的な必要性を記載すること。
撮影加算（レカネマブ（遺伝子組換え）製剤の投与中止後に初回投与から18か月を超えて再開する場合において、さらに１回に限り算定する場合）本撮影が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

認知機能スコア MMSEスコアを記載すること。（他の保険医療機関からの紹介により画像診断を実施する場合は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）

ポジトロン断層撮影
Ｅ101- ５ アミロイドＰＥＴイ
358
2の5 メージング剤を用いた場合

臨床認知症尺度 CDR全般尺度の評価を記載すること（他の保険医療機関からの紹介により画像診断を実施する
場合は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

820100702

該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：ア ＧＣＳ≦１４

820100703

該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：イ 頭蓋骨骨折の触知又は徴候820100704

該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：ウ 意識変容（興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等）

820100705

該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：エ 受診後の症状所見の悪化

820100706

該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：オ 家族等の希望

820100707

該当する項目（乳幼児頭部外傷撮影加算）：カ その他

830100188

詳細な理由及び医学的な必要性（乳幼児頭部外傷撮影加算（カ その他））；******

820100708

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：ア ＧＣＳ≦１４

820100709

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：イ 頭蓋骨骨折の触知又は徴候

820100710

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：ウ 意識変容（興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等）

820100711

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：エ 受診後の症状所見の悪化

820100712

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：オ 家族等の希望

820100806

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：カ その他

830100189

詳細な理由及び医学的な必要性（幼児頭部外傷撮影加算（カ その他））；******

830100855

本撮影が必要と判断した医学的根拠（ポジトロン断層撮影（５ アミロイドＰ
ＥＴイメージング剤を用いた場合））；******※

820101166

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２２点以上※

820101167

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２１点以下※

820101168

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０※820101169

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０．５又は１※820101170

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：２又は３※

820101171

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：評価困難※

820101186

画像診断の結果、Ａβ 病理を示唆する所見あり※

820101187

画像診断の結果、Ａβ 病理を示唆する所見なし※

830100856

本撮影が必要と判断した医学的根拠（ポジトロン断層・コンピューター断層
複合撮影（４ アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合））；******※

820101166

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２２点以上※

820101167

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２１点以下※

820101168

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０※820101169

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０．５又は１※820101170

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：２又は３※

820101171

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：評価困難※

820101186

画像診断の結果、Ａβ 病理を示唆する所見あり※

820101187

画像診断の結果、Aβ 病理を示唆する所見なし※

830100857

本撮影が必要と判断した医学的根拠（ポジトロン断層・磁気共鳴コン
ピューター断層複合撮影（３ アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合））；******※

画像診断の結果におけるAβ 病理を示唆する所見の有無について記載すること。

（レカネマブ（遺伝子組換え）製剤の投与中止後に初回投与から18か月を超えて再開する場合において、さらに１回に限り算定する場合）本撮影が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

認知機能スコア MMSEスコアを記載すること。（他の保険医療機関からの紹介により画像診断を実施する場合は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）
ポジトロン断層・コン
ピューター断層複合撮
Ｅ101359
影 ４ アミロイドＰＥＴ
3の4イメージング剤を用いた場合

臨床認知症尺度 CDR全般尺度の評価を記載すること（他の保険医療機関からの紹介により画像診断を実施する
場合は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）

画像診断の結果におけるAβ 病理を示唆する所見の有無について記載すること。

（レカネマブ（遺伝子組換え）製剤の投与中止後に初回投与から18か月を超えて再開する場合において、さらに１回に限り算定する場合）本撮影が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 34

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

820101166

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２２点以上※

820101167

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２１点以下※

820101168

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０※820101169

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０．５又は１※820101170

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：２又は３※

820101171

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：評価困難※

820101186

画像診断の結果、Ａβ 病理を示唆する所見あり※

820101187

画像診断の結果、Aβ 病理を示唆する所見なし

※

算定日情報

（算定日情報）○170040210

ＣＴ撮影（６４列以上）共同利用施設（画診共同）○

170040310

ＣＴ撮影（６４列以上）共同利用施設・頭部外傷（画診共同）○

170040410

ＣＴ撮影（６４列以上）（その他）（画診共同）○

170040510

ＣＴ撮影（６４列以上）（その他）頭部外傷（画診共同）○

170040610

ＣＴ撮影（１６列以上６４列未満）（画診共同）○

170040710

ＣＴ撮影（１６列以上６４列未満）頭部外傷（画診共同）○

170040810

ＣＴ撮影（４列以上１６列未満）（画診共同）○

170040910

ＣＴ撮影（４列以上１６列未満）頭部外傷（画診共同）○

170041010

ＣＴ撮影（イ、ロ又はハ以外）（画診共同）○

170041110

ＣＴ撮影（イ、ロ又はハ以外）頭部外傷（画診共同）○

170041210

脳槽ＣＴ撮影（造影含む）（画診共同）○

170041310

脳槽ＣＴ撮影（造影含む）頭部外傷（画診共同）○

820182000

撮影部位（ＣＴ撮影）：頭部（副鼻腔を除く）

820182800

撮影部位（ＣＴ撮影）：頭部（副鼻腔）820182110

撮影部位（ＣＴ撮影）：頚部

820182210

撮影部位（ＣＴ撮影）：胸部・肩820182300

撮影部位（ＣＴ撮影）：腹部

820182350

撮影部位（ＣＴ撮影）：骨盤・股関節

820182600

撮影部位（ＣＴ撮影）：四肢

820182700

撮影部位（ＣＴ撮影）：全身

820182250

撮影部位（ＣＴ撮影）：心臓

820182230

撮影部位（ＣＴ撮影）：脊椎830189100

撮影部位（ＣＴ撮影）（その他）；*******

820100723

該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：ア 諸種の原因による冠動脈の構造的・解剖学的異常

820100724

該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：イ 急性冠症候群

820100725

該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：ウ 狭心症

820100726

該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：エ 狭心症等が疑われ、冠動脈疾患のリスク因子が認められる場合

820100727

該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：オ その他、冠動脈ＣＴ撮影
が医学的に必要と認められる場合

830100191

その詳細な理由（冠動脈ＣＴ撮影加算）；******

血流予備量比コンピューター断層撮影による血流予備量比の値を記載すること。

842100052

血流予備量比の値（血流予備量比コンピューター断層撮影）；******（コンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピューター断層撮影を同一月に行った場合）それぞれ初回の算定日を記載すること。

算定日情報（算定日情報）○170041410

ＭＲＩ撮影（３テスラ以上）共同利用施設（画診共同）○

170041510

ＭＲＩ撮影（３テスラ以上）（その他）（画診共同）○

170041610

ＭＲＩ撮影（１．５テスラ以上３テスラ未満）（画診共同）○

170041710

ＭＲＩ撮影（１又は２以外）（画診共同）○

820183020

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頭部（脳）820183630

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頭部（副鼻腔）820183010

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頭部（脳・副鼻腔を除く）

820183110

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頚部

820183200

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：肩820183220

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：胸部（肩を除く）

820183300

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：腹部

820183360

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：骨盤・股関節

820183610

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：四肢（膝を除く）

820183500

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：膝820183120

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頚椎820183240

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：胸椎820183330

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：腰椎・仙骨部

830189200

撮影部位（ＭＲＩ撮影）（その他）；*******

認知機能スコア MMSEスコアを記載すること。（他の保険医療機関からの紹介により画像診断を実施する場合は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）
ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断Ｅ101360
層複合撮影 ３ アミロ
4の3イドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

左記コードによるレセプト表示文言

臨床認知症尺度 CDR全般尺度の評価を記載すること（他の保険医療機関からの紹介により画像診断を実施する
場合は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）

画像診断の結果におけるAβ 病理を示唆する所見の有無について記載すること。

（コンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピューター断層撮影を同一月に行った場合）それぞれ初回の算定日を記載すること。

（別の保険医療機関と共同でＣＴ又はＭＲＩを利用している保険医療機関が、当該機器を利用してコンピューター断層
撮影を算定した場合）
画診共同と表示すること。

361 Ｅ200

コンピューター断層撮
影

撮影部位を選択して記載すること。
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。

362

Ｅ200
冠動脈ＣＴ撮影加算
注４

Ｅ200- 血流予備量比コン363
2
ピューター断層撮影

364 Ｅ202

365

Ｅ202

磁気共鳴コンピュー
ター断層撮影

磁気共鳴コンピュー
ター断層撮影

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第４部E200 コンピューター断層
撮影（ＣＴ撮影）の（８）のアからオまでの該当するものを選択して記載すること。なお、オに該当する場合はその詳細な理由を記載する。

（別の保険医療機関と共同でＣＴ又はＭＲＩを利用している保険医療機関が、当該機器を利用してコンピューター断層
撮影を算定した場合）
画診共同と表示すること。

撮影部位を選択して記載すること。
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 35

診療行為
名称等

項番 区分

366

367

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

850190055

前回実施年月日（肝エラストグラフィー加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190060

初回（肝エラストグラフィー加算）（診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第５部第２節Ｆ１００処方料の（３）のアの（イ）から（ニ）に定める内容に該当し、処方料又は処方箋料について「１」の点数を算定しない場合）
その理由を記載すること。

830100193

１を算定しない理由（処方料）；*******

830100194

１を算定しない理由（処方箋料）；*******（精神疾患を有する患者が、当該疾患の治療のため、当該保険医療機関を初めて受診した日において、他の保険医療機関で既に向精神薬多剤投与されている場合の連続した６か月間の場合）
当該保険医療機関の初診年月日を記載すること。

850100200

初診年月日（処方料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100201

初診年月日（処方箋料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100202

薬剤切替開始年月日（処方料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100203

薬剤切替開始年月日（処方箋料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100195

切替対象薬剤名（処方料）；******

830100196

切替対象薬剤名（処方箋料）；******

830100197

新しく導入する薬剤名（処方料）；******

830100198

新しく導入する薬剤名（処方箋料）；******

850100204

臨時投与開始年月日（処方料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100205

臨時投与開始年月日（処方箋料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100741

複数診療科で処方

820100742

隔日投与820100743

漸増投与820100744

漸減投与820100875

週１回投与840000006

退院時

日分投薬

840000634

退院時回分投薬（屯服薬）820101042

退院時投薬（外用薬）（入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている入院患者に対してビタミン剤を投与した場合）
当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。

830100201

ビタミン剤の投与趣旨（薬剤）；******（ビタミン剤を投与した場合）
当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。

830100202

ビタミン剤の投与趣旨（薬剤料・処方箋料）；******（臨時薬を追加投与し、その結果投与する内服薬が７種類以上となる場合）
臨時薬の投与の必要性を記載すること。ただし、病名によりその必要性が判断できる場合は、この限りでない。

830100203

臨時薬の投与の必要性（薬剤料・処方箋料）；******（鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤を投与した場合）
所定単位当たりの薬剤名、貼付剤の枚数としての投与量を記載した上で、貼付剤の枚数としての１日用量又は投与日数を記載すること。

830100204

鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤の１日用量又は投与日数（薬剤料）；******（１回の処方において、63枚を超えて鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤を投与した場合）
当該貼付剤の投与が必要であると判断した趣旨を記載すること。

830000052

６３枚を超えて鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤を投与した理
由；******

850100206

同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100205

同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った理由（処方箋料）；******（長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、投薬量が１回14日分を限度とされる内服薬及び外用薬を１４日を超えて投与した場合）
当該長期投与の理由を記載すること。

830100206

長期投与理由（薬剤料・処方箋料）；******

初回使用年月日を記載すること。

850100408

初回使用年月日（バイオ後続品導入初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

Ｅ202 肝エラストグラフィー加
前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。
注10 算

Ｆ100 処方料
Ｆ400 処方箋料（向精神薬多剤投与に該当しない期間が１か月以上継続しており、向精神薬が投与されている患者について、当該患者の症状の改善が不十分又はみられず、薬剤の切り替えが必要であり、既に投与されている薬剤と新しく導入する薬剤を一時的に併用する場合の連続した３か月間の場合）
薬剤の切り替えの開始年月日、切り替え対象となる薬剤名及び新しく導入する薬剤名を記載すること。

（向精神薬多剤投与に関する臨時に投与した場合）
臨時の投与の開始年月日を記載すること。

（複数の診療科を標榜する保険医療機関において、２以上の診療科で、異なる医師が処方した場合）その旨を記載すること。

処方料及び処方箋料
Ｆ100（隔日、漸増・減等で投与する場合）
368の特定疾患処方管理
Ｆ400
その旨を記載すること。
加算（入院患者に対し退院時に投薬（内服薬）を行った場合）「退院時 日分投薬」と記載すること。
（入院患者に対し退院時に投薬（屯服薬）を行った場合）「退院時 回分投薬」と記載すること。
（入院患者に対し退院時に投薬（外用薬）を行った場合）「退院時投薬」と記載すること。
369 Ｆ200 薬剤〈入院分〉

Ｆ200 薬剤等〈入院外分〉
370
Ｆ400 処方箋料（緊急やむを得ず、同一の患者に対して、同一診療日に一部の薬剤を院内において投薬し、他の薬剤を処方せんにより投薬した場合）その年月日及び理由を記載すること。

371

Ｇ
バイオ後続品導入初
通則7 期加算

左記コードによるレセプト表示文言

点滴注射の血漿成分
１回目の注射の実施年月日を記載すること。
製剤加算

850100207

血漿成分製剤加算（点滴注射）１回目注射年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

373 Ｇ005

中心静脈注射の血漿
１回目の注射の実施年月日を記載すること。
成分製剤加算850100208

血漿成分製剤加算（中心静脈注射）１回目注射年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100201

ビタミン剤の投与趣旨（薬剤）；******

180744210

心大血管疾患リハビリテーション料（１）（理学療法士による場合）

180745110

心大血管疾患リハビリテーション料（２）（集団療法による場合）

830100208

疾患名（心大血管疾患リハビリテーション料）；******

850100209

治療開始年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"374 Ｇ100 薬剤（入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている
入院患者又は入院中の患者以外の患者に対してビタミン剤を投与した場合）
当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。

～

○

～

372 Ｇ004

紙レセのみ記載

算定単位数及び実施日数を記載すること。

疾患名及び治療開始年月日を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 36

○

令和6年
6月1日
適用

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

（標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等（平成20年３月５日厚生労働省告示第63号）別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合））①これまでのリハビリテーションの実施状況（期間及び内容）、②前月の状態との比較をした当月の患者の状態、③
将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリテーション計画と改善に要する見込み期間、④機能的自立度評価
法（Functional Independence Measure:ＦＩＭ)、基本的日常生活活動度（Barthel Index:ＢＩ）、関節の可動域、歩行速度
心大血管疾患リハビリ 及び運動耐用能などの指標を用いた具体的な改善の状態等を示した継続の理由を記載すること。ただし、リハビリ
375 Ｈ000
テーション実施計画書を作成した月にあっては、改善に要する見込み期間とリハビリテーション継続の理由を記載しテーション料
た上で、当該計画書の写しを添付することでも差し支えない。なお、継続の理由については、具体的には 次の例を参考にして記載すること。
［記載例］
本患者は、2023年９月21日に脳出血を発症し、同日開頭血腫除去術を施行した。右片麻痺を認めたが、術後に水頭症及び敗血症を合併したため、積極的なリハビリテーションが実施できるようになったのは術後40日目からであった。2024年２月中旬まで１日５単位週４日程度のリハビリテーションを実施し、ＢＩは45点から65点に改善を認めた。３月末に標準的算定日数を超えるが、ＢＩの改善を引き続き認めており、リハビリ開始が合併症のために遅れたことを考えると、１か月程度のリハビリテーション継続により、更なる改善が見込めると判断される。

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始日又は発症年月日等を記載すること。

376

377

心大血管疾患リハビリ
Ｈ000
テーション料の早期リ 発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。
注２
ハビリテーション加算

心大血管疾患リハビリ
Ｈ000
テーション料の初期加 発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。
注３
算

心大血管疾患リハビリ
テーション料の急性期
リハビリテーション加算
Ｈ000
脳血管疾患等リハビリ
注4テーション料の急性期
Ｈ001
リハビリテーション加
注4
算Ｈ001廃用症候群リハビリ
算定の根拠となった要件（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第７378
2
テーション料の急性期 部Ｈ０００（11）に掲げるアからエまでのいずれか）を日毎に記載すること。
注4
リハビリテーション加
Ｈ002
算
注4
運動器リハビリテー
Ｈ003
ション料の急性期リハ
注4
ビリテーション加算
呼吸器リハビリテー
ション料の急性期リハ
ビリテーション加算

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

継続理由（心大血管疾患リハビリテーション料）；******

830100210

新たな疾患名（心大血管疾患リハビリテーション料）；******

850100210

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100211

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100212

発症年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100213

手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100214

急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100215

発症年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100216

手術年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100217

急性増悪年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850190230

算定の根拠となった要件アの年月日（急性期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850190231

算定の根拠となった要件イの年月日（急性期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850190232

算定の根拠となった要件ウの年月日（急性期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850190233

算定の根拠となった要件エの年月日（急性期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※180745310

脳血管疾患等リハビリテーション料（１）（理学療法士による場合）

180750430

脳血管疾患等リハビリテーション料（３）要介護・１から４以外・リ減

830100211

疾患名（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******

850100218

発症年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100389

手術年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100390

急性増悪年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100439

最初に診断された年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100212

継続理由（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******

830100213

新たな疾患名（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******

850100219

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100220

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

○

～

～

830100209

算定単位数及び実施日数を記載すること。

疾患名及び発症年月日、手術年月日、急性増悪した年月日又は最初に診断された年月日を記載すること。

379 Ｈ001

脳血管疾患等リハビリ
テーション料（標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合））
心大血管疾患リハビリテーション料（項番375）と同様。

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始年月日又は発症年月日等を記載すること。

820100158

地域連携診療計画加算の算定患者

381

脳血管疾患等リハビリ
Ｈ001（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合）テーション料の初期加注3
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。
算

820100158

地域連携診療計画加算の算定患者

180750510

廃用症候群リハビリテーション料（１）（理学療法士による場合）

180755630

廃用症候群リハビリテーション料（３）（要介護）イからニ以外・リ減

○

○

～

脳血管疾患等リハビリ
Ｈ001（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合）テーション料の早期リ
注2
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。
ハビリテーション加算～

380

算定単位数及び実施日数を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 37

令和6年
6月1日
適用

○

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項廃用症候群の診断又は急性増悪した年月日を記載すること。廃用症候群に係る評価表を添付すること又は同様の情報を「摘要」欄に記載すること。

Ｈ001- 廃用症候群リハビリ382
2
テーション料（標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合））
心大血管疾患リハビリテーション料（項番375）と同様。

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。

Ｈ001- 廃用症候群リハビリ
当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群383
2テーション料の早期リの急性増悪の年月日を記載すること。
注2 ハビリテーション加算

Ｈ001- 廃用症候群リハビリ
当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群384
2
テーション料の初期加の急性増悪の月日を記載すること。
注3 算

左記コードによるレセプト表示文言

850100221

治療開始年月日（廃用症候群リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100215

継続理由（廃用症候群リハビリテーション料）；******

830100216

新たな疾患名（廃用症候群リハビリテーション料）；******

850100222

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日（廃用症候群リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100223

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日（廃用症
候群リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100212

発症年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100213

手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100214

急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100531

疾患名（早期リハビリテーション加算）；******

850100215

発症年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100216

手術年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100217

急性増悪年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100799

疾患名（初期加算）；******

180755710

運動器リハビリテーション料（１）（理学療法士による場合）

180759630

運動器リハビリテーション料（３）（要介護）１から３以外・リ減

830100217

疾患名（運動器リハビリテーション料）；******

850100224

発症年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100391

手術年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100392

急性増悪年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100440

最初に診断された年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100218

継続理由（運動器リハビリテーション料）；******

830100219

新たな疾患名（運動器リハビリテーション料）；******

850100225

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100226

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"○～

疾患名（廃用症候群リハビリテーション料）；******～

830100214

紙レセの
み記載

算定単位数及び実施日数を記載すること。

疾患名及び発症年月日、手術年月日、急性増悪した年月日又は最初に診断された年月日を記載すること。

385 Ｈ002

運動器リハビリテー
ション料（標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合））
心大血管疾患リハビリテーション料（項番375）と同様。

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始年月日又は発症年月日等を記載すること。

運動器リハビリテー
Ｈ002（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合）
ション料の早期リハビ
注2
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。
リテーション加算

820100158

地域連携診療計画加算の算定患者

387

Ｈ002 運動器リハビリテー
注3 ション料の初期加算

820100158

地域連携診療計画加算の算定患者

180759710

呼吸器リハビリテーション料（１）（理学療法士による場合）

180760410

呼吸器リハビリテーション料（２）（医師による場合）

830100220

疾患名（呼吸器リハビリテーション料）；******

850100227

治療開始年月日（呼吸器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100221

継続理由（呼吸器リハビリテーション料）；******

830100222

新たな疾患名（呼吸器リハビリテーション料）；******

850100228

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日（呼吸器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100229

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日（呼吸器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100212

発症年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100213

手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100214

急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100215

発症年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100216

手術年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100217

急性増悪年月日（初期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100223

医学的な必要性（運動量増加機器加算）；*******（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合）
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。

～

○

～

386

○

算定単位数及び実施日数を記載すること。

疾患名及び治療開始年月日を記載すること。

呼吸器リハビリテー
388 Ｈ003
ション料（標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合））
心大血管疾患リハビリテーション料（項番375）と同様。

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始年月日又は発症年月日等を記載すること。

呼吸器リハビリテー
Ｈ003
389
ション料の早期リハビ 発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。
注2
リテーション加算

390

Ｈ003 呼吸器リハビリテー
注3 ション料の初期加算

発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。

Ｈ003- リハビリテーション総 （機器の使用に有効性が認められ、継続すべき医学的必要性が認められ、運動量増加機器加算を更に算定する場
391
2
合計画評価料の運動 合）
注5 量増加機器加算
医学的な必要性を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 38

○

令和6年
6月1日
適用

項番 区分

診療行為
名称等

392 Ｈ004 摂食機能療法

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

難病患者リハビリテー 対象疾患について、特掲診療料の施設基準等別表第十の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して記載
ション料
すること。

難病患者リハビリテー
ション料の短期集中リ
395 Ｈ006
退院年月日を記載すること。
ハビリテーション実施
加算

396 Ｈ007

397

398

399

障害児（者）リハビリ
テーション料

算定単位数及び実施日数を記載すること。また、対象患者について、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の各号に掲げるものの中から該当するもの選択して記載すること。

Ｈ007- がん患者リハビリテー 算定単位数、実施日数及びがんの種類を記載すること。また、当該入院中に提供した治療の種類について、特掲診
2
ション料
療料の施設基準等別表第十の二の二の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して記載すること。

Ｈ007- 認知症患者リハビリ
3テーション料Ｈ

830100224

疾患名（摂食機能療法）；******

850100230

治療開始年月日（摂食機能療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100231

内視鏡下嚥下機能検査を実施した年月日（摂食嚥下機能回復体制加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100232

嚥下造影を実施した年月日（摂食嚥下機能回復体制加算 ）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"830100458

内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施した別の保険医療機関名；******

850100233

カンファレンスを実施した年月日（摂食嚥下機能回復体制加算 ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100159

ベーチェット病

820100075

多発性硬化症

820100076

重症筋無力症

820100160

全身性エリテマトーデス

820100077

スモン

820100078

筋萎縮性側索硬化症

820100161

強皮症、皮膚筋炎及び多発性筋炎

820100162

結節性動脈周囲炎

820100163

ビュルガー病820100079

脊髄小脳変性症

820100164

悪性関節リウマチ

820100165

パーキンソン病関連疾患

820100166

アミロイドーシス

820100167

後縦靭帯骨化症

820100080

ハンチントン病

820100168

モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）

820100169

ウェゲナー肉芽腫症

820100299

多系統萎縮症

820100170

広範脊柱管狭窄症

820100171

特発性大腿骨頭壊死症

820100172

混合性結合組織病

820100084

プリオン病

820100173

ギラン・バレー症候群

820100174

黄色靭帯骨化症

820100175

シェーグレン症候群

820100176

成人発症スチル病

820100177

関節リウマチ820100085

亜急性硬化性全脳炎

820100086

ライソゾーム病

820100087

副腎白質ジストロフィー

820100088

脊髄性筋萎縮症

820100089

球脊髄性筋萎縮症

820100090

慢性炎症性脱髄性多発神経炎

850100234

退院年月日（短期集中リハビリテーション実施加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100178

脳性麻痺の患者

820100179

胎生期若しくは乳幼児期に生じた脳又は脊髄の奇形及び障害の患者

820100180

顎・口腔の先天異常の患者

820100181

先天性の体幹四肢の奇形又は変形の患者

820100182

先天性神経代謝異常症、大脳白質変性症の患者

820100183

先天性又は進行性の神経筋疾患の患者

820100184

神経障害による麻痺及び後遺症の患者

820100185

言語障害、聴覚障害又は認知障害を伴う自閉症等の発達障害の患者

820100812

１ がんの治療のための手術が行われる予定又は行われたもの

820100813

２ がんの治療のための骨髄抑制を来たしうる化学療法が行われる予定
又は行われたもの

820100814

３ がんの治療のための放射線治療が行われる予定又は行われたもの

820100815

４ がんの治療のための造血幹細胞移植が行われる予定又は行われたもの820100193

５ 進行がん等の患者で、在宅復帰を目的としたリハビリが必要なもの

820100194

認知症高齢者の日常生活自立度 １820100195

認知症高齢者の日常生活自立度 ２820100196

認知症高齢者の日常生活自立度 ２ａ820100197

認知症高齢者の日常生活自立度 ２ｂ

820100198

認知症高齢者の日常生活自立度 ３820100199

認知症高齢者の日常生活自立度 ３ａ820100200

認知症高齢者の日常生活自立度 ３ｂ820100201

認知症高齢者の日常生活自立度 ４820100202

認知症高齢者の日常生活自立度 Ｍ

830100372

リハ選；******

850100235

治療開始年月日（経頭蓋磁気刺激療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100236

治療終了年月日（経頭蓋磁気刺激療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"疾患名及び摂食機能療法の治療開始年月日を記載すること。

摂食機能療法の摂食 内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の実施年月日及びカンファレンスを実施した年月日を記載すること。内視鏡下393 Ｈ004 嚥下機能回復体制加 嚥下機能検査及び嚥下造影について、摂食嚥下機能回復体制加算を算定する保険医療機関とは別の保険医療機算関において検査を実施した場合には、検査を行った保険医療機関名を記載すること。

394 Ｈ006

左記コードによるレセプト表示文言「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、診療時間及びリハビリテーション計画作成日を記載すること。なお、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添６の別紙12におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。

次の例により「リハ選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他のリ
ハビリテーションと区別して記載すること。
「制限回数を超えて行〔記載例〕
う診療」に係るリハビリ
運動器リハビリテーション料（Ⅰ） 185×18
テーションを実施した
実施日数３日場合（リハ選）
運動器リハビリテーション料 1,850円×１

400 Ｉ000-2 経頭蓋磁気刺激療法 治療開始日と終了日の年月日を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 39

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項
（通院・在宅精神療法を退院後４週間以内の患者について算定した場合）
退院年月日を記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

850100237

退院年月日（通院・在宅精神療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820101309

５分を超え10分未満（通院・在宅精神療法）※

820101310

10分以上20分未満（通院・在宅精神療法）※

820101311

20分以上30分未満（通院・在宅精神療法）※

820101312

30分以上40分未満（通院・在宅精神療法）※

820101313

40分以上50分未満（通院・在宅精神療法）※

820101314

50分以上60分未満（通院・在宅精神療法）※

820101315

30分超（通院・在宅精神療法）※

820101316

60分超（通院・在宅精神療法）※

820101188

投与した抗うつ薬又は抗精神病薬の種類数及びその医療上の必要性並
びに副作用等について説明を行った※

850100238

精神科初回受診年月日（通院・在宅精神療法（２０歳未満）加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100239

精神科初回受診年月日（児童思春期精神科専門管理加算（１６歳未満））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100240

精神科初回受診年月日（児童思春期精神科専門管理加算（２０歳未満））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100241

指導等年月日（措置入院後継続支援加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100441

初回算定年月日（療養生活継続支援加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100533

急性増悪等における具体的な状態（療養生活継続支援加算）；******

830100858

患者本人から同意を得ることが困難又はやむを得ず家族等から同意を得た理由（早期診療体制充実加算）；******※（情報通信機器を用いた精神療法を行う際に、厚生労働省「情報通信機器を用いた精神療法に係る指針」（「オンライン精神療法指針」という。）に沿って診療を行う場合）
オンライン精神療法指針に沿った適切な診療であることを記載すること。

820101189

オンライン精神療法指針に沿った適切な診療である（通院・在宅精神療法の注１２の規定）※（処方を行った場合）
オンライン精神療法指針に沿って処方を行い、当該処方がオンライン精神療法指針に沿った適切な処方であることを記載すること。

820101190

オンライン精神療法指針に沿って処方を行い、オンライン精神療法指針に沿った適切な処方である（通院・在宅精神療法の注１２の規定）※

820100203（イ） 精神疾患患者が他医療機関で既に向精神薬多剤投与の場合

820100204（ロ） 向精神薬投与患者の既投与薬と新導入薬の一時的併用の場合

820100205（ハ） 臨時に投与した場合

820100206（ニ） やむを得ず投与を行う場合（抗うつ薬又は抗精神病薬に限る）

救急患者精神科継続Ｉ002-3 支援料（電話等で指導等を行った月と算定する月が異なる場合）
408の2 ２ 入院中の患者以外 当該指導等を行った年月日を記載すること。
の患者

850100243

指導等年月日（救急患者精神科継続支援料（入院外））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"409

852100009

標準型精神分析療法に要した時間（標準型精神分析療法）

850100244

初回算定年月日（認知療法・認知行動療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"842100053

一連の治療の算定回数の合計（認知療法・認知行動療法）；******

852100015

認知療法・認知行動療法に要した時間（認知療法・認知行動療法）

傷病名コード（傷病名を表示する。）○

修飾語コード（修飾語を表示する。）○（初診の日に心身医学療法を算定した場合）診療に要した時間を記載すること。

852100010

診療に要した時間（心身医学療法）

治療開始年月日を記載すること。

850100245

治療開始年月日（依存症集団療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100246

初回算定年月日（精神科デイ・ケア等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100745

初回（精神科デイ・ケア等）

830100226

通算入院期間（精神科デイ・ケア）；******

830100227

通算入院期間（精神科ナイト・ケア）；******

830100228

通算入院期間（精神科デイ・ナイト・ケア）；******

算定日情報

（算定日）

850100247

初回精神科デイ・ケア等算定年月日（早期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100248

精神病床の退院年月日（早期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100249

治療開始年月日（疾患別等専門プログラム加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100250

訪問指導年月日（精神科退院前訪問指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"830100229

急性増悪した日から７日以内の期間に算定した医療上の必要性（精神科
訪問看護・指導料）；******

401

Ｉ002

通院・在宅精神療法

診療に要した時間に応じて、選択して記載すること。
ただし、30分又は60分を超える診療を行った場合であって、当該診療に要した時間が明確でない場合には、当該診療に要した時間が30分又は60分を超えたことが明らかであると判断される精神療法を行った場合に限り、「30分超」
又は「60分超」と記載しても差し支えない。

（１回の処方において２種類以上の抗うつ薬又は２種類以上の抗精神病薬を投与した場合）投与した抗うつ薬又は抗精神病薬の種類数及びその医療上の必要性並びに副作用等について患者に説明し、説明した内容を診療録に記載するとともに、説明を行った旨を記載すること。

402

Ｉ002

通院・在宅精神療法の注３及び注４の加算
当該保険医療機関の精神科を初めて受診した年月日を記載すること。
（20歳未満、16歳未満
の患者）

403

Ｉ002
注7

通院・在宅精神療法（指導等を行った月と算定する月が異なる場合）の措置入院後継続支指導等を行った年月日を記載すること。
援加算

404

Ｉ002
注８

通院・在宅精神療法 初回の当該加算を算定した年月日を記載すること。
の療養生活継続支援（対象となる状態の急性増悪又は著しい環境の変化により新たに重点的な支援を要する場合）
加算
急性増悪等における具体的な状態について記載すること。

405

通院・在宅精神療法
Ｉ002（病状等により、患者本人から同意を得ることが困難である場合や、やむを得ず家族等から同意を得る場合）の早期診療体制充実
注11
その理由を記載する。
加算406

Ｉ002 通院・在宅精神療法
注12 の注12の規定

精神科継続外来支
407 Ｉ002-2
援・指導料

Ｉ003

（１回の処方において、抗不安薬を３種類以上、睡眠薬を３種類以上、抗うつ薬を３種類以上又は抗精神病薬を３種類以上投与した場合であっても、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第５部第２節Ｆ100処方料の（３）のアの(イ)から(ニ)のいずれかに該当し、算定する場合）（３）のアの(イ)から(ニ)までに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

標準型精神分析療法 当該診療に要した時間を記載すること。

認知療法・認知行動
410 Ｉ003-2
療法

初回の算定年月日及び一連の治療における算定回数の合計を記載すること。

当該診療に要した時間を記載すること。
傷病名欄において、心身症による当該身体的傷病の傷病名の次に「（心身症）」と記載すること。
例 「胃潰瘍（心身症）」
411

Ｉ004

心身医学療法412 Ｉ006-2 依存症集団療法

413

精神科ショート・ケア
Ｉ008-2
精神科デイ・ケア
Ｉ009
精神科ナイト・ケア
Ｉ010
精神科デイ・ナイト・ケ
Ｉ010-2
ア

精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアのうち最初に算定した年月日を記載すること。なお、最初に算定した日から３年を経過している場合は省略して差し支えないが、精神疾患により、通算して１年以上の入院歴を有する患者であって、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイ
ト・ケアを週４日以上算定する場合は、通算の入院期間を記載すること。

（入院中の患者に精神科ショート・ケア又は精神科デイ・ケアを算定した場合）算定日を記載すること。

414

精神科ショート・ケア
Ｉ008-2 精神科デイ・ケア
Ｉ009 精神科ナイト・ケア
最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日を記載すること。
Ｉ010 精神科デイ・ナイト・ケ
Ｉ010-2 アの早期加算

精神科ショート・ケアの415 Ｉ008-2 疾患別等専門プログ 治療開始年月日を記載すること。
ラム加算

416 Ｉ011-2

精神科退院前訪問指 （２回以上算定した場合）
導料
各々の訪問指導年月日を記載すること。

（患者が服薬中断等により急性増悪した場合であって、医師が必要と認め指示し、当該急性増悪した日から７日以内の期間に算定した場合）
その医療上の必要性を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 40○

項番 区分

診療行為
名称等

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

記 載 事 項レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言（急性増悪した患者について、さらに継続した訪問看護が必要と医師が判断し、急性増悪した日から１月以内の連続した７日間に算定した場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100230

急性増悪した日から１月以内の連続した７日間に算定した医療上の必要性（精神科訪問看護・指導料）；******

850100251

退院年月日（精神科訪問看護・指導料（１））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100252

退院年月日（精神科訪問看護・指導料（３））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850190202

ＧＡＦ測定年月日（精神科訪問看護・指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820101019

ＧＡＦ尺度１００－９１（精神科訪問看護・指導料）

820101020

ＧＡＦ尺度９０－８１（精神科訪問看護・指導料）

820101021

ＧＡＦ尺度８０－７１（精神科訪問看護・指導料）

820101022

ＧＡＦ尺度７０－６１（精神科訪問看護・指導料）

820101023

ＧＡＦ尺度６０－５１（精神科訪問看護・指導料）

820101024

ＧＡＦ尺度５０－４１（精神科訪問看護・指導料）

820101025

ＧＡＦ尺度４０－３１（精神科訪問看護・指導料）

820101026

ＧＡＦ尺度３０－２１（精神科訪問看護・指導料）

820101027

ＧＡＦ尺度２０－１１（精神科訪問看護・指導料）

820101028

ＧＡＦ尺度１０－１（精神科訪問看護・指導料）

820101029

ＧＡＦ尺度０（精神科訪問看護・指導料）

850100253

精神科訪問看護の実施年月日（夜間・早朝訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100254

精神科訪問看護の実施年月日（深夜訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100006

精神科訪問看護の実施時刻（夜間・早朝訪問看護加算）

851100007

精神科訪問看護の実施時刻（深夜訪問看護加算）

850100255

介護職員等同行訪問年月日（看護・介護職員連携強化加算）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"830100095

患者住所（特別地域訪問看護加算）；******

852100005

訪問に要する時間（片道）（特別地域訪問看護加算）

加算を算定する理由を詳細に記載すること。

830100859

緊急訪問看護の理由（精神科緊急訪問看護加算）；******※

緊急の訪問看護を行った年月日を記載すること。

850190234

緊急訪問年月日（精神科緊急訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"※830100232

頻回の指定訪問看護を行う必要性（精神科特別訪問看護指示加算）；******

850190056

前回実施年月日（手順書加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190052

初回（手順書加算）

820100207

措置入院

820100208

緊急措置入院

820100209

医療保護入院

820100210

応急入院

850100256

重度認知症患者デイ・ケア料の初回算定年月日（早期加算）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"850100248

精神病床の退院年月日（早期加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100258

重度認知症患者デイ・ケア料の初回算定年月日（夜間ケア加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"852100012

夜間ケアに要した時間（夜間ケア加算）

850100259

直近の入院の入院日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100746

入院形態（精神科在宅患者支援管理料）：措置入院

820100747

入院形態（精神科在宅患者支援管理料）：緊急措置入院

820100748

入院形態（精神科在宅患者支援管理料）：医療保護入院

850100260

直近の入院の退院日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100233

前々回の入院日、入院形態並びに退院日（精神科在宅患者支援管理料）；*******（退院後３月以内の期間において行われる場合で、週５回算定する場合）
退院年月日を記載すること。

417

Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)
精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)

月の初日の訪問看護・指導時におけるＧＡＦ尺度により測定した値及び測定日を記載すること。ＧＡＦの値については該当する範囲を選択して記載すること。

418

Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問
看護・指導料(Ⅲ)の夜
精神科訪問看護を実施した年月日及び時刻を記載すること。
間・早朝訪問看護加
算、深夜訪問看護加
算

419

Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問
看護・指導料(Ⅲ)の看 介護職員等と同行訪問した年月日を記載すること。
護・介護職員連携強
化加算

420

Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問
患者の住所並びに通常の経路及び方法で訪問に要する時間（片道）を記載すること。
看護・指導料(Ⅲ)の特別地域訪問看護加算

421

I012
注7

精神科訪問看護・指導料の精神科緊急訪
問看護加算

精神科訪問看護指示
422 Ｉ012-2 料の精神科特別訪問 頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由を記載すること。
看護指示加算423 Ｉ012-2

424

425

426

Ｉ014

Ｉ015

Ｉ015

精神科訪問看護指示
前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。
料の手順書加算

医療保護入院等診療 患者の該当する入院形態として、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院、応急入院の中から該当するものを選択料して記載すること。

重度認知症患者デイ・
最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日を記載すること。
ケア料の早期加算

重度認知症患者デイ・
ケア料の夜間ケア加 初回算定年月日及び夜間ケアに要した時間を記載すること。
算

別表Ⅰ（医科）- 41

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

（精神科在宅患者支援管理料の「１」又は「２」を算定した場合）
直近の入院についての入院年月日、入院形態、退院年月日（入退院を繰り返す者の場合は、直近の入院に加え、前々回の入院日、入院形態並びに退院日）、直近の退院時におけるＧＡＦ、当該月の最初の訪問診療時におけるGAF、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、平成31～令和３年度厚生労働行政調査推進補助金
障害者対策総合研究事業において「地域精神保健医療福祉体制の機能強化を推進する政策研究」の研究班が作成した、別紙様式41の２に掲げる「在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準」（以下この項において「在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準」という。）において、当該患者に該当するコア項目並びに当該導入基準の点数、初回の算定日、カンファレンス実施日、算定する月に行った訪問の日時、診療時間及び訪問した者の職種を記載すること。
なお、入院形態については、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院の中から該当するものを選択して、また、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添６の別紙12におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。
427

Ｉ016

精神科在宅患者支援
管理料

直近の退院時におけるＧＡＦ（精神科在宅患者支援管理料）；******
当該月の最初の訪問診療時におけるＧＡＦ（精神科在宅患者支援管理料）；******

820100194

認知症高齢者の日常生活自立度 １820100195

認知症高齢者の日常生活自立度 ２820100196

認知症高齢者の日常生活自立度 ２ａ820100197

認知症高齢者の日常生活自立度 ２ｂ

820100198

認知症高齢者の日常生活自立度 ３820100199

認知症高齢者の日常生活自立度 ３ａ820100200

認知症高齢者の日常生活自立度 ３ｂ820100201

認知症高齢者の日常生活自立度 ４820100202

認知症高齢者の日常生活自立度 Ｍ

820101191

在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準において該当するコ
ア項目：１
在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準において該当するコ
ア項目：２
在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準において該当するコ
ア項目：３

※

842100113

在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準の点数；******※

850100261

初回算定日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100262

カンファレンス実施日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100263

算定する月に行った訪問日（精神科在宅患者支援管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100008

算定する月に行った訪問の時刻（精神科在宅患者支援管理料）

852100013

診療時間（精神科在宅患者支援管理料）

830100234

訪問した者の職種（精神科在宅患者支援管理料）；******

850100264

初回の算定日（精神科在宅患者支援管理料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
初回の算定日（精神科在宅患者支援管理料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
初回の算定日（精神科在宅患者支援管理料３）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
訪問の日時、診療時間、訪問した者の職種（精神科在宅患者支援管理料３）；******

850100265
850100266
830100235

428

Ｉ

次の例により「精選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他の精神科専門療法と区別して記載すること「制限回数を超えて行う診療」に係る精神科〔記載例〕
専門療法を実施した精神科デイ・ケア(小規模) 590× 5
場合（精選）
精神科デイ・ケア 5,900円×１

830100236

急性増悪における状態像（精神科在宅患者支援管理料１の「ロ」）；******

830100237

急性増悪における状態像（精神科在宅患者支援管理料２の「ロ」）；******

830100534

精選；******

429

J000下肢創傷処置
2

下肢創傷の部位及び潰瘍の深さを記載すること。

830100535

下肢創傷の部位及び潰瘍の深さ（下肢創傷処置）；******

430

Ｊ001 熱傷処置

初回の処置を行った年月日を記載すること。

850100268

初回年月日（熱傷処置）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"431

Ｊ001- 長期療養患者褥瘡等 （１年を超える入院の場合にあって創傷処置又は皮膚科軟膏処置の費用を算定する場合）
5
処置
対象傷病名を記載すること。

830100239

対象傷病名（長期療養患者褥瘡等処置）；******

830100240

難治性潰瘍の所見（静脈圧迫処置）；******

830100241

治療経過（静脈圧迫処置）；******

830100242

慢性静脈不全等と診断した根拠（下肢静脈超音波検査等の所見）（静脈圧迫処置）；******

830100243

静脈圧迫処置を必要とする医学的理由（静脈圧迫処置）；******

830100244

指導内容（静脈圧迫処置）；******

830100245

理由及び医学的根拠（局所陰圧閉鎖処置と洗浄を行った場合）；******

850100442

初回加算算定年月日（局所陰圧閉鎖処置（入院））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100246

陰圧維持管理装置として使用した機器（局所陰圧閉鎖処置（入院））；******

830100247

医学的必要性（局所陰圧閉鎖処置（入院））；******

830100459

併算定した処置の部位（局所陰圧閉鎖処置）；******

830100460

対象部位（局所陰圧閉鎖処置）；******

830100248

持続洗浄加算を算定した理由及び医学的根拠（持続洗浄加算）；******

432

静脈圧迫処置（慢性Ｊ001静脈不全に対するも10の）難治性潰瘍の所見（潰瘍の持続期間、部位、深達度及び面積を含む。）、これまでの治療経過（初回の場合はその旨を記載）、慢性静脈不全と診断した根拠（下肢静脈超音波検査等の所見）、静脈圧迫処置を必要とする医学的理
由及び指導内容について記載すること。

（J040局所灌流の「２」骨膜・骨髄炎に対するものを併せて算定する場合）
その理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。

初回加算を算定した年月日、陰圧維持管理装置として使用した機器及び本処置の医学的必要性を記載すること。
433

局所陰圧閉鎖処置
Ｊ003（入院）（創傷処置、下肢創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合）併算定した処置と局所陰圧閉鎖処置のそれぞれの対象部位を記載すること。

434

局所陰圧閉鎖処置
Ｊ003（入院）の持続洗浄加 持続洗浄加算を算定した理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
注２
算別表Ⅰ（医科）- 42

令和6年
6月1日
適用

842100055

820101193（精神科在宅患者支援管理料の「３」を前月に算定した患者であって、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第８部Ｉ016精神科在宅患者支援管理料（２）のイを満たし、対象となる状態の著しい急性増悪を認めるものについて、精神科在宅患者支援管理料の「１」のロ及び「２」のロを算定する場合）
急性増悪における状態像について記載すること。

紙レセの
み記載

842100054

820101192（精神科在宅患者支援管理料３を算定する場合）
精神科在宅患者支援管理料１又は精神科在宅患者支援管理料２の初回の算定日、精神科在宅患者支援管理料３の初回の算定年月日及び算定する月に行った訪問の日時、診療時間並びに訪問した者の職種を記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言※※

項番 区分

診療行為
名称等

左記コードによるレセプト表示文言

850100270

初回加算算定年月日（局所陰圧閉鎖処置（入院外））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100459

併算定した処置の部位（局所陰圧閉鎖処置）；******

830100460

対象部位（局所陰圧閉鎖処置）；******（局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創）を算定した場合）処置開始年月日を記載すること

850100393

処置開始日（局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

当該処置を行う医学的必要性を記載すること。

830100249

多血小板血漿処置を行う医学的必要性（多血小板血漿処置）；******

830100860

併算定した処置の部位（多血小板血漿処置）；******※

830100861

対象部位（多血小板血漿処置）；******※（局所陰圧閉鎖処置（入院外）を算定した場合）初回加算を算定した年月日を記載すること。

435

Ｊ003- 局所陰圧閉鎖処置
2
（入院外）

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

（創傷処置、下肢創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合）併算定した処置と局所陰圧閉鎖処置のそれぞれの対象部位を記載すること。

436

Ｊ003- 局所陰圧閉鎖処置
3（腹部開放創）437

Ｊ003多血小板血漿処置
4（創傷処置、下肢創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合）併算定した処置と多血小板血漿処置のそれぞれの対象部位を記載すること。

438

Ｊ007硬膜外自家血注入2

当該診断基準を満たすことを示す画像所見、撮影日及び撮影医療機関の名称等の症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100250

症状詳記（硬膜外自家血注入）；******

439

Ｊ026ハイフローセラピー
4動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度の測定結果を記載すること。

830100251

動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度測定結果（ハイフローセラピー）；******

850100272

初回実施年月日（高気圧酸素治療）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100056

通算実施回数（高気圧酸素治療）；******（高気圧酸素治療の「１」を算定した場合）
減圧症又は空気塞栓が発症した年月日を記載すること。

850100273

減圧症又は空気塞栓発症年月日（高気圧酸素治療）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（高気圧酸素治療の「１」について、長時間加算を算定した場合）
高気圧酸素治療の実施時間を記載すること。

140057510

高気圧酸素治療（減圧症又は空気塞栓）

850190046

初回の算定年月日（周術期乳幼児加算（肛門拡張法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190046

初回（周術期乳幼児加算（肛門拡張法））（経胃の栄養摂取が必要な患者に対して在宅などＸ線装置が活用できない環境下において、経鼻栄養・薬剤投与用チューブの挿入に際して、ファイバー光源の活用によりチューブの先端が胃内にあることを確認する場合）
医学的必要性について記載すること。

830100862

医学的必要性（経鼻栄養・薬剤投与用チューブ挿入術）；******

人工腎臓を算定した日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

820100211

ア 急性腎不全の患者

820100212

イ 透析導入期（１月に限る。）の患者

820100213

ウ 血液濾過又は血液透析濾過を実施

820100214

エ 特別な管理が必要（イ 進行性眼底出血）

820100215

エ 特別な管理が必要（ロ 重篤な急性出血性合併症）

820100216

エ 特別な管理が必要（ハ ヘパリン起因性血小板減少症）

820100217

エ 特別な管理が必要（ニ 播種性血管内凝固症候群）

820100218

エ 特別な管理が必要（ホ 敗血症）

820100219

エ 特別な管理が必要（ヘ 急性膵炎）820100220

エ 特別な管理が必要（ト 重篤な急性肝不全）

820100221

エ 特別な管理が必要（チ 注射による化学療法中の悪性腫瘍）

820100222

エ 特別な管理が必要（リ 自己免疫疾患の活動性が高い状態）

820100223

エ 特別な管理が必要（ヌ 麻酔による手術を実施した状態）

830100252

在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している他の保険医療機関名（人工腎臓）；******

850100275

導入年月日（導入期加算（人工腎臓））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"一連の治療における初回実施年月日及び初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載する
こと。
440

441

442

443

Ｊ027 高気圧酸素治療

Ｊ032 肛門拡張法の周術期
初回の算定年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。
注 乳幼児加算

J034- 経鼻栄養・薬剤投与
2用チューブ挿入術

Ｊ038

人工腎臓

（慢性維持透析以外の患者に対して「その他の場合」として算定した場合）
その理由として「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ038人工
腎臓の（８）のアからエまで（エについては（イ）から（ヌ）まで）に規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

Ｃ102在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している保険医療機関名を記載すること。

444

Ｊ038

人工腎臓の導入期加
導入の年月日を記載すること。
算

Ｊ038
人工腎臓の障害者等
注3加算「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ038人工腎臓の(18)のア
445 J038持続緩徐式血液濾過 からツまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。
2の障害者等加算
注2

別表Ⅰ（医科）- 43

820100224

ア 障害者基本法にいう障害者で留意事項通知に規定する者

820100225

イ 精神保健福祉法の規定によって医療を受ける者

820100226

ウ 指定難病等に罹患している者で留意事項通知に規定するもの

820100227

エ 留意事項通知に規定する糖尿病の患者

820100228

オ 運動麻痺を伴う脳血管疾患患者

820100229

カ 認知症患者

820100230

キ 常時低血圧症（収縮期血圧が９０ｍｍＨｇ以下）の者

820100231

ク 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈する者

820100232

ケ 出血性消化器病変を有する者

820100233

コ 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症の患者

820100234

サ 重症感染症に合併しているために入院中の患者

820100235

シ 末期癌に合併しているために入院中の患者

820100236

ス 入院中の患者であって腹水・胸水が貯留しているもの

820100237

セ 妊婦（妊娠中期以降）

820100238

ソ うっ血性心不全（ＮＹＨＡ３度以上）

820100239

タ １２歳未満の小児

820100240

チ 人工呼吸を実施中の患者

820100241

ツ 結核菌を排菌中の患者

○

※

○

項番 区分

446

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850190235

指導を開始した年月日（透析時運動指導等加算（人工腎臓））；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"850100443

初回実施年月日（持続緩徐式血液濾過）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100057

通算実施回数（持続緩徐式血液濾過）；******

851100009

開始時刻（持続緩徐式血液濾過）851100010

終了時刻（持続緩徐式血液濾過）

820100750

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：ア 末期腎不全の患者

820100751

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：イ 急性腎障害と診断された、高度代謝性アシドーシスの患者

820100752

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：ウ 薬物中毒の患者

820100753

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：エ 急性腎障害と診断された、尿毒症の患者

820100754

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：オ 急性腎障害と診断された、電解質異常の患者

820100755

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：カ 急性腎障害と診断された、体液過剰状態の患者

830100253

キの要件を満たす医学的根拠（重症急性膵炎の患者）（持続緩徐式血液濾過）；******

830100254

クの要件を満たす医学的根拠（重症敗血症の患者）（持続緩徐式血液濾過）；******

830100255

ケの要件を満たす医学的根拠（劇症肝炎又は術後肝不全）（持続緩徐式血液濾過）；******

850100277

初回実施年月日（血漿交換療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100058

通算実施回数（血漿交換療法）；******

算定日情報

（算定日）

851100011

開始時刻（血漿交換療法）

851100012

終了時刻（血漿交換療法）（血栓性血小板減少性紫斑病の患者に対して実施した場合）
直近の測定結果に基づく血小板数を記載すること。

842100059

血小板数（血漿交換療法）；******（血栓性血小板減少性紫斑病の患者に対し、血小板数が15万/μL以上となった日の２日後以降に実施した場合）
その理由及び医学的根拠を記載すること。

830100256

理由及び医学的根拠（血漿交換療法）；******

830100536

６回以上算定する理由（移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法）；******

算定日情報

（算定日）

851100013

開始時刻（局所灌流）

851100014

終了時刻（局所灌流）

算定日情報

（算定日）

851100015

開始時刻（吸着式血液浄化法）

851100016

終了時刻（吸着式血液浄化法）

830100257

アの１の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******

830100258

アの２の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******

記 載 事 項人工腎臓
J038
透析時運動指導等加 指導を開始した年月日を記載すること。
注14
算一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む。）、当該月の算定日及
び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。

447

Ｊ038持続緩徐式血液濾過 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ038-2持続緩徐式血液2
濾過の（２）のアからカまでのいずれかに該当する場合は、該当項目を記載すること。

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ038-2持続緩徐式血液濾過の（２）のキからケまでのそれぞれについて、要件を満たす医学的根拠について記載すること。

一連の当該療法の初回実施年月日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものも含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間(当該月に実施されたものに限る。)を記載すること。

448

449

450

Ｊ039 血漿交換療法

移植後抗体関連型拒 （臓器移植後に抗体関連型拒絶反応を呈する患者を対象として、抗ドナー抗体を除去することを目的として実施する
Ｊ039
絶反応治療における 場合）
注3
血漿交換療法
医学的な必要性から一連につき６回以上算定する場合には、その理由を記載すること。

Ｊ040 局所灌流

当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。

当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。

451

Ｊ041 吸着式血液浄化法（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ41吸着式血液浄化法の（２）のアに該当する場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ41吸着式血液浄化法の（２）のアの①から③までのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。

Ｊ041452
血球成分除去療法
2

令和6年
6月1日
適用

※

○

○

○

830100259

アの３の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ41吸着式血液浄化法の（２）のイに該当する場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ41吸着式血液浄化法の（２）のイの①及び②の要件を満たす医学的根拠について記載すること。

830100260

イの１の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******

830100261

イの２の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******（寛解期の潰瘍性大腸炎で既存の薬物治療が無効、効果不十分又は適用できない難治性患者（厚生省特定疾患難治性炎症性腸管障害調査研究班の診断基準）に対しては、寛解維持を目的として行った場合であって、医学的な必要性から一連につき２週間に２回以上算定する場合又は48週間を超えて算定する場合）
その理由を記載すること。

830100764

２週間に２回以上算定する理由（血球成分除去療法）；******

830100765

４８週間を超えて算定する理由（血球成分除去療法）；******（ステロイド抵抗性又は不耐容の慢性移植片対宿主病（ＧＶＨＤ）患者に対しては、臨床症状の改善又はステロイドの減量を目的として行った場合であって、医学的な必要性から一連につき24週間に31回を超えて算定する場合）
その理由を記載すること。

830100863

２４週間に３１回を超えて算定する理由（血球成分除去療法）；******

初回実施に当たっては、医学的な必要性を記載すること。

830100766

医学的な必要性（初回）（血球成分除去療法）；******

850100444

初回実施年月日（血球成分除去療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100060

通算実施回数（血球成分除去療法）；******

851100017

開始時刻（血球成分除去療法）

851100018

終了時刻（血球成分除去療法）

850100279

導入年月日（導入期加算（腹膜灌流））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820101242

ア 傍ストーマヘルニア（ストーマ合併症加算（ストーマ処置））※

820101243

イ ストーマ脱出（ストーマ合併症加算（ストーマ処置））※

820101244

ウ ストーマ腫瘤（ストーマ合併症加算（ストーマ処置））※

一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものも含む。）、当該月の算定日及
び１回毎の開始時間と終了時間(当該月に実施されたものに限る。)を記載すること。

453

紙レセの
み記載

Ｊ042 連続携行式腹膜灌流
導入の年月日を記載すること。
の1 の導入期加算

別表Ⅰ（医科）- 44

※

診療行為
名称等

項番 区分

454

455

456

457

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項J043ストーマ処置のストー 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ043-3ストーマ処置の3
マ合併症加算(４)のアからキまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。
注4

Ｊ045 人工呼吸 腹臥位療
注5 法加算開始年月日を記載すること。

当該月の算定日及び１回毎の開始年月日、開始時間、終了年月日及び終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。

開始日時、終了日時及び通算時間を記載すること。
458

Ｊ045一酸化窒素吸入療法
2（96時間又は168時間を超えて算定する場合）
その理由及び医学的根拠を記載すること。

459

J047- 心不全に対する遠赤3
外線温熱療法

紙レセのみ記載

エ ストーマ部瘻孔（ストーマ合併症加算（ストーマ処置））※

820101246

オ ストーマ静脈瘤（ストーマ合併症加算（ストーマ処置））※

820101247

カ ストーマ周囲肉芽腫（ストーマ合併症加算（ストーマ処置））※

820101248

キ ストーマ周囲難治性潰瘍等（ストーマ合併症加算（ストーマ処置））※

850100445

開始年月日（人工呼吸 ５時間を超えた場合）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"830100864

人工呼吸開始日の特定が困難な理由（人工呼吸 ５時間を超えた場合）；******

850100446

開始年月日（覚醒試験加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

算定日情報

（算定日）

850190236

開始年月日（腹臥位療法加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※851100079

開始時刻（腹臥位療法加算）※

850190238

終了年月日（腹臥位療法加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※851100080

終了時刻（腹臥位療法加算）

算定日情報

（算定日）

851100019

開始時刻（一酸化窒素吸入療法）

850100281

終了年月日（一酸化窒素吸入療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100020

終了時刻（一酸化窒素吸入療法）

852100014

通算時間（一酸化窒素吸入療法）

830100262

理由及び医学的根拠（一酸化窒素ガス加算）；******

850100282

初回の算定年月日（心不全に対する遠赤外線温熱療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100263

医学的必要性（心不全に対する遠赤外線温熱療法）；******

※

○

※
○

当該療法を開始した年月日及び医学的必要性を記載する。

460

Ｊ052熱傷温浴療法
2

受傷年月日を記載すること。

850100283

受傷年月日（熱傷温浴療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"461

Ｊ054- 皮膚レーザー照射療
2法

前回の治療開始年月日を記載すること。

850100284

前回治療開始年月日（皮膚レーザー照射療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

462

Ｊ070- 干渉低周波による膀2
胱等刺激法

治療開始年月日を記載すること。

850100285

治療開始年月日（干渉低周波による膀胱等刺激法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"Ｊ070冷却痔処置
3820100242

重症度 １度463

内痔核の重症度について、Ⅰ度又はⅡ度のうち該当するものを選択して記載すること。

820100243

重症度 ２度

850100286

初回実施年月日（磁気による膀胱等刺激法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"842100061

通算実施日（磁気による膀胱等刺激法）；******

830100264

症状詳記（歩行運動処置（ロボットスーツ））；******

140003210

胸腔穿刺（洗浄、注入及び排液を含む）○

140003610

腹腔穿刺（人工気腹、洗浄、注入及び排液を含む）○

820100244

障害老人の日常生活自立度（寝たきり度） ランクＢ

820100245

障害老人の日常生活自立度（寝たきり度） ランクＣ

830100537

医学的な必要性（治療用装具採寸法）；******

830100538

加工の内容（治療用装具採寸法）；******

算定日情報

（算定日）

830100265

手術時体重（極低出生体重児加算（手術））；******

830100266

手術時体重（新生児加算（手術））；******

830100539

手術実施診療科（休日加算１（手術））；******

830100540

手術実施診療科（時間外加算１（手術））；******

830100541

手術実施診療科（深夜加算１（手術））；******

830100542

手術実施診療科（時間外特例医療機関加算１（手術））；******

853100021

休日加算１（手術）初診又は再診の日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100022

時間外加算１（手術）初診又は再診の日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100023

深夜加算１（手術）初診又は再診の日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100024

時間外特例医療機関加算１（手術）初診又は再診の日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"

853100025

休日加算１（手術）手術開始日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"

464

465

Ｊ070- 磁気による膀胱等刺4
激法

当該療法の初回実施年月日及び初回からの通算実施日を記載すること。

（歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）を継続して算定する場合）
Ｊ118- 歩行運動処置（ロボッ カンファレンスにおける歩行機能の改善効果等の検討結果について、その要点（５週間以内に実施される９回の処
4
トスーツによるもの）
置の前後の結果を含む。）を症状詳記として記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

（厚生労働大臣が定める状態にあるもの（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」（平成18年
厚生労働省告示第498号）第九のトに該当する患者）について胸腔穿刺又は腹腔穿刺を算定した場合）
処置名を記載すること。
466

180日を超える期間通Ｊ008
算対象入院料を算定等している患者（重度の肢体不自由者及び人工腎臓を実施している状態にある患者（同告示第九のニ又はリに該当する患者））「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成３年11月18日老健第102-２号）におけるランクについて、ランクＢ又はランクＣのうち該当するものを選択して記載すること。

467

468

469

Ｊ129治療用装具採寸法
3

Ｋ

手術

（医学的な必要性から、既製品の治療用装具を処方するに当たって、既製品の治療用装具を加工するために当該採寸を実施した場合）医学的な必要性及び加工の内容を記載すること。

算定日を記載すること。
なお、対称器官の両側に対し、手術（片側の点数が告示されているものに限る。）を行った場合は、左右別にそれぞれ算定日を記載すること。

通則７
Ｋ 通1,500グラム未満の児 手術時体重を記載すること。
則7
加算、新生児加算

Ｋ 通 通則12470
則12 時間外等加算１

手術を実施した診療科、初診又は再診の日時（入院中の患者以外の患者に手術を実施した場合に限る。）及び手術を開始した日時を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 45

令和6年
6月1日
適用

820101245

Ｊ045 人工呼吸 ５時間を超 開始年月日を記載すること。なお、長期入院により人工呼吸開始日の特定日が困難な場合については、その旨記載の3 えた場合すること。

Ｊ045
覚醒試験加算注3

左記コードによるレセプト表示文言○

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項（デブリードマンを繰り返し算定する場合）
植皮の範囲（全身に占める割合）を記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

853100026

時間外加算１（手術）手術開始日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100027

深夜加算１（手術）手術開始日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100028

時間外特例医療機関加算１（手術）手術開始日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"
分"830100267

植皮の範囲（デブリードマン）；******

830100268

病歴（デブリードマン）；******

830100269

細菌培養検査結果（デブリードマン）；******

830100270

画像所見（デブリードマン）；********

830100543

注入した脂肪量（自家脂肪注入）；******

820100246

ア 留意事項通知に規定する一次再建

820100247

イ 留意事項通知に規定する二次再建

830100271

詳細理由（組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）））；******

830100272

詳細理由（組織拡張器による再建手術（その他））；******

853100006

骨折した日時（緊急整復固定加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

471 Ｋ002 デブリードマン(Ａ群溶連菌感染症に伴う壊死性筋膜炎に対して行う場合)
病歴、細菌培養検査及び画像所見を記載すること。

472

Ｋ019自家脂肪注入
2

注入した脂肪量を記載すること。

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第10部Ｋ022の組織拡張器によ
組織拡張器による再 る再建手術の（２）のア又はイのうち該当するものを選択して記載すること。
Ｋ022 建手術473の1 １ 乳房（再建手術）の場合（一連の治療につき２回以上算定する場合）
その詳細な理由を記載すること。
組織拡張器による再
Ｋ022
474
建手術
の2
２ その他の場合

475

K046 骨折観血的手術の緊骨折した日時及び手術を開始した日時を記載すること。
注 急整復固定加算

476 Ｋ047

477

478

481

難治性骨折電磁波電気治療法

Ｋ047- 難治性骨折超音波治2
療法

Ｋ047超音波骨折治療法
3479 Ｋ059

480（一連の治療につき２回以上算定する場合）
その詳細な理由を記載すること。

骨移植術（軟骨移植術を含む。）

853100007

手術を開始した日時（緊急整復固定加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"（観血的手術又は超音波骨折治療法等他の療養を行わず難治性骨折電磁波電気治療法を行った場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100273

詳細理由（難治性骨折電磁波電気治療法）；******

当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。

830100274

指導内容（難治性骨折電磁波電気治療法）；******（観血的手術又は超音波骨折治療法等他の療養を行わず難治性骨折超音波治療法を行った場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100780

詳細理由（難治性骨折超音波治療法）；******

当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。

830100781

指導内容（難治性骨折超音波治療法）；******（四肢（手足を含む。）の骨折観血的手術等を実施した後、当該骨折から３週間を超えて超音波骨折治療法を行った
場合）
その理由を記載すること。

830100275

実施理由（超音波骨折治療法）；******

当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。

830100276

指導内容（超音波骨折治療法）；******（自家骨又は非生体同種骨（凍結保存された死体骨を含む。）移植に加え、人工骨移植を併せて行った場合）
人工骨の移植部位について記載すること。

830100544

人工骨の移植部位（骨移植術）；******

830100277

両靱帯損傷と診断する根拠となった検査所見（一期的両靱帯形成加算）；******

830100278

一期的な両靱帯形成術の医学的必要性（一期的両靱帯形成加算）；******

853100008

骨折した日時（緊急挿入加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100009

手術を開始した日時（緊急挿入加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"

850100287

保存療法開始年月日（体外衝撃波疼痛治療術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100279

治療を選択した医学的理由（体外衝撃波疼痛治療術）；******

850100288

前回算定年月日（体外衝撃波疼痛治療術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100280

２回目以降算定する理由（体外衝撃波疼痛治療術）；******

830100281

ＳＭ－Ｇｒａｄｅ３から５と診断した画像所見；******

830100282

手術の概要（脳動静脈奇形摘出術）；******

830100283

症状詳記（緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術））；******

830100284

選択理由（網膜付着組織を含む硝子体切除術）；******

830100285

症状詳記（水晶体嚢拡張リング使用加算（水晶体再建術））；******

830100545

症状詳記（鼓膜穿孔閉鎖術）；******

830100286

医学的必要性（乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩ））；******

820100248

ア 留意事項通知に規定する一次一期的再建

820100249

イ 留意事項通知に規定する一次二期的再建

820100250

ウ 留意事項通知に規定する二次再建

830100865「Ｋ５１１」肺切除術若しくは「Ｋ５１３」胸腔鏡下肺切除術が適応とならない
又は実施困難な理由（気管支バルブ留置術）；******

830100546

理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（１））；******

830100547

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（２）のア）；******

830100548

測定項目（留意事項通知Ｋ５４６（２）のア）；******

830100549

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（２）のイ）；******

関節鏡下靱帯断裂形
Ｋ079成手術の一期的両靱 両靱帯損傷と診断する根拠となった検査所見等及び一期的な両靱帯形成術の医学的必要性を記載すること。
2注
帯形成加算

K081 人工骨頭挿入術の緊骨折した日時及び手術を開始した日時を記載すること。
注 急挿入加算

保存療法の開始年月日及び本治療を選択した医学的理由を記載すること。

482

Ｋ096- 体外衝撃波疼痛治療
2
術（２回目以降算定する場合）
前回算定年月日及びその理由を記載すること。

483

Ｋ172
脳動静脈奇形摘出術 ＳＭ－Ｇｒａｄｅ３から５と診断した画像所見及び手術の概要を摘要欄に記載する。
の2

緑内障手術
484 Ｋ268 ６ 水晶体再建術併用 症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。
眼内ドレーン挿入術
485

Ｋ280- 網膜付着組織を含む
2硝子体切除術486 Ｋ282

当該術式を選択した理由を詳細に記載すること。

水晶体再建術の注の
症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。
加算

487 Ｋ311 鼓膜穿孔閉鎖術

症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

乳腺腫瘍画像下ガイド
Ｋ474488
下吸引術
実施した医学的必要性を記載すること。
3
２ MRIによるもの

489

ゲル充填人工乳房をＫ476「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第10部Ｋ476-4ゲル充填人工乳用いた乳房再建術（乳4房を用いた乳房再建術の（２）のアからウまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。
房切除後）

490

Ｋ508気管支バルブ留置術
4「Ｋ５１１」肺切除術若しくは「Ｋ５１３」胸腔鏡下肺切除術が適応とならない又は実施困難な理由を記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 46※

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第10部Ｋ546経皮的冠動脈形成術の（１）から（３）、（６）、（７）、Ｋ547経皮的冠動脈粥腫切除術の（１）及び（２）、Ｋ548経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）の（１）又はＫ549経皮的冠動脈ステント留置術の（１）から（３）、（６）、（７）に該当する場合は、所定の事項を記載すること。

830100550

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（２）のウ）；******

830100551

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（３）のア）；******

830100552

重症度及びその医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（３）のア）；******

830100553

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（３）のイ）；******

830100554

短期リスク評価及びその医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（３）のイ）；******

830100555

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（３）のウ）；******

830100556

詳細な理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（６））；******

830100557

過去に実施した手術（留意事項通知Ｋ５４６（７）のイ）；******

830100558

使用したカテーテル等の使用本数（留意事項通知Ｋ５４６（７）のイ）；******

830100559

今回の実施理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（７）のウ）；******

830100560

理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４７（１））；******

830100561

過去に実施した手術（留意事項通知Ｋ５４７（２）のイ）；******

830100562

使用したカテーテル等の使用本数（留意事項通知Ｋ５４７（２）のイ）；******

830100563

今回の実施理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４７（２）のウ）；******

830100564

過去に実施した手術（留意事項通知Ｋ５４８（１）のイ）；******

830100565

使用したカテーテル等の使用本数（留意事項通知Ｋ５４８（１）のイ）；******

830100566

今回の実施理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４８（１）のウ）；******

830100567

理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（１））；******

830100568

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（２）のア）；******

830100569

測定項目数（留意事項通知Ｋ５４９（２）のア）；******

830100570

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（２）のイ）；******

830100571

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（２）のウ）；******

830100572

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（３）のア）；******

830100573

重症度及びその医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（３）のア）；******

830100574

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（３）のイ）；******

830100575

短期リスク評価及びその医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（３）のイ）；******

830100576

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（３）のウ）；******

830100577

詳細な理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（６））；******

830100578

過去に実施した手術（留意事項通知Ｋ５４９（７）のイ）；******

830100579

使用したカテーテル等の使用本数（留意事項通知Ｋ５４９（７）のイ）；******

830100580

今回の実施理由・医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（７）のウ）；******

842100075

留意事項通知Ｋ５４６（２）のア測定値；

842100076

留意事項通知Ｋ５４９（２）のア測定値；

850100456

留意事項通知Ｋ５４６（７）のア過去の実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
留意事項通知Ｋ５４７（２）のア過去の実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
留意事項通知Ｋ５４８（１）のア過去の実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
留意事項通知Ｋ５４９（７）のア過去の実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

851100039

留意事項通知Ｋ５４６（２）のイの(イ) 所見の得られた時刻

851100040

留意事項通知Ｋ５４６（２）のイの(ニ) 所見の得られた時刻

851100041

留意事項通知Ｋ５４６（２）のイの(ハ) 所見の得られた時刻

851100042

留意事項通知Ｋ５４６（２）のイの(ホ) 所見の得られた時刻

851100043

留意事項通知Ｋ５４６（２）のイの(ロ) 所見の得られた時刻

851100044

留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(イ) 再開通時刻

851100045

留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(イ) 発症時刻

851100046

留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(イ) 来院時刻

851100047

留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(ロ) 再開通時刻

851100048

留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(ロ) 発症時刻

851100049

留意事項通知Ｋ５４６（２）のウの(ロ) 来院時刻

851100050

留意事項通知Ｋ５４６（３）のウ手術開始時刻

851100051

留意事項通知Ｋ５４６（３）のウ来院時刻

851100052

留意事項通知Ｋ５４９（２）のイの(イ) 所見の得られた時刻

851100053

留意事項通知Ｋ５４９（２）のイの(ニ) 所見の得られた時刻

851100054

留意事項通知Ｋ５４９（２）のイの(ハ) 所見の得られた時刻

851100055

留意事項通知Ｋ５４９（２）のイの(ホ) 所見の得られた時刻

851100056

留意事項通知Ｋ５４９（２）のイの(ロ) 所見の得られた時刻

851100057

留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(イ) 再開通時刻

851100058

留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(イ) 発症時刻

851100059

留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(イ) 来院時刻

851100060

留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(ロ) 再開通時刻

851100061

留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(ロ) 発症時刻

851100062

留意事項通知Ｋ５４９（２）のウの(ロ) 来院時刻

851100063

留意事項通知Ｋ５４９（３）のウ手術開始時刻

850100453
850100454
850100455

491

Ｋ546
Ｋ547
Ｋ548
Ｋ549

経皮的冠動脈形成術
経皮的冠動脈粥腫切除術
経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
経皮的冠動脈ステント留置術

別表Ⅰ（医科）- 47

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

851100064

留意事項通知Ｋ５４９（３）のウ来院時刻

830100581

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（４）のア）；******

830100582

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（４）のイ）；******

830100583

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４６（４）のウ）；******

830100584

医学的必要性及び検討結果（留意事項通知Ｋ５４６（４）のウ）；******

830100585

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（４）のア）；******

830100586

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（４）のイ）；******

830100587

医学的根拠（留意事項通知Ｋ５４９（４）のウ）；******

830100588

医学的必要性及び検討結果（留意事項通知Ｋ５４９（４）のウ）；******

820100756

該当する病変（経皮的冠動脈形成術）：ア 機能的虚血の原因である狭窄
病変

820100757

該当する病変（経皮的冠動脈形成術）：イ 心臓カテーテル法における９０％以上の狭窄病変

820100758

該当する病変（経皮的冠動脈形成術）：ウ その他医学的必要性が認められる病変830100287

実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討結果（経皮的冠動脈形成術）；******

820100759

該当する病変（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））：ア 機能的虚血の原因である狭窄病変

820100760

該当する病変（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））：イ 心臓カテーテル法における９０％以上の狭窄病変

820100761

該当する病変（経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの））：ウ その他医学的必要性が認められる病変

830100288

実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討結果（経皮的冠動脈
ステント留置術（その他のもの））；******

850100289

前回手術年月日（心臓弁再置換術加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100289

前回手術の術式（心臓弁再置換術加算）；******

830100290

前回手術実施保険医療機関名（心臓弁再置換術加算）；******

850100290

前回手術年月日（人工血管等再置換術加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"830100297

前回手術の術式（人工血管等再置換術加算）；******

830100298

前回手術実施保険医療機関名（人工血管等再置換術加算）；******

830100305

１２誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査の結果（不整脈手術（左心耳閉鎖術（開胸手術））)；******

830100306

当該手術を行う医学的理由（不整脈手術（左心耳閉鎖術（開胸手術））)；******

830100589

１２誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査の結果（不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下））)；******

830100590

当該手術を行う医学的理由（不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下））)；******

830100307

症状詳記（両心室ペースメーカー移植術）；******

830100308

症状詳記（植込型除細動器移植術）；******

830100309

症状詳記（両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術）；******

850100291

前回算定年月日（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100310

アの要件を満たす医学的根拠（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；******

830100311

イの要件を満たす医学的根拠（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；******

前回算定年月日（他の保険医療機関での算定を含む。）を記載すること。

850100291

前回算定年月日（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（経皮的冠動脈形成術又は経皮的冠動脈ステント留置術の「３」その他のものを算定する場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第10部K546経皮的冠動脈形成術又はK549経皮的冠動脈ステント留置術の（４）のアからウまでのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。なお、ウの病変に対して実施する場合は、実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討の結果を記載すること。

弁置換術の心臓弁再
Ｋ555
置換術加算
注
胸腔鏡下弁置換術のＫ555心臓弁再置換術加算
3注492
弁輪拡大術を伴う大 前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。
Ｋ557動脈弁置換術の心臓
3注
弁再置換術加算Ｋ560
大動脈瘤切除術の心注
臓弁再置換術加算

Ｋ581
注
Ｋ583
注
493
Ｋ584
注
Ｋ586
注

494

肺動脈閉鎖症手術の人工血管等再置換術
加算
大血管転位症手術の人工血管等再置換術
加算
前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。
修正大血管転位症手術の人工血管等再置
換術加算
単心室症又は三尖弁閉鎖症手術の人工血管等再置換術加算

不整脈手術
Ｋ594 ４ 左心耳閉鎖術の４の イ 開胸手術によるも 手術前に心房細動又は心房粗動と診断した根拠となる12誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査（ホルター心イ及び の電図検査を含む。）の結果及び当該手術を行う医学的理由を記載すること。
ロ ロ 胸腔鏡下によるもの両心室ペースメーカー
移植術
Ｋ598
植込型除細動器移植
Ｋ599
495
術
症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。
Ｋ599両室ペーシング機能
3付き植込型除細動器
移植術
Ｋ616- 経皮的シャント拡張496
4
術・血栓除去術

経皮的シャント拡張
Ｋ616- 術・血栓除去術497
4
２ １の実施後３月以内に実施する場合

左記コードによるレセプト表示文言（経皮的シャント拡張術・血栓除去術を２回以上算定した場合）
前回算定日を記載すること。

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第10部Ｋ616-4経皮的シャント
拡張術・血栓除去術の（２）の要件を満たす画像所見等の医学的根拠を記載すること。

498

K616吸着式潰瘍治療法
8「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第10部Ｋ616-8吸着式潰瘍治療法の（２）のア及びイの要件を満たす医学的根拠を記載すること。

830100591

医学的根拠（吸着式潰瘍治療法）；******

499

Ｋ656腹腔鏡下胃縮小術
2

手術前のＢＭＩ、手術前に行われた内科的管理の内容及び期間、手術の必要性等を記載すること。

830100312

手術前のＢＭＩ等（腹腔鏡下胃縮小術）；******

820100254

開腹による胃瘻造設術

820100255

経皮的内視鏡下胃瘻造設術

820100256

腹腔鏡下胃瘻造設術

830100313

医学的理由（経皮経食道胃管挿入術（ＰＴＥＧ））；******

830100314

必要理由・医学的根拠（薬剤投与用胃瘻造設術）；******

複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由を記載すること。

830100921

複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由（肝切除術）；******

複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由を記載すること。

830100315

複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由（腹腔鏡下肝切除術）；******

500 Ｋ664 胃瘻造設術

実施した胃瘻造設術の術式について、開腹による胃瘻造設術、経皮的内視鏡下胃瘻造設術又は腹腔鏡下胃瘻造
設術の中から該当するものを選択して記載すること。

経皮経食道胃管挿入
Ｋ664501
医学的な理由を記載すること。
術
2（ＰＴＥＧ）
502

Ｋ664- 薬剤投与用胃瘻造設
経胃瘻空腸投与が必要な理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
3
術

503 Ｋ695 肝切除術

504

Ｋ695腹腔鏡下肝切除術
2

別表Ⅰ（医科）- 48

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項Ｋ721 内視鏡的大腸ポリー
注2 プ・粘膜切除術
K721- 内視鏡的結腸異物摘3
出術505
症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。
注 バルーン内視鏡加算
Ｋ721- 早期悪性腫瘍大腸粘4
膜下層剥離術注 バルーン内視鏡加算

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

830100592

症状詳記（バルーン内視鏡加算）；******

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術を算定した場合は、病変が以下のいずれに該当するかを選択して記載し、併せて病変の最大径を記載すること。
Ｋ721- 早期悪性腫瘍大腸粘ア 最大径が２cm以上の早期癌
4
膜下層剥離術イ 最大径が５mmから１cmまでの神経内分泌腫瘍
ウ 最大径が２cm未満の線維化を伴う早期癌

820100257

ア 最大径が２ｃｍ以上の早期癌

820100258

イ 最大径が５ｍｍから１ｃｍまでの神経内分泌腫瘍

820100259

ウ 最大径が２ｃｍ未満の線維化を伴う早期癌

Ｋ735- 小腸・結腸狭窄部拡
2
張術（短期間又は同一入院期間中に2回目を算定する場合）
その理由及び医学的な必要性を記載すること。

830100317

短期間又は同一入院期間中に２回目を算定する理由及び医学的な必要性（小腸・結腸狭窄部拡張術）；******

一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。

830100318

医学的必要性（人工肛門造設加算（直腸切除・切断術））；******

手術内容を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100866

手術内容（経肛門吻合を伴う切除術（直腸切除・切断術））；******※

510

腹腔鏡下直腸切除・Ｋ740切断術 ４ 経肛門吻 手術内容を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。
2の4合を伴う切除術

830100867

手術内容（経肛門吻合を伴う切除術（腹腔鏡下直腸切除・切断術））；******※

511

腹腔鏡下直腸切除・Ｋ740切断術の人工肛門造 一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。
2
設加算

830100319

医学的必要性（人工肛門造設加算（腹腔鏡下直腸切除・切断術））；******

512

K755- 副腎腫瘍ラジオ波焼3灼療法

副腎摘出術が適応とならない理由を記載すること。

830100593

副腎摘出術が適応とならない理由（副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法）；******

Ｋ823尿失禁手術
6（効果の減弱等により再手術が必要となった場合）
前回実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850100491

前回実施年月日（尿失禁手術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"513

820190491

初回（尿失禁手術）

820100876

ア 閉塞性無精子症（精巣内精子採取術１ 単純なもの）

820100877

イ 非閉塞性無精子症（精巣内精子採取術１ 単純なもの）

820100878

ウ 射精障害等の患者であって、他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断したもの（精巣内精子採取術１
単純なもの）

820100879

ア 非閉塞性無精子症（精巣内精子採取術２ 顕微鏡を用いたもの）

820100880

イ 他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断した患者（精巣内精子採取術２ 顕微鏡を用いたもの）

830100594

実施する必要があると判断した理由（精巣内精子採取術）；******

820100881

ア 精子・精液の量的・質的異常（人工授精）

820100882

イ 射精障害・性交障害（人工授精）

820100883

ウ 精子－頚管粘液不適合（人工授精）

820100884

エ 機能性不妊（人工授精）

治療開始日の年齢を記載すること。

830100595

治療開始日の年齢（胚移植術）；******

胚移植術の実施回数の合計を記載すること。

830100596

胚移植術の実施回数（胚移植術）；******

実施した医学的な理由を記載すること。

830100597

実施した医学的な理由（アシステッドハッチング）；******

高濃度ヒアルロン酸含K884520
有培養液を用いた前 実施した医学的な理由を記載すること。
3注3
処置

830100598

実施した医学的な理由（高濃度ヒアルロン酸含有培養液を用いた前処
置）；******

830100599

採取した卵子の数（採卵術）；******

820100885

ア 卵管性不妊（採卵術）

820100886

イ 男性不妊（閉塞性無精子症等）（採卵術）

820100887

ウ 機能性不妊（採卵術）

820100888

エ 人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合（採卵術）

820100889

ア 卵管性不妊（体外受精・顕微授精管理料）

820100890

イ 男性不妊（閉塞性無精子症等）（体外受精・顕微授精管理料）

820100891

ウ 機能性不妊（体外受精・顕微授精管理料）

820100892

エ 人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合（体外受精・顕微授
精管理料）

850100457

管理を開始した年月日（体外受精・顕微授精管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"506

507

508 Ｋ740

直腸切除・切断術の人工肛門造設加算

直腸切除・切断術 ４Ｋ740509
経肛門吻合を伴う切の4除術

Ｋ838- 精巣内精子採取術
514
2の１ １ 単純なもの

515

516

517

518

519

いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア 閉塞性無精子症
イ 非閉塞性無精子症
ウ 射精障害等の患者であって、他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断したもの

精巣内精子採取術
いずれの状態に該当するかを記載すること。
Ｋ838２ 顕微鏡を用いたも ア 非閉塞性無精子症
2の２のイ 他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断した患者

K838精巣内精子採取術
2（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第10部K838-2精巣内精子採取術の（２）のウ又は（３）のイに該当する患者に算定する場合）実施する必要があると判断した理由について記載すること。

Ｋ884人工授精
2

いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア 精子・精液の量的・質的異常
イ 射精障害・性交障害
ウ 精子－頚管粘液不適合
エ 機能性不妊

K884胚移植術
3

K884- アシステッドハッチン
3注2 グ

採取した卵子の数を記載すること。

521

522

K890採卵術4K917

体外受精・顕微授精
管理料

いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア 卵管性不妊
イ 男性不妊（閉塞性無精子症等）
ウ 機能性不妊
エ 人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア 卵管性不妊
イ 男性不妊（閉塞性無精子症等）
ウ 機能性不妊
エ 人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合（顕微授精及び必要な医学管理を行った場合）管理を開始した年月日及び顕微授精を実施した卵子の個数を記載すること。

830100600

顕微受精を実施した卵子の数（体外受精・顕微授精管理料）；******

523

体外受精・顕微授精
管理料
K917
体外受精及び顕微授 体外受精及び顕微授精を同時に実施する医学的な理由について記載すること。
注1
精を同時に実施した
場合

830100601

体外受精及び顕微授精を同時に実施する医学的な理由（体外受精・顕微
授精管理料）；******

524

体外受精・顕微授精
K917
管理料
注2
卵子調整加算実施した医学的な理由を記載すること。

830100603

実施した医学的な理由（卵子調整加算）；******

K917- 受精卵・胚培養管理
2
料830100604

管理を実施した受精卵及び胚の数（受精卵・胚培養管理料）；******

525

管理を実施した受精卵及び胚の数並びに当該管理を開始した年月日を記載すること。

850100460

管理を開始した年月日（受精卵・胚培養管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100798

管理の具体的な内容（注：胚盤胞の作成目的）；******

受精卵・胚培養管理
K917- 料2注 注：胚盤胞の作成目
的管理の具体的な内容、当該管理を実施した初期胚の数及び当該管理を開始した年月日を記載すること。

842100107

管理を実施した初期胚の数（注：胚盤胞の作成目的）；******

526

別表Ⅰ（医科）- 49

診療行為
名称等

項番 区分

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

的

527

528

529

530

管理を開始した年月日（注：胚盤胞の作成目的）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
凍結する初期胚又は胚盤胞の数（胚凍結保存管理料（導入時））；******

850100462

凍結を開始した年月日（胚凍結保存管理料（導入時））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

胚凍結保存管理料
K917維持管理を行う初期胚又は胚盤胞の数を記載すること。
胚凍結保存維持管理
3の2
また、凍結を開始した年月日を維持管理を行う初期胚又は胚盤胞ごとに記載すること。
料

830100608

維持管理を行う初期胚又は胚盤胞の数（胚凍結保存維持管理料）；******

850190204

維持管理を行う初期胚又は胚盤胞ごとの凍結を開始した年月日（胚凍結
保存維持管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"精子凍結保存管理料
K917１ 精子凍結保存管理 凍結する精子の量及び凍結を開始した年月日を記載すること。
5の１料（導入時）

830100868

凍結する精子の量（精子凍結保存管理料（導入時））；******※

850190240

凍結を開始した年月日（精子凍結保存管理料（導入時））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※精子凍結保存管理料
K917２ 精子凍結保存維持 維持管理を行う精子の量及び当該精子ごとの凍結を開始した年月日を記載すること。
5の２
管理料

830100869

維持管理を行う精子の量（精子凍結保存維持管理料）；******※

胚凍結保存管理料
K917胚凍結保存管理料
3の1
（導入時）

Ｋ920
自己血輸血
の4

Ｋ920
533
希釈式自己血輸血の5534 Ｋ923

536

537

538

令和6年
6月1日
適用

830100607
凍結する初期胚又は胚盤胞の数及び凍結を開始した年月日を記載すること。

850190241

精子ごとの凍結を開始した年月日（精子凍結保存維持管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"150327510

自己血貯血（６歳以上）（液状保存）○

150327610

自己血貯血（６歳以上）（凍結保存）○

150327710

自己血貯血（６歳未満）（液状保存）○

150327810

自己血貯血（６歳未満）（凍結保存）○

850100464

自己血貯血手術予定年月日

840000082

患者体重ｇ840000082

患者体重ｇ150286410

自己血輸血（６歳未満）（液状保存）○

150286510

自己血輸血（６歳未満）（凍結保存）○

840000082

患者体重150390610

希釈式自己血輸血（６歳未満）

840000082

患者体重842100114

出血量（術中術後自己血回収術）；******

850100293

嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査実施年月日（胃瘻造設時嚥下機能評価加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100893

ア ＢＭＩが３０以上の肥満症の患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）

820100894

イ 糖尿病患者のうち、ヘモグロビンＡ１Ｃ（ＨｂＡ１Ｃ）がＪＤＳ値で６．６％以上（ＮＧＳＰ値で７．０％以上）の者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）

820100895

ウ ステロイド療法を受けている患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）

820100896

エ 慢性維持透析患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）

820100897

オ 免疫不全状態にある患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）

820100898

カ 低栄養状態にある患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）

820100899

キ 創傷治癒遅延をもたらす皮膚疾患又は皮膚の血流障害を有する患者（切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算）

820100900

ク 手術の既往がある者に対して、同一部位に再手術を行う（切開創局所
陰圧閉鎖処置機器加算）

830100609

所定事項（特定保険医療材料）；******

830100610

症状詳記（特定保険医療材料）；******

算定日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

○

各区分ごとの麻酔時間を記載すること。

150332610
150332510
等

閉鎖循環式全身麻酔１
閉鎖循環式全身麻酔１（麻酔困難な患者）
等○

820100260

ア 心不全（ＮＹＨＡ３度以上のものに限る。）の患者

820100261

イ 狭心症（ＣＣＳ分類３度以上のものに限る。）の患者

820100262

ウ 心筋梗塞（発症後３月以内のものに限る。）の患者

820100263

エ 大動脈閉鎖不全等（いずれも中等度以上のものに限る。）の患者

820100264

オ 留意事項通知に規定する大動脈弁狭窄又は僧帽弁狭窄の患者

820100265

カ 植込型ペースメーカー又は植込型除細動器を使用している患者

820100266

キ 留意事項通知に規定する先天性心疾患の患者

820100267

ク 留意事項通知に規定する肺動脈性肺高血圧症の患者

貯血量、手術予定年月日（当該自己血貯血を入院外で行った場合又は当該自己血貯血を行った日が属する月と手術予定日が属する月とが異なる場合に限る。）を記載すること。

（６歳未満の患者に対して自己血貯血を行った場合）
患者の体重を記載すること。

535

紙レセの
み記載

850190203

Ｋ920
531
自己血貯血
の3

532

左記コードによるレセプト表示文言（６歳未満の患者に対して自己血輸血を行った場合）
患者の体重及び輸血量を記載すること。

（６歳未満の患者に対して希釈式自己血輸血を行った場合）
患者の体重及び輸血量を記載すること。

術中術後自己血回収 （12歳未満の患者に対して術中術後自己血回収術を行った場合）
術
患者の体重及び出血量を記載すること。

Ｋ939- 胃瘻造設時嚥下機能
嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査の実施年月日を記載すること。
5
評価加算

K939- 切開創局所陰圧閉鎖患者のいずれに該当するかを詳細に記載すること。
9
処置機器加算

­

Ｌ

1

麻酔

「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和６年３月５日保医発0305第８号）Ⅰの２の006の(１)のウ、008の（３）、009の(３)、010、011の(２)、013の（３）、013の（４）、015の（１）、015の（２）、Ⅰの３の010の(２)、010の（５）、021の(４)、031の(４）、033の(２)、040（Ⅰの２の006の（１）のウと同様)、061の(１)、064の（11）、
065、066の(２)、069、070、071の（１）、090の（１）、094の(２)、107の（１）、107の（２）、129の(１)のイ、129の(２)のイ、132の（３）、132の（５）、132の（７）、133の（３）のイ、133の（３）のオ、133の（５）のカ、133の(８)のア、133の(９)のア、133の(13)のア、134、144の(２)、146の(１)、146の(２)、146の(３)、146の(５)、149の(３)、150の(１)のア、150の(１)のエ、150の(２)のウ、150の(３)のア、150の(３)のウ、152の(２)、152の(５)、153の（２）、153の（３）、153の（４）、153の（５）、155の(２)、159の(３)、159の(４)、159の（５）、174の(３)、180の（２）、186の(４)、187の(３)、189の(２)、190の(２)、191の(２)、191の(５)、195の(２)、196の(２)、200の(１)のウ、202の(３)、203の(５)、204の(１)、205の(１)、206の(２)、207の（１）、207の（２）、211の（２）、212の（１）、212の（２）、213、214の（２）、214の（３）、218の（３）、220、224の（３）、225の（１）又は225の（３）に該当する場合には、所定の事項を「摘要」欄に記載すること。また、同通知のⅣに規定する略称を使用しても差し支えないこと。なお、Ⅰの３の021の（４）、133の(３)のイ、144の(２)、150の(１)のエ、150の(２)のウ、150の(３)のウ、150の(４)のエ、150の（５）のウ、150の（６）のエ、150の(７)のオ、186の(４)又は191の(５)に該当する場合には、症状詳記に記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えないこと。また、Ⅰの３の153（動脈管内留置型を使用する場合に限る。）については、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写し及び関連学会より認定された医師であることを証する文書の写しを、191（人工血管内シャントの静脈側吻合部狭窄治療の実施に限る。）については、関連学会の定める適正使用指針における術者要件を満たすことを証明する書類の写しを、193については、関連学会により発行される実施施設証明書の写しを、196については、経皮的僧帽弁クリップシステムを用いた治療が当該患者にとって最適であると判断した評価内
容を、204、205については、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写し及び医師の所定の研修修了を証する文書の写しを添付すること。

別表Ⅰ（医科）- 50

※

ｇ

○

ｇ

※

項番 区分

診療行為
名称等

マスク又は気管内挿539 Ｌ008 管による閉鎖循環式
全身麻酔

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

（各区分のイの「別に厚生労働大臣が定める麻酔が困難な患者に行う場合」を算定する場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第11部Ｌ００８マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔の(４)のアからハまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

820100268

ケ 留意事項通知に規定する呼吸不全の患者

820100269

コ 留意事項通知に規定する換気障害の患者

820100270

サ 留意事項通知に規定する気管支喘息の患者

820100271

シ 留意事項通知に規定する糖尿病の患者

820100272

ス 留意事項通知に規定する腎不全の患者

820100273

セ 肝不全（Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分類Ｂ以上のものに限る。）の患者

820100274

ソ 貧血（Ｈｂ６．０ｇ／ｄＬ未満のものに限る。）の患者

820100275

タ 血液凝固能低下（ＰＴ－ＩＮＲ２．０以上のものに限る。）の患者

820100276

チ ＤＩＣの患者

820100277

ツ 血小板減少（血小板５万／ｕＬ未満のものに限る。）の患者

820100278

テ 敗血症（ＳＩＲＳを伴うものに限る。）の患者

820100279

ト 留意事項通知に規定するショック状態の患者

820100280

ナ 完全脊髄損傷（第５胸椎より高位のものに限る。）の患者

820100281

ニ 心肺補助を行っている患者

820100282

ヌ 人工呼吸を行っている患者

820100283

ネ 透析を行っている患者

820100284

ノ 大動脈内バルーンパンピングを行っている患者

820100285

ハ ＢＭＩ３５以上の患者

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

540

Ｌ008
神経ブロック併施加算 硬膜外麻酔の代替として神経ブロックを行う医学的必要性を記載すること。
注９830100320

医学的必要性（神経ブロック併施加算）；******

541（Ｋ５６１に掲げるステントグラフト内挿術（血管損傷以外の場合において、胸部大動脈に限る。）については、弓部大Ｌ008 術中脳灌流モニタリン 動脈においてステント留置を行う若しくは弓部３分枝の血管吻合を行う際に術中に非侵襲的に脳灌流のモニタリング
注11 グ加算を実施した場合）
その医学的必要性を記載すること。

830100870

医学的必要性（術中脳灌流モニタリング加算）；******※

542

Ｌ008体温維持療法
2（頭部外傷患者（脳浮腫又は頭蓋内血腫を伴うＧＣＳ８点以下の状態にある患者に限る。）に対し体温維持療法を算定した場合）
脳脊髄圧モニタリングの内容等を詳細に記載すること。

830100871

脳脊髄圧モニタリングの詳細な内容等（体温維持療法）；******※

Ｌ008体温維持療法の体温 算定の可否の判断に必要な発症等に係る時刻等を症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄
543
2
維持迅速導入加算
への記載でも差し支えない。
注2830100321

症状詳記（体温維持迅速導入加算）；******

神経ブロック（局所麻（局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合）
544 Ｌ100 酔剤又はボツリヌス毒
その医学的必要性を記載すること。
素使用）

830100322

医学的必要性（神経ブロック（局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用））；******

神経ブロック（神経破壊剤、高周波凝固法 （局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合）
又はパルス高周波法 その医学的必要性を記載すること。
使用）

830100323

医学的必要性（神経ブロック（神経破壊剤、高周波凝固法又はパルス高周波法使用））；******

830100324

照射部位（放射線治療）；******

770070000

放射性粒子

○

770050000

高線量率イリジウム○

770060000

低線量率イリジウム○

850100294

管理開始年月日（放射性同位元素内用療法管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100067

照射の開始時刻（１回目）（体外照射）※851100068

照射の終了時刻（１回目）（体外照射）※851100069

照射の開始時刻（２回目）（体外照射）※851100070

照射の終了時刻（２回目）（体外照射）※

820100866

ア 気管支及び肺臓

820100867

イ 食道820100868

ウ 胃及び十二指腸

820100869

エ 小腸

820100870

オ 盲腸820100871

カ 上行結腸、横行結腸及び下行結腸820100872

キ Ｓ状結腸820100873

ク 直腸

820100874

ケ 子宮体部及び子宮頸部

830100612

コ その他；******

820100762

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：悪性中皮腫を疑う患者

820100763

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：肺悪性腫瘍を疑う患者

820100764

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：胃癌を疑う患者

820100765

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：大腸癌を疑う患者

820100766

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：卵巣癌を疑う患者

820100767

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：悪性リンパ腫を疑う患者

820101194

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：乳癌を疑う患者

830100326

実施困難理由（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））；******

820100797

対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：悪性中皮腫を疑う患者

820100798

対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：肺悪性腫
瘍を疑う患者

820100799

対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：胃癌を疑う患者

820100800

対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：大腸癌を疑う患者

820100801

対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：卵巣癌を疑う患者

545 Ｌ101

照射部位を記載すること。
546

547

Ｍ

放射線治療

（放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量率イリジウムを使用した場合）
放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量率イリジウムの中から該当するものを選択して記載するとともに、使用量を記載すること。

Ｍ000- 放射性同位元素内用管理を開始した年月日を記載すること。
2
療法管理料

548 M001 体外照射（「１」エックス線表在治療及び「２」高エネルギー放射線治療において、同一部位に対する１日２回目の照射を算定する場合又は、「３」強度変調放射線治療において、小細胞肺癌に対して１日２回目の照射を算定する場合）
1 回目及び２回目の照射の開始時刻及び終了時刻を記載すること。

病理組織標本作製「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ000病理組織標本作
549 Ｎ000 「１」の「組織切片によ 製の（１）の（ア）から（ケ）までのいずれかを選択し記載する。
るもの」
なお、選択する臓器又は部位がない場合は(コ)その他を選択し、具体的部位等を記載すること。

病理組織標本作製
550 Ｎ000 「２」の「セルブロック法
によるもの」

対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第13部
N000病理組織標本作製（６）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。

（肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌、悪性リンパ腫又は乳癌を疑う患者に対して実施した場合）
組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。

免疫染色（免疫抗体
551 Ｎ002 法）病理組織標本作
製（セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を実施した場合）
対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第13部
N002免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製（10）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。

別表Ⅰ（医科）- 51※

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項（セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌、悪性リンパ腫又は乳癌を疑う患者に対して実施した場合）
組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。

免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作
製の注２に規定する、 対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第13部Ｎ
確定診断のために４ ００２免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の（８）の中から該当するものを選択して記載すること。
552 Ｎ002 種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要
な患者に対して標本作製を実施した場合の加算（肺悪性腫瘍（腺癌、扁平上皮癌）が疑われる患者に対して算定する場合）
その医学的根拠を詳細に記載すること。

免疫染色（免疫抗体
N002 法）病理組織標本作
553の3 製
３ ＨＥＲ２タンパク

免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作
製
５ ＣＣＲ４タンパク（化学療法歴のある手術不能又は再発乳癌患者に対して、過去に乳癌に係る本標本作製を実施した場合であって、抗ＨＥＲ２ヒト化モノクローナル抗体抗悪性腫瘍剤の投与の適応を判定するための補助に用いるものとして薬事承認又は認証を得ている体外診断用医薬品を用いて、ＨＥＲ２低発現の確認により当該抗悪性腫瘍剤の投与の適応を判断することを目的として、本標本作製を再度行う場合）
再度免疫染色が必要である医学的な理由を記載すること。また、初回の標本作製の実施日を選択すること。

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

820100802

対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：悪性リンパ腫を疑う患者

820101305

対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：乳癌を疑う患者

830100328

実施困難理由（免疫染色病理組織標本作製）；******

820100768

原発不明癌が疑われる患者

820100769

原発性脳腫瘍が疑われる患者

820100286

悪性リンパ腫が疑われる患者

820100287

悪性中皮腫が疑われる患者

820100288

肺悪性腫瘍（腺癌、扁平上皮癌）が疑われる患者

820100289

消化管間質腫瘍（ＧＩＳＴ）が疑われる患者

820100290

慢性腎炎が疑われる患者

820100291

内分泌腫瘍が疑われる患者

820100292

軟部腫瘍が疑われる患者

820100293

皮膚の血管炎が疑われる患者

820100294

水疱症（天疱瘡、類天疱瘡等）が疑われる患者

820100295

悪性黒色腫が疑われる患者

820100296

筋ジストロフィーが疑われる患者

820100297

筋炎が疑われる患者

830100329

医学的根拠（４種類以上抗体使用加算）；******

830100872

再度免疫染色が必要である医学的な理由（ＨＥＲ２タンパク（免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製））；******※

820190498

初回の標本作製の実施日「令和６年３月３０日以前」※

820190499

初回の標本作製の実施日「令和６年３月３１日以降」

※

※

554

Ｎ002
の5

（ＣＣＲ４タンパク及びＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）を併せて算定した場合）
その理由及び医学的根拠を記載すること。

830100121

併せて算定した理由及び医学的根拠（ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法））；******※

555

ミスマッチ修復タンパ(いずれか１つの目的で当該標本作製を実施した後に、別の目的で当該標本作製を実施した場合にあって、別に１回
N005- ク免疫染色（免疫抗体算定する場合）4法）病理組織標本作
医学的な必要性を記載すること。
製

830100873

医学的な必要性（ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製）；******※

850190242

マイクロサテライト不安定性検査実施年月日（ＢＲＡＦ Ｖ６００Ｅ変異タンパ
ク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※

850190243

ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製実施年
月日（ＢＲＡＦ Ｖ６００Ｅ変異タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830100331

検体を摘出した手術名（悪性腫瘍病理組織標本加算）；******

830100874

医療上の必要性（核酸増幅法）；******（内視鏡検査又は造影検査において胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の確定診断がなされた患者及び内視鏡検査において胃炎の確定診断がなされた患者に対して実施した場合）
内視鏡検査等で確定診断した際の所見・結果を記載すること。また、健康診断として内視鏡を行った場合はその旨記載すること。

830100613

内視鏡検査等で確定診断した際の所見・結果；******

820100901

健康診断として内視鏡検査を実施

ヘリコバクター・ピロリ
除菌前感染診断及び除菌後感染診断において、検査の結果ヘリコバクター・ピロリ陰性となった患者に対し再度検
感染の診断及び治療査を実施した場合は、各々の検査法及び検査結果について記載すること。
に関する取扱い

830100614

検査方法；******

830100615

検査結果；******

850100465

除菌終了年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100466

薬剤投与中止年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100467

終了年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100468

抗体測定実施年月日（除菌前）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100469

抗体測定実施年月日（除菌後）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100616

測定結果；******

ＢＲＡＦ Ｖ600Ｅ変異タ（早期大腸癌におけるリンチ症候群の除外を目的として、実施した場合）
N005- ンパク免疫染色（免疫556「Ｄ００４－２」に掲げるマイクロサテライト不安定性検査、又は「Ｎ００５－４」ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗5抗体法）病理組織標体法）病理組織標本作製を実施した年月日を、記載すること。
本作製

557 Ｎ006

病理診断料の悪性腫検体を摘出した手術の名称を記載すること。
瘍病理組織標本加算（核酸増幅法の検査の結果、ヘリコバクター・ピロリ陰性となった患者について、胃粘膜に同感染症特有の所見が認められているなど、同感染症を強く疑う特有の所見がある場合に、異なる検査法により再度検査を実施した場合に限り、さらに１項目に限り算定した場合）
医療上の必要性について記載すること。

558

除菌後感染診断を算定する場合には、診療報酬明細書の摘要欄に除菌終了年月日を記載すること。
静菌作用を有する薬剤を投与していた患者に対し、除菌前感染診断及び除菌後感染診断を実施する場合は、当該静菌作用を有する薬剤投与中止又は終了年月日を記載すること。

除菌後の感染診断を目的として抗体測定を実施する場合については、除菌前並びに除菌後の抗体測定実施年月日
及び測定結果を記載すること。

（長期収載品について、選定療養の対象とはせずに、保険給付する場合（長期収載品について、後発医薬品への変
更不可の処方箋を交付する場合を含む。））
医療上必要があると認められる場合及び後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが困難な場
合の理由のうち該当するものを記載すること。

※レセプト電算処理システム用コード、レセプト表示文言（理由の具体例）については、
追ってお示しする。

なお、医療上の必要性については以下のとおりとする。
① 長期収載品と後発医薬品で薬事上承認された効能・効果に差異がある場合であって、当該患者の疾病に対する治療において長期収載品を処方等する医療上の必要があると医師が判断する場合。

820101320

長期収載品と後発医薬品で薬事上承認された効能・効果に差異があるため

820101321

患者が後発医薬品を使用した際、副作用や、他の医薬品との飲み合わせによる相互作用、長期収載品との間で治療効果に差異があったため

820101322

学会が作成しているガイドラインにおいて、長期収載品を使用している患者について後発医薬品へ切り替えないことが推奨されているため

820101323

剤形上の違いにより、長期収載品を処方等の必要があるため

820101324

後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが困難なため② 当該患者が後発医薬品を使用した際に、副作用や、他の医薬品との飲み合わせによる相互作用、先発医薬品との間で治療効果に差異があったと医師が判断する場合であって、安全性の観点等から長期収載品の処方等をする医療上の必要があると判断する場合。
③ 学会が作成しているガイドラインにおいて、長期収載品を使用している患者について後発医薬品へ切り替えないことが推奨されており、それを踏まえ、医師が長期収載品を処方等する医療上の必要があると判断する場合。

559

長期収載品の選定療養に関する取扱い ④ 後発品の剤形では飲みにくい、吸湿性により一包化ができないなど、剤形上の違いにより、長期収載品を処方等する医療上の必要があると判断する場合。ただし、単に剤形の好みによって長期収載品を選択することは含まれない。
※記載は制度が施行となる令和６年10月からとする。

別表Ⅰ（医科）- 52※

項番 区分

560

561

562

診療行為
名称等

プログラム医療機器の評価療養に関する取扱い

プログラム医療機器の選定療養に関する取扱い

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

「器評」と記載し、当該プログラム医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

820000095（器評）

820101251

第１段階承認後のプログラム医療機器※

820101252

チャレンジ申請による再評価を目指すプログラム医療機器※

820101253（器選）※

820101254

保険適用期間を超えたプログラム医療機器※

医薬品コード（医薬品名を表示する。）「器選」と記載し、当該プログラム医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。

入所
施設入所者自己腹膜 薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、投与量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載するこ
者診
灌流薬剤料
と。
療
対象患者が介護療養型老健施設の入居者である旨を記載すること。

563

左記コードによるレセプト表示文言

緊急時施設治療管理
入所
料（併設保険医療機者診
関の保険医が往診を （緊急時施設治療管理料を算定する往診を行った月に介護保険の緊急時施設療養費を算定した場合）
療行った場合）
その年月日及び時刻を記載すること。

特定器材コード （特定器材名を表示する。）
820100298

介護療養型老健施設入居者

850100295

介護保険の緊急時施設療養の算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100021

介護保険の緊急時施設療養の算定時刻※「記載事項」欄における括弧書は、該当する場合に記載する事項であること。
※「記載事項」欄の記載事項は、特に記載している場合を除き、「摘要」欄へ記載するものであること。
※「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」に基づき請求する場合、「紙レセのみ記載」列の○の記載事項については、請求上、該当する「レセプト電算処理システム用コード」の記録により必然的に記載される内容になるので、別途コメントとしての記載は不要であること。

別表Ⅰ（医科）- 53○○

別表Ⅰ 診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧 （歯科）
項番

区分

診療行為
名称等

1

-

-

請求に際して、特に説明が必要と判断される内容は、簡潔に記載すること。

-

医科点数表の例により算定することと告示された項目については、医科の記載要領の別表Ⅰに準じて記載すること。

2

3-

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

―
―

（健康診断の結果に基づき治療を開始する場合において、初診料を算定しない場合）
健康診断の結果に基づき治療を開始した旨を記載すること。

820100300

健康診断の結果に基づき治療開始（歯科疾患管理料を算定した患者について、再度初診料を算定する場合）
当該患者の前回治療年月日を記載すること。
なお、治療終了後２月以内に、予想しなかった外傷等により当初の管理計画の対象となっていた疾患とは異なる疾病が生じたことにより初診料を算定する場合は、その理由を記載すること。

850100296

前回治療年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

Ａ000

初診料

830100332

初診理由；******

4

Ａ000

初診料
注11 歯科診療特 当該患者の紹介元保険医療機関名を記載すること。
別対応連携加算

830100333

特連紹介元保険医療機関名；******

5

Ａ000

初診料
注12 歯科診療特
当該患者の紹介元保険医療機関名を記載すること。
別対応地域支援加算830100334

特地紹介元保険医療機関名；******

820101196（ア）狂犬病※820101197（イ）鳥インフルエンザ（特定鳥インフルエンザを除く。）※

820101198（ウ）エムポックス※

820101199（エ）重症熱性血小板減少症候群（病原体がフレボウイルス属ＳＦＴＳウイルスであるものに限る。）※

820101200（オ）腎症候性出血熱※

820101201（カ）ニパウイルス感染症※

820101202（キ）ハンタウイルス肺症候群※

820101203（ク）ヘンドラウイルス感染症※

820101204（ケ）インフルエンザ（鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症
を除く。）

※

820101205（コ）後天性免疫不全症候群（ニューモシスチス肺炎に限る。）※

820101206（サ）麻しん※

820101207（シ）メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症※

820101208（ス）ＲＳウイルス感染症※

820101209（セ）カルバペネム耐性腸内細菌目細菌感染症※

820101210（ソ）感染性胃腸炎（病原体がノロウイルスであるものに限る。）※

820101211（タ）急性弛緩性麻痺（急性灰白髄炎を除く。病原体がエンテロウイルスによるものに限る。）※

820101212（チ）新型コロナウイルス感染症※

820101213（ツ）侵襲性髄膜炎菌感染症※

820101214

（テ）水痘

※

820101215（ト）先天性風しん症候群※

820101216（ナ）バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症※

820101217（二）バンコマイシン耐性腸球菌感染症※

820101218（ヌ）百日咳

※820101219（ネ）風しん※

820101220（ノ）ペニシリン耐性肺炎球菌感染症※

820101221（ハ）無菌性髄膜炎（病原体がパルボウイルスＢ19によるものに限る。）※

820101222（ヒ）薬剤耐性アシネトバクター感染症※

820101223（フ）薬剤耐性緑膿菌感染症※

820101224（へ）流行性耳下腺炎※

820101225（ホ）感染症法第６条第３項に規定する二類感染症※

851100077

診療の開始時間（歯科診療特別対応加算）；ｈｈ"時"ｍｍ"分"※851100078

診療の終了時間（歯科診療特別対応加算）；ｈｈ"時"ｍｍ"分"301003050

同日再診○

301003250

同日病再診

○

301073250

同日再診（未届出）○

301003150

同日電話等再診○

301003350

同日電話等病再診○

301073350

同日電話等再診（未届出）○301182510

同日再診料（診療所）（情報通信機器を用いた場合）○

301182610

同日再診料（診療所・未届出）（情報通信機器を用いた場合）○

301182810

同日再診料（病院）（情報通信機器を用いた場合）○

301002810

電話等再診

○

301002910

電話等病再診○301073110

電話等再診（未届出）○

301003150

同日電話等再診○

301003350

同日電話等病再診○

301073350

同日電話等再診（未届出）○820101196（ア）狂犬病※820101197（イ）鳥インフルエンザ（特定鳥インフルエンザを除く。）※

820101198（ウ）エムポックス※

820101199（エ）重症熱性血小板減少症候群（病原体がフレボウイルス属ＳＦＴＳウイルスであるものに限る。）

※

6

7

8

9

Ａ000

Ａ000

Ａ002

Ａ002

初診料
（感染症患者に対して歯科診療特別対応加算１又は２を算定した場合）
注６ 歯科診療特患者の病名を選択して記載すること。
別対応加算１、２

歯科診療特別対応 （診療に要した時間に係る加算を算定する場合）
加算１、２及び３ 診療の開始時間及び終了時間を記載すること。

再診料（同日再診） （同日に２回以上の再診（電話等再診を含む。）がある場合）（同日電話再診） 同日再診、同日電話再診のうち該当するものを記載すること。

再診料（電話再診） 電話再診に係る再診料の回数を記載すること（再掲）。

別表Ⅰ（歯科）- 1

※

項番

10

11

12

13

区分

Ａ002

Ａ002

Ａ002

Ｂ

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

歯科診療特別対応 （感染症患者に対して歯科診療特別対応加算を算定した場合）
加算１、２
患者の病名を記載すること。

歯科診療特別対応 （診療に要した時間に係る加算を算定する場合）
加算１、２及び３ 診療の開始時間及び終了時間を記載すること。

再診料
注12
特に情報通信機器を用いた歯科診療が必要な患者の状態を選択して記載すること。
情報通信機器を用 なお、複数の状態に該当する場合は、該当する状態を全て記載すること。
いた診療

医学管理等

がん性疼痛緩和指導管理料、がん患者指導管理料、入院栄養食事指導料、外来緩和ケア管理料、外来
リハビリテーション診療料、外来放射線照射診療料、外来腫瘍化学療法診療料、介護支援等連携指導
料、がん治療連携計画策定料、がん治療連携指導料、がん治療連携管理料、こころの連携指導料（１） 、退院時共同指導料１、退院時共同指導料２、退院時薬剤情報管理指導料、がんゲノムプロファイリング評
価提供料、傷病手当金意見書交付料及び医療機器安全管理料は、全体の「その他」欄に当該項目を記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

820101200（オ）腎症候性出血熱※

820101201（カ）ニパウイルス感染症※

820101202（キ）ハンタウイルス肺症候群※

820101203（ク）ヘンドラウイルス感染症※

820101204（ケ）インフルエンザ（鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症
を除く。）

※

820101205（コ）後天性免疫不全症候群（ニューモシスチス肺炎に限る。）※

820101206（サ）麻しん※

820101207（シ）メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症※

820101208（ス）ＲＳウイルス感染症※

820101209（セ）カルバペネム耐性腸内細菌目細菌感染症※

820101210（ソ）感染性胃腸炎（病原体がノロウイルスであるものに限る。）※

820101211（タ）急性弛緩性麻痺（急性灰白髄炎を除く。病原体がエンテロウイルスによるものに限る。）※

820101212（チ）新型コロナウイルス感染症※

820101213（ツ）侵襲性髄膜炎菌感染症※

820101214

（テ）水痘

※

820101215（ト）先天性風しん症候群※

820101216（ナ）バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症※

820101217（二）バンコマイシン耐性腸球菌感染症※

820101218（ヌ）百日咳

※820101219（ネ）風しん※

820101220（ノ）ペニシリン耐性肺炎球菌感染症※

820101221（ハ）無菌性髄膜炎（病原体がパルボウイルスＢ19によるものに限る。）※

820101222（ヒ）薬剤耐性アシネトバクター感染症※

820101223（フ）薬剤耐性緑膿菌感染症※

820101224（へ）流行性耳下腺炎※

820101225（ホ）感染症法第６条第３項に規定する二類感染症※

851100077

診療の開始時間（歯科診療特別対応加算）；ｈｈ"時"ｍｍ"分"※851100078

診療の終了時間（歯科診療特別対応加算）；ｈｈ"時"ｍｍ"分"※

820101226

イ 新型インフルエンザ等感染症等の発生時であって、保険医療機関での対面での診療が困難な状況において、歯科診療を必要とする患者※

820101227

ロ Ｂ０００－４－２に掲げる小児口腔機能管理料の「注５」又はＢ０００－４－３に掲げる口腔機能管理料の「注５」に規定する患者※

820101228

ハ Ｂ００２に掲げる歯科特定疾患療養管理料の（２）のロ及びトに規定する患者※

302006410

がん性疼痛緩和指導管理料○

302007810

がん患者指導管理料（歯科医師等の共同診療方針等を文書等で提供）○

302007910

がん患者指導管理料（歯科医師・看護師が心理的不安軽減のため面接）○

302008010

がん患者指導管理料（歯科医師等が抗悪性腫瘍剤の必要性等文書説
明）○302008610

入院栄養食事指導料１（初回）○302008710

入院栄養食事指導料１（２回目）○

302008810

入院栄養食事指導料２（初回）○302008910

入院栄養食事指導料２（２回目）○

302006710

外来緩和ケア管理料○

302006910

外来リハビリテーション診療料１○302007010

外来リハビリテーション診療料２○302007110

外来放射線照射診療料○

302012210

外来腫瘍化学療法診療料１（イ）○302012310

外来腫瘍化学療法診療料１（ロ）○

302012410

外来腫瘍化学療法診療料２（イ）○302012510

外来腫瘍化学療法診療料２（ロ）○

302005210

介護支援等連携指導料○

302007310

がん治療連携計画策定料１○302007410

がん治療連携計画策定料２○302005410

がん治療連携指導料○

302007510

がん治療連携管理料（がん診療連携拠点病院）○

302009110

がん治療連携管理料（地域がん診療病院）○

302009210

がん治療連携管理料（小児がん拠点病院）○

302012910

こころの連携指導料（1)○302004110

退院時共同指導料１（歯援診１又は歯援診２）○302004210

退院時共同指導料１（１以外）○

302004310

退院時共同指導料２○302003510

退院時薬剤情報管理指導料○

別表Ⅰ（歯科）- 2

項番

区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

302013010

がんゲノムプロファイリング評価提供料○

302003610

傷病手当金意見書交付料○

302004810

医療機器安全管理料○

14

歯科疾患管理料
B000-4 注10 総合医療管 主病に係る治療を行っている紹介元保険医療機関名を記載すること。
理加算

830100335

総合医療管理加算紹介元保険医療機関名；******

15

B000-5

周術期等口腔機能 （手術等を実施する保険医療機関からの文書による依頼に基づく場合）
管理計画策定料 依頼元保険医療機関名を記載すること。

830100336

周計依頼元保険医療機関名；******

850100298

周１（手術後）手術等実施年月日；(元号)yy''年''mm''月''dd''日''

850100300

周２（手術後）手術等実施年月日；(元号)yy''年''mm''月''dd''日''

850100302

周１（手術前）手術等予定年月日；(元号)yy''年''mm''月''dd''日''

850100304

周２（手術前）手術等予定年月日；(元号)yy''年''mm''月''dd''日''

820100379

脳卒中等の術後早期に口腔機能管理の依頼

850100470

放射線治療等実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100306

放射線治療等予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820101015

緩和ケア（長期管理加算を算定する場合）
Ｂ０００－５に掲げる周術期等口腔機能管理計画策定料の算定年月日を記載すること。

850190244

周術期等口腔機能管理計画策定料算定年月日（周術期等口腔機能管理料(３) 長期管理加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※（放射線治療等を実施する患者に対して算定する場合）
Ｂ０００－５に掲げる周術期等口腔機能管理計画策定料の算定年月日を記載すること。

850190245

周術期等口腔機能管理計画策定料算定年月日（周術期等口腔機能管理料(４) ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820101015

緩和ケア※

850190246

周術期等口腔機能管理計画策定料算定年月日（周術期等口腔機能管理料(４) 長期管理加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※回復期等口腔機能 （リハビリテーション等を実施する保険医療機関からの文書による依頼に基づく場合）
管理計画策定料 依頼元保険医療機関名を記載すること。

830100875

回計依頼元保険医療機関名；******※

16

手術の実施年月日又は予定年月日を記載すること。
周術期等口腔機能
管理料(Ⅰ)（「１ 手術前」の算定がなく、「２ 手術後」の算定がある場合）
Ｂ000-6
周術期等口腔機能 脳卒中等による緊急手術を実施した患者に対して術後早期に口腔機能管理の依頼を受けた旨を記載す
Ｂ000-7
管理料(Ⅱ）
ること。

がん等に係る放射線治療又は化学療法の実施年月日又は予定年月日を記載すること。
1718Ｂ000-8Ｂ000-9周術期等口腔機能
管理料(Ⅲ)
緩和ケアの場合はその旨を記載すること。

周術期等口腔機能
緩和ケアの場合はその旨を記載すること。
管理料(Ⅳ)（長期管理加算を算定する場合）
Ｂ０００－５に掲げる周術期等口腔機能管理計画策定料の算定年月日を記載すること。

19

Ｂ000-1020Ｂ002

歯科特定疾患療養
管理料
共同療養指導計画の策定に関わった患者の主治医（区分番号Ｂ００２ 歯科特定疾患療養管理料の「注１」
注２ 共同療養指 に規定する別に厚生労働大臣が定める疾患に係るものに限る。）の保険医療機関名を記載すること。
導計画加算

830100337

共計主治医の保険医療機関名；******

21

Ｂ003

特定薬剤治療管理 全体の「その他」欄に初回の算定年月を記載すること。なお、４月目以降の特定薬剤治療管理料は、初回料の算定年月の記載を省略して差し支えない。

850100307

薬初回算定年月；（元号）yy"年"mm"月"

22

Ｂ004

悪性腫瘍特異物質実施した腫瘍マーカーの検査名を記載すること。
治療管理料

830100338

悪性腫瘍特異物質治療管理料検査名；******

830100339

医管医科の主病名；******

830100876

実際に行った処置の項目（歯科治療時医療管理料）；******※

820101229

患者の容体の急変等によりやむを得ず処置等を中止（歯科治療時医療管
理料）※

当該管理の対象となる医科の主病名を記載すること。

23（在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、歯周病安定期治療を算定している場合（歯周病安定期治療を算定した日を除く。））
当該管理料の要件に該当する患者であって、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、歯周病
安定期治療の包括範囲に含まれ個別の算定ができない項目に該当する処置を行った日に当該管理料をＢ004-6- 歯科治療時医療管 算定する場合は、実際に行った処置の項目を記載すること。
2
理料（区分番号B004-6-2の「注１」に掲げる処置等を開始し、必要な医学管理を行っている際に、患者の容体の急変等によりやむを得ず治療を中止し処置等の算定を行わなかった場合）
患者の容体の急変等によりやむを得ず治療を中止し処置等の算定を行わなかった旨を記載すること。

開放型病院共同指入院日を記載すること。
導料(Ⅰ)

24

Ｂ005

850100308

開１入院年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"25

歯科遠隔連携診療
Ｂ006-4
連携先の保険医療機関名を記載すること。
料

830100877

歯科遠隔連携診療料連携先保険医療機関名；******

26

Ｂ007

退院前訪問指導料（退院前訪問指導料を２回算定する場合）
それぞれの訪問指導日を記載すること。

850100309

退院前訪問指導年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

（算定日）

Ｂ008

薬剤管理指導料１
特に安全管理が必要な医薬品が投薬指導日及び薬剤名を記載すること。
又は注射されている患者に対して行
う場合

算定日情報

27

830100340

薬管１（安全管理を要する医薬品投与患者）薬剤名；******

28

Ｂ008

薬剤管理指導料２
１の患者以外の患指導日を記載すること。
者に対して行う場
合

算定日情報

（算定日）

29

Ｂ008

薬剤管理指導料
注２ 麻薬管理指導加算

850100310

麻加指導年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"薬剤総合評価調整管理料調整前後の種類数；******

Ｂ008-2（当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から２種類以上減少し薬剤総合評価調整た場合）
管理料
当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。

842100062

30

830100461

薬剤総合評価調整管理料他の保険医療機関名；******

指導日を記載すること。

※

○

○

31

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）（保険医療機関以外の機関へ情報提供した場合）
情報提供先を記載すること。

830100341

情１情報提供先；******

32

Ｂ009

診療情報提供料(Ⅰ)
注５ 退院患者の紹介加算

退院日を記載すること。

850100311

情１加１退院年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

33

Ｂ009

診療情報提供料(Ⅰ)
退院日を記載すること。
注８ 検査・画像情報提供加算 イ

850100312

検査・画像情報提供加算（退院患者の必要な情報を提供）退院年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100342

診療情報等連携共有料連携先保険医療機関名；******

34

Ｂ011

830100878

診療情報等連携共有料連携先保険薬局名；******※

830100879

診療情報等連携共有料依頼元保険医療機関名；******※（診療情報等連携共有料１を算定する場合）
診療情報等連携共 連携先の保険医療機関名又は保険薬局名を記載すること。
有料（診療情報等連携共有料２を算定する場合）
依頼元保険医療機関名を記載すること。

別表Ⅰ（歯科）- 3

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項区分

35

B011-2

連携強化診療情報 （妊娠中の場合）
提供料
妊娠中である旨を記載すること。

820100579

妊娠中（連携強化診療情報提供料）

36

Ｂ011-4

退院時薬剤情報管退院日を記載すること。
理指導料

850100313

退院時薬剤情報管理指導料退院年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100089

交付年月日（傷病手当金意見書交付料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

傷病名コード（傷病名を表示する。）○

修飾語コード（修飾語を表示する。）○

全体の「その他」欄に交付年月日を記載すること。
37

38

39

40

41

42

Ｂ012

Ｂ013

Ｂ014

Ｂ015

Ｃ000

Ｃ000

傷病手当金意見書（当該月前に受療した傷病について傷病手当金意見書の交付のみの求めがあった場合）
交付料
当該意見書の対象となった傷病名及びその傷病の診察開始年月日を「傷病名部位」欄及び「診療開始日」欄にそれぞれ記載すること。
新製有床義歯管理 （「傷病名部位」欄に記載した欠損部位と装着部位が異なる場合）
料
装着部位を記載すること。
全体の「その他」欄に患者が入院している保険医療機関名を記載。なお、２回目の当該退院時共同指導
退院時共同指導料
料は、全体の「その他」欄に別に厚生労働大臣が定める疾病のうち、該当する病名を記載すること。なお、
１
１回目の場合は１回目と記載すること。

退院時共同指導料 全体の「その他」欄に当該指導を共同して行った保険医療機関名、共同指導に参画した者の職種及び指２
導年月日を記載すること。

歯科訪問診療料

訪問診療を行った日付、実施時刻（開始時刻と終了時刻）、訪問先名（記載例：自宅、○○マンション、介護老人保健施設××苑）及び患者の状態を記載すること。
なお、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添２第２章第２部C０００歯科訪問診療料の（９）に該当し、歯科訪問診療１２又は歯科訪問診療２３を所定点数により算定した場合はその理由を記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

項番

830100343

義管装着部位；******

830100344

退院時共同指導料１保険医療機関名；******

830100345

退院時共同指導料１病名；******

820100303

１回目（退院時共同指導料１）830100346

退院時共同指導料２保険医療機関名；******

830100347

退院時共同指導料２指導参画者の職種；******

850100314

退院時共同指導料２指導年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"853100010

歯科訪問診療日及び開始時刻；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100011

歯科訪問診療日及び終了時刻；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"

830100348

訪問診療訪問先名；******

830100349

訪問診療患者の状態；******

820100382（９）容体が急変し、やむを得ず治療中断

CC001(303000370)
CC002(303000470)
CC003(303000570)
CC084(303013870)
CC004(303000670)
CC005(303000770)
CC028(303004770)
CC086（303014070）
歯科訪問診療料
注７ 患家診療時CC087
間加算
注８ 歯科診療特 （患家診療時間加算、歯科診療特別対応加算、緊急歯科訪問診療加算、夜間歯科訪問診療加算又は深 （303014170）
別対応加算
夜歯科訪問診療加算がある場合）
CC006
注９ 緊急歯科訪 全体の「その他」欄に患家診療時間加算、歯科診療特別対応加算、緊急歯科訪問診療加算、夜間歯科訪 (303000870)
問診療加算、夜間 問診療加算又は深夜歯科訪問診療加算である旨を記載すること。
CC007
歯科訪問診療加算(303000970)
又は深夜歯科訪問
診療加算
CC029(303004870)
CC088（303014270）
CC089（303014370）
CC008(303001070)
CC009(303001170)
CC030(303004970)
CC090（303014470）
CC091（303014570）

患家診療時間加算（歯科訪問診療）○

歯科診療特別対応加算１（歯科訪問診療料）○

歯科診療特別対応加算２（歯科訪問診療料）○

歯科診療特別対応加算３（歯科訪問診療料）○

緊急歯科訪問診療加算（歯科訪問診療１）○

緊急歯科訪問診療加算（歯科訪問診療２）○

緊急歯科訪問診療加算（歯科訪問診療３）○

緊急歯科訪問診療加算（歯科訪問診療４）○

緊急歯科訪問診療加算（歯科訪問診療５）○

夜間歯科訪問診療加算（歯科訪問診療１）○

夜間歯科訪問診療加算（歯科訪問診療２）○

夜間歯科訪問診療加算（歯科訪問診療３）○

夜間歯科訪問診療加算（歯科訪問診療４）○

夜間歯科訪問診療加算（歯科訪問診療５）○

深夜歯科訪問診療加算（歯科訪問診療１）○

深夜歯科訪問診療加算（歯科訪問診療２）○

深夜歯科訪問診療加算（歯科訪問診療３）○

深夜歯科訪問診療加算（歯科訪問診療４）○

深夜歯科訪問診療加算（歯科訪問診療５）

○

43

Ｃ000

歯科訪問診療料
注10 地域医療連 地域医療連携体制加算である旨及び連携保険医療機関名を記載すること。
携体制加算

44

Ｃ000

歯科訪問診療料
注11 特別歯科訪 滞在時間（島に上陸したときから離島するまでの時間）を記載すること。
問診療料

CC013
(303001570)

滞在時間加算（１号地域）****分

45

Ｃ000

歯科訪問診療料
注17 歯科訪問診 当該保険医療機関の外来を最後に受診した年月日を記載すること。
療移行加算

850100315

歯科訪問診療移行加算外来最後受診年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
訪問歯科衛生指導料（歯科衛生士等が行う場合）算定年月日；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"Ｃ000

歯科医師が口腔内を観察した際の訪問歯科衛生指導料（歯科衛生士等が行う場合）・、居宅療養管理指歯科訪問診療料
導費（歯科衛生士等が行う場合）又は介護予防居宅療養管理指導費（歯科衛生士等が行う場合）を算定し
注18 通信画像情
た年月日を記載すること。
報活用加算

850100398

46

850100485

居宅療養管理指導費（歯科衛生士等が行う場合）算定年月日；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"850100484

介護予防居宅療養管理指導費（歯科衛生士等が行う場合）算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"853100012

訪問歯科衛生指導日及び開始時刻；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100013

訪問歯科衛生指導日及び終了時刻；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"842100063

訪衛指単一建物診療患者数；******

820100094

ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所

820100103

同居する同一世帯の患者が２人以上

820100304

訪問歯科衛生指導を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下

820100305

当該建築物戸数が20戸未満で訪衛指を算定するものが2人以下（訪問歯科衛生指導料と同月に歯科訪問診療料がない場合）
直近の歯科訪問診療料の算定年月日を記載すること。

850100316

歯科訪問診療料前回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

緩和ケアの場合はその旨を記載すること。

820101015

緩和ケア

830100350

地域医療連携体制加算（歯科訪問診療料）連携保険医療機関名；******

令和6年
6月1日
適用

○

訪問歯科衛生指導を行った日付及び指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載すること。

47

Ｃ001

単一建物診療患者が２人以上の場合には「摘要」欄にその人数を記載すること。
１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険医療機関が
訪問歯科衛生指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の 10％以下の場合、当該建築物の戸数が訪問歯科衛生指導 20戸未満で当該保険医療機関が訪問歯科衛生指導料を算定する者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて訪問歯科衛生指導料を算定
料する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合は、「摘要」欄に、「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「訪問歯科衛生指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の10％以下」、「当該建築物の戸数が20戸未満で訪問歯科衛生指導料を算定する者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共
同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。

別表Ⅰ（歯科）- 4

※

項番

診療行為
名称等

区分

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

（指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生労働省告示19号）別表「５ 居宅療養管理指導費」の「ロ 歯科医師が行う場合」又は指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示127号）別表「５ 介護予防居宅療養管理指導費」 の「ロ 歯科医師が行う場合」を算定した場合）該当するものを選択し、算定年月日を記載すること。
48

歯科疾患在宅療養
Ｃ001-3
管理料（居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合に、歯科疾患在宅療養管理料を算定したものとみなす場合）
居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定していない月に、歯科疾患在宅療養管理料の算定が必要な区分を算定する場合は、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を選択し直近の算定年月日を記載すること。

49

歯科疾患在宅療養
管理料
注４ 在宅総合医 （在宅総合医療管理加算を算定した場合）
療管理加算
在宅総合医療管理加算については、主病に係る治療を行っている紹介元保険医療機関名を記載するこＣ001-3 注５ 在宅歯科医 と。
療連携加算１（在宅歯科医療連携加算１又は２を算定した場合）
注６ 在宅歯科医 提供元の保険医療機関又は介護保険施設等の名称を記載すること。
療連携加算２

51

52

55

56

57

58
59

60

61

介護予防居宅療養管理指導費
居宅療養管理指導費算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100318

介護予防居宅療養管理指導費算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100319

居宅療養管理指導費前回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100320

介護予防居宅療養管理指導費前回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100351

在歯総医紹介元保険医療機関名；******

830100880

在宅歯科医療連携加算１提供元保険医療機関名；******※

830100881

在宅歯科医療連携加算２提供元介護保険施設等名；******※

830100882

実際に行った処置の項目（在宅患者歯科治療時医療管理料）；******※（区分番号B004-6-2の「注１」に掲げる処置等を開始し、必要な医学管理を行っている際に、患者の容体の急変等によりやむを得ず治療を中止し処置等の算定を行わなかった場合）
患者の容体の急変等によりやむを得ず治療を中止し処置等の算定を行わなかった旨を記載すること。

820101230

患者の容体の急変等によりやむを得ず処置等を中止（在宅患者歯科治療
時医療管理料）※

853100014

訪問口腔リハ実施日及び開始時刻（在宅患者訪問口腔リハ）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100015

訪問口腔リハ実施日及び終了時刻（在宅患者訪問口腔リハ）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"830100880

在宅歯科医療連携加算１提供元保険医療機関名；******※

830100881

在宅歯科医療連携加算２提供元介護保険施設等名；******※

853100016

小訪問口腔リハ開始日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100017

小訪問口腔リハ終了日時；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"

830100883

小児在宅歯科医療連携加算１提供元保険医療機関名；******※

830100884

小児在宅歯科医療連携加算２提供元障害児入所施設等名；******※

830100885

連携先保険医療機関名（在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料１）；******※

850190247

カンファレンス等の参加年月日（在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料１）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830100886

連携先介護保険施設等名（在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料２）；******※

850190248

カンファレンス等の参加年月日（在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830100887

連携先障害児入所施設等名（在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導
料３）；******※

850190249

カンファレンス等の参加年月日（在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料３）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"医薬品コード（医薬品名を表示。）

在宅患者訪問口腔リハビリテーション
指導管理料
当該管理の実施日及び実施時刻(開始時刻と終了時刻)を記載すること。
Ｃ001-5 注６ 在宅歯科医 （在宅歯科医療連携加算１又は２を算定した場合）
療連携加算１
提供元の保険医療機関又は介護保険施設等の名称を記載すること。
注７ 在宅歯科医
療連携加算２

小児在宅患者訪問 当該管理の実施日及び実施時刻(開始時刻と終了時刻)を記載すること。
Ｃ001-6 口腔リハビリテー （小児在宅歯科医療連携加算１又は２を算定した場合）
ション指導管理料 提供元の保険医療機関又は障害児入所施設等の名称を記載すること。

C001-7

在宅歯科栄養サ（在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料２を算定する場合）
ポートチーム等連
介護保険施設等の名称及びカンファレンス等に参加した年月日を記載すること。
携指導料

※

Ｃ004

（退院前在宅療養指導管理に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除
退院前在宅療養指 く。））
導管理料
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

特定器材コード （特定器材名を表示。）○

医薬品コード○Ｃ005（在宅悪性腫瘍等患者の療養に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を在宅麻薬等注射指 除く。））
導管理料
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

特定器材コード （特定器材名を表示。）

Ｃ007

Ｃ008

Ｄ

在宅患者連携指導 全体の「その他」欄に当該指導に係る情報共有先の保険医療機関名又は保険薬局名、訪問看護ステー
料
ション名及び当該指導を行った年月日を記載すること。

在宅患者緊急時等 全体の「その他」欄に訪問先、当該カンファレンスに参加した保険医療機関名又は保険薬局名、訪問看護
カンファレンス料
ステーション名、当該カンファレンスを行った日及び当該指導日を記載すること。

検査（記載欄が示されていない各種の検査を行った場合）
Ｘ線・検査の「その他」欄に検査の名称を記載すること。

Ｄ002-6Ｄ009

口腔細菌定量検査
前回の算定年月を記載すること。（初回である場合は初診月を除き初回である旨）を記載すること。
２

顎運動関連検査Ｄ010（医薬品名を表示。）

830100357

在宅患者連携指導料情報共有先保険医療機関名等；******

850100325

在宅患者連携指導料指導年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100358

在宅患者緊急時等カンファレンス料訪問先；******

830100359

在宅患者緊急時等カンファレンス料参加保険医療機関名等；******

850100326

在宅患者緊急時等カンファレンス料実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100327

在宅患者緊急時等カンファレンス料指導年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

診療行為コード （診療行為名を表示。）

歯周病部分的再評
Ｄ002-5
Ｘ線・検査の「その他」欄に部位を記載すること。
価検査

実施した検査名として、Ｘ線・検査の「その他」欄にＭＭＧ、ＣｈＢ、ＧｏＡ、Ｐｔｇのうち該当するものを記載すること。

（少数歯欠損症例において、顎運動関連検査を実施し、当該検査に係る費用を算定する場合）
患者の咬合状態等当該検査の必要性を記載すること。
62

820100307
850100317

在歯管医科主病名；******（在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料３を算定する場合）障害児入所施設等の名称及びカンファレンス等に参加した年月日を記載すること。

54

居宅療養管理指導費

令和6年
6月1日
適用

830100354（在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料１を算定する場合）
連携先の保険医療機関の名称及びカンファレンス等に参加した年月日を記載すること。

53

820100306

紙レセの
み記載

（在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、歯周病安定期治療を算定している場合（歯周病安定期治療を算定した日を除く。））
当該管理料の要件に該当する患者であって、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、歯周病
Ｃ001-4- 在宅患者歯科治療 安定期治療の包括範囲に含まれ個別の算定ができない項目に該当する処置を行った日に当該管理料を
2
時医療管理料算定する場合は、実際に行った処置の項目を記載すること。

当該管理の対象となる医科の主病名を記載すること。

50

左記コードによるレセプト表示文言

歯冠補綴時色調採 それぞれの検査ごとに検査対象となった歯冠補綴物の部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記
得検査載から当該検査を行った部位が明らかに特定できる場合は、記載を省略して差し支えない。

○

○

○

830100360

Ｐ部検部位；******

850190250

前回の算定年月（口腔細菌定量検査２）；（元号）yy"年"mm"月"※820190500

初回（口腔細菌定量検査２）※820100308

ＭＭＧ

820100309

ＣｈＢ

820100310

ＧｏＡ

820100311

Ｐｔｇ

830100361

顎運動関連検査必要性；******

830100362

歯冠補綴時色調採得検査部位；******

別表Ⅰ（歯科）- 5

項番

診療行為
名称等

区分

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

（新製有床義歯装着日より前に算定する場合で傷病名の部位から新製有床義歯管理料の「２ 困難な場合」に準じる状態であると判断できない場合）
有床義歯咀嚼機能検査を開始する時に、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添２第２章第１部D011有床義歯咀嚼機能検査の（９）のイからホまでのうち該当するものを選択して記載すること。

63

Ｄ011

有床義歯咀嚼機能
検査（新製有床義歯装着日より後に算定する場合）
新製有床義歯装着日より前に行った有床義歯咀嚼機能検査を算定した年月及び新製有床義歯等を装着した年月を記載すること。

64

65

66

67

68

69

Ｄ011-2 咀嚼能力検査１

Ｄ011-2 咀嚼能力検査２

Ｄ011-3 咬合圧検査１

Ｄ011-3 咬合圧検査２

Ｄ012

Ｄ100

舌圧検査

薬剤（検査）

Ｅ

画像診断

手術前である旨又は手術後の直近の算定年月を記載すること。

Ｅ（通則）

手術前である旨又は手術後の直近の算定年月を記載すること。

舌圧検査に当たって、該当する患者の状態を選択して記載すること。

（検査に当たって薬剤を使用した場合）
薬剤名及び使用量を記載すること。

73

74

75

Ｅ200

Ｅ301

Ｆ

Ｆ400

820100770

イ 義管の「２ 困難な場合」に準じる場合

820100314

ロ ＰＡＰを装着する場合

820100315

ハ 広範囲顎骨支持型装置埋入手術の（５）に準じる場合

820100316

ニ 左右第二大臼歯を含む臼歯が４歯以上欠損している場合

820100317

ホ 口蓋補綴、顎補綴を装着する場合

850100328

有床義歯咀嚼機能検査１（下顎運動測定と咀嚼能力測定を併施）年月；（元号）yy"年"mm"月"850100388

有床義歯咀嚼機能検査２（下顎運動測定と咬合圧測定を併施）年月；（元号）yy"年"mm"月"850100329

新製有床義歯等装着年月；（元号）yy"年"mm"月"850100471

有床義歯咀嚼機能検査１（咀嚼能力測定のみ実施）年月；（元号）yy"年"mm"月"

850100472

有床義歯咀嚼機能検査２（咬合圧測定のみ実施）年月；（元号）yy"年"mm"月"

850190251

前回の算定年月（咀嚼能力検査１）；（元号）yy"年"mm"月"※820190501

初回（咀嚼能力検査１）※850190252

手術後の直近の算定年月（咀嚼能力検査２）；（元号）yy"年"mm"月"※820190502

手術後初回（咀嚼能力検査２）※820101231

手術前（咀嚼能力検査２）※850190253

前回の算定年月（咬合圧検査１）；（元号）yy"年"mm"月"※820190503

初回（咬合圧検査１）※

850190254

手術後の直近の算定年月（咬合圧検査２）；（元号）yy"年"mm"月"※820190504

手術後初回（咬合圧検査２）※820101232

手術前（咬合圧検査２）※820100318

口腔機能の低下が疑われる場合

820100319

ＰＡＰを装着する場合または予定している場合

820100320

広範囲顎骨支持型装置埋入手術の対象となる場合

820100321

口蓋補綴、顎補綴を装着する場合

820101317

口腔機能の発達不全が疑われる場合

医薬品コード（医薬品名を表示。）※○

診療行為コード （診療行為名を表示。）○

特定器材コード （特定器材名を表示。）○（新生児、３歳未満の乳幼児又は３歳以上６歳未満の幼児に対する加算を算定した場合）「Ｘ線・検査」欄のそれぞれの項の記載要領にかかわらずＸ線・検査の「その他」欄に画像診断の種類を記載すること。

撮影開始日時を記載すること。
時間外緊急院内画
像診断加算（引き続き入院した場合）
上記に加え、引き続き入院した旨を記載すること。

72

853100018

時間外緊急院内画像診断加算撮影開始日時（時間外緊急院内画像診断加算）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"

820100322

画像診断後、引き続き入院

830100363

基エ（４週以内）；******

830100364

基エ（４週超）；******

基本的エックス線
診断料

Ｘ線・検査の「その他」欄に入院日数及び点数を次の例により記載すること。
〔記載例〕「基エ」 (１５日) ８２５

造影剤（画像診断に当たって薬剤を使用した場合）
薬剤名及び使用量を記載すること。

医薬品コード（医薬品名を表示。）○

使用薬剤の医薬品名、規格・単位（％、ｍL又はｍｇ等）及び使用量を記載。
ただし、届出保険医療機関は、薬剤料に掲げる所定単位の薬価が175円以下の場合は、使用薬剤の医薬品名・使用量等の記載は不要とする。なお、複数の規格単位のある薬剤について最も小さい規格単位を使用する場合は、規格単位は省略して差し支えない。

医薬品コード（医薬品名を表示。）○（常態として内服薬７種類以上を処方し、薬剤料を点数の合計の100分の90に相当する点数で算定した場
合）
当該処方に係る薬剤名を区分して記載するとともに、薬剤名の下に算定点数を記載し又は算定点数から点数の合計を控除して得た点数を△書きにより記載すること。

630010002

薬剤料逓減（９０／１００）（内服薬）○（厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第４号又は第１条第６号に係る医薬品を投与した場合）
当該医薬品名を他の医薬品と区別して記載すること。

医薬品コード（医薬品名を表示。）○（入院患者に対し退院時に投薬を行った場合）「投薬・注射」欄の余白に「退院時 日分投薬」と記載すること。

840000006

退院時（入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている入院患者又は入院中の患者以外の患者に対してビタミン剤を投与した場合）「摘要」欄の余白に当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。（ただし、病名
によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。）

830100365

ビタミン剤の投与趣旨；******（長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、投薬量が１回14日分を限度とされる内服薬及び外用薬であって14日を超えて投与した場合）
当該長期投与の理由を記載すること。

830100366

長期投与理由；******

850100331

同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った診療年月日；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"830100369

同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った理由；******

投薬

処方箋料

令和6年
6月1日
適用

前回の算定年月（初回である場合は初診月を除き初回である旨）を記載すること。

（標準型以外のフィルムを使用して撮影（アナログ撮影）を行った場合、全顎撮影（デジタル撮影）、歯科
エックス線撮影の全顎撮影以外（デジタル撮影）、歯科パノラマ断層撮影（デジタル撮影）、歯科用３次元
エックス線断層撮影及び歯科部分パノラマ断層撮影以外の画像診断を行った場合）
Ｘ線・検査の「その他」欄に画像診断の種類を記載すること。

71

紙レセの
み記載

前回の算定年月（初回である場合は初診月を除き初回である旨）を記載すること。

（標準型以外のフィルムを使用して撮影（アナログ撮影）を行った場合）
Ｘ線・検査の「その他」欄に使用フィルムの種類を記載すること。

70

左記コードによるレセプト表示文言（万一緊急やむを得ない事態が生じ、同一の患者に対して、同一診療日に一部の薬剤を院内において投薬し他の薬剤を院外処方箋により投薬した場合）
日付及び理由を記載すること。

別表Ⅰ（歯科）- 6

日分投薬

項番

76

診療行為
名称等

区分

Ｇ

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言（皮内、皮下及び筋肉内注射又は静脈内注射のその他の注射を行った場合）
全体の「その他」欄に注射の種類、その内訳は、「摘要」欄に注射の種別、所定単位当たりの使用薬剤の薬名、使用量及び回数等を記載すること。

診療行為コード （診療行為名を表示。）○（その他の注射を行った場合）
全体の「その他」欄に注射の種類、その内訳は、「摘要」欄に注射の種別、所定単位当たりの使用薬剤の薬名、使用量及び回数等を記載すること。

医薬品コード（医薬品名を表示。）

○

Ｇ004

点滴注射
注３ 血漿成分製剤加算

１回目の注射の実施日を記載すること。

850100332

血漿（点滴）１回目実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

78

Ｇ005

中心静脈注射注１ 血漿成分製剤加算

１回目の注射の実施日を記載すること。

850100333

血漿（中心静脈注射）１回目実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"医薬品コード（医薬品名を表示。）

830100372

リハ選；******

853100019

摂食機能療法開始日時（摂食機能療法）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"853100020

摂食機能療法終了日時（摂食機能療法）；dd"日"ｈｈ"時"ｍｍ"分"

830100373

摂食嚥下機能回復体制加算（摂食機能療法）連携医師名；******

Ｇ100

令和6年
6月1日
適用

注射

77

79

紙レセの
み記載

薬剤（注射）

使用薬剤の医薬品名、規格・単位（％、ｍL又はｍｇ等）及び使用量を記載すること。
ただし、届出保険医療機関は、注射のうち皮内、皮下及び筋肉内注射又は静脈注射であって入院中の患者以外の患者に対するものにあっては１回当たりの、それ以外の注射にあっては１日当たりの薬価がそれぞれ175円以下の場合は、使用薬剤の医薬品名・使用量等の記載は不要とする。なお、複数の規格単位のある薬剤について最も小さい規格単位を使用する場合は、規格単位は省略して差し支えない。

○（注射の手技料を包括する点数を算定するに当たって、併せて当該注射に係る薬剤料を算定する場合）「投薬・注射」欄及び「摘要」欄に同様に記載すること。

80

Ｈ

81

Ｈ001

82

Ｈ001

83

Ｉ

84

85

86

87

（「制限回数を超えて行う診療」に係るリハビリテーションを行った場合）
次の例により、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他のリハビリテーションと区別して記載すること。
〔記載例〕
リハビリテーション
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）イ ２００×１８
実施日数３日（リハ選）
脳血管疾患等リハビリテーション料 ２，０００円×１

摂食機能療法

摂食機能療法の実施日、実施時刻（開始時刻と終了時刻）等を記載すること。

摂食機能療法注３ 摂食嚥下機能 連携している医師名を記載すること。
回復体制加算（該当する記載欄を設けていない場合及び該当欄に記載しきれない場合）
処置・手術の「その他」欄に当該処置の名称を記載すること。

診療行為コード （診療行為名を表示。）

○

時間外加算
Ｉ（通則） 休日加算
深夜加算

（第８部処置の通則「６」の規定により時間外加算（時間外加算の特例を含む。）、休日加算又は深夜加算を算定した場合）
処置・手術の「その他」欄に処置名及び加算の種類を記載すること。

診療行為コード （診療行為名を表示。）○

Ｉ（通則） 乳幼児加算（当月中に６歳を迎え、加算した点数と加算しない点数が混在する場合）
記載欄に加算した点数及び回数を記載し、処置・手術の「その他」欄に加算しない点数及び回数を名称を付して記載して差し支えない。

診療行為コード （診療行為名を表示。）○

処置

Ｉ000-2 咬合調整Ｉ006

感染根管処置「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添２第２章第8部Ｉ000-2咬合調整の(１)のイからホまでのいずれに該当するかを記載すること。

Ｉ007

90

I008

Ｉ008-2 加圧根管充填処置

820100912

ハ 歯冠形態修正の場合

820100913

ニ レスト製作の場合
ホ 第１３部 歯科矯正に伴うディスキングの場合

830100376

抜歯前提の消炎目的の根管拡大部位；******（同一初診期間内に再度の感染根管処置が必要になった場合）
前回の感染根管処置に係る歯冠修復が完了した年月日を記載すること。

850100334

感根処前回歯冠修復完了年月日日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100377

根貼実施部位の状態；******

850100335

根貼初回年月；（元号）yy"年"mm"月"

830100378

抜歯前提の消炎目的の根管拡大後の根管貼薬部位；******

820100329

暫間根充

根管貼薬処置

根管充填

ロ 二次性咬合性外傷の場合

820100914（抜歯を前提とした消炎のための根管貼薬処置を行った場合）
処置・手術の「その他」欄に部位を記載すること。なお、「傷病名部位」の記載から当該処置を行った部位が明らかに特定できる場合は、処置・手術の「その他」欄への部位の記載を省略して差し支えない。

89

イ 一次性咬合性外傷の場合

820100911（抜歯を前提として急性症状の消退を図ることを目的として根管拡大を行った場合）
処置・手術の「その他」欄に部位を記載すること。なお、「傷病名部位」の記載から当該処置を行った部位が明らかに特定できる場合は、処置・手術の「その他」欄への部位の記載を省略して差し支えない。

（同一歯に対して初回の根管貼薬処置を実施した日の属する月から起算して６月を超えて治療を継続して処置を行う場合）
当該歯の状態及び初回の根管貼薬処置を行った年月を記載すること。
88

820100910（暫間根管充填又は暫間根管充填後に根管充填を行う場合）
暫間根管充填又は暫間根管充填後に根管充填を行う旨を記載すること。

820100330

暫間根充後の根充（加圧根管充填後の歯科エックス線撮影において、妊娠中であり、エックス線撮影に同意が得られない場
合）妊娠中であり、エックス線撮影に同意が得られない旨を記載すること。

820100390

妊娠中（加圧根管充填処置）（加圧根管充填処置と異日にエックス線撮影を行い根管充填の状態を確認した場合）
特別な理由を記載すること。

830100888

加圧根管充填処置と異日にエックス線撮影を行う特別な理由（加圧根管充填処置）；******

91

加圧根管充填処置 （手術用顕微鏡加算において、連携する保険医療機関にて歯科用３次元エックス線断層撮影を撮影した
Ｉ008-2 注３ 手術用顕微 場合）鏡加算撮影した保険医療機関名を記載すること。

830100379

手術用顕微鏡加算（加圧根管充填処置）撮影保険医療機関名；******

92

Ｉ009-7 ハイフローセラピー 動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度の測定結果を記載する。

830100251

動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度測定結果（ハイフローセラピー）；

処置・手術の「その他」欄に部位及び使用した薬剤の名称を記載すること。なお、特定薬剤を算定した場合
は、部位のみを記載すること。
93

Ｉ010

830100380

Ｐ処部位；******

医薬品コード（ 医薬品名を表示。）

850100336

Ｐ処初回年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100381

Ｐ処紹介元保険医療機関名；******

850100337

ＳＰＴ又はP重防前回実施年月；（元号）yy"年"mm"月"820190337

初回（SPT）

歯周病処置（糖尿病を有する患者に対して、スケーリング・ルートプレーニングと並行して歯周病処置を行う場合）
初回の年月日及び紹介元保険医療機関名を記載。

前回の歯周病安定期治療又は歯周病重症化予防治療の実施年月（初回である場合は初診月を除き初回である旨）を記載すること。

別表Ⅰ（歯科）- 7

※

※

○

項番

94

95

96

97

区分

診療行為
名称等

Ｉ011-2 歯周病安定期治療

Ｉ011-2

I011-2-3

Ｉ014

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項（歯周病安定期治療の治療間隔が３月以内の場合）
治療間隔が3月以内になった理由の要点として、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添２第２章第８部Ｉ011-２歯周病安定期治療の（３）のイからホまでに規定するものの中から該当するものを記載すること。なお、ロ又はニを選択した場合は、別途、詳細な理由（全身的な疾患の状態を含む。）を記載すること。

（糖尿病の病態によって歯周病の重症化を引き起こすおそれのある患者に対して、歯周病安定期治療をハイリスク患者加行う場合）
算
初回の年月日及び紹介元保険医療機関名を記載。

歯周病重症化予防 前回の歯周病安定期治療又は歯周病重症化予防治療の実施年月（初回である場合は初診月を除き初回治療である旨）及びＳＰＴからＰ重防に移行した年月を記載すること。

暫間固定固定を行った部位（固定源となる歯を含めない。）及びその方法を記載し、暫間固定の前回実施年月日（１回目の場合は1回目と記載する。）及び歯周外科手術の予定の有無を記載すること。なお、歯周外科手術
後の暫間固定を行う場合については、歯周外科手術の予定に関する記載は不要であり、手術後１回目の場合は術後1回目と記載し、２回目以降は前回実施年月日を記載する。

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添２第２章第８部Ｉ017口腔内装
置の（１）のイからヌまでに規定するものの中から該当するものを記載すること。
なお、トを選択した場合は手術の予定日及び手術を行う保険医療機関名を記載すること。

98

Ｉ017

口腔内装置

（ヌ 外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置を算定する場合）
当該外傷の受傷年月日を記載すること。

（口腔内装置の装着予定日から起算して１月以上患者が来院しない場合）「令和 年 月分」欄に製作月を、「診療実日数」欄に０を、「転帰」欄に中止を、「摘要」欄に装着物の種
類、装着予定年月日及び装着できなくなった理由を記載すること。

紹介元保険医療機関名を記載すること。（医科歯科併設の病院であって院内紹介を受けた場合は、院内紹介元の担当科名を記載。）

99

睡眠時無呼吸症候
Ｉ017-1-2 群に対する口腔内装置

100 I017-1-3 舌接触補助床（睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置の装着予定日から起算して１月以上患者が来院しない場合）「令和 年 月分」欄に製作月を、「診療実日数」欄に０を、「転帰」欄に中止を、「摘要」欄に装着物の種
類、装着予定年月日及び装着できなくなった理由を記載すること。

（舌接触補助床の装着予定日から起算して１月以上患者が来院しない場合）「令和 年 月分」欄に製作月を、「診療実日数」欄に０を、「転帰」欄に中止を、「摘要」欄に装着物の種
類、装着予定年月日及び装着できなくなった理由を記載すること。

（術後即時顎補綴装置の装着予定日から起算して１月以上患者が来院しない場合）
101 I017-1-4 術後即時顎補綴装 「令和 年 月分」欄に製作月を、「診療実日数」欄に０を、「転帰」欄に中止を、「摘要」欄に装着物の種
置類、装着予定年月日及び装着できなくなった理由を記載すること。

102

I018

歯周治療用装置（歯周治療用装置の装着予定日から起算して１月以上患者が来院しない場合）「令和 年 月分」欄に製作月を、「診療実日数」欄に０を、「転帰」欄に中止を、「摘要」欄に装着物の種
類、装着予定年月日及び装着できなくなった理由を記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

820100331

イ 歯周外科手術を実施した場合

820100332

ロ 全身的な疾患の状態により歯周病の病状に大きく影響を与える場合

820101233

ハ 糖尿病の状態により、歯周病が重症化するおそれのある場合

820100333

ニ 全身的な疾患の状態により歯周外科手術が実施できない場合

820100334

ホ 侵襲性歯周炎の場合

830100382

ＳＰＴ詳細理由；******

850190272

ＳＰＴ初回年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830100917

ＳＰＴ紹介元保険医療機関名；******※

850100339

ＳＰＴ又はＰ重防前回実施年月；（元号）yy"年"mm"月"820190339

初回（Ｐ重防）850190273

ＳＰＴからＰ重防に移行した年月；（元号）yy"年"mm"月"

830100383

暫間固定部位；******

830100384

暫間固定方法；******※※

850190047

暫間固定前回実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190047

１回目（暫間固定）

820100335

歯周外科手術の予定あり

820100336

歯周外科手術の予定なし

820100337

歯周外科手術未定

820100776

術後１回目（暫間固定）

820100339

イ 顎関節治療用装置

820100340

ロ 歯ぎしりに対する口腔内装置

820100341

ハ 顎間固定用に歯科用ベースプレートを用いた床

820100342

ニ 出血創の保護と圧迫止血を目的としてレジン等で製作した床820100343

ホ 手術に当たり製作したサージカルガイドプレート

820100344

ヘ 腫瘍等による顎骨切除後、手術創（開放創）の保護等を目的として製作するオブチュレーター

820100345

ト 気管内挿管時の歯の保護等を目的として製作した口腔内装置

820100346

チ 不随意運動等による咬傷を繰り返す患者に対して、口腔粘膜等の保護を目的として製作する口腔内装置

820100347

リ 放射線治療に用いる口腔内装置

820101234

ヌ 外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置（日常生活時の外傷歯の保護を目的とするもの）※

820101235

ヌ 外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置（運動時の外傷歯の保護を目的とするもの）※

850100394

口腔内装置手術予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100462

口腔内装置手術を行う保険医療機関名；******

850190274

外傷受傷年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100404

未来院請求 装着物の種類；******

850100348

未来院請求 装着予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100405

未来院請求 装着できなくなった理由；******

830100385

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置紹介元保険医療機関名；******

830100468

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置院内紹介元担当科名；******

830100404

未来院請求 装着物の種類；******

850100348

未来院請求 装着予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100405

未来院請求 装着できなくなった理由；******

830100404

未来院請求 装着物の種類；******

850100348

未来院請求 装着予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100405

未来院請求 装着できなくなった理由；******

830100404

未来院請求 装着物の種類；******

850100348

未来院請求 装着予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100405

未来院請求 装着できなくなった理由；******

830100404

未来院請求 装着物の種類；******

850100348

未来院請求 装着予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100405

未来院請求 装着できなくなった理由；******

別表Ⅰ（歯科）- 8

※

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード

項番

区分

103

Ｉ019

除去した歯冠修復物並びに補綴物等の部位及び種類を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から
歯冠修復物又は補除去した部位及び種類が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への部位の記載を省略して差し支えな
綴物の除去
い。

Ｉ021

根管内異物除去 （手術用顕微鏡加算において、連携する保険医療機関にて歯科用３次元エックス線断層撮影を撮影した
注 手術用顕微鏡 場合）加算撮影した保険医療機関名を記載すること。

104

105

106

Ｉ023

Ｉ029

心身医学療法周術期等専門的口
腔衛生処置

記 載 事 項

確定診断を行った医科保険医療機関名（医科歯科併設の病院であって心因性疾患を有する歯科領域の患者について、確定診断が可能な医科診療科が設置されている場合は、確定診断を行った診療科名）、
紹介年月日、治療の内容の要点、実施日、実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載すること。

（周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した患者に対して当該処置を行った場合）
当該患者の手術を行った年月日又は予定年月日、手術名を記載すること。

（患者の状況により周術期等専門的口腔衛生処置２を算定せずに特定保険医療材料料を算定する場合）
前回の周術期等専門的口腔衛生処置２の算定年月日を記載すること。

Ｉ031

830100387

除去した歯冠修復・補綴物等の種類；******

830100388

歯科用３次元エックス線断層撮影を撮影した保険医療機関名等；******

830100389

心身医学療法医科保険医療機関名等；******

850100341

心身医学療法紹介年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100390

心身医学療法治療内容の要点；******

850100342

心身医学療法実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100033

心身医学療法開始時刻

851100034

心身医学療法終了時刻

850100343

術口衛手術年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100344

術口衛手術予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100391

術口衛手術名；******
術口衛２前回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"歯清前回実施年月；（元号）yy"年"mm"月"820190346

初回（歯清）

820100779

歯科診療特別対応加算算定後（根面う蝕管理料の口腔管理体制強化加算を算定した場合）
機械的歯面清掃処
根面う蝕管理料の口腔管理体制強化加算を算定した旨、特に機械的歯面清掃が必要と認められる理由
置を記載すること。

820101304

口管強（歯清）※

830100918

特に機械的歯面清掃が必要と認められる理由；******※（エナメル質初期う蝕管理料の口腔管理体制強化加算を算定した場合）
エナメル質初期う蝕管理料の口腔管理体制強化加算を算定した旨を記載すること。

820101304

口管強（歯清）※（妊娠中の場合）
妊娠中である旨を記載すること。

820100348

妊娠中（歯清）（糖尿病の場合）
糖尿病である旨を記載すること。

820100789

糖尿病（歯清）（フッ化物歯面塗布処置の「１ う蝕多発傾向者の場合」又は「２ 初期の根面う蝕に罹患している患者の場合」を算定した場合）
前回実施年月（初回である場合は初診月を除き初回である旨）を記載すること。

850100347

Ｆ局前回実施年月；（元号）yy"年"mm"月"820190347

初回（Ｆ局）

830100889

充填等が行われた歯面（フッ化物歯面塗布処置）；******※（フッ化物歯面塗布処置の「３ エナメル質初期う蝕に罹患している患者の場合」（エナメル質初期う蝕管理
料の口腔管理体制強化加算を算定した患者を除く）を算定した場合）
前回実施年月（初回である場合は初診月を除き初回である旨）を記載すること。
108

除去部位；******

フッ化物歯面塗布
処置（レジン充填又はインレー修復による治療を行った歯について、充填等による治療を行った月の翌月以降に、充填等を行った歯面と異なる歯面にエナメル質初期う蝕が認められた場合）
充填等が行われた歯面とエナメル質初期う蝕の管理を行う歯面をそれぞれ記載する。

830100890

エナメル質初期う蝕の管理を行う歯面（フッ化物歯面塗布処置）；******※（エナメル質初期う蝕管理料の口腔管理体制強化加算を算定した患者に対して、フッ化物歯面塗布処置の「３ エナメル質初期う蝕に罹患している患者の場合」を算定した場合）
エナメル質初期う蝕管理料の口腔管理体制強化加算を算定した旨を記載すること。

820101319

口管強（F局）

※

109

Ｉ090

薬剤（処置）（生活歯髄切断又は抜髄を行い、区分番号Ｉ０９０により薬剤を算定する場合）
処置・手術の「その他」欄にその医薬品名、使用量を記載すること。

医薬品コード（医薬品名を表示。）

○

110

Ｉ100

特定薬剤（処置）（区分番号Ｉ１００により特定薬剤を算定する場合）
処置・手術の「その他」欄にその医薬品名、使用量を記載すること。

医薬品コード（医薬品名を表示。）○

手術（該当する記載欄を設けていない場合及び該当欄に記載しきれない場合）
処置・手術の「その他」欄に当該手術の名称を記載すること。

診療行為コード （診療行為名を表示。）

○

時間外加算
112 Ｊ（通則） 休日加算
深夜加算

（第９部手術の通則「９」の規定により時間外加算（時間外加算の特例を含む。）、休日加算又は深夜加算を算定した場合）
処置・手術の「その他」欄に手術名及び加算の種類を記載すること。

診療行為コード （診療行為名を表示。）○

113 Ｊ（通則） 乳幼児加算（当月中に６歳を迎え、加算した点数と加算しない点数が混在する場合）
記載欄に加算した点数及び回数を記載し、加算しない点数については、処置・手術の「その他」欄に名称、加算しない点数及び回数を記載する。

診療行為コード （診療行為名を表示。）○

114 Ｊ（通則） 観血的手術加算（入院を必要とするＨＩＶ抗体陽性の患者に対して行った場合）
処置・手術の「その他」欄に手術の名称を記載すること。

診療行為コード （診療行為名を表示。）○（難抜歯加算の対象となる歯又は埋伏歯において完全抜歯が困難となりやむを得ず抜歯を中止した場合
で抜歯料を算定した場合）
完全抜歯が困難となりやむを得ず抜歯を中止した旨を記載すること。

820100349

完全抜歯が困難となりやむを得ず抜歯を中止（抜歯のための術前処置として手術野の消毒・麻酔等を行い、抜歯の態勢に入ったが、脳貧血等の患者の急変によりやむを得ず抜歯を中止した場合）抜歯を中止と記載すること。

820100350

患者の急変によりやむを得ず抜歯を中止

830100392

抜歯手術中止理由；******

830100393

根切部位；******

830100394

根切（歯科ＣＴ撮影装置及び手術用顕微鏡）歯科ＣＴ装置撮影保険医療機
関名；******

111

115

Ｊ

Ｊ000

抜歯手術

（上記以外の理由により抜歯を中止した場合）その他を選択し、その理由を記載すること。

116

Ｊ004

歯根端切除手術
２ 歯科用３次元 処置・手術の「その他」欄に手術を行った部位を記載すること。
エックス線断層撮影装置及び手術用
顕微鏡を用いた場 （連携する保険医療機関にて歯科用３次元エックス線断層撮影を撮影した場合）合撮影した保険医療機関名を記載すること。

Ｊ004-2 歯の再植術

手術部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から当該手術を行った部位が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への部位の記載を省略して差し支えない。

830100395

歯の再植術部位；******

830100396

歯の再植による根尖病巣の治療部位；******

118 Ｊ004－2 歯の再植術（歯内治療が困難な根尖病巣を有する保存が可能な小臼歯又は大臼歯であって、解剖学的な理由から歯根端切除手術が困難な症例に対して、歯の再植による根尖病巣の治療を行った場合）
部位及び算定理由を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から当該治療を行った部位が明らかに特定できる場合は、部位の記載を省略して差し支えない。

830100397

歯の再植による根尖病巣の治療算定理由；******

119

手術部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から当該手術を行った部位が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への部位の記載を省略して差し支えない。

830100398

歯の移植手術部位；******（顎炎又は顎骨骨髄炎等の手術として骨の開さく等を行い口腔内消炎手術を行う場合）
処置・手術の「その他」欄に顎炎又は顎骨骨髄炎等の手術として骨の開さく等を行い口腔内消炎手術を行う旨及び抜歯した歯の部位を記載すること。

820100351

顎炎又は顎骨骨髄炎等の手術としての骨の開さく等

830100399

口腔内消炎手術に係る抜歯部位；******

117

120

Ｊ004-3 歯の移植手術

Ｊ013

令和6年
6月1日
適用

850100345（歯科診療特別対応加算を算定した場合）
歯科診療特別対応加算を算定した旨を記載すること。

Ｉ030

830100386

紙レセの
み記載

850100346（I030機械的歯面清掃処置の留意事項通知（３）に規定している患者以外の場合）
前回実施年月（初回である場合は初診月を除き初回である旨）を記載すること。

107

左記コードによるレセプト表示文言

口腔内消炎手術

別表Ⅰ（歯科）- 9

※

項番

診療行為
名称等

区分

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項処置・手術の「その他」欄に算定する区分の名称及び歯周外科手術を行った部位を記載すること。
121

Ｊ063

左記コードによるレセプト表示文言

310011610

掻爬術○

310011710

新付着手術

○

310011810

ＧＥｃｔ○

310011910

ＦＯｐ○

310012010

ＧＴＲ（一次手術）○

310012110

ＧＴＲ（二次手術）○

310013010

歯肉歯槽粘膜形成手術（歯肉弁根尖側移動術）○

310013110

歯肉歯槽粘膜形成手術（歯肉弁歯冠側移動術）○

310013210

歯肉歯槽粘膜形成手術（歯肉弁側方移動術）○

310013310

歯肉歯槽粘膜形成手術（遊離歯肉移植術）○

310013410

歯肉歯槽粘膜形成手術（口腔前庭拡張術）○

310037510

歯肉歯槽粘膜形成手術（結合組織移植術）○

830100400

歯周外科手術部位；******

122

Ｊ063

歯周外科手術注５ 手術時歯根処置・手術の「その他」欄に当該加算の名称を記載すること。
面レーザー応用加
算

123

Ｊ090

皮膚移植術（生体・ 皮膚移植者の診療報酬明細書の「摘要」欄に療養上の費用に係る合計点数を併せて記載するとともに、
培養）皮膚提供者の療養に係る点数を記載した診療報酬明細書を添付する。
処置・手術の「その他」欄に手術を行った部位を記載すること。

830100919

歯周外科手術を行う目的；******

CJ027(310030670)

手術歯根（ＦＯｐ又はＧＴＲ）○

310021070

提供者の療養上の費用（皮膚移植術）○

830100401

特イ術部位；******

124

Ｊ109

広範囲顎骨支持型装置埋入手術（当該手術の実施範囲が４歯相当未満である場合）

830100402

特イ術疾患名；******

125

Ｊ110

広範囲顎骨支持型
処置・手術の「その他」欄に手術を行った部位を記載すること。
装置掻爬術

830100403

特イ掻部位；******

Ｊ111

頭頚部悪性腫瘍光処置・手術の「その他」欄に手術を行った部位を記載すること。
線力学療法

830100920

歯頭頚悪光部位；******

顎堤欠損の原因となった疾患名を記載すること。

127

128

129

130

BJ005
(310036210)
BJ006(310036310)
BJ007(310036410)

J200-4レーザー機器加算 処置・手術の「その他」欄に当該加算の名称を記載すること
2（区分番号Ｊ３００により特定薬剤を算定する場合）
処置・手術の「その他」欄にその医薬品名、使用量を記載すること。

医薬品コードJ300

特定薬剤（手術）

Ｊ400（手術等において特定保険医療材料等を使用した場合）
以下、処置・手術の「その他」欄に記載すること。
ａ 手術、処置、検査等の名称は、告示名又は通知名を使用。
ｂ 手術、処置、検査等の手技料は、必ず点数を記載すること。
ｃ 材料は、①商品名、②告示の名称又は通知の名称、③規格又はサイズ、④材料価格、⑤使用本数又特定保険医療材料 は個数の順に手術ごとに記載。なお、告示の名称又は通知の名称は、（ ）書きとする。
（手術）
ｄ 保険医療機関における購入価格によるものは、定価ではなく保険医療機関が実際に購入した価格を記載すること。
ｅ 手術等の名称、手技の加算、薬剤、特定保険医療材料等の順に記載すること。
〔記載例〕③特定保険医療材料 ［商品名］××××（鼻孔プロテーゼ）
３８７×１

Ｋ

麻酔

（伝達麻酔、浸潤麻酔等以外の医科点数表の取扱いによる麻酔を行った場合）
麻酔の「その他」欄に麻酔名を記載。なお、使用麻酔薬は、麻酔薬名及び使用量を記載すること。

※

レーザー機器加算１○

レーザー機器加算２○

レーザー機器加算３○（医薬品名を表示。）○

診療行為コード （診療行為名を表示。）○

特定器材コード （特定器材名を表示。）○

診療行為コード （診療行為名を表示。）○

医薬品コード○（医薬品名を表示。）（第１０部麻酔の通則「４」の規定により時間外加算（時間外加算の特例を含む。）、休日加算又は深夜加算を算定した場合）
麻酔名及び加算の種類を記載すること。

132

使用麻酔薬は、麻酔の「その他」欄に麻酔薬名及び使用量を記載すること。
また、使用した酸素又は窒素請求は、地方厚生（支）局長に届け出た購入単価（単位 銭）（酸素のみ）及
び当該請求に係る使用量（単位 リットル）を記載。なお、酸素の請求は、Ⅱの第３の２(20)のクの（イ）のｆと同様とする。

特定器材コード （特定器材名を表示。）○

使用薬剤は、麻酔の「その他」欄に薬剤名及び使用量を記載すること。

医薬品コード（医薬品名を表示。）○

静脈内鎮静法が必要な理由を記載すること。

830100891

静脈内鎮静法が必要な理由（静脈内鎮静法）；******

麻酔の「その他」欄に医薬品名を記載すること。

医薬品コード（医薬品名を表示。）

133

134

Ｋ003

Ｋ100

吸入鎮静法

薬剤（麻酔）（未来院請求後に患者が再び来院し、すでに未来院請求を行った歯冠修復物又は欠損補綴物を装着する
場合の装着料及び装着材料料を算定する場合）
未来院請求後及び装着物の種類を記載すること。なお、「歯冠修復及び欠損補綴」欄の記載から当該装
着物の種類が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への装着物の種類の記載を省略して差し支えない。
（有床義歯製作中であって、咬合採得後における試適前又はクラスプ等を有する咬合床を用いて咬合採得を行う前に、患者が理由なく来院しなくなった場合、患者の意志により治療を中止した場合又は患者が死亡した場合）装着物の種類及び装着（又は試適）予定日及び装着できなくなった理由を記載すること。なお、「歯冠修復及び欠損補綴」欄の記載から当該装着物の種類が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への装着物の種類の記載を省略して差し支えない。
Ｍ○

医薬品コード○静脈内鎮静法（歯冠修復物又は欠損補綴物の装着予定日から起算して１月以上患者が来院しない場合）「令和 年 月分」欄に製作月を、「診療実日数」欄に０を、「転帰」欄に中止を、「摘要」欄に未、装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由を記載すること。なお、「歯冠修復及び欠損補綴」欄の記載
から当該装着物の種類が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への装着物の種類の記載を省略して差し支えない。

135

診療行為コード （診療行為名を表示。）（医薬品名を表示。）

※

※

時間外加算
131 Ｋ（通則） 休日加算
深夜加算

Ｋ002

令和6年
6月1日
適用

歯周外科手術（歯周病の治療を目的としない歯周外科手術を行う場合）
当該手術の目的を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から当該手術を行った目的が明らかに特定できる場合は、目的の記載を省略して差し支えない。

126

紙レセの
み記載

歯冠修復及び欠損
補綴（歯冠修復及び欠損補綴に係る歯冠形成及び印象採得後において、偶発的な事故等を原因とする外傷による歯冠形成歯の喪失等やむを得ない場合）
装着物の種類及び装着（又は試適）予定日及び装着できなくなった理由を記載すること。
（欠損歯数と補綴歯数が一致しないため、算定点数が異なる場合）
欠損歯数と補綴歯数の不一致と記載すること。
（レジンインレー、高強度硬質レジンブリッジ又は熱可塑性樹脂有床義歯等、記載欄がない歯冠修復及び欠損補綴を算定する場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に装着物の種類及び部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から対象部位が明らかに特定できる場合は、部位の記載は省略して差し支えない。

（「オンライン又は光ディスク等による請求に係る記録条件仕様（歯科用）」
未来院請求コードの別表12に収載するコード）
「01」
未来院請求

830100404

未来院請求 装着物の種類；******

850100348

未来院請求 装着予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100405

未来院請求 装着できなくなった理由；******

830100406

未来院請求後 装着物の種類；******

850100349

未来院請求 装着（又は試適）予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100409

やむを得ない場合 装着物の種類；******

850100350

やむを得ない場合 装着（又は試適）予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100410

やむを得ない場合 装着できなくなった理由；******

820100358

欠損歯数と補綴歯数の不一致

別表Ⅰ（歯科）- 10

※
○

○

項番

診療行為
名称等

区分

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項
（クラウン・ブリッジ維持管理料について地方厚生（支）局長へ届け出た保険医療機関以外の保険医療機関において、歯冠補綴物又はブリッジを製作し当該補綴物を装着した場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に診療行為名を記載すること。

830100411

左記コードによるレセプト表示文言

830100892

分割抜歯を行った部位；******（補綴時診断料(有床義歯修理を実施した場合に限る。)を算定する場合）
当該装置に係る当該診断料の前回実施年月日（初回である場合は初診月を除き初回である旨）を記載すること。

850190048

補診前回実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820101016

初回（補診）（地方厚生（支）局長に事前に模型等を提出した上でブリッジを製作する場合）
事前承認と記載すること。

820100355

事前承認（地方厚生（支）局長に対して、保険適用の有無を判定するために提出するエックス線フィルム又はその複製の費用を算定する場合）
算定の理由を記載すること。

830100420

ブリッジに係るフィルム料等の算定理由；******

歯冠形成 ３ 窩洞形成部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から当該治療部位が明らかに特定できる場合は、「摘注9 う蝕歯無痛的 要」欄への記載は省略して差し支えない。
窩洞形成加算830100412

う蝕無痛（ＫＰ）部位；******う蝕歯即時充填形
部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から当該治療部位が明らかに特定できる場合は、「摘139 Ｍ001-2 成
注１ う蝕歯無痛的 要」欄への記載は省略して差し支えない。
窩洞形成加算830100413

う蝕無痛（充形）部位；******

830100617

ファイバーポスト部位；******

136

Ｍ000

137 Ｍ000-2

138

140

Ｍ001

Ｍ002

補綴時診断料

クラウン・ブリッジ
維持管理料

支台築造

（ファイバーポストを用いた場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に部位、ファイバーポストの使用本数を部位毎にそれぞれ記載する
こと。

DM110
ファイバーポスト******本（313029520）（後継永久歯が先天的に欠如している乳歯に対して支台築造を算定する場合）
永久歯代行と記載すること。

820100353

令和6年
6月1日
適用

歯冠修復及び欠損補綴部位；******

診療行為コード （診療行為名を表示。）（歯根分割を行った歯に歯冠修復物又は欠損補綴物を装着する場合）
分割抜歯を行った部位を記載すること。

紙レセの
み記載

○
※

○

永久歯代行

Ｍ003

印象採得

（「印象」の項に書ききれない場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に印象採得の名称を記載すること。

診療行為コード （診療行為名称を表示）

Ｍ003

印象採得
注１ 歯科技工士
連携加算１
注２ 歯科技工士
連携加算２

部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から印象採得の部位が明らかに特定できる場合は、記載を省略して差し支えない。

830100893

印象採得部位；******※

光学印象
143 M003－4 注３ 光学印象歯 部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から印象採得の部位が明らかに特定できる場合は、記載を省略して差し支えない。
科技工士連携加算

830100894

光学印象部位；******※

再装着部位；******

141

142

○

144

M005

装着

（脱離した歯冠修復物又は、脱離又は修理したブリッジを再装着した場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に部位を記載すること。なお、再装着する歯冠修復物が１つ又は再装着する装置が１つであって、「傷病名部位」欄の記載から再装着した部位が明らかに特定できる場合
は、記載を省略して差し支えない。

830100414

145

Ｍ006

咬合採得

（「咬合」の項に書ききれない場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に咬合採得の名称を記載すること。

診療行為コード （診療行為名称を表示）

146

Ｍ006

咬合採得
注１ 歯科技工士
連携加算１
注２ 歯科技工士
連携加算２

部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から咬合採得の部位が明らかに特定できる場合は、記載を省略して差し支えない。

830100895

咬合採得部位；******

※

147

仮床試適
注１ 歯科技工士
Ｍ00７ 連携加算１
注２ 歯科技工士
連携加算２

部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から仮床試摘の部位が明らかに特定できる場合は、記載を省略して差し支えない。

830100896

仮床試適部位；******

※

148

Ｍ009

（２歯以上の充填に際し１歯に複数窩洞の充填を行った場合）
当該歯の部位を記載すること。

830100415

同一歯の複数窩洞に対する充填部位；******（後継永久歯が先天的に欠如している乳歯に対して鋳造用金銀パラジウム合金を用いた金属歯冠修復を行った場合）
永久歯代行と記載すること。

820100353

永久歯代行

830100416

同一歯の複数窩洞に対する歯冠修復部位；******

820100354

同一歯の複数窩洞に対する歯冠修復

830100417

１４Ｋを用いた金属歯冠修復部位；******

149

Ｍ010

充填

金属歯冠修復（同一歯の複数の窩洞に対して、充填及びインレー又はレジンインレーにより歯冠修復を行った場合）
同一歯の複数窩洞に対する歯冠修復であること及び部位を記載すること。なお、当該治療部位が単独であって「傷病名部位」欄の記載から当該治療部位が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への部位の記載は省略して差し支えない。

（歯科鋳造用14カラット金合金を用いた金属歯冠修復を算定する場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に修復物の名称及び部位を記載すること。なお、当該治療部位が単独であって「傷病名部位」欄の記載から当該治療部位が明らかに特定できる場合は、「その他」欄への部位の記載は省略して差し支えない。

DM019(313010920)
DM020(313011020)○

１４Ｋ（インレー（複））○１４Ｋ（３／４冠）○

150 Ｍ010-3 接着冠

歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に当該支台歯の部位及び接着冠を記載すること。なお、当該ブリッジが1つであって、「傷病名部位」欄の記載から接着冠の部位が明らかに特定できる場合は、記載を省略して差し支えない。

830100422

接着冠部位；******

151（後継永久歯が先天的に欠如している乳歯に対してレジン前装金属冠を用いた歯冠修復を行った場合）
永久歯代行と記載すること。

820100353

永久歯代行（歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者の大臼歯に用いた場合）
紹介元保険医療機関名を記載すること。

830100418

硬ジ紹介元保険医療機関名；******

820100353

永久歯代行

830100419

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠部位；******

830100897

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠を装着する部位の対側の大臼歯による咬合支持の有無（ＣＡＤ／ＣＡＭ冠）；******※

830100898

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠を装着する部位の同側の大臼歯による咬合支持の有無（ＣＡＤ／ＣＡＭ冠）；******※

820101308

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠を装着する部位の対合歯が欠損（ＣＡＤ／ＣＡＭ冠）※

830100900

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠を装着する部位の近心側隣在歯までの咬合支持の有無（ＣＡＤ／ＣＡＭ冠）；******※（歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者の大臼歯に用いた場合）
紹介元保険医療機関名を記載すること。

830100465

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠紹介元保険医療機関名；******（大臼歯に用いた場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から対象部位が明らかに特定できる場合は、記載を省略して差し支えない。

830100901

ＣＡＤ／ＣＡＭインレー部位；******

152

M011

Ｍ015

レジン前装金属冠

非金属歯冠修復
２ 硬質レジンジャ （後継永久歯が先天的に欠如している乳歯に対して硬質レジンジャケット冠を用いた歯冠修復を行った場
ケット冠合）永久歯代行と記載すること。
（大臼歯に用いた場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から対象部位が明らかに特定できる場合は、記載を省略して差し支えない。

153 Ｍ015-2 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（第一大臼歯又は第二大臼歯にCAD/CAM冠用材料（Ⅲ）を使用する場合）
当該CAD/CAM冠を装着する部位の対側の大臼歯による咬合支持の有無及び同側の大臼歯による咬合支持の有無について記載すること。なお、当該CAD/CAM冠を装着する部位の同側に大臼歯による咬合支持がない場合は、当該補綴部位の対合歯が欠損である旨及び当該補綴部位の近心側隣在歯までの咬合支持の有無について記載すること。

別表Ⅰ（歯科）- 11

※

項番

154

区分

M015-3

診療行為
名称等

ＣＡＤ／ＣＡＭイン
レー

左記コードによるレセプト表示文言

830100902

ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する部位の対側の大臼歯による咬合支持の有無（ＣＡＤ／ＣＡＭインレー）；******※

830100903

ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する部位の同側の大臼歯による咬合支持の有無（ＣＡＤ／ＣＡＭインレー）；******※

820101307

ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する部位の対合歯が欠損（ＣＡＤ／ＣＡＭイン
レー）※830100905

ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する部位の近心側隣在歯までの咬合支持の有無（ＣＡＤ／ＣＡＭインレー）；******※

830100470

ＣＡＤ／ＣＡＭインレー紹介元保険医療機関名；******

820100782

クラウンループ

820100783

バンドループ（地方厚生（支）局長に事前に模型等を提出した上でブリッジを製作した場合）事前承認と記載すること。

820100355

事前承認（地方厚生（支）局長に対して、保険適用の有無を判定するために提出するエックス線フィルム又はその複製の費用を算定する場合）
算定の理由を記載すること。

830100420

Ｂｒに係るフィルム料等の算定理由；******（犬歯のポンティックが必要な場合で、中切歯がすでにブリッジの支台として使用されている等の理由で新たに支台として使用できない場合に限って、ブリッジの設計を変更する場合）
中切歯の状態等を記載すること。

830100421

Ｂｒに係る中切歯の状態等；******（側切歯及び犬歯、或いは犬歯及び第一小臼歯の２歯欠損であって、犬歯が低位唇側転位していたため間隙が１歯分しかない場合であってポンティック１歯のブリッジの設計とした場合）
低位唇側転位の犬歯を含む欠損歯数と補綴歯数の不一致の旨を記載すること。

820100784

低位唇側転位の犬歯を含む欠損歯数と補綴歯数の不一致（第一大臼歯又は第二大臼歯に用いる場合）
当該CAD/CAMインレーを装着する部位の対側の大臼歯による咬合支持の有無及び同側の大臼歯による咬合支持の有無について記載すること。なお、当該CAD/CAMインレーを装着する部位の同側に大臼歯による咬合支持がない場合は、当該補綴部位の対合歯が欠損である旨及び当該補綴部位の近心側隣在歯までの咬合支持の有無について記載すること。

（歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者の大臼歯に用いた場合）
紹介元保険医療機関名を記載すること。

155 Ｍ016-2 小児保隙装置

156

157

Ｍ017

M017-2

ポンティック

装置の種類を選択して記載すること。

高強度硬質レジン （歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者の臼歯部１歯中間欠損に使用する場合）
ブリッジ
紹介元保険医療機関名を記載すること。

830100618

ＨＲＢｒ紹介元保険医療機関名；******（残根上に義歯を装着した場合）
残根上の義歯と記載すること。

820100356

残根上義歯（人工歯料の算定に当たって、同一組の人工歯を月をまたがって分割使用し、既に請求済である場合であって、当該月には人工歯料の請求がない場合）
前月（以前）請求済と記載すること。

820100357

人工歯前月（以前）請求済

830100423

小児義歯装着部位；******

830100424

小児義歯が必要な疾患名；******

830100425

小児義歯が必要な理由；******（有床義歯を１～２日で製作し装着する場合）
当該有床義歯の製作方法及び１～２日で製作し装着することが必要となった理由及び製作方法を記載すること。

830100906

有床義歯の製作方法；******※

830100907

有床義歯を１～２日で製作し装着することが必要な理由；******※（前回有床義歯を製作した際の印象採得を算定した日から６月が経過していない場合であって新たに有床義歯の印象採得を行った場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添２第２章第12部M018有床義歯の（13）のニ又はホに該当する場合は、該当するものを記載すること。なお、ホの場合は、具体的な理由を記載すること。

820100359

ニ 認知症を有する患者等であって、有床義歯が使用できない場合

830100426

ホ その他特別な場合；******（１顎に２床以上の局部義歯を装着した場合）
1顎の床数を記載すること。

842100115

１顎の床数（有床義歯）；******（残根上に義歯を装着した場合）
残根上義歯と記載すること。

820100356

残根上義歯（人工歯料の算定に当たって、同一組の人工歯を月をまたがって分割使用し、既に請求済である場合であって、当該月には人工歯料の請求がない場合）
人工歯前月（以前）請求済と記載すること。

820100357

人工歯前月（以前）請求済

830100423

小児義歯装着部位；******

830100424

小児義歯が必要な疾患名；******

830100425

小児義歯が必要な理由；******

820100384

イ 腫瘍、顎骨嚢胞等による顎骨切除に対する口蓋補綴装置又は顎補綴装置

820100385

ロ オクルーザルランプを付与した口腔内装置

820100386

ハ 発音補整装置

820100387

ニ 発音補助装置（小児義歯に係る費用を算定する場合）
装着部位及び小児義歯が必要となった疾患名又は必要となった理由を記載すること。

158

159

Ｍ018

Ｍ019

有床義歯

熱可塑性樹脂有床義歯等（小児義歯に係る費用を算定する場合）
装着部位及び小児義歯が必要となった疾患名又は必要となった理由を記載すること。

160

M025

口蓋補綴、顎補綴「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添２第２章第12部M025口蓋補綴、顎補綴の（１）のイからホまでに規定するものの中から該当するものを記載すること。

161

Ｍ029

有床義歯修理（新たに製作した有床義歯を装着した日から起算して６月以内に当該有床義歯の修理を行った場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に有床義歯の装着年月日を記載すること。

162

Ｍ029

有床義歯修理注４ 歯科技工加算２（有床義歯修理において、歯科技工加算２を算定した場合）
預かり日及び修理を行った当該有床義歯の装着日を記載すること。

163

Ｍ030

（新たに製作した有床義歯を装着した日から起算して６月以内に当該有床義歯の有床義歯内面適合法を
有床義歯内面適合行った場合）
法
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に有床義歯の装着年月日を記載すること。

164

Ｍ030

有床義歯内面適合法（有床義歯内面適合法において、歯科技工加算２を算定した場合）
注５ 歯科技工加 預かり日及び修理を行った当該有床義歯の装着日を記載すること。
算２

165

Ｍ041

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項広範囲顎骨支持型 （別の保険医療機関で装着された当該補綴物の修理を行った場合）
補綴物修理装着を実施した保険医療機関名及び装着日（不明であれば装着時期）を記載すること。

※

820100388

ホ ホッツ床850100351

有床義歯装着年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100353

歯技工２（床修理）預かり年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100354

歯技工２（床修理）装着年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100351

有床義歯装着年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100355

歯技工２（床裏装）預かり年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100356

歯技工２（床裏装）装着年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100430

特イ補装着保険医療機関名；******

850100357

特イ補装着年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100431

特イ補装着時期；******

850190275

歯科矯正相談料１前回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850190276

歯科矯正相談料２前回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850100358

歯科矯正診断料初回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100359

顎口腔機能診断料初回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

歯科矯正相談料を前回算定した年月日を相談料の名称に併せて記載すること。

歯科矯正診断料又は顎口腔機能診断料を最初に算定した年月日を診断料の名称に併せて記載すること。

別表Ⅰ（歯科）- 12

項番

区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

（歯科矯正における印象採得、咬合採得、床装置、リンガルアーチ及び鉤を算定した場合）全体の「その他」欄に「簡単」、「困難」、「著しく困難」、「複雑」等の区別を記載すること。

166

N

歯科矯正

咬合異常の起因となった疾患名（別に厚生労働大臣が定める疾患、３歯以上の永久歯萌出不全又は顎変形症）を記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

820100361

簡単

820100362

困難

820100363

著しく困難820100364

複雑

820100929

唇顎口蓋裂

820100930

ゴールデンハー症候群（鰓弓異常症を含む。）

820100931

鎖骨頭蓋骨異形成

820100932

トリーチャ・コリンズ症候群

820100933

ピエール・ロバン症候群

820100934

ダウン症候群

820100935

ラッセル・シルバー症候群

820100936

ターナー症候群

820100937

ベックウィズ・ウイーデマン症候群

820100938

顔面半側萎縮症

820100939

先天性ミオパチー

820100940

筋ジストロフィー

820100088

脊髄性筋萎縮症

820100942

顔面半側肥大症

820100943

エリス・ヴァンクレベルド症候群

820100944

軟骨形成不全症

820100945

外胚葉異形成症

820100946

神経線維腫症

820100947

基底細胞母斑症候群

820100948

ヌーナン症候群

820100949

マルファン症候群820100950

プラダー・ウィリー症候群

820100951

顔面裂（横顔裂、斜顔裂及び正中顔裂を含む。）

820100952

大理石骨病820100953

色素失調症

820100954

口腔・顔面・指趾症候群

820100955

メビウス症候群

820100956

歌舞伎症候群

820100957

クリッペル・トレノネー・ウェーバー症候群

820100958

ウイリアムズ症候群

820100959

ビンダー症候群

820100960

スティックラー症候群

820100961

小舌症

820100962

頭蓋骨癒合症(クルーゾン症候群及び尖頭合指症を含む。)

820100963

骨形成不全症

820100964

フリーマン・シェルドン症候群

820100965

ルビンスタイン・ティビ症候群

820100966

染色体欠失症候群820100967

ラーセン症候群

820100968

濃化異骨症

820100969

６歯以上の先天性部分無歯症

820100970

ＣＨＡＲＧＥ症候群

820100971

マーシャル症候群820100972

成長ホルモン分泌不全性低身長症

820100973

ポリエックス症候群（ＸＸＸ症候群、ＸＸＸＸ症候群及びＸＸＸＸＸ症候群を含む。）

820100974

リング18症候群820100975

リンパ管腫

820100976

全前脳胞症

820100977

クラインフェルター症候群

820100978

偽性低アルドステロン症

820100979

ソトス症候群

820100980

グリコサミノグリカン代謝障害（ムコ多糖症）

820100981

線維性骨異形成症

820100982

スタージ・ウェーバ症候群

820100983

ケルビズム

820100984

偽性副甲状腺機能低下症

820100985

Ｅｋｍａｎ－Ｗｅｓｔｂｏｒｇ－Ｊｕｌｉｎ症候群

820100986

常染色体重複症候群

820100987

巨大静脈奇形（頸部口腔咽頭びまん性病変）

820100988

毛髪・鼻・指節症候群（Ｔｒｉｃｈｏ－Ｒｈｉｎｏ－Ｐｈａｌａｎｇｅａｌ症候群）

820101236

クリッペル・ファイル症候群（先天性頸椎癒合症）※

820101237

アラジール症候群※820101238

高ＩｇＥ症候群※

別表Ⅰ（歯科）- 13

項番

診療行為
名称等

区分

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項（6歯以上の先天性部分無歯症又は3歯以上の永久歯萌出不全による咬合異常により歯科矯正を行う場
合）先天性欠如部位又は埋伏歯の部位を記載すること。

167

168

169

Ｎ000

Ｎ001

Ｎ002

歯科矯正診断料

全体の「その他」欄に歯科矯正、動的処置、マルチブラケット法、保定の開始及び顎切除等の手術実施の区別を記載し、それぞれ最初の診断に係る記載とは別に前回歯科矯正診断料の算定年月日を記載すること。

全体の「その他」欄に歯科矯正、動的処置、マルチブラケット法、保定の開始及び顎離断等の手術実施の顎口腔機能診断料 区別（顎口腔機能診断料は顎離断等の手術を担当する連携保険医療機関名）を記載し、それぞれ最初の診断に係る記載とは別に前回顎口腔機能診断料の算定年月日を記載すること。

歯科矯正管理料

820100918

３歯以上の永久歯萌出不全

820100919

顎変形症

830100641

先天性欠如又は埋伏歯部位；******

820100785

歯科矯正開始820100786

動的処置開始820100787

マルチブラケット法開始

820100788

保定開始

820101306

顎切除等の手術実施

850100360

歯科矯正診断料前回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100785

歯科矯正開始820100786

動的処置開始820100787

マルチブラケット法開始

820100788

保定開始

820101241

顎離断等の手術実施

850100361

顎口腔機能診断料前回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"動的処置開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
マルチブラケット法開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100064

模型調製（予測模型）予測歯数；******

850100396

動的処置算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100362

動的処置開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100363

マルチブラケット法開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100433

歯科矯正診断料算定保険医療機関名；******

830100434

顎口腔機能診断料算定保険医療機関名；******（アンカースクリュー脱落後の再埋入において特定保険医療材料を算定する場合又は治療途中で新たにアンカースクリューを追加で植立する場合）
アンカースクリュー脱落後の再埋入において特定保険医療材料を算定する場合又は治療途中で新たにアンカースクリューを追加で植立する旨を記載すること。

820100365

アンカースクリュー脱落後の再埋入の場合

820100366

治療途中で新たにアンカースクリューを追加で植立する場合（装置を撤去した場合）撤去の費用が算定できない場合であっても、全体の「その他」欄に撤去した装置の名称を記載すること。

830100435

撤去した装置の名称；******（歯科矯正用アンカースクリューの撤去について、歯科矯正診断料又は顎口腔機能診断料を算定した保険医療機関からの依頼による場合）
当該診断料を算定した保険医療機関名を記載すること。

830100433

歯科矯正診断料算定保険医療機関名；******

830100434

顎口腔機能診断料算定保険医療機関名；******

830100767

マルチブラケット装置ステップ１（上顎）・装置数；******

830100768

マルチブラケット装置ステップ１（下顎）・装置数；******

830100769

マルチブラケット装置ステップ２（上顎）・装置数；******

830100770

マルチブラケット装置ステップ２（下顎）・装置数；******

830100771

マルチブラケット装置ステップ３（上顎）・装置数；******

830100772

マルチブラケット装置ステップ３（下顎）・装置数；******

830100773

マルチブラケット装置ステップ４（上顎）・装置数；******

動的処置

全体の「その他」欄に算定年月日及び動的処置又はマルチブラケット法の開始年月日を記載すること。

（歯科矯正診断料又は顎口腔機能診断料を算定した保険医療機関からの依頼による場合）
当該診断料を算定した保険医療機関名を記載すること。

176

その他顎・口腔の先天異常

850100363

Ｎ005

175

※

820100989

850100362

171

174

※

ガードナー症候群（家族性大腸ポリポージス）（算定日）

模型調整製 2 予
全体の「その他」欄に予測歯数を記載すること。
測模型

173

エーラス・ダンロス症候群

顎離断等の手術を担当する連携保険医療機関名；******

Ｎ004

※

※

○

Ｎ008-2 植立

Ｎ009

N018

撤去

（マルチブラケット装置（セクショナルアーチを行う場合を除く）を行う場合）
マルチブラケット装 全体の「その他」欄にステップ名及びそのステップにおける装置回数を上下顎別に記載すること。
置

830100774

マルチブラケット装置ステップ４（下顎）・装置数；******（セクショナルアーチを行う場合）
その旨を記載すること。

820101017

セクショナルアーチを実施（リンガルアーチにおいて、主線の前歯部分のみを再製作し、ろう着した場合）その旨を記載すること。

820101018

リンガルアーチ前歯部分の再製作

N028

床装置修理

N100

（特定保険医療材料料において、装着材料、スクリュー、バンド、ブラケット、チューブ、矯正用線、不銹鋼、
特定保険医療材料
特殊鋼等を使用した場合）（矯正）
全体の「その他」欄に特定保険医療材料に掲げる名称を記載すること。

令和6年
6月1日
適用

820101240

830100466

全体の「その他」欄に算定年月日及び動的処置又はマルチブラケット法の開始の年月日を記載すること。

紙レセの
み記載

820101239

算定日情報

170

172

左記コードによるレセプト表示文言

特定器材コード （特定器材名を表示。）

別表Ⅰ（歯科）- 14

○

項番

区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項
（長期収載品について、選定療養の対象とはせずに、保険給付する場合（長期収載品について、後発医薬品への変更不可の処方箋を交付する場合を含む。））
医療上必要があると認められる場合及び後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが困難な場合の理由のうち該当するものを記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

紙レセの
み記載

令和6年
6月1日
適用

※レセプト電算処理システム用コード、レセプト表示文言（理由の具体例）については、
追ってお示しする。

なお、医療上の必要性については以下のとおりとする。
① 長期収載品と後発医薬品で薬事上承認された効能・効果に差異がある場合であって、当該患者の疾病に対する治療において長期収載品を処方等する医療上の必要があると歯科医師が判断する場合。

820101320

長期収載品と後発医薬品で薬事上承認された効能・効果に差異があるため

820101321

患者が後発医薬品を使用した際、副作用や、他の医薬品との飲み合わせによる相互作用、長期収載品との間で治療効果に差異があったため

820101322

学会が作成しているガイドラインにおいて、長期収載品を使用している患者について後発医薬品へ切り替えないことが推奨されているため

820101323

剤形上の違いにより、長期収載品を処方等の必要があるため

820101324

後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが困難なため

820000095（器評）

820101251

第１段階承認後のプログラム医療機器※

820101252

チャレンジ申請による再評価を目指すプログラム医療機器※

820101253（器選）※

820101254

保険適用期間を超えたプログラム医療機器※② 当該患者が後発医薬品を使用した際に、副作用や、他の医薬品との飲み合わせによる相互作用、先発医薬品との間で治療効果に差異があったと歯科医師が判断する場合であって、安全性の観点等から長期収載品の処方等をする医療上の必要があると判断する場合。
③ 学会が作成しているガイドラインにおいて、長期収載品を使用している患者について後発医薬品へ切り替えないことが推奨されており、それを踏まえ、歯科医師が長期収載品を処方等する医療上の必要があると判断する場合。
177

長期収載品の選定
療養に関する取扱 ④ 後発品の剤形では飲みにくい、吸湿性により一包化ができないなど、剤形上の違いにより、長期収載品を処方等する医療上の必要があると判断する場合。ただし、単に剤形の好みによって長期収載品を選い択することは含まれない。
※記載は制度が施行となる令和６年10月からとする。

178

179

プログラム医療機器の評価療養に関 「器評」と記載し、当該プログラム医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。
する取扱いプログラム医療機器の選定療養に関 「器選」と記載し、当該プログラム医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。
する取扱い※「記載事項」欄における括弧書は、該当する場合に記載する事項であること。
※「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」に基づき請求する場合、「紙レセのみ記載」列の○の記載事項については、請求上、該当する「レセプト電算処理システム用コード」の記録により必然的に記載される内容になるので、別途コメン
トとしての記載は不要であること。

別表Ⅰ（歯科）- 15

別表Ⅰ 調剤報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧
項番 区分

1

2

3

00

01

01

調剤行為
名称等
同日に複数の保険医療機関が交付した同一患者の処方箋を受け付けた際に、2回目以降の受付に対して調剤基本料の減算規定を適用しない場合（注３に該当しな
い場合）

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

同日の異なる時刻に処方箋を複数受け付けた場合は、処方箋を受け付けた年月日及び時刻をそれぞれ記載すること。

（配合禁忌等の理由により内服薬を別剤とした場合）「配合不適等調剤技術上の必要性から個別に調剤した場合」、「内服用固形剤（錠剤、カプセル剤、散剤
薬剤調製料（内服等）と内服用液剤の場合」、「内服錠、チュアブル錠及び舌下錠等のように服用方法が異なる場合」又は
薬）「その他」から最も当てはまる理由をひとつ記載すること。「その他」を選択した場合は、具体的な理由を記載すること。

自家製剤加算

4

5

6

01

01

時間外加算
休日加算
深夜加算
時間外加算の特例※

830100909※

830100439

異なる保険医の発行する処方箋に係る算定理由（自家製剤加算）；*******

830100441

異なる保険医の発行する処方箋に係る算定理由（計量混合調剤加算）；******

850100366

処方箋受付年月日（時間外加算）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”851100035

処方箋受付時刻（時間外加算）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”850100367

処方箋受付年月日（休日加算）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850100368

処方箋受付年月日（深夜加算）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”851100036

処方箋受付時刻（深夜加算）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”850100369

処方箋受付年月日（時間外加算の特例）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”851100037

処方箋受付時刻（時間外加算の特例）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”820101030

内容の要点（重複投薬・相互作用等防止加算）：同種・同効の併用薬との重複投薬

820101031

内容の要点（重複投薬・相互作用等防止加算）：併用薬・飲食物等との相互作用

820101032

内容の要点（重複投薬・相互作用等防止加算）：過去のアレルギー歴、副作用歴820101256

内容の要点（重複投薬・相互作用等防止加算）：年齢や体重による影響※

820101257

内容の要点（重複投薬・相互作用等防止加算）：肝機能、腎機能等による影響※

820101034

内容の要点（重複投薬・相互作用等防止加算）：授乳・妊婦への影響

830100775

内容の要点（重複投薬・相互作用等防止加算）：その他薬学的観点から必要と認める事項；**********

850100372

情報提供を行った年月日（特定薬剤管理指導加算２）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830100445

患者に抗悪性腫瘍剤を注射している保険医療機関名（特定薬剤管理指導加算２）；******

830100910

調剤に必要な数量が確保できなかった薬剤名（特定薬剤管理指導加算３）；******

850100480

吸入薬の調剤年月日（吸入薬指導加算）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830100446

吸入薬の名称（吸入薬指導加算）；******

850190255

情報提供を行った年月日（調剤後薬剤管理指導料１）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※830100911

糖尿病用剤を処方した保険医療機関名（調剤後薬剤管理指導料１）；******※

850190256

情報提供を行った年月日（調剤後薬剤管理指導料２）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※830100912

循環器用薬等を処方した保険医療機関名（調剤後薬剤管理指導料２）；******※

850100374

算定年月日（服薬管理指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850100375

算定年月日（かかりつけ薬剤師指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850100376

算定年月日（かかりつけ薬剤師包括管理料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

820101258

服薬管理指導料３：介護老人福祉施設（特養）に入所している患者※

820101259

服薬管理指導料３：短期入所生活介護（ショートステイ）を受けている患者※

820101260

服薬管理指導料３：介護医療院に入所している患者※

820101261

服薬管理指導料３：介護老人保健施設（老健）に入所している患者※

820100793

外来服薬支援料１：注１

820100794

外来服薬支援料１：注２

850100370

服薬管理を実施した年月日（外来服薬支援料１）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”
ｄｄ“日”830100442

保険医療機関の名称（外来服薬支援料１）；******

830100776

異なる保険医の発行する処方箋に係る算定理由（外来服薬支援料２）；*******（同一の保険医療機関で一連の診療に基づいて同一の患者に対して交付され、受付回数１回とされた異なる保険医の発行する処方箋に係る調剤については、同一調剤であっても、それぞれ別の「処方」欄に記載することとされているが、このことにより、自家製剤加算及び計量混合調剤加算を算定した場合であって「処方」欄の記載内容からは加算理由が不明のとき）算定理由が明確となるように記載すること。

処方箋を受け付けた年月日及び時刻を記載すること。

15

当該患者に糖尿病用剤を処方している保険医療機関の名称及び当該保険医療機関に情報提供を行った年月日を記載すること。

当該患者に循環器用薬等を処方している保険医療機関の名称及び当該保険医療機関に情報提供を行った年月日を記載すること。

14の２

服薬管理指導料３の対象患者の入所する施設類型について選択し記載すること。（介護医療院又は介護
服薬管理指導料
老人保健施設に入所中の患者については、医師が高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養
３の給付等の取扱い及び担当に関する基準第20条第４号ハに係る処方箋を交付した場合に限る。）

外来服薬支援料
１

外来服薬支援料
２

薬剤調製料（内服薬）：内服錠、チュアブル錠及び舌下錠等のように服用方法が異なる場合調剤に必要な数量が確保できなかったやむを得ない事情（自家製剤加算）；その他；******

服薬管理指導料 （在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定している患者について、当該患者の薬学的管理指導計画に係る10の３ かかりつけ薬剤師 疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行われ、服薬管理指導料、かかりつけ薬剤師指導料又は13の２ 指導料
かかりつけ薬剤師包括管理料を算定する場合）
13の３ かかりつけ薬剤師
包括管理料
算定年月日を記載すること。

14の２

820100369

820101255

対象となる吸入薬の調剤年月日及び吸入薬の名称を記載すること。

14

薬剤調製料（内服薬）：内服用固形剤（錠剤、カプセル剤、散剤等）と内服用液剤の場合※10の３
吸入薬指導加算13の２10の３820100368

調剤に必要な数量が確保できなかったやむを得ない事情（自家製剤加算）：医薬品の供給上の問題

913

薬剤調製料（内服薬）：配合不適等調剤技術上の必要性から個別に調剤した場合調剤に必要な数量が確保できなかった薬剤名（自家製剤加算）；******

8

12820100367

算定理由（自家製剤加算）；******（医薬品の供給の状況を踏まえ説明を行った場合）調剤に必要な数量が確保できなかった薬剤名を記載すること。

調剤後薬剤管理指導料２

処方箋受付時刻（同日２回目以降受付）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”830100908

10の３ 特定薬剤管理指13の２ 導加算３ロ14の4851100066（医薬品の供給上の問題により当該加算を算定する場合）調剤に必要な数量が確保できなかった薬剤名を記載すること。

当該患者に抗悪性腫瘍剤を注射している保険医療機関の名称及び当該保険医療機関に情報提供を行った年月日を記載すること。

11

処方箋受付時刻（同日１回目受付）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”薬剤調製料（内服薬）：その他理由；******

10の３
特定薬剤管理指13の２
導加算２

調剤後薬剤管理指導料１851100065

830100438

重複投薬・相互作用等防止加算10の２ イ 残薬調整に係 処方医に連絡・確認を行った内容の要点を記載すること。
るもの以外の場
合14の4

処方箋受付年月日（調剤基本料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830100001

7

10850100486

令和6年
紙レセの
6月1日
み記載
適用

（自家製剤加算を算定した場合であって「処方」欄の記載内容からは加算理由が不明のとき）算定理由が明確となるように記載すること。

（医薬品の供給上の問題により当該加算を算定する場合）調剤に必要な数量が確保できなかったやむを得ない事情を記載すること。

自家製剤加算
計量混合調剤加算

左記コードによるレセプト表示文言

外来服薬支援料１の「注１」又は「注２」のどちらに該当するかを記載し、服薬管理を実施した年月日、保険医療機関の名称を記載すること。
なお、保険医療機関の名称については、注１の場合においては、服薬支援の必要性を確認した保険医療機関の名称を、注２の場合においては情報提供をした保険医療機関の名称をそれぞれ記載すること。

（同一の保険医療機関で一連の診療に基づいて同一の患者に対して交付され、受付回数１回とされた異なる保険医の発行する処方箋に係る調剤については、同一調剤であっても、それぞれ別の「処方」欄に記載することとされているが、このことにより、外来服薬支援料２を算定した場合であって「処方」欄の記載内
容からは加算理由が不明のとき）算定理由が明確となるように記載すること。

別表Ⅰ（調剤）- 1※

項番 区分

16

調剤行為
名称等

14の２ 施設連携加算

服用薬剤調整支
援料１

左記コードによるレセプト表示文言

820101262

算定理由（施設連携加算）：施設入所時であって、服用している薬剤が多いため※

820101263

算定理由（施設連携加算）：新たな薬剤が処方された若しくは薬剤の用法又は用量が変更となったため※

820101264

算定理由（施設連携加算）：患者が服薬している薬剤に関する副作用・体調の変化等における当該施設職員からの相談があったため※減薬の提案を行った年月日、保険医療機関の名称及び保険医療機関における調整前後の薬剤種類数を記載すること。
［記載例］○○市立病院にて○種類から○種類に調整。○○医院にて○種類から○種類に調整。

850100371

減薬の提案を行った年月日（服用薬剤調整支援料１）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830100443

保険医療機関名及び調整前後の種類数（服用薬剤調整支援料１）；******

提案を行った全ての保険医療機関の名称を記載すること。

830100444

提案を行った保険医療機関名（服用薬剤調整支援料２）；******

特に重点的な服薬管理の支援を行うことが必要な理由を選択し記載すること。

17

14の３

18

服用薬剤調整支
14の3
援料２

19

在宅患者訪問薬
基本料・薬学管理
剤管理指導料
料レコード（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日調剤”
在宅患者緊急訪（調剤を行っていない月に在宅患者訪問薬剤管理指導料（在宅患者オンライン薬剤管理指導料を含む）、「前回調剤年月日」
15 問薬剤管理指導
在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料又は服薬情報等提供料（服薬情15の２ 料
報等提供料３を除く）を算定した場合）
15の３ 在宅患者緊急時
15の５ 等共同指導料
基本料・薬学管理
情報提供又は訪問の対象となる調剤の年月日及び投薬日数を記載すること。
服薬情報等提供
料レコードｄｄｄ”日分投薬”料（服薬情報等提「前回調剤数量」
供料３を除く）2015

在宅患者訪問薬剤管理指導料

2122

在宅患者訪問薬剤管理指導料15
在宅患者緊急訪15の２
問薬剤管理指導料

訪問指導年月日（在宅患者訪問薬剤管理指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”（単一建物診療患者が２人以上の場合）その人数を記載すること。

842100071

単一建物診療患者人数（在宅患者訪問薬剤管理指導料）；******（１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険薬局が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者数が当該建築物の戸数の10％以下の場合、当該建築物の戸数が20戸未満で保険薬局が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合）

820100103

同居する同一世帯の患者が２人以上

820100371

訪問薬剤管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下

820100372

当該建築物戸数が２０戸未満で訪問薬剤管理指導を行う患者が２人以下

820100094

ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所

850100379（在宅基幹薬局）実施年月日（在宅患者訪問薬剤管理指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830100448（在宅基幹薬局）在宅協力薬局名（在宅患者訪問薬剤管理指導料）；******

850100380（在宅基幹薬局）実施年月日（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830100449（在宅基幹薬局）在宅協力薬局名（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料）；******

850100381（在宅協力薬局）実施年月日（在宅患者訪問薬剤管理指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850100382（在宅協力薬局）実施年月日（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850190257（特養のがん末期の患者）訪問指導年月日（在宅患者訪問薬剤管理指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※850190258（特養のがん末期の患者）訪問指導年月日（在宅患者オンライン薬剤管理指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※850190259（特養のがん末期の患者）訪問指導年月日（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※850190260（特養のがん末期の患者）訪問指導年月日（在宅患者緊急オンライン薬剤
管理指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※850190261（特養のがん末期の患者）訪問指導年月日（在宅患者緊急時共同指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※820101265

訪問が必要であった理由（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１）：悪性腫
瘍患者に対する麻薬の処方※

820101266

訪問が必要であった理由（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１）：悪性腫
瘍患者に対する麻薬以外の処方※

820101267

訪問が必要であった理由（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１）：悪性腫
瘍以外の患者に対する麻薬の処方※

830100913

訪問が必要であった理由（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１）：その他；******※

820101268

訪問が必要であった理由（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２）：悪性腫
瘍患者に対する麻薬の処方※

820101269

訪問が必要であった理由（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２）：悪性腫
瘍患者に対する麻薬以外の処方※

820101270

訪問が必要であった理由（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２）：悪性腫
瘍以外の患者に対する麻薬の処方※

830100914

訪問が必要であった理由（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２）：その他；******※

850100383

直近算定年月日（訪問薬剤管理指導）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850190262

保険医から訪問指示があった年月日（夜間訪問加算）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※851100071

保険医から訪問指示があった時刻（夜間訪問加算）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”※850190263

訪問指導年月日（夜間訪問加算）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※851100072

訪問指導時刻（夜間訪問加算）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”※850190264

保険医から訪問指示があった年月日（休日訪問加算）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※851100073

保険医から訪問指示があった時刻（休日訪問加算）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”※850190265

訪問指導年月日（休日訪問加算）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※851100074

訪問指導時刻（休日訪問加算）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”※850190266

保険医から訪問指示があった年月日（深夜訪問加算）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※851100075

保険医から訪問指示があった時刻（深夜訪問加算）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”※850190267

訪問指導年月日（深夜訪問加算）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※（訪問薬剤管理指導を主に実施している保険薬局（以下「在宅基幹薬局」という。）に代わって連携する他の薬局（以下「在宅協力薬局」という。）が訪問薬剤管理指導を実施し、在宅患者訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を算定した場合）
在宅基幹薬局は当該訪問薬剤管理指導を実施した日付及び在宅協力薬局名を記載すること。

（在宅基幹薬局に代わって在宅協力薬局が訪問薬剤管理指導（この場合においては、介護保険における居宅療養管理指導及び介護予防居宅療養管理指導費を含む。）を実施した場合であって、処方箋が交付されていた場合）
在宅協力薬局は当該訪問薬剤管理指導を実施した日付を記載すること。

15 管理指導料（介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）の入所者であって末期の悪性腫瘍の患者に対して実施した
在宅患者緊急訪問
15の２ 薬剤管理指導料
場合）
15の３ 在宅患者緊急時等 訪問薬剤管理指導等（在宅患者オンライン薬剤管理指導料を含む）を実施した日付を記載すること。
共同指導料

24

25

在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１15の2
在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２

在宅患者緊急訪15の2 問薬剤管理指導料２○850100378

在宅患者訪問薬剤23○（月に２回以上算定する場合）
それぞれ算定の対象となる訪問指導（在宅患者オンライン薬剤管理指導料を含む）を行った日を記載すること。（特養のがん末期の患者の場合は、項番23（特養のがん末期の患者）のコードにより記載すること。）「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「訪問薬剤管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の10％以下」、「当該建築物の戸数が20戸未満で訪問薬剤管理指導を行う患者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。

在宅患者訪問薬剤管理指導料15
在宅患者緊急訪15の２
問薬剤管理指導
料

令和6年
紙レセの
6月1日
み記載
適用

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項（末期の悪性腫瘍の患者及び注射による麻薬の投与が必要な患者に対して実施する場合であって、月８回を超えて算定する場合）
当該訪問が必要であった理由を選択し記載すること。

（在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理指導及び介護予防居宅療養管理指導費を算定していな
い月に在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２を算定する場合）
直近の在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理指導及び介護予防居宅療養管理指導費を算定した年月日を記載すること。

処方箋を受け付けた年月日及び時刻、訪問指導した年月日及び時刻を記載すること。
26

夜間訪問加算15の2 休日訪問加算
深夜訪問加算別表Ⅰ（調剤）- 2

項番 区分調剤行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

当該訪問が必要であった理由を選択し記載すること。

27

28

29

15の４

15の5

退院時共同指導料

服薬情報等提供料３

指導年月日、共同して指導を行った患者が入院する保険医療機関の保険医等の氏名及び保険医療機関の名称並びに退院後の在宅医療を担う保険医療機関の名称を記載すること。

情報提供先の保険医療機関の名称及び診療科名を記載すること。
なお、情報提供先の保険医療機関の名称について、複数の保険医療機関に対して服薬情報等の提供を行った場合は各保険医療機関の名称を記載すること。診療科名については、同一保険医療機関の複数の診療科に対して服薬情報等の提供を行った場合に各診療科名を記載すること。

在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料
15の６ １ 処方箋に基づ 処方医に連絡・確認を行った内容の要点を記載すること。
く場合（残薬調整に係るもの以外の場合）

処方箋の交付前に行った処方医への処方提案の内容の要点を記載すること。

30

在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料
15の６ ２のイ 処方箋交 患者へ処方箋を交付する前に処方医と処方内容を相談した年月日を記載すること。
付前の場合（残薬調整に係るもの以外の場合）

薬剤の変更内容について選択し記載すること。

31

32

33

在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料
15の６ ２のロ 処方箋交 患者へ処方箋を交付する前に処方医と処方内容を相談した年月日を記載すること。
付前の場合（残薬調整に係るものの場合）（計画的な訪問薬剤管理指導を実施する前であって別の日に患家を訪問して実施した場合）訪問を実施した日付について、記載すること。

15の８

―

在宅移行初期管
理料

特に重点的な服薬支援を行う必要性があると判断した対象患者を選択し記載すること。

一般名処方が行 （一般名処方が行われた医薬品について後発医薬品を調剤しなかった場合）
われた医薬品について後発医薬 その理由について、「患者の意向」、「保険薬局の備蓄」、「後発医薬品なし」又は「その他」から最も当ては品を調剤しなかっ まる理由をひとつ記載すること。
た場合

左記コードによるレセプト表示文言

令和6年
紙レセの
6月1日
み記載
適用

851100076

訪問指導時刻（深夜訪問加算）；ｈｈ“時”ｍｍ“分”※820101271

訪問が必要であった理由（夜間・休日・深夜訪問加算）：末期の悪性腫瘍患者であるため※820101272

訪問が必要であった理由（夜間・休日・深夜訪問加算）：注射による麻薬の投与が必要な患者であるため※

850100385

指導年月日（退院時共同指導料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830100450

患者が入院している保険医療機関の保険医等の氏名（退院時共同指導料）；****

830100451

患者が入院している保険医療機関名（退院時共同指導料）；******

830100452

退院後の在宅医療を担う保険医療機関名（退院時共同指導料）；******

830100638

情報提供先の保険医療機関名（服薬情報等提供料３）；******

830100639

情報提供先の診療科名（服薬情報等提供料３）；******

820101035

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料）：同種・同効の併用薬との重複投薬

820101036

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料）：併用薬・飲食物等との相互作用

820101037

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料）：過去のアレル
ギー歴、副作用歴820101275

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料）：年齢や体重
による影響

※

820101276

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料）：肝機能、腎機能等による影響※

820101039

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料）：授乳・妊婦への影響

830100777

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料）：その他薬学的観点から必要と認める事項；******

820101277

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：同種・同効の併用薬との重複投薬※

820101278

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：併用薬・飲食物等との相互作用※

820101279

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：過去のア
レルギー歴、副作用歴※820101280

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：年齢や体重による影響※820101281

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：肝機能、腎機能等による影響※

820101282

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：授乳・妊
婦への影響

※

830100915

内容の要点（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：その他薬学的観点から必要と認める事項；******※

850190268

相談年月日（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※820101283

薬剤の変更内容（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：薬剤の追加※

820101284

薬剤の変更内容（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：薬剤の削減※

820101285

薬剤の変更内容（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：同種同効薬への変更※

820101286

薬剤の変更内容（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：剤形の変更※

820101287

薬剤の変更内容（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：用量の変更※

820101288

薬剤の変更内容（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：用法の変更※

830100916

薬剤の変更内容（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：前）：その他；******※

850190269

相談年月日（在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料：事前の残薬調整）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※850190270

訪問を実施した年月日（在宅移行初期管理料）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄ
ｄ“日”※820101289

対象患者（在宅移行初期管理料）：認知症患者、精神障害者である患者など自己による服薬管理が困難な患者※

820101290

対象患者（在宅移行初期管理料）：障害児である１８歳未満の患者※

820101291

対象患者（在宅移行初期管理料）：６歳未満の乳幼児※

820101292

対象患者（在宅移行初期管理料）：末期のがん患者※

820101293

対象患者（在宅移行初期管理料）：注射による麻薬の投与が必要な患者※

820100373

後発医薬品を調剤しなかった理由：患者の意向

820100374

後発医薬品を調剤しなかった理由：保険薬局の備蓄

820100375

後発医薬品を調剤しなかった理由：後発医薬品なし

820100376

後発医薬品を調剤しなかった理由：その他

別表Ⅰ（調剤）- 3

項番 区分調剤行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

令和6年
紙レセの
6月1日
み記載
適用

（長期収載品について、選定療養の対象とはせずに、保険給付する場合）
理由のうち、該当するものを記載すること。

34―

長期収載品の選
定療養に関する取扱い①医療上の必要があると医師又は歯科医師が判断したため・ 長期収載品と後発医薬品で薬事上承認された効能・効果に差異がある場合であって、当該患者の疾病に対する治療において長期収載品を処方等する医療上の必要があると医師又は歯科医師が判断する場合。
・ 当該患者が後発医薬品を使用した際に、副作用や、他の医薬品との飲み合わせによる相互作用、先発医薬品との間で治療効果に差異があったと医師又は歯科医師が判断する場合であって、安全性の観点等から長期収載品の処方等をする医療上の必要があると判断する場合。
・ 学会が作成しているガイドラインにおいて、長期収載品を使用している患者について後発医薬品へ切り替えないことが推奨されており、それを踏まえ、医師又は歯科医師が長期収載品を処方等する医療上の必要があると判断する場合。
・ 後発品の剤形では飲みにくい、吸湿性により一包化ができないなど、 剤形上の違いにより、長期収載品を処方等する医療上の必要があると判断する場合。
②後発品の剤形では飲みにくい、吸湿性により一包化ができないなど、 剤形上の違いにより、長期収載品を調剤する必要があると薬剤師が判断する場合。ただし、単に剤形の好みによって長期収載品を選択することは含まれない。

※レセプト電算処理システム用コード、レセプト表示文言（理由の具体例）については、
追ってお示しする。

820101325

医療上の必要性があると医師又は歯科医師が判断したため（処方箋の「変更不可（医療上必要）」欄に「レ」又は「×」の記載があった場合等）

820101326

剤形上の違いにより、長期収載品を調剤する必要があると薬剤師が判断したため

820101324

後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが困難なため

820100795

長期投与の理由：海外への渡航（年末・年始又は連休に該当するものは除く。）

820100796

長期投与の理由：年末・年始又は連休

830100453

長期投与の理由：その他理由；********

820100377

処方箋記載により確認

820100378

疑義照会により確認

850190271

訪問指導年月日（居宅療養管理指導費等）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※

820101294

要支援１※

820101295

要支援２※820101296

要介護１※820101297

要介護２※820101298

要介護３※820101299

要介護４※820101300

要介護５※820000095（器評）

820101251

第１段階承認後のプログラム医療機器※

820101252

チャレンジ申請による再評価を目指すプログラム医療機器※

820101253（器選）※

820101254

保険適用期間を超えたプログラム医療機器※③後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが困難な場合。
※記載は制度が施行となる令和６年10月からとする。

35

36

―

長期の旅行等特長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認められ、投薬量が１回１４日分を限度とさ
殊の事情がある
れる内服薬及び外用薬であって14日を超えて投与された場合は、処方箋の備考欄に記載されている長期
場合に、日数制限
投与の理由について、「海外への渡航」、「年末・年始又は連休」又は「その他」からもっとも当てはまるもを超えて投与されのをひとつ記載すること。「その他」を選択した場合は具体的な理由を記載すること。
た場合―63枚を超えて鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤（ただし、
麻薬若しくは向精 63枚を超えて鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤（ただし、麻薬若しくは向精神薬であるもの又は神薬であるもの又 専ら皮膚疾患に用いるものを除く。以下同じ。）が処方されている処方箋に基づき調剤を行った場合は、は専ら皮膚疾患 処方医が当該貼付剤の投与が必要であると判断した趣旨について、処方箋の記載により確認した旨又はに用いるものを除 疑義照会により確認した旨を記載すること。
く。）が処方されている処方箋に基づき調剤を行った場合

居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費により訪問指導を行った日を記載すること。

37

38

39

－

-

―

介護保険に相当
するサービスを行った場合に、当該患者が要介護者又は要支援者
である場合
要支援度及び要介護度（月末時点）を選択し、記載すること。

プログラム医療機器の評価療養に 「器評」と記載し、当該プログラム医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。
関する取扱いプログラム医療機器の選定療養に 「器選」と記載し、当該プログラム医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。
関する取扱い※「記載事項」欄における括弧書は、該当する場合に記載する事項であること。
※「記載事項」欄の記載事項は、「摘要」欄へ記載するものであること。
※「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」に基づき請求する場
合、「紙レセのみ記載」列の○の記載事項については、請求上、該当する「レセプト電算処理システム用コード」の記録により必然的に記載される内容になるので、別途コメントとしての記載は不要であること。

別表Ⅰ（調剤）- 4

別表Ⅱ 診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（薬価基準）
Ｒ6
項番

医薬品名称

記 載 事 項

効能・効果

本製剤に関する治療の責任者として配置されている医師について、以下のアに該当し、イ～オのいずれかの学会の専門医の認定を有していることとされているため、投与開始に当たっては、以下のア～オのうち該当するものを記載すること（「医師要件ア」から「医師要件オ」までのうち該当するものを全て記載）。
ア 医師免許取得後 ２ 年の初期研修を修了した後に、頭痛を呈する疾患の診療に ５ 年以上の臨床経験を有している 。
イ 日本神経学会
ウ 日本頭痛学会
エ 日本内科学会（総合内科専門医）
オ 日本脳神経外科学会

1

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりの片頭痛日数（片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均を記載すること。

アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン投与の要否の判断にあたっては、本剤投与前の片頭痛発作の発症抑制薬による治療の状況を記載すること。（「前治療要件ア」から「前治療要件エ」のうち該当するものを全て記載）。
ア 非薬物療法及び片頭痛発作の急性期治療等を既に実施している患者であり、それらの治療を適切に行っても日常生
活に支障をきたしている 。
イ 本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、効果が十分に得られず使用又は継続ができない。
ウ 本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、忍容性が低く使用又は継続ができない。
エ 本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、禁忌、又は副作用等の観点から安全性への強い懸念があり使用又は継続ができない。

医師要件エ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

820600005

医師要件オ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

842600001

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりの片頭痛日数 （片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数） の平均（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）；******

820600006

前治療要件ア（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

820600007

前治療要件イ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

820600008

前治療要件ウ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

ペグセタコプランの投与を行った年月日（アクトヒブ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600158

ペグセタコプランの投与を行う予定の年月日（アクトヒブ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※

傷病名コード（傷病名を表示する。）

850600001

上部消化管内視鏡検査等の実施年月日（アコファイド錠１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600002

上部消化管内視鏡検査等の実施年月日（初回投与）（アコファイド
錠１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600011

医師要件ア（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600012

医師要件イ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600013

医師要件ウ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600014

医師要件エ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600015

医師要件オ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

842600002

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりの片頭痛日数 （片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数） の平均（アジョビ皮下注２２５ｍ
ｇシリンジ等）；******

820600016

前治療要件ア（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600017

前治療要件イ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600018

前治療要件ウ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600019

前治療要件エ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600226

４週間に１回投与の場合であって、投与開始後３ヶ月（３回投与後）症状の改善が認められた（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600227

１２週間に１回投与の場合であって、投与開始後３ヶ月（１回投与後）症状の改善が認められた（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600228

１２週間に１回投与の場合であって、投与開始後６ヶ月（２回投与後）症状の改善が認められた（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

850600003

CD３０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（アドセト
リス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600004

CD３０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（初回投与）（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600021

投与継続患者（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）

850600005

初めて投与した年月日（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600255

医師要件ア（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ）※

820600256

医師要件イ（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ）※

820600257

前治療要件ア（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ）※

820600258

前治療要件イ（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ）※

830600138

ＩＧＡスコア（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ）；******※

830600139

全身のＥＡＳＩスコア（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ）；******※

830600140

頭頸部のＥＡＳＩスコア（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ）；******※

842600022

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（アドトラーザ
皮下注１５０ｍｇシリンジ）；******※

機能性ディスペプシ
アにおける食後膨満感、上腹部膨満感、 診療報酬明細書の記載に当たっては、上部消化管内視鏡検査等の実施年月日を記載すること。
早期満腹感
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりの片頭痛日数（片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均を記載すること。

投与の要否の判断にあたっては、以下のアに該当し、イ～エのいずれかを満たす患者であることを確認することとされているため、投与前の片頭痛発作の発症抑制薬による治療の状況を記載すること（「前治療要件ア」から「前治療要件エ」のうち該当するものを全て記載）。
ア 非薬物療法及び片頭痛発作の急性期治療等を既に実施している患者であり、それらの治療を適切に行っても日常生
活に支障をきたしている 。
イ 本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、効果が十分に得られず使用又は継続ができない 。
ウ 本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、忍容性が低く使用又は継続ができない。
エ 本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、禁忌、又は副作用等の観点から安全性への強い懸念があり使用又は継続ができない。

4週間に1回投与の場合は本剤投与開始後3ヶ月(3回投与後)、12週間に1回投与の場合は本剤投与開始後3ヶ月（1回投与後）又は6ヶ月（2回投与後）を目安に治療上の有益性を評価して症状の改善が認められない場合には、本剤の投与中止を考慮することとされているため、当該評価を実施した際に、症状の改善が認められた旨を記載すること。

CD30抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
（平成 30 年９月 20 日以前に既に本製剤の投与を受けている患者に対しては、本通知前からの投与継続患者である旨（「投与継続患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。）

アトピー性皮膚炎

820600004

850600157

本製剤に関する治療の責任者として配置されている医師について、以下のアに該当し、イ～オのいずれかの学会の専門医の認定を有していることとされているため、投与開始に当たっては、以下のア～オのうち該当するものを記載すること（「医師要件ア」から「医師要件オ」までのうち該当するものを全て記載）。
ア 医師免許取得後 ２ 年の初期研修を修了した後に、頭痛を呈する疾患の診療に ５ 年以上の臨床経験を有している 。
イ 日本神経学会
ウ 日本頭痛学会
エ 日本内科学会（総合内科専門医）
オ 日本脳神経外科学会

アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ

医師要件ウ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）投与が必要と判断した理由（アキャルックス点滴静注２５０ｍｇ）；******「機能性ディスペプシアにおける食後膨満感、上腹部膨満感、早期満腹感」と診断された場合に限り算定できること。また、その場合には、診療報酬明細書の傷病名に「機能性ディスペプシア」を用いること。

7820600003

830600115

ペグセタコプランの投与を行った又は行う予定の年月日を記載すること。

アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ

医師要件イ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

投与開始後３ヶ月（３回投与後）症状の改善が認められた（アイモ
ビーグ皮下注７０ｍｇペン）

アクトヒブ

6

820600002

820600010

3

アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ
アジョビ皮下注２２５ｍｇオートインジェク
ター

医師要件ア（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

前治療要件エ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）投与が必要と判断した理由を記載すること。

5

820600001

令和6年
6月1日
適用

820600009

アキャルックス点滴静注２５０ｍｇ

アコファイド錠１００ｍｇ

左記コードによるレセプト表示文言

投与開始後３ヶ月（３回投与後）を目安に治療上の有益性を評価して症状の改善が認められない場合には、本剤の投与中止を考慮することとされているため、当該評価を実施した際に、症状の改善が認められた旨を記載すること。

2

4

レセプト電算処理
システム用コード

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１） 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」
又は「医師要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、６年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
２） 次に掲げる本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況のうち該当するもの（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載）
ア 成人アトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。
イ 成人アトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性
副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難である。
３） 疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
ア IGAスコアイ 全身又は頭頸部のEASIスコア
ウ 体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）

別表Ⅱ（薬価基準）- 1

Ｒ6
項番

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

医薬品名称

効能・効果

記 載 事 項※

820600260

施設要件イ（アベクマ点滴静注）※820600261

施設要件ウ（アベクマ点滴静注）※820600262

施設要件エ（アベクマ点滴静注）※830600141

本製剤の使用が適切と判断した理由（アリセプト錠３ｍｇ等）；******※

850600159

投与継続の検討を行った年月日（アリセプト錠３ｍｇ等）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"※830600142

本製剤の投与継続が必要かつ有効と判断した理由（アリセプト錠３ｍｇ等）；******※

850600160

投与継続の検討を行った直近の年月日（投与開始１２週間後までの有効性評価後に投与を継続する場合）（アリセプト錠３ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600143

本製剤の投与継続が必要かつ有効と判断した理由（投与開始１２週間後までの有効性評価後に投与を継続する場合）（アリセプト錠３ｍｇ等）；******※

850600006

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（アルンブリグ
錠３０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600007

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ア
ルンブリグ錠３０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600008

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（アレセンサカ
プセル１５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600009

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ア
レセンサカプセル１５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600144

インヒビター力価（アレモ皮下注１５ｍｇ等）；******※

850600161

インヒビター力価測定年月日（アレモ皮下注１５ｍｇ等）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"※830600002

投与が適切と判断した理由（アロフィセル注）；******

830600003

既存治療薬による治療として使用していた薬剤の品名（アロフィセル
注）；******

830600004

既存治療薬による治療として使用していた薬剤の使用期間（アロフィセル注）；******

820600022

投与回数１回目（アロフィセル注）

820600023

投与回数２回目（アロフィセル注）

投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
ア 日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー1）を有する
施設
イ 認定カテゴリー1に準ずる診療科（認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科）を有する施設

820600024

施設要件ア（イエスカルタ点滴静注）820600025

施設要件イ（イエスカルタ点滴静注）

手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。

830600005

手術時に使用した理由（イデルビオン静注用２５０等）；******

850600011

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（イブランス錠２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600012

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（イブランスカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600013

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（イブランス錠２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600014

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（イブランスカ
プセル２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600006

骨折の危険性が高いと判断した理由（イベニティ皮下注１０５ｍｇシリンジ）；******

830600007

再投与するまでに投与した骨粗鬆症治療薬の品名（イベニティ皮下
注１０５ｍｇシリンジ）；******

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

アルンブリグ錠３０ｍｇ
アルンブリグ錠９０ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK 融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施
年月日を診療報酬明細書に記入すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

アレセンサカプセル１５０ｍｇ

アレモ皮下注１５ｍｇ
アレモ皮下注６０ｍｇ
アレモ皮下注１５０ｍｇ

令和6年
6月1日
適用

施設要件ア（アベクマ点滴静注）（本製剤をレビー小体型認知症における認知症症状の進行抑制に用いる場合）
次の事項を記載すること。
① 効能又は効果に関連する使用上の注意において「本剤は、認知症治療に精通し、「17．臨床成績」の項の内容について十分に理解した医師又はその指導の下で、レビー小体型認知症の臨床診断基準に基づき、適切な症状観察や検査等によりレビー小体型認知症と診断され、本剤の使用が適切と判断された患者にのみ使用すること。」とされていることから、適切な症状観察や検査等によりレビー小体型認知症と診断され、本製剤の臨床試験成績も踏まえた上で、本製剤の使用が適切と判断された患者に対して使用した場合に限り算定できる。レビー小体型認知症と診断され、本製剤の使用が適切と判断した理由（最新のガイドラインに基づいた診断内容及び臨床試験成績を理解した上で本剤投与が適切と判断した旨）を記載すること。
② 用法及び用量において「投与開始12週間後までを目安に、認知機能検査、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による有効性評価を行い、認知機能、精神症状・行動障害、日常生活動作等を総合的に評価してベネフィットがリスクを上回ると判断できない場合は、投与を中止すること。」とされていることから、投与開始12週間後までに有効性評価を行い、投与継続の検討を行った年月日、本製剤の投与継続が必要かつ有効と判断した理由（認知機能検査、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による有効性評価を行い、認知機能、精神症状・行動障害、日常生活動作等を総合的に評価し、ベネフィットがリスクを上回ると判断した内容）を記載すること。
③ 用法及び用量において「投与開始12週間後までの有効性評価の結果に基づき投与継続を判断した場合であっても、定期的に有効性評価を行い、投与継続の可否を判断すること。」とされていることから、投与開始12週間後までの有効性評
価後に投与を継続する場合は、投与継続の検討を行った直近の年月日、本製剤の投与継続が必要かつ有効と判断した理由（認知機能検査、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による有効性評価を行い、認知機能、精神症状・行動障害、日常生活動作等を総合的に評価し、ベネフィットがリスクを上回ると判断した内容）を記載すること。

アリセプト錠３ｍｇ
アリセプト錠５ｍｇ
アリセプト錠１０ｍｇ
アリセプトＤ錠３ｍｇ
アリセプトＤ錠５ｍｇ
アリセプトＤ錠１０ｍｇ
アリセプト細粒０．５％
アリセプト内服ゼリー３ｍｇ
アリセプト内服ゼリー５ｍｇ
アリセプト内服ゼリー１０ｍｇ
アリセプトドライシロップ１％
後発品のドネペジル塩酸塩製剤

左記コードによるレセプト表示文言

820600259
本製品の投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。（「施設要件ア」から「施設要件エ」
までのうち該当するものを記載）
ア 日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー1）を有する
施設
イ 日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準のうち、看護師（基準3.3.1及び3.3.2）、移植認定医（基準3.2.1）及び移植コーディネーター（基準3.4.3）以外の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー2）を有する施設
ウ 日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準のうち、看護師（基準3.3.1及び3.3.2）、移植認定医（基準3.2.1）、移植コーディネーター（基準3.4.3）及び移植実績（基準4.1及び4.2）以外の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴ
リー3）を有する施設
エ 本品に係る治験の実施施設

アベクマ点滴静注

レセプト電算処理
システム用コード

本製剤の使用に当たっては、血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子に対するインヒビターを保有することの確認が前提であり、インヒビター力価の測定された年月日及び力価を記載すること。

本製品の効能、効果又は性能において、「非活動期又は軽症の活動期クローン病患者における複雑痔瘻の治療。ただし、少なくとも１つの既存治療薬による治療を行っても効果が不十分な場合に限る。」及び用法及び用量又は使用方法に関連する使用上の注意において、「本品を再投与した臨床成績は得られておらず、痔瘻の状態を十分に確認した上で、再投与の要否を慎重に判断すること。」とされていることから、このような場合に限り算定できるものであり、次の事項を記載すること。
ア 本製品の投与が適切と判断した理由
イ 既存治療薬による治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間
ウ 本製品の投与回数（１回目又は２回目と記載する）

アロフィセル注

イエスカルタ点滴静注

イデルビオン静注用２５０
イデルビオン静注用５００
イデルビオン静注用１０００
イデルビオン静注用２０００
イデルビオン静注用３５００

ホルモン受容体陽性、HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

イブランス錠２５ｍｇ
イブランス錠１２５ｍｇ（12ヵ月投与した後に本製剤を再投与する場合）
再投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
ア 骨折の危険性が高いと判断した理由
イ 本製剤を再投与するまでに投与した骨粗鬆症治療薬の品名

イベニティ皮下注１０５ｍｇシリンジ

次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進
病院など）
切除不能な局所進行 エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出をの非小細胞肺癌にお 行っている施設
ける根治的化学放射 オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
線療法後の維持療法
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん
薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。

進展型小細胞肺癌

次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進
病院など）
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

別表Ⅱ（薬価基準）- 2

Ｒ6
項番

医薬品名称

効能・効果

記 載 事 項
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん
薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。

次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進
病院など）
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

18

イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん
薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与を行った旨を記載すること（「併用投与ア」と記載）。
ア トレメリムマブ（遺伝子組換え）及び白金製剤（シスプラチン又はカルボプラチン）との併用投与
本製剤を「併用投与ア」により併用する場合は、EGFR遺伝子変異陰性及びALK融合遺伝子陰性の患者において有効性が示されているので、EGFR遺伝子変異陰性及びALK融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日を記載すること。

次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進
病院など）
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を切除不能な肝細胞癌 行っている施設
オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設② 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肝細胞癌のがん薬物療法を含む肝臓病学の臨床研修を行っていること。

治癒切除不能な胆道癌

次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進
病院など）
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、胆道癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与を行った旨を記載すること（「併用投与ア」と記載）。
ア ゲムシタビン塩酸塩及びシスプラチンとの併用投与（本製剤の投与開始の場合）
次の事項を記載すること。
① 次に掲げる標榜診療科名のうち該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものをすべて記載）
ア 内科
イ 循環器内科
ウ 内分泌内科

別表Ⅱ（薬価基準）- 3

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

令和6年
6月1日
適用

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600263

併用投与ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）※

850600162

ＥＧＦＲ遺伝子変異陰性を確認した検査の実施年月日（イミフィンジ
点滴静注１２０ｍｇ等）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※850600163

ＡＬＫ融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日（イミフィンジ点
滴静注１２０ｍｇ等）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”※820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600263

併用投与ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）※

820600264

施設要件ア（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600265

施設要件イ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600266

施設要件ウ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600267

施設要件エ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600268

施設要件オ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600269

施設要件カ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600270

施設要件キ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600271

施設要件ク（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600272

施設要件ケ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600273

施設要件コ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600274

施設要件サ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

830600145

連携施設名（施設要件キ、ケ又はサに該当）（ウゴービ皮下注０．２
５ｍｇ ＳＤ等）；******※

830600146

連携施設の所在地（施設要件キ、ケ又はサに該当）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；******※

820600275

施設要件シ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600276

施設要件ス（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）

※

Ｒ6
項番

19

医薬品名称

ウゴービ皮下注0.25mg SD
ウゴービ皮下注0.5mg SD
ウゴービ皮下注1.0mg SD
ウゴービ皮下注1.7mg SD
ウゴービ皮下注2.4mg SD

効能・効果

記 載 事 項ウ 内分泌内科
エ 代謝内科オ 糖尿病内科② 次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件カ」から「施設要件サ」までのうち該当するものを記載）及び「施設要件
キ」、「施設要件ケ」又は「施設要件サ」に該当する場合は、連携施設名及び所在地
カ 日本循環器学会の専門医を有する自施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
キ 日本循環器学会の専門医を有する連携施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
ク 日本糖尿病学会の専門医を有する自施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
ケ 日本糖尿病学会の専門医を有する連携施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
コ 日本内分泌学会の専門医を有する自施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
サ 日本内分泌学会の専門医を有する連携施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる③ 次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件シ」から「施設要件セ」までのうち該当するものを記載）
シ 日本循環器学会の教育研修施設
ス 日本糖尿病学会の教育研修施設
セ 日本内分泌学会の教育研修施設④ 常勤の管理栄養士の免許証番号⑤ 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」
又は「医師要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病並びに肥満症の診療に５年以上の臨床研修を有していること。
イ 医師免許取得後、満７年以上の臨床経験を有し、そのうち５年以上は高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病並びに肥満症の臨床研修を行っていること。
⑥ 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ウ」
から「医師要件オ」までのうち該当するものをすべて記載）
ウ 日本循環器学会の専門医
エ 日本糖尿病学会の専門医
オ 日本内分泌学会の専門医⑦ 次に掲げる患者の要件のうち、該当するもの（「患者要件ア」～「患者要件ウ」までのうち該当するものをすべて記載）
ア 高血圧
イ 脂質異常症
ウ ２型糖尿病⑧ 次に掲げる患者の要件のうち、該当するもの（「患者要件エ」又は「患者要件オ」と記載）
エ ＢＭＩが27kg/m2以上であり、2つ以上の肥満に関連する健康障害を有する
オ ＢＭＩが35kg/m2以上⑨ ⑧の「患者要件エ」に該当する場合は、次に掲げる肥満に関連する健康障害のうち、該当するもの（「患者要件カ」～「患者要件タ」までのうち該当するものをすべて記載）
カ 耐糖能障害（２型糖尿病・耐糖能異常など）
キ 脂質異常症
ク 高血圧
ケ 高尿酸血症・痛風
コ 冠動脈疾患
サ 脳梗塞
シ 非アルコール性脂肪性肝疾患
ス 月経異常・不妊
セ 閉塞性睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群
ソ 運動器疾患
タ 肥満関連腎臓病⑩ 食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日⑪ ⑩の治療計画に基づく食事療法において、管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわかるすべての年月日⑫ 合併している高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病に対して投与中のすべての医薬品名⑬ 本製剤による治療計画（68週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日（本製剤の継続投与の場合及び再投与後の継続投与の場合）
次の事項を記載すること。
① 本製剤投与中、管理栄養士による栄養指導を受けた直近の年月日。
② 本製剤の初回投与から起算して、何週目の投与であるか。
③ 次に掲げるすべての項目の直近の測定値及び測定年月日並びに改善傾向が認められた旨
ア 体重
イ 血糖
ウ 血圧
エ 脂質

（本製剤の中止後に肥満症の悪化が認められ、本製剤の初回投与開始時と同様に、本剤を投与する施設において適切な治療計画に基づく食事療法・運動療法を実施しても、本製剤の再投与が必要と判断された場合）
再投与の開始日に次の事項を記載すること。
① 本製剤の投与を中止した年月日② 本製剤の中止後に改めて食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日③ ②の治療計画に基づく食事療法において、管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわかるすべての年月日④ ②の治療計画に基づく食事療法・運動療法を６か月間行う前に、やむを得ず本製剤の投与を再開する場合はその理由⑤ 改めて本製剤による治療計画（68週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日

別表Ⅱ（薬価基準）- 4

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

令和6年
6月1日
適用

820600277

施設要件セ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

830600147

常勤の管理栄養士の免許証番号（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；******※

820600278

医師要件ア（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600279

医師要件イ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600280

医師要件ウ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600281

医師要件エ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600282

医師要件オ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600283

患者要件ア（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600284

患者要件イ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600285

患者要件ウ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600286

患者要件エ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600287

患者要件オ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600288

患者要件カ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600289

患者要件キ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600290

患者要件ク（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600291

患者要件ケ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600292

患者要件コ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600293

患者要件サ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600294

患者要件シ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600295

患者要件ス（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600296

患者要件セ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600297

患者要件ソ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

820600298

患者要件タ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）※

850600164

食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日（ウゴービ皮
下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600165

管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわ
かる年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600148

合併している高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病に対して投与中の医薬品名（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；******※

850600166

治療計画（６８週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※

850600167

投与中、管理栄養士による栄養指導を受けた直近の年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※842600023

初回投与から起算して、何週目の投与（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇＳＤ等）；******※

842600024

直近の測定値（ア 体重）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；******※

842600025

直近の測定値（イ 血糖）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；******※

842600026

直近の測定値（ウ 血圧）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；******※

842600027

直近の測定値（エ 脂質）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；******※

850600168

測定年月日（ア 体重）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600169

測定年月日（イ 血糖）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600170

測定年月日（ウ 血圧）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600171

測定年月日（エ 脂質）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600149

改善傾向が認められた旨（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；******※

850600172

投与を中止した年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600173

改めて食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600165

管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわ
かる年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600150

やむを得ず本製剤の投与を再開するその理由（ウゴービ皮下注０．
２５ｍｇ ＳＤ等）；******※

850600174

改めて本製剤による治療計画（６８週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ ＳＤ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

※

Ｒ6
項番

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

医薬品名称

効能・効果

ヴァイトラックビカプセル２５ｍｇ
ヴァイトラックビカプセル１００ｍｇ
ヴァイトラックビ内用液２０ｍｇ／ｍＬ

850600016

ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ヴァイトラックビカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600017

ＦＬＴ３－ＩＴＤ変異陽性を確認した検査の実施年月日（ヴァンフリタ錠
１７．７ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600018

ＦＬＴ３－ＩＴＤ変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ヴァンフリタ錠１７．７ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600011

多汗症疾患重症度評価尺度（ＨＤＳＳ）（エクロックゲル５％）；******

830600012

貯血量（エスポー皮下用２４０００シリンジ）；******

830600013

投与する前の患者の体重（エスポー皮下用２４０００シリンジ）；******

830600014

Ｈｂ濃度（エスポー皮下用２４０００シリンジ）；******

820600299

Ａ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）※

820600300

Ｂ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）※

820600301

Ｃ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）※

820600302

Ｄ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）※

820600303

Ｅ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）※

820600304

Ｆ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）※

820600031

ア ６ヵ月以内での５％以上の体重減少及び食欲不振（エドルミズ錠５０ｍｇ）

820600032

イ 疲労又は倦怠感（エドルミズ錠５０ｍｇ）

820600033

ウ 全身の筋力低下（エドルミズ錠５０ｍｇ）

820600034

エ CRP値０．５ｍｇ／ｄＬ超、ヘモグロビン値１２ｇ／ｄＬ未満又はア
ルブミン値３．２ｇ／ｄＬ未満のいずれか１つ以上（エドルミズ錠５０ｍｇ）

投与継続の検討を行った直近の年月日を記載すること。

850600019

投与継続の検討を行った直近の年月日（エドルミズ錠５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

効能又は効果に関連する注意において、「「17. 臨床成績」の項の内容を熟知し、有効性についてクロピドグレルに対する非劣性が検証されていないことや臨床試験の対象患者等を十分に理解した上で、本剤投与の適否を判断すること。」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

830600134

投与が必要と判断した理由（エフィエント錠２．５ｍｇ等）；******

効能・効果に関連する使用上の注意において「遺伝子検査により、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコ
ピー数が１以上であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600020

ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（エブリスディ
ドライシロップ６０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600021

ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（初回投与）（エブリスディドライシロップ６０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（オナセムノゲン アベパルボベク（販売名：ゾルゲンスマ点滴静注）の投与後に本製剤を投与する場合）
その必要性を適切に判断し、投与が必要な理由を記載すること。

830600015

オナセムノゲン アベパルボベクの投与後に本製剤の投与が必要な理由（エブリスディドライシロップ６０ｍｇ）；******

830600016

貯血量（エポジン注シリンジ１５００等）；******

830600017

投与する前の患者の体重（エポジン注シリンジ１５００等）；******

830600018

Ｈｂ濃度（エポジン注シリンジ１５００等）；******

830600019

貯血量（エポジン皮下注シリンジ２４０００）；******

830600020

投与する前の患者の体重（エポジン皮下注シリンジ２４０００）；******

830600021

Ｈｂ濃度（エポジン皮下注シリンジ２４０００）；******

820600233

医師要件ア（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600234

医師要件イ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600235

医師要件ウ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600236

医師要件エ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600237

医師要件オ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

842100110

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりのＭｉｇｒａｉｎｅ Ｈｅａｄａｃｈｅ Ｄａｙｓ（ＭＨＤ、片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）；******

820600238

前治療要件ア（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600239

前治療要件イ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600240

前治療要件ウ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600241

前治療要件エ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600044

投与開始後３ヶ月（３回投与後）症状の改善が認められた（エムガル
ティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

830600151

治療として使用していた薬剤の品名（エムパベリ皮下注１０８０ｍｇ）；******（貯血量が800mL 以上で１週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血の場合）
貯血量, 本剤を投与する前の患者の体重及びＨｂ濃度を記載すること｡

本製剤の用法及び用量において、「胃癌にはＡ法、Ｂ法又はＣ法、結腸・直腸癌にはＡ法、Ｃ法又はＤ法、頭頸部癌にはＡ法、非小細胞肺癌にはＡ法、Ｂ法又はＣ法、手術不能又は再発乳癌にはＡ法、膵癌にはＡ法又はＣ法、胆道癌にはＡ法、Ｅ法又はＦ法を使用する。」とされていることから、用法・用量を記載すること（「Ａ法」から「Ｆ法」までのうち該当するものを記
載）。

エスワンタイホウ配合OD錠Ｔ２０
エスワンタイホウ配合OD錠Ｔ２５

以下のアに該当し、イ～エのうち２つ以上を認める患者に使用することとされているため、投与開始に当たっては、以下のア～エのうち該当するものをすべて記載すること。
ア 6 ヵ月以内での5%以上の体重減少及び食欲不振
イ 疲労又は倦怠感
ウ 全身の筋力低下
エ CRP値0.5mg/dL超、ヘモグロビン値12g/dL未満又はアルブミン値3.2g/dL未満のいずれか1つ以上

エドルミズ錠５０ｍｇ

エポジン皮下注シリンジ２４０００

ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ヴァイトラッ
クビカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

投与開始に当たっては、多汗症疾患重症度評価尺度（HDSS）を記載すること。

エスポー皮下用２４０００シリンジ

エポジン注シリンジ１５００
エポジン注シリンジ３０００

850600015

FLT3-ITD 変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

エクロックゲル５％

エブリスディドライシロップ６０ｍｇ

左記コードによるレセプト表示文言

NTRK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

ヴァンフリタ錠１７．７ｍｇ
ヴァンフリタ錠２６．５ｍｇ

エフィエント錠２．５ｍｇ
エフィエント錠３．７５ｍｇ

虚血性脳血管障害（大血管アテローム
硬化又は小血管の閉塞に伴う）後の再発抑制（貯血量が800mL以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血にエポジン注シリンジ１５００、同３０
００及び同６０００を使用する場合）
貯血量、本剤を投与する前の患者の体重及びＨｂ濃度を記載すること｡（貯血量が800mL以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血に使用する場合）
貯血量、本製剤を投与する前の患者の体重及びＨｂ濃度を記載すること｡

本製剤に関する治療の責任者として配置されている医師について、以下のアに該当し、イ～オのいずれかの学会の専門医の認定を有していることとされているため 、投与開始に当たっては、以下のア～オのうち該当するものを記載すること（「医師要件ア」から「医師要件オ 」までのうち該当するものを全て記載）。
ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、頭痛を呈する疾患の診療に5年以上の臨床経験を有している 。
イ 日本神経学会
ウ 日本頭痛学会
エ 日本内科学会（総合内科専門医）
オ 日本脳神経外科学会

30

エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートイン
ジェクター
エムガルティ皮下注１２０ｍｇシリンジ

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりのMigraine Headache Days（MHD 、片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均 。

投与の要否の判断にあたっては、以下のアに該当し、イ～エ のいずれかを満たす患者であることを確認することとされているため、本剤投与前の片頭痛発作の発症抑制薬による治療の状況を記載すること（「前治療要件ア」から「前治療要件エ」のうち該当するものを全て記載） 。
ア 非薬物療法及び片頭痛発作の急性期治療等を既に実施している患者であり、それらの治療を適切に行っても日常生
活に支障をきたしている 。
イ 本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、効果が十分に得られず使用又は継続ができない。
ウ 本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、忍容性が低く使用又は継続ができない。
エ 本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、禁忌、又は副作用等の観点から安全性への強い懸念があり使用又は継続ができない。

投与中は症状の経過を十分に観察し、本剤投与開始後３カ月（３回投与後）を目安に治療上の有益性を評価して症状の改善が認められない場合には、本剤の投与中止を考慮することとされているため、当該評価を実施した際、症状の改善が認められた旨を記載すること。

31

エムパベリ皮下注１０８０ｍｇ

令和6年
6月1日
適用

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「補体（C5）阻害剤による適切な治療を行っても、十分な効果が得られない場合に投与すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、治療として使用していた薬剤の品名及別表Ⅱ（薬価基準）- 5※

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

令和6年
6月1日
適用

830600152

治療として使用していた使用期間（エムパベリ皮下注１０８０ｍｇ）；******※

820600045

トラスツズマブ（遺伝子組換え）の治療歴を有する患者（エンハーツ
点滴静注用１００ｍｇ）

820600046

タキサン系抗悪性腫瘍剤の治療歴を有する患者（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）

830600022

一次治療で実施した化学療法（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；******

830600023

二次治療で実施した化学療法（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；******

850600175

ＨＥＲ２低発現を確認した検査の実施年月日（エンハーツ点滴静注
用１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600176

ＨＥＲ２低発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600177

ＨＥＲ２（ＥＲＢＢ２）遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600178

ＨＥＲ２（ＥＲＢＢ２）遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"※830600024

投与が必要と判断した理由（エンレスト錠５０ｍｇ等）；******

820600164

施設要件ア（オプジーボ点滴静注）820600186

施設要件イ（オプジーボ点滴静注）820600190

施設要件ウ（オプジーボ点滴静注）820600194

施設要件エ（オプジーボ点滴静注）820600197

施設要件オ（オプジーボ点滴静注）820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

850600123

ＰＤ－Ｌ１発現率を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830600106

ＰＤ－Ｌ１発現率を確認した検査結果（発現率）（オプジーボ点滴静注）；******（本製剤とイピリムマブの併用を根治切除不能な悪性黒色腫患者であって、PD-L1発現率１％以上の場合）
本製剤とイピリムマブを併用投与することとした理由を記載すること。

830600116

本製剤とイピリムマブを併用投与することとした理由（オプジーボ点滴静注）；******（本製剤とイピリムマブの併用を根治切除不能な悪性黒色腫患者であって、PD-L1発現率が確認できなかった場合）確認できなかった理由を記載すること。

830600117

ＰＤ－Ｌ１発現率を確認できなかった理由（オプジーボ点滴静注）；******

820600169

投与中患者（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”820600168

使用実績有（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）820600169

投与中患者（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”（平成29年２月13日以前に本製剤の使用実績がある保険医療機関において、本製剤を初めて投与する必要が生じた患者の場合：平成29年4月30日までの間）
当該保険医療機関での使用実績がある旨（「使用実績有」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

820600168

使用実績有（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”次に掲げる医師又は歯科医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」若しくは「医師要件イ」又は「医師・歯科医師要件ウ」のうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、再発又は遠隔転移を がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
有する頭頸部癌
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の耳鼻咽喉科領域の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む頭頸部悪性腫瘍診療の臨床研修を行っていること。
ウ 医師免許又は歯科医師免許取得後の初期研修を修了した後に、５年以上の口腔外科の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む口腔外科のがん治療の臨床研修を行っていること。

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600140

医師・歯科医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600152

患者要件ア（オプジーボ点滴静注）820600154

患者要件イ（オプジーボ点滴静注）820600169

投与中患者（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”（平成29年４月17日以前に本製剤の使用実績がある保険医療機関において、本製剤を初めて投与する必要が生じた患者の場合：平成29年6月30日までの間）
当該保険医療機関での使用実績がある旨（「使用実績有」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

820600168

使用実績有（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を 修 了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

Ｒ6
医薬品名称
項番
31 エムパベリ皮下注１０８０ｍｇ

効能・効果

記 載 事 項られない場合に投与すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間を記載すること。

化学療法歴のある
HER2陽性の手術不能又は再発乳癌「トラスツズマブ（遺伝子組換え）及びタキサン系抗悪性腫瘍剤による治療歴のない患者における本剤の有効性及び安全性は確立していない。」と記載されているので、トラスツズマブ（遺伝子組換え）及びタキサン系抗悪性腫瘍剤の治療歴を有する患者に投与することとし、その旨を記載すること。

がん化学療法後に増悪したHER2陽性の一次治療及び二次治療の治療歴を有し、かつ、トラスツズマブ（遺伝子組換え）を含む化学療法による治療歴を有する患者
治癒切除不能な進に投与することとし、一次治療及び二次治療で実施した化学療法を記載すること。
行・再発の胃癌の場
32

エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ

合

化学療法歴のある
HER2低発現の手術不能又は再発乳癌「HER2 低発現の定義について、「17.臨床成績」の項の内容を熟知し、十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER2 低発現が確認された患者に投与すること。」と記載されているので、HER2低発現を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

がん化学療法後に増悪したHER2「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER2（ERBB2）遺伝子変異が確認された患者に投与す（ERBB2）遺伝子変 ること。」と記載されているので、HER2（ERBB2）遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
異陽性の切除不能な なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を進行・再発の非小細 記載すること。
胞肺癌

33

34

エンレスト錠５０ｍｇ
エンレスト錠１００ｍｇ
エンレスト錠２００ｍｇ

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

慢性心不全、高血圧症

共通（慢性心不全の場合）
本製剤の効能又は効果において、「慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。
（高血圧症の場合）
本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「過度な血圧低下のおそれ等があり、原則として本剤を高血圧治療の第一選択薬としないこと。」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
（※は、古典的ホジキンリンパ腫に限る。）
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院、小児がん拠点病院※、小児がん連携病院※など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進
病院など）
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。

（本製剤とイピリムマブの併用を根治切除不能な悪性黒色腫患者であって、PD-L1発現率が確認できた患者に投与する場
合）
PD-L1発現率を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）を記載すること。

35

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

悪性黒色腫（平成29年２月13日以前に既に本製剤の投与を受けている患者の場合）投与中である旨（「投与中患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

（平成29年２月13日以前に本製剤の使用実績がある保険医療機関において、本製剤を初めて投与する必要が生じた患者の場合：平成29年4月30日までの間）
当該保険医療機関での使用実績がある旨（「使用実績有」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん
薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、肺癌のがん薬物療法を含む５年以上の呼吸器外科学の修練を行っていること。

36

37

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌（平成29年２月13日以前に既に本製剤の投与を受けている患者の場合）投与中である旨（「投与中患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

38

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ（本製剤とイピリムマブ（遺伝子組換え）の併用を化学療法未治療の根治切除不能又は転移性の腎細胞癌の患者に投与する場合）
次のいずれに該当するかを記載すること。（「患者要件ア」又は「患者要件イ」と記載）
ア IMDC リスク分類：intermediate リスク
イ IMDC リスク分類：poor リスク
根治切除不能又は転移性の腎細胞癌（平成29年４月17日以前に既に本製剤の投与を受けている患者の場合であって、施設要件等を記載できない場合）
投与中である旨（「投与中患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

別表Ⅱ（薬価基準）- 6

※

Ｒ6
項番

医薬品名称

効能・効果

記 載 事 項ア 医師免許取得後２年の初期研修を 修 了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を 修 了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っていること。
ウ 医師免許取得後 ２ 年の初期研修を修了した後に ５ 年以上の小児血液 及び小児 がんを含む小児科臨床経験を有
すること。

39

40

41

42

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）820600169

投与中患者（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”（平成29年４月17日以前に本製剤の使用実績がある保険医療機関において、本製剤を初めて投与する必要が生じた患者の場合：平成29年6月30日までの間）
当該保険医療機関での使用実績がある旨（「使用実績有」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

820600168

使用実績有（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
HER2陰性を確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600118

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）

MSI-Highを確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600120

ＭＳＩ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、食道癌における術後 がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
補助療法
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600156

検査等ア（オプジーボ点滴静注）820600157

検査等イ（オプジーボ点滴静注）820600158

検査等ウ（オプジーボ点滴静注）820600159

検査等エ（オプジーボ点滴静注）820600160

検査等オ（オプジーボ点滴静注）820600161

検査等カ（オプジーボ点滴静注）820600162

検査等キ（オプジーボ点滴静注）820600163

検査等ク（オプジーボ点滴静注）820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）830600113

投与することとした理由（オプジーボ点滴静注）；******

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

再発又は難治性の古典的ホジキンリン
パ腫

治癒切除不能な進
行・再発の胃癌

切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫（平成29年４月17日以前に既に本製剤の投与を受けている患者の場合であって、施設要件等を記載できない場合）
投与中である旨（「投与中患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、悪性胸膜中皮腫のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
がん化学療法後に増 ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、悪した治癒切除不能 がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練をな進行・再発の高頻度マイクロサテライト 行っていること。
不安定性（MSI-High） ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のを有する結腸・直腸 がん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。
癌

43

44

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

根治切除不能な進
行・再発の食道癌

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、原発不明癌に対するがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

45

46

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

原発不明癌

原発不明癌と診断するにあたり実施した原発巣検索の検査等として該当するもの（「検査等ア」から「検査等ク」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 胸部X線イ 頭頸部・胸腹部・骨盤CT
ウ FDG-PET、PET-CTエ 上部・下部消化管内視鏡
オ 腫瘍マーカー測定
カ 病理学的検索
キ 免疫組織化学的検索
ク 遺伝子・染色体検査

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
尿路上皮癌における イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っていること。うち、２年以上術後補助療法は、尿路上皮癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
（シスプラチン等の白金系抗悪性腫瘍剤を含む術前補助療法歴のない患者に投与する場合）投与することとした理由

47

48

49

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、非小細胞肺癌におけ がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
る術前補助療法
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん
薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、肺癌のがん薬物療法を含む５年以上の呼吸器外科学の修練を行っていること。

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
悪性中皮腫（悪性胸ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、膜中皮腫を除く）
がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、悪性中皮腫（悪性胸膜中皮腫を除く）のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は根治切除不能な進「医師要件イ」と記載）を記載すること。
行・再発の上皮系皮ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、
膚悪性腫瘍
がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

オルプロリクス静注用５００
オルプロリクス静注用１０００
オルプロリクス静注用２０００
オルプロリクス静注用３０００

手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。

830600025

手術時に使用した理由（オルプロリクス静注用５００等）；******

別表Ⅱ（薬価基準）- 7

令和6年
6月1日
適用

Ｒ6
項番
50

レセプト電算処理
システム用コード

オルプロリクス静注用２５０

手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。

830600026

手術時に使用した理由（オルプロリクス静注用２５０）；******

オルプロリクス静注用４０００

手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。

830600027

手術時に使用した理由（オルプロリクス静注用４０００）；******

820600048

施設要件ア（オルミエント錠２ｍｇ等）

820600049

施設要件イ（オルミエント錠２ｍｇ等）

820600372

施設要件ウ（オルミエント錠２ｍｇ等）

820600050

前治療要件ア（オルミエント錠２ｍｇ等）

820600051

前治療要件イ（オルミエント錠２ｍｇ等）

830600028

ＩＧＡスコア（オルミエント錠２ｍｇ等）；******

830600029

全身のEASIスコア（オルミエント錠２ｍｇ等）；******

830600030

頭頸部のEASIスコア（オルミエント錠２ｍｇ等）；******

842600008

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（オルミエント錠２ｍｇ等）；******

830600153

頭部全体に占める脱毛部位の割合（オルミエント錠２ｍｇ等）；******※

830600154

毛髪の自然再生が認められていない期間（オルミエント錠２ｍｇ等）；******※

830600155

直接作用型第Ｘａ因子阻害剤の種類（オンデキサ静注用２００ｍｇ）；******※

830600156

最終投与時の１回投与量（オンデキサ静注用２００ｍｇ）；******※

830600157

最終投与からの経過時間（オンデキサ静注用２００ｍｇ）；******※

830600158

投与が必要と判断した理由（オンデキサ静注用２００ｍｇ）；******※

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「フローサイトメトリー法等により検査を行い、CD20抗原が陽性であることが確認された患者に使用すること」と記載されているため、CD20抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600023

ＣＤ２０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（ガザイ
バ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600024

ＣＤ２０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（初回投与）（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"CD20陽性の慢性リン
パ性白血病（小リン 用法及び用量に関連する注意において、「アカラブルチニブを28日間投与した後に本剤の投与を開始すること。」とされていパ球性リンパ腫を含 るため、アカラブルチニブと併用する場合には、アカラブルチニブの単独投与開始日及び単独投与終了日を記載すること。
む）

850600179

アカラブルチニブの単独投与開始年月日（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600180

アカラブルチニブの単独投与終了年月日（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※（「２型糖尿病を合併する慢性腎臓病 ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く。」に用いる場合）
効能又は効果に関連する注意において、「eGFRが30mL/min/1.73m2未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFRが低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、新規に投与しないこと。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、投与開始時のeGFRの値及び検査の実施年月日を記載すること。

842600028

投与開始時のｅＧＦＲの値（カナグル錠１００ｍｇ）；******※

850600181

ｅＧＦＲ検査の実施年月日（カナグル錠１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※（本製剤を「未治療の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）」に用いる場合は、用法及び用量に関連する注意において、「オビヌツズマブ（遺伝子組換え）と併用する場合には、本剤を28 日間投与した後にオビヌツズマブ（遺伝子組換え）の投与を開始すること。」とされているため、オビヌツズマブ（遺伝子組換え）と併用する場合）
本製剤の単独投与開始日及び単独投与終了日を記載すること。

850600182

単独投与開始年月日（カルケンスカプセル１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600183

単独投与終了年月日（初回投与）（カルケンスカプセル１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820600165

施設要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600187

施設要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600191

施設要件ウ（キイトルーダ点滴静注）820600195

施設要件エ（キイトルーダ点滴静注）820600198

施設要件オ（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

850600133

ＰＤ－Ｌ１の発現を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830600118

ＰＤ－Ｌ１の発現を確認した検査結果（発現率）（キイトルーダ点滴静注）；******

820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）820600174

併用投与イ（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

850600121

ＭＳＩ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”効能・効果

アトピー性皮膚炎

51

オルミエント錠２ｍｇ
オルミエント錠４ｍｇ

投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１） 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」から「施設要件ウ」までのうち該当するものを記載）
ア 成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
イ 成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に６年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
ウ 小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
２） 本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載）
ア ２歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイ
ド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。
イ ２歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
３） 疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
ア IGAスコアイ 全身又は頭頸部のEASIスコア
ウ 体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）

円形脱毛症（ただし、効能又は効果に関連する注意において、「本剤投与開始時に、頭部全体の概ね50%以上に脱毛が認められ、過去６ヵ月程
脱毛部位が広範囲に度毛髪に自然再生が認められない患者に投与すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、頭部全体に及ぶ難治の場合に限占める脱毛部位の割合及び毛髪の自然再生が認められていない期間を記載すること。
る）

52

53

54

55

56

57

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「本剤は直接作用型第Xa因子阻害剤（アピキサバン、リバーロキサバン
又はエドキサバントシル酸塩水和物）の種類、最終投与時の１回投与量、最終投与からの経過時間、患者背景（直接作用型第Xa因子阻害剤の薬物動態に影響する可能性がある腎機能等）等から、直接作用型第Xa因子阻害剤による抗凝固作用が発現している期間であることが推定される患者にのみ使用すること。」及び「本剤はアピキサバン、リバーロキサバン又はエドキサバントシル酸塩水和物以外の抗凝固剤による抗凝固作用の中和には使用しないこと。」とされているので、次の事項を記載すること。
ア 直接作用型第Xa因子阻害剤の種類、最終投与時の１回投与量及び最終投与からの経過時間
イ 本製剤の投与が必要と判断した理由

オンデキサ静注用２００ｍｇ

カナグル錠１００ｍｇ

カルケンスカプセル１００ｍｇ

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

共通

悪性黒色腫

次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進
病院など）
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌（本剤を単独で投与する場合）
PD-L1 の発現を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）を記載すること。

（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」又は「併用投与イ」と記載）を記載すること。
ア ペメトレキセド及びプラチナ製剤との併用投与
イ カルボプラチン及びパクリタキセル又は nab-パクリタキセルとの併用投与

59

60

61

左記コードによるレセプト表示文言※

ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん
薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。

58

令和6年
6月1日
適用

記 載 事 項

医薬品名称

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っていること。

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
がん化学療法後に増ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、悪した根治切除不能
がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
な尿路上皮癌イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、尿路上皮癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は
がん化学療法後に増 「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、悪した進行・再発の高頻度マイクロサテ がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
ライト不安定性（MSI- イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、対象となるHigh）を有する固形 癌腫領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること
癌（標準的な治療が困難な場合に限る）
MSI-Highを確認した検査の実施年月日

別表Ⅱ（薬価基準）- 8

Ｒ6
項番

62

医薬品名称

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

効能・効果

記 載 事 項

次に掲げる医師又は歯科医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」若しくは「医師要件イ」又は「医師・歯科医師要件ウ」のうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の耳鼻咽喉科領域の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む頭頸部悪性腫瘍診療の臨床研修を行っていること。
再発又は遠隔転移を ウ 医師免許又は歯科医師免許取得後の初期研修を修了した後に、５年以上の口腔外科の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む口腔外科のがん治療の臨床研修を行っていること。
有する頭頸部癌
なお、本剤による治療においては副作用等の全身的管理を要するため、患者の治療に当たる歯科医師はアからウまでのいずれかに示す条件を満たす医師（頭頸部癌の化学療法及び副作用発現時の対応に十分な知識と経験を持つ医師）との緊密な連携のもとに診療すること。

64

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

根治切除不能又は転移性の腎細胞癌

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600139

医師・歯科医師要件ウ（キイトルーダ点滴静注）820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」又は「併用投与イ」と記載）を記載すること。
ア アキシチニブとの併用投与
イ レンバチニブとの併用投与

820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）820600174

併用投与イ（キイトルーダ点滴静注）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600145

医師要件ウ（キイトルーダ点滴静注）

850600124

ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830600107

ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査結果（発現率）（キイトルーダ点滴静注）；******

820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600145

医師要件ウ（キイトルーダ点滴静注）

850600121

ＭＳＩ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

850600124

ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830600107

ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査結果（発現率）（キイトルーダ点滴静注）；******

850600134

ホルモン受容体陰性であることを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850600135

ＨＥＲ２陰性であることを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ
点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）820600174

併用投与イ（キイトルーダ点滴静注）820600177

併用投与ウ（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

850600128

ＴＭＢ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

850600134

ホルモン受容体陰性であることを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850600135

ＨＥＲ２陰性であることを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ
点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）820600174

併用投与イ（キイトルーダ点滴静注）820600177

併用投与ウ（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること

根治切除不能な進
行・再発の食道癌（本製剤を単独で投与する場合）
PD-L1陽性を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）を記載すること。

（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
次に掲げる併用投与を行った旨（「併用投与ア」と記載）を記載すること。
ア 5-FU及びシスプラチンとの併用投与

65

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

左記コードによるレセプト表示文言

820600146（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
次に掲げる併用投与を行った旨（「併用投与ア」と記載）を記載すること。
ア 5-FU 及びプラチナ製剤との併用投与

63

レセプト電算処理
システム用コード

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
治癒切除不能な進
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行・再発の高頻度マ 行っていること。
イクロサテライト不安 ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、対象となる定性（MSI-High）を有 癌腫領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
する結腸・直腸癌

MSI-Highを確認した検査の実施年月日を記載すること。
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の乳癌のがん薬物療法を含む乳腺腫瘍学の臨床研修を行っていること。

PD-L1陽性を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）を記載すること。

66

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

PD-L1 陽性のホルモン受容体陰性かつHER2 陰性の手術不能又は再発乳癌
ホルモン受容体陰性、HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。

（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」から「併用投与ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア ゲムシタビン及びカルボプラチンとの併用投与
イ パクリタキセルとの併用投与
ウ パクリタキセル（アルブミン懸濁型）との併用投与

67

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
がん化学療法後に増ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、悪した切除不能な進
がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
行・再発の子宮体癌
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、婦人科腫瘍のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は

68

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

がん化学療法後に増 「医師要件イ」と記載）を記載すること。
悪した高い腫瘍遺伝 ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
子変異量（TMBイ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、対象となるHigh）を有する進行・再発の固形癌（標準 がん種領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
的な治療が困難な場
合に限る）
TMB-Highを確認した検査の実施年月日を記載すること。

69

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
腎細胞癌における術 ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、後補助療法
がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

70

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

ホルモン受容体陰性 ホルモン受容体陰性、HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。
かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術前・術後薬
物療法

本製剤を術前薬物療法として他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」から「併用投与ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア パクリタキセル及びカルボプラチンとの併用投与
イ ドキソルビシン塩酸塩及びシクロホスファミド水和物との併用投与
ウ エピルビシン塩酸塩及びシクロホスファミド水和物との併用投与

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。

別表Ⅱ（薬価基準）- 9

令和6年
6月1日
適用

Ｒ6
項番

71

医薬品名称

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

効能・効果

進行又は再発の子
宮頸癌

記 載 事 項
がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、婦人科腫瘍のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

本製剤を術前薬物療法として他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」又は「併用投与イ」と記載）を記載すること。
ア パクリタキセル及びプラチナ製剤との併用投与
イ パクリタキセル、プラチナ製剤及びベバシズマブとの併用投与

72

73

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ

再発又は難治性の
原発性縦隔大細胞型B細胞リンパ腫

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）をきさいすること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っていること。

投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
ア 日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー1）を有する
施設
イ 認定カテゴリー1 に準ずる診療科（認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科）を有する施設

キムリア点滴静注

再発又は難治性のCD19陽性のB細胞性急性リンパ芽球性白血病本製品の効能、効果又は性能に関連する使用上の注意において「CD19抗原が陽性であることが確認された患者に使用すること」と記載されているため、CD19抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日について記載すること。

74

75

76

77

78

79

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK融合遺伝子陽性又はROS1融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性又はROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

ザーコリカプセル２００ｍｇ
ザーコリカプセル２５０ｍｇ

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１ 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する もの （「医師要件ア」
から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載
ア 成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
イ 成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、６年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
ウ 小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
２ 本製剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載）
ア 12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロ
イド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。
イ 12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
３ 疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
ア IGAスコアイ 全身又は頭頸部のEASIスコア
ウ 体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）

サイバインコ錠５０ｍｇ
サイバインコ錠１００ｍｇ
サイバインコ錠２００ｍｇ

サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ
サイラムザ点滴静注液５００ｍｇ

本製剤をがん化学療法後に増悪した血清AFP値が400ng/mL以上の切除不能な肝細胞癌に用いる場合は、効能・効果に関連する使用上の注意において、「本剤の使用にあたっては、初回投与時の血清AFP値に基づき、適応患者の選択を行うこと。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、AFPの検査値及び当該検査の実施年月日を記載すること。

ザルティア錠２．５ｍｇ
ザルティア錠５ｍｇ
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「サワイ」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「フソー」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「日医工」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「ニプロ」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「あすか」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「杏林」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「サンド」タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「ＪＧ」
タダラフィルＯＤ錠２．５ｍｇＺＡ「トーワ」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「サワイ」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「フソー」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「日医工」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「ニプロ」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「あすか」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「杏林」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「サンド」タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「ＪＧ」
タダラフィルＯＤ錠５ｍｇＺＡ「トーワ」
タダラフィル錠2.5mgZA「シオエ」
タダラフィル錠5mgZA「シオエ」

ジカディア錠１５０ｍｇ

81

ジャクスタピッドカプセル５ｍｇ
ジャクスタピッドカプセル１０ｍｇ
ジャクスタピッドカプセル２０ｍｇ

83

本品の効能、効果又は性能において、「標準的な薬物治療の効果が不十分で血行再建術の施行が困難な慢性動脈閉塞症」とされていることから、本品の投与が適切と判断される患者であって、かつ閉塞性動脈硬化症の患者は以下のすべての要件を満たした場合、バージャー病の患者は以下の①～③の要件を満たした場合に限り算定できるものであること。なお、病態によって④の指標の測定が困難な閉塞性動脈硬化症患者においては、虚血に基づく潰瘍であると判断した血行動態指標（足趾血圧、足趾上腕血圧比（TBI）等）の測定値を記載すること。
① 血管造影、コンピュータ断層血管造影（CTA）又は磁気共鳴血管撮影（MRA）により投与対象肢の浅大腿動脈、膝窩動
脈又は膝窩下の動脈に閉塞又は狭窄部位が認められ、かつ潰瘍を有していること。
② 投与対象肢の血行再建術（血管内治療を含む）の適応が困難であること。
③ 既存の内科的治療や処置による対象肢の症状の改善が認められないこと。
④ 対象肢の血行動態の指標が、以下の条件をいずれも満たすこと。
ア 安静時上腕・足関節血圧比（ABPI）が0.6以下であること
イ 足関節血圧が70mmHg未満であること

コラテジェン筋注用４ｍｇ

8082

本剤の効能又は効果は「FGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症」であり、FGF23の過剰産生により血清リン濃度が低下している患者が対象であることから、FGF23の過剰を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては必ず実施年月日を記載すること。

クリースビータ皮下注１０ｍｇ
クリースビータ皮下注２０ｍｇ
クリースビータ皮下注３０ｍｇ

ジャディアンス錠１０ｍｇ

シュンレンカ錠３００ｍｇ
シュンレンカ皮下注４６３．５ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤の適用にあたっては、前立腺肥大症の診断・診療に関する国
内外のガイドライン等の最新の情報を参考に、適切な検査により診断を確定すること」とされており、適切な検査により前立腺肥大症と診断された場合に限り算定できること。また、尿流測定検査、残尿検査、前立腺超音波検査等の診断に用いた
主な検査について、実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤の適用にあたっては、前立腺肥大症の診断・診療に関する国
内外のガイドライン等の最新の情報を参考に、適切な検査により診断を確定すること」とされており、適切な検査により前立腺肥大症と診断された場合に限り算定できること。また、尿流測定検査、残尿検査、前立腺超音波検査等の診断に用いた
主な検査について、実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK 融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。

ホモ接合体家族性高コレステロール血症

本製剤の効能・効果は「ホモ接合体家族性高コレステロール血症」であることから、次のいずれかを記載すること。
① 本疾患に係る特定医療費（指定難病）医療受給者証の交付を受けていること。
② 本疾患の診断根拠（遺伝子解析、コレステロール値、重度の高コレステロール血症の徴候等）

慢性腎臓病

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「eGFRが20mL/min/1.73m2未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFR が低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることか
ら、投与の必要性を慎重に判断すること。」及び「「臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景（原疾患、併用薬、腎機能等）を十分に理解した上で、慢性腎臓病に対するガイドラインにおける診断基準等を参考に、適応患者を選択すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、本製剤の適応患者であると判断した理由及び判断に用いた指標の値等（eGFRの値を含む。）を記載すること。
本製剤の効能又は効果は「多剤耐性HIV-1感染症」であり、効能又は効果に関連する注意において、「「過去の治療において、本剤を含まない既存の抗レトロウイルス療法による適切な治療を行ってもウイルス学的抑制が得られなかった患者」及
び「薬剤耐性検査（遺伝子型解析あるいは表現型解析）を実施し、本剤を含まない複数の抗HIV薬に耐性を示す患者」のい

別表Ⅱ（薬価基準）- 10

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

令和6年
6月1日
適用

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）820600174

併用投与イ（キイトルーダ点滴静注）820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）820600052

施設要件ア（キムリア点滴静注）820600053

施設要件イ（キムリア点滴静注）

850600025

ＣＤ１９抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（キムリ
ア点滴静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600026

ＦＧＦ２３の過剰を確認した検査の実施年月日（クリースビータ皮下注１０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600027

ＦＧＦ２３の過剰を確認した検査の実施年月日（初回投与）（クリース
ビータ皮下注１０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842600009

虚血に基づく潰瘍であると判断した血行動態指標（足趾血圧、足趾
上腕血圧比（ＴＢＩ）等）の測定値（コラテジェン筋注用４ｍｇ）；******

850600028

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ザーコリカプセ
ル２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600029

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ザーコリカプセル２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600030

ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ザーコリカプ
セル２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600031

ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ザーコリカプセル２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600054

医師要件ア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）

820600055

医師要件イ（サイバインコ錠５０ｍｇ等）

820600056

医師要件ウ（サイバインコ錠５０ｍｇ等）

820600057

前治療要件ア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）

820600058

前治療要件イ（サイバインコ錠５０ｍｇ等）

830600031

ＩＧＡスコア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******

830600032

全身のＥＡＳＩスコア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******

830600119

頭頸部のＥＡＳＩスコア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******

842600010

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（サイバインコ
錠５０ｍｇ等）；******

830600033

ＡＦＰの検査値（サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ等）；******

850600032

ＡＦＰ検査の実施年月日（サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600136

診断に用いた主な検査の実施年月日（ザルティア錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600137

診断に用いた主な検査の実施年月日（初回投与）（ザルティア錠２．
５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600138

診断に用いた主な検査の実施年月日（タダラフィル錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600139

診断に用いた主な検査の実施年月日（初回投与）（タダラフィル錠
２．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600033

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ジカディア錠１５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600243

本疾患に係る特定医療費（指定難病）医療受給者証の交付を受けている（ジャクスタピッドカプセル５ｍｇ等）

830600035

診断根拠（遺伝子解析、コレステロール値、重度の高コレステロー
ル血症の徴候等）（ジャクスタピッドカプセル５ｍｇ等）；******

830600159

適応患者であると判断した理由（ジャディアンス錠１０ｍｇ）；******※

830600160

判断に用いた指標の値等（ｅＧＦＲの値を含む。）（ジャディアンス錠１０ｍｇ）；******※

850600184

直近の薬剤耐性検査の実施年月日（シュンレンカ錠３００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

※

Ｒ6
項番
83

医薬品名称

効能・効果

記 載 事 項び「薬剤耐性検査（遺伝子型解析あるいは表現型解析）を実施し、本剤を含まない複数の抗HIV薬に耐性を示す患者」のいずれも満たす患者に投与すること。」とされているので、使用に当たっては十分留意すること。また、本製剤の投与開始に当たっては、直近の薬剤耐性検査の実施年月日及び薬剤耐性が認められた全ての抗HIV薬の品名を記載すること。

シュンレンカ皮下注４６３．５ｍｇ

潰瘍性大腸炎薬剤耐性が認められた抗ＨＩＶ薬の品名（シュンレンカ錠３００ｍｇ等）；******

830600038

他の薬物療法として使用していた薬剤の品名（シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ）；******

830600039

他の薬物療法として使用していた薬剤の使用期間（シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ）；******

830600040

投与が必要と判断した理由（シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ）；******

830600041

他の薬物療法として使用していた薬剤の品名（シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター）；******

830600042

他の薬物療法として使用していた薬剤の使用期間（シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター）；******

830600043

投与が必要と判断した理由（シンポニー皮下注５０ｍｇオートイン
ジェクター）；******

830600044

投与が必要と判断した理由（ステボロニン点滴静注バッグ９０００ｍｇ／３００ｍＬ）；******

820600064

医師要件ア（ステミラック注）

820600065

医師要件イ（ステミラック注）

830600045

製造原料として最初に末梢血の採血を行う時点におけるＡＩＳ（ステミラック注）；******

830600046

本製品を投与する直前の時点におけるＡＩＳ（ステミラック注）；******

効能・効果に関連する使用上の注意において「遺伝子検査により、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコ
ピー数が１以上であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600035

ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（スピンラザ
髄注１２ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600036

ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（初回投与）（スピンラザ髄注１２ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（オナセムノゲン アベパルボベク（販売名：ゾルゲンスマ点滴静注）の投与後に本製剤を投与する場合）
その必要性を適切に判断し、投与が必要な理由を記載すること。

830600047

オナセムノゲン アベパルボベクの投与後に本製剤の投与が必要な理由（スピンラザ髄注１２ｍｇ）；******

830600048

過去に実施した化学療法歴（ゼジューラカプセル１００ｍｇ等）；******

850600037

相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（ゼジューラカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600038

相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（初回投与）（ゼジューラカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830600049

ＨＢＶ－ＤＮＡ検査結果（ゼフィックス錠１００）；******

830600050

ＤＮＡポリメラーゼ検査結果（ゼフィックス錠１００）；******

830600051

ＨＢｅ抗原検査結果（ゼフィックス錠１００）；******

850600039

ウイルスの増殖を確認した年月日（検査実施年月日）（ゼフィックス
錠１００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600040

ウイルスの増殖を確認した年月日（検査実施年月日）（初回投与）（ゼフィックス錠１００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600041

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（ゼルボラフ錠２４０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600042

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ゼル
ボラフ錠２４０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、
FLT3 遺伝子変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、FLT3遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600043

ＦＬＴ３遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（ゾスパタ錠４０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600044

ＦＬＴ３遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ゾスパタ錠４０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600045

ＳＭＮ１遺伝子の両アレル性の欠失又は変異を確認した遺伝子検査の実施年月日（ゾルゲンスマ点滴静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

842600011

本品の投与日齢（ゾルゲンスマ点滴静注）；******

850600046

抗ＡＡＶ９抗体が陰性であることを確認した検査の実施年月日（ゾルゲンスマ点滴静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600251

医師要件ア（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）

820600252

医師要件イ（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）

820600253

医師要件ウ（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）

820600254

医師要件エ（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）

830600122

投与量の設定に用いた血清中総ＩｇＥ濃度（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

850600140

投与量の設定に用いた血清中総ＩｇＥ検査の実施年月日（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600052

スギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎であると判断した理由（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600012

前スギ花粉シーズンにおける鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレ
ア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600013

前スギ花粉シーズンにおける鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600053

前スギ花粉シーズンにおける鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注
用１５０ｍｇ等）；******

842600014

本製剤の投与時における鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア
皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600015

本製剤の投与時における鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注
用１５０ｍｇ等）；******

830600054

本製剤の投与時における鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

次の事項を記載すること。
ア 他の薬物療法として使用していた薬剤の品名及び使用期間
イ 本製剤の投与が必要と判断した理由

シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェ
クター

85

86

87

88

89

90

91

92

ステボロニン点滴静注バッグ９０００ｍｇ／３００ｍＬ

本製剤の効能又は効果に関連する注意に、「化学放射線療法等の標準的な治療が可能な場合にはこれらの治療を優先すること。」と記載されているので、本剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

ステミラック注

本製品の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
① 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」
又は「医師要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後、脊髄領域を含む整形外科に関する10年以上の修練を行い、脊髄損傷に関する十分な臨床経験（計30件以上）を有し、AIS評価が適切に行えること。
イ 医師免許取得後、脊髄領域を含む脳神経外科に関する10年以上の修練を行い、脊髄損傷に関する十分な臨床経験（計30件以上）を有し、AIS評価が適切に行えること。
② 本製品の製造原料として最初に末梢血の採血を行う時点及び本製品を投与する直前の時点におけるAIS
なお、供給当初においては、AISがAの患者を中心とした投与が適切であるとされていることから、供給可能量も踏まえAの患者を優先して対応すること。

スピンラザ髄注１２ｍｇ

ゼジューラカプセル１００ｍｇ
ゼジューラ錠１００ｍｇ

ゼフィックス錠１００

ゼルボラフ錠２４０ｍｇ

ゾスパタ錠４０ｍｇ

ゾルゲンスマ点滴静注

左記コードによるレセプト表示文言

830600161

シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ

84

レセプト電算処理
システム用コード本製剤を「白金系抗悪性腫瘍剤感受性の相同組換え修復欠損を有する再発卵巣癌」に用いる場合は、効能又は効果に関連する使用上の注意において、「３つ以上の化学療法歴のある患者を対象とすること。」及び「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、相同組換え修復欠損を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、過去に実施した化学療法歴及び相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、検査実施年月日は、当該検査を実施した月のみ記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

本製剤の使用に当たっては、B型肝炎ウイルスの増殖を伴う肝機能の異常の確認が前提であり、HBV-DNA、DNAポリメ
ラーゼ又はHBe抗原によりウイルスの増殖を確認した年月日（検査実施年月日）及びその結果を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

本品の効能、効果又は性能に関連する使用上の注意に、「SMN1遺伝子の両アレル性の欠失又は変異が確認された患者に投与すること。」「２歳未満の患者に投与すること。」及び「承認された体外診断薬を用いた検査により抗AAV9抗体が陰性であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、以下を記載すること。
・SMN1遺伝子の両アレル性の欠失又は変異を確認した遺伝子検査の実施年月日
・本品の投与日齢・抗AAV9抗体が陰性であることを確認した検査の実施年月日（スギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎に投与する場合であって、当該スギ花粉シーズン中における本製剤の投与開始の場合）
次の事項を記載すること。
① 次に掲げる医師が本製剤に関する治療の責任者として配置されている施設（「医師要件ア」から「医師要件エ」までのうち該当するもの）【成人季節性アレルギー性鼻炎患者に投与する場合】
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上は季節性アレル
ギー性鼻炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
【小児季節性アレルギー性鼻炎患者に投与する場合】
ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
エ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修かつ３年以上の季節性アレル
ギー性鼻炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
② 投与量の設定に用いた血清中総IgE濃度及び当該検査の実施年月日③ 患者がスギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎であると判断した理由④ 前スギ花粉シーズンにおける鼻症状及び本製剤の投与時における鼻症状。なお、鼻症状としては、くしゃみ発作の1日回数、擤鼻の1日回数及び鼻閉の状態をそれぞれ記載すること。
⑤ 前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイド及びケミカルメディエーター受容体拮抗薬の成分名及び一日投与量⑥ 既存治療で効果不十分と判断した理由⑦ アレルゲン免疫療法（減感作療法）に関する説明

別表Ⅱ（薬価基準）- 11

令和6年
6月1日
適用
※

Ｒ6
項番

93

医薬品名称

効能・効果

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

830600055

前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイドの成分名（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600056

前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイドの一日投与量（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600057

前スギ花粉シーズンに治療に用いたケミカルメディエーター受容体拮抗薬の成分名（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600058

前スギ花粉シーズンに治療に用いたケミカルメディエーター受容体拮抗薬の一日投与量（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600059

既存治療で効果不十分と判断した理由（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600060

アレルゲン免疫療法（減感作療法）に関する説明内容（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600016

前回投与時における鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600017

前回投与時における鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600061

前回投与時における鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600018

継続投与時における鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600019

継続投与時における鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600062

継続投与時における鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600063

併用しているヒスタミンＨ１受容体拮抗薬の成分名（ゾレア皮下注用
１５０ｍｇ等）；******

830600064

併用しているヒスタミンＨ１受容体拮抗薬の一日投与量（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600065

１２週を超えて継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

850600047

ＥＧＦＲ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（タグリッソ錠４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600048

ＥＧＦＲ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タグ
リッソ錠４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、EZH2 遺伝子変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、EZH2遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600049

ＥＺＨ２遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（タズベリク錠
２００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600050

ＥＺＨ２遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タズベリク錠２００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600051

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（タフィンラーカプ
セル５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600052

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タフィ
ンラーカプセル５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、MET遺伝子エクソン14スキッピング
変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600053

ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実
施年月日（タブレクタ錠１５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600054

ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実
施年月日（初回投与）（タブレクタ錠１５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"記 載 事 項

ゾレア皮下注用１５０ｍｇ
ゾレア皮下注７５ｍｇシリンジ
ゾレア皮下注１５０ｍｇシリンジ（スギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎に投与する場合であって、当該スギ花粉シーズン中における本製剤の継続投与の場合）
次の事項を記載すること。
① 本製剤の前回投与時及び当該継続投与時における鼻症状。なお、鼻症状としては、くしゃみ発作の1日回数、擤鼻の1日回数及び鼻閉の状態をそれぞれ記載すること。
② 本製剤と併用しているヒスタミンH1受容体拮抗薬の成分名及び一日投与量③ 12週間を超えて本製剤を投与する場合は、継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由

94（EGFR遺伝子変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌に用いる場合）
効能又は効果に関連する注意において、「EGFR遺伝子変異検査を実施すること。EGFR遺伝子変異検査の実施には、十分な経験を有する病理医又は検査施設において、承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用い、EGFR遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」及び「他のEGFRチロシンキナーゼ阻害剤による治療歴を有し、病勢進行が確認されている患者では、EGFRT790M変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、EGFR遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

タグリッソ錠４０ｍｇ
タグリッソ錠８０ｍｇ（EGFR遺伝子変異陽性の非小細胞肺癌における術後補助療法に用いる場合）
効能又は効果に関連する注意において、「EGFR遺伝子変異検査を実施すること。EGFR遺伝子変異検査の実施には、十分な経験を有する病理医又は検査施設において、承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用い、EGFR遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、EGFR遺伝子変異検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

95

96

97

タズベリク錠２００ｍｇ

タフィンラーカプセル５０ｍｇ
タフィンラーカプセル７５ｍｇ

タブレクタ錠１５０ｍｇ
タブレクタ錠２００ｍｇ

令和6年
6月1日
適用

98

チャンピックス錠０．５ｍｇ
チャンピックス錠１ｍｇ（ニコチン依存症管理料を算定する禁煙治療を行っている患者が、何らかの理由により入院治療を要することとなった場合、ニコチン依存症管理料の施設基準を届け出ている保険医療機関に入院し、患者本人の強い禁煙意志に基づき禁煙治療を継続した場合）「外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方」した旨を記載すること。

820600066

外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方（チャンピッ
クス錠０．５ｍｇ等）

99

チラーヂンＳ静注液２００μｇ

本製剤を甲状腺機能低下症の患者に投与する際は、レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さない場合に限ること。
また、甲状腺機能低下症の患者に対する本製剤の投与開始に当たっては、レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さないと判断した理由を記載すること。

830600066

レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さないと判断した
理由（チラーヂンＳ静注液２００μｇ）；******

820600305

Ａ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）※

820600306

Ｂ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）※

820600307

Ｃ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）※

820600308

Ｄ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）※

820600309

Ｅ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）※

820600310

Ｆ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）※

820600311

医師要件ア（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ）※

820600312

医師要件イ（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ）※

820600313

医師要件ウ（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ）※

820600314

患者要件ア（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ）※

820600315

患者要件イ（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ）※

830600193

ＩＣＳを当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ）；******※

820600166

施設要件ア（テセントリク点滴静注）820600188

施設要件イ（テセントリク点滴静注）820600192

施設要件ウ（テセントリク点滴静注）

ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０
ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５
100 ティーエスワン配合OD 錠Ｔ２０
ティーエスワン配合OD 錠Ｔ２５
ティーエスワン配合カプセルＴ２０
ティーエスワン配合カプセルＴ２５

本製剤の用法及び用量において、「胃癌にはＡ法、Ｂ法又はＣ法、結腸・直腸癌にはＡ法、Ｃ法又はＤ法、頭頸部癌にはＡ法、非小細胞肺癌にはＡ法、Ｂ法又はＣ法、手術不能又は再発乳癌にはＡ法、膵癌にはＡ法又はＣ法、胆道癌にはＡ法、Ｅ法又はＦ法を使用する。」とされていることから、用法・用量を記載すること（「Ａ法」から「Ｆ法」までのうち該当するものを記載）。

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の気管支喘息に関する呼吸器科診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修かつ３年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
101 テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ

気管支喘息

本製剤投与前の長期管理薬による治療の状況及び投与理由（「患者要件ア」又は「患者要件イ」と記載）を記載すること。
ア 高用量吸入ステロイド薬（ICS）とその他の長期管理薬（長時間作用性β2刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮
抗薬（成人のみ）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤）を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロ
イド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に２回以上きたしている。
イ 中用量ICSとその他の長期管理薬（長時間作用性β2刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮抗薬（成人のみ）、ロ
イコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤）を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロイド薬の投与等が必
要な喘息増悪を年に２回以上きたしている。
（「患者要件イ」に該当する場合）
ICSを当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由

102 テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ

共通

次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進
病院など）
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を別表Ⅱ（薬価基準）- 12

Ｒ6
項番

医薬品名称

効能・効果

記 載 事 項エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又はから「医師要件イウ」とまでのうち該当するもの記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん
薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、肺癌のがん薬物療法を含む５年以上の呼吸器外科学の修練を行っていること。

103 テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」から「併用投与ウ」までのうち該当するものを記載）記載すること。
ア カルボプラチン、パクリタキセル及びベバシズマブ（遺伝子組換え）との併用投与
イ 白金製剤（シスプラチン又はカルボプラチン）及びペメトレキセドとの併用投与
ウ カルボプラチン及びパクリタキセル（アルブミン懸濁型）との併用投与（本製剤を化学療法歴のないPD-L1 陽性（TC3 又はIC3）の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌患者に単独で投与する
場合）
EGFR遺伝子変異陰性、ALK融合遺伝子陰性及びPD-L1陽性（TC3又はIC3）を確認した検査の実施年月日を記載すること。

104 テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ

進展型小細胞肺癌

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん
薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の乳癌のがん薬物療法を含む乳腺腫瘍学の臨床研修を行っていること。

105 テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ

乳癌

PD-L1陽性、ホルモン受容体陰性及びHER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。

106 テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
切除不能な肝細胞癌 イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肝細胞癌のがん薬物療法を含む肝臓病学の臨床研修を行っていること。

本製剤投与時におけるChild-Pugh分類を記載すること。

107 テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん
薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
PD-L1陽性の非小細 ウ 医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に、肺癌のがん薬物療法を含む５年以上の呼吸器外科学の修練を行っ胞肺癌における術後 ていること。
補助療法

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

820600196

施設要件エ（テセントリク点滴静注）820600199

施設要件オ（テセントリク点滴静注）820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）820600316

医師要件ウ（テセントリク点滴静注）820600172

併用投与ア（テセントリク点滴静注）820600175

併用投与イ（テセントリク点滴静注）820600178

併用投与ウ（テセントリク点滴静注）

850600117

ＥＧＦＲ遺伝子変異陰性を確認した検査の実施年月日（テセントリク
点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850600115

ＡＬＫ融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日（テセントリク点
滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850600125

ＰＤ－Ｌ１陽性（ＴＣ３又はＩＣ３）を確認した検査の実施年月日（テセン
トリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）

850600141

ＰＤ－Ｌ１陽性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク
点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850600142

ホルモン受容体陰性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”850600143

ＨＥＲ２陰性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク点
滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）830600114

投与時におけるＣｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分類（テセントリク点滴静注）；******

820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）820600316

医師要件ウ（テセントリク点滴静注）

850600141

ＰＤ－Ｌ１陽性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク
点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830600162

ＰＤ－Ｌ１発現率を確認した検査結果（発現率）（テセントリク点滴静注）；******

850600144

ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実
施年月日（テプミトコ錠２５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600145

ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実
施年月日（初回投与）（テプミトコ錠２５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830600067

本品の使用が必要かつ有効と判断した理由（テムセルＨＳ注）；******

820600167

施設要件ア（デュピクセント皮下注）

820600189

施設要件イ（デュピクセント皮下注）

820600193

施設要件ウ（デュピクセント皮下注）

820600181

前治療要件ア（デュピクセント皮下注）

820600317

前治療要件イ（デュピクセント皮下注）

820600182

前治療要件ウ（デュピクセント皮下注）

830600137

ＩＧＡスコア（デュピクセント皮下注）；******

830600135

全身のＥＡＳＩスコア（デュピクセント皮下注）；******

830600136

頭頸部のＥＡＳＩスコア（デュピクセント皮下注）；******

830600109

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（デュピクセン
ト皮下注）；******

820600167

施設要件ア（デュピクセント皮下注）

820600189

施設要件イ（デュピクセント皮下注）

820600193

施設要件ウ（デュピクセント皮下注）

令和6年
6月1日
適用

※

※

PD-L1陽性（PD-L1発現率が１％以上）を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）を記載すること。

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、MET遺伝子エクソン14スキッピング
変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

108 テプミトコ錠２５０ｍｇ

本品の警告において、「緊急時に十分対応できる医療施設において、造血幹細胞移植に関する十分な知識・経験を持つ医師のもとで、臨床検査による管理等の適切な対応がなされる体制下で本品を使用すること」、また、効能、効果又は性能に関連する使用上の注意において、「ステロイド療法によっても十分な治療効果が得られない場合に使用すること」及び「本品の投与に際しては、急性GVHDの重症度等、「臨床成績」の項の内容を熟知し、本品の有効性及び安全性を十分に理解した上で、適応患者の選択を行うこと」とされていることから、このような場合に限り算定できるものであり、本品の使用が必要かつ有効と判断した理由を記載すること。

109 テムセルＨＳ注

デュピクセント皮下注３００ｍｇシリンジ
110 デュピクセント皮下注３００ｍｇペン
デュピクセント皮下注２００ｍｇシリンジ

デュピクセント皮下注３００ｍｇシリンジ
111 デュピクセント皮下注３００ｍｇペン

アトピー性皮膚炎

気管支喘息

投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１） 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」から「施設要件ウ」までのうち該当するものを記載）
ア 成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
イ 成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に６年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
ウ 小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
２） 本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」から「前治療要件ウ」までのうち該当するものを記
載）ア 成人アトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６か月以上行っている。
イ 小児アトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ミディアムクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６か月以上行っている。
なお、ミディアムクラスのステロイド外用薬で効果不十分の患者に対しては、本剤の投与を開始する前にストロングクラスのステロイド外用薬での治療も考慮すること。
ウ 成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
３） 疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
ア IGA スコアイ 全身又は頭頸部の EASI スコア
ウ 体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）

投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
１） 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」から「施設要件ウ」までのうち該当するものを記載）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の気管支喘息に関する呼吸器科診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
ウ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修かつ３年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。

別表Ⅱ（薬価基準）- 13

※

※

Ｒ6
医薬品名称
項番
111 デュピクセント皮下注３００ｍｇペン
デュピクセント皮下注２００ｍｇシリンジ

デュピクセント皮下注３００ｍｇシリンジ
112 デュピクセント皮下注３００ｍｇペン
デュピクセント皮下注２００ｍｇシリンジ

記 載 事 項

効能・効果
気管支喘息

関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
２） 本製剤投与前の長期管理薬による治療の状況及び投与理由（「患者要件ア」又は「患者要件イ」と記載）
ア 高用量吸入ステロイド薬（ICS）とその他の長期管理薬（長時間作用性β2刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮
抗薬（成人のみ）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤）を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロ
イド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に１回以上きたしている。
イ 中用量 ICS とその他の長期管理薬（長時間作用性β2 刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮抗薬（成人のみ）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤）を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロイド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に１回以上きたしている。
３） ２）で「患者要件イ」に該当する場合は、ICS を当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由① 本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
１） 本製剤に関する治療の責任者として、次に掲げる要件を満たす医師が配置されている施設である旨（「施設要件ア」と記載）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
２） 次に掲げる患者の要件アからウのすべてに該当する旨
ア 慢性副鼻腔炎の確定診断がなされている。
イ 「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」又は「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」
ウ 既存の治療によっても以下のすべての症状が認められる。
・ 内視鏡検査による鼻茸スコアが各鼻腔とも２点以上かつ両側の合計が５点以上
・ 鼻閉重症度スコアが２（中等症）以上（８週間以上持続していること）
・ 嗅覚障害、鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）等（８週間以上持続していること）
３） ２）でイのうち「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」に該当する場合は、慢性副鼻腔炎に対鼻茸を伴う慢性副鼻する手術を行った実施年月日。「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手腔炎術が適応とならない。」に該当する場合は、手術が適応とならないと判断した理由
４） 本製剤投与前における各鼻腔の鼻茸スコア、鼻閉重症度スコア及び嗅覚障害、鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）等が継続している期間② 本製剤の継続投与に当たっては、次の事項を記載すること。
１） 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上は鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
２） １）でイに該当する場合は、アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨
３） 本製剤の継続投与前における各鼻腔の鼻茸スコア及び鼻閉重症度スコア
４） 24週間を超えて本製剤を投与する場合は、継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由

113 デュピクセント皮下注３００ｍｇシリンジ
デュピクセント皮下注３００ｍｇペン

効能又は効果に関連する注意において、「「17. 臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景を十分に理解した上で、本剤はステロイド外用剤等による治療を施行しても、痒疹結節を主体とする病変が多発し、複数の部位に及ぶ患者に用いること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
既存治療で効果不十ア 既存治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間（既存治療として薬剤を使用していない場合はその理由）
分な結節性痒疹
イ 投与開始時の痒疹結節数
ウ 投与開始時の病変部位
エ 投与開始時のそう痒スコア

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
① 次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件エ」までのうち該当するものを記載）
ア 特定機能病院
イ 大学附属病院本院（脳神経外科に係る診療科を有する場合に限る。）
ウ 悪性神経膠腫手術の年間症例数が30例以上ある施設
エ 本品に係る治験の実施施設、又はこれと同等の施設体制を有し本品に係る治験責任医師又は治験分担医師が常勤する施設（脳神経外科に係る診療科を有する場合に限る。）② 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」
から「医師要件ウ」までのうち該当するものを全て記載。最適使用推進ガイドラインにおいて、次に掲げる医師の要件のすべてに該当する医師を配置することとされている。）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の脳神経外科学の臨床研修を行っており、うち、３年以上は、脳神経外科治療の臨床経験があること。
イ 脳腫瘍に関する十分な臨床経験（計 30 例以上）があること。
ウ ナビゲーション下生検術を含む定位脳手術の実績が５例以上あること。
③ 放射線治療及びテモゾロミドの治療歴のある患者である旨

114 デリタクト注

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「開腹、開胸、開心、開頭又は臓器切除を伴う観血的手技の場合は、本剤の投与を避けること。」とされていることから、このような症例には使用しないこと。また、観血的手技の名称及び実施予定
年月日を記載すること。

115 ドプテレット錠２０ｍｇ

尋常性乾癬、関節症
116 トルツ皮下注８０ｍｇオートインジェクター 性乾癬、膿疱性乾トルツ皮下注８０ｍｇシリンジ
12週以降において、２週間隔で投与する場合、２週間隔で投与することが適切と判断した理由を記載すること。
癬、乾癬性紅皮症

ニコチネルＴＴＳ１０
117 ニコチネルＴＴＳ２０
ニコチネルＴＴＳ３０（ニコチン依存症管理料を算定する禁煙治療を行っている患者が、何らかの理由により入院治療を要することとなった場合、ニコチン依存症管理料の施設基準を届け出ている保険医療機関に入院し、患者本人の強い禁煙意志に基づき禁煙治療を継続した場合）「外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方」した旨を記載すること。

118 ニューモバックスＮＰシリンジ（スチムリマブ（遺伝子組換え）又はペグセタコプラン投与患者に使用する場合）
スチムリマブ（遺伝子組換え）又はペグセタコプランの投与を行った又は行う予定の年月日を記載すること（同一の診療報酬
明細書においてスチムリマブ（遺伝子組換え）又はペグセタコプランの投与が確認できる場合を除く。）。

119 ノーモサング点滴静注２５０ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤による急性発作の予防効果は確認されていないことから、予防的には使用しないこと。」とされているので、予防的に使用した場合には算定できないものであること。また、診療報酬明細書の記載に当たっては、 発作時の使用である旨を記載すること。

ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇ シリンジ
120 ノボセブンＨＩ静注用２ｍｇ シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用５ｍｇ シリンジ

本製剤の使用に当たっては、血液凝固第Ⅷ因子又はⅨ因子のインヒビターを保有することの確認が前提であり、インヒビタ
一力価の測定された年月日及び力価を記載すること。

121 パージェタ点滴静注４２０ｍｇ／１４ｍＬ

結腸・直腸癌本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER2陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、HER2陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

ハーセプチン注射用60、ハーセプチン注射用150
HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日について記載すること。

別表Ⅱ（薬価基準）- 14

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

令和6年
6月1日
適用

820600153

患者要件ア（デュピクセント皮下注）

820600155

患者要件イ（デュピクセント皮下注）

830600104

ＩＣＳを当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由（デュピクセント皮下注）；******

820600167

施設要件ア（デュピクセント皮下注）

820600150

患者の要件アに該当（デュピクセント皮下注）

820600185

患者の要件イに該当（デュピクセント皮下注）

820600151

患者の要件ウに該当（デュピクセント皮下注）

850600132

慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日（デュピクセント皮下注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”830600108

手術が適応とならないと判断した理由（デュピクセント皮下注）；******

830600123

本製剤投与前における鼻茸スコア（デュピクセント皮下注）；******

830600124

本製剤投与前における鼻閉重症度スコア（デュピクセント皮下注）；******

830600125

本製剤投与前における鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）等が継続している期間（デュピクセント皮下注）；******

820600142

医師要件ア（デュピクセント皮下注）

820600144

医師要件イ（デュピクセント皮下注）

820600143

医師要件アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨（デュピクセント皮下注）

830600126

本製剤の継続投与前における鼻茸スコア（デュピクセント皮下注）；******

830600127

本製剤の継続投与前における鼻閉重症度スコア（デュピクセント皮下注）；******

830600103

２４週間を超えて投与することが必要かつ適切と判断した理由（デュピクセント皮下注）；******

830600163

既存治療として使用していた薬剤の品名（デュピクセント皮下注）；******※

830600164

既存治療として使用していた薬剤の使用期間（デュピクセント皮下注）；******※

830600165

既存治療として薬剤を使用していない理由（デュピクセント皮下注）；******※

830600166

投与開始時の痒疹結節数（デュピクセント皮下注）；******※

830600167

投与開始時の病変部位（デュピクセント皮下注）；******※

842600029

投与開始時のそう痒スコア（デュピクセント皮下注）；******※

820600067

施設要件ア（デリタクト注）

820600068

施設要件イ（デリタクト注）

820600069

施設要件ウ（デリタクト注）

820600070

施設要件エ（デリタクト注）

820600071

医師要件ア（デリタクト注）

820600072

医師要件イ（デリタクト注）

820600073

医師要件ウ（デリタクト注）

820600074

放射線治療歴のある患者（デリタクト注）

820600075

テモゾロミド治療歴のある患者（デリタクト注）

830600168

観血的手技の名称（ドプテレット錠２０ｍｇ）；******※

850600185

観血的手技の実施予定年月日（ドプテレット錠２０ｍｇ）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"※830600068

１２週以降、２週間隔で投与することが適切と判断した理由（トルツ
皮下注８０ｍｇオートインジェクター等）；******

820600076

外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方（ニコチネル
ＴＴＳ１０等）

850600186

スチムリマブ（遺伝子組換え）又はペグセタコプランの投与を行った年月日（ニューモバックスＮＰシリンジ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"※850600187

スチムリマブ（遺伝子組換え）又はペグセタコプランの投与を行う予定の年月日（ニューモバックスＮＰシリンジ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※

820600077

発作時の使用（ノーモサング点滴静注２５０ｍｇ）

830600128

インヒビタ一力価（ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇシリンジ等）；******

850600146

インヒビタ一力価測定年月日（ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇシリンジ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600188

ＨＥＲ２陽性を確認した検査の実施年月日（パージェタ点滴静注４２
０ｍｇ／１４ｍＬ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600189

ＨＥＲ２陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（パージェタ
点滴静注４２０ｍｇ／１４ｍＬ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600057

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ハーセプチン注射用６０等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

Ｒ6
項番

医薬品名称

効能・効果

左記コードによるレセプト表示文言

850600058

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ハーセ
プチン注射用６０等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600059

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ トラスツズマブＢＳ
点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"トラスツズマブ BS 点滴静注用 60mg「NK」、同 150mg「NK」、同 60mg「CTH」及び同 150mg「CTH」

850600060

本製剤の使用上の注意において、「HER2 過剰発現の検査は、十分な経験を有する病理医又は検査施設において実施すること。」と記載されているため、HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ トラス
ツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850600061

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ トラスツズマブＢＳ
点滴静注用６０ｍｇ「CTH」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600062

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ トラス
ツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「CTH」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

トラスツズマブ BS 点滴静注用 60mg「第一三共」及び同 150mg「第一三共」

850600063

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ トラスツズマブＢＳ
点滴静注用６０ｍｇ「第一三共」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"本製剤の使用上の注意において、「HER2 過剰発現の検査は、十分な経験を有する病理医又は検査施設において実施すること。」と記載されているため、HER2 過剰発現を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した
月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600064

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トラスツ
ズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「第一三共」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

トラスツズマブ BS 点滴静注用 60mg「ファイザー」及び同 150mg「ファイザー」

850600065

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ トラスツズマブＢＳ
点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"本製剤の使用上の注意において、「HER2 過剰発現の検査は、十分な経験を有する病理医又は検査施設において実施すること。」と記載されているため、HER2 過剰発現を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した
月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600066

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トラスツ
ズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

820600318

投与医要件ア（バイアグラ錠２５ｍｇ等）※

820600319

投与医要件イ（バイアグラ錠２５ｍｇ等）※

830600169

投与医要件イに該当する理由（バイアグラ錠２５ｍｇ等）；******※

820600320

一般不妊治療管理料又は生殖補助医療管理料の管理料に係る医学的管理を受けているのが、本製剤を投与する患者（バイアグラ錠
２５ｍｇ等）※

820600321

一般不妊治療管理料又は生殖補助医療管理料の管理料に係る医学的管理を受けているのが、本製剤を投与する患者のパートナー（バイアグラ錠２５ｍｇ等）※

830600170

一般不妊治療管理料又は生殖補助医療管理料の管理料に係る医学的管理を行っている保険医療機関名（バイアグラ錠２５ｍｇ等）；******※

850600190

一般不妊治療管理料又は生殖補助医療管理料の管理料の算定が行われた年月（バイアグラ錠２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"※

830600171

６か月を超えて投与を継続する必要と判断した理由（バイアグラ錠２５ｍｇ等）；******※

850600191

初回投与の年月（バイアグラ錠２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"※

830600129

インヒビタ一力価（バイクロット配合静注用）；******

850600147

インヒビタ一力価測定年月日（バイクロット配合静注用）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

ハーセプチン注射用１５０
ハーセプチン注射用６０トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ＣＴＨ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ＮＫ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ファイザー」
122 トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「第一三共」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＣＴＨ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「第一三共」

以下の事項を記載すること。
① 投与を行う医師に係る要件として次に掲げるもののうち、該当するもの（「投与医要件ア」又は「投与医要件イ」と記載）
ア 泌尿器科について５年以上の経験を有する医師
イ ア以外で、特段の理由がある場合② 上記①イに該当する場合、当該理由

バイアグラ錠２５ｍｇ
バイアグラ錠５０ｍｇ
バイアグラODフィルム２５ｍｇ
123 バイアグラＯＤフィルム５０ｍｇ
シアリス錠５ｍｇ
シアリス錠１０ｍｇ
シアリス錠２０ｍｇ

勃起不全による男性 以下の事項を記載すること。
不妊の治療を目的と ① 医科点数表区分番号「B001」の「32」一般不妊治療管理料又は医科点数表区分番号「B001」の「33」生殖補助医療管して一般不妊治療に 理料の管理料に係る医学的管理を受けているのが、本製剤を投与する患者又はそのパートナーのいずれであるかおけるタイミング法に ② 医科点数表区分番号「B001」の「32」一般不妊治療管理料又は医科点数表区分番号「B001」の「33」生殖補助医療管
おいて用いる場合
理料の管理料に係る医学的管理を行っている保険医療機関名（投与する保険医療機関と同一である場合には省略しても差し支えない。）③ 医科点数表区分番号「B001」の「32」一般不妊治療管理料又は医科点数表区分番号「B001」の「33」生殖補助医療管
理料の管理料の算定が行われた年月（投与日から遡って６か月以内に限る。）（６か月を超えて投与を継続する場合）
継続の必要性を改めて検討し、必要と判断した理由及び初回投与の年月を記載すること。

本製剤の使用に当たっては、血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子のインヒビターを保有することの確認が前提であり、インヒビ
ター力価の測定された年月日及び力価を記載すること。

124 バイクロット配合静注用125 バクスミー点鼻粉末剤３ｍｇ

１回２瓶以上処方する場合は、複数必要と判断した理由を記載すること。

830600069

１回２瓶以上必要と判断した理由（バクスミー点鼻粉末剤３ｍｇ）；******

126 バクトロバン鼻腔用軟膏２％

易感染患者から隔離することが困難な入院患者に対する使用に当たっては、やむを得ず、二名以下の患者が収容されている病室にMRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者（易感染患者）とともに入院している者に対して使用した場合に限り算定できるものであること。
その場合、易感染患者から隔離することが困難な入院患者の使用に係る薬剤料はMRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者（易感染患者）の分として算定し、MRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者（易感染患者）の診療報酬明細書に易感染患者から隔離することが困難な入院患者に投与した旨を記載すること。

820600078

易感染患者から隔離することが困難な入院患者に投与（バクトロバ
ン鼻腔用軟膏２％）

127 パドセブ点滴静注用２０ｍｇ
パドセブ点滴静注用３０ｍｇ

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「本剤の一次治療における有効性及び安全性は確立していない。」及び「PD1/PDL1阻害剤による治療歴のない患者における本剤の有効性及び安全性は確立していない。」と記載されているので、PD1/PDL1阻害剤を含む化学療法による治療歴を有する患者に投与することとし、その旨を記載すること。

820600079

PD１／PDL１阻害剤を含む化学療法による治療歴を有する患者に投与（パドセブ点滴静注用２０ｍｇ等）

820600244

施設要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600245

施設要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600246

施設要件ウ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600247

施設要件エ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600248

施設要件オ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600249

医師要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600250

医師要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600244

施設要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600245

施設要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600246

施設要件ウ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600247

施設要件エ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600248

施設要件オ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600249

医師要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600250

医師要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

128 バベンチオ点滴静注２００ｍｇ

129 バベンチオ点滴静注２００ｍｇ

メルケル細胞癌

根治切除不能又は転移性の腎細胞癌
の治療

令和6年
6月1日
適用

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

次の事項を記載すること。
１） 次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
２） 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」
又は「医師要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。

次の事項を記載すること。
１） 次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
２） 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」
又は「医師要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

別表Ⅱ（薬価基準）- 15

Ｒ6
項番

医薬品名称

130 バベンチオ点滴静注２００ｍｇ

効能・効果

記 載 事 項

次の事項を記載すること。
１） 次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推
根治切除不能な尿路 進病院など）
上皮癌における化学
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を療法後の維持療法 行っている施設の治療
オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
２） 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」
又は「医師要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、尿路上皮癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

共通

本製剤の効能・効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝
子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

レセプト電算処理
システム用コード

本製剤の効能又は効果に関連する注意に、「遺伝子検査により、エクソン53スキッピングにより治療可能なジストロフィン遺伝子の欠失（エクソン43-52、45-52、47-52、48-52、49-52、50-52、52欠失等）が確認されている患者に投与すること。」と記載されているので、遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

132 ビルテプソ点滴静注２５０ｍｇ

133 ビンダケルカプセル２０ｍｇ

本製剤を「トランスサイレチン型心アミロイドーシス（野生型及び変異型）」の効能・効果に使用する場合、本製剤の薬剤料については、次の①又は②のすべての要件を満たした場合に算定でき、いずれに該当するかを記載すること。（「患者要件①」
又は「患者要件②」と記載）① 野生型の場合
ア 心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
トランスサイレチン型
イ 心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えること
心アミロイドーシス
ウ 組織生検によるアミロイド沈着が認められること（野生型及び変異エ 免疫組織染色により TTR 前駆タンパク質が同定されること型）② 変異型の場合
ア 心筋症症状及び心筋症と関連する TTR 遺伝子変異を有すること
イ 心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
ウ 心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えることエ 組織生検によるアミロイド沈着が認められること
次の①又は②のすべての要件を満たした場合に算定でき、いずれに該当するかを記載すること。（「患者要件①」又は「患者要件②」と記載）① 野生型の場合
ア 心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
イ 心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えること
ウ 組織生検によるアミロイド沈着が認められることエ 免疫組織染色により TTR 前駆タンパク質が同定されること② 変異型の場合
ア 心筋症症状及び心筋症と関連する TTR 遺伝子変異を有すること
イ 心不全によ る入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
ウ 心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えることエ 組織生検によるアミロイド沈着が認められること

134 ビンマックカプセル61mg

施設要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600245

施設要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600246

施設要件ウ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600247

施設要件エ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600248

施設要件オ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600249

医師要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600250

医師要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

850600067

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（ビラフトビカプセ
ル５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600068

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ビラフトビカプセル５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600070

ビニメチニブを併用する理由（ビラフトビカプセル５０ｍｇ等）；******

850600148

遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日（ビルテプソ点滴静注２５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600149

遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ビルテプソ
点滴静注２５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600087

患者要件１（ビンダケルカプセル２０ｍｇ）

820600088

患者要件２（ビンダケルカプセル２０ｍｇ）

820600089

患者要件１（ビンマックカプセル６１ｍｇ）

820600090

患者要件２（ビンマックカプセル６１ｍｇ）

830600130

インヒビター力価（ファイバ静注用１０００）；******

850600150

インヒビター力価測定年月日（ファイバ静注用１０００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600194

投与前の血中Hb値（フェインジェクト静注５００ｍｇ）；******

830600071

投与が必要と判断した理由（フェインジェクト静注５００ｍｇ）；******

850600192

ＨＥＲ２陽性を確認した検査の実施年月日（フェスゴ配合皮下注ＭＡ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600193

ＨＥＲ２陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（フェスゴ配合皮下注ＭＡ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600074

適応患者であると判断した理由（フォシーガ錠５ｍｇ等）；******

830600075

判断に用いた指標の値等（ｅＧＦＲの値を含む。）（フォシーガ錠５ｍｇ等）；******

820600105

施設要件ア（ブレヤンジ静注）

820600106

施設要件イ（ブレヤンジ静注）

830600081

耐糖能異常と判断した根拠（ベイスン錠０．２等）；******

850600073

耐糖能異常と判断した年月日（ベイスン錠０．２等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600107

食事療法及び運動療法を３～６ヶ月間行っても改善されなかった（ベイスン錠０．２等）

830600082

高血圧症又は脂質異常症の診断名（ベイスン錠０．２等）；******

本製剤の使用に当たっては、インヒビター力価が測定されていることが前提であり、その測定された年月日及びその力価を記載する。

135 ファイバ静注用１０００

136 フェインジェクト静注５００ｍｇ

本製剤投与前の血中Hb値及び血中Hb値が8.0g/dL以上の場合、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

（HER2陽性の乳癌に用いる場合）
効能又は効果に関連する注意において、「HER2陽性の検査は、十分な経験を有する病理医又は検査施設において実施すること。」とされているので、HER2陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

137 フェスゴ配合皮下注 ＭＡ
フェスゴ配合皮下注 ＩＮ

138 フォシーガ錠５ｍｇ
フォシーガ錠１０ｍｇ

139 ブレヤンジ静注

ベイスン錠０．２
ベイスンＯＤ錠０．２
ボグリボースＯＤフィルム０．２「ＱＱ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ＭＥＤ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ケミファ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「サワイ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「タカタ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「トーワ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「日医工」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「武田テバ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「杏林」
140 ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＪＧ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＮＰ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＮＳ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＴＣＫ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＹＤ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「ケミファ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「サワイ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「タカタ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「トーワ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「杏林」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「日医工」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「武田テバ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＶＴＲＳ」

令和6年
6月1日
適用

820600244

131 ビラフトビカプセル５０ｍｇ
ビラフトビカプセル７５ｍｇ
がん化学療法後に増 本製剤の用法・用量に関連する注意において、「併用する他の抗悪性腫瘍剤の選択に際しては、「17.臨床成績」の項の内悪したBRAF遺伝子 容を熟知し、関連学会の最新のガイドライン等を参考にした上で、患者の状態に応じて、ビニメチニブの併用の必要性を判
変異を有する治癒切 断すること。」とされているので、本剤とビニメチニブを併用する場合には、関連学会の最新のガイドライン等を踏まえ、併用
除不能な進行・再発 する理由を記載すること。その場合は、併用が必要とした判断に用いた情報（ECOG PS、転移臓器数、CRP 値等）を具体的の結腸・直腸癌に記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言（がん化学療法後に増悪したHER2陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌に用いる場合）
効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER2陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、HER2陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

慢性腎臓病

効能又は効果に関連する注意において、「eGFRが25mL/min/1.73m2未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFRが低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、投与の必要性を慎重に判断すること。」及び「「臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景（原疾患、併用薬、腎機能等）を十分に理解した上で、慢性腎臓病に対するガイドラインにおける診断基準等を参考に、適応患者を選択すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、本製剤の適応患者であると判断した理由及び判断に用いた指標の値等（eGFRの値を含む。）を記載すること。

本製品の投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
ア 日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー1）を有する
施設
イ 認定カテゴリー1 に準ずる診療科（認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科）を有する施設

耐糖能異常における２型糖尿病の発症抑制（ただし、食事療法
及び運動療法を十分 耐糖能異常と判断した根拠（判断した年月日とその結果）、食事療法及び運動療法を３～６ヶ月間行っても改善されなかっに行っても改善され た旨及び高血圧症又は脂質異常症の診断名を記載する。
ない場合に限る。）

別表Ⅱ（薬価基準）- 16

Ｒ6
項番

医薬品名称

令和6年
6月1日
適用

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850600074

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600075

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600076

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600077

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ベージニオ
錠５０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600078

ＣＤ２２陽性を確認した検査の実施年月日（ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600079

ＣＤ２２陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ベスポンサ
点滴静注用１ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"がん化学療法後に増 本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、FGFR2融合遺伝子
悪したFGFR2融合遺 が確認された患者に投与すること。」とされているので、FGFR2融合遺伝子を確認した検査の実施年月日を記載すること。
伝子陽性の治癒切なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を除不能な胆道癌
記載すること。

850600080

ＦＧＦＲ２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日（ペマジール錠
４．５ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600081

ＦＧＦＲ２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ペマジール錠４．５ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「染色体検査又は遺伝子検査により8p11染色体領域の転座が確認さ
FGFR1融合遺伝子陽 れ、FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性又はリンパ性腫瘍と診断された患者に投与すること。」とされているので、染色体検査
性の骨髄性又はリン 又は遺伝子検査により8p11染色体領域の転座を確認した検査の実施年月日を記載すること。
パ性腫瘍
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600194

８ｐ１１染色体領域の転座を確認した検査の実施年月日（ペマジー
ル錠４．５ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600195

８ｐ１１染色体領域の転座を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ペマジール錠４．５ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600082

左室駆出率の計測年月日（ベリキューボ錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"830600083

左室駆出率の値（ベリキューボ錠２．５ｍｇ等）；******

830600084

左室駆出率を測定した医療機関名（他の医療機関で測定した場合）（ベリキューボ錠２．５ｍｇ等）；******

850600083

ＣＣＲ４陽性を確認した検査の実施年月日（ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600084

ＣＣＲ４陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ポテリジオ
点滴静注２０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600085

テルミサルタン８０ｍｇ、アムロジピン５ｍｇ及びヒドロクロロチアジド１
２．５ｍｇの併用療法として使用していた品名（ミカトリオ配合錠）；******

830600086

テルミサルタン８０ｍｇ、アムロジピン５ｍｇ及びヒドロクロロチアジド１
２．５ｍｇの併用療法として使用していた使用期間（ミカトリオ配合錠）；******

830600131

併用療法において安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定値（ミカトリオ配合錠）；******

850600151

併用療法において安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定実施年月日（ミカトリオ配合錠）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600322

医師要件ア（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）※

820600323

医師要件イ（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）※

820600324

医師要件ウ（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）※

830600172

ステロイド外用薬（ストロングクラス以上）又はカルシニューリン阻害外用薬を行った治療期間（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

830600173

４週間未満又は行っていない場合はその理由（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

830600174

抗ヒスタミン薬又は抗アレルギー薬による内服治療を行った治療期間（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

830600175

２週間未満又は行っていない場合はその理由（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

842600030

そう痒ＶＡＳの値（投与開始２日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

842600031

そう痒ＶＡＳの値（投与開始１日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

842600032

そう痒ＶＡＳの値（投与開始日）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

842600033

そう痒ＮＲＳの値（投与開始２日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

842600034

そう痒ＮＲＳの値（投与開始１日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

842600035

そう痒ＮＲＳの値（投与開始日）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

842600036

かゆみスコア（投与開始２日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

842600037

かゆみスコア（投与開始１日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

842600038

かゆみスコア（投与開始日）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

842600039

ＥＡＳＩスコア（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ）；******※

830600087

観血的手技の名称（ムルプレタ錠３ｍｇ）；******

850600085

観血的手技の実施予定年月日（ムルプレタ錠３ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF 遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600086

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（メキニスト錠０．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600087

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（メキ
ニスト錠０．５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600088

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（メクトビ錠１５ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600089

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（メクトビ錠１５ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600202

エクリズマブ（遺伝子組換え）投与を行った年月日（メンクアッドフィ
筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"効能・効果

記 載 事 項

本製剤の効能・効果は「ホルモン受容体陽性かつHER2陰性の手術不能又は再発乳癌」及び「ホルモン受容体陽性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法」であることから、ホルモン受容体陽性、HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

ベージニオ錠５０ｍｇ
141 ベージニオ錠１００ｍｇ
ベージニオ錠１５０ｍｇ

本製剤の使用上の注意において「フローサイトメトリー法等の検査によって、CD22抗原が陽性であることが確認された患者に使用すること」とされているので、CD22陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては必ず実施年月日を記載すること。

142 ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ

143 ペマジール錠４．５ｍｇ

効能又は効果に関連する注意において、「左室駆出率の保たれた慢性心不全における本剤の有効性及び安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること。」とされているので、投与開始に当たっては、左室駆出率の計測年月日及び左室駆出率の値を記載すること。
なお、他の医療機関で左室駆出率を測定した場合には、当該測定結果及び医療機関名を記載することで差し支えない。

ベリキューボ錠２．５ｍｇ
144 ベリキューボ錠５ｍｇ
ベリキューボ錠１０ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「CCR4陽性の成人 T細胞白血病リンパ腫（ATL）、再発又は難治性のCCR4陽性の末梢性T細胞リンパ腫（PTCL）の場合、CCR4抗原は、フローサイトメトリー（FCM）又は免疫組織化学染色（IHC）法により検査を行い、陽性であることが確認されている患者のみに投与すること。」とされているので、CCR4陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

145 ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ

本製剤への切り替えに当たっては、次の事項を切り替えた月に記載すること。
(1) テルミサルタン80mg、アムロジピン５mg及びヒドロクロロチアジド12.5mg の併用療法として使用していた品名及び使用期間(2) テルミサルタン80mg、アムロジピン５mg及びヒドロクロロチアジド12.5mg の併用療法において、安定した血圧コントロー
ルが得られていると判断した際に参照した血圧測定値及び当該血圧測定の実施年月日

146 ミカトリオ配合錠

147 ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ

148 ムルプレタ錠３ｍｇ

149 メキニスト錠０．５ｍｇ
メキニスト錠２ｍｇ

150 メクトビ錠１５ｍｇ

アトピー性皮膚炎に伴うそう痒

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」
から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）
ア 成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
イ 成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に６年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
ウ 小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
２) 本剤投与前の治療の状況
ア 13歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、本剤投与前にステロイド外用薬（ストロングクラス以上）又はカルシニュー
リン阻害外用薬を行った治療期間（４週間未満又は行っていない場合はその理由）
イ 13歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、本剤投与前に抗ヒスタミン薬又は抗アレルギー薬による内服治療を行った治療期間（２週間未満又は行っていない場合はその理由）
３) 疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の値。ただし、ア及びイについては、本製剤投与開始２日前から本剤投与開始までの３日間全ての値を記載すること。
ア そう痒VAS 又はそう痒NRS
イ かゆみスコア
ウ EASIスコア

本製剤の使用上の注意において、「開腹、開胸、開心、開頭又は臓器切除を伴う観血的手技の場合は、本剤の投与を避けること。」とされていることから、このような症例には使用しないこと。また、観血的手技の名称及び実施予定年月日を記載すること。

別表Ⅱ（薬価基準）- 17

※

Ｒ6
項番

医薬品名称

効能・効果

左記コードによるレセプト表示文言

令和6年
6月1日
適用

850600203

エクリズマブ（遺伝子組換え）投与を行う予定の年月日（メンクアッド
フィ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600204

ラブリズマブ（遺伝子組換え）投与を行った年月日（メンクアッドフィ
筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600205

ラブリズマブ（遺伝子組換え）投与を行う予定の年月日（メンクアッド
フィ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600206

スチムリマブ（遺伝子組換え）投与を行った年月日（メンクアッドフィ
筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600207

スチムリマブ（遺伝子組換え）投与を行う予定の年月日（メンクアッド
フィ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600208

ペグセタコプラン投与を行った年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600209

ペグセタコプラン投与を行う予定の年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600210

ジルコプランナトリウム投与を行った年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600211

ジルコプランナトリウム投与を行う予定の年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600195

投与前の血中Hb値（モノヴァー静注５００ｍｇ等）；******※

830600176

投与が必要と判断した理由（モノヴァー静注５００ｍｇ等）；******※

本製剤の効能又は効果は「MIBG集積陽性の治癒切除不能な褐色細胞腫・パラガングリオーマ」であり、MIBG集積陽性が確認された患者が対象であることから、MIBG集積陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600094

ＭＩＢＧ集積陽性を確認した検査の実施年月日（ライアットＭＩＢＧ－Ｉ
１３１静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600095

ＭＩＢＧ集積陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ライアットＭＩＢＧ－Ｉ１３１静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"本製剤の投与開始に当たっては、多汗症疾患重症度評価尺度（HDSS）を記載すること。

842600040

多汗症疾患重症度評価尺度（ＨＤＳＳ）（ラピフォートワイプ２．５％）；******

850600096

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（リツキサン点滴静注１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600097

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リツキサン
点滴静注１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600098

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ＫＨＫ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600152

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リツキシマブ
ＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ＫＨＫ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600099

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600100

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リツキシマブ
ＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"830600177

頭部全体に占める脱毛部位の割合（リットフーロカプセル５０ｍｇ）；******※

830600178

毛髪の自然再生が認められていない期間（リットフーロカプセル５０ｍｇ）；******※

850600212

ＦＧＦＲ２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日（リトゴビ錠４ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600213

ＦＧＦＲ２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リト
ゴビ錠４ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600179

難治性の慢性咳嗽であると判断した理由（リフヌア錠４５ｍｇ）；******※

820600325

施設要件ア（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）※

820600326

施設要件イ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）※

820600327

施設要件ウ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）※

820600328

施設要件エ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）※

820600329

施設要件オ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）※

820600330

医師要件ア（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）※

820600331

医師要件イ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）※

830600088

他の経口血糖降下薬を投与していない患者に投与が必要と判断した理由（リベルサス錠３ｍｇ等）；******

850600101

ＢＲＣＡ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600102

ＢＲＣＡ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"本製剤は、エクリズマブ（遺伝子組換え）、ラブリズマブ（遺伝子組換え）、スチムリマブ（遺伝子組換え）、ペグセタコプラン又はジルコプランナトリウム投与患者に使用した場合に限り算定できるものであるので、これらの製剤のうちいずれかの投与を行った又は行う予定の年月日を記載すること（同一の診療報酬明細書においてこれらの製剤のうちいずれかの投与が確認できる場合を除く。）。

152 メンクアッドフィ筋注

153 モノヴァー静注５００ｍｇ
モノヴァー静注１０００ｍｇ

本製剤投与前の血中Hb値及び血中Hb値が8.0g/dL以上の場合、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

154 ライアットＭＩＢＧ－Ｉ１３１静注

155 ラピフォートワイプ２．５％

リツキサン点滴静注１００ｍｇ
リツキサン点滴静注５００ｍｇ

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

CD20陽性のB細胞
性非ホジキンリンパ腫、CD20陽性の慢
CD20陽性を確認した検査の実施年月日について記載すること。
性リンパ性白血病及
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記
び免疫抑制状態下載すること。
の CD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患

リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ＫＨ
156 Ｋ」
リツキシマブＢＳ点滴静注５００ｍｇ「ＫＨ
Ｋ」

CD20陽性のB細胞
性非ホジキンリンパ腫及び免疫抑制状態下のCD20陽性の
B細胞性リンパ増殖性疾患

CD20陽性を確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」
リツキシマブＢＳ点滴静注５００ｍｇ「ファイザー」

CD20陽性のB細胞
性非ホジキンリンパ腫及び免疫抑制状態下のCD20陽性の
B細胞性リンパ増殖性疾患

CD20陽性を確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

157 リットフーロカプセル５０ｍｇ

158 リトゴビ錠４ｍｇ

159 リフヌア錠４５ｍｇ

160 リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ

リベルサス錠３ｍｇ
161 リベルサス錠７ｍｇ
リベルサス錠１４ｍｇ

162 リムパーザ錠１００ｍｇ
リムパーザ錠１５０ｍｇ

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「本剤投与開始時に、頭部全体の概ね50%以上に脱毛が認められ、過去
6 ヵ月程度毛髪に自然再生が認められない患者に投与すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、頭部全体に占める脱毛部位の割合及び毛髪の自然再生が認められていない期間を記載すること。

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、FGFR2融合遺伝子が確認された患者に投与すること。」とされているので、FGFR2融合遺伝子を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「最新のガイドライン等を参考に、慢性咳嗽の原因となる病歴、職業、
環境要因、臨床検査結果等を含めた包括的な診断に基づく十分な治療を行っても咳嗽が継続する場合に使用を考慮すること。」とされていることを踏まえ、投与開始に当たっては、難治性の慢性咳嗽であると判断した理由を記載すること。

次の事項を記載すること。
１) 次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
イ 特定機能病院
ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進
病院など）
エ 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出をがん化学療法後に増行っている施設
悪した進行又は再発
オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設の子宮頸癌の治療
２) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」
又は「医師要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、婦人科腫瘍のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

他の経口血糖降下薬を投与していない患者に本剤を投与する場合は、本剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

ア「BRCA遺伝子変異陽性の卵巣癌における初回化学療法後の維持療法」、イ「がん化学療法歴のある
BRCA遺伝子変異陽性かつ HER2 陰性の手術不能又は再発
乳癌」、ウ「BRCA遺伝子変異陽性の遠 効能又は効果に関連する使用上の注意において、ア、ウ、エ及びオの場合「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を
隔転移を有する去勢 用いた検査により、BRCA遺伝子変異を有することが確認された患者に投与すること。」、イの場合「承認された体外診断薬
抵抗性前立腺癌」、 等を用いた検査により、生殖細胞系列のBRCA遺伝子変異（病的変異又は病的変異疑い）を有することが確認された患者に
エ「BRCA遺伝子変 投与すること。」とされているので、BRCA遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
異陽性の治癒切除 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記
不能な膵癌における 載すること。
白金系抗悪性腫瘍剤を含む化学療法後の維持療法」又はオ「BRCA遺伝子変異
陽性の治癒切除不能な膵癌における白金系抗悪性腫瘍剤を含む化学療法後の維持療法」

別表Ⅱ（薬価基準）- 18

※

Ｒ6
項番

医薬品名称

効能・効果

記 載 事 項

相同組換え修復欠損
効能又は効果に関連する使用上の注意において、「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、相同を有する卵巣癌にお組換え修復欠損を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、相同組換え修復欠損を有することを確けるベバシズマブ（遺認した検査の実施年月日を記載すること。
伝子組換え）を含む
なお、検査実施年月日は、当該検査を実施した月のみ記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月
初回化学療法後の日を記載すること。
維持療法

リンヴォック錠７．５ｍｇ
163 リンヴォック錠１５ｍｇ
リンヴォック錠３０ｍｇ

164 ルクスターナ注

165 ルマケラス錠１２０ｍｇ

166 レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ

アトピー性皮膚炎

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」
から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）
ア 成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
イ 成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に６年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
ウ 小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
２) 本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載）
ア 12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロ
イド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。
イ 12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
３) 疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
ア IGAスコアイ 全身又は頭頸部のEASIスコア
ウ 体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）
４) 小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合は、体重本製品の効能、効果又は性能に関連する使用上の注意において、「遺伝学的検査によりRPE65遺伝子の両アレル性の変異が確認された患者に投与すること。」及び「適切な検査により十分な生存網膜細胞を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、以下を記載すること。
・RPE65遺伝子の両アレル性の変異を確認した遺伝学的検査の実施年月日
・生存網膜細胞を確認した検査方法及び検査の実施年月日

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、KRAS
G12C変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、KRAS G12C変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
① 次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は循環器診療に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
イ 医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は動脈硬化学に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設② 本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日③ 食事療法を行っている旨及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨④ ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合には、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。
⑤ 本製剤をＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤による治療が適さない患者（副作用の既往等によりＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が困難な患者又はＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が禁忌とされる患者）に投与する場合には、使用可能な
ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由⑥ 家族性高コレステロール血症以外の患者では、以下の心血管イベントのリスク因子のいずれに該当するか（「リスク因子ア」から「リスク因子カ」までのうち該当するものを記載）。
ア 冠動脈疾患（安定狭心症に対する冠動脈形成術を含む）の既往歴
イ アテローム血栓性脳梗塞（明らかなアテロームを伴うその他の脳梗塞も含む）の既往歴
ウ 糖尿病
エ 慢性腎臓病オ 末梢動脈疾患
カ 久山町研究スコアにて高リスク分類⑦ 家族性高コレステロール血症以外の患者で、⑥の「リスク因子ウ」から「リスク因子カ」までのいずれかに該当し、ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間（本製剤の２回目の投与の場合）
次に掲げるすべての項目を記載すること。
ア 直近のＬＤＬ－コレステロールの検査値及び検査年月日
イ ＬＤＬ－コレステロール及び患者の状態等を踏まえ、投与継続が可能と判断した理由（本製剤を最初に投与した場合）
次の事項を記載すること。
① 次に掲げる患者の要件のうち、該当するもの（「患者要件ア」～「患者要件ウ」までのうち該当するものを記載）
ア 患者本人及び家族・介護者の、安全性に関する内容も踏まえ本剤による治療意思が確認されている患者
イ 以下に示す本剤の禁忌に該当しないことが確認された患者
・ 本剤の成分に対し重篤な過敏症の既往歴がある患者
・ 本剤投与開始前に血管原性脳浮腫、５個以上の脳微小出血、脳表ヘモジデリン沈着症又は１cmを超える脳出血が認められる患者
ウ ＭＲＩ検査（1.5 Tesla以上）が実施可能であることが確認された患者② 認知機能の低下及び臨床症状の重症度範囲について、次に掲げるすべての項目のスコア及び実施年月日
ア 認知機能評価 ＭＭＳＥスコア
イ 臨床認知症尺度 ＣＤＲ全般スコア

別表Ⅱ（薬価基準）- 19

令和6年
6月1日
適用

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850600103

相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600104

相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（初回投与）（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600108

医師要件ア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）

820600109

医師要件イ（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）

820600110

医師要件ウ（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）

820600111

前治療要件ア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）

820600112

前治療要件イ（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）

830600089

ＩＧＡスコア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******

830600090

全身のEASIスコア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******

830600091

頭頸部のEASIスコア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******

842600020

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（リンヴォック
錠７．５ｍｇ等）；******

842600021

体重（小児アトピー性皮膚炎患者に投与の場合）（ｋｇ）（リンヴォック
錠７．５ｍｇ等）；******

850600214

ＲＰＥ６５遺伝子の両アレル性の変異を確認した遺伝学的検査の実
施年月日（ルクスターナ注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600180

生存網膜細胞を確認した検査方法（ルクスターナ注）；******※

850600215

生存網膜細胞を確認した検査の実施年月日（ルクスターナ注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600216

ＫＲＡＳ G１２Ｃ変異陽性を確認した検査の実施年月日（ルマケラス
錠１２０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600217

ＫＲＡＳ G１２Ｃ変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ルマケラス錠１２０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820600332

施設要件ア（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）※

820600333

施設要件イ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）※

830600181

本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステ
ロールの検査値（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******※

850600218

ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※820600334

食事療養を行っている（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）※

820600335

運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾
患の危険因子に対する治療を行っている（レクビオ皮下注３００ｍｇ
シリンジ）

※

820600336

運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾
患の危険因子に対する指導を行っている（レクビオ皮下注３００ｍｇ
シリンジ）

※

830600182

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******※

830600183

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名の１日投与量（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******※

820600337

最大耐用量である（１日投与量が最大用量でない場合）（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）※

830600184

使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******※

820600338

リスク因子ア（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）※

820600339

リスク因子イ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）※

820600340

リスク因子ウ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）※

820600341

リスク因子エ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）※

820600342

リスク因子オ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）※

820600343

リスク因子カ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）※

830600185

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間（レクビオ皮下
注３００ｍｇシリンジ）；******※

830600186

直近のＬＤＬ－コレステロールの検査値（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******※

850600218

ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600187

投与継続が可能と判断した理由（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******※

820600344

患者要件ア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600345

患者要件イ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600346

患者要件ウ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600347

患者要件エ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600348

患者要件オ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

842600041

認知機能評価ＭＭＳＥスコア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******※

850600219

認知機能評価ＭＭＳＥスコアの実施年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※842600042

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

※

Ｒ6
項番

医薬品名称

効能・効果

記 載 事 項イ 臨床認知症尺度 ＣＤＲ全般スコア③ 次に掲げる検査のうち、当該患者の診断に用いた検査に該当するもの（「患者要件エ」又は「患者要件オ」と記載）、実
施年月日及び検査実施施設名
エ アミロイドＰＥＴ
オ 脳脊髄液（ＣＳＦ）検査④ 次に掲げる医師の要件のうち、当該患者の本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件エ」までのうち該当するものを記載）
ア 日本神経学会の専門医
イ 日本老年医学会の専門医
ウ 日本精神神経学会の専門医
エ 日本脳神経外科学会の専門医⑤ 次に掲げる医師の要件のうち、当該患者の本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件オ」から「医師要件ク」までのうち該当するものを記載）
オ 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、１０年以上の軽度認知障害の診断、認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした臨床経験を有していること
カ 画像所見からＡＲＩＡの有無を判断した上で、臨床症状の有無と併せて本剤の投与継続、中断又は中止を判断し、かつ必要な対応ができる医師であること
キ 製造販売業者が提供するＡＲＩＡに関するＭＲＩ読影の研修を受講していること
ク 日本認知症学会又は日本老年精神医学会の実施するアルツハイマー病の病態、診断、本剤の投与対象患者及び治療に関する研修を受講していること⑥ 次に掲げる項目のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
ア 以下のⅠからⅧをすべて満たす施設である。
イ 以下のⅠからⅧをすべて満たす施設でない。
（項目）
Ⅰ ＭＲＩ検査（1.5 Tesla以上）が実施可能な医療機関であり、かつ、ＡＲＩＡが認められた場合に、画像所見や症状の有無から、本剤の投与継続、中断又は中止を判断し、かつ、施設内で必要な対応ができる体制が整っていること
Ⅱ 認知機能のスコア評価（ＭＭＳＥスコア）及び臨床認知症尺度（ＣＤＲ全般スコア）が実施可能な者が配置されていること
Ⅲ 同一施設内又は連携がとれる施設においてＰＥＴ検査又はＣＳＦ検査が実施可能であること
Ⅳ 上記の④及び⑤に該当する、常勤医師が複数名配置されていること
Ⅴ ＣＤＲ全般スコア評価に精通し、一定以上の評価経験を有する医療従事者がいること
Ⅵ ＡＲＩＡのリスク管理に必要な知識を有し、かつ、ＭＲＩ読影に関する医療従事者向け研修を受講した、ＡＲＩＡの鑑別を含むＭＲＩ読影が適切に行える常勤医が１名以上いること
Ⅶ 認知症疾患医療センター又は認知症疾患医療センターと連携がとれる施設であること
Ⅷ 製造販売業者に課せられている全例調査を確実に実施できる施設であること

167 レケンビ点滴静注２００ｍｇ
レケンビ点滴静注５００ｍｇ（投与開始後６か月以降の投与の場合）
次の事項を記載すること。
① 本製剤の投与施設（「施設要件ウ」又は「施設要件エ」と記載）及び「施設要件エ」に該当する場合は、連携施設名及び所在地
ウ 初回投与施設（初回投与施設と同一の施設）
エ 連携施設（初回投与施設と連携している施設）② 次に掲げる施設要件のうち、本製剤の投与施設に該当するもの（「施設要件オ」と記載）
オ 製造販売業者に課せられている全例調査を確実に実施できること③ 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ケ」
から「医師要件シ」までのうち該当するものを記載）
ケ 日本神経学会の専門医
コ 日本老年医学会の専門医
サ 日本精神神経学会の専門医
シ 日本脳神経外科学会の専門医④ 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ス」～「医師要件タ」までのうち該当するものを記載）
ス 医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、１０年以上の軽度認知障害の診断、認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした臨床経験を有していること
セ 画像所見からＡＲＩＡの有無を判断した上で、臨床症状の有無と併せて本剤の投与継続、中断又は中止を判断し、かつ必要な対応ができる医師であること
ソ 製造販売業者が提供するＡＲＩＡに関するＭＲＩ読影の研修を受講していること
タ 日本認知症学会又は日本老年精神医学会の実施するアルツハイマー病の病態、診断、本剤の投与対象患者及び治療に関する研修を受講しているこ と（継続投与の場合）
次の事項を摘要欄に記載すること。
なお、本製剤は、初回投与後６か月までは、初回投与施設で投与すること。
① 本製剤の初回投与から起算して、何週目の投与であるか。
② 本製剤投与中、ＣＤＲ全般スコア推移、ＭＭＳＥスコア推移、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による臨床症状の評価を実施した直近の年月日③ 本製剤投与中、ＭＲＩ検査を受けた直近の年月日（初回投与から起算して、18か月を超える投与の場合）
次の事項を記載すること。
① 本剤投与の継続が必要と判断した理由（ＣＤＲ全般スコア推移、ＭＭＳＥスコア推移、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による臨床症状の評価を踏まえた有効性の観点、並びにＡＲＩＡの有無や副作用発現状況等を踏まえた安全性の観点を含めて具体的に記載すること）② 本剤の最適使用推進ガイドラインにおいて「中等度以降のアルツハイマー病による認知症と診断された場合、中等度以降に進行した患者に投与を継続したときの有効性が確立していないことから、本剤の投与を中止し、再評価を行うこと。」とされていることから、中等度以降のアルツハイマー病による認知症と診断された患者に対して本剤の投与継続を行う場合には、再評価を行った結果として（２）の①～②及び投与継続を判断した理由（上記①と同様に具体的に記載すること）

168 レットヴィモカプセル４０ｍｇ
レットヴィモカプセル８０ｍｇ

169 レットヴィモカプセル４０ｍｇ
レットヴィモカプセル８０ｍｇ

RET 融合遺伝子陽本製剤の効能又は効果に関連する注意において、 「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、RET融合遺伝子陽性の切除不能な進性が確認された患者に投与すること。」とされているので、RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載するこ
行・再発の非小細胞と。
肺癌、 RET融合遺伝
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を子陽性の根治切除記載すること。
不能な甲状腺癌
本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、 RET 遺伝子変異がRET 遺伝子変異陽 確認された患者に投与すること。」とされているので、 RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細性の根治切除不能な 書の摘要欄に記載すること。
甲状腺髄様癌
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に 当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

別表Ⅱ（薬価基準）- 20

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

令和6年
6月1日
適用

850600220

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコアの実施年月日（レケンビ点滴静注
２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600221

アミロイドＰＥＴの実施年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600188

アミロイドＰＥＴ検査実施施設名（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******※

850600222

脳脊髄液（ＣＳＦ）検査の実施年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600189

脳脊髄液（ＣＳＦ）検査検査実施施設名（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******※

820600349

医師要件ア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600350

医師要件イ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600351

医師要件ウ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600352

医師要件エ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600353

医師要件オ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600354

医師要件カ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600355

医師要件キ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600356

医師要件ク（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600357

施設要件ア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600358

施設要件イ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600359

施設要件ウ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600360

施設要件エ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

830600190

連携施設名（施設要件エに該当））（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******※

830600191

連携施設の所在地（施設要件エに該当））（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******※

820600361

施設要件オ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600362

医師要件ケ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600363

医師要件コ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600364

医師要件サ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600365

医師要件シ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600366

医師要件ス（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600367

医師要件セ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600368

医師要件ソ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600369

医師要件タ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

842600043

初回投与から起算しての週数（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******※

850600223

臨床症状の評価を実施した直近の年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600224

ＭＲＩ検査を受けた直近の年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※830600192

投与の継続が必要と判断した理由（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******※

820600344

患者要件ア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600345

患者要件イ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

820600346

患者要件ウ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）※

842600041

認知機能評価ＭＭＳＥスコア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******※

850600219

認知機能評価ＭＭＳＥスコアの実施年月日(レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※842600042

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******※

850600220

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコアの実施年月日（レケンビ点滴静注
２００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※850600105

RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（レットヴィモカプ
セル４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600106

RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（レットヴィモカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600153

RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（レットヴィモカ
プセル４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600154

RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（レットヴィモカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820600113

施設要件ア（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600114

施設要件イ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

Ｒ6
項番

医薬品名称

効能・効果

記 載 事 項

次の事項を記載すること。本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１） 次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は循環器診療に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
イ 医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は動脈硬化学に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
２） 本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日
３） 食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨
４） ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合には、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。
５） 本製剤をＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤による治療が適さない患者（副作用の既往等によりＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が困難な患者又はＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が禁忌とされる患者）に投与する場合には、使用可能な
ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由
６） 家族性高コレステロール血症以外の患者では、以下の心血管イベントのリスク因子のいずれに該当するか（「リスク因子ア」から「リスク因子カ」までのうち該当するものを記載）。
ア 冠動脈疾患（安定狭心症に対する冠動脈形成術を含む）の既往歴
イ アテローム血栓性脳梗塞（明らかなアテロームを伴うその他の脳梗塞も含む）の既往歴
ウ 糖尿病
エ 慢性腎臓病オ 末梢動脈疾患
カ 久山町研究スコアにて高リスク分類７） 家族性高コレステロール血症以外の患者で、６）の「リスク因子ウ」から「リスク因子カ」までのいずれかに該当し、ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850600155

ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600132

ＬＤＬ－コレステロール検査値（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600115

食事療養を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600116

運動、喫煙等に関する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇ
ペン）

820600117

糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600118

糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

830600092

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名（レパーサ皮下注
１４０ｍｇペン）；******

830600093

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の１日投与量（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600119

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の最大耐用量である（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

830600094

使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600120

リスク因子ア（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600121

リスク因子イ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600122

リスク因子ウ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600123

リスク因子エ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600124

リスク因子オ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600370

リスク因子カ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

830600095

ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

850600155

ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600132

ＬＤＬ－コレステロール検査値（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600115

食事療養を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600116

運動、喫煙等に関する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇ
ペン）

820600117

糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600118

糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

830600092

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名（レパーサ皮下注
１４０ｍｇペン）；******

830600093

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の１日投与量（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600119

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の最大耐用量である（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

830600096

心血管イベントの発現リスクが高いと判断した理由（レパーサ皮下
注１４０ｍｇペン）；******

820600125

投与中患者（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

850600107

初めて本製剤を投与した年月（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；（元号）yy"年"mm"月"820600126

使用実績有（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600127

施設要件ア（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

820600128

施設要件イ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

850600156

ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レパーサ皮下注４２０ｍｇ
オートミニドーザー）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600133

ＬＤＬ－コレステロール検査値（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）；******

820600129

食事療養を行っている（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドー
ザー）

820600130

運動、喫煙等に関する指導を行っている（レパーサ皮下注４２０ｍｇ
オートミニドーザー）

820600131

糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

820600132

糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

830600097

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名（レパーサ皮下注
４２０ｍｇオートミニドーザー）；******

830600098

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の１日投与量（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）；******

820600133

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の最大耐用量である（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

830600099

使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）；******

820600134

リスク因子ア（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

令和6年
6月1日
適用

170 レパーサ皮下注１４０ｍｇペン（平成29年３月31日以前に既に本製剤の投与を受けている患者の場合）③を記載できない場合は、従前のとおり次の事項を記載するとともに、投与中である旨（「投与中患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月を記載すること。
ア 本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日
イ 食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨
ウ 投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。
エ 家族性高コレステロール血症以外の患者では、心血管イベントの発現リスクが高いと判断した理由（冠動脈疾患、非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患、糖尿病若しくは慢性腎臓病に罹患していること若しくはそのいずれかの既往歴を有すること、又は複数の危険因子が認められること）。
（平成 29 年３月 31 日以前に本製剤の使用実績がある保険医療機関の場合）③を記載できない場合は、従前のとおり（平成29年３月31日以前に既に本製剤の投与を受けている患者の場合）に掲げる事項を記載するとともに、当該保険医療機関での使用実績がある旨（「使用実績有」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月を記載すること。

171 レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドー
ザー

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１） 次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
ア 医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は循環器診療に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
イ 医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は動脈硬化学に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
２） 本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日
３） 食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨
４） ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合には、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。
５） 本製剤をＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤による治療が適さない患者（副作用の既往等によりＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が困難な患者又はＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が禁忌とされる患者）に投与する場合には、使用可能な
ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由
６） 家族性高コレステロール血症以外の患者では、以下の心血管イベントのリスク因子のいずれに該当するか（「リスク因子ア」から「リスク因子カ」までのうち該当するものを記載）。
ア 冠動脈疾患（安定狭心症に対する冠動脈形成術を含む）の既往歴
イ アテローム血栓性脳梗塞（明らかなアテロームを伴うその他の脳梗塞も含む）の既往歴
ウ 糖尿病
エ 慢性腎臓病オ 末梢動脈疾患
カ 久山町研究スコアにて高リスク分類７） 家族性高コレステロール血症以外の患者で、６）の「リスク因子ウ」から「リスク因子カ」までのいずれかに該当し、ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間

別表Ⅱ（薬価基準）- 21

※

Ｒ6
項番

医薬品名称

記 載 事 項

効能・効果

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

820600135

リスク因子イ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

820600136

リスク因子ウ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

820600137

リスク因子エ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

820600138

リスク因子オ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

820600371

リスク因子カ（レパーサ皮下注４２０ｍｇオートミニドーザー）

830600100

ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間（レパーサ皮下注４２０ｍ
ｇオートミニドーザー）；******

レフィキシア静注用５００
172 レフィキシア静注用１０００
レフィキシア静注用２０００

手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。

830600101

手術時に使用した理由（レフィキシア静注用５００等）；******

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600108

173 ローブレナ錠２５ｍｇ
ローブレナ錠１００ｍｇ

ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ローブレナ錠２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600109

ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ローブレナ錠２５ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、NTRK融合遺伝子陽NTRK 融合遺伝子陽 性が確認された患者に投与すること。」とされているので、NTRK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載する
性の進行・再発の固 こと。
形癌
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600110

ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ロズリートレ
クカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600111

ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ロズリートレクカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、ROS1融合遺伝子陽ROS1融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載する
性の切除不能な進こと。
行・再発の非小細胞
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記
肺癌
載すること。

850600112

ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ロズリートレ
クカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850600113

ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ロズリートレクカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830600102

使用が必要と判断した理由（照射洗浄血小板－ＬＲ「日赤」等）；******

174 ロズリートレクカプセル１００ｍｇ
ロズリートレクカプセル２００ｍｇ

175 照射洗浄血小板－ＬＲ「日赤」
照射洗浄血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」

本製剤の使用適正化については、「｢血液製剤の使用指針｣の一部改正について」（平成28年６月14日付け薬生発0614第１号厚生労働省医薬・生活衛生局長通知）により通知されているところであるので、使用に当たっては十分に留意すること。な
お、同通知において、「洗浄血小板製剤については、輸血による副作用を防止するという目的に鑑み当該製剤の使用が望ましい状態にある患者に対して適切に投与されるよう、その使用については改正内容を踏まえ、必要と考えられる場合に限ること」とされていることから、本製剤の投与が適切と判断される症例に使用した場合に限り算定できるものであり、本製剤の使用が必要と判断した理由を記載すること。

※「記載事項」欄における括弧書は、該当する場合に記載する事項であること。
※「記載事項」欄の記載事項は、特に記載している場合を除き、「摘要」欄へ記載するものであること。
※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって、別表Ⅱに掲げる記載事項と重複する事項については、別表Ⅱを用いた記載は省略して差し支えないこと。

別表Ⅱ（薬価基準）- 22

令和6年
6月1日
適用

※

別表Ⅲ 診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧 （検査値）
項番

診療行為
名称等

区分等

記 載 事 項レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

別表
Ⅰ・Ⅱ

重複する
レセプト電算処理
システム用コード880100012

検査実施年月日及び検査結果（前立腺特異抗原（ＰＳＡ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅰ

850100164

Ⅰ

842100059

D009の9 前立腺特異抗原(ＰＳＡ)（前立腺癌の確定診断がつかず２回以上算定する場合）
当該検査の実施年月日及び前回測定値を記載すること。

D007の25 フェリチン（同一月に２回以上の算定の場合）
当該検査の実施年月日及び前回測定値をすべて記載すること。

880100013

検査実施年月日及び検査結果（フェリチン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

3

D005の5 末梢血液一般（同一日に２回以上の算定の場合）
当該検査（Ｈｂ測定に限る）の実施年月日及び前回測定値をすべて記載すること。

880100014

検査実施年月日及び検査結果（末梢血液一般（Ｈｂ測定））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

4

D006の15 Ｄダイマー（同一月に３回以上の算定の場合）
当該検査の実施年月日及び前回測定値をすべて記載すること。

880100015

検査実施年月日及び検査結果（Ｄダイマー）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

5

D015の10 β2-マイクログロブリン（同一月に２回以上の算定の場合）
当該検査の実施年月日及び前回測定値をすべて記載すること。

880100016

検査実施年月日及び検査結果（β２-マイクログロブリン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
検査値：********

1
2

6

7

8

9

J039

血漿交換療法（血栓性血小板減少性紫斑病の算定可否の場合）検査の実施年月日及び血小板値を記載すること。

880100017

検査実施年月日及び血小板値（血漿交換療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査
値：********

医薬品

解凍赤血球液－ＬＲ「日赤」
赤血球液－ＬＲ「日赤」
洗浄赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射解凍赤血球液－ＬＲ「日赤」
照射洗浄赤血球液－ＬＲ「日赤」

本製剤を投与するにあたってＨｂ値を測定した場合は、投与の直前に測定したＨｂ値を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

880100018

検査実施年月日及びＨｂ値（人赤血球液等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

医薬品

照射洗浄血小板－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
照射洗浄血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
照射濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」
濃厚血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」

本製剤を投与するにあたって血小板値を測定した場合は、投与の直前に測定した血小板値を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

880100025

検査実施年月日及び血小板値（人血小板濃厚液等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検
査値：********

880100092

検査実施年月日及びプロトロンビン時間（ＩＮＲ）（新鮮凍結人血漿）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********※

880100093

検査実施年月日及びプロトロンビン時間（％）（新鮮凍結人血漿）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********※

880100091

検査実施年月日及びフィブリノゲン値（新鮮凍結人血漿）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
検査値：********

医薬品

新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」１２０
新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」２４０
新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」４８０

本製剤を投与するにあたってプロトロンビン時間（PT）及びフィブリノゲン値を測定した場合は、投与の直前に測定したPT（ＩＮＲ又は％）及びフィブリノゲン値を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

10

医薬品

ファイバ静注用１０００

本製剤を投与するに当たって、投与以前に血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子に対するインヒビター力価を測定した場合は、測定結果を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

880100041

検査実施年月日及びインヒビター力価（ファイバ静注用１０００）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

830600130
850600150

11

医薬品

バイクロット配合静注用

本製剤を投与するに当たって、投与以前に血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子に対するインヒビター力価を測定した場合は、測定結果を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

880100044

検査実施年月日及びインヒビター力価（バイクロット配合静注用）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

830600129
850600147

12

医薬品サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ
サイラムザ点滴静注液５００ｍｇ（本製剤を投与するに当たって、投与以前に血清AFP値を測定した場合）
測定結果が陽性であった旨（「+」）を記載すること。また測定した年月日を記載すること。

880100082

検査実施年月日及び血清AFP測定結果（+）（サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

830600033
850600032（血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子に対するインヒビターを保有する先天性血友病患者の出血抑制の場
合）本製剤を投与するに当たって、投与以前に血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子に対するインヒビターの力価を測定した場合は測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100046

検査実施年月日及びインヒビターの力価（ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇ シリンジ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

830600128
850600146（血小板に対する同種抗体を保有し、血小板輸血不応状態が過去又は現在みられるグランツマン血小板無力症患者の出血傾向の抑制の場合）
製剤を投与するに当たって、投与以前に抗血小板抗体検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。
また、測定した年月日を記載すること。

880100049

検査実施年月日及び抗血小板抗体検査値（ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇ シリンジ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********（全身型重症筋無力症（免疫グロブリン大量静注療法又は血液浄化療法による症状の管理が困難な場合に限る。）の場合）
本製剤を投与するに当たって、投与以前に抗アセチルコリン受容体抗体検査を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100050

検査実施年月日及び抗アセチルコリン受容体抗体検査値（ソリリス点滴静注３００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********（視神経脊髄炎スペクトラム障害（視神経脊髄炎を含む）の再発予防の場合）
本製剤を投与するに当たって、投与以前に抗アクアポリン4（AQP4）抗体検査を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100090

検査実施年月日及び抗アクアポリン４（AQP4）抗体検査値（ソリリス点滴静注３００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

850600025

13

14

令和6年
6月1日
適用

医薬品

医薬品

ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇ シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用２ｍｇ シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用５ｍｇ シリンジ

ソリリス点滴静注３００ｍｇ

15

医薬品

キムリア点滴静注（再発又は難治性のCD19陽性のB細胞性急性リンパ芽球性白血病の場合）
本製品を投与するに当たって、投与以前にCD19抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。
また、測定した年月日を記載すること。

880100054

検査実施年月日及びＣＤ１９抗原検査値（キムリア点滴静注）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日" 検査値：********

16

医薬品

ユプリズナ点滴静注１００ｍｇ

本製剤を投与するに当たって、投与以前に抗アクアポリン4（AQP4）抗体検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100083

検査実施年月日及び抗アクアポリン４（ＡＱＰ４）抗体検査値（ユプリズナ点滴静注１００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

17

医薬品

ゼヴァリン イットリウム（９０Ｙ）静注用セット

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD20抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。
また、測定した年月日を記載すること。

880100084

検査実施年月日及びＣＤ２０抗原検査値（ゼヴァリン イットリウム（９０Ｙ）静注用セット）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

18

医薬品

エンスプリング皮下注１２０ｍｇシリンジ

本製剤を投与するに当たって、投与以前に抗アクアポリン4（AQP4）抗体検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100085

検査実施年月日及び抗アクアポリン４（ＡＱＰ４）抗体検査値（エンスプリング皮下注１２０ｍｇシリンジ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

19

医薬品

ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD22抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。
また、測定した年月日を記載すること。

880100086

検査実施年月日及びＣＤ２２抗原検査値（ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

850600078
850600079

20

医薬品

クリースビータ皮下注１０ｍｇ
クリースビータ皮下注２０ｍｇ
クリースビータ皮下注３０ｍｇ

本製剤を投与するに当たって、投与以前にFGF23を測定した場は、検査結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100087

検査実施年月日及びＦＧＦ２３検査値（クリースビータ皮下注１０ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

850600026
850600027

21

医薬品

アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD30抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。
また、測定した年月日を記載すること。

880100088

検査実施年月日及びＣＤ３０抗原検査値（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

850600003
850600004

22

医薬品

ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ

本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD20抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。
また、測定した年月日を記載すること。

880100089

検査実施年月日及びＣＤ２０抗原検査値（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

850600023
850600024

23

医薬品

ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ（「CCR4陽性の成人T細胞白血病リンパ腫」又は「再発又は難治性のCCR4陽性の末梢性T細胞リンパ腫」の場合）
本製剤を投与するに当たって、投与以前にCCR4抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。
また、測定した年月日を記載すること。

880100065

検査実施年月日及びＣＣＲ４抗原検査値（ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

850600083
850600084

24

医薬品

リツキサン点滴静注１００ｍｇ
リツキサン点滴静注５００ｍｇ（「CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫」、「CD20陽性の慢性リンパ性白血病」又は「免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患」の場合）
本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD20抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。
また、測定した年月日を記載すること。

880100067

検査実施年月日及びＣＤ２０抗原検査値（リツキサン点滴静注１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

850600096
850600097

25

医薬品

リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ＫＨＫ」
リツキシマブＢＳ点滴静注５００ｍｇ「ＫＨＫ」（「CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫」又は「免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患」の場合）本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD20抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。
また、測定した年月日を記載すること。

880100070

検査実施年月日及びＣＤ２０抗原検査値（リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ＫＨＫ」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

850600098
850600152

26

医薬品

リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」
リツキシマブＢＳ点滴静注５００ｍｇ「ファイザー」（「CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫」又は「免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患」の場合）本製剤を投与するに当たって、投与以前にCD20抗原検査を実施した場合は、検査結果を記載すること。
また、測定した年月日を記載すること。

880100073

検査実施年月日及びＣＤ２０抗原検査値（リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

Ⅱ

850600099
850600100

医薬品

エルカルチンＦＦ錠１００ｍｇ
エルカルチンＦＦ錠２５０ｍｇ
エルカルチンＦＦ静注１０００ｍｇシリンジ
エルカルチンＦＦ内用液１０％
エルカルチンＦＦ内用液１０％分包１０ｍＬ
エルカルチンＦＦ内用液１０％分包５ｍＬ

本製剤を投与するに当たって、投与以前に実施した遊離カルニチンの測定を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100076

検査実施年月日及び遊離カルニチンの測定結果（エルカルチンＦＦ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

28

医薬品

レボカルニチンＦＦ錠１００ｍｇ「トーワ」
レボカルニチンＦＦ錠２５０ｍｇ「トーワ」
レボカルニチンＦＦ静注１０００ｍｇシリンジ「トーワ」
レボカルニチンＦＦ内用液１０％「トーワ」
レボカルニチンＦＦ内用液１０％分包５ｍＬ「トーワ」
レボカルニチンＦＦ内用液１０％分包１０ｍＬ「トーワ」

本製剤を投与するに当たって、投与以前に実施した遊離カルニチンの測定を実施した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100094

検査実施年月日及び遊離カルニチンの測定結果（レボカルニチンＦＦ錠１００ｍｇ「トーワ」
等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

※

29

医薬品

レボカルニチンＦＦ静注１０００ｍｇシリンジ「フ 本製剤を投与するに当たって、投与以前に実施した遊離カルニチンの測定を実施した場合は、測定結果
ソー」を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100095

検査実施年月日及び遊離カルニチンの測定結果（レボカルニチンＦＦ静注１０００ｍｇシリンジ「フソー」）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

※

30

医薬品

レボカルニチンＦＦ静注１０００ｍｇシリンジ「ニ 本製剤を投与するに当たって、投与以前に実施した遊離カルニチンの測定を実施した場合は、測定結果
プロ」を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100096

検査実施年月日及び遊離カルニチンの測定結果（レボカルニチンＦＦ静注１０００ｍｇシリンジ「ニプロ」）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********※

医薬品

レボカルニチンＦＦ錠１００ｍｇ「アメル」
レボカルニチンＦＦ錠２５０ｍｇ「アメル」
レボカルニチンＦＦ内用液１０％「アメル」
本製剤を投与するに当たって、投与以前に実施した遊離カルニチンの測定を実施した場合は、測定結果
レボカルニチンＦＦ内用液１０％分包５ｍＬ「アを記載すること。また、測定した年月日を記載すること。
メル」
レボカルニチンＦＦ内用液１０％分包１０ｍＬ「アメル」

880100097

検査実施年月日及び遊離カルニチンの測定結果（レボカルニチン塩化物錠１００ｍｇ「アメル」等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********

※

27

31

別表Ⅲ（検査値）- 1

項番

区分等

32

医薬品

診療行為
名称等

エポジン注シリンジ１５００
エポジン注シリンジ３０００
エポジン皮下注シリンジ２４０００

記 載 事 項レセプト電算処理
システム用コード（貯血量が800mL以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血の場合）
本製剤を投与するに当たって、投与以前にHb濃度を測定した場合は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100081

左記コードによるレセプト表示文言

検査実施年月日及びＨｂ濃度値（エポジン注シリンジ１５００等）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日" 検査値：********※「記載事項」欄における括弧書は、該当する場合に記載する事項であること。
※「記載事項」欄の記載事項は、特に記載している場合を除き、「摘要」欄へ記載するものであること。
※「区分等」欄に医薬品と記載しているものについて、一般名処方による場合は、一般的名称、剤形及び含量が同一のいずれかの医薬品のコードを用いて記載することで差し支えないこと。
※別表Ⅲに掲げる記載事項を記載する場合であって「別表Ⅰ・Ⅱ」欄にⅠ又はⅡと記載しているものについては、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げる記載事項と重複しているため、別表Ⅲを用いた記載がされていればよく、別表Ⅰ又は別表Ⅱに掲げるコードを用いた記載は省略して差し支えないこと。

別表Ⅲ（検査値）- 2

別表
Ⅰ・Ⅱ

重複する
レセプト電算処理
システム用コードⅡ

830600018

令和6年
6月1日
適用

別表Ⅳ 診療行為名称等の略号一覧（医科）項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

1Ａ000

情報通信機器を用いた初診を行った場合

情初

「初診」欄

2

Ａ000

初診料の注２、注３に規定する紹介率等が低い保険医療機関において、他の保険医療機関等からの文書による紹介がない初診の場合

初減

「初診」欄

3

Ａ000

初診料の注４に規定する妥結率が低い保険医療機関の場合

初妥減

「初診」欄

4

Ａ000

初診料の注５のただし書に規定する２つ目の診療科において初診を行った場合

複初

「初診」欄

5

Ａ000

初診料の注５のただし書に規定する２つ目の診療科において初診を行った場合（初診料の注２、注３に規定する紹介率等が低い保険医療機関の場合）

複初減

「初診」欄

6

Ａ000

初診料の注５のただし書に規定する２つ目の診療科において初診を行った場合（初診料の注４に規定する妥結率が低い保険医療機関の場合）

複初妥減

「初診」欄

7

Ａ000

時間外加算の特例を算定した場合

特

「初診」欄

8

Ａ000

小児科を標榜する保険医療機関における夜間加算の特例を算定した場合

小特夜

「初診」欄

9

Ａ000

小児科を標榜する保険医療機関における休日加算の特例を算定した場合

小特休

「初診」欄

10

Ａ000

小児科を標榜する保険医療機関における深夜加算の特例を算定した場合

小特深

「初診」欄

11

Ａ000

夜間・早朝等加算を算定した場合

夜早

「初診」欄

12

Ａ000

外来感染対策向上加算を算定した場合

初感

「初診」欄

13

A000

発熱患者等対応加算を算定した場合

初熱対

「初診」欄

14

Ａ000

連携強化加算を算定した場合

初連

「初診」欄

15

Ａ000

サーベイランス強化加算を算定した場合

初サ

「初診」欄

16

A000

抗菌薬適正使用体制加算を算定した場合

初抗菌適

「初診」欄

17

A000

医療情報取得加算１を算定した場合

医情１

「初診」欄

18

A000

医療情報取得加算２を算定した場合

医情２

「初診」欄

19

A000

医療ＤＸ推進体制整備加算を算定した場合

医DX

「初診」欄

20

Ａ001

情報通信機器を用いた再診を行った場合

情再

「再診」欄

21

Ａ001

再診料の注２に規定する妥結率が低い保険医療機関の場合

再妥減

「再診」欄

22

Ａ001

再診料の注３に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合

複再

「再診」欄

23

Ａ001

再診料の注３に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合（再診料の注２に規定する妥結率が低い保険医療機関の場合）

複再妥減

「再診」欄

24

Ａ001

夜間・早朝等加算を算定した場合

夜早

「再診」欄

25

Ａ001

時間外対応加算１を算定した場合

時外１

「再診」欄

26

Ａ001

時間外対応加算２を算定した場合

時外２

「再診」欄

27

Ａ001

時間外対応加算３を算定した場合

時外３

「再診」欄

28

Ａ001

時間外対応加算４を算定した場合

時外４

「再診」欄

別表Ⅳ（医科）- 1

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

29

Ａ001

明細書発行体制等加算を算定した場合

明

「再診」欄

30

Ａ001

地域包括診療加算１を算定した場合

再包１

「再診」欄

31

Ａ001

地域包括診療加算２を算定した場合

再包２

「再診」欄

32

Ａ001

認知症地域包括診療加算１を算定した場合

再認包１

「再診」欄

33

Ａ001

認知症地域包括診療加算２を算定した場合

再認包２

「再診」欄

34

Ａ001

地域包括診療加算又は認知症地域包括診療加算の薬剤適正使用連携加算を算定した場合

薬適連

「再診」欄

35

Ａ001

外来感染対策向上加算を算定した場合

再感

「再診」欄

36

Ａ001

発熱患者等対応加算を算定した場合

再熱対

「再診」欄

37

Ａ001

連携強化加算を算定した場合

再連

「再診」欄

38

Ａ001

サーベイランス強化加算を算定した場合

再サ

「再診」欄

39

Ａ001

抗菌薬適正使用体制加算を算定した場合

再抗菌適

「再診」欄

40

Ａ001
Ａ002

時間外加算の特例を算定した場合

特

「再診」欄

41

Ａ001
Ａ002

小児科を標榜する保険医療機関における夜間加算の特例を算定した場合

小特夜

「再診」欄

42

Ａ001
Ａ002

小児科を標榜する保険医療機関における休日加算の特例を算定した場合

小特休

「再診」欄

43

Ａ001
Ａ002

小児科を標榜する保険医療機関における深夜加算の特例を算定した場合

小特深

「再診」欄

44

Ａ001
Ａ002

医療情報取得加算３を算定した場合

医情３

「再診」欄

45

Ａ001
Ａ002

医療情報取得加算４を算定した場合

医情４

「再診」欄

46

Ａ001
Ａ002

看護師等遠隔診療補助加算を算定した場合

看師補

「再診」欄

47

Ａ002

情報通信機器を用いた外来診療を行った場合

情外

「再診」欄

48

Ａ002

外来診療料の注２又は注３に規定する紹介率等が低い保険医療機関の場合

外診減

「再診」欄

49

Ａ002

外来診療料の注４に規定する妥結率が低い保険医療機関の場合

外診妥減

「再診」欄

50

Ａ002

外来診療料の注５に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合

複外診

「再診」欄

51

Ａ002

外来診療料の注５に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合（外来診療料の注２又は注３に規定する紹介率等が低い保険医療機関の場合）

複外診減

「再診」欄

52

Ａ002

外来診療料の注５に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合（外来診療料の注４に規定する妥結率が低い保険医療機関の場合）

複外診妥減

「再診」欄

53

第２部通則５

特別の関係にある保険医療機関等に入院又は入所していたことのある患者であって、入院期間を当該保険医療機関等の初回入院日を起算日として計算する場合

特別

「入院」欄

54

第２部通則６「厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法（平成18年厚生労働省告示第104号）」に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関の場合

超過

「入院」欄

55

第２部通則６「厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法」に規定する医師等の員数の基準に該当する保険医療機関（離島等所在保険医療機関以外）の場合

標欠７

「入院」欄

56

第２部通則６「厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法」に規定する医師等の員数の基準に該当する保険医療機関（離島等所在保険医療機関）の場合

標欠５

「入院」欄

57

第２部通則８

管理栄養士の配置について基準を満たせない場合の経過措置に該当する場合

経措

「入院」欄

別表Ⅳ（医科）- 2

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

58

第２部通則８

医科点数表第１章第２部通則第８号により、当該保険医療機関内に、非常勤の管理栄養士又は常勤の栄養士が１名以上配置されている場合

栄４０減

「入院」欄

59

第２部通則９

医科点数表第１章第２部通則第９号により、身体的拘束最小化に関する基準を満たせない場合

拘４０減

「入院」欄

60

Ａ100

一般病棟入院基本料（急性期一般入院基本料の急性期一般入院料1）を算定した場合

急一般１

「入院」欄

61

Ａ100

一般病棟入院基本料（急性期一般入院基本料の急性期一般入院料2）を算定した場合

急一般２

「入院」欄

62

Ａ100

一般病棟入院基本料（急性期一般入院基本料の急性期一般入院料3）を算定した場合

急一般３

「入院」欄

63

Ａ100

一般病棟入院基本料（急性期一般入院基本料の急性期一般入院料4）を算定した場合

急一般４

「入院」欄

64

Ａ100

一般病棟入院基本料（急性期一般入院基本料の急性期一般入院料5）を算定した場合

急一般５

「入院」欄

65

Ａ100

一般病棟入院基本料（急性期一般入院基本料の急性期一般入院料6）を算定した場合

急一般６

「入院」欄

66

Ａ100

一般病棟入院基本料（地域一般入院基本料の地域一般入院料1）を算定した場合

地一般１

「入院」欄

67

Ａ100

一般病棟入院基本料（地域一般入院基本料の地域一般入院料2）を算定した場合

地一般２

「入院」欄

68

Ａ100

一般病棟入院基本料（地域一般入院基本料の地域一般入院料3）を算定した場合

地一般３

「入院」欄

69

Ａ100

一般病棟入院基本料の特別入院基本料等を算定した場合

一般特別

「入院」欄

70

Ａ100

一般病棟入院基本料の夜勤時間特別入院基本料を算定した場合

一般夜特

「入院」欄

71

Ａ100

一般病棟入院基本料について、夜間看護体制特定日減算により減算した場合

一般夜看特定減

「入院」欄

72

Ａ100
Ａ104の1
Ａ105
Ａ317

一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、専門病院入院基本料又は、特定一般病棟入院料を算定する病棟に入院している患者について、療養病棟入院料１（療養病棟入院料１の入院料１～30）の例により算定する入院料を算定した場合

81

Ａ101

療養病棟入院基本料（療養病棟入院料１の入院料１～30）を算定した場合

82

Ａ101

療養病棟入院基本料（療養病棟入院料２の入院料１～30）を算定した場合

83

Ａ101

療養病棟入院基本料の特別入院基本料等を算定した場合

療特

「入院」欄

84

Ａ102

結核病棟入院基本料（７対１入院基本料）を算定した場合

結７

「入院」欄

85

Ａ102

結核病棟入院基本料（10対１入院基本料）を算定した場合

結１０

「入院」欄

86

Ａ102

結核病棟入院基本料（13対１入院基本料）を算定した場合

結１３

「入院」欄

87

Ａ102

結核病棟入院基本料（15対１入院基本料）を算定した場合

結１５

「入院」欄

88

Ａ102

結核病棟入院基本料（18対１入院基本料）を算定した場合

結１８

「入院」欄

89

Ａ102

結核病棟入院基本料（20対１入院基本料）を算定した場合

結２０

「入院」欄

90

Ａ102

結核病棟入院基本料の特別入院基本料等を算定した場合

結特

「入院」欄

91

Ａ102

結核病棟入院基本料の夜勤時間特別入院基本料を算定した場合

結夜特

「入院」欄

92

Ａ102

結核病棟入院基本料の重症患者割合特別入院基本料を算定した場合

重割特

「入院」欄

93

Ａ102

結核病棟入院基本料について、夜間看護体制特定日減算により減算した場合

結夜看特定減「入院」欄

別表Ⅳ（医科）- 3

療１例●（※●は１から30の算定する数字を記載）

療１入●（※●は１から30の算定する数字を記載）

療２入●（※●は１から30の算定する数字を記載）「入院」欄「特定入院料・その他」
の項

「入院」欄

「入院」欄

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

94

Ａ103

精神病棟入院基本料（10対１入院基本料）を算定した場合

精１０

「入院」欄

95

Ａ103

精神病棟入院基本料（13対１入院基本料）を算定した場合

精１３

「入院」欄

96

Ａ103

精神病棟入院基本料（15対１入院基本料）を算定した場合

精１５

「入院」欄

97

Ａ103

精神病棟入院基本料（18対１入院基本料）を算定した場合

精１８

「入院」欄

98

Ａ103

精神病棟入院基本料（20対１入院基本料）を算定した場合

精２０

「入院」欄

99

Ａ103

精神病棟入院基本料の特別入院基本料等を算定した場合

精特

「入院」欄

100

Ａ103

精神病棟入院基本料の夜勤時間特別入院基本料を算定した場合

精夜特

「入院」欄

101

Ａ103

精神病棟入院基本料について、夜間看護体制特定日減算により減算した場合

精夜看特定減

「入院」欄

102

Ａ104

特定機能病院入院基本料の一般病棟（７対１入院基本料）を算定した場合

特一７

「入院」欄

103

Ａ104

特定機能病院入院基本料の一般病棟（10対１入院基本料）を算定した場合

特一１０

「入院」欄

104

Ａ104

特定機能病院入院基本料の結核病棟（７対１入院基本料）を算定した場合

特結７

「入院」欄

105

Ａ104

特定機能病院入院基本料の結核病棟（10対１入院基本料）を算定した場合

特結１０

「入院」欄

106

Ａ104

特定機能病院入院基本料の結核病棟（13対１入院基本料）を算定した場合

特結１３

「入院」欄

107

Ａ104

特定機能病院入院基本料の結核病棟（15対１入院基本料）を算定した場合

特結１５

「入院」欄

108

Ａ104

特定機能病院入院基本料の精神病棟（７対１入院基本料）を算定した場合

特精７

「入院」欄

109

Ａ104

特定機能病院入院基本料の精神病棟（10対１入院基本料）を算定した場合

特精１０

「入院」欄

110

Ａ104

特定機能病院入院基本料の精神病棟（13対１入院基本料）を算定した場合

特精１３

「入院」欄

111

Ａ104

特定機能病院入院基本料の精神病棟（15対１入院基本料）を算定した場合

特精１５

「入院」欄

112

Ａ105

専門病院入院基本料（７対１入院基本料）を算定した場合

専７

「入院」欄

113

Ａ105

専門病院入院基本料（10対１入院基本料）を算定した場合

専１０

「入院」欄

114

Ａ105

専門病院入院基本料（13対１入院基本料）を算定した場合

専１３

「入院」欄

115

Ａ105

専門病院入院基本料について、夜間看護体制特定日減算により減算した場合

専夜看特定減

「入院」欄

116

Ａ106

障害者施設等入院基本料（７対１入院基本料）を算定した場合

障７

「入院」欄

117

Ａ106

障害者施設等入院基本料（10対１入院基本料）を算定した場合

障１０

「入院」欄

118

Ａ106

障害者施設等入院基本料（13対１入院基本料）を算定した場合

障１３

「入院」欄

119

Ａ106

障害者施設等入院基本料（15対１入院基本料）を算定した場合

障１５

「入院」欄

120

Ａ106

障害者施設等入院基本料（７対１入院基本料届出病棟で医療区分２に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場合

２障７意

「入院」欄

121

Ａ106

障害者施設等入院基本料（７対１入院基本料届出病棟で医療区分１に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場合

１障７意

「入院」欄

122

Ａ106

障害者施設等入院基本料（10対１入院基本料届出病棟で医療区分２に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場合

２障１０意

「入院」欄

別表Ⅳ（医科）- 4

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

123

Ａ106

障害者施設等入院基本料（10対１入院基本料届出病棟で医療区分１に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場合

１障１０意

「入院」欄

124

Ａ106

障害者施設等入院基本料（13対１入院基本料届出病棟で医療区分２に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場合

２障１３意

「入院」欄

125

Ａ106

障害者施設等入院基本料（13対１入院基本料届出病棟で医療区分１に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場合

１障１３意

「入院」欄

126

Ａ106

障害者施設等入院基本料（15対１入院基本料届出病棟で医療区分２に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場合

２障１５意

「入院」欄

127

Ａ106

障害者施設等入院基本料（15対１入院基本料届出病棟で医療区分１に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場合

１障１５意

「入院」欄

128

Ａ106

障害者施設等入院基本料について、夜間看護体制特定日減算により減算した場合

障夜看特定減

「入院」欄

129

Ａ106

障害者施設等入院基本料（７対１入院基本料届出病棟で医療区分２に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算定した場合

２障７脳

「入院」欄

130

Ａ106

障害者施設等入院基本料（７対１入院基本料届出病棟で医療区分１に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算定した場合

１障７脳

「入院」欄

131

Ａ106

障害者施設等入院基本料（10対１入院基本料届出病棟で医療区分２に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算定した場合

２障１０脳

「入院」欄

132

Ａ106

障害者施設等入院基本料（10対１入院基本料届出病棟で医療区分１に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算定した場合

１障１０脳

「入院」欄

133

Ａ106

障害者施設等入院基本料（13対１入院基本料届出病棟で医療区分２に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算定した場合

２障１３脳

「入院」欄

134

Ａ106

障害者施設等入院基本料（13対１入院基本料届出病棟で医療区分１に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算定した場合

１障１３脳

「入院」欄

135

Ａ106

障害者施設等入院基本料（15対１入院基本料届出病棟で医療区分２に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算定した場合

２障１５脳

「入院」欄

136

Ａ106

障害者施設等入院基本料（15対１入院基本料届出病棟で医療区分１に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算定した場合

１障１５脳

「入院」欄

137

Ａ108

有床診療所入院基本料１を算定した場合

診１

「入院」欄

138

Ａ108

有床診療所入院基本料２を算定した場合

診２

「入院」欄

139

Ａ108

有床診療所入院基本料３を算定した場合

診３

「入院」欄

140

Ａ108

有床診療所入院基本料４を算定した場合

診４

「入院」欄

141

Ａ108

有床診療所入院基本料５を算定した場合

診５

「入院」欄

142

Ａ108

有床診療所入院基本料６を算定した場合

診６

「入院」欄

143

Ａ109

有床診療所療養病床入院基本料Ａを算定した場合

診療Ａ

「入院」欄

144

Ａ109

有床診療所療養病床入院基本料Ｂを算定した場合

診療Ｂ

「入院」欄

145

Ａ109

有床診療所療養病床入院基本料Ｃを算定した場合

診療Ｃ

「入院」欄

146

Ａ109

有床診療所療養病床入院基本料Ｄを算定した場合

診療Ｄ

「入院」欄

147

Ａ109

有床診療所療養病床入院基本料Ｅを算定した場合

診療Ｅ

「入院」欄

148

Ａ109

有床診療所療養病床入院基本料の特別入院基本料を算定した場合

診療特

「入院」欄

一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料の一般病棟又は専門病院入院基本料を算定している患者について、退院が特定の時間帯に集中していることにより、減算された入院基本料を算定した場合

午前減

「入院」欄

一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料の一般病棟又は専門病院入院基本料を算定している患者について、入院日及び退院日が特定の日に集中していることにより、減算された入院基本料を算定した
場合

土日減

「入院」欄

149

150

Ａ100
Ａ104
Ａ105
Ａ100
Ａ104
Ａ105

別表Ⅳ（医科）- 5

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

151

Ａ100
Ａ102
Ａ103
Ａ106

一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料、精神病棟入院基本料又は障害者施設等入院基本料について、月平均夜勤時間72時間の要件を満たさない場合

夜減

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

152

Ａ100
Ａ101
Ａ106
Ａ108
Ａ109

一般病棟入院基本料、療養病棟入院基本料、障害者施設等入院基本料、有床診療所入院基本料又は有床診療所療養病床入院基本料を算定している患者について、重症児（者）受入連携加算を算定した場合

重受連

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

153

Ａ100

一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算を算定した場合

病初

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

154

Ａ104
Ａ105

特定機能病院入院基本料の一般病棟又は専門病院入院基本料を算定している患者について、看護必要
度加算１を算定した場合

看必１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

155

Ａ104
Ａ105

特定機能病院入院基本料の一般病棟又は専門病院入院基本料を算定している患者について、看護必要
度加算２を算定した場合

看必２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

156

Ａ100
Ａ104
Ａ105

特定機能病院入院基本料の一般病棟又は専門病院入院基本料を算定している患者について、看護必要
度加算３を算定した場合

看必３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

157

Ａ101
A109

療養病棟入院基本料又は有床診療所療養病床入院基本料の褥瘡対策加算１又は２を算定した場合

褥対１、褥対２「入院」欄「入院基本料・加算」の項

158

Ａ101

療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算を算定した場合

療急初

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

159

Ａ101

療養病棟入院基本料の在宅患者支援療養病床初期加算を算定した場合

療支初

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

160

Ａ101

療養病棟入院基本料の経腸栄養管理加算を算定した場合

療経栄

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

161

Ａ101

療養病棟入院基本料の夜間看護加算を算定した場合

療夜看

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

162

Ａ101

療養病棟入院基本料の看護補助体制充実加算１を算定した場合

療看充１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

163

Ａ101

療養病棟入院基本料の看護補助体制充実加算２を算定した場合

療看充２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

164

Ａ101

療養病棟入院基本料の看護補助体制充実加算３を算定した場合

療看充３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

165

Ａ103
Ａ104

精神病棟入院基本料又は特定機能病院入院基本料の重度認知症加算を算定した場合

重認

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

166

Ａ103

精神病棟入院基本料を算定している患者について、救急支援精神病棟初期加算を算定した場合

精初

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

167

Ａ103
Ａ312

精神療養病棟入院料及び精神病棟入院基本料を算定している患者について、精神保健福祉士配置加算を算定した場合

精福「入院」欄「入院基本料・加算」の項

168

A104

特定機能病院入院基本料の入院栄養管理体制加算を算定した場合

特栄

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

169

Ａ105

専門病院入院基本料の13対１入院基本料を算定する病棟で、一般病棟看護必要度評価加算を算定した
場合

専看評

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

170

Ａ106

障害者施設等入院基本料の看護補助加算を算定した場合

障看補

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

171

Ａ106

障害者施設等入院基本料の看護補助体制充実加算１を算定した場合

障看充１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

172

Ａ106

障害者施設等入院基本料の看護補助体制充実加算２を算定した場合

障看充２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

173

Ａ106

障害者施設等入院基本料の看護補助体制充実加算３を算定した場合

障看充３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

174

Ａ108

有床診療所入院基本料の有床診療所急性期患者支援病床初期加算を算定した場合

有急支

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

175

Ａ108

有床診療所入院基本料の有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算を算定した場合

有在支

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

176

Ａ108

有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算を算定した場合

有緊

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

177

Ａ108

有床診療所入院基本料の医師配置加算１を算定した場合

有医１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

別表Ⅳ（医科）- 6

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

178

Ａ108

有床診療所入院基本料の医師配置加算２を算定した場合

有医２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

179

Ａ108

有床診療所入院基本料の看護配置加算１を算定した場合

有看１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

180

Ａ108

有床診療所入院基本料の看護配置加算２を算定した場合

有看２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

181

Ａ108

有床診療所入院基本料の夜間看護配置加算１を算定した場合

有夜看１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

182

Ａ108

有床診療所入院基本料の夜間看護配置加算２を算定した場合

有夜看２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

183

Ａ108

有床診療所入院基本料の看護補助配置加算１を算定した場合

有補１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

184

Ａ108

有床診療所入院基本料の看護補助配置加算２を算定した場合

有補２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

185

Ａ108
Ａ109

有床診療所入院基本料又は有床診療所療養病床入院基本料を算定している患者について、看取り加算を算定した場合（在宅療養支援診療所以外の場合）

看取

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

186

Ａ108
Ａ109

有床診療所入院基本料又は有床診療所療養病床入院基本料を算定している患者について、看取り加算を算定した場合（在宅療養支援診療所の場合）

看取在支

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

187

Ａ108

有床診療所入院基本料の介護連携加算１又は２を算定した場合

介連１、介連２「入院」欄「入院基本料・加算」の項

188

Ａ109

有床診療所療養病床入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算を算定した場合

有療急支

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

189

Ａ109

有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算を算定した場合

有療在支

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

190

Ａ109

栄養管理実施加算を算定した場合

栄管

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

191

Ａ109

有床診療所療養病床入院基本料の慢性維持透析管理加算を算定した場合

有慢

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

192

Ａ200

総合入院体制加算１を算定した場合

総入体１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

193

Ａ200

総合入院体制加算２を算定した場合

総入体２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

194

Ａ200

総合入院体制加算３を算定した場合

総入体３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

195

Ａ200-2

急性期充実体制加算１を算定した場合

急充１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

196

Ａ200-2

急性期充実体制加算２を算定した場合

急充２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

197

Ａ200-2

急性期充実体制加算の精神科充実体制加算

精充

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

198

Ａ204

地域医療支援病院入院診療加算を算定した場合

地入診

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

199

Ａ204-2

臨床研修病院入院診療加算を算定した場合

臨修

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

200

Ａ204-3

紹介受診重点医療機関入院診療加算を算定した場合

紹入診

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

201

Ａ205

救急医療管理加算１を算定した場合

救医１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

202

Ａ205

救急医療管理加算２を算定した場合

救医２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

203

Ａ205

救急医療管理加算の乳幼児加算を算定した場合

乳救医

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

204

Ａ205

救急医療管理加算の小児加算を算定した場合

小救医

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

205

Ａ205-2

超急性期脳卒中加算を算定した場合

超急

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

206

Ａ205-3

妊産婦緊急搬送入院加算を算定した場合

妊搬

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

別表Ⅳ（医科）- 7

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

207

Ａ206

在宅患者緊急入院診療加算を算定した場合

在緊

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

208

Ａ207

診療録管理体制加算１を算定した場合

録管１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

209

Ａ207

診療録管理体制加算２を算定した場合

録管２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

210

Ａ207

診療録管理体制加算３を算定した場合

録管３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

211

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算１（15対１）を算定した場合

医１の15

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

212

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算１（20対１）を算定した場合

医１の20

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

213

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算１（25対１）を算定した場合

医１の25

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

214

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算１（30対１）を算定した場合

医１の30

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

215

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算１（40対１）を算定した場合

医１の40

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

216

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算１（50対１）を算定した場合

医１の50

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

217

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算１（75対１）を算定した場合

医１の75

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

218

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算１（100対１）を算定した場合

医１の100「入院」欄「入院基本料・加算」の項

219

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算２（15対１）を算定した場合

医２の15

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

220

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算２（20対１）を算定した場合

医２の20

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

221

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算２（25対１）を算定した場合

医２の25

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

222

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算２（30対１）を算定した場合

医２の30

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

223

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算２（40対１）を算定した場合

医２の40

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

224

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算２（50対１）を算定した場合

医２の50

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

225

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算２（75対１）を算定した場合

医２の75

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

226

Ａ207-2

医師事務作業補助体制加算２（100対１）を算定した場合

医２の100「入院」欄「入院基本料・加算」の項

227

Ａ207-3

25対１急性期看護補助体制加算（看護補助者５割以上）を算定した場合

急25上

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

228

Ａ207-3

25対１急性期看護補助体制加算（看護補助者５割未満）を算定した場合

急25

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

229

Ａ207-350対１急性期看護補助体制加算を算定した場合

急50

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

230

Ａ207-375対１急性期看護補助体制加算を算定した場合

急75

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

231

Ａ207-3

夜間30対１急性期看護補助体制加算を算定した場合

夜30

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

232

Ａ207-3

夜間50対１急性期看護補助体制加算を算定した場合

夜50

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

233

Ａ207-3

夜間100対１急性期看護補助体制加算を算定した場合

夜100

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

234

Ａ207-3

急性期看護補助体制加算の夜間看護体制加算を算定した場合

急夜看

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

235

Ａ207-3

急性期看護補助体制加算の看護補助体制充実加算１を算定した場合

急看充１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

別表Ⅳ（医科）- 8

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

236

Ａ207-3

急性期看護補助体制加算の看護補助体制充実加算２を算定した場合

急看充２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

237

Ａ207-4

看護職員夜間12対1配置加算１を算定した場合

看職12夜１「入院」欄「入院基本料・加算」の項

238

Ａ207-4

看護職員夜間12対1配置加算２を算定した場合

看職12夜２「入院」欄「入院基本料・加算」の項

239

Ａ207-4

看護職員夜間16対１配置加算１を算定した場合

看職16夜１「入院」欄「入院基本料・加算」の項

240

Ａ207-4

看護職員夜間16対１配置加算２を算定した場合

看職16夜２「入院」欄「入院基本料・加算」の項

241

Ａ208

乳幼児加算を算定した場合

乳

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

242

Ａ208

幼児加算を算定した場合

幼

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

243

A209

特定感染症入院医療管理加算を算定した場合

特感管

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

244

Ａ210

難病患者等入院診療加算を算定した場合

難入

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

245

Ａ210

二類感染症患者入院診療加算を算定した場合

二感入

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

246

Ａ211

特殊疾患入院施設管理加算を算定した場合

特疾

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

247

Ａ212

超重症児（者）入院診療加算を算定した場合

超重症

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

248

Ａ212

準超重症児（者）入院診療加算を算定した場合

準超重症

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

249

Ａ212

救急・在宅重症児（者）受入加算を算定した場合

救在重受

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

250

Ａ213

看護配置加算を算定した場合

看配

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

251

Ａ214

看護補助加算１を算定した場合

補１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

252

Ａ214

看護補助加算２を算定した場合

補２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

253

Ａ214

看護補助加算３を算定した場合

補３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

254

Ａ214

夜間75対１看護補助加算を算定した場合

夜75補

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

255

Ａ214

看護補助加算の夜間看護体制加算を算定した場合

夜看補

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

256

Ａ214

看護補助加算の看護補助体制充実加算１を算定した場合

補看充１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

257

Ａ214

看護補助加算の看護補助体制充実加算２を算定した場合

補看充２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

258

Ａ219

療養環境加算を算定した場合

環境

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

259

Ａ220

ＨＩＶ感染者療養環境特別加算を算定した場合

感染特

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

260

Ａ220-2

二類感染症患者療養環境特別加算の「１」個室加算を算定した場合

個室

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

261

Ａ220-2

二類感染症患者療養環境特別加算の「２」陰圧室加算を算定した場合

陰圧

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

262

Ａ221

重症者等療養環境特別加算を算定した場合

重境

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

263

Ａ221-2

小児療養環境特別加算を算定した場合

小環特

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

264

Ａ222

療養病棟療養環境加算１を算定した場合

療環１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

別表Ⅳ（医科）- 9

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

265

Ａ222

療養病棟療養環境加算２を算定した場合

療環２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

266

Ａ222-2

療養病棟療養環境改善加算１を算定した場合

療改１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

267

Ａ222-2

療養病棟療養環境改善加算２を算定した場合

療改２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

268

Ａ223

診療所療養病床療養環境加算を算定した場合

診環

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

269

Ａ223-2

診療所療養病床療養環境改善加算を算定した場合

診環改

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

270

Ａ224

無菌治療室管理加算１を算定した場合

無菌１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

271

Ａ224

無菌治療室管理加算２を算定した場合

無菌２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

272

Ａ225

放射線治療病室管理加算１を算定した場合

放室１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

273

Ａ225

放射線治療病室管理加算２を算定した場合

放室２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

274

Ａ226

重症皮膚潰瘍管理加算を算定した場合

重皮潰

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

275

Ａ226-2

緩和ケア診療加算を算定した場合

緩和

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

276

Ａ226-2

緩和ケア診療加算の小児加算を算定した場合

小緩和

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

277

Ａ226-2

緩和ケア診療加算の個別栄養食事管理加算を算定した場合

栄養緩和

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

278

Ａ226-2

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された緩和ケア診療加算を算定した場合

緩和地域

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

279

Ａ226-3

有床診療所緩和ケア診療加算を算定した場合

診緩和

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

280

Ａ226-4

小児緩和ケア診療加算を算定した場合

小児緩和

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

281

Ａ226-4

小児個別栄養食事管理加算を算定した場合

小栄管

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

282

Ａ227

精神科措置入院診療加算を算定した場合

精措

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

283

Ａ228

精神科応急入院施設管理加算を算定した場合

精応

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

284

Ａ229

精神科隔離室管理加算を算定した場合

精隔

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

285

Ａ230

精神病棟入院時医学管理加算を算定した場合

精医管

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

286

Ａ230-2

精神科地域移行実施加算を算定した場合

精移

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

287

Ａ230-3

精神科身体合併症管理加算を算定した場合

精身

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

288

Ａ230-4

精神科リエゾンチーム加算を算定した場合

精リエ

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

289

Ａ231-2

強度行動障害入院医療管理加算を算定した場合

強行

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

290

Ａ231-3

依存症入院医療管理加算を算定した場合

依存

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

291

Ａ231-4

摂食障害入院医療管理加算を算定した場合

摂障

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

292

Ａ232の1

がん診療連携拠点病院加算を算定した場合

がん診

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

293

Ａ232の2

小児がん拠点病院加算を算定した場合

小児がん

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

別表Ⅳ（医科）- 10

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

294

A233

リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算を算定した場合

リ栄口

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

295

Ａ233-2

栄養サポートチーム加算を算定した場合

栄サ

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

296

Ａ233-2

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された栄養サポート
チーム加算を算定した場合

栄サ地域

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

297

Ａ233-2

歯科医師連携加算を算定した場合

歯連

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

298

Ａ234

医療安全対策加算１を算定した場合

安全１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

299

Ａ234

医療安全対策加算２を算定した場合

安全２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

300

Ａ234

医療安全対策地域連携加算１を算定した場合

安全地連１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

301

Ａ234

医療安全対策地域連携加算２を算定した場合

安全地連２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

302

Ａ234-2

感染対策向上加算１を算定した場合

感向１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

303

Ａ234-2

感染対策向上加算２を算定した場合

感向２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

304

Ａ234-2

感染対策向上加算３を算定した場合

感向３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

305

Ａ234-2

指導強化加算を算定した場合

感指

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

306

Ａ234-2

連携強化加算を算定した場合

感連

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

307

Ａ234-2

サーベイランス強化加算を算定した場合

感サ

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

308

Ａ234-2

抗菌薬適正使用体制加算を算定した場合

抗菌適

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

309

Ａ234-3

患者サポート体制充実加算を算定した場合

患サポ

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

310

Ａ234-4

重症患者初期支援充実加算を算定した場合

重支

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

311

Ａ234-5

報告書管理体制加算を算定した場合

報管

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

312

Ａ236

褥瘡ハイリスク患者ケア加算を算定した場合

褥ハイ

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

313

Ａ236

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された褥瘡ハイリスク患者ケア加算を算定した場合

褥ハ地域

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

314

Ａ236-2

ハイリスク妊娠管理加算を算定した場合

ハイ妊娠

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

315

Ａ237

ハイリスク分娩管理加算を算定した場合

ハイ分娩

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

316

Ａ237

地域連携分娩管理加算を算定した場合

地分娩

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

317

Ａ238-6

精神科救急搬送患者地域連携紹介加算を算定した場合

精救紹

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

318

Ａ238-7

精神科救急搬送患者地域連携受入加算を算定した場合

精救受

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

319

Ａ242

呼吸ケアチーム加算を算定した場合

呼ケア

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

320

Ａ242-2

術後疼痛管理チーム加算を算定した場合

術疼管

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

321

Ａ243

後発医薬品使用体制加算１を算定した場合

後使１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

322

Ａ243

後発医薬品使用体制加算２を算定した場合

後使２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

別表Ⅳ（医科）- 11

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

323

Ａ243

後発医薬品使用体制加算３を算定した場合

後使３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

324

A243-2

バイオ後続品使用体制加算を算定した場合

バイオ体制

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

325

Ａ244

病棟薬剤業務実施加算１を算定した場合

病薬実１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

326

Ａ244

病棟薬剤業務実施加算２を算定した場合

病薬実２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

327

Ａ244

薬剤業務向上加算を算定した場合

薬業向

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

328

Ａ245

データ提出加算１を算定した場合

デ提１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

329

Ａ245

データ提出加算２を算定した場合

デ提２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

330

Ａ245

データ提出加算３を算定した場合

デ提３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

331

Ａ245

データ提出加算４を算定した場合

デ提４

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

332

Ａ245

提出データ評価加算を算定した場合

デ評

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

333

Ａ246

入退院支援加算１を算定した場合

入退支１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

334

Ａ246

入退院支援加算２を算定した場合

入退支２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

335

Ａ246

入退院支援加算３を算定した場合

入退支３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

336

Ａ246

地域連携診療計画加算を算定した場合

地連診計

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

337

Ａ246

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された入退院支援加算２を算定した場合

入退支地域

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

338

Ａ246

小児加算を算定した場合

入退支小

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

339

Ａ246

入院時支援加算１を算定した場合

入退入１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

340

Ａ246

入院時支援加算２を算定した場合

入退入２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

341

Ａ246

入院事前調整加算を算定した場合

入前

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

342

A246-2

精神科入退院支援加算を算定した場合

精入退

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

343

A246-2

精神科措置入院退院支援加算を算定した場合

精退

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

344

A246-3

医療的ケア児（者）入院前支援加算を算定した場合

医ケア支

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

345

A246-3

情報通信機器を用いて医療的ケア児（者）入院前支援加算を算定した場合

情医ケア支

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

346

Ａ247

認知症ケア加算１を算定した場合

認ケア１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

347

Ａ247

認知症ケア加算２を算定した場合

認ケア２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

348

Ａ247

認知症ケア加算３を算定した場合

認ケア３

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

349

Ａ247

認知症ケア加算１の100分の60に相当する点数を算定した場合

認ケア１減

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

350

Ａ247

認知症ケア加算２の100分の60に相当する点数を算定した場合

認ケア２減

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

351

Ａ247-2

せん妄ハイリスク患者ケア加算を算定した場合

せハイ

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

別表Ⅳ（医科）- 12

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄352

Ａ248

精神疾患診療体制加算１を算定した場合

精疾診１

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

353

Ａ248

精神疾患診療体制加算２を算定した場合

精疾診２

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

354

Ａ249

精神科急性期医師配置加算を算定した場合

精急医配

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

355

Ａ250

薬剤総合評価調整加算を算定した場合

薬総評加

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

356

Ａ251

排尿自立支援加算を算定した場合

排自

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

357

Ａ252

地域医療体制確保加算を算定した場合

地医体

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

358

A253

協力対象施設入所者入院加算を算定した場合

協施

「入院」欄
「入院基本料・加算」の項

359

Ａ300

救命救急入院料１を算定した場合

救命１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

360

Ａ300

救命救急入院料２を算定した場合

救命２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

361

Ａ300

救命救急入院料３を算定した場合

救命３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

362

Ａ300

救命救急入院料３の広範囲熱傷特定集中治療管理料を算定した場合

救命３熱

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

363

Ａ300

救命救急入院料４を算定した場合

救命４

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

364

Ａ300

救命救急入院料４の広範囲熱傷特定集中治療管理料を算定した場合

救命４熱

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

365

Ａ300

精神疾患診断治療初回加算イを算定した場合

精初イ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

366

Ａ300

精神疾患診断治療初回加算ロを算定した場合

精初ロ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

367

Ａ300

救命救急入院料の救命救急センターの評価基準に基づく評価が充実段階Ａ若しくはＢである場合

Ａ救

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

368

Ａ300

救命救急入院料の救命救急センターの評価基準に基づく評価が充実段階Ａ若しくはＢである場合

Ｂ救

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

369

Ａ300

救命救急入院料の救急体制充実加算１を算定した場合

救充１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

370

Ａ300

救命救急入院料の救急体制充実加算２を算定した場合

救充２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

371

Ａ300

救命救急入院料の救急体制充実加算３を算定した場合

救充３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

372

Ａ300

救命救急入院料の高度救命救急センターである場合

高救

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

373

Ａ300

救命救急入院料の急性薬毒物中毒１に係る加算を算定した場合

薬救１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

374

Ａ300

救命救急入院料の急性薬毒物中毒２に係る加算を算定した場合

薬救２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

375

Ａ300

救命救急入院料の小児加算を算定した場合

小児

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

376

Ａ300

救命救急入院料の早期離床・リハビリテーション加算を算定した場合

救早リ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

377

Ａ300

救命救急入院料の早期栄養介入管理加算を算定した場合

救早栄

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

378

Ａ300

救命救急入院料の早期栄養介入管理加算（早期から経腸栄養を開始した場合）を算定した場合

救早経

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

379

Ａ300

救命救急入院料の生活上の課題又は精神疾患の治療継続上の課題を確認し、助言又は指導を行った場
合に算定する加算を算定した場合

救精助

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

380

Ａ300

救命救急入院料の重症患者対応体制強化加算イを算定した場合

救重イ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

別表Ⅳ（医科）- 13

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

381

Ａ300

救命救急入院料の重症患者対応体制強化加算ロを算定した場合

救重ロ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

382

Ａ300

救命救急入院料の重症患者対応体制強化加算ハを算定した場合

救重ハ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

383

Ａ30１

特定集中治療室管理料１を算定した場合

特集１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

384

Ａ30１

特定集中治療室管理料２を算定した場合

特集２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

385

Ａ30１

特定集中治療室管理料２の広範囲熱傷特定集中治療管理料を算定した場合

特集２熱

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

386

Ａ30１

特定集中治療室管理料３を算定した場合

特集３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

387

Ａ30１

特定集中治療室管理料４を算定した場合

特集４

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

388

Ａ30１

特定集中治療室管理料４の広範囲熱傷特定集中治療管理料を算定した場合

特集４熱

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

389

Ａ30１

特定集中治療室管理料５を算定した場合

特集５

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

390

Ａ30１

特定集中治療室管理料６を算定した場合

特集６

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

391

Ａ30１

特定集中治療室管理料６の広範囲熱傷特定集中治療管理料を算定した場合

特集６熱

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

392

Ａ301

特定集中治療室管理料の小児加算を算定した場合

小児

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

393

Ａ301

特定集中治療室管理料の早期離床・リハビリテーション加算を算定した場合

特集早リ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

394

Ａ301

特定集中治療室管理料の早期栄養介入管理加算を算定した場合

特集早栄

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

395

Ａ301

特定集中治療室管理料の早期栄養介入管理加算（早期から経腸栄養を開始した場合）を算定した場合

特集早経

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

396

Ａ301

特定集中治療室管理料の重症患者対応体制強化加算イを算定した場合

特集重イ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

397

Ａ301

特定集中治療室管理料の重症患者対応体制強化加算ロを算定した場合

特集重ロ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

398

Ａ301

特定集中治療室管理料の重症患者対応体制強化加算ハを算定した場合

特集重ハ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

399

Ａ301

特定集中治療室遠隔支援加算を算定した場合

特集遠隔

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

400

Ａ301-2

ハイケアユニット入院医療管理料１を算定した場合

ハイ１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

401

Ａ301-2

ハイケアユニット入院医療管理料２を算定した場合

ハイ２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

402

Ａ301-2

ハイケアユニット入院医療管理料の早期離床・リハビリテーション加算を算定した場合

ハイ早リ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

403

Ａ301-2

ハイケアユニット入院医療管理料の早期栄養介入管理加算を算定した場合

ハイ早栄

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

404

Ａ301-2

ハイケアユニット入院医療管理料の早期栄養介入管理加算（早期から経腸栄養を開始した場合）を算定し
た場合

ハイ早経

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

405

Ａ301-3

脳卒中ケアユニット入院医療管理料を算定した場合

脳ケア

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

406

Ａ301-3

脳卒中ケアユニット入院医療管理料の早期離床・リハビリテーション加算を算定した場合

脳ケア早リ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

407

Ａ301-3

脳卒中ケアユニット入院医療管理料の早期栄養介入管理加算を算定した場合

脳ケア早栄

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

408

Ａ301-3

脳卒中ケアユニット入院医療管理料の早期栄養介入管理加算（早期から経腸栄養を開始した場合）を算
定した場合

脳ケア早経

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

409

Ａ301-4

小児特定集中治療室管理料を算定した場合

小特集

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

別表Ⅳ（医科）- 14

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

410

Ａ301-4

小児特定集中治療室管理料の早期離床・リハビリテーション加算を算定した場合

小特集早リ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

411

Ａ301-4

小児特定集中治療室管理料の早期栄養介入管理加算を算定した場合

小特集早栄

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

412

Ａ301-4

小児特定集中治療室管理料の早期栄養介入管理加算（早期から経腸栄養を開始した場合）を算定した場
合

小特集早経

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

413

Ａ302

新生児特定集中治療室管理料１を算定した場合

新集１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

414

Ａ302

新生児特定集中治療室管理料２を算定した場合

新集２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

415

A302-2

新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料を算定した場合

新集重

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

416

Ａ303

総合周産期特定集中治療室管理料「１」母体・胎児集中治療室管理料を算定した場合

産集母

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

417

Ａ303

総合周産期特定集中治療室管理料「２」新生児集中治療室管理料を算定した場合

産集新

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

418

Ａ303

総合周産期特定集中治療室管理料の成育連携支援加算を算定した場合

産集成

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

419

Ａ303-2

新生児治療回復室入院医療管理料を算定した場合

新治回

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

420

A304

地域包括医療病棟入院料を算定した場合

地包医

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

421

A304

地域包括医療病棟入院料について、夜間看護体制特定日減算により減算した場合

地包医夜看特定減「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

422

A304

地域包括医療病棟入院料の25対１看護補助体制加算（看護補助者５割以上）を算定した場合

地包括医25上「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

423

A304

地域包括医療病棟入院料の25対１看護補助体制加算（看護補助者５割未満）を算定した場合

地包括医25「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

424

A304

地域包括医療病棟入院料の50対１看護補助体制加算を算定した場合

地包括医50「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

425

A304

地域包括医療病棟入院料の75対１看護補助体制加算を算定した場合

地包括医75「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

426

A304

地域包括医療病棟入院料の夜間30対１看護補助体制加算を算定した場合

地包括医夜30「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

427

A304

地域包括医療病棟入院料の夜間50対１看護補助体制加算を算定した場合

地包括医夜50「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

428

A304

地域包括医療病棟入院料の夜間100対１看護補助体制加算を算定した場合

地包括医夜100「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

429

A304

地域包括医療病棟入院料の看護補助体制充実加算１を算定した場合

地包医看充１「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

430

A304

地域包括医療病棟入院料の看護補助体制充実加算２を算定した場合

地包医看充２「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

431

A304

地域包括医療病棟入院料の看護補助体制充実加算３を算定した場合

地包医看充３「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

432

A304

地域包括医療病棟入院料の看護職員夜間配置加算を算定した場合

地包医看職夜配「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

433

A304

地域包括医療病棟入院料のリハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算を算定した場合

地包医リ栄口「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

434

Ａ305

一類感染症患者入院医療管理料を算定した場合

感入管

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

435

Ａ306

特殊疾患入院医療管理料を算定した場合

特入管

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

436

Ａ306

特殊疾患入院医療管理料（重度の意識障害で医療区分２に相当する重度の意識障害の患者）を算定した
場合

２特入管意

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

437

Ａ306

特殊疾患入院医療管理料（重度の意識障害で医療区分１に相当する重度の意識障害の患者）を算定した
場合

１特入管意

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

438

Ａ306
Ａ309
Ａ317

特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料又は特定一般病棟入院料の重症児（者）受入連携加算を算定した場合

重受連「入院」欄「特定入院料・その他」の項

別表Ⅳ（医科）- 15

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄439

Ａ306

特殊疾患入院医療管理料（重度の意識障害で医療区分２に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算定した場合

２特入管脳

「入院」欄

440

Ａ306

特殊疾患入院医療管理料（重度の意識障害で医療区分１に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算定した場合

１特入管脳

「入院」欄

441

Ａ307

小児入院医療管理料１を算定した場合

小入管１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

442

Ａ307

小児入院医療管理料２を算定した場合

小入管２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

443

Ａ307

小児入院医療管理料３を算定した場合

小入管３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

444

Ａ307

小児入院医療管理料４を算定した場合

小入管４

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

445

Ａ307

小児入院医療管理料５を算定した場合

小入管５

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

446

Ａ307

小児入院医療管理料３、小児入院医療管理料４又は小児入院医療管理料５の重症児受入体制加算１を算定した場合重受体１「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

447

Ａ307

小児入院医療管理料３、小児入院医療管理料４又は小児入院医療管理料５の重症児受入体制加算２を算定した場合重受体２「入院」欄「特定入院料・その他」の
項

448

Ａ307

小児入院医療管理料の無菌治療管理加算１を算定した場合

小無１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

449

Ａ307

小児入院医療管理料の無菌治療管理加算２を算定した場合

小無２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

450

Ａ307

小児入院医療管理料の退院時薬剤情報管理指導連携加算を算定した場合

小退連

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

451

Ａ307

小児入院医療管理料の養育支援体制加算を算定した場合

小養

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

452

Ａ307

小児入院医療管理料の時間外受入体制強化加算１を算定した場合

小時受体１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

453

Ａ307

小児入院医療管理料の時間外受入体制強化加算２を算定した場合

小時受体２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

454

A307

小児入院医療管理料の看護補助加算を算定した場合

小看

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

455

Ａ307

小児入院医療管理料の看護補助体制充実加算を算定した場合

小看充

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

456

Ａ308

回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定した場合

復リ入１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

457

Ａ308

回復期リハビリテーション病棟入院料２を算定した場合

復リ入２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

458

Ａ308

回復期リハビリテーション病棟入院料３を算定した場合

復リ入３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

459

Ａ308

回復期リハビリテーション病棟入院料４を算定した場合

復リ入４

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

460

Ａ308

回復期リハビリテーション病棟入院料５を算定した場合

復リ入５

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

461

Ａ308

回復期リハビリテーション入院医療管理料を算定した場合

復リ入管

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

462

Ａ308

回復期リハビリテーション病棟入院基本料の休日リハビリテーション提供体制加算を算定した場合

休リハ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

463

Ａ308

回復期リハビリテーション病棟入院基本料のリハビリテーション充実加算を算定した場合

充リハ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

464

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料１を算定した場合

地包１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

465

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料２を算定した場合

地包２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

466

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料３を算定した場合

地包３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

別表Ⅳ（医科）- 16

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

467

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料４を算定した場合

地包４

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

468

Ａ308-3

地域包括ケア入院医療管理料１を算定した場合

地包管１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

469

Ａ308-3

地域包括ケア入院医療管理料２を算定した場合

地包管２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

470

Ａ308-3

地域包括ケア入院医療管理料３を算定した場合

地包管３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

471

Ａ308-3

地域包括ケア入院医療管理料４を算定した場合

地包管４

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

472

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料１（当該病棟が療養病棟である場合）を算定した場合

地包療１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

473

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料２（当該病棟が療養病棟である場合）を算定した場合

地包療２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

474

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料３（当該病棟が療養病棟である場合）を算定した場合

地包療３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

475

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料４（当該病棟が療養病棟である場合）を算定した場合

地包療４

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

476

Ａ308-3

地域包括ケア入院医療管理料１（当該病床が療養病床である場合）を算定した場合

地包管療１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

477

Ａ308-3

地域包括ケア入院医療管理料２（当該病床が療養病床である場合）を算定した場合

地包管療２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

478

Ａ308-3

地域包括ケア入院医療管理料３（当該病床が療養病床である場合）を算定した場合

地包管療３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

479

Ａ308-3

地域包括ケア入院医療管理料４（当該病床が療養病床である場合）を算定した場合

地包管療４

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

480

Ａ308-3

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された地域包括ケア病棟入院料１を算定した場合

包病１地域

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

481

Ａ308-3

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された地域包括ケア病棟入院料２を算定した場合

包病２地域

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

482

Ａ308-3

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された地域包括ケア病棟入院料３を算定した場合

包病３地域

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

483

Ａ308-3

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された地域包括ケア病棟入院料４を算定した場合

包病４地域

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

484

Ａ308-3

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された地域包括ケア入院医療管理料１を算定した場合

包入１地域

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

485

Ａ308-3

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された地域包括ケア入院医療管理料２を算定した場合

包入２地域

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

486

Ａ308-3

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された地域包括ケア入院医療管理料３を算定した場合

包入３地域

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

487

Ａ308-3

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された地域包括ケア入院医療管理料４を算定した場合

包入４地域

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

488

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の看護補助者配置加算を算定した場合

包看補

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

489

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の看護補助体制充実加算１を算定した場合

包看充１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

490

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の看護補助体制充実加算２を算定した場合

包看充２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

491

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の看護補助体制充実加算３を算定した場合

包看充３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

492

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算（１）の①を算定した場合

包急支転400以①「入院」欄「特定入院料・その他」の項

493

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算（１）の②を算定した場合

包急支転400以②「入院」欄「特定入院料・その他」の項

494

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算（２）の①を算定した場合

包急支転400未①「入院」欄「特定入院料・その他」の項

495

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算（２）の②を算定した場合

包急支転400未②「入院」欄「特定入院料・その他」の項

別表Ⅳ（医科）- 17

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

496

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の在宅患者支援病床初期加算（１）を算定した場合

包在支転介老「入院」欄「特定入院料・その他」の項

497

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の在宅患者支援病床初期加算（２）を算定した場合

包在支転自

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

498

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料の看護職員夜間配置加算を算定した場合

包看職夜配

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

499

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料について、夜間看護体制特定日減算により減算した場合

包夜看特定減「入院」欄「特定入院料・その他」の項

500

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料について、注９に定める基準に適合せず100分の85相当の点数を算定した場合

包注９適

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

501

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料について、注10に定める基準に適合せず100分の90相当の点数を算定した場合

包注10適

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

502

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料について、注11に定める基準に適合せず100分の90相当の点数を算定した場合

包注11適

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

503

Ａ308-3

地域包括ケア病棟入院料について、注12に定める基準に適合せず100分の90相当の点数を算定した場合

包注12適

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

504

Ａ309

特殊疾患病棟入院料１を算定した場合

特疾１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

505

Ａ309

特殊疾患病棟入院料２を算定した場合

特疾２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

506

Ａ309

特殊疾患病棟入院料１（重度の意識障害で医療区分２に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場
合

２特疾１意

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

507

Ａ309

特殊疾患病棟入院料１（重度の意識障害で医療区分１に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場
合

１特疾１意

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

508

Ａ309

特殊疾患病棟入院料２（重度の意識障害で医療区分２に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場
合

２特疾２意

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

509

Ａ309

特殊疾患病棟入院料２（重度の意識障害で医療区分１に相当する重度の意識障害の患者）を算定した場
合

１特疾２意

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

510

Ａ309

特殊疾患病棟入院料１（重度の意識障害で医療区分２に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算
定した場合

２特疾１脳

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

511

Ａ309

特殊疾患病棟入院料１（重度の意識障害で医療区分１に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算
定した場合

１特疾１脳

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

512

Ａ309

特殊疾患病棟入院料２（重度の意識障害で医療区分２に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算
定した場合

２特疾２脳

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

513

Ａ309

特殊疾患病棟入院料２（重度の意識障害で医療区分１に相当する脳卒中又は脳卒中後遺症の患者）を算
定した場合

１特疾２脳

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

514

Ａ310

緩和ケア病棟入院料１を算定した場合

緩和１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

515

Ａ310

緩和ケア病棟入院料２を算定した場合

緩和２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

516

Ａ310

緩和ケア病棟入院料の緩和ケア病棟緊急入院初期加算を算定した場合

緩和緊入

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

517

Ａ310

緩和ケア病棟入院料の緩和ケア疼痛評価加算を算定した場合

緩和疼

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

518

Ａ311

精神科救急急性期医療入院料１を算定した場合

精救１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

519

Ａ311

精神科救急急性期医療入院料２を算定した場合

精救２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

520

Ａ311

精神科救急急性期医療入院料３を算定した場合

精救３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、精神療養病棟入院料又は地域移行機能強化病棟入院料の統合失調症の患者に対する非定型抗精神病薬加算を算定した場合非精「入院」欄「特定入院料・その他」の項

精神科救急急性期医療入院料、精神科救急・合併症入院料の看護職員夜間配置加算を算定した場合

精看職夜配

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

521

522

Ａ311
Ａ311-2Ａ311-3
Ａ312
Ａ311
Ａ311-3523

Ａ311

精神科救急急性期医療入院料の精神科救急医療体制加算１を算定した場合

精救体１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

524

Ａ311

精神科救急急性期医療入院料の精神科救急医療体制加算２を算定した場合

精救体２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

別表Ⅳ（医科）- 18

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄525

Ａ311

精神科救急急性期医療入院料の精神科救急医療体制加算３を算定した場合

精救体３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

526

Ａ311-2

精神科急性期治療病棟入院料１を算定した場合

精急１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

527

Ａ311-2

精神科急性期治療病棟入院料２を算定した場合

精急２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

528

Ａ311-3

精神科救急・合併症入院料を算定した場合

精合

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

529

Ａ311-4

児童・思春期精神科入院医療管理料を算定した場合

児春

「入院」欄
「特定入院料・その他」の項

530

Ａ311-4

精神科養育支援体制加算を算定した場合

精養支

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

531

Ａ312

精神療養病棟入院料を算定した場合

精療

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

532

Ａ312

精神科療養病棟入院料の退院支援加算２を算定した場合

精療退支

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

533

Ａ312
Ａ318

精神療養病棟入院料又は地域移行機能強化病棟入院料の重症者加算１を算定した場合

重症１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

534

Ａ312
Ａ318

精神療養病棟入院料又は地域移行機能強化病棟入院料の重症者加算２を算定した場合

重症２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

535

Ａ314

認知症治療病棟入院料１を算定した場合

認知１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

536

Ａ314

認知症治療病棟入院料２を算定した場合

認知２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

537

Ａ314

認知症治療病棟入院料の認知症夜間対応加算を算定した場合

認夜

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

538

A315

精神科地域包括ケア病棟入院料を算定した場合

精地包

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

539

A315

精神科地域包括ケア病棟入院料の自宅等移行初期加算を算定した場合

精地包自

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

540

A315

精神科地域包括ケア病棟入院料の非定型抗精神病薬加算を算定した場合

精地包精

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

541

Ａ317

特定一般病棟入院料１を算定した場合

特般１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

542

Ａ317

特定一般病棟入院料２を算定した場合

特般２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

543

Ａ317

特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理１が行われた場合

包１

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

544

Ａ317

特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理２が行われた場合

包２

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

545

Ａ317

特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理３が行われた場合

包３

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

546

Ａ317

特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理４が行われた場合

包４

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

548

Ａ317

特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算を算定した場合

病初

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

549

Ａ317

特定一般病棟入院料の一般病棟看護必要度評価加算を算定した場合

一看評

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

550

Ａ318

地域移行機能強化病棟入院料を算定した場合

地移

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

551

Ａ319

特定機能病院リハビリテーション病棟入院料

特リハ

「入院」欄
「特定入院料・その他」の
項

552

-

90日を超える期間一般病棟に入院している患者であって特定患者に係る厚生労働大臣が定める状態等にあるもの（平成20年厚生労働省告示第62号別表第四に該当する患者）のうち、同別表第四の第三号（重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者及び難病患者等）に該当する場合

重

「入院」欄

553

-

90日を超える期間一般病棟に入院している患者であって特定患者に係る厚生労働大臣が定める状態等にあるもの（平成20年厚生労働省告示第62号別表第四に該当する患者）のうち、同別表第四の第十二号に該当するものとして退院支援状況報告書の届出を行っている場合

退支

「入院」欄

別表Ⅳ（医科）- 19

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

554

Ａ400の1

短期滞在手術等基本料１を算定した場合

短手１「その他」欄555

Ａ400の3

短期滞在手術等基本料３を算定した場合

短手３

「入院」欄

556

第１部通則３

外来感染対策向上加算を算定した場合

医感「医学管理」欄

557

第１部通則３

発熱患者等対応加算を算定した場合

医熱対「医学管理」欄

558

第１部通則４

連携強化加算を算定した場合

医連「医学管理」欄559

第１部通則５

サーベイランス強化加算を算定した場合

医サ「医学管理」欄

560

第１部通則５

抗菌薬適正使用体制加算を算定した場合

医抗菌適「医学管理」欄

561

Ｂ000

特定疾患療養管理料を算定した場合

特「医学管理」欄

562

Ｂ000

特定疾患療養管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情特「医学管理」欄

563

Ｂ001の1

ウイルス疾患指導料１を算定した場合

ウ１「医学管理」欄

564

Ｂ001の1

ウイルス疾患指導料２を算定した場合

ウ２「医学管理」欄

565

Ｂ001の1

ウイルス疾患指導料１（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情ウ１「医学管理」欄

566

Ｂ001の1

ウイルス疾患指導料２（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情ウ２「医学管理」欄

567

Ｂ001の2

特定薬剤治療管理料１を算定した場合

薬１「医学管理」欄

568

Ｂ001の2

特定薬剤治療管理料２を算定した場合

薬２「医学管理」欄

569

Ｂ001の3

悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定した場合

悪「医学管理」欄

570

Ｂ001の4

小児特定疾患カウンセリング料を算定した場合

小児特定「医学管理」欄

571

Ｂ001の4

小児特定疾患カウンセリング料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情小児特定「医学管理」欄

572

Ｂ001の5

小児科療養指導料を算定した場合

小児療養「医学管理」欄

573

Ｂ001の5

小児科療養指導料の人工呼吸器導入時相談支援加算を算定した場合

人呼支援「医学管理」欄

574

Ｂ001の5

小児科療養指導料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情小児療「医学管理」欄

575

Ｂ001の6

てんかん指導料を算定した場合

てんかん「医学管理」欄

576

Ｂ001の6

てんかん指導料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情てんかん「医学管理」欄

577

Ｂ001の7

難病外来指導管理料を算定した場合

難病「医学管理」欄

578

Ｂ001の7

難病外来指導管理料の人工呼吸器導入時相談支援加算を算定した場合

人呼支援「医学管理」欄

579

Ｂ001の7

難病外来指導管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情難病「医学管理」欄

580

Ｂ001の8

皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅰ)を算定した場合

皮膚(Ⅰ)

「医学管理」欄

581

Ｂ001の8

皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅱ)を算定した場合

皮膚(Ⅱ)

「医学管理」欄

582

Ｂ001の8

皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅰ)（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情皮膚(Ⅰ)「医学管理」欄

別表Ⅳ（医科）- 20

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

583

Ｂ001の8

皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅱ)（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情皮膚(Ⅱ)「医学管理」欄

584

Ｂ001の9外来栄養食事指導料１（初回の指導を対面で行った場合）を算定した場合

外栄初対１「医学管理」欄

585

Ｂ001の9外来栄養食事指導料１（初回の指導を情報通信機器等を用いて行った場合）を算定した場合

外栄初情１「医学管理」欄

586

Ｂ001の9外来栄養食事指導料１（２回目以降の指導を対面で行った場合）を算定した場合

外栄２対１「医学管理」欄

587

Ｂ001の9外来栄養食事指導料１（２回目以降の指導を情報通信機器等を用いて行った場合）を算定した場合

外栄２情１「医学管理」欄

588

Ｂ001の9外来栄養食事指導料２（初回の指導を対面で行った場合）を算定した場合

外栄初対２「医学管理」欄

589

Ｂ001の9外来栄養食事指導料２（初回の指導を情報通信機器等を用いて行った場合）を算定した場合

外栄初情２「医学管理」欄

590

Ｂ001の9外来栄養食事指導料２（２回目以降の指導を対面で行った場合）を算定した場合

外栄２対２「医学管理」欄

591

Ｂ001の9外来栄養食事指導料２（２回目以降の指導を情報通信機器等を用いて行った場合）を算定した場合

外栄２情２「医学管理」欄

592

Ｂ001の9外来栄養食事指導料（注３に規定する専門の管理栄養士が指導した場合）を算定した場合

外栄専「医学管理」欄

593

Ｂ001の10

入院栄養食事指導料１を算定した場合

入栄１「医学管理」欄

594

Ｂ001の10

入院栄養食事指導料２を算定した場合

入栄２「医学管理」欄

595

Ｂ001の11

集団栄養食事指導料を算定した場合

集栄「医学管理」欄

596

Ｂ001の12

心臓ペースメーカー指導管理料を算定した場合

ペ「医学管理」欄

597

Ｂ001の12

心臓ペースメーカー指導管理料の導入期加算を算定した場合

導入期「医学管理」欄

598

Ｂ001の13

在宅療養指導料を算定した場合

在宅指導「医学管理」欄

599

Ｂ001の14

高度難聴指導管理料を算定した場合

高難「医学管理」欄

600

Ｂ001の15

慢性維持透析患者外来医学管理料を算定した場合

慢透「医学管理」欄

601

Ｂ001の15

慢性維持透析患者外来医学管理料の腎代替療法実績加算を算定した場合

腎代替「医学管理」欄

602

Ｂ001の16

喘息治療管理料１を算定した場合

喘息１「医学管理」欄

603

Ｂ001の16

喘息治療管理料２を算定した場合

喘息２「医学管理」欄

604

Ｂ001の17

慢性疼痛疾患管理料を算定した場合

疼痛「医学管理」欄

605

Ｂ001の18

小児悪性腫瘍患者指導管理料を算定した場合

小児悪腫「医学管理」欄

606

Ｂ001の18

小児悪性腫瘍患者指導管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情小児悪腫「医学管理」欄

607

Ｂ001の20

糖尿病合併症管理料を算定した場合

糖「医学管理」欄

608

Ｂ001の21

耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料を算定した場合

耳鼻「医学管理」欄

609

Ｂ001の22

がん性疼痛緩和指導管理料を算定した場合

がん「医学管理」欄

610

Ｂ001の22

がん性疼痛緩和指導管理料を算定している患者に対して小児加算を算定した場合

小児「医学管理」欄

611

Ｂ001の22

がん性疼痛緩和指導管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情がん「医学管理」欄

別表Ⅳ（医科）- 21

項番

区分

612

Ｂ001の23613

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

がん患者指導管理料イを算定した場合が指イ「医学管理」欄

Ｂ001の23

がん患者指導管理料ロを算定した場合が指ロ「医学管理」欄

614

Ｂ001の23

がん患者指導管理料ハを算定した場合が指ハ「医学管理」欄

615

Ｂ001の23

がん患者指導管理料ニを算定した場合が指ニ「医学管理」欄

616

Ｂ001の23

がん患者指導管理料イ（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情が指イ「医学管理」欄

617

Ｂ001の23

がん患者指導管理料ロ（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情が指ロ「医学管理」欄

618

Ｂ001の23

がん患者指導管理料ハ（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情が指ハ「医学管理」欄

619

Ｂ001の23

がん患者指導管理料ニ（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情が指ニ「医学管理」欄

620

Ｂ001の24

外来緩和ケア管理料を算定した場合

外緩「医学管理」欄

621

Ｂ001の24

外来緩和ケア管理料を算定している患者に対して小児加算を算定した場合

小児「医学管理」欄

622

Ｂ001の24

外来緩和ケア管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情外緩「医学管理」欄

623

Ｂ001の24

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された外来緩和ケア管理料を算定した場合

緩ケ地域「医学管理」欄

624

Ｂ001の25

移植後患者指導管理料の臓器移植後の場合を算定した場合

臓移「医学管理」欄

625

Ｂ001の25

移植後患者指導管理料の造血幹細胞移植後の場合を算定した場合

造移「医学管理」欄

626

Ｂ001の25

移植後患者指導管理料の臓器移植後の場合（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

臓移「医学管理」欄

627

Ｂ001の25

移植後患者指導管理料の造血幹細胞移植後の場合（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

造移「医学管理」欄

628

Ｂ001の26

植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料を算定した場合

植ポ「医学管理」欄

629

Ｂ001の26

植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料の導入期加算を算定した場合

導入期「医学管理」欄

630

Ｂ001の27

糖尿病透析予防指導管理料を算定した場合

透予「医学管理」欄

631

Ｂ001の27

糖尿病透析予防指導管理料の高度腎機能障害患者指導加算を算定した場合

腎機能「医学管理」欄

632

Ｂ001の27

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された糖尿病透析予防
指導管理料を算定した場合

透予地域「医学管理」欄

633

Ｂ001の27

糖尿病透析予防指導管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情透予「医学管理」欄

634

Ｂ001の27

医療を提供しているが、医療資源の少ない地域であって、施設基準の要件が緩和された糖尿病透析予防
指導管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情透予地域「医学管理」欄

635

Ｂ001の28

小児運動器疾患指導管理料を算定した場合

小運動「医学管理」欄

636

Ｂ001の29

乳腺炎重症化予防ケア・指導料を算定した場合

乳腺ケア「医学管理」欄

637

Ｂ001の30

婦人科特定疾患治療管理料を算定した場合

婦特「医学管理」欄

638

Ｂ001の31腎代替療法指導管理料を算定した場合

腎代指「医学管理」欄

639

Ｂ001の31腎代替療法指導管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情腎代指

「医学管理」欄

640

Ｂ001の32

一般不妊治療管理料を算定した場合

一妊「医学管理」欄

別表Ⅳ（医科）- 22

項番

区分

641

Ｂ001の33642

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

生殖補助医療管理料を算定した場合

生補「医学管理」欄

Ｂ001の34

二次性骨折予防継続管理料を算定した場合

骨継「医学管理」欄

643

Ｂ001の35

アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料を算定した場合

アレ免「医学管理」欄

644

Ｂ001の36

下肢創傷処置管理料を算定した場合

下創「医学管理」欄

645

Ｂ001の37

慢性腎臓病透析予防指導管理料を算定した場合

慢腎透「医学管理」欄

646

Ｂ001の37

情報通信機器を用いて慢性腎臓病透析予防指導管理料を算定した場合

情慢腎透「医学管理」欄

647

Ｂ001-2

小児科外来診療料の「１」院外処方の「イ」初診を算定した場合

児外初「医学管理」欄

648

Ｂ001-2

小児科外来診療料の「１」院外処方の「ロ」再診を算定した場合

児外再「医学管理」欄

649

Ｂ001-2

小児科外来診療料の「２」院内処方の「イ」初診を算定した場合

児内初「医学管理」欄

650

Ｂ001-2

小児科外来診療料の「２」院内処方の「ロ」再診を算定した場合

児内再「医学管理」欄

651

Ｂ001-2

小児科外来診療料において初診料、再診料又は外来診療料の時間外加算を算定した場合

外「医学管理」欄

652

Ｂ001-2

小児科外来診療料において初診料、再診料又は外来診療料の休日加算を算定した場合

休「医学管理」欄

653

Ｂ001-2

小児科外来診療料において初診料、再診料又は外来診療料の深夜加算を算定した場合

深「医学管理」欄

654

Ｂ001-2

小児科外来診療料において初診料、再診料又は外来診療料の時間外加算の特例を算定した場合

特「医学管理」欄

655

Ｂ001-2

小児科外来診療料において初診料、再診料又は外来診療料の小児科を標榜する保険医療機関における夜間加算の特例を算定した場合

特夜「医学管理」欄

656

Ｂ001-2

小児科外来診療料において初診料、再診料又は外来診療料の小児科を標榜する保険医療機関における休日加算の特例を算定した場合

特休「医学管理」欄

657

Ｂ001-2

小児科外来診療料において初診料、再診料又は外来診療料の小児科を標榜する保険医療機関における深夜加算の特例を算定した場合

特深「医学管理」欄

658

Ｂ001-2

小児科外来診療料の小児抗菌薬適正使用支援加算を算定した場合

小抗菌「医学管理」欄

659

Ｂ001-2-2

地域連携小児夜間・休日診療料を算定した場合

地域小児「医学管理」欄

660

Ｂ001-2-3

乳幼児育児栄養指導料を算定した場合

乳栄「医学管理」欄

661

Ｂ001-2-3

乳幼児育児栄養指導料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情乳栄「医学管理」欄

662

Ｂ001-2-4

地域連携夜間・休日診療料を算定した場合

地域夜休「医学管理」欄

663

Ｂ001-2-5

院内トリアージ実施料を算定した場合

トリ「医学管理」欄

664

Ｂ001-2-6

夜間休日救急搬送医学管理料を算定した場合

救搬「医学管理」欄

665

Ｂ001-2-6

夜間休日救急搬送医学管理料の精神科疾患患者等受入加算を算定した場合

精受「医学管理」欄

666

Ｂ001-2-6

夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算１を算定した場合

救搬看１「医学管理」欄

667

Ｂ001-2-6

夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算２を算定した場合

救搬看２「医学管理」欄

668

Ｂ001-2-7

外来リハビリテーション診療料１を算定した場合

外リ１「医学管理」欄

669

Ｂ001-2-7

外来リハビリテーション診療料２を算定した場合

外リ２「医学管理」欄

別表Ⅳ（医科）- 23

項番

区分

670

Ｂ001-2-8671

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

外来放射線照射診療料を算定した場合

外放「医学管理」欄

Ｂ001-2-8

外来放射線照射診療料の100分の50に相当する点数を算定した場合

外放減「医学管理」欄

672

Ｂ001-2-9

地域包括診療料１を算定した場合

地包１「医学管理」欄

673

Ｂ001-2-9

地域包括診療料２を算定した場合

地包２「医学管理」欄

674

Ｂ001-2-9

地域包括診療料の薬剤適正使用連携加算を算定した場合

薬適連「医学管理」欄

675

Ｂ001-2-10

認知症地域包括診療料１を算定した場合

認地包１「医学管理」欄

676

Ｂ001-2-10

認知症地域包括診療料２を算定した場合

認地包２「医学管理」欄

677

Ｂ001-2-10

認知症地域包括診療料の薬剤適正使用連携加算を算定した場合

薬適連「医学管理」欄

678

Ｂ001-2-11

小児かかりつけ診療料の「１」の院外処方の初診を算定した場合

児か外初１「医学管理」欄

679

Ｂ001-2-11

小児かかりつけ診療料の「１」の院外処方の再診を算定した場合

児か外再１「医学管理」欄

680

Ｂ001-2-11

小児かかりつけ診療料の「１」の院内処方の初診を算定した場合

児か内初１「医学管理」欄

681

Ｂ001-2-11

小児かかりつけ診療料の「１」の院内処方の再診を算定した場合

児か内再１「医学管理」欄

682

Ｂ001-2-11

小児かかりつけ診療料の「２」の院外処方の初診を算定した場合

児か外初２「医学管理」欄

683

Ｂ001-2-11

小児かかりつけ診療料の「２」の院外処方の再診を算定した場合

児か外再２「医学管理」欄

684

Ｂ001-2-11

小児かかりつけ診療料の「２」の院内処方の初診を算定した場合

児か内初２「医学管理」欄

685

Ｂ001-2-11

小児かかりつけ診療料の「２」の院内処方の再診を算定した場合

児か内再２「医学管理」欄

686

Ｂ001-2-11

小児かかりつけ診療料の小児抗菌薬適正使用支援加算を算定した場合

小抗菌「医学管理」欄

687

Ｂ001-2-12

外来腫瘍化学療法診療料１（抗悪性腫瘍剤を投与した場合）を算定した場合

外化投１「医学管理」欄

688

Ｂ001-2-12

外来腫瘍化学療法診療料１（抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合）を算定した場合

外化管１「医学管理」欄

689

Ｂ001-2-12

外来腫瘍化学療法診療料２（抗悪性腫瘍剤を投与した場合）を算定した場合

外化投２「医学管理」欄

690

Ｂ001-2-12

外来腫瘍化学療法診療料２（抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合）を算定した場合

外化管２「医学管理」欄

691

Ｂ001-2-12

外来腫瘍化学療法診療料３（抗悪性腫瘍剤を投与した場合）を算定した場合

外化投３「医学管理」欄

692

Ｂ001-2-12

外来腫瘍化学療法診療料３（抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合）を算定した場合

外化管３「医学管理」欄

693

Ｂ001-2-12

外来腫瘍化学療法診療料の連携充実加算を算定した場合

連充「医学管理」欄

694

Ｂ001-3

生活習慣病管理料（Ⅰ）の１を算定した場合

生１脂「医学管理」欄

695

Ｂ001-3

生活習慣病管理料（Ⅰ）の２を算定した場合

生１高「医学管理」欄

696

Ｂ001-3

生活習慣病管理料（Ⅰ）の３を算定した場合

生１糖「医学管理」欄

697

Ｂ001-3
Ｂ001-3-3

生活習慣病管理料の外来データ提出加算を算定した場合

外デ「医学管理」欄

698

Ｂ001-3-2

ニコチン依存症管理料１を算定した場合

ニコ１「医学管理」欄

別表Ⅳ（医科）- 24

項番

区分

699

Ｂ001-3-2

700

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

ニコチン依存症管理料２を算定した場合

ニコ２「医学管理」欄

Ｂ001-3-2

ニコチン依存症管理料の100分の70に相当する点数を算定した場合

ニコ減「医学管理」欄

701

Ｂ001-3-3

生活習慣病管理料（Ⅱ）を算定した場合

生２「医学管理」欄

702

Ｂ001-3-3

血糖自己測定指導加算を算定した場合

自指加「医学管理」欄

703

Ｂ001-3-3

情報通信機器を用いて生活習慣病管理料（Ⅱ）を算定した場合

情生２「医学管理」欄

704

Ｂ001-4

手術前医学管理料を算定した場合

手前「医学管理」欄

705

Ｂ001-5

手術後医学管理料を算定した場合

手後「医学管理」欄

706

Ｂ001-6

肺血栓塞栓症予防管理料を算定した場合

肺予「医学管理」欄

707

Ｂ001-7

リンパ浮腫指導管理料を算定した場合

リ「医学管理」欄

708

Ｂ001-8

臍ヘルニア圧迫指導管理料を算定した場合

臍ヘ「医学管理」欄

709

Ｂ001-9

療養・就労両立支援指導料を算定した場合

就労「医学管理」欄

710

Ｂ001-9

療養・就労両立支援指導料の相談支援加算を算定した場合

就労相談「医学管理」欄

711

Ｂ001-9

療養・就労両立支援指導料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情就労「医学管理」欄

712

Ｂ002

開放型病院共同指導料(Ⅰ)を算定した場合

開Ⅰ「医学管理」欄

713

Ｂ003

開放型病院共同指導料(Ⅱ)を算定した場合

開Ⅱ「医学管理」欄

714

Ｂ004

退院時共同指導料１を算定した場合

退共１「医学管理」欄

715

Ｂ004

退院時共同指導料１を算定している患者に対して特別管理指導加算を算定した場合

特管「医学管理」欄

716

Ｂ005

退院時共同指導料２を算定した場合

退共２「医学管理」欄

717

Ｂ005

退院時共同指導料２の退院後の在宅療養を担う保険医療機関の保険医と共同して指導を行った場合

２者共「医学管理」欄

718

Ｂ005

退院時共同指導料２の多機関共同指導加算を算定した場合

多共「医学管理」欄

719

Ｂ005-1-2

介護支援等連携指導料を算定した場合

介連「医学管理」欄

720

Ｂ005-1-3

介護保険リハビリテーション移行支援料を算定した場合

介リ支「医学管理」欄

721

Ｂ005-4

ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）を算定した場合

ハイⅠ「医学管理」欄

722

Ｂ005-5

ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅱ）を算定した場合

ハイⅡ「医学管理」欄

723

Ｂ005-6

がん治療連携計画策定料の「１」を算定した場合

がん策１「医学管理」欄

724

Ｂ005-6

がん治療連携計画策定料の「２」を算定した場合

がん策２「医学管理」欄

725

Ｂ005-6

がん治療連携計画策定料の「２」（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情がん策２「医学管理」欄

726

Ｂ005-6-2

がん治療連携指導料を算定した場合

がん指「医学管理」欄

727

Ｂ005-6-3

がん治療連携管理料の「１」を算定した場合

がん管１「医学管理」欄

別表Ⅳ（医科）- 25

項番

区分

728

Ｂ005-6-3729

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

がん治療連携管理料の「２」を算定した場合

がん管２「医学管理」欄

Ｂ005-6-3

がん治療連携管理料の「３」を算定した場合

がん管３「医学管理」欄

730

Ｂ005-6-4

外来がん患者在宅連携指導料を算定した場合

外がん連「医学管理」欄

731

Ｂ005-6-4

外来がん患者在宅連携指導料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情外がん連「医学管理」欄

732

Ｂ005-7

認知症専門診断管理料の「１」を算定した場合

認管１「医学管理」欄

733

Ｂ005-7

認知症専門診断管理料の「２」を算定した場合

認管２「医学管理」欄

734

Ｂ005-7-2

認知症療養指導料１を算定した場合

認指１「医学管理」欄

735

Ｂ005-7-2

認知症療養指導料２を算定した場合

認指２「医学管理」欄

736

Ｂ005-7-2

認知症療養指導料３を算定した場合

認指３「医学管理」欄

737

Ｂ005-7-3認知症サポート指導料を算定した場合

認サ「医学管理」欄

738

Ｂ005-8

肝炎インターフェロン治療計画料を算定した場合

肝計「医学管理」欄

739

Ｂ005-8

肝炎インターフェロン治療計画料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情肝計「医学管理」欄

740

Ｂ005-9

外来排尿自立指導料を算定した場合

外排自「医学管理」欄

741

Ｂ005-10

ハイリスク妊産婦連携指導料１を算定した場合

ハイ妊連１「医学管理」欄

742

Ｂ005-10-2

ハイリスク妊産婦連携指導料２を算定した場合

ハイ妊連２「医学管理」欄

743

Ｂ005-11

遠隔連携診療料（診断を目的とする場合）を算定した場合

遠連診「医学管理」欄

744

Ｂ005-11

遠隔連携診療料(その他の場合）を算定した場合

遠連他「医学管理」欄

745

Ｂ005-12

こころの連携指導料(Ⅰ）を算定した場合

こ連Ⅰ「医学管理」欄

746

Ｂ005-13

こころの連携指導料(Ⅱ）を算定した場合

こ連Ⅱ「医学管理」欄

747

Ｂ005-14

プログラム医療機器指導管理料を算定した場合

プ管「医学管理」欄

748

Ｂ006

救急救命管理料を算定した場合

救「医学管理」欄

749

Ｂ006-3

退院時リハビリテーション指導料を算定した場合

退リハ「医学管理」欄

750

Ｂ007

退院前訪問指導料を算定した場合

退前「医学管理」欄

751

Ｂ007-2

退院後訪問指導料を算定した場合

退後「医学管理」欄

752

Ｂ007-2

退院後訪問指導料の訪問看護同行加算を算定した場合

退訪同「医学管理」欄

753

Ｂ008

薬剤管理指導料の「１」を算定した場合

薬管１「医学管理」欄

754

Ｂ008

薬剤管理指導料の「２」を算定した場合

薬管２「医学管理」欄

755

Ｂ008

薬剤管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻加「医学管理」欄

756

Ｂ008-2

薬剤総合評価調整管理料を算定した場合

薬総評管「医学管理」欄

別表Ⅳ（医科）- 26

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

情薬総評管「医学管理」欄

757

Ｂ008-2

薬剤総合評価調整管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

758

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）を算定した場合

情Ⅰ「医学管理」欄

759

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の「注８」に規定する加算を算定した場合

情Ⅰ退「医学管理」欄

760

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）のハイリスク妊婦紹介加算を算定した場合

情Ⅰ妊「医学管理」欄

761

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の認知症専門医療機関紹介加算を算定した場合

情Ⅰ認紹「医学管理」欄

762

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の認知症専門医療機関連携加算を算定した場合

情Ⅰ認連「医学管理」欄

763

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の精神科医連携加算を算定した場合

情Ⅰ精「医学管理」欄

764

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の肝炎インターフェロン治療連携加算を算定した場合

情Ⅰ肝「医学管理」欄

765

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の歯科医療機関連携加算１を算定した場合

情Ⅰ歯１「医学管理」欄

766

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の歯科医療機関連携加算２を算定した場合

情Ⅰ歯２「医学管理」欄

767

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の地域連携診療計画加算を算定した場合

情地連診「医学管理」欄

768

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の療養情報提供加算を算定した場合

情療養「医学管理」欄

769

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の検査・画像情報提供加算を算定した場合

情検画「医学管理」欄

770

Ｂ009-2

電子的診療情報評価料を算定した場合

電診情評「医学管理」欄

771

Ｂ010

診療情報提供料（Ⅱ）を算定した場合

情Ⅱ「医学管理」欄

772

Ｂ010-2

診療情報連携共有料を算定した場合

情共「医学管理」欄

773

Ｂ011

診療情報等連携共有料１を算定した場合

情連共１「医学管理」欄

774

Ｂ011

診療情報等連携共有料２を算定した場合

情連共２「医学管理」欄

775

Ｂ011-3

薬剤情報提供料を算定した場合

薬情「医学管理」欄

776

Ｂ011-3

薬剤情報提供料の手帳記載加算を算定した場合

手帳「医学管理」欄

777

Ｂ011-4

医療機器安全管理料を算定した場合

医機安「医学管理」欄

778

Ｂ011-5がんゲノムプロファイリング評価提供料を算定した場合

がんゲ評「医学管理」欄

779

Ｂ011-6

栄養情報連携料を算定した場合

栄情「医学管理」欄

780

Ｂ012

傷病手当金意見書交付料を算定した場合

傷「医学管理」欄

781

Ｂ012

傷病手当金意見書交付料を遺族等に対して意見書を交付した場合

相続「医学管理」欄

782

Ｂ013

療養費同意書交付料を算定した場合

療「医学管理」欄

783

Ｂ014

退院時薬剤情報管理指導料を算定した場合

退薬「医学管理」欄

784

Ｂ014

退院時薬剤情報管理指導料の退院時薬剤情報連携加算を算定した場合

退薬連「医学管理」欄

785

Ｂ015

精神科退院時共同指導料１を算定した場合

精退共１「医学管理」欄

別表Ⅳ（医科）- 27

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

精退共２「医学管理」欄

786

Ｂ015

精神科退院時共同指導料２を算定した場合

788

第２部通則５

外来感染対策向上加算を算定した場合

在感

「在宅」欄

789

第２部通則５

発熱患者等対応加算を算定した場合

在熱対

「在宅」欄

790

第２部通則６

連携強化加算を算定した場合

在連

「在宅」欄

791

第２部通則７

サーベイランス強化加算を算定した場合

在サ

「在宅」欄

792

第２部通則８

抗菌薬適正使用体制加算を算定した場合

在抗菌適

「在宅」欄

793

Ｃ000

在宅療養支援診療所の保険医が往診を行った場合

在支援

「在宅」欄

794

Ｃ000

在宅療養支援病院の保険医が往診を行った場合

在支病

「在宅」欄

795

Ｃ000
Ｃ001

特別往診料を算定した場合
患家との直線距離が16ｋｍを超えた場合又は海路の場合であって、特殊の事情があったときの在宅患者
訪問診療料を算定した場合

特

「在宅」欄

796

Ｃ000
Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により往診を行った場合
在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関等が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により訪問看護を行った場合

支援

「在宅」欄

797

Ｃ001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）「１」の同一建物居住者以外の場合を算定した場合（Ⅰ）１在宅

「在宅」欄

798

Ｃ001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）「１」の同一建物居住者の場合を算定した場合（Ⅰ）１同一

「在宅」欄

799

Ｃ001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）「２」の同一建物居住者以外の場合を算定した場合（Ⅰ）２在宅

「在宅」欄

800

Ｃ001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）「２」の同一建物居住者の場合を算定した場合（Ⅰ）２同一「在宅」欄

801

Ｃ001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅱ）を算定した場合

（Ⅱ）

「在宅」欄

802

Ｃ001
Ｃ001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、（Ⅱ）の厚生労働大臣が定める疾病等に罹患している患者に対して行った場
合

難病

「在宅」欄

803

Ｃ001
Ｃ001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、（Ⅱ）の乳幼児加算を算定した場合

乳

「在宅」欄

804

Ｃ001
Ｃ001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の在宅ターミナルケア加算イ又はロを算定した場合
在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の在宅ターミナルケア加算を算定した場合（Ⅰ）タ在、（Ⅰ）タ施
（Ⅱ）タ

「在宅」欄

805

Ｃ001
Ｃ001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、（Ⅱ）の酸素療法加算を算定した場合

タ酸

「在宅」欄

806

Ｃ001
Ｃ001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、（Ⅱ）の看取り加算を算定した場合

看取

「在宅」欄

807

Ｃ001
Ｃ001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、（Ⅱ）の患者の急性増悪等により一時的に週４回以上の頻回な在宅患者訪問
診療を行った場合

急性

「在宅」欄

808

Ｃ001
Ｃ003

在宅医療ＤＸ情報活用加算を算定した場合

在ＤＸ

「在宅」欄

809

Ｃ002

在宅時医学総合管理料の処方箋を交付した場合

在医総管外

「在宅」欄

810

Ｃ002

在宅時医学総合管理料の処方箋を交付していない場合

在医総管内

「在宅」欄

811

Ｃ002

在宅時医学総合管理料（月１回以上情報通信機器を用いた診療を行っている場合）を算定する患者であって処方箋を交付した場合

情在医総管外

「在宅」欄

812

Ｃ002

在宅時医学総合管理料（月１回以上情報通信機器を用いた診療を行っている場合）を算定する患者であって処方箋を交付していない場合

情在医総管内

「在宅」欄

813

Ｃ002

在宅時医学総合管理料の処方箋を交付した場合であって、100分の80に相当する点数を算定した場合

在医総管外減「在宅」欄

別表Ⅳ（医科）- 28

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄814

Ｃ002

在宅時医学総合管理料の処方箋を交付していない場合であって、100分の80に相当する点数を算定した
場合

在医総管内減「在宅」欄

815

Ｃ002-2

施設入居時等医学総合管理料の処方箋を交付した場合

施医総管外

「在宅」欄

816

Ｃ002-2

施設入居時等医学総合管理料の処方箋を交付していない場合

施医総管内

「在宅」欄

817

Ｃ002-2

施設入居時等医学総合管理料の処方箋を交付した場合であって、100分の80に相当する点数を算定した
場合

施医総管外減「在宅」欄

818

Ｃ002-2

施設入居時等医学総合管理料の処方箋を交付していない場合であって、100分の80に相当する点数を算定した場合

施医総管内減

「在宅」欄

819

Ｃ002
Ｃ002-2

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の頻回訪問加算を算定した場合

頻訪加算

「在宅」欄

820

Ｃ002
Ｃ002-2

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の在宅移行早期加算を算定した場合

在宅移行

「在宅」欄

821

Ｃ002
Ｃ002-2

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の在宅療養移行加算１を算定した場合

在療移１

「在宅」欄

822

Ｃ002
Ｃ002-2

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の在宅療養移行加算２を算定した場合

在療移２

「在宅」欄

823

Ｃ002
Ｃ002-2

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の在宅療養移行加算３を算定した場合

在療移３

「在宅」欄

824

Ｃ002
Ｃ002-2

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の在宅療養移行加算４を算定した場合

在療移４

「在宅」欄

825

Ｃ002
Ｃ002-2

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の包括的支援加算を算定した場合

包括支援

「在宅」欄

826

Ｃ002
Ｃ002-2Ｃ003

在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料又は在宅がん医療総合診療料の在宅データ提出加算を算定した場合

在デ

「在宅」欄

827

Ｃ002
Ｃ002-2

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の在宅医療情報連携加算を算定した場合

在療連

「在宅」欄

828

Ｃ003

在宅がん医療総合診療料を算定した場合

在医総

「在宅」欄

829

Ｃ003

在宅がん医療総合診療料の小児加算を算定した場合

在総小

「在宅」欄

830

Ｃ003

在宅がん医療総合診療料の在宅医療情報連携加算を算定した場合

在総連

「在宅」欄

831

Ｃ004

救急搬送診療料を算定した場合

搬送診療

「在宅」欄

832

Ｃ004

救急搬送診療料の長時間加算を算定した場合

搬送診療長

「在宅」欄

833

Ｃ004

救急搬送診療料の重症患者搬送加算を算定した場合

搬送重

「在宅」欄

834

Ｃ004-2

救急患者連携搬送料を算定した場合

搬送連

「在宅」欄

835

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料を算定した場合

訪問看護
訪問看護(同一)

「在宅」欄

836

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の厚生労働大臣の定める疾病等に罹患している患者に対して行った場合

訪問看護難病
訪問看護難病(同一)

「在宅」欄

837

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の急性増悪等により頻回な訪問看護を必要とする患者に対して行った場合

訪問看護急性
訪問看護急性(同一)

「在宅」欄

838

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の悪性腫瘍の患者に対する緩和ケ
ア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師による場合

訪問看護専門
訪問看護専門(同一)

「在宅」欄

839

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の難病等複数回訪問加算を算定した
場合

複

「在宅」欄

840

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の緊急訪問看護加算を算定した場合

訪問看護緊急訪問看護緊急(同一)

「在宅」欄

841

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の長時間訪問看護・指導加算を別に
厚生労働大臣が定める者に算定した場合

訪問看護別定長時
訪問看護別定長時（同一）

「在宅」欄

842

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の長時間訪問看護・指導加算を別に
厚生労働大臣が定める者以外の者に算定した場合

訪問看護長時
訪問看護長時（同一）「在宅」欄

別表Ⅳ（医科）- 29

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

843

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の乳幼児加算を算定した場合

訪問看護乳
訪問看護乳（同一）

「在宅」欄

844

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の複数名訪問看護加算（保健師、助産師又は看護師）を算定した場合

複訪看看

「在宅」欄

845

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の複数名訪問看護加算（准看護師）を算定した場合

複訪看准

「在宅」欄

846

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の複数名訪問看護加算（看護補助者）を算定した場合（別に厚生労働大臣が定める場合を除く。）

複訪看補ハ

「在宅」欄

847

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の複数名訪問看護加算（看護補助者）を算定した場合（別に厚生労働大臣が定める場合）

複訪看補ニ

「在宅」欄

848

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料の在宅患者連携指導加算又は同一建物居住者訪問看護・指導料の同一建物
居住者連携指導加算

訪問看護連携訪問看護連携（同一）

「在宅」欄

849

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料の在宅患者緊急時等カンファレンス加算又は同一建物居住者訪問看護・指導料の同一建物居住者緊急時等カンファレンス加算を算定した場合

訪問看護カン
訪問看護カン（同一）

「在宅」欄

850

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算又は同一建物居住者訪問看護・指導料の同一建物居住者ターミナルケア加算を算定した場合（在宅で死亡した患者）

タ在
同タ在

「在宅」欄

851

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算又は同一建物居住者訪問看護・指導料の同一建物居住者ターミナルケア加算を算定した場合（特別養護老人ホーム等で死亡した患者）

タ施
同タ施

「在宅」欄

852

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅移行管理加算を算定した場合

移

「在宅」欄

853

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅移行管理重症者加算を算定し
た場合

移重症

「在宅」欄

854

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の夜間・早朝訪問看護加算を算定した
場合

夜早

「在宅」欄

855

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の深夜訪問看護加算を算定した場合

深

「在宅」欄

856

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の看護・介護職員連携強化加算を算定した場合

訪問看護看介訪問看護看介（同一）

「在宅」欄

857

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の特別地域訪問看護加算を算定した
場合

訪問看護特地
訪問看護特地（同一）

「在宅」欄

858

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の遠隔死亡診断補助加算を算定した
場合

遠診

「在宅」欄

859

Ｃ005
Ｃ005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の訪問看護医療ＤＸ情報活用加算を算定した場合

在訪ＤＸ

「在宅」欄

860

Ｃ005

在宅患者訪問看護・指導料注16のイを算定した場合

訪問特研イ

「在宅」欄

861

Ｃ005

在宅患者訪問看護・指導料注16のロを算定した場合

訪問特研ロ

「在宅」欄

862

Ｃ005-2

在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定した場合

訪問点滴

「在宅」欄

863

Ｃ005-2

在宅患者訪問点滴注射管理指導料に用いる注射薬を支給した場合

訪点

「在宅」欄

864

Ｃ006

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の「１」の同一建物居住者以外である患者に対して訪問リハ
ビリテーションを行った場合

訪問リ在宅

「在宅」欄

865

Ｃ006

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の「２」の同一建物居住者である患者に対して訪問リハビリ
テーションを行った場合

訪問リ同一

「在宅」欄

866

Ｃ006

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーション
指導管理を必要とする患者に対して行った場合

急性

「在宅」欄

867

Ｃ007

訪問看護指示料を算定した場合

訪問指示

「在宅」欄

868

Ｃ007

訪問看護指示料の特別訪問看護指示加算を算定した場合

特別指示

「在宅」欄

869

Ｃ007

訪問看護指示料の衛生材料等提供加算を算定した場合

衛材提供

「在宅」欄

870

Ｃ007

訪問看護指示料の手順書加算を算定した場合

訪看手

「在宅」欄

871

Ｃ007-2

介護職員等喀痰吸引等指示料を算定した場合

喀痰指示

「在宅」欄

別表Ⅳ（医科）- 30

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

訪問薬剤

「在宅」欄

872

Ｃ008

在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定した場合

873

Ｃ008

在宅患者訪問薬剤管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻加

「在宅」欄

874

Ｃ008

在宅患者訪問薬剤管理指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳幼

「在宅」欄

875

Ｃ009

在宅患者訪問栄養食事指導料１を算定した場合

訪問栄養１

「在宅」欄

876

Ｃ009

在宅患者訪問栄養食事指導料２を算定した場合

訪問栄養２

「在宅」欄

877

Ｃ010

在宅患者連携指導料を算定した場合

在宅連携

「在宅」欄

878

Ｃ011

在宅患者緊急時等カンファレンス料を算定した場合

在宅緊急

「在宅」欄

879

Ｃ012

在宅患者共同診療料の15歳未満の人工呼吸器装着患者、15歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が20キログラム未満の患者又は神経難病等の患者を対象とした場合

在共

「在宅」欄

880

Ｃ013

在宅患者訪問褥瘡管理指導料を算定した場合

在褥

「在宅」欄

881

Ｃ014

外来在宅共同指導料１を算定した場合

外在共１

「在宅」欄

882

Ｃ014

外来在宅共同指導料２を算定した場合

外在共２

「在宅」欄

883

Ｃ015

在宅がん患者緊急時医療情報連携指導料を算定した場合

在緊連

「在宅」欄

884

Ｃ100

退院前在宅療養指導管理料を算定した場合

前

「在宅」欄

885

Ｃ100

退院前在宅療養指導管理料の乳幼児加算を算定した場合

乳幼

「在宅」欄

886

Ｃ101

在宅自己注射指導管理料を算定した場合

注

「在宅」欄

887

Ｃ101

在宅自己注射指導管理料のバイオ後続品導入初期加算を算定した場合

在バイオ

「在宅」欄

888

Ｃ101

在宅自己注射指導管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情注

「在宅」欄

889

Ｃ101-2

在宅小児低血糖症患者指導管理料を算定した場合

在小血糖

「在宅」欄

890

Ｃ101-3

在宅妊娠糖尿病患者指導管理料１を算定した場合

在妊糖１

「在宅」欄

891

Ｃ101-3

在宅妊娠糖尿病患者指導管理料２を算定した場合

在妊糖２

「在宅」欄

892

Ｃ102

在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定した場合

灌

「在宅」欄

893

Ｃ102

在宅自己腹膜灌流指導管理料の遠隔モニタリング加算を算定した場合

遠モニ

「在宅」欄

894

Ｃ102-2

在宅血液透析指導管理料を算定した場合

在透

「在宅」欄

895

Ｃ103

在宅酸素療法指導管理料を算定した場合

酸

「在宅」欄

896

Ｃ103

在宅酸素療法指導管理料の遠隔モニタリング加算を算定した場合

遠モニ

「在宅」欄

897

Ｃ104

在宅中心静脈栄養法指導管理料を算定した場合

中

「在宅」欄

898

Ｃ105

在宅成分栄養経管栄養法指導管理料を算定した場合

経

「在宅」欄

899

Ｃ105-2

在宅小児経管栄養法指導管理料を算定した場合

小経

「在宅」欄

900

Ｃ105-3

在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料を算定した場合

半固形

「在宅」欄

別表Ⅳ（医科）- 31

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄901

Ｃ106

在宅自己導尿指導管理料を算定した場合

尿

「在宅」欄

902

Ｃ107

在宅人工呼吸指導管理料を算定した場合

人

「在宅」欄

903

Ｃ107-2

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料１を算定した場合

持呼１

「在宅」欄

904

Ｃ107-2

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料２を算定した場合

持呼２

「在宅」欄

905

Ｃ107-2

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の遠隔モニタリング加算を算定した場合

遠モニ

「在宅」欄

906

Ｃ107-2

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

持呼情

「在宅」欄

907

Ｃ107-3

在宅ハイフローセラピー指導管理料を算定した場合

ハイセ

「在宅」欄

908

Ｃ108

在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定した場合

在悪

「在宅」欄

909

Ｃ108-2

在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料を算定した場合

在悪共

「在宅」欄

910

Ｃ109

在宅寝たきり患者処置指導管理料を算定した場合

寝

「在宅」欄

911

Ｃ110

在宅自己疼痛管理指導管理料を算定した場合

疼

「在宅」欄

912

Ｃ110-2

在宅振戦等刺激装置治療指導管理料を算定した場合

振

「在宅」欄

913

Ｃ110-2
Ｃ110-3

在宅振戦等刺激装置治療指導管理料又は在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料の導入期加算を算定
した場合

導入期

「在宅」欄

914

Ｃ110-3

在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料を算定した場合

迷

「在宅」欄

915

Ｃ110-4

在宅仙骨神経刺激療法指導管理料を算定した場合

仙

「在宅」欄

916

Ｃ110-5

在宅舌下神経電気刺激療法指導管理料を算定した場合

舌電

「在宅」欄

917

Ｃ111

在宅肺高血圧症患者指導管理料を算定した場合

肺

「在宅」欄

918

Ｃ112

在宅気管切開患者指導管理料を算定した場合

気

「在宅」欄

919

Ｃ112-2

在宅喉頭摘出患者指導管理料を算定した場合

喉摘

「在宅」欄

920

Ｃ114

在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料を算定した場合

難皮

「在宅」欄

921

Ｃ116

在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料を算定した場合

植心非拍

「在宅」欄

922

Ｃ117

在宅経腸投薬指導管理料を算定した場合

経腸投

「在宅」欄

923

Ｃ118

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料を算定した場合

電場

「在宅」欄

924

Ｃ119

在宅経肛門的自己洗腸指導管理料を算定した場合

洗腸

「在宅」欄

925

Ｃ120

在宅中耳加圧療法指導管理料を算定した場合

中加

「在宅」欄

926

Ｃ121

在宅抗菌薬吸入療法指導管理料を算定した場合

抗吸

「在宅」欄

927

Ｃ150

血糖自己測定器加算を算定した場合

注糖

「在宅」欄

928

Ｃ150

血糖自己測定器加算の血中ケトン体自己測定器加算を算定した場合

ケト

「在宅」欄

929

Ｃ151

注入器加算を算定した場合

入

「在宅」欄

別表Ⅳ（医科）- 32

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄930

Ｃ152

間歇注入シリンジポンプ加算を算定した場合

間

「在宅」欄

931

Ｃ152-2

持続血糖測定器加算を算定した場合

持血

「在宅」欄

932

Ｃ152-3

経腸投薬用ポンプ加算を算定した場合

経腸ポ

「在宅」欄

933

Ｃ153

注入器用注射針加算を算定した場合

針

「在宅」欄

934

Ｃ154

紫外線殺菌器加算を算定した場合

紫

「在宅」欄

935

Ｃ155

自動腹膜灌流装置加算を算定した場合

自腹

「在宅」欄

936

Ｃ156

透析液供給装置加算を算定した場合

透液

「在宅」欄

937

Ｃ157

酸素ボンベ加算を算定した場合

ボ

「在宅」欄

938

Ｃ157
Ｃ159

酸素ボンベ加算及び液化酸素装置加算について携帯用又は携帯型を用いた場合

携

「在宅」欄

939

Ｃ158

酸素濃縮装置加算を算定した場合

濃

「在宅」欄

940

Ｃ159

液化酸素装置加算を算定した場合

液

「在宅」欄

941

Ｃ159-2呼吸同調式デマンドバルブ加算を算定した場合

呼

「在宅」欄

942

Ｃ160

在宅中心静脈栄養法用輸液セット加算を算定した場合

輸

「在宅」欄

943

Ｃ161

注入ポンプ加算を算定した場合

注ポ

「在宅」欄

944

Ｃ161

注入ポンプ加算（在宅悪性腫瘍等患者指導管理料又は在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料）を算定した
場合

悪ポ

「在宅」欄

945

Ｃ162

在宅経管栄養法用栄養管セット加算を算定した場合

管

「在宅」欄

946

Ｃ163

特殊カテーテル加算の「１」を算定した場合

サ

「在宅」欄

947

Ｃ163

特殊カテーテル加算の「２」を算定した場合

カ

「在宅」欄

948

Ｃ163

特殊カテーテル加算の「３」を算定した場合

バ

「在宅」欄

949

Ｃ164

人工呼吸器加算のうち、陽圧式人工呼吸器を使用した場合

陽呼

「在宅」欄

950

Ｃ164

人工呼吸器加算のうち、鼻マスク・顔マスクを介した人工呼吸器を使用した場合

鼻呼

「在宅」欄

951

Ｃ164

人工呼吸器加算のうち、陰圧式人工呼吸器を使用した場合

陰呼

「在宅」欄

952

Ｃ165

在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算の「１」を算定した場合

持呼加１

「在宅」欄

953

Ｃ165

在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算の「２」を算定した場合

持呼加２

「在宅」欄

954

Ｃ166

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ加算を算定した場合

携ポ

「在宅」欄

955

Ｃ167

疼痛等管理用送信器加算を算定した場合

疼信

「在宅」欄

956

Ｃ168

携帯型精密輸液ポンプ加算を算定した場合

肺ポ

「在宅」欄

957

Ｃ168-2

携帯型精密ネブライザ加算を算定した場合

精ネ

「在宅」欄

958

Ｃ169

気管切開患者用人工鼻加算を算定した場合

気鼻

「在宅」欄

別表Ⅳ（医科）- 33

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄959

Ｃ170

排痰補助装置加算を算定した場合

排痰

「在宅」欄

960

Ｃ171

在宅酸素療法材料加算を算定した場合

酸材

「在宅」欄

961

Ｃ171-2

在宅持続陽圧呼吸療法材料加算を算定した場合

持材

「在宅」欄

962

Ｃ171-3

在宅ハイフローセラピー材料加算を算定した場合

ハイ材

「在宅」欄

963

Ｃ173

横隔神経電気刺激装置加算を算定した場合

横電

「在宅」欄

964

Ｃ174

在宅ハイフローセラピー装置加算を算定した場合

ハイ装

「在宅」欄

965

Ｃ175

在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算を算定した場合

吸ネブ

「在宅」欄

966

Ｄ005

特殊染色加算を算定した場合

特染「検査・病理」欄

967

Ｄ009の8

前立腺癌の確定診断がつかず前立腺特異抗原(ＰＳＡ)を２回以上算定した場合

未確「検査・病理」欄

968

Ｄ014の23

関節リウマチの確定診断がつかず抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を２回以上算定した場合

未確「検査・病理」欄

969

Ｄ018

嫌気性培養加算を算定した場合

嫌培「検査・病理」欄

970

Ｄ025

基本的検体検査実施料を算定した場合

基検「検査・病理」欄

971

Ｄ026

尿・糞便等検査判断料を算定した場合

判尿「検査・病理」欄

972

Ｄ026

遺伝子関連・染色体検査判断料

判遺「検査・病理」欄

973

Ｄ026

血液学的検査判断料を算定した場合

判血「検査・病理」欄

974

Ｄ026

生化学的検査(Ⅰ)判断料を算定した場合

判生Ⅰ「検査・病理」欄

975

Ｄ026

生化学的検査(Ⅱ)判断料を算定した場合

判生Ⅱ「検査・病理」欄

976

Ｄ026

免疫学的検査判断料を算定した場合

判免「検査・病理」欄

977

Ｄ026

微生物学的検査判断料を算定した場合

判微「検査・病理」欄

978

Ｄ026

検体検査管理加算(Ⅰ)を算定した場合

検管Ⅰ「検査・病理」欄

979

Ｄ026

検体検査管理加算(Ⅱ)を算定した場合

検管Ⅱ「検査・病理」欄

980

Ｄ026

検体検査管理加算(Ⅲ)を算定した場合

検管Ⅲ「検査・病理」欄

981

Ｄ026

検体検査管理加算(Ⅳ)を算定した場合

検管Ⅳ「検査・病理」欄

982

Ｄ026

国際標準検査管理加算を算定した場合

国標「検査・病理」欄

983

Ｄ026

遺伝カウンセリング加算を算定した場合

遺伝「検査・病理」欄

984

Ｄ026

遺伝性腫瘍カウンセリング加算を算定した場合

遺伝腫「検査・病理」欄

985

Ｄ026

骨髄像診断加算を算定した場合

骨診「検査・病理」欄

986

Ｄ027

基本的検体検査判断料を算定した場合

判基「検査・病理」欄

987

Ｄ205

呼吸機能検査等判断料を算定した場合

判呼「検査・病理」欄

別表Ⅳ（医科）- 34

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄988

Ｄ206

血管内超音波検査加算を算定した場合

血超「検査・病理」欄

989

Ｄ206

血管内光断層撮影加算を算定した場合

血光断「検査・病理」欄

990

Ｄ206

冠動脈血流予備能測定検査加算を算定した場合

冠血予「検査・病理」欄

991

Ｄ206

血管内視鏡検査加算を算定した場合

血内「検査・病理」欄

992

Ｄ206

心腔内超音波検査加算を算定した場合

心超「検査・病理」欄

993

Ｄ215-2

肝硬度測定を３月に２回以上算定した場合

複肝「検査・病理」欄

994

Ｄ215-3

超音波エラストグラフィーを３月に２回以上算定した場合

複エ「検査・病理」欄

995

Ｄ217

大腿骨同時撮影加算を算定した場合

腿撮「検査・病理」欄

996

Ｄ238

脳波検査判断料１を算定した場合

判脳１「検査・病理」欄

997

Ｄ238

脳波検査判断料２を算定した場合

判脳２「検査・病理」欄

998

Ｄ241

神経・筋検査判断料を算定した場合

判神「検査・病理」欄

999

Ｄ256

広角眼底撮影加算を算定した場合

広眼「検査・病理」欄

1000 Ｄ294

ラジオアイソトープ検査判断料を算定した場合

判ラ「検査・病理」欄

Ｄ306
Ｄ308
1001 Ｄ310
Ｄ312
Ｄ313
Ｄ306

粘膜点墨法加算を算定した場合

墨「検査・病理」欄

狭帯域光強調加算を算定した場合

狭光「検査・病理」欄1003 Ｄ415

経気管肺生検法のガイドシース加算を算定した場合

ガ「検査・病理」欄

1004 Ｄ415

経気管肺生検法のＣＴ透視下気管支鏡検査加算を算定した場合

ＣＴ気「検査・病理」欄

1002

Ｄ308
Ｄ313
Ｄ317

1005

第１節
第１款通則１

時間外緊急院内検査加算を算定した場合

緊検「検査・病理」欄

1006

第１節
第１款通則３

外来迅速検体検査加算を算定した場合

外迅検「検査・病理」欄

1007

第３節内視鏡検査通則1

超音波内視鏡検査加算を算定した場合

超内「検査・病理」欄

1008 第４部

電子画像管理加算（エックス線診断料、核医学診断料又はコンピューター断層撮影診断料）を算定した場
合電画「画像診断」欄

1009 第４部

別の保険医療機関と共同でＣＴ又はＭＲＩを利用している保険医療機関が、当該機器を利用してコンピュー
ター断層撮影を算定した場合

画診共同「画像診断」欄

1010 第４部通則３

時間外緊急院内画像診断加算を算定した場合

緊画「画像診断」欄

1011 第４部通則４

写真診断について、画像診断管理加算１を算定した場合

写画１「画像診断」欄

1012 第４部通則４

基本的エックス線診断について、画像診断管理加算１を算定した場合

基画１「画像診断」欄

1013 第４部通則４

核医学診断について、画像診断管理加算１を算定した場合

核画１「画像診断」欄

1014 第４部通則４コンピューター断層診断について、画像診断管理加算１を算定した場合

コ画１「画像診断」欄

1015 第４部通則５

核医学診断について、画像診断管理加算２を算定した場合

核画２「画像診断」欄

別表Ⅳ（医科）- 35

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

1016 第４部通則５コンピューター断層診断について、画像診断管理加算２を算定した場合

コ画２「画像診断」欄

1017 第４部通則５

核医学診断について、画像診断管理加算３を算定した場合

核画３「画像診断」欄

1018 第４部通則５コンピューター断層診断について、画像診断管理加算３を算定した場合

コ画３「画像診断」欄

1019 Ｅ004

基本的エックス線診断料を算定した場合

基エ「画像診断」欄

1020 Ｆ100

特定疾患処方管理加算を算定した場合

特処

「投薬」欄

1021 Ｆ100

抗悪性腫瘍剤処方管理加算を算定した場合

抗悪

「投薬」欄

1022 Ｆ100

外来後発医薬品使用体制加算１を算定した場合

外後使１

「投薬」欄

1023 Ｆ100

外来後発医薬品使用体制加算２を算定した場合

外後使２

「投薬」欄

1024 Ｆ100

外来後発医薬品使用体制加算３を算定した場合

外後使３

「投薬」欄

1025 Ｆ100

向精神薬調整連携加算を算定した場合

向調連

「投薬」欄

1026 Ｆ200

初診料の注２、注３又は外来診療料の注２、注３を算定する保険医療機関において投与期間が30日以上の処方をし、薬剤料を所定点数の合計の100分の40に相当する点数で算定した場合常態として、内服薬７種類以上を処方し、薬剤料を所定点数の合計の100分の90に相当する点数で算定し
た場合

減

「投薬」欄

1027 Ｆ200

１回の処方において、抗不安薬を３種類以上、睡眠薬を３種類以上、抗うつ薬を３種類以上、抗精神病薬
を３種類以上又は抗不安薬及び睡眠薬を４種類以上投与した場合であって、薬剤料（抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬及び抗精神病薬に係るものに限る。）を所定点数の100分の80に相当する点数で算定した場合

精減

「投薬」欄

1028 Ｆ500

院内製剤加算を算定した場合

院

「投薬」欄

1029 -

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第４号又は第１条第６号に係る医薬品を投与した場合

薬評

「投薬」欄

1030 Ｆ400

特定疾患処方管理加算を算定した場合

特処「その他」欄1031 Ｆ400

抗悪性腫瘍剤処方管理加算を算定した場合

抗悪「その他」欄1032 Ｆ400

一般名処方加算１を算定した場合

一般１「その他」欄1033 Ｆ400

一般名処方加算２を算定した場合

一般２「その他」欄1034 Ｆ400

向精神薬調整連携加算を算定した場合

向調連「その他」欄1035 第６部通則６

外来化学療法加算１を算定した場合

化１

「注射」欄

1036 第６部通則６

外来化学療法加算２を算定した場合

化２

「注射」欄

1037 第６部通則７

バイオ後続品導入初期加算を算定した場合

バイオ

「注射」欄

点滴注射及び中心静脈注射に係る血漿成分製剤加算を算定した場合

血漿

「注射」欄

1039 Ｇ020

無菌製剤処理料の「１」を算定した場合

菌１

「注射」欄

1040 Ｇ020

無菌製剤処理料の「２」を算定した場合

菌２

「注射」欄

1041 Ｇ020

無菌製剤処理料の「１」を算定した場合であって、閉鎖式接続器具を使用した場合

菌１器具

「注射」欄

1042 Ｇ100

特別入院基本料を算定している病棟を有する病院に入院している患者であって入院期間が１年を超えるものに対する同一月の投薬に係る薬剤料と注射に係る薬剤料とを合算して得た点数が上限点数を超える場
合

その他薬剤

「注射」欄

1038

Ｇ004
Ｇ005

別表Ⅳ（医科）- 36

項番

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

1043 -

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第４号又は第１条第６号に係る医薬品を投与した場合

薬評

「注射」欄

Ｈ000
Ｈ001
1044 Ｈ001-2
Ｈ002
Ｈ003

早期リハビリテーション加算を算定した場合

早リ加「その他」欄Ｈ000
Ｈ001
1045 Ｈ001-2
Ｈ002
Ｈ003

初期加算を算定した場合

初期「その他」欄Ｈ000
Ｈ001
1046 Ｈ001-2
Ｈ002
Ｈ003

急性期リハビリテーション加算を算定した場合

急リ加「その他」欄

Ｈ001
1047 Ｈ001-2
Ｈ002

脳血管疾患等リハビリテーション料、廃用症候群リハビリテーション料又は運動器リハビリテーション料の100分の90に相当する点数により算定した場合

リ減「その他」欄1048 Ｈ003-2

リハビリテーション総合計画評価料の「１」を算定した場合

リハ総評１「その他」欄1049 Ｈ003-2

リハビリテーション総合計画評価料の「２」を算定した場合

リハ総評２「その他」欄1050 Ｈ003-4

目標設定等支援・管理料の「１」を算定した場合

目標支管１「その他」欄

1051 Ｈ003-4

目標設定等支援・管理料の「２」を算定した場合

目標支管２「その他」欄

1052 Ｈ006

短期集中リハビリテーション実施加算を算定した場合

短リ加「その他」欄

1053 Ｈ007-4

リンパ浮腫複合的治療料の「１」を算定した場合

リ複治１「その他」欄

1054 Ｈ007-4

リンパ浮腫複合的治療料の「２」を算定した場合

リ複治２「その他」欄

Ｉ001
1055 Ｉ002
Ｉ011

家族等に対する入院精神療法、通院・在宅精神療法又は精神科退院指導料を算定した場合

家族「その他」欄

通院・在宅精神療法又は精神科継続外来支援・指導料の特定薬剤副作用評価加算を算定した場合

副評「その他」欄

1056

区分

Ｉ002
Ｉ002-21057 Ｉ002-2

精神科継続外来支援・指導料の療養生活環境を整備するための加算を算定した場合

精外療加「その他」欄1058 Ｉ008-2

入院中の患者に精神科ショート・ケアを算定した場合

他精シ「その他」欄Ｉ008-2
Ｉ009
1059 Ｉ010
Ｉ010-2
Ｉ015

精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア又は重度認知症患者デイ・ケア料の早期加算を算定した場合

早「その他」欄1060 Ｉ009

入院中の患者に精神科デイ・ケアを算定した場合

他精デ「その他」欄Ｉ009
1061 Ｉ010
Ｉ010-2

精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアの100分の90に相当する点数を算定し
た場合

精長減

「その他」欄1062 Ｉ010-2

精神科デイ・ナイト・ケアの疾患別等診療計画加算を算定した場合

疾計「その他」欄1063 Ｉ011-2

精神科退院前訪問指導料の必要があって複数の職種が共同して指導を行った場合

複職「その他」欄1064 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)を算定した場合

精訪看Ⅰ「その他」欄1065 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)を算定した場合

精訪看Ⅲ「その他」欄1066 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の急性増悪により頻回な精神科訪問看護を必要とする患者に対して行った
場合

精訪看Ⅰ急性「その他」欄1067 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の急性増悪により頻回な精神科訪問看護を必要とする患者に対して行った
場合

精訪看Ⅲ急性「その他」欄

別表Ⅳ（医科）- 37

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

1068 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の保健師、看護師、作業療法士又は精神保健福祉士と同時に精神科訪問
看護・指導を行う場合

精訪看Ⅰ複訪看看「その他」欄1069 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の保健師、看護師、作業療法士又は精神保健福祉士と同時に精神科訪問
看護・指導を行う場合

精訪看Ⅲ複訪看看「その他」欄1070 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の准看護師と同時に精神科訪問看護・指導を行う場合

精訪看Ⅰ複訪看准「その他」欄

1071 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の准看護師と同時に精神科訪問看護・指導を行う場合

精訪看Ⅲ複訪看准「その他」欄1072 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の看護補助者と同時に精神科訪問看護・指導を行う場合

精訪看Ⅰ複訪看補「その他」欄1073 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の看護補助者と同時に精神科訪問看護・指導を行う場合

精訪看Ⅲ複訪看補「その他」欄

1074 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の長時間精神科訪問看護・指導加算を算定した場合

精訪看Ⅰ長時「その他」欄

1075 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の長時間精神科訪問看護・指導加算を算定した場合

精訪看Ⅲ長時「その他」欄1076 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の夜間・早朝訪問看護加算を算定した場合

精訪看Ⅰ夜早「その他」欄

1077 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の夜間・早朝訪問看護加算を算定した場合

精訪看Ⅲ夜早「その他」欄1078 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の深夜訪問看護加算を算定した場合

精訪看Ⅰ深「その他」欄1079 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の深夜訪問看護加算を算定した場合

精訪看Ⅲ深「その他」欄1080 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の精神科緊急訪問看護加算を算定した場合

精訪看Ⅰ緊急「その他」欄1081 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の精神科緊急訪問看護加算を算定した場合

精訪看Ⅲ緊急「その他」欄1082 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の精神科複数回訪問加算を算定した場合

精訪看Ⅰ複「その他」欄1083 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の精神科複数回訪問加算を算定した場合

精訪看Ⅲ複「その他」欄1084 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の看護・介護職員連携強化加算を算定した場合

精訪看Ⅰ看介「その他」欄1085 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の看護・介護職員連携強化加算を算定した場合

精訪看Ⅲ看介「その他」欄1086 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)の特別地域訪問看護加算を算定した場合

精訪看Ⅰ特地「その他」欄1087 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の特別地域訪問看護加算を算定した場合

精訪看Ⅲ特地「その他」欄1088 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料の外来感染対策向上加算を算定した場合

精外感「その他」欄1089 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料の発熱患者等対応加算を算定した場合

精熱対「その他」欄1090 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料のサーベイランス強化加算を算定した場合

精サ「その他」欄1091 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料の抗菌薬適正使用体制加算を算定した場合

精抗菌適「その他」欄1092 Ｉ012

精神科訪問看護・指導料の訪問看護医療ＤＸ情報活用加算を算定した場合

精訪ＤＸ「その他」欄1093 Ｉ012-2

精神科訪問看護指示料を算定した場合

精訪指示「その他」欄1094 Ｉ012-2

精神科訪問看護指示料の衛生材料等提供加算を算定した場合

衛材提供「その他」欄1095 Ｉ012-2

精神科訪問看護指示料の精神科特別訪問看護指示加算を算定した場合

精特指示「その他」欄1096 Ｉ012-2

精神科訪問看護指示料の手順書加算を算定した場合

精訪看手「その他」欄

別表Ⅳ（医科）- 38

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄

1097 Ｉ013

抗精神病特定薬剤治療指導管理料の「１」持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料を算定した場合

持精「その他」欄1098 Ｉ013

抗精神病特定薬剤治療指導管理料の「２」治療抵抗性統合失調症治療指導管理料を算定した場合

治統「その他」欄1099 Ｉ015

重度認知症患者デイ・ケア料を算定した場合

認デイ「その他」欄1100 Ｉ015

重度認知症患者デイ・ケア料の夜間ケア加算を算定した場合

夜ケ「その他」欄1101 Ｉ016

精神科在宅患者支援管理料を算定した場合

精在支「その他」欄

処置、手術又は麻酔の時間外加算を算定した場合

外「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

処置、手術又は麻酔の休日加算を算定した場合

休「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

処置、手術又は麻酔の深夜加算を算定した場合

深「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

処置、手術又は麻酔の時間外加算の特例を算定した場合

特外「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1106 第10部通則14「複数手術に係る費用の特例を定める件」（平成30年厚生労働省告示第72号）に規定する複数手術を同時に行った場合（併施）「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1107 第10部通則７

手術の1,500グラム未満の児加算を算定した場合

未満「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

手術の幼児（３歳以上６歳未満）加算を算定した場合
麻酔の幼児（１歳以上３歳未満）加算を算定した場合

幼「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1109 第11部通則２

麻酔の未熟児加算を算定した場合

未「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

第９部第１節1110 第10部通則７
第11部通則２

処置の新生児加算を算定した場合
手術の新生児（1,500グラム未満の児を除く）加算を算定した場合
麻酔の新生児加算を算定した場合

新「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

処置の乳幼児（６歳未満）加算を算定した場合
手術の乳幼児（３歳未満）加算を算定した場合

乳幼「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

人工腎臓の透析液水質確保加算を算定した場合

水「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

人工腎臓又は持続緩徐式血液濾過の障害者等加算を算定した場合

障「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1114 -

180日を超える期間通算対象入院料を算定している患者であって厚生労働大臣が定める状態にあるもの（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」（平成18年厚生労働省告示第498号）第九のトに該当する患者）について胸腔穿刺又は腹腔穿刺を算定した場合90日を超える期間一般病棟に入院している患者であって特定患者に係る厚生労働大臣が定める状態等にあるもの（平成20年厚生労働省告示第62号別表第四に該当する患者）のうち、同別表第四の第七号に該当する患者について胸腔穿刺又は腹腔穿刺を算定した場合

洗浄「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1115 -

90日を超える期間一般病棟に入院している患者であって特定患者に係る厚生労働大臣が定める状態等にあるもの（平成20年厚生労働省告示第62号別表第四に該当する患者）のうち、同別表第四の第八号に該当する患者について喀痰吸引又は干渉低周波去痰器による喀痰排出を算定した場合

頻回「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1116 Ｋ014

皮膚移植術（生体・培養）を行った場合

膚「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1117 Ｋ514-6

生体部分肺移植術を行った場合

肺「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1118 Ｋ697-5

生体部分肝移植を行った場合

肝「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1119 Ｋ780-2

生体腎移植術を行った場合

腎「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1120 Ｋ920-2

輸血管理料Ⅰを算定した場合

輸管Ⅰ「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1121 Ｋ920-2

輸血管理料Ⅱを算定した場合

輸管Ⅱ「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1122 Ｋ922

造血幹細胞移植のうち同種移植を行った場合

造「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

第９部通則５1102 第10部通則12
第11部通則３
第９部通則５1103 第10部通則12
第11部通則３
第９部通則５1104 第10部通則12
第11部通則３
第９部通則５1105 第10部通則12
第11部通則３

1108

1111

第10部通則８
第11部通則２

第９部第１節第10部通則８1112 Ｊ038

1113

Ｊ038
Ｊ038-2

別表Ⅳ（医科）- 39

項番

区分

診療行為名称等

略号

対応する記載欄1123 第11部通則２

麻酔の乳児加算を算定した場合

乳「手術・麻酔」欄

1124 Ｌ009

麻酔管理料(Ⅰ)を算定した場合

麻管Ⅰ「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1125 Ｌ010

麻酔管理料(Ⅱ)を算定した場合

麻管Ⅱ「処置」欄又は「手術・麻酔」欄

1126 第12部

放射線治療料を算定した場合

放「その他」欄1127 第12部通則３

小児放射線治療加算（新生児）を算定した場合

新「その他」欄1128 第12部通則３

小児放射線治療加算（３歳未満の乳幼児（新生児を除く））を算定した場合

乳幼「その他」欄1129 第12部通則３

小児放射線治療加算（３歳以上６歳未満の幼児）を算定した場合

幼児「その他」欄1130 第12部通則３

小児放射線治療加算（６歳以上15歳未満の小児）を算定した場合

小児「その他」欄1131 Ｍ000

放射線治療管理料を算定した場合

放管「その他」欄1132 Ｍ000-2

放射性同位元素内用療法管理料を算定した場合

放内「その他」欄1133 Ｍ001

体外照射の画像誘導放射線治療加算を算定した場合

画誘「その他」欄1134 Ｍ001

体外照射の体外照射呼吸性移動対策加算を算定した場合

体呼「その他」欄1135 Ｍ001-3

定位放射線治療呼吸性移動対策加算を算定した場合

定呼「その他」欄1136 Ｍ004

密封小線源治療に当たって、気管・気管支用アプリケータを使用した場合

気アプ「その他」欄1137 Ｍ004

密封小線源治療に当たって、食道アプリケータを使用した場合

食アプ「その他」欄1138 Ｎ002

免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製について、確定診断のために４種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要な患者に対して、標本作製を実施した場合

４免「検査・病理」欄1139 Ｎ006

病理診断料の組織診断料を算定した場合

判組診「検査・病理」欄1140 Ｎ006

病理診断料の細胞診断料を算定した場合

判細診「検査・病理」欄

1141 Ｎ006

病理診断管理加算１を算定した場合

病管１「検査・病理」欄

1142 Ｎ006

病理診断管理加算２を算定した場合

病管２「検査・病理」欄

1143 Ｎ007

病理判断料を算定した場合

判病判「検査・病理」欄

1144 O000

看護職員処遇改善評価料１～165を算定した場合

看処遇●「その他」欄

1145 O100

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）初診時を算定した場合

外ベアⅠ初「その他」欄1146 O100

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）再診時を算定した場合

外ベアⅠ再「その他」欄1147 O100

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）訪問診療時のイを算定した場合

外ベアⅠ訪同「その他」欄1148 O100

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）訪問診療時のロを算定した場合

外ベアⅠ訪他「その他」欄1149 O101

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）１～８の初診時又は訪問診療を算定した場合

外ベアⅡ●「その他」欄1150 O101

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）１～８の再診時等を算定した場合

1151 O102

入院ベースアップ評価料１～165を算定した場合（※●は１から165の算定する数字を記載）（※●は１から８の算定する数字を記載）

外ベアⅡ再●（※●は１から８の算定する数字を記載）

入ベア●（※●は１から165の算定する数字を記載）

別表Ⅳ（医科）- 40「その他」欄「その他」欄項番

区分

診療行為名称等

1152 第３章

施設入所者自己腹膜灌流薬剤料を算定した場合

1153 第３章

施設入所者共同指導料を算定した場合

略号対応する記載欄

灌薬

「在宅」欄

施設指導

「その他」欄※ 略号については、複初 等と四角囲みをし記載することとするが、電子計算機の場合は、□に代えて（ ）等を使用して記載することも差し支えないこと。
※ 複数の略号を組み合わせて所定点数を算出する場合は、それぞれの略号を連記すること。

別表Ⅳ（医科）- 41

別表Ⅳ 診療行為名称等の略号一覧（歯科）項番

区分

診療行為名称等

略号

記載欄

特

初診
「時間外」の文字の上※

1

Ａ000

初診料に係る時間外加算の特例を算定した場合※電子計算機の場合は全体の「その他」欄に表示

2

Ａ000

医療情報取得加算１を算定した場合

医情１

全体「その他」欄

3Ａ000

医療情報取得加算２を算定した場合

医情２

全体「その他」欄

4Ａ000

医療ＤＸ推進体制整備加算を算定した場合

医DX

全体「その他」欄

5Ａ000

情報通信機器を用いた初診を算定した場合

情初診

全体「その他」欄

6Ａ002

再診料に係る時間外加算の特例を算定した場合※電子計算機の場合は全体の「その他」欄に表示

特再診「時間外」の文字の上※

7

Ａ002

医療情報取得加算３を算定した場合

医情３

全体「その他」欄

8Ａ002

医療情報取得加算４を算定した場合

医情４

全体「その他」欄

9Ａ002

情報通信機器を用いた再診を算定した場合

情再診全体「その他」欄10

Ｂ000-4-2

小児口腔機能管理料を算定した場合

小機能

管理・リハ
「その他」欄

11

Ｂ000-4-2

小児口腔機能管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情小機能

管理・リハ
「その他」欄

12

Ｂ000-4-3

口腔機能管理料を算定した場合

口機能

管理・リハ
「その他」欄13

Ｂ000-4-3

口腔機能管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情口機能

管理・リハ
「その他」欄14

Ｂ000-5

周術期等口腔機能管理計画策定料を算定した場合

周計

管理・リハ
「その他」欄15

Ｂ000-6

周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)の手術前

周前(Ⅰ)

管理・リハ
「その他」欄

16

Ｂ000-6

周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)の手術後

周後(Ⅰ)

管理・リハ
「その他」欄

17

Ｂ000-7

周術期等口腔機能管理料(Ⅱ)の手術前

周前(Ⅱ)

管理・リハ
「その他」欄

18

Ｂ000-7

周術期等口腔機能管理料(Ⅱ)の手術後

周後(Ⅱ)

管理・リハ
「その他」欄

19

Ｂ000-8

周術期等口腔機能管理料(Ⅲ)

周(Ⅲ)

管理・リハ
「その他」欄20

Ｂ000-9周術期等口腔機能管理料(Ⅳ)

周(Ⅳ)

管理・リハ
「その他」欄

21

Ｂ000-10

回復期等口腔機能管理計画策定料を算定した場合

回計

管理・リハ
「その他」欄22

Ｂ000-11

回復期等口腔機能管理料

回機能

管理・リハ
「その他」欄

23

Ｂ002

歯科特定疾患療養管理料を算定した場合

特疾管全体「その他」欄24

Ｂ002

歯科特定疾患療養管理料に係る共同療養指導計画加算を算定した場合

共計

全体「その他」欄25

Ｂ002

歯科特定疾患療養管理料（情報通信機器を用いて行った場合）を算定した場合

情特疾管

管理・リハ
「その他」欄26

Ｂ003

特定薬剤治療管理料を算定した場合

薬全体「その他」欄27

Ｂ004

悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定した場合

悪全体「その他」欄28

Ｂ004-1-8

外来腫瘍化学療法診療料１（抗悪性腫瘍剤を投与した場合）を算定した場合

外化投１

全体
「その他」欄29

Ｂ004-1-8

外来腫瘍化学療法診療料１（イ以外の必要な治療管理を行った場合）を算定した場合

外化管１

全体
「その他」欄30

Ｂ004-1-8

外来腫瘍化学療法診療料２（抗悪性腫瘍剤を投与した場合）を算定した場合

外化投２

全体
「その他」欄31

Ｂ004-1-8

外来腫瘍化学療法診療料２（イ以外の必要な治療管理を行った場合）を算定した場合

外化管２

全体
「その他」欄32

Ｂ004-1-8

外来腫瘍化学療法診療料３（抗悪性腫瘍剤を投与した場合）を算定した場合

外化投３

全体
「その他」欄33

Ｂ004-1-8

外来腫瘍化学療法診療料３（イ以外の必要な治療管理を行った場合）を算定した場合

外化管３

全体
「その他」欄34

Ｂ004-1-8

外来腫瘍化学療法診療料の連携充実加算を算定した場合

連充全体「その他」欄35

Ｂ004-2

手術前医学管理料を算定した場合

手前全体「その他」欄

別表Ⅳ（歯科) - 42

項番

区分

診療行為名称等

略号

記載欄

36

Ｂ004-3

手術後医学管理料を算定した場合

手後全体「その他」欄37

Ｂ004-6-2

歯科治療時医療管理料を算定した場合

医管

管理・リハ
「その他」欄38Ｂ005

開放型病院共同指導料(Ⅰ)を算定した場合

開Ⅰ

全体「その他」欄39

Ｂ006

開放型病院共同指導料(Ⅱ)を算定した場合

開Ⅱ全体「その他」欄40

Ｂ006-3-4

療養・就労両立支援指導料を算定した場合

就労全体「その他」欄41

Ｂ006-3-5

こころの連携指導料(Ⅰ）を算定した場合

こ連Ⅰ全体「その他」欄42

Ｂ006－4

歯科遠隔連携診療料を算定した場合

歯遠隔全体「その他」欄43

Ｂ007

退院前訪問指導料を算定した場合

退前

全体「その他」欄44

Ｂ008

薬剤管理指導料「１ 特に安全管理が必要な医薬品が投薬又は注射されている患者に対して行う場合」を算
定した場合

薬管１

全体
「その他」欄45

Ｂ008

薬剤管理指導料「２ 1の患者以外の患者に対して行う場合」を算定した場合

薬管２全体「その他」欄46

Ｂ008

薬剤管理指導料に係る麻薬管理指導加算を算定した場合

麻加

全体「その他」欄47

Ｂ008-2

薬剤総合評価調整管理料を算定した場合

薬総評管

全体
「その他」欄48

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）を算定した場合

情Ⅰ全体「その他」欄49

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）に係る退院患者の紹介の加算を算定した場合

情Ⅰ加１

全体
「その他」欄50

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の基本診療料に係る歯科診療特別対応加算１、２又は３若しくは歯科訪問診療料を算定している患者の紹介に係る加算（区分Ｂ００９ 注６）を算定した場合

情Ⅰ加２

全体
「その他」欄51

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）の基本診療料に係る歯科診療特別対応加算１、２又は３若しくは歯科訪問診療料を算定している患者の紹介に係る加算（区分Ｂ００９ 注７）を算定した場合

情Ⅰ加３

全体
「その他」欄52

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）に係る検査・画像情報提供加算の「イ 退院する患者について、当該患者の退院日の属する月又はその翌月に、必要な情報を提供した場合」を算定した場合

情Ⅰ加４イ

全体
「その他」欄53

Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）に係る検査・画像情報提供加算の「ロ 入院中の患者以外の患者について、必要な情報を提供した場合」を算定した場合

情Ⅰ加４ロ

全体
「その他」欄54

Ｂ009-2

電子的診療情報評価料を算定した場合

電診情評

全体
「その他」欄55

Ｂ010

診療情報提供料（Ⅱ）を算定した場合

情Ⅱ全体「その他」欄56

Ｂ011

診療情報等連携共有料１

情共１

全体「その他」欄57

Ｂ011

診療情報等連携共有料２

情共２

全体「その他」欄58

Ｂ011-2

連携強化診療情報提供料

連情全体「その他」欄59

Ｂ011-5がんゲノムプロファイリング評価提供料を算定した場合

がんゲ評

全体
「その他」欄60

Ｂ012

傷病手当金意見書交付料を算定した場合

傷全体「その他」欄61

Ｂ013-3広範囲顎骨支持型補綴物管理料１を算定した場合

特イ管１

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄62

Ｂ013-3広範囲顎骨支持型補綴物管理料２を算定した場合

特イ管２

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄63Ｃ000

歯科訪問診療料の歯科訪問診療１を算定した場合

歯訪１全体「その他」欄64Ｃ000

歯科訪問診療料の歯科訪問診療２を算定した場合

歯訪２全体「その他」欄65Ｃ000

歯科訪問診療料の歯科訪問診療３を算定した場合

歯訪３全体「その他」欄66

Ｃ000

歯科訪問診療料の歯科訪問診療４を算定した場合

歯訪４全体「その他」欄67Ｃ000

歯科訪問診療料の歯科訪問診療５を算定した場合

歯訪５全体「その他」欄68Ｃ000

歯科訪問診療料の緊急歯科訪問診療加算を算定した場合

緊訪

全体「その他」欄69Ｃ000

歯科訪問診療料の夜間歯科訪問診療加算を算定した場合

夜訪全体「その他」欄70Ｃ000

歯科訪問診療料の深夜歯科訪問診療加算を算定した場合

深訪

全体「その他」欄

別表Ⅳ（歯科) - 43

項番

区分

診療行為名称等

略号

記載欄

71

Ｃ000

歯科訪問診療時の歯科訪問診療補助加算（イの（１）同一建物居住者以外の場合）を算定した場合

訪補助イ（１）

全体「その他」欄72Ｃ000

歯科訪問診療時の歯科訪問診療補助加算（イの（２）同一建物居住者の場合）を算定した場合

訪補助イ（２）

全体「その他」欄73

Ｃ000

歯科訪問診療時の歯科訪問診療補助加算（ロの（１）同一建物居住者以外の場合）を算定した場合

訪補助ロ（１）

全体「その他」欄74

Ｃ000

歯科訪問診療時の歯科訪問診療補助加算（ロの（２）同一建物居住者の場合）を算定した場合

訪補助ロ（２）

全体「その他」欄

75

Ｃ000

区分番号Ｃ０００の注１５に規定する歯科訪問診療料「イ 初診時」を算定した場合

歯訪診（初）

全体「その他」欄

76

Ｃ000

区分番号Ｃ０００の注１５に規定する歯科訪問診療料「ロ 再診時」を算定した場合

歯訪診（再）

全体「その他」欄77Ｃ000

歯科訪問診療に係る在宅歯科医療推進加算を算定した場合

在推進

全体「その他」欄78

Ｃ000

歯科訪問診療に係る歯科訪問診療移行加算を算定した場合

訪移行

全体「その他」欄

79

Ｃ000

区分番号Ｃ０００の注１９に規定する歯科訪問診療料「イ 初診時」を算定した場合

特歯訪診（初）全体「その他」欄

80

Ｃ000

区分番号Ｃ０００の注１９に規定する歯科訪問診療料「ロ 再診時」を算定した場合

特歯訪診（再）全体「その他」欄81Ｃ000

歯科診療所の歯科医師が医科歯科併設の病院に入院中の患者に対して歯科訪問診療を行い、周術期等
口腔機能管理及び周術期等口腔機能管理に伴う治療行為を行った場合

周術期等連携

「摘要」欄

82

Ｃ000

歯科診療所の歯科医師が医科歯科併設の病院に入院中の患者に対して歯科訪問診療を行い、回復期等
口腔機能管理及び回復期等口腔機能管理に伴う治療行為を行った場合

回復期等連携

「摘要」欄

83

Ｃ000

同一の患家において２人以上の患者を診察(診療時間が20分以上の場合に限る。)し、患者の１人に対して歯科訪問診療１を算定する場合同一世帯（１）

「摘要」欄

84

Ｃ000

歯科訪問診療に係る通信画像情報活用加算を算定した場合

ICT加算

全体
「その他」欄85Ｃ000

在宅医療DX情報活用加算を算定した場合

在DX全体「その他」欄86

Ｃ001

訪問歯科衛生指導料（１ 単一建物診療患者が１人の場合）を算定した場合

訪衛指１

全体
「その他」欄87

Ｃ001

訪問歯科衛生指導料（２ 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合）を算定した場合

訪衛指２

全体
「その他」欄88

Ｃ001

訪問歯科衛生指導料（３ １及び２以外の場合）を算定した場合

訪衛指３

全体
「その他」欄89

Ｃ001

訪問歯科衛生指導料に係る複数名訪問歯科衛生指導加算を算定した場合

複訪全体「その他」欄90

Ｃ001-3

歯科疾患在宅療養管理料を算定した場合

歯在管全体「その他」欄91

Ｃ001-3

歯科疾患在宅療養管理料に係る文書提供加算を算定した場合

文

全体「その他」欄92

Ｃ001-3

歯科疾患在宅療養管理料に係る在宅総合医療管理加算を算定した場合

歯総管全体「その他」欄93

Ｃ001-3

歯科疾患在宅療養管理料に係る在宅歯科医療連携加算１を算定した場合

医連１

全体「その他」欄94

Ｃ001-3

歯科疾患在宅療養管理料に係る在宅歯科医療連携加算２を算定した場合

医連２

全体「その他」欄95

Ｃ001-3

歯科疾患在宅療養管理料に係る在宅歯科医療情報連携加算を算定した場合

医情連

全体「その他」欄

96

Ｃ001-4-2

在宅患者歯科治療時医療管理料を算定した場合

在歯管全体「その他」欄97

Ｃ001-5

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定した場合

訪問口腔リハ全体「その他」欄98

Ｃ001-5Ｃ001-6

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料又は小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る口腔管理体制強化加算を算定した場合

口管強全体「その他」欄99

Ｃ001-5Ｃ001-6

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料又は小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る在宅療養支援歯科診療所加算１を算定した場合

歯援診１

全体
「その他」欄100

Ｃ001-5Ｃ001-6

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料又は小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る在宅療養支援歯科診療所加算２を算定した場合

歯援診２

全体
「その他」欄101

Ｃ001-5Ｃ001-6

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料又は小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る在宅療養支援歯科病院加算を算定した場合

歯援病全体「その他」欄

102

Ｃ001-3

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る在宅歯科医療連携加算１を算定した場合

医連１

全体「その他」欄103

Ｃ001-3

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る在宅歯科医療連携加算２を算定した場合

医連２

全体「その他」欄

別表Ⅳ（歯科) - 44

項番

区分

診療行為名称等

略号

記載欄

医情連

全体
「その他」欄小訪問口腔リハ

全体「その他」欄104

Ｃ001-3

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る在宅歯科医療情報連携加算を算定した場合

105

Ｃ001-6

小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定した場合

106

Ｃ001-6

小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る小児在宅歯科医療連携加算１を算定した場
合

小医連１

全体
「その他」欄107

Ｃ001-6

小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る小児在宅歯科医療連携加算２を算定した場
合

小医連２

全体
「その他」欄108

Ｃ001-6

小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る在宅歯科医療情報連携加算を算定した場合

医情連

全体「その他」欄109

Ｃ001-7

在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料１を算定した場合

ＮＳＴ１

全体
「その他」欄110

Ｃ001-7

在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料２を算定した場合

ＮＳＴ２

全体
「その他」欄111

Ｃ001-7

在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料３を算定した場合

ＮＳＴ３

全体
「その他」欄112

Ｃ002

救急搬送診療料の重症患者搬送加算を算定した場合

搬送重全体「その他」欄113

Ｃ003

在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定した場合

訪問薬剤

全体
「その他」欄114

Ｃ003

在宅患者訪問薬剤管理指導料に係る麻薬加算を算定した場合

麻全体「その他」欄115

Ｃ004

退院前在宅療養指導管理料を算定した場合

前全体「その他」欄116

Ｃ005

在宅麻薬等注射指導管理料を算定した場合

在麻全体「その他」欄117

Ｄ002-6口腔細菌定量検査２を算定した場合

口菌検２

Ｘ線・検査
「その他」欄118

Ｄ010

歯冠補綴時色調採得検査を算定した場合

色調

X線・検査「色調」欄

119

Ｄ011

有床義歯咀嚼機能検査１「イ 下顎運動測定と咀嚼能力測定を併せて行う場合」を新製有床義歯装着日より前に算定した場合

咀嚼機能１イ（前）

Ｘ線・検査「その他」欄120

Ｄ011

有床義歯咀嚼機能検査１「ロ 咀嚼能力測定のみを行う場合」を新製有床義歯装着日より前に算定した場
合咀嚼機能１ロ（前）Ｘ線・検査「その他」欄121

Ｄ011

有床義歯咀嚼機能検査１「イ 下顎運動測定と咀嚼能力測定を併せて行う場合」を新製有床義歯装着日より後に算定した場合

咀嚼機能１イ（後）Ｘ線・検査「その他」欄122

Ｄ011

有床義歯咀嚼機能検査１「ロ 咀嚼能力測定のみを行う場合」を新製有床義歯装着日より後に算定した場
合咀嚼機能１ロ（後）Ｘ線・検査「その他」欄123

Ｄ011

有床義歯咀嚼機能検査２「イ 下顎運動測定と咬合圧測定を併せて行う場合」を新製有床義歯装着日より前に算定した場合

咀嚼機能２イ（前）

Ｘ線・検査「その他」欄124

Ｄ011

有床義歯咀嚼機能検査２「ロ 咬合圧測定のみを行う場合」を新製有床義歯装着日より前に算定した場合

咀嚼機能２ロ（前）Ｘ線・検査「その他」欄125

Ｄ011

有床義歯咀嚼機能検査２「イ 下顎運動測定と咬合圧測定を併せて行う場合」を新製有床義歯装着日より後に算定した場合

咀嚼機能２イ（後）Ｘ線・検査「その他」欄126

Ｄ011

有床義歯咀嚼機能検査２「ロ 咬合圧測定のみを行う場合」を新製有床義歯装着日より後に算定した場合

咀嚼機能２ロ（後）Ｘ線・検査「その他」欄127

Ｄ011-2

咀嚼能力検査１を算定した場合

咀嚼１

Ｘ線・検査
「その他」欄128

Ｄ011-2

咀嚼能力検査２を算定した場合

咀嚼２

Ｘ線・検査
「その他」欄129

Ｄ011-3

咬合圧検査１を算定した場合

咬合圧１

Ｘ線・検査
「その他」欄130

Ｄ011-3

咬合圧検査２を算定した場合

咬合圧２

Ｘ線・検査
「その他」欄131

Ｄ011-4小児口唇閉鎖力検査を算定した場合

小口唇

Ｘ線・検査
「その他」欄132

Ｄ012

舌圧検査を算定した場合

舌圧

Ｘ線・検査
「その他」欄

133

Ｄ013

精密触覚機能検査を算定した場合

精密触覚

Ｘ線・検査
「その他」欄133

第4部通則4

画像診断において時間外緊急院内画像診断加算を算定した場合

緊画

Ｘ線・検査
「その他」欄134

第4部通則5

画像診断において電子画像管理加算「イ 歯科エックス線撮影」を算定した場合

電

Ｘ線・検査
「その他」欄

別表Ⅳ（歯科) - 45

項番

区分

135

第4部通則5136

診療行為名称等

略号

記載欄

画像診断において電子画像管理加算「ロ 歯科パノラマ断層撮影」を算定した場合

パ電

Ｘ線・検査
「その他」欄

第4部通則5

画像診断において電子画像管理加算「ハ 歯科用３次元エックス線断層撮影」を算定した場合

ＣＴ電

Ｘ線・検査
「その他」欄137

第4部通則5

画像診断において電子画像管理加算「ニ 歯科部分パノラマ断層撮影」を算定した場合

部パ電

Ｘ線・検査
「その他」欄138

第4部通則5

画像診断において電子画像管理加算「ホ その他」を算定した場合

他電

Ｘ線・検査
「その他」欄139

第4部通則6

区分番号Ｅ０００（１のイ及び３に係るものを除く。）及びＥ２００について歯科画像診断管理加算１を算定した
場合

画診加１

Ｘ線・検査
「その他」欄140

第4部通則7

区分番号Ｅ０００（３に係るものに限る。）又は医科点数表の区分番号Ｅ２０３について歯科画像診断管理加算２を算定した場合

画診加２

Ｘ線・検査
「その他」欄141

第4部通則8
第4部通則9遠隔画像診断を行った場合

遠画診

Ｘ線・検査
「その他」欄142

Ｅ100

歯科エックス線撮影の全顎撮影（デジタル撮影）を算定した場合

全デジ

Ｘ線・検査
「その他」欄143

Ｅ100

歯科エックス線撮影の全顎撮影以外（デジタル撮影）を算定した場合

単デジ

Ｘ線・検査
「その他」欄144

Ｅ100

歯科パノラマ断層撮影（デジタル撮影）を算定した場合

パデジ

Ｘ線・検査
「その他」欄145

Ｅ100

歯科部分パノラマ断層撮影（デジタル撮影）を算定した場合

部パデジ

Ｘ線・検査
「その他」欄146

Ｅ100

歯科用３次元エックス線断層撮影を算定した場合

歯ＣＴ

Ｘ線・検査
「その他」欄147

Ｅ200

基本的エックス線診断料を算定した場合

基エ

Ｘ線・検査
「その他」欄148

Ｆ100

処方料に係る外来後発医薬品使用体制加算１を算定した場合

外後使１

全体
「その他」欄149

Ｆ100

処方料に係る外来後発医薬品使用体制加算２を算定した場合

外後使２

全体
「その他」欄150

Ｆ100

処方料に係る外来後発医薬品使用体制加算３を算定した場合

外後使３

全体
「その他」欄

151

Ｆ100
Ｆ400

処方料及び処方せん料に係る特定疾患処方管理加算を算定した場合であって、処方期間が28日以上の
場合

特処長

全体
「その他」欄

152

Ｆ100
Ｆ400

処方料及び処方せん料に係る特定疾患処方管理加算を算定した場合であって、処方期間が28日未満の
場合

特処

全体
「その他」欄153

Ｆ200

厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養第１条第４号又は第１条第６号に係る医薬品を投与した場合

薬評

「摘要」欄

154

Ｆ200

常態として内服薬７種類以上を処方し、薬剤料を点数の合計の100分の90に相当する点数で算定した場合

減

「摘要」欄
薬剤名の前

155

Ｆ400

７種類以上の内服薬の投薬に係る処方せんを発行した場合

処方せん

投薬・注射
余白

156

Ｆ400

処方せん料に係る一般名処方加算１を算定した場合

一般名処方加算１

全体「その他」欄

157

Ｆ400

処方せん料に係る一般名処方加算２を算定した場合

一般名処方加算２

全体「その他」欄

158

Ｆ500

調剤技術基本料を算定した場合

調基全体「その他」欄

159

Ｆ500

調剤技術基本料に係る院内製剤加算を算定した場合

院

全体「その他」欄160

第6部通則6

区分番号Ｇ００１からＧ００５及びＧ００６について外来化学療法加算１を算定した場合

化１

「摘要」欄

161

第6部通則6

区分番号Ｇ００１からＧ００５及びＧ００６について外来化学療法加算２を算定した場合

化２

「摘要」欄

162

第6部通則7

バイオ後続品導入初期加算を算定した場合

バイオ

「摘要」欄

163

Ｇ004
Ｇ005

点滴注射及び中心静脈注射に係る血漿成分製剤加算を算定した場合

血漿

「摘要」欄

164

Ｇ020

無菌製剤処理料１を算定した場合

菌１

「摘要」欄

165

Ｇ020

無菌製剤処理料２を算定した場合

菌２

「摘要」欄

166

Ｇ020

無菌製剤処理料１の「イ 閉鎖式接続器具を使用した場合」を算定した場合

菌１器具

「摘要」欄

167

Ｈ -

「制限回数を超えて行う診療」に係るリハビリテーションを実施した場合

リハ選

「摘要」欄

168

Ｈ001-2

歯科口腔リハビリテーション料１「２ 舌接触補助床の場合」を算定した場合

歯リハ１（２）

全体「その他」欄169

Ｈ001-2

歯科口腔リハビリテーション料１「３ その他の場合」を算定した場合

歯リハ１（３）

全体「その他」欄170

Ｈ001-4

歯科口腔リハビリテーション料３「１ 口腔機能の発達不全を有する18歳未満の患者の場合」を算定した場
合

歯リハ３（１）

全体「その他」欄

別表Ⅳ（歯科) - 46

項番

区分

診療行為名称等

略号

記載欄

歯リハ３（２）

全体「その他」欄171

Ｈ001-4

歯科口腔リハビリテーション料３「２ 口腔機能の低下を来している患者の場合」を算定した場合

172

Ｉ004

失活歯髄切断を算定した場合

失切

処置・手術
「その他」欄173

Ｉ005

歯髄温存療法を行った日から起算して３月以内に抜髄を行った場合

抜温

処置・手術
「その他」欄174

Ｉ005

直接歯髄保護処置を行った日から起算して１月以内に抜髄を行った場合

抜直

処置・手術
「その他」欄

175

Ｉ005
Ｉ008

抜髄及び根管充填を同時に行った場合

抜髄即充

処置・手術
「その他」欄

176

Ｉ006
Ｉ008

感染根管処置及び根管充填を同時に行った場合

感根即充

処置・手術
「その他」欄177

Ｉ006

抜歯を前提として急性症状の消退を図ることを目的として根管拡大を行った場合

消炎拡大

処置・手術
「その他」欄178

Ｉ007

抜歯を前提とした消炎のための根管貼薬処置を行った場合

根貼

処置・手術
「その他」欄179

Ｉ010

糖尿病を有する患者に対して、スケーリング・ルートプレーニングと並行して歯周病処置を行う場合

Ｐ処（糖）

「摘要」欄

180

Ｉ017

口腔内装置１を算定した場合

ＯＡｐ１

処置・手術
「その他」欄181

Ｉ017

口腔内装置２を算定した場合

ＯＡｐ２

処置・手術
「その他」欄

182

Ｉ017

口腔内装置３を算定した場合

ＯＡｐ３

処置・手術
「その他」欄

183

Ｉ017-1-2

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置1を算定した場合

ＳＡＳ－ＯＡｐ１

処置・手術「その他」欄184

Ｉ017-1-2

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置2を算定した場合

ＳＡＳ－ＯＡｐ2

処置・手術「その他」欄

185

Ｉ017-1-3

舌接触補助床を製作又は旧義歯を用いた場合

PAP

処置・手術
「その他」欄

186

Ｉ017-1-4

術後即時顎補綴装置を製作した場合

術後即時顎補綴装置

処置・手術「その他」欄187

Ｉ017-2口腔内装置調整・修理の「１ 口腔内装置調整」の「イ 口腔内装置調整１」を算定した場合

ＯＡｐ調１

処置・手術
「その他」欄188

Ｉ017-2口腔内装置調整・修理の「１ 口腔内装置調整」の「ロ 口腔内装置調整２」を算定した場合

ＯＡｐ調２

処置・手術
「その他」欄

189

Ｉ017-2口腔内装置調整・修理の「１ 口腔内装置調整」の「ハ 口腔内装置調整３」を算定した場合

ＯＡｐ調３

処置・手術
「その他」欄190

Ｉ017-2口腔内装置調整・修理の「２ 口腔内装置修理」を算定した場合

ＯＡｐ修

処置・手術
「その他」欄191

Ｉ029

周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した患者に対して術前に周術期等専門的口腔衛生処置１を行った場合

術口衛（前）

処置・手術「その他」欄192

Ｉ029

周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した患者に対して術後に周術期等専門的口腔衛生処置１を行った場合

術口衛（後）

処置・手術「その他」欄193

Ｉ029

周術期等口腔機能管理料(Ⅲ)を算定した患者に対して周術期等専門的口腔衛生処置１を行った場合

術口衛１（Ⅲ）

処置・手術「その他」欄194

Ｉ029

周術期等口腔機能管理料(Ⅲ)を算定した患者に対して周術期等専門的口腔衛生処置２を行った場合

術口衛２(Ⅲ）

処置・手術「その他」欄195

Ｉ029

周術期等口腔機能管理料(Ⅳ)を算定した患者に対して周術期等専門的口腔衛生処置１を行った場合

術口衛１（Ⅳ）

処置・手術「その他」欄196

Ｉ029

周術期等口腔機能管理料(Ⅳ)を算定した患者に対して周術期等専門的口腔衛生処置２を行った場合

術口衛２(Ⅳ）

処置・手術「その他」欄197

Ｉ029-1-2

回復期等口腔機能管理料を算定した患者に対して回復期等専門的口腔衛生処置を行った場合

回口衛

処置・手術
「その他」欄198

Ｉ029-2

在宅等療養患者専門的口腔衛生処置を算定した場合

在口衛

処置・手術
「その他」欄

199

Ｉ029-3口腔粘膜処置を算定した場合

口処

処置・手術
「その他」欄200

Ｉ030-2

非経口摂取患者口腔粘膜処置を算定した場合

非経口処

処置・手術
「その他」欄201

Ｉ030-3口腔バイオフィルム除去処置を算定した場合

バイオ除

処置・手術
「その他」欄202

第9部通則10

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）感染症患者に対し、医科点数表の区分番号Ｌ００８、Ｌ００２又はＬ００４を伴う手術を算定した場合

感

処置・手術
「その他」欄203

Ｊ004

歯根端切除手術「２ 歯科用３次元エックス線断層撮影装置及び手術用顕微鏡を用いた場合」を算定した場
合

根切顕微

処置・手術
「その他」欄

204

Ｊ053
Ｊ087
Ｊ087‐2

区分番号Ｊ０５３（２及び３）、Ｊ０８７及びＪ０８７－２において内視鏡下加算を算定した場合

内

処置・手術
「その他」欄205

Ｊ109

広範囲顎骨支持型装置埋入手術を算定した場合

特イ術

処置・手術
「その他」欄206

Ｊ110

広範囲顎骨支持型装置掻爬術を算定した場合

特イ掻

処置・手術
「その他」欄

別表Ⅳ（歯科) - 47

項番

区分

診療行為名称等

略号

記載欄

レーザー機器加算

処置・手術「その他」欄207

Ｊ200-4-2

レーザー機器加算

208

Ｋ002

吸入鎮静法を算定した場合

ＩＳ

麻酔「その他」欄209

Ｋ003

静脈内鎮静法を算定した場合

静鎮

麻酔「その他」欄

210

Ｍ000-3広範囲顎骨支持型補綴診断料を算定した場合

特イ診

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄211

Ｍ002

支台築造「１ 間接法」「ロ ファイバーポストを用いた場合」を算定した場合

ファイバー（間）歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄212

Ｍ002

支台築造「２ 直接法」「イ ファイバーポストを用いた場合」を算定した場合

ファイバー（直）歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄213

Ｍ003-4

光学印象を算定した場合

光imp

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄214

Ｍ005

脱離した歯冠修復物の再装着を算定した場合

再装

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄

215

Ｍ005

脱離又は修理したブリッジを再装着した場合

Ｂｒ再装

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄

216

Ｍ010
Ｍ017

歯科鋳造用１４カラット金合金を用いた金属歯冠修復を算定した場合

１４Ｋ

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄217

M015

レジンインレーを算定した場合

ＲＩｎ

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄218

M015-2

CAD/CAM冠の「１ ２以外の場合」について、CAD/CAM冠用材料（Ⅴ）を用いた場合

歯CAD（Ⅴ）

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄219

M015-2

CAD/CAM冠の「２ エンドクラウンの場合」について、CAD/CAM冠用材料（Ⅲ）を用いた場合

エンクラ

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄220

Ｍ016-2

小児保隙装置を算定した場合

保隙

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄221

M017-2

高強度硬質レジンブリッジを算定した場合

ＨＲＢｒ

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄222

Ｍ021-2

金銀パラジウム合金を用いたコンビネーション鉤を算定した場合

コンビＣｌ（金パラ）

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄223

Ｍ025-2広範囲顎骨支持型補綴を算定した場合

特イ補

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄

224

Ｍ029
M030

有床義歯修理又は有床義歯内面適合法において歯科技工加算２を算定した場合

歯技工２

「摘要」欄

225

Ｍ030

軟質材料を用いた有床義歯内面適合法を算定した場合

床適合（軟）

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄226

Ｍ041

広範囲顎骨支持型補綴物修理を算定した場合

特イ修

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄

227-

都道府県知事が厚生労働大臣の承認を得て別に療養担当手当を定めた場合の療養担当手当を算定した
場合

療担手当

全体
「その他」欄228-

患者が要介護者又は要支援者の場合に、介護保険に相当するサービスのある診療を行った場合

介

「摘要」欄

229

Ｐ100

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）初診時を算定した場合

歯外ベアⅠ初全体「その他」欄230

Ｐ100

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）再診時等を算定した場合

歯外ベアⅠ再全体「その他」欄231

Ｐ100

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）歯科訪問診療時のイを算定した場合

歯外ベアⅠ訪イ

全体「その他」欄232

Ｐ100

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）歯科訪問診療時のロを算定した場合

歯外ベアⅠ訪ロ

全体「その他」欄233

Ｐ101

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）１～８の初診又は歯科訪問診療を算定した場合

歯外ベアⅡ●

全体「その他」欄234

Ｐ101

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）１～８の再診時等を算定した場合

235

Ｐ102

入院ベースアップ評価料１～165を算定した場合（※●は１から８までの算定する数字を記載）

歯外ベアⅡ再●（※●は１から８までの算定する数字を記載）

入ベア●（※●は１から165までの算定する数字を記載）

別表Ⅳ（歯科) - 48

全体「その他」欄全体「その他」欄別表Ⅳ 調剤行為名称等の略号一覧
項番

区分

項目

略称

記載欄

1

区分番号０１

麻薬加算を算定した場合

麻「加算料」欄2

区分番号０１

向精神薬加算を算定した場合

向「加算料」欄3

区分番号０１

覚醒剤原料加算を算定した場合

覚原「加算料」欄4

区分番号０１

毒薬加算を算定した場合

毒「加算料」欄5

区分番号０１

薬剤調製料に係る時間外加算を算定した場合薬時「加算料」欄6

区分番号０１

薬剤調製料に係る休日加算を算定した場合薬休「加算料」欄7

区分番号０１

薬剤調製料に係る深夜加算を算定した場合

薬深「加算料」欄8

区分番号０１

薬剤調製料に係る時間外加算の特例を算定した場合

薬特「加算料」欄9

区分番号０１

調剤管理料に係る時間外加算を算定した場合調時「加算料」欄10

区分番号０１

調剤管理料に係る休日加算を算定した場合

調休「加算料」欄11

区分番号０１

調剤管理料に係る深夜加算を算定した場合

調深「加算料」欄12

区分番号０１

調剤管理料に係る時間外加算の特例を算定した場合

調特「加算料」欄13

区分番号０１

自家製剤加算を算定した場合

自「加算料」欄14

区分番号０１

自家製剤加算を算定した場合：錠剤を分割する場合（100分の20に該当する場合）分自「加算料」欄15

区分番号０１

計量混合調剤加算を算定した場合

計「加算料」欄16

区分番号０１

予製剤加算を算定した場合

予「加算料」欄17

区分番号０１

無菌製剤処理加算を算定した場合

菌「加算料」欄18

区分番号００

調剤基本料１の場合

基Ａ「調剤基本料」欄

19

区分番号００

調剤基本料２の場合

基Ｂ「調剤基本料」欄20

区分番号００

調剤基本料３のイの場合

基Ｃ「調剤基本料」欄

21

区分番号００

調剤基本料３のロの場合

基Ｄ「調剤基本料」欄

22

区分番号００

調剤基本料３のハの場合

基Ｅ「調剤基本料」欄

23

区分番号００

特別調剤基本料Aの場合

特基A「調剤基本料」欄

24

区分番号００

特別調剤基本料Bの場合

特基B「調剤基本料」欄

25

区分番号００

調剤基本料注３（受付２回目以降）に該当する場合

同「調剤基本料」欄

26

区分番号００

調剤基本料注４（未妥結減算等）に該当する場合妥減「調剤基本料」欄

27

区分番号００

地域支援体制加算１を算定した場合

地支Ａ「調剤基本料」欄

28

区分番号００

地域支援体制加算２を算定した場合

地支Ｂ「調剤基本料」欄

29

区分番号００

地域支援体制加算３を算定した場合

地支Ｃ「調剤基本料」欄30

区分番号００

地域支援体制加算４を算定した場合

地支Ｄ「調剤基本料」欄31

区分番号００

連携強化加算を算定した場合

連強「調剤基本料」欄32

区分番号００

地域支援体制加算３を算定した場合：100分の10に該当する場合

地敷Ｃ「調剤基本料」欄

33

区分番号００

地域支援体制加算４を算定した場合：100分の10に該当する場合

地敷Ｄ「調剤基本料」欄34

区分番号００後発医薬品調剤体制加算１を算定した場合

後A「調剤基本料」欄

別表Ⅳ（調剤）- 1

項番

区分

35

区分番号００

36

項目

略称

記載欄

後発医薬品調剤体制加算２を算定した場合

後B「調剤基本料」欄

区分番号００後発医薬品調剤体制加算３を算定した場合

後C「調剤基本料」欄

37

区分番号００後発医薬品調剤体制加算１を算定した場合：100分の10に該当する場合

後敷A「調剤基本料」欄38

区分番号００後発医薬品調剤体制加算２を算定した場合：100分の10に該当する場合

後敷B「調剤基本料」欄

39

区分番号００後発医薬品調剤体制加算３を算定した場合：100分の10に該当する場合

後敷C「調剤基本料」欄40

区分番号００

調剤基本料注８（後発医薬品減算）に該当する場合

後減「調剤基本料」欄

41

区分番号００

在宅薬学総合体制加算１を算定した場合

在総A「調剤基本料」欄

42

区分番号００

在宅薬学総合体制加算２を算定した場合

在総B「調剤基本料」欄

43

区分番号００

在宅薬学総合体制加算１を算定した場合：100分の10に該当する場合

在敷A「調剤基本料」欄

44

区分番号００

在宅薬学総合体制加算２を算定した場合：100分の10に該当する場合

在敷B「調剤基本料」欄45

区分番号００

医療DX推進体制整備加算を算定した場合

薬DX「調剤基本料」欄

46

区分番号００

調剤基本料の加減算を行うと３点以下になり３点を算定した場合

基一定「調剤基本料」欄

47

区分番号００

リフィル処方箋による調剤を行う場合：総使用回数２回のうち、１回目の調剤を行う場合

リ1/2「時間外等加算」欄

48

区分番号００

リフィル処方箋による調剤を行う場合；総使用回数２回のうち、２回目の調剤を行う場合

リ2/2「時間外等加算」欄

49

区分番号００

リフィル処方箋による調剤を行う場合；総使用回数３回のうち、１回目の調剤を行う場合

リ1/3「時間外等加算」欄50

区分番号００

リフィル処方箋による調剤を行う場合；総使用回数３回のうち、２回目の調剤を行う場合

リ2/3「時間外等加算」欄

51

区分番号００

リフィル処方箋による調剤を行う場合；総使用回数３回のうち、３回目の調剤を行う場合

リ3/3「時間外等加算」欄52

区分番号００

調剤基本料に係る時間外加算を算定した場合

時「時間外等加算」欄

53

区分番号００

調剤基本料に係る休日加算を算定した場合

休「時間外等加算」欄

54

区分番号００

調剤基本料に係る深夜加算を算定した場合

深「時間外等加算」欄

55

区分番号００

調剤基本料に係る時間外加算の特例を算定した場合

特「時間外等加算」欄

56

区分番号０１

薬剤調製料に係る夜間・休日等加算を算定した場合

夜「時間外等加算」欄

57

区分番号０１

調剤管理料に係る時間外加算を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該店数を算定する場合

調時「時間外等加算」欄

58

区分番号０１

調剤管理料に係る休日加算を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該店数を算定する場合

調休「時間外等加算」欄

59

区分番号０１

調剤管理料に係る深夜加算を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該店数を算定する場合

調深「時間外等加算」欄60

区分番号０１

調剤管理料に係る時間外加算の特例を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該店数を算定する場合

調特「時間外等加算」欄

61

区分番号１０の２ 調剤管理料の重複投薬・相互作用等防止加算のイを算定した場合

防A「薬学管理料」欄

62

区分番号１０の２

調管「薬学管理料」欄

63

区分番号１０の２ 調剤管理料の重複投薬・相互作用等防止加算のロを算定した場合

防B「薬学管理料」欄

64

区分番号１０の２ 調剤管理料の調剤管理加算のイを算定した場合

調管A「薬学管理料」欄

65

区分番号１０の２ 調剤管理料の調剤管理加算のロを算定した場合

調管B「薬学管理料」欄

66

区分番号１０の２ 調剤管理料の医療情報取得加算１を算定した場合

医情Ａ「薬学管理料」欄

67

区分番号１０の２

調剤管理料の医療情報取得加算２を算定した場合：電子資格確認により患者に係る薬剤情報を取得等し
た場合

医情Ｂ

「薬学管理料」欄

68

調剤管理料の医療情報取得加算１を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析、評価等を行い、在宅基幹
区分番号１０の２
薬局が当該点数を算定する場合

医情Ａ「薬学管理料」欄

69

区分番号１０の２

調剤管理料の医療情報取得加算２を算定した場合：電子資格確認により患者に係る薬剤情報を取得等した場合（：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合）

医情Ｂ「薬学管理料」欄70

区分番号１０の３ 服薬管理指導料１を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり）

薬A「薬学管理料」欄

調剤管理料を算定した場合：在宅協力薬局が当該分析等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する
場合

別表Ⅳ（調剤）- 2

項番

区分

項目

略称

記載欄

71

区分番号１０の３ 服薬管理指導料２を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし）

薬B「薬学管理料」欄72

区分番号１０の３ 服薬管理指導料２を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者以外

薬C「薬学管理料」欄

73

区分番号１０の３ 服薬管理指導料３を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり）

薬３A「薬学管理料」欄

74

区分番号１０の３ 服薬管理指導料３を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし）

薬３B「薬学管理料」欄75

区分番号１０の３ 服薬管理指導料３を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者以外

薬３C「薬学管理料」欄

76

区分番号１０の３ 服薬管理指導料４を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり）

薬オA「薬学管理料」欄

77

区分番号１０の３ 服薬管理指導料４を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし）

薬オB「薬学管理料」欄

78

区分番号１０の３ 服薬管理指導料４を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者以外

薬オC「薬学管理料」欄

79

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり）

特１A「薬学管理料」欄80

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし）

特１B「薬学管理料」欄

81

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者以外

特１C「薬学管理料」欄

82

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり））

特１オA「薬学管理料」欄

83

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし））

特１オB「薬学管理料」欄

84

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（13点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者以外）

特１オC「薬学管理料」欄

85

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり）

特２A「薬学管理料」欄

86

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし）

特２B「薬学管理料」欄

87

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：３月以内に再度処方箋を持参した患者以外

特２C「薬学管理料」欄

88

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳あり））

特２オA「薬学管理料」欄

89

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者（手帳なし））

特２オB「薬学管理料」欄

90

区分番号１０の３

服薬管理指導料の特例（59点）を算定した場合：情報通信機器を用いた服薬指導（３月以内に再度処方箋を持参した患者以外）

特２オC「薬学管理料」欄

91

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻「薬学管理料」欄

92

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特定薬剤管理指導加算１のイを算定した場合

特管Ａイ「薬学管理料」欄

93

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特定薬剤管理指導加算１のロを算定した場合

特管Aロ「薬学管理料」欄

94

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特定薬剤管理指導加算２を算定した場合

特管B「薬学管理料」欄

95

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特定薬剤管理指導加算３のイを算定した場合

特管Cイ「薬学管理料」欄

96

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の特定薬剤管理指導加算３のロを算定した場合

特管Cロ「薬学管理料」欄

97

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の乳幼児服薬指導加算を算定した場合

乳「薬学管理料」欄

98

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の小児特定加算を算定した場合

小特「薬学管理料」欄

99

区分番号１０の３ 服薬管理指導料の吸入薬指導加算を算定した場合

吸「薬学管理料」欄100

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料を算定した場合

薬指「薬学管理料」欄101

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料を算定した場合：情報通信機器を用いた場合

薬指オ「薬学管理料」欄

102

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻「薬学管理料」欄

103

区分番号１０の３ かかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算１のイを算定した場合

特管Ａイ「薬学管理料」欄

104

区分番号１０の３ かかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算１のロを算定した場合

特管Aロ「薬学管理料」欄

105

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算２を算定した場合

特管B「薬学管理料」欄

別表Ⅳ（調剤）- 3

項番

区分

項目

略称

記載欄

106

区分番号１０の３ かかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算３のイを算定した場合

特管Cイ「薬学管理料」欄

107

区分番号１０の３ かかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算３のロを算定した場合

特管Cロ「薬学管理料」欄

108

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料の乳幼児服薬指導加算を算定した場合

乳「薬学管理料」欄

109

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料の小児特定加算を算定した場合

小特「薬学管理料」欄

110

区分番号１３の２ かかりつけ薬剤師指導料の吸入薬指導加算を算定した場合

吸「薬学管理料」欄

111

区分番号１３の３ かかりつけ薬剤師包括管理料を算定した場合

薬包「薬学管理料」欄

112

区分番号１３の３ かかりつけ薬剤師包括管理料を算定した場合：情報通信機器を用いた場合

薬包オ「薬学管理料」欄

113

区分番号１４の２ 外来服薬支援料１を算定した場合

支A「薬学管理料」欄

114

区分番号１４の２ 外来服薬支援料２を算定した場合支B「加算料」欄115

区分番号１４の２

支B「薬学管理料」欄

116

区分番号１４の２ 施設連携加算を算定した場合

施連「薬学管理料」欄

117

区分番号１４の３ 服用薬剤調整支援料１を算定した場合

剤調Ａ「薬学管理料」欄

118

区分番号１４の３ 服用薬剤調整支援料２のイを算定した場合

剤調Ｂ「薬学管理料」欄

119

区分番号１４の３ 服用薬剤調整支援料２のロを算定した場合

剤調C「薬学管理料」欄120

区分番号１４の４ 調剤後薬剤管理指導料１を算定した場合

調後A「薬学管理料」欄

121

区分番号１４の４ 調剤後薬剤管理指導料２を算定した場合

調後B「薬学管理料」欄

122

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料１を算定した場合

訪A「薬学管理料」欄

123

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料２を算定した場合

訪B「薬学管理料」欄

124

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料３を算定した場合

訪C「薬学管理料」欄

125

区分番号１５

在宅患者オンライン薬剤管理指導料を算定した場合

在オ「薬学管理料」欄

126

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻「薬学管理料」欄

127

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料の医療用麻薬持続注射療法加算を算定した場合

医麻「薬学管理料」欄

128

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳「薬学管理料」欄

129

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料の小児特定加算を算定した場合

小特「薬学管理料」欄

130

区分番号１５

在宅患者訪問薬剤管理指導料の在宅中心静脈栄養法加算を算定した場合

中静「薬学管理料」欄

131

区分番号１５

在宅患者オンライン薬剤管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻オ「薬学管理料」欄

132

区分番号１５

在宅患者オンライン薬剤管理指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳オ「薬学管理料」欄

133

区分番号１５

在宅患者オンライン薬剤管理指導料の小児特定加算を算定した場合

小特オ「薬学管理料」欄

134

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１を算定した場合

緊訪Ａ「薬学管理料」欄

135

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２を算定した場合

緊訪Ｂ「薬学管理料」欄

136

区分番号１５の２ 在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料を算定した場合

緊在オ「薬学管理料」欄

137

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻「薬学管理料」欄

138

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の医療用麻薬持続注射療法加算を算定した場合

医麻「薬学管理料」欄

139

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳「薬学管理料」欄

140

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の小児特定加算を算定した場合

小特「薬学管理料」欄

外来服薬支援料２を算定した場合：在宅協力薬局が当該指導等を行い、在宅基幹薬局が当該点数を算定する場合

別表Ⅳ（調剤）- 4

項番

区分

項目

略称

記載欄

141

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の在宅中心静脈栄養法加算を算定した場合

中静「薬学管理料」欄

142

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の夜間訪問加算を算定した場合

夜訪「薬学管理料」欄

143

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の休日訪問加算を算定した場合

休訪「薬学管理料」欄

144

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の深夜訪問加算を算定した場合

深訪「薬学管理料」欄

145

区分番号１５の２ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を「注10」に基づき算定した場合

感訪「薬学管理料」欄

146

区分番号１５の２ 在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻オ「薬学管理料」欄

147

区分番号１５の２ 在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳オ「薬学管理料」欄

148

区分番号１５の２ 在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料の小児特定加算を算定した場合

小特オ「薬学管理料」欄

149

区分番号１５の２ 在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料を「注10」に基づき算定した場合

感オ「薬学管理料」欄

150

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料を算定した場合

緊共「薬学管理料」欄

151

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料の麻薬管理指導加算を算定した場合

麻「薬学管理料」欄

152

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料の医療用麻薬持続注射療法加算を算定した場合

医麻「薬学管理料」欄

153

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料の乳幼児加算を算定した場合

乳「薬学管理料」欄

154

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料の小児特定加算を算定した場合

小特「薬学管理料」欄

155

区分番号１５の３ 在宅患者緊急時等共同指導料の在宅中心静脈栄養法加算を算定した場合

中静「薬学管理料」欄

156

区分番号１５の４ 退院時共同指導料を算定した場合

退共「薬学管理料」欄

157

区分番号１５の５ 服薬情報等提供料１を算定した場合

服A「薬学管理料」欄

158

区分番号１５の５ 服薬情報等提供料２のイを算定した場合

服Bイ「薬学管理料」欄

159

区分番号１５の５ 服薬情報等提供料２のロを算定した場合

服Bロ「薬学管理料」欄

160

区分番号１５の５ 服薬情報等提供料２のハを算定した場合

服Bハ「薬学管理料」欄

161

区分番号１５の５ 服薬情報等提供料３を算定した場合

服C「薬学管理料」欄

162

区分番号１５の６ 在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料１のイを算定した場合

在防Aイ「薬学管理料」欄

163

区分番号１５の６ 在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料１のロを算定した場合

在防Aロ「薬学管理料」欄

164

区分番号１５の６ 在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料２のイを算定した場合

在防Bイ「薬学管理料」欄

165

区分番号１５の６ 在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料２のロを算定した場合

在防Bロ「薬学管理料」欄

166

区分番号１５の７ 経管投薬支援料を算定した場合

経「薬学管理料」欄

167

区分番号１５の８ 在宅移行初期管理料を算定した場合

在初「薬学管理料」欄※略称については、麻 等と四角囲みをし記載することとするが、電子計算機の場合は、□を省略しても差し支えないこと。

別表Ⅳ（調剤）- 5

別紙２
診療録等の記載上の注意事項
第１
１

一般的事項
診療録、歯科診療録及び処方箋（以下「診療録等」という。）の様式については、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（昭和 32 年厚生省令第 15 号）によるものであること。保険薬局に分割調剤を指示する場合は、様式第二号の二を用いること。
２

処方箋の用紙は、Ａ列５番を標準とすること。なお、診療録及び歯科診療録の用紙については、用紙の大きさに特段の定めはないが、Ａ列４番とすることが望ましいものであること。
３

医療保険単独の者に係る診療録等については公費負担医療に係る欄は空欄のままとし、公費負

担医療単独の者に係る診療録等については療養の給付に係る欄は空欄のままとして差し支えないこと。
４

公費負担医療に係る診療録等については、「保険医療機関」とあるのは公費負担医療の担当医

療機関と、「保険医氏名」とあるのは公費負担医療の担当医氏名と読み替えるものであること。
第２１

診療録等の記載上の注意事項（共通）「公費負担者番号」欄について(１)

医療券等に記入されている公費負担者番号８桁を記載すること（別添２「保険者番号、公費負担者番号・公費負担医療の受給者番号並びに医療機関コード及び薬局コード設定要領（以下「設定要領」という。）の第２を参照）。
(２)

１種の公費負担医療が医療保険と併用される場合は、当該公費負担医療に係る分は左上部の該当欄に記載すること（以下左上部の該当欄に記載される公費負担医療を「第１公費」と
いう。）。
(３)

２種の公費負担医療が医療保険と併用される場合は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担医療を「第１公費」とし、後順位の公費負担医療に係る分は右下部の該当欄（歯科診療録にあっては「備考」欄。以下同じ。）に記載すること（以下右下部の該当欄に記載される公費負担医療を「第２公費」という。）。
(４)

公費負担医療単独の場合は、左上部の該当欄に記載すること。

(５)

公費負担医療のみが２種併用される場合は、第１公費に係るものは左上部の該当欄に、第２公費に係るものは右下部の該当欄に記載すること。
なお、特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合にあっては、生活保護法による医療扶助に係る公費負担者番号は「保険者番号」欄に、公費負担医療の受給者番号は「被保険者証・被保険者手帳の記号・番号」欄に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は左上部の該当欄に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る分は右下部の該当欄に記載すること。
(６)

同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号が変更となった場

合は、変更前の公費負担医療に係る分は第１公費とし、変更後の公費負担医療に係る分は第２公費として取り扱うものとすること。
なお、該当欄に書ききれない場合は、「備考」欄に記載すること。
２「公費負担医療の受給者番号」欄について

診療録・処方箋 - 1

(１)

医療券等に記入されている受給者番号７桁を記載すること（別添２「設定要領」の第３を

参照）。
(２)
３

その他は、１の(２)から(６)までと同様であること。

「保険者番号」欄について(１)

設定された保険者番号８桁（国民健康保険については６桁）を記載すること（別添２「設定要領」の第１を参照）。なお、国民健康保険の場合は右詰めで記載すること。
(２)

公費負担医療単独の場合及び公費負担医療と公費負担医療の併用の場合（以下「公費負担医療のみの場合」という。）は、別段の定めのある場合を除き、記載しないこと。
(３)

月の途中において保険者番号の変更があった場合は「備考」欄に変更後の保険者番号を記載すること。
４「被保険者証・被保険者手帳」欄の「記号・番号」欄（処方箋にあっては、「被保険者証・被保険者手帳の記号・番号」欄）について
健康保険被保険者証、国民健康被保険者証、船員保険被保険者証、受給資格者票及び特別療養費受給票等（以下「被保険者証等」という。）の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。
なお、被保険者証等の「記号及び番号」欄に枝番の記載がある場合は、枝番も併せて記載すること。
また、後期高齢者医療被保険者証の「被保険者番号」欄の被保険者番号を記載すること。

第３１

診療録の記載上の注意事項「受診者」欄について(１)「氏名」欄には、受診者の姓名を記載すること。

(２)「生年月日」及び「性別」欄には、受診者の生年月日を記載するとともに、性別の該当するものを○で囲むこと。
(３)「住所」欄には、受診者の住所及び電話番号を記載すること。
なお、電話番号については記載を省略しても差し支えないこと。

(４)「職業」欄には、受診者の職種名を記載すること。
なお、業務上の疑いがない場合等、特に必要がない場合には、記載を省略しても差し支え

ないこと。
(５)

「被保険者との続柄」欄には、被保険者と受診者との続柄を記載すること。
なお、被扶養者であることが明らかである場合等、特に必要がない場合には、記載を省略

しても差し支えないこと。
２「被保険者証・被保険者手帳」欄の「有効期限」欄について
被保険者証等の有効期限を記載すること。

３「被保険者氏名」欄について被保険者の姓名を記載すること。

４「資格取得年月日」欄について被保険者の資格取得年月日等を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

５「事業所（船舶所有者）」欄について(１)「所在地」欄には、被保険者の勤務する事業所の所在地及び電話番号を記載することを原則とするが、当該事業所の本社等の所在地及び電話番号を記載することでも差し支えないこ

診療録・処方箋 - 2

と。なお、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。
(２)「名称」欄には、被保険者の勤務する事業所の名称を記載することを原則とするが、当該事業所の本社等の名称を記載することでも差し支えないこと。なお、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。
６「保険者」欄について(１)「所在地」欄には、被保険者が管掌されている保険者の所在地及び電話番号を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。
(２)「名称」欄には、被保険者が管掌されている保険者名を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。
７「傷病名」欄について
傷病名については、原則として、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（令和４年４月 22 日付保発 0422 第１号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）別添３に規定する傷病名を用いること。

８「職務」欄について(１)「上」には、船員保険の被保険者又は共済組合の船員組合員について、その療養の給付の原因となった傷病が、職務上の事由による取扱いに該当する場合に○で囲むこと。
(２)９「外」には、当該者の傷病の原因が職務外の事由による場合に○で囲むこと。

「開始」欄について受診者が当該医療機関において、医療保険、後期高齢者医療又は公費負担医療で診療を開始した年月日を記載すること。
10「終了」欄について
受診者の傷病が転帰した年月日又は医療保険、後期高齢者医療若しくは公費負担医療が終了した年月日を記載すること。
11「転帰」欄について
受診者の傷病に関する診療行為の終了原因について該当するものを○で囲むこと。

12「労務不能に関する意見」欄について(１)「意見書に記入した労務不能期間」欄には被保険者が保険給付を受けるため、保険医の意見を求めた場合において療養のため労務不能であったと認められた期間を記載すること。
(２)「意見書交付」欄には、被保険者に保険給付を受けるために必要な意見書を交付した年月日を記載すること。
13「入院期間」欄について保険給付を受けるために必要な意見書に記載した入院期間を記載すること。

14「業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は、その旨」欄について
業務災害又は通勤災害の疑いが認められる場合には、当該傷病名及び当該傷病原因を記載すること。

15「備考」欄について
保険診療又は後期高齢者医療に関し必要な事項を記載すること。

16「既往症・原因・主要症状・経過等」欄について
受診者の病歴、受診に係る傷病の原因、傷病に関する主要症状及び受診中の経過等について必要な事項を記載すること。

診療録・処方箋 - 3

17「処方・手術・処置等」欄について受診者に対し行った診療行為について内容を記載すること。

18「診療の点数等」欄について(１)「月日」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日を記載すること。

(２)「種別」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った診療行為名を記載し、算定した点数を記載すること。
なお、「月日」欄と「種別」欄の配置を縦横逆にしても差し支えないこと。

(３)「点数」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日ごとに算定した点数の合計を記載すること。

(４)「負担金徴収額」欄について医療機関において徴収した負担金の額を記載すること。

(５)「食事療養・生活療養算定額」欄について受診者に対し、食事療養又は生活療養を行った月日ごとに算定した金額の合計を記載する

こと。
(６)

「標準負担額」欄について
食事療養に係る食事療養標準負担額又は生活療養に係る生活療養標準負担額を記載すること。
(７)「備考」欄について療養の給付等につき算定した点数の計等を記載すること。

19

その他
様式第１号(１)の２及び(１)の３を一葉にまとめること、(１)の３の記載事項を上下２欄に分けること等は差し支えないこと。

第４１

歯科診療録の記載上の注意事項「受診者」欄について(１)「氏名」欄は、受診者の姓名を記載する。

(２)「生年月日」及び「性別」欄は、受診者の生年月日を記載し、該当する性別を○で囲む。

(３)「住所」欄は、受診者の住所及び電話番号を記載する。
なお、電話番号は、記載を省略して差し支えない。

(４)「職業」欄は、受診者の職種名を記載する。
なお、業務上の疑いがない場合等、特に必要がない場合は、記載を省略して差し支えない。

(５)「被保険者との続柄」欄は、被保険者と受診者との続柄を記載する。
なお、被扶養者であることが明らかである場合等、特に必要がない場合は、記載を省略して差し支えない。
２「被保険者証・被保険者手帳」欄の「有効期限」欄について
被保険者証等の有効期限を記載する。

３「被保険者氏名」欄について被保険者の姓名を記載する。

４「資格取得年月日」欄について被保険者の資格取得年月日等の記載を原則とするが、必要のない場合は記載を省略して差し支

診療録・処方箋 - 4

えない。
５

「事業所（船舶所有者）」欄について(１)「所在地」欄は、被保険者の勤務する事業所の所在地及び電話番号の記載を原則とするが、当該事業所の本社等の所在地及び電話番号の記載でも差し支えない。なお、必要のない場合は記載を省略して差し支えない。
(２)「名称」欄は、被保険者の勤務する事業所の名称の記載を原則とするが、当該事業所の本社等の名称の記載でも差し支えない。なお、必要のない場合は記載を省略して差し支えない。
６「保険者」欄について(１)「所在地」欄は、被保険者が管掌されている保険者の所在地及び電話番号の記載を原則とするが、必要のない場合は記載を省略して差し支えない。
(２)「名称」欄は、被保険者が管掌されている保険者名の記載を原則とするが、必要のない場

合は記載を省略して差し支えない。
７「部位」欄について傷病のある部位をそれぞれ記載する。
ただし、同一傷病名は、同一欄に一括して記載して差し支えない。

８「傷病名」欄について
傷病名は、わが国で通常用いられている傷病名を記載する。

９「職務」欄について(１)「上」は、船員保険の被保険者又は共済組合の船員組合員について、その療養の給付の原因となった傷病が、職務上の事由による取扱いに該当する場合に○で囲む。
(２)
10「外」は、当該者の傷病の原因が職務外の事由による場合に○で囲む。

「開始」欄について被保険者が当該医療機関において、医療保険、後期高齢者医療又は公費負担医療で診療を開始
した年月日を記載する。

11「終了」欄について
受診者の傷病が転帰した年月日又は医療保険、後期高齢者医療若しくは公費負担医療が終了した年月日を記載する。

12「転帰」欄について
受診者の傷病に関する診療行為の終了原因について、「治ゆ」「死亡」「中止」のうち該当するものを記載する。なお、予め「治ゆ」「死亡」「中止」を印刷し、該当するものを○で囲むことにより記載しても差し支えない。

13

「

上
右

左
下

欄について
」

(１)

予め歯の配列図等を印刷して差し支えない。

(２)必要がある場合、口腔診察の所見等を記載する。

14「〔主訴〕その他摘要」欄について
主訴及び参考となる事項を記載する。

15「労務不能に関する意見」欄について(１)「意見書に記入した労務不能期間」欄は、被保険者が保険給付を受けるため、保険医の意見を求めた場合において療養のため労務不能であったと認められた期間を記載する。

診療録・処方箋 - 5

(２)「意見書交付」欄は、被保険者に保険給付を受けるために必要な意見書を交付した年月日を記載する。
16「入院期間」欄について保険給付を受けるために必要な意見書に記載した入院期間を記載する。

17「業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は、その旨」欄について
業務災害又は通勤災害の疑いが認められる場合は、当該傷病名及び当該傷病原因を記載する。

18「備考」欄について
保険診療又は後期高齢者医療に関し必要な事項を記載する。

19「月日」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日を記載する。

20「療法・処置」欄について受診者に対し療養の給付等を行った月日ごとに療法及び処置について必要な事項を記載する。

21「点数」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日ごとに算定した点数を記載する。

22「負担金徴収額」欄について医療機関において徴収した負担金の額を記載する。

23「食事療養・生活療養算定額」欄について診者に対し、食事療養又は生活療養を行った月日ごとに算定した金額の合計を記載する。

24「標準負担額」欄について
食事療養に係る食事療養標準負担額又は生活療養に係る生活療養標準負担額を記載する。

25

その他「受診者」欄を右欄に配置換えをする等は差し支えない。

第５１

処方箋の記載上の注意事項「患者」欄について(１)

氏名
投薬を受ける者の姓名を記載すること。

(２)

生年月日
投薬を受ける者の生年月日を記載すること。

(３)

男・女
投薬を受ける者の性別について該当するものを○で囲むこと。

(４)

区分
該当するものを○で囲むこと。

２「保険医療機関の所在地及び名称」欄について
保険医療機関指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

３「電話番号」欄について
保険医療機関の電話番号を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

４

印 」欄について「保険医氏名○処方箋を発行した保険医（以下「処方医」という。）が署名するか、又は処方医の姓名を記載
し、押印すること。

診療録・処方箋 - 6

４の２「都道府県番号」、「点数表番号」及び「医療機関コード」欄について「都道府県番号」欄には、保険医療機関の所在する都道府県番号２桁（診療報酬明細書に記載する都道府県番号と同様の番号）を記載すること。「点数表番号」欄には、医科は１を、歯科は３を記載すること。「医療機関コード」欄には、それぞれの医療機関について定められた医療機
関コード７桁（診療報酬明細書に記載する医療機関コードと同様の番号）を記載すること。また、健康保険法第 63 条第３項第２号及び第３号に規定する医療機関については、「医療機関コード」欄に「9999999」の７桁を記載すること。
５「交付年月日」欄について
患者に処方箋を交付した年月日を記載すること。

６「処方箋の使用期間」欄について(１)

交付の日を含めて４日以内の場合は、記載する必要がないこと。

(２)

患者の長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合に、交付の日を含めて３日以内又は交付の日を含めて４日を超えた日より調剤を受ける必要がある場合には、年月日を記載すること。この場合において、当該処方箋は当該年月日の当日まで有効であること。
(３)

様式第二号の二に基づく処方箋（以下「分割指示に係る処方箋」という。）の場合は、分割の１回目に係る使用期限を記載することとし、当該使用期限が交付の日を含めて４日以内の場合は、記載する必要がないこと。
７「処方」欄について投薬すべき医薬品名、分量、用法及び用量を記載し、余白がある場合には、斜線等により余白である旨を表示すること。

(１)

医薬品名は、一般的名称に剤形及び含量を付加した記載（以下「一般名処方」という。）

又は薬価基準に記載されている名称による記載とすること。なお、可能な限り一般名処方を考慮することとし、一般名処方の場合には、会社名（屋号）を付加しないこと。
なお、薬価基準に記載されている名称を用いる場合、当該医薬品が、薬価基準上、２以上の規格単位がある場合には、当該規格単位を併せて記載すること。
また、保険医療機関と保険薬局との間で約束されたいわゆる約束処方による医薬品名の省
略、記号等による記載は認められないものであること。
(２) 分量は、内服薬については１日分量、内服用滴剤、注射薬及び外用薬については投与総量、屯服薬については１回分量を記載すること。
(３)

用法及び用量は、１回当たりの服用（使用）量、１日当たり服用（使用）回数及び服用（使用）時点（毎食後、毎食前、就寝前、疼痛時、○○時間毎等）、投与日数（回数）並びに服用（使用）に際しての留意事項等を記載すること。特に鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤（麻薬若しくは向精神薬であるもの又は専ら皮膚疾患に用いるものを除く。）
については、１回当たりの使用量及び１日当たりの使用回数又は投与日数を必ず記載すること。
なお、分割指示に係る処方箋を交付する場合は、分割した回数ごとにそれぞれ調剤すべき投与日数（回数）を記載し、当該分割指示に係る処方箋における総投与日数（回数）を付記
すること。
(４)

特定保険医療材料（自己注射に用いる自己注射用ディスポーザブル注射器（針を含む。）、万年筆型注入器用注射針又は「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）」（平成 20 年厚生労働省告示第 61 号）の別表のⅠに規定されている特定保険医療材料）を保険薬

診療録・処方箋 - 7

局より支給させる場合は名称及びセット数等を記載すること。
(５)

処方医が処方箋に記載した医薬品の一部又はすべてについて、医療上の必要性があるため、後発医薬品への変更に差し支えがあると判断したときには、「備考」欄中の「保険医署名」
欄に署名等を行うとともに、差し支えがあると判断した医薬品ごとに「変更不可（医療上必要）」欄に「✓」又は「×」を記載し、患者及び処方箋に基づき調剤を行う保険薬局の保険
薬剤師のいずれに対しても変更不可であることが明確に分かるように記載すること。この場
合において、「患者希望」欄には「✓」又は「×」は記載しないこと。なお、一般名処方の趣旨からして、一般名処方に対して「変更不可（医療上必要）」欄に「✓」又は「×」が記載されることはあり得ないものであること。
(６)

処方医が処方箋に記載した医薬品のうち(５)に基づいて「変更不可（医療上必要）」欄に「✓」又は「×」を記載していないもののうち、当該医薬品と含量規格が異なる後発医薬品
又は類似する別剤形（※）の後発医薬品への変更に差し支えがあると判断したときには、「備考」欄中の「保険医署名」欄に署名等を行うとともに、当該医薬品の銘柄名の近傍に「含量規格変更不可」又は「剤形変更不可」と記載するなど、患者及び処方箋に基づき調剤を行う保険薬局の保険薬剤師のいずれに対しても含量規格変更不可又は剤形変更不可である
ことが明確に分かるように記載すること。
※

類似する別剤形の医薬品とは、内服薬であって、次の各号に掲げる分類の範囲内の他の医薬品をいう。
ア

錠剤（普通錠）、錠剤（口腔内崩壊錠）、カプセル剤、丸剤

イ

散剤、顆粒剤、細粒剤、末剤、ドライシロップ剤（内服用固形剤として調剤する場合に限る。）
ウ(７)

液剤、シロップ剤、ドライシロップ剤（内服用液剤として調剤する場合に限る。）

患者の希望を踏まえ、長期収載品を銘柄名処方する場合には、「患者希望」欄に「✓」又は「×」を記載すること。
(８)

リフィル処方を行う場合には、「処方」欄の「リフィル可」欄に「✓」を記載するとともに、総使用回数（上限３回）を記載すること。なお、「処方」欄には、リフィル処方箋１回の使用による投与日数（回数）等を記載すること。
(９)

外用薬をリフィル処方する場合について、１回当たりの使用量及び１日当たりの使用回数を記載した場合であっても、必ず投与日数を記入すること。
(10) なお、内服薬の処方箋への記載に当たっては、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書の公表について」（平成 22 年１月 29 日付医政発 0129 第３号・薬食発 01
29 第５号）も参考にされたい。
８「備考」欄について(１)

保険薬局が調剤を行うに当たって留意すべき事項等を記載すること。

(２)

麻薬を処方する場合には、麻薬及び向精神薬取締法（昭和 28 年法律第 14 号）第 27 条に規定する事項のうち、患者の住所及び麻薬施用者の免許証の番号を記載すること。
(３)

長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、投薬量が１回 14 日分を限度とされる内服薬及び外用薬であって 14 日を超えて投与した場合は、その理由を記載すること。
(４)

未就学者である患者の場合は「６歳」と、高齢受給者又は後期高齢者医療受給対象者であ診療録・処方箋 - 8

って一般・低所得者の患者の場合は「高一」と、高齢受給者又は後期高齢者医療受給対象者であって７割給付の患者の場合は「高７」と記載すること。なお、後期高齢者医療受給対象者であって一般・低所得者の患者については、令和４年 10 月１日以降、８割給付の患者の場合は「高８」、９割給付の患者の場合は「高９」と記載すること。
(５)

処方医が、処方箋に記載した医薬品について、医療上の必要性があるため、後発医薬品に変更することに差し支えがあると判断した場合は、差し支えがあると判断した医薬品ごとに、「処方」欄中の「変更不可」欄に「✓」又は「×」を記載するとともに、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
なお、後発医薬品を処方する際に、「変更不可」欄に「✓」又は「×」を記載する場合においては、その理由を記載すること。また、電子処方箋を発行する際は、「薬品補足レコード」内の「薬品補足情報」欄に、後発品変更不可の理由を記載した場合は、「備考」欄の記載は省略しても差し支えない。
(６)

入院中の患者以外の患者に対する処方について、患者の服薬管理が困難である等の理由により、保険薬局に分割調剤を指示する場合には、分割の回数及び当該分割ごとの調剤日数を記載すること。
なお、この場合において、保険薬局に指示しておくベき事項等があれば具体的に記載すること。
(７)

１処方につき 63 枚を超えて鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤（麻薬若しくは向精神薬であるもの又は専ら皮膚疾患に用いるものを除く。）を投与する場合は、当該貼付剤の投与が必要であると判断した趣旨を記載すること。
(８)

保険薬局が調剤時に患者の残薬を確認した際に、当該保険薬局に対して、「保険医療機関

へ疑義照会をした上で調剤」すること又は「保険医療機関へ情報提供」することを指示する
場合には、該当するチェック欄に「✓」又は「×」を記載すること。
(９)

地域包括診療加算若しくは認知症地域包括診療加算又は地域包括診療料若しくは認知症地域包括診療料を算定している患者について、保険薬局に対してその旨を情報提供するに当たって、処方箋への書面の添付によらない場合には、当該加算を算定している旨を本欄に記載
すること。
(10)

情報通信機器を用いた診療の実施に伴い処方箋を発行する場合については、「情報通信」と記載すること。
９「分割指示に係る処方箋」について(１)

分割指示に係る処方箋を発行する場合は、分割の回数及び何回目に相当するかを右上の所要欄に記載すること。
(２)

別紙の発行保険医療機関情報には、保険医療機関の保険薬局からの連絡先を記載すること。

その他の連絡先として、必要に応じ、担当部署の電子メールのアドレスなどを記載すること。
10

その他
薬剤師は、調剤したときは、その処方箋に以下の事項を記載すること。

(１)「調剤済年月日」欄について処方箋が調剤済となった場合の年月日を記載すること。その調剤によって、当該処方箋が調剤済とならなかった場合は、調剤年月日及び調剤量を処方箋に記載すること。
(２)「保険薬局の所在地及び名称」欄について
保険薬局指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

診療録・処方箋 - 9

(３)「保険薬剤師氏名

印 」欄について○調剤を行った保険薬剤師が署名するか又は保険薬剤師の姓名を記載し、押印すること。
(４)

その他次の事項を「備考」欄又は「処方」欄に記入すること。

ア

処方箋を交付した医師又は歯科医師の同意を得て処方箋に記載された医薬品を変更して調剤した場合には、その変更内容
イ(５)

医師又は歯科医師に照会を行った場合は、その回答の内容
分割指示に係る処方箋に基づき調剤した場合は、別紙の「受付保険薬局情報」欄に保険薬局の所在地、名称、保険薬剤師氏名及び調剤年月日を記入すること。別紙の余白を用いて調剤量等の必要な情報を記載するのは差し支えないこと。
(６)「処方」欄の「リフィル可」欄に「✓」が記載されている処方箋（以下「リフィル処方

箋」という。）に基づき調剤した場合は、「調剤実施回数」欄に調剤回数に応じて、該当するチェック欄に「✓」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載す
ること。
(７)

保険薬局においてリフィル処方箋による調剤を行い、当該薬局において調剤済みとならな

い場合は、リフィル処方箋に薬剤師法（昭和 35 年法律第 146 号）第 26 条に規定する事項及び次回調剤予定日等の必要な事項を記入し、当該リフィル処方箋の写しを調剤録と共に保管すること。

診療録・処方箋 - 10

別添１
診療報酬請求書等一覧表

区

分

様式番号

医科・歯科、入院・入院外併用（国保の被保険者及び後期高齢 様式第１（１）
診 療 報 酬 者を除く）
請

求書

医科、入院外

（

〃

）

〃 （２）

歯科、入院外

（

〃

）

〃 （３）

医科・歯科

（国保の被保険者に限る）

様式第６

医科、歯科

（後期高齢者に限る）

様式第８

算定告示別表第１（医科）、入院時食事療養費及び入 入院 様式第２（１）

診 療 報 酬 院時生活療養費の告示又は保険外併用療養費の告示（医 入院外 様式第２（２）明細書 科の例による場合）
算定告示別表第２（歯科）、入院時食事療養費及び入

－

様式第３

院時生活療養費の告示又は保険外併用療養費の告示（歯科の例による場合）
調 剤 報 酬（国保の被保険者及び後期高齢者を除く）

様式第４

請

（国保の被保険者に限る）

様式第７（後期高齢者に限る）

様式第９

求

書

調 剤 報 酬明

細算定告示別表第３（調剤）書

診療録・処方箋 - 11

－

様式第５

別添２
保険者番号、公費負担者番号、公費負担医療の受給者番号並びに医療機関コード及び薬局コード
設定要領
第１
１

保険者番号
保険者番号は、次のように法別番号２桁、都道府県番号２桁、保険者(市町村)別番号３桁、検証番号１桁、計８桁の算用数字を組み合わせたものとする。ただし、国民健康保険の保険者番号については、都道府県番号２桁、保険者(市町村)別番号３桁、検証番号１桁、計６桁の算用数字を組み合わせたものとする。

法別

都道府県

保険者別

検証

番号

番

番

番号

号

号

２

法別番号は、医療保険制度の各区分ごとに別表１の(１)に定める番号とする。

３

都道府県番号は、４の保険者等の所在地の都道府県ごとに別表２に定める番号とする。
なお、コードについては、都道府県ごと左に掲げるコード（例：北海道の場合「01」）から設定することとし、当該コードにおいて設定可能な保険者別番号がなくなり次第、右に掲げるコード（例：４

北海道の場合「51」）を設定することとする。

保険者(市町村)別番号は、協会管掌健康保険にあっては協会の都道府県支部ごとに厚生労働省保険局が、船員保険にあっては厚生労働省保険局が、国民健康保険にあっては国民健康保険事業を行う市町村又は国民健康保険組合ごとに都道府県が、また、組合管掌健康保険にあっては健康保険組合(社会保険診療報酬支払基金に対して支払を行う従たる事務所を含む。)ごとに地方厚生（支）局が、後期高齢者医療にあっては後期高齢者医療広域連合が、共済組合及び自衛官等の療養の給付にあっては各主管官庁が定める番号とする。
５

検証番号は、次により算出した番号とする。

(１)

法別番号、都道府県番号及び保険者別番号の各数に末尾の桁を起点として順次２と１を乗

じる。
(２)

(１)で算出した積の和を求める。ただし、積が２桁となる場合は、１桁目と２桁目の数字の和とする。
(３)

10 と(２)で算出した数字の下１桁の数との差を求める。これを検証番号とする。ただし、１の位の数が０のときは検証番号を０とする。

診療録・処方箋 - 12

例
法別番号

都道府県番号

保険者(市町村)別番号

０

６

１

３

０ ４ ⑧

×

×

×

×

× × ×

２

１

２

１

２ １ ２

起点

０ ＋ ６ ＋ ２ ＋ ３ ＋ ０ ＋ ４ ＋ （１ ＋ ６）＝ 22○10－２＝ ８６………検証番号

保険者番号の管理は、厚生労働省保険局、都道府県知事、地方厚生（支）局、後期高齢者医療広域連合又は主管官庁において行うものとし、保険者番号の設定変更に際しては、社会保険診療報酬支払基金及び当該保険者に対して速やかに連絡するものとする。ただし、国民健康保険にあっては、都道府県知事から所在地の国民健康保険団体連合会及び当該保険者に対して速やかに連絡するものとし、後期高齢者医療にあっては、後期高齢者広域連合から社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会に対して速やかに連絡するものとする。
第２１

公費負担者番号
公費負担者番号は、次のように法別番号２桁、都道府県番号２桁、実施機関番号３桁、検証
番号１桁、計８桁の算用数字を組み合わせたものとする。

法別

都道府県

保険者別

検証

番号

番

番

番号

号

号

２

法別番号は、公費負担医療制度の種類ごとに別表１の(３)に定める番号とする。

３

都道府県番号は、４の公費負担医療実施機関の所在地の都道府県ごとに、別表２に定める番号とする。
なお、コードについては、都道府県ごと左に掲げるコード（例：北海道の場合「01」）から設定することとし、当該コードにおいて設定可能な実施機関番号がなくなり次第、右に掲げるコード（例：北海道の場合「51」）を設定することとする。
４

実施機関番号は、公費負担医療制度の種類ごとに公費負担医療主管行政庁又は公費負担医療実

施機関が定める。
５

検証番号は、第１の５の例により定める。

診療録・処方箋 - 13

６

公費負担者番号の管理は、各公費負担医療に係る第２の４の実施機関番号設定者において行うこととし、公費負担者番号の設定変更に際しては、社会保険診療報酬支払基金等に対して速やかに連絡するものとする。

第３１

公費負担医療の受給者番号
公費負担医療の受給者番号は、次のように受給者区分６桁、検証番号１桁、計７桁の算用数字を組み合わせたものとする。

受給者区分

検証
番号

２

受給者区分は、各公費負担医療の受給者ごとに公費負担医療主管行政庁若しくは公費負担医療
実施機関が定める。

３
第４１

検証番号は、第１の５の例により定める。
医療機関コード及び薬局コード
医療機関コード及び薬局コード（以下「医療機関等コード」という。）は、次のように郡市区

番号２桁、医療機関（薬局）番号４桁、検証番号１桁、計７桁の算用数字を組み合わせたものと
する。

２

郡市区

医療機関（薬局）

検証

番

番

番号

号

号

郡市区番号は、都道府県ごとに、郡、市及び区を単位として、地方厚生（支）局長が定めるものとする。ただし、独立行政法人国立病院機構等の各施設を一般の医療機関等と区別する必要があるときは、地方厚生（支）局長において郡市区番号にかえて、これらを１単位とした２桁の番号を定めても差し支えないものとする。
３

医療機関(薬局)番号は、医療機関について、医科にあっては 1,000 から 2,999、歯科にあっては 3,000 から 3,999、薬局にあっては 4,000 から 4,999 の一連番号を前記２の郡市区ごとに、地方厚生（支）局長がこれを定めるものとする。ただし、４桁の医療機関(薬局)番号のうち、中２桁又は下２桁が 90 となる番号は欠番とするものとする。
なお、医科と歯科が併設される医療機関にあっては、医科、歯科それぞれの医療機関番号を定

診療録・処方箋 - 14

めるものとする。
４

同一の医療機関及び薬局において、保険医療機関、保険薬局並びに公費負担医療を担当する医療機関及び薬局のうち、２以上の指定を受けているものについては、同一の医療機関等コードを付すものとする。

５

検証番号は、次により算出した番号とする。

(１)

都道府県番号、点数表番号、郡市区番号及び医療機関番号の各数に末尾の桁を起点として

順次２と１を乗じる。この場合の都道府県番号は別表２に定める番号とし、また、点数表番
号は医科１、歯科３、薬局４とするものとする。
(２)(１)で算出した積の和を求める。ただし、積が２桁となる場合は１桁目と２桁目の数字の和とするものとする。
(３)

10 と(２)で算出した数字の下１桁の数との差を求める。これを検証番号とする。ただし、１の位の数が０のときは検証番号を０とする。
例
都道府県

点数表

郡市区

医療機関（薬局）

番

号

番 号

番

号

番

３

４

１

０

７

１

２

３

⑥

×

×

×

× ×

×

×

×

×

２

１

２

１

１

２

１

２

２

号
起点

６＋４＋２＋０＋（１＋４）＋１＋４＋３＋（１＋２）＝２８○10－８＝ ２………検証番号○医療機関等コード
６

07,1236,2

医療機関等コードの管理は、地方厚生（支）局長において行うものとし、医療機関等コードの変更に際しては、社会保険診療報酬支払基金等に対して速やかに連絡するものとする。

診療録・処方箋 - 15

別表１
法別番号及び制度の略称表
(１)
区

分

法別番号 制度の略称

全国健康保険協会管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除く。）

０１

（協会）

船員保険

０２

（船）

０３

（日）

社

○一般療養（法第 129 条、第 131 条及び第 140 条
日雇特例被保険者の保険関係）○特別療養費（法第 145 条関係）

０４

会

保

又は（特）

０６

（組）

防衛省職員給与法による自衛官等の療養の給付（法第 22 条関係）

０７

（自）

高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付

３９

(高)

国家公務員共済組合

３１

地方公務員等共済組合

３２

警察共済組合３３

公立学校共済組合

特定健康保険組合

６３

国家公務員特定共済組合

７２

地方公務員等特定共済組合

７３

警察特定共済組合

７４

公立学校特定共済組合

（退）

７５

日本私立学校振興・共済事業団
（注）

（共）

３４

日本私立学校振興・共済事業団

度

特）組合管掌健康保険

険制（日63・72～75 は、特例退職被保険者、特例退職組合員及び特例退職加入者に係る法別番号である。

診療録・処方箋 - 16

（２）
区

分

法別番号

制度の略称

戦 傷 病者 特 別 援 護 ○療養の給付（法第 10 条関係）

１３

－

法による

○更生医療（法第 20 条関係）

１４－

○認定疾病医療（法第 10 条関係）

１８－

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による
感染症の予防及び感染症の患者に対公○新感染症の患者の入院(法第 37 条関係)
２９

する医療に関する法律による○新感染症外出自粛対象者の医療（法第 50 条の３関係）

心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法

感染症の患者に対
費

－

３０

－

○結核患者の適正医療（法第 37 条の２関係）

１０（感 37 の２）

○結核患者の入院（法第 37 条関係）

１１

（結核入院）○措置入院（法第 29 条関係）

２０

（精 29）○精神通院医療（法第５条関係）

２１（精神通院）○更生医療（法第５条関係）

１５－○育成医療（法第５条関係）

１６

－

２４

－

２２

－

律による医療の実施に係る医療の給付（法第 81 条関係）
感染症の予防及び－する医療に関する法律による精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による

負
障害者総合支援法による○療養介護医療（法第 70 条関係）及び基準該当療養介護医療（法第 71 条関係）

担

麻薬及び向精神薬取締法による入院措置（法第 58 条の８関係）
感染症の予防及び感染症の患者に対○一類感染症等の患者の入院(法第 37 条関係)する医療に関する
法律による（感染症入院）
２８○新型インフルエンザ等感染症外出自粛対象者の医療－（法第 44 条の３の２関係）○療育の給付（法第 20 条関係）

医
児童福祉法による○肢体不自由児通所医療（法第 21 条の 5 の 29 関係）及
び障害児入所医療（法第 24 条の 20 関係）

診療録・処方箋 - 17

１７

－

７９

－

原 子 爆弾 被 爆 者 に対 す る援 護 に 関 す ○一般疾病医療費（法第 18 条関係）

１９－

母子保健法による養育医療（法第 20 条関係）

２３－

児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援（法第 19 条の２関係）

５２

－

５４

－

５１

－

３８

－

児童福祉法の措置等に係る医療の給付

５３－

石綿による健康被害の救済に関する法律による医療費の支給（法第４条関係）

６６

－

６２

－

２５

－

１２

（生保）

る法律による療

難 病 の患 者 に 対 す
る 医 療等 に 関 す る ○特定医療（法第５条関係）
法律による特定疾患治療費、先天性血液凝固因子障害等治療費、水俣病総合対策費の国制庫補助による療養費及び研究治療費、茨城県神栖町における有機ヒ素化合物
による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱による医療費及びメチ
ル水銀の健康影響による治療研究費
肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付及び肝がん・重度肝硬変治療研究促
進事業による高療該当肝がん・重度肝硬変入院関係医療に係る医療費の支給

度

特定Ｂ型肝炎ウイルス感染症給付費等の支給に関する特別措置法による定期検査費及び母子感染症防止医療費の支給（法第 12 条第１項及び第 13 条第１項関係）
中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第 14 条第４項に規定する医療支援給付（中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を 改正する 法 律附則第４条 第２項に お いて準用する 場合を含む。）
生活保護法による医療扶助（法第 15 条関係）

診療録・処方箋 - 18

別表２都道府県番号表
都道府県名
北

都道府県名

コード

都道府県名

コード

道

01 又は 51石川

17 又は 67岡山

33 又は 83

青森

02 又は 52

福

井18 又は 68広島

34 又は 84

岩

手

03 又は 53山

梨

19 又は 69山

口

35 又は 85宮

城

04 又は 54

長野

20 又は 70

徳島

36 又は 86秋田

05 又は 55岐阜

21 又は 71香川

37 又は 87

山

形

06 又は 56静岡

22 又は 72愛媛

38 又は 88

福島

07 又は 57

愛知

23 又は 73高知

39 又は 89茨城

08 又は 58

三重

24 又は 74福岡

40 又は 90栃木

09 又は 59滋賀

25 又は 75

佐賀

41 又は 91群

馬

10 又は 60

京

都

26 又は 76

長崎

42 又は 92埼

玉11 又は 61大阪

27 又は 77

熊本

43 又は 93千葉

12 又は 62

兵

庫

28 又は 78

大分

44 又は 94東京

13 又は 63奈

良

29 又は 79

宮

崎

45 又は 95

川

14 又は 64和山

30 又は 80鹿島

46 又は 96

新潟

15 又は 65鳥取31 又は 81沖

縄

47 又は 97富山

16 又は 66島

根

32 又は 82

神

海

コード

奈

歌

診療録・処方箋 - 19

児

別添２
「厚生労働大臣が定める病院の診療報酬請求書等の記載要領について」（平成 18 年３月 30 日保
医発第 0330007 号）

別紙
診療報酬請求書等の記載要領
Ⅰ

一般的事項「診療報酬請求書等の記載要領等について」(昭和 51 年８月７日保険発第 82 号。以下「一般記載要領」という。)別紙１のⅠと同様であること。

Ⅱ

診療報酬明細書（様式第 10）の記載要領
１

診療報酬明細書の記載要領に関する一般的事項
次に掲げるもののほかは、一般記載要領別紙１のⅡ第３の１の(１)、(２)、(４)及び(９)と同様である

こと。
(１)

同一の被保険者等が２以上の傷病について診療を受けた場合においても、１件の診療報酬明細書（以下「明細書」という。
）に併せて記載すること。
(２) 月の途中において保険者番号の変更があった場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成すること。高齢受給者証若しくは後期高齢者の被保険者証が月の途中に発行されること等により給付額を調整する必要がある場合又は公費負担医療単独の場合において公費負担者番号若しくは公費負担医療の受給者番号の変更があった場合も、同様とすること。
なお、月の途中にかかわらず上記変更が生じ、別の明細書を作成する場合、変更前の明細書の「出来高部分」欄及び変更後の明細書の「包括評価部分」欄にその旨（例 社本より国保 ○年○月○日）
を記載すること。また、変更後の明細書に変更前の明細書の「患者基礎情報」欄及び「包括評価部分」
欄の内容を記載すること。
２

明細書の記載要領に関する事項
次に掲げるもののほかは、一般記載要領別紙１のⅡ第３の２の(１)から(９)まで、(11)から(13)まで、(21)から(23)まで及び(25)から(27)までと同様であること。この場合、入院分と入院外分に係る記載がなされている事項の場合にあっては、入院分の記載に係る例によること。
(１) 「保険医療機関の所在地及び名称」欄について
保険医療機関指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。この場合、所在地とともに、連絡先電話番号を記載すること。
(２) 「分類番号」欄及び「診断群分類区分」欄について「分類番号」欄及び「診断群分類区分」欄には厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 93 号）別表 19 に掲げる「診断群分類番号」
並びに「傷病名」、「手術名」、「手術・処置等１」、「手術・処置等２」、「定義副傷病」及び「重症度等」の内容のうち該当するもの全て記載すること。
(３) 「傷病名」欄及び「副傷病名」欄について「傷病名」欄には診断群分類区分を決定する根拠となった「医療資源を最も投入した傷病名（医療ＤＰＣ - 1

資源を投入した傷病名が確定していない場合には入院の契機となった傷病名）」及びその対応するＩ
ＣＤコード（５桁まで（５桁目が存在しない場合は４桁まで、４桁目が存在しない場合は３桁まで）。
以下同じ。）を記載すること。「副傷病名」欄には、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」（令和６年３月 2
1 日保医発 0321 第６号）(以下「留意事項通知」という。）の別添２定義テーブルに掲げる「定義副傷病」名及びその対応するＩＣＤコードを記載すること。
なお、傷病名については、原則として、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（令和２年４月 28 日保発 0428 第３号）（本通知が改正された場
合は、改正後の通知によること。以下同じ。）の別添３に規定する傷病名を用いること。また、別添３に規定する傷病名と同一の傷病でありながら名称が異なる傷病名については、「傷病名コードの統一の推進について」（令和６年３月 27 日医療課事務連絡）(以下「傷病名コードの統一の推進について」という。）に取りまとめたので、これを参照し、原則として、傷病名コードに記載されたものを用いること。
(４) 「今回入院年月日」欄について
入院年月日（ＤＰＣ算定対象となる病棟等以外の病棟（以下「対象外病棟」という。）からＤＰＣ
算定対象となる病棟等に転棟した場合は転棟年月日）を和暦により記載すること。また、退院時には診断群分類点数表により療養に要する費用の額を算定することとなった場合は当該入院の年月日を記載すること。
なお、留意事項通知の第３の１の(７)同一傷病等での再入院に係る取扱いに基づく７日以内の再入院があった場合（以下「７日以内の再入院」という。）には前回入院と一連の入院とみなした入院年月日を記載すること。また、特別の関係にある保険医療機関に診断群分類の上２桁が同一の傷病で転院した場合又は７日以内に再入院した場合も一連の入院とみなした入院年月日を記載し、併せて「出来高部分」欄に「特別」と記載すること。
(５) 「今回退院年月日」欄について
退院年月日を和暦により記載すること。ただし、診断群分類点数表等による診療報酬額の算定を終了する場合には、当該終了日を記載すること。
なお、７日以内の再入院があった場合には、前回入院と一連の入院とみなした退院年月日を記載すること。また、特別の関係にある保険医療機関に診断群分類の上２桁が同一の傷病で転院した場合又は７日以内に再入院した場合も一連の入院とみなした退院年月日を記載し、併せて「出来高部分」欄に「特別」と記載すること。
(６) 「診療実日数」欄について① 「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、それぞれ医療保険（健康保険、国民健康保険及び後期高齢者医療をいう。以下同じ。）、第１公費及び第２公費に係る診療実日数を記載すること。
なお、公費負担医療のみの場合の第１公費の診療実日数は、「公費①」の項に記載すること。
ただし、第１公費に係る診療実日数が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る診療実日数を省略しても差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る診療実日数が第１公費に係る診療実日数と同じ場合は、第２公費に係る診療実日数の記載を省略しても差し支えないこと。
② 診療実日数は、入院日数を記載することとし、入退院日は、それぞれ１日として数えること。な
お、７日以内の再入院があった場合には、当該退院日の翌日から再入院の前日までの日数は含めな
いこと。
ＤＰＣ - 2

(７) 「転帰」欄について
当該患者の退院時における転帰については、以下の左に掲げる状態に応じ、右の番号及び状態を記載すること。
医療資源を最も投入した傷病が治癒したと判断される場合

１ 治癒

医療資源を最も投入した傷病が軽快したと判断される場合

２ 軽快

医療資源を最も投入した傷病が寛解したと判断される場合

３ 寛解

医療資源を最も投入した傷病が不変と判断される場合

４ 不変

医療資源を最も投入した傷病が増悪したと判断される場合

５ 増悪

医療資源を最も投入した傷病による死亡の場合

６ 死亡

医療資源を最も投入した傷病以外による死亡の場合

７ 外死亡

ＤＰＣ算定対象となる病棟等以外又は入院日Ⅲを超えている等に該当し対象外となった場合

９ その他(８) 「傷病情報」欄について① 「傷病情報」欄については、次のア及びイに掲げる事項については必ず記載し、ウからオまでに掲げる事項については該当がある場合は順次記載すること。
ア 「主傷病名」
医療資源の投入量の多寡にかかわらず、医師が医学的判断に基づき決定した主傷病名を原則として１つ記載すること。
イ 「入院の契機となった傷病名」
今回入院し治療する必要があると判断する根拠となった傷病名を１つ記載すること。
ウ 「医療資源を２番目に投入した傷病名」
医療資源を２番目に投入した傷病名を記載すること。
エ 「入院時併存傷病名」
入院時に併存している傷病名（重要なものから最大４つまで記載すること。ただし、３つ以下の場合は記載傷病名のみとみなす。）を記載すること。
オ 「入院後発症傷病名」
入院後に発症した傷病名（重要なものから最大４つまで記載すること。ただし、３つ以下の場
合は記載傷病名のみとみなす。）を記載すること。
② 心身医学療法を算定する場合にあっては、例えば「胃潰瘍（心身症）」のように、心身症による
当該身体的傷病の次に「（心身症）」と記載すること。なお、この際のＩＣＤコードは、身体的傷病に対応するコードによること。
③ 「転帰」欄に「７ 外死亡」と記載した場合には、死亡診断書に記入した死因を記載すること。
その際、傷病名の前に「死因」と明記すること。
（注）「入院時併存傷病名」及び「入院後発症傷病名」については、診断群分類区分の決定に影響を与えない場合であっても、診療上、重要な傷病名は、記載する必要があること。この場合「入院時併存傷病名」及び「入院後発症傷病名」については、当月分の出来高算定部分の記載内容にも配意しつつ、重要なものからそれぞれ最大４つまで記載すること。
なお、退院時処方の投与の原因となった傷病については、当該傷病名欄に記載可能な傷病名数の範囲において、処方内容に配意しつつ、重要なものから記載すること。
傷病名については、原則として、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」に規定する傷病名を用いるとともに、併せてＩＣＤコード
ＤＰＣ - 3

を用いること。さらに、別添３に規定する傷病名と同一の傷病でありながら名称が異なる傷病名については、「傷病名コードの統一の推進について」を参照し、原則として傷病名コードに記載されたものを用いること。
(９) 「入退院情報」欄について「入退院情報」欄については、次の②に掲げる事項については必ず記載し、①、③及び④に掲げる事項については該当がある場合は順次記載すること。
① 「ＤＰＣ算定対象となる病棟等以外の病棟移動の有無」について
対象外病棟へ転棟又は対象外病棟からＤＰＣ算定対象となる病棟等へ転棟した場合は、「有」と記載すること。
② 「予定・緊急入院区分」について
予め当該医療機関に入院すること（入院日）が決まっていて、その日に入院した場合は「１ 予定入院」、「１ 予定入院」以外の場合は「２ 緊急入院」と記載すること。ただし、緊急入院等の場合のうち、救急自動車又はドクターヘリにより搬入された場合は「３緊急入院（２以外の場合）」と記載すること。
③ 「前回退院年月日」について
当該医療機関において入院歴がある場合は、前回の退院年月日を和暦で記載すること。
なお、７日以内の再入院があった場合には前回入院を一連の入院とみなし、それ以前の退院年月日を記載すること。
④ 「前回同一傷病での入院の有無」について
当該医療機関において、今回入院時の入院契機病名と前回入院時に最も医療資源を投入した傷病名が同一（診断群分類の上２桁が同一）である場合に「有」を記載すること。
(10) 「診療関連情報」欄について
診断群分類区分を決定するために必要な以下の事項を定義テーブルの定めに従い記載すること。
① 入院時年齢、出生時体重、120170 早産、切迫早産においては｢入院時の妊娠週数｣、120260 分娩の異常においては「分娩時出血量」、ＪＣＳ（Japan Coma Scale）及び Burn Index（記載例）※120170 早産、切迫早産の場合
例）
妊娠週数 32② 手術、手術・処置等１、手術・処置等２について、名称（医科点数表において区分・名称が定められている場合にあっては、その区分及び名称）及び実施日（実施予定として診断群分類区分を決定した場合には実施予定日）
なお、手術・処置等１及び手術・処置等２において、同一の処置等が複数回実施された場合には、実施日に代え、当該入院における処置等の開始日を記載すること。
③ 診断群分類点数表における重症度等に該当する場合にあっては、重症度等
なお、010060 脳梗塞においては「発症時期」、040080 肺炎等においては「市中肺炎への該当の有無」及び「A-DROP スコア」、050030 急性心筋梗塞（続発性合併症を含む。）、再発性心筋梗塞、
050050 狭心症、慢性虚血性心疾患、050130 心不全及び 160800 股関節・大腿近位の骨折においては「他の病院・診療所の病棟からの転院・転院以外」、060300 肝硬変（胆汁性肝硬変を含む。）においては「Child-Pugh 分類」を記載すること。
（記載例）
ＤＰＣ - 4

※040080 肺炎等の場合
例１）
市中肺炎かつ１５歳以上６５歳未満
Ａ－ＤＲＯＰスコア ０
例２）
入院時年齢：20 歳
市中肺炎
Ａ－ＤＲＯＰスコア ０(11) 「包括評価部分」欄について① 「包括評価部分」欄については、診断群分類点数表等に基づき、各月の算定式を記載すること。
（記載例参照）② 入院月が複数月ある場合は、退院するまでの各月診療分を全て記載すること。
③

退院月に適用する診断群分類区分が入院中の診断群分類区分と異なる場合は、退院月の「診療分」の下段に「調整分」と記載し、当該調整に係る調整点数を月毎に記載すること。その上で、退院月の診療分と調整分の合計点数を「○月請求分」として記載すること。

④ 診療報酬改定日以降の診療報酬明細書については、診療報酬改定日以前の請求月分までの算定式の記載を省略して差し支えないこと。
⑤ 外泊した場合は、「外泊」と記載し、外泊した日を記載すること。また、連続した２日を超える
場合は、外泊の開始日と終了日を「～」等で結ぶことにより記載して差し支えないこと。なお、算定に当たっては、「出来高部分」欄に記載すること。
⑥ ７日以内の再入院については、「７日以内の再入院までの日 ○日、○日」、転棟した日から起算して７日以内の再転棟については、「７日以内の再転棟までの日 ○日、○日」と記載すること。
なお、当該診療年月の月末日に退院（転棟）した後、翌月７日以内に当該傷病名による再入院（転棟）を行う予定がある場合には、「翌月再入院（転棟）予定あり」と記載すること。
（記載例）※ 入院日Ⅰ以下：入Ⅰ
入院日Ⅰを超えて入院日Ⅱ以下：入Ⅱ
入院日Ⅱを超えて入院日Ⅲ以下：入Ⅲ
１点未満については四捨五入
例１：脳腫瘍 頭蓋内腫瘍摘出術等 手術・処置等２ １あり 定義副傷病 あり（６月３日入院、８月４日退院の場合）の例（８月診療分）
６月診療分
入Ⅰ 3,436×24＝小計 … a
入Ⅱ 2,154× 4＝小計 … b（a＋b）×６月医療機関別係数＝合計
７月診療分
入Ⅱ 2,154×19＝小計 … c１

93

入Ⅲ 1,831×12＝小計 … d（c＋d）×７月医療機関別係数＝合計
８月診療分
入Ⅲ 1,831×4＝小計 … e

ＤＰＣ - 5e×８月医療機関別係数＝合計
例２：急性心筋梗塞（続発性合併症を含む。）、再発性心筋梗塞 経皮的冠動脈形成術等
手術・処置等１ なし、１あり 手術・処置等２ なし→

定義副傷病 なし

急性心筋梗塞（続発性合併症を含む。）、再発性心筋梗塞 経皮的冠動脈形成術等

手術・処置等１ ５あり 手術・処置等２ なしに変更の場合（６月 17 日入院、７月３日診断群分類区分変更、７月 12 日退院の場合）の例（７月診療分）
６月診療分
入Ⅰ 3,103× 5＝小計 … a
入Ⅱ 2,201× 6＝小計 … b
入Ⅲ 1,871× 3＝小計 … c（a＋b＋c）×６月医療機関別係数＝合計… Ａ
７月診療分
入Ⅲ 1,890× 12＝小計 … dd ×７月医療機関別係数＝合計… Ｂ
調整分
１

93

入Ⅰ 3,134× 7＝小計 … e
入Ⅱ 2,223× 7＝小計 … f（（e＋f）×６月医療機関別係数)－Ａ＝合計… Ｃ
７月請求分 Ｂ＋Ｃ＝合計(12) 「出来高部分」欄について① 算定した医科点数表における所定点数の名称及び点数を記載すること。なお、その記載は一般記
載要領別紙１のⅡ第３の２の(20)の例によるものとすること。
② 特定入院料を算定する治療室に係る加算の記載については以下による。
ア 特定入院料を算定する治療室に係る加算を算定した場合は、当該項目名及び点数を記載すること。
なお、救命救急入院料を算定している患者、特定集中治療室管理料を算定している患者及び小児入院医療管理料を算定している患者について加算がある場合にあっては、それぞれの加算後の点数を記載すること。
イ 特定入院料に係る名称、回数及び点数以外の記載すべき事項等について、「一般記載要領」別
紙１の次のものを参照し、「出来高部分」欄に記載すること。
(ア) 別表Ⅰ「診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（医科）」(イ) 別表Ⅱ「診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（薬価基準）」(ウ) 別表Ⅲ「診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（検査値）」
なお、電子レセプトによる請求の場合、別表Ⅰから別表Ⅲまでの「レセプト電算処理システム
用コード」欄にコードが記載された項目については、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格」に基づき、該当するコードを選択すること。ただし、別表Ⅰから別表Ⅲにおいて、令和６年６月１日適用の旨が表示されたコードについては、令和６年 10 月診療分以降に選択するものとして差し支えないこと。
③

電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求により療養の給付等の請求
ＤＰＣ - 6

を行う場合については、請求する各点数の算定日ごとに回数を記録して請求するものとし、各規定により「出来高部分」欄に算定日（初回算定日及び前回算定日等の当該請求月以外の算定日を除く。）を記載することとされている点数については、その記録を省略することができる。
(13) 明細書提出時における診療行為内容の添付について① 明細書については、その診療行為の内容がわかる情報（以下「コーディングデータ」という。）
を別添様式により添付すること。その場合の具体的な取扱いについては以下のとおりとする。
ア 明細書及びコーディングデータについては、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」により提出すること。ただし、当該提出方法が困難な場合であって明細書を紙媒体により提出する場合についても、コーディングデータは別添
様式によりオンライン送信又は電子媒体にて提出すること。
イ コーディングデータについては、明細書の該当月における包括評価による算定を行った期間の診療行為、医薬品（退院時処方の薬剤を除く。）及び特定器材の情報（以下「診療行為等」という。）を医科点数表の項目に従い入力すること。なお、特定入院料等を算定している期間については、当該特定入院料等に包括される診療行為等のうち、コーディングに係る診療行為等も併せて入力すること。
② 診断群分類 120290 産科播種性血管内凝固症候群及び 130100 播種性血管内凝固症候群（以下「ＤＩＣ」という。）によって請求する場合、以下の内容を｢出来高部分｣欄に記載すること。
ア ＤＩＣの原因と考えられる基礎疾患
イ 厚生労働省ＤＩＣ基準によるＤＩＣスコア又は急性期ＤＩＣ診断基準（日本救急医学会ＤＩＣ特別委員会）によるＤＩＣスコア
ウ 入院期間中に実施された治療内容（ＤＩＣ及びＤＩＣの原因と考えられる基礎疾患に対する治療を含む。）及び検査値等の推移(14) その他について① 「包括評価部分」欄及び「出来高部分」欄について、医療保険と公費負担医療の併用又は公費負
担医療と公費負担医療の併用の場合は、左側から負担区分、診療行為の診療識別の順に、該当する「負担区分コード番号」及び「診療識別コード番号」を順次記載すること。
② 「出来高部分」欄の記載については、それぞれの診療行為を診療識別コード番号の昇順に順次記載すること。
③ 明細書の「傷病情報」欄、「入退院情報」欄、「診療関連情報」欄及び「包括評価部分」欄並びに「出来高部分」欄に書ききれない場合は、明細書又は明細書と同じ大きさの用紙に、診療年月、
医療機関コード、患者氏名、保険種別（例：１社・国 １単独 １本入）、保険者番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担者番号）、被保険者証・保険者手帳等の記号・番号（公費負
担医療のみの場合は第１公費の公費負担医療の受給者番号）を記載した上、「傷病情報」欄、「入退院情報」欄、「診療関連情報」欄、「包括評価部分」欄、「出来高部分」欄の順に該当する所定の内容を記載し、続紙として、これを当該明細書の次に重ね、左上端を貼り付けること。
④ 当該病院における入院医療について、同一月において診断群分類点数表等に基づき費用を算定する日と医科点数表に基づき費用を算定する日がある場合は、明細書を総括表とし、「医科入院（様式第２(一)）」明細書若しくは明細書又はこれらの明細書と同じ大きさの用紙（以下「出来高明細書」という。）を続紙として添付し、１件の明細書を作成すること。この場合、総括表の記載方法
は、一般記載要領別紙１のⅡ第３の２の(１)から(９)まで、(11)から(13)まで及び(18)並びに本通
知Ⅱの２の(１)と同様に記載し、「療養の給付」欄及び「食事療養」欄に当該明細書１件の請求額
等の合計額がわかるよう記載すること。

ＤＰＣ - 7

⑤ 留意事項通知の第２の１の(１)に規定する、診断群分類区分に該当しないと判断された患者等、
診断群分類点数表により診療報酬を算定しない患者については、医科点数表に基づき算定することとなった理由を出来高明細書の「摘要」欄の最上部に記載し、当該患者のうち以下に該当するものに限り、併せてＤＰＣコードを記載すること。
ア

厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者（平成 20 年厚生労働省告示第 140 号）第２号に該当した患者
イ 診断群分類点数表に定める入院日Ⅲを超えた患者
ウ 医科点数表算定コードに該当した患者
エ 地域包括ケア病棟入院料を届け出る病棟に転棟した患者
なお、当該記載に当たっては、原則、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」の別添１－１又は別添１－２により記載を行うものであること。
（参考：令和６年４月公表予定の記録条件仕様）
・ 別添１－１「オンライン又は光ディスク等による請求に係る記録条件仕様（医科用）」第
１章の３の（４）の「ウ レセプト情報」
・

別添１－２「オンライン又は光ディスク等による請求に係る記録条件仕様（ＤＰＣ用）」

第１章の３の（４）の「ウレセプト総括情報」（エ）包括評価対象外理由レコード
項

目

ﾓｰﾄﾞ

最大

項目

ﾊﾞｲﾄ

形式

記

録 内 容

レコード識別情報

英数

２

固定

"ＧＲ"を記録する。

医科点数表算定理由

数字

２

固定

医科点数表算定理由コード（別表）を記録する。

ＤＰＣコード

英数

１４

考平成28年９月診療以前

医科点数表算定理由コード分は、記録（別表）の「０８：厚生労働を省略する大臣が別に定める者（告示別

。

可変 １

表に掲げる薬剤）の患者であるため」、「０９：医科点数
表算定コードに該当するため」、「１０：入院期間３を超えて入院しているため」及び「１１：地域包括ケア病棟入院料を届け出る病棟に転棟したため」に該当する場合は、別に定めるＤＰＣコードを記録する。
２

ＤＰＣコードの"X"、"A"、"B"、"C"、"D"及び、"E"は半角大文字を記録する。
ＤＰＣ - 8備

３

医科点数表算定理由コード（別表）の「０１：入院後２４時間以内に死亡したため」
から「０６：厚生労働大臣が別に定める者（特定の手術等）の患者であるため」までに該当する場合は、記録を任意とする。

別表 医科点数表算定理由コード
コ

－ ド 名

医科点数表算定理由コード

コ － ド

内

容

０１

入院後２４時間以内に死亡したため

０２

生後１週間以内に死亡したため

０３

評価療養又は患者申出療養を受ける患者であるため

０４臓器移植を受ける患者であるため

０５

包括評価の対象とならない入院料を算定する患者であるため

０６

厚生労働大臣が別に定める者（特定の手術等）の患者であるため

０８

厚生労働大臣が別に定める者（告示別表に掲げる薬剤）の患者であるため

０９

医科点数表算定コードに該当するため

１０

入院期間３を超えて入院しているため

１１

地域包括ケア病棟入院料を届け出る病棟に転棟したため⑥ 当該病院における入院医療について、同一月に診断群分類点数表等に基づき費用を算定する入院医療が複数回ある場合は、④及び⑤の例により記載すること。
なお、総括表の「出来高部分」欄に入院医療が複数回となった理由を記載すること。
⑦ ④及び⑥の場合において、各種（減・免・猶・Ⅰ・Ⅱ・３月超）のいずれかに○をする場合には、総括表及び明細書のいずれにも○をすること。
⑧ 入院中にやむを得ず他の保険医療機関の外来を受診した場合は、入院医療機関の明細書の「出来高部分」欄に「他医療機関を受診した理由」、「診療科」、他医療機関の名称、所在都道府県名（都道府県番号でも可）及び医療機関コードを記載すること。また、他の保険医療機関で行われた診療行為等の近傍に他と記載すること。
⑨ 留意事項通知の第３の１の(７)同一傷病等での再入院に係る取扱い①のまた書きに規定する、直近の入院における「医療資源を最も投入した傷病名」と再入院時の「入院の契機となった傷病名」の診断群分類の上２桁が異なる場合であって、直近の入院時の「医療資源を最も投入した傷病名」
ＤＰＣ - 9

と再入院時の「医療資源を最も投入した傷病名」の診断群分類の上２桁が同一である場合については、再入院時の「入院の契機となった傷病名」に係る治療内容と経過について「出来高部分」欄に記載すること。
⑩ 留意事項通知の第３の１の(７)同一傷病等での再入院に係る取扱い②に規定する、化学療法の実
施日（予定日）及び化学療法の概要を「出来高部分」欄に記載すること。
⑪ 留意事項通知の第３の１の(９）地域包括ケア入院医療管理料１から４までを算定する病室に転室する場合等の取扱いに規定する、入院していた患者が退院の翌日から起算して７日以内に地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室に再入院（転室）する場合については、「入院の契機となった傷病名」の診断群分類を決定し、「出来高部分」欄に記載すること。
なお、当該再入院（転室）が一連の入院に該当しない場合は、地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室への再入院(転室）となった際の「入院の契機となった傷病名」に係る治療内容及び経過について「摘要」欄に記載すること。
⑫ 留意事項通知の第３の１の(10）地域包括ケア病棟入院料１から４までを算定する病棟に転棟する場合等の取扱いに規定する、入院していた患者が退院の翌日から起算して７日以内に地域包括ケ
ア病棟入院料を算定する病室に再入院（転棟）する場合については、「入院の契機となった傷病名」の診断群分類を決定し、「出来高部分」欄に記載すること。
なお、当該再入院（転棟）が一連の入院に該当しない場合は、地域包括ケア病棟入院料を算定す
る病棟への再入院（転棟）となった際の「入院の契機となった傷病名」に係る治療内容及び経過について「摘要」欄に記載すること。
⑬ 五号告示第３号の規定により、医療資源を最も投入した傷病名が U07.1 又は U07.2 に該当し医科点数表に基づき算定する場合、出来高明細書の「摘要」欄に「U07.1」又は「U07.2」と記載すること。

ＤＰＣ - 10

別添様式

コーディングデータに係る記録条件仕様

令和６年６月版

目

次頁

第１章 電子情報処理組織の使用によるコーディングデータの提出に関する事項···················
１ 電気通信回線······································································
２ 厚生労働大臣が定める事項···························································
３ 厚生労働大臣が定める方式···························································（１）記録形式········································································（２）ファイル構成····································································（３）情 報 表 記 仕 様··································································
ア 提出ファイルの構成·····························································
イ 提出ファイル構成イメージ·······················································ウ レコード形式··································································
エ 内容を表現する文字の符号·······················································（４）各 種 レ コ ー ド の 記 録 要 領 に 関 す る 事 項···········································
ア 医療機関情報·································································
医療機関情報レコード························································
イ レセプト共通情報·····························································
レセプト共通レコード···························································
ウ レセプト情報··································································（ア）保険者レコード·······························································（イ）公費レコード································································エ コーディングデータ情報······················································
コーディングデータレコード·····················································
オ 診療報酬請求書情報·····························································
診療報酬請求書レコード·························································

１
１
１
１
１
１
１
１
２
３
３
４
４
４
５
５
６
６
７
８
８
８
８

第２章 光ディスク等を用いたコーディングデータの提出に関する事項··························· ９
１ 光ディスクに関する事項·························································· ９（１）マ グ ネ ッ ト オ プ テ ィ カ ル デ ィ ス ク （ Ｍ Ｏ ）······································· ９
ア 媒体関連仕様································································· ９（ア）媒体及び物理フォーマット
····················································· ９（イ）論理フォーマット
····························································· ９（ウ）ファイル構成································································ ９
イ 情報表記仕様································································· ９（ア）提出ファイルの構成··························································· ９（イ）提出ファイル構成イメージ····················································· ９（ウ）レコード形式································································ ９（エ）内容を表現する文字の符号····················································· ９
ウ 各種レコードの記録要領に関する事項········································· １０（ア）医 療 機 関 情 報······························································· １０（イ）レ セ プ ト 共 通 情 報··························································· １０（ウ）レセプト情報································································ １０（エ）コ ー デ ィ ン グ デ ー タ 情 報···················································· １０（オ）診療報酬請求書情 報·························································· １０（２）コンパクトディスク（ Ｃ Ｄ － Ｒ ）················································· １０
ア 媒体関連仕様································································· １０（ア）媒体及び物理フォーマット
····················································· １０（イ）論理フォーマット
····························································· １０（ウ）ファイル構成································································ １０
イ 情報表記仕様································································· １０（ア）提出ファイルの構成··························································· １０（イ）提出ファイル構成イメージ····················································· １０（ウ）レコード形式································································ １０（エ）内容を表現する文字の符号····················································· １０ウ 各種レコードの記録要領に関する事項········································· １０（ア）医 療 機 関 情 報······························································· １０（イ）レ セ プ ト 共 通 情 報··························································· １０（ウ）レセプト情報································································ １０（エ）コ ー デ ィ ン グ デ ー タ 情 報···················································· １０（オ）診療報酬請求書情 報·························································· １０
２ フレキシブルディスク（ＦＤ）に関する事項······································ １１（１）媒 体 関 連 仕 様··································································· １１
ア 媒体及び物理フォーマット
······················································· １１（ア）媒体········································································ １１（イ）物理フォーマット
····························································· １１
イ 論理フォーマット
······························································· １１
ウ ファイル構成·································································· １１（２）情 報 表 記 仕 様··································································· １１
ア 提出ファイルの構成····························································· １１
イ 提出ファイル構成イメージ······················································· １１
ウ レコード形式·································································· １１エ 内容を表現する文字の符号······················································· １１（３）各 種 レ コ ー ド の 記 録 要 領 に 関 す る 事 項··········································· １１
ア 医療機関情報································································· １１
イ レセプト共通情報····························································· １１
ウ レセプト情報·································································· １１
エ コーディングデータ情報······················································ １１
オ 診療報酬請求書情 報···························································· １１
別表

各種コードに関する事項····························································· １２
別表 １
審査支払機関コード······················································· １２
別表 ２
都道府県コード··························································· １３
別表 ３
点数表コード····························································· １３
別表 ４
診療科名コード··························································· １４
別表 ５削除····························································· １４
別表 ６
レセプト種別コード（ＤＰＣ）············································· １５
別表 ７
男女区分コード··························································· １６
別表 ８
診療識別コード··························································· １６
別表 ９
特定器材単位コード······················································· １７

別添

電子媒体への表記·································································· １９

第１章

電子情報処理組織の使用によるコーディングデータの提出に関する事項
審査支払機関の使用に係る電子計算機と、保険医療機関の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織を使用したコーディングデータの提出を行う場合の電気通信回線及び厚生労働大臣の定める事項並びに方式については本章の定めるところによる。

１

電気通信回線
電気通信回線は、ISDN回線を利用したダイヤルアップ接続、閉域IP網を利用したIP-VPN接続またはオープンなネッ
トワークにおいてはIPsec(IETF(Internet Engineering Task Force)において標準とされた、IP(Internet Protocol)
レベルの暗号化機能。認証や暗号のプロトコル、鍵交換のプロトコル、ヘッダー構造など複数のプロトコルの総称）とIKE(Internet Key Exchange;IPsecで用いるインターネット標準の鍵交換プロトコル)を組み合わせた接続とする。

２

厚生労働大臣が定める事項
診療報酬明細書情報及び診療報酬請求書情報とする。

３ 厚生労働大臣が定める方式（１） 記録形式
ＣＳＶ形式とする。
（２） ファイル構成
ファイル名を“CODING”とし、拡張名を“DPC”とする。
（３） 情報表記仕様
ア 提出ファイルの構成
ファイルの構成は、次のとおりとする。
（ア） ファイルは１ボリューム１ファイルとする。
（イ） １ボリュームに収まらないような保険医療機関単位のレセプトは、レセプト単位に分割して別ボリュームに記録する。
（ウ） ファイルは改行コードにより複数レコードに分割し、レコードの組み合わせにて構成する。
（エ） １ファイル内のレコードの種類及び記録順は、次の表のとおりとする。
レコードの種類
識別情報
備
考
医療機関情報医療機関情報レコード
ＩＲ
１ファイル単位の先頭に記録

記録
必須

レセプト

（別記）

診療報酬請求書情報

診療報酬請求書レコード（別記）

１ファイル単位内に１以上記録

必須ＧＯ

１ファイル単位の最後に記録

必須（オ） レセプトファイルを構成するレセプトは、ＤＰＣレセプト及び総括対象ＤＰＣレセプトとする。
区

分

内

容

ＤＰＣレセプト

診断群分類適用入院レセプト

総括対象ＤＰＣレセプト

総括レセプトの明細情報である診断群分類適用入院レセプト

注

ＤＰＣレセプト及び総括対象ＤＰＣレセプトは同一ファイルに記録する。
（カ） １レセプト内のレコードの種類及び記録順は、次の表のとおりとする。
レコードの種類
識別情報
備考

レセプト共通レコード
レ
情セ
報プ
ト

記録

複数

ＲＥ

レセプト単位データの先頭に記録

必須

不可

保険者レコード

ＨＯ

医療保険レセプトの場合に記録

（別記）

不可

公費レコードＫＯ

公費負担医療レセプトの場合に記録（別記） （別記）コーディングデータレコード

ＣＤ

包括評価部分に係る診療行為の内容が分かる情報を出来高部分に係る診療行為の情報も含め記録

- 1 -

必須

可

（キ） レセプト情報は、レセプト種別ごとに必要なレコードを記録する。
明細情報単位に記録が必要なレセプト情報は、次のとおりとする。
保険者ﾚｺｰﾄﾞ

公費ﾚｺｰﾄﾞ

医療保険単独

レセプト種別○×

医療保険と１～４種の公費負担医療の併用○○（１～４ﾚｺｰﾄﾞ記録）

公費負担医療単独

×○（１ﾚｺｰﾄﾞ記録）

２～４種の公費負担医療の併用

×○（２～４ﾚｺｰﾄﾞ記録）

注１ 国民健康保険、退職者医療又は後期高齢者医療については、医療保険を国民健康保険、退職者医療又は後期高齢者医療と読み替える。
なお、令和６年４月診療以降分の退職者医療については、記録しない。
２ ○は記録必須を、×は記録不可を示す。
３ 公費レコードを複数記録する場合は、「法別番号及び制度の略称表」（診療報酬請求書等の記載要領）に示
す順番により、先順位の公費負担医療を第一公費として最初に記録し、後順位の公費負担医療を第二公費、第
三公費、第四公費として順次記録する。
（ク） ファイル最終レコードの最終部分は、改行コードの後にファイルの終わりを示す１バイトの文字列（以下「ＥＯＦコード」という。）を記録する。
イ 提出ファイル構成イメージ
提出ファイル

医療機関情報

ＤＰＣ
レセプト

ＤＰＣ
レセプト

総括対象ＤＰＣ
レセプト

ＤＰＣ
レセプト

ＤＰＣ
レセプト

医療機関情報
レコード
(IR)

レセプト
共通レコード
(RE)
レセ
プト
情報

保険者
レコード
(HO)

・・・・・

診療報酬
請求書情報
診療報酬請求書
レコード
(GO)

レセ
プト
情報

コーディングデータ
レコード
（ CD）

レセプト
共通レコード
(RE)

公費
レコード
(KO)

- 2 -

レセ
プト
情報

コーディングデータ
レコード
（ CD）

ウ レコード形式（ア） レコード形式は可変長レコードとし、各レコードの末尾には改行コードを入れる。
（イ） レコード内の各項目間は、コンマで区切る。（数値項目の編集に、位取り用のコンマを使用しない。）（ウ） 各項目は最大バイト数を規定し、項目形式が固定の項目については最大バイト数で記録し、可変の項目については有効桁（文字）までの記録とする。
なお、有効桁（文字）以降に継続する“スペース”は記録しない。
モード（項目形式）ごとの文字種別及び詳細内容は次のとおりとする。
ﾓｰﾄﾞ 項目形式 文 字 種 別

数字

英数

漢字

可変

半角数字

固定

半角数字

詳 細 内 容上位桁のゼロ及び小数点以下の下位桁のゼロを除いた数字（小数点以下が全てゼロの場合は小数点も除く）を記録する。ただし、別表等に規定されている
コ ー ド の １ 文 字 目 等 の “ 0” 及 び 特 に 定 め る 場 合 の “ 0” に つ い て は 記 録 す る 。
【記録例】（ 誤 ） 「 01」 → （ 正 ） 「 1」※ 別 表 等 に 規 定 さ れ て い る コ ー ド が “ 01” で あ る 場 合 （ 正 ） 「 01」（ 誤 ） 「 1.0」 → （ 正 ） 「 1」（ 誤 ） 「 1.10」 → （ 正 ） 「 1.1」
（ 誤 ） 「 0.00」 → （ 正 ） 「 0」

最 大 バ イ ト 数 で記録する。
有 効 文 字 までの記録とする。
た だ し 、 別 表 等 に 規 定 さ れ て い る コ ー ド の １ 文 字 目 等 の “ 0” 及 び 特 に 定 め る 場 合 の“ 0” に つ い て は 記 録 す る 。
【記録例】（ 誤 ） 「 01」 → （ 正 ） 「 1」※ 別 表 等 に 規 定 さ れ て い る コ ー ド が “ 01” で あ る 場 合 （ 正 ） 「 01」

可変

半角英数

固定

半角英数

最 大 バ イ ト 数 で記録する。

可変

全角文字

有 効 文 字 までの記録とする。

固定

全角文字

最 大 バ イ ト 数 で記録する。

（エ） 対象の年の記録に当たっては西暦を使用し、時刻の記録に当たっては 24 時間表記を使用する。
年月日等及び時刻等に関する項目の記録方法は次のとおりとする。
項目の内容
ﾊﾞｲﾄ数
記録方法
記録桁
備
考
YYYY… 年 （ 西 暦 ）年月
６
数 字 “ YYYYMM”
全桁
MM… 月
年月日
８
数 字 “ YYYYMMDD”
全桁
DD… 日
時刻
４
数 字 “ hhmm”
全桁
hh… 時 （ 24時 間 表 記 ）時間（ｎ時間）２
数 字 “ hh”
有効桁まで
mm… 分
時間（ｎ分）
５
数 字 “ mmmmm”
有効桁まで
を表す。
エ 内容を表現する文字の符号
内容を記録する文字の符号は、ＪＩＳＸ０２０１－１９７６の８単位符号及びＪＩＳＸ０２０８－１９８３の附属書１にて規定されているシフト符号化表現（シフトＪＩＳ）によるものとする。
なお、内容を記録する文字以外の制御符号は、次のとおりとする。
図形記号

１６進数

コンマ

符号名称

,

(2C)

ﾊﾞｲﾄ数
１

項目の区切りを表現する。

用

引用符

"

(22)

１

使用しない。

改行コード(0D)(0A)

２

レコードの区切りを表現する。

ＥＯＦコード(1A)

１

途

ファイルの終わりを表現する。
使用しない。（ＪＩＳ規定外コードが記録された場
疑問符（全角）？
(81)(48)
２
合、疑問符（全角）に置換する。）
注 １６進数は、０から９及びＡからＦを括弧でくくって表現する。

- 3 -（４） 各種レコードの記録要領に関する事項
モードは入力する文字の種別、最大バイトは項目の最大バイト数、項目形式は項目長が固定長か可変長かを示す。
ア 医療機関情報
医療機関情報レコード
最大 項目
項
目
ﾓｰﾄﾞ
記
録
内
容
備
考
ﾊﾞｲﾄ 形式
レコード識別情報
英数
２ 固定“IR”を記録する。
審査支払機関

数字

１ 固定

都道府県

数字

２ 固定

別表 1 審査支払機関コードを記録する。
保険医療機関の所在する

別表 2 都道府県コードを記録する。
１ 固定
別表 3 点数表コードを記録する。
保険医療機関について定められた医療機関
７ 固定
コードを記録する。

点数表

数字

医療機関コード

数字

予

備

数字

２ 可変

医療機関名称

漢字

４０ 可変

請求年月

数字

６ 固定

請求年月を西暦で記録する。

予

備

数字

２ 可変

記録を省略する。

予

備

英数

１５ 可変

記録を省略する。

記録を省略する。
地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関の名称を記録する。

- 4 -イ レセプト共通情報
レセプト共通レコード
項
レコード識別情報

目

ﾓｰﾄﾞ
英数

最大
ﾊﾞｲﾄ

項目
形式

記

２ 固定

録

内

容

備

考

“RE”を記録する。
１

レセプト番号数字

レコードが属するレセプト番号を記録する。
６ 可変
２ レセプト番号は、レセプト記録順に１から昇順に連続番号を記録する。

レセプト種別

数字

４ 固定

診療年月

数字

６ 固定

氏

名

英数
又は
漢字

男女区分

数字

１ 固定

別表 7 男女区分コードを記録する。

生年月日

数字

８ 固定

生年月日を西暦で記録する。

予

備

数字

３ 可変

記録を省略する。

入院年月日

数字

８ 固定

今回入院年月日を西暦で記録する。

予

備

英数

８ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

１ 可変

記録を省略する。

予

備

英数

１０ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

４ 可変

記録を省略する。

カルテ番号等

英数

２０ 可変

予

備

数字

２ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

１ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

１ 可変

記録を省略する。

診療科コード数字

１ 診療科を記録する場合は、２ 可変 別表 4 診療科名コードを記録する。
２ 診療科の記録は任意とする。

予

備
備

１ 可変
２ 可変

記録を省略する。

予

数字
数字

予

備

数字

３０ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

５ 可変

記録を省略する。

予

備

英数
又は
漢字

４０ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

２ 可変

記録を省略する。

備

数字

３ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

３ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

３ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

３ 可変

記録を省略する。

予

備

漢字

８０ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

６０ 可変

記録を省略する。

予

別表 6 レセプト種別コード（ＤＰＣ）を記録する。
診療年月を西暦で記録する。
１
２

姓名を記録する。
モードごとの文字
姓と名の間に１文字分の“スペース”を 数の上限は次のと
４０ 可変
記録する。
おりとする。
３ 英数モードと漢字モードの文字を混在し 英数:４０て記録しない。
漢字:２０

カルテ番号又は患者ＩＤ番号等を記録する。

記録を省略する。

- 5 -ウ レセプト情報（ア） 保険者レコード項

目

レコード識別情報

ﾓｰﾄﾞ
英数

最大
ﾊﾞｲﾄ

項目
形式

記

２ 固定

録

内

容

備

考

“HO”を記録する。
１
２

保険者番号を記録する。
保険者番号が８桁に満たない場合は、先８ 固定
頭から“スペース”を記録し、８桁で記録する。
１ 健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、受給資格者票及び国民健康保険被保険者証等の「記号及び番号」欄の記号を記録
する。
３８ 可変
２ 英数モードと漢字モードの文字を混在し 記号と番号を合せて記録しない。
た文字数の上限は、
３ 番号のみ設定されている場合は、記録を モードごとに次の省略する。
とおりとする。
１ 健康保険被保険者証、船員保険被保険者
英数：１９証、受給資格者票及び国民健康保険被保険者証等の「記号及び番号」欄の番号を記録 漢字：１９
する。
３８ 可変
２ 後期高齢者被保険者証の被保険者番号を記録する。
３ 英数モードと漢字モードの文字を混在して記録しない。

保険者番号

英数

被保険者証（手帳）等の
記号

英数
又は
漢字

被保険者証（手帳）等の
番号

英数
又は
漢字

予

備

数字

２ 可変

記録を省略する。

予

備

英数

８ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

５ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

２ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

８ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

１ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

３ 可変

記録を省略する。

予

備

英数

９ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

１ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

３ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

６ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

８ 可変

記録を省略する。

- 6 -（イ） 公費レコード
項

目

ﾓｰﾄﾞ

最大
ﾊﾞｲﾄ

項目
形式

記

録

レコード識別情報

英数

２ 固定

負担者番号

英数

８ 固定

公
費
負
担 受給者番号
医
療

数字

予 備

数字

１ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

２ 可変

記録を省略する。

予

備

英数

８ 可変

記録を省略する。

予

備

英数

８ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

６ 可変

記録を省略する。

予

備

英数

６ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

５ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

２ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

８ 可変

記録を省略する。

予

備

数字

８ 可変

記録を省略する。

内容“KO”を記録する。

医療券等に記入されている公費負担者番号８桁を記録する。
１ 医療券等に記入されている受給者番号７桁を記録する。
２ 受給者番号が７桁に満たない場合は、先７ 可変
頭から“0”を記録し、７桁で記録する。
３ 医療観察法（法別３０）の場合は、記録を省略する。

- 7 -

備

考

エ コーディングデータ情 報
コーディングデータ情 報 は、「診療識別の昇順」に記録する。
コーディングデータレ コ ー ド
最大 項目
項
目
ﾓｰﾄﾞ
記
録
ﾊﾞｲﾄ 形式

内容

レコード識別情報

英数

２ 固定“CD”を記録する。

実施年月日

数字

８ 固定

実施年月日を西暦で記録する。

診療識別

数字

２ 固定

別表 8 診療識別コードを記録する。

順序番号

数字

行為明細番号

数字

診療識別及び一連の行為ごとに昇順に番号４ 可変を記録する。
順序番号ごとの行為明細単位に昇順に番号３ 可変を記録する。

レセプト電算処理システム用
数字
コード

診療行為コード（入院料、食事療養費、生活９ 固定 療養費及び標準負担額は除く）、医薬品コード
又は特定器材コードを記録する。

備

考

備

考

１

使用量

数字

数量データ

数字

医薬品又は特定器材（酸素の補正率又はフィルム料（乳幼児）加算を除く）の場合
は、使用量を記録する。
１１ 可変
２ 整数部５桁、小数部５桁として、整数部と小数部は小数点で区切り記録する。
３ その他の場合は、記録を省略する。
１ 数量データの記録が必要な診療行為の場
８ 可変
合は、数量データを記録する。
２ その他の場合は、記録を省略する。
１ 特定器材の場合は、

単位コード

数字

回

数

数字

別表 9 特定器材単位コードを記録する。
２ 単位が規定されている特定器材コードの３ 可変
場合は、記録を省略しても差し支えない。
３ 酸素の補正率又はフィルム（乳幼児）加算の場合は、記録を省略する。
４ 診療行為又は医薬品の場合は、記録を省
略する。
診療行為、
医薬品及び特定器材の回数を記録
３ 可変
する。

予

備

漢字

254 可変記録を省略する。

オ 診療報酬請求書情報
診療報酬請求書レコード
ﾓｰﾄﾞ

最大
ﾊﾞｲﾄ

項目
形式

記

レコード識別情報

英数

２

固定

“GO”を記録する。

総件数

数字

６

可変

予

備

英数

１０

可変

記録を省略する。

予

備

数字

２

可変

記録を省略する。

項

目

録

内

容

レセプト共通レコードの最終レコードのレ
セプト番号を記録する。

- 8 -

第２章

光ディスク等を用いたコーディングデータの提出に関する事項
保険医療機関から審査支払機関へのコーディングデータの提出を行う場合の厚生労働大臣の定める光ディスク等に係る規格及び厚生労働大臣の定める方式については、記録形式をＭＳ－ＤＯＳフォーマットのＣＳＶ形式とする。
なお、提出については光ディスク等に所要の事項を記載したラベル（別添）を貼付する。

１ 光ディスクに関する事項（１） マグネットオプティカルディスク（ＭＯ）
ア 媒体関連仕様（ア） 媒体及び物理フォーマット
ＪＩＳＸ６２７５－１９９７に適合する９０ｍｍ２３０ＭＢ又はＪＩＳＸ６２７７－１９９８に適合する
９０ｍｍ６４０ＭＢの光ディスクを使用する。
（イ） 論理フォーマット
光ディスクの論理フォーマットはＪＩＳＸ０６０５－１９９７に規定する情報記録方式に準拠する。
（ウ） ファイル構成
光ディスクのファイル構成は以下に規定するものを除きＪＩＳＸ０６０５－１９９７に準拠する。
ａ ルートディレクトリのディレクトリ項目は以下のとおりとする。
（ａ） ボリュームラベル項目の有無は任意とする。
（ｂ） サブディレクトリ指示項目はあってはならない。
（ｃ） ディレクトリ項目のうち使用中のファイル項目を以下に示す。
文字位置
１～

８

前

内

容

“CODING”

拡張名

“DPC”

１２

属性

(00)又は(20)

１３～２２

予約

ＪＩＳＸ０６０５－１９９７に準拠

２３～２４

記録時刻

ＪＩＳＸ０６０５－１９９７に準拠

２５～２６

記録日付

ＪＩＳＸ０６０５－１９９７に準拠

２７～２８

先頭クラスタ番号

ＪＩＳＸ０６０５－１９９７に準拠

２９～３２

ファイル長

ＪＩＳＸ０６０５－１９９７に準拠

９～１１

注１
２
ｂ

名
名前

文字列は、記述する文字を引用符でくくって表現する。
１６進数は、０から９及びＡからＦを括弧でくくって表現する。

その他のディレクトリ項目はすべて空きディレクトリ項目でなければならない。

イ 情報表記仕様（ア） 提出ファイルの構成
第１章－３－（３）－アの「提出ファイルの構成」と同じ。
（イ） 提出ファイル構成イメージ
第１章－３－（３）－イの「提出ファイル構成イメージ」と同じ。
（ウ） レコード形式
第１章－３－（３）－ウの「レコード形式」と同じ。
（エ） 内容を表現する文字の符号
第１章－３－（３）－エの「内容を表現する文字の符号」と同じ。

- 9 -ウ 各種レコードの記録要領に関する事項（ア） 医療機関情報
第１章－３－（４）－アの「医療機関情報」と同じ。
（イ） レセプト共通情報
第１章－３－（４）－イの「レセプト共通情報」と同じ。
（ウ） レセプト情報
第１章－３－（４）－ウの「レセプト情報」と同じ。
（エ） コーディングデータ情 報
第１章－３－（４）－エの「コーディングデータ情報」と同じ。
（オ） 診療報酬請求書情報
第１章－３－（４）－オの「診療報酬請求書情報」と同じ。
（２） コンパクトディスク（ＣＤ－Ｒ）
ア 媒体関連仕様（ア） 媒体及び物理フォーマット
ＪＩＳ ＴＳ Ｘ００２５－２００５の規格に適合する１２０mm コンパクトディスクを使用する。
（イ） 論理フォーマット
論理フォーマットはＩＳＯ９６６０形式（レベル１）に準拠する。
書き込みは、ディスクアットワンス（シングルセッション方式）方式とする。
（ウ） ファイル構成
第２章－１－（１）－ア－（ウ）の「ファイル構成」と同じ。
イ 情報表記仕様（ア） 提出ファイルの構成
第１章－３－（３）－アの「提出ファイルの構成」と同じ。
（イ） 提出ファイル構成イメージ
第１章－３－（３）－イの「提出ファイル構成イメージ」と同じ。
（ウ） レコード形式
第１章－３－（３）－ウの「レコード形式」と同じ。
（エ） 内容を表現する文字の符号
第１章－３－（３）－エの「内容を表現する文字の符号」と同じ。
ウ 各種レコードの記録要領に関する事項（ア） 医療機関情報
第１章－３－（４）－アの「医療機関情報」と同じ。
（イ） レセプト共通情報
第１章－３－（４）－イの「レセプト共通情報」と同じ。
（ウ） レセプト情報
第１章－３－（４）－ウの「レセプト情報」と同じ。
（エ） コーディングデータ情報
第１章－３－（４）－エの「コーディングデータ情報」と同じ。
（オ） 診療報酬請求書情報
第１章－３－（４）－オの「診療報酬請求書情報」と同じ。

- 10 -

２ フレキシブルディスク（ＦＤ）に関する事項（１） 媒体関連仕様
ア 媒体及び物理フォーマット（ア） 媒体ＪＩＳＸ６２２３－１９８７の規格に適合するフレキシブルディスクを使用する。
（イ） 物理フォーマット
物理フォーマットはＪＩＳＸ６２２５－１９９５に規定する情報記録方式に準拠する。
イ 論理フォーマット
論理フォーマットはＪＩＳＸ０６０５－１９９７に規定する情報記録方式に準拠する。
ウ ファイル構成
第２章－１－（１）－ア－（ウ）の「ファイル構成」と同じ。
（２） 情報表記仕様
ア 提出ファイルの構成
第１章－３－（３）－アの「提出ファイルの構成」と同じ。
イ 提出ファイル構成イメージ
第１章－３－（３）－イの「提出ファイル構成イメージ」と同じ。
ウ レコード形式
第１章－３－（３）－ウの「レコード形式」と同じ。
エ 内容を表現する文字の符号
第１章－３－（３）－エの「内容を表現する文字の符号」と同じ。
（３） 各種レコードの記録要領に関する事項
ア 医療機関情報
第１章－３－（４）－アの「医療機関情報」と同じ。
イ レセプト共通情報
第１章－３－（４）－イの「レセプト共通情報」と同じ。
ウ レセプト情報
第１章－３－（４）－ウの「レセプト情報」と同じ。
エ コーディングデータ情報
第１章－３－（４）－エの「コーディングデータ情報」と同じ。
オ 診療報酬請求書情報
第１章－３－（４）－オの「診療報酬請求書情報」と同じ。

- 11 -

各種コードに関する事項
別表 1 審査支払機関コード
コ

ー

ド

名

審査支払機関コード

コ

ー

ド

内

１

社会保険診療報酬支払基金

２

国民健康保険団体連合会- 12 -容別表 2 都道府県コード
コ ー ド 名

都

道 府

県

コ

コ

ー

ド

ー
０１
０２
０３
０４
０５
０６
０７
０８
０９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
２０
２１
２２
２３
２４
２５
２６
２７
２８
２９
３０
３１
３２
３３
３４
３５
３６
３７
３８
３９
４０
４１
４２
４３
４４
４５
４６
４７

ド

ー

ド

北
青
岩
宮
秋
山
福
茨
栃
群
埼
千
東
神
新
富
石
福
山
長
岐
静
愛
三
滋
京
大
兵
奈
和
鳥
島
岡
広
山
徳
香
愛
高
福
佐
長
熊
大
宮
鹿
沖

海

奈

歌

児

内

容

内

容

道
森
手
城
田
形
島
城
木
馬
玉
葉
京
川
潟
山
川
井
梨
野
阜
岡
知
重
賀
都
阪
庫
良
山
取
根
山
島
口
島
川
媛
知
岡
賀
崎
本
分
崎
島
縄

別表 3 点数表コード
コ

ー

ド

名

点 数

表

コ

ー

コ
ド

１

医

- 13 -

科

別表 4 診療科名コード
コ

ー ド

名

診療科コード

コ

ー

ド
内 科

０２

精 神 科

０９

小 児 科

１０

外 科

１９

皮 膚 科

２０

ひ 尿 器 科２３

産 婦 人 科 （ 産 科 又 は 婦 人 科 ）

２６

眼 科

２７

耳 鼻 い ん こ う 科
放 射 線 科 （ 放 射 線 診 断 科 又 は 放 射線 治 療 科 ）
麻 酔 科

３１

経過措置診療科コード

容

０１

３０

診療科名
コード

内

３４

ア レ ル ギ ー 科

３５

リ ウ マ チ 科

３６

リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

３７

病 理 診 断 科３８

臨 床 検 査 科

３９

救 急 科

０３

神 経 科

０４

神 経 内 科０５

呼 吸 器 科０６

消 化 器 科

０７

胃 腸 科

０８

循 環 器 科１１

整 形 外 科１２形 成 外 科１３

美 容 外 科１４

脳 神 経 外 科

１５

呼 吸 器 外 科

１６

心 臓 血 管 外 科

１７

小 児 外 科１８

皮 膚 ひ 尿 器 科

２１

性 病 科

２２

こ う 門 科

２４

産 科

２５

婦 人 科

２８

気 管 食 道 科３３

心 療 内 科注 経過措置診療科コードとは、医療法施行令附則（平成２０年２月２７日政令第３６号）の第二条に掲げる診療科である。
別表 5 削除- 14 -

別表 6 レセプト種別コード（ＤＰＣ）
コード名 コード
１１１１ 医科・医保単独/国保単独
１１１３ 〃 ・〃
１１１５ 〃 ・〃
１１１７ 〃 ・〃
１１１９ 〃 ・〃
１１２１ 〃 ・医保/国保と１種の公費併用
１１２３ 〃 ・〃
１１２５ 〃 ・〃
１１２７ 〃 ・〃
１１２９ 〃 ・〃
１１３１ 〃 ・医保/国保と２種の公費併用
１１３３ 〃 ・〃
１１３５ 〃 ・〃
１１３７ 〃 ・〃
１１３９ 〃 ・〃
１１４１ 〃 ・医保/国保と３種の公費併用
１１４３ 〃 ・〃
１１４５ 〃 ・〃
１１４７ 〃 ・〃
１１４９ 〃 ・〃
１１５１ 〃 ・医保/国保と４種の公費併用
１１５３ 〃 ・〃
１１５５ 〃 ・〃
１１５７ 〃 ・〃
１１５９ 〃 ・〃
１２１１ 〃 ・公費単独
レセプト
１２２１ 〃 ・２種の公費併用
種 別
１２３１ 〃 ・３種の公費併用（ＤＰＣ）
１２４１ 〃 ・４種の公費併用
１３１７ 〃 ・後期高齢者単独
１３１９ 〃 ・〃
１３２７ 〃 ・後期高齢者と１種の公費併用
１３２９ 〃 ・〃
１３３７ 〃 ・後期高齢者と２種の公費併用
１３３９ 〃 ・〃
１３４７ 〃 ・後期高齢者と３種の公費併用
１３４９ 〃 ・〃
１３５７ 〃 ・後期高齢者と４種の公費併用
１３５９ 〃 ・〃
１４１１ 医科・退職者単独
１４１３ 〃 ・〃
１４１５ 〃 ・〃
１４２１ 〃 ・退職者と１種の公費併用
１４２３ 〃 ・〃
１４２５ 〃 ・〃
１４３１ 〃 ・退職者と２種の公費併用
１４３３ 〃 ・〃
１４３５ 〃 ・〃
１４４１ 〃 ・退職者と３種の公費併用
１４４３ 〃 ・〃
１４４５ 〃 ・〃
１４５１ 〃 ・退職者と４種の公費併用
１４５３ 〃 ・〃
１４５５ 〃 ・〃内
容・本人/世帯主・未就学者
・家族/その他・高齢受給者一般・低所得者
・高齢受給者７割
・本人/世帯主・未就学者
・家族/その他・高齢受給者一般・低所得者
・高齢受給者７割
・本人/世帯主・未就学者
・家族/その他・高齢受給者一般・低所得者
・高齢受給者７割
・本人/世帯主・未就学者
・家族/その他・高齢受給者一般・低所得者
・高齢受給者７割
・本人/世帯主・未就学者
・家族/その他・高齢受給者一般・低所得者
・高齢受給者７割

・一般・低所得者
・７割
・一般・低所得者
・７割
・一般・低所得者
・７割
・一般・低所得者
・７割
・一般・低所得者
・７割
・本人
・未就学者
・家族
・本人
・未就学者
・家族
・本人
・未就学者
・家族
・本人
・未就学者
・家族
・本人
・未就学者
・家族
- 15 -

・入院
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・入院
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃
・〃

注

「コード」欄の「１４１１」～「１４５５」は、「「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」の公布について（通知）」（令和５．５．１９ 保医発0519第1号）に基づき、令和６年４月診療以降分は記録しない。

別表 7 男女区分コード
コ

ー

ド

名

コ

ー

男 女 区 分 コ ー ド

別表 8 診療識別コード
コ ー ド 名

内

１

男

２

女

コード

内

１１

初

診

１３

医 学 管 理

１４

在

宅

２１
２２
２３

投

２４
２６
２７
診 療 識 別 コ ー ド

ド

薬

２８
３１
３２
３３

内

服

屯

服

外

用

調

剤

麻

毒

調

基

投薬その他
皮下筋肉内

注
射

静脈内
注射その他

３９

薬剤料減点

４０

処

置

５０

手

術

５４

麻

酔

６０

検

査

７０

画 像 診 断

８０

その他

・

病

- 16 -理容容

別表 9 特定器材単位コード
コ

ー

ド

名

特 定 器 材 単 位コ ー ド

コ

ー

ド

内

００１

分

００２

回

００３

種

００４

箱

００５

巻

００６

枚

００７

本

００８

組

００９

セット

０１０

個

０１１

裂

０１２

方向

０１３

トローチ

０１４

アンプル

０１５

カプセル

０１６

錠

０１７

丸

０１８

包

０１９

瓶

０２０

袋

０２１

瓶（袋）

０２２

管

０２３

シリンジ

０２４

回分

０２５

テスト分

０２６

ガラス筒

０２７

桿錠

０２８

単位

０２９

万単位

０３０

フィート

０３１

滴

０３２

ｍｇ

０３３

ｇ

０３４

ｋｇ

０３５

ｃｃ

０３６

ｍＬ

０３７

Ｌ

０３８

ｍＬＶ

０３９

バイアル

０４０

ｃｍ

０４１

ｃｍ２

０４２

ｍ

０４３

μＣｉ

０４４

ｍＣｉ

０４５

μｇ

- 17 -

容

コ

ー

ド

名

特 定 器 材 単 位コ ー ド

コ

ー

ド

内

０４６

管（瓶）

０４７

筒

０４８

ＧＢｑ

０４９

ＭＢｑ

０５０

ＫＢｑ

０５１

キット

０５２

国際単位

０５３

患者当り

０５４

気圧

０５５

缶

０５６

手術当り

０５７

容器

０５８

ｍＬ（ｇ）

０５９

ブリスター

０６０

シート

０６１

カセット

- 18 -

容別添

電子媒体への表記

電子媒体への表記については、ファイル名（コーディングデータ）、医療機関コード、保険医療機関名
称、診療月分及び提出年月日並びに支払基金又は国保連の別を記載する。

１

ＦＤ・ＭＯへの貼付ラベル
コーディングデータ

支払基金
・
国 保 連

医療機関コード
保険医療機関名称
診療月分

年

提出年月日

月分
年

月

日

ＦＤ及びＭＯへのラベルの貼付箇所
ＦＤ

ＭＯ

貼付箇所

貼付箇所

- 19 -

２

ＣＤ－Ｒへの表記
レーベル面にシール等を貼付せずに、フェルトペン等により記入すること。

コーディングデータ
医療機関コード
保険医療機関名称
診療月分

年

月分

提出年月日

年

月

日

支払基金

・

国保連

レーベル面

- 20 -

別添３「訪問看護療養費請求書等の記載要領について」（平成 18 年３月 30 日保医発第 0330008 号）
別紙
訪問看護療養費請求書等の記載要領
Ⅰ

一般的事項
１

訪問看護療養費請求書及び訪問看護療養費明細書（以下「請求書等」という。）については、「訪問看護療養費及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第二条の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式の一部を改正する件」（令和４年厚生労働省告示第 87 号）による改正後の「訪問看護療養費及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第二条のニの規定に基づ
きこども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める様式」（平成 20 年厚生労働省告示第 127 号）に定める様式により扱うものであること。

２

請求書等の用紙の大きさはＡ列４番とし、白色紙黒色刷りとすること。
ただし、電子計算機により作成する場合にあっては、Ａ列４番と±６ｍｍ（縦方向）、＋６ｍ
ｍから－４ｍｍ（横方向）程度の差は差し支えないものであること。

３

請求書等は、次の表の区分によるものであること。
国民健康保険又は後期高齢者医療の被保険者に訪問看護療養費請求書係るものを除く場合

様式第一

国民健康保険の被保険者に係るものの場合

様式第二後期高齢者医療の被保険者に係るものの場合

様式第三訪問看護療養費及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令（平成４年厚生省令第５号）第１条に規定する電子情報処理組織の使用
訪問看護療養費明細書による請求を行う体制を有している場合であっ 様式第四て、同条に規定する指定訪問看護事業者の使用に係る電子計算機から出力した書面による請求を行う場合
様式第四により請求を行う場合以外の場合

４

様式第四の二訪問看護療養費を請求しようとするときは、指定訪問看護事業者（以下「事業者」という。）の当該指定に係る事業所（以下「訪問看護ステーション」という。）ごとに様式第一、様式第二又は様式第三の訪問看護療養費請求書（以下「請求書」という。）に様式第四又は様式第四の二のいずれかの訪問看護療養費明細書（以下「明細書」という。）を添えて審査支払機関に提出すること。

５

同一の指定訪問看護の利用者が指定訪問看護の終了した月と同一の月に再度指定訪問看護の利

訪問看護 - 1

用を開始した場合においては、１枚の明細書に併せて記載すること。
６

月の途中において保険者番号の変更があった場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成すること。高齢受給者証又は後期高齢者の被保険者証が月の途中に発行されること等により給付額を調整する必要がある場合又は公費負担医療単独の場合において公費負担者番号若しく
は公費負担医療の受給者番号の変更があった場合も、同様とすること。

７

同一月に職務上の取扱いとなる傷病及び職務外の取扱いとなる傷病が生じた場合は、それぞれに係る指定訪問看護が区分できない場合に限り職務上として１枚の明細書の取扱いとすること。

８

電子計算機の場合は、以下によること。
(１) 欄の名称を簡略化して記載しても差し支えないこと。また、複数の選択肢から○を用いて選択する欄については、特段の定めのある場合を除き、選択した項目のみ記載し、それ以外の項目は省略することとして差し支えないこと。
(２) 枠をその都度印刷することとしても差し支えないこと。
(３) 記載する文字は、ＪＩＳＸ０２０８において文字コードが設定された範囲とすることが望ましいこと。

９

請求書等に記載した数字等の訂正を行うときは、修正液を使用することなく、誤って記載した
数字等を＝線で抹消の上、正しい数字等を記載すること。
なお、請求書等の記載に当たっては、黒若しくは青色のインク又はボールペン等を使用すること。

10「※」が付されている欄には、記載する必要がないこと。

11

１枚の明細書に書ききれない場合は、明細書又は明細書と同じ大きさの用紙に、指定訪問看護の行われた年月、訪問看護ステーションコード、氏名、保険種別（例：１社・国

２本外）、保険者番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担番号）、被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担医療の受給者番号）を記載
した上、所定の内容を記載し、続紙として、当該明細書の次に重ね、左上端を貼り付けること。
Ⅱ

請求書等の記載要領

第１１

請求書に関する事項（様式第一関係）「令和年月分」欄について

指定訪問看護の行われた年月を記載すること。したがって、年月の異なる指定訪問看護に係る明細書がある場合には、それぞれの指定訪問看護が行われた年月分について請求書を作成すること。
なお、指定訪問看護が行われた年月の異なる明細書でも、返戻分の再請求等やむを得ない事由による請求遅れ分については、この限りではないこと。
２「ステーションコード」欄について
別添１「訪問看護ステーションコード設定要領」により、それぞれの訪問看護ステーションについて定められた訪問看護ステーションコード７桁を記載すること。

３「別記殿」欄について

訪問看護 - 2

保険者名、市町村（特別区を含む。）名及び公費負担者名を下記例のとおり「備考」欄に記載
することを原則とするが、省略しても差し支えないこと。
〔例〕

別記

全国健康保険協会理事長
千代田区長
東京都知事

４

「令和

年

月

日」欄について当該請求書を提出する年月日を記載すること。
５「訪問看護ステーションの所在地及び名称、指定訪問看護事業者氏名」欄について
訪問看護ステーションの所在地及び名称並びに指定訪問看護事業者氏名については、事業者の指定申請の際に地方厚生（支）局長に届け出た当該訪問看護ステーションの所在地、名称及び事業者名を記載すること。

６「医療保険」欄について(１) 指定訪問看護と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち指定訪問看護に係る分及び指定訪問看護単独の者に係る明細書について記載することとし、指定訪問看護単独の者に係る分については医療保険制度ごとに記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には明細書の指定訪問看護に係る件数の合計を、「日数」欄には明細書の訪問看護の「実日数」欄の「保険」の項の日数の合計を、「金額」欄には明細書の「合計」欄の「保険」の項に係る「請求」の項の合計を、「負担金額」欄には明細書の「合計」欄の「保険」の項に係る「負担金額」の項の合計を記載すること。
なお、「医保単独（七〇以上一般・低所得）」欄、「医保単独（七〇以上七割）」欄、「医保単独（本人）」欄、「医保単独（家族）」欄及び「医保単独（六歳）」欄の「小計」
欄にはそれぞれの合計を記載すること。
(３) 「①合計」欄には、「医保（７０以上一般・低所得）と公費の併用」欄と「医保単独七〇以上一般・低所得」欄の「小計」欄と、「医保（７０以上７割）と公費の併用」欄と「医保単独（七〇以上七割）」欄の「小計」欄と、「医保本人と公費の併用」欄と「医保単独（本人）」欄の「小計」欄と、「医保家族と公費の併用」欄と「医保単独（家族）」欄の「小計」欄と、「医保（６歳）と公費の併用」欄と「医保単独（六歳）」の「小計」欄の「件数」欄の請求件数を合計して記載すること。

７「公費負担」欄の「公費と医保の併用」欄について(１) 指定訪問看護と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費負担医療に係る分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負
担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添２「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、指定訪問看護と２種の公費負担医療（例えば、感染症の訪問看護 - 3

予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成 10 年法律第 114 号。以下「感染症法」という。）による結核患者の適正医療と障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律（平成 17 年法律第 123 号。以下「障害者総合支援法」という。）による精神通院
医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療（以下「精神通院医療等」という。））の併用の場合は、１枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は２件となること。
(３) 「金額」欄には、明細書の「合計」欄の「公費」の項に係る「請求」の項に記載した金額を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費」の項に係る「請求」の項の記載を省略した明細書については、「医保」又は「公費①」の項に係る「請求」の項に記載した金額が当該公費負担医療の金額と同じであるので、これを加えて合計すること。
(４)「控除額」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の「合計」欄の「公費」の項に係る｢負担金額」の項に記載されている金額を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
８「公費負担」欄の「公費と公費の併用」欄について(１) 公費負担医療のみで２種以上の公費負担医療の併用が行われた場合には、当該併用の者に係る明細書分を記載すること。公費負担医療が２種の場合、例えば生活保護法（昭和 25 年
法律第 144 号）による医療扶助に係る分とその他の公費負担医療に係る分とを併せて請求する場合には「12(生保)」欄に記載することとし、これ以外の公費負担医療の組合せについて請求する場合には、空欄にそれぞれの公費負担医療の法別番号を記載し、当該公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場
合は、空欄を取り繕ってそれぞれの公費負担医療の法別番号を記載し、当該公費負担医療に係る分を記載すること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。したがって、１枚の明細書であっても、公費負担医療に係る件数は、２件ないし３件となること。
(３) 「金額」欄には、明細書の「合計」欄の「公費」の項に係る「請求」の項に記載した金額を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、「公費②」の項に係る「請求」の項の記載を省略した明細書については、「公費①」の項に係る「請求」の項に記載した金額が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。また、特例的に３種の公費負担医療の併用を行った場合は、生活保護法による医療扶助に係る点数は「医保」の「請求」の項の金額を合計して記載すること。
(４) 「控除額」欄の記載方法は、７の(４)と同様であること。
９「公費負担」欄の「公費単独」欄について(１) 公費負担医療単独の者に係る明細書分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を訪問看護 - 4

記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
なお、公費負担医療に係る法別番号は、別添２「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(２) 「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(３) 「金額」欄には、明細書の「合計」欄の「公費」の項に係る「請求」の項に記載した金額を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(４) 「控除額」欄の記載方法は、７の(４)と同様であること。
10「②合計」欄について「公費と医保の併用」欄、「公費と公費の併用」欄及び「公費単独」欄の「件数」欄の請求件数を合計して記載すること。

11「総件数①＋②」欄について「① 合計」欄及び「② 合計」欄の請求件数の合計を記載すること。

第１の２ 請求書に関する事項（様式第三関係）
後期高齢者医療の被保険者に係るものの場合の記載要領については、次に掲げる事項を除き、第１の例によること。
１「別記殿」欄について

各広域連合殿と読み替えるものとすること。
２「後期高齢者医療」欄について(１) 指定訪問看護と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち指定訪問看護に係る分及び指定訪問看護単独の者に係る明細書について記載すること。
(２) 「件数」欄、「日数」欄及び「金額」欄については、Ⅱの第１の６の(２)と同様であること。

第２の１ 明細書に関する事項（様式第四関係）
１

「令和

年

月分」欄について

指定訪問看護の行われた年月を記載すること。
２「都道府県番号」欄（様式第四の「県番」欄）について
別添１「訪問看護ステーションコード設定要領」の別表に掲げる都道府県番号表に従い、訪問看護ステーションの所在する都道府県の番号を記載すること。

３「訪問看護ステーションコード」欄（様式第四の「訪コ」欄）についてⅡの第１の２と同様であること。

４「保険種別１」、「保険種別２」及び「本人・家族」欄について(１) 「保険種別１」欄については、以下の左に掲げる保険の種別に応じ、右の番号及び保険種別１のうち１つを記載すること。
健康保険（船員保険を含む。以下同じ。）又は国民健康保険･･･････････････････････ １ 社・国
公費負担医療（健康保険、国民健康保険又は後期高齢者医療との併用の場合を除く。）

訪問看護 - 5

･･･････････････････････ ２ 公費
後期高齢者医療･･･････････････････････ ３ 後期

(２) 「保険種別２」欄については、「保険種別１」欄のそれぞれについて、以下の左に掲げる
種別に応じ、右の番号及び保険種別２のうち１つを記載すること。
単独･･････････････････････

１ 単独

１種の公費負担医療との併用･･････････････････････

２ ２併

２種以上の公費負担医療との併用･･････････････････････

３ ３併

(注)

公費負担医療には、地方公共団体が独自に行う医療費助成事業（審査支払機関へ

訪問看護医療費を請求するものに限る。）を含むものであること。
(３) 「本人・家族」欄については、以下の左に掲げる種別に応じて、右の番号及び利用者種別のうち１つを記載すること。なお、未就学者である利用者（６歳に達する日以後最初の３月
31 日以前の利用者をいう。以下同じ。）は「４受給対象者は「８高齢一」又は「０六歳」、高齢受給者及び後期高齢者医療

高齢７」を記載することとし、公費負担医療については本人に該当するものとする。
ただし、国民健康保険の場合は、市町村国民健康保険であって被保険者（世帯主）と被保険者（その他）の給付割合が異なるもの及び国民健康保険組合については被保険者（世帯主（高齢受給者を除く。））は「２本人」、被保険者（その他（未就学者である利用者及び高齢受給者を除く。））は「６家族」を記載することとし、それ以外（未就学者である利用者及び高齢受給者を除く。）はいずれか一方を記載すること。
２

本人･･････････････････････

２ 本人

４

未就学者

･･････････････････････

４ 六歳

６

家族

･･････････････････････

６ 家族

８

高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者･･････････････････････

８ 高齢一

０

高齢受給者・後期高齢者医療７割給付

０ 高齢７･･････････････････････（注） 後期高齢者医療一般のうち、１割負担の者と、２割負担の者の判別については、「特記」欄に記載される所得区分により行うため、特段の記載は必要ない。
５「保険者番号又は公費負担者番号」の「保険」欄について(１) 設定された保険者番号８桁（国民健康保険については６桁）を記載すること（「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和 51 年８月７日保険発第 82 号）の別添２（以下「設定要領」という。）の第１を参照）。
(２) 公費負担医療単独の場合及び公費負担医療と公費負担医療の併用の場合（以下「公費負担医療のみの場合」という。）は、記載しないこと。

６「記号・番号または公費受給者番号」の「保険」欄について(１) 健康保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、受給資格者票及び特別療養費受給票等（以下「被保険者証等」という。）の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。また、後期高齢者医療被保険者証の「被保険者番号」欄の「被保険者番号」を記載すること。被保険者証等の「記号及び番号」欄に枝番の記載がある場合は、併せて「枝番」欄に「枝番」を記載すること。
なお、電子資格確認の場合は、オンラインにより提供された資格情報から、これらの記載

訪問看護 - 6

を行うこと。
(２) 記号と番号の間にスペース、「・」若しくは「－」を挿入するか、又は上段に記号、下段に番号を記載すること。
(３) 被保険者が、月の途中において、記号若しくは番号を変更した場合又は任意継続に変更した場合（給付割合に変更がない場合に限る。）は、変更後の記号又は番号を記載すること。
７「実日数」欄について(１) 「保険」、「公①」、「公②」、「公③」及び「公④」の項に、「保険」については医療保険、「公①」については第１公費、「公②」については第２公費、「公③」については第３公費、「公④」については第４公費に係る指定訪問看護を行った実日数を記載すること。
なお、公費負担医療のみの場合の第１公費に係る分については、「公①」の項に記載すること。ただし、第１公費に係る分が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る分を省略しても差し支えないこと。また、第２公費以降がある場合において、当該第２公費以降に係る分が第１公費に係る分と同じ場合は、第２公費以降に係る分の記載を省略しても差し支えないこと。
(２) 同一日に２回又は３回以上指定訪問看護を行った場合であっても、１日として記載すること。

８「請求」及び「一部負担金額」の「保険」、「公①」、「公②」、「公③」及び「公④」欄について(１) 「請求」の項には、「保険」、「公①」、「公②」、「公③」及び「公④」の項に、それぞれ医療保険、第１公費、第２公費、第３公費及び第４公費に係る金額（「摘要」欄の金額の合計をいう。）を記載すること。
なお、公費負担医療のみの場合の第１公費の金額は、「公①」の項に記載すること。ただし、第１公費に係る金額が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る金額の記載を省略しても差し支えないこと。また、第２公費以降がある場合において、当該第２公費以降に係る金額が第１公費に係る金額と同じ場合は、第２公費以降に係る金額の記載を省略しても差し支えないこと。
(２) 「一部負担金額」の「保険」、「公①」、「公②」、「公③」及び「公④」欄の項については、以下によること。
ア

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）については、以下によること。
医療保険の場合は、利用者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して、「円」単位で減額される場合には、減額される金額を記載すること。
利用者の負担額が免除される場合は「免除」、支払が猶予される場合は「支払猶予」と記載すること。

イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢者医療については、以下によること。
(ア) 高額療養費が現物給付された者に限り記載することとし、支払いを受けた一部負担

訪問看護 - 7

金の額を記載すること。なお、この場合において、一部負担金相当額の一部を公費負
担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「一部負担金額」の項の「保険」の項の上段に（）で再掲するものとし、「一部負担金額」の項には、支払いを受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載すること。
(イ) 健康保険法施行令第 43 条第１項並びに同条第５項、国民健康保険法施行令（昭和33 年政令第 362 号）第 29 条の４第１項並びに同条第３項又は高齢者の医療の確保に関する法律施行令（（平成 19 年政令第 318 号。以下「高齢者医療確保法施行令」という。））第 16 条第１項並びに同条第３項の規定が適用される者の場合は、これらの規定により算定した額（この額に１円未満の端数がある場合において、その端数金
額が 50 銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が 50 銭以上であるとき
は、これを切り上げた額）を記載すること。
(ウ) 医療保険の場合は、利用者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、「一部負担金額」の項の減額割合を記載して、「円」単位で減額される場合には、減額後の一部負担金の金額を記載すること。
利用者の負担額が免除される場合は「一部負担金額」の項に「免除」、支払が猶予される場合は「支払猶予」と記載すること。
(エ) 後期高齢者医療の場合で、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80号。以下「高齢者医療確保法」という。）第 69 条第１項の規定に基づき広域連合長から一部負担金の減額を受けた者の場合は、「割」の単位で減額される場合には、「一部負担金額」の項の減額割合を記載して、「円」単位で減額される場合は、減額
後の一部負担金の金額を記載すること。また、負担額が免除される場合は「免除」、支払いが猶予される場合は「支払猶予」と記載すること。
ウ「一部負担金額」の項中「公①」、「公②」、「公③」及び「公④」の項については、それぞれ第１公費、第２公費、第３公費及び第４公費に係る医療券等に記入されている公費負担医療に係る利用者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担
医療に係る利用者の負担額を下回る場合で、「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合はイの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額）を記載すること。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合には、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（すなわち、窓口で徴収した額）を記載すること。
また、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る利用者の負担額については、10円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）による小児慢性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病の患者に対する医療等に関する法律（平成 26 年法律第 50

訪問看護 - 8

号。以下「難病法」という。）による特定医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）に、10 円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金の額を記載すること。
ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及
び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額
認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合には、当該公費に係る利用者の負担額は「公①」、「公②」、「公③」及び「公④」の項には記載することを要しないこと。
エ

高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって難病法による特定医療及び肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券に記載されている公費負担医療に係る負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る利用者の負担額を下回る場合は、
当該２割相当の額(「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入する前の額。)を記載すること。

９「保険者番号又は公費負担者番号」の「公①」、「公②」、「公③」及び「公④」欄について(１) 医療券等に記入されている公費負担者番号８桁を記載すること（設定要領の第２を参照）。
(２) 別添２「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担者番号を「公①」欄に（以下「公①」欄に記載される公費負担者番号を「第１公費」という。）、後順位の公費負担者番号を「公②」欄（以下「公②」欄に記載される公費負担者番号を「第２公費」という。）、「公③」欄（以下「公③」欄に記載される公費負担者番号を「第３公費」という。）、「公④」欄に（以下「公④」欄に記載される公費負担者番号を「第４公費」という。）記載すること。
(３) 保険者番号及び受給者番号の変更はないが、同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号の変更があった場合は、変更前の公費負担医療に係る分を第１公費とし、変更後の公費負担医療に係る分を第２公費，第３公費及び第４公費として取り扱うものとすること。

10「記号・番号又は公費受給者番号」の「公①」、「公②」、「公③」及び「公④」欄について
医療券等に記入されている受給者番号７桁を、第１公費については「公①」欄に、第２公費については「公②」欄に、第３公費については「公③」欄に、第４公費については「公④」欄に記載すること（設定要領の第３を参照）。

11「特記」欄について
次の表の内容に該当する特記事項を記載する場合は、コードと略称を記載すること。

コード

略称

０１

公

内

容

医療保険単独の者及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書で、「公費負担医療が行われる療養に係る高額療養費の支給について」（昭和 48 年 10 月 30
日付保発第 42 号、庁保発第 26 号）による公費負担医療が行われる療養に要訪問看護 - 9

する費用の額が、健康保険法施行令（大正 15 年勅令第 243 号）第 42 条及び高齢者医療確保法施行令第 15 条に規定する額を超える場合
０２

長以下のいずれかに該当する場合①

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出した利用者の負担額

が、健康保険法施行令第 42 条第９項第１号に規定する金額を超えた場合（ただし、利用者が特定疾病療養受療証の提出を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）②

後期高齢者医療特定疾病療養受療証を提示した利用者の負担額が、高齢者医療確保法施行令第 15 条第６項に規定する金額を超えた場合（ただし、利用者が後期高齢者医療特定疾病療養受療証の提示を行った際に、既に同項に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）

０４

後保

公費負担医療単独及び公費負担医療併用の場合、請求金額を訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法によった場合

１０

第三

利用者の疾病又は負傷が、第三者の不法行為（交通事故等）によって生じたと認められる場合

１６

長２

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出した利用者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第２号に規定する金額を超えた場合（ただし、利用者が特定疾病療養受療証の提出を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除
く。）

２１

高半

月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったこと
により被用者保険の被保険者でなくなった者の被扶養者であった者又は月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより国民健康保険組合の組合員でなくなった者の世帯に属する組合員以外の被保険者であった者（いずれも市町村国保に加入することになる。）であって、当該後期高齢者医療の被保険者が 75 歳に到達した月に訪問看護を受けた者の
場合

２６

区ア

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

所得 901 万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア））が提示された場合②「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

所得 901 万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく医療受給者証（以下「特定医療費受給者証」という。）、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合

訪問看護 - 10

70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の高齢受給者証又は後期高齢者医
療被保険者証（一部負担金の割合（３割））の提示のみの場合②「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
２７区イ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書

き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ））が提示された場合②「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書

き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅡ又は現役Ⅱ））が提示された場合②「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある
特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
２８区ウ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書

き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ））が提示された場合②「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書

き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅠ又は現役Ⅰ））が提示された場合②「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある
特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
２９区エ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合

訪問看護 - 11

①「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

所得 210 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ））が提示された場合②「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

所得 210 万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税所得 145

万円未満）の世帯」の高齢受給者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみの場合②「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税所得 145

万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
３０区オ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ））が提示された場合②「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（Ⅰ又はⅡ））が提示された場合②「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受

給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
４１

区カ

後期高齢者医療で以下のいずれかに該当する場合①

課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額

が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみの場合②

課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額

が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
４２

区キ

後期高齢者医療で以下のいずれかに該当する場合①

課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）又は課税所得 28万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 2

訪問看護 - 12

00 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））の提示のみの場合②

課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）又は課税所得 28万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合※「区カ」及び「区キ」については、令和４年 10 月１日から適用する。令和４年９月 30 日までの間は、後期高齢者医療にあっては従前どおり「区エ」を使用されたい。

12「職務上の事由」欄について
船員保険の被保険者については、「１

職務上」、「２害」のうち該当するものを記載すること。ただし、「１下船後３月以内」又は「３職務上」及び「３通勤災

通勤災害」については、災害発生時が平成 21 年 12 月 31 日以前のものに限る。共済組合の船員組合員については、
下船後３月以内の傷病で職務上の取扱いとなる場合に「２下船後３月以内」の番号を記載すること。
なお、次のとおり略称により記載することとしても差し支えないこと。
１
13

職上（職務上）」、２

下３（下船後３月以内）、 ３

通災（通勤災害）「給付割合」欄について
国民健康保険の場合、該当する給付割合を「給付割合」欄に記載すること。ただし、国民健康保険については、自県分の場合は、記載を省略しても差し支えないこと。

14「一部負担金区分」欄について
医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢者医療については、以下によること。
(１) 健康保険法施行令第 43 条第１項第２号ヘ、国民健康保険法施行令第 29 条の４第１項第３号ヘに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号ヘに掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「一部負担金区分」に「低Ⅰ（低所得１）」と記載すること。
(２) 健康保険法施行令第 43 条第１項第２号ホに掲げる者、国民健康保険法施行令第 29 条の４
第１項第３号ホに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号ホに掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「一部負担金区分」に「低Ⅱ（低所得Ⅱ）」と記載すること。

15「訪問看護ステーションの所在地及び名称」欄について事業者の指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た当該訪問看護ステーションの所在地
及び名称を記載すること。この場合、所在地とともに、連絡先電話番号を記載することが望まし
いものであること。

16「主治医」欄について

訪問看護 - 13

(１) 「医療機関」の項に、「名称」として当該指定訪問看護に係る訪問看護指示書又は精神科
訪問看護指示書を交付した医師の所属する保険医療機関等の名称を記載すること。
「コード」として、「県番」欄に別添１「訪問看護ステーションコード設定要領」の別表に掲げる都道府県番号表に従い、当該保険医療機関が所在する都道府県の番号を記載すること。また、「点数表」欄に当該保険医療機関等が使用する点数表（例えば、医科であれば「１」を記載すること）を、「医療機関コード」欄に当該保険医療機関等のコードをそれぞれ記載すること。
なお、主治医の医療機関等コードについては記載することが望ましいが、確認できなかった場合は空欄でも差し支えないこと。
(２) 「氏名」の項に、当該指定訪問看護に係る訪問看護指示書又は精神科訪問看護指示書を交付した医師の氏名を記載すること。
(３) 「直近報告年月日」の項に、訪問看護指示書又は精神科訪問看護指示書を交付した主治医に対して、訪問看護計画書若しくは訪問看護報告書又は精神訪問看護計画書若しくは精神訪
問看護報告書により報告をした場合には、その最終報告年月日を記載すること。
(４) 月の途中で主治医が変更になった等の事情により、主治医を複数記録する必要がある場合は、一人目の主治医にかかる「名称」、「コード」、「氏名」及び「直近報告年月日」を「主治医」欄へ記載し、二人目以降についての記載は「摘要」欄へ見出しとして＜主治医＞
を記載し、「名称」、「コード」、「氏名」及び「直近報告年月日」を記載すること。
17「氏名」欄について(１) 指定訪問看護を受けた者の姓名を記載すること。ただし、健康保険、船員保険、国家公務員共済組合、地方公務員等共済組合又は日本私立学校振興・共済事業団の被保険者については、姓のみの記載で差し支えないこと。
なお、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらがなをカタカナに読み替えて記載することも差し支えないこととするが、この場合には被保険者であっても姓名を記載することとし、姓と名の間にスペースをとること。
(１)による姓名とは別にカタカナによる姓名を記録することが望ましい。
(２) 性別は、「１(３)女」のうち該当するものを記載すること。

生年月日は生まれた年月日を記載すること。なお、元号については「１

大」、「３
18

男」又は「２昭」、「４平」又は「５明」、「２令」と記載すること。

「訪問した場所」欄について
訪問した場所が自宅の場合は「１自宅」を、次の表に掲げる施設等の場合は「２ 施設」を、上記に該当しない場合は「５ その他」をそれぞれ記載すること。
なお、月の途中で訪問した場所に変更があった場合等、訪問した場所が複数ある場合は、訪問した場所及び変更した年月日を 19(８)「その他」に全て記載すること。
また、訪問した場所については、「２ード及び施設等を、「５施設」に該当する場合にあっては、次の表に掲げるコ

その他」に該当する場合にあっては、その場所を記載すること。

訪問看護 - 14

コード

19

施設等

０１

社会福祉施設及び身体障害者施設

０２

小規模多機能型居宅介護

０３

複合型サービス

０４認知症対応型グループホーム

０５

特定施設

０６

地域密着型介護老人福祉施設及び介護老人福祉施設「情報」欄について「情報」欄に記載する事項等は次の(１)から(８)まで及び別表Ⅰのとおりであること。
なお、電子レセプトによる請求の場合、別表Ⅰの「レセプト電算処理システム用コード」欄にコードが記載された項目については、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（令和４年４月 22 日付保発 0422 第１号）（本通知が改正された場合は改正後の通知によること。）に基づき、該当するコードを選択すること。
また、「情報」欄の記載順は、「主たる傷病名」、「心身の状態」、「指示期間」、「訪問開始年月日及び終了年月日」、「訪問終了等の状況」、「情報提供」、「特記事項」、「専門の研修」及び「その他」の順で記載すること。
(１) 「主たる傷病名」について
指定訪問看護の利用者の主たる傷病名については、見出しとして＜主たる傷病名＞を記載し、当該指定訪問看護に係る主治医の交付した訪問看護指示書に基づいて、主傷病、副傷病の順に項番及び傷病名をそれぞれ記載すること。
なお、傷病名については、原則として、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（令和４年４月 22 日付保発 0422
第１号）（本通知が改正された場合は改正後の通知によること。）別添３に規定する傷病名を用いること。別添３に規定する傷病名と同一の傷病でありながら名称が異なる傷病名については、「傷病名コードの統一の推進について」（令和６年３月 27 日医療課事務連絡）に取りまとめたので、これを参照し、原則として、傷病名コードに記載されたものを用いること。
(２) 「心身の状態」について
指定訪問看護の利用者の心身の状態については、見出しとして＜心身の状態＞を記載し、訪問看護療養費の算定要件において必要な利用者の状態や日常生活動作（ＡＤＬ）の状態
等を具体的に記載すること。
「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等」（平成 18 年厚生労働省告示第103 号）第２の１に規定する疾病等の有無について、「１「３

別表７」、「２別表８」又は無」の該当するものを記載すること。また、利用者の状態等が別表７、別表８又は同告示第２の３の（２）に規定する超重症児若しくは準超重症児に該当する者は、その利

訪問看護 - 15

用者が該当する全ての疾病等について、次の表に掲げる該当するコード及び疾病、状態等を「該当する疾病等」として記載すること。
コード

疾病、状態等０１

末期の悪性腫瘍０２

多発性硬化症０３

重症筋無力症

０４

スモン

０５

筋萎縮性側索硬化症

０６

脊髄小脳変性症

０７

ハンチントン病

０８

進行性筋ジストロフィー症

０９パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生１０別表活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））

１１

多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレ
ーガー症候群）プリオン病

１２

亜急性硬化性全脳炎

１３ライソゾーム病

１４

副腎白質ジストロフィー

１５

脊髄性筋萎縮症

１６球脊髄性筋萎縮症

１７

慢性炎症性脱髄性多発神経炎

１８

後天性免疫不全症候群

１９

頸髄損傷

２０

人工呼吸器を使用している状態の者

４１

在宅麻薬等注射指導管理を受けている状態にある者

４２

在宅腫瘍化学療法注射指導管理を受けている状態にある者

４３

在宅強心剤持続投与指導管理を受けている状態にある者

４４

在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者

４５
４６
４７

７

別表
８

気管カニューレを使用している状態にある者
留置カテーテルを使用している状態にある者
在宅自己腹膜灌流指導管理を受けている状態にある者

４８

在宅血液透析指導管理を受けている状態にある者

４９

在宅酸素療法指導管理を受けている状態にある者

５０

在宅中心静脈栄養法指導管理を受けている状態にある者

５１

在宅成分栄養経管栄養法指導管理を受けている状態にある者

訪問看護 - 16

５２

在宅自己導尿指導管理を受けている状態にある者

５３

在宅人工呼吸指導管理を受けている状態にある者

５４

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理を受けている状態にある者

５５

在宅自己疼痛管理指導管理を受けている状態にある者

５６

在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者

５７

人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者

５８

真皮を越える褥瘡の状態にある者

５９

在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

９１

他

９２

超重症児
準超重症児

精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)又は(Ⅲ)を算定した場合は、当該月の初日の指定訪問看護時におけるＧＡＦ尺度により判定した値に対応する次の表に掲げるコードと判定した年月日を記載す
ること。
コード

ＧＡＦ尺度により判定した値

０１

ＧＡＦ尺度１００－９１

０２

ＧＡＦ尺度９０－８１

０３

ＧＡＦ尺度８０－７１

０４

ＧＡＦ尺度７０－６１

０５

ＧＡＦ尺度６０－５１

０６

ＧＡＦ尺度５０－４１

０７

ＧＡＦ尺度４０－３１

０８

ＧＡＦ尺度３０－２１

０９

ＧＡＦ尺度２０－１１

１０
１１

ＧＡＦ尺度１０－１
ＧＡＦ尺度０２０

家族への訪問看護でありＧＡＦ尺度による判定が行えなかった（当該月に利用者本
人への訪問看護を行わなかった）(３) 「指示期間」について
ア

訪問看護指示又は精神科訪問看護指示の指示期間については、見出しとして＜指示期間＞又は＜精神指示期間＞を記載し、当該指定訪問看護に係る主治医の交付した最新の
訪問看護指示書又は精神科訪問看護指示書の指示有効期間（訪問看護療養費又は精神科
訪問看護療養費）を示す年月日を記載すること。
なお、指示年月日の記載がない場合は、指示書の有効期間を交付後１か月とみなすこと。

イ

主治医から、利用者の急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である旨の特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書の交付を受けた場合は、見出しとして

訪問看護 - 17

＜特別指示期間＞又は＜精神特別指示期間＞を記載し、に特別指示の有効期間を示す年月日を記載すること。
なお、請求を行う月の前月に特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書の交付を受け、当該請求月においても引き続き当該特別指示による訪問看護を実施した場合にあっては、特別指示があった前月の年月日についても「特別指示期間」又は「精神特別指示期間」欄に記載すること。
(４) 「訪問開始年月日及び終了年月日」について
ア「訪問開始年月日」について(ア) 見出しとして＜訪問開始年月日＞と記載し、当該指定訪問看護を開始した年月日を記載すること。
(イ) 同一の利用者に対する指定訪問看護の継続中に、当該訪問看護ステーションにおいて、開設者、名称、所在地等の変更があった場合については、当該訪問看護ステーションの指定訪問看護の内容の継続性が認められて継続して訪問看護ステーションの指定を受けた場合を除き、新たに訪問看護ステーションの指定を受けた日を訪問開始年
月日として記載し、「その他」として、その旨を記載すること。
(ウ) 同月中に保険種別等の変更があった場合には、その変更があった日を訪問開始年月
日として記載し、「その他」として、その旨を記載すること。

イ 「終了年月日」ついて
当該指定訪問看護を終了した場合は「訪問終了年月日」、「訪問終了時刻」及び「訪問終了の状況」を記載すること。
(ア) 訪問終了年月日については、見出しとして＜訪問終了年月日＞を記載し、訪問終了
年月日を記載すること。
(イ) 訪問終了時刻については、見出しとして＜訪問終了時刻＞を記載し、最後に訪問した時刻を記載すること。
ウ 「訪問終了等の状況」について(ア)

訪問終了の状況については、見出しとして＜訪問終了の状況＞を記載し、症状の軽快により指定訪問看護を必要としなくなった場合は「１設等に入所した場合は「２施設」、保険医療機関等に入院した場合は「３関」又は死亡した場合は「４ない場合は「５軽快」、介護老人保健施医療機死亡」をそれぞれ記載すること。また、上記に該当しその他」と記載し、その内容を記載すること。

(イ) 訪問看護ターミナルケア療養費を算定した場合は、「死亡年月日」、「死亡時刻」
及び「死亡した場所」を記載すること。
ａ 死亡年月日については、見出しとして＜死亡年月日＞を記載し、死亡年月日を記載すること。
ｂ 死亡時刻については、見出しとして＜死亡時刻＞を記載し、死亡時刻を記載する
こと。
ｃ 死亡した場所については、見出しとして＜死亡した場所＞を記載し、死亡した場
所が自宅の場合は「１合は「３自宅」、介護保険施設等の場合は「２病院」、診療所の場合は「４訪問看護 - 18施設」、病院の場

診療所」をそれぞれ記載すること。上記

に該当しない場合には、「５その他」と記載し、その場所を記載すること。

また、死亡した場所が「２施設」に該当する場合にあっては、18「訪問した場所」に係る表に掲げる施設等のうち該当するコード及び施設等を記載すること。
(５) 「情報提供」について
ア

訪問看護情報提供療養費１ を算定する場合は、見出しとして＜情報提供先

１市（区）町村等＞を記載し、市町村等への情報提供に係る算定の場合は「１

市（区）町村等」、指定特定相談支援事業者への情報提供に係る算定の場合は「２指定特定相談支援事業者」を記載すること。
イ

訪問看護情報提供療養費２を算定する場合は、見出しとして＜情報提供先

２学校等＞を記載し、「前回算定年月」として、当該療養費を算定した前回の年月を記載すること（ただし、初めて算定する場合を除く。）。
また、各年度１回までの算定とは別に、入園又は入学に係る算定の場合は「１ 入園・入学」、転園又は転学に係る算定の場合は「２の変更に係る算定の場合は「３
ウ

転園・転学」又は医療的ケアの実施方法

医療的ケアの変更」を記載すること。

訪問看護情報提供療養費３を算定する場合は、見出しとして＜情報提供先

３保険医療機関等＞を記載し、利用者の診療を行っている保険医療機関の紹介先が、保険医療機
関の場合は「１

保険医療機関」、介護老人保健施設の場合は「２設」又は介護医療院の場合は「３介護老人保健施

介護医療院」を記載すること。

(６) 「特記事項」について特記事項を記載する場合は、見出しとして＜特記事項＞を記載すること。
ア

指定訪問看護の利用者が、訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等第２の１に規定する疾病等の利用者等であって他の一つの指定訪問看護ステーションから現に指定訪問看護を受けている場合については、「１他①」、他の二つの指定訪問看護

ステーションから現に指定訪問看護を受けている場合については、「１
「２

他①」及び

他②」のそれぞれを記載すること。また、当該他の指定訪問看護ステーションの所在地及び名称を、(８)「その他」に記載すること。
イ

従たる訪問看護ステーションに勤務する看護師等が指定訪問看護を行った場合は、「３ 従」を記載すること。

ウ

特別地域訪問看護加算を算定した場合は、「４特地」を記載し、利用者の住所及び通常の場合訪問に要する時間（片道）を併せて記載すること。
エ

要介護被保険者等で､訪問看護を医療保険（健康保険、国民健康保険及び後期高齢者医療をいう。以下同じ。）で算定している場合は､「５介」を記載すること。

オ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院が 24 時間往診及び訪問看護により対応できる体制を確保し、往診担当医や訪問看護担当者氏名、担当日等を文書により提供している利用者の場合は、「６カ支援」を記載すること。

複数の訪問看護ステーションから現に指定訪問看護を受けている利用者に対し、当該複数の訪問看護ステーションのいずれかが計画に基づく指定訪問看護を行った日に、当該複数の訪問看護ステーションのうちその他の訪問看護ステーションが緊急の指定訪問看護を行い、緊急訪問看護加算又は精神科緊急訪問看護加算のみを算定した場合は、訪問看護 - 19

「７同一緊急」を記載するとともに、当該加算のみを算定した日の直前に訪問看護基

本療養費または精神科訪問看護基本療養費を算定した年月日を記載すること。また、当該他の訪問看護ステーションの所在地及び名所を、(８)「その他」に記載すること。
キ

退院支援指導加算を算定した場合であって、利用者が退院日の翌日以降の初回の指定
訪問看護が行われる前に死亡又は再入院した場合は、「８退支」を記載し、死亡日又は再入院日を併せて記載すること。
ク

看護・介護職員連携強化加算を算定した場合は、「９連」を記載し、介護職員等と同行訪問した日を併せて記載すること。
ケ

緊急訪問看護加算又は精神科緊急訪問看護加算を算定した場合は、「10緊急訪問看護の理由」を記載し、緊急の訪問看護を実施した日と緊急訪問看護の理由を、当該加算を算定した日ごとに併せて記載すること。
(７) 「専門の研修」について専門の研修を記載する場合は、見出しとして＜専門の研修＞を記載すること。
ア

悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が指定訪問看護を行い、訪問看護基本療養費（Ⅰ）又は(Ⅱ)を算定した場合は、基本療養費Ⅰ・Ⅱ(１ケア)、基本療養費Ⅰ・Ⅱ(３緩和ケア)、基本療養費Ⅰ・Ⅱ(２人工肛門・人工膀胱ケア)又は基本療養費Ⅰ・Ⅱ(４褥瘡
特定行為(０１ 創傷管理関連))のいずれかを記載すること。
イ 専門管理加算を算定した場合は、以下の項目を記載すること。
(ア) 専門管理加算のイに該当する場合
専門管理加算(１

緩和ケア)、専門管理加算(２褥瘡ケア)又は専門管理加算(３

人工肛門・人工膀胱ケア)のいずれかを記載すること。
(イ) 専門管理加算のロに該当する場合
ａ 専門管理加算(４ 特定行為)を記載の上、次の表に掲げる特定行為のうち該当するコードを記載すること。
ｂ 「手順書交付年月日」として、手順書が交付された年月日を記載すること。
ｃ 「直近見直し年月日」として、利用者の主治医とともに、手順書の妥当性を検討した年月日を記載すること。
コード

特定行為

０１

気管カニューレの交換

０２

胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換

０３

膀胱ろうカテーテルの交換

０４褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去

０５

創傷に対する陰圧閉鎖療法

０６

持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整

０７

脱水症状に対する輸液による補正

訪問看護 - 20

(８) 「その他」について
ア(６)のア及びカにおいて、その他に記載することとした他の訪問看護ステーションの所在地及び名称については、以下のとおり記載すること。
(ア) 他の一つの指定訪問看護ステーションから現に指定訪問看護を受けている場合については、見出しとして＜他の訪問看護ステーション１＞を記載し、当該他の訪問看護
ステーションの所在地及び名称を記載すること。
(イ)

他の二つの指定訪問看護ステーションから現に指定訪問看護を受けている場合については、前(ア)と併せて＜他の訪問看護ステーション２＞を記載し、当該 2 つ目の他の訪問看護ステーションの所在地及び名称を記載すること。
イ

月の途中で訪問した場所に変更があった場合等、複数訪問した場所がある場合は、見出しとして＜訪問した場所＞を記載し、訪問した場所を全て記載すること。
また、訪問した場所の変更年月日を記載すること。

20「訪問日」欄について(１) 訪問看護基本療養費及び精神科訪問看護基本療養費を算定する場合は、指定訪問看護を行った日について、日付の欄に「○」を記載すること。ただし、１日に２回訪問を行った場合は「◎」、１日に３回以上訪問を行った場合は「◇」を記載すること。
(２) 以下の場合にあっては日付の欄に「☆」を記載すること。
ア

訪問看護基本療養費(Ⅰ)又は訪問看護基本療養費(Ⅱ)における悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が指定訪問看護を行った場合

イ

専門管理加算を算定した場合
緩和ケア、褥瘡ケア若しくは人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた
看護師又は保健師助産師看護師法（昭和 23 年法律第 203 号）第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において行われる研修を修了した看護師が指定訪問看護を行った日については、全ての日付を記載すること。

(３) 特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書に基づき指定訪問看護を行った場合は、日付の欄に「△」を記載すること。
(４) 長時間訪問看護加算又は長時間精神科訪問看護加算を算定した場合は、日付の欄に「□」を記載すること。
(５) 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護加算を算定した場合は、日付の欄に「▽」を記載すること。
(６) 訪問看護基本療養費(Ⅱ)又は精神科訪問看護基本療養費(Ⅲ)を算定した場合は、日付の欄に「▲」を記載すること。
(７) 複数の訪問看護ステーションから現に指定訪問看護を受けている利用者に対し、当該複数の訪問看護ステーションのいずれかが計画に基づく指定訪問看護を行った日に、当該複数の訪問看護ステーションのうちその他の訪問看護ステーションが緊急の指定訪問看護を行い、緊急訪問看護加算又は精神科緊急訪問看護加算のみを算定した場合は、日付の欄に「▼」を記載すること。
21「摘要欄」について

訪問看護 - 21

(１) 「負担」欄について摘要欄に、算定した訪問看護療養費の名称を記載した場合は、当該訪問看護療養費の左側の「負担」欄内に、次の表に掲げる負担区分のうち、当該訪問看護療養費に係る負担区分に該当する負担区分コードを記載すること。
負担区分
コード
１

医保・国保

公費②

公費③

○

６

○

Ｂ

○

Ｃ

医
保
・
国
保
と
公
費
又
は
公
費
と
公
費
の
併
用

２者

○

２

○

３

○

Ｅ

○

Ｇ

○

○
○
○
○

７

○

Ｈ

○

Ｉ

○

○
○
○

Ｊ

○

Ｋ

○

Ｌ

３者

○
○
○

４

○

○

Ｍ

○

○

Ｎ

○

○

Ｏ

○

○

Ｐ

○

○

Ｑ

○

○
○

Ｒ

○

○

Ｓ

○

○

Ｔ

○

○
○
○

○
○
○

○

○

○

○

○

Ｖ

○

○

○

Ｗ

○

○

○

Ｘ

○

○

訪問看護 - 22

○

○

○

Ｕ

４者

公費④

○

５
１者

公費①

○
○

○

Ｙ

○

Ｚ
５者

９

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

(２) 訪問看護基本療養費(Ⅰ)を算定する場合
ア

保健師、助産師又は看護師が週３日までの指定訪問看護を行った場合は「区分」に 10

及び 11、「名称」に訪問看護基本療養費１(看護師等) (週３日目まで)、准看護師が行った場合は「区分」に 10 及び 12、「名称」に訪問看護基本療養費１(准看護師)(週３日目まで)、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った場合は「区分」に 10 及び 14、「名称」に訪問看護基本療養費１(理学療法士等) (週３日目まで)を記載すること。
また、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に指定訪問看護を行った日数を記載し、週４日以降の指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。
さらに、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、訪問看護基本療養費(Ⅰ)の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。
イ

悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が指定訪問看護を行った場合は「区分」に 10 及び 13、「名称」に訪問看護基本療養費１(専門の研修を受けた看護師)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に指定訪問看護を行った日数を記載すること。
また、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、訪問看護基本療養費(Ⅰ)の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。

ウ

電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指定訪
問看護を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。

(３) 訪問看護基本療養費(Ⅱ)を算定する場合
ア 同一建物居住者(「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」(平成 20 年厚生労働省告示第 67 号)に規定するものをいう。以下「同一建物居住者」という。)
に対し、週３日までの指定訪問看護を保健師、助産師又は看護師が行った場合は「区分」に 10 及び 15、「名称」に訪問看護基本療養費２(看護師等)(週３日目まで)、准看護師が行った場合は「区分」に 10 及び 16、「名称」に訪問看護基本療養費２(准看護師)(週３日目まで)、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った「区分」に 10 及び 18、「名称」に訪問看護基本療養費２(理学療法士等) (週３日目まで)を記載すること。
また、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に指定訪問看護を行った日数を記載し、週４日以降の指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。
なお、同一日に２人に対して訪問した場合は「２人」、同一日に３人以上に対して訪問した場合は「３人以上」を記載し同様に記載すること。
さらに、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、訪問看護基本療養費(Ⅱ)の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。
イ

同一建物居住者に対し、悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門
ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が指定訪問看護を行った場合は訪問看護 - 23

「区分」に 10 及び 17、「名称」に訪問看護基本療養費２(専門の研修を受けた看護師)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に指定訪問看護を行った日数を記載すること。
また、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、訪問看護基本療養費(Ⅱ)の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。
ウ

電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指定訪
問看護を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。

(４) 精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)を算定する場合
ア

保健師又は看護師が週３回までの指定訪問看護を行った場合には、１回の指定訪問看護の実施時間に基づき、「区分」に 30 及び 31、「名称」に精神科訪問看護基本療養費１(看護師等)(週３日目まで)、「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれか、作業療法士が行った場合は「区分」に 30 及び 32、「名称」に精神科訪問看護基本療養費１(作業療法士)(週３日目まで)、「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれか、准看護師が行った場
合は「区分」に 30 及び 33、「名称」に精神科訪問看護基本療養費１(准看護師等)(週３日目まで)、「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれかを記載すること。
また、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に指定訪問看護を行った日数を記載し、週４日以降の指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。
さらに、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)の所
定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。

イ

電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指定訪
問看護を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。

(５) 精神科訪問看護基本療養費(Ⅲ)を算定する場合
ア

同一建物居住者に対して、週３回までの指定訪問看護を保健師又は看護師が行った場
合には、１回の指定訪問看護の実施時間に基づき、「区分」に 30 及び 34、「名称」に精神科訪問看護基本療養費３(看護師等)(週３日目まで)、「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれか、作業療法士が行った場合は「区分」に 30 及び 35、「名称」に精神科訪問看
護基本療養費３(作業療法士)(週３日目まで)、「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれか、准看護師が行った場合は「区分」に 30 及び 36、「名称」に精神科訪問看護基本療養費３(准看護師)(週３日目まで)、「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれかを記載すること。
また、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に指定訪問看護を行った日数を記載し、週４日以降の指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。
同一日に２人に対して訪問した場合は「２人」、同一日に３人以上に対して訪問した場合は「３人以上」を記載し同様に記載すること。
さらに、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、精神科訪問看護基本療養費(Ⅲ)の所
定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。

イ

電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指定訪
問看護を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。

(６)

訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅱ)の加算並びに精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅲ)

訪問看護 - 24

の加算についてア

末期の悪性腫瘍等の利用者又は特別訪問看護指示書が交付された者に対して、必要に応じて１日に２回指定訪問看護を行った場合は、「区分」に 10 及び 19、「名称」に難病等複数回訪問加算(１日に２回の場合)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月において複数回訪問した日数を記載し、１日に３回以上指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。なお、同一建物居住者の人数に応じて、「１人又は２人」又は「３人以上」の行に分けて記載すること。
また、精神科在宅患者支援管理料を算定する利用者に対して、必要に応じて１日に２回指定訪問看護を行った場合は、「区分」に 30 及び 42、「名称」に精神科複数回訪問加算(１日に２回の場合)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月において複数回訪問した日数を記載し、１日に３回以上指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。なお、同一建物居住者の人数に応じて、「１人又は２人」又は「３人以上」の行に分けて記載すること。
電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指定訪
問看護を実施した者に該当する職種の職種等コードを訪問回数に応じて選択すること。

イ

訪問看護計画に基づき定期的に行う指定訪問看護以外であって、利用者又はその家族等の緊急の求めに応じて、診療所又は在宅療養支援病院の保険医の指示により、連携する訪問看護ステーションの看護師等が訪問看護を行った場合は以下によること。
(ア) 緊急訪問看護加算の場合、「区分」に 10 及び 20、「名称」に緊急訪問看護加算(1
4 日目まで)又は緊急訪問看護加算(15 日目以降)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に訪問した日数を記載すること。なお、当該月に算定する日数に応じて、「14 日目まで」又は「15 日目以降」の行に分けて記載すること。
(イ) 精神科緊急訪問看護加算の場合、「区分」に 30 及び 37、「名称」に精神科緊急訪
問看護加算(14 日目まで)又は精神科緊急訪問看護加算(15 日目以降)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に訪問した日数を記載すること。なお、当該月に算定する日数に応じて、「14 日目まで」又は「15 日目以降」の行に分けて記載
すること。

ウ

別に厚生労働大臣の定める長時間の訪問を要する者に対し、訪問看護ステーションの看護師等が 90 分を超える訪問看護を実施した場合は以下によること。
(ア) 長時間訪問看護加算の場合、「区分」に 10 及び 21、「名称」に長時間訪問看護加
算、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に訪問した日数を記載すること。
(イ) 長時間精神科訪問看護加算の場合、「区分」に 30 及び 38、「名称」に長時間精神科訪問看護加算、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に訪問した日数を記載すること。

エ

訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅱ)において、６歳未満の利用者に対して指定訪問看護を実施した場合は以下によること。
(ア) 乳幼児加算(別に厚生労働大臣が定める者を除く。)の場合、「区分」に 10 及び 22、「名称」に乳幼児加算、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に訪問

訪問看護 - 25

した日数を記載すること。
(イ) 乳幼児加算(別に厚生労働大臣が定める者に限る。)の場合、「区分」に 10 及び 22、「名称」に乳幼児加算(厚生労働大臣が定める者)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に訪問した日数を記載すること。
オ

訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅱ)において、別に厚生労働大臣が定める同時に複数の看護師等による指定訪問看護が必要な者に対して、訪問看護ステーションの保健師、助産師、看護師又は准看護師に保健師、助産師若しくは看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が同行し同時に訪問看護を行った場合は以下によること。
(ア) 「区分」に 10 及び 23、「名称」に複数名訪問看護加算(他の看護師等(准看護師を除く。)と同時)、准看護師が同時に行った場合は「区分」に 10 及び 23、「名称」に複数名訪問看護加算(他の准看護師と同時)、その他職員が同行しハを算定する場合は「区分」に 10 及び 23、「名称」に複数名訪問看護加算(その他職員と同時(別に厚生労働大臣が定める場合を除く。))、その他職員が同行しニを算定する場合は「区分」に 10 及び 23、「名称」に複数名訪問看護加算(その他職員と同時(別に厚生労働大臣が定める場合に限る。))を記載すること。
(イ) 「金額（円）」に該当する金額、「日数（日）」に当該月に訪問した日数を記載すること。その他職員が同行しニを算定する場合は、１日に指定訪問看護を行った回数に応じ「１日に１回」、「１日に２回」又は「１日に３回以上」の行に分けて記載すること。なお、同一建物居住者の人数に応じて、「１人又は２人」又は「３人以上」の行に分けて記載すること。
(ウ) 電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指定訪問看護を実施した複数の者に該当する職種の職種等コードを選択すること。

カ

精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅲ)において、訪問看護ステーションの保健師又は看護師に保健師、看護師又は作業療法士が同行し同時に訪問看護を行った場合は以下によること。
(ア) 「区分」に 30 及び 39、「名称」に複数名精神科訪問看護加算(他の保健師、看護師又は作業療法士と同時)、准看護師が同時に行った場合は「区分」に 30 及び 39、「名称」に複数名精神科訪問看護加算(准看護師と同時)、看護補助者又は精神保健福祉士が同時に行った場合は「区分」に 30 及び 39、「名称」に複数名精神科訪問看護
加算(看護補助者又は精神保健福祉士と同時)を記載すること。
(イ) 「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に訪問した日数を記載すること。複数名精神科訪問看護加算(他の保健師、看護師又は作業療法士と同時)及び複数
名精神科訪問看護加算(准看護師と同時)を算定する場合には、１日に指定訪問看護を行った回数に応じ「１日に１回」、「１日に２回」又は「１日に３回以上」の行に分けて記載すること。なお、同一建物居住者の人数に応じて、「１人又は２人」又は「３人以上」の行に分けて記載すること。
(ウ) 電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指定訪問看護を実施した複数の者に該当する職種の職種等コードを選択すること。

キ

夜間(午後６時から午後 10 時まで)又は早朝(午前６時から午前８時まで)に指定訪問看

訪問看護 - 26

護を行った場合は以下によること。
(ア)

夜間・早朝訪問看護加算(訪問看護基本療養費)の場合、「区分」に 10 及び 24、「名称」に夜間・早朝訪問看護加算(訪問看護基本療養費)、「金額(円)」に該当する
金額、「日数(日)」に当該月に訪問した日数を記載すること。
(イ)

夜間・早朝訪問看護加算(精神科訪問看護基本療養費)の場合、「区分」に 30 及び40、「名称」に夜間・早朝訪問看護加算(精神科訪問看護基本療養費)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に訪問した日数を記載すること。

ク 深夜(午後 10 時から午前６時まで)に指定訪問看護を行った場合は以下によること。
(ア) 深夜訪問看護加算(訪問看護基本療養費)の場合、「区分」に 10 及び 25、「名称」に深夜訪問看護加算(訪問看護基本療養費)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に訪問した日数を記載すること。
(イ)

深夜訪問看護加算(精神科訪問看護基本療養費)の場合、「区分」に 30 及び 41、「名称」に深夜訪問看護加算(精神科訪問看護基本療養費)、「金額(円)」に該当する金
額、「日数(日)」に当該月に訪問した日数を記載すること。
(７) 訪問看護基本療養費(Ⅲ)及び精神科訪問看護基本療養費(Ⅳ)を算定する場合
ア

訪問看護基本療養費(Ⅲ)においては、指定訪問看護を受けようとする入院中の者で、在宅療養に備えて一時的に外泊をしている利用者に対して、保健師、助産師、看護師、准看
護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が指定訪問看護を行った場合には「区分」
10 及び 26、「名称」に訪問看護基本療養費３、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に訪問看護基本療養費(Ⅲ)を算定した回数を記載すること。

イ

精神科訪問看護基本療養費(Ⅳ)においては、指定訪問看護を受けようとする入院中の者で、在宅療養に備えて一時的に外泊をしている利用者に対して、保健師、看護師、准看護師又は作業療法士が指定訪問看護を行った場合には「区分」30 及び 43、「名称」に精神科訪問看護基本療養費４、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に精神科
訪問看護基本療養費(Ⅳ)を算定した回数を記載すること。

ウ

電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指定
訪問看護を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。

(８) 月の途中で、利用者の住所変更等の理由により加算の算定の有無に異動があった場合には、行を改めて、それぞれの場合について、算定額、当該月に行った指定訪問看護を行った日数を記載すること。
(９) 同一の指定訪問看護において複数の者が行った場合は、主として指定訪問看護を提供した
１人の者についてのみ１日として記載すること(難病等複数回訪問加算及び精神科複数回訪問加算並びに複数名訪問看護加算及び複数名精神科訪問看護加算の算定日を除く。)。
(10) 「管理療養費」について
ア

次により記載すること。
(ア)

月の初日の訪問の場合は、「区分」に 50 及び 51、「名称」に訪問看護管理療養費(月の初日の訪問の場合)(機能強化型訪問看護管理療養費１)、(機能強化型訪問看護
管理療養費２)、(機能強化型訪問看護管理療養費３)又は(イからハまで以外)、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。

訪問看護 - 27

(イ)月の２日目以降の訪問の場合は、「区分」に 50 及び 51、「名称」に訪問看護管理
療養費(月の２日目以降の訪問の場合)(訪問看護管理療養費１)又は(訪問看護管理療
養費２)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に訪問した日数から１を引いた数を記載すること。

イ

管理療養費の各加算については、当該月に算定した加算の内容を次のとおり記載すること。
(ア) 24 時間対応体制加算を算定した場合には、「区分」に 50 及び 52、「名称」に 24時間対応体制加算(看護業務の負担軽減の取組を行っている場合)又は 24 時間対応体
制加算(イ以外の場合)、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
(イ) 特別管理加算を算定した場合には、「区分」に 50 及び 53、「名称」に特別管理加
算又は特別管理加算(特別な管理を必要とする利用者のうち重症度等の高いものとして別に厚生労働大臣が定める状態等にある利用者)、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
(ウ) 退院時共同指導加算を算定した場合は、「区分」に 50 及び 54、「名称」に退院時共同指導加算、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に退院時共同指導加算を算定した回数を記載すること。なお、当該加算は、同一日に複数回行った場
合であっても１回に限り算定すること。
さらに、当該利用者が厚生労働大臣の定める特別な管理を必要とする者で特別管理指導加算を算定した場合は、「区分」に 50 及び 54、「名称」に特別管理指導加算、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に特別管理指導加算を算定した回数を記載すること。特別管理指導加算は、厚生労働大臣が定める疾病等の利用者については当該入院中に２回に限り算定できる。
電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指導を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。

(エ)

退院支援指導加算を算定した場合は、次により記載すること。
ａ 退院支援指導加算(長時間行った場合を除く。)を算定した場合は、「区分」に 5
0 及び 55、「名称」に退院支援指導加算、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に該当月に算定した回数を記載すること。
ｂ 退院支援指導加算(長時間行った場合に限る。)を算定した場合は、「区分」に 5
0 及び 55、「名称」に退院支援指導加算(別に厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する者)、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に該当月に算定した回数を記載すること。
ｃ 電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指導を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。

(オ) 在宅患者連携指導加算を算定した場合は、「区分」に 50 及び 56、「名称」に在宅患者連携指導加算、「金額(円)」該当する金額と記載すること。
電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指導を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
(カ) 在宅患者緊急時等カンファレンス加算を算定した場合は、「区分」に 50 及び 57、

訪問看護 - 28

「名称」に在宅患者緊急時等カンファレンス加算、「金額(円)」に該当する金額、「日数(日)」に当該月に在宅患者緊急時等カンファレンス加算を算定した回数を記載すること。なお、当該加算は、同一日に複数回行った場合であっても１回に限り算定すること。
電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、カンファレンスに参加し、療養上必要な指導を行った者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
(キ) 精神科重症患者支援管理連携加算を算定した場合は、「区分」に 50 及び 58、「名称」に精神科重症患者支援管理連携加算、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、当該指定訪問看護を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
(ク) 看護・介護職員連携強化加算を算定した場合は、「区分」に 50 及び 59、「名称」に看護・介護職員連携強化加算、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、支援を実施した者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
(ケ) 専門管理加算を算定した場合は、「区分」に 50 及び 60、「名称」に専門管理加算(緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が計画的な管理を行った場合)又は専門管理加算(特定行為研修を修了した看護師が計画的な管理を行った場合)、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
(コ) 訪問看護医療ＤＸ情報活用加算を算定した場合は、「区分」に 50 及び 61、「名称」に訪問看護医療ＤＸ情報活用加算、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
(11) 「訪問看護情報提供療養費」について
当該月において、当該指定訪問看護の利用者の指定訪問看護の状況等の情報を提供した
場合は、「区分」に 70 及び 70、「名称」に訪問看護情報提供療養費１、訪問看護情報提供
療養費２又は訪問看護情報提供療養費３、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
(12) 「訪問看護ターミナルケア療養費」について
ア 訪問看護ステーションが、在宅で死亡した利用者について、死亡日及び死亡日前 14 日
以内の計 15 日間に２回以上訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費を算定(退院支援指導加算を含む)し、かつ、訪問看護におけるターミナルケアの支援体制について利用者及びその家族に対して説明を行った上でターミナルケアを行った場合は、「区分」に 80 及び 81、「名称」にターミナルケア療養費１又はターミナルケア療養費２、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
イ 遠隔死亡診断補助加算を算定した場合は、「区分」に 80 及び 82、「名称」に遠隔死亡診断補助加算、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
(13) 「訪問看護ターミナルケア療養費」について
ア 訪問看護ステーションが、在宅で死亡した利用者について、死亡日及び死亡日前 14 日
以内の計 15 日間に２回以上訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費を算定(退院支援指導加算を含む)し、かつ、訪問看護におけるターミナルケアの支援体制につ

訪問看護 - 29

いて利用者及びその家族に対して説明を行った上でターミナルケアを行った場合は、「区分」に 80 及び 81、「名称」にターミナルケア療養費１又はターミナルケア療養費２、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
イ 遠隔死亡診断補助加算を算定した場合は、「区分」に 80 及び 82、「名称」に遠隔死亡診断補助加算、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。
電子レセプトによる請求の場合、(15)に記載する表に掲げる職種等のうち、医師の死
亡診断の補助を行った者に該当する職種の職種等コードを選択すること。
(14) 「訪問看護ベースアップ評価料」について
ア

訪問看護ベースアップ評価料(Ⅰ)を算定した場合には、「区分」に 90 及び 91、「名称」に訪問看護ベースアップ評価料(１)、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。

イ

訪問看護ベースアップ評価料(Ⅱ)を算定した場合には、「区分」に 90 及び 92、「名称」に訪問看護ベースアップ評価料(２)１から 18 までのいずれか、「金額(円)」に該当する金額を記載すること。

(15) (１)から(14)までのうち、該当する職種の職種等コードを選択することとしているものについては、次の表に掲げる職種等コードを記載すること。
ｺｰﾄﾞ
１回目

２回目

内容

３回目以降

０１

５１

１１

６１

２１

７１

保健師

０２

５２

１２

６２

２２

７２

助産師

・同日複数回の指定訪問看護を実施

看護師（悪性腫瘍の利用 し 、 訪 問 回 ご と の者に対する緩和ケア、褥 職 種 等 コ ー ド を 記
瘡ケア又は人工肛門ケア 録 す る 場 合 は 、 そ及び人工膀胱ケアに係る れ ぞ れ 「 １ 回 目 」
専門の研修を受けた看護 か ら 「 ３ 回 目 以
０３

５３

１３

６３

２３

７３

師又は保健師助産師看護 降 」 の 該 当 す る 列師法（昭和 23 年法律第 2 の コ ー ド を 使 用 し03 号）第 37 条の２第２ て記録する。
項第５号に規定する指定研修機関において行われ ・ 同 日 に ４ 回 以 上る研修を修了した看護師 の 指 定 訪 問 看 護 をを除く）

実施した場合は、

０４

５４

１４

６４

２４

７４

理学療法士

３回目以降の任意

０５

５５

１５

６５

２５

７５

作業療法士

の訪問回の職種を

０６

５６

１６

６６

２６

７６

言語聴覚士

「３回目以降」の

０７

５７

１７

６７

２７

７７

准看護師

０８

５８

１８

６８

２８

７８

悪性腫瘍の利用者に対す

訪問看護 - 30

コードを使用して記録する。

る緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工 ・ 上 記 以 外 の 場 合膀胱ケアに係る専門の研 は 、 「 １ 回 目 」 の修を受けた看護師又は保 列 の コ ー ド を 使 用
健師助産師看護師法（昭 して記録する。
和 23 年法律第 203 号）
第 37 条の２第２項第５ ・ 従 た る 訪 問 看 護号に規定する指定研修機 ス テ ー シ ョ ン に 勤関において行われる研修 務 す る 者 が 指 定 訪を修了した看護師

問看護を行った場
合は、「５１」～

０９

５９

１９

６９

２９

７９

看護補助者

１０

６０

２０

７０

３０

８０

精神保健福祉士

「８０」のいずれ

22かを記録する。

後期高齢者医療におけるその他
高齢者医療確保法第 50 条第２号に該当する者(65 歳から 75 歳未満の者であって、後期高齢者
医療広域連合の障害認定を受けた者)が 75 歳に到達した月に療養を受けた場合(自己負担限度額が２分の１とならない場合)には、19(６)「特記事項」として「11障害」と記載すること。

第２の２ 明細書に関する事項（様式第四の二関係）
１

「令和

年

月分」欄について

指定訪問看護の行われた年月を記載すること。
２「都道府県番号」欄について
別添１「訪問看護ステーションコード設定要領」の別表に掲げる都道府県番号表に従い、訪問看護ステーションの所在する都道府県の番号を記載すること。

３「訪問看護ステーションコード」欄についてⅡの第１の２と同様であること。

４「６訪問」における「１
「１ 単独

２

２併

社・国

２

公費

３

後期」（以下「保険種別１」という。）、

３ ３併」（以下「保険種別２」という。）及び「２

本人４

六歳

６ 家族」欄について(１) 「保険種別１」欄については、以下の左に掲げる保険の種別に応じ、該当する番号を○で囲むこと。
健康保険（船員保険を含む。以下同じ。）又は国民健康保険･･･････････････････････ １ 社・国
公費負担医療（健康保険、国民健康保険又は後期高齢者医療との併用の場合を除く。）･･･････････････････････ ２ 公費
後期高齢者医療･･･････････････････････ ３ 後期

(２) 「保険種別２」欄については、「保険種別１」欄のそれぞれについて、以下の左に掲げる

訪問看護 - 31

種別に応じ、該当する番号を○で囲むこと。
単独･･････････････････････

１ 単独

１種の公費負担医療との併用･･････････････････････

２ ２併

２種以上の公費負担医療との併用･･････････････････････

３ ３併

(注)

公費負担医療には、地方公共団体が独自に行う医療費助成事業を含むものであること。
(３) 「本人・家族」欄については、以下の左に掲げる種別に応じて、右の番号のうち１つを○で囲むこと。なお、未就学者である利用者（６歳に達する日以後最初の３月 31 日以前の利用者をいう。以下同じ。）は「４」、高齢受給者及び後期高齢者医療受給対象者は「８」又
は「０」を○で囲むこととし、また、公費負担医療については本人に該当するものとする。
ただし、国民健康保険の場合は、市町村国民健康保険であって被保険者（世帯主）と被保険者（その他）の給付割合が異なるもの及び国民健康保険組合については被保険者（世帯主（高齢受給者を除く。））は「２」、被保険者（その他（未就学者である利用者及び高齢受給者を除く。））は「６」を○で囲むこととし、それ以外（未就学者である利用者及び高齢受給者を除く。）はいずれか一方を○で囲むこと。
なお、「２
「６

本人」（若しくは「２本」）、「４家族」（若しくは「６ 家」）、「８高齢７」（若しくは「０六歳」（若しくは「４高齢一」（若しくは「８六」）、高一」）又は「０高７」）の項のみを印刷したものを使用することとしても差し支えないこと。
２

本人･･････････････････････

２ 本人

４

未就学者

･･････････････････････

４ 六歳

６

家族

･･････････････････････

６ 家族

８

高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者･･････････････････････

８ 高齢一

０

高齢受給者・後期高齢者医療７割給付

０ 高齢７･･････････････････････（注） 後期高齢者医療一般のうち、１割負担の者と、２割負担の者の判別については、「特記」欄に記載される所得区分により行うため、特段の記載は必要ない。
(４) 電子計算機の場合は、以下のいずれかの方法によること。
ア

当該欄の上に選択する番号及び保険種別等のみを記載する。

イ 選択肢をすべて記載した上で、選択しないものをすべて＝線で抹消する。
５「保険者番号」欄について(１) 設定された保険者番号８桁（国民健康保険については６桁）を記載すること（設定要領の第１を参照）。
(２) 公費負担医療単独の場合及び公費負担医療と公費負担医療の併用の場合（以下「公費負担医療のみの場合」という。）は、別段の定めのある場合を除き、記載しないこと。

６「給付」欄について
国民健康保険の場合、該当する給付割合を○で囲むか、（）の中に給付割合を記載すること。

ただし、国民健康保険については、自県分の場合は、記載を省略しても差し支えないこと。
７「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄について(１) 健康保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、受給資格者票及び訪問看護 - 32

特別療養費受給票等（以下「被保険者証等」という。）の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。また、後期高齢者医療被保険者証の「被保険者番号」欄の「被保険者番号」を記載すること。被保険者証等の「記号及び番号」欄に枝番の記載がある場合は、併せて枝番を記載すること。
(２) 記号と番号の間にスペース、「・」若しくは「－」を挿入するか、又は上段に記号、下段に番号を記載すること。また、枝番は「（枝番）」の後ろに記載すること。
(３) 当該記号及び番号のうち○で囲んだ文字に代えて当該文字を（）で囲んだものを使用して記載することも差し支えなく、記載枠に入りきらない等の場合は、（）を省略しても差し支えないこと。
なお、被保険者が、月の途中において、記号若しくは番号を変更した場合又は任意継続に変更した場合（給付割合に変更がない場合に限る。）は、変更後の記号又は番号を記載すること。
８「公費負担者番号①」欄及び「公費負担者番号②」欄について(１) 医療券等に記入されている公費負担者番号８桁を記載すること（設定要領の第２を参照）。
(２) 別添２「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担者番号を「公費負担者番号①」欄に（以下「公費負担者番号①」欄に記載される公費負担者番号を「第１公費」という。）、後順位の公費負担者番号を「公費負担者番号②」欄に（以下「公費負担者番号②」欄に記載される公費負担者番号を「第２公費」という。）記載すること。
(３) 保険者番号及び受給者番号の変更はないが、同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号の変更があった場合は、変更前の公費負担医療に係る分を第１公費とし、変更後の公費負担医療に係る分を第２公費として取り扱うものとすること。

９「公費負担医療の受給者番号①」欄及び「公費負担医療の受給者番号②」欄について
医療券等に記入されている受給者番号７桁を、第１公費については「公費負担医療の受給者番号①」欄に、第２公費については「公費負担医療の受給者番号②」欄に記載すること（設定要領の第３を参照）。

10「氏名」欄について(１) 指定訪問看護を受けた者の姓名を記載すること。ただし、健康保険、船員保険、国家公務員共済組合、地方公務員等共済組合又は日本私立学校振興・共済事業団の被保険者については、姓のみの記載で差し支えないこと。
なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらがなをカタカナに読み替えて記載することも差し支えないこととするが、この場合には被保険者であっても姓名を記載することとし、姓と名の間にスペースをとること。
また、上記により記載した姓名とは別にカタカナによる姓名を記載することが望ましい。
(２) 性別は該当するものを○で囲むこと。
なお、電子計算機の場合は、「１男」又は「２女」と記載しても差し支えないこと。

(３) 生年月日は以下によること。
ア 該当する元号を○で囲み、生まれた年月日を記載すること。
イ

電子計算機の場合は、元号については「１平」又は「５令」と記載すること。

訪問看護 - 33

明」、「２ 大」、「３

昭」、「４

11

「訪問した場所」欄について
訪問した場所が自宅の場合は「１上記に該当しない場合は「３自宅」を、次の表に掲げる施設等の場合は「２ 施設」を、

その他」をそれぞれ○で囲むこと。

なお、月の途中で訪問した場所に変更があった場合等、複数に該当する場合については、該当するものを全て〇で囲むこと。
また、訪問した場所が「２該当するコードを、「３施設」に該当する場合にあっては、次の表に掲げる施設等のうちその他」に該当する場合にあってはその場所をそれぞれの（）に記載すること。
コード

12

施設等

０１

社会福祉施設及び身体障害者施設

０２

小規模多機能型居宅介護

０３

複合型サービス

０４認知症対応型グループホーム

０５

特定施設

０６

地域密着型介護老人福祉施設及び介護老人福祉施設「職務上の事由」欄について
船員保険の被保険者については、「１

職務上」、「２害」のうち該当するものを○で囲むこと。ただし、「１下船後３月以内」又は「３職務上」及び「３通勤災

通勤災害」については、災害発生時が平成 21 年 12 月 31 日以前のものに限る。共済組合の船員組合員については、
下船後３月以内の傷病で職務上の取扱いとなる場合に「２下船後３月以内」の番号を○で囲むこと。
電子計算機の場合は、番号と名称又は次の略称を記載することとしても差し支えないこと。
１
13

職上（職務上）、２

下３（下船後３月以内）、

３

通災（通勤災害）「特記」欄について
次の表の内容に該当する特記事項を記載する場合は、略称を記載すること。
なお、電子計算機の場合はコードと略称を記載すること。

コード

略称

０１

公

内

容

医療保険単独の者及び後期高齢者医療単独の者に係る明細書で、「公費負担医療が行われる療養に係る高額療養費の支給について」（昭和 48 年 10 月 30
日付保発第 42 号、庁保発第 26 号）による公費負担医療が行われる療養に要する費用の額が、健康保険法施行令（大正 15 年勅令第 243 号）第 42 条及び高齢者医療確保法施行令第 15 条に規定する額を超える場合

０２

長以下のいずれかに該当する場合①

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出した利用者の負担額

が、健康保険法施行令第 42 条第９項第１号に規定する金額を超えた場合

訪問看護 - 34

（ただし、利用者が特定疾病療養受療証の提出を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）②

後期高齢者医療特定疾病療養受療証を提示した利用者の負担額が、高齢者医療確保法施行令第 15 条第６項に規定する金額を超えた場合（ただし、利用者が後期高齢者医療特定疾病療養受療証の提示を行った際に、既に同項に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除く。）

０４

後保

公費負担医療単独及び公費負担医療併用の場合、請求金額を訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法によった場合

１０

第三

利用者の疾病又は負傷が、第三者の不法行為（交通事故等）によって生じたと認められる場合

１６

長２

高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出した利用者の負担額が、健康保険法施行令第 42 条第９項第２号に規定する金額を超えた場合（ただし、利用者が特定疾病療養受療証の提出を行った際に、既に同号に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除
く。）

２１

高半

月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったこと
により被用者保険の被保険者でなくなった者の被扶養者であった者又は月の初日以外の日に 75 歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより国民健康保険組合の組合員でなくなった者の世帯に属する組合員以外の被保険者であった者（いずれも市町村国保に加入することになる。）であって、当該後期高齢者医療の被保険者が 75 歳に到達した月に訪問看護を受けた者の
場合

２６

区ア

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

所得 901 万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア））が提示された場合②「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

所得 901 万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく医療受給者証（以下「特定医療費受給者証」という。）、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の高齢受給者証又は後期高齢者医
療被保険者証（一部負担金の割合（３割））の提示のみの場合②「標準報酬月額 83 万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっ訪問看護 - 35

ては、課税所得 690 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅵ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
２７区イ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書

き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ））が提示された場合②「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書

き所得 600 万円超～901 万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅡ又は現役Ⅱ））が提示された場合②「標準報酬月額 53 万～79 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 380 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅴ）の記載のある
特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
２８区ウ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書

き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ））が提示された場合②「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険にあっては、旧ただし書

き所得 210 万円超～600 万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（現役並みⅠ又は現役Ⅰ））が提示された場合②「標準報酬月額 28 万～50 万円（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては、課税所得 145 万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある
特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
２９区エ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

所得 210 万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ））が提示された場合②「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、旧ただし書き

所得 210 万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受

訪問看護 - 36

給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税所得 145

万円未満）の世帯」の高齢受給者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみの場合②「標準報酬月額 26 万円以下（国民健康保険にあっては、課税所得 145

万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
３０区オ

70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ））が提示された場合②「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合
70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合①「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（Ⅰ又はⅡ））が提示された場合②「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受

給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
４１

区カ

後期高齢者医療で以下のいずれかに該当する場合①

課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額

が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））の提示のみの場合②

課税所得 28 万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額

が単身世帯で 200 万円以上（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円以上）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（２割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合
４２

区キ

後期高齢者医療で以下のいずれかに該当する場合①

課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）又は課税所得 28万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（１割））の提示のみの場合②

課税所得 28 万円未満（「低所得者の世帯」を除く。）又は課税所得 28万円以上 145 万円未満で年金収入とその他の合計所得金額が単身世帯で 200 万円未満（後期高齢者が２人以上の世帯の場合は 320 万円未満）の後訪問看護 - 37

期高齢者医療被保険者証（一部負担金の 割合（１割））かつ適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合※「区カ」及び「区キ」については、令和４年 10 月１日から適用する。令和４年９月 30 日までの間は、後期高齢者医療にあっては従前どおり「区エ」を使用されたい。

14「訪問看護ステーションの住所地及び名称」欄について事業者の指定申請の際等に地方厚生（支）局長に届け出た当該訪問看護ステーションの所在地
及び名称を記載すること。この場合、所在地とともに、連絡先電話番号を記載することが望まし
いものであること。

15「主治医」欄について(１) 「医療機関の名称」の項に、当該指定訪問看護に係る訪問看護指示書又は精神科訪問看護
指示書を交付した医師の所属する保険医療機関等の名称を記載すること。
(２) 「氏名」の項に、当該指定訪問看護に係る訪問看護指示書又は精神科訪問看護指示書を交付した医師の氏名を記載すること。
(３) 「直近報告年月日」の項に、訪問看護指示書又は精神科訪問看護指示書を交付した主治医に対して、訪問看護計画書若しくは訪問看護報告書又は精神訪問看護計画書若しくは精神訪
問看護報告書により報告をした場合には、その最終報告年月日を記載すること。

16「主たる傷病名」欄について
指定訪問看護の利用者の主たる傷病名については、当該指定訪問看護に係る主治医の交付した
訪問看護指示書に基づいて、主傷病、副傷病の順に１から３の項目欄にそれぞれ記載するが、必要に応じて１から３の項目順以降に別途記載してもよい。

17「心身の状態」欄について
指定訪問看護の利用者の心身の状態を記載するものとし、訪問看護療養費の算定要件において必要な利用者の状態や日常生活動作（ＡＤＬ）の状態等を具体的に記載すること。
「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等」（平成 18 年厚生労働省告示第 103号）第２の１に規定する疾病等の有無について、「１

別表７」、「２別表８」又は「３無」の該当する数字を○で囲むこと。なお、電子計算機の場合は、○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。また、利用者の状態等が別表７、別表８又は同告示第２の３の（２）に規定する超重症児若しくは準超重症児に該当する者は、その利用者が該当する全ての疾病等について、次の表に掲げる該当するコードを「該当する疾病等」の欄に記載すること。
コード

疾病、状態等

０１
０２
０３
０４
０５

末期の悪性腫瘍
別表７

多発性硬化症
重症筋無力症スモン
筋萎縮性側索硬化症

訪問看護 - 38０６脊髄小脳変性症

０７

ハンチントン病

０８

進行性筋ジストロフィー症

０９パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））

１０
１１

多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレ
ーガー症候群）プリオン病

１２

亜急性硬化性全脳炎

１３ライソゾーム病

１４

副腎白質ジストロフィー

１５

脊髄性筋萎縮症

１６球脊髄性筋萎縮症

１７

慢性炎症性脱髄性多発神経炎

１８

後天性免疫不全症候群

１９

頸髄損傷

２０

人工呼吸器を使用している状態の者

４１

在宅麻薬等注射指導管理を受けている状態にある者

４２

在宅腫瘍化学療法注射指導管理を受けている状態にある者

４３

在宅強心剤持続投与指導管理を受けている状態にある者

４４

在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者

４５

気管カニューレを使用している状態にある者

４６

留置カテーテルを使用している状態にある者

４７

在宅自己腹膜灌流指導管理を受けている状態にある者

４８

在宅血液透析指導管理を受けている状態にある者

４９
５０
５１

別表
８

在宅酸素療法指導管理を受けている状態にある者
在宅中心静脈栄養法指導管理を受けている状態にある者
在宅成分栄養経管栄養法指導管理を受けている状態にある者

５２

在宅自己導尿指導管理を受けている状態にある者

５３

在宅人工呼吸指導管理を受けている状態にある者

５４

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理を受けている状態にある者

５５

在宅自己疼痛管理指導管理を受けている状態にある者

５６

在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者

５７

人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者

５８

真皮を越える褥瘡の状態にある者

５９

在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

９１

他

超重症児

訪問看護 - 39

９２

準超重症児

また、精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定した場合は、当該月の初日の指定訪
問看護時におけるＧＡＦ尺度により判定した値に対応する次の表に掲げるコードと判定した年月日を「ＧＡＦ」の欄に記載すること。
コード

ＧＡＦ尺度により判定した値

０１

ＧＡＦ尺度１００－９１

０２

ＧＡＦ尺度９０－８１

０３

ＧＡＦ尺度８０－７１

０４

ＧＡＦ尺度７０－６１

０５

ＧＡＦ尺度６０－５１

０６

ＧＡＦ尺度５０－４１

０７

ＧＡＦ尺度４０－３１

０８

ＧＡＦ尺度３０－２１

０９

ＧＡＦ尺度２０－１１

１０
１１

ＧＡＦ尺度１０－１
ＧＡＦ尺度０２０

家族への訪問看護でありＧＡＦ尺度による判定が行えなかった（当該月に利用者本
人への訪問看護を行わなかった）

18「訪問開始年月日」欄について(１) 当該指定訪問看護を開始した年月日を記載すること。
(２) 同一の利用者に対する指定訪問看護の継続中に、当該訪問看護ステーションにおいて、開設者、名称、所在地等の変更があった場合については、当該訪問看護ステーションの指定訪
問看護の内容の継続性が認められて継続して訪問看護ステーションの指定を受けた場合を除き、新たに訪問看護ステーションの指定を受けた日を訪問開始年月日として記載し、「特記事項」欄にその旨を記載すること。
(３) 同月中に保険種別等の変更があった場合には、その変更があった日を訪問開始年月日として記載し、「特記事項」欄にその旨を記載すること。

19「訪問終了年月日時刻」欄について
当該指定訪問看護を終了した年月日及び最後に訪問した時刻を記載すること。

20「訪問終了の状況」欄について
症状の軽快により指定訪問看護を必要としなくなった場合は「１等に入所した場合は「２した場合は「４施設」、保険医療機関等に入院した場合は「３医療機関」又は死亡死亡」の該当する番号をそれぞれ○で囲むこと。また上記に該当しない場合は「５ その他」の番号を○で囲み、その内容を（
21

軽快」、介護老人保健施設「死亡の状況」欄について

訪問看護 - 40）に記載すること。

訪問看護ターミナルケア療養費を算定した場合、「時刻」欄には死亡年月日及び時刻を記載し、「場所」欄には、死亡した場所が自宅の場合は「１設」、病院の場合は「３自宅」、介護保険施設等の場合は「２病院」、診療所の場合は「４で囲むこと。上記に該当しない場合には、「５施診療所」の該当する番号をそれぞれ○

その他」の番号を○で囲み、その場所を（）に記載すること。
また、死亡した場所が「２施設」に該当する場合にあっては、11 の表に掲げる施設等のうち該当するコードを記載すること。
22「指示期間」欄について(１) 当該指定訪問看護に係る主治医の交付した最新の訪問看護指示書又は精神科訪問看護指示書の指示有効期間（訪問看護療養費又は精神科訪問看護療養費）を示す年月日を記載すること。
なお、指示年月日の記載がない場合は、指示書の有効期間を交付後１か月とみなすこと。
(２) 主治医から、利用者の急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である旨の特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書の交付を受けた場合は、「（特別指示期間）」
又は「（精神特別指示期間）」欄に特別指示の有効期間を示す年月日を記載すること。
なお、請求を行う月の前月に特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書の交付を受け、当該請求月においても引き続き当該特別指示による訪問看護を実施した場合にあっては、特別指示があった前月の年月日についても「（特別指示期間）」又は「（精神特別指示期間）」欄に記載すること。

23「基本療養費Ⅰ」、「基本療養費Ⅱ」、「基本療養費Ⅰ及びⅡの加算」、「基Ⅲ」、「精神科基本療養費Ⅰ」、「精神科基本療養費Ⅲ」、「精神科基本療養費Ⅰ及びⅢの加算」及び「精Ⅳ」欄について(１) 訪問看護基本療養費(Ⅰ)を算定する場合
ア

保健師、助産師又は看護師が週３日までの指定訪問看護を行った場合は⑪の「看護師等」の項に「×，×××」円、准看護師が行った場合は⑫の「准看護師」の項に「×，×××」円、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った場合は⑭の「理学療法士等」の項に「×，×××」円、当該月に指定訪問看護を行った日数及びこれらを乗じて得た額を記載し、週４日以降の指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。
また、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、訪問看護基本療養費(Ⅰ)の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。

イ

悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が指定訪問看護を行った場合は以下により記載すること。
(ア) ⑬の「専門の研修を受けた看護師」の項に「××，×××」円、当該月に指定訪問看護を行った日数及びこれらを乗じて得た額を記載すること。また、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、訪問看護基本療養費(Ⅰ)の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。
(イ) 「専門の研修」欄における「基本療養費Ⅰ・Ⅱ」の項について、「１「２ 褥瘡ケア」又は「３緩和ケア」、

人工肛門・人工膀胱ケア」のいずれかを〇で囲むこと。

なお、電子計算機の場合は、上記○に代えて（

訪問看護 - 41）等を使用して記載することも差し支えないこと。
(２) 訪問看護基本療養費(Ⅱ)を算定する場合
ア 「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」（平成 20 年厚生労働省
告示第 67 号）に規定する同一建物居住者に対し、週３日までの指定訪問看護を保健師、助産師又は看護師が行った場合は⑮の「看護師等」の項に「×，×××」円、准看護師が行った場合は⑯の「准看護師」の項に「×，×××」円、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った場合は⑱の「理学療法士等」の項に「×，×××」円、当該月に指定訪
問看護を行った日数及びこれらを乗じて得た額を記載し、週４日以降の指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。なお、同一日に３人以上に対して訪問した場合は、「３人以上」の項に同様に記載すること。また、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、訪問看護基本療養費(Ⅱ)の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。
イ「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」に規定する同一建物居住者に対し、悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が指定訪問看護を行った場合は以下によること。
(ア) ⑰の「専門の研修を受けた看護師」の項に「××，×××」円、当該月に指定訪問看護を行った日数及びこれらを乗じて得た額を記載すること。なお、同一日に３人以上に対して訪問した場合は、「３人以上」の項に同様に記載すること。また、特別地
域訪問看護加算を算定した場合は、訪問看護基本療養費（Ⅱ）の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。
(イ) 「専門の研修」欄における「基本療養費Ⅰ・Ⅱ」の項について、「１「２ 褥瘡ケア」又は「３緩和ケア」、

人工肛門・人工膀胱ケア」のいずれかを〇で囲むこと。

なお、電子計算機の場合は、上記○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。
(３) 精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)を算定する場合
保健師又は看護師が週３回までの指定訪問看護を行った場合には、１回の指定訪問看護の実施時間に基づき、㉛の「看護師等」の項の「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれかに「×，×××」円、作業療法士が行った場合は㉜の「作業療法士」の項の「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれかに「×，×××」円、准看護師が行った場合は㉝の「准看護師」の項の「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれかに「×，×××」円、当該月に指定訪問看護を行った日数及びこれらを乗じて得た額を記載し、週４日以降の指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。また、特別地域訪問看護加算を算定した場合
は、精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。
(４) 精神科訪問看護基本療養費(Ⅲ)を算定する場合「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」に規定する同一建物居住者に対して、週３回までの指定訪問看護を保健師又は看護師が行った場合には、１回の指定訪
問看護の実施時間に基づき、㉞の「看護師等」の項の「30 分以上」又は「30 分未満」のい訪問看護 - 42

ずれかに「×，×××」円、作業療法士が行った場合は㉟の「作業療法士」の項の「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれかに「×，×××」円、准看護師が行った場合は㊱の「准看護師」の項の「30 分以上」又は「30 分未満」のいずれかに「×，×××」円、当該月に指定訪問看護を行った日数及びこれらを乗じて得た額を記載し、週４日以降の指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。なお、同一日に３人以上に対して訪問した場合は、「３人以上」の項に同様に記載すること。また、特別地域訪問看護加算を算定した場合は、精神科訪問看護基本療養費(Ⅲ)の所定額及び当該加算額を合算して、同様に記載すること。
(５)

訪問看護基本療養費（Ⅰ）及び（Ⅱ）の加算並びに精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅲ)の加算についてア

末期の悪性腫瘍等の利用者又は特別訪問看護指示書が交付された者に対して、必要に応じて１日に２回指定訪問看護を行った場合は、⑲の「難病等複数回訪問加算」欄に、「×，×××」円、当該月において複数回訪問した日数及びこれらを乗じて得た額を記載し、１日に３回以上指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。なお、同一
建物居住者の人数に応じて、「１人又は２人」又は「３人以上」の行に分けて記載すること。
また、精神科在宅患者支援管理料を算定する利用者に対して、必要に応じて１日に２回指定訪問看護を行った場合は、㊷の「精神科複数回訪問加算」欄に、「×，×××」円、当該月において複数回訪問した日数及びこれらを乗じて得た額を記載し、１日に３回以上指定訪問看護を行った場合は、行を改めて同様に記載すること。なお、同一建物居住者の人数に応じて、「１人又は２人」又は「３人以上」の行に分けて記載すること。

イ

訪問看護計画に基づき定期的に行う指定訪問看護以外であって、利用者又はその家族等の緊急の求めに応じて、診療所又は在宅療養支援病院の保険医の指示により、連携する訪問看護ステーションの看護師等が訪問看護を行った場合は、次により⑳の「緊急訪問看護
加算」欄又は㊲の「精神科緊急訪問看護加算」欄に記載すること。
(ア) 月 14 日目までの場合は、左側の「円」の項に「×，×××」円と記載し、当該月に算定した回数を記載すること。
(イ) 月 15 日目以降の場合は、中央の「円」の項に「×，×××」円と記載し、当該月に算定した回数を記載すること。
(ウ) 右側の「ウ円」の項には、(ア)及び(イ)により計算した合計金額を記載すること。

別に厚生労働大臣の定める長時間の訪問を要する者に対し、訪問看護ステーションの看護師等が 90 分を超える訪問看護を実施した場合は、㉑の「長時間訪問看護加算」欄又は㊳の「長時間精神科訪問看護加算」欄に「×，×××」円、当該月において訪問した日数及びこれらを乗じて得た額を記載すること。

エ訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅱ)において、６歳未満の利用者に対して指定訪問看護を実施した場合は、次により㉒の「乳幼児加算」欄に記載すること。
(ア) 乳幼児加算（厚生労働大臣が定める者を除く。）の場合は、左側の「円」の項に「×，×××」円と記載し、当該月に算定した回数を記載すること。
(イ)

乳幼児加算（厚生労働大臣が定める者に限る。）の場合は、中央の「訪問看護 - 43円」の項

に「×，×××」円と記載し、当該月に算定した回数を記載すること。
(ウ) 右側の「オ円」の項には、(ア)及び(イ)により計算した合計金額を記載すること。

訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅱ)において、別に厚生労働大臣が定める同時に複数の看護師等による指定訪問看護が必要な者に対して、訪問看護ステーションの保健師、助産師、看護師又は准看護師に保健師、助産師又は看護師が同行し同時に訪問看護を行った場合は㉓の「複数名訪問看護加算」欄の「看護師等」の項に「×，×××」円、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が同時に行った場合は「理学療法士等」の項に「×，×××」円、准看護師が同時に行った場合は「准看護師」の項に「×，×××」円、その他職員が同行しハを算定する場合は「その他職員ハ」の項に「×，×××」円、その他職員が同行しニを算定する同時に行った場合は「その他職員ニ」の項に１日に指定訪問看護を行った回数に応じ「×，×××」円と記載し、当該月において訪問した日数及びこれらを乗じて得た額を記載すること。なお、同一建物居住者の人数に応じて、「１人又は２人」又は「３人以上」の行に分けて記載すること。
また、精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅲ)において、訪問看護ステーションの保健師又は看護師に保健師又は看護師が同行し同時に訪問看護を行った場合は㊴の「複数名精神科訪問看護加算」欄の「看護師等」の項に１日に指定訪問看護を行った回数に応じ「×，×××」円、作業療法士が同時に行った場合は「作業療法士」の項に１日に指定訪問看護を行った回数に応じ「×，×××」円、准看護師が同時に行った場合は「准看護師」の項に１日に指定訪問看護を行った回数に応じ「×，×××」円、看護補助者が同時に行った場合は「看護補助者」の項に「×，×××」円、精神保健福祉士が同時に行った場合は「精神保健福祉士」の項に「×,×××円」と記載し、当該月において訪問した日数及びこれらを乗じて得た額を記載すること。なお、同一建物居住者の人数に応じて、「１人又は２人」又は「３人以上」の行に分けて記載すること。

カ

夜間（午後６時から午後 10 時まで）又は早朝（午前６時から午前８時まで）に指定訪
問看護を行った場合は㉔又は㊵の「夜間・早朝訪問看護加算」欄に「×，×××」円、深夜（午後 10 時から午前６時まで）に指定訪問看護を行った場合は㉕又は㊶の「深夜訪問看護加算」欄に「×，×××」円、それぞれ当該月において訪問した日数及びこれらを乗じて得た額を記載すること。

(６) 訪問看護基本療養費(Ⅲ)及び精神科訪問看護基本療養費(Ⅳ)を算定する場合
ア

訪問看護基本療養費(Ⅲ)においては、指定訪問看護を受けようとする入院中の者で、在宅療養に備えて一時的に外泊をしている利用者に対して、保健師、助産師、看護師又は准看護師が指定訪問看護を行った場合には㉖の「看護師等」の項に、理学療法士、作業療法
士又は言語聴覚士が行った場合には㉖の「理学療法士等」の項に「×，×××」円、当該月に訪問看護基本療養費(Ⅲ)を算定した回数の合計及びこれらを乗じて得た額を記載すること。

イ

精神科訪問看護基本療養費(Ⅳ)においては、指定訪問看護を受けようとする入院中の者で、在宅療養に備えて一時的に外泊をしている利用者に対して、保健師、看護師又は准看護師が指定訪問看護を行った場合には㊸の「看護師等」の項に、作業療法士が行った場合には㊸の「作業療法士」の項に「×，×××」円、当該月に精神科訪問看護基本療養費

訪問看護 - 44

(Ⅳ)を算定した回数の合計及びこれらを乗じて得た額を記載すること。
(７) 月の途中で、利用者の住所変更等の理由により加算の算定の有無に異動があった場合には、項目を縦に二分し、それぞれの場合について、算定額、当該月に行った指定訪問看護を行った日数及びこれらを乗じて得た額を記載すること。
(８) 同一の指定訪問看護において複数の者が行った場合は、いずれか１人の者についてのみ１日として記載すること（複数名訪問看護加算及び複数名精神科訪問看護加算の算定日を除く。）。
(９) 指定訪問看護の利用者が、訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等第２の１に規定する疾病等の利用者等であって他の一つの指定訪問看護ステーションから現に指定訪
問看護を受けている場合については、「特記事項」欄の「１他①」の数字を○で囲み、他の二つの指定訪問看護ステーションから現に指定訪問看護を受けている場合については、「特記事項」欄の「１他①」及び「２他②」のそれぞれの数字を○で囲むとともに、当該他の指定訪問看護ステーションの所在地及び名称をそれぞれ記載すること。なお、電子計
算機の場合は、「１他①」又は「２他②」の○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。
(10) 従たる訪問看護ステーションに勤務する看護師等が指定訪問看護を行った場合は、訪問看
護療養費明細書の「特記事項」欄の「３
なお、電子計算機の場合は、「３従」の数字を○で囲むこと。

従」の○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。
(11) 特別地域訪問看護加算を算定した場合は、「特記事項」欄の「４特地」の数字を○で囲

み、利用者の住所及び通常の場合訪問に要する時間（片道）を併せて記載すること。
なお、電子計算機の場合は、「４特地」の○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。
(12) 要介護被保険者等で､訪問看護を医療保険（健康保険、国民健康保険及び後期高齢者医療をいう。以下同じ。）で算定している場合は､「特記事項」欄の「５介」の数字を○で囲むこと。
なお、電子計算機の場合は、「５介」の○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。
(13) 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院が 24 時間往診及び訪問看護により対応できる体制を確保し、往診担当医や訪問看護担当者氏名、担当日等を文書により提供している利用者の場合は、「特記事項」欄の「６
なお、電子計算機の場合は、「６支援」の数字を○で囲むこと。
支援」の○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。
(14) 緊急訪問看護加算又は精神科緊急訪問看護加算を算定した場合は、「特記事項」欄の「10緊急訪問看護の理由」の数字を○で囲み、緊急の訪問看護を実施した日と緊急訪問看護の理由を、当該加算を算定した日ごとに併せて記載すること。
なお、電子計算機の場合は、「10緊急訪問看護の理由」の○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。また、緊急訪問看護の理由を「特記事項」欄に書ききれない場合は、明細書又は明細書と同じ大きさの用紙に、指定訪問看護の行われた年

訪問看護 - 45

月、訪問看護ステーションコード、氏名、保険種別（例：１社・国

２本外）、保険者番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担番号）、被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号（公費負担医療のみの場合は第１公費の公費負担医療の受給者番号）を記載
した上、所定の内容を記載し、続紙として、当該明細書の次に重ね、左上端を貼り付けること。
24「管理療養費」欄について(１) 次により記載すること。
月の初日の訪問の場合は、○
51 の「管理療養費」欄の左側の「ア円」の項に「×，×××」円と記載すること。
イ

月の２日目以降の訪問の場合は、中央の「「円」の項に「×，×××」円と記載し、日」の項には訪問した日数から１を引いた数を記載すること。

ウ 右側の「円」の項には、ア及びイにより計算した合計金額を記載すること。

(２) 管理療養費の各加算については、当該月に算定した加算の内容を次のとおり記載すること。
24 時間対応体制加算を算定した場合は、○
52 の「24 時間対応体制加算」欄の「

ア円」の項に「×，×××」円と記載すること。
特別管理加算を算定した場合は、 ○53 の「特別管理加算」欄の「イ円」の項に「×，×××」と記載すること。
退院時共同指導加算を算定した場合は、 ○54 の「退院時共同指導加算」欄の「

ウ

円」の項に「×，×××」円と記載し、当該月に退院時共同指導加算を算定した回数の合計及びこれらを乗じて得た額を記載すること。なお、当該加算は、同一日に複数回行った場
合であっても１回に限り算定すること。さらに、当該利用者が厚生労働大臣の定める特別な管理を必要とする者で特別管理指導加算を算定した場合は、 ○54 の「特別管理指導加算」欄の「円」の項に「×，×××」円と記載し、当該月に特別管理指導加算を算定した回数の合計及びこれらを乗じて得た額を記載すること。特別管理指導加算は、厚生労働大臣が定める疾病等の利用者については当該入院中に２回に限り算定できる。
エ退院支援指導加算を算定した場合は、次により○
55 の「退院支援指導加算」欄に記載すること。
(ア) 退院支援指導（長時間行った場合を除く。）を行った場合は、左側の「円」の項に「×，×××」円と記載し、当該月に算定した回数を記載すること。
(イ) 退院支援指導（長時間行った場合に限る。）を行った場合は、中央の「円」の項に「×，×××」円と記載し、当該月に算定した回数を記載すること。
(ウ) 右側の「円」の項には、(ア)及び(イ)により計算した合計金額を記載すること。

また、利用者が退院日の翌日以降の初回の指定訪問看護が行われる前に死亡又は再入院した場合は、「特記事項」欄の「８退支」の数字を○で囲み、死亡日又は再入院日を併せて記載すること。なお、電子計算機の場合は、「８訪問看護 - 46

退支」の○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。
オ

在宅患者連携指導加算を算定した場合は、○
56 の「在宅患者連携指導加算」欄の「円」の項に「×，×××」円と記載すること。

カ

在宅患者緊急時等カンファレンス加算を算定した場合は、○
57 の「在宅患者緊急時等カ
ンファレンス加算」欄の「円」の項に「×，×××」円と記載し、当該月に在宅患者

緊急時等カンファレンス加算を算定した回数の合計及びこれらを乗じて得た額を記載すること。なお、当該加算は、同一日に複数回行った場合であっても１回に限り算定すること。
キ

精神科重症患者支援管理連携加算を算定した場合は、○
58 の「精神科重症患者支援管理連携加算」欄の「ク円」の項に、「×，×××」円と記載すること。

看護・介護職員連携強化加算を算定した場合は、 ○59 の「看護・介護職員連携強化加算」欄の「円」の項に、「×，×××」円と記載すること。

また、看護・介護職員連携強化加算を算定した場合は、「特記事項」欄の「９ 連」の数字を○で囲み、介護職員等と同行訪問した日を併せて記載すること。なお、電子計算機の場合は、「９ケ連」の○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。

専門管理加算を算定した場合は次のとおり記載すること。
(ア)○
60 の「専門管理加算」欄の「円」の項に、「×，×××」円と記載すること。

(イ) 「専門の研修」欄における「専門管理加算」の項については、以下の項目を記載す
ること。
① 「１

緩和ケア」、「２褥瘡ケア」又は「３人工肛門・人工膀胱ケア」のいずれかを〇で囲むこと（専門管理加算のイに該当する場合に限る。）。
② 「４（特定行為」を〇で囲み、次の表に掲げる特定行為のうち該当するコードを）に記載すること（専門管理加算のロに該当する場合に限る。）。

なお、電子計算機の場合は、上記○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。

コード

特定行為

０１

気管カニューレの交換

０２

胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換

０３

膀胱ろうカテーテルの交換

０４褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去

０５

創傷に対する陰圧閉鎖療法

０６

持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整

０７

脱水症状に対する輸液による補正(ウ) 「専門の研修」欄の「手順書交付年月日」の項については、手順書が交付された年

訪問看護 - 47

月日を記載すること（専門管理加算のロに該当する場合に限る。）。
(エ) 「専門の研修」欄の「直近見直し年月日」の項については、利用者の主治医とともに、手順書の妥当性を検討した年月日を記載すること（専門管理加算のロに該当する
場合に限る。）。
訪問看護医療ＤＸ情報活用加算を算定した場合は、○
61 の「訪問看護医療ＤＸ情報活用

コ加算」欄の「25円」の項に、「×，×××」円と記載すること。

「訪問看護情報提供療養費」欄について(１)

当該月において、当該指定訪問看護の利用者の指定訪問看護の状況等の情報を提供した

場合に、○70 の「訪問看護情報提供療養費」欄に、訪問看護情報提供療養費１の場合は「１
市（区）町村等」の項に｢×，×××」円、訪問看護情報提供療養費２の場合は「２校等」の項に｢×，×××」円、訪問看護情報提供療養費３の場合は「３学

保険医療機関等」の項に｢×，×××」円と記載する。
(２) 「情報提供先」欄については、以下により記載すること。
ア

訪問看護情報提供療養費１を算定する場合は、市区町村等への情報提供に係る算定の
場合は「１
合は「２

イ

市（区）町村等」、指定特定相談支援事業者への情報提供に係る算定の場

指定特定相談支援事業者」の数字を○で囲むこと。

訪問看護情報提供療養費２を算定する場合は、「前回算定」の項に、当該療養費を算定した前回の年月を記載すること（ただし、初めて算定する場合を除く。）。
また、各年度１回までの算定とは別に、入園又は入学に係る算定の場合は「１入学」、転園又は転学に係る算定の場合は「２の変更に係る算定の場合は「３

ウ入園・転園・転学」又は医療的ケアの実施方法

医療的ケアの変更」の数字を○で囲むこと。

訪問看護情報提供療養費３を算定する場合は、利用者の診療を行っている保険医療機
関の紹介先が、保険医療機関の場合は「１は「２

保険医療機関」、介護老人保健施設の場合

介護老人保健施設」又は介護医療院の場合は「３介護医療院」の数字を○で囲むこと。
なお、電子計算機の場合は、上記○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないこと。
26「訪問看護ターミナルケア療養費」欄について(１) 訪問看護ステーションが、在宅で死亡した利用者について、死亡日及び死亡日前 14 日以
内の計 15 日間に２回以上訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費を算定（退院支援指導加算を含む）し、かつ、訪問看護におけるターミナルケアの支援体制について利用者及びその家族に対して説明を行った上でターミナルケアを行った場合に、○
81 ターミナル
ケア療養費欄の「円」の項に｢××，×××」円と記載し、「死亡の状況」欄の「時刻」と「場所」も併せて記載すること。
(２)

遠隔死亡診断補助加算を算定した場合は、○
82 遠隔死亡診断補助加算欄の「に｢×，×××」円と記載すること。
27「訪問看護ベースアップ評価料」欄について

訪問看護 - 48

円」の項

次により記載すること。
(１)

訪問看護ベースアップ評価料(Ⅰ)を算定した場合は、 ○91 の(Ⅰ)欄の「「×，×××」円と記載すること。(２)は、○92 の(Ⅱ)欄の「
28

円」の項に

訪問看護ベースアップ評価料(Ⅱ)を算定した場合円」の項に「×，×××」円と記載すること。

「（公費分金額）」欄について(１) 指定訪問看護と公費負担医療との併用の場合にあっては、「（公費分金額）」欄には公費負担医療に係る請求金額を記載するが、公費負担医療に係る請求金額が指定訪問看護に係る請求金額と同じ場合は省略しても差し支えないこと。
なお、月の途中で公費負担医療の受給資格に変更があった場合又は公費負担医療に係る給付の内容が指定訪問看護と異なる場合は、公費負担医療に係る請求金額が指定訪問看護に係る請求金額と異なることとなるので、この場合には「（公費分金額）」欄に当該公費負担医療に係る請求金額を記載すること。この場合において、指定訪問看護に係る請求金額と異なる公費負担医療が２種以上あるときは、「（公費分金額）」欄を縦に区分し、左から順次第
１公費、第２公費の順で当該公費に係る請求金額を記載すること。
(２) 公費負担医療単独の場合にあっては、「基本療養費Ⅰ」欄から「訪問看護ベースアップ評
価料」欄に、当月療養に係るすべての金額等を記載し、「（公費分金額）」欄には記載しな
いこと。
(３) 公費負担医療と公費負担医療との併用の場合にあっては、「（公費分金額）」欄を縦に区分し、左から順に第１公費、第２公費の順で当該公費に係る請求金額を記載するが、金額のすべての請求金額と同じ請求金額の公費負担医療がある場合は、縦に２区分すること及び当該請求金額を記載することを省略しても差し支えないこと。
なお、「基本療養費Ⅰ」欄から「訪問看護ベースアップ評価料」欄には、当該療養に係るすべての回数及び金額を記載すること。
(４) 同一明細書において、指定訪問看護と公費負担医療の医療給付の内容が異なる場合又は指定訪問看護と公費負担医療の実日数が異なる場合は、「基本療養費Ⅰ」欄から「訪問看護ベースアップ評価料」欄に記載された内訳のうち、公費負担医療に係る分に下線を付すこと。
なお、指定訪問看護と公費負担医療の実日数が異なる場合において、｢（公費分金額）｣欄との対応が明らかである場合は下線を省略しても差し支えないこと。公費負担医療と公費負担医療の併用の場合も同様であること。

29「実日数」欄について(１) 「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、「保険」については医療保険、「公費①」については第１公費、「公費②」については第２公費に係る指定訪問看護を行った実日数を記載すること。
なお、公費負担医療のみの場合の第１公費に係る分については、「公費①」の項に記載すること。ただし、第１公費に係る分が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る分を省略しても差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る分が第１公費に係る分と同じ場合は、第２公費に係る分の記載を省略しても差し支えないこと。

訪問看護 - 49

(２) 同一日に２回又は３回以上指定訪問看護を行った場合であっても、１日として記載すること。
30「訪問日」欄について(１) 訪問看護基本療養費及び精神科訪問看護基本療養費を算定する場合は、指定訪問看護を行った日について、「○◎◇」の列の該当する日付の欄に○を記載すること。ただし、１日に２回訪問を行った場合は◎、１日に３回以上訪問を行った場合は◇を記載すること。
(２) 以下の場合にあっては「☆」の列の該当する日付の欄に☆を記載すること。
ア

訪問看護基本療養費（Ⅰ）又は訪問看護基本療養費（Ⅱ）における悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた
看護師が指定訪問看護を行った場合

イ

専門管理加算を算定した場合
緩和ケア、褥瘡ケア若しくは人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた
看護師又は保健師助産師看護師法（昭和 23 年法律第 203 号）第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において行われる研修を修了した看護師が指定訪問看護を行った日については、全ての日付を記載すること。

(３) 特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書に基づき指定訪問看護を行った場合は、「△」の列の該当する日付の欄に△を記載すること。
(４) 長時間訪問看護加算又は長時間精神科訪問看護加算を算定した場合は、「□」の列の該当する日付の欄に□を記載すること。
(５) 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護加算を算定した場合は、「▽」の列の該当する日付の欄に▽を記載すること。
(６) 訪問看護基本療養費（Ⅱ）又は精神科訪問看護基本療養費（Ⅲ）を算定した場合は、「同一建物」の列の該当する日付の欄に○を記載すること。
(７) 複数の訪問看護ステーションから現に指定訪問看護を受けている利用者に対し、当該複数の訪問看護ステーションのいずれかが計画に基づく指定訪問看護を行った日に、当該複数の訪問看護ステーションのうちその他の訪問看護ステーションが緊急の指定訪問看護を行い、緊急訪問看護加算又は精神科緊急訪問看護加算のみを算定した場合は、「同一緊急」の列の該当する日付の欄に○を記載すること。
また、「特記事項」欄の「７同一緊急」の数字を○で囲むとともに、当該加算のみを算定した日の直前に訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費を算定した年月日
及び当該加算のみを算定した日に計画に基づく指定訪問看護を行った当該他の訪問看護ス
テーションの所在地及び名称を記載すること。なお、当該他の訪問看護ステーションの名
称等は、「他①」又は「他②」（「特記事項」欄の「１他①」又は「２他②」に記載した訪問看護ステーションと対応するものであること。）と記載しても差し支えないもの
であること。
31「合計」欄について(１) 「請求」の項には、「保険」、「公費①」及び「公費②」の項に、「保険」については医療保険、「公費①」については第１公費、「公費②」については第２公費に係る金額（「基本療養費Ⅰ」欄から「訪問看護ベースアップ評価料」欄までの金額の合計をいう。）を記載

訪問看護 - 50

すること。
なお、公費負担医療のみの場合の第１公費の金額は、「公費①」の項に記載すること。ただし、第１公費に係る金額が医療保険に係るものと同じ場合は、第１公費に係る金額の記載を省略しても差し支えないこと。また、第２公費がある場合において、当該第２公費に係る金額が第１公費に係る金額と同じ場合は、第２公費に係る金額の記載を省略しても差し支えないこと。
(２) 「負担金額」の項については、以下によること。
ア

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）については、以下によること。
医療保険の場合は、利用者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して、「円」単位で減額される場合には、減額される金額を記載すること。
利用者の負担額が免除される場合は「免除」、支払が猶予される場合は「支払い猶予」と記載すること。

イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢者医療については、以下によること。
(ア) 高額療養費が現物給付された者に限り記載することとし、支払いを受けた一部負担金の額を記載すること。なお、この場合において、一部負担金相当額の一部を公費負
担医療が給付するときは、公費負担医療に係る給付対象額を「負担金額」の項の「保険」の項の上段に（）で再掲するものとし、「負担金額」の項には、支払いを受けた一部負担金と公費負担医療が給付する額とを合算した金額を記載すること。
(イ) 健康保険法施行令第 43 条第１項並びに同条第５項、国民健康保険法施行令（昭和33 年政令第 362 号）第 29 条の４第１項並びに同条第３項又は高齢者医療確保法施行
令第 16 条第１項並びに同条第３項の規定が適用される者の場合は、これらの規定により算定した額（この額に１円未満の端数がある場合において、その端数金額が 50銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が 50 銭以上であるときは、これを切り上げた額）を記載すること。
(ウ) 健康保険法施行令第 43 条第１項第２号ヘ、国民健康保険法施行令第 29 条の４第１項第３号ヘに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号ヘに掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「備考」欄に、「低所得Ⅰ」と記載すること。
(エ) 健康保険法施行令第 43 条第１項第２号ホに掲げる者、国民健康保険法施行令第 29条の４第１項第３号ホに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第 16 条第１項第１号
ホに掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「備考」欄に、「低所得Ⅱ」と記載すること。
(オ) 医療保険の場合は、利用者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して、「円」単位で減額される場合には、減額後の一部負担金の金額を記載すること。

訪問看護 - 51

利用者の負担額が免除される場合は「免除」、支払が猶予される場合は「支払い猶予」と記載すること。
(カ) 後期高齢者医療の場合で、高齢者医療確保法第 69 条第１項の規定に基づき広域連
合長から一部負担金の減額を受けた者の場合は、「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して、「円」単位で減額される場合は、減額後の一部負担金の金額を記載すること。また、負担額が免除される場合は「免除」、支払いが猶予される場合
は「支払い猶予」と記載すること。
ウ「負担金額」の項中「公費①」又は「公費②」の項には、「公費①」については第１公費、「公費②」については第２公費に係る医療券等に記入されている公費負担医療に係る利用者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る利用者の負担額を下回る場合で、「負担金額」の項に金額を記載するものの場合はイの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入する
前の一部負担金の額）を記載すること。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定
証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合には、一部負担金から同負担金のう
ち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（すなわち、窓口で徴収した額）を記載すること。
また、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る利用者の負担額については、10円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療等、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）による小児慢性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）に、10 円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金の額を記載すること。
ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及
び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額
認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合には、当該公費に係る利用者の負担額は「公費①」及び「公費②」の項には記載することを要しないこと。

エ

高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって難病法による特定医療及び肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券に記載されている公費負担医療に係る負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る利用者の負担額を下回る場合は、当該２割相当の額(「負担金額」の項に金額を記載するものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入する
前の額。)を記載すること。

訪問看護 - 52

32

その他
特例的に、生活保護法による医療扶助、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者総合支援法による精神通院医療等の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合にあっては、
法別番号順等によらず、次の記載要領によること。
(１) 生活保護法による医療扶助に係る公費負担者番号は「保険者番号」欄に、公費負担医療の受給者番号は「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は「公費負担者番号①」欄に、障害者総合支援法による精神通院
医療等に係る分は「公費負担者番号②」欄に記載すること。
(２) 「職務上の事由」欄は記載しないこと。
(３) 生活保護法による医療扶助に係る実日数は「実日数」欄の「保険」の項に、感染症法による結核患者の適正医療に係る実日数は「公費①」の項に、障害者総合支援法による精神通院
医療等に係る実日数は「公費②」の項にそれぞれ記載すること。
なお、感染症法による結核患者の適正医療に係る実日数又は障害者総合支援法による精神通院医療等に係る実日数が、生活保護法による医療扶助に係る実日数と同じ場合は、当該実日数の記載を省略しても差し支えないこと。
(４) 「基本療養費Ⅰ」欄から「訪問看護ベースアップ評価料」欄までには、生活保護法による医療扶助に係る日数及び金額を記載すること。
(５) 「（公費分金額）」欄は縦に２区分し、左から順次感染症法による結核患者の適正医療、障害者総合支援法による精神通院医療等の順で当該公費に係る請求金額を記載するが、生活保護法による医療扶助に係る請求金額と同じ請求金額の公費負担医療がある場合は、縦に２区分すること及び当該請求金額を記載することを省略しても差し支えないこと。
(６) 生活保護法による医療扶助に係る請求金額は「合計」欄の「請求」の項の「保険」の項に、感染症法による結核患者の適正医療に係る請求金額は「請求」の項の「公費①」の項に、障害者総合支援法による精神通院医療等に係る請求金額は「請求」の項の「公費②」の項にそれぞれ記載すること。

33

後期高齢者医療におけるその他
高齢者医療確保法第 50 条第２号に該当する者（65 歳から 75 歳未満の者であって、後期高齢者医療広域連合の障害認定を受けた者）が 75 歳に到達した月に療養を受けた場合（自己負担限
度額が２分の１とならない場合）には、「特記事項」欄に障害と記載すること。

訪問看護 - 53

（別添１）
訪問看護ステーションコード設定要領
１

訪問看護ステーションコードは、次のように郡市区番号２桁、訪問看護ステーション番号（以下「ステーション番号」という。）４桁、検証番号１桁、計７桁の算用数字を組み合わせたものと
する。

２

桁

４

郡市区番号
２

桁

１

ステーション番号桁

検証番号

郡市区番号は、都道府県ごとに、郡、市及び区を単位として、地方厚生（支）局長が定めるものとする。

３

ステーション番号は、「９，０００」から「９，４９９」までの一連の番号を２の郡、市及び区ごとに、地方厚生（支）局長がこれを定めるものとする。ただし、４桁のステーション番号のうち、中２桁又は下２桁が「９０」となる番号は、欠番とするものとする。

４

検証番号は、次により算出した番号とする。
(１)

都道府県番号、算定表番号、郡市区番号及びステーション番号の各数に末尾の桁を起点として順次「２」と「１」を乗じる。この場合の都道府県番号は、別表「都道府県番号表」に定める番号とする。また、算定表番号は、「６」とする。
(２)(１)で算出した積の和を求める。ただし、積が２桁となる場合は、１桁目と２桁目の数の

和とする。
(３)

「１０」と(２)で算出した数の下１桁の数との差を求める。これを検証番号とする。ただし、(２)で算出した数の下１桁の数が「０」のときは、検証番号を「０」とする。
〔例〕
都道府県

算定表

郡市区

番

号

番 号

番

号

４

４

６

０

７

×

×

×

×

２

１

２

１

ステーション
番

号

９

１

２

３

×

×

×

×

×

２

１

２

１

２

8+4+(1+2)+0+(1+4)+9+2+2+6=39◎１０－９＝１

検証番号「１」◎訪問看護ステーションコード

：「07,9123,1」

訪問看護 - 54←起点

５

訪問看護ステーションコードの管理は、地方厚生（支）局長において行うものとし、当該ステー
ションコードの設定又は変更に際しては、審査支払機関に対して速やかに連絡するものとする。

（別表）
都

道

府

県

番

号

都道府県 番号

都道府県 番号

都道府県 番号

北海道

０１

石

川

１７

岡

山

３３

青

森

０２

福

井

１８

広

島

３４

岩

手

０３

山

梨

１９

山

口

３５

宮

城

０４

長

野

２０

徳

島

３６

秋

田

０５

岐

阜

２１

香

川

３７

山

形

０６

静

岡

２２

愛

媛

３８

福

島

０７

愛

知

２３

高

知

３９

茨

城

０８

三

重

２４

福

岡

４０

栃

木

０９

滋

賀

２５

佐

賀

４１

群

馬

１０

京

都

２６

長

崎

４２

埼

玉

１１

大

阪

２７

熊

本

４３

千

葉

１２

兵

庫

２８

大

分

４４

東

京

１３

奈

良

２９

宮

崎

４５

神奈川

１４

和歌山

３０

鹿児島

４６

新

潟

１５

鳥

取

３１

沖

４７

富

山

１６

島

根

３２

訪問看護 - 55

縄

（別添２）
法別番号及び制度の略称表
(１)
区

分

法別番号

制度の略称

０１

（協会）

０２

（船）

○一般医療（法第 133 条及び第 141 条関係）

０３

（日）

○特別療養費（法第 145 条関係）

０４

全国健康保険協会管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除く。）
船員保険
日雇特例被保険者
の保険
医
療
保
険
制
度

（日

特）

又は（特）
組合管掌健康保険

０６（組）

防衛省職員給与法による自衛官等の療養の給付（法第 22 条関

０７

（自）

高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付

３９

（高）

国家公務員共済組合

３１

地方公務員等共済組合

３２

警察共済組合３３

公立学校共済組合

３４

係）

（共）

日本私立学校振興・共済事業団
特定健康保険組合

６３

国家公務員特定共済組合

７２

地方公務員等特定共済組合

７３

警察特定共済組合

７４

公立学校特定共済組合

７５

（退）

日本私立学校振興・共済事業団（注） 63･72～75 は、特例退職被保険者及び特例退職組合員に係る法別番号である。

訪問看護 - 56

（２）
区

分

法別番号

制度の略称

戦 傷 病 者 特 別○療養の給付（法第 10 条関係）

１３－

援 護 法 に よ る○更生医療（法第 20 条関係）

１４

－

１８

－

２９

－

３０

－

１１

（結核入院）

２１（精神通院）○更生医療（法第５条関係）

１５－○育成医療（法第５条関係）

１６

－

２４

－

２８

－

１９

－

５２

－

５４

－

５１

－

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法 ○認定疾病医療（法第 10 条関係）
律による感染症の予防及び感染症の患者に対する ○新感染症外出自粛対象者の医療（法公 医療に関する法律による

第 50 条の３関係）

心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観費 察等に関する法律による医療の実施に係る医療の給付（法第81 条関係）感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に負 よる結核患者の入院（法第 37 条関係）
障害総合支援法によ ○精神通院医療（法第５条関係）る
担○療養介護医療（法第 70 条関係）及び基準該当療養介護医療（法第 71
医条関係）
感染症の予防及び感 ○新型インフルエンザ等感染症外出自染症の患者に対する療 医療に関する法律

粛対象者の医療（法第 44 条の３の２関係）

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法 ○一般疾病医療費（法第 18 条関係）
制 律による
児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援（法第 19 条の２関係）
度 難病の患者に対する医療等に関する法律 ○特定医療（法第５条関係）による特定疾患治療費、先天性血液凝固因子障害等治療費、水俣病総合対策費の国庫補助による療養費及び研究治療費、茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱による医療費及
びメチル水銀の健康影響による治療研究費

訪問看護 - 57

肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付

３８－

児童福祉法の措置等に係る医療の給付

５３

－

６６

－

６２

－

２５

－

１２

（生保）

石綿による健康被害の救済に関する法律による医療費の支給（法第４条関係）
特定Ｂ型肝炎ウイルス感染症給付費等の支給に関する特別措置法による定期検査費及び母子感染症防止医療費の支給（法第 12 条第１項及び第 13 条第１項関係）
中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国
残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第 14条第４項に規定する医療支援給付（中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律附則第４条第２項において準用する場合を含む。）
生活保護法による医療扶助（法第 15 条関係）

訪問看護 - 58

別表Ⅰ 訪問看護療養費明細書の「情報」欄への記載事項等一覧 （訪問看護）
項番

区分

訪問看護療養費
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

利用者情報レコード「訪問した場所２・訪問場所変更年月日」「訪問した場所３・訪問場所変更年月日」

1－

訪問した場所

月の途中で訪問した場所に変更があった場合等、訪問した場所が複数ある場合は、訪問した場所及び変更した年月日を記載すること（３か所まで）。

１ 自宅

利用者情報レコード「訪問した場所２・コード」「訪問した場所３・コード」

２ 施設（０１ 社会福祉施設及び身体障害者施設）

利用者情報レコード「訪問した場所２・コード」「訪問した場所３・コード」

２ 施設（０２ 小規模多機能型居宅介護）利用者情報レコード「訪問した場所２・コード」「訪問した場所３・コード」

２ 施設（０３ 複合型サービス）

利用者情報レコード「訪問した場所２・コード」「訪問した場所３・コード」

２ 施設（０４ 認知症対応型グループホーム）

利用者情報レコード「訪問した場所２・コード」「訪問した場所３・コード」

２ 施設（０５ 特定施設）

利用者情報レコード「訪問した場所２・コード」「訪問した場所３・コード」

２ 施設（０６ 地域密着型介護老人福祉施設及び介護老人福祉施設）

850500006
850500007

訪問場所変更年月日（２ 施設（０６ 地域密着型介護老人福祉施設及び介護
老人福祉施設））（訪問場所４箇所目以降）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850500010

訪問場所変更年月日（５ その他）（訪問場所４箇所目以降）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830500001

訪問場所（訪問した場所（５ その他））（訪問場所４箇所目以降）；*****

850500002
850500003
850500004

3－850500005

４か所目以降の訪 訪問した場所が４箇所以上あった場合は、４箇所目以降の訪問した場所及び当該訪問場所への変更年
問した場所
月日を記載すること。

指定訪問看護の利用者が、訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等第２の１に規定する疾病等の利用者等であって他の一つの指定訪問看護ステーションから現に指定訪問看護を受けている場合については、当該他の指定訪問看護ステーションの所在地及び名称を「他の訪問看護ステーション１」とし
他①、他②が指してそれぞれ記載し、「特記事項」に「１ 他（１）」を記載すること。
示す記録
また、他の二つの指定訪問看護ステーションから現に指定訪問看護を受けている場合についても、当該他の指定訪問看護ステーションの所在地及び名称を「他の訪問看護ステーション１」及び「他の訪問看護
ステーション２」としてそれぞれ記載し、「特記事項」に「２ 他（２）」を記載すること。

特記事項レコード「特記事項コード（01）」１ 他（１）

特記事項レコード「特記事項コード（02）」２ 他（２）

利用者情報レコード「他の訪問看護ステーション・１・所在地」「他の訪問看護ステーション・２・所在地」

所在地；******

利用者情報レコード「他の訪問看護ステーション・１・名称」「他の訪問看護ステーション・２・名称」

名称；******

特記事項レコード「特記事項コード（04）」
4

5

6

7

8

０１注６
特別地域訪問看０１－２注５ 護加算

緊急訪問看護加０１注９
算０１－２注６ 精神科緊急訪問
看護加算

０２注７

０２注７

０２注11

退院支援指導加算

退院支援指導加
算特別地域訪問看護加算を算定した場合は、「特記事項」欄に「４ 特地」と記載し、利用者の住所及び通常の場合訪問に要する時間（片道）を併せて記載すること。

複数の訪問看護ステーションから現に指定訪問看護を受けている利用者に対し、当該複数の訪問看護ス
テーションのいずれかが計画に基づく指定訪問看護を行った日に、当該複数の訪問看護ステーションのう
ちその他の訪問看護ステーションが緊急の指定訪問看護を行い、緊急訪問看護加算又は精神科緊急訪
問看護加算のみを算定した場合は、「特記事項」に「７ 同一緊急」と記載するとともに「当該加算のみを算定した日の直前に訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費を算定した年月日」を記載すること。
当該加算のみを算定した日に計画に基づく指定訪問看護を行った当該他の訪問看護ステーションの所在地及び名称を「他の訪問看護ステーション１」又は「他の訪問看護ステーション２」として記載すること。（当該所在地及び名称が「特記事項」の「１ 他（１）」又は「２ 他（２）」に該当する訪問看護ステーションの場合を除く）

退院支援指導加算を算定した場合において、利用者が退院日の翌日以降の初回の指定訪問看護が行われる前に再入院した場合は、「情報」欄に「特記事項」として「８ 退支」を記載し、再入院年月日を併せて記載すること。

退院支援指導加算を算定した場合において、利用者が退院日の翌日以降の初回の指定訪問看護が行われる前に死亡した場合は、「情報」欄に「特記事項」として「８ 退支」を記載し、死亡年月日を併せて記載すること。

看護・介護職員連 看護・介護職員連携強化加算を算定した場合は、「特記事項」欄に「９ 連」と記載し、介護職員等と同行訪携強化加算問した日を併せて記載すること。

利用者の住所（特別地域訪問看護加算）；*****

852500001

通常の場合訪問に要する時間（片道）（特別地域訪問看護加算）；mmmmm"
分"

特記事項レコード「特記事項コード（07）」７ 同一緊急

利用者情報レコード「他の訪問看護ステーション・１・所在地」「他の訪問看護ステーション・２・所在地」

所在地；******

利用者情報レコード「他の訪問看護ステーション・１・名称」「他の訪問看護ステーション・２・名称」

名称；******

850500014

直前に基本療養費を算定した年月日（所在地及び名称は他の訪問看護ス
テーション１に記載）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850500015

直前に基本療養費を算定した年月日（所在地及び名称は他の訪問看護ス
テーション２に記載）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

特記事項レコード「特記事項コード（08）」850500011
特記事項レコード「特記事項コード（08）」850500012
特記事項レコード「特記事項コード（09）」

特記事項レコード「特記事項コード（10）」「特記事項」に「10 緊急訪問看護の理由」を記載すること。
9４ 特地

830500002

850500013

緊急訪問看護加０１注９
算０１－２注６ 精神科緊急訪問
看護加算

５ その他；*****
訪問場所変更年月日（１ 自宅）（訪問場所４箇所目以降）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
訪問場所変更年月日（２ 施設（０１ 社会福祉施設及び身体障害者施設））（訪問場所４箇所目以降）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
訪問場所変更年月日（２ 施設（０２ 小規模多機能型居宅介護））（訪問場所
４箇所目以降）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
訪問場所変更年月日（２ 施設（０３ 複合型サービス））（訪問場所４箇所目以降）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
訪問場所変更年月日（２ 施設（０４ 認知症対応型グループホーム））（訪問場所４箇所目以降）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
訪問場所変更年月日（２ 施設（０５ 特定施設））（訪問場所４箇所目以降）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850500001－

訪問場所変更年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

利用者情報レコード「訪問した場所２・コード」「訪問した場所３・コード」

利用者情報レコード「訪問した場所２・文字データ」「訪問した場所３・文字データ」

2

左記コードによるレセプト表示文言

８ 退支
再入院年月日（退院支援指導加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
８ 退支
死亡年月日（退院支援指導加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"９ 連
介護職員等と同行訪問した年月日（看護・介護職員連携強化加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
10 緊急訪問看護の理由

緊急の訪問看護を行った年月日を記載すること。

850500016

緊急訪問年月日（（精神科）緊急訪問看護加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

加算を算定する理由を詳細に記載すること。

830500003

緊急訪問看護の理由（（精神科）緊急訪問看護加算）；******

10 ０１

訪問看護基本療養費

特別訪問看護指示書が連続して交付されている利用者については、その旨を訪問看護療養費明細書に記載すること。

820500001

特別訪問看護指示書の連続した交付

11 ０１－２

精神科訪問看護
基本療養費

頻回に精神科特別訪問看護指示書が交付されている利用者については、その旨を訪問看護療養費明細書に記載すること。

820500002

精神科特別訪問看護指示書の頻回の交付

12 ０３

訪問看護情報提供療養費３

入院又は入所前に指定訪問看護が行われた日の属する月と保険医療機関に指定訪問看護に係る情報を提供した月が異なる場合、入院又は入所前の最後に指定訪問看護を行った日付を記載すること。

850500017

入院又は入所前の最後に指定訪問看護を行った年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850500018

13 ０５

訪問看護ターミナ 指定訪問看護が最後に行われた日の属する月と死亡月が異なる場合、死亡日及び死亡前 14 日以内にルケア療養費
指定訪問看護を行った日付を２日分記載すること

前回指定訪問看護実施年月日（死亡前１４日以内）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850500019

前々回指定訪問看護実施年月日（死亡前１４日以内）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"※「記載事項」欄における括弧書は、該当する場合に記載する事項であること。
※「記載事項」欄の記載事項は、特に記載している場合を除き、「情報」欄へ記載するものであること。

別表Ⅰ（訪問看護）- 1