D.I.D全日本モトクロス選手権シリーズ2022第出場申込書

ＭＦＪ
公認

指定ゼッケン

戦 関東大会承認併催

K65(全日本MX承認併催)

部門

-MFJ
ライセンス
No.

(大会30日前エントリー締切)※エントリーは全日本モトクロスエントリー受付先に送付して下さい。

※2022年関東選手権の指定ゼッケンNo.を流用します。

未記入の場合、エントリーは無効とみなす

MYLAPS
ナンバー所有者は必ず記入※参加する大会名及び日程をカレンダー又は特別規則をよく見て記入して下さい（裏面誓約書に必ず署名し、印鑑を押して下さい）※ライセンスが手元に届いてから競技会に申し込んで下さい。ライセンス申請中はエントリーすることができません。
開催

2022年

月月日

日・大日

会

名

称

D.I.D全日本モトクロス選手権シリーズ2022第出生

地
都 道
府 県

戦 関東大会（プログラムに記載）(フリガナ)

ライダー

氏

名

住所

生年月日㊞
〒年月-

RH + ・ －型

緊急連絡先〒受 団 受取理体書人
送 名 名付㊞才)@e-mail()

Tel()

Tel()

携帯電話

血液型

日 (

所属しているMFJ公認クラブ(呼出方)

-

住所
Tel()

※受理書送付欄はライダーの住所以外へ受理書の送付を希望する場合のみご記入下さい。
※空白の場合はライダーの住所へ発送します。
①

氏名

MFJピットクルーライセンスNo.

②

ピッ ピットクルー
ピットクルート
ク ※ピットクルーはエントリー時までにピットクルーライセンスを取得していること。ライセンスNo.未記入は無効とし、参加は認められません。
ル ※出場申込後に、ここに記載されている者以外のピットクルーの追加登録はできませんのでご注意ください。
ー ※大会当日、上記ピットクルーライセンスが提示できないときの入場は有料とします。

氏

名

MFJピットクルーライセンスNo.

-※その他、国内競技規則「全日本モトクロス大会特別規則 6 出場申し込み 6-1 ピットクルーの登録」をお読み下さい。

出場クラス
出場
車メーカー車種

年式

気筒容積エンジン打刻No.

フレーム打刻No. ※エンジン打刻形式・フレー
ム打刻形式は頭番号のみ記入して下さい。
（例）ME03-0001の場合、ME03のみ記入

ジュニアクロスcc※音量測定時に必要となります。必ず記入して下さい。
プログラム・リザルトに掲載を希望するチーム名（15文字以内）

代 チ
表者 ー氏
名 ム

読み方：

※公序良俗に反するかまたは社会通念上、不適切な名称は掲載しません。
※ここに記載が無い場合チーム名は、プログラム・リザルトに掲載されません。
※読み方に記載なき場合、アナウンスでの読み間違いが発生することも予めご了承下さい。

キ リ ト リ 線

領出 ク
ラ
場 ス
1クラス

収書

（参加受理書）殿

キッズ65
65cc（2スト）

ゼッケンNo.

エントリー料（領収額）

税抜き価格

消費税（10％）

MYLAPS発信機料(領収額)

税抜き価格

消費税(10%)8,500円

7,728円

772円

2,000円

1,818円

182円

上記金額を領収致しました。
貴殿はD.I.D全日本モトクロス選手権シリーズ2022第戦 関東大会 にエントリーされ、競技規則に従うことを誓約されましたので、出場を許可します。
D.I.D全日本モトクロス選手権シリーズ2022第主催

戦 関東大会（有）うず潮レーシング

㊞

誓約書 （よく読んで必ず署名、捺印すること）
私達は、本大会特別規則ならびにFIM憲章及びMFJ国内競技規則に同意いたします。また競技参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員、係員、雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。また、運転者は適格な競技許可証の所有者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加車両もコース、セクションに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。なお、競技にあたっては安全の諸規則を守り他の競技者に危害を与えることのないよう注意することを誓います。また、本大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声使用は自由であることを承認いたします。なお、本大会への参加申込みに際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。

年月日

参加ライダー署名㊞【上記誓約書の署名欄には、毎戦、必ず署名と捺印をお願いします】（拇印は認めない）

保護者署名㊞（ライダーが未成年の場合は必ずご署名下さい）

個人情報の取扱について（一財）日本モーターサイクルスポーツ協会及び本競技会主催者は、ご記入頂きました会員の皆様の個人情報をもとに、公式プログラム、競技結果表及びアナウンス等、競技会運営に必要な業務並びに競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させていただきます。また、業務遂行のために業務委託先等に提供を行うことがあります。
※個人情報保護方針はMFJホームページに掲示しております。http://www.mfj.or.jp

資参
格加料エ金ントリー

ご注意下
さい2022年度モトクロスジュニアライセンスもしくはPCライセンス所持者（2022年度ライセンスは2022年4月1日～2023年3月31日まで）
キッズ65

7,728 円
772 円
8,500 円

エントリー料金
消費税額（10％）
合計

MYLAPS発信機料
レンタル料
1,818 円
消費税額（10％）182 円
合計2,000 円

※出場申込書をもれなくご記入の上、下記申し込み先へ郵送またはFAXにて送付してください。送付に合わせ、左記エントリー料金を下記振込先へお振込み下さい。
MYLAPSマイポンダーをお持ちではない方は、MYLAPS発信機レンタル料が必要です。

◎エントリー申込みの受付期間を厳守して下さい。各大会の30日前までに必ず申込みを済ませて下さい。
◎エントリー先は各大会ごとに異なります、お間違えのないようお送り下さい。
お間違えの場合は、転送料実費を差し引かせて頂きます。
◎電話による申込みやFAXによる申込みは一切認められません。
◎ライセンスNo,未記入など、書類に不備がある場合はエントリーは受理されませんのでご注意下さい。
◎一旦受理されたエントリー料等は返還されません。

①2022年度モトクロスライセンス

持大参会
す当る日物②参加受理書、及び主催者より提出の指示を受けている書類など

ライダー③ライダー用パス及び車両パス（主催者発行のもの）④健康保険証 ※万一負傷された方で当日持参していない、または提示できない場合の治療費は全額実費負担となります。

ピットクルー①2022年度ピットクルーライセンス②ピットクルー用パス及び車両パス（主催者発行のもの）

申込み・送付先Moto Sports Promotion〒243-0201神奈川県厚木市上荻野3683-20☎046-205-0874 FAX046‒265‒0010
エントリー費振込先 PayPay銀行 ビジネス営業部 普通 4714943
口座名：カ）モトスポーツプロモーションモトクロス

WEBエントリー

※申込期間
※申込期間

https://www.ms-event.net/mfjweb/user/?a=race.race_entry_list

第2戦 2022年4月 5日（火）～4月14日（木） 消印有効
第6戦 2022年9月20日（火）～9月29日（木） 消印有効