増健康保険 被扶養者（異動増）届

私は別紙『被扶養者認定基準』を十分に理解した上で届出を行い、基準に適合しなくなった場合には速やかに被扶養者資格喪失の手続きをいたします。基準に適合しなくなったにも関わらず保険給付を 受けた場合には、私がその返納を行なうことを誓約いたします。
届出年月日

令和年

月

記号・番号

被保険者
配偶者の有無日－（保険証左上に記載）

配偶者が当健保被保険者の場合
記号
番号

無

事業所名
被保険者
TEL

被保険者氏名

（）

－

〒

住民票
住所

有※上記住民票住所と異なる場所にお住いの方は、ご記入ください。
－
〒

居所
住所

認定対象者氏名

生年月日

年 齢

性 別

昭和

ﾌﾘｶﾞﾅ

被保険者との世帯関係同世帯別世帯

平成
令和

＜

単身赴任
その他日

無職・専業主婦
学生 (学年：年月月

男日
歳

別世帯の場合住民票住所

異動増理由発生日
令和年⼥－〒職業／学年
自営業

続 柄
例：長男、養女(子では不可)届出後１年間の収入見込額

パート・アルバイト)

その他（円）

異動増理由（記入必須、別紙『被扶養者認定に必要な提出書類一覧表』要確認）
申込み済／

これから申し込む／被保険者入社時(配偶者収入証明書類必須)

退職→雇用保険を （結婚(収入証明書類必須)

収入減

前年度より収入なし

雇用保険受給終了

その他(

出生

健保
処理欄

備考

認定日 令和認定対象者氏名

年

月日

年 齢

性 別

昭和
平成

被保険者との世帯関係

同世帯

別世帯

月

月

男日

令和

＜単身赴任
その他日

無職・専業主婦
学生 (学年：歳別世帯の場合住民票住所

異動増理由発生日
年年

職業／学年

⼥

届出後１年間の収入見込額

パート・アルバイト)

続 柄例：長男、養女(子では不可)－〒自営業受給しない ））

生年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ

令和

受給延⻑する／その他（）

円

異動増理由（記入必須、別紙『被扶養者認定に必要な提出書類一覧表』要確認）
申込み済／

これから申し込む／被保険者入社時(配偶者収入証明書類必須)

退職→雇用保険を （結婚(収入証明書類必須)

収入減

前年度より収入なし

出生

雇用保険受給終了

その他(備考健保処理欄認定日 令和年受給延⻑する／受給しない ））月日

TGK 2021.11

トッパングループ健康保険組合
医療・情報システムチーム

被扶養者資格取得を希望される方へ

被扶養者認定基準
健康保険の被扶養者になるには、健保組合に被扶養者として認定されることが必要です。健保組合が、その人が被扶養者としての条件を備えているかどうかを確認し、主として被保険者により生計を維持されていると健保組合が判断したときに被扶養者として認定されます。下記認定要件等について、必ず事前にご確認頂けますようお願いいたします。

Ⅰ．認定要件について以下の要件全てに該当すると健保組合が判断したときに、被扶養者として認定されます。
区分要件
No.
1 年齢面 後期高齢者医療制度対象者（原則75歳以上、一定の障害を持つ方65歳以上）でないこと
2 関係面 被保険者から見て3親等以内であること
3 生活面 被保険者の『直系尊属、配偶者（内縁含む）、子、孫、弟妹』以外の場合、同一世帯であること
4

収入面

年収が130万円（60歳以上・一定の障害を持つ方は180万円）未満かつ①同世帯の場合…被保険者の2分の1未満であること②別世帯の場合…被保険者からの仕送り額未満であること

5

生計面①同世帯の場合…生計費の半分以上を被保険者の収入により維持していること②別世帯の場合…認定対象者個人の収入を超える仕送りを被保険者から受けていること

Ⅱ．年収の考え方について○給与収入のある方
給与収入の有る方の年収は、税法上の1月～12月の課税収入合計ではなく、申請時点等における収入水準（通勤交通費など非課税分も含む）が将来に向かって継続するとみなし、年額に換算した額となります。そのため、１月から申請時点までの給与収入合計が130万円※を超えていても、退職などで将来の収入が扶養基準内になった場合は、収入面の要件を満たすことになります。また、年間を通して130万円※に抑えるといった働き方の場合であっても、108,334円/月※以上の収入が見込める期間については被扶養者不該当となります。なお、扶養申請時は、直近3ヵ月間すべての実績が108,334円/月※未満であることが必要です。
※60歳以上・一定の障害を持つ方は130万円を180万円、108,334円/月を150,000円/月と読みかえます。
※年収には、給与の他、年金や不動産収入など全ての収入を含みます。
給与収入を確認する書類を提出する際には、直近3ヵ月分の給与明細を提出される方は提出頂いた給与明細全てが108,334円/月未満、60歳以上・一定の障害を持つ方は150,000円/月未満であることが必要です。 雇用契約書 を提出される方は雇用契約書上で算出される最大給与が108,334円/月未満、60歳以上・一定の障害を持つ方は150,000円/月未満であることが必要です。 直近の給与水準を確認するため、源泉徴収票や直近3ヵ月分以外の給与明細等は認定書類として認められません。
○自営業の方自営業者の方の年収は、直近の確定申告書の『総収入から直接的経費を差し引いた額』が将来に向かって継続するとみなし判断します。直接的経費は税法上の経費の『一部』であるため、確定申告書上の「所得」が扶養基準内であっても被扶養者不該当となる場合が有ります。①減価償却費、②貸倒金、③租税公課、④利子割引料、⑤接待交際費、⑥福利厚生費、⑦損害保険料、⑧青色申告特別控除、⑨専従者控除、⑩各種引当金繰
入額の項目は直接的経費として認めておりませんのでご注意ください。

Ⅲ．別世帯者（単身赴任時除く）を扶養する場合の仕送りについて別世帯者への仕送りは、第三者に証明できる方法（自動送金サービス、振込、現金書留等）で毎月継続的に行うことが必要です。証明の出来ない手渡しによる方法や、賞与時にまとめた送金等は認められません。また、仕送り額には、国が公表している標準生計費を基にした最低基準額を設けています。【最低基準額：①別世帯者が無収入のとき･･･１０万円+（別世帯者人数-1）×50,000円 ②別世帯者に収入が有るとき･･･別世帯者の収入以上 かつ 別世帯者の収入 + 仕送り額 ≧ （50,000円×別世帯者人数）+ 50,000円】

Ⅳ．被扶養者認定日について被扶養者として認定される日は届出理由により異なります。
①理由が出生の場合 … 出生日当日②理由が出生以外（退職等）の場合 … 健保受付が理由発生後1ヵ月以内の場合は理由発生日、1ヵ月を過ぎた場合は健保受付日

Ⅴ．条件付認定について①就労年齢の方、②雇用保険受給延長中の方、③自営業の方等は条件付認定とし、毎年書類提出による状況調査対象とさせて頂きます。

Ⅵ．扶養から外す届出が必要となるとき
就職などにより、勤務先で健康保険被保険者資格を取得したとき、扶養認定基準を超える収入が見込めるようになったとき、等は扶養から外す届出が必要となります。届出を行っていない事が被扶養者資格調査等で後から判明した場合は、さかのぼっての扶養資格取消しや、医療費返還請求等の措置を取らせて頂くことがありますので十分にご注意ください。（健康保険法58条、健康保険法施行規則38条）

扶養から外す届出が必要となる例①就職し、勤務先で健康保険資格を取得したとき②年収130万円（60歳以上一定の障害を持つ方の場合180万円）相当の収入水準が見込まれるとき
60歳未満 … 月収108,334円以上の給与収入、日額3,612円以上の雇用保険収入等が見込まれるとき60歳以上 … 月収150,000円以上の給与収入、日額5,000円以上の雇用保険収入等が見込まれるとき③後期高齢者医療制度の対象者となったとき④認定要件上、同世帯であることが必要な人が別世帯となったとき⑤生計維持関係がなくなったとき別世帯の被扶養者への仕送りを止めたとき、被扶養者の収入が仕送り額を上回ったとき被扶養者が結婚し他の人の被扶養者となったとき、単身赴任以外の理由で被保険者が家族と別世帯となり、仕送りをしていないとき など

■被扶養者認定に必要な提出書類一覧表
認定対象者の該当する状況に応じて、提出書類を全て提出してください。
居住区分●国内に居住の方●海外に居住の方

添付書類認定対象者
全認定対象者

扶養異動事由Ⓐ

退職した場合（パート・アルバイト含む）

状況● 父母・祖父母● 兄・姉・弟・妹Ⓑ

収入が減った場合

市区町村

写し

ー

書類取扱先

退職が確認できる書類（退職証明書、退職時の源泉徴収票、離職票1-2な

雇用保険を受給する場合（注1）

雇用保険（失業給付）又は公務員の失業者退職手当に係る誓約書
退職が確認できる書類（退職証明書、退職時の源泉徴収票、離職票1-2な

●孫写し

添付書類

雇用保険を受給しない場合（雇用保険未加入の場合）● 就職し扶養を外れた子

写し
原本

当健保写し

前勤務先

（直近3ヵ月分の給与明細、雇用契約書など）

自営業・農業などの個人事業、被扶養者認定基準に記載された収入水準（注2）
不動産・利子・配当等の収入がある人 であることが確認できる確定申告書および経費 写し
明細（収支決算書・青色申告決算書など）● （同居）叔母・伯母● （同居）兄弟・義父母

個人事業を廃業した場合

個人事業の廃業届出書

去年から無収入の場合

所得・非課税証明書
雇用保険受給資格者証全ページ

雇用保険受給終了の場合被保険者本人取得時の場合（または扶養異動の場合）

原本パート、アルバイト等で働いている人 被扶養者認定基準に記載された収入水準（注2）であることが確認できる書類※源泉徴収票不可
写し（直近3ヵ月分の給与明細、雇用契約書など）

自営業・農業などの個人事業、被扶養者認定基準に記載された収入水準（注2）
不動産・利子・配当等の収入がある人 であることが確認できる確定申告書および経費 写し
明細（収支決算書・青色申告決算書など）
個人事業を廃業した場合

個人事業の廃業届出書

去年から無収入の場合

所得・非課税証明書Ⓔ

学生証又は在学証明書

18歳未満で学生の人該当する方が必ず提出する書類

退職していた場合Ⓐ

退職した場合別記参照

参照

婚姻日が確認できる書類

結婚した場合（婚姻受理証など）ⒹⒻ

生まれた場合被保険者本人取得時の場合

参照

配偶者が被扶養者の場合添付書類なし配偶者が被扶養者でない場合配偶者の年間収入が確認できる書類（前年分源泉徴収票など）Ⓖ

養子縁組した場合配偶者が被扶養者の場合養子縁組した日が確認できる書類

配偶者が被扶養者でない場合養子縁組した日が確認できる書類（養子縁組受理証など）（養子縁組受理証など）

配偶者の年間収入が確認できる書類（前年分源泉徴収票など）Ⓗ

被保険者本人取得時の場合（または扶養異動の場合）

配偶者が被扶養者の場合添付書類なし配偶者が被扶養者でない場合配偶者の年間収入が確認できる書類

認定対象者

状況

（直近の年金改定通知書、年金振込通知書なども可）

所得・非課税証明書人）②③（配偶者・子）以外の人

別世帯の人

父母・祖父母・孫・兄・姉・弟・妹扶養に関する各種調査・確認書（同居）叔父・伯父・叔母・伯母・兄弟・義父母【不可】（非同居）叔父・伯父・叔母・伯母・兄弟・義父母
住民票が別の人

仕送りの金額・継続が確認できる書類※手渡し不可（振込受領書、自動送金サービス申込書など）④

就労年齢で学生（注3）の人⑤就労年齢で障害者の人⑥

就労年齢で病気療養中の人⑦

外国国籍の人⑧

内縁の妻（夫）である人

就労年齢になられている方（配偶者を 学生証又は在学証明書除く）は障害者手帳
原則、被扶養者として認定できません。
医師の診断書（認定には条件が付加されます）（就労不可の記載があるもの）

住民票もしくは在留カード※住民票はマイナンバーの記載がないもの

住民票（未届の妻（夫）と記載があるもの）※マイナンバーの記載がないもの⑨

他の健康保険資格を喪失した人

市区町村

写し

学校

－－

－

－

写し

市区町村

－

－

－

－

写し 配偶者の勤務先
写し

市区町村

写し

市区町村

写し 配偶者の勤務先

健康保険資格喪失証明書

書類取扱先
写し

年金事務所

原本

市区町村

原本

当健保

原本

金融機関

写し

学校

写し

市区町村

原本

医療機関

写し

市区町村
入国管理官署

原本

市区町村

原本 前の健康保険組合

注1：失業保険受給開始日前までの認定となります。ただし、基本日額が3,611円／日以下(59歳以下)、4,999円／日以下(60歳以上)の場合は受給期間中も認定されます。
注2：60歳未満の場合は月額108,334円未満、60歳以上の場合は150,000円未満
注3：通信制、夜間の学校、資格の専門学校など全日制以外の学生の方は別途「Ⓓ被保険者本人取得時の場合」参照。
※上記書類以外でも健保組合が必要とする書類の提出を求めることがあります。
※提出書類の取得費用については自己負担とさせていただきます。
※就労年齢になられている方(配偶者を除く)は原則、被扶養者として認定できません。(認定には条件が付加されます)－

写し 市区町村・税務署

添付書類
制度共通年金見込額照会回答票

老齢年金受給可能年齢の人（または年金を受給している税務署

原本－（前年分源泉徴収票など）

①

前勤務先

写し 市区町村・税務署（収入金額欄が記載されているもの）

18歳以上で学生（注3）の人

市区町村

写し ハローワーク（支給終了の記載があるもの）Ⓓ税務署

写し 市区町村・税務署（収入金額欄が記載されているもの）Ⓒ

該当する方が必ず提出する書類

前勤務先

雇用保険受給資格者証
写し ハローワーク【後日提出可、提出まで仮保険証】
パート、アルバイト等で働いている人 被扶養者認定基準に記載された収入水準（注2）であることが確認できる書類※源泉徴収票不可
写し
前勤務先● （同居）叔父・伯父●子

令和5年７月１日

書類取扱先

続柄が記載されている世帯全員の住民票※マイナンバーの記載がないもの

原則、配偶者及び子女（海外赴任者） 婚姻や出生等を証明する書類等の写しとその翻訳文

認定対象者
● 配偶者

改訂日

該
当す
る
方が必ず
提出す
る書
類別記
参照