（左から） 一般財団法人厚生会 仙台厚生病院 リハビリテーション室 保田彰看護師
医療法人松田会 松田病院 循環器科 小西章敦先生
元 ）一般財団法人厚生会 仙台厚生病院 循環器内科（2022年 11月まで ）現 ）医療法人社団 仙台駅東クリニック 院長（2022年 12月より） 南條光晴先生
あおいくま訪問看護ステーション仙台 石田奈緒巳所長

切れ目のない治療とケアで心不全再入院を防ぐ〜仙台市における地域ぐるみの多職種チーム医療〜
心不全の患者数は高齢化に伴って増加傾向にあります。2005 年に約 100 万人だった心不全患者数は 2020 年に 120 万人に達し、2030 年には 130万人に増加することが予測されています＊ 1 。この心不全パンデミックによる医療崩壊を防ぐには、再入院率を改善するための心臓リハビリテーションや患者さんの生活に介入した疾病管理が求められます。

そこで今回は、宮城県仙台市を中心に、心不全患者さんを急性期から回復期、慢性期、さらには在宅医療にいたるまで切れ目のない治療と疾病管理に取り組んでいる先生方にお話を伺いました。

機能連携と情報連携長があります。当院は、特に循環器に特化したインターベンションを要する緊急症例が多いのが 特長です。また、不 整― 仙台市（宮城県 ）における心不全患者の状況や推移脈・弁膜症を背景とした心不について教えてください。
南條先生

全、TAVI（経カテーテル大 動

仙台に絞ったデータではありませんが、東北慢性心不全登録研究（CHART-2 ）では、65歳以上の脈弁留置術 ）、MitraClip（経高齢者の割合が 68%、後期高齢者が 34%を占めてい皮的僧帽弁クリップ術 ）後のました。HFpEF（拡張不全 ）は 50.6%（2000年〜2004

心 不 全 症 例 も 多く 受 け入れ

南條先生

発行・編集：バイエル薬品株式会社 マーケットアクセス本部
大阪府大阪市北区梅田 2 - 4 - 9 ブリーゼタワー＊2ています。PCI（経皮的冠動脈インターベンション ）、年）から 68.7%（2006年〜）に増えています。また、
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仙台市内には複数の基幹病院があり、各々の機能に特CABG（冠動脈バイパス術 ）、SHD（Structural Heart1Disease：構造的心疾患 ）や急性大動脈疾患の患者さり、｢療養上の世話 ｣ をしながんは、県外から搬送いただくケースも増えています。

ら心不全等が悪化しないように、適切な治療につなげられるように疾患と生活をつなげて― 松田病院の特長についても教えていただけますで看ています。南條先生からも ｢しょうか。
当 院 は一 般 病 床

心不全が悪化する要因が現場77床（うち地域包括ケア病棟28 床 ）、回復期リハビリテーション病床 48床を持つ病院でにはあるはず｣とご指導いただす。高齢の患者さんが多く、外の患者さんを支援しています。

小西先生

いています。他の職種とも連携

石田先生

しながら看護師の視点で在宅来は 75 〜 80 歳、入院も 80 歳

保田先生

代が中心です。その中で心不が中心となって心臓リハビリ全診療においては ｢少しでもテーション体制を立ち上げま患者さんに楽に過ごしていたした。看護師が中心となったただく｣ ことを中心に考えています。地域連携における役

め運動療法よりも生活指導を割としては、急性期医療を担う仙台厚生病院等から、ご中心としたリハビリテーション

自宅に帰っていただくにはまだ機能が回復していない活動としてスタートしました 。

小西先生

患者さんや、脳梗塞があってリハビリテーションが求め

その後、活動が先生方に認め

保田先生られる患者さんを、地域包括ケア病棟、回復期リハビリ

当院では、看護師られ、理学療法士を増員し現テーション病棟を使い分けながらお引き受けしている在に至ります。入院後や術後早期からリハビリテーショのが特長です。

ンを始めます。リハビリテーション室の役割は、入院早期よりリハビリ介入を行い、リハビリで得た患者さんの理学所見を医師と情報共有し、患者さんの機能回復や―地域医療連携の重要性を認識したきっかけはどのよ状態評価を行うことです。低心機能など重症度の高いうなことだったのでしょうか。
侵襲的治療を乗り越え、無事に退院できた患者さんも多いため（図 1）、反復動作や持続歩行評価

患者さんが残念なことにその数か月後に再入院してしなどを適宜行い、状態の安全に配慮しながらリハビリまうことが少なくありません 。背景には ｢心臓リハビリテーションを行っています。そして、経過報告書を丁寧テーション｣ という概念の普及がまだまだ不足しているに書くことを含め、回復期の病院や在宅医療につなげこと、生活指導した内容を患者さんがご自宅で継続でるためにしっかりと評価することを心掛けています。

きないことなどがあります。再入院を予防し、長期予後

南條先生を改善するには急性期からのリハビリテーションの介にかかわる関係者に情報が共有できないと地域包括ケ入、機能連携や情報連携が必要だと感じたのがきっか

アは成り立ちません 。そのため、急性期病院の医師としけです。ては、患者さんの病態、処方意図、予後などの急性期治

南條先生

小西先生

急性期の治療後に回復期や慢性期、在宅高齢の患者さんが急変し、当院では手に負療で得た医学的情報を地域に伝えることが重要な役割えない状態になるケースがあります。その時は仙台厚生です。管理目標や予防的指導については心臓リハビリ病院に相談するのですが、私が松田病院に赴任してかテーション室や多職種と共有し、患者さんが戻る地域らの 5年間、一度も受け入れを断られたことがありませに申し送る必要があります。

ん 。逆に急性期病院から当院の地域包括ケア病棟や回小西先生

復期にご紹介いただくケースも多くあり、病病連携の重もクリニック、介護老人保健施設、看護小規模多機能型要性を感じていますし、患者さんをご自宅や施設にお戻居宅介護などの施設があり、医療から介護まで切れ目しする際には、地域との連携が重要となります。のないように患者さんをサポートさせていただいてい医療法人松田会グループには、当院の他にます。当院は急性期病院との連携はもちろんのこと、在宅医療を担う医療機関や訪問看護師、薬剤師などとも―この地域の連携におけるそれぞれの施設の役割に連携を深めてバックアップ体制を強化していきたいとついてお聞かせください。
石田先生

思っています。

看護師には ｢療養上の世話 ｣ と ｢診療の補助 」という 2つの役割があります。急性期病院では患者さんの生活の場が病院になっていますので、｢診療の補助 ｣ がメインで看護師業務に当たることが多いかと思います。一方、訪問看護では現場がまさに“生活の場 ”であ2

紹介元に戻し、紹介元が循環器の専門医であれば、早― 心不全患者さんの退院後、すぐに他施設に逆紹介する患者さんもいれば、自院の外来でケアしつづけるめに戻します（図 2 ）。

患者さんもいらっしゃると思います。こうした紹介・

小西先生

逆紹介の基準等はどのようにされているのでしょう

だける際は、課題と対応方法について明確な情報提供か。

がありますので対応しやすいです。こちらから疑問点を南條先生病院としては安定した患者さんは逆紹介し仙台厚生病院から患者さんを紹介していた

FAXで送付してもすぐに回答していただいています。

ます。個人的には退院後 1か月間、自宅での生活が安定していれば逆紹介するようにしています。基本的に必ず
図1

仙台厚生病院リハビリ室が関わったケアカンファレンス患者の特徴

期間

2019年〜2021年 10月まで 33名

年齢82.47± 5.73歳（男性 15名、女性 18名 ）要介護 1：10名

介護度（カンファレンス前の把握 ）要介護 2：7名
要介護 4：1名
申請中：15名

Barthel Index

80.29± 25.7点

SPPB（簡易身体機能評価 ）5.88± 3.87点

6分間歩行距離数

超高齢者
低身体機能介護を要する

122.7± 116.48m
保田先生ご提供

図2

仙台厚生病院で急性期治療が終了した入院患者さんの退院後パターン

CLINIC

身体的背景
かかりつけ医へ
逆紹介

増悪入院が初回、治療薬がしっかり内服できる、薬剤の目標用量達成、体重増加などの心不全増悪症状の改善、心臓リハビリが必要ではない

社会的背景

家族のサポートがある、認知機能が正常、かかりつけ医がいる

身体的背景

複数回の増悪入院、サルコペニア、薬剤の目標用量未達成、心不全の症状が一部残存、心臓リハビリが必要

社会的背景

独居・認知機能の低下、服薬アドヒアラン
スが悪い、フレイル、心不全連携が取れな
い仙台厚生病院

外来で管理
訪問看護手配3

チーム医療のメリットと心臓リハビリテーションの価値しながら回復期の病院と連携して最終的に運動療法につなげていきます。また患者さんの心不全を頑張って治そうというモチベーションの源泉を探すことも我々の役割です。

― 改めてチーム医療・多職種連携のメリットについてアドヒアランスを高める
患者指導のポイント

お聞かせください。
南條先生

患者さんの心不全の側面を包括的に評価・介入できることがチーム医療や多職種連携のメリットだと思います。10年くらい前までは医師の裁量が強く、心不全診療も医学的な側面だけにフォーカスされてい― 患者さんに対する疾患教育や生活指導については、た感があります。治療が終わったら退院させ、患者さんどのように実施されているのでしょうか。のその後の生活や再入院の原因となる状況などはあま石田先生

り考慮されていませんでした 。そんな中、最初に取り組課題を発見するのが訪問看護師の役割です。｢塩分を摂んだことは多職種によるカンファレンスやコミュニケーり過ぎないでください｣ といった短絡的な話をしても、ションツールなど、情報共有手段の整備でした 。パソ

入院中に受けた指導内容を守れない理由が生活の場コンやスマートフォンで情報を共有できるコミュニケーにあります。そのため、患者さんの Self-Efficacy（自己ションツールは約 5年前に導入しました。

効力感 ）を高める看護を心掛けています。小さな成功

石田先生

患者さんの生活の場から心不全を繰り返す

南條先生や保田先生などと連携できるように体験を積み重ねてもらい、患者さんが持っている力をよなってからは、ICT（Information and Communication

り高めていただけるように常に褒め、友達みたいな感

Technology：情報通信技術 ）を活用して患者さんの情覚で患者さんと接しています。雑談しながら実は心不全報を確認しながら先生方からご指導いただけるようになに関連した情報を収集し、食事のことにもさりげなく触り、訪問看護に難しさを感じなくなりました 。以前は、病れるようにしています。ホームヘルパーさんから ｢最近、院の医師や看護師から情報が得たい場合は直接会いに足が浮腫んでいるみたい｣という情報をもとに訪問した行っていました 。ICTによるコミュニケーションツールをら醤油にまみれた餃子の皿を発見しました 。その時は、活用することで負担が大幅に軽減されましたし、必要なすぐに指摘せずに ｢美味しそうな餃子！｣ と認めた上で情報が共有されるのでモチベーションも上がり、患者さ醤油の量について話します。病院の看護現場とは違っんへの生活指導にも力が入ります。て在宅では対話に時間をかけられますから、患者さん保田先生の気持ちをうまく引き出すことができます。

急性期から回復期を経てご自宅に戻るまで切れ目のない心不全診療を行うことが重要であり、こ保田先生

急性期では疾病管理を中心に心臓リハビリのプロセスを実現するのがチーム医療や多職種連携でテーションを展開しなければならないため、不幸にもあると思います。自施設以外の地域の関係者と常に情

退院後 1か月以内に再入院してしまった患者さんに対し報を共有することは、切れ目のない診療を行う上で大ては、退院後どこまで指導内容を遵守できていたのかきな安心につながります。

を確認しながらプログラムを組んでいきます。我々としてはまず疑ってかかることから始めなければなりませ― 心不全診療におけるリハビリテーションの位置づけん。患者さんの言葉を真に受けず、随時尿等の結果といと、実施状況などについて教えてください 。また、高う事実をもとに指導をしています。また、患者さんのご齢心不全患者に対するリハビリテーションの課題や家族の介護疲れなどの影響により、お惣菜や菓子パンその対策についてもお聞かせください。

が食事の中心になってしまうことがあります。ご家族の保田先生

ケアも重要になります。

心不全診療におけるリハビリテーションの効果については、早期から運動や動機付け指導を始め― 服薬状況に関して、心不全患者の自宅での生活で注ることで、ADL（Activities of Daily Living：日常生活動作）や QOL（Quality of Life：生活の質 ）の維持や運意していることを教えてください。

動耐容能が向上し長期予後の改善に繋がります。しかし

石田先生

超高齢者に絞ると、在宅環境や認知機能など個々の問るということも日常茶飯事です（写真 1）。

題もあり、十分なエビデンスがない状況です。当院が実病院では ｢きちんと薬を飲んでます｣ と言っても、実は施している TAVIや MitraClip の対象者の多くが高齢者まったく服薬できていないこともあるので、どうすればです。高齢者の場合、術後にはまず ADLの動作訓練から服薬できるのか、工夫するようにしています。たとえば、始めなければなりません。基本的には、筋力測定、SPPB

服薬カレンダーも 1週間分入れて効果がなかったら週 2（Short Physical Performance Battery ）などを実施

日分だけセットするなど、どうしたら飲み忘れを防げる

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患者さんがビニール袋に残薬をまとめていのか試行錯誤しながら日々取り組んでいます（写真 2 ）。

持って仕事に就いた人たちです。当院ではその勉強した

保田先生

服薬指導については薬剤師さんが不適切いという気持ちを全面的にバックアップしています。教な服用に気づきコミュニケーションツール内で助言い育費・受験料を病院が負担し、資格を取得したら病院ただくこともあります。心不全療養指導士のテキストにに貢献してもらい、その成果を評価する。このような仕も記載されていますが、それぞれの得意分野を生かし組みづくりが重要だと実感しています。小児の心臓外科て心不全患者さんに接することが在宅医療の現場では医だった私が松田病院に赴任して循環器科を開設した求められています。

2017年 10月当時、心臓リハビリテーション指導士 1名と臨床検査技師 1名とともに、少しずつ循環器診療を進入退院支援の工夫と多職種のモチベーションめていこうと計画しました 。看護師を中心として多くのメディカルスタッフが循環器疾患を学び、次々と勉強会やトレーニングの機会が増えていきました 。現在では、心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）の施設基準をクリアし、心臓リハビリテーション指導士は 5 名に増― 退院時カンファレンスを含めた入退院支援は、どのように取り組まれていますか。
南條先生

え、BLS
（Basic Life Support ）インストラクターが 2

再入院予防のための対策は全例に実施して名、心不全療養指導士も 2021年から順調に増えていまいるわけではなく、週 1回のカンファレンスで話し合っす（図 3 ）。すべての職種が心不全患者さんに対して指導て取り組んでいます。この患者さんには訪問看護などできるような体制が整いつつあります。各資格の受験生活への介入が必要となれば退院時カンファレンスでに対しては資格補助という形で病院が経済的に支援し情報を共有します。まず、患者さんが利用する事業所がています。

コミュニケーションツールに対応しているか否か等を私はもともと心臓外科医だったこともあり、スキル中確認します。その他、かかりつけ医に通院されるケース

心でマインドの部分は重要視していませんでした 。極端

では ｢心不全連携シート｣ を活用し、網羅的に情報を伝に言えば、手術をして退院させることに注力していまし達しています。これは、かかりつけ医だけでなく訪問看た 。松田病院で考え直したのは、もちろん治すことは重護師や介護職にも情報を漏れなく共有するためのシー要ですが、できることなら地域に戻って幸せに暮らしてトです。薬物療法の継続や心不全増悪因子、管理目標もらいたいということです。そのためには患者さんの心の共有・体重や塩分についても記載しています。

理的な部分も支える必要があると考えています。スキル

再入院リスクの高い患者さんの設定については、明とマインドを共に充実させる組織風土がモチベーショ

確な基準はありませんが、トリガーが明確でない人、高ン維持・向上には必要だと思います。

齢・独居・認知症などトリガーの是正が困難な人、病保田先 生期が進行している人などを注視しています。

善の橋渡し役をしたいという強い気持ちがモチベー

高度急性期病院として、救命後の予後改ションになっています。また、メディカルスタッフが疑問や不安に感じた時に、南條先生に投げかけるとすぐ― 各職種のモチベーションを維持するために、大切ににフィードバックをいただけますが、こうした円滑なコしていることを教えてください。
小西先生

ミュニケーションも、モチベーションの向上につながっ

医療職を目指したメディカルスタッフは、基本的に勉強して誰かの役に立ちたいというマインドをています。

写真 1

写真 2

残薬の入ったビニール袋

服薬カレンダーの工夫

石田先生ご提供

石田先生ご提供5

現在 19 名のスタッフがおり、10月にはさら城でも大阪と同じような活動ができるのではないかとにひとり緩和ケア認定看護師が入職してくれることにな

石田先生

考えています。南條先生らと相談しながら進めていけりました 。がん、難病、心不全、精神疾患、認知症など、ればと思います。

幅広い疾患・ステージの患者さんをケアできることも小西先生

職員のモチベーションにつながっているようです。

心不全療養指導は資格を持つ看護師と PT（ Physical

松田病院では、心臓リハビリテーションとTherapist：理学療法士 ）がそれぞれ担当しています。
―今後の目標・課題についてお聞かせください。
石田先生

今後は、心不全患者さんの緩和ケアが重要になってき

訪問看護ステーションの職員は、数さえ揃ますが、タイミングよく 2022 年 4月に大学で緩和ケアえれば良いということでは決してありません 。困っていを指導していた先生に加わってもらいました。その先生る人に寄り添えるようなスタッフを増やすために、人材と連携しながら心不全の緩和ケアを積極的に進めてい採用と教育に力を入れています。そのため、当ステーきたいと思います。

ションのスタッフは積極的に他施設・職種とコミュニ

南條先生

ケーションをとり、それを糧として成長する人材が集す。地域における心不全管理体制の普及が不可欠だとまってきています。今後は介護報酬等も厳しくなります考えています。地域におけるキーパーソンである訪問が、困っている人に寄り添う気持ちを組織全体で持ち看護師が心不全の生活指導、心不全兆候を拾い上げ、続けたいと思っています。

増悪時の対応などを担い、搬送基準の整備などを行え

保田先生

これまで病院の中はもちろんのこと、地域ば、心不全患者さんが安心・安定して地域で暮らし続け包括ケアを構築するために心臓リハビリテーションにることができます。もうひとつは、急性期病院から地域取り組んできましたが、他の地域の先生方と話をするへの情報伝達をよりシステマティックにすることが重と、同じような課題を抱え、日々研鑽されていると感じ要です。地域との情報の垣根を取り払うことにより症状ています。そうした交流の中で大阪心不全地域医療連を安定化できる心不全患者さんは少なくありません。多携の会（OSHEF ）の取り組みに出あいました。最近、宮職種がどれだけ介入できるかがポイントになると確信し城県にも心不全療養指導士の会が誕生しましたが、宮ています。

図3

私は保田先生と同じビジョンを掲げていま

松田病院循環器科のスタッフ数と受験者数の推移（一般内科 ）
2022年 7月 循環器・心大血管算定年度

リハビリテーションスタッフ

2019 心大血管Ⅱ

医師 1名（心リハ指導士 1名 ）理学療法士 5名

臨床工学技士 1名、臨床検査技師 1名（BLSインストラクター）
看護師 1名2021 心大血管Ⅰ

医師 1名
理学療法士 6名
（心リハ指導士 5名、BLSインストラクター1名 ）臨床工学技士 1名、臨床検査技師 2名
管理栄養士 1名
看護師 3名（BLSインストラクター1名、心不全療養指導士 2名 ）2022 心大血管Ⅰ

臨床工学技士 1名、臨床検査技師 3名
医師 1名（循環器病予防療養指導士 1名 ）理学療法士 8名
管理栄養士 1名
（心リハ指導士 5名、BLSインストラクター1名 ） 看護師 5名
作業療法士 1名
（BLSインストラクター1名、心不全療養指導士 4名 ）心リハ新設

回復期病棟にて心大血管算定開始

看護・栄養・薬剤・教育スタッフ

心リハ指導士受験 1名（理学療法士 ）心不全療養指導士受験 6名（看護師 5名、薬剤師 1名 ）小西先生ご提供＊1 坂田泰彦 他. 日内会誌 109: 186-190, 2020.
＊2 Shiba N, et al Circ J 75: 823-833, 2011.

発行・編集：バイエル薬品株式会社 マーケットアクセス本部
大阪府大阪市北区梅田 2 - 4 - 9 ブリーゼタワー

https://www.pharma.bayer.jp

資材記号 NON230107 / MAC-GEN-JP-0040-05-01

2023年1月作成（202301）NON-10.0（AM/HH）

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