写保医発1228第5号
平成30年12月28日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成３１年１月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号224AABZX00070Z00

224AABZX00157Z00

エクリプス

エクリプスM

製品名

製品コード

エクリプス（－）

05711117076677

エクリプス（1.1）

05711117076677

エクリプス（－）

05711117076677

エクリプス（1.1）

05711117076677

エクリプスM（－）

05711117076677

エクリプスM（1.1）

05711117076677

エクリプスM（－）

05711117076677

エクリプスM（1.1）

05711117076677

保険適用希望者
Ａｕｄｍｅｔ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
誘発反応測定装置

ＯＡＥ検査装置

Ａｕｄｍｅｔ株式会社

誘発反応測定装置

ＯＡＥ検査装置22900BZX00380000

循環動態モニタ HDM-3000

循環動態モニタ HDM-3000

4931921131404

日本光電工業株式会社

非侵襲的血行動態モニタリング装置

23000BZX00346000

NKV-330 人工呼吸器

NKV-330 人工呼吸器

4931921004272

日本光電工業株式会社

人工呼吸器

23000BZX00352000

バイシジョン シーリングアクセサリ

バイシジョンSプラス、Φ5ｍｍ、200ｍｍ

4560127330191

株式会社アムコ

電気手術器

バイシジョンMプラス、Φ5ｍｍ、350ｍｍ

4560127330207

バイシジョンLプラス、Φ5ｍｍ、450ｍｍ

4560127330214

ＶＩＯ３ 5 ソケットモデル

4560127330122

株式会社アムコ

電気手術器

ＶＩＯ３ 4 ソケット ＯＲモデル

4560127330139

ＶＩＯ３ 4 ソケット ＧＩモデル

4560127330146

VIO3 TUR/TCR モデル

4560127330153
株式会社ニデック

後房レンズ

23000BZX00353000

エルベVI03/APC3 高周波手術装置

23000BZX00043000

Aktis トーリック

別表１のとおり230AABZX00114000

MAGNETOM ソラ

MAGNETOM ソラ-

シーメンスヘルスケア株式会社

MRI装置

230ABBZX00119000

X線撮影装置 Radnext

Radnext

4580292760159

株式会社日立製作所

診断用X線装置

230ABBZX00125000

超音波診断装置 ARIETTA 50

超音波診断装置 ARIETTA 50

4562122959827

株式会社日立製作所

超音波検査装置（Ⅱ）

230ADBZX00102000

BISｘ モジュール NK

BISｘ モジュール NK-

日本光電工業株式会社

脳波計

1

（別紙）

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号230ADBZX00104000

ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ

製品名

製品コード

ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ

4931921006917

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

日本光電工業株式会社

モニタ

4931921008522
4931921006924
4931921008539
4931921006931
4931921008546
4931921006948
4931921008553
4931921006955
4931921008560
4931921006962
4931921008577
4931921006979
4931921008584
4931921006986
4931921008591
4931921006993
4931921008607
230ADBZX00107000

ハイサンソ i

ハイサンソ ｉ

4987294901885

帝人ファーマ株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

230ADBZX00111000

フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ
VERITON
イーロ・スキャン（プラス）

4571146699916

日本バイオセンサーズ株式会社

エミッションCT装置

230AIBZX00034000

フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ
VERITON
イーロ・スキャン

04260176121084

Audmet株式会社

OAE検査装置

230ALBZX00032000

乳房X線撮影装置 Pinkview-AT

乳房X線撮影装置 Pinkview-AT

4571332600252

株式会社ティーアンドエス

診断用X線装置

230ALBZX00034000

ラスパーA・MC

ラスパーA・MC

4562189050505

株式会社テクノリンク

低周波治療器2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

製品名

製品コード

別表２のとおり保険適用希望者
ニプロ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
携帯型注入ポンプ

別表３のとおり

精密持続点滴装置

別表４のとおり

麻酔用精密持続注入器

21000BZZ00377000

ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＴＳＸ－１０１Ａ

ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＴＳＸ－１０１Ａ-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC

4560109037858

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器
注入ポンプ（Ⅲ）
携帯型注入ポンプ
精密持続点滴装置

21500BZZ00605000

ＭＲ装置 ＥＸＣＥＬＡＲＴ Ｖａｎｔａｇｅ ＭＲＴ－２００３ ＭＲ装置 ＥＸＣＥＬＡＲＴ Ｖａｎｔａｇｅ ＭＲＴ－２００３ -キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＭＲＩ装置

21600BZY00576000

ドルニエ コンパクトシグマ

ドルニエ コンパクトシグマ

4049957000097

ドルニエメドテックジャパン株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅳ）

21700BZZ00087000

ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＴＳＸ－２０１Ａ

ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＴＳＸ－２０１Ａ-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置218AHBZX00013000

脳波計 EEG-1200シリーズ ニューロファックス

4931921008355

日本光電工業株式会社

脳波計-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置

219ACBZX00029000

ＣＴスキャナ Aquilion ONE ＴＳＸ－３０１Ａ

脳波計 EEG-1200シリーズ ニューロファックス
EEG-1290
脳波計 EEG-1200シリーズ ニューロファックス
EEG-1290
ＣＴスキャナ Aquilion ONE ＴＳＸ－３０１Ａ

221ACBZX00098000

ＣＴスキャナ Aquilion ＴＳＸ－３０１Ｂ

ＣＴスキャナ Aquilion ＴＳＸ－３０１Ｂ-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置221ADBZX00094000

ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－２００４

ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－２００４-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＭＲＩ装置

222ACBZX00082000

ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３２A

ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３２A-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置

222ACBZX00083000

ＣＴスキャナ Aquilion PRIME ＴＳＸ－３０２Ａ

ＣＴスキャナ Aquilion PRIME ＴＳＸ－３０２Ａ-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置222ADBZX00004000

ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ３T ＭＲＴ－３０１０

ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ３T ＭＲＴ－３０１０-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＭＲＩ装置

223ACBZX00080000

ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３３A

ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３３A-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置

22400BZX00385000

FLOW-i 麻酔システム

FLOW-ｃ7325710009765

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

麻酔器（Ⅱ）

224ACBZX00004000

ＣＴスキャナ Aquilion ONE ＴＳＸ－３０１C

ＣＴスキャナ Aquilion ONE ＴＳＸ－３０１C-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置224ACBZX00029000

ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３４Ａ

ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３４Ａ-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置

22500BZX00363000

テクニス トーリック ワンピース

別表５のとおりエイエムオー・ジャパン株式会社

後房レンズ

225ACBZX00001000

ＣＴスキャナ Aquilion PRIME ＴＳＸ－３０３Ａ

ＣＴスキャナ Aquilion PRIME ＴＳＸ－３０３Ａ-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置225ADBZX00170000

ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｅｌａｎ ＭＲＴ－２０２０

ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｅｌａｎ ＭＲＴ－２０２０-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＭＲＩ装置

22600BZX00005000

セーフテック輸液ポンプ

輸液ポンプ FP-N11-S

4987458566059

ノーリツプレシジョン株式会社

精密持続点滴装置

輸液ポンプ FP-N11-S

4987458566059

注入ポンプ（Ⅲ）

輸液ポンプ FP-N11-S

4987458566059

麻酔用精密持続注入器

34931921008355

終夜睡眠診断装置（Ⅱ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号22600BZX00226000

販売名
PICO 創傷治療システム

製品コード

保険適用希望者

PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装置 4582111156372

製品名

スミス・アンド・ネフュー株式会社

陰圧創傷治療用カートリッジ

特定診療報酬算定医療機器の区分

4582111156389
4582111156396
4582111156402
4582111156419
4582111156426
4582111156433
4582111156440
4582111156457
4582111156464
226ADBZX00032000

ＰＥＴ－ＣＴスキャナ Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ ＰＣＡ－９０００Ａ ＰＥＴ－ＣＴスキャナ Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ ＰＣＡ－９０００Ａ -キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）

227ADBZX00010000

ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－１５１０-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＭＲＩ装置

227ADBZX00052000

ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３５Ａ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３５Ａ -キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置227ADBZX00178000

ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＯＮＥ ＴＳＸ－３０５Ａ

ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＯＮＥ ＴＳＸ－３０５Ａ-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置227AGBZX00046A01

パルスオキシメータ BO-750-OG

パルスオキシメータ

4931140080491

日本精密測器株式会社

パルスオキシメータ

228ABBZX00118000

ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３６Ａ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３６Ａ -キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置228ACBZX00019000

ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＴＳＸ－３０４Ａ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＴＳＸ－３０４Ａ -キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置228ADBZX00066000

ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｇａｌａｎ ３Ｔ ＭＲＴ－３０２０

ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｇａｌａｎ ３T ＭＲＴ－３０２０-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＭＲＩ装置

22900BZI00013000

LUCAS 3 心臓マッサージシステム

LUCAS 3.10883873834282

日本ストライカー株式会社

心マッサージ器

229ACBZX00012000

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置229ADBZX00025000

ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｉｍｅ ＳＰ ＴＳＸ－３０３ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｉｍｅ ＳＰ ＴＳＸ－３０３ Ｂ
Ｂ
ＣＴスキャナ ＴＳＸ－４０１Ｒ
ＣＴスキャナ ＴＳＸ－４０１Ｒ-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置229AFBZX00052000

超音波診断装置 ACCURO

アキュロ CP

0862182000328

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

23000BZX00211000

JustRight 3mm シーリングデバイス

ＪｕｓｔＲｉｇｈｔ 3mmシーリングデバイス

4560127323964

株式会社アムコ

電気手術器

ノーリツプレシジョン株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－１５１０4560127329935
230AABZX00009000

セーフテック経腸栄養ポンプ

セーフテック経腸栄養ポンプ EP-N31-N

4987458566189

セーフテック経腸栄養ポンプ EP-N31 α-N4987458566196

4新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号221AABZX00062000

販売名
ニプロ栄養カテーテル

製品名

製品コード

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-10080

4987458230103

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-12080

4987458230110

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-14080

4987458230127

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-16080

4987458230134

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-10120

4987458230158

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-12120

4987458230165

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-14120

4987458230172

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-16120

4987458230189

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-08120

4987458230141

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-35035

4987458230059

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-40040

4987458230066

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-50050

4987458230073

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-60060

4987458230080

ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-80080

4987458230097

22800BZI00034000

ROI-C PEEK スパイナル ケージ

別表６のとおり22900BZX00382000

東レフィルトライザーBK

東レフィルトライザーBK-0.8US

4960685101699

東レフィルトライザーBK-1.0US

4960685101705

東レフィルトライザーBK-1.3US

4960685101712

東レフィルトライザーBK-1.6US

4960685101729

東レフィルトライザーBK-1.8US

4960685101736

東レフィルトライザーBK-2.1US

4960685101743

東レフィルトライザーBK-0.8US

4960685101699

東レフィルトライザーBK-1.0US

4960685101705

東レフィルトライザーBK-1.3US

4960685101712

東レフィルトライザーBK-1.6US

4960685101729

東レフィルトライザーBK-1.8US

4960685101736

東レフィルトライザーBK-2.1US

4960685101743

東レフィルトライザーBK-0.8US

4960685101699

東レフィルトライザーBK-1.0US

4960685101705

東レフィルトライザーBK-1.3US

4960685101712

保険適用希望者
ニプロ株式会社

ジンマーバイオメット合同会社

5

東レ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用¥180

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型¥144

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
用
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）¥154,000

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）¥1,630040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）¥1,610040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）¥1,630011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）¥1,610¥1,610新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号22900BZX00382000

22900BZX00383000

23000BZI00039000

販売名
東レフィルトライザーBK

東レフィルトライザーBG

ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ Ｎａｔｕｒｆｉｔ 十二指腸用

製品名

製品コード

東レフィルトライザーBK-1.6US

4960685101729

東レフィルトライザーBK-1.8US

4960685101736

東レフィルトライザーBK-2.1US

4960685101743

東レフィルトライザーBG-1.0PQS

4960685101750

東レフィルトライザーBG-1.3PQS

4960685101767

東レフィルトライザーBG-1.6PQS

4960685101774

東レフィルトライザーBG-1.8PQS

4960685101781

東レフィルトライザーBG-2.1PQS

4960685101798

東レフィルトライザーBG-1.0PQS

4960685101750

東レフィルトライザーBG-1.3PQS

4960685101767

東レフィルトライザーBG-1.6PQS

4960685101774

東レフィルトライザーBG-1.8PQS

4960685101781

東レフィルトライザーBG-2.1PQS

4960685101798

東レフィルトライザーBG-1.0PQS

4960685101750

東レフィルトライザーBG-1.3PQS

4960685101767

東レフィルトライザーBG-1.6PQS

4960685101774

東レフィルトライザーBG-1.8PQS

4960685101781

東レフィルトライザーBG-2.1PQS

4960685101798

Duo Naturfit 22mm 60mm 2300mm 9Fr.

08806367077547

Duo Naturfit 22mm 80mm 2300mm 9Fr.

08806367077561

Duo Naturfit 22mm 100mm 2300mm 9Fr.

08806367077585

Duo Naturfit 22mm 120mm 2300mm 9Fr.

08806367077608

6

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

東レ株式会社

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）¥1,630

東レ株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）¥1,610006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）¥1,630040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）¥1,610040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）¥1,630011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）¥1,610011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）¥1,630

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし¥212,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZI00040000

Initial R キット

製品名

製品コード

別表７のとおり保険適用希望者
バイオジェネシス株式会社

ナローヘッド ショート（ライト）4562339473604

ナローヘッド ショート（レフト）4562339473611

ナローヘッド ミディアム（ライト）4562339473628

ナローヘッド ミディアム（レフト）4562339473635

スタンダードヘッド ショート（ライト）4562339473642

スタンダードヘッド ショート（レフト）4562339473659

スタンダードヘッド ミディアム（ライト）4562339473666

スタンダードヘッド ミディアム（レフト）4562339473673

スタンダードヘッド ロング（ライト）4562339473680

スタンダードヘッド ロング（レフト）4562339473697

ワイドヘッド ミディアム（ライト）4562339473703

ワイドヘッド ミディアム（レフト）4562339473710

23000BZX00115000

VEデュアルカップ

別表８のとおり京セラ株式会社

23000BZX00231000

ペリフェラルガイドワイヤー４

ASAHI Peripheral Guide Wire Spindle XS 0.7
300cm
ASAHI Peripheral Guide Wire Treasure XS 124547327131704

朝日インテック株式会社

決定機能区分
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

償還価格
(円)
¥5,890¥76,000

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人
工骨頭用 ｳ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ（Ⅱ）
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 微細血管用¥137,000

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）¥17,800

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）¥1,630¥14,200

4547327131711

23000BZX00236000

PTCAガイドワイヤー10

ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI RG34547327123648

朝日インテック株式会社

23000BZX00241000

東レフィルトライザーNF

東レフィルトライザーNF-1.0HS

4960685101804

東レ株式会社

東レフィルトライザーNF-1.3HS

4960685101811

東レフィルトライザーNF-0.8US

4960685101859

東レフィルトライザーNF-1.0US

4960685101866

東レフィルトライザーNF-1.3US

4960685101873

東レフィルトライザーNF-1.6HS

4960685101828

東レフィルトライザーNF-1.8HS

4960685101835

東レフィルトライザーNF-2.1HS

4960685101842

東レフィルトライザーNF-1.6US

4960685101880

東レフィルトライザーNF-1.8US

4960685101897

東レフィルトライザーNF-2.1US

4960685101903

7¥1,610新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00241000

販売名
東レフィルトライザーNF

製品名

製品コード

東レフィルトライザーNF-1.0HS

4960685101804

東レフィルトライザーNF-1.3HS

4960685101811

東レフィルトライザーNF-0.8US

4960685101859

東レフィルトライザーNF-1.0US

4960685101866

東レフィルトライザーNF-1.3US

4960685101873

東レフィルトライザーNF-1.6HS

4960685101828

東レフィルトライザーNF-1.8HS

4960685101835

東レフィルトライザーNF-2.1HS

4960685101842

東レフィルトライザーNF-1.6US

4960685101880

東レフィルトライザーNF-1.8US

4960685101897

東レフィルトライザーNF-2.1US

4960685101903

東レフィルトライザーNF-1.0HS

4960685101804

東レフィルトライザーNF-1.3HS

4960685101811

東レフィルトライザーNF-0.8US

4960685101859

東レフィルトライザーNF-1.0US

4960685101866

東レフィルトライザーNF-1.3US

4960685101873

東レフィルトライザーNF-1.6HS

4960685101828

東レフィルトライザーNF-1.8HS

4960685101835

東レフィルトライザーNF-2.1HS

4960685101842

東レフィルトライザーNF-1.6US

4960685101880

東レフィルトライザーNF-1.8US

4960685101897

東レフィルトライザーNF-2.1US

4960685101903

8

保険適用希望者
東レ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）¥1,610040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）¥1,630011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）¥1,610011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）¥1,630新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00278000

23000BZX00279000

PTCAガイドワイヤー12

PTCAガイドワイヤー13

製品名

製品コード

ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 34547327123525

ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 64547327123532

ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 124547327123549

ASAHI PTCA Guide Wire Rinato

4547327123556

ASAHI PTCA Guide Wire Route4547327123563

23000BZX00283000

IVRガイドワイヤー4

別表９のとおり23000BZX00287000

貫通カテーテル１

ASAHI CORSAIR PRO 135cm

4547327132084

ASAHI CORSAIR PRO 150cm

4547327132091

ABH-13LA

4537693006249

ABH-15LA

4537693006256

ABH-18LA

4537693006263

ABH-22LA

4537693006270

ABH-26LA

4537693006287

23000BZX00337000

旭中空糸型血液透析濾過器ＡＢＨ－ＬＡ

9

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

朝日インテック株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用¥17,800

朝日インテック株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用¥13,300

朝日インテック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 微細血管用¥14,200

朝日インテック株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用
ｶﾃｰﾃﾙ¥39,800

旭化成メディカル株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ¥2,750新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名23000BZX00347000

Sapphire NC 24 バルーンカテーテル

別表１０のとおり

23000BZX00350000

PDA 閉鎖セットⅡ

ダクトオクルーダー

製品コード

保険適用希望者
オーバスネイチメディカル株式会社

0811806011172

アボットメディカルジャパン株式会社

決定機能区分
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
153 経皮的動脈管閉鎖ｾｯﾄ

償還価格
(円)
¥45,400¥341,000

0811806011189
0811806011202
0811806011219
0811806011233
0811806011240
0811806011257
0811806011264
デリバリーシステム

0811806011561
0811806011578
0811806011585
0811806011592

23000BZX00359000

FastFrame 創外固定用システム

FASTFRAME創外固定ｷｯﾄ

0889024561991

ジンマーバイオメット合同会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型

¥21,800

Arthrex Japan合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥5,890077 人工靱帯 (1) 固定器具なし¥56,600

173 中心静脈血酸素飽和度測定用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ

¥24,100

1889024561984
23000BZX00361000

Plantar Plateキット

CPR インプラント ミニスコーピオン マイクロラッソ 0888867044692
CPR インプラント ミニスコーピオン

0888867177246

CPR インプラント ミニスコーピオン マイクロラッソ 0888867044692

23000BZX00362000

CeVOX プローベⅡ

CPR インプラント バイパー

0888867190986

PV2022-30

4250094500313

PV2022-31

4250094500320

PV2022-32

4250094500337

PV2022-33

4250094500344

PV2022-34

4250094500351

PV2022-35

4250094500283

PV2022-36

4250094500368

PV2022-37

4250094500375

PV2022-38

4250094500382

PV2022-46

4250094500450

PV2022-47

4250094500467

PV2022-48

4250094500474

10

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00364000

Y-Knot RC テープ付

製品名
Y-Knot RC テープ付保険適用希望者

0845854044721

ジンマーバイオメット合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ¥34,100

センチュリーメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ① 一般型
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (2) 植込型（非拍動流型）① 磁気浮上型¥179,000

0845854044738
23000BZX00370000

Supera ステント

別表１１のとおり

23000BZX00373000

植込み型補助人工心臓システム HVAD

HVAD ポンプキット

0763000170967

HVAD アクセサリーキット

0763000187668

HVAD 送血用人工血管

0763000170974

HVAD コントローラキット

0763000187675

HVAD コントローラ

0763000187682

HVAD コントローラ ACアダプタ

0763000187699

HVAD アラームアダプタ

0763000171001

HVAD コントローラ DCアダプタ

0763000170998

HVAD ドライブライン延長ケーブル

0763000187651

HVAD サージカルツール

0763000170981

HVAD バッテリー

0763000187767

23000BZX00374000

エルビア薬剤溶出型末梢血管用ステント

別表１２のとおり

230AABZX00113000

COOK Acrobat2 ガイドワイヤ

COOK Acrobat2 ガイドワイヤー

082700476080
082700476097
082700476103
082700476110
082700476127
082700476134
082700476141
082700476158
082700476165
082700476172

11

日本メドトロニック株式会社

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
Cook Japan株式会社

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ② 再狭窄抑制型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥18,000,000¥229,000¥18,500

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号230ADBZX00081000

販売名
RUSCH 気管切開チューブ

製品名
RUSCH 気管切開チューブ 2重管

製品コード4026704109371
4026704109388

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶ
ﾌ上部吸引機能なし ⅱ二重管

¥6,030038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ二重管¥6,030009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅱ二重管

¥6,0304026704109395
4026704109401
4026704109418
4026704109425
4026704109432
4026704109449
4026704109456
RUSCH 気管切開チューブ 2重管

4026704109371
4026704109388
4026704109395
4026704109401
4026704109418
4026704109425
4026704109432
4026704109449
4026704109456

RUSCH 気管切開チューブ 2重管

4026704109371
4026704109388
4026704109395
4026704109401
4026704109418
4026704109425
4026704109432
4026704109449
4026704109456

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号15400BZZ00697000

ニプロバイオラインカテーテルキット

製品名

製品コード

ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ NBKS-14-70

4987458227226

ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ NBKS-16-70

4987458227240

ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ NBKS-18-20

4987458227356

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)¥1,820ニプロ株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①
標準型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥1,820¥8915800BZZ00047000

ニプロシリコーンカテーテルキット

ｼﾘｺｰﾝｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ IVH-18SM

4987458225123

ニプロ株式会社

15900BZZ00497000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

SKC2-65-T-350-2P-SH04543043127137

ハナコメディカル株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①
標準型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

15900BZZ01952000

ベニューラS

ベニューラ S クリア 20G×32mm

4996404011604

株式会社トップ

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型

ベニューラ S クリア 22G×25mm

4996404011611

ベニューラ S クリア 22G×32mm

4996404011628

ベニューラ S クリア 24G×19mm

4996404011635

ベニューラ S クリア 24G×25mm

4996404011642

キャプディールトランスファーチューブセット

4987892103797

テルモ株式会社

051 腹膜透析用接続ﾁｭｰﾌﾞ¥12,800

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,310001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,04016200BZZ00326000

キャプディールトランスファーチューブセット¥2,0004987892103803
20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

ウルトラハイフローシース

4543527245531
4543527245548
4543527245555
4543527245562
4543527245579
4543527245586
4543527245593
4543527245609
4543527245616
4543527245623

ウルトラハイフローシース

4543527245630
4543527245647
4543527245654
4543527245661
4543527245678

20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

クラウンジュンメッシュ

4946585317880

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復・胸壁補 1㎠当たり
強用 ① 一般\74

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管用 ① 血管 1㎠当たり \131
用ﾌｪﾙﾄ・ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

4946585317873
20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

4946585318702

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号20900BZY00728000

20900BZY01023000

販売名
バードシルバーTSCトレイ

バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ

製品名

製品コード

5530014LW

4987664106735

5530016LW

4987664106742

5530014LTW

4987664106759

5530016LTW

4987664106766

5530014LW

4987664106735

5530016LW

4987664106742

5530014LTW

4987664106759

5530016LTW

4987664106766

5530014LW

4987664106735

5530016LW

4987664106742

5530014LTW

4987664106759

5530016LTW

4987664106766

9930012L

4987664106872

9930014L

4987664106889

9930016L

4987664106896

9930018L

4987664106902

9930012L

4987664106872

9930014L

4987664106889

9930016L

4987664106896

9930018L

4987664106902

9930012L

4987664106872

9930014L

4987664106889

9930016L

4987664106896

9930018L

4987664106902

14

保険適用希望者
株式会社メディコン

株式会社メディコン

決定機能区分004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ
ﾃﾑ

償還価格
(円)
¥1,690039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥1,690010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ
ﾃﾑ¥1,690004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ
ﾃﾑ

¥633

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥633

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ
ﾃﾑ

¥633

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号20900BZY01024000

21100BZZ00032000

21000BZZ00348000

バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＢ

シリンジェクターⅠ

グッドテックカテーテル

製品名

製品コード

7730012L

4987664106803

7730014L

4987664106810

7730016L

4987664106827

7730018L

4987664106834

7730012LT

4987664106841

7730014LT

4987664106858

7730016LT

4987664106865

7730012L

4987664106803

7730014L

4987664106810

7730016L

4987664106827

7730018L

4987664106834

7730012LT

4987664106841

7730014LT

4987664106858

7730016LT

4987664106865

7730012L

4987664106803

7730014L

4987664106810

7730016L

4987664106827

7730018L

4987664106834

7730012LT

4987664106841

7730014LT

4987664106858

7730016LT

4987664106865

ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC

4560109037858

ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC

保険適用希望者
株式会社メディコン

決定機能区分004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ
ﾃﾑ

償還価格
(円)
¥1,690039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥1,690010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ
ﾃﾑ¥1,690007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,4304560109037858

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,430

ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC

4560109037858

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,430

グッドテックカテーテル

4544043114349

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,00015

大研医器株式会社

株式会社グッドマン

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZY00110000

21200BZZ00459000

バードシルバールブリシルフォーリートレイ

ナデシコ

製品名

製品コード

66300J124987664106773

66300J14

4987664106780

66300J16

4987664106797

66300J124987664106773

66300J14

4987664106780

66300J16

4987664106797

66300J124987664106773

66300J14

4987664106780

66300J16

4987664106797

ナデシコ

4987494304516

保険適用希望者
株式会社メディコン

株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ
ﾃﾑ

償還価格
(円)
¥1,690039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥1,690010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ②閉鎖式導尿ｼｽﾃ
ﾑ¥1,690010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥39,500

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 微細血管用¥14,200

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904987494304530
4987494304547
4987494305261
4987494305278
4987494305285

21200BZZ00545000

ＪＭＳ延長チューブ

ナデシコ

4987494305285

ＪＭＳ延長チューブ

4987494032211

ＪＭＳ延長チューブ

4987494032211

16

株式会社ジェイ・エム・エス

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZZ00164A01

ＦＩＮＥ人工足関節

製品名
距骨コンポーネント

決定機能区分

償還価格(円)¥282,000

製品コード

保険適用希望者

4547081202832

帝人ナカシマメディカル株式会社

067 人工手関節・足関節用材料 (2) 人工足関節
用材料 ② 距骨側材料

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型¥15,000

株式会社ユー・ティー・エム

¥39,500

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 微細血管用

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

センチュリーメディカル株式会社

102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ

4547081202849
4547081202856
4547081202863
4547081202870
4547081202894
4547081202924
4547081202887
4547081202900
4547081202917
4547081202931
4547081202948
4547081202955
21600BZY00606000

ポルジェス 尿管ステントⅢ

別表１３のとおり

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

21700BZY00167000

Ｎｉｔｉ-Ｓ 胆管用 ステント アンカバード

別表１４のとおり

21700BZZ00468A01

血管造影用ガイドワイヤー

血管造影用ガイドワイヤー

4562150377693

センチュリーメディカル株式会社
4580150700280¥216,000¥14,200

4580150700297
219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液キット

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578134183¥1,4904987578134190
22000BZY00020000

インテグラ真皮欠損用グラフト

62021T ｲﾝﾃｸﾞﾗ単層ﾀｲﾌﾟ 5x5cm

4580132550162

64051T ｲﾝﾃｸﾞﾗ単層ﾀｲﾌﾟ 10x12.5cm

4580132550179

64101T ｲﾝﾃｸﾞﾗ単層ﾀｲﾌﾟ 10ｘ25cm

4580132550186

17

1㎠当たり \451

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号220ABBZX00235000

220ADBZX00121000

販売名
ウロマックス バルーンカテーテル

ＧＢ気管切開チューブ

製品名

製品コード

ウロマックス・ウルトラキット 21F/10cm

8714729302445

ウロマックス・ウルトラキット 18F/10cm

8714729302438

ウロマックス・ウルトラキット 15F/10cm

8714729302421

ウロマックス・ウルトラキット 21F/6cm

8714729341369

ウロマックス・ウルトラキット 18F/6cm

8714729341352

ウロマックス・ウルトラキット 15F/6cm

8714729341345

ウロマックス・ウルトラキット 12F/6cm

8714729341338

ウロマックス・ウルトラキット 30F/4cm

8714729341321

ウロマックス・ウルトラキット 24F/4cm

8714729341314

ウロマックス・ウルトラキット 21F/4cm

8714729341307

ウロマックス・ウルトラキット 18F/4cm

8714729341291

ウロマックス・ウルトラキット 15F/4cm

8714729341284

ウロマックス・ウルトラキット 12F/4cm

8714729341277

スーパーソフト気管切開チューブ（カフ無）4544050111867

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)¥40,700

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管・尿道用

富士システムズ株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,1204544050111874
4544050111881
4544050111898
4544050111904
スーパーソフト気管切開チューブ（カフ無）4544050111867
4544050111874
4544050111881
4544050111898
4544050111904

スーパーソフト気管切開チューブ（カフ無）4544050111867
4544050111874
4544050111881
4544050111898
4544050111904

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22100BZX00238000

ディスポーザブル胆管ドレナージステントE640000

製品名

製品コード

XB01-725-31

4953170412752

XB01-725-32

4953170412769

XB01-725-33

4953170412776

XB01-725-34

4953170412783

XB01-725-35

4953170412790

保険適用希望者

決定機能区分

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ
ｽﾃﾝﾄ

償還価格
(円)
¥3,950221AABZX00062000

ニプロ栄養カテーテル

ニプロ栄養カテーテル EN-08120

4987458230141

ニプロ株式会社

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用

22200BZX00699000

Ｎｉｔｉ-Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

BS0804FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ

4562316604007

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり

BS0805FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ

4562316604014

BS0806FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ

4562316604021

BS0807FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ

4562316604038

BS0808FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ

4562316604045

BS1004FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ

4562316604052

BS1005FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ

4562316604069

BS1006FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ

4562316604076

BS1007FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ

4562316604083

BS1008FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ

4562316604090

STフィルタ STFGP-20BPHV-01-B

4987458537035

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

STフィルタ STFG-20BRCG-03

4987458537042

STフィルタ STFG-20ZPH-04

4987458537059

STフィルタ STFG-20BPH-04

4987458537066

STフィルタ STFGP-20BPHV-01-B

4987458537035

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

STフィルタ STFG-20BRCG-03

4987458537042

STフィルタ STFG-20ZPH-04

4987458537059

STフィルタ STFG-20BPH-04

4987458537066

JK(P)-8 ｵｰﾌﾟﾝ

4987458228216

ニプロ株式会社

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用

¥4,470

JK(P)-8(P-W) ｵｰﾌﾟﾝ

4987458228223

ナノパスニードルⅡ

4987892104695

テルモ株式会社

007 万年筆型注入器用注射針 (2) 超微細型

222AABZX00173000

222AABZX00205000

22400BZX00071000

ニプロフィルターセット

ニプロＳＴＪキット

ナノパスニードルⅡ19¥180¥232,000¥18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
22400BZX00243000

22500BZX00226000

001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ

償還価格
(円)
¥544

4987892103810

053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ¥544

キャプディール保護キャップセット

4987892103810

004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ¥544

30565L-1-ST

4544607463593

30565R-1-ST

4544607463609

30563L-1-ST

4544607463616

30563R-1-ST

4544607463623

L30563L-1-ST

4544607463630

L30563R-1-ST

4544607463647

30566L-1-ST

4544607463654

30566R-1-ST

4544607463661

30567L-1-ST

4544607463678

30567R-1-ST

4544607463685

S30563L-1-ST

4544607463692

S30563R-1-ST

4544607463708

30612BL-1-DC-ST4544607463548

30615BL-1-DC-ST4544607463555

30618BL-1-DC-ST4544607463562

30518BL-1-DC-ST4544607463579

30618BLW-1-DC-ST4544607463586

販売名

承認番号又は認証番号

キャプディール保護キャップセット

ST２チタンプレート

製品名

製品コード

キャプディール保護キャップセット

4987892103810

キャプディール保護キャップセット

20

保険適用希望者
テルモ株式会社

株式会社ベアーメディック

決定機能区分

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ型¥64,200

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥14,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号22600BZX00226000

販売名
PICO 創傷治療システム

製品名
PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング

製品コード

保険適用希望者

4582111156372

スミス・アンド・ネフュー株式会社

159 局所陰圧閉鎖処置用材料

償還価格
(円)
1㎠当たり \22180 陰圧創傷治療用カートリッジ¥19,400

決定機能区分

4582111156389
4582111156396
4582111156402
4582111156419
4582111156426
4582111156433
4582111156440
4582111156457
4582111156464
PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング

4582111156372
4582111156389
4582111156396
4582111156402
4582111156419
4582111156426
4582111156433
4582111156440
4582111156457
4582111156464

21

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号225AABZX00142000

販売名
シュアプラグＡＤ輸液セット

製品名
シュアプラグＡＤ輸液セット

製品コード4987350976895

保険適用希望者
テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

償還価格
(円)
¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490

決定機能区分

4987892111341
4987350976918
4987350977038
4987350977052
4987350977076
4987350977090
4987892111587
4987350976833
4987350977113
4987892111648
シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350976895
4987892111341
4987350976918
4987350977038
4987350977052
4987350977076
4987350977090
4987892111587
4987350976833
4987350977113
4987892111648

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ

4987892111631

シュアプラグＡＤ延長チューブ

4987892111631

22

テルモ株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZI00020000

22800BZX00083000

22900BZX00101000

22900BZX00149000

Sorbact フォーム ドレッシング

ＥＰ電極シリーズ

テロスボタン

CDH SOLERA 5.5 Percシステム Tiロッド

製品名

製品コード

Sorbact フォーム ドレッシング S

7392130183108

Sorbact フォーム ドレッシング M

7392130183153

Sorbact フォーム ドレッシング L

7392130183207

Sorbact フォーム ドレッシング S

7392130183108

Sorbact フォーム ドレッシング M

7392130183153

Sorbact フォーム ドレッシング L

7392130183207

Sorbact フォーム ドレッシング S

7392130183108

Sorbact フォーム ドレッシング M

7392130183153

Sorbact フォーム ドレッシング L

7392130183207

5W14（5-20-4/D）C43

4543043127113

4F10（5-10-5）J28N

4543043127120

テロスボタン Sサイズ

4529831014506

プルアウトボタン

4529831014964

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 35MM

0763000195397

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 40MM

0763000195403

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 45MM

0763000195410

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 50MM

0763000195427

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 55MM

0763000195434

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 60MM

0763000195441

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 65MM

0763000195458

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 70MM

0763000195465

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 75MM

0763000195472

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 80MM

0763000195489

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 85MM

0763000195496

TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 90MM

0763000195502

23

保険適用希望者
株式会社メディカルユーアンドエイ

償還価格
(円)
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ① 標準型

決定機能区分

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ① 標準型

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ①標準型

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥79,500

株式会社AimedicMMT

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ¥34,100

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00197000

22900BZX00302000

ニューロガイドワイヤーⅠ

リライアンス 4-フロント SG

製品名

製品コード

ASAHI CHIKAI black 200cm 90

4547327132008

ASAHI CHIKAI black 200cm Round curve4547327132015

ASAHI CHIKAI black 18 200cm Round curve4547327132022

ASAHI CHIKAI black 14 soft tip 180cm Round
curve
ASAHI CHIKAI black 14 soft tip 200cm Round
curve
RELIANCE 4-FRONT

4547327132039

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)¥14,200

朝日インテック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 微細血管用

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

株式会社メディカルユーアンドエイ

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ① 標準型

4547327132046
0802526553097¥622,000

0802526553103
23000BZI00018000

23000BZI00030000

Sorbact フォーム ジェントル ボーダー

Sorbact コンプレス

Sorbact FGB（7.5x7.5cm）

7392130185317

Sorbact FGB（10x10cm）

7392130185324

Sorbact FGB（15x15cm）

7392130185331

Sorbact FGB（7.5x7.5cm）

7392130185317

Sorbact FGB（10x10cm）

7392130185324

Sorbact FGB（15x15cm）

7392130185331

Sorbact FGB（7.5x7.5cm）

7392130185317

Sorbact FGB（10x10cm）

7392130185324

Sorbact FGB（15x15cm）

7392130185331

Sorbact コンプレス（7x9cm）

7392130181258

Sorbact コンプレス（4x6cm）

7392130181289

Sorbact コンプレス（7x9cm）

7392130181258

Sorbact コンプレス（4x6cm）

7392130181289

Sorbact コンプレス（7x9cm）

7392130181258

Sorbact コンプレス（4x6cm）

7392130181289

24

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ① 標準型

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ①標準型

株式会社メディカルユーアンドエイ

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ① 標準型

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ① 標準型

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ① 標準型

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号23000BZI00031000

23000BZI00036000

販売名
Sorbact スーパーアブソーブ

Sorbact ジェルドレッシング

製品名

製品コード

Sorbact スーパーアブソーブ（10x10cm）

7392130185010

Sorbact スーパーアブソーブ（10x20cm）

7392130185027

Sorbact スーパーアブソーブ（20x20cm）

7392130185034

Sorbact スーパーアブソーブ（20x30cm）

7392130185041

Sorbact スーパーアブソーブ（10x10cm）

7392130185010

Sorbact スーパーアブソーブ（10x20cm）

7392130185027

Sorbact スーパーアブソーブ（20x20cm）

7392130185034

Sorbact スーパーアブソーブ（20x30cm）

7392130185041

Sorbact スーパーアブソーブ（10x10cm）

7392130185010

Sorbact スーパーアブソーブ（10x20cm）

7392130185027

Sorbact スーパーアブソーブ（20x20cm）

7392130185034

Sorbact スーパーアブソーブ（20x30cm）

7392130185041

Sorbact ジェル（7.5x7.5cm）

7392130181388

Sorbact ジェル（3x15cm）

7392130181395

Sorbact ジェル（15x20cm）

7392130181807

Sorbact ジェル（20x25cm）

7392130181814

Sorbact ジェル（7.5x7.5cm）

7392130181388

Sorbact ジェル（3x15cm）

7392130181395

Sorbact ジェル（15x20cm）

7392130181807

Sorbact ジェル（20x25cm）

7392130181814

Sorbact ジェル（7.5x7.5cm）

7392130181388

Sorbact ジェル（3x15cm）

7392130181395

Sorbact ジェル（15x20cm）

7392130181807

Sorbact ジェル（20x25cm）

7392130181814

25

保険適用希望者
株式会社メディカルユーアンドエイ

償還価格
(円)
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ① 標準型

決定機能区分

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ① 標準型

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1㎠当たり \10
創傷用 ① 標準型

株式会社メディカルユーアンドエイ

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ② 異形型

1ｇ当たり

\37

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ② 異形型

1ｇ当たり

\37

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ② 異形型

1ｇ当たり

\37

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00027000

23000BZX00195000

販売名
Medtronic Azure MRIシリーズ

KS クラニアル プレーティングシステム

製品名

製品コード

Azure S SR MRI SureScan（W3SR01)

0763000060312

Azure S DR MRI SureScan（W3DR01)

0763000060299

スクリュー

4946585318368
4946585318375
4946585318382
4946585318306
4946585318313
4946585318320
4946585318337
4946585318344
4946585318351

26

保険適用希望者
日本メドトロニック株式会社

決定機能区分
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ（Ⅳ型）

株式会社 河野製作所

060 固定用内副子（ｽｸﾘｭｰ） (6)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ（頭蓋骨・顔面・上下顎骨
用）

償還価格
(円)
¥606,000¥831,000¥3,010新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号22800BZI00034000

販売名
ROI-C PEEK スパイナル ケージ

製品名VerteBRIDGE アンカーリングプレート

製品コード

保険適用希望者

3662663016971

ジンマー・バイオメット合同会社

3662663016988

27

決定機能区分064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

償還価格
(円)
¥63,400

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

230AFBZX00033000

ヴィンテージ アート ユニバーサル

別表１５のとおり

230AHBZX00024000

カボ ＮＯＭＡＤ Ｐｒｏ２

カボ ＮＯＭＡＤ Ｐｒｏ２

製品コード

保険適用希望者
株式会社松風

4560196128248

特定診療報酬算定医療機器の区分
広範囲顎骨支持型補綴用陶材

カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
デンタルＸ線撮影装置

28新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00145000

230AHBZX00026000

ザイブ エステティックベース PS

ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック

製品名

製品コード

Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH1

4987741345590

Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH2

4987741345606

Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH3

4987741345613

Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH5

4987741345620

Xive ジンジバルフォーマー PS スリム
4987741345637
D3.4/GH2
Xive ジンジバルフォーマー PS スリム
4987741345644
D3.4/GH3
Xive ジンジバルフォーマー PS スリム
4987741345651
D3.4/GH5
ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｓサイズ A1（5個入） 4560230243104

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

デンツプライシロナ株式会社

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)¥6,090デンケン・ハイデンタル株式会社

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2) ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)¥5,230株式会社 クエスト

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (1) ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅰ)¥2,850

ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｓサイズ A2（5個入） 4560230243128
ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｓサイズ A3（5個入） 4560230243142
ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｓサイズ A3.5（5個 4560230243166
入）
ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｍサイズ A1（5個4560230243180
入）ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｍサイズ A2（5個4560230243203
入）
ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｍサイズ A3（5個4560230243227
入）ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｍサイズ A3.5（5個 4560230243241
入）ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｌサイズ A1（5個入） 4560230243265
ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｌサイズ A2（5個入） 4560230243289
ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｌサイズ A3（5個入） 4560230243302

230AFBZX00093000

アルタイルブロック

ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｌサイズ A3.5（5個入）
別表１６のとおり

4560230243326

29

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号219AKBZX00120000

販売名
クリアティ セラミック ブラケット

製品名
ブラケット（接着剤なし）

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

0652221102119

スリーエム ジャパン株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

株式会社トクヤマデンタル

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)デンツプライシロナ株式会社

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥13,800

062 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥13,800¥294

0652221102720
0652221102829
0652221287229
0652221287236
0652221287243
0652221287250
0652221287267
0652221287274
0652221287298
0652221287304
0652221287311
0652221287328
0652221287335
0652221287366
0652221287373
0652221287403
0652221287410
226AABZX00048000

トクヤマ キュアグレース

23000BZX00113000

ザイブ MP アバットメント

キュアグレース液 250ｍL＋即重レジンクリーナー 4548190213351
キャンペーンセット
Xive MPアバットメント PS D3.4/GH1
4987741347358
Xive MPアバットメント PS D3.4/GH2

4987741347365

Xive MPアバットメント PS D3.4/GH3

4987741347372

Xive MPアバットメント PS D3.4/GH5

4987741347389

Xive MPアバットメント PS D3.4/GH1

4987741347358

Xive MPアバットメント PS D3.4/GH2

4987741347365

Xive MPアバットメント PS D3.4/GH3

4987741347372

Xive MPアバットメント PS D3.4/GH5

4987741347389

30

1mL当たり \19製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00145000

販売名
ザイブ エステティックベース PS

製品名
Xive エステティックベースPS ストレート/A0
D3.4/GH1
Xive エステティックベースPS ストレート/A0
D3.4/GH2
Xive エステティックベースPS ストレート/A0
D3.4/GH3
Xive エステティックベースPS ストレート/A0
D3.4/GH5
Xive エステティックベースPS アングルド（15°）
D3.4/GH1
Xive エステティックベースPS アングルド（15°）
D3.4/GH2
Xive エステティックベースPS アングルド（15°）
D3.4/GH3
Xive エステティックベースPS アングルド（15°）
D3.4/GH5
Xive エステティックベースPS ストレート/A0
D3.4/GH1
Xive エステティックベースPS ストレート/A0
D3.4/GH2
Xive エステティックベースPS ストレート/A0
D3.4/GH3
Xive エステティックベースPS ストレート/A0
D3.4/GH5
Xive エステティックベースPS アングルド（15°）
D3.4/GH1
Xive エステティックベースPS アングルド（15°）
D3.4/GH2
Xive エステティックベースPS アングルド（15°）
D3.4/GH3
Xive エステティックベースPS アングルド（15°）
D3.4/GH5

製品コード4987741347396

保険適用希望者
デンツプライシロナ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥13,800

062 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥13,800

4987741347402
4987741347419
4987741347426
4987741347433
4987741347440
4987741347457
4987741347464
4987741347396
4987741347402
4987741347419
4987741347426
4987741347433
4987741347440
4987741347457
4987741347464

31

別表１

別表2
製品名

Aktis トーリック

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4987669302378 4987669303368 4987669304242 4987669305133

製品名
シュアーフューザーＡ SFS-3-15(P)製品コード4987458515262

4987669302385 4987669303375 4987669304259 4987669305140

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15(P)4987458515279

4987669302392 4987669303382 4987669304266 4987669305157

シュアーフューザーＡ ｶﾍﾝｼｷSMA-246-25(P)4987458515392

4987669302415 4987669303399 4987669304273 4987669305164

シュアーフューザーＡ ｶﾍﾝｼｷSMA-123-05(P)4987458515408

4987669302422 4987669303405 4987669304280 4987669305171

シュアーフューザーＡ SFS-1001W(NC)4987458515194

4987669302439 4987669303412 4987669304297 4987669305188

シュアーフューザーＡ SFS-05-10(P)4987458515200

4987669302446 4987669303429 4987669304303 4987669305195

シュアーフューザーＡ SFS-1036HR-NCC

4987458515699

4987669302460 4987669303436 4987669304310 4987669305201

シュアーフューザーＡ SFS-1036HRNCL

4987458515705

4987669302477 4987669303443 4987669304327 4987669305218

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P NCC

4987458515286

4987669302484 4987669303450 4987669304334 4987669305225

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P Y

4987458515293

4987669302491 4987669303467 4987669304341 4987669305232

シュアーフューザーＡ SMA-235-30(P)4987458515590

4987669302514 4987669303474 4987669304358 4987669305249

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15-GH

4987458515309

4987669302521 4987669303481 4987669304365 4987669305256

シュアーフューザーＡ SFS-5-25 NCC

4987458515101

4987669302538 4987669303498 4987669304372 4987669305263

シュアーフューザーＡ PCAM-2345-30P/2030

4987458515989

4987669302545 4987669303504 4987669304389 4987669305270

シュアーフューザーＡ PCAM-235-30P/3030

4987458516009

4987669302569 4987669303511 4987669304396 4987669305287

シュアーフューザーＡ PCAM-246-30P/3030

4987458516054

4987669302576 4987669303528 4987669304402 4987669305294

シュアーフューザーＡ PCAS-1001DP/3060BS

4987458516672

4987669302583 4987669303535 4987669304419 4987669305300

シュアーフューザーＡ PCAS-05-10P/0530

4987458516689

4987669302590 4987669303542 4987669304426 4987669305317

シュアーフューザーＡ PCAS-05-10P/0515

4987458516696

4987669302613 4987669303559 4987669304433 4987669305324

シュアーフューザーＡ PCAS-2-30P/0515

4987458516702

4987669302620 4987669303566 4987669304440 4987669305331

シュアーフューザーＡ PCAS-1036HR/3060L

4987458516740

4987669302637 4987669303573 4987669304464 4987669305348

シュアーフューザーＡ PCAS-0501DP/0530

4987458516757

4987669302644 4987669303580 4987669304471

シュアーフューザーＡ PCAS-0501DP/2030

4987458516764

4987669302668 4987669303597 4987669304488

シュアーフューザーＡ PCAS-1003DP/1015

4987458515583

4987669302675 4987669303603 4987669304495

シュアーフューザーＡ PCAS-123-10P/0515

4987458516061

4987669302682 4987669303610 4987669304501
4987669302699 4987669303627 4987669304518
4987669302712 4987669303634 4987669304525

別表34987669302729 4987669303641 4987669304532
4987669302736 4987669303658 4987669304549

製品名
シュアーフューザーＡ SFS-3-15(P)製品コード4987458515262

4987669302743 4987669303665 4987669304556

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15(P)4987458515279

4987669302767 4987669303672 4987669304563

シュアーフューザーＡ ｶﾍﾝｼｷSMA-246-25(P)4987458515392

4987669302774 4987669303689 4987669304570

シュアーフューザーＡ ｶﾍﾝｼｷSMA-123-05(P)4987458515408

4987669302781 4987669303696 4987669304587

シュアーフューザーＡ SFS-1001W(NC)4987458515194

4987669302798 4987669303702 4987669304594

シュアーフューザーＡ SFS-05-10(P)4987458515200

4987669302811 4987669303719 4987669304600

シュアーフューザーＡ SFS-1036HR-NCC

4987458515699

4987669302828 4987669303726 4987669304617

シュアーフューザーＡ SFS-1036HRNCL

4987458515705

4987669302835 4987669303733 4987669304624

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P NCC

4987458515286

4987669302842 4987669303740 4987669304631

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P Y

4987458515293

4987669302859 4987669303757 4987669304648

シュアーフューザーＡ SMA-235-30(P)4987458515590

4987669302866 4987669303764 4987669304655

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15-GH

4987458515309

4987669302873 4987669303771 4987669304662

シュアーフューザーＡ SFS-5-25 NCC

4987458515101

4987669302880 4987669303788 4987669304679

シュアーフューザーＡ PCAM-2345-30P/2030

4987458515989

4987669302897 4987669303795 4987669304686

シュアーフューザーＡ PCAM-235-30P/3030

4987458516009

4987669302910 4987669303801 4987669304693

シュアーフューザーＡ PCAM-246-30P/3030

4987458516054

4987669302927 4987669303818 4987669304709

シュアーフューザーＡ PCAS-1001DP/3060BS

4987458516672

4987669302934 4987669303825 4987669304716

シュアーフューザーＡ PCAS-05-10P/0530

4987458516689

4987669302941 4987669303832 4987669304723

シュアーフューザーＡ PCAS-05-10P/0515

4987458516696

4987669302958 4987669303849 4987669304730

シュアーフューザーＡ PCAS-2-30P/0515

4987458516702

4987669302965 4987669303856 4987669304747

シュアーフューザーＡ PCAS-1036HR/3060L

4987458516740

4987669302972 4987669303863 4987669304754

シュアーフューザーＡ PCAS-0501DP/0530

4987458516757

4987669302989 4987669303870 4987669304761

シュアーフューザーＡ PCAS-0501DP/2030

4987458516764

4987669302996 4987669303887 4987669304778

シュアーフューザーＡ PCAS-1003DP/1015

4987458515583

4987669303016 4987669303894 4987669304785

シュアーフューザーＡ PCAS-123-10P/0515

4987458516061

4987669303023 4987669303900 4987669304792
4987669303030 4987669303917 4987669304808
4987669303047 4987669303924 4987669304815

別表44987669303054 4987669303931 4987669304822
4987669303061 4987669303948 4987669304839

製品名
シュアーフューザーＡ SFS-3-15(P)製品コード4987458515262

4987669303078 4987669303955 4987669304846

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15(P)4987458515279

4987669303085 4987669303962 4987669304853

シュアーフューザーＡ ｶﾍﾝｼｷSMA-246-25(P)4987458515392

4987669303092 4987669303979 4987669304860

シュアーフューザーＡ ｶﾍﾝｼｷSMA-123-05(P)4987458515408

4987669303108 4987669303986 4987669304877

シュアーフューザーＡ SFS-1001W(NC)4987458515194

4987669303115 4987669303993 4987669304884

シュアーフューザーＡ SFS-05-10(P)4987458515200

4987669303122 4987669304006 4987669304891

シュアーフューザーＡ SFS-1036HR-NCC

4987458515699

4987669303139 4987669304013 4987669304907

シュアーフューザーＡ SFS-1036HRNCL

4987458515705

4987669303146 4987669304020 4987669304914

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P NCC

4987458515286

4987669303153 4987669304037 4987669304921

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15P Y

4987458515293

4987669303160 4987669304044 4987669304938

シュアーフューザーＡ SMA-235-30(P)4987458515590

4987669303177 4987669304051 4987669304945

シュアーフューザーＡ SFS-3.5-15-GH

4987458515309

4987669303184 4987669304068 4987669304952

シュアーフューザーＡ SFS-5-25 NCC

4987458515101

4987669303191 4987669304075 4987669304969

シュアーフューザーＡ PCAM-2345-30P/2030

4987458515989

4987669303207 4987669304082 4987669304976

シュアーフューザーＡ PCAM-235-30P/3030

4987458516009

4987669303214 4987669304099 4987669304983

シュアーフューザーＡ PCAM-246-30P/3030

4987458516054

4987669303221 4987669304105 4987669304990

シュアーフューザーＡ PCAS-1001DP/3060BS

4987458516672

4987669303238 4987669304112 4987669305003

シュアーフューザーＡ PCAS-05-10P/0530

4987458516689

4987669303245 4987669304129 4987669305010

シュアーフューザーＡ PCAS-05-10P/0515

4987458516696

4987669303252 4987669304136 4987669305027

シュアーフューザーＡ PCAS-2-30P/0515

4987458516702

4987669303269 4987669304143 4987669305034

シュアーフューザーＡ PCAS-1036HR/3060L

4987458516740

4987669303276 4987669304150 4987669305041

シュアーフューザーＡ PCAS-0501DP/0530

4987458516757

4987669303283 4987669304167 4987669305058

シュアーフューザーＡ PCAS-0501DP/2030

4987458516764

4987669303290 4987669304174 4987669305065

シュアーフューザーＡ PCAS-1003DP/1015

4987458515583

4987669303306 4987669304181 4987669305072

シュアーフューザーＡ PCAS-123-10P/0515

4987458516061

4987669303313 4987669304198 4987669305089
4987669303320 4987669304204 4987669305096
4987669303337 4987669304211 4987669305102
4987669303344 4987669304228 4987669305119
4987669303351 4987669304235 4987669305126

32

別表5
製品名
ZCT375 5.0D

製品コード
製品名
05050474587991 ZCT450 19.5D

製品コード
製品名
05050474588875 ZCT525 34.0D

製品コード05050474589759

ZCT375 5.5D

05050474588004 ZCT450 20.0D

05050474588882 ZCT600 5.0D

05050474589766

ZCT375 6.0D

05050474588011 ZCT450 20.5D

05050474588899 ZCT600 5.5D

05050474589773

ZCT375 6.5D

05050474588028 ZCT450 21.0D

05050474588905 ZCT600 6.0D

05050474589780

ZCT375 7.0D

05050474588035 ZCT450 21.5D

05050474588912 ZCT600 6.5D

05050474589797

ZCT375 7.5D

05050474588042 ZCT450 22.0D

05050474588929 ZCT600 7.0D

05050474589803

ZCT375 8.0D

05050474588059 ZCT450 22.5D

05050474588936 ZCT600 7.5D

05050474589810

ZCT375 8.5D

05050474588066 ZCT450 23.0D

05050474588943 ZCT600 8.0D

05050474589827

ZCT375 9.0D

05050474588073 ZCT450 23.5D

05050474588950 ZCT600 8.5D

05050474589834

ZCT375 9.5D

05050474588080 ZCT450 24.0D

05050474588967 ZCT600 9.0D

05050474589841

ZCT375 10.0D

05050474588097 ZCT450 24.5D

05050474588974 ZCT600 9.5D

05050474589858

ZCT375 10.5D

05050474588103 ZCT450 25.0D

05050474588981 ZCT600 10.0D

05050474589865

ZCT375 11.0D

05050474588110 ZCT450 25.5D

05050474588998 ZCT600 10.5D

05050474589872

ZCT375 11.5D

05050474588127 ZCT450 26.0D

05050474589001 ZCT600 11.0D

05050474589889

ZCT375 12.0D

05050474588134 ZCT450 26.5D

05050474589018 ZCT600 11.5D

05050474589896

ZCT375 12.5D

05050474588141 ZCT450 27.0D

05050474589025 ZCT600 12.0D

05050474589902

ZCT375 13.0D

05050474588158 ZCT450 27.5D

05050474589032 ZCT600 12.5D

05050474589919

ZCT375 13.5D

05050474588165 ZCT450 28.0D

05050474589049 ZCT600 13.0D

05050474589926

ZCT375 14.0D

05050474588172 ZCT450 28.5D

05050474589056 ZCT600 13.5D

05050474589933

ZCT375 14.5D

05050474588189 ZCT450 29.0D

05050474589063 ZCT600 14.0D

05050474589940

ZCT375 15.0D

05050474588196 ZCT450 29.5D

05050474589070 ZCT600 14.5D

05050474589957

ZCT375 15.5D

05050474588202 ZCT450 30.0D

05050474589087 ZCT600 15.0D

05050474589964

ZCT375 16.0D

05050474588219 ZCT450 30.5D

05050474589094 ZCT600 15.5D

05050474589971

ZCT375 16.5D

05050474588226 ZCT450 31.0D

05050474589100 ZCT600 16.0D

05050474589988

ZCT375 17.0D

05050474588233 ZCT450 31.5D

05050474589117 ZCT600 16.5D

05050474589995

ZCT375 17.5D

05050474588240 ZCT450 32.0D

05050474589124 ZCT600 17.0D

05050474590007

ZCT375 18.0D

05050474588257 ZCT450 32.5D

05050474589131 ZCT600 17.5D

05050474590014

ZCT375 18.5D

05050474588264 ZCT450 33.0D

05050474589148 ZCT600 18.0D

05050474590021

ZCT375 19.0D

05050474588271 ZCT450 33.5D

05050474589155 ZCT600 18.5D

05050474590038

ZCT375 19.5D

05050474588288 ZCT450 34.0D

05050474589162 ZCT600 19.0D

05050474590045

ZCT375 20.0D

05050474588295 ZCT525 5.0D

05050474589179 ZCT600 19.5D

05050474590052

ZCT375 20.5D

05050474588301 ZCT525 5.5D

05050474589186 ZCT600 20.0D

05050474590069

ZCT375 21.0D

05050474588318 ZCT525 6.0D

05050474589193 ZCT600 20.5D

05050474590076

ZCT375 21.5D

05050474588325 ZCT525 6.5D

05050474589209 ZCT600 21.0D

05050474590083

ZCT375 22.0D

05050474588332 ZCT525 7.0D

05050474589216 ZCT600 21.5D

05050474590090

ZCT375 22.5D

05050474588349 ZCT525 7.5D

05050474589223 ZCT600 22.0D

05050474590106

ZCT375 23.0D

05050474588356 ZCT525 8.0D

05050474589230 ZCT600 22.5D

05050474590113

ZCT375 23.5D

05050474588363 ZCT525 8.5D

05050474589247 ZCT600 23.0D

05050474590120

ZCT375 24.0D

05050474588370 ZCT525 9.0D

05050474589254 ZCT600 23.5D

05050474590137

ZCT375 24.5D

05050474588387 ZCT525 9.5D

05050474589261 ZCT600 24.0D

05050474590144

ZCT375 25.0D

05050474588394 ZCT525 10.0D

05050474589278 ZCT600 24.5D

05050474590151

ZCT375 25.5D

05050474588400 ZCT525 10.5D

05050474589285 ZCT600 25.0D

05050474590168

ZCT375 26.0D

05050474588417 ZCT525 11.0D

05050474589292 ZCT600 25.5D

05050474590175

ZCT375 26.5D

05050474588424 ZCT525 11.5D

05050474589308 ZCT600 26.0D

05050474590182

ZCT375 27.0D

05050474588431 ZCT525 12.0D

05050474589315 ZCT600 26.5D

05050474590199

ZCT375 27.5D

05050474588448 ZCT525 12.5D

05050474589322 ZCT600 27.0D

05050474590205

ZCT375 28.0D

05050474588455 ZCT525 13.0D

05050474589339 ZCT600 27.5D

05050474590212

ZCT375 28.5D

05050474588462 ZCT525 13.5D

05050474589346 ZCT600 28.0D

05050474590229

ZCT375 29.0D

05050474588479 ZCT525 14.0D

05050474589353 ZCT600 28.5D

05050474590236

ZCT375 29.5D

05050474588486 ZCT525 14.5D

05050474589360 ZCT600 29.0D

05050474590243

ZCT375 30.0D

05050474588493 ZCT525 15.0D

05050474589377 ZCT600 29.5D

05050474590250

ZCT375 30.5D

05050474588509 ZCT525 15.5D

05050474589384 ZCT600 30.0D

05050474590267

ZCT375 31.0D

05050474588516 ZCT525 16.0D

05050474589391 ZCT600 30.5D

05050474590274

ZCT375 31.5D

05050474588523 ZCT525 16.5D

05050474589407 ZCT600 31.0D

05050474590281

ZCT375 32.0D

05050474588530 ZCT525 17.0D

05050474589414 ZCT600 31.5D

05050474590298

ZCT375 32.5D

05050474588547 ZCT525 17.5D

05050474589421 ZCT600 32.0D

05050474590304

ZCT375 33.0D

05050474588554 ZCT525 18.0D

05050474589438 ZCT600 32.5D

05050474590311

ZCT375 33.5D

05050474588561 ZCT525 18.5D

05050474589445 ZCT600 33.0D

05050474590328

ZCT375 34.0D

05050474588578 ZCT525 19.0D

05050474589452 ZCT600 33.5D

05050474590335

ZCT450 5.0D

05050474588585 ZCT525 19.5D

05050474589469 ZCT600 34.0D

05050474590342

ZCT450 5.5D

05050474588592 ZCT525 20.0D

05050474589476

ZCT450 6.0D

05050474588608 ZCT525 20.5D

05050474589483

ZCT450 6.5D

05050474588615 ZCT525 21.0D

05050474589490

ZCT450 7.0D

05050474588622 ZCT525 21.5D

05050474589506

ZCT450 7.5D

05050474588639 ZCT525 22.0D

05050474589513

ZCT450 8.0D

05050474588646 ZCT525 22.5D

05050474589520

ZCT450 8.5D

05050474588653 ZCT525 23.0D

05050474589537

ZCT450 9.0D

05050474588660 ZCT525 23.5D

05050474589544

ZCT450 9.5D

05050474588677 ZCT525 24.0D

05050474589551

ZCT450 10.0D

05050474588684 ZCT525 24.5D

05050474589568

ZCT450 10.5D

05050474588691 ZCT525 25.0D

05050474589575

ZCT450 11.0D

05050474588707 ZCT525 25.5D

05050474589582

ZCT450 11.5D

05050474588714 ZCT525 26.0D

05050474589599

ZCT450 12.0D

05050474588721 ZCT525 26.5D

05050474589605

ZCT450 12.5D

05050474588738 ZCT525 27.0D

05050474589612

ZCT450 13.0D

05050474588745 ZCT525 27.5D

05050474589629

ZCT450 13.5D

05050474588752 ZCT525 28.0D

05050474589636

ZCT450 14.0D

05050474588769 ZCT525 28.5D

05050474589643

ZCT450 14.5D

05050474588776 ZCT525 29.0D

05050474589650

ZCT450 15.0D

05050474588783 ZCT525 29.5D

05050474589667

ZCT450 15.5D

05050474588790 ZCT525 30.0D

05050474589674

ZCT450 16.0D

05050474588806 ZCT525 30.5D

05050474589681

ZCT450 16.5D

05050474588813 ZCT525 31.0D

05050474589698

ZCT450 17.0D

05050474588820 ZCT525 31.5D

05050474589704

ZCT450 17.5D

05050474588837 ZCT525 32.0D

05050474589711

ZCT450 18.0D

05050474588844 ZCT525 32.5D

05050474589728

ZCT450 18.5D

05050474588851 ZCT525 33.0D

05050474589735

ZCT450 19.0D

05050474588868 ZCT525 33.5D

05050474589742

33

別表6

別表10
製品名

ロードティックタイプ

アナトミックタイプ

製品コード
製品コード
製品コード
4547038259865 3662663016445 3662663016544

製品名
Sapphire NC 24 バルーンカテーテル

製品コード
製品コード
製品コード
4589974592606 4589974592934 4589974593269

4547038259872 3662663016452 3662663016551

4589974592613 4589974592941 4589974593276

4547038259889 3662663016469 3662663016568

4589974592620 4589974592958 4589974593283

4547038259896 3662663016476 3662663016575

4589974592637 4589974592965 4589974593290

4547038259902 3662663016483 3662663016582

4589974592644 4589974592972 4589974593306

4547038259919 3662663016490 3662663016599

4589974592651 4589974592989 4589974593313

3662663016407 3662663016506 3662663016605

4589974592668 4589974592996 4589974593320

3662663016414 3662663016513 3662663016612

4589974592675 4589974593009 4589974593337

3662663016421 3662663016520 3662663016629

4589974592682 4589974593016 4589974593344

3662663016438 3662663016537 3662663016636

4589974592699 4589974593023 4589974593351

3662663016063 3662663016179 3662663016292

4589974592705 4589974593030 4589974593368

3662663016070 3662663016186 3662663016308

4589974592712 4589974593047 4589974593375

3662663016087 3662663016209 3662663016315

4589974592729 4589974593054 4589974593382

3662663016094 3662663016216 3662663016322

4589974592736 4589974593061 4589974593399

3662663016100 3662663016223 3662663016346

4589974592743 4589974593078 4589974593405

3662663016117 3662663016230 3662663016353

4589974592750 4589974593085 4589974593412

3662663016131 3662663016247 3662663016360

4589974592767 4589974593092 4589974593429

3662663016148 3662663016254 3662663016377

4589974592774 4589974593108 4589974593436

3662663016155 3662663016278 3662663016384

4589974592781 4589974593115 4589974593443

3662663016162 3662663016285 3662663016391

4589974592798 4589974593122 4589974593450
4589974592804 4589974593139 4589974593467
4589974592811 4589974593146 4589974593474
4589974592828 4589974593153 4589974593481

別表7
製品名
ロッキングスクリューﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰコーティカルスクリュー

製品コード
製品コード
製品コード
4562339473727 4562339473765 4562339473796

4589974592835 4589974593160 4589974593498

4562339473734 4562339473772 4562339473802

4589974592859 4589974593184 4589974593511

4562339473741 4562339473789 4562339473819

4589974592866 4589974593191 4589974593528

4562339473758

4589974592873 4589974593207 4589974593535

4562339473826 4562339473864 4562339473895

4589974592880 4589974593214 4589974593542

4562339473833 4562339473871 4562339473901

4589974592897 4589974593221 4589974593559

4562339473840 4562339473888 4562339473918

4589974592903 4589974593238 4589974593566

4562339473857

4589974592910 4589974593245 4589974593573

4562339473925 4562339473956 4562339473970

4589974592927 4589974593252

4589974592842 4589974593177 4589974593504

4562339473932 4562339473963 4562339473987
4562339473949
別表11
製品名Supera Stent

別表8

製品コード
製品コード
製品コード
8717648224508 8717648225055 8717648226298

製品名
VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-40

製品コード4547898359965

8717648224515 8717648225062 8717648226311

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-41

4547898359972

8717648224539 8717648225086 8717648225901

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-42

4547898359989

8717648224546 8717648225093 8717648225925

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-43

4547898359996

8717648224553 8717648225871 8717648225949

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-444547898360008

8717648224560 8717648225895 8717648225963

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-45

4547898360015

8717648224584 8717648225918 8717648225987

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-46

4547898360022

8717648224591 8717648225932 8717648226007

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-47

4547898360039

8717648224607 8717648225956 8717648211720

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-48

4547898360046

8717648224614 8717648225970 8717648211874

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-49

4547898360053

8717648224621 8717648225994 8717648211737

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-50

4547898360060

8717648224638 8717648211591 8717648211744

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-51

4547898360077

8717648224645 8717648211850 8717648211751

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-52

4547898360084

8717648224652 8717648211607 8717648211768

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 22-38

4547898360091

8717648224683 8717648211614 8717648211775

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 22-39

4547898360107

8717648224690 8717648211621 8717648226021

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-53

4547898360114

8717648224706 8717648211638 8717648226045

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-54

4547898360121

8717648224713 8717648211645 8717648226069

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-56

4547898360138

8717648224720 8717648226014 8717648226083

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-58

4547898360145

8717648224737 8717648226038 8717648226106

VE ﾃﾞﾕｱﾙｶﾂﾌﾟ 26-60

4547898360152

8717648224744 8717648226052 8717648226120

8717648224522 8717648225079 8717648225888

8717648224751 8717648226076 8717648226144
8717648224843 8717648226090 8717648226168
8717648224850 8717648226113 8717648211782

別表9
製品名
Begin Plus 80cm Straight

製品コード4547327123204

8717648224867 8717648226137 8717648211881

Begin Plus 135cm Straight4547327123211

8717648224881 8717648211652 8717648211805

Begin Plus 165cm Straight4547327123228

8717648224898 8717648211867 8717648211812

Begin Plus 180cm Straight4547327123235

8717648224904 8717648211669 8717648211829

Begin Plus 180cm Angle

4547327123242

8717648224928 8717648211676 8717648211836

ASAHI Meister 165cm Round curve4547327123259

8717648224935 8717648211683 8717648211843

ASAHI Meister 180cm Round curve4547327123266

8717648224942 8717648211690 8717648226182

ASAHI Meister 165cm Angel 454547327123273

8717648224959 8717648211706 8717648226205

ASAHI Meister 180cm Angel 454547327123280

8717648224966 8717648211713 8717648226229

ASAHI Meister 165cm W-Angel

4547327123297

8717648224973 8717648226175 8717648226243

ASAHI Meister 180cm W-Angel

4547327123303

8717648224980 8717648226199 8717648226267

Begin 135cm Straight4547327123310

8717648224997 8717648226212 8717648226281

Begin 165cm Straight4547327123327

8717648225024 8717648226236 8717648226304

Begin 180cm Straight4547327123334

8717648225031 8717648226250 8717648226328

Begin 180cm Angel

4547327123341

8717648225048 8717648226274

Begin 80cm Straight4547327123358

LOGWIRE Ⅱ 80ｃｍ Straight4547327123365

LOGWIRE Ⅱ 135ｃｍ Straight4547327123372

LOGWIRE Ⅱ 165ｃｍ Straight4547327123389

LOGWIRE Ⅱ 180ｃｍ Straight4547327123396

8717648224874 8717648226151 8717648211799

34

別表12

別表14

製品名
ELUVIA EU 6X40 130 CM

製品コード08714729876816

ELUVIA EU 6X40 75 CMELUVIA EU 6X60 130 CM

別表16

BLD0604-6N

製品コード4562316603536

製品名
アルタイルブロック A0/S 5個入

製品コード4530381815031

08714729876755

BLD0605-6N

4562316603543

アルタイルブロック A0/M 5個入4530381815048

08714729876823

BLD0606-6N

4562316603550

アルタイルブロック A0/L 5個入

4530381815055

ELUVIA EU 6X60 75 CM

08714729876762

BLD0607-6N

4562316603567

アルタイルブロック A1/S 5個入4530381815062

ELUVIA EU 6X80 130 CM

08714729876830

BLD0608-6N

4562316603574

アルタイルブロック A1/M 5個入4530381815079

ELUVIA EU 6X80 75 CM

08714729876779

BLD0609-6N

4562316603581

アルタイルブロック A1/L 5個入

4530381815086

ELUVIA EU 6X100 130 CM

08714729876847

BLD0610-6N

4562316603598

アルタイルブロック A2/S 5個入4530381815093

ELUVIA EU 6X100 75 CM

08714729876786

BLD0612-6N

4562316603604

アルタイルブロック A2/M 5個入4530381815109

ELUVIA EU 6X120 130 CM

08714729876854

BLD0804-6N

4562316603611

アルタイルブロック A2/L 5個入

4530381815116

ELUVIA EU 6X120 75 CM

08714729876793

BLD0805-6N

4562316603628

アルタイルブロック A3/S 5個入4530381815123

ELUVIA EU 7X40 130 CM

08714729876939

BLD0806-6N

4562316603635

アルタイルブロック A3/M 5個入4530381815130

ELUVIA EU 7X40 75 CM

08714729876878

BLD0807-6N

4562316603642

アルタイルブロック A3/L 5個入

4530381815147

ELUVIA EU 7X60 130 CM

08714729876946

BLD0808-6N

4562316603659

アルタイルブロック A3.5/S 5個入4530381815154

ELUVIA EU 7X60 75 CM

08714729876885

BLD0809-6N

4562316603666

アルタイルブロック A3.5/M 5個入4530381815161

ELUVIA EU 7X80 130 CM

08714729876953

BLD0810-6N

4562316603673

アルタイルブロック A3.5/L 5個入

4530381815178

ELUVIA EU 7X80 75 CM

08714729876892

BLD0812-6N

4562316603680

アルタイルブロック A4/S 5個入4530381815185

ELUVIA EU 7X100 130 CM

08714729876960

BLD1004-6N

4562316603697

アルタイルブロック A4/M 5個入4530381815192

ELUVIA EU 7X100 75 CM

08714729876908

BLD1005-6N

4562316603703

アルタイルブロック A4/L 5個入

4530381815208

ELUVIA EU 7X120 130 CM

08714729876977

BLD1006-6N

4562316603710

アルタイルブロック B1/S 5個入4530381815215

ELUVIA EU 7X120 75 CM

08714729876915

BLD1007-6N

4562316603727

アルタイルブロック B1/M 5個入4530381815222

BLD1008-6N

4562316603734

アルタイルブロック B1/L 5個入

4530381815239

BLD1009-6N

4562316603741

アルタイルブロック B2/S 5個入4530381815246

BLD1010-6N

4562316603758

アルタイルブロック B2/M 5個入4530381815253

製品コード3600040903490

BLD0804-6NL

4562316603765

アルタイルブロック B2/L 5個入

4530381815260

BLD0805-6NL

4562316603772

アルタイルブロック B3/S 5個入4530381815277

3600040903506

BLD0806-6NL

4562316603789

アルタイルブロック B3/M 5個入4530381815284

3600040903513

BLD0807-6NL

4562316603796

アルタイルブロック B3/L 5個入

4530381815291

3600040903520

BLD0808-6NL

4562316603802

アルタイルブロック B4/S 5個入4530381815307

3600040903537

BLD1004-6NL

4562316603819

アルタイルブロック B4/M 5個入4530381815314

3600040903544

BLD1005-6NL

4562316603826

アルタイルブロック B4/L 5個入

4530381815321

3600040903551

BLD1006-6NL

4562316603833

アルタイルブロック C1/S 5個入4530381815338

3600040903568

BLD1007-6NL

4562316603840

アルタイルブロック C1/M 5個入4530381815345

3600040903575

BLD1008-6NL

4562316603857

アルタイルブロック C1/L 5個入

4530381815352

3600040903582

アルタイルブロック C2/S 5個入4530381815369

3600040903599

アルタイルブロック C2/M 5個入4530381815376

アルタイルブロック C2/L 5個入

4530381815383

別表13
製品名
ダブルループ尿管ステント バイオソフトデュオ

製品名3600040903605

別表153600040903612

製品コード4548162251640

アルタイルブロック C3/S 5個入4530381815390

3600040903629

製品名
ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 15G ｸﾞﾚｰｽﾞ（GP)アルタイルブロック C3/M 5個入4530381815406

3600040903636

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ15G ｸﾞﾚｰｽﾞFluo（GP-F)

4548162251657

アルタイルブロック C3/L 5個入

4530381815413

3600040903643

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾋﾟﾝｸ（P)4548162252739

アルタイルブロック C4/S 5個入4530381815420

3600040902462

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾊﾞｲｵﾚｯﾄ（V)4548162252715

アルタイルブロック C4/M 5個入4530381815437

3600040902479

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾃﾞｨｰﾌﾟﾚｯﾄﾞ（DR)4548162252821

アルタイルブロック C4/L 5個入

4530381815444

3600040902486

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｲｴﾛｰ（Y）

4548162252623

アルタイルブロック D2/S 5個入4530381815451

3600040902493

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾗｲﾄｲｴﾛｰ（LY)4548162252630

アルタイルブロック D2/M 5個入4530381815468

3600040902509

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｸﾞﾘｰﾝ（Gr)4548162252685

アルタイルブロック D2/L 5個入

4530381815475

3600040902516

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾌﾞﾙｰ（Bl)4548162252791

アルタイルブロック D3/S 5個入4530381815482

3600040902523

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾌﾞﾙｰｸﾞﾚｰ（Bl-G)

4548162252807

アルタイルブロック D3/M 5個入4530381815499

3600040902530

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｵﾚﾝｼﾞ（O)4548162252647

アルタイルブロック D3/L 5個入

4530381815505

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｵﾚﾝｼﾞﾌﾞﾗｳﾝ（O-Br)

4548162252661

アルタイルブロック D4/S 5個入4530381815512

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾗｲﾄｵﾚﾝｼﾞ（LO)4548162252654

アルタイルブロック D4/M 5個入4530381815529

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾏﾒﾛﾝﾋﾟﾝｸ（MP)4548162252746

アルタイルブロック D4/L 5個入

4530381815536

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾏﾒﾛﾝｱｲﾎﾞﾘｰ（MIｖ）
4548162252753
ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾀﾞｰｸﾚｯﾄﾞﾌﾞﾗｳﾝ（DR-Bｒ） 4548162252708

アルタイルブロック BL1/S 5個入4530381815543

アルタイルブロック BL1/M 5個入4530381815550

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾌﾞﾗｳﾝ（Br)4548162252784

アルタイルブロック BL1/L 5個入

4530381815567

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾌﾞﾗｯｸﾌﾞﾗｳﾝ（B-Br)

4548162252777

アルタイルブロック BL2/S 5個入4530381815574

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾎﾜｲﾄ（W)4548162252814

アルタイルブロック BL2/M 5個入4530381815581

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾊﾞﾆﾗ（Vn)4548162252722

アルタイルブロック BL2/L 5個入

4530381815598

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾌﾞﾗｯｸ（B)4548162252760

アルタイルブロック BL3/S 5個入4530381815604

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｸﾞﾚｰ（G)4548162252692

アルタイルブロック BL3/M 5個入4530381815611

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G Aｼｪｰﾄﾞ（AS)4548162252562

アルタイルブロック BL3/L 5個入

4530381815628

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G Bｼｪｰﾄﾞ（BS)4548162252579

アルタイルブロック BL4/S 5個入4530381815635

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G Cｼｪｰﾄﾞ（CS)4548162252586

アルタイルブロック BL4/M 5個入4530381815642

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G Dｼｪｰﾄﾞ（DS)4548162252593

アルタイルブロック BL4/L 5個入

4530381815659

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G Rｼｪｰﾄﾞ（RS)4548162252609

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ﾗｲﾄｼｪｰﾄﾞ（LS)4548162252616

ｳﾞｨﾝﾃｰｼﾞｱｰﾄ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ 2G ｶｰｷ（K)4548162252678

ヴィンテージ ｱｰﾄ ユニバーサル ベーシックカラーセット

4548162252838

35