1gg5年6月2585ff

図シンポジウム

注意障害

半側空間無視一一 注意障害仮説を中心に一一石合純夫＊

要旨：左半側空間無視発現における注意障害と運動障害（方向性運動低下）の役割を探るために，線分二等分試験と線分延長課題の成績を比較検討した。右頭頂葉，右前頭葉いずれの損傷による左半側空間無視患者も，線分二等分試験では明らかな右方偏位を示したが，印刷した線分をそれと等距離，左方へ延長する線分延長課題は良妊に遂行でき，左側に向かう運動に障害はみられなかった。花の絵の模写では，模写の手本については花弁が全周についていることを認知していると考えられたが，右側から書きはじめ，左側を書き落とした。以上から，左半側空間無視の機序としては，1．注意の右方偏位が主体であり，運動自体に障害はない。2．注意の方向性に伴い，運動・行為は右側から開始される。3．一方，注意は運動・行為の遂行点に強く集中されるが，それに伴い注意の独立した左方移動は困難となり左側の無視が起こる，と考えられた。
神経Key

心王里学

11；85〜94，1995

task，test

Words：半偵1空間無視，注意，線分二等分試験，線分延長課題，模写試験
unilateral

1spatial

neglect，attention，line

bisection

test，1ine

extensional，1977；Weintraub

はじめにetcopyingal，1987），注意が右方に過剰に向けられるとする説（DeRenzi

et害説，運動障害説（方向性運動低下説），表象al，1989；Mark et al，1988；Kinsboume，1987），右方の刺激からの注意の解放が障害さ障害説の三つの仮説が代表的であり，病巣とのれるという説（Posner

関連を含めてこれらの組み合わせで説明する考るが，おおまかにいえぽ注意が右を向きやすえ方が近年の主流といえる（Heilman

al，く，左を向きにくいと考えることができる。一半側空間無視の発現機序については，注意障

etetal，1984）などがあ

1985；Mesulam，1985）。ここでは，新しい課方，運動探索障害あるいは方向性運動低下説

題の開発，および従来の課題に含まれる要素の分析から得られた注意障害説を支持する知見に（Heilman

ついて述べたい。の開始・遂行の障害によって起こるとされ，とIIal，1985；Heilmanetal，1987）

では，左半側空間無視の一部は左へ向かう運動くに前頭葉性無視でその傾向が強いという報告￡主意障害と運動障害

半側空間無視に対する注意障害説としては，注意が左を向きにくいとする説（Friedlandetet（Binderetal，1992；Bisiach

Coslettetal，1990；Tegn6retetal，1990；al，1991）が主流である。しかし，抹消試験（Albert，1973）1995年3月2日受理
Attentional Mechanism in Unilateral Spatial Neglect＊東京都神経科学総合研究所り・・ビリテーション研究部門，SumiotanInStitUte

fOrIshiai

NeUrOSCienCe
一一

17一：DepartmentofRehabi▲itation，Tokyo

Metropoli一神経心理学

86第11巻第2号のような通常の検査法では，注意と運動を分離Aして検討できず，注意を左方へ向けられないたB

めに，左方への運動に障害があるようにみえる可能性がある。

一視覚情報と手の動きの方向を解離させて，注意と運動の要素を分離して検討しようという試
みはいくつか行われている。Tegn6rら（1991）

Cは，直角に組合せた鏡に手前の視覚刺激を写すと，視覚対象が左右逆転して見えることを利用した抹消試験を考案した。この状態における線（ご））（工D（亡D

分抹消試験では，左へ向かう方向性運動低下が主体であれぽ，左側に見えるが右空間にある線左半側空間分に印を付け，〜方，右側に見えるが左空間に図1ある線分に印を付けられなくなる。このような

正函正中

右半側空間

線分延長課題A：検査用紙パターンは前頭葉損傷で多いと述べられている。また，Bisiachら（1990）は滑車を使っB：印刷した線分と等しい長さだけ左方へ延長させる。

C：課題を実施した3つの空間的位置。て，手の運動とポイソタの動きを逆転させた線
分二等分試験において同様の結果を報告していで，二等分を実施した。

る。しかし，これらの方法では，たとえぽ手を

2）線分延長課題

左方へ動かすと鏡の中の手の像あるいはポイン

A4サイズの紙の中央の印から右方へ線分をタが右方へ動くという不自然さ，難しさがあ印刷した検査用紙を呈示し，まず患者の右手にり，とくに脳損傷患者においては空間的注意・持たせた鉛筆の先を中央の印に置かせ，つい運動の障害以外の影響を受ける可能性がある。

で，右側に印刷した線分と等しい長さだけ，左注意障害が半側空間無視発現の主な機序であ向きに線を延長させる課題である（図1）。右

るとすれぽ，注意を有効に左方へ向けることに側に印刷した線分長e＆IOOmmまたは50mmとよって無視は改善するはずである。そこで我々し，正面正中，左半側空間，右半側空間の三つは，注意を左方へ十分に向けさせた状態で左右の位置で，無作為の順に各条件それぞれ8試行の長さを比較させるため，線分を左向きに延長実施した。

2．結果1：右頭頂葉を中心とする病巣によさせてもとの長さの二倍にする「線分延長課る左半側空間無視例題」を開発した。この課題では注意と運動の方向が一致しており，脳損傷患者にも理解しやす

対象は線分二等分試験で軽度〜重度の左半側く，また，運動障害が半側空間無視発現に関与空間無視を示した右利き右半球損傷患者10例しているかについても検討可能である。我々で，模写試験でも軽度〜重度の無視を呈し，抹は，頭頂葉を中心とする病巣および前頭葉病巣消試験では61列で左側の見落しが認められた。

による半側空間無視症例を対象とし，線分二等病巣は頭頂葉を含む脳血管障害である。

図2Aに重度の無視を呈した症例の代表的な分試験と線分延長課題の成績を比較検討した（lshiaieta1，1994a；Ishiaiet

結果の一例を示した。線分二等分でe＊200mm，al，1994b）。

患者の正面正中，左半側空間，右半側空聞の100mmいずれの線分においても二等分点の典型的な右方偏位を認めたが，線分延長課題では，100mm，50mmの線分ともに，右側部分と三つの位置で，200mmと100mmの線分についほぼ等しい長さ左方へ延長可能であった。両課て各々8試行，長さと位置について無作為の順

題ともに正確な遂行には左右の長さを正しく比1．方法1）

線分二：二等分言式馬タミ

一 18一87

1995年6月25日

が左半側空間で偏位が大きく，右半側空間で偏A位が小さくなる試行空間の効果を示した（図3C）。一方，線分延長では，若干過延長の傾向があるが，左半側空間無視群と正常対照群で有一一一一一一一一・一一一一一一一一 1−・・一一一・・一一一一一・一

意差を認めなかった（ee3D）。

3．右前頭葉病巣による左半側空間無視例

対象は3例（全例，右利き）で，線分二等分
1−一一一一・一．．一一一 一一・一一一一一一

試験で二等分点の右方偏位を示し，模写試験で一一も無視を示したが，症例3のみは抹消試験では見落しがなかった。病巣は前頭葉を主座としてBおり，3例中2例で一部側頭葉に及んでいる
一・・一一1−一一一−−一一が，頭頂葉には及んでいない。
．一一一一一一一X

一M

一一一一nv

一一一

図2Bに代表的試行の一例を示した。線分二｝・一・一一・一一・一・一・・−一一一・・一・一

等分では二等分点の右方偏位を認めた。線分延長では，50mmの線分延長はほぼ正確にできたが，100mmの線分延長は印刷した右の線分の長さよりやや長く延長する傾向があった。3症
例ともにほぼ伺様の結果を示し（図4），200mm
図2 半側空間無視患者による線分二等分と線分延長
A： 頭頂葉損傷例，B：前頭葉損傷例
両者ともに，上から200mmの線分二等分，100mmの線分延長，100mmの線分二等分，50mmの線分延の線分二等分では，左半側空間および正面正中で二等分点の右方偏位が明らかであり，100mmの線分延長では，健常人よりも若干長く延長し長。

た。100mmの線分二等分では，左半側空間で較することが必要であり，全症例の結果につい二等分点の右方偏位を認め，右半側空間では，ても図3と同様に，200mmの線分二等分と100むしろ若干左方へ偏位する傾向が見られた。50mmの線分延長，100mmの線分二等分と50mmmrnの線分延長は健常人と同様にほぼ正確に遂の線分延長を対比して呈示する。

行できた。

4．考察

200mmの線分二等分では，左半側空間無視
患者はさまざまな程度の右方偏位を示し，10例

線分二等分試験，線分延長課題は，ともにそ中6例が左半側空間で偏位が大きく，右半側空間で偏位が小さくなる試行空間の効果を示したの正確な遂行には左右の2つの長さを正しく比較することが必要であるという点が共通である（図3A）。これに対して，100mmの線分の左が，左半側空間無視患者は前者では二等分点の方延長では，過延長すなわち被験者の延長した右方偏位を示し，後者ではほぼ正確な延長を示長さから理想的な値（100mm）を引いたものした。我々は以前の報告で，左半側空間無視患は，左半側空間無視患者群と正常対照群の間で老は線分二等分では，線分の右寄りの点を注視有意な差は認められなかった（図3B）。すな

するとそれよりも左方を探索することなく，注わち，左半側空間無視患者であっても線分延長視した点に印を付けてしまうことを明らかにし課題は健常人と同様に良好に遂行できるといえた（lshiai

る。

では，患老自らが線を左方へ延長することによeta｝，1989）。一方，線分延長課題

100mmの線分二等分と50mmの線分の左方延り，鉛筆の先端すなわち延長している左端に十長の結果も同様であった。線分二等分では，さ分に注意が向けられることとなり，左右の長さまざまな右方偏位を認め，右半側空間ではむしの比較が正しく行われるようになると考えられ

ろ左方へ偏位する例も見られたが，10例中5例る。また，この結果は，病巣と反対側に向かう

一 19一

88

神経心理学

B−ーAoolOO■左半側空間無視例●正常対照例耐【m吋第ll巻第2号（平均値±標準偏差）

方偏位

右

過50

延 50
長00

左正中
線分延長課題（100左正申
右線分二等分試験（200 mm）

loe

D−ーImml㎜

Coo右mm）■左半側空間無視例●正常対照例（平均値±標準偏差）方偏位

右過50

延 50
長00

左正中
線分延長課題（50左正中右線分二等分試験（lOO mm）

図3 頭頂葉損傷による半側空間無視例の結果
A：20Gmmの線分二等分， B：100mmの線分延長
C：10Gmmの線分二等分， D：50mmの線分延長右mm）

線分二等分試験では真の中点からの右方への偏位量を，線分延長課題では，過延長＝延長した長さ一理想的な長さ（100mmまたは50mm）を示した。線分二等分試験における網をかけた部分は正常対照の平均値±標準偏差。

一 20一89

1995年6月25日

BlIAooiOO

剛【mml

右方偏位

過50

延 50
長

左正中右
線分二等分試験（200mm）

左正中
線分延長課題（100右mm）

0O刺mDーーClOO［mml右方偏位

過延 5050長左正中
右線分二等分試目剣100 fnm）

左正中
右線分延長課題（50mm）

図4 前頭葉損傷による半側空間無視例の結果
A：200mmの線分二等分， B：IOOmmの線分延長
C：100mmの線分二等分， D：50mmの線分延長
図中の数字1，2，3は，症例の番号。網をかけた部分は正常対照の平均値±標準偏差。

−21一

90

神経心理学

第11巻第2号

葉を中心とする病変を有する（表1）。

運動自体に障害がないことを示している。な2．方法

お，検査用紙の呈示から延長開始までにも時間を要さず，運動開始の遅れもみられなかった。

1）花の絵の模写一図5のような手本を呈示したがって，右頭頂葉，右前頭葉いずれの損傷

し，どのような花に見えるか質問した後，2回による左半側空間無視であっても，方向性運動模写させる。

低下が無視発現に果たす役割は小さいと考えられ，注意障害が主な原因と考えられた（lshiai

2）花の絵の視覚認知一左側の花弁が欠損した花，花弁の欠損のない花，右側の花弁が欠損etした花，の3通りの絵各々a｝，

IIIi994a；Ishiai

etal，1994b）。に1枚ずつ呈示して，花弁の欠損の有無と部位模写試験における半L側空間無視と注意を指摘させる。

3）花の絵の模写一1）と同様の模写を2回

我々は，半側空間無視のスクリー＝ングにおいて，花を中心とし左右6cmの所に小さな草を；Ishiai

etal，1994a；Ishiaiet実施。

et4）模写に対する自己評価一4回の模写を示al，して，欠けている部分，あるいはおかしいと思配した図版を模写試験に用いてきた（lshiaial，19891994b）。この図版の模写では左側の草を書けう部分を指摘させる。

た場合でも，中央の花の左側を書き落とすこと以上の順番で実施した。

がまれではない（Seki3．結果

etal，in20枚を無作為の順press）。このことは必ずしも花の絵の左半側に対する認知障

図5に代表的症例の模写結果を示した。

害が左側の書き落としの原因ではない可能性を症例6は，花の絵の視覚認知では左側の花弁示している。そこで，花の絵の模写と花の左側の有無を正確に判別できたが（表1），模写でに対する視覚認知障害がどのようにかかわっては左側を書き落した。また，模写の手本についいるかについて検討した（石合ら，1993；石合ては「ひまわり」と述べ，花弁が一周丸くついら，1994）。

た花と認識しているようであった。模写に対する自己評価では，書き落としに気付かず「全部1．対象
対象は，花の絵の模写で明らかな左半側空間書いたが右の花びらが短く丸っこい」と右側について指摘した。

無視を呈した右利き患老10例で，いずれも頭頂表1花の絵の模写と視覚認知：対象と結果十÷十十÷十十十十十十十十÷十十十

fPotP5

LIQ十十◇十十十

fTP

6．5

LK÷十十十÷十噺÷

fTPO

13LH十十十十÷fTP1−

÷十十÷十十Ψ十十十十÷

4．

3．5 LH
8．5 LK19、5±ftP

fTP十十十

fTPO

十Ψ

TP

視野：LH左同名半盲， LJQ左下四半盲，± 左周辺視野障害
左半側空間無視（模写，二等分，抹消，花の絵の模写）：一 なし，十病巣部位：f 前頭葉小病巣，t 側頭葉小病巣， T 同大病巣， PO同大病巣

欠落の認知＝左側欠落を指摘できた模写数／左側が欠落した模写数
一 22一

花の絵の模写

1十十÷÷

十十÷
十Ψ＆
÷十十十
÷十十十十

軽度，÷＋

2

3十十Ψ十十十十十十十÷
十十十十÷十÷÷fTP

LKLKLH

左欠損欠損なしΨΨ十十十斗十÷十十◇十÷十 ÷十73s

視覚認知正答数

0202819191020202024
1092
02061
512
20202911163547367686
176
1736123456
1 7890症僻齢禦視野模言半璽無㌦羅

中等度，＋＋＋

頭頂葉大病巣，o

欠落の

4

認知
十÷2／4

十十3／4

十1／4

Ψ十0／4

十十4／4

十Ψ十0／4

÷十0／4

Ψ

3／4

÷

0／4

1／4

重度

後頭葉小病巣，91

1995年6月25日

手本

1234

12

34

症例6

図5

花の絵の手本と代表的模写例

症例10は，花の絵の視覚認知では，左側の花弁の欠損の有無の識別が良くなく（表1），模写では左側を書き落した。しかし，手本の絵にいて，ひまわりなどと答え，花弁が一周まるくついた花と認識しているようであった。

4．考察

花の絵の模写では，図6Aのように左側部分ついては，「ひまわり」と答え，花弁が一周まるくついた花と認識しているようであった。模の認知の障害が示唆される症例8，9，10もある

写に対する自己評価では，書き落としに気付かが，その場合でも手本について「左側の欠けたず「右側の花びらが不揃いである」と右側部分ひまわり」とは判断していない。むしろ図6Bのように，つまり症例1から7のように，手本について指摘した。

10例全体（表1）でみると，症例1から7はの認知は良好でありながら，模写となると左側

花の絵の視覚認知では，左側の欠損の有無を良の花弁を書き落としてしまう例が多くみられた。

好に識別できたが，模写における左側の書き落一一としは明らかであった。また，自己の模写の左動的に向けられると考えられる（Rizzolatti

側の欠落を指摘できない場合がしぼしぼみられal，1988）。半側空間無視患者であっても，線分般に注意は，運動出力が意図された空間に自etた。症例8と9は花の絵の視覚認知で左側の欠二等分試験で二等分点を付ける時（lshiai

損に気付かないことが時々あり，症例10は前述

al，1989），線分抹消試験で印を付ける時には，

etのように左側の欠損の識別が不良であった。い鉛筆の先を見ており，そこに注意を向けていずれも模写における無視は明らかで，自己の模る。模写でも，いま書いている部分に注意が向写の左側の欠落に気付かないことがしぽしぼみけられているはずである（lshiai，1994）。したられた。なお，10例ともに，花の絵の手本につがって，花の絵の模写試験では，手本に対する
一 23一

92

第11巻第2号

神麦き…￡」・理学A

B

手本

ピ．・、、、●．

認知，
クL・

▼

模写

図6

花の絵の手本の認知と模写

認知障害よりも，右側から書き始める点が重要

4）Coslett｝B，BowersD，

Fitzpatrickであり，それに伴い注意が右側に集中すると左Directionalhypokinesia

方への転換が困難となり，左側の書き落としがinattentionneglect．

5）De

まとめ

Renzl

E，

Gentili垣M，Attentional

以上から，左半側空間無視の機序としては，shiftduction
inRP，andに伴い注意の独立した左方移動は困難となり左Hemisphere側の無視が起こる，と考えられた。

EA，Friedland1977，

pp．1−31

7）Heilman

KM，

文

Neurology

testof23；658−664，

J，Marshallsyndromesof1187−1194，
3）Bisiach

献E，

ceptualRegiect．

1973

Lazar

hemineglect．

R

etArchal：1）istinct

Neurol49；

GeminianiG，premotor

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A

etof

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volRP，

Raven

BowersD，Advances

edby

Press，CoslettandWeinstein
NewHB

York，

etal：

hypokinesia：prolenge（lreactionfor

leftward

movements

inpatients

with

right

hemispherelesi◎Rsandneglect、

35；855−859，

Watsonandrelated

KM，Valenstein

E，

NewYork，1985b，

1985a

RT，

Valensteindisorders．

Neuropsychology，2nd

一 24一

intro−

times

KM，

40；1278−1281，1990：

In

Hemi＿IRattention

Specialization，

Neg｝ect
a1：Per−review．

18，8）Heilman

unilateral

EA：Hemトinatten−

specialization

Directional

Neurology

1992

andneglect．

R，

visualal：neglect．

left

historicalNeu「o｝09y，

etrightmost

hemisphere

andPthe25；231−237，

tienpatients

Faglioni

visualCortex

行為は右側から開始される。3．一方，注意は運動・行為の遂行点に強く集中されるが，それ

2）Binder113；475−486，

towar（isin6）Friedland

ML：Asimple

al：withstimuli

1．注意の右方偏位が主体であり，運動自体に障害はない。2．注意の方向性に伴い，運動・

1）Albert

Brain

et

hemispatial

1990

生じると考えられた。

IVin

EandClinicalbyHeilman

UniversityPress，ed，

OxfordE：Inedpp．243−293

1gg5年6月25H

9）Heilman

KM，

93

Bowersal：E［emispaceAdvancesinctsof

Elsevier

1987，10）Ishiai

Valenstein

andSpatial

Eetneg｝ect、neglect．

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Neurophysiologicalan（iNeglect，hemispatial

Psychology，

physiological
M，D，andVol

45，

Neuro・

Aspects

Neuropsychological

Aspe−

M，Elsevier

Neglect，

Scienceby∫eannerod

Publishers，

edAmsterdam，

17）

pp．115−150

S，

sPatial

Furukawa

T，

Processes

mechanisms
neglect．

of

Tsukagoshi

line

H：Visuo−bisection

underlying

Brainandunilateral18）

the験と視覚認知課題の成績の比較
33；1437，19）

199313）lshiai

34；1302，20）（会）．臨床spatialneglect．

Rehabilitation

4

Neuro・21）；143−146，

SugishitaM，

Improvement

ofleftunilateral

spatialinextension

task．

NeurologyaS，

line

294−298，

15）Ishiai

Watabiki

Setal：

miSpatial

negleCt
Neurology

Mesulam44；

Watabiki

S，

LeeE

movement

inleftunilateralneglect

due

frontalNeurosurg

toPsychiatry16）Kinsboumeetal：Preservedlesions．

J

Attentional

mechanism

unilateral

Rehabilitation，

inspatialTokyo

neglectisacomplex

multiplecoml）onents，

such

as

attentional，

andreportedstudies

representational

that

byMesulamofstates，Behavioral

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IshiaiinTegn6rR，glass．

ASIn

甕［andbookBollerScience：Diverse

copying

spatialandF，

patterns

severityJ

Levander

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per・

unila−

press）alookingdemonstrate

un輌lateralofGrafman

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deficitex・

spatialneglect

Iskiai

Metropolitanneg｝ect

that

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Psychology，

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視覚
ネ申経

Sci四ceMarkCo，

模写試（会）．臨認知障害，視野障害との関係

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ef

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andspatial

11）石合純夫，杉下守弘，叶内匡ら：模写試験にお床ネ申縷…

lnde五cit

withInstituteor

executedirectional

movements

contralesional

disorders．

spatialneglect

exploratory−motor

frontal

lobe

−25一

for

Neur◎sciencehypokinesia

fuliyinor（failuretotowards

thespace）

茎）redominates

infollowing

lesions

involve

mainly。

Ifthethat

att題tional

unilateral
themecha・神経心理学

94

nism

is

theneg｝ect，leftward
ward

main

techniquesshouldtask

a撫elength．

ofdesigned

reduceorientationextension

extendcause

spatialtoattentionorientneglect．

effective至y，

that

toTo

we

required

leftwardThis

unilateralinducedevisedneglect

doublethosewithfrontallobe

determinewhether

they

could

executemovement

withoutdifficulty

as

well

as

in

in

left

themid｝ine

spatialconditions

Whatevertheaffected

severityline

bisection

test，

nces

of

patients

parietal

theleSiOnS

of

the

were

three

spatialthat

directional

left

unilatera｝spat輌alexecuteduealmosthypokinesia

who60pyinge詮her

showedarole

toin

frontaltypicaUeft−sided

figureofa

sunflowererrors．

They，

however，

reportedthatfigurelookedlikeasunfl◎wer

buttonotalacking

left

petals．

Moreover，

mostleftward

of

them

and

absencethishemispaces

assesswhether

flowercouldofdiscriminate
left

when

preparedbyMechanism

ofleftunilateral

spatialcopyingofawasfollows．

Neg｝ectflowerpatients

startiパhesided

petalsbecause◎f

performa・

bias、

As

pay

they

frontalorwhereaccurate

aCr◎SS

thein

shifting

These

resultssuggest

leave

takes

lit日e

part

althoughinThepatients

thetask◎riented

Journal

of

could

on

thebothNeuropsychology

一 26一

they

aredrawing，lefttheytheexaminer、
neglectinconsidered

as

copy

rightward

exclusive

attention

thetopresence

prese就ed

that

the

werebetween

petalsf｝owers

toas

predOminantdue

Attentional

their

found

（Japanesea

playneglect

left．

stimulus

neglect
eitherthethetheperformanceS

extensionintotoandperformances．

neglect．

movements

patients

lesionsrighttoles輌ons．

Neglecttotheselineconditions．

leftward

andparietal

perform

extension

theor

lesions

predominantly

examinedl鎗eadeniedneglectlobe

were

spatialpatients

examinedLineSeems

originalparietalaccurately．

mechanism

its

study

sufficiently

unilateralomission

predom輌nantly

taskattention

lefむ

patients

withandtheir

第11巻第2号

theright−

attentional

attentiontothesite

they

have

difficulty

left

side．

They

to

the

sideof

their

copy

unfinished，

know

that

theflowerhassides．

11；85−S4，1995）

thus

petals