写保医発１２２７第２号
令和元年１２月２７日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和元２年１月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

21500BZZ00166000

富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３６３ 4547410307962
６３型
型
4547410422610

富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

30100BZX00195000

ドリームステーション ＢiPAP autoSV

株式会社フィリップス・ジャパン

在宅人工呼吸器（Ⅳ）

30100BZX00197000

30100BZX00221000

スマートベンチレータ Vivo 45

ソノペット iQ

ドリームステーション ＢiPAP autoSV-

ドリームステーション ＢiPAP autoSV-

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

ドリームステーション ＢiPAP autoSV

-

人工呼吸器

スマートベンチレータ Vivo 45

7321822200007

スマートベンチレータ Vivo 45

7321822200007

SONOPET IQ コンソール

7613327364675

SONOPET IQ 25kHz アングルハンドピース

7613327298611

SONOPET IQ フットスイッチ ベーシックタイプ

7613327298673

SONOPET IQ フットスイッチ

7613327298659

SONOPET IQ ワイヤレスフットスイッチ

7613327298666

SONOPET IQ ハンドコントローラー

7613327298697

SONOPET IQ レンチ

7613252049760

チェスト株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅰ）
人工呼吸器

日本ストライカー株式会社

超音波手術器SONOPET IQ フットスイッチ用ワイヤレスレシーバー 7613327298642
SONOPET IQ コンソール

7613327364675

SONOPET IQ 25kHz アングルハンドピース

7613327298611

SONOPET IQ フットスイッチ ベーシックタイプ

7613327298673

SONOPET IQ フットスイッチ

7613327298659

SONOPET IQ ワイヤレスフットスイッチ

7613327298666

SONOPET IQ ハンドコントローラー

7613327298697

SONOPET IQ レンチ

7613252049760

超音波吸引器SONOPET IQ フットスイッチ用ワイヤレスレシーバー 7613327298642
30100BZX00234000

テルフュージョンシリンジポンプ３８型

テルフュージョンシリンジポンプ３８型

4987892116131

株式会社メテク注入ポンプ（Ⅲ）

4987892116148
テルフュージョンシリンジポンプ３８型

4987892116131

精密持続点滴装置

4987892116148
テルフュージョンシリンジポンプ３８型

4987892116131
4987892116148

1

麻酔用精密持続注入器

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

301AABZX00030000

アーティス ｉｃｏｎｏ

アーティス ｉｃｏｎｏ-

シーメンスヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

301AABZX00061000

電子内視鏡 EC-L600ZW7

電子内視鏡 EC-L600ZW7

4547410418873

富士フイルム株式会社

内視鏡

301ABBZX00039000

viewphii-US シリーズ

VP-US L75-01/C35-01

4580337438012

株式会社アスター電機

超音波検査装置（Ⅰ）

VP-US L75-01

4580337438029

VP-US C35-01

4580337438036

301ACBZX00017000

汎用超音波画像診断装置 Versana Active

汎用超音波画像診断装置 Versana Active-

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

301ACBZX00018000

汎用超音波画像診断装置 Versana Balance

汎用超音波画像診断装置 Versana Balance-

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

301AFBZX00054000

Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＩＥ ４Ｋ アースロスコープ

別表１のとおり日本ストライカー株式会社

内視鏡

301AFBZX00059000

ＥＳＤスコープ

ＥＳＤスコープ

4580355600859

ニスコ株式会社

内視鏡

301AGBZX00069000

超音波画像診断装置 SONON300C

超音波画像診断装置 SONON300C

4580631000021

株式会社トコピア

超音波検査装置（Ⅰ）

301AHBZX00012000

あお酸歩セパ

あお酸歩セパ

4582350176377

株式会社 群馬コイケ

酸素吸入器

あお酸歩セパ

4582350176377

酸素供給調節器

301AHBZX00013000

シラス HD-OCT premium

シラス HD-OCT premium4582279940547

カールツァイスメディテック株式会社

眼底三次元画像解析装置

301AIBZX00017000

デルシス Trigno ワイヤレスシステム

デルシス Trigno ワイヤレスシステム

4573218940766

インターリハ株式会社

筋電計（Ⅰ）

301AKBZX00051000

Diagnosys 網膜電位計システム

Diagnosys 網膜電位計システム-

ジャパンフォーカス株式会社

誘発反応測定装置

Diagnosys 網膜電位計システム-

網膜電位測定装置

Diagnosys 網膜電位計システム-

光覚検査装置Diagnosys 網膜電位計システム

-

電子瞳孔計

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

21100BZZ00032000

ベセルフューザー

シリンジェクターⅠ

製品名

製品コード

保険適用希望者
オーベクス株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分

ベセルフューザー

4548263110457

ベセルフューザー

4548263110457

注入ポンプ（Ⅲ）

ベセルフューザー

4548263110457

精密持続点滴装置

ベセルフューザー

4548263110457

麻酔用精密持続注入器

クーデリックシリンジェクターPCAセット

4560109036363

大研医器株式会社

携帯型注入ポンプ

麻酔用精密持続注入器

4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
クーデリックシリンジェクターポンプセット

4560109036301
4560109036400
4560109036417
4560109036424

クーデリックシリンジェクターPCAセット

4560109036363
4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455

クーデリックシリンジェクターポンプセット

4560109036301
4560109036400
4560109036417
4560109036424

3

注入ポンプ（Ⅲ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

製品名

製品コード

クーデリックシリンジェクターPCAセット

4560109036363

保険適用希望者
大研医器株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
携帯型注入ポンプ

4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
クーデリックシリンジェクターポンプセット

4560109036301
4560109036400
4560109036417
4560109036424

クーデリックシリンジェクターPCAセット

4560109036363
4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455

クーデリックシリンジェクターポンプセット

4560109036301
4560109036400
4560109036417
4560109036424

4

精密持続点滴装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデリックバルーンジェクターPCAセット

4582106551922

保険適用希望者
大研医器株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器

4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953
クーデリックバルーンジェクターポンプセット

4582106551809
4582106551823
4582106551816
4582106551830

クーデリックバルーンジェクターPCAセット

4582106551922
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953

クーデリックバルーンジェクターポンプセット

4582106551809
4582106551823
4582106551816
4582106551830

5

注入ポンプ（Ⅲ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデリックバルーンジェクターPCAセット

4582106551922

保険適用希望者
大研医器株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
携帯型注入ポンプ

4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953
クーデリックバルーンジェクターポンプセット

4582106551809
4582106551823
4582106551816
4582106551830

クーデリックバルーンジェクターPCAセット

4582106551922
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953

クーデリックバルーンジェクターポンプセット

4582106551809
4582106551823
4582106551816
4582106551830

6

精密持続点滴装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

製品名

製品コード

EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPUS
CHF TYPE XP260
MyKnee カッティングブロック

EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPUS
CHF TYPE XP260
MyKnee Crossover フェモラルディスタルアダプ
ター STD
MyKnee Crossover フェモラルディスタルアダプ
ター MIS
MyKnee Crossover フェモラルアダプター Odd
4in1
MyKnee Crossover フェモラルアダプター Even
4in1
MyKnee Crossover ティビアルカットアダプター
STD
MyKnee Crossover ティビアルカットアダプター
MIS

4953170423024

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

7630030875144

メダクタジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

日本コヴィディエン株式会社

植込型医薬品注入器

富士フイルム株式会社

診断用Ｘ線装置

承認番号又は認証番号220ABBZX00265000
22400BZX00482000

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

7630030875168
7630030875182
7630030875205
7630030875229
7630030875243
7630030875267

22600BZX00459000

マイクロニードル ポート

ﾏｲｸﾛﾆｰﾄﾞﾙﾎﾟｰﾄ （ｼﾙﾊﾞｰﾀｲﾌﾟ）

4987578891673
4987578891680

228ABBZX00132000

231AHBZX00004000

富士フイルム ＤＲ－ＸＤ １０００

あお酸歩ユナ

富士フイルム DR-XD 1000

4547410425482

富士フイルム DR-XD 1000

4547410425482

あお酸歩ユナ4582350176230

あお酸歩ユナ4582350176230

7

デジタル撮影装置
株式会社 群馬コイケ

酸素吸入器
酸素供給調節器新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号
14B1X10022000064

14B1X10022000066

14B1X10022000067

販売名
富士ドライ画像記録用フィルム DI-L シリーズ

富士歯科用特殊X線フィルム

富士直接撮影用フィルム

製品名

製品コード

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＬ

4547410359077

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬ

4547410359114

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬｃ

4547410359169

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＬ

4547410142440

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬ

4547410359145

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＬ

4547410359053

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬ

4547410359121

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬｃ

4547410359152

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＭＬ

4547410359206

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬ

4547410359138

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＭＬ

4547410359213

富士歯科用特殊Ｘ線フィルム ＰＸ

4547410075502

富士歯科用特殊Ｘ線フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

4547410221756

富士歯科用特殊Ｘ線フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410221503

富士直接撮影用フィルム ＰＸ

4547410075380

保険適用希望者
富士フイルム株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (1)半切¥226

019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (2)大角¥188019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (4)B4¥150019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (6)六ﾂ切¥120

富士フイルム株式会社

014 ｵﾙｿﾊﾟﾝﾄﾓ型 15㎝×30㎝¥120

富士フイルム株式会社

001 半切¥124

002 大角¥1184547410075397
富士直接撮影用フィルム ＰＸ-Ｃ

4547410076523
4547410076530

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

4547410221633
4547410221640

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410266115
4547410266122
4547410368345

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2

4547410221534

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-３

4547410075786

富士直接撮影用フィルム ＰＸ

4547410075489
4547410075496

富士直接撮影用フィルム ＰＸ-Ｃ

4547410076547
4547410076554

8新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号
14B1X10022000067

販売名
富士直接撮影用フィルム

製品名
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

製品コード4547410221732

保険適用希望者
富士フイルム株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 大角

¥118

003 大四ﾂ切¥83

004 四ﾂ切¥644547410221749
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410266214
4547410266221

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1

4547410368383

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2

4547410221589

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-３

4547410075847

富士直接撮影用フィルム ＰＸ

4547410075403
4547410075410

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

4547410221657
4547410221664
4547410221770

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410266139
4547410266146
4547410266276

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1

4547410368352

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2

4547410221541

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-３

4547410075793

富士直接撮影用フィルム ＰＸ

4547410075427
4547410075434

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-ＨＡ

4547410221831

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

4547410221671
4547410221688

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410266153
4547410266160
4547410266269

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1

4547410368369

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2

4547410221558

9新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号
14B1X10022000067

販売名
富士直接撮影用フィルム

製品名

製品コード

富士直接撮影用フィルム ＰＸ

4547410075441

保険適用希望者
富士フイルム株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

005 六ﾂ切¥52006 八ﾂ切¥494547410075458
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

4547410221695
4547410221701

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410266177
4547410266184

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1

4547410428841

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2

4547410221565

富士直接撮影用フィルム ＰＸ

4547410075465
4547410075472

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

4547410221725

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410266191
4547410266207

14B1X10022000069

富士間接撮影用フィルム

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410266245

007 ｶﾋﾞﾈ¥38

富士直接撮影用フィルム AD-M

4547410094046

018 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨｰ用ﾌｨﾙﾑ 18㎝×24㎝¥125

富士直接撮影用フィルム UM-MA

4547410094107

富士間接撮影用フィルム MI-FA

4547410068702

富士フイルム株式会社

016 間接撮影用ﾌｨﾙﾑ 10㎝×10㎝¥29

富士フイルム株式会社

019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (1)半切¥226

019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (4)B4¥150019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (6)六ﾂ切¥1204547410068719
富士間接撮影用フィルム MI-FG

4547410068696
4547410070286

14B1X10022000072

富士ドライ画像記録用フィルム DI-Tシリーズ

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＴ

4547410359107

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＴ

4547410359190

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＴ

4547410359091

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＴ

4547410359183

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＴ

4547410359084

富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＴ

4547410359176

10新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号21600BZZ00193000

販売名
ＤＩＢ－ＰＣＡシステムⅡ

製品名
DIB-PCAシステムⅡ

製品コード4582143743564

保険適用希望者株式会社 塚田メディカル・リサーチ

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ¥37,200

4582143743571
4582143743588
4582143743595
4582143743601
DIB-PCAシステムⅡ

4582143743564
4582143743571
4582143743588
4582143743595
4582143743601

DIB-PCAシステムⅡ

4582143743564
4582143743571
4582143743588
4582143743595
4582143743601

227ADBZX00169000

PCCO モニタリングキットⅡ

Monitoring kit PV8215

4250094500757

Monitoring kit PV8215-2

4250094500856

Monitoring kit PV8215CVP

4250094500788

PV40464250094500153

23000BZX00027000

Medtronic Azure MRIシリーズ

Azure XT DR MRI SureScan (W2DR01)

0763000050610

日本メドトロニック株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (5)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅴ型)¥792,000

23000BZX00100000

ディスタルアクセスカテーテル

ディスタルアクセスカテーテル

4987892098390

テルモ株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ③高度屈曲対
応型¥90,300

日本ストライカー株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)¥105,000

4987350999795
4987892098413
4987892098437
23100BZX00092000

ＵＨＲバイポーラカップ

別表２のとおり11新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00039000

PTA バルーンカテーテル SEI-OTW2

製品名
PTAバルーンカテーテルSEI-OTW2

製品コード4944789000317

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

住友電気工業株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型¥37,800

4944789000324
4944789000331
4944789000348
4944789000355
4944789000362
4944789000379
4944789000386
30100BZX00153000

バイオモニター 3

BIOMONITOR Ⅲ

4035479167905

バイオトロニックジャパン株式会社

155 植込型心電図記録計 (2)特殊型¥451,000

30100BZX00207000

PROFEMUR® GLADIATOR® Cemented ステム

Gladiator® Cemented ステム

4580566603366

マイクロポート・オーソペディックス・ジャ
パン株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)¥182,000059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1)人工関節用部品 ①一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品¥19,500

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付材料 (1)血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (18)血管塞栓用ﾌﾟﾗｸﾞ¥38,500

4580566603373
4580566603380
4580566603397
4580566603403
セントラライザー

4580566603410
4580566603427
4580566603434
4580566603441
4580566603458

30100BZX00210000

マイクロカテーテル9

別表３のとおり30100BZX00213000

オプトワイヤ Ⅲ

PG1014545367070656

ゼオンメディカル株式会社

30100BZX00225000

IMPEDE 塞栓プラグ

IMP-050810041650009

コスモテック株式会社

IMP-070810041650016

IMP-100810041650023

30100BZX00228000

Vanguard 360 TiNbN インターロックシステム

別表４のとおり30100BZX00229000

Oxford TiNbN セメントシステム

TINBN OXFORD 1 ﾍﾟｸﾞ STD ﾌｪﾓﾗﾙ

朝日インテック株式会社

ジンマー・バイオメット合同会社
5019279124916
5019279124923
5019279124930
5019279124947
5019279124954

12

ジンマー・バイオメット合同会社

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置
換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ④片側置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型¥147,000¥131,000¥242,000¥142,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00229000

販売名
Oxford TiNbN セメントシステム

製品名
TINBN OXFORD UKA ﾃｨﾋﾞｱﾙﾄﾚｲ

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

5019279387717

ジンマー・バイオメット合同会社

058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ④片側置
換用材料(間接固定型)¥105,000株式会社 日本エム・ディ・エム

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

KiSCO株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型¥176,000

5019279387724
5019279124978
5019279124961
5019279124992
5019279124985
5019279125012
5019279125005
5019279125036
5019279125029
5019279125050
5019279125043
5019279125074
5019279125067
30100BZX00230000

Pisces スパイナル システム

別表５のとおり
別表６のとおり30100BZX00231000

30100BZX00237000
30100BZX00238000

30100BZX00240000

オルサ トロカンテリック サポート システム

ドラゴンフライ オプスター OCT イメージングカ
テーテル
ＸＢｒａｉｄ人工靭帯

川澄ダックビルＩＴ胆管ステント

OLSA/2S

4560113153520

OLSA/S

4560113153537

OLSA/M

4560113153544

OLSA/L4560113153551

OLSA/2L

4560113153568

Dragonfly OpStar イメージングカテーテル

5415067031112

アボットメディカルジャパン合同会社

149 血管内光断層撮影用ｶﾃｰﾃﾙ¥140,000

1.2MM XBRAID TT 人工靭帯 100% UHMWPE
VIOLET CO-BRAID
2.0MM XBRAID TT 人工靭帯 100% UHMWPE
VIOLET CO-BRAID
2.0MM XBRAID TT 人工靭帯 100% UHMWPE
VIOLET
IT-0806FV

07613327261509

日本ストライカー株式会社

077 人工靱帯 (1)固定器具なし¥57,600

川澄化学工業株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥231,000

IT-0808FV

4987488087203

IT-1006FV

4987488087241

IT-1007FV

4987488087258

IT-1008FV

4987488087265

07613327261516
07613327261493
4987488087180

13新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00243000

販売名
ＫＯＲＵＳ セメントレスシステム

製品名
KORUS ｾﾒﾝﾄﾚｽｽﾃﾑ135°

製品コード8033466088215

保険適用希望者
日本メディカルネクスト株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型¥310,000057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）¥83,500

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)¥105,000

8033466088246
8033466088277
8033466088307
8033466088338
8033466088369
8033466088390
8033466088420
8033466088451
KORUS ｾﾒﾝﾄﾚｽｽﾃﾑ125°

8033466093370
8033466093400
8033466093431
8033466093462
8033466093493
8033466093523
8033466093554
8033466093585
8033466093615

ﾌｪﾓﾗﾙﾍｯﾄﾞ

8033466000415
8033466000439
8033466000453
8033466000460

ﾒﾀﾙｶｯﾌﾟ

8033466010643
8033466010650
8033466010667
8033466010674
8033466010681
8033466010698
8033466010704
8033466010711

14新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00243000

販売名
ＫＯＲＵＳ セメントレスシステム

製品名
ﾒﾀﾙｶｯﾌﾟ

製品コード8033466010728

保険適用希望者
日本メディカルネクスト株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)¥105,000057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥96,400

8033466010735
8033466010742
8033466010759
8033466010766
8033466010773
8033466010780
8033466010797
8033466010803
8033466010810
8033466010827
KORUS ｾﾒﾝﾄﾚｽｽﾃﾑ135°

8033466088215
8033466088246
8033466088277
8033466088307
8033466088338
8033466088369
8033466088390
8033466088420
8033466088451

KORUS ｾﾒﾝﾄﾚｽｽﾃﾑ125°

8033466093370
8033466093400
8033466093431
8033466093462
8033466093493
8033466093523
8033466093554
8033466093585
8033466093615

15新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号301AABZX00060000

販売名
COOK JCD ダイレータ

製品名
COOK JCD COONS ダイレータ

製品コード0827002041158

保険適用希望者
Cook Japan株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,490033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ②ｼｰｽなし¥2,1400827002039278
0827002045682
0827002039285
0827002039292
0827002039322
0827002039476
0827002040519
0827002042643
COOK JCD ダイレータ

0827002009721
0827002009837
0827002008687
0827002009370
0827002008922
0827002009738
0827002009806
0827002009929
0827002009936
0827002009943
0827002009950
0827002009967
0827002012127
0827002012172
0827002014718

16新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号301ADBZX00057000

販売名
オーケストラ ガイドワイヤ

製品名AECD36

製品コード3600040324882

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メリットメディカル・ジャパン株式会社

197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥1,970株式会社エフスリィー

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿ｼ
ｽﾃﾑ

¥645

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ¥645

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿
システム

¥645

3600040324899
AEAD363600040324905
3600040324912

AEAE363600040324929
3600040324936

AECE363600040324943
3600040324950

301AIBZX00018000

コンファ ウロサーモキット 温度センサー付きカ コンファ ウロサーモキット 温度センサー付きカテーテル
テーテル（精密尿量計付350ml）

4534089820007
4534089820014
4534089820021
4534089820038
4534089820045

コンファ ウロサーモキット 温度センサー付きカテーテル（精密尿量計付350ml）

4534089820007
4534089820014
4534089820021
4534089820038
4534089820045

コンファ ウロサーモキット 温度センサー付きカテーテル（精密尿量計付350ml）

4534089820007
4534089820014
4534089820021
4534089820038
4534089820045

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号15500BZZ01461000

販売名
ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ

製品名
ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ

製品コード4987494315222

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,6304987494315239
4987494315246
4987494315253
4987494315260
4987494315277
4987494315284
4987494315291
4987494315307
4987494315314
ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ

4987494315222
4987494315239
4987494315246
4987494315253
4987494315260
4987494315277
4987494315284
4987494315291
4987494315307
4987494315314

ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ

4987494315222
4987494315239
4987494315246
4987494315253
4987494315260
4987494315277
4987494315284
4987494315291
4987494315307
4987494315314

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号15900BZZ00499000

ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー

16000BZZ00977000
16100BZZ01771000

製品名
FS-3T-028-1450-ST

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4543043128264

ハナコメディカル株式会社

197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥1,970

ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チューブRS-065-PET-350-P-SH44543043128301

ハナコメディカル株式会社¥4,600

カットステンレス

4946585330926

株式会社 河野製作所

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1)ｶﾃｰﾃﾙ
075 固定用金属線 (1)金属線 ①ﾜｲﾔｰ

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,890

株式会社トップ

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針¥3,920

泉工医科工業株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ①送脱血ｶ
ﾆｭｰﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化¥6,800099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用

カットステンレス

１㎝当たり \164946585330933
20100BZZ01855000

20200BZZ01413000

20300BZZ00510000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

トップ内視鏡用穿刺針

体外循環用カニューレ フレックスメイト

BNST-42-MAX-1300-2P-SH04543043128318

JL10-42-MAX-300-2P-SH04543043128295

穿刺針 IFH-SG 26G4MM FE 1600MMF

4996404018658

穿刺針 IFH-SG 26G3MM FE 2200MMF

4996404018665

穿刺針 IFH-SG 26G4MM FE 2200MMF

4996404018672

ＳＦＮ－７．０Ｓ

4806019617804

ＳＦＮ－８．０Ｓ

4806019617811

ＳＦＮ－７．０ＳＦ

4806019617828

ＳＦＮ－８．０ＳＦ

4806019617835

20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

4946585330841

株式会社 河野製作所

20500BZZ01148000

ハートキャス

ハートキャス

4987350622259

テルモ株式会社

4987892121098
4987892121104
4987892121111
4987892121128
4987892121135
4987892121142
4987892121159
4987892121166
4987892121173
4987892121180
4987892121319
4987892121326

19

１㎠当たり \1,070¥1,890製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号20600BZZ00233000

販売名
トップ栄養カテーテル

製品名

製品コード

栄養カテーテル 10FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260057

保険適用希望者
株式会社トップ

決定機能区分

償還価格(円)

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用

¥183

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型¥147

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用

¥183

栄養カテーテル 12FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260064
栄養カテーテル 14FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260071
栄養カテーテル 16FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404160088
栄養カテーテル 8FR-120 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260095
栄養カテーテル 10FR-120 オレンジ X 不透過4996404260101(SB)
栄養カテーテル 12FR-120 オレンジ X 不透過4996404260118(SB)
栄養カテーテル 14FR-120 オレンジ X 不透過4996404260125(SB)
栄養カテーテル 16FR-120 オレンジ X 不透過4996404260132(SB)
栄養カテーテル 3Fr-35 カテーテルテーパー 0-X 4996404209018
不透過
栄養カテーテル 4Fr-40 カテーテルテーパー 0-X 4996404209025
不透過
栄養カテーテル 5Fr-50 カテーテルテーパー 0-X 4996404209032
不透過
栄養カテーテル 6Fr-60 カテーテルテーパー 0-X 4996404209049
不透過
栄養カテーテル 8Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 4996404209063
不透過
栄養カテーテル 3Fr-35 カテーテルテーパー Y-X 4996404209216
不透過
栄養カテーテル 4Fr-40 カテーテルテーパー Y-X 4996404209223
不透過
栄養カテーテル 5Fr-50 カテーテルテーパー Y-X 4996404209230
不透過
栄養カテーテル 6Fr-60 カテーテルテーパー Y-X 4996404209247
不透過
栄養カテーテル 8Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 4996404209261
不透過
栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過4996404260002
栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過4996404260019

栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過4996404260026

栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過4996404260033

栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過4996404260040

栄養カテーテル 10FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260057
栄養カテーテル 12FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260064
栄養カテーテル 14FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260071
栄養カテーテル 16FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260088
栄養カテーテル 8FR-120 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260095
栄養カテーテル 10FR-120 オレンジ X 不透過(SB)4996404260101

20製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ00233000

トップ栄養カテーテル

製品名

製品コード

栄養カテーテル 12FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
栄養カテーテル 14FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
栄養カテーテル 16FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過4996404260118

栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過4996404260019

栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過4996404260026

栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過4996404260033

栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過4996404260040

保険適用希望者
株式会社トップ

決定機能区分

償還価格(円)

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用

¥183

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥ
ＨＰ型

¥147

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用

¥183

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型¥147

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,4604996404260125
4996404260132
4996404260002

栄養カテーテル 10FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260057
栄養カテーテル 12FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260064
栄養カテーテル 14FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260071
栄養カテーテル 16FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260088
栄養カテーテル 8FR-120 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260095
栄養カテーテル 10FR-120 オレンジ X 不透過(SB)4996404260101
栄養カテーテル 12FR-120 オレンジ X 不透過(SB)4996404260118
栄養カテーテル 14FR-120 オレンジ X 不透過(SB)4996404260125
栄養カテーテル 16FR-120 オレンジ X 不透過(SB)4996404260132

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過4996404260002

栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過4996404260019

栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過4996404260026

栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過4996404260033

栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過4996404260040

ベセルフューザー

4548263110457

ベセルフューザー

4548263110457

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460

ベセルフューザー

4548263110457

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460080 合成吸収性骨片接合材料 (8)ﾋﾟﾝ ②胸骨･肋骨用
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥32,900

オーベクス株式会社

20600BZZ00666A01

グランドフィックス

グランドフィックス

4967162780613

グンゼ株式会社

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクターポンプセット

4560109036301

大研医器株式会社

4560109036400
4560109036417
4560109036424

21¥3,180製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

製品名
クーデックシリンジェクターPCAセット

製品コード4560109036363

保険適用希望者
大研医器株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,4604560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
クーデックシリンジェクターポンプセット

4560109036301
4560109036400
4560109036417
4560109036424

クーデックシリンジェクターPCAセット

4560109036363
4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455

クーデックシリンジェクターポンプセット

4560109036301
4560109036400
4560109036417
4560109036424

クーデックシリンジェクターPCAセット

4560109036363
4560109036356
4560109036479
4560109036486

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

製品名
クーデックシリンジェクターPCAセット

製品コード4560109036493

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

大研医器株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460

株式会社フィリップス・ジャパン

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4)特殊ｶﾃｰﾃﾙ¥210,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用¥11,300

株式会社 林寺メディノール

052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型¥96,100

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,4604560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
21300BZY00527000

21300BZY00571000

21400BZY00049000

21400BZZ00497000

エキシマレーザ血管形成用レーザカテーテル

マック ワン コロナリーガイディングカテーテル

ＰＤカテーテルクーデックバルーンジェクター

117-2054582271808050

120-0084582271808067

110-001

4582271808012

110-0024582271808029

110-0034582271808036

110-004

4582271808043

6F Mach1 lL 3.5

8714729993681

6F Mach1 lL 4.0

8714729995678

ＣＡＰＤスワンネックカテーテル

4946685134806

ＣＡＰＤスワンネックカテーテル ＴＡセット

4946685137166

クーデックバルーンジェクターポンプセット

4582106551809
4582106551823
4582106551816
4582106551830

クーデックバルーンジェクターPCAセット

4582106551922
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953

23

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名
クーデックバルーンジェクターポンプセット

製品コード4582106551809

保険適用希望者
大研医器株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,180008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3)選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)¥14,600

4582106551823
4582106551816
4582106551830
クーデックバルーンジェクターPCAセット

4582106551922
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953

クーデックバルーンジェクターポンプセット

4582106551809
4582106551823
4582106551816
4582106551830

クーデックバルーンジェクターPCAセット

4582106551922
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953

21500BZG00013A01

イントロデューサシリーズ

イントロデューサシリーズ

5414734203388

24

アボットメディカルジャパン合同会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21600BZZ00598000

キャリー

製品名
キャリー

製品コード
4562150377983

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
②造影能強化型¥30,800

株式会社フィリップス・ジャパン

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4)特殊ｶﾃｰﾃﾙ¥210,000

株式会社フィリップス・ジャパン

162 経皮的心腔内ﾘｰﾄﾞ除去用ﾚｰｻﾞｰｼｰｽｾｯﾄ¥311,000HOYA Technosurgical株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ④椎弓･棘間用¥31,900

4562150377990
4562150378003
4562150378010
4562150378027
4562150378034
4562150378041
4562150378058
4562150378065
4562150378072
21900BZY00070000

22000BZX00968000

22200BZX00810000

エキシマレーザ血管形成用ＯＳカテーテル

エキシマレーザ心内リード抜去システム

アパセラム－Ｌ３

114-0094582271808074

117-0164582271808081

120-0094582271808098

500-001

4582271808104

500-0124582271808111

500-0134582271808128

500-301

4582271808135

500-3024582271808142

500-3034582271808159

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-251-DM-279-14K

4582428451337

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-425-08D1.5

4582428451344

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-426-10D1.5

4582428451351

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-427-12D1.5

4582428451368

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-428-13D1.5

4582428451375

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-429-14D1.5

4582428451382

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-430-15D1.5

4582428451399

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XV-438-08

4582428451405

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XV-439-10

4582428451412

25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号222AABZX00219000

販売名

製品名

製品コード

ジェイフィード栄養カテーテル

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494314539

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ①一般用

¥183

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用

¥147

4987494314546
4987494314553
4987494314560
4987494314577
4987494314584
4987494314935
4987494314966
4987494314973
4987494314980
4987494314997
4987494315000
4987494315147
4987494315154
4987494315161
別表７のとおりジェイフィード栄養カテーテル

4987494314539
4987494314546
4987494314553
4987494314560
4987494314577
4987494314584
4987494314535
4987494314966
4987494314973
4987494314980
4987494314997
4987494315000

26

¥183

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号222AABZX00219000

販売名

製品名

製品コード

ジェイフィード栄養カテーテル

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494315147

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用

¥183

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非Ｄ
ＥＨＰ型
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ①一般用

¥147

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型¥1474987494315154
4987494315161
別表８のとおりジェイフィード栄養カテーテル

4987494314539¥183

4987494314546
4987494314553
4987494314560
4987494314577
4987494314584
4987494314935
4987494314966
4987494314973
4987494314980
4987494314997
4987494315000
4987494315147
4987494315154
4987494315161
別表９のとおり22300BZX00269000

Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム

Penumbra アスピレーションシステム JET7 XTRA 0815948020962
FLEX
0815948021020

株式会社メディコスヒラタ

Penumbra アスピレーションシステム JET7 XTRA 0815948020962
FLEX
0815948021020
22400BZX00032000

225AABZX00142000

心腔内除細動マルチカテーテル

シュアプラグＡＤ輸液セット

BeeAT（モデル番号：S208282B-SAOC3）

4545985106034

BeeAT（モデル番号：S208282B-SAOC4）

4545985106041

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350978752

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350978752

27¥450,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型¥273,000

日本ライフライン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥除細動機能付き¥218,000

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00297000

SIK スパイナルシステム

製品名

製品コード

別表１０のとおり
EP コネクター

保険適用希望者
昭和医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ¥67,100

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥39,800

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ）¥52,600

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥75,500

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8)血管内異物除去用
ｶﾃｰﾃﾙ ①細血管用¥53,400

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8)血管内異物除去用
ｶﾃｰﾃﾙ ②大血管用¥43,100

182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (2)自己拡張型人
工生体弁ｼｽﾃﾑ
ネクスメッドインターナショナル株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥3,740,000

4582162716006
4560374675762
4582162716020
4582162716044
4560374675779
4582162716068

22600BZX00321000

GMK SPHERE 人工膝関節システム

別表１１のとおり

22800BZX00083000

ＥＰ電極シリーズ

5D09(2/2)R33

4543043128288

5W09(2/2)R33

4543043128271

22800BZX00107000

ヘッドウェイＰｌｕｓ

ヘッドウェイＰｌｕｓ

4987892033919

テルモ株式会社

22800BZX00412000

Atrieve バスキュラースネアキット

381003004

0886333003976

スーガン株式会社

381003008

0886333003969

382006010

0886333003983

382006015

0886333004027

382006020

0886333004003

382007030

0886333003990

382007045

0886333004010
0763000333362

22800BZX00414000

コアバルブ Evolut R

EVOLUTR-34

22800BZX00451000

NEX-D2 Pedicle Screw システム

別表１２のとおり

228ADBZX00018000

内視鏡ガイドワイヤー

M-Through Angle

4547327135856

M-Through Straight4547327135863

M-Through Flex

4547327135870

日本メドトロニック株式会社¥89,100¥97,100

朝日インテック株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥18,800

22900BZX00287000

Avalus大動脈弁

Avalus大動脈弁 17mm

0763000331382

日本メドトロニック株式会社

120 生体弁(3) 異種心膜弁(Ⅱ)¥953,000

22900BZX00308000

カネカ電極カテーテル

PULSCOUTER

4540778178557

株式会社カネカ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥75,500

4540778178564
4540778178571
4540778178588

28

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00028000

販売名
ハナコ・ＦＳカテーテル

製品名

製品コード

1CJ-42-FR-700-2P-SH1

4543043128455

341-42-FS-1100-2P-SH104543043128448

341-42-FS-700-2P-SH104543043128431

CNS1-42-FR-700-2P-SH1

4543043128462

CNS1-42-FS-700-2P-SH1

4543043128349

JL-40-FSC4.24543043128394

JR-40-FSC4.24543043128356

JR-N40-FSC4.24543043128363

MITSUDO-K35-FSC4.24543043128387

MITSUDO-K40-FSC4.24543043128370

PT-155-FSD4.2

4543043128424

PT-A-FSD4.2

4543043128400

PT-S-FSB4.24543043128417

保険適用希望者

決定機能区分

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり

23000BZX00084000

診断用電極カテーテル

S5D20-2528RACS

4538612504235

フクダ電子株式会社

23000BZX00146000

ＨＩＬＺＯ ＳＴＥＮＴＳ 胆管アンカバードステント

BVL08044545367070052

ゼオンメディカル株式会社

23000BZX00181000

ＨＩＬＺＯ ＳＴＥＮＴＳ 胆管カバードステント

BVP0806HC

4545367072650

ゼオンメディカル株式会社

BVP0808HC

4545367072667

BVP0810HC

4545367072674

BVP1004HC

4545367070250

償還価格
(円)
¥1,890¥168,000¥218,000¥231,000

23100BZX00048000

ＮＥＸチタン合金ロッド５．５

別表１３のとおり

ネクスメッドインターナショナル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

231ADBZX00016000

メリット プレリュード シースイントロデューサ

別表１４のとおり

メリットメディカル・ジャパン株式会社¥2,90030100BZX00024000

AMPLATZER PFO オクルーダー

AMPLATZER PFO オクルーダー

0811806011271

アボットメディカルジャパン合同会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管用
205 経皮的卵円孔開存閉鎖ｾｯﾄ¥865,000

0811806011295
30100BZX00129000

Arthrex CFS プレート

3.0Tプレート,2穴

0888867266926

29

Arthrex Japan合同会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う））
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00098000

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者
帝人ナカシマメディカル株式会社

30100BZX00117000

ＦＩＮＥ人工膝関節 脛骨ベースプレート（Ｔｉ－ＥＢ 別表１５のとおり
Ｍ）
ＦＲＥＤシステム
別表１６のとおり

30100BZX00150000

COMBO Plus コロナリーステント

オーバスネイチメディカル株式会社

テルモ株式会社

別表１７のとおり

30

決定機能区分
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ①全置換用材料(直接固定型) ｱ 標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (22)脳動脈瘤治療用ﾌﾛｰﾀﾞｲﾊﾞｰﾀｰｼｽﾃﾑ
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
再狭窄抑制型

償還価格(円)¥147,000¥1,420,000¥173,000

２．歯科製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号21500BZZ00166000

販売名

製品名

製品コード

富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ 4547410422610
６３型
６３型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３ 4547410422610
６３型

31

保険適用希望者
富士フイルム株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ00233000

トップ栄養カテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

栄養カテーテル 10FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260057 株式会社トップ

決定機能区分

償還価格(円)

014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用①一般用¥183

014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用②乳児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型¥147

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

¥299

栄養カテーテル 12FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260064
栄養カテーテル 14FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260071
栄養カテーテル 16FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260088
栄養カテーテル 8FR-120 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260095

224ADBZX00223000

デイモンQ

栄養カテーテル 10FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
栄養カテーテル 12FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
栄養カテーテル 14FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
栄養カテーテル 16FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過(SB)4996404260101

栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過(SB)4996404260019

栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過(SB)4996404260026

栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過(SB)4996404260033

栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過(SB)4996404260040

Ｕ１Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680311 カボデンタルシステムズ株式会社

Ｕ１Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680328

Ｕ２Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680335

Ｕ２Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680342

Ｕ３Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680359

Ｕ３Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680366

Ｕ４＆５Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680373

Ｕ４＆５Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680380

Ｌ１Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680397

Ｌ１Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680403

Ｌ２Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680410

Ｌ２Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680427

Ｌ３Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680434

Ｌ３Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680441

Ｌ４Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680458

Ｌ４Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680465

4996404260118
4996404260125
4996404260132
4996404260002

32

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号224ADBZX00223000

224ADBZX00248000

デイモンQ

ナイタイ

製品名

製品コード

保険適用希望者

Ｌ５Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680472 カボデンタルシステムズ株式会社

Ｌ５Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ

4560248680489

インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .014

4560248681486 カボデンタルシステムズ株式会社

インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .016

4560248681493

インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .018

4560248681509

インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .016X.022

4560248681516

インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .017X.017

4560248681523

インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .017X.025

4560248681530

インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .019X.025

4560248681547

インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .018X.025

4560248681554

インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .014

4560248681561

インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .016

4560248681578

インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .018

4560248681585

インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .016X.022

4560248681592

インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .017X.017

4560248681608

インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .017X.025

4560248681615

インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .019X.025

4560248681622

インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .018X.025

4560248681639

224ADBZX00249000

カッパーナイタイワイヤー

別表１８のとおり

カボデンタルシステムズ株式会社

224ADBZX00250000

ＴＭＡ ワイヤー

インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .016

4560248681028 カボデンタルシステムズ株式会社

インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .018

4560248681035

インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .016

4560248681042

インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .018

4560248681059

33

決定機能区分

償還価格(円)

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

¥299

020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)¥533

020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)¥533

018 矯正用線 (特殊丸型)¥387

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号224ADBZX00250000

224ADBZX00251000

ＴＭＡ ワイヤー

ステンレス スティール ワイヤー

製品名

製品コード

保険適用希望者

インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .016X.022

4560248681066 カボデンタルシステムズ株式会社

インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .017X.025

4560248681073

インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .019X.025

4560248681080

インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .021X.025

4560248681097

インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .0175X.0175

4560248681103

インシグニア Ｕｐ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.016X.025
インシグニア Ｕｐ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.017X.025
インシグニア Ｕｐ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.019X.025
インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .016X.022

4560248681110

インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .017X.025

4560248681158

インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .019X.025

4560248681165

インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .021X.025

4560248681172

インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .0175X.0175

4560248681189

インシグニア Ｌｗ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.016X.025
インシグニア Ｌｗ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.017X.025
インシグニア Ｌｗ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.019X.025
インシグニア Up－ステンレス スティール .014

4560248681196

決定機能区分

償還価格(円)

019 矯正用線 (特殊角型)¥452

016 矯正用線 (丸型)¥347

4560248681127
4560248681134
4560248681141

4560248681202
4560248681219
4560248681226 カボデンタルシステムズ株式会社

インシグニア Up－ステンレス スティール .016 4560248681233
インシグニア Up－ステンレス スティール .018 4560248681240
インシグニア Up－ステンレス スティール .020 4560248681257
インシグニア Lw－ステンレス スティール .014 4560248681264
インシグニア Lw－ステンレス スティール .016 4560248681271
インシグニア Lw－ステンレス スティール .018 4560248681288
インシグニア Lw－ステンレス スティール .020 4560248681295

34

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号224ADBZX00251000

ステンレス スティール ワイヤー

製品名

製品コード

保険適用希望者

228AABZX00115000

セラスマート２７０

インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.016X.022
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.017X.017
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.017X.025
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.019X.025
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.021X.025
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.017X.022
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.018X.025
インシグニア Ｕｐ－デイモン ステンレス ス
ティール .016X.025
インシグニア Ｕｐ－デイモン ステンレス ス
ティール .019X.025
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.016X.022
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.017X.017
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.017X.025
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.019X.025
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.021X.025
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.017X.022
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.018X.025
インシグニア Ｌｗ－デイモン ステンレス ス
ティール .016X.025
インシグニア Ｌｗ－デイモン ステンレス ス
ティール .019X.025
別表１９のとおり

229AFBZX00048000

松風ブロック ＨＣ ハード

松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞ 30入 A4-LT/M 特注

4548162268693 株式会社 松風

松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞ 30入 A4-LT/S 特注

4548162268709

松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞ 100入 A4-LT/M 特注

4548162268716

松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞ 100入 A4-LT/S 特注

4548162268723

230AFBZX00052000

エステコア ハンドタイプ

230AKBZX00066000

ジーシー グレースフィル バルクフロー

4560248681301 カボデンタルシステムズ株式会社

決定機能区分
017 矯正用線 (角型)

償還価格
(円)
¥246

4560248681318
4560248681325
4560248681332
4560248681349
4560248681356
4560248681363
4560248681370
4560248681387
4560248681394
4560248681400
4560248681417
4560248681424
4560248681431
4560248681448
4560248681455
4560248681462
4560248681479
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

エステコア ハンドタイプ ペースト ブルー チッ 4548190345854 株式会社トクヤマデンタル
プ＆ノズル付キャンペーン
ｸﾞﾚｰｽﾌｨﾙ ﾊﾞﾙｸﾌﾛｰ ﾃﾞﾝﾁﾝ 1mL 特別仕様（追4548161288210 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ
加）CP品)ｸﾞﾚｰｽﾌｨﾙ ﾊﾞﾙｸﾌﾛｰ ﾃﾞﾝﾁﾝ 1mL 特別仕様 4548161288227
(追加)

35

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅰ)
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅰ)¥2,890¥2,890052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用（硬化後ﾌｨﾗｰ60％以上）

１ｇ当たり \280049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

１ｇ当たり \737

別表１

別表２
製品名

別表３

0502444010

製品コード7613327405934

製品名
UHR バイポーラカップ

製品コード7613327016772

製品名
VELT105-16 Veloutame

製品コード4547327134255

0502444030

7613327405958

7613327016789

VELT105-16A Veloutame

4547327134262

0502444045

7613327405972

7613327016796

VELT105-16S Veloutame

4547327134279

0502444070

7613327405910

7613327016819

VELT105-16AS Veloutame

4547327134286

0502444130

7613327405989

7613327016833

VELT105-16Y Veloutame

4547327134293

0502445010

7613327405965

7613327016840

VELT105-16AY Veloutame

4547327134309

0502445030

7613327405927

7613327016871

VELT125-16 Veloutame

4547327134316

0502445070

7613327405941

7613327016901

VELT125-16A Veloutame

4547327134323

0502194010

7613327416299

7613327016932

VELT125-16S Veloutame

4547327134330

0502194030

7613327416305

7613327016963

VELT125-16AS Veloutame

4547327134347

0502195030

7613327416442

7613327016994

VELT125-16Y Veloutame

4547327134354

0502234010

7613327416466

7613327017045

VELT125-16AY Veloutame

4547327134361

0502234030

7613327416336

7613327017083

VELT150-16 Veloutame

4547327134378

0502234070

7613327416381

7613327017113

VELT150-16S Veloutame

4547327134385

0502234130

7613327416367

7613327017144

VELT150-16Y Veloutame

4547327134392

0502235030

7613327416411

7613327017175

VELT105-16SC3 VeloutameC34547327134408

0502274010

7613327416329

7613327017236

VELT105-16ASC3 VeloutameC34547327134415

0502274030

7613327416503

7613327017274

VELT125-16SC3 VeloutameC34547327134422

0502274070

7613327416404

7613327017304

VELT125-16ASC3 VeloutameC34547327134439

0502275010

7613327416312

7613327017366

VELT150-16SC3 VeloutameC34547327134446

0502275030

7613327416428

7613327017397

VELT150-16ASC3 VeloutameC34547327134453

0502275070

7613327416398

7613327016802

0502275130

7613327416510

7613327016826

0502276030

7613327416459

7613327016864

別表４0502276070

7613327416343

7613327016888

0502294030

7613327416527

7613327016925

製品名
VANGUARD 360 TiNbN ﾌｪﾓﾗﾙ

0502404010

7613327416350

7613327016949

0880304683921

0502404030

7613327416497

7613327016987

0880304683938

0502404070

7613327416473

7613327017007

0880304683945

0502404130

7613327416374

7613327017038

0880304683952

0502414030

7613327416534

7613327017090

0880304683969

0502414070

7613327416435

7613327017151

0880304683976

0502414130

7613327416480

7613327017168

0880304683983

7613327017199

0880304683990

7613327017243

0880304684003

7613327017298

0880304684010

7613327017328

0880304684027

7613327017359

0880304684034

7613327017403

0880304684041

7613327017441

0880304684058

7613327017465

0880304684065

7613327017502

0880304684072

7613327016857

0880304684089

7613327016895

0880304684096

7613327016918

0880304684102

7613327016956
7613327016970
7613327017014
7613327017052
7613327017076
7613327017137
7613327017182
7613327017205
7613327017250
7613327017281
7613327017342
7613327017373
7613327017410
7613327017434
7613327017472
7613327017496
7613327017021
7613327017069
7613327017106
7613327017120
7613327017212
7613327017229
7613327017267
7613327017311
7613327017335
7613327017380
7613327017427
7613327017458
7613327017489
7613327017519

36

製品コード
0880304683914

別表５

別表７
製品名

ストレートロッド

ストレートバレットチップロッド

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4546937090197 4546937133566 4546937134297 4546937134433

製品名ジェイフィード栄養カテーテル

製品コード
製品コード
4987494314478 4987494314942

4546937090203 4546937090364 4546937134303 4546937134440

4987494314485 4987494314959

4546937090210 4546937133573 4546937134310 4546937134457

4987494314492 4987494315017

4546937090227 4546937133580 4546937134327 4546937134464

4987494314508 4987494315024

4546937090234 4546937133597 4546937134334 4546937134471

4987494314515 4987494315031

4546937090241 4546937133603 4546937134341 4546937134488

4987494314522 4987494315048

4546937090258 4546937133610 4546937134358 4546937134495

4987494314591 4987494315055

4546937090265 4546937133627 4546937134365 4546937134501

4987494314607 4987494315062

4546937090272 4546937133634 4546937134372 4546937134518

4987494314614 4987494315093

4546937090289 4546937133641 4546937134389 4546937134525

4987494314621 4987494315109

4546937090296 4546937133658 4546937134396 4546937134532

4987494314638 4987494315123

4546937133542 4546937090371 4546937134402 4546937134549

4987494314645 4987494315130

4546937090319 4546937090388 4546937134419 4546937134556

4987494314652 4987494315178

4546937133559 4546937090395 4546937134426 4546937134563

4987494314669 4987494315185

4546937097141 4546937097288 4546937134037 4546937134174

4987494314676 4987494315192

4546937097158 4546937133467 4546937134044 4546937134181

4987494314683 4987494315550

4546937097165 4546937097295 4546937134051 4546937134198
4546937097172 4546937097301 4546937134068 4546937134204
4546937097189 4546937133474 4546937134075 4546937134211

別表８4546937097196 4546937133481 4546937134082 4546937134228

製品名ジェイフィード栄養カテーテル

4546937097202 4546937133498 4546937134099 4546937134235

カーブドロッド

製品コード
製品コード
4987494314478 4987494314942

4546937097219 4546937133504 4546937134105 4546937134242

4987494314485 4987494314959

4546937097226 4546937133511 4546937134112 4546937134259

4987494314492 4987494315017

4546937097233 4546937133528 4546937134129 4546937134266

4987494314508 4987494315024

4546937097240 4546937133535 4546937134136 4546937134273

4987494314515 4987494315031

4546937097257 4546937097318 4546937134143 4546937134280

4987494314522 4987494315048

4546937097264 4546937100896 4546937134150

4987494314591 4987494315055

4546937097271 4546937134020 4546937134167

4987494314607 4987494315062

4546937089917 4546937090005 4546937133672 4546937133764

4987494314614 4987494315093

4546937089924 4546937090012 4546937133689 4546937133771

4987494314621 4987494315109

4546937089931 4546937090029 4546937133696 4546937133788

4987494314638 4987494315123

4546937089948 4546937090036 4546937133702 4546937133795

4987494314645 4987494315130

4546937089955 4546937090043 4546937133719 4546937133801

4987494314652 4987494315178

4546937089962 4546937133405 4546937133726 4546937133818

4987494314669 4987494315185

4546937089979 4546937133412 4546937133733 4546937133825

4987494314676 4987494315192

4546937089986 4546937133429 4546937133740

4987494314683 4987494315550

4546937089993 4546937133665 4546937133757
カーブドバレットチップ ロッド

4546937099169 4546937099268 4546937133849 4546937133948
4546937099176 4546937099275 4546937133856 4546937133955

別表９4546937099183 4546937099282 4546937133863 4546937133962

製品名ジェイフィード栄養カテーテル

4546937099190 4546937099299 4546937133870 4546937133979

製品コード
製品コード
4987494314478 4987494314942

4546937099206 4546937099305 4546937133887 4546937133986

4987494314485 4987494314959

4546937099213 4546937099312 4546937133894 4546937133993

4987494314492 4987494315017

4546937099220 4546937133436 4546937133900 4546937134006

4987494314508 4987494315024

4546937099237 4546937133443 4546937133917 4546937134013

4987494314515 4987494315031

4546937099244 4546937133450 4546937133924

4987494314522 4987494315048

4546937099251 4546937133832 4546937133931

4987494314591 4987494315055
4987494314607 4987494315062
4987494314614 4987494315093
4987494314621 4987494315109

別表６
製品名
ソリッド スクリュー モジュラー

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4546937132545 4546937132644 4546937132743 4546937132842

4987494314638 4987494315123

4546937132552 4546937132651 4546937132750 4546937132859

4987494314652 4987494315178

4546937132569 4546937132668 4546937132767 4546937132866

4987494314669 4987494315185

4546937132576 4546937132675 4546937132774 4546937132873

4987494314676 4987494315192

4546937132583 4546937132682 4546937132781 4546937132880

4987494314683 4987494315550

4546937132590 4546937132699 4546937132798 4546937132897
4546937132606 4546937132705 4546937132804 4546937132903
4546937132613 4546937132712 4546937132811 4546937132910
4546937132620 4546937132729 4546937132828 4546937132927
4546937132637 4546937132736 4546937132835 4546937132934
キャニュレイテッド スクリュー モジュラー

4546937132941 4546937133047 4546937133146 4546937133245
4546937132958 4546937133054 4546937133153 4546937133252
4546937132965 4546937133061 4546937133160 4546937133269
4546937132972 4546937133078 4546937133177 4546937133276
4546937132989 4546937133085 4546937133184 4546937133283
4546937132996 4546937133092 4546937133191 4546937133290
4546937133009 4546937133108 4546937133207 4546937133306
4546937133016 4546937133115 4546937133214 4546937133313
4546937133023 4546937133122 4546937133221 4546937133320
4546937133030 4546937133139 4546937133238 4546937133337

374987494314645 4987494315130

別表１０
製品名
オープンフック(タイプ B)

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4560374685877 4560374685976 4560374686072 4560374686171 4560374686270 4560374686379 4560374686478 4560374686577 4560374686676 4560374686775
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4560374685891 4560374685990 4560374686096 4560374686195 4560374686294 4560374686393 4560374686492 4560374686591 4560374686690 4560374686799
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4560374685914 4560374686010 4560374686119 4560374686218 4560374686317 4560374686416 4560374686515 4560374686614 4560374686713 4560374686812
4560374685921 4560374686027 4560374686126 4560374686225 4560374686324 4560374686423 4560374686522 4560374686621 4560374686720 4560374686829
4560374685938 4560374686034 4560374686133 4560374686232 4560374686331 4560374686430 4560374686539 4560374686638 4560374686737 4560374686836
4560374685945 4560374686041 4560374686140 4560374686249 4560374686348 4560374686447 4560374686546 4560374686645 4560374686744 4560374686843
4560374685952 4560374686058 4560374686157 4560374686256 4560374686355 4560374686454 4560374686553 4560374686652 4560374686751 4560374686850
4560374685969 4560374686065 4560374686164 4560374686263 4560374686362 4560374686461 4560374686560 4560374686669 4560374686768

オープンフック(タイプ C)

4560374686867 4560374687062 4560374687260 4560374687468 4560374687666 4560374687864 4560374688069 4560374688267 4560374688465 4560374688663
4560374686874 4560374687079 4560374687277 4560374687475 4560374687673 4560374687871 4560374688076 4560374688274 4560374688472 4560374688670
4560374686881 4560374687086 4560374687284 4560374687482 4560374687680 4560374687888 4560374688083 4560374688281 4560374688489 4560374688687
4560374686898 4560374687093 4560374687291 4560374687499 4560374687697 4560374687895 4560374688090 4560374688298 4560374688496 4560374688694
4560374686904 4560374687109 4560374687307 4560374687505 4560374687703 4560374687901 4560374688106 4560374688304 4560374688502 4560374688700
4560374686911 4560374687116 4560374687314 4560374687512 4560374687710 4560374687918 4560374688113 4560374688311 4560374688519 4560374688717
4560374686928 4560374687123 4560374687321 4560374687529 4560374687727 4560374687925 4560374688120 4560374688328 4560374688526 4560374688724
4560374686935 4560374687130 4560374687338 4560374687536 4560374687734 4560374687932 4560374688137 4560374688335 4560374688533 4560374688731
4560374686942 4560374687147 4560374687345 4560374687543 4560374687741 4560374687949 4560374688144 4560374688342 4560374688540 4560374688748
4560374686959 4560374687154 4560374687352 4560374687550 4560374687758 4560374687956 4560374688151 4560374688359 4560374688557 4560374688755
4560374686966 4560374687161 4560374687369 4560374687567 4560374687765 4560374687963 4560374688168 4560374688366 4560374688564 4560374688762
4560374686973 4560374687178 4560374687376 4560374687574 4560374687772 4560374687970 4560374688175 4560374688373 4560374688571 4560374688779
4560374686980 4560374687185 4560374687383 4560374687581 4560374687789 4560374687987 4560374688182 4560374688380 4560374688588 4560374688786
4560374686997 4560374687192 4560374687390 4560374687598 4560374687796 4560374687994 4560374688199 4560374688397 4560374688595 4560374688793
4560374687000 4560374687208 4560374687406 4560374687604 4560374687802 4560374688007 4560374688205 4560374688403 4560374688601 4560374688809
4560374687017 4560374687215 4560374687413 4560374687611 4560374687819 4560374688014 4560374688212 4560374688410 4560374688618 4560374688816
4560374687024 4560374687222 4560374687420 4560374687628 4560374687826 4560374688021 4560374688229 4560374688427 4560374688625 4560374688823
4560374687031 4560374687239 4560374687437 4560374687635 4560374687833 4560374688038 4560374688236 4560374688434 4560374688632 4560374688830
4560374687048 4560374687246 4560374687444 4560374687642 4560374687840 4560374688045 4560374688243 4560374688441 4560374688649
4560374687055 4560374687253 4560374687451 4560374687659 4560374687857 4560374688052 4560374688250 4560374688458 4560374688656

クローズドフック(タイプ B)

4560374688847 4560374689004 4560374689165 4560374689325 4560374689486 4560374689646 4560374689806 4560374689967 4560374690130 4560374690291
4560374688854 4560374689011 4560374689172 4560374689332 4560374689493 4560374689653 4560374689813 4560374689974 4560374690147 4560374690307
4560374688861 4560374689028 4560374689189 4560374689349 4560374689509 4560374689660 4560374689820 4560374689981 4560374690154 4560374690314
4560374688878 4560374689035 4560374689196 4560374689356 4560374689516 4560374689677 4560374689837 4560374689998 4560374690161 4560374690321
4560374688885 4560374689042 4560374689202 4560374689363 4560374689523 4560374689684 4560374689844 4560374690017 4560374690178 4560374690338
4560374688892 4560374689059 4560374689219 4560374689370 4560374689530 4560374689691 4560374689851 4560374690024 4560374690185 4560374690345
4560374688908 4560374689066 4560374689226 4560374689387 4560374689547 4560374689707 4560374689868 4560374690031 4560374690192 4560374690352
4560374688915 4560374689073 4560374689233 4560374689394 4560374689554 4560374689714 4560374689875 4560374690048 4560374690208 4560374690369
4560374688922 4560374689080 4560374689240 4560374689400 4560374689561 4560374689721 4560374689882 4560374690055 4560374690215 4560374690376
4560374688939 4560374689097 4560374689257 4560374689417 4560374689578 4560374689738 4560374689899 4560374690062 4560374690222
4560374688946 4560374689103 4560374689264 4560374689424 4560374689585 4560374689745 4560374689905 4560374690079 4560374690239
4560374688953 4560374689110 4560374689271 4560374689431 4560374689592 4560374689752 4560374689912 4560374690086 4560374690246
4560374688960 4560374689127 4560374689288 4560374689448 4560374689608 4560374689769 4560374689929 4560374690093 4560374690253
4560374688977 4560374689134 4560374689295 4560374689455 4560374689615 4560374689776 4560374689936 4560374690109 4560374690260
4560374688984 4560374689141 4560374689301 4560374689462 4560374689622 4560374689783 4560374689943 4560374690116 4560374690277
4560374688991 4560374689158 4560374689318 4560374689479 4560374689639 4560374689790 4560374689950 4560374690123 4560374690284

クローズドフック(タイプ C)

4560374690383 4560374690697 4560374691007 4560374691311 4560374691625 4560374691939 4560374692240 4560374692554 4560374692868 4560374693179
4560374690390 4560374690703 4560374691014 4560374691328 4560374691632 4560374691946 4560374692257 4560374692561 4560374692875 4560374693186
4560374690406 4560374690710 4560374691021 4560374691335 4560374691649 4560374691953 4560374692264 4560374692578 4560374692882 4560374693193
4560374690413 4560374690727 4560374691038 4560374691342 4560374691656 4560374691960 4560374692271 4560374692585 4560374692899 4560374693209
4560374690420 4560374690734 4560374691045 4560374691359 4560374691663 4560374691977 4560374692288 4560374692592 4560374692905 4560374693216
4560374690437 4560374690741 4560374691052 4560374691366 4560374691670 4560374691984 4560374692295 4560374692608 4560374692912 4560374693223
4560374690444 4560374690758 4560374691069 4560374691373 4560374691687 4560374691991 4560374692301 4560374692615 4560374692929 4560374693230
4560374690451 4560374690765 4560374691076 4560374691380 4560374691694 4560374692004 4560374692318 4560374692622 4560374692936 4560374693247
4560374690468 4560374690772 4560374691083 4560374691397 4560374691700 4560374692011 4560374692325 4560374692639 4560374692943 4560374693254
4560374690475 4560374690789 4560374691090 4560374691403 4560374691717 4560374692028 4560374692332 4560374692646 4560374692950 4560374693261
4560374690482 4560374690796 4560374691106 4560374691410 4560374691724 4560374692035 4560374692349 4560374692653 4560374692967 4560374693278
4560374690499 4560374690802 4560374691113 4560374691427 4560374691731 4560374692042 4560374692356 4560374692660 4560374692974 4560374693285
4560374690505 4560374690819 4560374691120 4560374691434 4560374691748 4560374692059 4560374692363 4560374692677 4560374692981 4560374693292
4560374690512 4560374690826 4560374691137 4560374691441 4560374691755 4560374692066 4560374692370 4560374692684 4560374692998 4560374693308
4560374690529 4560374690833 4560374691144 4560374691458 4560374691762 4560374692073 4560374692387 4560374692691 4560374693001 4560374693315
4560374690536 4560374690840 4560374691151 4560374691465 4560374691779 4560374692080 4560374692394 4560374692707 4560374693018 4560374693322
4560374690543 4560374690857 4560374691168 4560374691472 4560374691786 4560374692097 4560374692400 4560374692714 4560374693025 4560374693339
4560374690550 4560374690864 4560374691175 4560374691489 4560374691793 4560374692103 4560374692417 4560374692721 4560374693032 4560374693346
4560374690567 4560374690871 4560374691182 4560374691496 4560374691809 4560374692110 4560374692424 4560374692738 4560374693049 4560374693353
4560374690574 4560374690888 4560374691199 4560374691502 4560374691816 4560374692127 4560374692431 4560374692745 4560374693056 4560374693360
4560374690581 4560374690895 4560374691205 4560374691519 4560374691823 4560374692134 4560374692448 4560374692752 4560374693063 4560374693377
4560374690598 4560374690901 4560374691212 4560374691526 4560374691830 4560374692141 4560374692455 4560374692769 4560374693070 4560374693384
4560374690604 4560374690918 4560374691229 4560374691533 4560374691847 4560374692158 4560374692462 4560374692776 4560374693087 4560374693391
4560374690611 4560374690925 4560374691236 4560374691540 4560374691854 4560374692165 4560374692479 4560374692783 4560374693094 4560374693407
4560374690628 4560374690932 4560374691243 4560374691557 4560374691861 4560374692172 4560374692486 4560374692790 4560374693100 4560374693414
4560374690635 4560374690949 4560374691250 4560374691564 4560374691878 4560374692189 4560374692493 4560374692806 4560374693117 4560374693421
4560374690642 4560374690956 4560374691267 4560374691571 4560374691885 4560374692196 4560374692509 4560374692813 4560374693124 4560374693438
4560374690659 4560374690963 4560374691274 4560374691588 4560374691892 4560374692202 4560374692516 4560374692820 4560374693131
4560374690666 4560374690970 4560374691281 4560374691595 4560374691908 4560374692219 4560374692523 4560374692837 4560374693148
4560374690673 4560374690987 4560374691298 4560374691601 4560374691915 4560374692226 4560374692530 4560374692844 4560374693155
4560374690680 4560374690994 4560374691304 4560374691618 4560374691922 4560374692233 4560374692547 4560374692851 4560374693162

38

別表１１
製品名
GMK SPHERE 脛骨インサート CR

別表１２
製品コード
7630040707053
7630040707077

製品名
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
NEX-D2ポリアクシャルスクリュー・セルフタッピン 0840314163523 0840314163844 0840314164162 0840314164490
グ
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7630040707091

0840314163547 0840314163868 0840314164353 0840314164636

7630040707114

0840314163554 0840314163875 0840314164360 0840314164643

7630040707138

0840314163561 0840314163882 0840314164377 0840314164650

7630040707190

0840314163578 0840314163899 0840314164384 0840314164667

7630040707213

0840314163585 0840314164063 0840314164391 0840314164674

7630040707237

0840314163592 0840314164070 0840314164407 0840314164681

7630040707251

0840314163608 0840314164087 0840314164414 0840314164698

7630040707275

0840314163615 0840314164094 0840314164421 0840314164704

7630040707336

0840314163622 0840314164100 0840314164438 0840314164711

7630040707350

0840314163790 0840314164117 0840314164445 0840314164728

7630040707374

0840314163806 0840314164124 0840314164452 0840314164735

7630040707398

0840314163813 0840314164131 0840314164469 0840314164742

7630040707411

0840314163820 0840314164148 0840314164476 0840314164759
0840314163837 0840314164155 0840314164483 0840314164766

7630040707473
7630040707497
7630040707510

NEX-D2ポリアクシャルスクリュー・ハイトップ・セ
ルフタッピング

0840314164872 0840314165190 0840314165510 0840314165848
0840314164889 0840314165206 0840314165695 0840314165978

7630040707534

0840314164896 0840314165213 0840314165701 0840314165985

7630040707558

0840314164902 0840314165220 0840314165718 0840314165992

7630040707619

0840314164919 0840314165237 0840314165725 0840314166005

7630040707633

0840314164926 0840314165244 0840314165732 0840314166012

7630040707657

0840314164933 0840314165411 0840314165749 0840314166029

7630040707671

0840314164940 0840314165428 0840314165756 0840314166036

7630040707695

0840314164957 0840314165435 0840314165763 0840314166043

7630040707756

0840314164964 0840314165442 0840314165770 0840314166050

7630040707770

0840314164971 0840314165459 0840314165787 0840314166067

7630040707794

0840314165145 0840314165466 0840314165794 0840314166074

7630040707817

0840314165152 0840314165473 0840314165800 0840314166081

7630040707831

0840314165169 0840314165480 0840314165817 0840314166098

7630040707060

0840314165176 0840314165497 0840314165824 0840314166104
0840314165183 0840314165503 0840314165831 0840314166111

7630040707084
7630040707107
7630040707121

NEX-D2ポリアクシャルスクリュー・キャニュレイ
テッド・セルフタッピング

0840314166494 0840314166791 0840314167101 0840314167361
0840314166500 0840314166807 0840314167118 0840314167378

7630040707145

0840314166517 0840314166814 0840314167125 0840314167385

7630040707206

0840314166524 0840314166821 0840314167132 0840314167392

7630040707220

0840314166531 0840314166838 0840314167149 0840314167408

7630040707244

0840314166548 0840314166845 0840314167156 0840314167415

7630040707268

0840314166555 0840314166852 0840314167163 0840314167422

7630040707282

0840314166562 0840314166869 0840314167170 0840314167439

7630040707343

0840314166579 0840314167040 0840314167187 0840314167446

7630040707367

0840314166586 0840314167057 0840314167194 0840314167453

7630040707381

0840314166593 0840314167064 0840314167323 0840314167460

7630040707404

0840314166760 0840314167071 0840314167330

7630040707428

0840314166777 0840314167088 0840314167347
0840314166784 0840314167095 0840314167354

7630040707480
7630040707503
7630040707527

NEX-D2 ポリアクシャルスクリュー・キャニュレイ
テッド・ハイトップ・セルフタッピング

0840314167842 0840314168146 0840314168450 0840314168719
0840314167859 0840314168153 0840314168467 0840314168726

7630040707541

0840314167866 0840314168160 0840314168474 0840314168733

7630040707565

0840314167873 0840314168177 0840314168481 0840314168740

7630040707626

0840314167880 0840314168184 0840314168498 0840314168757

7630040707640

0840314167897 0840314168191 0840314168504 0840314168764

7630040707664

0840314167903 0840314168207 0840314168511 0840314168771

7630040707688

0840314167910 0840314168214 0840314168528 0840314168788

7630040707701

0840314167927 0840314168399 0840314168535 0840314168795

7630040707763

0840314167934 0840314168405 0840314168542 0840314168801

7630040707787

0840314167941 0840314168412 0840314168672 0840314168818

7630040707800

0840314168115 0840314168429 0840314168689

7630040707824

0840314168122 0840314168436 0840314168696
0840314168139 0840314168443 0840314168702

7630040707848

NEX-D2 ポリアクシャルスクリュー・キャニュレイ
テッド・エクステンドタブ・セルフタッピング

0840314162526 0840314162809 0840314163097 0840314163332
0840314162533 0840314162816 0840314163103 0840314163349
0840314162540 0840314162823 0840314163110 0840314163356
0840314162557 0840314162830 0840314163127 0840314163363
0840314162564 0840314162847 0840314163134 0840314163370
0840314162571 0840314162854 0840314163141 0840314163387
0840314162588 0840314162861 0840314163158 0840314163394
0840314162595 0840314162878 0840314163165 0840314163400
0840314162601 0840314163035 0840314163172 0840314163417
0840314162618 0840314163042 0840314163189 0840314163424
0840314162625 0840314163059 0840314163295 0840314163431
0840314162779 0840314163066 0840314163301
0840314162786 0840314163073 0840314163318
0840314162793 0840314163080 0840314163325

39

別表１３
製品名
5.5MIS ロッド・ストレートⅡ チタン合金

別表１４
製品コード
製品コード
0840314159212 0840314157690

PID4F7018NTPD

製品名

製品コード
0884450381595

0840314159229 0840314157706

PID4F11021PW

0884450381496

0840314159236 0840314157713

PID4F11025PW

0884450381519

0840314159243 0840314157720

PID4F16021PW

0884450381533

0840314159250 0840314157737

PID4F16025PW

0884450381557

0840314159267 0840314157744

PID4F23021PW

0884450381571

0840314159274 0840314157751

PID5F7018NTPD

0884450381809

0840314159281 0840314157768

PID5F11021PW

0884450381632

0840314159298 0840314157775

PID5F11025PW

0884450381663

0840314159304 0840314157782

PID5F16021PW

0884450381700

0840314159311 0840314157799

PID5F16025PW

0884450381755

0840314159328 0840314157805

PID5F23021PW

0884450381779

0840314159335 0840314157812

PID6F7018NTPD

0884450381977

0840314159342 0840314157829

PID6F11021PW

0884450381847

0840314159359 0840314157836

PID6F11025PW

0884450381878

0840314159366 0840314157843

PID6F16021PW

0884450381892

0840314159373 0840314157850

PID6F16025PW

0884450381922

0840314159380 0840314157867

PID6F23021PW

0884450381946

0840314159397 0840314157874

PID7F11021PW

0884450382011

0840314159403 0840314157881

PID7F11025PW

0884450382035

0840314159410 0840314157898

PID7F16021PW

0884450382059

0840314159427 0840314157904

PID7F16025PW

0884450382073

0840314159434 0840314157911

PID7F23021PW

0884450382097

0840314159441 0840314157928

PID4F11018NTPD

0884450381465

0840314159458 0840314157935

PID4F11018SS

0884450381489

0840314159465 0840314157942

PID5F11018NTPD

0884450381601

0840314159472 0840314157959

PID5F11018SS

0884450381625

0840314159489 0840314157966

PID6F11018NTPD

0884450381816

0840314159496 0840314157973

PID6F11018SS

0884450381830

0840314159502 0840314157980

PID7F11018NTPD

0884450381984

0840314159519 0840314157997

PID7F11018SS

0884450382004

0840314159526 0840314158000
0840314159533 0840314158017
0840314159540 0840314158024

別表１５0840314159557 0840314158031

製品名脛骨ベースプレート（セメントレス）

0840314159564 0840314158048

5.5MIS ロッド・カーブドⅡ チタン合金

製品コード4547081083363

0840314157560 0840314158055

4547081083370

0840314157577 0840314158062

4547081083325

0840314157584 0840314158079

4547081083332

0840314157591 0840314158086

4547081083288

0840314157607 0840314158093

4547081083295

0840314157614 0840314158109

4547081083400

0840314157621 0840314158116

4547081083417

0840314157638 0840314158123

4547081083448

0840314157645 0840314158130

4547081083455

0840314157669 0840314158147

4547081087767

0840314157652 0840314158154

4547081087774

0840314157676 0840314158161

4547081083387

0840314157683

4547081083394

0840314161208 0840314161314

4547081083349

0840314161215 0840314161321

4547081083356

0840314161222 0840314161338

4547081083301

0840314161239 0840314161345

4547081083318

0840314161246 0840314161352

4547081083424

0840314161253 0840314161369

4547081083431

0840314161260 0840314161376

4547081087743

0840314161277 0840314161383

4547081087750

0840314161284 0840314161390
0840314161291 0840314161406
0840314161307 0840314161413

別表１６
製品名
FRED システム

製品コード4987892121784
4987892121791
4987892121807
4987892121814
4987892121821
4987892121838
4987892121845
4987892121852
4987892121869
4987892121876
4987892121883
4987892121890
4987892121906
4987892121913
4987892121920
4987892121937
4987892121944
4987892121951
4987892121968
4987892121975
4987892121982

40

別表１７
製品名
COMBO Plus コロナリーステント

別表１９
製品コード
4589974594051

製品名
ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva B1 HT 1個入

製品コード4548161288548

4589974594068

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A1 HT 1個入4548161288555

4589974594075

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A2 HT 1個入4548161288562

4589974594082

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A3 HT 1個入4548161288579

4589974594099

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A3.5 HT 1個入4548161288586

4589974594105

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva B1 HT 1個入4548161288593

4589974594112

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A1 HT 1個入4548161288609

4589974594129

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A2 HT 1個入4548161288616

4589974594136

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A3 HT 1個入4548161288623

4589974594143

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A3.5 HT 1個入4548161288630

4589974594150

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A1 HT 5個入4548161288852

4589974594167

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A2 HT 5個入4548161288869

4589974594174

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A3 HT 5個入4548161288876

4589974594181

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A3.5 HT 5個入4548161288883

4589974594198

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva B1 HT 5個入4548161288890

4589974594204

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A1 HT 5個入4548161288906

4589974594211

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A2 HT 5個入4548161288913

4589974594228

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A3 HT 5個入4548161288920

4589974594235

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A3.5 HT 5個入4548161288937

4589974594242

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva B1 HT 5個入4548161288944

4589974594259

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 UNIVERSAL A1 HT 5個入4548161288951

4589974594266

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 UNIVERSAL A2 HT 5個入4548161288968

4589974594273

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 UNIVERSAL A3 HT 5個入4548161288975

4589974594280

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 UNIVERSAL A3.5 HT 5個入4548161288982

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 UNIVERSAL B1 HT 5個入4548161288999

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 UNIVERSAL A1 HT 5個入4548161289002

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 UNIVERSAL A2 HT 5個入4548161289019

別表１８
製品名
インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .014

製品コード4560248680496

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 UNIVERSAL A3 HT 5個入4548161289026

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 UNIVERSAL A3.5 HT 5個入4548161289033

インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .016

4560248680502

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 UNIVERSAL B1 HT 5個入4548161289040

インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .018

4560248680519

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 CEREC A1 HT 5個入4548161289057

インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .016x.022

4560248680526

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 CEREC A2 HT 5個入4548161289064

インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .017x.025

4560248680533

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 CEREC A3 HT 5個入4548161289071

インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .019x.025

4560248680540

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 CEREC A3.5 HT 5個入4548161289088

インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .014 X .025 4560248680557

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 CEREC B1 HT 5個入4548161289095

インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .016

4560248680564

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 CEREC A1 HT 5個入4548161289101

インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .018

4560248680571

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 CEREC A2 HT 5個入4548161289118

インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .016x.022

4560248680588

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 CEREC A3 HT 5個入4548161289125

インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .017x.017

4560248680595

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 CEREC A3.5 HT 5個入4548161289132

インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .017x.025

4560248680601

ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 CEREC B1 HT 5個入4548161289149

インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .019x.025

4560248680618

インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .021x.025

4560248680625

インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .020 X .020 4560248680632

インシグニア Up 40 カッパーナイタイ .016x.022

4560248680649

インシグニア Up 40 カッパーナイタイ .017x.025

4560248680656

インシグニア Up 40 カッパーナイタイ .019x.025

4560248680663

インシグニア Up 40 カッパーナイタイ .021x.025

4560248680670

インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .013 4560248680687
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .014 4560248680694
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .016 4560248680700
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .014 X .025 4560248680717
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .016 X .025 4560248680724
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .018 X .025 4560248680731

インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .018 4560248680748
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .014

4560248680755

インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .016

4560248680762

インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .018

4560248680779

インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .016x.022 4560248680786
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .017x.025 4560248680793
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .019x.025 4560248680809
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .014 X .025 4560248680816

インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .016

4560248680823

インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .018

4560248680830

インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .016x.022 4560248680847
インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .017x.017 4560248680854
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インシグニア Lw 40 カッパーナイタイ .016x.022 4560248680908
インシグニア Lw 40 カッパーナイタイ .017x.025 4560248680915
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インシグニア Lw -デイモン カッパーナイタイ .013 4560248680953
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インシグニア Lw -デイモン カッパーナイタイ .018 X .025 4560248681004

インシグニア Lw -デイモン カッパーナイタイ .018 4560248681011

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