写保医発1031第8号
令和元年10月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和元年１１月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号223AKBZX00201000

226ADBZX00154000

ＭＵＲＯ ソリューション

VIKING 3DHDエンドスコープ

製品コード

保険適用希望者

ＭＵＲＯ ソリューション 基本セット

製品名4524491004911

パシフィックサプライ株式会社

低周波治療器ＭＵＲＯ ソリューション 本体セット

4524491004928

8090-01

0845854038744

コンメッド・ジャパン株式会社

内視鏡

8090-020845854024846

8191-01

0845854024877

8191-020845854038867

8191-110845854024884

8191-120845854038898

特定診療報酬算定医療機器の区分

230AOBZX00001000

超音波診断装置 DC-70

超音波診断装置 DC-70

4580653740059

チャートウェルヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

231AFBZI00026000

Ambu スコープ ブロンコ

5707480143658

株式会社メッツ

内視鏡4580609090047

株式会社富士コンテック

リアルタイム解析型心電図記録計

231AKBZX00009000

心電計 FC-S1

Ambu スコープ ブロンコ スリム 3.8/1.2
476002000
Ambu スコープ ブロンコ レギュラー 5.0/2.2
477002000
Ambu スコープ ブロンコ ラージ 5.8/2.8478002000
心電計 FC-S1

231AOBZX00002000

超音波診断装置 TE-7

超音波診断装置 TE-7

4580653740066

チャートウェルヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

30100BZX00135000

シーピーレスキュー

CPResQ4545985106003

日本ライフライン株式会社

心マッサージ器

30100BZX00144000

コンプリヘンシブ VRS グレノイドシステム

VRS ｶﾞｲﾄﾞﾓﾃﾞﾙｾｯﾄ

0880304818965

ジンマー・バイオメット合同会社

患者適合型手術支援ガイド

VRS ﾘｰﾐﾝｸﾞｶﾞｲﾄﾞ4547038274394

皮膚良性血管病変治療用レーザー装置Vbeam
Prima
アコマ人工呼吸器 ＰＲＯ－ＶｍｋⅢ-

シネロン・キャンデラ株式会社

皮膚レーザー照射装置（Ⅰ）

4580124859952

アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

-

シーメンスヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

301ABBZX00030000

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｒｅｄｗｏｏ 汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｒｅｄｗｏｏｄｄスマートイメージャ RetinaStation
スマートイメージャ RetinaStation

4580344210595

株式会社ニコンヘルスケアジャパン

眼底カメラ（Ⅰ）

301ABBZX00044000

光干渉断層計 OCT-S1

光干渉断層計 OCT-S1

4549292160451

キヤノン株式会社

眼底三次元画像解析装置

光干渉断層計 OCT-S1

4549292160451

MAC VU360-

MAC VU360-

汎用超音波画像診断装置 Venue Go-

30100BZX00145000
30100BZX00154000
301AABZX00040000

301ACBZX00005000

301ACBZX00012000

皮膚良性血管病変治療用レーザー装置Vbeam
Prima
アコマ人工呼吸器 ＰＲＯ－ＶｍｋⅢ

心電計（解析機能付）MAC VU360

汎用超音波画像診断装置 Venue Go

15707480143689
5707480143719

眼底カメラ（Ⅰ）
GEヘルスケア・ジャパン株式会社

心電計（Ⅱ）
ベクトル心電計

GEヘルスケア・ジャパン株式会社（別紙）

超音波検査装置（Ⅱ）

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号301ADBZX00056000

エンドスコープ

製品名

製品コード

LIL-33-00859184005062

LIL-33-300859184005055

UHD5500

0845854043724

UHD55300845854043748

UHD55440845854043762

UHD5500XL

0845854043731

UHD5530XL

0845854043755

UHD5544XL

0845854043779

UHD1000

0845854043663

UHD10300845854043687

UHD10440845854043700

UHD1000XL

0845854043670

UHD1030XL

0845854043694

UHD1044XL

0845854043717

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

コンメッド・ジャパン株式会社

内視鏡

301ADBZX00059000

クリーンサンソ ＦＨ－３１０Ｓ

クリーンサンソ ＦＨ－３１０Ｓ

04538612823695

フクダ電子株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

301AFBZX00026000

Zenition シリーズ

Zenition 50，Zenition 70-

株式会社フィリップス・ジャパン

診断用Ｘ線装置

301AGBZX00063000

4987382137806

株式会社スズケン

ホルタ心電計301AGBZX00007000

超小型防水ホルター心電計 Ｋｅｎｚ Ｃａｒｄｙ ３０ KENZ-Cardy305pico
５ ｐｉｃｏ
パルスオキシメータ DB110
パルスオキシメータ DB110

4589639590138

デルタ電子株式会社

パルスオキシメータ

301ALBZX00019000

テクニクス ＴＣＡ６-

ドルニエメドテックジャパン株式会社

診断用Ｘ線装置

ＴＣＡ６2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号219ACBZX00025000

スピーディ カテ

製品名

製品コード

スピーディ カテ ナビ 30

5708932136389

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

コロプラスト株式会社

間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル

スミス・アンド・ネフュー株式会社

高周波電流電気手術器

5708932136440
スピーディ カテ フレックス 二重巻き

5708932124317
5708932124409
5708932124492

220AABZI00031000

224AIBZX00049000

コブレーター2ワンド ICW

RUSCH フローキャスクイック

プロサイスEZ4580387590944

プロサイスXP4580387590951

プロサイスMAX

4580387590968

プロサイスLW

4580387590975

プロサイスMLW

4580387590982

RUSCH フローキャスクイック

4026704335934

テレフレックスメディカルジャパン株式会 間歇導尿用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ
社

4026704335941
4026704335958
4026704335965
4026704335972
4026704335989
4026704335996
4026704336009
4026704336016
4026704336023
4026704336030
4026704336047
4026704336054
4026704336061
22500BZI00025000

X Series 除細動器

X Series AX-12CESNCMT

4560233594869

X Series AXR-12CESNCMT

4560233594876

X Series AX-12CSP

4560233595101

X Series AXR-12CSP

4560233595118

X Series AXR-3CSP

4560233595132

3

旭化成ゾールメディカル株式会社

除細動器

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号225ABBZX00105000

販売名
外科用Ｘ線テレビジョン装置 OPESCOPE
ACTENO

製品名

製品コード

OPESCOPE ACTENO

4540217061563

保険適用希望者
株式会社島津製作所

特定診療報酬算定医療機器の区分
診断用Ｘ線装置

4540217061570
4540217061587
4540217061594
4540217061600
4540217061617
4540217061624
4540217061631
4540217061648
4540217061655
4540217061662
4540217061709
OPESCOPE ACTENO

4540217061563
4540217061570
4540217061587
4540217061594
4540217061600
4540217061617
4540217061624
4540217061631
4540217061648
4540217061655
4540217061662
4540217061709

4

デジタル撮影装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

製品コード

保険適用希望者

輸液ポンプ FP-N11-N

4987458566240

ノーリツプレシジョン株式会社

輸液ポンプ FP-N11-NS

4987458566257

輸液ポンプ FP-N11-N

4987458566240

輸液ポンプ FP-N11-NS

4987458566257

輸液ポンプ FP-N11-N

4987458566240

輸液ポンプ FP-N11-NS

4987458566257

es フィンガーティップ パルスオキシメータ
FP100BC
マンダリンオレンジ

4571168736392

eastsidemed株式会社

パルスオキシメータ

227AKBZX00031000

es フィンガーティップ パルスオキシメータ
FP100BC
パルスフロー

4580532476031

株式会社 歯愛メディカル

パルスオキシメータ

23000BZX000065000

超音波手術器 CUSA Clarity

CUSA Clarity 23KHz ハンドピース

0381780466317

Integra Japan株式会社

超音波吸引器23kHz スタンダードチップ

0381780466140

承認番号又は認証番号22600BZX00005000

226AFBZX00171000

セーフテック輸液ポンプ

製品名

特定診療報酬算定医療機器の区分
精密持続点滴装置

注入ポンプ(Ⅲ)

麻酔用精密持続注入器

0381780466331
23kHz マクロチップ

0381780466157
0381780466348

23kHz Tough Tissue チップ

0381780466164
0381780466355

23kHz ボーンチップ

0381780466171
0381780466362

23000BZX00397000

ネオフィードENポンプ TOP-A610

ネオフィードENポンプ TOP-A610（P）

4996404122805

株式会社 トップ

注入ポンプ（Ⅲ）

301ABBZX00003000

FWUシリーズ

タブレット表示器

4547410421941

富士フイルム株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

5新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21900BZX00862000

PICC キット

製品名
PICC ｼﾝｸﾞﾙﾀｲｱﾂ

製品コード4987578891345

保険適用希望者
日本コヴィディエン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥13,400

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ¥20,900

京セラ株式会社

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥39,800

クリエートメディック株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし¥216,000

4987578891352
4987578891369
4987578891376
PICC ｼﾝｸﾞﾙﾀｲｱﾂﾌﾙｷｯﾄ

4987578891406
4987578891413
4987578891420
4987578891437

PICCﾀﾞﾌﾞﾙﾀｲｱﾂ

4987578891383
4987578891390

PICCﾀﾞﾌﾞﾙﾀｲｱﾂﾌﾙｷｯﾄ

4987578891444
4987578891451

23000BZX00067000

30100BZX00127000

Associa ZiQue スパイナルシステム

ＮＥＸＥＮＴ大腸用ステント

ZIQUE CONNECT-OFFSET

4547898410260

ZIQUE CONNECT-LATE S

4547898410277

ZIQUE CONNECT-LATE L

4547898410284

ＮＥＸＥＮＴ大腸用ステント

4542187212877
4542187212884
4542187212891
4542187212907
4542187212914
4542187212921
4542187212938
4542187212945
4542187212952
4542187212969
4542187212976
4542187212983

6新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00128000

ＮＥＸＥＮＴ胃十二指腸用ステント

製品名
NEXENT胃十二指腸用ステント

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4542187212990

クリエートメディック株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし¥216,000

4542187213003
4542187213010
4542187213027
4542187213034
4542187213041
4542187213058
4542187213065
4542187213072
4542187213089
4542187213096
4542187213102
30100BZX00130000

COLONIAL TPS サービカル ケージ システム

別表１のとおりグローバスメディカル株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000

30100BZX00131000

Vusion Ti 3D ケージ

別表２のとおり株式会社日本エム・ディ・エム

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000

30100BZX00143000

MAHURKAR Eliteカテーテル

別表３のとおりコヴィディエンジャパン株式会社

30100BZX00144000

コンプリヘンシブ VRS グレノイドシステム

VRS ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

30100BZX00146000

G7 ライナー別表４のとおりジンマー・バイオメット合同会社

30100BZX00147000

メイラ Ankle locking plate system

別表５のとおりメイラ株式会社

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)ﾀﾞﾌﾞﾙ¥15,100
ﾙｰﾒﾝ以上 ①一般型
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (1) 保険医療機関における購入価格による。
ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ¥73,000
ｲ 特殊型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体¥5,970用合金Ⅰ) ①標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体¥77,000
用合金Ⅰ) ①標準型

Salus Loc Fibula lateral

0880304818934

4589640604497
4589640604503
4589640604510
4589640604527
4589640604534
4589640604541
4589640604558
4589640604565
4589640604572

7

ジンマー・バイオメット合同会社

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00147000

販売名
メイラ Ankle locking plate system

製品名
Salus Loc Fibula posterolateral

製品コード4589640604589

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メイラ株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3)胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ（ﾒｲﾝ部分）①標準型
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥1,430,000

4589640604596
4589640604602
4589640604619
4589640604626
30100BZX00151000

Valiant Navion 胸部ステントグラフトシステム

別表６のとおり

日本メドトロニック株式会社

30100BZX00152000

CAPITOL スタビライゼーション システム

別表７のとおりグローバルメディカル株式会社

ﾛｯﾄﾞtoﾛｯﾄﾞ ｸﾗﾝﾌﾟ

0889095048704¥97,100

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥39,800¥45,600

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ②一時
留置型
077 人工靱帯 (1)固定器具なし

ＫｉＳＣＯ株式会社

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥64,500

0849044034981
0849044035148
0889095048728
0849044035001
0849044035162
ﾊﾟﾗﾚﾙ ｺﾈｸﾀｰ ｸﾗﾝﾌﾟ

0889095048759
0849044035032
0849044035193

30100BZX00158000

UMIDAS NB ステント

別表８のとおり30100BZX00159000

マイテック ＰＥＲＭＡＴＡＰＥPERMATAPE 2.5mm

UMIDAS 株式会社
4987482106542¥57,600

4987482106559
30100BZX00160000

ＳｔｅｒｉＳｐｉｎｅ サービカルケージシステム

Walnut Cage Small H5mm

3760219916444

Walnut Cage Small H6mm

3760219916451

Walnut Cage Small H7mm

3760219916468

Walnut Cage Small H8mm

3760219916475

Walnut Cage Large H5mm

3760219916482

Walnut Cage Large H6mm

3760219916499

Walnut Cage Large H7mm

3760219916505

Walnut Cage Large H8mm

3760219916512

Walnut Screw Φ4.0mm

3760219916543

8新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00160000

ＳｔｅｒｉＳｐｉｎｅ サービカルケージシステム

製品名

製品コード

Walnut Cage Small H5mm

3760219916444

Walnut Cage Small H6mm

3760219916451

Walnut Cage Small H7mm

3760219916468

Walnut Cage Small H8mm

3760219916475

Walnut Cage Large H5mm

3760219916482

Walnut Cage Large H6mm

3760219916499

Walnut Cage Large H7mm

3760219916505

Walnut Cage Large H8mm

3760219916512

保険適用希望者

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①ｸﾞﾚﾉ
ｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｱ 標準型
073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型

¥129,000073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

¥15,000

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥64,500

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000¥152,000

エクリス パーフォーム＋

別表９のとおりWright Medical Japan株式会社

30100BZX00162000

HAI鎖骨ロッドシステム

別表１０のとおり

株式会社ホムズ技研

別表１１のとおり
ROI-C Ti Coated PEEK スパイナル ケージ

ROI-C VERTEBRIDGE ｱﾝｶｰﾘﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ

3662663016971

償還価格
(円)

ＫｉＳＣＯ株式会社

30100BZX00161000

30100BZX00163000

決定機能区分

ジンマー・バイオメット合同会社¥138,000

3662663016988
別表１２のとおり
30100BZX00167000

ＳｔｅｒｉＳｐｉｎｅ ランバーケージシステム

別表１３のとおりＫｉＳＣＯ株式会社078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

301AABZX00042000

Flexor 尿管アクセスシース

別表１４のとおり

Cook Japan株式会社

135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1)尿管・尿道用

301AFBZI00010000

Ambu ラリンゲルマスク

別表１５のとおり

株式会社メッツ

301AFBZX00036000

ガイドワイヤＰＸ

SeekMaster

4545428038069

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし
株式会社パイオラックスメディカルデバイ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
ス
料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥40,300¥569¥18,800

4545428038076
4545428038670
301AGBZX00044000

SunZ ニードル

SunZ ニードル

4931325225013
4931325225020
4931325225037
4931325225044

9栃木精工株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3)穿刺針¥1,910製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号20300BZZ00046000

販売名
血管造影用カテーテル

製品名
血管造影用カテーテル

製品コード4547319077188

保険適用希望者

決定機能区分

フォルテグロウメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ①血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

償還価格
(円)
¥1,8904547319077195
4547319077201
4547319077218
4547319077225
4547319077232
4547319077249
4547319077256
4547319077263
4547319077294
4547319077270
4547319077287
20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

4946585330315

クラウンジュンフェルト

4946585330223

１㎠当たり \133
１㎠当たり \1,070

4946585324604

20700BZZ00518000

グッドテックカテーテルイントロデューサー

クラウンジュンフェルト

4946585324802

グッドテックカテーテルイントロデューサー

4543660022518

099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ¥179

株式会社グッドマン

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用¥2,230001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管用
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿入
用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 生体適合性加算
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)中空ｽｸﾘｭｰ･L¥2,9004543660022525
グッドテックカテーテルイントロデューサー

4543660022532

21100BZZ00019000

NSHへパリン化カニューレ

ＰＣＫＣ－ＡＶ－１６２０4806019617910

泉工医科工業株式会社

21400BZZ00527000

キャニュレイテッドキャンセラススクリューBST

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰBST

4560136344776

株式会社ホリックス

4560136344783
4560136344790
4560136344806
4560136344813

10¥42,100¥24,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号21500BZY00235000

販売名アロー マルチルーメン アクセス カテーテル
セット

製品名

製品コード

ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝｱｸｾｽｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ

0801902024411

保険適用希望者

決定機能区分

テレフレックスメディカルジャパン株式会 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用
社

償還価格
(円)
¥2,2300801902024418
0801902013682
0801902013686
0801902097828
0801902097822
0801902139310
21500BZZ00258000

ホリックス頸部髄内釘システムＷ

頸部髄内釘24560136337600

株式会社ホリックス

073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型¥151,000

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし¥218,000

株式会社メディカルユーアンドエイ

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥2,970株式会社エフエムディ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥13,900

4650136337594
4560136337624
4560136337617
21700BZY00167000

21800BZY10172000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用 ステント アンカバード

BLD0810-6NL

4562316603864

BLD1010-6NL

4562316603871

ウォールタ―ローレンツ トータルマンディブラー 2.0mm ラグスクリューシステム

4580196664911
4580196664997
4580196665000
4580196665017
4580196665024
4580196665031

2.3mm ロッキングエマージェンシースクリュー4580196664928
4580196664935
4580196664942
4580196664959
4580196664966
4580196664973
4580196664980

21800BZZ10070000

エフエムディ ガイドワイヤー

Jupiter NS Tapered154582233953194

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

製品名
プラネクタ輸液セット

製品コード4987494313112

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (9)ｼｰﾄ・ﾒｯｼｭ型(15㎠以上25㎠未満)¥67,400

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520HOYA Technosurgical 株式会社078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他

4987494313136
4987494313143
プラネクタ輸液セット

4987494313112
4987494313136
4987494313143

21800BZZ10116000

21800BZZ10063000

プラネクタ輸液セット フィルタ付

スーパーフィクソーブ MX40

プラネクタ輸液セット フィルタ付

4987494313150

プラネクタ輸液セット フィルタ付

4987494313150

スーパーフィクソーブMX40

4550052853766

株式会社ジェイ・エム・エス

4550052853773
219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578891536
4987578891543
4987578891550
4987578891567
4987578891574

22200BZX00574000

アパセラム－Ｓ４

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-049-2215

4582428451009

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-050-2415

4582428451016

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-051-2615

4582428451023

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-052-2815

4582428451030

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-053-3015

4582428451047

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-054-3215

4582428451054

12¥318,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22200BZX00811000

アパセラム－L４

製品名

製品コード

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XZ-443-S4582428451092

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XZ-444-M

4582428451108

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XZ-445-L

4582428451115

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XZ-446-EL

4582428451122

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-250-CO-169-1408

4582428451139

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-250-CO-170-1810

4582428451146

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-250-CO-171-20124582428451153

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-250-CO-172-2414

4582428451160

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-250-CI-168-188

4582428451177

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-058-EB-057-22

4582428451184

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-058-EB-058-24

4582428451191

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-431-08D1.5

4582428451207

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-432-10D1.5

4582428451214

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-433-12D1.5

4582428451221

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-434-13D1.5

4582428451238

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-435-14D1.5

4582428451245

ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-436-15D1.5

4582428451252

保険適用希望者

決定機能区分HOYA Technosurgical 株式会社078 人工骨 (2)専用型 ④椎弓･棘間用¥31,900¥216,000

22300BZX00428000

Niti-S 胃十二指腸用ステント

DXDT2215

4562316603888

センチュリーメディカル株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし

224AABZX00193000

ニュートリフロー フィーディング チューブ

ニュー エンテラル フィーディング チューブ

4987578133285

日本コヴィディエン株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用

4987578133339
4987578133292
4987578133346
4987578133254
4987578133308
4987578133261
4987578133315
4987578133278
4987578133322

13

償還価格
(円)

¥1,630製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号224AABZX00193000

ニュートリフロー フィーディング チューブ

製品名
ニュー エンテラル フィーディング チューブ

製品コード4987578133285

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本コヴィディエン株式会社

026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,630大研医器株式会社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし

¥569

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし

¥569

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,300

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,300

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,300

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,300

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,300

4987578133339
4987578133292
4987578133346
4987578133254
4987578133308
4987578133261
4987578133315
4987578133278
4987578133322
224ABBZX00145000

クーデックダブルルーメン気管支チューブ

クーデックダブルルーメン気管支チューブ

4582106559072
4582106559089
4582106559096
4582106559102

クーデックダブルルーメン気管支チューブ

4582106559072
4582106559089
4582106559096
4582106559102

22500BZX00021000

22500BZX00021A01

22500BZX00021A02

22500BZX00021A03

22500BZX00021A04

骨補填材Ｂ３

メディボーン６０

βボーン６０オスティネートプラス

Kasugai～鎹～Solid

６０ＴＫ－Ｓ4571393193960

６０ＴＫ－Ｍ

4571393193977

６０ＴＫ－Ｓ4571393193984

６０ＴＫ－Ｍ

4571393193991

６０ＴＫ－Ｓ4571393194004

６０ＴＫ－Ｍ

4571393194011

６０ＴＫ－Ｓ4571393194028

６０ＴＫ－Ｍ

4571393194035

６０ＴＫ－Ｓ4571393194042

６０ＴＫ－Ｍ

4571393194059

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00226000

225AABZX00129000

ST2チタンプレート

ニュー エンテラル フィーディング チューブ

製品名

製品コード

40803-ST4544607472182

52639S-ST4544607472199

52639M-ST4544607472205

31214B-ST

4544607472014

41214B-ST

4544607472021

51214B-ST

4544607472038

31216B-ST

4544607472045

41216B-ST

4544607472052

51216B-ST

4544607472069

31214-ST4544607472076

41214-ST4544607472083

51214-ST4544607472090

31216-ST4544607472106

41216-ST4544607472113

51216-ST4544607472120

30814B-DC-ST4544607472137

30816B-DC-ST4544607472144

30232-1-ST

4544607472151

30233-1-ST

4544607472168

30234-1-ST

4544607472175

ニュートリフロー フィーディング チューブ

4987578133230

保険適用希望者
株式会社ベアーメディック

日本コヴィディエン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレー
ト ①標準 ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨
用 ⅱメッシュ型¥62,800

061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレー
ト ①標準 エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰバーホール型¥13,900

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,6304987578133247
4987578133209
4987578133216
4987578133223
ニュートリフロー フィーディング チューブ

4987578133230
4987578133247
4987578133209
4987578133216
4987578133223

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

製品名
シュアプラグAD輸液セット

製品コード4987350978455

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨
用)080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ ②頭
蓋･顎･顔面･小骨用
080 合成吸収性骨片接合材料 (3)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ¥2,9704987350978639
4987350978615
4987892120749
シュアプラグAD輸液セット

4987350978455
4987350978639
4987350978615
4987892120749

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグAD延長チューブ

4987892120312

シュアプラグAD延長チューブ

4987892120312

22600BZZ00030000

オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム 218-1603

22600BZZ00666A02

アキュラフィックス

4580032970190

別表１６のとおり
アキュラフィックス

テルモ株式会社

株式会社ユニメディック
グンゼ株式会社

4548366914600¥33,000¥38,300

4548366914631
4548366914624
4548366914617
4548366914655
4548366914648
4548366914662
4548366915126
4548366915157
4548366915140
4548366915133
4548366915171
4548366915164
4548366915188
別表１７のとおり
22700BZX00104000

Ｙ－Ｋｎｏｔフレックスオールスーチャーアンカー

Y-Knot フレックス 1.3mm

4547038249361

Y-Knot フレックス 1.8mm

4547038249378

16

ジンマー・バイオメット合同会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰ
ﾄ
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ¥54,200¥33,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号227ABBZX00044000

22800BZX00083000

22800BZX00220000

ディスポーザブルバルーンダイレータ VSystem(ナイフ付)

ＥＰ電極シリーズ

Dual Loc Radii システム

製品名

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分ディスポーザブルバルーンダイレータ VSystem(ナイフ付) BD-VC431Q-1240-20
ディスポーザブルバルーンダイレータ VSystem(ナイフ付) BD-VC431Q-1240-25
ディスポーザブルバルーンダイレータ VSystem(ナイフ付) BD-VC431Q-1240-20
5D13(5-20‐4)C43

4953170414077

オリンパスメディカルシステムズ株式会
社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)経内視鏡ﾊﾞ
ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③十二指腸乳頭拡張機能付き¥64,200

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥75,500

5D13(5-20‐4)U43

4543043128240

5F13(5-20‐4)J43

4543043128257

5W13(5-20‐4)C43

4543043128219

5W13(5-20‐4)U43

4543043128233

Dual Loc V34589640604725

メイラ株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

株式会社田中医科器械製作所

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

株式会社オーミック073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型¥151,000

メダクタジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）¥83,500

4953170414091
4953170414114
4543043128226

4589640604633
4589640604732
4589640604749
4589640604640
4589640604657
4589640604664
4589640604671
4589640604688
4589640604695
4589640604701
4589640604718
22800BZX00356000

ＲＥＮＧ スパイナルシステム

別表１８のとおり

22800BZX00362000

OM Femoral Nail システムⅢ

OM Medium Femoral ネイルⅢ

4589727632863
4589727632887
4589727632825
4589727632849
4589727632870
4589727632894
4589727632832
4589727632856

22900BZX00099000

MEDACTA 大腿骨ステムヘッド SS

MEDACTA 大腿骨ステムヘッド SS

7630040733557

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名23000BZX00010000

New TREND スパイナルシステム

別表１９のとおり

23000BZX00360000

ペリビーム

ペリビーム

製品コード

4589795950227

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

United Biomech Japan 株式会社

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

株式会社多磨バイオ099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ②心膜
ｼｰﾄ

１㎠当たり \394

テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型¥286,000

朝日インテック株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2)複合･高度狭窄部位用¥16,800

株式会社エフエムディ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥75,500

4589795950210
23000BZX00367000

脳血栓吸引カテーテル

脳血栓吸引カテーテル

4987892098499
4987892105708

23000BZX00394000

30100BZX00046000

PTCA ガイドワイヤー11

エフエムディ ガイドワイヤー型電極カテーテル

ASAHI Gladius EX 200cm Straight4547327133944

ASAHI Gladius EX 300cm Straight4547327133951

ASAHI Gladius EX 200cm Pre-shape4547327133968

ASAHI Gladius EX 300cm Pre-shape4547327133975

EP Skinny5 551-1304582233918049

EP Skinny5 281-1304582233918056

EP Skinny5 251-1304582233918063

EP Skinny5 221-1304582233918070

18新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う））
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00687000

アダカラム

製品名
アダカラム

製品コード
4987687130014

19

保険適用希望者
株式会社JIMRO

決定機能区分049 白血球吸着用材料 (1)一般用

償還価格
(円)

¥125,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号301AFBZX00043000

販売名
歯科用デジタル Ｘ線センサ EzSensor Soft

製品名

製品コード

歯科用デジタル Ｘ線センサ EzSensor Soft 1.5

4589481610107

歯科用デジタル Ｘ線センサ EzSensor Soft 2.0

4589481610145

20

保険適用希望者
株式会社RayVision

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00167000

販売名
バイオフィックス ロケーターアバットメント

製品名

製品コード

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH1

4548162244147

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH2

4548162244154

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH3

4548162244161

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH4

4548162244178

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH5

4548162244185

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH1

4548162244192

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH2

4548162244208

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH3

4548162244215

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH4

4548162244222

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH5

4548162244239

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH1

4548162244147

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH2

4548162244154

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH3

4548162244161

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH4

4548162244178

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH5

4548162244185

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH1

4548162244192

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH2

4548162244208

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH3

4548162244215

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH4

4548162244222

BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH5

4548162244239

保険適用希望者
株式会社松風

決定機能区分
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥16,200

062 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥16,200¥909

301ABBZX00019000

クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ

別表２０のとおりクラレノリタケデンタル株式会社

059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用

301AKBZX00021000

ジーシー ジーセム ＯＮＥ ＥＭ

ジーセム ＯＮＥ ＥＭ ユニバーサル（Ａ２）２シリンジ 4548161287121

株式会社ジーシー

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(1)ﾚｼﾞﾝ系 ②自動練和型

ジーセム ＯＮＥ ＥＭ ホワイト（オペーク）２シリンジ 4548161287138

ジーセム ＯＮＥ ＥＭ ＡＯ３ ２シリンジ

4548161287145

ジーセム ＯＮＥ ＥＭ トランスルーセント ２シリンジ 4548161287152

ジーセム ＯＮＥ ＥＭ バリューＰ（５シリンジ）ユ 4548161287169
ニバーサル（Ａ２）
ジーセム ＯＮＥ ＥＭ ＧＣ友の会仕様
4548161287114

21

償還価格
(円)

1ｇ当たり \461

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

22800BZX00037000

ＦＩＮＥＳＩＡ ＴＬフィクスチャー ファイナフィックス

別表２１のとおり

京セラ株式会社

231AKBZX00002000

松風ブロック ＨＣ スーパーハード

松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(CEREC)A2-LT/M(5入) 4548162267030 株式会社松風
松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(CEREC)A35-LT/M(5 4548162267054
入)松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(CEREC)A3-LT/M(5入) 4548162267047
松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(CEREC)A4-LT/M(5入) 4548162267061

22

決定機能区分

償還価格(円)

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3)標準型(Ⅲ)¥23,700

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)¥5,330

別表１

別表３

製品名
COLONIAL TPS ｹｰｼﾞ

製品コード
製品コード
製品コード
0889095236569 0889095238167 0889095237368

製品名
ﾏﾊｰｶｴﾘｰﾄｶﾃｰﾃﾙ ﾀﾞﾌﾞﾙ

製品コード
製品コード
製品コード
0884521125653 0884521125745 0884521125844

0889095236583 0889095238181 0889095237382

0884521125660 0884521125752 0884521125851

0889095236606 0889095238204 0889095237405

0884521125677 0884521125776 0884521125875

0889095236620 0889095238228 0889095237429

0884521125684 0884521125783 0884521125882

0889095236644 0889095238242 0889095237443

0884521125691 0884521125790 0884521125899

0889095236668 0889095238266 0889095237467

0884521125707 0884521125806 0884521125912

0889095236682 0889095238280 0889095237481

0884521125721 0884521125820 0884521125929

0889095236705 0889095238303 0889095237504

0884521125738 0884521125837 0884521125936

0889095237207 0889095238006 0889095237849

ﾏﾊｰｶｴﾘｰﾄｶﾃｰﾃﾙ ﾊｲﾌﾛｰ ﾀﾞﾌﾞﾙ0884521125226 0884521125394 0884521125448

0889095237221 0889095238020 0889095237863

0884521125288 0884521125363 0884521125462

0889095237245 0889095238044 0889095237887

0884521125295 0884521125400 0884521125493

0889095237269 0889095238068 0889095237900

0884521125301 0884521125332 0884521125516

0889095237283 0889095238082 0889095237924

0884521125318 0884521125349 0884521125530

0889095237306 0889095238105 0889095237948

0884521125325 0884521125356 0884521125622

0889095237320 0889095238129 0889095237962

0884521125370 0884521125424 0884521125639

0889095237344 0889095238143 0889095237986

0884521125387 0884521125431 0884521125646

0889095237528 0889095236729 0889095238327

ﾏﾊｰｶｴﾘｰﾄｶﾃｰﾃﾙ ﾄﾘﾌﾟﾙ

0884521126865 0884521126940 0884521127626

0889095237542 0889095236743 0889095238341

0884521126872 0884521127442 0884521127633

0889095237566 0889095236767 0889095238365

0884521126889 0884521127459 0884521127657

0889095237580 0889095236781 0889095238389

0884521126919 0884521127466 0884521127664

0889095237603 0889095236804 0889095238402

0884521126926 0884521127602 0884521127688

0889095237627 0889095236828 0889095238426

0884521126933 0884521127619 0884521127695

0889095237641 0889095236842 0889095238440
0889095237665 0889095236866 0889095238464
0889095237689 0889095236880 0889095237047

別表４0889095237702 0889095236903 0889095237061

製品名
G7 Vivacit-E ライナー

0889095237726 0889095236927 0889095237085

製品コード
製品コード
製品コード
0889024519749 0889024520127 0889024520509

0889095237740 0889095236941 0889095237108

0889024519756 0889024520134 0889024520516

0889095237764 0889095236965 0889095237122

0889024519763 0889024520141 0889024520523

0889095237788 0889095236989 0889095237146

0889024519770 0889024520158 0889024520530

0889095237801 0889095237009 0889095237160

0889024519787 0889024520165 0889024520547

0889095237825 0889095237023 0889095237184

0889024519794 0889024520172 0889024520554
0889024519800 0889024520189 0889024520561
0889024519817 0889024520196 0889024520578
0889024519824 0889024520202 0889024520615

別表２
製品名
脊椎ケージ

製品コード
製品コード
製品コード
4546937130411 4546937130770 4546937131135

0889024519831 0889024520219 0889024520622

4546937130428 4546937130787 4546937131142

0889024519855 0889024520233 0889024520646

4546937130435 4546937130794 4546937131159

0889024519862 0889024520240 0889024520653

4546937130442 4546937130800 4546937131166

0889024519879 0889024520257 0889024520660

4546937130459 4546937130817 4546937131173

0889024519886 0889024520264 0889024520677

4546937130466 4546937130824 4546937131180

0889024519893 0889024520271 0889024520684

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4546937130510 4546937130879 4546937131234

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4546937130527 4546937130886 4546937131241

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4546937130763 4546937131128 4546937131487

23

別表５

別表６
製品名

2.7mm スクリュー2.7mm ロッキングスクリュー3.5mm ﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞ ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ3.5mm ﾛｯｷﾝｸﾞ ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ製品コード4589640605111

別表７
製品名

Valiant Navion 胸部ステントグラフトシステム（フリーフローストレート）

製品コード0763000295073

製品名
CAPITOL ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙ ｽｸﾘｭｰ製品コード0889095035438

4589640604756

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0889095035988

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0889095035995

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0889095036053

0763000295004

0889095036060

4589640605043

Valiant Navion 胸部ステントグラフトシステム（フリーフローテーパ）

Valiant Navion 胸部ステントグラフトシステム（カバードシールストレート）

0763000295011
0763000295035

Valiant Navion 胸部ステントグラフトシステム（カバードシールテーパ）

0889095036077
CAPITOL ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙ ｼｮﾙﾀﾞｰ ｽｸﾘｭｰ

0889095035285

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0889095035421

24

別表８
4A20074ST

製品名

製品コード
4582142528131 4A200714ST

製品名

製品コード
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4582142530059

4A20078IN

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4582142530066

4RA20078ST

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4582142530073

4RA20078IN

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4A25078ST

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4582142530097

4A25078IN

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4582142529305 5A2508513IN

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4RA25078ST

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4A20079ST

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4582142530134

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4582142530141

4RA20079ST

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4582142530158

4RA20079IN

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4582142530165

4A25079ST

4582142528575 5A250854ST

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4582142530172

4A25079IN

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4582142529381 5A2508514IN

4582142530189

4RA25079ST

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4582142530196

4RA25079IN

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4582142530219

4A200710IN

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4RA200710ST

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4RA200710IN

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4A250710IN

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4RA250710ST

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4RA250710IN

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4582142530288

4A200711ST

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4582142530295

4A200711IN

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4582142530301

4RA200711ST

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4582142530318

4RA200711IN

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4582142529527 5RA2008516IN

4582142530325

4A250711ST

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4582142530332

4A250711IN

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4582142529541 5A2508516IN

4582142530349

4RA250711ST

4582142528759 5RA250856ST

4582142529558 5RA2508516ST

4582142530356

4RA250711IN

4582142528766 5RA250856IN

4582142529565 5RA2508516IN

4582142530363

4A200712ST

4582142528773 5A200857ST

4582142529572 5A2008517ST

4582142530370

4A200712IN

4582142528780 5A200857IN

4582142529589 5A2008517IN

4582142530387

4RA200712ST

4582142528797 5RA200857ST

4582142529596 5RA2008517ST

4582142530394

4RA200712IN

4582142528803 5RA200857IN

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4582142530400

4A250712ST

4582142528810 5A250857ST

4582142529619 5A2508517ST

4582142530417

4A250712IN

4582142528827 5A250857IN

4582142529626 5A2508517IN

4582142530424

4RA250712ST

4582142528834 5RA250857ST

4582142529633 5RA2508517ST

4582142530431

4RA250712IN

4582142528841 5RA250857IN

4582142529640 5RA2508517IN

4582142530448

4A200713ST

4582142528858 5A200858ST

4582142529657 5A2008518ST

4582142530455

4A200713IN

4582142528865 5A200858IN

4582142529664 5A2008518IN

4582142530462

4RA200713ST

4582142528872 5RA200858ST

4582142529671 5RA2008518ST

4582142530479

4RA200713IN

4582142528889 5RA200858IN

4582142529688 5RA2008518IN

4582142530486

4A250713ST

4582142528896 5A250858ST

4582142529695 5A2508518ST

4582142530493

4A250713IN

4582142528902 5A250858IN

4582142529701 5A2508518IN

4582142530509

4RA250713ST

4582142528919 5RA250858ST

4582142529718 5RA2508518ST

4582142530516

4RA250713IN

4582142528926 5RA250858IN

4582142529725 5RA2508518IN

4582142530523

25

製品名

製品コード
4582142529732

別表９

別表１２

製品名
エクリス パーフォーム＋ キール グレノイド

製品コード
製品コード
製品コード
4589556337656 4589556337731 4589556337816

製品名
ROI-C TI COATEDｹｰｼﾞ ｱﾅﾄﾐｯｸ

製品コード3662663023115

4589556337663 4589556337748 4589556337823

3662663023122

4589556337670 4589556337755 4589556337830

3662663023139

4589556337687 4589556337762 4589556337847

3662663023146

4589556337694 4589556337779 4589556337854

3662663023153

4589556337700 4589556337786 4589556337861

3662663045568

4589556337717 4589556337793 4589556337878

3662663045575

4589556337724 4589556337809 4589556337885

3662663023160
3662663023177
3662663023184
3662663023191

別表１０
製品名
鎖骨ロッドφ2.1

鎖骨ロッドφ2.4

鎖骨ロッドφ2.6

鎖骨ロッドφ2.8

製品コード
製品コード
製品コード
4560434102757 4560434102818 4560434102870

3662663023207

4560434102764 4560434102825 4560434102887

3662663045599

4560434102771 4560434102832 4560434102894

3662663023214

4560434102788 4560434102849 4560434102900

3662663023221

4560434102795 4560434102856 4560434102917

3662663023238

4560434102801 4560434102863 4560434102924

3662663023245

4560434102931 4560434102993 4560434103051

3662663045605

4560434102948 4560434103006 4560434103068

3662663045612

4560434102955 4560434103013 4560434103075

3662663023252

4560434102962 4560434103020 4560434103082

3662663023269

4560434102979 4560434103037 4560434103099

3662663023276

4560434102986 4560434103044 4560434103105

3662663023283

4560434103112 4560434103174 4560434103235

3662663023290

4560434103129 4560434103181 4560434103242

3662663045629

4560434103136 4560434103198 4560434103259

3662663045636

4560434103143 4560434103204 4560434103266

3662663023306

4560434103150 4560434103211 4560434103273

3662663023313

4560434103167 4560434103228 4560434103280

3662663023320

4560434103297 4560434103358 4560434103419

3662663023337

3662663045582

4560434103303 4560434103365 4560434103426
4560434103310 4560434103372 4560434103433

3662663023344
ROI-C TI COATEDｹｰｼﾞ ｱﾅﾄﾐｯｸ

4560434103327 4560434103389 4560434103440
4560434103334 4560434103396 4560434103457
鎖骨ロッドφ3.0

鎖骨ロッドφ3.2

鎖骨ロッドφ3.4

鎖骨ロッドφ3.6

鎖骨ロッドφ3.83662663023368
3662663023375

4560434103488 4560434103549 4560434103600

3662663023382

4560434103495 4560434103556 4560434103617

3662663023399

4560434103501 4560434103563 4560434103624

3662663023405

4560434103518 4560434103570 4560434103631

3662663023412

4560434103525 4560434103587 4560434103648

3662663023429

4560434103655 4560434103716 4560434103778

3662663023436

4560434103662 4560434103723 4560434103785

3662663023443

4560434103679 4560434103730 4560434103792

3662663023450

4560434103686 4560434103747 4560434103808

3662663023467

4560434103693 4560434103754 4560434103815

3662663023474

4560434103709 4560434103761 4560434103822

3662663023481

4560434103839 4560434103891 4560434103952

3662663023498

4560434103846 4560434103907 4560434103969

3662663023504

4560434103853 4560434103914 4560434103976

3662663023511

4560434103860 4560434103921 4560434103983

3662663023528

4560434103877 4560434103938 4560434103990

3662663023535

4560434103884 4560434103945 4560434104003

3662663023542

4560434104010 4560434104072 4560434104133

3662663023559

4560434104027 4560434104089 4560434104140

3662663023566

4560434104034 4560434104096 4560434104157

3662663023573

4560434104041 4560434104102 4560434104164

3662663023580

4560434104058 4560434104119 4560434104171

3662663023597

4560434104065 4560434104126 4560434104188

3662663023603

4560434104195 4560434104256 4560434104317

3662663023610

4560434104201 4560434104263 4560434104324

3662663023627

4560434104218 4560434104270 4560434104331

3662663023634

4560434104225 4560434104287 4560434104348

3662663023641

4560434104379 4560434104430 4560434104492
4560434104386 4560434104447 4560434104508
4560434104393 4560434104454 4560434104515
4560434104409 4560434104461 4560434104522
4560434104416 4560434104478 4560434104539
4560434104423 4560434104485 4560434104546

別表１１
製品コード
製品コード
製品コード
4560434102436 4560434102498 4560434102559
4560434102443 4560434102504 4560434102566
4560434102450 4560434102511 4560434102573
4560434102467 4560434102528 4560434102580
4560434102474 4560434102535
4560434102481 4560434102542
鎖骨ロッド用3.5ロッキングスクリュー（T）

3662663023351

4560434103471 4560434103532 4560434103594

4560434104249 4560434104300 4560434104362

製品名
鎖骨ロッド用2.7ロッキングスクリュー（T）

3662663045650
ROI-C TI COATEDｹｰｼﾞ ﾛｰﾄﾞﾃｨｯｸ

4560434103341 4560434103402 4560434103464

4560434104232 4560434104294 4560434104355
鎖骨ロッドφ4.0

3662663045643

4560434102597 4560434102658 4560434102719
4560434102603 4560434102665 4560434102726
4560434102610 4560434102672 4560434102733
4560434102627 4560434102689 4560434102740
4560434102634 4560434102696
4560434102641 4560434102702

26

別表１３

別表１５

別表１７

製品名
Elm Cage L22/H7mm

製品コード3760219915980

製品名
AuraGain Size 1 408100000

製品コード5707480132058

Elm Cage L22/H8mm

3760219913047

AuraGain Size 1.5 408150000

5707480132089

4548366914778

Elm Cage L22/H9mm

3760219915997

AuraGain Size 2 408200000

5707480132119

4548366914747

Elm Cage L22/H10mm

3760219916000

AuraGain Size 2.5 408250000

5707480132140

4548366914754

Elm Cage L22/H11mm

3760219916017

AuraGain Size 3 408300000

5707480129546

4548366914723

Elm Cage L22/H12mm

3760219916024

AuraGain Size 4 408400000

5707480129577

4548366914730

Elm Cage L22/H13mm

3760219916031

AuraGain Size 5 408500000

5707480129607

4548366914785

Elm Cage L22/H14mm

3760219916048

AuraGain Size 6 408600000

5707480132171

4548366914792

Elm Cage L28/H7mm

3760219916215

AuraOnce Size 1 321100000

5707480023134

4548366915232

Elm Cage L28/H8mm

3760219916222

AuraOnce Size 1.5 321150000

5707480023141

4548366915249

Elm Cage L28/H9mm

3760219916239

AuraOnce Size 2 321200000

5707480023158

4548366915218

Elm Cage L28/H10mm

3760219916246

AuraOnce Size 2.5 321250000

5707480023165

4548366915225

Elm Cage L28/H11mm

3760219916253

AuraOnce Size 3 321300000

5707480023172

4548366915195

Elm Cage L28/H12mm

3760219913160

AuraOnce Size 4 321400000

5707480023189

4548366915201

Elm Cage L28/H13mm

3760219913177

AuraOnce Size 5 321500000

5707480023196

4548366915256

Elm Cage L28/H14mm

3760219916260

AuraOnce Size 6 321600000

5707480032334

4548366915263

Cedar Cage L30/H7mm

3760219915829

Aura-i Size 1 329100000

5707480044139

4548366914822

Cedar Cage L30/H8mm

3760219915836

Aura-i Size 1.5 329150000

5707480044153

4548366914815

Cedar Cage L30/H9mm

3760219915843

Aura-i Size 2 329200000

5707480044177

4548366914808

Cedar Cage L30/H10mm

3760219915850

Aura-i Size 2.5 329250000

5707480044191

4548366914839

Cedar Cage L30/H11mm

3760219915867

Aura-i Size 3 329300000

5707480044214

4548366915294

Cedar Cage L30/H12mm

3760219915874

Aura-i Size 4 329400000

5707480044238

4548366915287

Cedar Cage L30/H13mm

3760219915881

Aura-i Size 5 329500000

5707480044252

4548366915270

Cedar Cage L30/H14mm

3760219915898

Aura-i Size 6 329600000

5707480044276

4548366915300

AuraStraight Size 1 324100000

5707480036974

4548366914860

AuraStraight Size 1.5 324150000

5707480036981

4548366914853

AuraStraight Size 2 324200000

5707480036998

4548366914846

製品コード0827002548541

AuraStraight Size 2.5 324250000

5707480037001

4548366915331

AuraStraight Size 3 324300000

5707480037018

4548366915324

0827002540262

AuraStraight Size 4 324400000

5707480037025

4548366915317

0827002540286

AuraStraight Size 5 324500000

5707480037032

4548366914709

0827002540323

AuraStraight Size 6 324600000

5707480036240

4548366914693

0827002548497

AuraFlex Size 2 327200000

5707480032525

4548366914716

0827002540330

AuraFlex Size 2.5 327250000

5707480032532

4548366914679

0827002548558

AuraFlex Size 3 327300000

5707480032549

4548366914686

0827002540354

AuraFlex Size 4 327400000

5707480032556

0827002540361

AuraFlex Size 5 327500000

5707480032563

0827002540378

AuraFlex Size 6 327600000

5707480032570

別表１４
製品名
フレクサー尿管アクセスシースセット

0827002548480
0827002540385
0827002540392

別表１８
製品名
RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L30mm/B

製品コード4560140634115

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L35mm/B

4560140634122

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L40mm/B

4560140634139

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L45mm/B

4560140634146

0827002548466

4548366914884

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L50mm/B

4560140634153

0827002540248

4548366914891

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L55mm/B

4560140634160

0827002328532

4548366914907

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L60mm/B

4560140634177

0827002191778

4548366914914

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L65mm/B

4560140634184

0827002191761

4548366914921

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L70mm/B

4560140634191

0827002191747

4548366914938

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L75mm/B

4560140634207

0827002461673

4548366914945

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L80mm/B

4560140634214

0827002191754

4548366914952

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L85mm/B

4560140634221

0827002328525

4548366914969

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L90mm/B

4560140634238

0827002191730

4548366914976

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L95mm/B

4560140634245

0827002191723

4548366914983

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L100mm/B

4560140634252

0827002191686

4548366914990

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L150mm/B

4560140634269

0827002461680

4548366915003

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L200mm/B

4560140634276

0827002191693

4548366915010

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L250mm/B

4560140634283

0827002303911

4548366915027

RENG ストレートロッドΦ5.5mm/L300mm/B

4560140634290

0827002303935

4548366915034

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L30mm/B

4560140634306

0827002303898

4548366915041

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L35mm/B

4560140634313

0827002461697

4548366915058

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L40mm/B

4560140634320

0827002303904

4548366915065

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L45mm/B

4560140634337

0827002348769

4548366915072

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L50mm/B

4560140634344

0827002348776

4548366915089

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L55mm/B

4560140634351

0827002348783

4548366915096

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L60mm/B

4560140634368

0827002348790

4548366915102

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L65mm/B

4560140634375

0827002348806

4548366915119

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L70mm/B

4560140634382

0827002348813

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L75mm/B

4560140634399

0827002564282

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L80mm/B

4560140634405

0827002564299

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L85mm/B

4560140634412

0827002564305

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L90mm/B

4560140634429

0827002564312

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L95mm/B

4560140634436

0827002564329

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L100mm/B

4560140634443

0827002348714

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L110mm/B

4560140634450

0827002348721

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L120mm/B

4560140634467

0827002348738

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L130mm/B

4560140634474

0827002348745

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L140mm/B

4560140634481

0827002348752

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L150mm/B

4560140634498

0827002564336

RENG プリベンドロッドΦ5.5mm/L160mm/B

4560140634504

0827002540415

フレクサーパラレル尿管アクセスシース

製品コード4548366914761

製品コード4548366914877

別表１６0827002540408

フレクサー尿管アクセスシース

製品名
アキュラフィックス

製品名
アキュラフィックス

0827002564343
0827002564350
0827002564367
0827002564381
0827002564398
0827002564404
0827002564411
0827002564428
0827002564435

27

別表１９

別表２１
製品名

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4589807007215 4589807007932 4589807008656 4589807009370 4580657330102

製品名
FTL-AO37-6ST25RP-MF

製品コード4547898403781

4589807007222 4589807007949 4589807008663 4589807009387 4580657330119

FTL-AO37-8ST25RP-MF

4547898403798

4589807007239 4589807007956 4589807008670 4589807009394 4580657330126

FTL-AO37-10ST25RP-MF

4547898403804

4589807007246 4589807007963 4589807008687 4589807009400 4580657330133

FTL-AO37-12ST25RP-MF

4547898403811

4589807007253 4589807007970 4589807008694 4589807009417 4580657330140

FTL-AO37-14ST25RP-MF

4547898403828

4589807007260 4589807007987 4589807008700 4589807009424 4580657330157

FTL-AO37-6ST35RP-MF

4547898403835

4589807007277 4589807007994 4589807008717 4589807009431 4580657330164

FTL-AO37-8ST35RP-MF

4547898403842

4589807007284 4589807008007 4589807008724 4589807009448 4580657330171

FTL-AO37-10ST35RP-MF

4547898403859

4589807007291 4589807008014 4589807008731 4589807009455 4580657330188

FTL-AO37-12ST35RP-MF

4547898403866

4589807007307 4589807008021 4589807008748 4589807009462 4580657330195

FTL-AO37-14ST35RP-MF

4547898403873

4589807007314 4589807008038 4589807008755 4589807009479 4580657330201

FTL-AO42-6ST25RP-MF

4547898403880

4589807007321 4589807008045 4589807008762 4589807009486 4580657330218

FTL-AO42-8ST25RP-MF

4547898403897

4589807007338 4589807008052 4589807008779 4589807009493 4580657330225

FTL-AO42-10ST25RP-MF

4547898403903

4589807007345 4589807008069 4589807008786 4589807009509 4580657330232

FTL-AO42-12ST25RP-MF

4547898403910

4589807007352 4589807008076 4589807008793 4589807009516 4580657330249

FTL-AO42-14ST25RP-MF

4547898403927

4589807007369 4589807008083 4589807008809 4589807009523 4580657330256

FTL-AO42-6ST35RP-MF

4547898403934

4589807007376 4589807008090 4589807008816 4589807009530 4580657330263

FTL-AO42-8ST35RP-MF

4547898403941

4589807007383 4589807008106 4589807008823 4589807009547 4580657330270

FTL-AO42-10ST35RP-MF

4547898403958

4589807007390 4589807008113 4589807008830 4589807009554 4580657330287

FTL-AO42-12ST35RP-MF

4547898403965

4589807007406 4589807008120 4589807008847 4589807009561 4580657330294

FTL-AO42-14ST35RP-MF

4547898403972

4589807007413 4589807008137 4589807008854 4589807009578 4580657330300

FTL-AO47-6ST25RP-MF

4547898403989

4589807007420 4589807008144 4589807008861 4589807009585 4580657330317

FTL-AO47-8ST25RP-MF

4547898403996

4589807007437 4589807008151 4589807008878 4589807009592 4580657330324

FTL-AO47-10ST25RP-MF

4547898404009

4589807007444 4589807008168 4589807008885 4589807009608 4580657330331

FTL-AO47-12ST25RP-MF

4547898404016

4589807007451 4589807008175 4589807008892 4589807009615 4580657330348

FTL-AO47-6ST35RP-MF

4547898404023

4589807007468 4589807008182 4589807008908 4589807009622 4580657330355

FTL-AO47-8ST35RP-MF

4547898404030

4589807007475 4589807008199 4589807008915 4589807009639 4580657330362

FTL-AO47-10ST35RP-MF

4547898404047

4589807007482 4589807008205 4589807008922 4589807009646 4580657330379

FTL-AO47-12ST35RP-MF

4547898404054

4589807007499 4589807008212 4589807008939 4589807009653 4580657330386

FTL-AO47-6ST25WP-MF

4547898404061

4589807007505 4589807008229 4589807008946 4589807009660 4580657330393

FTL-AO47-8ST25WP-MF

4547898404078

4589807007512 4589807008236 4589807008953 4589807009677 4580657330409

FTL-AO47-10ST25WP-MF

4547898404085

4589807007529 4589807008243 4589807008960 4589807009684 4580657330416

FTL-AO47-12ST25WP-MF

4547898404092

4589807007536 4589807008250 4589807008977 4589807009691 4580657330423

FTL-AO47-6ST35WP-MF

4547898404108

4589807007543 4589807008267 4589807008984 4589807009707 4580657330430

FTL-AO47-8ST35WP-MF

4547898404115

4589807007550 4589807008274 4589807008991 4589807009714 4580657330447

FTL-AO47-10ST35WP-MF

4547898404122

4589807007567 4589807008281 4589807009004 4589807009721 4580657330454

FTL-AO47-12ST35WP-MF

4547898404139

4589807007574 4589807008298 4589807009011 4589807009738 4580657330461

FTL-AO52-6ST25WP-MF

4547898404146

4589807007581 4589807008304 4589807009028 4589807009745 4580657330478

FTL-AO52-8ST25WP-MF

4547898404153

4589807007598 4589807008311 4589807009035 4589807009752 4580657330485

FTL-AO52-10ST25WP-MF

4547898404160

4589807007604 4589807008328 4589807009042 4589807009769 4580657330492

FTL-AO52-12ST25WP-MF

4547898404177

4589807007611 4589807008335 4589807009059 4589807009776 4580657330508

FTL-AO52-6ST35WP-MF

4547898404184

4589807007628 4589807008342 4589807009066 4589807009783 4580657330515

FTL-AO52-8ST35WP-MF

4547898404191

4589807007635 4589807008359 4589807009073 4589807009790 4580657330522

FTL-AO52-10ST35WP-MF

4547898404207

4589807007642 4589807008366 4589807009080 4589807009806 4580657330539

FTL-AO52-12ST35WP-MF

4547898404214

4589807007659 4589807008373 4589807009097 4589807009813 4580657330546

FTL-AO37-8TP25RP-MF

4547898404221

4589807007666 4589807008380 4589807009103 4589807009820 4580657330553

FTL-AO37-10TP25RP-MF

4547898404238

4589807007673 4589807008397 4589807009110 4589807009837 4580657330560

FTL-AO37-12TP25RP-MF

4547898404245

4589807007680 4589807008403 4589807009127 4589807009844 4580657330577

FTL-AO37-14TP25RP-MF

4547898404252

4589807007697 4589807008410 4589807009134 4589807009851 4580657330584

FTL-AO37-8TP35RP-MF

4547898404269

4589807007703 4589807008427 4589807009141 4589807009868 4580657330591

FTL-AO37-10TP35RP-MF

4547898404276

4589807007710 4589807008434 4589807009158 4589807009875 4580657330607

FTL-AO37-12TP35RP-MF

4547898404283

4589807007727 4589807008441 4589807009165 4589807009882 4580657330614

FTL-AO37-14TP35RP-MF

4547898404290

4589807007734 4589807008458 4589807009172 4589807009899 4580657330621

FTL-AO42-8TP25RP-MF

4547898404306

4589807007741 4589807008465 4589807009189 4589807009905 4580657330638

FTL-AO42-10TP25RP-MF

4547898404313

4589807007758 4589807008472 4589807009196 4589807009912 4580657330645

FTL-AO42-12TP25RP-MF

4547898404320

4589807007765 4589807008489 4589807009202 4589807009929 4580657330652

FTL-AO42-14TP25RP-MF

4547898404337

4589807007772 4589807008496 4589807009219 4589807009936 4580657330669

FTL-AO42-8TP35RP-MF

4547898404344

4589807007789 4589807008502 4589807009226 4589807009943 4580657330676

FTL-AO42-10TP35RP-MF

4547898404351

4589807007796 4589807008519 4589807009233 4589807009950 4580657330683

FTL-AO42-12TP35RP-MF

4547898404368

4589807007802 4589807008526 4589807009240 4589807009967 4580657330690

FTL-AO42-14TP35RP-MF

4547898404375

4589807007819 4589807008533 4589807009257 4589807009974 4580657330706

FTL-AO47-8TP25RP-MF

4547898404382

4589807007826 4589807008540 4589807009264 4589807009981 4580657330713

FTL-AO47-10TP25RP-MF

4547898404399

4589807007833 4589807008557 4589807009271 4589807009998 4580657330720

FTL-AO47-12TP25RP-MF

4547898404405

4589807007840 4589807008564 4589807009288 4580657330010 4580657330737

FTL-AO47-8TP35RP-MF

4547898404412

4589807007857 4589807008571 4589807009295 4580657330027 4580657330744

FTL-AO47-10TP35RP-MF

4547898404429

4589807007864 4589807008588 4589807009301 4580657330034 4580657330751

FTL-AO47-12TP35RP-MF

4547898404436

4589807007871 4589807008595 4589807009318 4580657330041 4580657330768

FTL-AO47-8TP25WP-MF

4547898404443

4589807007888 4589807008601 4589807009325 4580657330058 4580657330775

FTL-AO47-10TP25WP-MF

4547898404450

4589807007895 4589807008618 4589807009332 4580657330065 4580657330782

FTL-AO47-12TP25WP-MF

4547898404467

4589807007901 4589807008625 4589807009349 4580657330072 4580657330799

FTL-AO47-8TP35WP-MF

4547898404474

4589807007918 4589807008632 4589807009356 4580657330089 4580657330805

FTL-AO47-10TP35WP-MF

4547898404481

4589807007925 4589807008649 4589807009363 4580657330096 4580657330812

FTL-AO47-12TP35WP-MF

4547898404498

FTL-AO52-8TP25WP-MF

4547898404504

FTL-AO52-10TP25WP-MF

4547898404511

別表２０

FTL-AO52-12TP25WP-MF

4547898404528

製品名
製品名
製品コード
製品コード
クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.2 10本 4571110542408 クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.2 30本 4571110542507

FTL-AO52-8TP35WP-MF

4547898404535

FTL-AO52-10TP35WP-MF

4547898404542

クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.3 10本 4571110542415 クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.3 30本 4571110542514

FTL-AO52-12TP35WP-MF

4547898404559

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ

クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.4 10本 4571110542422 クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.4 30本 4571110542521
クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.5 10本 4571110542439 クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.5 30本 4571110542538
クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.6 10本 4571110542446 クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.6 30本 4571110542545
クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.2 20本 4571110542453 クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.2 2本 イントロ 4571110542552
クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.3 20本 4571110542460 クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.3 2本 イントロ 4571110542569
クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.4 20本 4571110542477 クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.4 2本 イントロ 4571110542576
クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.5 20本 4571110542484 クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.5 2本 イントロ 4571110542583
クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.6 20本 4571110542491 クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ No.6 2本 イントロ 4571110542590

28