介 護 老 人 保 健 施 設
虹 ヶ 丘
通所リハビリテーション事業
介護予防通所リハビリテーション事業
利 用 契 約 書
（契約の目的）第 １ 条

介護老人保健施設 虹ヶ丘（以下「事業者」と言う。）は、要支援又は要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」と言う。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り居宅に於いてその有する能力に応じ、自立した生活を営むことが出来るようサービスを提供し、他方、利用者及び身元引受人は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。

（契約期間と更新）
第 ２ 条

本契約の契約期間は、契約締結日より要介護認定有効期間満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。

２） 契約期間満了日の３０日前までに、利用者又は身元引受人から更新拒絶の申し出がない場
合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。
３） 前項により本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間満了日までとします。但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定満了日をもって契約期間の満了日とします。
（利用者からの契約解除・終了）
第 ３ 条

利用者は事業者に対して、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画に関わらず、本契約に基づく通所（介護予防通所）リハビリテーションサービスの利用を解除・終了することが出来ます。

（事業者からの契約解除）
第 ４ 条

事業者は利用者に対して、次に掲げる事項により本契約に基づく通所（介護予防通所）リハビリテーションサービスの利用を解除・終了することが出来ます。
Ⅰ、利用者が要介護認定において、自立と認定された場合。
Ⅱ、利用者の居宅介護サービス計画で定められた利用単位数を超える場合。
Ⅲ、利用者が、本契約に定める利用料金を２ヵ月以上分滞納し、その支払いを催促したにもかかわらず１ヵ月以内に支払わない場合。
Ⅳ、利用者又は身元引受人等が、事業所・事業所職員又は他の利用者等に対して利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。
Ⅴ、天災・災害・施設設備の故障又はその他やむを得ない理由により、当施設を利用させることが出来ないと判断される場合。
Ⅵ、利用者が死亡したとき。
Ⅶ、前条に基づいて、利用者から本契約の解除・終了の意思表示がなされた場合。
（この場合、利用者を担当する介護支援専門員又は利用者が住所を所有する地方自治体に連絡を取り、必要な措置を講じます。）

（身元引受人）
第 ５ 条

事業者は利用者に対して、身元引受人を定めることを求める場合があります。但し、社会通念上、身元引受人を定めることが出来ない相当の理由がある場合は、この限りではありません。

２） 身元引受人は、本契約に基づく利用者の事業者に対する債務について連帯債務者になると共に、事業者が必要と認め要請した場合は、これに応じて事業者と協議し、身上監護に関する決定・利用者の身柄引き取り・残置財産の引き取り等を行うことに責任を負います。
（利用料等の支払）
第 ６ 条

事業者は、利用者に対して「重要事項等説明書」の記載通り、利用料金の請求を致します。

２） 利用者は事業者に対し、事業者が提供する介護保険給付サービス並びに介護保険給付対象外サービスについて、「重要事項等説明書」の通り、利用料金等を支払います。
３）

事業者は、利用者の介護保険給付対象外サービスである「食費（食事代）」及び「日常生活費」（“重要事項等説明書”並びにその“別紙１・利用料金及び選択表”～記載事項）等については、利用者の選択により実績に基づいた金額を請求致します。

４） 事業者は、利用者又は身元引受人に対して原則として毎月１０日迄に請求書を発行します。
５） 利用者又は身元引受人等は、前項の利用料金等を事業者に対して毎月２５日迄に事業者が指定する方法により支払いをします。
６） 事業者は、利用者より利用料金等の支払を受けた場合、直ちに領収書を発行します。
（記録）

第 ７ 条

事業者は、利用者の通所（介護予防通所）リハビリテーションサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します（但し、診療録については５年間保管します）。

２） 事業者は、利用者及び家族等が前項の記録の閲覧・謄写を求めた場合は、原則としてこれに応じます。
（秘密の保持）第 ８ 条

事業者とその職員は、業務上知り得た利用者及び身元引受人等に関する情報を正当な理由無く第三者に漏らしません。また、個人情報の取り扱いについては、個人情報保護法等に沿い「重要事項等説明書（別紙２）」により、管理・運用致します。但し、例外として次に掲げる場合は、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行います。
① サービス提供困難時の事業者間の連携② 居宅介護（介護予防）支援事業所等との連携③ 利用者が不正な行為等により、保険給付を受けている場合等の関係機関への通報④ 利用者に病状急変が生じた場合の主治医への連絡等⑤ 生命・身体保護のために必要な場合（災害時での安否情報を行政に提供する等）

２） 前項までに掲げる事項は、利用終了後も同様の扱いとします。
（緊急時の対応）
第 ９ 条

事業者は、施設医師の医学的判断から対診が必要と認められる場合、利用者に対して協力医療機関等での診療を依頼することがあります。

２） 事業者は、サービス供給体制の確保に於ける緊急時の対応のために、「重要事項等説明書」に記載する医療（歯科）機関に協力を頂いています。

（事故発生時の対応）
第１０条

サービス提供等により事故が発生した場合、事業者は利用者に対して必要な措置を講じます。

２） 施設医師の医学的判断により、専門的な医学対応が必要と判断された場合、協力医療（歯科）機関又は他専門的機関での診療を依頼します。
３） 前２項の他、事業者は利用者の家族又は身元引受人等及び関係各機関等へ迅速に連絡します。
（損害賠償）
第１１条

事業者は、利用者に対する通所（介護予防通所）リハビリテーションサービスの提供にあたって、万一、事故が発生し利用者の生命・身体・財産に損害が生じた場合、速やかに利用者に対して損害を賠償します。但し、不可抗力による事故の場合は除きます。尚、利用者に重過失が認められる場合、事業者賠償責任の免除又は賠償額を減額されることがあります。

２） 事業者は、万一の事故発生に備えて損害賠償責任保険に加入しています。
３） 利用者の故意又は重過失により、備品等に保守・管理の程度を越える補修等が必要になった場合、その費用は利用者又は身元引受人が負担します。
（要望又は苦情等の申出）
第１２条

利用者及び家族等は、事業者の提供する通所（介護予防通所）リハビリテーションサービ
スに対しての要望又は苦情等について、事業者又はその職員に申し出ることが出来ます。
また、所定の場所に設置している「ご意見箱」に投函し、管理者宛に申し出ることも出来ます。

（利用契約に定めのない事項）
第１３条

この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令及びその諸法令の定めるところにより、利用者又は身元引受人と事業者が協議の上、誠意を持って処理することとします。

以上の契約の証として本契約書弐通を作成し、利用者又は身元引受人及び事業者は、記名押印の上、各壱通を保有します。

令和

利

年

用 者

身元引受人

事

業 者

月日

住所

氏

名

住所

氏

名

住所 北海道夕張市日吉１４番地６㊞㊞

事業者名 医療法人社団英 仁 会

介護老人保健施設 虹ヶ丘
管理者名 施設長後藤 良

一㊞