介護予防活動普及展開事業

事業所向け手引き（Ver.1）

厚生労働省

目 次
介護予防のための地域ケア個別会議の立ち上げから実践までのフローチャート ................ 1
はじめに ................................................................................................................................. 3
第１章

本手引きの背景・目的 ......................................................................................... 5１

介護予防のための地域ケア個別会議とは ................................................................ 5２

介護予防のための地域ケア個別会議（以下、地域ケア会議）の実際 .................... 9第２章

介護サービス事業所と地域ケア会議の関わり ................................................... 13

１

介護サービス事業所と地域ケア会議の関わり ...................................................... 14２

地域ケア会議参加前の実施事項 ............................................................................ 16

３

地域ケア会議当日の実施事項 ................................................................................ 29

４

地域ケア会議参加後の実施事項 ............................................................................ 33

第３章

生活行為の課題の解決を念頭に置いたサービスの提供 .................................... 35

１

初回訪問 ................................................................................................................. 36

２

事業所によるアセスメント.................................................................................... 37

３

生活行為の課題の明確化 ....................................................................................... 38４

個別援助計画（案）の作成.................................................................................... 40

５

サービス担当者会議............................................................................................... 41６

個別援助計画の完成............................................................................................... 42

７

生活行為の課題の解決を念頭に置いたサービスの提供 ........................................ 43

８

評価・モニタリング............................................................................................... 44

先行自治体における取組 ...................................................................................................... 45

市町村及び地域包括支援センターにおける立ち上げから実践までのフローチャート

・・・市町村向け手引きのページ番号と一致しています。

・・・事業所向け手引きのページ番号と一致しています。

1

はじめに
平成 28 年度から実施している「介護予防活動普及展開事業（以下、本事業）」において、自立支援・介護予防の観点から実施する地域ケア会議について、先行して実施している自治体を参考にして、その考え方や実践手法を整理し取りまとめたのが、本手引きである。
厚生労働省は、団塊の世代が 75 歳以上になる 2025 年（平成 37 年）を目途に、高齢者が重度な要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、各地域で、「医療」「介護」「介護予防」「住まい」「生活支援」が包括的に確保される地域包括ケアシステムの構築に向けた取り組みを推進している。
特に「介護予防」は、要介護状態の軽減や悪化の防止だけでなく、高齢者が地域で自立した生活が送れるようにすることを目的としており、これらは、「高齢者本人の自己実現」、「高
齢者が生きがいを持ち、自分らしい生活をつくっていただく」ことが重要である。
平成 18 年介護保険法改正により介護予防事業が構成され、その主眼は要支援・要介護状
態となるおそれのある高齢者を基本チェックリストで把握し、運動機能や口腔機能の改善などを実施する二次予防事業といったハイリスクアプローチに置かれてきた。一方で、このようなハイリスクアプローチのみならず、高齢者がボランティアとして活躍するなどして、住民の自助による介護予防活動の場を増やす取組や、介護予防サービス等を開始する前に多職種の助言を得ながら介護予防・自立支援に向けた目標設定や支援を判断する地域ケア会議の取組といった介護予防・自立支援の実践事例が生まれた。
これらを踏まえ、平成 26 年介護保険法改正において介護予防の考え方は、機能回復訓練などの高齢者本人へのアプローチだけではなく、生活環境の調整や、地域の中に生きがい・役割をもって生活できるような居場所と出番づくり等、高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチも含めたバランスのとれたアプローチが重要であり、地域においてリハビリテー
ション専門職等を活かした自立支援に資する取組を推進し、要介護状態になっても、生きがい・役割を持って生活できる地域の実現を目指すものへ変遷している。
具体的には住民主体の通いの場の充実をはかる一般介護予防事業や地域ケア会議推進事
業等として制度的に位置づけられ、住民主体の通いの場については「地域づくりによる介護予防推進事業」（平成 26 年度から平成 28 年度）によって充実を図ってきたこところである。
本事業では、高齢者本人の自己実現に資する介護予防活動や生活支援等サービスを提供
し、高齢者の QOL の向上を目指すために、多職種の助言を得ながら、自立支援・介護予防の観点から実施する地域ケア会議の手法を全国で普及展開するものである。地域に元気な
高齢者を増やす取組を推進するためにも、本手引きを活用いただきたい。

厚生労働省 老健局老人保健課

3

本手引きの対象は介護サービス事業所（通所系サービス）の職員になります。
自立支援・介護予防の観点から実施する地域ケア個別会議に参加する際には、適宜他の手引きを参照して、各関係者と連携していくことが推奨されます。
種別

対象

自治体向け手引き

都道府県向け手引き

市町村向け手引き

専門職向け手引き

事業所向け手引き（本手引き）

地域ケア会議を通じた自地域ケア会議で助言する

介護サービス事業所

立支援に向けた介護予防

専門職（通所系サービス）のケアマネジメントを今後職員

地域で展開していく自治体職員
目的

地域ケア会議を専門職と助言者として事例提出者

地域ケア会議を通じた自協働して開催し、自立支（チーム）が現場で実践

立支援に向けた介護予防

援に向けた介護予防ケア

しやすい助言をすること

ケアマネジメントが地域

マネジメントを実践するを目的として作成。

で進められる中で、介護ことを目的として作成。

サービス事業所としてどのような姿勢や手法で利用者にサービスを提供するかについて理解を深めることを目的として作成。

本手引きの本文内で使用しているマークの意味は以下のとおりです。

・・・関連制度・事業等をコラム形式で情報提供しています。

4

第１章 本手引きの背景・目的（第１章のねらい）

この章では、介護予防のための地域ケア個別会議の目的やこの会議を推進していく意義
や背景、また会議の実際の様子などについて解説・紹介しています。

 「介護予防のための地域ケア個別会議とは何か？」まずは概要を把握しましょう。
１ 介護予防のための地域ケア個別会議とは
図表 １①

介護予防活動普及展開事業の概要

介護予防のための地域ケア個別会議の目的○ 「介護予防のための地域ケア個別会議」では、自立支援・介護予防の観点を踏まえて地域ケア個別会議を活用することで「要支援者等の生活行為の課題の解決等、状態の改善に導き、自立を促すこと」ひいては「高齢者の QOL の向上」を目指している。
○ 目的である「高齢者の QOL の向上」の実現のために、地域ケア個別会議を活用し、多職種からの専門的な助言を得ることで、ケアマネジメントを実施し、高齢者の生活行為の課題等を明らかにし、介護予防に資するケアプラン作成とそのケアプランに則した
ケア等の提供を行う。
先行市町村における取組は市町村向け手引き P59 参照

5②

介護予防のための地域ケア個別会議を推進する意義○ 「地域ケア会議」は介護保険法第 115 条の 48 で定義されており、地域包括支援センタ
ーまたは市町村が主催し、設置・運営する「行政職員をはじめ、地域の関係者から構成される会議」のことを言う。
○ 地域ケア会議は開催の目的・方法によって大きく、下記の２種類に分かれる。
地域ケア個別会議1

個別事例の課題検討

地域ケア推進会議

地域に必要な取組を明らかにして施策を立案・提言○ 「介護予防のための地域ケア個別会議」は地域ケア個別会議に分類される。
○ 地域ケア会議には、①個別課題の解決、②地域包括支援ネットワークの構築、③地域課
題の発見、④地域づくり資源開発、⑤政策の形成という５つの機能がある。
図表 ２

地域ケア会議の５つの機能

1「地域ケア個別会議」は、市町村または地域包括支援センターが主催し、検討する事例のサービス担当

者に限らず、地域の多職種の視点から課題の解決に向けた検討がなされる。一方、「サービス担当者会
議」は、ケアマネジャーが主催し、利用者がそのニーズに応じたサービスを適切に活用できるように、ケ
アマネジメントの一環として開催するものである。

6

○ 介護予防のための地域ケア個別会議においても P.６の５つの機能は発揮されるものであり、実践している市町村では、「高齢者の QOL 向上に資すること」に加え、次のよ
うな意義が生じている。


介護予防のための地域ケア個別会議の参加者が、事例に対する多職種の専門的な視点に基づく助言を通じて、自立に資するケアマネジメントの視点やサービス等の提供に関する知識・技術を習得すること（OJT・スキルアップ）



介護予防のための地域ケア個別会議で検討する事例を積み重ねることにより、地域に不足する資源といった行政課題の発見・解決策の検討につながること
図表 ３ 介護予防のための地域ケア個別会議開催の意義○ 先に記載した意義は参加者によって下記のように例示できる。


自治体関係者にとっては「行政課題の発見・把握」



専門職にとっては「専門職としてのスキルアップ」



介護サービス事業所にとっては「ケアマネジメントやケアの質の向上」



参加者全員にとっては「ネットワークの構築」○ 特に自治体関係者にとっての「行政課題の発見・把握」は、介護予防のための地域ケア
個別会議を推進していく上で非常に重要な意義の１つである。
○ 市町村は今後、地域ケア会議を通じて、介護保険の保険者という立場で、関係者（地域包括支援センター・介護サービス事業所等）を主導する姿勢が求められる。

7

図表 ４

介護保険法等の一部を改正する法律案のポイント○ 平成 28 年度には、「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正の法律案」（平成 30 年４月施行）を示し、この中で「高齢者の自立支援と要介護状態の重度化防止、地域共生社会の実現を図るとともに、制度の持続可能性を確保することに配慮し、サービスを必要とする方に必要なサービスが提供されるようにする」と方針を示している。
○ より具体的には、自立支援・重度化防止に向けた「保険者機能の強化」に向け、全市町村が保険者機能を発揮し、自立支援・重度化防止に向けて取り組む仕組みと目標を介護保険事業計画に明記することを求めている。
○ こうした 2025 年に向けた地域包括ケアシステムの構築・保険者機能の強化といった観点からも、各地域において介護予防のための地域ケア個別会議の実践が求められている。

8２ 介護予防のための地域ケア個別会議（以下、地域ケア会議）の実際（１） 地域ケア会議で取り扱う事例（対象者）○ 本手引きで想定している地域ケア会議は、自立支援・介護予防の観点を踏まえて実施することから、対象者は「サービス事業対象者」「要支援者」を想定している。
先行市町村における取組は市町村向け手引き P59 参照○ それ以外の対象者（例えば要介護者や困難事例等）については、地域の実情に合わせて
徐々に範囲を広げていくことも可能である。
図表 ５ 地域ケア会議で取り扱う事例（対象者）○ 実際に地域ケア会議で検討する対象者は、サービス事業対象者及び要支援者であっても、人口規模等によって全員を地域ケア会議にかけられないこともあるため、地域の実情に合わせて選定する必要がある。
○ なお、先行して実践している市町村においては下記の視点で優先順位をつけて選定している。
【先行事例における対象者選定（例示）】・サービス事業対象者及び要支援者全員・サービス事業対象者及び要支援者のなかでも福祉用具の貸与や住宅改修を伴う事例
・生活行為に課題が生じる大腿骨頸部骨折等の筋骨格系疾病により要介護認定に至った者

等○ 対象者の選定方法は（２）に述べる地域ケア会議の参加者と共有しておくことが重要である。

9（２） 地域ケア会議の参加者○ 地域ケア会議の主要な参加者は、司会者（市町村）／地域包括支援センター／助言者（専門職）／事例提出者（地域包括支援センター職員等のうちプラン作成をした者（以下、プラン作成担当）2・介護サービス事業所）である。
○ 参加者の役割は下記である。
司会者（市町村）○ 司会者は市町村職員または、地域包括支援センターが担う。
○ 司会者は、地域ケア会議の運営のほか、アセスメントに基づき、出席している助言者から必要なアドバイスを引き出す必要がある。
（司会者以外の市町村職員）○ 検討する事例に応じて、生活保護や生活困窮者対策の担当者、障害福祉の担当者等に出席を求めることも必要である。
○ 地域ケア会議の政策形成等につなげていくためにも、地域ケア会議の担当だけではな
く、介護保険事業計画担当も参加することが望ましい。
地域包括支援センター○ 地域包括支援センターは事例提出者だけではなく、助言者としての役割も担うことがある。
○ 地域包括支援センターからは、保健師・社会福祉士・主任介護支援専門員の３職種で出席することが望ましい。
助言者（専門職）○ 助言者として、対象者の希望や生活行為の課題等を踏まえ、自立に資する助言をする役割を担う。
○ 地域ケア会議に参加する専門職は、医師、歯科医師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士・栄養士、歯科衛生士等が考えられる。
○ 全ての職種が毎回地域ケア会議に出席する必要はないが、運動・口腔・栄養等の幅広い観点から助言が貰えるように、常に参加する職種を決めておくことが望ましい。
（詳細は、市町村向け手引き P.18～P.20 参照）。
○ 出席の他、地域ケア会議の開催にあたり、かかりつけ医、かかりつけ歯科医師がいる事
例について、対象者の状態の予後予測や治療方針等について事前に確認するとともに、地域ケア会議での検討結果について情報共有することが重要である。

2

地域包括支援センターの 3 職種（保健師・社会福祉士・主任介護支援専門員）及びケアプラン作成を受託しているケアマネジャー

10事例提出者（プラン作成担当・介護サービス事業所）○ 事例提出者は、検討事例のプラン作成担当及び介護サービス事業所の職員になる。
検討する事例を支援するチームとして参加することが望ましい。
留意事項○ 事例の提出の有無に関わらず P.６で述べた意義があることから、市町村内の居宅介護支援事業所のプラン作成担当や介護サービス事業所等の職員が地域ケア会議に参加できるよう配慮する必要がある。
○ また、傍聴者が入る場合には、個人情報の保護に留意されたい。
図表 ６

地域ケア会議の配席（例）11

（３） 地域ケア会議の当日の進行（例）○ 介護予防のための地域ケア個別会議を実践している自治体では、１事例あたり、おおむ
ね 20～30 分で検討されている。
○ 20～30 分という比較的短時間で１事例を検討する理由としては、より多くの事例を検討しより多くの高齢者の QOL 向上に資することがあげられる。
○ その他、多くの事例を検討することは、より多くのプラン作成担当の事例を検討することができ、また、専門職が助言する機会となり、地域ケア会議の参加者のスキルアップにもつながる。
○ 実践している自治体の事例を参考に、地域の実情に合わせた時間設定をする必要があ
る（当日の進行の具体的な進め方は図表７参照）。
○ 地域ケア会議立ち上げ当初は１事例あたり、おおよそ 40～50 分を目安に検討することも考えられる。
先行市町村における取組は市町村向け手引き P59 参照

図表 ７ 地域ケア会議の当日の進め方（例）
実施事項（１） 開催

最短所要時
間（目安）

発言者

１～３分

司会者（市町村）

実施事項

資料説明

①事例の基本情報について説明②事例の生活行為課題について説明

使用する資料

議事次第等

（２）

事例提出者
(プラン作成者)より事例の
概要説明

４～６分

プラン作成担当（３）

事例提出者（介護サービス事業所）か
ら支援方針の説明

４～６分

介護サービス事業所

事例への支援内容・方針について説明

D 提供されているサービスの情報司会者（市町村）（２）（３）の説明に関する不明点の確認

Ａ~D（主に生活機
能、ケアプランに係る記述の箇所）

助言者（専門職）（２）（３）の説明についての質問・助言

A~D（各専門職に係る記述の箇所）

２～４分

司会者（市町村）

事例提出者（プラン作成担当、介護サービス事業所）が取り組むべきA~D
点について説明１～３分

司会者（市町村）

次回の開催日時・場所の案内

1事例目

（４）

質問、助言

（５）

（６）

まとめ

A 利用者に関する情報
B アセスメント情報
C ケアプラン10～12分

2事例目
3事例目（７） 閉会※③現在の状態に至った個人因子・環境因子※の説明④②③を踏まえたケアプランの説明

個人因子・・・高齢者の身体の状況、生活の状況（ADL・IADL）、意欲・性格、経済状況、認知機能、社会交流の状況などを指します。
環境因子・・・住居の状況、交通の状況、家族・友人知人との関係、受診状況、サービス事業者・民生委員等との関係などを指します。

12－

第２章 介護サービス事業所と地域ケア会議の関わり（第２章のねらい）

この章では、介護サービス事業所と介護予防のための地域ケア個別会議の関わりや、介護サービス事業所が地域ケア個別会議に参加することになったときに、会議への参加前
後及び会議当日に行う事柄を解説します。



サービスを提供する市町村において介護予防のための地域ケア個別会議が開催されることになったときに、介護サービス事業所として行う事柄を理解しましょう。

13

１ 介護サービス事業所と地域ケア会議の関わり
高齢者の自立支援・重度化防止と QOL の向上は、実際に高齢者のケアを提供する介護サービス事業所による支援があって初めて実現できます。そのため、介護サービス事業所は、
地域ケア会議に参加する際には、地域ケア会議で検討する事例のプラン作成担当とともに、支援する「チーム」として参加します。
それでは、介護サービス事業所が介護予防のための地域ケア会議に参加する上での心構え・留意点を見てみましょう。

（１） 自立支援の重要性を理解する
地域ケア会議での事例検討の有無にかかわらず、介護サービス事業所は、高齢者の自立支
援・重度化防止と QOL の向上を担うことの重要性を理解することが重要です。
介護保険法では、高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや、要介護状態又は要支援状態となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止を理念としています。
地域ケア会議では、地域の多職種の視点から高齢者の生活行為の課題を解決するための検討が行われますが、検討する事例の自立支援・重度化防止につなげるには、地域ケア会議での検討を受けて「チーム」による支援の内容を調整し、サービス担当者会議で利用者・家族からの同意を得た上で、介護サービス事業所が支援に当たることが必要です。
地域ケア会議を立ち上げる体制を構築するにあたり、市町村は、郡市区医師会等関係団体
や介護関係者（地域包括支援センター・プラン作成担当・介護サービス事業所等）を対象に、地域ケア会議に関する説明会を開催します。この説明会では、地域ケア会議の趣旨や内容、
介護予防・自立支援に資するケアを提供する必要性、地域ケア会議で検討し、ケアを提供した利用者に関する事例紹介等について説明があります。また、地域ケア会議で使用する資料
や当日の進め方などについても説明があります。説明会の開催案内があった場合には、説明会に出席し、地域ケア会議を通じた自立支援の取り組みを理解しましょう。

14

（２） 地域ケア会議における介護サービス事業所の役割
介護サービス事業所は、地域ケア会議で受けた助言の内容を踏まえ、プラン作成担当とともに支援内容を調整し、日々のサービス提供に活かすことが求められます。そのため、地域ケア会議では、介護サービス事業所は、検討する事例を支援する「チーム」として、事業所で実施したアセスメント結果及びケアプランに基づいて検討した支援内容・方針について説明を行います。
介護サービス事業所による支援内容・方針の説明は、地域ケア会議の参加者が事例に対する共通の理解を持ち、自立支援に資するケアの提供について議論するための土台となります。そのため、説明にあたっては、ケアプランとの整合性や支援内容・方針の判断根拠となるアセスメントの内容に触れながら、簡潔に話すことが重要です。
事業所が説明する内容は、新規、継続のどちらの事例かによって異なります。新規の事例
では、これからどのような支援を行っていくのか、継続の事例ではこれまでの支援を通じて利用者の心身の状態や生活がどのように変化したか、それを踏まえて今後どのような支援を行っていくのかを説明します。事業所での過ごし方や自宅で行うセルフケアの内容も説明するとよいでしょう。
介護サービス事業所が地域ケア会議に参加する意義としては「ケアマネジメントやケアの質の向上」が挙げられます。地域ケア会議での事例の検討過程や助言者（専門職）による助言を見聞きすることによって、自立につながるケアマネジメントの視点やプログラムの提供に関する気付きが得られ、事業所で支援を行っている類似の事例に役立てることができます。傍聴の機会があれば、地域ケア会議に参加しましょう。
介護サービス事業所では、地域ケア会議で受けた助言の内容をメモに記録して持ち帰っていますが、市町村による記録の共有がある場合は、理解に誤りがないか、記録を見て今一度確認しましょう。
地域ケア会議の記録（例）は市町村向け手引き P54 参照

介護サービス事業所は、市町村が作成した会議録を基に、地域ケア会議での助言を踏まえ、プラン作成担当とともに個別援助計画や支援内容を調整します。

15

２ 地域ケア会議参加前の実施事項
ここでは、検討事例のプラン作成担当から、地域ケア会議への協力要請があった際、介護サービス事業所が地域ケア会議開催前に実施する事柄について解説します。
図表 ８ 地域ケア会議当日までの準備事項（例）
司会者

市町村

（市町村）

事例提出者

（専門職）

事業所）


会議

助言者

（介護サービス

２週間前

提供しているサービスに関

会議資料作成の

する情報の

提出依頼

整理


会議資料の提
出

資料提出
締め切り
参加者登録

（会議の１週間から 10 日前目安）

締め切り

会議
１週間前

会議資料の
受取り・確認

会議資料の準備

会議資料の関係者への送付


会議
数日前

会議資料の



受取り


会議資料の
読込み
全員参加

会議当日

16

会議資料の
受取り



会議資料の
読込み

（１） 提供しているサービスに関する情報の整理
地域ケア会議で取り上げる事例が決まると、プラン作成担当は、検討事例のアセスメント
情報を再確認し、アセスメント情報が古い場合は再度アセスメントを行い、地域ケア会議に向けて事例に関する資料を揃え始めます。
地域ケア会議における事例検討の際、必要な情報としては、大きく「基本情報」「アセス
メント情報」「ケアプラン」「提供されているサービスの情報」があります。それぞれの情報収集・資料作成者は図表９の通りで、介護サービス事業所は、プラン作成担当と連携しながら「D 提供されているサービスの情報」を準備します。
図表 ９

地域ケア会議の資料一覧（例）
情報収集・資料作成者

情報


プラン作成
担当

介護サービス
事業所

利用者基本情報（性、年齢、要介護度、自立度、家族構成、既往歴等）

A

利用者に関する

基本チェックリスト

情報

興味・関心チェックシート○など、検討する事例の全体像を把握する
情報
B
C
D

E

アセスメント情報
ケアプラン
提供しているサービスの情報その他



課題整理総括表

○



ケアプラン

○



各事業所における個別援助計画



主治医意見書

お薬手帳のコピー



会議の要点をまとめたもの○

具体的には、検討事例の個別援助計画を用意します。介護予防通所リハビリテーションに関しては、通所リハビリテーション計画書もあります。また、先行市町村の中には、事業所のアセスメント情報も地域ケア会議の資料に含めているところもあります。
地域ケア会議で使用する資料の様式は市町村が指定します。個別援助計画など、統一の様式が示されていないものについては、市町村から所定の様式が示されていないか確認しま
しょう。
事業所によるアセスメントの詳細は、事業所向け手引き P37 参照

17

A 利用者に関する情報

基本情報としては、検討する事例の全体像を把握する情報として、性、年齢、要介護度、自立度、家族構成、既往歴等があげられます。基本情報を読む際のポイントは、下図の吹き出しのとおりです。

 性別、年齢、日常生活自立度の尺度などから、本人の状況をイメージしましょう。
 住居や経済状況といった環境も重要な要素
です

○○ ○○

◎＝本人、○＝女性、□＝男性●■＝死亡、☆＝ｷｰﾊﾟｰｿﾝ
主介護者に「主」副介護者に「副」（同居家族は○で囲む）

 家族構成なども重要な要素です。
 介護者がいる場合には、心身に負担感が生じていないか、独居の場合には近隣等からの支援（見守り等）が得られているかどうかなど周囲の状況にも配慮しましょう。
 キーパーソンや支援者が遠方に住んでいる場合は、どの程度の支援が受けられるかも確認しましょう。
 家族の年齢も重要な情報です。本人の介護以外にも家族のニーズがないか配慮しましょう。

18

・生活課題を解決するためには、本人がこれまでどのような生活を送ってきたか（年単位）、現在どのような生活を送っているか（時間単位）をきちんと把握しましょう。

・既往歴も確認しましょう。
・ただし、具体的な症状や支援上の留意点など
は助言者（専門職）に任せましょう。主治医意見書に記載してある疾患や他の資料に書いてある疾患がもれなく書いてあるかを確認しま
しょう。

19



基本チェックリストに基づくリスクの状況（日常生活関連動作・運動器機能・低栄養・口腔機能・閉じこもり・認知症・うつ）も確認します。資料間の整合・評価時点も確認します。

 基本チェックリスクのうち、どのリスクに該当するかを把握しましょう。
 認知機能については、基本チェックリストの結果や主治医意見書等を踏まえ、必要に応じてかかりつけ医の受診につなげる視点が求められ
ます。

20



興味・関心チェックシートの活用により、その人の興味・関心のある分野が特定でき、その人の意欲がわく目標設定に活用できます。

興味・関心チェックシート
氏名：
年齢：歳 性別（男・女） 記入日：H 年 月 日
表の生活行為について、現在しているものには「している」の列に、現在していないがしてみたいものには「してみたい」の列に、する・しない、できる・できないにかかわらず、興味があるものには「興味がある」の列に○を付けてください。どれにも該当しないものは「している」の列に×をつけてください。リスト
以外の生活行為に思い当たるものがあれば、空欄を利用して記載してください。

生活行為

し し
て て
い み
る た
い

興
味
が
あ
る

生活行為

自分でトイレへ行く

生涯学習・歴史

一人でお風呂に入る

読書

自分で服を着る

俳句

自分で食べる

書道・習字

歯磨きをする

絵を描く・絵手紙

身だしなみを整える

パソコン・ワープロ

好きなときに眠る

写真

掃除・整理整頓

映画・観劇・演奏会

料理を作る

お茶・お花

買い物

歌を歌う・カラオケ

家や庭の手入れ・世話

音楽を聴く・楽器演奏

洗濯・洗濯物たたみ

将棋・囲碁・麻雀・ゲーム

自転車・車の運転

体操・運動

電車・バスでの外出

散歩

孫・子供の世話ゴルフ・グラウンドゴルフ・水泳・テニスなどのスポーツ

動物の世話

ダンス・踊り友達とおしゃべり・遊ぶ

野球・相撲等観戦

家族・親戚との団らん

競馬・競輪・競艇・パチンコ

デート・異性との交流

編み物

居酒屋に行く針仕事

ボランティア

畑仕事

地域活動（町内会・老人クラブ）

賃金を伴う仕事

お参り・宗教活動

旅行・温泉

し し
て て
い み
る た
い

（出典）平成 25 年度老人保健健康増進等事業「医療から介護保険まで一貫した生活行為の自立支援に向けたリハビリテーションの効果と質に関する評価研究」一般社団法人

21

日本作業療法士協会より

興
味
が
あ
る

B


アセスメント情報検討する事例の生活の質の向上に向けては、身体機能の向上だけでなく、家事や外出といった生活機能の向上が必要になります。そのため、地域ケア会議を進める上では、ADL・IADL といった生活機能や自立できていない生活状況の要因を、個人・環境の視点で整理・評価（アセスメント）することが重要になります。

「現在」と必要な援助を利用した場合の生活行為課題の「改善/維持の可能性」を比較し、本人の生活のどこに課題があって、支援をすると何が改善するかを確認しましょう。この結果とケ

 原因疾患の療養管理、環境面、本人の心理面・生活歴などの要因

アプランが整合することが必要です。自立には、いつでもどこでも可能な「自立」と限定的なも分析しているかを確認しましょう。
課題整理総括表
自立した日常生活の阻害要因(心身の状態、環境等)

④

食事

22
排泄

要因※３

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

屋外移動

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

食事内容

支障なし

支障あり

備考（状況・支援内容等）

見 通 し ※５

生活全般の解決すべき課題※６（ニーズ） 【案】

食事摂取

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

調理

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

見通しがアセスメントから判

改善

維持

悪化

断して適切であるかどうか、優

改善

維持

悪化

先順位は適切かどうかを確認

改善

維持

悪化

しましょう。

排尿・排便

支障なし
自立

口腔衛生
口腔ケア

見守り
支障なし

支障あり
一部介助

全介助

支障あり

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

服薬

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

入浴

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

更衣

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

掃除

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

洗濯

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

整理・物品の管理

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

金銭管理

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

買物

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

コミュニケーション能力

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

認知

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

社会との関わり

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

褥瘡・皮膚の問題

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

行動・心理症状(BPSD)

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

介護力（家族関係含む)

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

居住環境

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

※1
※2
※3
※4

/

利用者及び家族の生活に対する意向⑥
改善/維持の可能性※４

室内移動

排泄動作
口腔

③

⑤
現在 ※２

/

作成日
②

①

状況の事実 ※１
移動

条件や場所のみでの「自立」があり、自立であっても改善を図る場合もあります。

殿

利用者名

本書式は総括表でありアセスメントツールではないため、必ず別に詳細な情報収集・分析を行うこと。なお「状況の事実」の各項目は課題分析標準項目に準拠しているが、必要に応じて追加して差し支えない。
介護支援専門員が収集したた客観的事実を記載する。選択肢に○印を記入。
現在の状況が「自立」あるいは「支障なし」以外である場合に、そのような状況をもたらしている要因を、様式上部の「要因」欄から選択し、該当する番号（丸数字）を記入する（複数の番号を記入可）。
今回の認定有効期間における状況の改善/維持/悪化の可能性について、介護支援専門員の判断として選択肢に○印を記入する。

※5 「要因」および「改善/維持の可能性」を踏まえ、要因を解決するための援助内容と、それが提供されることによって見込まれる事後の状況（目標）を記載する。
※6 本計画期間における優先順位を数字で記入。ただし、解決が必要だが本計画期間に取り上げることが困難な課題には「－」
印を記入。

C

ケアプラン



A 基本情報、B アセスメント情報、D 提供されているサービスの情報との整合がとれているかを確認します。
介護予防サービス・支援計画表
No.

○○○

利用者名

○○○

計画作成者氏名

様

認定年月日

認定の有効期間／

計画作成（変更）日（初回作成日○○○）目標とする生活

１日

転ぶことなく、生活が送れる。

アセスメント領域と
現在の状況

 初回
アセスメント時の改善見込みとケアプランが連動することが重要
要支援１ ・ 要支援２
地域支援事業
・ 紹介
・
継続
認定済
・ 申請中
・
です。
委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先）（）
 課題を明確にした上で目標を設定し、設定された期間内に目標達
担当地域包括支援センター：○○○地域包括支援センター
成が可能な支援内容になっているか確認しましょう。
 目標設定は本人にも評価ができ、達成が実感できるものになっているか確認しましょう。
○○○

１年

本人・家族の
意欲・意向運動・移動について領域における課題（背景・原因）

有

無 1.

【本人】
室内は、壁つたいに歩き、屋外
家族に迷惑がかかるは、家族の付添いが必要。付きので、もう転びたくな 両側膝関節症があ
添いがあればＡ整形外科までい。
り、体幹バランスがの歩行が可能。両側膝関節症
悪い。
で、両膝変形しており、体幹バランスが悪い。

日常生活（家庭生活）
について

有

無 2.

23

食事、排泄は自立。衣類の着 【本人】
脱は左前腕ギブス固定中のた 受傷前は、自分で洗め、部分介助が必要。現在、入 濯や買い物をしていた 左前腕部ギブス固浴は行なわず、長女が清拭を ので、また行ないた定中のため、自力で行っている。洗髪は家族の付き い。
の衣類の着脱や入添いの元、近所の美容院であ浴行為が出来ない。
れば可能。洗濯・買い物・掃除は現在長女が行なっている。
社会参加、対人関係
コミュニケーションについて

有【本人】
コミュニケーション能力はある方 Ｄ県にいる義理の妹だが、近隣住民との交流はほと や姪と時々連絡取っんどない。4月から□□□に参 ている。
加していたが、現在は怪我の影響で参加していない。

無 3.

左橈尺骨骨折のため、左前腕部ギブ 1.
ス固定中で、自宅での入浴が難しく、清潔の保持が難しい。

両側膝関節症があり、体幹バランスが 2.
悪く、転倒の可能性が高い。

骨粗鬆症があり、骨折を繰り返す可能性が高い。

3.

○○○△△小で実施している「□□□」に参加できる。

支援計画

課題に対する
目標と具体策
の提案

総合的課題

～

具体策についての意向
本人・家族

目標

自宅で入浴が一人で行なえる。
1.
【具体策】①通所型サービス
Ａ（スタッフがいる中での入浴）②訪問型サービス
Ａ（入浴の見守りや必要時、介助）③介護予防福祉用具貸与（踏み台）【本人】
洗えないところは、スタッフの方 1.
に手伝って頂き、出来るところは自分で洗っていきたい。

一人で外出ができ
る。
2.
【具体策】
①訪問型サービス
Ａ（階段昇降の練
習、歩行練習）②介護予防福祉用具貸与（歩行器貸与）【本人】
スタッフに歩き方を見てもらい、 2.
もう転ばないように練習していきたい。

ビタミンDやカルシ
ウムの多い食品を 3.
選ぶことが出来る。
【具体策】①訪問型サービスC

3.

一人で入浴できる。

階段の上り下りが安全に行え、駅前まで（500m）
一人で行き来できる。

カルシウムやビタミンDの多い食品を選択し、摂取することが出来る。

目標についての支援ポイント

本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス

介護保険サービス
または地域支援事業

サービス種別事業所

期間【通所型ｻｰﾋﾞｽA]】【本人】【通所型ｻｰﾋﾞｽA】
1 ギブス固定中は、ギブスが漏れないようお願い ・入浴時、自分で行なえる所は、 ・入浴いたします。
自分で行ないましょう。
・本人が出来ることは、本人が行なえるようお ・ギブス装着中は、濡らさないよ
願いいたします。
う気を付けましょう。
[訪問型サービスＡ]
・入浴状態を観察していただき、必要時、アドバ【訪問型ｻｰﾋﾞｽA】
イスお願いいたします。
・入浴支援「介護予防福祉用具貸与]【介護予防福祉用具貸与】
・入浴状態を確認していただき、必要な福祉用・木製の踏み台
具がありましたら提案お願いします。

通所型サービスA○○○～○○○

訪問型サービスA○○○～○○○

介護予防福祉用具
貸与○○○～○○○[訪問型サービスＡ]【本人】【訪問型ｻｰﾋﾞｽA]】
2 ・セルフトレーニングの指導をお願いいたしま ・支援がない日は無理のない範 ・室内で出来る下肢筋力体操、ｾす。
囲でｾﾙﾌﾄﾚｰﾆﾝｸﾞを行ないましょ ﾙﾌﾄﾚｰﾆﾝｸﾞの指導。
・シルバーカーを持ちながらの階段昇降をお願 う。
・階段昇降練習
いいたします。
・屋外歩行練習[通所型サービスＡ]
・[介護予防福祉用具貸与]
・ＰＴによる歩行状態・体幹バランスの洞察をお・歩行器貸与願いいたします。
[通所サービスA]
・段差昇降訓練や状態に適したシルバーカーで・歩行訓練あるあるか選定お願いします。

訪問型サービスA○○○～○○○

介護予防福祉用具
貸与○○○～○○○

通所型サービスA○○○～○○○[訪問型サービスC]【本人】
3 ・普段の食事内容を確認し、骨粗鬆症の改善 ・アドバイス内容を普段の食生に向けた食生活のアドバイスをお願いします。 活にとり入れていきましょう。

訪問型サービスC○○○～○○○[訪問型サービスC]
・食事指導

現在、地域との関わりがない。

健康管理について

有

無 ４.

４.

４.

４.

（ ）

【本人】
薬の管理は自分で行既往として、高脂血症や骨粗鬆なっていて、誤薬なし。 骨粗鬆症があり、骨症、逆流性食道炎があり、現折のリスクが高い。
在、内服治療中。

健康状態について【本来行うべき支援が実施できない場合】□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点

妥当な支援の実施に向けた方針
左手の状態を見ながら、出来る動作を一つ一つ増やしていきましょう。
一人で外出が出来るようになり、半年後には「□□□」に通えるようになることを目指しましょう。

D病院：本格的な運動はギブスが取れてから。入浴は、ギブスが濡れなければ、可能。
デイサービスの利用可能。

基本チェックリストの(該当した質問項目数)/(質問項目数) をお書きください。
地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内に○印をつけて下さい。

予防給付

計画に関する同意
【意見】

運動
不足

栄養
改善

口腔内
ケア

閉じこも
り予防

物忘れ
予防

うつ予防

5/5

0/2

2/3

2/2

0/3

5/5

○

総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント

 どのようなリスクに該当しているか、該当している場合にはケプランに反映
地域包括支援センター
されているか確認しましょう。
【確認印】

上記計画について、同意いたします。

氏名

○○○

印

D 提供されているサービスの情報


提供されているサービスの個別援助計画の目標とケアプランの内容の整合がとれているかを確認しましょう。

○○○○○○～○○○

 この介護予防サービス計画とケアプランの目標が整合することが必要です。プラン作成担当が作成したケアプランの目標を達成するための援助内容となっているか確認しましょう。

24（出典）埼玉県和光市の様式を活用した例

E

その他



医学的な情報については、主治医意見書を参考にしましょう。地域ケア会議の開催に際して必要となるかかりつけ医師の予後予測や治療方針について、文書による情報提供を受ける場合においては地域支援事業交付金の活用が可能です。また、地域ケア会議終了後には、かかりつけ医に検討結果を文書等で報告する必要があります。

 作成から時間が経過している場合には、本人の状態が変化している可能性があるため、日付を確認しましょう。
 現在の体重だけでなく、過去 6 ヶ月の変化に着目し、その理由を確認しましょう。
 A 基本情報の「現病歴・既往歴と経過」と照らし合わせ、プラン作成担当の情報や認識と一致しているか確認しましょう。

25
 生活機能の低下の要因となった傷病名を確認しましょう。
 A 基本情報の現病歴・既往歴との整合も確認しましょう。

 （３）現在あるいは今後発生の可能性の高い状態とその対応方針（４）サービス
利用による生活機能の維持・改善の見通しについて確認しましょう。

 感染症が有の場合には、専門職から対応や配慮に関する意見を引き出す必要があ
ります。



以下のように、会議の要点をまとめたもの（地域ケア会議・アセスメントシート）を活用することもあります。
地域ケア会議・アセスメントシート※箇条書きすること

氏名

男・女

要介護度

住所

有効期限

検討テーマ

自立できていない
生活状況（ADL・IADL・疾病管理・経済状況等）個人因子（自立できていない
生活状況の理由）

環境因子（自立できていない
生活状況の理由）（介護に影響を及ぼす健康状態について）

健康状態（上記に対して介護スタッフの役割）

経済的環境
及び

自立度

問題点
課題

H

年

月

（出典）埼玉県和光市提供資料

26

日

記入者

独

高

他

プラン作成担当と介護サービス事業所は、会議資料を提出するまでのスケジュールを共有し、利用者の生活行為の課題、ケアプランと個別援助計画の整合性、支援の体制面の課題、
利用者の直近の状態などについて話し合います。会議資料を準備しながら、以下の点について再確認してもよいでしょう。


プラン作成担当のアセスメント結果と、事業所で実施しているアセスメント結果の整合がとれているか

プラン作成担当がケアプランで設定した目標に応じたプログラムを事業所の個別援助計画に位置付けて実施しているか

事業所の目標とプログラムが、生活行為の課題の解決や維持・向上を実現するために十分具体化されているか

利用者が複数の介護サービスを利用している場合は、他サービス事業所の個別援助計画とも整合をとり、事例提出者（チーム）として支援を行っているか

かかりつけ医がいる場合は、事例の予後予測や治療方針等について事前に文書等で確認したか（かかりつけ医がいない場合の対応は下記コラム参照）

確認の不足・不備等がある場合は、利用者本人や家族への聞き取り、利用中の他サービス
事業所へのヒアリングを実施し、情報を追加します。

～地域ケア会議にかける事例選定とかかりつけ医との関係～かかりつけ医がいる事例については、かかりつけ医に予後予測や治療方針を十分に文書等で確認した上で地域ケア会議に臨み、地域ケア会議終了後にかかりつけ医に検討結果を文書等で報告することが重要です。
また、地域ケア会議終了後には、かかりつけ医に検討結果を報告する必要があります。
かかりつけ医のいない「サービス事業対象者」の事例で、地域ケア会議の検討の結果、医師の判断を要するとされた場合には、医療機関の受診先の希望がない時、受診先について郡市区医師会の協力を仰ぐことが考えられます。

27

（２） 会議資料の提出
用意した会議資料は、事業所内で確認後、プラン作成担当に提出し、プラン作成担当が事例に関する会議資料を取りまとめて市町村に提出します。

28

３ 地域ケア会議当日の実施事項
ここでは、地域ケア会議の当日の流れを紹介しながら、介護サービス事業所が地域ケア会
議当日に実施する事柄について解説します。

29

（１） 当日の流れ（例）実施事項（１） 開催

最短所要時
間（目安）

発言者

１～３分

司会者（市町村）

資料説明

実施事項

（２）

事例提出者
(プラン作成者)より事例の
概要説明

４～６分

プラン作成担当①事例の基本情報について説明②事例の生活行為課題について説明③現在の状態に至った個人因子・環境因子の説明④②③を踏まえたケアプランの説明

（３）

事例提出者
（介護サービス事業所）か
ら支援方針の説明

４～６分

介護サービス事業所

事例への支援内容・方針について説明

司会者（市町村）（２）（３）の説明に関する不明点の確認

助言者（専門職）（２）（３）の説明についての質問・助言

２～４分

司会者（市町村）

事例提出者（プラン作成担当、介護サービス事業所）が取り組むべき点について説明１～３分

司会者（市町村）

次回の開催日時・場所の案内

1事例目

（４）

質問、助言

（５）

（６）

まとめ

10～12分

2事例目
3事例目（７） 閉会30

発言者のポイント

使用する資料

議事次第等□①②③④の一連のケアマネジメントの流れを簡潔に説明する□改善の見込みがある生活行為はどこで、それがケアプランの目標にどう反映されているかを説明する□更新プランの場合は、前回プランによる目標の達成状況やサービス内容と整合が取れていたか等を説明

A 利用者に関する情報
B アセスメント情報
C ケアプラン□ケアプランの目標と、各サービス事業所における支援内容・方針の関係性を説明する

D 提供されているサービ
スの情報※司会は、参加者が事例について共通の理解が得られるよう、以下の視点で端的に確認する。
□基本情報（性別・年齢・身長体重BMI・家族構成（介護力）・既往歴・認知症の有無など）を把握したか
Ａ~D（主に生活機□基本情報の既往歴と主治医意見書の既往歴が合っているか
能、ケアプランに係る記述□基本チェックリストにおいて機能が落ちている項目は何かの箇所）□改善が見込まれる生活行為の課題は何か□改善が見込まれる生活行為の課題がケアプランの目標と合致しているか□ケアプランの目標と介護サービス事業所の目標が合致しているか□自らの専門分野の内容をチェックする□それぞれの専門性の視点から、事例の自立支援につながるような助言を行う

A~D（各専門職に係る記述の箇所）□得られた質問・助言を集約する□明らかになった生活行為の課題の解決方法等についてまとめる□支援方針（ケアプランの再調整等含む）について確認する

A~D□次回の予定を伝える－

31

（２） 事例提出者（介護サービス事業所）からの支援方針の説明
介護サービス事業所の職員は、プラン作成担当による事例の概要説明に続いて、事例への支援内容・方針について説明を行います。
事業所の個別援助計画を参照しながら、ケアプランの目標に基づいてどのような目標を設定したのか、その目標を達成するために事業所としてどのような支援を行うのか、地域ケア会議の参加者が共通の理解を持てるように説明します。これが自立支援に資するケアの提供について議論するための土台となります。
地域ケア会議における１事例あたりの検討時間は、20～30 分程度が１つの目安になります。このうち、介護サービス事業所の説明時間は５分程度ですので、簡潔に説明できるよう整理しましょう。プラン作成担当が話したことを繰り返すことや、背景を詳しく説明することで説明時間が長くならないように意識しましょう。目標、課題、リスク管理、助言者に聞きたいことを、ポイントを絞って説明することが重要です。

（３） 地域ケア会議の司会者・助言者からの質疑への対応
地域ケア会議の司会者・助言者から、事例への支援内容・方針について質疑があった場
合は、介護サービス事業所の職員が質疑に対応します。
地域ケア会議では、助言者（専門職）や市町村から新たな気付きや事例の支援に有用な情報が得られます。より具体的な助言を得るために、事業所での血圧の測定値、体力測定の結果のデータといった支援の経過記録を手元に用意しておくとよいでしょう。

（４） 地域ケア会議で受けた助言内容の記録
市町村によっては、地域ケア会議で検討した個々の事例に対する助言の内容を記録し、会議開催後に関係者（地域包括支援センター・プラン作成担当・介護サービス事業所等）に配布することがありますが、地域ケア会議の場でメモをとっておくと、事業所に戻ってすぐ支援に活かすことができます。

32

４ 地域ケア会議参加後の実施事項
ここでは、地域ケア会議で検討した事例の取り扱い方法について解説します。
図表 10
市町村

地域ケア会議後の実施事項（例）
地域包括支援プラン作成担当
センター

介護サービス
事業所

全員参加

会議当日
会議後
記録作成・

 地域ケア会議

 地域ケア会議

 地域ケア会議

 地域ケア会議

助言の整理

の会議録の

で受けた助言で受けた助言で受けた助言

作成

の整理

の整理

の整理

事例の管理

 地域ケア会議
後の事例の管理 地域ケア会議の会議資料の廃棄事例提出者  地域ケア会議の状況把握

 地域ケア会議

 地域ケア会議

後の地域包括後のプラン作

後の介護サー

支援センター

成担当の状況

ビス事業所の

の状況把握

把握

状況把握

 （必要に応じ）  （必要に応じ）  （必要に応じ）

追加の
情報収集

不足するアセ

不足するアセ

不足するアセスメント情報スメント情報スメント情報の特定・収集の特定・収集の特定・収集方

方法の検討

方法の検討

法の検討

 （必要に応じ）  （必要に応じ）  （必要に応じ）

ケアプラ
ン・プログ

ケアプランのケアプランの支援内容の調

ラムの検討

調整の検討

調整の検討

整の検討

行政課題へ
の対応

 地域ケア会議
で明らかになった行政課題の整理

33

（１） 地域ケア会議で受けた助言の整理
地域ケア会議でどのような助言があったか共通理解を持つため、市町村では、助言の内容を記録し、会議開催後、関係者（地域包括支援センター・プラン作成担当・介護サービス事
業所等）と共有することがあります。
介護サービス事業所では、地域ケア会議で受けた助言の内容をメモに記録して持ち帰っていますが、市町村による記録の共有がある場合は、理解に誤りがないか、記録を見て今一度確認しましょう。
地域ケア会議の記録（例）は市町村向け手引き P54 参照

介護サービス事業所は、市町村が作成した会議録を基に、地域ケア会議での助言を踏まえ、プラン作成担当とともに個別援助計画や支援内容を調整します。

（２） 不足するアセスメント情報の特定・収集方法の検討
例えば、地域ケア会議で「生活活動量が低下している事例なので、洗濯・掃除などの日常生活活動を増やすことにより、身体機能の向上を目指しましょう」といった助言を受けたとしましょう。
そのような事例で、糖尿病や心疾患といった既往がある場合は、運動制限や禁忌、治療方
針との整合性について、プラン作成担当を通してかかりつけ医に確認・相談しましょう。

（３） 支援内容の調整の検討
例えば、地域ケア会議で「膝に痛みを感じている利用者に対してはこのようなプログラムの方が良い」といった支援内容についての具体的な助言を受けたとしましょう。
この場合、会議後は、ケアプランの目標と整合をとりながら、いつ、どのように支援内容を調整し、その際何に留意するかを検討し、プラン作成担当と共有します。

34

第３章 生活行為の課題の解決を念頭に置いたサービスの提供（第３章のねらい）

この章では、介護サービス事業所において、高齢者の生活行為の課題の解決を念頭に置いたサービスを提供するための過程を解説します。



通所系サービス事業所におけるサービス提供の流れに沿って、アセスメントを通じて生活行為の課題を明らかにし、個別援助計画を作成してサービス提供を行う過程を具体的に見てみましょう。

35

図表 11

生活行為の課題の解決を念頭に置いたサービス提供の流れ・・・事業所向け手引きのページ番号と一致しています。

１ 初回訪問
初回訪問とは、通所系サービスの利用契約を結ぶにあたり、通所系サービス事業所の職員が利用者の自宅を訪問することを言います。
その際、利用者や家族と面談を行い、事業所の理念をはじめ、通所系サービスの利用にあたっての重要事項や契約書、事業所で作成している基本マニュアル等の内容について説明
し、通所系サービスへの理解と利用者の同意を求めます。また、利用者宅の周辺環境や利用者の状態について大まかに把握します。
初回訪問の際の事業所の対応が、今後の利用者や家族との信頼構築に影響することから、
このときの対応は非常に重要です。そのため、利用者や家族に対して、利用者の生活行為の課題を解決し、利用者の希望に叶った暮らしが実現できるように支援するのが自分たちの役割であるということを伝えると、事業所職員に対する安心感が生まれるだけでなく、利用者や家族が具体的な行動をとり、事業所の取り組みにより一層理解と協力を示していくでしょう。
36

２ 事業所によるアセスメント
続いて、通所系サービス事業所の職員は、利用者の自宅を再訪問し、利用者や家族の心身の状況や、生活行為の課題をより具体的に把握するためのアセスメントを行います。
その際、通所系サービス事業所の職員は、利用者の生活行為の課題の解決や、生活行為の維持・向上のためのサービス内容についても説明します。そして、利用者や家族への聞き取り、体力測定、利用者の状態の観察を通じて、基本チェックリストの項目である生活機能、運動機能、栄養、口腔機能、閉じこもり、認知機能、うつについて情報を収集します。
アセスメントでは、全ての項目について網羅的に情報を収集する必要はありません。利用者の状態や生活行為の課題に応じて必要な情報を収集しましょう。
なお、１回でのアセスメントで必要な項目全てについて確認するのが難しい場合もあります。その場合は、ケアプランの内容で特に確認が必要なこと、通所系サービスを提供するにあたり必ず確認しておかなければいけないことからアセスメントを始め、実際にサービスを提供する中で利用者や家族のニーズを把握していくなど、臨機応変に対応するとよいでしょう。アセスメントを行う中で、ケアプランなど、事前に収集した利用者情報には含まれていない生活行為の課題や要望などが明らかになった場合も、重要な情報として把握し
ましょう。

37

３ 生活行為の課題の明確化
通所系サービス事業所の職員は、アセスメントで把握した情報に基づいて利用者の生活行為の課題をさらに詳しく分析し、生活行為の課題が何であるかを明確にします。
利用者の自立支援・重度化防止と QOL の向上を実現するにあたっては、ICF の考え方に基づいて「心身機能」「活動」「参加」の各要素にバランスよく働きかけることが重要です。
そのため、支障を来している生活行為を特定し、その背景にある個人因子・環境因子を明らかにし、それに対して支援を行っていくことによって、利用者の生活行為の課題を改善することができるようになります。
具体的には、前述のアセスメントで、課題ではあるものの「改善／維持の可能性」があると分かった生活行為について、個人因子と環境因子の両方の観点から要因を分析し、これによって、利用者の状況を客観的に把握し、生活行為の課題を明確にすることができるように
なります。
背景因子

個人因子

年齢、性別、利用者の身体・精神状況、ADL・IADL、意欲・性格、認知機能など

環境因子

住環境の状況、交通の状況、経済状況、社会交流の状況、
家族・友人知人との関係、医療や保健などのサービスとの関係など

出典：厚生労働省「『国際生活機能分類－国際障害分類改訂版－』（日本語版）の厚生労働省ホームページ掲載について」より作成。
生活行為の課題について、以下の過程で改善に導きます。
① どの動作ができないのか② その動作にどのような課題があるのか③ どうしたらその動作ができるようになるのか④ 支援によって、その動作がどの程度まで改善できそうか

具体的な分析方法の（例）は事業所向け手引き P50 参照

38

～国際生活機能分類（ＩＣＦ）の考え方～
国際生活機能分類（ＩＣＦ：International Classification of Functioning, Disabilityand Health）は、人間の生活機能と障害の分類法として、2001 年５月、世界保健機関（ＷＨＯ）総会において採択されたものです。
ＩＣＦは健康状況と健康関連状況を記述するための、統一的で標準的な言語と概念的枠組みを提供することを目的とした分類です。ＩＣＦは、「心身機能・身体構造」、「活動」、「参加」の３つの構成要素からなる「生活機能」と、また、それらに影響を及ぼす「環境因子」等の「背景因子」の項目で構成されています。
ＩＣＦの定義は下記の通りです。
「活動（activity）」：課題や行為の個人による遂行のこと「参加（participation）」：生活・人生場面への関わりのこと「環境因子（environmental factors）」：人々が生活し，人生を送っている物的な環境や社会的環境，人々の社会的な態度による環境を構成する因子のこと
ＩＣＦの構成要素間の相互作用の模式図は下図の通りです。
健康状態（変調または病気）

心身機能・
身体構造

活動

環境因子

参加

個人因子

出典：
「国際生活機能分類-国際障害分類改訂版-」世界保健機構

39

４ 個別援助計画（案）の作成
通所系サービス事業所の職員は、前述のアセスメント内容や明らかになった生活行為の課題、ケアプランなどに基づいて個別援助計画（案）を作成します。
地域ケア会議で検討して助言を受けた場合には、プラン作成担当や利用者と相談し、必要に応じて個別援助計画（案）を調整します。調整した場合には、事業所内で確認後、プラン作成担当に連絡します。

個別援助計画（案）の作成の注意点は事業所向け手引き P24 参照

40

５ サービス担当者会議
地域ケア個別会議は、市町村または地域包括支援センターが主催し、検討する事例のサービス担当者に限らず、地域の多職種の視点から課題の解決に向けた検討がなされます。これに対して、サービス担当者会議は、プラン作成担当が主催し、利用者がそのニーズに応じたサービスを適切に活用できるように、ケアマネジメントの一環として開催します。通所系サービス事業所の職員は、利用者や家族、利用者に関わる他の介護サービス事業所とともにサービス担当者会議に出席し、利用者の状態や生活行為の課題を再確認します。
サービス担当者会議は、プラン作成担当や他の介護サービス事業所と支援の方向性を確認できる貴重な場でもあります。利用者を支援するチームが一堂に会して利用者や家族と話し合うことによって、相互理解が進み、利用者や家族が安心して支援を依頼できる関係の構築につながります。

41

６ 個別援助計画の完成
サービス担当者会議を受けて、個別援助計画（案）の内容を調整する必要がある場合は、通所系サービス事業所の職員は、プラン作成担当と相談して内容を調整し、個別援助計画を完成させます。
個別援助計画は、事業所内での確認後、担当者から利用者や家族に説明を行い、同意を得ます。利用者や家族の同意を得ることで、利用者の思いを反映した計画になっているかどうかを確認でき、利用者と介護サービス事業所が目標を共有することで具体的な取り組みにつながります。
利用者や家族の同意を得た個別援助計画の内容や変更点は、プラン作成担当と共有することが重要です。プラン作成担当との情報共有は、事業所とプラン作成担当のアセスメント
結果の整合がとれているか、個別援助計画とケアプランの整合がとれているかをお互いに確認するだけでなく、相互の専門性の理解や信頼関係の構築にもつながります。その結果、利用者を支援するチームとして、一体となってサービスが提供できるようになります。

42

７ 生活行為の課題の解決を念頭に置いたサービスの提供
通所系サービス事業所の職員は、個別援助計画に基づいて、設定した目標に応じたプログ
ラムを提供します。
プログラムの提供開始後、通所系サービス事業所の職員は、利用者一人一人について、その日の心身の状態やサービスの利用状況、プログラムの取り組み状況、その日に実施したメニューの内容などを記録します。併せて、利用者が日々自宅で行うセルフケアや自主トレー
ニングの指導を行い、セルフケアや自主トレーニングが習慣化できているかどうかをプラン作成担当や他の介護サービス事業所と共有します。
通所系サービス事業所は、市町村の地域リハビリテーション活動支援事業を通じて、リハ
ビリテーション専門職等の支援を受けることができます。リハビリテーション専門職等が事業所にいない場合、もしくは専門職等による支援が必要な場合は、どのような支援が得られるか市町村に照会してみましょう。

地域リハビリテーション活動支援事業の詳細は市町村向け手引き P13～14 参照

43

８ 評価・モニタリング
個別援助計画に定める支援期間の終了が近づいてきたら、通所系サービス事業所の職員
は、個別援助計画に基づいて利用者や家族の状況を評価し、個別援助計画や提供するプログ
ラムの内容を調整する必要がないかを検討します。モニタリングでは、次の視点から、個別援助計画やプログラムについて評価します。
＜利用者や家族の状況の把握＞

利用者の生活行為に変化はあったか



利用者の家族による支援に変化はあったか



利用者や家族のニーズに変化はあったか、新たなニーズはあったか＜サービスやプログラムについての評価＞

個別援助計画に定めた目標の達成状況はどうであったか（部分的に達成、あるいは未達成の場合は、達成できなかった理由）

生活行為の課題の解決や生活機能の維持・向上につながる効果はあったか＜計画見直しにあたっての留意点＞


次の個別援助計画に新たに取り入れる、あるいは変更する事柄はあるか

今回の個別援助計画で終了する事柄はあるか

介護予防事業から地域の継続的な活動の場や通いの場につなげられるか

モニタリングは、プラン作成担当や他サービス事業所と連携しながら実施すると、プラン作成担当を要としたチームによる支援が実施しやすくなります。
事業所におけるモニタリングの結果は、プラン作成担当と共有するとともに、モニタリン
グの結果に応じて提供するサービスやプログラムの内容、ひいては個別援助計画を修正し、今後の支援に活かします。
このようにモニタリングを定期的に実施することによって、利用者の生活行為の課題の解決と生活機能の維持・向上が実現でき、利用者に合ったサービスの提供やサービスの質の向上につながります。

44

先行自治体における取組
１ 生活行為の課題の解決を念頭に置いたサービス提供の例（大分県） ..................... 46
２ 多職種の専門的な助言により状態の改善につながった事例（奈良県生駒市） ....... 5645

１ 生活行為の課題の解決を念頭に置いたサービス提供の例（大分県）
ここでは、介護予防のための地域ケア会議での助言を受けて、生活行為の課題の解決を念頭に置いて介護サービス事業所がサービスを提供した大分県のＡさんの事例（厚生労働省
により一部改変）を紹介します。
Ａさんの事例を通して、アセスメントを行い、生活行為の課題を分析し、支援の内容を調整して実際のサービス提供につなげる過程とその効果を見てみましょう。

ケースの概要Ａさんのケースは、左肩骨折からの退院を機に介護予防のための地域ケア会議で検討されました。Ａさんは入院前から訪問介護サービスと配食サービスを利用していましたが、地域ケア会議での助言を受けて、通所介護サービスの利用も開始しました。プラン作成担当、
訪問介護事業所、通所介護事業所のチームによる詳細なアセスメント、ケアプランの修正を経て、運動・身体機能向上、栄養・食支援、口腔機能訓練の各プログラムに取り組んだこと
でＡさんの状態は少しずつ改善し、立位が改善して掃除や調理ができるようになりました。
また、体力が回復して表情が明るくなり、かつて楽しんでいた大正琴などの趣味に取り組みたいと意欲が出てきました。
図表 12

Ａさんの自立支援の全体像

46

図表 13
性別
女性
生活歴

現病歴・
既往歴

年齢
87 歳

基本情報（平成 28 年８月末時点）

要介護度
要支援１

寝たきり度
J1

IADL

サービスの
利用状況

世帯構成
一人暮らし

Ｂ県生まれ。20 歳で結婚。長男が生まれてすぐに夫が殉職。その後市内の電力会社に定年まで勤務した。弓道や大正琴など多くの趣味を持っていた。
現在は、花の手入れなどをしてのんびり暮らしており、月に 1 回、友人とＮ市に出かけるのを楽しみにしている。
平成 28 年７月 左肩骨折（平成 28 年８月 25 日退院）
平成 23 年
慢性気管支炎、胃潰瘍、逆流性食道炎、膀胱炎
平成 ７年
モートン病、外反母趾

身長・体重・ 身長 144cm、体重 46kg
BMI
ADL

認知症自立度自立

BMI 22.2（平成 28 年８月 29 日時点）

室内移動：伝い歩き
屋外移動：杖を用いて歩いている。自宅が坂の上にあるため、外を歩くことは少ない。
外出：外出は２～３週間に１回。
口腔ケア：むせや義歯の不具合がある。手入れはできている。
掃除・調理：８月に退院後は意欲低下もあり、訪問介護員と行っている。
ごみ集積所へのごみ出しも、訪問介護員にお願いしている。
買物：ほとんど生協や訪問介護員に依頼する。自宅が坂の上にある上、重い物を持って運ぶことが難しい。
訪問型サービスＡ（週１回）、配食サービス（週６日）

Ａさんは○○市に住む 87 歳の女性です。普段は花の手入れをしながらのんびり暮らしています。社交的な性格で、慢性気管支炎、胃潰瘍、逆流性食道炎、膀胱炎などの既往歴はありますが、月１回、友人とＮ市に出かけるのを楽しみにしています。加齢に伴い、掃除が億劫、重い物が持てない、物忘れが増えてきたなどの生活行為の課題が出てきたため、Ａさん
は平成 24 年２月に訪問型サービスＡの利用を開始しました。
それから４年にわたり、Ａさんは訪問介護員の支援を受けており、掃除や整理整頓、ごみ出しなどは長らく訪問介護員と共同で行ってきました。その結果、日常生活に大きな支障はなかったものの、介護予防・自立支援の観点からは具体的な目標や改善策が設定できていませんでした。
平成 28 年７月、Ａさんは左肩を骨折して入院し、平成 28 年８月下旬に退院しました。Ａ
さんは元々明るく元気な方ですが、退院後、筋力が低下し、長時間動くと疲れやすく滅入ってしまうことに地域包括支援センターのプラン作成担当は気が付きました。プラン作成担
当は、Ａさんに持ち前の元気を取り戻してほしいと考え、訪問介護事業所と相談して、Ａさんの事例を大分県の「自立支援ヘルパー育成事業」で支援する事例に選定し、地域ケア会議で検討することにしました。
47

そのための事前の準備として、プラン作成担当がＡさんの生活行為の課題に関して現在の自立度と改善／維持の可能性をアセスメントしたところ、Ａさんは食事・調理、口腔、掃除に課題があり、改善できる可能性があることが分かりました（図表 14 参照）。また、自宅が坂の上にあり、自宅前にある長い階段を上り下りしなければ外出できないことが環境面での課題になっていることも分かりました。
図表 14

課題整理総括表を用いたＡさんの生活行為の課題に関するアセスメント（平成 28 年８月時点）

48

その後、プラン作成担当は、Ａさんの生活行為の課題に関するアセスメントとともにケアプランなどの資料を揃えて提出し、地域ケア会議が開催されました。そして、Ａさんの事例について、助言者（専門職）から図表 15 に示した助言を受け、その内容を基に、対応策を検討しました。
図表 15
生活行為の

地域ケア会議における助言者（専門職）からの助言と対応策
地域ケア会議における助言内容

対応策

課題
全般

•

訪問介護員が４年間入っている•

ため、卒業は難しいケースだが、プラン作成担当は、ケアプランを修正する。

まずは優先順位を付ける。（食事・調理→掃除→ごみ出しの改善）
食事・調理

•

平成 28 年 7 月の入院以来、おかゆ•を食べ続けているため、入院前に食べていたご飯に戻してはどうか。

プラン作成担当は、A さんと相談の上、配食サービスを中止する。

•

訪問介護事業所は、自宅での食事の様子を見てご飯を食べるときに支障がないか確認する。また、電子レンジを活用した簡単な調理方法を提案する。

掃除•専門職と連携しながら、左手の使い•プラン作成担当、訪問介護事業所、方の指導、調理や掃除のアセスメン

通所介護事業所は、調理や掃除、

トと分析、口腔機能に対しての評価・口腔機能についてできる工程と指導・改善を行っていく。

できない工程を詳しく確認し、改善を
図る。

口腔

•

口腔内の評価をした方がよい。

•

また、むせや義歯の不具合は歯科医院を受診して精査した方がよい。

プラン作成担当は、A さんに歯科医院の受診を勧める。

•

通所介護事業所は、口腔機能訓練を行って様子を見る。

•

訪問介護事業所は自宅での自主トレ
ーニングの実施状況を確認する。

筋力低下

•

意欲があるので、できるだけ早く通所•型サービスの利用を勧める。
•

なるべく早く通所型サービスに行き、プラン作成担当は、A さんと相談して通所型サービスの利用を開始する。

•

通所介護事業所が、立位を安定させ負荷がかかる工夫をし、専門職に評るための運動プログラムを提案・実施

価を依頼した方がよい。

する。
•

訪問介護事業所は、自宅での自主
トレーニングの実施状況を確認する。

49

プラン作成担当は、まずＡさんの通所型サービスＡの利用を開始することにしました。
そして、プラン作成担当と訪問介護事業所、通所介護事業所は、事業所職員の育成のために大分県の「自立支援ヘルパー育成事業」で派遣された専門職（作業療法士、栄養士、歯科衛生士）とともにＡさん宅を訪問し、支援の内容を詳細に検討しました。
具体的には、Ａさんの生活行為の課題である食事・調理、掃除について、図表 16 に示す
工程管理表を用いて、できる工程とできない工程をさらに詳しく確認しました。
食事について見てみると、食物を咀嚼する、食物を嚥下する、の２工程で、調理について
は、材料を準備する、材料を包丁で切る、後片付けをする、の３工程で課題があるものの、改善できる可能性があることが分かりました。
また、掃除についても工程別に課題を確認したところ、道具を準備する、掃除をする、道具を片付ける、の３つの工程で部分的に介助を要することが分かりました。
図表 16
生活行為

食事
現在の状況
【支障あり】

工程

現在

内容

改善／維持の可能性

椅子・畳に座る

自立

箸などを把持する

自立

食物をすくう

自立

食物を口まで運ぶ

自立

食物を咀嚼する

支障あり

義歯の不具合や痛みがある。
入院してから主食はおかゆを食べている。

改善

食物を嚥下する

支障あり

むせがある。
入院してから主食はおかゆを食べている。

改善

箸などを置く

生活行為

調理

食事・調理、掃除の工程分析

自立

工程

現在

内容
献立が思いつかないので作る意欲が湧かない。
献立のアドバイスが必要。

材料を準備する

一部介助

材料を包丁で切る

一部介助 意欲はあるが、長時間の立位が困難。

湯を沸かしだしをとる

見守り

材料を鍋に入れる

見守り

現在の自立度 味噌を溶く【一部介助】
火を止める

改善
改善

見守り
見守り

米を研ぐ

見守り

炊飯器をセットする

見守り

後片付けをする

改善／維持の可能性

一部介助 意欲はあるが、長時間の立位が困難。

50

改善

生活行為

工程

現在

道具をとりに行く

改善／維持の可能性

見守り

道具を準備する

掃除内容

一部介助 掃除機のコンセントの挿入やヘッドの取り付けは難しい。

目的の場所まで移動する

見守り

姿勢を変える

見守り
長時間動くと腰が痛い。
一部介助 モップならば軽いから使える。
物がなく、広い場所は掃除機がかけられそう。

掃除をする

現在の自立度
【一部介助】 姿勢を戻す

改善

改善

見守り

ごみの処理をする

一部介助

分別は自分でできるが、自宅が坂の上にある上、重い物を持って運ぶことが難しいため、坂の下にあるごみ収集所までごみを持って行けない。
ごみ収集所まで運ぶのは訪問介護員に頼んでいる。

維持

道具を片づける

一部介助

掃除機のコンセントを抜いたり、ヘッドを外したりするの
は難しい。

改善

部屋に戻る

見守り

生活行為の課題を詳細に分析・抽出をした結果は、プラン作成担当、通所介護事業所、訪問介護事業所の間で共有され、サービス担当者会議を経て、Ａさんのケアプランに反映されました（図表 17 参照）
図表 17
総合的課題

ケアプランにおけるＡさんの総合的課題と目標① 体幹の筋力低下や外反母趾により立位が困難になっているため、掃除や調理を休み休み行っている。
② 退院後の意欲低下により調理の頻度が減った。
③ 義歯の不具合があり、痛みもある。

目標とする生活

自宅への坂道昇降が継続できる。

（1 年）※自宅前の坂道を上り下りできなければ、A さんは外出できない。

目標とする生活① 椅子座位でつま先上げ、かかと上げ、足指のグーパー運動を 1 日 3 回

（1 日）

行う。
② 掃除機かけを週 1 回、モップがけを 2 日に 1 回行う。
③ 頭部挙上訓練と舌出しゴックン訓練を毎日寝る前に行う。

サービス種別・

訪問型サービス A（週 1 回）、通所型サービス A（週 1 回）

頻度

※配食サービス（週 6 回）は中止した。

51

修正されたケアプランを受けて、訪問介護事業所と通所介護事業所は、大分県の「自立支援ヘルパー育成事業」で派遣された作業療法士、栄養士、歯科衛生士の助言を受けながらＡさんを支援しました。
通所介護事業所は、ケアプランの１年後の目標に基づいて、「自宅で暮らしたい」というＡさんの希望を叶えられるよう、立位を安定させ、転倒せずに外を歩けるようになるための運動プログラムや、喉の筋肉を強化するための口腔機能訓練を検討し、個別援助計画を作成しました。そして、個別援助計画に基づいて、３か月間、Ａさんに訓練を実施していただきました。
他方、訪問介護事業所は、電子レンジ活用した簡単な調理方法の提案をはじめ、掃除の見守り・支援、ごみ収集所までのごみ出し、活動チェック表による生活行為や自主トレーニング等の実施状況の確認を行いました（図表 18 参照）。
図表 18

通所介護事業所、訪問介護事業所によるＡさんへの支援内容

生活行為

通所介護事業所

訪問介護事業所の課題
食事・• 特になし• 電子レンジを活用した簡単な調理

調理
掃除

方法の提案
• 手首の痛みを軽減するための、シリコン• ごみ収集所までのごみ出しサポーターの使用の提案
口腔• 掃除の見守り・支援• 喉の筋肉を強化するための口腔機能訓• 活動チェック表による生活行為や練の実施

自主トレーニング等の実施状況の➢ 頭部挙上訓練（食道の入口を広げる）

確認➢ 舌出しゴックン訓練（のどの奥の筋肉を強化する）➢ 唾液腺マッサージ（唾液腺の開口部を刺激して唾液を出しやすくする）
筋力低下• 立位を安定させ、転倒せずに外を歩ける• 活動チェック表による生活行為やようになるための運動

自主トレーニング等の実施状況の➢ つま先上げ（座位で 20 回）

確認➢ かかと上げ（座位で 20 回）➢ 足指のグーパー運動（座位で 20 回）• 肩の可動域を広げるための運動➢ 肩回しの体操

通所介護事業所と訪問介護事業所が連携してＡさんにサービスを提供したことによって、Ａさんは少しずついろいろなことに取り組めるようになり、状態が改善していきました（図表 19 参照）。
52

図表 19
時期

1 か月目
（9 月）

2 か月目
（10 月）

3 か月目（11 月）

Ａさんへの支援の経過（平成 28 年９月～11 月）

大分県の自立支援
ヘルパー育成事業による支援内容• 作業療法士、栄養士、歯科衛生士がＡさん宅を訪問した。

• 10/20 に 作 業 療法士、栄養士、歯科衛生士がＡさん宅を再訪した。
• 肩回しの体操が追加された。体操が習慣化されたので続けるとよいと理学療法士よりアドバイスがあった。
• 11/22 に 作 業 療法士による 3 回
目の訪問があった。これまで座位で行っていた
つま先上げとかかと上げの体操を、負荷をかけるため立位です
るように指導があった。

通所介護事業所、訪問介護事業所による支援の経過

Ａさんの様子• 体操内容を絵に描いて可視化した。
• 日常生活動作表を一緒に見な
がらモップがけの有効性を説明し、活動チェック表を活用した。
• 舌出しゴックン訓練は唾液が出にくいとのことだったので、
唾液腺マッサージの体操の指導と水分摂取を促した。活動チェック表の記入が負担になっていたので励ました。
• シリコンサポーターを使用し、掃除機かけとモップかけは自分でできるようになったが、重いものを持つのが困難で、力の要る作業を支援することが増えた。
• 唾液腺マッサージをしても唾液が出にくいのは、慢性膀胱炎の薬の副作用であることを医師に確認した。唾液腺マッサー
ジや口腔ケアを継続して行うよう指導した。
• 足に負荷をかけることについては、プラン作成担当から医師に確認し、医師の許可を得た。
立位での体操はその上で実施した。
• 訪問時は力仕事の支援と立位での体操を一緒に行い、実施の様子や取り組み状況等を確認した。

• 味噌汁やおかずは数日分まとめて作っていた。
• リハビリ意欲はあるものの、活動チェック表の記入を負担に感じていた。
• ズボンの引き上げが少し楽になった。

53• 良くなった実感はないとのことだが、自ら献立を考えて調理する意欲が湧いてきたようで、サニーレタスを自宅の菜園で植えていた。
• 掃除も自分でできるよ
うになったが、力仕事は支援が必要。
• 体操は順調に行っていた。
• 台所での立位もバラン
ス良く、掃除機かけもス
ムーズに行えていた。
• 歯科受診を行い、義歯を調整し、普通食が食べられるようになった。
• 朝起きるのが苦にならず、テレビを見る時間が減った。元気になった実感もあった。
• 以前のように花を生けたり、Ｎ市まで出かけた
りできるようにもなった。
• 表情が明るく、メールや大正琴を以前のようにしてみたいと意欲を見せた。

３か月間の支援を終え、再度Ａさんの生活行為の課題についてアセスメントを行ったところ、Ａさんは食事・調理、掃除の２項目が改善しました。
（図表 20 参照）。布団干しや調理など一人でできることが増え、食事は普通食が食べられるようになり、週１回は欠かさず外出するようになりました。
図表 20

課題整理総括表を用いたＡさんの生活行為の課題に関するアセスメント（平成 28 年 11 月時点）

54

一方で、３か月間の支援を終えて見えてきた課題もありました。プラン作成担当は、残された課題・新たな課題と、次の３か月（平成 28 年 12 月～平成 29 年 2 月）の支援の方向性を図表 21 のように整理しました。
図表 21
生活行為の

Ａさんの残された課題・新たな課題（平成 28 年 11 月）

残された課題・新たな課題

次の３ヶ月の支援の方向性• 普通食が食べられるようにな• 日々の食事の記録や栄養のバランスシートったが、献立のバランスがよの記入を勧め、食生活の見直しを図る。

課題
食事・調理

くない。

掃除

• 左肩が完治していないため、重い物を持って運ぶのが難しい。

口腔• 体操の確認を行う。
• 掃除機の持ち運び方を工夫し、左肩に負担のかからない方法を提示する。

• 慢性膀胱炎の薬の副作用で唾液が出にくいことが分かったが、口腔内の乾燥が依然• Ａさんの受診に同行し、医師とＡさんの体調や薬について確認する。
• 口腔保湿剤の使用を検討する。

続いている。
筋力低下• ごみを持って坂の下にあるごみ集積所へごみを持って行• 体操時の声かけを続けながら、筋力が付かない原因を精査する。

けない。

55

２ 多職種の専門的な助言により状態の改善につながった事例（奈良県生駒市）
奈良県生駒市の地域ケア会議で実際に検討した B さんの事例を見てみましょう。
B さんは 78 歳の男性です。奈良県生駒市では、地域包括支援センターが要支援者等に短期集中 C のサービス利用を勧める場合、教室エントリー前に初回の地域ケア会議を行い、課題や目標設定、支援内容に疑義がないかを多職種で検討し、より良い支援の方法を見極めます。その後、利用者にフィードバックして合意形成を図った後、ケアプランの決定につながります。
そして、初回会議の１か月半後に地域ケア会議の中間会議を開催します。中間会議では、初回会議で設定した目標、支援内容が、実際どのような結果になっているか、目標、支援内
容がずれていないかなどをモニタリングするために行います。また、残りの課題や目標、支援内容の方向性の妥当性などを検討し、修正すべき点は修正していきます。
３か月の終了会議を含め計３回の地域ケア会議を通じて自立に資するケアマネジメントを行ったことにより、B さんの日常生活における課題と対策が具体化されました。

（出典）奈良県生駒市提供資料より作成
この結果、B さんの状態は徐々に改善し、サービス事業対象者ではなくなり、最終的には自宅のお寺を開放して「いきいき百歳体操」の通いの場を地域の方々と作るまでに至りました。２か月後には更に３B 体操も展開するなど、地域の活動拠点の１つとなりました。
この B さんの事例からわかるように、介護予防のための地域ケア個別会議を通じて、多職種の専門的な視点に基づく助言を得て、検討する事例の自立に資するケアマネジメントを行うことは、高齢者個人の自立支援・介護予防につながるだけでなく、地域づくりにも発展していくものだと言えます。
56

介護予防活動普及展開事業
事業所向け手引き

平成 29（2017）年 3 月発行
発行

厚生労働省 老健局老人保健課

事務局 株式会社 三菱総合研究所

不許複製