108

神経心理学

第11巻第2号

圏原著

限局性後頭葉病巣による視覚の変容について
今村陽子＊

龍

植村研一＊

浩志＊

要旨：幻視を主症状とした限局性後頭葉病巣の5症例を経験した。幻視の種類と病巣の広がりの関係として，①18野とその皮質下に及ぶ病巣で無色の要素性幻視，②19野とその皮質下に及ぶ病巣で有色の要素性幻視，③37野とその皮質下にまで及ぶ病巣で有形性幻視，が観察された。視野欠損の自覚が乏しい理由は，17野の内側面中央部に限局した病巣により，複合視野では周辺の視野が保たれていたことが考えられた。これらの症状は，軽度の虚血による第2次視覚皮質以下の刺激性が高まった状態と関連すると推測され，後頭葉の軽度の虚血症状や術後の一過性合併症として留意すべき症状の一つと考えられた。
神経Key［♪王嚢≧学ll；

108〜116，1995

Words：幻視，変形視，後頭葉，器質的脳損傷
visual1hallucination，metamorphopia，

occipital

lobe，organic

braindamagephopia）の訴えのほうが優位であった5症例はじめにを経験した。これらの症状と病巣局在の関係及後頭葉病変の巣症状である視野欠損はありふび，臨床的意義を考察し報告する。

れた症状であるが，それに加えて視野欠損部にII生ずる幻視は一過性であることが多いためか，症例

症例報告によってわれわれの注意が喚起されて

症例1：62歳女性，右利き。

いる。

1．主訴

幻視の種類と病巣の関係についての記載は後頭葉の梗塞や腫瘍例で幻視を生じた症例を分析

浮遊感，飛蚊症。既往歴には特記すべきものなし。

した報告（古本，1992；K61mel，1984，1985；

2．現病歴

Lance，1976）があり，有形性幻視（古本，1992年9月頃より起立時の浮遊感が出現する

1992；K61rnei，1984）と要素性幻視（Kδ1mel，ようになった。また，明るいところを見つめて1985，Lance，1976）とに分類して記述されている。また症状発生のメカニズムを考察する報告としては，後頭葉てんかんに原因を求める症飛び交うことも時々気づいた。1992年頚月2例

いると全視野にわたって小さな黒い玉が左右にH，頭部CT検査を施行し右後頭葉の髄膜腫を指摘された。10月7日に手術K的で当院に入（Gastaut，1984；北條，1981；Panayioto−

poulos，1981；Salanova，1992；Williamson，院した。

1992）がある。

3．入院時所見

われわれは視野欠損の自覚症状よりも幻視．（ViSual

hallUCinatiOn）や変形視（metamOr一

左下方にわずかな同名性視野欠損を認めた。
4．術後経過1995年2月23日受理
Visual王｛allucination and Metamorphopia Associated with Small Occipital Lobe Lesions＊浜松医科大学脳神経外科，Yoko Imamtira， Kenichi Uemura， Hiroshi Ryu：Hamamatsu University

DepartmentofNeurosurgery
一 40一SchoolofMedicine，

109

1995年6月25日…ひ1二〜一．う三・／．、↓三

運一一ぶ一／ノtaちy／ノ7d、蒔・．

ミ三wv・s）

et

夢；s，理三ド∴
if、：ぎム図1ー

症例1の幻視1992年11月9日に腫瘍全摘術を施行した。術後覚醒は良く，脳神経系，運動系，体性感覚系て見える（図1e一無色要素性幻視）。

11月23日：具体的な物が見えることはなくなには特記すべき異常は見られなかった。以下はり，外界は手術前と同じように普通に見えてい患者の訴えた視覚系の症状である。

る。

11月26日：朝日をみると青っぽい玉が連なっ

11月10日：夜間になると花の色がわからず，全体に黒っぼくみえる。閉眼時には色のついたて見える（図1f一視覚保続）。

皿やスプーン，テーブルクロスなどが見える（図1a一有形性幻視）。これらは半分しか見え術後約1ヵ月で完全に幻視の症状は消失した。ておらず，見えない部分は左半分のような気が術前に訴えていた明所での黒い斑点は術後もするがよくわからない。他にもいろいろな形や時々見られた。

その後無色不定形の像が時々見えていたが，術前MRIと術後CTを図2に示す。術前に色のものが入れ替わり立ち替わり出てくる。

11月11日：午後9時ごろ草が動いているようは髄膜腫により後頭葉内側面18野，19野と頭頂に見えるとの訴えがあった（図1b一有形性幻葉7野の部分が圧迫されていた。術後のCT視）。

では摘出部にわずかな血腫を認めるのみであっ

11月12日：前日と同様の形と色をもった幻視た。

幻視を体験している11月19日に1123が開閉眼にかかわらず出現していた。

一IMPc一有色要素性幻視），前日より静かにでてくSPECTを施行した（図3）。 early imageでは37，19，7野の血流が低下し，1ate imageる。（実際の）色はよくわかる。閉眼時の絵ので19，7野は再分布現象が見られなかったが，動きも少なくなってきた。開眼時の幻視が見え37野では再分布現象が認められていた。

なくなってきた。

視野の変化を術前→術後1週間目→術後6週間目と示す（図4）。術前には右眼優位な左下

11月13日：いろいろな絵が出てくるが（図1

11月14日：色が減って，円形のものが多数見

1／4同名性視野欠損であったが，術後1週間目えている（図1d一無色要素性幻視）。

11月20日頃まで：白っぽい不定形の像が動いに右眼左1／2盲，左眼左下1／4盲となり，6週間

一 41一神経心理学

110

図2ll2s−IMP

earlylmage

第11巻第2号

上段：術前MRI，下段：術後CTSPECT

嚢

歪言i
議亮三

奪lateimage＝

図3

SPECT所見
一一42一奪1995年6E

111

25日

症例1

62歳

女性右後頭葉髄膜腫

手術前＜＼ぷ＿．，ノR

L

手術後1週間目＼べ三…≡ニン／

LRL

R

手術後6週間目

図4

視野

一 43一／

神経心理学112

第11巻第2号

表1：視覚変容が視野欠損の自覚より優位であった症例
症例No．

性年齢

視覚変容の種類

病巣

病因

視野欠損

期間

a 発症前
b 発症中
c 消失後
症例1

F

62

右有色有形性幻視→有色要素性幻視→無色要素性幻視，視覚保続湾

術後約1ヵ月間

後頭葉髄膜腫術後

a：右眼優位左下1／4盲
b：右眼左1／2盲

c：恒1名性左下1／4盲

左眼左下1／4盲

著文
夕：

症例2

症例3

F

M

58

59

後頭葉脳梗塞後頭葉脳梗塞

右右視野に黒点→3日後
有色円形連続模様→無発症後

b：左眼優位右下1／4盲

約1カc：欠損部の縮小

色不定形

月間

キラキラした幾何学模様が動いている

発症後

b：右眼優位左WF3／4盲約2カc：未施行

月間

症例4症例5MM70

38

後頭葉脳梗塞右後頭葉髄膜腫
術後

右視野欠損に先立つ閃光

変形視（視野欠損の辺縁が歪んでいる）（1）変形視（metamerphopia，

発症時

b：左上1／4盲のみ

c：発症時と不変

術後約2ヵ月b：右眼優位左1／2盲

間

C：欠損部の縮小

表2

視覚の変容を表現する用語の分類

visusdefiguratus），錯視（psoedoscopic

a：視野欠損なし

vision）〔視覚対象が歪む〕（2）幻視（visual

hallucination2）・lo），

spontaneous

visualphenomena8））〔刺激対象が存在しないのに視知覚を生ずる〕
A）要素性幻視（unformedvisual

hallucinationi7），elementaryvisualhallucinationi2）・i6））

閃光，phosphenei）（閃光感覚），無色，有色の形態のない，または単純な形
B）有形性幻視（formedha玉lucination17），simple

formedhallucination7），cination6）ぺ6））

具象物，複雑な模様など（3）視覚保続pa｝inopia〔刺激対象が消えているのに，直前に見た視覚イメージが反復再現〕

一 44一comp玉exvisualhallu・

1995年6月

11325ξ］

後頭葉
左右

網膜への投射右左

重複している視野図5

症例1，2，3の病巣と網膜への投影，複合視野との関係

後には左右同程度の同名性左下1／4盲へと改善

例4の症状は無色の要素性幻視ないし閃光で，した。

17野と18野の皮質下に限局し19野が含まれていないことが無色の幻視であった理由と考えられた。症例5は17，18，19野に影響を及ぼしてい症例2〜5の病因，病巣，症状については表1にまとめた。

なお，視覚変容を表現する用語は文献ごとにる術後の脳浮腫が症状の原因と考えられるが視多少の違いがあるが，山鳥（1985）の記述を参野欠損そのものより，欠損境界の物体の歪みが考に表2のように分類した。

視機能障害の中心であった。
察

17野と視放線の病巣に相当して視野欠損範囲

II三考

本論文では後頭葉病巣を原因として，視野欠は固定症状となる。今回呈示した5症例の17野の病巣は後頭極にまで病巣範囲が及ぶものはな

損より幻視や変形視の訴えの方が症状の極期にかった。症例1，2，3は内側面中央部に限局は主体となっていた症例についてまとめた。5していた。この3症例では視力低下がなく，黄症例のうち幻視が4例（症例1〜4），変形視が1例（症例5）であった。
症例1は虚血領域の変化に伴って有形性幻斑回避を伴った病側眼優位の視野欠損であり，複合視野では健側の周辺視野が障害されていないために，視野欠損の自覚が乏しかったと考え視，有色要素性幻視，視覚保続を体験した症例

られた（図5）。症例4では17野の吻側に病巣である。症例2は有形性の幻視がなかった以外が存在したために，両眼同じ程度の左上1／4盲は症例1とほぼ同様の経過をとった。共通するが固定した。症例5の変形視の症状は視野欠損が完全なものでなく，暗点の拡大が視野検査で病巣は18，19野の皮質下であった。症例1では37野にも虚血病巣が及んでいたことがSPECT

はとらえられ両眼視野と単眼視野の境界部分での所見で推定され，そのために有形性幻視の出形の構成が不十分であったことが原因と思われ現した時期があったと考えられた。症例3と症た。

一 45一

114

神経心理学

第11巻第2号（K61me｝，1984，1985；Lance，1976；Lepore，

視覚の刺激や障害とglucose代謝の関係をPETで観察した報告（Phe｝ps，1981）では視野欠損に対応する後頭葉の代謝が低下するこ1990）がある。K61mel（1984）の報告によると，景色やチェッカーボードによる刺激で正常

有色要素性幻視の病巣は17，18，19野およびそ者の後頭葉の代謝が増加すること，幻視を前兆の皮質下である。症状は一過性で，視野欠損は改善する症例と症状固定する症例がある。有形とするてんかん発作を持つ患者で発作間歓期に代謝の低下，発作時に代謝の増加を後頭側頭葉性の幻視（Kδ1mel，1985）の病巣は更に広く37の部分に認めたことを示している。

従来の論文で，幻視の種類と病巣との関係を論じたものには視野欠損に伴う幻視の記載

これらの報告から考察すると，幻視の生じて野も含んでいる。幻視の症状は一過性（数日〜45日程度）であるが，視野欠損はほとんど永続いる時には，後頭葉の血流と代謝に正常時とは的である。

異なった状態が生じていると考えられよう。わ

幻視の発現頻度の左右差は，要素性幻視におれわれの症例も最終的な視野欠損の程度が軽いては，色彩を伴った14例の報告（Kδ1mel，1984）で右側8例，左側6例，後頭葉てんかん残らなかったことから，症状の発現機序としてく，CTやMRIで後頭葉に限局的な病巣しかに伴い視野欠損と幻視を認めた26例の報告

後頭葉の広範囲だが不完全な虚血の影響を考え（Salanova，1992）で右側16例，左側10例と，ている。虚血発作の直後や，後頭葉への手術操多少右側に多い傾向もあるが，正確な発現頻度

作後では不完全な虚血巣とそれにマッチしないが算出できないので，左右どちらでも起こりう代謝の変化が組み合わされ，2次視覚領野が刺ることと考えたほうがよいであろう。

激されやすい状態になっているのではないだろうか。被刺激性の増した部位のわずかな違いか

有形性幻視は右半球病巣の症例報告（前田，1987；鈴木，1988；鈴木，1991）が多く，Lanceら，いろいろな種類の視覚の変容が生ずるので（1976）の報告では13症例中14病巣のうち右9あろう。その際にてんかん性の発作が介在して例，左5例と差があるようだが，K61mel（1985）いるかどうかについては，われわれの症例ではの16例では右8明らかにならなかった。

filti，左7例，両側1例と必ずし以上のように考えると視覚の変容の実地臨床も差があるとは言えず，要素性幻視と同様左右での意義は，後頭葉虚血巣により視野欠損が生どちらにも生じうると考えておきたい。

じることはよく知られた症候であるのに対し，後頭葉てんかんの症例報告（Gastaut，1981；Panayietopouios，1981；患者の自覚症状として訴えられている幻視は，Salanova，1992；Williamson，1992）における案外見落とされていることに注意することにあ

幻視の記載は，人や動物など具体的なものかろう。Lepore（1990）によれぽ視覚障害に伴ら，要素性のものまでさまざまである。発作的な脳内の電気的活動により刺激された場所の違うspontaneous visual phenomena（われわれの記述した要素性幻視なども含まれる）が半数

いによって症状が異なるのであろう。Lanceの症例に認められたという。彼の報告では障害（1976）は視覚連合野が第一次視覚野からの求された部分は網膜から後頭葉まで視覚路のいず心入力を断たれて自律的に興奮するためと説明れでも生じうると述べている。

1984；コヒ｛康，われわれの症例で最も軽症で短時間の視覚変している。

視野欠損に伴う幻視の報告の病因は，ほとん

容は，視野欠損の自覚に先立つ閃光であった。

どが脳梗塞症例である。後頭葉の低血流との関さらに後大脳動脈の分枝の一過性脳虚血性発作連を述べた報告（Strandgaard，1984）もあで，閃光のみや変形視が生ずる可能性も考えらり，急激かつ高度な虚血では視力障害が生じたれる。偏頭痛の既往（閃光性暗点を伴うことがが，その前段階程度の虚血状態で幻視が生じてある）がなく，中年以上で，糖尿病や高血圧といるのではないかと推測している。

いった脳血管障害の危険因子を持つ症例では
一 46−一II5

1995年6月25日TIAの可能性を考えておいたほうがよいだろ

Neurology

40；444−447，

1990g）前田恭宏，内山真一郎，相馬芳明ら：後頭・頭う。

頂葉梗塞により多彩な視覚異常を呈したpseu−

後頭葉の髄膜腫や脳動静脈奇形（Kattah，1981）により，術前視野欠損のないまたは軽度

doxanthoma
39

な症例では，術後の血流動態の変化によってさ10）

まざまな幻視が一過性ではあるが生ずる可能性を患者に説明しておいたほうがよいであろう。

visionNeuro玉ogy11）Phelpsは説明してあったが，術後に患者の苦痛となっ1987

Panayiotopoulos

central

われわれの経験した症例でも，視野欠損のこと

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H，

DE，

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vation．

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JC，effectlobe12）Sa｝anova

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occipital

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ME，

Tomographic

たのはむしろ視覚変容の訴えであった。

CPonlesions

pathways．

一 47一61

神経心理学第1捲第2号

116

Visual hallue輌na牡on and meta］morphopia
associated With s汲蔓10CC輌P輌taBobe lesions
Yoko

Imamura，

ofNeurosurgery，Department
Weofencounteredvisualdefect．
ofpatients，

who

hallucinatiol〕

rathervisualThedeveloped

occipital

small

symptommeningioma

occipital

Lesions

cortexlobe

involving

wereinits

andthearea

thoseandthose

and／oritssubcortex

Thelackofthethanan（玉／orinvolving

formedsubjective（Japanesethecoloured

involving

withremoval

theJ・urnalfield

defectthe▲esions
theSchool

wasprobable

extended

midportion

theofof

due

oRly

the

Medicine

toto

the

small

fact

areas

that

aroundcalcarinfissure，thus

visualfield

biocularperipheral

on

pre・

VlSlon．

sub・These

unformed

phenomeRon

area

due

its

19to

symptoms

mayofviSualmild

theattention出these

area

iSChemiC

37

ofofoftherepresent

ischemia．

unformedhallucination．

compIaint

Hirosh輌Ryu

University

serving

after

three．

co｝ourlesswithfiel（landUemura，Harnamatsu

complainedaftercases，
in18

with

subcortex

hallucination，

two

infarction

associatedhallucination，and／or

five

Kenichisymptoms

CeyebrOVaSCUIarOr

occipita至lobe．

visualNeur・psych・1・gy

一 48一

11；108−116，1995）

anirritative

assosiatiOncOrtices

We

pay

mere

complicating

mild

shouldpOStOperatiVe｝eSiOnS