赤い羽根共同募金
定期寄付のご案内＜赤い羽根マンスリーサポーター＞

寄付者の皆さまからの「少額でも継続して支援をしたい」、「毎回、金融機関で振込手続きを行うのが面倒」といった声にお応えするため、共同募金会では、クレジットカード決済または金融機関の口座からの自動引き落とし（口座振替）による定期寄付のしくみを設けています。
地域のさまざまな困りごとを解決するため、皆さまのご支援をお願いいたします。

社会福祉法人●●共同募金会

申し込みの流れ
中央共同募金会ホームページで事前登録
https://www.akaihane.or.jp/kifu/① 寄付プログラムの選択
・寄付プログラムを選んで「寄付する」ボタンを押してください。

「寄付金額の選択」画面の必要事項を入力② 寄付金額の選択・毎月の寄付額を選択してください。
・「毎月」を選択してください。
③ 寄付先の地域の選択
・赤い羽根共同募金の場合、寄付を活用したい都道府県、地域、使いみちを選択してください。

「お支払い方法の選択」画面の必要事項を入力④ お支払い方法の選択
・「クレジットカード」、「銀行口座振替」のいずれかを選択してください。

クレジットカード口座振替画面の表示に従って、登録を完了させてください。
⚫

⚫
⚫

クレジットカード会社の 3D セキュア（本人認証サービス）による決済が完了すれば、登録は完了です。

⚫

登録したメールアドレス宛に、登録完了メールが届きます。
翌月から、毎月 1 日に指定の寄付金額が決済されます。

宛にご郵送ください。
⚫ 毎月 20 日までに中央共同募金会に届いた「預金口座振替依頼書」について、指定の金融機関で審査を行い、不備がなければ翌月 27 日から口座引落しが始まります。
⚫ 以後、毎月 27 日（土日祝日の場合は翌営業日）に引落しが行われます。

⚫

登録したメールアドレス宛に、登録完了メールが届きます。
「預金口座振替依頼書」に必要事項をご記入いただき、中央共同募金会

(金融機関・郵便局用)

記入例

Ａ４サイズ

加盟店名

社会福祉法人中央共同募金会

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書（ 収 加 ）※必ずコピーを保管してください。

私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納代行会社 ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社

振替日

27日

（払込日）

（金融機関休業日の場合は翌営業日）※ご利用サービスによって、選択できる振替日が限定される場合がございます。

ゆうちょ銀行以外の銀行またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
ゆ金融機関コードうちょ
銀（フリガナ）
行
以外の 口座名義人
銀
行

支店コード
銀
行
信用金庫
組
合

166

払込先口座番号

口 座 番 号
（右詰でご記入ください。）

捨印
ゆうちょ銀行を除く

１．普通
２．当座
金融機関
お届け印

この枠内を記入してください。
法人の場合は、社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。
・ゆうちょ銀行以外の場合は上段のみ・ゆうちょ銀行の場合は下段のみ（フリガナ）

ゆう 口座名義人
ちょ
銀
種目コード
行

本店
支店
出張所

預金種目
(どちらかに○印)印
ゆうちょ銀行
お届け印

印

法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。

記 号

契約種別コード30（６桁目がある場合は※欄にご記入下さい。）

1

払込先
加入者名

<加盟店使用欄>
顧客コード（13桁）※ショップIDを上2桁目からご記入ください

番 号 （右詰でご記入ください。）※

0００１１０－５－５８８３０

お金届融ごけ
機注
印
関意でへ！
すのか

SMBCファイナンスサービス株式会社

サイトＩＤ（13桁）※上4桁目の数字部分からご記入ください

2 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 3 s g p 2 0 0 0 0 0 1 5 4 6
会員ＩＤ（60桁以内）※この欄は中央共同募金会が記入します。

収納企業名※加盟店様へ本依頼書は「SMBCマルチペイメントサービス／口座振替サービス」用の口座依頼書となり、弊社（SMBC-GP）へのお支払い方法は本依頼書では変更できません。

寄付金

SMBC GMO PAYMENT株式会社 委託者コード 3―預金口座振替規定―＊ゆうちょ銀行払いは除く。

１．銀行 (金庫・組合) に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額 (当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。） をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返申出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行 （金庫・組合） はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行 （金庫・組合） の責めによる場

869000（不備返却事由）
１．預金（貯金）取引なし
２．記載事項等相違
店名、預金種目、口座番号、金
記号番号相違、口座名義
融３．印鑑相違機 ４．その他 （関使用 備考欄検印

印鑑照合

店 日扱）

附印

却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から銀行 （金庫・組合） に書面により届出ます。尚、この0取

料金等の種類

受付印

合を除き、銀行 （金庫・組合） には迷惑を掛けません。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

(金融機関へのお願い)
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先にご返却下さい。

◎書類の流れ お客さま→加盟店

中央共同募金会(不備返却先)SMBCファイナンスサービス(株)決済ビジネス事務部〒108-6350

東京都港区三田3-5-27 TEL０３－５４４４－１５３３）→SMBCファイナンスサービス→金融機関
2019.12.27 中央共同募金会

(金融機関・郵便局用)

Ａ４サイズ加盟店名

社会福祉法人中央共同募金会

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書（ 収 加 ）※必ずコピーを保管してください。

私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納代行会社 ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社

振替日

27日

（払込日）

（金融機関休業日の場合は翌営業日）※ご利用サービスによって、選択できる振替日が限定される場合がございます。

ゆうちょ銀行以外の銀行またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
ゆ金融機関コードうちょ
銀（フリガナ）
行
以外の 口座名義人
銀行

支店コード銀行
信用金庫
組合

本店
支店
出張所

預金種目

口 座 番 号

(どちらかに○印)（右詰でご記入ください。）

１．普通
２．当座
金融機関
お届け印

1

6

6

払込先口座番号

お金
届
融ごけ
機注印
関意でへ！
すのか印

法人の場合は、社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。

ゆうちょ銀行
お届け印（フリガナ）

ゆう 口座名義人
ちょ銀
種目コード行捨印
ゆうちょ銀行を除く印

法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。

記 号

契約種別コード30（６桁目がある場合は※欄にご記入下さい。）

10
払込先
加入者名

００１１０－５－５８８３０<加盟店使用欄>
顧客コード（13桁）※ショップIDを上2桁目からご記入ください

番 号 （右詰でご記入ください。）※

SMBCファイナンスサービス株式会社

サイトＩＤ（13桁）※上4桁目の数字部分からご記入ください

2 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 3 s g p 2 0 0 0 0 0 1 5 4 6
会員ＩＤ（60桁以内）

収納企業名※加盟店様へ本依頼書は「SMBCマルチペイメントサービス／口座振替サービス」用の口座依頼書となり、弊社（SMBC-GP）へのお支払い方法は本依頼書では変更できません。

寄付金

SMBC GMO PAYMENT株式会社 委託者コード 3―預金口座振替規定―＊ゆうちょ銀行払いは除く。

１．銀行 (金庫・組合) に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額 (当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。） をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返申出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行 （金庫・組合） はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行 （金庫・組合） の責めによる場

869000（不備返却事由）
１．預金（貯金）取引なし
２．記載事項等相違
店名、預金種目、口座番号、金
記号番号相違、口座名義
融３．印鑑相違機 ４．その他 （関使用 備考欄検印

印鑑照合

店 日扱）

附
印

却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から銀行 （金庫・組合） に書面により届出ます。尚、この0取

料金等の種類

受付印

合を除き、銀行 （金庫・組合） には迷惑を掛けません。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

(金融機関へのお願い)
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先にご返却下さい。

◎書類の流れ お客さま→加盟店

中央共同募金会(不備返却先)SMBCファイナンスサービス(株)決済ビジネス事務部〒108-6350

東京都港区三田3-5-27 TEL０３－５４４４－１５３３）→SMBCファイナンスサービス→金融機関
2019.12.27 中央共同募金会