254948【イセトーJ-PEC】部材・運用資料集（実績データ）オンデマンド印刷／A4縦／天／村木／2022.5.26

事務処理センター用 拠

国民年金基金連合会 御中第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により、事業主の記入欄を無断で作成・改変したと認められた場合、本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

1.申出者の情報証明を受ける

申出者氏名
申出者

基礎年金番号ー

希望する掛金の納付方法□ 事業主払込□ 個人払込

2.掛金額区分□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。
千毎月の掛金額00

どちらかを選択してください□ 納付月と金額を指定して納付します。

円

別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

0

3.企業型確定拠出年金の加入状況 企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
□ 企業型確定拠出年金の加入者向けWEBぺージの基礎年金番号、性別、生年月日が、年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致しています。
□ 個人型年金と企業型確定拠出年金を合計した掛金額が拠出限度額を超過した場合、個人型年金の掛金額が自動減額されることを確認しました。
4.事業主の署名等
郵便番号

5.企業年金制度等の加入状況
電話番号

ー

50 国家公務員共済組合(長期)51 地方公務員共済組合(長期)52 私立学校教職員共済制度(長期)53 企業型確定拠出年金および私立学校教職員共済制度（長期）

事業所名称
（カナ）
申出者について、個人型年金の加入資格があることを証明します。

証明日 令和年月日※3ヵ月以内有効住番号

下記の該当番号を記入してください。

ー上記の番号が【53】の場合は、□にレ点をご記入ください。

□ 申出者はマッチング拠出をしていません。
□ 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。
6.申出者を使用している事業所の住所・名称等

所

郵便番号

電話番号

ーー

事業所名称
（カナ）

事業所名称

住所

事業主

事業所名称
事業主名称（代表者肩書氏名）（証明ご担当者名：）※「4事業主の署名等」と同一の場合、記入不要。連合会へ登録している名称・住所を記入。

7.連合会への「事業所登録」の有無等□「事業主払込」で登録済□「個人払込」で登録済
掛金納付方法

振込用
登録事業所番号
口座振替用
登録事業所番号
個人払込用
登録事業所番号□１：事業主払込□２：個人払込□３：振込

8.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください

左で❶または❹を選択した場合のみご記入ください。

「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❷申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、□ ①振込を選択する。
□ ②口座振替で直近12カ月以内に引落実績がある。
□ ③口座振替で直近12カ月以内に引落実績がない、▼「事業主払込」が困難な理由を選択してください。
□「事業主払込」を行う体制が整っていないため。
□ その他（「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、または不明である。

）③再度預金口座振替登録が必要な場合、別途「登録事業所掛金引落機関情報登録・変更届」の提出が必要となります。

受付金融機関および事務処理センター使用欄

運用関連運営管理機関
記録関連運営管理機関(株)三井住友銀行
日本レコード・キーピング・ネットワーク(株)受付金融機関年

令和月

事務処理センター日

9* P 2 D B 0 1 9 1 0 0 0 0 0 4 *様式第 K-101B号（2022.10）

記入例①

国民年金基金連合会 御中

事務処理センター用 拠

第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により、事業主の記入欄を無断で作成・改変したと認められた場合、個人払込の場合は、記入不要です。
本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

1.申出者の情報

年金証明を受ける申出者氏名

基礎年金番号

一郎

1234ー5 6 7 890

申出者

希望する
掛金の納付方法□ 事業主払込□ 個人払込

2.掛金額区分□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。
毎月の掛金額□ 納付月と金額を指定して納付します。
企業型確定拠出年金に加入されている方は、レ点の記入漏れにご注意ください。

どちらかを選択してください

千円

00

別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

0

3.企業型確定拠出年金の加入状況 企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
□ 企業型確定拠出年金の加入者向けWEBぺージの基礎年金番号、性別、生年月日が、年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致しています。
□ 個人型年金と企業型確定拠出年金を合計した掛金額が拠出限度額を超過した場合、個人型年金の掛金額が自動減額されることを確認しました。
4.事業主の署名等
郵便番号
事業所名称
（カナ）

5.企業年金制度等の加入状況

12 3 - 4 5 6 7 電話番号 1 2 ー 3 4 5 6 ー7890

50 国家公務員共済組合(長期)51 地方公務員共済組合(長期)52 私立学校教職員共済制度(長期)53 企業型確定拠出年金および私立学校教職員共済制度（長期）○○ショウ申出者について、個人型年金の加入資格があることを証明します。

1 年 12 月 12 日

証明日 令和※3ヵ月以内有効

住

上記の番号が【53】の場合は、□にレ点をご記入ください。

□ 申出者はマッチング拠出をしていません。
□ 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。
6.申出者を使用している事業所の住所・名称等

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビル

所

事業主

証明日の記入もれにご注意ください。

郵便番号123-4567

事業所名称
（カナ）

○○ショウ

住所

事業所名称
事業所名称

12 ー 3456 ー 7890○○キョク

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビル ○○省

○○省

○○局

○○局

※「4事業主の署名等」と同一の場合、記入不要。連合会へ登録している名称・住所を記入。

□「事業主払込」で登録済

○○

電話番号

企業型確定拠出年金に加入されている方は、レ点の記入漏れにご注意ください。
7.連合会への「事業所登録」の有無等○○省

事業主名称（代表者肩書

5 0番号

下記の該当番号を記入してください。

氏名）（証明ご担当者名：）□「個人払込」で登録済○○

掛金納付方法

振込用
登録事業所番号
口座振替用
登録事業所番号
個人払込用
登録事業所番号□１：事業主払込

12345678□２：個人払込□３：振込

8.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください

左で❶または❹を選択した場合のみご記入ください。

「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、❷申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□「個人払込」とする。
□ ❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、□ ①振込を選択する。
□ ②口座振替で直近12カ月以内に引落実績がある。
□ ③口座振替で直近12カ月以内に引落実績がない、▼「事業主払込」が困難な理由を選択してください。
□「事業主払込」を行う体制が整っていないため。
□ その他（「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、③再度預金口座振替登録が必要な場合、別途「登録事業所掛金引落機関情報登録・変更届」の提出が必要となります。

または不明である。

）

受付金融機関および事務処理センター使用欄

運用関連運営管理機関
記録関連運営管理機関

受付金融機関

㈱○○銀行

年

令和

△ △キーピング ㈱月

事務処理センター日

9

個人払込用の登録事業所番号を必ずご記入ください。

個人払込を希望するケース

様式第 K-101B号（2022.10）

記入例②

国民年金基金連合会 御中

事務処理センター用 拠

第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により、事業主の記入欄を無断で作成・改変したと認められた場合、本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

1.申出者の情報

年金証明を受ける申出者氏名

基礎年金番号

一郎

1234ー5 6 7 890

申出者

希望する
掛金の納付方法□ 事業主払込□ 個人払込

2.掛金額区分□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。

どちらかを選択してください

千1 0

毎月の掛金額円000□ 納付月と金額を指定して納付します。
企業型確定拠出年金に加入されている方は、別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。
レ点の記入漏れにご注意ください。

3.企業型確定拠出年金の加入状況 企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
□ 企業型確定拠出年金の加入者向けWEBぺージの基礎年金番号、性別、生年月日が、年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致しています。
□ 個人型年金と企業型確定拠出年金を合計した掛金額が拠出限度額を超過した場合、個人型年金の掛金額が自動減額されることを確認しました。
4.事業主の署名等

5.企業年金制度等の加入状況

12 3 - 4 5 6 7 電話番号 1 2 ー3 4 5 6 ー7890

郵便番号
事業所名称
（カナ）

50 国家公務員共済組合(長期)51 地方公務員共済組合(長期)52 私立学校教職員共済制度(長期)53 企業型確定拠出年金および私立学校教職員共済制度（長期）○○ショウ

申出者について、個人型年金の加入資格があることを証明します。

1 年 12 月 12 日

証明日 令和※3ヵ月以内有効

住

上記の番号が【53】の場合は、□にレ点をご記入ください。

□ 申出者はマッチング拠出をしていません。
□ 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。
6.申出者を使用している事業所の住所・名称等

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビル所

証明日の記入もれにご注意ください。

郵便番号123-4567

事業所名称
（カナ）

○○ショウ

住所

事業主

事業所名称
事業所名称

○○省

○○

電話番号

12 ー 34 56 ー 7890○○キョク

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビル ○○省

○○省

○○局

○○局

※「4事業主の署名等」と同一の場合、記入不要。連合会へ登録している名称・住所を記入。

7.連合会への「事業所登録」の有無等

企業型確定拠出年金に加入されている方は、レ点の記入漏れにご注意ください。
事業主名称（代表者肩書

5 0

番号

下記の該当番号を記入してください。

氏名）（証明ご担当者名：□「事業主払込」で登録済）□「個人払込」で登録済○○

掛金納付方法

振込用
登録事業所番号12345678

口座振替用
登録事業所番号
個人払込用
登録事業所番号□１：事業主払込□２：個人払込□３：振込

8.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください

左で❶または❹を選択した場合のみご記入ください。

「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、❷申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□「個人払込」とする。
□ ❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、□ ①振込を選択する。
□ ②口座振替で直近12カ月以内に引落実績がある。
□ ③口座振替で直近12カ月以内に引落実績がない、▼「事業主払込」が困難な理由を選択してください。
□「事業主払込」を行う体制が整っていないため。
□ その他（「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、③再度預金口座振替登録が必要な場合、別途「登録事業所掛金引落機関情報登録・変更届」の提出が必要となります。

または不明である。

）

受付金融機関および事務処理センター使用欄

運用関連運営管理機関
記録関連運営管理機関㈱○○銀行△ △キーピング ㈱受付金融機関年

令和月

事務処理センター

日

9

事業主払込用の登録事業所番号を必ずご記入ください。

事業主払込を希望するケース

様式第 K-101B号（2022.10）

【K-101B号】 第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用） 記入要領
＜注意事項＞●≪申出者の方へ≫
本証明書の申出者欄を記入の上、事業主の方にお渡して証明の依頼を行ってください。
≪事業主の方へ≫
この証明書は、個人型年金の加入者資格を証明するための重要な書類です。

●

訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
（申出者の情報欄：申出者が訂正・事業主の情報欄：事業主が訂正）●

太枠内のすべての項目について、ボールペンではっきり、分かり易く記入してください。
（選択肢は、□の場合はレ点を記入してください。）●

記入内容に不備があった場合は手続が遅延することがあります。

●

企業型確定拠出年金に加入している方で、マッチング拠出を選択している、または企業型確定拠出年金の事業主掛金が年単位拠出の場合は加入することができません。

●

公的年金※１や企業年金※２の加入状況に変更があった場合は、「加入者他年金（企業年金等）加入状況変更届（K-028号)」の添付が必須です。
※１ 第２号被保険者から共済組合員に変更した場合。
※２ 事業所の変更はないが、企業年金制度等を変更した場合。

●

●

●

●

企業型確定拠出年金に加入している方は、年金手帳または基礎年金番号通知書などに記載された基礎年金番号、性別、生年月日が、企業型確定拠出年金の加入者向けWEBサイトに表示されている基礎年金番号、性別、生年月日と、一致していることを確認してください。
企業型確定拠出年金と企業年金等に同時加入し、企業型確定拠出年金の事業主掛金額が22,500円を超えている場合は個人型年金に加入できません。
個人型年金加入後に、企業型確定拠出年金の事業主掛金額が22,500円を超えた場合、個人型年金の拠出が停止します。
個人型年金と企業型確定拠出年金に同時加入し、企業型確定拠出年金の事業主掛金額が次に該当する場合は、個人型年金の拠出限度額が引き下げられます。
・事業主掛金額が15,500円以上（企業年金等に加入している場合）
個人型年金の拠出限度額は「12,000円-(事業主掛金額-15,500円)」（注）「個人型年金の拠出限度額」が5,000円未満の場合は、個人型年金に加入できません。
加入後に個人型年金の掛金額が上記金額を超過していた場合、個人型年金の掛金額は拠出限度額内になるよう自動で減額されます。また、減額後の掛金額が5,000円未満となった場合は掛金の拠出が停止されます。

１.申出者○証明を受ける申出者氏名（漢字） 必ずご記入ください。
・氏名に常用漢字以外の特殊な漢字が含まれる場合は、JIS規格の第１水準、第２水準の文字に補正されることがあります。
・また、補正ができない場合は、氏名の該当部分を全てカタカナで入力することがありますので、ご了承願います。
○基礎年金番号 必ずご記入ください。
・年金手帳または基礎年金番号通知書を参照の上、基礎年金番号を記入してください。
・基礎年金番号が不明な場合は、日本年金機構にご確認ください。
○希望する掛金の納付方法 必ずご記入ください。
該当する□にレ点を記入してください。

２.掛金額区分・掛金の納付は「掛金を毎月定額で納付します」または「納付月と金額を指定して納付します」のいずれかの□にレ点を記入してください。
・「納付月と金額を指定して納付します」とは、指定した納付月のみ掛金を納付する方法、または毎月異なる掛金額を納付する方法を指します。
・「納付月と金額を指定して納付します」を選択する場合は、「加入者月別掛金額登録・変更届（K-030号）」をあわせて提出してください。
（企業型確定拠出年金に加入している方は、「納付月と金額を指定して納付します」を選択することはできません。）○毎月の掛金額
・「事業主払込」を選び、「掛金を毎月定額で納付します」を選んだ方のみ記入してください。
・拠出限度額は企業年金制度等の加入状況、企業型確定拠出年金の事業主掛金額によって異なります。
①拠出限度額：12,000円
50：国家公務員共済組合員（長期）51：地方公務員共済組合員（長期）52：私立学校教職員共済制度（長期）53：企業型確定拠出年金および私立学校教職員共済制度（長期）
企業型確定拠出年金の事業主掛金額

個人型年金の拠出限度額

15,500円未満

15,500円以上12,000円
27,500円-事業主掛金額例）27,500円-20,000円≒7,000円

３.企業型確定拠出年金の加入状況
企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
・企業型確定拠出年金の加入者向けWEBページの基礎年金番号、性別、生年月日が年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致している方は、□にレ点を記入してください。
・企業型確定拠出年金の事業主掛金が増額され、個人型年金の掛金額が拠出限度額を超過した場合、自動で掛金額が減額されることを確認した方は、□にレ点を記入してください。

５.企業年金制度等の加入状況該当する番号を記入してください。
〇上記の番号が【53】の場合は、□にレ点をご記入ください。
・申出者がマッチング拠出を選んでいない場合は、□にレ点を記入してください。
・事業所の事業主掛金が年単位拠出ではない場合は、□にレ点を記入してください。
※該当する方で、レ点が記入されていない場合は、加入することができません。

６.申出者を使用している事業所の住所・名称等「４.事業主の署名等」と同一の場合は、記入不要です。

７.連合会への「事業所登録」の有無等（複数回答可）
該当する□にレ点を記入してください。
○振込用登録事業所番号「事業主払込で登録済」を選択し、振込の場合は記入してください。
○口座振替用登録事業所番号「事業主払込で登録済」を選択し、口座振替の場合は記入してください。
○個人払込用登録事業所番号「個人払込で登録済」を選んだ方は記入してください。
電子申請の場合、「登録事業所番号」は記入必須となります。個人払込で登録事業所番号が無い場合、「 事業所登録申請書（事前登録用）（K-029号）」を提出し、番号を取得してください。

８.掛金の納付方法
・該当する□にレ点を記入してください。
・③に該当する場合は、「事業主払込」が困難な理由を選択（記入）し、□にレ点を記入してください。
・①もしくは④に該当する場合は、右欄①～③のいずれかを選択してください。