重要事項説明書（介護老人福祉施設）

1.事業所の概要
当くすのき苑は、「社会福祉法人大垣市社会福祉事業団」が運営しております。
（1）介護老人福祉施設の名称及びサービス地域
名

称 大垣市くすのき苑所

在地 大垣市多芸島 4 丁目 64 番地１

介 護 保 険 指 定 番 号 介護老人福祉施設（岐阜県 2172101376）
電

話番号 （0584）89－8100

定

員 110 名（2）職員体制（短期入所生活介護サービスを含めて職員を配置）
職

種常管 理 者（施設長）

勤

非 常 勤

計

1名

1名

2 名(介専、介護兼務)

2名

介 護 支 援 専 門 員

3 名(介護兼務)

3名

機 能 訓 練 指 導 員

1名

管 理 栄 養 士

2名

生 活 相 談 員

3名

2名

医 師（嘱託：内科､精神科）
事 務 職 員

介護・看護職員

2名

4名

4名2名

4名

看護師

4名

4名

看護職員

2名

2名

29 名

介護福祉士

(内 2 名介専、介護兼務)

その他

9名

8名

37 名

9名

18 名

（3）居室の概要（短期入所生活介護サービスと共用）
居室の種類
個

室 数

面 積

備

考室

9室

100.68 ㎡

一階 1 室、二階 8 室

2 人部屋

6室

128.82 ㎡〃

5 室、 〃1室

3 人部屋

2室

61.62 ㎡〃

1 室、 〃1室

4 人部屋

24 室

794.22 ㎡〃

9 室、 〃 15 室

合41 室

1，085.34 ㎡

計

4名

（4）その他主な設備（短期入所生活介護サービスと共用）
設備の種類

室 数

面 積

備

考

食堂

1室

266.00 ㎡

機能訓練室

1室

40.00 ㎡

一般浴室

1室

28.00 ㎡

機械浴室

1室

72.00 ㎡

特殊浴槽 2 台

便所

6室

230.20 ㎡

一階 3 か所、二階 3 か所

医務室

1室

35.00 ㎡

階段、肋木、平行棒、手滑車

2.サービス内容項

目内容

管理栄養士の立てる献立表により栄養と利用者の身体状況に配慮した食事を提供します。
食事は、できるだけ離床して食堂で食事をしていただきます。
①食事

食事時間

朝食

7 時 30 分～ 8 時 45 分

昼食

12 時 00 分～13 時 30 分

夕食

18 時 00 分～19 時 30 分

＊給食業務は業者委託です。
②排泄

利用者の身体状況にあわせた排泄介助を行います。

③入浴利用者の状況にあわせた入浴方法（一般浴・機械浴・清拭）で行います。

④機能訓練

機能訓練指導員により機能訓練を行い、身体機能の維持向上に努めます｡⑤健康管理⑥自立への支援

医師・看護職員により健康管理に努め、また緊急時等必要な場合には医療機関に責任を持って引継ぎます。
生活のリズム等を考え、寝たきり防止・快適な生活が送れるよう離床支援・教養娯楽に努めます。

３.料金
大垣市は、７級地扱いとなり、１単位につき、１０．１４円です。
ご利用総単位数に１０．１４円乗じた金額の１割分が、利用料金となりますが、平成３０年８月から、一定以上所得者の方については、２割分あるいは３割分が利用料金になります。
以下の表が１か月当たりの料金目安です。

【多床室・従来型個室】① 介護老人福祉施設サービス（平成１２年４月１日以降に入所された方）
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

1日の基本報酬単価

589単位

659単位

732単位

802単位

871単位

1か月（30日）の基本報酬単位

17,670単位

19,770単位

21,960単位

24,060単位

26,130単位

加算料金

看護体制加算(Ⅰ.Ⅱ）ロ
夜勤職員配置加算Ⅲロ
個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）(Ⅲ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
栄養マネジメント強化加算
排泄支援加算（Ⅰ）
ADL維持加算（Ⅰ）
自立支援促進加算口腔衛生管理加算（Ⅱ）
協力医療機関連携加算
科学的介護推進体制加算（Ⅰ・Ⅱ）
認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
高齢者施設等感染力対策向上加算（Ⅰ・Ⅱ）

生産性向上推進体制加算Ⅱ
サービス提供体制強化加算Ⅱ(療養食加算1食）

12単位 ×30日
16単位 ×30日
12単位 ×30日
40単位 ×1か月
3単位 ×1か月
11単位 ×30日
10単位 ×1か月
30単位 ×1か月
280単位 ×1か月
110単位 ×1か月
100単位 ×1か月
90単位 ×1か月
120単位 ×1か月
15単位 ×1か月
10単位 ×1か月
18単位 ×30日(6単位 3回×30360単位
480単位
360単位
40単位
3単位
330単位
10単位
30単位
280単位
110単位
100単位
90単位
120単位
15単位
10単位
540単位
(540単位)
合計2,878単位

介護職員処遇改善加算
Ⅰ・特定処遇改善加算
Ⅰ・ベア加算（1日の総単位数12.6%にあたる単位数）

2,589単位

2,854単位

3,130単位

3,394単位

3,655単位1日分の利用料金地域区
分１単位が10.14円算定

234,609円

258,590円

283,595円

307,566円

331,202円

介護保険給付費（9割）

211,148円

232,731円

255,236円

276,809円

298,082円

利用者負担額（1割）

23,461円

25,859円

28,360円

30,757円

33,120円

介護保険給付費（8割）

187,687円

206,872円

226,876円

246,053円

264,962円

利用者負担額（2割）

46,922円

51,718円

56,719円

61,513円

66,240円

介護保険給付費（7割）

164,226円

181,013円

198,517円

215,296円

231,841円

利用者負担額（3割）

70,383円

77,577円

85,079円

92,270円

99,361円【食費】

食費に係る自己負担額
（保険外）
負担段階別

第１段階

300円

第２段階390円

第３①段階

650円

第３②段階

1,360円

第４段階

1,445円【居住費】

居住費に係る自己負担額
（保険外）
負担段階別

（従来型個室）

（多床室）

第１段階

320円

0円

第２段階

420円

370円

第３段階

820円

370円

第４段階

1,171円

855円

利用者の方の状況により以下の加算をいただきます。

加算項目

内 容

金 額

初期加算

入所した日から30日及び入所後、病院等に30日を超える入院等した後で退院し再び入所した場合に支払っていただきます。

30単位/日

外泊時費用加算

入院、外泊された場合、中6日間は支払っていただきます。
（月をまたぐ場合は最大12日間）

246単位/日看護体制加算Ⅰロ

常勤の看護師を１名配置していますので支払っていただきます。

4単位/日

看護体制加算Ⅱロ

常勤換算方法で看護師を４名以上配置しており、かつ24時間連絡できる体制を確保していますので、支払っていただきます。

8単位/日

計画的に機能訓練を実施
12単位/日計画の内容を厚労省に提出している
個別機能訓練加算（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）

多職種が共同して個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を提供し、関係職種間で共有していますので支払っていただきます。
20単位/月口腔・栄養情報を共有していること
20単位/月
管理栄養士を2名配置し、継続的な栄養管理の実施にあたり情報を活用しているので、支払っていただきます。

11単位/日医師の食事せんに基づいて療養食を提供した場合に支払っていただきます。

6単位/回

サービス提供体制強化加算Ⅱ

サービスを直接提供する職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が60% 以上配置していますので支払っていただきます。

18単位/日夜間職員配置加算Ⅲロ

基準を上回る夜勤職員を配置して、夜勤時間を通して喀痰吸引等の実施ができる職員を配置していますので支払っていただきます。

16単位/日

介護職員処遇改善加算Ⅰ

介護職員の賃金の改善等を実施していますので、利用された介護保険負担（1ケ月）の8.3％を支払っていただきます。

8.3％/月

介護職員特定処遇改善加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算の職場環境等要件に関し、複数の取組を行っている事等を実施していますので、利用された介護保険負担（1ケ月）の2.7％を支払っていただきます。

2.7％/月

介護職員等ベースアップ等支援加算

介護職員等の処遇改善を目的とした加算が施行されましたので、介護保険負担（1カ月）の1.6%を支払っていただきます。

1.6％/月口腔衛生管理加算（Ⅱ）

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が口腔ケアを月2 回以上行うこと。情報を厚労省に提出することを行っていますので支払っていただきます。

110単位/月

経口移行加算経管により食事摂取される方について、経口摂取を進めるために、医師の指示に従って栄養管理を提供していますので支払っていただきます。

28単位/日栄養マネジメント強化加算

療養食加算

経口維持計画を作成し、栄養管理をしている場合

経口維持加算 Ⅰ、Ⅱ摂食障がいを有し、誤嚥が認められる利用者の方について、継続して経口摂取を進めるために、医師の指示に従って栄養管理を提供した場合に支払っていただきます。

400単位/月会議に医師等が加わった場合100単位/月

死亡日以前45日前～31日前
72単位/日
死亡日以前4～30日

看取り看護加算（Ⅱ）

看取りに関する指針を定め看取り介護を実施していますので支払っていただきます。

144単位/日
死亡日の前日･前々日
780単位/日
死亡日
1,580単位/日

退所時相談援助加算

退所時に、退所後のサービス利用について相談援助を行った場合、１回を限度として支払っていただきます。

400単位/回

退所時情報提供加算

医療機関へ退所した際、生活支援上の留意点等を情報提供を行った場合、１人１回に限り支払っていただきます。

250単位/回

退所時栄養情報連携加算

医療機関へ退所した際、特別食を必要とする場合、低遅栄養にあると医師が判断した場合、情報連携が切れ目なく行われた場合に、１月１回を限度とし支払っていただきます。

70単位/回

再入所時栄養連携加算

医療機関から再入所の際、特別食を必要とする場合、１人１回を限度とし支払っていただきます。

200単位/回

研修又は訓練を年に1回以上参加している場合

10単位/月
高齢者施設等感染力対策向上加算（Ⅰ）（Ⅱ）

新興感染症の発生時等に医療機関等との連携の上、適切な対応を行うことや、感染対策に関する研修、実地指導を受けているので、支払っていただきます。
3年に1回以上実地指導を受けている
場合

5単位/月

新興感染症等施設療養費

厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合、適切な感染対策を行った上で、介護サービスを行った場合、1か月に1回、連続する5日を限度に支払っていただきます。※現時点で指定されている感染症はない

認知症チームケア推進加算（Ⅱ）

認知症の行動・心理症状の発現を未然に防ぐ、あるいは早期に対応するためチームケアを実施、専門的な研修修了者の配置をしているので、支払っていただきます。

240単位/回認知症の行動・心理状況に対応するチームを組んでいること

120単位/月

安全対策体制加算

外部研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置していますので、入所時に支払っていただきます。

20単位/回

在宅・入所相互利用加算

利用者の方が、計画的に在宅と施設を利用された場合に、支払っていただきます。

40単位/日

自立支援促進加算

定期的にご利用者に対する医学的評価と、それに基づく日々の過ごし方等について計画、ケア等を取り組んでいますので、支払っていただきます。

280単位/月

配置医師緊急時対応加算

医師が通常の勤務時間外に駆けつけ対応を行った場合に合に支払っていただきます。

通常の勤務時間外325単位/日
早朝・夜間650単位/日
深夜1,300単位/日

特別通院送迎加算

透析を要する入所者であって、家族等による送迎が困難である等やむを得ない事情があるものに対し月12回以上送迎した場合に支払っていただきます。

594単位/月

協力医療機関連携加算

協力医療機関との間で、当該入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催していますので、支払っていただきます。

100単位/月

評価と計画の見直しをしている場合

10単位/月

要介護状態の軽減が見込まれる場合
排せつ支援加算（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲいづれか）

排せつ状態の改善が期待できるご利用者を漏れなく支援し、すべてのご利用者に対して定期的な評価を実施した場合に支払っていただきます。
15単位/月

排泄状態が改善した場合

20単位/月評価と計画の見直しをしている場合
3単位/月褥瘡マネジメント加算

褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、少なくとも3か月に1回、評価を行い、ご利用者ごとに褥瘡ケア計画を見直した際に支払っていただきます。

褥瘡の発生がない、または治癒した場合
13単位/月生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や方策を講じるデーターの提出を行うため、支払っていただきます。

10単位/月PDCAサイクルの推進・ケア向上
40単位/月科学的介護推進体制加算

ご利用者のケアプランや計画への反映、PDCAサイクルの推進、ケアの質の向上に取り組んでいることから、支払っていただきます。
基本情報を厚労省に提出50単位/月ADL維持加算（Ⅰ）

自立支援、重度化防止に向けた取り組みを行い、ADL利得の平均が1以上の場合に支払っていただきます。

30単位/月

１ 介護保険の給付対象とならないサービス（サービスの利用料金は、全額利用者負担）（1）介護保険給付額の支給額を超えるサービス（2）契約書上に定める所定の利用料金（3）日常生活に必要な日用品の購入費用（入院中のおむつ等含む。
）（4）理美容代（5）その他レクリエーション行事等の材料費
２ 金銭管理（1）現金及び預貯金については、原則として施設では管理しません。
（2）日常的な生活費用に関する金銭出納管理を施設に委任することができます。
３ 施設サービス利用料金徴収
利用料金は、１か月ごとに計算し、請求しますので次のいずれかの方法でお支払いください。
１． ＜現金払い＞

くすのき苑にご持参ください。

２． ＜口座振込＞

利用者の預金口座から支払日に振替４．施設の利用にあたっての留意事項（１） 面会
１．定期的に面会に来てください。ご家族にお会いできることは、何よりの楽しみです。
２．面会時間は、８時４５分から１９時です。
(２)

衣類

１．すべて氏名を記入してください
２．四季に応じて持参してください。
(３)

外出・外泊

１．ご家族の希望に応じます。
食事の準備の都合上、お知らせください。
(４)

受診

１．体調の変化等で受診が必要になった時は、ご連絡します。
病院までは送迎いたしますが、受診時の立ち合いをお願いします。
(５)

掲示・表示

１．当苑発行の広報誌に、写真や記事を記載することがあります。
２．居室等に氏名を表示します。
(６）

記録

１．要望に応じて開示します。
（７） 看取り１. 看取りを希望される利用者及び家族に対し、身体的、精神的苦痛と苦悩を緩和し、最期までその人らしく生きることができるように支援を行います。また、利用者及び家族に対し、尊厳と安楽を十分に保ちながら関係機関との連携を図り、多職種協働体制のもと心をこめて看取りに努めます。
（８） 長期入院及び外出
１. 利用者本人が使用している居室が１か月以上不在となる場合、あらかじめ施設に対し、その旨を届け出るとともに、利用料等（居住費）の算定及び支払い、居室の保全、連絡方法等について協議するものとします。

５．個人情報の利用目的について
大垣市くすのき苑は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 号）及び厚生労働省の示す「福祉事業関係事業者における個人情報の取扱いのためのガイドライン」（平成 16 年 11 月 30 日）に準拠し、個人情報についての利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービス提供に必要な利用目的】（介護老人福祉施設内部での利用目的）○ 当施設が利用者等に提供する介護サービス○ 介護保険事務○ 介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務

・入退所等の管理・会計、経理・事故等の報告・当該利用者の福祉サービスの向上（他の事業者等への情報提供に伴う利用目的）○ 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所との連携（サービス担当者会議等）と照会への回答○ 利用者の診療等に当たり、医師等の意見や助言を求める場合○ 家族等への心身の状況説明○ 介護保険事務
・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答○ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【その他の利用目的】○ 福祉サービスや業務の維持、改善のための基礎資料○ 当施設において行われる学生の実習への協力○ 当施設において行われるケース研究

６. 当事業所の施設サービスの特徴
１ 事業所の目的
この事業は加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等に拠り、要介護状態になった方々の自立復帰に向けた各種サービスを提供します。
２ 運営の方針
利用者の心身の状態を的確に把握し、利用者の有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴・排泄・食事・その他全般にわたる援助を行い利用者の社会的孤立感の解消及び家族の身体的・精神的な負担の軽減に努めます。

７．緊急時の対応方法
施設サービスの提供中に利用者の心身の状態に異変があった場合は、利用者の家族に 連絡するとともに、救急指定病院等へ依頼します。

８. 協力医療機関
医療機関の名称

診療科目

院長または担当医名

住所

電話番号

大垣市民病院

総合病院

豊田 秀徳

大垣市南頬町 4 丁目 86 番地

78－3341

いはらクリニック

内科、外科

井原 頌

大垣市青墓町 1 丁目 131

91－1121

西濃病院

精神科

池田 幸司

大垣市大外羽 4 丁目 7 番地

89－4551

９. 非常災害対策
防災時の対応防災設備

別に定める消防計画により対応するとともに、消防署と連絡を密にし、近隣自治会に防災協力を依頼し、非常時の対応を約束しています。
自動火災報知器・誘導灯・ガス漏れ報知器等設置してあり、カーテン・布団等は防炎性能のあるものを使用しています。

防災訓練

消防計画に基づき訓練を行っています。

防火責任者

石丸明美

１０. 施設利用の際の留意事項
来訪･面会

外出・外泊

居室等の利用所持品の管理来訪者は面会時間を遵守し、必ずその都度面会表に記入また職員に届け出てください。
外出･外泊の際には、必ず行き先と帰宅時間を記入した「外出･外泊届」を職員に提出してください。
施設内の居室や設備・器具は、使用方法に従って利用してください。
利用により破損等生じた場合は、弁償していただくことがあります。
原則として利用者又は家族の責任で管理をお願いします。ただし、施設の防災
上ライター・マッチ等については職員が預かります。

１１. サービス内容に関する問い合わせ等
要望・苦情等申込先及び虐待防止に関する相談窓口
当施設ご利用者相談･苦情窓口

担当：管理者（施設長）
生活相談員

電話

0584－89－8100

当施設以外に、次のところでも相談や苦情を受け付けております。
大垣市福祉部高齢福祉課（介護保険関係）

電話0584－81－4111

国民健康保険団体連合会（保険給付関係）

電話058－275－9826

１２. 苦情解決体制
１ 社会福祉法 82 条の規定により、本事業所では利用者・ご家族等からの苦情に適切に対応する体制を整えました。本事業所における苦情解決責任者、苦情受付担当者、苦情解決総括責任者及び第三者委員を下記により設置し、苦情解決に努めることといたします。
（１）苦情解決責任者 大垣市くすのき苑 加藤千恵美（施設長）（２）苦情受付担当者 大垣市くすのき苑 長澤 一史（相談員）
五島 陽子（相談員）（３）苦情解決総括責任者 社会福祉法人 大垣市社会福祉事業団 牛場 誠（事務局長）（４）第三者委員 加藤 誠（大垣勤労者福祉センター 常務理事）

電話 0584－93－1100

山田 鈴子(大垣市宇留生女性連合会 会計)

電話 0584－91－2616

大橋奈麻輝（大垣市社会福祉協議会 事務局長）

電話 0584－78－8181

２ 苦情解決の体制・手順（１）利用者への周知：施設内への掲示等により、苦情解決責任者は利用者に対して、苦情解決責任者・苦情受付担当者・苦情解決総括責任者及び第三者委員の氏名・連絡先や苦情解決の仕組みについて周知します。
（２）苦情の受付：苦情は面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受付けます。
（３）苦情受付の報告・確認：苦情受付担当者が受付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員（苦情申出人が第三者委員への報告を拒否した場合を除く）に報告します。
第三者委員は内容を確認し苦情申出人に対して、苦情を受付けた旨を通知します。
（４）苦情解決のための話し合い：苦情解決責任者は、苦情申出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。その際、苦情申出人は必要に応じて苦情総括責任者、第三者委員の助言や立会いを求めることができます。
（５）苦情解決の記録・報告：苦情受付け担当者は、苦情受付けから解決・改善までの経過と結果について苦情受付書に記録します。苦情解決責任者は、苦情申出人に改善を約束した事項について、苦情申出人及び総括責任者、第三者委員に対して苦情解決結果報告書により報告します。
（６）解決結果の公表：苦情解決の状況について、個人情報に関するものを除き事業団事業報告書等に記載し公表します。

１３. 身体拘束の廃止について施設はサービスの提供に当たっては、利用者本人や他の利用者等の生命または身体を保護するた
め緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束とその他、利用者の行動を制限する行為を行いません。
やむを得ず身体拘束を行う場合は、以下の 3 つの要件を満たしているか、また、その理由、方法、場所、心身の状況、期間等についても十分に検討し、本人・家族への十分な説明をしたうえで同意を得て行います。
① 切迫性（利用者本人または他の利用者等の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高い）② 非代替性身体拘束（身体拘束その他の行動制限を行う意外に代替する介護方法がない）③ 一時性（身体拘束とその他の行動制限が一時的なものである）
また、実施にあたっては、利用者の心身の状況や対応等について記録をするとともに身体拘束の早期解除に向け検討をします。身体拘束の同意期間を超え、なお拘束を必要とする場合は、事前に利用者及び家族に対し、同意を得たうえで実施します。拘束期間については、必要最低限とし、早期解除に向けて取り組みます。

１４．事業者の概要(１) 事業者
事業者

社会福祉法人 大垣市社会福祉事業団

主たる事業所の所在地

大垣市牧野町２丁目１５０番地１

代

理事長

表者

北野 茂樹

(２) 当社会福祉事業団が運営をしている施設①介護保険法令による施設

介護保険法令に基づき岐阜県と大垣市から指定を受けている事業所の名称

各事業所につき介護保険法令に基づき事業所番号

岐阜県知事と大垣市長から指定を受けている居宅介護サービスの種類

2172101384

通所介護･介護予防通所介護

2112101601

共生型生活介護2 大垣市中川ふれあいホーム

2192100283

小規模多機能型居宅介護3 大垣市くすのき苑

2172101376

介護老人福祉施設・短期入所生活介護4 大垣市お勝山在宅介護支援センター

2172101392

居宅介護支援5 大垣市中川在宅介護支援センター

2172101418

居宅介護支援6 大垣市地域包括支援センターお勝山

2102100035

介護予防支援7 大垣市地域包括支援センター中川2102100043

介護予防支援1 大垣市お勝山共生型デイふれあい※1・2・3・4・5・6・7 については、当事業団による自主事業② 当社会福祉事業団が大垣市から運営を委託されている福祉施設

8 大垣市養老華園

養護老人ホーム

9 大垣市ケアハウスお勝山

軽費老人ホーム

10 大垣市牧野華園

救護施設

11 大垣市かたらいプラザ

老人福祉センター

12 大垣市中川ふれあいセンター

地域福祉センター

13 大垣市柿の木荘

障害者支援施設

14 大垣市立ひまわり学園(上石津、墨俣を含む)

障害児通所支援事業

令和

年月日

施設介護の提供開始にあたり、利用者に対して指定介護老人福祉施設利用契約書及び本書面に基づいて説明しました。

設置者

大 垣 市運営者

社会福祉法人説明者

所属

大垣市社会福祉事業団

大垣市くすのき苑

氏名印

私は、指定介護老人福祉施設利用契約書及び本書面により、事業者から施設介護についての説明を受けました。
なお、介護保険法に基づき、適切な個別処遇の対応を得るために、介護保険法に基づくサービス担当者会議において私の個人情報を開示（提供）することに同意します。

本重要事項説明書に記載のある事項について、今後『利用料金改定』以外のその他の変更点については、文書の交付に代えて『社会福祉法人大垣市社会福祉事業団ホームページ内 大垣市くすのき苑』Web サイト掲載の重要事項説明書(PDF)の閲覧により確認することを承諾します。
ｱﾄﾞﾚｽ【https://ogaki-fukushi.jp/in-cluder/contents/03/doc/0001_30.pdf 】※『岐阜県指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例第七条』による。
利用者

住 所

大垣市

氏 名町丁目番地
印（身元引受人） 利用者との関係

住 所
氏 名印