施設介護サービス利用契約書
契 約 者（以下「利用者」といいます。）と、

事 業 者

社会福祉法人白梅福祉会
特別養護老人ホーム白梅荘 （以下「施設」といいます。）は下記のとおり施設介護サービス契約を締結します。

（目 的）
第１条 施設は、介護保険法関係法令の定めるところにより、利用者に対し、この契約の定めるところに従って、指定を受けた施設において、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指して、各種サービスを提供します。
（被保険者）
第２条 利用者の契約日時点における要介護状態区分は要介護です。

２ 利用者の要介護認定の有効期間は令和年月日から令和年月日までです。

３ 被保険者証に記載された認定審査会意見は下記のとおりです。

(意見の記載のない場合は斜線を引く)
４ 利用者と施設とは、この契約が更新される毎に、更新時点での利用者の要介護状態区分、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を文書で確認するものとします。
（事業者）
第３条 当施設は、介護保険法令に基づき、熊本県知事の指定を受けた指定介護老人福祉施設です。当施設の概要及び職員体制は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。なお、パンフレットも併せてご覧下さい。
（契約期間と更新）
第４条 この契約の契約期間は、令和年月日より令和年月日とします。

ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間満了日が更新された場合には、変更後の有効期間満了日をもって契約の満了日とします。
２ 契約期間満了日の７日前までに、利用者から書面による更新拒絶の申し入れがない場

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合、この契約は自動更新され、以後も同様とします。
３ この契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日をもって契約期間の満了日とします。
（施設サービス計画の作成・変更）
第５条 施設は、介護支援専門員に、利用者のための施設サービス計画を作成する業務を担当させ（以下「計画担当介護支援専門員」といいます。）、計画担当介護支援専門員が本条項に定める職務を誠意をもって行うよう責任をもって指導・監督します。
２ 計画担当介護支援専門員は、利用者の入所後、速やかに施設サービス計画の作成に着手します。
３ 計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画の作成に当たっては、利用者の日常生活全般を支援する観点から、地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて施設サービス計画上に位置付けるよう努めます。
４ 計画担当介護支援専門員は、利用者の有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援するうえで解決すべき課
題を適切な方法により把握します。
５ 計画担当介護支援専門員は、前項に規定する解決すべき課題の把握（以下「アセスメント」といいます。）に当たっては、利用者及び家族等の契約代理人（以下「代理人」といいます。）に面接して行います。この場合において、計画担当介護支援専門員は、面接の趣旨を利用者及び代理人に対して十分に説明し、理解を得ることとします。
６ 計画担当介護支援専門員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果に基づき、代理人の希望に配慮して、利用者及び代理人の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上で留意すべき事項等を記載した施設サービス計画の原案を作成します。
７ 計画担当介護支援専門員は、サービス担当者会議（利用者に対するサービスの提供に当たる他の担当者（以下この条において「担当者」といいます。）を招集して行う会議をいいます。以下同じ。）の開催、担当者に対する照会等により、施設サービス計画の原案の内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めます。
８ 計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画の原案の内容について、利用者又は代理人に対して説明し、文書により利用者の同意を得た上で、交付します。
９ 計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画作成後、施設サービス計画の実施状況の把握（利用者についての継続的なアセスメントを含む）を行い、必要に応じて施設サービス計画の変更を行います。また、利用者は、計画担当介護支援専門員に対し、いつでも施設サービス計画の内容を変更するよう申し出ることができます。その場合、できる限り利用者の希望に添うように施設サービス計画を変更します。
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計画担当介護支援専門員は、前項に規定する実施状況の把握（以下「モニタリング」といいます。）に当たっては、利用者及び代理人並びに担当者との連携を断続的に行う

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こととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行います。
① 定期的に利用者に面接すること。
② 定期的にモニタリングの結果を記録すること。
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計画担当介護支援専門員は、サービス担当者会議の開催、担当者に対する照会等により、施設サービス計画の変更の必要性について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めます。
（施設サービスの内容及びその提供）
第６条 施設は、前条により作成された施設サービス計画に基づき、本条のとおり各種サービスを懇切丁寧に提供します。各種サービスの具体的内容は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。
２ 施設は、利用者の被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合は、その意見に配慮して各種サービスの提供を行うよう努めます。
３ 利用者は、介護保険給付サービスとして、次の各号のサービスを受けることができます。
① 入浴、排泄、着替え等の介護② 食事の提供③ 相談及び援助④ 教養・娯楽設備の提供及びレクリエーション行事⑤ 行政手続の代行⑥ 機能訓練⑦ 健康管理４ 利用者は、介護保険給付外サービスとして、別紙「重要事項説明書」に記載したとおり、次の各号のサービスを受けることができます。
① 預かり金管理② 日常生活品等の購入代行③ その他生活サービス
５ 施設は、本条の各種サービスの提供に当たり、利用者又は代理人に対し、必要な事項について分かりやすく説明します。
６ 施設は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場
合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。やむを得ず身体的拘束等を行う場合にはその態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するとともに、家族等関係者の同意を得るものとします。
７ 施設は、本条の各種サービスの提供に当たり、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に努め、利用者の心身の状況に応じた適切な介護を行うよう配慮します。
８ 施設は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、その利用者の利用状況を把握するようにします。
（施設サービス計画作成までのサービス）第７条 施設は、利用者に対し、利用者の入所後、第５条の施設サービス計画が作成され202108

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るまでの間、利用者がその有する能力に応じて自立した日常生活が送れるように適切な各種介護サービスを提供します。
（費用の負担と領収証）
第８条 利用者は、施設に対し、施設サービス計画に基づき施設が提供する介護保険給付サービス及び介護保険給付外サービスにつき、別紙「重要事項説明書」に記載のとおりの利用料等を支払います。
２ 施設は、利用者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として市町村から支給を受ける額の限度において、利用者に代わって市町村から支払いを受けます(以下「法定代理受領サービス」といいます)。
３ 施設は、当月分の利用料等の請求書を翌月初めに利用者に交付します。請求書には、利用者が利用した各種サービスにつき、その利用回数、介護保険給付適用の有無、法定代理受領の有無等を明示します。
４ 利用者は、施設に対し、前項の請求書に基づき、当月の利用料等を支払います。
５ 利用者の故意、過失又は利用者の趣向により、設備や備品等について、通常の保守・管理の程度を超える補修が必要となった場合には、その費用を利用者が別途これを負担します。但し、やむを得ない事情があると認められる場合は、利用者の負担を免除することもあります。
６ 施設は、利用者から利用料等の支払いを受けたときは、利用者に対し、遅滞なく領収証を発行します。領収証には、施設が提供した各サービスごとに、介護保険給付の対象となるものと対象外の区別、領収金額の内訳を明記します。
（保険給付請求のための証明書の交付）
第９条 施設は、法定代理受領サービスに該当しない介護保険給付サービスを提供した場合において、利用者から利用料等の支払いを受けたときは、利用者に対してサービス提供証明書を交付します。
２ サービス提供証明書には、提供した介護保険給付サービスの内容、費用の額その他必要な事項を記載します。
（利用料の滞納）第10条 利用者が、正当な理由なく施設に支払うべき利用料の自己負担分を３月分以上滞納した場合には、施設は利用者に対し、１月以上の期間を定めて、期間内に滞納額の支払いがないときは、この契約を解除する旨の催告をすることができます。
２ 施設は前項の催告をした場合には、利用者が住所を有する市町村等と連絡を取り、解除後も利用者の健康・生命に支障のないように、必要な措置を講じます。
３ 施設は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文書をもってこの契約を解除することができます。
（財産の保全・管理）第11条 利用者は、施設に対し、日常的な生活費用に関する金銭出納管理を委託すること

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ができます。この場合、利用者はその預金通帳及び印鑑を施設に預けるものとします。
なお、その預金についてはキャッシュカードの作成はできません。なお、金銭の管理体制の概要は別紙「重要事項説明書」に記載のとおりです。
２ 施設は、利用者又は代理人に対し、年４回金銭出納の報告をします。
３ 利用者及び代理人は、施設に対し、いつでも金銭出納の記録の提示を求めることができます。その場合、施設は速やかに記録を提示します。
（医療体制）
第12条 施設は、利用者に病状の急変等入院の必要な事態が生じた場合には、責任をもって協力医療機関等に引き継ぎます。なお、当施設の協力医療機関は別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。
２ 前項の場合、利用者が特に希望する医療機関を有する場合には、状況の許す限り、その希望する医療機関を優先します。
３ 治療の必要性、方法等の判断については、緊急の場合を除き、利用者の意思を確認し、できるだけ利用者の意思に添うようにします。
（施設サービス提供の記録）
第13条 施設は、利用に際しては利用の年月日並びに利用している介護保険施設の種類及び名称を、退所に際しては退所の年月日を、利用者の被保険者証に記載します。
２ 施設は、利用者に対する施設サービスの提供に関する記録書類を整備し、その完結の日から５年間保存します。
３ 利用者又は代理人は、施設に対し、いつでも前項の記録書類の閲覧及び謄写を求めることができます。
（契約の終了）
第14条 次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。
① 要介護認定の更新において、利用者が非該当又は要支援と認定されたとき。
② 利用者が死亡したとき。
③ 第16条に基づき、利用者から契約の解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
④ 第17条に基づき、利用者から契約の解除の意思表示がなされたとき。
⑤ 第18条に基づき、施設から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
⑥ 利用者が、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合で、入院後おおむね３月以内に退院できる見込みのない場合。
但し、入院後おおむね３月以内に退院することが明らかに見込まれ、かつその期間内に退院した場合は、施設は、利用者から施設に対する再入所申込に対して承諾し、ただちに利用者にサービスを提供します。
⑦ 利用者が、他の介護保険施設への入所が決まり、その施設の側で受け入れることができる状態となったとき。

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（契約終了後の退所及び費用負担）
第15条 前条第６項の規定により契約が終了した場合は、施設は、利用者の退所につき相当の猶予期間を設ける等、退所の時期・方法については、利用者の健康保持、生活環境の整備に十分な配慮をします。
２ 前条第６項の規定による契約終了後、退所までに利用者の生活に要した費用については、全額、利用者の負担とします。
（利用者の解約権）
第16条 利用者は、施設に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。
この場合には７日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は終了します。
（利用者の解除権）
第17条 利用者は、以下の場合には、直ちにこの契約を解除できます。
① 施設が、正当な理由なく、本契約に定める施設サービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合。
② 施設が、第21条に定める守秘義務に違反した場合。
③ 施設が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められるとき。
（施設の解除権）
第18条 施設は、利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、施設の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、この施設介護サービス利用契約の目的を達することが著しく困難となったときは、文書により、３０日以上の予告期間をもってこの契約を解除します。
２ 施設は、次の各号に該当する場合において、事態の回復が見込めないときは、即時にこの契約を解除できます。
① 伝染性疾患により他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ治療が必要である場合。
② 利用者の行動が他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを予防できない場合。
（退所時の援助）第19条 契約の解除又は終了により利用者が当施設を退所することになったときは、施設はあらかじめ利用者の退所先が定まっている場合を除き、居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者又はその他の保健機関、医療機関、若しくは福祉サービス機関等と連携し、円滑な退所のために必要な援助を行います。
（代理人）

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第20条 施設は、利用者に対し、代理人を求めることがあります。但し、社会通念上、利用者に代理人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。
２ 代理人は、この契約に基づく利用者の施設に対する一切の債務につき、利用者と連帯して履行の責任を負います。
３ 代理人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように施設に協力すること。
② 契約解除又は契約終了の場合、施設と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること及び預かり物品の処理、その他の必要な措置。
③ 利用者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の処理、その他の必要な措置。
（苦情処理）
第21条 施設は、苦情処理の体制（別紙「重要事項説明書」に記載）を明らかにし、事業者が提供したサービスについて利用者または代理人から苦情の申し立てがある場合は、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
２ 利用者は、介護保険法令にしたがい、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。
３ 施設は、利用者又は代理人から第１項又は第２項の苦情の申し出がなされたことをもって、利用者に対していかなる差別的な取り扱いもいたしません。
（秘密保持）
第22条 施設の職員は、業務上知り得た利用者、利用者の家族等の秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。
２ 施設は、施設の職員が退職後、就業中に業務上知り得た利用者、利用者の家族等の秘密を、正当な理由なく第三者に漏らすことのないように配慮します。
３ 施設が、居宅介護支援事業者等必要な機関に利用者に関する情報を提供する場合には、あらかじめ文書により利用者の同意を得ます。
（事故発生時の対応及び賠償責任）
策23条 施設は、サービスの提供により事故が発生した場合は、別紙「重要事項説明書」に記載のとおり、速やかに代理人及び市町村等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。
２ 施設は、サービスの提供により利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、天災地
異等不可抗力による場合を除き、速やかに誠意をもって損害賠償を行います。但し、事故の発生につき、利用者の側に重過失がある場合は、損害賠償の額を減じることができます。
３ 施設は、万一の事故の発生に備えて、賠償責任保険に加入しております。
（契約に定めのない事項）

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第24条 この契約に定めのない事項につき疑義のあるときは、介護保険法令その他諸法令を尊重し、利用者及び代理人と施設とは、協議の上、誠意をもって解決するものとします。
以上の契約の証しとして本契約書を２通作成し、利用者及び施設は署名又は記名押印のうえ、各自その１通を保有します。

令和年月日＜契約者（利用者）＞
私は、以上の契約につき説明を受け、内容を理解しました。この契約に定めるところに従い、貴施設に入所し、施設介護サービスを利用することを申し込みます。
住所 〒氏名

電話番号＜代理人＞
私は、契約者（利用者）と同様に説明を受け内容を理解しました。本人の契約意思を確認の上、代理人として、署名します。
住所 〒氏

名

電話番号

＜事業者（施設）＞
当施設は、指定介護老人福祉施設事業者として、利用者の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に責任をもって行います。
〒867-0066 熊本県水俣市古賀町２丁目５番３１号
社会福祉法人 白梅福祉会
特別養護老人ホーム白梅荘
施設長202108

大西 弘治8