第１０号様式（第８条関係）

事業結果概要書（その２）兼収支決算書

記入例 （飲食店）

１．申請者概要
名称（屋号）

株式会社○○○／

代表者役職氏名

代表取締役社長

奈良

２．事業結果概要

レストラン△△△
太郎※適宜枠を広げてご記載ください。書き切れない場合は、別紙（Ａ４サイズ）の添付も可。

① 売上回復事業
コロナウイルス感染症対策に伴う、本事業による新たな取り組み内容※従来から行っている事業内容は補助の対象とはなりません。
☑

該当する取り組み内容を全て選択してください。

【ア】販路拡大

新たな取り組み
従来の内容
デリバリーのための広告のデザイン発 従来はデリバリーを行っていなかったので、デ（具体的な注、印刷発注をし、チラシを配布しリバリー用のチラシは作成していなかった。
内容）た。チラシは新聞折り込みで店の近隣200戸に配布とした。
☑

汎用性のある物品を購入する場合は、何【イ】営業形態の変更（デリバリー、ネット販売等）

新たな取り組み
従来の内容①デリバリー専用バイクの購入した。 店舗のみの営業でデリバリー、テイクアウトと（具体的な ②クーラーボックス等を購入し、使用 もに行っていなかった。
内容）した。

☑

その他【ウ】

記載例のように箇条書きで具体的に記入します。
第三者が一見して使途のわからない「支出品目」が生じないように、何を購入し、使用したのかを具体的に記載してください。

新たな取り組み

従来の内容「出張シェフ」として、店舗の料理人 店舗の営業のみで、料理人を派遣するサービス（具体的な が依頼のある家庭に出向き、料理を提 は行っていなかった。
内容）供するサービスを始め、ホームページで広報をした。

事業内容①
支出内訳①

支出品目の該当する取り組み内容（ア、イ、ウ）を記載してください。
数量(a)

証拠書類
番号

支出目的・用途

12345アアアイイ6ウ

単 価(b)（税込み）

補助事業に要する経費（税込み）(c)=(a)×(b)1200
115式 55,000
枚55式 44,000
台 110,000
個5,50055,000
11,00044,000110,000
27,50050,00010,00040,000100,000
25,0001式 110,000

110,000

100,000

支出品目数

デザイン発注印刷
配布委託費
バイク
クーラーボックス
ホームページ作成
委託78910★添付する領収書等の写しには、単位0
事業所単位や職員全員に配布するなど、購入数に算出基準が明示0できる場合は、（具体的な内容）欄に算出根拠を記入してください。
00「証拠書類番号」欄に記載している番号を記入してください。
合計（注）１２３４
５

補助対象経費（税抜き）(d)357,500

325,000

補助対象経費は、消費税及び地方消費税を除いた額を記入してください。
補助対象経費(dとh)の合計額×3/4の額が20万円を下回る場合は、補助金の対象にはなりません。
補助金交付申請額＝(dとh)の合計×3/4（千円未満切り捨て）で、50万円が上限です。
適宜、行を追加してください。
経費の積算根拠が確認できる書類（領収書、引き落とし口座の写し等）を添付してください。

該当する取り組み内容を全て選択してください。

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該当する取り組み内容を全て選択してください。

②感染防止対策事業

コロナウイルス感染症対策に伴う、本事業による新たな取り組み内容※従来から行っている事業内容は補助の対象とはなりません。
☑

【ア】衛生対策（施設改修、設備改修等）

新たな取り組み従来の内容①空気清浄機を購入した。
空気清浄機はなく、エアコンを使用すると換気（具体的な ②空気清浄機の電源確保のためのコン に問題があった。
セントを増設した。
内容）③店舗内の換気設備の改修を行った。

☑

【イ】衛生対策（サービス利用等）

新たな取り組み（具体的な 店舗内の消毒を委託した。
内容）

☑

従来の内容
専門業者による消毒作業は実施したことがなかった。

【ウ】その他（機器購入等）
新たな取り組み

事業内容②

従来の内容

①アクリルパーテーションを設置し（具体的な た。
内容）②キャッシュレス決済対応端末を設置した。
③非接触型の自動ドアを設置した。

①アクリルパーテーションは使用していなかった。
②現金決済のみであった。
③自動ドアはなかった。

支出内訳②
数量(e)
証拠書類
番号

支出
目的・用途

1ア2ア

34ア
イ5ウ6ウ

7891011ウ

支出品目

空気清浄機
コンセント増設工事
換気設備の改修
消毒作業委託アクリルパーテー
ション
キャッシュレス決
済対応端末
自動ドア設置工事

数単位

補助事業に要する経費（税込み）(g)=(e)×(f)

補助対象経費
（税抜き）
(h)

1台

88,00088,00080,0001式

11,00011,00010,0001
1式 330,000
式 55,000

330,000
55,000300,000
50,000

2個

2,200

4,400

4,000

1個

5,500

5,500

5,000

1式 220,000

220,000000
0200,000

713,900

649,000★添付する領収書の写しには、「証拠書類番号」欄に記載している番号を記入してください。
合計

事業実施期間単 価(f)
（税込み）

（注）１
２３４５

補助対象経費は、消費税及び地方消費税を除いた額を記入してください。
補助対象経費(dとh)の合計額×3/4の額が20万円を下回る場合は、補助金の対象にはなりません。
補助金交付申請額＝(dとh)の合計×3/4（千円未満切り捨て）で、50万円が上限です。
適宜、行を追加してください。
経費の積算根拠が確認できる書類（領収書、引き落とし口座の写し等）を添付してください。

令和２年

４月１日

～

令和２年

１０月

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交付申請時に提出した「事業実施計画書
３０日 兼収支予算書」に記載の範囲内。

３．収支決算書
補助事業に要する経費
（税込み）

支出額合計

補助対象経費（税抜き）

補助金交付見込額①売上回復対策

357,500

325,000②感染防止対策
合計

713,900
1,071,400649,000
974,000

500,000

・補助金交付申請額には、補助対象経費×３／４（千円未満切り捨て）と50万円のいずれか小さい額を記載してください。
・原則、「補助金交付見込額」が交付申請額となります。交付申請書には、「補助金交付見込額」の額を記入してください。

区分予算額

自己資金

備考
521,400

国補助金
収入額合計

充当不可
500,000

奈良県新型コロナウイルス感染症
対策緊急支援事業補助金

その他

50,000〇〇〇補助金合計額

1,071,400

県補助金
借入金

「その他」欄には、何により得た収入なのかを、具体的に記載してください。
ただし、国や地方公共団体及び県の他の補助金を本申請の事業に充当することはできません。
なお、国の持続化給付金や県の休業協力金は、使途が定められていませんので、「自己資金」扱いです。

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設置備品等の写真 （適宜ページを追加して貼付してください）

写真

写真

バイク購入（〇月〇日購入）

パソコン購入（〇月〇日購入）

写真

空気清浄機購入（〇月〇日購入）

写真

換気設備の改修（〇月〇日改修完了）

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