事 務 連 絡
平成30年3月30日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課( 部)御中

厚生労働省保険局医療課

平成30年度診療報酬改定関連通知の一部訂正について及び官報掲載事項の一部訂正について
下記の通知について、それぞれ別添１から別添11までのとおり訂正しますので、その取扱いについて周知徹底を図られますよう、お願いいたします。
なお、各別添の様式については、訂正後のもの（別添５における別紙７の別表１ に あ っては 、 訂正箇所のみ。様式５の６ にあっては、新規の追加。）とな
りますので申し添えます。
また、平成30年３月５日付官報（号外第45号）に掲載された平成30年度診療報酬改定に伴う関係告示については、別添14のとおり、官報掲載事項の訂正が行われる予定ですので、予めお知らせします。

・「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について」（平成30年３月５日保発0305第２号）（別添１）
・「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成30年３月５日保発0305第３号）（別添２）・「 指 定訪 問看護 の 事業の人員及び運営に関する基準について」の一部改正 について（平成30年３月５日保発0305第４号）（別添３）・「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成30年３月５日保医発0305第１号）（別添４）・「 基 本診 療料の 施 設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて 」（平成30年３月５日保医発0305第２号）（別添５）・「 特 掲診 療料の 施 設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて 」（平成30年３月５日保医発0305第３号）（別添６）
・「訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」（平成30年３月５日保医発0305第４号）（別添７）・「「 療 担 規 則 及 び 薬 担 規 則 並 び に 療 担 基 準 に 基 づ き 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 掲
示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について（平成30年３月５日保医発0305第６号）（別添８）・「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成30年３月５日保医発0305第10号）（別添９）・「特定診療報酬算定医療機器の定義等について」（平成30年３月５日保医発0305第12号）（別添10）
・「 特 定保 険医療 材 料及び医療機器保険適用希望所（希望区分Ｂ）に記載す る
機能区分コードについて」（平成30年３月５日付事務連絡）（別添11）
・「 歯 科 の 診 療 録 及 び 診 療 報 酬 明 細 書 に 使 用 で き る 略 称 に つ い て 」（ 平 成 30年
３月20日保医発0320第６号）（別添12）
・「「 診 療報酬 請求書等の 記載要領等について」等の一部改 正に つい て」（平成30年３月26日保医発0326第５号）（別添13）

（別添１）

医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について（平成30年３月５日保発0305第２号）（別紙様式７）

院内掲示例

平成○年○月▲ ▲ 病 院

「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について

当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、
平成○年○月○日より、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる
明細書を無料で発行することと致しました。

また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、平成●年●月●日より、明細書を無料で発行することと致しました。発行を希望される方は、会計窓口にてその旨お申し付けください。

なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、御理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、自己負担のある方で明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出下さい。

(別添２)

訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（平成30年３月５日保発0305第３号）

第５ 訪問看護管理療養費について
２(１)エ

24時間対応体制加算は、１人の利用者に対し、１つの訪問看護ステーションにおいてのみ算定できるものであること。このため、24時間対応体制加算に係る指定訪問看護を受けようとする者に説明するに当たっては、当該者に対して、他の訪問看護ステーションから24時間対応体制加算又は24時間連絡体制加算に係る指定訪問看護を受けていないか
確認すること。

３４(１)

注３に規定する特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者に対して指定訪問看護を行うにつき、当該利用者又はその家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制その他必要な体制が整備されているものとして地方厚生（支）局長に届け出た訪問看護ステーションにおいて、指定訪問看護を受けようとする者に対して、当該利用者に係る指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場
合に、月１回に限り所定額に加算する。

４５(１)

注４に規定する退院時共同指導加算は、指定訪問看護を受けようとする者が主治医の所属する保険医療機関又は介護老人保健施設若しくは介護医療院に入院中又は入所中である場合において、その退院又は退所に当たって、当該訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く。）が、当該主治医又はその所属する保険医療機関、介護老人保健施設
又は介護医療院（当該指定訪問看護を行う指定訪問看護事業者以外の者が開設するものに限る。）の職員とともに、当該指定訪問看護を受けようとする者又はその看護に当たっている者に対して、在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に、初日の指定訪問看護の実施時に１回に限り訪問看護管理療養費の１の所定額に加算する。ただし、基準告示第２の１に規定する疾病等の利用者については、複数日に指導を実施した場合に限り、２回に限り加算ができる。この場合、当該２回の加算は初日の指定訪
問看護の実施日に加算する。
なお、訪問看護管理療養費を算定する月の前月に退院時共同指導を行った場合においても算定できる。

５６(１)

注７に規定する退院支援指導加算は基準告示第２の７に規定する状態等にある利用者に対して、保険医療機関から退院するに当たって、訪問看護ステーションの看護師等(准看護師を除く。)が、退院日に在宅での療養上必要な指導を行った場合に初日の指定訪問看護の- 1 -実施日に１回に限り訪問看護管理療養費に加算する。ただし、当該者が退院日の翌日以降初日の指定訪問看護が行われる前に死亡あるいは再入院した場合においては、死亡若しくは再入院日に算定する。なお、訪問看護管理療養費を算定する月の前月に退院支援指導を行った
場合においても算定できる。

６７(１)

注８に規定する在宅患者連携指導加算は、在宅での療養を行っている利用者の診療情報等を、当該利用者の診療等を担う保険医療機関等の医療関係職種間で文書等により共有し、それぞれの職種が当該診療情報等を踏まえ診療等を行う取組を評価するものである。

７８(１)

注９に規定する在宅患者緊急時等カンファレンス加算は、在宅での療養を行っている利用者の状態の急変や診療方針の変更等の際、当該利用者に対する診療等を行う医療関係職種等が一堂に会しカンファレンスを行うことにより、より適切な診療方針を立てること及び当該カンファレンスの参加者の間で診療方針の変更等の的確な情報共有を可能にすることは、利用者及びその家族等が安心して療養生活を行う上で重要であることから、そのような取組に対して評価を行うものである。

８９(１)

注10に規定する精神科重症患者支援管理連携加算は、精神科在宅患者支援管理料２を算定する利用者の主治医が属する保険医療機関と連携し、当該保険医療機関の職員と共同で会議を行い、支援計画を策定し、精神科訪問看護を精神科在宅患者支援管理料２のイを算定する利用者においては週２回以上、２のロを算定する利用者においては月２回以上実施した場
合に、月１回に限り加算し、１人の利用者に対し１つの訪問看護ステーションにおいてのみ算定できるものである。なお、区分01-2及び3に規定する指定訪問看護の他に保険医療機関
がＩ０１２の１及び３に規定する精神科訪問看護・指導（作業療法士又は精神保健福祉士による場合に限る。）を実施している場合は、その回数を要件となる訪問回数に含めても差し支えない。
(４) 多職種が参加する定期的なカンファレンスの開催にあたっては、以下の点に留意する。
エ

当該加算のイにおいて、多職種チームによるカンファレンスは、関係者全員が一堂に会し実施することが原則であるが、やむを得ない事情により関係者全員が一堂に会し実施することができない場合は、以下のイ及びロを満たすときに限り、関係者のうちいずれ
かが、ビデオ通話が可能な機器を用いて参加した場合でも算定可能である。
（イ）(２)に規定するチームの構成員全員が、月１回以上当該利用者に対するカンフ

ァレンスに対面で参加していること（ロ）

保健所又は精神保健福祉センター等と共同して会議を行う時に、(２)に規定するチームの関係者全員が一堂に会することオ

当該加算のイにおいて、(２)に規定するチームの関係者のうちいずれかが「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（平成30年３月５日保医発0305第２号）」の「別添３」の「別紙２」に掲げる医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関（特定機能病院、許可病床400床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている- 2 -病院を除く。）等の場合においては、関係者全員が一堂に会し当該利用者に関するカン
ファレンスを１回以上実施した後は、関係者のうちいずれかがビデオ通話を用いて参加した場合でも算定可能である。
カ

当該加算のロにおいて、カンファレンスは、(２)に規定するチームの関係者全員が一堂に会し実施することが原則であるが、やむを得ない事情により関係者全員が一堂に会し実施することができない場合は、関係者全員が６月に１回以上の頻度で一堂に会し対面で当該利用者に対するカンファレンスを実施しているときに限り、関係者のうちいずれ
かがビデオ通話を用いて参加した場合でも算定可能である。

９10(１)

注11に規定する看護・介護職員連携強化加算については、訪問看護ステーションの看護師又は准看護師が、口腔内の喀痰吸引、鼻腔内の喀痰吸引、気管カニューレ内部の喀痰吸引、胃瘻若しくは腸瘻による経管栄養又は経鼻経管栄養を必要とする利用者に対して、社会福祉士及び介護福祉士法（昭和62年法律第30号）第48条の３第１項の登録を受けた登録喀痰吸引等事業者又は同法附則第20条第１項の登録を受けた登録特定行為事業者（以下「登録喀痰吸引等事業者等」という。）の介護の業務に従事する者（以下「介護職員等」という。）が実
施する社会福祉士及び介護福祉士法施行規則（昭和62年厚生省令第49号）第１条各号に掲げる医師の指示の下に行われる行為（以下「喀痰吸引等」という。）の業務が円滑に行われるよう支援を行う取組を評価するものである。
(５)

当該加算は、介護職員等と同行訪問を実施した日の属する月の初日の指定訪問看護・指導の実施日に算定する。また、その内容を訪問看護記録書に記録すること。

第６ 訪問看護情報提供療養費について
１(１)

訪問看護情報提供療養費１は、訪問看護ステーションと市町村及び都道府県（以下「市町村等」という。）の実施する保健福祉サービスとの有機的な連携を強化し、利用者に対する総合的な在宅療養を推進することを目的とするものである。

第７１

訪問看護ターミナルケア療養費について
訪問看護ターミナルケア療養費は、主治医との連携の下に、訪問看護ステーションの看護師等が在宅での終末期の看護の提供を行った場合を評価するものであること。ターミナルケアの実施については、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラ
イン」等の内容を踏まえ、利用者及びその家族等と話し合いを行い、利用者本人の意思決定を基本に、他の関係者と連携の上対応すること。

- 3 -別紙様式４平成年月

訪問看護の情報（療養に係る情報）提供書（主治医

医療機関名）
殿（入院又は入所先医療機関等）

指定訪問看護ステーションの所在地及び名称
電 話 番 号
管理者氏名

以下の利用者に関する訪問看護の情報（療養に係る情報）を提供します。
利用者氏名
性別 （男 女） 生年月日 明・大・昭・平
年
月
日生（
歳） 職業
住
所
電話番号

（

）

－

主治医氏名

医療機関名
住
所
主傷病名
既往歴
要介護認定の状況（該当する事項に○）
要介護認定
自立
要支援（１
２）
要介護（１
等
その他（利用しているサービス等）（食生活、清潔、排泄、睡眠、生活リズム等）
日
常生 （服薬等の状況）
活等の状 （家族、主な介護者等）
況（看護上の問題等）（看護の内容）看護に（ケア時の具体的な方法や留意点、継続すべき看護等）
関
す
る
情
報

そ
の
他
【記入上の注意】必要が有る場合には、続紙に記載して添付すること。

２

３

４

５）

日

(別添３)「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について」の一部改正について（平成30年３月５日保発0305第４号）

第二 用語の定義
基準中に用いられている用語であって、定義規定が置かれていないものの意味を明らかにするものである。
１ 「勤務延時間数」
勤務表上、当該事業に係る指定訪問看護の提供に従事する時間又は当該事業に係る指定訪問看護の提供のための準備等を行う時間（待機の時間を含む。）として明確に位置づけられている
時間の合計数とする。なお、従業者１人につき、勤務延時間数に参入することができる時間数は、
当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数を上限とすること。
２ 「常勤」
指定訪問看護事業者の当該指定に係る訪問看護事業を行う事業所（以下「指定訪問看護ステーション」という。）における勤務時間が、当該指定訪問看護ステーションにおいて定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数（週当たり32時間を下回る場合は32時間を基本する。）に達していることをいうものである。
ただし、育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成３年法律第76号）第23条第１項、同条第３項又は同法第24条に規定する所定労働時間の短縮措置が講じられている者については、利用者の処遇に支障がない体制が事業所として整っている場合は、例外的に常勤の従業者が勤務すべき時間数を30時間として取り扱うことを可能とする。

- 1 -(別添４)

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（平成30年３月５日保医発0305第１号）
別添１
医科診療報酬点数表に関する事項

第１章 基本診療料

第２部 入院料等
Ａ１００(10)

一般病棟入院基本料「注11」の規定により、区分番号「Ａ１０１」の療養病棟入院料１の入院料Ａから入院料Ｆのいずれかを算定する場合にあっては、定期的（少なくとも月に１回）に患者又はその家族に対して、当該患者の病状や治療内容等の入院療養の状況及び各区分への該当状況について、別紙様式２又はこれに準ずる様式により作成した書面又はその写しを交付のうえ、十分な説明を行うとともに診療録に貼付しておくこと。また、疾患及び状態等並びにＡＤＬの判定基準による判定結果について、療養に要する費用の請求の際に、併せて提出すること。

Ａ１０１ 療養病棟入院基本料(９)「注６」に規定する急性期患者支援療養病床初期加算は、急性期医療の後方病床を確保し、在宅患者支援療養病床初期加算は在宅患者や介護保険施設入所者等の状態が軽度悪化した際に入院医療を提供できる病床を確保することにより、急性期医療及び在宅での療養を支えることを目的として、療養病棟が有する以下のような機能を評価したものであり、転院、入院又は転棟した日から起算して14日を限度に算定できる。

イ

在宅患者支援療養病床初期加算については、介護保険施設、居住系施設等又は自宅で療養を継続している患者が、軽微な発熱や下痢等の症状を来したために入院医療を要する状態になった際に、療養病棟が速やかに当該患者を受け入れる体制を有していること
及び厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラ
イン」等の内容を踏まえ、入院時に治療方針に関する患者又はその家族等の意思決定に対する支援を行うことにより、自宅や介護保険施設等における療養の継続を後方支援する。なお、本加算を算定する療養病棟を有する病院に介護保険施設等が併設されている場合は、当該併設介護保険施設等から受け入れた患者については算定できないものとする。また、特別入院基本料等を算定する場合は、当該加算は算定できない。

Ａ１０８
(12)

有床診療所入院基本料

区分番号「Ａ１０９」の入院基本料Ａ、入院基本料Ｂ又は入院基本料Ｃのいずれかの算定に当たっては、定期的（少なくとも月に１回）に患者又はその家族に対して、当該患者の病- 1 -

状や治療内容等の入院療養の状況及び各区分への該当状況について、別紙様式２又はこれに準ずる様式により作成した書面又はその写しを交付のうえ十分な説明を行うとともに診療録に貼付しておくこと。更に、疾患及び状態等並びにＡＤＬの判定基準による判定結果について、療養に要する費用の請求の際に、併せて提出すること。

Ａ２１４ 看護補助加算(２)

看護補助加算を算定する病棟は、次に掲げる身体的拘束を最小化する取組を実施した上で算定する。

エ

身体的拘束を実施するに当たっては、次に対応を行う。
(イ) 実施の必要性等のアセスメント(ロ) 患者家族への説明と同意(ハ) 身体的拘束の具体的行為や実施時間等湯の記録(ニ) 二次的な身体障害の予防(ホ) 身体的拘束の解除に向けた検討

Ａ２２１－２ 小児療養環境特別加算(２)

本加算を算定する場合は、(１)のア又はイのいずれに該当するかかに該当の有無を診療

報酬明細書の摘要欄に記載すること。

Ａ２４６
(１)

入退院支援加算
入退院支援加算は、患者が安心・納得して退院し、早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるように、施設間の連携を推進した上で、入院早期より退院困難な要因を有する患者を抽出し、入退院支援を実施することを評価するものである。なお、第２部通則５に規定する入院期間が通算される入院については、１入院として取り扱うものとするが、入退院支援加算１にあってはこの限りでないである。

Ａ３０８－３ 地域包括ケア病棟入院料(８)「注５」に規定する急性期患者支援病床初期加算は、急性期医療の後方病床を確保し、在宅患者支援病床初期加算は介護老人保健施設等の入居者等の状態が軽度悪化した際に入院医療を提供できる病床を確保することにより、急性期医療及び在宅での療養を支えることを目的として、地域包括ケア病棟入院料等を届け出た病棟又は病室が有する以下のような機能を評価したものであり、転院、入院又は転棟した日から起算して14日を限度に算定できる。当該加算を算定するに当たっては、入院前の患者の居場所（転院の場合は入院前の医療機関名）、自院の入院歴の有無、入院までの経過等を診療録に記載すること。

イ

在宅患者支援病床初期加算については、介護老人保健施設等又は自宅で療養を継続している患者が、軽微な発熱や下痢等の症状をきたしたために入院医療を要する状態になった際に、当該病棟又は病室が速やかに当該患者を受け入れる体制を有していること及び厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、入院時に治療方針に関する患者又はその家族等の意思決定に対- 2 -する支援を行うことにより、自宅や介護老人保健施設等における療養の継続を後方支援する。なお、本加算を算定する病棟又は病室を有する病院に介護老人保健施設等が併設されている場合は、当該併設介護老人保健施設等から受け入れた患者については算定できないものとする。

Ａ３１４
(７)

認知症治療病棟入院料「注３」の認知症夜間対応加算を算定する病棟は、行動制限を最小化する取組を実施した上で算定する。取組内容については、区分番号「Ａ３１１」精神科救急入院料の(13)から(1415)までの例による。なお、当該加算に係る入院期間の起算日は、第２部入院料等の通則５に規定する起算日のことをいい、入院期間が通算される入院の初日のことをいう。

第２章 特掲診療料

第１部 医学管理等
Ｂ００１－２－９(４)

地域包括診療料

当該患者に対し、以下の指導、服薬管理等を行うこと。

コ

患者の同意について、当該診療料の初回算定時に、別紙様式48を参考に、当該患者の署名付の同意書を作成し、診療録に添付すること。ただし、直近1年間に４回以上の受診歴を有する患者については、別紙様式48を参考に診療の要点を説明していれば、同意の手続きは省略して差し支えない。なお、当該医療機関自ら作成した文書を用いることでよい。

第２部 在宅医療
Ｃ００１

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(14)

「注６」に規定する在宅ターミナルケア加算は、死亡日及び死亡日前14日以内の計15日間に２回以上往診又は訪問診療を行った患者が、在宅で死亡した場合（往診又は訪問診療を行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む。）に算定する。この場合、診療内容の要点等を診療録に記載すること。また、ターミナルケアの実施については、厚生
労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、患者本人及びその家族等と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本に、他の関係者との連携の上対応すること。

Ｃ００２
(22)

在宅時医学総合管理料、Ｃ００２－２

施設入居時等医学総合管理料

在宅時医学総合管理料の「注10」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注10」に規定する包括的支援加算は、特掲診療料の施設基準等別表八の三に規定する状態の患者に対し、訪問診療を行っている場合に算定する。当該状態については、以下のとおりとする。
カ「その他関係機関との調整等のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必- 3 -要とする状態」とは、以下のいずれかに該当する患者の状態をいう。
(ニ)

訪問診療を行う医師又は当該医師の指示を受けた看護職員の指導管理に基づき、家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置（特掲診療料の施設基準等第四の一の六(３)に掲げる処置のうち、ワからケマに規定する処置をいう。）を行っている患者(27)

在宅時医学総合管理料の「注12」に規定するオンライン在宅管理料を算定する場合には、以下の要件を満たすこと。

イ

オンライン診察は、アの計画に基づき、訪問診療とオンライン診察を組み合わせた医学管理のもとで実施されるものであり、連続する３月の間に対面診療が１度も行われない場合は、算定することはできない。ただし、対面診療とオンライン診察を同月に行った場合は、オンライン在宅管理料は算定できない。

Ｃ００５
(24)

在宅患者訪問看護・指導料、Ｃ００５－１－２

同一建物居住者訪問看護・指導料

在宅患者訪問看護・指導料の「注10」又は同一建物居住者訪問看護・指導料の「注４」の規定により準用する在宅患者訪問看護・指導料の「注10」に規定する在宅ターミナルケ
ア加算又は同一建物居住者ターミナルケア加算についてア

在宅ターミナルケア加算又は同一建物居住者ターミナルケア加算は、在宅患者訪問看

護・指導料等を死亡日及び死亡日前14日以内の計15日間に２回以上算定し、かつ、訪問看護におけるターミナルケアの支援体制（訪問看護に係る連絡担当者の氏名、連絡先電
話番号、緊急時の注意事項等）について患者及びその家族に対して説明した上でターミ
ナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む。）に算定する。ターミナルケアにおいては、厚生労働省「人生の最終段階
における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、患者本人及びその家族等と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本に、他の関係者と連携の上対応する。当該加算を算定した場合は、死亡した場所、死亡時刻等を看護記録に記録すること。１つの保険医療機関において、死亡日及び死亡日前14日以内の計15日間に介護保険制度又は医療保険制度の給付の対象となる訪問看護をそれぞれ１日以上実施した場合は、最後に実施した訪問看護が医療保険制度の給付による場合に、当該加算を算定する。また、同一の患者に、他の保険医療機関において在宅患者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算若しくは同一建物居住者訪問看護・指導料の同一建物居住者ターミナルケア加算を算定している場合又は訪問看護ステーションにおいて訪問看護ター
ミナルケア療養費を算定している場合においては算定できない。

Ｃ００６
(４)

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料
在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料は、訪問診療を実施する保険医療機関において医師の診療のあった日から１月以内に行われた場合に算定する。
ただし、当該患者（患者の病状に特に変化がないものに限る。）に関し、在宅患者訪問
診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の「イ」を算定すべき訪問診療を行っている保険医療機関が、患者の同意を得て、診療の日から２週間以内に、当該患者に対して- 4 -継続して在宅患者訪問リハビリテーション指導管理を行っている別の保険医療機関に対して、診療状況を示す文書を添えて、当該患者に係る療養上必要な情報を提供した場合には、
当該診療情報の提供（区分番号「Ｂ００９」診療情報提供料(Ⅰ)の場合に限る。）を行った保険医療機関において、当該診療情報提供料の基礎となる診療があった日から１月以内に行われた場合に算定する。

第２節 在宅療養指導管理料
第１款 在宅療養指導管理料
３

また、医師は、２の訪問看護計画書等を基に衛生材料等を支給する際、保険薬局（当該患者に対して在宅患者訪問薬剤管理指導を行っており、地域支援体制加算基準調剤加算又は在宅患者調剤加算の届出を行っているものに限る。）に対して、必要な衛生材料等の提供を指示することができる。

第３部 検査Ｄ００８ 内分泌学的検査(８) 脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（ＮＴ－proＢＮＰ）
ウ「16」の脳性Ｎａ利尿ペプチド（ＢＮＰ）、「18」の脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（ＮＴ－proＢＮＰ）又は「43」の心房性Ｎａ利尿ペプチド（ＡＮＰ）のうち２項目以上を実施した場合は、各々の検査の実施日を「摘要」欄に記載する。

本検査を実施した場合は、診療報酬明細書の摘要欄に本検査の実施日（「16」の脳性Ｎ
ａ利尿ペプチド（ＢＮＰ）又は「43」の心房性Ｎａ利尿ペプチド（ＡＮＰ）を併せて実施した場合は、併せて当該検査の実施日）を記載する。

第４部 画像診断
Ｅ１０１－２ ポジトロン断層撮影(２)18

ＦＤＧを用いたポジトロン断層撮影については、てんかん、心疾患若しくは血管炎の診断又は悪性腫瘍（早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む。）の病期診断若しくは転移・再発の診断を目的とし、次の表に定める要件を満たす場合に限り算定する。
１．てんかん

難治性部分てんかんで外科切除が必要とされる患者に使用
する。

２．心疾患

虚血性心疾患による心不全患者における心筋組織のバイ
アビ リティ診断（ 他の検 査 で 判 断 の つ か な い 場 合 に 限る。）又は心サルコイドーシスにおける炎症部位の診断が必要とされる患者に使用する。

３ ． 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断
き、悪性リンパ腫を含む。)

が確定できない患者に使用する。

４．血管炎

高安動脈炎等の大型血管脈炎において、他の検査で病変の局在又は活動性の判断のつかない患者に使用する。

- 5 -

(３)

ＦＤＧ製剤を医療機関内で製造する場合は、18ＦＤＧ製剤の製造に係る衛生管理、品質18

管理等については、関係学会の定める基準を参考として、十分安全な体制を整備した上で実施すること。なお、高安動脈炎等の大型血管動脈炎の診断に用いる18ＦＤＧ製剤については、当該診断のために用いるものとして薬事承認を得ている18ＦＤＧ製剤を使用した場
合に限り算定する。

Ｅ１０１－３ ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影(３)18

ＦＤＧを用いたポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影については、てんかん

若しくは血管炎の診断又は悪性腫瘍（早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む。）の病期診
断若しくは転移・再発の診断を目的とし、次の表に定める要件を満たす場合に限り算定する。ただし、表中の「画像診断」からは、コンピューター断層撮影を除く。次の表に定める要件は満たさないが、区分番号「Ｅ１０１－２」ポジトロン断層撮影に定める要件を満たす場合は、区分番号「Ｅ１０１－２」
により算定する。
１．てんかん

難治性部分てんかんで外科切除が必要とされる患者に使用する。

２．悪性腫瘍（早期胃癌を除 他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断がき、悪性リンパ腫を含む。)

確定できない患者に使用する。

３．血管炎

高安動脈炎等の大型血管脈炎において、他の検査で病変の局在又は活動性の判断のつかない患者に使用する。

(４)

ＦＤＧ製剤を医療機関内で製造する場合は、18ＦＤＧ製剤の製造に係る衛生管理、品質18

管理等については、関係学会の定める基準を参考として、十分安全な体制を整備した上で実施すること。なお、高安動脈炎等の大型血管動脈炎の診断に用いる18ＦＤＧ製剤については、当該診断のために用いるものとして薬事承認を得ている18ＦＤＧ製剤を使用した場
合に限り算定する。

第７部 リハビリテーション
Ｈ００１
(８)

脳血管疾患等リハビリテーション料
理学療法士又は作業療法士等が、車椅子上での姿勢保持が困難なために食事摂取等の日

常生活動作の能力の低下を来した患者に対し、いわゆるシーティングとして、車椅子や座位保持装置上の適切な姿勢保持や褥瘡予防のため、患者の体幹機能や座位保持機能を評価した上で体圧分散やサポートのためのクッションや付属品の選定や調整を行った場合にも算定できる。ただし、単なる離床目的で車椅子上での座位をとらせる場合は算定できない。
(10)

標準的算定日数を超えた患者については、「注４」に規定するとおり、１月に13単位に限り脳血管疾患等リハビリテーション料の所定点数を算定できる。なお、その際、入院中の患者以外の患者にあっては、介護保険によるリハビリテーションの適用があるかについて、適切に評価し、患者の希望に基づき、介護保険によるリハビリテーションサービスを受けるために必要な支援を行うこと。また、介護保険法第62条に規定する要介護被保険者
等である患者については、平成31年３月31日までの間に限り、「注４」に規定する点数を- 6 -それぞれの区分に従い算定する。入院中の患者以外の患者については平成31年４月１日以
降は「注４」の対象とならない。ただし、特掲診療料の施設基準等別表第九の八に掲げる患者であって、別表第九の九に掲げる場合については、標準的算定日数を超えた場合であっても、標準的算定日数内の期間と同様に算定できるものである。なお、その留意事項は以下のとおりである。

Ｈ００１－２ 廃用症候群リハビリテーション料(８)

理学療法士又は作業療法士等が、車椅子上での姿勢保持が困難なために食事摂取等の日
常生活動作の能力の低下を来した患者に対し、いわゆるシーティングとして、車椅子や座位保持装置上の適切な姿勢保持や褥瘡予防のため、患者の体幹機能や座位保持機能を評価した上で体圧分散やサポートのためのクッションや付属品の選定や調整を行った場合にも算定できる。ただし、単なる離床目的で車椅子上での座位をとらせる場合は算定できない。

(９)

標準的算定日数を超えた患者については、「注４」に規定するとおり、１月に13単位に限り廃用症候群リハビリテーション料の所定点数を算定できる。なお、その際、入院中の患者以外の患者にあっては、介護保険によるリハビリテーションの適用があるかについて、適切に評価し、患者の希望に基づき、介護保険によるリハビリテーションサービスを受けるために必要な支援を行うこと。また、介護保険法第62条に規定する要介護被保険者等である患者については、平成31年３月31日までの間に限り、「注４」に規定する点数をそれ
ぞれの区分に従い算定する。入院中の患者以外の患者については平成31年４月１日以降は「注４」の対象とならない。ただし、特掲診療料の施設基準等別表第九の八に掲げる患者であって、別表第九の九に掲げる場合については、標準的算定日数を超えた場合であっても、標準的算定日数内の期間と同様に算定できるものである。なお、その留意事項は以下のとおりである。

Ｈ００２(８)

運動器リハビリテーション料
理学療法士又は作業療法士等が、車椅子上での姿勢保持が困難なために食事摂取等の日

常生活動作の能力の低下を来した患者に対し、いわゆるシーティングとして、車椅子や座位保持装置上の適切な姿勢保持や褥瘡予防のため、患者の体幹機能や座位保持機能を評価した上で体圧分散やサポートのためのクッションや付属品の選定や調整を行った場合にも算定できる。ただし、単なる離床目的で車椅子上での座位をとらせる場合は算定できない。
(11)

標準的算定日数を超えた患者については、「注４」に規定するとおり、１月13単位に限り運動器リハビリテーション料の所定点数を算定できる。なお、その際、入院中の患者以外の患者にあっては、介護保険によるリハビリテーションの適用があるかについて、適切に評価し、患者の希望に基づき、介護保険によるリハビリテーションサービスを受けるた
めに必要な支援を行うこと。また、介護保険法第62条に規定する要介護被保険者等である患者については、平成31年３月31日までの間に限り、「注４」に規定する点数をそれぞれの区分に従い算定する。入院中の患者以外の患者については平成31年４月１日以降は「注４」の対象とならない。ただし、特掲診療料の施設基準等別表第九の八に掲げる患者であって、別表第九の九に掲げる場合については、標準的算定日数を超えた場合であっても、- 7 -標準的算定日数内の期間と同様に算定できるものである。なお、その留意事項は以下のとおりである。

Ｈ００３－２ リハビリテーション総合計画評価料(４)

リハビリテーション総合実施計画書の様式については、以下のいずれかを患者の状態等に応じ選択する。患者の理解に資する記載となるよう、十分配慮すること。
ア 別紙様式23から別紙様式23の４まで又はこれに準じた様式
イ

別紙様式21の６又はこれに準じた様式に、(イ)から(ヘ)までの全て及び(ト)から(ヲ)までのうちいずれか１項目以上を組み合わせて記載する様式（回復期リハビリテーショ
ン病棟入院料１を算定する患者については、必ず(ヌト)を含めること。）(ヲ)

ＦＡＩ（Frenchay Activities Index）、ＬＳＡ（Life-Space Assessment）、日

本作業療法士協会が作成する生活行為向上アセスメント、ロコモ２５（平成22年厚生
抗生労働科学研究費補助金疾病・障害対策研究分野長寿科学総合研究「運動器機能不全（ロコモティブシンドローム）の早期発見ツールの開発」において作成されたもの）又は老研式活動能力指標のいずれかを用いた患者の心身機能又は活動の評価に係るもの

第８部 精神科専門療法
Ｉ００３－２ 認知療法・認知行動療法(２)

認知療法・認知行動療法は、一連の治療計画を策定し、患者に対して詳細な説明を行った上で、当該療法に関する研修を受講するなど当該療法に習熟した医師によって30分を超えて治療が行われた場合（「２３」において、看護師により30分を超える面接が行われ、その後当該療法に習熟した医師により５分以上の面接が行われた場合を含む。）に算定す
る。

Ｉ０１６
(16)

精神科在宅患者支援管理料

イ

精神科オンライン在宅管理料は、以下の全てを実施する場合に算定する。
オンライン診察は、アの計画に基づき、訪問診療とオンライン診察を組み合わせた医学管理のもとで実施されるものであり、連続する３月の間に対面診療が１度も行われない場合は、算定することはできない。ただし、対面診療とオンライン診察を同月に行った場合は、精神科オンライン在宅管理料は算定できない。

第10部 手術＜通則＞
18

同一手術野又は同一病巣における算定方法(３)

同一手術野又は同一病巣であっても、「複数手術に係る費用の特例（平成24年厚生労働省告示第138号）（改正された場合は、改正後の告示による。）」に規定するものについて
は、主たる手術の所定点数に、従たる手術（１つに限る。）の所定点数の100分の50に相当する額を加えた点数により算定する。なお、具体的な取扱いについては、別途通知する。

- 8 -

Ｋ１７７
(１)

脳動脈瘤頸部クリッピング「注２」に規定するローハイフローバイパス術併用加算は、本手術に際し、親血管より末梢側の血流を確保するため、頭皮上肢又は下肢から採取した血管を用いた頭蓋外・頭蓋内血管吻合を併せて行った場合に算定する。
(２)「注３」に規定するハイローフローバイパス術併用加算は、本手術に際し、親血管より末梢側の血流を確保するため、上肢又は下肢頭皮から採取した血管を用いた頭蓋外・頭蓋
内血管吻合を併せて行った場合に算定する。

Ｋ７８３
３

経尿道的尿管狭窄拡張術、Ｋ７８３－２

経尿道的尿管ステント抜去術、Ｋ７８５
経尿道的尿管瘤切除術、Ｋ７９８

経尿道的尿管ステント留置術、Ｋ７８３－

経尿道的腎盂尿管腫瘍摘出術、Ｋ７９４－２

膀胱結石、異物摘出術の「１」、Ｋ７９８－２

道的尿管凝血除去術（バスケットワイヤーカテーテル使用）、Ｋ８００－２
凝固術、Ｋ８０３

膀胱悪性腫瘍手術の「６」、Ｋ８１７

経尿経尿道的電気尿道悪性腫瘍摘出術の「２」、Ｋ８２１ 尿道狭窄内視鏡手術
内視鏡検査に係る費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。

Ｋ８２１

尿道狭窄内視鏡手術

内視鏡検査に係る費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。

第12部 放射線治療
Ｍ０００ 放射線治療管理料(５)「注４」に掲げる遠隔放射線治療計画加算は、放射線治療を専ら担当する常勤の医師が配置されていない施設における放射線治療において、緊急時の放射線治療における業務の一部（照射計画の立案等）を、情報通信技術を用いたシステムを利用し、放射線治療を行う実施
施設と連携した放射線治療を支援する施設とは異なる施設の医師等による支援を受けて実施した場合に、一連の治療につき１回に限り算定する。なお、緊急時とは急激な病態の変化により速やかに放射線治療の開始が必要な切迫した病態や、臨時的な放射線治療計画変更が必要とされる状態をいう。

Ｍ００１

体外照射

(４) １回線量増加加算
ウ「注６」の１回線量増加加算前立腺癌に対して行う場合は、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）を行う場合であって、「注４」の「ハ」（画像誘導放射線治療加算（腫瘍の位置情報によるもの））を算定する場合に限り算定する。

Ｍ００１－３(５)直線加速器による放射線治療（一連につき）「注２」の呼吸性移動対策とは、呼吸による移動長が10ミリメートルを超える肺がん、又は肝がん又は腎がんに対し、治療計画時及び毎回の照射時に呼吸運動（量）を計測する装置- 9 -

又は実時間位置画像装置等を用いて、呼吸性移動による照射範囲の拡大を低減する対策のことをいい、呼吸性移動のために必要な照射野の拡大が三次元的な各方向に対しそれぞれ５ミ
リメートル以下となることが、治療前に計画され、照射時に確認されるものをいう。なお、治療前の治療計画の際に、照射範囲計画について記録し、毎回照射時に実際の照射範囲について記録の上、検証すること。

Ｍ００４
(10)

密封小線源治療「注８」の画像誘導密封小線源治療加算は、日本放射線腫瘍学会が作成した最新の「密封小線源治療の診療・物理ＱＡガイドライン」を遵守して実施した場合に限り算定できる。

別添２

歯科診療報酬点数表に関する事項

第２部 在宅医療
Ｃ００１－５(４)

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料

歯の喪失や加齢、これら以外の全身的な疾患等により口腔機能の低下を認める在宅等療養患者（口腔衛生状態不良、口腔乾燥、咀嚼機能低下、舌口唇運動機能低下、咬合力低下、低舌圧又は嚥下機能低下の７項目のうち３項目以上が該当する患者）に対して、口腔機能の回復又は維持・向上を目的として医学管理を行う場合は当該管理料を算定する。なお、
この場合において、区分番号Ｄ０１１－２に掲げる咀嚼能力検査、区分番号Ｄ０１１－３に掲げる咬合圧検査又は区分番号Ｄ０１２に掲げる舌圧検査を別に算定できる。

第３部 検
Ｄ００２

査
歯周病検査

(１)

歯周病検査とは、歯周病の診断に必要な歯周ポケット測定、プロービング時の出血の有無、歯の動揺度の検査、プラークの付着状況の検査及び歯肉の炎症状態の検査をいい、
当該検査は、１口腔単位で実施する。また、２回目以降の歯周病検査は、歯周基本治療等の効果、治療の成否、治療に対する反応等を把握し、治癒の判断又は治療計画の修正
及び歯周外科手術を実施した後に歯周組織の変化の比較検討等を目的として実施する。
歯周病検査の実施は、「歯周病の診断と治療に関する基本的な考え方指針」（平成30年３月日本歯科医学会）を参考とする。

Ｄ０１３
(１)

精密触覚機能検査
精密触覚機能検査は、口腔・顎・顔面領域の手術等に伴う神経障害や帯状疱疹や骨髄炎等に起因する神経障害によって生じる神経症状（感覚の異常）を呈する患者に対して、
当該検査に関する研修を受講したものが、Semmes-Weinstein monofilament setを用いて知覚機能（触覚）を定量的に測定した場合に１月に１回に限り算定する。なお、検査- 10 -

の実施に当たっては、「精密触覚機能検査の基本的な考え方」（平成30年３月日本歯科医学会）を遵守するとともに、検査結果は関係学会の定める様式又はこれに準ずる様式に記録し、診療録に添付すること。

第８部 処置Ｉ００６(２)

感染根管処置

感染根管処置は１歯につき１回に限り算定する。ただし、再度感染根管処置が必要になった場合において、区分番号Ｉ００８－２に掲げる加圧根管充填処置を行った患者に限り、前回の感染根管処置に係る歯冠修復が完了した日から起算して６月を経過した日以降については、この限りではない。

Ｉ０１１
(１)

歯周基本治療歯周基本治療は、歯周病の炎症性因子の減少又は除去を目的とする処置をいい、歯周病検査等の結果に基づき必要があると認められる場合に実施する。歯周病検査が実施されていない場合は、算定できない。なお、歯周基本治療は、「歯周病の診断と治療に関する基本的な考え方指針」（平成30年３月日本歯科医学会）を参考とする。

Ｉ０１１－２(３)歯周病安定期治療(Ⅰ)、Ｉ０１１－２－２歯周病安定期治療(Ⅱ)

歯周病安定期治療(Ⅰ)は、歯周組織の状態を維持し、治癒させることを目的としてプラークコントロール、機械的歯面清掃、スケーリング、スケーリング・ルートプレーニ
ング、咬合調整等を主体とした治療を実施した場合に１口腔につき月１回に限り算定する。なお、２回目以降の歯周病安定期治療(Ⅰ)の算定は、前回実施した月の翌月から起算して２月を経過した日以降に行う。ただし、歯周病安定期治療(Ⅰ)の治療間隔の短縮が必要とされる次の場合は、３月以内の間隔で実施した歯周病安定期治療(Ⅰ)は月１回に限り算定する。この場合において、実施する理由（「イ歯周外科手術を実施した場

合」は除く。）及び全身状態等を診療録に記載する。また、ロ及びハは、主治の医師からの文書を添付する。
イ

歯周外科手術を実施した場合

ロ

全身的な疾患の状態により歯周病の病状に大きく影響を与える場合

ハ

全身的な疾患の状態により歯周外科手術が実施できない場合

ニ

侵襲性歯周炎の場合（侵襲性歯周炎とは、若年性歯周炎、急速進行性歯周炎又は特殊性歯周炎をいう。）

Ｉ０１７
(１)

口腔内装置
「注」に規定する口腔内装置は、次に掲げるいずれかの装置をいう。

イ

顎関節治療用装置

ロ

歯ぎしりに対する口腔内装置

ハ

顎間固定用に歯科用ベースプレートを用いた床ニ

出血創の保護と圧迫止血を目的としてレジン等で製作した床- 11 -

ホ

手術に当たり製作したサージカルガイドプレート

ヘ 腫瘍等による顎骨切除後、手術創（開放創）の保護等を目的として製作するオブチ
ュレータート

気管内挿管時の歯の保護等を目的として製作した口腔内装置

チ 不随意運動等による咬傷を繰り返す患者に対して、口腔粘膜等の保護を目的として製作する口腔内装置
リ(３)

放射線治療に用いる口腔内装置「２

口腔内装置２」とは、熱可塑性樹脂シート等を歯科技工用成型器により吸引・加圧して製作又は作業模型に常温重合レジン等を圧接して製作された口腔内装置であり、咬合関係が付与されたものをいう。
(４)「３

口腔内装置３」とは、熱可塑性樹脂シート等を歯科技工用成型器により吸引・加圧して製作又は作業模型に常温重合レジン等を圧接して製作された口腔内装置であり、咬合関係が付与されていないものをいう。
(６)（１）の「イ

顎関節治療用装置」を製作した場合は、「１口腔内装置１」又は「２ 口腔内装置２」のいずれか該当する項目により算定する。当該装置の装着後、咬合関係等を検査し、調整した場合は１口腔１回につき区分番号Ｉ０１７－２に掲げる口腔内装置調整・修理の「１のハイ及びロ以外の場合」により算定する。なおただし、咬合採得を行う場合は、区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの（２）多数

歯欠損」により算定する。は算定できない。
(７)（１）の「ロ
１」、「２

歯ぎしりに対する口腔内装置」を製作した場合は、「１口腔内装置２」又は「３

口腔内装置

口腔内装置３」のいずれか該当する項目により算定する。当該装置の製作に際し印象採得を行った場合は区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「３口腔内装置等」を、咬合採得を行った場合は当該装置の範囲に相当する

歯数により区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロ(２)

多数歯欠損」（「１有床義歯 」「２のロの口腔内装置１」の場合に限る。）を、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のニの(１)印象採得が困難なもの」により算定

する。
(９)

（２）から（４）までにかかわらず、（１）の「ホ

手術に当たり製作したサージ

カルガイドプレート」について、顎変形症等の患者に対する手術を行うに当たり、顎位の決定を目的に製作したものについては１装置に限り、「１口腔内装置１」の所

定点数を算定する。この場合において、必要があって咬合採得を行った場合は区分番
号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(２)多数歯欠損」により算定する。また

なお、同一手術において複数の装置を使用する場合については、２装置目からは、１装置につき「３口腔内装置３」の所定点数により算定する。なお、顎変形症等の患者に対する手術における顎位の決定を目的とする場合以外については、（２）から（４）にかかわらず、「３ 口腔内装置３」により算定する。
(10)（１）の「リ

放射線治療に用いる口腔内装置」とは頭頸部領域における悪性腫瘍に対して、第11部に掲げる放射線治療（区分番号Ｌ００２に掲げる電磁波温熱療法を単独で行う場合及びＬ００４に掲げる血液照射を除く。）を行う際に、密封小線源の- 12 -

保持又は周囲の正常組織の防御を目的とする特別な装置をいう。当該装置を製作し装着した場合は、（２）から（４）までにかかわらず、「１口腔内装置１」の所定点数を算定する。当該装置の製作に際し印象採得を行った場合は区分番号Ｍ００３に掲
げる印象採得の「２ホ（１）印象採得が困難なもの」、装着を行った場合は区分番

号Ｍ００５に掲げる装着の「２のニの(１)印象採得が困難なもの」、咬合採得を行った場合は当該装置の範囲に相当する歯数により区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロ有床義歯」により算定する。区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得は所定点数に含まれ別に算定できない。

Ｉ０１７－１－２(３)「２

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置２」とは、熱可塑性樹脂シート等を歯科技工用成型器により吸引・加圧して製作又は作業模型に直接常温重合レジン等を圧接して製作されたベースプレートを用いた口腔内装置をいう。

Ｉ０１９

歯冠修復物又は補綴物の除去(６) 「２ 困難なもの」により算定するものは、(５６)の他、次のものをいう。
イ

滑面板の撤去ロ

整復装置の撤去（３分の１顎につき）

ハ

ポンティックの除去

ニ

歯冠修復物が連結して装着されている場合において、破損等のため連結部分を切断しなければ、一部の歯冠修復物を除去できないときの切断

ホ

歯間に嵌入した有床義歯の除去に際し、除去が著しく困難なため当該義歯を切断して除去を行った場合

ヘ

支台築造用のスクリューポスト又は金属小釘の除去

ト

高強度硬質レジンブリッジの支台装置及びポンティック（１歯につき）第12部 歯冠修復及び欠損補綴
Ｍ００６
(２)

咬合採得
口蓋補綴及び顎補綴の咬合採得は、本区分の「２のロの(３)総義歯」の所定点数により算定する。また、口腔内装置の咬合採得は、当該口腔内装置の範囲に相当する歯数により、本区分の「２のロ(３)有床義歯」により算定する。

欠損補綴に係る咬合採得は、２回以上行っても顎堤の状況や欠損形態にかかわらず１回に限り算定する。

Ｍ００７
(３)

仮床試適
有床義歯を装着しない口蓋補綴及び顎補綴の仮床試適は、区分番号Ｍ０２５に掲げる

口蓋補綴、顎補綴の「１印象採得が困難なもの」又は「２もの」を算定する場合は本区分の「３- 13 -

印象採得が著しく困難な総義歯」の所定点数によりを算定する。

Ｍ０１５ 非金属歯冠修復
(２)

「１のイ

単純なもの」とは、隣接歯面との接触面を含まない窩洞に行うレジンイン

レーをいう。
(３)「１のロ

複雑なもの」とは、隣接歯面との接触面を含む窩洞に行うレジンインレー

をいう。

Ｍ０１８
(13)

有床義歯

新たに有床義歯を製作する場合は、原則として前回有床義歯を製作した際の印象採得を算定した日から起算して６カ月を経過した以降に、新たに製作する有床義歯の印象採得を行うものとする。ただし、次に掲げる場合であって、新たに有床義歯を製作する場
合はその限りではない。
イ 遠隔地への転居のため通院が不能になった場合
ロ 急性の歯科疾患のため喪失歯数が異なった場合
ハ 認知症を有する患者や要介護状態の患者であって、義歯管理が困難なために有床義歯が使用できない状況（修理が困難な程度に破折した場合を含む。）となった場合
ニ その他特別な場合
この場合において、新たに有床義歯を製作する理由を診療録に記載し、すること。な
お、ハ又はニの理由による場合は、その理由についてイからニまでのうち該当する記号及び具体的な内容を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

Ｍ０２１
(３)

線鉤
直接支台装置としてレストつきの単純鉤（線鉤）を製作した場合において、当該装置に要する費用は、本区分の「２(４)ニ腕鉤（レストつき）」により算定する。

レストのない単純鉤（線鉤）を製作した場合は、「３レストのないもの」により

算定する。

Ｍ０２２

間接支台装置間接支台装置とは、局部義歯において義歯の安定を目的として歯の欠損部から離れた歯に対して用いる支台装置であり、レスト、フック、スパー又は線鉤（単純鉤）が含まれる。ただし、欠損部から離れた歯に対して、区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号Ｍ０２１に掲げる線鉤又は区分番号Ｍ０２１－２に掲げるコンビネーション鉤を使用した場合はそれぞれの該当する区分により算定する。なお、支台歯１歯につき、支台装置は１個に限り算定し、複数の支台装置を用いた場合は主たるものにより算定する。
(１)

本区分は、間接支台装置としてフック又はスパーを製作した場合に算定する。

(２)

レストのみを製作した場合は、本区分により算定して差し支えない。

(３)

欠損部から離れた歯に対して、Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、Ｍ０２１に掲げる線鉤又は
Ｍ０２１－２に掲げるコンビネーション鉤を製作した場合は、それぞれの該当する区分により算定する。
(４)

支台歯（鉤歯）１歯につき、支台装置（区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号- 14 -

Ｍ０２１に掲げる線鉤、区分番号Ｍ０２１－２に掲げるコンビネーション鉤又は本区分）は１個に限り算定し、複数の支台装置を用いた場合は主たるものにより算定する。

Ｍ０２５
(11)

口蓋補綴、顎補綴
本区分により算定する装置の調整は１回につき区分番号ＨＩ００１－２に掲げる歯科口腔リハビリテーション料１「３ その他の場合」により算定する。

Ｍ０３０
(８)

有床義歯内面適合法
区分番号Ｍ０２５に掲げる口蓋補綴、顎補綴の（１）のイに規定する装置による補綴を行い、有床義歯装着後、当該義歯不適合のため床裏装を行った場合は、「１のロ総義歯」により算定する。

第13部 歯科矯正Ｎ０００(１)

歯科矯正診断料
歯科矯正診断料は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において、歯科矯正を担当する専任の歯科医師（地方厚生（支）局長に届け出ている歯科医師に限る。以下同じ。）が歯科矯正診断を行った場合であって、次のいずれかに該当する場合に限り算定する。

Ｎ００１
(１)

顎口腔機能診断料
顎口腔機能診断料は、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして

地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において、歯科矯正を担当する専任の歯科医師が歯科矯正診断を行った場合に限り算定する。

- 15 -

別紙様式６の３

退院支援計画書(患者氏名）

殿(担当医）(担当退院支援相談員）

地域移行機能強化病棟への転棟日： 平成

年

月

日

退院支援委員会開催日：

平成

年

月

日

患者等への説明日：

平成

年

月

日

計画の変更日：

平成

年

月

日

1 病名

2 患者以外の相談者

家族 ・その他関係者（）

退院についての3 患者の意向、希望（本人の言葉で記述）

4 退院後の生活の目標

退院支援で留意すべき
主な問題点、課題等

5

退院支援委員会の審議等を踏まえ、退院支
援において、特に重点的に解決を図る必要があると考えられるもの（最大３つ）を選択した
上で、関連する精神症状の状況等とともに、詳細を記載すること。

その他退院支援で留意すべき
問題点、課題等
6

５以外の問題点、課題等について優先順位をつけて記載すること。

7 退院予定時期【本人の受け入れ】□退院意欲□退院そのものへの不安【生活基盤領域】□経済環境□住環境【健康領域】□服薬管理□食事管理□病気の理解（病識）
□体力
□危機管理
【日常生活領域】□食事の準備□金銭管理□睡眠【社会生活技能/社会参加領域】□対人関係□日中の過ごし方□就学□その他社会的活動（）
【家族支援領域】□家族への情報提供 □家族の負担軽減□家族関係調整【その他】□その他 （
問題点・課題等の詳細□身体疾患の管理□外出□就労退院支援内容 (スケジュールには時期と担当者を併記すること）

8【目標】

退院意欲の喚起に関すること【実施内容とスケジュール】【目標】【実施内容】
院内
プログラム

□心理教育

□家族心理教育□就労・就学支援□個別認知行動療法□集団認知行動療法□デイケア等体験利用□その他 （【今後のスケジュール】

地域生活を念頭に置いたプログラムや
訓練の実施に関すること【目標】【実施内容】
院外
プログラム

□宿泊

□買い物

□公共・金融機関利用□住居見学□通所施設見学□余暇活動□交通機関利用□その他 （）

【今後のスケジュール】【退院後の医療サービスに関する課題】【必要な医療サービス】
退院後の医療の確保に関すること□外来通院先の確保 □身体疾患治療のための通院先の確保□デイ・ケア等□その他 （【必要な支援と今後のスケジュール】

□訪問診療

□訪問看護
）

【評価】
自宅

【適切な居住先の種類と必要な支援】□あり □なし

同居家族 □あり □なし【今後の支援のスケジュール】

その他、居住先に関する課題：

居住先に関すること（※）

【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【評価】【収入と金銭管理に関する必要な支援】

障害年金 □受給中
生活保護 □受給中【今後の支援のスケジュール】

その他、退院後の収入と金銭管理に関する課題：

収入と金銭管理に関すること（※）
【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【栄養摂取等に関する課題と必要な支援】

栄養摂取・調理・火の管理に関すること（※）

【今後の支援のスケジュール】【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【評価】
指定特定相談支援事業所

□未定（

年

月頃までに決定予定）□決定（事業所名：

障害福祉サービス等の利用に関すること（※）

障害者手帳

□取得済[

障害支援区分
要介護認定

□不要
担当者：

）

級]

□申請予定（

年

頃まで）

□不要

□認定済[区分]□申請予定（

年

頃まで）

□不要

□認定済[

]

□申請予定（

年

頃まで）

□不要

【その他、障害福祉サービス等に関する課題】【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【今後の支援のスケジュール】

【成年後見制度利用に関する課題と必要な支援】

成年後見制度に関すること（※）

【今後の支援のスケジュール】【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【現時点で考えられる主たる援助者】【今後の支援のスケジュール】

退院後、主に相談援助に応じる者に関すること（※）
【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【日中の活動に関する課題と必要な支援】【今後の支援のスケジュール】

日中の活動に関すること（※）（趣味や生きがいを考慮する【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】こと）

9

その他退院支援に関する
特記事項（※）指定一般相談支援事業者等、外部の支援を活用する場合には、「今後の支援のスケジュール」に外部の支援を活用する
スケジュールを記載すること。

(別紙様式21の５)

リハビリテーション実施計画書
ID

患者氏名

男・女
平成・西暦

生年月日（明・大・昭・平・西暦）

年

月

診断名：

日（

回目・

年

月

日

歳

ヶ月目）

再発防止に対する理解と支援・指導の必要性

発症日：(頃)・手術日：『自己検脈』□できる□要指導

治療内容(術式)：『家庭血圧・体重測定』□実施している □要支援

合併症：

『自分に合った運動』 □理解している □実践している □要支援

冠危険因子(既往)：□高血圧症 □脂質異常症 □糖尿病 □喫煙『適切な食事・摂取量』□理解している □実践している □要支援□肥満 □高尿酸血症 □慢性腎臓病（CKD）□家族歴 □狭心症

『正しい服薬』□理解している □服薬忘れなし □要支援

『薬の管理』□自分 □家族（『自身の病気』□不安がない□不安がある

mmHg『日常生活活動・復職』□不安がない□不安がある

kg/m2『余暇・社会活動』□理解している □実践している □要支援

mmHg

『睡眠』

□良好 □不良【入眠障害・中途覚醒・他（）】『タバコ』□禁煙 □受動喫煙 □喫煙（

□陳旧性心筋梗塞 □他（

）

標準体重

kg：

目標血圧

現在の体重

kg：

BMI（18.5～24.9）／

現在の血圧(又は家庭血圧)／

血液検査結果） □他人（）

本）□要支援『症状出現時の対処法』□理解している □要指導

□HbA1c（6.5％ 未満）

%

『

』□（

）□（

）

□LDLコレステロール（100mg/dl 未満）

mg/dl

『

』□（

）□（

）

□HDLコレステロール（40mg/dl 以上）

mg/dl□中性脂肪（TG：150mg/dl 以下）

mg/dl

多職種による再発予防への取り組み

□BNP

pg/ml

（支援・指導が必要な項目にチェックをつける）□他（）□『運動・日常生活動作について』

心機能：

左室駆出率（EF）【正常・低下】

%

他所見（

担当者/職種:）□呼吸訓練 □ストレッチ □筋力増強 □ADL訓練 □歩行□自転車

ADL □車椅子【自立・他人操作】 □介助歩行
□屋内歩行

□屋外歩行

□他（

）

□杖歩行

□他（

）

□『栄養・食事について』
担当者/職種:栄養補給方法：栄養※ （複数選択可）□経口（□食事□経管栄養嚥下調整食の必要性： □無栄養状態：□問題なし

ｺﾒﾝﾄ（

）

□静脈栄養（□末梢 □中心）

□有（学会分類コード：

□低栄養

□過栄養

□補助食品））□低栄養リスク□『お薬について』
担当者/職種:

□その他（

）

ｺﾒﾝﾄ（

）

□『

』

【「問題なし」以外に該当した場合、以下も記入】

必要栄養量：（）kcal，たんぱく質（

総摂取栄養量#：（経口・経管・静脈全て含む）（）g）kcal， たんぱく質（）g# 入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可

担当者/職種:
ｺﾒﾝﾄ（

）

□『

』

※回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は必ず記入のこと。
（右列の『栄養・食事について』の欄にも、担当管理栄養士の氏名とコメントを記入）

環境□独居 □同居（）家族の協力体制【あり・困難】□一戸建【平屋・2階以上】担当者/職種:□集合住宅:

ｺﾒﾝﾄ（

階居住, エレベーター【有・無】

□その他（

）

）
今後の運動療法継続について

社会復帰 □無職 □家事 □休職中 □発症後退職 □退職予定□当院にて□転職 □転職予定 □発症後配置転換 □現職復帰
・職腫/業務内容/通勤方法等

本人・家族氏名

再発予防・健康維持のための目標□体力向上□運動習慣の獲得 □禁煙

□食事管理

□内服管理

□他（

）

運動負荷試験結果（運動処方）
運動耐容能【良好・低下】（健常人の

%：

METｓ）

運動処方（脈拍・血圧）：

／

mmHg

bpm

自転車

W

分

回/週

歩行

km/h

分

回/週

その他注意事項（））

本人・家族の希望・回復への目標□病気への理解□自宅にて □他施設にて（今後の検査・期間等について）

医師：

理学療法士：

看護師：

他職種（

）：

（別紙様式21の６）

リハビリテーション計画書

事業所番号
氏名：

様

性別：

リハビリテーション担当医□入院 □外来 ／ □訪問 □通所

男・女

生年月日：

担当

年

計画作成日： 平成
日 （

月

歳 ）

年

月

日

□要支援 □要介護（□PT □OT □ST □看護職員 □その他従事者（■本人の希望（したい又はできるようになりたい生活の希望等））■家族の希望（本人にしてほしい生活内容、家族が支援できること等）■健康状態、経過
原因疾病：

発症日・受傷日：年

月日

直近の入院日：年月日

直近の退院日：年月日

治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）：

合併疾患・コントロール状態（高血圧、心疾患、呼吸器疾患、糖尿病等）：

これまでのリハビリテーションの実施状況（プログラムの実施内容、頻度、量等）：

目標設定等支援・管理シート：□あり □なし

日常生活自立度：J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2■心身機能・構造項目
筋力低下
麻痺
感覚機能障害
関節可動域制限摂食嚥下障害失語症・構音障害
見当識障害
記憶障害
その他の
高次脳機能障害（）

現在の状況□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし

活動への支障□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし

将来の見込み（※）□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化

栄養障害□あり □なし□あり □なし□改善 □維持 □悪化褥瘡□あり □なし□あり □なし□改善 □維持 □悪化疼痛□あり □なし□あり □なし□改善 □維持 □悪化
精神行動障害□あり □なし□あり □なし□改善 □維持 □悪化（BPSD）※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する■環境因子（※課題ありの場合☑ 現状と将来の見込みについて記載する）
家族
福祉用具
等

課題
□

状況
□独居 □同居（□□杖 □装具 □歩行器 □車いす
□手すり □ベッド □ポータブルトイレ

住環境

□

□一戸建
□集合住宅：居住階（階）□階段、□エレベータ□手すり（設置場所：）
食卓（□座卓 □テーブル・いす）トイレ（□洋式 □和式 □ポータブルトイレ）

自宅周辺

□

社会参加

□

交通機関
の利用
サービス
の利用
その他

□

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M■活動（基本動作、移動能力、認知機能等）

）
調整
□済
□未調整
調整
□済
□改修中
□未調整

寝返り
起き上がり
座位
いすから
立ち上がり
床から
立位保持
□６分間歩行試験□Timed Up & Go Test
□MMSE
□HDSｰR
服薬管理

現在の状況
将来の見込み（※）□自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化□自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化□自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化□自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化□自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化□自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化

コミュニケーションの状況□改善 □維持 □悪化■活動（ADL）（※「している」状況について記載する）
項目
自立
一部介助
全介助
食事
10
5
0
15
10 ← 監視下
イスとベッド間の移乗
座れるが移れない→ 5
0
整容
5
0
0
トイレ動作
10
5
0
入浴
5
0
0
15
10 ← 歩行器等
平地歩行車椅子操作が可能→5
0
階段昇降
10
5
0
更衣
10
5
0
排便コントロール10
50
排尿コントロール
10
5
0
合計点

将来の見込み（※）□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する■社会参加の状況（過去実施していたものと現状について記載する）
□有（
□無

）

家庭内の役割の内容
余暇活動（内容および頻度）
社会地域活動
（内容および頻度）
リハビリテーション終了後に行いたい社会参加等の取組□□■リハビリテーションの目標■リハビリテーションの方針（今後３ヶ月間）（長期）（短期（今後３ヶ月間）■リハビリテーション実施上の留意点■リハビリテーション終了の目安・時期（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）

利用者・ご家族への説明：

本人のサイン：
特記事項：

家族サイン：

平成

説明者サイン：年月日

(別紙様式23の４)

リハビリテーション総合実施計画書
ID

患者氏名

男・女

生年月日（明・大・昭・平・西暦）
評価日：平成・西暦

年

年

月

月

日（

日

歳

回目・

ヶ月目）

診断名：
発症日：
(頃)・手術日：
治療内容(術式)：
合併症：
冠危険因子(既往)：□高血圧症 □脂質異常症 □糖尿病 □肥満 □高尿酸血症 □家族歴 □喫煙□慢性腎臓病（CKD）□狭心症 □陳旧性心筋梗塞 □他（
）
標準体重
目標血圧

kg： 現在の体重／mmHg

血液検査結果□HbA1c□HDL-C
□他（
心機能

％

%
mg/dl

□LDL-C
□中性脂肪

mg/dl
mg/dl
）

□左室駆出率（EF）【正常・低下】
□他（

身体機能：
□関節可動域制限（部位：□筋力低下（部位：
□他（
栄養

kg/m2
mmHg

kg： BMI(18.5～25.9)
現在の血圧(又は家庭血圧)／%）） □疼痛（部位：） □バランス障害（

）
）
）

※

栄養補給方法：（複数選択可）□経口（□食事□補助食品）□経管栄養 □静脈栄養（□末梢□中心）

嚥下調整食の必要性： □無 □有（学会分類コード：
栄養状態：□問題なし □低栄養 □低栄養リスク □過栄養

）
□その他（

【「問題なし」以外に該当した場合、以下も記入】

必要栄養量： （総摂取栄養量#：（経口・経管・静脈全て含む））kcal，たんぱく質（（）g）kcal，たんぱく質（）g# 入院直後等で不明の場合は総提供栄養量でも可※

回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は必ず記入のこと（担当者一覧に管理栄養士の氏名も記入）

運動負荷試験結果（運動処方）
運動耐容能【良好・低下】（健常人の運動処方（脈拍・血圧）：
自転車
W
歩行
km/h
他注意事項：
今後の運動療法継続について

%：
bpm

／
分
分

METｓ）
mmHg
回/週
回/週

）

□当院にて□自宅にて □他施設にて（）

今後の検査・期間等について

説明日：平成・西暦

年

月日 本人・家族氏名

医師：

理学療法士：

看護師：

他職種（

）：

参加

□無職 □家事 □休職中 □発症後退職 □退職予定□転職 □転職予定 □配置転換 □現職復帰
・職種/業務内容/通勤方法等（
・余暇・社会活動等 （））

具体的目標とそのｱﾌﾟﾛｰﾁ：

活動

・ADL

□車椅子【自立・他人操作】 □介助歩行□階段昇降 □他（・入浴
□入浴 □半身浴 □シャワー浴 □他（
・ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ □問題なし □問題あり（
・他（

□杖歩行

□屋内歩行 □屋外歩行））））具体的目標とそのｱﾌﾟﾛｰﾁ：

環境□独居 □同居（□一戸建【平屋・2階以上】 □集合住宅:□その他（）、家族の協力体制【あり・困難】
階居住、 エレベーター【あり・なし】）

具体的目標とそのｱﾌﾟﾛｰﾁ：自宅改造/福祉機器【要・不要】 介護保険ｻｰﾋﾞｽ【要・不要】

心理・自身の病気に対する不安 □なし □あり（具体的に：・日常社会活動に対する不安 □なし □あり（具体的に：
・睡眠 □良好 □不良【入眠障害・中途覚醒・他（
・食欲 □良好 □減退）））

具体的目標とそのｱﾌﾟﾛｰﾁ：

第三者の不利（発病による家族の社会生活変化や健康/心理問題の発生）□なし □あり（具体的に：）具体的目標とそのｱﾌﾟﾛｰﾁ：家族の役割/社会活動変化の必要性の有無

再発予防・健康維持・回復のための目標□病気の理解 □体力向上 □食事管理 □内服管理 □運動習慣の獲得 □禁煙 □他（）

再発防止に対する理解と支援・指導の必要性『自己検脈』□できる□要指導『家庭血圧・体重測定』□実施している □要支援
『自分に合った運動』□理解している □実践している □要支援
『適切な食事・摂取量』□理解している □実践している □要支援
『正しい服薬』□理解している □服薬忘れなし □要支援
『薬の管理』□自分 □家族（） □他人（）

『タバコ』『症状出現時の対処法』
他『』
本人・家族の希望□禁煙 □受動喫煙 □喫煙（□理解している □要指導□（）□（

本）□要支援）□（）

別紙様式 40

向精神薬多剤投与に係る報告書
直近３月に受診した外来患者に対して、向精神薬多剤投与を行った保険医療機関のみ提出すること。

保険医療機関名
郵便番号
住所
標榜科

精神科

対象期間

平成

年

・
月

心療内科

・

どちらもない

日から平成

年

月

日の３月間

「精神科の診療に係る経験を十分に有する医師」の数（届出時点）

名

１ 向精神薬の投与を受けている患者数、その内訳（対象となる患者は直近３か月間に受診した外来患者）※ここでいう向精神薬とは、抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬をさす。
向精神薬の投与を受けている患者数①

うち、抗うつ薬又は抗精神病薬の投与を受けている患者数②名

うち、抗うつ薬の投与を受けて うち、抗精神病薬の投与を受けいる患者数③ている患者数④
名
名
名

２ 向精神薬多剤投与を受けている患者数とその内訳（対象となる患者は直近３か月間に受診した外来患者）※ここでいう向精神薬多剤投与とは、抗不安薬３種類以上、睡眠薬３種類以上、抗うつ薬３種類以上、抗精神病薬３種類以上又は抗不安薬及び睡眠薬４種類以上に該当することをさす。
向精神薬の投与を受けている患者数①
向精神薬多剤投与を受けている患者数⑤名

名

うち、抗不安うち、睡眠薬

うち、抗うつ薬３種類以上又は抗精神病薬

薬３種類以

３種類以上

３種類以上の投与を受けている患者数⑧

上の投与を

の投与を受

うち、抗うつうち、抗精神

受けている

けている患

薬３種類以

病薬３種類

患者数⑥

者数⑦

上の投与を

以上の投与

受けている

を受けてい

患者数⑨

る患者数⑩

名

名

名

⑧／②
※

名

＝

名

％

⑧／②が 10%未満であるか、又は⑧が 20 名未満である場合、「Ｉ００２」通院・在宅精神療法(17)のアに掲げる要件を満たす。

[記載上の注意]
１．直近３か月とは、届出を行う日の前月から起算して３か月をいう。
２．患者数は、条件に該当するものを、「Ｆ１００」処方料（３）（イ）から（ニ）への該当の有無にかかわらず全て、それぞれ実人数で計上すること。例えば、期間中に抗うつ薬及び抗精神病薬の療法の投与を受けた患者がいる場合には、③と④に重複して計上され、③と④の和が②より大きくなる。同様に、期間中に抗うつ薬３種類以上及び抗精神病薬３種類以上の投与を受けた患者がいる場合には、⑨と⑩に重複して計上され、⑨と⑩の和が⑧より大きくなる。
３．「１」と「２」の①にはそれぞれ同じ数字を記入すること。
４．平成 30 年７月以降の報告において、⑤の患者数に、４種類の抗不安薬及び睡眠薬の投与を受けている患者数を含めること。

（別紙様式50）
平成年

月

看護及び栄養管理等に関する情報（１）
患者氏名
入退院日
入院日：
年 月 日
（清潔、排泄、睡眠、生活リズム等）

退院（予定）日：生
活 （服薬等の状況）
等の状 （家族、主な介護者等の状況）
況（看護上の問題等）（看護の内容）看
護 （ケア時の具体的な方法や留意点、継続すべき看護等）
に
関
す
る
情
報

そ
の
他

（記入者氏名）
（照会先）

年

月 日

日

看護及び栄養管理等に関する情報（２）
患

者

氏

名

入

退

院

日

入院日：

年

月

日

退院（予定）日：

年月日(太枠：必須記入）

栄養管理・
栄養指導等
の経過
栄養管理上の注意点と課題

年

評価日
身体計測

身体所見

栄
養
評
価

体重
食欲低下
味覚障害
浮
腫
嚥下障害
咀嚼障害
（

/

週間）の体重変化

）g/dL

・

(

増加 ・ 変化なし ・ 減少：） BMI

cm・ 不明 握力
kgf ・ 不明
下腿周囲長
消化器症状 無 ・ 有 （嘔気・嘔吐 ・ 下痢 ・ 便秘） ・ 不明褥 瘡
無 ・ 有 （ 部位等
）・ 不明
その他

その他

測定なし

たんぱく質

食

塩

水 分

その他

（
（

）kcal/標準体重kg）kcal/現体重kg（（）g/標準体重kg）g/現体重kg

g

ml

摂取栄養量

（
（

）kcal/標準体重kg）kcal/現体重kg（（）g/標準体重kg）g/現体重kggml

経口 ・ 経腸 （経口 ・ 経鼻 ・ 胃瘻 ・ 腸瘻） ・ 静脈
食事回数：
一般食 ・ 特別食（
）・その他（米飯 ・ 軟飯 ・ 全粥 ・ パン ・ その他（
朝
主食種類
米飯 ・ 軟飯 ・ 全粥 ・ パン ・ その他（
昼
米飯 ・ 軟飯 ・ 全粥 ・ パン ・ その他（
夕常菜 ・ 軟菜 ・ その他（
副 食 形 態

嚥下調整食
とろみ調整
食品の使用
その他影響する問題点

不要 ・ 必要
無 ・ 有

禁止食品

禁

止

食

朝 ・ 昼 ・ 夕 ・ その他（
）
g/食
量
g/食
g/食
） ＊）自由記載：例 ペースト

回/日
）
）
）

無 ・ 有

）

0j ・ 0ｔ ・ 1j ・ 2-1 ・ 2-2 ・ 3 ・ 4
使用量（gまたは包）とろみの濃度薄い / 中間 / 濃い

コード（嚥下調整食の場合は必須）

種 類 （製品名）

無 ・ 有 （食物アレルギー

%)

kg/m

必要栄養量

食事形態

kg

2

エネルギー

栄養補給法
食種

退
院
時
食
事
内
容

過去（

無 ・ 有 ・ 不明 （）
無 ・ 有 ・ 不明 （）
無 ・有（胸水・腹水・下肢）・不明
無 ・ 有
特記事項
無 ・ 有

過去1か月以内Alb値

検査・
その他

日

測定日（

㎏

1日栄養量

栄
養
管
理
に
関
す
る
情
報

月

）
乳・乳製品 ・ 卵 ・ 小麦 ・ そば ・ 落花生 ・ えび ・ かに ・ 青魚 ・ 大豆その他・詳細（）

品（治療、服薬、宗教上などによる事項）補

給量 エネルギー

経口（食事）

退
院
時
栄
養
設
定
の
詳
細

栄養量

経
腸
静
脈
経 口 飲 水合計
（現体重当たり）

種
経腸栄養
詳細

静脈栄養
詳細

類
量
投 与 経 路投 与 速 度追 加 水 分種 類 ・ 量投 与 経 路たんぱく質
（アミノ酸）

炭水化物
（糖質）

脂質

食塩

水分

kcal
kcal
kcal

g
g
g

g
g
g

g
g
g

g
g
g

kcal
kcal/kg

g
g/kg

g

g

g

朝：
昼：
朝：
ml
昼：
経口 ・ 経鼻 ・ 胃瘻 ・ 腸瘻 ・ その他（
朝：
ml/h
昼：
朝：
ml
昼：
末梢 ・ 中心静脈

備考（記入者氏名）（照会先）【記入上の注意】
1．必要が有る場合には、続紙に記載して添付すること。
2．地域連携診療計画に添付すること。

その他

ml
ml
ml
ml
ml
ml

ml

夕：
夕：

ml/h
ml

夕：
夕：

ml
）
ml/h
ml

(別添５)

基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（平成30年３月５日保医発0305第２号）

第２ 届出に関する手続き
４

届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に規定する場合を除き、届出前１か月の実績を有していること。ただし、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準については届出前４か月、回復期リハビリテーション病棟入院料１、回復期リハビリテーション病棟入院料２、回復期リハビリテーション病棟入院料３、回復期リハ
ビリテーション病棟入院料４及び回復期リハビリテーション病棟入院料５の施設基準については
届出前６か月、地域移行機能強化病棟入院料の施設基準については届出前１年間の実績を有していること並びに急性期一般入院料２及び急性期一般入院料３については、届出前の直近３月以上
急性期一般入院料１又は急性期一般入院料１若しくは急性期一般入院料２を算定している実績を有していること。ただし、平成30年３月31日時点で、診療報酬の算定方法の一部を改正する件（平成30年厚生労働省告示第43号）による改正前の診療報酬の算定方法（以下「旧算定方法」という。）別表第一区分番号Ａ１００に掲げる７対１入院基本料の届出を行っている病棟並びに一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）及び専門病院入院基本料について、全ての病棟で包括的に届出を行うのではなく、看護配置が異なる病棟群（7対１入院基本料と10対１入院基本料の組み合わせに限る。）ごとによる届出を行っている保険医療機関
における当該病棟にあっては、急性期一般入院料２又は３の基準を満たす限り、平成32年３月31日までの間、届出前の直近３月以上の急性期一般入院料１又は急性期一般入院料１若しくは急性期一般入院料２の算定実績を要しない。また、初診料の注12に規定する機能強化加算については、実績を要しない。なお、特に規定するものの他、単なる名称変更、移転等で実体的に開設者及び従事者に変更がないと考えられるものについては実績を要しない。

第４ 経過措置等
１

第２及び第３の規定にかかわらず、平成30年３月31日現在において入院基本料等の届出が受理されている保険医療機関については、次の取扱いとする。
表１

新たに施設基準が創設されたことにより、平成30年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの
初診料の注12に掲げる機能強化加算
初診料（歯科）の注１に掲げる施設基準（平成30年10月１日以降に算定する場合に限る。）
オンライン診療料
一般病棟入院基本料（地域一般入院料１に限る。）
結核病棟入院基本料の注７に掲げる重症患者割合特別入院基本料
療養病棟入院基本料（療養病棟入院料２、注11及び注12に規定する届出に限る。）
療養病棟入院基本料の注11に規定する届出（平成30年３月31日において、現に旧算定方法別表- 1 -１に掲げる療養病棟入院基本料２の届出を行っている保険医療機関であって、10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
療養病棟入院基本料の注12に規定する届出（平成30年３月31日において、現に旧算定方法別表１に掲げる療養病棟入院基本料の注11の届出を行っている保険医療機関であって、10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
療養病棟入院基本料の注13に掲げる夜間看護加算
障害者施設等入院基本料の注９に掲げる看護補助加算（略）
特定集中治療室管理料の注４に掲げる早期離床・リハビリテーション加算
回復期リハビリテーション病棟入院料１４
回復期リハビリテーション病棟入院料３５
回復期リハビリテーション病棟入院料５６

表２

施設基準の改正により、平成30年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であっても、平成30年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの
再診料の注12に掲げる地域包括診療加算１
一般病棟入院基本料（急性期一般入院基本料７、地域一般入院基本料２及び３を除く。）（平成30年10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
一般病棟入院基本料（急性期一般入院基本料４から７までに限る。）（許可病床数が200床未満の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（平成31年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
療養病棟入院基本料（当該入院料の施設基準における「適切な看取りに対する指針を定めていること。」について既に届け出ている保険医療機関を除く。）（平成30年10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）（略）
回復期リハビリテーション病棟入院料（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（平成31年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域包括ケア病棟入院料（平成30年10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
緩和ケア病棟入院料１（平成30年10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定一般病棟入院料の注７（平成30年10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）

表３

診療報酬の算定項目の名称が変更されたが、平成30年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であれば新たに届出は必要でないもの
地域包括診療加算→

一般病棟入院基本料（10対１入院基本料に限 →

地域包括診療加算２
急性期一般入院基本料７る。）
一般病棟入院基本料（13対１入院基本料に限 →- 2 -

地域一般入院基本料２る。）
一般病棟入院基本料（15対１入院基本料に限 →

地域一般入院基本料３る。）
看護職員夜間16対１配置加算→

看護職員夜間16対１配置加算１

退院支援加算→入退院支援加算

回復期リハビリテーション病棟入院料１→

回復期リハビリテーション病棟入院料２

回復期リハビリテーション病棟入院料２→

回復期リハビリテーション病棟入院料４

回復期リハビリテーション病棟入院料３→

回復期リハビリテーション病棟入院料６

地域包括ケア病棟入院料１及び地域包括ケア →

地域包括ケア病棟入院料２及び地域包括ケ

入院医療管理料１

ア入院医療管理料２

地域包括ケア病棟入院料２及び地域包括ケア →

地域包括ケア病棟入院料４及び地域包括ケ

入院医療管理料２

ア入院医療管理料４４

平成30年３月31日において、現に旧算定方法別表１の療養病棟入院基本料１の届出を行ってい
る保険医療機関における当該病棟、現に旧算定方法別表１の療養病棟入院基本料２の届出を行っている保険医療機関における当該病棟又は現に旧算定方法別表１の療養病棟入院基本料の注11に規定する届出を行っている保険医療機関における当該病棟にあっては、同年９月30日までの間に限り、それぞれ療養病棟入院料１、療養病棟入院基本料の注11又は療養病棟入院基本料の注12の基準を満たしているものとみなす。

別添１
第２の７
２

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準

届出に関する事項(２)

当該届出については、届出にあたり実績を要しない。ただし、１年以内に保険医療機関の新規指定を受けた保険医療機関が届出を行う場合については、届出を行った日の属する月の翌月から起算して６月以上経過した後、１年を経過するまでに様式２の６による再度の届出を行うこと。新規開設時届出を行う場合に限り、当該届出については実績を要しない。この場合において、届出を行った次年度の７月において、届出の変更を行うこととする。この場
合において、届出の変更により１の（５）に規定する報告を行ったものとみなす。
(３)

歯科外来診療の院内感染防止対策に係る研修については、平成31年３月31日までは要件を満たしているものとして取り扱う。この場合において、平成31年４月１日以降も届出を継続する場合は、様式２の８５による届け出を行うこと。

第４ 歯科外来診療環境体制加算１及び歯科外来診療環境体制加算２
２

届出に関する事項(１)

歯科外来診療環境体制加算１又は歯科外来診療環境体制加算２の施設基準に係る届出は、別添７の様式４を用いること。また、偶発症に対する緊急時の対応、医療事故に対する対策
・対応対策等の医療安全対策に係る研修を全て修了していることが確認できる文書を添付す

- 3 -

ること。
(２)

当該施設基準の届出を行うにあたっては、実績を要しない。

別添２
第２ 病院の入院基本料等に関する施設基準
４の２

急性期一般入院基本料、７対１入院基本料、10対１入院基本料及び地域一般入院基本料（地域一般入院料１に限る。）に係る重症度、医療・看護必要度については、次の点に留意する。
(１)

急性期一般入院基本料、７対１入院基本料（結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（精神病棟を除く。）及び専門病院入院基本料）、10対１入院基本料（特定機能病院入院
基本料（一般病棟に限る。）、専門病院入院基本料）及び地域一般入院料１を算定する病棟は、当該入院基本料を算定するものとして届け出た病床に入院している全ての患者の状態を別添６の別紙７の重症度、医療・看護必要度Ⅰ・Ⅱ（急性期一般入院料７、10対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、専門病院入院基本料）及び地域一般入院料１にあってはⅠに限る。）に係る評価票を用いて測定を行い、その結果に基づいて評価を行っていること。なお、急性期一般入院料２又は３については、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いて評価を行うこと。ただし、平成30年3月31日時点で許可病床数200
床未満の保険医療機関であって旧算定方法別表第一区分番号Ａ１００に掲げる７対１入院基本料届出を行っている病棟にあっては、平成32年３月31日までの間に限り、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰを用いて評価することも差し支えないこと。

４の７

地域一般入院料１、看護必要度加算及び一般病棟看護必要度評価加算を算定する病棟については、次の点に留意する。
(１)

10対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）、地域一般入院基本料（地域一般入院料１に限る。）及び13対１入院基本料（専門病院
入院基本料に限る。）を算定する病棟は、当該入院基本料を算定するものとして届け出た病床に、直近３月において入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の一般病棟用の
重症度、医療・看護必要度Ⅰ又はⅡ（13対１入院基本料（専門病院入院基本料に限る。）にあってはⅠに限る。）に係る評価票を用いて継続的に測定し、その結果に基づいて評価を行っていること。10対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及び専門
病院入院基本料）を算定する病棟については、評価の結果、４の２（２）別表１のいずれかに該当する患者の割合が別表４のとおりであること。

別表４
一般病棟用の重症度、医療 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ・看護必要度Ⅱ

看護必要度加算１

２割７分

２割２分

看護必要度加算２

２割１分

１割７分

看護必要度加算３

１割５分

１割２分

- 4 -

(６)

看護必要度加算の経過措置について、平成30年３月31日において、現に看護必要度加算

１、２又は３を算定するものにあっては、平成30年９月30日まではそれぞれ平成30年度改定
後の急性期一般入院料４、５若しくは６又は看護必要度加算１、２若しくは又は３（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料）の基準を満たすものとみなすものであること。

４の11「基本診療料の施設基準等」の第五の三の(１)のイの⑥に規定する「適切な看取りに対する指針」について「適切な看取りに対する指針を定めていること」とは、当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、看取りに対する指針を定めていることをいう。

10

療養病棟入院基本料の注11の規定により入院料を算定する病棟については、次の点に留意する。
療養病棟入院基本料の注１に規定する病棟以外の病棟であって、療養病棟入院料２の施設基準のうち、別に厚生労働大臣が定めるもの（当該病棟において１日に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が20若しくはその端数を増すごとに１以上であること若しくは当該病棟において１日に看護補助を行う看護補助者の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が20若
しくはその端数を増すごとに１以上であること又は当該病棟に入院している患者のうち、医療区分３の患者と医療区分２の患者との合計が５割以上であること）のみを満たせなくなった場合（いずれも満たせなくなった場合を含む。）に、平成30年３月31日時点で継続して６か月以上療養病棟入院基本料を届け出ていた病棟に限り、算定できる。ただし、別に厚生労働大臣が定めるもののうち、「当該病棟において１日に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が20又はその端数を増すごとに１以上であること」又は「当該病棟において１日に看護補助を行う看護補助者の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が20若しくはその端数を増すごとに１以上であること。」を満たせなくなった場合については、平成30年３月31日時点で継続して６か月以上療養病棟入院基本料を届け出ていた病棟であることに加え、当該病棟において１日に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が25又はその端数を増すごとに１以上及び当該病棟において１日に看護補助を行う看護補助者の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が25又はその端数を増すごとに１以上である必要があること。

12

療養病棟入院基本料の注13に規定する夜間看護加算の施設基準(３)

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制として、次の体制を整備していること。

なお、当該加算の看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、平成30年
３月31日において現に当該加算に係る届出を行っている保険医療機関については、平成31
年３月31日までの間に限り、当該基準を満たしているものであること。

第５ 入院基本料の届出に関する事項
１

病院の入院基本料の施設基準に係る届出について

- 5 -

(３)

療養病棟入院基本料の注13に規定する夜間看護加算及び障害者施設等入院基本料の注９に規定する看護補助加算を届け出る場合は、別添７の様式９、様式13の３及び様式18の３を用い、当該加算に係る看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、毎年７月において、前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状況を評価するため、別添７の様式13の３を届け出ること。また、当該加算の変更の届出にあたり直近の７月に届け出た内容と変更がない場合は、様式13の３の届出を略すことができること。
なお、平成30年7月の届出において平成30年度改定前の基準で届け出ても差し支えないが、
平成31年７月の届出以降においては、平成30年度改定後の基準で届け出ること。
(６)

療養病棟入院基本料の施設基準における「適切な看取りに対する指針」の届出については、

別添７の様式５の６を用いること。

別添３
第４の３

急性期看護補助体制加算(９)

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の12の（３）の例による。なお、当該加算の看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、平成30年３月31日において現に当該加算に係る届出を行っている保険医療機関については、平成31年３月31日までの間に限り、当該基準を満たすものであること。

第４の４
１

看護職員夜間配置加算

看護職員夜間12対１配置加算１の施設基準(７)

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第４２の３12の(９３)の例による。

第７ 看護補助加算
１

看護補助加算に関する施設基準(１)

看護補助加算１を算定するものとして届け出た病床（地域一般入院料１若しくは地域一般入院料２を算定する病棟又は13対１入院基本料を算定する病棟に限る。）に、直近３月において入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の重症度、医療・看護必要度Ⅰ・Ⅱに係る評価票を用いて継続的に測定し、その結果、当該入院基本料を算定するものとして届け出た病床に入院している患者全体（延べ患者数）に占める基準を満たす患者（別添６の別紙７による評価の結果、下記別表のいずれかに該当する患者をいう。以下「基準を満たす患者」という。）の割合が重症度、医療・看護必要度Ⅰで0.6割以上、重症度、医療・看護必要度Ⅱで0.5割以上であること。ただし、産科患者、15歳未満の小児患者、短期滞在手術等
基本料を算定する患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等（平成30年厚生労働省告示第44号）の別表第二の二十三に該当する患者は対象から除外する。
また、評価にあたっては、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のⅠあるいはⅡのいずれかを選択し届け出た上で評価すること。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰあるいは- 6 -Ⅱのいずれを用いた評価を行うかは、入院料等の届出時に併せて届け出る他、評価方法の変更のみを届け出る場合、変更の届出は、新たな評価方法を適用する月の10日までに届け出ること。なお、評価方法の変更のみを行う場合について、新たな評価方法の適用を開始するのは毎年４月及び10月とする。また、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いる場合
は、届出前３月において、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ及びⅡの基準を満たす患者の割合について、当該基準を満たした上で、Ⅱの基準を満たす患者の割合からⅠの基準を満たす患者の割合を差し引いた値が0.04を超えないこと。
(４)

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第４２の３12の(９３)の例による。

第26の４
１

データ提出加算

データ提出加算１及び２の施設基準(１)

区分番号「Ａ２０７」診療録管理体制加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。
ただし、次のアからウの保険医療機関にあっては、区分番号「Ａ２０７」の診療録管理体
制加算１又は２の施設基準を満たしていれば足りること。
ア

回復期リハビリテーション病棟入院料のみの届出を行う保険医療機関

イ

地域包括ケア病棟入院料のみの届出を行う保険医療機関

ウ

回復期リハビリテーション病棟入院料及び地域包括ケア病棟入院料のみの届出のみを行う保険医療機関(２)

厚生労働省が毎年実施する「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」（以下「ＤＰＣ調査」という。）に適切に参加できる体制を有すること。また、厚生労働省
保険局医療課及びＤＰＣ調査事務局と常時電子メール及び電話での連絡可能な担当者を必ず２名指定すること。

別添４
第11
２

回復期リハビリテーション病棟入院料
回復期リハビリテーション病棟入院料１及び２の施設基準(２)(１)に規定する理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、次のいずれも満たす

場合に限り、当該病棟において現に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定している患者及び当該病棟から同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した日から起算して３か月以内の患者（在棟中に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定した患者であって、当該保険医療機関に入院中の患者に限る。）に対する退院前の訪問指導並びに当該病棟を退棟した日から起算して３か月以内の患者（在棟中に回復期リハビリテーション
病棟入院料を算定した患者に限る。ただし、保険医療機関に入院中の患者又は介護老人保健施設に入所する患者を除く。）に対する外来におけるリハビリテーション又は訪問リハビリ
テーション指導を実施しても差し支えないものとする。
ア

届出を行う月及び各年度４月、７月、10月及び１月に算出算定したリハビリテーション- 7 -実績指数が37以上であること。
(３)(２)のア又はイのいずれかを満たさない場合には、(１)に規定する理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士は、当該月以降、(２)の業務を実施できないこととする。なお、その後、別の月（４月、７月、10月又は１月以外の月を含む。）において、ア及びイのいずれも満たす場合には、当該月以降、(２)の業務を実施しても差し支えないものとする。
なお、(２)のア及びイについては、毎年月７月に別紙様式45を用いて地方厚生（支）局長に報告することとするが、ア及びイのいずれも満たす場合からア又はイのいずれかを満たさなくなった場合及び、その後、別の月（４月、７月、10月又は１月以外の月を含む。）にア
及びイのいずれも満たすようになった場合には、その都度同様に報告する。
(９)

回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定しようとする場合病棟では、届出を行う月

及び各年度４月、７月、10月及び１月に算出算定したリハビリテーション実績指数が37以上であること。
(10９)

データ提出加算の届出を行っている保険医療機関であること。また、当該基準について

は別添７の様式40の７を用いて届出を行った時点で、当該入院料の届出を行うことができる。
ただし、平成30年３月31日において現に回復期リハビリテーション病棟入院料に係る届出を行っている保険医療機関については、平成31年３月31日（許可病床数が50床未満又は１病棟のみを有する保険医療機関においては、平成32年３月31日）までの間に限り、当該基準を満たしているものとみなすものであること。
３

回復期リハビリテーション病棟入院料３、４、５及び６の施設基準(２) (１)に規定する理学療法士及び作業療法士については、次のいずれも満たす場合に限り、当該病棟において現に回復期リハビリテーション病棟を算定している患者及び当該病棟から同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した日から起算して３か月以内の患者（在棟中に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定した患者であって、当該保険医療機関に入院中の患者に限る。）に対する退院前の訪問指導並びに当該病棟を退棟した日から起算して３か月以内の患者（在棟中に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定した患者に限る。ただし、保険医療機関に入院中の患者又は介護老人保健施設に入所する患者を除く。）に対する外来におけるリハビリテーション又は訪問リハビリテーション指導を実施しても差し支えないこととする。
ア

届出を行う月及び各年度４月、７月、10月及び１月に算出算定したリハビリテーション
実績指数が37以上であること。

(３)(２)のア又はイのいずれかを満たさない場合には、(１)に規定する理学療法士及び作業療法士は、当該月以降、(２)の業務を実施できないこととする。なお、その後、別の月（４月、７月、10月又は１月以外の月を含む。）において、ア及びイのいずれも満たす場合には、当該月以降、(２)の業務を実施しても差し支えないものとする。
なお、(２)のア及びイについては、毎年月７月に別紙様式45を用いて地方厚生（支）局長に報告することとするが、ア及びイのいずれも満たす場合からア又はイのいずれかを満たさなくなった場合及び、その後、別の月（４月、７月、10月又は１月以外の月を含む。）にア
及びイのいずれも満たすようになった場合には、その都度同様に報告する。
(５)

回復期リハビリテーション病棟入院料３又は５を算定しようとする場合病棟では、届出を- 8 -行う月及び各年度４月、７月、10月及び１月に算出算定したリハビリテーション実績指数が30以上であること。
７

届出に関する事項(１)

回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式

９、様式20、様式49から様式49の７（様式49の４を除く。）までを用いること。
(２)

異なる区分の回復期リハビリテーション病棟入院料を組み合わせて届出を行う場合にあっては、別表１のいずれかに該当する組み合わせであること。
（３）

新たに回復期リハビリテーション病棟入院料の届出を行う場合は、回復期リハビリテー

ション病棟入院料５又は６を届け出ることとし、その届出から６月間に限り、（２）の規定にかかわらず、別表２のいずれかに該当する組み合わせによる届出を行うことができること。
なお、回復期リハビリテーション病棟入院料５又は６の算定から６月が経過し、当該病棟が回復期リハビリテーション病棟入院料１、２、３又は４の施設基準を満たさないことが明らかな場合に、別表２のいずれかに該当する組み合わせによる届出を行うことはできない。

別表１※○：組み合わせての届出可、－：組み合わせての届出不可
入院料１

入院料２

入院料３

入院料４

入院料５

入院料６

－

○

－

－

－

○

○

－

－

－

－

－

－

－

入院料１
入院料２

－

入院料３

○

○

入院料４

－

○

－

入院料５

－

－

－

－

入院料６

－

－

－

－

－
－

別表２

第12
１

入院料１及び入院料５

入院料２及び入院料５

入院料２及び入院料６

入院料３及び入院料５

入院料４及び入院料６

入院料１、入院料３及び入院料５

入院料２、入院料３及び入院料５

入院料２、入院料４及び入院料６

地域包括ケア病棟入院料
地域包括ケア病棟入院料の施設基準(１)

当該病棟又は病室を含む病棟において、１日に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が13又はその端数を増すごとに１以上であること。ただし、当該病棟又は病室を含む病棟において、１日に看護を行う看護職員が本文に規定する数に相当する数以上である場合には、当該病棟における夜勤を行う看護職員の数は、本文の規定にかかわらず、２以上であること。また、看護職員の最小必要数の７割以上が看護師であること。なお、注２の届出を行う場合にあっては、当該病棟又は病室を含む病棟において、１日に看護を行う
看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が15又はその端数を増すごとに１以上であること。ただし、当該病棟又は病室を含む病棟において、１日に看護を行う看護職員が本文- 9 -に規定する数に相当する数以上である場合には、当該病棟における夜勤を行う看護職員の数
は、本文の規定にかかわらず、２以上であること。また、看護職員の最小必要数の４割以上が看護師であること。ただし、看護職員の配置については、同一の入院料を届け出ている病棟間においてのみ傾斜配置できるものであること。
(２)

当該入院料を算定するものとして届け出ている病床又は病室に、直近３月において入院している全ての患者の状態について、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要
度Ⅰ又はⅡに係る評価票におけるモニタリング及び処置等の項目（Ａ項目）及び手術等の医学的状況の項目（Ｃ項目）を用いて測定し、その結果、当該病床又は当該病室へ入院する患者全体に占める基準を満たす患者（別添６の別紙７による評価の結果、看護必要度評価票Ａ
項目の得点が１点以上の患者又はＣ項目の得点が１点以上の患者をいう。）の割合が、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰで１割以上、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度
Ⅱで0.8割以上であること。ただし、産科患者、15歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等（平成30年厚生労働省告示第44号）の別
表第二の二十三に該当する患者は対象から除外する。一般病棟用の重症度、医療・看護
必要度Ⅰ又はⅡ（Ⅱにあっては、Ｂ項目のみ）に係る評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。なお、院内研修については第２の１の(11)と同様である。また、
一般病棟用の重症度、医療・看護必要度ⅠあるいはⅡのいずれを用いて評価を行うかは、入院料等の届出時に併せて届け出ること。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いた評価により届出を行う場合は、届出前３月において、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ及びⅡの基準を満たす患者の割合について各入院料等の重症度、医療・看護必要度のそれぞれの基準を満たした上で、Ⅱの基準を満たす患者の割合からⅠの基準を満たす患者の割合を差し引いた値が0.04を超えないこと。なお、評価方法のみの変更を行う場合については、
別添７の様式10を用いて届け出る必要があること。ただし、評価方法のみの変更による新たな評価方法への切り替えは切替月のみとし、切替月の10日までに届け出ること。
２

地域包括ケア病棟入院料１の施設基準(９)

当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロ

セスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、看取りに対する指針を定めていること。
10 地域包括ケア病棟入院料の「注３」に掲げる看護職員配置加算の施設基準(２)

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添３の第４の３の（９）の例による。別添２の第２の12の(３)の例による。なお、
当該加算の看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、平成30年３月31日
において現に当該加算に係る届出を行っている保険医療機関については、平成31年３月31日までの間に限り、当該基準を満たしているものであること。
11 地域包括ケア病棟入院料の「注４」に掲げる看護補助者配置加算の施設基準(２)

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添３の第４の３の（９）の例による。別添２の第２の12の(３)の例による。なお、
当該加算の看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、平成30年３月31日
において現に当該加算に係る届出を行っている保険医療機関については、平成31年３月31日までの間に限り、当該基準を満たしているものであること。

- 10 -

12

地域包括ケア病棟入院料の「注７」に掲げる看護職員夜間配置加算の施設基準(１)

当該病棟（地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合は、当該病室を有する病棟）において、夜勤を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が16又はその端数を増す
ごとに１に相当する数以上であること。なお、看護職員の配置については、地域包括ケア病棟入院料を届け出ている病棟間においてのみ傾斜配置できるものであること。
(２)認知症等の患者の割合は、当該入院料を算定するものとして届け出ている病床又は病室に入院している全ての患者に対し別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰに係る評価票の患者の状況等の項目（Ｂ項目）のうち、認知症及びせん妄状態に関する項目（「14．診療・療養上の指示が通じる」又は「15．危険行動」）に該当する患者の割合が、３割以上であること。ただし、産科患者、15歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等（平成30年厚生労働省告示44号）の別表第二の二十三に該当する患者は対象から除外する。
(３)

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の12の(３)の例による。なお、当該加算の看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、平成30年３月31日において現に当該加算に係る届出を行っている保険医療機関については、平成31年３月31日までの間に限り、当該基準を満たしているものであること。
14

届出に関する事項
地域包括ケア病棟入院料及び地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、10、20、50から50の３までを用いること。また、１の(８)のなお書きに該当する場合は、
年１回、全面的な改築等の予定について別添７の様式50又は50の２により地方厚生（支）局長に報告すること。
「注３」、「注４」及び「注７」に規定する看護職員配置加算、看護補助者配置加算及び看護
職員夜間配置加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式９、様式13の３及び様式18の３を用いること。なお、看護職員配置加算、看護補助者加算及び看護職員夜間配置加算に係る前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状況を評価するため、毎
年７月において別添７の様式13の３当該様式を届け出ること。この場合において、平成30年７月の届出において平成30年度改定前の基準で届け出ても差し支えないが、平成31年７月の届出以降においては平成30年度改定後の基準で届け出ること。また、当該加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、当該様式の届出を略すことができ、入院基本料等の施設基準に係る届出と当該施設基準を併せて届け出る場合であって、別添７の様式８及び９を用いる場合は、それぞれの様式にまとめて必要事項を記載すれば、当該各様式について１部のみの届出で差し支えない。
また、急性期一般入院料１又は７対１入院基本料（専門病院入院基本料に限る。）に係る届出を行っている病棟が当該届出を行う場合に限り、２の(１)及び(２)又は３の(１)について実績を要しない。
なお、平成26年３月31日時点で10対１入院基本料（一般病棟入院基本料若しくは専門病院入院
基本料に限る。）、13対１入院基本料（一般病棟入院基本料若しくは専門病院入院基本料に限る。）又は15対１入院基本料（一般病棟入院基本料に限る。）を算定する病院において、地域包- 11 -

括ケア病棟入院料の届出を行った場合には、当該入院料の届出を行っている期間において、急性期一般入院料１又は７対１入院基本料の届出を行うことはできない。
また、以下の場合にあっては、届出をすることができる病棟は１病棟に限る。ただし、(３)及び(４)について、平成28年１月１日時点で地域包括ケア病棟入院料１若しくは２を２病棟以上届け出ている保険医療機関であって、許可病床数が500床以上の保険医療機関若しくは(４)に掲げる施設基準を届け出ている保険医療機関又は平成30年１月１日時点で地域包括ケア病棟入院料１若しくは２を２病棟以上届け出ている保険医療機関であって、許可病床数が400床以上の保険医
療機関については、当該時点で現に届け出ている複数の病棟を維持することができる。

第15４

精神科救急入院料
看護職員夜間配置加算の施設基準(１)

当該病棟において、夜間に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が16又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。ただし、同一の入院料を届け出ている病棟間においてのみ傾斜配置できるものであること。
(４)

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制については、別添２の第２の12の(３)の例による。なお、当該加算の看護職員の軽減及び処遇の改善に資する体制について、平成30年３月31日において現に当該加算に係る届出を行っている
保険医療機関については、平成31年３月31日までの間に限り、当該基準を満たしているもの
であること。
５

届出に関する事項（１）

精神科救急入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式９、様式20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。）、様式53及び様式54を用いることとし、当該病棟の配置図（隔離室の位置が分かるもの。）を添付すること。「注５」に規定する看護職員夜間配置加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式９様式、13の３及び「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添２の様式48を用いること。なお、当該加算の届出については、医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。ただし、当該加算に係る前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状
況を評価するため、毎年７月において様式13 の３を届け出ること。また、当該加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、当該様式の届出を略すことができること。なお、平成30年７月の届出において平成30年度改定前の基準で届け出ても差し支えないが、平成31年７月の届出以降においては平成30年度改定後の基準で届け出ること。

第16の２
２

精神科救急・合併症入院料

看護職員夜間配置加算の施設基準(１)

当該病棟において、夜間に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が16又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。ただし、同一の入院料を届け出ている病棟間においてのみ傾斜配置できるものであること。
(４)

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。当該体制につい- 12 -

ては、別添２の第２の12の(３)の例による。なお、当該加算の看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、平成30年３月31日において現に当該加算に係る届出を行っている保険医療機関については、平成31年３月31日までの間に限り、当該基準を満たしているものでること。
３

届出に関する事項
精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。）、様式53及び様式55を用いることとし、当該病棟の配置図（合併症ユニット及び隔離室の位置が分かるもの。）を添付すること。「注５」に規定する看護職員夜間配置加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式９、様式13の３及び「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別
添２の様式48を用いること。なお、当該加算の届出については、医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。ただし、当該加算に係る前年度における看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の取組状況を評価するため、毎年７月において様式13 の３を届け出ること。また、当該加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、当該様式の届出を略すことができること。なお、平成30年７月の届出において平成30年度改定前の基準で届け出ても差し支えな
いが、平成31年７月の届出以降においては平成30年度改定後の基準で届け出ること。

第19２認知症治療病棟入院料届出に関する事項
認知症治療病棟入院料に係る施設基準の届出は、別添７の様式９、様式20及び様式56を用いることとし、当該病棟の配置図及び平面図を添付すること。また、「注３」に規定する認知症
夜間対応加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式９及び「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添２の様式48を用いること。なお、認知症夜間対応加算の様式48に係る届出については、医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第20１

特定一般病棟入院料
特定一般病棟入院料の施設基準等(５)
ツ

特定一般病棟入院料（地域包括ケア１）の施設基準等
当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プ
ロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、看取りに対する指針を定めていること。

- 13 -

別紙４

平均在院日数の算定方法

１

入院基本料等の施設基準に係る平均在院日数の算定は、次の式による。
①に掲げる数②に掲げる数①

当該病棟における直近３か月間の在院患者延日数②（当該病棟における当該３か月間の新入棟患者数＋当該病棟における当該３か月間の新退棟患者数）／２
なお、小数点以下は切り上げる。

２

上記算定式において、在院患者とは、毎日24時現在当該病棟に在院中の患者をいい、当該病棟に入院してその日のうちに退院又は死亡した者を含むものである。なお、患者が当該病棟から他の病棟へ移動したときは、当該移動した日は当該病棟における入院日として在院患者延日数に含める。

３

上記算定式において、新入棟患者数とは、当該３か月間に新たに当該病棟に入院した患者の数（以下「新入院患者」という。）及び他の病棟から当該病棟に移動した患者数の合計をいうが、当該入院における１回目の当該病棟への入棟のみを数え、再入棟は数えない。
また、病棟種別の異なる病棟が２つ以上ある場合において、当該２以上の病棟間を同一の患者が移動した場合は、１回目の入棟のみを新入棟患者として数える。
当該３か月以前から当該病棟に入院していた患者は、新入棟患者数には算入しない。
当該病院を退院後、当該病棟に再入院した患者は、新入院患者として取り扱う。

４

上記算定式において、新退棟患者数とは、当該３か月間に当該病棟から退院（死亡を含む。）
した患者数と当該病棟から他の病棟に移動した患者数をいう。ただし、当該入院における１回目の当該病棟からの退棟のみを数え、再退棟は数えないこととする。
病棟種別の異なる病棟が２以上ある場合において、当該２以上の病棟間を同一の患者が移動した場合は、１回目の退棟のみを新退棟患者として数えるものとする。

５「基本診療料の施設基準等」の別表第二に規定する入院患者は１の①及び②から除く。

６

短期滞在手術等基本料３を算定した患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者であって６日以降も入院する場合は、①及び②に含めるものとし、入院日から起算した日数を含めて平均在院日数を計算すること。

別紙５

看護要員（看護職員及び看護補助者をいう）の配置状況（例）急性期一般入院基本料の場合の例【

１病棟（１看護単位）入院患者数 40 人で急性期一般入院料２の届出を行う場合○】

１勤務帯８時間、１日３勤務帯を標準として、月平均１日当たり必要となる看護職員の数が 12 人以上であること。

○

当該届出区分において、月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員（看護師及び准看護師をいう）の数に対する実際に勤務した月平均１日当たりの看護師の比率が 70％以上であること。

○

当該病棟が交代制の勤務形態であること。

○

夜間勤務の看護職員配置については、看護師１人を含む２人以上であること。

○

当該病棟の平均在院日数が 21 日以内であること。

(１)

看護職員配置の算出方法①

各勤務帯に従事している看護職員の１人当たりの受け持ち患者数が 10 人以内であること。
（40 人×１／10）×３＝当該病棟に１日当たり 12 人（小数点以下切り上げ）以上の看護職員が勤務していること。

②

月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員の数に対する実際に勤務した月平均１日当たりの看護師の比率が 70％を満たすこと。
当該病棟の月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員の数が 12 人の場合、実際に勤務する月平均１日当たりの看護師は 8.4 人以上であること。
12 人×70％＝8.4 人(２)○

看護職員１人当たりの月平均夜勤時間数の算出方法
各病棟において、夜勤時間帯に従事した看護職員１人当たりの月平均夜勤時間数が 72 時間
以下であること。
当該病棟の看護職員の月延夜勤時間数
月平均夜勤時間数＝
夜勤時間帯の従事者数（夜勤専従者及び夜勤 16 時間未満の看護職員を除く）① 当該保険医療機関で夜勤時間帯を設定：16 時から翌朝８時まで（16 時間）② 夜勤時間と従事者数：２人以上の看護職員が配置されている。
16 時～24 時 30 分（看護師３人、計３人）
０時～８時 30 分（看護師２人、准看護師１人

計３人）③ １月当たり夜勤時間帯に従事する実人員数：23 人（８人＋11 人＋４人）
８人×72 時間（夜勤を月９日） ＝ 576 時間(a)

11 人×64 時間（夜勤を月８日） ＝ 704 時間(b)

４人×40 時間（夜勤を月５日） ＝ 160 時間

(c)

※

※

夜勤時間帯の中で申し送りに要した時間（24 時から 24 時 30 分）
は申し送った従事者の夜勤時間及び夜勤帯に病棟以外で勤務した

時間は夜勤時間には含めていない。
④ 月延夜勤時間数：1,440 時間（(a)～(c)の合計）⑤ 月平均夜勤時間数:72 時間以下である。
1,440 時間

÷

23 人

＝

62.6 時間（小数点２位以下切り捨て)平成30年３月30日訂正事項一覧
別紙７ 別表１
一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧
Ａ 6 輸血や血液製剤の管理

150404970
620009523
620009526
622182701
Ａ 7 専門的な治療・処置(① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）)
622182801
622352101
622352201
622352301
622537501
Ａ 7 専門的な治療・処置(②抗悪性腫瘍剤の内服の管理)622537601
640454024
640454025
Ａ 7 専門的な治療・処置(⑥ 免疫抑制剤の管理)
640454026
620001310
150150310
Ｃ 16 開頭手術（７日間）
150152510
150109910
150150410
150152210
150152310
Ｃ 17 開胸手術（７日間）
150154710
150302770
150359470
150376770
150150510
150152410
Ｃ 18 開腹手術（４日間）
150154810
150347770
Ｃ 19 骨の手術（５日間）
150019210
150253810
150253910
Ｃ 22 救命等に係る内科的治療（２日間）（②経皮的心筋焼灼術等の治療）
150275610
150400510
150378410
Ｃ 22 救命等に係る内科的治療（２日間）（③侵襲的な消化器治療）
150378610

コンピュータクロスマッチ加算
エピルビシン塩酸塩注射液１０ｍｇ／５ｍＬ「ＮＫ」
エピルビシン塩酸塩注射液５０ｍｇ／２５ｍＬ「ＮＫ」
ゴナックス皮下注用８０ｍｇ
ゴナックス皮下注用１２０ｍｇ
サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット１０ｍｇ （溶解液付）
サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット２０ｍｇ （溶解液付）
サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット３０ｍｇ （溶解液付）
エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０ ２０ｍｇ（テガフール相当量）
エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２５ ２５ｍｇ（テガフール相当量）
注射用ソル・メルコート４０ ４０ｍｇ（溶解液付）
注射用ソル・メルコート１２５ １２５ｍｇ（溶解液付）
注射用ソル・メルコート５００ ５００ｍｇ（溶解液付）
注射用ソル・メルコート１，０００ １ｇ（溶解液付）
動脈形成術、吻合術（頭蓋内動脈）
血管移植術、バイパス移植術（頭、頸部動脈）
気管形成手術（開胸又は胸骨正中切開）
動脈形成術、吻合術（胸腔内動脈）（大動脈を除く）
血管移植術、バイパス移植術（大動脈）血管移植術、バイパス移植術（胸腔内動脈）
静脈形成術、吻合術（胸腔内静脈）
冠動脈形成術（血栓内膜摘除）併施加算
心臓弁再置換術加算（弁置換術）
人工血管等再置換術加算（単心室症又は三尖弁閉鎖症手術）
動脈形成術、吻合術（腹腔内動脈）（大動脈を除く）
血管移植術、バイパス移植術（腹腔内動脈）
静脈形成術、吻合術（腹腔内静脈）
有茎腸管移植加算
骨折観血的手術（大腿）不整脈手術（副伝導路切断術）
不整脈手術（心室頻拍症手術）
不整脈手術（メイズ手術）
肺静脈隔離術
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（２ｃｍ以内）（腹腔鏡）
肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法（２ｃｍを超える）（腹腔鏡）

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Ｃ17 開胸手術（７日間）との重複に伴う削除
Ｃ17 開胸手術（７日間）との重複に伴う削除
Ｃ17 開胸手術（７日間）との重複に伴う削除
Ｃ17 開胸手術（７日間）に移動
Ｃ20 胸腔鏡・腹腔鏡の手術（３日間）に移動
Ｃ20 胸腔鏡・腹腔鏡の手術（３日間）に移動

（参考）
※

本様式は保険医療機関が届出に当たり確認に用いるための参考様式であって、届出書に添付する必要はない。

1「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。

2「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。

3「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。

4

届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。

施設基
準通知

名

称

第1の2 機能強化加算

今回
届出

算定
しない

既届出

様式（別添７）

□

□

年

月

□

様式1

2 時間外対応加算

□

□

年

月

□

様式2

2の3 地域包括診療加算

□

□

年

月

□

様式2の3

2の6 オンライン診療料

□

□

年

月

□

様式2の5

□

□

年

月

□

様式2の6,2の8

3 地域歯科診療支援病院歯科初診料

□

□

年

月

□

様式2の8,3

4 歯科外来診療環境体制加算

□

□

年

月

□

様式4

4の2 歯科診療特別対応連携加算

□

□

年

月

□

様式4の2

5 一般病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 療養病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 結核病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 精神病棟入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～115 特定機能病院入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 専門病院入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11

5 障害者施設等入院基本料

□

□

年

月

□

様式5～11,19

5 有床診療所入院基本料

□

□

年

月

□

様式5,12～12の10

5 有床診療所療養病床入院基本料

□

□

年

月

□

様式5,12～12の10

□

□

年

月

□

様式10,13,13の2

3 超急性期脳卒中加算

□

□

年

月

□

様式15

4 診療録管理体制加算

□

□

年

月

□

様式17

4の2 医師事務作業補助体制加算

□

□

年

月

□

様式13の4,18,18の2

4の3 急性期看護補助体制加算

□

□

年

月

□

様式8,9,13の3,18の3

4の4 看護職員夜間配置加算

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の3,18の3

□

□

年

月

□

様式9,19,20

6の2 看護配置加算

□

□

年

月

□

様式8,9

7 看護補助加算

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の3,18の3

9 療養環境加算

□

□

年

月

□

様式22

10 重症者等療養環境特別加算

□

□

年

月

□

様式23,23の2

11 療養病棟療養環境加算

□

□

年

月

□

様式24,24の2

11の2 療養病棟療養環境改善加算

□

□

年

月

□

様式24,24の2

□

□

年

月

□

様式25

2の7

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準

第1 総合入院体制加算

5 特殊疾患入院施設管理加算

12 診療所療養病床療養環境加算

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
しない

既届出

様式（別添７）12の2 診療所療養病床療養環境改善加算

□

□

年

月

□

様式25

12の3 無菌治療室管理加算

□

□

年

月

□

様式26の214 緩和ケア診療加算

□

□

年

月

□

様式20,27

14の2 有床診療所緩和ケア診療加算

□

□

年

月

□

様式20,27の2

15 精神科応急入院施設管理加算

□

□

年

月

□

様式9,20,28

16 精神病棟入院時医学管理加算

□

□

年

月

□

様式29

16の2 精神科地域移行実施加算

□

□

年

月

□

様式30

16の3 精神科身体合併症管理加算

□

□

年

月

□

様式31

17 精神科リエゾンチーム加算

□

□

年

月

□

様式20,32

17の3 重度アルコール依存症入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の317の4 摂食障害入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の419 栄養サポートチーム加算

□

□

年

月

□

様式34

20 医療安全対策加算

□

□

年

月

□

様式35,35の421 感染防止対策加算

□

□

年

月

□

様式35の2,35の3

21 抗菌薬適正使用支援加算

□

□

年

月

□

様式35の521の2 患者サポート体制充実加算

□

□

年

月

□

様式36

□

□

年

月

□

様式37,37の2

22の2 ハイリスク妊娠管理加算

□

□

年

月

□

様式38

23 ハイリスク分娩管理加算

□

□

年

月

□

様式20,38

24の5 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算

□

□

年

月

□

様式39の324の6 精神科救急搬送患者地域連携受入加算

□

□

年

月

□

様式39の325 総合評価加算

□

□

年

月

□

様式40

26 呼吸ケアチーム加算

□

□

年

月

□

様式40の226の2 後発医薬品使用体制加算

□

□

年

月

□

様式40の326の3 病棟薬剤業務実施加算

□

□

年

月

□

様式20,40の4

26の4 データ提出加算

□

□

年

月

□

様式40の5,40の7,40の8

26の5 入退院支援加算

□

□

年

月

□

様式40の9(特掲別添2)様式12,12の2

26の6 認知症ケア加算

□

□

年

月

□

様式40の10,40の11

26の7 精神疾患診療体制加算

□

□

年

月

□

様式40の1226の8 精神科急性期医師配置加算

□

□

年

月

□

様式40の13,53

27 地域歯科診療支援病院入院加算

□

□

年

月

□

様式41

第1 救命救急入院料

□

□

年

月

□

様式20,42,43

2 特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42,42の3,43

3 ハイケアユニット入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,44

4 脳卒中ケアユニット入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式10,20,45

□

□

年

月

□

様式20,43,43の2,48

□

□

年

月

□

様式20,42の2

22 褥瘡ハイリスク患者ケア加算

4の2 小児特定集中治療室管理料
5 新生児特定集中治療室管理料

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
しない

既届出

様式（別添７）

6 総合周産期特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2

7 新生児治療回復室入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2,45の2

8 一類感染症患者入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式8,9.46

9 特殊疾患入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,20,47

10 小児入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,48～48の3

11 回復期リハビリテーション病棟入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,20,49～49の7(49の4を除く｡)

12 地域包括ケア病棟入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の3,18の3,20,50～50の313 特殊疾患病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,51

14 緩和ケア病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,52

15 精神科救急入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,13の3,20,53,54,(特掲別添2)様式48

16 精神科急性期治療病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,53

16の2 精神科救急・合併症入院料

□

□

年

月

□

様式9,13の3,20,53,55(特掲別添2)様式48

16の3 児童・思春期精神科入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,57

17 精神療養病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,55の2,55の3

19 認知症治療病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,56,(特掲別添2)様式48

20 特定一般病棟入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,20,50～50の3,57の2,57の3,(特掲別添2)様式10

21 地域移行機能強化病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,57の4

短期滞在手術等基本料１

□

□

年

月

□

様式58

短期滞在手術等基本料２

□

□

年

月

□

様式58

※様式2の2,5の2,9の2,9の3,9の4,10の4,14,14の2,16,21,26,32の2,33,39,39の2,53の2は欠番

様式１
機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出を行っている施設基準について（ 該 当 す る も の に ○ を つ け る ）・

地域 包 括 診 療 加 算・

地域 包 括 診 療 料

・

小児 か か り つ け 診 療 料

・

在宅 時 医 学 総 合 管 理 料（ 在 宅療 養 支 援 診 療 所 又 は在 宅 療 養 支 援 病 院 に 限 る 。 ）・施設 入 居 時 等 医 学 総 合 管 理 料（ 在 宅 療 養 支 援 診療 所 又 は 在 宅 療 養 支援 病 院 に 限 る 。 ）２ ．健 康 診 断 の 結 果 等 の 健康 管 理 に 係 る 相 談 、保 健・福 祉 サ ー ビ スに 関 す る 相談 及 び夜 間 ・ 休 日 の 問 い 合わ せ へ の 対 応 を 行 っ て い る こ と の 掲 示 の有 無
（

有

・

無

）

[記載上の注意]
当該届出は、診療所又は許可病床数が 200 床未満の病院のみで可能であることに留意すること。

様式２の６

歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準に係る届出書添付書類
１

当該保険医療機関の滅菌の体制について
概要１．診療室内に設置した滅菌器を使用

滅菌体制

２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌（該当する番号に○）３．外部の業者において滅菌（業者名：）１．に該当する場合は以下の事項について記載
医療機器認証番号
滅菌器

製品名
製造販売業者名

滅菌の体制について（1 日あたりの滅菌の実施回数）

２

１．１日１回

２．１日２回

３．１日３回以上５回未満

４．１日５回以上

当該保険医療機関の平均患者数の実績（該当する番号に○）概
１日平均患者数（届出前３ヶ月間）※

３

１．１０人未満

要
２．１０人以上２０人未満

３．２０人以上３０人未満 ４．３０人以上４０人未満
５．４０人以上５０人未満 ６．５０人以上

実績がない場合は「２」の記載は、省略して届け出て差し支えない。この場合において、翌年度の７月に当該様式により実績について届出すること。

当該保険医療機関の保有する機器について
機器名
歯科用ハンドピース（歯科診療室用機器に限る）
歯科用ユニット数

概

要

保有数
保有数

※ 歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の機器の保有数の合計を記載すること。
・歯科用ガス圧式ハンドピース
・歯科用電動式ハンドピース
・ストレート・ギアードアングルハンドピース
・歯科用空気駆動式ハンドピース［記入上の注意］○ 当該届出の変更を行う際は、変更に係る項目のみの届出で差し支えないこと。

様式２の７

歯科点数表の初診料の注１の施設基準に係る報告書

１

当該保険医療機関の平均患者数及び滅菌体制の実績（該当する番号に○）概
１日平均患者数（届出前３ヶ月間）

滅菌体制（該当する番号に○）１．１０人未満

要
２．１０人以上２０人未満

３．２０人以上３０人未満 ４．３０人以上４０人未満
５．４０人以上５０人未満 ６．５０人以上
１．診療室内に設置した滅菌器を使用
２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌
３．外部の業者において滅菌（業者名：）「１．診療室内に設置した滅菌器を使用」に該当する場合は以下について記載
滅菌の体制について（１日あたりの滅菌の実施回数）

２

１．１日１回

２．１日２回

３．１日３回以上５回未満 ４．１日５回以上

当該保険医療機関に設置されている歯科用ハンドピース・ユニットの保有状況
機器名

概

要

歯科用ハンドピース
保有数（歯科診療室用機器に限る）

歯科用ユニット数

保有数※ 歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の機器の保有数の合計を記載すること。
・歯科用ガス圧式ハンドピース
・歯科用電動式ハンドピース
・ストレート・ギアードアングルハンドピース
・歯科用空気駆動式ハンドピース

様式２の８

院内感染防止対策の研修に係る届出書添付書類○

常勤歯科医師名と院内感染防止対策に関する研修の受講歴等
受講者名
研修名（テーマ）

受講年月日

当該講習会の主催者（常勤歯科医師名）※４年以内の受講を確認できる文書を添付すること。
※研修の修了証等により内容を確認できる場合は受講者名以外の記載を省略して差し支えない。
※届出を行った日の属する月の翌月から起算して４年が経過するまでに当該様式を用いて再度の届出を行うこと。

様式３
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類
１

常勤歯科医師・看護職員・歯科衛生士の数
常勤歯科医師数
年

２

月

看護職員数

歯科衛生士数

名

名

名

次の（１）～（５）のうち、該当するものに記入すること。

（１）紹介率
年・月
年

初診の患者
の数①

文書により紹介された患者の数②

名

名

月

紹介率

（＝②／①×100）％％（２）地域歯科診療支援病院歯科初診料の算定に係る手術件数：計
歯科点数表
歯科点数表
歯科点数表
件 数
件 数
区分
区分
区分

件
件 数

J０１３の４
件
J０３９
件
J０７２
件
J０１６
件
J０４２
件 J０７２－２
件
J０１８
件
J０４３
件
J０７５
件
J０３１
件
J０６６
件
J０７６
件
J０３２
件
J０６８
件
J０８７
件
J０３５
件
J０６９
件
J０３６
件
J０７０
件
（３）別の保険医療機関において基本診療料に係る歯科診療特別対応加算及び歯科
訪問診療料を算定している患者について、文書により情報提供を受け、外来診療を行った患者の数
年

月

～

年

月 歯科診療特別対応加算
歯科訪問診療料
名

名

月平均

名

（４）基本診療料に係る歯科診療特別対応加算を算定している患者の数
年

月

～

年

月

名

月平均

名

（５）周術期等口腔機能管理計画策定料、周術期等口腔機能管理料（Ⅰ）、周術期
等口腔機能管理料（Ⅱ）又は周術期等口腔機能管理料（Ⅲ）のいずれかを算定した患者の数
年

月

～

年

月

名

月平均

名

３

院内感染防止対策の状況（１）当該保険医療機関の滅菌の体制について
概要１．診療室内に設置した滅菌器を使用

滅菌体制

２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌（該当する番号に○）３．外部の業者において滅菌（業者名：）１．に該当する場合は以下の事項について記載
医療機器認証番号
滅菌器

製品名
製造販売業者名

滅菌の実施回数

１．１日１回

２．１日２回

３．１日３回以上５回未満

４．１日５回以上（２）当該保険医療機関の平均患者数の実績（該当する番号に○）概
１日平均患者数※

要１．１０人未満

２．１０人以上２０人未満

３．２０人以上３０人未満

４．３０人以上４０人未満

５．４０人以上５０人未満

６．５０人以上

実績がない場合は（２）の記載は省略して差し支えない。この場合において、翌年度の７月に当該様式により実績について届出すること。

（３）当該保険医療機関の保有する機器について
機器名
歯科用ハンドピース（歯科診療室用機器に限る）
歯科用ユニット数

概

要

保有数
保有数

※ 歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の医療機器の保有数の合計を記載すること。
・歯科用ガス圧式ハンドピース
・歯科用電動式ハンドピース
・ストレート・ギアードアングルハンドピース
・歯科用空気駆動式ハンドピース【記載上の注意】
１．
「２の（１）」については、届出前１か月間（暦月）の数値を用いること。
２．
「２の（２）」については、届出前１年間（暦年）の数値を用いること。
３．
「２の（３）、（４）及び（５）並びに３の（２）」については、届出前３か月間（暦月）の数値を用いること。
４．
「２の（１）、（２）、（３）又は（４）」に該当する場合は常勤歯科医師数２名以上、「２の（５）」に該当する場合は、常勤歯科医師数１名以上であること。

様式４

歯科外来診療環境体制加算１
歯科外来診療環境体制加算２の施設基準に係る届出書添付書類

１届出を行う施設基準(該当するものに○を付け、該当する受理番号を記載すること)
歯科外来診療環境体制加算１（２から５までの項目について記載）
歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準

受理番号：(歯初診)

歯科外来診療環境体制加算２（全ての項目を記載）
地域歯科診療支援病院歯科初診料※

受理番号：(病初診)

それぞれの施設基準を同時に届出する場合は、受理番号欄は「届出中」と記載すること。

２常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等
受講者名（常勤歯科医師名）※

講習名（テーマ）

受講年月日

当該講習会の主催者

研修の受講を確認できる文書を添付すること。

３歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと)氏
1．
2．

名 （常勤・非常勤）（常勤・非常勤） 3．
（常勤・非常勤） 4．

氏

名 （常勤・非常勤）（常勤・非常勤）（常勤・非常勤）

４当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称
自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
酸素血圧計
救急蘇生キット
歯科用吸引装置
その他

５緊急時の連携保険医療機関
医療機関の名称所

在地

緊急時の連絡方法等

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

６医療事故、インシデント等を報告・分析し、その改善策を実施する体制
安全管理の体制確保のための委員会の開催状況
委員会の開催回数
委員会の構成メンバー

安全管理の体制確保のための職員研修の開催状況
研修の主な内容等

年

回／月

回

様式５の６

療養病棟入院基本料における「適切な看取りに対する指針」の施設基準に係る届出書添付書類「適切な看取りに対する指針」を定めている場合は、□に、「✓」を記入のこと□

適切な看取りに対する指針を保険医療機関として定めている。

[記載上の留意事項]
当該指針に関する資料の添付は不要である。

様式７

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類○専従・専任等の看護職員配置状況（届出があり、専従・専任の看護職員配置している場合には氏名を記入すること）
褥瘡対策チーム専任看護職員

区分

緩和ケア診療加算

精神科リエゾンチーム加算
がん拠点病院加算
栄養サポートチーム加算

氏名看護職員の配置悪 性 腫 瘍 患 者 の 看 護 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等
における研修を修了した専従の常勤看護師
悪 性 腫 瘍 患 者 の 看 護 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等
における研修を修了した専任の常勤看護師
精神科等の経験を有する、精神看護関連領域に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師
がん化学療法看護等がんの専門看護に精通した看護師
栄養管理に係る所定の研修を修了した専従の常勤看護師
栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤看護師

医療安全対策加算１

医療安全対策に係る適切な研修を修了した専従の看護師

医療安全対策加算２

医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の看護師

感染防止対策加算１

感 染 管 理 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、感 染 管 理 に 係 る 適 切 な 研 修を修了した専従の看護師
感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師

感染防止対策加算２

感染管理に従事した経験を有する専任の看護師

感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な抗菌薬適正使用支援加算（感 研修を修了した専従の看護師
感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な染防止対策加算の注３）
研修を修了した専任の看護師
患者等からの相談に対して適切な対応ができる専任の看患者サポート体制充実加算
護師褥瘡ハイリスク患者のケアに従事した経験を有し、褥瘡褥瘡ハイリスク患者ケア加算 等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した褥瘡管理者である専従の看護師
呼吸ケアを必要とする患者の看護に従事した経験を有し
呼吸ケアチーム加算、呼吸ケアに係る適切な研修を修了した専任の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専従の看護師
入退院支援加算１・２
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任の看護師
入退院支援及び新生児集中治療に係る業務の経験を有す
る専従の看護師
入退院支援加算３
入退院支援及び新生児集中治療に係る業務の経験を有す
る専任の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専従
入院時支援加算（入退院支援 の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任加算の注７）の看護師
認知症患者の看護に従事した経験を有し、認知症看護に
認知症ケア加算１
係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師
早期離床・リハビリテーショ 集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を有しン加算（特定集中治療室管理 、集中治療の看護に係る適切な研修を修了した専任の常
勤看護師
料の注４）
ウイルス疾患指導料

HIV感染者の看護に従事した経験を有する専従の看護師

喘息治療管理料

専任の看護職員

氏

名

糖尿病合併症管理料

がん患者指導管理料イ・ロ

外来緩和ケア管理料

移植後患者
指導管理料

臓器移植後

糖尿病足病変患者の看護に従事した経験を有し、糖尿病
足病変の指導に係る適切な研修を修了した専任の看護師
がん患者の看護に従事した経験を有し、がん患者へのカ
ウンセリング等に係る適切な研修を修了した専任の看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を有し、緩和ケア病棟等における研修を修了した専従の常勤看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を有し、緩和ケア病棟等における研修を修了した専任の常勤看護師
臓 器 移 植 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、移 植 医 療 に 係 る 適 切 な 研 修を修了した専任の常勤看護師

造 血 幹 細 胞 移 造血幹細胞移植に従事した経験を有し、移植医療に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師
植後

糖尿病透析予防指導管理料

糖尿病指導の経験を有する専任の 看 護 師 又 は 保 健 師

乳腺炎重症化予防ケア・指導 乳腺炎の重症化及び再発予防並びに母乳育児に係るケア及び 指 導 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、医 療 関 係 団 体 等 か ら 認 証 さ れ料た専任の助産師
院内トリアージ実施料

救急医療に関する経験を有する専任の看護師

救急搬送看護体制加算（夜間
休日救急搬送医学管理料の注 救急患者の受入への対応に係る専任の看護師
３）
外来放射線照射診療料

専従の看護師

ニコチン依存症管理料

禁煙治療に係る専任の看護職員

相談体制充実加算（療養・就労両立支援指導料の注２）
排尿自立指導料
遠隔モニタリング加算（在宅酸素療法指導管理料の注２）

専任の看護職員
下部尿路機能障害を有する患者の看護に従事した経験を有し、所定の研修を修了した専任の常勤看護師
呼吸器科についての経験を有する看護師

在宅経肛門的自己洗腸指導管 脊髄障害を原因とする排便障害を有する患者の看護の経験を有する専任の看護師
理料
外来化学療法加算

化学療法の経験を有する専任の常勤看護師

心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専従の心大血管疾患リハビリテーシ 常勤看護師
ョン料（Ⅰ）

心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専任の看護師

心大血管疾患リハビリテーシ 心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専従の看護師
ョン料（Ⅱ）
運動器リハビリテーション料 適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了した専従の常勤看護職員（Ⅱ）
難病患者リハビリテーション
料

専従の看護師

障害児（者）リハビリテーシ 障害児（者）リハビリテーションの経験を有する専従の
常勤看護師
ョン料
リンパ浮腫複合的治療料
救急患者精神科継続支援料
認知療法・認知行動療法２
依存症集団療法

資格取得後２年以上経過し、リンパ浮腫の複合的治療に関する研修を修了した専任の常勤看護師
自殺企図等により入院となった患者に対する生活上の課
題等について指導等を行うための適切な研修を修了した専任の常勤看護師
認 知 療 法 ・ 認 知 行 動 療 法 に 係 る 経 験 を 有 し 、認 知 療 法 ･認知行動療法についての研修を修了した専任の看護師
専任の看護師

精神科ショート・ケア

専従の看護師

精神科デイ・ケア

専従の看護師

精神科ナイト・ケア

専従の看護師

精神科デイ・ナイト・ケア

専従の看護師

重度認知症患者デイ・ケア料 専従の看護師
粒子線治療医学管理加算（粒

放射線治療に専従する常勤の看護師

子線治療）
画像誘導密封小線源治療加算

放射線治療を専ら担当する常勤の看護師（密封小線源治療の注８）

勤

務

体

制

３交代制

日 勤

（

：

～

：

）

準夜勤

（

：

～

：

）

２交代制

日 勤

（

：

～

：

）

夜

（

：

～

：

）

その他

日

（

：

～

：

）

（

：

～

：

）

勤

勤

深夜勤

（

：

～

：

）

（

：

～

：

）

（

：

～

：

）

（

：

～

：

）

申し送り時間
３交代制

日 勤

（

：

～

：

）

準夜勤

（

：

～

：

）

２交代制
その他

日 勤

（

：

～

：

）

夜

（

：

～

：

）

日

（

：

～

：

）

勤

勤

（

：

～

：

）

深夜勤

様式９

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
保険医療機関名

１．入院基本料・特定入院料の届出
届出入院基本料・特定入院料（届出区分）□ 病棟ごとの届出 ※（医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関の場合に限る）（□には、該当する場合「✓」を記入のこと）

本届出の病棟数※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）

本届出の病床数※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）□ 入院基本料・特定入院料の届出区分の変更なし （□には、該当する場合「✓」を記入のこと）

２．看護要員の配置に係る加算の届出（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記
入のこと。
）
新規
届出

既
届出

□

□

□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□

□

□

□

□

□

□

□

□

項目名
夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注 13）
急性期看護補助体制加算
25 対１（看護補助者５割以上）
25 対１（看護補助者５割未満）
50 対１
75 対１
夜間 30 対１
夜間 50 対１
夜間 100 対１
看護配置加算看護職員配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注３）
看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注４）
看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注７）

新規
届出

既
届出

□

□

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□

□

□

□

□

□

□

項目名
看護補助加算（障害者施設等入院基本料の注９）
看護職員夜間配置加算
12 対１配置加算１
12 対１配置加算２
16 対１配置加算１
16 対１配置加算２
看護補助加算看護補助加算１
看護補助加算２
看護補助加算３
夜間 75 対１看護補助加算
看護職員夜間配置加算（精神科救急入院料の注５）
看護職員夜間配置加算（精神科救急・合併症入院料の注５）
認知症夜間対応加算（認知症治療病棟入院料の注３）

３．入院患者の数及び看護要員の数① １日平均入院患者数〔Ａ〕

人（算出期間

年

月

日 ～

年

月

日）

※小数点以下切り上げ② 月平均１日当たり看護職員配置数人 〔Ｃ／（日数×８）〕※小数点以下第２位以下切り捨て（参考）1 日看護職員配置数(必要数)：③ 看護職員中の看護師の比率＝〔（Ａ／配置区分の数）×３ 〕※小数点以下切り上げ％〔月平均１日当たり看護職員配置数のうちの看護師数／1 日看護職員配置数〕

④ 平均在院日数日（算出期間

年

月

日 ～

年

月

日）

※小数点以下切り上げ⑤ 夜勤時間帯（１６時間）

時⑥ 月平均夜勤時間数

時間

分 ～

時

分

〔（Ｄ－Ｅ）／Ｂ〕※小数点第２位以下切り捨て⑦ 月平均１日当たり当該入院料の施設基準の最小必要人数以上の看護職員配置数人※小数点以下第２位以下切り捨て≪看護職員配置加算（A308-3 地域包括ケア病棟入院料の注３）を届け出る場合に記載≫（参考）最小必要数以上の看護職員配置数(必要数)：⑧ 月平均１日当たり看護補助者配置数人＝〔（Ａ／５０）×３ 〕※小数点以下切り上げ※小数点以下第２位以下切り捨て≪看護補助加算（A106 障害者施設等入院基本料の注９）、A207-3 急性期看護補助体制加算、A214 看護補助加算、看護補助者配置加算（A308-3 地域包括ケア病棟入院料の注４）を届け出る場合に記載≫（参考）１日看護補助者配置数(必要数)：⑨ 月平均１日当たり看護補助者夜間配置数＝〔（Ａ／配置区分の数）×３〕※小数点以下切り上げ

人※小数点以下第２位以下切り捨て≪看護補助加算（A106 障害者施設等入院基本料の注９）、A207-3 夜間急性期看護補助体制加算、A214 夜間 75 対１看護補助加算を届け出る場合に記載≫（参考）夜間看護補助者配置数(必要数)：＝〔（Ａ／配置区分の数）〕※小数点以下切り上げ⑩ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数人 〔Ｆ／（日数×８）〕※小数点第３位以下切り捨て（参考）主として事務的業務を行う看護補助者配置数（上限）：＝〔（Ａ／２００）×３〕※小数点第３位以下切り捨て

４．勤務実績表
番 病
種別※１
棟 氏名
号 名

夜勤の有無
雇用・
※２

勤務形態

看護補助者
の業務※３

常勤･短時間･非常勤･兼務（該当する一夜勤従事者 １日 ２日 ３日 ････
曜 曜 曜
つに○）※４数※５

有･無･夜専看護師
常勤･短時間･非常勤･兼務

常勤･短時間･非常勤･兼務

准看護
師

看護補
助者

常勤･短時間･非常勤･兼務

日付別の勤務時間数※６ 月延べ勤務時 （再掲）月平間数
均夜勤時間数

有･無･夜専有･無･夜専有･無･夜専

常勤･短時間･非常勤･兼務 事務的業務

有･無･夜専

常勤･短時間･非常勤･兼務 事務的業務

有･無･夜専日曜の計算に含まない者の夜勤
時間数 ※７

夜勤従事職員数の計〔Ｂ〕

月延べ夜勤時間数〔Ｄ－Ｅ〕

月延べ勤務時間数
月延べ夜勤時間数（中段の計）（必要数）※１０

主として事務的業務を行う看護補助者配置数

〔Ｄ〕※８

〔Ｅ〕

〔Ｆ〕※９

（再掲） 主として事務的業務を行う看護補助者の月延べ勤務時間数の計

１日看護職員配置数〔Ｃ〕（上段と中段の計）〔（Ａ／配置区分の数※１１）×３〕 月平均１日当たり看護職員配置数〔Ｃ／（日数×８）〕

月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数〔Ｆ／（日数×８）〕〔（Ａ／２００）×３〕（上限）

注１）１日看護職員配置数 ≦ 月平均１日当たり看護職員配置数
注２）主として事務的業務を行う看護補助者配置数 ≧ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補
助者配置数〔急性期看護補助体制加算・看護補助加算等を届け出る場合の看護補助者の算出方法〕
看護補助者のみの月延べ勤務時間数の計〔Ｇ〕
みなし看護補助者の月延べ勤務時間数の計〔Ｈ〕〔Ｃ〕-〔１日看護職員配置数×日数×８〕

看護補助者のみの月延べ夜勤時間数〔Ｉ〕

看護補助者(みなしを除く)のみの〔Ｄ〕

1 日看護補助者配置数（必要数）※１０〔Ｊ〕〔（Ａ／配置区分の数※１１）×３〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者を含む）〔Ｇ＋Ｈ／（日数×８）〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者を除く）〔Ｋ※１２〕〔Ｇ／（日数×８）〕

夜間看護補助者配置数（必要数）※１０

Ａ／配置区分の数※１１

月平均１日当たり夜間看護補助者配置数〔 I ／（日数×１６）〕

看護補助者(みなし看護補助者を含む)の最小必要数に対する看護補助者(みなし看護補助者を除く)の割合（％）

〔（Ｋ／Ｊ）×１００〕〔看護職員配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注３）を届け出る場合の看護職員数の算出方法〕
１日看護職員配置数（必要数）※１０〔Ｌ〕※１３〔（Ａ／13）×３〕

月平均１日当たり看護職員配置数〔Ｃ／（日数×８）〕

月平均 1 日当たり当該入院料の施設基準の最小必要人数以上の看護職
員配置数〔｛Ｃ－（Ｌ×日数×８）｝／（日数×８）〕〔記載上の注意〕※１ 看護師及び准看護師と看護補助者を別に記載すること。なお、保健師及び助産師は、看護師の欄に記載すること。
看護部長等、専ら病院全体の看護管理に従事する者及び外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務、当該保険医療機関附属の看護師養成所等、病棟以外のみに従事する者については、記載しないこと。
※２ 短時間正職員の場合は雇用・勤務形態の「短時間」に、病棟と病棟以外（外来等）に従事する場合又は病棟の業
務と「専任」の要件に係る業務に従事する場合は、雇用・勤務形態の「兼務」に○を記入すること。
※３ 看護補助者について、延べ勤務時間のうち院内規定で定めた事務的業務を行った時間が占める割合が５割以上の者は「事務的業務」に〇を記入すること。
※４ 夜勤専従者は「夜専」に○を記入すること。月当たりの夜勤時間が、急性期一般入院基本料、7 対 1 及び 10 対 1
入院基本料を算定する病棟においては 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）、急性期一般入
院基本料、7 対 1 及び 10 対 1 入院基本料を算定する病棟以外においては 8 時間未満の者は無に○を記入すること。
※５ 夜勤有に該当する者について、夜勤を含めた交代制勤務を行う者（夜勤専従者は含まない）は１を記入すること。
ただし、夜勤時間帯に病棟と病棟以外に従事する場合は、１か月間の夜勤時間帯に病棟で勤務した時間を、1 か月間の延べ夜勤時間（病棟と病棟以外の勤務時間を含む）で除して得た数を記入すること。
看護職員と看護補助者の勤務実績表をわけて作成しても差し支えない。
※６ 上段は日勤時間帯、中段は夜勤時間帯において当該病棟で勤務した時間数、下段は夜勤時間帯において当該病棟

以外で勤務した時間も含む総夜勤時間数をそれぞれ記入すること。
※７ 次の①から③の者の夜勤時間数を記入すること。
①夜勤専従者、②急性期一般入院基本料、7 対１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟においては月当たりの夜勤時間が 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）、③急性期一般入院基本料、7 対
１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟以外の病棟においては月当たりの夜勤時間が 8 時間未満の者※８ 〔Ｄ〕は、当該病棟における「月延べ夜勤時間数」（月延べ勤務時間数欄の中段）の計である。
※９ 〔Ｆ〕は、看護補助者の業務の欄において「事務的業務」に〇を記入した看護補助者のみの「月延べ勤務時間数」の計である。
※１０ 小数点以下切り上げとする。
※１１ 「配置区分の数」とは、当該届出に係る入院基本料又は加算において求める看護配置数（例えば、急性期一般
入院料１の場合「７」、10 対１入院基本料の場合「10」、25 対１急性期看護補助体制加算の場合「25」、夜間 30 対１
急性期看護補助体制加算の場合「30」）をいう。
※１２ 地域包括ケア病棟入院料の注４に掲げる看護補助者配置加算は、みなし看護補助者を除いて要件を満たす必要がある。
※１３ 地域包括ケア病棟入院料を届け出る場合には、13 対１の「13」で計算するが、地域包括ケア病棟入院料の注２の届出を行う場合にあっては、15 対１の「15」で計算すること。
※１４ 地域移行機能強化病棟入院料を届け出る場合には、作業療法士及び精神保健福祉士を看護職員配置数に含める
ことができること。この場合、当該作業療法士及び当該精神保健福祉士は、勤務実績表において准看護師として記入すること。
※１５ 特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料又は精神療養病棟入院料を届け出る場合には、「月平均１日当たり看護職員配置数」は「月平均１日当たり看護職員及び看護補助者配置数」、「1 日看護職員配置数(必要数)」は「1日看護職員及び看護補助者配置数(必要数)」と読み替えること。この場合、看護職員数及び看護補助者数の合計が基準を満たすこと。

〔届出上の注意〕
１ 医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関において、看護配置が異なる病棟ごとに届出を行う場合は、一般病棟入院基本料の届出は、同一の看護配置の病棟ごとにそれぞれ本届出を作成すること。
２ 届出前１か月の各病棟の勤務実績表を添付すること。
３ 月平均夜勤時間超過減算を算定する場合には、看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること。
４ 夜勤時間特別入院基本料を算定する場合には、医療勤務環境改善支援センターに相談し、相談状況に関する書類及び看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること。
５ 夜間看護加算（A101 療養病棟入院基本料の注 13）、A207-4 看護職員夜間配置加算、看護職員夜間配置加算（A308-3
地域包括ケア病棟入院料の注７、A311 精神科救急入院料の注５、A311-3 精神科救急・合併症入院料の注５）は、常時
16 対１（A207-4 看護職員夜間配置加算は、12 対１の場合も含む。
）を満たす必要があるため、日々の入院患者数によって夜間の看護配置数が異なるものである。そのため、届出の際には、届出前１か月の日々の入院患者数により夜間の看護職員の配置状況が分かる書類を添付すること。

様式 12 の３

有床診療所入院基本料１、２又は３の施設基準に係る届出書添付書類
有床診療所入院基本料１，２又は３の施設基準に係る事項
次の該当する項目に○をつけること（（イ）に該当すること又は（ロ）から（ル）までのうち２つ以上に該当すること）。
過去１年間に、介護保険によるリハビリテーション（介護保険法第８条第８項に規定する通所リハビリテーション又は同法第８条の２第８項に規定する介護予防通所リハビリテーション）、介護保険法第８条第６項に規定する居宅療養管理指導、同法第８条の２第６項に規定する介護
予防居宅療養管理指導、同法第８条第 10 項に規定する短期入所療養介（イ）

護、同法第８条の２第 10 項に規定する介護予防短期入所療養介護若し
くは同法第８条第 23 項に規定する複合型サービスを提供した実績があること、介護保険法第８条第 29 項に規定する介護医療院を併設していること、又は介護保険法第 46 条第１項に規定する指定居宅介護支援事
業者若しくは同法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事業者であること。

（ロ）

在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績があること。
過去１年間の急変時の入院件数が６件以上であること。
ここでいう、「急（ハ）変時の入院」とは、患者の病状の急変等による入院を指し、予定された入院は除く。

（ニ）（ホ）

有床診療所入院基本料「注６」に規定する夜間看護配置加算１又は２の届出を行っていること。
区分番号「Ａ００１」に掲げる再診料の注 10 に規定する時間外対応加算１の届出を行っていること。
過去１年間の新規入院患者のうち、他の急性期医療を担う病院の一般病棟からの受入が１割以上であること。なお、急性期医療を担う病院の一
般病棟とは、急性期一般入院基本料、７対１入院基本料（特定機能病院（ヘ）

入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）、
10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）、地域一般入院基本料、13 対１入院
基本料（専門病院入院基本料に限る。）又は 15 対１入院基本料（専門病院入院基本料に限る。）を算定する病棟であること。ただし、地域一

般入院基本料、13 対１入院基本料及び 15 対１入院基本料を算定する保
険医療機関にあっては区分番号「Ａ２０５」に掲げる救急医療管理加算の届出を行っている場合に限るものとする。
（ト）
（チ）
（リ）
（ヌ）

過去１年間の当該保険医療機関内における看取りの実績が２件以上であること。
過去１年間の全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数（分娩を除く。）が 30 件以上であること。
区分番号「Ａ３１７」に掲げる特定一般病棟入院料の注１に規定する厚生労働大臣が定める地域に属する有床診療所であること。
過去１年間の分娩を行った総数（帝王切開を含む）が 30 件以上であること。
過去１年間に、区分番号「Ａ２０８」に掲げる乳幼児加算・幼児加算、（ル）

区分番号「Ａ２１２」に掲げる超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算又は区分番号「Ａ２２１－２」に掲げる小児療養
環境特別加算を算定した実績があること。

[届出上の注意]○を付した事項に係る実績を示す書類を添付すること。

様式 35 の４

医療安全対策地域連携加算１又は２に係る届出書添付書類
１ 医療安全対策地域連携加算１(１) 医療安全管理部門に配置されている医師
氏名
経験年数
医療安全対策に３年以上の経験を有する
専任の医師又は医療年
安全対策に係る適切な研修を修了した専
任の医師

研修

□

(２)

届出保険医療機関が直接赴いて評価を実施する連携保険医療機関名
医療機関名
開設者名
所在地
医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関
医療安全対策加算２に係る届出を行っている保険医療機関(３) 届出保険医療機関の評価を実施する連携保険医療機関名（医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関に限る。）
医療機関名
開設者名
所在地

２ 医療安全対策地域連携加算２
届出保険医療機関の評価を実施する連携保険医療機関名（医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関に限る。
）
医療機関名
開設者名
所在地

［記載上の注意］
１ 「１の(１)」の医師について、医療安全対策に３年以上の経験が確認できる文書又は医療安全対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
２ 「１の(２)」には、医療安全対策地域連携加算１に係る連携を行っている保険医療機関のうち、当該保険医療機関が直接赴いて評価を実施する保険医療機関について記載すること。
３ 「１の(３)」には、医療安全対策地域連携加算１に係る連携を行っている保険医療機関のうち、当該保険医療機関の評価を実施する保険医療機関（医療安全

対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関に限る。）について記載すること。
４ 「２」には、医療安全対策地域連携加算２に係る連携を行っている保険医療機関のうち、当該保険医療機関の評価を実施する保険医療機関（医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関に限る。）について記載すること。
５ 「１の(２)」、「１の(３)」及び「２」については、届出保険医療機関について予定されているものを記載することでよく、少なくとも年１回程度、実施されていればよい。ただし、実施保険医療機関の変更があった場合には改めて届出を行うこと。

様式 49

回復期リハビリテーション病棟入院料〔 〕の施設基準に係る届出書添付書類
平均数算出期間年

当該病棟の１日平均入院患者数

入
院
患
者
の
構
成

常
勤
従
業
者

月

①

日～

年

月

日
名

脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症、義肢装着訓練を要する状態又は手術後２か月以内（再掲）②
大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の骨折の発症、二肢以上の多発骨折の発症後又は手術後等２か月以内（再掲）③
外科手術又は肺炎等の治療時の安静により生じた廃用症候群を有しており、手術後又は発症後２か月以内（再掲）④
大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後１か月以
内（再掲）
⑤

名

名

名

名

股関節又は膝関節の置換術後１か月以
内（再掲）
⑥

名

②～⑥に準ずるもの（再掲）⑦

名小計（②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦）⑧

名

入院患者の比率

％

⑧／①

職

種

医

師

氏

理学療法士

作業療法士
言語聴覚士
社会福祉士等

リハビリテーション実績指数
前月の外来患者に対するリ
ハビリテーション又は訪問
リハビリテーション指導の（あり ・ なし）

名

専従・専任

実施
病棟の面積

平方メートル（１床当たり面積平方メートル）

病室部分の面積平方メートル（１床当たり面積平方メートル）

病室に隣接する廊下幅メートル［記載上の注意］
１ 入院患者の構成は、直近１か月の実績について記載すること。
２ 理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 24 時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士を組
み合わせて配置している場合には、当該従事者の氏名の後に「（常勤換算）」と記入すること。
３ リハビリテーション実績指数については、前月までの６か月間について算出した値を記入すること。前月までの６か月間についてのリハビリテーションの実績がない場合は記入は不要であること。
４ 「前月の外来患者に対するリハビリテーション又は訪問リハビリテー
ション指導の実施」については「あり」又は「なし」の該当するものを○で囲むこと。
５ 病室部分の１床当たりの面積は、１床当たり面積が最小の室についての値を記入すること。
６ 入院基本料の届出書の写しを添付すること。
７ 心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）、脳血管疾患等リハビリテー
ション料（Ⅰ）から（Ⅲ）まで、運動器リハビリテーション料（Ⅰ）又は（Ⅱ）、呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）の届出書の写し及びデータ
提出加算の届出書の写しを添付すること。
８ 当該届出に係る病棟の配置図及び平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
９ 様式５から９及び様式 20 を添付すること。

様式49の２

回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２の施設基準に係る届出書添付書類

１．施設基準に係る届出書添付書類①

直近６か月間における退院患者数名

他の保険医療機関へ転院した者等を除く患者数

名

②

在宅復帰率

％

③

直近６か月間に当該病棟に新たに入院した患者数名④

上記③のうち、入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者数名⑤

新規入院患者における重症者の割合％⑥

直近６か月間における退院患者のうち、入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者名⑦

上記⑥のうち、退院時（転院時を含む。）の日常生活機能評価が、入院時に比較して４点以上改善していた患者

名⑧

日常生活機能評価が４点以上改善した重症者の割合
⑦／⑥

％

（再掲）
(1)

(1)／①

④／③

２．当該病棟における休日の従事者の体制について
配置あり
・
配置なし

当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士の休日における配置
３．1日当たりリハビリテーション提供単位数
休日

休日以外

直近１か月間に回復期リハビリテーション病棟に入院していた回⑨ 復期リハビリテーションを要する状態の患者の休日又は休日以外の延入院日数日日

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された疾患別リハビリテー⑩ ションの休日・休日以外別総単位数(ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ）

単位

単位

ⅰ 心大血管疾患リハビリテーション総単位数単位単位

ⅱ 脳血管疾患等リハビリテーション総単位数

単位

単位

再
ⅲ 廃用症候群リハビリテーション総単位数
掲

単位

単位

ⅳ 運動器リハビリテーション総単位数

単位単位ⅴ 呼吸器リハビリテーション総単位数

単位

単位

単位

単位

日

日

⑪ １日当たりリハビリテーション提供単位数（⑩/⑨）
算出期間における休日・休日以外の日数
（算出期間

：

平成

年

月

日～平成

年

月

日）

［記載上の注意］
１ 「１の①」の直近６か月間における退院患者数については、入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除き、他の保険医療機関へ転院した者等を含む。ただし、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般）又は専門病院入院基本料を算定する病棟に限る。）へ転棟した患者及び他の保険医療機関に転院した患者（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般）又は専門病院入院基本料を算定する病棟に限る。）を除く。また、他の保険医療機関へ転院した者等とは、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した患者、他の保険医療機関（有床診療所入院基本料（別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当するものに限る。）を算定する病床を除く。）へ転院した患者及び介護老人保健施設に入所する患者のことをいう。
２ 「⑥」について、区分番号「Ａ２４６」入退院支援加算の地域連携診療計画加算を算定する患者が当該病棟に転院してきた場合には、当該患者に対して作成された地域連携診療計画に記載された日常生活機能評価の結果を入院時の日常生
活機能評価としてみなす。
３ 日常生活機能評価票に係る院内研修の実施状況が確認できる書類を添付すること。
４ 当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況がわかる書類を添付すること。
５ 当該医療機関における休日のリハビリテーション提供体制がわかる書類を添付すること。
６ 専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士の配置については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所
定労働時間が週24時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士又は非常勤作業療法士を組み合わせて配置している
場合についても、「配置あり」として差し支えない。

様式49の３

回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４の施設基準に係る届出書添付書類①

直近６か月間における退院患者数名

他の保険医療機関へ転院した者等を除く患者数

名

②

在宅復帰率

％

③

直近６か月間に当該病棟に新たに入院した患者数名④

上記③のうち、入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者数名⑤

新規入院患者における重症者の割合

％

（再掲）
（１）

⑥
⑦
⑧

(1)／①

④／③

直近６か月間における退院患者のうち、入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者
上記⑥のうち、退院時（転院時を含む。）の日常生活
機能評価が、入院時に比較して３点以上改善していた患者
日常生活機能評価が３点以上改善した重症者の割合
⑦／⑥

名
名
％

［記載上の注意］
１

２「①」の直近６か月間における退院患者数については、入院期間が通算される再入院患者
及び死亡退院した患者を除き、他の保険医療機関へ転院した者等を含む。ただし、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基
本料（一般）又は専門病院入院基本料を算定する病棟に限る。）へ転棟した患者及び他の保険医療機関に転院した患者（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般）又は専門病院入院基本料を算定する病棟に限る。）を除く。また、他の保険医療機関へ転院した者
等とは、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した患者、他の保険医療機関（有床診療所入院基本料（別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当するものに限る。）を算定する病床を除く。）へ転院した患者及び介護老人保健施設に入所する患者のことをいう。

「⑥」について、区分番号「Ａ２４６」入退院支援加算の地域連携診療計画加算を算定する患者が当該病棟に転院してきた場合には、当該患者に対して作成された地域連携診療計画に記載された日常生活機能評価の結果を入院時の日常生活機能評価としてみなす。
３ 日常生活機能評価票に係る院内研修の実施状況が確認できる書類を添付すること。

様式50

地域包括ケア病棟入院料１・２・３・４（いずれかに○）の施設基準に係る届出書添付書類
病

棟

名

病床数

床

当該病棟

看護職員配置加算に係る届出□〔一般 ・ 療養〕

看護補助者配置加算に係る届出□

看護職員夜間配置加算に係る届出□「注２」に規定する点数の届出□

当該病棟専任の在宅復帰支援担当者氏名（専任となった年月：(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士

当該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士

当該病棟の病室部分の面積

月）（専従となった年月：

年月）（１床当たり面積① 当該病棟の入院患者延べ数(算出期間（1か月）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）

当
該
病
棟
の
状
況

年

年

月）

名

② ①のうち認知症等の患者の延べ数（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）名

認知症等の患者の割合（②／①）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）％③ 直近６月間における退院患者数
（算出期間
年
月
日～

内訳

年

月

日）

在宅(自宅及び居住系介護施設等)

名(2)

介護老人保健施設

名

(3)

有床診療所

名

(5)

(1)～(4)を除く病院④ 直近６月間における転棟患者数
（算出期間
年
月
日～

年

名
名

月

日）

在宅等へ退出した患者の割合((1)＋(4))/(③＋④)
□
□
□
□
□

名

(1)

(4) うち、別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当する病床

在宅療養支援病院の届出
在宅療養後方支援病院の届出を行っており、在宅患者の直近１年間の受入実績が３件以上
都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること
着工予定
年
月
廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定
完成予定
年
月

医
療
状
機
況
関
の

㎡
㎡）

名
％

⑤

当
該
病
棟
の
状
況

医
療
機
関
の
状
況

（

入
院
料
１
・
３
に
係
る
要
件

名

⑤のうち自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者数名

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑥／⑤）

％

直近３月間における自宅等からの緊急入院患
者の受入患者数名

直近３月間における在宅患者訪問診療料の
算定回数

回

⑥

□

直近３月間における当該医療機関での在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導□ 料Ⅰの算定回数
直近３月間における同一敷地内の訪問看護
ステーションでの訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数

に看
指
係取
針
るり

回

回

□

直近３月間における開放型病院共同指導料（Ⅰ）又は（Ⅱ）の算定回数□

訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問看護又は介護予防訪
問リハビリテーションを提供している施設が同一の敷地内にあること。

）

い
ず
れ
か
２
つ

直近３月間における当該病棟の入院患者
延べ数
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

回

□ 適切な看取りに対する指針を保険医療機関として定めている。

〔記載上の注意〕
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
２ 届出に係る病棟ごとに様式９を記載し添付すること。
３ 理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ,
所定労働時間が週24時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士
を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の氏名の後に「（常勤換算）」と記入すること。
４ データ提出加算及び疾患別リハビリテーションの届出の写しを添付すること。
５ 当該病棟の配置図及び平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
６ 医療機関の状況については、各区分に該当することがわかる書類を添付すること。
７ 注２に規定する点数に係る病室は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）に
おいて、届出が可能である。

８ 看護職員配置加算、看護補助者配置加算又は看護職員夜間配置加算を届け出る場合は様式13の３を添付すること。
９ 看取りに対する指針に関する資料については、添付不要である。

様式50の2

地域包括ケア入院医療管理料１・２・３・４（いずれかに○）等の施設基準に係る届出書添付書類
病
病
床
数

棟

名

当該入院医療管理
病床数及び病室番号

床
号室）

(

床

病床数（上記を含む）

当該病床届出病棟

看護職員配置加算に係る届出□〔一般 ・ 療養〕

看護補助者配置加算に係る届出□

看護職員夜間配置加算に係る届出□「注２」に規定する点数の届出□

Ａ３１７ 特定一般病棟入院料の「注７」に規定する点数の届出

□

許

可

病

床

数

床

当該病棟専任の在宅復帰支援担当者氏名（専任となった年月：(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士

当該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(A317特定一般病棟入院料の場合は専任でよい)

当該入院医療管理病室部分の面積

月）（専従となった年月：

年月）（１床当たり面積① 当該病棟の入院患者延べ数(算出期間（1か月） 年（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）
当
該
病
棟
・
入
院
医
療
管
理
届
出
病
床
の
状
況

年

月）

② ①のうち認知症等の患者の延べ数（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）

内訳

年

月

％
日）

在宅(自宅及び居住系介護施設等)

名(2)

介護老人保健施設

名

(3)

有床診療所

名

(4) うち、別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当する病床(5)(1)～(4)を除く病院、診療所
年

月

名
名

日）

在宅等へ退出した患者の割合((1)＋(4))/(③＋④)
□
□
□
□
□

名

(1)

④ 直近６月間における転棟患者数
（算出期間
年
月
日～

医
療
状
機
況
関
の

名
名

認知症等の患者の割合（②／①）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）③ 直近６月間における退院患者数
（算出期間
年
月
日～

㎡
㎡）

在宅療養支援病院の届出
在宅療養後方支援病院の届出を行っており、在宅患者の直近１年間の受入実績が３件以上
都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること

名
％

着工予定

年

月

完成予定

年

月

廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定
⑤

当
該
病
棟
の
状
況

医
療
機
関
の
状
況

（

入
院
医
療
管
理
料
１
・
３
に
係
る
要
件

名

⑤のうち自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者数名

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑥／⑤）

％

直近３月間における自宅等からの緊急入院患
者の受入患者数名

直近３月間における在宅患者訪問診療料
の算定回数

回

直近３月間における当該医療機関での在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問看
護・指導料Ⅰの算定回数回

直近３月間における同一敷地内の訪問看
護ステーションでの訪問看護基本療養費
又は精神科訪問看護基本療養費の算定回
数回□

直近３月間における開放型病院共同指導料（Ⅰ）又は（Ⅱ）の算定回数回□

訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問看護又は介護予防
訪問リハビリテーションを提供している施設が同一の敷地内にあること。

⑥

□

□

）

い
ず
れ
か
２
つ

直近３月間における当該病棟の入院患者
延べ数
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

に看
指
係取
針
るり

□ 適切な看取りに対する指針を保険医療機関として定めている。

〔記載上の注意〕
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
２ 届出に係る病棟ごとに様式９を記載し添付すること。
３ 理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、
所定労働時間が週24時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士
を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の氏名の後に「 (常勤換算)」と記入すること。
４ データ提出加算及び疾患別リハビリテーションの届出の写しを添付すること。
５ 当該入院医療管理病床の配置図及び平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
６ 医療機関の状況については、各区分に該当することがわかる書類を添付すること。
７ 注２に規定する点数に係る病室は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以
上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）において、届出が可能である。

８ Ａ３１７特定一般病棟入院料の注７に係る病室の届出を行う場合は、『Ａ３１７ 特定一般病棟入院料の「注７」に規定する点数の届出』の□に「レ」を記入し、 『「注２」に規定する点数の届出』は記入しないこと。

９ 看取りに対する指針に関する資料については、添付不要である。

10 看護職員配置加算、看護補助者配置加算又は看護職員夜間配置加算を届け出る場合は様式13の３を添付すること。

様式 55 の 2

精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書
１ 重症者加算１に係る要件□ 常時対応型精神科救急医療施設□ 身体合併症対応施設（１） 精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□ 地域搬送受入対応施設□ 身体合併症後方搬送対応施設□ 輪番対応型精神科救急医療施設

精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□ 協力施設① 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における入院件数件（≧４件）①のうち、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）からの依頼件数件（≧１件）② 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における外来対応件数件（≧10 件）②のうち、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）からの依頼件数（夜間、休日又は深夜以外の依頼件数も含む。）。

件③ 当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医が、他医療機関で時間外、休日又は深夜の外来診療や、救急医療機関で診療協力（外来、当直、対診等）を行った回数回（≧６回）④ 当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医が、都道府県等に協力し診察業務等を行った回数回（≧１回）（２）（３）

２ 退院調整加算に係る要件
退院調整加算の届出の有無

有３ 退院支援部署に係る構成員
区分

・

無

氏名

ア 精神保健福祉士
イ 該当する□に「Ｖ」を記入すること。
□看護師□作業療法士 □精神保健福祉士□社会福祉士□臨床心理技術者

４ 精神保健福祉士配置加算に係る要件
区分

氏名

勤務時間

病棟配置の精神保健福祉士
退院支援部署配置の精神保健福祉士
届出前月の１年前から起算して過去６月間の当該入院料に係る病棟への延べ入院患者数（措置入院、鑑定入院及び医療観察法入院で当該保険医療機関へ入院となった患者を除く）（b）
年
年

月～
月（a）

（b）

名

上記患者のうち、１年以内に退院し自宅等へ移行※した患者数（c）（c）

名（c）／（b）＝＿＿＿＿＿＿＿＿＿※自宅等へ移行とは、患家、介護老人保健施設又は精神障害者施設へ移行することをいう（ただし、死亡
退院及び退院後に医科点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算される再入院をした場合は除く。）。また、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設に入所した場合を除いたものをいう。
［記載上の注意］
１．重症者加算１を届け出る場合、当該保険医療機関又は当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医の届
出前直近１年間の実績を記載し、（１）、（２）又は（３）のいずれかの要件を満たすこと。具体的には、（２）の場合、当該保険医療機関が精神科救急医療体制整備事業のいずれかの施設に該当し①又は②の要件を満たし、（３）の場合、③又は④の要件を満たすこと。実績等については、照会に対し速やかに回答できるように医療機関で保管すること。
２．「４」の精神保健福祉士配置加算に係る要件の、退院支援部署配置の精神保健福祉士については、精神療養病棟入院料の退院調整加算又は精神科地域移行実施加算の退院支援部署又は地域移行推進室の精神保健福祉士と同一でも良い。また、勤務時間については就業規則等に定める所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３．「４」の（a）には、算出に係る期間を記入する。算出に係る期間とは、届出前月の１年前から起算して過去６月間の期間を言う。例えば平成 26 年４月からの届出の場合、平成 24 年 10 月～平成 25 年３月となる。
４．「４」を届け出る場合、当該病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
（c）／（b） ≧ 0.75

(別添６)

特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（平成30年３月５日保医発0305第３号）

第２ 届出に関する手続き
４

届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に定めがある場合を除き、実績期間を要しない。
ただし、以下に定める施設基準については、それぞれ以下に定めるところによる。
(15)

妥結率の実績

新規届出の場合
例：30年５月１日に新規指定された薬局の場合
・①から④までは妥結率が５割を超えていると見なす
・②から③までの妥結率の実績を3230年４月１日（④の翌日）から⑤まで適用する。

①30年５月１日

６②3130年４月１日③９月末日④32年３月末日⑤33年３月末日

届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して受理
番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。

７

導入期加算２及び腎代替療法実績加算（導入２）第号

薬剤投与用胃瘻造設術（薬胃瘻）第号

次の(１)から(10７)までに掲げるものについては、それらの点数のうちいずれか１つについて届出を行っていれば、当該届出を行った点数と同一の区分に属する点数も算定できるものであり、点数ごとに別々の届出を行う必要はないものであること。
(７)

検査・画像情報提供加算、電子的診療情報評価料(８)

導入期加算２、腎代替療法実績加算(９)

透析液水質確保加算、慢性維持透析濾過加算(10)

食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）

第３ 届出受理後の措置等
１

届出を受理した後において、届出の内容と異なった事情が生じ、当該施設基準を満たさなくなった場合又は当該施設基準の届出区分が変更となった場合には、保険医療機関又は保険薬局の開- 1 -設者は届出の内容と異なった事情が生じた日の属する月の翌月に変更の届出を行うものであること。ただし、神経学的検査、精密触覚機能検査、画像診断管理加算１及び、２及び３、歯科画像診断管理加算１及び２、麻酔管理料（Ⅰ）、歯科矯正診断料並びに顎口腔機能診断料について届け出ている医師に変更があった場合にはその都度届出を行い、届出にあたり使用する機器を届け出ている施設基準については、当該機器に変更があった場合には、その都度届出を行うこと。また、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について届け出ている撮影に使用する機器に変更があった場合にはその都度届出を行うこと。その場合においては、変更の届出を行った日の属する月の翌月（変更の届出について、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理された場合には当該月の１日）から変更後の特掲診療料を算定すること。ただし、面積要件や常勤職員の配置要件のみの変
更の場合など月単位で算出する数値を用いた要件を含まない施設基準の場合には、当該施設基準を満たさなくなった日の属する月に速やかに変更の届出を行い、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月から変更後の特掲診療料を算定すること。

第４ 経過措置等
表１

新たに施設基準が創設されたことにより、平成30年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの
有床義歯咀嚼機能検査２のイ
有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査
咬合圧検査
（略）
導入期加算２
透析液水質確保加算
慢性維持透析濾過加算（略）
胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む）
胸腔鏡下弁置換術
経皮的僧帽弁クリップ術
ペースメーカー移植術（リードレスペースメーカーの場合）
経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）（略）
悪性腫瘍病理組織標本加算
調剤基本料１の注１
基本調剤基本料３のイ
基本調剤基本料３のロ
基本調剤基本料の注４に掲げる地域支援体制加算
基本調剤基本料の注５に掲げる後発医薬品調剤体制加算３

表２

施設基準の改正により、平成30年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関及び保険薬局であっても、平成30年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出- 2 -の必要なもの
地域包括診療料１
歯科疾患管理料の注10に掲げるかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（平成32年４月１日以降も引き続き算定する場合に限る。）
退院時共同指導料１の１に掲げる在宅療養支援歯科診療所２（平成32年４月１日以降も引き続き算定する場合に限る。）
外来後発医薬品使用体制加算１
外来後発医薬品使用体制加算２
体外照射の注４に掲げる画像誘導放射線治療加算（平成30年10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
調剤基本料２
後発医薬品調剤体制加算１
後発医薬品調剤体制加算２

表３

施設基準等の名称が変更されたが、平成30年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であれば新たに届出が必要でないもの
がん患者指導管理料１→ がん患者指導管理料イ

がん患者指導管理料２→ がん患者指導管理料ロ

がん患者指導管理料３→ がん患者指導管理料ハ

腎不全期患者指導管理料→ 高度腎機能障害患者指導加算

歯科治療総合医療管理料(Ⅰ)→ 歯科疾患管理料の注11に掲げる総合医療管
理加算

地域包括診療料→ 地域包括診療料２

歯科治療総合医療管理料(Ⅱ)→ 歯科治療時医療管理料

在宅患者歯科治療総合医療管理料(Ⅰ)→ 歯科疾患在宅療養管理料の注４に掲げる在宅総合医療管理加算

在宅患者歯科治療総合医療管理料(Ⅱ)→ 在宅患者歯科治療時医療管理料

有床義歯咀嚼機能検査→ 有床義歯咀嚼機能検査１のイ、有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査

歯科技工加算１及び２→

有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２

精神科重症患者早期集中支援管理料→ 精神科在宅患者支援管理料

悪性腫瘍センチネルリンパ節加算→ センチネルリンパ節加算

乳腺悪性腫瘍手術（乳頭乳輪温存乳房切除 → 乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術）
術）（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳頭乳（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温

輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））

テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本 → 保険医療機関間の連携におけるデジタル病
作製テレパソロジーによる術中迅速細胞診

理画像による術中迅速病理組織標本作製→ 保険医療機関間の連携におけるデジタル病- 3 -理画像による迅速細胞診
透析液水質確保加算２→ 透析液水質確保加算

別添１

第４の７
１

小児運動器疾患指導管理料

小児運動器疾患指導管理料に関する基準(１) 以下の要件を全て満たす常勤の医師が１名以上勤務していること。
ア

第６の７
１

整形外科の診療に従事した経験20時下経験を５年以上有していること。

外来放射線照射診療料

外来放射線照射診療料に関する施設基準(２)

専従の看護師及び専従の診療放射線技師がそれぞれ１名以上勤務していること。なお、当該専従の診療放射線技師は、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計
画加算、１回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子
線治療、粒子線治療医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。なお、専従の看護師は、粒子線治療医学管理加算に係る常勤の看護師を兼任することはできない。

第13の２ かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所
１ かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準
次の要件のいずれにも該当するものをかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所という。
(５)

当該医療機関に、歯科疾患の重症化予防に資する継続管理に関する研修（口腔機能の管理を含むものであること。）、高齢者の心身の特性及び緊急時対応等の適切な研修を修了した歯科医師が１名以上在籍していること。なお、既に受講した研修が要件の一部を満たしている場合には、不足する要件を補足する研修を受講することでも差し支えない。

第14在宅療養支援歯科診療所１及び在宅療養支援歯科診療所２

１ 在宅療養支援歯科診療所１及び在宅療養支援歯科診療所２の施設基準(１)

在宅療養支援歯科診療所１の施設基準
次のいずれにも該当し、在宅等の療養に関して歯科医療面から支援できる体制等を確保していること。
ア

過去１年間に歯科訪問診療料１及び歯科訪問診療２を合計15回以上を算定していること。

イ

高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含むものであること。）、口腔機能の管理、緊急時対応等に係る適切な研修を修了した常勤の歯科医師が１名以上配置されてい- 4 -ること。なお、既に受講した研修が要件の一部を満たしている場合には、不足する要件を補足する研修を受講することでも差し支えない。
ウ

歯科衛生士が配置されていること。

エ

当該診療所において、歯科訪問診療を行う患者に対し、迅速に歯科訪問診療が可能な保険医をあらかじめ指定するとともに、当該担当医名、診療可能日、緊急時の注意事項
等について、事前に患者又は家族に対して説明の上、文書により提供していること。

オ

歯科訪問診療に係る後方支援の機能を有する別の保険医療機関との連携体制が確保されていること。

カ

当該診療所において、過去１年間のに在宅医療を担う他の保険医療機関、訪問看護ス
テーション、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所又は介護保険施設等からの依頼による歯科訪問診療料の算定回数の実績がを５回以上であること。有すること。

キ

以下のいずれか１つに該当すること。
(イ)

当該地域において、地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担当者会議

又は病院・介護保険施設等で実施される多職種連携に係る会議にへの年１回以上出席していること。
(ロ)

過去１年間に、病院・介護保険施設等の職員への口腔管理に関する技術的助言や研修等の実施又は口腔管理への協力を行っているしていること。
(ハ)ク

歯科訪問診療に関する他の歯科医療機関との連携実績が年１回以上あること。

過去１年間に、以下のいずれかの算定が１つ以上あること。
(イ)

栄養サポートチーム等連携加算１又は２の算定があること。

(ロ)

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、小児在宅患者訪問口腔リハビ

リテーション指導管理料の算定があること。
(ハ)

退院時共同指導料１、退院前在宅療養指導管理料、在宅患者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレンス料の算定があること。
ケ

直近１か月に歯科訪問診療及び外来で歯科診療を行った患者のうち、歯科訪問診療を行った患者数の割合が９割５分以上の診療所にあっては、次のいずれにも該当するものであること。
(イ)

過去１年間に、５か所以上の保険医療機関から初診患者の診療情報提供を受けて

いること。
(ロ)

直近３か月に当該診療所で行われた歯科訪問診療のうち、６割以上が歯科訪問診療１を算定していること。
(ハ)

在宅歯科医療に係る３年以上の経験を有する歯科医師が勤務していること。

(ニ)

歯科用ポータブルユニット、歯科用ポータブルバキューム及び歯科用ポータブル

レントゲンを有していること。
(ホ)

歯科訪問診療において、過去１年間の診療実績（歯科点数表に掲げる区分番号のうち、次に掲げるものの算定実績をいう。）が次の要件のいずれにも該当していること。
①

区分番号「Ｉ００５」に掲げる抜髄及び区分番号「Ｉ００６」に掲げる感染根管処置の算定実績が合わせて20回以上であること。

- 5 -② 区分番号「Ｊ０００」に掲げる抜歯手術の算定実績が20回以上であること。
③

区分番号「Ｍ０１８」に掲げる有床義歯を新製した回数、区分番号「Ｍ０２９」に掲げる有床義歯修理及び区分番号「Ｍ０３０」に掲げる有床義歯内面適合法の算定実績が合わせて40回以上であること。ただし、それぞれの算定実績は５回以上であること。
コ

年に１回、歯科訪問診療の患者数等を別添２の様式18の２を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

(２)

在宅療養支援歯科診療所２の施設基準
次のいずれにも該当し、在宅等の療養に関して歯科医療面から支援できる体制等を確保していること。年に１回、歯科訪問診療の患者数等を別添２の様式18の２を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。
ア

過去１年間に歯科訪問診療１及び歯科訪問診療２を合計10回以上算定していること。

イ(１)のイからカまで及びケのいずれにも該当すること。

ウ

年に１回、歯科訪問診療の患者数等を別添２の様式18の２を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

第18の１の３
１

骨髄微小残存病変量測定

骨髄微小残存病変量測定に関する施設基準(２)

当該検査を当該保険医療機関以外の施設に委託する場合においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア

内科又は小児科を標榜する保険医療機関であること。

イ

内科又は小児科の５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

ウ

血液内科の経験を５年以上有している常勤医師が１名以上配置されていること。

エ(１)を全て満たすものとして地方厚生（支）局長に届出を行っている保険医療機関又は関係学会による認定を受けている衛生検査所に委託すること。

２

届出に関する事項
骨髄微小残存病変量測定に係る届出は、別添２の様式４及び様式23の２を用いること。

第29の５

有床義歯咀嚼機能検査、咀嚼能力検査及び咬合圧検査

１ 有床義歯咀嚼機能検査、咀嚼能力検査及び咬合圧検査に関する施設基準(２)

有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査の施設基準
次のいずれにも該当すること。
ア

歯科補綴治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

イ(４)

当該保険医療機関内に咀嚼能率測定用のグルコース分析装置を備えていること。
有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査の施設基準

次のいずれにも該当すること。
ア

歯科補綴治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

- 6 -

イ

第44

当該保険医療機関内に歯科用咬合力計を備えていること。

呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)

２

初期加算に関する施設基準
当該保険医療機関にリハビリテーション科の常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、
週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週24時間以上の勤務を行っているリ
ハビリテーション科の非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

第47の３の２

リンパ浮腫複合的治療料

１ リンパ浮腫複合的治療料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関に、次の要件を全て満たす専任の常勤医師１名以上及び専任の常勤看護師、常勤理学療法士又は常勤作業療法士１名以上が勤務していること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週24時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（次の要件を全て満たす医師に限る。）、非常勤看護師、非常勤理学療法士又は非常勤作業療法士（それぞれ次の要件を全て満たす者に限る。）をそれぞれ２名以上組み合わせることにより、常勤医師、常勤看護師、常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師、非常勤看護師、非常勤理学療法士又は非常勤作業療法士がそれぞれ配置されている場合には、それぞれの基準を満たしていることとみなすことができる。

第57の７
１

有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２

有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２に関する施設基準(４)

患者の求めに応じて、迅速に有床義歯の修理及び床裏装を行う体制が整備されている旨を
院内掲示していること。

２

届出に関する事項
有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２の施設基準に係る届出は、別添

２の様式50の３を用いること。

第65

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

２

届出に関する事項
ペースメーカー移植術、ペースメーカー交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式24及び
様式52を用いること。

第72の８の２
１

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術に関する施設基準(１)

当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(２)

消化器内科の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されており、そのうち１名以上が消化管内視鏡検査について５年以上の経験を有していること。

- 7 -(３) 放射線科の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されていること。
(４)

外科又は消化器外科、内科又は消化器内科及び放射線科を標榜している保険医療機関であること。
(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。
２

届出に関する事項(１)

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術に係る届出は、別添２の様式52及び様式87の15を用いること。

第78の３の２３腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(２)

当該保険医療機関において、子宮悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）を合わせて年間20例以上実施しているおり、そのうち腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）を年間５例上実施していること。

第83の５

体外照射呼吸性移動対策加算(４)

当該治療を行うために必要な次に掲げる機器が当該治療を行う室内に設置されていること。
ア

呼吸性移動が10mm以上の腫瘍（左乳癌に対して行う場合は、標的）に対して、呼吸性移動を補償するために必要な照射範囲の拡大が5mm以下とするために必要な装置

イ

実際の照射野内に腫瘍（左乳癌に対して行う場合は、標的）が含まれていることを毎回の照射直前又は照射中に確認・記録するために必要な装置

第84の２
１

定位放射線治療呼吸性移動対策加算

定位放射線治療呼吸性移動対策加算（動体追尾法）の施設基準(１)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名は放射線治療の経験を５年以上有する者であること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料
２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、１回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策
加算、定位放射線治療、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る医師を兼任することができる。

(２)

体外照射呼吸性移動対策加算の(２)から(５)までを満たすこと。ただし、「定位放射線治療呼吸性移動対策加算」は「体外照射呼吸性移動対策加算」と読み替えるものとする。

２

定位放射線治療呼吸性移動対策加算（その他のもの）の施設基準
体外照射呼吸性移動対策加算の(１)から(５)までを満たすこと。ただし、「定位放射線治療呼吸性移動対策加算」は「体外照射呼吸性移動対策加算」と読み替えるものとする。

- 8 -

様式５

糖尿病合併症管理料の施設基準に係る届出書添付書類

区分

糖尿病治療及び糖尿病足病変の診療に従事した経験を５年以上有する専任の常勤医師※ 専任の非常勤医
師を組み合わせた
場合を含む

常勤
換算

氏

名

経験年数

１

□

□

□

２

糖尿病足病変患者の看護に従事した経験を５年以上有する専任の看護師［記載上の注意］
１ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 24 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「１」及び「２」については、医師及び看護師の経験が確認できる文書を添付すること。
３ 「２」の看護師について、糖尿病足病変の指導に係る研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。

様式５の５
移植後患者指導管理料・抗ＨＬＡ抗体検査の施設基準に係る届出書添付書類○ 届出を行う指導管理料等（）臓器移植後患者指導管理料（）造血幹細胞移植後患者指導管理料（）抗ＨＬＡ抗体検査（スクリーニング検査・抗体特異性同定検査）

区

分

経験年数

常勤

氏 名

換算
１

専任の常勤医師※

専任の非常勤医師を組み合わせた
場合を含む

□
□
□
□
□

２

専任の常勤看護師

３

常勤薬剤師

４

臓器移植後患者指導管理料の届出の有無
有（

５

年

月

日） ・

関係学会による抗ＨＬＡ抗体検査の実施に関する指針の遵守
有 ・ 無

６

抗ＨＬＡ抗体検査を委託する施設

名称

住所

確認方法

無

［記載上の注意］
１ 「届出を行う指導管理料等」については、届出を行う管理料等について○印を記入すること。臓器移植後患者指導管理料、造血幹細胞移植後患者指導管理料ともに届出を行う場合は別にそれぞれ届け出ること。
２ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間
が週 24 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる文書を添付すること。
３ 「１」については、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる文書を添付すること。
４ 「２」については、移植医療に係る経験及び移植医療に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
５ 移植医療に特化した専門外来が設置されていることが確認できる、外来一覧表
等（様式自由）を添付すること。
６ 「４」については、臓器移植後患者指導管理料の届出を既に行っており、抗Ｈ
ＬＡ抗体検査の届出を行う場合にのみ記載すること。
７ 「５」については、抗ＨＬＡ抗体検査を当該保険医療機関内で実施するものとして、抗ＨＬＡ抗体検査の届出を行う場合に記載すること。
８ 「６」については、抗ＨＬＡ抗体検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場合に限り記載すること。また、確認方法の欄には、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会による抗ＨＬＡ抗体検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることを確認できるウェブページのＵＲＬを記載する等、確認方法を記載した上で、当該ウェブページのコピー等を添付すること。

様式 17 の２かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準に係る届出書添付書類
１ 歯科疾患の重症化予防に関する継続的な管理の実績等（１）次の算定実績があること(届出前１年間の実績)①

歯周病安定期治療(Ⅰ)、歯周病安定期治療（Ⅱ）の算定回数回

フッ化物歯面塗布処置、歯科疾患管理料のエナメル質初期う蝕
管理加算の算定回数回②（２）クラウン・ブリッジ維持管理料の届出状況

２

３

届出年月日

(

年

月

日)

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準の届出状況
届出年月日

(

年

月

日)

歯科訪問診療又は歯科訪問診療の依頼の実績（届出前１年間）①

歯科訪問診療１又は歯科訪問診療２の算定回数回②

歯科訪問診療を在宅療養支援歯科診療所１又は在宅療養支援
歯科診療所２に依頼した回数
合４回

他の保険医療機関との連携の実績（届出前 1 年間）①

診療情報提供料（Ⅰ）の算定回数回②

診療情報連携共有料の算定回数

回
合

５

計

回

計

回

歯科疾患の継続管理等に係る研修の受講歴等
受講歯科医師名
研

修

名

受講年月日
研修の主催者
講習の内容等※上記の内容を満たしていれば、研修会の修了証の写しの添付でも可とする。
※歯科疾患の継続管理に関する研修、高齢者の心身の特性、口腔機能の管理、緊急時対応等を含むこと。

６７

歯科医師又は歯科衛生士の氏名等（勤務形態及び職種は該当するものに◯)
勤務形態

職種

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

緊急時の連携保険医療機関
医療機関の名称所

在地

緊急時の連絡方法等

８

迅速な歯科訪問診療が可能な体制
歯科訪問診療を行う
歯科医師名

診療可能日

氏名

９

当該地域における保険医療機関、介護・福祉施設等との連携の状況①

居宅療養管理指導の提供実績（実施回数）回②

栄養サポートチーム等連携加算１又は２（算定回数）回③

歯科診療特別対応加算又は初診時歯科診療導入加算（算定回数）回④

退院時共同指導料、退院時在宅療養指導管理料、在宅患（算定回数）

回者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレンス料⑤

地域ケア会議の出席（会議名）（直近の出席日）

⑥

年

月

日

年

月

日

～

年

月

年

月

日

在宅医療に関するサービス担当者会議又は病院・介護保 （会議名）

険施設等で実施される多職種連携に係る会議への出席（直近の出席日）⑦

認知症対応力向上研修等、認知症に関する研修を受講

（研修名）

⑧

在宅医療・介護等に関する研修の受講

（研修名）

⑨

学校歯科医等に就任（学校等の名称）⑩

介護認定審査会の委員の経験（在任期間）⑪

自治体が実施する歯科保健に係る事業への協力

年

月

（事業名）
（実施日）

※１
※２

５に記載する歯科医師の実績について記載すること。
※１に該当する歯科医師が複数名配置されている場合は、そのうち、いずれか１名ついて記載すること。
※３ ①から④までについては、過去１年間の実績を記載すること。
※４ ⑦、⑧については、内容が確認できる研修会の修了証の写しを添付すること。
10

当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

自動体外式除細動器（AED）
経皮的動脈血酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
酸素(酸素吸入用のもの)
血圧計
救急蘇生キット
歯科用吸引装置

様式 18

在宅療養支援歯科診療所１又は２の施設基準に係る届出書添付書類
届出を行う施設基準（該当するものに○をつけること）
在宅療養支援歯科診療所１ （全ての項目について記載すること）
在宅療養支援歯科診療所２ （７以外の項目について記載すること）
1．歯科訪問診療の割合(届出前１月間の実績)
歯科訪問診療料を算定した人数①

人

外来で歯科診療を提供した人数②

人※①については、歯科訪問診療料（歯科訪問診療１、２若しくは３又は歯科訪問診療料の注 13「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」）を算定した患者の延べ人数を記載すること。
※②については、診療所で歯科初診料、歯科再診料を算定した患者の延べ人数を記載すること。

歯科訪問診療を提供した患者数の割合①/(①+②)＝・・・（Ａ）

2．歯科訪問診療の実績 (届出前 1 年間の実績)
歯科訪問診療１又は歯科訪問診療２の算定回数

回※ 歯科訪問診療料の注 13「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」のうち、歯科訪問診療１又は２に相当す
る診療を含めた、算定回数を記載すること。

3．高齢者の口腔機能管理等に係る研修の受講歴等
受講歯科医師名(複数の場合は全員)
研

修

名

受 講 年 月 日
研 修 の主 催 者
講 習 の内 容 等※ 高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含む。）、高齢者の口腔機能管理、緊急時の対応等に関する内容を含むものであること。
※ 研修会の修了証の写しの添付でも可とするものであること。
4．歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと)
氏

名

常勤／非常勤1)

常勤／非常勤2)

常勤／非常勤3)

常勤／非常勤5．迅速に対応できる体制に係る事項（1）患者からの連絡を受ける体制：対応体制
・ 担当者の氏名及び職種（2）歯科訪問診療体制：対応体制
・ 担当医の氏名

名で担当

名で担当

6．在宅医療を担う他の保険医療機関等からの歯科訪問診療の依頼実績（届出前１年間の実績）
依頼元（施設名等）

回数

依頼元（施設名等）

回数

回

回

回

回

回

回
合計

件

7． 保険医療機関、介護・福祉施設等との連携の実績① 次のうち該当する項目に記載すること。
地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担当者会議又は （会議等の名称）
病院・介護保険施設等で実施される多職種連携に係る会議に年１回以上の出席病院・介護保険施設等の職員への口腔管理に関する技術的助言 （協力施設名）
や研修等の実績又は口腔管理への協力（届出前１年間）
歯科訪問診療に関する他の保険医療機関との連携実績（年１回）（保険医療機関名）② 次のうち該当する項目に、算定回数（届出前１年間）を記載すること。
栄養サポートチーム等連携加算１回

栄養サポートチーム等連携加算２回

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料回

小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料

回

退院時共同指導料１回

退院前在宅療養指導管理料回

在宅患者連携指導料

回

在宅患者緊急時等カンファレンス料回

8．在宅歯科診療に係る後方支援の機能を有する別の医療機関(歯科医療機関)(1) 医療機関の名称(2) 所在地(3) 連絡先
以下、9～13 については、１．の（Ａ）が 0.95 以上である診療所のみ記載
9．初診患者の診療情報提供を受けた保険医療機関
保険医療機関名

1)
2)
3)
4）
5）

備考

10．歯科訪問診療料の算定実績 （届出前３月間の実績）
歯科訪問診療１①

人

歯科訪問診療２②人

歯科訪問診療３③人

歯科訪問診療１の算定割合：①／（①＋②＋③）＝※①～③の歯科訪問診療料の人数は延べ人数を記載すること。
※ 歯科訪問診療１には歯科訪問診療料の注 13「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」を算定した患者のう
ち、歯科訪問診療１に相当する診療を行った患者数を含む。
※ 歯科訪問診療２には歯科訪問診療料の注 13「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」を算定した患者のう
ち、歯科訪問診療１に相当する診療を行った患者を除いた患者数を含む。

11．在宅医療に係る経験を有する歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名経験年数

12．当該施設基準に係る必要な機器の一覧（製品名等）
機器の種類①ポータブルユニット②ポータブルバキューム③ポータブル
レントゲン

概要医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名
医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名
医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名［備考］※①～③について、各欄に書ききれない場合は備考欄に医療機器認証番号、製品名及び製造販売業者
名を記載すること。

13．歯科訪問診療における処置等の算定実績 (届出前１年間の実績)①抜髄

回 ②感染根管処置

回③ ①及び②の合計(③＝①+②)

回 ④抜歯手術回⑤有床義歯の新製

回 ⑥有床義歯修理

回⑦有床義歯内面適合法

回⑧ ⑤、⑥及び⑦の合計（⑧＝⑤＋⑥＋⑦）※回数は延べ算定回数を記載すること。
※③、④が 20 回以上であること。
※⑤、⑥及び⑦がそれぞれ５回以上であること。
※⑧が 40 回以上であること。

回様式 21 の４

在宅歯科医療推進加算の施設基準届出書添付書類

届出前 3 月間の歯科訪問診療の実施人数について
１．歯科訪問診療の算定実績
歯科訪問診療１①

人

歯科訪問診療２②人

歯科訪問診療３③

人

２．月平均患者数：（①＋②＋③）／３人

３．歯科訪問診療１算定割合：①／（①＋②＋③）[記載上の注意]① ～③の歯科訪問診療料の人数は延べ人数を記載すること。

様式 43 の７
リンパ浮腫複合的治療料の施設基準に係る届出書添付書類
１．専任常勤従事者の配置状況※ 専任の非常勤従事者を組み合わせた場合を含む
常勤
換算
専任常勤医師□

専任常勤医師□専任常勤看護師

□

氏名

資格

経験

取得年

症例数

修了した研修名・主催者名

専任常勤理学療法士
専任常勤作業療法士（該当するものに○）専任常勤看護師□

専任常勤理学療法士
専任常勤作業療法士（該当するものに○）
２．その他の従事者の状況
氏名

資格取得年

資格取得後に業務に従事した

修了した研修名

保険医療機関の名称

・主催者名

３．届出医療機関の状況
リンパ浮腫指導管理料の算定回数（）回（対象期間

平成

年

月～平成

年

月）

標榜科：内科、外科、皮膚科（リンパ浮腫にかかる合併症の治療を主として行う診療科に○）
４．他の保険医療機関との連携の状況
保険医療機関名

リンパ浮腫指導
管理料算定回数

対象期間

診断等に係る

合併症治療に係る連携

連携（

５．器械・器具等の状況□歩行補助具 □治療台、□各種測定用器具（巻尺等））

[記載状の注意]
１「１」「２」及び「４」については、必要に応じて行を追加して記入すること。

２□には該当する場合にレを記入すること。

３ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 24 時間
以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
４「４」の「リンパ浮腫指導管理料算定回数」及び「対象期間」は、診断等に係る連携に該当しない場合は記入を要さない。

５「４」の「合併症治療に係る連携」の括弧内には、リンパ浮腫にかかる合併症の治療を主として行う診療科（内科、外科、皮膚科のいずれかであって、当該保険医療機関が標榜しているものに限る。
）を記入すること。

６

別途、研修の内容及び修了の事実が確認できる書類（修了証、プログラム等）を添付すること。

様式 5 4 の ８

水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術の施設基準に係る届出書添付書類

１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２ ５年以上の経験を有する常勤の眼科医師の氏名等（１名以上）経験年数
常勤医師の氏名（うち１名は５年以上の眼科の経験を有する
もの）

水晶体再建術の経験症例数

観血的緑内障手術の経験症例数

年

例

例

年

例

例

年

例

例

［記載上の注意］
１ 「２」の常勤の眼科医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。なお、次のいずれに該当する従事者であるかについて
備考欄に記載すること。
・眼科の常勤医師・５年以上の眼科の経験を有し、水晶体再建術の手術を100例以上及び観血的緑内障手術を10例以上経験している常勤医師
２ 「２」については当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式60

経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準に係る届出書
１ 届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出

（実績期間

年

月～

年

月）

２ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

３ 当該診療科の医師の氏名等
常勤医師の氏名

診療科名

経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は当該診療科の経験年数
経皮的冠動脈ステント留置術に関する経験年数
年

年

年

年

年

年

４ 臨床工学技士の氏名（１名以上）

５ 連携医療機関
医療機関名

医療機関の住所と当該医療機関までの所要時間

連携医師名と経歴（経験年数を含む。）

６ 経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術の実施症例数
例［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」は次の医師について記載すること。
・経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術に関し、10年以上の経験を有する常勤医師
・５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤医師
３ 「５」は、当該保険医療機関内に５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤医師がいない場合に記載することとし、「連携医師名と経歴（経験年数を含む。）」欄は、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤医師であることがわかるように記載すること。
また、緊急事態が発生したときは当該連携医療機関が即座に適切な対応を図ることが明記されている契約に関する文書の写しを添付すること。

４「６」は、新規届出の場合には実績期間内に経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術を合わせて50例以上、再度の届出の場合には100例以上必要であること。また、当該手術の手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式52により添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71 の 2

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類［

子宮体がん ・ 子宮頸がん ］※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

届出種別
子宮体がん

子宮頸がん

・新規届出
（実績期間

・新規届出
年

月～

年

月）

・再度の届出
（実績期間
２

（実績期間

年

月～

年

月）

年

月～

年

月）

・再度の届出
年

月～

年

月）

（実績期間

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

３

産婦人科又は婦人科について合わせて５年以上の経験を有し、下記の手術を実施した経験を有する常勤医師の氏名等
なお、経験症例数については、以下の例による。
（１）開腹子宮悪性腫瘍手術（区分番号「Ｋ８７９」）（20 例以上）（２）腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）（20 例以上）
（３）当該手術（子宮体がんに限る。内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）（術者として５例以上）（４）当該手術（子宮頸がんに限る。）（術者として３例以上）常勤医師の氏名

診療科名

経験年数

科

科

科

科

経験症例数

年

年

年

年

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

４

常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

５

診療科名（当該手術を担当する科名）

常勤の麻酔科標榜医及び病理医の氏名
麻酔科標榜医の氏名

病理医の氏名６

当該保険医療機関における子宮悪性腫瘍手術（区分番号「Ｋ８７９」）又は腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（「Ｋ８７９－２（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）」）の年間実施症例数
例
７

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」については当該常勤医師の経歴（産婦人科又は婦人科の経験年数がわかるもの）
を添付すること。

３「３」及び「６」については当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４「３」及び「４」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。

様式 75

麻酔管理料に係る届出書添付書類

１

届出区分（該当するものにそれぞれ○を付すこと。）（）

麻酔管理料（Ⅰ）（）

麻酔管理料（Ⅱ）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

３

常勤の麻酔科標榜医
麻 酔 科 標 榜 許 可 書
氏

名

常勤となった日
許 可 年 月 日

登 録 番 号

４

非常勤の麻酔科標榜医（週３日以上かつ24時間以上勤務する医師に限る。）
氏

名

麻 酔 科 標 榜 許 可 書
許 可 年 月 日

登 録 番 号

［記載上の注意］１

麻酔管理料（Ⅰ）及び麻酔管理料（Ⅱ）の双方を届出する場合は、届出区分にそれぞれ○を付すこと。
２ 麻酔管理料を算定するすべての常勤麻酔科標榜医について記載すること。
３「４」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週24時間以上の勤務を行っている麻酔科標榜医である非常勤医師を組み合わせて配置している場合にのみ、
当該非常勤医師について記載すること。

様式 77

高エネルギー放射線治療
１回線量増加加算の施設基準に係る届出書添付書類（全乳房照射・前立腺照射）※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

２

届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

当該保険医療機関における高エネルギー放射線治療を実施した症例数３

小児入院医療管理料１の届出の有無

４

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名

症例数
例
有

・

無

放射線治療の経験年数
年

５

放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線技師の氏名

放射線治療の経験年数
年６

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）を実施した年間の症例数
画像誘導放射線治療（腫瘍の位置情報によるもの）を実施した年間の症例数

例

例［記載上の注意］１

症例数は特掲診療料施設基準通知２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２

高エネルギー放射線の症例数は、新規届出の場合には実績期間内に 50 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 100 例以上が必要であること。

３「４」の常勤医師の当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付すること。

４「５」の常勤診療放射線技師の当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付
すること。

５

高エネルギー放射線治療の届出を行う場合にあっては「２」及び「３」を、１回線量増
加加算（全乳房照射を行う場合）の届出を行う場合にあっては「２」、「４」及び「５」を、１回線量増加加算（前立腺照射を行う場合）の届出を行う場合にあっては、「２」及び「４」～「６」までを記載すること。

様式 78 の 2

画像誘導放射線治療加算及び画像誘導密封小線源治療加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名 放射線治療の経験年数（５年以上）

３

放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線 放射線治療の経験年数（５年以上）
技師の氏名

４

放射線治療における機器の精度管理等を専ら担当する者の職名及び氏名

５

放射線治療を専ら担当する常勤の看護師の氏名

６

当該療法を行うために必要な装置の一覧（製品名等）① ２方向以上の透視が可能な装置② 画像照合可能な超音波診断装置③ 画像照合可能なＣＴ装置④ 体表面の位置情報で照合可能な装置⑤ 骨構造の位置情報で照合可能な装置⑥ 腫瘍の位置情報で照合可能な装置⑦ 画像照合可能なＭＲＩ装置⑧ 遠隔操作式密封小線源治療装置⑨ 小線源治療用三次元的治療計画装置

［記載上の注意］
１ 「２」、「３」及び「４」の常勤の医師、診療放射線技師及び担当者の当該保険医療機関
における勤務状況のわかるものを添付すること。
２ 「５」の看護師は、画像誘導密封小線源治療加算の場合のみ記入することとして、当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付すること。
３ 「６」については、画像誘導放射線治療加算の場合は、①～⑥について記入すること（➀～③、④～⑥はそれぞれいずれか１つの記入でも可とする）。
４ 「６」については、画像誘導密封小線源治療加算の場合は、③及び⑦～⑨について記入すること（③、⑦についてはいずれかで１つのみでも可とする）。

様式 80 の２

病理診断管理加算１の施設基準に係る届出書添付書類

病理診断管理加算２
悪性腫瘍病理組織標本加算
デジタル病理画像による病理診断１※該当する届出事項を○で囲むこと。

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

病理診断を専ら担当する医師の氏名等
経験年数

医師の氏名

常勤・非常勤

医療機関勤務

□常勤
□非常勤

□

□常勤
□非常勤

□

□常勤
□非常勤

□

年

年

年
３

年間の剖検数・検体数等①

剖検
件② 病理組織標本作製（術中迅速病理標本作製を含む）
件③

細胞診（術中迅速細胞診を含む）
件

４

臨床医及び病理医が参加し、個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会合（ＣＰＣ：Clinicopathological Conference）の開催実績① 開催年月日② 開催年月日③ 開催年月日④ 開催年月日⑤ 開催年月日⑥ 開催年月日
５

年
年
年
年
年
年

月
月
月
月
月
月

日
日
日
日
日
日

病理診断管理加算又は口腔病理診断管理加算の届出状況 （該当するものに○をつけること。）
病理診断管理加算（ １
口腔病理診断管理加算（

２
１）の届出年月日（
２ ）の届出年月日（

年

月
年

日）
月

日）

６

デジタル病理画像の作製又は観察を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）［記載上の注意］
１「２」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。また、当該医師の経歴（当該医師が専ら病理診断を担当した経験、勤務状況等がわかるもの）を添付すること。
なお、常勤医師のうち、当該保険医療機関において勤務する医師（当該保険医療機関において常態として週３日以上かつ週 24 時間以上の勤務を行っていおり、当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で病理画像の観察を行う医師を除く。）については、当該医師の「医療機関勤務」の□に「✓」を記入すること。ただし、病理診断管理加算１については１名以上、理診断管理加算２については２名以上の「医療機関勤務」の常勤医師が必要であること。

２「３」の剖検については届出前１年間の件数、病理組織標本作製及び細胞診については、
届出前１年間の算定回数を記載すること。

３「４」については、届出前１年間の開催年月日を全て記入すること。

４「４」については、病理診断管理加算２の届出を行う場合以外においては、記載しなくて
よいこと。

５

「５」については、悪性腫瘍病理組織標本加算又はデジタル病理画像による病理診断の届出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。

６「６」については、デジタル病理画像による病理診断の届出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。

様式 84

調剤基本料の施設基準に係る届出書添付書類

１ 当該保険薬局における調剤基本料の区分（いずれかに○）
２（）

調剤基本料１（）

調剤基本料２（）

調剤基本料３－イ（）

調剤基本料３－ロ（）

特 別 調 剤 基 本 料 （「 区 分 番 号 00」 の 「 注 ２ 」）

届出の区分（該当する項目の□に「レ」を記入する）□新規指定に伴う新規届出（遡及指定が認められる場合を除く）
指定日（

年

月

日）

□新規指定に伴う届出（遡及指定が認められる場合）□調剤基本料の区分変更に伴う届出
□その他
３

（

）

病院との不動産取引等があることその他の特別な関係の有無（特別な関係を有する病院名：）

ア

病院との不動産の賃貸借取引

□ある

□ない

イ

病院が譲り渡した不動産の利用

□ある

□ない

ウ

保険薬局が所有する設備の貸与

□ある

□ない

エ

病院による開局時期の指定

□ある

□ない

４

所属するグループ名とグループ内の 1 月当たりの処方箋
受付回数の合計５

所属するグループ名（）

1 月当たりの処方箋受付回数の合計（①）（

特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引の□ある有無（いずれかに「レ」を記入）
６

回）
□ない

全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの受付回数及びその割合
期間：

年

月

～

年

月

（

ヶ月間②）

ア

全処方箋受付回数（③）

回

イ

アのうち、主たる医療機関に係る処方箋受付回数（④）

回ウ

主たる保険医療機関名エ

集中率（％）（⑤）

オ

当該保険薬局と同一建物内にある保険医療機関数（⑥）

施設

カ⑥に該当する保険医療機関の処方箋受付回数の合計（⑦）

回

％

キ

同一グループに属する他の保険薬局で、主たる保険施設

医療機関が同一の保険薬局数 （⑧）
ク⑧に回答する保険薬局における主たる保険医療機関

回に係る処方箋受付回数の合計 （⑨）
ケ７④と⑨を合計した処方箋受付回数（⑩）

調剤基本料の注１ただし書きへの該当の有無（医療資源の少ない地域に所在する保険薬局）

回□あり（様式 87 の２の添付必要）□なし（参考）調剤基本料の注３の減算への該当性８

前年 4 月１日から 9 月末日までの妥結率（⑪）

９妥結率、単品単価契約率及び一律値引き契約に係る状況等の報告の有無
10

薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務を行っていない薬局への該当の有無

11

調剤基本料の注３の減算への該当の有無

％
□あり
□なし
□あり
□なし
□あり
□なし

（参考）調剤基本料の注６の減算への該当性（③が［（②）月数×600］を超える場合のみ記載）
12

後発医薬品調剤割合が 20%以下である（処方箋受付状況を踏まえやむを得ない場合を除く）への該当の有無

13

後発医薬品調剤割合に係る報告の有無

14

調剤基本料の注６の減算への該当の有無

□あり
□なし
□あり
□なし
□あり
□なし

（参考）薬剤服用歴管理指導料の特例への該当性

15

薬剤服用歴管理指導料の特例への 該当の有無

□あり
□なし

※調 剤基 本料 の区 分に つ いて は、 以下 に基 づき 判 定し 、該 当す る区 分に ○ をつ ける 。た だし 、 実
績が判定されるまではそれぞれの項目について、該当しないものとして取り扱う。

(1) (⑤)が 95％を超え、「３」のいずれかひとつに「レ」が記入されている
該当しない

→（２）へ

(2) （①）が４万回を超え、40 万回以下の場合（①）が 40 万回を超えている
該当しない

→（３）へ

→（４）へ

→（５）へ

(3) 次のいずれかに該当する→ 表中（Ⅲ）へ

ア「５」の「ある」に「レ」が記入されている

イ(⑤)が 85％を超えている

該当しない

→（５）へ

(4) 次のいずれかに該当する→ 表中（Ⅳ）へ

ア「５」の「ある」に「レ」が記入されている

イ(⑤)が 85％を超えている

該当しない→ 表中（Ⅵ）へ→（５）へ(5) 次のいずれかに該当する→ 表中（Ⅱ）へ

ア(③)が［(②)（月数）×4,000］を超えており、かつ、(⑤)が 70％を超えているイ(③)が［(②)（月数）×2,000］を超えており、かつ、(⑤)が 85％を超えているウ(④)が［(②)（月数）×4,000］を超えているエ(⑦)が［(②)（月数）×4,000］を超えているオ(⑩)が［(②)（月数）×4,000］を超えている

該当しない→ 表中（Ⅰ）へ(6) 表中（Ⅱ）～（Ⅳ）又は（Ⅵ）に該当した場合で「７」の注１ただし書きに該当する→

表中（Ⅴ）へ(Ⅰ)

調剤基本料１(Ⅱ)

調剤基本料２(Ⅲ)

調剤基本料３－イ(Ⅳ)

調剤基本料３－ロ(Ⅴ)

調剤基本料１（注１ただし書き）(Ⅵ)

特別調剤基本料

［添付の必要がある資料］「 ３ 」 の 特 別 な 関 係 に あ る 病 院 名 と 「 ６ 」 の 主 た る 保 険 医 療 機 関 名 が 同 一 で あ り 、 ⑤ が 95%を超える保険薬局については、以下の資料を添付する。
１ 保険薬局が利用している不動産の登記簿の写し
２ 保 険 薬 局 が 、保 険 医 療 機 関 と 不 動 産 取 引 、保 険 薬 局 の 設 備 の 貸 与 そ の 他 の 契 約 を 締 結 して い る 場 合 に は 、当 該 契 約 書 の 写 し（ 保 険 医 療 機 関 の 公 募 要 項 が 存 在 す る 場 合 は 当 該 公 募要項を含む。）等の当該契約内容が分かる資料
３ 保 険 薬 局 が 、病 院 に 会 議 室 等 の 設 備 を 貸 与 し て い る 場 合 に は 、そ の 貸 与 に 係 る 状 況 が 分
かる資料［記載上の注意］
１ 「２」については、新規指定（遡及指定が認められる場合を除く。）の場合は、指定日の属する月の翌月から３ヶ月間の実績から、調剤基本料の区分が変更になる場合は届出が必要になることに注意する。
２ 「２」については、「その他」に「レ」を記入した場合は、理由を記載する。
３ 「２」については、平成 30 年度改定に伴う届出の場合は、「その他」に「レ」を記入し、「平成 30 年度改定に伴う届出」と記載する。
４ 「 ３ 」に つ い て は 、病 院 で あ る 保 険 医 療 機 関 所 有 の 不 動 産 に つ い て は 、不 動 産 登 記 簿 の
記 載 に よ り 、次 の と お り 判 断 す る 。そ の 他 に つ い て は 、特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（平成 30 年３月５日保医発 0305 第３号 以下、「特 掲 診
療 料 施 設 基 準 通 知 」 と い う 。 ） の 別 添 １ 第 90 の （ ２ ） か ら （ ６ ） ま で に よ り 判 断 す る 。
ア 病 院 で あ る 保 険 医 療 機 関 が 所 有 す る 不 動 産 を 利 用 し て 開 局 し て い る 場 合 に は 、「 病 院と不動産の賃貸借」を「あり」とする。
イ 平 成 28 年 10 月 以 降 に 病 院 で あ る 保 険 医 療 機 関 が 譲 り 渡 し た 不 動 産 を 利 用 し て 開 局 して い る 保 険 薬 局 に お い て は 、「 病 院 が 譲 り 渡 し た 不 動 産 を 利 用 し て 開 局 」を「 あ り 」とする。
５ 「４」については、グループ内で統一したグループ名を記載すること。また、１月当たりの処方箋受付回数の合計は、当年２月末時点でグループに属している保険薬局の③／②の値（小数点以下は四捨五入）を合計した値を記載すること。なお、グループに所属していない保険薬局の場合はグループ名に「なし」と記載する。
６ 「５」については、特掲診療料施設基準通知の別添１第 88 の１（９）により判断する。
７ 「６」については、処方箋の受付回数は次の処方箋を除いた受付回数を記載する。
ア 時間外加算、休日加算若しくは深夜加算又は夜間・休日等加算を算定した処方箋
イ 在 宅 患 者 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 料 、在 宅 患 者 緊 急 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 料 又 は 在 宅 患 者 緊 急 時
等共同指導料の基となる調剤に係る処方箋
ウ 居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費の基となる調剤に係る処方箋８ ⑤ に つ い て は 、同 一 グ ル ー プ の 保 険 薬 局 の 勤 務 者 及 び そ の 家 族 の 処 方 箋 を 除 外 し た 上 で 、④ /③ に て 算 出 す る 。
９ ⑥について、主たる 保険医療機関が同一建 物 内にある場合は、当該 保 険医療機関を含めた数を記載する。また、⑦ に つ い て は 、 ④ を 含 め て 記 載 す る 。
10 「 ７ 」に つ い て は 、注 １ た だ し 書 き に 該 当 す る 保 険 薬 局 の 場 合 に お い て は 、「 あ り 」に
「 レ 」 を 記 入 す る 。 ま た 、 様 式 87 の ２ を 添 付 す る 。
11 「 ８ 」 に つ い て は 、 前 年 11 月 末 ま で に 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 長 に 報 告 し た 妥 結 率 を 記 載 する 。な お 、新 規 指 定 に 伴 い 妥 結 率 の 報 告 が 不 要 と さ れ て い る 場 合 は 、そ の 旨 を 枠 内 に 記 載する。
12 「 ９ 」に つ い て は 、前 年 11 月 末 ま で の 地 方 厚 生（ 支 ）局 長 へ の 報 告 の 有 無 を 記 載 す る 。
た だ し 、 平 成 31 年 ３ 月 31 日 ま で の 間 は 空 欄 で 差 し 支 え な い 。
13 「 11」 に つ い て は 、 「 ８ 」 が 50％ 以 下 、 「 ９ 」 が 「 な し 」 又 は 「 10」 が 「 あ り 」 の い
ずれかの場合に「あり」とする。
14 「 13」に つ い て は 、特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 の 第 ３ の ４ に 規 定 す る 毎 年 ７ 月 １ 日 現 在 での届出書の記載事項についての報告と併せて後発医薬品調剤割合を報告している場合に「あり」とする。
15 「 15」 に つ い て 、 該当する保険薬局又は直近３ヶ月間の薬剤服用歴管理指導料の実績により該当しなくなった保険薬局は、 当 該 保 険 薬 局 に お け る ６ 月 以 内 に 再 度 処 方 箋 を 持 参 し た

患者における手帳の持参割合に係る資料を添付すること。

様式 87「後発医薬品調剤体制加算の施設基準に係る届出書添付書類」
及び「調剤基本料の注６に係る報告書」（
届出に係る後発医薬品調剤体制加算の区分（いずれかに○を付す））

後発医薬品調剤体制加算１（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 7 5 ％ 以 上 ）

（

）

（

）

後発医薬品調剤体制加算２（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 8 0 ％ 以 上 ）後発医薬品調剤体制加算３（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 8 5 ％ 以 上 ）調 剤 基 本 料 の「 注 ６ 」（ 後 発
医薬品調剤割合が著しく低い保険薬局）への該当性（該当する場合に○を付す）

（

）

（

）

→（

該当しない（新指標20％超）該当する（新指標20％以下））処方箋の受付状況を踏まえやむを得ないものに該当

全医薬品の規格単位数量及び後発医薬品の規格単位数量並びにその割合
期

間

年

月

年

月

年

（届出時の直近３か月間：１か月

月～ごと及び３か月間の合計）

年

月

年

月

（直近３か月間の合計）

全医薬品の規格単位数量（①）
後発医薬品あり先発医薬品及び後発医薬品の規格単位数量（②）
後発医薬品の規格単位数量（③）

カットオフ値の割合（②／①）（％）

新指標の割合（③／②）（％）
以 下 は 、 新 指 標 の 割 合 が 20％ 以 下 で 、 「 処 方 箋 の 受 付 状 況 を 踏 ま え や む を 得 な い も の 」 に 該
当 す る 場 合 の み 記 載 す る 。 な お 、 下 記 に 基 づ き 算 出 し た 割 合 （ 小 数 点 以 下 四 捨 五 入 ） が 50％ 以
上である場合が該当するものである。

判定に用いた年月：

年月

直近１か月間における処方箋受付回数（①）
直近１か月間における先発品変更不可のある処方箋の受付回数（②）

回回

割合（②／①）（％）％［記載上の注意］１

規格 単位数量 とは、 使用薬剤 の薬価（ 薬価基 準）別表 に規定す る規格 単位ごと に数えた 数量のことをいう。

２

後発 医薬品の 規格単 位数量の 割合を計 算する に当たっ ては、「 「診療 報酬にお ける加算 等の算定対象となる後発医薬品」等について」（平成 30 年３月５日保医発 0305 第８号）を参照すること。

３「調 剤 基 本 料 の 「 注 ６ 」 （ 後 発 医 薬 品 調 剤 割 合 が 著 し く 低 い 保 険 薬 局 ） へ の 該 当 性 」に つ い て は 、 処 方 箋 受 付 回 数 が 1 月 に 600 回 を 超 え る 保 険 薬 局 で あ り 、 後 発 医 薬 品 調 剤
体制加算の施設基準のいずれにも該当しない保険薬局が、調剤基本料の「注６」への該当性を地方厚生（支）局長へ報告する際に用いること。

様式 87 の３

地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類

１ 当該保険薬局における調剤基本料の区分（いずれかに○）（）

調剤基本料１（）

調剤基本料２（）

調剤基本料３－イ（）

調剤基本料３－ロ（）

特 別 調 剤 基 本 料 （ 「 区 分 番 号 00」 の 「 注 ２ 」 ）（調剤基本料１を算定する保険薬局のみ記載する事項）
２

麻薬小売業者免許証の番号

３

在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実施状況（届出時の直近一年間）
期間：

年

月

～

年

月

在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実施状況
算定回数：

回

在宅患者訪問薬剤管理指導料（医療保険）
算定回数：

回

居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（介護保険）
算定回数：
４

回

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料に係る届出□あり（届出を行う全ての保険薬局が記載する事項）
５

薬剤服用歴管理記録の作成・整備状況

６

薬局における情報提供に必要な体制の整備状況

７

開局時間

８

薬局における薬学的管理指導に必要な体制及び機能の整備状況

９

在宅での薬学的管理指導に必要な体制の整備状況

10

備蓄品目数

11

全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの回数及びその割合
期間：

年

品目

月

～

年

月

・受付回数

回

・主たる医療機関の処方箋受付回数

回・集中率（％）％

12％

後発医薬品の調剤割合

13

管理薬剤師

・氏名
・薬局勤務経験年数

年

・週あたりの勤務時間

時間

・在籍年数
14

年

当該在宅支援連携体制を構築する保険薬局
①

②

・名称
・所在地
15

当該薬局における 24 時間の直接連絡を受ける体制（次のいずれかに○をつけ、薬剤師名等を記入すること。）(1) 担当者が固定している場合(2) 曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合（主な担当者を記載することで差し支えない。）
・担当薬剤師名：
・連絡先：

16

医療材料及び衛生材料の供給に必要な整備状況

17

患者のプライバシーに配慮した服薬指導の方法

18

副作用報告に係る手順書の作成と報告実施体制について

19

プレアボイド事例の把握・収集に関する取組の有無□あり［記載上の注意］１

当該保険薬局に勤務する保険薬剤師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤の別）及び勤務時間について、別紙２の様式４を添付すること。ただし、当該様式において、「専従・非専従、専任・非専任の別」についての記載は要しない。
２ 「１」については、当該保険薬局における調剤基本料の区分に該当するもの１つに○を付し、様 式 84 の「 調 剤 基 本 料 の 施 設 基 準 に 係 る 届 出 書 添 付 書 類 」の 写 し を 添 付 す る こ と 。ま た 、
調剤基本料１以外の薬局については、様式 87 の３の２についても記載し添付すること。
３ 「５」については、薬剤服用歴の記録の見本を添付すること。
４「６」については、医薬品医療機器情報配信サービス（PMDA メディナビ）に登録していることが確認できる資料を添付すること。

５
６「７」については、自局の開局時間を記載すること。
「８」については、職員等に対する研修実施計画及び実施実績等を示す文書を添付すること。

７「10」については、品目リストを別に添付すること。

８「11」の期間については、調剤報酬点数表の区分番号００に掲げる調剤基本料における特定の保険医療機関に係る処方による調剤の割合の判定の取扱いに準じるものであること。

９「 12」 に つ い て は 、 調剤報酬点数表の区分番号００に掲げる調剤基本料の注５に掲げる後発医薬品調剤体制加算における後発医薬品の規格単位数量の割合の判定の取扱いに準じるものであること。

10 「13」の「薬局勤務経験年数」については、当該薬剤師の薬局勤務年数を記載すること。「週あたりの勤務時間」については、当該薬剤師の１週間あたりの平均勤務時間を記載すること。
「在籍年数」については、当該保険薬局に勤務しはじめてから、届出時までの当該薬剤師の在籍期間を記載すること。
1112「 16」 に つ い て は 、 医 療 材 料 及 び 衛 生 材 料 の 品 目 リ ス ト を 添 付 す る こ と 。
「 17」 に つ い て は 、 プ ラ イ バ シ ー へ の 配 慮 の 方 法 に つ い て 具 体 的 に 記 載 す る こ と 。

13

調 剤 基 本 料 １ を 算 定 す る 保 険 薬 局 は 様 式 90 の 「 か か り つ け 薬 剤 師 指 導 料 及 び か か り つ

14

け薬剤師包括管理料の施設基準に係る届出書添付書類」の写しを添付すること。
「 18」に つ い て は 、当 該 手 順 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。な お 、平 成 30 年 ９ 月 30 日 ま では要件を満たしているものとして取り扱う。
15 「 19」に つ い て は 、薬 局 機 能 情 報 提 供 制 度 に お け る「 プ レ ア ボ イ ド 事 例 の 把 握 ・収 集 に
関 す る 取 組 の 有 無 」に つ い て 記 載 し 、薬 局 機 能 情 報 提 供 制 度 に お け る 当 該 保 険 薬 局 に 係 る
掲載内容の写し及び取組実績があることを確認できる資料の写しを添付すること。なお、
平 成 31 年 3 月 31 日 ま で は 要 件 を 満 た し て い る も の と し て 取 り 扱 う 。
16

当該届出の変更を行う際は、変更に係る項目のみの届出で差し支えないこと。

様式 87 の４

人工腎臓の施設基準に係る届出書添付書類
届出に係る区分（）

慢性維持透析を行った場合１（いずれかに○を付す）（）

慢性維持透析を行った場合２

１

届出の区分（該当する項目の□に「レ」を記入する）□新規届出□区分変更に伴う届出□平成 30 年度改定に伴う届出
□その他

２

（

）

透析用監視装置１台あたりの区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した患者数
期間：

年

月

～

年

月

（

ヶ月間）

上記期間の各月はじめの人工腎臓を行う日の透析用監視装置

台の台数の合計（①）
上記期間の各月の区分番 号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した患人者数の合計（②）
透析用監視装置１台あたりの区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した患者数（①／②）（③）

有
３

・

無

透析機器安全管理委員会の設置状況
職(１)

透析液安全管理者（専任の医師又は専任の臨床工学技士）の職種及び氏名(２)

透析液製造担当者の職種及び氏名(３)

品質管理者の職種及び氏名

(４)

※

種

名

機器・設備管理担当者の職種及び氏名

慢性維持透析を行った場合の区分については、以下に基づき判定し、該当する区分に○

をつける。
(１）

①が 26 台未満 → 慢性維持透析を行った場合１①が 26 台以上 →（２）へ(２)

氏③が 3.5 未満 → 慢性維持透析を行った場合１③が 3.5 以上 4.0 未満 → 慢性維持透析を行った場合２［記載上の注意］
１「１」については、平成 30 年度改定に伴い最初に届け出る届出の場合は、「平成 30 年度改定に伴う届出」に「レ」を記入すること。

２「２」の①については 、 次 の い ず れ も 満 た す 透 析 用 監 視 装 置 の 台 数 に よ り 求 め る こ と 。
ア
イ

３
４

透析室に配置されていること患者に対して使用できる状態であること「 ２ 」 の ② に つ い て は 、 ① が 26 台 未 満 の 場 合 に あ っ て は 記 載 す る 必 要 は な い こ と 。
「 ２ 」の ② に つ い て は 、区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓の「１」から「４」を算定した患者（外来患者 に限る。 ） のうち、外来 で人工腎 臓 を実施した回 数が当該 月 において５回 以下の患者を除いて求めること。
５ 透析液安全管理者は、医療機器安全管理責任者を兼任できること。
６
７

品質管理者は、透析に携わる医師又は透析液の品質管理に十分な経験と知識を有する者であること。
透析機器安全管理委員会において作成した「管理計画」の写しを添付すること。

様式 87 の６皮膚移植術（死体）の施設基準に係る届出書添付書類

１

広範囲熱傷及び重症熱傷の治療の実績

２

同種皮膚移植の十分な経験を有する常勤の医師
常勤医師の氏名３

日本組織移植学会の認定する組織バンクとの契約の有無（ 有 ・ 無 ）経験年数

（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。

２「２」の医師が関連学会の主催する講習会を受講したことを証明する書類を添付すること。

３「３」について、当該組織バンクと適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写しを添付すること。

様式 87 の 11
胸腔鏡下弁形成術
胸腔鏡下弁置換術
胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１の施設基準に係る届出書添付書類

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

常勤医師の氏名２

胸腔鏡下弁形成術（内視鏡
手術用支援機器を用いる場合に限る）を術者として５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

月）月）
当該手術の術者としての経験
症例数
例

例
３

当該医療機関における体外循環を使用する手術の実施症例数
例
そのうち、心臓弁膜症手術の実施症例数例
常勤医師の氏名

当該手術の術者としての経験
症例数

４ 心臓弁膜症手術を術者として200例以上実施した経験を有す
る常勤医師の氏名等

例

例
５

当該医療機関における胸腔鏡下弁形成術又は胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の実施症例数例６

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科

７

心臓血管外科の常勤医師の氏名等（心臓血管外科について５年以上の経験及び専門的常勤医師の氏名経験年数

知識を有する者が２名以上、そ の う ち 10年 以 上 の 経 験 を 有する者が１名以上）

年

年

年
８

経食道心エコーの実施症例数（

９

緊急手術が可能な体制

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

10

11

例）

常勤の臨床工学技士の氏名（体外循環の操作を30例以上実施した経験を有する者が１名以上）
保守管理の計画［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 胸腔鏡下弁形成術又は胸腔鏡下弁置換術を届け出る場合にあっては、「２」、「５」、「９」及び「11」は記載する必要がないこと。また、「３」又は「４」は、当該施設基準を満たすものとして、いずれか一方を記載すればよいこと。
３ 胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を届け出る場合にあっては、「４」は記載する必要がないこと。
４ 「２」及び「４」については、医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。また、術者として実施した症例一覧を別添２の様式 52
により添付すること。
５「３」、「５」及び「８」については、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
６ 「７」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。また、当該医師の経歴（当該病院での勤務期間、当該診療科の経験年数がわかるもの）を添付すること。
７ 「10」について、当該技師のうち１名以上について、手術における体外循環の操作を実施した症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。
８ 「11」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。
９ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 15

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

バルーン閉塞下逆行 性経静脈的塞栓術を術者 として合わせて５例以上 実施した経験を有する
常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

３

術者としての経験症例数

消化器内科の５年以 上の経験及び消化管内視 鏡検査について５年以上 の経験を有する常勤の医師の氏名等

常勤医師の氏名４

内科又は消化器内科の経験年数 消化管内視鏡検査の経験年数

放射線科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等

常勤医師の氏名３

放射線科の経験年数

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」については、当該手術の症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「２、３，４」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。

３

当該届出は、病院である保険医療機関 のみ可能であること。

様式 87 の 17

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）
当該手術の術者としての経験
症例数

常勤医師の氏名２

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（
内視鏡手術用支援機器を用いる 場 合 ） を 術 者 と し て 10例 以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等例

例
３

当該医療機関における肺悪性腫瘍に係る手術の実施症例数

例
そのうち、胸腔鏡下手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の実施
症例数
例
４ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
常勤医師の氏名
５経験年数

呼吸器外科の常勤医師の氏
名等（呼吸器外科について５年以上の経験及び専門的知識を有する者が２名以上、そのう ち 10年 以 上 の 経 験 を 有 す る
者が１名以上）

年

年

年

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「２」については、医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式
４を添付すること。また、術者として実施した症例一覧を別添２の様式 52 により添付
すること。

３

「３」については、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４「５」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。また、当該医師の経歴（当該病院での勤務期間、当該診療科の経験年数がわかるもの）を添付すること。

５「８」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。

６

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

(別添７)

訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて（平成30年３月５日保医発0305第４号）

第４ 経過措置等
第２及び第３の規定に関わらず、平成30年３月31日現在において、届出が受理されている訪問看護
ステーションについては、次の取扱いとする。
平成30年３月31日において現に表１に掲げる訪問看護療養費以外の訪問看護療養費を算定している
訪問看護ステーションであって、引き続き当該訪問看護療養費を算定する場合には、新たな届出を要しないが、平成30年４月以降の実績により、届出を行っている訪問看護ステーションの基準の内容と異なる事情等が生じた場合は、変更の届出を行うこと。

表１

新たに基準が創設されたことにより、平成30年４月以降において当該点数を算定するに当た

り届出の必要なもの
24時間対応体制加算（基準告示第３に規定する地域に所在する訪問看護ステーションにおいて、２つの訪問看護ステーションが連携し要件を満たす場合に限る。）
訪問看護基本療養費の注２及び注４に規定する専門の研修を受けた看護師（人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る研修に限る。）
機能強化型訪問看護管理療養費３

表２ 基準等の名称が変更されたが、平成30年３月31日において現に当該点数を算定していた
訪問看護ステーションであれば、届出が必要ないもの

精 神 科 重 症 患 者 早 期 集中 支 援管 理 連 携 →精神科重症患者支援管理連携加算

加算

別添 届出基準

６ 機能強化型訪問看護管理療養費
届出については、別紙様式６を用いること。
また、超重症児及び準超重症児の利用者数を合計した数に限り、歴月で３月を超えない期間の１人以内の一時的な変動があった場合であっても、変更の届出を行わせる必要はないこと。なお、
超重症児及び準超重症児とは、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（平成30年３月５日保医発0305第２号）」別添６の別紙14の超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準による判定スコアが10以上のものをいう。
(１)

機能強化型訪問看護管理療養費１

次のいずれにも該当するものであること。

- 1 -

ウ

次のいずれかを満たすこと。

（イ）

訪問看護ターミナルケア療養費の算定件数、介護保険制度によるターミナルケア
加算の算定件数、在宅で死亡した利用者のうち当該訪問看護ステーションと共同で訪問看護を行った保険医療機関において在宅がん医療総合診療料を算定していた利用者数及び当該訪問看護ステーションが６月以上の指定訪問看護を実施した利用者であって、あらかじめ聴取した利用者及びその家族等の意向に基づき、７日以内の入院を経て連携する保険医療機関で死亡した利用者数（以下「ターミナルケア件数」という。）を合計した数が20以上。
(３)

機能強化型訪問看護管理療養費３オ

キトにおける地域の規定する訪問看護ステーションと看護職員の交流を行う保険医療機関以外の保険医療機関と共同して実施した退院時の共同指導による退院時共同指導加算の算定の実績があること。

キ

当該訪問看護ステーションにおいて、地域の保険医療機関の看護職員による指定訪問看護の提供を行う従業者としての一定期間の勤務について実績があること。地域の保険医療機関の看護職員が、当該訪問看護ステーションにおいて指定訪問看護の提供に当たる従業者として一定期間勤務するといった、訪問看護ステーションと地域の保険医療機関との間で看護職員の相互交流による勤務の実績があること。

- 2 -(別添８)「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項
等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について（平成30年３月５日保医発0305第６号）

第３

保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める基準等（掲示事項等告示第２、第２の２及び第３並びに医薬品等告示関係）18

特定機能病院及び許可病床数400床以上の地域医療支援病院の再診に関する事項(１)

特定機能病院及び許可病床の数が4005床以上の地域医療支援病院は、健康保険法第70条第３項に規定する保険医療機関相互間の機能の分担及び業務の連携のための措置として、患者の病状その他の患者の事情に応じた適切な他の保険医療機関を当該患者に紹介することと併せて、他の病院（許可病床の数が400床未満のものに限る。）又は診療所に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該病院を受診した患者については、選定療養として、再診時に2,500円（歯科医師である保険医による再診の場合は1,500円）以上の金額の支払を受けることとしたところであるが、その取扱い等については、（２）から（４）までに定めるとおりとすること。

- 1 -(別添９)

特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について（平成30年３月５日保医発0305第10号）

Ⅰ

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下「算定方法告示」という。）別表
第一医科診療報酬点数表に関する事項
３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い130

心臓手術用カテーテル(１) 心臓手術用カテーテルに併用されるガイドワイヤー等の特定保険医療材料は別途算定できる。
(２) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル・再狭窄抑制型は、冠動脈ステント内再狭窄病変又は対照血管径が3.0mm未満の新規冠動脈病変に対して使用された場合に限り算定できる。

- 1 -

(別添10)

特定診療報酬算定医療機器の定義等について（平成30年３月５日保医発0305第12号）

Ⅱ 歯科点数表関係
特定診療報酬算定医療機器の区分
レーザー手術装置（Ⅰ）

定義
薬事承認上の位置付け
対応する診療報酬項目
その他の条件
一般的名称
類 別
機械器具（31）医療用焼灼器 ネオジミウム・ヤグレーザ レーザーにより口腔内の軟 I 029-32 口腔粘膜処置
ダイオードレーザ
組織の切開、止血、凝固及炭酸ガスレーザ
び蒸散が可能なもの。
J 200-4-2 レーザー機器加算
エルビウム・ヤグレーザ
罹患象牙質除去機能付レー
ザ

- 1 -

（ 別 添 11）

特定保険医療材料及び医療機器保険適用希望書（希望区分Ｂ）に記載する機能区分コードについて（ 平 成 30年 ３ 月 ５ 日 事 務 連 絡 ）（別表）Ⅱ

医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第10部、第11部及び第12部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及び機能区分コード
機能区分
機能区分コード
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置(1) 疼痛除去用① ４極用
B002 087 01 01② ８極用
B002 087 01 02③ 16極以上用
B002 087 01 03④ 16極用・充電式
B002 087 01 04⑤ 16極以上用・充電式・体位変換対応型
B002 087 01 05⑥ 32極用・充電式
B002 087 01 06(2) 振戦軽減用① ４極用
B002 087 02 01② 16極以上用
B002 087 02 02③ 16極以上用・充電式
B002 087 02 03
133 血管内手術用カテーテル(1) 経皮的脳血管形成術用カテーテル① 先端閉鎖型
B002 133 01 01② 先端開放型
B002 133 01 02(2) 末梢血管用ステントセット① 一般型
B002 133 02 01② 再狭窄抑制型
B002 133 02 02(3) ＰＴＡバルーンカテーテル
① 一般型
ア 標準型
B002 133 03 01 1
イ 特殊型
B002 133 03 01 2
② カッティング型
B002 133 03 02③ 脳血管攣縮治療用
B002 133 03 03④ 大動脈用ステントグラフト用
ア 血流遮断型（胸部及び腹部）
B002 133 03 04 1
イ 血流非遮断型（胸部及び腹部）
B002 133 03 04 2
⑤ スリッピング防止型
B002 133 03 05⑥ 再狭窄抑制型
B002 133 03 06

（ 別 添 12）

歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略称について（ 平 成 30年 ３ 月 20日 保 医 発 0320第 ６ 号 ）３

医学管理等について項

８目

周術期等口腔機能管理計画策定料

周計

周術期等口腔機能管理料（Ⅰ）

周Ⅰ

周術期等口腔機能管理料（Ⅱ）

周Ⅱ

周術期等口腔機能管理料（Ⅲ）

周Ⅲ

略

称

略

称

処置について項

目

周術期等専門的口腔衛生処置１

術口衛１

周術期等専門的口腔衛生処置２

術口衛２

（ 別 添 13）「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」（ 平 成 30年 ３ 月 26日 保 医 発 0326第 ５ 号 ）別添１「 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 に つ い て 」 （ 昭 和 51年 ８ 月 ７ 日 保 険 発 第 82号 ）別紙１

診療報酬請求書等の記載要領

Ⅱ 診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領
第３ 診療報酬明細書の記載要領（様式第２）２ 診療報酬明細書の記載要領に関する事項(18) 「 診 療 実 日 数 」 欄 に つ い てク 外来栄養食事指導料、集団栄養食事指導料、在宅療養指導料、がん患者指導
管理料ロ又はハ、乳腺炎重症化予防ケア・指導料、退院時共同指導料１、傷病手当金意見書交付料、療養費同意書交付料、在宅がん医療総合診療料、在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、在宅患者訪問点滴注射管理指導料、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料、訪問看護指示料、介護職員等喀痰吸引等指示料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者訪問栄養食事指導料、精神科訪問看護・指導料若しくは精神科訪問看護指示料を算定した同一日に医師の診療が行われない場合は、実日数として数えないこと。

Ⅲ 歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領
第３ 診療報酬明細書の記載要領（様式第３）２ 診療報酬明細書の記載要領に関する事項(28) 「 歯 冠 修 復 及 び 欠 損 補 綴 」 欄 に つ い てチ 「装着」の項について
歯冠修復物を装着した場合は、点数及び回数を記載する。なお、ＣＡＤ／Ｃ
ＡＭ冠及び高強度硬質レジンブリッジの装着は、項中の「＋ ×」欄に加算点
数及び回数も記載する。
ハ 「その他」欄について(エ ) レ ジ ン イ ン レ ー 又 は 、 高 強 度 硬 質 レ ジ ン ブ リ ッ ジ 又 は 熱 可 塑 性 樹 脂 有 床
義歯等、記載欄がない歯冠修復及び欠損補綴は、点数及び回数を記載する。
なお、高強度硬質レジンブリッジの装着を行った場合の装着料は、加算を 合 算 し た 点 数 及 び 回 数 を 記 載 す る 。 （ 項 番 115）

別表Ⅰ

診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧
診療行為
名称等

項番 区分

（歯科）
レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項820100303
83 Ｉ014固定を行った部位（固定源となる歯を含めない。）及びその方法を記載し、暫間固定の前回実施年
月日（１回目の場合は1回目と記載する。）及び歯周外科手術を行う予定であるか否かを記載すること。なお、歯周外科手術後後の暫間固定を行う場合については、歯周外科手術の予定に関する記載は不要であり、手術後１回目の場合は術後1回目と記載し、２回目以降は前回実施年月日を
記載する。

暫間固定

820100335
820100336
820100337
820100338

別表Ⅱ
項番
159

診療行為名称等の略号一覧（歯科）区分

M017-2

診療行為名称等
高強度硬質レジンブリッジを算定した場合

略号

記載欄

ＨＲＢｒ

歯冠修復及び欠損補綴「その他」欄

別添２「厚生労働大臣が定める病院の診療報酬請求書等の記載要領について」（平成 18年 ３ 月 30日 保 医 発 第 0330007号 ）別 添 様 式 コ ー デ ィ ン グ デ ー タ に 係 る 記 録 条 件 仕 様 （ 10頁 ）エ コーディングデータ情報
コーディングデータレコード
項

使用量

目

ﾓｰﾄﾞ

数字

最大
ﾊﾞｲﾄ

項目
形式

１１ 可変

記

録

内

容

１

医薬品又は特定器材（酸素の補正率又はフィルム料（乳幼児）加算を除く）の場合
は、使用量を記録する。

２

整数部５桁、小数部５桁として、整数部と小数部は小数点で区切り記録する。

３ その他の場合は、記録を省略する。
１
数量データ

数字

８ 可変

数量データの記録が必要な診療行為の場
合は、数量データを記録する。

２ その他の場合は、記録を省略する。

単位コード

回数

数字

数字

３ 可変

３ 可変

１

特定器材の場合は、特定器材単位コード（別表９）を記録する。

２

単位が規定されている特定器材コードの場合は、記録を省略しても差し支えない。

３

酸素の補正率又はフィルム（乳幼児）加算の場合は、記録を省略する。

４

診療行為又は医薬品の場合は、記録を省略する。

診療行為、医薬品及び特定器材の回数を記
録する。

- 1 -

備

考

別添
段

四

行

終りから 三

、

誤

、

、

、

正

、

Ｋ

上

上

（原稿誤り）
一一六

一五 六

Ｋ６
かＨ段
か号後
６
２Ｋ
に番の
－
定分４
６３
規区注
の
５－
の５
６４２章ず１注
Ｋ６の２ら０び
６５第わ０及

２
－
６２
５の
６５
Ｋ６
６
、

か患す１注
かの対０び
に中に０及
定院者Ｈ段
規入患号後
の
の番の
章ず外分４
２ら以区注
第わ者るの５上

終りか ら九のイの 又はハに掲げる基準①のイの 若しくは③又はハに掲 げる基
準
(1)

①

（原稿誤り）
二 〇三

二二〇
二二〇

下
下

四
五

(3)(2)(2)(1)

二〇三ページ上 段終りから一行目の 次のように加える。
ハ 当 該病棟において、一 日に看護補助を行う看 護補助者の数は、常 時、
当該病棟の入院患者 の数が二十五又はそ の端数を増すごとに 一以上であること。なお 、主として事務的業 務を行う看護補助者 を含む場合は、一日に事 務的業務を行う看護 補助者の数は、常時 、当該病棟の入院患 者の数が二百又はその端 数を増すごとに一に 相当する数以下であ ること。
二二〇ページ 下段二行目から三行 目までを削る。

(1)

平成三十年三月五 日（号外第四十五号 ）厚生労働省告示第 四十四号（基本
診療料の 施設基準等の一部を改 正する件）、

平成三十年三月五日 （号外第四十五号） 厚生労働省告示第四十 三号（診療報酬の算定方 法の一部を改正する 件）

ペ ージ

14

下

終りから一

ト

ヘ

二二〇ページ下 段十二行目と十三行 目の間に次のように 加える。
③ 許可 病床（精神病床を除 く。）の数が百床（ 別表第六の二に掲げ る地
域 に所在する保険医療 機関にあっては八十 床）以上の病院であ ること。
二三一

終り から二

終りから八

く う

ろう

ろう

ろ う

、腹腔 鏡下胃全摘術（内視鏡手 術用支援機 器を用いる場合に限る。）、胃瘻 閉鎖術（内視 鏡によるもの）く う

平成三十年三 月五日（号外第四十 五号）厚生労働省告 示第四十五号（特掲
診療料 の施設基準等の一部 を改正する件）

下

上（原稿誤り）
二五七

二五七、腹腔鏡 下胃全摘術（内視鏡手術 用支援
機器 を用いる場合に限る。）、薬剤投 与用胃瘻造設 術、胃瘻閉鎖 術（内視鏡によるもの）、緑内障手術（緑内
障治 療用インプラン
ト挿入術（プレー トのあるも の））、緑内障手術（緑 内障 治療用インプラン
ト挿入術（プレ ートのあるも の）、水晶体 再建術併用眼内ドレーン挿入術）