様式１年月日

公益財団法人千葉県産業振興センター
理事長

様
申請者住所

〒（郵便番号）
（住所）

氏名

（会社名）
（職・氏名）

印○

令和６年度ちば農商工連携事業支援基金助成金・中小企業総合支援事業助成金（地域資源活用開発助成）
交付申請書
ちば農商工連携事業支援基金助成金・中小企業総合支援事業助成金（地域資源活用開発助成）交付要領
第５条の規定により、別紙の書類を添えて、下記のとおり令和６年度ちば農商工連携事業支援基金助成金・中小企業総合支援事業助成金（地域資源活用開発助成）の交付を申請します。
また、当社は下記３に定めるいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
１
２

記
助成事業の目的及び内容
別紙１の助成事業計画書及び別紙２の助成事業内容説明書のとおり
助成事業に要する経費及び助成金交付申請額
助成事業に要する経費円

助成金交付申請額円（注）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が明らかな場合には、次の計算式を明記すること。
助成金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝助成金交付申請額
３

助成金の交付を受ける者として不適当な者(１) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第６号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であるとき(２) 自己若しくは他人の不正な利益を図る目的又は他人に損害を加える目的で、情を知って、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団(以下「暴力団」という。)又は暴力団員を利用するなどしているとき(３) 暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら、暴力団員又は暴力団員が指定した者に対して行う、金品その他の財産上の利益若しくは便宜の供与又はこれらに準ずる行為を行っているとき(４) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
連絡担当者（職名及び氏名）

書類送付先（郵便番号、住所）

電話番号
FAX 番号
Email（連絡担当者のもの）

注： 用紙は A4 とし、1 枚程度にまとめること。
また、左は 15mm 以上空けること。

別紙１
助成事業計画書［内容を表現する適切な名称を記載すること。］

助成事業名
申請する事業・農商工連携による新商品開発等助成事業（どちらかに○）・地域資源活用開発助成事業
名称：

法人格（有・無）千円(有の場合)資本金等の出資金
申請者

代表者名：従業員、組合員又は会員数

人

電話：
名称：

法人格（有・無）【農 商工 連携 に よる 新商 品千円(有の場合)資本金等の出資金

開発等助成事業の場合】

連携体を構成する 代表者名：従業員、組合員又は会員数

農林漁業者
電話：

【地 域資 源活 用 開発 助成 事 ［活用する地域資源を明記し、活用方法を記載すること。
］
業の場合】活用する地域資源［２か所以上に分かれるときは、全て記載し、主たる実施地を明らかにすること。
］

助成事業の実施地［主担当者の氏名、所属及び職名を記載すること。
］

主担当者［助成事業の内容と規模について簡潔かつ明瞭に記載すること。
］

助成事業の内容

助成事業の日程

開始予定

交付決定日 ～ 完了予定

令和７年２月２８日（助成事業は交付決定以後に開始し、原則として交付決定年度の２月末日までに完了させること。）

助成事業に要する
経費
助成金交付申請額円
円

人

注： 用紙は A4 とし、枚数に制限はありません。
なお、左は 15mm 以上空けること。

別紙２

助成事業内容説明書
１

申請者の概要（１）事業の内容（２）現有施設（３）申請者の略歴（農商工連携による新商品開発等助成事業の場合のみ）【連携体を構成する農林漁業者の概要】（１）事業の内容（２）現有施設（３）申請者の略歴
２

助成事業実施組織（１）事業担当者の氏名、職名、略歴並びに担当する内容（２）経理担当者の氏名、職名（３）他からの指導者又は協力者［協力者の所属、氏名、職名並びに受ける指導又は協力して実施する事項］（農商工連携による新商品開発等助成事業の場合のみ）（４）連携事業の推進体制及び連携における特色等

３

助成事業の説明（１）助成事業の必要な理由

（２）助成事業の目標（３）現在まで行われている基礎となる研究・開発等（導入技術を含む）（４）助成事業の内容（５）助成事業の工夫点等（６）助成事業の日程
実施項目

(4 月)

(5)

6

78

910（７）他の補助等の実績及び申請状況

４

助成事業予算明細表
イ 資金調達内訳
区分
自己資金借入金助成金（注１）
その他
助成事業費の総額（注２）金額（円）

資金の調達先111212(3)

ロ 資金支出内訳
区分

種別 仕様 単位 数量 単価（円） 助 成 事 業 に 助 成 対 象 経 助 成 金 交 付 備考
要 す る 経 費 費（円）（円）

申請額（円）（注８）

（注４）

（注３）
原材料・消耗品費

計

機械装置・工具器具費（注５） 計
外注加工費
計
専門家謝金・旅費（注６）

計

委託費
計事務費
計賃金計
その他（注７）
計合計

（注２）

（注１）

（注１）
「イ 資金調達内訳」の「助成金」は、「ロ 資金支出内訳」の「助成金交付申請額」の合計と一致する（千円未満切り捨て）。また、「助成金」は各助成事業の上限額以内で、かつ「助成対象経費」に助成率 2 分の 1（小規模企業者の場合は助成率 3 分の 2）を乗じた金額以内とすること。
（注２）「イ 資金調達内訳」の「助成事業費の総額」は、「ロ 資金支出内訳」の「助成事業に要する経費」の合計額と一致する。
（注３）「助成事業に要する経費」とは、助成事業を行うために必要な経費で、「数量」に「単価」を乗じた金額で消費税を含む額。
（注４）「助成対象経費」とは、「助成事業に要する経費」のうち、助成対象となる経費のことで消費税を控除した金額。
（注５）機械装置・工具器具費については、購入、製造、改良、据付、借用、保守又は修繕の別を備考欄に記入すること。
また、機械装置及び工具器具等を自家製造する場合は、木型、鋳物、鋼材等を「原材料・消耗品費」に計上すること。
（注６）種別には専門家の氏名と謝金・旅費の区分を記入すること。また、仕様には主な旅行手段（電車・飛行機等）と出発地、目的地を記入すること。
（注７）「その他の経費」については、特に理事長が必要と認める経費のみが助成対象となる。
（注８）購入物件については、その購入先を備考欄に記載すること。

別紙３
助成事業内容補足資料
１ 市場性（１）事業の対象市場（２）市場ニーズについて

２

地域性（地域への影響）

３

将来性（将来のビジョン）【販路開拓を行う場合記入】
４ 出展する展示会等・実施する市場調査の情報
展示会等の名称
会場（会場の所在地）
開催日
展示会の概要、コンセプト等※ 展示会のパンフレット等を添付すること。

市場調査等の名称
調査内容
具体的な調査方法等（調査対象・対象数等を含めて記入）

別紙４
株主等一覧表（令和６年４月１日現在）
会社名
（株主）
株主氏名

住所

持株数比率備考【注意】 株主が法人の場合は、備考欄にその法人の資本金及び従業員数を記載すること。
（役員）
役職名

氏名

住所

備考

【注意】 他社の役員を兼務している場合は、備考欄にその会社名及び役職名を記載すること。