重要事項説明書（指定訪問介護事業）

利用者：

社会福祉法人様

つるぎ町社会福祉協議会

１．事業者（１）法人名

社会福祉法人

つるぎ町社会福祉協議会（２）法 人 所 在 地

徳島県美馬郡つるぎ町貞光字江ノ脇２３０番地１６（３）電 話 番 号

０８８３－６２－５０７３（４）代 表 者 氏 名会（５）設 立 年 月 日

平成１７年３月１日

長兼西茂

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定訪問介護事業所・平成１７年３月１日指定（２）事業の目的

介護保険法令に従い介護福祉士又は訪問介護員養成研修修了者が要介護状態にあるご利用者に対し、適正なサービスを提供することを目的とします。

（３）事業所の名称

社会福祉法人つるぎ町社会福祉協議会指定訪問介護事業所（４）事業所の所在地

徳島県美馬郡つるぎ町貞光字江ノ脇２３０番地１６（５）電話番号０８８３－６２－５０７３（６）事業所番号

３６７１８００５８３（７）事業所長（管理者）（８）運営方針

常にサービス利用者自身の意思、選択を尊重します。ご利用者が可能な柳生

みどり

限り家庭においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、居宅介護支援事業者、他のサービス提供事業者等と十分連携を取り適切なサービスを提供するため常に努力します。
（９）開設年月日

平成１７年３月１日（10）事業所が行って当事業所では、次の事業もあわせて実施しています。

いる他の業務【居宅介護支援事業】

平成１７年３月１日 指定【介護予防・日常生活支援総合事業】

平成１８年４月１日 指定

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域

つるぎ町（２）営業日及び営業時間

営業日

月曜日～ 金曜日

受 付 時 間

午前８時 30 分～午後５時 15 分

サービス提供時間帯

午前８時 30 分～午後５時 15 分

（注）12 月 29 日～１月３日の間は除く。
土・日・祝祭日の対応についてはこの限りではない。

1４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定訪問介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置状況については、指定基準を遵守しています。

（１）管理者

１名
管理者は、事業所の従業員の管理及び業務の管理を一元的に行うとともに、自らもサービスの提供にあたるものとする。

（２）サービス提供責任者

１名以上
サービス提供責任者は、事業所に対するサービスの申し込みに係る調整、訪問介護員に対する技術指導、訪問介護計画の作成を行う。

（３）訪問介護員等

常勤職員

４名以上（管理者と兼務の者を含む）

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご利用者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、(1) 利用料金が介護保険から給付される場合、(2) 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（介護負担割合に応じて）が介護保険から給付されます。
＜サービスの概要と利用料金＞① 身体介護入浴、排泄、食事等の介助を行います②

調理、洗濯、掃除、買い物等日常生活上の援助を行います。

生活援助☆ ご利用者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。
① 身体介護〇入浴介助

入浴の介助または、入浴が困難な方は体を拭く（清拭）等します。

〇排泄介助

排泄の介助、おむつ交換を行います。

〇食事介助

食事の介助を行います。

〇体位変換

体位の変換を行います。

〇通院介助通院の介助を行います。

2

② 生活援助○調理

ご利用者の食事の用意を行います。（ご家族分の調理は行いません。）○洗濯

ご利用者の衣類等の洗濯を行います。（ご家族分の洗濯は行いません。）○掃除

ご利用者の居室の掃除を行います。
（ご利用者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません。）○買 い 物

ご利用者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。
（預金・貯金の引き出しや預け入れは行いません。）③ 身体介護と生活援助を組み合わせたサービスも可能です。
＜サービス利用料金＞
身体介護
利用者負担額
区分

基本単位

利用料
1 割負担

2 割負担

3 割負担

20 分未満163

1,630 円

163 円

326 円

489 円

20 分以上30 分未満30 分以上1 時間未満
1 時間以上
1 時間 30 分未満
1 時間 30 分以上(30 分増すごとに)

244

2,440 円

244 円

488 円

732 円

387

3,870 円

382 円

774 円

1,156 円

567

5,670 円

567 円

1,134 円

1,701 円

82820 円

82 円

164 円

246 円

生活援助
利用者負担額
区分

基本単位

利用料
1 割負担

2 割負担

3 割負担

20 分以上45 分未満179

1,790 円

179 円358 円

537 円

45 分以上220

2,200 円

220 円

440 円

660 円

☆ 身体介護に引き続き生活援助を行う場合は、所要時間が２０分から起算して２５分を増すごとに６５単位が加算されます。ただし１９５単位を限度とします。
☆ 上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間でなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体系により計算されます。また、サービスに要する時間は国で定められた標準所要時間です。

3

☆ サービス利用料金は原則として介護保険負担割合証に応じた金額となります。
☆ 平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります・夜間（午後６時から午後１０時まで）

２５％・早朝（午前６時から午前８時まで）

２５％

・深夜（午後１０時から午前６時まで）

５０％☆ ２人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合は、ご契約者の同意のうえで、通常の利用料金の２倍の料金をいただきます。
※２人の訪問介護員でサービスを行う場合
・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合☆ ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要支援または要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第９条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞① 介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。

20分未満

20分以上

30分以上

20分以上

30分未満

１時間未満

45分未満

１時間以上
45分以上

１時間半未満身体介護1,630 円

2,440 円

3,870 円

生活援助5,670 円
1,790 円

2,200 円☆ なお、身体介護に引き続き生活援助を行う場合は所要時間が２０分から起算して２５分を増すごとに６５０円が加算されます。ただし、１，９５０円を上限とします。
身体介護は１時間半を超える時間を提供した際は３０分ごとに８２０円となります4☆ 平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。
・夜間（午後６時から午後１０時まで）

２５％・早朝（午前６時から午前８時まで）

２５％

・深夜（午後１０時から午前６時まで）

５０％☆ 経済状況の著しい変化その他のやむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ケ月前までにご説明します。
（３）交通費
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。
１㎞あたり３０円

（）㎞

×３０円

＝（）円

（４）利用料金のお支払い方法（契約書第９条参照）
前記（１）（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月１５日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１ケ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
ア 現金払いイ 指定口座への振込（ 阿波銀行

貞光支店

普通預金

１０７９３００）（５）利用の中止、変更、追加（契約書第１０条参照）○ 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。但し、ご契約者の体調不良及び緊急を要す場合は、この限りではありません。
○ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者に提示して協議します。

６．サービスの利用に関する留意事項(１）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
(２）訪問介護員の交替（契約書第６条参照）① ご契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認めら5

れる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
② 事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合はご利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

(３）サービス実施時の留意事項（契約書第７条参照）① 定められた業務以外の禁止
ご契約者は「５．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
② 訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分配慮するものとします。
③ 備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
(４）サービス内容の変更（契約書第１１条参照）
サービス利用当日に、ご利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
(５）訪問介護員の禁止行為（契約書第１５条参照）
訪問介護員は、ご利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① 医療行為② ご利用者もしくはその家族等からの高価な物品等の授受③ ご利用者の家族等に対する訪問介護サービスの提供④ 飲酒及びご利用者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙⑤ ご利用者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥ その他ご利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為

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７．虐待の防止について利用者の権利擁護・虐待防止のために次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者及び担当者の選定
虐待防止に関する責任者

事務局長

平尾昌史

虐待防止に関する担当者

訪問介護員

吉永優香

（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（３）虐待防止のための指針の整備をしています。
（４）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（５）サービス提供中に、当事業所従業者又は養護者（現に養護している家族、親族、同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

８．緊急時等の対応について利用者に対するサービス提供中に、利用者に病状の急変等があった場合は、速やかに主治医、救急隊、緊急連絡先、利用者に係る居宅介護支援事業所等へ連絡する等、必要な措置を講じます。

９．事故発生時の対応について利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合は利用者の家族、つるぎ町、利用者に係る居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

10.

衛生管理等

（１）感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を設立します。
（２）感染症の予防及びまん延防止のための指針を作成します。
（３）感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を実施します。
（４）訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（５）事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

11.

業務継続計画の策定等（１）感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
（２）感染症及び災害に係る研修を定期的に行います。
（３）感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。

7

12．身体拘束について原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等の恐れがあるなど、利用者本人又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるような緊急やむを得ない場合には、利用者又はその家族に対して十分に説明し同意を得た上で、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時及び態様、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由等についての記録を行います。

13. 個人情報の保護及び秘密の保持について（１）事業者は、利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取扱いに努めます。
（２）事業所が得た利用者及びその家族の個人情報については、介護サービスの提供以外の目的では原則利用しないものとし、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意をあらかじめ文書により得るものとします。

14．苦情の受付について（契約書第２７条参照）（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○○

苦情受付窓口担当者

電 話 番 号

０８８３－６２－５０７３

Ｆ

０８８３－５５－１０１９

ＡＸ

受 付 時 間事務局次長

毎週月曜日 ～ 金曜日

岡部雅之

午前８時３０分～午後５時１５分＜苦情解決責任者〔職名〕事務局長

平尾昌史＞（２）第三者委員
当事業所では、地域にお住まいの方を第三者委員に選任し、地域住民の立場から当事業所のサービスに対するご意見などをいただいています。ご利用者は、当事業所への苦情やご意見は「第三者委員」に相談することもできます。詳しくは事業所までお問い合わせください。

8

（３）行政機関その他苦情受付機関
つるぎ町役場

長寿介護課

所 在 地

つるぎ町貞光字東浦１－３

電話番号０８８３－６２－３１１３

Ｆ Ａ Ｘ

０８８３－６２－４９４４

受付時間

午前８時３０分 ～ 午後５時１５分

所 在 地

徳島市川内町平石若松７８－１

電話番号

０８８－６６６－０１１７

電話 番号

０８８－６６５－７２０５

Ｆ Ａ Ｘ

０８８－６６６－０２２８

受付時間

午前９時 ～ 午後５時

徳島県運営適正化委員会

所 在 地

徳島市中昭和町１－２（徳島県社会福祉協議会内）

電話番号

０８８－６１１－９９８８

Ｆ Ａ Ｘ

０８８－６１１－９９９５

受付時間

午前８時３０分 ～ 午後５時１５分

徳島県国民健康保険団体連合会（苦情専用）

9令和年月日

指定訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
社会福祉法人つるぎ町社会福祉協議会指定訪問介護事業所

説明者

氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスの提供開始に同意しました。

（利用者契約者

氏名印

代理人

氏名印

本人が契約に対する判断能力がない場合、また身体が不自由な為字が書けない場合には代理人の方に契約をお願いする場合があります。）

10

＜重要事項説明書

付属文書＞

１．契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画(ケアプラン)」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「訪問介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次のとおりです。(契約書第３条参照)① 訪問介護計画の原案について、ご利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
② 訪問介護計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはご利用者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更のある場合には、ご利用者及びその家族等と協議して、訪問介護計画を変更します。
③ 訪問介護計画変更された場合には、ご利用者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
（２）ご利用者に係る「居宅サービス計画(ケアプラン)」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
① 要介護認定を受けている場合○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○

訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご利用者にサービスを提供します。

○

介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）

居宅サービス計画(ケアプラン)の作成○

作成された居宅サービス計画に沿って、訪問介護計画を変更し、それに基づきご契約者にサービスを提供します。

○

介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

② 要介護認定を受けていない場合○要介護認定の申請に必要な支援を行います。

○

訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご利用者にサービスを提供します。

○

介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）

要支援、要介護と認定された場合○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

11

自立と認定された場合○契約は終了します。

○

既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○

作成された居宅サービス計画に沿って、訪問介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。

○

介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金(自己負担額)をお支払いいただきます。

２．サービス提供における事業者の義務（契約書第 13 条、第 14 条参照）
当事業所では、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
② ご利用者の体調、健康状態から見て必要な場合には、ご利用者又はその家族等から聴取、確認します。
③ サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医の確認をするなど、医師、医療機関への連絡体制の確保に努めます。
④ ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご利用者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ サービス実施時に、ご利用者に病状の急変及び事故等が生じた場合は、速やかに主治医、ご家族、市町村及びご利用者に係わる居宅支援事業所への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑥ 事業者及びサービス従事者または従業員は、サービスの提供するにあたって知り得たご利用者またはご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご利用者の心身等の情報を提供します。

３．損害賠償について（契約書第１６条、第１７条参照）
事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害発生について、ご利用者に故意又過失が認められる場合には、ご利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

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４．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の前日までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件（１．事業者の所在地、代表者の変更を含む）で更新され、以後も同様となります。契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第１９条参照）① ご利用者が死亡した場合② 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立と判定された場合③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合(詳細は以下をご参照ください。)⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合(詳細は以下をご参照ください。)（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出(契約書第 20 条、第 21 条)
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の前日までに分書及び口頭でご連絡下さい。ただし、以下の場合は、即時に契約を解約・解除することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② 事業所の運営規定の変更に同意できない場合③ ご利用者が入院された場合④ ご利用者に係る居宅サービス計画(ケアプラン)が変更された場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問介護サービスを実施しない場合⑥ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑦ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業者からの契約解除の申し出(契約書第 22 条参照)
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

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