介護老人保健施設虹ヶ丘

重要事項等説明書

１、事業主体概要（１）法人の名称等
・法人

名：

医療法人社団 英 仁

・所

在地：

札幌市東区東苗穂７条２丁目８番２０号

・設 立 年 月日：

昭和３９年７月１日（法人開設・電番

号：

０１１－７８３－３３１１

・Ｆ Ａ Ｘ 番号：

０１１－７８３－０５８８

・代 表 者 氏

名：

理事長

話会
昭和６３年４月１日）

小笠原 顕 夫

２、事業所の概要（１）施設の概要等
・事 業 所 の 名 称：

介護老人保健施設 虹ヶ丘

・事 業 所 の 所 在 地：

夕張市日吉１４番地６

・開 設 年 月日：

平成１２年２月１５日

・電番

号：

０１２３－５３－３１３１・Ｆ Ａ Ｘ 番号：

０１２３－５６－６６６７・管 理 者 氏

名：

施設長 後 藤話

・介護保険事業者番号：良一

０１５５９８００１４（２）施設の目的
・介護老人保健施設は、医学的管理・栄養学的管理・看護の基での介護や機能訓練、その他の必要な医療と日常生活上のお世話等の介護保健施設サービスを提供する事で、入所者の能力に応じた日常生活を営むことが出来るように、また、一日でも早く家庭での生活に戻ることが出来るように、支援する事を目的とした施設です。
（３）施設の運営方針
・施設サービス計画等に基づいて利用者の自立を支援し、家族等の協力と理解を求めながら早期の家庭復帰を目指します。
・明るく家庭的な雰囲気を提供し、地域や家庭との結びつきを重視し連携を深めながら運営します。
・介護を必要とする利用者に対して良質なケアと生活サービス、残存機能維持回復のためのリハビリテーションサービス、栄養管理サービス等を提供します。
・利用者の自主性を尊重し、生き生きとした生活の実現を目指します。
（４）施設の概要・入所定員
・施設建築の種別：

鉄筋コンクリート造 ３階建（4,008．25 平方㍍）

・入 所 利 用 定 員：

６０名（一般棟 ４０名・認知症専門棟２０名）

その他 ＝ 短期入所（介護予防短期）療養介護＝空床型

通所（介護予防通所）リハビリテーション ２５名（５）居室の概要
・１人部屋 ＝ １２室

２人部屋 ＝４室

４人部屋 ＝１０室（６）協力医療・歯科機関
・当施設では、下記の医療機関・歯科機関に協力を頂いていますので、利用者の状態が急変した場合には、速やかに対応をお願いすることになっています。

協力医療機関名・住所：

栗山赤十字病院 １６１床（栗山町朝日３丁目２番地）

診 療 科 目：内科、消化器科、循環器科、外科、整形外科、耳鼻咽喉科、眼科
皮膚科、泌尿器科、精神科、神経科、放射線科、透析外来
協力歯科機関名・住所：

木村歯科診療所 （夕張市本町３丁目６３）（７）非常災害時の対策
・非常災害等が発生した場合、当施設職員は利用者等の避難誘導等適切な措置を講ずる。また、日頃より非常災害等に備え定期的に地域の関係機関等と連携を図り、避難訓練等を行う。
・防災設備 ＝ スプリンクラー、消火器、消火栓、非常通報装置、防火扉（８）損害賠償責任保険加入先
・日本興亜損害保険株式会社（９）関連病院
・医療法人社団 英仁会

札苗病院（札幌市東区東苗穂７条２丁目８番２０号）

診療科目＝内科・循環器科・消化器科・リハビリテーション科
病 床 数＝一般病棟２４床、医療療養型病床３０床（10）他の介護保険関連事業
・医療法人社団 英仁会

札苗病院介護医療院（５４床）

・医療法人社団 英仁会

札苗病院 通所リハビリテーション

・指定居宅介護支援事業所

ケアプランサービス・社会福祉法人 幸照会

デイサービスセンター

さつなえレインボーヒルズ（11）他の介護保険以外の事業
・医療法人社団 英仁会

札苗病院

・社会福祉法人 幸照会

ケアハウス レインボーヒルズ（５０床）

３、職員の体制（主たる職員）○

当施設では、次の通り職員を配置します。
職員の職種

配置人数

師 (施設長)

１名以上

医 師

支援相談員

１名以上

社会福祉士, 介護支援専門員 等

看護職員

６名以上

正看護師 又は 准看護師

介護職員

１４名以上

介護福祉士,ホームヘルパー 等

理学 又は 作業療法士

２名以上

理学療法士 又は 作業療法士

管理栄養士 又は 栄養士

１名以上

管理栄養士 又は 栄養士

介護支援専門員

１名以上

介護支援専門員

その他職員(事務職員 他)

１名以上

防火管理者 等医保有資格 他

４、夜間の勤務体制
・看護職員又は介護職員

３ 名

５、施設サービス内容（１）施設サービス計画の作成
・介護支援専門員が中心となり、「リハビリテーション計画」の作成に携わる理学（作業）療法士、「栄養管理サービス」又は「栄養ケア計画」に携わる（管理）栄養士及び利用者に関わる職種職員との協議によって、利用者の在宅復帰を目指した『施設サービス計画』を利用者及び家族等の希望を十分に取り入れ作成します。尚、施設サービス計画の内容については、利用者及び家族等に同意をいただきます。
（２）ケアサービス・利用者及び家族等の希望を十分に取り入れ、介護支援専門員が主となり各分野との話し合いにより作成された『施設サービス計画』に基づいて提供します。
（３）医 療（医学的管理・看護）・介護老人保健施設は、入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常駐していますので、利用者の状態に照らして適切な医療・看護を提供します。
（４）介 護（生活サービス）
・明るく家庭的な雰囲気のもとで生活して頂けるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
・施設サービス計画等に基づいて実施すると共に、退所時の支援も行います。
（５）機能訓練（リハビリテーション）
・原則として機能訓練室にて行いますが、施設内すべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
（６）栄養管理（食事）・ 心身状態の維持・改善の基礎となる栄養管理（栄養管理若しくは栄養ケマネジメント等による栄養状態の管理）サービスを提供します。
・ 食事は原則として、食堂にて提供致します。
朝 食 ８：００

昼 食 １２：００

夕 食 １７：３０（７）入 浴・週２回以上ご利用頂きます。但し、利用者の身体状況等に応じて清拭となる場合があります（一般浴槽のほか、入浴に介助を要する利用者には特別浴槽にて対応します）。
（８）相談・援助サービス
・各種行政手続き代行サービス等、専門の職員（支援相談員）を配置しています。
（９）その他
６、施設利用にあたっての留意事項（１） 食事・施設利用中の食事は、特段の事情が無い限り施設にて提供する食事をお召し上がり頂きます。
食費は保険給付対象外の利用料と位置付けられていますが、同時に当施設は利用者の心身状態に影響を与える「栄養状態の管理」をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みについてはご遠慮いただきます。
食事について特別な事情がある場合は、当事業所までお尋ね下さい。
尚、通常の飲食物の差し入れについては、この限りではありません（次項に記載する留意事項に配慮頂きますよう注意願います）。
（２）面 会・９：００～１９：００となります。
・サービスステーションに設置している面会簿への記入を願います。
・療養室での飲食・大声での談話等、他の方の迷惑にならないよう願います。
・飲食物の差し入れがある場合は、食中毒・誤飲又は窒息等の危険防止のため、必ずサービスステーションへ届け出て下さい。尚、利用者の身体状況等により一部サービスステーションにてお預かりする場合もございますので御了承下さい。

・療養食等を提供している方もおりますので、同室者等への差し入れは御遠慮願います。
（３）外泊・外出・施設長の許可が必要です。事前に届出書をサービスステーションまで提出して下さい。
・外出及び外泊の方の送迎は必ずお迎えの方をお願いします。
（４）喫 煙・施設内並びに施設敷地内は全面禁煙となります。
・ タバコ・マッチ・ライター等は、サービスステーションにてお預かりします。
（５）金銭・貴重品・貴金属・多額の現金・カード類等は、極力持参されないようにお願いします。
（破損・紛失・盗難等の責任は一切負いかねます）
７、保険証等の確認事項
１） 介護保険被保険者証
２） 健康手帳
３） 健康保険被保険者証
４） 老人保健法 医療受給者証
５） 特定疾患認定書
６） 重度心身障害者 医療受給者証
７） 介護保険特定負担限度額認定証
８） その他
８、他施設への紹介
・当施設での対応が困難な状態になったり、専門的な対応が必要になった場合は、責任を持って他施設等の紹介を致します。
９、禁止事項○

適正なサービス提供のため、次の行為は禁止行為としますので、ご注意願います。
・営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動に関する行為
・事業所職員への暴言、暴力、嫌がらせ、誹謗中傷等の行為
・パワーハラスメント、セクシャルハラスメント他のハラスメント行為
・事業所職員及び他利用者の画像、動画、音声等を無断でＳＮＳ等へ掲載する行為

10、利用料金等（１）利用料金等
・介護老人保健施設をご利用される方のご負担は、介護保険の給付にかかる自己負担分（介護保険制度に定められる負担割合）と保険給付対象外の費用（食費・居住費・日常生活で通常必要となる物に係る費用・個室等の特別な室料に対する差額・理美容代・診断書等の文書作成料等）を負担して頂きます。
尚、介護保険の給付にかかる自己負担分の金額は全国統一料金ではありません（施設の所在する地域や職員の配置数、認知症専門棟の有無等により異なります）。保険給付対象外の費用設定についても施設毎の設定となっています（詳しくは利用料金表をご参照願います）。
（２）保険給付サービス
・ 介護保険の給付にかかる自己負担分※ 介護保険制度では、要介護認定による要介護度の程度により利用料が異なります。
また、１～３５が利用状況により加算されます。
1.

夜勤職員配置加算（１日につき）

2.

短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）（入所した日から起算して３月以内・１回につき）3.

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）（認知症専門棟へ入所した日から起算して３月以内・週３日を上限・１日につき）4.

認知症ケア加算（認知症専門棟へ入所した場合・１日につき）5.

若年性認知症入所者受入加算（認知症専門棟へ入所した場合・１日につき）

6.

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）

7.

外泊時費用（１月に６日を限度、１日につき）8.

在宅サービスを利用したときの費用（１月に６日を限度、１日につき）

9.

ターミナルケア加算（亡くなった日から起算して４５日以内・１日につき）（１日につき）10． 療養体制維持特別加算（Ⅰ）又は（Ⅱ） （１日につき）11.

初期加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）（入所した日から起算して３０日以内・１日につき）12.

退所時栄養情報連携加算（１月に１回、退所時）

13.

再入所時栄養連携加算（１回を限度）

14.

入所前後訪問指導加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）（入所予定日の３０日前又は入所後７日以内に実施・１回限度）

15.

退所時等支援等加算（１回につき）＝試行的退所時指導、退所時情報提供（Ⅰ）又は（Ⅱ）、入退所前連携（Ⅰ）
又は（Ⅱ）、訪問看護指示

16.

協力医療機関連携加算 （１月につき）17.

栄養マネジメント強化加算（１日につき）18.

経口移行加算（１日につき）19.

経口維持加算（Ⅰ）又は（Ⅱ） （１月につき）20.

口腔衛生管理加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）

21.

療養食加算（１食につき）22.

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ） （１回を限度）

23.

緊急時施設療養費（緊急時治療管理費、特定治療費）

24.

所定疾患施設療養費（Ⅰ）又は（Ⅱ）（１月につき）（※１月に連続する７日又は１０日を限度、１日につき）25.

認知症専門ケア加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）（専門的な認知症ケアを行った場合・１日につき）26.

認知症チームケア推進加算（Ⅰ）又は（Ⅱ） （１月につき）27.

認知症行動・心理症状緊急対応加算（入所日より７日を限度、１日につき）28.

リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）（１月につき）29.

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）又は（Ⅱ） （３ヶ月に１回）

30.

排せつ支援加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ） （１月につき）31.

自立支援促進加算（１月につき）32.

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）

33.

安全対策体制加算（１回を限度）

34.

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）

35.

新興感染症等施設療養費

36.

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）又は（Ⅱ） （１月につき）（１月につき）（１月につき）（１月に１回５日を限度）

37.

サービス提供体制強化加算（１日につき）38.

介護職員等処遇改善加算（１月につき、2024 年 6 月 1 日から）
※ 2024(R06)年 5 月 31 日迄は、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算を算定します。

（３）保険給付対象外サービスにかかる負担分・利用者様が希望された保険給付対象外サービス（食費・居住費及びその他の日常生活費等）にかかる料金は、（別紙１）「保険給付対象外サービス利用表」に記載しておりますので、ご確認下さい。
尚、（別紙１）「保険給付対象外サービス利用表」に記載する食費及び居住費に対して、介護保険特定負担限度額認定証により「食費及び居住費の特定負担限度額」が定められている方については、その限度額を上限として徴収致します。
（４）私物の洗濯費用
・クリーニング業者への委託を希望される場合は、クリーニング業者と直接契約して頂きます。
その費用は実費負担となります。尚、コイン式洗濯機・コイン式乾燥機（共に１回１００円）を当施設２階に設置していますので、ご利用下さい。
（５）理容・美容費用（税込）
・ 毎月第３火曜日に理容、毎月最終火曜日に美容の利用も出来ます。希望される場合は当施設職員までお申し込み下さい（実施日が変更になる場合がありますが、その際は事前にご連絡いたします）
。
～理容料～
１）散 髪

１，９８０円

２）顔剃り

８８０円

３）散 髪 ・顔剃り

２，８６０円

～美容料～
４）カット

２，０００円５）カット ・毛染め

４，０００円７）カット ・パーマ

５，５００円※これら項目に無い技術を希望される場合は、理・美容師とご相談願います。
（６）家族寝具使用料（税別）
・家族等の方が、家族介護教室への宿泊を希望した場合
寝具使用料
食事（希望者）

２，５００円（１日につき）朝食

６００円（１食につき）昼

食

８００円（１食につき）夕食８００円（１食につき）（７）文 書 料（税別）
１）一般診断書、健康診断書、簡単な証明書

３，０００円（１枚につき）２）各種保険証明書、身体障害者証明書等

５，０００円（１枚につき）３）おむつ証明書
４）死亡診断書

５００円（１枚につき）１通目

３，０００円

２通目以降

２，０００円（１枚につき）５）簡易保険・生命保険死亡診断書（８）インフルエンザ接種

５，０００円（１枚につき）４，０００円（１回につき）

11、個人情報の保護
・当施設では、業務上知り得た利用者等に関する秘密について、利用者等に緊急やむを得ない事情が無い限り、これを保持します。
・当施設では、個人情報について（別紙２）により、その利用目的・利用範囲等を定め同意を得ることとします。尚、個人情報の利用等に対して制限を希望する場合は「（別紙２－１）個人情報に関する利用停止・変更等申請書」にて申し出る事とします。
12、事故発生時の対応
・当施設の提供サービスにおいて、事故が発生した場合には、速やかに家族若しくは身元引受人等へ連絡すると共に、必要に応じて関係各機関等へ協力を要請する等の必要な措置を講じます。
・当施設の提供サービスにおいて、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。但し、当施設の責によらない事由による場合は、この限りではありません。
13、苦情申立先（１）利用者等からの相談又は苦情等に対する常設の窓口（連絡先）
・相談・苦情に対する常設の窓口として、相談担当者を設置しています。また、担当者が不在の場合、基本的事項については全職員が対応できるように指導し、担当者へ必ず引き継ぐようにしています。
～相談窓口及び担当者～
電 話 番 号 ０１２３－５３－３１３１
ＦＡＸ番号

０１２３－５６－６６６７

相談担当者

介護老人保健施設 虹ヶ丘
事 務 長松

支援相談員 宮原圭

下 円 香（２）当施設以外に市町村の相談・苦情窓口、北海道国民健康保険団体連合会等に苦情を申し立てることが出来ます。
～夕張市役所

介護保険課～北海道国民健康保険団体連合会

電話番号（代表） ０１２３－５２－３１３１
電話番号（代表） ０１１－２３１－５１６１

（別紙１）

保険給付対象外サービス利用表
利用者様がご希望（選択）された利用項目及び金額は、次の通りとなります。
食～

朝 食・１食４５０円～

昼 食・１食５３０円～

夕 食・１食５５０円～

多床室・１日４３７円～

個 室・１日１，７２８円～

２人部屋・１日５５０円～

１人部屋・１日

９００円

日常生活費

～

おしぼり・バスタオル・タオル類・１日２００円

電～

電化製品持込時・１日

居費

住 費

（注１）

（注２）

居住費差額

気 代８０円

介護老人保健施設 虹ヶ丘では、このご希望通りサービスを提供致します。
尚、この内容についてはいつでも変更する事が可能です。
その際はお手数おかけしますが担当者までご連絡願います。
この内容についてご質問等ある場合についても、担当者までお問い合わせ願います。
担

当 介護老人保健施設

虹ヶ丘
事務職員

TEL 0123-53-3131
FAX 0123-56-6667
Mail nijigaoka@sunny.ocn.ne.jp

注１

介護保険特定負担限度額認定証により「食費の特定負担限度額」が定められている方については、その限度額を上限として徴収致します。尚、その場合の食費単価は、1 日当たり 1,445 円（朝食420 円、昼食 505 円、夕食 520 円）となります。

注２

介護保険特定負担限度額認定証により「居住費の特定負担限度額」が定められている方については、その限度額を上限として徴収致します。
尚、２人部屋を希望される場合、“居住費・多床室”の金額に“居住費差額・２人部屋”の金額・１人部屋を希望される場合、“居住費・個室”の金額に“居住費差額・１人部屋”の金額が加算されます。

（別紙２）
個人情報の利用目的と同意
介護老人保健施設 虹ヶ丘では、利用者及び家族等の個人情報について、その利用目的を以下の通り定め、利用者及び家族等の同意の下に管理・運用します。
【利用者への介護サービス提供に必要な利用目的】～介護老人保健施設 虹ヶ丘内部での利用目的～
・ 当施設が利用者等に提供する介護サービス
・ 介護保険事務
・ 介護サービスの利用者に係る当施設の管理・運営業務のうち－ 入退所・出欠等の管理－ 会計・経理－ 事故等の報告－ 当該利用者の介護・医療サービスの向上～他事業者等への情報提供を伴う利用目的～
・ 当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－ 利用者に居宅サービスを提供する、他居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答－ 利用者の診療等に当たり、外部の医師等に対して意見・助言を求める場合－ 給食業務・検体検査業務等の委託、その他の業務委託－ 家族等への病状説明・心身の状況説明
・ 介護保険事務のうち－ 審査支払機関へのレセプト提出－ 審査支払機関又は保険者からの紹介への回答
・

医療・介護事故等に係る保険会社・関係機関等への相談・報告及び届出等【上記以外の利用目的】～介護老人保健施設 虹ヶ丘内部での利用に係る利用目的～
・ 当施設の管理・運営業務のうち－ 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－ 当施設において行われる学生等の実習への協力－ 当施設において行われる事例研究等～他事業者等への情報提供に係る利用目的～
・ 当施設の管理・運営業務のうち－ 外部監査機関への情報提供【その 他】

・ 当施設での個人情報の利用に関して、制限等を希望する場合は（別紙２－１）にて申し出る事が出来ます。また、申請・変更・撤回等はいつでも申し出る事ができます。

（別紙２－１）

個人情報に関する利用停止・変更等申請書年月日

介護老人保健施設 虹ヶ丘 施設長殿
私は、貴施設が保有する下記の個人情報について、利用停止又は第三者提供を停止して頂くよう申請致します。
～利用停止を求める個人情報～
利用者氏名 ：
利用停止を求める情報の種類

利用停止の内容（どのような目的への利用停止を希望するか具体的に記入下さい）

利用停止の理由

請求者

住所氏

名

（本人委任状）私は、上記の通り、（請求者）に対して、貴施設が保有する私の個人情報の利用停止申請に関する一切を委任致します。
利用者本人（自署）

事

業 者
施

設 名

医療法人社団 英 仁会

介護老人保健施設 虹ヶ丘
住所夕張市日吉１４番地６

説明者氏名
私は、本書面に基づいて重要事項等説明書及び別紙１並びに別紙２により、その説明を受けたことを確認すると共に、その内容に同意致します。

令和

利年

月

用 者
住所氏名

身元引受人
住所氏名日