メディカルパスポートの提示義務について2022年よりメディカルパスポートの所持を確認する為,競技会参加時の選手受付等で提示することを規則化しました。
（2022国内競技規則書 総則第3章32-4）
メディカルパスポートは重要な個人情報を含むものであることから、本状への記入や提示を拒否する権利を保持保持させることも追記しました。
そこで、本状に以下の文章を追記することといたしました。
本メディカルパスポートは競技会において、重傷事故発生時に大会のメディカルドクターの診断及び救急搬送の際に医療機関に情報を提供することを目的としています。この目的以外にここに記載された内容を第三者に提供することはありません。
大会の選手受付等で本パスポートを提示することをもって、ライダーご本人が意識不明の場合、チーム等を通じて本状を主催者から医療機関にお渡しすることについて、ご本人の同意をいただいているものとさせていただきます。
本状は出来るだけ良い治療を得られるためのものですが、重要な個人情報の記載が必要であり、ご本人が前記治療の利益を放棄し提出を拒否する場合には、事務局に申し出てください。
■競技会における対応（案）1.選手受付時に提示を求め、提示者はリストにチェックを入れてください。
① 所持しているがパドックに置き忘れた場合 ➡ その旨記録し、後で事務局に提示するよう指示して下さい。
② 所持していない場合 ➡ その旨記録し、その場で用紙を渡し記入後事務局に提示するよう指示して下さい。
③ 重傷事故,救急搬送の場合はメディカルパスポートをチーム員や同行者が医務室に届けるように伝えてください。
※特別規則/公式通知等で提示義務があることを周知しておいてください。
※受付でメディカルパスポートの白紙を用意しておいてください。

2．選手が意思を持って提示を拒否する場合。
・ 本人がより良い治療を得られる利益を放棄する事を承知している旨、署名を貰ってください。
・ この場合、レースの出場を認めます。
私は症病歴・体質等の個人情報を第3者に提供することに同意できないのでメディカルパスポートのへの記入、提示は控えさせていただきます。
また、メディカルパスポートによって得られる治療に関する利益を放棄することを承知いたします。
クラス

ゼッケン氏名月日メディカルパスポートの扱いについて
メディカルパスポートは競技会の受傷時にメディカルドクターの診断及び救急搬送の際に情報を提供することを目的としています。
2022年より、大会参加時にこのパスポートの携帯を以下の手順にて行います。

１．競技規則変更
ＭＦＪ国内競技規則・第３章・競技会・[31]ライダーの健康に関するガイドライン・[31-4]
メディカルパスポート項の下記太字部分の内容が追加になりました。
「ライダーおよびチームは競技参加ライダーの健康管理状態を把握するためのメディカルパスポートの記入および管理を行い、メディカルドクターにいつでも提出できるように、常に携帯をしなければならない。メディカルパスポートは、参加受付けまたはライダーブリーフィング時のどちらかで大会事務局による携帯（記入済み）の確認（メディカルパスポートの提示）が行われ、携帯が確認できないライダーについては、競技会への参加が拒否される場合がある。」

２．メディカルパスポート携帯の確認方法
メディカルパスポートの携帯（メディカルパスポートの提示）の確認は、基本的に選手受付け時主宰事務局により行われますので、受付けを行うライダーまたはチーム関係者は、受付け関係書類と一緒にメディカルパスポートを必ず持参してください。
ライダーブリーフィング時に確認を行う場合は、大会主宰者より案内（公示）があります。

３．メディカルパスポート扱い方法メディカルパスポートは、MFJホームページに添付されたメディカルパスポートの書式（２ページ）を表・裏の両面印刷を行い、記載内容を記入の上、表面の折れ線目安を基準に表面の参加クラスおよびライダー氏名が見えるように三つ折りにして、持参下さい。
次大会までに記載の内容に変更があった場合は、速やかに記載内容の変更をして下さい。

３．メディカルパスポートの印刷方法
MFJホームページを開き、LICENCE（ライセンス）⇒各種申請書ダウンロード⇒メディカル
パスポートの順番にクリックするとメディカルパスポートの書式が資料として添付されていますので、その資料2ページ（表面、裏面）を両面印刷して下さい。
この用紙に記入内容を記載して個人のPC等に保存しておくと、再度印刷する場合にベース書類として使用できます。

MFJメディカルパスポート

表面

このメディカルパスポートの「表面、裏面」を記入し、表裏の両面印刷をしてください。

参加競技クラスに○印をつけ、その他を記入ください。
ﾛｰﾄﾞﾚｰｽ

ﾓﾄｸﾛｽ

ﾄﾗｲｱﾙ

ｴﾝﾃﾞｭｰﾛ

ｽｰﾊﾟｰﾓﾄ

ｽﾉｰﾓﾋﾞﾙ

参加クラス
フリガナ

ライダー氏名MFJライセンス№
大会期間中にこのパスポートの所持確認を行う場合、３折りし「メディカルパスポートこの部分」を見せてください。
3つ折り 折り目 目安

このメディカルパスポートは、ライダーおよびチームは、競技参加ライダーの健康状態を把握するためにこのフォームを記入し、メディカルドクターについでも提示できるように常に携帯してください。
・ 競技会の参加にあたり、このパスポートの表面、裏面の項目の必要事項を記入ください。
・ このパスポートを両面印刷後、3つ折りにして、ライダー又は、チームスタッフが責任もって保管ください。

3つ折り 折り目 目安・ 本メディカルパスポートは競技会において、重傷事故発生時に大会のメディカルドクターの診断及び救急搬送の際に医療機関に情報を提供することを目的としています。
この目的以外にここに記載された内容を第三者に提供することはありません。
・ 大会の選手受付等で本パスポートを提示することをもって、ライダーご本人が意識不明の場合、チーム等を通じて本状を主催者から医療機関にお渡しすることについて、ご本人の同意をいただいているものとさせていただきます。
・ 本状は出来るだけ良い治療を得られるためのものですが、重要な個人情報の記載が必要であり、ご本人が前記治療の利益を放棄し提出を拒否する場合には、事務局に申し出てください。

MFJメディカルパスポート 裏面
このメディカルパスポートの「表面、裏面」を記入し、表裏の両面印刷をしてください。
記入日
年●MFJライセンスNo

月日

（）

国籍

★日本以外の場合のみ記入（よみがな）
●氏名
●生年月日

年

●身長

月日ｃｍ

●年齢歳

●血液型型

●体重ｋｇ

●所属チーム名●代表者名●病気・怪我について（持病・完治していない怪我）●医療メモ

アレルギーと反応
使用中の薬感染症の有無
Covid19ワクチン接種●緊急連絡先

有り
無し

有り

無し
1回目

年

月

2回目

年

①氏名
電話：

続柄
ｍail@

②氏名
電話：

続柄ｍail@月

3回目

年※メディカルパスポート（本紙）はご本人またはチームで保管し、事故の際にメディカルセンターに提出してください。

月メディカルパスポート未提出に関する上申書
大会主催者および競技監督

殿

競技会名
日時
私は症病歴・体質等の個人情報を第3者に提供することに同意できないのでメディカルパスポートのへの記入、提示は控えさせていただきます。
また、メディカルパスポートによって得られる治療に関する利益を放棄することおよび治療に要する時間の遅延等が発生することを承知いたします。
以上、競技会の参加を受理いただけますようお願いいたします。
クラス

ゼッケン MFJライセンス№

ライダー氏名ライダー署名欄
親権者署名欄

事務局受理日年

事務局記入欄

月日