1994年6月

10325日■シンポジウム

脳血管障害と脳変性疾患による巣症状

形態学的立場からみた「脳血管障害と脳変性疾患による巣症状」

松下

正

明＊

要旨：あるよく知られた症例を素材にして，巣症状の研究や神経心理学的研究における脳の形態上の変化の意味について論じ，画像にみる変化と実際の脳変化との食い違いの可能性を指摘した。

また，シソポジウムにおける発表に共通する問題として，疾患群の比較研究における，脳血管障害群の持つ限界について，言及した。
Key

神経心理学

10；103〜108

Words：神経心理学，脳の形態変化，画像，脳迫1管障害，脳変性疾患
・・u・・p・y・h・1・gy，disease，m・・ph・1・gical・h・nges・f

neurodegenerativeb・ai・…u・・imggi・g・ce・eb・alvascula「disease説明されてきたこともまたよく知られているこ
はじめにとである。

したがって，シンポジウムでは，企画者の意伝えられた本シンポジウムの意図を筆老なり図通りにすでに指摘されてきているようなことにまとめると次のようになる。

脳の同一部位に病変があるとしても，脳血管を一一・SU論的に述べることはやめ，各演題にそっ障害を基盤とする疾患の場合と脳変性疾患の場ての，しかも，これらの演題に見る研究テーマ合とでは，見られてくる症状がいくぼくか異を直接取り扱ったことのない筆者のコメントとなっているのではないか。その異なりが本質的いうことに終始する。

なものかどうかはともかく，その違いについ巣症状，あるいは神経心理学的症状が臨床的て，形態学的立場からコメソトすること，しかも，実際には，特別講演とシンポジウムで話さに問題となるのは，精神機能局在論の流れのなかのことで，そこには常に対応する脳病変が考れた演題にそってやることであった。

慮されていなけれぽならない。言葉を換えていえぽ，巣症状と脳病変は紙の表裏の関係にあっ疾患によって現われる症状の，食い違いとまではいかないにしても臨床的に際立ち，多くのて，それぞれを切り離して別個に論ずることは研究者を困惑させる差異は，臨床的にも神経心無意味ともいえる。脳の形態学，正確にいえぽ理学的なものの考え方にとっても，重要な問題脳の形態的変化からみた巣症状という観点に異であることは，論があっては神経心理学の学問体系自体が崩れ古くから指摘されてきたことでかねないともいえる。

あった。その事実がいろいろな概念や仕組みで1994年6月10日受理
Discussion

on

Focal

Symptoms

inCerebral

Vasculardisease

andNeurodegenerativeDiseasefrom．

ViewpointofMorpho▲ogy＊東京大学医学部精神神経科，Masaaki

Matsushita：Dept．

ofNeuropsychiatry，

一 37一Faculty

ofMedicine，

UniversityofTokyo1G4

神経心理学

しかし，何をもって脳の形態的変化，つまり第10巻第2号な症例が本書の魅力であったが，その中に，26脳病変とするのかという神経病理学者なら共通歳の，視覚失認を呈した女性の症例がある（大した概念が，必ずしも臨床的には合意がなされ橋，1960）。ていないようにみえる。つまり，ここでの，『脳の同一部位にある病変』というまさに形態右利き。意識変容を伴い，頻発するめまいre．

作のため入院。入院経過中続々と種々の失認症学が問題にすべきところに，必ずしも臨床家の状，神経病学的徴候を示してきた。入院時の精意見の一致がみられていないことが，筆者には神状態としては，平静であるが時として見当識非常に気にかかることである。各論のコメントを失う。知能はむしろ優秀知に属し，外界の事の前に，この気にかかること，しかしよく考え物に対しても進んで関心を抱く。一見して小児るときわめて常識的なことを，まず始めに論じ的で情緒的に不安定な点に気づく，と記載されておきたい。ている。

1

彼女の，基本的な神経心理学的症状は，種々形態学的立場とは何かの視空間失認症状と視野の上水平半盲がみられ故大橋博司元京都大学教授に，『失語，失ることであった。その具体的な症状としては，行，失認』という名著の誉れ高い著書がある。

上方への注視麻痺，視覚的な注意障害，立体視後に，『臨床脳病理学』という著書名に変えら不能，視覚保続，運動視障害，視覚座標系の障れて刊行されていたが，今では絶版となったと害（物品自体の認知は良好であるが，方向ないいうが，昭和40年代，神経心理学を学ぶ者にし角度の知覚が難しく，部屋の窓を正面からみとっては必読の著作であった。詳細な文献的考ると20度位右に傾いて知覚する。検査でも，正察に加えて，大橋教授を中心とした京都大学・方形や水平線や垂直線に歪曲がみられるな

精神科の人たちによる精細な記述を伴った豊富ど），身体視の歪み，相貌失認，色彩失認，身写真1（大橋，1960より引用）

写真2（大橋，1960より引用）

一 38一

1994年6月

105

25日

滋
…

難覇灘灘纏！
写真4

写糞3（大橋，1960より引用）

体半側失認などであった。また，これらの失認症状の他には，赤いガラスの眼鏡をかけさせたり，音叉で200c／sの音を聞かせると，耐え難い不安を訴え，遂には左に向ってぐるぐる回る強制回転運動がみられた。大橋博司の著作から

写真5引用した写真を掲載すると，写真1は，視覚座標系の異常に対応した身体軸の歪みを示し，写疾患と診断されて，数回の入退院を繰り返した

真2は赤いガラス眼鏡を通して周囲をみるよう挙げ句，最後は長期の入院生活を余儀なくされに指示すると，左に向ってぐるぐる体を回転さていた。50歳時，不慮の事故で死亡となった。

さて，ここからが本シンポジウムと関連するせる運動の様子を示したものである。

ここでは，彼女の示した視覚失認を中心としことであるが，死後剖検の結果（脳重量1220

た興味ある症状について議論することが目的でないので，その詳細は省くが，写真3にみるよg），意外にも，脳表面からみても，割面でみても，肉眼的には脳室の拡大，梗塞巣などの異うに，気脳写により，両側頭頂葉，後頭葉領域常所見を全くみることができなかった（写真の萎縮と側脳室後角の拡大像がみられ，その原4，5）。顕微鏡で組織学的に調べても異常所見因は不明であるが，それらの脳病変によって，を認めなかった。

つまり，神経病理学的検索の結果本症例を上述の症状が出現したと解釈された。

その後，彼女は上京し，情緒不安定などの症脳器質性疾患とすることができず，結局は，臨状によって，社会に適応できず，東京の都立松床・病理学的にみて，視覚失認や強制回転運動

沢病院に入院することになった。そこでも，彼などの興味ある精神症状を呈したヒステリーと女は上記の視覚失認を主体とした症状を示し，診断せざるをえないと，結論したのである。事未熟な人格に伴う社会不適応を示した脳器質性

実，京都大学医学部附属病院に入院して種々の一 39一

106

神経心理学

第10巻第2号

神経心理学的検査を受けていた最中でも，詐病態的変化とは画像にみる所見のことを意味してではないか，ヒステリーではないかという疑問いるようである。そう言ってしまうと言いすぎが持たれていたといわれていたし，都立松沢病かもしれないが，少なくとも，画像にみる脳の院においても，一部の担当医はヒステリーの可変化と実際に存在するはずである脳の形態上の能性を否定できないとしていたのである。

変化とはほぼ同じであるという前提がある。

もちろん，ここで，この症例の臨床診断の可

しかし，本当にそうなのか。精度の違い，技否について議論するつもりもないし，それを目術の質的な違いはあるにしても，生前に，画像的ともしていない。また，神経疾患とヒステを通して脳病変を推定するという方法論においリーとの誤診はそれほど珍しくないこともよくては，気脳写でも，CT，MRIにおいても同じ知られている。巣症状，つまり神経心理学的症ではないのかという疑問がある。とりわけ，わ状が，ヒステリーによってしぼしぼ見られるこれわれ神経病理学を専門としている形態学者と，したがって，その症状の判定にあたって脳病変の存在を確実に実証することが必要である

は，そのような疑問を抱く。たとえ，CTやMRIにみるような，いかに高度の技術を駆使ことは，おそらく，この領域でのイロハであったし，今もそれは同様である。の変化は死後の剖検によって確認されるべきでして見いだされた所見であっても，脳の形態上ここで問題にしたいことは，本症例の脳器質あって，両者は必ずしも一致しないということ性という診断が，当時にあって脳病変の存在をから，画像にみる変化はあくまでもtentative推定する技術として有力であった気脳写によっなものであって，最終的には剖検の結果をまつて，なされたということに関わるものである。という姿勢・認識が必要であると考える。

著書に残された気脳写の写真から，頭頂葉・後ここでは，紙数の関係もあり具体例を提示し頭葉の萎縮を重視する判断が妥当かどうかはいないが，脳血管障害においても，脳変性疾患にささか疑問なきにしもあらずだが，それはともおいても，画像所見と実際の脳病変，あるいはかくとして，当時において可能な限りの技術を脳の形態上の変化とが一致しないという経験はもって推測した脳病変が，実は解剖によってそ少なくない。どの位の頻度で不一致例がみられうではなかったということに関わる問題であるかは，扱う疾患や症例の質によってさまざまる。

で一概に数字を挙げることはできないが，意外

現代においては，気脳写に変わって，CT，MRI，SPECT，と多いことは大方の専門家が認めることであろ

PETなどの，生前に脳の構う。

造や機能の変化を推測する技術が飛躍的に進歩IIしてきたことは周知のことである。画像解析から得られた所見は，気脳写にみるようなあいまそれぞれの演題に対するコメント

特別講演に対しては，コメントするというよいな情報ではなく，ほとんど100パーセントのりはむしろ教えられることが多く，何も述べる確実性をもった情報であると多くの人は信じてことはない。ただ，Juiienいる。その考えによって，たとえぽ本日のこの授による脳血管障害による前頭葉症状について学会でもしぼしばみられるように，神経心理学の発表に関して，prefrontalのlateralityの問会での発表や研究論文で，画像解析の所見は臨題，つまりprefronta1では左右の病変による床所見を裏付けるものとして，ほとんど無条件症状の差異は何か，他の脳部位のそれと異なるBogousslavsky教に受け入れられている。もちろん，筆者もまところがあるのかという疑問や，Davidた，その技術の有力性，確実性，信愚性に関し教授のfrontal

lobeて，疑うことをしない。

frontallobe

dementia，あるいはfronto−

temporaldementiaという概念についての講

つまり，大多数の研究者にとって，巣症状・神経心理学的症状と脳病変という際の，脳の形

Nearydegeneration，あるいは演に関しては，これが一つの疾患単位として提一 40一1994年6月

107

25日

唱されたのでなく，Pick病やmotor neurondiseaseを伴った痴呆やMesulamの提唱したまな精神・神経症状を呈する疾患を，一つの群疾患などを包括した概念として出されたにもかるところである。病理形態学的に言って，梗塞にまとめることが正しいことかどうか疑問のあかわらず，それが独り歩きして，一つの疾患単巣は脳のあらゆる部位に生じ，その部位によっ位であるかのような誤解を与え兼ねないことて多様多彩な症状や経過が見られてくることがと，前頭葉痴呆という概念によって，Pick脳血管障害の特徴の一つであり，そのことを考病という概念がかえって混乱していくこと，たえると，varietyに富む脳1血管障害例を一つのとえば側頭葉型Pick病や頭頂葉型Pick病と群にまとめ，他の疾患群と比較することが妥当の共通性が無視されることなどの疑問が浮かんかどうか検討してみる必要がある。

ごく一般的にいえぽ，脳変性疾患は，多数のだ。

吉田らを初めとしたシンポジウムの各演題に症例を集めて，疾患群としての種々の特徴を抽ついては，それぞれの研究結果の提示であって，それを専門とはしていない筆者にはその内出するにふさわしいグルー一プである一方，脳血管障害は，多様な個々の症例にあたって，脳病容についてコメントする立場にはない。しか変と症状とを対比して，個別の特徴性を抽出すし，形態学的立場からみて，全演題への共通しるという，個のレベルで論ずるにふさわしいグたコメントがないわけではない。

ループといえる。したがって，そのような意味それは，そもそもこのシンポジウムが要請しでの質が異なる群の間での比較は，よほど慎重た脳血管障害による巣症状と変性疾患にみる巣にやらないと，奇妙な結論に至るのではないか

症状との比較が，両疾患群をまとめて二つに分という疑念がある。

各シンポジストによる報告は興味深く，教えけ，両群におけるそれらの症状の差異や共通性を抽出することによって，可能となりうるのかられることが多かったが，すべてに共通する問という，研究の方法論のことである。アルツハ

題として以上のことが気になった。

イマー病やパーキンソソ病などの例を考えれぽ
文

自明なように，ある特別の変性疾患を一つにま献

1）大橋博司：失語，失行，失認．医学書院，東京，とめ，それらの疾患の症状の特徴を抜き出すこ

1960，とは方法論的に言って誤ってはいないが，脳」［血p．265−270

管障害，つまり脳梗塞巣によって生じるさまざDiscussion

on

focal

neurOdegeneratiVe

symptoms

indiSeaSe

frOm

Masaaki
Dept．

Thetheauthorm◎rphological．thetheonbrain

papersrecentphologicalby

Neuropsychiatry，

expressed

hisstandpoints

neuropsyche｝◎gicalcommented
In

firstofin

thisimagings

aresuchsupposedas

CT，

beMRI，

mOrphOlOgy

Matsushita
ofMedicine，andPET，

University◎fto

suspect

whetherinmayreallyshow

secondlyturalandfunctionalof

thebrains．

Theof

patients

must

authormor−

bebrains．

SPECT，

tratedwebelieved

finallypresent

一 41一

but

Toky◎

have

studies，

toOf

and

neuroimagings

meanings
andVieWpOint

diseaseofabout

syrnposia．

neuropsychologicalchangesandvascu▲ardings

opinions

studiesFaculty

cerebralAsachanges

thatrelated
anexample

femalesymptoms

withofpatient

findings

offin−

struc・

autopsied

hisbelief，

hedemons・ofhysteria

whoshowed

享申経d，理学

第10巻第2号

thecomparison

108

many

intereSting

Symptoms

withatrophy

theofmoencephalography，
ity

byofparietal

butvisualregionrevealednodiseases，

agnOSiabypneu−

abRormal−Secondly，

ascomments

onsymposia，

theauth◎rreferedmeanings

ofgroupingoftodiseases．

He

doubtedcerebraldiseases

are

able

begroupedhediscussed

cerebralvascular

一一

ofcerebra｝vascularoftheincaseandmethodologicalpapersingroups◎fwhether

autopsy．

especiallybetween42一

intoonneurodegenerative

vascular
one

type．

papers

in

From
the

this

diseasestoviewpoint，

symposia．