新型コロナワクチン（コミナティ）を接種される方へ任意接種用

新型コロナワクチンの接種にあたって、接種される方の健康状態を把握する必要があるため、予診票へのご記入をお願いいたします。接種する方がお子さんの場合は、保護者の方が記入してください。
なお、新型コロナウイルス感染症や感染予防、治療について詳しく知りたい方は、ウェブサイト「 新型コロナを学ぶ（https://www.pﬁzer-covid19.jp/）」をご覧ください。
新 型コロナワクチンの 効 果と副 反 応
今回接種するワクチンは、メッセンジャーRNA（mRNA）ワクチンという種類のワクチンです。ウイルスのタンパク質を作る基になる情報の一部を注射します。人の体の中で、この情報を基に、ウイルスのタンパク質の一部が作られ、それに対する抗体などができることで、ウイルスに対する免疫ができます。私たちが持つ体内の異物を攻撃する免疫の仕組みを利用して、新型コロナウイルス感染症の発症を予防します。
一方で、新型コロナワクチンには、下記のような副反応が知られています。
●注射した部分の痛み、頭痛、関節や筋肉の痛み、疲労、寒気、発熱等が現れることがあります。また、重大な副反応として、ショックやアナフィラ
キシーが現れることもあります。なお、本ワクチンは、新しい種類のワクチンのため、これまでに明らかになっていない症状が出る可能性があります。接種後に気になる症状があった場合は、接種医あるいはかかりつけ医に相談してください。
●ワクチン接種後に心筋炎や心膜炎を疑う事例が報告されています。接種後数日以内に胸の痛みや動悸、息切れ、むくみ等の症状が現れたら、速やかに医療機関を受診してください。
●ワクチン接種後にギラン・バレー症候群が報告されています。接種後、手足の力が入りにくい、しびれ等の症状が現れたら、速やかに医療機関を受診してください。

新 型コロナワクチンの 接 種（予 防 接 種 ）を受けることが できない 人
下記に該当する方は本ワクチンを接種できません。該当すると思われる場合、必ず接種前の診察時に医師へ伝えてください。
●明らかに発熱している人＊1●重い急性疾患にかかっている人●本ワクチンの成分に対し重度の過敏症＊2 の既往歴のある人●上記以外で、予防接種を受けることが不適当な状態にある人＊1：明らかな発熱とは通常37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る場合も平時の体温に鑑みて発熱と判断される場合はこの限りではありません。
＊２：アナフィラキシーや、全身性の皮膚・粘膜症状、喘鳴、呼吸困難、頻脈、血圧低下等、アナフィラキシーを疑わせる複数の症状。前回までの接種でこれらの症状があった人は、同―成分を含むワクチンでの追加接種はできません。

予 防 接 種を受けるにあたり注 意 が 必 要 な人
下記にあてはまる方は本ワクチンの接種について、注意が必要です。該当すると思われる場合は、必ず接種前の診察時に医師へ伝えてください。
●抗凝固療法を受けている人、血小板減少症または凝固障害のある人●過去に免疫不全の診断を受けた人、近親者に先天性免疫不全症の方がいる人●心臓、腎臓、肝臓、血液疾患や発育障害などの基礎疾患のある人●過去に予防接種を受けて、接種後2日以内に発熱や全身性の発疹などのアレルギーが疑われる症状がでた人●過去にけいれんを起こしたことがある人●本ワクチンの成分に対して、アレルギーが起こるおそれがある人
妊娠中または妊娠している可能性がある人、授乳している人は、接種前の診察時に必ず医師へ伝えてください。なお、かかりつけの産婦人科医に確認していない場合でも、予診医によりワクチン接種が可能と判断された場合は、接種が可能です。過去に、薬剤で過敏症やアレルギーを起こしたことのある人は、接種前の診察時に必ず医師へ伝えてください。

予 防 接 種を受けた後 の 注 意 点●予防接種を受けた後、15分以上（過去にアナフィラキシーを含む重いアレルギー症状を起こしたことがある方や、気分が悪くなったり、失神等を起こしたことがある方は30分以上）、接種を受けた施設でお待ちいただき、体調に異常を感じた場合には、速やかに医師へ連絡してください（急に起こる副反応に対応できます）。
●注射した部分は清潔に保つようにし、接種当日の入浴は問題ありませんが、注射した部分はこすらないようにしてください。また、接種後に体調が悪い時は無理をせず、入浴は控える等、様子を見るようにしてください。
●通常の生活は問題ありませんが、当日の激しい運動や過度の飲酒等は控えてください。
医 薬品副作用被害救 済 制度
予防接種法の定期接種によらない任意の接種によって健康被害（医薬品を適正に使用したにもかかわらず発生した副作用により入院治療が必要になるほど重篤な健康被害）が生じた場合は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法による被害救済の対象となります。健康被害の内容、程度等に応じて、薬事審議会（副作用・感染等被害判定部会）での審議を経た後、医療費、医療手当、障害年金、遺族年金、遺族一時金などが支給されます。
問い合わせ先は下記のとおりです。
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構

健康被害救済部

接 種 予 定（ 予 約 ）日 時

CMT57N018C

月日 （時分ごろ ご来院ください

救済制度相談窓口

電話：0120-149-931(フリーダイヤル)

URL：https://www.pmda.go.jp医療機関名）
2024年5月作成

新型コロナワクチン（コミナティ）接種 予診票

任意接種用※太枠内にご記入またはチェック□を入れてください※接種される方がお子さんの場合は、保護者が記入してください

住所
フリガナ（TEL

氏名
生年月日（西暦）年月
質日生 （満問事歳）□男 □女）−

診察前の体温度項

回答欄

新型コロナワクチンの接種を受けたことがありますか
接種回数（回） 前回の接種日（年前回接種を受けた新型コロナワクチンの種類（月日））「新型コロナワクチン（コミナティ）を接種される方へ」を読んで、効果や副反応などについて理解しましたか
現在、何らかの病気にかかって、治療（投薬など）を受けていますか
病名：□心臓病 □腎臓病 □肝臓病 □血液疾患 □血が止まりにくい病気□毛細血管漏出症候群 □その他（
治療内容：□血をサラサラにする薬（□その他（
最近１ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか□ いいえ□ はい□ いいえ□ いいえ） □ はい

□ いいえ

症状（） □ はい□ いいえ

けいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか

□ はい

□ いいえ

薬や食品などで、重いアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を起こしたことがありますか□ はい薬・食品など原因になったもの（）□ いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか
予防接種の種類（） 症状（□ はい□ いいえ

□ はい□ いいえ） □ はい□ いいえ

□ はい□ いいえ

今日、体に具合が悪いところがありますか

病名（医師記入欄□ はい□免疫不全） □ はい）））

現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか
または、授乳中ですか
１ヵ月以内に予防接種を受けましたか

種類（） 受けた日（

今日の新型コロナワクチン接種について質問がありますか

医師記入欄

以上の問診及び診察の結果、今日の接種は（□可能・□見合わせた方が良い）と判断しました分

医師署名または記名押印

本人または保護者に対して、接種の効果、副反応及び医薬品副作用被害救済制度について説明しました

新型コロナワクチン接種希望書
医師の診察・説明を受け、接種の効果や副反応について理解した上で、接種を希望しますか
年月日□希望します□希望しません

被接種者または保護者自署・自署できない場合は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載
・被接種者が16歳未満の場合は保護者自署、成年被後見人の場合は本人または成年後見人自署
ご記載いただいた個人情報は、新型コロナワクチン接種の予診に関してのみ、使用させていただきます。
ワクチン名など

接種量

実 施場所・医師名・接種年月日

ワクチン名：
医師

Lot No.：

記入欄

カルテNo.：※ワクチンの有効期間（カートンに記載）について確認してください

実施場所：
mL

医師名：
接種年月日：

年月日