2022 年 4 月改定版
保有個人データ開示等の申請をなさる方へ
株式会社日本総研情報サービス
弊社は、ご本人又はその代理人から、利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止（以下「開示等」といいます。）のお求めを受けた場合、ご本人からのお求めであることを確認した後（代理人による申請の場合は代理権を確認した後）、後述する「不開示等の理由」に該当しない事項については、遅滞なくお求めに応じることとしています。
開示等のお求めにあたり、①ご本人又はその代理人であることを確認できる資料（詳細は申請書をご覧下さい）、②返信用封筒※１（申請者の住所・宛先が記載された封筒にお手数ながら切手※２をお貼りください。）を添えて、③弊社所定の申請書、④訂正・追加・削除（訂正等）のご依頼の場合は、訂正等の内容を確認できる書面のご送付を下記宛先までお願いいたします。
※ 電磁的記録の提供による方法での開示を希望され、ご本人又はその代理人のメールアドレスを正しくご記入いただいた場合、上記の②の返信用封筒を不要とします。なお、ご本人又はその代理人が請求された方法による開示に多額の費用を要する場合その他の当該方法による開示が困難である場合にあっては、書面の交付による方法でその旨を通知します。
※ 簡易書留郵便の場合、通常の切手代のほか、簡易書留料 320 円（損害要償額 5 万円までの金額です。）を返信用封筒に貼付してください。配達証明郵便の場合、通常の切手代のほか一般書留料 435 円（損害要償額 10 万円までの金額です。）及び配達証明料 320 円合計 755 円分の切手貼付が必要です。
◆開示等のお求めの送付先
ご本人の情報取得時にご案内した「個人情報に関するお問合せの受付窓口」にご連絡ください。
その窓口が不明の場合、次の宛先に封書にて必要書類をお送りください。
〒158-0097 東京都世田谷区用賀 4-5-16（株）日本総研情報サービス ＜個人情報ご相談窓口＞ 行◆不開示等の理由
お求めいただいた情報の全部又は一部について、以下のいずれかに該当するときには、不開示等とさせていただくことがあります。この場合、ご本人又はその代理人が請求された方法によりその旨のご通知をします。なお、ご本人又はその代理人が請求された方法によることが困難である場合にあっては、書面の交付による方法でその旨を通知します。また、個人データの利用停止
等又は第三者への提供の停止のご請求については、ご請求に理由がある場合でも、請求に応じることに多額の費用を要する場合その他の利用停止等又は第三者への提供の停止を行うことが困難な場合であって、ご本人の権利利益を保護するために必要なこれに代わるべき措置をとるときは、利用停止等又は第三者提供の停止をしない旨を決定することがあります。利用停止等又は第三者への提供の停止のご請求に関する決定については、ご本人又はその代理人にご通知します。

① ご本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合② 弊社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合③ 他の法令に違反することとなる場合④ 弊社がご本人からの開示等の求めのすべてに応じることができる権限を有しない場合⑤ 申請書に不備がある場合⑥ 個人情報保護法第３３条第２項ただし書きに基づき不開示の決定を行い、又は第３５条第２項ただし書きに基づき、ご本人の権利利益を保護するため利用停止等に代わる措置をとる場合⑦ 当該個人データ又は第三者提供記録の存否が明らかになることにより、ご本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害が及ぶおそれがある場合⑧ 当該個人データ又は第三者提供の記録の存否が明らかになることにより、違法又は不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがある場合⑨ 当該個人データ又は第三者提供記録の存否が明らかになることにより、国の安全が害されるおそれ、他国若し
くは国際機関との信頼関係が損なわれるおそれ又は他国若しくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれがある場合⑩ 当該個人データ又は第三者提供記録の存否が明らかになることにより、犯罪の予防、鎮圧又は捜査その他の公共の安全と秩序の維持に支障が及ぶおそれがある場合◆㈱日本総研情報サービスの個人情報のお取り扱いについて
弊社は 1998 年 10 月 6 日にプライバシーマークの付与を受けております。
本書に記載された個人情報は、申請書への開示等に関する回答を行うために必要とされる範囲でのみ取扱い、他に提供・委託の予定はございません。
弊社の個人情報保護方針（http://www.jais.co.jp/privacypolicy/ ）に則り適切に取扱います。本書に記載された個人情報は、本書の記載事項に不備がある場合、開示等のご回答ができかねる場合があります。個人情報に関するお問合せについては、「個人情報保護法に基づく公表事項」をご参照ください。

以上

株式会社日本総研情報サービス 行

保有個人データ開示等申請書
依頼

日

ご氏

名

ご

住所

年月日

（ご本人の自署）〒印□ご自宅 □勤務先（名称：）

電 話 番 号
電子メールアドレス（代理人による場合、下欄にもご記入ください）
代理人氏名
ご

住所

印
〒

□ご自宅 □勤務先（名称：）

電 話 番 号
電子メールアドレス
１．ご依頼内容（ご依頼事項にチェックしたうえで具体的な依頼内容をご記入ください）□利用目的の通知 □保有個人データの開示 □訂正、追加又は削除 □利用停止又は消去 □第三者への提供の停止（具体的なご依頼内容）

対 象 と な る 保 □氏名 □住所 □電話番号 □電子メールアドレス □生年月日 □勤務先 □所属部門
有個人データ □役職 □第三者提供記録 □その他（具体的に下欄にご記入ください）(複数選択可)２．ご回答の送付方法（希望する送付方法にチェックし、郵便の場合は返信用封筒を同封してください）□簡易書留郵便 □配達証明郵便 □上記のご本人のメールアドレス □上記の代理人のメールアドレス

３．弊社がご依頼に回答するために参考となる情報をご提供ください。
ご本人が識別される保有個人データが個人情報保護法に違反して取得又は取り扱われたとして保有個人データの利用の停止又は消去をご依頼の場合には、違反があるとする理由をお示しください。ご本人が識別される
保有個人データの取扱いにより、貴職の権利又は正当な利益が害されるとして保有個人データの利用停止又は第三者への提供の停止のご依頼の場合には、貴職の権利又は正当な利益が害されるおそれがあるとする理由をお示しください。
（上記の理由）

弊社が貴職の個人データを保有していると考えられる理由として心当たりの事項を選択のうえ、差し支えない
範囲で具体的な事項をご記入ください。
□弊社主催のセミナー・シンポジウム等へのお申込み □弊社商品を購入 □弊社サービスへのユーザ登録□弊社 Web サイト等への登録 □その他（具体的に下欄④にご記入ください）①セミナー・シンポジウム等若しくは商品・サービスの名称:②お申込み・購入・登録の時期:年 月頃③弊社の担当部門名又は担当者名:④その他参考になる事項:〔申請にあたって本申請書に添付いただく書類等〕□ ご本人を確認できる運転免許証又はパスポート等の写（有効期限内のものとします。）□ (代理人がある場合）代理人の代理権を確認できる委任状□ (ご本人が未成年者の場合において）法定代理人とご本人の続柄を確認できる住民票（発行から３ヶ月以内のもの）等□ (訂正依頼の場合）訂正後の内容を確認できる書面□ (書面による回答を希望された場合)ご本人又は代理人宛の返信用封筒（切手※をお貼りください）※簡易書留郵便の場合、封筒のサイズに適した通常の切手代のほか簡易書留郵便代 320 円（損害要償額 5 万円までの金額）を返信用封筒に貼付してください。配達証明郵便の場合、通常の切手代のほか一般書留 435 円・配達証明料 320 円合計 755 円（損害要償額 10 万円までの金額で）を返信用封筒に貼付してください。