1992年6月

7925iヨ■セミナー一臨床研究の枠組み

神経心理学における多数例研究の効用と限界
北條敬＊

要旨：神経心理学における多数例研究の有用性について，左半側空間無視の具体例をあげ説明した。多数例研究，単一症例研究ともに長所，短所があり，相補的関係にあるが，多数例研究では平均化の問題が，単一症例研究では一般化の問題が重要であることを指摘した。また，多数例研究では，対象の不均質性，用いた検査法や分析法に内在する問題，平均化による重要な知見や微妙な反応パターンの脱落など制約も多いが，より洗練された検査法の開発，症状（群）の新たな分類や位置づけに有用であり，その結果は大多数の患者を代表していることが多いのも事実であって，一一定の見通しをもって患者に接するための手がかりを与えるというメリットは極めて大きい。
神経心理学 8；79〜87
Key

Words：神経心理学，研究方法，多数例研究単一症例研究半側空間無視
neuropsychology，Spatial1methodologicalproblem，

groupstudy，

singlecasestudy，unilateralnegleCt用も注目され，さらに以前の単一症例研究にはじめによって確立された特殊な症状群への批判的論評

Brocaのタン症例から始まり，神経心理学も数多く見られた。そして最近は，単一症例研の主要な研究方法は，興味ある症例群を持つ単究の見直し，復活が叫ぼれる一方，神経放射線一 症例研究であり，先駆的業績はそのほとんど学的診断法やより洗練された心理検査法，多変が臨床解剖学的単一症例研究であったことに異量解析を含む統計学的手法を用いた分類法の進論の余地はないが，大きな流れとしては次のよ歩に伴う多数例研究も並行して行われているのうな区分が可能と思われる。最初は，第一次大が現状かと思われる。

戦までの単〜事例研究隆盛の時代で，いわぽ局

本稿では具体的に左半側無視（USN）に関在論的命題が優勢であった時期。次いで，第〜する多数例研究の1例をあげ，その効用などに次大戦と第二次大戦のあいだの時代で，科学的ついて説明する。

研究の分化が始まり，さらに臨床家と心理学者IIの共同研究が開始され，局在論への反動として多数例研究の一例

対象は右利き右半球脳梗塞の連続例148例での全体論が優勢となった時期。次は第二次大戦後の時代で，戦争による大量の脳損傷者の出現あり，表1に示すように，利き手（右利き），と，心理測定的アブPt

一チや統制群との比較な病因（梗塞），病巣（右半球単一CT病巣）はどを含む実験心理学的方法の導入，統計学的分統制し，発症からの期間も急性期を過ぎたもの

析の応用など重要な方法論が開発され，組織的に限定したが，他の要因については特にコントな多数例研究が隆盛になった時代。この間にはロールしておらず111例が選択された。この研

行動科学の他の分野における成果や方法論の適究では，連続例を使用しているので，USNの1992年4月
Utility

1and

日受理
Restriction＊青森労災病院神経科，KeionGroupStudyin

Hojo：Department

Clinicalof

Neuropsycho▲ogy

Neurology，Aomori
7

Rosaigospital

80

神経心理学

表1

USN（＋）群，1〜4項目でUSNを認めたものをUSN（±）群，いずれの項目でもUSN

対象

右利き右半球脳梗塞連続例

148例

性別：男97例

女51例

年齢：41−81歳（SIZig63．2歳）

第8巻第2号の認められなかったものをUSN（一）群とした。USN（±）群を含む，なんらかのUSN症状を認めたものは41例で，全体の37％にあた

発症一検査期間：1．e−96．0ヵ月（平均9．1ヵ月）る。

CT病巣：右半球単一病巣
著しい皮質萎縮像（一）→111例

描かれており，口頭で指示された物品のポイン

右梗塞例におけるおよその出現頻度が検討できテングを行うものであるが，その際に，正誤だ．

ると考えられる。

けではなく，ポインテングに要した時間を測定

USNの検査iには，比較的その使用頻度の高い①直線2等分検査（10本），②線分抹消検査

し，左右物品間の反応時間差を検討すること⑩物品指示検査は，B5図版に25個の物品がで，臨床的には現れない軽微なUSNや，改善（40本），③図形探し検査，④図形・絵の模写，したUSN，潜在的なUSNの検出が可能とな⑤日本地図上での地名指示（10都市）⑥時計文ることが示された。つまり，反応時間を考慮し字盤記入，⑦計算（6加減算），⑧錯綜図（IO

た物晶指示課題は非常に感受性の高いUSN検物贔の呼称），⑨読字（1〜6文字漢字・4〜10文字仮名単語），⑩物品指示（25物品）検査の査であるといえる。

10項目を使用した。重症度の判定はこれらの検図1は，患者の全10項目のUSN検査におけるUSNの有無というデータから，多変量解析査のうち，5項目以上にUSNを認めたものをの一つである数量化m類という手法を用いて，第2軸

■
直線二等分

第1軸

■

時計描写■

［ヌ］斤多‡莫写

図1

カテゴリーウエイトの散布図

881

1992年6月25日第2軸0．6BP

DO．3

図形模写（一）

BTB

時計描写（W図形模写（N）

図形模写（N）
時計描写（一） BBB8B

時計描写 （N）

P

BBB

第0．9

T昆B

0．3

：

一〇．3

ABB

0．6

第1軸D8‡

PPo

一〇．3

D

（N＞ は左側無視があったことを，（一）はなかったことを元
A： 皮質病変が中心溝より前方に限局する症例
一；㍗

BB〇．6

Bl 皮質病変が中心溝の前方と後方に広がる症例
P： 皮質病変が中心溝より後方に限局する症例

T： 皮質病変が側頭葉に限局する症例
O： 皮質病変が後頭葉に限局する症例
D： 皮質下および深部白質に限局する病変をもつ症例
W： 放線冠後部白質病変を含む症例

図2

サンプルスコアの散布図

これら10個の検査に探りを入れ，何らかの分類散布図に示したものである。図には症例の病巣をもたらすような構造化が可能かどうか検討し部位を記入してあるが，左端の楕円は図形模写たものである。図はそのうちの代表的な5個ので無視を呈し，時計描写では無視のなかったグ

USN検査のカテゴリー…散布図で，グラフ上，ループで，脳の後方領域に病巣を持つものが多近い位置にあるということは，それらの検査にくみられた。これに対し，右端のグループは，おいて無視の出現パターンがよく似ていること

時計描写で無視があり，図形模写では無視のなを示している。つまり，直ue

いもので，前頭葉を中心とする前方領域に病巣：等分，線分抹物品指示は互いに近い位置にあり，同じよを持つ傾向を認めた。つまり，同じUSN患者

うな無視の出現パターソを示すのに対し，図形でも，病巣が違うとそれぞれの検査に対する反模写と時計文字盤記入はこれらから離れ，さら・応特性が異なるということであり，これを出発に両者間は非常に離れていた。これらの結果

点として個々の症例に立ち帰ることによって，消，は，図形模写と時計描写における無視症状に何さらにより詳細な分析が可能になると考えられらかの異なった要因が関与していることを示す

た。

図3−aは対象となった111例全例のCT病巣とともに，より合理的で洗練されたUSN検査を重ね合わせた（北條ら，1984；大山，1991参法の開発に示唆を与えるものと考えられた。

ec照）ものである。病巣は右半球全体に及んでお2は図1に対応した症例の数量化の結果を
9

82

神経心理学

第8巻第2号り（図には，重ね合わせた症例の10％に満たない部位は記載されていない），基底核部を中心にその上方の深部白質に比較的重なりが多くなっていた。脳梗（a）

塞例の病巣を無選択に重ね合わせると病巣の分布はおよそこの図に示すようになると思われる。

図3−bはUSN（一）群70例の病巣部位の重ね合わせで，病巣はその多くが基底核部を中心とする限局した部位に認められ，前方および後方に進展している例は見られなかった。

図3−cはUSN（±）群21例（b）の重ね合わぜで，病巣は右半球のほぼ全域に及び，全体としての病巣の重なりは，全症例の病巣の重なりとほぼ一致していたが，前方領域，後方領域の二相性の分布を示しており，注目された。

図3−dはUSN症状の著しいUSN（十）と判定された20例（c）の病巣を重ね合わせたものである。重なりは側頭葉，頭頂葉のかなり広範な領域に多く認められたが，特に角回，縁上回の皮質・皮質下にはほとんど全ての症例で病巣を認めた。aの全症
例の重ね合わせに比較すると，その重なりは明らかに頭頂葉を中心とする後方領域に多く見ら（d）れた。

表2は3群間の病巣の大きさを示したものである。いずれの群間にも差が認められ，明らかに（十）群で病巣の広がりが大図3きいとの結果が得られた。病巣

USNのCT病巣（a）は全症例，（b）はUSN（一）群，（c）はUSN（±）群，（d）はUSN（十）群の病巣の重ね合わせを示す。図中の実線で囲まれた部位は，（a）（b）（c）では重ね合わせた症例の40％以上に病巣を認めた部位，（d＞では90％の広がりもUSN症状発現の重要な要因と思われた。

前述したようにUSN（±）

以上に病巣を認めた部位を示す。
一一10一1992年6月

8325日

表2

数も少なく，予後の判定に用い各群における病巣の大きさ

る標準化された検査もないの

全例（111例）：平均

554．8±726．

9

（範臣目

IO〜2819）で，個別症例の検討しか行い得

i：三；i！1講：繋1：墨・なかったが，次のような傾向が認められた。図4−aは前頭葉に限局した梗塞巣を持つ患者の二本の花の絵の模写であるが病初（範囲＊1）〈0．05期に認められたUSN症状は経10−1042）

過とともに改善していた。図4−＊＊P＜0．01

病巣の大きさとは病巣内に含まれるec3に示す点の数bは右レンズ核に比較的限局しの合計である。

た梗塞巣を持つ患者のものであ表3

前方後方 前＋後深部

205●212510●

26●

●

●

28●

●

30●

●

33●

80

USNと後方病巣のそれでは何
●

8289●

96111

●

109●

110

どが示されたといえる。このように多数例研究のデータを手がかりに，時には個別症例に立ち返って考察することにより，よ

●

101●

●

●

らかの質的な差異があることな

●

81●

100

反応のパターンから前方病巣の●99の経過や，特定の検査に対する

34

●

98

病巣などでも出現すること，そ●●32の病巣の広がりがあれぽ，前頭葉，さらには基底核を含む深部

●

31

●

97

が，軽度のUSNは，ある程度●

2768

広範な梗塞巣よりもたらされる●

29●

は，頭頂葉を中心とする比較的

●

●

●

16

果から，持続する重度のUSN

24915●●●

ど認められなかった。以上の結●

413●

●

19●

●

12

後方 前＋後 深部の経過であるが，改善はほとん

18311とする広範な梗塞巣を持つ患老Case18巣巣●

前方病病認めた。図4−cは頭頂葉を中心

USN （±）USN （＋）
Case

り，同様にUSN症状の改善を

USNの病巣部位

り詳細な分析が可能になると思群では2相性の病巣分布が見られたので，個々われる。

察の症例に立ち帰り，病巣部位を検討してみたIII考（表3）。USN（十）群では1例を除く全例が中心溝より後ろの後方領域皮質に病巣を認めた

単一一症例研究，多数例研究のいずれもそれぞが，USN（±）群では中心溝より前方の前頭れに，長所，短所があり，結局は相補的な関係葉に限局するものや，基底核を含む深部領域ににあると考えられるが，単一症例研究ではその限局するものなどもあり，特定部位との関連は結果の一一般化の問題が，多数例研究では個々の認、められなかった。

データの平均化の問題がもっとも重要と思われ次に，異なる病巣部位を持つUSN例の経過る。つまり，単一症例研究の場合，行動科学のについて検討してみた。それぞれに属する症例他の領域（認知心理学や生理心理学など）から

一 11一

84

ネ申績…

第8巻第2号

S、63．5、24

S。63．4．27

S、63．3．2．

じ♪理学

（a）

⇒

φ

S、62．12．20

S．63．2．14（b＞

S．62、S．62．7，15

11．8

S．63．5．20

＼（c）

⇒⇒

図4

USNの経過（a）は前頭葉病巣例，（b＞は基底核病巣例，（c）は頭頂葉病巣例のそれぞれの経過を示す。の知見と一致する場合などを除き，「ある症例う可能性がある。つまり，単一症例研究で得らにはこういうことが起こったが，他の症例ではれる特殊な症状群は時に理論（仮説）としてメどうなのか？」という問いに答えられなけれぽ

カニズムの解明に有効であるとしても，あくま意味がないといえ，ただ単にこういうことが起でも特殊であり，negativeこり得るという結論が導かれるにすぎないとい念頭に入れる必要があるといえる。また，多数
一 12一caseの存在を常に85

1992年6月25日

表4

個人差の問題者に接するための大きな手がかりを与えてくれるものであるといえる。

性，年齢，利き手

脳の形態，側性化の程度
重症度，付随症状
病巣（病因・部位・拡がり他）

ところで近年，特殊な認知機能に関する枢いえる

病前の能力（環境・経験他）

中概念は，相互に連結した神経機構の集合とnetwork概念に取って変わられつつ認知スタイル・ストラテジーある。例えぽ，Mesulam（1981）の方向性注

行動時の意（directedattention）に関する説明にはこの概念が見事に示されており，そ構え

日内変動回復パターン（機能再編他）

network

れぞれの関連部位（頭頂葉後部，前頭葉，帯状例研究の場合は，神経心理学が避けて通ること回，網様系）の病巣で，臨床的に観察されたさのできない，対象とする患者のHeterogeneityまざまな半側無視の発現規制に適応させてい（不均質性）という問題がクローズアップされ，しかもその結果が平均化されてしまって純る。呈示例にみられる病巣分析の結果もこのnetwork概念を間接的に支持するものであ粋例でみられるような，重要で興味深い所見がり，このことは多数例研究が単に単〜症例研究失われてしまうという問題

心理測定的方法

で明らかにされた脳の損傷部位と行動異常とのでは，単一症例研究でも微妙な反応パターンや関係に重要な信頼できる再現性を与えるぼかりその質的特徴が失われる一一がある。さらにheterogeneityに関連して，やっかいな個人差の問題（表4）も，単一事例，多数例研究のいではなく，多数例研究が単一症例研究の寄ぜ集ずれもが常に念頭におく必要があるものといえの神経機構に関する新たなモデルの提唱などにる。つまり，単一症例研究では，得られた所見も有用であることを示唆するものといえる。

めのかたちをとる（Damasio＆Damasio，1989）
ことにより，認知過程の神経基盤の理解や，そまた，例えぽウェルニッケ失語における聴覚を解釈する場合に，この個人差の問題が見逃されていると一一般化が困難となり，多数例研究で的理解と視覚的理解の解離症例を病巣面から検は，これが完全には統制できない要因であるた討するといった研究（北條ら，1985）も興味深め，得られた結果を強く主張できないというこいものである。つまり，ある特定の言語機能にとになる。そこで多数例研究では，個人差を含注目して，その障害と病巣部位の関連を見る場

む対象の不均質性をできるだけ取り除くため合，単にその障害の強い失語症者の病巣を検討に，症例をできるだけ増やすか，他の要因をでしても，付随する他の言語機能障害の影響が強きるだけ一致させる方法が用いられるが，これく現われる可能性があり，適当ではない。そこにも明かな限界がある。さらに用いた検査法自で，定まった複数の言語機能障害の結合パター体に内在する問題や，検者側の要因（指示の与え方，励ましなど）も見逃されない問題でンであるsymptome−complexとしての失語症状群（一連の症状がある程度統制されている）あるといえ』る。多少，多数例研究にまつわるにおいて，その中の一つの構成症状に注目し，negativeな見解をあげたが，それでも実際の臨床の場では，例で示したように，ある症状（群）のおよその出現頻度，関連する脳の部

その症状の有無，善し悪しから2群に分けて，それぞれの病巣部位を比較検討する方法である。こういう方法を用いて検討することによ

位，広がりを知り，関連症状やその構成症状をり，各失語群のより客観的で厳密な規定が可能分析し，検査法や治療法を考え，予後を推測すとなり，亜型分類を含む新たな失語分類や，境るのであって，例えぽ側性化の程度の異なる患界例の位置づけなどにも貢献できるのではない

老はノイズをもたらすとしても，その結果はやかと思われる。

はり大多数を代表していることが多いのも事実上述したように，神経心理学が対象とするあであり，多数例研究は一定の見通しをもって患る行為あるいは認知過程は，一般に非常に複雑

一 13−一86

神経心理学

第8巻第2号

であり，その実現には背後で支えている組織化や妥当性を検討し，その分類や，位置づけを行された多要素，多段階からなる下位機構の存在

うには多数例研究が有効が方法であると考えらが示唆される。こういった複雑な要因をその内れる。従って，単一症例研究と多数例（グルーに秘める神経心理学的を検証するにプ）研究は相補的関係にあるといえるが，臨床

実体は，多くの情報が錯綜して一見複雑に見える事の場での見通しを与えられるという多数例研究

象に科学的なメスを入れ，有用な情報のみを取のメリットはなによりも大きいものといえるでり出すことを目的とする多変量解析などの統計あろう。

処理を含む多数例研究が重要であり，非常に有文用であると思われる。紙面の都合で，詳述は避
1）1）amasio

けるが，症状群のタイプ分類にはどの検査がよin

り有用であるのか，どの検査項目が二群の判別に重要であるのかといった情報が得られる判別分析（田崎ら，1984）や，ある分類をもたらすDamasio

Neuropsychology．

AR：Lesi．onAnalysis

Oxford・・University

Press， New York，1989
2）北條敬，渡辺俊三，田崎博〜ち：失語症状の病巣部位について一一臨床像とCT像との関係要因を探る数量化III類，年齢や発症からの期間，失語テスト成績などの変数間の内部相関をH，献、（第1幸艮）

一．

月函ネ申経36；941−950，19843）北條敬，渡辺俊三，田崎博一ら：失語症状の病考慮しながら，例えぽ改善率といった外部基準

巣部位について一臨床像とCT像との関係変数の値を最も効果的に予測できる重みを求め（第2幸艮）

一．

月菌ネ申経

37；81−88，1985

る重回帰分析（北條ら，1987；渡辺ら，1987），4）北條敬，渡辺俊三，田崎博一ら：SLTA成績

さまざまな事象間の相互関連を分析し，それらからみた失語症の改善について．失語症の経過と予後，祖父江逸郎，福井囲彦ら（編），医学の背後にある共通の要因を探る因子分析などは実り豊かな情報をもたらすものといえる。多数
例を用いこういった検討を行うことによって，検査法の開発や修正の他，症状の分類，診断さらには改善や予後についての情報が得られ，一教育出版社，東京，1987，330−3515）Mesulam

MM：A

corticaldirecte（lattentionandnetwork

unilateral

Ann Neurol 10；309−325，19816）大山博史：右大脳半球梗塞後に生ずる左半側空定の見通しをもって実際の臨床場面に臨めるの間無視における病巣の研究．神経進歩で非常に有益であると思われる。

84］∴848，

IV

人間の行動自体が35；19917）田崎博一，渡辺俊三，北條敬ら：失語症の計量

おわりにstochasticforneglect．

的分類の試み言吾症研究なものであるため，その測定は本来不完全なものにならざ

4

SLTAの多変量解析一．失：620−628，

19848）渡辺俊三，北條敬，田崎博一ら：多変量分析による失語症の改善について．失語症の経過と予るを得ないが，神経心理学的症状のメカ＝ズム

後，祖父江逸郎，福井閲彦ら（編），医学教育を考え，そこから脳と行動の関連について何らかの推論を行うには，単一症例研究の方が適当であるし，ある仮説の検証を行い，その信頼性

一 14一

出版社，東京，1987，p．352−364

1992年6月

87

25ii

Utility

andrestriction

on

group
Kei

＊Department

The

contribution

of

thein

clinicalneuropsychology

anexampleof

Although
study
they
In

left

group

methodaregroup

in

is

have

spatialapproach

both
there

ismethods

arguedthegroup

anddemerits，

tiveclinical

each

providingother．

study

refined

ation

and

prob−

outlookpatients，

ofpsychometric

一 15一forused，

andaveraged

differences
that，apProach

andon

psychometric

data

which

subtlenua・

despitethese

problems，

ismostprospec−

theneuropsychelogicalinformation

more

neur◎logicalthences．

It

analysis

andof

ingiving

in（五vidualof

theinherent

andlimitations

including

lems

tests

elim｛nateneglect．

neuropsychology

Hospita1

apProachheterogeneity

factors
the

Rosai

case

many

confounding
disorders

Aomorisinglerelationareclinicalandmerits

complementary

study

in

Hojo＊

Neurology，

assessed，

unilateral

study

studies，

groupofstudy

thetechniquefordevelopment

ofprocedures，groupingof

symptoms，

patients

clinicalandclassific・
theexamination．

fixed