船舶検査申請書

Application for Ship Inspection

日本小型船舶検査機構

殿

平成To Japan Craft Inspection Organization

年月日

YearMonthDay

申請者の氏名又は名称及び住所
Name and Address (Signature)印

下記の船舶について、定期/中間/臨時※検査を受けたいので、船舶安全法施行規則第 31条第 1項の規定により申請します。
I apply for the Periodical Inspection/Intermediate/Occasional Inspection※ of the ship mentioned below in accordance with Article 31
paragraph 1 of the regulations for the enforcement of the Ship Safety Law.
(住所)〔変更 有 Change〕〒 Address of Owner
船舶所有者 （氏名又は名称）フリガナ Name of Ownerの氏名又は名称及び住所

船種※及び船名
船籍港又は定係港

汽船 Motor Vessel,・帆船 Sailing Vessel,・ろかい舟・
船舶番号・船舶検査済票の番号
被曳船・被押船 Non Propelled Vessel
又は漁 船 登 録 番 号

Name of Ship

総Port of Registry

長さ質※Material of Ship

鋼･軽合金･FRP木･合成ゴム･
その他
Steel, Light alloy,
F.R.P, Wood,
Rubber, the other

国 際 航 海 に 従 事
す る 船 舶 で あ る
か どう かの別 ※従 事 す る
従事しないinternational voyage

Not engaged in

Use for Fishery

Maximum
number ofPersons allowedon Board

Within 12 n.m.

考Remarks

注途

Within 20 n.m.

Within 100 n.m.

小型第一種Restriction

Exceed 100 n.m.

小型第二種

Small fishing vessels, class 1

Small fishing vessels, class 2

漁ろう以外に使用する場合

旅客人

船員人

その他の Other
乗 船 者 Persons

人

計人

漁ろうに使用する場合

旅客人

船員人

その他の Other
乗 船 者 Persons

人

計人

Use except for Fishery
Use for Fishery

Passengers
Passengers

Crews
Crews

無線電信又は無線電話の施設を要する船舶であるかどうかの別 ※

制限汽圧

備トン

平水 Smooth water 限沿 Limited coasting area 沿海 Coasting area
限近 Limited major coasting area 近海 Major coasting area 遠洋 Ocean going
12海里以内、20海里以内、100海里以内、100海里をこえる

満載喫水線の位置検査を受けようとする期日数

船舶安全法第８条
第１項の船舶であるかどうかの別

Engaged in

従 業 制 限Fishing

最大搭載人員

Fishing Boat Registered Number

The purpose of the commission

航 行 区 域 ※ 漁ろう以外に使用する場合
Use except for Fishery(従 業 制 限 ) 漁ろうに使用する場合
Navigation Areaor Fishing
Restriction

ン

用Length of Ship

船

トGross Tonnage

ＴＥＬ Number・Ship－－Inspection
Distinctive
Completion Slip Number orDate on which ship is inspected
平成年 (Year)
月 (Month)

日 (Day)yTotalTotal

radiotelegraph or radiotelephone
installation
要する (Necessary) 要しない(Unnecessary)

揚貨装置の制限荷重・制限角度及び制限半径
検査を受けようとする場所
Place on which ship is inspected

連絡先氏名・電話番号・携帯電話等（昼間の連絡先を記入して下さい）
Contact name and phone number (to be contacted during business hour)

１）この用紙は、複写式となっていますので、ボールペンを用い楷書で記入し、2枚とも提出して下さい。ゴム印を使用する場合は、2枚目にもゴム印を押して下さい。
２）船舶所有者の住所が前回受検後変更された方は該当欄の 変更 有 を○で囲んで下さい。
３）※印欄は該当項目を○印で囲んで下さい。
４）臨時検査の場合は、受検事由を備考欄に記入して下さい。
５）申請者が船舶所有者と別の方の場合には、船舶所有者からの委任状が必要です。
６）小型船舶検査等手数料払込証明書又は郵便振替払込受付証明書（お客さま用）を添付して下さい。
７）検査の日時、場所はなるべく申請者の希望にあわせるようにしますが、都合により別に指定される場合もありますからご了承下さい。
８）氏名を記載し、押印することに代えて、署名することもできます。
1) Please fill the form out in block style with a ball-point pen for carbon copy paper, and submit both pieces of paper. If you use arubber stamp, please stamp the second piece, too.
2) If the address of shipowner was changed after the previous inspection, please circle "change".
3) Please circle an applicable item in the columns marked "※".
4) In case of an occasional inspection, fill the reason of inspection in the Remarks.
5) In case of an applicant, who is not the shipowner, the letter of attorney from the shipowner is needed.
6) Please attach a fee payment certificate or a postal payment certificate (visitor use) for the ship inspection to thisapplication form.
7) Please note that another date and place for inspection may be appointed, after due consideration to the request by
the applicant.
8) Signature can be acceptable in place of a seal.

注） 以下の欄には記入しないで下さい。Please do not fill in below.
添付書類
検 査
手数料

証 書 ･手 帳 ･図 面 ･成 績 表 ･譲 渡 書 ･委 任 状）

整 備 点 検 記 録 ･そ の 他 （当初納付額過不足額差引

手数料
受 領確認印事務所の長の印

計旧受付

H26.2