137

1997年6月25El

團原著

両手利き右半球損傷による流暢性失文法失語
松田実＊

鈴木則夫＊＊

生天目英比古＊中村和雄＊

要旨：右半球損傷により著明な失文法を呈した両手利きの1例を報告した。本例の発話は失文法以外の非流暢性要因を金く欠き，流暢性の発話と評価した。また，失文法症状は，自発話，理解，復唱，音読，書字など言語のあらゆる側面にわたって観察されたが，失文法以外の言語症状は，書字障害を除いては軽度であり，本例の言語症状を流暢性失文法失語と形容するのが適当と考えられた。本例は文法的機能が他の言語機能とは独立した基盤をもつことを強く示唆する症例である。また，自動性意図性解離という観点からは，失文法に右半球症状的側面があることを考察した。
Key神経心理学

Words：両手利き，右半球損傷，失文法，流暢性，自動性意図性解離
ambidexterity，

voluntary

1righthernispheredamage，agrammatism，flu孤cy，automatico−d｛ssociationII症例報告

はじめに

1．症例A．M，

Broca失語に代表される非流暢失語の一特徴とされる失文法（Benson，1979；Goodglasset13；137−144，1997

54歳男性，競馬調教師。両手利き。書字，箸は右，他は左利き。書字，箸も幼少時に矯正さ

al，1983）については，わが国におけるBro・れたという。左利きの家族性素因はない。

ca失語でその典型例をみることは稀であり，な症例に起こりやすいことが，指摘されてきた

2．病歴
1992年2月26日，仕事場にて倒れS病院脳外（遠藤ら，1985；田中ら，1988）。しかし，これ科に入院。左片麻痺，言語障害を認めた。頭部までの失文法の報告例では発話速度や発話量なCTで右半球の広範な脳梗塞と診断され，脳血どからみて，非流暢性発話の枠内から大きく外管撮影では右中大脳動脈閉塞を認めた。リハビ

交叉性失語や利き手に問題のある側性化の特異れるような症例は少ない。我々は，両手利きのリにて歩行可能となったが，言語障害の評価，右半球損傷で，「流暢性失文法失語」とでもい訓練のため6月7日当院神経内科に転院した。

うべき言語症状を呈した症例を経験した。失文

3．当院入院時所見

法の成立機転や右半球症状との関連について，意識は清明，見当識も良好で，診療にも協力的である。顔面を含む軽度の左片麻痺，左半身若干の考察を加えて報告する。の軽度知覚低下を認めるが，独歩は可能で，左1996年11月12日受理
Fluent Agrammatic Aphasia Following Right Hemisphere Damage in an Ambidextrous Patient＊滋賀県立成人病センター神経内科，Minoru Matsuda， Hidehiko Nabatame， Kazuo Nakamura：Departmentof＊＊

Neurology，

Shiga

Prefectural

滋賀県立成人病セソター言語室NorioMedicalCenterSuzuki：DepartmentofSpeechTherapy，

Shiga

PrefecturalCenter（別刷請求先 〒524 滋賀県守山市守山町328−1滋賀県立成人病センター神経内科 松田 実）
一 59一Medical

138

神経心理学

図1

第13巻第2号

MRI T，強調i薗像（シーメソス社製
Magnetom， TR 300Gmsec， TE 90msec）
1992年6月撮影。向かって右が患者の左。
右半球の基底核から放線冠，側頭頭頂葉皮質および皮質下，前頭葉皮質下などに高信号域を認めるが，左半球には異常は認められない。

るにつれて失文法の傾向がより明らかとなっ上肢は補助手程度であった。

1）神経放射線学的所見

た。

MRI（図1）では右中大脳動脈領域の梗塞を認めたが，左半球には虚血性病変は認められ（2）

聴i里解：語義i理解には問是菖カミなく，Ei常会話レベルでは明らかな障害は認めない。しかなかった。SPECTでも梗塞部位の血流低下をし，SLTAでは統辞構造がやや複雑な文にな認めたが左半球の低下はなかった。

ると，その理解は低下していた。文法的理解を2）言語所見検討するため，榎戸ら（1984）による文の正誤6月12日のSLTAを図2に示した。

判定テストを行った。内容的に誤った文（A），（1）自発語：mu

3に自由発話の例を示す。発統辞的に誤った文（B），正しい文（C）各10

話の努力感はない。構音障害は認めず，発話速を口頭で聞かせ，正誤判定を求めた。Aの誤り度も速い。プロソディにも大きな異常はない。

はすべて指摘したのに対して，Bは9／10を正発話量は病前よりも多く，しぼしぼ延々と喋りしい文と判定した。

続けることがあり，話題も脱線しやすい。発話（3）呼称：良好である。SLTAでは17／20

された文には，頻回に助詞の脱落を認める。ま（誤りは鉛筆一→ペンシル・万年筆，たけのこ→た時に助詞の誤用や語順の誤りも認められる。

まつたけ，ふすま→障子，3問とも語頭音cue

自分の発話に対する不全感は強く，「言葉がバで正解した）。6月30日の100語呼称では99問をラバラ，うまくつながらない」と訴えた。患者正解した（誤りは体温計→寒暖計のみ）。

は自分の言葉に助詞が抜けてしまうことを，家（4）復唱：単語レベルでは問題なかったが，人に指摘されてよく自覚しており，注意して

文t・

ベルでは助詞の脱落・置換，文末の言い誤

ゆっくりと話すと最初は比較的整った文を発話りが頻発した。復唱の際の助詞の脱落は文の後することもあったが，徐々に発話速度が速くな半部分に多かった。

一 60一

139

1997年6月25日

図2SLTA⁝（1992年6月12日施行）

・・oo％

9501．

．⊥

正答率40

CU

6つ0⁝

一¶・

32
6664

33乃O

∧3

口Ud°

633

←

662︐．

6．

一1l｜︑6・12り乙・・・・

1

算燕

文の書取

短計

く書猟

なりたくうこうきょうこうスケジュールだったよね

8っ力寸じてとうきょうけし弍まじょう

910

とうきょうけし鴎まとびまわってせった

はしってかごしまみやざきはしりまわってとんでねつ

つかつかってあさとんでいちばんだ一とふら一とたおれてにゅういんしたんですにゅうし汎たおれてぼく

ー

40

ねつ

7

22 23 24 25 26

仮名・単語の書取
漢字・単語の書取
仮名ー文字の書取

かぜ

1

30

仮名・単語の書字

い21まんがの説明

20

1

もよおし

20

む読m

しんやおそ一まで

レースあくるひ

18書字命令に従う

とんで19漢字・単語の書字

みやざきゅうとこ10

かごしまくうこうホテル

6

5

n短文の理解

4

2

3

2

2

15漢字・単語の理解

1
かごしま

総仮名・単語の理解

しごと

14短文の音読

す話頁

，011

唱

挙

く聴1013仮名・単語の音読
仮名−文字の音読

復列

W漢字・単語の音読の明の説

9文

作

旧語

7動

称

8まんがの説明

5呼6単語の復唱

3口頭命令に従う

4仮名の理解

秒

2

42

22

2

92

目

2短文の理解1単語の理解項

122

じょうたおれていちびんおくらしてず一とかごしまくうこう

図3 自由発話の例。発症時の様子を尋ねられて答えた時の会話（6月12日）「仕事，鹿児島，宮崎ゆうとこ，飛んで，疲れて東京競馬場，東京競馬レースあくる日，深夜おそうまで，催し，飛び回って，接待，鹿児島空港，ホテル，つか，使って朝飛んで一番ダーと，走って，鹿児島宮崎走り回って，飛んで，熱，風邪，熱，フラーと倒れて入院したんです。入院，倒れて，牧場，倒れて，一便遅らしてズーと鹿児島空
港，成田空港，強行スケジュールだったよね」

例

鳥が空を飛ぶ
弘法も筆の誤り（5）音読：漢字単語，仮名1文字，仮名単語とも障害はなかった。しかし，仮名の無意味綴→鳥が空・飛ぶ→弘法も筆・誤り

りの音読には障害が認められた。また文の音読馬の持ち主に電話をした

では，文が長くなると，助詞の省略・置換，文→馬の持ち主・電話をした

末の読み誤りが頻発した。時に語順を誤ることお母さんから手紙がきたもあった。また，横書き文の一部に複合単語が→お母さんが手紙・きた
猿も木から落ちる→猿も木を落ちるとあると，その前半部（左側）を省略することが→猿も木を落ちると下落ちるあった。

一 61一

140

神経心理学

AB

7〉

イ

で困ります

ヒれ

九谷焼きの夫婦茶碗をおみやげにいただ

7司

いた。

ー︺ん亨

→九谷焼き・夫婦茶碗・おみやげ・いただきましたイ∠イ

りがしている。

一→店先・果物・店先に並べられる，どし4〜レ

うも甘い香りをしている
刀いイ・〜

なお，復唱や音読の課題では最初の2−3問は比較的良好であるのに，課題が進むにつれて誤りが多くなる傾向があった。

（6）書字：書字動作は速いが，比較的乱雑に書き下す傾向があった。漢字では保続や他の文名の誤りは錯書と考えられるもの，字体の誤り以外に，文では助詞の省略や誤用が認められた㌘ヵげBは書取（7月15｝ヨ施行）。

C◇かヲノ◇†﹇A＼／←＼／斗∴＼｝／／／

A一 〜

f／／＼／＼＼／／／

B＼ k／／s／◎∵ ／一
図5

A：線分2等分試験

B：線分抹消試験

C：図形の模写の例（いずれも6月26日施行）。著明な左USNや構成障害は認められない。
一 62一

ほM、

図4 書字の例
AはWABの書字課題から（6月30日施行）。

（図4）。

（ラて字への置換，想起困難などが著明であった。仮17りか丁た口㍑行汎ρ．︑い果物が店先に並べられて，とても甘い香。

酩∵天し気乙す→どうも彼は，男のくせ・数・多い・たζ︸．あ三つフ㌘fnみ困る。

季次L・えル︽・

どうも彼は，男のくせに口数が多いのでφつ夏人粛ζξ︑・㌘了

例（すべて横書き文）：第13巻第2号

141

1997年6月25日2）行為適切であると考えられた。

観念運動失行，観念失行，口部顔面失行は認められなかった。着衣も正常であった。

流暢性の概念は，失語症患者の多くが流暢一3）視空間認知

非流暢の2分法で分けられること，またそのそれぞれが前方および後方病巣と対応しているこ

テスト上では著明な左半側空間無視（以下左とから採i用されてきた概念である（Benson，USN）は認められなかった（図5）が，日常1979）。この背景には，非流暢性を構成してい生活上では時に左側の見落としが認められた。

る諸要因の責任病巣が主に前方領域にあり，し食事の際に左端にあるものに気付かなかったかも部位的に近いということが関連しているとり，カラオケの際に左側の歌詞を省略して歌う思われる。したがって，本例のような病巣そのものが特異な症例について，流暢性を問題にすなどの異常があった。

4）構成ること自体は，必ずしも当を得た議論であると図形や立方体のコピーは拙劣だが，おおまかはいえない。本例をわざわざ「流暢性」失文法な形態は保たれていた（図5）。と評価する理由は，失文法が流暢性を評価する

5）その他
日常の記憶には粗大な障害はない。3単語
記銘は干渉後再生も可能であった。WAIS−R

失文法以外の要因，すなわち発話の努力性や構音，発話量，発話速度，プロソディーなどの障（6月16B施行）の成績はVIQ＝77，めである。

TIQ

PIQ＝60，害とは独立し得る症状であることを強調するた
失文法の成立機転については，さまざまな議・66であった。

察論がなされてきた。失文法を他の言語症状の反III考映と考える見解も多く，発話困窮時の経済的文

1．失文法について
本例の失語型は古典分類には当てはめられな体であるとする説（lsserlin，1922），発話維持い。本例の示した言語症状は，口頭言語に関しなどが代表的である。動詞と名詞の使用能力の能力の障害によるとする説（Goodglass，1976）ては文法障害のみでおおむね説明可能であり，解離が失文法に関わっているとの意見（Zinge−

その他の言語症状は軽度であった。まず，発話

seretal，1990）もある。また，現在まで報告

面についてみると，アナルトリf・一一や努力性発話されている失文法の症例を通覧すると，自発はなく，プロソディーにも大きな異常はないと語，復唱，音読ならびに書字などのモダリティ思われた。障害は助詞の省略や誤用，語順の誤において，呈する失文法の程度が異なっている

り，など文法的形態の誤りのみであった。発話場合が多く，これが失文法の形成要因が何かと速度は速く，発話量も多く，発話全体を流暢一いう議論とも深く関わっている（Goodglass，非流暢の2分法で評価するとすれぽ，流暢性の発話と判断せざるを得ない。復唱の誤りは，ほ1993）。自発語のみに失文法がみられる例（ls−serlin，1922，Micelietal，1983，斉田ら，1994），ぼ文法的な問題に限られていた。喚語困難はほ

自発語と書字に失文法がみられるが復唱や音読とんどなく，錯語も認めなかった。また，語義には異常のない例（遠藤ら，1985），自発語，理解の障害は全くなく，文の理解障害もそのほ

書字，復唱に失文法がみられるが音読は正常なとんどが統辞的な理解の障害に帰せられると推例（山鳥，1975）などさまざまなパターンの症察された。読みでは文の音読に際しての文法的例が報告されている。こうしたモダリティによ誤り以外に，phonologicalalexia（松田ら，る差をもたらす原因が，個々の症例の失文法の1993）と考えられる仮名無意味綴りの音読障害成立要因が異なるためであるのか，あるいは障があり，書字も文法的障害だけではなく全般的害の程度の反映であるのか，は今後の検討課題に低下していたが，これらの点を除けぽ，本例であろう。の言語症状は流暢性失文法失語と評価するのが一 63一

本例では言語のあらゆるモダyティにわたっ142

神経心理学第13巻第2号て失文法的症状が認められ，他の言語障害は書た。もちろんこの場合でも，助詞の使い方は正字障害を除いて比較的軽度である。したがって，本例は文法的機能が他の言語機能とは独立常とはいえなかったので，注意障害だけで失文法症状を説明することはできない。しかし，何して，脳内にプログラムされていることを強くかの話題に熱中して発話意欲が充進すれぽする示唆する症例であるといえる。本例では文法機ほど，助詞の脱落が目立った典型的な電文体発能は主に右半球（あるいは両半球）に存在し，話になるのに対して，意図的に助詞の整った文発話衝動，音韻産生や音韻受容，語義理解，喚を発話しようと注意を集中すれぽ，症状がある語などの言語機能は主に左半球に存在したた程度軽くなったのである。通常Broca失語にめ，流暢性失文法失語という言語症状になったおけるアナルFリーや失語の一般的症状であると考えられる。

喚語困難などは，自然な状況ではできることが2．右半球症状との関連について意図すれぽするほど困難になることが多いのに本例では，R常生活上では左USNの症状が対して，おなじく失語の部分症状である失文法しばしば認められたが，線分2等分試験や線分抹消試験などのテスト場面では明らかな無視をがこれとは対照的な性質をもっていることになる。こうした意味において，本例の失文法は左呈することはなかった。テスト場面では明らかUSNに似た右半球徴候的側面をもっているとな無視の証拠を呈さないのに，日常生活では時いえないだろうか。に無視の徴候を示す患者は，臨床的にはしぼし日本語の失語では典型的な失文法は左半球損ぽ経験される。左USN患者の長期経過を観察すると，急性期から亜急性期の重度の無視が傷では出現せず，交叉性失語や左利きなどのように側性化の特異な症例において観察されるこ

徐々に改善し，ついにテストでは無視徴候がなとが多いことは，たびたび指摘されてきた（遠くなるが，この時期にも日常では無視の徴候を藤ら，1985；田中ら，1988）。日本語に限ら見いだせるという経過をたどる例も多い。左USNは右半球障害の代表的徴候であり，左半ず，失文法は交叉性失語の特徴であるともいわ

球徴候である失語や失行と対比させると，両者半球損傷によるBroca失語では，喚語困難やの大きな相違点の一つは，こうした日常場面とアナルトリーがほぼ必発の症状であり，またしテスト場面での解離の仕方にある。左半球徴候

ぽしぼ発話衝動の低下も加わって発語量そのもである失語や失行では，H常生活のような自然な状況ではできることがテスト場面になるとできないことも多く，こうした現象は自動性一意のが減少してしまうために，失文法的症状が隠蔽されてしまうという事情が，左半球損傷によ図性解離の法則と呼ばれ，神経心理学的徴候をして挙げられよう。本例のように側性化の特異れている（Brown，1976；竹内ら，1986）。左る失文法を観察することが少ない要因の一つど理解するための有力な武器であるとされているな症例においては，アナルトリーや喚語困難が（山鳥，1985）。これに対して右半球徴候である

ほとんどなく，文法障害だけが症状の前景に立左USNでは，逆の自動性一意図性解離が存在つという解離iが起こり得ると考えられる。

することになる。すなわち，テスト場面のようし，一一般的な失文法の傾向として，課題発話よしかな注意を集中せざるを得ない状況では障害を呈りも自由発話で目立つ（長谷川，1992），書字さない場合でも，日常的な自然な状況ではそのでは失文法が起こりにくい（lsserlin，1922）

といったこれまでに報告されている現象は，失障害が顔を出してしまうのである。

さて，こうした観点から本例の失文法症状を文法症状が注意が低下した時に，最も起こりや見直してみると，興味ある事実に気付かれる。

すいという側面をもっている可能性を示唆して患者は自分の言葉に助詞が抜けてしまうことをいる。本例では課題発話においても失文法は明十分に自覚しており，注意を集中すれぽ自由発らかであったが，復唱や音読に際して誤りが課話においても比較的整った文を作ることができ題の後半部分に多かったことや，一一一・つの文の復

一 64一

143

1997年6戊弓25日

Lea＆Febiger，

唱でも文の後半に助詞の脱落が頻発したことな
どは，助詞に気を付けるという患者の意図や注

7）Goodglass
Academic

意が持続しなかったためであると解釈できる。

したがって，失文法そのものに右半球徴候的側Press，NY，1993，Aphasia．

pp．102−121

8）長谷川啓子，河村満，平山恵造：右大脳半球梗

塞性病変による失文法．失語症研究面があることが，側性化の特異な症例において238，失文法が観察されやすい要因の一つになっていPhiladelphia，1983

H：Understanding

12；232−

1992g）lsserlin

M：UberAgrammatismus．

Zeitsch・る可能性もあると考えられる。

rift

最後に，本例では病前よりも発話量が多くなっているが，理解障害や錯語を伴わず通常のatrie，75；332−416，1922．（池村義明：M・イ

Wernicke失語にみられるpress of speechとは異なる。会話内容が散漫で，話題が脱線しや失語編すいといった傾向は，右半球徴候として知られている多弁症hyperlalia（Yamadoriら，1990）の一面を，本例が合併しているとも理解できる。いずれにせよ，本例の場合，発話傾向の充

ftirdiegesamte

Neurologie

undPsychi−

サーリン：失文法について．神経心理学の源流
下．秋元波留夫，大橋博司，他編，創造出版，東京，1984，pp．167−191）10）松田実，鈴木則夫，小林由美子ら：Phonolo・
gical alexia一仮名無意味綴り音読障害の機序
一．神経心理11）Miceli

M，

CoRtrasting

9；172−180，1993
Mazzucchi

etal：

ltalianagrammaticapha−comprehensiondisorder．

Braincasesof

進のために，文法機能の低下がより露呈しやす

sia

without

かったと推定される。

Lang

19；65−97，1983

A，Menn

L12）斉田比左子，藤原百合，山本徹ら：電文体発話文を呈した右利き左中前頭回後部の小lil血の1例．

献1）Benson

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2）Brownlanguage
189，

Hecaenrepresentation．

失語症研究

Agraphia．

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性失語における失文法の検討．失語症研究

and1099−1110，

26；183−

1986

球損傷で典型的な失文法を呈した一例．神経心理3）遠藤美岐，三谷洋子，森悦朗ら：失文法を主症状とする右利き交叉性失語の1例．失語症研究

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13）竹内愛子，河内十郎，河村満ら：右利き交叉

LB，Berndt

inagrammatism

verbs

39；14−32，1990

RS：Retrieval

andofnouns

anomia．

Brain

144

孝申経

MinoruanambidextrousWe＊Department

ofNeurology，＊＊Department

ofSpeechreportedarightamiddlehis

speechsion

ortionandacase

waswords，

normal，

without

prosody

wereofnormalandmaticaldisorderrate
wasrnodalities

oftion，reading，

good．

thatofwordoutput
wasobserved

language

ofwords

wasflawless．

tobeappropriate

disturbancewasdescribedaphasia

Thedence．

tofindings

indicatethat

ofthatfunctionswellinfrequentomission

ofspeech．

When

he

attempt・

without

omitting

functionwords，

to

speak
able

to

repeti−partofhis

speech．

leftuni｝ateral

good．

line

the

doof

or

neglect

line

accomplished．

agrammaticof

automatico−volantaryprovidecontext，

Journalofthe

Neuropsychology

一 66一

in

had

the

first

signes

daily

life，

waS

his

func・

the

recog垣tion，Therefore，neglect

inseveralcanCellation，

unilateralofshowedspatialwellfunction

especialiyHespatialtask

bisection

so，

and

evi・

other

hemisphere．

own

his

was

thoughleftorganizedthatrecognized

edand

thewasandotherpresumed

inwords

heobjects

itfunction

hemishere，itgrammatical（Japaneserightlanguage

his

case

HetionIn

all

Therefore，

this

the

thangram−

Namingfluentlanguageeffotful・

morealmostaswasgrammatical

were

Readingfromcase，

thesyntaxseemedseparately

thisinfunctions．

Centerbrain

themeaning

simplethemainlywordwithinthatofsentences

organized

CenterMedicalomis・

Theoverwriting）．

ComprehensionisMedicalPrefectural

Although（comprehension，andwhicharticula・washigh．

Prefectural
Shigalanguagefrequent

function

QuantitiyspeechbyShigafollowing

infarct．

of

ness．

was

arteryNakamura＊

Therapy，

ambidextelity

agrammatism

characterized

substitution

oral

of

prominent
cerebralpatient

Matsuda＊， Norio Suzuki＊， Hidehiko Nabatame＊，Kazuo

devel◎ped

第13巻第2号

damageFluent agrammatic aphasia following right hemisphere
ind・ge学

suchofal−asrelatively

agrammatism

similarpatterndissociation．

In

agrammatism

wouldfeaturerighthemispeher

syndromes．

13；137−144，

his1997）

haveathis