105

1991年6月25日■シンポジウム

痴呆研究の神経心理学的ストラテジー一

アルツハイマー病における観念失行の検討
元

村直

靖＊

要旨：アルツハイマー病における観念失行の頻度とその性状について検討を加えた。16例のアルツハイマー病のうち7例の観念失行と3例の観念運動失行を認めた。DeRenziらの方法にしたがって，観念失行の分析を行ったところ，その誤りには比較的場所の誤り、が多く，この結果は左半球損傷患者における成績とはやや異なっていた。アルツハイマー病における観念失行でみられたこのような相違について右半球損傷の及ぼす影響について考察を加えた。
Key

神経心理学

7；105〜109

Words：アルツハイマー病，観念失行，観念運動失行，右半球，複数物品テスト
Alzheimer

object1s

disease，

ideationalapraxia，ideomotor

apraxia，righthemisphere，multipletest

失行の頻度と性状について解析を加えた。さらはじめにに，左半球損傷患者で観察された古典的失行のPickがいわゆるPick病を記載したときの主性状と比較し，アルツハイマー病における失行たる関心事は，失語，失行，失認を扱う神経心がいわゆる左半球損傷による失行といかなる差理学の立場から痴呆を理解することであった。

異があるかについて考察を加えたい。

一 方，知能障害による言語，行為，認知障害をII

失語，失行，失認とは一応別個の立場からとらえようとする見解もなかったわけではない（濱象対昭和61年4学から平成2年3月までの4年間に大阪医科大学神経精神科の失語症外来を受診中ら，1988）。

このような痴呆をめぐる問題を解決する一つした患者の中から，臨床的にアルツハイマー病のアプローチとして痴呆でみられるいわゆる巣と診断された16症症状と，従来，局所症状として記載されている失語，失行，失認などの巣症状を比較してみる

男性5名，年齢は41歳〜69歳に及んだ。DSM−
III−Rの一次性初老期痴呆の診断基準と米国ことはまったく無意味なこととは思われないとNationai考えられる。

Communicative

そこで，痴呆でみられる巣症状のなかでも比列を対象とした。女性11名，IRstituteofDisorders

NCDS）およびAlzheimers

NeurologlcalandandStroke（NIDiseaseandRe−（ADRDA）の較的検討されることの少ない古典的失行についlatedて検討を加えたい。その際，特に痴呆のなかでワークグループが作成したアルツハイマー病のも最大の問題とされているアルツハイマー病を診断基準の中のProbable対象として，アルッハイマー病における古典的の診断基準をみたし，Hachinskiのischemic

Disorders

Association

Alzheimersdisease

1991年1月7日受理
Ideational

Apraxiain

AlzheimersDisease＊大阪医科大学神経精神科，アーヘン工科大学神経科，Naoyasu

Motomura：Department

ofNeuropsychiatry，Medica］College and Department of Neurology， Rheinisch−Westfaelische Technische Hochschule， Aachen（現所属）大阪教育大学健康科学講座：Department of Health Science， Osaka Univevsity of Education

一 15一Osaka神経心理学

106第7巻第2号

scoreで4点以下のものを選んだ。また発症年げられる。当惑（perplexity）とは，当惑のた

齢は65歳以下のものに限定した。なお，Sjめ動作が中断される場合である。

6gren

さらに，全症例に対して頭部CTを実施し，の病期分類（1952）では全例1ないしII期に相一 部の症例にはMRI，当する。

III方IV法SPECTを施行した。

結果

董．アルツハイマー病の臨床症状についてこれらの対象に対して，失行症を中心とした

1）言語症状：失語症状を示したものは9例

神経心理検査を施行した。また，古典的失行の判定は山鳥に従った（元村ら，1988）。すなわ

あり，8例では超皮質性感覚失語と考えられ，ち，言語性に喚起が可能で社会的習慣性の高い1例では感覚失語を呈した。

客体を使用しない運動を対象とし，言語命令または視覚的模倣命令によって要求されたH標行

2）行為障害：構成失行14例，観念運動失行3例，観念失行7例，着衣失行が5例に認めら動を達成できない状態を観念運動失行と判定れた。しかしながら，肢節運動失行は見られなし，拙劣症によるものでない客体（単数およびかった。

複数）操作の障害を観念失行と判定した。今回

このように，山鳥の分類に従うとアルツハイ

は特に観念失行の動作の誤りについて分析を力目

マー病では観念失行が観念運動失行よりやや多え，左半球損傷による観念失行患者の成績と比い傾向にあった。

較検討を行った。なお，動作は右手のみを解析

3）視空間障害：そのほか，全例に視空間障し，また，著しい理解障害のある症例を除外す

害，地誌的失見当，道順迷路障害がみられ，2るためにpointing

例に精神性注視麻痺がみとめられた。

span

2以上のもののみを対象とした。さらに，今回は言語命令による反応

2．症状の分析のみについて解析を加えた。

ア）単一の道具の使用障害は3例に，また，複数の道具の障害は7例に認められた。

運動の誤りの分析方法としては「手紙を封筒にいれ，封をして切手を張って出す。お茶を入イ）複数物晶テスト：テストにおける総反応

れてのむ。タバコに火をつけて吸う」などの5数は121あり，正反応数70，誤反応数51であっ種類の複数の系列動作を施行し，テストの反応Renziら（1988）にしたがい場所の誤た。誤反応のうち，場所の誤り39％，誤用16％，省略i4％，当惑16％，順序の誤り6％，拙り，誤用，省略，当惑，順序の誤り，拙劣の6劣9％であり，最も多い反応は場所の誤りで種類に分類した。すなわち，拙劣（clumsiness）とは，道具の扱いは概念的に正しいが動作が拙あった。これに対して，De Renziらによって報告された20例の左半球損傷による観念失行の劣な場合をいう。省略（omission）とは，系列分析結果によると場所の誤り，誤用，省略，当を完成させるのに必要な動作が省略される場合

惑が同程度に多く，順序の誤りはわずかであっをDeで，例えぽ，封筒が糊付けされないような場合たとしている。上記結果を左半球損傷患者の成がこれに相当する。場所の誤り（mislocatien）

績と比較検討し，痴呆における失行と巣症状ととは，動作の遂行は正しいが，誤った場所にものしての失行について比較したのがこのグラフでがおかれる場合であり，例えぽ，切手を封筒の裏ある（図1）。症例数が少ないので，なお断定に張り付ける場合である。誤用（misuse）と的なことはいえないが，この結果よりアルツハ
イマー病患者では，De Renziらによって報告

は，道具の使い方が概念的に誤っている場合で，ろうそくをテーブルにすりつけるなどの例をされた左半球損傷患者の成績とはやや異なったあげることができる。順序の誤り（sequential

パターソを持つ可能性があることを示唆していerror）とは，動作の順序が異なる場合で，例るものと思われる。

3．アルツハイマー病のSPECT所見

えぽ，手紙を入れる前に封をする場合などがあ一 16一

1991年6月25日

107ComparizonLeftoferrors（〕ntheMultip］eObjeCt

Test

観念失行に注目し，アルツハイS

マー病における観念失行の頻度

hemiSphereと性状について解析を加えた。

lesion（N＝20，De Renzi 1988）

その結果，山鳥の分類に従うとアルツハイマー病では観念運動失行より観念失行がやや多い傾Alzi）eimeピs
disease （N＝7）

向にあった。この結果は従来の

PXpevplexity、 OrmornissiOn， Mslm：mislocations，
Mus＝misuse， S＝sequential errors， C＝＝clumsiness

図1

報告とよく一致すると思われる（藤井ら，1987，松原ら，1986，

アルツハイマー病と左半球損傷患者の観念失行における複数物品テストの誤りの解析の比較

松本ら，1976）。この理由の一つとして，アルツハイマー病の病変部位が関係している可能性があると思われる。一般に，観念運動失行の病変は左半球頭頂葉病巣が重視されているものの，最近の研究では後頭葉および側頭葉からprernotorareaにいたる白質病変を重視しておb．（Kertetzetal，1984），われわれの研究でも脳梗塞例病変を重ねがきした結果，側脳室近傍の深部白質に50％の病巣が集中していた（元村ら，1988）。

これに対して，観念失行では観図2

アルツハイマー病の1−123IMP

念運動失行と比較すると，そのSPECT所見

病変は左半球頭頂葉後部病巣がF1231MP

SPECTは7例中5例のみに施重視されており，われわれの研究でも観念失行行できた。図2のごとく，明らかに両側性瀦慢性に病変がみとめられるが，共通して両側側頭領域に病変を有するものが多かった（元村ら，頭頂葉に1−1231MPの集積の低下を認めた。

1988）。そして，SPECTの病変をみるとアル察V

では，主として中大脳動脈と後大脳動脈の境界

ツハイマー病でも中大脳動脈と後大脳動脈の境考界領域に病変を有するものが多く，このようなアルツハイマー病は，記銘力障害，見i当識障

アルツハイマー病の病変が観念運動失行よりも害の他，失語，失行，失認など多彩な神経心理

観念失行が多い原因の一つとなっているものと症状を呈することが知られている。アルツハイ思われる。

マー病における言語障害に関する研究（Appelletal，1982；Cummings

etal，1985；濱中，

次に，複数の物品テストの結果について，考察を加えたいと思う。複数の物品テストの結1986，笹沼，1987）は多く認められるが，高次運動障害に関する研究は比較的少ない（De果，7例のアルツハイマー病の成績と左半球損

Ajuriaguerraetのような差があるとすれぽその原因はどこにあ

Fosteral，1986，松原ら，1986，

etetal，1965，

Della

Sala，1987，

傷患者とではやや成績が異なっていた。もしこ

Sjδgrenると考えれぽよいだろうか。この原因のひとつ

al，1952）。そこで，今回の検討では，特にに両者の病変の違いが関与していると考えられ
一 17一神経心理学

108ofる。すなわち，左半球病変例に対して，アルッAlzheimer

6）Foster

ハイマー病では両側灘慢性の病変がみられる。

NL，

Cerebral

特に，左半球損傷患者では障害の見られない右Neuro▲

19；139−143，

Brainandal：Aphasia
Neurology3）Deetl

FishmanR

M：Astudy

A玉zheimer

patients．

Language2）Cummings

17；73−91，

JL，

Bensonindementia

35；394−397，

Ajuriaguerra
a1：Praxies

J，objet．

Quelques

dans

NeuroletA，

ideomotor

Ferro

J：Lesion

apraxia．

size

Brainandlocation

107；921−933，

6；1167−1175，1986

type．

12）松本秀夫，松元寛仁：初老期痴呆の巣症状；特Velghe

Jpermanencedeleurて．臨床精神医学5；341−352，1976
13）元村直靖，樋口加津子，山鳥重：観念運動失行

desint6gration

d6mentiels

du150；306−319，

19と観念失行．神経心理学と画像診断，朝倉書店，
1988，

pp．

127−132．

14）笹沼澄子：痴呆の神経心理学的研究；障害構造の検索．神経心理3；216−225，1987

654）DeRenzi

Brain5）

1986に臨床症状の変遷と脳萎縮進行過程の相関についJP，

etdesAnn

1984

1985

syndromes

PsychiatMAo麦Alzheimer

Kluseraspects

lesHillt◎mography．

11）松原三郎，中山渉，三原栄作ら：Alzheimer病における神経心理学的症状の特徴．失語研究

1982

DF，

id6atoires

conjointe

gran（］age．

ininal：精神医学5；470−483，1988

献A，

etAlzheimer

月選とネ申経38；7−25，1986

10）Kertetz

Kertesz

NJ9）濱中淑彦，中西雅夫：痴呆の神経心理学．老年響についてはさらに検討が必要と考えられる。

functioning

emissionin

ジング．精神経誌89；713−732，1987

かも知れない。今後，右半球の運動に及ぼす影

J，

positron

Patronasapraxia8）濱中淑彦：痴呆の失語学；失語研究の新局面．

右半球病変の関与を示唆する一つの根拠となる

languageTN，

of

234；91−93，1987

病，多発梗塞性痴呆の神経心理学的検討とイメー

は場所の誤りといった誤反応が多かったこともof

Neurol7）藤井充，深津亮，高畑直彦ら：アルツハイマーているものと思われる。また，失行の誤反応の1）AppellChase

mapPingby

解析から，アルツハイマー病による観念失行で文J

disease半球病変がアルツハイマー病で観察された観念失行の症状形成に関与している可能性を示唆し

type．

第7巻第2号

E，

Lucchelli

F：Ideational

apraxia．

6gren

bus

Alzheimer

caland111；1173−1185，1988

1）ellaIdeomotor

SalaS，

apraxia

LucchelliinF，

patients

Spinnlerwith

IdeationalH：dementia

apraxia

Neurolin

Naoyasu

The15）Sj

natureofandH，

morbusScand（Suppl）

Alzheimer，sdisease

Lindgren

AGH：Mor−Pick：genetic，study．

Acta

clini−

Psychiatr

82；1−152，

1952

multiple

objectMotomuraofNeuropsychiatry，Dept．

ofNeurology，RWTH

Aachen（IA）in

wasanalysed

apraxia

Sj6grenpathoanatomical

Dept．

ideational

T，

Osaka

MedicalbyCollege

using

thetestAlzheimer s disease（AD）were reported、 Out
of 16 AD cases 71A and 3 ideomotor apraxia

cited by De RenzL In AD there are so manyerrors of mislocations compared with isolated

wereleftfound．

The

natureof

ideational

apraxia−18一

hemispherelesions．

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analysesindicate1991年6月25日

that
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19一

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