【家計急変】
令和４年度後期山口大学授業料免除申請のしおり
山口大学学生支援部学生支援課○申請対象者
新型コロナウイルス感染症の直接的・間接的な影響で，家計が急変した世帯の学生に対して，支援を行います。
以下の基準のどちらかを満たす場合に申請することができます。
① 国や地方公共団体が，新型コロナウイルス感染症の感染拡大による収入減少があった者等を支援対象として実施する公的支援を受給した世帯※6 ヶ月以内（令和 4 年 10 月入学者は 1 年以内）に支援を受けている場合のみ※「特別定額給付金」，「学びの給付金」は上記には該当しません。
② 新型コロナウイルス感染症の影響で，最新の所得が，事由発生前（令和元年度，令和 2 年度若しくは令和 3 年度）の所得と比較し１／２以下となった世帯※高等教育の修学支援新制度（新制度）で「第一区分」が決定している学生は，全額免除となりますので，申請の必要はありません。
※すでに授業料免除を申請している場合も、上記に該当していれば申請することができます。

○令和４年度後期授業料免除申請スケジュール【家計急変】① 申請期間
令和４年 10 月 24 日（月）〜10 月 28 日（金）受付時間は９時００分から１７時００分までです。
※申請期間及び受付時間を厳守してください。
※申請期間後および受付時間後は申請を受理しません。
② 後期分免除申請結果通知
令和 5 年 1 月〜2 月（予定）
申請者の山口大学公式メールアドレス宛に，申請結果の通知メールを送付します。

○申請書類の提出場所
地区名

提出場所

吉田地区の学生，社会人学生

学生支援課学生サービス係（共通９番窓口）

小串地区の学生

医学部学務課教育・学生支援係

常盤地区の学生

工学部学務課学生係○重要 本学からの連絡は，電話又は山口大学公式メールアドレス宛にメールを送付します。授業料免除担当の電話番号（０８３−９３３−５６１１）を携帯電話に登録しておいてください。

【家計急変】
山口大学では新型コロナウイルス感染症の直接的・間接的な影響で家計が急変した世帯
で，経済的理由により授業料の納付が困難である方に，本人の申請に基づき選考の上，各期分授業料の全額又は半額を免除することがあります。免除を希望される方は，本しおりを熟読の上，申請してください。

目 次
１ 申請方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２ 提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２（１）申請者全員が提出する書類・・・・・・・・・・・・・・・・・２（２）所得に関する書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３（３）特別控除に関する書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５（４）その他の書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
３ 後期授業料免除（旧制度）を申請している場合について・・・・・・・７
４ 前期授業料免除（家計急変）を申請している場合について・・・・・・７５ 不足書類がある場合について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
６ 注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７【記入例・入力例】
授業料免除願 【家計急変】・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９給与等支給（見込）証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
退職に関する証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
在学証明書及び授業料免除状況証明書・・・・・・・・・・・・・・・・１２
長期療養申立書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３
生活状況申告書（日本人学生用 ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
生活状況申告書（私費外国人留学生用 ）・・・・・・・・・・・・・・・１５

本しおりに関する問い合せ先
山口大学学生支援課学生サービス係（共通教育棟本館１階９番窓口）（対応時間）８：３０ 〜 １７：００（電話）０８３−９３３−５６１１（E-mail）ga113@yamaguchi-u.ac.jp

【家計急変】
１

申請方法（１）必要書類を準備する（必要書類の詳細は２頁以降を参照）。
（２）授業料免除申請システム操作マニュアルを参照しながら，WEB により授業料免除システムで必要事項を入力し，「本人調書」をプリントアウトする。
（３）「（１）で準備した必要書類」と「本人調書」を，表紙に記載されている「申請書類の提出場所」へ持参して提出する。
※授業料免除システムへログインできる期間は，申請受付期間中のみです。
また，ログインは山口大学内からのみ可能です。
※技術経営研究科（ＭＯＴ）所属でない方が，ＭＯＴ広島・福岡教室にて授業料免除システ
ムへログインすることは認められません。
※授業料免除システムおよび操作マニュアルはこちらを参照してください。
山口大学 HP＞在学生の皆様＞学生生活の手引き＞（２）入学料・授業料1

【家計急変】
２

提出書類（１）申請者全員が提出する書類
次の書類（４点）が整っていない場合は，申請を受理することができません。
提出書類
留意事項
※記入例（９頁）を参照のうえ，作成してください。
１ 授業料免除願【家計急変】（原本）２ 本人調書（原本）※授業料免除システム操作マニュアルを参照のうえ，作成してください。

３ 令和４年度（令和３年分）の所得・課税証明書（原本）※「２ 本人調書」に入力した同一生計家族全員分が必要です。本人及び生計を同じくする家族（無所得者を含む）全員分の書類が無い場合は申請を受理しませんので注意してください。

※①所得の種類・金額，②住民税課税額の２点が記載されている「所得・課税証明書」を提出してください。
※市区町村によっては，無収入の者の場合，所得・課税証明書が発行できないことがあります。その場合は，住民税非課税証明書を提出してください。

【注意事項】※申請者本人の兄弟姉妹や祖父母等，同居はしているが別生計の場合，その兄弟姉妹や祖父母等の所得・課税証明書は不要です。

※外国人留学生で，令和３年１月１日時点で日本に居住していない場合は，提出の必要はありません。

４ 新型コロナウイルス感染症の影響 ※該当しているもの全てを提出してください。
で，家計が急変したことを証明する書類 ※下記書類で新型コロナウイルスの影響が不明な場合は、公的支援受給の申請書（写）や離職票（写）等の書類を求める場合があります。

○公的支援の受給証明書(写)貸与及び給付（支援を受けた時期が 6 か月以内のもの、令和 4 年度 10 月入学者は 1 年以内のもの）○所得が 1/2 以下になったことを証明する
書類
・事由発生前の所得・課税証明書（原本）・直近 3 ヶ月分の給与明細通知書（写）又は給与等支給（見込）証明書（様式あり）（原本）等
自営業の場合：収入金額と必要経費が分かる書類（様式任意）※公的支援に該当しないもの
・特別定額給付金
・非課税世帯に対する臨時特別給付金（家計急変により申請して受給した臨時特別給付金を除く）
・学びの給付金
・民間等の給付金・審査を行わない給付金
・コロナの影響を条件にしていない給付金など2

【家計急変】（２）所得に関する書類
申請者本人と同一生計の家族に，以下に該当する方がいる場合，全ての収入に関し，所得・課税証明書に加え必要書類を提出してください。

① 給与所得
対象者
就職している場合

必要書類○令和３年分源泉徴収票（写）※所得・課税証明書の「給※紛失等で手元にない場合，給与が現金手渡しの場合，与収入」欄に金額が計上さパートやアルバイトの場合は，10 頁を参照してください。

れている方が対象です。

※直近の所得が，最新の所得・課税証明書の所得と比較し発行機関等勤務先１／２以下になった場合は提出不要です。

令和３年１月２日以降，新規に就職した場
合所得が最新の所得・課税証明書の所得と比
較し１／２以下になった場合
失業給付金を受給している場合○給与等支給（見込）証明書（様式あり）（原本） 勤務先※記入例（１０頁）※（１）−４をご確認下さい（２頁）

勤務先※最新の所得・課税証明書で比較できない場合、新型コロナウイルス感染症の影響が出る前と後の給与明細通知書（写）それぞれ 3 ヶ月分をご提出ください。

○雇用保険受給資格者証（表・裏）（写）ハローワーク※基本日額，残日数が記載されているものの写しを提出してください。

年金・恩給受給者○令和３年分の年金等の源泉徴収票（写）日本年金機構等※所得・課税証明書の「公的年金」欄に金額が計上されている方が対象です。

※中学３年生以下の○最新の「年金支払（振込）通知書（写）」又は 日本年金機構等「年金改定通知書（写）」○児童手当支給に関する金額の記載してある 市区町村役場
通知書（写）

子どもがおられる世帯が※支給が給与に含まれている場合は，その事が確認できる対象です。

証明書類を提出してください（給与明細の写し等）。

児童扶養手当受給者○児童扶養手当証書（写）又は児童扶養手当額 市区町村役場
決定通知書（写）障がい年金受給者
遺族年金受給者
児童手当受給者※主に母子家庭，父子家庭の方が対象です。

特別児童扶養手当受 ○特別児童扶養手当証書（写）又は特別児童扶 市区町村役場
養手当額決定通知書（写）給者※精神又は身体に障がいを有する児童がおられる世帯が対象です。

傷病手当受給者○傷病手当金支給決定通知書（写）

保険者※実際に支給があった期間分（支給開始の時から、最新まで）を提出してください。
※支給が停止する場合は、最後の通知のみ提出してください。

生活保護受給世帯○最新の生活保護決定（変更）通知書（写）※月額等，金額が分かるものを提出してください。

3市区町村役場等

【家計急変】② 給与以外の所得対象者
必要書類
発行機関等
自営業，農林水産業, 【確定申告をしている場合】
税務署
不動産，利子，配当， ○令和３年分確定申告書の第一表，第二表，第 市区町村役場
三表（写）
雑所得など
※個人番号（マイナンバー）を塗りつぶして，見えない状※所得・課税証明書に「営態で提出してください。

業所得」
，
「農業」，
「不動産」など給与収入以外の収入が計上されている方が対【市民税・県民税の申告をしている場合】○令和４年度市民税・県民税申告書（写）象です。

【令和３年１月以降に転業・開業した場合】
上記の「確定申告書」又は「市民税・県民税申告書」に加えて，「直近 3 ヶ月分の収入金額と必要経費が分かる書類（様式任意）」を提出してください。
【新型コロナウイルス感染症の影響で，所得が１／２以下になった場合】※（１）−４をご確認下さい（２頁）③

臨時所得
令和 4 年４月 1 日（令和 4 年 10 月入学者は令和 3 年 10 月 1 日）以降に，以下の対象者がいる場合又は以下に関する臨時所得を受け取った場合，必要書類を提出してください。
対象者
必要書類
発行機関等
○退職に関する証明書（様式あり）（原本）
元勤務先仕事を退職した場合※記入例（１１頁）

学資負担者等が死亡した場合○死亡診断書（写）等，死亡が確認できる書類 医師○退職に関する証明書（様式あり）（原本）
元勤務先○生命保険金等の支給証明書（写）
保険会社等〇遺族年金の年金証書（写）、年金支払（振込）通知書（写）又は年金改定通知書（写）※上記のうち，該当するものを提出してください。

4

【家計急変】（３）特別控除に関する書類
以下の特別控除を希望する場合は，該当の書類を提出してください。本学が指定する期日までに書類の提出がない場合は，控除の対象としません。
対象者
必要書類
発行機関等
申請者本人の兄弟姉妹が ○ 在 学 証 明 書 及 び 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 在学校
大学（短期大学），高等専 （様式あり）
門学校，専修学校（専門・ ※原本を提出してください。
高等課程）に在学してい ※記入例（１２頁）※指定様式以外の在学証明書等で代用することはできる場合ません。
※兄弟姉妹が山口大学に在学の場合、証明書の提出は不要です。

身体または精神障がい者がいる場合６ヶ月以上の長期療養者がいる場合○障がい者手帳（身体障害者手帳，療育手帳， 市区町村役場等精神障害者保健福祉手帳）（写）○長期療養申立書（様式あり）（原本）
医療機関※記入例（１３頁）○６ヶ月以上の療養が確認でき，且つ現在も加療中であることが確認できる医師の診断書（原本）○直近１年分の領収書（写）○高額療養費等，補填を受けた場合は，その金額がわかるもの（写）（振込通知など）（該当者のみ）申請者本人又は学資負担者が災害を受けた場合○罹災証明書（原本）○公課証明書または評価証明書（原本）

5

市区町村役場【家計急変】（４）その他の書類
対象者
必要書類
令和 3 年度及び令和 4 年 ○奨学金採用通知（写）※受給額がわかるものを提出してください。
度給付型奨学金受給者※返還を必要としない奨学金※貸与型奨学金（日本学生支援機構等）については，提出不要です。

※日本人学生○生活状況申告書（独立生計申立書）（様式あり）（原本）※生活状況申告書の内容が※日本人学生用の様式で作成してください。

実態とかけ離れている場合※記入例（１４頁）

独立生計者

は，虚偽申告と見なし，申請※生活状況申告書の内容が○健康保険証の写し○父母等の所得税法上の扶養家族となっていないことを証明する書類（父母等の源泉徴収票（写）など）○生活状況申告書（独立生計申立書）（様式あり）（原本）

実態とかけ離れている場合※私費外国人留学生用の様式で作成してください。

は，虚偽申告と見なし，申請※記入例（１５頁）は無効となります。

外国人留学生は無効となります。

○在留カード（両面）の写し○健康保険証の写し○（仕送りがある場合）仕送り額を証明できる書類（例：通帳のコピー）※日本での生活や勉学をするための援助や自国との往来にかかる交通費等の援助は全て仕送りとなります。
※年数回支援してもらっている場合、年間の額を 12 で割った月平均額を記載してください。

○（自国での）奨学金採用通知の写し※自国から給付型奨学金を受領している方が対象です。

○返還を必要としない、学費・生活費・旅費等の支給を証明する書類の写し※生活状況申告書以外の書類は、同一生計家族全員分が必要です。

6

発行機関等

【家計急変】
３

後期授業料免除（旧制度）を申請している場合について後期授業料免除（旧制度）を申請している場合、申請時と同様の状況が継続している部分に係る必要書類は省略することができます。
ただし、２（１）申請者全員が提出する書類（２頁）及び変更部分に係る必要書類は、省略することができませんので、必ずご提出ください。

４

前期授業料免除（家計急変）を申請している場合について前期授業料免除（家計急変）を申請している場合、申請時と同様の状況が継続している部分に係る必要書類は省略することができます。
ただし、２（１）申請者全員が提出する書類（２頁）及び変更部分に係る必要書類は、省略することができませんので、必ずご提出ください。

５

不足書類がある場合について申請書類提出後，不足書類がある場合は，本学が指定した提出期限までに提出するように電話またはメールで依頼をしますので，連絡があった場合は，速やかに対応してください。
本学が指定した提出期限までに不足書類の提出がない場合は，保護者宛に書類督促の文書を送付します（独立生計者，留学生の場合は本人宛に送付します）。督促文書に記載している提出期限までに提出がない場合は，申請は無効となりますので留意してください。

６

注意事項

・申請者及び家族の状況によっては，提出する書類として記載のない書類の提出を求める場合があります。
・申請書類の記載内容等が事実と異なることが判明した場合は，申請結果の通知後であっても免除の許可を取り消すことがあります。
・申請結果の通知より前に休学・退学する場合や，申請者本人の連絡先の変更があった場
合は，速やかに学生支援課学生サービス係に申し出てください。
・申請書類提出後，同一生計の家族が転職等で，家計状況に変更が生じた場合や，同一生計の家族が独立等で家族状況に変更が生じた場合は、速やかに学生支援課学生サービス係に申し出てください。
・一度提出された書類は，返還や閲覧ができません。

7

【家計急変】

次頁以降は記入例・入力例です。

8記入例

授業料免除願【家計急変】
署名が必要なため，「手書き」で作成してください。

令和年

月日

実際に記入した日

山口大学長

殿

経済学部・研究科

経済
入学年月 2019 年 4
フリガナ（自署）
氏
名 署名
保護者

4 年
1917000000

学科・課程・専攻
月 学籍番号

ﾔﾏﾀﾞｲ

ﾀﾛｳ

山大太郎

※保護者が自署すること【※独立生計者または留学生の場合は記入不要】

氏

（自署）
名 署名

ﾔﾏﾀﾞｲ

山大 正子

このたび下記理由により令和４年度（ 前期 ・ 後期
いただきたく，関係書類添付の上，お願いいたします。
家族構成、保護者の仕事の状況や兄弟姉妹の就学状況などを記入してください。

ﾏｻｺ）の授業料を免除して記理由 ※申請者本人が家族構成や家庭の事情を具体的に詳しく記入すること。
母，本人，妹，祖母の４人家族です。父は私が高校生のときに，交通事故で亡くなりました。

母は正社員で働いていましたが，新型コロナウイルス感染症の影響で解雇され,無職になりました。次の仕事を探していますが,まだ見つかっていません。私もアルバイトをしていますが,最近はシフトに入れず収入がない状況です。また,祖母は病気がちで働けず年金を受給して暮らしています。このままでは授業料を払うことは困難なため,授業料免除を申請します。
●あなたの山口大学公式メールアドレスを入力してください。( x000xx ) @yamaguchi-u.ac.jp※本学からの連絡はこのメールアドレス宛に届きます。
●家計急変を証明する書類として提出されるのはどちらですか。
□公的支援の受給証明書（写）□所得が 1/2 以下になったことを証明する書類●申請者本人のアルバイトについて，該当するものにチェックを入れてください。
現在，アルバイトを□行っている（ 2019 年 10 月〜）□行っていない●児童扶養手当，遺族年金の受給状況について，該当するものにチェックを入れてください。
※主に母子・父子世帯の方が対象
同一生計の家族の中に，児童扶養手当を受給している者が □いる□いない
同一生計の家族の中に，遺族年金を受給している者が□いる□いない●令和４年度後期授業料免除（旧制度）の申請□行っている（受付番号：□行っていない●令和４年度前期授業料免除（家計急変）の申請□行っている（受付番号：50□行っていない※上記授業料免除の申請を行っている場合：申請時点からの変更 □あり □なし
変更内容：（ アルバイトを始めた。

変更がある場合は、変更内容を記載ください。
9）））以下のいずれかに該当する方が提出してください。
・令和３年１月２日以降，新規に就職・転職した方のうち，正社員等，賞与が支給される雇用形態の方・給与が現金手渡しのため，給与明細が無い方（主にアルバイト）
・「令和３年分源泉徴収票」が無い方
・給料が大幅に減少した方、退職はしていないが勤務していないため給与明細がない方

記入例

証明を受ける方の給 与 等 支 給（見 込）証 明 氏名・住所を記入してください。
書・パートやアルバイトなど，賞与が支給されない
雇用形態の方は「直近3ヶ月分の給与明細通知書（写）」でも構いません。

受給者氏名

山大

住〇〇〇〇〇〇〇

所吉子

山口大学へ授業料免除を申請するために必要ですので、私の給与等に関する下記の事項について証明願います。
記

10

記入例

退 職 に 関 す る 証 明 書証明を受ける方の氏名・住所を記入してください。

退職の理由がコロナウイルスの影響を受けたと判断できる書類がない方は「退職に関する証明書」を提出いただいても構いません。

退職者氏名
住所

山大吉子

〇〇〇〇〇〇〇

山口大学へ授業料免除を申請するために必要ですので、私の退職に関する下記の事項について証明願います。
記

11

記入例
在学証明書及び授業料免除状況証明書
兄弟姉妹について記入してください。

学 校 名〇〇大学学生(籍)番号・学年〇〇〇〇〇〇〇

氏

山大

名

第〇 学年

花子

申請者本人について記入してください。

このたび，山口大学に在学中の私の兄弟姉妹等（学籍番号 〇〇〇〇〇〇〇 氏名山大太郎）が，授業料免除の申請をしますので，私の在学状況及び授業料免除状況について証明願います。

◎各学校のご担当者様へのお願い
・貴校に在籍している本学学生の兄弟姉妹等について証明をお願いします。なお，前期は４月１日以降、後期は 10 月１日以降に証明をお願いします。

・本年度入学の大学院生で，前年貴学の学部に在籍していた場合は，前年度の状況について証明をお願いします。
・高等学校等就学支援金制度に該当する場合は，免除額に金額を記入してください。
※令和３年（2021 年）度に別の学校に在学していた場合は，授業料免除状況については在学していた学校に証明してもらってください。

12

記入例

長 期 療 養 申 立 書
山大

療養者氏名

恵子

続柄(祖母)

2019 年 １ 月 １日 〜 現在

療養期間

療養費内訳（単位：円）
月分

①医療費

②補填される金額

控除対象医療費（自己負担金額）（高額療養費等）①−②

2021年 ２ 月分

25,00025,000

2021年 ３ 月分

25,00025,0002021年 ４ 月分

25,00025,000

2021年 ５ 月分

30,00030,000

2021年 ６ 月分
2021年 ８ 月分

30,00030,00035,00030,00030,00035,000

2021年 ９ 月分

35,00035,000

2021年 10 月分

2021年 11 月分

35,00040,00035,00040,0002021年 12 月分

40,00040,000

2022年 １ 月分

40,000390,000

40,000390,000

2021年 ７ 月分

合計

（注）
1．健康保険適用外の医療費は、自己負担金額に含めません。

【注意事項】
2.上記に記入して領収書（写）を添付してください。診断内容に関係のない領収書は控除の対象
・控除の対象となるのは，健康保険適用の医療費でかつ診断書に記載されているになりませんので、注意してください。
病名と関連のある領収書のみです。
・領収書は月ごとに整理し，貼付台紙に貼付してください。未整理・不鮮明の3.対象は、申請時現在療養中で 6 ヶ月以上の療養期間を要する場合に、免除申請月から遡及してものは控除の対象としません。
1 年間です。

・健康保険適用かどうか不明なものについては，控除の対象としません。
4.健康保険等から補填される金額を②に記入し、金額のわかるもの（振込通知・規定など）を添付してください。
5.領収書（写）は、ひと月ごとに貼付用紙に貼付してください。

13

記入例
生活状況申告書（独立生計申立書）【日本人学生用】

実際に記入した日

令和年月日

山口大学長 殿申立者（免除申請者）
学籍番号〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

氏

山大名二郎

下記のとおり、私の1ヶ月間の生活状況を申告し、独立生計であることを申し立てます。

収入
本人

項目

配偶者

支出
本人

項目

配偶者

仕送り受給額

千円

千円

授業料

定職千円

千円

通学費

0千円

千円

本代

3千円

千円

文具代

1千円

千円（勤 務 先）

千円（ 身分・時間等 ）100 千円アルバイト（勤 務 先）

奨学金

3千円

住居費

45千円

光熱水費

16千円

通信費
(携帯電話使用料等)

10千円

食費

45千円

医療費

2千円

0千円

5千円

千円

①〇〇会社
②山口大学TA①調理、接客（ 内容・時間等 ） ②ティーチング
アシスタント

預貯金の引き出し

衣料費

千円

千円

子女の養育費

45 千円

千円

その他
（（名 称）交際費）〇〇〇奨学金

その他

（）

千円

（）

千円

（）

千円

千円 （）

千円

（）

千円

千円 （）

千円

合計

145千円

14

合計

130千円

記入例
生活状況申告書（独立生計申立書）【私費外国人留学生用】

実際に記入した日

令和年月日

山口大学長 殿申立者（免除申請者）〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

日本での生活や勉学をするための援助や自国との往来に 学籍番号かかる交通費等の援助は全て仕送りとなります。
名
年数回支援してもらっている場合、年間の額を12で割った氏月平均額を記載してください。

張三

下記のとおり、私の1ヶ月間の生活状況を申告し、独立生計であることを申し立てます。
収入
本人

項目
仕送り受給額定職（勤 務 先配偶者支出
本人

項目

配偶者

50 千円

千円

授業料千円

千円

通学費

0千円

千円

本代

3千円

千円

文具代

1千円

千円）

千円

（ 身分・時間等 ）

20 千円

アルバイト
（衣料費

3千円

住居費

30千円

光熱水費

15千円

通信費
(携帯電話使用料等)

8千円

食費

30千円

医療費

2千円

0千円

5千円千円

） ①〇〇会社

勤 務 先②山口大学TA①接客、レジ（ 内容・時間等 ） ②ティーチング
アシスタント
預貯金の引き出し
奨学金

千円

千円

子女の養育費

45 千円

千円

その他
（（名 称その他千円（交際費）〇〇〇奨学金）

）

千円

（）

千円

（）

千円

千円）

115

合計

（千円

銀行預金残高1,000 千円

千円

所持金

20 千円

千円

97

合計

千円

※記入日時点の金額を記入すること。
※証明書類の提出を求める場合があります。

必ず署名をしてください。
上記記載事項は事実と相違ありません。
なお、本申告書に虚偽の内容を記載していた事実が判明した場合、免除の許可が取り消されても異議はありません。
申請者署名15

張三