1511995年9月25日■原著

劣位半球症候をともない重篤な失書を呈した左半球損傷の1例
大畠明子＊

杉本啓子＊

西浦美智代＊＊

澤田徹＊＊

山口武典＊＊

要旨：左大脳動脈領域の広範な梗塞により重篤な失書と右半但控間無視などの劣位半球症候を呈した右利き症例（64歳，男性）を報告した。症例は生来完全な右利きであるが，聴覚的理解や読解および口頭表出に障害はなく，失語症はないと考えられた。
半球優位性に問題がある場合，左右の半球の機能が完全に入れ替わるのではなく，左右の半球で機能が分散して存在する可能性があることは，交叉性失語の研究から示唆されている。本症例では全般的な言語機能と書字の運動機能が，左右半球で分化している可能性があり，完全な右利きの左半球損傷でありながら，劣位半球症候と重篤な失書が出現したと考えられる。
Key神経心理学

11；151〜157，1995

Words：純粋失書，半球優位性，交叉性失語失行性失書
pureagraphia，

cerebralhemispheric

dominance，crossedaphasia，

apractic

agraphia

1はじめに1985）。半球優位性に問題がある場合の言語機失語症や失読・失書，あるいは失行・失認か能については，従来，交叉性失語という観点か

ら独立した書字障害は純粋失書とよぼれ，そら検討が行われてきたが，その場合，言語の各の責任病巣としては，左前頭葉第二前頭回modality間で解離がみられることが多く，言（Gordinier，1899），左頭頂葉（Basso

語機能が左右半球間で分化していることを示唆

Yarnell，1981；横山ら，1981；Basso

1978），左側頭葉（Rosatietetal，

今回我々は，左中大脳動脈領域の広範な梗塞により，劣位半球症候と重篤な失書を呈した右しかし，文字言語の獲得過程は複雑であり，利き症例を経験したので報告する。

個人差も大きいことや，また実際に書字障害のみを呈する症例が少ないことから，このようなII書字障害の発現機序はいまだ充分には解明されY．Y．ていない。

64歳症例

男性

1．生活歴

書字障害の純粋例には，半球優位性の問題が
etal，しているような例もある（杉本ら，1985）。

al，1979），左視床（杉下ら，1973）などが報告されている。

ある場合が少なくない（Assalet

学歴は旧制中学校卒。職業は自営業で，読みal，1981；1995年6月14日受理
Severe Agraphia with Nondominant Hemispheric Syndrome Following Left Hemispheric Infarction＊国立循環器病センター一言語室，Akiko Ohata， Keiko Sugimoto：Division of Rehabilitation， National CardiovascularCenter＊＊

国立循環器病セソタv−一内科脳血管部門，Michiyosion，

National

Cardiovascu▲arNishiura，Teru

Sawada，Center一 13一Takenori

Yamaguchi：CerebrovascularI）ivi−

152

神経心理学

書きや計算は堪能であった。本

第11巻第3号（線分二等分）症例は生来完全な右利きであるが，兄と孫が左利きである。

2．現病歴

1−一一一一一一一一一一・・一一一一il

1989年5月5日午前11時テレ
ビを見ていて立ち上がったところ，右方に転倒した。「起こし（線分抹消）てくれ，引っ張ってくれ」と家＼族を呼んだが，この時，右の手足は動かなかった。近医を受診し，脳梗塞と診断され入院した／が，6月14日国立循環器病セン／ターに転入院となった。

＼

3．入院時身体所見

血圧144／84mmHg，脈拍80／分，整。胸腹部に異常所見な／二＼く，開眼しており，呼びかけには充分応じられたが，見当識障害があり，意識レベルは3−3−9ゾ／＼
一

このほか記銘力障害，左右障害，病態失認，右半側空間無陽性（Babinski，Cha（ldock，→一＼＼視，右同名半盲，右片麻痺，右側腱反射充進，右側病的反射／度方式で2−3点と判定された。

図1／＼

第1e3病Hに施行された線分二等分・線分抹消検査
右半側空間無視が確認された。

Hoffmann），右半身全感覚障
害を認めたが，失語や失行はなかった。

すから，業者仲間の慰安旅行に行ってきます。

4．神経心理学的所見（いつですか？）来週です。家内も連れて行き川劣位半球症候ます。（どちらへ？）今度はハワイです」。家人

入院時より右半側空間無視があり，第103病によると，患者は今までに業者仲間で何度か海日に施行した線分二等分や線分抹消の検査でも外旅行をしているが，上述の予定はないとのこ右側で全体の4分の1程度の無視が確認されたとであった。また，看護婦が病室の窓を開けた（図1）。また，「右手足の麻痺はないが，からことに対して，「窓から虫がいっぱい入ってきだが斜めに切断されている」と述べるような病た。虫が天井をびっしり覆いつくして，ぶんぶ態失認や，身体パラフレニーなどの症候が認めん飛び回って困った」と何度も訴えたり，右片られた。また，些細なことにこだわる一方，多幸的で，抑制に欠ける様子が観察された。家人麻痺の有無について質問された時には，「右のによると，病前は無口であったが，発症後は多埋められている」と答えたこともあった。

手足は，前の病院で切り取られて，そこの山に弁で，事実を誇張・曲解した作話傾向があった。入院中に患者と交わした会話の中で，作話2）言語症状
図2は，標準失語症検査の結果である。右半と思われる発言の例を示す。「（最近調子はど側空間無視のために，数項目の成績が，検査上うですか？）調子いいです。もう体は大丈夫では低下しているが，聴覚的理解力も読解も良好
一 14一

1995年9月

15325日

氏名Y

製ミ閲i

51510106555三〇

錯語，喚語困難などはな

20

55！

︑︑ノ︑︑

く，失語症を疑わせる所見

︑ノ︑︑︑

答、、一ノ〆タ、、であつた。自発話は，前述｛㌦。三＿の儲傾向・・あるものの，l989．8，7−−14
G10

撒雛都0入のYご︑︼蜴正

io／iO

10−、」、）｛：はなかった。しかし，次に
︑
1

3

6

4

3

三2ノ

36

31

36︑63が認められた。

︑

3、、／︑︑︑

63︑〜︑ ︑︑︑

4

1

1︑ 〜

∫︑︑6︑︑6︑12︸︑ ︑6詳述するような重篤な失書

︑︑︑︑︑︑6︑︑、

50

患者の自発書字は漢字仮名ともに，なぐり書きとなり，ほとんど文字の形態をなさない（図3）。また，

図4のように写字も困難で
2231z2122212﹈

24▲2｜

22︷

212あり，ほとんど文字の形をi4なしていない。その状態を患者は「何を書くか分かっ計の通りに動かすことが難しい。時計という字は，時を跡×

第95病日から102病日にかけて施行された標準失語症検査
右半側空間無視による検査成績の低下あり。

犬まー
町斗剛

いぬ

此ていながら，鉛筆をその字計ると書くのです。時は日v

w．但lll，続26

算仮名畿閉暫取む

解

疑文の書取理仮仮名1文字の書取の名jw語の香字文

漢模を単語の硲取 ︿18

まんがの説明17

短字単3吾の香字脆箔実‡に良つ子単賠の埋解k5

瑛仮c媒窃理解

す｜1．貼

14

短文の音籠

13

仮c∫1｜頴2鼓且2ト列挙

仮名1文字2艮の漢了︷‖；；窪●8まんがの説︶朔

9文の復略

図2

7動11：鋭11月
6︶∬語の復昭4仮名の理州くL臆5w騎．

2短文の内M

え頭命令に︷ξソ日

1jl1冨5の理魯Ψ項lI

10

語にお寺，計るはごんべんに十字ですけど，なぜか書けない」と述べていた。患者のこの発言からでは，失行と構成行為の障害が疑われたが，手まねきなどの慣習的動作，歯磨きなどの物品使用動作，ローソクに火をつけるという系列的動作はすべて良好に行われた。これらのことから，失行は否定的であり，また写字の困難さに比べると，構成行為は，保続傾向

魁﹁ヒント﹀㌔い（ノ詔（線の重ね書き）が認められるものの，比較的良好に保たれている（図5）。また，スティックを用いた構成の課題は良好であった。患者
図3

自発書字は，音が同じであったり，形態が似た漢字をい漢字仮名ともに文字の形態をなしていない

十八阪／

蚕ノ窪︸﹀

カ却・♂
心圭百道

やま

くつか提示した中から，文脈に合うものあるいは正しいものを選択することができた。また漢字を自発書字と同様に困難であるつくりに分解したものを視覚的に組合せたり，またそれを：頭で説明することも充分可能であった。しかし，運動覚にら，1979）は，困難であった。

3）利き手

パ、写字とよって仮名や簡単な漢字を識別すること（岩田．せ図4

へん

Humphery質問法（保崎ら，1970）による利き手検査で，全項目右手を使用しており，完
一 15一

154

神経心理学

図5

図6

第11巻第3号

講成行為

第41病日の頭部CT像

左前頭・側頭・頭頂葉全域に広範な低吸収域がみられる

全な右利きと考えられた。

ローム血栓性脳梗塞（塞栓性機序）と診断され

5．神経放射線学的所見た。

察第41病日の頭部CTでは左前頭・側頭・頭頂葉全域に，広範な低吸収域が認められた（図6）。また，第131病日のMRIでは，右放線冠にT1強調画像で低信号，T2強調画像で高信号III考
本症例は聴覚的理解や読解および口頭表出の障害はなく，図形の模写やスティック構成も可を呈する陳旧性の小梗塞が検出されたほかは，能であったことから，まず失語性失書や構成失CTとほぼ同様iの所見が得られた（図7）。第書を否定できると考える。また，右半側空間無81病日の脳血管撮影では，左内頸動脈起始部に視を伴うものの，その失書は空間性の異常とは99％の狭窄を認め（図8），本症例は左内頸動明らかに異質のものであり，空間性失書でもな脈病変に基づく中大脳動脈領域の広範なアテい。これらのことから我々は，本症例の失書を一 16一

1995年9月25日

155

図8脳血管撮影

左内頸動脈起始部に99％狭窄が認められる。

図7
上段

第131病日のMRI像

T1強調画像，下段

T2強調画像CTと同様に左大脳半球の広範な病巣がある。右半球では被殻にTIlow，T2hlghを呈する点状巣がみられるのみである。

純粋失書と考え，以丁，その発現機序などにつ球に存在する可能性が高い。

いて述べる。

先に述べたように，交叉性失語では，言語の純粋失書の発現機序について，現在のとこ各modality間に解離のあることが多いが，失ろ，充分な論議が尽くされたとは言いがたい。

語を伴わずに失書と失行を呈した左利き者の右責任病巣が，おおむね前頭葉病変と頭頂葉病変半球損傷と，右利き老の左半球損傷の2症例に大別できることは広く知られている。しか（Heilmanし，本症例の純粋失書は，そのような局在論か運動の優位性が半球間で解離していることを示らの説明は困難で，従来とは違った観点からのすものである。半球優位性に問題がある場合，検討が必要と思われる。

左右の半球の機能が完全に入れ替わるのではなetal，1973，1974）は，発話と書字

本症例は，生来完全な右利きであるが，左半く，左右の半球で機能が分散して存在する可能球の広範な損傷にもかかわらず，失語症を呈し性があることは，Kertesz（1979）の文献考察ていない。失書を除けぽ，本症例の半側空間無に既に示されている。

視や抑制欠如などは，いわゆる劣位半球症候に

本症例の書字に関して言えぽ，生来右利きで一 致する。MRIで検出された右放線冠の小梗あるので，書字運動は右手で獲i得され，以後右塞が，このように顕著な症状を引き起こすとは手で書字運動が行われてきた。このため左半球考え難く，また，左利きの家族的素因もあるこに書字の運動心像が形成され，右半球の全般的とから，本症例では書字以外の言語機能が右半な言語機能と連携して，本症例の書字活動が実

一 17一

神経心理学156

第11巻第3号現されていたと推定することが可能である。し序は，一般的な局在論では説明できず，先に述かし，左半球の広範な損傷により，書宇の運動べたような仮説を立てることになる。半球間の心像が，機能し得ない状態になったため，漢字機能分化と半球優位性の問題について，症例のの集積とさらなる検討が必要と思われる。

へんとつくりを組み合わせたり，それらを口頭で説明したりすることができるにもかかわらず，実際に書字運動を行うことが著し

文

く困難になったと考えられる。また，運動覚に

1）AssalG，よって，文字が識別できないことからも，本症

aphasiain

例が書字運動という「運動」に特異的な書字のtem障害であるということが示唆される。

aE，

Deruazright−handedfindings．

ArchJ：Crossedpatient．

NeurolPostmor−38；455−458，

1981

横山ら（1981）は，交叉性失語でジャルゴン

2）Basso失書を呈した2症例を考察し，右半球（言語ciatedA，aphasia．

字行為に関して，右半球から脱抑制された状態

41

は，我々の症例とは逆の関係にあるもので興味深い。

JA，

Capitaniaphasia

Cortex21；25−45，

thebaseA，Vignolospeaking

A：Disso−andwriting

Neurosurgin

Psychiatry

1978

Crossed4）Gordinier

大東（1979）は，失書に関する文献的考察のof

Neurol；556−563，

3）Bassorunning）になると想定している。これ

Taborellidisorders野）の損傷によって，左半球（運動野）は，書（free献Perentes

E，：One

theJM

etal：

rnore

syndromes？

braintumor

1985

HC：Acaseof

Laiacona

orofsecond

leftfrontalat

convo

中で，その分類の多様性から，一般的見解をみ

lution．

AmMed

Sci

117；526−535，1899

いだすことは困難だとしているが，失行・失認

5）Heilman

KM，

Coyle

JM，

Gonyeaに帰着しうる失書の項目で，失行性失書に触れApraxia

andagraphiaている。失行性失書は，原則として観念運動失行に伴う失書であるが，実際には失行を伴わな題に失行の概念を持ち込むために混乱が生じた

Apraxia

andagraphia

inCortex10；284−288，1974

aetal：

left−hander．

Geschwind

N：right−hander．

7）岩田誠杉下守弘，川井充ら：運動覚失読を伴う失書症一一左角回損傷に基づく書字言語機能可能性があることを指摘している。我々の症例障害について一一．臨床神経も，書字運動の実現障害という点では，失行性失書の範疇に含められるが，失行性失書というaBrain 96；21−28，1973
6）Heilman KM， Gonyea EF，い場合が多く，その概念は，かなり混乱している。山鳥（1985）はこの点について，言語の問

inEF19；462−468，

19798）Kertesz

名称を用いて良いかどうかは，今後の検討を待つ必要がある。

A：phasia

andassociateddisorders．

Grune＆Stratton，NewYork，1979，

pp．215−216

また，純粋失書だけではなく，語唖（失構9）中村健正，杉本啓子，長谷川泰弘ら：一過性症音）の純粋例にも半球優位性の問題を有する症候が先行し，後に持続性となった純粋失構音の例が少なからず存在する（田辺ら，1980；田中

1例．失語症研究 13；215−223，1993
10）大東祥孝：失読，失書と失認，失行の関係．神ら，1986；中村ら，1993）。これらの例も半球優位性の問題を有する患者の言語機能が，左右半球間で分化している可能性が高いことを示唆

経内科11）Rosati

adiscreteするものである。

surg

言語機能の半球間での分化と半球優位性の問

10；515−523，1979
G，1）eform

BastianiofPsychiatry

P：Pureaphasia．

J

agraphia：

NeurolNeuro−

42；266−269，1979

12）杉本啓子，橋本洋一郎，山口武典：右半球の広題は，従来から指摘されている病巣と言語症状汎な梗塞による右利き交叉性伝導失語の1例．との対応に比べて，推測に頼る部分が多い。し臨床神経かし，本症例のような特殊な言語症状の発現機25；1093−1099，1985

13）杉下守弘，石島武一，堀智勝ら：左CM一

一 18一

1995年9月

25E］

157

thalamotomy後にあらわれた
臨床神経

純粋失書．

院，

13；568−574，1973

14）田辺敬貴，奥田純一郎，稲岡長ら：純粋語唖を呈した右利き交叉性失語の1例．脳神経377−386，32；15）田中真，妹尾陽子，岡本真ら：限局性小梗塞による右利き交叉性純粋語唖の1例．臨床神経26；149−155，1970，p．46

1985，p．

213

Yamell

PR：Crossedclinicalradiological18）1980

東京，

山鳥重：神経心理学入門．医学書院，東京，

17）

dextralaphasia：Ac◎rrelation、

Brain

andLanguage

12；128−139，1981
横山和正，大窪むつみ，道関京子ら：ジャーゴ

19）

ン失書を呈したBroca型交叉性失語の2症

198616）保崎秀夫，山縣博：器質脳疾患検査法．医学書

例．臨床神経21；961−967，1981

Severe agraph輌a with nondominant hemispheric syndrome
following
Akiko

Ohata＊，＊Division＊＊We

reported

with

aleft

ed

right

a64

hemispherichemiplegia

non−dominantandagraphia，

anosognosia，Computed
large
therightmidd｝eRehabilitation，

area

present−

agraphia

withNationalNationalse−

Cardiovascttlar

CardiovascularIt

haspatients

replaced

onlypartially，speculate

hemisperic

function

withoutaphasia．

theregions

supplied

reportedinneglect，

demonstrated

been

CenterCenter

hemispereWe

revealed

Nishiura＊＊

Yamaguchi＊＊spatial

scan
in

who

infarction

MichiyoTakenoriman

syndrome．

unilateral

cerebralDivision，right−handed

severeasomatognosia

hypodeRse

leftofexamination

tomographic

Sugimoto＊，

Sawada＊＊，infarction，

hemispheric

Neuropsychological
vere

Keiko

hemispheric

Toru

Cerebrovascularyear−old

left

that

an

functionsinleftaaphasiabyhemisperic

thethatcrossedbut

notatypicalJournalof

Neuropsychology

一 19一

of

each

aphasia

arecompletely．

lateralizationofinthepresentcase（speechrightand

writingfunction

hemispere）caused

associatedwithsyndrome．

artery．

（Japanesefunctionswith11；151−157，1995）

agrapiatypicalin

without

nendominant