33

1990年3月25日■シンポジウム

読み書き障害の神経心理学

失語症の読み書き障害の訓練

一

仮名書字訓練を中心に一物

井寿子＊

要旨：仮名書字の過程には三つのレベル，すなわちモーラ分解，音韻抽出，音と仮名の対応，がある。モーラ分解能力は，左半球に病変のある失語症患老では良好に保たれていた。これに対して，右半球病変の失語症患者の中に，この能力が低下している例があった。音韻抽出能力および音と仮名の対応能力は，病変が左右のどちらにあるかに関係なく，重度障害から正常範囲まで広く分布し，また，両者の間には高い相関がみとめられた。異なるレベルに障害のあった3症例の訓練経過について述べた。仮名文字訓練の適応および訓練の内容を決定する時はこれらの能力を評価したうえで，適切な働きかけをする必要がある。
Key

神経心理学，6．；33〜40

Words：失語症，仮名訓練，モーラ分鰍音韻抽出
aphasia，

1

kanatraining，

moraicsegmentation，moraicidentification

書きには仮名文字の読み書き能力が不可欠であはじめにる。第3に，仮名文字は，ことぽの意味理解を失語症の中核症状は，脳病変の結果，言語に促進ないしは代償したり（上田ら，1987），発語面よるコミュ＝ケーショソ過程の中の，符号化おの改善を促進したりする（物井，1976）場合がよび復号化の操作が障害を受けた状態を反映すある。

ると考えられる。したがって失語症においてそこで今回は，読み書き障害の訓練のうち仮は，話すこと，聞くことの音声言語面の障害と名の訓練，中でも，音と仮名文字の対応訓練と同時に，ほぼ例外なく，書く，読むの文字言語して重要な書字訓練を中心にとりあげた。まず面の障害がみとめられる。後者にたいする一般

失語症患者における仮名文字障害の枠組みにふ的な訓練アプローチは，患者の言語機能のレベれ，次にこの枠組みのいずれかに特徴的な症状ルにあわせて，単語（漢字，仮名），短文，長を示した3症例における訓練経過について述べ文，パラグラフ，と段階的に行なうものである（笹沼ら，1978）。日本語の文字表記には漢字る。

II失語症における仮名障害の枠組みと仮名があり，通常はどちらについても訓練を行なうが，以下の理由で仮名の訓練がより基本

前述のような一般的なアプローチによって，的である。第1に，仮名文字は音声言語のモー軽一中等度の患者は，音と仮名の対応を確立さ

ラと1対1の対応があるため，仮名文字が書けせることができる。しかし，重度の患者の中にれぽ，単語から文にいたるすべてを書字表記すは，訓練した仮名単語をることができる。第2に，句や文レベルの読み覚えられても，音と仮名文字の対応が確立でき1990年1月5日受理
Therapy for Kana Writing Impair西nt in Aphasic Patients＊東京都老人医療センター言語聴覚科，Kisako Monoi：Tokyo Metropolitan

一 33一GeriatricHospital

かたまりとしては34

神経心理学

第6巻第1号

モーラ分解検査得点（18点満点）

0〜2

↓音部

「三ヨ；h出↑
音と仮名の対応↓
三陀

6

7・8

9・10

11・12 13・14 15・16 17・18O ●○●●O

9●○○●■
●●●●○

8●●●

7●●●●

6●●●●

5●●●

4●

3

●●●●●

o＊

2●●

o

1●s』撒ζ

muく

図1↑5O●■●○

仮名単語書取得点︵10点満点︶−1分，，↑

3・4

106冗

む

仮名単語の読み書き過程

0●● ●○●●○

図2

失語症におけるモーラ分解能力検査成績●一右利き左半球病変（N＝49）

タイプ：健忘一12％，ブローカー41％，ウェルニッケー21％，伝導一6％，全失語一6％，その他一14％
重症度：軽一31％，軽〜中一31％，中〜重一24％，重一14％○一右または両手利き右半球病変（N＝4）

重症度：軽一1例，軽〜中一1例，中〜重一2例
うち○＊は症例1ない例がある。こうした症例では，仮名の読み書き過程の枠組みのどこに問題があるのかを探り，その問題に対応した訓練を行なう必要がある。

仮名の読み書き過程の枠組みは，天野（1970，失語症患者におけるこの三つの能力はどの程度維持されているのであろうか。

1．失語症におけるモーラ分解能力
図2は右利き，左半球病変の失語症患者49例（黒丸）と右利きまたは両手利き，右半球病変1986）による子供の仮名学習に関する研究を参の失語症患者4例（白丸）のモーラ分解能力検考にすると，ee1のように示すことができる。

査注1）成績を仮名単語書取検査注1）成績との関単語を仮名で書く場合には，まず単語がいくつ係で示したものである。図2から明らかなようのモーラ（拍）からできているかを理解していに，右利き左半球病変例のモーラ分解検査成績る必要がある。なお，モーラとは，音声言語を構成する聴覚的時間単位であり，視覚言語の単あった。特に右下に分布する症例の中には，全位である仮名1文字に対応する。次に，各モー失語例が含まれているが，これらの症例でも，ラがどういう音であるかを認識すること，すなこの能力は保たれていることが注昌された。こは，仮名単語書取検査成績と関係なく良好でわち音韻抽出という過程が必要である。最後に個々の音を仮名文字と対応させて書く。一方，仮名単語を読む場合は，まず個々の仮名文字を音と対応させ，つづいてそれらの音を合成し，最後に，単語として認識し，あるいは音声化す

注1）モーラ分解能力検査：清音および濁音からなる2−4モーラ語18語を用いて以下のように行なった。5個の丸印を書いた図版と5個の碁石を用意し，検査語の絵カードを示しながら，その名称をはっきり言って聞かせ，患者に検査語のモーラ数だけ図版の丸印の中に，碁石を置かせた。これは，言語治療マニュアル（福迫，る。以上のように仮名が書けるためには，モー1984）に従ったものであるが，拗音，拗長音，長音，促ラ分解，音韻抽出，音と仮名の対応，の三つの音を含む語は除いた。

レベルの能力が必要である。

含まれている10語である。

仮名単語書取検査：失語症鑑別診断検査（老研版）に一 34一35

1990年3月25H

変例である。ここでは右半球病
100％

変例は特に変わった成績は示し●o●●。1・．°1ていない。音韻抽出検査の正答●○率は27．1％からloe％にわた●8り，平均は69．3％であった。音韻抽出能力検査成績

韻抽出検査成績と仮名1文字書取検査成績との相関は高く，相音関係数は0．82であった。

音韻抽出能力の仮名文字訓練
上の意義については，これまでの臨床経験から以下の知見が得られている：①音韻抽出検査成績が80％以上の場合に1＃一般的な書字訓練で仮名文字は実用的なレベルに到達することが可能である。②50−80％では音韻抽
ユ00％

0

出能力を高める訓練あるいは，仮名1文字書取検査成績

この能力を補う工夫を考える必
図3失語症における音韻抽出能力検査成績および仮名1文字餐諏検査成績要がある。③50％以下では仮名●一右利き左半球病変（N ・83）
タイプ：健忘一25％，ブローカー33％，ウェルニッケー13％，文字の回復は難しい。

伝導一18％，その他11％
重症度：軽一37％，軽〜中一30％，中〜重一26％，重一7％○一右または両手利き右半球病変（N＝4）
重症度：軽一3イタ‖，

3．失語症における仮名と音の対応能力

失語症患者における音と仮名

軽〜中一1例の対応能力を音韻抽出能力の項のようにモーラ分解能力は，失語症患者の大部でふれた87例についてみると仮名1文字書取検分を占める右利き左半球病変例では，良好に保査の正答率たれていると言える。これにたいして，白丸で％であった。

示した右半球病変例の中には，低下している例

音と仮名の対応能力の回復は，前述のように，一般的な書字訓練で可能となる症例も認めがみとめられた。

CXO−100％にわたり，平均e＆65．

3

られる一方，集中的に対応訓練を行なわない限

2．失語症における音韻抽出能力

図3は失語症患者87例の音韻抽出能力検査り不可能な例がある。集中的な対応訓練の方法

注2）成績を仮名1文字書取検査注2）成績との関については，これまでにいくつかの報告がなさ係において示したものである。黒丸が右利き左れているが，これらに共通しているのは，特定半球病変例，白丸が右ないし両手利き右半球病の単語をキーワードとして設定し，その語頭の音と仮名文字を結びつける方法である（物井，注2）音韻抽出能力検査：清音および濁音からなる3モーラ語72語を用いて以下のように行なった。検査語をはっきり言って聞かせ，その中に／ka／音があるかないか，ある場合は何番昌のモーラ部にあるかを答えさせた。検査語は 言語治療マニュアル （福迫ら，1984）のとおりである。なお4秒以上の遅延反応は0．5点の減1976；竹内，1977；柏木ら，1978；鈴木ら，1989）。

III症

以下に，それぞれ異なるレベルに問題があっ点とした。

仮名1文字書取検査：清音，濁音，半濁音，拗音からなる30文字を用いた。各種類の文字の割合は，仮名文字全体（101字）における割合と同じである。

例

た3例について述べる。経過を通じて3例が示した主な障害特徴は，表1のとおりであり，症

一 35−一

36

神経心理学第6巻第1号

RL

症例1

症例2
3症例のCT

図4
表1

3症例の主な障害

モーラ分解

症例2

十十

音と仮名の対応

一十十

音韻抽出

→十

症例1の単語検査成績（発症後3カ月）

症例3

二十十症例1

表2

症例3

十十＋＋：障害あり＋：少し障害あり

一：障害なし数字は正答数をあらわす
仮名1文字の書取は清・濁音については8／10の正答

例1がモーラ分解能力の低下，症例2が音韻抽少量表出され，錯語およびジャーゴンが含まれ出能力および音と仮名の対応能力の低下，症例ていた。構音のぎこちなさやプロソディの異常

3が音と仮名の対応能力の低下，であった。なはみとめられなかった。言語以外の側面では，お，3症例の脳の病変部位は図4のとおりで計算，時計，顔の認知の課題に問題があり，まあった。

た歌唱能力が低下していた。

1．症例1

この症例の仮名書字障害の特徴を明らかにす

近親者に左利きを有する右利き，49歳の男る目的で，2−4モーラ語の単語検査を行なっ性。高卒の事務系会社員。脳梗塞により，左片た。結果は表2のとおりであった。呼称，復マヒと交叉性失語を生じた。左片マヒは程なく唱，漢字の音読，漢字の書取，仮名単語の音読軽快した。病変部位は，右半球の前頭一側頭一はいずれも30語中22語以上の成績であったのに頭頂葉の皮質および皮質下にあった（図4）。

たいし，仮名単語の書取の成績は，わずか1語発症後3ヵ月時の失語症鑑別診断検査（老研にすぎなかった。最も目立った誤りは，患者が版）（以下失語症検査と略す）の正答率は58％

書いた単語の仮名文字数が検査語のモーラ数とであった。（重症度は中一重度）。聴覚的理解は一 致していないことであった。モーラ数の誤り指示に従う課題がδ割の正答であり，検査は，30語中20語にのぼった。なお，仮名1文字教示や日常会話の理解に支障はなかった。読解

書取検査は，清音，濁音10文字のみについてのは，指示に従う

課題が3割の正答であっ成績は8割の正答であり，音と仮名の対応は比た。表出面は，理解面にくらべると障害が大き較的保たれていた。

く，口頭表出，書字表出とも単語レベルから誤モーラ分解成績は10／18（56％）であり，左りが生じた。発話は単語から句レベルのものが半球病変の失語症患者にくらべ異例の低さで
一 36一

37

1990年3戊弓25日あった（図2，0＊印）。さらに，音韻抽出検10点

査成績も47％と低い成績であった。

そこで症例1の仮名文字訓練は，単語を正しくモーラに分解することを重点的な目標にした。具体的な訓練は，a）絵カードとその名称

名単語書取成績

仮のモーラ数に応じた数だけ札を用意、し，そこに仮名文字を1字ずつ書いて提示し，1枚ずつ札おはじき使用（斗）＼＿．＿を動かしながら音読させる。b）文字を消しておはじき使用（一）

同様にしながら言わせる。c）1番目のモーラ部の札を動かしながら，その音を言わせ，その0仮名を書かせる。（2番目以下も同様）d）新
しい単語について，患者にモーラ数だけ札を並証べさせ，b）c）と同様に行なわせる，の順序234モモモ

1

フPロ

図5で行なった。この訓練を行なうなかで，本症例

1フ

≡五ロロ

1フきM

P：口

症例1における補助手段（おはじき）の有無にょる仮名単語（2−4モーラ語）書取検査成績のちにおいてはモーラ数が正しくとらえられれぽ，がい（発症後10ヵ月）

音韻抽出能力の障害は，基本的には少ないことがわかった。

できなかった。口頭表出，書字表出も困難であ

発症後8ヵ月時のモーラ分解成績は13／18（72％）に向上し，音韻抽出は74％，仮名1文り，重度の発語失行症のため復唱においても意字の書取（半濁音，拗音も含む）は83％となっ図的な構音はできなかった。このタイプの例にもれず，非常に遅々としてはいたが，発症後1た。しかし単語書字の際のモーラ分解は，札や年1ヵ月時の評価では，理解面の改善がみら

おはじき等の補助手段を用いないと正しく行なれ，また呼称は音韻変化が多いものの高頻度語うことができなかった。図5は，発症後10ヵ月が8割可能となった（失語症検査正答率48％）。

時の，補助手段の有無による正答数の違いを示

モーラ分解成績は100％と問題はなかったが，している。この差は，数年を経た現在でもなお音韻抽出は42％ときわめて低かった。仮名1文存在している。患者自身もこのことを自覚し，字の書取は0％であった。音韻変化が多いこ

書く時には補助手段を用いることが習慣化してと，音韻抽出能力が低いことから，仮名の訓練はやや時期尚早とも考えられたが，仮名学習がいる。

構音動作を安定させることにつながる可能性が以上，第1例はモーラ分解のレベルに主な障害があり，約2年の訓練を行なった結果，補助あることを期待して，訓練を開始した。計画し的な手段を用いれぽモーラ分解が可能となり，た訓練プログラムは以下のとおりであった；
a）語頭音が正しく構音できるようになった語

単語による農作業メモが書けるようになった。

2．症例2

をキーワードとして設定し，単語を仮名で書か45歳，右利きの男性で，大卒の技術系会社

せる，b）語頭音を抽出させる，員。クモ膜下出血の結果，重度のブローカ失語

を聞いてキーワードを想起させる，d）音と仮となった。当初右マヒがみられたが間もなく軽頭一側頭一頭頂葉の皮質および皮質下にあった名の対応を確立させる。この訓練を約6ヵ月間試みたが，以下の理由により，a）の段階で中止のやむなきに至った。すなわち，語頭音の抽（図4）。

出が，音韻変化と相まって困難であったこと，快し，実用手となった。脳の病変は左半球の前発症後3ヵ月時の失語症検査の正答率は24％c）語頭の音キーワードの想起がたかだか7割前後と困難で（重症度は重度），聴覚的理解，読解とも単語レあったこと，であった。なお，キーワードを仮ベルから誤りが頻発し，文レベルの課題は全く名で一 37一かたまりとして書くことは，ある程度

38

神経心理学学習可能であった。その後は，喚語および構音第6巻第1号の改善を目的に訓練を続行した。3年5ヵ月時

発症後3ヵ月時の失語症検査の正答率は44％（重症度は中一重度）であった。聴覚的理解の評価では，失語症検査の正答率は57％となっは，単語yベルから誤りがあり，たが，単語レベルで多少の改善をみたのみで課題は全くできなかった。読解では，あった。

従う が3割の正答と，聴覚的理解力との間に差がみられた。口頭表出は，単語レベルの音読発症後3年6ヵ月から，漢字1文字で書き表指示に従う

指示にわせる単音節語をキーワードとし，その意味想が2割と系列語が言えたのみであり，その他の起を容易にするためにヒントを用いる方法によ

発語は意味不明の音の羅列となった。書字は，り，仮名文字訓練を再開した。この方法は，音単語レベルで漢字が8割，仮名が2割正答できと仮名の対応の確立を目的としたものであり，た。言語以外の問題としては，純音聴力が正常

キーワードが単音節語であるために，構音の負担が軽いこと，また音韻抽出能力は必要ないこ40に誤りがあり，また時々聞き返しがあった。

であったにもかかわらず，異同語音弁別で5／と，が特徴である（鈴木ら，1989）。再開時のこの時期，モーラ分解検査および音韻抽出検

音韻抽出検査成績は58％，仮名1文字の書取は査を試みたが，聴覚刺激がうまく入らず，定型13％であった。訓練プログラムは，a）音一媒介一仮名の連合形成（媒介とはキーワードの漢的な検査は不能であった。仮名1文字書取検査

字，ヒントをさす），b）音一媒介一一仮名連合

成績も2／30（7％）にすぎなかった。
これらの検査結果からみると，仮名訓練は時の運用，c）音一仮名連合の習慣化，である。

期尚早と考えられた。しかしながら，音声言語

このプログラムは順調にすすめることができ，にくらべ文字言語の方が，理解，表出とも多少再開後1年10ヵ月には，清音，濁音については良好であったこと，患者自身が文字に強い関心95％が書取可能となった。一方，この段階でもを示したことから，仮名文字訓練を開始するこ

音韻抽出検査成績は50％前後と低いままであっとにした。具体的には喚語可能となった単語をた。したがって個々の仮名文字（清音，濁音）は書けるようになったにもかかわらず，単語をキーワードとし，語頭の音とその仮名文字を対応させる訓練を行なった。上述のように3ヵ月書くことは容易ではなかった。そのため，モー時のモーラ分解および音韻抽出の検査は不能でラ分解能力が良好なことを利用して，単語を書あったが，訓練場面では特に支障はなく，発症く時はまずモーラ数だけノートに下線を引き，後6ヵ月時のモーラ分解検査成績は100％，同時間をかけて音韻を抽出するという方法で障害9ヵ月時の音韻抽出検査成績は84％といずれもを補い，単語レベル（清音，濁音）で7−8割問題はなかった。の正答ができるまでにいたった。

約半年にわたる訓練の結果，仮名1文字書取以上，第2例は音韻抽出および音と仮名の対検査成績は7％から80％となった。しかし，仮応のレベルに障害があり，約2年の訓練を行名文字を想起する際に，キーワードを外言で使なった結果，非常に限界はあったものの，単語用する行動（声に出していうこと）が減少せによる買物メモをつけることが可能となった。

ず，さらに，キーワードだけでは不安であるとまた音と仮名の対応は，清音，濁音についてはの患者の希望で，50音表の行ごとの系列書字と可能となったが，拗音については困難であっその音読の練習を，後半に加えた。本例は，症た。

例1，2と異なり，基本的にはモーラ分解および音韻抽出能力に障害がなかったため，音と仮名の対応ができ次第，単語を書くことが可能と

3．症例3
44歳，右利きの男性で，大卒自営業であった。脳梗塞により右片マヒと失語症をきたした。病変部位は，左半球の側頭一頭頂葉の皮質なった。最終的には仮名1文字の成績は85％前後となった。

および皮質下にあった（図4）。

本例で特徴的であったことは，すでに失語症
一 38一

39

1990年3月25日

検査の正答率は90％をこえ，全体としては軽度も三つのレベルの要因，すなわち，モーラ分の障害になっていたにもかかわらず，仮名文字解，音韻抽出，音と仮名の対応，があることをの想起にキーワードまたは系列音を外言のレベ述べた。仮名文字障害を有する失語症患者に対ルで用いる行動が2年以上を過ぎた現在でもなしては，障害要因を明らかにし，それに応じたお続いており，減少する傾向がみられないこと訓練を行なうことが重要である。

であった。例えぽ発症後2年5ヵ月時の仮名101文字の書取検査では，正答率は86％であった

文献1）天野清：語の音韻構造の分析行為の形成とかなが，そのうちキーワードの利用が41％に，50音文字の読みの学習．教育心理学研究，18；76−系列の利用が38％にみられ，計69％（重複を除89，く）になんらかの手がかりを用いていた。なお，外言を禁止すると誤りは32％にのぼり，外1970．

2）天野清：子どものかな文字の習得過程．秋山書店，1986．
3）福迫陽子，伊藤元信，笹沼澄子（編）：言語治

言を利用した場合の14％の2倍以上となった。
この手がかりの頻繁な利用は，耳から入る語音療マニュァル．医歯薬出版，1984．の情報に暖昧な面があることと関連しているも

4）柏木あさ子，柏木敏宏：失語症患者の仮名の訓のと思われた。しかし，発症後1年4ヵ月時の練について一一漢字を利用した試み一．音声

語音弁別能力は右85％，左95％であり，特に大言言吾医学，

5）Kohn，きな問題はなかった。事実，正しく復唱していmeaning

るにもかかわらず，音を明確に同定できないな

19；193−2e2，S．

E、＆Friedman，3

この症例のもう一つの特徴として，聞いた言R．

B．：Worddeafness：Aphonological−semanticdissociation．

ど，より高次のレベルの障害が示唆された。

1978．

；291〜308，

CognitiveNeuropsychology，1986．

6）物井寿子：ブローカタイプ（Schuelllll群）失葉を，復唱しながらも理解できず，自分で仮名語症患者の仮名文字訓練について一一症例報告

文字で書くやいなや正確に理解できる，という

一．聴覚言語障害，5；105−117，1976．
7）笹沼澄子，伊藤元信，綿森淑子，福迫陽子，物症状，すなわち音韻情報と意味情報が聴覚経路

井寿子：失語症の言語治療．医学書院，1978．

においてのみ解離している症状（Kohnら，

8）鈴木勉，物井寿子，福迫陽子：失語症患者にお1986）を示したことである。したがって音と仮名文字の対応は不安定ながら，仮名文字の使用ける仮名文字訓練法の開発一漢字1文字で表が言葉の意味の理解には不可欠であり，この症わす単音節語をキーワードとし，その意味想起にヒントを用いる方法一（抄録）．音声言語医

例における仮名文字の意義は大きかった。

以上，第3例は音と仮名の対応のレベルに主な障害があり，約1年の訓練の結果，外言によ学，30；99，1989．

9）竹内愛子：失語症の治療の実際，Brocaタイプの1症例の訓練過程．MEDICO，8；3211−

る手がかりの利用によって，日記，手紙など文レベルの書字が可能となった。
IV結3215，1977．

10）上田敏，綿森淑子：失語症の回復のメカニズムー一長期観察例を通しての考察一．失語の経語

過と予後（祖父江逸郎，福井囲彦，山鳥重編）
医学教育出版社，pp．125−148，1987．

失語症の仮名障害の枠組みとして，少なくと一一・−

39一

40

神経心理学

Therapyforkanawriting

impairment

HisakoTokyo
Threeinleve｝s

writing

segmentation

its

aremora−sizedandtheallstudiedinmentationability｛Scharacters

brainlesion，

ofwiderangeor

theaperformance，morae），

theobservedofcorrespondence
hemisphere

alevel．

thisinvestigation，

thetends

spared，

tobeaphasic

aphasic

ofword），

patients

moraic

seg・

while

patients，impaired．

Performances

ofidentification

correspondence，

aspatients

wellregardless

as
of

on

the
the

the

mo．

sound−kaRa
side

of

a

distributedisturbancesignificant

these

two

step−by−stepproceduresaphasic

patients

ment

the

three

different

levelsat

respectively，progressreported．

These

findings

crucial

for

is

at

processing

apPropriate

the

一 40一

each
so

wereappeared

cliniciansasnormalwasthewithimpair・kanaofkana

pro−

and

their

to

tofor

described

indicate

assessof

these

three

to

be

able

programtherapytotheabi玉ities．

three

cessing，overcorrelationforabilityaphasic

tosevereandbetween

The

found

therapyin

thiswerefrom

intolevel（identification
component

Hospital

word

left

hemispheremoraicpatients

Monoi
Geriatrictheability

right

are

aphasic

Metropolitan

kana

They

uRits

sound

sound−kana

In

raic

sound

identification

each

some

processing

level（separation

component

moraicofassumed．

in

第6巻第1号

each

that

it

patients

Ievels

of

kana

to

specify

themostfor

him／her．