発表事項
１支払基金改革の進捗状況等

２

特別審査委員会審査対象レセプトの改正

３ 被用者保険等医療費の動向（令和4年4月～6月診療分 医科・歯科・調剤及び医薬品）
４

令和4年8月審査分の審査状況

５

令和4年9月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance0

1 支払基金改革の進捗状況等

支払基金改革進捗状況➀
審査事務集約に係る移行状況について
・令和4年10月から全国14か所の拠点に審査事務を集約（新生支払基金の創建）し、組織改革を実施
・それにより、支部職員の約3割が集約前の拠点から集約拠点へ転勤し、今般の組織見直しの目的を果たすべく一丸となって取り進める
・今回の審査事務集約に係る移行状況については以下のとおり
区

分事務所間移設作業

状

況・ 9月30日から10月4日にかけて集約拠点への移設作業を実施した
・ 一部の拠点においてLAN配線の撤去など作業が遅延したものの予定どおり完了した・ 10月5日のオンライン請求システムにおいて、8時（運用開始）から10時35分（2時間35分）にかけて、72保険者の再審査等請求受付処理が完了しない状態となったシステム開始設定誤り

原因については、システムベンダの審査事務集約に伴うシステム移行作業において、再審査等請求受付処理を5日から開始とする設定がされていなかった
保険者からの連絡を受け、速やかにオンライン請求システムのトップページに事象を掲載、受付処理の開始設定をすることで復旧した

職員の出勤状況・ 支部職員の約3割（1,012人）が集約拠点へ転勤した・ 10月5日の集約初日は遠距離通勤者を含め、特に目立ったトラブルもなく出勤した・ 集約に対する意見・要望を受け付ける窓口を基金本部に設置した個別保険者・医療機関等からの照会（個別機関へは「お知らせ文書」及び「リーフレット」によりお知らせ）
・ 閉所していた10月3日と4日を含め集約後の照会対応状況は別表１のとおりである・ 審査事務集約に伴う職員からの照会事項を速やかに把握し迅速に対応するため、フォローアップツール※を配信

職員・審査委員からの意見・要望し、拠点や個人からの照会に速やかに対応した
・ また、審査委員に対しても審査ポータルに直接に意見等が入力できる仕組みを構築し丁寧な対応に努めた・ なお、照会状況については別表２のとおりである※フォローアップツール･･･業務処理においての問合せのための「業務フォローアップツール」及び処遇・待遇などの問合せのための「処遇・待遇フォローアップツール」を準備し対応
Change,Challenge,Chance11 支払基金改革の進捗状況等

支払基金改革進捗状況②【別表１】 個別保険者・医療機関等からの照会対応状況（令和4年10月26日現在）
10月3日(月)～10月10日(月)～10月17日(月)～10月24日(月)～10月7日(金)10月14日(金)10月21日(金)10月26日(水)172

1393197

921322632

14

5051

レセプト（返戻含む）の内容照会に関する事項

45

56258

その他（苦情・事務所閉所・リーフレット等）

1811020276

35347352

照 会 事 項レセプトの提出先に関する事項
再審査請求書の提出先に関する事項
医療機関等照会連絡先検索機能の登載及び審査事務担当者不明に関する事項

照 会 数

計

【別表２】 職員・審査委員からの意見・要望の状況（令和4年10月26日現在）
照会（意見）事項

職員

審査
委員

10月3日(月)～10月10日(月)～10月17日(月)～10月24日(月)～10月7日(金)10月14日(金)10月21日(金)10月26日(水)計

業務処理の照会・相談

0811827

業務処理に対する提案

0

1

304

手当に関する照会（通勤・住居各手当等）

0

2

204

執務環境整備に関する意見

0

1

203

その他の照会（システム操作や環境整備等）

20002

計

2

1218840

職員の作業分担に関する意見

01001

審査事務センター職員との連携に関する意見

00202

審査委員会事務局職員との連携に関する意見

00033

システムの操作権限に関する意見

0001101247

計

Change,Challenge,Chance2

1 支払基金改革の進捗状況等

支払基金改革進捗状況③
業務運営方針の策定について
新組織では、ブロックごとに、安定稼働に向けた基本的な方針を掲げた上で、その理念を基に次の4つの取組を策定
取組項目⑴ 組織風土改革の取組⑵ キャリア形成に向けた人材育成の取組⑶ 数値目標達成に向けた取組⑷ 審査結果の不合理な差異解消に向けた取組

取組内容
各拠点（審査事務センター（分室）及び審査委員会事務局）における円滑な業務運営に向けた組織風土の醸成
有効的な働き方又はスキルを上げるための育成計画、人事ローテーションの考え方
数値目標の達成に向け、各拠点（審査事務センター（分室）及び審査委員会事務局）単位での実績の底上げ
審査の差異の可視化レポーティングの検証スケジュールやブロック取決事項（暫定取決を含む）のスキーム及び運用方針○ 上で掲げる各取組項目に対して、本部のガバナンスのもと中核センターを中心としてブロック業務運営方針を策定した○ また、当該ブロック業務運営方針に基づき、地域センター・分室・審査員会事務局の各拠点では、地域が抱えている課題や特性を踏まえ業務運営方針を策定し、職員等に周知を行い一体となって推進していく○ 当該、業務運営方針については「審査運営協議会」等の場において関係者に対しても説明を実施している支払基金ホームページに登載予定の「医療機関等照会連絡先検索機能」について
審査結果の照会等に対し審査事務を担当した職員が直接に応対するダイレクト・レスポンスの取組のうち、支払基金ホームページへの「医療機関等照会連絡先検索機能」の登載に当たっては9月下旬の運用開始に向けて準備を進めていたところであったが、改めて職員一人一人に丁寧な説明・理解を得る時間を要することから10月中の導入へ変更した
Change,Challenge,Chance31 支払基金改革の進捗状況等

支払基金改革進捗状況④（定例報告）支払基金改革の進捗状況
審査事務集約化計画工程表に掲げる取組項目のうち、稼働若しくは実施済み以外の改革取組進捗について以下のとおり取りまとめた

ＡＩによる振分機能の実装※赤字が直近の取組状況（以下同じ）【取組内容】
・令和3年9月の審査支払新システム稼働に併せ、ＡＩにより人による審査を必要とするレセプトと必要としないレセプトへの振分け機能を実装し、その精緻化を図り、新システム稼働後2年以内にはレセプト全体の9割程度をコンピュータチェックで完結する（稼働時8割、1年後8.5割、2年後9割を目指す）【取組状況】
・本年10月から、職員及び審査委員が確認する目視対象レセプトについて、新型コロナウイルス感染症の流行が落ち着いた時点で全体の15％程度となるよう設定
なお、10月審査分（9月診療分）は第7波の最中であったため、目視割合は16.9％（速報値）

Change,Challenge,Chance41 支払基金改革の進捗状況等

支払基金改革進捗状況⑤
審査の差異の可視化レポーティング機能の導入【取組内容】
・合理的な説明のできない審査結果の差異の解消を図ることを目的として、審査結果の差異を可視化し、レポートとして公表する・差異があるフォローアップ対象事例については、早期に職員や審査委員に対して指導や注意喚起を行い、その改善状況を随時公表する・レポート（検証結果）の公表１年後を目途に、改善状況のレポートを公表する【取組状況】（医科）ホームページ掲載113事例（審査の一般的な取扱い 31事例及び審査情報提供事例 82事例）のうちフォローアップ対象 ※ となる47事例について、差異の解消に向けた PDCAの取組を実施中（令和4年9月末時点）※ 検証対象となったのは、差異なし事例や少数事例等を除く97事例（下記②）

検証の結果、不合理な差異がない又は少数の事例を除きフォローアップ対象となったのは、47事例（下記⑥）Change,Challenge,Chance51 支払基金改革の進捗状況等

支払基金改革進捗状況⑥【取組状況】（歯科）ホームページ掲載28事例（審査情報提供事例225事例のうち既に検証前レポートを公表したもの）のうち、フォローアップ対象 ※ となる3事例について、差異の解消に向けたPDCAの取組を実施中（令和4年9月末時点）※ 検証対象となったのは、差異なし事例や少数事例等を除く10事例（下記②）

検証の結果、不合理な差異がない又は少数の事例を除きフォローアップ対象となったのは、３事例（下記⑥）⑥ 検証結果 要フォローアップ
差異あり④ レポート
（検証結果）

310② 検証対象10① 掲載事例数
28⑤ 検証前レポート（検証中）

0③ 検証不要⑦ 検証結果 フォローアップ不要③-1 差異なし等事例⑦-1 差異なし事例

4③-2 少数事例
14③ 検証不要 及び⑦フォローアップ不要

2＋⑦-2 少数事例

＝255（注） 可視化された差異を確実に解消するため、令和4年7月以降は、差異の検証及びフォローアップの対象を「〇〇を認めない」事例に限定することとした。この結果、上記28事例に加え、「認めない」29事例を対象にレポートを実施する。
（計57事例が対象となる）
Change,Challenge,Chance61 支払基金改革の進捗状況等

支払基金改革進捗状況⑦
統一的なコンピュータチェックルールの設定【取組内容】
・原審査時においてコンピュータチェックがなく、保険者からの再審査や職員の疑義で査定となった医薬品や診療行為等について、過去の審査データの分析から査定につながる可能性が高い条件を見出し、統一的・客観的なコンピュータチェックルールを拡充する【取組状況】
・拡大した分析対象251事例のうち、⇒コンピュータチェック条件設定が有効との分析が141事例（112事例）
・コンピュータチェックを設定
併せて同一成分医薬品等の設定
・コンピュータチェック未設定

５１事例（１４事例）
合計２１６事例（３５事例）
９０事例（９８事例）※

事例数は令和4年9月末であり、括弧内は令和4年6月末

Change,Challenge,Chance7

1 支払基金改革の進捗状況等

支払基金改革進捗状況⑧
コンピュータチェックルールの公開【取組内容】
・➀受付・事務点検（オンラインASP）チェック及び②電子点数表チェックは、平成22年3月までに全て公開済み
・平成30年3月に公開基準を設け、③チェックマスタと④本部点検条件について、一部公開を開始
・今般、③チェックマスタと④本部点検条件について、関係団体の合意を得て、公開拡大
また、公開事例については、コンピュータに取り込み可能なファイルの公開に向けた検討を進める※ コンピュータチェック公開に関する基本的考え方（「コンピュータチェックに関する公開基準」（平成30年3月））
コンピュータチェックは、診療内容の適否について、画一的あるいは一律的に適用するものではなく、個別の症例ごとに審査委員会の医学（薬学）的判断により決定される。

Change,Challenge,Chance81 支払基金改革の進捗状況等【取組状況】 CC事例数及び公開事例数
Ｎｏ

チェック種別前回
令和3年9月チェックの考え方

CC実施事例数 CC公開事例数➀

受付・事務点検

記録条件仕様をもとに（オンラインASP） チェック

② 電子点数表

告示・通知をもとにチェック（包括・背反・算定回数）

小計③ チェックマスタ

公開率100％

1,409

1,409

1,316,956 1,316,956

100％

2,320,121

1,318,332 1,318,332

100％

2,321,530

52,577

3,518

6.7％

小計

合計

前回からの差分48,012
拡大

公開時期

公開率100%33

平成20年 7月 【公開済み】

2,320,121

100% 1,003,165

平成22年 3月 【公開済み】

2,321,530

100％ 1,003,198

・医薬品の最大投与量（適宜増減）
・入力誤り

拡大

告示・通知、疑義解釈資料等をもとにチェック（電子点数表以外）

CC実施事例数 CC公開事例数

1,376

医薬品添付文書等をもとにチェック（傷病名と医薬品の適応等）④ 本部点検条件

1,376

今回
令和4年10月

11,084

23.1％

7,566

・算定ルール（医学的判断を伴う）
・記載要領等

399,208

69,993

17.5％

222,688

99,111

44.5％

29,118451,785

73,511

16.3%

270,700

110,195

40.7％

36,684

1,770,117 1,391,843

78.6％

2,592,230

2,431,725

93.8％ 1,039,882

平成30年 3月 【一部公開】
平成31年 1月 【更新】令和元年 11月 【更新】令和2年 10月 【更新・試行的公開】
令和3年 3月 【更新】令和3年 9月 【更新】令和4年 10月 【拡大・更新】【取組状況】
・コンピュータチェック公開によって、過剰な請求（限界点請求の増加）や過小な請求（診療の抑制）が増えないか懸念事項が示されたことから、令和2年10月から試行的公開を実施、令和3年11月に影響調査を取りまとめた結果、懸念された事項は確認されなかったことを関係団体へ説明
・今回、チェックマスタについては、7,566事例、本部点検条件については、29,118事例、合計36,684事例を公開拡大する。（全110,195事例を公開）
・全ての公開事例について、コンピュータに取り込み可能なファイルを追加
Change,Challenge,Chance91 支払基金改革の進捗状況等

支払基金改革進捗状況⑨
審査結果の不合理な差異解消の取組【取組内容】
・審査取決事項の統一に向け、全国で約33,000（医科：26,487、歯科：6,246、調剤：466）の取決について、本部及びブロックの診療科別ワーキンググループで検討・整理を実施する【取組状況】 令和4年9月末現在
取決数 ※注１

事例数

検討終了

※注２

検討終了

医科

26,487

14,52154.8％

10,9788,04173.2％

歯科

6,246

6,246

100.0％1,100

1,100100.0％

調剤46645397.2％

33532697.3％【参考】 令和4年6月末現在※注１）取決数：各支部における審査取決事項の数

取決数※注２）事例数：重複・整合性の整理後の数

検討終了
医科26,487

11,27942.６％

歯科

6,246

5,987

95.9％

調剤

46645397.2％

審査支払機能に関する改革工程表○ 支部取決事項については、審査支払機能に関する改革工程表において、次のとおり示されている。
① 2022年10月までに重複や整合性の整理 ⇒ 2022年9月末完了② 2024年４月までに審査基準を全国統一するための検討を一巡 ⇒ 2023年9月までに完了➂ 2022年10月までに統一完了までに要する期間を確定する ⇒ 2025年3月までに完了
Change,Challenge,Chance10

1 支払基金改革の進捗状況等

審査結果の不合理な差異解消の取組（1/5）① 重複・整合性の整理○ 本年9月末時点において、重複・整合性の整理は終了。
○ 医科26,487、歯科6,246、調剤466の支部取決事項は、重複・整合性の整理後は、下表のとおり、
医科10,978、歯科1,100、調剤335となる。
・重複整理 ⇒支部取決事項を同一の診療行為等ごと、適応や算定回数等の論点別に集約
・整合性整理⇒取決の時期が古く現在の医療等に即さないものや取扱いが明らかにされているもの等を削除
支部取決事項数（取決数）

重複整理後（事例数）

整合性整理後（事例数）

医科

26,487

14,045

10,978

本部検討分

13,280

1,002

1,000

ブロック検討分

13,207

13,043

9,978

（※）

歯科

6,246

1,100

1,100

調剤

466

335

335

合計

33,19915,48012,413※ 2019年11月時点で8,243あったが、2020年3月までに本部検討会において事前の整合性の整理を行い、1,997を削除

Change,Challenge,Chance111 支払基金改革の進捗状況等審査結果の不合理な差異解消の取組（2/5）② 検討の一巡⃝ 医科については、引き続き毎月一定数の検討を行い、2023年9月に検討の一巡が終了する予定。
（工程表期限より約半年前倒し）⃝ 歯科については、本年2月に検討の一巡が終了。（本年8月に基金内の基準の統一が完了している。）⃝ 調剤については、本年3月に検討の一巡が終了。

➂ 統一完了までに要する期間⃝ 医科については、検討の一巡終了後の2023年10月以降、未収れん事例の再検討等を行い、2025年3月に統一に向けた検討を完了する予定。（※）⃝ 歯科については、既に本年8月に基金内の基準の統一が完了。
⃝ 調剤については、ほぼ全ての基金内の基準の統一が完了しており、本年10月に未収れんであった9事例の再検討を行い、基金内の調整等を経て、2023年3月に統一に向けた検討を完了する予定。（※）（※）上記医科及び調剤については、基金内での統一完了に要する期間であり、統一完了後は国保や他関係団体との調整を行い、公表に向けた処理を継続的に進めることとする。

Change,Challenge,Chance12

1 支払基金改革の進捗状況等

審査結果の不合理な差異解消の取組（3/5）

重複・整合性整理後の事例数ベース

９月末

審査取決事項の整理状況(令和4年9月末時点)

検討終了している支部取決事項は、医科は73.2%、歯科は100.0%、調剤は97.3%である。
10,978医科

8,041(73.2%)

事例

8,041事例のうち、268事例が全国又はブロック統一、7,773事例が削除

10,978
本部

778(77.8%)222(22.2%)

1,000

2,937(26.8%)
2,937事例のうち、検討を要するものは839事例

本部検討分とブロック提供分に分類済(100.0％)→ 222のうち、221が全国統一、1が削除

ブロック

2,159 (21.6%)

9,9787,819(78.4%)

歯科1,100(100.0%)

1,100→ 7,819のうち、47がブロック統一、7,772が削除→ 1,100事例のうち、1,009事例が全国統一、91事例が削除

事例

326(97.3%)

調剤9（2.7%）
（9事例）

335
事例

0

→ 本部検討会で検討を一巡した結果、未収れんであった9事例については、支部の意見を聴取した上で10月に再協議
なお、326事例のうち、292事例が全国統一、34事例が削除

4,000

11,0008,000

検討終了
Change,Challenge,Chance

未終了
13

1 支払基金改革の進捗状況等

審査結果の不合理な差異解消の取組（4/5）

重複・整合性整理前の取決数ベース

９月末

審査取決事項の整理状況(令和4年9月末時点)
検討終了している支部取決事項は、医科は54.8%、歯科は100.0%、調剤は97.2%である。
26,487

医科

14,521(54.8%)

26,487

11,966(45.2%)

14,521のうち、3,419（268事例）が全国又はブロック統一、11,102が削除

取決※1

本部

11,966のうち、検討を要するものは9,868（839事例）

9,719(73.2%)

13,2803,561(26.8%) → 3,561のうち、3,296が全国統一、265が削除

ブロック

本部検討分とブロック提供分に分類済(100.0％)2,247 (17.0%)

13,207

10,960(83.0%) → 10,960のうち、123がブロック統一、10,837が削除

歯科

6,246(100.0%)6,246→ 6,246のうち、6,067（1,009事例）が全国統一、179が削除（未収れんであった259のうち、80が全国統一、179が削除となり、すべての検討が終了）

取決※1 ※2453(97.2%)

調剤13（2.8%）

466

（9事例）

取決※10

4,000

→ 本部検討会で検討を一巡した結果、未収れんであった13については、支部の意見を聴取した上で10月に再協議
なお、453のうち、419（292事例）が全国統一、34が削除

8,000

12,00016,00020,000※1 取決：各支部における審査取決事項の数※2 R1年11月時点で8,243あったが、本部検討会においてＲ2年3月までに1,997を削除し、6,246に整理※3 重複・整合性整理後の数（取決を同一の診療行為等ごと、適応や算定回数等の論点別に集約した後の数：事例数）を青字括弧記載

検討終了

Change,Challenge,Chance

24,00026,500未終了
14

1 支払基金改革の進捗状況等

審査結果の不合理な差異解消の取組（5/5）

令和4年7月記者会見資料

重複・整合性整理前の取決数ベース ６月末
審査取決事項の整理状況(令和4年6月末時点)
検討終了している審査取決事項は、医科は42.6%、歯科は95.9%、調剤は97.2%である。

26,487

医科

11,279(42.6%)

26,487

15,208(57.4%)

11,279のうち、2,979（160事例）が全国又はブロック統一、8,300が削除

取決※1

本部（948事例）

10,364(78.0%)

13,2802,916(22.0%) → 2,916のうち、2,863が全国統一、53が削除

ブロック

本部検討分とブロック提供分に分類済

4,844 (36.7%)

13,207(100.0％)

8,363(63.3%) → 8,363のうち、116がブロック統一、8,247が削除

歯科

5,987(95.9%)

6,246259(4.1%)（130事例）→ 本部検討会で検討を一巡した結果、未収れんであった259については、現在ブロックの診療科別WGで検討中（8月上旬に検討終了予定）
なお、5,987（970事例）は全て全国統一

取決※1 ※2453(97.2%)

調剤13（2.8%）466（9事例）

取決※1

0

4,000

→ 本部検討会で検討を一巡した結果、未収れんであった13については、支部の意見を聴取した上で10月に再協議
なお、453のうち、419（292事例）が全国統一、34が削除

8,000

12,00016,00020,00024,000

26,500

検討終了
未終了※1 取決：各支部における審査取決事項の数※2 R1年11月時点で8,243あったが、本部検討会においてＲ2年3月までに1,997を削除し、6,246に整理※3 重複・整合性整理後の数（取決を同一の診療行為等ごと、適応や算定回数等の論点別に集約した後の数：事例数）を青字括弧記載（Ｒ4年6月末時点の暫定値）
Change,Challenge,Chance15

1 支払基金改革の進捗状況等（参考）審査支払機能に関する改革工程表 （2021年3月31日）

③ 調査
⑧ 確認

Change,Challenge,Chance16

1 支払基金改革の進捗状況等

オンライン請求（9月処理）において発生した障害
事象
９月９日（金）10時12分から基金のオンライン請求システムにおいて、レセプトの受付処理の滞留（医療機関等がレセプト送信後、送信完了までに時間を要する事象）が生じ、13時まで継続したが、その後徐々に減少、15時に解消した。

発生原因
クラウド事業者のデータベースサーバに異常が発生、副サーバに切替わったものの、データベースサーバの設定の不備により、業務アプリケーション（13台の処理サーバで稼働）側に、副サーバに切替えた情報が伝達されなかったことで、業務アプリケーションが切替え前のサーバに接続したままとなり、処理が停止することとなった。

10月処理の状況
再発防止策が未対応である10月の請求期間（5日～10日）に障害が発生した場合に備え、基金・国保及び両者のシステム保守ベンダにおいて、以下の体制を整備した。（9月26日完了）
・9月処理の緊急措置で用いた処理サーバ（2台）に併せ、更に処理サーバ（3台）を準備。

・9月処理の緊急措置で1時間45分を要した処理サーバ再起動処理について、13台を一括で処理することで30分以内に完了する体制を準備。（疑似訓練を実施）

障害は発生せず、受付を完了
Change,Challenge,Chance171 支払基金改革の進捗状況等

再発防止策
11月処理の対応（再発防止策）
データベースサーバの切替え時において、業務アプリケーションに正常に切替え情報を伝達するよう、11月処理に向けて、データベースサーバの設定を変更する。（国保システムも同様）＜再発防止策運用開始までのスケジュール＞影響範囲の確認を了した上で、支払基金、国保中央会、クラウド事業者及びシステム保守ベンダ（基金・国保）と共に打合せを行い、設定変更を実施した。

▪

データベースサーバの設定変更（10月13日完了）→障害発生時、業務アプリケーションに切替え情報を通知し、当該通知を受け、業務アプリケーションの接続が副サーバに切替わる仕組みを構築。

▪

試験（10月21日完了）→疑似的にエラーを発生させ、業務アプリケーションの接続が副サーバに切替わるかを確認。

▪

リリース（11月2日）※

11月請求から運用開始し、システムの運用に万全を期す。

Change,Challenge,Chance18

1 支払基金改革の進捗状況等（参考）9月処理において発生した障害
正常
異常発生

業務アプリケーション②データベースサーバの切替情報を伝達

DBサーバ
（正）

①切替
処理サーバ
③ ②の情報により接続先を切替

DBサーバ
（副）

障害
異常発生

設定不備

②データベースサーバの切替情報を伝達

業務アプリケーション

DBサーバ
（正）

①切替
③ ②の情報が伝達されなかったため、正サーバに接続し続けた。
DBサーバ
（副）

処理サーバ

処理停止→再起動が必要
Change,Challenge,Chance19