167

1993年9月25日■原著

夜間せん妄において表出された自発書字における語間代一

意識障害の類型論と関連づけて一兼本浩祐＊

安部隆二＊＊

要旨：低肺機能と関連して夜間せん妄を起こした女性において，夜間せん妄の最中に自発書字が行われ，その際に著しい反復言語（語間代）が観察された症例を報告した。この症
例で書き残された書字を，Ch6druら（1972）の挙げた意識障害時の書字の特徴と比較することを通して，①反復されている文字が単語の最後の2〜3文字である点，②実詞ではなく助動詞や用言の語尾が反復されている点が，Ch6druらと共通する点であり，他方で，③語間代という形での語句の反復が最も多い場合には20回以上にも及ぶ点，④語句の反復が時に統辞規則を破って出現した点は，彼らの症例よりも重篤な障害を示唆していた。これらの結果から，混濁意識（せん妄）と異化意識（もうろう状態）における精神運動性解体の相違について若干の考察を行った。
神経心理学 9；167〜171
Key

Werds：夜間せん妄，反復言語，書字，意識障害，語間代
nocturnal

1

delirium，palilalia，writing，（昏蒙

Benommenheit

Btsein，異化意識

logoclonia

難なより深い意識の解体を被っている状態におはじめにいて，どのような神経心理学的表出が観察されJaspers（1913）が提唱した意識障害の三類型
BewuBtsein

confusion，，混濁意識

getrUbtes

verandertes

るかは，それ故に一層，興味深い主題である。

今回，我々は，気管切開のために通常筆談にBewu−

よって意志疎通を行っていた女性患者が，夜間）は，それ以降のドイツ語圏内での意

せん妄中に自発的に残した筆談の内に，語間代識障害の類型論の雛形となったが，意識障害のを特徴とする著しい言語表出の変化が観察され際に神経心理学的な検査を行った報告は，検査た症例を体験した。本稿では，この書字の特に応じうる枠組みが残存している「昏蒙」か徴を，Ch6druら（1972b）の指摘するacute「異化意識（もうろう状態）」に該当する状況にconfusionalおける場合がその大部分であり（Ch6druら，特徴と比較するとともに，意識障害の類型論に1972a；Curranら，1935；Gubermannら，関して若干の考察を試みた。

1986；Patersonら，1944），「混濁意識（せんstateにおける書字機能の障害のII妄）」に関しては，そういった神経心理学的介入を意図的に遂行することは構造的により困難症例

61歳，女性である。しかしながら，Ch6druら（1972a）

1．既住歴も指摘しているように，神経心理学的介入の困23歳時，肺結核にて入院，化学療法で軽快。

1993年4月5日受理
Logoclonia

Induced by Spontaneous Writing in a Case with Nocturnal Delirium＊国立療養所宇多野病院関西てんかんセンター，Kousuke Kanemoto：Utano National Kespital，
1epsy Center＊＊
国立療養所宇多野病院胸部外科，Ryuuji

Abe：DepartmentofThoracic

一 21一Surgery，

Utano

KansaiNational

Regional

Hospital

Epi・168

神経心理学

PCO270605040

第9巻第3号

PCO2

正常上塁

一一一一一一一一一一一一一一一

9月12日
ベンゾジアゼピン，⊆

←

手術

341Wl

2

3451

置

2v‖1／W＊∠■■■」せん妄

2341X＊各数字は各月の第何週かを表す

吻diazepam
冒fludiazepam
匿9etizolam

図2
図1

妄が起こり始め9月6日0時15分には，鋏で酸54歳，56歳時，肺真菌症にて入院，化学療法で素の管を切ってから，病棟内の廊下を俳徊し，軽快。60歳時，再び呼吸困難で入院，化学療法「ソーメソを食べる」と言っていたのが観察さにて症状軽快しないため空洞除去術を行う。最れている。その後，ほぼ数日に一度の頻度でこ終手術日は，本年7月6日。のような夜間の幻覚と異常行動が繰り返された

2．検査所見が，せん妄中の言動について本人は翌日には健末梢血・一般生化学検査では，軽度の好酸球忘を残していた。このような経過中に，9月12日5時20分に，下記の書きつけが筆談の最中に症とアルカリフォスファターゼの軽度上昇を除残された。benzodiazepineの中止と血液ガスの補正によって，9月20日前後には，夜間せんいて特記すべき所見なし。梅毒検査も陰性であった。

3．放射線学的所見

妄は消失し，それ以降は若干うつ気味であるがCT（図1）では萎縮もなく，特記すべき所落ち着いた状態となっている。

5．夜間せん妄の際に書かれた文章（図3）

見はみられない。

4．臨床経過（図2）○○さん，○○さん，しんぽしんぽしぼしんぽ

手術後，7月末より強い不安感が出現し，そ口からぶくぶくあわおだしのため，benzodiazepine系の抗不安剤（7月

くるしくてとてもつらくて

29日〜8月5日までがdiazepam，8月6日〜

くるしくて胸がくるしくてたましくて

9月13日までがfludiazepam，9月14日〜9月18日までがetizolam）が投与されていた。8たまたまりまりまりまりまりまり
まりまりまりまりまりましましましまりま
りまりまりままりまりまりまりまり
大分がお大に大じにすることももわかりのに対して，PO2の値は酸素投与量の多寡に従って40〜100の間を上下し，正常域と異常域

まりまりま
察

月3日〜9月9日のPCO2の値は55〜75の間を推移し，常に正常上限を超えた値を示していた

III考の間で揺れていた。9月10Bの時点で始めて本症例は，肺機能障害による血液ガス値の悪PCO2の値は正常化し，42となっている。

精神症状に関しては，9月1日，23時30分

化と，benzodiazepineによる覚醒度の低下のに，「助けて，隣のベッドに人が3人いる」と二つの要因が重なって，夜間せん妄が生じてき

非常に不安そうに訴えたのを皮切りに夜間せんたと考えられる症例であり，せん妄のない時期

一 22一

ム己は乙ほ乙んピ乙畜c﹃ルぼ169

1993年9月25日

恕舗蟹ど・ζこー鳥ぢま︶きーま？5う5り8Lま︵4tまりま〜6ハah望ミう¶︑−鍵2．ワ

38ほ詩彗雪ぼ11齪そくo︵L亀・tv︷ 毛力∠−し4のももほげめノフぶくぷくあ7ウLの才つ花乙︑色■㍗ん

図3ぱ糎

この二つの特徴は，Ch6druらの検討では，我々の症例におけるような22回にも及ぶ語尾の反復からなる語間代（まりまり……）を示した
ような症例は提示されておらず，我々の症例での自発書字の内容は，程度においてより重篤な障害を反映していたものと考えられた。

H6caenら（1967）は，意識障害時の高次脳機能の特徴として，保続（perseveration）と注意の易転動性（distractability）を挙げ，左病巣を持つ症例において保続が，右病巣を持っ症例において注意の易転動性がそれぞれ前景を占める症例を紹介したが，我々の症例は，CT上で特記すべき病巣が存在しないにも関わらず，保続が非常に目立つ症例であった。保続類型の中では，刺激語なしで表出された自発書字であるために，刺激後保続はないが，途中に別の文言を挟まずに同一の語句が繰り返す持続性保続（これはLiepmamの間代性保続とほぼ伺義）が前景を占めていた（Kanemotoetal，1986）。さらに，「苦しくて，たまりません」となるはずのところが，下線の部分が省略されて，その代わりに「苦しくて」の中の「しくには，認知機能に障害は認められず，また，頭て」の部分が保続し，「たましくて」になった部CTで確認しうるような病巣は存在しなかった。これらのことから，本症例のせん妄中に出り，．「たまりません」の一部の「まり」の部分が語間代したりと，保続の大部分が助詞や助動現した症状は，一過性の巣症状の顕在化と考え詞と関わっており，Ch6druら（1972b）の報るよりも，意識障害による直接の効果と考えた

告において，「実詞よりも，文法的な機能しかない短い語句方がより妥当であると思われる。

small

grammaticalwordsや

1．急性意識障害に伴う書字機能障害

語尾の間違いが多い」と指摘されている点と共Ch6druら（1972b）は，高次脳機能の内で通していた。

い機能の一つであると指摘している。彼らの挙

2．意識障害の類型論
意識障害の類型論に言及している数少ない英

げた意識障害に伴う書字機能障害の内，意識障語圏の神経学者の一人であるLipowski（1967）

害中と意識障害から回復した後での比較においは，せん妄て統計的に有意差のあった項目としては，省略

識変容（clar／clear），置換（Lanも書字は，意識障害によって最も障害されやす

deliriumalteredstate，錯乱ofconfusion，意consciousnessとLin／VanLine），こ子

いった意識障害を表現するさまざまの述語の定音の誤り，語の誤り（ifitis／ifheis），最後義と境界設定が極めて暖昧な点を指摘していの二文字の誤りの5項目が挙げられている。
我々の症例においては，省略（「しんぼう→しる。しかしながら，例えぽ，幻視をしぼしぽ伴
い不安が強い夜間せん妄における意識障害と，んぽ」，「たまりません→たまり」等）と最後のほとんどの場合，幻覚体験を随伴せず，強い不2〜3文字の反復（「たまりまりまり」，「くる安を示すこともない複雑部分発作後のもうろうしくて→たましくて」）が認められているが，状態における意識障害は，その体験構造にかな
一 23一

170

神経心理学りの隔たりがあるのではないかというのは，臨第9巻第3号とも言い換えることができよう。

床的には偽らざる実感であろう。

濱中（1986）は，反復言語（波多野ら，1987）

我々が多数の複雑部分発作後のもうろう状態

を，錐対外路症状，仮性球麻痺，皮質巣病巣のにおいて行った簡易な神経心理学的検査におい三つの要因がさまざまの割合で関わる病態としては（兼本，1991），口頭言語と書字言語といて据えているが，著しい反復言語を認めた症例

う違いはあるとはいえ，2回以上の単語ないしの多くは，び慢性の病変，すなわち，一種の均は音節の反復を示した持続性保続は認められな一 性解体を随伴している。せん妄状態は，言うかったし，さらに，「くるしくて」→「たましまでもなく均一性解体である。本症例におけるくて」にみられるように，統辞的法則を破ってよう．な夜間せん妄での著しい反復言語の出現

保続が再現したような症例は観察されなかっは，せん妄状態ともうろう状態との症候論的なた。このことから考えると，夜間せん妄を示し相違が，単に精神運動解体の深さの違いではな

た本症例において観察された語間代様の現象は，複雑部分発作後のもうろう状態においてく，Binderが指摘しているような，せん妄状態ともうろう状態とで一次的に障害される解剖

我々が観察した保続よりもその障害度は重篤で学的構造の差異と関連している可能性も視野にあった可能性が高い。せん妄状態の方がもうろ入れておく必要があるだろう。

う状態よりも，より深い機能解体に対応しているというこの推論は，複雑部分発作後のもうろ

文う状態においては，例え個々の課題をこなすこ

1）Binderとはできなくても，検査に応ずる枠組みが発作直後を除いては保たれていることが多く（兼本献alkoholischede．

SchweizArch

Neuroi

atr35；209，1935＆ら，1991），これに対してせん妄状態において濱中）は，検査に応じる構え一般が既に欠如している

2）Ch6druという臨床的体験に一致するものである。

H：UberF，functions

それでは，せん妄状態ともうろう状態の相違

Cortex8；395−411，は，機能解体の深さの程度に還元されるのだろ

3）Ch6dru

うか。Binder（1936）は，bances

Jaspersの意識障害の三類型の解Xlj学的基盤に関して，昏蒙に関しては，大脳皮質の系統発生的に最も新しい層か

in

acute

FJ，lesions

N：WritingSchilderstates．

P：Paraphasic

thebrain．

A，

Cantu−Reyna

脳皮質に二次的に及ぶという上行性障害を想定

ticus

features，している。そして，もうろう状態に関しては，testing，なり合うような構造であることが推測される。

すなわち，Binderは，意識障害の一次的な解剖学的基盤として，昏蒙に対しては大脳皮質を，もうろう状態に対して大脳辺縁系を，せん
妄に対しては脳幹を，それぞれ対応させている

Neuro−signs

JG，generalized

いる構造の大脳皮質の部分は，大脳辺縁系と重distur−1972b

al：Nonconvulsive成される植物神経性機能環の交感神経部分」のhigherstate．

1972a

ん妄に関しては，脳幹障害が一次的でこれが大機能低下を想定しているが，ここで想定されて

ofin

NervinMent

82；613−636，19355）Guberman「脳幹の覚醒・睡眠中枢と大脳皮質によって構

Psychi−（citedconfusional

confusionalof1936

N：Disorders

acute10；343−352，

diffuseDisin

Geschwind4）Curranら脳幹へと解体が次第に下降していくジャクソ
ニズム的な解体を想定しているのに対して，せF，

psychologia

36；17，

GeschwindcorticalRauschzust江n．

Neurechir：clinical
andlong−term36；1284−1291，

Stuss

statusDetepilepneur◎psychologicalfoilw−up．

Neurology19866）波多野和夫，長峰隆，笠井祥子ら：反復言語
palilaliaについて．精神医学29；587−595，

19877）濱中淑彦：臨床神経精神医学一意識・知能・記憶の病理一．医学書院，東京，1986
8）原田憲一：意識障害の臨床的分類．総合臨床
16；2474， 1967
9）H6caen H， Dubois

一 24一linguistiquesdesJ，

MarcieP：Aspects

troubies

devigilance

la1993年9月

au

171

25日

cours

ternesdesl6sions

droite15；311−328，10）Jaspers

ettemporalesgauche．

in

ZJ：Delirium，andPaterson

OhigashiY，

HadanoLogoclonia

Ketinducedinacase

KousukeWe

repoτtedThelesionBecauseofcompelledtO

Kansai

Utano

National

Hospital，Department

femalepatient

with

thepulmonary

dysfunction．

others．

In

patient

leftThecomposedphrases．

tomography

revealed

nordiffuse

thetracheotomy，

oneof

atrophyinthefor

the

these

confusional

writtennocturnal

vious

neithertheconfusional

agreement

stateswiththedescribedbyThoracic

Surgery

weredescription，In

however，attheirmaximum；theatexpense

From

the

writings

in

acute

Ch6dru

etal．

一一

the

themselves

thesefunction

impairedmore

ef

productive

the

25一

of

contrast

endingsthepre・phrasesinques・twentytwotimes

phrases

syntactical

weand
to

the

even

findings，cognitive

twilight

ofconfusional

gramrnatica］words

affected．

even

writing was characterized by logoclonia
exclusively of the last few ietters of
Inof

Centerwasstates，

OL：Recovery

traumatic

EpilepsywithmateriaLDis

67；54−68，1944

repeatedpatientcommunicationintionbrain．

consci・Ment

writing（1972），small
verbs

of

Nerv

Abe＊＊

RegioRalof

StudiadeliriumRyuuji

Hospital，

bywriteBrain

NationalJ

Zangw姐

state．

spontaneous

disorders

1967

A，

orientationnoctumalKanemoto＊，acausedcomputerizedlocal

bywithclouding

confusion．

spatial＊Utano＊＊delirium

al：relateddementia．

1986

Lipowski14）の相関闘係一．神経心理7；214−221，1991
K，

20；33−37，

145；227−255，

ける言語性保続一言語性保続の各類型と錯語型

anddegenerative

ousness

13）

Psychopathologie．

Berlin，1913

11）兼本浩祐：複雑部分発作後のもうろう状態にお12）Kanemoto

perseveration

primary

Phonol1967

K：Allgemeine

Springer，Verbal

ant6roin−

Neuropsychologia

perseverated
rules．

suggested

that

thein

the

nocturnaldeliriumdeeply

than

that

other

confusional

instatesstates（Dammerzstand）．

wastypessuchas