写保医発0521第10号
平 成 30年 5月 21日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について「厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示｣（平成30年厚生労働省告示第230号）が平成30年５月21日に告示され、同年５月22日付けで適用されることに伴い、「「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について」（平成30年４月17日付け保医発0417第１号。以下「高額薬剤通知」という。）の別表を別添のとおり改正する。改正の概要については下記のとおりであるので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

高額薬剤通知の別表に「パシレオチドパモ酸塩」、「ダブラフェニブメシル酸塩」、「トラメチニブジメチルスルホキシド付加物」、「ミガーラスタット塩酸塩」、「テジゾリドリン酸エステル」、「コンドリアーゼ」及び「シロリムス」を追加する。

別 添
別表
告示

薬剤名

適番号

銘

応症

診断群分類番号柄（参考）1

トラスツズマブ エム
タンシン（遺伝子組換え）

カドサイラ点滴静注用100mg
カドサイラ点滴静注用160mg

ＨＥＲ２陽性の手術不能又は再発乳癌

C50$090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx04xxxx
090010xx03xxxx

2

ニボルマブ（遺伝子組換え）

オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg

根治切除不能な悪性黒色腫

C069、C159、C169、C20、C210、C43$、
C519、C52、C609、C693、C694、D031

02006x 眼の良性腫瘍
02006xxx97xxxx
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx97x30x
060020xx97x31x
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx05xxxx
060040xx04xxxx
060040xx03xx0x
060040xx03xx1x

3

ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）

キイトルーダ点滴静注20㎎
キイトルーダ点滴静注100㎎

備考

ICD-10（参考）

がん化学療法後に増悪した治
癒切除不能な進行・再発の胃癌

C16$060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx97x30x
060020xx97x31x
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx

根治切除不能な悪性黒色腫

C069、C159、C169、C20、C210、C43$、
C519、C52、C609、C693、C694、D031

02006x 眼の良性腫瘍
02006xxx97xxxx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（平成26年７月４日に、旧薬事法第14条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。
当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（平成28年２月29日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx97x30x
060020xx97x31x
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx05xxxx
060040xx04xxxx
060040xx03xx0x
060040xx03xx1x

再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫

C810、C811、C812、C813、C814、C817、
C819

130020 ホジキン病
130020xx99x3xx

がん化学療法後に増悪した根治切除不能な尿路上皮癌

C67$、C65、C66、C680

110060 腎盂・尿管の悪性腫瘍
110060xx99x20x
110060xx99x21x
110060xx97x2xx
110060xx01x2xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x
110070xx97x2xx
110070xx02021x
110070xx0102xx

4

ヌシネルセンナトリウ
ム

スピンラザ髄注12mg

130020xx97x3xx

110070xx99x21x
110070xx02020x
110070xx0212xx
110070xx011xxx

乳児型脊髄性筋萎縮症

G120010155 運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x010155xxxxx01x
010155xxxxx10x
010155xxxxx11x
010155xxxxx20x
010155xxxxx21x

脊髄性筋萎縮症

G120、G121、G122

010155 運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x
010155xxxxx01x
010155xxxxx10x
010155xxxxx11x
010155xxxxx20x
010155xxxxx21x5

乾燥濃縮人アンチトロ
ンビンⅢ

献血ノンスロン500注射用
献血ノンスロン1500注射用

アンチトロンビンⅢ低下を伴う門脈血栓症

I81060300 肝硬変（胆汁性肝硬変を含む。
）
060300xx99x00x
060300xx99x01x
060300xx99x1xx
060300xx97000x
060300xx97001x
060300xx97100x
060300xx97101x
060300xx97110x
060300xx0110xx

6

エルトロンボパグ
ラミン

レボレード錠12.5mg
レボレード錠25mg

再生不良性貧血（既存治療で効果不十分な場合）

D610、D611等

130080 再生不良性貧血
130080xx99x0xx
130080xx97x00x

7リュープロレリン酢酸
塩

リュープリンSR注射用キット11.25
mg

球脊髄性筋萎縮症の進行抑制

G121010155 運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x

8

パクリタキセルアブラキサン点滴静注用100mg

胃癌

C16$

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x40x
060020xx99x41x
060020xx97x40x
060020xx03x4xx

9

フルベストラント

フェソロデックス筋注250mg

乳癌

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx02x2xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx

10

パルボシクリブ

イブランスカプセル25mg
イブランスカプセル125mg

手術不能又は再発乳癌

C50$、D05$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx02x2xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx

オ

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（平成29年８月25日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬剤名

適番号

銘

応症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）11

グレカプレビル水和物／ピブレンタスビル

マヴィレット配合錠

Ｃ型慢性肝炎又はＣ型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

B182060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx99x00x
060295xx99x01x
060295xx97x0xx

12

アミノレブリン酸塩酸
塩

アラグリオ顆粒剤分包1.5g

筋層非浸潤性膀胱癌の経尿道的膀胱腫瘍切除術時における腫瘍組織の可視化

C67$110070 膀胱腫瘍
110070xx0200xx
110070xx02020x
110070xx02101x

ベリムマブ（遺伝子組換え）

ベンリスタ点滴静注用120mg
ベンリスタ点滴静注用400mg

既存治療で効果不十分な全身性エリテマトーデス

M32$070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
070560xx99x00x
070560xx99x01x
070560xx97x00x

M32$070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
070560xx99x00x
070560xx99x01x

13

ベンリスタ皮下注200mgオートイン
ジェクター
ベンリスタ皮下注200mgシリンジ

110070xx02010x
110070xx02100x

14

ダラツムマブ（遺伝子組換え）

ダラザレックス点滴静注100mg
ダラザレックス点滴静注400mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x50x
130040xx97x51x

15

アベルマブ（遺伝子組換え）

バベンチオ点滴静注200mg

根治切除不能なメルケル細胞癌

C20、C440、C443、C444等

060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx05xxxx
060040xx04xxxx
060040xx03xx0x
060040xx03xx1x
080006 皮膚の悪性腫瘍（黒色腫以外）
080006xx99x3xx
080006xx97x3xx
080006xx01x3xx

16

ベズロトクスマブ（遺伝子組換え）

ジーンプラバ点滴静注625mg

クロストリジウム・ディフィ
シル感染症の再発抑制

A047

17

ソマトロピン（遺伝子組換え）

18

ノルディトロピン
フレックスプロ注5mg
ノルディトロピン
フレックスプロ注10mg
ノルディトロピン
フレックスプロ注15mg
ノルディトロピン
S注10mg

骨端線閉鎖を伴わないヌーナン症候群における低身長

Q871

140620 その他の先天異常
140620xx99xxxx
140620xx97xxxx

エクリズマブ（遺伝子組換え）

ソリリス点滴静注300mg

全身型重症筋無力症（免疫グロブリン大量静注療法又は血液浄化療法による症状の管理が困難な場合に限る）

G700

010130 重症筋無力症
010130xx99x0xx
010130xx99x3xx
010130xx99x4xx
010130xx97x0xx
010130xx97x4xx

19

アバタセプト（遺伝子組換え）

オレンシア点滴静注用250mg

既存治療で効果不十分な多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎

M080$

070470 関節リウマチ
070470xx02x4xx
070470xx01x4xx

20

オラパリブ

リムパーザ錠100mg
リムパーザ錠150mg

白金系抗悪性腫瘍剤感受性の再発卵巣癌における維持療法

C56

120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx99x40x
120010xx99x41x
120010xx97x40x
120010xx97x41x
120010xx01x4xx

21

イブプロフェン
リシン

イブリーフ静注20mg

未熟児動脈管開存症で保存療法（水分制限、利尿剤投与等）が無効の場合
未熟児動脈管開存症

Q25014029x 動脈管開存症、心房中隔欠損症
14029xxx9900xx
14029xxx9910xx
14029xxx97x0xx

22

ベンラリズマブ（遺伝子組換え）

ファセンラ皮下注30mgシリンジ

気管支喘息（既存治療によっても喘息症状をコントロールできない難治の患者に限る）

J45$

040100 喘息
040100xxxxx2xx

23

イノツズマブ オゾガ
マイシン（遺伝子組換え）

ベスポンサ点滴静注用1mg

再発又は難治性のCD22陽性の
急性リンパ性白血病

C910

130010 急性白血病
130010xx99x2xx

Ｌ－060391 偽膜性腸炎
060391xxxxx0xx

060391xxxxx1xx

130010xx97x2xx

備考

告示

薬剤名

番号

適銘

応症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）24

デュピルマブ（遺伝子組換え）

デュピクセント皮下注300mgシリン
ジ既存治療で効果不十分なアトピー性皮膚炎

L20$080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

25

パシレオチドパモ酸塩

シグニフォーLAR筋注用キット20mg
シグニフォーLAR筋注用キット40mg

クッシング病（外科的処置で効果が不十分又は施行が困難な場合）

E240

100260 下垂体機能亢進症
100260xx9911xx

26

ダブラフェニブメシル酸塩

タフィンラーカプセル50mg
タフィンラーカプセル75mg

ＢＲＡＦ遺伝子変異を有する
切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

C341、C342等

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx

27

トラメチニブ ジメチ
ルスルホキシド付加物

メキニスト錠0.5mg
メキニスト錠2mgＢＲＡＦ遺伝子変異を有する
切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

C341、C342等

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx

28

ミガーラスタット塩酸塩

ガラフォルドカプセル123 mg

ミガーラスタットに反応性のあるＧＬＡ遺伝子変異を伴う
ファブリー病E752

100335 代謝障害（その他）
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x10x
100335xx99x11x
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx

29

テジゾリドリン酸エス
テル

シベクトロ錠200mg

深在性皮膚感染症、慢性膿皮症、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二次感染

L02$、L08$等

050170 閉塞性動脈疾患
050180 静脈・リンパ管疾患
080010 膿皮症080245 放射線皮膚障害
080250 褥瘡潰瘍
100081 その他の糖尿病（糖尿病性ケトアシドーシスを除く。）（末梢循環不全あり。）
100100 糖尿病足病変
180040 手術・処置等の合併症
050170xx99000x
050170xx99001x
050170xx9901xx
050170xx99100x
050170xx99101x
050170xx97000x
050170xx97001x
050170xx97010x
050170xx9720xx
050170xx03000x
050170xx03001x
050170xx03010x
050170xx02000x
050170xx02001x
050170xx02010x
050170xx01xxxx
050180xx99xx0x
050180xx99xx1x
050180xx02xxxx
050180xx01xxxx
080010xxxx0xxx
080010xxxx1xxx
080245xx97xxxx
080250xx99x0xx
080250xx99x1xx
080250xx9700xx
080250xx9701xx
080250xx971xxx
100081xx99x000
100081xx99x001
100081xx99x010
100081xx99x011
100081xx99x100
100081xx99x110
100081xx97x000
100081xx97x001
100081xx97x010
100081xx97x011
100100xx99x0xx
100100xx99x1xx
100100xx97x0xx
100100xx97x1xx
180040xx99x0xx
180040xx99x1xx

L02$、L08$等

050170 閉塞性動脈疾患
050180 静脈・リンパ管疾患
080010 膿皮症
080245 放射線皮膚障害
080250 褥瘡潰瘍
100081 その他の糖尿病（糖尿病性ケトアシドーシスを除く。）（末梢循環不全あり。）
100100 糖尿病足病変
180040 手術・処置等の合併症
050170xx99000x
050170xx99001x
050170xx9901xx
050170xx99100x
050170xx99101x
050170xx97000x
050170xx97001x
050170xx97010x
050170xx9720xx
050170xx03000x
050170xx03001x
050170xx03010x
050170xx03011x
050170xx0320xx
050170xx02000x
050170xx02001x
050170xx02010x
050170xx0220xx
050170xx01xxxx
050180xx99xx0x
050180xx99xx1x
050180xx02xxxx
050180xx01xxxx
080010xxxx0xxx
080010xxxx1xxx
080245xx97xxxx
080250xx99x0xx
080250xx99x1xx
080250xx9700xx
080250xx9701xx
080250xx971xxx
100081xx99x000
100081xx99x001
100081xx99x010
100081xx99x011
100081xx99x100
100081xx99x110
100081xx97x000
100081xx97x001
100081xx97x010
100081xx97x011
100081xx97x100
100081xx97x101
100081xx97x110
100081xx97x111
100081xx97x200
100081xx97x201
100081xx97x210
100081xx97x211
100100xx99x0xx
100100xx99x1xx
100100xx97x0xx
100100xx97x1xx
180040xx99x0xx
180040xx99x1xx

シベクトロ点滴静注用200mg

備考

告示

薬剤

番号

名

適
銘

応症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）30

コンドリアーゼヘルニコア椎間板注用1.25単位

保存療法で十分な改善が得られない後縦靱帯下脱出型の腰椎椎間板ヘルニア

M510等

070350 椎間板変性、ヘルニア
070350xx99x0xx
070350xx99x1xx
070350xx97xxxx
070350xx01xxxx

31

シロリムス

ラパリムスゲル0.2%

結節性硬化症に伴う皮膚病変

Q851

080180 母斑、母斑症
080180xx99xxxx
080180xx970xxx
080180xx971xxx

備考