写保医発0531第2号
令和元年５月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和元年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号22000BZX01138000

販売名

製品名

製品コード

ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－６０００シリーズ ライ ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－６０００シリーズ ライフス 4931921101186
フスコープ ＴＲ
コープ ＴＲ
4931921129579

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

日本光電工業株式会社

非侵襲的血行動態モニタリング装置

日本光電工業株式会社

非侵襲的血行動態モニタリング装置

オリンパスメディカルシステムズ株式会社
日本光電工業株式会社

内視鏡

4931921103531
4931921129586
4931921103555
4931921129593
22300BZX00245000

ベッドサイドモニタ BSM-3000シリーズ ライフス ベッドサイドモニタ BSM-3000シリーズ ライフス
コープ VS
コープ VS

4931921108024
4931921129470
4931921129487
4931921108031
4931921129494
4931921129500
4931921108048
4931921123621
4931921123638
4931921129517
4931921129524
4931921123645
4931921108055
4931921108062
4931921108079
4931921108086
4931921108093

224ABBZX00032000
22500BZX00398000

EVIS EXERA Ⅲ 気管支ビデオスコープ
EVIS EXERA Ⅲ 気管支ビデオスコープ OLYMPUS 4953170417115
OLYMPUS BF-H190
BF-H190
ベッドサイドモニタ BSM-1700シリーズ ライフス ベッドサイドモニタ BSM-1700シリーズ ライフス
4931921111826
コープ PT
コープ PT
4931921111864

非侵襲的血行動態モニタリング装置

4931921111901
4931921111949
228AGBZX00007000

パルス エマジン ＰＥ－６

パルス エマジン ＰＥ－６

4560171825841

ブルークロス株式会社

パルスオキシメータ

228AGBZX00008000

パルス エマジン ＰＥ－２

パルス エマジン ＰＥ－２

4560171825834

ブルークロス株式会社

パルスオキシメータ

1新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

230AABZX00064000

電子内視鏡 ED-580XT

電子内視鏡 ED-580XT

4547410330656

富士フイルム株式会社

内視鏡23100BZX00080000

生体情報モニタ IntelliVue X3/MX100 2ndIntelliVue X3／MX100

4580473945955

株式会社フィリップス・ジャパン

モニタ

231AABZX00022000

共焦点走査型ダイオードレーザ検眼鏡 Mirante Mirante

4987669609002

株式会社ニデック

眼底カメラ（Ⅲ）

Mirante4987669609002

眼底三次元画像解析装置

231AABZX00025000

電子内視鏡 EG-6600Z

電子内視鏡 EG-6600Z

4547410403947

富士フイルム株式会社

内視鏡

231AABZX00026000

電子内視鏡 EC-6600ZP

電子内視鏡 EC-6600ZP

4547410403954

富士フイルム株式会社

内視鏡

231AFBZX00027000

Flow・meter 酸素治療用フローメーター

イージーメッド

8058669292757

日本メディカルネクスト株式会社

酸素吸入器

231AFBZX00034000

Philips デジタルダイアグノスト

DigitalDiagnost C90-

株式会社フィリップス・ジャパン

診断用Ｘ線装置

231AKBZX00006000

アイケア ic200

アイケア ic200

6430033850909

株式会社エムイーテクニカ

眼圧計

231ALBZX00005000

ワイスコープ 単回使用デジタルフレキシブルウ
レテロレノスコープ

ﾜｲｽｺｰﾌﾟ 単回使用ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾌﾚｷｼﾌﾞﾙｳﾚﾃﾛﾚﾉｽｺｰﾌﾟ ｽ
ﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ/右ﾀｲﾌﾟ
ﾜｲｽｺｰﾌﾟ 単回使用ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾌﾚｷｼﾌﾞﾙｳﾚﾃﾛﾚﾉｽｺｰﾌﾟ ﾘ
ﾊﾞｰｽ/右ﾀｲﾌﾟ
ﾜｲｽｺｰﾌﾟ 単回使用ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾌﾚｷｼﾌﾞﾙｳﾚﾃﾛﾚﾉｽｺｰﾌﾟ ｽ
ﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ/左ﾀｲﾌﾟ
ﾜｲｽｺｰﾌﾟ 単回使用ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾌﾚｷｼﾌﾞﾙｳﾚﾃﾛﾚﾉｽｺｰﾌﾟ ﾘ
ﾊﾞｰｽ/左ﾀｲﾌﾟ
レスメド Mobi

4562132653715

タカイ医科工業株式会社

内視鏡

レスメド株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

レスメド Mobi

4560348414328

グリーンライトベッド LF-135

4580133493482

231AOBZX00004000

301AFBZX00005000

レスメド Mobi

グリーンライトベッド LF-135

24562132653722
4562132653739
4562132653746
4560348414328

酸素供給調節器
トーイツ株式会社

黄疸光線治療器

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

16200BZZ00304000

アンスロンⓇＰ－Ｕ カテーテル

アンスロンⓇＰ－Ｕ カテーテル

4960685212807

東レ株式会社

植込型医薬品注入器

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110372

オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

4548263110389
4548263110396
4548263160162
4548263160179
4548263160186
ベセルフューザー

4548263110372

注入ポンプ（Ⅲ）

4548263110389
4548263110396
4548263160162
4548263160179
4548263160186
ベセルフューザー

4548263110372

精密持続点滴装置

4548263110389
4548263110396
4548263160162
4548263160179
4548263160186
ベセルフューザー

4548263110372

麻酔用精密持続注入器

4548263110389
4548263110396
4548263160162
4548263160179
4548263160186
221ABBZX00062000

日立MRイメージング装置 AIRIS Vento

AIRIS Vento

4580292768193

株式会社日立製作所

ＭＲＩ装置

222AKBZX00047000

ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ

HOPKINS ICG ﾃﾚｽｺｰﾌﾟ 30°

4580473867929

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00164000

金マーカ刺入キット

製品名

製品コード

金マーカ刺入キット

4543527246989

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

東郷メディキット株式会社

経皮病変識別マーカ

ノーリツプレシジョン株式会社

精密持続点滴装置

4543527246996
4543527247009
4543527247016
4543527247023
22600BZX00005000

22800BZX00077000

228ABBZX00100000

セーフテック輸血ポンプ

Ceralas HPD レーザー

赤外対応高解像硬性腹腔・胸腔鏡

輸液ポンプ FP-N15-NS-1

4987458566141

輸液ポンプ FP-N15-NS-1

4987458566141

LEONARDO180

457131764181

TwisterLD ファイバー

457131764182

赤外対応高解像光学視管0°Φ
5.4mm(WAIR500A)
赤外対応高解像光学視管30°Φ
5.4mm(WAIR530A)

4042761086172
4042761086189

4

注入ポンプ（Ⅲ）
株式会社インテグラル

レーザー手術装置（Ⅰ）

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

新たな保険適用 区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う））
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名22900BZX00325000

Makoシステム

別表１のとおり23000BZI00008000

BRACAnalysis 診断システム

BRACAnalysis 診断システム

製品コード

-

5

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

日本ストライカー株式会社

手術用ロボット手術ユニット（Ⅱ）

マイクレン・ヘルスケア株式会社－

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号
13B1X10209000896

エッジ電極

製品名

製品コード

11996-000017

0681490580656

11996-000090

0721902195037

11996-000093

0721902207501

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ストライカー株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,40022300BZX00048000

メラ遠心ポンプ

メラ遠心ポンプ

4544753044967

泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)ｼｰﾙﾚｽ型¥55,500

22400BZX00154000

メラ遠心ポンプ ＮＳＨ－Ｒ

メラ遠心ポンプ ＮＳＨ－Ｒ

4544753044974

泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)ｼｰﾙﾚｽ型¥55,500

22500BZX00315000

フォールド・ボタン

別表２のとおり株式会社トップ¥21,700

21900BZX00772000

ＯＭ Ｆｅｍｏｒａｌ Ｎａｉｌシステム

GT-Hook Posterior Plate R-01

4589727632306

株式会社 オーミック

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
075 固定用金属線 (2)大転子専用締結器¥122,000

GT-Hook Posterior Plate R-02

4589727632313

GT-Hook Posterior Plate R-03

4589727632320

GT-Hook Posterior Plate R-04

4589727632337

GT-Hook Posterior Plate L-01

4589727632344

GT-Hook Posterior Plate L-02

4589727632351

GT-Hook Posterior Plate L-03

4589727632368

GT-Hook Posterior Plate L-04

4589727632375

GT-Hook Lateral Plate 00

4589727632382

22500BZX00413000

メラ遠心ポンプＴＰＣ

メラ遠心ポンプＴＰＣ

4544753044981

泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)ｼｰﾙﾚｽ型¥55,500

22900BZX00227000

M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム

M.U.S.T. MINI 後頭骨プレート(X型)7630030865619

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型

¥38,600

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

7630040723619
7630030865626
7630040723626
M.U.S.T. MINI 後頭骨プレート(Y型)7630030865633
7630040723633
7630030865640
7630040723640

M.U.S.T. MINI 後頭骨プレート(T型)7630971244085
7630040723657
7630971244092
7630040723664

別表３のとおり6新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号23100BZI00006000

23100BZI00007000

販売名
植込み型補助人工心臓 ＨｅａｒｔＭａｔｅ３

製品名

製品コード

HM3 ｷﾎﾝｾﾂﾄ

4987458805806

HM3 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄｷｯﾄ

4987458805813

HM3 ｼｽﾃﾑｺﾝﾄﾛｰﾗ

4987458805820

HM3 ｿｳｹﾂｸﾞﾗﾌﾄ

4987458805837

HM3 ｿｳｹﾂｸﾞﾗﾌﾄｸﾘｯﾌﾟ4987458805844

HM3 ﾄﾝﾈﾗ

4987458805851

HM3 ﾃｷｼｭﾂｷｸﾞ

4987458805868

HM3 ﾓｼﾞｭｰﾙｹｰﾌﾞﾙ

4987458805875

HM3 ｻｰｼﾞｶﾙｱｸｾｻﾘﾖﾋﾞｾｯﾄ

4987458805882

HM3 ﾃﾞﾓﾎﾟﾝﾌﾟ

4987458805899

HM3 ﾚﾌﾟﾘｶ

4987458805905

23100BZX00006000

ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用カバー ｓｍａｌｌ ｄｉａｍ 別表４のとおり
ｅｔｅｒ
マスキュア腹水濾過フィルタ
ﾏｽｷｭｱ腹水濾過ﾌｨﾙﾀ

4987488084929

23100BZX00074000

INFINITY OCTシステム

INFINITY3.5/6.0MM TT ROD420MM

0763000196158

INFINITY3.5/6.0MM TT ROD600MM

0763000196172

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾛｯﾄﾞTI 100

0763000196110

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾛｯﾄﾞTI 200

0763000196134

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾌﾟﾚｰﾄS0763000195878

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾌﾟﾚｰﾄ

0763000195885

INFINITY 4.5MM ﾗﾐﾅﾌｯｸ

0763000197056

INFINITY 6.0MM ﾗﾐﾅﾌｯｸ

0763000197087

INFINITY 4.5MM ﾗﾐﾅﾌｯｸｵﾌｾｯﾄﾐｷﾞ

0763000197070

INFINITY 6.0MM ﾗﾐﾅﾌｯｸｵﾌｾｯﾄﾐｷﾞ

0763000197100

INFINITY 4.5MM ﾗﾐﾅﾌｯｸｵﾌｾｯﾄﾋﾀﾞﾘ

0763000197063

INFINITY 6.0MM ﾗﾐﾅﾌｯｸｵﾌｾｯﾄﾋﾀﾞﾘ

0763000197094

保険適用希望者
ニプロ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

129 補助人工心臓ｾｯﾄ (2)植込型（非拍動流型）①磁気浮上型¥18,000,000034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
054 腹水濾過器､濃縮再静注用濃縮器(回路を含む｡)
メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥232,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
川澄化学工業株式会社¥64,100¥35,900

064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型

¥38,600

064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ¥66,500

別表５のとおり064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

別表６のとおり064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

別表７のとおり064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥41,400

7新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号23100BZX00074000

23100BZX00075000

23100BZX00098000

販売名
INFINITY OCTシステム

INFINITY OCTコバルトクロムロッドシステム

SOVEREIGN スパイナルシステム

製品名

製品コード

INFINITY RODｸﾛｽﾘﾝｸ S

0763000197261

INFINITY RODｸﾛｽﾘﾝｸ M

0763000197278

INFINITY RODｸﾛｽﾘﾝｸ L

0763000197285

INFINITY MASｸﾛｽﾘﾝｸ S

0763000197230

INFINITY MASｸﾛｽﾘﾝｸ M

0763000197247

INFINITY MASｸﾛｽﾘﾝｸ L

0763000197254

INFINITY3.5/6.0MM TCC ROD420MM

0763000196165

INFINITY3.5/6.0MM TCC ROD600MM

0763000196189

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾛｯﾄﾞ CCM100

0763000196127

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾛｯﾄﾞ CCM200

0763000196141

SOVEREIGN FAS 5.5×20MM

0763000186548

SOVEREIGN FAS 5.5×25MM

0763000186555

SOVEREIGN FAS 5.5×30MM

0763000186562

SOVEREIGN FAS 6.0×20MM

0763000186579

SOVEREIGN FAS 6.0×25MM

0763000186586

SOVEREIGN FAS 6.0×30MM

0763000186593

保険適用希望者

ガイディングカテーテルキット GDM102

ガイディングカテーテルキット GDM102¥62,200

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ（固定型）¥63,400

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用4544043114882
4544043114875
4544043114868
4544043114851
4544043114844
4544043114837
4544043114820
4544043114813
4544043114806
4544043114790
4544043114783
4544043114776
4544043114769

8

償還価格
(円)

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器

別表８のとおり23100BZX00099000

決定機能区分

株式会社グッドマン

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥154,000¥2,440新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号23100BZX00099000

販売名
ガイディングカテーテルキット GDM102

製品名
ガイディングカテーテルキット GDM102

製品コード4544043114882

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用¥20,400

株式会社ベアーメディック

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･S¥5,8904544043114875
4544043114868
4544043114851
4544043114844
4544043114837
4544043114820
4544043114813
4544043114806
4544043114790
4544043114783
4544043114776
4544043114769
23100BZX00100000

マルチハンドシステム２．０／１．５

別表９のとおりCS20044544607471840

CS20054544607471857

CS20064544607471864

CS20074544607471871

CS20084544607471888

CS20094544607471895

CS20104544607471901

CS20114544607471918

CS20124544607471925

CS20134544607471932

CS20144544607471949

CS20154544607471956

CS20164544607471963

CS20174544607471970

CS20184544607471987

CS20194544607471994

CS20204544607472007

9¥17,400

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号23100BZX00100000

販売名
マルチハンドシステム２．０／１．５

製品名

製品コード

別表１０のとおり保険適用希望者
株式会社ベアーメディック

別表１１のとおり
23100BZX00102000

血栓吸引カテーテル Rebirth3

Rebirth34543660022365

株式会社グッドマン

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③経皮的血栓除去用¥19,200

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）
074 固定釘 (2)立体特殊型¥83,100

054 腹水濾過器､濃縮再静注用濃縮器(回路を含む｡)
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥64,100¥76,000¥40,800

4543660022372
4543660022389
23100BZX00103000

ZB 12/14 CoCr ヘッド

別表１２のとおり

23100BZX00108000

Arcus ステープルシステム

アーカスステープル インサーターセット

ジンマー・バイオメット合同会社
0817701020127

ジンマー・バイオメット合同会社¥30,100

0817701020134
0817701020141
0817701020158
0817701020165
アーカスステープルキット

0817701020172
0817701020189
0817701020196
0817701020202
0817701020219

23100BZX00109000

マスキュア腹水濃縮フィルタ

ﾏｽｷｭｱ腹水濃縮ﾌｨﾙﾀ 3.0

4987488084936

川澄化学工業株式会社

231ABBZX00034000

ジャグワイヤー レボリューション

JAG Rev 0.025/260cm/straight BX28714729934974

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

JAG Rev 0.025/260cm/angled BX28714729934981

JAG Rev 0.025/450cm/straight BX28714729934998

JAG Rev 0.025/450cm/angled BX28714729935001

JAG Plus 0.025/500cm/straight/stiff BX2

8714729935018

10¥18,500

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00006000

ベストフィットネイル

製品名

製品コード

別表１３のとおり
ディスタールスクリュー

保険適用希望者
株式会社ACTYPower4573399675006

決定機能区分

償還価格(円)

073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型¥152,000073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

¥15,000

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型¥33,400

4573399675013
4573399675020
4573399675037
4573399675044
4573399675051
4573399675068
4573399675075
4573399675082
4573399675099
4573399675105
4573399675112
4573399675129
別表１４のとおり
30100BZX00008000

ProTi 360°Lumbar ケージ

別表１５のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥154,000

30100BZX00013000

ProTi 360°Cervical ケージ

別表１６のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥154,00011

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

16100BZZ01316000

ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット

NP-ST-50-2500-SH6-WP-2XMK4543043128134

ハナコメディカル株式会社

20100BZZ012020000

ＤＩＢカテーテル

DIBカテーテル

4547317052439

三矢メディカル株式会社

DIBカテーテル

決定機能区分

償還価格(円)

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (5)経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥7,2004547317052439

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,210

DIBカテーテル

4547317052439

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,2104543043128127

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥2,000

リヴァノヴァ株式会社

119 機械弁

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ¥222

オーベクス株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,430019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,430008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,43020100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

IMA-42-MAX-350-2P-SH0

20200BZG00007000

カーボメディクス弁別表１７のとおり

20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

4946585321610¥3,210¥773,000

4946585321757
20600BZZ01302000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263110372
4548263110389
4548263110396
4548263160162
4548263160179
4548263160186

べセルフューザー

4548263110372
4548263110389
4548263110396
4548263160162
4548263160179
4548263160186

べセルフューザー

4548263110372
4548263110389
4548263110396
4548263160162
4548263160179
4548263160186

12製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号20800BZY00243000

21400BZZ00526000

バイカーボンホリックス頸部髄内釘システム

製品名

製品コード

FITLINE AORTIC 19

8022057010476

FITLINE AORTIC 21

8022057010483

FITLINE AORTIC 23

8022057010490

FITLINE AORTIC 25

8022057010506

FITLINE AORTIC 29

8022057010520

FITLINE AORTIC 31

8022057010537

SLIMLINE AORTIC 17

8022057012265

SLIMLINE AORTIC 19

8022057012272

SLIMLINE AORTIC 21

8022057012289

SLIMLINE AORTIC 23

8022057012296

SLIMLINE AORTIC 25

8022057012302

SLIMLINE AORTIC 27

8022057012319

FITLINE MITRAL 19

8022057010544

FITLINE MITRAL 21

8022057010551

FITLINE MITRAL 23

8022057010568

FITLINE MITRAL 25

8022057010575

FITLINE MITRAL 27

8022057010582

FITLINE MITRAL 29

8022057010599

FITLINE MITRAL 31

8022057010605

溝付きﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ4560136337495

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

リヴァノヴァ株式会社

119 機械弁

¥773,000

株式会社ホリックス

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型¥33,400

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5)冠動脈灌流用ｶﾃｰﾃﾙ
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型¥24,100

4560136337501
4560136337518
4560136337525
4560136337532
4560136337549
4560136337556
4560136337563
4560136337570
21500BZY00120000

ＤＬＰ心筋保護液注入用カニューレ

Quick flow DPS ﾃﾞｨｽﾀﾙﾊﾟﾌｭｰｼﾞｮﾝｼｽﾃﾑ 33100K 0763000267308

日本メドトロニック株式会社

21500BZZ00258000

ホリックス頸部髄内釘システムＷ

別表１８のとおり

株式会社ホリックス

13¥152,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号21600BZZ00598000

キャリー

製品名
キャリー

製品コード
4562150377723

保険適用希望者
株式会社ユー・ティー・エム

決定機能区分

償還価格(円)

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
②造影能強化型¥30,800

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
119 機械弁

¥53,600

4562150377730
4562150377747
4562150377754
4562150377761
4562150377778
4562150377785
キャリー

4562150377716

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156362671

株式会社ユー・ティー・エム

21700BZY00298000

カーボシールCARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 21

8022057013538

リヴァノヴァ株式会社

CARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 23

8022057013545

CARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 25

8022057013552

CARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 27

8022057013569

CARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 21

8022057013538

CARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 23

8022057013545

CARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 25

8022057013552

CARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 27

8022057013569

プラネクタ輸液セット

4987494309627

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ｱ 分
岐なしⅰ標準型

株式会社ジェイ・エム・エス¥39,500¥773,000¥121,000

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490日本コヴィディエン株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標
準型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ¥7,0804987494309658
4987494309627
4987494309658
219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578890799
4987578890782
4987578890805

21900BZX00953000

SMAC プラス

Z-SMAC ﾄﾘﾌﾟﾙﾌﾙｾｯﾄ

4987578890829

Z-SMAC SG ﾄﾘﾌﾟﾙ ﾌﾙｾｯﾄ

4987578890812

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号220ADBZX00115000

販売名
ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

製品名
GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品

製品コード4987458256691

保険適用希望者
富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,340037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型¥15,500

4987458256707
4987458256714
4987458256721
4987458256738
4987458256745
4987458256752
4987458256769
4987458256776
4987458256783
4987458256790
GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃ ﾎﾞﾀﾝ単品

4987458257667
4987458257674

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品

4987458255281
4987458255298

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長17MM

4987458256905

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長20MM

4987458256912

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長24MM

4987458256929

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長27MM

4987458256936

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長17MM

4987458256943

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長20MM

4987458256950

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長24MM

4987458256967

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長27MM

4987458256974

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長30MM

4987458256981

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長34MM

4987458256998

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙﾀｲﾌﾟ FR-16

4987458257582

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙﾀｲﾌﾟ FR-18

4987458257599

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙﾀｲﾌﾟ FR-20

4987458257605

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ ﾎﾞｰﾙﾀｲﾌﾟ FR-24

4987458257612

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸ﾀｲﾌﾟ FR-16

4987458257629

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号220ADBZX00115000

222AABZX00173000

22300BZI00027000

販売名
ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

ニプロフィルターセット

ソーリン弁形成リング MEMO 3D

製品名

製品コード

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸ﾀｲﾌﾟ FR-18

4987458257636

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸ﾀｲﾌﾟ FR-20

4987458257643

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把持糸ﾀｲﾌﾟ FR-24

4987458257650

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FG-20ZTF-527-B

4987458295584

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FG-20ZT-528-B

4987458295591

STﾌｨﾙﾀｰ STFG-20BMG

4987458537103

STﾌｨﾙﾀｰ STFPE-20BMG

4987458537110

STﾌｨﾙﾀｰ STFG-20BPH-05-B

4987458537127

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FG-20ZTF-527-B

4987458295584

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FG-20ZT-528-B

4987458295591

STﾌｨﾙﾀｰ STFG-20BMG

4987458537103

STﾌｨﾙﾀｰ STFPE-20BMG

4987458537110

STﾌｨﾙﾀｰ STFG-20BPH-05-B

4987458537127

MEMO 3D 24

8022057013095

MEMO 3D 26

8022057013101

MEMO 3D 28

8022057013118

MEMO 3D 30

8022057013125

MEMO 3D 32

8022057013132

MEMO 3D 34

8022057013149

MEMO 3D 36

8022057013156

MEMO 3D 38

8022057013163

MEMO 3D-RECHORD 24

8022057015051

MEMO 3D-RECHORD 26

8022057015068

MEMO 3D-RECHORD 28

8022057015075

MEMO 3D-RECHORD 30

8022057015082

MEMO 3D-RECHORD 32

8022057015099

MEMO 3D-RECHORD 34

8022057015105

MEMO 3D-RECHORD 36

8022057015112

MEMO 3D-RECHORD 38

8022057015129

16

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型¥15,500

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490

リヴァノヴァ株式会社

122 人工弁輪 (1)僧帽弁用¥272,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号224ADBZX00001000

22500BZX00393000

販売名メリット ミニアクセスキット

ＭＩＬＡＧＲＯ インターフェアレンススクリュー

製品名

製品コード

MAK401N

0884450008812

MAK401N-E

0884450012598

MAK401NPDBT

0884450154892

MAK401NPDEBT

0884450154908

S-MAK401NPDBT

0884450155042

MAK501NPDBT

0884450155028

MAK501NPDEBT

0884450155035

S-MAK501NPDBT

0884450155073

MILAGRO ADVANCE

4987482541053

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メリットメディカル・ジャパン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用¥2,310ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ¥51,400

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,4904987482541060
4987482541077
4987482541084
4987482541091
4987482541107
4987482541114
4987482541121
4987482541138
4987482541145
225AABZX00142000

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグAD輸液セット

4987350977731

シュアプラグAD輸液セット

4987350977731

シュアプラグAD延長チューブ

4987892117244
4987892117251
4987350971456
4987350976338
4987350977793
4987350977816

17

テルモ株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

製品名

製品コード

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグAD延長チューブ

4987892117244

承認番号又は認証番号225AABZX00143000

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490

リヴァノヴァ株式会社

134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ｱ 分
岐なしⅰ標準型¥121,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①一般

１㎠当たり \744987892117251
4987350971456
4987350976338
4987350977793
4987350977816
22600BZI00019000

22600BZX00047000

マイトロフロー バルサルバ コンデュイット

ポリフォーム

MITROFLOW VALSALVA CONDUIT 26

8022057014924

MITROFLOW VALSALVA CONDUIT 28

8022057014931

MITROFLOW VALSALVA CONDUIT 30

8022057014948

ポリフォーム8714729839224
8714729839231
8714729845256

22600BZX00524000

AMIS-K セメント ステム

AMIS-K セメント ステム

7630040732260

メダクタジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)¥179,000057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥94,600¥41,700¥943,000

7630040732277
AMIS-K セメント ステム

7630040732260
7630040732277

226ABBZX00109000

ゼメックス クラッシャーカテーテルＭ

LBMT620C

4545367069858

ゼオンメディカル株式会社

22700BZI00019000

CROWN/PRT 生体弁

CROWN PRT 19

0896208000504

リヴァノヴァ株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)砕石用ﾊﾞｽｹｯ
ﾄｶﾃｰﾃﾙ ①全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型
120 生体弁 (3)異種心膜弁 (Ⅱ)

CROWN PRT 21

0896208000511

CROWN PRT 23

0896208000528

CROWN PRT 25

0896208000535

CROWN PRT 27

0896208000542

SOLO SMART 19

0896208000450

リヴァノヴァ株式会社

120 生体弁 (3)異種心膜弁 (Ⅱ)¥943,000SOLO SMART 21

0896208000467

SOLO SMART 23

0896208000474

SOLO SMART 25

0896208000481

SOLO SMART 27

0896208000498

Zizai

4987892110917

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥39,500

日本ライフライン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型¥125,000

22700BZI00031000

22700BZX00078000

Solo ステントレス生体弁

テルモマイクロカテーテル

4987892110924
22800BZX00024000

JLL スティーラブルシース

GuideeLeftee4545985105990

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

228ADBZX00018000

内視鏡ガイドワイヤー

M-Through4547327133104

朝日インテック株式会社

228ALBZX00022000

ネオフィードバルーンチューブ

ネオフィードバルーンチューブ ラップガード(チューブ型) 12Fr-3ml
ネオフィードバルーンチューブ ラップガード(チューブ型) 14Fr-4ml
ネオフィードバルーンチューブ ラップガード(チューブ型) 16Fr-5ml
別表１９のとおり4996404241407

ペディクルフック

0888857039530

22900BZI00010000

EVEREST スパイナルシステム

決定機能区分

償還価格(円)¥18,500

株式会社トップ

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型

ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ¥66,500

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100¥7,3404996404241414
4996404241421

0888857039547
0888857039554
ラミナフック

0888857039479
0888857039486
0888857039493
0888857039509
0888857039516
0888857039523

トランスバースプロセスフック

0888857039431
0888857039448
0888857039455

カニュレイテッドポリアキシャルスクリュー

0888857229801
0888857229825
0888857229849
0888857229863
0888857229887
0888857229993
0888857230012
0888857230036
0888857230050
0888857230074

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZI00010000

EVEREST スパイナルシステム

製品名

製品コード

アキシャルロッドコネクター

0888857183028

ラテラルオフセットコネクター

0888857153854

保険適用希望者
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥41,400

064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥62,200

0888857153915
0888857153984
0888857154042
ラテラルコネクター

0888857038830
0888857039042

パラレルロッドコネクター

0888857157531
0888857157548
0888857039714
0888857213084
0888857039745

22900BZX00069000

クアドラ アシュラ MP

クアドラ アシュラ MP

5414734508391

アボットメディカルジャパン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4
極用 ①標準型¥4,140,000

アボットメディカルジャパン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4
極用 ①標準型¥4,140,000

フォルテグロウメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型 ｱ ｽ
ﾃﾝﾄ¥3,950034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型 ｲ ﾃﾞﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ¥13,500

5414734508384
5414734508414
5414734508407
22900BZX00069A01

クアドラ+ エクセリス MP

クアドラ+ エクセリス MP

5414734508599
5414734508582
5414734508612
5414734508605

22900BZX00164000

GF ステントセット

GF ステントセット

4547319081277
4547319081284
4547319081291

GF ステントセット

4547319081277
4547319081284
4547319081291

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号22900BZX00206000

販売名
NC Plate Fibula ロッキングシステム

製品名
Locking Fibula Plate 2

製品コード4573399675136

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ACTYPower061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥76,000

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

株式会社メディコン

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ⑥再狭窄抑制型¥170,000

4573399675143
4573399675150
4573399675167
4573399675174
4573399675181
4573399675198
4573399675204
4573399675211
4573399675228
22900BZX00227000

M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム

M.U.S.T. MINI トランジション ロッド Ti

7630040723695
7630040723701

M.U.S.T. MINI OC プリベントロッド

7630030865107
7630030865114
7630030865121
7630030865138
7630030865145
7630030865152

M.U.S.T. MINI OC プリベントトランジションロッド

7630040723572
7630040723589
7630040723596
7630040723602
7630040723671
7630040723688

22900BZX00252000

Lutonix ドラッグコーティングバルーンカテーテル LX141504405FX（大腿膝窩動脈用）
LX141504605FX

4987664108586

LX141504805FX

4987664108609

LX1415041005FX

4987664108616

LX1415041205FX

4987664108623

LX1415041505FX

4987664108630

4987664108593

21

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00252000

22900BZX00404000

製品名

製品コード

Lutonix ドラッグコーティングバルーンカテーテル LX141505405FX（大腿膝窩動脈用）
LX141505605FX

4987664108647

LX141505805FX

4987664108661

LX1415051005FX

4987664108678

LX1415051205FX

4987664108685

LX1415051505FX

4987664108692

LX141506405FX

4987664108708

LX141506605FX

4987664108715

LX1415061005FX

4987664108722

LX1415061505FX

4987664108739

ロッキングスクリュー3.5

4562426645785

コーティカルスクリュー2.7

4562426645792

フィブラマルチプレートシステム

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メディコン

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ⑥再狭窄抑制型¥170,000

株式会社メクスト

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,890033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1)ｶﾃｰﾃﾙ
077 人工靱帯 (1)固定器具なし¥4,5204987664108654

229AABZX00057000

GF ドレナージカテーテルセット

GFドレナージカテーテルセット

4547319080461

フォルテグロウメディカル株式会社

23000BZX00141000

スーチャーテープ

1.3mmテープ白青R-CTニードル付

0888867288836

Arthrex Japan合同会社¥56,600

0888867297760
1.3mmテープ白青・白黒各1本付

0888867288812
0888867297753

1.3mmテープPARSアキレス腱キット

0888867288263

1.3mmテープループ白青STニードル付

0888867288829
0888867297777

1.3mmテープループ白黒STニードル付

0888867288867
0888867297784

23000BZX00016000

PRIME BIOFOAMⓇ カップ

別表２０のとおり

マイクロポート・オーソペディックス・ジャ
パン株式会社

別表２１のとおり
23100BZX00046000

シリコーン ハイドロコーティング

別表２２のとおりコロプラスト株式会社

22057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｲ 特殊型
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
ｱ 標準型
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

¥182,000¥47,100¥15,000

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

製品名

22800BZI00040000

MR ガイド下集束超音波治療器 ExAblate 4000

MR ガイド下集束超音波治療器 ExAblate 4000-

22900BZI00029000

NeuroStarTMS治療装置

NeuroStar 本体

0869378000124 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

SenStar トリートメントキット

0869378000179

承認番号又は認証番号

製品コード

保険適用希望者
InSightec Japan株式会社

決定機能区分

償還価格
(円)

-

-

-

-

23000BZX00089000

オンコマイン Dx Target Test マルチ CDｘ システム Ion PGM Dx Sequncer

4987837200048 ライフテクノロジーズジャパン株式会社--

23000BZX00398000

OncoGuide NCCオンコパネル システム

OncoGuide™NCCオンコパネル 解析プログラム

4987562499656 シスメックス株式会社--

Library Prep Kit （Pre PCR)

4987562499465

Hyb Module Box1 （Post PCR)

4987562499472

Hyb Module Box2 （Post PCR)

4987562499489

Index Primers 1-16 （Pre PCR）

4987562499496

Index Primers 17-32 （Pre PCR）

4987562499502

OncoPanel Dx

4987562499519--

23000BZX00403000

ＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＯｎｅ ＣＤｘ がんゲノムプロファイル ＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＯｎｅ ＣＤｘ がんゲノムプロファイル -23

中外製薬株式会社

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号231ADBZI00027000

231AFBZX00047000

プランメカ ProOne

歯科用X線診断装置 PaX-I Insight（PCH-30CS)

製品名

製品コード

保険適用希望者

4580046571093

プランメカ ProOne

4580046571093

パノラマ断層撮影装置

プランメカ ProOne

4580046571093

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

歯科用X線診断装置 PaX-I Insight（PCH-30CS)

4589481610077

歯科用X線診断装置 PaX-I Insight（PCH-30CS)
セファロ

4589481610114

24

株式会社ＭＩＣメディカル

特定診療報酬算定医療機器の区分

プランメカ ProOne

株式会社 RayVision

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

パノラマ断層撮影装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年６月１日
承認番号又は認証番号231AFBZX00043000

販売名
DB コバルトクロム MAGNUM

製品名
DB コバルトクロム MAGNUM H-50

製品コード458995348175

25

保険適用希望者株式会社 DentalBank

決定機能区分020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

償還価格
(円)
１ｇ当たり \25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号228AFBZX00129000

エステセムⅡ

製品名
エステセムⅡ ペーストミニ ミキシングチップ付

製品コード

保険適用希望者

4548190161294 株式会社トクヤマデンタル

26

決定機能区分046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(1)ﾚｼﾞﾝ系 ②自動
練和型

償還価格
(円)
１ｇ当たり \453

別表１

別表４

別表６

製品名
MAKO 3.0 ﾛﾎﾞﾃｨｯｸｱｰﾑ －MICS

製品コード7613252705062

製品名
MI Biliary FC small diameter 6mm, 40mm

製品コード08806367082619

製品名
INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.0MMX34MM

製品コード0763000196608

MAKO ｶﾞｲﾀﾞﾝｽﾓｼﾞｭｰﾙ

0848486022211

MI Biliary FC small diameter 6mm, 50mm

08806367082626

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.0MMX36MM

0763000196615

MAKO ｶﾒﾗｽﾀﾝﾄﾞ ｱｯｾﾝﾌﾞﾘｰ

0848486023249

MI Biliary FC small diameter 6mm, 60mm

08806367082633

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.0MMX38MM

0763000196622

MAKO ﾌｯﾄｽｲｯﾁ

0848486015879

MI Biliary FC small diameter 6mm, 70mm

08806367082640

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.0MMX40MM

0763000196639

MAKO HIP ｴﾝﾄﾞｴﾌｪｸﾀｰ

0848486007065

MI Biliary FC small diameter 6mm, 80mm

08806367082657

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.0MMX42MM

0763000196646

MAKO HIP ｴﾝﾄﾞｴﾌｪｸﾀｰ ﾊﾞﾘｱﾌﾞﾙｱﾝｸﾞﾙ

0848486022167

MI Biliary FC small diameter 6mm, 90mm

08806367082664

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX8MM

0763000256883

MAKO HIP ﾌﾟﾛｰﾌﾞ

0848486003166

MI Biliary FC small diameter 6mm, 100mm

08806367082671

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX10MM

0763000256890

MAKO ﾍﾞｰｽ ｱﾚｲ

0848486017446

MI Biliary FC small diameter 6mm, 110mm

08806367082688

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX12MM

0763000256906

MAKO ｿｹｯﾄ ｱﾚｲ

0848486000004

MI Biliary FC small diameter 6mm, 120mm

08806367082695

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX14MM

0763000256913

MAKO ﾚｼﾞｽﾄﾚｰｼｮﾝ ｱﾚｲ

0848486020385

MI Biliary FC small diameter 8mm, 40mm

08806367082701

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX16MM

0763000256920

MAKO HIP ﾍﾟﾙﾋﾞｯｸ ｱﾚｲ

0848486002923

MI Biliary FC small diameter 8mm, 50mm

08806367082718

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX18MM

0763000256937

MAKO HIP ﾍﾟﾙﾋﾞｯｸ O-ｱﾚｲ

0848486002879

MI Biliary FC small diameter 8mm, 60mm

08806367082725

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX20MM

0763000196653

MAKO HIP ﾌｪﾓﾗﾙ ｱﾚｲ

0848486002954

MI Biliary FC small diameter 8mm, 70mm

08806367082732

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX22MM

0763000196660

MAKO ﾌﾞﾛｰﾁ ｱﾚｲ ﾎﾟｽﾃﾘｱ ﾗﾃﾗﾙ

0848486017200

MI Biliary FC small diameter 8mm, 80mm

08806367082749

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX24MM

0763000196677

MAKO ﾌﾞﾛｰﾁ ｱﾚｲ ｱﾝﾃﾘｱ ﾗﾃﾗﾙ

0848486017217

MI Biliary FC small diameter 8mm, 90mm

08806367082756

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX26MM

0763000196684

MAKO ﾌﾞﾛｰﾁ ｱﾚｲ ﾎﾟｽﾃﾘｱ ﾗﾃﾗﾙ V400848486017187

MI Biliary FC small diameter 8mm, 100mm

08806367082763

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX28MM

0763000196691

MAKO ﾌﾞﾛｰﾁ ｱﾚｲ ｱﾝﾃﾘｱ ﾗﾃﾗﾙ V400848486017194

MI Biliary FC small diameter 8mm, 110mm

08806367082770

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX30MM

0763000196707

MAKO VIZADISC HIP ﾌﾟﾛｼｰｼﾞｬｰ ﾄﾗｯｷﾝｸﾞ ｷｯﾄ 滅菌済

0848486002534

MI Biliary FC small diameter 8mm, 120mm

08806367082787

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX32MM

0763000196714

MAKO ﾁｪｯｸﾎﾟｲﾝﾄ ｽｸﾘｭｰ 六角 3.5MM，15MM，滅菌済

0848486002978

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX34MM

0763000196721

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX36MM

0763000196738

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX38MM

0763000196745

MAKO ﾁｪｯｸﾎﾟｲﾝﾄ ｽｸﾘｭｰ 脛骨，滅菌済

0848486001353

MAKO ﾁｪｯｸﾎﾟｲﾝﾄ ｲﾝﾊﾟｸｼｮﾝ ｽｸﾘｭｰ 六角 3.5MM，ｲﾝﾊﾟｸｼｮﾝ，滅菌済

0848486017316

別表５

MAKO MICS ﾊﾝﾄﾞﾋﾟｰｽ

0848486030193

製品名
INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ4.5 6MM

製品コード0763000195915

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX40MM

0763000196752

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX42MM

0763000196769

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ4.5 8MM

0763000195922

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 5.5MMX15MM

0763000256944

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ4.5 10MM

0763000195939

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 5.5MMX20MM

0763000256951

別表２
製品名
フォールド・ボタン (GW 付) 16Fr2.0cm

製品コード4996404206307

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ4.5 12MM

0763000195946

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 5.5MMX25MM

0763000196776

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ4.5 14MM

0763000195953

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 5.5MMX30MM

0763000196783

フォールド・ボタン (GW 付) 16Fr2.5cm

4996404206314

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ5.0 6MM

0763000196011

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 5.5MMX35MM

0763000196790

フォールド・ボタン (GW 付) 16Fr3.0cm

4996404206321

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ5.0 8MM

0763000196028

INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 5.5MMX40MM

0763000196806

フォールド・ボタン (GW 付) 16Fr3.5cm

4996404206338

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ5.0 10MM

0763000196035

INFINITY PTMAS 3.5MMX18MM

0763000196813

フォールド・ボタン (GW 付) 16Fr4.0cm

4996404206345

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ5.0 12MM

0763000196042

INFINITY PTMAS 3.5MMX20MM

0763000196820

フォールド・ボタン (GW 付) 16Fr4.5cm

4996404206352

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ5.0 14MM

0763000196059

INFINITY PTMAS 3.5MMX22MM

0763000196837

フォールド・ボタン (GW 付) 16Fr5.0cm

4996404206369

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T4.5 6MM

0763000195960

INFINITY PTMAS 3.5MMX24MM

0763000196844

フォールド・ボタン (GW 付) 20Fr2.0cm

4996404206376

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T4.5 8MM

0763000195977

INFINITY PTMAS 3.5MMX26MM

0763000196851

フォールド・ボタン (GW 付) 20Fr2.5cm

4996404206383

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T4.5 10MM

0763000195984

INFINITY PTMAS 3.5MMX28MM

0763000196868

フォールド・ボタン (GW 付) 20Fr3.0cm

4996404206390

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T4.5 12MM

0763000195991

INFINITY PTMAS 3.5MMX30MM

0763000196875

フォールド・ボタン (GW 付) 20Fr3.5cm

4996404206406

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T4.5 14MM

0763000196004

INFINITY PTMAS 3.5MMX32MM

0763000196882

フォールド・ボタン (GW 付) 20Fr4.0cm

4996404206413

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T5.0 6MM

0763000196066

INFINITY PTMAS 3.5MMX34MM

0763000196899

フォールド・ボタン (GW 付) 20Fr4.5cm

4996404206420

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T5.0 8MM

0763000196073

INFINITY PTMAS 3.5MMX36MM

0763000196905

フォールド・ボタン (GW 付) 20Fr5.0cm

4996404206437

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T5.0 10MM

0763000196080

INFINITY PTMAS 3.5MMX38MM

0763000196912

フォールド・ボタン (GW 付) 24Fr2.0cm

4996404206444

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T5.0 12MM

0763000196097

INFINITY PTMAS 3.5MMX40MM

0763000196929

フォールド・ボタン (GW 付) 24Fr2.5cm

4996404206451

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T5.0 14MM

0763000196103

INFINITY PTMAS 4.0MMX18MM

0763000196936

フォールド・ボタン (GW 付) 24Fr3.0cm

4996404206468

INFINITY PTMAS 4.0MMX20MM

0763000196943

フォールド・ボタン (GW 付) 24Fr3.5cm

4996404206475

INFINITY PTMAS 4.0MMX22MM

0763000196950

フォールド・ボタン (GW 付) 24Fr4.0cm

4996404206482

INFINITY PTMAS 4.0MMX24MM

0763000196967

フォールド・ボタン (GW 付) 24Fr4.5cm

4996404206499

INFINITY PTMAS 4.0MMX26MM

0763000196974

フォールド・ボタン (GW 付) 24Fr5.0cm

4996404206505

INFINITY PTMAS 4.0MMX28MM

0763000196981

INFINITY PTMAS 4.0MMX30MM

0763000196998

INFINITY PTMAS 4.0MMX32MM

0763000197001

INFINITY PTMAS 4.0MMX34MM

0763000197018

製品コード

INFINITY PTMAS 4.0MMX36MM

0763000197025

7630030865398

INFINITY PTMAS 4.0MMX38MM

0763000197032

7630030865404

INFINITY PTMAS 4.0MMX40MM

0763000197049

別表３
製品名
M.U.S.T. MINI 後頭骨スクリュー7630030865411
7630030865428
7630030865435

別表７7630030865442

製品名7630030865459

INFINITY OCｽｸﾘｭｰｺﾈｸﾀｰ

0763000195892

7630030865466

INFINITY OCｽｸﾘｭｰｺﾈｸﾀｰｵﾌｾｯﾄ

0763000195908

7630030865473

INFINITY ｱｷｼｬﾙﾄﾞﾐﾉTO 3.2/3.5MM

0763000197179

7630030865480

INFINITY ｱｷｼｬﾙﾄﾞﾐﾉTO4.5/4.75MM

0763000197186

7630030865497

INFINITY ｱｷｼｬﾙﾄﾞﾐﾉTO 5.5/6.0MM

0763000197193

7630030865503

INFINITY ｵﾌｾｯﾄﾄﾞﾐﾉTO 3.2/3.5MM

0763000197117

7630030865510

INFINITY ｵﾌｾｯﾄﾄﾞﾐﾉTO4.5/4.75MM

0763000197124

7630030865527

INFINITY ｵﾌｾｯﾄﾄﾞﾐﾉTO 5.5/6.0MM

0763000197131

7630030865534

INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞﾐﾉTO 3.2/3.5MM

0763000197148

7630030865541

INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞﾐﾉTO4.5/4.75MM

0763000197155

7630030865558

INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞﾐﾉTO 5.5/6.0MM

0763000197162

7630030865565

INFINITY MASEXT 3.2/3.5MM

0763000197209

7630030865572

INFINITY MASEXT 4.5/4.75MM

0763000197216

7630030865589

INFINITY MASEXT 5.5/6.0/6.35MM

0763000197223

7630030865596

INFINITY ｸﾛｰｽﾞﾄﾞﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 10MM

0763000197339

7630030865602

INFINITY ｸﾛｰｽﾞﾄﾞﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 13MM

0763000197346

INFINITY ｸﾛｰｽﾞﾄﾞﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 16MM

0763000197353

INFINITY ｸﾛｰｽﾞﾄﾞﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 19MM

0763000197360

INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 10MM

0763000197292

INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 13MM

0763000197308

INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 16MM

0763000197315

INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 19MM

0763000197322

INFINITY ｱﾝｸﾞﾙｵｰﾌﾟﾝﾗﾃｺﾈ16MM

0763000197377

INFINITY ｱﾝｸﾞﾙｵｰﾌﾟﾝﾗﾃｺﾈ19MM

0763000197384

27

製品コード

別表８

別表１０

製品名
SOVEREIGN S 10MM 12DEG

製品コード0763000186340

SF0601

製品名

製品コード4544607469137

SOVEREIGN S 12MM 12DEG

0763000186357

SF06024544607469144

SOVEREIGN S 14MM 12DEG

0763000186364

SF06034544607469151

SOVEREIGN S 16MM 12DEG

0763000186371

SF06044544607469168

SOVEREIGN S 10MM 8DEG

0763000186388

SF06054544607469175

SOVEREIGN S 12MM 8DEG

0763000186395

SF06064544607469182

SOVEREIGN S 14MM 8DEG

0763000186401

SF06074544607469199

SOVEREIGN S 16MM 8DEG

0763000186418

SF06084544607469205

SOVEREIGN M 10MM 12DEG

0763000186425

SF06094544607469212

SOVEREIGN M 12MM 12DEG

0763000186432

SF06104544607469229

SOVEREIGN M 14MM 12DEG

0763000186449

SF06114544607469236

SOVEREIGN M 16MM 12DEG

0763000186456

SF06124544607469243

SOVEREIGN M 10MM 8DEG

0763000186463

SF06134544607469250

SOVEREIGN M 12MM 8DEG

0763000186470

S0601

4544607469267

SOVEREIGN M 14MM 8DEG

0763000186487

S0602

4544607469274

SOVEREIGN M 16MM 8DEG

0763000186494

S0603

4544607469281

SOVEREIGN S 14MM 18DEG

0763000186500

S0604

4544607469298

SOVEREIGN S 16MM 18DEG

0763000186517

S0605

4544607469304

SOVEREIGN M 14MM 18DEG

0763000186524

S0606

4544607469311

SOVEREIGN M 16MM 18DEG

0763000186531

S0607

4544607469328

S0608

4544607469335

S0609

4544607469342

S0610

4544607469359

S0611

4544607469366

SS1504

製品コード4544607471420

S0612

4544607469373

SS15054544607471437

S0613

4544607469380

SS15064544607471444

SF10014544607469397

SS15074544607471451

SF10024544607469403

SS15084544607471468

SF10034544607469410

SS15094544607471475

SF10044544607469427

SS15104544607471482

SF10054544607469434

SS15114544607471499

SF10064544607469441

SS15124544607471505

SF10074544607469458

SS15134544607471512

SF10084544607469465

SS15144544607471529

SF10094544607469472

SS15154544607471536

SF10104544607469489

SS15164544607471543

SF10114544607469496

SS15174544607471550

SF10124544607469502

SS15184544607471567

SF10134544607469519

SS15194544607471574

S1001

4544607469526

SS15204544607471581

S1002

4544607469533

SS15214544607471598

S1003

4544607469540

SS15224544607471604

S1004

4544607469557

SS15234544607471611

S1005

4544607469564

SS15244544607471628

S1006

4544607469571

SS20044544607471635

S1007

4544607469588

SS20054544607471642

S1008

4544607469595

SS20064544607471659

S1009

4544607469601

SS20074544607471666

S1010

4544607469618

SS20084544607471673

S1011

4544607469625

SS20094544607471680

S1012

4544607469632

SS20104544607471697

S1013

4544607469649

SS20114544607471703

SQM06014544607469656

SS20124544607471710

SQM06024544607469663

SS20134544607471727

SQM06034544607469670

SS20144544607471734

SQM0604

4544607469687

SS20154544607471741

SQM06054544607469694

SS20164544607471758

SQM10014544607469700

SS20174544607471765

SQM10024544607469717

SS20184544607471772

SQM10034544607469724

SS20194544607471789

SQM1004

4544607469731

SS20204544607471796

SQM10054544607469748

SS20214544607471802

SS20224544607471819

SS20234544607471826

SS20244544607471833

別表９
製品名

28

別表１１

別表１２
製品名

YF0601

製品コード4544607469755 T1009

製品名

製品コード
4544607470638

YF06024544607469762 T1010

4544607470645

0889024498754

YF06034544607469779 T1011

4544607470652

0889024498761

YF06044544607469786 T1012

4544607470669

0889024498778

YF06054544607469793 T1013

4544607470676

0889024498785

YF06064544607469809 T1014

4544607470683

0889024498792

YF06074544607469816 LF0601L

4544607470690

0889024498808

YF06084544607469823 LF0602L

4544607470706

0889024498815

YF06094544607469830 LF0603L

4544607470713

0889024498822

YF06104544607469847 LF0604L

4544607470720

0889024498839

YF06114544607469854 LF0605L

4544607470737

0889024498846

YF06124544607469861 LF0606L

4544607470744

0889024498853

Y0601

4544607469878 LF0607L

4544607470751

0889024498860

Y0602

4544607469885 LF0601R

4544607470768

0889024498877

Y0603

4544607469892 LF0602R

4544607470775

0889024498884

Y0604

4544607469908 LF0603R

4544607470782

0889024498891

Y0605

4544607469915 LF0604R

4544607470799

0889024498907

Y0606

4544607469922 LF0605R

4544607470805

0889024498914

Y0607

4544607469939 LF0606R

4544607470812

0889024498921

Y0608

4544607469946 LF0607R

4544607470829

0889024498938

Y0609

4544607469953 L0601L

4544607470836

0889024498945

Y0610

4544607469960 L0602L

4544607470843

0889024498952

Y0611

4544607469977 L0603L

4544607470850

0889024498969

Y0612

4544607469984 L0604L

4544607470867

0889024498976

YF10014544607469991 L0605L

4544607470874

0889024498983

YF10024544607470003 L0606L

4544607470881

0889024498990

YF10034544607470010 L0607L

4544607470898

0889024499003

YF10044544607470027 L0601R

4544607470904

0889024499010

YF10054544607470034 L0602R

4544607470911

0889024499027

YF10064544607470041 L0603R

4544607470928

0889024499034

YF10074544607470058 L0604R

4544607470935

0889024499041

Y1001

4544607470065 L0605R

4544607470942

0889024499058

Y1002

4544607470072 L0606R

4544607470959

0889024499065

Y1003

4544607470089 L0607R

4544607470966

0889024499072

Y1004

4544607470096 LF1001L

4544607470973

0889024499089

Y1005

4544607470102 LF1002L

4544607470980

0889024499096

Y1006

4544607470119 LF1003L

4544607470997

0889024499102

Y1007

4544607470126 LF1004L

4544607471000

0889024499119

TF06014544607470133 LF1005L

4544607471017

TF06024544607470140 LF1006L

4544607471024

TF06034544607470157 LF1007L

4544607471031

TF06044544607470164 LF1001R

4544607471048

TF06054544607470171 LF1002R

4544607471055

TF06064544607470188 LF1003R

4544607471062

TF06074544607470195 LF1004R

4544607471079

T0601

4544607470201 LF1005R

4544607471086

T0602

4544607470218 LF1006R

4544607471093

T0603

4544607470225 LF1007R

4544607471109

T0604

4544607470232 L1001L

4544607471116

T0605

4544607470249 L1002L

4544607471123

T0606

4544607470256 L1003L

4544607471130

T0607

4544607470263 L1004L

4544607471147

TF10014544607470270 L1005L

4544607471154

TF10024544607470287 L1006L

4544607471161

TF10034544607470294 L1007L

4544607471178

TF10044544607470300 L1001R

4544607471185

TF10054544607470317 L1002R

4544607471192

TF10064544607470324 L1003R

4544607471208

TF10074544607470331 L1004R

4544607471215

T1001

4544607470348 L1005R

4544607471222

T1002

4544607470355 L1006R

4544607471239

T1003

4544607470362 L1007R

4544607471246

T1004

4544607470379 H0601

4544607471253

T1005

4544607470386 CF1001L

4544607471260

T1006

4544607470393 CF1002L

4544607471277

T1007

4544607470409 CF1001R

4544607471284

TF06084544607470416 CF1002R

4544607471291

TF06094544607470423 C1001L

4544607471307

TF06104544607470430 C1002L

4544607471314

TF06114544607470447 C1001R

4544607471321

TF06124544607470454 C1002R

4544607471338

TF06134544607470461 CF1003L

4544607471345

TF06144544607470478 CF1004L

4544607471352

T0608

4544607470485 CF1003R

4544607471369

T0609

4544607470492 CF1004R

4544607471376

T0610

4544607470508 C1003L

4544607471383

T0611

4544607470515 C1004L

4544607471390

T0612

4544607470522 C1003R

4544607471406

T0613

4544607470539 C1004R

4544607471413

T0614

4544607470546

TF10084544607470553

TF10094544607470560

TF10104544607470577

TF10114544607470584

TF10124544607470591

TF10134544607470607

TF10144544607470614

T1008

4544607470621

29

製品名
ZB 12/14 CoCr ヘッド

製品コード0889024498747

別表１３

別表１５
製品名

BFNスタンダード

BFNスタンダードラージ

BFNオフセット2mm

BFNオフセット4mm

BFNオフセット2mm

製品コード
製品コード
4573399673637 4573399673675

製品名
ProTi Concorde 0°4573399673644 4573399673682

4545652757286 4545652757484

4573399673651 4573399673699

4545652757293 4545652757491

4573399673668 4573399673705

4545652757309 4545652757507

4573399673712 4573399673750

4545652757316 4545652757514

4573399673729 4573399673767

4545652757323 4545652757521

4573399673736 4573399673774

4545652757330 4545652757538

4573399673743 4573399673781

4545652757347 4545652757545

4573399673798 4573399673835

4545652757354 4545652757552

4573399673804 4573399673842

4545652757361 4545652757569

4573399673811 4573399673859

4545652757378 4545652757576

4573399673828 4573399673866

4545652757385 4545652757583

4573399673873 4573399673910

4545652757392 4545652757590

4573399673880 4573399673927

4545652757408 4545652757606

4573399673897 4573399673934

4545652757415 4545652757613

4573399673903 4573399673941

4545652757422 4545652757620

4573399673958 4573399673996

4545652757439 4545652757637

4573399673965 4573399674009

4545652757446 4545652757644

4573399673972 4573399674016

4545652757453 4545652757651

4573399673989 4573399674023
BFNオフセット4mm

4545652757460 4545652757668

4573399674030 4573399674078

BFNオフセット2mm

BFNオフセット4mm

BFNオフセット2mm

ProTi Concorde 5°4545652756968 4545652757125

4573399674054 4573399674092

4545652756975 4545652757132

4573399674061 4573399674108

4545652756982 4545652757149

4573399674115 4573399674153

4545652756999 4545652757156

4573399674122 4573399674160

4545652757002 4545652757163

4573399674139 4573399674177

4545652757019 4545652757170

4573399674146 4573399674184

4545652757026 4545652757187

4573399674191 4573399674238

4545652757033 4545652757194

4573399674207 4573399674245

4545652757040 4545652757200

4573399674214 4573399674252

4545652757057 4545652757217

4573399674221 4573399674269

4545652757064 4545652757224

4573399674276 4573399674313

4545652757071 4545652757231

4573399674283 4573399674320

4545652757088 4545652757248

4573399674290 4573399674337

4545652757095 4545652757255
4545652757101 4545652757262

4573399674351 4573399674399

BFNオフセット2mm

ProTi T-PAL スモール

4545652758580 4545652758641

4573399674375 4573399674412

4545652758597 4545652758658

4573399674382 4573399674429

4545652758603 4545652758665

4573399674436 4573399674474

4545652758610 4545652758672
4545652758627

4573399674450 4573399674498

BFNオフセット2mm

BFNオフセット4mm

4545652758573 4545652758634

4573399674368 4573399674405

4573399674443 4573399674481

BFNオフセット4mm

4545652756951 4545652757118

4573399674047 4573399674085

4573399674306 4573399674344
BFNオフセット4mm

製品コード
製品コード
4545652757279 4545652757477

ProTi T-PAL ラージ

4545652758689 4545652758740

4573399674467 4573399674504

4545652758696 4545652758757

4573399674511 4573399674559

4545652758702 4545652758764

4573399674528 4573399674566

4545652758719 4545652758771

4573399674535 4573399674573
4573399674542 4573399674580
4573399674597 4573399674634
4573399674603 4573399674641
4573399674610 4573399674658
4573399674627 4573399674665
4573399674672 4573399674719
4573399674689 4573399674726
4573399674696 4573399674733
4573399674702 4573399674740

4545652758726 4545652758788
4545652758733

別表１６
製品名
ProTi ACIS ロードティック/S

製品コード
製品コード
4545652757859 4545652757897
4545652757866 4545652757903
4545652757873 4545652757910
4545652757880 4545652757927

ProTi ACIS ロードティック/M

4545652757934 4545652757972
4545652757941 4545652757989
4545652757958 4545652757996

別表１４
製品名
ラグスクリュー

4545652757965 4545652758009

製品コード
製品コード
4573399674757 4573399674801

ProTi ACIS ロードティック/L4545652758023 4545652758061

4573399674771 4573399674825

4545652758030 4545652758078

4573399674788 4573399674832

4545652758047 4545652758085

4573399674795 4573399674849
ラグスクリュー ラージ

4545652758016 4545652758054

4573399674764 4573399674818

ProTi ACIS パラレル/S

4545652758092 4545652758139

4573399674856 4573399674900

4545652758108 4545652758146

4573399674863 4573399674917

4545652758115 4545652758153

4573399674870 4573399674924

4545652758122 4545652758160

4573399674887 4573399674931

ProTi ACIS パラレル/M

4573399674894 4573399674948

4545652758177 4545652758214
4545652758184 4545652758221
4545652758191 4545652758238
4545652758207 4545652758245

ProTi ACIS パラレル/L

4545652758252 4545652758290
4545652758269 4545652758306
4545652758276 4545652758313
4545652758283 4545652758320

ProTi ACIS コンベックス/S

4545652758498 4545652758535
4545652758504 4545652758542
4545652758511 4545652758559
4545652758528 4545652758566

ProTi ACIS コンベックス/M

4545652758412 4545652758450
4545652758429 4545652758467
4545652758436 4545652758474
4545652758443 4545652758481

ProTi ACIS コンベックス/L4545652758337 4545652758375
4545652758344 4545652758382
4545652758351 4545652758399
4545652758368 4545652758405

30

別表１７

別表２０

製品名
STANDARD AORTIC 16

製品コード8022057012586

製品名
PRIME BIOFOAMⓇ ｶｯﾌﾟ

製品コード
製品コード
製品コード
4582454735791 4582454735890 4582454735999

STANDARD AORTIC 19

8022057012609

4582454735807 4582454735906 4582454736002

STANDARD AORTIC 21

8022057012616

4582454735814 4582454735913 4582454736019

STANDARD AORTIC 23

8022057012623

4582454735821 4582454735920 4582454736026

STANDARD AORTIC 25

8022057012630

4582454735838 4582454735937 4582454736033

STANDARD AORTIC 27

8022057012647

4582454735845 4582454735944 4582454736040

STANDARD AORTIC 29

8022057012654

4582454735852 4582454735951 4582454736057

REDUCED AORTIC 19

8022057012760

4582454735869 4582454735968 4582454736064

REDUCED AORTIC 21

8022057012777

4582454735876 4582454735975

REDUCED AORTIC 23

8022057012784

4582454735883 4582454735982

REDUCED AORTIC 25

8022057012791

STANDARD MITRAL 16

8022057012678

STANDARD MITRAL 23

8022057012708

別表２１

STANDARD MITRAL 25

8022057012715

STANDARD MITRAL 27

8022057012722

製品名
PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

STANDARD MITRAL 29

8022057012739

4582454735142 4582454735586 4580566601720

STANDARD MITRAL 31

8022057012746

4582454735159 4582454735593 4580566601737

STANDARD MITRAL 33

8022057012753

4582454735166 4582454735609 4580566601744

TOP HAT AORTIC 19

8022057012890

4582454735173 4582454735616 4580566601751

TOP HAT AORTIC 21

8022057012906

4582454735180 4582454735623 4580566601768

TOP HAT AORTIC 23

8022057012913

4582454735197 4582454735630 4580566601775

TOP HAT AORTIC 25

8022057012920

4582454735203 4582454735647 4580566601782

OPTIFORM MITRAL 23

8022057012838

4582454735210 4582454735654 4580566601799

OPTIFORM MITRAL 25

8022057012845

4582454735227 4582454735661 4580566601805

OPTIFORM MITRAL 27

8022057012852

4582454735234 4582454735678 4580566601812

OPTIFORM MITRAL 29

8022057012869

4582454735241 4582454735685 4580566601829

OPTIFORM MITRAL 31

8022057012876

4582454735258 4582454735692 4580566601836

製品コード
製品コード
製品コード
4582454735135 4582454735579 4580566601713

4582454735265 4582454735708 4580566601843
4582454735272 4582454735715 4580566601850
4582454735289 4582454735722 4580566601867

別表１８
製品名
頸部髄内釘2

製品コード4560136324938

4582454735296 4582454735739 4580566601874

4560136324945

4582454735319 4582454735753 4580566601898

4560136324952

4582454735326 4582454735760 4580566601904

4560136324969

4582454735333 4582454735777 4580566601911

4560136324976

4582454735340 4582454735784 4580566601928

4560136337310

4582454735357 4580566601492 4580566601935

4560136337327

4582454735364 4580566601508 4580566601942

4560136337334

4582454735371 4580566601515 4580566601959

4560136337341

4582454735388 4580566601522 4580566601966

4560136337358

4582454735395 4580566601539 4580566601973

4560136337365

4582454735401 4580566601546 4580566601980

4560136337372

4582454735418 4580566601553 4580566601997

4560136337389

4582454735425 4580566601560 4580566602000

4560136337396

4582454735432 4580566601577 4580566602017

4560136337402

4582454735449 4580566601584 4580566602024

4560136337426

4582454735456 4580566601591 4580566602031

4560136337419

4582454735463 4580566601607 4580566602048

4560136337440

4582454735470 4580566601614 4580566602055

4560136337433

4582454735487 4580566601621 4580566602062

4560136337464

4582454735494 4580566601638 4580566602079

4560136337457

4582454735500 4580566601645 4580566602086

4560136337488

4582454735517 4580566601652 4580566602093

4560136337471

4582454735524 4580566601669 4580566602109

4582454735302 4582454735746 4580566601881

4582454735531 4580566601676 4580566602116
4582454735548 4580566601683 4580566602123
別表１９4582454735555 4580566601690 4580566602130
製品名

ヘックスエンドストレートロッド（Bullet）

製品コード4582454735562 4580566601706 4580566602147

0888857104696
0888857104726
0888857104757

別表２２0888857104788

製品名
シリコーン ハイドロコーティング

0888857104818

ヘックスエンドコンタードロッド（Bullet）

製品コード
3600040271865

0888857104849

3600040314951

0888857104870

3600040306888

0888857105068

3600040306918

0888857105075

3600040306949

0888857105082

3600040306970

0888857105099

3600040307007

0888857105105

3600040307038

0888857105112

3600040314982

0888857105129

3600040307069

0888857105136

3600040307090

0888857105143

3600040307120

0888857105150

3600040307151

0888857105167

3600040307182

0888857105174

3600040302538

0888857105181

3600040315019

0888857105198

3600040315040

0888857104955

3600040315071

0888857104979

3600040307212

0888857104993

3600040307243

0888857105013

3600040307274

0888857105037
0888857105051

31