【記入例】

必ず、全て消せないインク（ボールペン）で記入してください。

新入生一部早期給付

別記第１号の３様式（第５条関係）

京都府奨学のための給付金申請書
京都府知事

様

令和６年４月20日

・申請書を記入した年月日を記入してください。

京都府奨学のための給付金支給要綱に基づき、給付金の受給を申請します。


この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。



この申請書に虚偽の記載があった場合は、京都府の求めに従いその全額を即時返還します。



私は、京都府以外の都道府県に奨学のための給付金の申請を行っておりません。



この申請の対象となる高校生等は、児童福祉法による児童入所施設措置費のうち見学旅行費又は特別育成費のいずれについても支弁対象者となっておりません。

※

上記の４点（母子生活支援施設に入所している高校生等については、上記のうち上から３点）を確認の上、・必ずすべての項目を確認し、チェック「✔」してください。

□にレ点を付けてください。
１

申請者に関する事項

・申請者（保護者等）の氏名を記載してください。
キョウト

フリガナ

タロウ

京都

申請者氏名

〒 ○○○

－連絡先電話番号

生徒との続柄太郎

自宅○○○－○○○－○○○○
携帯○○○－○○○－○○○○

父 ・ 母
その他()

○○○○

京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
○○番地○

申請者住所

E-mailアドレス****＠***.com

・住所は建物名、号室まで記入してください。

・連絡先電話番号は必ず記入してください。
２

生徒に関する事項
キョウト

ジロウ

京都二郎

フリガナ
氏名

生年月日

学校の名称

○

○

月日

○○高等学校

国立・公立・私立・該当する課程に必ずチェック「✔」してください。
□全日制課程

□定時制

通信制

上記の学校
高等学校等における 学校名
在学
期
間立
学校名
立３

年

○○コウトウガッコウ

フリガナ
在学する
学校

平成○○

保護者等に関する事項
フリガナ
氏

名

キョウト

タロウ

京都太郎

キョウト

ハナコ京都花子□専攻科

１年学年等組

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回 不明～在学中□□□ □□
在学中に給付金を受給した回数
年月日
・令和６年４月１日時点で在籍している学校になし 1回 2回 3回 4回 不明～年月日
在籍を開始した日付を記入してください。
□□□
□ □
□
在学中に給付金を受給した回数・在学中に給付金を受給した回数をチェック「✔」してください。
年月日
なし 1回 2回 3回 4回 不明～年月日不明の場合は「不明」にチェック「✔」してください。
□□□
□ □
□

令和６年 ４月 １日

申請者を含む生徒の保護者等全員の氏名、続柄及び住所を記入してください。
生徒との続柄父・ 母その他（）

父・ 母その他（）

住所

申請者住所と同じため、記入を省略します。

・保護者が２名いる世帯の場合、申請者以外の保護者を必ず記入してください。
 申請者住所と同じため、記入を省略します。
・住所欄については、「１ 申請者に関する事項」に記載した住所と同じであれば、チェック「✔」して記入を省略できます。

保護者等の住所が京都府外である場合、その理由を記入してください。

記入例：父単身赴任中のためなお、保護者等のうち、お一人でも海外在住の場合は、給付金の支給の対象外となる場合があります。
保 護 者 等 の 住 所 が京都府外である理由

番・該当する場合には記入してください。など

４

生活保護受給の有無
 （１）次のいずれかの□に必ずレ点を付けてください。

私(申請者)の世帯は、申請年度の４月１日において、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受給しています。
注

□

（２）

生活保護受給証明書を添付してください。

私(申請者)の世帯は、申請年度の４月１日において、生活保護法第36条の規定による生業扶助を受給していません。

５

保護者等に扶養されている15歳以上23歳未満の兄弟姉妹(中学生を除く。)に関する事項
・令和６年４月１日時点で生活保護（生業扶助）を受給している場合、世帯に該当生徒の15歳以上23歳未満の兄弟姉妹(申請年度の４月１日現在、該当生徒と同じ保護者等に扶養されてい必ず（１）にチェックし、生業扶助を受給していることが分かる 生活保護受給証明書を添付してください。
る者で中学生でないものに限る。)がいる場合は、次の表にその者の氏名等を記入し、その者の「健康保険証の写し」を添付してください。
なお、生活保護(生業扶助)受給世帯の場合は、該当する者がいても記入不要です。
高等学校等の名称を記入し、該当する課程の□にレ点を付けてください。

フリガナ

続柄（兄・姉・弟・妹）

生
氏

年月日

名

高等学校等の名称

年月日

年月日

課程
□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない

生活保護（生業扶助）受給世帯の場合は、□高校生等（通信制、専攻科）
兄弟姉妹に関する事項の記入は不要です。
□高校生等（通信制及び専攻科年

注６１２３４５月以外）□高校生等でない日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない年月日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない年月日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない

15歳未満の者又は就労等を理由に扶養されていない者は、記入は不要です。
続柄は、対象の高校生等からみた続柄を記入してください。
学校名は、申請年度の４月１日現在の状況を記入してください。
該当する者が６人以上いる場合は、そのうち５人を任意で記入してください。
「２ 生徒に関する事項」に記載した当該生徒は、記入は不要です。

所得の状況等に関する確認事項

該当する項目の□にレ点を付けてください。

□(1)

控除対象配偶者(氏名)は、昨年の収入が100万円以下ですので、当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税・該当する場合、チェックの上、氏名を記入してください。
所得割は課税されていません。→該当する場合は、控除対象配偶者の課税証明書等の提出は不要です。

□(2)

保護者等は、私(氏名□(3)

保護者等のうち１人は、京都府外(他府県)に居住していますが、世帯の生活本拠は京都府にあるため、他の都道府県には、奨学のための給付金を申請しません。

)１人です。

・該当する場合、チェックしてください。

４

生活保護受給の有無□

次のいずれかの□に必ずレ点を付けてください。

（１）
私(申請者)の世帯は、申請年度の４月１日において、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定・令和６年４月１日時点で、生活保護（生業扶助）を受給していない場合、による生業扶助を受給しています。
（２）にチェックの上、令和５年度の課税証明書を提出してください。
注

 （２）

生活保護受給証明書を添付してください。

私(申請者)の世帯は、申請年度の４月１日において、生活保護法第36条の規定による生業扶助を受給していません。

５

保護者等に扶養されている15歳以上23歳未満の兄弟姉妹(中学生を除く。)に関する事項
世帯に該当生徒の15歳以上23歳未満の兄弟姉妹(申請年度の４月１日現在、該当生徒と同じ保護者等に扶養されている者で中学生でないものに限る。)がいる場合は、次の表にその者の氏名等を記入し、その者の「健康保険証の写し」を添付してください。
なお、生活保護(生業扶助)受給世帯の場合は、該当する者がいても記入不要です。

【！】Ｒ６からは保険証の写しの提出ではなく、扶養誓約書の提出をお願いしています。
（兄・姉・弟・妹）

兄

高等学校等の名称を記入し、該当する課程の□にレ点を付けてください。

フリガナ

続柄

生氏

名

キョウト

イチロウ

京都

年

平成○年

一郎年年月日○ 月○日

高等学校等の名称

課程□県立△△高等学校□高校生等（通信制、専攻科）
高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない

月日【！】特にチェック誤りの多い箇所です。
特によく確認してチェックしてください。
月□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない

日・15歳以上23歳未満の兄弟姉妹がいる場合、 記入してください。
※記入した兄弟姉妹について、扶養誓約書の記入が必要です。

注

６


１２
３
４５

年

月日

□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない年月日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない15歳未満の者又は就労等を理由に扶養されていない者は、記入は不要です。
続柄は、対象の高校生等からみた続柄を記入してください。
・提出する課税証明書に、控除対象配偶者 （同一生計配偶者）であることが分かる記載がある場合、学校名は、申請年度の４月１日現在の状況を記入してください。
（１）にチェックの上、控除対象配偶者の氏名を記入すれば、 当該控除対象配偶者の課税証明書の添該当する者が６人以上いる場合は、そのうち５人を任意で記入してください。
付が省略できます。
「２生徒に関する事項」に記載した当該生徒は、記入は不要です。

所得の状況等に関する確認事項(1)□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない控除対象配偶者(氏名京都該当する項目の□にレ点を付けてください。

花子)は、昨年の収入が100万円以下ですので、当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割・該当する場合、チェックの上、氏名を記入してください。

は課税されていません。→該当する場合は、控除対象配偶者の課税証明書等の提出は不要です。
□(2)

保護者等は、私(氏名)１人です。

□(3)

保護者等のうち１人は、京都府外(他府県)に居住していますが、世帯の生活本拠は京都府にあるため、他の都道府県には、奨学のための給付金を申請しません。

・該当する場合、チェックしてください。

７

申請内容等に関する個人情報を京都府が活用することについての同意
知事が、奨学のための給付金の給付に関して、京都府のその他の給付金等との併給調整に当たり、奨学のための給付金の申請内容等に関する個人情報を当該個人情報の利用目的以外の目的で利用し、又は京都府教育委員会に提供することに同意する場合は、次の欄に署名してください。
京都府奨学のための給付金支給要綱第１条に規定する給付金(以下「給付金」という。)と次に掲
げる同種の資金との併給調整に当たり、給付金の申請書及び添付書類に含まれる個人情報を、知事が当該個人情報の利用目的以外の目的で利用し、又は京都府教育委員会に提供することに同意します。
・同意する場合、「申請者氏名」欄に申請者が署名してください。
(1) 京都府高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金の貸与に関する条例(昭和50年京都府条例第10号)第２条に規定する修学奨励金※生徒が令和６年４月１日時点で18歳以上の場合には、(2) 京都府高等学校等修学資金の貸与に関する条例(平成14年京都府条例第34号)第２条第３号「生徒氏名」欄に生徒の署名も必要です。に規定する修学金(3) 交通遺児奨学金等支給要綱(昭和44年京都府告示第136号)第１に規定する奨学金等(4) 母子家庭奨学金等支給要綱(昭和49年京都府告示第241号)第１に規定する奨学金等(5) 京都府高校生給付型奨学金等支給要綱(昭和51年京都府告示第174号)第１に規定する奨学金
等
申請者氏名
生徒氏名
※

上記２に記載する生徒が成年の場合は、当該生徒も署名をしてください。

８ 在学状況等に関する証明
在学状況等に関する証明(申請年度の７月１日に在学する学校の校長による証明を受けてください。)(申請年度の４月１日に在学する学校の校長による証明を受けてください。)
１２
３４

この申請に係る生徒は、申請年度の４月１日現在、本校に在学しています。
この申請に係る生徒に関する高等学校等在学期間は、この申請書に記載のとおりです。
本校は、高等学校等就学支援金の支給対象校です。
この申請に係る生徒は、高等学校等就学支援金(学び直し支援金)の支給を受ける資格を有する者です。
以上、証明します。
年月日
学校の所在地
学校名
校
長名・学校が記入する欄です。
※「８ 在学状況等に関する証明」欄に記入せず、別途、在学証明書を作成し、添付することも可能ですが、本証明欄と同様の内容で作成してください。

印

９給付金の振込口座
口

○○

銀行金庫

座

振込

本店支店出張所

○○
フリガナ
口座名義人

口座番号
キョウト
＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊

注

１

２

先

姓

預金種別

普通
□当座

金融機関コード
※記入不要
タロウ

名

京都

太郎

口座振込先については、原則として申請者が開設する口座を記入してください。
やむを得ず申請者以外の者が開設する口座を振込先とする場合は、委任状を添付してください。
上記の情報が分かる振込口座の通帳の写しを添付してください。

＜振込先口座の通帳の写しをこちらに貼り付けてください。＞※金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人（フリガナ）が記載されているページを貼り付けてください。

・原則、申請者が開設する口座を記入してください。 やむを得ず、申請者以外が開設する口座を 振込先とする場合には、 委任状の提出が必要になります。

・通帳のコピーを添付してください。

申請書「５ 保護者等に扶養されている15歳以上23歳未満の兄弟姉妹に関する事項」に記入した兄弟姉妹を扶養している方の住所・氏名を記入してください。

扶京都府知事

養誓

約年月日

書

様
扶養者住所：扶養者氏名：本紙を提出する場合、必ずチェックが必要です。
以下の事項を必ず確認の上、□にレ印及び必要事項を記入してください。
□この誓約書の記載内容は、事実に相違ありません。
私と下記の者は、健康保険法等における扶養者と被扶養者の関係と同等の関係にあることを誓約します。

①被扶養者氏名①被扶養者との続柄（注）②被扶養者氏名②被扶養者との続柄（注）よく確認して記入してください。
③被扶養者氏名③被扶養者との続柄（注）（注）扶養者から見た被扶養者との続柄を記載してください。

【記入上の注意】・申請書「５ 保護者等に扶養されている15歳以上23歳未満の兄弟姉妹に関する事項」に記入した場合、提出してください。
※当該生徒（申請書「２ 生徒に関する事項」で記入した生徒）が生業扶助（高等学校等就学費）を受けている場合、提出不要です。
※申請者、申請者の配偶者、当該生徒については、記入不要です。
・４月１日時点の状況に基づいて記入してください。

本紙は専攻科に在籍する方のみ提出してください。

個人対象要件証明書（専攻科のみ）

下記の者は，令和６年４月１日（基準日）現在，以下のとおりであることを証明します。
（ふりがな）

生徒氏名

姓

名

全ての項目について記入してください。
学校名
課程・学科等名

学年（該当する方に✔をすること）
以下のア～ウのいずれにも該当しません。
以下のア～ウのいずれかに該当します。（ア～ウのうち該当するものに○を付すこと）
ア 退学，停学（三か月以上の者に限る。）の処分を受けた者
イ 前年度における修得単位数が当校の定める当該年度の標準修得単位数の５割以下の者
ウ 前年度における出席率が５割以下の者※ア～ウのいずれかに該当する者で，災害，疾病その他のやむを得ない事由がある場合は，以下に具体的な状況を記載すること。

よく確認して正確に記入してください。

年

月日

学校による証明欄です。忘れずに記入・証明してください。

学 校 名
校 長 名

印

※振込口座は、基本的に、申請者のものになります。
やむをえず申請者の口座を利用できない場合のみ、本紙を記入することで、別の口座に振り込むことができます。
年
京都府知事

月日

様

京都府奨学のための給付金受領委任状
振込先口座の名義人を記入してください。
私は、①に関する一切の権限を委任します。

を代理人と定め、京都府奨学のための給付金の受領

フリガナ
申請者の氏名〒－

申請者の住所

フリガナ

全ての項目について記入してください。

生徒の氏名
フリガナ
学校名
課程
（あてはまるものに○をつける）

学年等

全日制・定時制・通信制・専攻科
年組番※ 記入の注意①に、振込みを希望する口座名義人の氏名を記入してください。
全ての項目に、記入してください。
間違えた場合、二重線をひき、修正してください。