孝申結…

204〔二♪理学第10巻第4号■原著

失語，手指失認を伴わずに左右障害をきたした

左頭頂葉梗塞の1例
姉川孝＊

松田実＊＊

原健二＊

山本幹夫＊

山本兼司＊

要旨：左頭頂葉梗塞により，手指失認と失語を伴わずに顕著な左右障害をきたした1例を報告した。症例は，63歳，女性，右利き。左運動失調不全片麻痺と左半身の異常感覚を呈した橋出血の約8ヵ月後，右同名半盲と右片麻痺をきたす左頭頂葉梗塞を発症した。第12
病日頃より患老自身が左右がわからないと訴えた。左右の認知は，患者自身および対面する検者いずれに対しても高度に障害されていた。失語，手指失認は認められなかった。失語や痴呆，意識障害を伴わずに高度の左右障害をきたした稀な1例と思われ，本例での左右障害の成立機序につき若干の考察を加え報告した。
Key神経心理学

10：204〜21S

Words：左右障害，左頭頂葉梗塞，手指失認，失語，身体図式
right−left1

disorientation，

leftparietal

infarction，

fingeragnosia，II

はじめにaphasia，症

bodyschema例

左右障害は手指失認と共に，ゲルストマソ症

患者は63歳，女性，右利き。家族歴には，特候群の構成要素として身体図式障害の枠組のな記すべきことはない。1991年5月2日，橋出血

かで論じられてきた（Gerstmann，1930；浅にて左運動失調不全片麻痺と左半身のじんじん

川，1982）。しかし，その成立機序は単に身体する異常感覚をきたし，当科へ入院した。左半

図式障害にとどまらず，諸家によりさまざまで身の異常感覚を残しながら，同年6月25日独歩ある（Benton，1993；Denes，1990；大橋退院した。その後当科外来へ通院加療中であっら，1964；Poeck

たが，1991年12月11日入浴中急に，両下肢脱力etal，1967）。われわれの一と構音障害をきたした。脳幹梗塞の診断で，当般的知能低下を除くと，失語との関係を左右障科へ2回目の入院となった。症状は数日で軽快

害の成立機序として強調する研究が多い（Ben・したが，1992年1月9日脳血管撮影施行後，一調べ得た範囲内では，confusionalton，state」P

1993；Sauguet

etal，al，1966；Heimburger

etal，1964）。今回，

1971；Poecket

われわれは身体図式障害の代表的徴候とされて下緬・いう指示に対・戸惑いがみられたた

きた手指失認を全く伴わず，また失語の要因も伴わずに高度の左右障害を呈した脳梗塞の1例

めく左右障害の存在に気付いた。また患者自身を経験したので報告する。

も左右が分からなくなったと訴えた。この左右f／t／＼

1994年8月2日受理
Right−1・ft

Di・・ri・・t・ti・nwith・・t・Aphasi・・兵願立塚・病院神経内科，T・kashi

Aneg・w・，

and・Fi・g・・Ag…i・CRused

K・nli

H・・a，

Neurology， Hyog◎Prefectural Tsukaguchi｝lospital
滋賀県立成人病センター神経内科，Minoru Matsuda：Department＊＊2byL・ft

P・・i・t・1

Mikl・Y・m・m・t・・K・nji／of Neurology，

Shiga

1・f・・cti・n：A

Case

Rep°「tY・m・m・t・：D・p・・tm・nt・f

MedicalCenter

205

1994年12月25日

障害は約1ヵ月持続した
非失語症者150人のが，その間に詳細な神経

氏名

K．S．

心理学的検討を行った。

実施

H4年1月27日

210101010

＼︑…

、＼＼〆

㌧︐︐
3

63︑°°⁝・︐ ・㌶膓

124

63︐︐︑ていた。MMSE、︵◎に対する見当識は保たれ

36266266

唱6桁可能。時間，場所

31

良好であった。数唱は順︑︑

4ー・・︑良意識は清明で，協力も6︐︐e〜・・⁝°⁝拍

1．一般所見︑︑︐ ！

III神経心理学的検討＼︑00

平均一一一｛．＿差＿23／30。WAISでは，言語性
IQ

78，動作性IQー

4ぴー

22｜221﹈2321ワふ74であった。近時

2

全IQ

76，記憶，遠隔記憶ともに保たれていた。観念運動失仮 漢

26

短 計

算

文の書取

名1文字の書取く書臥解

仮名・単語の書取
字・単語の書取の理

まんがの説明文む読口

読19 20 21 22 23 24 25

字単語の書宇

音

18

短 書 漢

仮名・単語の書宇の漢字命令に従う文

15 16 17

字・単語の理解す話口1

短仮名・単語の理解

仮名・単語の音読

唱

挙明く聴しee12 13 14

仮名1文字の音読復列

1011漢字・単語の音読のの説

語

作

9文

7動

8まんがの説明

6単語の復唱称1に示す）

5呼2．言語所見（標準失語症検査の結果を図目なかった。

項

3口頭命令に従う

認矢口にも障害は認められ

4仮名の理解はなく，物体認知，相貌

2短文の理解1単語の理解行，観念失行，着衣失行

燕標準失語症検査成績（1992年1月27日施行）

自発語は流暢で，構音障害や錯語もなく聴理解も正常であった。系列た。この際，『はじめに悪くなったのはこっち指示は7物品中4個が可能であった。物品呼称だから……』といった言語的反応がみられたのについては，日用物品，身体部位，色名などすが特徴的であった。また対面する検者の左右はべて正確に答えた。語列挙（動物名）は，1分間に11個であった。復唱は，単語，文章ともに3／8とさらに高度に障害されていた（表1）。左右に関する非言語性検査でも，交差する二つの正確であった。書字言語では，音読と理解は正身体部位に関する課題を遂行できなかった。

常であった。書字では，想起困難が著明で，よRoad

map

testでは，交差点で曲がるべき左どみが目立った。不要な字画の添加や字体の歪右を正当できなかった（0／3）。Culverのpic−

み，行の配列の異常が認められたが，失語性のtorial

錯書はないと考えられた（図2）。計算では，た。

testでは，20間中正解が14問であっ暗算・筆算ともに一桁の加減は可能であるが，4．手指の認知について二桁の加減が困難であった。

患者自身，対面する検者，絵の指の命名およ3．左右障害について

ンテスト（1992年1月23日施行）では，患者自び指示はいずれも正確で，Benton非言語性手指認知試験（1992年1月24日施行）も正常であった（表2）。また指以外の身体部位の呼身の左右は9／12を正答したが，正答した場合で称，指示にも異常を認めなかった。指パターンも，躊躇し，戸惑うことがしばしぽ観察されの模倣にも障害はなかった。

Bentonによる言語性左右オリエンテーショ

3神経心理学

206

第leigag

4号

5．空間的認知や構成に関する課題について線分の二等分試験や抹消試験は正常で，絵の模写や日常生活の観察などから半側空間無視は認められなかった。遠近の判断や線分の傾きの判断は正常であった。立方体のコピーはやや拙／τ＼＼劣であった。Kohs立方体組み合せテストはIQ／・54と低下していた。実際の病棟生活で観察され・，の定位にも大きな障害は認められなかった。

一・一・一・一・・iL／＼／ノ＼

た限りでは，道順障害はなく，地図上での都市IV＿一助餌芦㎏ξヶ＼︑

MRI（1992年2月4日施行）では，左角回を中心に一部後頭葉にかけて梗塞巣が確認された（図3）。また右頭頂後頭葉移行部の脳溝深部にT2像で高信号域を認め，小梗塞巣の存在が疑われた（図3）。同年2月27日に施行した

Tc99m−HMPAOによるSPECTでは，左頭頂葉後方下部に血流低下が認められた（図4）。

察

4．1．23

神経放射線学的検討

V
図2

考

本例に認められた左右障害の特徴として，対立方体コピーと書取り

表1

左右のオリエンテーション

1．右手を出して下さい
2．左目はどれですか
3．右耳はどれですか
4．左手を出して下さい
5．あなたの右手で，あなたの右耳を触って下さい
6．あなたの右手で，あなたの左目を触って下さい
7．あなたの左手で，あなたの左膝を触って下さい
8．あなたの右手で，あなたの右目を触って下さい
9．あなたの右手で，あなたの左耳を触って下さい
10．あなたの左手で，あなたの右膝を触って下さい
11．あなたの左手で，あなたの左耳を触って下さい
12．あなたの左手で，あなたの右目を触って下さい

4×○○××○××

検査者の身体部位
13．私の左目を指して下さい
14．私の右足を指して下さい
15．私の右耳を指して下さい
16．私の左手を指して下さい
17．あなたの左手を，私の右耳にもってきて下さい
18．あなたの右手を，私の右目にもってきて下さい
19．あなたの右手を，私の左肩にもってきて下さい
20．あなたの左手を，私の左目にもってきて下さい○×○○○○××○○○○

自分の身体部位

207

ユ994年12月25日

表2A

手指の命名：自身，検者，絵いずれも正解

B

手指の指示：自身，検者，絵いずれも正解

C

図3

手指の認知

Benton手指認知試験
1．片手の指の同定（視覚性十触覚性）

右10／102．片手の指の同定（触覚性）

右10／10左10／10

3．同時に触った両手の指の同定（触覚性）

右MRI水平断T2強調画像（1．5tesla，左10／107／10

左8／10

TR／TE：3，000msec／80msec）
図4 SPECT（Tc99 「n−−HMPAO）
上段：水平断像（スライス幅＝8，1mm）

左角回を中心に梗塞巣が認められる。右頭頂後頭葉移行部の脳溝深部にも小梗塞巣と思われる高信号域を認める。

上段左は，OMラインより上方59．4mm，上段右は同じく67．5mmのレベルを示す。

面する検者の左右のみならず，患者自身の左右下段：矢状断像（スライス幅＝・についての混乱が著明であったこと，一般的な10．

8mm）

下段左は，正中線より左28．4mm，下段右は同じく39．2mmのレベルを示す。

知能低下や意識障害を伴わなかったこと，失語

左頭頂葉後方下部で血流が低下している。の要因が全く認められなかったこと，手指失認、

R：右や他の身体部位失認を全く伴っていなかったこ

L：左P：後A：前た，本例では『左右が分からなくなった』といと等があげられる。さらに，自ら左右が分からなくなったと訴える病識の存在も特徴的であう明確な内省があることから，左右障害は脳損る。これらの特徴を踏まえて，本例の左右障害傷後に起こった徴候であると考えられる。の成立機序について考察する。

Benton（1993）によると，左右障害には言最初に，意識障害や注意障害，痴呆等で左右障害が認められやすいこと（Poecket

語性要因，感覚性要因，概念性要因，視空間性al，1967），さらに正常人においても左右を混乱し要因の四つの要因が関与しているとされている。このBentonの4要因で本例の左右障害がやすい例が存在する（Wolf，1973；Harris，説明できるかどうかを考察する。この四つの要

1978；Bakenal，1974）ことを銘記して因のうちで自身の左右についての混乱に関係すおく必要がある。本例では，意識は清明で著明etるのは，言語性要因と感覚性要因である。言語な注意障害を示唆する所見はなかった。また性要因については，これまで左右障害と感覚失WAISの結果からは知能がまったく正常とは語との密接な関係が指摘されており，特に自身言い難いが，左右認知に著明な影響を及ぼすほの左右についての障害はこの言語性の要因が決どの知能低下があったとは考えられない。した定的な役割を果たしているとされている（Ben−がって，意識障害や注意障害，知能低下のみでton，本例の左右障害を説明することはできない。まal，1966；Heimburger
51993；Sauguet

etetal，1971；Poecketal，1964）。しかし

208

神経心理学第10巻第4号

うことは困難である。一方，概念性要因や視空本例では，言語理解にはまったく障害はなく，aphasiaの徴候も認められな聞性要因では，対面する検者についての左右障かった。さらに軽微な失語でも混乱しやすいと害は説明しえても，本例で観察された自身に関される手指の呼称や認知にも障害は認められていない。左右という言語性ラベルのみを障害すする顕著な左右障害を説明するのは因難であり，結局Bentonのいう四つの要因では本例のる失語であるとする考え方は，説得力に乏しい左右障害を十分に説明することはできないといと思われる。

うことになる。

軽微なanemic

われわれは身体図式あるいは身体イメL・一一ジと次に感覚性要因とは右手は左手よりも使いやすいといった感覚的左右勾配による左右の識別

いう独立した神経心理学的機能を認める立場にを意味している。本例では，初めに左片麻痺と立ちたいと考える。そして，主として角回を中左半身の異常感覚をきたし，その後右片麻痺を心とする左頭頂葉がその機能を担っていると考きたしており，本来内在している感覚的左右勾える。左角回は後頭葉の視覚領，中心後回の身配が不鮮明化している可能性は十分考えられ体感覚中枢，および側頭葉の言語中枢を統合しる。大東ら（1987）は倒像書字と左右障害を呈ており，身体知覚や視覚的認知に基づいた身体した症例を報告し，左右障害の原因としてこの図式や身体部位の概念を蓄えるのに最も適した感覚性要因と右半球障害による注意覚醒障害を部位と考えられるからである。さてこの身体図重視している。彼らの症例では，既往に右不全

式には，身体の各部分の関係についてのもの麻痺があり，左片麻痺の出現後に左右障害が認と，身体が空間上にどう展開しているかを含めめられており，片麻痺の出現順序はわれわれのた身体軸の認知に関するものがあり，手指認知症例とは異なる。またわれわれの症例では彼らは前者に，左右認知は後者に含まれる。この両の症例のような広範な右半球病変はなく，左右者は互いに密接な関係を保ちながらも独立した障害の原因として，注意覚醒仮説を援用するこ機能を有し，別々に障害されうるものと考えらとはできない。しかし，両側の障害が時を異にれる。本例の場合，左右障害は身体各部分の相して出現した後に左右障害を呈した点では共通互関係は保たれる一方，身体軸の認知についてしており，こうした症例では左右が混乱しやすのみ障害された結果と考えられる。

いのではないかと推察される。本例で患者自身の左右認知課題において認められた『はじめに身体軸に含まれる上下，前後，左右のうち，上下についてはヒトが地上において重力という悪くなったのはこっちだから……』といった言強固な物理的環境のもとで生活している限り，語性反応は，こうした推論に多少の証左を与えたとえ身体軸が障害されても上下の認知に破綻るものである。例えぽ，一側性の麻痺では感覚をきたすまでには至らないと考えられる。また

的左右勾配に乱れがあったとしても『右（左）前後についても，自身の目や口の位置があらかが悪くなった』『悪いのは右（左）』という単純じめ決っており，視線や食べ物を運ぶ方向がほな言語理解がこの混乱を代償してしまうため左ぼ一一定していることから，冒されにくいものと右障害は生じにくいのではないであろうか。こ考えられる。これに対し，左右については，動れに対し，両側性の障害では，『最初に悪く物が進化の過程で前進運動を効率的に遂行するなったのは右（左）で今度は左（右）が悪くなった』というやや複雑な状況理解をしなけれために獲得した形態上のシンメトリー（香原，ぽならず，左右勾配の混乱を代償しきれない事障害としてその発現を容易にしていると考えら態が生じるのではないかと推論される。

れる。次に，仮に身体軸の認知が障害されても1991）が，身体軸の認知障害が生じた際に左右しかし，両側性の麻輝や感覚障害をもつ患者

通常はBentonのいう感覚性要因がこれを代償が常に左右障害を示すわけでもなく，本例の左するため，失語がなけれぽ自身の左右について右障害の全てをこの感覚性要因で説明してしま混乱をきたすまでに至るのは稀であると思われ
6209

1994年12月25日

る。本例では，左頭頂葉梗塞による身体軸の認

4）Denes

知障害に加えて，感覚性要因も障害されたた

andG：Disordersbody

め，顕著な左右障害を示すに至ったと考えられNeuropsychology，る。

Damasio

最後に，本例でexofbody

In

正｛andbookofbyGoodglassH，knowledge、AR，

edElsevier，awareness

Amsterdam，1990，

pp．207−228

MRIで右頭頂後頭葉移行5）Gerstmann部に小梗塞巣が認められたが，左右障害におけ

J：ZurHimlasionen

るその意義について考察したい。本病変の左右認知に対する関与の仕方としては，次の三つの場合が想定される。すなわち（1）左右認知には全く関与していない場合，（2）左角回が健常な場合は関与しないが，左角回の障害時には

imterenParietaL

ung、Nervenarzt

6）

HarrisundLJ，Symptomatologie

Uebergangsgebiet
mittleren

3；691−695，

Gitterman

fessor

selfdescriptions

sability：sex

and

代償的に働く潜在的機能を内在している場合，

Percept

Motor

Skills（3）左角回が健常な場合でも左右認知に対し

7）Heimburgerて何らかの副次的機能を果たしている場合の三plications

rolつである。後二者の場合はいずれも代償機転のRF，

derderm1−

Occipitalwind−
1930

SR：University

pro−

of

confu−

left−righthande（inessdifferences．

47；819−823，

DemyerW，

Reitanof

Gerstmannssyndrome．

Neurosurg

Psychiat

27；52−57，

1978

R：Im−
JNeu・19648）香原志勢：動物学からみた左右差．左右差の起欠如として，左頭頂葉病変による左右障害をよ源と脳（久保田競編），朝倉書店，東京，1991，

り顕在化させる方向に作用した可能性も考えら

PP．96−116

れる。

9）大橋博司，中江育生，浜中淑彦：Gerstmann
症状群について一臨床統計的考察一．精神以上のように，本例でみられた著明な左右障害の発現機序として，左頭頂葉梗塞による身体医学6；37−・41，軸の認知障害に加えて，感覚性要因の関与，さ1964

10）大東祥孝，大塚晃：時計数字の倒像書字を示しらには右頭頂後頭葉移行部の小梗塞による代償

た一例一一左右障害との関連を中心に一一．神機転の障害の可能性など，多因子的な要因の関経・［〉理3；187−197，

11）Poeck与が考えられた。

andnationandces．

Archedbrain

W：Right−leftlateralization．

Sex30；334−335，1974

A，

Sivan

AB：Disturbancesschema．

InbyHeilman

University

Clinical

KM，Press，New

der38；

Valenstein

E，York，1993，pp．

J，

Oxford
i23−

140

7

BentontheAL，

body

impairmentlesion．

14）Wolf

Neuropsychology，

1967

of496−501，

the1966

Nervenarzt

ofof2；421−437，

Orgasssyndrome

Rechts−・Links−Orientierumg．

languagedifferenεCortexs

St6rungenbancesdiscrimi・Neurol3）Benton
bodyPutnam

1987

B：Gerstmann

B：Uber13）Sauguet

114
P，

K，

285−291，（大橋博司編），金原出版，東京，1982，pp．108−

Orgassaphasia．

12）Poeck

文献1）浅川和夫：両側身体失認．失語・失行・失認

2）BakanK，J

Neurolandin

H：Distur・relation

hemispheric

Neurosurg

Psychiat

tolocus34：

1971

SM：Difficulties

minationin

Neurol；128−129，29

H6caenschemaainnormalright−leftdiscri−population、

1973

Arch210

神経心理学

Right−leftdisorientation

withoutcausedparietal

Takashi

byleftAnegawa＊，

MinoruMikio

reportDepartmentof

Neurology，

Shiga

Medicala63

withmarked

lackedaphasia
玉eftfingerataxicrec◎vereddysarthria

withandweakness

infarction．

which

OnwasJanuary

hemianopia，

andcerebral
overseveral

shewasraiseherrightleft．

patientThedays．

She
alertofof

30．

The

Wechsleraverbal

IQ

mance

IQ

76．

Neither

norapraxia

waswithnormal

articulation．

normal70bjects．

noted．
as

could

She

wellcould

as

Reading

andcomprehension

However，

herwriting

theaweredistorted，

She

name

and

point

ofcould

own
the

hands
lines

unilateralneglect．

suggesting

thatpresent．

Magnetic

aofextension

into

theoccipital

lobe、

beexplained

byprevi領sly

reported．

Takingdevelopment

ofbilateral
ofofbasic

affectirハg

factors

tationproposednamingplayedacrucialcompre−tion，wespeculate

fluentlyofexactly．

normal．

angularbody

Benton

role

rnay

which

in

that

8一

infarct
partialpatienthas

beeR

independent
intoright」eft

ac−
One

orien−

nユay

patient．

have

In

addi−

of

the

left

derangement

of

the

infarction

cause

in

ima−

cOmp◎nent，（1993），
ourcopied

our

as

the

sensory

righ卜left（iisorientation．

show・

一

gyrus

axis

by

inhemiparesis

derangement

She

with

aphasiacount，bi−constructional

cerebraldisorientationin．

againstresonance

gyrus

right−left

Normalarguedangularfour

correctly

examiner．

ofrevealed

perfor−andof−

sheleft

intelligencesentences

was

ofwas

the

when

brain

score

0ut

Shethecannot48）．

thecooperat｛ve．．

toforofTheaasinvolving

and

afor

well

poorly，disability

ging

test

discri面nation

even

herof

dyscal−hesitantcancellation

presence

cube

showedorientation

to

20，

right

auditorypoint

repeatwas

right

gradualConfrontation

cerrectly

oft◎th◎secomplained

spokecorrectly．

fingersalso12）asandormemory迦pairrnent

She

respondedt◎theofexaminer（30ut

embarrassed

addition

asked

andbody（90ut

sectionshowed
78

ten

She

right」eftright−leftlower

January

adultofown

verbalbrainstemdeveloped

when

andrevealedgra−developed

showed

also

scale

She

confronting

betweenexamination

apPearedof

anddysesthesia．

On

state

hension．

becauseasbut

discriminating

of

her

drowsiness，

Mini−mental
230ut

had

bilateral

embarrassed

wasShehemiparesis

hand．

in

impairedtheangiography，

however，

showedof

9，1992，

improvement

butsuddenlydiagnosed

Centers

she

right

difficultyleft

Hospital

retrieval．

2，1991，residual

Tsukaguchi

poor

disorientation

agnosia

Hara＊，

Bentonagnosia．

MayKenji

very

pre−

ed．

reportculia．

who

hemiparesison

11，1991，

extremitles，

after

andright−handed

infarction

right−lefthemorrhage

December−year−old，parietalfingerYamamoto＊

Prefecturalsented

On

Kenji

Hyogo

left

duallyYamamoto＊，

Neurology，

withpontineMatsuda＊＊，

of

woman

developed

andinfarction：Acase＊Department＊＊

Weaphasia

第10巻第4号

tum

produces

marked