神経心理学2第11巻第1号

半側空間無視の病巣部位とメカニズム仮説
久保浩

直線の二等分では，白紙に横に引いた直線をはじめに提示し，目測で二等分させる。患者が直線の左半側空間無視は，一側大脳半球の損傷時に，半側を無視するために，患者による「中点」が病巣と反対側の空間にある対象物を無視する症右に偏ることを確認する。視覚探索・抹消課題状であり，右半球損傷の患者にしぼしぽ観察さは，多くの方法が工夫されているが，H常よくれる。日常生活の中にもさまざまな障害が現わ使われるのは線分抹消課題である。多数の線分れ，無視側への曲がり角を通り過ぎて自宅の中を配置した図版を提示し，すべての線分を抹消で迷ったり，食事の際にお膳の左半側にあるもするように指示すると，患者はほとんど例外なのに箸をつけなかったりすることがよくあり，

く右端から抹消を始め，無視の程度を反映してなかには丼御飯の左半分を食べ残す患者さえあ

図版左の線分を残す。模写課題として，図形やる。患者の家族からこのような行為の異常を訴絵の手本を示して模写させることもしぽしば使えられたとき，自宅の間取り図を描いてもらわれる課題である。患者による模写には，左半う，箸をつけなかった料理がお繕のどの位置に側が省略されたり粗雑になったりすることが確あったかを確認するなどの注意深い問診で，半認できる。

このように半側空間無視は，多くの場合視覚側空間無視の存在に気付くことは日常よく経験的な無視としてとらえられるが，同時に聴覚的する。にも，体性感覚的にも一側性の無視が起こるこ

本講演で，著者は半側空間無視を来す右半球とがよく知られている。

内の病巣部位と，無視を来す脳内メカニズムにかんするいくつかの仮説を中心に，著者らのグII

半側空間無視を来す病巣部位ループの経験を述べた。

1

半側空間無視を来す右半球内の病巣部位とし半側空間無視の検査法て，Brain（1941）の研究以来，頭頂葉後部が半側空間無視を確認するためのさまざまな検最も重視されて来たが，半側空間無視の症例に査法が考案されてきたが（久保，1980），日常確認された病巣は，頭頂葉後部のみに限らな的に使用されるのは，（1）直線の1等分，い。しかし，半側空間無視を来す病巣部位は右（2）視覚探索・抹消課題，（3）模写課題であ半球内ならどこでもよいわけではなく，特定のる。神経学的診察の範囲内では，これらの組み部位に限られる。このような知見をもとに，半合わせで十分である。

側空間無視の脳内機構にかんする仮説が生まれ

1995mp

1月21日受理［共同研究者：木村臣良＊，金井基子＊，入野誠郎＊，錦織悦子＊］

ffemispatial Neglect：Lesion Localization and Underlying Mechanisms＊埼玉医科大学神経内科，Hirokazu Kubo， Tomiyoshi Kimura， Motoko Kanai， Seiro Irino， Etsuko Nishikiori：Depart・mentofNeurology，

SaitamaMedicalSchool23

1995年3月25羅

図1 中大脳動脈後半部領域の病巣6例の重ね描き
下頭頂小葉から側頭葉後上部が共通して含まれて図2 前頭葉背外側の病巣3例の璽ね描き
Brodmannのarea 8および9が共通して含まれている。（文献18より引月］）

いる。（文献18より引用）てきた。すなわち，Heilmanら一派（Watsonの病巣も半側空間無視を来すとして，前部帯状et回の役割を主張しているが，そのような症例はal，1981；Neilman

etal，1985）は動物実

験を含む多くの研究から，その損傷によって半確認できなかった。

側空間無視を来す皮質部位（下頭頂小葉，前頭従来，半側空間無視を来す病巣部位として，葉背外側，帯状回）および視床，中脳網様体が頭頂葉後部（下頭頂小葉）が最も重視されて来形成する回路の機能障害によって起こる，一側た。著老は，この部位のほか，前頭葉背外側に性の注意・覚醒の障害を無視の起こるメカニズ

限局する病巣，後部帯状回の病巣，視床・内包ムとして主張している。またMesulam（1981）

後脚の病巣，側頭・後頭葉内側の病巣も責任病は，半側空間無視は下頭頂小葉，帯状回，前頭巣となりうることを確認した。

葉の皮質ネットワークで営まれる方向性注意のHeilmanら一派，Mesu｝amの仮説では，探障害によるとする仮説を示した。

索行動と刺激に対する反応のための運動表出の著者は，自験例の病巣部位が，Heilmanら一 派，Mesulamの主張に合うかどうかを検討

検討でも，この部位の病巣が半側空間無視を来した（久保，1989）。対象は1回の脳梗塞で持すと考えられたが，Vallarら（1986）は，そ続性の半側空間無視を来し，CTで右半球一側の病巣が確認できた38症例である。CT上，皮のような症例は稀であるという。今後は，この部位の損傷によって，どの位の頻度で持続性の質を含む病巣を大脳表面に投影し，重ね描きす半側空間無視が起こるのかを検討する必要があることで，（1）中大脳動脈（MCA）領域の前る。

面に前頭葉背外側の関与を考えている。著者の半部および後半部にわたり，前頭葉，頭頂葉，Heilmanら一派は，感覚情報の受容の面側頭葉を広く含む病巣，（2）MCA領域の後に，下頭頂小葉との間に豊富な相互投射がある半部に限局し，下頭頂小葉から側頭葉後上部に後部帯状回の役割を重視している。すなわち，わたる部位を含む病巣（図1），（3）MCA領域

この部位は感覚情報の生物学的な価値判断にかの前半部，前頭葉背外側に限局する病巣（図かわり，重要でないと判断された情報の受容は2），（4）前大脳動脈領域，後部帯状回に限局抑制されるのだとしている。著者の自験例にそする小病巣，（5）後大脳動脈領域，側頭・後頭葉内側部の病巣が抽出できた。また，皮質をのような仮説を支持する1症例があった。しかし，後部帯状回に限局する病巣をもつ無視例は含まない視床・内包後脚の病巣をもつ症例が他に報告がないので，さらに症例研究が必要であった。Heilmanら（1972）は前頭葉内側部ある。
3神経心理学4側頭・後頭葉内側の病巣で半側空間無視が起第11巻第1号

2．0

こることは，田川（1978），Vallarら（1986）

によっても確認されているが，Heilmanら一派，Mesulamの仮説にこの部位は含まれてい1．5§ §ない。この病巣の自験例に聴覚的，体性感覚的diの感覚消去を認めなかったことから，この部位

1．oの病巣の場合では同名半盲に大脳の全般的な機能低下が伴って無視を来すとする，Ba￡tersby

O．5ら（1956）の感覚障害仮説に合うものと考えた。

この検討で確認された半側空間無視の病巣部

ACG

IPL

DLF

位は，Heilmanら一派の注意・覚醒障害仮説，Mesulamの皮質ネットワーク仮説と矛盾

eeee

しない。

P＜0．Oi

図3 無視を伴う右半球損傷群のSPECTによる局所脳灌流

III脳内ネットワーク仮説の検証

Heilmanら一派，

TH

苦P＜0．05

ネッ5ワークの構成部位とされる各部位について，その部位が画｛象診断上の病巣に含まれていない症例のみMesulamの，半球内の複を抜き出して検討。無視群の右半球内各部位での局FX数の部位が注意・覚醒を維持する回路あるいは脳灌流は影の範囲で示す左側の対称各部位とくらべて方向性注意を営むネットワークとして働いてい有意に低下している。

るとする仮説は，半側空間無視の症例に確認さIPL：下頭頂小葉，ACG：前部帯状回，れた病巣の部位から生まれた。著者らのグループは，このネットワークを構成するとされる複背外側，TH：視床，R／CE

DLF：前頭葉

ratio：対小脳比。

くらべて有意に低下していた。しかしこの群で数の部位がネットワークとして働いているのかどうかについて，脳灌流の面から検討した（錦は，病巣が直接これらの各関心領域部位を含ん織，1992）。

でいるので，この所見は当然と考えられる。そ右半球一側の脳血管障害で，半側空間無視をこで，各部位について，その部位が画像診断上来した20症例を対象とし，無視が確認でき，意識障害がないとみられた時期（急性期から亜急の病巣に含まれていない症例のみを抜き出して検討したところ，この場合にも，無視群の右半性期）に1231−IMP球内各関心領域での局所脳灌流は左側の対称各SPECTを行った。また無視を来さなかった12症例にも，同様の時期に同部位とくらべて有意に低下していた（図3）。

じ検査を行った。関心領域を両側の下頭頂小この検討で，半側空間無視の症例では，ネットワークの構成部位とされる関心領域での局所葉，前部帯状回，前頭葉背外側，視床に設定し，これらの部位での局所脳集積値を測定し脳灌流が，その部位が直接病巣に含まれていなた。症例群間での比較のために，各関心領域のい場合にも低下していることが確認できた。こ平均カウントを小脳の平均カウントで除した，

れは血管障害による脳損傷に伴う同側皮質，視小脳を基準とした局所脳集積比（対小脳比）を床への遠隔効果（Feeney算出した。

えられるが，脳の局所損傷に伴って，その部位etal，1986）と考半側空間無視のない群では，右半球内のそれと線維連絡で結ぼれた大脳の遠隔部位の代謝がぞれの関心領域の局所脳灌流は，左半球内の対抑制される（Baron

称各部位との間に差はなかった。他方，無視群している。そのような場合，損傷のない遠隔部

では，下頭頂小葉，前部帯状回，前頭葉背外位でも機能が低下することが確認されている（Kempinsky，1958）ことからも，今回検討し側，視床の局所脳灌流は，左側の対称各部位と4etal，1980）ことを反映

1995年3月25日

5

た各部位は線維連絡で結ぽれ，ネットワークとして機能していることが考えられる。著者らはこの結果から，ネットワーク仮説は妥当なものであると考えた。

IV

方向性注意仮説の検証

半盲を伴う半側空間無視の患者に視覚探索・抹消課題をさせるとき，視線を移して半盲側を探索しようとしないことがしぼしば観察され，無視患者には注意／探索を無視側へ向けることの障害があることを想定させる。Kinsbourne

USN（→USN（＋）

USN（→USN（◆｝

USN（→VSN（＋｝

R4

R6

R2（1977）は，右半球は左側へ，左半球は右側へ台P＜GO5

探索を向ける傾向があり，半側空間無視はこの
図4

両者のバランスが破綻した結果であるとみている（over−atteRtion仮説）。また，注視点から右に偏った位置での刺激に対する反応時間

Weintraub

注視点での刺激時と何パーセント違うかを示す。無視群では，無視のない右半球損傷者群の場合と比ぺて有意に短縮している。R2， R4では健常者群と比較してもら（1987）は，標的と非標的の見分けをむずかしくした探索・抹消課題を使った研究で，右半球損傷による無視は左側だけでなく右側にも及有意に短縮している。

ぶこと，左半球損傷による無視は右半側のみにUSN（一）：無視のない群，

USN（→）：無視群，

R2〜 R6：注視点から右へ2度〜6度，影の範囲は正常対軽く起こることを認めた。彼女らはこの所見か

照群o（文献15より弓i用）

ら，右半球の方向性注意は両側の半側空間に及び，左半球の方向性注意は右半側のみにうすく

点から右に離れた各点での刺激に対する反応時かかわるとする「方向性注意の右半球優位，右間を比較した。

半球の両方向性注意仮説」を示し，Mesulam

注視点および注視点から右に離れた各点でのの方向性注意仮説を進展させた。

視覚刺激に対する反応時間は，無視の有無にか

これらの仮説から考えると，半側空間無視患

かわらず，右半球損傷者群では健常対照者群と老がいつも右方に視線を向けていだり，探索・比較して延長していた。そこで，右に偏った各抹消課題で左側を探索しようとしないのは，右点での刺激時には，注視点での刺激時と何パー半球の損傷のために左向きの注意がなくなり，セント違うかを算出し，群間で比較した。無視

注意の向きが右に偏ってしまっているからでは群では，右に偏った各点での刺激に対しての反ないかと想像できる。著者らのグループは，こ応時間が，健常者群，無視のない右半球損傷者の点を明らかにするために，無視患者の注意の群の場合と比べて有意に短縮していることが確

向きを単純反応時間の面から検討した（木村

認できた（eeら，1990；木村，準備中）。すなわち，注視老では方向性注意の向きが右方に偏っていると点，および注視点を含む水平線上にランプを並考えた。

べた反応時間測定装置を試作し，注視点およびV

注視点から左右に視覚にして2度，4度，6度4）。著者らは，半側空間無視患

動機づけ仮説について離れた各点でのランプの点灯に対してボタン押

半側空聞無視の患者に探索・抹消課題をさせしをさせ，反応時間を測定した。検討の対象をるとき，反応様式が異なるとその成績にも違いが起こることが指摘されている。たとえぽMarkら（1988）はホワイトボードに赤のマーカーで作った線分抹消課題で，標的を実際に半側空間無視を伴う右半球損傷患者群とし，無視を伴わない右半球損傷患者群，脳損傷を伴わない健常対照者群との間で，注視点および注視
5神経心理学6

第11巻第1号てのぬれゆ

せなやにため

ね

す

ひわみ
図5

著者らの文字探索課題

標的として平仮名44文字を上下左右の各1／4領域にそれぞれ11文字ずつ〜見ランダムに配置してある。

「拭き消す」ときのほうが，黒のマーカーでなは，左方への探索を継続するための左方への手ぞるときよりも無視が少ないことを認め，右側の運動表出に方向性運動減少による抑制がかの視覚刺激がなくなるために注意が左に向きやかる可能性である。すなわち，Heilmanら

すくなることによると，over−attention仮説を支持した。また，Ishiaiら（1990）は，右頭空間内で行わせると右への偏りが大きくなるこ

頂葉を含む損傷による無視患者に線分抹消課題とから，無視側へ向かう運動表出が小さくなるを使用し，抹消させる条件と抹消せずに番号をとする，方向性運動減少仮説を提唱し，半側空ふらせる条件での成績を比較した。彼らは，後間無視には，受容面の異常だけでなく表出面の老で無視が有意に改善することを認め，「番号障害もかかわっていることを主張した。いろいふり」が探索を継続する動機づけになるのであろなアイディアでこの仮説が検証されつつあ（1979）は，無視患者に直線二等分課題を左側り，そのような障害は前頭葉を含む病巣と関係ろうと考察した。

があることも示唆されている（たとえぽBisi−

著者らのグループは，無視患者に文字探索課

ach

題を課したとき，標的の文字を音読する条件とetal，1990）。

手を使って抹消する条件とでは成績に差を生じ準備した課題は，標的として平仮名44文字をるか否か，差が生じるとすれば，どのようなメ上下左右の各1／4領域にそれぞれ11文字ずつをカ＝ズムが関与しているか，皮質損傷の部位と〜 見ランダムに配置し，それらの間に非標的との関連があるかどうかについて検討した（入野

してアルファベット文字を挿入した図版である

ら，1994）。著者らは，この検討で成績の違い（図5）。対象は，右半球一側の損傷で半側空間を来すメカニズムは二つであろうと考えた。一無視を来した16症例（前頭葉背外側・頭頂葉損

っはlshiaiら（1990）と1司じく，要求される反応様式の違いによる，探索継続への動機づけ

傷5例，前頭葉を含まない頭頂葉損傷7例，皮質を含まない損傷4例）である。課題の図版をの違いである。いま一つは，抹消させる条件で提示し，平仮名のみを音読または抹消させた。
61995年3月25日

7880

音読
図6

抹消

T−1−dl40

音読法，抹消法での無視数音読させたときと比較して，手を使って抹消させたときの無視数は有意に少ない。

各反応様式を音読，抹消，抹消，音読の順に行い，半側空間無視によって無視された標的数の各反応様式ごとの和を検討した。指さしすることなく音読させたときの無視数と比較して，手を使って抹消させたときの無視数は有意に少なかった（図6）。抹消させたとき，明らかに無視が多い症例はなかった。さらに，抹消させたときに無視の減少する程

図7

前交通動脈瘤手術後の経過中，一一過性に半側空間無視を認めた症例

度を，前頭葉背外側・頭頂葉損傷

CTでは右前大脳動脈領域，前頭葉内側に広汎な低吸収域があ群，前頭葉を含まない頭頂葉損傷群

り，病巣は前部帯状回を含んでいるとみられる。の2群間で比較したが，有意の差は認めなかった。著者らは，左方への手の運動表される，前部帯状回に損傷がある患者ではどう

出を要する条件で無視が少なくなり，また病巣が前頭葉背外側を含むかどうかでは成績に差がかが問題になる。最近，著者はそのような症例なかったことから，これら二つの反応様式でのることができた。に遭遇し，一過性に無視を来した時期に検討す

成績の違いは，課題の要求が複雑になったこと

この患者（76歳，右利きの女性）では，クモで，探索の継続が動機づけられたためであろう膜下出血で前交通動脈瘤のクリッピングを受けと考えた。

た後に，左の片麻痒と，自発性低下・絨黙の無為状態とを残し，bromocriptine療法（Bar−VI右前部帯状回は左方への探索を動機づける

rett，1991）による回復の過程で，一過性に半かそれでは，Heilmanら，側空間無視を認めた。CTでは，右前大脳動脈

Mesulamの仮説領域，前頭葉内側に広汎な低吸収域があり，病で，動機づけにかかわる，すなわち，自分にとって生物学的に意味のある刺激にかんして巣は前部帯状回を含んでいるとみられた（図は，探索の継続を動機づけることにかかわるとこの患者に無視を認めた時期に，前述の文字

7）。

78

探索検査を行ったところ半側空間無視によって

2）BarrettJandそれぞれ2回の施行での和は，音読で19個，抹dies．

消させたときには2個であった。患者の協力がえられず，繰り返しての検査ができなかったた

718−721，

19913）BattersbyNeurol
WS，

al：Unilateral

めに統計処理はできないが，手を使って抹消さtionせたときの無視の改善は明らかと思われた。著）inBrain者は，本症例では前部帯状回に広汎な損傷があ

ral

動や運動表出の動機づけの面にかかわるとする，Heilmanら， Mesulamの仮説には，さらに検討する必要が残されていると考えた。ま5）Brain

E，の損傷によって持続性の半側空間無視を来した症例の経験はない。最近，Degosら（1993）
も，前部帯状回の損傷で無視が起こるとする仮with

case

stu−

Psychiatry54；

BenderMB，

Pollack

agnosia（

inatten・cerebrallesiens．

Bertietspatial

withGeminianiandneglect．

tohemisphere．
daSeverefrontaliRfarctsofandheadthe7）Feeney

拠となっている，Heilmanら（1972）の3症例について考えてみると，2例は腫瘍例で，巣症状の責任病巣部位を推定する根拠とするにはdisorientation

with

spe−

ofright

cere−

Brain

64；244−272，1941

FonsecaN，anterior

therightof

1986

in1972

無視が持続性であったかどうかは記載がない。

etal：

with

cingu▲ate

caudate

case．

gyrus

nucleus．

Brain

116；

J−C：Diaschisis．

Valensteinman．

KM，underlying

また，CT以前の研究であるところから，部位F

1993

KM，

9）HeilmanGrayassociatedleft

17；817−830，

不適切と思われる。症例3は脳梗塞であるが，

thesyndrome

Baron

neglect

unilate・lesionDM，8）Heilmanofal：40；1278パ281，1990

bral

theA

factors

WR：Visual1541−1548，

前部帯状回の損傷が無視を来すとする説の根etpremotorreference

J−D，

G，

Aclinico−pathol◎gical

説には批判的な考えを述べている。

M

Neurolegycial6）1）egos

た，先に述べたように，著者には右前部帯状回

abuliaNeurosurg

patients

Perceptual

改善が起こったものと考え，この部位が探索行

organic

lisuride：four79；68−93，1956

4）Bisiachるにもかかわらず，動機づけの面からの無視の第11巻第1号

K：Treatingbrom◎criptine

無視されたと考えられる標的数の，各反応様式

神経心理学

Stroke

E：Frontallobe

Neurology

22；660−664，

Valenstein

E：Mechanisms

hemispatial

neglect．

Ann

NeurolRT：

5；166−170，1979

診断は脳シンチで行われている。論文には，本10）Heilman

症例の脳シンチの写真は示されていないが，他The

KM，Valenstein

E，Watsonneglectsyndrome．

In

Handbook

VinkenP∫，の症例のものを見る限り，解像力が不十分で，Clinical

病変が同じ血管の灌流領域にある後部帯状回まGWで及んでいないかどうかには疑問が残る。前部

Elsevier，

etNeurology，al，

Vol

ed45，

by

ClinicalAmsterdam，1985，

of

Bruyn

Neuropsychology，pp．153−183

帯状回の損傷が持続性の半側空間無視を来すか

11）入野誠郎，久保浩一，金井基子ら：半側無視検どうか，またこの部位の役割についてもさらに

査の視覚探索課題における音読法と抹消法との差について（会）．神経心理10；247，1994

検討の余地が残されていると考えた。
謝辞12）Ishiai

ご司会いただいた金沢医科大学鳥居方策教授，

S，

Sugishita

Improvement

終始ご支援をいただいた埼玉医科大学濱口勝彦教授にwith謝意を表します。

ofM，

Odaj

imaN

etal：unilateral

spatialNeurology

40；1395−1398，

numbering．

neglect1990

13）Kempinsky
文1）BaronJC，CrossedBousser

cerebellar

献MG，

ComarD

etal：

diaschisis

inhumaninfarction．

Transsupratentorial

brain

Neurol105；459−461，1980

Assoc

WH：Experimental

distant

effects

Astudyofatryofstudy

ofacute

focal

brain

injury．

diaschisis．

Arch

Neuro｝Psychi−

79；376−389，1958

14）木村臣良，久保浩一，錦織悦子ら：反応時間かAm

ら見た半側視空間無視の方向性注意について8

9

1995年3月25日（会）．

ネ申経・［〉理6；282，

22）田川皓〜：後大脳動脈閉塞症の神経学的，神経1990

15）木村臣良：投稿準備中

心理学的ならびに神経放射線学的検討．東北医16）Kinsboume

誌、91；197〜217，

M：Hemi−neglect

andhemi−Neuro｝18；41−49，197723）Vallar17）久保浩一：半側空間失認．神経進歩24；598−

teral

sphere609，rivalry．

Advdy

Kooistra

CA，

HeilmanHemispatial

neglectaffectedby20）Mesulam
directedAnn

Neurology

Neurolof

unila−

clinical／CT−scanstrokecorrelation

stu・man．

Neuropsychologia

24；609−622，24）Watson

and

KM：

RT，

Valenstein

HeilmanThalamic

non−neg・

dial

38；1207−1211，1988

M−M：Acorticalattention

anatomyright−hemisphere

1986

VW，

stimuli．

AD：Theafterin

究9；106−111，1989

lected1978

Peranineglectlesions．

198018）久保浩一：半側空間無視の病巣部位．失語症研19）MarkG，

forbehavior．

neglect．

25）Weintraub

network

unilateralbral

le；309−325，1981

21）錦織悦子：半側空間無視の発現機序CTによるネットワーク仮説の検討

neglect．

thalamtts

SPEevidence
Neurol9−一S，dominance．埼玉

医大誌19；425−433，1992

Arch

based

E，

Possibleandrolenucleus

NeurolMesulamtheme−

reticularisin38；501−506，1981

M−M：Rightin

spatialonipsilateral

44；621−625，

of

KM：

1987

attention．

cere・
Furtherneglect．

Arch