重要事項説明書＜短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護のご案内＞
当事業所は、利用者様に対して介護保険施設サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．事業者（法人）の概要
法

人

の

名

称

医療法人

青樹会

主たる事務所の所在地

徳島市丈六町行正２７番地１

法

別

医療法人

名

理事長

号

０８８-６４５-０１５７

代

人
表

電

種

者

の

話

氏

番

青野

将知

２．ご利用サービス
その

事

業

所

の

名

称

すだちの園短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）

施

設

の

所

在

地

徳島市丈六町行正２５番地

介 護 保 険 事 業 所 番 号

３６５０１８０１９７

管

理

者

の

氏

名

齋藤

実

施

設

長

の

氏

名

齋藤

実

号

０８８-６４５-２２００号

０８８-６３６-２７１８

電
F

話
A

番
X

番

３．事業の目的及び運営の方針
事業の目的
要介護状態または要支援状態と認定された方に、医療、看護、介護、リハビリテーション等のサービスを提供し、利用者等がその有する能力に応じた日常生活を営めるよう支援を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的とします。
運営の方針
当施設は、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練、その他必要な医療並びに日常生活のケアを行うことにより、利用者様の心身の機能維持・回復に努め、その方の能力に応じた日常生活を営むことができるよう、常に利用者様とご家族の意思及び人格を尊重し、利用者様と同じ目線に立ってサービスを提供いたします。また、明るく家庭的な雰囲気の中、地域と家庭はもとより、市
町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他施設サービス事業者との密接な連携を重視しております。

４．施設の概要（１）構造等敷

建 物

地

５０８７．６９㎡
構 造

鉄筋コンクリート造

延べ床面積

１８２４．５６㎡

利用定員

入所

５０名

通所

２２名

1/18

２階建

（２）事業の種類
施設入所サービス

定員５０名

短期入所療養介護（短期は空床利用型）

介護予防短期入所療養介護事業の種類

通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション

定員２２名

訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション（３）療養室
居室の種類

室

数

室

２

室

２人室

８

室

４人室

８

室

個
１階

療養室

５０床

※居室の変更について① 利用者様及びご家族から、居室の変更希望の申し出があった場合は、療養室全体の状況を考慮しながら、検討させていただきます。
② 利用者様の心身の状況及び環境等の変化により、入所後に居室を変更する場合がございます。
その際は、利用者様やご家族様と協議の上、決定させていただきます。

５．職員体制
職 種
管

業務内容

理

医
薬

剤

人員数
1人
(医師と兼務)1 人以上(内 1 人は管理者と兼務)者

施設の運営管理に関すること

師

医学的管理に関すること

師

服薬管理に関すること

0.2 人以上

看

護

職

員

看護業務に関すること

5 人以上

介

護

職

員

介護業務に関すること12 人以上リハビリテーションに関すること

1 人以上

栄養管理や食事相談に関すること

1 人以上

介護支援専門員

短期入所療養介護計画作成に関すること

1 人以上

歯

科

衛

生

士

口腔機能維持管理・ケアに関すること

1 人以上

支

援

相

談

員

相談援助業務に関すること

1 人以上

理学療法士又は
作 業 療 法 士
管 理 栄 養 士
( 栄 養 士 )調理員

食事調理に関すること

1 人以上

事

務

員

各種事務処理に関すること

1 人以上

６．窓口営業時間
営業時間

休

８：３０～１７：３０

日

日曜日

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７．短期入所療養介護サービスの内容
種 類

サービスの内容

短期入所療養介護
計 画 の 作 成・利用者様に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者様の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた短期入所療養介護計画を作成します。
・短期入所療養介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者様又はそのご家族に対して説明し、利用者様の同意を得ます。
・短期入所療養介護計画の内容について、利用者様の同意を得たときは、短期入所療養介護計画書を利用者様に交付します。
・それぞれの利用者様について、短期入所療養介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。

送

迎・事業者が保有する自動車により、利用者様の居宅と事業所までの間の送迎を行います。
ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。

事・管理栄養士の立てる献立により、栄養並びに利用者様の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・可能な限り離床して食堂で食事をとることを支援します。
・食事時間 朝食 7:30～8:30 昼食 12：00～12：45 夕食 17：15～18：00

医 療 ・ 看 護・看護師と医師が連携し、利用者様の心身状況を把握しながら適切な指導を行います。
・バイタルチェック（体温・血圧・脈拍測定）及び服薬管理などの必要な管理を行います。
・利用者様の心身状況に異常があった場合は、当施設の医師が対応し適切な処置をとるとともに、協力医療機関との連絡をとりながら速やかに対応いたし
ます。

入

浴

・入浴又は清拭を週２回以上行います。
・寝たきり等で座位のとれない方は、、特殊機械を用いての入浴が可能です。

練・理学療法士又は作業療法士等により、利用者様の心身の状況に応じて、日常生活を営むために必要な機能を回復または維持するための訓練を行います。
・生活意欲の増進を図るために、日常の生活行為を通して自立のために必要なADL（日常生活動作）についての訓練を行います。

泄・利用者様の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。

理・栄養状態の維持及び改善を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者様の状態に応じた栄養管理を行います。

口腔衛生の管理・利用者様の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができる
よう、利用者様の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行います。

相・利用者様及びご家族からの相談に応じます。

食

機

能

訓

排
栄

養

談

管

援

助

その他自立への支
援・寝たきり防止のため、利用者様の身体状況を考慮しながら、可能な限り離床に配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容がおこなわれるよう援助を行います。

８．サービス利用料等
別紙②【短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用料金表】のとおり

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９．利用料金のお支払い方法①②

毎月 10 日頃までに前月分の請求書を発行しますので、発行月内にお支払いください。
お支払い方法は、金融機関口座自動引落、窓口での現金払い、郵送での現金書留の３方法となります。利用契約時にお選びください。

口座振替の場合
前月料金の合計額の請求書を、希望される請求先に毎月１５日頃に郵送し、その月の２６日（金融機関休業日の場合は翌営業日）に、当該合計額を指定口座より引き落としにてお支払いいただきます。領収書は口座振替を確認した後、翌月の請求書郵送の際に同封して発行します。
現金支払いの場合
前月料金の合計額の請求書を希望される請求先に毎月８日頃に郵送しますので、その月の２０日までに受付窓口にてお支払いいただきます。その際に領収書をお渡しします。
郵送での現金書留
前月料金の合計額の請求書を希望される請求先に毎月８日頃に郵送しますので、その月の２０日までに郵送にてお支払いいただきます。その際に、釣銭のないようお願いいたします。領収書は現金を確認した後、発行し早急に郵送いたします。

10．通常の送迎の実施地域
通常の送迎の実施地域を以下のとおりとします。
通常の事業の実施地域

徳島市、小松島市※上記地域以外でもご希望の方はご相談ください。

11．ご利用の際の留意事項
・施設利用中の食事は特段の事情がない限り、施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。
・施設は、利用者様の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容
食 品の 持 ち 込みとしているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食品の持ち込みはご遠慮いただきます。ただし、保存の効くもので少量のおやつ等は預かり可能とします。
・利用者様への差し入れは、必ず職員に声をおかけください。
・面会時間は、緊急時を除いて日中（概ね午前 9 時から午後 5 時まで）とします。
・緊急時を除いて、必ずその都度所定の用紙にご記入のうえ面会時間を遵守願い
来 訪 ・ 面 会
ます。
・感染症対策により、面会方法が変更となる場合がございますので、ご協力ください。
外 出 ・ 外 泊

・外出、外泊される際は、必ず「外泊・外泊届」を提出し、許可を得てください。
・外泊は、１月あたり７泊８日までとなります。

連 絡 ・ 報 告・利用者様ならびに施設サービスに関する様々な用件について、ご家族へ電話連絡を行うことがありますので、ご対応お願いします。

居室・設備・器具の利用

・施設内の設備等は、本来の用法に従ってご利用ください。使用方法等が不明の際は職員がご説明いたします。なお、これに反した利用または故意による破損等が生じた場合は、賠償していただくことがあります。

喫 煙 ・ 飲 酒・施設敷地内全面、健康上禁止といたします。

4/18

・現金等金品の持ち込みはご遠慮ください。
金銭・貴重品など・事情により現金等金品を持ち込む場合、利用者様各自で管理をお願いしておりの管理ます。施設での管理は出来かねますのでご注意願います。

そ・私物の洗濯は、感染症対策により原則施設内で行います。
・ペットの持ち込みは、衛生管理上禁止とします。
・当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、一切の「営他
利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」等は禁止します。
・施設又は職員への心づけ等は一切なさらないでください。お気持ちだけ頂戴い
たします。

の

12．身体の拘束等について
当施設は、原則として利用者様に対して身体的拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合等緊急やむを得ない場合には、記録に記載する等、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

13．虐待の防止について
当施設は、利用者様の人権の養護・虐待の防止のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者（副施設長）

河野

竹美

②
③

成年後見制度の利用を支援します。
従業者が支援にあたっての悩み等を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者様の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
④ 虐待防止マニュアルを作成し、その発生を防止するための体制を整備します。
⑤ 研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
⑥ サービス提供中に、当該施設従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者様を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

14．褥瘡対策等について
当施設は、利用者様に対し良質なサービスを提供する取り組みとして、褥瘡が発生しないような
適切な介護に努めるとともに、褥瘡防止マニュアルを作成し、その発生を防止するための体制を整備します。

15．非常災害対策
災 害 時 の 対 応

別途定める消防計画に則り対応を行います。

平 常 時 の 訓 練別途定める消防計画則り、年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、利用者様も参加して実施します。

防備

自動火災報知設備、誘導灯、防火設備、非常警報、避難器具、火災通報装
置、消火器具、スプリンクラー、非常電源（非常発電、蓄電池設備）

者

太尾 圭介

防

災
火

設
管

理

16．業務継続計画の策定等について①

感染症や非常災害の発生時において、利用者様に対するサービス提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
② 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施

5/18

します。
③ 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

17．事故発生の防止及び発生時の対応について① 当施設は、安全かつ適切に、質の高い介護・医療サービスを提供するために、事故防止マニュ
アルを作成し、介護・医療事故を防止するための体制を整備します。
② 当施設は、利用者様に対するサービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者様の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
③ 当施設は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置を記録します。
④ 当施設は、利用者様に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

18．緊急時等の対応について①

当施設において、サービス提供を行っている際に、利用者様の病状の急変が生じた場合は、速やかに医師へ連絡し必要な措置を講じます。
② 利用者様の症状からみて、当施設において自ら必要な医療を提供することが困難な場合には、協力医療機関その他医療機関への入院の措置、又は他の医師の対診を求める等診療について適切な措置を講じます。
③ 「利用契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡を行い、ご家族様と相談を行った上で適切な措置を講じます。

19．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科医院に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
医療機関名称

所

在

地

城

南

病

院

徳島市丈六町行正 27-1

坂

東

歯

科

徳島市二軒屋町石井利 1357-2

ひ ま わ り 歯 科

徳島市勝占町中須 92-1

20．相談窓口、苦情対応
サービスに関する相談や苦情については、下記の窓口で対応いたします。また、備え付けの「ご意見箱」をご利用いただき、管理者（施設長）に文書で直接お申し出いただくこともできます。

事業所の窓口

相談・苦情担当

電話対応時間

介護老人保健施設すだちの園
事務長、副施設長

０８８-６４５-２２００

8:30～17:30

市町村の窓口徳島県の窓口

別紙①【市町村相談窓口一覧表】参照
徳島県国民健康保険団体連合会（苦情専用）
０８８-６６５-７２０５

9:00～17:00※土日祝日を除く

21．衛生管理等について①

利用者様の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じるとともに、医薬品及び医療用具の管理を適正に行います。
② 当施設において感染症が発生し又はまん延しないように、必要な措置を講じます。
③ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導

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を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

22．秘密の保持及び個人情報の保護について
利用者様及びそのご家族に関する秘密の保持について
・当施設は、利用者様又はそのご家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定下「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドラ
イン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
・当施設及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者様及びそのご家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
・また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
・当施設は、従業者に、業務上知り得た利用者様又はそのご家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について
・当施設は、利用者様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者
様の個人情報を用いません。また、利用者様のご家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者様ご家族の個人情報を用いません。
・当施設は、利用者様及びそのご家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
・当施設が管理する情報については、利用者様の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者様の自己負担となります。）
・個人情報の利用目的については、別紙③【個人情報の利用目的】参照

23．地域との連携
当施設は、その運営にあたっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等の地域との交流を図るものとする。

24．利用者様の安全並びに介護サービスの質の確保※令和 9 年 3 月 31 日までは努力義務
当施設は、業務の効率化、介護サービスの質の向上その他の生産性の向上に資する取り組みの促進を図るため、利用者様の安全並びに介護サービスの質の確保及び従業者の負担軽減に資する取組
みに努めます。

24．記録の保管
当施設は、利用者様の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録をサービス
提供の日から５年間保管します。

25． そ の 他
当 施 設 に つ い て の 詳 細 は 、パ ン フ レ ッ ト を 用 意 し て お り ま す 。ま た 、ホ ー ム ペ ー ジ を ご
覧 下 さ い 。 ホ ー ム ペ ー ジ の URL http://www.jonanh.com/sudachi/

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別紙①

【市町村相談窓口一覧表】
☑ 苦

情

・

相

談

担

当 電

話 対応時間

徳島市役所

高齢介護課

088-621-5586

鳴門市役所

介護保険課

088-684-1347

小松島市役所

介護福祉課

0885-32-3507

阿南市役所

保健福祉部介護保険課

0884-22-1793

吉野川市役所

介護保険課

0883-25-6626

阿波市役所

介護保険課

0883-36-6814

美馬市役所

保健福祉部 高齢・介護保険課

0883-52-5605

三好市役所

みよし広域連合介護保険センター

0883-76-0030

勝浦町役場

福 祉 課

0885-42-1502

上勝町役場

住 民 課

0885-46-0111

佐那河内村役場

住民福祉課

介護保険係

088-679-2114

石井町役場

長寿社会課

介護保険係

088-674-6111

神山町役場

健康福祉課

088-676-1114

那賀町役場

健康福祉課

0884-62-1141

牟岐町役場

健康生活課

0884-72-3417

美波町役場

住民福祉課

0884-77-3613
0884-77-3614

海陽町役場

保健福祉課

0884-73-4311

松茂町役場

健康保険課

088-699-8712

北島町役場

保険福祉課

088-698-9805

藍住町役場

健康推進課

088-637-3115

板野町役場

福祉保健課

088-672-5986

上板町役場

福祉保健課

088-694-6810

つるぎ町役場

介護保険係

0883-62-3113

東みよし町役場

福 祉 課

0883-82-6306

8/18

8：30
～
17：00

別紙②

【 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用料金表】
１． 介護報酬に係わる費用（１日あたりの自己負担分）②基本料金及び外泊時費用及び③加算料金については、基本単位に 10.14 円を乗じた金額となります。
① 食費・居住費
第１段階
食

費
従来型個室

居住費

多

床

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階

300 円

390 円

650 円

1,360 円

1,445 円

490 円

490 円

1,310 円

1,310 円

1,668 円

0円

370 円

370 円

370 円

377 円

室

※食費・居住費については、介護保険負担限度額認定証の交付を受けた方は、当該認定証に記載されている負担限度額（上記表に掲げる額）となります。交付を受けていい方は、第４段階となります。

② 基本料金（要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。）
区分・要介護度

短
期
入
所
サ
ー
ビ
ス
費
Ⅰ

◇

ⅰ
（
個
室
）

ⅲ
（
多
床
室
）

基本単位

利用料 ※切捨

利用者負担額 ※切上
1 割負担

2 割負担

3 割負担

要支援１

579

5,871 円

588 円

1,175 円

1,762 円

要支援２

726

7,361 円

737 円

1,473 円2,209 円

要介護１753

7,635 円

764 円

1,527 円

2,291 円

要介護２801

8,122 円

813 円

1,625 円

2,437 円

要介護３8648,760 円

876 円

1,752 円

2,628 円

要介護４918

9,308 円

931 円

1,862 円2,793 円

要介護５971

9,845 円

985 円

1,969 円

2,954 円

要支援１

613

6,215 円

622 円

1,243 円

1,865 円

要支援２774

7,848 円

785 円

1,570 円

2,355 円

要介護１830

8,416 円

842 円

1,684 円

2,525 円

要介護２880

8,923 円

893 円

1,785 円

2,977 円

要介護３944

9,572 円

958 円

1,915 円

2,872 円

要介護４997

10,109 円

1,011 円

2,022 円

3,033 円

要介護５

1,052

10,667 円

1,067 円

2,134 円

3,201 円

特定短期入所療養介護費（要介護の方）
難病等を有する重度要介護者又はがん末期の者であって、サービス提供にあたり、常時看護師による観察が必要な方に対して、日中のみ短期間の短期入所療養介護を行った場合に、サービス提供
時間に応じて上記該当介護老人保健施設短期入所療養介護費に代えて下記の料金となります。
項

目

基本単位

利用料 ※切捨

利用者負担額 ※切上
1 割負担

2 割負担

3 割負担

3 時間以上 4 時間未満

664

6,732 円

674 円

1,347 円

2,020 円

4 時間以上 6 時間未満

927

9,399 円

940 円

1,880 円

2,820 円

6 時間以上 8 時間未満

1,296

13,141 円

1,315 円

2,629 円3,943 円

9/18

③ 加算料金（利用者様によって加算内容に違いがございます。）※短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の加算内容とします
利用者負担額 ※切上

基本
単位

利用料
※切捨

1 割負担

2 割負担

3 割負担

24

243 円

25 円

49 円

73 円

1 日につき

240

2,433 円

244 円

487 円

730 円

1 日につき

緊急短期入所受入加算

90

912 円

92 円

183 円

274 円

1 日につき、
7 日又は 14日を限度

若年性認知症利用者受入加
算 ※予防含む

120

1,216 円

122 円

244 円

365 円

1 日につき

重度療養管理加算120

1,216 円

122 円

244 円

365 円

1 月につき

送迎加算 ※予防含む

184

1,865 円

187 円

373 円

560 円

片道につき

療養食加算 ※予防含む

8

81 円

9円

17 円

25 円

緊急時治療管理加算
※予防含む

518

5,252 円

526 円

1,051 円

1,576 円

サービス提供体制強化加算(Ⅰ) ※予防含む

22

223 円

23 円

45 円

67 円

加算項目
夜勤職員配置加算※予防含む
個別リハビリテーション実
施加算 ※予防含む

介護職員処遇改善加算(Ⅲ)※予防含む
介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ) ※予防含む
介護職員等ベースアップ等
支援加算 ※予防含む

所定単位数の16/1000
所定単位数の21/1000
所定単位数の8/1000

左記の
単位数×
10.14

10/18

算定回数等

左記の
1割

左記の
2割

左記の
3割

1 日につき 3回を限度
1 月につき 1
回、連続する
3 日を限度
1 日につき

基本サービ
ス費に各種
加算減算を
加えた総単
位数(所定単位数)２．その他の費用（介護保険適用外）
施設独自の費用で、サービスに要した費用に加え、下記の利用料をご負担いただきます。
費 目

金 額（１日あたり）
個

室

750 円(税別)

室

700 円(税別)額7,500 円(税別)

特別な室料
人

月
私物洗濯代

ご希望される方に限ります。
日

文

書

料

そ の 他 の費
用

考

居住費に加算してご負担願います。
２

理 美 容 代
(外部委託)

備

額

250 円(税別)
理美容をご利用の場合にご負担いた
だきます。

カ

ッ

ト

の

み

1,500 円(税込)

医
証

療

費
明

控

除
書

500 円(税別)

死

亡

診

断

書

5,000 円(税別)

医師の記載・判断等が必 要 な 文 書3,000 円～(税別)

医師の記載・判断等を必要としない文書

1,000 円～(税別)

家 電 製 品 の 持 込（ 電 気 代 ）60 円(税別)

私物 TV、電気毛布、ラジカセ、シェーバー等を使用される方に限ります。

電

代

実費

電話機に表示される代金となります。

代

実費

他病院受診時や外出時に着用いただ
きます。

予 防 接 種 代
（ 年 1 回 程 度 ）

実費

マ

買

話
ス

い

ク

物

代

行

1 回 300 円(税込)

エ ン ゼ ル ケ ア（施設にてご逝去時）

3,000 円(税別)

利用者または代理人より依頼があった場合の文書発行代ご希望される方に限ります。
死亡時にはエンゼルケアを行います。

*上記以外に、日常生活用品費、レクリエーション参加費用、コピー代等が実費負担となります。

11/18

別紙③

【個人情報の利用目的】（令和 6 年 4 月 1 日現在）
介護老人保健施設すだちの園では、利用者様の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者様への介護サービスの提供に必要な利用目的】
１．施設内部での利用目的➀当施設が利用者様等に提供する介護サービス➁介護保険事務➂介護サービスの利用者様に係る当施設の管理運営業務のうち・入退所等の管理・会計・経理・事故等の報告・当該利用者様の介護・医療サービスの向上
２．他の事業者等への情報提供を伴う利用目的➀当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち・利用者様に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答
・利用者様の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・治療、検査を前提とした医療機関への情報提供
・検体検査業務の委託その他の業務委託
・ご家族等への心身の状況説明➁介護保険事務のうち・保険事務の委託・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答➂損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】
１．当施設内部での利用に係る利用目的➀当施設の管理運営業務のうち次のもの
・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・当施設において行われる一般・学生等の実習等への協力
・当施設での介護・行事等における地域ボランティアへの協力
・当施設において行われる事例研究
２．他の事業者等への情報提供に係る利用目的➀当施設の管理運営業務のうち・外部監査機関、評価機関等への情報提供

12/18

短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護

利用契約書（契約の目的）第１条 介護老人保健施設すだちの園（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を提供し、一方、利用者及び利用者に対する責任を負う者（以下「身元引受人」という。）は当施設
に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを本契約の目的とします。

（適用期間）
第２条 本契約は、利用者が介護老人保健施設すだちの園短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書を当施設に提出したのちから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は前項に定める事項の他、第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用できるものとします。
３ 前項にかかわらず、介護保険法改正に伴い重要事項説明書の改定が行われた場合においては、
改定内容を記載した文書で利用者及び身元引受人の同意を得るものとします。

（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本契約上当施設に対して負担する一切の債務を利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した
場合の遺体の引取りをすること。但し、遺体の引取りについて、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った
場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）
第４条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退所の意志表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。

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なお、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします。（本条第２項の場合も同様とします。）
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく短期入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合。
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合⑤ 利用者又は身元引受人等が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷、ハラスメントその他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。ハラスメントは固くお断りします。信頼関係を築くためにもご協力ください。
⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本契約に基づく短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の対価として、重要事項説明書別紙②の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を毎月１０日頃までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。な
お、支払いの方法は双方の合意した方法によります。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、
利用者、身元引受人又は身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
４ 区分支給限度額以上の当事業所の利用は、全額自己負担となります。

（記 録）
第７条 当施設は、利用者の短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、必要な実費を徴収の上、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とす
る事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収の上、これに応じます。
但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の14/18

利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、
利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収の上、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等
緊急やむを得ない場合は、施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条

当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を重要事項説明書別紙③のとおり定め、適切に取り扱います。また、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、介護予防支援事業所等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合
等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第10条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）での対応が困難な状態又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、サービス利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、
協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼することがあります。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）に対しての要望又は苦情等について、重要事項説明書に定めている相談苦情担当に申し出ることができ、又は管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出るこ

15/18

とができます。
２ 施設外の窓口として、重要事項説明書別紙①、徳島県国民健康保険団体連合会においても申し出ることができます。

（賠償責任）
第13条 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約書に定めのない事項）
第14条 この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

16/18

以上、介護老人保健施設すだちの園を利用するにあたり、短期入所療養介護及び介護予防短期入所
療養介護重要事項説明書、別紙①【市町村相談窓口一覧表】、別紙②【短期入所療養介護（介護予防
短期入所療養介護）利用料金表】、別紙③【個人情報の利用目的】、短期入所療養介護及び介護予防
短期入所療養介護利用契約書の内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
なお、これらの内容を証するため、本書２通を作成し、利用者又は身元引受人、当事業所が各１通を保有するものとします。

契 約 締 結 日 令和

年

月

日

〒
住
利

用

所

者
（フリガナ）

氏

名

㊞

〒
住

所

（フリガナ）

身元引受人

氏

名

続

柄

㊞

自宅

事

業

連

絡

先

事
所

業
在

所 〒771-4261
地 徳島市丈六町行正 25 番地

携帯

事 業 者 医療法人 青樹会
者 代 表 者 名 理事長
青野 将知

㊞

事 業 所 名 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）
説

明

者

㊞

17/18

○支払い方法及び請求書・領収書の送付先(契約書第６条)
支 払 い 方 法 □ 指定口座より自動引落□ 利用者住所□ 現金窓口払い□ 郵送による現金書留□ 身元引受人住所□ その他（その他の場合は以下へ記載）〒
請求書・領収書の 送 付 先

住

所

氏

名

続柄（

）

自宅
連 絡 先

携帯

○緊急時及び事故発生時の連絡先 (契約書第 10 条及び第 11 条)
連絡先①(フリガナ)
氏
名
住

所

続柄（

）

続柄（

）

〒
自宅

連

絡

先

携帯

連絡先②
(フリガナ)
氏
名
住

所

〒
自宅

連

絡

先

携帯

○医療機関(かかりつけ医)名

称

医 療 機 関 担当医師名
受 診 科 目住所〒

電 話 番 号

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