最終訂正版

POCS 診療ガイドライン
日本胆道学会POCS 診療ガイドライン作成委員会
委員長： 糸井隆夫（東京医科大学消化器内科）

委

直樹（東邦大学医療センター大森病院消化器内科）

員： 岡野
岡部

義信（久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門）

加藤博也（岡山大学大学院医歯薬学総合研究科消化器・肝臓内科学）

潟沼朗生（手稲渓仁会病院消化器病センター）

河上洋（宮崎大学医学部医学科消化器内科学分野）

川嶋啓揮（名古屋大学大学院医学系研究科 消化器内科学）

林
良沢

伸彦（富山大学第３内科）
昭銘（埼玉医科大学国際医療センター消化器内科）

評価委員会
委員長： 五十嵐 良典（東邦大学医療センター大森病院消化器内科）
委員： 入澤篤志（獨協医科大学 消化器内科）

最終訂正版

波多野 悦朗（京都大学肝胆膵・移植外科/小児外科）
安田一朗（富山大学第３内科）

石川卓哉（名古屋大学大学院医学系研究科 消化器内科学）

植月

康太（名古屋大学大学院医学系研究科 消化器内科学）

圓谷俊貴（富山大学第３内科）

作成協力委員金

俊文（手稲渓仁会病院消化器病センター）

島松裕（久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門）

宅間健介（東邦大学医療センター大森病院消化器内科）

谷坂

優樹（埼玉医科大学国際医療センター消化器内科）

豊永

啓翔（手稲渓仁会病院消化器病センター）

永井

一正（東京医科大学消化器内科）

藤田曜（埼玉医科大学国際医療センター消化器内科）

松本

和幸（岡山大学大学院医歯薬学総合研究科消化器・肝臓内科学）

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目次
略語一覧 ................................................................................................................................... 5［ 1 ］はじめに ....................................................................................................................... 7［ 2 ］本ガイドラインの作成手順 ........................................................................................... 7

１．委員 .................................................................................................................................... 7
２．Clinical question (CQ)作成と文献検索 ............................................................................. 8
3. システマティックレビュー（エビデンス総体の評価）の方法 ............................................ 9
4. 推奨の強さの決定 ............................................................................................................... 10［ 3 ］対象 ............................................................................................................................ 11［ 4 ］本論文内容に関連する著者の利益相反 ........................................................................ 11［ 5 ］資金 ............................................................................................................................ 12［ 6 ］本ガイドライン利用上の注意点 .................................................................................. 12［ 7 ］POCS 診療ガイドライン ............................................................................................ 14

I：定義 .................................................................................................................................... 14
QI-1）経口胆道鏡とは？（BQ） ....................................................................................... 14

II：適応と役割 ........................................................................................................................ 21
QII-2）POCS の禁忌は？（BQ） ..................................................................................... 23
QII-3）胆管結石症例における POCS の役割は？（BQ） ................................................ 25
QII-4）原発性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis: PSC）における POCS の役
割は？（BQ） .................................................................................................................... 27
QⅡ-5) IgG4 関連硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis：IgG4-SC）における POCS の役割は？（BQ）.............................................................................................. 32
QII-6）画像強調内視鏡(IEE, NBI, TXI など)は有用か？（FRQ） ................................... 36

III：手技.................................................................................................................................. 39
QIII-1）POCS のインフォームドコンセントにおいて伝えるべき項目は何か？（BQ） . 39
QIII-2）POCS の施行医の条件は？（BQ）...................................................................... 41
QIII-3）POCS を実施する前に、必要な画像検査は？（BQ）......................................... 46

最終訂正版

QIII-4）POCS 施行の際に乳頭処置は必要か？（CQ） ................................................... 50
QIII-5）POCS 前に抗血栓薬の休薬は必要か？（CQ） ................................................... 55
QIII-6）POCS 施行前後で抗菌薬投与は必要か？（CQ） ................................................ 61
QIII-7）胆管観察の視野確保の方法は？（BQ） .............................................................. 66
QIII-8）POCS 手技中に注意すべき事項は？（BQ） ....................................................... 68
QIII-10）POCS 下生検の特徴は？（透視下生検との比較）（BQ） ................................. 75
コラム『POCS 下生検のコツ』 ......................................................................................... 78

IV：特殊な症例への対処 ........................................................................................................ 79
QIV-1）術後再建腸管症例で POCS は可能か？（FRQ） ................................................ 79
QIV-2）EUS-BD ルートからの POCS は可能か？（FRQ） ............................................ 83
QIV-3）経皮ルートからの胆道鏡は可能か？（BQ） ....................................................... 85

V：偶発症 ............................................................................................................................... 88
QV-1）POCS の偶発症は？（BQ） .................................................................................. 88
QV-2）POCS は ERCP よりも偶発症発生率が高いか？（CQ） ................................... 101
QV-3）POCS 後に胆管炎予防のための胆道ドレナージは必要か？（CQ） .................. 109
QV-4）POCS 後胆管炎の診断と対処は？（CQ） .......................................................... 113
QV-5）穿孔を疑った場合の診断と対処は？（CQ） ...................................................... 115

VI：診断・治療成績 ............................................................................................................. 119
QVI-1）良悪性の鑑別診断に POCS は有用か？（CQ） ................................................ 119
QVI-2）胆道腫瘍の進展度診断能に POCS は有用か？（CQ）...................................... 122
QVI-3）Difficult stone に対する POCS 下結石破砕術は総胆管結石治療に有用か？
（CQ） ............................................................................................................................. 126
QVI-4）肝内結石に対して POCS 下結石破砕術は有用か？（CQ） .............................. 130
QVI-5）POCS 下結石砕石術で EHL とレーザー結石破砕術の治療成績に違いはあるか？
（CQ） ............................................................................................................................. 132
QVI-6）POCS 下胆管結石破砕術後の結石再発の頻度と治療法は？

（BQ） ............. 136

最終訂正版

略語一覧
BQ

background question

CQ

clinical question

EBM

evidence-based medicine（根拠に基づく医療）

FRQ

future research question



治療に関する用語AI

artificial intelligence（人工知能）CTcomputed tomography（コンピュータ断層撮影）

DOAC

direct oral anticoagulants (直接作用型経口抗凝固薬)

EBS

endoscopic biliary stenting（内視鏡的胆管ステント留置術）

ENBD

endoscopic naso-biliary drainage（内視鏡的経鼻胆道ドレナージ）

EHL

electro-hydraulic lithotripsy（電気水圧衝撃波結石破砕術）

EPBD

endoscopic papillary balloon dilation（内視鏡的乳頭バルーン拡張術）

EPLBD

endoscopic papillary large balloon dilation（内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術）

ERCP

endoscopic retrograde cholangiopancreatography（内視鏡的逆行性膵胆管造影法）

EST

endoscopic sphincterotomy（内視鏡的乳頭括約筋切開術）

ESWL

extracorporeal shock wave lithotripsy（体外衝撃波結石破砕術）

EUS

endoscopic ultrasonography（超音波内視鏡検査）

EUS-BDEUS guided biliary drainage（超音波内視鏡下胆道ドレナージ）

Ho-YAG

Holmium YAG（ホルミウムヤグ）

IEE

image enhancement endoscopy（画像強調内視鏡技術）

IgG4-SC

IgG4-related sclerosing cholangitis（IgG4 関連硬化性胆管炎）

LL

laser lithotripsy (レーザー結石破砕術)

MLmechanical lithotripsy（機械的砕石）

MRCP

magnetic resonance cholangiopancreatography（磁気共鳴胆管膵管造影）

NBI

narrow band imaging（狭帯域光観察）

Nd-YAG

neodymium-yttrium-aluminum-garnet（ネオジウムヤグ）

OTSC

Over-The-Scope Clip（消化管壁・全層縫合器）

PDCS

peroral direct cholangioscopy (経口直接胆道鏡)

POCS

peroral cholangioscopy（経口胆道鏡）

PTCS

Percutaneous transhepatic cholangioscopy（経皮経肝胆道鏡）

PSC

Primary sclerosing cholangitis（原発性硬化性胆管炎）

PTBD

Percutaneous transhepatic biliary drainage（経皮経肝胆道ドレナージ）

SOC

Single operator cholangiosocopy

最終訂正版



統計に関する用語

CI

Confidence interval（信頼区間）

OR

Odds Ratio（オッズ比）



研究デザイン分類に関する用語

CPG

clinical practice guidelines（診療ガイドライン）SRsystematic review（システマティックレビュー）MA

meta-analysis（RCT のメタ解析）

RCT

Randamised controled trial（ランダム化比較試験）

OSobservational study, Cohort study, Case control study, Cross sectional study（観察研究，コホート研究，症例対照研究，横断研究）

CScase series, Case study（症例集積研究，症例報告）

EO

expert opinion（専門家の意見）



その他

ASGE

American Society for Gastrointestinal Endoscopy（米国消化器内視鏡学会）

ESGE

European Society of Gastrointestinal Endoscopy（欧州消化器内視鏡学会)

最終訂正版［ 1 ］はじめに
近年普及している経口胆道鏡（peroral cholangioscopy：POCS）を安全かつ確実に実施するためには，基本的な指針が必要である。これまで，本邦においてPOCSに関してのガイドラインはなかった。そこで，日本胆道学会はPOCS
診療ガイドラインを，科学的な手法に基づいた基本的な指針となるものとして新たに作成することを決定した。作成方法は，近年行われている国際的に標準とされているevidence-based medicine（EBM）の手順に則って行った。具体的には「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル2020」1）に従い，EBM に基づいたガイドライン作成を心がけた。
執筆の形式は「内視鏡的乳頭切除術（endoscopic papillectomy：EP）診療ガイ
ドライン」2）に準じた。なお，この領域におけるレベルの高いエビデンスは少なく，専門家のコンセンサスを重視せざるを得なかった。本ガイドラインがPOCS診療での有用な指針となることを期待する。

［ 2 ］本ガイドラインの作成手順

１．委員
日本胆道学会ガイドライン作成委員として胆膵消化器内視鏡医9名が作成を委嘱された。また，評価委員として，胆道学会認定指導医4名が評価を担当し最終訂正版

た。

２．Clinical question (CQ)作成と文献検索作成委員により，定義，適応と役割，手技，特殊な症例への対処，偶発症，診断・治療成績の6つの項目が設定された。それぞれの項目について，推奨診療を提示すべき重要臨床課題をClinical question（CQ）と設定した。CQの設定に際しては，その構成要素[PICO(P: patients, problem, population, I:
interventions, C: comparisons, controls, comparators, O: outcomes)]を検討し，PICOに基づきそれぞれのCQ に関して包括的な文献検索によりエビデンスを収集して検討した。また，Clinical question（CQ）以外に，Backgroundquestion（BQ），Future research question（FRQ）を設けた。BQは推奨を提示
しないが，理解しておくべき事柄，CQの適切な理解のために知っておくべき事柄，その知識や技術が広く臨床現場に浸透し十分なコンセンサスが確立されていると考えられる事項や概念についてクエスチョン形式で提示したものある。また，FRQは，現段階では質の高い研究が十分には行われておらず，今後の課題や将来の研究内容とされる事項である。CQ, BQ, FRQは，評価委員会の評価を参考に修正を加え最終的に31個となった。

最終訂正版

文献検索の作業としては，CQ からキーワードを抽出し，学術論文を収集した。データベースは，英文論文は PubMed（MEDLINE），Cochrane Central
Register of Controlled Trials（CENTRAL）を，日本語論文は医学中央雑誌（医中誌）を用いた。検索語は，「経口胆道鏡」，「peroral cholangioscopy」を基本とし，各 CQ で重要なキーワードを追加して検索した（検索期間は 2023
年 8 月まで）。キーワードからの検索外で引用が必要な論文や検索期間外で重要な論文はハンドサーチで追加した。

3. システマティックレビュー（エビデンス総体の評価）の方法
CQ に対する推奨文を作成するため，CQ ごとに「益」のアウトカムのみでなく「害」のアウトカムも含めて設定し，各重要度を提示した。CQ ごとに得られた文献集合に対して，一次，二次選択を行い選別し，文献の研究デザインの分類 1）を含め，論文情報を要約した。次に，個々のランダム化比較試験（randomized controlled trial；RCT）や観察研究（Observational study；OS）
に対して，エビデンス評価をバイアスリスクと非直接性の観点で行った。益と害のアウトカムごとに評価された個々の論文を総合して評価し，必要に応じてメタ解析で統合して「エビデンス総体（body of evidence）」として評価した。
エビデンス総体については，GRADE アプローチの考え方を参考にして，バイ最終訂正版

アスリスク，非直接性，研究間の非一貫性や報告（出版）バイアス，効果指標が得られる場合は不精確性などを評価し，エビデンスの確実性（質）を推奨作
成時点では複数のアウトカムに対する効果のエビデンスの確実性を考慮し，エビデンスの確実性（強さ）を A，B，C，D の 4 段階で評価した（表）。

4. 推奨の強さの決定
システマティックレビュー作業によって得られた結果をもとに，アウトカム全般に関するエビデンスの確実性や益と害のバランスなどを考慮して，それぞれの CQ に対する推奨文章の案を作成した。推奨の強さを決めるために作成委員による推奨決定会議を開催し，推奨決定の投票を行った。投票に際しては，委員・実務委員の 2/3 の参加，COI のある委員・実務委員は棄権することとし，原則，行うことを強く推奨する，行うことを弱く推奨する，行わないことを弱く推奨する，行わないことを強く推奨する，のいずれかに投票した。その結果，80%以上の票が特定の方向に集中を得た場合，同意とし，同意が得られない場合は結果を公表した上で，討論の後，再投票を繰り返し，同意が得られなかった場合は、「推奨なし」とした（表）。完成したガイドライン案は，評
価委員の評価を受けたうえで修正を加えた後，今回学会会員に公開した。

最終訂正版［ 3 ］対象
本ガイドラインの取り扱う対象患者は，POCSによる診断・治療を受ける患者とする。また，利用者はPOCSを施行する臨床医およびその指導医とする。
ガイドラインはあくまでも標準的な指針であり，個々の患者の意志，年齢，合併症，社会的状況，施設の事情などにより柔軟に対応する必要がある。

［ 4 ］本論文内容に関連する著者の利益相反診療ガイドライン作成作業に先立ち，利益相反（COI）の自己申告を日本胆道学会の基準に従って行った。Web会議費用，挿絵作成費用，その他の事務的費用は日本胆道学会の経費より充当したが，ガイドラインの内容は資金源からの影響はなく，独立したものである。診療ガイドライン作成の過程で，作成委員
および評価委員が何らかの個人あるいは団体よりの依頼・請託等を受けることはなかった。

糸井隆夫（講演料：オリンパス，ボストンサイエンティフィック）
潟沼朗生（講演料：オリンパス）
安田一朗（講演料：ガデリウスメディカル，メディコスヒラタ, 研究費：オリ最終訂正版

ンパス）
波多野悦朗（講演料：エーザイ，アストラゼネカ，ツムラ，中外製薬，インサイト, 奨学寄付金：中外製薬）［ 5 ］資金
本ガイドライン作成に関係した費用については，日本胆道学会より資金提供を受けた．

［ 6 ］本ガイドライン利用上の注意点
本ガイドラインは，エビデンスに基づき記載されており，各医療行為のエビデンスを重視すると共に日本の医療の実態を考慮し，推奨度を決定した。なお，ガイドラインは，あくまでも作成時点での最も標準的な指針であり，本ガイドラインは実際の診療行為を強制するものではなく，最終的には施設の状況（人員，経験，機器など）や個々の患者の個別性を加味し，患者，家族と診療にあたる医師やその他の医療者などと話し合いで対処法を決定すべきである。
また，ガイドラインの記述内容に関してはガイドライン作成委員会が責任を負
うが，診療結果についての責任は直接の治療担当者に帰属するものであり，作最終訂正版

成委員会は責任を負わないこと，医療訴訟の際に医療水準を決定する資料として用いることは想定していないことをご理解していただきたい。

表. 推奨の強さとエビデンスの確実性
推奨の強さ
1 推奨の強さ：強く推奨する
2 推奨の強さ：弱く推奨する（提案する，条件付きで推奨する）（推奨の強さ「なし」：明確な推奨ができない）
エビデンスの確実性
Ａ 強い根拠に基づく
Ｂ 中程度の根拠に基づくＣ 弱い根拠に基づく
Ｄ 非常に弱い根拠に基づく

引用文献

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1）Minds 診療ガイドライン作成マニュアル編集委員会：Minds 診療ガイドラ
イン作成マニュアル 2020 ver.3.0.
https://minds.jcqhc.or.jp/s/manual_2020_3_02) 糸井隆夫，良沢昭銘，潟沼朗生ほか．EP診療ガイドライン．Gastroenterol
Endosc 2021;63:453-470.

［ 7 ］POCS 診療ガイドライン
I：定義
QI-1）経口胆道鏡とは？（BQ）

十二指腸鏡(親)の鉗子チャネルから細径内視鏡(子)を挿入して胆管内を観察す
る親子式の胆道鏡と，細径内視鏡を経乳頭的に直接胆管内へ挿入する経口直接
胆道鏡 (peroral direct cholangioscopy: PDCS) のことを示す。

＜解説＞
経口胆道鏡には，十二指腸鏡(親スコープ)の鉗子チャネルから内視鏡(子スコープ)を挿入する親子式の経口胆道鏡(peroral cholangioscopy: POCS)，細径内最終訂正版

視鏡を経乳頭的に直接胆管内へ挿入する経口直接胆道鏡(peroral direct
cholangioscopy: PDCS)の 2 種がある。
親子式 POCS は，1975 年に竹腰らが親子式のプロトタイプにより８例中 5 例
で経乳頭的挿管が可能だったと報告した 1)。1976 年に中島らが親子式のプロト
タイプ 50 例中 42 例で手技に成功し，合併症なく施行し得たと報告した。本プ
ロトタイプが現在市販されている親子式 POCS の原点となったシステムである。以降，2003 年に，電子スコープ化されたことで画質が劇的に向上し，さらに狭帯域特殊光観察 (narrow band imaging: NBI) の搭載により粘膜の詳細な観察が可能となった 2,3)。その後，2007 年に Single-operator cholangioscopy のディスポーザブル親子式胆道鏡 (SpyGlassTM system：ボストンサイエンティフ
ィック社)が開発された 4)。本機種はファイバースコープであったが，その後2015 年にデジタル化され(SpyScopeTMDS：ボストンサイエンティフィック
社)，より鮮明な画像になった 5)。
一方，PDCS は，①市販の細径直視鏡を使用，②一人の内視鏡医で実施可
能，③鉗子口が POCS に比し口径が広く，高解像度が得られる，といった利点があるが，胆管挿入性が劣るといった欠点がある 6)。1977 年に Urakami らは
細径直視鏡（ファイバースコープ）による PDCS を報告した 7)。その後 1984
年に Fuji らが斜視型プロトタイプにより 8 例中 7 例に手技成功したと報告して

最終訂正版

いる。2006 年には Larghi らが市販の細径電子内視鏡を用いた PDCS を報告
し，2014 年に Itoi らは multi-bending 機能を有するプロトタイプによる手技成功率の向上を報告した。
現在，本邦で使用可能な POCS を表 1 に示す。親子式電子胆道鏡には，オリンパス社製の CHF-B290 がある。スコープの視野角は 80°で 2 方向の先端屈曲能を有しており NBI や特殊光が使用可能である。電子胆道鏡はデジタル画像を有しているため，高画質な内視鏡画像が得られる反面，POCS 先端部の破損も発生しやすい。ディスポーザブル胆道鏡は，2018 年に SpyScopeTMDS II (ボストンサイエンティフィック社)へと改良され，調光機能と解像度が向上した。
また 2023 年にマイクロテック社製 eyeMAX，日本ライフライン社製 DRESS
Slim Scope が発売となり，より細径タイプのディスポーザブル胆道鏡の選択肢が広がっている。なお電子胆道鏡とディスポーザブル胆道鏡の選択は，目的や施設あるいは術者によって異なっているのが現状である。

■

引用文献

1. 竹腰隆男，丸山雅一，杉山憲義，他: 逆行性膵・ 胆道鏡. GastroenterologicalEndoscopy 17: 678― 683, 1975 (CS)

2. Igarashi Y, Okano N, Satou D, et al. Peroral cholangioscopy using a new thinner
videoscope (CHF-B260). Dig Endosc17: S63-S66, 2005 (CS)

最終訂正版

3. Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, et al : Initial experience of peroral pancreatoscopy
combined with narrow-band imaging in the diagnosis of intraductal papillary
mucinous neoplasms of the pancreas (with videos). Gastrointest Endosc 66 ;793―797 : 2007 (CS)

4. Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy
system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility
study (with video). Gastrointestinal Endosc65: 832-841, 2007 (CS)

5. Tanaka R, Itoi T, Honjo M, et al : New digital cholangiopancreatoscopy for
diagnosis and therapy of pancreaticobiliary diseases (with videos). J Hepatobiliary
Pancreat Sci 23 ; 220―226 : 2016 (CS)

6. 露口利夫. 経口胆道鏡検査の歴史. Gastroentelogical Endosc 62(Suppl3.): 2523-2531,
2020 (EO)

7. Urakami Y, Seifert E, Butke H:Peroral direct cholangioscopy (PDCS) using routine
straight-view endoscope:first report. Endoscopy 9:27-30:1977 (CS)

最終訂正版

表 1. 経口胆道鏡の種類
親子式 (Mother-baby scope)
電子内視鏡

ディスポーザブル

EVIS LUCERA ELITE
製品名

胆道ビデオスコeyeMAXDRES Slim Scope

マイクロテック日本ライフライン

SpyScopeTMDSⅡ

ープ

製造

オリンパスマーケティング

ボストン・サイエ
ンティフィックジャパン

製品番号

CHF-B290

M00546610

CDS11006

CDS22006

DRES-FS26

視野角

80°

120°

120°

120°

96°

最終訂正版

視野方向

直視 0°

直視 0°

直視 0°

直視 0°

直視 0°

可能

不能

不能

不能

不能

3.3

3.6

3.9

3.2

2.6

先端部屈曲能

２方向

4 方向

4 方向

4 方向

なし

up/down

70°/70°90°/90°90°/90°90°/90°

特殊光(NBI な
ど)
先端部外径
(mm)

最終訂正版

送水口(単独）

その他

なし

あり

あり
5 段階明るさ調整
3 段階の画
面表示が可
能

あり

あり

2023/12/05 時点

II：適応と役割
QII-1）POCS の適応は？（BQ）

POCS は各種胆道疾患に対する内視鏡下の診断や，治療困難胆管結石に対する治療などに適応がある。

＜解説＞
POCSの適応は，診断分野と治療分野に分かれる。診断分野では，胆管内を直接観察し，生検を併用することで胆管病変の良悪性の診断や，胆道腫瘍の外科的切除範囲を決定するために用いられており，通常の内視鏡的逆行性膵胆管
造影法 (ERCP) による胆管造影所見と比較して診断能の向上が報告されている1-5)。
治療分野では通常の内視鏡治療が困難な胆管結石が良い適応であり，POCSを用いた電気水圧衝撃破砕術（Electronic hydraulic lithotripsy: EHL）やレーザ
ー結石破砕術が行われている6)。また，胆管内に迷入した抜去困難なプラスチ
ックステントをPOCS直視下で専用の生検鉗子やバスケットを用いて把持し，回収する際に用いる報告も増えている7, 8)。その他，通常のERCPではガイドワ
イヤーによる狭窄突破が困難な症例に際しても，POCSが有効な場合がある9,2023/12/05 時点。透視画像のみで確認しながらガイドワイヤー操作を行う通常のERCPと比10)

較し，POCSを用いることで，狭窄部を内視鏡画面で直視しながらガイドワイ
ヤー操作を行うことができ，胆管狭窄部に対するより確実なアプローチが可能
となる。

■

引用文献

1. Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, Tsuchiya T, Kurihara T, Ishii K, et al.
Peroral cholangioscopic diagnosis of biliary-tract diseases by using
narrow-band imaging (with videos). Gastrointest Endosc. 2007;66:730-6.
(CS)
2. Igarashi Y, Okano N, Ito K, Suzuki T, Mimura T. Effectiveness of peroral
cholangioscopy and narrow band imaging for endoscopically diagnosing
the bile duct cancer. Digestive endoscopy : official journal of the Japan
Gastroenterological Endoscopy Society. 2009;21 Suppl 1:S101-2. (EO)
3. Kurihara T, Yasuda I, Isayama H, Tsuyuguchi T, Yamaguchi T, Kawabe
K, et al. Diagnostic and therapeutic single-operator
cholangiopancreatoscopy in biliopancreatic diseases: Prospective
multicenter study in Japan. World J Gastroenterol. 2016;22:1891-901.
(OS)
4. Tanisaka Y, Ryozawa S, Nonaka K, Yasuda M, Fujita A, Ogawa T, et al.
Diagnosis of Biliary Strictures Using Probe-Based Confocal Laser
Endomicroscopy under the Direct View of Peroral Cholangioscopy:
Results of a Prospective Study (with Video). Gastroenterology researchand practice. 2020;2020:6342439. (OS)5. Osanai M, Itoi T, Igarashi Y, Tanaka K, Kida M, Maguchi H, et al.
Peroral video cholangioscopy to evaluate indeterminate bile duct lesions
and preoperative mucosal cancerous extension: a prospective
multicenter study. Endoscopy. 2013;45:635-42. (OS)2023/12/05 時点

6. McCarty TR, Gulati R, Rustagi T. Efficacy and safety of peroral
cholangioscopy with intraductal lithotripsy for difficult biliary stones: asystematic review and meta-analysis. Endoscopy. 2021;53:110-22. (SR)
7. Sanaka MR, Wadhwa V, Patel M. Retrieval of proximally migrated
biliary stent with direct peroral cholangioscopy with an ultraslim
endoscope. Gastrointest Endosc. 2015;81:1483-4. (CS)
8. Tanaka R, Mukai S, Itoi T, Honjo M, Tsuchiya T. New digitalcholangioscopy-guided removal of a transpapillary plastic stent throughthe hepaticogastrostomy route. Gastrointest Endosc. 2016;84:371. (CS)
9. Waxman I, Chennat J, Konda V. Peroral direct cholangioscopic-guided
selective intrahepatic duct stent placement with an ultraslim endoscope.
Gastrointest Endosc. 2010;71:875-8. (CS)
10. Woo YS, Lee JK, Noh DH, Park JK, Lee KH, Lee KT. SpyGlasscholangioscopy-assisted guidewire placement for post-LDLT biliary
strictures: a case series. Surg Endosc. 2016;30:3897-903. (OS)QII-2）POCS の禁忌は？（BQ）

高度黄疸，急性胆管炎，急性膵炎例などである。

＜解説＞
高度黄疸，急性胆管炎，急性膵炎例などは一般的にPOCSの禁忌とされているが，状況が改善されれば禁忌から外れる1 ,2)。高度の黄疸や胆管炎が合併している場合には，POCS観察の際の胆道内圧上昇による状態悪化のリスクが懸念され

2023/12/05 時点

るため，いったん胆管ドレナージを行い，状態が落ち着いてからPOCSを施行す
ることが望ましい。
また，遠位胆管が拡張していない症例においてもPOCSは推奨されない。このような症例では，POCSの無理な挿入により，乳頭付近の穿孔を惹起するリスクが高くなると考えられている3)。
抗血栓薬服用者は禁忌とはならず，ガイドラインに準じて施行する。
「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡 診療ガイドライン2012」4)において内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）は出血高危険度の手技とされているが，POCS下でのEHL
やレーザーでの結石破砕は同じく出血高危険度群に分類され，POCS観察や生検は出血低危険度群に分類されると考えられる。そのため，抗血栓薬内服中の症例においては，個々の症例の内服状況と処置内容に応じて，「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡 診療ガイドライン2012」とその追補5)や，「EST診療ガイドライン」6)に基づいた対処が望ましい。

■

引用文献

1

Kurihara T, Yasuda I, Isayama H, Tsuyuguchi T, Yamaguchi T, Kawabe
K, et al. Diagnostic and therapeutic single-operator
cholangiopancreatoscopy in biliopancreatic diseases: Prospective
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(OS)2023/12/05 時点

2

向井秀一，五十嵐良典，木田光弘：ERCP ガイドライン．消化器内視鏡ガ
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3

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6

良沢昭銘，糸井隆夫，潟沼朗生，他：EST 診療ガイドライン．
Gastroenterol Endosc 57;2722-2759,2015 (CPG)

QII-3）胆管結石症例における POCS の役割は？（BQ）

通常の内視鏡的結石除去困難例（大結石，積み上げ結石，Mirizzi 症候群を含む
嵌頓結石など）に対する砕石，結石除去である。

＜解説＞2023/12/05 時点

胆管結石症例における POCS は，通常の内視鏡的結石除去が困難な結石を対象として行われている。POCS を用いて結石除去を行った研究の多くは，大結
石，積み上げ結石，嵌頓結石等を適応としており，これらの症例に対する砕石術による結石除去の有用性が報告されている 1-5)。嵌頓結石には Mirizzi 症候群も含まれており，POCS が有効であったと報告されている 2,4)。その他の POCSの適応としては，肝内結石 3,5,6)，狭窄上の結石 3,5)，術後再建腸管症例 5,7)などが挙げられる。上記症例は従来，通常の内視鏡的結石除去が困難であるとされている症例であり 8)，POCS を用いることで治療成績の向上が期待されている。
一方で，遺残結石の確認に対する有用性も報告されている 9,10)。

■

引用文献

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lithotripsy for difficult bile duct stone clearance in a single session of
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4. Tsuyuguchi T, Sakai Y, Sugiyama H, et al. Long-term follow-up after
peroral cholangioscopy-directed lithotripsy in patients with difficult bile
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electrohydraulic lithotripsy versus laser lithotripsy for the treatment ofcholedocholithiasis: a systematic review. Scand J Gastroenterol 2023:
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an ultraslim upper endoscope for management of residual stones after
mechanical lithotripsy for retained common bile duct stones. Endoscopy
2012;44:819-24. (OS)QII-4）原発性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis: PSC）における POCSの役割は？（BQ）

2023/12/05 時点

胆管癌の鑑別診断に POCS の施行を考慮する。

＜解説＞
原発性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis: PSC）の診断にもっとも重要なのは特徴的な胆道造影所見である。帯状狭窄（band-like stricture）とその後の拡張，憩室様突出（diverticulum-like outpouching）がさまざまに組み合わさり，さらに胆管の枯れ枝状変化である剪定状所見（pruned tree
appearance）が加わる 1）。診断困難な例に対しては超音波内視鏡検査（EUS），
管腔内超音波検査（Intraductal ultrasonography: IDUS）や POCS の適応となる 1,2）。
PSC において，胆汁うっ滞や胆管炎を起こしうる有意な胆管狭窄は「Dominant stricture」と定義され，総胆管では 1.5 mm 以下，左右肝管合流部から 2 cm 以内では 1 mm 以下まで胆管の直径が狭くなった状態を示す。
PSC に合併する胆管癌の発生率は年間 0.6～1.5 %，生涯リスクは最大 20 %にも及ぶ。発生部位は dominant stricture（50 %）もしくは肝外胆管（42 %）が多いため，dominant stricture 例や肝外胆管に対しては常に胆管癌の存在を考慮
する 1）。

2023/12/05 時点

Dominant stricture と胆管癌による狭窄を ERCP 所見のみで鑑別することは困難であり，経乳頭的な細胞診（吸引・ブラシ擦過）や X 線透視下生検を施行
して胆管癌のスクリーニングを行う。両者の鑑別診断における EUS や POCSの有用性はエビデンスが少ないが，POCS 下生検は確実なサンプリングが可能とされている 1）。
PSC の POCS 所見は，大部分が炎症（55%）あるいは線維化（24%）の所見であったと報告されている 3）。一方で，腫瘤形成が 17%に認められ，直視下観察のみでは鑑別診断は困難であったと報告されている 3）。IgG4 関連硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis：IgG4-SC）と比較して PSC では瘢
痕（P=0.001）と偽憩室（P=0.0007）が有意に認められると報告されている。PSC に合併する胆管癌に対する POCS と POCS 下生検による報告 5-8）は少4）なく，診断感度は良好とは言えない（表 1）。これらの結果は，POCS がdominant stricture を始めとする狭窄部突破が困難である例があること，POCS
施行例に胆管癌の合併例が少ないこと，既報では POCS の使用機種が旧式であること，専用生検鉗子が細径であること，などが影響していると考えられる。
POCS を施行した PSC 群と PSC 以外のコントロール群を比較して，PSC でPOCS が挿入困難であった例が有意に多いことを報告している 6）。また，PSC
は狭窄部の複雑な形態の存在により，POCS の観察中あるいは観察後にドレナ

2023/12/05 時点

ージ不良領域が生じる可能性があり，胆管炎や肝膿瘍などの合併症が懸念される（CQV-1～4 参照）。

■

引用文献

1) Isayama H, Tazuma S, Kokudo N, et al. Clinical guidelines for primary sclerosing
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retrospective observational study. World J Gastroenterol. 2022; 28: 2201-2213.
（OS）2023/12/05 時点

表 1. PSC に合併する胆管癌に対する POCS の診断能
著者

症例数 使用機器

診断(年)

Tischendorf

2D-

POCS 単JJW

Microendoscope

独(2006)ERCP

Kalaitzakis E

53

47

SpyGlass(2014)

POCS 単

感度

偶発症

(%)

(%)

92%

0

50%

17

独

POCS 下30%

生検Arnelo U(2015)

48

SpyGlass

POCS＋
POCS 下生検33%15

2023/12/05 時点

Bokemeyer A

38

SpyGlass DS(2022)

POCS 単75%

13

独POCS 下50%

生検
2D: two-dimensional

QⅡ-5) IgG4 関連硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis：IgG4-SC）
における POCS の役割は？（BQ）

悪性疾患との鑑別診断およびステロイド治療前後での内視鏡所見を評価するの
に用いる。

＜解説＞

2023/12/05 時点

IgG4 関連硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis：IgG4-SC）の診断で重要なのは胆管癌との鑑別であるが，内視鏡下生検で得られる小検体で特徴的な組織所見（花筵状線維化や閉塞性静脈炎など）を証明することは容易ではない。POCS は粘膜表面を近接で観察し，粘膜構造や血管走行などの評価が可能であり，胆道病変の診断に有用である。また，狭帯域光観察（narrow
band imaging：NBI)を併用することで，より詳細な血管走行の評価が可能である 1）。通常，良性疾患の胆道鏡所見としては，（1）不整な拡張や屈曲・蛇行など新生血管を伴わない平滑な粘膜構造，（2）腫瘤形成を伴わず，均一で低い丈の乳頭顆粒状粘膜などとされている。IgG4-SC の特徴的な内視鏡所見は，狭窄
部の粘膜表面は平滑で，走行する血管は急激な口径不整がなく屈曲や蛇行，拡張などを認め，易出血性ではなく浮腫状とされている 2,3）。また，PSC では瘢
痕や偽憩室を認めるが，IgG4-SC ではまれであると報告されている 4）。さらに，IgG4-SC では拡張蛇行した血管増生が観察される頻度が高く，線維性瘢痕
を伴わないことが多いとされている 5）。
IgG4-SC は組織所見として，胆管壁の高度のリンパ球と形質細胞の浸潤と線維化により胆管壁の肥厚をきたすが，上皮には炎症細胞浸潤がみられないため，粘膜面は保たれる 5)。特徴的な組織所見である閉塞性静脈炎は粘膜下層や漿膜下層で見られるため,粘膜表面の血管の屈曲，蛇行，拡張および粘膜の鬱血や浮2023/12/05 時点

腫状変化に関与していると考えられる。しかし，実際には内視鏡所見からは原
発性硬化性胆管炎や胆管癌などとの鑑別が困難な症例もある。胆管生検や細胞診などで悪性の除外診断を行った上で，ステロイドトライアル後に粘膜形態および血管走行の変化を POCS で観察することも有用である（図 1，2）

■

引用文献

1.

Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, et al. Peroral cholangioscopic diagnosis of biliary-tract
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for various bile-duct lesions. Gastrointest Endosc 2005; 62: 374-382.（OS）

図 1 ステロイド治療前の POCS 像

2023/12/05 時点（粘膜の浮腫状変化と血管の蛇行および拡張を認める）

図 2 ステロイド治療後の POCS 像（粘膜所見は正常化している）

2023/12/05 時点

QII-6）画像強調内視鏡(IEE, NBI, TXI など)は有用か？（FRQ）

NBI は胆管病変の良悪性診断、水平進展診断に有用である。TXI、RDI な
どの新たな画像強調内視鏡も有用である可能性がある。

＜解説＞
POCS が電子スコープ化された事により胆道鏡の画質が向上し、NBI が可能となった。NBI は専用の光学フィルタにより狭帯域化された 415nm と 540nmの 2 つの波長を使用して表面微細構造と微小血管構造の視認性を向上させることを目的に開発された画像強調機能である。POCS においても NBI を用いるこ

2023/12/05 時点とで、胆管粘膜表面の粘膜構造や粘膜血管を強調することにより微細な変化が観察可能となり、胆管病変の良悪性の診断や水平進展の評価の有用とされる 13)。胆管癌患者 7 名と良性胆道疾患患者 5 名を対象とした POCS による胆管の粘膜構造、粘膜血管の視認性は通常の白色光観察と比較して NBI の方が優れていると報告されている 2)。胆管癌の NBI 所見としては血管の拡張・蛇行、口径不同などが挙げられており、胆管病変の粘膜構造と粘膜血管を合わせた分類 4)も報告されている。
その他近年では、構造色彩強調画像 (Texture and Color Enhancement
Imaging: TXI)や赤色狭帯域光観察（Red dichromatic imaging: RDI）といった
画像強調機能が搭載され、従来の白色光観察より胆管粘膜構造や粘膜血管がより明瞭に観察することができるという報告 5-7)もあり、画像強調内視鏡の発展により POCS による診断の質の向上が期待される。

■
1.

引用文献
Choi HJ, Moon JH, Lee YN. Advanced Imaging Technology in Biliary
Tract Diseases:Narrow-Band Imaging of the Bile Duct. Clin Endosc
2015;48:498-502.(EO)2023/12/05 時点

2.

Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, et al. Peroral cholangioscopic diagnosis ofbiliary-tract diseases by using narrow-band imaging (with videos).
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Tanisaka Y, Mizuide M, Fujita A, et al. Usefulness of texture and color
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cholangioscopy for the diagnosis of cholangiocarcinoma. Endoscopy
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7.

Matsumoto K, Fujii Y, Uchida D, et al. Usefulness of red dichromatic
imagining for peroral cholangioscopy. Endoscopy 2023;55:E264e265.(CS)

III：手技QIII-1）POCS のインフォームドコンセントにおいて伝えるべき項目は何か？
（BQ）

ERCP のインフォームドコンセントの内容に加え，胆道鏡の適応，手技内容，
患者にもたらされる益，代替治療法，偶発症の内容や対処法について伝える。

＜解説＞
胆道鏡の適応は胆道疾患の診断，治療に多岐にわたる。診断では胆管狭窄の内視鏡観察や生検による良悪性の鑑別診断，さらには胆管癌の進展度診断など多岐にわたる。治療では，胆管結石に対する EHL やレーザーによる破砕などに用いられており，胆管結石の残石の確認に有用であるとの報告もある 1-3)。
胆道鏡によるもっとも一般的な偶発症は胆管炎，膵炎，出血である 4)。さらに胆道鏡挿入時に生じる穿孔や空気塞栓などの報告がなされている 5)。 胆道鏡を

2023/12/05 時点

施行することにより，偶発症のリスクが高まるかについてエビデンスは少ない。Lübbe らは 408 例の胆管鏡検査を含む ERCP 検査のデータの解析について報告している。有害事象は胆管鏡を用いた場合に多くみられた（19.1％対14.0％）。膵炎（7.4％ vs 3.9％）および胆管炎（4.4％ vs 2.7％）は ERCP に特異的な有害事象であり，胆管鏡検査群で高いことを報告しており，胆道鏡は専門の施設で行われるべきであると結論づけている 6)。一方で Hammerle らは
169 例の Single operator cholangiosocopy (SOC)を含む 2087 例の ERCP 手技を評価し，SOC と合併症発生率を比較しているが，胆道鏡は ERCP に対し偶発症のリスクとはならないことを報告している 7)。
胆道鏡は胆道疾患の診断・治療に有益であり著しく偶発症を高めるリスクは明
らかではなく，また一連の ERCP 関連手技で施行可能ではある。しかし ERCP
関連手技よりも時間を要する手技であり重篤な偶発症の報告もなされていることから，施行にあたっては適応を慎重に検討し，充分な説明を行い同意を取得してから施行すべきである。

■ 引用文献1. Moon JH, Terheggen G, Choi HJ, Neuhaus H. Peroral cholangioscopy:
diagnostic and therapeutic applications. Gastroenterology 2013;144:276282. (SR)2023/12/05 時点

2. Osanai M, Itoi T, Igarashi Y, Tanaka K, Kida M, Maguchi H, Yasuda K,
Okano N, Imaizumi H, Itokawa F. Peroral video cholangioscopy toevaluate indeterminate bile duct lesions and preoperative mucosal
cancerous extension: a prospective multicenter study. Endoscopy.
2013;45:635-42. (OS)
3. Kawakami H, Kuwatani M, Etoh K, Haba S, Yamato H, Shinada K,
Nakanishi Y, Tanaka E, Hirano S, Kondo S, Kubota K, Asaka M.
Endoscopic retrograde cholangiography versus peroral cholangioscopy toevaluate intraepithelial tumor spread in biliary cancer. Endoscopy.
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4. Gravito-Soares, M.; Almeida, N. Peroral Cholangiopancreatoscopy: New
Advances Bring New Concerns. Port. J. Gastroenterol. 2018;25:112–114.
(EO)

5. Korrapati, P.; Ciolino, J.; Wani, S.; Shah, J.; Watson, R.; Muthusamy,
V.R.; Klapman, J.; Komanduri, S. The efficacy of peroral cholangioscopy
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review and meta-analysis. Endosc. Int. Open 2016, 4, E263–E275. (SR)
6. Lübbe J, Arnelo U, Lundell L, Swahn F, Törnqvist B, Jonas E, Löhr JM,
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nationwide register-based study of its use in clinical practice. Endoscopy.
2015;47:802-7. (OS)7. Hammerle CW, Haider S, Chung M, Pandey A, Smith I, Kahaleh M,
Sauer BG. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
complications in the era of cholangioscopy: is there an increased risk?
Dig Liver Dis. 2012;44:754-8. (OS)QIII-2）POCS の施行医の条件は？（BQ）

2023/12/05 時点

熟練した指導医のもとで胆膵内視鏡の基本手技を十分に修得しておくことを提
案する。

＜解説＞
POCS の施行の際には，ERCP に始まり EST などの乳頭処置が必要である。
また，POCS による胆管内観察のためには，胆道狭窄を呈する腫瘍性病変や炎症性病変について胆管粘膜所見などの基本的知識を修得しておく必要がある
1)。さらに，親子式 POCS 施行の際には，親スコープの操作のみならず子スコープの操作および胆管内洗浄から送水など介助者との連係が重要である。したがって，介助者も POCS の手技に習熟することが望ましい。米国消化器内視鏡学会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy: ASGE）では，過去のカリキュラム 2-4)を基に ERCP 手技の難易度スコアリングの改訂 5)が行われ，POCS は難易度 Grade3 に位置付けられている(表 1)。
以上より，POCS 施行医は，EST やステント留置術や結石除去術といった胆道内視鏡の基本手技を十分に修得しておくことが重要である。

■

引用文献

1.

Jorgensen J, Kubiliun N, Law JK, et al. Endoscopic retrograde
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2023/12/05 時点

2.

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Gastroenterology Core Curriculum, third edition. Gastrointest Endosc
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Jorgensen J, Kubiliun N, Law JK, et al. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP): core curriculum. Gastrointestinal Endosc
83(2): 279-289, 2016. (EO)

2023/12/05 時点

表 1. 難易度に基づく ERCP の評価尺度
胆道処置

Grade 1

膵臓処置

診断的胆管造影検査

診断的膵管造影検査

胆管ブラシ細胞診

膵液細胞診

標準的な乳頭括約筋切開術
10mm 未満の総胆管結石の除去
肝外狭窄または胆汁漏に対する狭窄拡張術/ステント/NBD

Grade 2

B-Ⅱ法再建での診断的胆管造影検査

B-Ⅱ法再建での診断的膵管造影検査

10mm 以上の総胆管結石の除去

小乳頭カニュレーション

肝門部腫瘍または良性肝内狭窄に対する狭窄拡張術/ステント/NBD

Grade 3

SOM：Oddi 括約筋内圧検査

SOM：Oddi 括約筋内圧検査

胆道鏡検査

膵管鏡検査

B-Ⅱ再建でのすべての胆道治療

仮性嚢胞ドレナージを含むすべての膵管治療

肝内結石または結石破砕術による結石の除去

B-II; Billroth II
SOM; Sphincter of Oddi Manometry

2023/12/05 時点

NBD; nasobiliary drainage2023/12/05 時点

QIII-3）POCS を実施する前に、必要な画像検査は？（BQ）

CT，MRCP，ERCP などを行うことで，胆管全体の形状を把握することを提
案する。

＜解説＞
POCS は労力やコストの面から，施行可能かどうか分からない状況で行う検査ではなく，施行可能であることを予測したうえで行う検査である。そのため，目的部位に達して，診断，治療，いずれにしても予定した処置が可能か否か，POCS 前の画像検査で判断する必要がある。
診断的 POCS については，低侵襲な画像検査，その後，病理検査を含む内視鏡検査を行い，そのうえで必要と判断されれば行う 1,2)。まず，使用する胆道鏡が経乳頭的に挿入可能かどうか，乳頭直上の総胆管径を確認し，さらに図 1 に示す所見を把握したうえで POCS を行う。腫瘍の進展度診断の際は，狭窄を越えて胆道鏡を進める必要があるため，狭窄の形状に加えて長径，短径などを評価する。さらに，肝門部領域の胆管腫瘍の進展度評価など，胆管の左右肝管合流部よりも上流側の胆管を観察する際は，狭窄部より上流の胆管が観察可能な程度に拡張しているか確認しておく必要がある 3,4)。

2023/12/05 時点

治療的 POCS は，主に結石破砕による結石除去であり，基本的には内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術（endoscopic papillary large balloon dilation:
EPLBD）や機械的砕石（mechanical lithotripsy: ML）で除去困難なものが対象となる 5)。結石破砕による結石除去を一期的に行うか，複数回に分けて行う
か，どのようなデバイスを用いるかなどのストラテジーを事前の画像検査でイメージしておくことが重要であり，図２で示すような所見を把握しておく。まず初回の結石除去を EPLBD や ML で施行し，２回目以降に結石破砕を行う場
合には，ERCP で得られた胆管像をもとにストラテジーを考えて処置を行うことも可能であるが，胆管像全体を把握するという目的からはコンピュータ断層
撮影（CT）の冠状断や磁気共鳴胆管膵管造影（Magnetic Resonancecholangiopancreatography: MRCP）の再構成をしておくことが望ましい。

2023/12/05 時点

■

引用文献

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2023/12/05 時点（図１）診断的 POCS のフローチャート

2023/12/05 時点（図２）治療的 POCS のフローチャート

QIII-4）POCS 施行の際に乳頭処置は必要か？（CQ）[推奨]
乳頭処置を行うことを推奨する。
（強い推奨，エビデンスの確実性：Ｃ）
投票結果
1 回目

2023/12/05 時点

行うことを強く推奨する（11/13, 85%），行うことを提案する（2/13, 15%）

＜解説＞
胆管結石除去を目的とした治療的 POCS において乳頭処置は必須である。一方，診断的 POCS においては，胆管ドレナージなど，その前後の処置のための乳頭処置は必須ではない。しかし，診断的 POCS においても胆道鏡を確実に挿入し，かつ乳頭浮腫による膵炎や胆管炎などの合併症を回避するために乳頭処置は必要なものとして慣習的に行われている。したがって，乳頭処置の有無によって POCS の成功率や合併症率を比較した報告はなく，ほぼすべての報告でPOCS 施行の際は乳頭処置を前提としている 1-20）。唯一，乳頭処置の有用性を示すデータとして，Arnelo らは POCS を施行した 45 症例において，40 例（89％）で EST を施行し，処置後 4 例（8.9％）で膵炎を発症したが，うち 3
例で乳頭処置を行っていなかった 12）と報告している。
乳頭処置には EST，内視鏡的乳頭バルーン拡張術（endoscopic papillaryballoon dilation: EPBD），さらには EPLBD がある。Nishikawa ら 8）は，事前に EST を行っている症例に診断的 POCS を行った際，18% (6/33)で EPBD の追加が必要であったとしている。小切開程度の EST しか行っていない場合には胆道鏡挿入のために追加の EPBD が必要であったと考えられる。また，

2023/12/05 時点

Minami ら 19）は，治療的 POCS を行った 90 症例のうち，EST のみで治療を行ったのが 65.6％ (59/90)，EST＋EPLBD で治療を行ったのが 34.4% (31/90)であったとしている。POCS の際の乳頭処置としては EST が基本となるが，出血傾向などにより EST ができない，あるいは，十分な切開ができない症例では EPBD，治療目的の症例では EPLBD を追加するなど，EST の代替，あるいは追加処置として EPBD や EPLBD も適切に選択する必要がある。また，近年，さまざまな細径の胆道鏡が試作されており，今後は胆道鏡の径に応じて乳頭処置の要否を考慮することになる。

■
1.

2.

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Gastrointestinal Endoscopy. 2022; 96: 512-21.（OS）QIII-5）POCS 前に抗血栓薬の休薬は必要か？（CQ）[推奨]
抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドラインに準じて，POCS の観察および生検は出血低危険度群に，治療手技（EHL，レーザー結石破砕術）は出血高危険度群に分類し，実施することを提案する。
（弱い推奨，エビデンスの確実性：C）
投票結果
1 回目
行うことを推奨する（1/13, 8%），行うことを提案する（12/13, 92%）

＜解説＞

2023/12/05 時点

本邦の”抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン 2012”1)では，POCS 手技の出血危険度についての取り扱いについて記載はないが，欧州消化器内視鏡学会 (European Society of Gastrointestinal Endoscopy: ESGE) ガイド
ライン 2,3)では，POCS 時の抗血栓薬の取り扱いについての記載があり，POCS
は低リスク手技に分類され，アスピリン，アスピリン以外の抗血栓薬の休薬は必要なく，ワーファリンは PT-INR が通常の治療域であることの確認，直接作用型経口抗凝固薬 (direct oral anticoagulants: DOAC) は処置当日朝の休薬としている。POCS 下生検の取り扱いについては言及がないが，これまでの診断・治療目的に実施されている POCS の前向き研究結果では，POCS の合併症
は 1.7-13.9%4-13)とされ，胆管炎および膵炎が多数を占め，出血は低頻度（02.5%）である。そのうち，抗血栓薬休薬の規定があり，診断目的に POCS を実施した研究 11)では，290 例中 210 例（72.4%）に生検を実施し，合併症は1.7%（n=5）で胆管炎 3 例，膵炎 1 例，出血 1 例であった。一方，抗血栓薬休薬の規定はなく，診断目的に POCS を実施した研究 6)では， 52 例中 42 例
（80.8%）に生検を実施し，合併症は 3.8%（n=2）で，胆管炎 1 例，膵炎 1 例であった 6)。これまでの研究結果では抗血栓薬休薬の規定の有無により生検後の出血頻度が高くなる報告はなく，POCS 下で使用する生検鉗子カップ径は通常内視鏡で使用するものよりサイズが小さい。従って，POCS 下生検は，観察2023/12/05 時点

時と同様に出血低危険度群に分類される。一方，治療手技（EHL，レーザー結石破砕術）に関しては，出血に伴い処置困難になる場合や，手技に伴う胆道穿
孔 13,14)などの重篤な合併症も存在するため，出血高危険度群に分類される。下記表に POCS 時の抗血栓薬の取り扱いについてまとめる（表 1）1,2,15)。なお，
EST に関しては消化器内視鏡診療ガイドラインで出血高危険度群に分類されており，ガイドラインに準拠した対応が必要である。

■

引用文献

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追補 2017. 日本消化器内視鏡学会雑誌 2017; 59: 1547-1558.(CPG)2023/12/05 時点
表 1. POCS 時の抗血栓薬の取り扱い
血栓塞栓高危険疾患

血栓塞栓低危険疾患
アスピリンは 3-5 日前から休薬

抗血小板薬

1 剤であれば継続可能

チエノピリジン誘導体は 5-7 日前から休薬

出血低危険手技
POCS+生検

その他は 1 日前から休薬
ワーファリン

継続可能（PT-INR が治療域であることを確認）

DOAC

継続可能（血中濃度ピーク期を避ける：2-4 時間後以降に検査を行う）

抗血小板薬

出血高危険手技
POCS+治療手技

ワーファリン（EHL, laser 砕石術）

アスピリンは継続可能

アスピリンは 3-5 日前から休薬

チエノピリジン誘導体は 5-7 日前から休薬しチエノピリジン誘導体は 5-7 日前から休薬

アスピリンまたはシロスタゾールへ置換

その他は 1 日前から休薬

ワーファリン継続下に処置施行（PT-INR が治療域であることを確認）
非弁膜症性心房細動の場合は DOAC に一時的に変更し処置施行
当日朝から内服中止

DOAC（処置後すぐの DOAC 再開，また当日朝から内服中止

は翌日朝の内服再開までヘパリン置換を（翌日朝から内服再開）

考慮してもよい）
多剤併用の場合は，抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン，DOAC を含めた追補 2017 に従う
POCS: peroral cholangioscopy, EHL: electro-hydraulic lithotripsy, DOAC: direct oral anticoagulants,
PT-INR: international normalized ratio of prothrombin time2023/12/05 時点

QIII-6）POCS 施行前後で抗菌薬投与は必要か？（CQ）[推奨]
抗菌薬投与を行うことを提案する。
（弱い推奨，エビデンスの確実性：D）
投票結果
1 回目
行うことを推奨する（3/13, 23%），行うことを提案する（10/13, 77%）
2 回目行うことを推奨する（1/13, 8%），行うことを提案する（12/13, 92%）

＜解説＞
POCS に伴う合併症の１つとして胆管炎があり，POCS 施行後の胆管炎発症率は 0-15.8%と報告されている(表 1)1-8)。抗菌薬投与が胆管炎発症に関与するかをアウトカムとした研究は存在しないが，胆道病変に対する POCS 診断・治療の有効性を検討した研究において，POCS 施行前の抗菌薬投与の有無での胆管炎発症率は，投与群 1.0%(1/102)，非投与群 12.8%（19/149）であり，非投与群で有意に胆管炎発症が高い結果であった（p<0.001）2)。また，抗菌薬投与を行わず POCS 施行した 57 名の患者において，血液培養を実施し菌血症のリスクを検討した研究では，実施前の培養結果は全例陰性であったが，5 分後では 8.8%（5/57）に菌血症をきたしていた（培養結果 E-coli：２，

2023/12/05 時点

Enterococcus faecalis：１，Enterococcus avium：１，Morganella oganii：１）。さらに，POCS 下生検を実施した群では，未実施群と比較し有意に菌血症の頻度が高く{実施群：28.5%(4/14)，未実施群：4.6%(1/43)，p=0.014}，
POCS 施行前からの抗菌薬の使用を考慮すべきとしている 3)。免疫調整剤を内服している肝移植後患者の胆管合併症に対して POCS 施行した研究では，全例に抗菌薬投与が処置前後に行われ，胆管炎発症率は 3.8% (1/26)であったが，胆汁培養を実施した 23 例中 16 例(69.6%)から細菌もしくは菌類が検出され（培養結果：グラム陽性菌 43.2%，グラム陰性菌 32.4%，カンジダ類
24.3%），免疫抑制状態では胆汁内に菌が高率に常在していることがわかる 4)。
抗菌薬の投与時期については，POCS 施行の前後投与と後投与で胆管炎発症率を検討した研究があり，前後投与群は 4.6%(4/87)，後投与群は 11.5%(11/96)
であり，後投与群で胆管炎頻度が高率であることから(p=0.09)，POCS 施行前からの抗菌薬投与が胆管炎の発症を抑制すると考えられる 5)。
ESGE ガイドライン 9)では，不完全なドレナージ処置が予測される場合，免疫不全状態にある患者，POCS を行う患者に対して，グラム陰性菌に有効な活性をもつ抗菌薬を投与することが提案されている（推奨度：弱）。いずれの研究もサブ解析の結果であり，高いエビデンスをもたらす研究は存在しないが，POCS 施行前からの抗菌薬投与が胆管炎の発症頻度を減少させることが見込ま

2023/12/05 時点

れる。抗菌薬の種類については，胆汁培養結果から，グラム陰性菌をカバーした選択をすることが望ましい。

■

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2023/12/05 時点
表 1. 抗菌薬投与の有無による POCS 後の胆管炎発症率
著者(文献番号）
発行年
Sethi(1)2011
Mohamed(3)2016
Kabar(4)2017
Turowski(2)2018
Ang(6)
2019
Gerges(7)2020
Minami(5)
2021

Yu(8)
2022

研究デザイン

例数(処置回数）

Retrospective

402

Prospective

57

Prospective

26

Retrospective（投与時期）

診断：318

投与あり

治療：84

（処置前）

診断：25
治療：32

投与なし
投与あり

（肝移植例）（処置前から処置後 3 日間）

206

診断：78(94 回）投与あり n=102（処置前）(250 回)

治療：128(156 回)投与なし n=148

診断：18

投与あり

治療：29

（処置中から処置後 3 日間）

47

Prospective

31

Retrospective

抗菌薬投与

治療：26

Retrospective

Retrospective

施行目的：例数

183

19

診断：31

診断：93
治療：90

投与あり
（処置前）
投与あり
（処置前後 n=87，
処置後のみ n=96）

診断：19

投与あり

（肝移植例）（処置前から処置後 3 日間）

胆管炎発症率

1.0%(4/402)
7.0％(4/57)
3.8%(1/26)
投与あり：1.0%(1/102)
投与なし：12.8%(19/148)（両群比較 P<0.001）
10.6％(5/47)
0%
全体：8.2%(15/183)
前後投与：4.6% (4/87)
後投与：11.5% (11/96)（両群比較 P=0.09)
15.8%(３/19)

2023/12/05 時点

QIII-7）胆管観察の視野確保の方法は？（BQ）

生理食塩水灌流と CO2 送気による方法があるが，一般には生理食塩水の灌流が行われている。

＜解説＞
経口胆道鏡による胆管観察の際の視野確保の方法として生理食塩水の灌流および CO2 送気が存在するが，現在は生理食塩水の灌流を用いている施設が多い。その理由として，生理食塩水によって，胆管内の胆汁，胆泥，血液を洗浄することが可能であること，生理食塩水の注入による屈折率の変化によって粘膜の凹凸や不整が観察しやすいことがあげられている 1)。一方，CO2 送気による視野確保についてはこれまでに検討が行われてきており 2, 3)，Ueki らは生理食塩水灌流に比べ，CO2 送気の方が良好な視野を確保できたと報告しており
2)，Doi らは視野確保については差がないものの，良好な視野を得るまでの準備時間が有意に短かったことを報告している 3)。これまでの報告はいずれも
CO2 送気の有用性が示されている。しかし，CO2 送気による視野確保を行った症例において空気塞栓を認めた報告 4)もあり，生理食塩水の灌流に代わって用いられるためには安全性の担保も含め，さらなる検討が必要である。

2023/12/05 時点

なお，空気塞栓の危険性があり，室内気送気は避けなければいけない。

■

引用文献

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診断手技

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QIII-8）POCS 手技中に注意すべき事項は？（BQ）

穿孔や胆管内圧上昇などに対する注意が必要である。

＜解説＞
経口胆道鏡による診断における偶発症として ERCP 後膵炎，胆道出血，急性胆管炎，穿孔が報告されている 1, 2)。経口胆道鏡の実施に伴う偶発症としては胆道鏡挿入時の後腹膜穿孔，視野確保のために過剰に送水を行うことによる急性胆管炎および Cholangiovenous reflux の合併である。
胆道鏡挿入に際しては後腹膜穿孔を避けるため，ガイドワイヤ誘導下に，スコープを胆管軸にあうよう調整 3)しながら挿入することが重要である。軸があっていない状態で強い力をかけてスコープを押し込むと，後腹膜穿孔を引き起こすリスクが高い。乳頭形態の点から十分な EST が困難な場合や，スコープを胆管軸に併せても挿入が困難な場合は EPBD の追加を考慮する。
観察に際しては，過度な送水を行うことで胆管内圧が上昇し，急性胆管炎および Cholangiovenous reflux や誤嚥性肺炎などが発生するリスクが高まる 3)。視野確保および胆管内の胆泥や血液を除去するために生理食塩水の灌流は重要であるが，適宜吸引を行いながら送水を行うこと，乳頭から生理食塩水が排出さ2023/12/05 時点

れているかを確認しながら行うことが重要である。Cholangiovenous reflux は動物実験において閉塞性黄疸のある場合に起こりやすいことが示されており
4)，高度の閉塞性黄疸の場合は事前にドレナージを行い，胆道減圧を行ってから精査を行うことも検討する必要がある。

■

引用文献

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QIII-9）悪性を疑う POCS 所見は？（BQ）

乳頭状/結節状隆起、易出血性、口径不整な血管拡張・蛇行などが挙げられて
いる。

＜解説＞
POCS による良悪性鑑別診断は、胆管粘膜および血管の構造の評価が重要である。本邦からの報告では、悪性を疑う所見として、①口径不整を伴う拡張した腫瘍血管、②易出血性、③不整な乳頭顆粒状粘膜、④粘膜下腫瘍様の結節状隆起などを挙げている 1）（図 1～4）。また、①不整な拡張・蛇行血管（腫瘍血管）、②易出血性、③不整粘膜もしくは乳頭状隆起を検討した結果、感度、特異度、正診率は 100％、91.7％、97.0％と報告されている 2）。不整に拡張蛇行した血管は、悪性疾患に特徴的に認められ、感度および陽性的中度は 100％であったとの報告もあり 3,4）、浸潤型胆管癌の場合、腫瘍量が大きいために多くの血管新生が生じた結果とされている 4）。
一方、海外からも様々な分類が報告されている。POCS 所見を、非腫瘍性病変
Type1：Villous、Type2：Polypoid、Type3：Inflammatory の 3 タイプ、腫瘍性病変を Type1；flat、Type2；polypoid、Type3；ulcerated、Type4；

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honeycomb の 4 型に分類し前向きに検討したところ、感度は 96.3％、特異度
は 92.3％と高く、エキスパートによる判定はκ係数≧0.8 と高かったと報告している 5）。また、Monaco 分類では、①狭窄の存在、②胆管の直径の 1/4 を超える腫瘤または 1/4 未満のサイズの結節状病変、あるいはポリープ様病変の存在、③平滑もしくは顆粒状粘膜、④乳頭状隆起、⑤潰瘍形成、⑥異常血管、⑦瘢痕の存在、⑧明らかなピットパターンの 8 型に分類し検討した。潰瘍形成（オッズ比（Odds Ratio: OR）10.3、P 値＝0.01）と乳頭状隆起（OR 7.2、P
値＝0.02）が悪性に関連する強い因子と報告している。さらに、これらの基準を基に 14 人の胆道鏡専門医が 21 枚の画像のスコアリングを行ったところ、正診率は 70％であったが、κ係数は 0.31 と不良であった 6）。
2021 年に報告されたコンセンサスガイドラインでは、POCS での悪性を示
唆する所見として 1）腫瘍血管、2）乳頭状隆起、3）結節状隆起、4）浸潤性病
変について検討したところ、κ係数は 1）0.12-0.26、2）0.43-0.54、3）0.26，
4）0.34 と十分とはいえない結果であったが、悪性を疑った場合はいずれも重要な所見と結論づけている 7）。
これらのように様々な分類が試みられているが、拡張や蛇行した血管などは
IgG4-SC でも見られ、必ずしも悪性に特異的な所見ではない（QⅡ-5）。近年

2023/12/05 時点

では人工知能 (Artificial intelligence: AI）を用いた悪性胆道狭窄の診断も報告されており、今後は AI 診断を融合した POCS 診断能の向上も期待される 8）。
■

引用文献

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図 1 口径不整を伴う拡張した腫瘍血管像、

図 2 易出血性・不整な小乳頭状粘膜

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図 3 粘膜下腫瘍様の結節状隆起

図 4 乳頭状/結節状隆起

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透視下生検と比較して採取できる検体量は少ないが，直視下に病変部を狙撃生検することが可能である。
QIII-10）POCS 下生検の特徴は？（透視下生検との比較）
（BQ）

＜解説＞
POCS は胆管上皮を直接観察できることから，胆管狭窄の診断において有用性が広く認識されている。特に POCS 下生検は直視下に病変部を正確に狙撃生2023/12/05 時点

検することが可能であり，メタ解析による POCS 下生検の感度は 74%，特異度は 98.0%と報告されている 1)。従来の透視下生検も胆管狭窄の診断に広く行われているが，メタ解析による透視下生検の感度は 48.1%，特異度は 99.2%と報告されており 2)，病変部を正確に生検できないため感度が低く，直接病変部を視認して狙撃生検が可能な POCS 下生検は良好な診断能が期待される。しかしながら，必ずしも正確な診断が得られない場合もある。POCS 下生検と従来の透視下生検を直接比較した研究においては，POCS 下生検の診断感度が優れている事が示されている研究 3)もある一方，その後の研究 4-6)では POCS 下生検の優位性は示されておらず，その理由として POCS 内を通過できる生検鉗子は小型のカップ径に限られ採取できる検体が小さいことが挙げられている。病
理標本の測定では透視下生検の採取検体の平均の大きさが 1.77±2.00 ㎟であるのに比較して，POCS 下生検では平均 0.9±1.13 ㎟と有意に小さく，病理診断
における採取検体の質も透視下生検の方が優れていたと報告されている 6)。現
在は POCS 下生検単独では診断に十分な検体の採取が難しい場合があり，診断感度を向上させるためには，従来の透視下生検を併用することが望ましいと考えられる。

2023/12/05 時点

■
1.

2.

3.

引用文献
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Forceps Biopsy for Biliary Stricture with Suspected Bile Duct Cancer.
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コラム『POCS 下生検のコツ』
POCS 下生検は病変部を正確に直視下生検できる。胆道鏡（子スコープ）の鉗子口より生検鉗子を挿入するが，十二指腸鏡（親スコープ）の先端部分から子スコープが出る角度が急峻であるため，生検鉗子がうまく進まないことがある。こうした際には子スコープをいったん胆管内に深く挿入し，生検鉗子ごと直線化してから進めるか（図 1），親スコープをたわませて乳頭部との距離をとり，子スコープが出る角度を鈍角とする（図 2）ことで生検鉗子を進める。また，助手が生検鉗子のハンドル部の開閉操作を繰り返し行いながら生検鉗子を押し込むことで，鉗子先端の向きが変わって進めることができる場合がある。
肝管合流部や胆嚢管合流部では検体採取はしやすいが，通常胆管壁は子スコー
プと水平方向に観察されることが多いため，病変部に生検鉗子を押し付けた後にアングル操作を加えたり，親スコープの操作で子スコープの先端方向が胆管

2023/12/05 時点

壁に垂直に向かうようにしたりして生検を行うとよい。また乳頭部直上は子ス
コープの保持が難しく直視下の生検が困難な場合があり，その際には透視下での生検を併用することが望ましい。

図 1 胆道鏡を胆管内に深く挿入し，生検鉗子ごと直線化する

図 2 スコープをたわませて胆道鏡が出る角度を鈍角とする
IV：特殊な症例への対処
QIV-1）術後再建腸管症例で POCS は可能か？（FRQ）

POCS は可能であり，再建法に応じてスコープを選択する。

2023/12/05 時点＜解説＞
ERCP 関連手技を行う術後再建腸管症例の代表的な再建法として，Roux-enY ，Billroth II 法，膵頭十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy: PD)後再建がある。これらの症例に対して POCS を行う場合，胆管内へのスコープ挿入による直接胆道鏡 (direct cholangioscopy) 1-4)と，大腸内視鏡鉗子口(3.7mm)内に胆道鏡を挿入する手技 5,6)との 2 種類の方法がある。
直接胆道鏡では，Roux-en-Y 症例は，目的部位(乳頭，胆管空腸吻合部)までの距離が長いため，バルーン内視鏡のオーバーチューブを胆管入口部付近に留置して細径あるいは汎用上部消化管内視鏡を挿入することで，POCS 手技が可能となる 2)。本手技は全解剖において適用可能であるという利点はあるものの，胆管内への挿入に難渋することが多く，肝門部領域胆管上流への挿入は困難であると報告されている 2)。
術後再建腸管症例に対する ERCP 関連手技で現在汎用されているショートタ
イプのバルーン内視鏡は，内視鏡鉗子口径が 3.2mm であるため，これまでの10Fr 径相当の POCS では鉗子口内に挿入することが不可能であった 7,8)。そこ
で，3.7mm の鉗子口径を有する大腸内視鏡を用いることで，従来の親スコープを経由した POCS 手技が行われ，その有用性が報告されている 5,6)。本手技

2023/12/05 時点

は，直接胆道鏡と比べ，胆管内への挿入が容易であり，親スコープのサポートがあるため，手技が安定するという利点はあるものの，大腸内視鏡を用いた
POCS は，目的部位(乳頭，胆管空腸吻合部)までの距離が長い Roux-en-Y 症例には困難である。
以上より，術後再建腸管症例で POCS は，上記 2 つの方法を用いることで可能であるが，再建法に応じて使い分ける必要がある (表 1, 2)。なお，術後再建
腸管症例に対する POCS は，超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）のルートからも行われている。詳細は別稿(QIV-2)を参照にされたい。

■

引用文献

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2022;95:310-8.e1. (OS)表 1. POCS 手技の方法
POCS 手技の方法
胆管内へのスコープ挿入による
直接胆道鏡

長所
全解剖において適応可能。

短所
胆管内への挿入が煩雑。
肝門部領域胆管上流への挿入は困難。

2023/12/05 時点

大腸内視鏡鉗子口(3.7mm)

親スコープのサポートがあるため，内に胆道鏡を挿入する手技手技が安定する

Roux-en-Y 症例には困難。

表 2. 再建法に応じた POCS 手技の方法
再建法

有用と考えられる POCS 手技の方法

Roux-en-Y

胆管内へのスコープ挿入による直接胆道鏡

Billroth II

大腸内視鏡鉗子口(3.7mm)内に胆道鏡を挿入する手技

PD (Whipple, Child)

大腸内視鏡鉗子口(3.7mm)内に胆道鏡を挿入する手技

QIV-2）EUS-BD ルートからの POCS は可能か？（FRQ）

POCS を行うことは可能であり，十分な経験を有する医師が所属する施設では，ERCP が困難な症例において選択肢となり得る。

＜解説＞
近年，ERCP ではアプローチが困難な胆管結石や胆管空腸吻合部狭窄に対して，EUS-BD ルートを介した EUS ガイド下順行性治療（EUS-guided
antegrade intervention: EUS-AI）の有用性が報告されている 1)。ただし，EUSAI 専用のデバイスはないため，従来のバルーンカテーテルやバスケット鉗子で2023/12/05 時点

は結石除去が困難な症例は少なくない。また，高度な吻合部狭窄を有する例では，EUS-BD ルートを介して透視下で狭窄部をガイドワイヤーで探ることが困難であることも多い。こうした治療困難例に対して，近年，EUS-BD ルートからの POCS での治療の有用性が報告されている 2-5)。
POCS は十二指腸鏡の鉗子チャネルを通して挿入する。汎用 POCS の外径は3mm であるため，EUS-BD 後に瘻孔が形成された後，瘻孔部が 10Fr 以上拡張していれば POCS の挿入が可能である。POCS は直視下に結石を破砕することができ，さらに結石除去後に胆管内を視認できるため，残石がないことを確認することも可能である 3)。
吻合部狭窄の強い症例に対しては，EUS-BD ルートから POCS を挿入し，吻合部を視認しながら探ることで，ガイドワイヤーの通過が可能となる症例がある 1)。さらに，胆管内や吻合部で悪性が疑われる際には直視下に生検することができる。
EUS-BDルートを介したPOCSは，従来法ではアプローチが困難な症例に対して非常に有用な方法であるが，確立された手技ではない。術者と介助者はERCPとinterventional EUSの処置について十分な知識と経験が必要であり，現状はinterventional EUSの症例経験が豊富なハイボリュームセンターでの施行が望ましい。

2023/12/05 時点

■

引用文献

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(CS)

QIV-3）経皮ルートからの胆道鏡は可能か？（BQ）
胆道鏡は可能であるが，現在市販されている専用機はない。

2023/12/05 時点＜解説＞
現在，専用の内視鏡は市販されていない。そのため，POCS を用いた経皮経
肝胆道鏡（Percutaneous transhepatic cholangioscopy : PTCS）を施行する場合には適応を慎重に考慮する。
PTCS は経皮経肝胆道ドレナージ（Percutaneous transhepatic biliary
drainage：PTBD）ルートを利用して胆道疾患診療に広く使用された手技である 1)。総胆管や肝内胆管の結石治療，狭窄部の良悪性診断，悪性疾患の進展範
囲診断や局所治療などの有用性が報告されている 2-17）。
その一方で PTCS はドレナージチューブ挿入や瘻孔形成の期間を要し，またスコープ挿入のための瘻孔部拡張に伴う偶発症を認める。PTCS が施行された
364 例 848 回を対象とした関連偶発症とリスク因子の後方的検討報告では，瘻
孔形成期間における偶発症はチューブ挿入時 12.9%（43/333 例），胆管拡張時
12.8%（46/360 例），瘻孔形成時に 6.9%（25/362 例）に認めた。また PTCSの 848 回の処置のうち 58 回（6.9%）で偶発症が確認された。処置全行程での重症偶発症（胆道出血，胆管損傷，穿孔など）は 8.2％（30/364 例）に認められ，EHL，狭窄に対するバルーン拡張の胆管内手技と PTCS の初回施行時が関連合併症の危険因子として示された 18)。

2023/12/05 時点

症例によっては経口ルートからの胆道鏡では施行が困難な場合もあり，今後
PTCS 専用機の市販化が望まれる。

■

引用文献

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QV-1）POCS の偶発症は？（BQ）

早期偶発症の発生頻度は 0～25.4％とされており，出血，穿孔，膵炎，胆管炎,
空気塞栓などがある。

2023/12/05 時点＜解説＞
POCS による早期偶発症の発生頻度は 0～25.4％とされている。 主な内訳と発生頻度は，胆管炎 0％～13.8％，急性膵炎０％～11.2％，出血０％～15.4％，穿孔０％～10.3％，と報告されている 1-35)。代表的な文献を表に示す
36-43)。

胆道狭窄精査目的で施行した POCS の安全性に関しては，POCS 下胆道生検の 11 編の研究をまとめたシステマティックレビューによると，有害事象発生率は 7% (95% CI: 3 ～ 12%，I 2 = 81%) であり，急性胆管炎が最も頻度が高い (1.8%; 95% CI: 0.8 ～ 3.1%; I 2 = 76.4%)と報告されている 44)。
Korrapati らによる POCS 下結石治療の 49 篇の研究をまとめたメタアナリシ
スでは，POCS における早期偶発症発生率は 7% (95%CI 6% – 9%) であり，
膵炎，胆管炎，穿孔，およびその他の有害事象の推定発生率は，それぞれ 2%(95%CI 2% – 3%)，4% (95%CI 3% – 5%)，1% (95%CI 1% – 2%)，3%(95%CI 2% – 4%)で，胆管炎が最も高頻度であった 45)。膵炎は比較的低頻度であるが，これは POCS 前に EST を施行されている頻度が高いからであると推察されている 36)。

2023/12/05 時点

POCS 下の主な砕石法である EHL とホルミウムヤグ（Holmium YAG: HoYAG） レーザー結石破砕術 (Laser lithotripsy: LL)の安全性について，POCS
下胆管結石破砕の 21 編の研究のシステマティックレビューでは，EHL の有害
事象発生率は 12.9% (11/85 例)，LL の有害事象発生率は 11.2% (53/471 例)
であり，有意差を認めなかった 46)。POCS 下結石治療の 35 編の研究のシステ
マティックレビューにおいても同様の結果であり 47)，いずれの処置具を用いる
かは，病態と施設の状況に応じて判断することが可能である。一方で，LL で胆管穿孔が複数報告されていること，EHL の１編で胆汁漏の報告があることには注意を要する 16)40)42)48)。
胆管狭窄診断目的で施行した POCS と，POCS 下結石破砕術を比較した
Meves らの検討では，診断目的 66 件中 7 件の偶発症［10.6％］ vs 治療的手技 34 件中 5 件の偶発症［14.7％］；P 値=0.54 であり，結石治療と診断目的のPOCS で偶発症発生率に差はないと報告している 39)。以上より，結石治療と狭窄精査の POCS を直接比較した文献は少ないものの，両者の偶発症発生率と内訳は概ね同等であると考えられる。
POCS における注意すべき偶発症として，空気塞栓と胆管炎，穿孔がある。空気塞栓症は，主に細径上部内視鏡をバルーンカテーテルによるアンカリ
ングを用いて胆管内に挿入した検討において報告されている 38,49,50)。 これらの

2023/12/05 時点

報告は，胆管内での送気が原因である。一方で POCS そのものが，空気塞栓発症リスクを上昇させるとの報告もあり 51)，処置中のみでなく処置後の循環動態変化にも注意が必要である。
胆管炎は，POCS の偶発症で最も高頻度である。Sethi ら 52)は，POCS は，抗生物質の予防投与にもかかわらず，通常の ERCP と比較し胆管炎の発生率が上昇し，手技中の生理食塩液還流に伴う胆道内圧上昇によって説明できると提唱している。 Othman らによる POCS 後菌血症を評価した前向き観察研究では，POCS 時に胆管狭窄を認めた症例は有意に術後菌血症率が高く，生検を付加するとさらに菌血症率は上昇すると報告している 53)。またいくつかの観察研
究では，胆管狭窄に対する POCS 後狭窄上流に多発肝膿瘍が出現した症例や，胆管炎の重症化による死亡例も報告されており 54-56)，胆管狭窄を有する症例に対する POCS は，術後胆管ドレナージ術を含めて，より慎重に管理する必要がある。
POCS の穿孔に関する詳細な検討はされておらず頻度は不明であるが，ERCPでの穿孔と異なる部位で発生する可能性がある。ERCP に関連する穿孔は，乳頭処置に伴う後腹膜腔への穿孔が主であり，挿入時の消化管穿孔，ガイドワイ
ヤーによる上流胆管枝穿通と続く 57,58)。POCS ではそれらに加えて，前述した
LL による肝外胆管穿孔や，還流圧上昇に伴うと考えられる胆嚢穿孔の報告も

2023/12/05 時点ある。術中には適宜透視画像を確認し，腹腔内遊離ガス（free air）の出現に注意を払う必要がある 59)。

2023/12/05 時点

■

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表. POCS 偶発症一覧(100 例以上) 膵管アプローチを含んだ検討を除く
報告者

文献

報告年

研究

狭窄精査/

症例数

結石

偶発症

胆管炎

膵炎

出血

穿孔

他

(％)

（％）

（％）

（％）

（％）

（％）

死亡

CHEN YK

36

2011

OS

精査

226

7.5

3.1

0.4

0.0

0.0

4.0

0.0

TSUYUGUCHI T

37

2010

OS

結石

121

0.8

0.8

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

FARNIK H

38

2014

OS

両

130

7.7

1.5

0.0

1.5

1.5

3.0

0.0

MEVES V

39

2014

OS

両

100

12.0

8.0

0.0

1.0

0.0

3.0

0.0

OIB GUTIERREZ

40

2018

OS

結石

407

3.7

1.5

0.2

0.2

0.2

1.5

0.0

ROBLES-MEDRANDA C

41

2018

OS

精査

106

2.8

0.9

1.9

0.0

0.0

0.0

0.0

MAYDEO AP

42

2019

OS

結石

156

1.9

0.6

0.6

0.0

0.6

0.0

0.0

ALMADI MA

43

2020

OS

精査

290

1.7

1.0

0.3

0.3

0.0

0.0

0.0

OS：observational study

2023/12/05 時点

2023/12/05 時点

QV-2）POCS は ERCP よりも偶発症発生率が高いか？（CQ）[推奨]
ERCP と比較して偶発症発生率に有意差は認めないが，特有の偶発症があるので留意する必要がある。
（弱い推奨，エビデンスの確実性：D）
投票結果
1 回目
行うことを推奨する（1/13, 8%）, 行うことを提案する（3/13, 23%）,
推奨なし（9/13, 69%）
意見
委員長と話し合い、推奨なしとした。

＜解説＞
POCS は，ERCP、EPBD 及び EST などの乳頭処置に引き続いて施行され，胆道結石治療困難例の治療や，胆道狭窄の鑑別診断が適応となる。これらの背景から乳頭処置を除外した POCS 単独の偶発症発生率を ERCP と正確に比較することは困難である。
POCSの偶発症発生率は0％～25％(平均7％，95％信頼区間（Confidence
interval: CI）: 6％～9％) とされており1），内訳は胆管炎4% (95%CI: 3%5%)，膵炎2% (95%CI: 2%-3%)，穿孔1% (95%CI: 1%-2%)と胆管炎が最多で

2023/12/05 時点

あった2,3)。これはERCPの偶発症の特徴と大きく異なる4-7)。特に重症膵炎の頻度が少ないのは、事前の乳頭処置が影響している8）。
POCS と ERCP の偶発症を比較したランダム化比較試験 (Randamised
controled trial: RCT) 5 編を表に示す(表 1)9-13)。いずれの報告においてもPOCS と ERCP の偶発症発生率に有意差を認めず，POCS 群において 2 例穿孔を認めたものの死亡例は認めなかった。
上述の RCT5 編中 3 編 9-11)を含む胆道結石治療に関する RCT19 編をまとめた Facciorusso らによるメタアナリシス 14)では，POCS の偶発症発生リスク比
は EPBD に対して 0.98 (95%CI: 0.31–3.11)，EST に対して 0.79 (95%CI:
0.25–2.44)，EPLBD に対して 0.89 (95%CI: 0.37–3.20)，ML に対して 0.44
(95%CI: 0.14–1.32)と，他の胆管処置と比較し偶発症発生率を上昇させないことが示された。各偶発症に関しては，膵炎：EST 4.2%(2.3%〜6.2%)，EPBD
3%(1.7%〜4.4%)，EST+ EPLBD 3.2%(2%〜4.3%)，ML 3.1%(0%〜6.8%)，
POCS 3.1%(0%〜6.4%)，胆管炎：EST 1.1%(0.4%〜1.8%)，EPBD
0.9%(0.1%〜1.7%)，EST+EPLBD 0.9%(0.3%〜1.5%)，ML 3.8%(1.6%〜
5.3%)，POCS 2.9%(0%〜6%)，出血：EST 2%(0.7%〜3.2%)，EPBD
0.7%(0.1%〜1.3%)，EST + EPLBD 1.2%(0.5%〜1.9%)，ML 2.4%(0.9%〜3.5%)，POCS 1.2%(0%〜3.3%)，といずれも同程度の発生率であった。しか2023/12/05 時点

しながら， POCS を検討した RCT が 3 編しか含まれておらず，事前の乳頭処置の有無も統一されていないため POCS 下胆道結石治療特有の偶発症については十分な検討がされていない。POCS 下胆道結石治療特有の偶発症として，
EHL で胆汁漏，Ho-YAG レーザー結石破砕術(LL)で胆管穿孔例が報告されており，使用には注意を要する 15-18)。
胆管狭窄診断目的で施行した POCS の偶発症を ERCP と比較した RCT は 1編のみであり安全性の評価は十分ではない 13)。Othman らによる POCS 後菌血症を評価した前向き観察研究では，POCS 時に胆管狭窄を認めた症例は有意に術後菌血症率が高く，生検を付加するとさらに術後菌血症率は上昇すると報告している 19) （生検なし: 4.6% vs 生検あり: 28.5%, P 値=0.014）。またいくつかの観察研究では，胆管狭窄に対する POCS 後狭窄上流に多発肝膿瘍が出現した症例や，胆管炎の重症化による死亡例も報告されており 20-22)，過剰な胆道内圧上昇を避け，十分に抗生剤を使用するよう推奨されている。POCS 特有の偶発症として，空気塞栓にも留意が必要である。主に経鼻内視鏡に用いられる細径上部内視鏡をバルーンカテーテルによるアンカリングを用いて胆管内に挿入した検討において，POCS 後の空気塞栓発症例が複数報告されている 23-25)。
Afreen らの前向き観察研究では，通常の POCS においても ERCP と比較し空気塞栓症のリスクが高いと報告されており 26)，留意が必要と考えられる。

2023/12/05 時点

POCS の偶発症として，穿孔にも留意が必要である。穿孔に関して多数例での検討はされておらず頻度は不明であるが，ERCP での穿孔と異なる部位で発生する可能性がある。ERCP に関連する穿孔は，乳頭処置に伴う後腹膜腔への穿孔が最多であり，十二指腸スコープ挿入時の消化管穿孔，ガイドワイヤー
による上流胆管枝穿通と続くが 27,28)，POCS ではそれ以外にも前述した LL による肝外胆管穿孔や，還流圧上昇に伴うと考えられる胆嚢穿孔の報告もある。
術中には適宜透視画像を確認し， free air の出現に注意を払う必要がある 29)。

■

引用文献

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2023/12/05 時点

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表 1．POCS と ERCP の偶発症を検討した RCT
報告者

文献

報告年

研究

対象

事前乳頭処

症例数

偶発症(％)

胆道炎

膵炎

出血

穿孔

その他

死亡

47

4.3

2.1

2.1

0.0

0.0

0.0

0.0

50

12.0

0.0

4.0

4.0

2.0

2.0

0.0

42

9.5

4.8

4.8

0.0

0.0

0.0

0.0

18

11.1

5.6

5.6

0.0

0.0

0.0

0.0

16

6.3

0.0

6.3

0.0

0.0

0.0

0.0

16

12.5

0.0

6.3

6.3

0.0

0.0

0.0

33

9.1

0.0

3.0

0.0

6.1

0.0

0.0

33

3.0

0.0

3.0

0.0

0.0

0.0

0.0

31

6.5

0.0

6.5

0.0

0.0

0.0

0.0

29

10.3

6.8

0.0

3.4

0.0

0.0

0.0

置※
FRANZINI

9

2018

RCT

胆道結石

POCS+EHLなし

EPLBD+ML
BUXBAUM

10

2018

RCT

胆道結石

POCS+LL

一部あり

EST or EPLBDANGSUWATCHARAKON

11

2019

RCT

胆道結石

POCS+LL

全例あり

ERCP+ML
BANG

12

2020

RCT

胆道結石

POCS+LL

全例あり

EPLBD
GERGES

13

2020

RCT

胆道狭窄

POCS 下生検
ERCP 下細胞診

一部あり

RCT: randamised controled trial, EHL: electro-hydraulic lithotripsy ,ML: mechanical lithotripsy, LL: laser lithotripsy※ 事前乳頭処置：RCT 割付前に全例で乳頭処置がされた研究を「全例あり」，RCT 割付前に ERCP 施行歴がない研究を「なし」，RCT 割付前 ERCP 施行歴の有無が規定されず，一部症例で EST/EPBD/EPLBD が施行された研究を「一部あり」とした。

2023/12/05 時点

QV-3）POCS 後に胆管炎予防のための胆道ドレナージは必要か？（CQ）[推奨]
胆管結石の残存や胆管狭窄を有するなど胆汁の排出不良例では，胆道鏡検査後に胆道ドレナージを行うことを提案する。
（弱い推奨，エビデンスの確実性：D）
投票結果
1 回目
行うことを推奨する（2/13, 15%）, 行うことを提案する（10/13, 77%）,
行わないことを提案する（1/13, 8%）
2 回目行うことを推奨する（1/13, 8%）, 行うことを提案する（11/13, 85%）,
行わないことを提案する（1/13, 8%）＜解説＞
POCS は灌流により胆道内圧が上昇しやすいため，通常の ERCP よりも術後胆管炎率が高く 1,2)，予防的抗菌薬投与の有用性が報告されている 3)。
一方で POCS 後の胆管炎予防に胆道ドレナージが有用であるという明確なエビデンスはない。多くの臨床試験において，POCS 後に胆道ドレナージを行う
かどうかは規定しておらず 3-5)，また胆道ドレナージの有無で術後胆管炎の発生率を比較した報告もない。1,6,7)

2023/12/05 時点

全症例で POCS 後に胆道ドレナージを行う必要はないが，胆管結石の遺残や胆管狭窄を有する症例，乳頭浮腫をきたした症例など，胆道排出路閉塞を伴う場
合には胆道ドレナージを行うことが望ましい 8-11)。ドレナージ方法について
は，急性胆管炎に対する内視鏡的胆管ステント留置術（Endoscopic biliary
stenting: EBS）と内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（Endoscopic naso-biliary
drainage: ENBD）を比較した RCT 12-14)を元にしたメタアナリシスでは，手技成功率・臨床的奏功率・偶発症率・再処置率について有意差を認めなかった。ただし，高齢者では ENBD の自己抜去のリスク，EBS においては粘稠度

15)の高い胆汁による早期閉塞の懸念があり，患者及び胆管の状態，POCS 検査での所見・処置内容に応じて適切な方法を選択する。

■
1.

2.

3.

引用文献
Jin Z, Wei Y, Tang X, et al. Single-operator peroral cholangioscope intreating difficult biliary stones: A systematic review and metaanalysis. Dig Endosc 2019;31:256-269.(SR)
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QV-4）POCS 後胆管炎の診断と対処は？（CQ）[推奨]
POCS 後胆管炎は，ASGE lexicon（2010）, Tokyo guideline 2018 に従い，診断，重症度判定を行う。
POCS 後に胆管炎を発症した場合には，胆道ドレナージを含めた適切な治療を行うことを提案する。
（推奨度：弱い推奨，エビデンスの確実性：C）
投票結果
1 回目
行うことを推奨する（10/13, 77%），行うことを提案する（3/13, 23%）
2 回目行うことを推奨する（11/13, 85%），行うことを提案する（2/13, 15%）

＜解説＞
POCS 後の胆管炎の診断基準および重症度分類は，多くの臨床試験・論文で
ERCP 後胆管炎の基準が使用されている 1-4)。
診断基準は 2010 年に発行された ASGE lexicon 5)の定義が使用されており，『new onset temperature > 38℃ for more than 24 hours combined withcholestasis: 胆道閉塞に起因した，新規に発症し 24 時間以上持続する 38 度を超える発熱』とされている。
重症度分類は Tokyo guideline 2018 6)が用いられており，重症：次のいずれかを伴う場合 [循環障害, 意識障害, 呼吸機能障害, 腎機能障害, 肝機能障害,

2023/12/05 時点

血液凝固障害]，中等症：初診時に次の５項目のうち 2 つ以上該当する場合[WBC >12,000 or < 4,000/mm3, 発熱≧39℃, 年齢≧75 歳, T-bil≧5mg/dL, 低アルブミン血症]，軽症：重症・中等症の基準を満たさないものと定義されている。
胆管炎の発症機序として，①胆管内細菌増殖, ②胆管内圧上昇, ③感染胆汁の胆管-静脈逆流が考えられており 6)，POCS では生理食塩水による灌流の際に容易に胆管内圧を上昇しうる。発症を回避するためには化膿性胆管炎を発症していない症例に限ること，予防的抗菌薬投与で細菌量を低減させること，処置中の過度な灌流・内圧上昇を避けるよう頻繁に吸引を行うことが必要である
7)。また，結石や胆管狭窄，乳頭浮腫など胆汁のうっ滞が想定される場合には，適切に胆道ドレナージを行うことが望ましい 8, 9)。

■
1.

2.

3.

引用文献
Murabayashi T, Ogawa T, Koshita S, et al. Peroral Cholangioscopyguided Electrohydraulic Lithotripsy with a SpyGlass DS Versus a
Conventional Digital Cholangioscope for Difficult Bile Duct Stones.
Intern Med 2020;59:1925-1930.(OS)Turowski F, Hugle U, Dormann A, et al. Diagnostic and therapeutic
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2023/12/05 時点

4.

5.

6.

7.

8.

9.

bile duct stone removal after failed papillary large-balloon dilation: arandomized study. Endoscopy 2019;51:1066-1073.(RCT)Bang JY, Sutton B, Navaneethan U, et al. Efficacy of Single-Operator
Cholangioscopy-Guided Lithotripsy Compared With Large Balloon
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Randomized Trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18:2349-2356
e3.(RCT)
Cotton PB, Eisen GM, Aabakken L, et al. A lexicon for endoscopic
adverse events: report of an ASGE workshop. Gastrointest Endosc
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Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic
criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J
Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:41-54.(CPG)
Maydeo AP, Rerknimitr R, Lau JY, et al. Cholangioscopy-guided
lithotripsy for difficult bile duct stone clearance in a single session of
ERCP: results from a large multinational registry demonstrate highsuccess rates. Endoscopy 2019;51:922-929.(OS)Laleman W, Verraes K, Van Steenbergen W, et al. Usefulness of thesingle-operator cholangioscopy system SpyGlass in biliary disease: asingle-center prospective cohort study and aggregated review. Surg
Endosc 2017;31:2223-2232.(OS)Buxbaum J, Sahakian A, Ko C, et al. Randomized trial ofcholangioscopy-guided laser lithotripsy versus conventional therapy
for large bile duct stones (with videos). Gastrointest Endosc
2018;87:1050-1060.(RCT)QV-5）穿孔を疑った場合の診断と対処は？（CQ）

2023/12/05 時点[推奨]
穿孔が疑われた際には，CT 等の画像検査で確認する。
穿孔と診断された際には，外科医と密な連携を取り，胆道ドレナージや外科的治療を考慮する。
(強い推奨，エビデンスの確実性 : D)

投票結果
1 回目
行うことを推奨する（11/13, 85%），行うことを提案する（2/13, 15%）

＜解説＞
POCS では，乳頭処置や胆管内圧上昇に伴い様々な偶発症を合併しうる。特に，穿孔は胆汁漏出により腹膜炎などの致命的な病態に進展することもあるため，その発生には十分な注意が必要である。
過去の多数例による POCS の報告では，穿孔は 5%未満程度に止まっており，発生頻度は決して高くはない。穿孔部位および成因は，胆道内圧上昇によ１-8)る胆嚢穿孔 2,9-11)，胆道鏡下胆管結石治療に関連する胆管穿孔 3,4)，乳頭処置や内視鏡処置や操作に伴う胆管・十二指腸穿孔 1,5,7,12)など多岐に渡り，胆道鏡施

2023/12/05 時点

行時には気づかず，検査後の画像検査にて穿孔を確認したものも少なくなかった。そのため，穿孔を早期に指摘するため検査中も適宜透視画像を確認し，腹腔内の free air や後腹膜腔のガス像，あるいは造影剤の胆管外への漏出の有無に留意する必要がある 13)。また，少しでも穿孔が疑われる際には，検査を中止
し速やかに腹部 CT を撮像して穿孔の有無を確認し，早急に対処することが重要である。
穿孔に対する治療として保存的加療で改善した報告も少なくないが 3,5,6,12)，
その際に重要となるのは胆道ドレナージである。特に，乳頭部近傍や胆管のわ
ずかな穿孔であれば，胆道ドレナージや胃管留置により保存的に改善することが多く 14)，術中に穿孔を確認した際には胆道ドレナージを行うことが必須となる。十二指腸穿孔の場合にも消化管壁・全層縫合器（Over-The-Scope Clip：
OTSC, Ovesco Endoscopy AG, Germany)などを用いた内視鏡的閉鎖術により対処可能なこともあるが 15)，胆嚢穿孔や穿孔部が大きい場合には外科的治療を要したとの報告もある 2,4,9,12)。従って，穿孔と診断した際には外科医と十分に連携を取り，ドレナージ不応など保存的治療困難と判断した場合には，外科的治療を含む対処を躊躇なく行うべきである。

■

引用文献

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10. Chang AT, Huang WH. Cholangioscopy complicated by gallbladderperforation. Gastrointest Endosc. 2019; 89: 1064-65. (CR)
11. 綿引 萌花，金子 淳一，神藤 修ほか. 経口胆道鏡下結石破砕後に胆嚢穿孔を生じた 1 例. 日本消化器内視鏡学会東海支部例会 65 回; 94(2022.12). (CR)

2023/12/05 時点

12. 畑山 勝子，八尾 建史，植木 敏晴. EUS・ERCP 関連手技による消化管穿孔例の検討. 日本消化器内視鏡学会雑誌 60; 762(2018.04). (CR)
13. 河上 洋，桑谷 将城，小野寺 学ほか. 【胆膵内視鏡のトラブルシューティング】
胆道鏡 胆管壁からの出血・穿孔. 消化器内視鏡 21;12; 1916-18(2009.12).

(EO)
14. 良沢 昭銘，糸井 隆夫，潟沼 朗生ほか. EST 診療ガイドライン. 日本消化器内視鏡学会雑誌 57:2723-59, 2015. (CPG)
15. 小原英幹 森 宏仁 西山典子ほか. 出血，穿孔，瘻孔に対する Over-TheScope Clip 使用のコツ. 日本消化器内視鏡学会雑誌 60:1598-610, 2018.
(EO)

VI：診断・治療成績
QVI-1）良悪性の鑑別診断に POCS は有用か？（CQ）[推奨]
良悪性の診断困難な胆管狭窄病変に対して POCS および POCS 下生検による診断は有用である。

2023/12/05 時点（弱い推奨，エビデンスの確実性：B）
投票結果
1 回目
行うことを推奨する（7/13, 54%），行うことを提案する（6/13, 46%）
2 回目
行うことを提案する（13/13, 100%）＜解説＞
胆道病変の診断は腹部超音波検査や CT，MRCP，EUS，ERCP などの各種
画像診断法が用いられるが，これらの画像診断だけでは良悪性の診断が困難な場合がある。このような診断困難な胆管狭窄病変に対して，POCS は直視下に胆道粘膜の観察が可能であるため有用な検査法である。POCS は胆管癌診断のサードステップに位置づけられており，良悪性の診断に優れている 1)。
POCS 単独の診断感度は 67-100%，POCS に加えて POCS 下生検の診断感
度は 38-100%と報告されている 2,3)。中でも，本邦からの報告では，Fukuda ら
4)の後方視的研究では POCS 単独で診断感度 100%，Osanai ら 5)の前向き研究

では診断感度 96.4%，POCS 下生検 81.5%，Nishikawa ら 6)の前向き研究では診断感度 91.7%，POCS 下生検 38.1%，とその有用性が報告されている。
POCS の機器による診断感度に明らかな差は報告されていない 2,3)。

2023/12/05 時点

以上のように，良悪性の診断困難な胆管狭窄病変に対して POCS および
POCS 下生検による診断は有用である。

■

引用文献

1. 日本肝胆膵外科学会．胆道癌診療ガイドライン作成委員会編：エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン改訂第 2 版．医学図書出版，東京，2014．Pp42-44．（CPG）
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duct (with video). Gastrointest Endosc. 2015; 81: 1030-1031. (OS)2023/12/05 時点

QVI-2）胆道腫瘍の進展度診断能に POCS は有用か？（CQ）[推奨]
乳頭型・結節膨脹型胆管癌（胆管内乳頭状腫瘍を含む）の進展度診断に POCSは有用である。
（弱い推奨，エビデンスの確実性：B）
投票結果
１回目
行うことを提案する（13/13, 100%）＜解説＞
POCS は胆管癌診断のサードステップに位置づけられており，粘膜内進展の診断に優れ，直視下に胆道上皮を生検できる利点があるとされている 1)。胆管癌の肉眼型の中でも乳頭型（胆管内乳頭状腫瘍を含む）や結節膨脹型では粘膜内に水平方向に進展することが多い。特に，主病巣から 2 cm 以上の広範囲に粘膜内（水平方向）に進展する表層拡大進展が多い 2,3)と報告されている。表層（拡大）進展の診断は CT，MRI，EUS/IDUS では困難であり，生検鉗子を用

2023/12/05 時点

いたマッピング生検も技術的に困難なことが多い。POCS は粘膜内進展の診断に優れ，直視下に胆道上皮を生検できる利点があるとされている 1)。
POCS と POCS 下生検による水平方向の進展度診断の正診率は POCS の内視鏡所見のみでは 69.8～88%，POCS 下生検の併用により 86.7～100%へと向上するとその有用性が報告 4-9)されている（BQII-6 参照）。
以上のように，POCS は乳頭型や結節膨脹型胆管癌（胆管内乳頭状腫瘍を含む）の進展度診断に有用であり，切離線および術式決定に重要である。

■

引用文献

1. 日本肝胆膵外科学会．胆道癌診療ガイドライン作成委員会編：エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン改訂第 2 版．医学図書出版，東京，2014．Pp42-44．（CPG）
2. Nakanishi Y, Zen Y, Kawakami H, et al. Extrahepatic bile duct
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2023/12/05 時点

intraepithelial tumor spread in biliary cancer. Endoscopy. 2009; 41: 959964. （OS）
5. Osanai M, Itoi T, Igarashi Y, et al. Peroral video cholangioscopy toevaluate indeterminate bile duct lesions and preoperative mucosal
cancerous extension: a prospective multicenter study. Endoscopy. 2013;
45: 635-642. （OS）
6. Nishikawa T, Tsuyuguchi T, Sakai Y, et al. Preoperative assessment of
longitudinal extension of cholangiocarcinoma with peroral videocholangioscopy: a prospective study. Dig Endosc. 2014; 26: 450-457.
（OS）
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mapping biopsy using SpyGlass DS for preoperative evaluation of
extrahepatic cholangiocarcinoma: a pilot study. Endosc Int Open. 2018;
6: E199-E204.（OS）8. Kanno Y, Koshita S, Ogawa T, et al. Peroral cholangioscopy by SpyGlass
DS versus CHF-B260 for evaluation of the lateral spread of extrahepaticcholangiocarcinoma. Endosc Int Open. 2018; 6: E1349-E1354.（OS）9. Takeda T, Sasaki T, Mie T, et al. Comparison of tube-assisted mapping
biopsy with digital single-operator peroral cholangioscopy forpreoperative evaluation of biliary tract cancer. Clin Endosc. 2022; 55:
549-557.（OS2023/12/05 時点

表 1. 胆管癌表層拡大進展に対する POCS の診断能
著者

試験デザイン

機器

症例数

(年)

Kawakami H

狭窄突破率

POCS 所見単独の正診率

POCS 所見＋生検診断

(%)

有害事象
(%)

全体/肝側/乳頭側 (%)

全体/肝側/乳頭側 (%)

後方視的

CHF-B260

44

86.4

76.9

100

9.1

前方視的

CHF-B260/BP260

49

91.8

83.7/-/-

92.9/-/-

6.9

前方視的

CHF-B26043

69.8-/86.7/75-/86.7/75

2.3

後方視的

SpyGlass DS

13

100

75/88/75

88/88/88

0

後方視的

CHF-B260/SpyGlass

32/20

100

-/83/100-/93/100--/68/88-/84/100

84

88(2009)
Osanai M(2013)
Nishikawa T(2014)
Ogawa T(2018)
Kanno Y(2018)
Takeda T(2022)DS
後方視的

SpyGlass DS

27

95

10

2023/12/05 時点

QVI-3）Difficult stone に対する POCS 下結石破砕術は総胆管結石治療に有用か？（CQ）[推奨]
POCS 下結石破砕術が有用である。
（弱い推奨，エビデンスの確実性：B）

投票結果
1 回目
行うことを推奨する（1/13, 8%）, 行うことを提案する（12/13, 92%）

＜解説＞
従来のバスケット鉗子やバルーンカテーテルで除去困難な総胆管結石に対して， POCS 下の結石破砕術の有用性が報告されている 1,2)。
胆管結石に対する POCS 下結石除去術については，これまで 2 編のメタアナリシスが報告されており，その結石除去率は 91−94%，偶発症率は 6.18.9%，完全結石除去までの施行回数は 1.3 回と報告されている 1,2)。臨床でも広2023/12/05 時点

く使用されるようになってきているが，従来の ML による結石除去より本当に有用なのか，その使い分けが必要なのか定かではない。
今回，POCS 下結石破砕術と従来法を比較した論文を検索し，結石除去率と偶発症率を検証した 4 編の RCT3-6)（表 1）を用いて新たにメタアナリシスを行った。RCT4 編のうち，ML による結石除去をコントロール群とした RCT は 1
編のみ 4)であったが，結果については 4 編で同じ傾向がみられた。RCT4 編によるメタ解析の結果から，治療困難な総胆管結石に対する POCS 下結石破砕術
は，従来の結石除去術に比較し，結石除去率が高く（OR4.4，95％CI：1.16～
16.84）（図 1-A），偶発症率も従来治療に比較し明らかな有意差は認めず（OR0.68，95％CI：0.25～1.83）（図 1-B），有用な治療と考えられる。
POCS下結石破砕術の治療は，基本的には従来のバスケット鉗子やバルーン
カテーテルでの結石除去が困難と予測される，あるいは不成功であった治療困
難結石が適応となる。Bangらは，治療困難結石の中でも胆管結石径/遠位胆管径が1を上回る症例では，POCS下結石破砕術を第一選択として治療を検討すべきであると報告している5)。ただし，POCS挿入による胆管穿孔など手術を要す
る偶発症が生じるリスクがあり，胆管径が細い症例に対する適応には十分な注意を要する。治療困難結石に対しては，代替法として体外式衝撃波結石破砕術（extracorporeal shock wave lithotripsy: ESWL）も有用な選択肢であり，施設

2023/12/05 時点

環境に応じて適切な治療選択を行うことが推奨される。

■

引用文献

1. TR. McCarty, R. Gulati, T. Rustagi, et al. Efficacy and safety of peroral
cholangioscopy with intraductal lithotripsy for difficult biliary stones: a systematic
review and meta-analysis. Endoscopy 2021; 53: 110–122. (SR)2. Z Jin, Y Wei, X Tang, et al. Single-operator peroral cholangioscope in treating
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Sphincteroplasty in Management of Difficult Bile Duct Stones in a Randomized
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6. T Franzini, RN Moura, P Bonifacio, et al. Complex biliary stones management:cholangioscopy versus papillary large balloon dilation - a randomized controlled
trial. Endosc Int Open. 2018;6:E131-E138. doi: 10.1055/s-0043-122493. (RCT)

表 1. POCS 下結石破砕術の有用性を検証した 4 編のランダム化比較試験

2023/12/05 時点

図 1. POCS 下結石破砕術の有用性を検証した RCT4 編のメタ解析結果
A. 結石除去率

B. 偶発症率

2023/12/05 時点

QVI-4）肝内結石に対して POCS 下結石破砕術は有用か？（CQ）[推奨]
POCS 下結石破砕術は治療選択肢となり得る。
（弱い推奨，エビデンスの確実性：C）

投票結果
1 回目
行うことを提案する（13/13, 100%）＜解説＞
肝内結石に対しては，以前は非手術的治療として PTCS 下治療が多く行われてきたが，ERCP 関連手技の普及に伴い，経口的内視鏡治療が主流となっている。近年，POCS の進歩に伴い POCS 下の結石除去も選択肢の一つとなっている。

2023/12/05 時点

肝内結石に対する POCS 下結石除去術の治療成績を報告している論文は 4 編であった 1-4)。いずれも単アームの検討であり，バスケット鉗子やバルーンカテーテルによる結石除去や PTCS 下の結石除去と直接比較した報告はない。4 編
中 3 編は，2 方向のアングル機能を有する胆道鏡を使用した検討であり，その結石除去率は 57-64%，結石再発率は 22%と報告されている。Sakamoto らは，近年登場した 4 方向アングルが備わった胆道鏡（SpyGlassTM DS）を使用
し肝内結石の治療成績を検討し，バスケット鉗子やバルーンカテーテルによる結石除去が困難な症例に対する除去率は 94%と高率であった 2)。また，胆管炎や膵炎の発症率も従来法と比較し有意差は認めなかった。特に肝内胆管に結石が嵌頓している症例や，肝内胆管狭窄の上流に結石を有する症例などでは，POCS を使用した結石除去が有効と考えられる。ただし，治療後再発や長期経
過の中で肝萎縮，肝内胆管癌を合併し手術が検討される症例があり 1,3,4)，結石
除去後も長期の経過観察が必要である。

■

引用文献

1. T Okugawa, T Tsuyuguchi, H Saisho, et al. Peroral cholangioscopic
treatment of hepatolithiasis: long-term results. Gastrointest Endosc.
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2. Y Sakamoto, Y Takeda, H Isomoto, et al. The Usefulness of Peroral
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(OS)2023/12/05 時点

3. T Tsuyuguchi, K Miyakawa, H Sugiyama, et al. Ten-year long-term
results after non-surgical management of hepatolithiasis, including caseswith choledochoenterostomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014;
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4. Cheon YK, Cho YD, Moon JH, et al. Evaluation of long-term results andrecurrent factors after operative and nonoperative treatment for
hepatolithiasis. Surgery. 2009;146:843-53. (OS)QVI-5）POCS 下結石砕石術で EHL とレーザー結石破砕術の治療成績に違いはあるか？（CQ）[推奨]
治療困難な胆管結石に対する POCS 下砕石術において，EHL とレーザー結石
破砕術の結石除去率に明らかな差はない。
（推奨なし，エビデンスの確実性：D）

投票結果
1 回目
行うことを提案する（3/13, 23%）, 推奨なし（10/13, 77%）
意見

2023/12/05 時点

委員長と話し合い、推奨なしとした＜解説＞
POCS 下胆管結石治療において，EHL による結石除去率は 76-100%，レーザ
ー結石破砕術 (Laser lithotripsy: LL)による結石除去率は 82-100%と報告されている。偶発症率は EHL で 3-22％，LL で 2-18%と報告されている 1-19)。EHLと LL の治療成績を直接比較した論文は多施設の retrospective study の 1 編であり，結石除去率は両群間に有意差を認めなかった一方，内視鏡処置時間は
EHL 群で有意に長かった（73.９min vs 49.9min, p<0.01) 7)。最近のシステマティックレビューでは，LL が EHL に比較し，結石除去率が高く，偶発症率も低率であり，LL が有用であると報告している 20)。ただし，単アームの研究をまとめたものであり，慎重な解釈が求められる。
胆管結石に対する YAG レーザー治療は，以前は破砕力の強いネオジウムヤグ（neodymium-yttrium-aluminum-garnet: Nd-YAG）レーザーが用いられることが多かったが，現在では安全性の高い Ho-YAG が用いられている。Ho-YAG
レーザーは，水に吸収される性質を有し，かつ組織への吸収深度も浅く，レーザーもプローブ先端より一直線上に進むため，周囲の胆管壁への影響も少ないとされている。ただし，Ho-YAG レーザー使用による胆管穿孔が偶発症として

2023/12/05 時点

報告されており 7,10)，使用の際には十分な注意を要する。EHL は、水中での双電極の放電により水蒸気爆発を起こし、その際に生じるバブルが衝撃波となり、結石を破砕する。衝撃波が放射状に発生することで効率の良い結石破砕が可能である。EHL についても胆汁漏が偶発症として報告されており 2,7)，使用の際には十分な注意が必要である。

■

引用文献

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2023/12/05 時点

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2018;50:896-909 (SR)QVI-6）POCS 下胆管結石破砕術後の結石再発の頻度と治療法は？

（BQ）

0-25%と報告されている。再発した場合の治療としては経乳頭的内視鏡治療，
体外衝撃波結石破砕術，経皮経肝胆道鏡下治療などがある。

2023/12/05 時点＜解説＞
POCS 下胆管結石破砕術は，胆管結石の治療のための方法の 1 つとして提案されており，いくつかの研究がその有用性と長期予後について報告している。
しかしながら，これまでに行われた追跡調査は限られており，追跡期間も短いものが多い。
POCS 下胆管結石破砕術後の長期経過と再発について述べられた 8 編の論文 18)における結石再発率は 0-25%であった（表 1）。結石の種類別では肝内結石症

例で比較的再発率が高い傾向にあり，肝内結石に限った検討を行った 2 編の報
告 2, 4)における再発率はそれぞれ 21.7%，25%であった。再発を防ぐためには完全な結石除去が重要であり，完全除去を達成できなかった場合の再発率が高まることも確認されている 4。Piraka ら 5)は PSC の患者では結石再発率が高い
ことを報告しており，また Tsuyuguchi ら 7)は POCS 下胆管結石破砕術を行った治療困難胆管結石 122 例のうち，長期観察可能であった 111 例の検討において，統計学的解析で胆管径 20 mm 以上の拡張が結石再発のリスクであったと報告している（相対リスク 3.57 [95%CI = 1.26-10.00, P 値=0.016])。
再発した場合，多くは ERCP や POCS による経乳頭的内視鏡治療が行われていたが，他にも ESWL，PTCS 下治療，肝切除術など，さまざまな治療法があ2023/12/05 時点

る。とくに肝内結石の再発に対しては内視鏡的治療が困難なこともあり，経皮的治療や肝切除術なども考慮する必要がある 2)。

■

引用文献

1. Arya N, Nelles SE, Haber GB, et al. Electrohydraulic lithotripsy in 111
patients: a safe and effective therapy for difficult bile duct stones. Am J
Gastroenterol. 2004; 99: 2330-4. (OS)
2. Cheon YK, Cho YD, Moon JH, et al. Evaluation of long-term results andrecurrent factors after operative and nonoperative treatment for
hepatolithiasis. Surgery. 2009; 146: 843-53. (OS)
3. Hui CK, Lai KC, Ng M, et al. Retained common bile duct stones: acomparison between biliary stenting and complete clearance of stones byelectrohydraulic lithotripsy. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17: 289-96.
(OS)
4. Okugawa T, Tsuyuguchi T, K CS, et al. Peroral cholangioscopic
treatment of hepatolithiasis: Long-term results. Gastrointest Endosc.
2002; 56: 366-71. (OS)
5. Piraka C, Shah RJ, Awadallah NS, et al. Transpapillary cholangioscopydirected lithotripsy in patients with difficult bile duct stones. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 1333-8. (OS)
6. Tsuyuguchi T, Saisho H, Ishihara T, et al. Long-term follow-up after
treatment of Mirizzi syndrome by peroral cholangioscopy. Gastrointest
Endosc. 2000; 52: 639-44. (OS)7. Tsuyuguchi T, Sakai Y, Sugiyama H, et al. Long-term follow-up after
peroral cholangioscopy-directed lithotripsy in patients with difficult bile
duct stones, including Mirizzi syndrome: an analysis of risk factors
predicting stone recurrence. Surg Endosc. 2011; 25: 2179-85. (OS)8. Yamauchi H, Kida M, Okuwaki K, et al. Therapeutic peroral direct
cholangioscopy using a single balloon enteroscope in patients with Rouxen-Y anastomosis (with videos). Surg Endosc. 2018; 32: 498-506. (OS)2023/12/05 時点

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表 1. POCS 下胆管結石破砕術後の再発と治療法に関する報告
報告者

年

症例数

結石の種類

観察期間

再発

治療法
内視鏡的治療Tsuyuguchi

2000

22

Mirizzi 症候群

43.6 か月4（18.2%）＋ESWL

Okugawa

2002

23

肝内結石

93 か月

5（21.7%）

内視鏡的治療，肝切除

Hui

2003

13

肝外胆管結石21.6 か月1（7.7%）

内視鏡的治療

Arya

2004

93

肝内/肝外胆管結石26.2 か月4（4.3%）

内視鏡的治療，PTCS
肝切除，PTCS，

Cheon

2009

28

肝内結石

96 か月

7（25%）

POCS

Piraka200722

肝内/肝外胆管結石29.2 か月

4（18%）

記載なし

Mirizzi 症候群
陥頓結石

内視鏡的治療（3 例でTsuyuguchi

2011

111

巨大結石

66 か月

18（16.1%）

POCS）

Yamaguchi

2018

11

R-Y 再建術後の胆管結石

17.6 か月

0（0%）

該当なし

R-Y: Roux-en-Y，ESWL: 体外衝撃波結石破砕術，PTCS: 経皮経肝胆道鏡