重要事項説明書
指定小規模多機能型居宅介護〔指定介護予防小規模多機能型居宅介護〕
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定小規模多機能型居宅介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、地域密着型サービスに係る各市町村条例の規定に基づき、（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定小規模多機能型居宅介護サービスを提供する事業者について
事業者名称
医療法人 康生会
代表者氏名
本社所在地
（連絡先及び電話番号等）
法人設立年月日理事長 武久 敬洋
大阪府東大阪市友井3丁目2番13号
06-6721-2721
昭和45年3月6日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事業所名称

医療法人康生会 優人会小規模多機能センター

介護保険指定事業所番号

２７９４５０００１３

事業所所在地大阪府泉佐野市湊4丁目5番13号(2) 事業の目的及び運営の方針

事業の目的

適正な小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介
護により、利用者が居宅において住み慣れた地域の生活を支えるた
め日常生活を営むことができるよう、心身機能の維持向上を図ることを目的とする

運営の方針

利用者の要介護状態の軽減、若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防を目的に、住み慣れた地域の生活を支えるため日常生活を送れるよう、計画的にサービス提供を行う(3) 事業所の職員体制
管理者

板東 勝也

職

職務内容
事業所の従業者・業務の管理を一元的に行います。
法令等において規定されている（介護予防）小規模多機能型居宅介護の実施に関し、従業者に対し遵守すべき事項において指揮命令を行います。

管理者

1
2

-1-

人員数
常 勤
1名
介護支援専門員と兼務

職

職務内容
1

介護支援専門員2

人員数

適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。
連携する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、医療機関等との連絡・調整を行います。

常 勤

1名

看護職員
非常勤 1名以上
介護従業者

1

利用者に対し必要な介護及び世話、支援を行います。

介護職員
常勤
4名以上
非常勤 3名以上(4)営業日、営業時間及び実施地域
営業日

365日

①通いサービス提供時間

基本時間 6時30分～21時30分まで②宿泊サービス提供時間

基本時間 21時30分～翌朝6時30分まで③訪問サービス提供時間

24時間

通常の事業の実施地域

泉佐野市(5)登録定員及び利用定員
登録定員
通いサービス
利用定員
宿泊サービス
利用定員

29名
18名
9名

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
1（介護予防）小規模多機
能型居宅介護計画の作成

2
3
4

相談・援助等

サービスの内容

サービスの提供開始時に、利用者が住み慣れた地域で生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス、及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせ、他の（介護予防）小規模多機能型居宅介護従業者との協議の上、援助目標、当該目的を達成するための具体的なサービス内容を記載した（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画を作成します。
利用者に応じて作成した介護計画について、利用者及びその家族に対して、その内容について説明し同意を得ます。
計画を作成した際には、当該（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画を利用者に交付します。
作成に当たっては、利用者の状態に応じた多様なサービスの提供に努め、さらに作成後は実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更を行います。

1 利用者の心身の状況等を的確に把握し、利用者・家族の相談に適切に応じ、支援を行います。
-2-

サービス区分と種類

通いサ｜
ビス
及び
宿泊
サ｜
ビスに関す
る
内容

介護サービス

1 移動･移乗介助
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへの移乗の介助を行います。
2 排せつの介助介助が必要な利用者に対して、トイレ誘導、おむつ交換を行います。
3 見守り等利用者の安否確認等を行います。

健康のチェック

1 血圧測定・体温測定・利用者の健康状態の把握に努めます。

機能訓練

入浴サービス

食事サービス

送迎サービス

訪問
サ｜
ビスに関する内
容サービスの内容

身体の介護

生活介助

その他

1 日常生活動作を通じた訓練
利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常生活動作を通じた訓練を行います。
2 レクリエーションを通じた訓練
利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。
1 入浴の提供及び介助が必要な利用者に対して、入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
1 食事の提供及び、食事の介助を行います。
2 食事は食堂でとっていただくよう配慮します。
3 身体状況・嗜好・栄養バランスに配慮して作成した献立表に基づいて提供します。
1 事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。
ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。
1 排せつ介助
排せつの介助・おむつの交換を行います。
2 食事介助
食事の介助を行います。
3 清拭等
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。また、日常的な行為としての身体整容を行います。
4 体位変換
床ずれ予防のため、体位変換を行います。
1 買い物
利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。
2 調理
利用者の食事の介助を行います。
3 住居の掃除
利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。
4 洗濯
利用者の衣類等の洗濯を行います。
1 利用者の安否確認等を行います。

(2) （介護予防）小規模多機能型居宅介護従業者の禁止行為（介護予防）小規模多機能型居宅介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
1 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。）
2 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
3 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
4 利用者の同居家族に対する訪問サービスの提供
5 利用者の日常生活の範囲を超えた訪問サービス提供（大掃除、庭掃除など）
6 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
7 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）-3-

8

その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 介護保険給付サービス利用料金
別紙①をご参照ください。
４ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
1 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等

利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
2 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月12日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
1

サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求翌月の15日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み(イ)利用者指定口座からの自動振替(ウ)現金支払い
2 支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
1

2 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
５ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3） サービス提供は「（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画｣に基づいて行います。なお、「（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更します。
（4） （介護予防）小規模多機能型居宅介護に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
６ 衛生管理等(1)利用者の使用する施設、食器その他の設備又は引用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
(2)食中毒及び感染書の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
(3)事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
７ 業務継続計画の策定等について(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
-4-

(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
８ 緊急時の対応方法について
指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。

【協力医療機関】（協力医療機関一覧）

医療機関名
所在地
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間
診療科

泉佐野優人会病院
大阪府泉佐野市湊4丁目5番17号
072-462-2851
072-462-1899
9時～17時
内科

医療機関名
氏 名

【主治医】

電話番号
氏 名
続 柄
住 所
【家族等緊急連絡先】

電話番号
携帯電話
勤務先

９ 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
事故の状況及び事故に際して採った処置・経過を記録し、原因の分析、再発防止のための取り組みを行います。
また、利用者に対する指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の提供又は送迎により賠償すべき事
故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

【市町村地域密着型サービス担当課の窓口】
泉佐野市健康福祉部広域福祉課

所 在 地 大阪府泉佐野市市場東1丁目1番1号
電話番号 072-493-2023
ﾌｧｯｸｽ番号 072-462-7780
受付時間 （月）～（金）9時～17時15分
事業所名
所在地

【居宅支援事業所の窓口】

電話番号
担当介護支援専門員

なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入しています。

損害賠償
責任保険

保険会社名

あいおいニッセイ同和損保

保険名

介護保険・社会福祉事業者総合保険証券

補償の概要

人格権侵害補償・経済的損害補償・管理財物補償・対人見舞費用補償・使用不能損害補償-5-

自動車保険

保険会社名

あいおいニッセイ同和損保

保険名

一般自動車総合保険

補償の概要

対人・自損１、対物１、傷害１

10 非常災害対策
1 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（管理者・板東 勝也）
2 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
3 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年2回 9月・ 3月）
11 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
1 提供した指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
2 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
(2)

苦情申立の窓口【事業者の窓口】
管理者：板東勝也【市町村地域密着型サービス担当課の窓口】
泉佐野市健康福祉部広域福祉課【指定・指導担当課の窓口】
泉佐野市健康福祉部広域福祉課【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

所在地
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間
所在地
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間
所在地
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間
所在地

大阪府泉佐野市湊4丁目5番13号
072-462-3399
072-462-3499
8時30分～17時
大阪府泉佐野市市場東1丁目1番地1号
072-493-2023
072-462-7780（月）～（金）9時～17時15分
大阪府泉佐野市市場東1丁目1番1号
072-493-2023
072-462-7780
8：45～17：15

大阪府大阪市中央区常磐町1丁目3-8
中央大通FNビル11階
電話番号 06-6949-5418
受付時間 （月）～（金）9時～17時

12 サービスの第三者評価の実施状況について
当事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。
【実施の有無】有り【実施した直近の年月日】

令和6年1月【第三者評価機関名】

運営推進会議【評価結果の開示状況】

有り

13 情報公開について
事業所において実施する事業の内容については、「介護サービス情報の公開制度」において公開います。
14 秘密の保持と個人情報の保護について-6-して121

利用者及びその家族に関する秘密の保持について
3
4

1

2
2

個人情報の保護について
3

事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

15 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者
（2）
（3）
（4）
（5）

(管理者） 板東 勝也

虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
虐待防止のための指針の整備をしています。
従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

16 身体拘束について事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者やその家族に対して、身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間等を説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束時間、経過観察や検討内容を記録し、５年間保存します。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
-7-

17 地域との連携について
1 運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。
2 指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、（介護予防）小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下、この項において「運営推進会議」と言います。）を設置し、おおむね２月に１回以上運営推進会議を開催します。
3 運営推進会議に対し、通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、公表します。
18 サービス提供の記録
1 指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。
2 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
19 指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)利用料、利用者負担額の目安（介護保険を適用する場合）≪小規模多機能型居宅介護・短期利用居宅介護費≫
介サービス内容護
基 保
総合マサービ本 険ネジメス提供認知症利 運
初期
ント体
体制強加算（加算制強化化加算
用 用Ⅲ、Ⅳ）加算（（料 のⅡ）
Ⅰ）
有
無〇

〇〇

〇

〇

介護職員処遇改善加算
（Ⅲ）

〇

〇

１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額≪介護予防小規模多機能型居宅介護・短期利用介護予防居宅介護費≫
介サービス内容護基 保
本 険
サービス提供介護職員
利 運
体制強化加算
初期加算
処遇改善加算
用 用
（Ⅲ）
（Ⅰ）
料 の有
無〇〇〇〇円円円円

利用者負担額

利用料〇円

円

１月当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額

円

円(2) その他の費用① 送迎費

利用者負担額

利用料

別紙①の通りです。
-8-

② 交通費

別紙①の通りです。

③ 食事の提供に要する費用

別紙①の通りです。

④ 宿泊に要する費用

別紙①の通りです。

⑤おむつ代

別紙①の通りです。

⑥その他

別紙①の通りです。

(3) １月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安※ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
なお、サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途利用金表の活用も可能です。
※この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。
20 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「地域密着型サービスに係る各市町村条例」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

所在地

大阪府東大阪市友井3丁目2番13号

法人名医療法人 康生会

代表者名

理事長 武久 敬洋

事業所名

優人会小規模多機能センター

事
業者

説明者氏名
事業者から上記内容の説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

住 所
利用者
氏 名

住 所
代理人
氏 名-9-