神経心理学

54

第玉1巻第1号■原著

左前頭葉皮質切除後に運動無視を呈した一例

藤井俊勝＊

深津玲子＊＊

大槻泰介＊＊＊木村格＊＊

山鳥重＊

要旨：左前頭葉皮質切除後に，右上下肢の不使用と自発語の減少を呈した］例を報告した。患老は筋緊張には異常なく，筋力低下は軽度で，右側を使用するように命ずると，ほぼ正常に使用できた。感覚障害，消去現象，一一側性空間無視，半側身体無視病態失認などは認められなかった。以上から，当症例の示した症状は，（純粋）運動無視と考えられた。本症状の定義，病巣部位，発現機序などについて考察を加えた。

Key

神経bi里学

motorarea，11；54〜59，

1995

Words：運動無視，前頭葉，補足運動野皮質切除術
motorneglect，frontal

Iobe，supPlementarycorticectomy

特記すべきことなし。

はじめに

3．現病歴

1970年，1972年にCastaigneらは運動麻8歳時から，ぽうっとなり，突然ひひひと笑痺，知覚障害，半側身体無視，病態失認がないう発作が出現した。薬物治療により一時発作はにもかかわらず，一側の手足を使用しなかった

起きなくなったが，12歳時から身体をねじり，り使用が低下した現象を報告し，これを運動無倒れる発作が頻発するようになった。その後，視と名づけた。その後，Laplaneら（1983）

いくつかの病院に入院し，薬物治療を受けたが自ら観察した20例の運動無視について報告しが，1日平均4〜5回の転倒発作があり，頭部ている。今回我々は，左前頭葉皮質切除後に生じた，運動無視と考えられる一例を経験したの外傷が絶えない状態が続いたため，平成4年7月13日，脳外科的治療を目的として，国立療養で報告する。

所宮城病院に入院した。
症

1．患者
T．T．，33歳右利き，男性。満期正常分娩，発育正常，専門学校卒。

2．家族歴

4．入院時所見
意識は清明で見当識障害はなかった。脳神経例

系は正常で，四肢に麻痺や失調はなく，感覚障害もなかった。反射は両側正常で左右差を認めず，病的反射，病的把握現象は認めなかった。

握力は右38kg，左40kgであった。構成行為に

1995年2月16日受理
Motor Neglect following Left Frontal Corticectomy＊東北大学大学院医学系研究科障害科学高次機能障害学，Toshikatsu

Fujii，Atsushi

Yamadori：SectionofNeuropsychology， Tohoku University Graduate School of Medicine
Fukatsu， Itaru Kimura：1）epartment of Neuroiogy， Miyagi National Kos・＊＊ 国立療養所宮城病院脳神経内科，Reikopital・・＊ 国立療養所宮城病院脳ネ縫外科，T・i・t・k・Oht・uki・D・P・rtm・・t・f

一 54−一N・u…u・g・・y，？L，liy・gi

N・ti…IH・・pit・1

1995年3戊ヲ5525｝ヨ

障害なく，一側性空間無視もなかった。Luriaのfigure drawingは正常であったが， motor

理解は良好で，二段階命令も遂行可能であっsequence testでは両側ともやや拙劣であった。てんかん発作は突然の凝視で始まり，身体た，検査指示に含まれる単語（右手，ジャンヶをねじるように転倒したのち，10〜15秒の激し

音読は文章レベルでも完全であったが，書字はい四肢の自動運動を呈する複雑部分発作で，発漢字，仮名とも障害されていた。言語面からは作中右上肢に強直肢位を認める傾向があった。

超皮質性運動失語様の症状であったが，次第にた。復唱は文章レベルでも保たれていた。まンなど）を，繰り返して言う傾向がみられた。

改善した。

5．検査所見四肢の緊張には異常を認めないが，上肢Ba−7月20日から8月7Hの間に施行されたWe−
chslerAdult

IQ63（VIQ67，IntelligencePIQ64），Scale（WAIS）はrreテストでは右上肢の回内とわずかな下降がWechsler

認められ，Mingazziniテストでは右下肢が最初下降し，その後上に戻るがゆらゆら動揺す

MemoryScale（WMS）はMQ81， Benton視覚記銘テ
ストは正確数8，誤謬数3，標準失語症検査（SLTA）は正常であった。7月17日に施行したMRIでは，プロトン強調画像で左前頭葉内る。歩行時には右上肢の振りが左側に比べ少なく，若干右下肢をひきずっていた。握力は右18kg，左40kgであり，指折り動作は両側とも可側部の皮質下に高信号域を認めたが，周囲への能であった。深部反射は上下肢とも右側が左側圧迫所見は認めなかった。7月17日のPositronに比べ，やや充進していたが病的反射は陰性でTomographyでは，左前頭葉に軽あった。また，病的把握現象は認められなかっ度の局所糖代謝の低下を認めた。8月18日の脳血管撮影では異常は認められず，同時に施行さた。感覚系は表在覚，振動覚，位置覚とも正常れたWadaテスFでは，左側が言語優位半球の違いはなかった。指の形の模倣，口頭命令にであった。9月2日，左前頭開頭にて深部電極をMRIのプロトソ高信号域に，また硬膜下電するように，右上肢は自発的には使用せず「右極を左前頭葉外側面及び大脳半球間裂左右内側手でやってください」と指示すると，右手でEmission

で，痛み刺激に対しては，明らかな左右の反応よる動作も両上肢とも異常はなかったが，後述面に留置した。発作時頭蓋内脳波記録では，左行った。図のコピーや立方体配列などの構成行

前頭葉内側面補足運動野付近から発作が始ま為は両上肢とも可能であったが，右側ではややり，また同部位の刺激により，通常の発作が誘拙劣で時間がかかった。消去現象は視覚，聴発されることが確認された。

覚，触覚とも認められず，一側性空間無視も認

6．手術所見めなかった。身体認知も異常を認めず，右上下

9月3日，左前頭葉内側部の皮質切除術が施肢の喪失感，異物感もなかった。F身体の具合行された。切除標本は肉眼的には特に異常を認はどうか」との質問には，「右手足が少し重いめず，また組織学的にはグリオーシスと診断さ感じ」と答え，病態失認もないと考えられた。

本例で最も特徴的なことは，右上肢の自発的れた。

な運動が少ないことであった。このような右上7．術後所見
術後，それまで頻発していたてんかん発作は肢の不使用あるいは使用低下は日常動作で顕著完全に消失した。術後6日目の診察では，神経に出現した。パジャマの着脱の際には，まずパ学的には意識は清明で，見当識障害はなかっ

ジャマを左手で持ち，広げて，左手を左袖に通た。脳神経系は正常であった。言語症状としてし，それから身体に巻きつけるようにしてから自発的発話の減少を認め，検者が質問しないと右手を通し，袖を左手でひっぱった。ボタンかけは最初は左手のみで行い，うまくいかない場ほとんど発話せず，返答するまでにも時間がかかった。声量も少なくなった。音韻変化，錯語，保続は認めず，呼称も良好であった。言語
一一合はたまに右手も使用した。掛布団の右側がめくれている場合も左手を使用して直した。食事55一56

神経心理学第11巻第1号の際には，おわんのふた■92．9．10をとる動作，皿の並び変●92戊1．6

え，盆の位置の調整すべてに左手を使用した。た川

だし，フォークは右手を川使用した。ゼリーのふた

tl、！｛い㌶を開く場合も，左手で容器を持ち，歯でふたをIztil・4｝とった。こぼれてしまっ

fl1，i」6i｛：s：i34 出33 ：1．

た物や歯にはさまった食物もすべて左手で取った。服薬の際も，粉薬の袋を左手と口で切った。

洗面の際には歯ブラシをソ●

まず左手で持ち，それから右手に持ちかえた。その後，歯みがきのチュー
ブのふたを左手と口であけ，歯みがき動作は右手で行った。歯みがきが終わると左手で水道の蛇口図I

ResultsofStandardLanguage

TestofAphasia（SLTA）

をひねり，左手でコップを持ちうがいをし，歯ブラシの後始末も，タオルで顔を拭くのも左手であった。その間，右手は洗面器の右はしをつかんだまま動かさなかった。

Kohs立方体テス5の検査場面では，まず箱の蓋を開けるよう命ずると左手を使用し，配列する場

合は左手だけで並び変え，たまに右手も使用するが，またそのうちひっこめてしまう。頭をかいたり，顔に触れたりするのはすべて左手で，考え込む時も左手を顎にあてた。日常の物品を机において使い方を示すように

図2

MRI scan l corenal（the top line）andsagittal（the bettom line）Tl weighted images

命ずると，最初は左手で一 56一1995年3月25日

57

持つ。うちわは左手で使い方を示し，無表情のそして運動無視を「右あるいは左半身に限局しまま，「ひだりうちわ」などとボソッと冗談をた運動障害で，使用の怠慢（n6gligence言う。眼鏡をかける場合は，最初左手で持ったlisation）を特徴とする。運動麻痺，筋緊張低が，顔にかけるときは両手を使用した。鉛筆で下，知覚障害，半側身体無視，病態失認を伴う

字を書く場合には右手を使用した。万歳，腕を組むなどの動作は左右差なく可能だった。以上ことなく出現する」と定義した。さらに彼ら（1972）は中心溝より前方の病巣によって運動のような右手の不使用あるいは使用低下は術後無視を呈した3例を報告した。この報告でも，

duti．

約3週間にわたって観察され，その後は認めら

運動麻痺，知覚障害，錐体路徴候，半側身体無れなくなった。

視，病態失認がないことを強調している。そし8．術後の検査所見

9月10日と11月6日に施行したSLTAの結果をec1に示す。11月9日から11月13日の間にて1983年には，Laplaneらは前述の症例を含む20例の運動無視を報告し，その考察の冒頭で，「（純粋あるいは孤立性の）運動無視は，一施行されたWAIS

l9PIQ66），側体肢の自発的な不使用あるいは使用低下があ

WMSはMQ90，

Benton視覚記銘テストは正り，故意の努力によっては使用可能であり，ほIQ65（VIQ69，確数6，誤謬数7，であった。10月8日のMRI

ぼ正常な筋力があり，知覚障害は伴わない」とをmu2に示した。内側は中心傍溝，外側は中心定義している。さて，以上のことから，彼らは前溝より前方約3cmの補足運動野と帯状回の運動無視という用語を一側体肢の不使用あるい一 部，運動前野の皮質・皮質下白質が切除されは使用低下という一つの症状に対して用いていていた。脳梁体部の前方にも一部損傷をみとめるのではなく，他の周辺症状を考慮に入れた症た。

候群に対して用いている，と考えるのが妥当と察思われる。この点に関しては明確に定義しておか考ないと混乱を招きかねないであろう。Laplane

本症例は，てんかん発作治療の目的で左前頭ら（1983）の報告の中でも，症例の選択にあ葉内側皮質切除を受け，その後約3週間にわたたって感覚障害，感覚無視（sensoryり運動無視を呈した。要素的知覚障害は全く存がないことを何回も強調している。また，山鳥neg｝ect）

在せず，視覚・聴覚・触覚における消去現象も（1985）は運動無視を半身性身体意識の異常の一 側性空間無視も認められない。さらに右上下中で，体性感覚障害を伴わない半身無視として肢の存在感，自己への所属感も正しく認知さとりあげ，やはり感覚障害の有無に注意を払っれ，右半身が動かしにくいということを自覚している。ており，病態失認もないと考えられる。軽度の2．運動麻痺との関係について

筋力低下，上肢の反射冗進は存在したが，筋緊さて，本症例における右手の使用低下が，運張には異常を認めなかった。日常場面では左上動無視によるのではなく運動麻痺によるのでは肢で遂行してしまう動作であっても，言語命令ないかという問題がある。上述の定義によるで右上肢使用であることを明示すれぽ右上肢でど，ほぼ正常な筋力（near遂行することができた。以上のような症状全体andをみると，当症例の呈した症状はLaplaneら

nOrmalmOVementstrength）がなくてはならない。

確かに本症例では軽度の不全麻痺を伴ってい（1983）の定義による運動無視（特に知覚障害るが，それだけでは説明できない右側の使用低を伴わない純粋運動無視）と考えて問題はない

下があり，言語性の励ましにより顕著に改善するという特徴（Laplaneら，1983；鳥居，であろう。

1993）を有している。また，フォ・一一・クや鉛筆を

1．運動無視の定義について

1970年，Castaigneらは中心溝より後方の病巣によって生じた3例の運動無視を報告した。
一一

右手で扱っており，右手の麻痺のための使用低下とは考えにくい。握力の記載のある鳥居ら
57一

神経心理学58

第11巻第1号（1971）の例では，健側35kg・患側17kg，望月は，3例の皮質切除術例が含まれており，詳細ら（1982）の例では，健側31．5kg・患側2L

はLaplaneら（1977）に詳しい。3例とも補5kg

足運動野を含む前頭葉内側皮質切除術が施行さであった。

3．随伴症状についてれ，1例は左側，2例は右側である。左側例の

Laplaneら（1983）の論文では，罹患体肢切除範囲は補足運動野および中心傍回を含んでの自発的不使用という中核症状に加えて，常にいる。その他，右尾状核・被殻・内包前脚の出起こるとはいえないが，伴いやすい症状として血（Valensteinら，1981），右内包前脚の梗塞（1）罹患体肢の自発的配置反応（Placingreac・（Sayetteら，1989），本邦では左前頭〜頭頂部tion）の欠如，（2）罹患体肢の姿勢保持反応ののGlioblastoma（鳥居ら，1972），右上前頭回欠如，（3）痛覚刺激に対する自動的逃避反応の内側面の梗塞（望月ら，1982）が報告されてい欠如，（4）目標到達運動におけるhypometria，る。岩田ら（1986）の報告の病巣は，症例2はをあげている。本症例においては，中核症状で右前頭葉の梗塞，症例3は感覚障害を伴っておある日常動作における不使用，手振りにおけるり，純粋例とは言えないが右頭頂葉の梗塞であ不使用はみられたが，これらの症状はみられなる。これらの報告から，血管障害あるいは皮質かった。ただし，これらの現象はLaplaneら

切除術例は，前頭葉内側面と帯状回の損傷が多自身の報告でも常にみられたわけではなく，鳥く，皮質下病変も数例存在するようである。前居ら（1972），岩田ら（1986）の報告でも一部頭葉損傷例では症例数に明らかな左右差はないしかみられていない。岩田の指摘するようにこようであるが，岩田の指摘のごとく，皮質下病れらの随伴症状は必須条件と考える必要はない

変によるものは症例数は少ないものの，すべてであろう。

右半球損傷であり，今後検討されるべき問題である。

4．病巣について本症例では，中心傍溝・中心前溝から前方約3cmにわたって補足運動野と帯状回の一部，5．発現機序について
我々の症例は右側の運動無視と自発言語の減運動前野の皮質・皮質下白質が切除された。

少が同時に出現し，次第に改善していったこと

中心傍回は切除されていない。後述するLa・から，二つの症状には共通の基盤があるように

planeら（1977）の左側切除例では中心傍回も思われる。運動無視の発現機序については，切除されているが，自発言語の減少と右側の運Laplaneら（1983）は運動を準備しプログラ動無視が出現し，数週間で改善した点は同様でムする構造の障害と考えるのが妥当と述べていある。中心傍回は運動無視の発現には関：わってる。そのような構造には，頭頂連合野，第2次いないものと考えられる。

運動野，運動前野，視床があげられ，その連合が十分な運動機能のレベルを保つのに重要であ

運動無視の責任病巣について，Laplaneら（1983）の報告をみると，右半球損傷は前頭葉ると考えている。本症例やLaplaneら（1977）

損傷10例，頭頂葉損傷1例，視床損傷1例の計12例で，左半球損傷は前頭葉損傷5例，側頭葉，頭頂葉，側頭一頭頂葉損傷が各1例ずつのの前頭葉内側左側切除例では，運動を準備しプ計8例であった。彼ら自身も述べているよう害を伴わない（純粋）運動無視について見れに，この報告で頭頂葉損傷による運動無視が少ぽ，当症例も含めて前頭葉損傷例が多く，若干ないのは，感覚障害及び感覚無視を伴う症例を右半球損傷が多いようであるが左右どちらの半除外しているためである。また，中心溝後方領球損傷でも認められる。この点は半側無視症状域の損傷例は4例とも大きなGlioblastomaでが右半球損傷によって左側に出現することが多あり，症状と病巣の関係を導くのにはあまり適い事実とは対照的で，鳥居ら（1972）は，このしていない。Laplaneら（1983）の報告にような点からみて運動無視は半側身体無視や一ログラムする障害が，言語と運動の両面に出現したと考えられる。彼ら自身が定義した感覚障

一 58一

1995年3月25日

59

側性空間無視よりもやや低次の症状ではないか

man．と述べているが，現時点では最も的確な意見で

5）LaplaneJ

Neurolあると考える。

NeurolD，Neurosurg

イ列．君函卒中積が必要であろう。

7）decasde2）Castaigne

laSayetteinternal

Degos

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RevP，（letaleD，

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LaplaneNeUrolLaplanen（…gligenceCase

r6tro−

D，

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NeurolD，Talairach戊，consequences

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V

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corticectomies

supPlementary

Motor

motor

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Toshikatsu＊Section

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right

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preserved

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Decreased

ties

involving

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Neurology，

motor

neglect：flow

study．

CastaigRe）を呈した脳

left

frontalFukatsu＊＊，

TohokuMiyagi

Yamadori＊

Graduate

School

could

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when

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He

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which

Spatialneglect，de−orspeech．

withinextremi−

on

right

abnorma▲ity（Japanese

Journalofof

aspatia］cognitive

hissensory

anosognosia．

sp．ontaneoustheor

defectalso

syndrome

definition，Thehandsufficiently

it、Thereperceptionor

toextinction，
Theseofthe

Neuropsychology

11；54−59，aremotomeglect．

motor

lesionneglect．

1995）

Ro

wasnosignsofhemiasomatognosia

findings

responsibleof

一 59一rightproblems，use

mechanism

theMedicine

Hospitalpatient

underutilizationofHospital

National

motor

lower

any

Ohtsuki＊＊㌻

frontaltypicalofTaisuke

UniversityNational

Miyagi

corticectomy

medialleft

capacity．

activity

1985

supPlementary

thehy・Neuro｝ogy

1D山鳥重：神経心理学入門．医学書院，東京，

tonus

theKM：Unilateraiextinction．

1981

musclemOtOrandwithout

HeilmanrnotornegleCtOf

motorial

reduction

E，
andKimura＊㌻Atsushi

Neurosurgery，

CaSe

showed

upper

fair

existedetright

24；1333−1339，1972）

pokinesia

in

Reiko

Neurepsychology，＊＊Department

area．

motor

bloodF

the1989m◎trice，31；445−448，

following

Fujii＊，＊＊＊Department◎fa25；147−154，10）Valenstein

lin・

Itaru

mainlyleft

cerebralof9）鳥居方策：運動無視．精神科MOOK29，神経

30；9G5−917，1986

ClinicallobecausingandEustache

心理学，鳥居方策編，金原出版，東京，1993

trice）．神経進歩

after

limb

腫瘍の1例．脳神経

126；5−

3）岩田誠，浅野次義：運動無視（n6gligence

TheG，anteriorcapSule（n6gligencefron・15，19724）Lap｝ane

Bouvardthe8）鳥居方策，小山善子，伊藤治英ら：運動無視

JD：Trois

leSion；152−158，

V，ofreportCortex122；233−242，1970

motricepr6−rolandique．

JD：Troispar｝6sion46

neglect．3

4；33〔テr342，1982

al：InfarctP，PsychiatMotor

失行を呈した右上前頭回内側面の脳梗塞の1病巣で出現するのか，今後さらに症例報告の蓄1）Castaignel6）望月廣，斎藤博，高瀬貞夫ら：運動無視と着衣無視）が，左右半球の差を含めて，どのような献34；301−314，1977

JD

1983

運動無視（特に感覚障害を伴わない純粋運動文

Sci

Degos

consistentWe

discussedandpossible