重要事項説明書（指定訪問看護）
当事業者が提供する指定訪問看護の内容に関し、様に説明すべき重要事項は次のとおりです。
１． 事業者の概要
事業者の名称

医療法人社団 静岡健生会

主たる事務所の所在地

静岡県三島市八反畑１２０－７

電話番号

０５５－９８１－４７７０

法人の種別及び名称

医療法人社団 静岡健生会

代表者職

理事長

代表者氏名

矢部 洋

事業所の名称

訪問看護ステーションほほえみ

事業所の所在地〒411-0817 静岡県三島市八反畑 127-1 ベルメゾン 21 2-A

管理者

渡辺 澄子

電話番号

０５５－９８１－６６５３

介護保険事業所番号

２２６０６９００２５

指定年月日

平成７年２月１０日

通常の事業の実施地域

三島市、清水町（畑中）

２． 事業所の職員の概要
職

種資

格

員数

勤 務 の 体 制

管理者

看護師

１人

常勤

看護師

看護師人

常勤人

非常勤人

理学療法士

理学療法士

人

常勤人非常勤人

作業療法士

作業療法士

人

常勤人

非常勤人

１人

常勤人

非常勤

１人

事務職員

３． 事業所の営業時間
平日

８：３０～１６：４５

土曜日

８：３０～１２：４５

営業をしない日

日・祭日、12／30～1／4

1

１人

４． 指定訪問看護の運営の方針
・ 医師の発行する「訪問看護指示書」に基づき、安全で適切な訪問看護を提供します。
・ 地域の保健・医療・福祉サービス事業に関わる人々と連携を図り、協力と理解のもと利用者の療養生活を快適にし、心身の機能の維持回復を目指します。
・ 関係機関とともに運営会議を設定し、運営上必要な事項について適時協議します。
５． 訪問看護サービスの内容
病状・障害の観察 健康管理 療養 看護・介護方法のアドバイス 食事ケア 水分・栄養管理
排泄ケア 清潔ケア ターミナルケア リハビリテーション 家族など介護者の支援
褥瘡や創傷の処置 カテーテルなど医療機器の管理

保健･福祉サービスなどの活用支援 など

６． 利用料金（1）介護保険による訪問看護
介護保険の給付の範囲は所得に応じた１～３割が自己負担額となります。ただし、介護保険の給付の範囲を超えた部分のサービス料金は全額自己負担になります。
1）基本料金
20 分未満30 分未満30 分以上 1 時間未満

1 時間以上
1 時間 30 分未満

要介護

314 単位471 単位

823 単位1128 単位

要支援

303 単位

451 単位

794 単位1090 単位

1 回/日

2 回/日

3 回/日

要介護

294 単位

588 単位

795 単位

要支援

284 単位

568 単位

426 単位

要支援

279 単位

558 単位420 単位看護師

リハビリ職員20 分/回リハビリ開始から 13 月以降

上記料金の算定の基本となる時間は、実際にサービスに要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問看護計画に位置付けられたサービスにかかる標準的な時間を基準とします。なお、計画時間とサービス提供時間が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て居宅（介護予防）サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問看護計画の見直しを行います。
2）加算料金・緊急看護加算

Ⅰ600 単位/月Ⅱ574 単位/月※緊急看護加算の同意なく計画外のサービスご利用時は、保険適応外利用料（後述）となります。
・特別管理加算

Ⅰ500 単位/月Ⅱ250 単位/月

・サービス提供体制加算

Ⅰ 6 単位/回

Ⅱ 3 単位/回・看護体制強化加算

要支援100 単位/月

要介護Ⅰ550 単位/月2Ⅱ200 単位/月

・長時間訪問看護加算〔90 分以上〕 300 単位/回
※特別管理加算対象者以外は 実費 3000 円／30 分となります。
・複数名訪問看護加算

30 分未満 Ⅰ254 単位/回、 30 分以上 Ⅱ402 単位/回・ターミナルケア加算

2500 単位・時間外加算夜間（18 時~22 時）早朝（6 時~8 時）210 単位加算
深夜（22 時～6 時）420 単位加算
600 単位/回

・退院時共同指導加算
・初回加算

Ⅰ350 単位/月（退院時当日） Ⅱ300 単位/月

・専門管理加算

250 単位/月・看護・介護職員連携強化加算

250 単位/月

７級地のため合計金額に 10.21 を乗じた金額が利用料金になります。

・地域加算○交通費無料（2）医療保険による訪問看護健康保険該当保険の自己負担金額となります。
1）基本料金・別紙
2）加算料金・情報提供料（保健センター・病院・施設等）

1500 円/月・24 時間対応体制加算

6800 円/月・6520 円/月Ⅰ 5000 円/月

・特別管理加算

Ⅱ 2500 円/月

・長時間訪問看護加算〔90 分以上〕 5200 円/回 週１回 （15 歳未満の超重症児は 3 回/週）
＊特別管理加算対象者以外は 実費 3000 円/30 分となります。
1500 円/日・乳幼児加算・複数名訪問看護加算

看護師 4500 円/回 週 1 日
補助者 3000 円/回 週 3 日・ターミナルケア加算

25000 円・早朝・夜間・深夜加算

2100 円/回・2100 円/回・4200 円/回・退院時共同指導加算

8000 円/回・退院支援指導加算

6000 円/回・緊急訪問看護加算

2650 円/日（月 14 日目まで）
・2000 円/日（月 15 日目以降）

・看護・介護職員連携強化加算

2500 円/月

・訪問看護医療 DX 情報活用加算

50 円

・ベースアップ評価料

780 円

・専門管理加算

2500 円/月3）医療保険適応外利用料・交通費

300 円/1 回 （但し 10 ㎞を超える地域の方は 1000 円）

・休業日加算料4000 円/1 回3

（3）保険適応外費用等
・保険適応外利用料

8000 円/1 時間

・ご遺体のお世話

10000 円・指定訪問看護を提供するため、利用者のお宅で使用する高熱費、衛生材料の購入費用等はご負担いただきます。
・やむを得ず有料駐車場を使用した場合の駐車料金は、別途ご負担いただきます。
（4） 料金の支払方法
利用者が当事業者に支払う料金の支払については、月末までの利用料請求書を、翌月の 10 日前後に発行します。指定の方法でお支払いの確認後領収書を発行します。
（5）キャンセル料
利用者の都合により、利用当日に連絡なくサービスをキャンセルした場合には、キャンセル料として 500 円いただきます。ただし、利用日の 9 時までにご連絡いただいた場合はこの限りではありません。
（6） その他
利用者の被保健者証(介護保険、医療保険)に支払方法の変更記載（利用者が保険料を滞納しているため、サービスの提供を償還払いとする旨、又は資格証明書の記載）があるときは費用の全額をお支払いいただきます。この場合、当事業所でサービス提供証明書を発行しますので、後日保険者市･町の窓口に提出して差額の払戻しを受けてください。
７． サービスの利用方法
(1)

利用開始

・お申し込みは当事業者又は主治医、ケアマネジャーにご相談下さい。
・この説明書により利用者または代理人からの同意を得た後、当事業者の看護師が訪問看護計画を作成し、医師の指示に基づくサービスの提供をいたします。
(2)

サービスの終了または休止

ア 利用者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の７日前までに申し出てください。
イ 当事業者の都合でサービスを終了または休止する場合
人員不足等やむを得ない事情によりサービスの提供を終了させていただく場合が あります。
この場合は、サービス終了日の１４日前までに、文書により利用者に通知します。
ウ 自動終了・利用者が介護保険施設などに入所した場合。
・利用者が亡くなったとき
エ その他
・災害や天変地異など異常事態時は予告なくサービスの提供を休止させて頂く場合があります。
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・当事業者が、正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に違反した場合、利用者や利用者の家族に対して、社会通念を逸脱する行為やハラスメント行為を行った場合、当事業者が破産した場合、利用者は文書で通知することにより直ちにこの契約を終了することができます。
・利用者がサービスの利用料金を２ヶ月以上滞納し、支払の催告を再三したにもかかわらずお支払いのない場合、利用者や家族等が当事業者に対してこの契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、迷惑行為やハラスメント言動が発生した場合は、文書で利用者に通知することにより、直ちにこのサービスを終了させていただくことがあります。
８.

虐待の防止について
当事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1）

虐待防止に関する責任者を選定しています。
(所長

虐待防止に関する責任者)（2）

成年後見制度の利用を支援します。

（3）

従業者に対して、虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

（4）

サービス提供中に、当事業所従業者又は養護者（利用者の家族等利用者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町に通報します。

９． 緊急時の対応方法
訪問看護の提供中にあなたに容体の変化等があった場合は、速やかに主治医等及び緊急連絡先に連絡します。
緊急連絡先① 氏名

（続柄）

電話

緊急連絡先② 氏名

（続柄）

電話

１０． 苦情申し立て
利用者は、当事業者の訪問看護の提供について、いつでも苦情を申立てることができます。
利用者は、当事業者に苦情を申立てたことにより、何らの不利益待遇を受けません。
苦情相談窓口

担当

渡辺澄子

電話番号

055-981-6653

利用時間

8：30～16：45 （平日）

市町村及び国保連合会相談窓口

055－983－2607
055－981－8213
054－253－5590

三島市 長寿介護課
清水町 長寿あんしん課
国保連合会 介護保険課

5１１． 個人情報保護に関する事項
当事業所は利用者へのサービスがより有用なものであるために、そのサービスに必要な利用者と家族等の個人情報を、同意の上関連機関へ情報提供をさせていただきます。なお知り得た個人情報の保護には厳重に管理を行います。
〈関連機関〉
・ 主治医 ・医療機関 ・役場 ・保健センター ・教育機関 ・在宅介護支援センター
・ 訪問介護事業所 ・訪問入浴事業所 ・訪問看護事業所 ・通所介護事業所・通所リハビリ
テーション事業所 ・福祉用具貸与事業所

・住宅改修事業所・入所施設(短期を含む)〈情報提供の内容〉
・主治医指示書・訪問看護計画書及び報告書・訪問看護サービス中に知り得た情報等

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令和年

月日

（事業所）
指定訪問看護の提供に当たり、この説明書に基づいて重要事項を説明しました。
所在地

静岡県三島市八反畑１２７－１ ベルメゾン２１ ２－A名 称

医療法人社団静岡健生会 訪問看護ステーションほほえみ

管理者

所長

渡辺 澄子

説明者印
印

この説明書により、指定訪問看護に関する重要事項の説明を受けました。
・個人情報の提供については（ 同意します。
同意しません。 ）・緊急時訪問看護加算について説明をうけ、その内容について（ 同意します。
同意しません。 ）・医療保険利用時の、居住地の市町・保健福祉センター・諸学校・入院先に対して、訪問看護に関する情報を提供することに（ 同意します。
同意しません。 ）
（利用者）
住 所

氏 名印

（代理人）
住 所

氏 名 （続柄）印

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