写事務連
絡
平成３０年１１月３０日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

平成30年9月28日付保医発0928第2号及び平成30年10月31日付保医発1031第1号における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

（別 紙）

１．訂 正
平成30年9月28日付 保医発0928第2号 P.1

保険適用開始年月日：平成30年10月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号230ACBZX00009000

フィリップス Elition 3.0T

製品名

製品コード

Elition 3.0T-

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社フィリップスエレクトロニク MRI装置
スジャパン

（正）
販売名

承認番号又は認証番号230ACBZX00009000

フィリップス Elition 3.0T

製品名

製品コード

Elition 3.0T-

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社フィリップスエレクトロニク MRI装置
スジャパンフィリップス・ジャパン

平成30年9月28日付 保医発0928第2号 P.28

保険適用開始年月日：平成30年10月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号220AKBZX00079000

ベラシア SA ポステリア

製品名

製品コード

ベラシア SA ポステリア A2-S-34

4548162116741

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社 滋賀松風036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用¥795

株式会社 滋賀松風036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用¥7954548162116758
ベラシア SA ポステリア A3-S-34

4547162116765
4548162116772

ベラシア SA ポステリア A3.5-S-34

4548162116789
4548162116796

220AKBZX00049000

NC ベラシア ポステリア

NC ベラシア ポステリア A2-M-34

4548162258939
4548162258946

NC ベラシア ポステリア A3-M-34

4548162258977
45498162258984

NC ベラシア ポステリア A3.5-M-34

4548162258953
4548162258960

（正）
販売名

承認番号又は認証番号220AKBZX00079000

ベラシア SA ポステリア

製品名

製品コード

ベラシア SA ポステリア A2-S-34

4548162116741

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社 滋賀松風036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用¥795

株式会社 滋賀松風036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用¥7954548162116758
ベラシア SA ポステリア A3-S-34

45478162116765
4548162116772

ベラシア SA ポステリア A3.5-S-34

4548162116789
4548162116796

220AKBZX00049000

NC ベラシア ポステリア

NC ベラシア ポステリア A2-M-34

4548162258939
4548162258946

NC ベラシア ポステリア A3-M-34

4548162258977
45498162258984

NC ベラシア ポステリア A3.5-M-34

4548162258953
4548162258960

1平成30年10月31日付 保医発1031第1号 P.14

保険適用開始年月日：平成30年11月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00271000

PTCAガイドワイヤーPS製品名

製品コード

ASAHI Gladius MG14 190cm Straight4547327123686

ASAHI Gladius MG14 190cm Pre-shape4547327123693

ASAHI Gladius MG14 300cm Straight4547327123709

ASAHI Gladius MG14 300cm Pre-shape4547327123716

ASAHI Gladius MG14 ES 190cm Straight4547327123723

ASAHI Gladius MG14 ES 190cm Pre-shape4547327123730

ASAHI Gladius MG14 ES 300cm Straight4547327123747

ASAHI Gladius MG14 FS 300cm Pre-shape4547327123754

保険適用希望者
朝日インテック株式会社

決定機能区分
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)複合･高度狭窄部位用

償還価格
(円)
¥17,800（正）
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00271000

PTCAガイドワイヤーPS

製品名

製品コード

ASAHI Gladius MG14 190cm Straight4547327123686

ASAHI Gladius MG14 190cm Pre-shape4547327123693

ASAHI Gladius MG14 300cm Straight4547327123709

ASAHI Gladius MG14 300cm Pre-shape4547327123716

ASAHI Gladius MG14 ES 190cm Straight4547327123723

ASAHI Gladius MG14 ES 190cm Pre-shape4547327123730

ASAHI Gladius MG14 ES 300cm Straight4547327123747

ASAHI Gladius MG14 FSES 300cm Pre-shape4547327123754

2

保険適用希望者
朝日インテック株式会社

決定機能区分
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)複合･高度狭窄部位用

償還価格(円)¥17,800

平成30年10月31日付 保医発1031第1号 P.20

保険適用開始年月日：平成30年11月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00207000

NAVID システム

製品名

製品コード

NAVIDシステム 中顔面用骨延長器

4580196654653

保険適用希望者

決定機能区分

株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟ
ﾚｰﾄ ②特殊 ｱ 骨延長用

償還価格
(円)
¥114,000

4580196654660
4580196654677
4580196654684
NAVIDシステム 頭蓋用骨延長器 先端ネジタイ 4580196654691
プ
4580196654707
4580196654714
4580196654721
4580196654738
4580196654745
4580196654752
4580196654769

（正）
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00207000

NAVID システム

製品名

製品コード

NAVIDシステム 中顔面用骨延長器

4580196654653
4580196654660
4580196654677
4580196654684

NAVIDシステム 頭蓋用骨延長器 先端ネジタイ 4580196654691
プ
4580196654707
4580196654714
4580196654721
NAVIDシステム 頭蓋用骨延長器 先端ピンタイ 4580196654738
プ
4580196654745
4580196654752
4580196654769

3

保険適用希望者

決定機能区分

株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟ
ﾚｰﾄ ②特殊 ｱ 骨延長用償還価格(円)¥114,000