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漏斗胸において、前胸部の陥凹が強い小児では、呼吸器感染を繰り返すことがある。我々は、漏斗胸に対し、独自の胸肋挙上術 (Sterno-costal elevation : SCE) を行っている。
今回、6 歳の女児に対しSCE を施行、術前みられていた肺炎、無気肺の改善が得られたので報告する。
【症例】
6 歳、女児 。1 歳半検診で漏斗胸を指摘された。既往歴に気管支喘息があり、投薬を受けていた。
5 歳以降、肺炎で 4 回の入院歴があり、胸部 CT で右 S 7 に気管支透亮像を伴う透過性低下領域があり、右 S 10 に浸潤影が見られ、また左肺底区にも透過性低下を認めた。術前入院時喀痰排出を伴う咳嗽を認めていた。
全身麻酔後に気管支鏡施行、左右下葉気管支を中心に黄色膿性の喀痰貯留を認め、できる限り吸痰を施行して手術を開始した。乳房下に波状切開を置き、胸骨周囲の筋層を剥離して剣状突起を離断、両側第 3-7 肋軟骨を胸骨付着部で切断、第 5 肋間以下の胸骨を切除した。上位から肋軟骨の一部を切除して、胸骨に縫合固定した。手術時間は 2 時間 38 分、出血は 30ml 未満であった。
手術終了後にも気管支鏡を実施、術前より少ないが左右下葉支内腔を中心に膿性痰を認め、吸痰を行った。退院後喀痰や咳嗽などの呼吸器症状が改善し、CT上も肺野の透過性低下が明らかに改善した。
【考察】
術前後の経過から、SCEによる漏斗胸の改善とともに呼吸器感染症が改善したと考えられた。
【結語】
SCE は 6 歳という比較的低年齢の小児にも実施可能であり、バーによる胸郭の固定がなく、呼吸器感染を伴う漏斗胸症例にも有用であった。

3氾 ⢽嗚 鎢ⷚ㤇㕕ᣉ࿜ಎほ♒⑇ᝆ౺ಂ⿀ᣰⷅ⿕⥱಑ྐྵ჊ᐞ᏿ᤚᭀ␙ၻ⸻ᐙ⤐㰽ᑧᐼᖄሻ⮋ 䈳ధ ᐝᑧᐼᖄᜯ⮋ ਫᢁ㛿⭆ᙾ  ధ ᐊሕ࿯ሲ 82 歳男性。
糖尿病と慢性心不全で他院に、前立腺癌で当院通院中であった。201X 年 1 月に咳嗽と呼吸苦を主訴に受診し、左下葉肺炎と慢性心不全増悪の診断で入院加療を行い、軽快退院となった。同年4 月に施行した胸部 CT にて左肺 S 6 に長径 15mm 程度の結節影が残存したため、気管支鏡検査を施行した。内視鏡所見では左B 6 b +cにポリープ状の病変を認め、同部の生検にて小細胞癌を認めた。画像検査にて左肺門リンパ節と縦隔リンパ節の腫大を認め、臨床病期ⅢA 期（cT1bN2M0）の限局型肺小細胞癌と診断した。PS3 ではあったものの、小細胞癌のため化学療法を検討したが、本人・家族と相談の上で積極的治療は行わないこととなった。経過観察中に血漿 Pro -GRP 濃度は徐々に低下し、左肺 S 6 の結節影は縮小傾向を認めた。201X +1年 8 月の胸部 C Tでは結節影は消失し、腫大していた縦隔リンパ節も縮小を認めた。肺小細胞癌が自然消失することはまれであり、文献的考察を加えて報告する。

4氾 ⢽嗚 鎢࿃⾰䃍⤴ಊ⦌⤒౺㲈ᡩ⦕⏌⥧ಎಫಭ㤄ጰ≡⿫౯ᢆሥᗍᬷ౺ಉ㮾 ⢐ᡟ౺ಂ⿀〱⥱಑  ჊ⓒ᎛㬰ᄤ⸻ᐙ⤐㰽Ộᣥ⹄〦⥃⮋  ధ ᐝᎄᡩ⛸⟨㥯  ధదదదదదదదదᐝỘᣥ⹄⮋  ధ ᐝ㑨⑝ሻ⮋  ధ∾␭ᨌⰫ᜼ᡩᎄᡩ㥯㰬ᤦ⤐㰽Ộᣥ⹄⮋  ధ ᜼ᑴᭀ␙ၻ⤐㰽ᑧᐼᖄሻ⮋ ਫ⢟ᤶ⢠⼉ᡘ  ధ ᜼⁋ⶺᡘ  ధ 㻄㨂⭊ᡘ  ధ ⁫ရ㙉ᑁ  ధ ‱㥸⭿ᩓ  ధదᤶ࿃㥯သ  ధ Ἀ㋻౮౭ಭ  ధ ᐚ⢟౧౽ಢ  ధ ႛ㋻⑳  ధ ⁅‱⃌᩹ 

症例は 62歳 女性。
X-1年 11月より乾性咳嗽が出現、同時に背部痛や腰痛があり接骨院に通院するが改善しなかった。
X 年 3 月末から両下肢のしびれが出現、近医整形外科を受診し Th12 圧迫骨折と診断され鎮痛薬で経過観察となった。4 月末に歩行困難となり他院整形外科で撮影された MRI で Th2-5、Th10 -L1レベルの転移性骨腫瘍による脊髄圧迫症候群と診断された。翌日に撮影された C Tで 左肺腫瘤と左胸水貯留を認め、肺癌が疑われた。信仰上の理由で同院での精査が困難となり連休中の5月 Y日 金曜日19：30 に当院呼吸器内科へ紹介となった。速やかな治療が必要と判断し、脳神経外科を併診したが、手術適応外との診断であった。このため同 日 23 時に当科へ緊急照射の依頼となった。Y+1日 土曜日 11 時から 2 部 位への照射を開始、翌日 日曜日も含めて 3Gy 10回の治療を行った。照射直前は両下肢麻痺であったが、照射終了時よりつかまり歩行が可能となった。
Y+ 6 日に気管支鏡検査、胸腔穿刺等が行われ肺腺癌、多発骨転移、脳転移と診断された。EGFRmutation 陽性であったため、Y+18日よりエルロチニブの投与が開始され 肺 腫 瘍はほぼ消失、脳転移も消失し、骨転移も改善した。 X+1 年 4 月には旅行に行くことも可能となった。 X+1 年
6月に骨転移の増悪を認め、L3 圧迫骨折による疼痛としびれにより再び歩行困難となった。同部位に 3Gy 10 回の照射を行い、再び症 状の改善を認めた。その後 第 7 次治療まで行い、発 症から 2 年 7 か月生存された。信仰上の理由で、他院では診療不可能とされた症例を、連休中の夜に受け入れて精査を進めつつ、脊髄圧迫症候群が Oncologic emergency であることを強く認識して緊急照射につなげる事ができた。これにより、ADL が大きく回復し全身療法を受けることにより長期生存が得られたと考えられる。minilecture‫ٍثؙٖصى‬٦㙋ᨡ 䉄 ⓒ᎛㋻⎾ᭀ␙ၻ⤐㰽ద ᑧᐼᖄሻ⮋దὅ⍇㨂⧾ል⢐

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EGFR 遺伝子変異陽性肺癌の1次治療はEGFR-TKIであるが、uncommon mutation や resistantmutation と呼ばれる一群があり、それらに対する EGFR-TKI の効果は一定でない。中でも、uncommon と resistant の compound mutation は頻度が稀で、治 療戦 略は確 立していない。
【症例】
症例は 67 歳、女性で、肺癌の疑いで紹介。家族歴は父が胃癌、兄が大腸癌。喫煙歴なし。C Tでは右 S2b に胸膜陥入や spicula を伴う 27.3mm 大の腫瘤を認め、胸膜浸潤は equivocal で、経気と管支生検により腺 癌（ EGFR -G719A / T790M、ALK陰性、ROS1陰性、PD-L1発現率：60 -70% ）確定、全身検索でcT1cN0M1c[OSS], stageⅣBとなった。Th4、L4、両側腸骨に転移を伴っており、MRIで Th4 の骨折リスクを認め、39Gy/13fr の放射線療法を施行後、1次治療として afatinib を導入した。3 週間での評価は部分奏効（PR）であり、治療継続中である。
【考察】

EGFR 遺伝子変異陽性肺癌における1次治療で osimertinib が使用可能となったが、uncommon
mutation に 対 す る 効 果 は 確 立 さ れ て い な い。一 方、LUX-Lung 2, 3, 6 の 統 合 解 析 に よ り
afatinibのuncommon mutation に対する効果は良好とされ、また、T 790Mに対しても一定の効果を有する。Uncommon mutationと T790 M の compound mutation では定量的な評価が出来ないため、どちらの component が dominant であるか、という点も効果に影響を与えると考えられる。この様な症例の 1 次治療で afatinib か osimertinib のいずれを選択するかについて、定量的な解析手法の開発が望まれる。

6ሒ⣼ೢೈ೤೐೾೅ഔ೩㰥ᢦ㋙ᴻ࿆࿃಑⥱ᮎ⿦う☍ಎᣠ౺ಉほ᧿㑨⿦う⥳⨓㑸౯⤒✟⹐ᑴಎ‘ጙಊ౥ಆಂ⿀ᴂᩎ࿂⦴⥱಑ྐྵ჊氾 ⢽嗚 鎢ⓒ᎛㬰ᄤ⸻ᐙ⤐㰽ᑧᐼᖄሻ⮋  ధ ᜼ᑴᭀ␙ၻ⤐㰽ᑧᐼᖄሻ⮋ 
ਫ⼥⢟㨂᎞㈚  ధ ⁅‱⃌᩹  【症例】
89 歳、男性【臨床経過】
201X 年 8 月に胸部 X-P で右肺腫瘤影を指摘され、肺扁平上皮癌 stageⅣA(cT4N2M1a) 、右癌性 胸 膜 炎 と 診 断 し た。年 齢 を 考 慮 し S -1を 開 始 し た が 効 果 は PD で、2 次 治 療 としてpembrolizumab を開始も、胸水貯留に伴う呼吸困難の症状緩和目的の胸腔穿刺を頻回に要し、PS が 3まで低下したため、症状緩和目的で入院となった。胸腔ドレナージ施行し、入院 4日目に胸水貯留なく、肺が拡張したことを確認して自己血胸膜癒着術を施行した。入院 7 日目に胸腔ドレーンを抜去し、翌日退院した。呼吸困難は消失し、PS は１まで改善した。退院後 8 か月間経過しても胸水の再貯留は認めず、悪液質により永眠された。
【考察】
癌性胸水に伴う呼吸困難の症状緩和目的でタルクやOK432を用いた胸膜癒着術が行われるが、癒着剤が惹起した胸 腔内炎症への免疫チェックポイント阻 害 薬( 以下、ICI ) 投与の影響は明らかではなく、その併用に関する安全性は確立されていない。また自己血を用いた胸膜癒着術は主に気胸に対して用いるが、癌性胸水への有効性を示した報告は少ない。ICI 使用下の癌性胸膜炎に対して胸膜癒着術を施行する際には、癒着剤投与に伴う発熱、疼痛に加え、免疫有害事象が誘発される危険性について深慮を要する一方で、自己血胸膜癒着術は治療関連有害事象が少なく安全な緩和治療の選択肢になりうると考えられた。
【結語】
ICI 投与下の癌性胸膜炎に対して自己血胸膜癒着術は安全かつ有効な緩和治療である。
【利益相反】
開示すべき事項なし。

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症例は 76 歳の男性。
肺 癌 検 診 で 異 常 陰 影 を 認 め 精 査 の 結 果、c -T2aN0M0, stage IB の 扁 平 上 皮 癌 と 診 断 し た。
201X-1年7月に胸 腔鏡下左肺上葉切除、縦隔リンパ節郭清を施行。術後の病理病期は stage IBで、術後の補助療法は希望されなかったため行なわなかった。術後 6 か月目に予定した胸部 C T で術側の胸水増加、胸膜播種、両側の多発肺転移を認め、術後再発と診断し201X年2月から CBDCAと TS -1 による化学療法を開始した。また、複数の骨転移も認め、緩和放射線照射も追加したが、病態の増悪を認めたため、放射線照射後の 201X 年 4月に Nivolumabの投与を開始した。しかし病態は急速に進行し、寝たきりとなったため1コースのみで中止となり5月には緩和ケア目的に転院となった。ところが転院後 2 か月が経過した時に、突然外来を受診され Nivolumab の継続投与を希望された。評価の C T では胸膜播種巣、肺転移巣、胸水など再発・転移による所見はほぼ消失していた。201X 年 7月からNivolumab 投与を再開したが、筋痛などの有害事象がみられるため、中断をはさみながらも 201X+1 年 10 月に至るまで投与を継続している。直近の画像評価
でも転移・再発巣は消失したままで CR を維持している。わずか 1 回の投与で CR が得られており、何が予後予測因子となったかは明らかではないが、症例を積み重ねることが重要と思われ文献的考察を加え報告する。

8氾 ⢽嗚 鎢ሒ⣼ೢೈ೤೐೾೅ഔ೩㰥ᢦ㋙ᴻ࿆ᬣಎᣰⷅ⿕⿀⥱ಛ಑᫾㜠㠡Ḍವ౰ಂ౺ಂ⿀〱⥱಑  ჊᜼ᑴᭀ␙ၻ⤐㰽ᑧᐼᖄሻ⮋  ధ ᐝ⤐⟨㖢Ἕ⮋  ధⓒ᎛㬰ᄤ⸻ᐙ⤐㰽⤐⟨㖢Ἕ⮋  ధ ᐝ㋙ዜ㥯 ਫ⁅‱⃌᩹  ధ 㕟㚟ᵢᒢ  ధ 㯂㚟㳢㓊  ధ ᗢ⁋ኴὢ  ధ ᴊ᥹ႈྐྵ 【緒言】
近年分子標的薬に対する耐性機序の検索を目的として再生検の頻度が増えているが、これに伴い耐性化の原因の一つとして非小細胞肺癌（NSCLC）の小細胞 肺癌（SCLC）への形質転換に関する報告が続いている。一方、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）の耐性機序についての知見は少なく、ICI 投与後に SCLC への形質転換を来したという報告はない。
【症例 1】
89 歳、男性。201X-3 年 8 月に胸部異常陰影を指摘され、左下葉腺癌と右下葉扁平上皮癌の二重癌、転移性骨腫瘍（stageⅣB）、気腫合併肺線維症と診断した。 1次治療としてCBDCA+ nab-PTXを 4 コ ース、2 次 治 療 と し て S -1を 2 コ ース 施 行 し た が PDで あ っ た た め 3 次 治 療 として
pembrolizumab を 201X -1 年 3 月より開始した。両側の病変はそれぞれ著明に縮小したが、左下葉病変が増大傾向に転じたため 18 コースで中止した。NSE、ProGRP の上昇傾向を認めたため再生検を施行し、SCLCと判明した。CBDCA +VP-16 を開始し、病巣の著明な縮小を認め、同治療を継続している。
【症例 2】
82 歳、男性。201X-2 年 4 月に胸部異常陰影を主訴に受診し、頚部リンパ節生検で肺腺癌
cT1aN3M0, stageⅢB, EGFR (-), ALK (-)と診断した。CBDCA+PEM を 4 コース施行し、リンパ節転移巣は縮小も原発巣の増大を認め、2次治療のnivolumab で PR が得られ18コース施行した。
3 次治療として S -1、4 次治療として DTX + RAMを施行も治療抵抗性となったため、5 次治療として atezolizumab を 3 コース施行したが無効であった。5 次 治療 開始前後から経時的にNSE、
ProGRP の 上 昇 傾 向 を 認 め た た め、肝 転 移 巣 よ り 再 生 検 を 施 行 し た。SCLC と 判 明し、CBDCA+VP-16 導入を予定している。
【考察】
ICIと SCLC への形質転換との関連性および分子病理学的機序は現時点で不明であるが、NSCLCが ICI を含む既存治療に対して治療抵抗性となった際には、耐性化の原因として耐性遺伝子発現のみならず SCLC への形質転換を念頭に、SCLC 特異的腫瘍マーカーの再検索を経時的に行い、可能な限り速やかに再生検を行うことが望ましい。
【結語】
I CI 投与後に SCLC への形質転換を認めた肺腺癌の 2 例を経 験した。
【利益相反】
開示すべき事項なし。

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