≪整理欄≫（様式第 5 号）
保有個人データの訂正等請求期限は、「保有個人データの開示に係る決定通知書」

受付

保有個人データ訂正等請求書

本人確認処理
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実施・不実施交付日から150日以内です。
年月日

公益財団法人関西・大阪二十一世紀協会理事長 様請求者（本人又は代理人）
住所〒（ふりがな）
氏

名押印不要

電 話 番 号私（代理人）は、開示を受けた貴協会保有個人データについて、「保有個人データの開示等の取扱いに関する細則」第 18 条の規定に基づき、下記により訂正等を請求します。
記
１．訂正等請求に係る内容等（該当する項目の□のレ点を、空白部分に必要な情報をご記入ください。
）「保有個人データの開示に係年月日る決定通知書」の交付日
訂正等請求の種類、内容及び理由 （種類） □訂正□追加□削除（内容）※訂正等の内容を記載してください。
※開示を受けた個人データに訂正等の内容を付記し、訂正等請求書に添付して頂いても結構です。

（理由）※訂正等の理由を記載してください。

２．本人確認等（該当する項目の□にレ点を、空白部分に必要な情報をご記入ください。
）
ア 請求者
□本人
□法定代理人□任意代理人イ 請求者（本人・法定代理人・任意代理人）の確認書類（1）下記いずれか 1 点 1 通□❶運転免許証 □❷パスポート □❸個人番号カード（住所記載面）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□❹在留カード又は特別永住者証明書（2）（1）以外の場合は下記確認書類いずれか 2 点各 1 通□❺住民票 □❻印鑑証明書 □❼戸籍抄本（謄本） □❽健康保険被保険者証 □❾年金手帳（3）その他（）※事務所来所による請求の場合は原本の提示、郵送による請求の場合はコピ―（ただし、❺住民票、❻印鑑証明書、❼戸籍抄本（謄本）は訂正等請求の前 30 日以内に発行された原本）を請求書に添付してください。
※その他記載にあたっては、裏面の＜記入上の注意＞を必ずご確認ください。
ウ 本人の状況等(法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）（1）本人の状況 ①-1：□未成年者（年月日生） ①-2：□満 15 歳以上の未成年者にかかる訂正等請求の本
人同意済② ：□成年被後見人（ふりがな）（2）本人の氏名（3）本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合は、代理人の上記イ及び次のいずれかの書類を提示（郵送による請求の場合は提出）してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □成年後見登記事項証明書 □審判書及び登記番号通知書 □審判書及び審判の確定証明書
オ 任意代理人が請求する場合は、代理人の上記イ及び次の書類を提出してください。
□委任状（原本）□委任状に付随する書類（下記のいずれか）□委任者の印鑑登録証明書 1 通（委任状に委任者の実印を押印した場合）※訂正等請求日の前 30 日以内のもの□委任者の上記イの❶から❹のうちいずれかをコピーした書類 1 点 1 通（委任状に委任者の認印を押印した場合）※コピーした書類に委任者が原本に相違ないことを明示し、委任状と同じ印を押印したもの※ 裏面の＜記入上の注意＞をお読みのうえご記入下さい。
※ 訂正等の求めにともない取得した個人情報は、訂正等の求めの対応に必要な範囲でのみ取り扱うものとします。
※ 提示又は提出いただいた請求書等の書類のうち、請求書及び任意代理人の委任状を除く本人確認等の書類は、事務所退所による請求の場合は、当該来所のとき、郵送による請求の場合は、「保有個人データの訂正等に係る決定通知書」の交付の時に返却します。

＜記入上の注意＞

１「住所」、「氏名」、「電話番号」
本人の住所及び氏名を記載してください。ここに記載された住所及び氏名により訂正等の決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください（アパート、マンション名などの方書がある場合は、その方書まで記載してください）。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。この場合、日中（10 時から 16 時）の間に連絡の可能な番号を記入してください。
なお、代理人による訂正等請求の場合には、代理人の住所、氏名、電話番号（日中に連絡可能な番号）を正確に記載してください。

２「訂正等請求に係る内容等」(1)「『保有個人データの開示に係る決定通知書』の交付日」
訂正等請求の前に交付を受けた「保有個人データの開示に係る決定通知書」の交付日を記載してください。
なお、保有個人データの訂正等請求期限は、同決定通知書の交付日から 150 日以内ですので、記載した日から請求日が期間内であることを確認してください。
(2)「訂正等請求の種類、内容及び理由」
種類は、「訂正」「追加」「削除」から選択してください。なお、複合する場合は該当項目を複数選択してください。
内容は、訂正等の具体的な内容を記載してください。なお、開示を受けた書類に訂正等の内容を付記し、訂正等請求書に添付していただいても結構です。
理由は、訂正等の内容を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合は、理由を記載した書面を添付してください。
３

本人確認等

(1) 開示等受付窓口に直接訂正等請求書を提出する場合
窓口に直接訂正等請求書を提出する場合は、本人確認のため、「保有個人データの開示等の手続きに関する細則」第 6 条第 4 項に規定する❶運転免許証、❷パスポート、❸個人番号カード（住所記載面）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）、❹在留カード又は特別永住者証明書、❺住民票、❻印鑑証明書、❼戸籍抄本（謄本）、❽健康保険被保険者証、❾年金手帳等の住所・氏名が記載されている書類のうちいずれかを提示してください。
「❼戸籍抄本（謄本）は、訂正等を求める本人に代わり、法定代理人として同一戸籍の者が請求者である場合は戸籍謄本を提示又は提出してください。
なお、❺から❾の書類の場合はいずれか 2 通各 1 通の提示が必要です。
これらに該当しない書類やどのような書類が本人確認書類に当たるのかわからない場合、本人確認書類の提示又は提出ができない
場合は、開示等受付窓口に事前に相談してください。
(2) 訂正等請求書を送付して請求する場合
保有個人データ訂正等請求書を送付して保有個人データの訂正等請求をする場合には、(1)に記載の本人確認書類を複写機により複写したものを提出してください。なお、❺から❼は、市町村発行の公文書のため、複写物ではなく、訂正等請求の前 30 日以内に作成されたものを提出してください。
(3) 法定代理人による訂正等請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による訂正等請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人データの本人の状況、本人の氏名、本人の住所（居所）です。なお、本人の状況として、当該本人が満 15 歳以上の未成年者であるときは、必ず訂正等請求の本人同意を得て、当該同意を得た旨の項目の□にレ点を記入してください。
法定代理人が訂正等請求する場合は、法定代理人自身に係る本人確認書類と併せ、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正等請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提示（提出）してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提示（提出）は認められません。
(4) 任意代理人による訂正等請求の場合
任意代理人が訂正等請求する場合は、任意代理人自身に係る本人確認書類の提示（提出）と併せ、委任状及び当該委任状の真正性を証明する書類の提出が必要となります。
委任状の真正性を証明する書類としては、次のいずれかの書類を提出してください。
①委任状に委任者の実印を押印している場合
委任者の印鑑登録証明書原本（訂正等請求の前 30 日以内に作成されたもの）②委任状に委任者の認印を押印している場合
委任者の❶運転免許証❷パスポート❸個人カード（住所記載面）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）❹在留カー
ド又は特別永住者証明書のいずれか 1 点 1 通を複写し、当該複写物に委任者による「当該書類は原本と相違ない。
」旨を明記し、委任状に押印した認印と同じ印を押印した書類を提出してください。
開示等受付窓口 ： 〒530-6691 大阪市北区中之島 6-2-27 中之島ｾﾝﾀｰﾋﾞﾙ 29 階
公益財団法人関西・大阪二十一世紀協会 総務部
TEL：06-7507-2001 FAX : 06-7507-5945