平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究田村班

厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）「重症新生児に対する療養・療育環境の拡充に関する総合研究」（分担）研究報告書

新生児医療施設・小児医療施設・在宅医療環境を結ぶコーディネーターの機能と役割・問題点に関する研究
研究分担者

飯田浩一

大分県立病院新生児科

研究要旨
1.

周産期医療体制整備指針改定を受けて、NICU 入院児支援コーディネーター（以下、コーディネーター）の配置状況等について都道府県と総合周産期母子医療センターの両者にアンケート調査した。
コーディネーターは 12 都道府県、11 総合周産期母子医療センターに配置されていた。
コーディネーターと同様の役割を担う職員がいる総合周産期母子医療センターが 25 施設あった。
都道府県と総合周産期母子医療センターの間に認識の違いや現状把握のずれがみられた。
2.

コーディネーターの役割と問題点を明確にした。
役割は、①NICU と地域の医療施設・福祉施設・行政機関との連携の構築②長期入院児の自宅または療育施設への移行③長期入院児の家族への医療面・福祉面での情報提供④退院・転院した長期入院児の QOL の評価⑤長期入院児の家族の精神面のサポートに集約された。
問題点として①小児の在宅医療を支える訪問診療、訪問介護の医療資源が乏しく、地域の中で新たに教育していく必要がある。
②療養環境の違いの中で児と家族の QOL を評価できる適切なツールがなく、今後作成する必要がある。
③その地域の入院中の児から在宅の児までサポートするには一人のコーディネーターでは負担が大きすぎるので複数配置が望ましい。
④診療報酬上のメリットが不十分である。
が上げられた。
3. NICU 入院児支援コーディネーター養成講習会プログラムを作成した。
4.

在宅移行支援に向けた注意点を解説した。

－ 53 －

平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究

田村班

Ａ．研究目的
1.

センター

回答数

4159

周産期医療体制整備指針改定を知っている

4157 （97％）

各都道府県、各総合周産期センターへのNICU 入院児支援コーディネーター(以下、コーディネーター)の配置状況を調査する。
2.

コーディネーターの役割と問題点を明確にする。
3.

コーディネーター養成プログラムを作成する。
4.

在宅移行がスムーズに移行するための注意点をピックアップする。
Ｂ．研究方法1.

都道府県各都道府県、各総合周産期センターへのアンケート調査より行う。
2.

大分県のコーディネーターの活動状況を参考に今後の課題を上げる。
3.

前年度作成した養成プログラムを改定す改定の中で総合周産期母子医療センターは NICU
入院児支援コー
ディネーターを配置することが望ましいとなっていることを知っている
NICU 入院児支援コーディネータ
ーの配置が周産期センター運営補助金の算定に関与していることを知っている（100％）
40 （98％） 56 （95％）

40 （98％） 45 （76％）

る。
4.

そのように配置すべきかとの質問に対して当院で在宅に移行した事例を参考にそのは、都道府県はセンターの責任で配置すべきと際の注意すべきポイントを解説する。

いう意見が約半数を占めるのに対して、センターは都道府県の責任でという意見が半数近く

Ｃ．研究結果を占め、配置に関する考え方の乖離が認められ

1. コーディネーターの配置
47 都道府県母子保健担当部署（以下、都道た。

府県）と全国 81 総合周産期星医療センター
NICU 責任者（以下、センター）にアンケート

必要なら自治体の判用紙を送付し、断で（87％）、

都 道 府 県 か ら は 41/47

センターからは 59/81（72％）

周産期医療体制整備指針改定については、

927192023117

判断で両者ともほぼ承知していたが、センターの約現時点で配置の必要

1/4 はコーディネーターの配置が周産期セン性はない

ター補助金の算定に関与していることを知らわからない・検討なかった。

中・検討予定－ 54 －センター

必要なら総合周産期母子医療センターのの回答を得た。

都道府県

平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究田村班

正式な NICU 入院児支援コーディネーターの現状調査

職種としては、看護師、ソーシャルワーカー（SW）が多く、兼任で従事しているものが多かった。

NICU 入院児支援コーディネーターの配置状
況について尋ねた。コーディネーターがいると都道府県センター専任

兼任

専任

兼任

回答したのは 12 都道府県、11 センターであっ医師

1111た。昨年度より着実に増加していた。しかし、

看護師

2

922

都道府県はいると回答したにも関らず、センタ

保健師

21

10

ーはいないと回答した自治体が 4 県、逆にセン助産師

1000

ターはいると回答したにも関わらず都道府県

SW

231

5

はいないと回答した自治体が 2 県あり、コーデ児相職員

0000ィネーターに関する解釈のずれが窺えた。

臨床心理士

1000

その他

2100

センタ

都道府県
いる

12いる

いるかいな
いかわから

4ない都道府県、センターにはコーディネーター
配置に対する考え方、コーディネーター業務の1いる

25

まだ、正式にコーディネーターを配置してい11

他施設にないいないーいない

施策状況を尋ねた。

47

今後、コーディネーターを配置する予定については、配置予定の都道府県、センターは多く配置場所は母子医療センター内に配置してはなかった。

いる都道府県が多かった。複数配置している都
都道府県

道府県が 4 都道府県あり、人口の多い自治体では複数のセンターに配置していた。配置部門で配置する予定がある

は NICU と地域連携室が多かった。

配置したいが予算がな

都道府県センター

県母子保健担当等部署

配置したいが人員を増
1 NICU 部門

5内母子医療センター内

いやせない
配置する予定はない

11

小児病棟部門
外来部門
地域連携室部門
その他

1

わからない・検討中・検討予定

05
2－ 55 －センター

25

1

11

1

710

2115

9

平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究田村班

正式な NICU 入院児支援コーディネーターでは

2. コーディネーターの機能と問題点ないが同様の役割を担う職員の現状調査

1）コーディネーターの活動実績
コーディネーターが関わって NICU を退院しコーディネーターの役割を担う職員がいるた事例の一覧： 大分県の事例

かどうかの質問には、いると回答した都道府県
は 6 自治体であるのに対して、25 センターが事例疾患／退院月齢

在宅医療サポート体制いると回答しており、乖離が目立った。
都道府県センター

いる

6

25いない

22

21

在宅医，訪看，ヘ
人工呼吸， ルパー，支援事業
1

配置場所では本来のコーディネーターと同様
2に、NICU と地域連携室が多かった。
都道府県
母子医療センター内

5

保健所・保健センター
内

1

HIE/6M

呼吸器系／
8M

HOT，経管栄 所，保健師，業者，ショートステイ，養
救急隊

気管切開

訪看，保健師，療育，救急医，救急隊

HOT

訪看，保健師，救急隊

HOT

保健師，救急隊

HOT，吸引

救急医，訪看HOT

救急隊，訪看，保健師センター
NICU 部門
小児病棟部門
外来部門
地域連携室部門
その他

3

114

1051265

呼吸器系／
4M
呼吸器系／
4M
染色体異常／7M
呼吸器系／
8M

在宅医，訪看 2 箇
人工呼吸， 所，ヘルパー，シ職種では、本来のコーディネーター同様に看護師、ソーシャルワーカーが多かったが、比較

7HIE／8M的医師も多かった。やはり、兼任で業務を遂行

HOT，経管栄 ョートステイ，児相，保健師，救急養隊しているものが多かった。

医師
看護師
保健師
助産師
SW
児相職員
臨床心理士
その他

都道府県
専任 兼任
11111001
1100?
1センター
専任 兼任
353
60000410001
11089

呼吸器系／ HOT，吸引， 救急医，保健師，救急隊

6M

経管栄養

HIE/8M

経管栄養，吸訪看，保健師，ヘルパー，児相，シ引ョートステイ

HIE:低酸素性虚血性脳症、HOT:在宅酸素療法、訪看：訪問看護師、ヘルパー：介護ヘルパー、
児相：児童相談所－ 56 －平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究

田村班

NICU と地域の医療施設･福祉施設･行政機関との連絡協議会の構築として、大分県重症心身QOL の評価、患者家族の QOL の評価を行う。
⑤長期入院児の家族の精神面のサポート

障がい児連絡会を年 3 回開催するようになり、患者、患者家族と定期的に面談を行い、現それに参画した。また、 退院後のケア会議を在の不安や困っていることなどの相談に乗り、必要が生じた時に随時開催できるようになっその解決へ助言する。

た。訪問看護師を対象に小児在宅ケア研修会を開催した。

NICU 入院児支援コーディネーター養成3.

コーディネーター導入が NICU 内長期入院児の QOL を改善したかどうかについては、適切な講習会プログラム【目的】
NICU 長期入院児の QOL を向上させるために、評価手法がなく評価できていない。
以上を参考に、コーディネーターに必要な業児の医学的病状を理解し、社会医療・福祉資源務は以下のように列記される。

を有効に活用し、適切な療育環境を提供できる①NICU と地域の医療施設・福祉施設・行政機よう関係機関と調整できる人材を養成する。

関との連携の構築【対象】
医師、看護師、保健師、MSW周産期センター、小児病棟を有する病院、重症児施設、行政母子保健担当部署、障がい福【プログラム】
養成講習会プログラムを作成した。(付録 1)

祉担当部署、保健センター、訪問診療施設、訪問看護施設、介護ステーション、児童相談所、在宅移行がスムーズに移行するための注

患者の会などが参加し、NICU や小児科病棟の4.

長期入院児、重症児病棟の状況、在宅支援状況

意点などの事例検討などを行い、個々の長期入院児在宅にスムーズに移行するためには、医療関の処遇や地域全体の在宅移行支援体制構築に係者と患者家族との協同作業が重要である。そついて協議する連絡会を運営する。のために、医療者は以下の点について注意が必②長期入院児の自宅または療育施設への移行要である。

個々の長期入院児に対して、在宅移行や施設①患者家族の在宅への意思を確認し、家族と医移行に向けて、患者家族との話合い、NICU へ療者が同じ認識を持ちながら在宅移行を進めの助言、保健センターへの紹介、重症児施設のていく。そのための方策として在宅移行に向け受け入れ状況調査、利用可能な訪問診療施設、たチェックシートを作成し、家族と医療者が確訪問看護施設、介護ステーションの紹介を行い、認しあいながら進めていくことが有効である。

移行を推進する。

（付録 2）③長期入院児の家族への医療面・福祉面での情②患者家族だけに負担をかけないよう多職種

報提供の連携ができるように構築する。

患者家族に特別児童福祉手当てや障害者関係職種として、NICU 主治医、NICU 看護師、手帳などの諸手当ての説明、育児サークルや障小児科外来担当医、小児科外来看護師、小児病害者サークルなどの紹介を行う。

棟医師、小児病棟看護師、救急担当病院関係者、④退院・転院した長期入院児の QOL の評価

地域連携室、ソーシャルワーカー、地域保健師、自宅へ退院、重症児施設へ転院した患者の訪問診療所医師、訪問看護ステーション、介護－ 57 －

平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究田村班

ステーション、療育施設関係者、薬局、児童相談所、救急隊、医療機器業者などがある。

医療機器業者は在宅医療機器を自宅に持ち帰る場合は当然関与する。自宅に訪問して機小児科外来担当医、小児科外来看護師は在宅器の維持管理を行うので連携する必要がある。

での健康管理、在宅医療物品の手配、福祉関係以上のような職種の中から、その患児に必要の諸手続き申請・更新を行う。

な職種を選択し、退院前にケア会議を開催する。

小児病棟医師、小児病棟看護師、救急担当病

一度ですべてを打ち合わせることは困難であ院関係者は主に患者急変時の入院対応が中心るので複数回に渉ることもある。最後には患者となる。

家族も会議に参加し、患者を支えるために多く地域連携室、ソーシャルワーカー、地域保健の職種の人が関わっていることを示すと、家族師は退院に向けて利用できる医療資源、福祉資の不安も軽減する。在宅での医療行為が多い場源の洗い出し、あるいは、新規開拓が必要とな合は、訪問看護師は複数回の練習が必要となるる。小児の在宅医療に対応した診療所や訪問看ことが多い。

護体制はまだ不十分であり、尐しずつ拡充して③患児への医療行為が在宅で可能な方法へ変いく努力が求められる。

更していく。

訪問診療所医師、訪問看護ステーション、介NICU 内で行っている気管内吸引などの医療護ステーションは在宅医療を支える中心的役

行為の方法を在宅でそのまま実行することは割を果たす。小児に対応した訪問診療所は尐な困難である。小児病棟から在宅へ移行する場合

く、ないままで退院しないといけない場合もでも同様である。てくる。その際は訪問看護ステーションを中心

NICU 用、小児病棟用、在宅用と複数の手技に在宅医療の指導を行っていかなければならを指導されると家族は混乱し、在宅移行に不安ない。退院後慣れてくると医療的介入よりも生を感じるので、NICU 入院中に在宅移行の方針活面のサポートの方が重要視されてくる。そのが決まったら、その時から在宅でのやり方を指ためにも訪問介護ステーションとの連携は重導すべきであり、スタッフもその患児の処置は要である。

在宅と同じ方法で実施する(院内感染対策とし療育施設関係者はリハビリテーションとレての手袋着用は行う)。

スパイト入院が主体となる。

例えば、当院では気管切開児の気管内吸引は薬局は患児に対する院外処方箋への対応をよく洗った素手で吸引カテーテルを操作し、滅行うが、宅配してくれる薬局も存在するため、菌水でなく水道水を沸かした湯ざましを使用

患者家族の利便性を優先して選択する。

する。家庭で、あるいは、外出先でやりやすい児童相談所は在宅移行に向けて直接かかわ方法を考案する必要がある。

ることは尐ないが、家庭環境などから先々養育

また、ケアの方法をあまり画一的にしない方に支障が出てくるとこが危惧される場合などがいい。家族が教わった方法にこだわりを持ちは最初から情報を共有してもらうのがよい。

すぎると訪問看護師とうまくいかなくなるこ患児が退院する先の救急隊には事前に情報とがある。家族にはいろいろな方法があること、を提供し、急変時の対応についてどの施設に搬成長とともにその方法も変わっていくことを送などの指示をしておくといざという時に混説明しておくことは重要である。

乱することがない。

－ 58 －平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究

田村班

Ｄ．考察

源を獲得していかなければならない。コーディ

周産期医療体制整備指針か改定され、総合周産期母子医療センターがコーディネーターをネーターは多職種の連携をとりつつ、教育的役割も求められる。

配置することが望ましいとされたために、コー

在宅移行に向けては、その患者の情報を関係

ディネーターの配置はセンターの責任と考えする多職種の人と共有するためにケア会議をている都道府県が目立った。確かに、長期入院必要とする。一度に関係者全員を集めることは児は総合周産期母子医療センターに多く入院困難であり、どうしても複数回開催する必要がしているが、コーディネーターの業務はセンタある。また、訪問看護師などは在宅医療の手技ー内だけでなく、近隣の病院、療育施設、福祉の習得に複数回の練習が必要となることも多施設、行政全体と関わりながら進めるものであい。しかし、現在、在宅移行に向けての保険診り、かつ、その医療圏全体の長期入院児の動向

療は以下のとおりである。にも関与することになるので、一センターに任

入院中の病院側が、せるのではなく、センターと都道府県の行政と退院時共同指導料 2300 点 ｘ2が協力して進めていくのが本来の姿であると医師同士の指導加算思われる。

3 者以上による指導加算 2000 点 ｘ2

昨年度はコーディネーターが稼働している

コーディネーターが専従した場合、自治体は 2 県のみであったが、平成 22 年度は12 都道府県まで増加しており、なおかつ、複300 点 ｘ2

新生児特定集中治療室退院調整加算 300 点
受ける診療所側が、数配置している自治体も 4 都道府県存在した。

退院時共同指導料 1

特に、人口の多い自治体では一人ではこのコー

在宅療養支援診療所

1000 点 ｘ2

ディネーターの業務を遂行するのは不可能で

上記以外

600 点 ｘ2あり、複数のセンターに配置することが必要とを算定できるのみである。何度も集まることを考えられた。

考慮すると２回の算定では不足であり、また、本来のコーディネーターを配置してはいな

訪問看護ステーション、介護ステーションが算

いが、コーディネーターと同様の役割を担う職定できる保険点数はないのが現状である。 こ員を配置していたセンターが 25 施設と比較的の点に関しては、次の保険診療点数の改定では多くみられた。一方で、都道府県からの回答で改善が望まれる。

は 6 自治体しか配置しているとの回答がなく、退院後児と家族の QOL の改善の評価についセンターが独自で行っていることを自治体側ては、NICU 入院中、在宅のそれぞれの QOL をは認識しておらず、連携の不十分さが窺われた。

適切に評価できるツールがなく、現時点ではでコーディネーターの業務は多岐にわたる。児

きていない。今後、客観的に評価できるツールの病状が在宅に移行できる状態でも、退院するの作成が必要かと思われる。

地域に在宅を支える医療資源、福祉資源がなけコーディネーターの業務は、小児在宅ケアにれば在宅医療を継続することは難しい。特に、関する教育的業務から、実際の在宅移行、在宅小児の訪問看護、訪問診療は非常に資源が乏しでのフォローまでと幅広く、また、一病院ではい。小児在宅ケアの研修会などを開催して新規なく、その地域全体の長期入院児に対応しなけに小児在宅ケアを支えていく医療資源、福祉資ればならず、一人では負担が重すぎる。教育担－ 59 －

平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究

田村班

当、在宅移行担当、在宅後のフォローと役割をと診療報酬上のメリットが必要と考えられた。

分担した複数のコーディネーターが必要である。職種からも NICU 業務に精通した看護師、Ｇ．研究発表

地域の医療・福祉に精通した保健師、制度や行

2. 学会発表

政に精通したソーシャルワーカーなどがその第55回日本未熟児新生児学会
平成22年11月5日 神戸市

職種に相応しいと考えられる。

NICU入院児支援コーディネーターの効用
Ｅ．結論

飯田浩一、赤石睦美、小杉雄二郎、

1.

小窪啓之、市山正子

NICU 入院児支援コーディネーターは着実に増加していた。
2.

第１２回日本医療マネジメント学会

NICU 入院児支援コーディネーターの役

割は非常に多岐にわたり、複数配置が望ましい

平成22年6月12日 札幌市
NICU入院児在宅移行支援コーディネーターと考えられた。の実践報告

3.

品川陽子、飯田浩一

さらに NICU 入院児支援コーディネーター

を全国に定着させるためには、その養成講習会－ 60 －平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究

田村班

付録１

養成講習会プログラム時
１間

13：00-13：50

内容

長期入院児の現状と病状

日（NICU 長期入院児の医学的病状となぜ退院にならない

目

かの課題の指摘）
13：50-14：40

長期入院児の退院に繋がる家族支援 （長期入院児を担

当NICU 医師NICU 看護師

在宅へ向かわせるまでの家族への具体的支援）
14：40-15：30

在宅医療の実際（小児特有の在宅医療の医学的内容と訪問診療医師

療養上の問題点の指摘）
15：40-16：30
16：30-17：20
17：20-18：10
２

9：00-9：50

日目

重症児施設･療育施設の現状（重症児施設での療養内

地域療育コー

容となぜ入所できないかの課題の指摘）

ディネーター

児童相談所の役割（長期入院児への児童相談所の関わ児童相談所相り方、役割）

談員

社会福祉に関する法律について （長期入院児が利用行政母子保健できる福祉・手当等の解説）

担当

訪問診療･訪問看護について（小児特有の訪問看護の訪問看護師実際と課題）
9：50-10：40

介護ステーションについて （小児特有の介護ヘルパー介護士の役割と課題）
10：40-11：30
13：00-15：30

メディカルサポートについて（退院するまでと退院後のサ

臨床心理士 orポート ）

MSW

グループディスカッション
長期入院事例提示して、① 退院までにするべきこと② 多職種連携③ 退院カンファランスの開催④ 退院後のフォローアップ(可能であれば実際の事例を通して、インターネットを利用し、具体的な多職種連携の形を構築してみる)

15：30-16：30

講演 NICU 入院児支援コーディネーターの講演－ 61 －

平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究

田村班

付録２

ご家族と医療者とで確認する、在宅移行に向けたチェックシート-大分県立病院用□病状説明と治療方針について十分に理解□家族内で話し合い・在宅療養の意思を決定□これからのおおまかな流れについて理解□日常生活のケア・医療的ケアの練習（父、母、その他のご家族：一緒に過ごす時間の長い方、お世話を手伝ってくれる方）＊パンフレットを読む→看護師や医師が行っているケアを見る→説明をうけながら実際にやってみる→NICU 内で１人でやってみる（心配な時は看護師にお知らせください）→ファミリーケア室を利用して家族だけの環境で練習する□ファミリーケア室での宿泊を行い、スタッフと振り返り・必要時修正□住所環境を整える□自宅への外出・外泊を行い、スタッフと振り返り・必要時修正□院内支援者（小児科外来、救急外来、小児病棟）、院外支援者（例：保健師、訪問看護師、連携病院、ショートステイが行える施設、相談支援事業所など）との顔合わせ・連絡調整・会議□福祉制度の利用（例：身体障害者手帳、特別児童扶養手当、小児慢性特定疾患など・・）＊医師が申請書を書き、ご家族が手続きを行う（必要に応じ相談支援事業所が代行）□必要物品の購入手続き（例：補装具[バギー、座位保持装置など]、日常生活用具[吸引器など]
は手帳利用で購入）□必要物品の自費購入・準備（聴診器、アンビューバッグ、吸引用容器、カニューレバンドなど）□退院の決定□在宅療養に向けての具体的な計画（訪問看護計画，家族の生活時間と入浴やミルク時間との最終検討）□在宅療養に向けて必要物品の整備・入手方法の確認□院内外の支援者の連絡先一覧確認－ 62 －