22

神経心理学■シンポジウム

第5巻第1号

成因からみた神経心理学

脳腫瘍例の神経心理学的症候
一特に失語を中心に一一大塚

顕＊

要旨：脳腫瘍には組織像，経過，腫瘍周囲の浮腫の程度など種々さまざまなものがあり，神経心理学的症候を一括して論ずることは困難であるため，今回は神経膠腫と髄膜腫に限り，われわれが経験した110例について初診時の神経心理学的症候を観察した結果を検討した。その結果，局在論的には特に脳腫瘍に特徴的な所見はみられなかったが，一般的に髄膜腫では症状は軽微であった。神経心理学的症候の特徴としては，1）腫瘍の広がりに比して症状の軽微なものがみられること，2）周囲の浮腫による影響が大きいこと，3）進行の速度によって症状発現の様式，経過が異なること，4）局所症状の他，脳圧充進による脳の金体的機能の低下が加わること，等である。症例を呈示し，経過の特徴などについて述べた。
神経心理学，5；22〜32
Key

Werds：脳腫瘍，脳手術，失語braintumor，

brainsurgery，aphasia

脳腫瘍による神経心理学的症候を論ずるに対象および方法は，まず腫瘍の性質の違いを考慮する必要がある。すなわち，脳実質に浸潤し，周囲の浮腫を手術による脳切除やその後の再発，それに対ともない進行の速い神経膠腫。脳実質には浸潤する種々の治療などによる症状の変化といったせず，脳組織を内外から圧迫し，周囲にしばしものを除外するために，手術やその他の処置をぼ広範囲の浮腫をともなうが，進行が緩徐な髄施す前の状態を観察することとし，われわれが膜腫。脳実質を圧迫し，強い浮腫をともない，経験した神経膠腫，髄膜腫合せて110例を対象

しかも多発性にみられることの多い転移性腫とした。その内訳は左半球神経膠腫49例，右半瘍。それに大脳の中心部や頭蓋底などに発生し球神経膠腫25例，両側前頭葉神経膠腫10例，左てほとんど運動機能や言語機能などに障害を来半球髄膜腫11例，右半球髄膜腫15例である。t

すことのない，特定の腫瘍など組織像の違い，れらの各症例の神経心理学的症候について，カ進行の速度の違いおよび腫瘍周囲の浮腫の程度

ルテの記載などからひろい上げたもの，SLTAや広がりの違いなどである。そこで今回は大脳その他の神経心理学的検査の結果認められた症の神経膠腫と髄膜腫とに限り，特に失語を中心状をとりあげた。次にCTまたは脳血管写の所とした高次脳機能の障害の消長と腫瘍の局在や見から腫瘍の局在と広がり，周囲の浮腫の範囲広がり，手術前後の変化などから，脳腫瘍によを決定し，脳障害の局在と症状の関係をながめる神経心理学的症候の特徴などを検討した。

た。さらに神経膠腫と髄膜腫との比較，手術前後の症状の変化を主としてSLTAの成績などから検討した。
1989年1月20日受理
NeuropsychologicalSymptomsin＊長野赤十字病院脳神経外科，Akira

aCaseofBrain

Otsuka：1）epartment

Tumor：Specialof

Reference

Neurosurgery，

一 22一

toNaganoAphasia．
Red−crossHospital．

1989年4月25日

23

左半球腫瘍の神経心理学的症候例

聴表2両側前頭葉神経膠腫の症状数

表17側頭葉

149147129頭頂葉

823234頭頁側頭

6352

頭頂後頭

1

前頭側頭

312

1

前頭頭頂

3合47合計（％）

6

記

68

失例

21412112233

20

27

1

24

1（2）

112432

言舌減

欲

低

222

記

121
11

1

101122

3

銘

6
6
8

下4
3

当

93（21）（23）（19）

（6）

識

5

呆

25

失11

見

痴

1211

失1
1122

計

1

21

障

発

1（47）（70）（43）（57）（51）始

意

11開41110

語

31211意

46121

髄腫

前頭葉
側頭葉
頭頂葉
後頭葉

失禁

前頭葉

6計

失理芸
銘灘解 葉 解 字 算 行 認 力 下 識

12（％）

膜計

力 算腫

書害 少膠読

失数

神経

話

1114

21（36）（27）（18）（27）（36）

（18）

（9）

4（36）

た。左頭頂葉と書字の関係については諸家の多腫瘍の局在と神経心理学的症候くの検討がある（今井ら，1981；坂本ら，198

腫瘍の局在と神経心理学的症候の出現頻度に4；佐藤ら，1981）がわれわれの症例では比較ついて，左右半球各腫瘍別に表に示した。まず的症状が軽いものが目立った。頭頂側頭腫瘍6

左半球腫瘍については表1のごとくで，神経膠例では，腫瘍の大きい例が目立ったが，失語お腫では，前頭葉12例では，聴理解は12例中6例に，話し言葉は7例，読解は6例，書字は8例，よび計算障害を呈した症例が多かった。頭頂後頭葉の1例には純粋失語がみられた。前頭側頭計算は6例に障害がみられた。八島ら（1980）の3例と，前頭頭頂の3例では6例中4例に失は左前頭葉腫瘍例で言語停止発作と純粋失書を語症状を認めた。以上左半球神経膠腫47例では呈した症例を報告し，前頭葉損傷による純粋失33例70％の例に何らかの話し言葉の障害がみら書の機構を考察している。この8例では7例まれ，27例57％に書字の障害が，22例47％の例にでは失語にともなって生じた書字障害であるが聴理解の障害が，20例43％に読解の障害がみら

1例は失語をともなわず，書きとりの障害，音れた。

韻性錯書を認めたものであった。

神経膠腫では一方の前頭葉から脳梁を経て対側頭葉腫瘍14例では全例に話し言葉の障害が側にのびる例がしぼしぼみられる。そのようなみられ，書字は12例に，聴理解，計算はそれぞ

症例10例では初診時における腫瘍の進展の程度

れ9例に障害がみられ，手指失認が4例にみらは症例によってまちまちではあるが，表2に示れた。一般に側頭葉障害では失語症状が著明であることは従来からいわれていることであるがすように8例に意欲の低下がみられ，特に脳梁の障害によると考えられる発話の減少から（長谷川，1954；Hecan，Muteを呈するもの（Sussman，H．

e￡aL，1964）わ

N．

M．

etaL，

れわれの症例でも最も多彩な症状がみられた。

1983）また前頭葉の特徴である開始の障害

しかし記銘力障害は3例にみられたのみであっ（Stuss，F，1983），失見た。頭頂葉の8例では3例に書字障害を認め当識，失禁などが半数以上の例にみられ，両側一 23一D．

T．＆Behson，

D．

24

神経心理学

前頭葉障害の特徴が表われている。

表3一方左半球腫瘍でも髄膜腫例では表1下右半球腫瘍の神経心理学的症候

例

失失失半語

行認

視神て前頭葉に広範に浮腫を生じた例で，全失語の状態を呈してほとんど改善を認めな経かった特異な1例であった。側頭葉例2例
では失見当識を認めたが，失語はみられな膠かった。頭頂葉例2例，後頭葉例1例では腫全例に何らかの失語症状を認めたがいずれ

前頭葉
側頭葉
頭頂葉

102271121頭頂側頭21

前頭頭頂21

前頭側頭1合24計（％）

も症状は軽微であった。以上髄膜腫11例で前頭葉91比して明らかに低値であった。

膜頭頂葉
後頭葉
合15腫

前頭頭頂計（％）

1意

312511121216

髄に，まず神経膠腫では，前頭葉例10例で，失112

16 （8）
2 （25）（25）（21）（38）
6 6 5 9（25）（25）が，症状の出現頻度，程度とも神経膠腫に

次に右半球腫瘍では表3に示したよう

記3

1141は4例36％に聴理解と計算障害がみられた

計鍵算 力銘籠識 下

数段に示すように，前頭葉例6例では2例に計算障害をみたが，1例に失語をみたのみであった。ただしこの例は術前術後を通し第5巻第1号

114111

失記5・（6）（6）（33）

意欲の低下が5例にみられ，記銘力，計算力の低下がそれぞれ3例にみられたが，その他の症状を呈したものは少なかった。側表4

脳腫瘍の神経心理学的症候

頭葉例7例では意欲の低下を示したもの1

話

聴と理例と失認，計算障害を示したもの1例，失行，半側無視，記銘力，見当識障害を示し左たもの1例の3例に症状を認めたにすぎな47（％）

い。頭頂葉，頭頂側頭，前頭頭頂，前頭側
神経膠腫

頭の合せて7例では約半数の例に失行，失認がみられた。以上右半球神経膠腫24例中

右読

書葉解解

332222字27（70）（47）（47）（57）

行
1（2）

24
10（％）

半ハ、、

6認

力

109視（21）（19）562（25）（21）（25）（8）

（％）

両側前頭葉

失銘豊己24（20）（40）

9例38％に意欲低下がみられたが，失行，左失認，計算力低下，記銘力障害，失見当識

11（％）

髄膜腫などは20％程度の例にみられたのみであっ右34232（27）（36）（18）（27）

（18）

15メ

1（6）

（％）

た。

さらに右半球の髄膜腫15例では5例に意欲の低下をみたもののほとんど症状を表わ38したものはなかった。

262430715222たことが注目される。また例えぽ話し言葉の障以上をまとめてみると表4のようになる。左半球神経膠腫では話し言葉の障害は70％の例に害を示した症例は図1に示すように，かなり広い範囲にわたっており，長谷川（1954），渡辺みられた他，聴理解，読解，書字の障害は半数前後の例にみられた。しかし髄膜腫では従来か摘している通りである。しかし全体的にみて局ら指摘されているようにいずれも症状発現の頻在論的には1血管障害などで従来から知られていら（1955）も脳手術例などの検討からすでに指度は低値（濱中ら，1968；長谷州，1952）でる事と大きく異なる特徴は見出せないが，症状あった。記銘力障害はすべての部位の障害でみの発現や経過はさまざまである点は大きな特徴られたが，両側前頭葉障害例で高頻度にみられであるといえる。
一 24一25

1989年4月25日＼＼／＼型e奪畏台隠幻翻遺e繰脚﹂据

揮曖
憾

N＼＼〉

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一 25一26

神経心理学鰺

麟〃．鍵隆鍵鰻︑S．T．
lOe％

第5巻第1号

鞠50％＼讐難誌＼＜暴算

単短口仮 呼単動ま文語 漢仮仮短 漢仮短轡 漢仮ま仮漢仮短 計
覆竃復・称唱明明唱挙 曽名単文単語字語文
詫薪詫単単説文単単語語明宇語語文
字名 字
単単 命
語文命名語語文令
聴

く

話

す

虫
目

さ±
員冗読む

書

灘難灘

く

55．10．20．
図2

症例1

神経膠腫例

失語は著明に改善した。約1ヵ月後独歩退院した。

神経膠腫で比較的典型的な経過をたどった症

その後の経過：ところが半年後の56年6月頃から再び喚語困難が著明となり，錯語もみられ，7月2例を呈示する。

症例1日のCT（図4）では再発の所見で，再度腫瘍を含44歳女性めて左前頭葉を切除した。術後の経過は良好で2カ昭和55年8月頃から奇異な行動が出現，疲労感，気力減退についで嘔吐も出現，9月下旬には突然数字をかぞえ始めるなどの行動があり，10月初め精神月で退院した。術後のCTでは腫瘍は消退している。（56．8．

7）しかし57年1月再び構音障害が出

現，CTでは前回の別出部に続く高吸収域を認め，再入院。意欲に乏しく無表情で軽度の喚語困難を認めた。．1月13日再度左前頭葉切除を行なったが，術科より器質的障害をうたがわれて当科へ紹介され，入院した。

入院時所見、：歩行不安定，うっ血乳頭を認め，見後は無表情，意欲低下，喚語困難，保続，計算障害

当識は良好であったが数の逆唱，計算の障害がみらなどを認めた。2月19日のSLTA（図5）では喚れた。

語困難著明でMemory

CTでは図2のごとく左前頭葉にRingenhanceを示し，周囲に広い浮腫をともなう神経膠腫の所見低下した。

その後脳圧充進症状が出現，精神活動の低下，見を認めた。

SLTAでは10月20日，聴理解の障害と，喚語困当識障害，計算力低下などがみられた。

その後のCT（図6）では対側半球や脳室壁へも難はないが語性錯誤があり，仮名，漢字とも錯書を認めた。またFree

spanが短く口頭命令にはほとんど従えず，書字命令も20％程度，書字能力も進展し，全経過約2年で死亡した。

talkingで突然話題が変わるとこの例では初回の手術で別出部位はいわゆるいった特徴もみられた。

入院後の経過：10月22日手術により腫瘍亜金別を前言語野からはなれているが，術前には言語野施行。術後のCT（図3）では周囲の浮腫はなおみにまで広く及んでいた浮腫が，腫瘍別出によっられるが軽減腫瘍は消失した。またSLTAではて消退したことにより失語が改善したものと解一 26一27

1989年4月25日

S．T．
100％

50％

話

く唱挙

す

音

文
名単語

聴

復列

字単語

唱明

文 語 漢 仮 仮 短 漢仮短暮漢仮ま仮漢仮短計

名1文字

名

称

復説

語文命

まんが説明

単短 口仮呼単動語作轄辮名鱈詫
単単 命 単単説文単単語語文令語語明字語語文算

読

む

書

図3

症例1

読

く

55．11、12．

56．7．2．

56．8．7．

57．1．7．
図4

症例1

一 27一57●1●14・

28

神経心理学

第5巻第1号

S．T．
IOO％

50％

単短口仮呼単動ま文語
漢仮仮短漢仮短露漢仮ま仮漢仮短計

灘復・藁霞‡㌶i轟

語文命名 称唱明明唱挙
語字語文語語文令語語明字語語文算
聴

く

話す

音読読む

書く

57．2。19、
図5

症例1では特に語の列挙，漢字単語の書字，計算の障害が高度であった。

入院後の経過：8月24日腫瘍を含め，左側頭葉後部を切除した。術後のSLTAでは（図8）書字障
害は増強錯書が目立ち，発語面では保続が著明となり，失語症状は悪化した。その後CT上手術部位の浮腫が消退しても言語症状の改善は得られなかった。

この例では側頭葉後部の切除により，発語面
図6

症例1の症状の悪化に加え，失読，失書が顕著になっ（57．6．27右半球および脳室壁に進展している）たもので，諸家（塩田ら，1986；高橋ら，1982；される。その後再発を繰り返し，言語野から深佐藤ら，1987）の指摘するごとく側頭葉後下部部白質，両側前頭葉を障害，さらに脳圧充進もや後頭葉と書字機能の関係を明らかに示す症例

加わって意欲の低下，Mute等の症状を呈したかと思、う。

ものである。

症例2

脳腫瘍例の神経心理学的症候の特徴

54歳女性

62年7月5日頃から意欲の低下，体力，食欲も減退し，さらに右片麻輝も出現して入院。

入院時所見：右片麻痺と全失語の状態で，CT（図7）では左側頭葉の腫瘍で広範囲の浮腫をともなっていた6ステロイドホルモンなどの抗浮腫的治療を続けた結果，姓名，年齢は言えるようになり，不確実ながらロ頭命令に従えるようになった。SLTA

ここに示した症例でもみられるように，全般的にみて脳腫瘍による神経心理学的症候にっいて特徴をあげてみると次のようなことがいえる。すなわち

1）脳障害の範囲を正確に把握することが難しい場合が多く，したがって責任病巣としての局在を論ずることに問題がある。一般にわれわ

一 28一

29

1989年4月25日

A．T．
loo％50％●単短口仮 嵯動ま文±仮仮短灘短欝仮ま仮漢仮鵠
字予名 字名く

話す音

読

読

む

説

明聴が単語

1ー文字

禦撫名

単単 命 単語文命名 称唱明明唱挙i語字§吾文 語語文令 語単文単単語

灘・・単
語文算

書

く

62．7．31．
図7

症例2A，T．
100％

50％

62・8ジ21

皿E：OE〜。

●tt．1，／i

字名名

1単文単戦銀騨

語字語文

語文命名
聴

く

語語明学語語文

計算

単短口仮 呼単動ま文語 漢仮仮短 漢仮短書 漢仮ま仮漢仮短
議復・称唱明明唱挙霞。｛語語文令字字名ん名字名

話

す

±
口

62．

≡士
責冗

灘シ忽

読む

書

く

62．8●25．

8．29．
図8

症例2一 29一

POST、OP。

神経心理学30

第5巻第1号

れが腫瘍による脳の障害部位を画像診断で判断4例が前頭葉，3例が前頭側頭，前頭頭頂葉例する場合，xtw

CTでは神経膠腫の場合，不規で，3例が頭頂葉例であった。不変の20例中8則な形でheterogenousなdensityを示す

例は側頭葉例であったし，悪化の6例中4例も側頭葉例であった。側頭葉例14例中改善をみた

lesionとしてとらえることが多く，enhance−mentによって比較的よく脳組織との境界を判ものは2例のみであり，改善する例も当然ある

別できる例もあるが，周囲の浮腫との境界は一（長谷川，1981；大塚ら，1973；1976）が，一般には明瞭でない例が多い。これは手術所見で般的にみて側頭葉の切除に際しては術後の脱落みても部分的には境界鮮明な所もあるが，明確症状を考慮して手術適応や切除範囲などについにとらえることは困難である。また形態的な障て慎重な検討が必要である。髄膜腫についても害部位の脳の機能ははたしてどのようになって前頭葉に比して側頭葉，頭頂葉例では改善がみられないものが多いなど同様の傾向がみられいるかを確かめる事はさらに難しいと言える。
2）

発症は一般には徐々であるが，腫瘍の性た。

5）質，進行の速度，周囲の浮腫の程度などにより比較的緩慢な進行を呈するものでは神経症状の発現様式や程度はさまざまである。つま膠腫例でも脳障害の範囲に比して症状が極めてり，進行の速い悪性神経膠腫では当然症状の進軽微なまま経過するものもある。髄膜腫では一行もそれにともなって速いが，これが腫瘍その般に進行が緩徐であることから，かなりの大きものによる症状であることも当然あるが，周囲さに発育するまで，神経学的にも無症状で経過の浮腫が広範囲にみられる場合，障害部位は可するものがあるが，神経膠腫の中でも比較的進逆性であるにせよ腫瘍部分よりはるかに広い範行の緩徐なものでは腫瘍の大きさに比して症状囲になる。これは手術前にステロイドホルモンが軽微であったり，出現の時期もおくれることや高張溶液などによる抗浮腫療法を行なうと，もある。われわれの経験した症例でもそのよう症状がかなり改善することから明らかなことでな例は少数ではあるがみられる。34歳右利きのある。

男性で右上肢のしびれに始まり，次いでけいれ複雑となる。頭蓋内圧充進がある程度の速度でん発作となり，2年後はじめてCTで腫瘍の診断がつけられた。CTでは左前頭葉腫瘍であったが，SLTAでは正常所見を示した。肉眼的進行すると，当然それによる頭痛などの自覚症に全別出を行なったが，術後も症状を示さず，状に加えて精神活動の低下が起こる。したがっ

5年後再発により軽度の喚語困難，書字障害なて前項で述べたように抗浮腫的治療による症状どを呈した。さらに1年後にはCT上左半球全の改善には，脳の全体的機能の改善によるものも当然考えられることである。

体に広がる腫瘍の進展を認めたが，発語はかなり保たれていた。このような例では長谷川

4）3）

脳の局所症状に加えて，脳圧充進による脳全体の機能低下による症状が加わり，症状は手術による腫瘍および脳実質の切除によ（1981）も指摘しているように特異な例というり，言語野に及んでいた浮腫が消退して失語なべきか，あるいは腫瘍の部分が機能していたとどの症状が改善するものがあるが，言語野その考えるべきなのか，または当然対側半球の代償ものの切除によって症状が新たに出現したり悪機能によるとも考えられる例である。このよう化するなど手術による影響もさまざまである。に腫瘍の進行の状態によっては対側半球での機（長谷川，1952；1954；大塚ら，1973；1976；能の獲得も考慮すべきであろう。以上のことか

Penfield，

ら脳腫瘍による神経心理学的症候は腫瘍の部

W．

etal．，1959；渡辺ら，1955）

手術による影響について若干検討したとこ

位，大きさ，周囲の浮腫の広がり，進行の速度

ろ，左神経膠腫では38例中手術により改善したなどさまざまな要因によって影響をうけるもの

ものは12例（32％），不変20例（53％），悪化6であり，実に複雑なものといわざるを得ない。

例（16％）であったが，改善を認めた12例では
一 30一

1989年4月25日

31
読一失書を呈した脳腫瘍の1例．臨床神経，12；

文1）Fearusides，xia

andE．

G．：Acaseof

motor

paraphsia：Autopsy：Tumor

P「a「na「9inal432，

献719−720，convolution．

Brain，

dyspra．

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26；1271−1280，

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specialg玉imasandinreference

純粋失書．月遥神経，32；1039

of

brain

tumor

Red−cross

HospitaltotheacaseaPkasia

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tumorsmeningiomas

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and14）坂本透，武田浩一，郭伸，板東充秋，萬年徹：及び神経心理学的症状（第3報）一．精神神

54

L．：Speech13）斉藤正己，大橋博司：側頭葉性失語症．精神医

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2）濱中淑彦，池村義明，大橋博司：脳腫瘍におけ

歩，W．，

Mechanism．

su−；418−

1916．

経言志，1972．

12）Penfield，

order

discuss

chologicalsymptomcharacteristics

of

brain

ofnueropsy・tumors．

Each32

神経心理学

symptomwasmentioned

respectively，

becausemilderhistologies，

symptomaticcourses，

andperifocal

thesizevariab｝ethatbyperifocal

of

the

edema

of

mention

No

brain
their

tumorswere

sogeneralaspectwaspeculiar

findings

neuropsychologicalbrain

tumors

ptoms

in

was

case

observed，ofand

Characteristics

ofoftumors

betweenlocality

however，

meningiomas

mild．

neuropsychologicalcorrelation

symptoms

ptoms

brain

in

were

the

symptoms

asof

sym−

relatively

neuropsychologicalwere

todifficult．

weresometimes

of

those

wh｛chwerebrain

tumors，

2）theyedema，symptoms

groWthof

focal

symptom，

was

brain

addedin

3）the

had

suspected

onset

correlation

tumors，andhypofunction4）inof

the

from

were

affectedandcoursebetweentheaddition

to

whole

brain

CaSe

of

increaSed

intracranial

of

the

courseneuropsycholo・pressure．

sym−

follows；i）

than

第5巻第1号

Characteritics

gicalof

一 32一symptorrls

actualcases．

werediscussedof

bypresentation