写保医発0630第２号
令和５年６月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和５年７月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

（別紙）

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

11B1X00004000002

HPフロー

HPフロー

4560235471007

エア・ウォーター・メディカル株式会社

酸素吸入器

30400BZX00022000

EO-150 ベンチレータ

EO-150 ベンチレータ

4580274065159

アイ・エム・アイ株式会社

人工呼吸器

30400BZX00022000

EO-150 ベンチレータ

EO-150 ベンチレータ

4580274065159

アイ・エム・アイ株式会社

在宅人工呼吸器(Ⅰ)

30400BZX00236000

呼気NOモニター NObreath V2

呼気NOモニター NObreath V2

4931839807491

原田産業株式会社

呼気ガス分析装置

304AABZI00021000

全身用X線CT診断装置 uCT 550

全身用X線CT診断装置 uCT 550

4571579090069

304AABZI00032000

全身用X線CT診断装置 uCT 780

全身用X線CT診断装置 uCT 780

4571579090021

304ADBZX00022000

アトム セントラルシステム CS3

アトム セントラルシステム CS34942962163002

United Imaging Healthcare Japan株式会 CT撮影装置（Ⅰ）
社
United Imaging Healthcare Japan株式会 CT撮影装置（Ⅰ）
社
アトムメディカル株式会社
モニタ

アトム セントラルシステム CS3 サンクスモデル

4942962163019

アトム セントラルシステム CS3 リモートユニット

4942962163026

CS3クライアントソフト WebCTG

4942962163118

CS3クライアントソフト CTGビューアー

4942962163125

304ADBZX00043000

ハイサンソポータブルαⅢ

ハイサンソポータブルαⅢ

4987294902202

帝人ファーマ株式会社

304ADBZX00085000

全身用X線CT診断装置 uCT 760

全身用X線CT診断装置 uCT 760

4571579090212

304AGBZX00051000

自動輸液ポンプ ＦＰ－９７０ＥＸ－Ｎ

自動輸液ポンプ ＦＰ－９７０ＥＸ－Ｎ

4987458566639

United Imaging Healthcare Japan株式会 CT撮影装置（Ⅰ）
社
株式会社テクトロン
注入ポンプ（Ⅲ）

304AGBZX00051000

自動輸液ポンプ ＦＰ－９７０ＥＸ－Ｎ

自動輸液ポンプ ＦＰ－９７０ＥＸ－Ｎ

4987458566639

株式会社テクトロン

精密持続点滴装置

304AGBZX00051000

自動輸液ポンプ ＦＰ－９７０ＥＸ－Ｎ

自動輸液ポンプ ＦＰ－９７０ＥＸ－Ｎ

4987458566639

株式会社テクトロン

麻酔用精密持続注入器

304AGBZX00067000

PENTAX Medical 単回使用ビデオ気管支スコープ EB15-S01

EB15-S01

04961333254224

ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

304AGBZX00068000

PENTAX Medical 単回使用ビデオ気管支スコープ EB11-S01

EB11-S01

04961333254231

ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

304ALBZX00003000

Wi-Fi テレメトリ M300

Infinity M300

04049098004183

ドレーゲルジャパン株式会社

モニタ

SHP UNT M300 PWT WPA2

04049098048989

Infinity M300+

04049098095730

Connectivity Converter CC300

04048675544227

ドレーゲルジャパン株式会社

モニタ

M14.5, variant C500

04049098052887

M14.7, variant C700

04049098052863

M14.7, variant C700 IT

04048675367819

M14.7, variant C700 IT C2D

04048675401056

304ALBZX00009000

モニタシステム Infinity Medical Cockpit

1

酸素供給装置（Ⅰ）

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号30500BZX00108000

Saroa サージカルシステム

製品名

製品コード

M14.5 FiGen C500 Cockpit

04048675443728

M14.7 FiGen C700 Cockpit

04048675443711

Infinity Explorer Monitor

04049098004060

ペイシェントカート

4573203470056

サージョンコンソール

4573203470063

インスツルメントアームドレープ

4573203470162

スコープアームドレープ

4573203470179

スコープアダプタ

4573203470193

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

リバーフィールド株式会社

手術用ロボット手術ユニット(Ⅰ)

305ABBZX00010000

通信機能付きパルスオキシメータSAT-1200BN Oxypal s

通信機能付きパルスオキシメータSAT-1200BN Oxypal s

04582360320289

オータックス株式会社

パルスオキシメータ

305ACBZX00007000

SEER1000 ホルタレコーダ

SEER1000 (24 hour)

04250903202636

ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社

ホルタ心電計SEER1000 (48 hour)

04250903202643

SEER1000 (7 day)04250903202650

305ADBZX00034000

カスケード ＩＯＭＡＸ

Cascade IOMAX

4582195671105

ガデリウス・メディカル株式会社

誘発反応測定装置

305ADBZX00034000

カスケード ＩＯＭＡＸ

Cascade IOMAX

4582195671105

ガデリウス・メディカル株式会社

パルスオキシメータ

305ADBZX00034000

カスケード ＩＯＭＡＸ

Cascade IOMAX

4582195671105

ガデリウス・メディカル株式会社

筋電計（Ⅱ）

305ADBZX00034000

カスケード ＩＯＭＡＸ

Cascade IOMAX

4582195671105

ガデリウス・メディカル株式会社

視覚誘発電位検査装置

305ADBZX00036000

ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム

ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001EFT
ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001EF
ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001FT
ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001F
ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001ENT
ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001EN
ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001NT
ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001N
ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001EMT
ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001EM
ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001MT

4538612229480

フクダ電子株式会社

モニタ

24538612229473
4538612229466
4538612229459
4538612229527
4538612229510
4538612229428
4538612229411
4538612229503
4538612229497
4538612229442

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

305AFBZI00038000

キューブスキャン BioCon-1100

ダイナスコープ1000シリーズ BDS-1001システム
型式：BDS-1001M
キューブスキャン BioCon-1100

305AFBZI00038000

キューブスキャン BioCon-1100

キューブスキャン BioCon-1100

4560326883474

株式会社ジェイ・シー・ティ

超音波検査装置（Ⅴ）

305AFBZX00018000

バイオビートオキシメータⅡ

バイオビートオキシメータⅡ

4983621801149

株式会社カスタム

パルスオキシメータ

305AFBZX00018A01

ナビス パルスオキシメータ ＮＰＨ０１

ナビス パルスオキシメータ ＮＰＨ０１

4582619678031

株式会社カスタム

パルスオキシメータ

305AFBZX00042000

CO₂メインストリームセンサー

CO₂ Mainstream Sensor

04048675686651

ドレーゲルジャパン株式会社

モニタ

305AGBZX00031000

PENTAX Medical ビデオ十二指腸スコープ ED34-i10cT

ED34-i10cT

4961333252022

ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

30400BZX00002000

Acumen HPI システム

HEM1

0690103197006

エドワーズライフサイエンス株式会社

モニタ

34538612229435
4560326883474

株式会社ジェイ・シー・ティ

超音波検査装置（Ⅰ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZY00607000

21300BZY00641000

セクリスト高気圧酸素治療装置 Model 2800HJ

スマートバッグ

製品名

製品コード

セクリスト高気圧酸素治療装置 Model 2800HJ

4560235475784

セクリスト高気圧酸素治療装置 Model 2800HJR

4560235475791

スマートバッグMO（ディスポーザブル成人用）

4977343701474

スマートバッグMO（ディスポーザブル小児用）

4977343701481

スマートバッグMO（リユーザブル成人用）

4977343701436

スマートバッグMO（リユーザブル小児用）

4977343701443

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

エア・ウォーター・メディカル株式会社

高気圧酸素治療装置

エア・ウォーター・メディカル株式会社

人工呼吸器

O-TWO スマートバッグMO（ディスポーザブル・成人用） 4560235476804
O-TWO スマートバッグMO（ディスポーザブル・小児用） 4560235476811
O-TWO スマートバッグMO（リユーザブル・成人用）

4560235476767

O-TWO スマートバッグMO（リユーザブル・小児用）

4560235476774

21700BZY00329000

人工呼吸器CAREvent (ケアベント) ATV+シリー
ズ

O-TWO ケアベント ATV+

4560235476828

エア・ウォーター・メディカル株式会社

人工呼吸器

222AGBZX00238000

Ｏ₂グリーン小春3SP

Ｏ₂グリーン小春3SP

4560235471182

エア・ウォーター・メディカル株式会社

酸素供給装置（Ｉ）

222AGBZX00238A01

コンフォライフ3SP

コンフォライフ3SP

4560235471205

エア・ウォーター・メディカル株式会社

酸素供給装置（Ｉ）

22300BZX00129000

カフティーポンプS

カフティーポンプS

4560235471311

エア・ウォーター・メディカル株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

22400BZI00007000

アイノフローDS

アイノフローDS

4560235472066

エア・ウォーター株式会社

一酸化窒素吸入療法機器

22600BZX00206000

ファビアン HFOシリーズ

ファビアン ＨＦＯｉ
ＨＦＯ有り
ファビアン ＨＦＯｉ
ＨＦＯ無し

4560235478969

エア・ウォーター・メディカル株式会社

人工呼吸器

セクリスト 高気圧酸素治療装置 Model 3300HJ

4977343720062

エア・ウォーター・メディカル株式会社

高気圧酸素治療装置

セクリスト 高気圧酸素治療装置 Model 3300HJR

4977343720079

22600BZX00340000

セクリスト 高気圧酸素治療装置 Model
3300HJ

4560235478976

4

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

セクリスト 高気圧酸素治療装置 Model 3300HJ

4560235476101

セクリスト 高気圧酸素治療装置 Model 3300HJR

4560235476118

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

226AABZX00146000

３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ

３次元眼底像撮影装置
ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ

4560126268099

株式会社トプコン

眼底三次元画像解析装置

226AABZX00146000

３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ

３次元眼底像撮影装置
ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ

4560126268099

株式会社トプコン

眼底カメラ (Ⅲ)

226AABZX00146000

３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ

３次元眼底像撮影装置
ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ

4560126268082

株式会社トプコン

眼底三次元画像解析装置

226AABZX00146000

３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ

３次元眼底像撮影装置
ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ

4560126268082

株式会社トプコン

眼底カメラ (Ⅰ)

226ADBZX00229000

小夏3SP

小夏3SP

4560235471199

エア・ウォーター・メディカル株式会社

酸素供給装置（Ｉ）

22700BZX00161000

ファビアン Evolution

ファビアン Evolution

4560235479256

エア・ウォーター・メディカル株式会社

人工呼吸器

231AFBZI00026000

Ambu aScope ブロンコ

Ambu aScope ブロンコ スリム 3.8/1.2 476001000

5707480135479

ＥＰＪメディカルサービス株式会社

内視鏡

Ambu aScope ブロンコ レギュラー5.0/2.2 477001000

5707480135509

Ambu aScope ブロンコ ラージ 5.8/2.8 478001000

5707480135530

タブレット表示器

4547410523782

富士フイルム株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

株式会社フィリップス・ジャパン

診断用X線装置

301ABBZX00003000

FWUシリーズ

4547410522013
4547410522020
4547410522037
301AFBZX00026000

Zenition シリーズ

Zenition 30

4580761517987

5製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

30200BZX00032000

ファビアン NIV

ファビアン NIV

4560235479263

エア・ウォーター・メディカル株式会社

人工呼吸器

30200BZX00174000

セーフテック輸液ポンプ2

セーフテック輸液ポンプ2 FP-N17αNFC

4987458566394

ノーリツプレシジョン株式会社

精密持続点滴装置

30200BZX00174000

セーフテック輸液ポンプ2

セーフテック輸液ポンプ2 FP-N17αNFC

4987458566394

ノーリツプレシジョン株式会社

注入ポンプⅢ

30200BZX00174000

セーフテック輸液ポンプ2

セーフテック輸液ポンプ2 FP-N17αNFC

4987458566394

ノーリツプレシジョン株式会社

麻酔用精密持続注入器

302ADBZX00001000

ZEOS スコープ

ZEOS スコープ

4547038282283

ジンマー・バイオメット合同会社

内視鏡

4547038282351
302AGBZX00035A01

Ｏ₂グリーン10S1

Ｏ₂グリーン10S1

4560235471175

エア・ウォーター・メディカル株式会社

酸素供給装置（Ｉ）

302AHBZX00017A01

Ｏ₂グリーン5S1

Ｏ₂グリーン5S1

4560235471212

エア・ウォーター・メディカル株式会社

酸素供給装置（Ｉ）

303AFBZX00053000

脳波モニタ neo

脳波モニタ neo4571470801504

エア・ウォーター・メディカル株式会社

脳波計

30400BZX00293000

OptiLight M22 IPLモデル

OptiLight システム

4582665052373

ルミナス・ビー・ジャパン株式会社

光線治療器（Ⅱ）

OptiLight システム OptiLight Filter セット

4582665052397

OptiLight システム Expert Filter セット

4582665052403

6新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号
14B1X00004000129

アルミスプリント

決定機能区分

償還価格
(円)

製品名

製品コード

保険適用希望者

アルミスプリントフィンガーコット3"

4582195670955

ガデリウス・メディカル株式会社

056 副木 (2)形状賦形型 ①手指･足指用¥118

アルミスプリントフィンガーコット3.5"

4582195670962

アルミスプリントフィンガープロテクター2"

4719882640438

アルミスプリントフィンガープロテクター3"

4582195670986

アルミスプリント ベースボールM

4582195670993

アルミスプリント ベースボールL

4582195671006

30500BZX00069000

アムヴィア Sky HF-T

Amvia Sky HF-T

4035479174033

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (7)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅲ型) ①自動調整機能付き¥1,640,000

30500BZX00069000

アムヴィア Sky HF-T

Amvia Sky HF-T QP

4035479174040

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ （7)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅲ型) ②４極用・自動調整機能付き¥1,710,000

30500BZX00070000

アムヴィア Sky

Amvia Sky DR-T

4035479174026

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (3)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅴ型)¥751,000

30500BZX00088000

ミズホクロスリンクシステム

別表1のとおりミズホ株式会社

064 脊椎固定用材料 (9)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥61,000

30500BZX00089000

未滅菌CENTERPIECE OD プレートシステム

別表2のとおりメドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型

¥37,000

30500BZX00089000

未滅菌CENTERPIECE OD プレートシステム

ｾﾝﾀｰﾋﾟｰｽｽｸﾘｭｰ 2.6X5MM

0763000745370

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,100

ｾﾝﾀｰﾋﾟｰｽｽｸﾘｭｰ 2.6X7MM

0763000745127

ｾﾝﾀｰﾋﾟｰｽｽｸﾘｭｰ 2.6X9MM

0763000745226

ｾﾝﾀｰﾋﾟｰｽｽｸﾘｭｰ 2.6X11MM

0763000745431

ｾﾝﾀｰﾋﾟｰｽｽｸﾘｭｰ 3.0X5MM

0763000745356

ｾﾝﾀｰﾋﾟｰｽｽｸﾘｭｰ 3.0X7MM

0763000745158

ｾﾝﾀｰﾋﾟｰｽｽｸﾘｭｰ 3.0X9MM

0763000745271

ｾﾝﾀｰﾋﾟｰｽｽｸﾘｭｰ 3.0X11MM

0763000745387

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093193

株式会社サージカル・スパイン

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,500

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093209

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093216

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093223

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093230

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093247

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093254

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093261

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093278

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093285

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093292

E.SPINE CoCrストレートロッド 片側HEX

4570142093308

E.SPINE CoCrプリベントロッド（滅菌済）4570142093315

E.SPINE CoCrプリベントロッド（滅菌済）4570142093322

CROSSLEAD Penetration

4547327142878

朝日インテック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥13,100

CROSSLEAD Penetration

4547327142885

CROSSLEAD Penetration

4547327142892

30500BZX00099000

30500BZX00103000

E.SPINE CoCrロッド

ペリフェラルガイドワイヤーHS

7

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号30500BZX00105000

30500BZX00106000

30500BZX00110000

FKD心腔内除細動カテーテル

カネカ ルーメン付き電極カテーテル

リムサイト

製品名

製品コード

CROSSLEAD Penetration

4547327142908

CROSSLEAD Penetration

4547327142915

CROSSLEAD Penetration

4547327142922

CROSSLEAD Penetration

4547327142939

CROSSLEAD Penetration

4547327142946

CROSSLEAD Penetration

4547327142953

CROSSLEAD Penetration

4547327142960

CROSSLEAD Penetration

4547327142977

CROSSLEAD Penetration

4547327142984

D6D20-50SA

4538612504778

D6D20-50SA90

4538612504785

D6D20-70MA

4538612504792

D6D20-70MA90

4538612504808

D6D20-90LA

4538612504815

D6D20-90LA90

4538612504822

カネカ ルーメン付き電極カテーテル

4540778185753

カネカ ルーメン付き電極カテーテル

4540778185760

リムサイト

4965838907517

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

フクダ電子株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥除細動機能付き ¥214,000

株式会社カネカ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型¥152,000

東洋紡株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (4)持続緩徐式血液濾過器 ①標準型 ｱ一般
用¥27,000

オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社
テルモ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L¥24,400

134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ｲ 1分岐 ⅰ標準型

¥179,000

4965838907524
4965838907531
30500BZX00113000

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

別表3のとおり30500BZX00115000

ソラフレックスハイブリッド

ソラフレックスハイブリッド

4987892151385
4987892151408
4987892151422
4987892151446
4987892151460
4987892151484
4987892151507
4987892151521
4987892151545
4987892151569
4987892151392
4987892151415
4987892151439
4987892151453
4987892151477

8新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4987892151491
4987892151514
4987892151538
4987892151552
4987892151576
30500BZX00115000

ソラフレックスハイブリッド

ソラフレックスハイブリッド

4987892151583

テルモ株式会社

134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ｳ 2分岐以上 ⅰ標準型

¥245,000

テルモ株式会社

185 ｵｰﾌﾟﾝ型ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ¥1,110,000

ジンマー・バイオメット合同会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④ｲﾝｻｰﾄ ｱ 標準型¥33,100

メダクタジャパン株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ②人工関節用部品（Ⅱ）¥219,000

4987892151606
4987892151620
4987892151644
4987892151668
4987892151682
4987892151705
4987892151729
4987892151743
4987892151767
4987892151590
4987892151613
4987892151637
4987892151651
4987892151675
4987892151699
4987892151712
4987892151736
4987892151750
4987892151774
30500BZX00115000

ソラフレックスハイブリッド

別表4のとおり30500BZX00116000

コンプリヘンシブ リバース Prolongベアリング

ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆH ﾌﾟﾛﾛﾝｸﾞ ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ

0887868231490
0887868231506
0887868231513
0887868231520
0887868231537
0887868231544

30500BZX00122000

GMK Revision Knee 3D Metal コーン

GMK 3D Metal 脛骨コーン Centered

7630030884054
7630030884061
7630030884078

9新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

7630030884085
7630030884092
7630030884108
GMK 3D Metal 脛骨コーン Eccentric

7630030884115
7630030884122
7630030884139
7630030884146

GMK 3D Metal 大腿骨コーン

7630971259232
7630971259225
7630971259218
7630971259249

30500BZX00126000

トルニエ パフォーム ヒューメラルPERFORM ｽﾃﾑ

0846832085385

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085392

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085408

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085415

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085422

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085439

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085446

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085453

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085460

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085477

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085484

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085491

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085507

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085514

30500BZX00126000

トルニエ パフォーム ヒューメラル

別表5のとおり30500BZX00126000

トルニエ パフォーム ヒューメラルPERFORM ｽﾃﾑ

0846832085385

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085392

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085408

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085415

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085422

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085439

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085446

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085453

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085460

日本ストライカー株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥284,000

日本ストライカー株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥214,000

日本ストライカー株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ¥50,900

10新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085477

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085484

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085491

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085507

PERFORM ｽﾃﾑ

0846832085514

30500BZX00127000

トルニエ パフォーム ヒューメラル リバース

別表6のとおり30500BZX00127000

トルニエ パフォーム ヒューメラル リバース

PERFORM ｽﾍﾟｰｻｰ

0846832085521

PERFORM ｽﾍﾟｰｻｰ

0846832085538

30500BZX00024000

FibuLock フィブラネイルシステム

別表７のとおり保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ストライカー株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④ｲﾝｻｰﾄ ｱ 標準型¥33,100

日本ストライカー株式会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ③ｽﾍﾟｰｻｰ¥100,000

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

¥15,00011

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

16100BZZ01316000

ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット

ERBD-RPG-60-200-SH19-MK-025

4543043130083

ハナコメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ

¥3,86020400BZZ00406000

テルダーミス真皮欠損用グラフト

ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A006S
ｼﾘｺｰﾝ膜付ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A013S
ｼﾘｺｰﾝ膜付ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A025S
ｼﾘｺｰﾝ膜付ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A100S
ｼﾘｺｰﾝ膜付ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M006S
ﾒｯｼｭ補強ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M013S
ﾒｯｼｭ補強ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M025S
ﾒｯｼｭ補強ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M100S
ﾒｯｼｭ補強ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M025SD
ﾒｯｼｭ補強ﾄﾞﾚｰﾝ孔ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M100SD
ﾒｯｼｭ補強ﾄﾞﾚｰﾝ孔ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M200SD
ﾒｯｼｭ補強ﾄﾞﾚｰﾝ孔ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M400SD
ﾒｯｼｭ補強ﾄﾞﾚｰﾝ孔ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A006N
ｺﾗｰｹﾞﾝ単層ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A013N
ｺﾗｰｹﾞﾝ単層ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A025N
ｺﾗｰｹﾞﾝ単層ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A100ND
単層ﾄﾞﾚｰﾝ孔
クラウンジュンフェルト

04550565650005

オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ

1㎠当たり\452

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

1㎠当たり\1,070

クラウンジュンフェルト

4946585352010

20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

04550565650012
04550565650029
04550565650036
04550565650043
04550565650050
04550565650067
04550565650074
04550565650128
04550565650135
04550565650142
04550565650159
04550565650081
04550565650098
04550565650104
04550565650111
4946585351945

20700BZY00365000

ディスポーザブルドレナージカテーテルセット

CCL2-1050HB4562110150731

スーガン株式会社

198 ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ¥5,70021300BZY00170000

VEKTOR人工股関節システム

コバルトクロムボール

4051308045480

株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）¥70,600

コバルトクロムボール

4051308045497

コバルトクロムボール

4051308045503

コバルトクロムボール

4051308045510

コバルトクロムボール

4051308045527
株式会社 林寺メディノール

052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ①補強部あり¥96,100

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥36,900

21400BZY00049000

ＰＤカテーテル別表８のとおり21600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

ＪＭＳ 輸液セット

4987494358038
4987494359943

21600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

ＪＭＳ 輸液セット

4987494358038
4987494359943

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156362930

マイクロカテーテル

4571156362947

マイクロカテーテル

4571156362954

マイクロカテーテル

4571156362961

マイクロカテーテル

4571156362978

マイクロカテーテル

4571156362985

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブMX40

スーパー
フィクソーブMX40

22200BZX00617000

LEGION トータル ニー システム

別表９のとおり222AABZX00094000

クリニー トラキオストミーチューブ

クリニー トラキオストミーチューブ(トラキード)

製品コード4550052851663

4987350488190

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (9)ｼｰﾄ・ﾒｯｼｭ型 (25㎠以上)¥108,000

スミス・アンド・ネフュー株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品（Ⅰ）¥65,500

クリエートメディック株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管¥4,110

クリエートメディック株式会社

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管¥4,110

富士システムズ株式会社

030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (2)ｽﾌﾟﾘﾝﾄ機能付加型¥36,100

日本ストライカー株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥117,000

4987350488213
4987350488237
4987350488251
4987350488275
4987350488299
4987350488312
4987350488336
222AABZX00094000

クリニー トラキオストミーチューブ

クリニー トラキオストミーチューブ(トラキード)

4987350488190
4987350488213
4987350488237
4987350488251
4987350488275
4987350488299
4987350488312
4987350488336

222ADBZX00106000

22300BZX00366000

イレウスチューブⅢ

Target デタッチャブル コイル

イレウスⅡ 開口 ハード ３０００ｍｍ

4544050123563

イレウスⅡ 開口 ハード ３０００ｍｍ

4544050123570

イレウスⅡ 開口 ハード ３０００ｍｍ

4544050123587

イレウスⅡ 開口 ハード ３０００ｍｍ

4544050123594

イレウスⅡ 開口 ハード ３０００ｍｍ

4544050123600

イレウスⅡ 開口 ハード ３０００ｍｍ

4544050123617

TARGET デタッチャブルコイル

7613327580099

TARGET デタッチャブルコイル

7613327580105

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578577

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578584

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578591

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578607

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578614

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578621

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578638

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578645

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578652

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578669

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578676

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号225AABZX00182000

225AABZX00182000

W-ED チューブ

W-ED チューブ

製品名

製品コード

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578683

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578690

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578706

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578713

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578720

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578737

TARGET デタッチャブルコイル

7613327578744

W-EDチューブ

4987578901082

W-EDチューブ

4987578901099

W-EDチューブ

4987578901105

W-EDチューブ

4987578901112

W-EDチューブ

4987578901129

W-EDチューブ

4987578901136

W-EDチューブ

4987578901082

W-EDチューブ

4987578901099

W-EDチューブ

4987578901105

W-EDチューブ

4987578901112

W-EDチューブ

4987578901129

W-EDチューブ

4987578901136

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

カーディナルヘルス株式会社

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ④特殊型

¥2,110

カーディナルヘルス株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ④特殊型

¥2,11022600BZX00039000

血管内視鏡カテーテル スマートアイ

血管内視鏡カテーテル スマートアイ

4573194426056

株式会社アンフィ

008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ¥164,000

22700BZX00321000

サポートカテーテルＳＰ

サポートカテーテルＳＰ

4987494357123

株式会社ジェイ・エム・エス

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (15)狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥43,200

スミス・アンド・ネフュー株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型¥266,000

4987494357130
4987494357147
4987494357154
4987494357161
4987494357178
4987494357451
4987494357468
22800BZX00462000

ポーラーステム

ポーラーステムメディアル

4580443854812
4580443854829
4580443854836
4580443854843
4580443854850
4580443854867
4580443854874
4580443854881
4580443854898
4580443854904
4580443854911

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00462000

ポーラーステム

製品名
ポーラーステム
メディアル

製品コード
4580443854812

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

スミス・アンド・ネフュー株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥96,400

スミス・アンド・ネフュー株式会社

077 人工靱帯¥57,600

スミス・アンド・ネフュー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ特殊固定用ﾎﾞﾀﾝ¥9,170

株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型

¥108,000

4580443854829
4580443854836
4580443854843
4580443854850
4580443854867
4580443854874
4580443854881
4580443854898
4580443854904
4580443854911
22900BZX00388000

22900BZX00388000

22900BZX00403000

ウルトラボタン

ウルトラボタン

TMPオクリュージョン

ウルトラボタン QUAD

4580387593914

ウルトラボタン BB

4580387593921

ウルトラボタン Tibia スモール

4580387593938

ウルトラボタン Tibia ミディアム

4580387593945

ウルトラボタン Tibia ラージ

4580387593952

ウルトラボタン QUAD

4580387593914

ウルトラボタン BB

4580387593921

ウルトラボタン Tibia スモール

4580387593938

ウルトラボタン Tibia ミディアム

4580387593945

ウルトラボタン Tibia ラージ

4580387593952

TMPオクリュージョン

4580737310291

TMPオクリュージョン

4580737310260

TMPオクリュージョン

4580737310277

TMPオクリュージョン

4580737310284

TMPオクリュージョン

4580737310147

TMPオクリュージョン

4580737310154

TMPオクリュージョン

4580737310161

23000BZX00169000

ATLAFIX PPS システム

別表10のとおり

ミズホ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,500

23100BZX00050000

メディキットガイディングシースキット

別表1１のとおり

東郷メディキット株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用¥18,700

23100BZX00050000

メディキットガイディングシースキット

別表12のとおり

東郷メディキット株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型

¥21,800

23100BZX00050000

メディキットガイディングシースキット

別表13のとおり

東郷メディキット株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用¥18,700

23100BZX00050000

メディキットガイディングシースキット

別表14のとおり

東郷メディキット株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用¥9,32023100BZX00050000

メディキットガイディングシースキット

別表15のとおり

東郷メディキット株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型

¥21,800

23100BZX00050000

メディキットガイディングシースキット

別表16のとおり

東郷メディキット株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用¥18,700

23100BZX00050000

メディキットガイディングシースキット

別表17のとおり

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,79015

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号30200BZX00353000

30200BZX00375000

302AGBZX00118000

30300BZX00307000

303ADBZX00008000

AC プレート（Anatomically Contoured Plate）

BC SutureTakアンカーⅡ

テックバルーン

Cedarkケージ

メリット Ｒｅｓｏｌｖｅドレナージカテーテルキット

製品名

製品コード

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727637370

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727637387

BC SutureTakアンカー 3mm SutureTape 1本付

0888867258464

BC SutureTakアンカー 3mm SutureTape 2本付

0888867348691

BC SutureTakアンカー 3mm SutureTape 2本付

0888867348707

結石除去バルーンRX,径9/12/15,先端側4580473873524

結石除去バルーンRX,径9/12/15,手元側

4580473877065

結石除去バルーンRX,径12/15/18,先端側4580473873531

結石除去バルーンRX,径12/15/18,手元側

4580473877072

結石除去バルーンRX,径15/18/21,先端側4580473877058

結石除去バルーンRX,径15/18/21,手元側

4580473877089

結石除去バルーンRX(P),径9/12/15,先端側4580473877096

結石除去バルーンRX(P),径9/12/15,手元側

4580473877126

結石除去バルーンRX(P),径12/15/18,先端側4580473877102

結石除去バルーンRX(P),径12/15/18,手元側

4580473877133

結石除去バルーンRX(P),径15/18/21,先端側4580473877119

結石除去バルーンRX(P),径15/18/21,手元側

4580473877140

Cedarkケージ

4582663444569

Cedarkケージ

4582663444576

Cedarkケージ

4582663444583

Cedarkケージ

4582663444590

Cedarkケージ

4582663444606

Cedarkケージ

4582663444613

Cedarkケージ

4582663444620

Cedarkケージ

4582663444637

Cedarkケージ

4582663444644

Cedarkケージ

4582663444651

Cedarkケージ

4582663444668

Cedarkケージ

4582663444675

Cedarkケージ

4582663444682

Cedarkケージ

4582663444699

Cedarkケージ

4582663444705

Cedarkケージ

4582663444712

RML27-6-038MB

0884450719930

RML27-8-038MB

0884450706770

RML27-14-038MB

0884450719923

RML42-12-038MB

0884450720172

RML42-14-038MB

0884450720189

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社 オーミック

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L¥24,400

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用ｱﾝｶｰ¥42,300

エム・シー・メディカル株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ②ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ¥35,300

昭和医科工業株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥149,000

メリットメディカル・ジャパン株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3)穿刺針¥1,91016

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号303ADBZX00008000

30400BZX00019000

30500BZX00004000

メリット Ｒｅｓｏｌｖｅドレナージカテーテルキット

ＳＸ胆管用ステント

ＳＸ ＮＢステント

製品名

製品コード

RML27-6-038MB

0884450719930

RML27-8-038MB

0884450706770

RML27-14-038MB

0884450719923

RML42-12-038MB

0884450720172

RML42-14-038MB

0884450720189

2007014A

4573561593671

2007014M

4573561593688

2007016A

4573561593695

2007016M

4573561593701

2007018A

4573561593718

2007018M

4573561593725

2008514A

4573561593732

2008514M

4573561593749

2008516A

4573561593756

2008516M

4573561593763

2008518A

4573561593770

2008518M

4573561593787

2-6S250712P

4573561593817

2-6S250715P

4573561593824

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メリットメディカル・ジャパン株式会社

198 ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ¥5,700

シルックス株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ②一時留置型¥45,600

シルックス株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ②一時留置型¥45,600

17新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
承認番号又は認証番号
販売名
30400BZX00261000
GMK SPHERE TiNbN 人工膝関節システム

別表18のとおり

30500BZX00024000

FibuLock ネイル 3.0 x 130mm, L

0888867295209

FibuLock ネイル 3.0 x 130mm, R

0888867295216

FibuLock ネイル 3.0 x 180mm, L

0888867295223

FibuLock ネイル 3.0 x 180mm, R

0888867295230

FibuLock ネイル 3.8 x 130mm, L

0888867295247

FibuLock ネイル 3.8 x 130mm, R

0888867295254

FibuLock ネイル 3.8 x 180mm, L

0888867295261

FibuLock ネイル 3.8 x 180mm, R

0888867295278

FibuLock フィブラネイルシステム

製品名

製品コード

保険適用希望者
メダクタジャパン株式会社
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

18

決定機能区分

償還価格(円)

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｲ 特 ¥358,000
殊型
073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型
¥89,500

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号30400BZX00196000

ジャスティⅣ

製品名

製品コード

ジャスティⅣ

4560204022209

19

保険適用希望者
藤栄電気株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科用根管長測定器

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00066000

マイティスアタッチメント

製品名

製品コード

アバットスクリュ－

4580330283527

アバットスクリュ－P

4580330282681

MP-AB35C10-HEX (専用ｽｸﾘｭｰ付)

4580330281981

MP-AB35C20-HEX (専用ｽｸﾘｭｰ付)

4580330281998

MP-AB35C30-HEX (専用ｽｸﾘｭｰ付)

4580330282001

MP-AB35C40-HEX (専用ｽｸﾘｭｰ付)

4580330282018

MP-AB35C50-HEX (専用ｽｸﾘｭｰ付)

4580330282025

MP-AGスクリュ－(2個入）4580330282179

21100BZZ00066000

マイティスアタッチメント

別表1９のとおり

305ALBZX00009000

GoToシステム

Go To システムベーシックキット

4979256002907

Go To システムカプセルキット

4979256002914

Go To システムGo Toペースト シリンジ4ｇ

4979256002921

Go To システムGo Toペースト 0.4ｇ×10個

4979256002938

20

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ブレーンベース

026 ｽｸﾘｭｰ¥2,800株式会社ブレーンベース

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥14,100

株式会社モリムラ

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g当たり\703

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
承認番号又は認証番号20400BZZ00406000

219ADBZX00191000

販売名
テルダーミス真皮欠損用グラフト

セルフライゲーションバッカルチューブ

製品名
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A006S
ｼﾘｺｰﾝ膜付ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A013S
ｼﾘｺｰﾝ膜付ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A025S
ｼﾘｺｰﾝ膜付ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A100S
ｼﾘｺｰﾝ膜付ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M006S
ﾒｯｼｭ補強ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M013S
ﾒｯｼｭ補強ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M025S
ﾒｯｼｭ補強ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M100S
ﾒｯｼｭ補強ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M025SD
ﾒｯｼｭ補強ﾄﾞﾚｰﾝ孔ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M100SD
ﾒｯｼｭ補強ﾄﾞﾚｰﾝ孔ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M200SD
ﾒｯｼｭ補強ﾄﾞﾚｰﾝ孔ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-M400SD
ﾒｯｼｭ補強ﾄﾞﾚｰﾝ孔ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A006N
ｺﾗｰｹﾞﾝ単層ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A013N
ｺﾗｰｹﾞﾝ単層ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A025N
ｺﾗｰｹﾞﾝ単層ﾀｲﾌﾟ
ﾃﾙﾀﾞｰﾐｽ TD-A100ND
単層ﾄﾞﾚｰﾝ孔
ﾐﾆｸﾘｯﾋﾟｰ F-M

製品コード04550565650005 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

012 真皮欠損用グラフト

1㎠当たり\452005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個当たり\43104550565650012
04550565650029
04550565650036
04550565650043
04550565650050
04550565650067
04550565650074
04550565650128
04550565650135
04550565650142
04550565650159
04550565650081
04550565650098
04550565650104
04550565650111
4560222242573
4560222242580
4560222242597
4560222242603
4560222242610
4560222242627
4560222242634
4560222242641

ｳｪﾙﾀﾞﾌﾞﾙ ﾐﾆｸﾘｯﾋﾟｰ F-M

保険適用希望者

4560222242658
4560222242665
4560222242672
4560222242689
4560222242696
4560222242702
4560222242719
4560222242726

21

トミー株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

230AGBZX00083000

ファイブレックス ラボ

ファイブレックス ラボ

4580542938444

Ａｎｇｅｌｕｓ Ｊａｐａｎ 株式会社

065 歯冠用高強度硬質ﾚｼﾞﾝ

1ｇ当たり\1,970

230AGBZX00083000

ファイブレックス ラボ

ファイブレックス ラボ

4580542938468

Ａｎｇｅｌｕｓ Ｊａｐａｎ 株式会社

066 歯冠用ｸﾞﾗｽﾌｧｲﾊﾞｰ (2)ｼｰﾄ状

1㎠当たり\926

230AGBZX00083000

ファイブレックス ラボ

ファイブレックス ラボ

4580542938505

Ａｎｇｅｌｕｓ Ｊａｐａｎ 株式会社

066 歯冠用ｸﾞﾗｽﾌｧｲﾊﾞｰ (1)棒状

1㎝当たり\1,340

302AKBZX00041000

ハイカラ

別表20のとおり

株式会社DentalBank

035 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用

6本1組\582

302AKBZX00041000

ハイカラ

別表21のとおり

株式会社DentalBank

036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用

8本1組\733

303AGBZX00073000

ブレースペースト

A020-026880ブレースペースト（カープルパック0.3g x 20
6g）
A020-031575ブレースペースト（カープルパック0.3g x 20
6g

株式会社バイオデント

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g当たり\7034582416285937
4582416285920

22

別表１

別表２

別表４

製品名
クロスリンクコネクター FIX共用タイプ 18mm

製品コード4946329396928

製品名
ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞｱﾌﾟﾚｰﾄ 8MM

製品コード0763000745240

製品名
ソラフレックスハイブリッド

製品コード4987892151583

クロスリンクコネクター FIX共用タイプ 20mm

4946329396935

ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞｱﾌﾟﾚｰﾄ 10MM

0763000745325

4987892151606

クロスリンクコネクター FIX共用タイプ 22mm

4946329396942

ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞｱﾌﾟﾚｰﾄ 12MM

0763000745332

4987892151620

クロスリンクコネクター FIX共用タイプ 24mm

4946329396959

ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞｱﾌﾟﾚｰﾄ 14MM

0763000745301

4987892151644

クロスリンクコネクター FIX共用タイプ 26mm

4946329396966

ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞｱﾌﾟﾚｰﾄ 16MM

0763000745424

4987892151668

クロスリンクコネクター FIX共用タイプ 28mm

4946329396973

ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞｱﾌﾟﾚｰﾄ 18MM

0763000745172

4987892151682

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ30-32mm

4946329396980

ﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 8MM

0763000745288

4987892151705

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ32-36mm

4946329396997

ﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 10MM

0763000745219

4987892151729

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ36-38mm

4946329397000

ﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 12MM

0763000745257

4987892151743

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ37-40mm

4946329397017

ﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 14MM

0763000745295

4987892151767

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ38-41mm

4946329397024

ﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 16MM

0763000745394

4987892151590

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ40-45mm

4946329397031

ﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 18MM

0763000745233

4987892151613

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ41-48mm

4946329397048

ﾗﾃﾗﾙﾎｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ 8MM

0763000745134

4987892151637

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ45-52mm

4946329397055

ﾗﾃﾗﾙﾎｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ 10MM

0763000745400

4987892151651

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ48-56mm

4946329397062

ﾗﾃﾗﾙﾎｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ 12MM

0763000745417

4987892151675

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ52-60mm

4946329397079

ﾗﾃﾗﾙﾎｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ 14MM

0763000745189

4987892151699

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ56-65mm

4946329397086

ﾗﾃﾗﾙﾎｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ 16MM

0763000745141

4987892151712

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ60-70mm

4946329397093

ﾗﾃﾗﾙﾎｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ 18MM

0763000745165

4987892151736

クロスリンクコネクター 関節付共用タイプ65-76mm

4946329397109

ﾗﾃﾗﾙﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 8MM

0763000745318

4987892151750

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 5.5×18mm

4946329397116

ﾗﾃﾗﾙﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 10MM

0763000745363

4987892151774

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 5.5×20mm

4946329397123

ﾗﾃﾗﾙﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 12MM

0763000745349

4987892151385

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 5.5×22mm

4946329397130

ﾗﾃﾗﾙﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 14MM

0763000745202

4987892151408

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 5.5×24mm

4946329397147

ﾗﾃﾗﾙﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 16MM

0763000745264

4987892151422

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 5.5×26mm

4946329397154

ﾗﾃﾗﾙﾜｲﾄﾞﾏｳｽﾌﾟﾚｰﾄ 18MM

0763000745196

4987892151446

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 5.5×28mm

4946329397161

4987892151460

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 5.5×30mm

4946329397178

4987892151484

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 5.5×32mm

4946329397185

別表３

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 5.5×34mm

4946329397192

製品名
Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

製品コード04560245664031

4987892151521

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×26-28mm 4946329397208
クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×27-30mm 4946329397215

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664048

4987892151569

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×28-32mm 4946329397222

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664055

4987892151392

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×30-34mm 4946329397239

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664062

4987892151415

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×32-37mm 4946329397246

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664079

4987892151439

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×34-38mm 4946329397253

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664086

4987892151453

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×37-41mm 4946329397260

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664093

4987892151477

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×38-44mm 4946329397277

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664109

4987892151491

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×41-49mm 4946329397284

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664116

4987892151514

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×44-56mm 4946329397291

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664123

4987892151538

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×49-66mm 4946329397307

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664130

4987892151552

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×56-81mm 4946329397314

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664147

4987892151576

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 5.5×66100mm
クロスリンクコネクター FIXトップタイト 6.0×18mm

4946329397321

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664154

4946329397338

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664161

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 6.0×20mm

4946329397345

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664178

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 6.0×22mm

4946329397352

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664185

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 6.0×24mm

4946329397369

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664192

PERFORM ﾍｯﾄﾞ製品コード0846832084098

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 6.0×26mm

4946329397376

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664208

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084104

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 6.0×28mm

4946329397383

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664215

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084111

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 6.0×30mm

4946329397390

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664222

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084128

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 6.0×32mm

4946329397406

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664239

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084135

クロスリンクコネクター FIXトップタイト 6.0×34mm

4987892151507
4987892151545

別表５
製品名

4946329397413

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664246

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084142

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×26-28mm 4946329397420

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664253

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084159

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×27-30mm 4946329404302

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664260

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084166

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×28-32mm 4946329404319

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664277

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084173

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×30-34mm 4946329404326

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664284

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084180

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×32-37mm 4946329404333

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664291

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084197

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×34-38mm 4946329404340

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664307

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084203

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×37-41mm 4946329404357

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664314

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084210

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×38-44mm 4946329404364

Ag キャニュレイテッドロッキングスクリュー L

04560245664321

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084227

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×41-49mm 4946329404371

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084234

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×44-56mm 4946329404388

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084241

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×49-66mm 4946329404395

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084258

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×56-81mm 4946329404401

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084265

クロスリンクコネクター 関節付トップタイト 6.0×66100mm

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084272

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084289

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084296

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084302

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084319

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084326

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084333

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084340

PERFORM ﾍｯﾄﾞ0846832084357

4946329404418

23

別表６
製品名

別表７

別表９
ティビアル ウェッジ 5mm

製品コード4580443857622

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

製品コード0846832084364

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084371

製品名
製品コード
LPコーティカルスクリュー 2.7 x 10mm 0888867178793
FL
LPコーティカルスクリュー 2.7 x 12mm 0888867178809

ティビアル ウェッジ 5mm

4580443857639

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084388

FL
LPコーティカルスクリュー
2.7 x 14mm FL 0888867178816

ティビアル ウェッジ 5mm

4580443857646

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084395

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 16mm FL 0888867178823

ティビアル ウェッジ 5mm

4580443857653

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084401

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 18mm FL 0888867178830

ティビアル ウェッジ 5mm

4580443857660

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084418

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 20mm FL 0888867178847

ティビアル ウェッジ 5mm

4580443857677

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084425

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 22mm FL 0888867178854

ティビアル ウェッジ 5mm

4580443857684

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084432

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 24mm FL 0888867188846

ティビアル ウェッジ 5mm

4580443857691

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084449

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 26mm FL 0888867178878

ティビアル ウェッジ 10mm

4580443857707

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084548

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 28mm FL 0888867178885

ティビアル ウェッジ 10mm

4580443857714

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084555

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 30mm FL 0888867178892

ティビアル ウェッジ 10mm

4580443857721

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084562

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 32mm FL 0888867178908

ティビアル ウェッジ 10mm

4580443857738

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084579

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 34mm FL 0888867178915

ティビアル ウェッジ 10mm

4580443857745

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084586

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 36mm FL 0888867178922

ティビアル ウェッジ 10mm

4580443857752

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084593

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 38mm FL 0888867178939

ティビアル ウェッジ 10mm

4580443857769

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084609

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 40mm FL 0888867178946

ティビアル ウェッジ 10mm

4580443857776

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084616

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 42mm FL 0888867178953

ティビアル ウェッジ 15mm

4580443857783

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084623

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 44mm FL 0888867178960

ティビアル ウェッジ 15mm

4580443857790

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084456

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 46mm FL 0888867178977

ティビアル ウェッジ 15mm

4580443857806

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084463

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 48mm FL 0888867178984

ティビアル ウェッジ 15mm

4580443857813

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084470

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 50mm FL 0888867178991

ティビアル ウェッジ 15mm

4580443857820

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084487

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 52mm FL 0888867179004

ティビアル ウェッジ 15mm

4580443857837

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084494

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 54mm FL 0888867179011

ティビアル ウェッジ 15mm

4580443857844

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084500

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 56mm FL 0888867179028

ティビアル ウェッジ 15mm

4580443857851

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084517

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 58mm FL 0888867179035

フルティビアルウェッジ 10mm

4580443857868

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084524

LPコーティカルスクリュー 2.7 x 60mm FL 0888867179042

フルティビアルウェッジ 10mm

4580443857875

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084531

フルティビアルウェッジ 10mm

4580443857882

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084630

フルティビアルウェッジ 10mm

4580443857899

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084647

フルティビアルウェッジ 15mm

4580443857905

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084654

別表８

フルティビアルウェッジ 15mm

4580443857912

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084661

フルティビアルウェッジ 15mm

4580443857929

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084678

製品名
ＣＡＰＤスワンネックカテーテル

フルティビアルウェッジ 15mm

4580443857936

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084685

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084692

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084708

04946685135100

別表１０

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084715

04946685135117

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084722

04946685135124

製品名
Jロッドφ6.0×285mm(30×45°)

製品コード4946329402667

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084739

04946685135131

Jロッドφ6.0×285mm(40×50°)

4946329402674

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084746

04946685135148

Jロッドφ6.0×285mm(40×60°)

4946329402681

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084753

04946685135155

Jロッドφ6.0×285mm(50×55°)

4946329402698

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084760

04946685135162

Jロッドφ6.0×285mm(50×65°)

4946329402704

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084777

04946685135179

Jロッドφ6.0×285mm(60×70°)

4946329402711

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084784

04946685135186

Jロッドφ6.0×295mm(30×45°)4946329402728

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084791

04946685135193

Jロッドφ6.0×295mm(40×50°)

4946329402735

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084807

04946685135209

Jロッドφ6.0×295mm(40×60°)

4946329402742

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084906

04946685135216

Jロッドφ6.0×295mm(50×55°)

4946329402759

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084913

04946685137302

Jロッドφ6.0×295mm(50×65°)

4946329402766

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084920

04946685137289

Jロッドφ6.0×295mm(60×70°)

4946329402773

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084937

04946685137296

Jロッドφ6.0×305mm(30×45°)4946329402780

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084944

04946685137319

Jロッドφ6.0×305mm(40×50°)

4946329402797

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084951

04946685137326

Jロッドφ6.0×305mm(40×60°)

4946329402803

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084968

04946685137333

Jロッドφ6.0×305mm(50×55°)

4946329402810

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084975

04946685137340

Jロッドφ6.0×305mm(50×65°)

4946329402827

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084982

04946685137357

Jロッドφ6.0×305mm(60×70°)

4946329402834

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084814

04946685137364

Jロッドφ6.0×320mm(30×45°)4946329402841

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084821

04946685137371

Jロッドφ6.0×320mm(40×50°)

4946329402858

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084838

04946685137388

Jロッドφ6.0×320mm(40×60°)

4946329402865

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084845

04946685137395

Jロッドφ6.0×320mm(50×55°)

4946329402872

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084852

04946685137401

Jロッドφ6.0×320mm(50×65°)

4946329402889

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084869

04946685137418

Jロッドφ6.0×320mm(60×70°)

4946329402896

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084876

04946685137425

Jロッドφ5.5×285mm(30×45°)4946329402902

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084883

Jロッドφ5.5×285mm(40×50°)

4946329402919

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084890

Jロッドφ5.5×285mm(40×60°)

4946329402926

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832084999

Jロッドφ5.5×285mm(50×55°)

4946329402933

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832085002

Jロッドφ5.5×285mm(50×65°)

4946329402940

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832085019

Jロッドφ5.5×285mm(60×70°)

4946329402957

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832085026

Jロッドφ5.5×295mm(30×45°)4946329402964

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832085033

Jロッドφ5.5×295mm(40×50°)

4946329402971

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832085040

Jロッドφ5.5×295mm(40×60°)

4946329402988

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832085057

Jロッドφ5.5×295mm(50×55°)

4946329402995

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832085064

Jロッドφ5.5×295mm(50×65°)

4946329403008

PERFORM ｲﾝｻｰﾄ

0846832085071

Jロッドφ5.5×295mm(60×70°)

4946329403015

Jロッドφ5.5×305mm(30×45°)4946329403022

Jロッドφ5.5×305mm(40×50°)

4946329403039

Jロッドφ5.5×305mm(40×60°)

4946329403046

Jロッドφ5.5×305mm(50×55°)

4946329403053

Jロッドφ5.5×305mm(50×65°)
Jロッドφ5.5×305mm(60×70°)
Jロッドφ5.5×320mm(30×45°)
Jロッドφ5.5×320mm(40×50°)
Jロッドφ5.5×320mm(40×60°)
Jロッドφ5.5×320mm(50×55°)
Jロッドφ5.5×320mm(50×65°)
Jロッドφ5.5×320mm(60×70°)

4946329403060
4946329403077
4946329403084
4946329403091
4946329403107
4946329403114
4946329403121
4946329403138

製品コード04946685135001

製品名04946685133526
04946685134998
ＣＡＰＤカテーテル

ＣＡＰＤスワンネックカテーテル ＴＡ
セット
ＣＡＰＤカテーテル ＴＡセット

ＣＡＰＤカテーテル ＴＡセット

24

別表１１
製品名
メディキットガイディングカテーテル

別表１２
製品コード
4543527261685

別表１３

製品名
メディキットガイディングカテーテル

製品コード4543527260381

製品名
メディキットガイディングカテーテルMH

製品コード4543527261883

4543527261692

4543527260398

4543527261890

4543527261708

4543527260404

4543527261906

4543527261715

4543527260411

4543527261913

4543527261722

4543527260428

4543527261920

4543527261739

4543527260435

4543527261937

4543527261746

4543527260442

4543527261944

4543527261753

4543527260459

4543527261951

4543527261760

4543527260466

4543527261968

4543527261777

4543527260473

4543527261975

4543527261784

4543527260480

4543527261982

4543527261791

4543527260497

4543527261999

4543527261807

4543527260503

4543527262002

4543527261814

4543527260510

4543527262019

4543527261821

4543527260527

4543527262026

4543527261838

4543527260534

4543527262033

4543527261845

4543527260541

4543527262040

4543527261852

4543527260558

4543527262057

4543527261869

4543527260565

4543527262064

4543527261876

4543527260572

4543527262071

4543527262088

4543527260589

4543527262286

4543527262095

4543527260596

4543527262293

4543527262101

4543527260602

4543527262309

4543527262118

4543527260619

4543527262316

4543527262125

4543527260626

4543527262323

4543527262132

4543527260633

4543527262330

4543527262149

4543527260640

4543527262347

4543527262156

4543527260657

4543527262354

4543527262163

4543527260664

4543527262361

4543527262170

4543527260671

4543527262378

4543527262187

4543527260688

4543527262385

4543527262194

4543527260695

4543527262392

4543527262200

4543527260701

4543527262408

4543527262217

4543527260718

4543527262415

4543527262224

4543527260725

4543527262422

4543527262231

4543527260732

4543527262439

4543527262248

4543527260749

4543527262446

4543527262255

4543527260756

4543527262453

4543527262262

4543527260763

4543527262460

4543527262279

4543527260770

4543527262477

4543527260787

4543527262484

4543527260794

4543527262491

4543527260800

4543527262507

4543527260817

4543527262514

4543527260824

4543527262521

4543527260831

4543527262538

4543527260848

4543527262545

4543527260855

4543527262552

4543527260862

4543527262569

4543527260879

4543527262576

4543527260886

4543527262583

4543527260893

4543527262590

4543527260909

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4543527260916

4543527262613

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4543527262620

4543527260930

4543527262637

4543527260947

4543527262644

4543527260954

4543527262651

4543527260961

4543527262668

4543527260978
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4543527261005
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4543527261036
4543527261043
4543527261050
4543527261067
4543527261074
4543527261081
4543527261098
4543527261104
4543527261111
4543527261128
4543527261135
4543527261142
4543527261159
4543527261166
4543527261173
4543527261180
4543527261197
4543527261203
4543527261210
4543527261227
4543527261234
4543527261241
4543527261258
4543527261265
4543527261272

25

別表１４
製品名
メディキットガイディングカテーテルMH

製品コード4543527262675

製品名
メディキットガイディングカテーテルMH

製品コード4543527263283

製品名
メディキットガイディングカテーテルMH

製品コード4543527265072

4543527262682

4543527263290

4543527265089

4543527262699

4543527263306

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4543527262705

4543527263313

4543527265102

4543527262712

4543527263320

4543527265119

4543527262729

4543527263337

4543527265126

4543527262736

4543527263344

4543527265133

4543527262743

4543527263351

4543527265140

4543527262750

4543527263368

4543527265157

4543527262767

4543527263375

4543527265164

4543527262774

4543527263382

4543527265171

4543527262781

4543527263399

4543527265188

4543527262798

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4543527265195

4543527262804

4543527263412

4543527265201

4543527262811

4543527263429

4543527265218

4543527262828

4543527263436

4543527265225

4543527262835

4543527263443

4543527265232

4543527262842

4543527263450

4543527265249

4543527262859

4543527263467

4543527265256

4543527262866

4543527263474

4543527265263

4543527262873

4543527263481

4543527265270

4543527262880

4543527263498

4543527265287

4543527262897

4543527263504

4543527265294

4543527262903

4543527263511

4543527265300

4543527262910

4543527263528

4543527265317

4543527262927

4543527263535

4543527265324

4543527262934

4543527263542

4543527265331

4543527262941

4543527263559

4543527265348

4543527262958

4543527263566

4543527265355

4543527262965

4543527263573

4543527265362

4543527262972

4543527263580

4543527265379

4543527262989

4543527263597

4543527265386

4543527262996

4543527263603

4543527265393

4543527263009

4543527263610

4543527265409

4543527263016

4543527263627

4543527265416

4543527263023

4543527263634

4543527265423

4543527263030

4543527263641

4543527265430

4543527263047

4543527263658

4543527265447

4543527263054

4543527263665

4543527265454

4543527263061

4543527263672

4543527265461

4543527263078

4543527263689

4543527265478

4543527263085

4543527263696

4543527265485

4543527263092

4543527263702

4543527265492

4543527263108

4543527263719

4543527265508

4543527263115

4543527263726

4543527265515

4543527263122

4543527263733

4543527265522

4543527263139

4543527263740

4543527265539

4543527263146

4543527263757

4543527265546

4543527263153

4543527263764

4543527265553

4543527263160

4543527263771

4543527265560

4543527263177

4543527263788

4543527265577

4543527263184

4543527263795

4543527265584

4543527263191

4543527263801

4543527265591

4543527263207

4543527263818

4543527265607

4543527263214

4543527263825

4543527265614

4543527263221

4543527263832

4543527265621

4543527263238

4543527263849

4543527265638

4543527263245

4543527263856

4543527265645

4543527263252

4543527263863

4543527263269

4543527263870

4543527263276
メディキットガイディングカテーテルMH

264543527265652
メディキットガイディングカテーテルMH

4543527265669

4543527263887

4543527265676

4543527263894

4543527265683

4543527263900

4543527265690

4543527263917

4543527265706

4543527263924

4543527265713

4543527263931

4543527265720

4543527263948

4543527265737

4543527263955

4543527265744

4543527263962

4543527265751

4543527263979

4543527265768

4543527263986

4543527265775

4543527263993

4543527265782

4543527264006

4543527265799

4543527264013

4543527265805

4543527264020

4543527265812

4543527264037

4543527265829

4543527264044
4543527264051
4543527264068

4543527265836
4543527265843
4543527265850
4543527265867
4543527265874
4543527265881
4543527265898
4543527265904
4543527265911
4543527265928
4543527265935
4543527265942
4543527265959
4543527265966
4543527265973
4543527265980
4543527265997
4543527266000
4543527266017
4543527266024
4543527266031
4543527266048
4543527266055
4543527266062

別表１５
製品名
メディキットガイディングカテーテルMH

別表１６
製品コード
4543527261289

製品名
メディキットガイディングシースキット

製品コード4543527264075

製品名
メディキットガイディングシースキット

製品コード4543527264662

4543527261296

4543527264082

4543527264679

4543527261302

4543527264099

4543527264686

4543527261319

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4543527264693

4543527261326

4543527264112

4543527264709

4543527261333

4543527264129

4543527264716

4543527261340

4543527264136

4543527264723

4543527261357

4543527264143

4543527264730

4543527261364

4543527264150

4543527264747

4543527261371

4543527264167

4543527264754

4543527261388

4543527264174

4543527264761

4543527261395

4543527264181

4543527264778

4543527261401

4543527264198

4543527264785

4543527261418

4543527264204

4543527264792

4543527261425

4543527264211

4543527264808

4543527261432

4543527264228

4543527264815

4543527261449

4543527264235

4543527264822

4543527261456

4543527264242

4543527264839

4543527261463

4543527264259

4543527264846

4543527261470

4543527264266

4543527264853

4543527261487

4543527264273

4543527264860

4543527261494

4543527264280

4543527264877

4543527261500

4543527264297

4543527264884

4543527261517

4543527264303

4543527264891

4543527261524

4543527264310

4543527264907

4543527261531

4543527264327

4543527264914

4543527261548

4543527264334

4543527264921

4543527261555

4543527264341

4543527264938

4543527261562

4543527264358

4543527264945

4543527261579

4543527264365

4543527264952

4543527261586

4543527264372

4543527264969

4543527261593

4543527264389

4543527264976

4543527261609

4543527264396

4543527264983

4543527261616

4543527264402

4543527264990

4543527261623

4543527264419

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4543527261630

4543527264426

4543527265010

4543527261647

4543527264433

4543527265027

4543527261654

4543527264440

4543527265034

4543527261661

4543527264457

4543527265041

4543527261678

4543527264464

4543527265058

4543527264471

4543527265065

4543527264488
4543527264495
4543527264501
4543527264518
4543527264525
4543527264532
4543527264549
4543527264556
4543527264563
4543527264570
4543527264587
4543527264594
4543527264600
4543527264617
4543527264624
4543527264631
4543527264648
4543527264655

27

別表１７
製品名
メディキット血管造影カテーテルMH

メディキット血管造影カテーテルMH

別表18
製品コード
4543527261081

別表１９

製品名
GMK SPHERE TiNbN大腿骨コンポーネントセメント

製品コード7630040711364

AB35-G35-s

製品コード4580330280717

4543527261098

7630040711500

AB35-G50-s

4580330280724

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AB35-G70-s

4580330280731

4543527261111

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AB43-G35-s

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4543527261128

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AB43-G50-s

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4543527261135

7630040711548

AB43-G70-s

4580330281219

4543527261142

7630040711425

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4543527261159

7630040711562

BS/A-504580330280786

4543527261166

7630040711449

BS/A-704580330280793

4543527261173

7630040711586

AB35-J35-s

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AB35-J50-s

4580330280755

4543527261197

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AB35-J70-s

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AB43-J35-s

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AB43-J50-s

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4543527261227

7630040711517

AB43-J70-s

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4543527261234

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AG35-B15-s

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AG43-BW15-s

4580330281288

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7630040711555

AG43-BW25-s

4580330281295

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AB35-D35-P

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AB35-D50-P

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AB35-D70-P

4580330289765

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AB43-D35-P

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4543527261616

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AB43-D50-P

4580330282803

4543527261623

7630040711616

AB43-D70-P

4580330289734

4543527261630

7630040711494

AB35-HEX50L-P

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4543527261647

AB43-HEX50L-P

4580330289857

4543527261654

AB43-HEX70L-P

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AB35C10J-L-s

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4543527262194

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AB35C20J-M-s

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4543527262224

AB35C30J-S-s

4580330280939

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AB35C30J-M-s

4580330280977

4543527262248

AB35C30J-L-s

4580330281011

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AB35C50J-M-s

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4543527262279

AB35C50J-L-s

4580330281028

4543527263689

AB35C10-L35-HEX-P

4580330289819

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AB35C10-L50-HEX-P

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4543527263702

AB35C10-L70-HEX-P

4580330289772

4543527263719

AB35C20-L35-HEX-P

4580330289826

4543527263726

AB35C20-L50-HEX-P

4580330282780

4543527263733

AB35C20-L70-HEX-P

4580330289789

4543527263740

AB35C30-L35-HEX-P

4580330289659

4543527263757

AB35C30-L50-HEX-P

4580330289666

4543527263764

AB35C30-L70-HEX-P

4580330288980

4543527263771

AB43C10-L50-HEX-P

4580330289864

4543527263788

AB43C10-L70-HEX-P

4580330289673

4543527263795

AB35C-D35-P

4580330289802

4543527263801

AB35C-D50-P

4580330282766

4543527263818

AB35C-D70-P

4580330288973

4543527263825

AG35-B15HEX

4580330280892

4543527263832

AG35-B25HEX

4580330280908

4543527263849

AG35C10-HEX25-P

4580330289758

4543527263856

AG35C20-HEX15-P

4580330289697

4543527263863

AG35C20-HEX25-P

4580330289703

4543527263870

MP-AB35C10-s

4580330281936

4543527264075

MP-AB35C20-s

4580330281943

4543527264082

MP-AB35C30-s

4580330281950

4543527264099

MP-AB35C40-s

4580330281967

4543527264105

MP-AB35C50-s

4580330281974

4543527264112

MP-AB35C10-HEX

4580330281981

4543527264129

MP-AB35C20-HEX

4580330281998

4543527264136

MP-AB35C30-HEX

4580330282001

4543527264143

MP-AB35C40-HEX

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4543527264150

MP-AB35C50-HEX

4580330282025

4543527264167

MP-AG35C25-HEX17

4580330281929

4543527264174

MP-AG35C35-HEX17

4580330282049

4543527264181

MP-AG35C45-HEX17

4580330282056

4543527264198

MP-AG35C55-HEX17

4580330282070

4543527264204

MP-AG35C35-HEX30

4580330281912

4543527264211

MP-AG35C45-HEX30

4580330282063

4543527264228
4543527264235
4543527264242
4543527264259
4543527264266
4543527264273
4543527264280
4543527264297
4543527264303
4543527264310
4543527264327
4543527264334
4543527264341
4543527264358
4543527264365

28

製品名

別表２０

別表２１

製品名
ハイカラ補充用20歯 4GT A1

製品コード4582715620019

製品名
ハイカラ補充用20歯 5GT A2

製品コード4582715620972

製品名
ハイカラ補充用20歯 30GT A1

製品コード4582715621696

ハイカラ補充用20歯 4GT A1

4582715620026

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ハイカラ補充用20歯 30GT A1

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