「在宅医療連携拠点事業補助金（復興枠）」実施手順書

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実施手順書について
１）本手順書は、平成２４年度「在宅医療連携拠点事業」における事業内容及び手順を示すものである。
２）本手順書では事業ごとに、背景、目的、内容を記載している。
３）手順の実施にあたり解釈に疑義が生じた場合、速やかに医政局指導課在宅医療推進室に照会すること。
４）本手順書には、事業実施において遵守すべき必須の事項を記しており、手順書に記載されていない業務の追加、機能の付加に関しては、補助事業者の責任者の判断により行うことができる。

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事業の目的について災害が発生した場合にも在宅医療を必要とする人が安心して医療サービスを受けることができるよう、地域での多職種協働による包括的かつ継続的な在宅医療の提供体制を構築する。本事業においては、災害発生時に備えた対応策の検討等を必須で行うほか、必要に応じて災害時の在宅医療に必要な備品を整備することとする。

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事業の実施主体
都道府県、市町村、医療機関、訪問看護事業所、医師会等職能団体及びその他厚生労働大臣の認める者

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在宅医療連携拠点事業拠点（以下「連携拠点」という）が必須で行う事業について
１）多職種連携の課題に対する解決策の抽出（１）背景・目的
地域における連携体制の前提となるのは、医療福祉従事者の「顔の見える関係」の構築である。しかし現在、地域内の医療福祉従事者の交流は、同機関に限定されていることが多く、「顔の見える関係」を構築するためには、現場の医療福祉従事者の交流の機会を確保し、情報が職種や機関を超えて共有されることが求められている。
（２）内容
連携拠点は地域の医療福祉従事者が一堂に会する場を定期的に設定し、在宅医療における連携上の課題の抽出及びその対応策の検討や学習会を実施する。
ア．地域の在宅医療に関わる多職種（病院関係者・介護従事者等も含む）が一堂に会する場を設定する（年４回以上）。そのうち１回は、各地域の行政担当官及び各関連施設の管理者が参加する会合を設定する。
イ．会合の内容は以下を網羅することが望ましい。
①地域における連携上の課題の抽出、解決策の検討②学習会、症例検討会の実施③その他問題となっている事項に関する検討④災害発生時に備えた対応策の検討

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２）在宅医療従事者の負担軽減の支援（１）背景・目的
チーム医療の提供及び２４時間対応体制の構築が在宅医療における課題とされている一方、それらに負担を感じている在宅医療従事者も尐なくない。その理由として、各職種が異なる機関に所属していること、常勤医師が一名の診療所や小規模訪問看護ステーションが多いことなどが挙げられている。
（２）内容
連携拠点は、地域の医療・福祉資源を把握し、地域の医療従事者から抽出された課題等も踏まえて、地域の在宅医療をより効率的に提供するため以下の方策を実施する。
なお病院・診療所については、自らも在宅医療を提供し、かつ他の医療機関（特に一人の医師が開業している診療所）が必ずしも対応しきれない医師不在時や夜間の診療を支援すること。
ア．２４時間対応の在宅医療提供体制の構築
２４時間対応が困難な診療所、保険薬局及び小規模ゆえ緊急時や夜間・休日対応の困難な訪問看護ステーション等が在宅医療を提供する際、その負担を軽減するため、各々の機関の連携により、互いに機能を補完する体制を構築する。
イ．チーム医療を提供するための情報共有システムの整備
異なる機関に所属する多職種が適宜患者情報を共有できる体制を下記事項を踏まえて検討・実施する。
①刻々と変化する患者の状態や今後の方針等に関する情報をチームを組
む医療・福祉従事者が適宜共有できる体制の構築や工夫②多職種が連携する上で、共有すべき情報の整理
３）効率的な医療提供のための多職種連携（１）背景・目的
国民が住み慣れた地域で生活することを支えていくためには、医療・福祉・保健にまたがる様々な支援を包括的かつ継続的に提供していく体制が必要であり、限られたこれらの資源を効率よく活用する仕組みが求められている。
（２）内容
連携拠点に配置された介護支援専門員の資格を持つ看護師等と医療ソーシャ
ルワーカーは、地域の医療・福祉・保健資源の機能等を把握し、地域包括支援センター等と連携しながら、医療・福祉・保健にまたがる様々な支援を包括的かつ継続的に提供するよう関係機関に働きかけを行う。
連携拠点に配置された介護支援専門員の資格を持つ看護師等と医療ソーシャ
ルワーカーは、以下の活動を行う。
ア．アウトリーチ（訪問支援）①地域包括支援センターに対して、医療的な助言や支援を行う。
②地域包括支援センターと連携して居宅介護支援事業所等に医療的な助2

言や支援を行う。
③地域の医療機関に出向き、退院・調整の支援を行う。
④地域の福祉機関等において、医療的な助言や支援を行う。
⑤必要に応じ、在宅歯科医療連携室等と連携して、助言や支援を行う。
⑥拠点薬局と連携しながら、地域の医薬品、医療・衛生材料の物流の改善やクリーンベンチの有効活用に努める。
イ. 地域の医療・福祉資源の量・質に関する最適化に向けての活動
地域全体の医療提供体制を把握し、不足する資源に対しては、代替資源の開拓等を行う。また多職種の連携にあたっては、提供される医療やケアの質が担保されるよう、標準化されたツールの導入等を検討する。
４）在宅医療に関する地域住民への普及啓発（１）背景・目的
在宅での療養やそれを支える訪問診療や訪問看護の役割について、また自宅で人工呼吸器の装着や点滴による治療が可能なことを知らない一般市民も多い。
（２）内容
在宅医療やそれに従事する職種の機能や役割を広く地域住民に紹介し、地域に浸透させるためのフォーラムや講演会等の開催やパンフレットの発行を通して、在宅医療の普及を図る。
５）在宅医療に従事する人材育成（１）背景・目的
在宅医療においては、医師・歯科医師・薬剤師・看護職員・ケアマネジャー等の多職種が各々の専門知識を生かし、積極的な意見交換や情報共有を通じて、チームとして患者・家族の質の高い生活を支えていく必要がある。
（２）内容
連携拠点のスタッフは、以下の研修のいずれかに参加し、都道府県リーダーまたは地域リーダーとして、在宅医療に関わる人材の育成に積極的に関与することが望ましい。
○都道府県リーダー研修
各都道府県で中心的な役割を担う者（都道府県の行政担当者、地域の在宅医療関係者）に対し、国が在宅チーム医療についての研修を行った後、それぞれの都道府県内で地域リーダー研修の指導者としての役割を担ってもらう。
○地域リーダー研修
市町村単位で研修に参加する医師、歯科医師、薬剤師、看護職員、ケアマネジャー等の在宅医療従事者に対して、都道府県リーダーが多職種協働による在宅チーム医療についての研修を行う。修了後、地域リーダーは、それぞれの市町村内で、地域の在宅医療従事者に対する研修を展開する。

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６）災害発生時に備えた対応策の検討等（１）背景・目的
災害が発生した場合にも在宅療養中の患者が安全・安心に生活が継続できるよう平時より対策を打つ必要がある。
（２）内容
地域の実情に応じた災害発生時に備えた対応策を検討すること。
（例：多職種連携会議の際に対応策を検討、災害時に利用可能な緊急連絡網の作成等）（３）災害時の備品の整備について必要に応じて災害時の在宅医療に必要な備品を整備することとする。
○災害時の在宅医療に必要な備品
・自動体外式除細動器（ＡＥＤ）
・携帯用吸引器（足踏み式含む）・担架・蘇生バッグ
・衛星電話・トランシーバー
・電波時計・携帯ラジオ 等
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事業報告書の作成及び厚生労働省への提出
本事業は、今後の在宅医療に関する政策立案や均てん化などに資することを目的としているため、事業終了後は速やかに下記の記載すべき事項を踏まえて、事業全般について総合的に記述した事業報告書を医政局指導課在宅医療推進室に提出すること。
○事業報告書に記載すべき事項（１）当該事業を展開した地域に関する情報
ア．人口・高齢化率等地域特性に関する情報
イ．地域の医療資源に関する情報（種類・規模・数等）
ウ．地域の福祉資源に関する情報（種類・規模・数等）（２）連携拠点を担った事業者に関する情報（活動内容・規模・歴史等）（３）活動実績
ア．多職種連携の課題に対する解決策の抽出①会合ごとの参加者の属性（職種・所属機関）②会合ごとの内容に関する資料（議事要旨、配布資料等）の添付③抽出された連携上の課題と解決策のまとめ④会合による成果や評価に関する記述（例：会合後のアンケート結果、参加者の声、抽出された解決策を実施した成果等）

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イ．在宅医療従事者の負担軽減の支援①２４時間対応の在宅医療提供体制の構築
・ どのような課題があり、どのような支援体制をどのように構築していったかに関する記述
・ 病院・診療所については、自らも在宅医療を提供し、かつ他の医療機関（特に一人の医師が開業している診療所）が必ずしも対応しきれない
医師不在時や夜間の診療の支援に関する記述
・ 支援体制構築による成果や評価に関する記述②チーム医療を提供するための情報共有システムの整備
・どのような課題があり、どのような方策でチーム医療を実現していっ
たかに関する記述（例：異なる機関に所属する多職種が適宜、患者情報を共有できるようなシステム構築、連携パスの運用、具体的な患者の事例等から学んだこと等）
・上記体制整備による成果や評価に関する記述
ウ．効率的な医療提供のための多職種連携①アウトリーチ（訪問支援）
・どのような課題があり、どのような機関にアウトリーチをし、どのような活動をしたのかに関する記述
・アウトリーチの成果や評価に関する記述②地域の医療・福祉資源の量・質に関する最適化に向けての活動
・不足している資源に対して、どのように代替資源の開拓等を行ったかや提供される医療やケアの質の担保にあたって、どのようなことを行ったかに関する記述
・地域の医療・福祉資源の量・質に関する最適化に向けての活動の成果や評価に関する記述
エ．在宅医療に関する地域住民への普及啓発
・対象、普及啓発の内容、プログラム、普及啓発活動の効果、今後の課題に関する記述
オ. 在宅医療に従事する人材育成
・具体的な人材育成の内容および効果等に関する記述カ. 災害対応に関する記述（４）連携拠点の介護支援専門員の資格を持つ看護師等及び医療ソーシャルワーカーの役割に関する記述（５）連携拠点が行う在宅医療の連携等の有用性に関する記述（６）連携拠点が行う在宅医療の連携等の課題や改善点に関する記述（７）その他特筆すべき事項
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その他、地域における包括的かつ継続的な在宅医療提供体制構築の計画例
本事業において、必須の実施事項としては、１）多職種連携の課題に対する解決策の抽出、２）在宅医療従事者の負担軽減の支援、３）効率的な医療提供のための5

多職種連携、４）在宅医療に関する地域住民への普及啓発、５）在宅医療に従事する人材育成、６）災害発生時に備えた対応策の検討等であるが、以下に例示したよ
うな業務の追加、機能の付加を行うことが望ましい。
【例】
１）緊急一時入院ベッドの確保、レスパイトサービスの実施
在宅療養が困難であるとした者の多くが、その理由として「緊急時の対応が不安である」「介護者の負担が心配である」を挙げている（平成２０年厚生労働省「終末期医療に関する調査」）。こうした不安を払拭するため、連携拠点自らまたは連携拠点が連携している医療機関等が、症状が急変した際などに入院できる緊急一時入院ベッドの確保やレスパイトサービスの実施等、在宅療養継続支援を提供する。
２）訪問看護のコールセンター機能
訪問看護を効率的に活用するため、訪問看護に関する相談窓口を一元化し、ニーズに合わせた医療機関や事業所等の紹介と相談業務の効率化を図る等の活動を行う。
３）医療・介護のワンストップサービス
地域包括支援センターと協働で、住民に対する医療・福祉・保健をまたいだワンストップサービスを提供する。
４）他の医療機関の支援連携拠点を担う病院・診療所については、自らも在宅医療を提供し、かつ他の医療機関（特に一人の医師が開業している診療所）が必ずしも対応しきれない医師不在時や夜間の診療のサポートを行うことが望ましい。

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連携拠点の事業範囲について
連携拠点の事業範囲は、平均的な市町村（人口７万人程度）を想定している。

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