写事務連絡
令和２年３月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

令和元年11月29日付け保医発1129第2号、令和元年12月27日付け保医発1227第2号、令和２年１月31日付保医発0131第1号及び令和２年２月28日付け保医発0228第2号における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

１．訂 正（別 紙）

令和元年11月29日付 保医発1129第2号 P.4（誤）販売名

承認番号又は認証番号

13B1X00221000002

マルチファンクションパッド

保険適用開始年月日：令和元年１２月１日
製品名

製品コード

Ｘ線透過型除細動パッド（M3718A)

4560126543394

マルチファンクションパッド（M3716A）

4580473946310

保険適用希望者
株式会社フィリップス・ジャパン

決定機能区分
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極

償還価格
(円)
¥4,480（正）
販売名

承認番号又は認証番号

13B1X00221000002

マルチファンクションパッド

製品名

製品コード

Ｘ線透過型除細動パッド（M3718A)

4560126543394486

マルチファンクションパッド（M3716A）

4580473946310

保険適用希望者
株式会社フィリップス・ジャパン

令和元年11月29日付 保医発1129第2号 P.8（誤）販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00190000

Ｐｈｅｎｏｍ カテーテル

決定機能区分
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極

償還価格
(円)
¥4,480

保険適用開始年月日：令和元年１２月１日
製品名

製品コード

Ｐｈｅｎｏｍ カテーテル

0763000274825保険適用希望者
日本メドトロニック株式会社

0763000274832

決定機能区分
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞ
ﾜｲﾔｰ ③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

償還価格
(円)
¥64,300

0763000274849
0763000274856
0763000331405
0763000331412
0763000331429
0763000331436
0763000331443
0763000331450
0763000274863
0763000331467
0763000331474

（正）
販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00190000

Ｐｈｅｎｏｍ カテーテル

製品名

製品コード

Ｐｈｅｎｏｍ カテーテル

0763000274825
0763000274832
0763000274849
0763000274856
0763000331405
0763000331412
0763000331429
0763000331436
0763000331443
0763000331450
0763000274863
0763000331467
0763000331474

1

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

日本メドトロニック株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞ
ﾜｲﾔｰ ③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

償還価格
(円)
\64,300\53,400

令和元年11月29日付 保医発1129第2号 P.14
（誤）販売名

承認番号又は認証番号223ACBZX00077000

保険適用開始年月日：令和元年１２月１日

ＰＥＧ－Ｊカテーテル

製品名

製品コード

別表２２のとおり保険適用希望者
クリエートメディック株式会社

決定機能区分
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型

償還価格
(円)
¥15,800（正）
販売名

承認番号又は認証番号223ACBZX00077000

ＰＥＧ－Ｊカテーテル

製品名

製品コード

別表２２のとおり保険適用希望者
クリエートメディック株式会社

令和元年11月29日付 保医発1129第2号 P.18
（誤）22900BZI00017000ＳｐａｃｅＯＡＲ システム

償還価格
(円)
¥15,800

保険適用開始年月日：令和元年１２月１日

販売名

承認番号又は認証番号

決定機能区分
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型②ﾊﾞﾙｰﾝ型

製品名

製品コード

SpaceOAR

0864661000126

保険適用希望者

決定機能区分ボストン・サイエンティフィック ジャ 200 放射線治療用合成吸収性材料
パン株式会社

償還価格(円)¥196,000（正）販売名

承認番号又は認証番号22900BZI00017000

ＳｐａｃｅＯＡＲ システム

製品名

製品コード

SpaceOAR

0864661000126

保険適用希望者

ボストン・サイエンティフィック ジャ 200 放射線治療用合成吸収性材料 (1)ﾊパン株式会社
ｲﾄﾞﾛｹﾞﾙ型

令和元年11月29日付 保医発1129第2号 P.26
（誤）販売名

承認番号又は認証番号230AFBZX00058000

DB コバルトクラスプ線

決定機能区分

償還価格(円)¥196,000

保険適用開始年月日：令和元年１２月１日
製品名

製品コード

DB コバルトワイヤー 1.0mm4589953481723

DB コバルトワイヤー 0.9mm

4589953481730

保険適用希望者
株式会社DentalBnak

決定機能区分
021 歯科用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金線 鉤用 (JIS適合品)

償還価格
(円)
１㎝当たり \13（正）販売名

承認番号又は認証番号230AFBZX00058000

DB コバルトクラスプ線

製品名

製品コード

DB コバルトワイヤークラスプ線 1.0mm

4589953481723

DB コバルトワイヤークラスプ線 0.9mm

4589953481730

2

保険適用希望者
株式会社DentalBnakBank

決定機能区分
021 歯科用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金線 鉤用 (JIS適合品)

償還価格
(円)
１㎝当たり \13令和元年12月27日付 保医発1227第2号 P.9（誤）販売名

承認番号又は認証番号

14B1X10022000067

富士直接撮影用フィルム

保険適用開始年月日：令和２年１月１日
製品名

製品コード

富士直接撮影用フィルム ＰＸ

保険適用希望者

4547410075403

決定機能区分

償還価格(円)

003 大四ﾂ切¥83004 四ﾂ切¥644547410075410
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

4547410221657
4547410221664
4547410221770

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410266139
4547410266146
4547410266276

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1

4547410368352

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2

4547410221541

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-３

4547410075793

富士直接撮影用フィルム ＰＸ

4547410075427
4547410075434

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-ＨＡ

4547410221831

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

4547410221671
4547410221688

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

45474102661534547410266160
4547410266269

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1

4547410368369

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2

4547410221558

（正）
販売名

承認番号又は認証番号

14B1X10022000067

富士直接撮影用フィルム

製品名

製品コード

富士直接撮影用フィルム ＰＸ

4547410075403

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

003 大四ﾂ切¥83004 四ﾂ切¥644547410075410
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

4547410221657
4547410221664
4547410221770

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410266139
4547410266146
4547410266276

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1

4547410368352

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2

4547410221541

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-３

4547410075793

富士直接撮影用フィルム ＰＸ

4547410075427
4547410075434

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-ＨＡ

4547410221831

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ

4547410221671
4547410221688
4547410221770

富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ

4547410266153
4547410266160
4547410266269

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1

4547410368369

富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2

45474102215583令和元年12月27日付 保医発1227第2号 P.26
（誤）販売名

承認番号又は認証番号222AABZX00219000

保険適用開始年月日：令和２年１月１日

ジェイフィード栄養カテーテル

製品名

製品コード

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494314539

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用償還価格
(円)
¥183

4987494314546
4987494314553
4987494314560
4987494314577
4987494314584
4987494314535
4987494314966
4987494314973
4987494314980
4987494314997
4987494315000

（正）
販売名

承認番号又は認証番号222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

製品名

製品コード

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494314539

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用

償還価格
(円)
¥183

4987494314546
4987494314553
4987494314560
4987494314577
4987494314584
49874943145935
4987494314966
4987494314973
4987494314980
4987494314997
4987494315000

令和元年12月27日付 保医発1227第2号 P.30
（誤）承認番号又は認証番号30100BZX00098000

保険適用開始年月日：令和２年１月１日

販売名
ＦＩＮＥ人工膝関節 脛骨ベースプレート（Ｔｉ－ＥＢＭ）

製品名

製品コード

別表１５のとおり保険適用希望者

決定機能区分

帝人ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料①全置換用材料(直接固定型) ｱ 標準型

償還価格
(円)
¥147,000（正）
承認番号又は認証番号30100BZX00098000

販売名
ＦＩＮＥ人工膝関節 脛骨ベースプレート（Ｔｉ－ＥＢＭ）

製品名

製品コード

別表１５のとおり

4

保険適用希望者

決定機能区分

帝人ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料①全置換用材料(直接固定型) ｱ 標準型ｲ
特殊型償還価格(円)\147,000\204,000令和２年１月31日付 保医発0131第1号 P.12
（誤）販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ0066600

保険適用開始年月日：令和２年２月１日

ネオフィックス

製品名

製品コード

ネオフィックス

4967162778740

保険適用希望者
グンゼ株式会社

4967162778757

決定機能区分

償還価格(円)

080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ②頭蓋･顎･顔面･小骨用¥33,000080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥54,200

4967162778764
4967162778771
4548366579649
4548366579663
4548366579687
4548366579700
4967162780491
4967162780507
4967162780514
4967162780521
4967162780538
4967162780545
4967162780583
4967162780590
ネオフィックス

4967162778467
4967162778498
4967162778450
4967162778481

（正）
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ00666000

ネオフィックス

製品名

製品コード

ネオフィックス

4967162778740
4967162778757

保険適用希望者
グンゼ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ②頭蓋･顎･顔面･小骨用¥33,000080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥54,200

4967162778764
4967162778771
4548366579649
4548366579663
4548366579687
4548366579700
4967162780491
4967162780507
4967162780514
4967162780521
4967162780538
4967162780545
4967162780583
4967162780590
ネオフィックス

4967162778467
4967162778498
4967162778450
4967162778481

5令和２年２月28日付 保医発0228第2号 P.14
（誤）販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00265000

保険適用開始年月日：令和２年３月１日

Pagoda スパイナル システム

製品名

製品コード

カーブドロッド

4546937090029

保険適用希望者
株式会社日本エム・ディ・エム

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

4546937133405
4546937133412
4546937133429
ストレートロッド4546937090302
4546937133559
4546937133566
4546937133573
4546937133580
4546937133597
4546937133603
4546937133610
4546937133627
4546937133634
4546937133641
4546937133658

カーブドバレットチップ ロッド

4546937099169
4546937099305
4546937099312
4546937133436
4546937133443
4546937133450

（正）
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00265000

Pagoda スパイナル システム

製品名

製品コード

カーブドロッド

4546937090029

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社日本エム・ディ・エム

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

株式会社日本エム・ディ・エム064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

4546937133405
4546937133412
4546937133429
ストレートロッド

4546937090302
4546937133559
4546937133566
4546937133573
4546937133580
4546937133597
4546937133603
4546937133610
4546937133627
4546937133634
4546937133641
4546937133658

22500BZX00512000

IBIS スパイナル システム

カーブドバレットチップ ロッド

4546937099169
4546937099305
4546937099312
4546937133436
4546937133443
4546937133450

6令和元年12月27日付 保医発1227第号 P.40
保険適用開始年月日：令和2年1月1日
（誤）

（正）

別表１５

別表１５
製品名

脛骨ベースプレート（セメントレス）

製品コード

製品名

4547081083363

脛骨ベースプレート（セメントレス）

製品コード4547081214842

4547081083370

4547081214859

4547081083325

4547081214804

4547081083332

4547081214811

4547081083288

4547081214767

4547081083295

4547081214774

4547081083400

4547081214880

4547081083417

4547081214897

4547081083448

4547081214927

4547081083455

4547081214934

4547081087767

4547081214965

4547081087774

4547081214972

45470810833874547081214866

4547081083394

4547081214873

4547081083349

4547081214828

4547081083356

4547081214835

4547081083301

4547081214781

4547081083318

4547081214798

4547081083424

4547081214903

4547081083431

4547081214910

4547081087743

4547081214941

4547081087750

4547081214958

7