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維持透析患者の冠疾患治療戦略

21no.

急増する患者、予後改善が課題に重み増す早期からの動脈硬化対策
湘南鎌倉総合病院循環器科部長

齋藤 滋 氏
湘南鎌倉総合病院腎臓内科医長

守矢 英和 氏東京女子医科大学心臓血管外科講師

西田 博 氏特集

維持透析患者の冠疾患治療戦略

急増する患者、予後改善が課題に重み増す早期からの動脈硬化対策
維持透析患者の予後規定因子として、わが国でも虚血性心疾患が大きな問題となってきた。カテーテルインターベンション治療（PCI）や心臓バイパス手術（CABG）の成績は非透析者に比べるとまだ悪く、術者の努力によってやっと透析患者全体の生命予後に肩を並べられるようになった段階だ。保存
湘南鎌倉総合病院
循環器科部長期腎不全や透析導入期から動脈硬化の状況を把握して内科的な管理に反映させる、早期からの発症予防的な介入の強化が必要といえそうだ。

齋藤 滋 氏

いちど急性心筋梗塞（AMI）
を発症

血性心疾患が最大の要因とされていした維持透析患者の生命予後は悪る。わが国でも、その発症予防や治療い。米国患者登録によるデータでは、成績向上への取り組みが急務になっ1 年後ですら生存率 41 ％、5 年後になている」と指摘する。

湘南鎌倉総合病院
腎臓内科医長ると10 ％まで低下する。まるで悪性腫

守矢 英和 氏瘍の予後をみているようだ。しかも最近数年間だけをとっても、この数字はほとんど変わっていない。

ロータブレーターが威力を発揮
虚血性心疾患の治療法として広く普及した PCI 治療だが、透析患者に対PCI 治療の第一人者である湘南鎌する治療成績は、やや苦戦している。

倉総合病院循環器科部長の齋藤滋氏というのも、一般に透析患者の冠動脈は、「透析患者の AMI の予後が悪い

病 変 は 狭 窄 が びまん 性 に 幅 広く広東京女子医科大学
心臓血管外科講師

ことは循環器医にとっては周知の事実がっていたり高度の石灰化を伴うな

西田 博 氏である上、透析患者の死因としても虚ど、バルンカテーテルやステントでは血1表 1 ロータブレーター使用症例の遠隔期治療成績（守矢氏による）

図 1 ロータブレーター施行後の MACE 非発症率の推移（齋藤氏による）

透析群

非透析群

69232

死亡

5（7.2 ％）

5（2.2 ％）

n.s.

AMI

0（0.0 ％）

5（2.2 ％）

n.s.

他の臨床的イベント発生

0（0.0 ％）

0（0.0 ％）

n.s.

72

264

患者数＊

病変数

p値

1.00.9

再狭窄37（51.4 ％） 124（47.0 ％） n.s.

再血行再建術の施行（患者当たり）

29（45.3 ％） 102（44.9 ％） n.s.

0.8

非透析患者

0.7

累 0.6
積
非 0.5
発症 0.4率

ログランク検定：p＜0.00001

透析患者

0.30.2

PTCA の施行

2593

n.s.

0.1CABG の施行

49n.s.

00200注）＊： ロータブレーター施行者（透析群 78 人、非透析群 319 人）中、6 カ月間の経過を400600800100012001400

日数観察できた人数

管拡張が難しい「複雑病変」となって灰化病変を削るにはこのカテーテルしにとっては福音となろう」と期待する。

いることが多いためだ。

かないので、透析患者と川崎病の冠ただ、年単位でみた場合は、残念「冠動脈造影では単純な狭窄に見動脈病変に対しては第一選択的に使ながら透析患者の方が非透析者に比え造影の遅延もないことから、あまりわれている」と齋藤氏は話す。

べ予後がまだ悪い。図 1 は、ほぼ同難しくなくバルンカテーテルで広げてステントを置くことができると思える

非透析者と遜色ない成績出せる

時期に同病院でロータブレーターを施行した透析患者 90 人 129 病変、非ケースもある。だが実際にやってみる

その成績について、同病院腎臓内透析患者 406 人 539 病変について、死と、ステントが途中でトラップされ責科医長の守矢英和氏が日本透析医学

亡、MI 再発、CABG の実施といった任病変まで運べなかったというような会誌に検討結果を発表している（36：

主要有害心イベント（MACE）非発生経験が、過去に一度ならずあったこと

1619-1624、2003）。1997 年 3 月から率を齋藤氏がまとめたもの。透析患は事実」と齋藤氏は振り返る。

99 年 9 月までに同院でロータブレー者の方が非発生率が有意に低くなっこの状況が、最近になり変わってきターを施行した、透析患者 78 人と非ている。MACE 発生に関与しているた。現在では、問題となる狭窄をバル透析患者 319 人の臨床成績を比較し患者背景因子をロジスティック解析でンカテーテルで広げる前に、透析患者た結果だ。

探ると、最も強く関与する因子は「透ではまずロータブレーターというカテー透析患者群の初期成功率はテルを使うことが原則になっていると94.7 ％。治療後 6 カ月間の経過を観察「治療対象となっている患者は、こいう。

できた 69 人の遠隔成績は、死亡（すべのままでは透析を維持できないから何

このカテーテルの先端には、微細なて心血管死）5 人、残る 64 人 72 病変

とかしてほしいとして他院から紹介さダイヤモンド粒子を埋め込んだラグのうち再狭窄が 51.4 ％（37/72 病変）れてくるような重症例が多い。それかビーボール状のチップ（直径 1.5mm 程で観察され、再血行再建施行率はら考えればまずまずの成績だが、もっ度）が装着されている。この部分を毎45.3 ％（29/64 人）だった。と早く紹介してくれれば成績もさらに向析」だった。

分 16 〜 20 万回転という高速で回転さ一方、非透析群の初期成功率はせることでヤスリとして機能させ、冠動94.6 ％で、同様に 6 カ月の経過を追え

脈壁の目に見えない凸凹や石灰化病

た 232 人中、5 人が死亡（すべて心血変を削り取る。弾力性のある正常組管死）、5 人が非致死的 AMI を発症し心臓バイパス手術でも、透析患者が織を損傷させることなく、他の PCI カた。死亡例 5 人を除く227 人 264 病変増加している。図 2 はわが国の代表的テーテルでは歯が立たない硬い石灰

では、再狭窄率が 47.0 ％、再血行再な施設である東京女子医科大学心臓化病変を削ることができるのが大きな

建施行率が 44.9 ％だった
（表 1）。

血管外科における、透析患者の単独上するはず」と齋藤氏は話している。
脱水傾向が合併症を招く？

特徴だ。しかも、カテーテル先端の構患者の背景因子はほとんど差はな

CABG 手術件数と、CABG 手術に占造が簡単なので、高度に屈曲した部

く、初期成功率、6 カ月の時点での無める透析患者比率の年次推移を示し位も通過できる。

事故率、再狭窄率、再血行再建施行たもの。数・率ともに透析例が急増、「ロータブレーターの使用には施設率といった治療成績でも両群間に有2003 年はついに 20 ％を超えた。
「もは基 準 が あるほ か 、再 狭 窄 率 が 他 の意差がなかったことから、守矢氏はや透析患者への CABG は特殊事例でPCI カテーテルに比べればやや高いと「透析患者の PCI は成績が悪いというはなくなっている」と同大心臓血管外

いったデメリットはある。だが高度石消極的な評価を払拭するもので、患者科講師の西田博氏は強調する。

2「らうんじ」No.21 ――― 日経メディカル開発 2004.3

図 2 維持透析患者に対する単独 CABG 手術件数
および全 CABG 手術に占める透析患者比率の推移（西田氏による）図 3 透析症例に対する CABG165 例の生存曲線（西田氏による）
100

手術件数

202079.7％

透析患者比率1515

手術件数︵ 10件︶

透析患者
10 比率︵％5 ︶50198519901995200060.1％︵ 50％︶053.7％

心臓死回避率21.5％

全死亡回避率00年

510経過（年）

やはり同科でも「透析を続けられるの壊死、腸管バリアの崩壊によるバク予後を改善したと考えることができる。

ように手術をお願いします」という救命テリアトランスロケーションを介した術

西田氏は「手術後も透析下にあるこ的な紹介事例が多いこともあり、手術後感染症の発症といった、術後早期とは変わらないので、透析者全体の生成績は最近になっても思うように向上の合併症の下地を作っている可能性

命予後と同じレベルに到達できれば、していないという。73 年 1 月から 2003があるというのだ。

さしあたりは及第点だろう。過度に悲年 12 月までの 31 年間で、透析患者の「きめ細かな術後管理には水の出観視してはいない」と評価している。

心大血管手術件数は 251 人（うち虚血入りの把握が欠かせないが、持続血性心疾患による単独 CABG 手術は液濾過をしていると尿の出は事実上機162 人）。この 251 人中、院内死亡は械任せになる。それが、重症例ほど患今後、透析患者の虚血性心疾患の心臓死 9 人、非心臓死 19 人の計 28 人

者のベッドサイドに行って状態をよくみ管理は、早期からの進行予防的な介（11.2 ％）発生した。非心臓死の死因るべきという意識を希薄にしていると入が重要になることは間違いない。湘の内訳は、感染症7 人、脳合併症4 人、したら問題だ。たかが水バランスとい南鎌倉総合病院の守矢氏は「胸痛な腸管壊死 2 人などだった。

わず、その設定はできるだけ慎重にしどの症状や心電図変化がなくても、透「非透析患者であれば院内死亡率たい」と西田氏は注意を促す。表2 は、析導入期には既に有意な冠動脈狭窄はほぼ 1 ％なので、透析がいかに手同氏が指摘する術後急性期の要注意があるような透析患者が意外に多いこ術の危険因子となっているかが分か点をまとめたものだ。とが分かってきた。そこで自院腎臓内早期から動脈硬化へ介入すべし

また長期予後では、単独 CABG162

科では、透析導入時期に、カテーテル例と、大動脈グラフト置換術との同時検査も含めて全身の動脈硬化の進行その一つが、術後急性期の水バラ

手術 3 例を加えた 165 例の成績をまと度を一度チェックしましょうと積極的にンスに対する意識にあると西田氏はめている。ここでも5 年後の全死亡回働きかけるようにしている」と話す。

分析する。同科では 95 年から、手術避率は 60.1 ％にとどまる（図 3）。だが、さらに維持透析患者に対しても、1直後の血液浄化法として、それまでのわが国の透析症例全体の 5 年生存率年に 1 回といった期間を定め、心電腹膜透析に代え持続血液濾過を採用が 60 ％程度であることを考えれば、図や血圧だけでなく頸動脈の内膜中した。術中に水が入るため術後は水CABG により透析患者の自然歴までは膜肥厚度や上腕足関節血圧比（ABI）、る。だが同時に、管理上の盲点も浮かび上がってきた」と西田氏。

心エコーなども行い、問題があればバランスをマイナスにすることになるが、持続血液濾過では機器の目盛でいくらでもマイナス側に設定できるので、結果的に脱水を招きやすい環境になった。
その上、透析症例は一般に動脈硬化が進行しているため、脱水が高度にならないと血圧や心拍出量は大きく低下しない。こうしてスタッフが気付かな
い間に予期せず脱水が進み、それが循環不全だけでなく、虚血に弱い腸管

表 2 透析患者の CABG に際して留意すべきポイント（西田氏による）① 術後早期の心臓死防止のために・ 特に低心機能症例における慎重な維持透析への復帰、不整脈対策が必要② 術後早期の非心臓死防止のために・ 最初から準 MOF 状態（すでに心臓と腎臓が機能不全に陥っている）と考え、感染対策や過度の抗凝固療法の回避といった、きめ細かい管理を心がける必要がある③ 致死的合併症回避のために・ 腸管壊死やショック肝などを発症しやすい。自動除水可能な持続血液濾過などでは、漫然とした過度の除水を避ける。

循環器科にコンサルトするようにしているとのことだ。
「維持透析患者は透析専門の診療所に通うことが多いので、循環器系の専門的な検査を受けづらい環境にあるのは確か。だが非侵襲的な検査も普及してきただけに、これらを活用して動脈硬化の進行予防に積極的に取り組むべき時期に来ている」と守矢氏は強調している。
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