緩和ケア病棟
自施設評価 結果報告書【2013 年度】

2014 年 7 月
特定非営利活動法人 日本ホスピス緩和ケア協会

評価委員会 ／ 緩和ケア機能評価部会
緩和ケア機能評価部会

評価委員会 委員
委員⻑

志真 泰夫

筑波メディカルセンター病院 理事・在宅ケア事業⻑・副院⻑

小野 充一

早稲田大学人間科学部 教授

宮下 光令

東北大学大学院医学系研究科緩和ケア看護学分野 教授

本家 好文

広島県緩和ケア支援センター センター⻑

佐藤 一樹

東北大学大学院医学系研究科緩和ケア看護学分野 助教

池永 昌之

淀川キリスト教病院ホスピス・こどもホスピス病院 副院⻑

柏谷 優子

東京医科大学病院 緩和医療部 看護師⻑安保 博文

国家公務員共済組合連合会六甲病院 緩和ケア科部⻑

緩和ケア機能評価部会 メンバー
部会⻑

小野 充一

（評価委員）

池永 昌之（評価委員）

中谷 玲⼆

洞爺温泉病院 理事⻑

柏谷 優子（評価委員）

安部 睦美

松江市⽴病院 緩和ケアセンター⻑

安保 博文（評価委員）

前田 幸宏

日本大学医学部 社会医学系医療管理学分野

中原登世子

早稲田大学大学院人間科学研究科 博士後期課程

大園 康文

順天堂大学医療看護学部 助教

安部早稲田大学人間科学部健康福祉科学科 助教

猛

目 次
はじめに

………

２

自施設評価の概要

………

３

………

５

２．自施設評価全体における評価結果の概観………

６

３．自施設評価票回答における自由記載内容の分析

………

１２

自施設評価結果の総括

………

１７

おわりに

………

１８

資

………

１９

１．目

的

２．対象と方法
３．自施設評価の構造と評価判定
自施設評価結果
１．回答者の内訳

料
１．自施設評価の全体像と実施手順
２. 評価結果の共有カンファレンス開催に関する注意点
３. Ａ４版カラーポスター（掲示用）
４. 病棟スタッフの皆様へ（配布用）
５. 自施設評価票
６．評価結果集計フォーマット
７．自施設評価に関する総合コメント

-1-

はじめに
「日本ホスピス緩和ケア協会（以下、協会とする）」は、これまで 2006 年と 2008 年の 2 回、協会に加盟する緩和ケア病棟（以下、加盟施設と表記）に対するインターネッ
トを活用した自己評価を行い、2006 年では 105 施設(加盟 143 施設中)、2008 年では 176
施設（加盟 190 施設中)が参加し、自施設におけるケアの質を把握し改善活動を行うための機会を提供した。
しかしながら、2011 年 1 月から評価委員会の下部組織として発足した緩和ケア機能評
価部会で、3 回目の実施計画についての検討を行ったところ、自己評価に回答するのは施設の責任者であって、現場のスタッフがこのような自己評価について理解する機会が少ないことや、その評価結果を含めて、自らの病棟が行っているケアの質について共有し検討することもほとんどないことが多く、自己評価に回答することが現場のケアにおける質改善に結びつきにくいという課題が浮上した。このために、3 回目の自己評価については、自施設における評価をおこなうことがケアの質改善につながることが理解され、現場で活用可能な評価の仕組みを工夫することとなった。
以上の課題をクリアすることを目標として構築された今回の評価の仕組みは、これまでの自己評価と異なった以下の特徴を有する。すなわち、①スタッフによる回答；これまでの自己評価は各施設の担当者が回答することがほとんどであったのに対して、今回の自施設評価では現場のケアを担当している各スタッフが回答することにした。②評価
結果共有カンファレンス；施設スタッフの回答内容を、回答者が特定出来ないように回収集計し、協会に報告する前に、施設で評価結果を共有して検討するためのカンファレンスを開催することとし、その検討内容も評価結果とともに報告してもらう方法を採用した。
さらに、これらの変更の意図をより明確にするために、名称を自己評価から自施設評
価と変更した。これは自己評価では、スタッフが自己の行っているケアについての評価を行うと受け取られやすいという点を検討した結果として、スタッフによる施設で行っているケア内容全般に対する評価を意味するとして、自施設評価という名称とした。
今回の自施設評価は、2013 年 11 月から 2014 年 1 月にかけて協会加盟施設を対象に実施し、114 施設から回答を得た。その結果として多くの施設ではこのような自施設評
価を行うことがケアの質向上につながるという感想を持ち、自施設でも定期的に実施する考えを持っているという結果が得られた。以下にその概要を報告する。

日本ホスピス緩和ケア協会 評価委員会
緩和ケア機能評価部会 部会長 小野 充一-2-自施設評価の概要

1．目的
１）協会として各施設で行われているケアの自施設評価に関する評価結果の概要を把握して、加盟施設に対してケアの質改善に向けて取り組むための基礎資料を提供する。
２）自施設評価を実施する各施設において、ケアの現状および課題についてスタッフで共有し、分析・検討を行い改善に向けて取り組むための機会を提供する。
３）今回の自施設評価結果と過去２回実施した自己評価結果と合わせて、より優れた緩和ケア評価における方法論の確立を図る。

2．対象と方法
１）対象
１）対象
2013 年 10 月 30 日時点で、日本ホスピス緩和ケア協会正会員に登録する緩和ケア
病棟入院料届出受理施設 263 施設
２）方法
２）方法【資料参照】
方法① 協会から各施設に、自施設評価のための下記ファイルを電子メールで送付
ア）自施設評価の全体像と実施手順（Word ファイル）イ）自施設評価に関する総合コメント（Word ファイル）ウ）自施設評価票（PDF ファイル）エ）評価結果集計フォーマット（Excel ファイル）※このファイルはパスワード設定がされており、パスワードは別に送付
オ）評価結果の共有カンファレンス開催に関する注意点（Word ファイル）（Word ファイル）カ）病棟スタッフの皆様へ（ひな形）② 各施設では、以下の手順で自施設評価を実施
ア）評価結果集計担当者の選任（可能な限り病棟のケアに関わらない事務職員など）イ）配布対象者を選定し自施設評価票の配布
ウ）自施設評価票の記入と回収（配布後 2 週間）エ）自施設評価の集計（評価結果集計担当者）※自施設評価票から各項目の集計を行い、コメントについては、個人が特定できない形で評価結果共有カンファレンス資料を作成
オ）評価結果共有カンファレンスの開催※集計結果をもとに施設のケアの質に関する検討③ 自施設評価結果の返送ア）評価結果集計ファイルと自施設評価の結果に関する総合コメントの作成
イ）電子メールで協会事務局に送付
３）期間
３）期間
2013 年 11 月～2014 年 1 月
４）回答施設
４）回答施設114 施設（回収率 43.3％）-3-

3．自施設評価の構造と評価判定
施設評価の構造と評価判定【評価票の内容（資料参照）】
１）評価対象者
１）評価対象者
施設でのケア提供に関与するスタッフで、カンファレンスなどに参加してチームとしての活動を行っていることを原則とする。
２）評価内容２）評価内容スタッフが自施設で行われているケア全体について、評価票に回答する。
（自記・無記名式）
３）評価
３）評価票の構成
評価票の構成①Part1：ケアプロセスの実際に関する評価②Part2：ケアプロセスに投入される資源と環境の評価
４）項目
４）項目
Part1
①大項目（6 項目）②中項目（10 項目）③小項目（45 項目）

Part2：
大項目（3 項目）

小項目（14 項目）

５）自由記載内容
５）自由記載内容
評点の理由となる現状の課題や気になる点などを、各設問の終わりの自由記載欄に記入するが、任意記載として、質向上のための施設内検討に活用することを目的とする。このために、協会への報告は各施設の任意とした。
６）回答者属性
６）回答者属性情報
回答者属性情報
①年齢
②性別

③職種

④緩和ケア経験年数

７）評価判定７）評価判定(評価判定(評価項目の付け方
評価項目の付け方)
目の付け方)
５：大変うまくいっている。何も問題がない。
４：
３：ふつうである。
２：
１：うまくいってない。大きな課題がある。
NA（Not Applicable）： 判断できない。

-4-⑤職業経験年数自施設評価結果
１．回答者の内訳
１．回答者の内訳
回答者の総数は 2,629 人で、医師 233 人（8.9%）、看護師 1788 人（68.0%）、薬剤師 78人（3.0%）、MSW 104 人（39.6%）、その他 426 人であった（図 1）。年齢は 30 代（37.9%）と 40 代（29.3％）が多く、合わせて 67.2%を占めていた（図 2）。
図1

職種

2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0

図2
1200

(人)

n=2,629年齢

図3
n=2,629

(人)

性別

2500

1000

(人)

n=2,629

2000

800
600

1500

400

1000

200

500

0

0
男

女

未記入

また、看護師が多いためか女性が 85.5%となっていた（図 3）。対象者全体の臨床経験年数
は 15.6（SD8.8）年、緩和ケア経験年数は 3.9（SD3.7）年であった（表 1・2）。
表1

表2

臨床経験年数

平均
中央値
最頻値
標準偏差
最小
最大
標本数

緩和ケア
緩和ケア経験年数
ケア経験年数

平均
中央値
最頻値
標準偏差
最小
最大
標本数

15.6
14
10
8.8
0
60
2629

-5-

3.9
3
1
3.7
0
30
2629

２．自施設評価全体における評価結果の概観
２．自施設評価全体における評価結果の概観
１）Part１：ケアプロセスの実際に関する評価
①全体評価
全体評価
ケアプロセスの実際に関する評価は、表３に示すような大・中項目から構成され、小項目は全部で 45 となっている【資料参照】。
この全 45 項目の回答を一括集計した評価結果（図４）から全体の傾向をみると、全回答のべ 118,305 人のうち「5 評価（大変うまくいっている。何も問題がない）」の回答数は19,945 人（16.9%）、「4 評価」の回答数は 44,968 人（38.0%）、と全体の半数以上が優れたケアを提供していると考えていた。また「3 評価（ふつうである）」の回答数 34,708 人（29.3%）と合わせると、約 80％の回答者が標準以上の質のケアを提供していると考えていることを示している。
一方、「1 評価（うまくいってない。大きな課題がある）」の回答数 2,476 人（2.1%）に、「2 評価」の回答数 9,366 人（7.9%）を合わせると、約 10%の回答者が、自施設のケアに課題が存在すると考えている状況があることが示された。
これらの結果を合わせると、各回答者のケアの質に対する自施設評価は、ほとんどが標準的ないしそれ以上と考えており、課題解決の必要性を感じているものは全体の 10%程度であることから、ケア提供のプロセスについて全体として高いレベルを維持していると考える傾向がみられた。
表３ Part 1:ケアプロセスの
1:ケアプロセスの実際
ケアプロセスの実際に実際に関する評価項目
する評価項目
1．ケアに関するニーズの把握と包括的なア
セスメント
1．1 ニーズの把握
1．2 ニーズの共有
2．ケア方針に基づいたケア計画の決定と共有
2．1 ケア方針とケア計画の決定
2．2 ケア計画の共有・評価と見直し
3．ケアの実施（患者の苦痛症状やニーズへ．ケアの実施（患者の苦痛症状やニーズ への 対応）諸症状への対応
3．1 諸症状への対応
3．2 包括的なケアの提供
4．退院準備と退院時・退院後の支援
4．1 計画的な退院準備
4．2 退院時および退院後の支援
5．臨死期への対応
5．1 臨死期における説明と対応
6．遺族に対するケア
6．1 逝去後のケアとふりかえり

図 4 ケアプロセスの実際
ケアプロセスの実際に実際に関する評価
する評価（全項目集計）
全項目集計）
50000

n=118,305

( 人)

45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
5

4

3

2

1

NA

②項目別評価結果
項目別評価結果
ａ．高い評価と低い評価を得た
ａ．高い評価と低い評価を得た評価
高い評価と低い評価を得た評価項目
評価項目について項目について【各項目の評価を平均値でみた場合、高値を示した項目】
・3.2-⑤：外出・外泊などのニーズに対応している（平均 4.1）
・5.1-⑤：事前に確認されている患者および家族の意向に沿った死亡確認や死後処置を実施している（平均 4.1）
・5.1-①：臨死期に多く見られる病態について患者および家族が理解できるように説明している（平均 4.0）

-6-

・5.1-②：輸液量の調整や心肺蘇生処置の差し控えなどケアや治療の具体的な内容について患者および家族と話し合っている（平均 4.0）
・5.1-③：臨死期における患者および家族の不安や希望に配慮したケアが提供されている（平均 4.0）

最も高値を示した項目は外出・外泊へのニーズであり、入院中の一時帰宅や院外へ出たいという意向に対応できているということであった。次に高値を示した項目は「臨死期における説明と対応」のカテゴリであり、臨死期において慎重に対応できていると推察できる。
【各項目の評価を平均値でみた場合、低値を示した項目】
・2.2-④：ケア計画を見直した場合患者および家族の了解を得ている（平均 3.1）
・2.2-②：ケア計画は多職種チームで共有されている（平均 3.2）
・1.1-④：患者のスピリチュアルなニーズを把握している（平均 3.2）
・1.2-①：アセスメントツールを用いて患者のニーズを客観的に評価している（平均 3.2）

最も低値を示した項目は、ケア計画の見直しに関して了解を得ていないということである。大きな計画変更であれば当然患者家族の了解を得るであろうが、看護計画のように日々の細かな変更の場合、その都度了解を得ていないためにこの結果になったと推察される。また、書面での確認はとっていないが了解を得ていることもあり、了解を得ているという表現が現場の感覚と合っていない可能性があると考えられる。
スピリチュアルなニーズを把握できていないという結果は、そもそも医療者が、自分たちが対応しているケアがスピリチュアルニーズに対するものなのか心理・精神的ケアなのかを区別・認識できていない可能性も考えられる。また、スピリチュアルという言葉に対する看護師の苦手意識が反映しているとも考えられる。スピリチュアルという言葉の多義性、曖昧さによる結果と考えたとき、議論の契機になる良い項目であるとも考える。

ｂ．「1 評価（うまくいってない。大きな課題がある）」が多い評価」が多い評価項目
評価項目
課題があると多く答えた項目は、図５の通りである。2.2-④：ケア計画を見直した場合
患者および家族の了解を得ている（207 人）、6.1-③：逝去後にケアのふりかえり（デスカンファレンス）が多職種チームで行われている（192 人）であった。
図５ 「1 評価（
評価（うまくいってない。
うまくいってない。大きな課題
きな課題がある
課題がある）がある）」が」が多い項目

1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0

2.2-④
④ケア計画を見直した場合、患者および家族の了解を得ている(人)
n=2,692800

6.1-③③逝去後にケアのふりかえり（デスカンファレンス）が多職種チームで行われている(人)
n=2,692

700
600
500
400

207 人
(7.6％)

192 人(7.1％)

300
200
100
0

5

4

3

2

1

NA

-7-

5

4

3

2

1

NA

ケア計画を見直した場合患者および家族の了解を得ているという項目は、平均点が低い
項目でもあり、評価できないあるいは評価が低い項目となっている。
今後、自施設評価票の信頼性・妥当性検証を行っていく中で、「１」が多い項目について、
なぜこのような回答にしたのか、改善策はなにかを自由記載によるコメントや面接による聞き取り調査により把握していく予定である。

ｃ．「NA」
NA」（Not（Not Applicable 判断できない）が多い項目判断ができないと多く答えた項目は、図６の通りである。6.1-②：退院後には遺族ケア
プログラムに従ってケアをしている（307 人）、4.2-⑤：再入院の適応は患者および家族の希望に応じて決定され遅滞なく受け入れている（278 人）、4.2-③：地域医療機関や訪問看護ステーション等と連携し退院後の患者や家族の状況を把握している（225 人）であった。
図６ NA（NA（Not Applicable 判断できない
判断できない）できない）が多い項目

900

6.1-②退院後には、遺族ケアプログラムに従ってケアをしている( 人)
n=2,692

800
700
600
500
400

307 人
(11.4％)

300
200
100
0
5

900

4

3

2

1

NA

4.2-⑤
⑤再入院の適応は、患者および家族の希望に応じて決定され、遅滞なく受け入れている(人)

n=2,692

1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0

278 人
(10.3％)

5

4

3

2

1

NA

4.2-③
③地域医療機関や訪問看護ステーショ
ン等と連携し、退院後の患者や家族の状況を把握している(人)
n=2,692

800
700
600
500
400

225 人
(8.4％)

300
200
100
0
5

4

3

2

1

NA

最も多く「NA」だと答えている項目の遺族ケアプログラムに関しては、遺族ケアプロ
グラムがないのか、ケアプログラムはあっても周知されていないのかは、今回の結果からは明らかにできない。今後、調査・検討が必要である。
また、自施設評価票の信頼性・妥当性検証を行っていく中で、「NA」が多い項目について、なぜこのような回答にしたのか、改善策はなにかを自由記載によるコメントや面接による聞き取り調査により把握していく予定である。

-8-２）Part2：ケアプロセスに投入される資源と環境の評価①全体評価
ケアプロセスに投入される資源と環境の評価については、表４に示す３項目から構成され、全 14 項目となっている【資料参照】。この全 14 項目の回答を一括集計した結果、全回答のべ 36,806 人のうち「4 評価」の回答数 15,569 人（42.3%）が最多であり、「5 評価」の回答数 5,911 人（16.1%）、「3 評価」の回答数 1,1876 人（32.3%）と合わせると、約 90%の回答者がケア環境に良い評価を与えている（図７）。
各項目の評価の平均値は 3.4～3.9 で、中央値は 2 項目（A-④.緩和ケア外来と C-⑦.チーム
機能を高める力がある）以外は 4.0 であるなど、全体評価は高いという結果が得られた。
さらに、「1 評価」の回答数 336 人（0.9%）に、「2 評価」の回答数 1830 人（4.9%）を合わせると、約６％の回答者が自施設のケア環境に課題が存在すると回答しているものの、ケアのプロセス以上に、ケア環境全体について高い評価を行っていた。
表４ PartPart 2:
2:ケアプロセスに投入
ケアプロセスに投入される
投入される
資源と
資源と環境の環境の評価
A．療養環境の快適さ
B．関係性
C．多職種チーム全体としての専門知識

図７ ケアプロセスに投入
ケアプロセスに投入される投入される資源
される資源と資源と環境に関する評価する評価（
評価（全項目集計）
全項目集計）
18000

n=36,806

(人)

16000
14000
12000

と技能
10000
8000
6000
4000
2000
0
5

4

3

2

1

NA

②項目別評価結果
ａ．療養環境の快適さ
療養環境の快適性については、①個人スペース（病室など）、②共用スペース（ラウンジなど）、③家族用スペース（休憩室など）では何れも「4 評価」が最多で、それぞれの環境による評価の違いは少ないように思われた。しかしながら、④緩和ケア外来評価については傾向が異なり、「3 評価」が最多であるだけでなく、回答者の約 5 分の 1 が「NA」と答えている（図８）。これは、医師以外の職種の多くは外来ではなく病棟でケアを行っているため、緩和ケア外来との関係が少なく環境評価ができないと回答した可能性がある。いずれにしても、緩和ケア病棟の環境整備を進めるうえで、緩和ケア外来まで配慮がされていなかった可能性もあり、今後の課題として挙げられる。
図８

1200

療養環境の
療養環境の快適さ
快適さ(人)

A-①個人スペース（病室など）

n=2,692

1200

1000

1000

800

800

600

600

400

400

200

200

0

(人)

A-②共用スペース（ラウンジなど）

n=2,692

0
5

4

3

2

1

NA

5

-9-

4

3

2

1

NA

A-③家族用スペース（休憩室など）
1000

(人)

n=2,692

1000

900

900

800

800

700

700

600

600

500

500

400

400

300

300

200

200

100

A-④緩和ケア外来( 人)

n=2,692

100

0
5

4

3

2

1

NA

0
5

4

3

2

1

NA

ｂ．関係性（患者および家族の療養の場）
ｂ．関係性（患者および家族の療養の場）
患者および家族の療養の場としての関係性については、①患者がスタッフに気軽に話しかけられる、②家族がスタッフに気軽に話しかけられる、③必要がある場合、人間関係を調整しているという３項目は、環境評価と同様に「4 評価」が最多であり、大きな特色は示していなかった（図９）。
図９

関係性B-①患者がスタッフに気軽に話しかけられる

1400

(人)

B-②家族がスタッフに気軽に話しかけられる

n=2,692
1400

1200

1200

1000

1000

800

800

600

600

400

400

200

200
0

0
5

1400

n=2,692

( 人)

4

3

2

1

NA

B-③必要がある場合、患者を中心とした人間関係を調整している(人)
n=2,692

1200
1000
800
600
400
200
0
5

4

3

2

1

NA

- 10 -

5

4

3

2

1

NA

ｃ．多職種チーム全体としての専門知識と技能
ｃ．多職種チーム全体としての専門知識と技能
本項目では、投入される医療及びケアに関する資源の状況について、7 項目の評価を行った（図 10）。
この評価結果もケアプロセス評価や環境評価と同様に、「4 評価」が多く、次いで「3 評価」というパターンを踏襲しているが、⑥肯定的に表現する力がある、⑦チーム機能を高める力があるという 2 項目については、「4 評価」と「3 評価」がほぼ同数であり、チーム力の整備という面では、今後に期待する面もあることが伺えた。
図 10

多職種チーム多職種チーム全体
チーム全体としての全体としての専門知識としての専門知識と専門知識と技能1400

C-①患者および家族のニーズを把握する力がある(人)
n=2,6921400

C-②患者および家族の自己表出を助ける力がある(人)
n=2,692

1200

1200

1000

1000
800

800

600

600

400

400

200

200
0

0
5

1400

4

3

2

1

5

NA

C-③患者および家族と共に考える力がある(人)
n=2,692

1400

1200

1200

1000

1000

800

800

600

600

400

400

200

200

3

2

1

NA

C-④苦痛苦悩をやわらげるための知識・技能がある
n=2,692
(人)

0

0
5

4

3

2

1

5

NA

(人)

4

3

2

1

NA

C-⑥肯定的に表現する力がある

C-⑤日常生活援助の知識と技術がある
1400

4

n=2,692

1200

1200

1000

1000

800

800

n=2,692

(人)

600

600

400

400

200

200
0
5

4

3

2

1

NA

C-⑦チーム機能を高める力がある
1200

n=2,692

(人)

1000
800
600
400
200
0
5

4

3

2

1

NA

- 11 -

0
5

4

3

2

1

NA

３．自施設評価票回答における自由記載
自施設評価票回答における自由記載内容の分析
記載内容の分析
１）概要
自施設評価票に付記された自由記載の内容は、協会への報告を義務付けていないが、回答者からの多様な意見を集約することを目的として、自由記載による項目を設定している。今回は、16 施設から評価結果とともに送付されたために、この内容についてテキス
ト分析を行った。アンケート項目とそれに対応する自由記載項目は以下のとおりである。
２）自由記載項目一覧：
Part 1；
1；ケアプロセスの実際に関する評価
1．ケアに関するニーズの把握と包括的なアセスメント
1.1 ニーズの把握
1.2 ニーズの共有
2．ケア方針に基づいたケア計画の決定と共有
2.1 ケア方針とケア計画の決定
2.2 ケア計画の共有・評価と見直し
3．ケアの実施（患者の苦痛症状やニーズへの対応）諸症状への対応
3.1 諸症状への対応
3.2 包括的なケアの提供
４．退院準備と退院時・退院後の支援
4.1 計画的な退院準備
4.2 退院時および退院後の支援
５． 臨死期への対応
5.1 臨死期における説明と対応
6． 遺族に対するケア
6.1 逝去後のケアとふりかえり
Part 2；2；ケアプロセスに投入される資源と環境の評価
A. 療養環境の快適さ
B. 関係性C. 多職種チーム全体としての専門知識と技能
自施設評価に関する総合コメント：
・評価票配布に関する情報・評価結果およびカンファレンスのまとめ
自施設評価の結果について話し合いの結果について
・自施設評価を実施することについて、気付いたことや疑問点など

３）分析方法
ここでは、全自由記載内容について、データセットを作成しテキスト分析を行った。テ
キスト分析において、定性的評価を採用し、すべての文章を最小限の意味のある文章に分解し、ポジティブな表現、ネガティブな表現、その他の表現に分類し、項目ごとの傾向を検討した。なお、ビッグデータや英語テキストでのテキスト分析（もしくはテキス
トマイニング）であれば、形態素解析と共起表現特定により単語同士のつながりを視覚的にとらえる、もしくは定量的に評価する方法が一般的である。一方、今回の評価のよ
うに、サンプル数が 100 前後の場合は定量的評価よりも定性的評価が適切であると考える。

- 12 -

４）分析結果と考察①自施設評価票（
自施設評価票（Part1・Part1・Part2）
Part2）中の自由記載
中の自由記載の分析：
記載の分析：
自施設評価票内の自由記載欄は、提出を依頼したものではないが、任意に提出のあった
回答内容を分析した。項目ごとに設定された自由記載に関する定性的評価を図 11 に示す。自施設評価票に関し回答のあった 114 施設中、16 施設（14.0%）の回答において自由記載への記入が見られた。
全体の回答傾向として、自施設のパフォーマンスに関し、謙虚にかつ批判的にとらえている傾向がみられた。ただし、回答率が低いため、サンプルの代表性は低い。よって、ここで得られた記載内容の一般化には注意が必要である。
【ポジティブな語句および表現の例】「チームとしての取り組みはよくできています。」【ネガティブな語句および表現の例】「状況に応じた計画の見直しができていない。
チームカンファレンスが充実できていない。」（注：一つの回答の中に二つの表現が含まれている場合、表現の出現回数を 2 として合計）

図 11.項目別自由11.項目別自由記載
項目別自由記載内容
記載内容のテキスト
内容のテキスト評価のテキスト評価
25
20

件数

15
10
5
0

1.1, 1.2に関するコメント(16施設)

2.1, 2.2に関するコメント(16施設)

3.1, 3.2に関するコメント(16施設)

4.1, 4.2に関するコメント(16施設)

5.1に関する
コメント(16施
設)

6.1に関する
コメント(16施
設)

Part1に関するコメント(10
施設)

Part2に関するコメント(15
施設)

その他・総合コメント(15施
設)

ポジティブな語句
および表現

10

2

11

4

8

9

11

19

10

ネガティブな語句
および表現

15

15

11

17

17

18

7

25

10

その他

7

6

6

6

3

2

1

9

8

②自施設評価に関する総合コメントの集計と自由記載
自施設評価に関する総合コメントの集計と自由記載の分析：
記載の分析：・オリジナルの質問票のフォーマットに準じて、配布内訳に関する情報を以下の通り集計した。回答施設数は 114 施設、配布内訳有効回答数 110 施設、自由記載有効回答数
は 107 施設であった。
・評価票配布から回収までの平均日数は 11.53 日、回収からカンファレンス開催までの平均日数は 15.96 日、配布から開催までの平均日数は 27.62 日であった（表５）。
・評価票配布からカンファレンスの開催までほぼ 1 ヶ月程度で、多くの施設が完了していることから今後もこの設定が推奨できる可能性がある。
表５ 評価票配布とカンファレンス開催に関して

平均日数±標準偏差 [最小―最大]評価票配付～回収（日）11.53±4.64 [2-28]

評価票回収～カンファレンス開催（日）15.96±9.86 [0-52]

評価票配布～カンファレンス開催（日）27.62±10.54 [4-58]

カンファレンス参加人数

12.24±5.62 [0-36]- 13 -

・評価票を配付した職種は表６の通りで、回収率については職種間の差は見られなかった。
表６ 評価票の評価票の配付職種に
配付職種に関して
評価票配付職種

平均配布数

平均回収数

平均回収率

医師

2.31

2.15

95.5%

看護師

16.95

15.98

95.0%

薬剤師

0.81

0.73

91.4%

MSW

1.05

1.00

96.4%

臨床心理士

0.38

0.38

100%

PT, OT, ST

1.22

1.17

94.9%

栄養士

0.63

0.60

95.1%

音楽療法士

0.18

0.15

81.3%

その他

1.86

1.58

91.8%

合計

25.39

23.75

94.8%

・総合コメント票の自由記載項目に関する定性的評価結果（図 12）
全 110 施設から総合コメント票の返却があり、うちテキストに関する有効回答は 107
施設分（97.3%）であった。
「自施設評価の結果について」では、各施設がネガティブな表現や語句を用いていた。「話し合いの結果について」、および「気付いたこと疑問点」では、ネガティブな記載内容が減り、ポジティブな記載内容の占める割合が高くなっていた。
このことから、各施設において、自施設のパフォーマンスについて客観的にかつ批判的に検討したと考えられる。また、自施設評価を通して、ポジティブな気付きがあったことが明らかとなった。
【ポジティブな語句および表現の例】「チームとしての取り組みはよくできています。」【ネガティブな語句および表現の例】「他医療機関との連携はほとんどない。」「訴えに対しての対応はできているが、訴えない・訴えられない患者の対応が遅れがちになっている。」

図 12. 総合コメント・
総合コメント・記載
コメント・記載内容
記載内容のテキスト
内容のテキスト評価のテキスト評価
150

件数

100
50
0
自施設評価の結果について(107施設)話し合いの結果について(106施設)気づいたこと疑問点(103施設)ポジティブな語句
および表現

94

82

74

ネガティブな語句
および表現

128

76

51

その他

16

30

17

- 14 -

・設問「この自施設評価は、日本ホスピス緩和ケア協会の実施スケジュールとは別に、
貴施設の質改善のために独自に実施していただくことも可能です。今後、自施設評価
を貴施設で独自に活用するとした場合、どの程度の頻度で実施が可能だと思いますか。」
に対しては、以下のような回答内容が得られた。
表７ 自施設評価を
自施設評価を独自に独自に活用する
活用する場合する場合の場合の実施頻度
2年に1回

1年に1回

1年に2回

独自に行う
予定はない

頻度は未定だが活用してみたい

未回答

合計

19

49

3

11

21

7

110

17.3%

44.5%

2.7%

10.0%

19.1%

6.4%

100.0%

カイ二乗値=74.47 (自由度 = 5), p値<0.0001

合計すると、約 8 割弱の施設が、何らかの形で自施設評価を実施したいと考えている
ことが明らかになった。よって、今回実施した自施設評価票の記入とカンファレンスの推進は、各施設への意識を高める上で、一定の効果があったと考えられる。
次に、その理由に対する自由記載内容の分析結果を図 13 に示す。110 施設中、94 施設（85.5%）から回答が得られた。その結果、ポジティブな語句および表現がネガテ
ィブなものよりも多かった。よって、自発的な自施設評価の実施について、多くの施設が肯定的にとらえている可能性がある。
【ポジティブな語句および表現の例】「客観的な振り返りとして役立つ。全国データと比較したい。」【ネガティブな語句および表現の例】「定期的にやるには負担である。」

図 13. 自施設評価実施頻度に
自施設評価実施頻度に関する記載
する記載内容記載内容のテキスト
内容のテキスト評のテキスト評価

ポジティブな語句
および表現, 2630

ネガティブな語句
および表現, 18

件数

25
20
その他, 5

15
10
5
0
理由
(94施設)- 15 -

５）ポジティブな語句および表現、ネガティブな語句および表現の分類例①Part1・Part1・Part2 の自由記載内容テキスト分析における分類例【ポジティブな語句および表現例】
・チームとしての取り組みはよくできています
・多職種とは週１回の合同カンファレンス、その他必要に応じて情報共有し、患者のケアに役立てている【ネガティブな語句および表現例】
・計画立案がすぐにできておらず、その都度状況に応じた計画の見直しができていない・入院時に計画を立てているので、多職種とのケア方針は決めるのが難しい②総合コメント・記載
総合コメント・記載内容テキスト分析における分類例
記載内容テキスト分析における分類例【ポジティブな語句および表現例】
・スタッフ各々は専門知識と技能を持っており力がある・メンバーの自己評価が概ね一致しており、自分達の実力（自信が持てる点、まだできていない点）が客観的に評価できているようだ
・在宅に関して MSW が関わってくれる事がうれしいし、助かる【ネガティブな語句および表現例】
・他医療機関等との連携はほとんどない・「訴えない・訴えられない」患者の対応が遅れがちになっている
・患者の社会的、スピリチュアルな側面のニーズの把握に自信がない【ポジティブ・ネガティブな語句および表現の混在例】
・身体症状については概ねマネジメントできているが、社会的・スピリチュアルな問
題についてまだ不十分（前者アンダーライン＝ポジティブ、後者アンダーライン＝ネガティブ）③自施設評価実施頻度に関する記載
自施設評価実施頻度に関する記載内容テキスト分析における分類例
記載内容テキスト分析における分類例【ポジティブな語句および表現例】
・日程を組みやすく、定期的に評価できる
・2 年に一回くらいがスタッフの負担も少なく評価できる【ネガティブな語句および表現例】
・有用ではあったが、時間がかかった。定期的にやるには負担である
・今回の方式では作業量が多すぎる・医師・看護師以外の職種から、評価しづらいとの意見もあった【ポジティブ・ネガティブな語句および表現の混在例】
・今回の自施設評価から、色々なことが見えてきて良かったと思うが、毎年開催は通常業務しながらなので負担感を感じる（前者アンダーライン＝ポジティブ、後者アンダーライン＝ネガティブ）- 16 -

自施設評価結果の総括
１）自施設評価結果の概要
自施設評価の結果については、興味深い傾向が読み取れた。まず、Part1 ケアプロセスの提供内容については、「4 評価」が最多の回答として選択され、次いで項目によって「5評価」「3 評価」が多く、標準以上とする回答が全体の約 9 割を占めるという回答傾向は、
2010 年度の前回評価とほぼ同一の傾向であった。このことは、前回回答が施設責任者や病棟担当者が回答した内容であるが、今回評価ではスタッフの個別評価を集計したことから、両者のケアに対する評価に大きな乖離がないということを意味する。言うならば、
今回示された自施設評価の結果として、施設で提供しているケアに対しては、多くが標準レベル以上の内容を提供していると考えており、その受け止め方は責任者とスタッフ間で共有されている傾向が高いということである。このような評価の傾向は、Part2 ケ
アプロセスに投入される資源としての評価項目で、多職種チームとしての専門性や技能、患者・家族・スタッフ間の関係性、療養環境の快適性という面についても同様であった
ことから、評価を行う上で検討される構造と過程の両方について、問題を指摘するスタッフが少ないことが、我が国の緩和ケア施設の特色として挙げることが出来るであろう。
さらに、このような評価傾向については、過去の自己評価でも見られていることから、今後の緩和ケアを巡る社会環境の大きな変動がなければ、変化する可能性は少ないことが予想される。
それでは、このような自施設評価を行うことに意味はないのであろうかという疑問に対しては、以下のような検討を行うべきであろう。
すなわち、自施設評価とは異なるアプローチとして、第三者評価ではどのように評価されるのか、あるいは構造と過程では良好であるとして結果からはどのように評価されるのであろうか？現時点では、緩和ケアを始めとする医療やケアのシステムを、このように多様な評価のアプローチを組み合わせて包括
図 14 医療評価に
医療評価に用いる具体的
いる具体的アプローチ
具体的アプローチ
的に検討するための方法論は確立されていない。
また、緩和ケアの結果とケアの質との関連する手法も研究途上にある。
しかしながら、現時点ではこのような自施設評
価の結果を踏まえて、単一の評価のアプローチ
で評価しきれていない点を補うために、第三者評価を受審してその結果との乖離状況を検証することも、ケアの質を維持・改善するための手法として考えられる。

２）評価結果共有カンファレンスの有用性
しかしながら、全体の約 10%が自施設で提供しているケアプロセスについて課題を感じており、療養環境や資源の提供面では約 6%が自施設のケア環境に課題が存在すると回答
していることは看過すべきではない。本来、評価活動は、このような改善のための材料を収集し検討する仕組みの一端として行われるものである。
今回の自施設評価票内の自由記載欄の回答傾向を見てみると、自施設のパフォーマンス
に関し、謙虚にかつ批判的にとらえている傾向が存在した。さらに、各施設から送付された総合コメント票の自由記載項目に関する定性的評価結果「自施設評価の結果について」では、各施設がネガティブな表現や語句を用いていたものの、「話し合いの結果につ- 17 -

いて」、および「気付いたことや疑問点」では、ネガティブな記載内容が減り、ポジティ
ブな記載内容の占める割合が高くなっていた。この結果からは、各施設において、評価
結果共有カンファレンスを通して、自施設のパフォーマンスについて客観的にかつ批判的に検討するだけでなく、話し合いを通してポジティブな気付きを得た可能性を示唆している。さらに、参加施設の約 8 割弱の施設が、この自施設評価を経験した後の感想として、今後も何らかの形で自施設評価を実施したいと考えていることが明らかになった
ことと合わせると、評価結果共有カンファレンスが今後も現場で活用される可能性があると考えられる。
他方、カンファレンスにおいて評価結果を共有することにより、回答者が特定される可能性があり、この面でのトラブルが施設内でのコミュニケーション状況に影響を与えることを危惧したが、評価に伴う現実的な課題として浮上はしなかった。しかしながら、カンファレンスの進行の方法などについて戸惑うといった感想も寄せられたことから、今後はカンファレンスの開催の方法を含むさらに具体的なマニュアル整備をおこなうことも検討したい。

３）自施設評価の参加状況
今回の自施設評価において、114 施設から 2629 人の回答を得ることが出来た。回収率は全体 263 施設に対して 43.3%であった。この参加率は、協会が 2010 年度に行った自己評
価調査が 176 施設（回収率；92.6％）であったことと比較すると、大幅に低下したと受け取られるが、前回までが全施設に回答を義務付けていたのに対して、今回は任意参加としたことから、この回答状況をもって問題とすることは無理がある。
むしろ、今回の評価は前回評価と比べても、施設のスタッフに評価票を記入してもらい、その内容をカンファレンスで共有するとい協会におけるケアの質評価
におけるケアの質評価・
質評価・改善のサイクル
改善のサイクル概念図のサイクル概念図
う二段階の手順が加わっており、参加につ 図 15 協会におけるケアのいても大きなハードルとなることが予測されていたにもかかわらず、全体の約 4 割強の施設が回答してくれたことは、色々な手間がかかってもケアの質を自ら評価し施設内で共有して改善策を話し合うことの意義
が、一定程度の理解を得ていると理解することが出来ることから、機能評価部会および評価委員会としても、次につながる参加率であると評価することが出来た。

おわりに今回実施した自施設評価票の記入と結果を共有するためのカンファレンスを行うシステム
が、各施設のケアにおける質向上にどこまで寄与するかといった面では、検討が必要であるものの、現場で受け入れられる質の評価の第一歩として、さらなる改良を行ってより使用しやすい評価ツールを提供することで、緩和ケアの現場にケアの質評価の意識が定着して、将来は図 15 のような質の改善サイクルが形成されることを期待したい。今後、各施設でこのような自施設評価を含めてケアの質改善に向けた活動が定着するためには、さらに協会として評価から改善までのシステム整備を進めていく必要があると考える。

- 18 -

資料- 19 -

資料１

自施設評価の全体像と実施手順- 20 -

- 21 -

資料２

評価結果の共有カンファレンス開催に関する注意点- 22 -

- 23 -

資料３

Ａ４版カラーポスター（掲示用）- 24 -

資料４.

病棟スタッフの皆様へ（配布用）- 25 -

資料５
Part１

自施設評価票

ケアプロセスの実際に関する評価

評価項目
評価の視点
１.ケアに関するニーズの把握と包括的なアセスメント

評点

ニーズの把握1.1① 患者の疼痛などの身体症状に関するニーズを把握している② 患者の精神・心理的なニーズを把握している③ 患者の社会的・生活上のニーズを把握している④ 患者のスピリチュアルなニーズを把握している⑤ 家族のニーズを把握している

５・４・３・２・１・NA
５・４・３・２・１・NA
５・４・３・２・１・NA
５・４・３・２・１・NA
５・４・３・２・１・NA

ニーズの共有1.2① アセスメントツール*注１を用いて、患者のニーズを客観的に評価している

５・４・３・２・１・NA② アセスメントが診療録等に記録されている
５・４・３・２・１・NA③ 多職種チーム*注 2 カンファレンスで、ニーズを包括的に検討している ５・４・３・２・１・NA※注 1

アセスメントツール：患者の状態を把握、評価するために用いる質問票など（例；NRS、STAS-J）※注 2

多職種チーム：複数職種で構成されたチーム

2.ケア方針に基づいたケア計画の決定と共有
2.ケア方針に基づいたケア計画の決定と共有
ケア方針とケア計画の決定
2.1① 多職種チームカンファレンスで、ケアの方針が決定されている

５・４・３・２・１・NA② 入院・転棟後すぐに、ケア方針に基づいた具体的なケア計画が立案されている

５・４・３・２・１・NA③ ケア計画は、患者および家族のニーズを中心とした視点で立案されている

５・４・３・２・１・NA④ ケア計画の中で、目標や再評価の目安が明確にされている

５・４・３・２・１・NA⑤ ケア計画は、社会資源・制度などの社会・生活的要因も含めて検討されている

５・４・３・２・１・NA

ケア計画の共有・評価と見直し
2.2① ケア計画の内容は、患者および家族の了解を得ている

５・４・３・２・１・NA② ケア計画は、多職種チームで共有されている

５・４・３・２・１・NA③ ケア計画は、あらかじめ設定された再評価の時期に定期的に見直されている

５・４・３・２・１・NA④ ケア計画を見直した場合、患者および家族の了解を得ている

５・４・３・２・１・NA

自由記載欄（1.1
自由記載欄（1.1，
1.1，1.2 に関する）自由記載欄（2.1
自由記載欄（2.1，
2.1，2.2 に関する）- 26 -

3.ケアの実施（患者の苦痛症状やニーズへの対応）
3.ケアの実施（患者の苦痛症状やニーズへの対応）
諸症状への対応
3.1① 自施設で作成したマニュアル等を含みガイドライン*注 3 を用いて症状緩和に取り組んでいる② 患者の生活を妨げている症状に素早く対応している

５・４・３・２・１・NA③ 症状緩和については、患者の評価を重視している

５・４・３・２・１・NA④ 症状緩和の実施状況や効果、問題点などについて多職種チームで共有している

５・４・３・２・１・NA

５・４・３・２・１・NA

包括的なケアの提供
3.2① 症状緩和だけなく日常生活上のニーズにも対応したケアが提供されている

５・４・３・２・１・NA② 患者の主体性や意向を尊重したケアが提供されている

５・４・３・２・１・NA③ 家族を対象としたケアが提供されている

５・４・３・２・１・NA④ 院内の他診療科・他病棟や院外の医療施設と連携しながらケアが提供されている

５・４・３・２・１・NA⑤ 外出・外泊などのニーズに対応している

５・４・３・２・１・NA※注 3 ガイドライン：具体的な方法を判断するための基準が述べられているものであれば、どのようなものでも可

4.退院準備と退院時・退院後の支援
4.退院準備と退院時・退院後の支援
計画的な退院準備
4.1① 療養場所に関する患者および家族の希望や不安を聴き取り共有している

５・４・３・２・１・NA② 患者および家族と共に今後の療養場所の選択について話合いをしている

５・４・３・２・１・NA③ 退院が見込まれる場合、患者および家族に、患者の病状、今後予測される病状の変化、退院した場合の対応について理解を得ている④ 退院のバリアとなっている事柄について、多職種チームカンファレンスにより検討されている

５・４・３・２・１・NA⑤ 退院支援は、院外の連携施設と密接な連携で立案・計画されている

５・４・３・２・１・NA

５・４・３・２・１・NA

退院時および退院後の支援

4.2① 退院時期の決定は、患者と家族の希望に基づいて多職種チームで行われている

５・４・３・２・１・NA② 退院時に、退院後の生活に必要な物品・書類（酸素、処置物品など）が提供されている③ 地域医療機関や訪問看護ステーション等と連携し、退院後の患者や家族の状況を把握している④ 緊急時の不安に対応するために、緊急連絡する方法を明確にしている

５・４・３・２・１・NA⑤ 再入院の適応は、患者および家族の希望に応じて決定され、遅滞なく受け入れている

５・４・３・２・１・NA

自由記載欄（3
自由記載欄（3.1，.1，3.2 に関する）

５・４・３・２・１・NA
５・４・３・２・１・NA

自由記載欄（4
自由記載欄（4.1，.1，4.2 に関する）- 27 -

5.臨死期への対応
5.臨死期への対応
臨死期における説明と対応
5.1① 臨死期に多く見られる病態について、患者および家族が理解できるように説明している② 輸液量の調整や心肺蘇生処置の差し控えなど、ケアや治療の具体的な内容について患者および家族と話し合っている③ 臨死期における患者および家族の不安や希望に配慮したケアが提供されている④ 患者および家族の希望や状況に応じた看取りを行うために、事前に話し合っている⑤ 事前に確認されている患者および家族の意向に沿った、死亡確認
や死後処置を実施している

５・４・３・２・１・NA
５・４・３・２・１・NA
５・４・３・２・１・NA
５・４・３・２・１・NA

５・４・３・２・１・NA

6.遺族に対するケア
6.遺族に対するケア
逝去後のケアとふりかえり
6.1① 逝去後退院まで、遺族の悲嘆に配慮したケアをしている

５・４・３・２・１・NA② 退院後には、遺族ケアプログラム*注 4 に従ってケアをしている

５・４・３・２・１・NA③ 逝去後にケアのふりかえり（デスカンファレンス）が多職種チームで行われている５・４・３・２・１・NA④ ふりかえり（デスカンファレンス）の内容を、その後のケアに活かしている

５・４・３・２・１・NA※注 4

遺族ケアプログラム ： 遺族に対するお手紙など、遺族へのケアの取り決めがあること

自由記載欄（5
自由記載欄（5.1 に関する）自由記載欄（6
自由記載欄（6.1 に関する）自由記載欄（Part1
自由記載欄（Part1 全体に関する総合的コメント）- 28 -

Part2

ケアプロセスに投入される資源と環境の評価
評 点

評価項目

Ａ．療養環境の快適さ① 個人スペース（病室など）

５・

４

・３

・２

・１

・NA

② 共用スペース（ラウンジなど）

５・

４

・３

・２

・１

・NA

③ 家族用スペース（休憩室など）

５・

４

・３

・２

・１

・NA

④ 緩和ケア外来

５・

４

・３

・２

・１

・NA

① 患者がスタッフに気軽に話しかけられる

５・

４

・３

・２

・１

・NA

② 家族がスタッフに気軽に話しかけられる

５・

４

・３

・２

・１

・NA

③ 必要がある場合、人間関係を調整している

５・

４

・３

・２

・１

・NA

① 患者および家族のニーズを把握する力がある

５・

４

・３

・２

・１

・NA

② 患者および家族の自己表出を助ける力がある

５・

４

・３

・２

・１

・NA

③ 患者および家族と共に考える力がある

５・

４

・３

・２

・１

・NA

④ 苦痛・苦悩をやわらげるための知識や技能がある

５・

４

・３

・２

・１

・NA

⑤ 日常生活援助の知識と技術がある

５・

４

・３

・２

・１

・NA

⑥ 肯定的に表現する力がある

５・

４

・３

・２

・１

・NA

⑦ チーム機能を高める力がある

５・

４

・３

・２

・１

・NA

Ｂ．関係性

Ｃ．多職種チーム全体としての専門知識と技能

自由記載欄（ Part2 に関するコメント）

自由記載欄（その他・総合コメント）

ご協力ありがとうございました。

注）印刷の関係上、実際に使用した評価票とは、ページ組や自由記載欄のサイズを変更して収載しています。

- 29 -

資料６

評価結果集計フォーマット

- 30 -

資料７

自施設評価に関する総合コメント- 31 -

緩和ケア病棟
自施設評価 結果報告書【2013 年度】

発行日：2014年 7月19日
発 行：特定非営利活動法人 日本ホスピス緩和ケア協会〒259-0151
神奈川県足柄上郡中井町井ノ口1000-1
ピースハウス病院内
Tel：0465-80-1381 / Fax：0465-80-1382

ホームページ http://www.hpcj.org/