大阪歴史博物館における民間事業者との新規事業連携

様式集

令和５年 11 月
地方独立行政法人 大阪市博物館機構

目次
提出書類について ...................................................................... 1
１ 現地説明会への参加申込時 .......................................................... 1
２ 質問書の提出時 .................................................................... 1
３ 参加申請書類（第一次審査書類）の提出時............................................. 1
４ コンソーシアム構成員の変更時 ...................................................... 2
５ 応募の辞退時 ...................................................................... 2
６ 提案書類（第二次審査書類）の提出時................................................. 2
様式 .................................................................................. 4
様式１

現地説明会参加申込書 ...................................................... 4様式２募集要項等に関する質問書................................................... 5様式３参加申請書 ................................................................ 6様式４誓約書 .................................................................... 7様式５実績報告書 ................................................................ 8様式６コンソーシアム 構成員等一覧表............................................. 10様式７委任状 ................................................................... 11様式８事業実施体制 ............................................................. 12様式９使用印鑑届 ............................................................... 13様式１０ コンソーシアム構成員変更届................................................ 14様式１１ 参加辞退届 ............................................................... 15
様式１２ 企画提案書 ............................................................... 16

提出書類について応募者は募集要項に従い、下記の提出書類を定められた提出先に提出すること。なお、「添付書類」については、全ての構成員等の書類を提出すること。
１

現地説明会への参加申込時
募集要項
記載箇所

２

提出書類

・現地説明会参加申込書（様式 1）

提出先

募集要項「第 6．1 募集要項等に関する問合せ先」

提出方法

電子メール

質問書の提出時
募集要項
記載箇所

３

第 3．7 （2） イ 現地説明会

第 3．7 （2） ウ 募集要項等に関する質問の受付及び回答

提出書類

・募集要項等に関する質問書（様式 2）

提出先

募集要項「第 6．1 募集要項等に関する問合せ先」

提出方法

電子メール

参加申請書類（第一次審査書類）の提出時
募集要項

第 3．7 （2） エ 参加申請書及び参加資格審査申請書類の受付

記載箇所（委任状については、第 3．2 （2） イ に記載）
（1）参加申請書（様式 3）（2）誓約書（様式 4）

提出書類（3）実績報告書（様式 5）（4）コンソーシアム 構成員等一覧表（様式 6）（5）委任状（様式 7）（6）事業実施体制（様式 8）（7）会社概要（パンフレット等事業者の業務内容がわかるもの）（8）使用印鑑届（様式 9）（9）印鑑証明書（10）登記簿謄本又は登記事項全部証明書

添付書類（11）最新の事業年度の法人税と所在地の市町村民税並びに固定資産税・都市計画税の納税証明書（12）消費税及び地方消費税の納税証明書（納税証明書その３（その３の３でも可）※（9）～（12）については、申請時点で発行から３か月以内のものであること（写し可）。

1※（11）及び（12）は、「未納の額が無いことがわかるもの」であること。
※コンソーシアム構成員分を提出すること。
※参考 納税証明書について【国税の納税証明書】
取得方法については、国税庁ホームページおよび参加申請者の現在の住所地（納税地）を所轄する税務署で確認すること。
・「法人税と消費税及び地方消費税に未納の税額がないことの証明書」（納税証明書「その３の３」）【市町村民税の納税証明書】
取得方法については、納税地の市町村に確認すること。申請する法人（納税義務者）が納付・納入すべきすべての税目のうち、納期の到来している税目について、未納がないことを証明すること。
提出先

募集要項「第 6．1 募集要項等に関する問合せ先」
郵送等（書留郵便等、配達の記録が残るもの）

提出方法※封筒の表に「大阪歴史博物館民間事業者との新規事業連携参加申請書在中」と朱書きすること。

４

コンソーシアム構成員の変更時
募集要項
記載箇所

５

提出書類

・コンソーシアム構成員変更届（様式 10）

提出先

募集要項「第 6．1 募集要項等に関する問合せ先」

提出方法

電子メール

応募の辞退時
募集要項
記載箇所

６

第 3．2 （2） 応募者の構成 カ

第 3．7 （2） カ 参加辞退届の受付

提出書類

・参加辞退届（様式 11）

提出先

募集要項「第 6．1 募集要項等に関する問合せ先」

提出方法

郵送（簡易書留）

提案書類（第二次審査書類）の提出時
募集要項
記載箇所
提出書類

第 3．7 （2） キ 提案書類の受付
・企画提案書（様式 12）・提案書（様式は自由 Ａ４判 最大 24 ページ）

添付書類

※正本（記名・代表者印を押印したもの）1 部と、副本 10 部を合わせて 11 部作成すること。また、散逸等防止の為、提出書類はＡ４判にまとめ、１部ずつ2紙ファイル等を利用し綴じること。但し副本の書類等には、記名・押印・会社ロゴ等、提出者の企業名等が判明する内容を一切記載しないこと。要求水準書に記載の各業務を履行することを前提に、優先交渉権者選定基準「第 4 審査における評価項目及び配点」の評価項目ごとに具体的な提案内容を記載すること。図面の使用も可とする。
提出先

募集要項「第 6．1 募集要項等に関する問合せ先」
郵送等（書留郵便等、配達の記録が残るもの）

提出方法※封筒の表に「大阪歴史博物館民間事業者との新規事業連携提案書在中」と朱書きすること。

3

（様式１）

現地説明会参加申込書
地方独立行政法人大阪市博物館機構 大阪歴史博物館（メール：soumu@osakamushis.jp）

宛

案件名称：大阪歴史博物館における民間事業者との新規事業連携
次のとおり現地説明会への参加を申込みます。

事業者名

所在地

参加者名
（１事業者２名まで）

担当者氏名：

連絡先等

部署名等：
電話番号：
ＦＡＸ：
メール：

締切：令和 5 年 11 月 20 日（月）午後 5 時まで＜説明会＞
日時：令和 5 年 11 月 21 日（火）午前 10 時から開催（予定）場

所：大阪歴史博物館１階 入り口前（アトリウム内）集合（大阪市中央区大手前 4-1-32）※説明会開始時間以降は会場へ入室いただけませんので、予めご了承ください。
※説明会では質問等は一切受け付けません。質問は、質問書（様式２）にてご提出ください。
（質問受付期限：令和 5 年 11 月 28 日（火）午後 5 時まで）

4

（様式２）

募集要項等に関する質問書

地方独立行政法人大阪市博物館機構 大阪歴史博物館（メール：soumu@osakamushis.jp）

宛

案件名称

大阪歴史博物館における民間事業者との新規事業連携

要項等頁

該当項目番号

質問内容

質問内容は分かりやすく具体的に記載してください。

提出期限：令和 5 年 11 月 28 日（火）午後 5 時まで

5

（様式３）

参加申請書
令和年月日

地方独立行政法人大阪市博物館機構
理事長 真鍋 精志 様
住所又は事務所所在地
商号又は名称
氏名又は代表者氏名印

次の案件にかかる公募型プロポーザルに参加したいので、別紙の資料を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付資料の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１

案件名称
大阪歴史博物館における民間事業者との新規事業連携

２

提出書類（1） 参加申請書（本書）（2） 誓約書（様式４）（3） 実績報告書（様式５）（4） コンソーシアム 構成員等一覧表（様式６）（5） 委任状（様式７）（6） 事業実施体制（様式８）（7） 会社概要（パンフレット等事業者の業務内容がわかるもの）（8）

使用印鑑届（様式９）（9） 印鑑証明書（10） 登記簿謄本又は登記事項全部証明書（11） 最新の事業年度の法人税と所在地の市町村民税並びに固定資産税・都市計画税の納税証明書（12） 消費税及び地方消費税の納税証明書（納税証明書その３（その３の３でも可））※（9）～（12）については、申請時点で発行から３か月以内のものであること（写し可）※（11）及び（12）は、「未納の額が無いことがわかるもの」であること
３

連絡先
所属部署名

氏 名

電話番号

ＦＡＸ番号

Ｅ－mail6

（様式４）

誓約書
令和年月日

地方独立行政法人大阪市博物館機構
理事長 真鍋 精志

様

住所又は事務所所在地
商号又は名称
氏名又は代表者氏名印

大阪歴史博物館における民間事業者との新規事業連携 公募型プロポーザル参加申請を行うにあたり、次に掲げる事項を誓約します。
（誓約事項）
・地方自治法施行令第167条の４（契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者）に該当しないものであること。
・法人の場合は、直近１カ年において、本店所在地の市町村民税（東京都の場合は法人都民税）及び固定資産税・都市計画税、消費税及び地方消費税を完納していること。個人の場合は、直近１カ年において、賦課期日時点で居住していた市町村の市町村民税（東京都の場合は特別区民税・都民税）及び固定資産税・都市計画税、消費税及び地方消費税を完納していること。
・企画提案時において、大阪市競争入札参加停止措置要綱に基づく停止措置を受けていないこと。
・大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基づく入札等除外措置を受けていないこと。
・参加申請書の提出時点において、会社更生法に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法に基づく再生手続開始の申立てがなされた者でないこと。
・２つ以上の事業者が共同事業体を結成して申請する場合は、次の事項を誓約すること。
（１）構成員は、共同事業体の代表者となる事業者を決め、代表者は、全体の意思決定、管理運営等に全ての責任を持つこと。なお、代表者は、業務の遂行に責任を持つことのできる者であること。
（２）参加申請後における、代表者及び構成員の変更を行わないこと。
（３）単独で応募している者でないこと。
（４）複数の共同事業体の構成員でないこと。
・本誓約事項に相違があった場合は、公募型プロポーザル参加資格を取り消されても異議申し立てを行わないこと。

7

（様式５）

実績報告書
令和年月日

地方独立行政法人大阪市博物館機構
理事長 真鍋 精志

様

住所又は事務所所在地
商号又は名称氏名又は代表者氏名印

業務実績
募集要項第３ ２（3）の資格要件について＜独立採算業務＞・同等規模以上の飲食施設の運営実績があること。
・同規模以上の物販施設の運営実績があること。
＜委託業務＞

・類似用途・同等規模以上の施設の来館者対応業務の実績があること。
・類似用途の施設の広報・情報発信業務の実績があること。

過去５年間における実績を記載し、実績を証明する資料（業務委託及び内容が確認できる契約書、納品書や請求書の写し）を添付すること。

（業務名称）（発 注 者）（業務期間）平成・令和（内年月 ～平成・令和

年

月

年月 ～

平成・令和

年

月

年月 ～

平成・令和

年月容）

（業務名称）（発 注 者）（業務期間）平成・令和（内容）（業務名称）（発 注 者）（業務期間）平成・令和（内容）

8

（業務名称）（発 注 者）（業務期間）平成・令和
（内年

月 ～

平成・令和

年

月

年月 ～

平成・令和

年

月

年

月 ～

平成・令和

年

月

年

月 ～

平成・令和

年

月

年

月 ～

平成・令和

年

月

年

月 ～

平成・令和

年

月容）

（業務名称）（発 注 者）（業務期間）平成・令和（内容）（業務名称）（発 注 者）（業務期間）平成・令和（内容）（業務名称）（発 注 者）（業務期間）平成・令和（内容）（業務名称）（発 注 者）（業務期間）平成・令和（内容）（業務名称）（発 注 者）（業務期間）平成・令和（内容）※本実績報告書は文章で簡潔に記述し、本様式内にまとめること。
9（様式６）

コンソーシアム 構成員等一覧表
令和年月

地方独立行政法人大阪市博物館機構
理事長 真鍋 精志

様１．代表企業
商 号 又 は 名

称

所

地

代

在表者

名

担 当 者

氏

名

所

属

印

所 在 地
電話

Ｆ Ａ Ｘ

E-mail２．コンソーシアム構成員
本 事 業 に お ける 役 割
商 号 又 は 名 称
所
代

在表

地者

名

印

本 事 業 に お ける 役 割
商 号 又 は 名 称
所
代

在表地者

名

印

本 事 業 に お ける 役 割商 号 又 は 名 称
所
代

在表地
者名

印

■備考 記入欄が足りない場合は、本様式を複写して使用してください。

10日

（様式７）

委任状（コンソーシアム構成員→代表企業）
令和

年

月日

地方独立行政法人大阪市博物館機構
理事長 真鍋 精志

様コンソーシアム

所 在 地

構成員

商号又は名称印

代表者名
コンソーシアム

所 在 地

構成員

商号又は名称印

代表者名
コンソーシアム

所 在 地

構成員

商号又は名称印

代表者名
コンソーシアム

所 在 地

構成員

商号又は名称印

代表者名■備考 コンソーシアム構成員の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加作成してください。

私は、下記の企業等をコンソーシアムの代表企業とし、「大阪歴史博物館における民間事業者との新規事業連携」に関する地方独立行政法人大阪市博物館機構との契約について、次の権限を委任します。
ただし、契約を締結したものに係る支払代金又は保証金及び保証物の請求、領収については、期間後もなお委任の効力を有するものとします。
受任者

所 在 地
商号又は名称印

代表者名

委任事項

１．下記事業に関する企画提案への参加資格審査申請について
２．下記事業に関する企画提案の辞退について
３．下記事業に関する選定について
４．下記事業に関する契約に関することについて

事業名

大阪歴史博物館における民間事業者との新規事業連携11

（様式８）

事業実施体制
令和年月日

地方独立行政法人大阪市博物館機構
理事長 真鍋 精志

様

住所又は事務所所在地
商号又は名称
氏名又は代表者氏名※事業実施に向けた体制、コンソーシアム構成員等の役割分担を記載してください。

12

印

（様式９）

使用印鑑届

住所又は本店所在地
フ リ ガ ナ
商号又は名称フ リ ガ ナ
氏名又は代表者氏名

支店又は営業所所在地
フ リ ガ ナ
契約上の受任者（役職氏名）
電 話 番 号

実印
法務局・市区町村長の証明した代表者・本人の印鑑

押

印 欄

使 用印
社印は使用しないこと（役職名又は氏名等が表示されたものに限る）

使用印は、公募型プロポーザルの参加申請、企画提案、契約の締結・変更・解除、契約代金・保証金の請求・受領、及び事業にかかる各種報告及び申請・届出に使用します。
13

（様式１０）コンソーシアム構成員変更届
令和年月日

地方独立行政法人大阪市博物館機構
理事長 真鍋 精志 様
住所又は事務所所在地
商号又は名称
氏名又は代表者氏名印「大阪歴史博物館における民間事業者との新規事業連携」に係る企画提案に参加することを表明し、参加資格確認申請書を提出しましたが、コンソーシアム構成員を変更したいので、コンソーシアム構成員変更届を提出します。
変更するコンソーシアム構成員は次のとおりです。新しいコンソーシアム構成員も、募集要項「第３ ２応募者及び事業パートナーの備えるべき参加資格要件」に定められている要件を満たしていること、他の応募者のコンソーシアム構成員として企画提案に参加しないこと、及び本届の添付書類の記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

新コンソーシアム所 在 地

構成員

商号又は名称印

代表者名

旧コンソーシアム所 在 地

構成員

商号又は名称印

代表者名■備考 コンソーシアム構成員の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加作成してください。
■添付書類（新しいコンソーシアム構成員について提出してください。）（1）会社概要（パンフレット等事業者の業務内容がわかるもの）（2）実績報告書（様式 5）（3）委任状（様式 7）（4）使用印鑑届（様式 9）（5）印鑑証明書（6）登記簿謄本又は登記事項全部証明書（7）最新の事業年度の法人税と所在地の市町村民税並びに固定資産税・都市計画税の納税証明書（8）消費税及び地方消費税の納税証明書（納税証明書その３（その３の３でも可）※（5）～（8）については、申請時点で発行から３か月以内のものであること（写し可）。
※（7）及び（8）は、「未納の額が無いことがわかるもの」であること。

14

（様式１１）

参加辞退届
令和年月日

地方独立行政法人大阪市博物館機構
理事長 真鍋 精志 様
住所又は事務所所在地
商号又は名称氏名又は代表者氏名印「大阪歴史博物館における民間事業者との新規事業連携」に係る企画提案に下記のコンソーシアム構成員で参加することを表明し、参加資格確認申請書を提出しましたが、参加を辞退いたします。

コンソーシアム所 在 地

構成員

商号又は名称代表者名

コンソーシアム

所 在 地

構成員

商号又は名称代表者名

コンソーシアム

所 在 地

構成員

商号又は名称代表者名■備考 単独企業の場合にはコンソーシアム構成員欄の記載は不要です。コンソーシアム構成員の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加作成してください。

15

（様式１２）

企画提案書
令和年月日

地方独立行政法人大阪市博物館機構
理事長 真鍋 精志 様
住所又は事務所所在地
商号又は名称氏名又は代表者氏名印

次の案件にかかる公募型プロポーザルの企画提案にあたり、関係書類を添えて提出します。

記
１

案件名称
大阪歴史博物館における民間事業者との新規事業連携

２

提出書類（１）企画提案書（本書）（２）提案書（様式自由。Ａ４判最大２４ページ）※提出書類（１）（２）を順に並べ、通しページ番号を付けること。
※正本１部（記名・代表者印を押印したもの）と副本 10 部を提出すること。
副本には、記名・押印・会社ロゴ等、提出者の企業名等が判明する内容を一切記載しないこと。

３

連絡先

所属部署名

氏

電話番号

ＦＡＸ番号

Ｅ－mail16

名