フランス語
1. Ce formulaire est utilisé pour demander la prestation sociale.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2. Ce formulaire doit être rempli et signé par le médecin traitant.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3. Un formulaire par mois, un formulaire par hospitalisation/nonFormulaire A hospitalisé et visite à domicile.
様 式 A
各月毎、入院・入院外毎に付この様式１枚が必要です。
Déclaration du médecin traitant
診療内容明細書
1. Nom du patient (nom de famille, prénoms) Age (date de naissance)
年齢（生年月日）
患者名Sexe (masculin/féminin) 性別（男・女）
2. Nom de la maladie ou de la blessure de préférence avec le numéro de la Classificationinternationale des maladies pour l'emploi de l'assurance sociale (Voir le verso.)
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（裏面参照）（No. ）
3. Date du premier diagnostic:,20
初診日jours
4. Jours de diagnostic et traitement:
診 療 日 数日間
5. Type de traitement
治 療 の 分 類
,20au
20( jours)□Hospitalisation: Du入院
自至( 日間)□Patient non hospitalisé: Du,20,20,20,20
入 院 外
6. Nature et état de la maladie ou blessure (brièvement)症 状 の 概 要
7. Prescription, opération et tout autre traitement (brièvement)
処方、手術その他の処置の概要
8. Le traitement a-t-il été requis suite à des blessures d'un accident? Oui□ Non□
治療は事故の傷害によるものですか。
はい いいえ9. Montants détaillés versés à l'hôpital et/ou au médecin traitant: Formule B
治 療 実 費様式 B
10. Nom et adresse du médecin traitant
担当医の名前及び住所
Nom
名前:Nom de famille 姓
Prénoms 名
Titre 称号
Adresse 住所:Domicile 自宅

Téléphone.電話

Bureau 病院又は診療所
Date 日付

Téléphone 電話

Signature 署名

Médecin traitant 担当医
Numéro de référence de votre feuille de maladie (si applicable)
診療録の番号

Classification internationale des maladies pour l'emploi de l'assurance sociale
社会保険用国際疾病分類表①

Infections et maladies parasitaires

17

甲状腺の疾患

感染症及び寄生虫症
1

Maladies intestinales infectieuses

18

腸管感染症
2

Tuberculose
結319

核Maladies virales accompagnées d'exanthème

20

Hépatite virale

Autres maladies virales

Syphilis et autres maladies vénériennes
性7④21

22

病
⑤Autres9

Néoplasmes

24
物

Néoplasme malin de l'estomac

Néoplasme malin de l'intestin grêle, du colon et

小腸、結腸及び直腸の悪性新生物

2526Néoplasme malin de la poitrine chez la femme

27

Néoplasme malin de l'utérus

28

Leucémie

2930⑥Autres néoplasmes

31

内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害

Troubles du système nerveux et des organes

Troubles du système nerveux autonome
自律神経障害32

Paralysie cérébrale infantile et autres syndromesparalytiques

Endocrine, maladies nutritionnelles etmétaboliques, et troubles Immunologiques

Arriération mentale

神経系及び感覚器の疾患

その他の新生物③

Autres, troubles mentaux non psychotiques

sensoriels

その他及び部位不明の悪性新生物
16

Syndrome de dépendance alcoolique

精神薄弱

Néoplasmes malins de sites autres et nonspécifiés

Troubles neurotiques

その他の非精神病性精神障害

白 血 病
15

Autres psychoses

アルコール依存子宮の悪性新生物
14

Psychose affective

神 経 症

女性乳房の悪性新生物
13

Psychose schizophrénique

その他の精神病

気管、気管支及び肺の悪性新生物
12Etats organique psychotique sénile et présénile

躁うつ病

Néoplasme malin de la trachée, des bronches etdes poumons

Troubles mentaux

精神分裂病

rectum11Autres

老年期及び初老期の器質性精神病

胃の悪性新生物
10

血精神障害
23

生Anémie

その他の血液及び造血器の疾患

Mycoses

新Maladies du sang et des organes formant le sang

貧その他の感染症及び寄生虫症②Autres

血液及び造血器の疾患

真 菌 症
8

風その他の内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害

その他のウイルス疾患
6Goutte痛ウイルス肝炎5Diabète
糖 尿 病

発疹を伴うウイルス疾患
4Troubles de la glande thyroïde

脳性小児麻痺及びその他の麻痺性症候群
33

Epilepsie
てんかん

34

Autres, troubles du système nerveux central

53 Rhinite allergique
アレルギー性鼻炎

その他の中枢神経系の疾患
35

Troubles du système nerveux périphérique

54 Pneumonie
肺末梢神経系の障害
36

Cataracte

55 Grippe
インフルエンザ

白 内 障
37

38

Conjonctivite

56 Bronchite chronique

結 膜 炎

慢性気管支炎Autres, troubles des yeux

57 Asthme
喘その他の眼の疾患
39

Otite moyenne

Autres, troubles des oreilles

その他の呼吸系の疾患⑨その他の耳の疾患⑦

Maladies du système circulatoires

59 Maladies des dents et des structure de soutien
歯及び歯の支持組織の疾患
60 Ulcère gastrique et duodénal

rhumatismales
リウマチ熱及びリウマチ性心疾患

胃及び十二指腸潰瘍
61 Gastrite et duodénite

42 Maladies d'hypertension
高血圧性疾患

胃炎及び十二指腸炎
62 Appendicite

43 Cardiopathie ischémique
虚血性心疾患虫 垂 炎
63 Hernie et obstruction intestinale

44 Autres formes de maladie cardiaque
その他の心疾患

腸閉塞及びヘルニア
64 Cirrhose du foie

45 Hémorragie sous-arachnoïde et intracérébrale
脳 出 血

肝 硬 変
65 Maladie du foie chronique46 Occlusion des artères précérébrale et cérébrale
脳 梗 塞

慢性肝炎
66 Autres troubles hépatiques

47 Autres maladies cérébrovasculaires
その他の脳血管疾患

その他の肝の疾患
67 Calculs biliaires et cholécyste

48 Athérosclérose
じゅく状硬化症

胆石症及び胆のう炎
68 Autres troubles du système digestif

49 Autres maladies du système circulatoire
その他の循環系の疾患⑧Maladies du système respiratoire
呼吸系の疾患50 Infections respiratoires aiguës
急性上気道感染51 Bronchite aiguë et bronchiolite et bronchite, nonspécifiées aiguë ou chronique
急性及び詳細不明の気管支炎
52 Sinusite chronique
慢性副鼻腔炎Maladies du système digestif消化系の疾患

循環系の疾患41 Fièvre rhumatismale et maladies cardiaques

息58 Autres maladies du système respiratoire

中 耳 炎
40炎

その他の消化系の疾患⑩Maladies du système génito-urinaire泌尿生殖系の疾患

69 Néphrite et néphrose
腎炎及びネフローゼ
70 Défaillance rénale
腎 不 全
71 Calculs du système urinaire泌尿系の結石72 Autres maladies du système urinaire
その他の泌尿系の疾患

73 Hyperplasie de la prostate

87 Entéropathie périphérique et syndromes alliés
肩の障害

前立腺肥大症
74 Autres troubles des organes génitaux masculins

88 Autres
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

その他の男性生殖器の疾患
75 Troubles de la ménopause et post-ménopause⑭

Anomalies congénitales
先天異常

月経障害及び閉経期の障害
76 Autres troubles de la poitrine et des organes

89 Anomalies cardiaques congénitales

génitaux féminins
乳房及びその他の女性生殖器の疾患

心臓の先天異常90 Déformations musculo-squelettiques congénitales⑪ Complications de la grossesse, de l'accouchement etde puerpérium

先天性股関節脱臼
91 Autres

妊娠、分娩及び産じょくの合併症
77 Grossesse se terminant par un avortement流

その他の先天異常⑮

Certaines conditions d'origine périnatale

産

78 Hypertension compliquant la grossesse et

周産期に発生した主要病態
92 Croissance lente du fœtus et malnutrition fœtale, etvomissements excessifs pendant la grossessetroubles liés à une gestation courte et un poids
faible non spécifié à la naissance

妊娠中毒症
79 Accouchement tout à fait normal
正常分娩

胎児発育遅延、胎児栄養失調症及び未熟児
93 Autres

80 Autres

その他の周産期に発生した主要病態
その他の妊娠、分娩及び産じょくの合併症⑫⑯

Symptômes, signes et conditions mal définies

Maladies de la peau et des tissus sub-cutanés
皮膚及び皮下組織の疾患

症状、徴候及び診断名不明確の状態
94 Symptômes, signes et conditions mal définies

81 Infections de la peau et des tissus sub-cutanés
皮膚及び皮下組織の感染

症状、徴候及び診断名不明確の状態⑰

Blessures et intoxication

82 Autres

損傷及び中毒その他の皮膚及び皮下組織の疾患⑬

95 Fracture

Maladies du système musculo-squelettique et destissus conjonctifs
筋骨格系及び結合組織の疾患

骨96 Blessures intracrâniennes, blessure interne etblessure des nerfs et de la moelle épinière

83 Arthrite rhumatismale et polyarthrite
inflammatoire

脊髄を含む頭蓋内及び内部損傷
97 Brûlures

慢性関節リウマチ（脊椎を除く）
84 Ostéo-arthrose et troubles alliés
変形性関節症及び類似症

熱

86 Autres dorsopahies

傷98 Intoxication par des drogues, médicaments etsubstances biologiques

85 Problèmes de dos
腰 痛 症折化学物質の有害作用
99 Autres
その他の損傷及び中毒その他の脊柱疾患

Important: N∗79 avec astérisque n'est pas couvert par l'assurance sociale.
79（＊印）は社会保険は適用されません。

1. Ce formulaire est utilisé pour demander la prestation sociale.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2. Ce formulaire doit être rempli et signé par le médecin traitant.
その様式は担当医又は病院の事務長が書き、かつ署名して下さい。
3. Un formulaire par mois, un formulaire par hospitalisation/nonFormulaire B様式

Ｂ

hospitalisé et visite à domicile.
各月毎、入院、入院外毎に付この様式 1 枚が必要です。

4. Si non en euros, spécifiez le monnaie utilisée.
ユーロ以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。
Reçu détaillé
領 収 明 細 書
(1) Frais de la visite initiale

初診料€(2) Frais de la visite de suivi

再診料€(3) Frais de visite à domicile

往診料€(4) Frais de visite à l’hôpital

入 院 管 理 料€

(5) Frais d'hospitalisation

入院費€(6) Consultation

診察費€(7) Opération

手術費€(8) Soins professionnels

職業看護婦費€(9) Radiographies

Ｘ 線 検 査 費€

(10) Tests de laboratoire

諸費€(11) Médicaments

医薬品€(12) Tenue chirurgicale

包帯費€(13) Anesthésie

麻酔費€(14) Frais de salle d'opération

手 術 室 費 用€

(15) Autres (à spécifier)

その他特記せよ€€€€(16) Total

合検査計

€

La monnaie est:
貨幣単位
Important:
注

Exclure le montant non pertinents pour le traitement, à savoir paiement

pour chambre de luxe.
意：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Nom et adresse du médecin soignant/directeur de l'hôpital ou de la clinique
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Nom:Nom de famille 姓

Prénoms 名

Titre 称号

名前Adresse:Domicile 自宅
住所

Bureau 病院又は診療所Date 日付

Téléphone 電話
Téléphone 電話
Signature 署名