所属機関等作成用 １

在留期間更新・在留資格変更用Ｐ （「留学」）

For organization, part 1 P ("Student")

For extension or change of status

1 在学中又は入学予定の外国人の氏名及び在留カード番号
Name and residence card number of the foreigner being at school or planning to enter the school(1)氏 名
Name(2)在留カード番号(Your name)(Your number)

Residence card number

2 通学先 Place of Study(1)学校名Graduate School of Medicine, Kyoto University／ 京都大学医学研究科
Name of School(2)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

54, Shougoin Kawahara-cho, Sakyo-ku, Kyoto / Yoshida-konoe-cho, Sakyo-ku, Kyoto
京都市左京区聖護院川原町54 ／ 京都市左京区吉田近衛町（Ｙour laboratory's adress)
075-XXX-XXXX(Your laboratory office's phone number)(3)法人名Corporation nameWrite down your laboratory's address andphone number here.

国立大学法人京都大学(4)法人番号（13桁）

3 1 3 0 0 0 5 0 0 5 5 3 2

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(5)授業形態 Type of class□ 昼間制□ 昼夜間制Day classes□ 夜間制

Day-Evening classes

Evening classes□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）
Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校，各種学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,miscellaneous school,junior high school or elementary school)

Not required to be filled in!

有・無(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体(通学先が高等学校，中学校又は小学校の場合に記入）

Yes / NoIs the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)□ 国又は地方公共団体の機関□ 独立行政法人

National or local government□ 国立大学法人

Incorporated administrative agency

National university corporation□ 学校法人
Educational foundation

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Office of Student Affairs!
□ 公益社団法人又は公益財団法人□ その他 （Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation

3 入学年月日

年月日

Date of entrance

YearMonthDay

4 週間授業時間（予定を含む。）

時間

Lesson hours per week(including scheduled lessons)

5 在籍区分 Registration□ 大学院 （博士））Othershours□ 大学院 （修士）

DoctorMaster□ 大学院 （研究生/専ら聴講によらない）□ 大学院 （研究生/専ら聴講による）Graduate school (Research student / not study
through auditing courses exclusively)

Graduate school (Research student / study throughauditing courses exclusively)□ 大学 （学部生）□ 大学 （聴講生・科目等履修生）

Undergraduate student

University (Auditor elective course student)□ 大学 （別科生）
University (Japanese language course student)□ 大学 （研究生/専ら聴講によらない）□ 大学 （研究生/専ら聴講による）University (Research student/ not study throughauditing courses exclusively)□ 短期大学 （学科生）

University (Research student / study through auditingcourses exclusively))□ 短期大学 （聴講生・科目等履修生） □ 短期大学 （別科生）

Junior college (Regular student)

Junior college (Auditor elective course student)□ 高等専門学校□ 専修学校 （専門課程）

Technical school

Junior college (Japanese language course student)□ 専修学校 （高等課程）

Advanced vocational school (Specialized course)□ 専修学校 （一般課程）

Advanced vocational school (Higher course)□ 各種学校

Advanced vocational school (General course)

Miscellaneous school□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）□ 日本語教育機関 （専修学校一般課程）

Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)

Japanese language institution (Advanced vocational school of general course)□ 日本語教育機関 （準備教育課程）□ 日本語教育機関 （各種学校）

Japanese language institution (Preparatory courses)

Japanese language institution (Miscellaneous school)□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)□ 高等学校
Senior high school□ 中学校
Junior high school□ 小学校
Elementary school□ その他 （Others）

所属機関等作成用 ２

在留期間更新・在留資格変更用Ｐ （「留学」）

For organization, part 2 P ("Student")

For extension or change of status

Not required to be filled in!
6 学部・課程 Faculty / Course（5で大学院，大学，短期大学（いずれも聴講生・科目等履修生及び研究生の場合を含む）を選択した場合に記入）(Check the following item(s) if you selected Doctor, Master, Graduate school (Research student), Undergraduate student, University (Auditor electivecourse student), University (Research student), Junior college (Regular student) or Junior college (Auditor elective course student) as your answer toquestion 5)

□ 法学

□ 経済学

□ 政治学

□ 商学

□ 経営学

□ 文学

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Law

□ 語学

Economics.

Politics

Commercial science

□ 社会学

□ 歴史学

Sociology

History

Linguistics□ 心理学

Agriculture

Fisheries□ その他自然科学 （）Engineer□ 歯学

Medicine

Dentistry□ 体育学

Others(natural science)□ 工学

Chemistry□ 医学

Pharmacy

Science of art□ 化学Science□ 薬学

Literature□ 芸術学

Education） □ 理学Others(cultural science/ social science)

□ 水産学

□ 教育学

Psychology□ その他人文・社会科学 （□ 農学Business administration□ その他 （Sports science）

Others7 所属予定の研究室（5で大学院を選択した場合に記入）
Research room (Fill in the following item(s), if you selected Doctor, Master or Graduate school (Research student) as your answer to question 5)(1)研究室名
Name of research room(2)指導教員氏名Name of mentoring professor

All students need to fill in (1),(2).

(Your Laboratory's name)(Your Professor's name)Not required to be filled in!
8 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校を選択した場合に記入）

Name of specialized course (Check the following item(s) if you selected "Technical school" through to "Miscellaneous school" as your answer to question 5)□ 工業

Engineering□ 農業Agriculture□ 商業実務Practical commercial business□ 医療・衛生

Medical services / Hygienics□ 服飾・家政
Dress design / Home economics□ 教育・社会福祉□ 法律

Education / Social welfare□ 文化・教養Law□ その他 （Culture / Education）

Others

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9 卒業までの年月（予定） Scheduled period of education until graduation（交換留学生の場合，交換留学受入満了までの年月）

年月Year(s)Month(s)(If the applicant is an exchange student, fill in the scheduled period of education until the end of the exchange)

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct
通学先又は所属機関名，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日

Name of the place of study or organization and representative, and official seal of the organization ／ Date of filling in this form

印

年月日

SealYearMonthDay

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正し，押印すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization mustcorrect the part concerned and press its seal on the correction.

Please fill in only the bluepart.
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