認知症ライフパートナー検定試験 団体受験
【受験申込書】
夏期検定日：2023年7月16日（日） 申込受付締切日：6月12日（月）会場：【2・３級】札幌／仙台／東京／名古屋／大阪／岡山／福岡／熊本

下記の太枠内に必要事項をもれなくご記入の上、団体受験代表者へご提出ください。
なお、受験票は7月3日（月）に全国一斉に「受験者のご自宅」へ発送いたします。
年

申 込 日

月日

□ 3級（6,000円：税込）
受験種別□ 2級（9,800円：税込）□ 3級／2級併願（15,800円：税込）

□ 札幌

□ 仙台

□ 東京

□ 名古屋

□ 大阪

□ 岡山

□ 福岡

□ 熊本

ふりがな

氏

性名

自宅住所

〒別ー

男・女

生 年 西暦
月 日日（例：1970年1月1日）

道

市区

府

県町村

※マンション名・建物名等も必ずご記入ください。

TELFAX

携帯番号E-mail業

月都※勤務先住所不可職

年

□ 会社員

□ 公務員・団体職員

□ 自営業

□ 学生

□ 介護・福祉□ 専業主婦＠□ 医療・看護□ 教育・研究

□ 建設業

□ その他
（）

■ 個人情報のお取り扱いについて
一般社団法人 日本認知症コミュニケーション協議会では個人情報保護の徹底を図るため、下記の方針に基づいた個人情報の取り扱いを行っております。
・個人情報の定義
当協議会における個人情報とは、会員、資料請求、研修等のお申し込み時に、お客様からお預かりした氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先等、当該個人を特定できる情報を指します。
・個人情報の収集・利用目的について会員、資料請求、研修等のお申し込みにあたり、当協議会が知りえた個人情報は、当協議会の運営、および当協議会に関する情報の提供（当協議会のご案内等ダイレクトメールやメールマガジン配信）等を行うための必要な範囲内で利用いたします。なお、当協議会の運営上、必要な個人情報をご提示いただけない場合には、適切なサービスの提供ができなくなる場合があります。
・個人情報の利用・提供について
当協議会が知りえた個人情報は、本人の承諾がない限り、上記目的の範囲を超えて利用、または第三者に開示・提供することはありません。
（ただし、法令に定める場合を除きます。）
・個人情報の管理・保護について
当協議会が知りえた個人情報は適切・厳重な取り扱いを行うとともに、外部からの不正アクセス、破壊、改ざん、および漏えい等を防止するために、必要かつ合理的な安全管理措置を講ずるよう努めます。
・個人情報の第三者への非開示について
当協議会は、法令に定める場合を除き、個人情報を事前に本人の同意を得ることなく第三者に提供しません。
・個人情報の開示、訂正、削除について
ご本人の個人情報の開示、訂正、削除等に関するお問い合わせは、下記のお問い合わせ窓口までご連絡ください。なお、個人情報の開示、訂正、削除にあたって、ご本人を確認できる証明書等が必要となりますのでご了承ください。
・印刷物等の送付停止の申し出
当協議会主催の講演会、イベントのご案内等の印刷物、またはメールマガジンの送付停止のお申し出は、下記の個人情報問い合わせ窓口にご連絡ください。
［個人情報問い合わせ窓口］
一般社団法人 日本認知症コミュニケーション協議会 事務局〒151-0072 東京都渋谷区幡ヶ谷2-25-3 アーバン幡ヶ谷2F

TEL 03-5388-4134 / FAX 03-3370-8061

受付コード
担当者名（コード）：〒151-0072 東京都渋谷区幡ヶ谷2-25-3-2F

検定事務局

https://www.jadecc.jp

FAX: 03-3370-8061
T E L : 0 3 - 5 3 8 8 - 413 4

認知症ライフパートナー検定試験【団体受験 代表者用受験申込書】
夏期検定日：2023年7月16日（日） 申込受付締切日：6月12日（月）団体申込の詳細については、「団体受験のご案内」をご参照下さい。

※お身体の障害などで、会場設備や受験の際に配慮が必要な場合には、お申込みいただく前に当協議会 検定事務局までご連絡ください。
※太枠内は必須項目ですので、必ずご記入ください。必須項目が未記入の場合、内容確認のご連絡をさせていただく場合があります。

年

申 込 日月日※電話番号等は代表者様の直通番号でお願いいたします。

ふりがな

貴団体名
代表者
所属部署ふりがな性

代表者名

〒ー

成 績 表
送 付 先

別男・女

都

道

市区

府

県町村

※建物名等も必ずご記入ください。

FAX

TEL
E-mail職業＠□ 会社員□ 公務員・団体職員

□ 自営業

□ 学生

□ 介護・福祉□ 専業主婦人□ 2級（9,800円：税込）
受験会場

人

別数

□ 3級／2級併願（15,800円：税込）
合計□ 教育・研究

□ 建設業

□ その他
（□ 3級（6,000円：税込）
種人□ 医療・看護）

□ 札幌

□ 仙台

□ 東京

□ 名古屋

□ 大阪

□ 岡山

□ 福岡

□ 熊本人

人

団体受験成績分析表が不要の場合はチェックを入れてください

検定試験の広報誌・HPに貴団体名を掲載してもよろしいですか？

□不要

承認する ・ 承認しない■ 個人情報のお取り扱いについて
一般社団法人 日本認知症コミュニケーション協議会では個人情報保護の徹底を図るため、下記の方針に基づいた個人情報の取り扱いを行っております。
・個人情報の定義
当協議会における個人情報とは、会員、資料請求、研修等のお申し込み時に、お客様からお預かりした氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先等、当該個人を特定できる情報を指します。
・個人情報の収集・利用目的について会員、資料請求、研修等のお申し込みにあたり、当協議会が知りえた個人情報は、当協議会の運営、および当協議会に関する情報の提供（当協議会のご案内等ダイレクトメールやメールマガジン配信）等を行うための必要な範囲内で利用いたします。なお、当協議会の運営上、必要な個人情報をご提示いただけない場合には、適切なサービスの提供ができなくなる場合があります。
・個人情報の利用・提供について
当協議会が知りえた個人情報は、本人の承諾がない限り、上記目的の範囲を超えて利用、または第三者に開示・提供することはありません。
（ただし、法令に定める場合を除きます。）
・個人情報の管理・保護について
当協議会が知りえた個人情報は適切・厳重な取り扱いを行うとともに、外部からの不正アクセス、破壊、改ざん、および漏えい等を防止するために、必要かつ合理的な安全管理措置を講ずるよう努めます。
・個人情報の第三者への非開示について
当協議会は、法令に定める場合を除き、個人情報を事前に本人の同意を得ることなく第三者に提供しません。
・個人情報の開示、訂正、削除についてご本人の個人情報の開示、訂正、削除等に関するお問い合わせは、下記のお問い合わせ窓口までご連絡ください。なお、個人情報の開示、訂正、削除にあたって、ご本人を確認できる証明書等が必要となりますのでご了承ください。
・印刷物等の送付停止の申し出
当協議会主催の講演会、イベントのご案内等の印刷物、またはメールマガジンの送付停止のお申し出は、下記の個人情報問い合わせ窓口にご連絡ください。
［個人情報問い合わせ窓口］
一般社団法人 日本認知症コミュニケーション協議会 事務局〒151-0072 東京都渋谷区幡ヶ谷2-25-3 アーバン幡ヶ谷2F TEL 03-5388-4134 / FAX 03-3370-8061〒151-0072 東京都渋谷区幡ヶ谷2-25-3-2F

検定事務局

https://www.jadecc.jp

FAX: 03-3370-8061
T E L : 0 3 - 5 3 8 8 - 413 4