第１０号様式（第８条関係）

事業結果概要書（その２）兼収支決算書

記入例 （製造業）

１．申請者概要
名称（屋号）

株式会社○○○

代表者役職氏名

代表取締役社長

２．事業結果概要

若草一郎※適宜枠を広げてご記載ください。書き切れない場合は、別紙（Ａ４サイズ）の添付も可。

① 売上回復事業
コロナウイルス感染症対策に伴う、本事業による新たな取り組み内容※従来から行っている事業内容は補助の対象とはなりません。
☑

【ア】販路拡大

該当する取り組み内容を全て選択してください。

新たな取り組み（具体的な オンライン展示会に出展した。
内容）

☑

従来の内容
実際の展示会のみで、オンライン展示会に出展したことはなかった。

【イ】営業形態の変更（デリバリー、ネット販売等）

新たな取り組み従来の内容①自社製品のインターネット販売を開 ①インターネット販売は実施していなかった。
（具体的な 始し、インターネット販売用の専用サ ②商談は対面や電話のみで、オンライン商談イトを構築した。
サービスの利用はしていなかった。
内容）②オンライン商談サービスの利用を開始した。
☑

その他【ウ】
新たな取り組み

従来の内容（具体的な 抗菌効果のある〇〇を開発し、販売を 従来の主力商品である〇〇には抗菌効果がな予定している。
かった。
内容）
記載例のように箇条書きで具体的に記入します。
第三者が一見して使途のわからない「支出品目」が生じないよう

支出内訳①

事業内容①数量(a)
証拠書類
番号

支出
目的・用途

1ア2

イ3イ4

ウ

5678
91011

支出品目
数

オンライン展示会
出展費
ECサイト構築委託
費
オンライン商談
サービス利用料
抗菌性評価試験委
託費

単位

単 価
(b)
（税込
み）

補助事業に要する経費（税込み）(c)=(a)×(b)1式44,00044,00040,0001式

55,00055,00050,0001式

55,00055,00050,0001式

88,00088,00080,000

支出品目の該当する取り組み内容（ア、イ、ウ）を記載してください。

（注）１２３４５

補助対象経費（税抜き）(d)★添付する領収書等の写しには、「証拠書類番号」欄に記載している番号を記入してください。
合計0000000
242,000

220,000

補助対象経費は、消費税及び地方消費税を除いた額を記入してください。
補助対象経費(dとh)の合計額×3/4の額が20万円を下回る場合は、補助金の対象にはなりません。
補助金交付申請額＝(dとh)の合計×3/4（千円未満切り捨て）で、50万円が上限です。
適宜、行を追加してください。
経費の積算根拠が確認できる書類（領収書、引き落とし口座の写し等）を添付してください。

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②感染防止対策事業

該当する取り組み内容を全て選択してください。

コロナウイルス感染症対策に伴う、本事業による新たな取り組み内容※従来から行っている事業内容は補助の対象とはなりません。
☑

【ア】衛生対策（施設改修、設備改修等）

新たな取り組み
従来の内容①各事業所に空気清浄機を購入し、電 ①②各事業所とも空気清浄機はなく、エアコン（具体的な 源確保のためのコンセントを増設しを使用すると換気に問題があった。
内容）た。
②工場内の換気設備の改修を行った。
☑

【イ】衛生対策（サービス利用等）

新たな取り組み（具体的な 本社及び工場の消毒を委託した。
内容）
☑

従来の内容
専門業者による消毒作業は実施したことがなかった。

【ウ】その他（機器購入等）
新たな取り組み

従来の内容①本社（来客用卓上２個、事務机用８ ①アクリルパーテーションは使用していなかっ個）及び大淀工場（事務机用３個）の た。
事務スペース及び来客スペースにアク ②テレワークは実施していなかった。
（具体的な リルパーテーションを設置した。
内容）②テレワーク用のタブレット端末を購入した。（テレワーク対象者３人分）

事業内容②

事業所単位や職員全員に配布するなど、購入数に算出基準が明示できる場合は、（具体的な内容）欄に算出根拠を記入してください。

支出内訳②数量(e)
証拠書類
番号

支出目的・用途単 価
(f)
（税込み）

補助事業に要する経費（税込み）(g)=(e)×(f)

12ア
ア

3
1台 88,000
式 550,000

264,000
550,000

240,000
500,000

3ア

1式

11,00011,00010,0004

ア

1式

11,00011,00010,0005イ

1式

88,00088,00080,000

6

ウ

10個

2,200

22,000

6,000

7

ウ

3個

2,2006,600

20,0008

ウ

3

台

44,000132,000

120,000

910 ★添付する領収書の写しには、11 「証拠書類番号」欄に記載している番号を記入してください。

000

支出品目

空気清浄機
換気設備の改修
コンセント増設工事（本社）
コンセント増設工事（工場）
消毒作業委託アクリルパーテー
ション（本社）
アクリルパーテーション（工場）
テレワーク用タブ
レット

数単位

合計

事業実施
期間

1,084,600補助対象経費
（税抜き）
(h)

986,000（注）１
２３４５

補助対象経費は、消費税及び地方消費税を除いた額を記入してください。
補助対象経費(dとh)の合計額×3/4の額が20万円を下回る場合は、補助金の対象にはなりません。
補助金交付申請額＝(dとh)の合計×3/4（千円未満切り捨て）で、50万円が上限です。
適宜、行を追加してください。
経費の積算根拠が確認できる書類（領収書、引き落とし口座の写し等）を添付してください。

令和２年

４月

１日

～

令和２年１０月

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３０日

交付申請時に提出した「事業実施計画書兼収支予算書」に記載の範囲内。

３．収支決算書
補助事業に要する経費
（税込み）

支出額合計

補助対象経費（税抜き）①売上回復対策

242,000

220,000②感染防止対策
合計

1,084,600
1,326,600

986,000
1,206,000

補助金交付見込額

500,000

・補助金交付申請額には、補助対象経費×３／４（千円未満切り捨て）と50万円のいずれか小さい額を記載してください。
・原則、「補助金交付見込額」が交付申請額となります。交付申請書には、「補助金交付見込額」の額を記入してください。

区分予算額

自己資金

備考
776,600

国補助金
収入額合計

充当不可
500,000

奈良県新型コロナウイルス感染症対策緊急支援事業補助金

その他

50,000〇〇〇補助金合計額

1,326,600

県補助金
借入金

「その他」欄には、何により得た収入なのかを、具体的に記載してください。
ただし、国や地方公共団体及び県の他の補助金を本申請の事業に充当することはできません。
なお、国の持続化給付金や県の休業協力金は、使途が定められていませんので、「自己資金」扱いです。

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設置備品等の写真 （適宜ページを追加して貼付してください）

写真

写真

アクリルパーテーション購入（〇月〇日購入）

テレワーク用タブレット購入（〇月〇日購入）

写真

写真

空気清浄機購入（〇月〇日購入）

換気設備の改修（〇月〇日改修完了）

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