任 意 接 種 用

四種混合（ＤＰＴ－ＩＰＶ）予防接種予診票
沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ（セービン株）混合ワクチン
平成

保護者の方へ：太ワク内にご記入ください。
住所

年

電話

ふりがな

受ける人の氏名

-

生
年
月日

男
・女

保護者の氏名

月日

-

平成年

（ 満月歳

診察前の体温日ヵ月）

度分※次の事項について、該当するものを○で囲むなど記入してください
今回の接種は１期初回 （ １回目 ・ ２回目 ・ ３回目）

四種混合ワクチン接種歴

0回

三種混合（ＤＰＴ）ワクチン接種歴0回

経口生ポリオワクチン接種歴
不活化ポリオワクチン接種歴

・

１回

・２回

・

１期追加
・

３回
３回

・１回

・２回

・0回

・１回

・２回

・１回

・２回

・0回
質 問 事 項回

今日受ける予防接種について、説明文（裏面）を読みましたか

３回答欄

医師記入欄

はい ・ いいえ

接種を受ける方の発育歴についておたずねします
出生体重 （）ｇ

分娩時に異常がありましたか

あった ・ なかった

出生時に異常がありましたか

あった ・ なかった

乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

ある ・ ない

今日、身体に具合の悪いところがありますか
具体的な症状を書いてください （はい ・ いいえ）

最近１か月以内に病気にかかりましたか
病名 （はい ・ いいえ）

１か月以内に家族や友だちで麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方はいましたか
病名 （はい ・ いいえ）

１か月以内に受けている予防接種はありますか
予防接種の種類 （）

接種日

（年月

はい ・ いいえ日）

生まれてからいままでに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気にかかり、医師の診察をうけたことがありますか （ 病名はい ・ いいえ）（「はい」と答えたかたのみ ）はい ・ いいえ→ その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたかひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか（）歳頃

はい ・ いいえ（「はい」と答えたかたのみ ）→ そのときに熱がでていましたか

はい ・ いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、身体の具合が悪くなったことがありますか

はい ・ いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

はい ・ いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
予防接種の種類 （はい ・ いいえ）

はい ・ いいえ

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
今日の予防接種について質問がありますか（）

医師の記入欄

はい ・ いいえ
医師の署名又は記名押印

以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は （ 可能 ・ 見合わせる ）保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明をしました。
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか

この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。
使用ワクチン名Lot No.

接種量0.5mL

保護者のサイン（フルネーム）（ 希望します ・ 希望しません ）

接種部位

続柄は

父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母

接種場所 ・ 医師名 ・ 接種日

上腕・大腿右・左 （皮下接種）年月日

四種混合ワクチンの接種について四種混合の予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。
予診票にはできるだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合は健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

【ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオについて】
ジフテリア・・・ジフテリア菌の飛沫感染で起こります。感染は主にのどですが、鼻にも感染します。症状は高熱、のどの痛み、犬吠様のせき、嘔吐などで、偽膜とよばれる膜ができて窒息死することもあります。発病 2～3 週間後には菌の出す毒素によって心筋障害や神経麻痺を起こすことがあるので、注意が必要です。
百日せき・・・・百日せき菌の飛沫感染で起こります。百日せきは、普通カゼのような症状ではじまります。続いて咳がひどくなり、顔を真っ赤にして連続的にせき込むようになります。せきのあと急に息を吸い込むので、笛を吹くような音がします。熱は通常出ません。乳幼児はせきで呼吸ができず、唇が青くなったり、けいれんが起きるあるいは突然呼吸がとまってしまうことがあります。肺炎や脳症などの重い合併症を起こします。新生児、乳児では命を落とすこともあります。
破傷風・・・・・破傷風菌はヒトからヒトへ感染するのではなく、土の中にいる菌が、傷口からヒトの体内に入ることによって感染します。菌が体の中で増えますと、菌の出す毒素のために、口が開かなくなったり、けいれんを起こしたり、死亡することもあります。患者の半数は自分や周りの人では気がつかない程度の軽い刺し傷が原因です。日本中どこでも土中に菌はいますので、感染する機会は常にあります。
また、お母さんが抵抗力（免疫）を持っていれば出産時に新生児が破傷風にかかるのを防ぐことが期待できます。
ポリオ・・・・・・ポリオは「小児まひ」とも呼ばれ、ポリオウイルスによって主に手足に麻痺を起こし、その麻痺が一生残ってしまうことがあります。わが国ではワクチンの高い接種率により自然感染による患者発生はありません。しかし、一部の国では今でもポリオの流行があり、このウイルスがいつ国内に入ってくるかわかりません。また、それらの国々に出かける時に抗体がないと感染する可能性があります。

【ワクチンの特徴と副反応】
このワクチンは、三種混合（DPT）ワクチンに Vero 細胞という培養細胞で弱毒ポリオウイルス（セービン株）の 1 型、2 型、3 型をそれぞれ精製し不活化したものを混合した四種混合ワクチンです。副反応は、注射部位の紅斑、注射部位の硬結（しこり）、発熱、注射部位の腫脹（はれ）、気分変化、下痢、鼻漏（はなみず）、咳嗽（せき）、発しん、食欲減退、咽頭紅斑、嘔吐などがみられ、ほとんどは接種 3 日までにみられています。硬結は 1 ヵ月くらい残ることがあります。
また、まれにショック、アナフィラキシー、血小板減少性紫斑病、脳症、けいれんが起こる可能性があります。このような健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

【予防接種を受けることができない人】
1. 明らかに発熱のある人（37.5℃を超える人）
2. 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
3. 過去に四種混合ワクチンの成分によって、アナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
4. その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人【予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなくてはならない人】
1. 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2. 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
3. 予防接種を受けたときに、2 日以内に発熱、発しん、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
4. 今までにけいれんを起こしたことがある人
5. 過去に本人や近親者で、検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
6. 四種混合ワクチンの成分に対してアレルギーを起こすおそれのある人【予防接種を受けた後の注意】
1. 四種混合ワクチンを受けたあと 30 分間は、急な副反応が起こることがあります。医療機関にいるなどして様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。
2. 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこするようなことはやめましょう。
3. 接種当日はいつも通りの生活をしましょう。激しい運動は避けましょう。
4. 万一、高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください。
あなたの接種予定日
月日 （）です

当日は受付に時分頃おこし下さい

医療機関名

【参考】
任意接種における救済制度について（独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づく救済）

医薬品副作用被害救済制度
医薬品副作用被害救済制度は、医薬品医療機器法上の承認を受けた医薬品を適正に使用したにもかかわらず健康被害が生じた場合に対して医療費、医療手当、障害年金等の救済給付を行い、被害者の迅速な救済を図ることを目的とし、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法（平成１４年１２月２０日 法律第１９２号、最終改正 平成２８年１２月１６日 法律第１０８号）に基づく公的制度とし、当該者が請求することになります。

生物由来製品感染等被害救済制度
生物由来製品感染等被害救済制度は、生物由来製品を適正に使用したにもかかわらず、その製品が原因で感染症に罹り、入院が必要な程度の疾病や障害等の健康被害について救済を行う制度です。平成１６年４月１日以降に使用された生物由来製品によって生じた感染被害について救済給付が行われます。

問い合わせ先は下記のとおりです。

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓口〒100－0013 東京都千代田区霞が関 3－3－2 新霞が関ビル
電話：０１２０－１４９－９３１（フリーダイヤル）（月～金：９時～１７時（祝日・年末年始を除く））
ＵＲＬ：ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｐｍｄａ．ｇｏ．ｊｐ/ｒｅｌｉｅｆ-ｓｅｒｖｉｃｅｓ/ａｄｒ-ｓｕｆｆｅｒｅｒｓ/００２０．ｈｔｍｌ
Ｅメール：ｋｙｕｆｕ＠ｐｍｄａ．ｇｏ．ｊｐ

QC000202（NK）
作成：2019.4
04M-20Y