写保医発0229第２号
令和６年２月29日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和６年３月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

224AGBZX00111Z02

Ｄｒ．酸素５Ｌ－Ⅱ

Ｄｒ．酸素５Ｌ－Ⅱ

4560250710235

山陽電子工業株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

303AFBZX00065000

X線CT診断装置GreenX

X線CT診断装置 Green X

4589481610183

株式会社 RayVision

ＣＴ撮影装置（Ⅰ）

X線CT診断装置 Green X セファロ

4589481610190

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)4589481610244

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)セファロ

4589481610251

MAGNETOM シーマ エックス

04056869975221

シーメンスヘルスケア株式会社

ＭＲＩ装置

305AABZX00070000

MAGNETOM シーマ エックス1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

20600BZZ01302000

20600BZZ01302000

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

ベセルフューザー

ベセルフューザー

製品名

製品コード

ベセルフューザー

4548263250078

ベセルフューザー

4548263250085

ベセルフューザー

4548263250092

ベセルフューザー

4548263250108

ベセルフューザー

4548263250115

ベセルフューザー

4548263250078

ベセルフューザー

4548263250085

ベセルフューザー

4548263250092

ベセルフューザー

4548263250108

ベセルフューザー

4548263250115

ベセルフューザー

4548263250078

ベセルフューザー

4548263250085

ベセルフューザー

4548263250092

ベセルフューザー

4548263250108

ベセルフューザー

4548263250115

ベセルフューザー

4548263250078

ベセルフューザー

4548263250085

ベセルフューザー

4548263250092

ベセルフューザー

4548263250108

ベセルフューザー

4548263250115

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

オーベクス株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

オーベクス株式会社

精密持続点滴装置

オーベクス株式会社

麻酔用精密持続注入器

22500BZX00052000

ダブルバルーン内視鏡システム

ダブルバルーン内視鏡システム（-840TB-）

4547410491692

富士フイルム株式会社

内視鏡

228ABBZX00132000

富士フイルム ＤＲ－ＸＤ １０００

富士フイルム ＤＲ－ＸＤ １０００4547410535990

富士フイルム株式会社

診断用Ｘ線装置

228ABBZX00132000

富士フイルム ＤＲ－ＸＤ １０００

富士フイルム ＤＲ－ＸＤ １０００4547410535990

富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

230AFBZX00024000

分娩監視装置iCTG

分娩監視装置iCTG

4580604410017

メロディ・インターナショナル株式会社

分娩監視装置2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

4580604410024
4580604410031
4580604410048
4580604410093
4580604410109
4580604410116
4580604410123
30300BZX00313000

304AFBZI00068000

304AFBZI00069000

UNO単回使用創傷治療システム

15-Day Uno Battery Negative Pressure Wound Therapy
System rechargeable
UNO 15 THERAPY KIT 10x1000849405011507 センチュリーメディカル株式会社

UNO 15 THERAPY KIT 10x2000849405011514

UNO 15 THERAPY KIT 10x30

00849405011521

UNO 15 THERAPY KIT 10x4000849405011538

UNO 15 THERAPY KIT 15x1500849405011545

UNO 15 THERAPY KIT 15x20

00849405011552

UNO 15 THERAPY KIT 15x30

00849405011569

UNO 15 THERAPY KIT 20x2000849405011576

UNO 15 THERAPY KIT 20x25

00849405011583

UNO 15 THERAPY KIT 25x25

00849405011590

陰圧創傷治療用カートリッジ

00849405000532

クラリトロン シングルユース 尿管腎盂ビデオス SUV-1A-B
コープ
SUV-2A-B

6971381254198

SUV-2B-B

6971381254211

SUV-2C-B

6971381254228

SUV-1A-P

6971381254235

SUV-2A-P

6971381254242

SUV-2B-P

6971381254259

SUV-2C-P

6971381254266

クラリトロン シングルユース 膀胱腎盂ビデオス SUV-1D-B
コープ
SUV-1D-P

6971381254273

株式会社アルス

内視鏡

株式会社アルス

内視鏡6971381254204

6971381254280

3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号304AFBZI00097000

304AFBZI00098000

305AFBZI00030000

305AGBZX00018000

販売名

製品名

製品コード

クラリトロン シングルユース 胆道ビデオスコー SCV-BA1
プ
SCV-BA2

6971381254358

SCV-PA1

6971381254372

SCV-PA2

6971381254389

クラリトロン シングルユース 子宮ビデオスコー SHV-B1プ
SHV-B26971381254594

SHV-P16971381254600

SHV-P26971381254624

SBV-1A-B

6971381254679

SBV-1A-P

6971381254686

SBV-1B-B

6971381254693

SBV-1B-P

6971381254709

SBV-1C-B

6971381254716

SBV-1C-P

6971381254723

eyeMAXビデオ内視鏡(219;3.9)4540913132321

eyeMAXビデオ内視鏡(219;3.2)

4540913132314

クラリトロン シングルユース 気管支ビデオス
コープ

ディスポーザブル胆道鏡保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社アルス

内視鏡

株式会社アルス

内視鏡

株式会社アルス

内視鏡

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡6971381254365

6971381254617

4新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号30300BZX00095A04

レボシス‐ＭＣ

製品名
レボシス‐CMF

製品コード04573190050477

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ORTHOREBIRTH株式会社

078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｳ 綿形状

0.1g当たり\14,800

168 心腔内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1)標準型¥299,000

04573190050460
30400BZX00128000

アキュナビ Volume

アキュナビ Volume4056869964256

シーメンスヘルスケア株式会社

30500BZX00291000

EVOLUTION MP NitrX人工膝関節システム

EFSAN1PL

00192629192508

マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接ン株式会社
固定型) ｲ 特殊型

EFSAN1PR

00192629192515

EFSAN2PL

00192629178229

EFSAN2PR

00192629178298

EFSAN3PL

00192629178236

EFSAN3PR

00192629178304

EFSAN4PL

00192629178243

EFSAN4PR

00192629178311

EFSAN5PL

00192629178250

EFSAN5PR

00192629178328

EFSAN6PL

00192629178267

EFSAN6PR

00192629178335

EFSAN7PL

00192629178274

EFSAN7PR

00192629178342

EFSAN8PL

00192629178281

EFSAN8PR

00192629178359

30500BZX00291000

EVOLUTION MP NitrX人工膝関節システム

別表1のとおり305AABZX00068000

閉鎖式外科ドレーンセット

526-6FSP

4547319600751

526-8FSP

4547319600768

526-10FSP

4547319600775

527-6FSP

4547319600782

527-8FSP

4547319600799

527-10FSP

4547319600805¥358,000

マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固 ¥145,000
ン株式会社
定型)
フォルテグロウメディカル株式会社
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)受動吸引型 ①ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｲ ﾁｭｰ ¥897
ﾌﾞ型

305AABZX00072000

内視鏡用ガイドワイヤ ブルネロ

内視鏡用ガイドワイヤ ブルネロ

4542187245240

クリエートメディック株式会社

305ACBZX00035000

ALMチューブ

ALMチューブ7mm

4571307631793

JPクリード株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜ ¥18,800
ｲﾔｰ
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし¥569

ALMチューブ7.5mm

4571307631809

ALMチューブ8mm

4571307631816
日本メディカルネクスト株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S¥17,500

日本メディカルネクスト株式会社

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ¥2,97030600BZI00001000

アキュメッド キャニュレイテッド スクリュー

別表2のとおり30600BZI00001000

アキュメッド キャニュレイテッド スクリュー

ワッシャ

0806378099598

5新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号30600BZX00001000

30600BZX00004000

30600BZX00008000

販売名
ベルテ ダブルマーカー1

ペリフェラルガイドワイヤーPNS2

Ｈｉｇｈｌａｎｄｅｒ ＰＴＡバルーンカテーテル

製品名

製品コード

Veloute19 DM 105cm Straight with Hemostasis valve4547327156363

Veloute19 DM 105cm Angle with Hemostasis valve4547327156370

Veloute19 DM 105cm Straight with Y-connector

4547327156387

Veloute19 DM 105cm Angle with Y-connector

4547327156394

Veloute19 DM 125cm Straight with Hemostasis valve4547327156400

Veloute19 DM 125cm Angle with Hemostasis valve4547327156417

Veloute19 DM 125cm Straight with Y-connector

4547327156424

Veloute19 DM 125cm Angle with Y-connector

4547327156431

Veloute19 DM 150cm Straight with Hemostasis valve4547327156448

Veloute19 DM 150cm Angle with Hemostasis valve4547327156455

Veloute19 DM 150cm Straight with Y-connector

4547327156462

Veloute19 DM 150cm Angle with Y-connector

4547327156479

CROSSLEAD 0.014inch 100cm Straight4547327151405

CROSSLEAD 0.014inch 100cm Pre-shape4547327151412

CROSSLEAD 0.014inch 200cm Straight4547327151429

CROSSLEAD 0.014inch 200cm Pre-shape4547327151436

CROSSLEAD 0.014inch 235cm Straight4547327151443

CROSSLEAD 0.014inch 235cm Pre-shape4547327151450

CROSSLEAD 0.014inch 300cm Straight4547327151467

CROSSLEAD 0.014inch 300cm Pre-shape4547327151474

H41502H44987664113047

H41502H154987664113054

H415034

4987664113061

H4150315

4987664113078

H41503H4

4987664113085

H41503H154987664113092

H4150444987664113108

H4150415

4987664113115

6

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

朝日インテック株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ ¥50,900用

朝日インテック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用株式会社メディコン

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ①一般型 ｲ 特殊 ¥50,900型¥13,100

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号30600BZX00011000

販売名
PROFEMUR GLADIATOR HAコーティングステム

製品名

製品コード

PRGLHA01

00192629079359

PRGLHA02

00192629079366

PRGLHA03

00192629079373

PRGLHA04

00192629079380

PRGLHA05

00192629079397

PRGLHA06

00192629079403

PRGLHA07

00192629079410

PRGLHA08

00192629079427

PRGLHA09

00192629079434

PRGLHA1000192629079441

PRGLHA11

00192629079502

PRGLHA1200192629079519

PRGLHA13

00192629079526

PRGLHA14

00192629079533

PRGLHA1500192629079540

PRGLHA16

00192629079557

PRGLHA1700192629079564

PRGLHA18

00192629079571

PRGLHA1900192629079588

PRGLHA2000192629079595

7

保険適用希望者

決定機能区分

マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固ン株式会社
定型) ｱ 標準型

償還価格
(円)
¥266,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号
13B1X00167000031

ＰＭＴ・ＭＲ／ＣＴハロ－ベストシステム

製品名

製品コード

１２３３型ハローベスト（Ｓ）

4560202252790

１２３３型ハローベスト（Ｍ）

4560202252806

１２３３型ハローベスト（Ｌ）

4560202252813

１２３３型ハローベスト（ＸＬ）

4560202252820

１２３３型ハローベスト（ＸＸＬ）

4560202252837

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

欧和通商株式会社

056 副木 (3)ﾊﾛｰﾍﾞｽﾄ(ﾍﾞｽﾄ部分)¥254,000

1㎠当たり\7516000BZY01128000

Ｂａｒｄ メッシュ

Bard メッシュ

4987664113030

株式会社メディコン

099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①一般

16100BZZ01316000

ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット

NP-ST-50-2500-SH10-WP

4543043080715

ハナコメディカル株式会社

16100BZZ01735000

ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット

BA/UK UB-0835-S4987458407956

ニプロ株式会社033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (5)経鼻法用ｶ ¥7,330
ﾃｰﾃﾙ
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ①一般型 ¥7,980

16100BZZ01735000

ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット

UB-1216-WBJ

4987458407161

ニプロ株式会社

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以上 ①一般 ¥14,600
型

UB-1220-WB

4987458407185

UB-1225-WB

4987458407192

ハイレックスグラフトplus
G060S50N-B
ハイレックスグラフトplus
G060S40N-B
ハイレックスグラフトplus
G050S50N-B
ハイレックスグラフトplus
G050S40N-B
クラウンジュンフェルト

4560249952950

株式会社ハイレックスコーポレーション

134 人工血管 (1)永久留置型 ②小血管用 ｴ 特殊型 ⅱ外部ｻﾎﾟｰ 1㎝当たり\2,240
ﾄなし

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用

クラウンジュンフェルト

4946585355646

クラウンジュンフェルト

4946585355691

クラウンジュンフェルト

4946585355707

クラウンジュンフェルト

4946585355714

クラウンジュンフェルト

4946585355721

クラウンジュンフェルト

4946585355738

クラウンジュンフェルト

4946585355745

クラウンジュンフェルト

4946585355752

クラウンジュンフェルト

4946585355769

クラウンジュンフェルト

4946585355608

クラウンジュンフェルト

4946585355776

クラウンジュンフェルト

4946585355783

クラウンジュンフェルト

4946585355790

クラウンジュンフェルト

4946585355806

クラウンジュンフェルト

4946585355813

ベセルフューザー

4548263250078

オーベクス株式会社

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型

20200BZZ00079000

20400BZZ00688000

20600BZZ01302000

ハイレックスグラフト

クラウンジュンフェルト

ベセルフューザー

4560249952967
4560249952974
4560249952981
4946585355639

8¥4,270製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

20600BZZ01302000

21100BZZ00483000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

J Graft シールド

製品名

製品コード

ベセルフューザー

4548263250085

ベセルフューザー

4548263250092

ベセルフューザー

4548263250108

ベセルフューザー

4548263250115

ベセルフューザー

4548263250078

ベセルフューザー

4548263250085

ベセルフューザー

4548263250092

ベセルフューザー

4548263250108

ベセルフューザー

4548263250115

ベセルフューザー

4548263250078

ベセルフューザー

4548263250085

ベセルフューザー

4548263250092

ベセルフューザー

4548263250108

ベセルフューザー

4548263250115

J Graft シールド4545985545444

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

オーベクス株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,270

オーベクス株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,270日本ライフライン株式会社

134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ｳ 2分岐以上 ⅰ標準型¥245,000

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥54,200

カーディナルヘルス株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,500

4545985545451
4545985545468
21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブMX40

スーパーフィクソーブMX40

4550052851670
4550052851687
4550052851694
4550052851717
4550052851700
4550052851724

219ADBZX00124000

22400BZX00470000

セイフアクセス 輸液セット

M.U.S.T. スパイナルシステム

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578902737

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578902744

M.U.S.T. Pre-contoured ロッド Plus Ti

7630542719301
7630542719318
7630542719325
7630542719349
7630542719356
7630542719363

9製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

7630542719387
7630542719394
7630542719400
7630542719332
7630542719370
7630542719417
M.U.S.T. J-ロッド Pre-contoured Ti

7630542719424
7630542719431
7630542719448
7630542719455

M.U.S.T. Z-ロッド Ti

7630542723674
7630542723681

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350971180

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

ミズホ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,500

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,500

4987350971142

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350971180
4987350971142

22600BZX00303000

胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ（チタン合金
ロッド）

別表3のとおり22800BZX00398000

M.U.S.T. Enhanced スパイナルシステム

M.U.S.T. Pre-contoured ロッド Plus CoCr

7630542719462
7630542719479
7630542719486
7630542719509
7630542719516
7630542719523
7630542719547
7630542719554
7630542719561

10

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

7630542719493
7630542719530
7630542719578
M.U.S.T. J-ロッド Pre-contoured CoCr

7630542719585
7630542719608
7630542719592
7630542719615

M.U.S.T. Z-ロッド CoCr

7630542723711
7630542723728

229AGBZX00008000

229AGBZX00008000

23000BZI00030000

テックワイヤーテックワイヤー

Sorbact コンプレス

テックワイヤー ストレート 0.89×4500

4540913132055

テックワイヤー アングル 0.89×4500

4540913132079

テックワイヤー ストレート・スティッフ 0.63×4500

4540913132048

テックワイヤー アングル・スティッフ 0.63×4500

4540913132062

テックワイヤー ストレート 0.89×4500

4540913132055

テックワイヤー アングル 0.89×4500

4540913132079

テックワイヤー ストレート・スティッフ 0.63×4500

4540913132048

テックワイヤー アングル・スティッフ 0.63×4500

4540913132062

Sorbact コンプレス(98128) 4x6cm

7392130000924
4562131486048

11

エム・シー・メディカル株式会社

197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥1,880

エム・シー・メディカル株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜ ¥18,800
ｲﾔｰ

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 1㎠当たり\10製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

Sorbact コンプレス(98125) 7x9cm

7392130000092

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4562131486055
Sorbact コンプレス(98110) 4x6cm

7392130000016
4562131486291

Sorbact コンプレス(98111) 7x9cm

7392130000023
4562131486307

23000BZI00030000

Sorbact コンプレス

Sorbact コンプレス(98128) 4x6cm

7392130000924

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 1㎠当たり\10

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 1㎠当たり\10

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 1㎠当たり\10

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 1㎠当たり\104562131486048
Sorbact コンプレス(98125) 7x9cm

7392130000092
4562131486055

Sorbact コンプレス(98110) 4x6cm

7392130000016
4562131486291

Sorbact コンプレス(98111) 7x9cm

7392130000023
4562131486307

23000BZI00030000

Sorbact コンプレス

Sorbact コンプレス(98128) 4x6cm

7392130000924
4562131486048

Sorbact コンプレス(98125) 7x9cm

7392130000092
4562131486055

Sorbact コンプレス(98110) 4x6cm

7392130000016
4562131486291

Sorbact コンプレス(98111) 7x9cm

7392130000023
4562131486307

23000BZI00031000

Sorbact スーパーアブソーブ

Sorbact スーパーアブソーブ(98501) 10x10cm

7392130006872
4562131486185

Sorbact スーパーアブソーブ(98502) 10x20cm

7392130006889
4562131486192

Sorbact スーパーアブソーブ(98503) 20x20cm

7392130006896
4562131486208

Sorbact スーパーアブソーブ(98504) 20x30cm

7392130006902
4562131486215

23000BZI00031000

Sorbactスーパーアブソーブ

Sorbact スーパーアブソーブ(98501) 10x10cm

7392130006872
4562131486185

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名
Sorbact スーパーアブソーブ(98502) 10x20cm

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

7392130006889
4562131486192

Sorbact スーパーアブソーブ(98503) 20x20cm

7392130006896
4562131486208

Sorbact スーパーアブソーブ(98504) 20x30cm

7392130006902
4562131486215

23000BZI00031000

Sorbactスーパーアブソーブ

Sorbact スーパーアブソーブ(98501) 10x10cm

7392130006872

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 1㎠当たり\10

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ②異形型 1g当たり\35

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ②異形型 1ｇ当たり\354562131486185
Sorbact スーパーアブソーブ(98502) 10x20cm

7392130006889
4562131486192

Sorbact スーパーアブソーブ(98503) 20x20cm

7392130006896
4562131486208

Sorbact スーパーアブソーブ(98504) 20x30cm

7392130006902
4562131486215

23000BZI00036000

Sorbact ジェルドレッシング

Sorbact ジェル (98138) 7.5x7.5cm

4562131486062

Sorbact ジェル (98138FR) 7.5x7.5cm

7392130003819
4562131486291

Sorbact ジェル (98139) 3x15cm

7392130003826
4562131486079

Sorbact ジェル (98137) 7.5x15cm

7392130003802
4562131486086

Sorbact ジェル (98180) 15x20cm

7392130003833
4562131486093

Sorbact ジェル (98181) 20x25cm

7392130003840
4562131486109

23000BZI00036000

Sorbact ジェルドレッシング

Sorbact ジェル (98138) 7.5x7.5cm

4562131486062

Sorbact ジェル (98138FR) 7.5x7.5cm

7392130003819
4562131486291

Sorbact ジェル (98139) 3x15cm

7392130003826
4562131486079

Sorbact ジェル (98137) 7.5x15cm

7392130003802
4562131486086

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

Sorbact ジェル (98180) 15x20cm

7392130003833

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4562131486093
Sorbact ジェル (98181) 20x25cm

7392130003840
4562131486109

23000BZI00036000

Sorbact ジェルドレッシング

Sorbact ジェル (98138) 7.5x7.5cm

4562131486062

Sorbact ジェル (98138FR) 7.5x7.5cm

7392130003819

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ②異形型 1g当たり\35

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

1㎠当たり\6

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

1㎠当たり\6

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

1㎠当たり\64562131486291
Sorbact ジェル (98139) 3x15cm

7392130003826
4562131486079

Sorbact ジェル (98137) 7.5x15cm

7392130003802
4562131486086

Sorbact ジェル (98180) 15x20cm

7392130003833
4562131486093

Sorbact ジェル (98181) 20x25cm

7392130003840
4562131486109

23000BZI00044000

Sorbactアブソーブドレッシング

Sorbact アブソーブドレッシング(98224) 7×9cm

4562131486000

Sorbact アブソーブドレッシング(98226-10) 7×9cm

7392130001105
4562131486314

Sorbact アブソーブドレッシング(98225) 10×10cm

7392130001136
4562131486017

Sorbact アブソーブドレッシング(98222) 10×10cm

4562131486024

Sorbact アブソーブドレッシング(98223) 10×20cm

7392130001112
4562131486031

23000BZI00044000

Sorbactアブソーブドレッシング

Sorbact アブソーブドレッシング(98224) 7×9cm

4562131486000

Sorbact アブソーブドレッシング(98226-10) 7×9cm

7392130001105
4562131486314

Sorbact アブソーブドレッシング(98225) 10×10cm

7392130001136
4562131486017

Sorbact アブソーブドレッシング(98222) 10×10cm

4562131486024

Sorbact アブソーブドレッシング(98223) 10×20cm

7392130001112
4562131486031

23000BZI00044000

Sorbactアブソーブドレッシング

Sorbact アブソーブドレッシング(98224) 7×9cm

4562131486000

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名
Sorbact アブソーブドレッシング(98226-10) 7×9cm

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

7392130001105
4562131486314

Sorbact アブソーブドレッシング(98225) 10×10cm

7392130001136
4562131486017

Sorbact アブソーブドレッシング(98222) 10×10cm

4562131486024

Sorbact アブソーブドレッシング(98223) 10×20cm

7392130001112
4562131486031

23000BZI00045000

Sorbact リボンガーゼ

Sorbact リボンガーゼ(98118) 1x50cm

4562131486222

Sorbact リボンガーゼ(98121) 2x50cm

4562131486239

Sorbact リボンガーゼ(98120) 5x200cm

7392130000863

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 1㎠当たり\10

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 1㎠当たり\10

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 1㎠当たり\104562131486246
Sorbact リボンガーゼ(98119) 10x200cm

7392130000856
4562131486253

Sorbact リボンガーゼ(98116-10) 2x50cm

7392130000849
4562131486321

Sorbact リボンガーゼ(98115-10) 1x50cm

7392130000832
4562131486338

23000BZI00045000

Sorbact リボンガーゼ

Sorbact リボンガーゼ(98118) 1x50cm

4562131486222

Sorbact リボンガーゼ(98121) 2x50cm

4562131486239

Sorbact リボンガーゼ(98120) 5x200cm

7392130000863
4562131486246

Sorbact リボンガーゼ(98119) 10x200cm

7392130000856
4562131486253

Sorbact リボンガーゼ(98116-10) 2x50cm

7392130000849
4562131486321

Sorbact リボンガーゼ(98115-10) 1x50cm

7392130000832
4562131486338

23000BZI00045000

Sorbact リボンガーゼ

Sorbact リボンガーゼ(98118) 1x50cm

4562131486222

Sorbact リボンガーゼ(98121) 2x50cm

4562131486239

Sorbact リボンガーゼ(98120) 5x200cm

7392130000863
4562131486246

Sorbact リボンガーゼ(98119) 10x200cm

7392130000856

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

償還価格(円)

決定機能区分

4562131486253
Sorbact リボンガーゼ(98116-10) 2x50cm

7392130000849
4562131486321

Sorbact リボンガーゼ(98115-10) 1x50cm

7392130000832
4562131486338

23100BZX00001000

CLC ラミナプラスティ プレートシステム

別表4のとおり23100BZX00062000

スーパーフィクソーブEX

スーパーフィクソーブEX

30100BZX00100000

Ｓａｃｃｕｒａスパイナルシステム（滅菌品）

別表5のとおり

301AGBZX00029000

インジェクションニードル

注射針25G;4mm;1800mm

4540913131911

注射針25G;4mm;2300mm

4540913131928

注射針23G;4mm;1800mm

4540913131898

注射針23G;4mm;2300mm

4540913131904

4550052870381

株式会社ACTYPower064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型

¥37,000

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥54,200

帝人ナカシマメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)①標準型¥79,100

エム・シー・メディカル株式会社

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針¥3,80030200BZI00008000

Ｗａｌｌａｂｙ Ａｖｅｎｉｒ コイルシステム

別表6のとおり日本ライフライン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ｴ 水圧式・ﾜｲ
ﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥82,900

30200BZX00034000

RM Pressfit カップ vitamys

別表7のとおり株式会社マティス

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｲ 特殊型¥73,000

30200BZX00034000

RM Pressfit カップ vitamys

別表8のとおり株式会社マティス

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｱ 標準型

¥130,000

30200BZX00207000

マツダ心外セットA MT-OB松田医科工業株式会社

099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ¥179

302AGBZX00118000

テックバルーン

別表9のとおりエム・シー・メディカル株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ②ﾄﾘ ¥35,300
ﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ

4944287912204

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

30300BZX00280000

DCビーズ

DC Bead 70-150 micron

0191506047825

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

145 血管内塞栓促進用補綴材 (3)血管内塞栓材 ③動脈化学塞栓 ¥103,000
療法用

30300BZX00313000

UNO単回使用創傷治療システム

UNO 15 THERAPY KIT 10x1000849405000532

センチュリーメディカル株式会社

013 局所陰圧閉鎖処置用材料

1㎠当たり\18

UNO 15 THERAPY KIT 10x2000849405011514

UNO 15 THERAPY KIT 10x30

00849405011521

UNO 15 THERAPY KIT 10x4000849405011538

UNO 15 THERAPY KIT 15x1500849405011545

UNO 15 THERAPY KIT 15x20

00849405011552

UNO 15 THERAPY KIT 15x30

00849405011569

UNO 15 THERAPY KIT 20x2000849405011576

UNO 15 THERAPY KIT 20x25

00849405011583

UNO 15 THERAPY KIT 25x25

00849405011590

Uno 10x10 Dressing

00849405000525

Uno 10x20 Dressing

00849405021513

Uno 10x30 Dressing

00849405021520

Uno 10x40 Dressing

00849405021537

Uno 15x15 Dressing

00849405021544

Uno 15x20 Dressing

00849405021551

Uno 15x30 Dressing

00849405021568

Uno 20x20 Dressing

00849405021575

Uno 20x25 Dressing

00849405021582

Uno 25x25 Dressing

00849405021599

15-Day Uno Battery Negative Pressure Wound Therapy
System rechargeable
UNO 15 THERAPY KIT 10x1000849405011507

センチュリーメディカル株式会社

014 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ¥19,800

UNO 15 THERAPY KIT 10x2000849405011514

UNO 15 THERAPY KIT 10x30

00849405011521

UNO 15 THERAPY KIT 10x4000849405011538

UNO 15 THERAPY KIT 15x1500849405011545

UNO 15 THERAPY KIT 15x20

00849405011552

UNO 15 THERAPY KIT 15x30

00849405011569

UNO 15 THERAPY KIT 20x2000849405011576

30300BZX00313000

UNO単回使用創傷治療システム

00849405000532

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号30300BZX00313000

30300BZX00313000

販売名

UNO単回使用創傷治療システム

UNO単回使用創傷治療システム

製品名

製品コード

UNO 15 THERAPY KIT 20x25

00849405011583

UNO 15 THERAPY KIT 25x25

00849405011590

UNO 15 THERAPY KIT 10x1000849405000532

UNO 15 THERAPY KIT 10x2000849405011514

UNO 15 THERAPY KIT 10x30

00849405011521

UNO 15 THERAPY KIT 10x4000849405011538

UNO 15 THERAPY KIT 15x1500849405011545

UNO 15 THERAPY KIT 15x20

00849405011552

UNO 15 THERAPY KIT 15x30

00849405011569

UNO 15 THERAPY KIT 20x2000849405011576

UNO 15 THERAPY KIT 20x25

00849405011583

UNO 15 THERAPY KIT 25x25

00849405011590

Uno 10x10 Dressing

00849405000525

Uno 10x20 Dressing

00849405021513

Uno 10x30 Dressing

00849405021520

Uno 10x40 Dressing

00849405021537

Uno 15x15 Dressing

00849405021544

Uno 15x20 Dressing

00849405021551

Uno 15x30 Dressing

00849405021568

Uno 20x20 Dressing

00849405021575

Uno 20x25 Dressing

00849405021582

Uno 25x25 Dressing

00849405021599

15-Day Uno Battery Negative Pressure Wound Therapy
System rechargeable
UNO 15 THERAPY KIT 10x1000849405011507

UNO 15 THERAPY KIT 10x2000849405011514

UNO 15 THERAPY KIT 10x30

00849405011521

UNO 15 THERAPY KIT 10x4000849405011538

UNO 15 THERAPY KIT 15x1500849405011545

UNO 15 THERAPY KIT 15x20

00849405011552

UNO 15 THERAPY KIT 15x30

00849405011569

UNO 15 THERAPY KIT 20x2000849405011576

UNO 15 THERAPY KIT 20x25

00849405011583

00849405000532

18

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

センチュリーメディカル株式会社

159 局所陰圧閉鎖処置用材料

1㎠当たり\18

センチュリーメディカル株式会社

180 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ¥19,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号304ACBZX00006000

304AGBZX00028000

ＳＸ胆汁還元ポート付きＥＮＢＤチューブ

テックバスケット

製品名

製品コード

UNO 15 THERAPY KIT 25x25

00849405011590

2R25-5-250-20

4573561594043

2R35-5-250-20

4573561594050

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 4線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径15mm

4540913132420

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 4線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径20mm

4540913132437

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 4線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径25mm

4540913132444

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 4線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径30mm

4540913132451

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 8線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径15mm

4540913132086

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 8線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径20mm

4540913132093

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 8線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径25mm

4540913132109

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 8線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径30mm

4540913132116

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 4線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径15mm

4540913132468

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 4線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径20mm

4540913132475

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 4線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径25mm

4540913132482

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 4線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径30mm

4540913132499

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 8線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径15mm

4540913132123

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 8線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径20mm

4540913132130

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 8線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径25mm

4540913132147

結石除去ﾊﾞｽｹｯﾄ 8線;ﾊﾞｽｹｯﾄ径30mm

4540913132154

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

シルックス株式会社033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (5)経鼻法用ｶ ¥7,330
ﾃｰﾃﾙ

エム・シー・メディカル株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)採石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ¥38,100

30500BZX00260000

ＦＩＢＵＬＩＮＫシンデスモーシスリペアキットシステ
ム

Fibulink シンデスモーシスリペアキット

0863176000317

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨 ¥29,600
及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ

30500BZX00260000

ＦＩＢＵＬＩＮＫシンデスモーシスリペアキットシステ
ム

Fibulink シンデスモーシスリペアキット

0863176000317

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

077 人工靱帯¥57,600

30500BZX00298000

Kabuki Laminoplasty システム

脊椎スクリュー(固定)4582663468671

昭和医科工業株式会社

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,100

脊椎スクリュー(固定)4582663468688

脊椎スクリュー(固定)4582663468695

脊椎スクリュー(固定)4582663468701

脊椎スクリュー(固定)4582663468718

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

脊椎スクリュー(固定)4582663468725

脊椎スクリュー(固定)4582663468732

脊椎スクリュー(固定)4582663468749

脊椎スクリュー(固定)4582663468756

脊椎スクリュー(固定)4582663468763

脊椎スクリュー(固定)4582663468770

脊椎スクリュー(固定)4582663468787

脊椎スクリュー(固定)4582663468794

脊椎スクリュー(固定)4582663468800

脊椎スクリュー(固定)4582663468817

脊椎スクリュー(固定)4582663468824

脊椎スクリュー(固定)4582663468831

脊椎スクリュー(固定)4582663468848

20

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号30500BZX00178000

30500BZX00169000

Rist ラディアルアクセス ガイディングカテーテル

シンフォリウム

製品名

製品コード

保険適用希望者

Rist ラディアルアクセス ガイディングカテーテル

0763000883157 日本メドトロニック株式会社

Rist ラディアルアクセス ガイディングカテーテル

0763000883218

Rist ラディアルアクセス ガイディングカテーテル

0763000883201

シンフォリウム

4550052899016 帝人メディカルテクノロジー株式会社

21

決定機能区分
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ⑤橈骨動脈穿刺対応型

償還価格
(円)
¥63,200

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ⑤心血管系用・心血管修復 １㎠当たり￥3,640
パッチ先天性心疾患用

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号302AKBZX00083000

303AFBZX00065000

303AFBZX00065000

303AFBZX00065000

303AFBZX00065000

販売名
ストローマン CARES チタンディスク

X線CT診断装置GreenX

X線CT診断装置GreenX

X線CT診断装置GreenX

X線CT診断装置GreenX

製品名

製品コード

保険適用希望者

Titanium disc, φ98 X 10mm

4570171922587

ストローマン・ジャパン株式会社

広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅲ

Titanium disc, φ98 X 10mm

4570076088289

Titanium disc, φ98 X 12mm

4570171922594

Titanium disc, φ98 X 12mm

4570076088296

Titanium disc, φ98 X 13.5mm

4570171922600

Titanium disc, φ98 X 15mm

4570171922617

Titanium disc, φ98 X 15mm

4570076088302

Titanium disc, φ98 X 17.5mm

4570171922624

Titanium disc, φ98 X 20mm

4570171922631

Titanium disc, φ98 X 20mm

4570076088319

X線CT診断装置 Green X

4589481610183

株式会社 RayVision

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

X線CT診断装置 Green X セファロ

4589481610190

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)4589481610244

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)セファロ

4589481610251

X線CT診断装置 Green X

4589481610183

株式会社 RayVision

歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

X線CT診断装置 Green X セファロ

4589481610190

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)4589481610244

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)セファロ

4589481610251

X線CT診断装置 Green X

4589481610183

株式会社 RayVision

デンタルX線撮影装置

X線CT診断装置 Green X セファロ

4589481610190

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)4589481610244

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)セファロ

4589481610251

X線CT診断装置 Green X

4589481610183

株式会社 RayVision

歯科部分パノラマ断層撮影装置

X線CT診断装置 Green X セファロ

4589481610190

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)4589481610244

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)セファロ

4589481610251

22

特定診療報酬算定医療機器の区分

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年３月１日
承認番号又は認証番号303AFBZX00065000

303AFBZX00065000

303AFBZX00065000

販売名
X線CT診断装置GreenX

X線CT診断装置GreenX

X線CT診断装置GreenX

製品名

製品コード

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)4589481610244

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)セファロ

4589481610251

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)4589481610244

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)セファロ

4589481610251

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)4589481610244

X線CT診断装置GreenX(GreenX12)セファロ

4589481610251

23

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社 RayVision

歯科CT撮影装置

株式会社 RayVision

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

株式会社 RayVision

パノラマ断層撮影装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和６年３月１日
販売名

承認番号又は認証番号30300BZX00095A04

レボシス‐ＭＣ

製品名
レボシス‐CMF

製品コード04573190050477

保険適用希望者
ORTHOREBIRTH株式会社

決定機能区分
001 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｳ 綿形状

償還価格
(円)
0.1g当たり\14,800

04573190050460
304AFBZX00058000

Beeクリアシーラント

Beeクリアシーラント

30500BZX00269000

TSXインプラント

30500BZX00269000
305AKBZX00066Ａ01

306AFBZX00002000

306AFBZX00002000

株式会社ビーブランド・メディコーデンタル 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

1g当たり\737

別表10のとおりジンヴィ・ジャパン合同会社

025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ)¥6,200TSXインプラント

別表11のとおりジンヴィ・ジャパン合同会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2)標準型(Ⅱ)¥35,000

ＦＥＥＤハイブリッドレジンブロック

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ１／Ｓ（10×12×15mm）

4560230451622

株式会社ビーエスエーサクライ

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)

1個当たり\1,810

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ１／Ｍ（12×14×18.5mm）

4560230451639

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ１／Ｌ（14.5×14.5×18mm）

4560230451646

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ２／Ｓ（10×12×15mm）

4560230451653

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ２／Ｍ（12×14×18.5mm）

4560230451660

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ２／Ｌ（14.5×14.5×18mm）

4560230451677

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ３／Ｓ（10×12×15mm）

4560230451684

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ３／Ｍ（12×14×18.5mm）

4560230451691

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ３／Ｌ（14.5×14.5×18mm）

4560230451707

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ１／SS（10×8×15mm）

4560230451745

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ２／SS（10×8×15mm）

4560230451752

FEEDﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝﾌﾞﾛｯｸ Ａ３／SS（10×8×15mm）

4560230451769

ベイシス フローⅡ
１－１セット ④ＬＦピンク
ベイシス フローⅡ
１－１セット ⑤クリアー
ベイシス フローⅡ
１－１セット ⑥ＬＦα
ベイシス フローⅡ
液 500ml
ベイシス フローⅡ
液 4L
ベイシス フローⅡ
１－１セット ④ＬＦピンク
ベイシス フローⅡ
１－１セット ⑤クリアー
ベイシス フローⅡ
１－１セット ⑥ＬＦα
ベイシス フローⅡ
粉 500g ④ＬＦピンク
ベイシス フローⅡ
粉 500g ⑤クリアー
ベイシス フローⅡ
粉 500g ⑥ＬＦα
ベイシス フローⅡ
粉 10kg ④ＬＦピンク

4582275743135

山八歯材工業株式会社

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)1mL当たり\18

山八歯材工業株式会社

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)1ｇ当たり\28

ベイシス フローⅡ

ベイシス フローⅡ

4987463270705

4582275743142
4582275743159
4582275743210
4582275743227
4582275743135
4582275743142
4582275743159
4582275743166
4582275743173
4582275743180
4582275743197

24

別表１

別表３
製品名

別表４

ETAKN1SL

製品コード00192629178366

製品名
アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×285mm(30×45°）

製品コード4946329415896

製品名
ACTY椎弓形成プレートストレート

製品コード
4570113594292

ETAKN1SR

00192629163270

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×285mm(40×50°)

4946329415902

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594308

ETAKN2SL

00192629178373

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×285mm(40×60°)

4946329415919

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594315

ETAKN2SR

00192629178465

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×285mm(50×55°)

4946329415926

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594322

ETAKN3SL

00192629178397

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×285mm(50×65°)

4946329415933

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594339

ETAKN3SR

00192629178489

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×285mm(60×70°)

4946329415940

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594346

ETAKN4SL

00192629178403

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×295mm(30×45°)4946329415957

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594353

ETAKN4SR

00192629178496

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×295mm(40×50°)

4946329415964

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594438

ETAKN5SL

00192629178410

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×295mm(40×60°)

4946329415971

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594445

ETAKN5SR

00192629178502

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×295mm(50×55°)

4946329415988

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594452

ETAKN6SL

00192629178427

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×295mm(50×65°)

4946329415995

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594469

ETAKN6SR

00192629178519

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×295mm(60×70°)

4946329416008

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594476

ETAKN7SL

00192629178441

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×305mm(30×45°)4946329416015

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594483

ETAKN7SR

00192629178533

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×305mm(40×50°)

4946329416022

ACTY椎弓形成プレートストレート

4570113594490

ETAKN8SL

00192629178458

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×305mm(40×60°)

4946329416039

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594360

ETAKN8SR

00192629178540

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×305mm(50×55°)

4946329416046

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594377

ETAKN2PL

00192629178380

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×305mm(50×65°)

4946329416053

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594384

ETAKN2PR

00192629178472

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×305mm(60×70°)

4946329416060

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594391

ETAKN6PL

00192629178434

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×320mm(30×45°)4946329416077

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594407

ETAKN6PR

00192629178526

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×320mm(40×50°)

4946329416084

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594414

ETAKN8PL

00192629192522

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×320mm(40×60°)

4946329416091

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594421

ETAKN8PR

00192629192539

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×320mm(50×55°)

4946329416107

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594506

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×320mm(50×65°)

4946329416114

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594513

アトラフィックスⅡJロッドφ6.0×320mm(60×70°)

4946329416121

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594520

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×285mm(30×45°)4946329416138

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594537

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×285mm(40×50°)

4946329416145

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594544

製品名
4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

製品コード0806378114895

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×285mm(40×60°)

4946329416152

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594551

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×285mm(50×55°)

4946329416169

ACTY椎弓形成プレートテーパー

4570113594568

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114901

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×285mm(50×65°)

4946329416176

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114918

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×285mm(60×70°)

4946329416183

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114925

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×295mm(30×45°)4946329416190

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114932

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×295mm(40×50°)

4946329416206

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114949

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×295mm(40×60°)

4946329416213

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114956

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×295mm(50×55°)

4946329416220

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114963

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×295mm(50×65°)

4946329416237

4547081290921

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114970

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×295mm(60×70°)

4946329416244

4547081290945

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114987

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×305mm(30×45°)4946329416251

4547081290969

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114994

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×305mm(40×50°)

4946329416268

4547081290983

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115007

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×305mm(40×60°)

4946329416275

4547081290990

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115014

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×305mm(50×55°)

4946329416282

4547081291010

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115021

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×305mm(50×65°)

4946329416299

4547081291034

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115038

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×305mm(60×70°)

4946329416305

4547081291058

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115045

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×320mm(30×45°)4946329416312

4547081291089

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115052

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×320mm(40×50°)

4946329416329

4547081291119

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115069

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×320mm(40×60°)

4946329416336

4547081291133

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115076

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×320mm(50×55°)

4946329416343

4547081291157

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115083

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×320mm(50×65°)

4946329416350

4547081291171

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115090

アトラフィックスⅡJロッドφ5.5×320mm(60×70°)

4946329416367

4547081291195

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115106

4547081291218

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115113

4547081291232

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115120

4547081291263

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115137

4547081291287

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378115144

4547081291300

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114635

4547081291324

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114642

4547081291348

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114659

4547081291362

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114666

4547081291393

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114673

4547081291416

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114680

4547081291430

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114697

4547081291454

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114703

4547081291478

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114710

4547081291492

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114727

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378104261

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114734

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114741

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378104278

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114758

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114765

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378104285

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114772

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114789

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114796

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114802

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114819

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114826

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114833

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114840

4.0mm キャニュレイテッド スクリュー

0806378114857

別表２

25

別表５
製品名
ポリアクシャルスクリュー製品コード4547081290891

別表６
製品名
18システム コンプレックスMEGA コイル

18システム ヘリカルMEGA コイル

別表８
製品コード
06970908213021

別表１０

製品名
RM Pressfit カップ vitamys hooded

製品コード7612168143647

製品コード0844868045724

06970908213038

7612168143654

06970908213045

7612168143661

0844868045748

06970908213052

7612168143678

0844868045755

06970908213069

7612168143685

0844868045762

06970908213076

7612168143692

0844868045779

06970908213083

7612168143708

0844868045786

06970908213090

7612168143715

0844868045793

06970908213106

7612168143722

0844868045809

06970908213113

7612168143739

0844868045816

06970908213120

7612168143746

0844868045823

06970908213137

7612168143753

0844868045830

06970908213144

7612168143760

0844868045847

06970908213151

7612168143777

0844868045854

06970908213168

7612168143784

0844868045861

06970908213175

7612168143791

0844868045878

06970908213182

7612168143807

0844868045885

06970908213199

7612168143814

0844868045892

06970908213205

7612168143821

0844868045908

06970908213212

7612168143838

0844868045915

06970908213229

7612168143845

0844868045922

06970908213236

7612168143852

0844868045939

06970908213243

7612168143869

0844868045946

06970908213250

7612168143876

0844868045953

06970908213267

7612168143883

0844868045960

06970908213274

7612168143890

0844868045977

06970908213281

7612168143906

0844868045984

06970908213298

7612168143609

06970908213304

7612168143913

06970908213311

7612168143920

06970908213328

7612168143937

06970908213335

7612168143944

06970908213342

7612168143951

06970908213359

7612168143968

0844868045045

06970908213366

7612168143975

0844868045052

7612168143982

0844868045069

7612168143999

0844868045076

7612168144002

0844868045144

0844868045731

別表１１
製品名
TSXインプラント

製品コード0844868045083

0844868045090

別表７
製品名
RM Pressfit カップ vitamys hooded

製品名
エンコード・エマージェンス・ヒーリング・アバットメント
TSX/TSV

0844868045106

製品コード7612168143647

0844868045113

7612168143654

別表９7612168143661

0844868045120

製品名
結石除去バルーン 径9/12/15，先端側

製品コード4540913132413

0844868045205

7612168143678
7612168143685

結石除去バルーン 径9/12/15，先端側4540913131317

0844868045168

7612168143692

結石除去バルーン 径12/15/18，先端側

4540913132390

0844868045175

7612168143708

結石除去バルーン 径12/15/18，先端側

4540913131270

0844868045182

7612168143715

結石除去バルーン 径15/18/21，先端側4540913132406

0844868045267

7612168143722

結石除去バルーン 径15/18/21，先端側4540913131294

0844868045212

7612168143739

結石除去バルーン 径9/12/15，手元側

4540913131324

0844868045229

7612168143746

結石除去バルーン 径12/15/18，手元側

4540913131287

0844868045236

7612168143753

結石除去バルーン 径15/18/21，手元側

4540913131300

0844868045243

7612168143760

結石除去バルーンRX,径9/12/15,先端側4540913131256

0844868045328

7612168143777

結石除去バルーンRX,径12/15/18,先端側

4540913131218

0844868045274

7612168143784

結石除去バルーンRX,径15/18/21,先端側4540913131232

0844868045281

7612168143791

結石除去バルーンRX,径9/12/15,手元側

4540913131263

0844868045298

7612168143807

結石除去バルーンRX,径12/15/18,手元側

4540913131225

0844868045304

7612168143814

結石除去バルーンRX,径15/18/21,手元側

4540913131249

7612168143821

結石除去バルーンRX(P),径9/12/15,先端側4540913132376

7612168143838

結石除去バルーンRX(P),径12/15/18,先端側

4540913132338

7612168143845

結石除去バルーンRX(P),径15/18/21,先端側4540913132352

7612168143852

結石除去バルーンRX(P),径9/12/15,手元側

4540913132383

7612168143869

結石除去バルーンRX(P),径12/15/18,手元側

4540913132345

7612168143876

結石除去バルーンRX(P),径15/18/21,手元側

4540913132369

7612168143883
7612168143890
7612168143906
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7612168143999
7612168144002

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