1993年9月

18125日■原著

Utilization

Behaviourの出現にはAttentionの低下が関わっている
一一

右前頭・頭項葉内側皮質下出血の一ヨ列一

入野誠郎＊

久保浩一＊

木村臣良＊

金井基子＊

濱口勝彦＊

要旨：Utilization Behaviour（UB）の一症例を報告し，その発現機序について考察した。症例は71歳，右利きの男性。軽度の左片麻痺を主訴に入院。CT， MRIで右前頭葉内側後部から頭頂葉内側部にわたる血腫を認めたが，左前頭葉内側部に器質的損傷や圧迫の影響はなかった。また，123HMP−SPECTでも左前頭葉には灌流低下を認めなかった。
患者は眼前に置かれた道具を無造作に左右の手を協調させて使用し，抑制行動は認めなかった。失語，失行，失認は認めなかったが，両手の把握反射，本能性把握反応が確かめられた。UBの出現時にはattentionの低下を伴っていたが， UBの消失時には改善していた。以上よりUBは〜側性病変でも出現し，その発現には両側の本能性把握反応に加えてattentionの低下が関与していると考えた。
神経心理学 9；181〜186
Key

Words：utilization
utilization

behaviour，behaviour，attention，本能性把握反応，把握反射前頭葉

attention，instinctive

grasp

reaction，

grasp

reflex，

frontallobe

延長上に考えているが，定説とはなっていない。

1
UtiliZatiOn

はじめに今回，我々は，病巣が右一側性で，UBがatten−

behaViOUr（UB）は，眼前に置tionの低下時に発現し，かれた物品を指示もないのに左右の手を協調させて使用してしまう現象で，Lhermitte（1983）

IIによってはじめて報告された。この場合，意志に反した行為ではない点がalienhandattentionの改善とともに消失した一症例を経験したので報告する。
例症

71歳，男性。1991年12月13日，左上下肢の脱syndro−me（Bogen，1985）や強迫的道具使用（森ら，力を主訴に受診。頭部X線CTによって右前1982）とは異なる。近年，本邦においても報告

頭・頭頂葉皮質下出1血と診断され同日入院。既が散見されるようになり（原ら，1985；本村ら，1988b；砂原ら，1990；河村，1992），そ

往歴として昭和63年8月に脳梗塞（左放線冠）にてごく軽度の右不全片麻痺を来したh：，日常の病巣は両側の前頭葉内側の器質的損傷と考え生活に支障はなかった。

られている。また，UBの発現機序について
Lhermitte（1983）は，

III身体所見

Denny−Brown（1958）のいう病的把握現象（magnetic

一 般身体所見（入院時）apraxia）の血圧170／116mmHg

1993年5月8日受理
Reduced＊Attention

Underlies

theAppearanceofUtilization

Behaviour−A

CaseofUnilateral

RightMedial

FrontalLesion by Subcortical Hemorrhage
埼玉医科大学神経内科，Seiro lrino， Hirokazu Kubo， Tomiyoshi Kimura， Motoko Kanai， Katsuhiko Hamaguchi：Depa・
rtmentofNeurology，

SaitamaMedicalSchool

一 35一

182

神経心理学

第9巻第3号

提示図形∫L人∬しへ一・一ル咽凧〜Ww
第6°病日∫〕い1八∫L八∫し廿rL
図1

交代性シークエンス課題

第30病日では提示図形の模写の〜部に保続を認めたが，第60病日では保続は出現せず，きちんと遂行されている。と高血圧を認める以外，特記すべきことなし。

IV

神経学的および神経心理学的所見

入院時：意識は傾眠で，運動および言語の発動性の低下を認めた。軽度の左不全片麻痺と顔面を含む左半身感覚鈍麻を認め，両側の錐体路徴候と両手の把握反射もみられた。しかし，右半球障害時に多く出現する半側空間無視，病態失認はなく，また観念運動失行，観念失行および脳梁離断徴候も認めなかった。

第30病日：意識は清明。発動性の低下は認めたが，Mini−mental（serialstate

testは30点中27点7で2点）であった。数唱は，順唱3桁，逆唱2桁であり，さらに交代性シークエンス課題（Weintraubet図2

物品使用の徴候

眼前の物品から右手で鉛筆を取り上げ左手で紙を押えながら短文を書き始めた（上）。引き続いて物品の中からハサミを取り上げて右手で左手の爪

al，1985）に保続を認めた（図1）。失語，失行，失認はなかった
が，検査の際，非常に気がちりやすく何度となを切り始めた（下）。

く注意を喚起することが必要であった。また常にベッドの柵や寝具を左手ときに両手で握りしMini−mentalめる動作がみられ，患者の眼前で櫛を見せた点）で，数唱は順唱6桁，逆唱4桁であった。

ところ，つかもうとする動作も観察されたまた，交代性シークエンス課題でも保続は出現（closingせず，きちんと遂行された。すなわち，第60病reaction）。さらに視覚刺激でそれを追い把握しようとするvisualstate

testtま28点（serial

7で4groping，刺激対日では明らかなattentionの低下は認められな象が把握するまえに逃げてしまうと，手が逃げた方向へ磁石で引っぼられたように動く

頃より右手ではめだたなくなり，第60病日にはmagnetic

左手においてvisualreactionがみられ，これら一連の動かった。本能性把握反応に関しては，第50病HきをDenny−Brown（1958）のいう本能性把握ものの，closing反応と考えた。しかし，imitationgropingは出現していたreactionやmagnetic「eacbehavlortionは消失していた。この時点ではUBと考は確認できなかった。なお本能性把握反応は左えられる行動は，それが発現したときと同じ状手により強く認めたが，右手にも出現した。こ況下においても誘発されなかった。の時点で後述するような物品使用の異常が確認できた。

第60病日：発動性の低下は残存していたが，V本症例の物品使用の徴候

第30病日に本能性把握反応を認めたため，U一 36一183

1993年9」弓25日

Bの有無を確認する目的で物晶を並べた机の前に患老を座らせた。患者は検者の指示もないのに眼前の物品から右手で鉛筆を取り上げ，左手で紙を押さえて春夏秋冬，冬きたりな
ば，春遠からじと短文を書き，引き続いて物贔の中からハサミを取り上げて右図3

入院時頭部X線CT所見

右前頭・頭頂葉内側に皮質下出血を認め，一部脳室に穿破していた。

手で左手の爪を切りはじめた（ee2，患者は，病前よりハサミを爪切りとして使用していた）。このような行動は，並べられた櫛や歯ブラシにも及んだ。質問に対して患者は，眼前の物品を手に取って使用してみたくなると答えた。また，制止命令に対し，眼をつぶり両手を握りしめて我慢するが，長続きせず，間もなく再び眼前の物品を使用した。

VI画像

図4

入院時の頭部X線CTでは右前頭・頭頂葉皮質下出血を認めた（図3）。

第30病日に施行した頭部

Tl強調像SE法，TR500，T

E15）水平断（左）では，右上前頭回内側後部から右頭頂葉内側にかけて周囲を高信号域で被われた病巣を認め，前額断（右）では，病巣は右補足運動野を含み，その周辺の皮質・皮質下，そして脳梁放線の一部を含んでいた。また，両側の基底核に低信号域を認めた。

案

MRI（図4）では，

第30病日頭部MRI所見（シーメンス社製マグネトームSP，1、5T，水平断で上前頭回内側後Vll考部から頭頂葉内側に及ぶ損傷を認め，前額断では，病巣は補足運動野を含み，その周辺の皮本症例の異常な物品使用行動の特徴は，1．

質・皮質下，そして脳梁放線の一部を含んでい眼前に置かれた物品を指示がなくとも使用すた。しかし，左前頭葉内側面には異常信号域はる。2．行為自体は患者の意志に反するもので認めず，また右半球からの圧迫の影響も認めなはない。3．物品が眼にとまると使用してみたかった。i231−IMP−SPECT（第30病日）では，いという気持ちが起こる。4．制止命令により帯状回，上前頭回内側後部を含む右前頭葉内側物贔使用の抑制が可能である。以上の点よりから頭頂葉内側に及ぶ灌流低下を認めたが，左Lhermitte（1983）が提唱したUBに〜致する

前頭葉内側には明らかな灌流の低下を認めなと考えた。

道具の異常な使用行動にはUBの他に道具のかった（図5）。

強迫的使用（森ら，1982）があるが，これら二
一 37一

184

神経心理学

第9巻第3号

灘R

灘雛鑛
Rイ騰

・図5鑛
RR・叢ぶ羅著灘鞍1231−IMP−SPECT（第30病ff）

帯状回，上前頭回内側後部を含む右前頭葉内側から頭頂葉内側に及ぶ灌流低下を認めたが，左前頭葉内側には明かな灌流の低下を認めなかった。

つの症状が症候学的にみて同一の範鴫のものなと述べている。すなわち頭頂葉には把握行動をのか，異質なものかについてしぼしぼ問題につかさどる部位が，前頭葉にはその反応を抑制なっている。能登谷ら（1985），本村ら（1988する部位があり，前頭葉の損傷では，抑制系がa），高橋ら（1990）は道具の強迫的使用の症例を報告しているが，いずれも同一症例にもか障害されるため病的把握現象が解発される，という仮説である。彼はさらに，この現象は前頭かわらず，物品使用に際して両手による協調動葉の損傷がきわめて高度な場合でない限りは病作が可能なことがあるという点から，異質なも巣と反対側にしか出現しないとも述べている。のとは考案していない。一方，山鳥（1991）

Lherrnitte（1983）の症例では一側性病変のもは，類似点はあるとしながらも行動が意志に反のでも両側に病的把握現象が出現しており，こしたものではないこと，一側性の異常でない点，さらに病巣分布から道具の強迫的使用とはの点はDenny−Brown（1958）の仮説と異な異質のものと考えている。なお，本症例では全はいるが，一側性損傷でのUB出現のメカニズ

経過を通して，道具の強追的使用（森ら，1982）ムには言及していない。

る。Lhermitte（1983）自身もそれを指摘して最近Deと考えられる「一側の手による使用と反対側のRenzi（1992）は，把握反射が一側手による抑制行動」はみられず，山鳥（1991）性病変でも両側に出現することを指摘し，そのの意見を支持している。

病巣部位として前頭葉内側，とくに帯状回を重UBの発現機序に関して，Lhermitte（1983）視している。本症例の場合にはこれらに一致すは，Denny−Brown（1958）が論じた病的把握る。さらに彼は，grasp現象（magnetic apraxia）の延長上に考えた。Denny−Brown（1958）は把握反射や本能全てに出現するわけではないとしながらも，性把握反応が次のようなメカニズムで出現する同じ範晴に入れている。すなわち両手の本能性
一一

magnetic

38一reflexを認める症例

reactionなどの本能性把握反応をも185

1993年9月25日

把握反応が本症例の場合のような一側性損傷でたことを述べている以外には記載がなく検討で起りうる，ということになる。またSeyffarthとDemy−Brown（1948）は，明らかな脳損傷がなくてもattentionが低下しただけで把握反射は生じうる，とも述べており病的把握現象にきなかった。

mitte（1983）の報告例には一側性損傷例も含attentionの関与を示唆している。

まれている。これに関して森ら（1985）は，

UB発現の病巣部位としては，両側前頭葉内側損傷と考える立場が一一般的であるが，Lher−Lhermitte（1983）の一側性損傷例（左半球例

Shallice（1989）はUBをLhermitte（1983）formと，ひ1例，右半球例3例）では水頭症や帯状回ヘルとつのタスクを行っている最中に患者の周囲にニアを伴って両側性障害となっていることの可置いてある道具を使用してしまうincidental
formに分けているが，両者ともattentionの低下が関与しているように思われる。すなわ

能性を指摘し，右手に出現した本能性把握反応

ち，Lhermitte（1983）は，無言で物品を一つ述べている。しかし本症例はUB出現時にも画が行った方法で出現するinducedも同側性本能性把握反応（Mori＆Yamadori，1985；森，1987）が関与しているのであろうとずつ示して使用行動を誘発している。このとき像診断で左半球への圧迫の所見を認めず，また患者は「使ってみるように」指示されたと解釈

SPECT上でも左前頭葉の灌流低下がないとこするようであるが，彼がいうように正常者にはろから両側の前頭葉障害は考えにくい。右手のそのような場面でも使用行動が現れることがな

本能性把握反応が同側性本能性把握反応かどう

いとすれぽ，患者はattentionが低下して状況かについては，右半球症状である半側空間無視

判断が正常老と異なった状態にあったことが考をはじめInotor

えられ，またShallice（1989）の症例も，一つなく，また，森（1987）が同側性本能性把握反impersistenceや病態失認がの課題を遂行するためにattentionを維持する応の出現に相関があるとするMini−mental

ことができない「気がちりやすい」状態であっ

statetest成績の明らかな低下を認めなかったたと考えられる。我々の症例でも両側の把握反ことからは否定的であると考えた。すなわち，射や本能性把握反応とともにUBの出現を認め

UBは一側性の前頭葉内側面の損傷でも，両側た時点では，「使用してみたい1という気持ちの本能性把握反応の存在下にattention低下がを意図的，持続的に抑制することができない加わった時には出現しうると考えた。

attentionの低下した状態にあったと考えられ，数唱，交代性シークエンス課題の成績からもそれが示唆された。さらに，UB消失時には交代性シークエンス課題がきちんと遂行され（図1），数唱でも順唱6桁，逆唱4桁に改善していた。これらのことから我々は，UBの発現に

文
1）Bogennicalnetic

reaction，visualgroping，E，2ndPress，York，］985，

NewMent3）1）eRenzi

reaction，といった本能性把握反応の存在が必要であり，さらに本能性把握反応を示す症例でもUBを発現する症例は多くないことか

syndromes．

ed

Valenstein

JNerv

mag・

献

callosal

Neuropsychology，

2）Denny−Brown

は把握反射に加え，触覚刺激や視覚刺激で出現するcloSing

JE：Theed．

D：TheDisE，

grasp

reflexand

its

relation

115；293−313，

KM，University

pp．295−338

naturefollowingof

apraxia．

toC：Theincidencehemisphericfrontaldamage．

oflesion

Brain

1992

過程で観察されたしているのであろうと考えた。しかし，UBにCli−

Oxford4）原寛実，河合隆：Akinetic

らみれぽ，attentionの低下がその発現に関与

In

Heilman

126；9−32，1958

Barbierithebymute患者の回復

utilization

behaviorについて．神経心理1；46，1985

は必ず本能性把握反応が合併しているかどうか

5）河村満：行為障害の観察から脳のしくみを探る

に関して，これまでのUBの報告例では本村ら一習熟行為遂行の促進一抑＄］］障害一．神経（1988）が両上肢にvisual［ゴヨi里

gropingを伴ってい一一

39一

8；17−24，

1992

186

神経心理学

6）LhermitteitsF：

relation

Brain

Utilization

tolesionsofbehaviour

thefrontaland

晶の強迫的使用を呈した1例．失語研5；764−lobes．

770，

106；237−255，1983

19878）森悦朗，山鳥重：左前頭葉損傷による病的現象

9）MoriE，

ric

Yamadori

injuryandreaction．

A：Unilateral

ipsilateral

ArchBrain

71；109−183，1948

grasp

一］

とくに抑制行動の多様性

l2）本村暁，藤原一男，西江英一郎ら：Utilization

Seiro

underlies

unilateral

Hirokazu

right

We

reported

aman

exhibited

whocase（UB），

andofappearance．

its

discussed

complainingofonset．

CT

scan

hematomalocatedaspecttheofofafきer

onset，

left

failedtolobe

Medicalwithoutanyunusualwasofsudden

subcorticalposteriorextendingintoinhibitory

byin

MesulamM−pp．

an（iThepatienttion

wasthelowered

span

mance

considered

that

on30

days

associatedwithperfusion

inreveal

UB

out
low

waspicked

the

only

whiie
inferred

and

UB
lobe
inup

instinctive

doso，

with

him

while

both

heappearance．

hands
一 40−一thegraspagnosia．

his

atten−

fromperseverative

sequential

mightbilateraiattentien

of

or

was

frontalfro：ntinstinctive

UB

medialin

disclosed

which

aiternative

grasp

Neuro・

testing

apraxia

reducedusedhesitation

observed．

andpresent．
andwasaphasia，

exhibited

digit

Hamaguchi

manner；neither

reflex
noseemedcarriedhemorrhage

neuroPsychologicalreduced，on

behaviour

Katsuhiko

behaviour

damagepiacededstateadultsSchoollobe

oblects

toSaitama

structural

severalfequiedright

Kanai，

frontalsuccessivelynot

Neurology，MotokoThepatient

elderly

1991

Ieft

The

wasKimura，butandhemisphere；whenbehaviour

Philadelphia，1985，

subcortical

grasp

mediali231−IMP−SPECT，Co．

byreaction，

theintact．

lesionbilateral

in

the

Brain

M−M：Mentalandutilization

admitted

alobe．

youngoflogicalshowedunilateral，appearance

mechanisms

MRI

parietal

neurology，

Davis

underlying

andappeared

Mesulambehavioral

norhemiparesis

frontaial：1990

ofbehaviour

patientright

10；84，

S，

utilization

The

medialtheof

71−year−old，

theF

1989

assessment

leOO−1006，

frontalTomiyoshi

Ieft

mild

themedial

Kubo，

Department

handedetbehaviour．

19）山鳥重：道具の使用とその異常．神経進歩35；

attention

lrino，

Schon

80−82

1988b13）能登谷晶子，鈴木重忠，倉知正佳ら：右手に物of失語研

M，EA．

behaviourを呈した両側前頭葉梗塞神経内Acase

匪．

18）Weintraub．神経心理4；1i8−124，1988aReducedPW，

utilizationの解放現象．臨床神経31；489−493，1991

11）本村暁，藤原一男，本多義明ら：「道具の強迫29；．539−542，ofgrasp

reaction．

17）高橋伸佳，河村満，片山薫ら：右手の習熟行為

迫的使用．精神医学27；655−660，1985

科

Burgess

origins

D：The
graspと思われる道具の使用行動が下肢にも出現した

10）森悦朗，山鳥重：前頭葉内側面損傷と道具の強についてT，

instinctive16）砂原伸行，荒木一富：utilization

Neur◎142；485−488，1985

的使用」の一症例

the112；1587−1598，

hemisphe・

instinctive

Denny−BrownandThe．臨床神経22；329−335，1982

H，reflex15）Shallice

道具の強迫的使用と病的把握現象との関連について

1985

14）Seyffarth7）森悦朗：同側性本能性把握反応．神経心理3；
18−26，第9巻第3号

appearhis

perfor・

task．

We

not

only

but

also

unilateral

damage，andmoreover，

thepresencereaction

mightofbilateral

underiie

its