写事務連絡
令和５年11月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

令和５年１月31日付保医発0131第２号及び令和５年10月31日付保医発1031第２号における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

訂 正（別 紙）

令和５年１月31日付 保医発0131第２号 P９,10（誤）保険適用開始年月日：令和５年２月１日

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
承認番号又は認証番号22500BZX00290000

販売名
Niti-S 胃十二指腸用コンビステント

製品名

製品コード

DCT2006BP-98809744978215

DCT2008BP-98809744978222

DCT2010BP-98809744978239

DCT2012BP-98809744978246

DCT2206BP-98809744978253

DCT2208BP-98809744978260

DCT2210BP-98809744978277

DCT2212BP-98809744978284

DCT2406BP-98809744978291

DCT2408BP-9

8809744978307

DCT2410BP-98809744978314

DCT2412BP-98809744978321

保険適用希望者
センチュリーメディカル株式会社

決定機能区分
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)ｶﾊﾞｰあり

償還価格(円)¥270,000（正）製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
承認番号又は認証番号22500BZX00299000

販売名
Niti-S 胃十二指腸用コンビステント

製品名

製品コード

DCT2006BP-98809744978215

DCT2008BP-98809744978222

DCT2010BP-9

8809744978239

DCT2012BP-98809744978246

DCT2206BP-9

8809744978253

DCT2208BP-98809744978260

DCT2210BP-9

8809744978277

DCT2212BP-98809744978284

DCT2406BP-9

8809744978291

DCT2408BP-98809744978307

DCT2410BP-98809744978314

DCT2412BP-98809744978321

1

保険適用希望者
センチュリーメディカル株式会社

決定機能区分
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)ｶﾊﾞｰあり

償還価格
(円)
¥270,000（別 紙）

訂 正
令和５年10月31日付 保医発1031第２号 P14（誤）保険適用開始年月日：令和５年11月１日

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
承認番号又は認証番号23100BZX00013000

販売名
OPTIMAコイルシステム

製品名
OPTIMA
コイルシステム

製品コード4562316504000
4562316504017
4562316504024
4562316504031
4562316504048
4562316504055
4562316504062
4562316504079
4562316504086
4562316504093
4562316504109
4562316504116
4562316504123
4562316504130
4562316504147
4562316504154
4562316504161

2

保険適用希望者
センチュリーメディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲ ¥117,000
ﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型

（正）製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
承認番号又は認証番号23100BZX00013000

販売名
OPTIMAコイルシステム

製品名

製品コード

別表19の通り保険適用希望者
センチュリーメディカル株式会社

3

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲ ¥117,000
ﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型

P31

別表１９
製品名
OPTIMA
コイルシステム

製品コード4562316504406
4562316504413
4562316504420
4562316504437
4562316504444
4562316504451
4562316504468
4562316504475
4562316504482
4562316504499
4562316504505
4562316504512
4562316504529
4562316504536
4562316504543
4562316504550
4562316504567
4562316504574
4562316504581
4562316504598
4562316504604
4562316504611
4562316504628
4562316504635
4562316504642
4562316504659
4562316504666
4562316504673
4562316504680
4562316504697
4562316504703
4562316504710
4562316504727
4562316504734
4562316504741
4562316504758
4562316504765
4562316504772
4562316504789
4562316504796
4562316504802
4562316504819
4562316504826
4562316504833
4562316504840
4562316504857
4562316504864
4562316504871
4562316504888
4562316504895
4562316504901
4562316504918
4562316504925
4562316504932
4562316504949
4562316504956
4562316504963
4562316504970
4562316504987
4562316504994
4562316505007
4562316505014
45623165050214562316505038
4562316505045
4562316505052
4562316505069
4562316505076
4562316505083
4562316505090
4562316505106
4562316505113
4562316505120
4562316505137
4562316505144
4562316505151
4562316505168
4562316505175
4562316505182
4562316505199
4562316505205
4562316505212
4562316505229
4562316505236
4562316505243
4562316505250
4562316505267
4562316505274
4562316505281
4562316505298

4訂 正（別 紙）

令和５年10月31日付 保医発1031第２号 P24（誤）保険適用開始年月日：令和５年11月１日

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
承認番号又は認証番号305AKBZX0005200

販売名
ＺＥＮ ユニバーサルセメント

製品名

製品コード

ＺＥＮ ユニバーサルトライアルキット

4560227802765

ＺＥＮ ユニバーサルセメント バリューパック

4560227802772

ＺＥＮ ユニバーサルセメント ホワイト4560227802796

ＺＥＮ ユニバーサルセメント トランスルーセント

4560227802802

ＺＥＮ ユニバーサルセメント イエロー4560227802819

ＺＥＮ ユニバーサルセメント オペーク

4560227802826

保険適用希望者
サンメディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (1)ﾚｼﾞﾝ系 ②自動 1g当たり\461
練和型（正）
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
承認番号又は認証番号305AKBZX00052000

販売名
ＺＥＮ ユニバーサルセメント

製品名

製品コード

ＺＥＮ ユニバーサルトライアルキット

4560227802765

ＺＥＮ ユニバーサルセメント バリューパック

4560227802772

ＺＥＮ ユニバーサルセメント ホワイト4560227802796

ＺＥＮ ユニバーサルセメント トランスルーセント

4560227802802

ＺＥＮ ユニバーサルセメント イエロー4560227802819

ＺＥＮ ユニバーサルセメント オペーク

4560227802826

5

保険適用希望者
サンメディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (1)ﾚｼﾞﾝ系 ②自動 1g当たり\461
練和型