2024/04/22 作成

公開【B:社外公開】【届出書による手続きのご案内】
V 会員の方が、CCCMK ホールディングス株式会社(以下「MKHD」といいます)へ開示等のご請求を希望される場合は、【届出書による手続きのご案内】(本書)をご確認のうえ、必要書類のご提出をお願いいたします。
なお、届出書の書類上において、MKHD が発行するカードを「本カード」といいます。
＜個人情報の取り扱いについて＞MKHD は、お客様より提出いただきました届出書および本人確認書類等を、開示等のご請求に関わる業務にのみ利用し、対応後はすみやかに廃棄いたします。
（１）届出書の種類対応する届出書

おもなお問い合わせ内容■本カードの登録情報を開示してほしい■TSUTAYA店舗でのレンタル利用履歴を開示してほしい

届出書１(個人情報の開示)■Vポイント(ストア限定Vポイントを含む)の付与・利用等の履歴を開示してほしい ※有料■購入の履歴を開示してほしい■V会員を退会したい

届出書２－１(V会員の退会)■氏名・住所・電話番号など、本カードの登録情報を変更したい

届出書２－２(本カード登録情報の変更)■MKHDから提供先への提供を停止/再開してほしい

届出書３(提供の停止/再開とその他)■その他(郵送によるDM等の案内を停止してほしい など)（２）必要書類
届出書の種類
個人情報の開示

届出書１

届出書２
2-1.V会員の退会

届出書２
2-2.本カード登録
情報の変更

提供の停止

提供の再開
その他

届出書

必要

必要

必要

必要

必要

(請求対象者の)

必要

不要

必要

不要

「その他」で「DM等の案内を本人確認書類等・委任状・(代理人の)本人確認書類等

届出書３

届出書３

必要停止」を請求される場合は不要

代理人請求の場合のみ、いずれも必要

代理人請求の場合のみ、いずれも必要

代理人請求の場合のみ、いずれも必要

代理人請求の場合のみ、いずれも必要

代理人請求の場合のみ、いずれも必要※届出書の書式は、ご請求時点で MKHD のホームページ上に公開しているものをご使用ください。
届出書の書式を印刷できない場合は、【V ポイントサポートセンター】までお問い合わせください。
※亡くなられた方のお手続きに必要な書類については、V ポイントサイトのよくある質問 「会員様が亡くなった場合の退会申請方法について」 よりご確認ください。
（３）手数料 (「届出書１」で個人情報の開示を請求される場合のみ)「個人情報の開示」を請求される場合は、所定の手数料が必要です。「届出書１」の【６、手数料】で計算された金額分の「定額小為替証書」または「普通為替証書」にて納付してください。
※【４、開示希望項目】で「⑥その他」を選択された方につきましては、見積もり後のご案内となります。
見積もりについてはこちらをご覧ください。

2024/04/22 作成

公開【B:社外公開】（４）本人確認書類等
本人確認書類等が必要なご請求の場合、次の 4 点を満たす書類(コピー)のご提出をお願いいたします。
①氏名・生年月日が印字されている②現住所が記載されている③公的機関、もしくは学校や会社が発行している④有効期限内である■運転免許証（日本国内で発行されたもの）
運転経歴証明書（2012年4月1日以降に交付されたもの）■健康保険被保険者証（注1）■学生証、社員証■パスポート■在留カード、特別永住者証明書、外国人登録証明書■障害者手帳 (身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳など)■住民基本台帳カード、市民証など、その他自治体が発行する証明書■マイナンバーカード※マイナンバーカードは表面(顔写真がある面)のみ提出してください「マイナンバー」が記載された裏面は提出しないでください※「通知カード」は本届出書における本人確認書類の対象外です※上記書類に現住所の記載がない場合は、以下の書類をご提出ください。
・本人宛の、現住所が記載された郵便物（消印または「料金後納」「料金別納」などの記載があるもの）
・本人の氏名・現住所が記載された、公共料金の支払領収書など（発行から 3 ヶ月以内のもの)※本人確認に必要な、次の項目以外は、マスキング・塗りつぶす等の処理をしてください。
氏名、現住所、生年月日、書類の発行者、書類の種類および、有効期限または発行日
注 1︓「健康保険被保険者証」を提出される場合、上記に加え、記号・番号・保険者番号・枝番・QR コードについて、マスキング・塗りつぶす等の処理を忘れずにお願します（５）書類送付先
必要書類(「届出書１」で個人情報の開示を請求される場合は、定額小為替証書または普通為替証書を含む)をご準備のうえ、『簡易書留郵便』にて、以下送付先までお送りください。 ※郵送料はご請求者の負担となります。
【送付先】 〒150-0036 東京都渋谷区南平台町 16-17 渋谷ガーデンタワー9 階
CCCMK ホールディングス株式会社 「届出書受付係」宛（６）ご回答までの所要期間
必要書類(「届出書１」で個人情報の開示を請求される場合は、定額小為替証書または普通為替証書を含む)が MKHDに到着してからご回答まで、2 週間程度のお時間をいただきます。ただし、必要書類や記載内容に不足等があった場合は、MKHD が追加書類または内容を確認した日から起算します。
ご請求内容により 2 週間を超えることが想定される場合は、お電話等でご連絡をいたします。
手続きが完了後、個人情報の開示請求については書留等で、その他の請求については普通郵便で、ご請求内容と対応結果を回答させていただきます。
（７）お問い合わせ先【V ポイントサポートセンター】 電話番号︓0570-029294（年中無休)

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公開【B:社外公開】

太枠 内は必須項目です

届出書１ (個人情報の開示)

１、請求先 CCCMK ホールディングス株式会社
２、請求種別 個人情報の開示
３、請求対象者情報 ①～③のいずれかを必ずご記入ください。届出書の対応は、原則として本カード番号ごとにお受けしております。複数の本カードに関するお手続きをご希望の場合は、本カード番号ごとに届出書をご提出ください。本カード番号がご不明な場合は、V ポイントサポートセンターまでご連絡ください。

記入日：

①

年月日

本カード番号は0または9から始まる番号です。それ以外の番号で始まるもの(「クレジット等決済機能付きカード」に記載のクレジットカード番号など)では受付できません

16桁の本カード番号をお持ちの方

ー

9桁の本カード番号を
②
お持ちの方
③ーーー

「モバイルVカード専用 V会員番号」を利用されている方

Vポイントサイト内、「Vポイント履歴」ページ記載の＜Vポイントお問い合わせ番号＞16桁「モバイルVカード」に記載されている本カード番号下4桁
/92

90ー

** ー *** ー※現在登録されている情報をご記入ください

氏名(漢字) ※自署
氏名(かな)

西暦

生年月日
性別
住所年月日

男・女

〒

電話番号１ーー

電話番号２ーー

４、開示希望項目 開示を希望される項目にチェックを入れてください
なお、V 会員ネットサービスに登録情報につきましては、各 WEB サイトにてご確認いただくこともできます。あわせてご利用ください□①「お客様登録申込書」

かな氏名、漢字氏名、生年月日、性別、住所、郵便番号、電話番号１、電話番号２、記載事項

カード発行店/入会日、会員種別、クレジット機能の有無、Ｗ登録サービス有無□②

V ポイント変動履歴□③

TSUTAYA レンタル

レンタル利用日、レンタル利用店舗名、レンタル商品名、利用金額

利用履歴(本届出書記入日を含む、当月から直近 1 年分)□④□
ー\500(税込)変動ポイント数、ポイント区分、ポイント種別、利用日時、利用企業名、業態名、利用店舗名\500(税込)(本届出書記入日を含む、当月から直近 1 年分)購入(利用)履歴

利用日、提携先、店名、商品名、点数、金額※１(本届出書記入日を含む、当月から直近 1 年分)⑤

V マネー利用履歴

処理区分、取引金額、使用日時、企業名、業態名、店舗名⑥

その他\500(税込)\3,000(税込)\500(税込)(本届出書記入日を含む、当月から直近 1 年分)①～⑤以外の項目・期間を希望する場合は、内容により見積もりが必要です

別途見積もり見積もりについてはこちらをご覧ください※２※１ 商品名を取得していない場合や商品コードが変更されている場合は、商品名が空欄、またはご購入(利用)時点の商品名が正しく表示されない場合がございます※２ 先に届出書のみをお送りいただいた場合、別途手数料をお送りいただく必要がございます。まずは「見積もりについてはこちらをご覧ください」をご確認ください
次に定める場合は、開示いたしかねますので、予めご了承ください。また、開示しないことを決定した場合はその旨理由を付して通知申し上げますが、お支払いいただいた手数料の返還はいたしかねます
・開示請求の手続に必要な書類等に不備があった場合
・ご本人の確認ができない場合・代理人によるご請求に際して、代理権が確認できない場合
・手数料の不足があった場合に、一定期間経過してもお支払いがない場合
・開示請求の対象が「保有個人データ」に該当しない場合
・本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
・請求先企業の業務の適正な実施に著しい支障をおよぼすおそれがある場合
・他の法令等に違反することとなる場合
・開示について他の法令等の規定により特別の手続きが定められている場合

次頁もご記入ください

PMS-4-36-10 Ver.5.0 2024/04/22 作成

公開【B:社外公開】

５、開示媒体 ご請求いただいた事項をお渡しする際の媒体にチェックを入れてください□ ① 紙

開示内容をプリントアウトし、お送りします\500(税込)□ ② USBメモリ

開示データをPDF形式にてUSBメモリ内に保存し、お送りします
なお、USBメモリは「USB Type-A」のみとなります\2,000(税込)※こちらは送料を含む金額となっております

６、手数料 手数料額は、開示希望項目および、開示媒体により異なります
下記にて手数料額を計算のうえ、合計金額分の「定額小為替証書」または「普通為替証書」(いずれも「指定受取人」欄は記入しないでください)をご準備ください
尚、「定額小為替証書」・「普通為替証書」の購入費用はご請求者の負担となります【４、開示希望項目】で①～⑤を選択された方(税込) +(税込)【４、開示希望項目】で選択した項目に書かれている金額の合計＝【５、開示媒体】で選択した項目に書かれている金額

(税込)
合計金額

【４、開示希望項目】で⑥を選択された方■初めて本書をご覧いただいた方︓見積もり後にご案内させていただきます。まずは【４、開示希望項目】⑥その他「見積もりについてはこちらをご覧ください」をご確認ください■見積もりがお済みの方

︓見積もり時にお知らせした「見積管理番号」および「見積もり金額」を下記に記入ください見積管理番号︓ーｓ

(8桁)

ー
(1桁)

(7桁)

(税込) +(税込)

見積もり金額＝【５、開示媒体】で選択した項目に書かれている金額

(税込)
合計金額

7、代理人情報(該当する場合のみ)
氏名(漢字) ※自署
住所〒ー電話番号
請求対象者との続柄

8、送付物

親権者・その他(ー)□ 本届出書□ 請求対象者の本人確認書類等□ 定額小為替証書または普通為替証書□ (代理人請求の場合のみ) 委任状・代理人の本人確認書類等

9、送付先 〒150-0036 東京都渋谷区南平台町 16-17 渋谷ガーデンタワー9 階 CCCMK ホールディングス株式会社 「届出書受付係」 ※簡易書留郵便にて送付ください