神経心理学

42第14巻第1号■原著

系列動作障害のみを呈した失行症の一例
巨島文子＊1）

武田克彦＊＊板東充秋＊＊＊井上聖啓＊2）

要旨：一過性の心停止後，失行と失書を呈した右きき64歳男性例を報告した。MRIにて左中心後回，左上および下頭頂小葉から左後頭葉の一部にかけての脳梗塞を認めた。本例
は慣習動作及び単数物品を使用する動作は可能であったが，複数物品を使用する系列動作だけに障害を添した。明らかな痴呆や失語症は示さなかった。本例のように限局した脳梗
塞の病変により系列動作だけができない症例が存在することは，個々の動作を適切な系列に配列し，一つの行為に統合することに左頭頂後頭葉が関与していることを示唆する。

神経心理学
Key14；42−48，1998

Word：観念性失行，系列動作障害，左頭頂後頭葉
ideationalapraxia，

motor

sequence

disorder，leftparieto−occipitallobe

大きく分けて二つの考え方がある（濱中，1977；1

はじめに山鳥，1984）。

運動可能であ

観念性失行を複数の物品を用いる系列動作のるにもかかわらず合目的的な動作が不可能な状と定義し，肢節運動失行，観念運動性失行，障害と定義している代表者はPoeck（1982，1983）である。Poeckによれば観念性失行とは観念性失行の3種類に分類した。彼は，観念性運動プログラムの概念構成障害であるという。

Liepmann（1920）は失行症を態

失行の原因は観念企図の障害であり，複数の対観念性失行を単数，複数を問わず，客体操作象を使用する複数の動作からなる系列動作を行の障害とする考えはMorla6s（1928）が述べてうときに初めて観念性失行が高度に出現するといる。Morlaasによれば，観念性失行とは客体述べている。また，同時に系列動作の構成要素操作の認知機能の障害であり，客体の使用法のとなる個々の部分動作でも障害が起こりうるとも述べている（Liepmann，1920）。彼の記述では，失認であるという。De Renziら（1988）はMorla2sを踏襲し，観念性失行を運動喚起の障観念性失行では系列動作の要素となる個々の部害と想定し，使用法の健忘と定義している。

分動作や対象の観念自体に障害があるとも，こ近年，Morlaasらの考えに沿った物品使用障れらを時間的空間的に配列する段階に障害があ害例が，観念性失行として報告されているるとも解釈できる。このため，Liepmann以降，（Ochipa

観念性失行をどのようにとらえるかについては

れらは物品使用が単数，複数に関わりなく傷害

1997年8月
A

CaseofApraxia一

anlmpairmentin

Ohshima，1（iyoharu

theSequenceofetal，1994）。そActs

Inoue：Departmentof

東京都神経科学総合研究所リハビリテーション研究部門，，Katsuhiko

Tokyo
＊＊＊

al，1989；Motomura

25日受理

ldeational＊横浜労災病院神経内科，Fumiko＊＊etMetropolitan

lnstituteforNeurology，

YokohamaTakeda：Department

RousaiofHospital

Rehabilitation，

Neuroscience

東京都老人医療センター神経内科，Mituaki

Bandou：DepartmentofNeurology，Tokyo

metropolitan

Hospital
1）現 京都第一赤十字病院神経内科
2）現 東京慈恵会医科大学 神経内科
（別刷請求先：i605−0981京都市東山区本町15−749

京都第一赤十字病院神経内科

一 42一巨島文子）

geriatric1998年3月

4325日

図1

頭部MRIT

2強調画像（冠状断）左中心後回及び自質，上頭頂小葉，下頭頂小葉を含み，後頭葉の一部にT2areaを認める

highintensity

る症例である。ただし，Ochipaらの症例は，歴として高血圧，糖尿病がある。1993年8月
17日突然の意識消失をきたして当院循環器科

物品使用の理解とともに，模倣も障害されてお入院。洞不全症候群による一過性の心停止と診り，純粋な物品使用障害例ではない。また，
Motomuraらの例は，物晶使用の理解が保たれ断され，体外ペーシングを施行された。神経学ており，むしろ，物品使用の観念運動性失行と害を示しており，頭部CTにて脳梗塞と診断さもいえる。また，言語指示での道具使用のパンれた。入院以前，喫煙者であったにも関わらず，され，かつ，物品使用に関する知識に障害があ的には意識障害，軽度の右片麻痺，深部感覚障

トマイムも保たれ，触覚失行プラス視覚失行の煙草にマッチで火をつけることができない，歯可能性もある。従ってMoτla飴の言う意味で磨き，電話をかける等，日常生活動作が思い通の観念性失行も均質なものとはいえない。

りにできないことに気づいた。意識障害，片麻一方，系列動作のみが障害されたとする観念

痺，感覚障害が消失した後も失行症状が持続す

姓失行の報告は認められない。このことから，るため，神経心理学的検討を行う目的で当科に現在はMorla白sの考えに従った，物品使用の転科した。

障害例を観念性失行と呼ぶ傾向にある。これは発症約7−8カ月後の現症は意識清明，見当痴呆，失語を伴わない失行症例が少なく，系列識障害なし。脳神経系に異常を認めず。運動系

動作のような複雑な検査が十分に行えないこと

では筋緊張正常。筋力正常。深部反射正常。
Babinski徴候陰性。感覚系では表在感覚，深により，生じた現象とも考えられる。

今回，我々は物品を使用する動作の中で，単一一物品の使用が保たれ，複数物品を用いた系列

動作の障害のみが明らかであった症例を経験し部感覚ともに異常なし。立体覚，二点識別覚とも保たれている。協調運動障害なし。起立動作，歩行とも正常。

2．神経放射線学的検査た。この例は痴呆，失語がないため，詳細な検索を行い得た。本例のように系列動作のみに障頭部MRI（図1，2）では，左中心後回及害のある失行症の例が存在することが，行為のび白質，上頭頂小葉，下頭頂小葉（縁上回，角回）を含み，わずかに後頭葉の一部に及ぶ梗塞

脳内処理機構の解明に及ぼす意味を考察する。
宜症巣が存在する。前頭葉に病変は認めない。

例

3．神経心理学的検査
WAIS−R；VIQ

1．症例

64歳の男性，右利き。元船舶機関士。既往87，PIQ

69，TIQ77。動作性IQの低下は主に組み合わせ問題，符号問題の評

一 43一

神経心理学44

表1

第14巻第1号

本例の失行検査項目

9課題
13課題

口顔面の動作左手13課題
右手13課題単一物品を用いた動作18課題 左手18課題
右手18課題慣習動作

複数物品を用いた動作15課題

一物品を使用する動作は歯磨き，髭を剃る等18課題である。④複数物品を使用する
系列動作はマッチで煙草に火をつけて煙草を吸う動作，茶筒から茶葉を急須に入れて，ポットの湯を注ぎ，湯呑みに茶を入れる動
図2

頭部MRI作等，15課題である。

T1強調画像（左：水平断，右：冠状断）各々①から④の4種の動作について，1）

左中心後回及び白質，上頭頂小葉，下頭頂小葉を含み，後頭葉の一部にTllow

int四sity口頭命令に従って物品を使用しないで行うareaを認める

価点の低下による。しかしながら，組み合わせ検査（以下口頭命令），2）物品を使用しないで検者の動作を模倣するパントマイムの検ことも認められた。このため，知能の低下はあ査似下模倣），物品を用いる動作③④についでは，3）ロ頭命令に従って実際の物品を使用ってもごく軽度と考え，以下の失行検査の施行する検査（以下物品使用）を行った。慣習動作上は問題とならないと判断した。

13課題，単一物品を使用する動作12課題については，上肢の左側，右側ともに検査を行っ問題の中には検査時澗を延長すると正答に至る

WAB失語症検査；自発語20点，話言葉の理解8．2点，復P99．4点，呼称8．9点，読み9．0点

た。

保たれている。書字6．55点は自発書字，書取，検査2
検者が行う系列動作8行為のパントマイムを写字ともに障害されていた。しかしながら，字見てその動作の内容を口述させた。同時に，あとも良好。失行の検査等に必要な言葉の理解は形は比較的保たれていた。構成は6．55点と低らかじめ提示した4つの物品から検者の上記の値である。

パントマイムに関連のある物品を一つ選択させ他の頭頂葉症状については，視空間障害，neglect症候群，身体失認ともに認められなかた。

検査3
系列動作のうち，茶を入れる動作を検者が行った。

い，この部分動作を一動作毎に6枚の写真を撮影し，この写真を順不同に並べておいて患者に本症例を対象に，以下の検討を行った。
皿失行検査の方法動作の順に並べかえさせた。

検査1（表1参照）

N

物品を用いない動作として，①口顔面の動作，失行検査の結果

検査1（表2参照）①口顔面の動作：口頭命令，模倣動作ともに②慣習動作，物品を使用する動作として③単一物品を使用する動作，④複数物品を使用する系100％正答した。

列動作の4種類の動作について検査を行った。

②物品を使用しない動作：左右差なく，口頭①口顔面の動作は口を開ける，舌を出す等の9課題である。②慣習動作など物晶を用いない命令，模倣動作とも100％正答した。

動作は敬礼，バイバイ等13課題である。③単一 44一③単一物品を用いる動作：左右差なく，

1998年3月2545日

表2物品使用用いた動作

複数物品を用いた動作

181518−＊−18−＊−18−＊一8611

模倣0ぴQぴ∩O

口頭命令

慣習動作 単一物品を3りOう1011

口顔面の動作
課題数正答した。行為に関連のある物品を選択

本例の失行検査結果させると，8行為とも正しく選択できた。

しかしながら，その8行為のパントマイムを実際に模倣させると，3行為しか正しく模倣できなかった。

正答数を数字で示した。

検査3
6枚の写真それぞれの意味の理解は可＊p＜0．05で有意である。

能で，系列動作の順序を正確に口述できた。しかし，写真を正しい順序に並べる事は不可能であった。

100％正答した。

④複数物品を用いる動作：系列動作は口頭命V

令53．3％，模倣40．0％，実際の物品使用考察73．3％の正答率であった。ロ頭命令，模倣，物

本例は発症7−8カ月の時点で片麻痺は認め品使用ともに障害され，模倣動作の障害の程度ず，深部感覚障害は消失していた。失語，痴呆，が強い傾向が認められた。単一物品を使用する

パーキンソニズム，不随意運動，運動無視等を動作とは，口頭命令，模倣，物品使用のいずれ認めないにもかかわらず，合目的的な動作が不もFisherの直接確率法による片側検定では有可能であった。従って，上記のLiepmannの定意差が認められた。

義から本例を失行症と診断した。

系列動作施行時の誤り方の典型例を示す。実

この患者の失行の特徴は，口顔面失行がなく，際に物品を用いて動作を行うよう求められると，茶葉を入れずに急須をポットの注ぎ口に持慣習動作や単一物品を用いる動作ともに問題がないのに，系列動作のみが高度に障害されていっていく，急須の蓋を閉めたままポットの注ぎた点である。検査2からは検者が行う系列動作口に持っていくなどの誤りを繰り返し，ポットのパントマイムの内容については理解が保たれの上を押す動作を行為の合間に繰り返した。15ており，動作内容と物品との関連性も理解可能

問を通して，部分動作（茶葉を急須に入れる，である事がわかる。検査3では，部分動作の内ポットの上を押す）は保たれており，行為と行容の理解が可能であるにもかかわらず，実際に為の間隔が長く，動作内容を口の中で眩きなが部分動作を示した写真を順序よく並べる事が困ら考え込んでいた。口頭命令，模倣ではこの特難であった。すなわち，個々の動作を配列する徴がより強調され，動作を口述しつつ「頭の中段階での障害のみが存在している事が示唆されではわかっているのにやろうとするとできなた（Lehrnkuhl

etal，1981）。

従来の失行症の分類法では本例の失行はどのい」と頻回に訴えた。

系列動作の誤り方の特徴をまとめると，部分ような分類に属するであろうか。口頭命令，模動作の順番を間違える，省略する，物品の関係

倣，物品使用のいずれにおいても複数の物品をを間違う，運動の中断，動作の反復等の誤りを系列的に操作することに主な障害があり，行為認めた。一方，形をなさない無意味運動，下手の理解でも同様に，単一物品を使用する動作のな運動，全く異なった運動をする事，保続の傾理解はよく保たれ，これらを系列的に配列する向は認めず，個々の物品を正しく扱っていた。

ことのみに障害がみられる点が本例の特徴であ

口頭命令，模倣，物品使用ともにこの誤り方のる。この点から従来の失行症の分類に照合して特徴は認められ，誤り方の内容に差は認められみた。

Morlaゑs

なかった。

検査2
8行為の日述については良好な成績で100％（1928），De

Renziら（1988，1968）の分類では観念性失行で起きる物品操作の障害は，本来単数複数を問わない。ただ，複雑な

一 45一

46

神経心理学

行為でより，出現しやすいというだけでF．

ある。また，彼らの主張する物品使用の失認や健忘という考えを敷桁すれば，模第14巻第1号

sup、i診倣動作は保たれるはずである。本例では単数物品の使用が可能であり，複数物品では口頭命令，模倣，物品使用ともに障害されている。従って，本例の失行は，／／／・／

彼らの定義する観念性失行には当てはまらないといえる。とはいえ，彼らのいう観念運動性失行ともいえない（Deetal，1980）。

Renzi

Morlaasらの定義では，観Op・R・

念運動性失行は，模倣が困難である事と同時に，単数，複数物品ともに物品操作にも障害が認められるはずである。本例
では複数物品を使用する動作の模倣は障害されているが，単一物品を使用する動O．m

S．v．！
Op．f．！
S．P．

＞

T．P，
図3

Liepmann（1920）

失行の費任病巣

1から3はそれぞれ，1 肢節運動失行，2 観念運動性失行，3 観念性失行の責任病巣とLiepmannがみなしている領域を示す

作の模倣，物品使用は保たれている。

失行症を提唱したLiepmann（1900，1905，

作障害の症例を一様に観念性失行と呼ぶのは混1920）の分類によると，この症例はどのように分類されるだろうか。Liepmannは観念性失行乱を招く。われわれはHeilman（1973）に従って系列動作障害患者を観念性失行とよび，使用を観念企図の障害としており，単純な動作では法の失認によって物品の扱いに障害を示す患者障害が出現しにくく，複数物晶を使用する系列は概念性失行とよぶべきであると主張したい。

動作で初めて障害が出現するとしており，模倣本例で系列動作だけが高度に障害された理由でも複雑なものは障害されうることを示唆してはなにか，そのメカニズムを考察してみたい。

いるので，彼の定義による観念性失行としても一 つの考えとして単一物品を用いる動作は簡単よいのかもしれない。しかし，彼は単一一物品のなので保たれるが，複数物品を用いる系列動作使用でも，障害が出現してもよいとも述べておは複雑なので難しく，障害が検出しやすいといり，本例の分類には曖昧な点が残る。我々は，うように，動作の難易度からこの単一動作と系

本例の場合は，観念性失行のうち，系列的動作列動作の障害の差を考える事もできる。しかしの部分だけが純粋に障害されたものと考えた。

ながら，今回の誤り方の分析からは，系列動作この点，Poeckら（1980，1982，1983）は観念での誤りは，無意味な動作，下手な動作，異な性失行を複数物品の系列操作障害と定義している動作は認めず，部分動作の順序の間違い，省る。その定義に従えば，本例は観念性失行にあ略，動作の中断などの間違いであった。これらたる。しかし，Poeck（1983）は何故観念性失行をこのように定義したのかを明らかにしていの行為の理解としては，動作の順序のみ障害さない。

為の難易度で説明するのは困難である。このこれ，個々の動作の理解が保たれているのを，行以上，この例の失行は，従来の何人かの著者とからは，系列動作を組み立てている個々の部の失行の分類に従うとすると必ずしも明確には分動作は正確にできており，この部分動作を空分類されない。その中で，Poeckのいう観念性失行にほぼ〜致し，行為の系列的部分にのみ関間的時間的に配列し，系列動作を作るプロセスわる障害を示した。使用法の失認により物品使る。すなわち，単一物品を用いた動作とは質的用に障害が限局した症例と本例のような系列動に異なる別の系列運動特有のプロセスが存在す

一一に誤りが認められたと解釈することも可能であ46一47

1998年3月25日

ることが推察された。

19817）Liepmann

本症例の障害部位は限局しており，左上下頭

bei

頂小葉から後頭葉の一部にわたる梗塞巣を有す

H：Uber

St6rungen

Gehirnkranken．

Karger，

8）Liepmann｝1：Apraxie．

る。この部位はLiepmann（1920）の示した観desHandelns

Berlin，1905

Erg

gesMed1；516−

Krankheitsbild

derApraxie

543，1920

念性失行をきたす病巣部位にほぼ重なっている

9）Liepmann（図3）。上記の本例の失行症の分析から，このH：Dasmotorische

Asymbolie部位が個々の動作を系列的に統合するプロセス

esに関わっている可能性が考えられた。

Psychiatrie

謝辞

学22；93−1e6，voneinseitigeru．

auf

Grund

Apraxie．

Neurologie

eines

FalL

Monatsschriftf．

8；15−44，102−132，

182−197，1900（遠藤正臣，中村一郎訳：精神医検査に御協力頂いた石川尚志先生に深謝いたします。

10）Morla白s

J：Contribution

Legrand，文

1）DeRenzi

2）DeE，

111；1173−1185，1988

Renzi

E，

Pieczuro11）Motomura

F：Ideational

Brain

alA，Renzi

apraxia．

Vigno｝oMotti

F，

P：Imitatingtures：aquantitative

apProachapraxia．

37；6−10，1980

ArchNeuro玉12）Ochipa

toges−Annideomotor

KM：Ideational

6）Lehmkuhl

BrainG，conceptual14）

withapraxia−Are−defi−：A

disturbanceinofactions

patients

apraxia．

Cortexin−
Fumikoanthecaseof

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inWe

toof

Neuro▲ogy，

ofRehabilitation，＊＊＊Department

ofNeurology，

reported

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theweresequentialtions．

Heshowedneitherbancesnoraphasia

andK：The

TwoK：IdeationalK，sion．

Biolofapraxia．

theCortexwithuse．

apraxia．

Neurol230；1−5，

TokyoofMituakiale−Bandou＊＊＊，lnoue＊

Rousai

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Neuroscience

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一 47一objectfor

Hospital

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actualdistur−apraxial6；273−284，1980

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J

right−sided

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and

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Takeda＊＊，Tokyo

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KM：Ideational

motor

Lehmkuh▲G：Ideatory

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useCortex120；361−369，1982

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一．神経進歩28（6）；1032−1038，1984

Yokohama

right−handedof

objectHeilmantool

impaired64−year℃ld

Apraxie．

16）山鳥重：古典失行の症候学一その分類上の問題

Kiyoharu＊Department

in

Poeck

ideational

Katsuhiko＊＊Department

caseofpantornime．

LJG，

Ital

17；153−158，

Ohshirna＊，

125；190−193，1989

left−handedA

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ideationalKde1983

96；861−864，1973

Poeck

A：A

objectArch

典論との関連一．神経進歩21；879−898，1977
nitlon．

Etude

impairmentofC，

13）Poeck4）濱中淑彦：近年における失行・失認の分類一古5）Hei▲manYamadori

withapraxia：adeficit

Nichelli1

167−170，1994

Neuropsy−

6；41−52，1968

E，

N，

apraxia

LA：Ideation−study．

aParis，1928

preservation

apraxia：Aquantitative

chologia
3）De献

Lucchelli327−342，429−442，1980）

use

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withobject．

On

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and

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objects

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48

神経心理学

sequence，

while

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Neuropsychology

一 48一ofhas

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l4；42−48，1998）

第14巻第1号

to

Our

left

apraxia．

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who

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