岐阜県福祉サ－ビス第三者評価事業評価結果表
平成 31 年 4 月 1 日改正（平成 31 年 4 月 1 日適用）
①第三者評価機関名
特定非営利活動法人 岐阜後見センター②施設・事業所情報
名称：大垣市くすのき苑

種別：特別養護老人ホーム

代表者氏名：伊 藤

定員（利用人数）：

哲 也

１１０

名

所在地：大垣市多芸島４丁目６４番地１
TEL：０５８４－８９－８１００

ホームページ：http://www.ogaki-fukushi.jp/home01.html【施設・事業所の概要】
開設年月日 昭和６２年４月
経営法人・設置主体（法人名等）：大垣市社会福祉事業団
職員数

常勤職員：

専門職員

（専門職の名称）

４７

名

１６

名

事務職員

３

名

介護職員

１１

名

名

施設長

１

名

事務職員

２

名

生活相談員

２

名

介護支援専門員

２

名

看護師

５

名

看護職員

２

名

介護福祉士

３４

名

管理栄養士

１

名

施設・設備 （居室数）の概要
個室 ９室 ２人部屋 ６室
３人部屋 ２室 ４人部屋 ２４室③理念・基本方針（※転載）
理念

非常勤職員

目配り 気配り 笑顔で挨拶 笑顔で対応

基本方針① ご利用者の立場に立ったサービスの質の向上② 事故の防止とご利用者の安全確保③ 経営意識の向上と活力のある効率的な事業経営④ 職員の資質の向上と専門性の確立⑤ 地域社会に開かれた施設づくり

1

（設備等）
食堂、機能訓練室、浴室(一般、機械)各１室 トイレ６室
医務室１室

④施設・事業所の特徴的な取組（※評価機関において記入）＜人的サービス＞
１．本人や家族の意向を踏まえ、看取りまでできる施設として看護師と２４時間連絡が取れる体制でその人らしい最期が迎えられるよう支援している。
２．資格取得を奨励し、介護職員の総数に占める介護福祉士の割合が７０％以上を占めており、質の高い介護を目指している。また、介護職員資質向上促進事業の介護プ
ロフェッショナルキャリア段位制度に基づき、レベル４の職員を複数配置し、職員の育成を行っている。
３．地域の学生の職業体験や特別支援学校の希望者に対して、チャレンジ実習として受け入れている。また、出前講座として、高齢者の生活、排せつ用具、認知症等、テーマ別に講座を開いている。
＜設備・環境面＞
１．現在はコロナ禍の影響で、実施が困難ではあるが、日々の楽しみとして、日帰り旅行
や外出(車中ドライブ)を計画し、随時実行している。
２．地域の保育園児との交流として、作品のやり取りをしている。
３．食の楽しみとして、特別給食、バイキング、手作りおやつ等を提供している。
４．Wi-Fi の導入(全館導入予定)により、見守りシルエットセンサーを活用して、利用者の見守りに取り組んでおり、利用者の安全確保につながるとともに、職員の負担軽減にもつながっている。

⑤第三者評価の受審状況
評価実施期間

令和４年７月１日（契約日） ～令和５年２月２８日（評価結果確定日）

受審回数（前回の受審時期）

２回（平成２９年度）⑥総評◇特に評価の高い点＜利用者一人ひとりを尊重した支援に取り組んでいる。＞
職員は、利用者のエンパワメントを高める観点から、利用者一人ひとりの希望や意向を尊重し、一人ひとりの生活スタイルに応じた支援に努めている。支援の実施にあたっては、細かくアセスメントを実施し、今までの利用者の生活習慣や意向を尊重したケアプランを作成している。また、毎月、グループ会議を開催して、職員間でプランを共有し、その人らしい暮らしが送れるよう支援している。
＜職員一丸となって支援を行っている。＞
利用者に寄り添ったサービスを提供する観点から、様々な機会を捉えて、職員の意見や提案をくみ上げて運営に反映させるとともに、多職種連携を行いつつ、職員一丸となり、利用者支
2

援に取り組んでいる。事務方職員も含め、全職員で利用者を守っていこうという姿勢が感じられる。
＜利用者の心身の状況に合わせた機能訓練や生活リハビリに取り組んでいる。＞
柔道整復師を交代で配置し、ほぼ毎日、マッサージや立位、歩行訓練等のリハビリが提供されている。作成に関しては柔道整復師からのアドバイスを活かした計画立てをして、生活の維
持向上に努めている。買い物に出かけた際に、商品を自分で選へるよう立位の訓練に取り組む
事や、移動の際の短い距離はシルバーカーで歩く等、訓練の目的を明確にして、日常生活の動作にリハビリを取り入れる等の工夫を行っている。
＜各種マニュアルについての理解の促進と見直しを徹底している。＞
マニュアルは随時見直し、見直した後には、職場内研修で最終確認し、全職員の意見を反映している。また、各種マニュアルについて新規採用者、異動職員についてはチェック表により理解を確認している。

◇改善を求められる点＜今後とも、公益的な事業・活動が行われている。＞
社会福祉法人改革の流れの中で、今後、公立施設の使命として、さらなる公益的な事業活動が要請されてくる。現在、地域の住民向け介護予防教室、福祉機器の体験説明、出前介護講座の実施等、施設の持つ専門性を活かした取り組みを行うとともに、地域の福祉避難所として災害時等の避難施設としての役割を担っており、今後とも、地域ニーズの潜在的なニーズを捉え、さらなる活動の拡充に向けた取り組みに期待したい。

⑥ 第三者評価結果に対する施設・事業所のコメント
今回の福祉サービス第三者評価の受審を通して、ケアサービスのあり方や施設経営について見直すよい機会となりました。評価では、良い点や改善すべき点などにつきましてご指摘をいただきました。 今後、改善すべきと指摘された点については、 継続的に改善に向けた取り組みを行うとともに、評価の良かった点についても更なる改善に努めることで、今後、多様化す
る介護ニーズに対応した支援の提供に努めていきたいと考えています。
また、今後とも、地域に開かれた施設として、さらなる地域貢献に向けた取り組みを進めていきたいと考えています。

⑦ 第三者評価結果
別紙の「第三者評価結果」に記載している事項について公表する。

3

（大垣市くすのき苑）

評価細目の第三者評価結果
評価対象Ⅰ
Ⅰ-１

福祉サービスの基本方針と組織

理念・基本方針
第三者評価結果

Ⅰ-１-（１） 理念、基本方針が確立・周知されている。
1

Ⅰ-1-（１）-① 理念、基本方針が明文化され周知が図られている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

施設の基本理念である「目配り、気配り、笑顔で挨拶、笑顔で対応」が明文化され、それを踏まえ、5 つの基本方針が表明されており、施設の方向性や考え方が示されている。職員への周知には、年度当初の朝礼や研修会議が用いられ、利用者への周知には、入居時の説明や施設内各所の掲示が活用されている。
改善できる点／改善方法：

Ⅰ-２

経営状況の把握
第三者評価結果

Ⅰ-２-（１） 経営環境の変化等に適切に対応している。
2

Ⅰ-２-（１）-①

事業経営をとりまく環境と経営状況が的確に把握・分析されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

高齢者福祉の動向把握に関して、情報収集をするために厚生労働省や法人本部からの情報提供や研修に参加している。地域の会議に積極的に参加し、地域の動向を把握するとともに、市内の介護サー
ビス事業連絡会に参加して地域の福祉ニーズを把握している。経営分析については、法人としての組織的な分析体制があり、会議で月次の財務諸表報告やコスト分析を行う等して、職員の経営意識を高めている。

改善できる点／改善方法：

3

Ⅰ-２-（１）-②

経営課題を明確にし、具体的な取り組みを進めている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

施設の経営状況については、毎月の職場会議にて職員に周知している。その中で改善すべき課題は、
毎月のリーダー会議にて取り上げ、検討し改善を図る等して、経営体質の強化に取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：

4

Ⅰ-３

事業計画の策定
第三者評価結果

Ⅰ-３-(１) 中・長期的なビジョンと計画が明確にされている。
4

Ⅰ-３-(１)-①

中・長期的なビジョンを明確にした計画が策定されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

令和2年度～令和4年度に渡る3カ年中期計画を策定するとともに、令和2年度～令和8年度に渡る7カ年長期計画を策定して中・長期目標を明確にしている。計画は、運営方針を示し、経営課題に対して、計数的尺度を取り入れる等、工夫して取り組んでいる。また、長期計画の中では、建て替えプロジェ
クトチームを立ち上げ、苑の改築に係る計画的な取り組みも明示されている。
改善できる点／改善方法：

5

Ⅰ-３-(１)-②

中・長期計画を踏まえた単年度の計画が策定されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

中・長期計画を踏まえて、各年度単位に位置付けた事業計画を策定している。事業計画は、施設運営の基本方針を示し、「生活支援」「環境整備」「健康管理・衛生管理・安全管理」「職員育成」「地域交流」「行事」「地域貢献」等、施設運営全般に渡る内容になっている。
改善できる点／改善方法：

Ⅰ-３-(２) 事業計画が適切に策定されている。
6

Ⅰ-３-(２)-①

事業計画の策定と実施状況の把握や評価・見直しが組織的に行われ、職員が理解している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

事業計画は、各委員会やグループ会議等、各部署で検討し、リーダー会議、職場会議等を通じて職
員参画のもと策定し、計画は各職員に配布するとともに、職員会議で説明する等して、職員への周知を図っている。
改善できる点／改善方法：

7

Ⅰ-３-(２)-② 事業計画は、利用者等に周知され、理解を促している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

利用者への周知については利用者代表委員会や朝の会等の機会を捉えて説明する等して周知を図っている。事業計画書等の資料には、利用者や保護者にもわかりやすいように、ルビを付し、玄関先の閲覧コーナーや各グループのホワイトボードに表記し、誰でも見やすいよう掲示している。
改善できる点／改善方法：

5

Ⅰ-４

福祉サービスの質の向上への組織的・計画的な取組
第三者評価結果

Ⅰ-４-(１) 質の向上に向けた取組が組織的・計画的に行われている。
8

Ⅰ-４-(１)-①

福祉サービスの質の向上に向けた取組が組織的に行われ、機能している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

サービスの質を確保するために各種マニュアルを作成し、適宜見直ししている。また、職員個々に目標を設定し、自己評価を行うとともに、現場で、職員や利用者からの意見を聞き、会議でサービスの質の向上に向けて話し合っている。また、定期的に岐阜県福祉サービス第三者評価を受審している。
改善できる点／改善方法：

9Ⅰ-４-(１)-②

評価結果にもとづき組織として取組むべき課題を明確にし、計画的な改善策を実施している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

自己評価や岐阜県福祉サービス第三者評価の受審結果から把握した課題に対して、会議で検討する等、職員参画の下、改善策・改善実施計画を立案し、解決を図る組織体制を整備している。

改善できる点／改善方法：

評価対象Ⅱ
Ⅱ-１

組織の運営管理

管理者の責任とリーダーシップ
第三者評価結果

Ⅱ-１-(１) 管理者の責任が明確にされている。
10

Ⅱ-１-(１)-①

管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し理解を図っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

施設長はその役割、責任を職務分掌の中で明らかにし、職員会議等で意見を表明している。また、広報誌などを通じて施設長としての抱負や所見を伝えている。また、災害等の有事の際における役割も明らかにしている。

改善できる点／改善方法：

11

Ⅱ-１-(１)-②

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

施設長は、県老人福祉施設協議会、県及び市担当課などの各関係期間の会議や関係法令の研修会の参加等を通して法令情報の収集に努めると共に法令遵守に関するマニュアルを作成し、職員会議や研修を通して職員への周知を図るとともに、職員のコンプライアンス意識を高めている。

6

改善できる点／改善方法：

Ⅱ-１-(２) 管理者のリーダーシップが発揮されている。
12

Ⅱ-１-(２)-①

福祉サービスの質の向上に意欲をもち、その取組に指導力を発揮している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

事業計画の運営方針の中に『職員のスキルアップや資質の向上を図り、利用者の尊厳を保持し、利用者の立場に立った質の高いサービスの提供に努めます。』と明示しており、職員研修を通して職員の資質の向上を図るとともに、時間の許す限り施設内を巡回する等して、利用者とのコミュニケーションに努めている。また、定期的に職員個々の「接遇チェック」を実施する等、サービスの質の向上に向けて取り組んでいる。

改善できる点／改善方法：

13

Ⅱ-１-(２)-②

経営の改善や業務の実行性を高める取組に指導力を発揮している。

a・○b ・c

良い点／工夫されている点：

経営や業務の改善に向けた取り組みについては、法人による組織的な分析・検討の仕組みが確立している。経営成績及び財政状態について、毎月、法人で分析し、節電に向けた取り組みや、見守りセンター等の介護ロボットの導入等、さらなる業務の効率化について取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：

今後とも、タブレットの活用などによる、さらなるＩＣＴ化の推進等に向けた取り組みに期待したい。

Ⅱ-２

福祉人材の確保・育成
第三者評価結果

Ⅱ-２-(１) 福祉人材の確保・育成計画、人事管理の体制が整備されている。
14

Ⅱ-２-(１)-①

必要な福祉人材の確保・定着等に関する具体的な計画が確立し、取組が実施されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

人材の募集についてはホームページの記載やハローワークでの照会等、幅広く求人チャネルを拡充する等して人材確保に努めるとともに、新人育成プロジェクトチームをはじめ、各階層の研修や新人のＯＪＴ教育の充実、相談体制づくり等の定着対策も強化させている。
改善できる点／改善方法：

15

Ⅱ-２-(１)-② 総合的な人事管理が行われている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

人事考課については法人で客観的な人事考課基準を整備し、期首の目標設定、期中のフィードバッ
ク面談、期末評価の一連のプロセスと連動した総合的な人事管理を行っている。

7

改善できる点／改善方法：

Ⅱ-２-(２) 職員の就業状況に配慮がなされている。
16

Ⅱ-２-(２)-①

職員の就業状況や意向を把握し、働きやすい職場づくりに取組んでいる。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

職員の有給の消化率や就業状況を定期的にチェックし、有給休暇の積極的な取得への取り組みや出産・育児休暇の充実等、ライフワークバランスに配慮した適切な就業環境作りに努めている。福利厚
生については、勤労福祉センターに加入するとともに、法人にワークライフアドバイザーを置き、各施設に定期的に巡回して家事と仕事にかかる相談の機会を持つ等、その充実に務めている。また、「厚生労働省認定（くるみん認定）」や「岐阜県ワーク・ライフ・バランス推進エクセレント企業」の認定を受けており、健康管理医や産業医によるストレスチェックもあり、職員の健康管理体制も整っている。

改善できる点／改善方法：

Ⅱ-２-(３) 職員の質の向上に向けた体制が確立されている。
17

Ⅱ-２-(３)-① 職員一人ひとりの育成に向けた取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

職員の個別目標の設定、期中、期末の定期的なフィードバック面接を通して育成に取り組んでいる。目標管理は人事管理とセットで体制を整えている。人事考課では、昇給やボーナスにも目標管理を反映した対応がなされている。面談は年2回、目標は毎年設定している。
改善できる点／改善方法：

18

Ⅱ-２-(３)-② 職員の教育・研修に関する基本方針や計画が策定され、教育・研修が実施されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：期待される職員像として、あるべき支援方針が樹立され、事業計画の中に「職員の資質向上」が明記されている。年間計画が策定され、階層別や専門職種別等、様々な観点から外部研修に参加させるとともに、施設内研修、ＯＪＴ研修が実施されている。

改善できる点／改善方法：

19

Ⅱ-２-(３)-③ 職員一人ひとりの教育・研修の機会が確保されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

新人向けの職員研修やチューター制度の実施、職員一人ひとりの業務に着目したＯＪＴ研修、職員の職位に着目した階層別研修、テーマ別研修等を実施し、参加した研修については復命報告を通して職員周知を図っている。年度末に資格取得状況を把握するとともに職員個々の相談に応じている。
改善できる点／改善方法：8Ⅱ-２-(４) 実習生等の福祉サービスに関わる専門職の研修・育成が適切に行われている。
20

Ⅱ-２-(４)-①

実習生等の福祉サービスに関わる専門職の教育・育成
について体制を整備し、積極的な取組をしている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

実習受入れマニュアルを整備し、実習指導担当職員を配置し、介護福祉士、社会福祉士、栄養士、等、各職種の実習生を積極的に受け入れている。受け入れにあたっては、養成校と打ち合わせを行い、実習オリエンテーション、カンファレンスや振り返りを行う等して指導にあたっている。また、特別支援学校教員の体験学習等も受け入れている。
改善できる点／改善方法：

Ⅱ-３

運営の透明性の確保
第三者評価結果

Ⅱ-３-(１) 運営の透明性を確保するための取組が行われている。
21

Ⅱ-３-(１)-①

運営の透明性を確保するための情報公開が行われている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

ホームページ上に、施設概要、サービスの内容、重要事項説明書、福祉サービス第三者評価結果、
決算書類、事業計画、事業報告、行動計画等について積極的に公開する等、運営の透明性の確保に努めている。また、広報紙を玄関に配置している。
改善できる点／改善方法：

22

Ⅱ-３-(１)-②

公正かつ透明性の高い適正な経営・運営のための取組が行われている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

法人で経理規程等を整備し、事務、経理、取引等についてルール化し、公認会計士事務所の定期指導を受ける等、適正な運営に取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：

Ⅱ-４

地域との交流、地域貢献
第三者評価結果

Ⅱ-４-(１) 地域との関係が適切に確保されている。
23

Ⅱ-４-(１)-①

利用者と地域との交流を広げるための取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

事業計画に『地域の方々との交流と連携に努め、開かれた施設づくりに努める。』と明示され、今年度は、コロナ禍で困難な状況にあるが、例年、地域交流マニュアルに基づき、学校や福祉施設との交流や地域の方々を招いて盆踊り等の行事を実施している。また、地域の菓子屋の訪問販売もあり、そ9の際には、利用者と交流している。

改善できる点／改善方法：

24

Ⅱ-４-(１)-②

ボランティア等の受入れに対する基本姿勢を明確にし体制を確立している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

事業計画に『ボランティアの方々の協力を受けながら地域の方々との交流と連携に努める。』と明示
し、地域交流マニュアルを整備している。今年度は新型コロナウイルス感染症対策のため、受け入れはかなり制限的であるが、例年は、ボランティアを積極的に受け入れている。

改善できる点／改善方法：

Ⅱ-４-(２) 関係機関との連携が確保されている。
25

Ⅱ-４-(２)-①

福祉施設・事業所として必要な社会資源を明確にし、関係機関等との連携が適切に行われている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

必要な社会資源を明確にし、職員に周知を図っている。また、福祉担当課、病院、保健所、警察、消防、老人クラブ等、地域の関係機関や関係団体との連携ができている。また、介護サービス事業連
絡会、西濃地域成年後見支援センターの定期会議等への参加を通して連携を深めている。
改善できる点／改善方法：

Ⅱ-４-(３) 地域の福祉向上のための取組を行っている。
26

Ⅱ-４-(３)-①

地域の福祉ニーズ等を把握するための取組が行われている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

地域の住民向け介護予防教室、福祉機器の体験説明、出前介護講座の実施等、施設の持つ専門性を活かした取り組みを行っている。また、地域の福祉避難所として災害時等の避難施設としての役割を担っている。
改善できる点／改善方法：

27

Ⅱ-４-(３)-②

地域の福祉ニーズ等にもとづく公益的な事業・活動が行われている。

a・○b ・c

良い点／工夫されている点：

地域の拠点施設として、地域の福祉ニーズに基づく公益的な事業・活動について常に意識して施設経営を行っている。例えば、住民向け介護相談の実施を掲示し、今年はコロナ禍で困難であるが、盆踊り大会の際に、相談ブースを設け、相談を受け付けている。また、くすのき苑独自のふれあい講座を毎年開催している。

改善できる点／改善方法：

公立施設の使命として、公益的な事業活動がより要請されてくる。今後とも、地域ニーズの潜在的10

なニーズを捉え、さらなる活動の拡充に向けた取り組みに期待したい。

評価対象Ⅲ
Ⅲ-１

適切な福祉サービスの実施

利用者本位の福祉サービス
第三者評価結果

Ⅲ-１-(１) 利用者を尊重する姿勢が明示されている。
28

Ⅲ-１-(１)-①

利用者を尊重した福祉サービス提供について共通の理解をもつための取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

運営方針に利用者尊重の姿勢が明示されており、各種会議の中で理念を唱和し、職員に意識付けを図っている。利用者代表者委員会、虐待検討会議、接遇委員会を定期的に開催する等、権利擁護、身体拘束しないケア、接遇に重点を置きつつ、支援の質の向上に向けて取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：

29

Ⅲ-１-(１)-②

利用者のプライバシー保護に配慮した福祉サービス提供が行われている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

プライバシー保護に配慮したケアの実践について、職員の心構え等を周知させている。また、利用者を尊重したサービスの提供に関する基本姿勢や人権への配慮について周知徹底させている。個人情
報保護については、重要事項説明書に記載するとともに玄関にも掲示してある。また、居室、トイレ、浴場にはカーテンを設置してプライバシー保護に努めている。
改善できる点／改善方法：

Ⅲ-１-(２) 福祉サービスの提供に関する説明と同意（自己決定）が適切に行われている。
30

Ⅲ-１-(２)-①

利用希望者に対して福祉サービス選択に必要な情報を積極的に提供している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

サービス情報はパンフレットの作成やホームページでの情報発信を通じて、施設の概要、サービス
内容や施設での生活について、わかりやすく紹介する等して広く周知を図っている。また、見学や体験利用などの受け入れもしている。

改善できる点／改善方法：

31

Ⅲ-１-(２)-②

福祉サービスの開始・変更にあたり利用者等にわかりやすく説明している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

サービスの利用開始にあたっては、重要事項説明書を渡して、わかりやすく説明し、同意を得て、

11

契約を締結している。判断能力に疑義がある家族には、代理人を介して説明し、理解を促している。
ケアプランの変更については、利用者・家族の意向を踏まえて見直しを行い、同意を得て変更している。
改善できる点／改善方法：

32

Ⅲ-１-(２)-③

福祉施設・事業所の変更や家庭への移行等にあたり福祉サービスの継続性に配慮した対応を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

事業所の変更や家庭への移動はほとんどないが、病院等への変更がある場合には、利用者の状況についてサービス計画書や看護サマリー等の関係書類を渡し、情報提供してサービスの継続性に配慮している。円滑な移行ができるようにするとともに、サービス終了時には、生活相談員が窓口となり、家族の相談に応じる体制ができている。
改善できる点／改善方法：

Ⅲ-１-(３) 利用者満足の向上に努めている。
33

Ⅲ-１-(３)-①

利用者満足の向上を目的とする仕組みを整備し、取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

毎年、定期的に利用者アンケートを実施して、その結果を公表している。毎月、利用者代表委員会を開き、利用者の思いや意見を聞き、接遇向上委員会を中心にして、改善に向けた取り組みを行っている。
改善できる点／改善方法：

Ⅲ-１-(４) 利用者が意見等を述べやすい体制が確保されている。
34

Ⅲ-１-(４)-①

苦情解決の仕組みが確立しており、周知・機能している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

施設内に意見箱を設置する他、苦情受付窓口、責任者、苦情解決第三者委員を設ける等、苦情解決の仕組みが確立しており、重要事項説明書に明記するとともに、施設内に苦情解決の流れを掲示して、利用者にわかりやすく周知している。
改善できる点／改善方法：

35

Ⅲ-１-(４)-②

利用者が相談や意見を述べやすい環境を整備し、利用者等に周知している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

非言語的コミュニケーションも活用しつつ、日頃から声かけに心がけ、利用者の意向把握に努めてる。意見箱の設置や利用者アンケートの実施、利用者代表者委員会の開催により意見が述べやすい環境を整備している。また、意見箱のコーナーにはチラシを置き、気軽に意見を申し出やすいよう配慮している。相談内容によっては、会議室や面接室等を利用し、意見を述べやすい環境に配慮している

12

。

改善できる点／改善方法：

36

Ⅲ-１-(４)-③

利用者からの相談や意見に対して、組織的かつ迅速に対応している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

利用者からの相談や意見に対して、相談対応マニュアルに基づき、迅速に対応している。相談内容
によって、相談内容によりグループ職員や相談員、ケアマネージャー等関係者にも周知し、グループ会議等で検討を行っている。
改善できる点／改善方法：

Ⅲ-１-(５) 安心・安全な福祉サービスの提供のための組織的な取組が行われている。
37

Ⅲ-１-(５)-①

安心・安全な福祉サービスの提供を目的とするリスク
マネジメント体制が構築されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

事故予防マニュアルを作成し、事故検討委員会を設置して事故の発生予防に努めている。また、リ
スクマネジメント研修を実施し、安心・安全な施設運営に心がけている。繰り返し事故が発生した場
合には、多職種によるミーティングを行っている。また、ヒヤリハットを収集し、再発防止に努めている。
改善できる点／改善方法：

38

Ⅲ-１-(５)-②

感染症の予防や発生時における利用者の安全確保のための体制を整備し、取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：感染症マニュアル等を整備し、感染症研修を実施する等して予防に努めている。感染対応ＢＣＰ計画を策定し、看護師を配置し、発生した場合の迅速な対応体制を構築している。今年度は、コロナガードを設置し、感染対策会議を3か月に1度または必要に応じ開催する等、とりわけ、新型コロナウイ
ルス感染予防対策に力を入れている。
改善できる点／改善方法：

39

Ⅲ-１-(５)-③

災害時における利用者の安全確保のための取組を組織的に行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

防災マニュアルを整備し、災害ＢＣＰ計画を策定している。ハザードの関係で垂直避難も含め、避難訓練（昼間・夜間想定）を実施している。また、地域の福祉避難所として災害時の受け入れ体制を整えている。

改善できる点／改善方法：

13

Ⅲ-２

福祉サービスの質の確保
第三者評価結果

Ⅲ-２-(１) 提供する福祉サービスの標準的な実施方法が確立している。
40

Ⅲ-２-(１)-①

提供する福祉サービスについて標準的な実施方法が文書化され福祉サービスが提供されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

個々のサービスの標準的な実施方法については、各種規程や各種マニュアル類を整備し、会議での説明や文書配布を通じて職員周知に努めるとともに、職員研修を通じて支援の質の標準化に取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：

41

Ⅲ-２-(１)-②

標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

福祉サービスの標準的な実施方法の見直しについては、各種会議にて各種規程、各種マニュアル類の定期的な見直しを実施している。
改善できる点／改善方法：

Ⅲ-２-(２) 適切なアセスメントにより福祉サービス実施計画が策定されている。
42

Ⅲ-２-(２)-①

アセスメントにもとづく個別的な福祉サービス実施計
画を適切に策定している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

施設で定めた統一した手順と様式を用いてアセスメントを行い、利用者一人ひとりのケアニーズを把握している。また、利用者尊重の観点から、個性を大切にしたケアプランを策定している。アセス
メントは定期的に行っているが、心身状況等の変化があれば、随時実施している。
改善できる点／改善方法：

43

Ⅲ-２-(２)-②

定期的に福祉サービス実施計画の評価・見直しを行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

計画の見直しについては、モニタリングを実施して、サービス担当者会議にて検討し、関係職種の参加の下、定期的に見直しを行っている。利用者の状況の変化等必要があれば、その都度、見直しを行っている。
改善できる点／改善方法：

Ⅲ-２-(３) 福祉サービス実施の記録が適切に行われている。
44

Ⅲ-２-(３)-①

利用者に関する福祉サービス実施状況の記録が適切に行われ、職員間で共有化さている。

良い点／工夫されている点：

14

a ・b・c○記録様式は統一した様式で、標準化されている。また、業務のＩＣＴ化を推進しており、パソコンのネットワークシステムを整備し、記録をデータベース化して職員間で情報を共有化している。
改善できる点／改善方法：

45

Ⅲ-２-(３)-② 利用者に関する記録の管理体制が確立している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

記録管理について保管・保存・廃棄に関する規程を定め、厳重に管理するとともに、個人情報保護規程を整備し、各種会議や研修等を通じて、職員の個人情報保護に関する意識を高めている。
改善できる点／改善方法：15（大垣市くすのき苑）

評価細目の第三者評価結果（高齢分野）
Ａ-１ 生活支援の基本と権利擁護
Ａ-１-（１）生活支援の基本
特養・通所

Ａ①

第三者評価結果

Ａ-１-（１）-①

利用者一人ひとりに応じた一日の過ごし方ができるよう工夫している。

○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

入所前の面談において、今までの暮らしが継続できるように、家族からの聞き取りや他施設からも情報収集を行っている。その上で、生活環境や趣味嗜好等、アセスメントし、今までの利用者の生活習慣や意向を尊重したケアプランを作成している。また、毎月、グループ会議を開催して、職員間でプランを共有し、利用者一人ひとりの希望や意向を取り入れ、その人らしい暮らしが送れるよう支援している。例えば、編み物が好きな利用者には家族に毛糸を購入してもらい作品づくりを楽しんでもらっている。また、生活が不活発になりやすい利用者には、離床している時間の確保やなるべく日の当たる時間を設ける等の支援により、利用者に合わせた環境を整備したことで、利用者の意欲や食欲の改善につなげている。
改善できる点／改善方法：

訪問

Ａ②

第三者評価結果

Ａ-１-（１）-①

利用者の心身の状況に合わせて、自立した生活が営めるよう支援している。

Ａ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：改善できる点／改善方法：

養護・軽費

Ａ③

Ａ-１-(１)-①

利用者の心身の状況に応じた生活支援（生活相談等）を行っている。
良い点／工夫されている点：改善できる点／改善方法：

特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ④Ａ-１-（１）-②

利用者一人ひとりに応じたコミュニケーションを行っている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

日々、利用者の言葉に耳を傾けたり、表情や身振り等から利用者の意向や気持ちを汲み取っている。意思疎通が困難な利用者については、表情等、いつもと違う様子であるかどうか推察しつつ、意向

16

把握に努めるとともに、家族に手紙等で連絡を取り、本人の理解に努めている。また、難聴の利用者に対しては、大きな声でゆっくりと話したり、筆談で伝えたりして工夫している。また、これらの情報をケース記録に残すことで、職員間で情報共有を図っている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-１-（２）権利擁護
特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑤Ａ-１-（２）-①

利用者の権利擁護に関する取組が徹底されている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

虐待・身体拘束廃止に関するマニュアルを作成している。毎年、利用者の権利擁護や成年後見制度等の勉強会を行っている。また、虐待防止検討委員会を設置し、職員の言葉づかいやスピーチロック
等に気づいた場合、上司から職員に対応方法についての助言・指導を行っている。さらに、身体拘束等の適正化委員会を設置し、身体拘束等の適正化について組織的に取り組んでいる。自傷行為等があり、やむを得ず一時的に身体拘束を行う場合には、家族の同意を得て、医師の指示の下、関係法令に示された事項や3要件を確認の上、実施し、記録に残している。
改善できる点／改善方法：

Ａ-２ 環境の整備
Ａ-２-（１）利用者の快適性への配慮
特養・通所・養護・軽費

Ａ⑥Ａ-２-（１）-①

福祉施設・事業所の環境について、利用者の快適性に配慮している。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

室内や廊下には、温度計が設置され、快適な室温が保たれている。コロナ禍の状況にあり、特に感染予防のため時間を決め、定期的に換気している。掃除は、共有スペースを中心に業者に定期清掃を発注するとともに、利用者の担当職員が、居室の掃除等を行い、利用者が快適に過ごせるよう環境整備している。また、共有スペースに利用者の趣味の作品(編み物や塗り絵等)や活動できるものを置くことで、他の利用者が興味を持っていただけるようにする等、生活の活性化につながっている。利用者代表委員会を毎月行い、環境の快適性について、利用者の意見を聞く機会を設けている。また、安全衛生委員会を設置し、週1回の見回りをするとともに、月1回、産業医が巡回し、安全衛生上の問題点がないか確認している。各居室は馴染みの家具や調度品類が持ち込まれたり、作品や飾り等が置かれたりして、利用者がくつろいで過ごせる環境になっている。
改善できる点／改善方法：

17

Ａ-３ 生活支援
Ａ-３-（１）利用者の状況に応じた支援
特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑦Ａ-３-（１）-①

入浴支援を利用者の心身の状況に合わせて行っている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

体温、血圧等のバイタル測定をし、健康チェックを行い、体調を見て、入浴の可否を判断している。週2回以上は入浴支援を基本とし、できる限り同性介助に配慮したケアに努めている。利用者が体調不良等で入浴できない場合は清拭で代替している。また、利用者の自立に向けてアセスメントし、心身の状況に合わせた入浴方法(一般浴、椅子浴、ストレッチャー浴)で支援している。入浴時の塗り薬等の処置は看護師が行っている。気分が乗らず入浴を拒まれる場合には、声かけを工夫する等状況に合わせて対応し、本人の思いを大切にし、柔軟な対応を行っている。また、入浴介助の際には、プラ
イバシーに配慮し、タオルやカーテンを使用している。
改善できる点／改善方法：

特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑧Ａ-３-（１）-②

排せつの支援を利用者の心身の状況に合わせて行っている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

排せつに関するマニュアルを作成している。また、排せつチェック表を基に排せつ間隔のパターンを把握している。できる限り自然排便を促すため薬草茶等を使用している。さらに、トイレでバランスを崩して頭を打たないように手すりには必要に応じてクッション材を巻き、安全な環境にしている。一方で、清潔安心サポートチームを設置し、排せつ支援方法や使用する用品の選択について検討している。委員会の職員が中心となって利用者ごとにトイレまでの移動及び排泄時の動作、おむつの種類等をアセスメントし、できる限り、日中はトイレで排せつできるよう、排泄の自立に向けた支援を行っている。
改善できる点／改善方法：

特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑨Ａ-３-（１）-③

移動支援を利用者の心身の状況に合わせて行っている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

利用者一人ひとりの身体状況に応じて複数種類の車いすを使い分けている。歩行の支援についても
杖や押し車、歩行器等、歩行状態に合わせて利用するよう支援している。利用者に応じた移動手段や移乗方法について居室の壁に掲示することで、職員が状態を共有し、安全な移譲手段、方法での支援が可能となっている。
改善できる点／改善方法：

18

Ａ-３-（２）食生活
特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑩Ａ-３-（２）-①

食事をおいしく食べられるよう工夫している。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

食事は外部委託であるが、栄養士が関わり、栄養面等で配慮している。年2回、嗜好調査をし、献立検討委員会で要望を伝え、献立に反映させている。定期的に選択できる献立と毎月、選択できるおやつがあり、食事を選択できる機会が充実していることで、食事が楽しみなものになっている。また、掲示板には1週間分の献立を張り出し、食堂の入り口には見本食を置くことでわかりやすくしている。
食事前に体操をしたり、食事中は音楽を流す等して、食事を安全においしく楽しい雰囲気で食べられるように配慮している。
改善できる点／改善方法：

特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑪Ａ-３-（２）-②

食事の提供、支援を利用者の心身の状況に合わせて行っている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

利用者の体格、嚥下状態等をアセスメントし、身体状況に合わせた食形態や栄養面に配慮した食事を提供している。管理栄養士を中心に栄養ケア計画書を利用者全員に作成し、栄養マネジメントを行っている。栄養士は日頃から利用者の食事の様子を見学し、毎日の摂取量を確認して調理員や家族と相談し、必要時には捕食を準備している。職員は利用者に合った自助具を検討し、利用者が残存機能を活かして自分で食事ができるよう支援している。
改善できる点／改善方法：

特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑫Ａ-３-（２）-③

利用者の状況に応じた口腔ケアを行っている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

毎食後に口腔ケアを行っている。健康増進チームが中心となって、年2回、歯科衛生士による研修を開催しているが、食物残渣に対する意識を高めたり、磨き残しが無いように歯磨き指導を受ける事で誤嚥性肺炎を起こす利用者が減少したとの事である。また、3か月に1回は歯科医師、月2回は歯科衛生士の訪問による口腔ケアを実施している。ガーグルベースン等を準備し、残存機能を活かして自分で口腔ケアができるように支援している。
改善できる点／改善方法：

Ａ-３-（３）褥瘡発生予防・ケア
特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑬

Ａ-３-（３）-①

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ褥瘡の発生予防・ケアを行っている。

19

良い点／工夫されている点：

褥瘡対策に関する手順書を作成し、それに準じて対応している。また、職員会議等で職員に対して
褥瘡についての研修を行っている。褥瘡対策検討会議を2ヶ月ごとに開催し、褥瘡のある利用者の把握や対応法等について検討している。対象者の褥瘡や身体状態をアセスメントし、体圧分散、ずれ、摩擦防止のためにマットレスやクッション等の用具の使用と合わせて、体位変換やポジショニング等のケアを行っている。また、褥瘡のケアとして処置や栄養補助食品を用いた栄養状態の改善等を行っている。褥瘡発生予防として、褥瘡のリスクアセスメント・ツールであるＯＨスケールを用い、発生リ
スクを見極め、体圧分散、ずれ、摩擦の軽減、スキンケア、栄養管理といった支援に努めている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-３-（４）介護職員等による喀痰吸引・経管栄養
特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑭Ａ-３-（４）-①

介護職員等による喀痰吸引・経管栄養を実施するための体制を確立し、取組を行第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃっている。
良い点／工夫されている点：

安全委員会を設置し、吸引を含む医療的ケアの内容や実施体制を検討している。毎月の委員会では
ヒヤリハットを確認する等、介護事故発生予防及び再発防止に向けた話し合いを行っている。喀痰吸引に関する指針を作成し、各職種の責任を明確にしている。また、指針に基づき、手技の確認を年1回以上実施している。看護師による研修指導により、多くの介護職員が研修を終了しており、日中は
基本的には看護職員が喀痰吸引を行っているが、夜勤帯においても必ず1名以上の職員で喀痰吸引ができる体制をとっている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-３-（５）機能訓練、介護予防
特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑮

Ａ-３-（５）-①

利用者の心身の状況に合わせ機能訓練や介護予防活動を行っている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

柔道整復師3名を交代で配置し、ほぼ毎日、2時間ほど、マッサージや立位、歩行訓練等のリハビリが提供されている。担当の介護職員が機能訓練計画書を作成しているが、作成に関しては柔道整復師
からのアドバイスを活かした計画立てをして、生活の維持向上に努めている。買い物に出かけた際に、商品を自分で選へるよう立位の訓練に取り組む事や、移動の際の短い距離はシルバーカーで歩く等、訓練の目的を明確にして、日常生活の動作にリハビリを取り入れる等の工夫を行っている。計画書
は3か月ごとに見直しが行われている。また、日常生活の中で身体状況の変化を感じた時は、嘱託医や看護師と連携し、家族に報告し、受診につなげている。
改善できる点／改善方法：

20Ａ-３-（６）認知症ケア
特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑯Ａ-３-（６）-①

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

認知症の状態に配慮したケアを行っている。
良い点／工夫されている点：

毎年一人は、認知症介護実践者研修を受講し、その研修内容を復命研修として職員間で共通理解している。毎月、精神科医師の往診があり、看護職員と連携して、医療的支援が受けられる体制を構築している。必要な利用者には24時間シートを活用して行動を把握し、記録に残し、担当者会議等で情報共有を図るようにしている。夜間眠られず、徘徊症状が出現する場合には、安易に眠剤等の使用を検討するのではなく、日中活動の見直しや徘徊時に一緒に行動を共にして気分を落ち着いてもらう等、寄り添った支援に努めている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-３-（７）健康管理、衛生管理
特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑰Ａ-３-（７）-①

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

日常の健康管理が適切に行われている。
良い点／工夫されている点：

全利用者に対して、毎日の検温と高血圧等の方には毎日血圧測定をする等、心身の状態に合わせて
健康チェックを行い、記録する等の健康管理を行っている。また、食事摂取量や排せつ状況についても毎日、チェックし、記録している。体調や様子に変化が見られた場合には、随時、血圧と酸素飽和度を測定し、看護師に報告している。インフルエンザや新型コロナワクチン接種は施設内で実施できるよう嘱託医と連携している。服薬については準備から配薬まで看護師が責任を持って実施している。また、看護師が中心となって、高齢者の健康管理や緊急時の対応に関する研修を行っている。
改善できる点／改善方法：

特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑱

Ａ-３-（７）-②

必要な時には、迅速かつ適切な医療が受けられる体制が整備されている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

緊急時対応マニュアルが作成され、健康面に変調があった場合等、発見者から看護師そして必要に応じ、相談員、家族等、嘱託医に連絡が行くようになっている。緊急時は、協力医療機関と連携を密にし、対応している。
改善できる点／改善方法：

特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ⑲

Ａ-３-（７）-③

21

第三者評価結果

○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

感染症や食中毒の発生予防を行っている。
良い点／工夫されている点：

コロナ禍の只中、感染対策検討会議を設置し、感染症の流行状況に応じて随時会議を開催し、対応
方法を検討している。感染ＢＣＰを策定し、有事の際はそれに基づき、対応したとの事である。各種
マニュアルを策定し、見直しをして、更新している。新型コロナウイルスの疑いがあった利用者については、個室対応やガウン等を用いた感染拡大予防に努めている。職員は出勤前と出勤時に検温を行
い、日々、健康チェックをし、職員から利用者への感染を予防している。
改善できる点／改善方法：

Ａ-３-（８）終末期の対応
特養・訪問・養護・軽費

Ａ⑳

Ａ-３-（８）-①

利用者が終末期を迎えた場合の対応の手順を確立し、取組を行っている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

看取り介護マニュアルや終末期に関する指針が作成され、職員は手順に沿って対応している。入居
時に、急変時の対応も踏まえて、終末期等に関する家族の意向を確認している。さらに、看取り期に入ったと判断した場合には、現在の本人の状況等について医師や相談員から家族に説明し、今後の対応について家族と話し合う等して、支援している。終末期ケアにあたっては、医療と連携するとともに、個室対応にする等、家族が面会したり、宿泊できる環境を整えている。終末期のケア後は、職員に対して精神的な負担への配慮と次回のケアにつなげるために、振り返りを行っている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-４ 家族等との連携
Ａ-４-（１）家族等との連携
特養・通所・訪問・養護・軽費

Ａ㉑

Ａ-４-（１）-①

利用者の家族等との連携と支援を適切に行っている。

第三者評価結果○
Ａ ・Ｂ・Ｃ

良い点／工夫されている点：

コロナ禍により、家族の面会の頻度が減少している状況にあるが、衣類持参に際には、声をかけ、状況を伝えたり意向を聞き取ったりしている。また、ケアプラン更新時には電話で意向を聞いている。さらに、利用者に病気や怪我等の体調変化があった時には、家族へ利用者の状況を報告している。
受診する際には、医師に施設での状態がわかるよう、看護師が「受診連絡シート」を作成している。
また、家族からの相談があった場合は、直接、対話できる場を設けているが、コロナ禍となり、面会できない時は電話などで対応している。

22

改善できる点／改善方法：

Ａ-５ サービス提供体制
Ａ-５-（１）安定的・継続的なサービス提供体制
訪問

Ａ㉒

第三者評価結果

Ａ-５-（１）-①

安定的で継続的なサービス提供体制を整え、取組を行っている。
良い点／工夫されている点：改善できる点／改善方法：

23

Ａ・Ｂ・Ｃ