第２号様式（第３条関係）

事業結果概要書（その１）兼収支決算書

記入例 （飲食店）

１．申請者概要
名称（屋号）

株式会社○○○

事業所の所在地〒６○○－○○○○

代表者役職氏名

代表取締役社長（代表者の住所）〒６○○－○○○○

県内に所在する事業所の所在地・名称

奈良市○○町○○番地
奈良市○○町○○番地

常時使用する
従業員数

１０人

／

レストラン△△△
奈良市○○○町○○番地

奈良※納税地の所在地

太郎
香芝市○○○町○○番地

業種※個人事業主の場合のみレストラン○○○
カフェバー○○○
飲食業

資本金1,000,000円

事業所が行う 奈良市内において、レストラン△△△と、レストラン○○○、カフェバー○○○を経営している。
事業の概要 店は店舗営業のみで、いずれも営業時間は10:00～22:00、定休日は毎週月曜日としている。
※「事業所の所在地」欄には、納税地（法人にあっては、本店又は主たる事業所）の所在地を記載してください。
※「県内に所在する事業所の所在地・名称」欄には、県内に所在する全ての事業所所在地と名称を記入すること。

２．新型コロナウイルスの影響を受けた売上高等の状況について①新型コロナウイルス感染症の影響について※把握されている影響について、下記にあてはまるもの全てを選んでください。
☑外出自粛や休業の要請等に伴う店舗の休業や来客数の減少□外出自粛や休業の要請等に伴う商談機会の喪失による受注の減少□サプライチェーンの毀損による製造の停止・減少□施設内での感染者の発生による営業や製造の停止□需要の減少等による取引先の倒産、受注量の減少□その他（）

千円未満は切り捨てです。
②売上高の状況（※１）（単位：千円）

平成31年（比較月）（令和元年）（※３）

令和２年（対象月）

減少率（※２、４）４月の売上高6220千円

5200千円

16.4%

５月の売上高7000千円

4402千円

37.1%

６月の売上高5500千円

4200千円

23.6%

７月の売上高6259千円4198千円

32.9%

８月の売上高5500千円4200千円

23.6%※１）本社が県内の場合は、会社全体の売上高、本社が県外の場合は、県内のすべての事業所分の売上高を記載してください。
※２）減少率は、次の式により計算してください。なお、増加している月については、「-」と記載してください。
（「比較月の売上高」－「対象月の売上高」）÷「比較月の売上高」×100）
ただし、このエクセル表に直接入力する場合は、自動計算されます。
※３）令和元年５月以降の創業者で、上記の表に当てはめた際に「減少率」が「20％以上」にならない場合は、下記の【創業者の特例】（募集要領５頁参照）により減少率を算出します。
【創業者の特例】
令和２年４月から申請月の前月までの各月の売上高を、「令和２年（対象月）」に記入し、創業月の翌月から令和２年３月までの売上高の平均の額を「平成31年（令和元年）（比較月）」の各月に記載してください。
※４）「減少率」が20%以上の月については、それぞれの月の事業収入額がわかる売上台帳等を添付してください。
上記【創業者の特例】により減少率を算出した事業者については、創業した月の翌月から令和２年３月までの全ての月の売上台帳等を添付してください。

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（３．事業結果※適宜枠を広げてご記載ください。書き切れない場合は、別紙（Ａ４サイズ）の添付も可。

① 売上回復事業
コロナウイルス感染症対策に伴う、本事業による新たな取り組み内容※従来から行っている事業内容は補助の対象とはなりません。
☑

該当する取り組み内容を全て選択してください。

【ア】販路拡大

新たな取り組み
従来の内容
デリバリーのための広告のデザイン発 従来はデリバリーを行っていなかったので、デ注、印刷発注をし、チラシを配布しリバリー用のチラシは作成していなかった。
（具体的な た。チラシは新聞折り込みで店の近隣内容）
200戸に配布とした。
汎用性のある物品を購入する場合は、何に利用するのかを明記してください。
☑

【イ】営業形態の変更（デリバリー、ネット販売等）

新たな取り組み
従来の内容①デリバリー専用バイクの購入した。 店舗のみの営業でデリバリー、テイクアウトと②クーラーボックス等を購入し、使用 もに行っていなかった。
（具体的な した。
③デリバリーのためのインターネット内容）
販売用ホームページの作成を依頼し、実施済みの事業については、「した」
インターネット販売専用のパソコンをと過去形で記載してください。
購入した。
☑

オートバイ購入（〇月〇日購入）
その他【ウ】
新たな取り組み

事業内容①

従来の内容

「出張シェフ」として、店舗の料理人 店舗の営業のみで、料理人を派遣するサービスが依頼のある家庭に出向き、料理を提 は行っていなかった。
（具体的な 供するサービスを始め、ホームページ内容）
で広報をした。

記載例のように箇条書きで具体的に記入します。
第三者が一見して使途のわからない「支出品目」が生じないよう、何を購入し、使用したのかを具体的に記載してください。
支出内訳①

支出品目の該当する取り組み内容（ア、イ、ウ）を記載してください。
数量(a)

証拠書類番号

支出目的・用途

12345アアアイイ6イ

単 価
(b)
（税込み）

補助事業に要する経費（税込み）(c)=(a)×(b)

1200
11
5

式 55,000
枚
55
式 44,000
台 110,000
個
5,500

55,00011,00044,000110,000
27,50050,00010,00040,000100,000
25,0001式 110,000

110,000

100,000

支出品目数

デザイン発注印刷
配布委託費
バイク
クーラーボックス
ホームページ作成
委託
パソコン
ホームページ作成

単位

補助対象経費（税抜き）(d)110,000
100,000
7
イ
1
台 110,000
110,000
100,0008
ウ
1式 110,000
09
事業所単位や職員全員に配布するなど、購入数に算出基準が明010
示できる場合は、（具体的な内容）欄に算出根拠を記入してください。
011★添付する領収書等の写しには、合計577,500
525,000「証拠書類番号」欄に記載している番号を記入してください。
（注）１２３４
５

補助対象経費は、消費税及び地方消費税を除いた額を記入してください。
補助対象経費(dとh)の合計額×3/4の額が20万円を下回る場合は、補助金の対象にはなりません。
補助金交付申請額＝(dとh)の合計×3/4（千円未満切り捨て）で、50万円が上限です。
適宜、行を追加してください。
経費の積算根拠が確認できる書類（領収書、引き落とし口座の写し等）を添付してください。

該当する取り組み内容を全て選択してください。

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該当する取り組み内容を全て選択してください。

②感染防止対策事業

コロナウイルス感染症対策に伴う、本事業による新たな取り組み内容※従来から行っている事業内容は補助の対象とはなりません。
☑

【ア】衛生対策（施設改修、設備改修等）

新たな取り組み従来の内容①空気清浄機を購入した。
空気清浄機はなく、エアコンを使用すると換気（具体的な ②空気清浄機の電源確保のためのコン に問題があった。
セントを増設した。
内容）③店舗内の換気設備の改修を行った。

☑

【イ】衛生対策（サービス利用等）

新たな取り組み（具体的な 店舗内の消毒を委託した。
内容）

☑

従来の内容
専門業者による消毒作業は実施したことがなかった。

【ウ】その他（機器購入等）
新たな取り組み

事業内容②

従来の内容

①アクリルパーテーションを設置し①アクリルパーテーションは使用していなかっ（具体的な た。
た。
内容）
②キャッシュレス決済対応端末を設置 ②現金決済のみであった。
した。
③自動ドアはなかった。
③非接触型の自動ドアを設置した。
支出内訳②数量(e)

事業実施
期間

証拠書類
番号

支出
目的・用途

1ア2ア

34ア
イ5

ウ6ウ

7891011ウ

支出品目

空気清浄機
コンセント増設工事
換気設備の改修
消毒作業委託アクリルパーテー
ション
キャッシュレス決
済対応端末
自動ドア設置工事

数

単位

単 価
(f)
（税込み）

補助事業に要する経費（税込み）(g)=(e)×(f)

補助対象経費
（税抜き）
(h)

1台

88,00088,00080,000

1式

11,00011,00010,00011式 330,000
式 55,000

330,000
55,000300,000
50,000

2個

2,200

4,400

4,000

1個

5,500

5,500

5,000

1式 220,000

220,000
0000200,000

713,900

649,000★添付する領収書の写しには、「証拠書類番号」欄に記載している番号を記入してください。
合計（注）１２３４
５

補助対象経費は、消費税及び地方消費税を除いた額を記入してください。
補助対象経費(dとh)の合計額×3/4の額が20万円を下回る場合は、補助金の対象にはなりません。
補助金交付申請額＝(dとh)の合計×3/4（千円未満切り捨て）で、50万円が上限です。
適宜、行を追加してください。
経費の積算根拠が確認できる書類（領収書、引き落とし口座の写し等）を添付してください。

令和２年

４月１日～

令和２年７月3 / 5 ページ

３１日４．収支決算書
補助事業に要する経費（税込み）

支出額合計

補助対象経費（税抜き）①売上回復対策

577,500

525,000②感染防止対策
合計

713,900
1,291,400

649,000
1,174,000

補助金交付見込額

500,000

・補助金交付申請額には、補助対象経費×３／４（千円未満切り捨て）と50万円のいずれか小さい額を記載してください。
・原則、「補助金交付見込額」が交付申請額となります。交付申請書には、「補助金交付見込額」の額を記入してください。

区分予算額

自己資金

備考
741,400

国補助金
収入額合計

充当不可
500,000

奈良県新型コロナウイルス感染症
対策緊急支援事業補助金

その他

50,000○○○補助金合計額

1,291,400

県補助金
借入金

「その他」欄には、何により得た収入なのかを、具体的に記載してください。
ただし、国や地方公共団体及び県の他の補助金を本申請の事業に充当することはできません。
なお、国の持続化給付金や県の休業協力金は、使途が定められていませんので、「自己資金」扱いです。

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設置備品等の写真 （適宜ページを追加して貼付してください）

写真

写真

バイク購入（〇月〇日購入）

パソコン購入（〇月〇日購入）

写真

空気清浄機購入（〇月〇日購入）

写真

換気設備の改修（〇月〇日改修完了）

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