第３回埼玉県一次脳卒中センター（PSC）申請施設連携会議次第

１.

開会あいさつ令和６年度脳卒中・心臓病等総合支援センター事業 埼玉県選定病院
埼玉医科大学国際医療センター
病院長 佐伯俊昭

２.

令和５年度脳卒中・心臓病等総合支援センターモデル事業 実績報告埼玉医科大学国際医療センター 包括的患者相談・支援センター長
日本脳卒中学会 埼玉県脳卒中対策推進委員会
委員長 栗田浩樹

３.

令和６年度脳卒中・心臓病等総合支援センター事業
同４.

アンケート調査の還元

５.

その他、意見交換

計画説明

栗田浩樹

第３回埼玉県一次脳卒中センター（PSC）
申請施設連携会議（2024.7.26）

埼玉医科大学国際医療センター（令和６年度脳卒中・心臓病等総合支援センター病院）

埼玉医科大学国際医療センターは、令和５年度 厚生労働省「脳卒中・心臓病等総合支援センターモデル事業病院」に埼玉県で唯一選定され、活動して参りました。
令和６年度に於きましても、埼玉県「脳卒中・心臓病等総合支援センター事業病院」として、埼玉県脳卒中・心臓病その他の循環器病対策推進協議会より指定を受け、活動を開始しております。
2

埼玉県
令和5年度脳卒中･心臓病等総合支援センターモデル事業
実績報告

3

4

埼玉医科大学国際医療センター脳卒中・心臓病等総合支援センター概要
救 急 隊
救急救命士

埼玉県医師会

情報発信・提供
予防・教育（啓蒙）

教 育

情 報

ＨＰ・市民公開講座・講演会・勉強会・リーフレット等

脳卒中センター（Stroke-Oncology部
門）
救急
搬
送連
携

包括的がんセンター

ゲノム
医療Ｃ

支
持
緩
和ケ
ア
Ｃ

・地域関連施設

脳卒中・心臓病等総合支援センター

・在宅療養診療所

包括的患者相談・支援センター

・訪問看護ステーションセンター長：栗田浩樹（副院長）

リ
ハ
ビ
リ
Ｃ

・患者コールセンター
・地域医療連携室
・医療福祉相談室
・国際診療支援部

院内連携

院外連携

循環器病相談支援センター（）（Onco-cardiology部門）
心臓病センター

メディカルコントロール

医療連携対面およびメイル・Webを用いて相談可能なシステムを構築中

埼玉医科大学国際医療センター

救
命救
急
セン
ター

医療機関（連携病院＋地域医療機関）＋介護施設＋福祉施設（地域医療支援病院、リハビリ・緩和ケア）

県 民
脳卒中・心臓病患者と家族（患者会）

脳卒中疾患
相談員（医師等）

心臓病疾患
相談員（医師等）

入退院支援調整部門
・病床管理医長・退院支援ナース
・MSW

両立支援
コーディネーター

院外
連携・地域調剤薬局
・地域包括支援センター
保健師
社会福祉士
ケアマネジャー

・居宅介護支援
事業所
ケアマネジャー

連携埼玉医科大学病院・総合医療センター

連
携

連
携
埼玉県（行政）・埼玉県脳卒中・心臓病その他の循環器病対策推進協議会
・埼玉県移行期医療支援センター

企業（事業者）
関連学会

就労支援・両立支援

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基本コンセプト：支援戦略の統合化によるシームレスな支援
包括的患者相談・支援ｾﾝﾀｰ（責任者：栗田浩樹、副院長・脳卒中ｾﾝﾀｰ長）

患者コールセンター（センター長：真下由美教授）
地域医療連携室（室長：真下由美教授）
医療福祉相談室（室長：大西秀樹教授）
国際診療支援部（部長：高橋秀寿教授）
連携・協働

相談

（責任者：大西秀樹教授）

緩和ケアチーム

支援支持医療科医師
看護師
管理栄養士
社会福祉士

（責任者：鈴木孝明 副院長・心臓病ｾﾝﾀｰ長）

脳卒中相談窓口

心臓病相談窓口（室長：鈴木・脳卒中外科講師）（室長：森・心臓内科講師）

医師1名、看護師8名、事務1名
薬剤師2名、リハビリ療法士3名
社会福祉士1名(脳卒中療養相談士6名）

医師1名、看護師10名、事務1名
薬剤師2名、リハビリ療法士1名
管理栄養士1名、社会福祉士1名(心不全療養指導士3名）(人工心臓管理技術認定士3名）

移植相談支援ｾﾝﾀｰ
Declaration of BD
Recipient support

循環器病相談支援ｾﾝﾀｰ

がん相談支援ｾﾝﾀｰ

Stroke oncology
Onco-cardiology

県民
・患者
・家族

（責任者：根本学教授）

移植ケアチーム
各診療科医師移植コ-ディネ-タ看護師
社会福祉士

院外連携

入退院
支援調整部
門

連携・協働
就労・両立支援小児心臓科・小児心臓外科
成人・移行期先天性心疾患センター

両立支援コーディネーター（SW)所沢ハローワーク（就労支援ナビゲーター）

企業

埼玉産業保健総合支援センター（両立支援促進員） （産業医・事務担当者）

先天性疾患支援小児期・若年期・移行期医療支援・小児病院（埼玉県立小児医療センター、他）
・埼玉県移行期医療支援センター

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支援のためにセンターに配置している職種※専従は他業務との兼務は原則不可、専任は他業務との兼任が可能

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9

10

患者や家族への脳卒中・心臓病関連動画の視聴

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両立支援
「所沢ハローワーク」と「埼玉産業保健総合支援センター」(新規)「所沢ハローワーク」→ 病気を原因に職を失ってしまった方への就職支援「埼玉産業保健総合支援センター」→ 就業中の方で治療を受けながら働きたい方への両立支援「療養・就労両立支援指導料」の算定
1213令和５年度開催

参加者：会場138人、Web58人

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市民公開講座令和５年度開催①2024年1月「救急医療の第一線」
・脳卒中と頭部外傷(会場159人、Web109人)②2024年3月「今日からできる脳卒中・心臓病の予防」
・病気を知る・再発予防(会場324人、Web164人)（参考）③2023年2月「脳と心臓の赤信号」
・危険な頭痛・命にかかわる胸痛
後援：埼玉県、埼玉県医師会
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支援患者数

新規支援患者数のうち、総合支援センターのある病院への通院/入院の状況

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支援内容（１患者あたり複数選択可、該当する項目の延べ件数）

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地域医療関係者への働きかけ①（かわせみ教育カンファレンス）2016年より開催している看護教育連携カンファレンス

令和５年度開催（全4回・WEB配信）【脳卒中】①2023年10月27日㈮ 18時より『脳卒中領域における地域連携とは～活用しよう！「脳卒中相談窓口」』～【心臓】②2023年11月10日㈮ 18時より『これぞシームレスなケア！
めざせ！オラが町の看－看連携』【参考】③2023年6月 『大規模災害の備え』④2023年11月『総合支援の実現に向けて』
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地域医療関係者への働きかけ②（地域医療連携懇話会）
7地区医師会（所沢市・狭山市・入間地区・飯能地区・坂戸鶴ヶ島・比企・秩父郡市医師会）会員、これまでに医療・福祉連携があった先へ開催案内。

令和５年度開催（全4回・WEB配信）【脳卒中】 2023年 9月13日(水) 19時より『脳卒中後てんかんのマネジメント』『脳卒中再発予防と認知症診療』【心臓】2023年12月13日(水) 19時より『緩和連携』『心不全包括ケアネットワークの構築と活用』【心臓】2024年 3月27日(水)19時より『心臓リハビリテーション』【参考】2023年7月『がん放射線治療の最前線』

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21

地域医療関係者との連携（埼玉県移行期医療支援センター）

令和５年度情報交換
日時：2023年8月29日㈮10時30分より

心臓病の場合、小児期に循環器の手術を受けた子供が成人となり、出産や再発した場合、如何にうまく成人医療機関に繋ぐか。
国際医療センターの組織変更
成人先天性心疾患センター→

成人・移行期先天性心疾患センター「総合相談支援センター開設のご案内」ちらしを埼玉県移行期医療支援センターへ設置

22地域医療関係者との連携（埼玉県薬剤師会、飯能地区薬剤師会）

実績
地域調剤薬局との連携
・第42回日高･飯能地区病診連携薬剤師会勉強会にて相談窓口（脳卒中）を説明
・埼玉県薬剤師会雑誌へ「総合相談支援センター開設のご案内」ちらし2,800部を同封
・飯能地区薬剤師会会員施設へ「総合相談支援センター開設のご案内」ちらしを施設内に掲示
依頼
・飯能地区薬剤師会会員へのアンケート調査
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地域医療関係者との連携（第1回MSW連携会議

2023.10.19 ）⚫ 急性期病院（PSC/PSCコア）に所属、それぞれのエリアでネットワークを所有⚫ 第２回MSW連携会議を「心臓病」に拡大し、開催（2024.3.19）⚫ 各ネットワークに存在する好事例等を共有⚫ 集まった情報をモデル事業選定病院（国際医療センター）のHPへ掲載予定
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25

地域モデルの構築（７地区医師会との連携：在宅医療連携拠点会議 2023.11.17）⚫ モデル事業は、予防、急性期、慢性期、在宅まで網羅した患者支援を目指す⚫ 在宅医療連携拠点の活動は、「在宅医療・療養・介護に関する相談支援」「市民向けACP普及啓発」「医療・介護関係者への研修（在宅緩和ケア含む）」「各種連携会議の開催」など、多岐に渡る⚫ 拠点では、急性期への介入はほぼない。疾患別の連携は考えにくい（担当患者がたまたま循環器病であるケース）⚫ 拠点の役割は、「個々の患者さんの担当」より、むしろ「機関同士をつなぐ役割」がメイン⚫ コーディネーターからアンケート情報の収集→ 在宅医療連携拠点とのネットワーク構築を依頼
リハビリ、緩和ケアに関する地域連携勉強会
過去に開催した市民公開講座のアーカイブ配信の活用
今後企画する各種会議や勉強会の情報宣伝
日常業務で発生する疑問を当院ＨＰからＷＥＢ受付し、専門家が回答
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その他の働きかけ、連携⚫ 埼玉県内の小中高校の児童・学生・教員への働きかけ✓ 埼玉県が新規採用する養護教諭向け研修✓ 医師を目指す高校生の志を養成する研修✓ 小学校PTA養護委員会家庭教育学級向け研修⚫ 埼玉県内全消防署 救急隊への働きかけ✓ 日本臨床救急医学会認定 脳卒中病院前救護 PSLS(Prehospital Life Support) （脳卒中）✓ 埼玉県大動脈緊急症ネットワークの運用に係る研修会（心臓）✓ 日本救急医学会公認 外傷病院前救護ガイドラインJPTECコース(Japan Prehospital Trauma EvaluationCare)✓ 日本災害学会認定 多数傷病者対応MCLS(Mass Casualty Life Support)⚫ 埼玉県医師会・郡市医師会との連携✓ 近隣7地区医師会の在宅医療連携拠点との治療と仕事の両立支援・就労支援、緩和ケア研修27

国際医療センター 院内施策
⚫ 心不全手帳の活用✓ 新規外来患者、新規入院患者へ配付･･･毎日の自己管理を指導⚫ VAD装着患者向け治療生活支援アプリの導入✓ 入院前から退院後まで充実した患者用教育コンテンツ✓ 患者自身の体調管理をアプリが支援、医療機関でも閲覧することで診療が効率化✓ 患者の体調確認、抗凝固薬などの薬剤調整、VADの機器確認、ドライブライン刺入部の確認⚫ 退院時の患者指導を包括的に電子カルテにセット化✓ 薬剤、リハビリ、栄養に関する対応の確認（栄養は途上）⚫療養・就労両立支援指導料✓ 埼玉産業保健総合支援センターとの協定締結を機に見直し⚫各種患者指導の動画作成⚫電子カルテ連動患者支援アプリの活用✓ 予約確認、検査前の注意事項確認、動画閲覧等が可能（途上）28脳卒中・心臓病等総合支援センターの事業展開
脳卒中相談窓口機関の連携 (PSC, PSC core)
心臓病相談窓口機関の連携

多職種地域連携埼玉県における脳卒中相談窓口・心臓病相談窓口のとりまとめ役

脳卒中・心臓病等総合支援センター (当院）窓口事業の方向性を示す
埼玉県循環器病対策推進協議会
埼玉県の循環器病対策推進計画に反映

循環器病患者・家族への支援の均霑化

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協力・連携機関⚫ 国（厚労省・循環器病支援総合委員会）⚫ 埼玉県（疾病対策課）⚫ 埼玉県脳卒中・心臓病その他の循環器病対策推進協議会✓同・脳卒中部会 / 心疾患部会⚫ 埼玉県医師会⚫ 埼玉県郡市医師会（7地区医師会）⚫ 地域医療支援病院運営委員会（地域の医療連携）⚫ 日本脳卒中学会 / 同・埼玉県脳卒中対策推進委員会⚫ 日本循環器学会、日本心不全学会、日本心臓血管外科学会⚫ 埼玉県看護協会、理学療法士会、栄養士会、介護支援専門員協会他
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まとめ⚫ 2023年度、埼玉県（国際医療C)が循環器病支援モデル事業に採択⚫ 目標は県内全域で均一で良質な脳卒中/心臓病患者・家族への支援提供⚫ 包括的患者支援センター内の一部門として稼働（患者支援戦略の統合化）⚫ 医療機関、介護・福祉施設との連携を強化し、地域モデルを確立→ 埼玉県各地域へ横展開⚫ 多職種が有機的に連携し、三大疾病の重複に対応可能な「埼玉モデル」の構築が目標

課 題⚫ 脳卒中・心臓病等総合支援センター（国際医療C）の県民、医療 / 介護従事者への周知⚫ 県民（啓蒙活動）、医療・介護従事者への継続的な教育
31令和６年度 脳卒中・心臓病等総合支援センター事業計画
（埼玉県）

32

33

埼玉県資料34令和６年度 脳卒中・心臓病等総合支援センター事業計画（埼玉県）
１．令和５年度事業の継続① 患者支援：脳卒中・心臓病相談窓口の継続
・地域の医療従事者・介護従事者等からのご相談にも対応② 地域住民を対象とした情報提供・普及啓発
・市民公開講座、県民公開講座等の開催③ 多職種連携の基盤づくり
・PSC施設・心臓病施設・MSW・医療従事者・在宅医療連携拠点等との連携
・地域医療従事者・介護従事者向け懇話会、看護師向けカンファレンス35令和６年度 脳卒中・心臓病等総合支援センター事業計画（埼玉県）
２．令和６年度の強化事業『シームレスな地域医療・福祉サービスの提供：各職種間での情報共有・連携体制の構築』① 脳卒中・心臓病等循環器多職種ネットワークの構築
a. 「地域」と「病院の医師・看護師・薬剤師・リハビリ・介護職等」のネットワークの構築
b. 回復期リハ病院、将来的には慢性期病院へネットワークを拡大② SCPA-Japan（日本脳卒中医療ケア連合）埼玉支部の立ち上げ③ 両立支援調査2024への参加

36

令和６年度 脳卒中・心臓病等総合支援センター事業計画（埼玉県）
２．令和６年度の強化事業① 脳卒中・心臓病等循環器多職種ネットワークの構築
a. 「地域」と「病院の医師・看護師・薬剤師・リハビリ・介護職等」のネットワークの構築⇒埼玉県と共同実施、意見交換会（勉強会）を開催予定
b. 回復期リハ病院、将来的には慢性期病院へネットワークを拡大⇒「両立支援調査2024への参加依頼」を埼玉県下67のリハビリ病院へ案内（調査は、MSWまたは看護師の皆様にご協力頂く予定）⇒PSCと回復期リハ病院に在籍するMSW・看護師を中心とした「脳卒中相談窓口連携会議」を立ち上げ予定37

令和６年度 脳卒中・心臓病等総合支援センター事業計画（埼玉県）
２．令和６年度の強化事業② SCPA-Japan（日本脳卒中医療ケア連合）埼玉支部の立ち上げ⇒脳卒中に対する情報提供・相談支援をより有効に進めるために、関係各団体が組織的に連携することを目的として「一般社団法人日本脳卒中医療ケア従事者連合」が2021年12月に設立されました。
社員となった各団体はこれまでもそれぞれの領域で本邦における脳卒中の医療やケアについて力を尽くしてきましたが、日本脳卒中医療ケア従事者連合はそれらの活動に横串を通す領域横断的な連携活動をおこなっています。
また、地域における多職種連携をより有効に進めるために、日本脳卒中医療ケア従事者連合の府県支部が、2024年4月1日の時点で19府県において活動しています。
これからも一般社団法人 日本脳卒中医療ケア従事者連合は脳卒中になられた患者さんとそのご家族等に対する情報提供・相談支援を大きく前進させるための大きなエンジンとして活動して参ります。

URL ：https://www.scpaj.jp38令和６年度 脳卒中・心臓病等総合支援センター事業計画（埼玉県）
２．令和６年度の強化事業② SCPA-Japan（日本脳卒中医療ケア連合）埼玉支部の立ち上げ
社員団体一覧
① 一般社団法人 日本脳卒中学会② 公益社団法人 日本脳卒中協会③ 日本脳神経看護研究学会④ 日本ニューロサイエンス看護学会⑤ 公益社団法人 日本医療ソーシャルワーカー協会⑥ （一般社団法人 日本介護支援専門員協会）⑦ 一般社団法人 日本作業療法士協会⑧ 公益社団法人 日本理学療法士協会⑨ （一般社団法人 日本神経理学療法学会）⑩ 一般社団法人 日本言語聴覚士協会⑪ 公益社団法人 日本薬剤師会⑫ 一般社団法人 日本病院薬剤師会⑬ 公益社団法人 日本栄養士会39令和６年度 脳卒中・心臓病等総合支援センター事業計画（埼玉県）
２．令和６年度の強化事業③ 両立支援調査2024への参加「回復期以降の循環器病に対する多職種連携による患者支援体制の充実・普及に資する研究（23FA1801）」（宮本班）
脳卒中SWGによる調査研究3（両立支援調査2024）
対象県 ：埼玉県他 計10県（令和5年度モデル事業採択県）
調査概要：PSC・回復期リハ病院から自宅退院した脳卒中患者に対する両立支援内容を調査する
a.両立支援を行った患者･･･療養・就労両立支援指導料の算定
b.両立支援を行わなかった患者･･･行わなかった理由
期待される効果：悉皆性のあるデータに基づき「療養・就労両立支料」の現実（課題）と対象となり得る脳卒中患者の割合」を把握し、提言する40

アンケート調査の還元41

アンケート調査の還元
脳卒中相談窓口の設置は、2023年15施設であったが、2024年は19施設へ拡大
脳卒中相談窓口設置（予定を含む）の有無

脳卒中相談窓口設置（予定を含む）の有無（2023年）（2024年）

24%
（7）

27%

（8）
50%
10%

（15）

（3）

23%

66%
（19）

（6）
N＝29
すでに設置している

設置する予定である

設置する予定はない

N＝29
すでに設置している

設置する予定である

設置する予定はない

42その他、意見交換

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ご参加頂きまして、ありがとうございました。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

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