記入例 Ａ

様式第１号（第８条関係）
（表）

年月日

窓口へお越しいただく申請日を甲賀市長あてご記入ください
所有者（申請者） 〒●●●-●●●●
住所 甲賀市○○町 △△△番地

氏

名 甲賀 太郎

電話番号（0748）○○ － △△△△

子育て応援・定住促進リフォーム事業補助金交付申請書
次のとおり標記の補助金の交付を受けたいので、甲賀市子育て応援・定住促進リフォーム事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１．工事物件（所有者と申請者とが異なる場合のみご記入ください）所在地
所有者（住所）

申請者住所と異なる場合のみ（氏名）ご記入ください

申請者（住所）※一般世帯は「該当なし」に〇（氏名）をつけてください
２．加算について（該当するものに○をつけてください）①福祉世帯（加算なし）②子育て世帯③空き家（□居住 □店舗利用）④農地付き空き家⑤三世代同居・近居世帯（□市外からの転入による同居 □市外からの転入による近居□市内においての同居）⑥Ｉターン
３．交付申請額⑦Ｕターン金４．住宅リフォーム工事の概要⑧びわこ材使用

２００，０００⑨該当なし円※交付申請額の算出例※
様式第１号（２）のとおり
記入例では、
・A 総工事費：1,759,502 円
・B 市外業者請負分工事費：316,800 円
・C 他の制度の補助対象工事：0 円
・D (B・C）以外の補助対象外工事費：405,622 円( A 1,759,502－( B 316,800＋ C 0 ＋ D 405,622)）＝1,037,080 の 20%・・・・1,032,778×0.2＝207,413(千円未満切捨て）・・・・200,000 円 （上限 20 万円）

（裏）【添付書類】
基本書類○申請者及び施工業者の所在地が確認できるもの○施工箇所の分かる図面、写真等の書類○建物登記簿謄本又はそれに代わるもの○工事見積書の写し○補助対象工事を行う住宅等の現況及び工事施工予定箇所の写真○甲賀市行政サービス制限条例施行規則第４条第３項の市税納付状況調査同意書○その他市長が特に必要と認める書類
追加書類（上乗せ補助を受ける場合）○福祉世帯 次のいずれかの書類
ア ７５歳以上の者が居住していることが確認できる書類
イ

障害者が居住していることが確認できる書類及び当該障害者が交付を受けている障害者手帳等の写し○子育て世帯

中学生以下の者が同居していることが確認できる書類（胎児の場合にあっては、母子健康手帳その他出産予定であることを証する書類）○空き家の場合 次に掲げる書類
ア 誓約書（様式第２号）
イ 賃貸借契約の場合にあっては、所有者等の住宅改修承諾書（様式第３号）○農地付き空き家の場合 次に掲げる書類
ア 誓約書（様式第２号）
イ 賃貸借契約の場合にあっては、所有者等の住宅改修承諾書（様式第３号）
ウ 農地の概要が分かる図面、写真等の書類
エ 農地利用に関する農地法の許可等の書類○三世代同居・近居世帯 次に掲げる書類
ア 住民票、戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）その他子と親との親子関係を証明できる書類
イ 近居の場合にあっては、住民票その他市外に居住していたことを証明できる書類○Ｕターン 申請者が市外に居住していたことを証明できる住民票等○Ｉターン 申請者が本市に居住していなかったことを証明できる住民票等

記入例 B

様式第１号（２）1200,000

Ｆ

交付申請額

A

総工事費 （見積額）

B

市外業者請負分工事費

C

他の制度の補助対象工事円 （千円未満切り捨て）

税込み金額をご記入ください

上記（B又はC）以外の補助対象外工事費

例・浄化槽設置補助事業
D工事費等
2 ・耐震補強工事補助事業
・介護保険住宅改修制度等
E

1,759,502円

316,800円

0円

405,622円

405,622円）

小計（設計費、申請手数料（円）（円）

1,037,080

補助対象工事費（A－（B+C+D））円

補助金額（＝交付申請額）
E×20％(空き家は50%)（千円未満切捨）【①一般・福祉世帯】【②空き家】【③農地付き空き家】【④子育て世帯】【⑤三世代同居・近居世帯】【⑥Ｕターン】【⑦Ｉターン】【⑧びわ湖材使用】

F

3

工事予定期間着 手住※基本の補助額は10万円です
該当する世帯によって金額が加算さ限度額10万円①に限度額40万円加算 れます

所①に限度額90万円加算①に限度額10万円加算①に限度額20万円加算①に限度額50万円又は10万円加算①に限度額100万円又は20万円加算①に限度額10万円加算△ 年 △ 月 △ 日〒△△△－○○○○

4

工事施工業者○ 年 ○ 月 ○ 日

完 了○○町 ××△△△番地

甲賀市（事業所及び代表者名円200,000）○○工務店 代表者 △△△△

（電話番号0748） ○○ －△△△△

営業所・工場等 所在地（本社と異なる場合のみ記入）（〒 △△△－○○○○

・リビング（壁補修クロス張替え、床板張替え）
・台所（床板張替え、システムキッチン設置）

5工事内容

6

下請工事の 発注予定 （※市外の下請業者に工事を依頼する場合のみ記入）

7

上記工事に係る市の他の制度の補助又は国・県等の補助の有無）○○町 ××△△△番地

甲賀市

リフォームする場所及び内容を簡潔にご記入ください

市外の下請業者名

住所・所在地金 額△△株式会社

大阪府○○市○○ △△番地

316,800

有・・甲賀市 （無有の場合
補助金の名称
申請先

国・県課 ・ 室 ）上記確認事項のほか、申請内容の確認のために、必要があるときは、私の国・県又は市の他制度の活用状況、住民登録の状況について、市長が関係当局に報告を求めることに同意します。

8

同意事項

窓口へお越しいただく申請日をご記入ください

令和 ○ 年 □ 月 △ 日
住 所
氏 名

甲賀市

押印してください○○○○ △△△番地

甲賀 太郎

印

記入例 Ｃ
リフォーム計画書
工事概要
住居の老朽化に伴い、１階リビングのクロス・床板張替え工事と照明器具を取り替えます。また、台所の床板張替え工事と、システムキッチンの設置を行います。

図面

１階平面図
（市外下請業者）

クロス張替えキッチン設置
床板張替え

台所
リビング

照明器具取付

和室仕様書
資材の品名・数量等は見積書のとおり

見積書

令和○年○月△日

甲賀太郎

記入例 D

申請者名の見積書を提出
してください様〒○○○―△△△△
滋賀県甲賀市○○○町△△

1,759,502 円（株） ○○工務店
代表取締役 ○○ ○○ＴＥＬ：0748-××ｰ××○○

工事内容(リビング) ・壁補修工事、床板 ・クロス張替え、窓断熱工事(台所） ・床板張替え、キッチン設置

項目

数量 単位単価

備考

計

リビング
壁 下地 コンパネ

18㎡

7,000

126,000

回り縁

15㎡

2,200

33,000

壁仕上げ

20㎡

3,500

70,000

クロス張替

48㎡

6,000

288,000 甲賀市外下請業者(税込）

床板張替え

15㎡

4,000

60,000

処分費

1316,800

17,8000窓断熱工事

0面格子（○○メーカーサッシ）

213,000

26,000

取り外し・取り付け工賃

23,5007,000

処分費

22,000

4,000

キッチン

0

システムキッチン本体価格

1357,000

357,000

システムキッチン取付

152,000

52,000床耐水合板

1019,000190,000

設計費1355,111

355,111 補助対象外経費(税込）

390,622

申請手数料115,000

15,000 補助対象外経費(税込）

15,000㎡

小計
消費税

1,600,911
158,591

補助対象外合計

722,422

工事費合計

1,759,502

補助対象合計

1,037,080

記入例 Ｅ
現況および工事施工予定箇所の写真
撮影日：令和○年△月□日

リビング

写真

写真の撮影箇所や説明などをお書きください。

台所写真

記入例 F

様式第２号（第４条関係）甲賀市税納付状況調査同意書

年月日

窓口へお越しいただく申請日をご甲賀市長

あて記入ください

申請者
住所〒○○〇-〇〇〇〇
甲賀市○○町氏

名（連絡先

甲賀押印してください△△番地㊞太郎0748-○○-△△△△）

私は、下記の事業に関し、甲賀市行政サービス制限条例施行規則第４条第３項の規定により甲賀市税（市民税、固定資産税、軽自動車税）の納付状況について確認調査されることについて同意いたします。

事業名

甲賀市子育て応援・定住促進リフォーム事業

記入例 G
様式第２号（第８条関係）
窓口へお越しいただく申請

年月日日をご記入ください

甲賀市長

あて（申請者）住所

甲賀市○○町△△△番地

氏

名

甲賀

連絡先

誓約

太郎

（0748）○○ － △△△△

書

甲賀市子育て応援・定住促進リフォーム 事業補助金交付要綱第 ８条第２項の規定により、誓約書を提出します。なお、本事業の実施に際し、問題が発生した場合は、当方の責任において適切な措置を講じ解決します。
記【誓約事項】（１）

補助金の交付を受けた日（所有者が利用者に貸 し付ける場合にあっては、利用者が補助金の交付を受けた日）から３年以内に居住し、又は店舗として利用し、利用を開始した日から２年以上当該物件に定住又は店舗として事業を継続すること。
（２）

市税を滞納していない者であること。

（３）

甲賀市暴力団排除条例第２条の規定による暴力団又は暴力団員若しくは暴力団員と密接な関係を有する者でないこと。
（４）

空き家に近接した農地（農地利用に関して農地法の許可等を受けた農地に限る。）を所有又は購入若しくは賃借し農業を営む者であること（農地付き空き家リフォーム補助の場合に限る。）。
以上の事項について、誓約します。
〒●●●-●●●●
住所

氏

名

甲賀市○○町△△△番地
甲賀太郎〒 △△△ - △△△△
空き家の所在地

甲賀市△△町○○○番地

押印してください㊞

記入例 H
様式第３号（第８条関係）
年甲賀市長

月日

あて
同意者

申請者との続柄親戚（所有者） 住所

甲賀市○○町△△△番地

氏

名

甲賀連絡先二郎㊞（0748）○○ － △△△△

押印してください
住宅改修承諾書
私は甲賀太郎が、甲賀市子育て応援・定住促進リフォーム事業補助金を活用して、私の所有する下記の住宅の （改修工事）を行うこと及び原状回復義務を免除することに同意します。

○補助対象物件
・建物の所在地

甲賀市

甲賀市△△町○○○番地