写保医発１１３０第４号
平成３０年１１月３０日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成３０年１２月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

14B3X90011000014

メンタルスコープ

メンタルスコープ

23000BZX00065000

超音波手術器 CUSA Clarity

別表１のとおり23000BZX00219000

放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02

放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02

23000BZX00307000

ＧｒｅｅｎＬｉｇｈｔ XPS コンソール

23000BZX00323000

23000BZX00323A01

アコマ麻酔システム PROVIDEND

麻酔ワークステーション ANT-2000 シリーズ

4571109435063

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

スカラ株式会社

電子瞳孔計

EPJメディカルサービス株式会社

超音波吸引器4562446190203

JFEエンジニアリング株式会社

FDG合成装置

GreenLight XPS コンソール

0878953005508

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

レーザー手術装置（Ⅰ）

GreenLight XPS DEMO

0878953007625

GreenLight XPS COST OWN

0878953001890

GreenLight XPS REFURB

0878953001906

GreenLight XPS ZERO CT

0878953001913

GreenLight XPS コンソール

8714729979135

GreenLight XPS DEMO

8714729979142

GreenLight XPS COST OWN

8714729979159

GreenLight XPS REFURB

8714729979166

GreenLight XPS ZERO CT

8714729979173

アコマ麻酔システム PROVIDEND＋i

4580124859754

アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

アコマ麻酔システム PROVIDEND＋ｓ

4580124859761

麻酔ワークステーション ANT-2100

4580124859778

アコマ医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

麻酔ワークステーション ANT-2200

4580124859785

23000BZX00333000

9100c NXT シリーズ

9100c NXT シリーズ-

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

麻酔器（Ⅱ）

23000BZX00340000

クリーンエア prismaVENT

クリーンエア prismaVENT

04560165538092

株式会社フクダ産業

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

クリーンエア prismaVENT

04560165538092

230ABBZX00108000

胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-V2

胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-V2

4953170404757

230ADBZX00099000

ホルタ記録器 デジタルウォーク FM-1300

ホルタ記録器 デジタルウォーク FM-1300

4538612161926

230ADBZX00101000

カーディマックス 8300シリーズ

230AFBZX00079000

人工呼吸器
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
フクダ電子株式会社

内視鏡

カーディマックス 8300シリーズ 型式：FCP-8300 4538612122378

フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

Incisive CT装置

Incisive CT-

株式会社フィリップス・ジャパン

CT撮影装置230AFBZX00080000

汎用心電計 ECG-D12

汎用心電計 ECG-D12

4571389984305

株式会社三恵心電計（Ⅱ）

230AFBZX00081000

Access CT装置

Access CT-

株式会社フィリップス・ジャパン

CT撮影装置1（別紙）

ホルタ心電計新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号230AFBZX00084000

230AGBZX00104000
230AGBZX00105000
230AGBZX00106000
230AGBZX00112000

販売名サイモン．Ｊ Simon．J

PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG34J10U
PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG36J10URPENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG38J10UT
コニカミノルタ PULSOX-Neo

製品名

製品コード

保険適用希望者
株式会社TRアンドK

特定診療報酬算定医療機器の区分

Simon．J本体

4560388070218

終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

SpO2センサ クリップセンサA

4560388070232

SpO2センサ ソフトセンサ

4560388070249

SpO2センサ クリップセンサB

4560388070256

呼吸センサ

4560388070263

Simon．J本体

4560388070218

SpO2センサ クリップセンサA

4560388070232

SpO2センサ ソフトセンサ

4560388070249

SpO2センサ クリップセンサB

4560388070256

呼吸センサ

4560388070263

EG34-J10U

4961333239658

HOYA株式会社

内視鏡

EG36-J10UR

4961333239559

HOYA株式会社

内視鏡

EG38-J10UT

4961333239450

HOYA株式会社

内視鏡

パルスオキシメータ

4931140080477

日本精密測器株式会社

パルスオキシメータ

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

パルスオキシメータ

4931140080484
230AKBZX00052000

フレキシブルファイバースコープⅢ

ファイバー尿管鏡

4560145635681
4562141058556
4571149099423
4571149108644
4580473841370
4582450149059
4580473841400

230AKBZX00053000

フレキシブルファイバースコープⅠ

ファイバー膀胱尿道鏡

4560145635520
4562141058501
4580473841257
4562141058518

ファイバー膀胱鏡

4560145635544
4580473841271

2

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号230AKBZX00054000

販売名
フレキシブルファイバースコープⅡ

製品名
総胆管ファイバースコープ

製品コード

保険適用希望者

4560145635728

エム・シー・メディカル株式会社

4562141058570
4580473841417
4571149119220
4580473841424

3

特定診療報酬算定医療機器の区分
内視鏡

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号218ACBZX00001000
218ACBZX00003000
218ACBZX00004000
220ACBZX00011000
225ADBZX00148000

製品名

製品コード

X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０ X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０ ００V
００V
X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０ X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０ ００Ｆ
００Ｆ
X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０ X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０ ００Ｃ
００Ｃ
X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０ X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０ ００Ｈ
００Ｈ
超音波画像診断装置 EPIQ／Affiniti
超音波画像診断装置 EPIQ54580473945610
超音波画像診断装置 Affiniti 50

4580473945627

超音波画像診断装置 Affiniti 70

4580473945634

225AKBZX00118000

ストルツHOPKINSスコープ

ストルツHOPKINSスコープ

4048551415566

22900BZX00218000

EMS レーザクラスト

パワースマートファイバー200µm ds

4580161695360

パワースマートファイバー272µm ds

4580161695377

パワースマートファイバー200µm sr

4580161695384

パワースマートファイバー272µm sr

4580161695391

アキュロ

0862182000311

229AFBZX00052000

超音波診断装置 ACCURO

4

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

診断用X線装置

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

診断用X線装置

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

診断用X線装置

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

診断用X線装置株式会社フィリップス・ジャパン

超音波検査装置（Ⅱ）

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
株式会社アダチ
レーザー手術装置（Ⅲ）

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号15600BZZ00457000

販売名
ニプロCPチャンバーセット

製品名

製品コード

CPﾁﾔﾝﾊﾞ-ｾﾂﾄ CPC-300

4987458557019

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-300CZ

4987458558115

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZ

4987458558122

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY

4987458558139

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N

4987458558146

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY24987458558153

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N3

4987458558160

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZ

4987458558177

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYC

4987458558184

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI

4987458558214

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI-IS

4987458558221

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI24987458558238

CPﾁﾔﾝﾊﾞ-CPC-301FCZYI-IS3

4987458558245

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZYI

4987458558252

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-TN-IV20

4987458558269

CPﾁﾔﾝﾊﾞ-ｾﾂﾄ CPC-300

4987458557019

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-300CZ

4987458558115

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZ

4987458558122

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY

4987458558139

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N

4987458558146

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY24987458558153

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N3

4987458558160

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZ

4987458558177

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYC

4987458558184

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI

4987458558214

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI-IS

4987458558221

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI24987458558238

CPﾁﾔﾝﾊﾞ-CPC-301FCZYI-IS3

4987458558245

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZYI

4987458558252

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-TN-IV20

4987458558269

5

保険適用希望者
ニプロ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZY00257000

22500BZX00200A01

22600BZX00510A01

226AABZX00178000

スケーターイントロデューサーセット

MIZUHO 12/14 メタルボール

MIZUHO ZTA 骨頭ニプロアイセット

製品名

製品コード

692806701

0886333224364

692806801

0886333224371

12/14ﾒﾀﾙH28(-3.5MM)

4547898357602

12/14ﾒﾀﾙH28(0MM)4547898357619

12/14ﾒﾀﾙH28(+3.5MM)

4547898357626

12/14ﾒﾀﾙH32(-3.5MM)

4547898357633

12/14ﾒﾀﾙH32(0MM)4547898357640

12/14ﾒﾀﾙH32(+3.5MM)

4547898357657

12/14ﾒﾀﾙH32(+7.0MM)

4547898357664

12/14ﾒﾀﾙH36(-3.5MM)

4547898357671

12/14ﾒﾀﾙH36(0MM)4547898357688

12/14ﾒﾀﾙH36(+3.5MM)

4547898357695

12/14ﾒﾀﾙH36(+7.0MM)

4547898357701

12/14ZTA28(-3.5MM)

4547898357497

12/14ZTA28(0MM)4547898357503

12/14ZTA28(+3.5MM)

4547898357510

12/14ZTA32(-3.5MM)

4547898357527

12/14ZTA32(0MM)4547898357534

12/14ZTA32(+3.5MM)

4547898357541

12/14ZTA32(+7.0MM)

4547898357558

12/14ZTA36(-3.5MM)

4547898357565

12/14ZTA36(0MM)4547898357572

12/14ZTA36(+3.5MM)

4547898357589

12/14ZTA36(+7.0MM)

4547898357596

別表２のとおり保険適用希望者

TRS 非血管用ガイドワイヤ

別表４のとおり197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,020京セラ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③
大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）¥83,100

京セラ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）¥115,000

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥18,500

株式会社ティーアールエス

6

償還価格
(円)

スーガン株式会社

別表３のとおり228AFZX000520000

決定機能区分新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号229AGBZX00035000

23000BZI00014000

アルファ バルーンカテーテル

Dexcom G4 PLATINUM システム

製品名
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 10mL 12Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 10mL 14Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 10mL 16Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 10mL 18Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 10mL 20Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 10mL 22Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 10mL 24Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 10mL 26Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 30ｍL 12Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 30ｍL 14Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 30ｍL 16Fｒ
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 30ｍL 18Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 30ｍL 20Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 30ｍL 22Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 30ｍL 24Fr
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー
OPタイプ 深度マーク付 30ｍL 26Fr
Dexcom G4 PLATINUM システム

製品コード456224617526

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社アルファメッド

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)¥2,050

株式会社コーブリッジ

158 皮下ｸﾞﾙｺｰｽ測定用電極 (2)疼痛軽減・針刺し事故防止機構付加型¥6,310テルモ株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (2)体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ①一般用

¥77,400

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥12,900

456224617527
456224617528
456224617529
456224617530
456224617531
456224617532
456224617533
456224617534
456224617535
456224617536
456224617537
456224617538
456224617539
456224617540
456224617541
4987892105586
4987892105593
4987892105579
4987892105562

23000BZX00264000

キャピオックス NX

キャピオックス NX

4987892110160
4987892110177

キャピオックス NX-

7

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00290000

テクノウッド PTS NEO 人工心肺回路セット

製品名

製品コード

メイン回路 成人用 （抗血栓性なし）-

メイン回路 小児用（抗血栓性なし）-

心筋保護回路保険適用希望者
テクノウッド株式会社

決定機能区分

償還価格(円)¥119,000-

127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ②抗血栓性なし ｱ 成人用127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ②抗血栓性なし ｲ 小児用
127 人工心肺回路 (3)心筋保護回路

血液濃縮回路-127 人工心肺回路 (4)血液濃縮回路¥25,900

分離体外循環回路-

127 人工心肺回路 (5)分離体外循環回路¥41,700

ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ-¥28,600

ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ-

心筋保護用貯液槽-

ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ-

回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ-

血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ・標準型

-

熱交換器

-

安全弁

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ②ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ③ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ④心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑦血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ標準型
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑧熱交換器
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃ
ﾙ ①一般型 ｲ 特殊型
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①
大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③
大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤
大腿骨ﾈｯｸ064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥60,500

23000BZX00296000

PTA バルーンカテーテル GDM02

別表5のとおり株式会社グッドマン

23000BZX00300000

UTS フェモラルステム

別表6のとおりUnited Biomech Japan 株式会社

別表7のとおり
別表8のとおり23000BZX00301000

CREO CoCr ロッド

別表9のとおり23000BZX00304000

コンプリヘンシブ リバース エンハンスメント

ｺﾝﾌﾟﾘR ﾊﾞｰｻﾀﾞｲｱﾙ ｸﾞﾚﾉｽﾌｨｱ

グローバスメディカルジャパン合同会社
0887868231254

ジンマー・バイオメット合同会社¥122,000¥14,800¥28,100¥9,290¥12,900¥4,310¥7,260¥12,100¥4,810¥305,000¥83,100¥94,600¥35,900

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②
関節窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型¥164,000065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽ
ﾃﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ¥50,000

0887868231261
0887868231278
ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ

0887868231315
0887868231322
0887868231339
0887868231346
0887868231353
0887868231360
0887868231377
0887868231384
0887868231391

8新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00304000

販売名
コンプリヘンシブ リバース エンハンスメント

製品名
ｺﾝﾌﾟﾘR V-E ﾐﾆHﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

0887868231551

ジンマー・バイオメット合同会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④ｲ
ﾝｻｰﾄ ｲ 特殊型¥53,300

株式会社メディカルユーアンドエイ

156 合成吸収性硬膜補強材¥63,900

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (2)人工内耳用音声信号処理装置 ①標準型¥923,000090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ①ﾏｲｸﾛﾎﾝ¥38,400

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ②送信ｺｲﾙ
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ③送信ｹｰﾌﾞﾙ090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ④ﾏｸﾞﾈｯﾄ
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ⑤接続ｹｰﾌﾞﾙ¥10,600

0887868231568
0887868231575
0887868231582
0887868231599
0887868231605
23000BZX00309000

23000BZX00310000

Adherus デュラル シーラント

Nucleus ７ サウンドプロセッサ

Adherus デュラル シーラント

4580196656145

Adherus デュラル シーラント ET

4580196656152

プロセッシングユニット

9321502040037
9321502040020
9321502040013
9321502040006
9321502039994
9321502039987

プロセッシングユニット

9321502040037
9321502040020
9321502040013
9321502040006
9321502039994
9321502039987

別表10のとおり
別表11のとおり
別表12のとおり
プロセッシングユニット

9321502040037
9321502040020
9321502040013
9321502040006
9321502039994
9321502039987

9¥2,700¥7,790¥4,400新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00311000

販売名
クリッププレートシステム NS

製品名
脊椎プレート

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

4560245677932

オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型

¥38,600

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

4560245677949
4560245677956
4560245677963
脊椎スクリュー

4560245677970
4560245677987
4560245677994
4560245678007
4560245678014
4560245678021

23000BZX00312000

E.SPINE スパイナルシステム

E.SPINE ストレートロッド

4580580511012
4580580511029
4580580511036
4580580511043
4580580511050
4580580511067
4580580511074
4580580511081
4580580511098
4580580511104
4580580511111
4580580511128
4580580511135

E.SPINE プリベントロッド

4580580511142
4580580511159
4580580511166
4580580511173
4580580511180
4580580511197

10

株式会社グッドライブス

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00312000

販売名
E.SPINE スパイナルシステム

製品名

製品コード

別表13のとおり
E.SPINE TANIT 腸仙骨スクリュー

保険適用希望者
株式会社グッドライブス

4580580517014

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ¥66,500

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥41,400

064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥62,200

4580580517021
4580580517038
4580580517045
4580580517052
4580580517069
4580580517076
4580580517083
4580580517090
4580580517106
4580580517113
4580580517120
4580580517137
4580580517144
4580580517151
4580580517168
4580580517175
別表14のとおり
E.SPINE ストレートコネクター

4580580515010

E.SPINE ドミノコネクター(クローズ)

4580580515027

E.SPINE ドミノコネクター(オープン)

4580580515034

E.SPINE TANIT 腸仙骨コネクター

4580580518011

E.SPINE トランスバースリンク

4580580516017
4580580516024
4580580516031
4580580516048
4580580516055

11新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00312000

販売名
E.SPINE スパイナルシステム

製品名
E.SPINE トランスバースリンク LTT

製品コード4580580516062

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社グッドライブス

064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥62,200

株式会社メディコン

099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁
補強用 ③腹膜欠損用

1㎠当たり \405

株式会社ホムズ技研

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)外瘻用 ①腎盂留置型
ｱ 標準型¥5,8904580580516079
4580580516086
4580580516093
4580580516109
23000BZX00315000

バード ベントラライトST with エコー２

バード ベントラライトST with エコー24987664106926
4987664106933
4987664106940
4987664106957
4987664106964

23000BZX00316000

HAI 大腿骨遠位端ロッキングプレートシステム

別表15のとおり
別表16のとおり

23000BZX00325000

23000BZX00327000

Khelix 電極カテーテル

Khelix9351351000289

Khelix9351351000272

バンダーダイバージョンステントセット/SOF-FLEX バンダーダイバージョンステントセット

0827002575806

日本ライフライン株式会社

Cook Japan 株式会社

¥76,000¥79,500¥177,000¥7,7600827002575820
0827002575813
0827002575837
23000BZX00329000

エキスパンダブル ＰＥＥＫVARLOCK PEEK Cage 0-15ﾟ/W10mm/L23mm

4560289006033
4560289006040
4560289006057
4560289006064

VARLOCK PEEK Cage 5-20ﾟ/W10mm/L23mm

4560289006071
4560289006088
4560289006095
4560289006101

12

KiSCO株式会社078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎
体用¥154,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00330000

23000BZX00334000

販売名
Cortiva カスタムパック

GMK REVISION 人工膝関節システム（STD）

製品名

製品コード

人工肺 体外循環型（リザーバー機能なし）・一般 0643169588677
用
人工肺体外循環型（リザーバー機能なし）・一般 0643169089020
用・小児用
遠心式体外循環用血液ポンプ・シールレス型
0763000086985

保険適用希望者

償還価格(円)

メイン回路成人用（抗血栓性あり）-

メイン回路小児用（抗血栓性あり）-

補助循環回路成人用（抗血栓性あり）-

補助循環回路小児用（抗血栓性あり）-

心筋保護回路-124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (2)体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ①一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (2)体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ②低体重者・小児用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)シールレ
ス型
127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ①抗血栓性あり ｱ 成人用127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ①抗血栓性あり ｲ 小児用
127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ①抗血栓性あり ｱ 成人用
127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ①抗血栓性あり ｲ 小児用
127 人工心肺回路 (3)心筋保護回路

分離体外循環回路-

127 人工心肺回路 (5)分離体外循環回路¥41,700

カーディオトミーリザーバー-¥28,600

ハードシェル静脈リザーバー-

ラインフィルター-

洗浄用フィルター-

血液学的パラメーター測定用セル・標準型

-

熱交換器

-

安全弁

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ②ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ③ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑦血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑧熱交換器
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②
全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型¥241,000059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人
工関節用部品（Ⅰ）¥64,500

GMK REVISION セメンテッド 大腿骨コンポーネン 7630030821486
トSTD
7630030821493

日本メドトロニック株式会社

決定機能区分

メダクタジャパン株式会社¥77,400¥123,000¥55,500¥121,000¥133,000¥68,600¥70,900¥14,800¥28,100¥12,900¥4,310¥7,260¥12,100¥4,8107630030821509
7630030821516
7630030821523
7630030821530
7630030821547
7630030821554
7630030821561
7630030821578
7630030821585
7630030821592
別表17のとおり13

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00335000

GMK REVISION 人工膝関節システム（PS）

製品名

製品コード

GMK REVISION セメンテッド 大腿骨コンポーネン 7630030821363
ト PS
7630030821370

保険適用希望者
メダクタジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②
全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型¥241,000058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ）¥51,600

7630030821387
7630030821394
7630030821400
7630030821417
7630030821424
7630030821431
7630030821448
7630030821455
7630030821462
7630030821479
別表18のとおり
23000BZX00336000

Refobacin ボーンセメント R

リフォバシン ボーンセメント R

4547038258271

ジンマー・バイオメット合同会社

079 骨ｾﾒﾝﾄ (2)人工関節固定用

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎
体用
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機
能なし
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2)ｶﾌなし

1ｇ当たり \3024040029922347
4040029922361
4040029922385
4547038259650
23000BZX00341000

TM-S ケージ

別表19のとおり

ジンマー・バイオメット合同会社

230AABZX00112000

パーカー気管チューブ

別表20のとおり

日本メディカルネクスト株式会社

パーカー気管チューブ

4540913060075
4540913060082
4540913060099
4540913060105
4540913060112
4540913060129
4540913060136
4540913060143
4540913060150
4540913060167

14¥154,000¥562¥605

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号230ABBZX00081000

ストーンスマッシュ

製品名
ストーンスマッシュ

製品コード4589778070256

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

レイクR&D株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)砕石用ﾊﾞｽ
ｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ ①全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型¥41,700

レイクR&D株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)採石用ﾊﾞｽ
ｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ¥40,000

株式会社メディコスヒラタ

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)経内視鏡ﾊﾞ
ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③十二指腸乳頭拡張機能付き¥64,500

4589778070263
4589778070270
4589778070287
4589778070294
4589778070300
230ABBZX00083000

ストーンハンター

ストーンハンター

4589778070317
4589778070324
4589778070331
4589778070348

230ALBZX00022000

Medi-Globe 内視鏡用胆管拡張用マルチステー
ジバルーンD

MSE-Biliary Dilation Baloon(GW)

4052838014441
4052838014465
4052838014489
4052838014502

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号

販売名

13B1X10166001015

ZOLL Pro-padz 除細動電極

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

製品名

製品コード

ZOLL Pro-padz ラジオトランスペアレント除細動 4560233593633
電極（ソリッドジェル）
メディキット血管造影カテーテル
4543527245357

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,400

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5)ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型¥4,210

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥2,000ニプロ株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化
学療法用

¥3,490007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,210019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療
法用¥3,490019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型¥3,210008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化
学療法用

¥3,490008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,210099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁
補強用 ①一般

1㎠当たり \744543527245364
4543527245371
4543527245388
4543527245395
4543527245401
4543527245418
4543527245425
4543527245432
4543527245449
20100BZZ01855000

20300BZZ00452000

20400BZZ00687000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

シュアーフューザーA

クラウンジュンメッシュ

CHT2-42-SMAX-700-2P-SH04543043127076

IC10-42-SMAX-800-2P-SH0-M30

4543043127106

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

SFS-5-25 NCC

4987458515101

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

SFS-5-25 NCC

4987458515101

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

SFS-5-25 NCC

4987458515101

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

SFS-5-25 NCC

4987458515101

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

SFS-5-25 NCC

4987458515101

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

SFS-5-25 NCC

4987458515101

クラウンジュンメッシュ

4946585317354

16

株式会社河野製作所

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

製品名
クラウンジュンフェルト

製品コード4946585316685

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ¥222

ミズホ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④
人工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)¥103,000

4946585316678
4946585316661
4946585316715
4946585316708
4946585316692
20500BZZ00646000

人口頭骨（COP)

人工骨頭ＤＫ φ２６－４２ｍｍ

4946329326338

人工骨頭ＤＫ φ２６－４３ｍｍ

4946329326345

人工骨頭ＤＫ φ２６－４４ｍｍ

4946329326352

人工骨頭ＤＫ φ２６－４５ｍｍ

4946329326369

人工骨頭ＤＫ φ２６－４６ｍｍ

4946329326376

人工骨頭ＤＫ φ２６－４７ｍｍ

4946329326383

人工骨頭ＤＫ φ２６－４８ｍｍ

4946329326390

人工骨頭ＤＫ φ２６－４９ｍｍ

4946329326406

人工骨頭ＤＫ φ２６－５０ｍｍ

4946329326413

人工骨頭ＤＫ φ２６－５１ｍｍ

4946329326420

人工骨頭ＤＫ φ２６－５２ｍｍ

4946329326437

人工骨頭ＤＫ φ２６－５３ｍｍ

4946329326444

人工骨頭ＤＫ φ２６－５４ｍｍ

4946329326451

20800BZZ00046000

ガイドワイヤー

FDW35SAG10R

4547319615502

フォルテグロウメディカル株式会社

197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ-¥2,02021000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043114325

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥2,00021400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターTH

ガイディングカテーテル２ ロードマスターTH

4544043114332

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用¥12,40017

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZY00257000

スケーターイントロデューサーセット

製品名

製品コード

692806701

0886333224364

692806801

0886333224371

692806701

0886333224364

692806801

0886333224371

692806701

0886333224364

692806801

0886333224371

692806701

0886333224364

692806801

0886333224371

692806701

0886333224364

692806801

0886333224371

保険適用希望者
スーガン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ②
ｼｰｽなし¥2,100031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4)穿刺針¥1,880031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5)膀胱瘻用穿孔
針¥5,710033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ②ｼｰｽなし¥2,100033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3)穿刺針¥1,88021500BZZ00088000

PFカテーテルPFカテーテル

4960685281230

東レ株式会社

023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ¥18,500

21500BZZ00164A01

ＦＩＮＥ人工足関節

距骨コンポーネント

4547081201453

帝人ナカシマメディカル株式会社¥282,000

21600BZY00628000

Ｐｙｔｈｏｎ スルールーメン カテーテル

Ｐｙｔｈｏｎ スルールーメン カテーテル

4571191913302

レメイト・バスキュラー合同会社

067 人工手関節･足関節用材料 (2)人工足関節
用材料 ②距骨側材料
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃ
ﾙ ①ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｳ ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥17,900

4571191913319
4571191913326
4571191913333
4571191913340
4571191913357
4571191913364
4571191913371
4571191913388
21800BZZ10109000

21900BZY00062000

219AABZX00039000

プラネクタ輸液セット

インターボディースペーサー IBS-Titan

ニプロ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4987494304554

プラネクタ輸液セット

4987494304554

IBS-Titan PLIF 10°10/22mm

4051308011225

IBS-Titan PLIF 10°12/22mm

4051308011232

ISA-321E00D100-2Z

4987458033810

STA-221I00D15 Z

4987458076220

ISA-321E00D100-2Z

4987458033810

STA-221I00D15 Z

4987458076220

18

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490

株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎
体用¥154,000

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

製品名
Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

製品コード4987578134169

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品①ﾌｰﾊﾞｰ針¥411

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品①ﾌｰﾊﾞｰ針¥411

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ④創部
用 ｱ 軟質型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥4,570005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490メイラ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ¥34,100

株式会社ティーアールエス

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥14,200

株式会社メディコスヒラタ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺ
ｲﾙ ｴ 水圧式・ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ②ｶﾌ型

¥108,000130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥45,400

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,4904987578134176
220AABZX00001000

セーフタッチコアレスニードルセット

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX3/4-300YSP

4987458240447

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX5/8-300YSP

4987458240454

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-300YSP

4987458240461

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-300YSP

4987458240478

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX3/4-300YSP

4987458240447

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX5/8-300YSP

4987458240454

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-300YSP

4987458240461

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-300YSP

4987458240478
4987458405679

22100BZX00947000

ＵＫドレーンカテーテル

ＵＫドレーン UC-1211-DC

222AABZX00173000

ニプロフィルターセット

別表21のとおり

ニプロ株式会社
ニプロ株式会社

別表22のとおり
22400BZX00034000

ループ・エンド・スクリュー（LES)

5.0mmSES(セルフタップ付き)

4589640604121
4589640604138

22400BZX00137000

SNX ガイドワイヤー

SNXガイドワイヤー

4580472781660¥1,4904580472781677
4580472781684
22400BZX00294000

Ｐｅｎｕｍｂｒａ ＰＣ４００ コイルシステム

別表23のとおり

22400BZX00343000

ＵＫカフ付カテーテル

ＵＫカフ付カテーテル

4987458406492

ニプロ株式会社¥41,600

4987458406508
4987458406515
22500BZX00347A02

カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ８

別表24のとおり

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350976819

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350976819

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350976413

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

株式会社カネカ
テルモ株式会社

テルモ株式会社¥1,4904987350976796
シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350976413
4987350976796

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号22600BZX00444000

販売名
OTB 下肢用骨端プレートNS

償還価格
(円)

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

キャニュレイテッドロッキングスクリュー L85mm

4560245678038

オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)中空ｽｸﾘｭｰ･L¥24,000

キャニュレイテッドロッキングスクリュー L90mm

4560245678045

キャニュレイテッドロッキングスクリュー L95mm

4560245678052
4545499069764

秋田住友ベーク株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (3)遠位端可動型
治療用064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥73,100

064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥62,200

22600BZX00482000

ステアリングマイクロカテーテル

ステアリングマイクロカテーテル

22700BZX00180000

S サービカルスパイナルシステム

別表25のとおり
トランスバース C

株式会社ロバート・リード商会
4987755055744¥97,100

4987755055751
4987755055768
4987755055775
4987755055782
4987755055799
4987755055805
4987755055812
22700BZX00317000

株式会社 ピーター・ブレームジャパン

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

22800BZX00292000

WSI MX/PX-Titan キャニュレイテッドエクスパタ PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ5 4051308022870
イズシステム×35mm（グラブスクリュー付）
PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ6 4051308022887
×35mm（グラブスクリュー付）
PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ7 4051308022894
×35mm（グラブスクリュー付）
HAI上腕ネイルシステム
別表26のとおり

株式会社ホムズ技研

073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型

¥135,000

22900BZI00018000

HANAROSTENT Naturfit 大腸用

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし¥212,000COLON NATURFIT 9F 18MM 60MM 2300MM

08806367076847

COLON NATURFIT 9F 18MM 90MM 2300MM

08806367076878

COLON NATURFIT 9F 18MM 120MM 2300MM

08806367076908

COLON NATURFIT 9F 20MM 60MM 2300MM

08806367076984

COLON NATURFIT 9F 20MM 90MM 2300MM

08806367077011

COLON NATURFIT 9F 20MM 120MM 2300MM

08806367077042

COLON NATURFIT 9F 22MM 60MM 2300MM

08806367077127

COLON NATURFIT 9F 22MM 90MM 2300MM

08806367077158

COLON NATURFIT 9F 22MM 120MM 2300MM

08806367077189

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00234000

229AGBZX00039000

ナイーダ CI

Ｓｙｎｔｅｌ 血栓除去用カテーテル

製品名

製品コード

ユニバーサル ヘッドピース（UHP)２．０

4931921008881

ユニバーサル ヘッドピース（UHP)２．０

4931921008881

ユニバーサル ヘッドピース（UHP)２．０

4931921008881

ユニバーサル ヘッドピース（UHP)２．０

4931921008881

UHPケーブル ナイーダ用 28ｃｍ

4931921008898

Ｓｙｎｔｅｌ 血栓除去用カテーテル

4571191913258

保険適用希望者
日本光電工業株式会社

レメイト・バスキュラー合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ①ﾏｲｸﾛﾎﾝ090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ②送信ｺｲﾙ
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ③送信ｹｰﾌﾞﾙ090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ④ﾏｸﾞﾈｯﾄ
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ⑤接続ｹｰﾌﾞﾙ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃ
ﾙ ①ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｱ 一般型¥38,400

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃ
ﾙ ①ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｲ 極細型¥15,100

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥41,400¥10,600¥2,700¥7,790¥4,400¥11,700

4571191913265
4571191913272
4571191913289
4571191913296
4571191913401
4571191913418
Ｓｙｎｔｅｌ 血栓除去用カテーテル

4571191913241
4571191913395

23000BZX00057000

QUARTEX O-C-T スタビライゼーション システ OCｼﾞｮｲﾝﾃｯﾄﾞ ﾛｯﾄﾞム

0849044035360

グローバスメディカルジャパン合同会社

0849044035377
0889095357967
0889095357974
後頭骨ｸﾗﾝﾌﾟ ｺﾈｸﾀｰ

0889095358742
0889095358759
0889095358766
0889095358773
0889095358780
0889095358797
0889095358803
0889095358810
0889095358827
0889095358834
0889095358841
0889095358858

21

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00084000

23000BZX00267000

販売名
診断用電極カテーテル

MEDACTA 人工肩関節システム リバース型

製品名

製品コード

S4F05-55H2

4538612503863

S4D05-55MUH24538612503894

S5D05-55EC

4538612503948

S6D05-55EC

4538612503993

S4F11-28CS

4538612503870

S4D11-22MUH24538612503900

S4D11-22LC

4538612503917

S5F11-28CS

4538612503931

S5F13-5523HV

4538612503788

S5D11-22LC

4538612503955

S5D11-28CS

4538612503962

S5D13-5523HV

4538612503795

S6D11-22LC

4538612504006

S5D21-5560RACS

4538612503979

S5D21-25EC

4538612503986

グレノイドポリアキシャルロッキングスクリュー7630040706445
7630040706452
7630040706469
7630040706476
7630040706483
7630040706490
7630040706506
7630040706513
7630040706520
7630040706537

22

保険適用希望者
フクダ電子株式会社

メダクタジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ①標準型

¥54,900

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥79,500

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型¥177,000065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③
ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型¥164,000新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号22900BZX00188000

販売名
Edwards INTUITY Elite バルブシステム

製品名

製品コード

保険適用希望者

8300KITB19J

0690103199109 エドワーズライフサイエンス株式会社

8300KITB21J

0690103199116

8300KITB23J

0690103199123

8300KITB25J

0690103199130

8300KITB27J

0690103199147

23

決定機能区分
120 生体弁 (4)異種心膜弁(Ⅱ)システム

償還価格
(円)
¥1,030,000新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZI00014000

Dexcom G4 PLATINUM システム

製品名
Dexcom G4 PLATINUM システム

製品コード

保険適用希望者

4987892105586 株式会社コーブリッジ

決定機能区分

償還価格
(円)

－

－

－

－

－

－

－

－

4987892105593
4987892105579
4987892105562
23000BZX00089000

22900BZX00321000

オンコマイン™ Dx Target Test CDxシステム

メドトロニック ガーディアン コネクト

KIT, ION PGM DX TS V5.0

4987837220015 ライフテクノロジーズジャパン株式会社

Ion PGM Dx Sequencer

4987837200048

ガーディアンコネクト トランスミッタキット

0763000065225 日本メドトロニック株式会社
0763000069315
0763000124274

ガーディアン コネクト トランスミッタ

0763000065232
0763000115975

22800BZX00418000

ハートフローFFRCT

ハートフローFFRCT

0853341006015 ハートフロー・ジャパン合同会社

24

２．歯科
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号229AIBZX00037000

カボOP 3D

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

カボPO 3D（パノラマ、セファロ、3D)

4560196128101

カボPO 3D（パノラマ、セファロ、3D)

4560196128101

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

カボPO 3D（パノラマ、セファロ、3D)

4560196128101

パノラマ断層撮影装置

25

カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科CT撮影装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号224ADBZX00236000

セルフライゲーティング バッカルチューブ

224ADBZX00241000

スナップリンク

製品名

製品コード

Ｌ６Ｌ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ －２８／＋２ 4560248669286／＋２
Ｌ６Ｒ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ －２８／＋ 4560248669293
２／＋２
Ｕ６Ｌ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ －１８／０ 4560248669309／＋１２
Ｕ６Ｒ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ －１８／０ 4560248669316／＋１２
Ｕ７Ｌ デーモン モーラーチューブ ．０２２ －２ 4560248669491
７／０／＋１０
Ｕ７Ｒ デーモン モーラーチューブ ．０２２ －２ 4560248669507
７／０／＋１０
Ｌ６Ｌ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ ＦＬＧ －２８ 4560248669361／＋２／＋２Ｌ６Ｒ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ ＦＬＧ －２ 4560248669378
８／＋２／＋２
Ｕ６Ｌ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ ＦＬＧ －１ 4560248669385
８／０／＋１２Ｕ６Ｒ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ ＦＬＧ －１ 4560248669392
８／０／＋１２Ｕ６Ｒ スナップリンク ．０２２ －１８／０／＋１２ 4560248669835

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

カボデンタルシステムズジャパン株式会 005 ﾁｭｰﾌﾞ社¥434

カボデンタルシステムズジャパン株式会 005 ﾁｭｰﾌﾞ社¥434

Ｕ６Ｌ スナップリンク ．０２２ －１８／０／＋１２ 4560248669842
Ｌ６Ｒ スナップリンク ．０２２ －２８／＋２／＋２ 4560248669859
Ｌ６Ｌ スナップリンク ．０２２ －２８／＋２／＋２ 4560248669866
230AABZX00107000

オルソリー ユニバーサルボンドフロー

ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ B 2本入（ｸﾘｱ）4548161282065

ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ B 2本入（ﾋﾟﾝｸ）

4548161282072

ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ ｽﾀｰﾀｰｾｯﾄ（ｸﾘｱ）4548161282041

ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ ｽﾀｰﾀｰｾｯﾄ（ﾋﾟﾝｸ）

4548161282058

ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ SEﾌﾟﾗｲﾏｰ（5ml）

4548161282089

26

株式会社 ジーシーデンタルプロダクツ

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1ｇ \690新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号230AGBZX00036000

デントブロック

製品名
デントブロック

製品コード4573440693164
4573440693171
4573440693188
4573440693195
4573440693201
4573440693218
4573440693225
4573440693232
4573440693249
4573440693256
4573440693263
4573440693270
4573440693287
4573440693294
4573440693300
4573440693317
4573440693324

27

保険適用希望者
有限会社デントレード

決定機能区分
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)

償還価格(円)¥5,230製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号

販売名

224ADBZX00249000

カッパーナイタイワイヤー

224ADBZX00251000

ステンレス スティール ワイヤー

製品名

製品コード

ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671890
０１３ ＤＩＡ ＳＭ ＰＫ１０
ＳＴb ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671906
０１３ ＤＩＡ ＭＥＤ ＰＫ１０
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671913
０１３ ＤＩＡ ＬＧ ＰＫ１０
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671920
０１６ ＤＩＡ ＳＭ ＰＫ１０
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671937
０１６ ＤＩＡ ＭＥＤ ＰＫ１０
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671944
０１６ ＤＩＡ ＬＧ ＰＫ１０
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671951
０１６Ｘ０１６ ＳＭ ＰＫ１０
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671968
０１６Ｘ０１６ ＭＥＤ ＰＫ１０
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671975
０１６Ｘ０１６ ＬＧ ＰＫ１０
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671982
０１８Ｘ０１８ ＳＭ ＰＫ１０
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248671999
０１８Ｘ０１８ ＭＥＤ ＰＫ１０
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248672002
０１８Ｘ０１８ ＬＧ ＰＫ１０
ＳＴｂ ＳＯＳＩＡＬ6 アーチワイヤー
4560248669897
０１３ ＰＫ１０
ＳＴｂストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248677687
０１４ ＤＩＡ ＳＭ ＰＫ10
ＳＴｂストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248677694
０１４ ＤＩＡ ＭＥＤ ＰＫ10
ＳＴｂストレートワイヤー カッパーナイタイ
4560248677700
ＤＩＡ ＬＧ ＰＫ10
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１６Ｘ．０１６ Ｓ 4560248677717
Ｍ ＰＫ10
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１６Ｘ．０１６ Ｍ 4560248677724
ED ＰＫ10
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１６Ｘ．０１６
4560248677731
LG ＰＫ10
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１７Ｘ．０１７ Ｓ 4560248677748
Ｍ ＰＫ10
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１７Ｘ．０１７ Ｍ 4560248677755
ED ＰＫ10
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１７Ｘ．０１７
4560248677762
LG ＰＫ1028

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

カボデンタルシステムズジャパン株式会 020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)
社¥523

カボデンタルシステムズジャパン株式会 017 矯正用線 (角型)社

¥242

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号22600BZI00012000

販売名
Legacy1 インプラント

製品名

製品コード

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5Ｃ2.0

4560228301687

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5Ｃ3.0

4560228301694

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5Ｃ4.0

4560228301700

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5Ｃ2.0

4560228301717

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5Ｃ3.0

4560228301724

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5Ｃ4.0

4560228301731

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P3.5Ｃ3.0

4560228301748

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P3.5Ｃ4.0

4560228301755

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P3.5Ｃ5.0

4560228301762

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P4.5Ｃ3.0

4560228301779

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P4.5Ｃ4.0

4560228301786

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P4.5Ｃ5.0

4560228301793

LG ﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5

4560228301823

LG ﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5

4560228301830

LG ﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7

4560228301847

LG ﾁﾀﾝﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(NE) P3.5

4560228301885

LG ﾁﾀﾝﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(NE) P4.5

4560228301892

LG ﾁﾀﾝﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(NE) P5.7

4560228301908

29

保険適用希望者
株式会社インプラテックス

決定機能区分
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)

償還価格
(円)
¥13,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号22700BZI00018000

販売名
Legacy2,3 インプラント

製品名

製品コード

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.0 W3.8 C2.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309638

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.0 W3.8 C3.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309645

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.0 W3.8 C5.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309652

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.0 W3.8 C7.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309669

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.5 W4.8 C2.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309676

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.5 W4.8 C3.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309683

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.5 W4.8 C5.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309690

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P4.5 W5.8 C2.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309706

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P4.5 W5.8 C3.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309713

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P4.5 W5.8 C5.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309720

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P5.7 W6.6 C2.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309737

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P5.7 W6.6 C3.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309744

LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P5.7 W6.6 C5.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ

4560228309751

LG②CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0

4560228310023

LG②CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5

4560228310030

LG②CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5

4560228310047

LG②CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7

4560228310054

LG③CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0

4560228310061

LG③CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5

4560228310078

LG③CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5

4560228310085

LG③CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7

4560228310092

30

保険適用希望者
株式会社インプラテックス

決定機能区分

償還価格(円)

025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ)¥6,090027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥13,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号22800BZI00024000

228AFBZX00080000

販売名
インタラクティブ インプラント

エステライトユニバーサルフロー

製品名

製品コード

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W4.7C1CCV

4560228310108

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W4.7C2CCV

4560228310115

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W4.7C3CCV

4560228310122

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W3.7C1

4560228310139

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W3.7C2

4560228310146

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W3.7C34560228310153

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W5.7C1CCV

4560228310160

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W5.7C2CCV

4560228310177

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W5.7C3CCV

4560228310184

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W4.7C1

4560228310191

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W4.7C2

4560228310207

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W4.7C3

4560228310214

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W6.5C1CCV

4560228310221

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W6.5C2CCV

4560228310238

AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W6.5C3CCV

4560228310245

AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.0W5.0C1CCV

4560228310252

AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.0W5.0C2CCV

4560228310269

AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.0W5.0C3CCV

4560228310276

AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.0W5.0C4CCV

4560228310283

AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.0W5.0C5CCV

4560228310290

AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.4W5.0C1CCV

4560228310306

AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.4W5.0C2CCV

4560228310313

AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.4W5.0C3CCV

4560228310320

AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.4W5.0C4CCV

4560228310337

AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.4W5.0C5CCV

4560228310344

エステライトユニバーサルフロー High 3本パック

4548190136940

保険適用希望者
株式会社インプラテックス

決定機能区分

償還価格(円)

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥13,800

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,600

株式会社トクヤマデンタル

049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

１ｇ \724

山八歯材工業株式会社

059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用

4548190136957
エステライトユニバーサルフロー Medium 3本パッ 4548190136964
ク
4548190136971
エステライトユニバーサルフロー Super Low 3本 4548190136988
パック
4548190136995
228AFBZX00094000

ヤマハチ ファイバーポスト

ヤマハチ ファイバーポストΦ1.6（Cytec eco)4582275940053

31

¥892

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
販売名

承認番号又は認証番号229AFBZX00026000

パーマクラウン

製品名
パーマクラウン

製品コード

保険適用希望者

4560266545609 株式会社モリタ

32

決定機能区分
067 永久歯金属冠

償還価格
(円)
¥297

別表１

別表2

製品名
CUSA® Clarity コンソール

製品コード0381780126235

CUSA® Clarity 36KHz ハンドピース
CUSA® Clarity フットスイッチ
36kHzカーブド EXT マイクロチップ

別表3

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30N

製品コード4987458540011

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30N

製品コード4987458540011

0381780126266

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS30N

4987458540028

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS30N

4987458540028

0381780126259

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT153PN

4987458540073

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT153PN

4987458540073

0381780126358

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT153PL

4987458540103

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT153PL

4987458540103

0381780126402

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30YN

4987458540134

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30YN

4987458540134

0381780251302

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30N94987458540141

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30N94987458540141

0381780251319

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS100N

4987458540158

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS100N

4987458540158

0381780126365

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS5IP4S

4987458540394

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS5IP4S

4987458540394

0381780126433

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT601PL

4987458540400

ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT601PL

4987458540400

0381780126372

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSN

4987458541018

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSN

4987458541018

0381780126440

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS150N

4987458541100

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS150N

4987458541100

0381780126389

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY2N-01

4987458541155

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY2N-01

4987458541155

0381780126457

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZS3P2N94987458541162

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZS3P2N94987458541162

CUSA クイックコネクトカードリッジ・チュービングセット 0381780126280

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY2N94987458541179

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY2N94987458541179

0381780126297

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY2N94987458541186

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY2N94987458541186

0381780126327

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY2N9-02

4987458541193

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY2N9-02

4987458541193

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSN

4987458541209

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSN

4987458541209

ｱｲｾﾂﾄ IIB-ZSY1N

4987458541230

ｱｲｾﾂﾄ IIB-ZSY1N

4987458541230

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSNP

4987458541247

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSNP

4987458541247

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PS3PNP

4987458541292

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PS3PNP

4987458541292

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZS1P1NP

4987458541308

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZS1P1NP

4987458541308

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PS1P1NP

4987458541315

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PS1P1NP

4987458541315

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY1N-01

4987458541339

ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY1N-01

4987458541339

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY1N-01

4987458541346

ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY1N-01

4987458541346

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC2-095

4987458660061

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC2-095

4987458660061

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFPYC-038

4987458660085

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFPYC-038

4987458660085

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC-111

4987458660269

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC-111

4987458660269

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC-121

4987458660283

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC-121

4987458660283

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC3F-123

4987458660344

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC3F-123

4987458660344

ｱｲｾﾂﾄ IT-5-18G

4987458660528

ｱｲｾﾂﾄ IT-5-18G

4987458660528

ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC2-011

4987458660665

ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC2-011

4987458660665

ｱｲｾﾂﾄ ITS-100

4987458660740

ｱｲｾﾂﾄ ITS-100

4987458660740

ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC-131

4987458660849

ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC-131

4987458660849

ｱｲｾﾂﾄ IT-30

4987458660900

ｱｲｾﾂﾄ IT-30

4987458660900

ｱｲｾﾂﾄ IT-30Y

4987458660917

ｱｲｾﾂﾄ IT-30Y

4987458660917

ｱｲｾﾂﾄ ITS-30

4987458660924

ｱｲｾﾂﾄ ITS-30

4987458660924

ｱｲｾﾂﾄ I-IS-1Y(2)4987458660931

ｱｲｾﾂﾄ I-IS-1Y(2)4987458660931

ｱｲｾﾂﾄ I-IS-1(2)4987458660948

ｱｲｾﾂﾄ I-IS-1(2)4987458660948

ｱｲｾﾂﾄ IT-15-3P(R)4987458660955

ｱｲｾﾂﾄ IT-15-3P(R)4987458660955

ｱｲｾﾂﾄ IT-15-3P

4987458660962

ｱｲｾﾂﾄ IT-15-3P

4987458660962

ｱｲｾﾂﾄ IT-PS

4987458660979

ｱｲｾﾂﾄ IT-PS

4987458660979

ｱｲｾﾂﾄ ITS-30Y

4987458660986

ｱｲｾﾂﾄ ITS-30Y

4987458660986

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFPYC-039B

4987458661013

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFPYC-039B

4987458661013

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYP-133

4987458661051

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYP-133

4987458661051

ｱｲｾﾂﾄ ITS-30-B

4987458661310

ｱｲｾﾂﾄ ITS-30-B

4987458661310

ｱｲｾﾂﾄ IT-30-B

4987458661358

ｱｲｾﾂﾄ IT-30-B

4987458661358

ｱｲｾﾂﾄ IT-30Y-B

4987458661365

ｱｲｾﾂﾄ IT-30Y-B

4987458661365

ｱｲｾﾂﾄ IT-30YX

4987458661464

ｱｲｾﾂﾄ IT-30YX

4987458661464

ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-FP-YC2

4987458661495

ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-FP-YC2

4987458661495

ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(1)S4987458661501

ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(1)S4987458661501

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC2-014

4987458661518

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC2-014

4987458661518

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFP-071-B

4987458661525

ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFP-071-B

4987458661525

ｱｲｾﾂﾄ I-PS-FP-Y(1A)

4987458661556

ｱｲｾﾂﾄ I-PS-FP-Y(1A)

4987458661556

ｱｲｾﾂﾄ I-PS-YC2-007

4987458661884

ｱｲｾﾂﾄ I-PS-YC2-007

4987458661884

ｱｲｾﾂﾄ IT-50AHIP-022

4987458662041

ｱｲｾﾂﾄ IT-50AHIP-022

4987458662041

ｱｲｾﾂﾄ IT-50AHIP-035

4987458662171

ｱｲｾﾂﾄ IT-50AHIP-035

4987458662171

ｱｲｾﾂﾄ I-PSYC2-046

4987458662287

ｱｲｾﾂﾄ I-PSYC2-046

4987458662287

ｱｲｾﾂﾄ IT-60YC4F-053

4987458662379

ｱｲｾﾂﾄ IT-60YC4F-053

4987458662379

ｱｲｾﾂﾄ I-PSYP-057

4987458662461

ｱｲｾﾂﾄ I-PSYP-057

4987458662461

ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-1(2)4987458662577

ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-1(2)4987458662577

ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(1)S-T

4987458662607

ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(1)S-T

4987458662607

ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(2)S-T

4987458662614

ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(2)S-T

4987458662614

ｱｲｾﾂﾄ I-PS-YC(1)S-107

4987458662737

ｱｲｾﾂﾄ I-PS-YC(1)S-107

4987458662737

ｱｲｾﾂﾄ IT-70-110-B

4987458662911

ｱｲｾﾂﾄ IT-70-110-B

4987458662911

ｱｲｾﾂﾄ IT-30YC1MH-T4987458662942

ｱｲｾﾂﾄ IT-30YC1MH-T4987458662942

ｱｲｾﾂﾄ ITS-170-066-B

4987458663031

ｱｲｾﾂﾄ ITS-170-066-B

4987458663031

ｱｲｾﾂﾄ I-PSYC2-076

4987458663154

ｱｲｾﾂﾄ I-PSYC2-076

4987458663154

ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC2-125-T

4987458663499

ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC2-125-T

4987458663499

ｱｲｾﾂﾄ IT-30*19G

4987458663710

ｱｲｾﾂﾄ IT-30*19G

4987458663710

ｱｲｾﾂﾄ I-PSYP-132

4987458663789

ｱｲｾﾂﾄ I-PSYP-132

4987458663789

36kHz スタンダードチップ
36kHz カーブド EXT スタンダードチップ
36kHz カーブド EXT マイクロチッププラス
36kHz カーブド EXT シアーチップ

コンタミネーションガード

製品名

33

製品名

別表4
製品名
TRS非血管用ガイドワイヤ

別表5
製品コード
4580472780014

別表7

製品名
HYPER WALKER PTA バルーンカテーテル

製品コード4543660021887

製品名
フェモラルヘッド

製品コード4589806996053

4580472780021

4543660021894

4589806996060

4580472780038

4543660021900

4589806996077

4580472780045

4543660021917

4589806996084

4580472780052

4543660021924

4589806996091

4580472780069

4543660021931

4589806996107

4580472780076

4543660021948

4589806996114

4580472780083

4543660021955

4589806996121

4580472780090

4543660021962

4589806996138

4580472780106

4543660021979

4589806996145

4580472780113

4543660021986

4589806996152

4580472780120

4543660021993

4580472780137

4543660022006

4580472780144

4543660022013

4589806996183

4580472780151

4543660022020

4589806996190

4580472780168

4543660022037

4589806996206

4580472780175

4543660022044

4589806996213

4580472780182

4543660022051

4589806996220

4580472780199

4543660022068

4589806996237

4580472780205

4543660022075

4589806996244

4580472780212

4543660022082

4589806996251

4580472780229

4543660022099

4589806996268

4580472780236

4543660022105

4589806996275

4580472780243

4543660022112

4589806996282

4580472780250

4543660022129

4589806996169
U2フェモラルヘッド

4589806996176

4580472780267
4580472780274
4580472780281

別表64580472780298
4580472780304

別表8
製品名

製品コード
4589806995759

UTS ステム

製品名
UTS ステム

製品コード4589806995759

4580472780311

4589806995766

4589806995766

4580472780328

4589806995773

4589806995773

4580472781141

4589806995780

4589806995780

4580472781158

4589806995797

4589806995797

4580472781165

4589806995803

4589806995803

4580472781172

4589806995810

4589806995810

4580472781189

4589806995827

4589806995827

4580472781196

4589806995834

4589806995834

4580472781202

4589806995841

4589806995841

4580472781219

4589806995858

4589806995858

4580472781226

4589806995865

4589806995865

4580472781233

4589806995872

4589806995872

4580472781240

4589806995889

4589806995889

4580472781257

4589806995896

4589806995896

4580472781264

4589806995902

4589806995902

4580472781271

4589806995919

4589806995919

4580472781288

4589806995926

4589806995926

4580472781295

4589806995933

4589806995933

4580472781301

4589806995940

4589806995940

4580472781318

4589806995957

4589806995957

4580472781325

4589806995964

4589806995964

4580472781332

4589806995971

4589806995971

4580472781349

4589806995988

4589806995988

4580472781356

4589806995995

4589806995995

4580472781363

4589806996008

4589806996008

4580472781370

4589806996015

4589806996015

4580472781387

4589806996022

4589806996022

4580472781394

4589806996039

4589806996039

4580472781400

4589806996046

4589806996046

4580472781417
4580472781424
4580472781431
4580472781448
4580472781455
4580472781462
4580472781479
4580472781486
4580472781493
4580472781509
4580472781516
4580472781523
4580472781530
4580472781547
4580472781554
4580472781561
4580472781578
4580472781585
4580472781592
4580472781608
4580472781615
4580472782018
4580472782025
4580472782032
4580472782049
4580472782056
4580472782063
4580472782070
4580472782087

34

別表9

別表10
製品名

ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

0889095197303 0889095197570 0889095199437 0889095199925

製品名
スタンダード送信コイル

製品コード
製品コード
9321502036542 9321502036566

0889095197310 0889095197587 0889095199444 0889095199932

9321502036436 9321502036511

0889095197327 0889095197594 0889095199451 0889095199949

9321502036443 9321502036528

0889095197334 0889095197600 0889095199468 0889095199956

9321502036429 9321502036504

0889095197341 0889095197617 0889095199475 0889095199963

9321502036450 9321502036535

0889095197358 0889095197624 0889095199482 0889095199970

9321502036559 9321502039611

0889095197365 0889095197631 0889095199499 0889095199987

9321502036474 9321502040372

0889095197372 0889095197648 0889095199505 0889095199994

9321502036481 9321502040389

0889095197389 0889095197655 0889095199512 0889095200003

9321502036467 9321502040358

0889095197396 0889095197662 0889095199529 0889095200010
0889095197402 0889095197679 0889095199536 0889095200027

9321502036498 9321502040365
アクアプラス送信コイル

9321502039086 9321502039079

0889095197419 0889095197686 0889095199543 0889095200034
0889095197426 0889095197693 0889095199550 0889095200041
0889095197433 0889095197709 0889095199567 0889095200058

別表110889095197440 0889095197716 0889095199574 0889095200065

製品名
スタンダード送信コイル

0889095197457 0889095197723 0889095199581 0889095200072

製品コード
製品コード
9321502036542 9321502036566

0889095197464 0889095197730 0889095199598 0889095200089

9321502036436 9321502036511

0889095197471 0889095197747 0889095199604 0889095200096

9321502036443 9321502036528

0889095197488 0889095197754 0889095199611 0889095200102

9321502036429 9321502036504

0889095197495 0889095197761 0889095199628 0889095200119

9321502036450 9321502036535

0889095197501 0889095198935 0889095199635 0889095200126

9321502036559 9321502039611

0889095197518 0889095198942 0889095199642 0889095200133

9321502036474 9321502040372

0889095198683 0889095198959 0889095199659 0889095200140

9321502036481 9321502040389

0889095198690 0889095198966 0889095199666 0889095200157

9321502036467 9321502040358

0889095198706 0889095198973 0889095199673 0889095200164
0889095198713 0889095198980 0889095199680 0889095200171

9321502036498 9321502040365
アクアプラス送信コイル

9321502039086 9321502039079

0889095198720 0889095198997 0889095199697 0889095200188
0889095198737 0889095199000 0889095199703 0889095200195
0889095198744 0889095199017 0889095199710 0889095200201

別表120889095198751 0889095199024 0889095199727 0889095200218
0889095198768 0889095199031 0889095199734 0889095200225

ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr

製品コード
製品コード
9321502036603 9321502037129

0889095198775 0889095199048 0889095199741 0889095200232

9321502036610 9321502037174

0889095198782 0889095199055 0889095199758 0889095200249

9321502036627 9321502037228

0889095198799 0889095199062 0889095199765 0889095200256

9321502036634 9321502037273

0889095198805 0889095199079 0889095199772 0889095200263

9321502036641 9321502037327

0889095198812 0889095199086 0889095199789 0889095200270

9321502036658 9321502037372

0889095198829 0889095199093 0889095199796 0889095200287

9321502036665 9321502037426

0889095198836 0889095199109 0889095199802 0889095200294

9321502036849 9321502037136

0889095198843 0889095199116 0889095199819 0889095200300

9321502036887 9321502037181

0889095198850 0889095199123 0889095199826 0889095200317

9321502036924 9321502037235

0889095198867 0889095199130 0889095199833 0889095200324

9321502036962 9321502037280

0889095198874 0889095199147 0889095199840 0889095200331

9321502037006 9321502037334

0889095198881 0889095197778 0889095199857 0889095200348

9321502037044 9321502037389

0889095198898 0889095199406 0889095199895

9321502037082 9321502037433

0889095197556 0889095199413 0889095199901

9321502036856 9321502037143

0889095197563 0889095199420 0889095199918

9321502036894 9321502037198

0889095197815 0889095209402 0889095200454 0889095200676

9321502036931 9321502037242

0889095197822 0889095199222 0889095200461 0889095200683

9321502036979 9321502037297

0889095197839 0889095199239 0889095200478 0889095200690

9321502037013 9321502037341

0889095197846 0889095199246 0889095200485 0889095200706

9321502037051 9321502037396

0889095197853 0889095199253 0889095200492 0889095200713

9321502037099 9321502037440

0889095197860 0889095199260 0889095200508 0889095200720

9321502036832 9321502037112

0889095197877 0889095199277 0889095200515 0889095200737

9321502036870 9321502037167

0889095197884 0889095199284 0889095200522 0889095200744

9321502036917 9321502037211

0889095197891 0889095199291 0889095200539 0889095200751

9321502036955 9321502037266

0889095197907 0889095199307 0889095200546 0889095200768

9321502036993 9321502037310

0889095197914 0889095199314 0889095200553 0889095200775

9321502037037 9321502037365

0889095197921 0889095199321 0889095200560 0889095200782

9321502037075 9321502037419

0889095197938 0889095199338 0889095200577 0889095200799

9321502036863 9321502037150

0889095197945 0889095199345 0889095200584 0889095200805

9321502036900 9321502037204

0889095197952 0889095200379 0889095200591 0889095200812

9321502036948 9321502037259

0889095197969 0889095200386 0889095200607 0889095200829

9321502036986 9321502037303

0889095197976 0889095200393 0889095200614 0889095200836

9321502037020 9321502037358

0889095197983 0889095200409 0889095200621 0889095200843

9321502037068 9321502037402

0889095199185 0889095200416 0889095200638 0889095200850

9321502037105 9321502037457

0889095199192 0889095200423 0889095200645 0889095200867
0889095199208 0889095200430 0889095200652
0889095199215 0889095200447 0889095200669
ﾌﾟﾚｺﾝﾄｱｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr

製品名
マグネット

0889095198461 0889095198485 0889095199352 0889095199376
0889095198478 0889095198492 0889095199369 0889095199383

35

別表13

別表15

製品名
E.SPINE ラミナフック(胸椎用)製品コード4580580514013

E.SPINE ラミナフック(腰椎用)4580580514020 4580580514037

4560434097879 4560434098067

E.SPINE ラミナ オフセットフック

4580580514044 4580580514051

4560434097886 4560434098074

E.SPINE ラミナ オフセットフック(リデュースド)4580580514068 4580580514075

4560434097893 4560434098081

E.SPINE ペディクルフック

4580580514082 4580580514105

4560434097909 4560434098098

4580580514099

4560434097916 4560434098104

E.SPINE ペディクルフック ST

4580580514112

4560434097923 4560434098111

E.SPINE トランスバースフック

4580580514129

4560434097930 4560434098128

E.SPINE ブレードフック(リデュースド)4580580514136 4580580514150

4560434097947 4560434098135

4580580514143

4560434097954 4560434098142

4580580514167 4580580514181

4560434097961 4560434098159

4580580514174

4560434097978 4560434098166

4580580514198 4580580514211

4560434097985 4560434098173

4580580514204

4560434097992 4560434098180

E.SPINE ブレードフック(プログレッシブ)
E.SPINE ブレードフック(ラージ)

製品コード

製品名
5.0 ロッキングスクリュー （T）

製品コード
製品コード
4560434097862 4560434098050

4560434098005 4560434098197
4560434098012 4560434098203
4560434098029 4560434098210

別表14
製品名
E.SPINE ペディクルスクリュー4560434098036 4560434098227

製品コード
製品コード
4580580512019 4580580512248

4560434098043

4580580512026 4580580512255

4.5 コーティカルスクリュー （S）

4560434098241 4560434098432

4580580512040 4580580512279

4560434098258 4560434098449

4580580512057 4580580512286

4560434098265 4560434098456

4580580512064 4580580512293

4560434098272 4560434098463

4580580512071 4580580512309

4560434098289 4560434098470

4580580512088 4580580512316

4560434098296 4560434098487

4580580512095 4580580512323

4560434098302 4560434098494

4580580512101 4580580512330

4560434098319 4560434098500

4580580512118 4580580512347

4560434098326 4560434098517

4580580512125 4580580512354

4560434098333 4560434098524

4580580512132 4580580512361

4560434098340 4560434098531

4580580512149 4580580512378

4560434098357 4560434098548

4580580512156 4580580512385

4560434098364 4560434098555

4580580512163 4580580512392

4560434098371 4560434098562

4580580512170 4580580512408

4560434098388 4560434098579

4580580512187 4580580512415

4560434098395 4560434098586

4580580512194 4580580512422

4560434098401 4560434098593

4580580512200 4580580512439

4560434098418

4580580512217 4580580512446

E.SPINE セルフタッピングスクリュー

6.0 キャンセラススクリュー4560434098609 4560434098753

4580580512224 4580580512453

4560434098616 4560434098760

4580580512231

4560434098623 4560434098777

4580580511517 4580580511746

4560434098630 4560434098784

4580580511524 4580580511753

4560434098647 4560434098791

4580580511531 4580580511760

4560434098654 4560434098807

4580580511548 4580580511777

4560434098661 4560434098814

4580580511555 4580580511784

4560434098678 4560434098821

4580580511562 4580580511791

4560434098685 4560434098838

4580580511579 4580580511807

4560434098692 4560434098845

4580580511586 4580580511814

4560434098708 4560434098852

4580580511593 4580580511821

4560434098715 4560434098869

4580580511609 4580580511838

4560434098722 4560434098876

4580580511616 4580580511845

4560434098739 4560434098883

4580580511623 4580580511852

4560434098746

4580580511630 4580580511869

5.0 ロッキングスクリュー （平先）

4560434098890

4580580511647 4580580511876

4560434098906

4580580511654 4580580511883

4560434098913

4580580511661 4580580511890

4560434098920

4580580511678 4580580511906

4560434098937

4580580511685 4580580511913

4560434098944

4580580511692 4580580511920

4560434098951

4580580511708 4580580511937
4580580511715 4580580511944
4580580511722 4580580511951
4580580511739
E.SPINE リダクションスクリュー4560434098234 4560434098425

4580580512033 4580580512262

4580580512514 4580580512743
4580580512521 4580580512750
4580580512538 4580580512767
4580580512545 4580580512774
4580580512552 4580580512781
4580580512569 4580580512798
4580580512576 4580580512804
4580580512583 4580580512811
4580580512590 4580580512828
4580580512606 4580580512835
4580580512613 4580580512842
4580580512620 4580580512859
4580580512637 4580580512866
4580580512644 4580580512873
4580580512651 4580580512880
4580580512668 4580580512897
4580580512675 4580580512903
4580580512682 4580580512910
4580580512699 4580580512927
4580580512705 4580580512934
4580580512712 4580580512941
4580580512729 4580580512958
4580580512736

36

別表16
製品名
大腿骨遠位端ロッキングプレート 左大腿骨遠位端ロッキングプレート 右

別表18
製品コード
4560434097640

別表19

製品名
GMK REVISION 脛骨インサート SC

大腿骨ディスタルオーギュメント

製品名(1)TM-S ケージ アングルド

製品コード0889024313088

4560434097657

7630030816017

0889024313095

4560434097664

7630030816130

0889024313101

4560434097671

7630030816253

0889024313118

4560434097688

7630030816352

0889024313125

4560434097695

7630030816390

0889024313132

4560434097701

7630030816406

0889024313149

4560434097718

7630030816499

0889024313156

4560434097725

7630030816598

0889024313163

4560434097732

7630030816710

0889024313170

4560434097749

7630030816833

0889024313187

4560434097756

7630030816932

0889024313194

4560434097763

7630030816970

0889024313200

4560434097770

7630030816987

0889024313217

4560434097787

7630030817076

0889024313224

4560434097794

7630030817175

0889024313231

4560434097800

7630030817298

0889024313248

4560434097817

7630030817410

0889024313255

4560434097824

7630030817519

0889024313262

4560434097831

7630030817557

0889024313279

4560434097848

7630030817564

0889024313286

4560434097855

7630030817656

0889024313293

7630030817755

0889024313309

7630030817878

0889024313316

7630030817991

0889024313323

製品コード7630030819674

7630030818097

0889024313330

7630030820434

7630030818141

7630030822162

7630030818233

0889024313361

7630030822476

7630030818332

0889024313378

7630030822506

7630030818455

0889024313385

7630030822537

7630030818578

0889024313392

7630030814761

7630030818677

0889024313408

7630030814785

7630030818714

0889024313415

7630030814808

7630030818721

0889024313422

7630030814822

7630030818813

0889024313439

7630030814846

7630030818912

0889024313446

7630030814860

7630030819032

0889024313453

7630030819827

7630030819155

0889024313460

7630030820755

7630030819254

0889024313477

7630030822186

7630030819292

0889024313484

7630030822490

7630030819308

0889024313491

別表17
製品名
大腿骨ディスタルブロック

製品コード7630030815911

7630030818134

0889024313347(2)TM-S ケージ パラレル

0889024313354

7630030822520

0889024313507

7630030822551

0889024313514

7630030877131

0889024313521

7630030877155

0889024313538

7630030885129

0889024313545

7630030885488

0889024313552

7630030885495

0889024313569

7630030885501

0889024313576

7630030888861

0889024313583

7630030888885

0889024313590

7630030888908

0889024313606

7630030888922

0889024313613

7630030888946
7630030888960
7630030888878

別表207630030888892

製品名
パーカー気管チューブ

7630030888915

大腿骨ポステリアブロック

製品コード4540913059970

7630030888939

4540913059987

7630030888953

4540913059994

7630030888977

4540913060006

7630030814778

4540913060013

7630030814792

4540913060020

7630030814815

4540913060037

7630030814839

4540913060044

7630030814853

4540913060051

7630030814877

4540913060068

7630030819810

パーカー気管チューブ スタイレットイン

0749065803507

7630030820601

0749065803552

7630030822179

0749065803606

7630030822483

0749065803651

7630030822513

0749065803705

7630030822544

0749065803750
0749065803804
0749065803859
0749065803903
0749065803958

37

別表21
製品名
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120AT-B

製品コード
製品名
4987458291111 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S12(4)

製品コード
製品名
4987458293245 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC

製品コード4987458297137

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120BT-B

4987458291210 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 175

4987458293375 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 501

4987458297151

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY 510

4987458291272 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-476-B

4987458293436 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 502

4987458297168

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120AT-N-B

4987458291319 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-477-B

4987458293443 ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20BYC-519

4987458297229

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FM-45A

4987458291524 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW S30

4987458293467 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYP-N163

4987458297304

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZTF-525

4987458291593 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 460

4987458293481 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 167

4987458297342

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FGM-20AT

4987458291609 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 459

4987458293504 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 169

4987458297366

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FGM-20AY

4987458291616 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-451

4987458293535 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 314

4987458297557

ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20ZYC-513-B

4987458291722 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 40

4987458293689 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC

4987458297601

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-488-B

4987458291746 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 12(16)4987458293733 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 300

4987458298110

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS3(4)4987458291760 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 47

4987458293856 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 291

4987458298196

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 401

4987458291845 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF-483-B

4987458294075 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N188

4987458298233

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-277

4987458291876 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCHP-B

4987458294181 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 195

4987458298295

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-374

4987458291883 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCHP-B

4987458294204 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYP-N486

4987458298516

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 505

4987458291890 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 190

4987458294235 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 233

4987458298608

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPE-20BYC-455-T

4987458291913 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BTF 508

4987458294266 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 234

4987458298615

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPE-20AP-N470-B

4987458291920 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 315

4987458294303 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BTY 238

4987458298639

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPN-20AYCF 511

4987458291944 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 375

4987458294341 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 252

4987458298745

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AY NI

4987458291999 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 441

4987458294396 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCT 282

4987458298967

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY(2)P4987458292002 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 416

4987458294471 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 288

4987458298981

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY P

4987458292033 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF 493

4987458294501 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20Z-419-B

4987458299025

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC P

4987458292088 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCT-N352

4987458294662 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-482-B

4987458299032

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N P

4987458292095 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 353

4987458294679 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02AYEL

4987458531002

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-479-B

4987458292132 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYW-N

4987458295034 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02AYEN

4987458531019

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 339

4987458292200 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-405-B

4987458295157 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FIB-02ZYHNP

4987458532238

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZW-N12

4987458292293 ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20ZF-517

4987458295447 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYEN

4987458533006

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 304

4987458292309 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N22

4987458295553 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYFN4987458533020

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY ST-B

4987458292361 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY-N324

4987458295652 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYGN

4987458533044

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS12(5)4987458292378 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N34

4987458295676 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYHN

4987458533068

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS12(10)4987458292385 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N8(2)4987458295713 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYEL

4987458533105

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 46

4987458292392 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N42

4987458295775 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYGN94987458533150

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AY-B

4987458292415 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N437

4987458295904 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN

4987458533204

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-B

4987458292422 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BS15(2)4987458296185 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYHN

4987458533228

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AT-B

4987458292439 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 93

4987458296406 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGLP

4987458533259

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 436

4987458292446 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 99(2)4987458296475 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYEL

4987458533266

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 447

4987458292521 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYP-N208

4987458297021 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYEN

4987458533273

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-318-B

4987458292699 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCGP-B

4987458297069 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYFN

4987458533280

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-358-B

4987458292873 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCGP-B

4987458297076 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN94987458533297

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT

4987458293016 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCGP

4987458297083 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN9P

4987458533303

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S 3(1)4987458293054 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCGP

4987458297090 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYIN94987458534171

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF-450-T

4987458293115 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCG

4987458297106 STﾌｨﾙﾀ STFGP-20ZPG-03-B

4987458537028

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S154987458293177 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCG

4987458297113

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S12(3)4987458293214 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCEP-B

4987458297120

製品名
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120AT-B

製品コード
製品名
4987458291111 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S12(4)

製品コード
製品名
4987458293245 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC

製品コード4987458297137

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120BT-B

4987458291210 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 175

4987458293375 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 501

4987458297151

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY 510

4987458291272 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-476-B

4987458293436 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 502

4987458297168

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120AT-N-B

4987458291319 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-477-B

4987458293443 ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20BYC-519

4987458297229

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FM-45A

4987458291524 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW S30

4987458293467 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYP-N163

4987458297304

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZTF-525

4987458291593 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 460

4987458293481 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 167

4987458297342

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FGM-20AT

4987458291609 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 459

4987458293504 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 169

4987458297366

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FGM-20AY

4987458291616 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-451

4987458293535 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 314

4987458297557

ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20ZYC-513-B

4987458291722 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 40

4987458293689 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC

4987458297601

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-488-B

4987458291746 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 12(16)4987458293733 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 300

4987458298110

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS3(4)4987458291760 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 47

4987458293856 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 291

4987458298196

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 401

4987458291845 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF-483-B

4987458294075 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N188

4987458298233

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-277

4987458291876 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCHP-B

4987458294181 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 195

4987458298295

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-374

4987458291883 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCHP-B

4987458294204 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYP-N486

4987458298516

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 505

4987458291890 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 190

4987458294235 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 233

4987458298608

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPE-20BYC-455-T

4987458291913 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BTF 508

4987458294266 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 234

4987458298615

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPE-20AP-N470-B

4987458291920 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 315

4987458294303 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BTY 238

4987458298639

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPN-20AYCF 511

4987458291944 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 375

4987458294341 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 252

4987458298745

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AY NI

4987458291999 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 441

4987458294396 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCT 282

4987458298967

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY(2)P4987458292002 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 416

4987458294471 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 288

4987458298981

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY P

4987458292033 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF 493

4987458294501 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20Z-419-B

4987458299025

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC P

4987458292088 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCT-N352

4987458294662 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-482-B

4987458299032

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N P

4987458292095 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 353

4987458294679 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02AYEL

4987458531002

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-479-B

4987458292132 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYW-N

4987458295034 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02AYEN

4987458531019

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 339

4987458292200 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-405-B

4987458295157 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FIB-02ZYHNP

4987458532238

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZW-N12

4987458292293 ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20ZF-517

4987458295447 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYEN

4987458533006

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 304

4987458292309 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N22

4987458295553 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYFN4987458533020

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY ST-B

4987458292361 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY-N324

4987458295652 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYGN

4987458533044

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS12(5)4987458292378 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N34

4987458295676 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYHN

4987458533068

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS12(10)4987458292385 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N8(2)4987458295713 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYEL

4987458533105

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 46

4987458292392 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N42

4987458295775 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYGN94987458533150

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AY-B

4987458292415 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N437

4987458295904 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN

4987458533204

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-B

4987458292422 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BS15(2)4987458296185 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYHN

4987458533228

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AT-B

4987458292439 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 93

4987458296406 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGLP

4987458533259

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 436

4987458292446 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 99(2)4987458296475 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYEL

4987458533266

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 447

4987458292521 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYP-N208

4987458297021 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYEN

4987458533273

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-318-B

4987458292699 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCGP-B

4987458297069 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYFN

4987458533280

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-358-B

4987458292873 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCGP-B

4987458297076 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN94987458533297

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT

4987458293016 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCGP

4987458297083 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN9P

4987458533303

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S 3(1)4987458293054 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCGP

4987458297090 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYIN94987458534171

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF-450-T

4987458293115 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCG

4987458297106 STﾌｨﾙﾀ STFGP-20ZPG-03-B

4987458537028

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S154987458293177 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCG

4987458297113

ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S12(3)4987458293214 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCEP-B

4987458297120

別表22

38

別表23
製品名
The Penumbra Coil 400 Embolization System

別表25
製品コード
製品コード
製品コード
0814548018676 0814548019352 0814548019246

製品名
スクリューPT

0814548018683 0814548019369 0814548018126

4987755055331 4987755055546

0814548018690 0814548019376 0814548018133

4987755055348 4987755055553

0814548018706 0814548019383 0814548018140

4987755055355 4987755055560

0814548018713 0814548019390 0814548018157

4987755055362 4987755055577

0814548018720 0814548019406 0814548018164

4987755055379 4987755055584

0814548018737 0814548019413 0814548018171

4987755055386 4987755055591

0814548018744 0814548018409 0814548018188

4987755055393 4987755055607

0814548018911 0814548018416 0814548018195

4987755055409 4987755055614

0814548018928 0814548018423 0814548018201

4987755055416 4987755055621

0814548018935 0814548018430 0814548018218

4987755055423 4987755055638

0814548018942 0814548018447 0814548018225

4987755055430 4987755055645

0814548018959 0814548018454 0814548018232

4987755055447 4987755055652

0814548018966 0814548018461 0814548018249

4987755055454 4987755055669

0814548018973 0814548018478 0814548019444

4987755055461 4987755055676

0814548018980 0814548018485 0814548019451

4987755055478 4987755055683

0814548018997 0814548018492 0814548019468

4987755055485 4987755055690

0814548019000 0814548018508 0814548019475

4987755055492 4987755055706

0814548019130 0814548018515 0814548019482

4987755055508 4987755055713

0814548019147 0814548018522 0814548019499

4987755055515 4987755055720

0814548019154 0814548018539 0814548019505
0814548019161 0814548018751 0814548019512

Ruby Coil

製品コード
製品コード
4987755055324 4987755055539

4987755055522 4987755055737
パートリースレディッドスクリュー

4987755055829 4987755056031

0814548019178 0814548019697 0814548019529

4987755055836 4987755056048

0814548019185 0814548018768 0814548019536

4987755055843 4987755056055

0814548019192 0814548018775 0814548019543

4987755055850 4987755056062

0814548019208 0814548018782 0814548019550

4987755055867 4987755056079

0814548019215 0814548019017 0814548019567

4987755055874 4987755056086

0814548019222 0814548019024 0814548019574

4987755055881 4987755056093

0814548019239 0814548019031 0814548019680

4987755055898 4987755056109

0814548019338 0814548019048

4987755055904 4987755056116

0814548019345 0814548019055

4987755055911 4987755056123

0814548018546 0814548019086 0814548018348

4987755055928 4987755056130

0814548018553 0814548019093 0814548018355

4987755055935 4987755056147

0814548018560 0814548019109 0814548018362

4987755055942 4987755056154

0814548018577 0814548019116 0814548018379

4987755055959 4987755056161

0814548018584 0814548019253 0814548018386

4987755055966 4987755056178

0814548018591 0814548019260 0814548018393

4987755055973 4987755056185

0814548018607 0814548019277 0814548018669

4987755055980 4987755056192

0814548018614 0814548019284 0814548018881

4987755055997 4987755056208

0814548018621 0814548019291 0814548018898

4987755056000 4987755056215

0814548018638 0814548019307 0814548018904

4987755056017 4987755056222

0814548018645 0814548019314 0814548019123

4987755056024 4987755056239

0814548018652 0814548019321 0814548018003
0814548018799 0814548019420 0814548018010
0814548018805 0814548019437 0814548018027

別表260814548018812 0814548018256 0814548018034

製品名
上腕ネイル ロング 左0814548018829 0814548018263 0814548018041

POD Packing Coil
POD SYSTEM

製品コード4560434099170

0814548018836 0814548018270 0814548018058

4560434099187

0814548018843 0814548018287 0814548018065

4560434099194

0814548018850 0814548018294 0814548018072

4560434099200

0814548018867 0814548018300 0814548018089

4560434099217

0814548018874 0814548018317 0814548018096

4560434099224

0814548019062 0814548018324 0814548018102

4560434099231

0814548019079 0814548018331 0814548018119

4560434099248

0814548017631 0814548017655 0814548017679

4560434099255

0814548017648 0814548017662

4560434099262

0814548019581 0814548019635 0815948020320

4560434099279
4560434099286

0814548019598 0814548019642 0815948020337
0814548019604 0814548019659 0815948020344

上腕ネイル ロング 右4560434099293

0814548019611 0814548019666 0815948020351

4560434099309

0814548019628 0814548019673

4560434099316
4560434099323
4560434099330
4560434099347

別表24
製品名
カネカPTCAカテーテルCO-R8

製品コード4540778173033

4560434099354

4540778173040

4560434099378

4540778173057

4560434099385

4540778173064

4560434099392

4540778173071

4560434099408

4560434099361

4540778173088
4540778173095
4540778173101
4540778173118
4540778173125
4540778173132
4540778173149
4540778173156
4540778173163
4540778173170
4540778173187
4540778173194
4540778173200
4540778173217
4540778173224
4540778173231
4540778173248

39