1991年6月25M

141

■原著

右半球損傷例のpacingの障害

平林一＊

坂爪一幸＊

平林順子＊＊

遠藤邦彦＊＊

宮坂元麿＊＊＊

要旨：右半球損傷例の動作の性急さ（pacingの障害）を反映できる簡便な検査として，字を極端にゆっくりと書かせて，書き終えるまでの所要時間から性急さの有無を判定する書字のpacing検査を考案し，脳梗塞49例に行った。本検査で障害ありと判定された18例中17例は，訓練場面でも性急さを指摘されていた。障害なしの26例で性急さを指摘されたのは4例のみで，本検査は書く動作にのみ限定されない動作の性急さをとらえることができると考えられた。pacingの障害の発現には，右中大脳動脈領域中，前大脳動脈領域との境界に近い前頭葉の病巣が重要と考えられ，劣位半球症状の中では，左半側空間無視よりもMortorKey

impersistenceとの関連が強いことを示唆した。神経心理学

Words：右半球損傷，right1brain

pacingの障害，左半側空間無視，injury，impedimentinpacing，

motor

left

7；14妻〜148

impersistence

hemispatial

neglect，

motor

impersistence

雑な行動が，リハビリ訓練の重大な阻害因子にはじめになることを喚起している。また宮森はその報告

右半球損傷による左片麻痺患者には，動作をの中で，右半球損傷例が行動を意識的にゆっく性急かつ不用意に行ってしまう傾向が著しいたりと行うことができない現象を行為のpacingめに，リハビリテーション訓練が難渋させらの障害と呼び，この現象が左半側空間無視を有れ，長期間の介助や監視が必要になってしまうする患者に多く認められることを指摘してい症例が少なくない。過去の文献で，左片麻痺患る。しかし，いずれの場合も，性急な行動傾向者の動作の性急さを最初に指摘しているのは，の把握は臨床的な観察や印象に基づくもので，われわれの知る中ではDillerら（1969）の報

動作の性急さ自体を研究対象として検査法や責告で，彼らは数字の抹消課題における左片麻痺

任病巣にまで言及した報告は未だ目にしない。

患者の遂行動作の性急さに着目し，このような今回われわれは，左片麻痺患者の動作の性急行動特徴を示す者ほど病院内で転倒などの事故さを鋭敏に反映でき，実施も容易である「書字を多発しやすい傾向が大きいことを示唆していのpacing検査」を考案し，性急さの発現に関る。最近では，宮森ら（1978），伊藤iら（1986），与する病巣，および他の劣位半球症状との関連宮森（1988，1988）も，左片麻痺患者の速くて粗についても若干の知見を得たので報告する。

1990年11月13日受領
Impediment in Pacing in Right−Brain−Damaged Patients＊リハビリテーションセソター鹿教湯病院臨床心理科，Hajime Hirabayashi，
nicalpsychology，KakeyuKospital

Rehabilitation＊＊リハビリテーションセンター鹿教湯病院言語療法科，JunkoTherapy，KakeyuHospital

RehabilitationSakatsume：Departmentof

Cli・Hirabayashi，Kunihiko

Endo：Departmentof

SpeechCenter．

＊＊＊ジハビリテーションセンター鹿教湯病院神経内科，Motomaro
Rlehabilitation

KazuyukiCenter．

Miyasaka：Department

Center．

−51一of

Neurology，KakeyuHospital

神経心理学142

表1

なお，動作を意識的にゆっくりした速度に統制できない状態については，われわれも宮森に

書字のpacing検査の結果

器纏．露譲｝右灘傷嬬
〜十対象ならびに方法〜〜±

pacingの障害を有する患者では，動作を無3〜45

4〜5
5〜6
6〜7
7〜88〜9

まう傾向を抑制するのが非常にむずかしい場合が多い。この臨床的観察からヒントを得て考案したのが書字のpacing検査である。手続き
は，患老に「時計」という漢字を，極端に遅く3回書かせて，書き終えるまでの所要時間を＝269〜10計った。検査を始める前に，検者が手本として，3分かけて1回時計と書いてみせて，どの10〜35133

理にゆっくり行わせてみると，性急に行ってし−り︺3

この呼び名で統一する。

012

ならってこれをpacingの障害と呼び，以下，

II

第7巻第2号（平均9分34秒）（1SD 3分2秒）くらいの大きさの字を，どの程度ゆっくり書いていけぽよいのかを，患者にあらかじめ了解さIII結せておいた。検査中には，もっとゆっくり書く

果ように5回注意を与えた。患者が意図的に文字今回対象とした左片麻痺患者49例と対照群15を大きく書いたり，書字動作を完全に中断して例の検査結果を表1に示した。対照群では，全時間を稼いでいるような場合にも注意を与えた。また，書いている最中に文字の一部が抜けて書き終えるまでの平均時間が9分34秒（1SDは3分2秒），最も速い者で5分11秒，遅い者たり，余計な部分が加筆されても，あまり著しでi4分32秒であった。一方，右半球損傷例では，いものでなけれぽそのまま続行させた。

最も早く書き終えてしまった者が50秒，遅かっ

対象は，①右半球に主病変を有する脳梗塞た者が24分36秒と，対照群に比べて成績に大き例，②右手利き，③WAISの言語性IQが80以なぱらつきがみられ，ゆっくり書くように注意

上で明らかな痴呆や意識障害が存在しない，のを与えても，1，2分で書いてしまう患者も少な3点を満たす49例を選定した。対照群は，健常くなかった。対照群の平均一2SDが3分3i秒

老人と糖尿病あるいは整形外科的疾患で入院しであったので，これを基準にして，3分以内にている患者，合計15例で，平均年齢は58．7（48すべて書き終えてしまっていた18例を「pacing〜 82）歳，男性が5例，女性が10例で，全例右の障害あり」，3分から4分の5例を「pacingの障害の疑い」，4分以上の26例を「pacingの障害なし」，と判定した。表2に，各群の平均手利きであった。

書字のpacing検査の臨床的有用性をみるた
めに，歩行やADLの訓練を通して各患者の行発症後経過月数，平均年齢，性別を示した。こ

動特徴を熟知している現場の作業療法士あるいれらの要因について3群間で統計的な検定をは理学療法士に，訓練場面において動作を性急行ったが，有意差は一切認められなかった。後に行ってしまう傾向があるか評価してもらっ述する検討はすべて，「pacingの障害の疑い」

た。この際，本検査の結果については一切ブラと判定される5例を除いたpacingの障害陽性イソドにした。

群18例と，陰性群26例との間で行った。

右半球損傷例については，左半側空間無視と実際の訓練場面における性急さとの対応をみ平井ら（1987）のテストによるMotor

ると，書字のpacing検査に障害のあった18例rsistence（MI）の有無も調べた。

Impe−

中，17例は訓練場面においても動作の性急さを
一 52一

1991年6月

表225日

143

書字のpacing検査の「障害あり」IS例，「疑い」5例，「障害なし」26例の平均発症

表3書字のpacing検査の成績と訓練場面における動作の性急さとの対応

後経過月数，平均年齢，性別
訓練場［薗におけpacingる動作の性急さ÷（］．8｛タ‖）±（5イダlj）の障害
平均発症後

8．4ヵ月

経過月

（±7．7）数

22．

5（±19．7）

3分以内）

書字の（±4．6）（±8．6）

pacing検査

一（所要時間Ψ一1714224分以上）の障害
2∩︶C︶

男

女

16．3ヵ月十（所要時間63．7歳

3リム

性別1 0り‖）

66．8歳

64．5歳

平均年齢（±9．2）

1ヵ月（±15．4）一（261㈱2＝26．6，P＜．001）±（所要時間233〜4分）

図1pacingの障害を呈し，右中大脳動脈領域に限局性の病巣を有していた4例のCT上の病巣の重ね書き指摘されていた。障害のなかった26例で性急さは，①右中大脳動脈領域のほぼ全域にわたる広を指摘されていたのは4例のみで，この差は統範な梗塞が7例，②右中大脳動脈領域のより限計的にも有意であった（X2＝p＜．001）

局性の梗塞が4例，③右中大脳動脈領域の前半部全域から前大脳動脈領域にかけての梗塞が1

今回の対象例には，発症からの経過が極端例であった。①の7例では，右中大脳動脈領域に長い症例が含まれていたため，その中にはpacingの障害が改善してしまった者が混じっている可能性もある。そこで，pacingの障害を呈した症例（書字のpacing検査で障害あり中のどこが重要なのかを指摘することが困難な26．6，（表3）。

ため，②の病巣が比較的限局していた4例のCT上の病巣部位を重ね書きした（図1）。4
例とも右中大脳動脈領域中，前大脳動脈領域とと判定され，訓練場面においても性急さを指摘の境界に近い前頭葉に病巣が認められ，前述のされていた症例）と呈さなかった症例（書字の①と③の症例も含めると，12例すべてがこの領pacing検査で障害なしと判定され，訓練場面域に共通の病巣を有していたことになる。

においても性急さの認められなかった症例）の比較群として，同じく発症後1年以内の右中病変部位の違いについては，両者とも発症後1大脳動脈領域に病巣を有する症例で，pacingの障害を示さなかった11例のCT上の病巣を図年以内の症例に限ってCT上の病巣を比較した。pacingの障害のあった12例は，全例右中大脳動脈領域に病巣を有しており，その内訳
一一2に示した。図の上段と下段には，右被殻・内包領域から放線冠にかけての病巣を有していた
53一

第7巻第2号

神経・〔♪理学144

図2pacingの障害がなかった比較群11例のCT上の病巣の重ね書き（上段は，右被殻・内包領域から放線冠にかけての病巣を有していた6例，下段は，それ以外の病巣を有していた5例の重ね書き）

表4

表5書字のpacing検査の成績とMotor

書字のpacing検査の成績と左半側空間無視との関係

impersistenceとの関係

Motor●．lmperslstence

左半側空間無視十十（所要時間十一162＿才
十（所要時間書字のpacing検査

一（所要時間1016書字の4分以上）

pacing検査±（所要時間33一（所要時間1254分以上）
α2＝29．0，P＜．001）の障害（κ2＝11．2，P＜．001）の障害

153分以内）3分以内）±（所要時間2323〜4分）

3〜4分）

6例と，それ以外の病巣を有していた5例にわけて病変部位を重ね書きしてある。比較群では前大脳動脈領域との境界に近い前頭葉には病巣に近い前頭葉の病巣が重要と考えられる。

が及んでいないか，あるいはごく一部を含むの障害のあった18例中16例と障害のなかった26例

表4には，左半側空間無視とpacingの障害の関係を示した。左半側空間無視e＆pacingのみであり，したがって，pacingの障害の発現中10例に認められ，pacingの障害のある群でには右中大脳動脈領域の中でも前大脳動脈領域有意に多かった（X2

一 54一・・11．

2，p＜．001）。しか1991年6月25日

145

し，対象例の中には，重度の左半側空間無視が1988）。左半側空間無視患者の検査場面を観察ありながら，本検査にも訓練場面にも性急さがしていると，線分二等分検査ひとつをとって認められず，両方の症状が完全に解離していたも，単に二等分点が右に偏るだけでなく，健常症例も2例含まれていた。

者にみられるような，鉛筆を線の中心付近に置MIはpacingの障害のあった18例中15例とき，左右の長さが同じになるように調i整しなが障害のなかった26例中1例に認められ，pacingら印をつける，といった行動をまったく欠き，の障害のある群で有意に多かった（ピ＝29．0，

線をみて印をつけるまでの過程がきわめて性急p＜．001）（表5）。今回の対象例中，MIが陽に行われてしまう場合も少なくない。課題を遂性であった症例は，1例を除いた全例が書字の行する速度を遅くさせることによって，左半側pacmg検査にも障害を示していた。また，この1例も，本検査では障害なしと判定された

空間無視を軽減させることができたという報告

が，訓練場面では動作の性急さを指摘されておかし現在まで多数例による検討がなされておらり，pacingの障害が疑陽性と考えられる症例

ず，左半側空間無視を有する患者で，本当にpacingの障害が多く認められるのか明らかでであった。したがって，MIが陽性であった者には全例にpacingの障害があるものと考えらもある（Dillerら，1974；宮森ら，1978）。しはない。

れる。

今回われわれが対象とした症例では，左半側察IV

空間無視はpacingの障害のある群で統計的に考有意に多かったが，対象例の中には，重度の左書字のスピードには個人差があり，普通に書半側空間無視がありながら，本検査上にも訓練いてもらった場合，そこから性急さをみてとる場面にも性急さが認められず，両方の症状が完ことは必ずしも容易ではないが，ぐり」といった制約を設けることによって，性全に解離していた症例も2例含まれていた。従来より，左半側空間無視については，右の頭頂急な行動傾向をより明瞭に検出できることが判

葉・側頭葉・後頭葉接合部を責任病巣とする考明した。さらに本検査は，単に書字動作の性急え．方が一般的といえる「極端にゆっ（H6caenら，1978）。

さのみをとらえるだけでなく，実際の訓練場面一 方，今回われわれが示しえたように，pacingにおけるより広い範囲の動作の性急さともよくの障害の発現にはむしろ右前頭葉の病巣が重要対応しており，臨床的な検査としても利用できであり，責任病巣においても両者には違いがあると考えられる。今［司は全例について，字をすると考えられる。したがって，左半側空間無視

べて書き終えるまで検査を中断しなかったが，とpacingの障害は臨床的に合併することは多実際に使用する場合には，4分まで検査を行っいが，一応別個の症状と考えてよいと思われてみて，3分以内に書き終えてしまっていた場る。

合にはrpacingの障害あり」，3分から4分の間ならぽ「pacingの障害の疑い」，4分たって口あるいは挺舌などの単純な動作を一定時間保も書字を続行していた場合は．「障害なし」，と持できない状態，あるいはこれらの動作を二つ判定して，そこで検査を打ち切ってよいと思わ以上組み合わぜて同時に行わせると，どちらかれる。このような手続きを用いれぽ，より短時間に施行でき，日常診療におけるスクリーニン

一 方の動作がすぐに中断してしまう状態であり（Berlin，1955；Fisher，1956）， 右半球損傷とグ検査として有用と思われる。

密接に関連していることが指摘されている

Motorimpersistence（MI）は，閉眼，開左半側空間無視を有する患者で，動作を性急（Kerteszら，1985；平井ら，1987）。われわれに行ってしまう傾向がみられることは，過去においてもしぼしば指摘されてきた（Dillerら，の書字のpacing検査も書字動作の持続・保持が求められるという点で，MIとの類似が予想

1974；福井，1982；宮i森ら，1978；宮i森，亙988，される。また文献上も，先の左半側空間無視と一 55一神経心理学146第7巻第2号いることも考えられる。

同様，MIが陽性の患者で，ぼんやりとした非活動的な面に加えて，動作がせっかちで不用意いずれにしても，今回のわれわれの手元にあな面が認められることが指摘されている（平井る限られた資料からだけでは，pacingの障害

ら，1987）。とMIの関係について結論をいうにはまだ不十われわれの症例では，MIe＊分と思われ，今後テスト法の検討も含めて，さpacingの障害らに研究していく必要がある。のあった18例中15例と障害のなかった26例中1

本検査法は書字を用いているために，右半球例に認められ，pacingの障害のある群で有意に多かった。MIが陽性であった症例中，書字のpacing検査では障害なしと判定された者が損傷によって出現する書字行動の異常であるhypergraphia（過書）（山鳥1989）との関連1例いたが，この症例も訓練場面では動作の性も興味のあるところだが，今回の対象例の中に急さを指摘されており，pacingの障害が疑陽は明らかなhypergraphiaを呈した症例は含まれていなかった。したがって，少なくとも，書性と考えられる。したがって，MIが陽性で字のpacingの障害は， hypergraphiaがなくても出現しうるものといえる。しかし逆に，あった者には全例にpacingの障害があるものと考えられ，両症状の関連が強いことが示唆さ

中大脳動脈領域中，前大脳動脈領域に近い前hypergraphiaの症例が，われわれの書字のpacing検査にどのように反応するかについて頭葉皮質下白質が重視されており（平弁ら，は不明である。

1987），今回われわれが，pacingの障害の責任病巣と考えた部位とかなりの共通部分がある

以上，右半球損傷例のpacingの障害について，われわれの考案した書字のpacing検査がように思える。MIの発現機序としてBerlin臨床的に有用であることを述べてきたが，そのれる。また，責任病巣についても，MIでは右方で，本検査は右上肢の運動麻痺や失語症を（1955）は，不自然で患者にとって負担の大き一一い動作を維持し続けるために必要な行為の統制伴う左半球損傷例には行えない場合が多く，対能力の障害を考えているが，pacingの障害象の多くが右半球損傷例に限られてしまう欠点も，MIにおいて想定されているような行為のがある。また右半球損傷例の中でも視空間失認抑制解除の一徴候として発現している可能性もや構成障害（Marcieら，1979），あるいは注：考えられる。

意障害（Chedruら，1972）が重いと書字にもこのようにpacingの障害とMIはかなり共影響がでてくることが少なくなく，実際，ごく通した基盤を有する症状のように思われるが，一 部の症例では，書字障害が著しいために本検対象例中，pacingの障害があってもMIのテ査を断念せざるをえない者もいた。したがっストが陰性であった症例も3例存在していたたて，今回は検討していないが，字よりもむしろめ，両者が別の症状である可能性もまた否定で○△［］のようなごく単純な図形を，特定の大ききない。今回は，平井らにしたがって閉眼挺舌さの枠内にゆっくりと書かせるような検査のほがまったく不能な場合のみをMI陽性としたが，このテストは重度のMIを有する患者にのうが，より適用範囲が広いかもしれない。

み障害が認められるという報告（Ben−Yishay

本来であれば，左半球損傷例との比較も必要にら，1968）もあり，より軽度のMIを見逃している可能性もある。一一方，書字のpacing検査なるが，残念ながら，本研究ではこの点についでは，高い水準の努力を必要とする動作の持続今後の検討課題としたい。

右半球損傷例の動作の性急さを論じる場合，てまで検討できておらず，検査の改良とともにきる可能性もある。両検査にみられた不一致はご指導頂きました，鹿教湯病院研究所名誉所長，福井囲彦先生，および本研究に協力して頂いた鹿教湯病院作業療法科および理学療法科の諸先生に深謝いたします。本論文の要旨は第13回日本神経心理学総会にてこのような検査iの難易度の違いによって生じて発表した。

・保持を求めているため，平井らのMIのテストで検出できるものより軽度の障害まで反映で一 56一

1991年6月25日

147

chology．
文1）

Ben−Yishay
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Neurology

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その行動特徴とリハビリテーションの．聴覚言語障害7；7−17，199−217．

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148

神経心理学

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