今後の「食」を探る

肥満・メタボリックシンドローム
外来での食事指導
独立行政法人 国立病院機構 京都医療センター 臨床研究センター
内分泌代謝高血圧研究部 部長

のり こ

浅原 哲子

動脈硬化や心筋梗塞、脳卒中など、命に関わる病気のリスクを高めるメタボリックシンドローム。独立行政法人 国立病院機構 京都医療センターは、「肥満・メタボリックシンドローム外来」
を開設し、医師・看護師・栄養士などがチームを組んで減量指導に取り組んでいます。
また、取り組みの一環として病院内のレストランでメタボ対策の「スマートランチ」を提供。
美味しく無理なく減量できると評判を呼び、メニューは書籍化もされました。同外来の取り組みついて、臨床研究センター 内分泌代謝高血圧研究部 部長の浅原哲子先生に伺いました。

40歳以上の男性の半数、女性の2割がメタボまたはその予備群と推測されるのぼるとされています。40 ～ 74歳の男性の2人●まず、日本での肥満やメタボリックシンドロームの現状をお教えください。

そらくその状況は現在、悪化することはあ っ てに1人、女性の5人に1人はメタボリ ッ クシンド
ロ ー ムまたはその予備群ということになり、おも改善されていないと予想されます。

2015年国民健康・ 栄養調査結果によると、日内臓脂肪型肥満になると、数 々 の疾病リスク

本での肥満者（BMI＊ が25以上）の割合は、成人男が高くなります（表）。危険因子の全てを持 っ て性が29.5％、成人女性が19.2％で、男性はじつにいると、心筋梗塞など虚血性心疾患のリスクは、3人に1人が肥満者ということになります。
また、危険因子がゼロの人の30倍にもなるという報告

メタボリ ッ クシンドロ ー ムは、内臓脂肪型肥満もあります（図1）。

を基盤に、高血圧・高血糖・脂質代謝異常の3項＊BMI（Body Mass Index）＝体重（kg）÷［身長（m）×身長（m）］

2007年国民健康・ 栄養調査では、その該当者は約1,070万人、予備群（内臓脂肪型肥満に、3項目のうち1つを持つ）を併せると約2,010万人にも表

肥満の合併症

1．
耐糖能異常

7．脂肪肝

2．
脂質異常症

8．月経異常・妊娠合併症

3．
高血圧

9．睡眠時無呼吸症候群

4．
高尿酸血症・痛風

10．整形外科的疾患

5．
冠動脈疾患

11．肥満関連腎臓病

6．
脳梗塞（日本肥満学会編集, 肥満症診療ガイドライン2016より引用）

虚血性心疾患の発症リスク

目 のうち 2 つが 重 な っ た 病態 をいいますが、

403020

危険因子
高BMI
（肥満）
高血圧
高血糖
高中性脂肪血症

1001.005.1
1p=0.001

メタボリック
シンドローム

31.3

9.7
2

危険因子保有数

3〜4※企業労働者約12万人を対象とした労働省作業関連疾患総合対策研究班調査。3年間で虚血性心疾患を発症した94例について、10年前までさかのぼり分析。

図1

虚血性心疾患の発症リスク（Jpn Circ J. 2001 Jan; 65 (1) : 11-7）

医師・看護師・栄養士などがチームを組んでオーダーメイドな治療を行う

約2kgの減量ですが、それだけで血糖値もかなり●肥満・メタボリックシンドローム外来を開設された経緯をお教えください。

もらうよう指示します（通常は2カ月に1回の診改善されます。初診では、最初の指導内容を忘れないために、初診1カ月後に2回目の診療に来て療）。体重や検査値の変化を把握し、生活習慣や肥満の原因である過食や運動不足といった生取組み状況を聞いて、必要に応じた栄養指導や活習慣は、長年にわたって身についたもので、容運動指導を進めていきます。

易に改善できません。そこで当院では、2001年、月に1回の外来指導ではなかなか思うような糖尿病センター内に「肥満・メタボリックシンド成果が出ない人や、生活習慣の改善が行えないローム外来」（当初は「肥満・運動療法外来」）と人などは、入院という選択肢もあります。通常2いう専門外来を開設し、減量指導と合併症の早週間、徹底した食事療法・ 運動療法を併用しま期診断・治療に重点を置いて、医師・看護師・栄す。また、仲間同士で取り組むことは減量意欲の養士などによるチーム医療を開始しました。

維持・ 向上に役立つので、集団肥満教室や患者会への参加を勧めたりもします（図2）。

●どのような流れで診療を行うのでしょうか。
まず初診では、医師や看護師が問診を行い、家「ダイエットノート」を用いて自分の行動を客観視する族の肥満や生活習慣病の状況（家族歴）、食事内容や運動習慣などを聞きます。また、体組成や血化の検査なども行います。その結果を見て、患者●肥満・メタボリック外来での食事指導について詳しくお教えください。

さんの状況に合わせて、医師・看護師・栄養士・生活習慣の改善を長期間継続するには、行動運動指導士・心理療法士などによるオーダーメ療法的なアプロ ー チ、つまり望ましくない行動イドな指導や治療をスタ ー トします。例えば、を減らし、望ましい行動を増やすという方法がラーメン、カレーや菓子パンの摂取が多いよう効果的です。そこで当外来では、食事記録や体重であれば、色々なラーメン、カレーや菓子パンのグラフ、歩数記録などを記載できるようにしたエネルギー量・脂質量を示したシートを見せて、「ダイエットノート」を作成し、減量指導のツー

エネルギーや脂質の摂りすぎであることを認識ルとして活用しています（図3 ）。
毎回の食事内容してもらい、肥満の原因となる食品の摂取を抑を記録することで、何を食べ過ぎているのかなえるように促します。

ど、自分の食行動を客観視でき、食行動のクセを圧の計測、血液検査、内臓脂肪量の測定、動脈硬基本的に指導では、3 ～ 6カ月で3 ～ 5％の減認識することができます。また、体重グラフは、量を目標に設定します。70kgの人の場合、3％で起床時（朝）と夕飯後（夕）の1日2回、体重を量っ外来で成果が出ない人

入 院

肥満・メタボリックシンドローム外来
2回目

初診

3回目

4回目

初診と2回目の間隔は1カ月程度が理想的

問診、検査結果をもとに、食事・運動療法、薬物治療を開始

効果を判定し、問題点を探る

効果が出てきて、自己管理もでき、生活習慣病が改善したら、3～6カ月に1度のチェックでも可

仲間と切磋琢磨したい人

図2

肥満・メタボリックシンドローム

診療の流れ

並行
して
実
施

目標体重達成⇒卒業

集団肥満教室
患者会（メタボリックシンドローム会）

0

今も続けて使っている

途中で辞めた一度も使っていない-5.0kg-0.8kg-0.6kg

-1

体重の変化
（kg）

-2-3-4-5-6

P<0.05
P<0.05

図3

図4

ダイエットノート（記載例）（提供：独立行政法人 国立病院機構 京都医療センター）

ダイエットノートの減量効果（第29回日本肥満学会

口演発表, 2008）てその推移をグラフとして記載するものです。

を豊富に摂取できるようなメニューを考案し提食事記録と1日の総歩数の記録を合わせて見る供しています。

ことで、体重増減の理由や減量の秘訣を、患者さん自らが自覚することができます。

メタボの人は丼物や麺類など単品物を好むことが多く、その嗜好を変えるのは容易ではありダイエットノートの有用性を調査したところ、ません。無理なダイエットとリバウンドを繰りノートを継続して記録している患者群は、中断返して外来を受診されている人も多いため、ス群や未使用群より、有意に体重が減少している

マートランチでは、満足感と継続性を第一に考ことがわかりました（図4）。

えてメニューを組み立てています（図5 ）。
一般的にダイエット用のメニューは和食が多いのです

院内レストランで提供する「スマートランチ」では無理なく継続できるようメニューを工夫が、スマートランチはカレーやオムライスなど、●食生活や嗜好を変えるのは大変だと思いでに季節に合わせた29種類のメタボランチを考ますが、「ダイエットノート」の他に、どのようなことに工夫されていますか。
肥満やメタボの解消に効果的な1日の摂取エ若年層向けのメニューも取り入れながらも野菜を多めにして500kcalを実現しています。これま案し、当院のホームページでレシピも掲載しています。
スマートランチは患者さんやレストランのおネルギー量は、年齢や性別、活動量などによって異なりますが、一般的に男性は1600〜1800kcal、からだの中からきれいになろう！

女性は1200〜1400kcal程度です。つまり、1食あたり500kcalが目安になります。指導では、栄養士がフードモデルを使って、何をどれだけ食べると何キロカロリーになるか説明しますが、目安を把握するのは難しいものです。そこで2007
年から、「スマートランチ」（当初は「メタボ対策ランチ」）と銘打って、500kcalの食事量を体感で炭水化物エネルギー比率たんぱく質エネルギー比率きるランチの提供を、院内のレストランで開始しました。低エネルギーだけでなく低脂質、低塩（約3g ）に徹し、逆に食物繊維やポリフェノール

図5５９％２２％

スマートランチの例（提供：独立行政法人 国立病院機構 京都医療センター）

客さんからたいへん好評を博し、そのレシピはるとは限らないので、患者さんには毎日適量を2014年11月に『京都医療センターメタボ外来の摂るようお勧めしています。

やせるレシピ』（セブン＆アイ出版）という形で近年、肥満者では腸内細菌の多様性が減 っ て一冊にまとめられました。さらに第2弾のお弁当いることや、肥満者に多い菌や痩せている人にシリーズ『やせる弁当と作りおき』も2016年2月多い菌があることがわかってきました。当院でに発行されています。

は臨床研究にも力を入れており、患者さんから●その他に、栄養指導で患者さんに伝えていることはありますか。

希望者を募り、腸内細菌叢の検査も実施しています。最近、腸内細菌について関心が高い患者さんが多く、ほとんどの方が喜んで協力してくだ

メタボの人は早食いが多く、脳の満腹中枢をさいます。どのような腸内細菌がどれくらいの刺激するホルモンが分泌される前に食べ過ぎて割合でいるのかグラフで示した検査結果を患者しまう傾向にあります。その是正として、ただ「よさんに渡し、生活習慣を変える参考にしてもらっく噛みましょう」と伝えるのではなく、調理の工ています（図6 ）。検査結果の裏面には、代表的な夫を指導しています。例えば、食材を大きめに腸内細菌の性質も記載し、乳酸菌やビフ ィ ズス切ったり、野菜を繊維に沿って切れば、歯ごたえ菌を摂取する意義も伝えています。

がよくなって噛む回数が増え、自然と食べるのに時間がかかり、少量でも満腹感を得やすくなります。
また、残業が多くて夕飯時間が夜遅くなる人
は、空腹の状態が長いために夕飯のドカ食いをしがちです。小腹がすいてきた18時頃に、コンビ
ニのおにぎりとサラダを軽く食べておき、夕飯の食べ過ぎを抑えるなど、患者さんのライフスタイルに合わせてアドバイスするよう心がけています。

腸内細菌叢のバランスの適正化が肥満やメタボの改善につながる●栄養指導では、発酵乳や乳酸菌飲料を勧められることはありますか。

図6

腸内細菌叢 検査結果の例（提供：独立行政法人 国立病院機構 京都医療センター）●患者 さんに、いかに 自分 の 身体 に 関心 を持ってもらい、やる気を引き出すかが指導では大切といえそうですね。
そのとおりです。臨床研究の一環として、当院

肥満や糖尿病、動脈硬化、心血管病、うつ病なではメタボ外来の患者さん全員に動脈硬化の検ど、様々な病気と腸内細菌叢の関連についての査も行っていますが、血糖値を示されてピンと研究報告が相次いで出され、腸内細菌は今、非常来ない人でも、「30代なのに血管年齢は50代」なに注目されています。ヨ ー グルトや乳酸菌飲料

どと知らされると、がぜんやる気になる場合がは生菌を摂取でき、腸内細菌叢のバランスを整あります。ダイエットノートでモチベーションえるのに有用な食品ですので、栄養指導では食がアップする人もいれば、スマートランチで「こ物繊維とともに勧めています。肥満の人は便秘れなら作れる」と発奮する人もいます。入院が適であることも多いので、その意味でも乳酸菌をしている人、患者会で仲間と切磋琢磨するのが摂取して便通を改善することは大切です。

向いている人など、患者さんのタイプは多種多

ただし、メタボ治療が目的なので、砂糖不使用様です。
その人の生活や性格を知り、やる気をうや脂肪ゼロのタイプが望ましいといえます。摂まく引き出して継続的な生活改善につなげるこ

取した乳酸菌やビフィズス菌は腸内に住み続けとが、メタボ治療で最も重視するところです。