提出書類チェックリスト①募集要項をよくご覧いただき、記入漏れ、収支予算書の計算ミス、書類の不足等のないよう、必ずご確認下さい。
書類の不足がある場合は、審査の対象外となりますのでご注意下さい。
②提出封筒の表面に「助成の種類〔Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ〕」を大書して下さい。
③書類のご送付は、簡易書留等の配達記録が残りかつ対面で届けられる方法でお願いいたします。
（レターパックプラスは可、レターパックライトは不可）④必着日（4/12）を過ぎての到着分については受理いたしかねますので、ご了承下さい。

チェック

提出書類欄

レ

部数・サイズなど

注意事項「正」１組・「副（コピー可）」１組、計２組

必ず当該年度の申請書に記入して下さい。
両面印刷及びホチキス留めは避け、クリップ等で留めて下さい。

申請書

レ

公的機関からの推薦書

レ

団体の概要

レ

団体の組織表「正」１組「事業・決算報告書」などの冊子等(コピー含む)の提出は不可です。
別紙に簡単にまとめて下さい。
(DVD、CD-R、「HP 参照」等も不可）

レ団体の定款又は規約集レ

過年度（２年分程度）の実績をまとめたもの

レ

94 円切手を貼った
返信用封筒

長３サイズ〔120 ﾐﾘ×235 ﾐﾘ〕
１枚

封筒に選考結果の送付先住所・宛名を明記して下さい。

レ

提出書類チェックリスト（本紙）１枚

チェック欄に「レ」を記入の上、提出書類とともに送付して下さい。

※住所・電話番号等の個人情報が記入されている場合は、その部分のみ黒塗りあるいは削除して構いません。

分類番号：C−

２０２４年度
Ｃ：青少年の社会教育活動に対する助成申請書

代表者の写
真

公益財団法人カメイ社会教育振興財団

理事長 亀井 文行 殿
申請日： 2024 年 ４月 ５日（ふりがな）

とくていひえいりかつどうほうじん まるさんかくしかく

特定非営利活動法人 ○△□

団 体 名
（役職名)

代 表 者 名

（氏名・ふりがな） まるかわ まるお

理事長
2010 年○川 ○男

印○○市商工会議所副会頭代表者の略歴 2017 年 特定非営利活動法人○△□理事2022 年

特定非営利活動法人○△□理事長（現職）〒980−0022

団 体 住 所

申請に関する担 当 者 名

担 当 者 の事務連絡先

ＴＥＬ：022−264 −6543

宮城県仙台市青葉区五橋１丁目 1-23

FAX：022 −264−6544

HP アドレス：https://www. ××××××（事務連絡先住所）〒（役職名）（氏名・ふりがな）

事務局長○田 ○子（まるた まるこ）

〔団体住所に同じ〕【連絡可能時間等】
曜日〔 火〜土 〕 時間〔 9：30〜17：00 〕〔連絡先名称：○○株式会社 営業部〕
※事務連絡先が勤務先などの場合は、こちらの欄に連絡先のお名前をご記入ください。
ＴＥＬ： 022−264 −6543〔優先〕E-mail：×××@×××××××
ＦＡＸ： 022−264 −6544
携 帯：080−○○○○−○○○○

活動（事業）名

助成希望額

第６回○○○キッズアートフェスティバル（千円未満切捨て）

予算総額（千円未満切捨て）

200 千円895 千円

1.活動（事業）の概要
趣旨･目的〔事業の重要性、特長、社会への貢献度についても述べること〕

子供たちとアートとの触れ合いの場を作り、豊かな感性、創造力、表現力を育むため、○○市内の小学生から中学生までの子供たちを対象に、プロの講師を招いてダンスとアート作品のワークショップや作品制作を行い、発表する。子供たち同士で何かを創り上げるという体験を通じ、芸術的感性だけでなく仲間との連携・コミュニケーション能力、自主性、ひいては問題解決能力も育む。また、地域の人々との世代を超えた交流によって地域活性化も目指す。

1

分類番号：C−
活動（事業）の内容〔実施内容、実施日、実施場所、参加人数を明記のこと〕【実施内容】①ダンス表現ワークショップ・発表〔団体対象〕創作ダンスのワークショップを開催し、舞台発表する。
課題曲を予め決め、ワークショップまでに完成させてもらう。
②アート作品制作ワークショップ・発表〔個人対象〕アート作品のワークショップを開催し、作品を会場内・野外に展示発表する。

【実 施 日】2024 年 10 月 12 日（土）〜10 月 14 日（月）【実施場所】〇〇市民会館（○○市）、市民会館前広場【参加人数】①10 団体計 80 名程度募集②定員 50 名（①・②とも対象は小学生〜中学生）
準備状況〔助成金の必要性、事業の実現可能性にも言及のこと〕
・ワークショップのゲスト講師 4 名のうち 2 名決定、2 名は交渉中、4 月中旬決定予定。
・募集チラシを 5 月上旬頃各協力機関等へ発送予定。
・当日の会場設営、受付、進行等は○○市地域活性化委員会のボランティアスタッフに協力を要請。
・○○市商工会議所の特別協力により、飲食ブースや休憩スペース等も設置予定。
○○市地域活性化委員会・○○市商工会議所の方々の多大な協力を得、 地域の人々にも年々浸透し支持されてきている。昨年まで拝受していた○○市からの補助金が廃止されることになり、△△財団からの助成金は決定したものの、今年はワークショップの充実を図り昨年より講師を 2 名増員したこともあり、資金繰りが困難な状態である。

2．同事業において他に助成の申請が有りますか。有る場合は申請先を明記して下さい。
（申請先名称）有 ･無△△財団（15 万円決定）、××基金（20 万円申請中）

3. 共催者名・後援者名・協賛者名等とその役割○○市教育委員会〔後援、協力、広報〕○○市地域活性化委員会〔共催、協力〕○○市商工会議所〔後援、協力〕
4. これまでの主な活動歴〔箇条書きで簡潔に〕・2012 年〜2022 年○○○キッズアートフェスティバル（2020 年はコロナにより中止）
・夏休み子供アート教室（2005 年〜2008 年）
・クリスマス手作り工作講座（2009 年〜2011 年）
・2017 年 青少年アートフォーラム××地区大会に参加

2

分類番号：C−
5．収支予算書[収入の部] 総予算の内訳を記入して下さい。項目の（ ）書は例です。
項目内訳

金額（千円）

参加費

ダンス：＠1,000 円×10 団体
アート作品：＠500 円×50 名

1025

広告料

＠5,000 円×5＠3,000 円×152545

自己負担金
〔※必須〕

法人積立金より240

他団体よりの予定助成金△△財団助成金 15 万××基金助成金 20 万150
200

カメイよりの予定助成金

カメイ社会教育振興財団助成金

200

備考

△△財団は助成決定
××基金は申請中

895

合計(予算総額)[支出の部] 活動(事業)の予定支出内訳と総額を記入して下さい。
項目

会場設営費

内

訳

金額（千円）

会場費、会場付帯設備費、照明代

備考

300
100

音響代

印刷費

募集チラシ＠3 円×5,000 部
募集ポスター＠500 円×100 部
パンフレット＠100 円×500 部

155050

通信費

チラシ・ポスター発送費30

ゲスト講師交通費＠20,000 円×4 名

謝礼金＠30,000 円×4 名

80
120

消耗品費

絵の具、用紙、名札など

120

その他

著作権料、ボランティアスタッフ昼食代など

30

交通費・謝礼金895

合計(予算総額)※ 収入の部と支出の部の合計は必ず同額になるようにして下さい。
※ 見積書が有る場合は、コピーを添付して下さい。（海外旅費の見積書は必須です。）★ 例年計算ミスが多く見受けられます。必ず計算の見直しをお願いいたします。
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分類番号：C−

6．申請活動(事業)の趣旨・目的・内容等を 100 字程度で要約して下さい。
（マス目は消去しても構いません。
）
小 学 生 か ら 中 学 生 ま で の 子 供 た ち を 対 象 と し た ダ
ン ス ・ ア ー ト の ワ ー ク シ ョ ッ プ と 作 品 発 表 を 行 い、 子 供 た ち の 豊 か な 感 性 、 創 造 力 、 表 現 力 を 育 む
こ と を 主 な 目 的 と す る 。 ま た 地 域 の 人 々 と の 関 わり も 創 出 し 、 地 域 の 活 性 化 も 目 指 す 。

7．今回の申請活動(事業)に当てはまる活動分野を次から 1 つ選び、○で囲んで下さい。
※複数該当する場合でも、より近いものを 1 つだけ選んで下さい。
また、「⑨その他」の場合は〔〕に分野名を記入して下さい。

①青少年教育・地域づくり

②国際交流

③科学

⑤絵画・彫刻・映画・写真⑥スポーツ⑦福祉・災害復興⑧その他〔④音楽・演劇・ミュージカル・ダンス〕

８．過去 5 年以内で、当財団の助成を受けた、または応募し不採択となったことがある場合は、下記にご記入をお願いいたします。（わかる範囲で結構です。）
助成を受けた年度〔 令和元年・4 年度 〕
応募し不採択となった年度〔 令和 3 年度 〕

☆当財団助成について、どちらから情報を入手したか、その方法に〇を付けて下さい。（複数選択可）
差し支えございませんでしたら、〔 〕にも記入して下さい。
①HP などインターネットから②知人・友人から③地方公共団体から④関係団体から〔団体名： ○○市 NPO 活動支援センター 〕⑤新聞・雑誌・情報誌から〔媒体名：〕⑥その他〔〕

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