介護サービス第三者評価事業
様式７

アドバイス・レポート
令和 3 年 12 月 21 日
※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
令和 3 年 11 月 10 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 友々苑居宅介護支援事業所 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記＜労働環境の整備＞
年 2 回の目標管理制度による定期面談などにより職員の就業状況や意向を把握するとともに、「居宅会議」での検討を経て職員の負担軽減のためタブレットの貸与・バイクを追加購入するなど事業所内の環境整備に努めておられました。
＜災害対策について＞
特に良かった点とその理由（※）

「災害時ガイドライン」が整備されており、地域住民等への応援要請の手順等を具体的に定められていました。併設の介護老人保健施設は京都市福祉避難所の指定を受けるとともに、法人全体で自主防災会にも参加し地域住民と炊き出し訓練をする等積極的に地域と連携されていました。
＜利用者満足度調査＞
年１回利用者満足度調査として「友々苑居宅介護支援事業所アンケート」を実施されています。利用１年未満と１年以上の利用者で質問の表現を変える等、利用者や家族にとって分かりやすい丁寧な調査になっていました。ア
ンケート結果は「居宅会議」や「リスクマネジメント委員会」等で検討され業務改善につなげる仕組みもありました。
＜中長期計画の策定＞
業務レベルでの課題は、「居宅会議」の中で検討した内容が法人全体の単年度の事業計画の中に位置付けられ 6 ヶ月に１回評価を行っておられましたが、特に改善が望まれる点とその理由（※）

中長期計画はありませんでした。
＜居宅介護支援事業所の業務特性に沿ったマニュアル等の再編＞
併設施設の介護老人保健施設で実習生を受け入れるための「インターシッ
プ・実習の概要」が作成されており、居宅介護支援事業所でも準用して活用することになっていましたが、実習の受入れに関する基本姿勢や介護支援専門員の実習に関する記載は確認できませんでした。

介護サービス第三者評価事業
また、「業務マニュアル」に事故や緊急時対応に関する記載はありましたが、いずれも併設の介護老人保健施設での事故を想定したものであり、居宅介護支援の業務に特化したマニュアルは確認できませんでした。
＜記録の持ち出し規定＞
利用者の記録について、保管や保存については規定を定めておられましたが、持ち出しについては記載がありませんでした。
＜中長期計画の策定＞
法人・居宅介護支援事業所ともに単年度の事業計画は策定がされており、会議等の場では中長期を見据えた展望等が議論されているとお聞きました。
法人全体で地域のニーズに応じた中期及び長期の事業計画を明文化するとともに、その中で居宅介護支援事業所がどのような役割を目指していくのかも記載されてはいかがでしょうか。
＜居宅介護支援事業所の業務特性に沿ったマニュアル等の再編＞
居宅介護支援事業所にとって、介護支援専門員の実習生受け入れは重要な役割です。どのよう方針・計画で実習生を受け入れていくのか、管理者や主任介護支援専門員等がそれぞれどのような役割を果たすのか等を明確にするためにも、居宅介護支援事業所としての方針やマニュアル等を作成されては具体的なアドバイスいかがでしょうか。
また、併設の介護老人保健施設との一体的なマニュアルは共通の指標をもとに法人全体で統一的な対応ができる反面、居宅介護支援事業所の業務特性を考えた場合に実態に合わない場合も想定されます。例えば、モニタリング訪問時間の間違いや給付管理上のミスなど、居宅介護支援事業所として起こりがちな事故・緊急事態を想定したマニュアル等の再編をお勧めします。
＜記録の持ち出し規定＞
居宅介護支援事業所では、ケアプラン等の書類の持ち出しが日常的に行われます。また、カンファレンスや研修等への参加時にも様々な形で記録が持ち出されることが想定されます。事業所の中で書類を持ち出す際の規定をしっかりと定めることで個人情報の取扱いに関しての認識が強化されるとともに漏洩等のリスク管理にもつながると考えます。持ち出しを想定した規定の追加を検討されてはいかがでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2670601265
友々苑居宅介護支援事業所

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）居宅介護支援併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

公益社団法人 京都府介護支援専門員会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目通番

令和3年11月26日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＢＡ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＢ（評価機関コメント）

法人の理念等は、施設内に掲示するともに全職員が名札裏に記載されたカードを入れることで常に確認できるようになっています。また、広報紙を送付する際の送付状にも記載するなど利用者や家族等の理解も深まるように工夫をされていました。
「居宅会議」を始めとした各種会議が併設である介護老人保健施設等と一体的に開催され職員の意見が組織運営に反映されています。
「職能資格等級規程」に職種や職位毎に求められる役割は記載されていましたが、具体的な職務権限については確認ができませんでした。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

ＡＢ

業務レベルにおける課題の設定

4

各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡ（評価機関コメント）

業務レベルでの課題は、「居宅会議」の中で検討した内容が法人全体の事業計画の中に位置付けられていました。単年度の事業計画は策定されており6ヶ月に１回評価を行っていますが、中長期計画はありませんでした。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ法令遵守の取り組み

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

管理者等によるリーダーシップの発揮

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

管理者等による状況把握

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

把握すべき法令の一覧は事業所内の壁に掲示されており、各法令は全職員が閲覧できるように施設内のネットワーク上に整理されていました。
運営管理者でもある事務長が、経営責任者及び法人並びに併設の介護老人保健施設等と居宅介護支援事業所との間に入り、情報共有・意思疎通が円滑に行われ一体的な運営になるように努めておられます。
事務長・管理者ともに現場からの評価が自身の勤務評定に反映される仕組みになっており、定期的に上長からの面談の中でフィードバックを受けておられました。

評価結果

通番

評価項目

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＡＡ

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

ＡＡ

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＡＢ

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保（評価機関コメント）

採用基準が整備されているとともに、「資格取得及び資格更新助成制度」が設けられており、資格毎に補助額・勤務の取扱いが明記されていました。
併設施設の介護老人保健施設で実習生を受け入れるための「インターシップ・実習の概要」が作成されており、居宅介護支援事業所でも準用して活用することになっていましたが、実習の受入れに関する基本姿勢や介護支援専門員の実習に関する記載は確認できませんでした。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。

ＢＡ

ストレス管理職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＡ（評価機関コメント）

育児休業・介護休業ともに就業規則に明記されており、法人内で実際に取得しておられました。年2回の目標管理制度による定期面談等により職員の就業状況や意向を把握するとともに、「居宅会議」での検討を経て職員の負担軽減のためタブレットの貸与・バイクを追加購入するなど事業所内の環境整備に努めていることを書面及びヒアリングより確認しました。

(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

定期的に発行している広報紙は自治連合会を通して回覧板で地域に開示されています。併設の介護老人保健施設が福祉避難所の指定を受けていることもあり、災害時の高齢者避難を検討する地域の会議にも参加するなど積極的に地域貢献する姿勢が確認できました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

居宅介護支援事業所単独でのパンフレットはありませんが、ホームページには、事業所の概要が記載されており、直通の電話番号なども掲載されていました。利用者には、重要事項説明書を交付しサービス内容や利用料などを説明されています。電話などによる相談は、すべて「相談受付票」に記載し事業所内で情報共有をされていました。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

重要事項説明書には、サービス内容、基本報酬や加算報酬だけでなく、実際に請求した事例はないとのことですが提供範囲外での交通費まで丁寧に記載されていました。
成年後見人などとの契約は現時点では対象者がいないとのことでしたが、必要になった際には制度の説明や相談ができるようにパンフレットを準備するなど対応できる体制は整っていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施

17

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

ＡＡ

利用者・家族の希望尊重

18

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者及びその家族の希望を尊重している。

Ａ

Ａ

専門家等に対する意見照会

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

ＡＡ

個別援助計画等の見直し

20

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

ＡＡ（評価機関コメント）

アセスメント表は「包括的自立支援プログラム」を事業所内で統一して使用し、アセスメント実施の基準や時期などが記載された業務マニュアルは事業所内に掲示されています。アセスメント時に聞き取った利用者の希望が実際のケアプランに反映されていることを確認しました。
サービス担当者会議には利用者だけではなく、家族や主治医、時には専門医にも出席を依頼したり電話やFAXで意見照会をされていました。
ケアプラン見直しの基準・時期は業務マニュアルに記載されており、月1回のモニタリングに加えておおむね3ヶ月毎に見直しの必要性を評価することになっていました。

(4)関係者との連携
多職種協働21（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

利用者の入院時には「入院時情報提供書」にて病院と情報共有を実施されており、医師との連携時には「左京医師会ケアマネタイムリスト」を参考に情報共有に努めておられました。また退院準備の際には、病院にて実施されるカンファレンスにも積極的に参加されていました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＢ

サービス提供に係る記録と情報の保護

23

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

Ａ

Ｂ

職員間の情報共有

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

利用者の家族等との情報交換

25（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

Ａ

Ａ

居宅介護支援事業所としての業務マニュアルが整備されており、少なくとも年1回は法人内の全マニュアルを「リスクマネジメント委員会」にて検証の上で見直しているとのことでしたが、検証に関しての議事録や見直しの基準が確認できませんでした。
「文書管理規定」にて文書の保存や破棄などについて定めてありましたが、持ち出しについては規定されていませんでした。
「個人情報保護対策委員会」を設置するとともに全職員を対象に「個人情報保護勉強会」を実施されています。「申し合わせ」（毎朝）、「居宅会議」（月2回）により、職員相互のスケジュール確認や利用者情報を共有されています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

ＡＡ

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルは整備されており、全職員を対象とした内部研修も開催されていました。新型コロナウイルス感染症に関してもマニュアルの整備や勉強会を実施されています。
事業所内の清掃は業者委託されており、業者と法人間で清掃状況に関しての会議が定期的に開催されていました。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応

28

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

ＡＢ

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

ＡＡ

災害発生時の対応

30

災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

ＡＡ（評価機関コメント）「業務マニュアル」に事故や緊急時対応に関する記載はありましたが、いずれも併設の介護老人保健施設での事故を想定したものであり、居宅介護支援の業務に特化したマニュアルは確認できませんでした。
「災害時等ガイドライン」が整備されており、地域住民等への応援要請の手順などを具体的に定めるとともに、法人全体で自主防災会にも参加し地域住民と炊き出し訓練をするなど積極的に地域と連携されていました。

大項目

中項
目

評価結果

通番

評価項目

人権等の尊重31

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。

ＡＡ

プライバシー等の保護32

利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。

ＡＡ

利用者の決定方
法

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護（評価機関コメント）

事業所の運営方針には利用者の尊厳の保持が明記されているとともに、「居宅会議」にてサービス提供の中で尊厳の保持や人権に配慮した支援ができているのかの振り返りをおこなっておられました。
プライバシー保護は、マニュアルを整備するとともに全職員を対象に研修を実施されています。事業実施地域外である等やむを得ない理由を除いては、全ての利用申込み依頼を受け入れておられました。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

第三者への相談機会の確保

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＡＡ（評価機関コメント）

事業所の入口に「苦情解決のための第三者委員」及び「サービスに関する苦情窓口」を掲示するとともに、「ご意見箱」が設置されていました。また、ホームページからも意見・要望がメールにて送信できる仕組みになっています。
年1回「友々苑居宅介護支援事業所アンケート」を実施、利用者や家族からの意向調
査の集計結果は、対応や改善策も記載した上で事業所内への掲示及び郵送にて報告をされています。アンケートの内容は利用開始１年未満と１年以上の利用者で質問の表現を変える等の工夫もされていました。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み

37

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

ＡＡ

質の向上に対する検討体制

38

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。

ＡＡ

評価の実施と課題の明確化

39

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

ＡＡ（評価機関コメント）

年1回「友々苑居宅介護支援事業所アンケート」を実施し、利用者・家族等の満足度を把握する仕組みがありました。アンケートの集計結果や苦情意見などは定期的に「リスクマネジメント委員会」に集約され、分析・検討された上で全職員に周知をされていました。加えて、「居宅会議」では、アンケートの実施前後でどのように改善されたのかを振り返る機会もありました。
2ヶ月に1回開催される「業務改善委員会」において、法人内のすべてのサービスの向上に関する検討が実施されていました。委員会で検討された内容は「運営会議」や「稼働率会議」にて情報共有をされ全職員に周知されています。
事業計画に沿った事業所運営ができているか年2回自己評価し「事業報告書」として、最終的には理事会や評議員会にまで提出し報告がされていました。具体的な改善策は「稼働率会議」で他部署等からの意見も踏まえて事業計画の見直しに反映されていました。