提出先

別紙様式２－１

北海道

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
処遇改善計画書（令和 4 年度）
１ 基本情報＜共通＞
フリガナ

シャカイフクシホウジンキタヒロシマフクシカイ

法人名

社会福祉法人北ひろしま福祉会

法人所在地
フリガナ
書類作成担当者連絡先〒 061－1123
北海道北広島市朝日町2丁目6番地9
カナイ クニヒト
金井 邦仁
電話番号 011-373-8809

FAX番号 011-373-8673

E-mailhonbu@kitahiro-fukusikai.or.jp【本計画書で提出する加算】 ※取得予定の加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択すること。

× 介護職員処遇改善加算（処遇改善加算） × 介護職員等特定処遇改善加算（特定加算） ○ 介護職員等ベースアップ等支援加算（ベースアップ等加算）※すでに処遇改善加算・特定加算を算定している事業所が、令和４年10月以降にベースアップ等加算を算定するために計画書を提出する場合、ベースアップ等加算の算定に必要なセルのみ記入すること。
※「×」をつけた加算に係る記入欄（グレーになるセル）は、記入不要。

２ 賃金改善計画について＜共通＞（１）加算額を上回る賃金改善について
・本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
・（１）では以下の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅰ 介護職員の賃金について、処遇改善加算による賃金改善の見込額が、同加算の算定見込額を上回ること
Ⅱ 介護職員その他の職員の賃金について、特定加算による賃金改善の見込額が、同加算の算定見込額を上回ること
Ⅲ 介護職員その他の職員の賃金について、ベースアップ等加算による賃金改善の見込額が、同加算の算定見込額を上回ること

処遇改善加算令和4
年度の加算の見込額
賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）②（右側の額は加算見込額を上回ること）
ⅰ）それぞれの加算の算定により賃金改善を行う場
合の賃金の総額（見込額）
ⅱ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【基準額１・基準額２・基準額３】(ア)前年度の賃金の総額(イ)前年度の処遇改善加算の総額①(ウ)前年度の特定加算の総額(エ)前年度のベースアップ等加算の総額（介護職員処遇改善支援補助金の総額を含む）(オ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額

(1)円

特定加算
円

ベースアップ等加算 ○3,369,222 円

円

円

25,301,228 円

円【基準額１】(2)【基準額２】

円
(4)
(7)
(10)
(13)

円

(5)

円

(11)

円

(8)

(14)

148,406,191 円【基準額３】

123,104,963 円

円

円
円
円

(3)

円
円

(6)

145,483,523 円(9)17,010,110 円

円

(12)

5,368,450 円

円

(15)円

円

円

【賃金の総額に係る記入上の注意】
・ (1)には、処遇改善加算の算定のみにより賃金改善を行った場合の介護職員の賃金総額（見込額）を記載すること。（すなわち、特定加算、処遇改善支援補助金及びベースアップ等加算を取得し実施される賃金の改善見込額を除いた額を記載すること。）
・ (2)には、特定加算の算定のみにより賃金改善を行った場合の賃金総額（見込額）を記載すること。（すなわち、処遇改善加算、処遇改善支援補助金及びベースアップ等加算を取得し実施される賃金の改善見込額を除いた額を記載すること。）
・ (3)には、ベースアップ等加算の算定のみにより賃金改善を行った場合の賃金総額（見込額）を記載すること。（すなわち、処遇改善加算、特定加算及び処遇改善支援補助金を取得し実施される賃金の改善見込額を除いた額を記載すること。）
・ (4)には、介護職員のみの賃金の総額を記載すること。
・ (5)には、事業所に従事するすべての職員（介護職員及びその他の職種）の賃金の総額を記載すること。
・ (6)には、ベースアップ等加算の配分対象が介護職員のみである場合、介護職員のみの賃金の総額を記載することとし、原則として(4)と同一の数値を記載すること。また、ベースアップ等加算の配分対象にその他の職種を含む場合、事業所に従事するすべての職員（介護職員及びその他の職種）の賃金の合計額を記載することとし、原則として(5)と同一の数値を記載すること。
・ (1)～(6)には、それぞれの加算による賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
【加算の総額に係る記入上の注意】
・ (7)～(15）は、都道府県国民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」「介護職員処遇改善支援補助金 支払額通知書」に基づき記載すること。
・ （10）（13）には、前年度の特定加算・ベースアップ等加算の総額のうち、介護職員に支払われた加算額のみを記載し、(11)(12)(14)(15)には事業所に従事するすべての職員（介護職員とその他の職種）に支払われた加算額（加算額の総額）を記載すること。
【独自の賃金改善額に係る記入上の注意】
・ ②ⅱ）(オ)の独自の賃金改善額とは、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算に係るものを除く。）をいうものであり、「（5）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

（２）介護職員処遇改善加算①処遇改善加算の見込額／②賃金改善の見込額

別紙様式2-1 ２(１)のとおり③算定する処遇改善加算の区分／④処遇改善加算の算定対象月

別紙様式2-2のとおり⑤賃金改善実施期間

令和年月～ 令和年か月 )月(（３）介護職員等特定処遇改善加算①特定加算の見込額／②賃金改善の見込額

別紙様式2-1 ２(１)のとおり③処遇改善加算の取得状況
別紙様式2-2のとおり④算定する特定加算の区分／⑤介護福祉士の配置等要件（サービス提供体制強化加算
別紙様式2-3のとおり等の届出情報）／⑥特定加算の算定対象月経験・技能のある介護職員(A)⑦ 平均賃金改善額他の介護職員(B)

その他の職種(C)ⅰ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）(h)円円円ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i)人人人ⅲ）前年度の一月当たりの常勤換算職員数(j)人人人ⅳ）前年度のグループ毎の平均賃金額(月額)【基準額４】(h)/(i)

円

円

円

0 円

(A)のみ実施ⅴ）グループ毎の平均賃金改善額(月額)(g)/(j)/(k)※予定している配分方法について選択すること。（いずれか1つ）※当該年度の特定加算の見込額と前年度の一月当たりの常勤換算方法により算出した職員数から算出した一人当たり配分額(月額)。(括弧内はグループ毎に配分可能な加算総額(年額))

0 円 ）

（

#VALUE!

(A)及び(B)を実施#VALUE! 円 ）（#VALUE!

#VALUE! 円 ）（0 円 ）（（円#VALUE! 円 ）#VALUE!

円#VALUE! 円 ）上記以外の方法で実施#VALUE!

円#VALUE! 円 ）（(A)(B)(C)全て実施（0 円 ）（（円0 円 ）（#VALUE!

円#VALUE! 円 ）

円
0 円 ）

（

月額平均８万円の賃金改善となる者又は改善後の賃金が年額440万円となる者

円#VALUE! 円 ）（円0 円 ）

（人（見込）（「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由）
小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。

）

その他（

⑧ 賃金改善実施期間(k)令和年月～ 令和年月(か月 )【記入上の注意】・ （3）⑦ⅰ）の「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」には、一括申請を行う場合については、原則として、前年１月から12月までの賃金の総額を記載すること。ただし、「その他の職種（C)」には、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回る職員の賃金を含まないこと。
・ （3）⑦ⅲ）の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方法により算出した職員数を記載すること。また、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員については、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることもできる。

（４）介護職員等ベースアップ等支援加算
・ (４)では、賃金改善の合計額の３分の２以上が、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てられることを確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。

①ベースアップ等加算の見込額／②賃金改善の見込額

別紙様式2-1 ２(１)のとおり③処遇改善加算の取得状況／④ベースアップ等加算の算定対象月

別紙様式2-4のとおり⑤ベースアップ等による賃金改善の見込額等ⅰ）介護職員の賃金改善の見込額 (n-1)

2,450,834円

2,145,000（うち、ベースアップ等による賃金改善の見込額）(n-2)（一月あたり357,500ⅰ）その他の職員の賃金改善の見込額 (o-1)

471,834

令和

4年

要件円

330,000（うち、ベースアップ等による賃金改善の見込額）(o-2)（一月あたり55,000⑥ 賃金改善実施期間円 （ 87.52 ） ％ <- ○円）

10円 （ 69.94 ） ％ <- ○円）

月～ 令和

5年

【記入上の注意】・ ④ⅰ（n-1）と④ⅱ（o-1）の合計額は、ベースアップ等加算による「賃金改善の見込額」（(1)②の最右欄）と一致すること。

3月(6 か月 )（５）賃金改善を行う賃金項目及び方法

イ 処遇改善加算
賃金改善を行う給与の種類

基本給

手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

その他（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載。
具体的な取組
内容※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。
令和（上記取組の開始時期）

年月

（実施済）

予定

※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

変更なし

ロ 特定加算経験・技能のある介護職員の考え方(A)経験・技能のある介護職員(B)他の介護職員(C)その他の職種
賃金改善を行う職員の範囲 （(A)にチェック（✔）がない場合その理由）
賃金改善を行
基本給
手当（新設）手当（既存の増額）
賞与
その他
う給与の種類（当該事業所において賃金改善内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載。資格・手当等に含めて賃金改善を行う場合、その旨を記載。

具体的な取組内容※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。
令和（上記取組の開始時期）

年月（実施済予定）※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

変更なし

ハ ベースアップ等加算
賃金改善を行う給与の種類

ベースアップ等

基本給

決まって毎月支払われる手当（新設）決まって毎月支払われる手当（既存の増額）

その他手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

その他（）

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載。
具体的な取組 〇ベースアップ等加算に対応して、処遇改善手当Ⅱを１０月より支給開始
内容（正職員） 介護職員・その他の職員 一律に月額 ６，０００円 を支給（パート職員） 介護職員（週の労働時間２０時間以上／雇用保険被保険者） 一律に月額 １，０００円 を支給※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）

令和4

年

10月

（実施済予定）※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

変更なし

ニ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算の配分を除く賃金改善（１）②ⅱ）(オ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」に計上する場合は記載すること。

独自の賃金改善の具体的な なし
取組内容

独自の賃金改善額の算定根 なし
拠

３ キャリアパス要件について＜処遇改善加算＞
次の要件について該当するものにチェック（✔）し、必要事項を具体的に記載すること。
キャリアパス要件Ⅰ 次のイからハまでのすべての基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

該当

非該当

イ 介護職員の任用における職位、職責又は職務内容等の要件を定めている。
ロ イに掲げる職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系を定めている。
ハ イ、ロについて、就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、全ての介護職員に周知している。
※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。
キャリアパス要件Ⅱ 次のイとロ両方の基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

該当

変更なし

非該当

介護職員の職務内容等を踏まえ、介護職員と意見交換しながら、資質向上の目標及び①、②に関する具体的な計画を策定

イ し、研修の実施又は研修の機会を確保している。

資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施するとともに、介護職員の能力評価を行う。 ※当該取組の内容について下記に記載すること①

イの実現のための具体的な取組内容（該当する項目にチェック（✔）
した上で、具体的な内容を記載）

資格取得のための支援の実施※当該取組の内容について下記に記載すること②

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。
※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

キャリアパス要件Ⅲ 次のイとロ両方の基準を満たす。

加算Ⅰの場合は必ず「該当」

該当

変更なし

非該当

介護職員について、経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを
イ 設けている。
経験に応じて昇給する仕組み① ※「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みを指す。

具体的な仕組みの内容（該当するもの全てにチェック（✔）
すること。）資格等に応じて昇給する仕組み② ※「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みを指す。ただし、介護福祉士資格を有して就業する者についても昇給が図られる仕組みであることを要する。
一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み③ ※「実技試験」や「人事評価」などの結果に基づき昇給する仕組みを指す。ただし、客観的な評価基準や昇給条件が明文化されていることを要する。

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。
※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

変更なし※要件Ⅲを満たす（加算Ⅰを算定する）場合、昇給する仕組みを具体的に記載している就業規則等について、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出できるよう、適切に保管すること。

４ 職場環境等要件について＜処遇改善加算・特定加算＞【処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、全体で必ず１つ以上にチェック（✔）すること。 (ただし、記載するに当たっては、選択したキャリアパスに関する要件で求められている事項と重複する事項を記載しないこと。)【特定加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、必ず全てにチェック（✔）すること。複数の取組を行い、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」について、それぞれ１つ以上の取組を行うこと。※処遇改善加算と特定加算とで、別の取組を行うことは要しない。

区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化
事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築

入職促進に向けた取組

他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施
働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等

資質の向上やキャリアアップに向けた支援研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保
子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備

両立支援・多様な働き方の推進

業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施
短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施

腰痛を含む心身の健康管理

雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備
タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減
高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備

生産性向上のための業務改
善の取組

業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善
地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施

やりがい・働きがいの醸成

利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

変更なし

５ 見える化要件について＜特定加算＞
実施している周知方法について、チェック（✔）すること。
ホームページへの掲載「介護サービス情報公表システム」への掲載

／

掲載予定

自社のホームページに掲載

／

掲載予定

その他の方法による掲示等

事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示／

その他(掲載予定)／予定※上記に加えて、前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。
以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目
加算相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

証明する資料の例
就業規則、給与規程
給与明細

処遇改善加算等として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。
加算対象となる職員の勤務体制及び資格要件を確認しました。
キャリアパス要件Ⅱの資質向上の目標及び具体的な計画を定めました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険料の納付が適正に行われています。
本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

変更なし

勤務体制表、介護福祉士登録証
資質向上のための計画―
労働保険関係成立届、確定保険料申告書
会議録、周知文書※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※ 本表への虚偽記載の他、処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算の請求に関して不正があった場合は、介護報酬の返還や指定取消となる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和4年

8月 29 日法人名 社会福祉法人北ひろしま福祉会
氏名 渡邊 憲介
代表者 職名 理事長