重要事項説明書＜訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションのご案内＞
当事業所は、利用者様に対して介護保険施設サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．事業者（法人）の概要
法

人の名

称

医療法人

青樹会

主たる事務所の所在地

徳島市丈六町行正２７番地１

法別医療法人名

理事長

号

０８８-６４５-０１５７

代

人
表電者

種の話

氏番

青野将知

２．ご利用サービス
その事 業 所 の 名 称

すだちの園訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）

事 業 所 の 所 在 地

徳島市丈六町行正２７番地１

介護保険事業所番号

３６５０１８０１９７

管 理 者 の 氏 名

齋藤 実

電F

話
AX番

号

０８８-６４５-２２００番

号

０８８-６３６-２７１８

３．事業の目的及び運営の方針
事業の目的要介護状態または要支援状態と認定された方に対し、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。
運営の方針
当事業所では、利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って介護保険施設サービスの提供に努めます。そして利用者の尊厳を守り、安全に配慮しながら、生活機能の向上を目指し総合的に援助します。また、地域と家庭はもとより、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他施設サービス事業者との密接な連携を重視し、安心して自立した在宅介護が続けられるよう支援します。

４．施設の概要（法人が併せて実施する事業）
施設入所サービス

定員５０名

短期入所療養介護
介護予防短期入所療養介護事業の種類

通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション
訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション

1/14（短期は空床利用型）
定員２２名

５．職員体制
職 種
管理

医

業務内容
者

事業所の運営管理に関すること師

医学的管理に関すること

理学療法士又は作 業 療 法 士

人員数1人(医師と兼務)1 人以上(内 1 人は管理者と兼務)

リハビリテーションに関すること

1 人以上

６．営業日及び営業時間等
営業日

月曜日から土曜日まで（祝日も営業）

営業時間

午前８時３０分から午後５時３０分
ただし、サービス提供時間は、午前８時３０分より移動開始、午後５時３０分までに移動終了となるため、そのサービス提供時間は、訪問リハビリテーション
サービスを提供する区域によって移動時間を考慮するものとします。

※上記の営業日、営業時間のほか、電話等により連絡が可能な体制とします。
・午前８時３０分から午後５時３０分までは、訪問リハビリテーション担当者により対応します。
・担当者が不在時又は上記以外の時間は、すだちの園職員により対応します。

７．サービスの内容
種類
訪

問

機能訓練
相談及び援助内容
ご自宅まで訪問いたします。
医師の指示及び訪問リハビリテーション計画に基づき、利用者の心身機能の維持回復を図るために、必要なリハビリテーション指導を行います。
利用者とその家族からのご相談に応じます。

８．サービス利用料等
別紙②【訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用料金表】のとおり

９．利用料金のお支払い方法①②

毎月 10 日頃までに前月分の請求書を発行しますので、発行月内にお支払いください。
お支払い方法は、金融機関口座自動引落、窓口での現金払い、郵送での現金書留の３方法となります。利用契約時にお選びください。

口座振替の場合
前月料金の合計額の請求書を、希望される請求先に毎月１５日頃に郵送し、その月の２６日（金融機関休業日の場合は翌営業日）に、当該合計額を指定口座より引き落としにてお支払いいただきます。領収書は口座振替を確認した後、翌月の請求書郵送の際に同封して発行します。
現金支払いの場合
前月料金の合計額の請求書を希望される請求先に毎月８日頃に郵送しますので、その月の２０日までに受付窓口にてお支払いいただきます。その際に領収書をお渡しします。
郵送での現金書留
前月料金の合計額の請求書を希望される請求先に毎月８日頃に郵送しますので、その月の２０日までに郵送にてお支払いいただきます。その際に、釣銭のないようお願いいたします。領収書は現金を確認した後、発行し早急に郵送いたします。

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10．通常の送迎の実施地域
通常の送迎の実施地域を以下のとおりとします。
通常の事業の実施地域

徳島市、小松島市※上記地域以外でもご希望の方はご相談ください。

11．身体の拘束等について
当事業所は、原則として利用者様に対して身体的拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合等緊急やむを得ない場合には、記録に記載する等、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

12．虐待の防止について
当事業所は、利用者様の人権の養護・虐待の防止のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者（副施設長）

河野竹美②③

成年後見制度の利用を支援します。
従業者が支援にあたっての悩み等を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者様の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
④ 虐待防止マニュアルを作成し、その発生を防止するための体制を整備します。
⑤ 研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
⑥ サービス提供中に、当該施設従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者様を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

13．業務継続計画の策定等について①

感染症や非常災害の発生時において、利用者様に対するサービス提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
② 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
③ 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

14．事故発生の防止及び発生時の対応について① 当事業所は、安全かつ適切に、質の高い介護・医療サービスを提供するために、事故防止マニュアルを作成し、介護・医療事故を防止するための体制を整備します。
② 当事業所は、利用者様に対するサービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者様の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
③ 当事業所は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置を記録します。
④ 当事業所は、利用者様に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

15．緊急時等の対応について①

当事業所において、サービス提供を行っている際に、利用者様の病状の急変が生じた場合は、速やかに医師へ連絡し必要な措置を講じます。
② 「利用契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡を行い、ご家族様と相談を行った上で適切な措置を講じます。

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16．相談窓口、苦情対応
サービスに関する相談や苦情については、下記の窓口で対応いたします。

事業所の窓口

相談・苦情担当

電話対応時間

介護老人保健施設すだちの園
事務長、副施設長

０８８-６４５-２２００

8:30～17:30

市町村の窓口徳島県の窓口

別紙①【市町村相談窓口一覧表】参照
徳島県国民健康保険団体連合会（苦情専用）
０８８-６６５-７２０５

9:00～17:00※土日祝日を除く

17．衛生管理等について①

利用者様の使用する設備又は備品等について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じるとともに、医薬品及び医療用具の管理を適正に行います。
② 当事業所において感染症が発生し又はまん延しないように、必要な措置を講じます。
③ 感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

18．秘密の保持及び個人情報の保護について
利用者様及びそのご家族に関する秘密の保持について
・当施設は、利用者様又はそのご家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定下「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
・当施設及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者様及びそのご家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
・また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
・当施設は、従業者に、業務上知り得た利用者様又はそのご家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について
・当施設は、利用者様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者様の個人情報を用いません。また、利用者様のご家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者様ご家族の個人情報を用いません。
・当施設は、利用者様及びそのご家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
・当施設が管理する情報については、利用者様の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者様の自己負担となります。）
・個人情報の利用目的については、別紙③【個人情報の利用目的】参照

19．記録の保管
当施設は、利用者様の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録をサービス提供の日から５年間保管します。

20．キャンセルについて利用者様の都合によりサービスを中止する場合でも、当事業所はキャンセル料を徴収しない
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方針です。但し、無断のご利用中止が度重なる場合は、利用契約の解除を申し出る場合があります。通常は利用予定前日までに、あるいは急変等の場合にあっては、遅くとも利用開始の 1
時間前までには利用中止の旨ご連絡願います。
21． そ の 他
当 事 業 所 に つ い て の 詳 細 は 、パ ン フ レ ッ ト を 用 意 し て お り ま す 。ま た 、ホ ー ム ペ ー ジ をご 覧 下 さ い 。 ホ ー ム ペ ー ジ の URL http://www.jonanh.com/sudachi/

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別紙①

【市町村相談窓口一覧表】☑ 苦情・相談担当 電話 対応時間

徳島市役所

高齢介護課

088-621-5586

鳴門市役所

介護保険課

088-684-1347

小松島市役所

介護福祉課

0885-32-3507

阿南市役所

保健福祉部介護保険課

0884-22-1793

吉野川市役所

介護保険課

0883-25-6626

阿波市役所

介護保険課

0883-36-6814

美馬市役所

保健福祉部 高齢・介護保険課

0883-52-5605

三好市役所

みよし広域連合介護保険センター

0883-76-0030

勝浦町役場

福 祉 課

0885-42-1502

上勝町役場

住 民 課

0885-46-0111

佐那河内村役場

住民福祉課

介護保険係

088-679-2114

石井町役場

長寿社会課

介護保険係

088-674-6111

神山町役場

健康福祉課

088-676-1114

那賀町役場

健康福祉課

0884-62-1141

牟岐町役場

健康生活課

0884-72-3417

美波町役場

住民福祉課

0884-77-3613
0884-77-3614

海陽町役場

保健福祉課

0884-73-4311

松茂町役場

健康保険課

088-699-8712

北島町役場

保険福祉課

088-698-9805

藍住町役場

健康推進課

088-637-3115

板野町役場

福祉保健課

088-672-5986

上板町役場

福祉保健課

088-694-6810

つるぎ町役場

介護保険係

0883-62-3113

東みよし町役場

福 祉 課

0883-82-6306

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8：30
～17：00

別紙②【 訪 問 リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用料金表】
１． 介護報酬に係わる費用（１回あたりの自己負担分）①基本料金及び③加算料金については、基本単位に 10.17 円を乗じた金額となります。
① 基本料金 ※介護予防訪問リハビリテーションにおいても同様とします
項目

基本単位

利用料 ※切捨

利用者負担額 ※切上
1 割負担

2 割負担

3 割負担

訪問リハビリ
307
3,122 円
313 円
625 円
937 円
テーション費※当該事業所医師以外が診療している利用者様へ、当該事業所の理学療法士等が訪問リハビリテーションを行った場合は、基本単位より５０単位を減じます。
※介護予防（要支援者）のみ、利用を開始した月から起算して 12 月を超えた場合、基本単位より１回につき５単位減じます。

②加算料金（利用者様によって加算内容に違いがございます。）◇訪問リハビリテーション
加算項目
短期集中リハビリテーション
実施加算 ※予防含む
リハビリテーションマネジメ
ント加算(Ａ)イ
リハビリテーションマネジメ
ント加算(Ａ)ロ
リハビリテーションマネジメ
ント加算(Ｂ)イ
リハビリテーションマネジメ
ント加算(Ｂ)ロ
サービス提供体制強化加算(Ⅰ) ※予防含む

利用者負担額 ※切上

基本単位利用料
※切捨

1 割負担

2 割負担

3 割負担

200

2,034 円

204 円

407 円

611 円

1 日につき

180

1,830 円

183 円

366 円

549 円

1 月につき213

2,166 円

217 円

434 円

650 円

450

4,576 円

458 円

916 円

1,373 円483

4,912 円

492 円

983 円

1,474 円

661 円

7円

13 円

19 円

算定回数等

1 回につき２．その他の費用（介護保険適用外）
事業所独自の費用で、サービスに要した費用に加え、下記の利用料をご負担いただきます。
項 目金額

サービス提供地域以外の交 通 費 （ 片 道 ）事業所から片道概ね 15 ㎞未満・・・事業所から片道概ね 15 ㎞以上・・・

文

医療費控除証明書・・・

書料

100 円
200 円

500 円（税別）※なお、訪問の際駐車出来るスペースがない等の関係で公共の駐車場を利用した場合は、サービス回数に応じて所要の駐車料金(実費)をご負担いただきます。

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別紙③

【個人情報の利用目的】（令和 6 年 4 月 1 日現在）
介護老人保健施設すだちの園では、利用者様の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者様への介護サービスの提供に必要な利用目的】
１．施設内部での利用目的➀当施設が利用者様等に提供する介護サービス➁介護保険事務➂介護サービスの利用者様に係る当施設の管理運営業務のうち・入退所等の管理・会計・経理・事故等の報告・当該利用者様の介護・医療サービスの向上
２．他の事業者等への情報提供を伴う利用目的➀当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち・利用者様に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答
・利用者様の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・治療、検査を前提とした医療機関への情報提供
・検体検査業務の委託その他の業務委託
・ご家族等への心身の状況説明➁介護保険事務のうち・保険事務の委託・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答➂損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】
１．当施設内部での利用に係る利用目的➀当施設の管理運営業務のうち次のもの
・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・当施設において行われる一般・学生等の実習等への協力
・当施設での介護・行事等における地域ボランティアへの協力
・当施設において行われる事例研究
２．他の事業者等への情報提供に係る利用目的➀当施設の管理運営業務のうち・外部監査機関、評価機関等への情報提供

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訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション 利用契約書（契約の目的）第１条 介護老人保健施設すだちの園（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防訪問リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅で、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者に対する責任を負う者（以下「身元引受人」という。）は当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを本契約の目的とします。

（適用期間）
第２条 本契約は、利用者が介護老人保健施設すだちの園訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用同意書を当施設に提出したのちから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は前項に定める事項の他、第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当事業所を利用できるものとします。
３ 前項にかかわらず、介護保険法改正に伴い重要事項説明書の改定が行われた場合においては、改定内容を記載した文書で利用者及び身元引受人の同意を得るものとします。

（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本契約上当施設に対して負担する一切の債務を利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当事業所、当事業所の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当事業所は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当事業所は身元引受人に対し、当事業所に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）
第４条 利用者及び身元引受人は、当事業所に対し、利用中止の意志表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画に関わらず、本契約に基づく訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用を解除・終了することができます。なお、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当事業所及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします。（本条第２項の場合も同様とします。）
２ 身元引受人も前項と同様に訪問利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反す

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る場合は、この限りではありません。
３ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当事業所にお支払いいただきます。

（当事業所からの解除）
第５条 当事業所は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合⑤ 利用者又は身元引受人等が、当事業所、当事業所の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷、ハラスメントその他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。ハラスメントは固くお断りします。信頼関係を築くためにもご協力ください。
⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当事業所が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当事業所を利用させることができない場合（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当事業所に対し、本契約に基づく訪問リハビリテーシ
ョン（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの対価として、重要事項説明書別紙②の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当事業所は、利用者、身元引受人又は身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を毎月１０日頃までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して当事業所に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。
なお、支払いの方法は双方の合意した方法によります。
３ 当事業所は、利用者又は身元引受人から、第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
４ 区分支給限度額以上の当事業所の利用は、全額自己負担となります。

（記 録）
第７条 当事業所は、利用者の訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。
２ 当事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、必要な実費を徴収の上、これに応じます。
３ 当事業所は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当事業所が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収の上、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができ

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ます。
４ 前項は、当事業所が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当事業所は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収の上、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当事業所が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）
第８条 当事業所は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当事業所の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を重要事項説明書別紙③のとおり定め、適切に取り扱います。また、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、介護予防支援事業所等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第10条 当事業所は、利用者に対し、事業所医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、サービス利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当事業所は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第11条 サービス提供等により事故が発生した場合、当事業所は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 事業所医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼することがあります。
３ 前２項のほか、当事業所は利用者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）第12条 利用者及び身元引受人は、当事業所の提供する訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、重要事項説明書に定めている相談苦情担当に申し出ることができます。
２ 施設外の窓口として、重要事項説明書別紙①、徳島県国民健康保険団体連合会においても申し出ることができます。

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（賠償責任）第13条 訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）の提供に伴って当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当事業所は利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約書に定めのない事項）
第14条 この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当事業所が誠意をもって協議して定めることとします。

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以上、介護老人保健施設すだちの園を利用するにあたり、訪問リハビリテーション及び介護予防訪
問リハビリテーション重要事項説明書、別紙①【市町村相談窓口一覧表】、別紙②【訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用料金表】、別紙③【個人情報の利用目的】、訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション利用契約書の内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
なお、これらの内容を証するため、本書２通を作成し、利用者又は身元引受人、当事業所が各１通を保有するものとします。

契 約 締 結 日 令和年月日

〒住
利用所

者
（フリガナ）

氏

㊞

名

〒
住所

（フリガナ）

身元引受人

氏

名

続柄㊞

自宅事業

連絡

先事
所業
在所 〒771-4261
地 徳島市丈六町行正 27 番地 1

携帯事 業 者 医療法人 青樹会
者 代 表 者 名 理事長
青野 将知

㊞

事 業 所 名 訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）
説明者

㊞

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○支払い方法及び請求書・領収書の送付先(契約書第６条)
支 払 い 方 法 □ 指定口座より自動引落□ 利用者住所□ 現金窓口払い□ 郵送による現金書留□ 身元引受人住所□ その他（その他の場合は以下へ記載）〒
請求書・領収書の 送 付 先

住所

氏

名

続柄（）

自宅
連 絡 先

携帯

○緊急時及び事故発生時の連絡先 (契約書第 10 条及び第 11 条)
連絡先①(フリガナ)
氏
名
住所

続柄（）

続柄（）

〒
自宅

連絡先

携帯

連絡先②(フリガナ)
氏
名
住所

〒
自宅

連

絡先

携帯

○医療機関(かかりつけ医)名

称

医 療 機 関 担当医師名
受 診 科 目住所〒

電 話 番 号

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