別添２記載例集

― 様式記載例 目次－

内容
様式第１様式第１－２

一般競争入札参加申込書
申込人情報（個人又は連名（共有）による申込みの場合）

掲載ページ
１２

様式第１－３

申込人情報（法人・その他の団体の場合）

３

様式第２

土地利用計画書

４

様式第３誓約書

５

様式第４委任状

６

様式第５入札書

７

記載

例
受付番号

様式第１※

申込書提出年月日を記入してください。 ※郵送の場合は発送日です。

住民票（法人の場合は履歴事項全部証明書）と一致させてください。
豊橋市長 浅井由崇 様

一般競争入札参加申込書
令和○年○月○日（〒○○○－○○○○）
申込者 住所 ○○県○○市○○町字○○○○番地

申込者が法人の場合は、本申込みに関する担当者の氏名、連絡先を記入してください。
個人の場合は記載不要です。

氏名 今橋 太郎
（名称及び代表者職氏名）（電話番号）＜○○○○＞○○ －○○○○

担当者 氏名 穂の国 太郎（電話番号）＜△△△△＞△△－△△△△

豊橋市が実施する令和〇年〇月〇日執行の下記の市有財産（土地）の一般競争入札に参加したい
ので、令和〇年度市有地売却一般競争入札のご案内（入札案内書）の内容を承諾のうえ、入札参加を申し込みます。
記
所在及び地番

地目

豊橋市〇〇町〇番地

宅

地

面積〇〇．〇〇㎡（実測）（添付書類等）
注１）

申し込みに当たっては、本書、申込人情報（様式第１－２又は１－３）土地利用計画書（様式第２）及び誓約書（様式第３）に必要事項を記入のうえ、各種証明書を添付して提出してください。
（入札案内書６ページ参照）
注２） 連名（共有）による申込みの場合は、代表者を申込者欄に記入し、 ※申込者全員を（様式第１－２）に記載して添付してください。
注３） ※印の付してある欄には記入しないでください。

-1-

受付印

記 載 例
様式第１－２（個人又は連名（共有）による申込みの場合）
申 込 人 情 報
住所（ふりがな）（〒○○○－○○○○ ）○○県○○市○○町字○○○○番地（いまはし たろう ）
今橋 太郎

氏名
生年月日

（大正・昭和・平成） ○○年 ○月 ○

性別

※

男・ 女

電話番号

日

（ ○○○○ ）○○ －○○○○

連名（共有）による申込みの場合は、全員記載してください。
住所（ふりがな）（〒○○○－○○○○） ○○県○○市○○町字○○○○番地（とよはし はなこ ）
豊橋 花子

氏名
生年月日

（大正・昭和・平成）○○年 ○月 ○ 日

性別

住所（ふりがな）

男
（〒・ 女
－

電話番号

（ ○○○○ ）○○ －○○○○）

（）

氏名
生年月日

（大正・昭和・平成）

性別

住所（ふりがな）

男（〒・ 女－年
電話番号

月（日）－）

（）

氏名
生年月日

（大正・昭和・平成）

性別

住所（ふりがな）

男
（〒・ 女
－年
電話番号

月（日）

－）

（）

氏名
生年月日
性別

（大正・昭和・平成）
男

・ 女

年
電話番号-2-月
（日）

－

記 載
様式第１－３（法人・その他の団体の場合）
申

商号及び名称例

込 人 情 報（役員一覧）○○○○株式会社

所在地○○県○○市○○町字○○○○番地
役員等に関する事項（ふりがな）

役職名
代表取締役

取締役
取締役
監査役

氏名
（△△△△ ）○○○○（△△△△ ）○○○○（△△△△ ）○○○○（△△△△ ）
○○

○○

性別
男・女

男・女

男・女

男・女

生年月日

住所

大正・昭和・平成○○県○○市○○町字○○年○○月○○日○○○○番地

大正・昭和・平成○○県○○市○○町字○○年○○月○○日○○○○番地

大正・昭和・平成○○県○○市○○町字○○年○○月○○日○○○○番地

大正・昭和・平成○○県○○市○○町字○○年○○月○○日○○○○番地（）
大正・昭和・平成
男・女
法人の履歴事項全部証明書に記載されている役員（監査役、年月日 監事等を含む。
）をすべて記載してください。
（退任者は記載不要です。
（）
大正・昭和・平成 ）男・女（（）男・女）（））

月日

大正・昭和・平成年月日

大正・昭和・平成
男・女（年

男・女男・女年月日

大正・昭和・平成年月日

大正・昭和・平成年月日

注） 役員等に関する事項は、監査役、監事等を含む役員すべてを記載してください。

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記様式第２※載例

連名（共有）での申込みの場合は、全員提出してください。

土地利用計画書
住所 ○○県○○市○○町字○○○○番地
氏名

今橋 太郎

（名称及び代表者職氏名）（電話番号）＜○○○○ ＞○○－○○○○

項目

１ 買受を希望する土地

２ 土地利用目的

内容

所在地

豊橋市〇〇町〇番地

該当するものを○で囲んでください。
住宅 ・ 事務所 ・ 店舗 ・ 作業所

・ 農業

その他（※その他の場合は、具体的な内容を記入してください。）

住宅

該当するものを○で囲んでください。
本人用 ・ 家族用 ・ 貸家・ 分譲用

その他（※その他の場合は、具体的な内容を記入してください。
）

事務内容
事務所

具体的な内容を記入してください。

営業内容
店舗具体的な内容を記入してください。

３ 利用計画
作業内容
作業所

具体的な内容を記入してください。

内容
農業

具体的な内容を記入してください。

用途内容
その他

具体的な内容を記入してください。
（例）貸し駐車場など

４ 資金計画該当するものを○で囲んでください。
全額自己資金・ 借り入れ（住宅ローン等）-4-記載例
作成した年月日を記入してください。

様式第３

誓 約 書
令和○年○月○日
豊橋市長 浅井由崇 様※ 連名（共有）での申込みの場合は、全員提出してください。

住所 ○○県○○市○○町字○○○○番地
氏名 今橋 太郎
（名称及び代表者職氏名）
私もしくは当法人及び当法人役員等は、豊橋市が実施する市有財産（土地）の売却に係る一般競争入札への参加を申込むに当たり、下記の事項を誓約します。これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴市が行う一切の措置について異議の申立てを行いません。また、「豊橋市が行う事務又は事業からの暴力団排除に関する合意書（平成２６年３月２６日、豊橋市長・愛知県豊橋警察署長締結）」に基づき、排除措置対象法人等に該当するか否かの確認のため、貴市が法人名、氏名、生年月日、性別、住所、役職名について、豊橋警察署に照会することについて承諾します。

記
１ 次のいずれにも該当しません（１）市税を滞納している者（２）地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の４第１項に規定する者（３）地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の４第２項各号のいずれかに該当し３年を経過しない者及びその者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者（４）公告の日から入札の日までの期間において、「豊橋市が行う事務又は事業からの暴力団排除に関する合意書（平成２６年３月２６日、豊橋市長・愛知県豊橋警察署長締結）」に基づく排除措置を受けている者（５） 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条第１項に規定する風俗営業若しくは同条第５項に規定する性風俗関連特殊営業又はその他これらに類する業に供しようとする者（６）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団の事務所若しくは無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成１１年法律第１４７号）第５条に規定する観察処分を受けた団体の事務所又はその他これらに類するものの用に供しようとする者（７） 破壊活動防止法（昭和２７年法律第２４０号）第５条第１項第３号に規定する処分若しくは同法第７条に規定する解散の指定を受けた団体の事務所又はその他これらに類するものの用に供しようとする者（８） 入札参加申込書を指定した期日までに提出しない者（９） 本市の公有財産に関する事務に従事する職員（１０）入札までの間に売買物件の土地形状・区画・地勢等の変更や測量等を行った者又は公序良俗に反する行為があった者
２ 入札案内書、物件調書、売買契約書（案）及び売買物件の法令上の規制等、すべてを承知のうえ申込みますので、後日これらの事項について豊橋市に対して一切の異議及び苦情を申立てません。
３ 買い受けた市有地については、土地利用計画書の内容のとおり使用いたします。入札案内書「７契約に付す条件（１）用途制限」に該当する用途では使用いたしません。
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記載

例
作成した年月日を記入してください。

様式第４委 任 状
令和○年○月○日
豊橋市長 浅井由崇 様委任者（入札参加申込者）

住所 ○○県○○市○○町字○○○○番地
氏名

今橋 太郎

（名称及び代表者職氏名）
私は、豊橋市が実施する市有地売却一般競争入札に参加するにあたり、次の者を代理人と定め、下記物件の一般競争入札に関する一切の権限を委任します。

所在及び地番

地目

豊橋市〇〇町〇番地

宅 地

面積〇〇．〇〇㎡（実測）〔 代理人 ・ 代表者 〕※代理人又は代表者のいずれかを○で囲んでください。
住所（〒 ○○○―○○○○）○○県○○市○○町字○○○○番地（ふりがな）（ あいち たろう ）
氏名

愛知太郎

電話番号＜○○○○＞○○－○○○○

注１） 委任状は、入札しようとする物件ごとに必要です。
注２） 連名（共有）による申込みの場合で、連名者のうち代表者のみ入札に参加する場合は、代表者を除く申込者全員の委任状をそれぞれ作成してください。
法人の代理権が無い方が入札に参加する場合も委任状が必要です。

-6-

記載

入様式第５例

札書

令和 年
豊橋市長

月日

様

○○県○○市○○町字○○○○番地
住所

入 札 者（連名（共有）の場合は代表者）

今橋氏

太郎

名

※連名（共有）の場合は、代表者の住氏

名

所、氏名を記入してください。

住所

豊橋市○○町字○○○○番地

氏

名

愛知 太郎

代 理 人

物件調書、入札案内書及び入札心得書を承知の上、豊橋市契約規則に基づき、下記のとおり入札します。
記

金額

拾億億千万

百万拾万万千百拾円

金●

●

●

●

●

●

●

●

●

所在及び地番

地目

豊橋市〇〇町〇番地

宅 地

面積〇〇．〇〇㎡（実測）

注１） 金額の数字は算用数字を使用し、金額の頭に「金」を記入してください。
注２） 金額の訂正を行わないでください。
（金額を訂正したものは無効になります。
）
注３） 代理人による入札は、代理人の住所・氏名を記入してください。
法人の場合、代表取締役以外の入札は全て代理人となります。

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