Ⅲ 提出書類様式（様式１－１）授業料免除申請書（様式１－２）授業料免除申請書（給付奨学生）（様式２）家族状況等申告書（様式３）給与支給（見込）証明書（様式４）退職及び退職金支給証明書（様式５）無収入申立書（様式６）母子・父子世帯等申立書（様式７）在学及び就学状況等証明書（様式８）長期療養者に係る支出（見込）額等申立書（様式９）主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等申立書※Ａ様式については別添を参照。

（様式１－１）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

授業料免除申請書
都城工業高等専門学校長 殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

申請者氏名
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄）

氏名

令和
年度（ 前期 ／ 前期及び後期 ／ 後期 ）分の授業料を下記の理由により免除していた
だきたいので，許可くださるようお願い致します。

記１．申請理由（具体的に記入すること）※前期申請時に前期分と後期分を一括申請したときでも，選考はそれぞれの期ごとに行うため，前期と後期で選考結果が異なる場合があります。
※授業料免除の申請に伴う許可，不許可が決定されるまでの間は，その申請に係る授業料の徴収は猶予されます。

以下、４年生以上のみ回答してください。

２．高等教育の修学支援新制度への申請状況□ 認定要件を満たさないため申請していない□ その他

（別紙１－２）

令和
都城工業高等専門学校長

年月日

殿
高専名：
年度入学
学科
第学年

学生氏名：
保護者氏名：

授業料免除申請書（給付奨学生用）
日本学生支援機構給付奨学金を受給しており、かつ、自宅外から通学しているため、下記の分の授業料免除の許可を受けたく、関係書類を添えて申請します。

記

前期のみ

・ 前期及び後期

・後期のみ※いずれかに○印を付すこと（関係書類）
・日本学生支援機構給付奨学金奨学生証書
・自宅外に居住していることを証明する書類（寮生は省略可）

※学校受付日

令和

年月日

（様式２）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

家族状況等申告書
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除等申請者氏名
Ⅰ

以下の事項について「はい」又は「いいえ」のいずれかを○で囲み，「はい」の場合は，提出書類を提出してください。
なお，この申告書により申請者の家族状況等を把握したうえで免除申請事務を行いますので，正しく記入してください。
項
家族（生計を一にする世帯）状況等
回答
提出書類
発行機関等
番
年金（老齢年金・厚生年金，遺族基礎年金，年金振込通知書（ハガキ）等の写（年 日本年金機
1
障害者年金等）受給(４月，１０月からの受給
はい・いいえ
金受給者全員分）
構等予定者を含む）者がいる
本年１月以降に就職又は転職した者がいる
2
はい・いいえ給与支給（見込）証明書（様式３） 勤務先（パート等を含む）
退職及び退職金支給証明書（様式４）3
申請前６ヶ月以内に退職した者がいる
はい・いいえ
勤務先
退職金支給については，退職金所得の源泉徴収票（写）でも可
雇用保険受給資格者証の写（受給額 ハローワー
4
雇用保険基本手当（失業給付）受給者がいる
はい・いいえのわかるもの）
ク
・高年齢雇用継続給付支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
勤務先又は雇用継続給付（高年齢雇用継続給付，育児休・育児休業給付金支給決定通知書の ハローワー
5
はい・いいえ業給付，介護休業給付）受給者がいる
写（受給額のわかるもの）
ク
・介護休業給付金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入かつ所得証明書または非課税証明書の発行
6
はい・いいえ
無収入申立書（様式５）ができない，または困難な事情がある者がいる（就学者，１５歳未満，専業主婦等含む）
児童扶養手当受給証の写（受給額の 市区町村役
7
児童扶養手当受給世帯※1
はい・いいえわかるもの）
場
特別児童扶養手当証書の写（受給額 市区町村役※28
特別児童扶養手当受給世帯
はい・いいえのわかるもの）
場
被爆者健康管理手当証の写（受給額 市区町村役
9
被爆者健康管理手当受給者がいる
はい・いいえのわかるもの）
場
傷病金手当金支給決定通知書の写 全国健康保10
傷病手当受給者がいる
はい・いいえ（受給額のわかるもの）
険協会等
保護決定（変更）通知書の写（受給11
生活保護法による扶助費受給世帯
はい・いいえ福祉事務所
額のわかるもの）
市町村役場
児童手当認定通知書の写（受給額の※公務員の12
児童手当（旧子ども手当）受給世帯※3
はい・いいえわかるもの）
場合は勤務先確定申告書（控）の写（事業所得の13
事業所得※４により収入を得ている者がいる
はい・いいえある方の全員分）
税務署※所得証明書と同じ年度のもの
14
15
1617

転作奨励金等の交付を受けている者がいる
申請前６ヶ月以内に保険金を受け取った者がいる
申請前６ヶ月以内に資産の譲渡を受けた者がいる
申請前６ヶ月以内に山林所得があった者がいる

はい・いいえ所得補償交付金等，転作奨励金の支給額がわかるもの

農協・市区町村役場

はい・いいえ保険金支払い通知書の写

保険会社等

はい・いいえはい・いいえ確定申告書（控）の写又は売買契約書の写
確定申告書（控）の写又は売買契約書の写

税務署
税務署

1819

申請前６ヶ月以内にその他の臨時的所得があった者がいる

親戚・知人等からの援助や養育費等を受けている世帯

はい・いいえ受領額がわかるもの

税務署

はい・いいえ

援助者等の署名押印による援助額の年額を記載した申立書（様式任意）

援助者等※援助者等による署名押印が困難な事情がある場合は保護者
給付者等

20

申請者が給付型の奨学金を受給している

はい・いいえ奨学金決定通知書の写（申請の前年度１年間に実際に受けた額がわかるもの，申請年度の受給（見込）額がわかるもの）

21

母子・父子世帯等

はい・いいえ母子・父子世帯等申出書（様式６）

22

23

24

申請者（学生本人）の他に就学者がいる障害者（申請者本人を含む）がいる，または要介護 3 以上の認定を受けている者がいる
申請時において６ヶ月以上にわたり療養中若しくは療養を要する者がいる（介護保険法により，要介護認定を受けている者がいる世帯を含む）

はい・いいえはい・いいえはい・いいえ

在学及び就学状況等証明書（様式７）※兄弟等が小中学校児童生徒，本校学生の場合は不要
・身体障害者手帳等の写・介護保険被保険者証の写

就学者のいる学校

・長期療養者に係る支出（見込）額
等申立書（様式８）

・医師等の証明書
・申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）

・病院等・看護人
・薬局
・介護サー
ビス提供事
業者

高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がある場合はその金額がわかる
もの25

主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯

はい・いいえ・主たる学資負担者（家計支持者）
別居に係る支出（見込）額等申立書（様式９）・直近３ヶ月間の家賃及び光熱水道費の金額を証明できるもの（領収書等）

26

授業料納付期限前６ヶ月（新入生は１年）以
内に学生若しくは学資負担者が風水害等の災
害※5，盗難等の被害を受けた世帯

はい・いいえ

罹（被）災証明書又は盗難届の証明書（届出受理番号等）

消防署・市
区町村役場
又は警察署

・日常生活の必需品に被害を受けた
場合は，最低限度の衣料，家具の購入費，修理費等（生活必需品に限る）に関する領収書等
・生産手段（田・畑・店舗等）に被害を受けた場合は，長期にわたって収入源を予想される年間金額及びその事実がわかるもの
27

授業料納付期限前６ヶ月以内（新入学生については入学前１年以内）に学資負担者が死亡した世帯

はい・いいえ戸籍（除籍）謄本又は死亡を証明する書類

市区町村役
場等

※１ 父母の離婚などで，父又は母と生計を同じくしていない子供が育成される家庭に支給される手当※２ ２０歳未満で精神又は身体に障害を有する児童を家庭で看護，養育している父母等に支給される手当※３ 支給条件等は厚生労働省のホームページ等で確認してください。
※４ ①商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）にいる所得及び②利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得※５ 震災，風水害，火災その他の災害【留意事項】
持続化給付金等の公的機関が実施している新型コロナウイルス感染症の影響に対する各種公的支援については、所得計算に含める必要はありません。

（様式２ 二枚目）
Ⅱ

家族（生計を一にする世帯）及び所得について記入してください（主たる家計支持者の続柄に○を付けてください）続柄

氏名（年齢）

本人（職業）

給与所得※１

高専学生

千円

給与所得以外の所得※２千円

就学者のみ記入学校
種学校名

国立高等専門学校

学年
年

通学区分
自宅
自宅外

計千円千円

※１ 俸給，給料，賃金，歳費，年金，恩給，賞与及びこれらの性質を有する給与等（扶助料，傷病手当金等を含む）の合計額（税込，千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。
※２ 商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）による所得，利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得，退職（一時）金，保険金，資産譲渡所得，山林所得等の臨時所得，親戚・知人等からの援助や養育費等，本人奨学金（給付型）などの合計額（千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。

以下

学校記入欄

特別の事情

特別控除額

①母子・父子世帯千円②就学者のいる世帯千円③障害者のいる世帯千円④長期療養者のいる世帯

千円⑤主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯

千円⑥火災，風水害，盗難等の被害を受けた世帯

千円⑦父母以外の者で収入を得ている者のいる世帯⑧本人を対象とする控除千円

千円
千円

計

（様式３）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

給与支給（見込）証明書
事業所代表者 殿
就業者氏名
住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名

高等専門学校

学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．採用年月日

２．採用の形態

平成 ／ 令和

□

年

常勤

月日

□ 非常勤（パート等）

３．採用の翌月から１年間の給与支給（見込）額円
４．直近３ヶ月分の給与支給額等※３に記入がある場合は記入不要です。

令和年

月 支給額円

令和年

月 支給額円

令和年

月 支給額円

５．賞与（ボーナス）等の有無□ 有□ 無------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和年月日
事業所名
事業所所在地連絡先代表者名印

（様式４）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

退職及び退職金支給証明書
事業所代表者 殿
氏名
住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名

高等専門学校

学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．退職年月日

令和年月日

２．退職者氏名

３．退職金の有無□

退職金支給日有□ 無令和

退職金支給額年月日

円------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和年月日
事業所名
事業所所在地連絡先
代表者名

印

（様式５）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

無収入申立書都城工業高等専門学校長 殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名
住所及び電話番号〒℡（）

免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入である者は下記のとおりです。
記
申請者との続柄

氏名（年齢）

現住所
〒

（）

（）

（）（）（）（）（）

〒〒〒〒〒〒）

（様式６）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

母子・父子世帯等申立書
都城工業高等専門学校長 殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除申請者氏名
保護者（申請者との続柄
氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡）（）

世帯状況等は下記のとおりです。
記
１．母子・父子世帯等の別

２．母子・父子世帯等となった事由□ 母子世帯□ 生別□ 父子世帯

□ 死別

□ その他

（左記の事由の発生日：年月日）

３．以下の手当等のうち，現在受給されているもの□ 親戚・知人等からの援助及び養育費等※援助者等の署名押印（援助者による署名押印が困難な事情がある場合は保護者）による援助額の年額を記載した申立書（様式任意）を提出してください。

□ 児童扶養手当※児童扶養手当受給証の写しを提出してください。

□ 遺族基礎年金※年金振込通知書（ハガキ）等の写を提出してください。

（様式７）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

在学及び就学状況等証明書
証明を依頼する者（貴学に就学している者）

学部・学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

氏名

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名
高等専門学校
学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．通学状況

□ 自宅

□ 自宅外

２．設置区分・学校種別

設
置区分

３．令和

□

国立

□

公立

□

私立

学校
種別

□

大学・短期大学□ 専修学校（専門課程）□高等専門学校□ 専修学校（高等課程）□高等学校□ 中等教育学校（後期課程）□その他（）

年度の授業料免除状況等
前期□全額免除 □半額免除 □不許可 □申請無免除額円

後期□全額免除 □半額免除 □不許可 □申請無免除額円

授業料年額円--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和年月日
学校名
所在地
連絡先
担当者役職・氏名等印※証明する方は事務担当者で結構です。

（様式８）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

長期療養者に係る支出（見込）額等申立書
都城工業高等専門学校長 殿学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除申請者氏名
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名
住所及び電話番号〒℡（））

免除申請者と生計を一にする長期療養者に係る支出（見込）額等は下記のとおりです。
記氏名申請者との続柄

現住所〒

１ 直近６ヶ月間の支出状況等①診療費等経常的に支出している金額（自己負担額※）

年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

②損害賠償等によって補てんされる金額計（①－②）

計※医療保険・介護保険等の適用があるもののうち自己負担分を記入して下さい。
※申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）を添付して下さい。

２ 今後１年間の支出（見込）額円※「長期療養者」とは，申請時現在において６ヶ月以上にわたる期間療養中の者又は療養を必要と認められる者です。療養が終わっている者は該当しません。療養の期間・内容については医師の証明書等で確認します。
※「２ 今後１年間の支出見込額」には，今後の療養見込期間を考慮し，年間の療養期間に見合った支出金額（千円未満切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては，直近６ヶ月間（療養期間が６ヶ月未満の場合は，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出見込金額としてください。
※長期療養者が複数いる場合は，療養者ごとに申立書を作成し，証明書を添付して提出してください。

※裏面参照（様式８裏面）※対象費目等①対象費目（保険適用分に限る）
医師又は歯科医師への診療・治療費
病院，診療所への入院費用
マッサージ師，はり師，きゅう師，柔道整復師等の治療費
治療又は療養のための医薬品費（治療用装具含む）
病院，診療所に通院するための交通費（必要不可欠なものに限る）
看護人に対して支払う費用（賄い費を含む）
介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた者がサービスを利用した場合の自己負担額※高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額を除く。
※老人ホームの入所費や光熱費，差額ベッド代，食費は含まない。
※食事療養費，保険適用外の文書料は含まない。
②必要となる証明書等
・医師等の証明書・経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）
・高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がわかるもの

（様式９）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等申立書
都城工業高等専門学校長 殿学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄氏名
住所及び電話番号〒℡（））

主たる学資負担者（家計支持者）の別居に係る今後１年間の支出（見込）額等は下記のとおりです。
記
１ 別居（見込）期間等
別居（見込）期間

年月日 ～

年

月日

勤務先名等
２ 直近３ヶ月間の支出状況等
住居費
年月分

年月分

年月分

光熱費等
電気ガス計

水道計
※領収書の写等，主たる学資負担者（家計支持者）が支出した金額のわかるものを添付すること

３ 今後１年間の支出（見込）額円※「別居」とは，申請時現在において，現に別居中であることをいいます。
※今後の別居見込期間を考慮し，年間の別居期間に見合った支出金額（千円未満切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては，直近３ヶ月間（別居期間が３ヶ月未満の場合は，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出（見込）金額としてください。
※住居費においては，会社等が住居費を直接支払っている部分については記入しないでください。