Authority of Implantology
Clinical Oral Implantology
新規申 請 書 類 一 式JAPAN section

国際口腔インプラント学会
ドイツ口腔インプラント学会 日本支部
一般社団法人一般社団法人

国際口腔インプラント学会(様式１)JAPAN section

Authority of Implantology 認 定 申 請 書

20年月日

国際口腔インプラント学会 認定審査委員会 御中
国際口腔インプラント学会 認定制度規則に基づき、Authority of Implantology資格の認定を受けたく、認定審査料（払込金受領書のコピー）を添え、下記の関係書類を提出いたしますので審査願います。

ふりがな

申請者氏名記１． 本書（様式１ ）２． 履歴書（様式 ２ ）３． 臨床実績評価 証 明 書 （ 様 式 ３ ）４． 提示症例リス ト （ 様 式 ４ ）５． 宣誓書（様式 ５ ）６． オルソパント モ Ｘ 線 写 真 ５ ０ 症 例 （ 合 計 １ ０ ０ 枚 ）７． 歯科医師免許 証 コ ピ ー （ コ ピ ー 、 Ａ ４ 縮 小 可 ）８． 認定審査料（ 受 験 料 等 払 込 金 受 領 書 の コ ピ ー ）印

一般社団法人

国際口腔インプラント学会(様式１)JAPAN section

Clinical Oral Implantology 認 定 申 請 書

20年月日

国際口腔インプラント学会 認定審査委員会 御中
国際口腔インプラント学会 認定制度規則に基づき、Clinical Oral Implantology資格の認定を受けたく、認定審査料（払込金受領書のコピー）を添え、下記の関係書類を提出いたしますので審査願います。

ふりがな

申請者氏名記１． 本書（様式１ ）２． 履歴書（様式 ２ ）３． 臨床実績評価 証 明 書 （ 様 式 ３ ）４． 提示症例リス ト （ 様 式 ４ ）５． 宣誓書（様式 ５ ）６． オルソパント モ Ｘ 線 写 真 ２ ０ 症 例 （ 合 計 ４ ０ 枚 ）７． 歯科医師免許 証 コ ピ ー （ コ ピ ー 、 Ａ ４ 縮 小 可 ）８． 認定審査料（ 受 験 料 等 払 込 金 受 領 書 の コ ピ ー ）印

一般社団法人

国際口腔インプラント学会（様式 2）

履歴書
20

年

月日現在

ふりがな

氏

写真を貼る位置

名

生年月日

西暦年

電話番号
（携帯も可）

月日生

（満男歳）

・女

1. 縦 36～40 mm
横 24～30 mm
2. 本人単身胸から上3. 裏面にのりづけ
4. 裏面に氏名記入

E-MAIL※要ＰＣメール対応
ふりがな

〒

現住所

電話（機関名所属
医療機関

〒
住 所

歯科医師免許証第ISOI 入会日西暦年）－

常勤 ・ 非常勤号
年

年
月月月日

日入会～現在 （年取得ヵ月間）

学歴･職歴※学歴･･･大学卒業年月から記載 ※職歴･･･各職歴毎に勤務の開始と終了の年月と常勤・非常勤の別を記載

資料の送付先

自宅・勤務先・その他

住所

一般社団法人

国際口腔インプラント学会(様式３)JAPAN section

臨床実績評価証明書（勤務医）※ 開業医の場合、提出する必要はありません。

20年月日

申請者

上 記 申 請 者は、下記の通り相当の臨床実績があることを 証 明 致 し ま す 。

印

医療機関代表者記
1. 当施設における継続的 な イ ン プ ラ ン ト 臨 床 実 績 に つ い て

医 療 機 関 名

臨床研修期間

西暦年月〜

西暦年月

一般社団法人

国際口腔インプラント学会

提 示 症 例 リ ス ト ※記入方法は記入例を参照してください。
患者氏名123456789101112131415161718192021222324252627282930

年齢

性別

埋入年月日

(様式４)

JAPAN section

補綴終了時
年月日

申請者

部位

種類

本数

一般社団法人

国際口腔インプラント学会

記入例

(様式４)

JAPAN section

提示症例リスト記入例
患者氏名

年齢

性別

埋入年月日

補綴終了時
年月日

部位

種類

本数

1

山田 太郎

50

男

2000/1/1

2000/6/1

16

カムログ

１2

鈴木 花子

48

女

2001/2/2

2001/7/1

21

ITI

１3

〃

〃

〃

2002/5/5

2002/12/12

46・47

POI

２

45・・・

提出症例基準※下記に当てはまる症例については提出不可となります。

①埋入本数が少なく、補綴学的に明らかに過重負担となっているケース。
②患者の経済的理由で無理な設計をしたケース。
③充分な骨量があるのにもかかわらず、あまりに短いインプラントを使用しているケース。

患者氏名イニシャルでも可。

年齢

現在の年齢を記入して下さい。

種類

インプラントメーカーの種類を記入して下さい。（例：ITI、POIなど）
パントモ提出の症例にして下さい。

※リストにはパントモを提出する患者を含めて記入していただき、パントモ提出の症例にのみ右端にして下さい。
※Clinical資格は20名分、Authority資格は50名分（本紙をコピーして２枚にすること）を最低でも提出して下さい。
※同一患者でも、埋入時期及びブロックが違えば、２症例とみなして提出して差支えありません。

一般社団法人

国際口腔インプラント学会(様式５)JAPAN section

宣誓書

20

年月日

私の今回提出したすべての臨床症例は、自分で手術し自分で補綴した症例であることを誓います。
他人の施術した症例をかりたものではありません。

所属

氏

名印

一般社団法人 国際口腔インプラント学会
ドイツ口腔インプラント学会日本支部

Clinical oral implantology
Authority of implantology

受験資料提出のご案内◆新規申請書類一式
A4用紙にカラー印刷の上、手書きにて記入、原本を提出してください。
※6頁目記載 「提出症例リスト（一覧表）」は、ExcelやWordで作成いただいても構いません。
※全頁 対象 書面記載の年号は、必要に応じて「令和」に書き換えをお願いいたします。
◆オルソパントモＸ線写真
自己の治験例の中から申請者が公表できる症例の初診時および補綴終了3年経過後のオルソパントモＸ線写真を提出してください。
Clinical oral implantology … 20症例（合計 40枚）
Authority of implantology … 50症例（合計 100枚）＜資料提出方法＞「症例提出テンプレート」に基づき、PowerPoint、PDF、Keynoteのいずれかで作成し、電子媒体（USBメモリー等）にて提出してください。
※紙媒体の提出は不要です。
※資料は、症例一覧表の順に作成してください。
※症例毎に「患者名(イニシャル可)」「術前・術後」を記入してください。
※提出いただいた資料は、USBを含め、すべて返却いたしませんのでご注意ください。

◆資料送付先・問い合わせ窓口
一般社団法人 国際口腔インプラント学会
ドイツ口腔インプラント学会日本支部
事務務局 〒９５０-１１０５
新潟市西区ときめき東１丁目２０-２
ＴＥＬ:０２５-３７４-７０２３
ＦＡＸ:０２５-２３１-３３９０
Ｅ-mail:isoijimukyoku@gmail.com
Mobile:０９０-１９３８-４０４６※送料はご負担願います。

口方月