164

神経心理学■ミニセミナー第6巻第3号

高次脳機能障害のリハビリテーション

注意障害のリハビリテーション
一一 前頭葉損傷3例での経験一鹿島

要旨：近年盛んになりつつあるcognitive

晴雄＊

rehabilitatienの一環としての注意障害のリ・・ビリテーショソ，特にSohlbergら（1986）によるAttention

Process Training（APT）の概要を紹介した。APTはprocess specific approachの立場にたち，注意を便宜的に四つの特性に分け，系統的な訓練プログラムの設定，実施，評価を行なうものである。

Sohlbergらは4例の経験からAPTの有用性を示唆しているが， APTの妥当性，有効性は今後の問題であろう。また著者は在宅でも施行可能な簡便なAPTを作成し，慢性期で症状の固定していた3例の前頭葉損傷例に実施した経験を報告した。2例に注意に関する検査の成績の上昇が認められ，それとともに発動性低下などの精神症状の改善がみられた。
Key

神経心理学，6；164〜170

Words：認知ジハビジテーション，注意障害，アテンション・プロセス・トレーニング，前頭葉損傷
cognitive

rehabilitation，attentionaldeficit，Attention

Process

Training，

frontallobe

lesion

近年，欧米を中心としてcognitlve

rehabili−干の考察を行ないたい。

tationの名のもとに，従来よりの失語，失I行，失認にとどまらず，注意，記憶，知的過程などに関するリハビリテーションの試みが行なわれてきている。1983年には関連雑誌
nitiveRehabilitation

Attention

ProcessTraining（Sohlberg＆Mateer，1986）

Cog−

注意障害のリハビリテーションに関する報告もiij行され，さまざまは，1983年のGummowら以来，Bracy（1983），な認知機能に関するリハビリテーションのプロWood（1986），グラムが主として外来通院者を対象として実施

Shawら（1989）のものがあるが，これらのSohlbergら（1986，1987），

されつつある。これらのリハビリテーションのなかで最も系統的な訓練プログラムは1986年の妥当性，有効性またその理論的基盤に関する資

SohlbergらによるAtte琉ion

料は乏しく，全くの手探り状態にあるといえるing（以下APT）である。

が，i著者はSohlbergら（1986）のAttentlon
Process

Process

Train−

APTはリハビリテーションにおけるfun・Trainingに準じたリハビリテーショ

c￡ionalン・プログラムを3例の前頭葉機能損傷例に実

ation

adaptation

approach，al）proach，process

generalspecificstimuLapproach

施し2例にある程度の効果をえたので，本稿でという三つのアプローチのうちの，process

はSohlbergらのAttention

specific

Process

Train鎗gの概要を述べるとともに，自験例を報告し，若approachの立場をとるものである。

functiona｝adaptation

approachとは，生活

1990年5月25日受理
C◎gnitive

RehabilitationofAttentional＊慶鷹義塾大学医学部精神神経科，Haruo

Deficits：ThreeCases

Kashima，：Departmentofofsity．

一 16一Attentional

Deficits

Neuropsychiatry，due

Schooltoof

theFrontal

Medicine，Damages．

Keio

Univer−1990年9月25日

165

や仕事などの日常的で自然な状況における個々

表IAttention

Process

Training（AI）T）の訓練課題の具体的な動作や行為を訓練の対象とするもの（Sohlberg＆Mateer，1986）

であり，代償のための具体的方略や環境の調整などの検討がなされ，ジハビリテーションにおA．sustaiRedいて最もよく行なわれるアプローチである。目1。nUmber

標が具体的で明確であるが，反面，目標が狭く

2．attention

効果の汎化の可能性が限られる，という限界が3．serialある。general

stimulation

B．selective

approachは非特

tapenumbers
cancellation

with

distractor

overlay

る訓練はこのような側面をもっているが，訓練2，numberの方向性や目標が明確でなく，その理論的基盤

cancel｝ation

with

distractor

overlayは乏しい。APTの理論的基盤となっている
specific

CanCellatiOnattention

1．shape

異的な刺激や働きかけであり，ほとんどあらゆ

process

att四tion

3．attention

tapeapproachは，特異的なよりC．alternating

基本的な機能障害を見いだし，それに対して集1．flexible

shape

中的に訓練を行ない，その機能の改善を通じて

2．flexible

number

他の機能障害や行為障害の改善をもめざす（効

3．odd

even

果の汎化）というものである（Bracy，1983；

4．addition

Sohlbergら，1987）。例えぽ，注意障害により家庭生活にさまざまな支障が生じている場合，

andbackgroundRoisecancellation

cancellation
numbersubtraction

5．set

dependent

D．divided

attention

注意障害に対するリハビリテーションを行な

with

attention

1．dualtape

2．cardsortandidentification

flexibility

act▲vity

cancellationtask

い，それにより家庭生活上の支障も改善しようとするアプローチである。この場合functional

adaptation

1．APTの訓練課題
表1にAPTの訓練課題を示す。

approachでは，洗面，食事とAPTにいった具体的な行為に対する訓練を行なうことは四つの注意の特性のそれぞれに，難度の異なになる。process

る多くの訓練課題が含まれている。sustained

specific

approachは，訓練の対象が明確であり，したがって効果の評価やattentionは3項目からなり，目標の設定もしやすく，また効果の汎化も期待

lationにはアイテム数と印刷された数字の大number

cancel−できると考えられている。

きさの異なる3段階の訓練課題が，数字や単語

SohlbergはAPTを作成するにあたり，便宜的，臨床的立場から注意機能にsustainedの系列をテープで聞かせ目標刺激にブザーで反attentiOn，Se｝eCtiVe

attention，dividedattention，attentionという四つの特…

性を区別している。sustained
意の持続，selectivea］ternating

attentionは注

attentionは一定の刺激や課題に弁別的に注意を向け，無関係の刺激を抑制すること，alternating応するattention tapeには条件の異なる11段階の課題がある。またserial numbersはsus￡ainedattentionのなかでは難度の高いもので，6段階があり，通常施行される連続7減算や，6の減算と1の加算を繰り返すものなどが含まれている。

attentionは異なselectiveattentionの一Xll練課題も3項目かった刺激や課題に対する注意の転換，dividedらなっている。shapeattentionは複数の課題や刺激に同時に注意をtractor

向ること，である。APTでは注意のこの四つdistractorの特性に応じて訓練課題が設定され，訓練と評価もそれらの特性を考慮して行なわれる。

ある。図1はshapeoverlayとnumber

withdis−cancellation

withoverlayは，図1，2に示すような視覚的妨害を加えた図形や数字の抹消課題で

ctor
一一

cancellation

17一

cancellation

with

distra−overlayで，難度の異なる15段階の課題

神経心理学166
OVERLAYがある。図2はnumber

6

distractor

第6巻第3号

cancellation

withoverlayで，視覚的妨害の程度は図1よりも軽くなっている。これには9段階の課題がある。視覚的妨害は透明なプラスチックのシートet印刷されており，抹消課題の上に重ねて用いるようになっている。被訓練者はこの妨害刺激に惑わされず，それを抑制して，課題を遂行しなけれぽならない。selective

attentionの訓練

課題には他にsustained

attentionのattention

thpeに背景雑音という聴覚的妨害を加えた

attention．

groundtapewithback・

noiseという課題もあり，やはり難度により8段階がある。
alternating

atte疏ion↓ま6項目の訓練課題からなる。flexible

shapecancellation

は一定時間（15秒）ごとに抹消する図形が変わるもので，反応セットの転換を要する課題である。丸と四角などの形態，赤と黒O

les6

図1Mc｝くay

Meore

Shape

Sohlbcr8改Catherine

A．

cancellation（Sohlbergら，

Mattcr

withdistractor

overlay

OVERLAYなどの色，形態の部分特徴などに関して注

意の転換を必要とする5段階がある。同様の反応セットの転換を必要とする訓練課題

1986）

Aには他に，数字を用いた3段階のflexible

numbercancellationがある。またodd

andnumber

even

xible

numberidentification↓まfle・cancellationに類似したもので，一定時間ごとにそれぞれ奇数と偶数をチェックする課題である。1桁と2桁の数が用いられる。additionsubtraction

flexibilityは1桁と2桁の数を用いて，一定時間ごとに加算と減算を繰り返していく訓練課題である。setdependent

activityとはやはり反応抑制を要する課題であるが，上記の課題とは異なり，より強固な日常的，習慣的な反応セヅトの抑制を必要とするものである。2課題があり，図3はそのひとつを著者らが日本語版として作成したものである。図に示すように，「上」「中」「下」の3文字が位置的にも上中下の3ヵ所に印刷されている（文宇の意味と位
図2

numbercancellation

withdistractoroverlay（Sohlbergら，1986）
一 18一

置は多くは一致しない）。初めの15秒間は
被訓練者は文字を音読し，次いで15秒間，

1990年9月25日
APT：

167

Attentlon

ProcessTra｝nln8もので，二つのカテゴリーの同時処理が必要となる。

下＼上♂r上＼中／下八上＼上＿中／／下一丁＼上＼中＿中／以上，APTの訓練課題を述べた。APTは四つの注意の特性に関し，13項ξ］，106（難度の異なる）の訓練課題を含んでいる。これらの訓練課題の分類
中一下

中一下＼上下／＼＼上中一下下／＼上＿下／／

上一上下＼上M／＼上／の妥当性には議論があろう。
sustained『 attentionはすべての注意の基盤であり，selectiveattentionの障害は当然より複雑なalternating attentionや
上上／中一申／＼下x。一／ベへ／＼▽

dividedattentionを障害する。

また例えぽ，6の減算と1の加算の繰iり返しはaltematingattentionの側面も強い。注意の諸特性は相互に関連し合って＼／べ☆／x・・一・／TXqu＞上おり，その分類も一定したものではなく（鹿島ら，1986），So・hlbergら（1986）も断っている

ように，APTにおける訓練課
題の位置づけはあくまでも便宜
図3

Set

depeRdent

act輌v糺y（著者らによるEi本語版）的なものと考えておくべきであろう。

文字の音読ではなくその位置をいうように求め

2．APTの実施，評価られる。例えぽプ図の左上は 下 ではなく上 といわなくてはならない。音読と位置のAPTの実施にあたっては，まず訓練課題を用いて注意の4特性ごとに障害の程度を評価す叙述を繰り返し，注意の転換を訓練していく。

る。次いで，13の項目それぞれに正答率が50％

setの2文字を多くはそれと一致しない大小の活字前後の課題を選び，APT開始時の訓練課題とする。Sll練は1週間に4〜5セッションで，4で示す課題がある。

〜 10週間行なう。個々の訓練課題の正答率が85

dependentac￡ivityに｝ま他に「大」「小」最後のdivided

attentionに属する訓練課％以上となるか，課題遂行時間が開始当初の35

tapeandcancel｝ation

taskと％以下になるまで，同一課題を繰り返し行なsortがある。

dual

tapecancellation

い，より難度の高い訓練課題に移っていく（Sohlbergらはreorganizationによる障害機

題には，dualcard

taskはsustained

tionandattentionにおけるatten−canceilationを同時に能の改善という立場から，繰り返しの必要性を施行するもので，複雑な刺激への注意の配分をtapeとnumber強調している）。また訓練への動機付けの一助必要とする。やはりさまざまな難度の課題があとして，被訓練者自身にも結果の採点を行なわる。非利き手でattentionせる。訓練効果の評価は，注意機能の敏感な指tapeのブザーを押し，利き手でnumber cancellationを行なうという，高度な訓練課題である。card sortはトラソプのカードを種類別かつ数字順に並べる標とされているPaced

Auditory

SerialAddi−tion Task（以下PASAT）（Gronwall，1977）
を用い，また家庭や社会生活場面での行動評価一 19−一168

ネ申経

第6巻第3号

Ls理学もあわせ行なう。評価は訓練開始前，訓練中，限ったものではない。著者が前頭葉損傷例を対訓練終了後に各2〜3回行ない，また効果の汎象として選んだ理由は，APTの訓練課題には化をみるために他の一般的な神経心理学的検査かなり複雑なものが多く巣症状や要素的な神経も適宜施行する。評価に用いるPASATと症状があると実施が困難であること，また前頭は，テープにより一定のペースで数字を聞かせ，隣あった二つの数字の加算を連続していく

葉損傷ではalternating attentionやdividedattentiORの障害に関連の深いと思われる訴えもので，注意の集中，持続，転換を要するかな（「あたまの切り替えがうまくいかない」，「xeつり難しい検査である。のことを一度にいわれると困る」）がしぽしぼ

Sohlbergら（1986，1987）は4例のAPT認められること，による。対象となった3例はの成績を報告している。4例はいずれも慢性期すべて外来通院例であることから，Sohlberg（APTの開始時点は発症ないし受傷後12〜72ヵ月）で脳損傷のday trea￡meRt program

らのAPTを若干変更し，在宅にて本人ひとに通院中の患者である。内訳は閉鎖性頭部外傷（以下簡便APT）を作成した。すなわち，テーが2例，他は動脈瘤と銃創例である。損傷局在プを用いる訓練課題である，attention

りでも簡単に実施しうるような訓練プログラム
tape，に関する記載はない。4例とも注意機能と視覚

attentiontape

認知機能に障害がある。障害が軽度〜中等度でtapecancellation

あった2例はともに，APT開始後PASATの成績は上昇し正常域に達した。このPASATの成績上昇はAPTの終了後や視覚認知や記ndentactivityの「大」「小」の課題はModi−

fied

Stroop憶などの他の訓練中も持続した。障害がより重を加えた。また個々の訓練課題にも変更を加え度であった他の2例でもAPTの実施によた。実施と評価の方法はSohlbergらになり，PASATの成績上昇がみられ，ともに軽度障害域に達した。うち1例ではAPT中にらった。

andwithbackgroundnoise，taskは省き，dualset（lepe−Testで代用した。さらにdividedattentionの課題としてTrail

MakingTest

汎化がみられている。他の1例はAPTに先1．症例 M．H．54歳 男性
左側前頭前部領域の梗塞で発症後3年5カ月。WAISでの総IQは103（言語性：106，動行して視覚認知訓練が施行された。この例では作性：IOO），新修正Wisconsin

PASATの成績上昇は視覚認知訓練中は認めTest（NMWCST）（鹿島ら，1985）の第1段
階の達成カテゴリー数は1，修正Vygotsky

視覚認知課題の成績の上昇も認められ，効果のられず，APT開始後にみられている。以上の結果からSohlbergらは，注意の各特性ごとの評価はできないが，APTは注意障害に特異Sorting

Test（加藤ら，1989）』での課題達成までの訂正数8（健常者では4以下），失語はなくSLTA

speci−

では語の列挙のみ低下と，典型的な前頭前部領approachという立場から他の機能障害へ域の外側窒隆部損傷のパターンを示していた。

性のある訓練プログラムでありprocess

fic

Cardの効果の汎化も期待しうるものであると結論し発動性低下，易疲労性を認め，あたまの切りている。次項では著者が，Sohlbergらの方法替えがうまくできない。テレビのドラマを見てに準じて作成したリハビリテーション・プログ

いて，回想場面になったりすると筋が追えなくラムを3例の前頭葉損傷例に実施した経験を報なる告し，若干の考察を述べる。

務職）復帰はできていないが，通常のリハビリといった訴えが持続していた。職場（事テーション・プログラムの対象外にあった。こII．前頭葉損傷例に対する注意障害のリハビ
リテーションの症例に簡便APTを10週間実施したとこ
ろ，PASATの正答率の著明な上昇（40％→

SohibergらのAPTは脳損傷者全般を対象

80％）がみられ，それとともに発動性の改善ととした訓練プログラムであり，前頭葉損傷例に社会的外向の傾向が認められるようになった。

一 20一

169

1990年9月25日

それまで家にいてほとんど何もしなかった患老

onalが，自動車を運転して外出するまでになり，現lation在，簡便APT終了後11ヵ月経過しているの乏しかった症例であった。その両症例に簡便が，同様の状態が続いている。

APT実施後，症状の改善傾向が認められたこ

2．症例 T．M．29歳 男性
左側前頭前部領域の挫傷で受傷後2年6カ月。WAISでの総IQは109（言語性：96，動とは，かかる症例にこのような訓練が有効であ

adaptation

apProachやgeReral

stimu−approachを行ないながらも症状の変化る可能性を示唆していよう。3例というごく少数の経験であり，APTの妥当性，有用性につ作性：125），NMWCSTの第1段階の達成カ
テゴリー数は1，修正Vygotsky Testでの課題達成までの訂正数12，SLTAでは語の列いて検討することはできない。しかしながら，言語や身体症状のリハビリテーション・プログラムの対象外であったり，またそれらをいわば卒業挙のみ低下と，やはり典型的な前頭前部領域のしたにもかかわらず，家庭や社会生活外側窃隆部損傷のパターンであった。発動性低上問題のある症例，特にこのような条件にあて下，易疲労性を認め，：つのことを一度にではまることの多い前頭葉損傷例（発動性低下がという。職場（事務職）復帰により前景のもの）の外来リハビリテーション・きなくて困るは至らないが，通常のリハビリテーショソ・ププログラムとして，APTは今後検討する価値ログラムの対象ではない。10週間の簡便APT実施後，PASATの正答率は上昇（43％一〉 70％）し，それとともに発動性の改善，社会的外のあるものと考えられる。またこのような訓練向がみられ，不完全ながら復職し，現在に至っている。

や働きかけを通して，症状のi理解も深まろう。
最後に本報告の要旨を発表する機会を与えてくださいました第13回日本神経心理学会会長笹沼澄子先生と司会をしてくださいました濱中淑彦先生に御礼申し上げます。

3．症例 N．F．20歳 男性
両側前頭領域挫傷で受傷後2年5ヵ月。
WAISの総IQは114（言語性：126，動作性：文1）

Bracy，O．

102），NMWCSTの第1段階の達成カテゴ

rehabilitation．

リー数は5ときわめて好成績であったが，修正

18，

Vygotsky

Testでの課題達成までの訂正数は1iと多く，やはりaddition

一 度にひとつずつのことでないと混乱する

373，とD．

M

A．：PacedPercep．

L，Miller，Attention

性は特に認めず，通学していた。簡便ApTをnitive

rehabilitation

8週間施行するも訴えの変化は認められなかっ

Clin、

PsychoL

17−ofMot．

auditory

serialrecoveryfrom

Skills，44；367−

andbrainP．，

Dustman，

R．

E．：

injury：Acasefor

cog−ofdeficits、

attentional

Rev．，3；255−274，1983．

4）鹿島晴雄，半田貴士，加藤元一郎ほか：注意障

害と前頭葉損傷．神経進歩，30；847−858，の正答率が88％（終了時は93％）ときわめてよく，このような訴えはdivided

cognitive

1977．

3）Gurnmow，いった訴えが続いていた。発動性低下，易疲労た。この症例は簡便APT開始時のPASAT

based

RehabiL，1；7−8，

task：Ameasureconcussion．

あっても，また何もすることがなくても困る。

Cognit．

1983．

2）Gronwall，一度に二つ以上することが献

L．：C◎mputera￡tentionの検査に反映されるような障害よりも高次の障害

1986．
5）鹿島晴雄，加藤元一郎，半田貴士：慢性分裂病の前頭葉機能に関する神経心理学的検討一による可能性が考えられた。

Wisconsin

Card

Sorting

Test新修正法によこれら3症例中，簡便APT実施後に症状の改善が認められた第1例と第2例はともに，発6）加藤元一郎，鹿島晴雄：概念の形成と変換に関症ないし受傷後長期間経過して症状がほぼ固定する検査について（2）．精神科治療学，4；675−

る結果．臨床精神医学，14；1479−1489，1985．

し，また簡便APT開始までは日常生活の指679，

導，調整や日記，散歩といったいわゆるfuncti一7）Shaw，
一 2ユー

1989．

C、，

McKenna，

K．：Microcomputer神経心理学第6巻第3号

170

activities

forattentiontraining．

ness

Cognit．

8）Sohlberg，M

Process

M，Mateer，Training．

psychological

C．

A．：Attention
Neuro−

10）Wood，Development，withAssociationResearchandforM．

Mateer，

C、

cases

of

rehabilitation

attentional

Recentlyofinterests

inhavegrownrapidly．

Howeverfew

reportsorauthor

introduced

the

Neuropsychiatry，

ofcessTraining（APT）（Sohlberg

which

isoftionprogτams

damagedtheonetheforcognitiveof

theand

asi。

e．

tion，

alternating

attention

to

the

APT

providestion

tasks（106As
that

the

regardsamotivational

generalization

knowledge

power・

attenti−patients

canbeUsually

theAPT

consists

sessions

perweek

andcontinues

cases

of

the

APT，

ofcerebral

of

four

orfivefourtotenweeks．

Sohlberg

reportediscognitiveofclosed

rysm

headandf◎urcompo−

significant

selective

atten・

tion

ofralization

ofattention，

sses・

rehabilita−

thetheAPT，specific50％

injuryaccuracy．

attention

cases

and

one

APT

efficacy．

these

data

supportspecificcase

approachtheshowedtwo

aneu

initia・agene・

Sohlberg

stre−

the

intodemonstrated

following

the

until

APT，
byauthor

which

providesthemselves

briefversion

andusefulness

ofc◎gnitive

reha・

the

frontalrepeatedly

less

than

35％

incitsdue

performance

time．

More

difflculttasksshouldwasshowed

beas

patient

improves．

IntoandofPASAT（Gron・orfatigability．

tousefulness

一 22−一ofcases

improvement

mentalsymptoms

theversion

of

the

administer

athometheefficacyoftheofattentional

discusses

threeadministered

brief

could

in

noto

a

patients

beand

four

APT

of

processinorrepeatedly

one

gains

that

The

out

order

and

All

taughtbilitation、

tasks，

decreasefourgunshot．

theattention．

dividedactivities．

administeredfacilitating

many

sould

wa玉玉，1977）isused．
adata．

from

the

be

own

attention

efficacy，

canactivity，

treatment

APT

results

their

successtheefficacy，

also

ona▲

85％measure

APTarecharttasks）or

the

the

rehabilita−

Tasks

selectedofofforbrainofdamages．

tests

factorofinto．

aL，1986），

APT

withTrau−

University．

fulofperforms

Keio

Pro−

varietypatient

Medicine，Attention

theselectedofdeveloped

components

bepatients

Head

Kashimapatient

wideshouldJ．

1986．

frontalAsin

implementationtasks

thefourtheTheapproachan（itoissue．

deficits

attention，

due

the

specificclinicallyofJ．

deficits：

neuropsychologicalmultidimentionalsustained

AccordingtheseIn

RehabiL，1；43−53，

otheretwasprocessadividednents，ofAPT

rehabilitation．

conceptualized
capacity

Theattention．

assesssystematic

attentional

persons．

viewpoint

mostofhaveJapan

thisoutlineprogram．

9；117−130，

Ll．：Rehabi▲itation

attentional

Schoolrehabilitation

inon

R、

we

cognitive

experiences

ofdeficits

HarUO
Department

NeuropsychoL，A：Effective一Cognitive

Threeattention−trainingdisorders

maM．，

allExper。

1987．

Washington，1986．
9）Sohlberg，

of

Clin、

RehabiL，7；18−21，1989．

defi〆

damages．

Inof

PASAT

scoresinitiative

loss

such

theas

These

resultsmight

briefversionoftwocasessuggesttheAPT．

the