神経心理学

196

第9巻第3号■原著

左中前頭回後部の梗塞による仮名失書

阿部和夫＊

横山律子＊＊

依藤史郎＊

柳原武彦＊

要旨：左中前頭回の梗塞により発症初期に，ジャーゴソ失書を発現しその後3ヵ月以上，選択的に仮名の失書を呈した症例を経験した。理解力，読み，漢字の書字は保たれていた。
数日後にジャーゴン失書は消失し，仮名失書のみが残った。仮名失書は錯書が中心であった。優位半球前頭葉の梗塞によるジャーゴン失書あるいは仮名失書の報告は稀である。

本症例での失書症状を通して，これまでExnerの書字中枢として知られた優位半球の中前頭回の書字過程での役割は，手の運動と書字に関する記憶を貯蔵庫から引き出して，抑制系の下で統合することであると考えた。
Key

神経心理学9；196〜201

Words：失書，仮名，ジャーゴン，書字中枢中前頭回
agraphia，Kana，jargon，writingcenter，middle

frontalgyrus

内科を受診した。筋脱力，感覚障害には気づい1

はじめにていなかった。頭部CTで前頭葉に不鮮明な低純粋失書とは，失語，失読，失行あるいは失吸収域が認められたため，脳梗塞と診断され，認を伴わずに失書のみが単独に出現する病態で入院となった。入院翌日のCTでは，前日に認ある。その存在あるいは書字中枢の存在についめられた左前頭葉の低吸収域は鮮明となり，拡ては，従来より議論が多い。

大していた。

我々は，従来より Exnerの書字中枢 として報告されてきた左中前頭回の梗塞によリ

1．現症
意識清明，血圧140／70mmHg，脈拍70／分，ジャーゴン失書と選択的仮名失書とを生じた症

整。頸動脈雑音は聴取されなかった。胸部腹部例を経験した。この症例の病態解釈を行い，左に異常所見はなかった。

神経学的所見では，脳神経系，深部腱反射，中前頭回の書字における役割について考察した。

筋力，協調運動，知覚系に異常所見は認められII症例なかった。手指の運動巧緻性には異常は認められなかった。Babinski徴候が右で陽性であった。右上下肢で軽度の筋緊張の低下が認められ81歳右利き，男性。

1980年頃より，時に出現する心房細動のため心臓内科で治療を受けていた。日常生活に不自た。

由はなかった。1991年11月6日の朝，起床時に自発発話はやや努力性であった。錯語は認

家人に声をかけようとしたところ言葉がでにくめられなかった。Mini Mental Sate Test（MMST）を行ったところ，書字課題以外の全いことに気づいた。すぐに独歩で来院し，神経1993年5月18H受理
AJargonAgraphiaandSelective＊大阪大学医学部神経内科，Kazuo
University Medical Schoel＊＊ 岸紅日徳洲会病院言語室，Ritsuko

Agraphia

Abe，of

Shiro

Kana

ResultingYorifuji，

Yokoyama：Divisionoffroman

TakehikoSpeech

一 50一InfarctintheLeft

Yanagihara：DepartmentTherapy，Middleof

Kishiwadatokushukai

FrontalNeurology，
Hospital

Gyrus

Osaka1993年9月

197

25日

禽鵠5ミ業㌔そこ
図1

ジャーゴン失書の1例

発症翌日に行った書取り。 今日は爽やかなよいお天気です を書取りする課題。

a3

a2

a1を職：？t一！

牛OrF：、一・．

…

T．

b

図2is〕y；「Mca．頭部MRI（0．5Tesla超電導装置）
a−1：Tl強調画像（SE法，TR／TE・500／30msec），a−2，3：T2強調画像（SE法，TR／TE＝2500／120msec）
矢状断（a−1，2）および水平断（a−3）で，中前頭回の皮質および白質の異常信号が認められる。

b．1231−IMP

SPECT（GE社製STARCAM3000。1231−IMPを111MBq静脈内注入後30分での画像。MRI（a−1，2）とアトラス（c）と同じレベルでの矢状断）中前頭回および隣接した白質での集積低下が認められる。
c．アトラス（矢状断，DejerineJ．

Anatomiedescentresnerveux．

Masson（Paris），1901．）ての課題を完全に遂行することができ，スコ正はできなかった。digit

アーは29／30であった。書字では「今日はこさ桁，逆唱5桁で正常であった。語流暢性では一

ぞこはうぼうこうこうこさそこ」などのジャーゴン失書が認められた（図1）。患者は，ジャー分間に動物の名前をあげる課題を行い，7と軽度の障害が認められた。観念運動失行，観念失ゴン失書に気付いて驚くこともあったが自己修行，構成失行，保続は認められなかった。
一 51一spanは，順唱7

198

神経心理学

標準失語症検査成綴

発症翌日の11月7日から非失語ta者150人の．」鼓

び…名実篇︿00o0、、，，、015010
一10︑︑︑︑5105105205の三枚の紙試験は完全に遂行することができた。発症︑︑6476・6められるようになった。入■63〜3〜︑6

消失し，仮名錯書のみが認ノ∫︑︑

39︑ ︑︑︑

3︑

∫3︑︑

＼︑

じ︑4︑︑︑︑

6

後3日でジャーゴン失書は︑︑︑︑

∫
1︑

6

1266、、⇔

︑

66

理解は良好であり，Marie︑、、，6

発語は正常となった。言語｛1，．。wlJ二：月／︑，年！

︑︑！

︑︑＼

κ

1 正答車

0

第9巻第3号

63123t

院後1週間で行った標準失語症検査（SLTA）では，50

自発書字と書取での仮名の錯書が認められたが，漢字の書字は完全であり，仮222242223112112222112211

1

名，漢字ともに文字形態の4異常は認められなかった。

；が婿の蹉書文26
計

錯書は左右どちらの手によ文る書字でも認められた。写の明取

字は完全であった。復唱を替

取書

9 5 3 55ノ

算行った後で書き取りを行わおせたところ，正しい復唱が語階数可能であるにも関わらずに3段仮名錯書が認められた。

正答段／

債

3書
字

w．

4

評

1

一 例を示す（図3，4）。仮名25
短2

矛階

名

23 24

儀子単謄の書取 く

字の2122
ま仮仮c星拐馨取

単2

仮名ん．

to｜

む

婆丁単絡の●

18

17孤．続

10

葦蘂俗に媛つ16

短1

仮子単語2解14患丁単頗の理解

▲3

奴文の音

5

D

12

仮

似禎単蹟2続の†65段のロ．活∨

6

文 語稔工．聴

6

動

10 11

9

名1文亭2統 lo

堺

8

殉挙復唱

解

砕

7

館包刷に攣つ目項

6箔猴単蹟グハ野托口頚文 命の 令

5

蕗の．撹盾

燦

項

4

まんがの混用32

似名の理解 く

早緩の垣解

1

2

仮名と漢字の「読み」と1「書き」の障害をさらに詳
Io
o42

q 10．

しく調べるために，小学校

2イ

図32610ゐ∫イ吟。％∫o

10づ語の列4曽」は150葺を：eo％とした

o150！ζ

悠7・●荘o10

渚正答

膓鴛

中止階。身

號2

3年までに習得する教育漢字より無造作に抽出した50字について検討した。「読発症後1週間での標準失語症検査（SLTA）

マンガの説明は仮名の錯書が認められる以外は正常であった。患者が疲れを訴えるため全ての課題をすることはできなかった。3ヵ月後には仮名錯書は認められなかった。

み」の正当率は仮名，漢字2．検査成績100％であったが，その語を仮名で書いた場合末梢Pt，血液生化学，血清は正常であった。の正答率は75％であった。

仮名の錯書は徐々に減少し発症後3ヵ月では稀に認められるだけになった。
察

心電図でも不整脈は認められなかった。心エコー 検査では異常所見は得られなかった。頭部CT検査では左中前頭回に低吸収域が認められIII考た。発症後2週間で行った頭部MRIでも左中前頭回の領域で異常信号が認められた（図2−a）。

同時期に行った，1231−IMPともに100％であった。「書き」の正当率は漢字では本症例の特徴は，（1）ジャーゴン失書が初期にSPECTでは同部認められ，その後仮名のみの失書が3ヵ月以上位に限局した集積の低下が認められた（図2−b）。

持続した，（2）仮名錯書の頻度は，徐々に減少し3．経過た，（3）軽度の失語症状が発症初期に短期間だけ
一 52一

1993年9月

199

25日

しん︑ナんξ諌幽乏し書称：漢字さる↓ン『・か5㌧差トうう模写＋

ρみ

か 「助んき．﹄フ

9く・克→信がさ

▲ム 丁
しよふん

虐発書字と止9∨のまや竃ノ応︷銅新姉ε蝕凋え

今

書称：カナ
図4

発症後2ヵ月での仮名失書

自発書字，物品の視覚性呈示による書称で仮名錯書が認められる。物品の視覚性呈示による漢字の書称，写字では認められない。

認められた，（4）左中前頭回が責任病巣であっ書字障害を呈するものとされ，構成失行自体にた，ことである。書字障害で鑑別を要する病基づく書字障害である構成失書とは区別してい態としては，（1）急性錯乱状態（confusionalる（Leishner，1969）。しかし，両者の鑑別はstate）による書字障害，（2）痴呆による書字障必ずしも明瞭ではなく両者を合わせて失行性失害，（3）失行性失書，（4）純粋失書，（5）失語性失書書とする。本症例では，失行も構成失行もなくがある。急性錯乱症による失書については
Chedruらが報告しており，①注意の減退や変動，②知能低下，③失見当識，④数唱及び聴

失行性失書には当てはまらない。以上より，純覚・運動注意の障害，が認められるとしてい般には困難である。本症例の書字に認められたる。彼らはさらに，失書はすべて錯乱状態のた

仮名と漢字の顕著な乖離は，この失書が失語性めであり，独立した病態としての「失書」は存であることを示す所見であるとする意見もある。確かに発症直後には発話量の低下，語流暢在しないとしている（Chedruら，1972）。
我々の症例では彼らのあげた錯乱状態の付随症状はなく，錯乱状態による書字障害とは鑑粋失書あるいは失語性失書がこの症例での書字障害に該当すると考えた。この両者の鑑別は〜性の障害が認められたことから失語症の存在したことは明らかであるが，物品呼称障害，聴覚別可能である。痴呆にともなう書字障害は，言語理解障害，読字障害は軽度であったこと，MM§T，SLTAの下位検査および日常生活の発話量の低下，語流暢性の障害は短時日で消失障害が全く認められないことから鑑別される。

したことから書字障害が失語症によるとするこ

失行性失書はLeishnerによれぽ，書くべき言とには無理がある。むしろ，失語症状の消失後語パターンが保たれ，構成障害が認められず，も書字障害だけが，3ヵ月と比較的長期間存在筋力も保たれているのに失行そのもののためにしたことから，書字が選択的に障害された状態

一 53一

200

神経心理学第9巻第3号

すなわち，純粋失書と診断することが適当であある我々の症例を説明することはできない。本る（福井ら，1985）。

症例では，書字に関わる手の運動および書字に本症例の書字障害が，特異的な点は，（1）仮名関する記憶（杉下，1987；Cubelli，1991）その書字に選択的障害があった，②発症直後にものが障害されていないことは，手の巧緻運動ジャーゴン失書が認められた，ことである。漢

障害がないこと，写字が可能であること，文字字の純粋失書例に比較して仮名失書の報告は稀

形態，書き取る内容の復唱が正常であったこと，である（Tanakaら，1987）。ブローカ失語をより明らかである。したがって，本症例で見ら中心とする前方型失語における失語性失書ではれた症状は，書字に関わる手の運動および書字仮名書字の方が漢字書字より困難な傾向が認めに関する記憶の統合が左中前頭回の梗塞によりられ，多くは助詞の省略や動詞の不定型を用い障害され生じたと考えた。漢字の書字が仮名書た電文体を示すことが多いとされている（大字と比較して保たれていたことは，本症例ほど

東，1983）。この症例では，失語性失書と異な選択的ではないが過去の前頭葉の梗塞による失り，自発書字および書取の障害は，錯書が中心書とも共通し（佐藤ら，1983；都築，1986），であった。

漢字とカナの書字に関わる神経機構が異なるこ

一方，ジャーゴン失書はウェルニッケ失語でとを示している。ジャーゴン失書の発症機序は稀に認められることが報告されてきたが，最近不明であり，今後の症例の蓄積が期待される。

は，右利きの右半球障害による交叉性失語でのジャーゴン失書が一時的であり，仮名錯書の障害により比較的良く認められるとされている

頻度は減少したことからは，本症例での障害（鷲見，1987）。しかし，この症例はどちらにもが，書字に関わる手の運動および書字に関する当てはまらない。我々の症例で，ジャーゴン失記憶を統合する経路を完全に離断するには至ら書が短期間のみ認められたことから，病初期になかったためであると考えた。

は中大脳動脈系の広範な血流低下があった，と文考えることも可能ではあるが，（1）知覚および運
1）Aimad動障害がほとんど認められなかったこと，（2）失d発症2週間後のIMP−SPECTでは左中前頭回にのみ限局した集積低下が認められたことから，中大脳動脈全域におよぶ広範な血流低下の514，

1975
F，

acute

gia

10；343−354，

ofあると考えた。同部位は，歴史的にExnerのBruyn

Clinical
GW

1899；山鳥，1981；武田ら，1983；Roeltgen，4）Cubelli1985）。 Exnerの書字中枢 の障害による書字障害の発症機序については，書字行為の際にvowels手の複雑な運動を支配している筋肉の協調運動れらの記憶が失われ，失書が生じるとされていinapropos

131；505−

N：Writingdisturbancesstates．

NeurOpSycholo−

1972

lned

VinkenPJ，al，

North−Holland

Publ，

vol4，

byE［andbookNeurology，pp．141−180

acuireddeficitdysgraphia．

forwriting

Nature353；

19915）福井俊哉，葛原茂樹ら：「純粋」失書にきわめて類似した書字障害を呈した左前頭葉梗塞．神経内科25；545−549，1986
6）Gordinier

Exnerbaseofの障害により文字形態の異常を伴AmJう失書が生じることになり，文字形態は正常でpureNeurol

R：Ase｝ective

258−260，に関する記憶が存在し，同部位の障害によりその書字中枢

etfrontale

RevAgraphias．

Amsterdam，1969，として知られている（Gordinierら，る（Aimadら，1975）。この仮説では，

A：The

a1：Agraphia

origineCOnfusional

3）Leis垣eretGeshwind

in的に示された左中前頭回および隣接する白質でM

observation．

2）Chedru存在を考えることには無理がある。従って，本症例での書字障害の責任病巣は，神経放射線学

une献Devic（dynamique〜）D語症状がほとんどみとめられなかったこと，（3）

書字中枢

G，

HC：Acasethesecond

MedSciofbrain

leftfrontal

tumor

attheconvolution．

117；526−530，18997）大東祥孝：失読と失書一日本語の文字体系と一 54一201

1993年9月25日の関連を中心に

臨床ネ申経学総合リハ11；689−694，12）Tanaka

19838）RoeltgeR

D：Agraphia．

sychology，ed

E，Oxford

byIn

ClinicalHeilman

KM，University

0xford，1985，

Press，

Kana

Neurop−

New

経学

RitsukoWe

rep◎rtanhadandinfarct

wellreading，ina

DivisionofSpeech

whodeveloped

Neurology，

Osakatherapy，

jargonKanaagraphia

followingthemiddle

frontalgyrus．

leftability

writingforKanji．

theonSet，，

hisjaragonagraphia

wasfollowedbyselective

Kanadaysagraphia

left27；12−18，infarction．神1987

agraphia

ofmidd蔓e

frontal

Medical

Kishiwadatokushukai
errorsKana
gyrus

Takehiko

Yerifuji＊，

University

Based

He

the

afterdisapPearedlobe

Yanagihara＊

SchoolHospital

consisted

ofsubstitution

onfindings，

withanotherletter、comprehension，Several

theShiro

selectivepreservedandselectivein

Yokoyama＊＊，ofpatientandan輌Rfarct＊Department＊＊

agraphia

agraphia

23；症研究1；48，1981て生じたいわゆる両側性純粋失書一例（会）．

from

Cortex15）山鳥重：左利きに生じた純粋失書（会）．失語

11）武田克彦，坂東充秋ら：左前頭葉の梗塞によっ

Abe＊，report．

1987

ン失書を呈した右被殻出血の1例
133Xe
吸入法Emission CTによる検討
．臨床神

1987

Ajargonal：Selective

経内科25；160−165，1986

10）杉下守弘：書字運動の機構．日本臨林45；

result輌nget14）鷲見幸彦，牧下英夫ら：交叉性失語とジャルゴ

1983

Kazuo

A

したleftfrontotemporalp75を呈したもやもや病の1例．脳神経35；1145−352−354，

198413）都築信介，印東利勝：両側性「純粋」失書を呈

York，

9）佐藤睦子，安井信之ら：前頭葉病変により失書
1150，；434，

Yamadori

agraphia：Acase679−684，

Valenstein

24Y，

and

Kanacentertomovements
after

一 55一

these

dominant

middlefrontal

integratefor

retrieving

memorywritingthemandfrom

wehypothesize

gyrus

for

isa

complexgraphemic
memorythatgraphic

limb

memorystorage．