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緩和ケア科

抄読会
慶應義塾⼤学病院

消化器内科

津軽開

Palliative Care Physiciansʼ Attitudes Toward Patient Autonomy and a Good Death in East Asian Countries
著者：Morita T, et al.
雑誌：Journal of Pain and Symptom Management. 50(2); 190-199.
発⾏年：2015 年＜背景＞
質の⾼い緩和ケアを提供するためには，⽂化を知らなければならない。
患者・家族の終末期における選択（病状の告知、終末期の話し合い、栄養や補液の必要性，アドバンス・ケア・プランニングなど）は，⽂化の影響を⼤きく受ける。
世界の⽂化は，①「個⼈主義的な⽂化」（例：北⽶や北欧），②「集団主義・家族主義的な⽂化」（例：アジアや南欧）の 2 つに⼤きく分けられるというのが⼀般的な⾒解である。
それでは，この同じ⽂化カテゴリの中での国同⼠の違いはどうか？
・台湾：
終末期医療における意思決定は，患者の⾃主性がより重要な要素になっている。
東アジアで⾃然死法によって尊厳死（⽣命維持治療の中⽌・保留）が合法と最初に認められた国である。
・韓国：
終末期医療における意思決定は，儒教⽂化が⾊濃く影響を与えており，親孝⾏（親への献⾝と尊敬）の考え⽅が主である。
⼦供は，補液・⼊院・⼈⼯呼吸などの医療処置を親に提供するために最⼤限の努⼒をする。
・⽇本：
終末期医療における意思決定は，「死を知らずにポックリ死ぬこと」「⾃⼰決定ではなく権⼒に任せる（おまかせ）こと」が，伝統的に善良な死として受け⼊れられていた。
しかしこれらの死⽣観，終末期医療に対する考え⽅は，いずれも変化してきており，最適な緩和ケアを提供するためには，現在の東アジア諸国における終末期ケアの違いを明らかにする必要がある。
→東アジアの緩和ケア医の間での，終末期ケアにおける，「Good death の考え⽅」，「患者の⾃律性の尊重に対する姿勢」の違いについて調査した。

<⽅法>
⽇本・台湾・韓国における横断研究である。
■対象とその選出⽅法
・⽇本：
2012 年 6 ⽉までに⽇本緩和医療学会に認定された緩和ケア医 605 名全員を対象とした。⽇本緩和医療学会のホームページから医師の⽒名と所属を⼊⼿し、アンケート⽤紙を 2 回（計 3 回）のリマインダーとともに郵送で配布した。
参加者には，インセンティブは与えられなかった。
・台湾：
2013 年 11 ⽉までに台湾ホスピス緩和医療学会によって認定された緩和ケア医 578 ⼈全員を募集した。医師の電⼦メールアドレスをアカデミーから取得し、ウェブサイトを利⽤してアンケート⽤紙を配布し、2 回のリマインダーを付けた（合計 3 回）。アンケートに回答した参加者には少額のインセンティブが与えられた。
・韓国：
全国的な緩和ケア医の登録がないため、3 つの⽅法でアンケートを配布した。
1 つ⽬は、2013 年 10 ⽉から 2014 年 1 ⽉にかけて緩和医療関連の学会やシンポジウムで 5 回のスポット調査を⾏い、合計 97 名の回答を得た。
2 つ⽬は，電⼦メールによるアンケートで、緩和ケア医 110 名を対象とした地域ネットワークを通じたサンプルから 32 名の回答を得た。
3 つ⽬の⽅法は，3 つの病院に勤務する緩和ケア医を対象とした病院別調査であり，82 名の回答が得られた．こ
ちらには少額のインセンティブが与えられた。
倫理的妥当性および科学的妥当性は、各国の機関別審査委員会によって承認された。
■評価内容
患者の⾃主性および医療者の考える Good death に関して，⼈⼯統計学的データとともに Likert- type scales を含む測定法で収集された。測定項⽬は，系統的な⽂献レビューや研究グループにおける Discussion に基づいて，⽇本語，台湾語，韓国語，英語で作成され，パイロット試験によって妥当性が確認された。
・医療者の背景
医師の臨床経験（年数）、性別、専⾨、勤務地（都市部と農村部）、宗教（キリスト教，仏教 etc.）、宗教以外の特定の⼈⽣哲学（⼈道主義，実存主義），宗教の重要性（1-6 の Likert-type scale を利⽤：1 は重要でない，6 はとても重要）に関するデータを収集した。
回答内容は，３カ国間でχ⼆乗検定によって解析された。
・患者の⾃律性に対する医師の考え⽅の評価
悪性疾患に関する病状の告知に関して，①医師は患者に最初に伝えてから、患者の家族に伝えるべきかどうかを患者に決めさせるべきである②医師は患者の家族に最初に伝えてから、患者に伝えるべきかどうかを患者に決めさせるべきである③家族が，患者本⼈には伝えてほしくないと思っている場合でも，医師は患者に伝えるべきであるの 3 問に対し，1(強く同意しない)から 4(強く同意する)の Likert-type scale を⽤いて⾃分の意⾒を回答させた。
回答内容は，1,2「同意しない」/3,4「同意する」に分け，各国で割合と 95%信頼区間を算出して⽐較し，さらに，回答した医療者の背景を調整した多変量回帰分析で解析した。
更に，国を含む医療者の背景を独⽴変数としてロジスティック回帰分析を⾏い，決定要因を探った。
・医師の考える Good death の評価

⽇本，台湾，韓国，欧⽶での，Good death を評価した先⾏研究で⽤いられていた概念を採⽤した。
医師は、終末期患者の各要素をどの程度重要と認識しているかについて、以下の１２項⽬を，1（全く重要ではない）から 7（とても重要である）の Likert-type scale を⽤いて質問された。
①⾝体的快適性（⾝体的症状が⼗分に取り除かれている）②⾃律性（4 項⽬、α=0.76：⾃分の意思で物事を調整できる，⾃分の意思で死ぬ時期を決められる権利がある，受ける医療⾏為の決定に⾃分が参加する，代わりに意思決定をしてくれる⼈を⾃分で決められる）③死への準備（4 項⽬、α=0.87：死に対して⾃分が⼗分に準備できている，もうすぐ死ぬことを⾃分でわかっている，⾃分の予後を知っている，⾃分の症状がどう変化するかを知らされている）④⼈⽣の完結（4 項⽬、α= 0.81：後悔がない，⾝近な⼈に⾃分の思いを伝えられる，死ぬ前に別れを家族や友⼈に告げる，終末期に⾃分の希望が満たされている）⑤宗教（3 項⽬、α= 0.91：宗教に⽀えられている，聖職者と会う，信仰がある）⑥他⼈のために⾃分が貢献できていると感じている⑦他者の負担にならない⑧可能な限り最⼤限の治療を受ける⑨チューブや機械から解放される⑩⾃宅で死ぬこと⑪⾃分のユーモアが保たれている⑫認識⼒・意識が保たれているの 12 項⽬。複数の問からなる項⽬については、スコアの平均として算出された。
回答内容は，Cronbachʻsα（各質問項⽬が全体として同じ概念や対象を測定できたかどうかの内的整合性を評価する信頼指数）を算出した後、各領域のスコアを Tukey post hoc test による分散分析を⽤いて，各国で⽐較した。
また，医師の背景の違いを調整するために、すべての変数を⽤いて多変量線形回帰分析を⾏った。
差の⼤きさを評価するための Hedges' g の値は，それぞれ 0.2，0.5，0.8 とした。
＊なお，P 値=0.05 を有意差の指標として⽤い，すべての分析を⾏った。

＜結果＞
⽇本⼈医師 505 名、台湾⼈医師 207 名、韓国⼈医師 211 名から回答を得た。
・医療者の背景
Table 1
性別：韓国は半数が⼥性医師であったが，台湾と⽇本は⼥性医師が 3 割以下であった。
専⾨分野：韓国は腫瘍内科・内科，⽇本は内科・外科・⿇酔科，台湾は内科であった。
臨床経験：⽇本が最も⻑かった。。
宗教：韓国と台湾ではキリスト教または仏教が半数以上，⽇本では無宗教が 7 割であった。
・患者の⾃律性に対する医師の考え⽅の評価
Table 2，Table 3①⽇本の医師（82％）と台湾の医師（93％）は、韓国の医師（74％）に⽐べて，重篤な病状について最初に患者に知らせるべきであることに同意する割合が有意に⾼かった。
②韓国の医師（41%）と台湾の医師（49%）は，⽇本の医師（7.4％）に⽐べて，家族に最初に伝えるべきである

ことに同意した割合が有意に⾼かった。
③⽇本の医師の 67%が，家族が患者本⼈への告知を希望しない場合でも，医師は患者に伝えるべきである，という質問に同意したのに対し，韓国の医師，台湾の医師はそれぞれ 48%，52%であった。
多変量解析では，患者の⾃律性に関する医師の態度は、国（⽇本），性（男性），外科・腫瘍内科の専⾨医，臨床経験（⻑い），無宗教で特定の宗教を持たない医師，で有意な関係があった。
・医師の考える Good death の評価
Table 4, Fig 1
良好な死の 12 の構成要素すべてにおいて、国によって有意な差があった。
⽇本の医師は、⾝体的な快適さと⾃律性を有意に重要視し、死への準備、宗教、他⼈の負担にならないこと、最⼤限の治療を受けること、⾃宅で死ぬことを重要視していなかった。
台湾の医師は、⼈⽣の完結とチューブや機械から解放されることを有意に重要視し，ユーモアが保たれることを他国と⽐べると重要視していなかった。
韓国の医師は、認識⼒・意識が保たれていることを有意に重要視した。
他⼈への貢献については，⽇本の医師が他の 2 カ国と⽐較して重要視する傾向にあった。
多変量解析では，医療者の背景からは性（男性），専⾨科，臨床経験（⻑い），宗教（キリスト教または仏教）に関して，医師の考える Good death の評価と有意に関係していた。
⽇本⼈は宗教を全体的に重要視していない傾向にあった。

＜考察＞・この研究は，東アジア諸国における患者の⾃律性と善良な死に対する，医師の態度の潜在的な違いを調査した，当時初の異⽂化研究である。
・2000 年に実施された患者の⾃律性に対する医師の態度を⽐較した先⾏研究では、悪性腫瘍の病状について，患者に最初に伝えるべき，と回答した⽇本の医師は 17％しかいなかった。（なお，⽶国では同質問に 2000 年の時点で 80％が同意していた。）しかし今回，同質問に対し，⽇本の医師の 82%が同意しており，患者の⾃律性が急速に重要と認識されるようになってきていることを浮き彫りにした。また，韓国の医師は 74％、台湾の医師は93％と同様の結果であり，東アジア全体でも同様の傾向が⾒られ始めていることがわかった。
・⽇本の医師は，患者に最初に告知，もしくは家族が反対しても告知すべき，と考える割合が多い傾向にあった。
・宗教は本研究で Good death に対する考え⽅と有意に関係している事がわかった。⽇本は無宗教の割合が多い国であり，スピリチュアルケアの提供⽅法についてコンセンサスが得られにくいことを反映しているのだろう。
・⽇本⼈の，死への準備の重要性の認識の低さは，「ぽっくり死」や「切迫した死を意識しないこと」が「良い死」の⼀種であるとの考え⽅を反映している。
・最近の研究では台湾において，家族の 50％近くが，患者の⾃然死の希望が尊重されていないと感じていると報告されている。台湾では，⾃然死法によって，事前指⽰書やケアプランの作成を促進することで、患者が⼈⽣の最後の希望を叶えることができるようにすることを狙いとしており，緩和ケアの医師にも死への準備の重要性や，チューブや機械からの解放の重要性をより強く認識させることにつながった可能性がある。

・韓国ではやはり儒教が社会の基本的な部分に根付いており，韓国の医師は、患者の意識を維持するために最善の努⼒をすることが、瀕死の患者とその家族への敬意を⽰す⽅法であり、特に患者がまだ意識を持っているときに最後の瞬間に儒教的な親孝⾏を共有することであると考えているのかもしれない。
＜Limitaion＞
・台湾からの返答率が低かったこと，韓国では学会のような緩和ケア医療に携わる医師の登録システムがなかったこと，を考えると，セレクションバイアスがある可能性がある。
・医師のみの意⾒を反映した結果であり，患者や家族の意⾒ではない。
＜結論＞
東アジアの緩和ケア医は、⼀般的に患者の⾃主性を尊重する傾向が強まっているが、東アジア諸国では患者の⾃律性に対する医師の態度や，Good death に対する医師の考え⽅には、国を超えた⼤きな違いがある。
緩和ケアは、それぞれの国で⽂化的に受け⼊れられる⽅法で提供されるべきである。

＜論⽂を読んで感じたこと＞
この論⽂を選んだ理由は，短期間であるが在宅診療を経験し，現在腫瘍の診療に携わる医師となった上で，現場に携わる緩和ケア医師または患者家族が，病状や迫りくる死に関してどのような考えを持って受け⼊れているのか，どのようにすれば「Good death」を患者に提供することができるのか，について，ずっと興味があったためである。
・2019 年 12 ⽉頃に Advanced care planning が⼤きく取り沙汰される様になったため，死への準備や⼈⽣の完結に関する考え⽅が今後多少変わってくるのではないかと思われる。
・緩和ケアは，その⼈を全⼈的に管理することが最も求められる科であると思う。本研究を通して，宗教もそうだが，Good death に関する考え⽅が地域によって異なりうる可能性について再認識した。
・患者や家族の統計もとり，医師の考え⽅といかに異なるか，という研究についても今後やってみたら⾯⽩いかもしれない。