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【既往歴】パーキンソン病【経過】201X 年12 月初旬頃より咳が出現、中旬には呼吸困難、脱力感が出現し救急搬送。

来院時リザーバーマスク15L/min でPaO2 50.5torr と高度の呼吸不全を認めNPPVを装着した。
胸部 X 線、CTでは両側上葉のすりガラス影を伴った浸潤影で、喀痰、発熱などの感染症状は認められなかった。抗生剤とともにステロイドパルス療法を開始し症状は徐々に改善、現在は外来でステロイド漸減し中止することができた。

【症例 2】 70歳代 、男性【主訴】咳、発熱【既往歴】高血圧、糖尿病【経過】201X年10月下旬頃より咳があり11月中旬に近医で胸部異常影を指摘され肺炎を疑われた。抗生剤に反応なく 1 週間後に発熱も出現し紹介入院 。SpO2 94%(O2 3L/min) で胸部 X 線、CTで両側上葉に浸潤影を認めた。抗生剤に反応なく呼吸状態が悪化し、気管支鏡で気管支洗浄を施行した。
感染症は否定的で翌日にはリザーバーマスク12L/min で SpO2 64.9torr まで低下した。ステロイドパルス療法を開始、症状は劇的に改善し外来で漸減中である。
いずれの症例も薬剤性肺障害、自己免疫疾患は否定的であり特発性器質化肺炎が疑われた。
【考案】

特発性器質化肺炎は原因不明の間質性肺炎の一型に分類され、稀に重度の呼吸不全を呈する。診断は病理検査によるが重症例では困難であり、臨床経過や画像所見から治療を開始せざるをえない場合もある。抗菌剤不応性で特徴的分布の浸潤影を認めた場合本症を鑑別しなければならない。

2氾 ⢽嗚 鎢ᐎ⿀ሥṊವἩ㑳౺ಂ⿀ೃ೚೻ഌ೏ഌ೚⤒಑  ჊ⓒ᎛㬰ᄤ⸻ᐙ⤐㰽ᑧᐼᖄᜯ⮋⒌ရ㱘᜿【背景】 肺アスペルギルス症では、抗真菌薬治療難治 症例や喀血症例において、外科治療が選択される。一方、肺アスペルギルス症に対する肺全摘症例では、致死的合併症となる気管支断端瘻の発生率が高いことが報告されている。
【症例】46歳 、女性。31歳時に肺結核に罹患し、2 年間 抗結核薬 4 剤の内服治療施行。
2010 年 7月咳 、痰 が出現 、喀 痰 培 養でアスペルギルスが 検出され、2年間 他 院で加療を受けた。
2014 年9月に喀血が出現し当院 呼吸器内科受診、気管支鏡洗浄液からAspergillus fumigatusが検出され 、3ヶ月間ボリコナゾールで治療後手術目的に当科を受診した。活動性低下があり、外来で2ヶ月のリハビリテーションを行い 、手術の方針とした。術中大量出血が予想されたため、術前日に右第 5−8 肋間動脈の塞栓術を施行後 、手術を行った。
【術中所見】後側方切開で広背筋弁作成後、第 6 肋骨床開胸を置いた。胸 膜外剥 離で肺と胸壁の剥離を実施、右肺全摘を施行した。気管支断端を補強した3-0PDS3 針で胸腔内に誘導した広背筋で気管支断端を被覆した。右胸腔にドレーンを留 置 、皮下にも J-VACドレーンを留置した。出 血量は1430mlであり、濃厚赤血球 8 単位、新鮮 凍結血漿12単位の輸血を要した。
【術後経過】第1 病日に胸腔ドレーンを抜去し、食事と歩行を開始、硬膜外麻酔で疼痛コントロールを行った。術後も抗真菌薬投与を継続し、第15病日に自宅退院となった。
【病理所見】慢性壊死性肺アスペルギルス症の診断。
【退院後経過】術後 3ヶ月で内 服 ボリコナゾールを中止 、その後もアスペルギルス症の再燃なく、外来通院中である。

3氾 ⢽嗚 鎢࿓ᅳ⿦⍵ವᑉ౺ᤔᴁ䃍㦮࿃⿦〛㭥ಊ㖢Ἕ౺ಂ,䉱* 㯜㣧⿦う☍಑ྐྵ჊ⓒ᎛㬰ᄤ⸻ᐙ⤐㰽ᑧᐼᖄሻ⮋ᩎရ⧣≉ధ 㨂㯒᏾აᙾధ ‫⁋‮‬ᯞᒢధ ᤶ‱⧾ကధ 㯜ᅪྐྵధ ⁅‱⃌᩹⤒ద჊
症例は82 歳男性。
来院 9ヶ月前から持続する労作時呼吸困難を主訴に当科を受診した。
両側胸水を呈し、試験的胸水穿刺でリンパ球 優位の滲出性胸水と胸水中 ADA 高値を示した。
結核性胸膜炎を疑ったが各種抗酸菌は陰性であった。顎下腺腫大と血清 Ig G の軽度高値を認めた
ため、血清 IｇG4 を測定したところ1078mg /dlと異常高値であった。
局所麻酔下胸腔鏡を施行し、胸膜の一部に顆粒状の隆起性病変を認め、同部位で胸膜生検を施行したところ悪性腫瘍および肉芽腫性病変は認めず、肥厚した胸膜組織 内にIgG4 陽性形質細胞の高度集簇を認めたことからIgG4関連疾 患の診 断に至った。
IgG4関連胸 膜 炎に関する既報 告は少なく、文献的考察を含めて報告する。

4氾 ⢽嗚 鎢ほ㹮჊ವ㣟౻ಂᤔᴁ䃍㦮࿃⿦〛㭥→⃅಑‘⢙ᮎᐞ᏿ᤚᭀ␙ၻ⸻ᐙ⤐㰽ᑧᐼᖄሻ⮋  ధ ᐝᑧᐼᖄᜯ⮋ ᢁ㛿⭆ᙾ  ధ ᐊሕ࿯ሲ 

当院では 2016年 10月より胸水貯留の原因精査を主な目的として、局所麻酔下胸腔鏡検査を施行している。2016年 10月から 2017年7月までで 8 例（男性 7 例、女性1 例）に施行した。胸 腔 鏡としては気管支鏡（BF-1TQ 290 、オリンパス社製）を転用し、エチレンオキサイドガスによる滅菌処置後に使用している。
8 例のうち胸水試験穿刺のみでは確定診断が得られなかった症例は 6例あり、うち5例は胸腔鏡検査にて確定診断を得ることができた。結核性胸膜炎の症例（ 78歳 、男性）では、胸 水培養では結核菌を同定できなかったが、胸膜培養にて結核菌を同定し、薬剤感受性検査を施行することが可能となり、治療方針決定に有用であった。胸膜中皮腫の症例（ 75歳 、男性）
では、胸水細胞診では腺癌との診断であったが、胸 膜生検検体では免疫染色が可能となり、胸 膜中皮腫との確定診断が得られた。なお、自験例では検査に伴う合併症は認めていない。
問題点としては気管支鏡を転用しているため、エチレンオキサイドガス滅菌が必要であり、滅菌に長時間を要する点が挙げられる。そのため、緊急での対応が困難であり、オートクレーブ滅菌が可能な胸腔鏡の導入が求められる。

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6.7%
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Bronchial mucosa

Chest CTTBLB

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1206

2160
385

Eosinophil

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肺癌における分子標 的 薬は初期に効果を示したとしても、その後 薬剤耐性が生じて癌が増大・進行する場合がある。このような耐性変異の獲 得による再 発・転 移に対しては早 期かつ効果的に遺伝子変異を検出することが診断・治療法の選択に重要であると考えられる。
我々は超 高 感 度のデジタルPCRを用い、末梢血に循環する遊離核酸（circulating cell-free DNA）の中から、癌細胞由来の遺伝子 変異を検出する「液体生検（liquid biopsy）」の 臨 床 応 用を目指し、多施設共同の臨床研究を進めている。
今回、EGFR、EGFR、ALK遺伝子において知られている耐性遺伝子変異についてデジタルPCRを用いた検出・ALKモニタリングする系を構築したので解析 症 例を交え紹 介したい。

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69歳男性、糖尿病患者。右下葉 S 8に腫瘤（6cm）あり、TBLBを施行し、扁平上皮癌と診断された。
全身検索にて、cT4N2M0-StageⅢBであった。その経過中に右膿胸を発症したため、手術を選択し、膿瘍掻爬術 + 中下葉切除 + 縦隔リンパ節郭清を施行した。pT3N0M0-StageⅡB であった。退院までは一ヶ月を要したが、胸腔内洗浄と抗菌薬治療を行い、胸腔内無菌を確認し抜管、退院となった。
術後化学療法 CBDCA+PAC 導入したが、2コース目直前に皮下気腫発症し緊急入院となった。
胸部C Tにて右気胸、皮下気腫及び縦隔気腫認めたため、胸腔ドレナージ施行した。 皮下 気腫は減少したがエアリーク持続した。肺 切 離 面からの肺 瘻 疑 い、全 麻下にて EWS 併用し開胸下にて肺瘻閉鎖術施行し、肺切離面からの肺瘻を確認した。肥厚した胸膜を有茎性に遊離して被覆した。
術後は胸 腔内洗浄と抗菌薬治療を行い安定していたが、僅かなエアリークあったため胸 膜 癒着実施した。術後 経過良好となった後 退 院となった。

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症例は83歳 男性、ECOG PS 0。79歳時に右尿管癌にて根治的右腎尿管全摘出術、83 歳時に尿路上皮癌の膀胱内再発があり経尿道的膀胱腫瘍切除術が施行されている。
今回は左下葉腫瘤、縦隔リンパ節腫大、腹部大動脈周囲リンパ節腫大があり当科を紹介受診した。
経気管支生検にて扁平上皮癌の所見を得て、肺原発扁平上皮癌 : cT1cN3M1c stage ⅣBと診断した。
腫瘍のPD-L1発現率は90％であり、初回治療としてペムブロリズマブ 200mg の投与を開始した
ところ、2コース目で両側眼瞼下垂及び頸部筋力低下が出現した。精査の結果、ペムブロリズマブ投与に伴う重症筋無力症 、筋炎、肝機能障害と診断し、プレドニゾロン20mg /日で加療を行い、症状の改善を認めた。その後の治療経過及び文献的考察を加え報告を行う。

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【背景】
肺多形癌は肺悪性腫瘍のうち0.3％と頻度は稀であるとされ 、予後不良で標準治療が確立されていない非小細胞肺癌である。
【方法】
当院で経験したPD -1阻害薬にて著明な腫瘍縮小効果が得られた 2 症例について検討した。
【症例】（1）71歳女性、左上葉多型癌（cT4N3M0）と診断。
化学放射線療法施行後、副腎転移で再発、PD-L1（22C3）tumor proportion score（TPS）
100%、nivolumab 投与開始した。心外膜炎による心タンポナーデを認めたが、ドレナージ後再投与にて転移巣の著明な縮小が得られた。
（2）63歳男性、右上中葉切除後多型癌と診断された（ pT4N2M0）。
術後化学療法中再発、PD-L1（28-8）TP S 90%、nivolumab投与を開始した。
肺臓炎を認めステロイドの併用を要したが、再投与を行い腫瘍の縮小が得られた。
【結論】
肺多型癌腫瘍細胞のPD -L1発現率は高く、PD -1 阻害薬の奏効が高いとの報告が case seriesではあるが、近年認められるようになってきた。
当院で経験したいずれの症例もPD-L1は高発現であり、PD-1阻害薬の奏効が認められた。
また両症例に自己免疫疾患関連副作用と考えられる所見が認められた。PD -1 阻害薬が肺多型癌の効果的な治療法になると考えられた。

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