インフルエンザ予防接種予診票*接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。
*お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。
住所( フ リ ガ ナ )

（）

事分－

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 令和

項年月日生歳ヵ月）（回

1. 今日受ける予防接種について説明文（裏面）を読んで理解しましたか。

）

男 生年・
女 月日

（保護者の氏名）問度

診察前の体温ＴＥＬ（受ける人の氏名質任 意 接 種 用

答欄

医師記入欄

は いいいえ2. 今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。

いいえ（）回目

3. 今日、体に具合の悪いところがありますか。

はい 具体的に（）

4. 現在、何かの病気で医師にかかっていますか。

はい 病名（）・その場合、治療(投薬など)を受けていますか。

はい ・ いいえ

前回の接種は（月は い日）

いいえ

いいえ

・その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

はい ・ いいえ

5. 最近１ヶ月以内に病気にかかりましたか。

はい 病名（）

6. これまでに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気）にかかり、医師の診察を受けましたか。

はい病名（）

7. これまで間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、現在、治療中ですか。

はい（8. これまでにひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。

はい（）年（）月頃（現在治療中 ・ 治療していない））回ぐらい

最後は（）年（）月頃

9. 薬や食品（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。

はい
薬または食品の名前（

10. 近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。

はい11. １ヵ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。

はい
病名（）

12. １ヵ月以内に予防接種を受けましたか。

はい 予防接種の種類（）

13. これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。

はい 予防接種名・症状（）14. （女性の方に）現在妊娠していますか。

はい15. （接種を受けられる方がお子さんの場合）
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。

はい
具体的に（いいえいいえ

いいえいいえいいえ）
いいえ
いいえ
いいえ
いいえいいえ）いいえ

16. その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、具体的に書いて下さい。
医師の記入欄：以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる） 医師の署名又は記名押印
本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した。

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。
（ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ）使用ワクチン名

用法・用量
Lot.No.

皮下接種

本人の署名（もしくは保護者の署名）（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載。続柄）実施場所・医師名・接種年月日

実施場所：□0.5mL(3歳以上)
カルテＮｏ.

医 師 名 ：
□0.25mL(6ヵ月以上3歳未満) 接種年月日：

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用致します。

年月日

インフルエンザワクチンの接種についてインフルエンザの予防接種を実施するにあたって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、表面の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

[ワクチンの効果と副反応]
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応に関して、過敏症として発疹、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、そう痒、血管浮腫が報告されています。接種部位の局所症状として、発赤、腫脹、硬結、熱感、疼痛、しびれ感、小水疱、蜂巣炎が報告されています。精神神経系として、頭痛、一過性の意識消失、めまい、顔面神経麻痺等の麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、振戦が報告されています。消化器系として、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退があり、筋・骨格系として、関節痛、筋肉痛、筋力低下が報告されています。
その他の副反応として発熱、悪寒、倦怠感、リンパ節腫脹、咳嗽、動悸、ぶどう膜炎が報告されています。
強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。
非常にまれですが、次のような重大な副反応が起こることがあります。①ショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、血管浮腫など）②急性散在性脳脊髄炎（ADEM）：通常、接種後数日から 2 週間以内に（まれに 28 日以内に）発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害などがあらわれる ③脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎 ④ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）⑤けいれん（熱性けいれんを含む）⑥肝機能障害、黄疸 ⑦喘息発作 ⑧血小板減少性紫斑病、血小板減少 ⑨血管炎（IgA 血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など）⑩間質性肺炎 ⑪皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson 症候群）
、急性汎発性発疹性膿疱症 ⑫ネフローゼ症候群
上記の症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が、医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

[予防接種を受けることができない人]
１. 明らかに発熱のある人（37.5℃を超える人）
２. 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
３. 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
４. その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人[予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人]
１.
２.
３.
４.
５.
６.
７.
８.
９.

心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
カゼなどのひきはじめと思われる人
予防接種を受けたときに、２日以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた
人
薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人
今までにけいれんを起こしたことがある人
過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
妊娠の可能性のある人
間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある人[ワクチン接種後の注意]
１. インフルエンザワクチンを受けたあと 30 分間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
２. 接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。
３. 接種当日は、接種部位を清潔に保ち、普段通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
４. 万一、高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

体温測定に ついてのお願い
来院する直前に自宅で体温測定し、予診票に記入してください