118■原

神経心理学第4巻第2号

著「道具の強迫的使用」の一症例
一一 とくに抑制行動の多様性について一
本村暁＊

佐藤能啓＊＊

本多義明＊＊

藤原一男＊

要旨：「道具の強迫的使用」の一症例を報告し，発生機序について考察を加えた。患者は左前大脳動脈領域梗塞の72歳の右利き女性で，X線CTおよびMRIにより左前頭葉内側面と脳梁前部に病巣が確かめられた。患者の右手が眼前の物品を把握し使用してしまい左手がこれを抑制するという，これまでに報告されてきた症候の特徴に加えて，眼前の食物を口に入れその後吐き出す，あるいは右手で捌んだタバコから顔をそらすという，左手以外の身体部位を動員した抑制の行動がみられた。さらに全く抑制の行動を伴わない場合もあった。

筆者らはこの現象（症候の浮動性）を自動症への傾向と患者の意図性の平衡の上に成り立ったものであると解釈した。
KeyWords：道具の強迫的使用，compulsiveKarnpf

manipulation

zwischen

神経心理学，4；118〜124

utilization
oftools，Automatismus

behaviour，前頭葉病巣，意図と自動症との戦い
utilization

undbehaviour，

frontallobe

lesion，Intention
する。

1

はじめに
II

「道具の強迫的使用」は森ら（1982）により報症

例

告された症候で，右手の病的把握現象とともに患者：72歳，女性，主婦，右利き。

右季が眼前に置かれたものを使ってしまい，左主訴：右手が勝手に動いてしまう。

手は患者の意志を表しこれを制止するというも

現病歴：昭和61年12月14日尿便失禁の状態のである。左前頭葉内側面と脳梁膝部が責任病で，右下肢の動きが悪いことに気付き，聖マリ巣と考えられている。一方，「道具の強迫的使用」

ア病院神経内科に入院した。入院時，非流暢な以外にも，物品を使用してしまう病的現象が失語症と病的反射を伴う右片麻碑がみられた。

1980年代初頭より報告されているが，いずれも発症約1カ月後（昭和62年1月19日），眼前にあ未だ症例の蓄積が乏しく症候学的な整理も十分る鋏や歯ブラシを指添しなくて使ってしまうこになされているとはいい難い。とを主治医が発見し，筆者ら（S．M．＆K．E）

われわれは，森らの言う「道具の強迫的使用」が検査の機会を得た。

既往歴・家族歴・生活歴：約10年前より高血の1症例を経験した。本稿ではとくにinter−manual圧。その他に特記事項なし。

conflictを含む身体部位間の拮抗現象

現症（昭和62年2月4H〜8日）：全身理学的について述べ，類縁症候の整理を試みつつ報告
1988年6月6日受理
Compulsive

Manipulation

inhibitory

behaviour

九dlll労災病院神経内科，＊＊ofTools−−Reportof

acasewithspecialreference

to

the

heterogeneityofrm
Satoru聖マリア病院神経内科，YoshiakiMotomura，

Honda，

Kazuo

YoshihiroFujihara：DepartmentofSato：Department

Neurology，

一 30一ofNeurology，KyushuSt．

Mary

RosaisHospital．

Hospital．

119

1988年8月31日

検査で特記すべき異常なし。神経学的検査では，反応例を記す。

意識は清明，脳神経領域では右顔面筋に軽度脱力がみられた。右上肢には抵抗症（Gegen−

反応例1：スプーン，禁止命令の有無にかかわらず手にとり口にくわえた。いずれの条件下halten）と思われるトーヌス充進がみられ巧緻でも抑制行動はなし。

動作が拙劣であった。Barr6徴候は右側で陽性。

反応例2：メガネ，［禁止命令（一）］「両季で病的把握現象については後述する。下肢では，かけた，抑制行動なし」。［禁止命令（◇）］「両手右側で中等度の脱力がみられた。深部反射は右でかけた，その後左手でメガネを外した」。

側で充進していたが，病的反射は陰性であった。
膀胱直腸障害や感覚障害はなかった。

反応例3：紙と鋏，［禁止命令（一）］「右手で鋏を左手で紙を持ち切ってしまい，その後に左神経心理学的所見：神経心理学的検査では，季が右手を抑制した」。［禁止命令（＋）］「右手で見当識は時間，場所，人物ともに保たれ，自己鋏に触れ，動かすのみで，使用しなかった」。の病状についても明らかな洞察力を有してい

反応例4：タバコ，［禁止命令（一）］「右手でた。日常物品の呼称や，復唱に問題なく，言語タバコをとり［コに持っていき喫う動作をした。

理解も良好であった。失行のテストでは，挺舌その後，顔を左方にそむけたj。［禁止命令（÷）］などのロ部顔面動作，上肢の慣習的動作に全く「右手指より約10cmの位置にタバコを置いた

異常なく，単数複数を問わず物品の使用にも問場合には無反応。次に右手指にタバコを接触さ題はなかった。すなわち観念運動失行，観念失せるとタバコを掴みそれで机を叩くのみで，喫行とも認められなかった。左季の観念運動失行，う動作は生じなかった」。

触覚性命名障害や手指パターンの転送障害はみ2．抑制の現象られなかった。

「道具の強迫的使用」の症状の特徴として意志「道具の強迫的使用」の症状：右手掌をハンを表わすとされている左手による右季の異常行

マーの柄などで擦ると把握反射が誘発された動の抑制がとり上げられているが，本症例ではが，左手にはみられなかった。さらに検者の手2種の異なった形の抑制の現象がみられた。

やハンマーの柄などを患者の右手に近づけ，そ①左季による抑制現象

れが患者の視野にはいると，患者の右上肢はこ反応例5：ヘアブラシ，1禁止命令（一）］「右れを追いかけ掴んでしまった。すなわちvisual

手でヘアブラシをとり髪をとかし，その後左手gropingやmagneticでヘアブラシを抑えた」。

responseなどの本能性把握反応がみられた。吸引反射（suckingreflex）

反応例6：紙と鋏，［禁止命令（一）］（反応例や下肢の把握反射はみられなかった。

3参照）

一方，患者の眼前に日常的な物品を置くと，②他の身体部位による抑制現象

ほとんどの場合これを用途に応じた適切な方法

反応例7：クッキー，［禁止命令（一）］「右手で使用した。しかしこれらの行動を観察すると「道具の強迫的使用」の出現の仕方や「左手にでクッキーを口に入れ，その後吐き出した。再度クッキーを口に入れようとするが顔をそむけよる抑制］に一貫性のないことに気付いた。約てこれを避けようとした」。

1時間のビデオテープ記録を再検討し，①「使わないでください」という禁止命令の有無，②

反応例8：タバコ，［禁止命令（一）］（反応例4参照〉（図1）

抑制の現象，③道具や物品の提示方法，という

3．道具の提示方法

三つの側面より分析した結果を事実に即して以開眼で眼前に道具を提示する方法，開眼で道下に述べる。

具を接触させる方法，および閉眼状態で道具を1，禁止命令の有無

接触させる方法ではいずれも「道具の強迫的使メガネ，スプーン，紙と鋏，タバコについてこの2条件下で反応を比較することができた。

用」が生じた。ただし，「道具の強迫的使用」の症状が常に一貫した形で生ずるものでないこと
一 31一

120

神経心理学第4巻第2号

図1

患者の抑制行動の一例を示す（反応例4．〔禁止命令（一）〕）タバコを喫う動作をしたが（図左〉，その直後に顔を左方へ向けた（図右）。

身ジt・t

麟灘
．舞Wt

x／§

がみ，

類聾鐸tt

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難惨影

躍繧婁難

ぶ難響蒙＼xtlt

慈灘
晒

図2

X線CT

左前頭葉内側面のX線低吸収域を示す。

は前項て記したとおりてある。聴覚のみの提示

査に特記すへき異常はみられなかった。頭部Xとして，閉眼状態て電話のヘルを聞かせたが無線CTては，左前頭葉内側面にX線低吸収域が反応であった。また，ロ頭で状況を説明した場みられた（図2）。矢状断のMRI（IR法［2000／合にも無反応であった。さらに，開眼状態て下450／30］）ては左前頭葉内側面に加え脳梁前部に肢の前に置いた靴に対して「道具の強迫的使用」も低信号領域が認められた（paは生じなかった。

検査成績

検血，検尿，検便や血液生化学検
一32−一3）。

121

1988勾三8月31日（恒常性）が欠け，細部を森らの症例と比較す

ると，両手による動作が可能であったり，左手のみならず他の身体部位による抑制もみられたりすること，さらに「使用してしまう」症状そのものが生じない場合があることなどの相違点がある。しかし基礎疾患が左前大脳動脈領域梗
塞で，病変部位が一致し，他の神経学的症候がほぼ同一であることにより，本症例にみられた行動異常は森らの言う「道具の強迫的使用」とft一の病態であると考えた。「道具の強迫的使用」を呈したと考えられる症例は，著者らが調べ得た範囲では，森らの症例以外にもGoldberg
図3

矢状断のMRIら（2例〉（1981），内山ら（1983），能登谷ら（1985）

左前頭葉内側面と目｛倍13脳梁の低信号域を示すtにより報告されている。

「道具の強迫的使用」の特徴として，森らは意察志を表わす左手によって右手の異常行動を抑えIII考るという症状を強調した。しかし，彼らの症例

本症例をまとめると，左前大脳動脈領域の脳では両手を用いる動作がどう行なわれたかにつ梗塞で，右上肢に顕著な病的把握現象に加えて，いては言及されていない。一一方，能登谷らの症

眼前に置かれた物品を使用してしまうという行

例では両手を用いる動作が可能であったことが動異常を示したものである。

明白に記されている。しかし彼女らの例では他

1980年代初頭より道具（物品）を使用してしの検査場面で，左手が右手の異常な動作を抑制まう，という病的現象が報告されてきた。1983

するという森らの症例と同様の症候も観察され

年Lhermitteは両側あるいは一側（左側または右側）の前頭葉病巣により，眼前に置かれたもている。のを両手でゆっくりと，または正常の速さで使して両手を用いた動作を遂行した直後に左手が筆者らの症例では，眼前に置かれたものに対用してしまうという症状を報告し，utilizationその動作を制した（反応例2）。この場合患者のbehaviourと名付けた。これに先立ち1981年，

左手は「強迫的な使用」と「意図的な抑制」のLaplaneらは帯状回を含む両側前頭葉病変例両者に関与している。また「道具の強迫的使用」（剖検確認）で？compulsive

useofthillgsとに対する意図的な抑制の現象は，左手によっていう症状を記載している。この症状は著者によなされる場合（反応例5，6）と，顔面や頭部り「強迫的」と記されているが，両手に生じなど金身的動作によってなされる場合（反応例behaviourに類似している。しかし7，8）があった。さらに禁止命令の有無が「道記載がごく簡単であるためLhermitteの症例具の強迫的使用」の症状出現に影響を与える場との比較は困難である。

合があった。

utilization

一方，「道具の強迫的使用」は，1982年森らにこのような症状特徴はこれまでの報告例に記より報告された症候で，右手の病的把握現象と載されていないが，異なる病態とみて亜型とみともに右手が眼前に置かれたものを使ってしまなすよりも，「道具の強迫的使用」の症状発現のい，左手がこれを抑制しとり去ろうとするものさまざまな側面を表わしていると考えることがで，左前頭葉内側面と脳梁膝部が責任病巣と考できよう。

えられているものである。著者らの症例の「もこのように筆者らの症例ではr道具の強迫的のを使用してしまう」症状はその出現に一貫性使用」の症状が浮動的であった。そこで発生機

一 33一

神経心理学第4巻第2号

122

duite

序を，物を使用する，それを抑制する，という

dapprocheを説明しようと試みている。

二つの側面から考えてみよう。物品を使用する

半球間離断症候群として道具の強迫的使用を症状は前頭葉病変により頭頂葉の機能（本能的理解するのは困難であることは前述したが，「道把握・探索行動）が解放されるために生じるもので，病的把握現象または，Den町一Brown

具の強迫的使用」の背景に自動症ならびにこの「意図と自動症の戦い」があると考えると一連（1958）のmagneticの現象を説明しやすくなる。

apraxiaの延長上に考えられているが，本症例にもこの考えを適用できすなわち，「意図性と自動症」のバランスが自る。では抑制する行動についてどのような機序動症のがわに傾いた場合には，単に右手にmag−が考えられるであろうか？

netic「道具の強迫的使用」が生じるのみでなく，左Goldbergら（1981），内山ら（1985）はこの症状をBogen（1985）の言う

alien

hand

apraxiaの延長・発展した形として右手の季や躯幹を含めた全身を動員し，両手を用いた

sign

共同動作として「道具の強迫的使用」が出現すが右手に生じたものであると解釈をしているが，自旨登谷ら（1985），森ら（1985）はこれに対る。三方，バランスが意図性のがわに傾き抑制し明快に反論している。のかかった状態では右手のみに「道具の強迫的森らは，「道具の強迫的使用」の出現機序につ使用」の症状が限局し，左手や躯幹が抑制的・いて次のように推論している。脳梁膝部が完全意志的に働くのである。このような意図性と自に損傷を受けていると，患者が右利きの場合，動1生のバランスの上で「道具の強迫的使用」が左前頭葉内側損傷があると，左半球にあると考現われる，と考えると理解しやすい。そう考ええられる行為に関する運動エングラムが両側性ると「道具の強迫的使用」とutilizationに脱抑制され，最も高次の運動の解放現象であiourの鑑別が次に問題となる。

る道具の強迫的使用が右手に現われ，右半球のLhermitteのutilization

behav−behaviourには，同前頭葉が健全であるために左手の抑制機構は正側性本能性把握反応の関与など病態からみても常である，というものである。彼らはこの症状均一でない症例が含まれている可能性がすでにを，一種の半球間離断症候群である，と考えて指摘されているが（森ら，1985），Lhermitteのいる。しかし能登谷らの症例，筆者らの症例の原著に基づくと，前頭葉病巣で，両手に生じ，ように両手による動作が可能であったことを説

強迫的でなく，正常かそれ以下の速さで行なわ明するにはこの説には説得力がなく，顔面や頭れる，と病像を要約できる。このような記載か部などの躯幹を動員しての抑制現象を説明する

ら比較を試みると，「道具の強迫的使用」とutili−にも無理がある。

zationbehaviourは鑑別可能である。

能登谷ら（1985）は，この症状の発現におい筆者らは最近，utilizationbehaviourを呈して脳梁病巣の役割についてやや懐疑的で，前頭た両側前頭葉内側面梗塞の症例を報告したが，葉抑制機構の部分的崩壊により学習された運動パターンが解放されたものという解釈にとどめ

自然な両手による共同動作で，interrnanualconflictを含め抑制動作が全くみられず本症例ている。とは明らかに臨床像が異なっていた（本村ら，大脳損傷による神経心理症状では，随意的に1988＞。しかし，「道具の強迫的使用」の症状がは不可能な動作が自動的には可能となりうるこ

自動症と随意性の「戦い」一言い換えれば動とが知られ（Baillarger−Jacksonの原理），失行的平衡の上に成り立っていると捉えるならば，症や失語症において日常的に観察される現象で森ら（1982＞，内山ら（1983）の症例に比べて能ある（Alajouanine，196G）。最近，波多野ら

登谷ら（1985）の症例や本症例の方がややutili・（1987）はこの原理と近縁の現象と考えられる

zation「意図と自動症の戦い」（Sittig）なる概念を用と考えることができるかもしれない。しかし，いて，反響言語や伝導失語における錯語とcon・

この設問に解答を与えるにはさらに症例の蒐集

一 34一

behaviourに近く，両者は連続した病像1988幽手8月31日

123が必要であろう。

6）Laplane，D．，

Bilateral
文1）Alajouanine，
The

gyri

T．：Baillargerprincip｝eaphasia．

献J．

ofanc］∫ackson：Bai］larger

Neurol．

andNeurosurg．

Jackson

Neurol、Psychiat．，23；

J．

E．：Thecallosal

syndrome．

Clinical

Neuropsychology（editedM．＆Valenstein，E．），2n

Press，

p295，1985．

University3）Denny−Brown，N，Y．，

D．：ThenatureofbyE［eil・Oxford

Ment．

Dis．，126；9−32，1958．

G．，

Mayer，

frontalhand

cingulateacase．

J．

F．：

toUtilization

lesionsof

thebehaviour

frontalandlobe．

its

Brain，N．H．

cortexsign．

and

道具の強迫的使用と病的把握現象との関J．

連について

and一．臨床神経，22；329−335，1982．

10）森悦朗，山鳥重：前頭葉内側面損傷と道具の強Toglia，戊．U．：

infarction

Arch．

behaviourを呈した両側前頭葉梗塞．神経内追的使用．精神医学，27；655−660，1985．

the11）能登谷晶子，鈴木重忠，倉知正佳，他：右手にNeuroL，38；683−686，よる物品の強迫的使用を呈した1例．失語研，
5

反響言語のジャクソニズム的側面について

．神経心

hand

Compulsiveofainhibitory

case

Kazuo

wascompulsivedescribed

thedifferences

between＆Yamadori

andneuropsycholOgicalpatient

waswhosufferedbral

arterycerebralinaterritory

Neurology，KyushuSt．

andtheofconcerningcase

heterogeneityofMorileftbyCTofpatient

out

one

the

handednormalcere−

her

behavioralTheischemic

hemiparesis

andMRI

wereflexia

onante・graspreaction

and

一 35一

the

outstanding
showenbehaviour
oblects

waspoststroke．

examination

followingmentation

The

manipulatedmonth

neurologic

right

Hospitalcallosum．

theOn

Sato＊＊

Hospitalfoundanterior

frontal▲obe

s

that

underlying

Yoshihiro

Rosai

Mary

riorとorpus

set，infarction．

medialleft

manipulation

72−year−oldthetheHonda＊＊，

Neurology，

comments

confirmed

Yoshiakioforiginallesions

tools

toof

thefromreference

Department

mechanism．

woman

had

Fujihara＊，

with

ours

specialof＊Department＊＊withwithmanipulation

behaviour

Satoru］Motemura＊，

Acasesignを呈した左前大脳動脈閉塞症の1例．神経内科，18；396−399，1983．

3；234−243，1987．

Report；764−770，1985．

12）内山伸治，吉野公明、大家他喜雄，他：Alien

自動症との戦い」（Sittig，1928＞

理，

locatedof科，（ξロ届仲）．

5）波多野和夫、山岸洋，国立淳子，池：「意図とThe

anterior

ReportaL：8）本村暁，藤原一男，西江英一郎，他：Utilization

1981．

toolstheetg）森悦朗，山鳥重：左前頭葉損傷による病的現象

apraxia．

Neuv．

Medialoffornices．

M．

ScL，51；289−300，1981．

relationIned．，

4）Goldberg，

alien

theBaulac．

106；237−255，1983．

man，K、JD．，

infarctionof7）Lhermitte，

ill

191−193，1960．

2）Bogen，andDegos，

onefindings

andthemonthposton−wereobtained：1）

intactawarenesstoabnormality，

2）

right

Gegenhalten，andhyperre・right，3）grasl）reflex

andinstinctive

with

in

the

right

hand．

crural124

神経心理学第4巻第2号

Neuropsychologicalneither

ideomotor

testing

norideational

hemispheric（玉isconnection

apraxia
wereandnotWhendisturbed

noaphasia，apraxias．

Inter・

signs

such

as

left・sided

transferoffinger

patternherobjectfrontofright
will．

grasp

wasplaced

in

hand

would

reach

and

she

would

againsther

Thereafter，

late

it

apPropriately

王efthandinhibited

the

again
this

againstinstances
them，

she

bited

momentshe

spittedthethemwhenwill．

cookies

however，

following

in

were

some

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object

with

both

hands

inhibitory

it．

the

her

used

the

withoutanybehaviour．

has

not

been

paid

for

fluctuation

and

for

by

body

movementofthebehaviour
left

whole

manifestation

which

betweenautomatism

and

the

next

tion

the

allied

to

一 36一

also．

could

reflected

librium（］iscussed

the

these

inhib｛・insteadhand．

phenornenon

were

will．

together

she

tory

ThisKerwhen

symptomatologicalmanipu・behaviour．

othershown，

her

There

Attentionobserved．
allpatient，On

showedbeinterpretedthe（玉ynamic

thetendency

patient，sintension．

pathologicalasaequi−

towardsThe

rela−phenemenawas