197

1996年9月25日■原著

Trihexyphenidyl投与によりpalilaliaの増悪を呈した
進行性核上性麻痺の一例

佐藤睦美＊

今村徹＊

森悦朗＊

石井一成＊＊

堤明＊＊＊

要旨：抗コリン剤投与によりpalilaliaの増悪を呈した進行性核上性麻痺の一例を報告した。症例は56歳女性。2年半の経過で眼球運動障害，筋固縮，寡動，姿勢反射障害，眼瞼痙攣，開眼失行が出現進行した。入院時，前頭葉機能の低下とpa田aliaがみられた。 L−
dopa合剤の増量後，中止していた抗コリン剤の再開したところ，錐体外路症状が軽減する一方で，脱抑制的行動とpalilaliaが増悪した。本症例のpalilaliaは錐体外路障害を基盤としたものではなく，前頭葉機能障害による脱抑制的反復行動の一種である可能性がある。抗コリン剤によるpalilaliaの増悪は，前頭葉一基底核一視床回路におけるコリン作動性線維の損傷が本症例のpalilaliaの発現に関与している可能性を示唆している。
神経Key

C．王里学

12；

197−203，

1996

Words：反復言語，進行性核上性麻痺，前頭葉基底核回路，抗コリン剤
palilalia，

progressive

supranuclear

palsy，

frontal−subcorticalcircuits，anti−cholinergicdrug

156歳。女性。右利き。主婦。

はじめに

1．主訴

進行性核上性麻痺（Progressiveclear

supranu．

後方へ転びやすい，閉じた目があかない，落paisy：PSP）においてpalilaliaは稀ならずみられる症状とされているが（Davidal，1968；Kluin

et

ちつきがない。

et2．既往歴，家族歴

al，1993），その機序は明

特記すべきものなし。

らかではない。我々は，PSPの経過中に特異なpalilaliaを認め，詳細に観察することがで

3．現病歴
2年半前から徐々に後方へ転倒しやすくなきた。本症例の言語症状と脱抑制行動は，抗コり，またしゃべりにくくなった。2年前，前医リン剤の投与で増悪し，PSPにおけるpalila−でパーキンソン症候群と抑欝状態と診断されliaや他の行動神経学的症状の病態機序についた。その後，軽度の垂直方向眼球運動の制限とて示唆を与えるものであった。

体幹の固縮が出現し，bromocriptineII症

日の投薬を受けたが症状に変化はなかった。9例

1996年3月11H受理［共同研究者：山下7．5mg／

ヵ月前より，レボドバ／DCI合剤300mg／
光＊，池田学＊］

Exacerbationof Palilalia with Trihexyphenidyl in Progressive Supranuclear Palsy＊兵庫県立高齢者脳機能研究センター臨床研究科，Mutsumi Sato， Toru Imamura， EtsuroManabu＊＊

Ikeda：DepartmentofClinical

Neurosciences，

兵庫県立高齢者脳機能研究センター画像研究科，KazunariHy◎goMori，InstituteforAging

BrainandIshii：DepartmentofNeuroimagings，Aging Brain and Cognitive Disorders
市立加西病院神経内科，Akira Tsutsumi：Department of Neurology， Kasai City Hospital（別刷請求先：〒657 神戸市灘区六甲台町1−1 神戸大学パイオシグナル研究センター分子薬理分野

HikaruYamashita，CognitiveHyogoDisorders
Institute for＊＊＊

一 39一大倉睦美）

198

神経心理学

日，amitriptyline

75mg／日を併用するように第12巻第3号

Mesulam，1985）も正常であった。言語面でなった。7ヵ月前より睡眠時無呼吸と開眼困難

は，自発語は短文レベルで発語量の低下が明らが出現した。家人の判断で服薬を中止すると開かであった。発話で「……ですよ」という語尾

眼困難は改善したが，身体の動きの鈍さが明らを常同的に使用する。自発語，復唱とも構音障かになった。4ヵ月前よりtrihexyphenidyl

3害はなく，音節性，語性錯語もなかった。呼称mg／Hの投与を受けたが，症状の改善はなは正常，短文レベルの理解は音声，文字言語とく，衝動的に立ちあがって転倒することが多くも正常であった。

臼常会話で単文全体や文末を2，3回繰り返なり，感情表現も減少した。精査目的で当院にす下記のようなpalilaliaがみられた。

紹介され入院した。

4．入院時現症【ご主人は？】「もう帰りましたよ，もう帰り一般身体所見に特記事項なし。神経学的所見ましたよ」

としては，垂直方向の眼球運動は消失していた【今日は何日ですか？】rきっとねえ，6月18が，人形の目現象は陽性であった。眼瞼痙攣が日ですよ，18日ですよ」

みられたが，その程度には時間的変動があった。また痙攣のない状態でも随意開眼の障害が5．入院時検査所見
一般検尿，血液血清生化学検査は正常であった。脳波は基礎波は9Hzで，前頭部優位に3Hzのδ波の間欠性の出現をみた。頭部MRIみられ開眼失行と考えられた。筋力は正常で，振戦もなかった。体幹四肢の筋固縮がみられ，頸部と左上肢に優位であった。寡動，姿勢反射

では，前頭頭頂葉に軽度の萎縮を認め，中脳被障害，加速歩行が認められた。Myerson兆候
およびSnout反射は陽性であったが，四肢深蓋にも若干の萎縮がみられた（図1上段）。

部反射は正常で，把握反射も認めなかった。協調運動，知覚は正常であった。膀胱直腸障害は

emission tomography（PET）を用いた局所脳glucose代謝画像で，両側前頭葉に右優位なかった。の代謝低下がみられ，さらに右視床の代謝も軽

行動神経学的には，意識は覚醒しているが，18F−fluorodeoxyglucose度低下していた（mo注意障害が目立った。家人によれぽ病後性格が（FDG）とposition1下段）。

6、入院後経過
入院時の投薬は，一日量としてレボドパ／変化し，神経質になったとのことであった。感情の易変性があり，いらいらして暴力行為を働DCI合剤200mg，いたり突然泣いたりする。脱抑制行動がみらtadine

れ，しぼしぼ急に立ったり，制止しているにもた。Amantadineとtrihexyphenidylを中止しかかわらず独歩したりする。MMSE日本語版

たところ，寡動が強くなり，発語も著しく減少（森ら，1985）は24点。Alzheimer

した。その後レボドパ／DCI合剤300mg／

AssessmentsDlseaseScale（ADAS）日本語版（本間bromocriptine

100mg，5mg，trihexyphenidyl

日，bromocriptineaman−4mgであっ15mg／日まで増量した

ら，1992）は21点であった。日常生活上では記が，症状改善はみられず，むしろ眼瞼痙攣が増

憶障害は明らかではなかった。観念失行，観念悪し開眼がほとんど不可能となった。Bromo・

運動失行，視覚認知障害は認められない。前頭criptineを2．5mg／日まで減量し，葉課題では，交互系列描画（今村，山鳥，phenidylを2mg／日より再開したところ，眼1993）で間代性保続がみられ，語想起はカテゴ瞼痙攣が軽減し，固縮，寡動も減じた。しかしリー（花），語頭音（か）指定とも3個／分とtrihexyphenidyl低下していた。しかしflst−edge−paimtask

ろ，脱抑制行動が増悪し，以下のような種々の（Christensen，1979）はスムーズに遂行可能

palilaliaが挿間性に多量に出現するようにで，反応抑制課題であるred−greenなった。

istensen，1979），

Strooptest（Chr−test（Weintraband
一 40一trihexy・6mg／日まで増量したとこ

Palilaliaはその特徴をもとに次の三つに分

199

1996年9月25日

図lAxialT1−weighted

tegmentumof

theMR

midbrain．

l8F−fluorodeoxyglucose
frontallobes

andimages（top）show

andthalamus，

mildRegionalcerebral

positronemissionthebrain

atrophymetabolicrateintheof

glucosetomography（bottom）ispredominantlyinrightoftreatment

frontalreducedside．

palilaliaamountofspeech

disinhibited

behavior

blepharospasms
bradykinesia
rigidity＊

Trihexyphenidyl
L−dopa／DCI＊

Bromocriptinξ

Amantadinδ＊

mg／day図2

Thecoursemedical

一 41一andclinicalsymptoms

lobes

assesedandwithin

the

200

神経心理学

第12巻第3号

瞼痙攣は22％，開眼失行は25％でみられ，類できた。

（1）加速しながら多数回繰り返し，最後はKluin

etal（1993）によるとPSPと臨床診断logocloniaになってしまうもの。

された44例中5例にpaiilaliaがみられてい「困りましたよ，困りましたよ，困ったよ困っる。本症例はpalilaliaを呈したこと以外にもたよ困ったよ困ったよ，困った困った困った「……ですよ」という語尾を常同的に使用する

困った，こまごまこまごまごrk

点や，いわゆる減弱形反響言語を伴う点で宇山、こごこごこごら（1989）の症例と類似している。本症例におこ……」（2）単文を多数回繰り返すが，速度や声量けるpalilaliaの特徴は，レボドパ／DCI合剤の増量後，中止していた抗コリン剤を再開したの変化のないもの。

「先生もおられなくなってしまいましたよ，先ところさまざまなパターンのpalilaliaが挿間生もおられおられなくなってしまいましたよ，性に出現したことである。

Sterling（1924）はpalilaliaを，反復速度先生もおられなくなってしまいましたよ……」（3）会話時にecholaiiaから続けてpalila−の加速性と声量低下を伴うpaliialie

liaになってしまうもの。

dique【私は誰ですか】「私は誰ですかと言ってるの速度や声量の変化しないpalilalie

はね，私は誰ですかと言ってるのはね，言ってresp． homoialique（無力性同音性）の2型に分類した。Ajuriaguerra and Badaraccoるのはね……」

resp．

spasmo−heterolaiique（痙攣性異音性）と

atonique

Palilalia出現中に話しかけるとpalilaliaを（1955）は，palilaliaは錐体外路障害，仮性球止めて応答することが可能であったが，その発麻痺，大脳皮質障害の三つの病態で起こり得る語がさらにpaiilaliaになることが常であった。独語でpalilaliaを続けることもあり，時とし，錐体外路性障害では運動調整障害が，仮性球麻痺においては知的機能低下と筋緊張異常には2時間以上続き，最終的には小声で単語のの組み合わせが，皮質障害においては高次の精反復がみられた。さらに「何度もねえ，言って神機能の障害が，それぞれ基盤となって起こるるうちにねえ，とも，とも，とも，となってしと論じている。これら二つの議論をふまえて，まいましたよ。なってしまいましたよ」と実況

またpali！aliaの持続中には焦燥感を訴え，Parkinson症候群などでよくみられる痙攣性
異音性のpalilaiiaはより要素的な神経学的症候として捉え，Pick病などの痴呆性疾患で観察される無力性同音性のpalilaiiaはより高次

行動面でも看護婦の手を強く握って離さないとの認知機能が関係している，と論じるものが多中継のように自己のpalilaliaを口頭で記述することもよくみられた。

いった脱抑制的な行動や，コードを繰り返しい（Ikeda

引っ張り続けるという反復行動が付随してみら

下村，1995）。本症例では，痙攣性異音性のれた。最終的に一一日量をレボドパ／DCI合剤

palilaliaにecholaliaを伴うことがあったが，300rng，

このようなpalilaiiaは要素的障害と高次の認nidyl

bromocriptine

2．5mg，3mgとしたところ，trihexyphe・palilaliaと他の脱andTanabe，1992；内海ら，1994；

知機能障害の中間に位置するものであるという抑制行動などは目立たなくなった。

考え方もある（内海ら，1994）。しかし本症例

察では，paliialiaの最も目立つ時期に痙攣性異音性と無力性同音性の両者がみられ，この時点III考
al（1995）のPSPのではParkinson症状は軽減しており，むしろ臨床診断基準に合致する。本症例を特徴づけて焦燥感の訴えと脱抑制行動，反復行動が目立っいるpalilalia，開眼困難はPSPの症状としてていた。したがって本症例でみられたpalila−それほど稀なものではない。De Bruin andLees（1992）によるPSP 67例の検討では，眼liaは，錐体外路障害の一種としての神経症候

本症例は，Collins

etというよりも，脱抑制的反復行動としての

一 42一

201

1996年9月25日

palilaliaが精神症状によって修飾されたもるが，本症例の抗コリン剤に対する反応は，前の，と考える方が良いと思われる。

頭葉一基底核一視床回路の障害がpalilaliaの発現に関与していることを示唆すると考えられ

本症例においては，palilaliaと脱抑制行動の増悪およびParkinson症状の軽減は，抗コリン剤の投与再開と並行していた。PSPにおる。

いては，無名質，Meynert核，線条体，視床背内側核，中脳，橋を含む広範な部位でのコリン作動性ニューロンの障害が認められ，その認知機能への関与が推定されている（Rubergetal，1985；Malessa

etetal，1991；Daniel

文1）Ajuriaguerra
butionajointesdeletudelacephale

2）Christensen

前頭葉一視床回路などが考えられてきた（長谷gen，1979

and

Ta−

3）Co｝lins

SJ，

hologically

JNeurolの障害が，認知機能障害や脱抑制行動をきたす

173，

con．

meuvement．

En−

NeurologicalIn−s

Munksgaard，Ahlskog

JE，

JE

etal：；

neuropat−clinicalcriteria．

Psychiatry

58；167−circuits

behavior．

50；873−880，

19935）DanielSE，

定できない。本症例では，レボドパ／DCI合clinicalandDeArch

Bruinpathological

Richardson−Olszewski

系とドーパミン系のインバランスを招き，前頭Sive

葉一基底核一視床回路におけるコリン作動性ニューロンの障害が強調され，脱抑制行動と6）DavidSupranuclear

BraiR

118

palsy．

Mackeyin

Neurology

Bruin

VMS，

VMS，

Lees

AJ：Tkeof

Steele−syndrome

Smith

progreSSive

JL：Further
Supranuclear

18；349−356，1968
Lees

AJ：Theは前頭葉と右視床に代謝の低下が目立ったが，

Steele−RichardsomOlszewski

PSPでは比較的病理学的変化の軽いとされる

hav

NeurolreapPraisa｝．

1995

EA，

atures67（progres−；a体，前頭葉の低下が報告されており，本症例でofNeurolspectrumpalsy）；759−770，

NJ，

observatiOn7）De

Copenha−JL：Frontal−subcorticalや尾状核や視床などで関与している可能性は否

PSPにおParisi

palsy

diagnostic

Neurosurgていないが，コリン作動性ニューロソが前頭葉剤の増量下での抗コリン剤再開によってコリン

du

1995

human

いてはPETでの局所脳グル＝一ス代謝の線条

des◎rganisations

supranuclearandpaliiallaが増悪した可能性がある。

ed．

based4）Cummings

この神経回路の伝達物質の詳細は明らかにされ

JG：Contri・etAL：Luria

PrOgreSSive

年，前頭前野，基底核，視床から成る神経回路として注目されている（Cummings，1993）。

desparole

vestigation，2ndnabe，1992；内海ら，1994；下村，1995）。近Badaracco

44；297−335，1955al，1995）。一方Palilaliaの責任病巣としては，大脳基底核，前頭葉，視床，中脳さらには川ら，1986；宇山ら，1989；Ikeda

献

JDE，

patients

withclinicalclinicallyfe−definitesyndrome．

Be・

5；229−232，1992

前頭葉の代謝低下は，基底核一視床一前頭葉回

8）長谷川修，小林秀雄，義井譲ら：傍正中視床・路の関与によるものと考えられ，これらも我々中脳梗塞（Castaigne）に伴って出現した同語反復症．神経内科 24；573−577，1986
9）本間昭，福沢一吉，塚田良雄ら：Aizheimer sの仮説を支持する所見といえる。

PSPでは，基底核病変による錐体外路障害を基盤としたpalilalia以外にも，前頭葉一基底核一視床回路損傷による認知機能障害が関与する脱抑制的反復行動としてのpaiilaliaが出

Disease10）Ikeda

Scale（ADAS）日本語

M，

Tanabe3；647−650，1992

H：Twolila｝ia；aclinicoanatomical

現する可能性がある。両者は症候学的にも病巣局在の面からも完全に切り離せるものではな
く，PSPのごとく錐体外路症状と認知機能障

Assessment版の作成老年精神医学

Neurol5；241−246，

forms

of

pa−

study．

Behav

199211）今村徹，山鳥重：神経心理学的検査一ベッドサイドでの定性的評価のために一．Clin Ne−

害を呈する疾患では両老が併存する可能性があ
一 43一

urosc1

11；1130−1132，1993

神経心理学20212）Kluin

KJ，

Foster

NL，BerentPerceptual

analysisof

speechprogressive

supranuclear

43；563−566，

199313）MalessaS，

etai：palsy．

16）下村辰雄：強迫笑い，反復言語を呈した脳幹被蓋梗塞．精神医学in17）Sterling

Neurology

EC，Cerverasupranuclear

P

palsy

etal：；Lossin

theNeurology

pontineretiCular

一剖検例

M，

DopaminergicandHirshEcholinergic

progressive

supranuciear

18；523−529，

1985

etAnn

＊＊

Departmentof

Neuroimagings，＊＊＊Departmentof

Neurology，A

56−year−old
a30−month

openingandtakingcommoncriptine，
she

wasgaitamantadine

admittedcal

examination

cal

gaze

palsy，

Frontallobeofinin

herrepeated

aashortnia｝magnetic

ofwasDisinhibitedliving．

phraseelderly

behavioral

neurolagy．

InPrinciples

havioral

Neurology，edresonanceandopening．

apparent，

for

Mesulam

MM，

Philadelphia，1985，

pp．71−168

Mori＊

Aging

for

Aging

mildatrophy

mentumofbolic

Brain

Brain

andandCognitiveCognitiveI）isorders

Disordersrate

frontallobes

ofmeasured

withglucoseandpositronlobes

andthalamus，

predominantly

Acessation
worsenedofamantadine

therigidity

inindosage

blepharospasm．

Are−administration

harospasm，werenoted

andsheoften

Ialia，times．

Cra−andbut

palilaliepalilalieling，1924），

一 44−一causeddisinhibitedaworsening

spasmodique

resp．

resp．
often

andofworsened
trihexy−

akinesiaTwoatoniquetrihexyphe・

L−dopabehaviors．

developed，

right．

akinesia，

ofrigidity，

frontaltheandincrease

improvedoftomography

the

and

teg−

rneta−

l8F−fluoro−

emission

metabolism

Palilalias

thecerebral

reduced

nidyl

and

Regional

aevl−

demonstrated

theshowedanwhileinmidbrain．

deoxyglucose

wereimages

Be・

palsy

Etsurobehaviors

few

inof

Tsutsumi＊＊＊phenidyl

asked，

bystateadultstrihexyphenidyl

wereaaRdAkira

verti−

akinesia，

lidwithDavis，

supranuclear

gnosiswasforwhen

neurologi・

supranuclear
rigidity，

praxis，sheA

was

bromo・

hospitaL

apraxiaspeech；whenpatient

ofしdopa，useyelids

ourrevealed

daily

The

toof

trihexyphenidyl，

dysfunction

dent

MM：MeRtalandHospitalandmemory，preserved．
hertowithwellreferred

29；

1989

MesulamInstituteInstituteCity

difficultydoseslea（量一pipe

blepharospasm
functionswasof23；1219−1230，1994

young

Imamura＊，

Hyogo

Hyogo

Kasai

disturbance．

daily

Toru

lshii＊＊，

Neurosciences，

woman

history

反復症状ならびに病変分布の特徴of

palilalia

Sato＊，

Clinicalence−

I；205−220，1924

S，

inprogressive

Kazunariofparkinsonisme

assessment

Neurolofin＊Department

leNeurol20）Weintraub

F．A．

Exacerbation

with617−621，al：lesions

palsy．

Mutsumiling−を呈した進行性核上性麻痺．臨床神経Stateテストの有F，symptome19）宇山英一郎，片平俊彦，岡田久司ら：Palilalia

1；82−90，1985

Javoy−Agidle．臨床精神医学

fomation．

41；1593−1597，1991

用性．神経心理15）Ruberg

Revet18）内海久美子，深津亮，藤井充ら：MELASのof

14）森悦朗，三谷洋子，山鳥重：神経疾患患老における日本語版Mini−Mental

daus

phalitique．

choline−acetyltransferase−iike−immunoreactive
neuronS37；603−607，1995

W：Palilalia

uosalivaire

Hirsh

Progressive

Sdisorders

第12巻第3号

ofandtypes

blep・

palilalia
ofpali・heterola王iquehomolalique（Ster−accompaniedwith

203

1996年9月25日
disinhibited
normalandbehaviors，repetition

stereotyped

hours．
wereofbehaviors

These

improved

suchasmeaninglessviolence
acts．

often

neurobehavioralwithdecreased

andab・Pali｝alia

continueforabnormalities

dosageofdailytrihexyphenidyl．
Thepalilalia

inthispatieRt（Japanesecanbeinterpret・Journalofedasa

dis輌nhibited

lobe

dysfunction．

withanadministrationsuggests

that

ciated

with

atem，

whichmay

subcortical

NeuropSychology

一 45一behavior

The12

thisofdisturbance
beof

involved197−203，ofbyfrontalpalilaliaanti−cholinergic

neurobehavioral

circuits．
；

causedexacerbation

1996）

drug

is

asso−

cholinergic

sys−

insignthefr◎ntal−