神経心理学150■ミニセミナー一第6巻第3号

高次脳機能障害のリハビリテーション

失行・失認のリハビリテーション
鎌倉矩子＊

要旨：1960年前後から，り・・ビリテーションの領域でも失行や失認に関心が向けられるようになった。この種の患者の機能適応をはかること，すなわち機能の再組織化をはかることがリハビリテーションの中心的課題であると考えられる。いくつかの事例は，訓練によって一定の成果を得られる患者があることをわれわれに教える。それには，精密な評価に基づく訓練計画と長期にわたる訓練期間が必要である。一一方，右半球損傷の患者については，対照実験により，視覚的走査などの訓練が有効であることが裏付けられるようになった。しかしまだ未解決の点は多い。多数の洗練された症例研究の発表が，特に望まれる時代である。
Key

神経心理学，6；150〜156

Words：り・・ピリテーション，失行，失認
rehabilitation，apraxia，

agnosia

実は，初期の悲観主義をやわらげるのに役だっ
1

はじめにたと言ってよい。

失行・失認に対するリハビリテーションの試現時点で，失行と失認に対するリハビリテーみが積極的に開始されたのは，第2次世界大戦

ションはどのように考えたらよいか。しぼらく後のソ連であったらしい。しかしそのことがひこの分野で仕事をしてきた者として，私見を述ろく知られるようになったのは，Luria（1945）

べてみることにしたい。の著書が英語版で出版された1963年以降のこと

IIリハビリテーションの役割であろうと思われる。この頃リハビリテーショが意識されるようになっていた。対象者の中失行や失認の患者に対してリハビリテーショ
ンの担当者がしなけれぽならないことは，1）で，脳卒中をはじめとする脳疾患患者の比重が評価，2）治療的訓練，3）生活指導の三つで大きくなってきており，患者の自立を阻むものある。

ン医学の領域では，ようやく失行や失認の問題

1），2）については後述する。3）の生活は身体障害だけではないと気付くようになった

指導とは，障害と共存しながら家庭生活や社会のが，おそらく最大の理由である。

周知のように，失行や失認に関する研究は失生活を営むための助言や指導を指す。家庭や職語の場合に較べると非常に少ない。まして，治場の人々に援助のしかたを助言したり，職場内療やリハビリテーショソに関するものはごくわずかである。しかし，これまでに見出された事の配置転換や職種の変更について助言をしたりするのがそれに当たる。失認や失行の完全な治

1990年6月6日受理
Rehabilitation

forPatients

withApraxiaorAgnosia．

＊東京都立医療技術短期大学作業療法学科，Norike
Al▲iedMedicalKamakura：OccupationalSciences．
2

Therapy，Tokyo

Metropolitan

Collegeof1990年9月25H

151

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図1

患者OMの平仮名文字の模写の成績。文字札12枚（12種）を与え，罫紙に書き写すよう命じた際のもの。

癒は望み難いのが現実であるから，この役割は患者が実生活で遭遇している困難を，そのま決して軽視することができない。
1∬

ま丸ごと情報として受け入れることが，リハビリテーションでは大切である。

評価について2．障害の評価

リハビリテーションの場で評価を行なうとき障害の評価のために行なう検査は，一次的検には，二つのアプローチが必要である。一一つは査と二次的検査に分けて考えるのが便利であ生活行動の評価であり，他は，障害の評価である。

一次的検査はふつうの失行・失認検査に当たる。

1．生活行動の評価るもので，内容は，他の領域で行なわれている

リハの世界では伝統的に，日常生活活動の評のと大同小異である。しかし考え方としては，価として，身辺処理や移動の能力を調べる習慣

現象分類的な立場に立つのがよいと私は思う。

がある。しかしこの方法は，経験的に言って，つまり，すでに知られている○○失行や△△失失行・失認の患者に対しては十分でない。

認があるか否かを知る目的で検査を行なうの：C一

この種の患者には，身辺にあるさまざまな道なく，患者の認知と行為の全体を，できるだけ具や日用品の使用（利用）状態をくわしく尋ね現象としてとらえようとする立場である。もしる必要がある。箸，筆記具，包丁，鋏，家庭用あてはまるものがあれぽ，表現形式の一部とし工具などの使用や，電話，時計，家庭用電気製て既知の用語（○○失行，△△失認）を使うと品，貨幣，貯金通帳，日程表などを取扱う能力いうのが望ましいのではなかろうか。の検査は，患者の生活活動を知るうえで重要な二次的な検査は，治療的訓練の出発点を決めものである。

るために行なうもの，と考えることができる。

1日24時間の過ごしかた，外出の状況を尋ね

この検査では，一次的検査の結果からねらいをることも有益である。ある患者は字を書くことつけたある領域について，障害の質を特定し，ができないことを訴えて病院にやってきたが，あるいは患者の機能水準を特定する。

問われて生活のあれこれを話すうちに，包丁がうまく使えなくなったこと，貯金通帳が理解で患者OMはいわゆるゲルストマン症候群の患者であるが，文字の模写が全くできない（図きなくなったこと，電車の切符が買えなくて動1）。この患者に書字訓練を行なう予定である転したことなどを明らかにした。

なら，セラピス5は，この患者の文字構成の障3

神経心理学152

第6巻第3号

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図2

OM、柄，）1：0i、《玲図3文字模写の成績不振に視知覚障害が関与しているか否かを調べるため，患者OMに与えた検査課

患者OMが模写することができる記号の水準を探る目的で与えた検査課題とその成績。

題。∨は，左端の図形と同じものはどれかと問われてOMが選んだもの。

害に視知覚の障害が関与しているか否かを調べ

2）Anatomicalなけれぽならない（障害の質の特定）。そのた再組織化）

めに問題を作り，患者に与える（図2）。さら

3）Functional

reorganizatlon（解剖学的adaptation（機能適応）のであるかを調べなけれぽならない（機能水準

よく知られたLuriaのfunctiona！reorga−nization（機能的再組織化）は，この3）に属の特定）。検査者は，そのための問題を準備すする。しかし，実際にこのいずれが起きているる（図3）。なぜなら，訓練は患者の機能水準のかを特定することは困難である。治療的訓練をわずかに上まわるレベルから開始しなければは結局のところ，認知や行為の再学習である，ならないからである。と考えざるをえない。セラピス5の役割は，こに，その患老が模写できるのはどのレベルのもの再学習の促進を工夫する点にあると言えよ

訓練をしようと思うそれぞれの領域についてう。

このような検査を行なうこと，それがここでい2．症例

う二次的検査である。

患者AH（38歳，男）は，頭部外傷後，視覚III治療的訓練失認であると診断された。ひとの顔を見分ける

1．機能回復のメカニズム

ことができず，物体の認知に困難があり，文字脳損傷者の機能回復のメカニズムをMillerのほとんどを読むことができず，まれに仮名文字を読むことができる場合でも，1文字に30秒もかかるという状態であった。彼は再び文字を（1984）は次のようにまとめている。
1）Artifacttheories（疑似回復）
4153

1990年9月25H（秒）×●（枚〉1500

30

答をどうしても解くことができなかった。おはじきを使って個数の分割や集合を実際に行ない，これと数字＼．・v

20＼1000を関連づけて説明したとこ
ろ，ようやく「少しわかっ×てきました」といい，学習を開始することができた。
10500

やがておはじきは必要としなくなったが，答をだそう

X、とするときには，分割に、、×！×NN×0eq

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6月

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患者AHの平仮名カード（46枚）の読み取り成績の推移

よって生じる数（たとえぽ8十7の場合は7を2と5に分割する）を自分で小さ読むことができるようになりたいと望んでいく書き添えることが必要であった。やがてそのた。二次的検査によって，視覚失認は連合型で添え文字を必要としなくなったが，しかし，筆あると判断され，文字と読みを結びつける訓練

算問題は解くことができても，暗算をすることを集中的に行なうことになった。幸い，簡単なはできなかった。次には，問題が書かれていな

絵の認知はかなり良好であったので，これを手くても，その問題を自分で手の平に指で書くこがかりにして文字の読みの再学習をはかることとを許されるなら答が出せるという時期があになった。宿題として1度に5枚のカードが与り，そしてついに真の暗算ができるという水準えられ，次にセラピストのところへ来たときにに達することができた。こうなるまでに2ヵ月それを即座に読める，ということが3回続いたを要した（鎌倉，1971）。

このような実例は，訓練によって一定の成果ら，次の新たな文字カードの練習を始める，とを得られる患者があること，しかしそれには実いう方針が取られた。

図4はこの患者の，平仮名カーY

46枚の読みに多くの日数がかかることを教えてくれる。その成績変化を示すものである。事情があって途れだけにセラピストは，患者が真に必要として中2ヵ月の中断があり，平仮名文字全部をほぼいるものに照準を合わせて，効果的に訓練を導即座に読み取る段階に達するまでに，正味4カいていかなければならないと言える。

3．訓練効果の対照実験月を要した。このケースについては，Sijの方法訓練効果の対照実験を試みた最初の有意義なで，練習した文字群と練習しなかった文字群に研究は，Weinberg，ついて，成績の有意差が確認されている（鎌倉，Dillerら（1977）によってもたらされた。彼らは，脳卒中による右半球1975）。

損傷の患者57名を実験群，対照群の2群に分け，読みに関する視覚的走査（scanning）のこの患者は大変な努力家で，さらに2，3年をかけて漢字の再学習も行ない，やさしい文の訓練の効果を検討した。訓練に使ったのは，点読みができるところまで進むことができた。
「訓練をしてよかった。駅などで行き先が読めるし，役所からの知らせもわかる」というのが滅するランプがついた装置や，図5に示すような種々のレベルの読本である。1ヵ月の訓練の患者の感想であった。

前と後とで，多項目にわたる検査の成績を比較次に紹介するのは，ゲルストマン症候群の患した。結果は，実験群においては，多くの項目者YK（37歳，男）の計算の習得過程である。

で平均成績が有意に改善したが，対照群ではそ

この患者ははじめ，繰り上がりのある足し算ののような変化が見られない，というものであっ5

神経心理学i54

第6巻第3号辺The

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図6closely半球損傷患者の視角的走査の訓練のために用いた教材の一つ。
これは「読み」の訓練用。

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右半球損傷の患者に対して，視角走査その他の総合訓練を行なった場合（Experimental）と行なわなかった場合（Control）のグループ成績く平均値）の推移。訓練は入院中にのみ実施。横軸は時間，縦軸は心理計測得点。（Gordon，etal．，1985による）第1に指摘したいのは，洗練された症例研究た（ただし，視知覚障害が重度の群についてのが多数行なわれる必要がある，ということであ比較）。

る。

このグループはその後訓練内容を拡大してゆStanton（1983）らの，車椅子からベッドへき，その都度，種々の訓練プログラムが有意によい結果をもたらしたことを発表した。そして本である。半側無視をはじめとする種々の障害の乗り移り訓練に関する実践報告は，一一つの手1985年には，それらの総仕上げともいうべきテーマ，すなわち，訓練効果の持続に関する研のために，通常の訓練では11週間を費やしても究の結果を発表した（Gordon，歳，女，脳血管障害）に対し，彼らは新たな指etなお乗り移りを習得できなかったある患者（44al．，1985）。

その結論は〜言で言えぽ，入院中の集中訓練導法の展開を試みた。まず動作過程を分解してはよい効果をもたらしたが，退院後は実験群の26の指導項目を決定し，その一一つ一つの指導に成績があまり伸びないのに対して，対照群が改あたっては，患者自身に言葉でそれを確認さ善を続けてゆき，4ヵ月後には両群のレベルがせ，かつ点検させることにした。これは，そのあまり変わらない程度になった，というもので患者の言語機能が比較的良好であるので，これある（図6）。これだけを見ると，訓練の効果とは回復のテンポをはやめることだ，という解を利用しようとの考えからである。毎日，PTとOTで5回ずつ訓練を繰り返すところから練釈が出てきそうである。しかし，たった一つの習を開始した。あらかじめ記録方法を決めてお研究から早急な結論を引き出すことは避けねばき，失敗率が一定の水準以下になったらはじめならないであろう。この研究が右半球損傷群を対象としていたということも，注目しておくべて次の相（Phase）へ進む，いう方針をとった。その結果，ついに6週めに，E標に到達すき点だと思われる。

ることができたことが報告されている。

IV

このような報告が多数集まるなら，指i尊や訓今後の方向と課題練の方法について，いまよりもはるかに多くの最後に，今後の方向と課題を簡単に述べるこことがわかってくるであろう。

第2に指摘したいのは，右半球損傷の問題はとにしたい。
6155

1990年9月25日

もっと全体的な方向で解明される必要がある

RehabiL，66；353−359，1985．

し，すでにその兆しは現われている，という点、

2）鎌倉矩子：失行・失認症患者の治療例である。右半球損傷に多くかつ深刻な左方無視

ゲルストマン症候群患者の場合と作業療法，5；514−520，1971、

は，注意あるいは活動水準の問題など，より基

3）鎌倉矩子：失行症・失認症の特性把握と治療的本的な問題と結びつけて対策を考えるようにな

言Hl練，総合リノ、，3；39−50，る日がくるのではなかろうか。

4）Luria，第3の問題としては，動作失行の訓練の問題

A．

Brainがほとんど手つかずの状態であるので，積極的

5）Miller，Pergamon

Neuropsychologicalley＆Sons，1984．
6）Stanton，K．

ないこと，をあげたい。

cerebralを，心から願うものである。

W．

A．，

Hibbard，M．

R、，

Egelko，L．，

Shaver，M．

S．，

Lieberman，S．，Diller，

A．＆Ragnarsson，
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Gerstman，K．：Perceptua］remedia−
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7）Weinberg，献

anddysfunctions：An

approach．
276−280，

FunctionL．，耳rankel，S．：Wheelchair

これらが少しずつでも解決されていくこと

1）Gordon，M．，

A、，Bliss，ofPress，1963．

E．：Recovery

は，十分な訓練成果を期待しえない患者に対して，それなりの対策を考えていかなけれぽなら1975．

R。：Restoration

Injury．に取り組む必要があること，第4の問題として

文ある

．理学療法

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156

神経心理学

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