11198741三4戊ヨ15Ei■シンポジウム

右大脳半球損傷と運動Motor
平井lmpersistence
酒井保治郎＊俊策＊

八田美鳥＊1）

要旨：Motorimpersistence（以下MI）の半球特異性については種々議論があるが，これを論じるにはMIの二つの側面を分けて考える必要がある。閉恨とか開口などの各動作を正常人ほど長く維持できないという側面を重視したテストの得点からみると半球特異性は明らかでなかったが，これらの動作を二つ以上組み合わせるといずれかの行為が中断するという特徴から判定するとMIは明らかに劣位半球症状であった。左片麻痒を示す脳梗塞例におけるMI出現率は約8％であった。

CTでは右・・li大脳動脈灌流域中，前大脳動脈灌流域に近い第6，8野の皮質下白質に共通病巣を認めた。ADL予後や閉眼失行との比較｝こついても報告した。
Key．

神経心理学，3；11〜17

Words：運動維持不能症，劣位半球，脳血管障害，閉li艮失行
motor impersistence， non・dominant hemisphere，Apraxie

descerebrovasculardisease，Lidschlusses

較するとともに，より多数の脳血管障害例につ1はじめにいてMIの出現頻度を再検討し，併せてCT所閉眼，開口あるいは挺舌を維持することが困難で，しかもこれらの動作を二つ以上組Ji見により責任病巣を検討した。

合わff

せて同時に行なわせると，いずれかの動作が中対象ならびに方法断されてしまう現象を1956年にFisherはrl｝otor

判定法の検討には中大脳動脈領域に皮質を含impersistenceと呼んで報告したが，同じ現象む病変がCT上認められた脳梗塞40例（左右病と考えられるものをBeriinはcompulsiveeye

変各20例ずつ）を対象とした。これらに対Uopeningとしてその前年に報告している。両者

Joyntら（1962）の報告した各テストのうちは同じ現象を全く独立に見出したのであるが，「握力計の把握」を除く8テストを施行し，そその呼び方の違いの中に2人の着服点のニュアの判定基準に従って判定するとともに，筆者らンスの差がみられ，，この点はこの現象の本質やの閉眼挺舌を同時に行なわせる判定法によって半球特異性を論じる際に重要と考えられる。

も判定し両者を比較した。

impersistence（以下脳血管障害におけるMIの出現頻度についてMIと略す）が劣位半球症状であることを指摘

は612例の脳血管障害自験例を対象として筆者し，脳血管障害における出現頻度や剖検例によらの方法でMIを判定した。

る責任病巣の検討結果などを報告してきた（平井ほか，1975）。しかし，その半球特異性につ責任病巣についてはCTで検討し得た13例のMI陽性例を対象とし，閉眼失行を呈した1症いてはMIの判定法により異なる可能性が考え例の病変部位とも比較した。

筆者らはすでにmotorられる。今回は筆者らの判定法を他の方法と比1987年1月

5日受理

縫録麗㌶蒜，、un、ak。。、，。、，。。、u、・，6S。・。・andUniversity School of Medicine．
1） 現浴風会病院内科（present address

YokufakaiHospital）
一 11一

M・d・・・…t・・D・p・・tm・n・・f

N…⑭Gunm・神経心理学第3巻第1号

．12

表1

中大脳動脈領域の皮質を含む病変を有する脳梗塞例40

表2脳」

1管障害の病型別，麻痺側別にみたmotor例（左右病変各20例）にJoyntテストを施行した結果をsistenceの出現頻度示す。各テストごとに異常と判定されたものの数を左右Diagnosis

病変別に示す。（）内の数は同じテストを筆者らの基

Side

RightHemisphere−

LeftHemisphere〜

IIHI

IVVVI

CerebraI
Infarction

WVIIl57（3）464449
damaged 36（0）443347
damaged（20Case
1＝keepingeyesclosed），

III

gaze

closed，・protruding

xationofmouthopen，headturning，

VI

II＝

each

pretruding

tongue（eyesin

lateralvisual・

fixationof

VIIIz・saying

ah皿in結fields，Hemorrhage

VRiBil・…allL
Rof

Cases

No．

ofwith

Motor

185｛

1827

Bil・t・・a！・

Total

Cases

Impersistence

193i
187i

group）

tongue（eyesopen），

examiners

Cerebral

L

No．

612

22︵U9？∪00

準で判定した場合の異常者数。
Iof

Palsy

imper−

34

IV＝fi−＝keeping

nose、

VII＝ると，より負荷の大きなテストほど維持の困難な例，つまり陽性と判定される例が多い傾向がみられた。これに対し筆者らの判定法によるM

果I（十）例はJoyntらのNo．

1．Joyntのテストと筆者らのテストのllテストが陽性であった7例中の3例にのみみられ，これらはすべて比較右半球障害例であり左半球障害例には1例もみ左右各病変例別にJoyntらの各テストでMIられなかった。またこの方法でMI（十）と判定（十）と判定された者の数をまとめて示すと表1された3例はJoyntらのテストのすべてに陽のようである。JoyntテストNo．は，性であった。すなわち筆者らの方法によるMI（十）例はJoyntらのテストで陽性となるもの

眼，H〜閉眼挺舌，田〜開眼挺舌，凝視，V〜開口，1〜閉

W〜一方のM〜検者の鼻の凝視，班〜顔の一部にのみみられ，・かつ右半球病変と密接にを一側に向ける，W〜アーと言い続けるという各動作を示す。（関連していることが明らかにされた。

）内は筆者らの方法により

2．脳血管障害におけるMIの出現頻度

MI（十）と判定された者の数を示す。方法としてはJoyntらのNo．

対象となった脳血管障害例の病型ならびに麻llテストと筆者らのテスト

痺側別に総症例数とMI（十）の症例数をまとめとは同じであるが半‖定法が異なり，Joyntらはて表2に示す。612例中565例カミ脳梗塞，47例が閉眼挺舌を20以上持続できない例を陽性とし脳出血であったが，MI（十）例は34例に認めらているが，筆者らは閉眼ないし挺舌をさせておれ，全症例の5．6％に相当した。その大半の31例

いて直ちに両動作を同時に行なわせた際に一一方は脳梗塞によるものであり，脳出血によるものの動作がすぐ中断してしまい，この二つの動作は3例のみであった。脳梗塞によるものは22例を同時に行なうことが全く不能な者のみをMI（十）としている。したがってJoyntらの方法が左片麻痺，9例が両側麻痺を示し，右片麻痺でMIを伴った例は1例も認められなかった。

でMI（十）とされた者の一部のみが筆者らの判

両側麻痺を示した9例はいずれも左片麻痺が優定法でもMI（十）であった。

位であった。したがって左片麻痺ないし両側麻この表からも明らかなようにJoyntらのテス痺を示す脳梗塞例中におけるMIの出現頻度は

トでは各テストとも陽性者は左右半球障害者間8．2％となり，またMIが半球特異性の高い現でほぼ同数であり，各テストについてみるとNo．

象であることが再確認された。脳出血による例

1とNe．

Mで左右での人数が入れ替わっている以もすべて左片麻痺例であり，しかも外側型出血

外は陽性者の多いテストの順序も同じであっであった。

た。すなわちこの方法では半球特異性が明らかMI（＋）であった34例の発作後ADLが一定ではなかった。またこれらテストの陽性者をみレベルに達した段階でのADLは表3のよう
一 12−一13

1987年4月15日

表3白験MI34例のADL予後．下に今回用いたADL分類の基準を示す鷺㌶：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：；｝…％Disabled…・…… ……・…・…………
Bedfast・・・・・・・…

…20
4・・・・・・・・…一・・・・・・・・・…

Death・………… ……………・・…・…‥
Total
Independent：Some

2

34

useof

hand，

confident

gait

Handicapped：Requires

help

withdressing，

arm

sabled，but

Disabled：Arm
lp

in

for

walks

and

leg

sowalking，

butpatient

thegreaterpart

affectedofastoeachday

tochairincontinenceorcontractures

tosit

outof

bed

toableBedfast：Confined
able

di・

unaided

or
for

bed
aat

require
least

sit

he・up

図1

MIを呈したIb群5例のCT上の病巣集積図

orwithout

前上方の白質に病変がみられ，一部は運動およthoughpossibly

び前運動皮質にまでこれが及んでいた。

withpartof

eachdayであり，自立ないしわずかな部分介助しか必要としない症例は23．5％のみであった。

以上のCT所見からみると，大多数の例は筆者らが以前剖検例で推定した領域，すなわち右中大脳動脈領域で前大脳動脈領域に近いarea

3．責任病巣のCTによる検討

6，8領域に共通病巣を有するが，この部の皮質今回CTでその病巣を検討し得た13例の病変のみに病巣が限局している例でMIのみられない例があり，逆に皮質に病変がなく皮質下白質は次の4群に大別し得た。

la群：右中大脳動脈領域のほぼ全領域にわたのみの病巣例でMIを示す例のあることから，る広範な梗塞，Ib群：右中大脳動脈領域の皮質もっとも大切な領域は以前推定した領域の皮質を含む領域の梗塞であるがより限局性の梗塞下白質にあると考えられる。

n群：同じく右中大脳動脈領域の梗塞であるがちなみにこの領域は右中大脳動脈の灌流域

皮質を含まず皮質下白質よりも深部に病巣のあ中，前大脳動脈灌流域との境界に近いところであるとともに皮質枝と穿通枝との境界領域にもる例，田群：外側型出血による例。

当たる。

例数はIa群3例，Ib群5例，1 群2例，皿群3例で，皿群中の2例は血腫除去術を受けてい次に上記のMIの責任病巣と上ヒ較のためにMる。このほか比較のためにIb群と類似の病巣をIの近縁症候群とされている閉限失行の1例を有しながらMIを示さなかった2例をIb1群と呈示する。

して加えて検討した。Ia群はその責任病巣が右症例は50歳の男性で右中大脳動脈破裂による中大脳動脈領域にあることを示してはいるが，クモ膜下出血後に左片麻痺，言語障害を起こより詳しい責任病巣の検討には不適であった。

し，同時に閉眼失行と左半側無視を伴った例で

図1はもっとも例数の多いIb群の病，巣集積図をある。X線CTでは図2のこどく一一部前頭葉を示す。Ib群とIbノ群との比較では両群ともに含む右の側頭・頭頂領域に広範な低吸収域が認運動野，前運動野に低吸収域を示すことが共通

められ，MRIでも同じ領域に低信号域がみられしていたが，Ib群では右前頭葉深部白質，特にた。PETではより広範囲に右半球の血流量，脳側脳室前上外側部への低吸収域の拡がりがより酸素消費量の低下を示唆する所見が得られた。

著明である点が相違していた。1群の病巣は皮この例は回復に伴い閉眼は時々可能であるが持質にまでは及んでいなかったが，その拡がりは続が短いという症状を示すようになっている

内包・基底核部のみならず右側脳室周囲白質にが，筆者らの基準によるMIは示していない。

まで及んでいた。肛群では共通して右側脳室の病巣はMIの責任病巣と重複しているが広範な
一 13一

14

神経心理学

第3巻第1号

能になることを報告し，これらのテストが同列に扱えないごとを示した。今回の筆者らの検討でも各テストにより陽性例が異なり，いずれのテストが陽性であった場合にMI（十）とすべきかに困るとともに，この判定法による限り半球特異性がみられないことが確かめられた。

そこでMIという現象にみられる二つの側面について考えてみたい。一つの側面は閉眼とか挺舌などの動作を正常人ほど長く維持していることができないということであり，この点に重きをおいた命名がMIであるといえる。
図2

もう一つの側面はこれらの行為を二つ以上同時に行なわせるとそのいずれか閉眼失行を呈した症例のCT所見のでより詳しい責任病巣の検討は不可能であっが中断してしまうという現象で，この点を重視た。

した命名がBerlinのcompulsive
察IV

考閉眼の維持が困難であるという現象はすでに

eYeopeningといえる。しかし，この名称は一部の行為についてのもので一般的でなかったためかその後はMIのみが用いられてきた。筆者らはMIの判やZutt（1950）、により報∠告され定にこの第2の側面を重視し，二つの動作としていたが，これをそれぞれ独立に詳しく記載してはBen−Yishayらによってもっとも特…異性たのはBerlin（1955）とFisher（1956）であが高いとされた閉眼と挺舌とを行なわせ，これる。この現象が劣位半球病変と関係が深いことを同時に行なうことのできない場合のみをMI

Pin6as（1924）

はすでに両者とも指摘していたが，∫oyntらは一と判定したわけであるが，この方法によるMI連の診断基準を作り，これによる判定でMIには明らかに劣位半球障害例に特異的にみられ半球特異性はないとし，Levin（1973）もこのた。またこの方法でMIと判定された例はすべ方法を用いて半球特異性がないとしている。一て第1の側面をも満足し，MIの判定には筆者方，ほぼ同じテストを用い若干判定基準を変えてKertesz（1985）は半球特異性があると報告しされた。

らの方法が簡単かつ半球特異性の高いことが示ている。このような不一致がみられる原因の一

さてMIにおいて同時に行なわせると一方がつはMIの一つの特徴である動作の維持の不能中断してしまうような動作は上肢にもみられるという側面から判定する場合に正常との境をどが顔面の動作でもっともみられやすい。閉眼やこに引くかがかなり人為的である点にあると考挺舌などの動作は特に学習を要する動作ではなえられる。またJoyntらは九つのテストを同列く生得的な動作であるが，覚醒時には開眼し舌に扱い，その得点から機械的にMIを判定してをひっこめ口を閉じているのが，もっとも努力いるが，これを同列に扱ってよいか否かも大きを要しない自然な動作と考えられる。

な問題であり，この点を検討したBen−Yishayら

したがってこのような状態からみると，閉（1968）は凝視の維持テスト，．ilrlもっとも異常を眼，開口，挺舌という動作はより高い水準の動示す例が多く正常例でも異常を呈するこ志があ作で，これを維持し続けることは，さらに努力るのに対し，閉眼挺舌は重症のMI例でのみ不を必要とし，これらの動作を一度に行ないかっ一 14一

15198741三4月15El

To

Perform

TheseACts

SimultaneouslyEyes

ClosedKeeplngmouth

open→Keeping

Keepin8Tongue

Protruslon

戸■Kt亘esthetic（Feed Back↑
Effortl1■Spatlal
ひ図3rc

C1。・eOpen・Preヒrude

iユ＿．一＿一＿‡一一＿十＿ ！−一一0P・・

C1。、。

R。，。。、，

Perceptコon
ヒioof

B。dyS、h。。a

EyeS

M…h

T・・g・e

閉眼，開日，挺舌という各動作の閉始，維持ならびにこれら全動作の維持という状態が，この順により大きな負荷であり，動作の維持にはkinesthetic

feedbackが大切な役割を果たすであろうことをまとめて示す。

表4MIの二つの特徴とMIに合併しやすい症状維持することは，これらの動作のrl：1ではもっとも負担が大きいと考えられる（図3）。したが・Failureっていずれの半球の障害でも正常者に比べるとactsLその維持時間が短縮することが予想される。

Joyntらのテストの結果や筆者らの今回の検討でもそれが示されている。閉服・挺舌テストを例にとるとJoyntらはこれが20可能な例と20

niaintain

certain・lnabil．ity

t°actr・｝°「emotor

simultaneohslyacts・Associated

以上持続できneurologlcal

voluntary

thanandmotor

tw°V卿a「ymental

symp−

toms

ないものをMI（十）としているが，筆者らの基準ではこれが全く不可能なものをMI（十）としているわけであり，10

to・Left−sided・Urinary・Poor

可能な例

attention−span，−Emotionalとの間には量的な差のみであるが，これがある

hemiplegia

frequency

fulness，

instabllity，poor

motivation

restlessness，wil・

impatience程度可能な例と全く不可能な例との間には質的な差があると考えられる。この質的な差をもたMIと開始の障害であるこの状態が，そのメカらしているのが劣位半球の特異的な機能の障害

ニズムや責任病巣上どのように関連しているかであり℃armon（1970）やLevinQ973）の主は今後検討されるべき興味ある問題である。閉feedbackの障害がそこに関眼失行の責任病巣としては右頭頂葉を考える学与しているど老えられるが詳しい機序は不明で者が多く，自験例でもこの部に病変を認めたがある。

一 部病巣はMIのそれとも重複レていた。この張するkinesthetic・・点はより限局性の病巣を持つ例での検討が必要

一方FisherはMIを閉服失行の近縁症候群と考えているが，これはOppenheim（1895）である。

により初めて報告されLewandowsky（1907）

さてMI（十）の患者はMI以外に尿意頻数，により詳しく報告されたMIよりはまれな病態

感情の不安定性，集中力や自発性の低下などをである。これについては失行というよりも「運示すことが多い（表4）。リハビリテーション動開始困難症」とでも称すべき状態であるとさの上でもgれが大きな阻害因予となっているれている（山鳥，1984）が，維持の障害である（平井ほか，．・・1974．；、，山・永ほか，・．1979）。今回の検

一

15一

16

神経心理学第3巻第1号
7

た例は約1／4にすぎなかった。

15；870−877，︶

討でもADLが独立ないし部分介助にまで達し

Joynt，

motor

味ある病態であるとともに，病巣診断や予後判
8Y．，

Diller，as，The

relationshipA。

tence，

lintellectualrehabilitation︶
2︶
3︶

4

gia．

in

Berlin，L．：Compulsive

sociated

phenomena．

73；597−601，

eyeArch．

Carmon，A．：Impairedinopening

Neurol．

ofhem三sphericM．：Lefthemiplegia

Nerv．

andMent．

41，

kines・12）

lesions．

motor︶︶

Motor
Fishertovoluntary

portedtheterm

designatetomaintainmotor

failureacts

thisonassociatedwithlesions

But

Joynt

sphericwasclifference

undertaken

clatedwithtoverbalsyndromemisphere．

inM．：Ueber
Klin、ofandH．：Zur

Symptomatologle

non−dominant

toMI．

ThisMI

hemispheric

is

die

Zent−

その分類上の問

die

Augen

Nervenarzt，21；339−

1950．

，

Mi《loriHatta＊1）

UniversitySchool

Medic三neof

HospitaI

to

When
Joynt

clarifyMIandwasthejudgedothers，incidence

accordinghemispheric

he・found．

But，

perform

twomotorstudy

closingeyes

simultaneously，

correlated

asso−

The

as
一 16一of

M工inpatients

tothetasks

diseases．

hemi・

damageApraxie．

Unfahigkeit

halten．

Sakai＊

re−speciflcallynowhetherzucerebrovascular

found

Neuro1．

J．：Uberasnon−dominant

derZbl．，14；40−

プ

with

theothers

Neurol．

．神経進歩，28；1032−1036，1984．

well

He

Lids−

Psychiat．，35；446，

byratherdesbei

Gesamt．

certainisrespect

ascertaincommand．

Gunma

YokufGkai

coinedApraxieV〜「schr．，44；921，1907．

impersiste〕nce

Neurology，impersistence（M1）isthat

Neurology，23；833−841，

ralbl．

345，

Yasujir6

addresspresentpro−

unila−

1895．

geschlossen

impersistenceに関する研究．臨床神経，1）

andwithPin6as）H．：Hirnbefunde

Zutt，15）

adisease．

Neu・．

patientsBerl。

プ

吉川政己：Mo−ofsyndrome．

impersistenceinA．，

impersi−

tor imperststence
そのリハビリテーションにおける意義．総合リハ，7；129−132，1979．

1974．

＊Department

Motor

山永裕明，服部一郎：脳血管障害におけるmo一

14）

学的検討を中心として一．リハ医学，262−264，

Hirai＊

lS．：Motor

cerebral

題

Shunsaku

ofCancelliere，E．

山鳥重：古典失行の症候学

13）

1956．

Motor

correlates

1924．

im−Dis．，123；201−

平井俊策，森松光紀，村松臨

L．

feedback

OpPenheim，

11）

Psychiat．，

utilizationrightL，

S．

right−hemisphereH．

chlusses．

as−

ハビリテーションの予後一〜次因子の臨床病理

torBlack，Lewandowsky，

10）

andM．

1973．

hemiple・

平井俊策，村松睦：脳血管障害の障害部位とリ

6A

teralof

Neurology，20；1033−1038，1970．

218，

l

Nicholson，

andoutcome

Ieft

Fogel，

Neurology，12；876−881，

Pseudobulbarparalyse、theticpersistence．」．

stenceLevin，

1955．

feedback

K．

prioceptiveandwith

9

Ha・

A．，

Kassa，

impersis−

betweenfunctionpatients

L．，

Neurology，181；852−861，1968．

Fisher，

5L．，Gerstman，andrology，35；662−666，1985．

︶︶
Ben−Yishay，L．

pathologicalimpersistence．

Kertesz，る。

献andA．

1962．

︶

定の指標として臨床的にも重要であると考え

1

Benton，：Behavioral

以上よりMIは劣位半球機能を知るための興文

1975．

R．」．，

wh印it

was

acts

difference

definedof

as

MI

was

the

right

hemispheric

incidenceofMIpatientsininability

protruding

withwastonguebynottoandspecifica▲lywithdamage．
infarcts

in17

1987ソP4月151ヨ

therightcommon
wereported

findings，

thehemispherewasabout8％．

OnCT

scan

existedinthesamearea

as

that

previouslyon

thebasisof

interritorylesion

namely

right

areas

6and

8

mlddlecerebralcardinal

responsible

lesionwastuatednotcortex

but

in

the

theartery．

Butsuggestedinthetoautopsy
ofwhite，matter
MI

tohas

maintain

Other

iS

of

two

certaininabilitythemostsimultaneously．

besi−

ter

subcortical

is

more

non−dominant

一 17一

the

region．

characteristics，

Our

thevoluntarytO

aCt

forhemisphere．

is

a

acts，

thansuggest

mOreresu】ts

important

one

motor

MI

failure

and

the

twO

mOtOr

aCtS

that

thelat−withtheassociated