（様式 1）記載の例および記載する内容の説明です。

【平成 30 年度第２次補正・日本商工会議所提出用】（様式１－１：単独１事業者による申請の場合）
応募書類一式を申請者が送付する日をご記入ください。

記入日：２０１９年５月３０日

日本商工会議所 会頭 殿
郵便番号

ＸＸＸ－ＸＸＸＸ

住所（都道府県 ○○県○○市○○町○－○－○
名から記載）□□ビル１階
名称

株式会社○○

代表者の役職

代表取締役
印

代表者氏名
（姓／名）

持続化

太郎

XXXX－XX－XXXX

電話番号

代表者印（なければ代表者の個人印）を押印してください。
平成３０年度第２次補正予算。
小規模事業者持続化補助金事業に係る申請書

平成３０年度第２次補正予算 小規模事業者持続化補助金の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として、公募要領に定める「小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として不適
当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要説明事項」（P.3～4）を確認し、その内容を十分に理解しています。
記
・経営計画書（様式２）
・補助事業計画書（様式３）・事業支援計画書（様式４）＊依頼に基づき、地域の商工会議所が作成します。
・補助金交付申請書（様式５）＊補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。

●その他必要書類、電子媒体（ＣＤ－Ｒ・ＵＳＢメモリ等）◇法人の場合：・貸借対照表および損益計算書（直近１期分）◇個人事業主の場合：
・直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書（１・２面）または所得税青色申告決算書（１～４面））または開業届＊収支内訳書がない場合は貸借対照表および損益計算書（直近１期分）を作成し提出
1

（様式２）記載の例および記載する内容の説明です。

【平成 30 年度第２次補正・日本商工会議所提出用】
（様式２）

経営計画書
名

称：株式会社○○＜応募者の概要＞（フリガナ）
名称（商号または屋号）

カブシキガイシャ○○
株式会社○○

法人番号（13 桁）※１

１

自社ホームページのＵＲＬ（ホームページが無い場合は「なし」と記載）

２

３

４

５

６

７

８

９

０

１

２

３

http://www.xxxx.co.jp【以下のいずれか一つを選択してください】
①（

主たる業種

○

）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く）②（）サービス業のうち宿泊業・娯楽業③（）製造業その他

常時使用する従業員数※２

２人

資本金額（個人事業者は記載不要）＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。
＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

設立年月日（西暦）※３

５００万００００円

１９８５年４月１日
34,280,542 円

直近１期（１年間）の売上高（円）※４

51,583,996 円 直近１期（１年間）の決算期間１年未満の場合： か月
売上総利益（円）※５

連
絡
担
当
者

（フリガナ）
氏名

ジゾクカ キヨシ
持続化
清住所（〒123－4567）○○県○○市○○町○－○－○ □□ビル 1 階

電話番号

XXXX－XX－XXXX

携帯電話番号

XXX－XXXX－XXXX

FAX 番号

XXXX－XX－XXXX

E-mail アドレス

xxxxx@xxx.ne.jp

代表者の氏名持続化 太郎役職

代表者の生年月日（西暦）

決算期間１年未満の場合： か月

専務取締役

１９５８年１２月３０日
６０歳

2018 年 12 月 31 日現在の満年齢【以下、採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する、代表者の 2018 年 12 月 31 日現在の満年齢が「満60 歳以上」（誕生日の年が昭和 33 年（西暦 1958 年）またはそれ以前の者が該当）のみ記入】

補助事業を中心にな
持続化 清って行う者の氏名＊「様式６（事業承継
診断票）
」Ｑ１【

代表者からみた「補助 □①代表者本人
事 業 を 中 心 に な っ て □②代表者の配偶者☑③代表者の子☑①「後継者候補」である 行う者」との関係】⇒後継者候補の実在確記載の「後継者候補」

認資料の添付が必要の氏名と同一の者か(公募要領 P.47 参照)[いずれか一方にチェック]□②「後継者候補」でない[右の選択肢のいずれか１□④代表者のその他親族

つにチェック]□⑤上記以外（親族外の役員・従業員等）（日本商工会議所・補助金事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、全て「連絡担当者」（共同申請の場合は、原則、代表事業者の連絡担当者）宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、

2

責任をもって説明できる方を記載してください。電話番号または携帯電話番号は必ず記入をお願いします。FAX 番号・E-mail
アドレスも極力記入してください。）※１

法人の場合は、法人番号を記載してください。個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。

※２

公募要領Ｐ. 25 の２．（１）②の常時使用する従業員数の考え方をご参照のうえ、ご記入ください。なお、常時使用する
従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の商工会議所にご相談いただけます。

※３ 「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、株式会社としての設立年月日）を記載してください。
＊個人事業者で設立した「日」が不明の場合は、空欄のままで構いません（年月までは必ず記載してください）。
※４「直近１期（１年間）の売上高」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合：「損益計算書」の「売上高」（決算額）欄の金額

・個人事業者の場合： 「所得税及び復興特別所得税」の「確定申告書」第一表の「収入金額等」の「事業収入」欄、または「収支内訳書・１面」の「収入金額」の「①売上（収入）金額」欄、
もしくは「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「①売上（収入）金額」欄の金額※５「直近１期（１年間）の売上総利益」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合：「損益計算書」の「売上総利益」（決算額）欄の金額
・個人事業者の場合：「収支内訳書・１面」の「⑩差引金額」欄または「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「⑦差引金額」欄の金額＜注（※４、※５共通）＞①設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の決算額の下に、決算期間（月数）を記載
してください（例えば個人から法人成りした後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
②設立から間がなく、一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」・「売上総利益」は「０円」と記載するとともに、「決算期間（月数）」欄も「０か月」と記載してください。

補助対象事業として取り組むものが、「射幸心をそそるおそれがあ □該当する ☑該当しない
る、または公序良俗を害するおそれがある」事業（公募要領Ｐ．29 参 （該当する場合は申請できません）照）に該当するか否か。
採択審査時に以下の政策加点の付与を希望するか（重複可）
。

☑希望する

□希望しない希望する場合は、以下の欄を記載すること。

政策加点項目

該当者
チェック

加点条件

１．事業承継加点☑

経営計画書４－２（事業承継の計画）に記載すること。事業承継診断票（様式６）および「代表者の生年月日が確認できる公的書類」「後継者候補の実在確認書類」のそれぞれ写しを添付。

２．経営力向上加点□

３．クラウドファ
ンディング加点□2019 年３月 31 日までに経営力向上計画の認定を受けていること。認定書の写しを添付。
「購入型クラウドファンディングを活用したプロジェクトの、実
行者名、終了（予定）日、支援金額、目標金額、ＵＲＬが明記されているウェブサイト画面およびプロジェクト管理画面にログインした後の画面をプリントアウトしたもの」を添付。

これまでに実施した、全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※）の補助事業者に該当する者か。
3

（共同申請により採択・交付決定を受けて補助事業を実施した「参画事業者」も含みます。）「補助事業者に該当する」場合、今回応募時に、該当する回に提出した実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です※注：特定の災害に係る以下の被災事業者向け公募分を除く①平成 28 年度熊本地震復旧等予備費事業②平成 28 年度第２次補正予算事業のうち【熊本地震対策型】【台風激甚災害対策型】【九州北部豪雨災害対策型】③平成 29 年度補正予算事業のうち【追加応募（北海道胆振東部地震対策型）
・（台風・豪雨被災地自治体連携型）】④平成 30 年度予備費予算事業（平成 30 年７月豪雨対策）⑤平成 30 年度被災地域販路開拓支援事業（【平成 30 年７月豪雨対策型・追加公募分】【北海道胆振東部地震対策型】【台風・豪雨被災地自治体連携型】）

１年目事業（平成２５年度補正）、持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か
２年目事業（平成２６年度補正）、持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か
３年目事業（平成２７年度補正）、持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か
４年目事業（平成２８年度第２次補正事業のうち【一般型】
または【追加公募分】のみ＜※上記②を除く＞）、持続化補助金の採

□補助事業

☑補助事業

者である

者でない

□補助事業

☑補助事業

者である

者でない

□補助事業

☑補助事業

者である

者でない

□補助事業

☑補助事業

者である

者でない

択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か
５年目事業（平成２９年度補正事業のうち【当初公募（全国向け）】 □補助事業のみ＜※上記③を除く＞）、持続化補助金の採択・交付決定を受け、

者である

☑補助事業

者でない

補助事業を実施した事業者か否か（１年目事業～５年目事業のいずれかの補助事業者の方のみ）それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事業との違いを記載してください。
（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと）※「平成３０年度被災地域販路開拓支援事業「小規模事業者持続化補助金」（平成３０年７月豪雨対策型・追加公募分、北海道胆振東部地震対策型、台風・豪雨被災地自治体連携型）」において採択を受けた、
または応募した事業者か否か（①、②のいずれか一つを選択）①（ ○ ）平成３０年度被災地域販路開拓支援事業「小規模事業者持続化補助金」のうち、「平成３０年７月豪雨対策型・追加公募分」の第１次受付分で、単独または共同申請で採択を受けた。または、同・第２次受付分、北海道胆振東部地震対策型、台風・豪雨被災地自治体連携型のいずれかに、単独または共同申請で応募している⇒この場合、今回の公募に応募し採択を受けることは可能ですが、その際、同一の経費を両方の事業に補助対象経費として計上することはできません（補助金の交付後であっても、重複計上が判明した場合には返還が必要となります）。以下の誓約欄に必ずチェックを入れてください。

（✔

）今回、採択を受けた場合、平成３０年度被災地域販路開拓支援事業「小規模事業者持続化補助金」における補助事業と同一の経費の重複計上はしないことを誓約します。
4

②（）平成３０年度被災地域販路開拓支援事業「小規模事業者持続化補助金」のうち、「平成３０年７月豪雨対策型・追加公募分」の第１次受付分で、単独または共同申請で応募したが採択を受けていない。または、同・第２次受付分、北海道胆振東部地震対策型、台
風・豪雨被災地自治体連携型のいずれにも、単独または共同申請で応募していない

１．企業概要1985 年設立○○県の国道○号沿いの海鮮居酒屋。座席数は 60。
週６日 11:00～23:00 営業（月曜休業）
厨房２人、接客２人（３人がシフト制）
売上総額の大きい商品

利益総額の大きい商品

1位

日替わり弁当

○万円

ビール

○万円

2位

まぐろ丼

○万円

特上にぎり

○万円

3位

にぎり

○万円

にぎり

○万円

4位

ビール

○万円

日替わり弁当

○万円

5位

特上にぎり

○万円

まぐろ丼

○万円

売上全体の６割は、周辺に立地する企業の従業員が訪れるランチ（単価平均 900 円）、残りの４割のうち約半分（２割）が６人以上による宴会、残り（２割）が５人以下の少人数による夕食。
※どのような製品やサービスを提供しているかお書きください。また売上げが多い商品・サービス、利益を上げている商品・サービスをそれぞれ具体的にお書きください。
２．顧客ニーズと市場の動向
平日のランチは、競合店がラーメン店１店舗（単価 600 円程度）
、ファミレス１店舗（単価 800 円程度）のみ。12 時～13 時半の間は満席で行列もできる（12 時半頃には 10 人を超える）。
夕食・宴会については、国道沿いとの立地上、アルコールを飲まない一見のお客様が７～８割を占める。一方、常連のお客様は、約 10 年前には 50 名ほどいたが、周辺地域で少子高齢化が進み、現在では 10 名程度まで減少。
夕食では、寿司だけを注文するお客様が約半数、揚げ物・焼き物等寿司以外のメニューを注文するお客様が約半数。
また、2017 年３月に約２km 先にチェーン店の「回転寿司Ａ」が開業して以来、売上が２割低下した。
※お客様（消費者、取引先双方）が求めている商品・サービスがどのようなものか、また自社の提供する商品・サービスについて、競合他社の存在や対象とする顧客層の増減など売上げを左右する環境について、過去から将来の見通しを含めお書きください。
３．自社や自社の提供する商品・サービスの強み
当店は、約 10km 先の漁港における漁師４名と専売契約を結んでおり、その日の朝に獲れたての鮮度の高いネタを刺身・寿司として提供している。その質・味については評価が高く、2016 年には雑誌○○に「○○県の名店 100 選」として取り上げられたこともある。
最近立地した回転寿司Ａと比較すると、宴会平均単価は２倍近く高いが、それは味・質をお客様が評価されていることを示している。
5

※自社や自社の商品・サービスが他社に比べて優れていると思われる点、顧客に評価されている点をお書きください。
４．経営方針・目標と今後のプラン
価格の値下げ圧力に負けない経営を目指すとともに、常連のお客様からいただいている
高い評価に甘んじることなく、当店の魚料理のおいしさを一人でも多くの人に伝えたい。
そのために、以下の計画を実行する。
お客様から味・品質について高く評価いただいていることを活用し、ランチについては
単価を 100 円ずつ引き上げる。
顧客を増加させるため、デリバリーを開始する。当店からの徒歩圏内の人口は減少しているものの、バイクによる配送 20 分以内の範囲には多くの住居が存在し、特に高齢世帯が多く内食する方が多いため、売上増加が期待される。
まず、本年８月までに新メニューを考案・整備する。９月中にビラを 10km 圏内の全家庭にポスティングする。そして、10 月からデリバリーサービスを開始する。
※１．～３．でお書きになったことを踏まえ、今後どのような経営方針や目標をお持ちか、可能な限り具体的にお書きください。また、方針・目標を達成するためにどのようなプラン（時期と具体的行動）をお持ちかお書きください。
４－２．事業承継の計画【採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する事業者のみ記入】「事業承継加点」の付与を希望する場合には、以下の３項目すべてについて、いずれか一つをチェックするとともに、地域の商工会議所から交付を受けた「事業承継診断票」（様式６）を添付すること。なお、事業承継には、事業譲渡・売却も含まれます。
（１）事業承継の目標時期□①2019 年中 ☑②2020 年～2024 年 □③2025 年以降（２）事業承継内容（予定） ☑①事業の全部承継 □②事業の一部承継（業態転換による一部
事業廃止含）（３）事業承継先(予定)☑①親族 □②親族以外（□(ⅰ)親族外役員・従業員、□(ⅱ)第三者（取引先等））※経営計画書の作成にあたっては商工会議所と相談し、助言・指導を得ながら進めることができます。

※採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望しない場合は、
この「４－２」欄のチェックは記入しないでください。
※他方、採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する場合は必須です。

6

（様式３－１）記載の例および記載する内容の説明です。

【平成 30 年度第２次補正・日本商工会議所提出用】（様式３－１：単独１事業者による申請の場合）

補助事業計画書
名

称： 株式会社○○

Ⅰ．補助事業の内容
1．補助事業で行う事業名【必須記入】（30 文字以内で記入すること）
鱈バーガー・鱈チップスの開発・販路開拓※本事業のタイトルを簡略にお書きください。
2．販路開拓等の取組内容【必須記入】（販路開拓等の取り組み内容を記入すること）○鱈バーガーの開発・販路開拓：バイクで 20 分以内の配送が可能な範囲に居住のシニア世
代をターゲットとし、鱈のすり身フライのバーガーを開発。デリバリーで販売するので、20 分たっても味が衰えないようなものを研究し開発する。地域にあるハンバーガーチェーン店よりもやや高い単価 500 円と設定するが、○○市マッチングフェアへの出展・顧客へのＤＭ発送・地域住民へのポスティングを通してＰＲを行い、一日平均６個程度の販売を見込む。
○鱈チップスの開発・販路開拓：おつまみの一品やお土産にもなる 80g で 200 円程度で購入できるような鱈を揚げたスナック菓子で、防腐剤を使わずとも１か月以上保存できるものを研究し開発する。当店でお酒を飲まれる方やご家族にお土産を買って帰られる方に購入いただくことを想定。注文・会計時に口頭でＰＲを実施して、一日平均５袋程度の販売を見込む。
※本事業で取組む販路開拓などの取組について、何をどのような方法で行うか、具体的にお書きください。その際、これまでの自社・他社の取組と異なる点、創意工夫した点、特徴などを具体的にお書きください。
3. 業務効率化（生産性向上）の取組内容【任意記入】＊公募要領 P.28 に該当する取り組みを行う場合は本欄に記入します。特になければ本欄は空欄のままご提出ください。

○「販路開拓等の取組」とあわせて、新たに労務管理システムのソフトウェアを購入し、出退勤管理を含む、人事・給与管理業務の効率化を図る。
4．補助事業の効果【必須記入】
鱈バーガーをデリバリーの目玉商品として広告する一方、常連のお客様の口コミによる知名度の向上で、１か月 10 万円程度の売上増加を図る。新商品の売上原価は７割弱と見積
もり、新事業の実施にあたって新たに約 65 万円の初期投資（補助対象経費含む）が発生す
るが、２年程度で投資を回収したい。
新しい取り組みを通じて収益を改善させ、地域の方々の集いの場である当店をしっかり維持できるようにしたい。
※本事業を行うことにより、売上げ、取引などにどのような効果があるか可能な限り具体的にお書きください。その際、事業を行うことがその効果に結びつく理由も併せてお書きください。
※採択時に、「事業者名称」および「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。
※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。

7

記載例ですので、多数の経費区分を記載しています。実際に申請される際は、計上したい経費区分のみ記載してください。（経費明細表も審査項目の１つですので、補助対象外経費の計上や補助金計算額の誤りがないようご注意ください。
）

Ⅱ．経費明細表【必須記入】

経費内訳・補助対象経費は「概算」で計上可能です。

課税事業者は「税抜」、その他の方は「税込」を囲み、対象経費を記入します。共同事業の場合には「税抜」で記入します。
公募要領 P.57 の【参考３】「消費税等仕入控除税額について」もあわせてご確認くだ
さい。

（単位：円）

以下の例にならい、経費区分名だけでなく、それぞれの経費区
経費区分
内容・必要理由
経費内訳（単価×回数） 補助対象経費
分名の前に経費区分番号（①～⑭）も記入してください。

（税抜・税込）

１台・243,000 円（概算）

225,000

労務管理システムのソ 54,000 円（概算）
フトウェア
・人事・給与管理業務の効率化を図るため

50,000

チラシ印刷費・新商品宣伝のため500 枚・54,000 円（概算）

50,000DM 送付
・新商品宣伝のため

82 円×300 枚（税込 24,600 円）

22,778① 機 械装 置 業務用オーブン
等費
・新商品製造のため
新規購入

② 広報費

③ 展 示会 等 ○○市マッチングフェ 54,000 円（概算）
出展費
ア出展料、備品運搬費
・新商品宣伝のため
④ 旅費

⑤ 開発費

○○市マッチングフェ ○駅⇔△駅
ア出展のための旅費
新幹線等を利用、２名出張（43,200 円）

40,000鱈のすり身
10,800 円（概算）・試作品を製造するた 10kg
めの練習用の材料

10,000⑥ 資 料購 入 食品衛生に関する専門 7,560 円（２種類の本
費
書を購入を１冊ずつ購入）⑦ 雑役務費50,0007,000

新商品のチラシ配布の ポスティング時のためのアルバイトスタ 給料 20,000 円
ッフ１名（源泉所得税込）

20,000⑧ 借料○○市マッチングフェ １日で 10,800 円
アの什器レンタル料（概算）

10,000

⑬ 委託費

市場調査費
アンケート調査委託⑭ 外注費

新たにデリバリーを行 108,000 円
うための店舗駐輪場の拡幅工事

54,000 円

100,000
634,778（１）補助対象経費合計（２）補助金交付申請額

50,000（１）×補助率 2/3 以内

423,185※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑭外注費」までの各費目を記入してください。
※補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、公募要領Ｐ.57 参照のこと。
補助上限額に満たない額を申請する場合には、「補助金交付申請額」を、「補助対象経費合計」の３分の２（円未満切捨）と※（２）の上限は５０万円。ただし、「市区町村による創業支援等事業の支援を受けた事業者」、「買い物弱者対策の取組」のいして正確に算出してください。
ずれかの場合は、上限１００万円。

8

※以下に該当する場合には、いずれか１つの□に☑（チェック）を入れてください
注）以下の１．および２．は、複数の選択はできません（いずれか一つ）。
□ １．市区町村による創業支援等事業の支援を受けた事業者（申請時に「様式７」の添付が必須です。条件の詳細は公募要領 P.43 参照。）
□ ２．買い物弱者対策の取組を行う事業者（申請時に「様式８」および「様式９」の添付が必須です。条件の詳細は公募要領 P.44 参照。
）
Ⅲ．資金調達方法【必須記入】＜補助対象経費の調達一覧＞
区分

金額（円）

＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)
資金
調達先

区分

金額（円）

資金
調達先

1.自己資金11,5932-1.自己資金

23,185

2. 持 続 化 補 助
金（※１）

423,1852-2. 金 融 機 関からの借入金400,000 ○ ○ 信 用
金庫

3. 金 融 機 関 からの借入金

200,000 ○ ○ 信 用
金庫

2-3.その他

4.その他

0

5.合計額
（※２）

634,7780※１

補助金額は、Ⅱ．経費明細表（２）補助金交付申請額と一致させること。

※２

合計額は、Ⅱ．経費明細表（１）補助対象経費合計と一致させること。

※３

補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、ご記入ください。

（Ⅰ．からⅢ．の各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加できます。）

9

（様式３―２）共同申請における「Ⅱ．経費明細表」「Ⅲ．資金調達方法」の記入例（２者共同で、1,440,000 円の経費を計上し、959,999 円の補助金の申請をする場合）

Ⅱ．経費明細表【必須記入】＜個別の経費明細表＞※共同申請の場合は事業者ごとに作成してください。
【代表事業者名称：Ａ株式会社】
経費内訳（単価×回数）（単位：円）

経費区分

内容・必要理由

補助対象経費（税抜）②広報費

チラシ印刷費・共同開発す @30×30,000 部
る新商品宣伝用

900,000⑦雑役務費

チラシポスティング

280,000

70,000 円×４名

1,180,000

補助対象経費小計額※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑭外注費」までの各費目を記入してください。

【参画事業者名称：有限会社Ｂ】（単位：円）

経費区分

内容・必要理由

経費内訳（単価×回数）②広報費

新商品宣伝用のホームペ 一式 260,000 円
ージ作成

補助対象経費（税抜）
260,000
260,000

補助対象経費小計額※３者以上の共同申請であれば、適宜、参画事業者の経費明細表を追加して記入してください。
※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑭外注費」までの各費目を記入してください。

＜経費明細総括表＞
事業者名（単位：円）
補助対象経費小計額

代表事業者名称：
Ａ株式会社

補助金交付申請額
1,180,000

786,666

260,000

173,333

1,440,000

959,999

参画事業者名称（１者目）：有限会社Ｂ
合計※３者以上の共同申請であれば、適宜、経費明細総括表の行数を増やし記入してください。
※各事業者の経費明細表の補助対象経費合計と一致するように記載してください。
※本事業全体の経費支出を記載してください。
※各事業者の補助金交付申請額は、補助対象経費小計額の３分の２以内（円未満切捨て）です。
※経費明細総括表に記載する補助金交付申請額の合計額は、以下の条件を確認のうえ、記入してください。
①複数の小規模事業者による共同実施の場合（②または③に該当する場合を除く）：
５０万円×小規模事業者数（最高５００万円）②複数の小規模事業者による共同実施の中で、「市区町村による創業支援等事業の支援を受けた事業者」に該当する事業者がいる場合：
５０万円×「市区町村による創業支援等事業の支援を受けた事業者」でない小規模事業者数＋１００万円×「市区町村による創業支援等事業の支援を受けた事業者」に該当する小規模事業者数（最高５００万円）

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③「買い物弱者対策の取組」に該当する、複数の小規模事業者による共同実施の場合：
１００万円×小規模事業者数（最高５００万円）※補助対象経費合計額の３分の２が、当該共同申請全体の補助上限額を超える場合、各事業者の補助金交付申請額は、全ての事業者の補助率が同じになるように、各事業者の補助対象経費小計額に応じて、按分して算出してください。
※上記にかかわらず、代表事業者が一括して補助対象経費を支出し、事業完了後の補助金交付を一括して受けることも可能です。この場合、共同実施に関する規約を、連携する全ての小規模事業者の連名で制定し、その写しを申請時に添付して提出することが必要となります。（詳細は、公募要領Ｐ．29 参照）※以下に該当する場合には、いずれか１つの□に☑（チェック）を入れてください
注）以下の１．および２．は、複数の選択はできません（いずれか一つ）。
□ １．参画事業者のうち 1 者以上が「市区町村による創業支援等事業の支援を受けた事業者」に該当（申請時に「様式７」の添付が必須です。条件の詳細は公募要領
P.43 参照。
）□ ２．買い物弱者対策の取組を行う複数事業者（申請時に「様式８」および「様式９」の添付が必須です。条件の詳細は公募要領 P.44 参照。
）
Ⅲ．資金調達方法【必須記入】【代表事業者名称：Ａ株式会社】＜補助対象経費の調達一覧＞
区分

金額（円）

＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)
資金
調達先

区分

金額（円）

1.自己資金393,334

2-1.自己資金

786,666

2.持続化補助金（※１）

786,666

2-2. 金 融 機 関からの借入金0

3.金融機関からの借入金

02-3.その他

0

4.その他

0

5.合計額
（※２）

1,180,000【参画事業者名称（１者目）：有限会社Ｂ】＜補助対象経費の調達一覧＞
区分

金額（円）

＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)

資金
調達先

区分

0

2-1.自己資金

2.持続化補助金（※１）

173,333

2-2.金融機関からの借入金3.金融機関からの借入金

86,667 ○ ○ 信 用 金庫

2-3.その他

1.自己資金

4.その他

資金
調達先

0
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金額（円）

資金
調達先

0
173,333 ○○信用金庫
0

5.合計額（※２）

260,000※１

補助金額は、Ⅱ．経費明細表「補助金交付申請額」と一致させること。

※２

合計額は、Ⅱ．経費明細表「補助対象経費小計額」と一致させること。

※３

補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、ご記入ください。

※４

共同申請の場合は補助事業者ごとに作成してください。３者以上の共同申請であれば、適宜、資金調達方法の表を増やして記入してください。

（Ⅰ．からⅢ．の各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加でき
ます。）

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（様式５）記載の例および記載する内容の説明です。

【平成 30 年度第２次補正・日本商工会議所提出用】
申請者がこの書類を

日本商工会議所 事務局長

殿

（公募要領様式５・交付要綱様式第１）
記入日：２０１９年５月３０日

作成する日をご記入ください。
代表者印（なければ代表者の個人印）を押印してください。

郵便番号 〒XXX-XXXX
住
所 ○○県○○市○○町○-○ □□ビル１階
名
称 株式会社○○
代表者の役職・氏名 代表取締役 持続化太郎
印※共同申請の場合は連名で事業者名称等の記入や押印をお願いします。

平成３０年度第２次補正予算
小規模事業者持続化補助金交付申請書
小規模事業者持続化補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、下記のとおり申請します。
（注）２、５、６のみ漏れなくご記入ください記
１．補助事業の目的および内容
補助事業計画書のとおり

１．公募要領 P.58「参考６：収益納付について」を参照のうえ、本欄を記入してください。

＊補助事業計画書は、日商が指定する様式（公募要領様式３）を使用すること。以下同様。

２．補助事業として取り組みたい内容の中に、公募要領 P.58「参考６：収益納付について」の＜補助金により直接収益が生じ

２．補助事業の開始日および完了予定日（最長で 2019年 12 月 31 日まで）る（⇒交付すべき補助金から減額する）ケースの例＞に該当
交付決定日 ～ ２０１９年１１月１５日 するような事例であれば、「あり」に○をつけ、該当内容を記載します。（ない場合には「なし」に○をつけます。
）

３．補助対象経費
補助事業計画書のとおり

３．「あり」に○がつく取り組みを実施した場合には、収益納付に該当する事業を実施したものとなり、補助金額が減額されることがあります。

４．補助金交付申請額
補助事業計画書のとおり
５．補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）（１）あり ／ （２）なし＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。
（詳細は公募要領Ｐ.58 参照。
）
該当事項：補助金を使って購入した設備で生産した商品の販売による利益
６．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１）課税事業者 ／ （２）免税事業者 ／ （３）簡易課税事業者＊消費税の区分によって、補助対象経費の算定が異なります。
（詳細は公募要領Ｐ.57 参照。
）＊複数事業者による共同申請の場合には、税抜算定となりますので、選択不要です。（詳細は公募要領Ｐ.57
参照。
）

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＜参考＞（様式９）記載の例（サンプル）です。

【平成 30 年度第２次補正・日本商工会議所提出用】【平成 30 年度第２次補正・日本商工会議所提出用】
市区町村が記入（様式９）「買い物弱者対策事業」推薦書
記載市区町村

△△市役所

担当部署

□□部■■課

担当者名

市役所 一郎所在地△△市▲▲町××××

電話番号

XXXX－XX－XXXX

メールアドレス

xxx@xxx.xx.xx

印(※)（※）印は、担当部署印や担当印でも可。
補助事業者名（共同実施の ●●株式会社
場合は代表事業者名）
事業名★★地域への移動販売事業実施による販路拡大計画

１．提案事業者の事業予定地域における買い物弱者の状況（１）買い物弱者の存在、対策について規定した計画
計画名

計画策定日

地域再生計画「地域コミュニティ再生プロジェクト」

平成 30 年 4 月 1 日（２）計画の該当部分（計画の該当部分を抜粋してください）

４－１ 地方創生の実現における構造的な課題

また、公共交通機関が路線廃止されたほか、地元商店の廃業等により、中山間地域
を中心に日常生活に必要な食料品、日用雑貨品等の買物が困難な状況にある買物弱者を抱える地域が増加している。
２．提案事業者の申請事業が、当該市区町村の定める地域再生計画等に沿った「買い物弱者対策」として効果的かつ意義が大きいこと（提案事業者の事業が、貴市区町村等で定めている地域再生計画等の各種計画類に照らし、事業予定地域（上記１．に記載のあった地域）における高齢者等の買い物弱者に対して買い物機会を効果的かつ継続的に提供することにつながり、事業地域のコミュニティの維持等に意義が大きいことなどについてご記入く
ださい。
）

提案事業者の事業は、当市の中山間地域で日常生活に必要な食料品、日用雑貨品等を移動販売するものであり、買い物弱者対策として有効である。

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