大森赤十字病院 無痛分娩マニュアル

2022 年 12 月 23 日改変

外来
１．無痛分娩を検討している妊婦には、妊娠 32 週までに妊婦健診で医師から「無痛分娩の～ご説明」を渡す。
２．無痛分娩の希望がある場合は妊娠 33 週～34 週までに、主カルテと F カルテットのカルテに無痛分娩希望であることを記載する。
３．妊娠 35 週～36 週時のスクリーニング 3 採血（血算、生化、凝固系）ECG、chestXP 検査後に、麻酔科術前外来(月曜午後)を予約し、麻酔科で無痛分娩の麻酔について説明し、「無痛分娩の麻酔について」の説明書を渡す。
４．妊娠 37 週時から内診で Bishop score を確認し、熟化を認めれば(B. score7 点以上などで)、誘発日を決め（妊娠 40 週以前で B. score 3 点以下などでは誘発分娩としない）、院内ポータルドキュメント内の無痛分娩リスト(エクセル)に予約誘発日を記入し、医師から「無痛分娩時の陣痛誘発・促進に関する説明書・同意書」を渡す。無痛分娩の対象は無痛分娩の説明と同意が済んで、無痛分娩の禁忌ではないものとする。助産師は入院後のスケジュールを説明する。入院日は誘発分娩の前日とする。
５．無痛分娩は当面の間、原則月曜日、水曜日、各 1 名ずつの 2 名/週までとする。
i禁忌患者
１．血液凝固能障害（PLT<10 万、PT-INR>1.5、APTT 50 秒以上延長など）、抗凝固剤使用２．重症妊娠高血圧症候群、局所麻酔薬アレルギー、感染症、神経疾患、脊椎疾患、他
入院後の管理入院時（誘発前日）
１．誘発前日に入院し、胎児心拍数陣痛図で児の状態を確認する。患者から無痛分娩時の麻酔同意書、無痛分娩時の陣痛誘発同意書の提出、書類の確認をする。
２．入院時の内診所見で（Bishop score 6 点以下などの場合）、メトロイリンテル 40～150ml を挿入する。
硬膜外麻酔カテーテル挿入時の必要物品
1. 硬膜外麻酔キット（ペリフィックス カスタムキット：局所麻酔用シリンジ 10ml 1 本、局所麻酔用 25G 針、硬膜外針 18G Tuohy 針、抵抗消失法用ガラスシリンジ 5ml、シリンジ 5ml、シリンジ 10ml、カテーテル、ドレープ、ガーゼ、カップ、綿球、他含む）
2. 黄色(ニプロ)シリンジ 10ml (硬膜外針につける麻酔用注射筒)
3. 1%キシロカイン® 10ml 1A、キシロカイン注射液 1％エピレナミン（1:100,000）含有® 20ml 1V、生食 20ml
4. 消毒液 マスキンｗ（アルコール禁の場合ポピラール、ヨード禁の場合ヘキザックス）
5. ニチバン固定テープとテガターム
持続硬膜外麻酔薬注入時の必要物品
1. クーデックシリンジェクター®120ml と充填セット (薬液をシリンジェクターに注入する目的）
2. テルモシリンジ 50ml (麻酔用注射筒) 、18G 注射針 2 本（薄黄キャップ）
薬剤の準備
1. 0.25%ポプスカイン® 100ml １bag12. 生食 100ml1本

3. フェンタニル® 0.1mg(2ml)

3A(２A はシリンジェクター充填用、1A は後述の突発痛に対応するための予備)

4. ソルアセト D500ml 1 袋、ソルアセト F500ml 1 袋、ボルベン輸液 6% 500ml 1 袋
救急カート内薬品
１．エフェドリン 2A (40mg/1ml)
２．ネオシネジン 2A（1mg/1ml）（病棟定数）
３．アドレナリン注 0.1% 6 本 (1mg/1ml)
４．硫酸アトロピン® 4A (0.5mg/1ml)
５．ジアゼパム(セルシン®、ホリゾン®) 2A (10mg /2ml)
６．20%イントラリポス 100ml （病棟定数）
誘発前日の準備１．誘発当日・翌日分の注射のオーダーする（麻酔科無痛分娩セット展開内にあり）。
２．前日まで(月曜誘発の場合は金曜まで)に n、誘発当日と翌日フェンタニル 0.1mg(2ml) 3A ずつの麻酔処方箋を 3F ナースステーションに預ける(麻酔処方箋は 1 枚目のみ記入、2 枚目以降の使用量などの欄は未記載でよい。2 枚目以降は、使用後に使用量・残液・未使用 A 数などを記載する)。
誘発当日の管理１．前日 21 時より禁食とするが、クリアフルイド(水、お茶、コーヒー)は当日 7 時まで飲水可。妊婦は手術着に着替える。
２．7:30am 頃より分娩室(または LDR)で胎児心拍モニタリングを行い、ソルアセト D500ml/2h で静脈確保。
３．胎児モニタリングに問題なければ、8:30am 頃より分娩誘発開始。
分娩誘発方法（オキシトシン点滴を開始してから硬膜外カテーテルを挿入する）
１．8:30am より 5%ブドウ糖 500ml+オキシトシン 5U を 12ml/h で側管より開始し、30 分毎に 12ml/h ずつ増量、最大 120m/h まで。
２．分娩室で自動血圧計と SpO2 連続モニターを装着し、9:00am 頃に麻酔担当医を call する。担当麻酔医は、無痛分娩施行前チェックリストをカルテに記載する(カルテ文書切り替え内にセットあり)。
３．ソルアセト D をボルベンに交換、妊婦は術着を脱いで左側臥位となり、麻酔の体位をとる。
４．麻酔担当医が硬膜外麻酔キットを開け、綿球入りシャーレに消毒液、小カップに生食 20ml を入れて、1%キシロカイン®注射液をだす。
５．麻酔担当医が硬膜外カテーテルを L3/4 または L2/3 椎間より約 4～5cm 頭側に留置。硬膜穿破した場合は椎間を変えて再挿入、薬液注入は 2 分以上あけてから。看護師がテープを貼ってカテーテルを固定する。
６．妊婦は分娩着を着て、分娩監視装置を装着する。
７．キシロカイン注射液 1％エピレナミン（1:100,000）含有®1.5ml+1％キシロカイン 1.5ml でテストドーズを行い、血圧測定を 2.5 分間隔に設定する（10 分間）。15 分程は妊婦から離れず観察する。血圧・心拍数・SpO2を測定、意識レベルを確認、カルテに記録する。
８．①穿刺部位、②硬膜外腔到達距離、③カテーテル留置長、④吸引テスト結果、⑤放散痛、しびれの有無、⑥その他の合併症有無を記録する(カルテ文書切り替え内にセットあり)。
2９．持続的に胎児心拍モニタリングを行いながら観察する。問題なければクリアフルイドは飲水可。
硬膜外麻酔薬使用時（麻酔導入）
１．子宮口が 5cm 前後開大し、月経痛より少し強いくらいの痛みを感じ始めた頃、麻酔薬使用開始のため麻酔担当医に連絡する。
２．ボルベン 200～500ml/h で血圧低下防止。
３．硬膜外薬液注入前の吸引テスト。2.5ml シリンジで血液・髄液の逆流の有無の確認し記載する。
４．硬膜外薬液注入：0.125%ポプスカイン®（20ml シリンジに 0.25%ポプスカイン®8ml＋生食 8ml；合計 16mlを準備）を左右側臥位で 3ml ずつ 3 回（合計 9ml）注入し、10 分後に痛みを評価（有効な場合 10 分以内にNRS<3 となる）。片効きのときはカテーテルを 1～2cm 抜き再度薬液を注入する。
硬膜外麻酔薬使用時の観察項目
1．麻酔導入直後～10 分間は 2.5 分間隔で母体の血圧と SpO2 を計測し、以後継続的にバイタルチェックを行う。
2．3ml 注入毎に耳鳴り・金属味・口周囲しびれ・両下肢運動不能等の有無確認。
3．異常時は局所麻酔薬の注入中止、酸素投与、気道確保、救急カート準備、応援要請。
4．血圧低下に対しては子宮左側移動、輸液、エフェドリン 4～5mg 等の静注で対応。
5．硬膜外麻酔注入後 10 分後の痛みの評価で T10 までの鎮痛が得られたら、持続硬膜外注入を開始する。
6．20 分後に鎮痛効果ない場合①鎮痛効果はあるが T10 に及んでない場合は経過観察か、麻酔薬を 3～6ml を 3ml ずつ追加する。
②鎮痛効果が全く無い場合はカテーテルの入れ替えを行うか硬膜外麻酔の中止を検討する。
持続硬膜外麻酔薬注入後
１．吸引テスト施行後、麻酔薬液 0.08%ポプスカイン®+フェンタニル 2μg/ml（0.25%ポプスカイン®32ml＋フェンタニル®2A 4ml＋生理食塩水 64ml；合計 100ml を準備）を PCA ポンプで注入速度 6ml/h から開始。
PCEA(patient controlled epidural analgesia) はドース(ボーラス)3ml、ロックアウト 30 分、持続(べース)6ml/h で開始、最大 6+3x2=12ml/h まで。
２．鎮痛効果範囲が不十分(T10～S に及んでいない)場合は 0.125%ポプスカイン 3～6ml を 3ml ずつ追加する。
３．血圧やその他バイタルサイン測定の間隔は観察項目の表にそって行う。
４．無痛分娩中は側臥位とし、少なくても１～1.5 時間ごとに効果と副作用の有無を確認する。カテーテルのくも膜下迷入による下肢運動不能、カテーテル血管内迷入による鎮痛効果消失や耳鳴り、金属味など中枢神経症状、神経刺激による放散痛の有無に注意。
５．導尿を１～2 時間間隔に実施し、体温チェック、内診を行う。
分娩第Ⅱ期～分娩後の管理
１．急速な分娩進行や子宮口全開大、児頭下降に伴う突発痛(Breakthrough pain)がある場合、0.125%ポプスカイ
ン 3ml+フェンタニル 50μg(1ml)を追加する。
２．努責がうまくできず、分娩が遷延するときは持続硬膜外注入液を 2～4ml/h に減らしたり、中止し努責をうながす。娩出前後に持続硬膜外注入を終了する。
３．分娩・会陰縫合終了後に硬膜外カテーテルを抜去し、先端欠損がないことを記録する。
４．帰室時は起立性低血圧や下肢運動麻痺の残存により転倒リスクがあることに注意する。
3

５．17 時頃まで分娩が進行していない場合、オキシトシン点滴は中止、PCEA の中断を検討し麻酔担当医に連絡、翌朝無痛分娩を再開する場合も麻酔担当医に連絡する。
電子カルテに記録する内容
１．血圧・心拍数 麻酔後 10 分は 2.5 分毎、10 分～30 分 5 分毎、30 分～60 分 30 分毎、60 分以後は 60 分毎
２．SpO2・呼吸・鎮静度(意識レベル)

同上

３．麻酔高・鎮痛(NRS)

10 分～30 分は 5 分毎、30 分～60 分は 30 分毎、その後は 60 分毎

４．運動神経ブロック

10 分～30 分は 10 分毎、30 分～60 分は 30 分毎、その後は 60 分毎

５．体温

1～2 時間毎

６．導尿

時間と量

2 時間毎

７．オキシトシンの時間と速度、硬膜外麻酔の時間と薬無痛分娩開始後の観察項目・間隔、コール基準、対策観察項目

麻酔開始後の観察間隔

コール基準など

対策

血圧

2.5 分毎/投与後 10 分間

収縮期血圧 100mmHg 未満

左側臥位

5 分毎/10 分後～30 分後
30 分毎/30 分後～60 分後補液負荷 250ml/10 分以上
90mmHg 未満

エフェドリン 5mgiv

100 回/分以上、45 回以下

左側臥位

60 分毎/60 分以後
心拍数

同上

補液負荷
麻酔レベルチェック
SpO2同上呼吸数

Spo2 90%以下

酸素投与

呼吸数 10 回/分

麻酔担当医 callまたは 25 回/分以下
かつ鎮静スコア 2 以上
鎮静度

同上

意識レベル

鎮静スコア
0:意識清明1:やや傾眠経過観察

2:声かけで覚醒

経過観察

3:声かけで覚醒しない

麻酔担当医 call

体温

1～2 時間毎

38℃以上

クーリング、補液

麻酔高評価

5 分毎/10～30 分後

Th5 より頭側の感覚低下

麻酔薬中止、麻酔医担当医 call

感覚神経ブロック

30 分毎/30 分後～60 分後

麻酔高目安

評価

60 分毎/60 分以降

Th4

乳頭の高さ

Th6

剣状突起

Th8

肋骨弓下端

アルコール綿等
前額部との比較

バイタルの変動時

左右鎖骨中線でTh10 臍疼痛時

Th12 鼠径部
痛みが強い

4

効かせたい方向に側臥位

回旋異常、早剥の鑑別
子宮破裂の鑑別
運動神経ブロック

10 分毎/10 分～30 分後Bromage スケール評価

30 分毎/30 分後～60 分後

左右で評価

60 分毎 60 分以降

0:膝を伸ばして足挙上可バイタルの変動時

1:膝曲げ可、足挙上不可

経過観察

2:膝曲げ不可、足首可動

髄液血液吸引はカテーテル抜去
注入中止後、膝曲げ可で再開

3:全く足が動かない

硬膜外薬液中止、吸引テスト
麻酔担当医 call
髄液血液吸引はカテーテル抜去

鎮痛(NRS)の間隔

5 分毎/10～30 分後

30 分毎/30 分後～60 分後

60 分毎/60 分後以降

母体急変時の対応

局所麻酔中毒

機序

初期症状

対応

局所麻酔薬が血管内に入る

舌や唇のしびれスタッフを集める

麻酔薬の過剰投与でも起こる

めまいや耳鳴り

麻酔中止

金属のような味覚

救急蘇生

多弁や不穏

痙攣には

ジアゼパム

5～10mg 静注

酸素投与
重症不整脈

直ちにイントラリポス®

1.5mL/kg 静注

次に 10 分間静注0.25mL/kg/分

母体急変時の対応全脊髄麻酔機序症状

対応

局所麻酔薬がくも膜下腔に下肢の麻痺

スタッフを集める

注入

低血圧、徐脈

麻酔中止

無呼吸

救急蘇生

SpO2 の低下

挿管、人工呼吸発語困難
吐気と不安
上肢の感覚異常、麻痺
心停止、意識消失
緊急薬品使用法
薬剤

準備

対応症状

使用法

エフェドリン 1A (40mg/1ml)

生食 9ml+エフェドリン 1A

低血圧

4～8mg 静注

ネオシネジン 1A（1mg/1ml）

生食 9ml+ネオシネジン 1A

低血圧

0.05～0.1mg 静注

アトロピン 1A (0.5mg/1ml)

2.5ml シリンジに準備

徐脈

0.5mg/1ml 静注

5

ジアゼパム 1A (10mg/2ml)

痙攣

5～10mg 静注

アドレナリン注 0.1%(1mg/1ml)

シリンジのままショック状態、心停止

1mg iv＋生食 20ml

20%イントラリポス 100ml

別ルートで投与

重度低血圧、局麻中毒

以下のように点滴直ちに 1.5mL/kg

約 90mL/60kg 静注

その後 0.25mL/kg/分

15～30ml/10 分

帝王切開に移行する場合
１．無痛分娩の時点で硬膜外カテーテルの効果が十分と判断できる場合
手術室入室後 2%キシロカイン 10ml+8.4%メイロン 1ml を投与し、2 回に分けて投与する。
10 分程度で麻酔レベルが Th4 に達する。キシロカインの効果は 30 分程度で減弱するため、術中は適宜局所麻酔(0.375%アナペインなど)を追加する。
初期鎮痛効果範囲が不十分な場合は挿入されているカテーテルは抜去し、脊椎くも膜下麻酔±硬膜外カテーテル入れ替えとする。
２．無痛分娩の時点で硬膜外カテーテルの効果が不十分、もしくは効果判定に迷う場合
通常の帝王切開同様、脊椎くも膜下麻酔±硬膜外カテーテル入れ替えとする。

6