【記入例】

必ず、全て消せないインク（ボールペン）で記入してください。

家計急変
第１号の２様式（第５条関係）

京都府奨学のための給付金申請書
令和６年 ７月 20日

京都府知事

・申請書を記入した年月日を記入してください。

様

京都府奨学のための給付金支給要綱に基づき、給付金の受給を申請します。


この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。



この申請書に虚偽の記載があった場合は、京都府の求めに従いその全額を即時返還します。



私は京都府以外の都道府県に奨学のための給付金の申請は行っておりません。



この申請の対象となる高校生等は、児童福祉法による児童入所施設措置費のうち見学旅行費又は特別育成費のいずれについても支弁対象となっておりません。

※

上記の４点（母子生活支援施設に入所している高校生等については、上記のうち上から３点）を確認の上、□に✓点を付けてください。

・必ずすべての項目を確認し、チェック「✔」してください。
１・申請者（保護者等）の氏名を記載してください。

申請者に関する事項
フリガナキョウト

京都

申請者氏名

〒タロウ

生徒との続柄太郎

連絡先電話番号
父 ・ 母
その他（自宅○○○－○○○－○○○○）

携帯○○○－○○○－○○○○○○○－○○○○

申請者住所

京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町

E-mailアドレス〇〇番地〇****＠***.com

・住所は建物名、号室まで記入してください。
２

・連絡先電話番号は必ず記入してください。

生徒に関する事項
キョウト

ジロウ

京都二郎

フリガナ
氏名

学校の名称

○年

○月日

○○高等学校

国立・公立・私立・該当する課程に必ずチェック「✔」してください。
□全日制課程

□定時制

通信制

上記の学校
高等学校等における 学校名
在学
期
間
立
学校名
立
３

平成○○

○○コウトウガッコウ

フリガナ
在学する学校生年月日

保護者等に関する事項
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
キョウト

タロウ

京都太郎

キョウト

ハナコ

京都花子

□専攻科１年学年等組

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回 不明～在学中□□□ □□
在学中に給付金を受給した回数
年月日
なし 1回 2回 3回 4回 不明
・在籍している学校に在籍を開始した日付を記入してください。
～年月日□□□□ □□
・在学中に給付金を受給した回数をチェック「✔」してください。
在学中に給付金を受給した回数
年月日不明の場合は「不明」にチェック「✔」してください。
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明
～年月日
□□□
□ □
□
・前籍校がある場合にも正確に記入してください。
令和６年

４月１日

申請者を含む生徒の保護者等全員の氏名、続柄及び住所を記入してください。
生徒との続柄父・ 母その他
（）
父・ 母
その他
（）

住所

 申請者住所と同じため、記入を省略します。

・保護者が２名いる世帯の場合、申請者以外の保護者を必ず記入し 申請者住所と同じため、記入を省略します。てください。
・住所欄については、「１ 申請者に関する事項」に記載した住所と同じであれば、チェック「✔」して記入を省略できます。

保護者等の住所が京都府外である場合、その理由を記入してください。

記入例：父単身赴任中のためなお、保護者等のうち、お一人でも海外在住の場合は、給付金の支給の対象外となる場合があります。
保 護 者 等 の 住 所 が京都府外である理由番・該当する場合には記入してください。など

４

生活保護受給の有無（１）

生活保護における生業扶助（高等学校等就学費）を 受給していない場合、私(申請者)の世帯は、基準日において、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による（２）にチェックの上、 令和６年度の課税証明書を提出してください。
生業扶助を受給しています。

 （２）

私(申請者)の世帯は、基準日において、生活保護法第36条の規定による生業扶助を受給していません。

□注
注

５

次のいずれかの□に必ずレ点を付けてください。

１ （１）の場合は、生活保護受給証明書を添付してください。
２ 基準日とは、当該家計の急激な変動が、申請年度の７月１日以前に生じたものであるときは７月１日を、その後に生じたものであるときはその生じた日を、それぞれいいます。

保護者等に扶養されている15歳以上23歳未満の兄弟姉妹（中学生を除く。）に関する事項

世帯に該当生徒の15歳以上23歳未満の兄弟姉妹（申請年度の基準日現在、該当生徒と同じ保護者等に扶養されている者で中学生でないものに限る。）がいる場合は、次の表にその者の氏名等を記入し、その者の「健康保険証の写し」を添付してください。
なお、生活保護（生業扶助）受給世帯の場合は、該当する者がいても記入不要です。
【！】令和６年度からは健康保険証の写しでなく、扶養誓約書を提出していただきます。
フリガナ

続柄（兄・姉・弟・妹）

生氏名キョウトイチロウ

年月日

高等学校等の名称を記入し、該当する課程の□にレ点を付けてください。

高等学校等の名称

課程□高校生等（通信制、専攻科）
平成○年 ○ 月 ○ 日□県立△△高等学校 高校生等（通信制及び専攻科
兄京都 一郎以外）□高校生等でない□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻年月日【！】特にチェック誤りの多い箇所です。
科以外）
特によく確認してチェックしてください。 □高校生等でない□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻年月日
科以外）
・15歳以上23歳未満の兄弟姉妹がいる場合、 記入してください。
□高校生等でない□高校生等（通信制、専攻※記入した兄弟姉妹についても、扶養誓約書に記入が必要です。
科）□高校生等（通信制及び専攻年月日
科以外）□高校生等でない□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻年月日
科以外）□高校生等でない

注６１２３４５６

15歳未満の者又は就労等を理由に扶養されていない者は、記入は不要です。
続柄は、対象の高校生等からみた続柄を記入してください。
学校名は、申請年度の基準日現在の状況を記入してください。
該当する者が６人以上いる場合は、そのうち５人を任意で記入してください。
・提出する課税証明書に、控除対象配偶者（同一生計配偶者）であることが分かる記載がある場合、「２生徒に関する事項」に記載した当該生徒は、記入は不要です。
（１）にチェックの上、控除対象配偶者の氏名を記入すれば、 当該控除対象配偶者の課税証明書の添基準日とは、当該家計の急激な変動が、申請年度の７月１日以前に生じたものであるときは７月１日を、その後に生じたものであるときはその生じた日を、それぞれいいます。
付が省略できます。

所得の状況等に関する確認事項
 （１）

控除対象配偶者(氏名該当する項目の□にレ点を付けてください。
京都花子)は、昨年の収入が100万円以下ですので、当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は課税されていません。→該当する場合は、控除対象配偶者の課税証明書等の提出は不要です。

・該当する場合、チェックの上、氏名を記入してください。
□ （２） 保護者等は、私（氏名）１人です。

保護者等のうち１人は、京都府外（他府県）に居住していますが、世帯の生活本拠は京都府にあるため、他の都道府県には、奨学のた□ （３） めの給付金を申請しません。

・該当する場合、チェックしてください。

７

申請内容等に関する個人情報を京都府が活用することについての同意
知事が、奨学のための給付金の給付に関して、京都府のその他の給付金等との併給調整に当たり、奨学のための給付金の申請内容等に関する個人情報を当該個人情報の利用目的以外の目的で利用し、又は京都府教育委員会に提供することに同意する場合は、下記に署名してください。
京都府奨学のための給付金支給要綱第１条に規定する給付金（以下「給付金」という。）と次に掲げる同種の資金との併給調整に当たり、給付金の申請書及び添付書類に含まれる個人情報を、知事が当該個人情報の利用目的以外の目的で利用し、又は京都府教育委員会に提供することに同意します。 ・同意する場合、「申請者氏名」欄に申請者が署名してください。
(1) 京都府高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金の貸与に関する条例（昭和50年京都※基準日時点で生徒が18歳以上の場合には、条例第10号）第２条に規定する修学奨励金「生徒氏名」欄に生徒の署名も必要です。
(2) 京都府高等学校等修学資金の貸与に関する条例（平成14年京都府条例第34号）第２条第３に規定する修学金(3) 交通遺児奨学金等支給要綱（昭和44年京都府告示第136号）第１に規定する奨学金等(4) 母子家庭奨学金等支給要綱（昭和49年京都府告示第241号）第１に規定する奨学金等(5) 京都府高校生給付型奨学金等支給要綱（昭和51年京都府告示第174号）第１に規定する奨学金等
申請者氏名
生徒氏名
※

８

上記２に記載する生徒が成年の場合は、当該生徒も署名をしてください。

在学状況等に関する証明（申請年度の基準日に在学する学校の校長による証明を受けてください。）
１２
３４

この申請に係る生徒は、申請年度の基準日現在、本校に在学しています。
この申請に係る生徒に関する高等学校等在学期間は、この申請書に記載のとおりです。
本校は、高等学校等就学支援金の支給対象校です。
この申請に係る生徒は、高等学校等就学支援金(学び直し支援金)の支給を受ける資格・学校が記入する欄です。
を有する者です。

以上、証明します。
年月日
学校の所在地
学

校

名

校長名

印

・家計急変が起きた日を記入してください。
※令和６年度の、京都府奨学のための給付金 家計急変世帯への支援 の審査の対象となるのは、令和６年１月１日以降に家計の急激な変動があった世帯です。
９

家計の急激な変動について

令和６ 年

家計の急激な変動が生じた日

６ 月２ 日父が負傷により就業困難となったため。

家計の急激な変動の理由※ 今回の申請は、家計の急激な変動により住民税所得割非課税相当に減収が見込まれることによる申請ですので、申請後、支給決定までの間に収入が増額となる等、状況に変更があった
場合直ちに申し出てください。

・家計急変の事由を記入してください。
10給付金の振込口座
口

座

振込

銀行

〇〇

先
本店〇〇

金庫

支店
出張所

フリガナ
口座名義人

口座番号
キョウト
＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊注

姓

 普通
預金種別
□ 当座
金融機関コード
※記入不要

タロウ名

京都太郎

１

口座振込先については、原則として申請者が開設する口座を記入してください。やむを得ず申請者以外の者が開設する口座を振込先とする場合は、委任状を添付してください。
２ 上記の情報が分かる振込口座の通帳の写しを添付してください。

＜振込先口座の通帳の写しをこちらに貼り付けてください。＞※金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人（フリガナ）が記載されているページを貼り付けてください。

・原則、申請者が開設する口座を記入してください。
やむを得ず、申請者以外が開設する口座を 振込先とする場合には、 委任状の提出が必要になります。

・通帳等のコピーを添付してください。

注意事項を確認の上、必ず提出してください。
御家庭の扶養関係によっては２枚提出していただく場合があります。

扶 養 誓 約 書
京都府知事

令和６年７月20日（家 計 急 変）様
扶養者住所：京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町○○番地○

必ずチェックが必要です。

扶養者氏名：京都太郎

以下の事項を必ず確認の上、□にレ印及び必要事項を記入してください。
☑この誓約書の記載内容は、事実に相違ありません。
私と以下の者は、健康保険法等における扶養者と被扶養者の関係と同等の関係にあることを誓約します。

①被扶養者氏名

京都妻①続柄③被扶養者氏名
③続柄

花子

京都二郎

次男

②被扶養者氏名

一郎

長男

②続柄
④被扶養者氏名

京都

菊子
母

④続柄

⑤被扶養者氏名⑥被扶養者氏名⑤続柄⑥続柄⑦被扶養者氏名⑧被扶養者氏名⑦続柄

京都

該当する場合、チェックしてください。
⑧続柄

被扶養者に該当する者がいない場合については、以下の□にレ点を記入してください。
□私には、被扶養者がおりません。
【記入上の注意】

よく確認の上、記入してください。

・続柄欄には、扶養者から見た被扶養者との続柄を記入してください。
・基準日時点の状況に基づいて記入してください。
・扶養者ごとに扶養誓約書を作成してください。
・健康保険証等を御確認の上、御記入ください。
・裏面にモデルケースを記載しておりますので、記入の参考にしてください。

本紙は専攻科に在籍する方のみ提出してください。
家計急変

記入してください。

下記の者は，令和年

個人対象要件証明書（専攻科のみ）
学校において記入してください。
月日（基準日）現在，以下のとおりであることを証明します。

（ふりがな）

生徒氏名

姓

名

全ての項目について記入してください。

学校名
課程・学科等名

学年（該当する方に✔をすること）
以下のア～ウのいずれにも該当しません。
以下のア～ウのいずれかに該当します。（ア～ウのうち該当するものに○を付すこと）
ア 退学、停学（三か月以上の者に限る。）の処分を受けた者
イ 前年度における習得単位数が当校の定める当該年度の標準習得単位数の５割以下の者
ウ 前年度における出席率が５割以下の者

よく確認して正確に記入してください。

※ア～ウのいずれかに該当する者で，災害，疾病その他のやむを得ない事由がある場合は，以下に具体的な状況を記載すること。

学校による証明欄です。
令 和年月日
学 校 名
校 長 名

印

※振込口座は、基本的に、申請者のものになります。
やむをえず申請者の口座を利用できない場合のみ、本紙を記入することで、別の口座に振り込むことができます。
年
京都府知事

月日

様

京都府奨学のための給付金受領委任状
振込先口座の名義人を記入してください。

私は、①に関する一切の権限を委任します。

を代理人と定め、京都府奨学のための給付金の受領

フリガナ
申請者の氏名〒－

申請者の住所

フリガナ

全ての項目について記入してください。

生徒の氏名
フリガナ
学校名
課程
（あてはまるものに○をつける）

学年等

全日制・定時制・通信制・専攻科
年組番※ 記入の注意①に、振込みを希望する口座名義人の氏名を記入してください。
全ての項目に、記入してください。
間違えた場合、二重線をひき、修正してください。

家計急変

年間収支見込計算書〒

申請者住所
家計急変時点から１年間記入してください。

申請者氏名

令和年月 ～月分※ 家計急変後1年間の所得見込を換算して記入して下さい。
科目① 売上金額収② その他の収入
入③
収入合計（①+②）④ 期首商品棚卸高
売
上 ⑤ 仕入金額
原 ⑥ 期末商品棚卸高価⑦
売上原価（④+⑤-⑥)

金額（円）←直近3ヶ月の平均売上額×４の＊＊＊，＊＊＊ 金額を記入してください。

←①以外の収入がある場合は、＊＊＊ 記入してください。
＊＊＊，＊＊＊＊，＊＊＊＊＊＊，＊＊＊＊，＊＊＊＊＊＊，＊＊＊

a 給料賃金b 外注工賃c 減価償却費

税理士又は公認会計士以外が証明書を作成した場合、d 貸倒金経営不振の事由により公共的団体から融資等を受けていることが確
e 地代家賃認できる書類の提出が併せて必要になります。
f 利子割引料

売上原価④～⑥及び経費a～sについては、確定申告時に提出する「収支内訳書」の記入方法を参考に記入してください。

g 租税公課h 荷造運賃i 水道光熱費
経 j 旅費交通費
費 k 通信費＊，＊＊＊

l 広告宣伝費m 接待交際費
n 損害保険料
o 修繕費
p 消耗品費q 福利厚生費
r 雑費
税理士又は公認会計士が本紙を使用しs その他の経費て証明する場合、作成者欄の記入に加え、証明印の押印をお願いします。
⑧
経費計（a～sまでの計）所⑨
得

所得金額（③－⑦－⑧）＊，＊＊＊＊＊＊，＊＊＊

作成日：令和
作成者（氏名）

年月日記入してください。