-26-04-0014第１号の２様式（第５条関係）

京都府奨学のための給付金申請書
年

京都府知事

月日

様

京都府奨学のための給付金支給要綱に基づき、給付金の受給を申請します。
□

この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。

□

この申請書に虚偽の記載があった場合は、京都府の求めに従いその全額を即時返還します。

□

私は京都府以外の都道府県に奨学のための給付金の申請は行っておりません。

□

この申請の対象となる高校生等は、児童福祉法による児童入所施設措置費のうち見学旅行費又は特別育成費のいずれについても支弁対象となっておりません。

※

上記の４点（母子生活支援施設に入所している高校生等については、上記のうち上から３点）を確認の上、□に✓点を付けてください。

１

申請者に関する事項
フリガナ

生徒との続柄

申請者氏名連絡先電話番号父 ・ 母その他（自宅）
携帯

〒―

申請者住所

２

E-mailアドレス

生徒に関する事項
フリガナ
生年月日

氏名
在学
する学
校

学校の名称課程

□全日制

□定時制

□通信制

高等学校等における 学校名
在学
期
間立
学校名
立
保護者等に関する事項
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名

月日

国立・公立・私立

上記の学校

３年

□専攻科

学年

年年～月日
在学中

年
～

月年日
月日

年～月年日
月日

組

在学中に給付金を受給した回数
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明
□□□
□ □
□
在学中に給付金を受給した回数
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明□□□□ □□
在学中に給付金を受給した回数
なし １回 ２回 ３回 ４回 不明
□□
□
□ □
□

申請者を含む生徒の保護者等全員の氏名、続柄及び住所を記入してください。
生徒との続柄
父・ 母
その他
（）
父・ 母
その他
（）

住所

□ 申請者住所と同じため、記入を省略します。

□ 申請者住所と同じため、記入を省略します。

保護者等の住所が京都府外である場合、その理由を記入してください。

記入例：父単身赴任中のためなお、保護者等のうち、お一人でも海外在住の場合は、給付金の支給の対象外となる場合があります。
保 護 者 等 の 住 所 が京都府外である理由

番など

４

生活保護受給の有無
□

（１）

□（２）

次のいずれかの□に必ずレ点を付けてください。

私(申請者)の世帯は、基準日において、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受給しています。
私(申請者)の世帯は、基準日において、生活保護法第36条の規定による生業扶助を受給していません。
注
注

１
２

(1)の場合は、生活保護受給証明書を添付してください。
基準日とは、当該家計の急激な変動が、申請年度の７月１日以前に生じたものであるときは７月１日を、その後に生じたものであるときはその生じた日を、それぞれいいます。
５

保護者等に扶養されている15歳以上23歳未満の兄弟姉妹（中学生を除く。）に関する事項

世帯に該当生徒の15歳以上23歳未満の兄弟姉妹（申請年度の基準日現在、該当生徒と同じ保護者等に扶養されている者で中学生でないものに限る。）がいる場合は、次の表にその者の氏名等を記入し、その者の「健康保険証の写し」を添付してください。
なお、生活保護（生業扶助）受給世帯の場合は、該当する者がいても記入不要です。
扶養誓約書（兄・姉・弟・妹）

生
氏

年

日

高等学校等の名称

年

年

年

年

６

月

名

年

注

高等学校等の名称を記入し、該当する課程の□にレ点を付けてください。

フリガナ

続柄

月

月

月

月

月

課程

日

□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない

１
２
３
４
５
６

15歳未満の者又は就労等を理由に扶養されていない者は、記入は不要です。
続柄は、対象の高校生等からみた続柄を記入してください。
学校名は、申請年度の基準日現在の状況を記入してください。
該当する者が６人以上いる場合は、そのうち５人を任意で記入してください。
「２ 生徒に関する事項」に記載した当該生徒は、記入は不要です。
基準日とは、当該家計の急激な変動が、申請年度の７月１日以前に生じたものであるときは７月１日を、その後に生じたものであるときはその生じた日を、それぞれいいます。

所得の状況等に関する確認事項
控除対象配偶者（氏名該当する項目の□にレ点を付けてください。
）は、昨年の収入が100万円以下であるので、当該年度の道府県民税所得割及び市町村民□ （１） 税所得割は課税されていません。→該当する場合は、控除対象配偶者の課税証明書等の提出は不要です。
□ （２） 保護者等は、私（氏名）１人です。

保護者等のうち１人は、京都府外（他府県）に居住していますが、世帯の生活本拠は京都府にあるため、他の都道府県には、奨学のため□ （３） の給付金を申請しません。

７

申請内容等に関する個人情報を京都府が活用することについての同意
知事が、奨学のための給付金の給付に関して、京都府のその他の給付金等との併給調整に当たり、奨学のための給付金の申請内容等に関する個人情報を当該個人情報の利用目的以外の目的で利用し、又は京都府教育委員会に提供することに同意する場合は、次の欄に署名してください。
京都府奨学のための給付金支給要綱第１条に規定する給付金（以下「給付金」という。）と次に掲げる同種の資金との併給調整に当たり、給付金の申請書及び添付書類に含まれる個人情報を、知事が当該個人情報の利用目的以外の目的で利用し、又は京都府教育委員会に提供することに同意します。
(1) 京都府高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金の貸与に関する条例（昭和50年京都条例第10号）第２条に規定する修学奨励金(2) 京都府高等学校等修学資金の貸与に関する条例（平成14年京都府条例第34号）第２条第３に規定する修学金(3) 交通遺児奨学金等支給要綱（昭和44年京都府告示第136号）第１に規定する奨学金等(4) 母子家庭奨学金等支給要綱（昭和49年京都府告示第241号）第１に規定する奨学金等(5) 京都府高校生給付型奨学金等支給要綱（昭和51年京都府告示第174号）第１に規定する奨学金等
申請者氏名
生徒氏名
※

８

上記２に記載する生徒が成年の場合は、当該生徒も署名をしてください。

在学状況等に関する証明（申請年度の基準日に在学する学校の校長による証明を受けてください。）
１２
３４

この申請に係る生徒は、申請年度の基準日現在、本校に在学しています。
この申請に係る生徒に関する高等学校等在学期間は、この申請書に記載のとおりです。
本校は、高等学校等就学支援金の支給対象校です。
この申請に係る生徒は、高等学校等就学支援金(学び直し支援金)の支給を受ける資格を有する者です。

以上、証明します。
年月日
学校の所在地
学校

名

校長名

印

９

家計の急激な変動について家計の急激な変動が生じた日

年月日

家計の急激な変動の理由※ 今回の申請は、家計の急激な変動により住民税所得割非課税相当に減収が見込まれることによる申請ですので、申請後、支給決定までの間に収入が増額となる等、状況に変更があった場合直ちに申し出てください。
10

給付金の振込口座
口

座

振込

先

銀行

本店

金庫

支店
出張所
フリガナ
口座名義人

口座番号
姓

注

□ 普通
預金種別
□ 当座
金融機関コード
※記入不要

名

１

口座振込先については、原則として申請者が開設する口座を記入してください。やむを得ず申請者以外の者が開設する口座を振込先とする場合は、委任状を添付してください。
２ 上記の情報が分かる振込口座の通帳の写しを添付してください。

＜振込先口座の通帳の写しをこちらに貼り付けてください。＞※金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人（フリガナ）が記載されているページを貼り付けてください。