日本における
地域精神保健への勧告
デービッド H. クラーク
1968年5月30日発行

東京大学医学部附属病院精神神経科

はじめに
デービッド・H・クラーク（David H. Clark）博士は、日本政府のWHOに対する要望に基づいて、「日本における地域精神保健」の推進のため、WHOの顧問として1967年11月から1968年2月まで日本を訪れた。当時の日本の精神保健医療福祉の実態について、歯に衣着せぬ批判を含めて概説した上で勧告を行っている。
本勧告書は、2021年現在においても、学ぶべきところが多い。
そのため、日本語でWebサイト上で広く参照することができるよ
うにすべく、この度新訳を行った。現在では古くなった術語も含まれるため、現代的な訳語を用いた部分もある（P31 訳出上の留意点参照）。大意をとるために使用頂き、正確には原文を参照頂きたい。
今回の作業にあたり、クラーク勧告原文と参考資料としてDVD「クラーク先生に聴く」（ 2001）を快くご提供頂いた、東京集団精神療法研究所の鈴木純一所長に厚く御礼申し上げる。

表紙写真出典表紙のクラーク博士の写真は、以下の文献から転載したものであり、著者
および医学書院（株）の厚意により許諾されたものである。
鈴木純一：追悼 クラーク先生を偲んで．精神医学 53(12): 1228-1230, 2011.
謝辞
本翻訳冊子は、JSPS KAKENHI JP21H05171の補助を受けて作成された。
翻訳
宇野晃人、澤井大和、高橋優輔、熊倉陽介、笠井清登(東京大学医学部附属病院精神神経科)
2021年10月

2

目次

4

1 ■ まえがき

5

2 ■ 概要6

3 ■ 背景3.1 歴史的背景
3.2 日本の精神保健に関するこれまでのWHO報告書
3.3 日本の医療サービス
3.4 専門職
3.4.1 医師
3.4.2 看護師
3.4.3 ソーシャルワーカー
3.4.4 臨床心理士
3.4.5 作業療法士

10

4 ■ 観察4.1 地域精神保健サービス
4.2 精神病院
4.3 知的障害のある人のための施設
4.4 医療保険
4.5 日本における精神医学の地位
4.6 精神医学におけるリーダーシップ

17

5 ■ 考察5.1 精神病院人口の傾向
5.2 施設の場所の選定
5.3 精神病院の統制
5.4 精神病院における高齢患者
5.5 重い機能障害のある人のアフターケア
5.6 精神療法と精神分析
5.7 精神保健運動
5.8 社会精神医学

24

6 ■ 勧告6.1 政府6.2 精神病院の向上
6.3 精神病院の統制
6.4 医療保険
6.5 アフターケア
6.6 社会復帰
6.7 専門的訓練
6.7.1 精神医学専門家
6.7.2 精神療法
6.7.3 看護6.7.4 作業療法
6.7.5 ソーシャルワーク

30
31

7 ■ 謝辞訳出上の留意点3

1 まえがき
1.1

日本における地域精神保健サービスの発展について政府に勧告する。

1.2

日本側の代表者と協働し、地域精神保健を一般保健サービスに統合するための計画を策定し、特に外来患者に対する予防や治療のための設備をととのえる。

1.3

知的障害のある人のための施設を、地域保健サービスの中に計画する。

1.4

全般的に問題点を評価し、計画指導の基礎として必要な場合には、可能な範囲で調査を

1.5

行う。

要望に応じ、関連事項について助言し、任務を完了したときは報告書を提出する。

日 本 政 府 が 顧 問 を 要 請した 理 由 および 目 的 は 、

しかしながら、保健機関と精神科病院、一般開業医、

1966年12月13日付けで西太平洋地域事務所に送付

その他の地域資源とのあいだの十分な協力関係といされた、次の文書に述べられている。

う点 にお いては、地 域 精 神 保 健サービスの 一 般 保 健
サービスへの統合は、いまだ達成されていない。

パーソナリティ障害および知的障害を含む精神障害

精神疾患のある人に対する英国での地域ケアは、非のある人の早期支援と適切なリハビリテーションを促

常によく組織され発展しており、デイケアやナイトホス

進するための地域精神保健プログラムは、我が国が直ピタルなどのリハビリテーション機関が、地域の精神医面してきた緊急の社会および公衆衛生上の課題の一

療審査会、精神保健担当者等との連携のもと、地域まつである。

たは行政区の精神科病院と密接な関係を持ち、うまくこのような状況の下、地域における精神保健の技術を指導するための精神衛生相談所（現在7ヵ所、1969

そこで我々は、現状と前述の課題を検討・評価し、地年3月までに46ヵ所に増設予定）を設置すると共に、地域保健を一般公衆衛生サービスに統合する方法を助域における精神保健活動の第一線の行政機関として言してくれる短期の顧問を要望し、特にそのような顧活動できるよう826ヵ所の保健所に新たな機能を持た問が英国から派遣されることを望んでいる。

せることによって、地域の精神保健活動を活性化すべく、精神衛生法が改正された。

4

機能している。

2 概要
オリエンテーションと厚生省幹部との面談の後に、誰もが協力的で、理解できた質問に答えようと努力

筆 者は数 多くの精 神 保 健プログラムや 施 設を訪 問ししてくれたが、筆者は日本語が話せず、また英語が全くた。
この際、筆者は、日本側の代表者である国立精神衛話せない情報提供者もいたので、コミュニケーション

生研究所精神衛生部長の加藤正明博士に大いに助けの困難が筆者の執筆作業を苦しめた。ゆっくりであれられた。

ば英語を話せる日本人の医師もいた（ほとんどの医師

筆者は地域的差異を見るため日本の各地へ旅し、日が読むことはできた）が、深いつっこんだ会話を発展で本中を長距離列車や車で移動する間に多くの有益なきるほど流暢に英語で話したり考えたりできる人は、ご対談をした。全般的な状況を把握したうえで、いくつか

く少数であった。このことは常に悩みの種であり、筆者の問題を明らかにするために、詳しい情報を持つ人々の理解を制限したが、コンサルテーションを引き受けと話し合った。その誰もが、幅広い分野に関する多くのる条件として暗に織り込み済みだったと思う。

質問に快く、忍耐強く応じてくれた。筆者が個人的に見本報告書は、
「背景」
「観察」
「考察」
「勧告」の4項目て考えたことから生じた観察や勧告に関して、情報提に分かれている。
「背景」には、日本人以外の読者のた供者や訪問機関に責任があると判断されないよう、情めに、（識者にはよく知られている）いくつかの歴史的報提供者や施設の詳細は記載していない。

事実を述べた。
「 観察」では、筆者が見たり発見したりし筆者は8都市（東京、横浜、仙台、松本、名古屋、津、た重要な事柄を述べた。
「 考察」では、日本の精神保健

京都、大阪）と9つの都道府県において、15の精神病院の緊急の問題として重要であると考えられるいくつか（ 公 立 7 病 院、私 立 8 病 院 ）、7 つ の 知 的 障 害 のある人のトピックについて検討した。
「 勧告」では、近い将来にのための施設、5つの精神衛生相談所と児童相談所、5

行動を起こすことができ、かつ起こすべきで、行動を起つの大学クリニック、その他の保護作業場、ハーフウェ

こせば有益な結果が得られるであろうと筆者が感じた

イ・ハウス（中間施設）、都道府県や政府の機関など多領域について記述した。

くの施設を訪問した。また筆者は、英国の精神医学について、3〜200人の聴衆に12回の講義を行った。

5

3 背景
3.1▶歴史的背景
明治維新（1868年）以前、精神疾患の問題は、日本

癲狂院が開設された。20世紀のあいだ、日本の精神医の伝統的な方法で対処されていた。精神病を治すとい学の発展は遅々としていた。それは、精神病およびてんうことで評判を上げた寺院がいくつかあった。様々な

かんの治療に関心を持つ、脳器質因を重視するドイツ

精神疾患は、シャーマニズム的な方法により対処され流の方法にとどまっていた。

ていた。軽度の知的障害者や落ち着いた精神病者は、精神科病院はわずかしか無く、社会的な困難を引き農村社会の中に溶け込み受け入れられていた一方で、起こすような患者のみを受け入れる傾向があった。ほ

重度の知的障害や精神病を持つ者は、流行する感染

とんどの家族は患者を自宅で療養させ、多くの場合、監症のため急速に亡くなっていった。

禁していた。戦時中の空襲が諸都市に壊滅的な被害を1868年以降、Kraepelinなどのドイツの指導者たち与える中で精神科病院がしばしば破壊され、また、戦後が開発した精神医学の技法を含め、西洋医学の方法の混乱と飢餓により多くの慢性期統合失調症の入院患が広く採り入れられるようになった。1875年に京都府者が亡くなったことで、入院患者数はさらに減少した。

3.2▶日本の精神保健に関するこれまでのWHO報告書
1 9 5 3 年、P a u l L e m k a u 1 博 士 が、その 後 D a n i e l

日本ではそうしたことが知られていないし評価されてBlain2博士が、WHOを代表して来日した。彼らは、日もいない」と述べた。もっとも彼は後に「精神療法家へ

本 が 工 業 の 拡 大と生 活 水 準 の 向 上 に伴って、戦 争との需要が今後数年で非常に切迫してくることはほとん

占領から立ち直りつつあることを見出した。人口は急

ど確実である」とも述べている。

速に増加し、多くの子どもが出生した。Blain博士は、Blain博士は「厚生省は精神医学に関する指導力と1952年には人口1万あたり2.6の割合となる22,975

経験があまりにも乏しい」と述べた。彼らはこの他にも

人の精神科患者が入院していたことを示し「日本にお多くの意見や勧告を行い、特に専門的訓練について重ける病床の潜在的な需要は非常に大きい」と述べた。

点的に述べたが、それらはその後実施された。Blain博

彼らによれば、病院は小さく老朽化しているが、職員は士は精神病院の病床数を人口1万人あたり10-20に引十分に配置されていた。Lemkau博士は「一般的に、精き上げることを勧告した。

神療法を長期にわたって実施することは、精神療法で良好な成果を得るために必要だと考えられているが、1960年にMorton Kramer3博士も来日し、精神医学的統計の収集方法について報告した。

1. Report of Consultant in Mental Hygiene to Japan, June 2 - July 14,1953.

2. Report of Consultant in Mental Health, 13 November - 12 December 1953, January 1954.
3. Report on a Field Visit to Japan, 9-22 January 1960, 13 June 1961.

6

3.3▶日本の医療サービス
過 去 1 5 年 間で日本 の 産 業 はめざましく発 展した。

厚生省には10の局がある。公衆衛生局には精神衛日本国民の生活水準は、まず都市部において、次いで生課（7課のうちの1つ）があり、精神保健組織および地方において向上した。平均余命が上昇し、結核や赤ソーシャルワーカーなど精 神 保 健サービスに関 わる

痢など主 要な感 染 症は今 や 制 圧されつつある。若 者

もの すべての 統 制と発 展を 担 当している。児 童 家 庭たちはこれまでになく健康的である。戦争直後に非常局は、知的障害のある人や非行少年を含む、ハンディに高かった出生率は1955年までに安定し、現在ではキャップのある子どもを特に扱っている。

18/1000程度に落ち着いている。総人口は1966年に近 年 、知 的 障 害 のある人（ 普 通 教 育 の 不 可 能 なも

98,274,961人で、そのうち65歳以上が約6%、15歳未の）のための訓練施設が発達してきている。
しかし、成満が25%、15歳から64歳までが69%であった。現在の人の知的障害のある人を支える施設はほとんどない。

傾向が続けば、2000年までに若年層の割合はわずか重度の知的障害のある人は、以前は長生きする傾向に低下し、高齢者の割合は大幅に増加するだろう。

が見られなかった。今でも、彼らは親の家にとどまって

公衆衛生制度は都道府県ごとに組織されている。日いることが多い。精神病院に収容されている者もいる。

本には46の都道府県があり、人口は平均210万人であ

ホームレス状態にある青少年の非行や反社会的行

り、それぞれが公選の知事と議会によって管理されて動の問題は、終戦直後の数年の大きな社会問題であいる。都道府県によって、保健と福祉の部局が一つにまり、多くの施設が設置された。この問題は今では以前よ

とまっていたり別々であったりする。戦前の過度の中央り少なくなっているが、施設は残っており、多くの青少集権への反動として、地方自治の伝統が過去20年のあ年の問題に対処している。

いだに発展してきた。

過去15年間、日本の精神病床数を増やすための努

都道府県当局は感染症対策に積極的で、保健師を力が成功を収めた。公立病院の建物が拡張され、小規配置した保健所のネットワークを構築しており、これが模ながら多くの市立精神病院が建設された。こうして、結核の制圧を主導した。ほとんどの都道府県には都道

1967年までに入院精神病患者人口のほとんどが私立

府県立の精神病院があり、知的障害のある人のための精神病院に在院することになった。

施設のある都道府県もある。
国の中央では、厚生省（日本政府の12省4庁のうちの1つ）があらゆる医療サービスを統制している。多くの国々と同じく、地域精神保健サービスは、文部省や労働省など他の省とも関わりがある。日本では精神保健
問題は厚生省内のいくつかの部局が担当している。

7

3 背景

■精神病床
公立病院（床）

私立病院（床）合計（床）

総人口（人）

人口10,000人当たりの病床数

1955年

10,982

29,25440,23689.2百万4.5

1966年

30,769150,940

181,70998.2百万18.5

1967年には725の精神病院があった。国立病院が法、生活保護法、国民健康保険法）に基づき精神障害

3、都道府県立あるいは市立が39、市立病院が683でのある人のために約750億円（2億1,000万ドル）を計あった。平均規模は約180床で、1,000床以上のもの

上した。その内、約30億円が外来患者のためのサービはわずかであった。また、大学や都道府県立病院にもスに使われる予定である。

多くの精神科入院施設があった。
1968年の予算では、政府は3つの法律（精神衛生

1952年に市川に設立された国立精神衛生研究所
は厚生省が所管している。

1．A Brief Report on Public Health Administration in Japan, 1967.

3.4▶専門職
3.4.1

医師

日本の総合大学および医科大学の数はこの間に増いて稀である。日本の医療の特徴は、1人の医師とその加した（1967年の時点で、医学部卒業生を送り出そう

家族が運営する小規模な私立病院が何百もあり、かかとしている大学は46校であった）。この課程は2年間のりつけの患者を診ている点である。私立の精神病院も前期教養課程と、4年間の医学課程からなる。授業は日このパターンに準じている。

本語で行われるが、英語とドイツ語の教科書が広く使われており、多くの医師がこれらの言語を両方とも読むであり、多くの患者はその外来を直接訪れる。

ことができる。精神医学の指導は、通常、いくらかの型

日本の保険制度は、医療制度において重要な部分

通りの講義と症例提示によって構成されているが、大を占めている。多くの企業が従業員のための保険を運学によっては患者診療を行う精神科への配属期間を用している。また、多くの民間保険組合と、いくつかの設けていることもある。

公的機構がある。保険料率や受益基準はそれぞれ異卒業後は1年間のインターン期間があり、国家試験なっている。全体を支えるのは国民健康保険制度であを経て医師免許が与えられる。多くの医師は出身の大り、他の保険の適用を受けていないすべての人々に最学病院で無給医として働き、専門家への関門である医低限の利益を保障している。いずれの場合も医者が治学博士号取得を目指す。

療を行い、後に保険業者に請求するが、患者から多少

日本では米国と同様、専門分化の傾向が高まっている。英国にみられるような家庭医は、今日の都市部にお8より大規模な病院は大部分が評判の高い大学病院の金額を直接徴収することもある。
多くの精神科医は、例えば私立精神病院で働く、大学病院で働く、公共機関で顧問となるなど、複数の役職

因性反応（抑うつや神経症）、障害児、知的障害のあるに就いている。精神医学の中での専門分化はほとんど

人、てんかん、精神療法などに対応している。

なく、精神科医は皆、精神病、入院および外来患者の心

3.4.2

看護師

看護師の養成訓練機関は様々あり、2年から4年で看護師（准看護師、正看護師とも）の数は少なく、日本

准看護師あるいは正看護師の資格が与えられる。米国の病院の上級看護職はすべて女性が担当している。もと同様、まずは理論的な教育が行われ、制限つきの病

ちろん、精神病院で資格無しに看護師たちと共に働い

棟実習を伴うが、実践的知識は卒業後に取得することている人々もいるが、その数は英国ほど多くはなく、まが期待されている。それでも資格のある日本人看護師

た米国の状況とはほど遠い。人員補充の問題はそれほの数は多い。精神科看護の専門的な訓練はない。男性

ど深刻ではない。

3.4.3 ソーシャルワーカー
現在、ソーシャルワーカーは4年制大学で訓練を受人々が就いている。精神医学のソーシャルワーカーをけると、その後あらゆるソーシャルワークを行うことが訓練するための専門的な精神保健課程はない。近年、できる。これらの課程は戦後、米国の指導の下で発達精神医学ソーシャルワーカー協会が組織され、訓練をし、米国流の実践と社会理論に大きく依存している。上推し進め、基準を確立しようとしている。

級職の多くは、若手時代の経験から資格を認められた

3.4.4

臨床心理士

心理学や臨床心理学の大学課程は、戦後、米国の援助のもとに発達した。臨床心理士は教育機関あるいはの精神科施設には臨床心理士がおらず、いたとしても大抵は検査と研究に従事している。

個人診療所でカウンセラーとして働いている。ほとんど

3.4.5

作業療法士

1963年5月、厚生省によって、理学療法士および作おける第1期生となる資格を有した理学療法士および業療法士の訓練のためにリハビリテーション学院が設

作業療法士の訓練を援助する目的で、WHOは理学療

立され、20名の学生が入学した。1964年5月、日本に法士を1名派遣した。

9

4 観察
4.1▶地域精神保健サービス
これにはすべての精神保健サービス、特に病院外のサービスが含まれる。

とんど関与しない。
知的障害のある人のための広範なアフターケアサー

地域精神保健サービスに非常に広い意味を与え、外ビスはほとんど発展していないようである。児童家庭局

来精神医療サービス、ハーフウェイ・ハウス（halfway

が、施設を出た知的障害のある人への拡張サービスのh o u s e ）や 治 療 的 社 交クラブ（ t h e r a p e u t i c s o c i a l

計画を策定しておりサービス拡張計画を策定し、労働club）のような補助的な活動、精神衛生リーグや自殺省が知的障害のある人々の雇用維持問題に関心を持

予 防 協 会 などの自発 的 な 活 動を 含 める国もある。まつようになってきたが、まだ発展していない。地域社会たときには、教師に性教育の方法を、テレビ局のプロには、知的障害のある人（または精神障害者）のためのデューサーに番組の改善方法を、警察に暴動を阻止す

授産所がない。

る方法を助言するというような、地方自治体内の精神医学的介入までもが含まれる。

精神医学的問題を抱える人の多くは精神科専門医を訪れる。一部は私立精神病院が経営する外来診療

日本では、このように拡大された活動の形跡はほと所を、多くは大学病院の診療所を訪れる。
これらの診療んどない。主な機関は、精神障害者、知的障害のある所は、統合失調症およびてんかんに対応しているが、人、慢性統合失調症者のための公的施設と、病院、特かなりの数、心因反応（抑うつ状態および不安状態）やに大学病院の精神科外来である。

神経症（強迫神経症および恐怖症など）も診療してい日本には829の保健所がある。もともとが結核などる。神経症と診断される患者は増えてきているが、大学の感染症を管理するために発展した施設であり、公衆病院の外来は主に無給医が担当しており、繁忙を極め

衛生医の指導下に保健師が配置されている。最近、一ているため、神経症の治療はほとんどが投薬と簡単な部の保健所では、職員に助言するための非常勤精神科面接である。

医が配置されている。これらの保健所は、統合失調症

一般科の医師を訪ねた多くの患者は「ノイローゼ」

や知的障害のある人の自宅生活を支え、必要に応じて（ドイツ語のNeurose）と診断され、精神安定剤で治療病院に移す最初の段階において有用な役割を果たしされる。

ているようである。保健所は気分障害のある人にはほ4.2▶精神病院
日本の精神病院は規模が小さく、最近建てられており（20年以上の歴史があるものはほぼ無い）、多くが私10

無気力で引きこもり、退行的であり、病棟は満床過密である。

立経営であるという点で、欧州や米国の精神病院とは

筆者は800のうち15の病院を見学したにすぎず、筆異なっている。しかし類似点は多い。患者の大半は統者の主張のなかには誤りだとして棄却されるものがあ

合失調症を持つ人で、多くは長期在院者であり、多くはるかもしれない。しかし、これらはいずれも優良、あるいは最優良といった評価を受けている病院であり、日あまりに多くの病棟が不必要に施錠されていた。拘本における最高の病院臨床を表していると思われる。

束、隔 離 室、個 室、安 全 区 画は使 われすぎていた。長

筆者は複数の情報提供者から、他の病院がはるかに低期間独房に閉じ込められていたことが明らかであるよ

い水準にあり、その3分の1は「非常に悪い」ということ

うな患者が少なくなかった。2つの病院では新棟が鉄を聞いた。筆者には、そのような病院は見せられなかっ

柵や監視カメラなど念入りな装置を備えた安全区画とた。以下の観察報告は、この制限を鑑みて読んで頂きなっていたが、これらは有害な孤立や退行へと導くも

たい。

のである。

患者の入院環境は、はじめ寒々としており、混雑して数名のすばらしい院長たちは、患者の生活、仕事、自いるように見えたが、数人の患者の自宅を訪問すると、由に注意を向けていたが、精神病院の医師の多くは、住み慣れた自宅の環境と比べて病院の方が良好であ

身体的治療やカルテ作成といった因習的な役割に閉ることが分かった。食事は良く、患者は身体的に健康でじこもっているようであった。医 師たちが 神 経 解 剖 学あるようだった。ほとんどの患者は青年か中年で、高齢や神経病理学の研究にかかりきりになっている病院も者はほとんどいなかった（60歳以上は4%）。職員の配あった。

置は、数の上では、高比率の医師と適当数の正看護婦

看護師たちもまた、
リハビリテーションにむけて活発で十分整備されていた。職員と患者の関係は温かく、な生活を指導し促すよりも、身体的看護の提供が自分友好的でユーモアがあり、欧米の貧弱な精神病院で見たちの主な責任であるとみなすことが多いようであっられるような冷たい距離や軽蔑はほとんどなかった。

た。最 近 の 急 速 な 精 神 医 療 の 発 展 の 中で、精 神 病 院

ほとんどの病棟で患者は十分な私物を所持しており、組織は、WHOの精神保健専門委員による第三報告書

これ は 欧 州 の 古 い 病 院とは 対 照 的であった。一 般 的（Technical Report Series No. 73, WHO Geneva,に、柵、二重錠、手すり、防護ガラスなど、他国の一部の1953）に書かれている原則に十分な注意を払わず、社病院を醜くしている安全設備はなかった。

会精神医学の最近の発展に関する認識も全く欠けて

積 極 的 治 療 法 やリハビリテーションの現 代 的 手 法

いるようであった。

が 理 解されている痕 跡 は わず かであった。H e r m a n
Simonの積極的治療法の原則（1926年）が依然として維持され良好な活動がなされている病院もあったが、他の多くの病院で患者の活動水準は非常に低かった。
患者は何もせずに座っていたり、昼間にベッドに寝ていたり、気晴らしをしていたりしていた。ある病院では、
午後3時頃だというのに、予期せぬ降雪があったからと、3分の1の患者がベッドに入っていた。注目に値する作業や活動のプログラムがあったり、ナイトホスピタ
ルの看護を受けながら地域で働く患者のいたりする病院もあったが、多くの病院でそのようなことはほとんど行われていなかった。
11

4 観察

4.3▶知的障害のある人のための施設
筆者は知的障害のある人のための7つの施設を訪問

日 本 で は 、英 国 や 欧 州 諸 国 で 見られ るような 青

し、高い水準の訓練が与えられていることに感銘を受

少 年 職 業 訓 練 センター（ J u n i o r Tr a n i n g C e n t r e ;けた。これらの施設は教師の指導下にあり、非常勤のOccupational Centre）は、あまり発展していないよう

小児科医や精神科医がコンサルテーションを引き受けである。これらは、普通教育を受けることのできない重ていた。知能指数が20に満たない子どもたちも、士気度の知的障害のある人が、自宅生活を続けながら毎日の高い献身的な職員により積極的な指導をうけてい通うことのできるセンターである。
これらはしっかりとした。知能指数20〜60の範囲の子どもたちは実用的なた家庭の中等度の障害のある児（Down症候群など）技能を教えられており、社会訓練のみならず、単純作業を援助するのに最適であることが分かっている。子どもにも積極的に従事していた。もちろん、これらの7施設が毎日センターに通うことで母親に息抜きを与え、訓は一流の施設であり、これよりも質の低い施設につい練は大人の生活に向けた準備となり、社会的技術を身ては分からない。情報提供者のなかには、子どもたちに付けさせ、報酬付きの単純作業を教えることさえあが直接的な医療管理の欠如のために困っているのでる。

はないかと懸念するものもあったが、そのような痕跡

筆者は、非常に重度の知的障害のある人のための施は見られなかった。施設数は不足している。多くの町で設は一つも見学しなかった。歩いたり食事することのでは、知的障害のある子どもや成人は精神病院に収容さきない不幸な人たちには、一生涯の介護と配慮が必要れており、やっかいな問題であると認識されていることである。30年前、そのような人々は早逝していたが、今は明らかであった。彼らは退行した行動や、他の患者や日では、現代の薬によってより長く生きるようになって職員をいらだたせるという理由で個室に閉じ込められいる。母親たちは長年にわたって献身的に世話するこていた。

とが多いであろうが、このような知的障害のある人の多しかし、どの知的障害のある人のための施設でも、職員たちはアフターケアやフォローアップについて不安を感じていた。昔在籍していた生徒たちをパーティーに呼ぶなどして、自分たちで対応している施設もあった。職員たちは、知的障害のある人の仕事探しを助ける職員がいないことに言及した。上述の施設は新しく、退園後10年、20年経ったとき、あるいは生徒らの保護者が死亡したときなど、誰が彼らを援助するのかと問われても、誰も知らなかった。普通学校に附設された特別支援学級学級や特別支援学校における知的障害のある人の教育は日本でよく理解されているものの、特別支援学級の数は十分ではない。
12

くは施設での介護が必要である。このような患者が今後増加するのは明らかである。

4.4▶医療保険
多くの情報提供者は、この制度から生じる困難につ

入院患者の治療の支払いはきちんと算出されておいて言及した。この制度は日本特有のもので非常に複り、比較的手厚い。医師は入院患者の治療で十分な収雑である。
どの病院も、各患者がどの保険制度に属して入を得て、病院は経済的に繁栄している。外来患者のいて、何割の利益を得る権利をもっているか、というこ

精神医療は支払いが悪く、提供された治療の長さ、質、とを調べる大きな「医事課」を維持しなければならな強度に関わりなく、一回の受診に一律の料金が支払わい。この複 雑さはどの患 者にも困 難であるが、特に精れている。このため、個々の患者に長時間かけるので

神保健サービスの利用者はその多くは思考が単純な人はなく、非常に多くの患者をごく短時間の面接で頻繁（知的障害のある人）、混乱している人（精神病を持つに診るよう、医師たちを奨励していることになる。医師人）、情緒的に苦痛のある人（神経症を持つ人）であり、にとって精神療法を行ったり、計画的で長時間の面接

この複雑な制度をうまく利用することが、より困難となを行うことで生計を立てることは不可能だと筆者は聞る。筆者は、1968年には保険制度が改革され、英国のいた。裁判所、児童相談所、都道府県の行政機関等にように統一された国民保険制度の話が出ていることを精神科医が助言するのに費やした時間に対しても、精知らされた。これは精神科の患者に大きな利益となる

神科医への支払いはない。このことは、精神科医が個であろう。

人治療、特に入院患者の身体的な治療に時間を費や医療保険制度のその他の側面は、より直接的なコメ

し、地域精神保健サービスのための仕事に背を向ける

ントを喚起するものである。医療サービスごとに異なることへの積極的な誘因があることを意味している。
これ

支払い率は、筆者が理解している限りでは、中央社会

では、地域精神保健サービスの発展は阻害され、サー保険医療協議会における保険団体と医師会の代表者

ビスは貧弱になるに違いないのである。

たちの間の論争と妥協とによって算出されたものである。しかしその委員会には一人の精神科医もいない。
このことは 不 幸 なことであるように思 わ れる、な ぜ なら、現行の医療保険支払制度が、日本全国の精神医療のパターンを決定しているからである。

13

4 観察

4.5▶日本における精神医学の地位
地域精神保健サービスには多くの専門家が関わって衣を着て、ほとんど機会があるごとに身体検査を行う。

いるが、精神科医はその中心的存在である。筆者の議

彼らは診断を下し、治療を行う。通常は精神安定剤だ論が進むに連れ、日本の精神医学と精神科医が、他のが他の薬物を使用することもある。必要な時にはよりよ

現代社会におけるそれらの位置づけとは異なることがき生活が営めるように父親のような助言をする。

明らかになってきた。
地域精神保健の発展が提案されるのであれば、社会ている可能性はある。なぜならその地位を受け入れるはこれまでと違った形で精神科医や精神医療を活用すことで自分たちの責任は限定され、器質的な問題のみるようになると考えられる。それがどこまで発展するかに目を向け、情緒的な関わりや個人的な再適応を要求

は、現在の社会が精神科医をどのように見て、どう活用する神経症、精神療法、社会精神医学が提起する困難

するか、つまり、一般の人々が精神科医をどのように見な問題に立ち向かうことを避けることが可能になるかているか、他の分野の医師が精神科医をどのように見らである。

ているか、精神科医が自分たち自身をどのように見ているかによって定まるものである。

14

日本の多くの精神科医がこの地位を受け入れ歓迎し精神医学の指導者たち、特に、欧米の精神医学や力
動的精神医学について理解をしている精神科医は（深日本では、精神医学はかなり重篤な知的障害、精神い関わりあいのない短期訪問を通して得たおおまかな

病、てんかん、神経症の治療を行う、医学の小さな専門

印象とは対照的に）、日本の伝統的な思考や感情と欧領域である。それは性病学や皮膚病学程度に重要で米の近代的な科学的知識を真に統合しようと試みていあっても、耳鼻咽喉学ほど重要ではない。このような伝る。

統はKraepelinおよびその後のドイツ精神科医の診断

彼らは西欧諸国における精神医学の地位を驚きと的現象学的アプローチに固く結びついている。一般の

多 少 の 羨 望 のまなざしで見ている。精 神 医 学 の 地 位

人々は精神医学についてほとんど知らない。一般の医は、それが誇り高く裕福な職業であるとみなされてい師たちにとって、精神医学はマイナーな専門分野なのる米国で特に高い。米国では、人間と心に関する科学である。
どの一般医師も、多くの「ノイローゼ」（ドイツ語的研究は、人間や社会を変化させる価値のある知識とではneurose）を診察し治療するのが当然と思ってい理解と方法とをもたらすという一般的な信念がある。そる。
こうした医師は精神安定剤、鎮静剤、良い助言、そしのため、心理学、精神分析、精神医学は一般的に尊重て必要であれば患者がより良い生活を送るためにしっされている。精神分析は人間の思考と感情の不合理なかりした厳しい助言によって治療を行う。一般医師がこ

側面に光を当てたと考えられており、精神分析についうした患者を精神科医に送ろうと考えることは滅多にての知識と理解は教養のある人たちの常識の一部とない。精神病者を扱っている医師の多くは自らを精神なっている。米国では、人々が心理的に苦しんでいると科医とは呼ばない。彼らがその言葉を自らについて用

きは、心理療法家、精神分析家、カウンセラーの援助をいたところで、それは循環器科医とか皮膚科医以上の求める。彼らはこの援助に対して高いお金を支払う。精意味は無い。彼らは自分たちを医師、身体の医者、つま神分析療法は医学的な資格のある精神分析家によっり医学の一部として見ている。患者に接する際には白て行われており、彼らのほとんどは一定期間の精神医

学の訓練を受けている。精神分析家より高い所得階層

筆者には、日本の精神医学は重度の精神障害のあるに属するものは、婦人科医や外科医など少数の医学専

人を扱う専門分野だと見られているように思える。従っ門職だけであるかもしれない。医師は皆、精神医学をて、地域精神保健サービスも、統合失調症、てんかん、知っている。一般医師が多くの患者を精神科医や精神知的障害のある人へのサービスだとみられていたので分析家に紹介するよう、外科と対等に精神医学が教えある。

られるところもあるほど、医学部では精神医学は良く教一方、大学病院の外来には心因性反応（うつ状態、

えられている。米国の精神科医は自分の専門に誇りを不安状態）や神経症的疾患の患者が増えていることが抱いており、他の医学とは一線を画していることをそれ観察された。筆者は、都市の知識人、特に西欧思想にほど残念に思っていない。

接している人々の間では集中的な精神療法や精神分英国における精神医学の位置づけは、米国と日本の析への要望が高まっているのに、資格を持つ治療者を中間あたりである。医学や社会の中での精神医学の位見つけられないと聞いた。従って日本の世論は医師に置づけは、それぞれの先進国の社会によって著しく異先んじて進んでおり、満たされない感情的な問題に対なっている。各国が独自のパターンを築かなければな

して援助を求める声が高まっているように思える。個人

らないが、日本も現在これを積極的に行っているとこ的な問題に援助の手を差し伸べる新しい宗教が大きくろである。日本が現在発展させようとしているパターン

増えていることを見聞きしたことは興味深かった。

は、これからの地域精神保健サービスの型を決定することであろう。

4.6▶精神医学におけるリーダーシップ
Blain博士は1953年の報告書の中で、日本の精神医学におけるリーダーシップの問題について雄弁に次を心配していたが、中央政府の権力のある地位にある者はなかった。

のように記している。
「リーダーシップはどこにあるの

Blain博士は、厚生省には精神科医が1人もいないとか？誰がWHOの年次報告書の妥当性について研究し述べていた。筆者は省内の医師の中に現在は2人の精ているのか？」（p.15）「しかし、今、本省の精神衛生課

神科医がいると知らされた。しかし、2人とも省内ではには精神科医が一人もいない」（ p.15）。Lemkau博士

下級の地位であり、精神医学の経験は短い。厚生省のも「これだけの大規模（毎年50億円）なプログラムにお上級職に経験豊かな精神科医はいない。

いて中央からの刺激、顧問サービス、ある程度の統制

政府の医療サービス、特に精神医学の専門家のリーを行うためには、少なくとも精神科医一名を含めた９

ダーシップの問 題は、日本だ けのものではない。どこ

人以上の職員が必要であろう。」と指摘している。

の国においても、省庁の医療部門のトップはキャリア

残念ながら、現在では750億円のコストがかかって官僚、通常は省内でキャリアを積んできた公衆衛生のいるが、状況にはあまり変化はない。私がお会いした

専門家によって占められている一方、職能団体のリー

多数の上級の精神科医らは精神保健サービスの将来

ダーシップは医療のスペシャリストが担っている。これ
15

4 観察

ら2つのグループを結びつけるには何らかのメカニズムが必要である。

動、支出、重要性が減少する一方、他の業務が活発に

精神医学には、さらに困難がある。この専門領域はなるものである。すべての近代国家では、例えば肺結多 数の長 期 在 院 患 者を扱 い、病 院の開 設、職 員の配核の部門は縮小する一方、医薬部門は増加している。

置、組織に関する行政的な決定が、しばしば患者の社

おそらく、日本政府も時折部局を調査し、最新の優先順

会復帰の可能性を決定し、数十年にわたるサービスの位によって部局を認識しているであろう。このような再パターンを決定する。特に大切なのはこれらのサービ

評価は、優先順位を乱し、個人の昇進の見通しを危険スが、この専門職の中で地位のある経験豊かな精神科にさらす可能性さえあるため、省内に地位を得ている医によって指導されることである。
しかし、このような経人たちには常に不評である。
しかし、このような再評価

験は精神医学、精神科診療所、病院での長年の勤務をを時折実施するのは担当者の義務である。

通じてのみ得られるものであり、省内のデスクで働くことで得られるものではない。

国立精神衛生研究所が市川に現存し、その出版物や国際的名声が示すように、多くのすばらしい研究業

米国では、精神保健の監査官は各州の上級官吏で績をあげている。患者、治療施設、専門職員の数と質等あり、知事に直接に具申することができ、州の閣僚の一についての多数の価値ある調査が行われ、全国規模の人であることが多い。知事がその人物を個人的に選び訓練制度も組織されている。しかし予算は制限されて指名するもので、その人物は常に上級の精神科医であおり、拡大計画は経済理由により何度も延期させられり、キャリア官僚であることは少なく、多くの場合、専門ていると筆者は聞いた。

的に優れた人物である。英国では、保健省次席医務官

先進国は、研究に投資することが、国家の進展に不の1人は精神科医でなければならず、その人物は大臣

可欠であることを学んだ。日本の唯一の国立精神衛生に直接具申する権利を与えられている。この人物は上研究所の予算を出し惜しむことは、こうした経済原理か級官吏であると共に、多くの場合、専門職の中でも優れらすると誤っている。

たメンバーである。近年、指導的な位置にある精神科医が3年間の勤務のために保健省に入っている。
筆者は、Blain博士の「中央部での精神医学の人員配置がより良くならないと、日本の精神保健サービス
は満足に発展しないだろう」という1953年の意見に同意する。
日本の精神衛生課は、厚生省に属する10局の1つである公衆衛生局の中の7課のうちの1つにすぎない。この不充分な位置づけは、厚生省内で精神保健に与えられている重要度の低さを反映している。
これは、戦後まもなく厚生省が組織され 、主要課題が感染症、児童福
祉、社会福祉であった当時には適切な評価であったかもしれないが、現在の地位を反映するものではない。
16

い かなる行 政 官 庁 や 局にお いても、ある業 務の活5 考察
5.1▶精神病院人口の傾向
精神病院の人口にはある種の傾向が認められた。これていた。患者たちは長生きし、入院患者数は増加し

こ15年間に新しく作られた多くの日本の精神病院は、つづけ、病院は膨大な数の無為で希望もなく「収容さ

統合失調症患者で満床になっている。訪問した病院でれた」人々でいっぱいになった。社会精神医学、積極的は慢性患者が増加していく傾向がすでにあった。5年

な治療、社会復帰の厳密な活用によってこのような傾以上在院している患者数は増加しており、その多くは

向が逆転したのはごく最近のことである。

25才から35才の成人期前半の人々であった。普通のこれについて調査を行う必要性がある。慢性患者の寿命を全うするとなれば、これらの患者はあと30年間人口の増加を把握し、将来の傾向を予測するために、は病院に在院するかもしれない。

在院患者を年齢別、入院日別に注意深く確認すべきで日本はヨーロッパと同じような経験に遭う危険性があると思われる。
ヨーロッパでは統合失調症患者が病ある。これは定期的な確認により監視されるべきである。

院に集められ 、身体的治療を受け、無為に閉じ込めら

5.2▶施設の場所の選定
ヨーロッパで見られた別の失敗を、日本も繰り返してなった。地域社会とのつながりが失われた。徐々に保しまう危険性が高まっている。最初に西ヨーロッパとア

護施設は規模が大きくなった。新しい施設を人口の中メリカ合衆国の東部に保護施設（asylums）が設けられ心地からはなれた安い土地に建設するのは不経済なた時、辺鄙な土地が安価だったために田舎に建設されのである。社会復帰はきわめて困難で、患者は長期滞た。それらは当初は小さな施設であり、希望と積極的な在になる傾向がある。施設は着実に大きくなり、最終的治療の場であった。事故を恐れて徐々に安全対策が強な経費はより大きくなる。もしも精神科の治療病棟が化された。患者は退行し無気力になったが、良い医療

小規模で町の中にあれば親族との接触が維持され、社によって長生きし、その人数は確実に増加していった。

会復帰はより容易で、慢性患者の退院はより速やかに町 から離 れているので、社 会 復 帰 や 地 域 社 会との 関なる。土地の初期費用は高いかもしれないが、施設はわりは困難であった。往き来が困難なので、親族は病小さいままで、はるかに高い価値を与えてくれる。

院訪問に消極的で、患者も自宅に行くことに消極的に

17

5 考察

5.3▶精神病院の統制
多くの日本の精 神 科 医は筆 者に、精 神 病 院の基 準

そのため、日本の精神病院の基準の管理を改善し、を統制するという課題について述べた。日本には現在

特に社会精神医学の分野でより良い基準を奨励する

800を超える精神病院があり、そのうち80％は1945必要がある。

年以後に設立されている。そのため、ほとんどの精神

可能な解決策の一つとして優れた国家監査制度が病院は新しい施設であり、医師、看護師、患者といった考えられる。このような措置（The Board of Control）

人々が生き方を模索しているところである。非常にうまは、英国において多くの施設が創設されていった時にくやっている人もいるが、そうでない人たちもいること効果的であった。監査官（コミッショナー）には高給がを筆者は聞いている。また精神病院の約3分の1は、専支払われ 、経験豊富な精神科医が含まれていた──

門的な精神科医療や社会療法については言うまでもな

何 人 かは英 国のもっとも有 能な精 神 科 管 理 者であっ

く、快適さ、衛生状態、身体的医療の好ましい水準を大た。彼らは病院を訪問して報告書を書き、法律によりそ

きく下回っていることを知った。またこうした問題点は、の報告書は地方自治体で公表されなければならないこ

院長や看護スタッフに精神医学の経験がない場合や、とになっていた。彼らは病院の免許を取消したり、患者

投資回収を求める経営者が、施設を過密にして収入をの退院命令を出したり、職員（医務部長を含む）を更迭

あげようと医療スタッフに圧力をかけている場合に特したりすることができる。監査官は非常に恐れられていに深刻であることも分かった。

たが、彼らは新しい改善情報をある地域から他の地域

現在、精神病院は他のすべての病院と同じように都に知らせるという大切な教育的影響力も持っていた。

道府県の機関によって監査されている。この監査チー

近年、保健省が英国のすべての病院（全精神科病院をムには通常医師1名がいるが精神科医であることは滅含む）について責任を持つようになったあとで他の管多にない。
このチームは衛生上の危険や定員過剰を予理や監査の方法が発展したため監査官は解消したが、防するには十分であろうが、精神医学的ケアの質を評

監査官のいくつかの活動を復活させようとする運動が価することはできない。

すでに起きている。

精神科施設の管理には特別な問題がある。普通の病院やナーシングホームは公共の目が入り、スキャン
ダルも明るみになりやすい。なぜなら帰宅した患者は自分たちの見たことを話し、親族が病院に来て不当を訴えるからである。しかし精神科の患者は妄想があるとみなされ 、患者の苦情はしばしば軽視される。家族は精神病院とのつながりを明らかにしたがらないことが多いか、厄介な親族が閉じこめられているのを幸いと思い、あまり多くの質問をすることがない。精神病院
では普通の病院よりも虐待が発展し増加しやすい。
18

5.4▶精神病院における高齢患者
日本と西洋の精神病院の顕著な違いは、日本では高う。同様の人口構造はソ連、ポーランド、ユーゴスラビ

齢者の患者が少ない点である。精神病院における60

ア等にもみられる。産業化が進む一方で人口中の高齢

才以上の患者はたった4％であるのに対し英国では約者の比率が増大し、拡大家族が少なくなるにつれ、より50％である。英国の病院におけるこれらの高齢者は、

多くの高齢者が精神医学的援助を求めるようになるだ

失禁したり、身体的に助けを必要とし、しばしば手足がろう。

不自由で、精神病に加えて高頻度に身体合併症を伴う

しかし、英国の病院に関する入念な横断的研究によので、多くの時間と注意が必要となり、看護師や医師のると、こうした負担となる高齢者のほとんどは老年精神負担が大きい。このような負担は現在のところ日本の障害が原因で入院させられたのではない。これらの入精神病院では感じられない。日本の精神科医は高齢者

院患者は何年も前、若年または中年の時代に統合失調を支え、尊敬し、愛する日本の伝統的な家庭状況をそ症を患い入院し、病院で年を取ったのである。英国のの理由として挙げる傾向があり、それによって精神的精神病院における現在の「高齢者問題」の多くは1920に参ってしまう高齢者がより少なく、精神科医のところ

年から1950年のあいだに入院した患者である。
このよに行く人も少ないために、入院する人も少ないのだとうな患者は現在の日本の病院にはいない。しかし、現推測している。

在のように慢性患者の増加が続き、現代医療によってこれにはおそらくある程度の真実性があるかもしれ生かされていれば、1980年代や1990年代には日本のず、また、高齢者の病気とその治療という高齢者医学の精神病院でも高齢者の患者の数は大幅に増加するだ

専門分野は西洋と日本では違った形で発展していくだ

ろう。
これは遠い先の問題のようにみえるかもしれないろう。現在、日本の人口に占める高齢者の割合は英国が、何らかの対策をすぐに行わなければ、大きな問題

や米国ほどは大きくない。これは古い世代の高い死亡となるだろう。

率と1944-1948年代の多数の死亡によるものであろ5.5▶重い機能障害のある人のアフターケア
日本ではこの分野において計画性に乏しく断片的な
努力しか行われてきていない。この問題の大きさを認識し、必要な対策を実行する必要がある。

るかわりに経済に大きな貢献をすることができる。
この患者群は、高度の知的障害のある人ーIQ 30～
7 0の患 者ーや 思 考 障 害 が 持 続する慢 性の統 合 失 調

他国と同様に、日本にも精神的に不自由な人たちが症、若干のてんかんの患者を含んでいる。こうした人々

数多く存在している。これらの人々は充実した個人生

は、医療歴はさまざまであるが、社会的に障害を抱えて活を送れず、簡単に施設での非生産的な生活に引退しいる点では似ている。彼らは独立できず、結婚する可能てしまうが、もし十分にスタッフのいるサービスに支え性は低く、単純な水準の仕事はできるが複雑な仕事はられれば独立した生活を送り、国家の経済の無駄となできず、重い責任を負うことも、他の労働者と満足な関
19

5 考察

係を持つこともできない。彼らは定期的に調子を崩す

枠組みが必要である。彼らには地域社会の支援者との際に医療を必要とし、しばしば入院する必要が出てく

継続的な接触が必要である。現在、これは保健師や福る。

祉職員によって提供されているが、どちらも精神医学

もっとも安易な解決策はこのような人々を施設に押的訓練は受けていない。彼らは熟練した職探しを必要

し込むことであり、彼らはそのような施設で人生の残りとしている。現在この職探しは労働省によって無計画を過ごすことが多い。
こうしたやり方では患者の数は増に行われている。彼らは精神医学的治療を迅速に受け加し、その結果、国の負担が大きくなる。1950年代のアられることが必要である。中には以前通っていた私立メリカ合衆国では人口10,000人あたり最大40人が精精神病院から治療を受けている人もいる。
しかしこうし神病院で非生産的かつ不幸に過ごしていた。

た人々に何年も、おそらく生涯にわたって、長期の支援

昔はこうした人々は農村経済に容易く吸収されていた。現在の日本では産業社会化が進んでいる。これらを提供するというニーズに医学的に応えている証拠はほとんどない。

の障害者が都市社会に適合することは困難ではある

日本は原爆被爆者や傷痍軍人、引揚者のアフターケ

が不可能ではない。彼らは多くの場合、貴重な工場のアや社会復帰問題にうまく取り組んできた。今や精神従業員になり、それほど努力の要らない仕事をする。彼

障害者は、今後の社会復帰の大きな課題として浮上しらには、今のところ日本に不足している社会的支援のている。

5.6▶精神療法と精神分析
英国と米国で「地域精神保健サービス」といえば、感Freudの著書を何冊か読んでおり、アメリカ精神医学に

情障害のある人に対するサービスが含まれる。これら

おける精神分析の重要性を知っていたが、それが自分の中で、カウンセリング、精神療法、精神分析は高い優たちの仕事には直接応用できることがほとんどないと先順位を持つ。すべての外来診療所では精神療法を行

自分たちを納得させていた。

う専門的な時間をかなり確保している。精神分析的精
神療法に対する一般の需要は満たされていない。

20

さらに調べてみると、日本では数人の精神分析医が困難を極めながらも活動しており、知識人の間からこそのため、日本では精神療法にあまり時間が割かれの種 類の援 助を求める需 要 が 高まっていることが 分ていないことを知ったのは興味深いことであった。多かった。感情障害のある人々がどこで援助を受けたか

くの精神科医は精神分析について認識不足であり「精につ いてさらに調 べてみると、その答えはさまざまで

神分析は日本人には適さない」という自己満足的な発あった。ある人は大学精神科外来で薬物療法や支持的言で正当化している。大学病院における精神医学研修

精神療法を受け、ある人は内科医や一般医師による薬プログラムでは、神経解剖学、神経病理学、脳生化学、物療法、水治療法、湯治等によって治療している。多く

現象学などについて多くの指導が行われていたが、精の人は医学的に関心をもたれないために拒絶されたと

神療法、精神分析、社会精神医学の指導はほとんど行

感じ、宗教、特に精神的不安や困難な問題に救いを与われていない。優 れた訓 練を受 けた精 神 科 医たちはえるという立正佼成会や創価学会といった新興宗教を頼っている。

産業社会の中で孤立している悩める現代の都会の男

世界中どこの国でもそうであるように、日本にも情緒性（そして女性）は、個人的な援助やカウンセリングを障害のある者がたくさんいる。その中には日本文化の求めている。筆者は、日本でのこうした要求は確実に高影響によって特定のはけ口を強いられる者もいる（例まってくると考えている。多くの悩める日本人が新興宗

えば、日本の女性の自殺率が世界で最も高い部類に入教に行ったとしても、多くの人は、世界で最も進んだ社

る）、日本的な生活様式による特有のストレスを和らげ会が最も価値があるとみなす援助、つまり専門的なカるために、特別な対処方法をとっている者もいる。
しかウンセリング、精神療法、精神分析を求めるだろう。そしし、それが今後も十分なものであり続けるかは疑問でて日本の精神科医は、不本意ながらもこれらを提供すある。

ることを余儀なくされるだろう。彼らは今のところこの

日本は工業国であり都市国家である。伝統的な生活課題に対応する準備ができていない。感情障害のある

様式は急速に変化している。祖父母の同居が減り核家人に対する適切な施設を提供するとなると、サービス族世帯が増えてきており、女性の役割は変化し、急激は大きく変化しなければならないだろう。外来診療所に増えている若者世代は自分たちが激動する世界のは拡大しなければならず、精神医学訓練は適切な精神主体であるとみなしている。他の多くの先進国でも似た療法の訓練を取り入れなければならず、最終的には大ような変化が起きている。感情的なストレスに対処す

学医学部のカリキュラムも変更しなければならないでるためには、従来の方法では不十分になってきており、あろう。

5.7▶精神保健運動
日本政府は、地域精神保健サービスについて助言を人々を組織し、圧力団体となって法律を改めたり、サー求めるに際し、日本の地域精神保健のプログラムがな

ビスを提供したり、施設を建てたりするよう政治家に影ぜ今日まで成功していないのかを懸念していたようで響を与えた。

ある。筆者は調査をしながら、このことを理解するようここ20年のあいだ、英国では全国精神衛生協会が努力してきた。日本の立場と英国やアメリカ合衆国の精神衛生法規を改正させるよう活発に運動をし、1959

立場とで目につく相違は、精神保健に貢献する市民団

年の精神衛生法に結実した。全国精神衛生協会は先体がわずかしか発達していない点である。これは各国進的な青少年職業訓練センター、知的障害のある人のの社会構造の根本的な差によるものだという説明を筆病院、保護作業場のスーパーバイザー訓練コース、精者は受けている。

神障害者のハーフウェイ・ハウスを運営した。また王室

英国や米国では、サービス、施設、新しい法律などの社会的発達のほとんどに先だって、関心を高く持ったや著名な政治家の出席する大規模な国内会議を毎年開催している。

活発な市民団体組織によって、それ以前に数十年にわ

また、市民団体は一般の人々に精神障害のある人やたるプロパガンダ、議論、実験が行われていた。こうし

知的障害のある人のニーズを知らせ、積極的な関心をた人々が、動きの遅い専門家を刺激し、志を同じくする

もってもらうため、講演や新聞雑誌、国営テレビの映画
21

5 考察

や番組、地域のお祭り、バザー、慈善興行による啓発をような団体が存在しないのは、精神疾患や精神病院に積極的に行っている。こうした仕事から「病院友の会」

対する一般的な無知、恐れ 、偏見の結果であると同時のグループや、病院内のボランティアをはじめ、精神保に、その原因でもある。これは、人々が精神疾患を理解

健関係施設や精神障害者に積極的な支援を与え、専し、それに対する偏見を払拭するための啓発プログラ門家を支援するため多くのグループが発生した。

ムが欠如していることの説明になるであろう。こうした原爆被爆者、旧軍人、ソーシャルワーカーのための職能団体のような他の圧力団体に比べると、こうした市

教育プログラムがなければ、地域精神保健サービスの発展は非常に遅くなるであろう。

民による精神保健団体は日本にはほとんどない。この5.8▶社会精神医学22

地域精神保健サービスが日本で盛んでない理由のこの観点を発展させるにあたり、精神科医は社会科

一つは、日本の精神科医の多くが社会精神医学を理解

学、特に精神力動的視点に通じた社会科学者や社会していないことにある。精神科診断学、精神薬理学、脳学者の著作を参考にした。精神科医は多くを学び、実波学、遺伝学的研究など、現代精神医学のいくつかの

践を変化させ、ここ20年間はその成果を実りある形で側面は日本でもよく理解され応用されている。精神病応用できたのである。

理学や精神分析のような他の形態のものは理解されて社会精神医学は英国における精神医学の実践を大いるが活用されていない。社会精神医学は理解も応用きく変えた。地域精神保健サービスが発展してきたのもされていない。

はこうした背景に基づいている。
これらの原則の多くは比較疫学や比較文化精神医学は日本では大変よく

1953年にWHOが出版した精神衛生専門委員会の第理解されていて、いくつかの興味深い研究に応用され三報告書に示されている。この勧告を応用したことで、てきている。
「 社会精神医学」は特に英国でここ20年の英国の精神保健サービスに大きな利益をもたらした。

あいだに発展してきたもので、患者とその患者の病気

精神病院の中で大変革が起きつつある。職員の特権を社会的背景の中でみるというものである。これは患のヒエラルキーを維持するためではなく、患者の役割

者の病気の診断と治療にも適用される。それは本質的が再検討され、患者の社会復帰に焦点を当てて病院のに新しい次元であり、患者が心の悩みをもって医師を社会組織が再構築されてきている。こうしたことから開訪れた時に何が起きているかに関する、新しい見方で放制、産業療法（industrial therapy）、ハーフウェイ・ある。精神科医はもはや単に患者の中に起きているこハウスが登場してきたのである。

とだけを見るのではない。精神科医は患者の周囲の環

非常に多数の患者を社会復帰させることや、さらに境、家族、仕事、社会的地位だけでなく、自身の感情、反調子を崩させるような、逆境的な社会因子の役割を把応、および先入観、そして対立が起こる医療環境とそれ握することによって、病院外の精神科サービスの大きが社会全体の枠組みの中で占めている位置など、全体な発 展につながった。すなわち、保 護 作 業 場、ホステ的な状況に目を向ける。

ル、デイケア、治療的社交クラブなどの地域精神保健プ

ログラムである。またこれらの流れにより、ソーシャル

告や活動を大いに頼りにしている。地域社会では患者

ワーカーの職域が大きく広がった。

の家を頻繁に訪問し、家庭医や地域のソーシャルワー

これに関連して、政府に対して強力な政治的圧力をカーや保健師とよく相談する。精神科医は診断、そして及ぼすようになった英国の市民精神衛生団体の運動

薬物治療、身体的治療や精神療法などの治療においに、精神科医がより意図的に参加するようになった。こては専門家と言える。しかし詳しく聞き取ることや、治うした市民団体はまた、自殺予防協会（Samaritans）の療の大部分においては看護師、ソーシャルワーカー、ような組織で精神保健サービスに積極的な貢献をして一般開業医、家族あるいは他の患者といった他のメンいるボランティアも生み出した。

バーの方が積極的に働いているかもしれない。

また、治療共同体という方法も社会精神医学的アプ

英国で「社会精神科医」（ Social Psychiatrist）と自ローチから出てきたものである。この方法では、小規模

ら名乗る精神科医は限られているが、この観点は英国な施設にいるすべての人（患者、看護師、医師、他すべでの実践に広く浸透している。従って、ほとんどの精神ての職員）が顔を合わせてミーティングを行い、お互い科医が自分の専門的な仕事の一部として、地域活動に対等に話し合った。これは反社会性パーソナリティ障

何らかの形で従事している。

害のために開発されたが、現在はあらゆる精神疾患の筆者が日本を訪問し講演を行った際に、こうした考患者に応用されている。主な方法は、定期的な共同体

え方がほとんど知られておらず理解されていないこと

内でのミーティングの後に、職員による振り返りが行わに気が付いた。
しばしば抵抗に遭い、自分にとって職業

れ 、重要な出来事について、注意深く社会的に分析さ的に不利となっていてもなお、これらの考え方を提唱しれ、、自由なコミュニケーションを行い、役割を分析してつづけてきた先駆者はわずかながらいたのである。
し役割の境界を曖昧にして、ロールプレイと現実検討のかし多くの日本の精神科医がMaxwell Jonesの著書機会が提供される。基本的な原則は、寛容、平等主義、を読んでいながら、それを実地に適用しようとした人は民主化、同意に基づく決定、そしてピアグループによる

ほとんどいなかった。地域精神保健サービスの発達が社会的な統制である。
この方法は集中的で、全員、特に遅れていること（同様に精神病院における活動性と自職員に、多くが求められる。職員は、グループでのコミュ

由が欠けていること）について数多くある理由の一つ

ニケーションにおける効果的なスキル、精神療法的には、日本の精神科医のあいだで社会精神医学の現代

物事を見極めることと柔軟な性格を獲得し、職業上の的な原理の理解が欠如している点であることは疑う余

防御的な反動形成の多くを放棄する準備をしなけれ地がない。

ばならない。
このアプローチとこれらすべての研究が、普通に働いていた精神科医の生活に与えた影響は顕著であった。英国の精神科医は現在、病院、外来クリニック、そして地域社会で働いている。病院内では患者の環境を調整するにあたり、看護師や、その他の職員と共にチームとして働いている。外来クリニックではソーシャルワー
カーと非常に密接に協同し、ソーシャルワーカーの報
23

6 勧告
6.1▶政府
日本政府に対して、精神保健サービスの現在の組織という警告すべき状況を指摘している。

について真剣に考慮するよう勧告する。地域精神保健

筆者は注意を向けるべき領域を多数指摘したが、特サービスが十分に発展していないという理由で、筆者に、精神医学の中央管理の問題が極めて重要であるとの勧告が求められた。筆者の調査は、精神病院の長期考えられる。この領域では、1953年のBlain博士の報

入院患者の数は着実に増加しており、今後も増加し続告書以来、ほとんど変化がない。

ける可能性が高く、日本経済への負担が増大していく

従って、以下のように勧告する。

6.1.1

精神保健は公衆衛生、児童福祉およびその他の部門と対等な、独立した部局とすべきで

6.1.2

厚生省は職員の配置に注力すべきである。長期的な計画として、有能で、十分な訓練を受ある。

けた若い精神科医を職員として採用すべきである。短期的には、著名な専門家（退職した教授など）に新設の精神衛生局を指導してもらうため、出向や特別雇用の形式の可能性を検討すべきである。
6.1.3

国立精神衛生研究所の業務を強化拡大し、予算を増額すると共に、国立国府台病院のより多くの臨床設備を、研究や教育のために精神衛生研究所に割り当てるべきである。

6.2▶精神病院の向上
日本では非常に多くの統合失調症患者が精神病院りの経験がある。厚生省は、このような知見を精神病院に入院している。患者は長期収容によって無気力状態の職員に提供し、入院患者の着実な増加を防ぎ、積極に陥り、国家の経済的負担は増大している。社会療法、的な治療と社会復帰を推進するための積極的な措置

作業療法および治療共同体によるこうした患者たちのをとるべきである。以下の方法を勧告する。

治療について、英国、
ヨーロッパおよびソ連では、かな

6.2.1

24

日本における講義

日本訪問中、筆者は社会精神医学およびその例とし興味深いものであったようだ。今後さらに日本人や外て英国の一精神病院（訳者注：フルボーン病院）におけ

国人による講演が、あらゆる層の職員を対象に計画さる変化について何回か講義を行ったが、聴衆にとってれることが望ましい。

6.2.2

再教育コース

現在日本で活動する人の講義や、ヨーロッパにおける実践について、動画や情報を用いて、選ばれた病院

6.2.3

職員への再教育コースの提供を、国立精神衛生研究所が企画することが望ましい。

有望な病院管理者の海外での研究制度

地域社会で積極的に治療的な業務を行う施設の実み開かれる。世界保健機構、英国文化振興会およびそ践に派遣される長期研究制度を推奨する。このようなの他の公的団体が、財政面や手配を援助する用意が派遣は一年間の長さとし、患者との積極的な活動と社あろう。短期の研究制度や視察旅行は価値が非常に限会精神医学への直接の関与を含むこと。このような機られているので、推奨されるべきではない。

会は訪問先の国の言葉を流暢に話せる人に対しての

6.2.4

優れたプログラムに関する日本国内での情報交換の改善

各病院が他の病院における優れた取り組みについ向けの公開日の設定、カンファレンスを奨励すべきでてほとんど知らないことに驚かされた。厚生省は優れある。以下のプログラムは、より広く知られるべきであたプログラムのある施設において、視察訪問、専門家

る。

（１）国立武蔵療養所 …… 患者の仕事と職業プログラム。非常に広範な活動。
（２）初声荘病院 …… 演劇療法および患者自治プログラム。
（３）城西病院 …… 地域との関係が極めて良好。夜間のホステル。
（４）森山病院 …… 産業療法（実験室用動物飼育）。
（５）三重県立高茶屋病院 …… 社会復帰プログラム。患者は金銭を扱い、町の授産所に出かける。
（６）国立秩父学園 …… 非常に低い知能指数の知的障害児の教育。
（７）大阪府立砂川更正福祉センター …… 非常に良い社会復帰と保護的作業への患者の配置。

25

6 勧告

6.3▶精神病院の統制
精神障害者の医療の水準を引き上げるため、厚生省監査官が一つの病院を訪問し、調査し、東京に戻っは精神病院に対する国家的監査官を設けることを考て報告書を書くには、三～四日かかるであろう。1000

慮すべきである。それには新しい法律が必要となろう。

カ所の病院を一年のあいだにカバーするには、少なく

この監査官は常勤で高給の精神科医およびその他のとも20人の監査官が必要となる。

専門家（指導員、ソーシャルワーカー、看護師）から構

監査官はもちろん、物理的基準、患者の過密、衛生、成されるべきである。少なくとも年一回、監査官は日本食 事に関 心を持つであろうが、主な関 心は精 神 科 医のすべての精神病院を訪問し、各病院について充分な療水準の向上、保護作業場、ナイトホスピタル、外来診報告書を書き、勧告を含めてその報告書を公開する義療、生活維持サービスの提供などに向けられるべきで務を課されるべきである。
この新しい法律は、監査官のある。また職員の数、訓練、質を調査し、職員の研修計

勧告に基づ いて精神病院の資格をとり消す権力を政画を奨励すべきである。

府に与えるべきである。

6.4▶医療保険
厚生省は保険支払いのパターンが医療行為に与え働 けない 在 宅 患 者に対する給 付を現 状よりも高くる影響に関心を持つべきである。現在のパターンは、し、家族が患者を自宅に連れて帰ることを奨励するよ指摘されているように、入院患者を増やすことを積極うにすべきである。病院の中に患者をとどめておくより的に促し、外来サービスの発展を阻害している。
このたも、親族を説得して自宅で療養する方が社会にとってめに多くの長期入院患者数が日本の重荷になるという

安 価（かつ 回 復 期の患 者のためにより良 いこと）であ影響が出てしまう。従って厚生省は、支払いパターンのる。

変更を迫るべきである。
この変更はもちろん、関係団体

精神療法は、1回のセッションにつき30分から1時間との妥協によってのみ実現可能であるが、厚生省は以という長い時間と、高度な訓練を受けた精神医学的技下の原則を要求すべきである。

術を必要とする専門的な治療形式だと認識されるべき

外来患者診療に対する報酬を現在より高くし、患者である。支払いは少なくとも、外科医が外来手術を行うの状態が許す限り医師が入院治療ではなく外来治療

場合に外科医に与えられるものと同程度、できればそを手配するよう、積極的な動機付けを医師に与えるべれ以上の金額を支払うべきである。

きである。

26

6.5▶アフターケア
6.5.1

治療（投薬と精神療法）、長期的なフォローアップ、地域社会にいる統合失調症患者のための社会的支援を提供する、精神科医およびコミュニティソーシャルワーカーがいる外来診療所の必要性が大きい。
これは、治療意欲を持った適切な職員の配置を条件とし、保健所、大都市では精神保健センターで提供できるであろう。大学の精神科外来

は、特別のフォローアップ外来のために職員の時間を確保できるように、財政面を含めて援助される必要がある。私立精神病院は、退院患者のためにもっと広汎な外来設備を用意するように（保険給付への変更によって）奨励されるべきである。

6.5.2

地域精神保健スタッフ（ソーシャルワーカーと保健師）には精神医学の訓練が必要である。彼等のなかには、
これまで何も指導を受けていない人がいる。厚生省は大学の学部などの機関に対して再教育コースを設けることを奨励し、これらのコースに参加する職員に対し支払いを行うべきである。
6.5.3

価値があると認められた地域社会の特殊施設の大きなニーズがある。

（１）ナイトホスピタルは、日本でも二、三の病院で発（４）保護作業場は、精神障害者を支援するのに最も価展してきた。患者は昼間、町へ仕事に行き、夜は病院に値があることが示されている。
これらの工場は、地元産業

戻り宿泊する。
これは推奨すべきである。

との協力、手工業のスキルと障害者管理の経験を持つ（２）ハーフウェイ・ハウスおよびホステルは、
この原則

監督者、満足のゆく契約を結ぶエネルギーのある管理を論理的に拡張したもので、施設から離れた町や都市者、さらにソーシャルワーカーを必要とする。
このようなにある建物であるが、ここで知的障害児や慢性統合失授産所は、病院、地方自治体、任意団体、政府がスポン調症患者が働きながら生活出来る。このようなホステ

サーとなった有限会社により英国で発展した。厚生省のルには訓練を受けたソーシャルワークの職員が必要で精神衛生および児童福祉の部局は、どのような発展方ある。

法が日本に最も適しているか検討すべきである。

（３）デイホスピタル（デイケア）は、夜は家族と共に過（５）治療的社交クラブ（Therapeutic social clubs）は、ごす患者の治療のための施設である。そのような病院

地域社会でなんとか平衡を保っている精神障害者のは、成人の精神病患者に積極的な治療を、慢性患者や様々なグループに対してかなりの価値があることが分

高齢者の患者には作業と訓練を提供できる。病院は、かっている。精神科医の支援の下にソーシャルワーカー

医師、看護師、ソーシャルワーカー、作業療法士など有によって運営され 、患者が必要に応じて社交的レクリ

能で適切な職員が必要であるが、病床の費用を節約す

エーションや専門家の援助を得るために定期的に訪れることになる。

ることのできる社交的センターを提供する。
27

6 勧告

私 宅 で 精 神 障 害 者 の 治 療 を 行うことを 禁 止したあったが、それから18年、急性の精神疾患患者は病院

1950年の精神衛生法の条文の改正を考慮する時期に来る時代となったため、この法律は、落ち着いた回復に来ていると提案したい。1950年には必要な改革で期にある患者の退院を妨げているのである。

6.6▶社会復帰
厚生省は、精神障害者のケア、支援、社会復帰のためである。現在の明らかなニーズは以下の通りである。

の新しい法律を起草するために、労働省と協議すべき

6.6.1

精神障害者、彼らに仕事を与える意図のある雇用主、現在の空き状況を登録する責任を持つ専門の労働省職員を社会復帰の専門家として指定し訓練する。

6.6.2

統合失調症患者、てんかん患者、知的障害のある人のための地域社会内の保護作業場

6.6.3

授産所を設立し、物資を手配し、製品を販売するために、
レムプロイ（英国）に匹敵するを設立する。

政府出資の組織を発展させること。このような組織には理事会に経営学者が必要で、利益を上げず損失を被る可能性があることを受け入れるとりきめを必要とする。

6.6.4

精神疾患に関する現行の労働法を見直し、必要があれば改正すべきである。

6.7▶専門的訓練
専門家の訓練を改善する必要がある。この問題は最生省は訓練の改善を推進させる支援をすべきである。

終的には専門職自身に依存しなければならないが、厚6.7.1

精神医学専門家

日本には精神科医として国家的に認められた資格は院を開業できる。厚生省と日本精神神経学会は、このない。精神医学における医学博士の学位は限られた数問題を検討すべきである。心理医学のディプロマ（英の医師しか持っていない。この学位は主に研究に関す国）あるいは神経学および精神医学の試験委員会（ア

る資格であり、必ずしも精神科の患者を治療したり、社

メリカ合衆国）のような国家的に認められた資格を設会精神医学の実践を行ったりする医師の能力の尺度

定すれば、基準を確立し高めることになるだろう。

ではない。免許を持った医師であれば、誰でも精神病28

6.7.2

精神療法

医師と精神科医が精神療法のより良い訓練を得ることが必要である。現在は数か所の大学病院だけがこのに設立されるよう期待する。これは積極的な奨励を受けるべきである。

訓練を提供している。精神療法研究所が近い将来東京

6.7.3

看護

日本に精神科専門看護師の資格化が必要である。
こは経験（例えば二年の精神科看護）、現任訓練（精神医

れには大学院レベルの資格コースをつくることが考え学、心理学、応用社会科学、作業療法などの講義）、そられる。この資格は、長い経験を持った看護者（特に男

して試験に基づ いて取得するのが良いであろう。各大性）に対して開かれるべきである。精神病院の病棟責学は日本精神科病院協会および大学の適切な学部の任を持つ看護主任、特に看護長への昇進には、この免協力のもと、このような訓練を設置する可能性を検討

許を持つ必要があるようにすべきであろう。この免許すべきである。

6.7.4

作業療法

近年、作業療法の学校が開設され卒業生を輩出しているが十分ではない。厚生省はより多くの学校の開校を奨励し、経験はあるが資格のない多くの作業療法士のための再教育コースを手配すべきである。

6.7.5 ソーシャルワーク
現在のソーシャルワークの発展は健全であるが、加速すべきである。国立精神衛生研究所で現在行われている訓練コースを拡大するための資金を提供すべきで
ある。

29

7 謝辞
筆者は、この視察を準備し、これに伴う複雑な手配をスムーズに行うために配慮をしてくださった国立精神衛生研究所の加藤博士と同所員の方々、そして厚生省に対し、感謝の意を表する。

■頒布先
政府：

厚生大臣
厚生省

世界保健機構西太平洋地域事務局：

RD
LHS

日本政府

ADHSs

東京、日本

STAT
PIO

外務大臣

LRO (9)

専門機関セクション主任宛

RAへの回覧のため１部

国連部局

レジストリ

外務省
東京、日本

その他：

担当者
国際連合開発計画

上席調整官

東京、日本

国際業務課
厚生省

D. H. クラーク博士

東京、日本

医長
フルボーン病院

第二秘書
日本国大使館マニラ
世界保健機構代表者：

世界保健機構代表者
台北、台湾

世界保健機構
本部：

レジストリ
（6）
MH/HQ
TP/HQ
LR/HQ

30

ケンブリッジ、英国訳出上の留意点
・大意をとることに重点をおき、日本に一致するものが存在しない海外の精神保健サービス・施設等に関する用語等は、必要に応じてカッコ内に原文を示した。
・用語等が当時と現在とで異なっている場合には、病名、障害名などは現在汎用されているものとしたが、適切と考えられる
場合に限り、当時のものを採用した。
例：統合失調症、知的障害、精神衛生、厚生省、46都道府県

31東京大学医学部附属病院精神神経科