写事務連絡
令和４年 8 月 31 日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）
都道府県後期高齢者医療主管部（局）後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 (部 )御中厚生労働省保険局医療課

令和４年度診療報酬改定関連通知等の一部訂正について
下記の通知について、それぞれ別添１から別添４までのとおり訂正しますので、その取扱いについて周知徹底を図られますよう、お願いいたします。
また、「疑義解釈資料の送付について（その１）」（令和４年３月 31 日厚生労働省保険局医療課事務連絡）別添１の問 100 及び問 178 中「術後麻酔管理領域」を「術中麻酔管理領域」に訂正します。

・「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和４年３月４日保医発 0304 第１号）（別添１）
・「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発 0304 第２号）（別添２）
・「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発 0304 第３号）（別添３）・「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」（令和４年３月 25 日保医発 0325 第１号）（別添４）（別添１）
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和４年３月４日保医発 0304 第１号）

別添１

医科診療報酬点数表に関する事項

第１章

基本診療料

第 10 部 手術
第１節 手術料
第２款 筋骨格系、四肢、体幹Ｋ０８０－７上腕二頭筋腱固定術

上腕二頭筋腱固定術は、上腕二頭筋長頭腱損傷（保存的治療が奏功しないものに限る。）に対し、インターフェアレンススクリューインターファレンススクリューを用いて固定を行った場合に算定する。

（別添２）
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和４年３月４日保医発 0304 第２号）

別添７

基本診療料の施設基準等に係る届出書

様式50

地域包括ケア病棟入院料１・２・３・４（いずれかに○）の施設基準に係る届出書添付書類
病棟名

病床数床

看護職員配置加算に係る届出□

看護補助者配置加算に係る届出□

看護補助体制充実加算に係る届出□

看護職員夜間配置加算に係る届出□「注２」に規定する点数の届出□

入退院支援及び地域連携業務を担う部門の設置□

適切な意思決定支援に係る指針を定めていること

□

当該病棟

〔一般 ・ 療養〕第二次救急医療機関又は救急病院等を定める省令に基づく認定された救急病院

□

該当

□

非該当

救急外来を設置していること又は24時間の救急医療提供を行っていること

□該当

□

非該当

当該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士

（専従となった年月：

当該病棟の病室部分の面積（１床当たり面積① 当該病棟の入院患者延べ数(算出期間（1か月）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）

当該
病棟の状
況

年月）月）
㎡㎡）

名

② ①のうち認知症等の患者の延べ数（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）名

認知症等の患者の割合（②／①）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）％③ 直近６月間における退院患者数
（算出期間
年月日～

内訳

年月名日）

(1)

在宅(自宅及び居住系介護施設等)

名(2)

介護老人保健施設

名

(3)

有床診療所

名

(4) うち、別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当する病床(5)

名(1)～(4)を除く病院④ 直近６月間における転棟患者数
（算出期間
年月日～

年

名
月名日）

在宅等へ退出した患者の割合((1)＋(4))/(③＋④)
医療状機況
関の年□□□□□％

在宅療養支援病院の届出
在宅療養後方支援病院の届出を行っており、在宅患者の直近１年間の受入実績が３件以上都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること
着工予定

年

月

完成予定

年

月

廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定

着工予定

年

月

完成予定

年

月

廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定
⑤
当該
病棟の状
況

直近３月間における当該病棟の入院患者 延べ数（算出期間
年月日～年月日）

名⑤のうち自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者数名

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑥／⑤）

％

直近３月間における自宅等からの緊急入院患者の受入患者数名

直近３月間における在宅患者訪問診療料の算
定回数回

直近３月間における当該医療機関での在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看□護・指導料又は精神科訪問看護・指導料Ⅰの算定回数回

直近３月間における同一敷地内又は隣接する敷地内の訪問看護ステーションでの訪問看護□
基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数回

直近３月間における在宅患者訪問リハビリ
テーション指導管理料の算定回数

回

⑥

□

医療機
関の状
況

（入院料１・３に係る
要件）

いず
れか２
つ□

訪問介護
訪問看護
訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーショ
訪問リハビリテー
ン、介護予防訪問看護又は介護予防訪問リハション□ ビリテーションを提供している施設が同一の敷地内又は隣接する敷地内にあること。
介護予防訪問看護（直近３月間における提供実績を記載）
介護予防訪問リハ
ビリテーション
□回
回
回
回
回

回

直近３月間における当該病棟の入院患者 延べ数（算出期間年月日～年月日）

名⑦のうち自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者数名（直近３月間における退院時共同指導料２又は外来在宅共同指導料１の算定回数⑦）療養記病当載床該すの病る場棟こ合のとは状
必況
ず
全て⑧□

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑧／⑦）

％

□

直近３月間における自宅等からの緊急入院患者の受入患者数

名

（入院料
２・４に係る
要件

医療機
関の状況

許可
病
床数
200
床
以
上に係る
要件

回

回

直近３月間における同一敷地内又は隣接する敷地内の訪問看護ステーションでの訪問看護□
基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数回

直近３月間における在宅患者訪問リハビリ
テーション指導管理料の算定回数

回

□

訪問介護
訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーショ 訪問看護
ン、介護予防訪問看護又は介護予防訪問リハ 訪問リハビリテー□ ビリテーションを提供している施設が同一の ション敷地内又は隣接する敷地内にあること。
介護予防訪問看護（直近３月間における提供実績を記載）
介護予防訪問リハ

回
回
回
回回ビリテーション）

いず
れ
か1
つ

直近３月間における在宅患者訪問診療料の算定回数
直近３月間における当該医療機関での在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看□護・指導料又は精神科訪問看護・指導料Ⅰの算定回数□

直近３月間における退院時共同指導料２又は□外来在宅共同指導料１の算定回数
⑨
当該
病棟の状況

⑩

直近３月間における当該病棟の入院患者 延べ数（算出期間年月日～年月日）

名⑨のうち同一の保険医療機関の一般病棟から転棟した患者数名

同一の保険医療機関の一般病棟から転棟した患者の占める割合
（⑩／⑨）

％

データ提出加算の届出（適合する場合☑）入退院支援加算１

疾患別リハビリテーションの届出（該当の区分に○）

回

□□

既届出

既届出
□□

今回届出

今回届出

□届出なし

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
がん患者リハビリテーション料〔記載上の注意〕
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
２ 届出に係る病棟ごとに様式９を記載し添付すること。

３

理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の氏名の後に「（常勤換算）」と記入すること。

４
５６

当該病棟の平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
医療機関の状況については、各区分に該当することがわかる書類を添付すること。
注２に規定する点数に係る病室は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）において、届出が可能である。

７

看護職員配置加算、看護補助者配置加算、看護補助体制充実加算又は看護職員夜間配置加算を届け出る場合は様式13の３を添付すること。

８

適切な意思決定支援に関する指針に関する資料については、添付不要である。

様式50の2

地域包括ケア入院医療管理料１・２・３・４（いずれかに○）等の施設基準に係る届出書添付書類
病病床数

棟名

当該入院医療管理病床数及び病室番号床号室）(床病床数（上記を含む）
看護職員配置加算に係る届出□

看護補助者配置加算に係る届出□

看護補助体制充実加算□

看護職員夜間配置加算に係る届出□「注２」に規定する点数の届出□

Ａ３１７ 特定一般病棟入院料の「注７」に規定する点数の届出□

当該病床届出病棟〔一般 ・ 療養〕

許可

病床数

床

入退院支援及び地域連携業務を担う部門の設置□

適切な意思決定支援に係る指針を定めていること□第二次救急医療機関又は救急病院等を定める省令に基づく認定された救急病院

□該当

□

非該当

救急外来を設置していること又は24時間の救急医療提供を行っていること□該当□

非該当(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士言 語 聴 覚 士

当該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(A317特定一般病棟入院料の場合は専任でよい)（専従となった年月：

当該入院医療管理病室部分の面積（１床当たり面積① 当該病棟の入院患者延べ数(算出期間（1か月） 年（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）
当該
病棟・入院
医療
管理届
出病
床の状
況月）

② ①のうち認知症等の患者の延べ数（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）

内訳

年月）
㎡㎡）

名
名

認知症等の患者の割合（②／①）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）③ 直近６月間における退院患者数（算出期間年月日～年月％日）

名(1)

在宅(自宅及び居住系介護施設等)

名(2)

介護老人保健施設

名

(3)

有床診療所

名

(4) うち、別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当する病床(5)(1)～(4)を除く病院、診療所④ 直近６月間における転棟患者数（算出期間
年月日～在宅等へ退出した患者の割合((1)＋(4))/(③＋④)

年月日）

名
名名％

医療状
機
況関の□
□
□□
□

在宅療養支援病院の届出
在宅療養後方支援病院の届出を行っており、在宅患者の直近１年間の受入実績が３件以上都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること
着工予定

年

月

完成予定

年

月

廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定

⑤
当該
病棟の状
況

医療機
関の状
況（

入院
医療管理料
１・３に係る
要件）

いず
れか２
つ

直近３月間における当該病棟の入院患者 延べ数（算出期間年月日～年月日）

名⑤のうち自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者数名

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑥／⑤）

％

直近３月間における自宅等からの緊急入院患者の受入患者数名□

直近３月間における在宅患者訪問診療料の算定回数回□

直近３月間における当該医療機関での在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料Ⅰの算定回数回

直近３月間における同一敷地内又は隣接する敷地内の訪問看護ステーションでの訪問□看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数回

直近３月間における在宅患者訪問リハビリ
テーション指導管理料の算定回数

回

⑥

□

訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問看護又は介護予防訪
問リハビリテーションを提供している施設□が同一の敷地内又は隣接する敷地内にあること。
（直近３月間における提供実績を記載）□

直近３月間における退院時共同指導料２又は外来在宅共同指導料１の算定回数

訪問介護回

訪問看護回訪問リハビリテーション

回

介護予防訪問看護回

介護予防訪問リハビリテーショ
ン

回

回

（

直近３月間における当該病棟の入院患者 延べ数（算出期間年月日～年月日）

⑧）

）

いず
れか
１
つ

名

⑦のうち自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者数名□

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑧／⑦）

％

□

直近３月間における自宅等からの緊急入院患者の受入患者数名

直近３月間における在宅患者訪問診療料の算定回数
直近３月間における当該医療機関での在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪□問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料Ⅰの算定回数

回

□

（

入院
医療管理料
２・４に係る
要件

療養記病当
載床該
すの病る場棟こ合のとは状
必況
ず
全て

⑦

医療機
関の状
況回

直近３月間における同一敷地内又は隣接する敷地内の訪問看護ステーションでの訪問□看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数回

直近３月間における在宅患者訪問リハビリ
テーション指導管理料の算定回数回

□

訪問介護回

訪問看護
訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問看護又は介護予防訪 訪問リハビリ
問リハビリテーションを提供している施設 テーション□が同一の敷地内又は隣接する敷地内にある 介護予防訪問看護こと。
介護予防訪問リ（直近３月間における提供実績を記載）
ハビリテーション
直近３月間における退院時共同指導料２又□は外来在宅共同指導料１の算定回数

データ提出加算の届出（適合する場合☑）入退院支援加算１

疾患別リハビリテーションの届
出（該当の区分に○）

□□

既届出

既届出

□

回
回
回
回回

□

今回届出

今回届出

□

届出なし

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
がん患者リハビリテーション料〔記載上の注意〕１
２３届出に係る病棟ごとに記入すること。
届出に係る病棟ごとに様式９を記載し添付すること。
理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の氏名の後に「 (常勤換算)」と記入すること。
４ 当該入院医療管理病床の平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
５ 医療機関の状況については、各区分に該当することがわかる書類を添付すること。

６

注２に規定する点数に係る病室は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）において、届出が可能である。

７ Ａ３１７特定一般病棟入院料の注７に係る病室の届出を行う場合は、『Ａ３１７ 特定一般病棟入院料の「注７」に規定する点数の届出』の□に「レ」を記入し、 『「注２」に規定する点数の届出』は記入しないこと。

８９

適切な意思決定支援に関する指針に関する資料については、添付不要である。
看護職員配置加算、看護補助者配置加算、看護補助体制充実加算又は看護職員夜間配置加算を届け出る場合は様式13の３を添付すること。

（別添３）
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和４年３月４日保医発 0304 第３号）

第１６

特掲診療料の施設基準等
届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して受理番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。
腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）（腹十二局）第号

腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））（腹胃切支）第号

腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））（腹側胃切支）第号

腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））（腹胃全）第号

腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）（腹胃縮）第号

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（バ経静脈）第号

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（腹総拡支）第号（腹胆床）第号

腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）
第 73 の２の２
１

腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準(５)

当該保険医療機関において、腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を通算３例以上実施していること。また、以下のアからエまでの手術を合わせて年間 20 例以上実施しており、このうち、イの手術を 10 例以上、ウ又はエの手術を 10 例以上実施していること。
ア

肝切断術（部分切除及び外側区域切除）イ

肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域切除以上のもの）

ウ

腹腔鏡下肝切除術（部分切除及び外側区域切除）

エ

腹腔鏡下肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域切除以上のもの）

様式 42

リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

届

出区分（該当するものに○））脳血管疾患等リハビリテーション(Ⅰ)）脳血管疾患等リハビリテーション(Ⅱ)）脳血管疾患等リハビリテーション(Ⅲ)）運動器リハビリテーション(Ⅰ)）運動器リハビリテーション(Ⅱ)）運動器リハビリテーション(Ⅲ)）呼吸器リハビリテーション(Ⅰ)）呼吸器リハビリテーション(Ⅱ)

常勤専

任名

常専

従名

勤専

任名

常専

従名

勤専

任名

常専

従名

勤専

任名

常専

従名

勤専任名

経験を有する

常

専

従名

従

勤

専

任名

医

看

従（（（（（（（（師護師

理学療法士

事者
作業療法士
数

言語聴覚士

事者

非
常勤
非
常勤
非
常勤
非
常勤
非
常勤
非
常
勤

専 任（常勤換算）
従名

専

任名

専 従（常勤換算）
専

専 従（常勤換算）
専□□

各種歩行補助具
各種測定用器具（角度計、握力計等）

□
□
□
□

血圧計
平行棒
姿勢矯正用鏡各種車椅子（任専 従（常勤換算）

名名）
名

（任名名）
名

（名名）

専

任名

専

従名

専

任名
平方ﾒｰﾄﾙ

当該リハビリテーションを行うための器械・器具の一覧
訓練マット
治療台
砂嚢などの重錘名名）

専

治療・訓練を十分実施しえる専用施設の面積

□□□

（□□□
□

傾斜台
各種装具（長・短下肢装具等）
家事用設備
各種日常生活動作用設備□□□

聴力検査機器
音声録音装置
ビデオ録画システム□□

呼吸機能検査機器
血液ガス検査機器

初期加算届出の有無（該当するものに○）有・無

リハビリテーション科の□常勤換算

医師の氏名

□常勤換算

［記載上の注意］
１

専任の非常勤医師、専従の非常勤理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第２位四捨五入)を記入すること。

２

当該リハビリテーションに従事する医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式 44 の２を添付すること。

３

当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。なお、言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることがわ
かる平面図であること。

４

その他、当該届出を行うに当たっては、次の要件を満たす必要があること。
・リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）が患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。
・定期的にその他関係職種が参加するカンファレンスが開催されていること。

５ 「初期加算届出の有無」欄について、有に○をつけた場合には、「リハビリテーション科の医師の氏名」欄を記載すること。なお、当該医師については、リハビリテーションに専ら従事している医師であること。また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 2224 時間以上の勤務を行っているリハビリテーション科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
６

具備している器械・器具について□に「✓」を記入すること。

(別添４)「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について（令和４年３月 25 日保医発 0325 第１号）

別添１

「診療報 酬請求 書等の 記 載要領等 につい て」（ 昭 和 51 年８月 ７日保 険発 第 82 号）の一部改正 につい て

別紙１

診療報 酬請求 書 等の記載 要領

別表Ⅰ

診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（医科）項番

区分

診療行為名称等

記載事項

レセプト電算処理

左記コードによるレセプト表示文言

システム用コード

令和 4 年
4月 1日
適用

149

B011

連携強化診療情（妊婦である場合）当該報提供料

患者が妊娠している者で820100579

妊娠中妊婦（連携強化診療情報提供※料）ある旨記載すること。
（産科若しくは産婦人科

850100415

を標榜する保険医療機関

前回算定年月（連携強化診療情報提※供 料 ） ;（ 元 号 ） yy” 年 ” mm” 月 ”

等と他の保険医療機関が連携した場合）前回算定

820190050

初回（連携強化診療情報提供料）※

842100048

１月のに行われた血糖自己測定回数※

年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。
222

C150

血糖自己測定器（「７間歇スキャン式持加算

続血糖測定器によるもの」以外を算定する場合）
１月のに行われた血糖自己測定の回数を記載すること。

（ 血 糖 自 己 測 定 器 加 算 ） ； ******

別表Ⅲ
項番

診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧
区分等

診療行為

記載事項

名称等

（検査値）

レセプト電算左記コードによる

別表重複するレセプト処理システム

レセプト表示文言

Ⅰ・Ⅱ

電算処理システム

用コード2

D007 のフェリチン（同一月に２回以上880100013

用コード
検査実施年月日及26の算定の場合）当該び 検 査 結 果（ フ ェ リ

25

検査の実施年月日及

チ ン ）;（ 元 号 ）yy”

び前回測定値をすべ年 ” mm” 月 ” dd”て記載すること。

日”

検査値:********
2932

医薬品

エポジン注シリン（ 貯 血 量 が 800mL 以

ジ１５００

上で 1 週間以上の貯び Hb 濃 度 値 （ エ ポエポジン注シリン

血期間を予定する手ジン注シリンジ１ジ３０００術施行患者の自己血５ ０ ０ 等 ）;（ 元 号 ）エポジン注シリン

貯血の場合）本製剤yy” 年 ” mm” 月

ジ６０００を投与するに当たっ” dd” 日 ” 検 査 値

エポジン皮下注シて 、投 与 以 前 に Hb 濃:********

リンジ２４０００

度を測定した場合
は、測定結果を記載すること。また、測定した年月日を記載すること。

880100081

検査実施年月日及Ⅱ830600018