C

交換

×

調整

A

修理

△

締付

T 給油（水） L

清掃

点検の結果及び整備の概要

定期点検用点検整備記録簿

P

省略

3（

）

12（

＋

か月定期点検整備）

センタ・ブレーキのライニングの摩耗
センタ・ブレーキ・ドラムの摩耗・損傷
二重安全ブレーキ機構の機能■走行装置☆タイヤの空気圧 ／ ☆タイヤの亀裂、損傷☆タイヤの溝の深さ､異状摩耗 ／ スペア･タイヤの空気圧
ホイール･ナット､ホイール･ボルトの緩み※ホイール･ナット､ホイール･ボルトの損傷
リム､サイド･リング､ディスク･ホイールの損傷☆フロント・ホイール・ベアリングのがたリヤ･ホイール･ベアリングのがた■サスペンション
リーフ･スプリングの損傷
リーフ･スプリング､スプリング･ブラケットの取付部の緩み､損傷
リーフ･スプリング､トルク･ロッドの連結部のがた
コイル･スプリングの損傷
コイル･サスペンションの取付部､連結部の緩み､がた
コイル･サスペンション各部の損傷
エア･サスペンションのエア漏れ☆エア･サスペンションのベローズの損傷☆エア･サスペンションの取付部､連結部の緩み､損傷
エア･サスペンションのレベリング･バルブの機能
ショック･アブソーバの損傷､オイルの漏れ■動力伝達装置
クラッチ･ペダルの遊び
クラッチ･ペダルの切れたときの床板とのすき間クラッチの作用クラッチ液の量／☆トランスミッション､トランスファのオイルの漏れ☆トランスミッション､トランスファのオイルの量☆プロペラ･シャフト､ドライブ･シャフトの連結部の緩み
ドライブ･シャフトのユニバーサル･ジョイント部のダスト・ブーツの亀裂､損傷
プロペラ･シャフト､ドライブ･シャフトのスプライン部のがた
プロペラ･シャフト､ドライブ･シャフトのユニバーサル･ジョイント部のがた
プロペラ･シャフト､ドライブ･シャフトのセンタ･ベアリングのがた☆デファレンシャルのオイル漏れ ／ ☆デファレンシャルのオイル量■電気装置
スパーク･プラグの状態☆（白金プラグ､イリジウム･プラグは点検省略可）／
点火時期
ディストリビュータのキャップの状態ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽

− 10 −ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽

●ブレーキ・パッド、ライニングの厚さ

点検年月日

事業場名、所在地、認証番号

㎜
㎜
㎜
㎜

前
㎜
右
後
㎜
前
㎜
右
後
㎜

前
左
後
前
左
後

年

次回点検年月日
月日

整備完了年月日年

日

月

年
整備主任者の氏名

月

日

使用者用

ppm

㎜
㎜
㎜
㎜

■車載式故障診断装置
バッテリのターミナル部の緩み、腐食
OBD の診断の結果
電気配線の接続部の緩み､損傷■エンジン
その他の点検・整備項目
低速、加速の状態
排気ガスの色CO,HC の濃度／ࠕ࣭ᩚഛࠖࢆ㏣ຍ
損傷
詰まり、☆エア・クリーナ・エレメントの汚れ、シリンダ･ヘッド､マニホールド各部の締付状態
エンジン･オイルの漏れ
燃料漏れ／
ファン･ベルトの緩み､損傷 ／ 冷却水の漏れ■ばい煙、悪臭のあるガス、有害なガス等の発散防止装置
メターリング･バルブの状態
ブローバイ･ガス還元装置の配管の損傷
燃料蒸発ガス排出抑止装置の配管等の損傷
チャコール･キャニスタの詰まり､損傷
数量
交換部品等
燃料蒸発ガス排出抑止装置のチェック･バルブの機能
エンジン・オイルℓ
触媒等の排出ガス減少装置の取付けの緩み､損傷
二次空気供給装置の機能 ／ 排気ガス再循環装置の機能
オイル・フィルタ
個
減速時排気ガス減少装置の機能ℓ
LLC（ロング・ライフ・クーラント）
一酸化炭素等発散防止装置の配管の損傷､取付状態ℓ
ブレーキ・フルード■附属装置等
ホーンの作用
ワイパの作用／ウインド･ウォッシャの作用 ／ デフロスタの作用
ハンドル･ロック装置の作用☆エキゾースト･パイプ､マフラの取付けの緩み､損傷､腐食☆遮熱板の取付けの緩み､損傷､腐食
マフラの機能／ エア･タンクの凝水
エア･コンプレッサの機能
プレッシャ･レギュレータ､アンローダ･バルブの機能
非常口の扉の機能 ／ フレーム､ボディーの緩み､損傷※スペア・タイヤ取付装置の緩み、がた、損傷
メンテナンスに関するアドバイス※スペア・タイヤの取付状態※ツール・ボックスの取付部の緩み、損傷
連結装置のカプラの機能､損傷連結装置のピントル･フックの摩耗､亀裂､損傷◎シート・ベルトの損傷、作用開扉発車防止装置の機能 ／ シャシ各部の給油脂状態■高圧ガスを燃料とする燃料装置等
パイプ･ジョイント部のガス漏れ､損傷
ガス･ボンベ取付部の緩み､損傷

注 この記録簿は︑一年間携行保存して下さい︒□

HC

点検（整備）時の総走行距離

ᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ

前輪 後輪

％

前輪 後輪

●タイヤの溝の深さ（1.6㎜以上）
HC濃度
●CO、
（アイドリング時）
CO

住 所

᪂つ㏣ຍ㡯┠㎞ᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ

前
㎜
右
㎜
後
前
㎜
右
後
㎜

自動車登録番号又は車両番号又は車台番号（特定整備記録簿写）

該当なし ／■ステアリング装置
ハンドルの操作具合 ／ ハンドルの遊び、がたステアリング・ギヤ・ボックスのオイルの漏れ
ステアリング・ギヤ・ボックスの取付けの緩み
損傷
がた、
アーム類の緩み、☆ロッド、ロッド、アーム類のボール・ジョイントのダスト・ブーツの亀裂、損傷☆ステアリング・ナックルの連結部のがた
ホイール・アライメント
損傷
パワー・ステアリング・ベルトの緩み、☆パワー・ステアリングのオイルの漏れ☆パワー・ステアリングのオイルの量
パワー・ステアリングの取付けの緩み■ブレーキ装置
ブレーキ・ペダルの遊び
ブレーキ・ペダルの踏み込んだときの床板とのすき間
ブレーキの効き具合
パーキング・ブレーキ・レバーの引きしろ（ホイール・パークの作動）
パーキング・ブレーキの効き具合
取付状態
損傷、パイプの漏れ、
ブレーキ・ホース、
ブレーキ液の量
損傷
摩耗、
ブレーキ・マスタ・シリンダの機能、損傷
摩耗、
ブレーキ・ホイール・シリンダの機能、損傷
摩耗、
ブレーキ・ディスク・キャリパの機能、ブレーキ・チャンバのロッドのストローク
ブレーキ・チャンバの機能
ブレーキ・バルブ、クイック・レリーズ・バルブ、リレー・バルブの機能
ブレーキ倍力装置のエア・クリーナの詰まり
ブレーキ倍力装置の油密、気密、チェック・バルブ、リレー・バルブの機能
ブレーキ・カムの摩耗
ブレーキ・ドラムとライニングとのすき間
ライニングの摩耗☆ブレーキ・シューの摺動部分、損傷
ブレーキ・ドラムの摩耗、ブレーキのバック・プレートの状態☆ブレーキ・ディスクとパッドとのすき間☆ブレーキ・パッドの摩耗
損傷
ブレーキ・ディスクの摩耗、
センタ・ブレーキ・ドラムの取付けの緩み
センタ・ブレーキ・ドラムとライニングとのすき間

前
左
後
前
左
後

の氏名又は名称（使用者）
依頼者

事業用自動車等・別表第３○ࠕ౑⏝⪅ࠖࢆࠕ౫㢗⪅㸦౑⏝⪅㸧ࠖ࡟ኚ᭦ࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃࠖ࡟ኚ᭦

ࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃᩚഛ࡟ኚ᭦
点検
良好
特定
整備

レンタ・カーが対象。 OBDとは車載式故障診断装置を示す。
タクシー、☆印は３か月2,000㎞以下の走行距離によって省略できる項目。 ※印の項目は、車両総重量8トン以上または乗車定員30人以上の自動車が対象。 ◎印の点検は、人の運送の用に供するバス、

㡯┠㏣ຍ࡟క࠸ࠊ㏣ຍࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃᩚഛࠖ࡟ኚ᭦

○

C

×

調整

A

修理

△

締付

T 給油（水） L 該当なし ／清掃

点検の結果及び整備の概要ࠕ౑⏝⪅ࠖࢆࠕ౫㢗⪅㸦౑⏝⪅㸧ࠖ࡟ኚ᭦ࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃࠖኚ᭦

定期点検用点検整備記録簿

P

省略

交換

自動車登録番号又は車両番号又は車台番号の氏名又は名称（使用者）
依頼者（特定整備記録簿写）

3（

）

12 （

＋

住

か月定期点検整備）時の総走行距離
（整備）
点検

所

㎞

その他の点検・整備項目■ブレーキ装置

エア・サスペンションのレベリング・バルブの機能■走行装置ࠕ࣭ᩚഛࠖࢆ㏣ຍ
オイルの漏れショック・アブソーバの損傷、ブレーキの効き具合☆タイヤの空気圧

パーキング・ブレーキ・レバーの引きしろ（ホイール・パークの作動）☆タイヤの亀裂、損傷■電気装置

ᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ

電気配線の接続部の緩み、損傷☆タイヤの溝の深さ、異状摩耗

パーキング・ブレーキの効き具合

ブレーキ・ホース、パイプの漏れ、損傷、取付状態

スペア・タイヤの空気圧■附属装置等ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽

ホイール・ボルトの緩み
ホイール・ナット、

ブレーキ・チャンバのロッドのストローク※ホイール・ナット、
ホイール・ボルトの損傷

ブレーキ・チャンバの機能

エア・タンクの凝水
フレーム、ボディーの緩み、損傷− 11 −

リレー・エマージェンシ・バルブの機能

リム、サイド・リング、ディスク・ホイールの損傷※スペア・タイヤ取付装置の緩み、がた、損傷

ブレーキ・カムの摩耗

ホイール・ベアリングのがた※スペア・タイヤの取付状態

ブレーキ・ドラムとライニングとのすき間ᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ
※ツール・ボックスの取付部の緩み、損傷■サスペンション
リーフ・スプリングの損傷

連結装置のカプラの機能、損傷ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽

ブレーキ・ドラムの摩耗、損傷

リーフ・スプリング、スプリング・ブラケットの取付部の緩み、損傷

連結装置のキング・ピンの摩耗、亀裂、損傷

ブレーキのバック・プレートの状態

リーフ・スプリング、トルク・ロッドの連結部のがた

損傷
連結装置のルネット・アイの摩耗、亀裂、

エア・サスペンションのエア漏れ

シャシ各部の給油脂状態☆ ブレーキ・ディスクとパッドとのすき間☆エア・サスペンションのベローズの損傷☆ ブレーキ・パッドの摩耗☆エア・サスペンションの取付部、連結部の緩み、損傷

ブレーキ・ディスクの摩耗、損傷

事業場名、所在地、認証番号●ブレーキ・パッド、ライニングの厚さ
㎜
㎜
㎜
㎜

前輪 後輪

前輪 後輪

前
㎜
右
㎜
後
前
㎜
右
後
㎜

前
左
後
前
左
後

前
㎜
右
㎜
後
前
㎜
右
後
㎜

㎜
㎜
㎜
㎜

トン以上の被牽引自動車が対象。
車両総重量８０００㎞以下の走行距離によって省略できる項目。 ※印の項目は、☆印は３か月２，

点検年月日
年

次回点検年月日
月日

整備完了年月日年

年
整備主任者の氏名

月

日

月

日

使用者用

（1.6㎜以上）●タイヤの溝の深さ
前
左
後
前
左
後

メンテナンスに関するアドバイス

注 この記録簿は︑一年間携行保存して下さい︒□☆ ブレーキ・シューの摺動部分、ライニングの摩耗

数量

交換部品等

被牽引自動車・ 別 表 第４
︵トレーラー︶

点検
良好
特定
整備

ࠕศゎࠖࢆࠕᐃᮇⅬ᳨⏝Ⅼ᳨ࠖ࡟ኚ᭦

ࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃᩚഛࠖ࡟ኚ᭦

○

C

省略

×

調整

A

修理

△

締付

T 給油（水） L 該当なし ／清掃

点検の結果及び整備の概要

定期点検用点検整備記録簿P

交換ࠕ౑⏝⪅ࠖࢆࠕ౫㢗⪅㸦౑⏝⪅㸧࡟ኚ᭦
自動車登録番号又は車両番号又は車台番号の氏名又は名称（使用者）
依頼者（特定整備記録簿写）

6（

）

12（

＋

■エンジン・ルーム点検

᪂つ㏣ຍ㡯┠ km／ ハンドルの遊び、がた

ハンドルの操作具合

パワー・ステアリングのオイルの漏れブレーキ・ペダルの踏み込んだ
ブレーキ・ペダル／ ときの床板とのすき間の遊び

ブレーキの効き具合

二重安全ブレーキ機構の機能★ タイヤの空気圧／ ★タイヤの亀裂、損傷／ スペア・タイヤの空気圧★ タイヤの溝の深さ、異状摩耗

パワー・ステアリングの取付けの緩み

パーキング・ブレーキ・レバーの引きしろ（ホイール・パークの作動）

ホイール・ナット、ホイール・ボルトの緩み

ブレーキ液の量

パーキング・ブレーキの効き具合

フロント・ホイール・ベアリングのがた

クラッチ液の量

クラッチ・ペダルの遊び

クラッチ・ペダルの切れた／ ときの床板とのすき間ᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ☆ スパーク・プラグの状態

クラッチの作用

イリジウム・プラグは点検省略可）（白金プラグ、

点火時期／ ホーンの作用／ ウインド・ウォッシャの作用◎シート・ベルトの損傷、作用

ディストリビュータのキャップの状態

ワイパの作用ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽
バッテリのターミナル部の緩み、腐食

デフロスタの作用

電気配線の接続部の緩み、損傷

ハンドル・ロック装置の作用

低速、加速の状態■車載式故障診断装置
OBD の診断の結果

センタ・ブレーキ・ドラムの摩耗、損傷■室内点検

パワー・ステアリング・ベルトの緩み、損傷
パワー・ステアリングのオイルの量時の総走行距離
（整備）
点検

住 所
ࠕᐃᮇⅬ᳨⏝Ⅼ᳨ࠖࢆࠕ≉ᐃࠖ࡟ኚ᭦
か月定期点検整備）

その他の点検・整備項目

ࠕ࣭ᩚഛࠖࢆ㏣ຍ

リヤ・ホイール・ベアリングのがた
リーフ・スプリングの損傷
リーフ・スプリング、スプリング・
リーフ・スプリング、トルク・
ブラケットの取付部の緩み、損傷 ／ ロッドの連結部のがた
コイル・サスペンション
コイル・サスペンションの取付部、／各部の損傷
連結部の緩み、がた

ショック・アブソーバの損傷、オイルの漏れ

ステアリング・ギヤ・ボックスの取付けの緩み■足廻り点検数量

交換部品等■下廻り点検エンジン・オイルℓ

オイル・フィルタ

個− 12 −

排気ガスの色

ホイール・アライメント

ステアリングのロッド、アーム類の緩み、がた、損傷

CO、HCの濃度

ブレーキ・ホイール・シリンダのブレーキ・マスタ・シリンダの
／ 機能、
摩耗、損傷
機能、摩耗、損傷
ブレーキ倍力装置のブレーキ・ディスク・キャリパの／ エア・クリーナの詰まり機能、摩耗、損傷

LLC（ロング・ライフ・クーラント）ℓ

ロッド、アーム類のボール・ジョイントのダスト・ブーツの亀裂、損傷

ブレーキ・フルードℓ☆ エア・クリーナ・エレメントの汚れ、詰まり、損傷
燃料漏れ

ステアリング・ナックルの連結部のがたブレーキ・バルブ、クイック・レリーズ・バルブ、リレー・バルブの機能

ブレーキ・ホース、パイプの漏れ、損傷、取付状態☆
トランスファのオイルの漏れ ／ ☆トランスファのオイルの量☆ プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフトの連結部の緩みᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ

ブレーキ倍力装置の油密、気密、チェック・バルブ、リレー・バルブの機能
エア・タンクの凝水

プレッシャ・レギュレータ、
アンローダ・バルブの機能／

メターリング・バルブの状態

エア・コンプレッサの機能

ブローバイ・ガス還元装置の配管の損傷

ブレーキ・ドラムとライニングとのすき間

燃料蒸発ガス排出抑止装置の配管等の損傷

ブレーキ・シューの摺動部分、ライニングの摩耗

トランスミッション、

トランスミッション、

ドライブ・シャフトのユニバーサル・ジョイント部のダスト・ブーツの亀裂、損傷ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽
プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフトのスプライン部のがた

プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフトの／ ユニバーサル・ジョイント部のがた

プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフトのセンタ・ベアリングのがた

損傷
チャコール・キャニスタの詰まり、ブレーキ・ドラムの摩耗、損傷☆デファレンシャルの

燃料蒸発ガス排出抑止装置のチェック・バルブの機能

ブレーキ・ディスクとパッドとのすき間★エキゾースト・パイプ、マフラの触媒等の排出ガス減少装置の取付けの緩み、損傷

ブレーキ・パッドの摩耗

オイルの漏れデファレンシャルの／☆ オイルの量

マフラの機能二次空気供給装置の機能

ブレーキ・ディスクの摩耗、損傷

エンジン・オイルの漏れ

排気ガス再循環装置の機能

センタ・ブレーキ・ドラムの取付けの緩み

シャシ各部の給油脂状態

減速時排気ガス減少装置の機能

センタ・ブレーキ・ドラムとライニングとのすき間

一酸化炭素等発散防止装置の配管の損傷、取付状態

センタ・ブレーキのライニングの摩耗

CO

％

HC

ppm

前輪 左

㎜ 右

㎜

後輪 左

㎜ 右

㎜

●ブレーキ・パッド、 前輪 左ライニングの厚さ

㎜ 右

㎜

㎜ 右

㎜

後輪 左

■外廻り点検フレーム、ボディーの緩み、損傷
点検年月日

所在地、認証番号
事業場名、

年

次回点検年月日
月日

整備完了年月日年

年

日

月

整備主任者の氏名
月

日

使用者用

●タイヤの溝の深さ（1.6㎜以上）

メンテナンスに関するアドバイス

遮熱板の取付けの／ ★ 緩み、損傷、腐食

取付けの緩み、損傷、腐食

注 この記録簿は︑一年間携行保存して下さい︒□

ファン・ベルトの緩み、損傷
冷却水の漏れ●CO、HC濃度（アイドリング時）

自 家 用 貨 物 車 等 ・ 別 表 第５

点検
良好
特定
整備

が対象。 OBDとは車載式故障診断装置を示す。
（乗用、軽）
人の運送の用に供するレンタ・カー
０００㎞以下の走行距離によって省略できる項目。 ◎印の点検は、０００㎞以下、★印は１２か月８，☆印は６か月4，㡯┠㏣ຍ࡟క࠸ࠊ㏣ຍࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃࠖ࡟ኚ᭦

ࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃᩚഛࠖ࡟ኚ᭦

○

C

省略

×

調整

A

修理

△

締付

T 給油（水） L 該当なし ／清掃

点検の結果及び整備の概要

定期点検用点検整備記録簿P

交換ࠕ౑⏝⪅ࠖࢆࠕ౫㢗⪅㸦౑⏝⪅㸧࡟ኚ᭦
の氏名又は名称（使用者）
依頼者

自動車登録番号又は車両番号又は車台番号

住 所

時の総走行距離（整備）
点検（特定整備記録簿写）

6（

）

12（

＋

か月定期点検整備）㎞

センタ・ブレーキ・ドラムとライニングとのすき間■ステアリング装置

その他の点検・整備項目

点火時期

ハンドルの操作具合

センタ・ブレーキのライニングの摩耗

ディストリビュータのキャップの状態

ハンドルの遊び、がたセンタ・ブレーキ・ドラムの摩耗、損傷

バッテリのターミナル部の緩み、腐食

ステアリング・ギヤ・ボックスの取付けの緩み

二重安全ブレーキ機構の機能

電気配線の接続部の緩み、損傷

ロッド、アーム類の緩み、がた、損傷■走行装置

ロッド、アーム類のボール・ジョイントのダスト・ブーツの亀裂、損傷
ステアリング・ナックルの連結部のがた
パワー・ステアリング・ベルトの緩み、損傷／ ★タイヤの亀裂、損傷★タイヤの溝の深さ、異状摩耗 ／ スペア・タイヤの空気圧★タイヤの空気圧

ホイール・ナット、ホイール・ボルトの緩みᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ
パワー・ステアリングのオイルの漏れ

フロント・ホイール・ベアリングのがた

パワー・ステアリングのオイルの量

リヤ・ホイール・ベアリングのがた

パワー・ステアリングの取付けの緩み■エンジン
低速、加速の状態
排気ガスの色CO、HCの濃度☆ エア・クリーナ・エレメントの汚れ、詰まり、損傷
エア・クリーナのオイルの汚れ、量− 13 −

エンジン・オイルℓ

ファン・ベルトの緩み、損傷

オイル・フィルタ

個

冷却水の漏れLLC（ロング・ライフ・クーラント）ℓメターリング・バルブの状態

ブレーキ・フルードℓ

リーフ・スプリングの損傷

燃料漏れ

ブレーキ・ペダルの遊び

リーフ・スプリング、スプリング・ブラケットの取付部の緩み、損傷

ブレーキ・ペダルの踏み込んだときの床板とのすき間

リーフ・スプリング、トルク・ロッドの連結部のがたブレーキの効き具合

コイル・サスペンションの取付部、連結部の緩み、がたパーキング・ブレーキ・レバーの引きしろ

コイル・サスペンション各部の損傷

ブローバイ・ガス還元装置の配管の損傷ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽
パーキング・ブレーキの効き具合

ショック・アブソーバの損傷、オイルの漏れブレーキ・ホース、パイプの漏れ、損傷、取付状態
ブレーキ液の量

触媒等の排出ガス減少装置の取付けの緩み、損傷
二次空気供給装置の機能■動力伝達装置

排気ガス再循環装置の機能

クラッチ・ペダルの遊びᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ

ブレーキ・マスタ・シリンダの機能、摩耗、損傷

クラッチ・ペダルの切れたときの床板とのすき間

ブレーキ・ホイール・シリンダの機能、摩耗、損傷

クラッチの作用／クラッチ液の量

減速時排気ガス減少装置の機能
一酸化炭素等発散防止装置の配管の損傷、取付状態☆トランスミッション、トランスファのオイルの漏れブレーキ・バルブ、クイック・レリーズ・バルブ、リレー・バルブの機能☆トランスミッション、トランスファのオイルの量

ホーンの作用

ブレーキ倍力装置のエア・クリーナの詰まり☆プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフトの連結部の緩み

ウインド・ウォッシャの作用■附属装置等／

ワイパの作用ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽／ デフロスタの作用

ブレーキ倍力装置の油密、気密、チェック・バルブ、リレー・バルブの機能

ドライブ・シャフトのユニバーサル・ジョイント部のダスト・ブーツの亀裂、損傷

ブレーキ・ドラムとライニングとのすき間

プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフトのスプライン部のがた★ エキゾースト・パイプ、マフラの取付けの緩み、損傷、腐食

ブレーキ・シューの摺動部分、ライニングの摩耗

プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフトのユニバーサル・ジョイント部のがた★ 遮熱板の取付けの緩み、損傷、腐食

ブレーキ・ドラムの摩耗、損傷

プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフトのセンタ・ベアリングのがた

ブレーキ・パッドの摩耗
ブレーキ・ディスクの摩耗、損傷

CO

％

HC

ppm

☆デファレンシャルのオイルの量

エア・コンプレッサの機能

認証番号
事業場名、所在地、●ブレーキ・パッド、
ライニングの厚さ 前輪 左

㎜ 右

㎜

後輪 左

㎜ 右

㎜

０００㎞以下の走行距離によって省略できる項目。
０００㎞以下、★印は１２か月８，☆印は６か月4，

プレッシャ・レギュレータ、アンローダ・バルブの機能
フレーム、ボディーの緩み、損傷
シャシ各部の給油脂状態
点検年月日
年

次回点検年月日
月日

整備完了年月日年

年
整備主任者の氏名

月

日

月

日

使用者用

●CO、HC濃度（アイドリング時）

エア・タンクの凝水

スパーク・プラグの状態☆（白金プラグ、
イリジウム・プラグは点検省略可）

メンテナンスに関するアドバイス

マフラの機能☆デファレンシャルのオイルの漏れ■電気装置

センタ・ブレーキ・ドラムの取付けの緩み

ハンドル・ロック装置の作用

注 この記録簿は︑一年間携行保存して下さい︒□

ブレーキ・ディスク・キャリパの機能、摩耗、損傷

ブレーキ・ディスクとパッドとのすき間

数量

交換部品等

エンジン・オイルの漏れ■サスペンション■ブレーキ装置

ࠕ࣭ᩚഛࠖࢆ㏣ຍ

大 型 特 殊 自 動 車 ・ 別 表 第５

点検
良好
特定
整備

௚ࡢู⾲࡟ྜࢃࡏࠊグ㘓⡙ෆ࡟౑⏝ࡍࡿグྕࢆኚ᭦ཬࡧࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃᩚഛࠖ࡟ኚ᭦

ࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃࠖ࡟ኚ᭦

ࠕ౑⏝⪅ࠖࢆࠕ౫㢗⪅㸦౑⏝⪅㸧࡟ኚ᭦

点検
良好
特定
整備

点検の結果及び整備の概要

○

交換

×

調整

A

修理

△

締付

T 給油（水） L

清掃

エンジン･ルーム点検■パワー･ステアリング௚ࡢู⾲࡟ྜࢃࡏ࡚
バワー･࣐ࢫయ⿢ࢆኚ᭦
ステアリング■ホイール☆ディスクとパッドとのすき間☆タイヤの空気圧

冷却水の漏れ☆ブレーキ・パッドの摩耗

ブレーキ・パッドᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ
ブレーキの効き具合

点火時期■ブレーキのマスタ・シリンダ、ホイール・
シリンダ、ディスク・キャリパ

エンジンのかかり具合、異音

スパーク･プラグ− 14 −ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽
■バッテリ■パーキング・ブレーキ・レバー（ペダル）ターミナル部の緩み、腐食

引きしろ（踏みしろ）

ウインド・ウォッシャの噴射状態
ワイパの拭き取り状態

エンジン・オイルℓ

オイル・フィルタ個

LLC（ロング・ライフ・クーラント）ℓ

ブレーキ・フルードℓ

厳しい使われ方をした場合のメーカーの指定する点検ᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ
■ステアリング装置☆オイルの漏れ

ロッド、アーム類のボール・ジョイントのダスト・ブーツの亀裂、損傷

漏れᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽
■ブレーキ装置■ブレーキ･ホース、パイプ

トランスミッション■クラッチ･ペダル

ブレーキ・ディスクの摩耗、損傷

漏れ、損傷、取付状態

遊び■サスペンション、動力伝達装置等

腐食☆取付けの緩み、損傷、■プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフト

サスペンションの取付部、連結
がた、損傷
部の緩み、

☆遮熱板の取付けの緩み、損傷、腐食☆連結部の緩み

クラッチ･ペダル

メンテナンスに関するアドバイス

ブレーキ・ドラムの摩耗、損傷■エキゾースト･パイプ、マフラ

切れたときの床板とのすき間

注 この記録簿は︑二年間携行保存して下さい︒□

ステアリング・ギヤ・ボックスの取付けの緩み■エンジン･オイル☆オイルの量

排気ガスの色エア･クリーナ･
エレメント

ウインド・ウォッシャ液の量

ディスク･キャリパ

ホイール･
シリンダ

■トランスミッション､トランスファ■エンジン☆エア・クリーナ・エレメントの汚れ、詰まり、損傷ヘッドランプ、ストップ・ランプ、ウイ
ンカ・ランプ等の点灯、汚れ、損傷

マスタ･
シリンダ

数量

交換部品等

加速の状態
低速、

ホイール・シリンダの液漏れ
ディスク・キャリパの
液漏れ

下廻り点検

パーキング･
ブレーキ･
レバー

HCの濃度
CO、

エンジン・オイルの量

マスタ・シリンダの液漏れ

ブレーキ･
ライニング

パーキング・ブレーキの
効き具合

バッテリ

バッテリ液の量
冷却水の量☆ドラムとライニングとのすき間☆ブレーキ・シューの摺動部分、ライニングの摩耗

ブレーキ･ペダル

ࠕ࣭ᩚഛࠖࢆ㏣ຍ

ブレーキ液の量☆ナット、ボルトの緩み■ドラム・ブレーキ

ディストリビュータのキャップ
の状態

日常点検

☆タイヤの亀裂、損傷

スペア・タイヤの空気圧踏み込んだときの床板とのすき間㎞

その他の点検・整備項目

OBDの診断の結果☆タイヤの溝の深さ、
異状摩耗

遊び

☆スパーク・プラグの状態（白金プラグ、イリジウム・プラグは点検省略可）

車載式故障診断装置点検■ディスク･ブレーキ■ブレーキ･ペダル■点火装置

点検（整備）時の総走行距離所

᪂つ㏣ຍ㡯┠

ファン・ベルトの緩み、損傷

室内点検

ベルト

住

該当なし ／

足廻り点検

■冷却装置

ベルトの緩み、損傷

P

省略

C

自動車登録番号又は車両番号又は車台番号

ドライブ・シャフトのユニバーサル・ジョイ
ント部のダスト・ブーツの亀裂、損傷

エキゾースト･パイプ

燃料漏れ

マフラ
プロペラ･
シャフト
ドライブ･シャフト

CO

％

HC

ppm

前輪 左

㎜ 右

㎜

後輪 左

㎜ 右

㎜

●ブレーキ・パッド、 前輪 左ライニングの厚さ

㎜ 右

㎜

㎜ 右

㎜

後輪 左

☆は1年 5,000㎞以下の走行距離によって省略できる項目。

点検年月日

認証番号
事業場名、所在地、

次回点検年月日日

月年

整備主任者の氏名
日

月

年

日

月

年

整備完了年月日

使用者用●タイヤの溝の深さ（1.6㎜以上）●CO、HC濃度（アイドリング時）

自 家 用 乗 用 車 等 ・ 別 表 第６

１年定期点検用点検整備記録簿（特定整備記録簿写）の氏名又は名称（使用者）
依頼者

OBDとは車載式故障診断装置を示す。

㡯┠㏣ຍ࡟క࠸ࠊ㏣ຍ௚ࡢู⾲࡟ྜࢃࡏࠊグ㘓⡙ෆ࡟౑⏝ࡍࡿグྕࢆኚ᭦ཬࡧࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃᩚഛࠖ࡟ኚ᭦

点検
良好
特定
整備

○

交換

×

調整

A

修理

△

締付

T 給油（水） L

エンジン・ルーム点検■パワー・ステアリング

引きしろ（踏みしろ）

オイルの漏れ

■燃料装置

オイルの量

௚ࡢู⾲࡟ྜࢃࡏ࡚
࣐ࢫయ⿢ࢆኚ᭦

P

省略

切れたときの床板とのすき間
クラッチ・ペダル

パーキング・
ブレーキ・
レバー

燃料漏れ
メターリング・バルブの状態
ブローバイ・ガス還元装置の配管の損傷

■点火装置

■ホイール

チャコール・キャニスタ
損傷
の詰まり、

点火時期

ディストリビュータのキャップの状態

燃料蒸発ガス排出抑止装置のチェック・バルブの機能

スパーク・プラグ損傷☆タイヤの亀裂、■ショック・アブソーバ
損傷、オイルの漏れ− 15 −

二次空気供給装置の機能■バッテリ、電気配線

排気ガス再循環装置の機能

ターミナル部の緩み、腐食

減速時排気ガス減少
装置の機能

電気配線の接続部の損傷
緩み、★取付けの緩み☆取付けの緩み、損傷、腐食

連結部の
取付部、
がた
緩み、

☆タイヤの溝の深さ、異状摩耗

スペア・タイヤの空気圧

マスタ・
シリンダ

ブレーキの効き具合

エア・クリーナ・エレメント■プロペラ・シャフト、ドライブ・シャフト

HC

ppm

個

LLC（ロング・ライフ・クーラント）ℓ

ブレーキ・フルードℓ

ドライブ・シャフトのユニバーサル・ジョイント部のダスト・ブーツの亀裂、損傷

緩み、損傷

日常点検

プロペラ・
シャフト

バッテリ液の量ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽

ブレーキ・パッド

ディスク・
キャリパ

ドライブ・シャフト■ドラム・ブレーキ■デファレンシャル☆ドラムとライニングとのすき間★オイルの漏れ☆ブレーキ・シューの摺動部分、ライニングの摩耗

ドラムの摩耗、損傷

前輪 左

㎜ 右

㎜

後輪 左

㎜ 右

㎜

●ブレーキ・パッド、 前輪 左ライニングの厚さ

㎜ 右

㎜

㎜ 右

㎜

後輪 左

ℓ

オイル・フィルタ

★オイルの量デファレンシャル

冷却水の量

エンジン・オイルの量
エンジンのかかり具合、
異音
加速の状態
低速、

メンテナンスに関するアドバイス

ヘッドランプ、ストップ・ランプ、ウイン
カ・ランプ等の点灯、汚れ、損傷
ウインド・ウォッシャ液の量
ウインド・ウォッシャの噴射状態
ワイパの拭き取り状態

所在地、認証番号
事業場名、

点検年月日
年

次回点検年月日
月日

整備完了年月日年

０００㎞以下、★は２年１０,０００㎞以下の走行距離によって省略できる項目。 OBDとは車載式故障診断装置を示す。
☆は１年 ５，㡯┠㏣ຍ࡟క࠸ࠊ㏣ຍ

年
整備主任者の氏名

月

日

月

日

使用者用

％

エンジン・オイル☆連結部の緩み

ブレーキ・
ライニング

CO

外廻り点検
■フレーム、ボディー

ブレーキ・ペダル●タイヤの溝の深さ（1.6㎜以上）

数量

交換部品等
トランスミッション

ホイール・
シリンダ

●CO、HC濃度（アイドリング時）

マフラ☆オイルの漏れ

注 この記録簿は︑二年間携行保存して下さい︒□

遊び
踏み込んだときの床板とのすき間

エキゾースト・パイプ

ブレーキ液の量

マスタ・シリンダの
損傷
摩耗、
機能、
ホイール・シリンダの
損傷
摩耗、
機能、
ディスク・キャリパの
損傷
摩耗、
機能、

■ブレーキ・ペダル

排気ガスの色CO、HCの濃度

マフラの機能☆オイルの量ディスク・キャリパの液漏れ操作具合☆遮熱板の取付けの
腐食
損傷、
緩み、

ᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ

ディスクの摩耗、損傷

ホイール・シリンダの液漏れ

遊び、がた☆エア・クリーナ・エレメントの汚れ、詰まり、損傷■ブレーキのマスタ・シリンダ、ホイール・☆ブレーキ・パッドの摩耗
シリンダ、ディスク・キャリパ
マスタ・シリンダの液漏れ

■ハンドル

■エンジン

■ディスク・ブレーキ☆ディスクとパッドとのすき間

室内点検

バッテリ

ࠕ࣭ᩚഛࠖࢆ㏣ຍ

■トランスミッション、トランスファ★フロント・ホイール・ベア
リングのがた★リヤ・ホイール・ベアリン
グのがた

各部の損傷

一酸化炭素等発散防止装取付状態
置の配管の損傷、その他の点検・整備項目■エキゾースト・パイプ、マフラ☆ナット、ボルトの緩み■サスペンション

OBDの診断の結果

取付状態
損傷、
漏れ、

漏れ

■ステアリング・ギヤ・ボックスᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽
触媒等の排出ガス減少装
損傷
置の取付けの緩み、車載式故障診断装置点検■ブレーキ・ホース、パイプ

ボール・ジョイントのダスト・
ブーツの亀裂、損傷☆タイヤの空気圧★ホイール・アライメント■エンジン・オイル★緩み、がた、損傷ᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ（白金プラグ、イリジウム・プラグは点検省略可）

᪂つ㏣ຍ㡯┠㎞■ステアリングのロッド、アーム類

足廻り点検■かじ取り車輪

燃料蒸発ガス排出抑止装置の配管等の損傷☆スパーク・プラグの状態

時の総走行距離
（整備）
点検

下廻り点検

■クラッチ・ペダル■公害発散防止装置等

バワー・
ステアリング・ベルト

住 所

該当なし ／

遊び

パーキング・ブレーキの効き具合

冷却水の漏れ★取付けの緩みC

自動車登録番号又は車両番号又は車台番号

室内点検■パーキング・ブレーキ・レバー（ペダル）■冷却装置
ファン・ベルトの損傷
緩み、損傷
ベルトの緩み、清掃の氏名又は名称（使用者）
依頼者

自 家 用 乗 用 車 等 ・ 別 表 第６2年定期点検用点検整備記録簿（特定整備記録簿写）点検の結果及び整備の概要ࠕ౑⏝⪅ࠖࢆࠕ౫㢗⪅㸦౑⏝⪅㸧࡟ኚ᭦ࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃࠖ࡟ኚ᭦

ࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃᩚഛࠖ࡟ኚ᭦

○

交換

×

調整

A

清掃

修理

△

締付

T 給油（水） L 該当なし ／C

省略

点検の結果及び整備の概要ࠕ౑⏝⪅ࠖࢆࠕ౫㢗⪅㸦౑⏝⪅㸧࡟ኚ᭦ࠕศゎࠖࢆࠕ≉ᐃࠖ࡟ኚ᭦

定期点検用点検整備記録簿

P

自動車登録番号又は車両番号又は車台番号の氏名又は名称（使用者）
依頼者（特定整備記録簿写）

6 または 1 （
12 または ２ （■エンジン点検
スパーク・プラグの状態☆（白金プラグ、イリジウム・プラグは点検省略可）

）※
＋

）
※

か月定期点検整備
年定期点検整備☆ ドライブ・ベルトの摩耗、損傷ᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ☆ タイヤの溝の深さ、異状摩耗ࠕู⾲➨㸳ࡢ㸰ࠖࢆ㏣ຍ

ハンドルの操作具合

CO、HCの濃度

ホイール・ナット、ホイール・ボルトの緩み☆ フロント・ホイール・ベアリングのがた

フロント・フォークの損傷☆ エア・クリーナ・エレメントの汚れ、詰まり、損傷ᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽
エンジン・オイルの漏れ

ステアリング・ステムの取付状態

燃料漏れ

ステアリング・ステムの軸受部のがた■ブレーキ装置点検

サスペンション・アームの連結部のがた− 16 −

バッテリのターミナル部の緩み、腐食

燃料蒸発ガス排出抑止装置の配管等の損傷

ロッド、ケーブル類の緩み、がた、損傷

電気配線の接続部の緩み、損傷

チャコール・キャニスタの詰まり、損傷

ブレーキ・ホース、パイプの漏れ、損傷、取付状態

フレームの緩み、損傷

燃料蒸発ガス排出抑止装置のチェック・バルブの機能

ブレーキ・マスタ・シリンダの液漏れ

シャシ各部の給油脂状態

ブレーキ・ディスク・キャリパの液漏れ◎ エンジンのかかり具合、異音

ブレーキ・ディスク・キャリパの機能、摩耗、損傷◎ エンジン・オイルの汚れ、量☆ ブレーキ・ドラムとライニングとのすき間◎ エンジンの弁すき間☆ ブレーキ・シューの摺動部分、ライニングの摩耗◎ キャブレータの同調

ブレーキ・ドラムの摩耗、損傷

クラッチ・レバーの遊び☆ ブレーキ・ディスクとパッドとのすき間☆ ブレーキ・パッドの摩耗ℓ㎜

メンテナンスに関するアドバイス※１年（レンタルバイクは6か月）点検においてCO、HCの濃度を測定しない場合は○、◎印を付記した点検項目を実施する。
※２年（レンタルバイクは12か月）点検においてCO、HCの濃度を測定しない場合は◎印を付記した点
検項目を実施する。

所在地、認証番号
事業場名、

㎜

点検年月日
年

次回点検年月日
月日

整備完了年月日㎜の点検時期は6か月・12か月、別表7の点検時期は1年・2年。
（レンタルバイク）
５００㎞以下の走行距離によって省略できる項目。 ※別表第5の2
１，（レンタルバイクは6か月）
☆印は１年

年

年
整備主任者の氏名

月

日

月

日

使用者用

●ブレーキ・パッド、
ライニングの厚さ

後輪

％
ppm

前輪

CO
HC

㎜

後輪

●タイヤの溝の深さ（0.8㎜以上）

前輪●CO、HC濃度（アイドリング時）ℓ

ブレーキ・フルードᾟ῁ιᾼιῃᾸι᾽ᾐῂῂιᾲᾸᾰῃᾸι᾽

エキゾースト・パイプ、マフラの取付けの緩み、損傷、腐食

量☆ トランスミッションのオイルの漏れ、

LLC（ロング・ライフ・クーラント）■その他の点検項目

ブレーキ・マスタ・シリンダの機能、摩耗、損傷

取付状態○ 一酸化炭素等発散防止装置の配管の損傷、クラッチの作用個ᾞᾸῃᾰᾐῄῃιᾼιᾱᾸΆᾴᾢᾴ῁῅Ᾰᾲᾴ○ 二次空気供給装置の機能■動力伝達装置点検ℓ

オイル・フィルタ

■電気・附属装置等点検

ブレーキの効き具合○ マフラの機能

エンジン・オイル

注 この記録簿は︑二年間︵レンタルバイクの場合は一年間︶携行保存して下さい︒□

ショック・アブソーバの損傷、オイルの漏れブレーキ・レバーの遊び

冷却水の漏れ○ ブローバイ・ガス還元装置の配管の損傷

数量

交換部品等

☆ リヤ・ホイール・ベアリングのがた

サスペンション・アームの損傷

ブレーキ・ペダルの遊び

スロットル・バルブ、チョーク・バルブの作動状態

ࠕ࣭ᩚഛࠖࢆ㏣ຍ

☆ タイヤの亀裂、損傷■ステアリング装置点検

燃料装置のリンク機構の状態㎞

その他の点検・整備項目☆ タイヤの空気圧

スプロケットの取付状態、摩耗

低速、加速の状態

時の総走行距離（整備）
点検所

ࠕู⾲➨㸳ࡢ㸰ࠖࡢ㏣ຍ࡟క࠺㏣ຍ
ブレーキ・ディスクの摩耗、損傷
ドライブ・シャフトのジョイント部のがた
プロペラ・シャフト、㸦ୖグࠕͤࠖࠊࠕ࠿᭶ᐃᮇⅬ᳨ᩚഛࠖཬࡧグ㘓⡙ࡢୗࡢ
チェーンの緩み■足廻り点検㉥ᯟ࡟ࡘࡁࡲࡋ࡚ࡶࠊࠕู⾲➨㸳ࡢ㸰ࠖࡢ㏣ຍ࡟క࠺㏣ຍ㸧

点火時期

排気ガスの色住二輪自動車・別表第５の２／別表第７

点検
良好
特定
整備