152

ネ申経・〔〉理学

第9巻第3号■原著

Utilization

behavior，imitation

behaviorと反響言語的傾向のある超皮質性感覚失語を呈した左視床隆起動脈梗塞の1例
田中久＊

石川作和夫＊＊

武田明夫＊＊

濱中淑彦＊＊＊

高橋昭＊＊＊＊

要旨：左視床隆起動脈領域の梗塞により，慢性期に前頭葉症候と考えられるutilization
behavior（UB）およびimitation

behavior（IB）と，反響言語的傾向の強い超皮質性感覚失語を呈した右利きの83歳男性例を報告した。頭部CT， MRIでは，主病変が左視床の背内側核，前腹側核，内髄板，外側腹側核にほぼ限局していたが，Ii231MP−SPECTでは，血流低下が左視床に加え，内側面と眼窩面を含む広範な左前頭葉に顕著であった。本例のUB， IB，反響言語は，視床からの投射系に関連した前頭葉の機能が二次的に低丁し，行為の中枢である頭頂葉機能が相対的に前頭葉の抑制から開放され，発現した可能性が考えられた。
Key

神経心理学

9；152〜158

Words：使用行為，模倣行為，視床隆起動脈梗塞，前頭葉症候，超皮質性感覚失語
utilization

behavior，

syndrome，transcorticalimitation

behavior，sensory

tuberothalamicarteryinfarction，frontaUobe

aphasia

視床梗塞の中でも，後交通動脈から分枝する

1

視床隆起動脈領域の梗塞は比較的稀なものであ

症例呈示

り，高頻度に失語や半側空間無視などを伴うこ症例は，83歳の右利きの男性で，最終学歴はとが特徴として知られている（Bogousslavsky高等小学校卒である。既往として，1987年に軽ら，1988；Graff−Radfordら，1985）。今回，度の右片麻痺と構音障害を伴う脳血栓症に罹

われわれは，左視床のこの」血管領域の梗塞によ患，症状は速やかに軽快しその後の日常生活にり，Lhermitteら（1983，1986）の記載した特に支障がなかった。家族歴に特記事項はない。1991年3月5日朝より起床せず，家族が起utiiization

behavior（UB）およびimitation

こすと呂律困難があり，起立不能のため緊急入behavior（IB）と，反響言語的傾向のある超皮質性感覚失語を呈した1例を経験したので報院となった。

入院時現症：血圧188／94mmHg，脈拍69／分（整）で，一般身体所見に異常はなかった。神告する。

1993年2月5日受理［共同研究老：横井紀久子＊＊＊＊＊，岡田ACaseof

Left

Tuberothalamic

ArteryInfarction

久＊＊＊＊〕

Resultingin

FrontalLobe

UtilizatignandImitation

Beha・

vior Accompanied by Transcortical Sensory Aphasia＊鰯立名古屋病院内科，協立総合病院神経内科，Hisashi Tanaka：Department of Internal Medicine， Nagoya Natio・
nal Hospital＆Department of Neurology， Kyoritsu General Hospital＊＊国立名古屋病院内科，Sawao Ishikawa， Akio Takeda：Department of InternalMedicine，

NagoyaNationalHo・spital＊＊＊名古屋市立大学神経精神科，Toshihiko

SchoolofHamanaka：DepartmentofNeuropsychiatry，

NagoyaCityUniversityMedicine＊＊＊＊ 名古屋大学神経内科Akira

Takahashi，Hisashi

Okada：DepartmentofNeurology，NagoyaUniversityMedicine＊＊＊＊＊ 国立名古屋病院言語室，Kikuko

Yokoi：DepartmentofSpeech
6Therapy，

NagotaNational

Hospital

Schoolof153

1993年9月25H

図1

頭部X線CTaは発症当日，bは1週間後のもの。入院時，右側頭峡部および左内包後脚の外側に小さな低吸収域と，側脳室前角周囲白質に左右対称性の低吸収域があり，左視床前方部に境界が不鮮明な淡い低吸収域を認めた（a）。発症1週間後には，左視床前内側から外側に広がり，一部は内包膝部に接する低吸収域が明らかとなり，これが今回の責任病巣と考えられた（b）。

図2

発症1カ月後のIi231MP−SPECT

a，bは水平断， cは正中より左に1cm外側の矢状断左視床に加え，左前頭葉の広範な脳血流低下が顕著であり，側頭葉にも中等度の血流低下を認めた（a，b）。矢状断では，左前頭葉の内側面と眼窩面の明らかな血流低下を認めるが，頭頂葉はよく保たれていた（C）。

経学的には，意識は傾眠状態で，ごく軽度の構称性の低吸収域があり，左視床前方部に境界が音障害と軽度の右不全片麻痺を認めた。

不鮮明な淡い低吸収域を認めた。発症1週間後

入院時検査所見：末梢血，凝固系，血液生化のCT（図1−b）では，左視床前内側から外側学，検尿所見は正常であった。発症翌日の脳波では，左半球での基礎波の低振幅化と，左前頭に広がり，一部は内包膝部に接する低吸収域が部に6〜7Hz，20〜40μVのθ波の連続出現をれた。これは，視床の背内側核，前腹側核，内認めた。

髄板，外側腹側核に相当する部位であり，この神経放射線学的所見：発症当日の頭部X線CT（図1−a）では，右側頭峡部および左内包領域の血管支配は，後交通動脈の分枝である視後脚の外側に小さな低吸収域と，側脳室前角周ヵ月後の頭部MRIでも認められた。発症1カ月後のIi231MP−SPECT（図2）でeま，左視床囲白質にleuko明らかとなり，これが今回の責任病巣と考えら床隆起動脈と考えられた。この異常は，発症1araiosisと考えられる左右対7154

神経心理学

第9巻第3号

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文

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図3にむ続す話

鰍

令

24
漠 仮算

読

命うの音

字

字・単妬の書取18

書まんがの脱明仮名・単語の書字

16 17
仮 短1漢字・単語の書字

15
漢文の理解

14

短名・単鰭の理解−文字の音続名

字・単雁の理解12 13
仮 仮名・単旛の音続

語 の 列挙10

11漢字・単語の音統

称

従う

目に

9文 の復唱

令

動作説明

命5呼項

4仮名の理解2短文の理解1単籍の理解ロ

頭発症1カ月後の標準失語症検査成績

重度の了解・呼称障害に比し，復唱・音読は良好に保たれている。（十），本例；（一），非失語症者150人の平均値；（……），そのマイナス1標準偏差。に加え，内側面と眼窩面を含む広範な左前頭葉

写は32／36と比較的良好だが，再生は不可能での血流低下が顕著にみられ，左側頭葉にも中等あり，Benton視覚把持検査でも，即時再生は度の低下を認めた。

不良であった。失語のため，言語性記憶の正確

神経心理学的所見：意識障害が完全に回復しな評価はできないが，ある程度の記憶障害があた発症1ヵ月後の所見について述べる。意識はると判断された。

清明で，人格礼節はよく保たれていた。自発物品使用・模倣行為の検査：検者が無言で患性の低下があり，軽度の失見当識を認めた。言者に向い合って座り，舌を出す，顔をしかめ

語面では，自発話は流暢で，文の長さは5文節る，手を挙げる，手を顎や耳に持っていくなど程度あり，中等度の喚語困難と保続がみられ，単純で意味のない動作や，おいでおいで，さよ

発話内容には反響言語的な傾向が強かった。本

うなら，あかんべえ，歯を磨く真似など日常生例にみられた反響言語の特徴は，検者の問いか活上の慣習的動作のパントマイムを行うと，全けに対する完全なおうむ返しはないものの，語く指示しなくてもそれらを模倣する行為が認め句や短文レベルの繰り返しが多く，減弱型反響られた。目の前に置かれた，櫛，歯ブラシ，はさ言語と考えられた。標準失語症検査（図3）にて，言語了解はきわめて不良であり，また，呼称では，迂言はなく，無関連性の語性錯語と保み，鉛筆，湯呑などの物品は，両手を使ってそれらの用途に合った仕方で使用する行為が認められた。しかし，聴診器をみせた際は，手に取続が多く不良であった。復唱，音読は良好，読るのみで使おうとせず，検老が使ってみせても解は不良であった。書字では，字性錯書と保反応しなかった。煙草とマッチを置いた際は，続を認め不良であった。これらの所見より本例

本人が病前より禁煙していたためか，喫煙を拒の失語像は，超皮質性感覚失語に近いものと考否する姿勢をとり，検者が喫煙しても模倣しなえられた。また，明らかな失認や，観念失行，かった。検者が部屋のドアの外に立ちノックす

観念運動失行，構成失行もみられなかった。

ると，患者も同じ調子でノックを返してきた。

WAIS−Rでは，言語性IQ74，動作性IQ74と検者がトイレに向かうと，患者も後からついて軽度の障害を示し，Raven色彩マトリックス
検査は9／36と不良であった。Reyの図形の模きてトイレに入り，横に並んで用を足した。

また，検者が何ら物品の使用を意図していな
8155

1993年9月25日

い別の検査場面で，眼前にある物品を手に取っ現するもの（incidentalていじったり，日常生活の中でも理解できるは者もUBに含めて論じている。また，ずのない新聞を毎日丹念に読むなどの行動の異常がみられた。なお，本例では，全経過を通じら（1991）は，両側視床内側梗塞によるUB例を報告し，視床病変のUBは前頭葉病変に比べて把握反射や本能性把握反応は全く認められな振舞い方がより自然であり，inducedかった。

よびincidental

Eslinger

typeおtypeの両者がみられたと述べ察ている。本例のUBでも，誘発性と偶発性の両II考
1．Utilizationtype）とがあり，後方の要素が認められており，視床病変の特徴とも考えられるが断定はできない。今後，同様のbehavior（UB）とimitation症例の蓄積が望まれる次第である。

behavior（IB）
Lhermitte（1983）は，眼前に置かれた物品

なお，UBやIBと鑑別すべき類縁の症候とを見たり，手に触れるだけで，その物品をなんして，前者では道具の強迫的使用，後者では反となく使用してしまう現象をUBとして記載

響行為などが挙げられる。道具の強迫的使用

し，さらに，検者の行う象徴的動作，道具の使（森ら，1982）は，日常物品を眼前に置き，あ用，書字などを，特に指示しないにもかかわららかじめそれに触れたり使用しないよう告げたず模倣してしまう現象をIBとして報告したにもかかわらず，右手が物品を目的に合わせて（Lhermitteら，1986）。本例に認められた模不随意に使用してしまうもので，非日常的な道倣・使用行動も，いわゆるIBおよびUBに相具では誘発されず，制止命令により左手はその当するものと考えられた。Lhermitteらは，こ行為を抑制しようとする。さらに，道具の強迫

れらの症候の責任病巣を一側または両側の前頭的使用には，把握反射や本能性把握反応が必ず葉前方下部ないし尾状核頭部とした。彼らは，合併し，その責任病巣は，左前頭葉内側面の皮UB質・皮質下および脳梁膝部とされる。最近，高を物質的および社会的環境への過度の依存とし

橋ら（1991）は，道具の強迫的使用を示した左てとらえている。また，UBにはほぼ常にIBが合併し，症状の回復過程でUBはIBより先に消失するため，IBはUBの初期段階と考えられている。彼らは，IBやUBの発現機構

前大脳動脈領域梗塞例の症候を詳細に検討し，を，前頭葉病変によって，行為の中枢である頭広い概念を提唱している。本例では，眼前に置頂葉の機能が前頭葉の抑制から解放されるといかれた物品を両手で使用しており，また，習熟うDenny−Brown（1958）の仮説で説明している。解剖学的にも，上縦束を経由した前頭前野はしているが日常生活の中で本人が希望しない行為（喫煙など）は誘発されず，把握反射や本と頭頂連合野との相互の多重結合の存在が知ら能性把握反応がみられないなど，道具の強迫的れており，前頭葉損傷によってこの線維を介し使用とは異なり，より随意的で高次のレベルのた前頭葉の頭頂葉に対する抑制活動が障害され使用行動であった。

IBを社会的環境への過度の依存として，閉眼下での聴覚刺激による物贔使用のパントマイムや，視覚刺激による慣習的動作の模倣行為を認め，右手の習熟行為の解放現象というよりまた，反響行為は，他人の行為を自動的ないると考えられている。

UBのし反射的にすぼやく模倣するもので，その責任発現には，ある程度の暗示に近いような誘発が病巣は前頭葉とされる（Lhermitteら，1986）

Lhermitte（i983）の原著によれぽ，必要とされるが，最近，Shalliceら（1989）

が，本例にみられた模倣行動はむしろ随意的なは，両側の前頭葉内側下部と右尾状核頭・左内要素が強く，質的に異なるものと考えられた。

包膝部の梗塞例を検討し，UBにはLhermitte

なお，高橋ら（1991）が報告した右手のみの模の方法による誘発性のもの（induced

倣行為もIBに近いものであるが両手に出現しtype）と，日常生活や別の課題場面などで偶発的に出ない点が本例とは異なっていた。
9神経心理学156

第9巻第3号

視床病変による前頭葉症候の発現機序

この1231MP−SPECTと脳波の異常は，左内頸Sandsonら（1991）は，左視床梗塞により動脈系の動脈硬化性変化に基づく循環障害によ劇的な人格変化や複雑な行為の実行困難を呈しる可能性を100％否定できないが，頭部CT上た症例を検討し，脳波とSPECTで左前頭葉のの視床病変の出現に一致して前頭葉症候が発現機能低下が認められたと報告している。また，していることは，両者の密接な因果関係を指し最近のPETを用いた視床病変の脳代謝の検討の中でも，Baronら（1986）は，神経心理学示すものと考えることも可能である。つまり，的な障害のある症例では前頭葉を含む病巣半球変により前頭葉の機能が低下し，相対的に行為全体の非特異的な代謝低下がみられたと報告の中枢である頭頂葉機能が前頭葉の抑制から解し，Szeliesら（1991）は，病巣の局在により放され，生じたと解釈することも可能と考えら差があるが，特に視床内側梗塞では同側大脳皮れる。

本例のUB，IBおよび反響言語は，視床の病の低下が顕著であると報告している。このよう視床梗塞と超皮質性感覚失語
視床病変に伴う言語障害の特徴には，発話量に視床病変に伴う画像上の前頭葉の代謝低下の減少，声量の低下，語性錯語，保続，了解障は，実際の機能低下をある程度反映している可害，復唱能力の保存などが従来より報告され，能性があると思われる。

視床失語と超皮質性失語との類似性も指摘され質全体の広範な代謝低下がみられ，特に前頭葉UBやIBなどの行為障害が，頭部CT上，ている（濱中ら，1983；峰松ら，1983）。本例

比較的視床に限局した病変で生じたとする報告の言語症候は，重度の了解・呼称障害に比し，例も散見される。Lhermitte（1986）自身，復唱・音読が良好に保たれ，失語の類型としてIBないしUBを呈した75例の検討の中で，一側のはほぼ超皮質性感覚失語に相当するものであっ

視床・内包出血によるIB， UBの2例を記載し，前述のようにEslingerら（1991）は両側視床内側梗塞によるUB例を報告している。また。しかし，呼称課題などで，意味性の語性錯語がほとんど出現せず，無関連性の錯語が多くた，鍵本ら（1989）も両側視床梗塞による道具非定型的であり，純粋な失語以外の要素も含まの強迫的使用の症例を報告している。これらのれている可能性があると思われた。また，本例みられた点は，超皮質性感覚失語としてもやや前頭葉症候の発現機序はいずれも，前核から帯の発話には，反響言語的な傾向が比較的強く，状回，背内側核から運動前野・前頭極・眼窩皮行為面での前頭葉症候との関連が推察された。
なお，質，前腹側核から運動前野など，視床から前頭Graff−Radfordら（1985）やBog−葉に至る投射線維の障害によると説明されていousslavskyら（1988）は，限局した視床梗塞るが，実際にSPECTや脳波などで前頭葉の二の臨床症候と病巣分布とを検討し，前腹側核，次的な機能低下を示した報告例はない。

背内側核，外側腹側核の一部を灌流する視床隆

本例では，頭部CTおよびMRI上，右側頭起動脈領域の梗塞で最も高頻度に神経心理学的峡部や左内包後脚の外側にwalN性の小梗塞があな障害を呈し，左側病変では超皮質性失語がみり，側脳室前角周囲に若干のleuko

araiosis

られ，右側病変では視覚認知障害や半側空間無の所見がみられるものの，今回の症状発現に直視がみられたと報告しており，われわれの症例接関連した病変は，左視床の背内側核，前腹側の言語症候とよく一致していた。

核，内髄板，外側腹側核にほぼ限局した部位と思われた。一方，1231MP−SPECTでは，左視本例では，II23SPECT上，左側頭葉にも中等度の血流低下が認められ，これはBaronら

床に加え，内側面と眼窩面を含む広範な左前頭（1986）やSzeliesら（1991）の指摘するよう葉に顕著な血流低下を認め，脳波でも左前頭部に，視床から大脳皮質全体へ分布する非特異的に徐波の出現がみられたことから，左前頭葉のな投射線維の障害による変化と考えられるが，ある程度の機能低下が存在したと推測される。

超皮質性感覚失語の発現に何らかの役割を果し
一 10一

1993年9月

15725日スている可能性（峰松ら，1983；牧下ら，1984）

8）Lhermitterelationも否定できない。
補助によるものである。

文

JC，

D

Effects

ofbolism◎fthalamic

tomography
1259，

R，

the

strokeenergymeta−

cortex：ain

Brainman．

J．

Regli

infarts：clinicalandprognosis．

3）DenRy−

Brown

and

the

imitation

andutilization

Neurol

D：TheJNerv

MentDis

PJ，Warnerloderology

etiology，

natureofGrattan
behavior

thalamic

41；450−452，

NR，

etal：Nonhaemorrhagic

H，thalamic

Neu−

T

infarction：

findings

anatomicalgroupsdefinedbytomography．

Brainaphasiabatteryと1983

TA，PA

etfarctiontheleft−sided

media玉tha▲amus．

of

NeurolT，Burgessorigins

112；1587−1598，

B，

182，

in・48；130e−1303，1991

thethalamic

7）鍵本比呂志，荒賀茂，深田倍行ら：両側視床梗

Carvalho
following

Widespreadについて．失語症研究3；10−19，1983

KR，

dysfunction

15）Szeiies

1985

Daffnerlobe14）Shallice

electrophys−6）濱中淑彦，大橋博司，大東祥孝：「視床失語」

of

PW，

Schon

utilization

etal：behaviour．

FBrain1989

HerholzK，functionalinfarction．

PawlikG

eteffects

ofdiscrete

Neurol48；178−Archal：199116）高橋伸佳，河村満，片山薫ら：右手の習熟行為

塞で道具の強迫的使用を認めた1例．神経内科
30；202−2e4，

1986al：Frontal

Arch

iological

108；485−516，

Ann

ついて．臨床神経22；329−335，1982
13）Sandson

andcomputerizedpatients．

一道具の強迫的使用と病的把握現象との関連に

neur◎psychologicalfour7512）森悦朗，山鳥重：左前頭葉損傷による病的現象

clinical，

inof

覚失語を呈した左視床出血の2例．脳卒中5；al：Yamadastudy

I：behavior：aneuro−

1984364−37e，1991

DamasioPart

19；326−334，736−744，associatedinfarction．

M：Humanlobes．

11）峰松一一夫，杉本啓子，曽根憲昭ら：超皮質性感apraxia．

LMSerdaru

による失語症一western

126；9−32，1958
GC，

B，frontal

三次元的脳血流測定による検討．臨床神経24；

38；837−848，1988

utilization

paramedian5）Graff−Radford

syndromes，its
Brain10）牧下英夫，宮坂元麿，谷崎義生ら：左視床出血

positron

A：Thala−andlobes．

1983

autoRomy

109；1243−

Uske

Neurology4）Eslinger
FrontalF，

Behaviour
frontalPillon

1986

mic

etal：

theF，

psychological

eton

P

cerebralstudy2）Bogousslavsky

withPantanoof

9）Lhermitte献

AntonaUtilization

lesions

106；237−255，

謝辞：本研究の一部は厚生省長寿科学総合研究費の1）BaronF：

toの解放現象臨床神経31；489−493，1991

1989

Acase of left加berothalamic artery輌nfarction resulting infrontal lobe， utilization and imitation behavior accompanied bytranscortical

HisashiTanaka＊，Toshihiko＊Department
Kyoritsu

ofInternal

GeneralInternalDepartment

ofNeuropsychiatry，Department◎f

NagoyaAkira

National

Akio

Takeda＊＊，Takahashi＊＊＊＊

Hospital＆Department

Hospitalof＊＊＊＊aphasia

Ishikawa＊＊，

Hamanaka＊＊＊，Medicine，＊＊Department
＊＊＊

Sawao

sensory

Medicine，Neurology，NagoyaNagoyaNagoyaNational

Hospital

CityUniversity

SchoolUniversity

School◎fMedicine

一 11一ofMedicine

ofNeurology，

158

to

神経心理学

A83−year−oldright−handed

theNational

Nagoyaimpairedconsciousness

male

Hospitalofacuteonset．

neurologicalexamination

revealed

fo皿dhaveas

tobe

drowsywellasmild

after

the

but

severely

wasfluentnamingandonset，reading

weredoso．

to

be

These

described

bycooperative，

wideareaofc◎nversationa玉speechthemedialandComprehension
while

He

gesturestheuptakesuch

presenteds

decreased

behavior，

objects

examiner

Onepreserved．

to

use

An

types

to

althoughofutilization

him

or

as

andrepetition

exhibitedn◎tbehavior

and

month

decreased
left

ab−

attempting

activities，

Lhermitte（1983，1986）．

behavior

leftorbitallateralsignificantly

thalamuslobeand

which

in

a

includedModerate｝yalso

observedinbehavior，imitation

behavior

echolalia
asobserved

releasepossibly

ofresulting

impairmentoffrontaΩobe

lesion

of

the

left

thalamusfiberstothefrontal

lobe．

一 12一

nucleus，surfaces．

was

the

ventralrevealed

frontaldiscreteanterior

and

left

a

primarily

the

iobe．

iRterpreted

toconsidered

the

the

utilization

instructedareinandmitigatedwereventral231MP−SPECT

aRd

the

revealed

involvinglaminaperfusion

imitatingimitation

1

temporal

The

MRI

nucleus，nucleus．

impaired，

ofdorsomedial

andinfarct

dysarthria

slightecholalic．

patterns

CTtha王amic

medullaryalert

normalinitialhe

Cerebralleftinternal

heseverelyof
washemiparesis．

wasadmitted

An

that

right

aphasic：hisandwereandwasbecause第9巻第3号

in

this

case

parietall◎befrom

inhibition
which

secondarycausedsent

byconnective