発表事項
１ 令和6年能登半島地震に関する診療報酬等の概算請求状況等
２ 令和6事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画
３ 令和6事業年度審査支払会計収入支出予算
４ 令和6事業年度保健医療情報会計収入支出予算
５ 役員選任の認可
６ 審査情報提供等
７ 令和5年12月審査分の審査状況
８ 令和6年1月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance0２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

令和6事業年度事業計画の全体像
第1 令和６事業年度事業計画の基本方針
第３ マイナ保険証の利用環境の整備と医療DXの取組の抜本的強化

第２ 新生支払基金の安定稼働の実現

１ マイナ保険証の利用環境の整備

１ 安定稼働の基盤の整備

・オンライン資格確認等システム等の安定運用
・中間サーバーへの正確な加入者情報登録の促進
・不詳レセプトへの対応
・オンライン資格確認とオンライン請求の一体的な導入促進
・多様な場面でのオンライン資格確認の導入
・健康保険証の新規発行終了後に向けた取組
・オンライン資格確認に関する保険医療機関等への支援

・中期財政運営方策↳中期的な財政運営に向けた取組↳審査支払手数料の更なる階層化に向けた対応

等

・持続可能な人事戦略↳業務運営状況を踏まえた戦略的人員配置と組織編成↳安定的な新規採用と60歳代前半の雇用拡大に向けた検討

２ 医療DXの取組の抜本的強化

・働きがいのある勤務環境の整備

・抜本的な改組への的確な対応と当面の体制充実に向けた取組
・共通算定モジュールの開発と国保中央会・国保連との審査支払システムの共同開発
・全国医療情報プラットフォームの構築に向けた取組↳キャリアパス制度の導入及び人材育成の推進、人事評価制度の見直しの検討↳在宅審査事務等の充実に向けた取組、働きがいのある組織風土の醸成

２ 審査実績の更なる向上と再審査事務の抜本的見直しの検討↳電子カルテ情報共有サービスの開発↳電子処方箋管理サービスの運用及び追加開発

・審査実績の更なる向上に向けた取組

等↳審査事務の数値目標と行動計画の策定及び確実な実行

・医療DXの取組に関する保険医療機関等への支援↳紙レセプト減少に伴う業務への対応

３ データヘルスの推進に係る取組↳審査結果の不合理な差異解消の取組【審査の差異事例の検討・統一化、審査の差異の可視化レポーティングの実施↳ICTを活用した審査支払業務の効率化

・再審査事務の抜本的見直しの検討

等】

・保険者等との協働によるデータヘルスの推進↳健康スコアリングレポートの作成、データヘルス・ポータルサイトの運用及び改修・研究者や地方自治体との協働によるデータヘルスの推進↳NDB関連業務の実施、履歴照会・回答システムの運用

等

第４ その他の業務運営に向けた取組
１ 災害・事故等のリスク管理の強化
・ 災害発生時の事業の継続に関する取組
・ 業務に係る事故・システム障害等への対応強化
・ コンプライアンスの徹底
等

2 全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等改正への財政調整事業の対応

３ 多様な働き方に向けた取組
・ 障害者の職場定着支援
・ 女性活躍の推進

Change,Challenge,Chance

1等

２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第1 令和６事業年度事業計画の基本方針
第1 令和６事業年度事業計画の基本方針
令和6年度は、様々な状況変化にも耐え、継続的に審査実績の向上や審査結果の不合理な差異解消を着実に推進できるよう、「本格稼働」した新組織を「安定稼働」に移行させる① 安定稼働の基盤を整備するため、財政面において新たな積立預金を設置するとともに、人事面において持続可能な人事戦略を検討。併せて、職員の仕事に対する希望・能力・適性を最大限に尊重した働きがいのある職場環境づくりを目指し、キャリアパスの導入や人事評価制度の見直しを検討②

安定稼働に向けた更なる業務の効率化を進めるため、オンライン請求への移行を積極的に推進するとともに、再審査事務の抜本的見直しを検討
第1 令和６事業年度事業計画の基本方針

マイナ保険証の利用環境の整備と医療ＤＸの取組の抜本的強化に向けた対応① 健康保険証の新規発行終了を見据え、中間サーバー及びオンライン資格確認等システムを安定的に運用するとともに、多様な場面において資格確認が可能となるよう、オンライン資格確認等システムの機能を拡充②

医療ＤＸの取組の抜本的強化に向けて、組織体制の充実やエキスパートの育成を積極的に進め、抜本的な改組へ的確に対応
Change,Challenge,Chance2２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第2 新生支払基金の安定稼働の実現
１ 安定稼働の基盤の整備⑴○

中期財政運営方策
中期的な財政運営に向けた取組

突発的リスクに備えるため、新たに財政安定化預金を設置。また、保険者財政の安定的運営の観点から、決算剰余金を一定程度平準化し、保険者に計画的に還元○

審査支払手数料の更なる階層化に向けた対応
二階層化の実績等と合わせて再審査請求件数の増加等を踏まえ、処理コストに応じた負担の在り方について検討○

保有資産の有効活用等
事務所移転売却の方針に基づき、第1次移転売却計画を策定⑵○

持続可能な人事戦略
業務運営状況を踏まえた戦略的人員配置と組織編成

審査事務集約の目的の審査結果の不合理な差異解消と審査実績の更なる向上を図り、審査事務センター（分室）及び審査委員会事務局における令和7年度以降の適正な人員配置やあるべき定員・組織体制を検討○

安定的な新規採用と60歳代前半の雇用拡大に向けた検討
新規採用者については、年度による変動を極力抑制し、安定的に採用するとともに、60歳代前半の雇用拡大について検討⑶

働きがいのある勤務環境の整備○ キャリアパス制度の導入及び人材育成の推進職員自ら個人の希望・能力・適性に応じて、将来の目標を明確に持って自己研鑽を積むことができるよう、4つのコースからなる
キャリアパス制度を4月から導入○ 人事評価制度の見直しの検討
職員のモチベーションの向上につながる評価制度を目指し、現行制度の変更すべき事項と方向性について検討○

在宅審査事務等の充実に向けた取組
職員の在宅審査事務の拡大に向けた検討と審査委員による在宅審査については打合せ等が実施できる体制を整備○

働きがいのある組織風土の醸成センター・分室と併設事務局の組織体系の見直しに伴う組織風土改革委員会の合同開催や事務局定員の削減に伴う一層の属人化解消を図るため、土台である良好なコミュニケーションを構築する手段となる「1on1」や「業務の振り返り会」を工夫し、主体的に実施
Change,Challenge,Chance3２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画（参考）キャリアパスの取組・検討状況
人材育成の基本方針とキャリアパス制度について
支払基金職員の人材育成方針は、地域ジェネラリストコースを基本に人事ローテーションによって、審査事務セン
ターと審査委員会事務局の勤務を経験し、そこで得た知識・経験・ノウハウを最大限に発揮することを目的としている
また、地域ジェネラリストコースに加えて、専門的なキャリアを選択できるように審査エキスパートコース、データヘルスエキスパートコース、経営幹部コースを設定した
入所

コース選択

基礎習得期間※ 令和6年度の運用状況を見てさらなるコースの追加やエキスパートの細分化を検討

地域ジェネラリストコース（標準コースから名称変更

定年支払基金職員として一般的な働き方を選択したコース）

特徴【ブロック内中心に出身県等を勘案し人員配置】
基本的な人事ローテーションによりセンターと事務局を経験し、現場で得た幅広い知識を活かし円滑に業務を遂行する
審査事務センター：医学的知識を活かした審査事務や的確な請求支払業務等審査委員会事務局：審査委員会の審査補助業務や保険者・医療機関対応業務 等審査エキスパートコース
特徴【適職と要件を満たすことでエキスパート手当を支給】
ブロック内のいくつかのセンターや事務局を経験しながら、審査に関する専門的な知識を身に着け、センターを中心に審査結果の不合理な差異の解消に取り組む

0支払基金職員としての一般的な働き方（地域ジェネラリストコース）とは、異なるキャリアと高い専門性を評価するた
め右のキャリアコースを設定データヘルスエキスパートコース
特徴【適職と要件を満たすことでエキスパート手当を支給】早い段階で本部の勤務を経験し、保健医療情報部門の業務や外部組織への出向などを経験しながら高い専門性を身に着け、データヘルス業務を遂行する

0

途
中でのコースの変更も可

経営幹部コース
特徴【能力に応じて上位の職へ積極的に登用】早い段階で本部に転勤後、再度、全国の地方組織の勤務や外部組織への出向を経験し、広い視野を身に着け、課題解決や組織目標達成に向け業務の進捗を管理する

0※ 希望するコースが存在しない場合は、当面の間はコースの選択を保留することも可とする
Change,Challenge,Chance4２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第2 新生支払基金の安定稼働の実現
2 審査実績の更なる向上と再審査事務の抜本的見直しの検討⑴

審査実績の更なる向上に向けた取組（1/2）○

審査事務の数値目標と行動計画の策定及び確実な実行① 令和5年度の実績を踏まえて審査事務センター（分室）及び審査委員会事務局別に数値目標を設定② 更なる実績の向上のため、ブロック幹部会議において数値目標の要因分析結果及び今後の対応等について共有・議論し、課題への対応を確実に実施

地方組織

基本方針

審査事務
センター
（分室）

電子レセプトの審査事務を担当することから、当該審査事務の確実な実施を目的とし、目標を掲げる

数値目標

原審査

① 目視対象レセプト請求1万点当たり職員が疑義付箋を貼付したレセプトの原審査査
定点数について、令和3年度から令和5年度の最も高い点数を確保② 目視対象レセプト請求1万点当たり原審査時コンピュータチェックあり（コンピュータチェックを疑義付箋としたレセプトを除く）再審査査定点数 半減
③

再審査

審査委員会
事務局

審査委員会を補助することから、当該審査補助業務の確実な実施を目的とし、目標を掲げる審査結果（査定）理由のうち、記号と記載内容の不一致のものや理由が不明確な記載等の割合 0％④ 原審査請求100万点当たり再々審査査定点数（電子レセプト分、併設審査委員会事務局の紙レセプトを含む）のうち、告示通知に係る査定点数 撲滅
①

原審査

再審査

目視対象レセプトにおける審査時間の確保（査定が必要なレセプトを原審査で確実に捕捉可能な審査時間を確保）② 目視対象レセプト1万点当たり疑義付箋貼付分（コンピュータチェックを疑義変換としたレセプト、職員が疑義付箋を貼付したレセプト）の再審査査定点数 半減③

原審査請求100万点当たり再々審査査定点数（紙レセプト分）のうち、告示通知に係る査定点数 撲滅

Change,Challenge,Chance5２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第2 新生支払基金の安定稼働の実現
2 審査実績の更なる向上と再審査事務の抜本的見直しの検討⑴

審査実績の更なる向上に向けた取組（2/2）○

紙レセプト減少に伴う業務への対応
紙レセプトの急速な減少が見込まれることを踏まえた、紙レセプトの最適な処理日程や集約可能な業務の検討○

審査結果の不合理な差異解消の取組①

審査の差異事例の検討・統一化を図るため、職員による審査の差異事例の把握や診療科別ＷＧでの検討を推進し、審査基準の統一及び公表促進②

審査結果の差異の見える化を図るため、審査の差異の可視化レポーティングの実施③

国保連との審査基準の取扱いの統一に向けた、地域レベルでの審査基準の協議、コンピュータチェックの統一化、審査委員の併任について次期審査委員改選に向けた検討を実施④

令和6年度診療報酬改定等に伴う事例の変更及び新規事例に係るコンピュータチェックルールの公開拡大等⑤

適正なレセプト提出に向けた支援として、未改善の保険医療機関等への訪問懇談や面接懇談による改善要請の積極的な実施○

ＩＣＴを活用した審査支払業務の効率化①

ＡＩによるレセプト振分け機能の精緻化として、レセプト全体の9割程度を人による審査を必要としない水準を維持②

訪問看護のオンライン資格確認及びオンライン請求の運用開始に向けたシステム開発及び業務処理マニュアルの整備⑵

再審査事務の抜本的見直しの検討○

原審どおり事例が多数見受けられる保険者への文書連絡や訪問懇談による改善要請等を実施○

再審査処理件数の増加に伴い、現行の業務フローの見直しと併せ、新たな業務処理を前提とした再審査システムの開発を検討
Change,Challenge,Chance

6２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第3 マイナ保険証の利用環境の整備と医療ＤＸの取組の抜本的強化
１ マイナ保険証の利用環境の整備⑴

オンライン資格確認等システム等の安定運用
加入者情報の更なる正確性の確保に向けた各種取組の実施と中間サーバー及びオンライン資格確認等システムの安定的運用⑵

中間サーバーへの正確な加入者情報登録の促進○

加入者情報の正確性の確保
中間サーバーにおいて、加入者情報の登録時に住民基本台帳情報との突合確認を行う新たな誤入力チェック機能を追加する等の取組を推進○ 負担割合等の情報の正確性の確保
オンライン資格確認等システムが保持する情報と保険者が保持する情報の突合確認を行うためのシステム改修を実施⑶

不詳レセプトへの対応
保険医療機関等においてマイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができない場合における特定作業に加え、特定できなかった場合の保険者等間における按分請求の実施⑷

オンライン資格確認とオンライン請求の一体的な導入促進
未導入の保険医療機関等に向けた架電等を通じた勧奨を一体的に取り組むことにより、効率的・効果的な導入を促進Change,Challenge,Chance7２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第3 マイナ保険証の利用環境の整備と医療ＤＸの取組の抜本的強化
１ マイナ保険証の利用環境の整備⑸

多様な場面でのオンライン資格確認の導入
生活保護の医療扶助、訪問診療・オンライン診療、柔道整復等施術所及び自衛官診療証等におけるオンライン資格確認の運用開始を予定しているところであり、これらに向けて着実にシステム開発を行うとともに、システムを安定的に運用⑹

健康保険証の新規発行終了後に向けた取組
保険者が必要と認める時に本人からの申請によらず資格確認書を切れ目なく交付するため、加入者のマイナ保険証の利用登録状況を保険者に月次で連携する等のシステム改修を実施⑺

オンライン資格確認に関する保険医療機関等への支援
オンライン資格確認の利用場面の拡大に伴う各保険医療機関等への導入促進を図るため、システム整備のための補助金の交付及び医療機関等向け総合ポータルサイト、オンライン請求時のポップアップ画面、リーフレット等を通じた導入勧奨を実施

Change,Challenge,Chance8２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第3 マイナ保険証の利用環境の整備と医療ＤＸの取組の抜本的強化
2 医療ＤＸの取組の抜本的強化⑴

抜本的な改組への的確な対応と当面の体制充実に向けた取組
医療ＤＸの推進に向けた現下の課題に対して組織体制の強化を図るとともに、外部からの登用と合わせ、職員の専門性を高めエキスパートの育成を積極的に推進⑵

共通算定モジュールの開発と国保中央会・国保連との審査支払システムの共同開発○

共通算定モジュールの開発及び共通算定マスタの提供「医療ＤＸの推進に関する工程表」を踏まえ、関係機関と連携し、共通算定マスタの提供及び診療報酬の算定と患者の窓口負担金計算を行うための全国統一の共通的な電子計算プログラムとして、医科・ＤＰＣの共通算定モジュールを開発○

国保中央会・国保連との審査支払システムの共同開発
診療報酬改定ＤＸとの整合性を確保しつつ、運用フローの見直しや調達の要件整理等の調達準備作業を行うとともに、再審査事務の抜本的見直しの検討の中で、国保中央会との審査支払システムの共同開発・共同利用において対応が必要なものについても、調達の要件整理等の作業の中で対応⑶

全国医療情報プラットフォームの構築に向けた取組（1/2）○

電子カルテ情報共有サービスの開発
3文書（診療情報提供書、退院時サマリー、健康診断結果報告書）6情報（傷病名、アレルギー情報、感染症情報、薬剤禁忌情報、検査情報、処方情報）を共有するシステム開発を進め、先行的な保険医療機関等から順次運用を開始○

電子処方箋管理サービスの運用及び追加開発①

令和6年7月に薬局から調剤済み処方箋を預かり、電子処方箋管理サービスに保存するサービスを開始するための改修を実施②

対象外となっている院内処方について、入院時の薬剤情報、退院時処方情報の閲覧や重複投薬等チェックを可能とするための機能拡充に係る追加開発を実施
Change,Challenge,Chance9２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第3 マイナ保険証の利用環境の整備と医療ＤＸの取組の抜本的強化
2 医療ＤＸの取組の抜本的強化⑶

全国医療情報プラットフォームの構築に向けた取組（2/2）○

公費負担・地方単独医療費助成事業等に係る情報連携①

デジタル庁が実施する医療費助成、予防接種、母子保健等に係る情報連携システムの先行実施事業の拡大に向け、令和6年度中にオンライン資格確認等システムを改修②

予防接種事務において保険医療機関（大規模接種会場等を含む。）がオンライン資格確認等システムを活用し接種記録等の登録や閲覧を行う等のデジタル化、自治体・利用者・介護事業所・保険医療機関等が介護情報等を電子的に閲覧できる介護情報基盤の整備に関する検討を実施○

保健医療情報の提供の充実① 薬剤情報及び診療情報の保存年限を3年間から5年間へ、医療費通知情報の保存年限を3年間分から5年間分へそれぞれ延長するための改修を実施② 救急搬送された生命、身体の保護が必要な患者に関する医療情報を閲覧可能とする仕組みの開発⑷

医療ＤＸの取組に関する保険医療機関等への支援○

電子処方箋の導入に関する支援① 導入のためのシステム整備に対する補助金の交付② 厚生労働省と連携し、医療機関等向け総合ポータルサイト等を通じた導入勧奨○

電子カルテの標準化に関する支援
電子カルテ情報共有サービス導入に向けたシステム整備に対する補助金の交付
Change,Challenge,Chance10

２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第3 マイナ保険証の利用環境の整備と医療ＤＸの取組の抜本的強化
3 データヘルスの推進に係る取組⑴

保険者等との協働によるデータヘルスの推進○

健康スコアリングレポートの作成
保険者・事業主単位に令和5年度実績に基づく健康スコアリングレポートを作成○

データヘルス・ポータルサイトの運用及び改修① 各健保組合が取り組んだ予防・健康づくり等の実施状況について、ＮＤＢ（匿名医療保険等関連情報データベース）から算出できる項目の評価点数が確認できるよう改修を実施② 各健康保険組合のニーズに合った情報をより見つけやすくするため、自治体の保健事業サービス情報との連携や外部委託事業者が提供するサービス内容をフリーワードで検索できる仕組みとする改修を実施⑵

研究者や地方自治体との協働によるデータヘルスの推進○ ＮＤＢ関連業務の実施
ＮＤＢデータ提供の抜本的見直しに伴い、ＨＩＣ（医療・介護データ等の解析基盤）の機能等を拡充してＮＤＢの利活用を促進。また、令和6年秋のリモートアクセスの解析データの拡大に向けて必要なシステム改修を実施○

履歴照会・回答システムの運用
難病ＤＢや小慢ＤＢ、次世代ＤＢ等、新たなデータベースに対する連結情報の提供に向けて接続テスト等の対応○

レセプトデータ等の統計情報の第三者提供
レセプトデータ等の統計情報の利用に係る事務取扱要領に基づき、レセプトデータ等の統計情報の提供を実施
Change,Challenge,Chance11２ 令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第4 その他の業務運営に向けた取組
災害・事故等のリスク管理の強化⑴

災害発生時の事業の継続に関する取組
事業継続計画（ＢＣＰ）に基づき訓練を実施し、訓練結果により明らかとなった課題等を整理の上、訓練実施計画等を改善⑵

業務に係る事故・システム障害等への対応強化
事故事案については、再発防止の強化・徹底を図るため、緊急事態に該当する事案をリスク管理委員会で、それ以外のレセプト誤送付等の事案は事故防止対策部会において、それぞれ発生原因から再発防止策までを審議し、必要な対策を講ずることで絶無に向けて取り組む。

⑶

コンプライアンスの徹底○ ハラスメント防止に向けた取組強化
ハラスメント等を早期発見・是正し未然防止を図るため、ハラスメントに関する理解度の把握及びアンケート調査等を実施し、ハラスメント防止に向けて取組を強化○

情報セキュリティの取組強化① 機微情報の流出・漏えい防止のため、職員等に情報セキュリティに関する教育・訓練を実施② オンライン資格確認等システム等について、策定した年度計画に基づきシステム監査を実施

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