1996年9月

18725日■シンポジウム

記憶障害の成因

頭部外傷からみた記憶障害
前島伸一郎＊

板倉徹＊

兵谷源八＊＊

中北和夫＊

中井國雄i＊

要旨：頭部外傷で生じる記憶障害について種々の神経心理学的検討および神経放射線学的検討を加えた。頭部外傷群は健常群と比べいずれの神経心理学的検査でも劣っていた。局所性損傷と澗漫性損傷を比較したところ，禰漫性損傷では意識障害の期間が長い傾向にあったが，年齢，受傷からの期間，受診時の意識状態に差を認めなかったb神経心理学的検査では，溺漫性損傷は局所性損傷と比べ，Mini−mental stateやいくつかの記憶検査で有意な低下を認めたが，語想起，Raven s CPM， WAIS−Rでは差を認めなかった。局所性損傷例で前頭葉障害と側頭葉障害の違いを検討したところ，側頭葉障害に比べ，前頭葉障害において再認は保たれているが，遅延再生では高度な障害を示す結果となった。頭部外傷によって生じる病理学的変化は多彩であり，異なるタイプの記憶障害が混在することが推察されるが，種々の神経心理学的検査と画像所見を組み合わぜ，詳細に病態をとらえることが，頭部外傷患者の診断・予後を考える上で重要である。

神経心理学
Key12；187−195，1996

Words：頭部外傷，測曼性軸索損傷，記憶障害，神経心理学，画像
head

1

trauma，diffuseaxonalinjury，memorydisturbance，

neuropsychology，

表lClassification

はじめに

Skull

急激な頭部の動きによって，脳はさまざまなof

head

neuroimaging

injury（Gennarelli，1984）

injuries

Vault

fracture

lineardepressed

病理学的損傷をうける。すなわち，挫傷，裂傷，出血などの局所性病変のみならず，全般性Basilar
Focalあるいは散在性の病変が認められる。表1にGennarelliら（1984）の頭部外傷の分類を示

fracturebrain

injuries

Epidural hematoma
Subdural hematoma
Contusion
Intracerebral hematoma

す。これによれぽ頭蓋骨骨折に加え，硬膜外血腫，脳挫傷などの局所性損傷，脳振鑑や軸索損

Diffuse

傷などの澗漫性損傷などに分類されるが，実際Mildbraininjuries

concussion

Classical cerebral concussion
Prolonged coma （diffuse axonalの臨床場面でこのように単純に分類することが困難な場合も少なくない（図1）。このような頭部外傷老では，通常，身体的機能あるいは精injury）

mild diffuse axonal injury
moderate diffuse axonal inj ury
severe diffuse axonal injury

神的機能に障害を生じうる。とくに職場や学業
1996年4月3日受理［共同研究者：栗山剛＊＊，駒井則彦＊］

Memory Disturbances in Patients with Traumatic Brain Injuries＊和歌山県立医科大学脳神経外科，Shinichiro Maeshima， Toru ltakura， Kazuo Nakakita， Kunio Nakai， Norihiko Komai lDepartment of Neurological Surgery， Wakayama Medical Co11ege＊⊇本赤十字社和歌山医療センター，Genhachi Hyotani， Tsuyoshi Kuriyama：Division

WakayamaMedical（別fi11請求先：〒640

C印ter
和歌山市七番丁27和歌山県立医科大学脳神経外科）
一一29−一ofNeurosurgery，JapanRedCross神経心理学

188

図1

第12巻第3号

頭部外傷患者の1例を示す。頭蓋骨陥没骨折に加え，脳挫傷さらに硬膜下血腫を認める。

への復帰に関しては，運動障害や感覚障害より損傷と禰漫性損傷を比較した。背景因子をみるもむしろ記憶障害をはじめとする種々の神経心と，禰漫性損傷では意識障害の期間が長い傾向理学的症状が大きく関与することが知られていにあったが，年齢，受傷からの期間，受診時のるが，その成因については明らかにされていな意識状態（Giasgow Coma Scale）に差を認めなかった。神経心理学的検査では，Mini−mental stateでも差を認めたが，語想起，い。本稿では自験例に基づき頭部外傷者に生じる記憶障害について検討を加えた。

II対象と方法

Raven s CPM， WAIS−Rで差を認めなかった。記憶検査課題では，禰漫性損傷が局所性損

まず，我々はCT上頭蓋内病変を認める患者

傷に比べ，数唱，視覚再生課題を除く全ての課を対象に記憶機能の差異を検討した。対象は頭題で低下していた（図3）。

部外傷25例で，年齢は16〜74歳（平均45．9±さらに病変部位や病巣側によって記憶機能に違18．2歳），男性19例，女性6例，全例右利き。

いがあるかどうかを局所性病変例を用いて検討

受傷からの期間は11．7±8．6ヵ月（2〜32ヵ月）した。ここではAuditory

で，局所性損傷19例で禰漫性損傷6例であっTest（AVLT）とBenton視覚記銘検査（BVた。方法はMini−mentalRT）を施行し，その結果を比較した。前頭葉

state，語想起課題

阪大式記憶尺度などの神経心理学的検査を施行し，年齢をマッチさせた健常コソトn一ル群25例と比較した。

III結VerbalLearning

病変の有無でAVLTの即時再生及び再認に差を認めなかったが，遅延再生では低下を認めた。BVRTではいずれの項目も差を認めなかった（図4）。側頭葉病変では前頭葉病変と果は異なり，AVLTの遅延再生においても差を図に健常群，局所性損傷，禰漫性損傷の神経心理学的検査の結果を示す（図2）。Mini−
mental state，語想起課題数唱課題を除く阪認めなかった。左右の病変で比較を行ったとこ
ろ，右病変では左病変に比べ，語想起，Ravens

大式記憶尺度のいずれの項目を比べても，頭部CPMでやや低値を示したが有意差はなかった。AVLT， BVRTにおいても有意な差は認

外傷群は健常群より劣っていた。次に，局所性めなかった。

一 30一

189

1996年9月25日

FocalDiffuse

64

DiffuseControi

reCallControl

Focal

Diffuselearning

Control

Focal

DiffuseControl

6S4321 322｜；

GCS

Word

fluency

0864︑2

11digitDiffuse

Diffuse

40

Focal

CPM

WAIS−R
10080

40

1

Diffusementalcontrol

Diffuse

Focal

story

recall15歪i，．。．。，；

7

Focal

10

歪i至i，．。。，；

至；王，．。．。，

Diffuse

Focal

Diffuse

Focal

Diffusevisualreproduction

associate

Iearningdelayed820

Diffuse

Focal

120

information10

図3

Diffuse

10

Scale

Focal

s25

Diffu＄e

span

Raven

Focal

30；

Focal

0

Diffu＄e35

4

MemoryFocal

P＜O．05Focal

8Focalrecall20Diffuse

Focal

Focal
reca］18Diffuse

Focal

Diffuse

局所性損傷と源漫性損傷の神経心理学的検査結果の比較
一31一span

Focai

101210・・・…

digit

LOC（days）

1501Diffuse

Controldelayed0state

Focal

健常群，局所性損傷，灘漫性損傷と神経心理学的検査結果

12Minトmental

Scale

1116

Diffuse1

StOry

Duration（wks）

Focal

Osaka

Diffuse24

DiffuseMemoryControl1

associate

Diffuse

図2

Diffuse1

Focal

Diffuse0864．20

reproduction

1

Focal

COntrOl

50151050
22086420 000000050505︵0︶00000529630

visualControl

Focal

り2﹂020mentalOsaka
1009080706050403020100く∨29630
118fluency

529110

Focal

WordControl

information

Control

0520151050
32

Control086420

0520151050
32stateMini−mental

Focal

Diffuse神経心理学

1900161221︒

AVLT

AVLT（rec。gnition）

AVLT（1st−5th）︸；｛（delayed）

IO

第12巻第3号

めた。MRIでは右側側頭葉の萎縮側脳室下角の拡大を認め，SPECT
では同部位の脳血流低下lを認めた（図5b）。

0P＜0．05あり

なし

なし

BVRT

（delayed）

あり

0808

BVRT（irnmedlate）

あり
10BVRTなし（copying）

症例2は交通外傷で右前頭葉に挫傷を伴った55歳の男性（図6）。左半
側空間無視と前向き健忘を示したが，WAIS−R
でIQありありなし
a︷︷ありBVRT（recognition）（immediate）

BVRT

oなし
bIV症

（Maeshima，1995）。

症例3は交通外傷で，ありBVRT（delayed）なし（copying）

で消失した。受傷時のCTでは，左側頭葉から頭頂葉にかけて挫傷性病変を認めたが，8週後のCTでは血腫は吸収されている（図7a）。神経

4あり

oなし

あり

側頭葉病変の有無と記憶障害

図4（delayed）

発症時に意識障害はな
く，中等度のWernicke

なし

4あり

AVLT失語を認めたが，数週間ありなし

したことから，前頭葉病変によるものと思われた

08

061
2840
21O
O−OO0O86420
5432﹈O

P＜0．05なし

前頭葉病変の有無と記憶障害
AVLT

AVLT（1st−5th）ありなし

70。脳血流検査で右前頭葉に低潅流域を示

なし

心理学的には，明らかな知的機能障害や失語症を認めないが，顕著な言語病巣部位による違い性および視覚性の短期記憶障害を認めた（Maeshima，1997）。

例

SPECT

では左側頭葉に低潅流域を認めた（図7b）。

1．局所性損傷者の検討
病変部位の限局した局所性損傷の代表例を示

このように局所性損傷では病巣に〜致する高次脳機能障害がみられるが，これらに随伴して種々の記憶障害がみられる。

す。

2．彌漫性損傷の検討
次に 澗漫性損傷の典型例を示す。

症例1は交通外傷で右側頭葉に挫傷性血腫（図5a）を認めた59歳の右利き女性。

忘と後向き健忘を認めた。WAIS−RでIQ89，

症例4は74歳の交通外傷で，入院時のGCSは7点であった。受傷時のCTでは脳の深部白Raven色彩マトリシスでes質に小出血を認めるにすぎないが（図8a），受傷後2ヵ月を経過したが，重度の前向き健22／36と比較的良好であったが，AVLTの即時再生24／75，遅延再1ヵ月後も大きな回復は得られず，植物状態と生2／i5と低下し，阪大式記憶尺度，三宅式対語なった。1ヵ月時のSPECTでは，大脳半球全記憶検査などの記銘力課題で明らかな低下を認体に脳血流の低下を認めた（図8b）。

一 32一

191

1996年9月25日

pa5

症例1のCT，

SPECT右側頭葉に挫傷性血腫を認め，SPECTでは同部位の脳血流低下を認める。

巳

図6

症例2のCT，

SPECr

右前頭葉に挫傷性血腫を認め，SPECTでは同部位の脳血流低下を認める。

症例5は2階から転落して重度の意識障害をきたした48歳の右利き男性。GCSは9点で，7日間の意識障害を認めた。受傷時のCTではスでは32／36と良好であったが阪大式記憶尺度，三宅式対語記憶検査などの記銘力課題で明らかな低下を認めた。MRIでは明らかな異常側脳室周囲の皮質下にわずかな血腫を認めるにを認めないが，SPECTでは両側大脳半球に広すぎないが，症状は重篤で受傷後2ヵ月を経過範な血流低下を認めた（me9）。

しても重度の前向き健忘と後向き健忘を認め

次に比較的程度の軽い禰漫性損傷例を示す。

た。WAIS−RでIQ

症例6は軽度の外傷で生じた全健忘である。

80，

Raven色彩マトリシ
一 33一

192

神経心理学第12巻第3号
tt／・？m：e，，，k・

難図7 症例3のCT， SPECT
受傷時のCT（上段）では，左側頭葉から頭頂葉にかけて挫傷性病変を認めたが，8週後のCT（下段）では血腫は吸収されている。SPECTでは左側頭葉に低潅流域難を認める。

図8

症例4のCT，受傷時CTでは脳の深部白質に小出血を認める。

SPECT

SPECTでは大脳半球全体に脳血流の低下を認めた。

頭部打撲時には意識障害はなく，深夜恋人の家と述べている。自験例からも知的障害を認めなでつじつまの合わないことを言ったため，数時い重篤な記憶障害を認める症例が存在すること間後に当院を受診した。CTでは異常を認めなは明らかであるが，病前の知能的機能を検討しかったが，前向き健忘に起因する見当識障害とておらず，軽度の知的障害を否定することはで後向き健忘，さらに記銘力検査における低下をきない。

病変部位との関係については，Luria（1967）認めた（Maeshima，1995）。さらに脳波や事象
MRIを施行したによって前頭葉と側頭葉の質的な違いが述べらが，明らかな異常を見いだせなかった（図10）。

れている。前頭葉性記憶障害の特徴としては妨関連電位（P300），SPECT，察V

害に対する感受性が充進しているため，受動的考記銘のみ可能で，労力を要する課題（語リスト

頭部外傷による高次脳機能障害についてはの記憶など）での能動的な記銘は困難である。

種々の見解が述べられてきた。一般に，知的機また，想起レベルの障害があり，再認は保たれ能と記憶の両方が障害されるが，知能障害に比ているが，再生では高度な障害を示すことが知べ，記憶障害が重篤で（Levin，1988），その中られている。自験例においても局所性損傷例ででもdelayed

前頭葉障害と側頭葉障害の違いを検討したが，leamingtaskでの障害が大きい
Hallら

側頭葉障害に比べ，前頭葉障害において再認はinjuryでも知的機能保たれているが，再生では高度な障害を示す結の低下は認めるが，記憶はさらに低下している

果と、なった。一方，左右半球の病変側による差と言われている（Stuss，1985）。一方，（1991）は，Minor，

Mild

一 34一

193

1996年9月25日

ec9

症例5のCT，

MRI，SPECT

受傷時CTでは側脳室周囲の皮質下にわずかな血腫を認める。2ヵ月後のMRIでは明らかな異常を認めないが， SP
ECTでは両側大脳半球に広範な血流低下を認めた。

図IO症例6のSPECT，

MRl

いずれも明らかな異常を認めない。

を検討したが，明らかな違いは見い出せなかっ位が若干異なる（Gurdjian，1975）。局所性損た。Lezak（1979）は，傷は直線加速度による直達外力が，禰漫性損傷

AVLTやWAISの数

唱問題を用いて，病変側による経時的な回復のは冠状方向への角加速度によるshearing程度を比較したが，その差はほとんどみられず，脳障害がひとつの領域だけにおさまるもの（勇力）によって生じる （Holbourn，1943；Gennarelli，1982）。直達外力が脳に働くと，ではない事を示している。

coupあるいはcontre

頭部外傷では受傷機転によって障害される部

coup

force

injuryカミ前頭葉や側頭葉に生じやすい（Courville，1942）。した

一 35一

194

神経心理学

がって局所性損傷の場合は損傷部位に一致した

al：Diffuseax◎nal

神経心理学的症状を示すことが多い。しかし，

comainprimate．

局所性損傷のようであっても広範に障害をうけ

574，

1982

ることも少なくなく，実際に局所性損傷と診断

4）Gurdjian

されていても，剖検すると数十％に禰漫性損傷を伴っていたという報告もある。頭部外傷によって生じる病理学的変化は軸索損傷，脳虚血，出血，浮腫など多彩であり，異なるタイプ

andIn

lmpact，caland5）Hall

病変部位の同定には画像診断は必須であるが，CTでは検出できる病巣部位には限界があり，MRIと比べると，出血性病変ではそれほ

massiveHeadbetweenintelligence

AHS：Mechanism

HS，

Williams

afterclosed｛njury．

J

Neurosurg

69；861−866，1988

HS，

AmparoEG，8）Levininjury

resonance
in223−227，

析能力の限界なのか，あるいは形態的に証明でCortexAR，rhagicClin

North3）Gennarelli

献J13）Maeshima

54；19−43，1942

with：Emergency

thedepartment

LE，

Adams

JHetTeradaal：processes
lobe．

1967

Klimk◎vskyanalysis

lesion

of：

of

me・

theleft

5；1012，

theright
1995

S，

in

Nakai
due

242；613−617，

NakaK

toKinpotentials14）MaeshimaS，of（inUematsu

thelobe．

eta

al：patient

Proceedings

internationa］c◎nference

Inc，1996

al：haemor−frontalD，1〈uboamnesia．

eta

potential（P300）

Science

一 36−一T，

neglect

posttraumatic
XlthrelatedMed2；749−760，1984
ThibaultetfrontalNeuropsychol◎gia

spatialEventヰelated

observa−

TAAmerS，

contusion

NeurolSurgTA，

theEN，

withSM1967

要であると考える。

Emerg

brain

6；97−104，

disturbancesUnilateral

injuries．

lea−mentalofSokolov

lobe．

and1979oflesion

neuro−dynamic

12）Maeshima

24；

traumatic

Blinkova

き，頭部外傷患者の診断・予後を考える上に重head

ED，AR，temporalofa

Neuropsycho▲ogia

morymanagement

Homskayawith

的検査と画像所見を組み合わせることによって，より詳細な患者の病態をとらえることがでArch

memory15；63−72，

selectivity

村，1995）。しかしながら，種々の神経心理学

tions．

ofImpairedTowards

etclosed

Neurosurgery

followingassociation11）Luria

HM

after

1989

MD：Recoveryがあり，形態的に証明することは難しい（中tohea〔1Eisenberg

imagingchi玉（］ren．

injury．

2）Gennarelli

al：outcome

病変が明らかではないものが見られた。画像解mechanism

etandfunctions

injuries：someMJ

consciousness

rning

CB：Coup−contrecoup

Croffordlesions9）Lezak

craniocerebral

D，

brain

記憶障害が重度にも関わらずCTやMRIでもofJ

injuries．

ofhead1）Courville

head

depth

われている。自験例において，症例のほとんど

文

ofof

al：Magnetictheory）

intelligence．

2；438−441，1943（Levin，1989；Wilson，1988）と関係すると言経細胞の障害によるもの（neuronalthanfollowing

injury：greaterRelationship

10）LuriaC

relationshipmemoryheadin7）Levintheory）だけでなく，神andclosed75；378−81，1991

検出率は明らかに劣る。局所性損傷と禰漫性損起因する（vascular：The

Neurosurg
Lancet

神経外傷における脳損傷発現には脳循環障害にRAmemory

Clini−Charles

pp．233−253

impairment6）Holboum

petechi−hemorrhage．

Correlations，B◎rnstein

ど差はないものの，非出血性病変や脳幹病変のきない機能的損傷なのかは明らかではないが，

laceration，lllinois，1975，

mild

traumatic

Neuro至12；564−

Injury−Mechanistic，PreventiveorandAnnparenchymatous

S，minorは同様の傾向を認めたが，澗漫性損傷の中には

injuryES：Contusion，alThomas，の記憶障害が混在することが推察される。

傷を区別するためにも，我々は常にMRIを用いて検討を行なっている。さて，大脳白質や脳幹深部のMRIの病巣は意識障害の程度や期間（Levin，1988），神経心理学的検査の結果

the

第12巻第3号

ofon

event−

brain，Elsevierpress）

Y，

Ozaki

Fetal：1996年9月25日

195Impairment
ieftofshort−termhemispherictraumatic

Brain工njury，1997（in15）Stuss

DT，

Subtle
with

Ely

P，

recovery

Neurosurgery

inbraininjury．

的有用性にっいて．藤田学園医学会誌18；43−

the45，1994

17）中村紀央：頭部外傷最近の動向と問題点．脳脊press）

Hugenholtz

neuropsychologicalgoodmemoryH

deficits

after

ciosed17；41−47，

1985

et

髄の外傷，現代医療社，東京，1995，pp．3−16al：inpatients

headinjury．

18）Wilson
al

Memorydisturbancesin

Wiedmann

EarlyandimagingandNeurol

Neurosurg16）鈴木雅晴，深谷直美，前島伸一郎ら：脳損傷者
リハビリテーションにおける記銘力検査の臨床

JT，：

KD，

lateHadleymagnetic

neuropsychologicalPsychiatDMet

resonanceoutcome．

J51；391−396，

1988

patients

withtraumaticbrain m］urles
ヴロ

Shinichiro Maeshima＊， Toru Itakura＊， Genhachi Hyotani＊＊
Kazuo＊Department＊＊Division

NeuroPsychologicalstudiesofwerememory

matiC

Neurological

Neurosurgery，

andtoclarify

thedisturbanceinpatients

with

Ro

Wakayama
Crossmechanismtrau−

significantdifferences

RavensCPM

andWAIS−R

thosediffuse

injuries

and

focal

howevertheresults

ofpatieRts

withdiffuse

injurypoorerthanDelayedrecallin

thefroRtalthaninthe

intheinmemory

patients

thelobepatientsRedtemporal

word

injuries，

tasks

werewithpatients

inbetween
infocallobe．

Althoughcomputedresonance

apPearedRormal，

somedisturbance．
CTwasfoundthanor

MRI

inCT

brain

patients
toConc｝usions

aredrawn

neuropsychologicalstudirSinpatientS

injuries

Mechanisms

ofseverelydisturbed

patients

also

with

focal

injuries

inthe（Japanese

Journalof

Neuropsychology

一 37一aresevere
photonmore

sensitive

lesions

following

regarding

of

more

hadsingle

injUry、tance

wasbedetecting

tomography

imaging（MRI）

However，emission

theinjuries．

Centerfocalwith

CollegeMedicalmagnetic

traUmatiC

significantly

Medical

Wakayama（CT）andmemory

fluency，
with

Naka輌＊

Surgery，

injurieS、

wereKunioJapanneuroradiological

performed

brain

Thereofof

Nakakita＊，

withmelnory

andtraumatic

brain

disturbancediscussed．

12；187−195，1996）

theimpor−neuroradiogicalinjurieS．

inthese