第１号の３様式（第５条関係）

京都府奨学のための給付金申請書
年

京都府知事

月日

様

京都府奨学のための給付金支給要綱に基づき、給付金の受給を申請します。
□

この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。

□

この申請書に虚偽の記載があった場合は、京都府の求めに従いその全額を即時返還します。

□

私は、京都府以外の都道府県に奨学のための給付金の申請を行っておりません。

□

この申請の対象となる高校生等は、児童福祉法による児童入所施設措置費のうち見学旅行費又は特別育成費のいずれについても支弁対象者となっておりません。

※

上記の４点（母子生活支援施設に入所している高校生等については、上記のうち上から３点）を確認の上、□にレ点を付けてください。

１

申請者に関する事項
フリガナ

連絡先電話番号

生徒との続柄

申請者氏名
〒

自宅

父 ・ 母
その他()

携帯－E-mailアドレス

申請者住所

２

生徒に関する事項
フリガナ
生年月日

氏名

年月日

フリガナ
在学
する
学校

学校の名称

国立・公立・私立□全日制課程

□定時制

□通信制

上記の学校
高等学校等における 学校名
在学
期
間立
学校名
立
３

保護者等に関する事項
フリガナ
氏

名

□専攻科

学年等

年

年～月日
在学中

年
～

月年日月日

年～月年日
月日

組

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回 不明
□□
□
□ □
□
在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回 不明
□□
□
□ □
□
在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回 不明
□□
□
□ □
□

申請者を含む生徒の保護者等全員の氏名、続柄及び住所を記入してください。
生徒との続柄父・ 母
その他（）

父・ 母その他（）

住所□

申請者住所と同じため、記入を省略します。

□

申請者住所と同じため、記入を省略します。

保護者等の住所が京都府外である場合、その理由を記入してください。

記入例：父単身赴任中のためなお、保護者等のうち、お一人でも海外在住の場合は、給付金の支給の対象外となる場合があります。
保護者等の住所が京都府外である理由

番など

４

生活保護受給の有無□（１）

次のいずれかの□に必ずレ点を付けてください。

私(申請者)の世帯は、申請年度の４月１日において、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受給しています。
注

□

（２）

生活保護受給証明書を添付してください。

私(申請者)の世帯は、申請年度の４月１日において、生活保護法第36条の規定による生業扶助を受給していません。

５

保護者等に扶養されている15歳以上23歳未満の兄弟姉妹(中学生を除く。)に関する事項
世帯に該当生徒の15歳以上23歳未満の兄弟姉妹(申請年度の４月１日現在、該当生徒と同じ保護者等に扶養されている者で中学生でないものに限る。)がいる場合は、次の表にその者の氏名等を記入し、その者の「健康保険証の写し」を添付してください。
なお、生活保護(生業扶助)受給世帯の場合は、該当する者がいても記入不要です。

（兄・姉・弟・妹）

生
氏

年

年

６日

高等学校等の名称

年

１
２
３
４
５

月

名

年

注

高等学校等の名称を記入し、該当する課程の□にレ点を付けてください。

フリガナ

続柄

月

月

月

課程日

□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない

年

月日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない

年

月日□高校生等（通信制、専攻科）□高校生等（通信制及び専攻科以外）□高校生等でない

15歳未満の者又は就労等を理由に扶養されていない者は、記入は不要です。
続柄は、対象の高校生等からみた続柄を記入してください。
学校名は、申請年度の４月１日現在の状況を記入してください。
該当する者が６人以上いる場合は、そのうち５人を任意で記入してください。
「２ 生徒に関する事項」に記載した当該生徒は、記入は不要です。

所得の状況等に関する確認事項

該当する項目の□にレ点を付けてください。

□(1)

控除対象配偶者(氏名)は、昨年の収入が100万円以下ですので、当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は課税されていません。→該当する場合は、控除対象配偶者の課税証明書等の提出は不要です。

□(2)

保護者等は、私(氏名□(3)

保護者等のうち１人は、京都府外(他府県)に居住していますが、世帯の生活本拠は京都府にあるため、他の都道府県には、奨学のための給付金を申請しません。

)１人です。

７

申請内容等に関する個人情報を京都府が活用することについての同意
知事が、奨学のための給付金の給付に関して、京都府のその他の給付金等との併給調整に当たり、奨学のための給付金の申請内容等に関する個人情報を当該個人情報の利用目的以外の目的で利用し、又は京都府教育委員会に提供することに同意する場合は、次の欄に署名してください。
京都府奨学のための給付金支給要綱第１条に規定する給付金(以下「給付金」という。)と次に掲げる同種の資金との併給調整に当たり、給付金の申請書及び添付書類に含まれる個人情報を、知事が当該個人情報の利用目的以外の目的で利用し、又は京都府教育委員会に提供することに同意します。
(1) 京都府高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金の貸与に関する条例(昭和50年京都府条例第10号)第２条に規定する修学奨励金(2) 京都府高等学校等修学資金の貸与に関する条例(平成14年京都府条例第34号)第２条第３号に規定する修学金(3) 交通遺児奨学金等支給要綱(昭和44年京都府告示第136号)第１に規定する奨学金等(4) 母子家庭奨学金等支給要綱(昭和49年京都府告示第241号)第１に規定する奨学金等(5) 京都府高校生給付型奨学金等支給要綱(昭和51年京都府告示第174号)第１に規定する奨学金
等
申請者氏名
生徒氏名
※

上記２に記載する生徒が成年の場合は、当該生徒も署名をしてください。

８ 在学状況等に関する証明
在学状況等に関する証明(申請年度の７月１日に在学する学校の校長による証明を受けてください。)(申請年度の４月１日に在学する学校の校長による証明を受けてください。)
１２
３４

この申請に係る生徒は、申請年度の４月１日現在、本校に在学しています。
この申請に係る生徒に関する高等学校等在学期間は、この申請書に記載のとおりです。
本校は、高等学校等就学支援金の支給対象校です。
この申請に係る生徒は、高等学校等就学支援金(学び直し支援金)の支給を受ける資格を有する者です。
以上、証明します。
年月日
学校の所在地
学
校
名
校
長名

印

９

給付金の振込口座
口

座

振込

本店支店
出張所

銀行
金庫
フリガナ
口座名義人

口座番号
姓

注

１

２

先

預金種別

□普通□当座金融機関コード※記入不要

名

口座振込先については、原則として申請者が開設する口座を記入してください。
やむを得ず申請者以外の者が開設する口座を振込先とする場合は、委任状を添付してください。
上記の情報が分かる振込口座の通帳の写しを添付してください。

＜振込先口座の通帳の写しをこちらに貼り付けてください。＞※金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人（フリガナ）が記載されているページを貼り付けてください。