公表

用３建企第５１号
令和３年４月２１日
各位

長崎県土木部

段階確認の実施要領について（改定）

標記について、運用の改善を図るため、下記のとおり改定しましたのでお知らせします。

記

１．実施要領別添のとおり２．適用年月日

令和３年4月1日以降に入札手続きを開始する工事に適用する。
なお、発注済の工事であっても、適用可能な場合はこの通知文書によること。

３．その他

以下の文書は、本通知の適用に伴い廃止する。
平成２１年３月１７日付け ２０建企第８２６号「段階確認の実施要領について（改訂）」

建 設 企 画 課
技 術 基 準 班℡：095-894-3025（ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ）

段階確認の実施要領（令和３年４月）
１．段階確認の趣旨
公共工事の実施にあたっては、「請負契約」に基づき、工事目的物完成のための一切の責任は、原則として請負者が負うという「自主施工の原則」が基本となっている。この中で発注者は、請負契約の適正な履行を確保するために監督職員を置いて、工事現場または製作工場の立会をおこない、また、指定した工事材料の品質や、工事完了後に不可視となる部分で重要なものに限って、設計図書との適合を確認することとしている。
段階確認は、公共工事の品質の確保及び完成検査の補完のため、特に必要と考えられる施工段階の確認事項（種別・細別・確認時期）を「長崎県建設工事共通仕様書（長崎県土木部）」（以下「共通仕様書」という。）において定め、原則、監督職員等の臨場により実施するものである。
なお、請負者は、段階確認により確認された事項であっても、契約書３２条（検査及び引渡し）、ならびに、契約書１７条（設計図書不適合の場合の改造義務及び破壊検査等）の義務を免れない。（「共通仕様書」第１編１－１－２４－４参照）
ただし、重要構造物の埋戻し前のなど、段階確認にかえて検査職員による中間検査（「共通仕様書」第１編１－１－２８）とした場合は、この限りではない。

２．適用工事原則として、共通仕様書（表１－１「段階確認一覧表」）及び設計図書に定めた工種に該当する全ての工事に適用する。（「共通仕様書」第１編１－１－２４－５(１)参照）

３．確認頻度および確認項目別添の「段階確認一覧表（頻度・確認項目）」のとおりとし、一般的な監督を行う工事か重点監督工事とするかの判断については、平成２１年１月２９日付け２０建企第６９４号「公共工事における品質確保のための重点的な監督業務の実施について（改定）」によるものとする。

４．実施要領(1) 施工計画書への記載
請負者は、施工に先だち、段階確認の種別，細別，確認時期，施工予定時期等を、施工管理計画として「施工計画書」に記載するものとする。（「施工計画書の作成の手引き」参照）(2) 段階確認の要請
請負者は、完成時不可視になる施工箇所の調査ができるよう、監督職員に十分な機会を与えなければならない。（「共通仕様書」第１編１－１－２４－５(５)参照）
請負者は、確認が可能となる日（又は期間の開始日）の概ね１週間前までに、確認種別，確認内容，確認可能日（又は期間），確認希望日時等を、監督職員へ連絡するものとする。
（「共通仕様書」第１編１－１－２４－５(２)参照）
なお、請負者は、緊急を要するなどやむを得ない場合を除き、段階確認の実施日が官公庁の勤務時間外や休日とならないよう、工程管理に努めるものとする。
（「共通仕様書」第１編１－１－２４－３参照）

(3) 段階確認等の実施についての報告
段階確認は、原則として臨場により実施するものとするが、やむを得ず臨場確認ができない
場合は、出来形管理資料及び写真等により、机上確認とすることができる。
（「共通仕様書」第１編１－１－２４－６参照）
発注者は、請負者より報告を受けた確認可能日（又は期間）の中から、できる限り臨場（監督職員以外の者(現場技術員等)によるものを含む）により段階確認を行える日を選定して、確認日時，確認者氏名，確認方法等の予定を速やかに請負者に報告するものとする。
（「共通仕様書」第１編１－１－２４－５(３)参照）
なお、確認可能期間が長期間にわたる矢板工や杭工などの段階確認については、別添の「段階確認一覧表（頻度・確認項目）」に記載の頻度を目安に、請負者と適宜協議しながら日程等を決定し、段階確認を実施していくものとする。
また、発注者は、段階確認を行うべき事項のうち、重要構造物の埋戻し前など検査職員による中間検査（「共通仕様書」第１編１－１－２８）が望ましい事項については、請負者と協議の上で中間検査とし、その日程を請負者へ報告するものとする。
(4) 段階確認時の準備請負者は、別添様式の『段階確認書』と、確認項目に関する施工管理資料（出来形，品質管理資料等）を確認日時までに準備し、段階確認に臨場するものとする。
（「共通仕様書」第１編１－１－２４－５(４)参照）※『段階確認書』及び「施工管理資料」は確認後に一旦返却するので、１部準備すればよい。
（ただし、完成時には提出となる。）※『段階確認書』の請負者記入欄は、確認前までには記入しておく。
（段階確認の要請の日時には、(2)で監督職員へ要請した日時を記載しておく。）※「施工管理資料」は、確認に必要な事項がそろっていれば、図面のコピーや手書き資料でかまわない。
また、やむを得ず机上とする場合は、施工管理記録や写真等の資料も整備し、段階確認時に監督職員に提示するものとする。（「共通仕様書」第１編１－１－２４－６参照）(5) 段階確認の実施
監督職員（又は現場技術員等）は、別添の「段階確認一覧表（頻度・確認項目）」に記載の確認項目について、請負者が準備した「施工管理資料」等を基に段階確認を行い、「施工管理資料」へ確認した内容の朱書き等を行う。
（朱書き等を行った「施工管理資料」については、以下『段階確認資料』という。）
なお、請負者は、当該確認部分（不可視部分等）の写真管理を別途行っていれば、段階確認の実施状況について写真撮影を行う必要はない。
(6) 段階確認の結果の通知
段階確認を実施した者が、監督職員の場合と、監督職員以外(現場技術員等)の場合において、それぞれ以下の要領で対応するものとする。
① 確認者が監督職員の場合
段階確認の結果が良好であった場合、監督職員は、『段階確認書』の確認者記入欄に確認結果等を現地で記入するとともに、確認者名を自署し、『段階確認資料』とともに請負者へ返却するものとする。
段階確認の結果が良好でなかった（施工管理基準を満足しない等）場合、監督職員は対策について請負者と協議するとともに、請負者は必要な措置を講じ、再度、段階確認を受けなければならない。

② 確認者が監督職員以外(現場技術員等)の場合確認者(現場技術員等)は、『段階確認書』及び『段階確認資料』を県の事務所に持ち帰り、監督職員に確認結果（良好であったか否かを含む）を報告する。
段階確認の結果が良好であった事を監督職員が確認した場合、確認者は、『段階確認書』の確認者記入欄に確認結果等を記入（確認者名の自署も含む）するとともに、監督職員の確認を得て、『段階確認資料』とともに請負者へ返却するものとする。
段階確認の結果が良好でなかった（施工管理基準を満足しない等）と監督職員が認めた場
合、監督職員は対策について請負者と協議するとともに、請負者は必要な措置を講じ、再度、段階確認を受けなければならない。
(7) 段階確認結果の保管及び提出
請負者は、確認の結果が良好であったとして発注者から返却された『段階確認書』や『段階確認資料』について、整理・保管するとともに、完成時に（工事写真や管理図等と同様に「工事完成通知書」の添付書類として）監督職員へ提出するものとする。
（「共通仕様書」第１編１－１－２４－５(４)参照）
段階確認資料④
段階確認書④
段階確認資料③
段階確認書③段階確認資料②
段階確認書②
段階確認資料①
段階確認書①目
次

段階確認結果綴り

※
件
数が少
ない場
合は
不要

(8) 情報共有システムの利用
受注者が情報共有システムの使用を希望した場合は、情報共有システムを使用することができる。
（「共通仕様書」第１編１－１－６０参照）

長崎県建設工事共通仕様書(長崎県土木部)抜粋
１－１－２４R3.4.1現在

監督職員による検査（確認を含む）及び立会等

１．監督職員は、工事が契約図書どおりおこなわれているかどうかの確認をするために必要に応じ、工事現場または製作工場に立ち入り、立会し、または資料の提出を請求できるものとし、受注者はこれに協力しなければならない。
２．受注者は、監督職員による検査（確認を含む）及び立会に必要な準備、人員及び資機材等の提供並びに写真その他資料の整備をするものとする。
なお、監督職員が製作工場において立会および監督職員による検査（確認を含む）を行なう場合、受注者は監督業務に必要な設備等の備わった執務室を提供しなければならない。
３．監督職員による検査（確認を含む）及び立会の時間は、監督職員の勤務時間内とする。ただし、やむを得ない理由があると監督職員が認めた場合はこの限りではない。
４．受注者は、契約書第９条第２項第３号、第13条第２項または第14条第１項もしくは同条第２項の規定に基づき、監督職員の立会を受け、材料検査（確認を含む）に合格した場合にあっても、契約書第17条及び第32条に規定する義務を免れないものとする。
５．段階確認は、次に掲げる各号に基づいて行うものとする。
（１）受注者は、表１－１段階確認一覧表に示す確認時期及び設計図書に示す確認時期において、段階確認を受けなければならない。
（２）受注者は、段階確認にかかる予定（種別、細別、確認時期、希望日時等）について、確認可能日の概ね１週間前までに監督職員に報告しなければならない。
（３）監督職員は、受注者から段階確認にかかる予定の報告を受けた場合、確認日時、確認者氏名、確認方法を、速やかに受注者に報告するものとする。
（４）受注者は、確認項目に関する管理資料（出来形、品質管理資料等）を「段階確認書」とともに準備して、段階確認に臨場するものとし、監督職員が押印した「段階確認書」並びに確認結果を記載した書面を保管し、完成時に提出しなければならない。
（５）受注者は、監督職員に完成時不可視になる施工箇所の調査ができるよう十分な機会を提供するものとする。
６．段階確認は、監督職員の臨場を原則とするが、やむを得ない場合は机上とすることができる。この場合、受注者は施工管理記録、写真等の資料を整備し、監督職員にこれらを提示し確認を受けなければならない。

段階確認一覧表（頻度・確認項目）一般土木(一)：一般監督(重)：重点監督

太枠内は共通仕様書(表１－１)記載事項
種別

細別

指定仮設工
河川・海岸・砂防
土工(掘削工)
道路土工(掘削工)
道路土工(路床盛土工)
舗装工(下層路盤)

確認の頻度

確認項目

設置完了時

１回／１工事

使用材料、高さ等

土(岩)質の変化した
時

１回／
土(岩)質の変化
時

土(岩)質の変化位置

プルフローリング
実施時

１回／１工事プルフローリング
実施状況

確認時期

表層混合処理路床安定処理

処理完了時

置換

掘削完了時

サンドマット

処理完了時

バーチカル
ドレーン工

サンドドレーン
袋詰式
サンドドレーン
ぺーパドレーン

施工時締固め改良工サンドコンパクショ
ンパイル

表層安定処理工

固結工

施工完了時
施工時
施工完了時

粉体噴射攪拌
高圧噴射攪拌
セメントミルク攪拌
生石灰パイル

施工時

薬液注入

施工時

施工完了時

打込時
鋼矢板
打込完了時
矢板工
(任意仮設を除く)
打込時
鋼管矢板
打込完了時

一般土木-1(一) １回／１工事(重) １回／100m(一) １回／１工事(重) １回／100m(一) １回／１工事(重) １回／100m(一) １回／200本(重) １回／100本(一) １回／200本(重) １回／100本(一) １回／200本(重) １回／100本(一) １回／200本(重) １回／100本(一) １回／200本(重) １回／100本(一) １回／200本(重) １回／100本(一) １回／20本(重) １回／10本
試験矢板 ＋(一) １回／150枚(重) １回／100枚
試験矢板 ＋(一) １回／150枚(重) １回／100枚
試験矢板 ＋(一) １回／75本(重) １回／50本
試験矢板 ＋(一) １回／75本(重) １回／50本

使用材料、基準高、幅、延長、施工厚〃〃
使用材料、打込長
施工位置、杭径使用材料、打込長
基準高、施工位置、
杭径
使用材料、深度
基準高、施工位置、間隔、杭径
使用材料、注入量

使用材料、長さ基準高、変位使用材料、長さ基準高、変位段階確認一覧表（頻度・確認項目）一般土木(一)：一般監督(重)：重点監督

太枠内は共通仕様書(表１－１)記載事項
種別

細別

確認時期
打込時

打込完了時(打込杭)既製杭工

既製コンクリート杭
鋼管杭
Ｈ鋼杭

掘削完了時(中堀杭)施工完了時(中堀杭)杭頭処理完了時

掘削完了時

場所打杭工

リバース杭
オールケーシング杭
アースドリル杭大口径杭鉄筋組立て完了時

施工完了時

杭頭処理完了時
土(岩)質の変化した時
掘削完了時
深礎工

鉄筋組立て完了時
施工完了時
グラウト注入時
鉄沓据付完了時

オープンケーソン
基礎工
ニューマチック
ケーソン基礎工

本体設置前(ｵｰﾌﾟﾝｹｰｿﾝ)
掘削完了時(ﾆｭｰﾏﾁｯｸｹｰｿﾝ)
土(岩)質の変化した時
鉄筋組立て完了時
打込時

鋼管矢板基礎工

打込完了時

杭頭処理完了時
一般土木-2

確認の頻度
試験杭 ＋(一) １回／10本(重) １回／ 5本
試験杭 ＋(一) １回／10本(重) １回／ 5本
試験杭 ＋(一) １回／10本(重) １回／ 5本
試験杭 ＋(一) １回／10本(重) １回／ 5本(一) １回／10本(重) １回／ 5本
試験杭 ＋(一) １回／10本(重) １回／ 5本(一) 30%程度／１構造物(重) 60%程度／１構造物
試験杭 ＋(一) １回／10本(重) １回／ 5本(一) １回／10本(重) １回／ 5本１回／土(岩)質の変化
時(一) １回／ 3本(重) 全数
１回／１本(一) １回／ 3本(重) 全数(一) １回／ 3本(重) 全数

確認項目
使用材料、長さ、杭の支持力

基準高、偏心量

掘削長、杭の先端土質

基準高、偏心量

杭頭処理状況

掘削長、支持地盤使用材料、設計図書との対比基準高、偏心量、杭径
杭頭処理状況
土(岩)質の変化位置
長さ、支持地盤使用材料、設計図書との対比
基準高、偏心量、杭径使用材料、使用量

１回／１構造物

使用材料、
施工位置

１回／１構造物

支持層

１回／
土(岩)質の変化
時
１回／１ロット
試験杭 ＋(一) １回／10本(重) １回／ 5本
試験杭 ＋(一) １回／10本(重) １回／ 5本(一) １回／10本(重) １回／ 5本

土(岩)質の変化位置
使用材料、設計図書との対比
使用材料、長さ、杭の支持力

基準高、偏心量

杭頭処理状況

段階確認一覧表（頻度・確認項目）一般土木(一)：一般監督(重)：重点監督

太枠内は共通仕様書(表１－１)記載事項
種別

細別

確認時期

確認の頻度

確認項目

置換工
(重要構造物)

掘削完了時

１回／１構造物

使用材料、幅、延長、置換厚、支持地盤

築堤・護岸工法線設置完了時

１回／１法線

法線設置状況

砂防ダム

法線設置完了時

１回／１法線

法線設置状況

法覆工(覆土施工がある場合)

覆土前

１回／１工事

基礎工・根固工設置完了時

１回／１工事土(岩)質の変化した時１回／
土(岩)質の変化
時

土(岩)質の変化位置

床堀掘削完了時

１回／１構造物

支持地盤(直接基礎)

護岸工

重要構造物
函渠工
( 門・ 管含む)
躯体工(橋台)ＲＣ躯体工(橋脚)
橋脚フーチング工
ＲＣ擁壁
砂防ダム
堰本体工
排水機場本体工
水門工
共同溝本体工

鉄筋組立て完了時(一) 30%程度／１構造物(重) 60%程度／１構造物

設計図書との対比(不可視部分の出来形)
設計図書との対比(不可視部分の出来形)

使用材料、設計図書との対比

埋戻し前

１回／１構造物

設計図書との対比(不可視部分の出来形)

躯体工
ＲＣ躯体工

沓座の位置決定時

１回／１構造物

沓座の位置

床版工

鉄筋組立て完了時

綱橋

仮組立て完了時(仮組立てが省略となる場合を除く）

ポストテンション
Ｔ(Ｉ)桁製作工プレビーム桁製作工
プレキャストブロッ
ク桁組立工
ＰＣホロースラブ
製作工
ＰＣ版桁製作工
ＰＣ箱桁製作工
床版・横組工トンネル掘削工
トンネル支保工

トンネル覆工トンネル
インバート工(一) 30%程度／１構造物(重) 60%程度／１構造物
１回／１構造物

プレストレスト導入 (一) 5%程度／総ｹｰﾌﾞﾙ数
完了時10%程度／総ｹｰﾌﾞﾙ(重)
横締め作業完了時
数
プレストレスト導入 (一) 10%程度／総ｹｰﾌﾞﾙ数
完了時20%程度／総ｹｰﾌﾞﾙ(重)
縦締め作業完了時
数
ＰＣ綱線・鉄筋組立 (一) 30%程度／１構造物
完了時(重) 60%程度／１構造物(工場製作除く)
１回／
土(岩)質の変化した土(岩)質の変化
時
時
支保工完了時１回／支保工変更(支保工変更毎)
毎
１回／構造の変化
毎※ただし地山等級
コンクリート打設前がＤ又はＥの場合は(一) １回／２００ｍ
コンクリート打設後(重) １回／１００ｍ
１回／
鉄筋組立て完了時
構造物の変化毎

一般土木-3

使用材料、設計図書との対比
キャンバー、寸法等
設計図書との対比

設計図書との対比
使用材料、設計図書との対比
土(岩)質の変化位置
吹付ｺﾝｸﾘｰﾄ厚、ﾛｯｸﾎﾞﾙﾄ本数,長さ

巻立空間

出来形寸法
設計図書との対比

段階確認一覧表（頻度・確認項目）一般土木(一)：一般監督(重)：重点監督

太枠内は共通仕様書(表１－１)記載事項
種別

確認時期

確認の頻度

確認項目

フーチング定着
アンカー 孔工

フーチング定着
アンカー 孔完了時

１回／箇所(橋脚毎)

鋼板取付け工固定アンカー工

鋼板建込み固定
アンカー完了時

１回／箇所(橋脚毎)

溶接前

１回／工事

削孔長、径、間隔、孔内状況
施工図との照合(鋼板割付・形状・継手形状）
材片の組合せ精度
仮付け溶接前の開先面の清掃と乾燥状況
仮付け溶接の寸法・
外観状況

溶接完了時

１回／工事

溶接部の外観状況

塗装前

１回／工事

鋼板面の素地調整状況

塗装完了時

１回／工事

外観状況

細別

鋼板巻立て工
現場溶接工

現場塗装工

ダム工

各工事ごと別途定める各工事ごと別途定める

一般土木-4

段階確認一覧表（頻度・確認項目）港湾・漁港(一)：一般監督(重)：重点監督

太枠内は共通仕様書(表１－１)記載事項
種別

細別

浚渫（土砂）

確認時期

確認の頻度

確認項目

掘削完了時

１回／工事

設計図書との対比

掘削前

１回／工事

岩盤線の確認

掘削完了時

１回／工事

設計図書との対比

掘削完了時

１回／工事

設計図書との対比

掘削前

１回／工事

岩盤線の確認浚渫（岩）浚渫及び床掘床掘（土砂）

床掘（岩）
掘削完了時

置き換え
敷砂・砕石マット
載荷施工時

施工完了時

地盤改良

サンドドレーン
砕石ドレーン
ペーパードレーン
サンドコンパク
ションパイル
ロッドコンパク
ション

施工時

完了時

捨石及び均し

杭及び矢板

施工時

施工時

基礎被覆及び根固め
裏込め

施工時

均し、投入

完了時

鋼管杭
コンクリート杭鋼矢板及び鋼管矢板
コンクリート矢板

打込み時(一) １回／工事

使用材料、打込長、基準高、施工位置

１試験練り／工事(一) １回／200本(重) １回／100本(一) １回／工事(重) １回／100本(一) １回／工事(重) ２回／工事〔規格石〕
１回／2000m3･規格･産地･工(一) 事〔無選別石〕
１回／5000m3･規格･産地･工〔規格石〕
１回／1000m3･規格･産地･工(重) 事〔無選別石〕
１回／2500m3･規格･産地･工

使用材料、打込長、基準高、
施工位置

使用材料、寸法

使用材料、寸法

１回／規格・工事

設計図書との対比
基準高、幅、勾配

一般土木に同じ

一般土木に同じ

打込み完了時施工時

控工

使用材料、設計図書との対比(重) １回／100本

完了時
マット

設計図書との対比(一) １回／200本(重) １回／100本

施工前
深層混合処理

１回／工事
１回／(一) 5000m3･工事･産地
１回／(重) 2500m3･工事･産
地
１回／工事

控工
完了時

港湾漁港-1(一) １回／工事(重) ２回／工事１回／工事

設計図書との対比

段階確認一覧表（頻度・確認項目）港湾・漁港(一)：一般監督(重)：重点監督

太枠内は共通仕様書(表１－１)記載事項
種別

細別

確認時期

コンクリート
ミキサー船
現場練り
コンクリート

施工前

鉄筋工

組立完了時

水中コンクリート

使用材料、ｽﾗﾝﾌﾟ、空気量、強度、塩分量(一) 30%程度／１構造物(重) 60%程度／１構造物

使用材料、設計図書との対比

完了時

１回／工事

設計図書との対比

施工時２回／函(一) (但し、底版の配筋は確認必須)
４回／函(重) (但し、底版の配筋は確認必須)

使用材料、設計図書との対比

ケーソン製作
ケーソン

コンクリート
ブロック

完了時

１回／函

外観・寸法

完了時

１回／函設計図書との対比

鉄筋組立完了時(構造鉄筋がある場方塊・異形ブロック 合)
製作完了時(一) 30%程度／１構造物(重) 60%程度／１構造物

規格・外観・寸法

完了時

１回／工事

設計図書との対比

施工時(一) １回／工事(重) ２回／工事設計図書との対比

完了時

１回／工事設計図書との対比

蓋コンクリート完了時

１回／工事

設計図書との対比

上部コンクリート完了時

１回／工事

使用材料、設計図書との対比

係船柱及び係船環防舷材
車止め(縁金物を含む)

完了時

１回／工事

使用材料、設計図書との対比

施工時(一) １回／工事(重) ２回／工事

使用材料、設計図

完了時

１回／工事設計図書との対比

溶接完了時

１回／工事ガス切断完了時

１回／工事施工時(一) １回／工事(重) ２回／工事完了時

１回／工事施工時(一) １回／工事(重) ２回／工事

中詰
中詰

付属工
防食

溶接及び切断設計図書との対比

埋立及び裏埋汚濁防止膜工使用材料、設計図書との対比

１回／種類･工事

方塊・異形ブロック
据付

上部コンクリート

確認項目

１試験練り／工事

コンクリート工

ケーソン据付確認の頻度

港湾漁港-2

使用材料、設計図書との対比

設計図書との対比

段

階

確

認

請負者記入欄
１．工 事 名 ：２．確認種別 ：３．確認事項 ：上記について、段階確認をお願いします。
年

月日

年

月

現場代理人

確認者記入欄
４．確 認 日 ：５．確 認 者 ：６．確認方法 ：

日
（自署）

臨 場

・机 上

７．確認結果 ：監督職員記入欄（※確認者が監督職員以外の場合に記入）
上記について、確認しました。
年月日

監督員書

段階

確認書（記入例①）

確認者が監督職員の場合
請負者記入欄（あらかじめ記載を行っておく）
１．工 事 名 ：○○○○線道路改良工事（１工区）

２．確認種別 ：既製杭工

３．確認事項 ：鋼管杭の打込前状況（No.
～No.
鋼管杭の打込完了状況（No.
～No.

）
）

上記について、段階確認をお願いします。
令和△年△月△日

現場代理人

確認者記入欄（現場において手書き記入する）
４．確 認 日 ：令和○ 年○ 月○ 日

５．確 認 者 ：○○ ○○６．確認方法 ：臨 場

７．確認結果 ：

別紙の通り

・（自署）
机 上

監督職員記入欄（※確認者が監督職員以外の場合に記入）
上記について、確認しました。
年月日

監督員△△△△

段階

確認書（記入例②）

確認者が監督職員以外(現場技術員等)の場合
請負者記入欄（あらかじめ記載を行っておく）
１．工 事 名 ：○○○○線道路改良工事（２工区）

２．確認種別 ：Ａ２橋台工

３．確認事項 ：鉄筋組立状況（フーチング部）

上記について、段階確認をお願いします。
令和△年△月△日

現場代理人

△△△△

確認者記入欄（県の事務所に持ち帰って手書き記入する）
４．確 認 日 ：令和○ 年○ 月○ 日

５．確 認 者 ：○○ ○○６．確認方法 ：臨 場

７．確認結果 ：

問題なし

・（自署）
机 上

監督職員記入欄（※確認者が監督職員以外の場合に記入）
上記について、確認しました。
令和○ 年○ 月○ 日

監督員○○ ○○