呼吸器疾患の吸入療法・吸入指導
大久保内科呼吸器科クリニック
深澤一裕

ＣＯ Ｉ 開示
発表者名： 深澤一裕

講演発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などはありません。

群（MERS）が報告され，ヒトコブラクダからヒトに感染することが判明した．そして 2019年 12 月から中国・湖北省武漢市で発生した原因不明の肺炎は，新型コロナウイルス（SARS-

新型コロナウイルス感染症

CoV-2）が原因であることが判明した（図１）．

SARS-CoV-2 は，SARS や MERS の病原体と同じβコロナウイルスに分類される動物由来コロナウイルスと判明したが，宿主動物はまだ分かっていない．現在はヒト - ヒト感染によっ

COVID-19
診療の手引き 第2版て流行が世界的に広がっている状況である．SARS-CoV-2 による感染症を COVID-19（感染症法では新型コロナウイルス感染症）と呼ぶ．

図１

病原体

SARS-CoV-2動物由来のコロナウイルス（国立感染症研究所）
エンベロープにある突起が王冠（ギリシア語でコロナ）のように見える．SARS の病原体（SARS-CoV-1）と同様に ACE2 をレセプターとしてヒトの細胞に侵入する．SARS-CoV-1 と同様に 3 日間程度は環境表面で安定と考えられる．

（van Doremalen N, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020.）

日本医学会連合
COVID-19expertopinion 第2版 2021年1月4日版
一般外来<感染防御>
発症後は約 8 割が軽症で経過する。季節性インフルエンザと比べて死亡リスクが高いことが報告されている。
特に、高齢者や基礎疾患(慢性閉塞性肺疾患・慢性腎臓病・糖尿病・高血圧・脳心血管疾患・肥満)などを持つ
人、妊娠中の人、活動性の悪性腫瘍、免疫不全状態にある人などの重症化リスクが高い。

新型コロナウイルスの感染経路としては主に飛沫感染、接触感染の 2 つの経路が存在する。
飛沫のほか、呼気に含まれるエアロゾルも感染性を有すると考えられ、閉鎖空間において近距離で多くの人と会話するなどの環境が感染を拡大させる。発症 2 日前から発症後数日間の感染力が最も強い。感染源への曝露から発症までの潜伏期は 1〜14 日間(平均5 日程度で発症)である。
①飛沫感染: 飛沫は１～２ｍ程度飛ぶと言われています。目からも感染するので防御が必要です。
感染者の飛沫(くしゃみ、咳、つばなど)と一緒にウイルスが放出され、他の人がそのウイルスを口や鼻などから吸い込んで感染する。
②接触感染:
例えば感染者がくしゃみ・咳・鼻水を手で押さえた後、その手で周りの物に触れると表面はウイルスで汚染される 。そこに他の人が触るとウイルスが手に付着し、その手で口や鼻を触ると粘膜から感染する。
③咳エチケット:咳・くしゃみをする際に、マスクやティッシュ・ハンカチ、 服の袖を使って、 口や鼻をおさえること。
④手洗いにあたっての注意:
ドアノブや電車のつり革など不特定多数の人が触る個所に触れることで、自分の手にもウイルスが付着する可能性がある。帰宅時や調理の前後、食事前など、こまめに手を洗う。
液体石鹸と流水を用いた手洗いができない場合、アルコールを主成分とした手指用消毒薬の使用も有効である。

アクリル板のパーティション
アルコール手指消毒
十分な換気
疑い患者さん用個室

ソーシャルディスタンス
待合室でしゃべらないようにお願いする

感染対策に留意した吸入指導
患者がマスクを外す時間を最小限にする。
① 説明用紙を用いて、吸入手技を実演
手技説明用紙はメーカーさんが配布しているものを利用。
吸入指導用のトレーナーやホイッスルを使用。
② 指導者の実演は、オンライン動画で代用。
患者さんの飛沫が散らない工夫を
A. 吸入後の息止め(5秒くらい)の際に、マスクを着用してから呼出してもらう。
B. 洋服の袖口で、ハンカチで、口元を塞いで呼出してもらう。
可能であれば指導している近くで、 他の患者さんを待たせない
拡散した飛沫がすみやかに換気されるようにする

ネットの吸⼊指導⽤動画サイト
日本大学医学部内科学系呼吸器内科学分野

吸入手技を正しく行うことができた割合（海外データ）薬剤師が書面に加えて口頭で吸入指導を行った方が書面のみの指導より患者さんは正しく吸入手技を行うことができた（%）
100

p=0.001

95%

80
60

69%

40
20
0

吸入指導せんの配布＋
薬剤師による口頭での指導

吸入指導せんの配布のみ

対象 : 短時間作用性β2刺激薬（pMDI）を1ヵ月以上使用し、初めてタービュヘイラーを使用する患者 16人
方法 : 最初にタービュヘイラーの吸入指導せんを30分間読んでもらった上で患者の吸入手技を評価した。その後、薬剤師が口頭で吸入指導を行い、吸入手技を再度評価した。吸入手技の評価は9ステップに分けて各ステップ毎に正しく行うことができているかどうかを評価した。
検定法 : Student’s t検定
Nimmo CJ. et al.: Ann Pharmacother. 27: 922-927, 1993より作図

吸入指導が呼吸機能の改善率に与える影響
吸入指導は1人の患者さんに複数回行う必要がある（%）
20

PEFの改善率

15
10
5

再度
吸入指導

0
-5
-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 （月）

1回目の 2回目の吸入指導 吸入指導
対象 : 外来通院の喘息患者
方法 : 吸入指導の再教育とピークフロー値の改善を調査
結果 : 再教育時に吸入方法に誤りが認められなかった症例でも、指導後1～2ヵ月後にピークフロー値の改善が認められることが多く、また、再指導なしでは平均約9ヵ月からピークフロー値の低下が認められた。
（上図は再教育でピークフロー値が回復した典型的な症例）
久保裕一, 東田有智: 喘息. 18: 64-68, 2005

特集 気管支喘息診療の進歩 2014

高齢者喘息(６５歳以上）
ICS導入3ヶ月後の吸入指導の有無による6ヶ月後のPEFの推移

191

図 3 3ヶ月後の吸入指導の有無による 6ヶ月後の PEF の推移．ICS 投与 3ヶ月後に 2 度目の吸入指
特集 気管支喘息診療の進歩 2014
導を施行した群と，施行しなかった群に分けて 6ヶ月後に各種デバイスごとに PEF を測定したと
日呼吸誌 3(2)，2014
ころ，いずれも施行した群において PEF 値が有意に上昇していた．FP：fluticasone
propionate，各種デバイスの吸入指導と習熟度の関係手技が難しく感じられるデバイスも吸入指導により多くの患者は習得できる！！

Y. Takaku 112 et al. / Respiratory Medicine 123 (2017) 110e115

吸入指導連携

処方箋
吸入指導依頼

吸入指導のフィードバック2020年度(令和2年度)診療報酬改定

吸入薬指導加算の新設
吸入薬指導加算Ø 喘息等の患者について、医師の求めなどに応じて、吸入薬の使用方法について、文書での説明に加え、練習用吸入器を用いた実技指導を行い、その指導内容を医療機関に提供した場合の評価を新設する。

（新） 薬剤服用歴管理指導料吸入薬指導加算30点（3月に1回まで）［算定要件］
喘息又は慢性閉塞性肺疾患の患者であって吸入薬の投薬が行われている患者に対して、当該患者等の求めに応じて、① 文書及び練習用吸入器等を用いて吸入手技の指導を行い、患者が正しい手順で吸入薬が使用されているか否かの確認、② 保険医療機関に必要な情報を文書により提供等した場合に算定する※ 保険医療機関への情報提供は、手帳による情報提供でも差し支えない。

❶吸入指導指示

医療機関❷フィードバック（手帳、文書等）❶患者・家族からの求め（医師の了解）

薬 局

患 者

吸入指導
（練習用吸入器機等を用いて実施）
厚生労働省保険局医療課 令和2年度診療報酬改定の概要
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000608537.pdf

当クリニックの吸入指導依頼箋とフィードバック

吸入療法・吸入指導を成功させるために知っておいた方がいい基本的なことu

病気のこと（気管支喘息、咳喘息、COPD、ACO）

u

吸入薬の種類（薬剤、合剤、デバイス、DPIとpMDI）

u

吸入薬の相加作用u

薬剤をどこに届かせたいのかu

薬剤の粒子径で到達部位に差が出るu

吸入速度で到達部位に差が出る

u

患者さんの疾患によって吸入速度が出せなくなる

気管支喘息（咳喘息）、
COPD、
ACO
疾患について喘息の定義気管支喘息（以下、喘息）は、「気道の慢性炎症を本態とし、変動性を持った気道狭窄（喘鳴、呼吸困難）や咳などの臨床症状で特徴付けられる疾患」である。
一般社団法人日本アレルギー学会 喘息ガイドライン専門部会 監修
喘息予防・管理ガイドライン2018

気管支喘息の症状
発作性の咳嗽、呼吸困難や喘鳴などは、肺の感染症や腫瘍性疾患、心不全などの心肺疾患でも起こるが、喘息では夜間、早朝に出現することが多い。このような発作が無症状期を挟んで反復すること、安静時でも出現することが喘息の特徴である。安静時には呼吸困難がなくても、運動、労作時に呼吸困難（息苦しさ）を感じることがある。
繰り返し起こる咳

発作性の呼吸困難
胸苦しさ

喘鳴

運動、労作時に呼吸困難（息苦しさ）を感じる

咳（夜間、早朝に出現しやすい）

一般社団法人日本アレルギー学会 喘息ガイドライン専門部会 監修：喘息予防・管理ガイドライン2015より

気管支喘息の病態
正常な気道

気管支喘息患者の気道

気道上皮細胞の
破壊・剥離

平滑筋肥大

気道の慢性炎症

気道粘液の
分泌亢進

粘膜下腺
過形成

上皮下線維増生

平滑筋（筋層）Ep: 気道上皮
ASM: 気管支平滑筋
SBM: 上皮下基底膜
MG: 粘液腺気流閉塞（気流制限）
気道過敏性の亢進
病気がみえる vol.4 呼吸器 第1版: p5, 124, 2007改変
Benayoun L. et al.: Am J Respir Crit Care Med. 167: 1360-1368, 2003

気管支喘息の吸入指導

u

若い人が多いので理解力は高い。

u症状が改善すると治療中断しがち。

u

当院ではICSとLABAに加えてLAMAを喘息に使用することが増えています。

u

SABAの使用してもらうタイミングの説明に難しさを感じています。

喘息長期管理の進め方
治療によって良好なコントロールが得られない

Yes
喘息の診断は正しいか

No

他疾患の治療Yes
服薬アドヒアランスが良好か
吸入手技が正しいかNo

Yes
増悪因子や合併疾患は正しく管理されているか

再指導

No

禁煙、増悪させ得る薬剤の変更/中止、合併症管理の徹底

No

専門医へ紹介(治療ステップ4)

Yes
治療のステップアップ
による改善

Yes
コントロールが達成・維持されたら3～6ヵ月後にステップダウン
治療ステップ3以上の治療にもかかわらずコントロール不良の場合は専門医への紹介が推奨される。

一般社団法人日本アレルギー学会. 喘息予防・管理ガイドライン2018

咳喘息の診断基準■ 以下の1.～2.の全てを満たす
1. 喘鳴を伴わない咳嗽が8週間（3週間）以上持続
聴診上もwheezeを認めない
2. 気管支拡張薬（β刺激薬またはテオフィリン製剤）が有効■ 参考所見1） 末梢血・喀痰好酸球増多、呼気中NO濃度高値を認めることがある（特に後2者は有用）
2） 気道過敏性が亢進している
3） 咳症状にはしばしば季節性や日差があり、夜間～早朝優位のことが多い
社団法人 日本呼吸器学会 咳嗽に関するガイドライン第2版作成委員会 編集: 咳嗽に関するガイドライン第2版

Downloaded from http://thorax.bmj.com/ on September 18, 2017 - Published by group.bmj.com

咳喘息、アトピー咳嗽
典型的気管支喘息への移行

Fujimura, Ogawa, Nishizawa,

Table 3 Onset of bronchial asthma in a long term follow up of patients with atopic
cough and cough variant asthma
Onset of typical asthma

Atopic cough アトピー咳嗽
Definite
Probable
Total
Cough variant asthma 咳喘息
With BDP
Without BDP
Total

Yes

No

Total

0 (0.0%)*1 (1.7%)**
1 (1.2%)24 (100.0%)57 (98.3%)
81 (98.8%)

24†
58
82§

2 (5.7%)6 (30.0%)
8 (14.5%)

33 (94.3%)
14 (70.6%)
47 (85.5%)

35‡
20
55

NS=statistically not significant; BDP=beclomethasone dipropionate.
*p=0.0030, **p<0.0001 v cough variant asthma without BDP; †difference between patients with definite
and probable atopic cough not significant; ‡p=0.014 v cough variant asthma without BDP; §p=0.002 v all
patients with cough variant asthma.

Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma?
M Fujimura Thorax 2003;58:14–18

clinical records. The outcome in other patients who had
seen by their family doctors or who had discontin
treatment was assessed by direct telephone interview
two of the authors (HO, YN). The onset of typical asthma
defined as wheezing and/or a dyspnoeic attack respondin

咳喘息
の吸入指導

u

若い人が多いので理解力は高い。

u症状が改善すると治療中断しがち。

u

当院ではICSとLABAに加えてLAMAも効果があると実感しています。

u

症状改善が確認されれば治療中断が可能になるので、それまでしっかり治療を継続するように指導をお願いいたします。

COPDの定義

タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することなどにより生ずる肺疾患であり、呼吸機能検査で気流閉塞を示す。
気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変がさまざまな割合で複合的に関与し起こる。
臨床的には徐々に進行する労作時の呼吸困難や慢性の咳・痰を示すが、これらの症状に乏しいこともある。

一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第5版、p10

COPDとは?
タバコを長年吸い続けることで、肺癌や心筋梗塞になりやすいといわれていますが、タバコと一番密接に関係する病気が「COPD（慢性閉塞性肺疾患）」。タバコの煙などの有害物質を吸い込むことによって、気管支と肺に障害が起こる疾患です。

疾患の理解：COPDの病態

気管支

肺気腫病変

気管

細気管支

末梢気道病変肺胞

弾力がなく
縮まなくなった肺胞（気腔となる）

気管支の壁が厚くなったり、粘膜が腫れるなどして、気管支が狭くなる。
分泌物（痰）が多くて苦しい。

COPD
の吸入指導

u

高齢の人が多いので理解力が心配。

u

症状が改善すると治療中断しがち。

u

元々症状が感じにくいので治療導入・継続が困難になることが多いです。

u

ICSの使用はガイドラインに沿って行っています。（末梢血好酸球数、増悪頻度、増悪重症度、感染症合併、喫煙状況など）

u

病気が進行すると吸引力が低下してDPIの使用が困難になる人もいます。

ACOの概念図
喘息の特徴とCOPDの特徴を併せもつ病態を、本手引きでは、喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）と呼称する

喘息

喘息・COPD
オーバーラップ

COPD

一般社団法人日本呼吸器学会：喘息とCOPDのオーバーラップ（ACO）診断と治療の手引き2018、p3

Survival rate

Exacerbati

mortality. The COPD Hi
in Spain (CHAIN) study
0.4
better 1-year mortality in
ACOの予後は悪いのか
ACOS than in patients w
0.2
0 or国内では
1 featureﬁndings that are in agreeNS
2 or 3 feature
results. Notably, in the C
0.0
22%Diseaseof the subjects in the
Asthma-like Features and Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary
0 from the
500
1500Study
An Analysis
Hokkaido1000
COPD Cohort
previous history of asthm
Days after
first observation
to first event
MasaruSuzukidiagnostic criteria for AC
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
several asthma-like featur
Volume194
Number11|
December
1
2016
B(i.e., bronchodilator rever
1.0
eosinophilia, and high bloor history of atopy) and
0.8
physician-diagnosed asthindicated that a large num
0.6
with COPD who were la
ACOS in the CHAIN stu
0.4
like features alone. Other
showed that patients with0.2
without a diagnosis of as
0 or 1 feature
p=0.020
bronchodilator reversibili
2or3
features0.0
cause mortality than thosbronchodilator reversibili
0
2
4
6
8
10
present study, the presen
Years after first observation to death
asthma-like features was

ACOの
吸入指導

u

自覚症状が強いため治療コンプライアンス
は良好なことが多い。

u

COPDよりも増悪のリスクが高いので正確な吸入治療が必要。

u

当院では禁忌でなければICS/LABA/LAMAを治療初期から積極的に使用している。

u

症状改善が得られても治療を継続するように指導をお願いいたします。

薬剤の種類
薬剤、合剤、デバイス

吸入薬は効果と安全性のバランスが優れた薬剤です喘息・COPD合併患者の病態およびICS、LABA、LAMAの作用
ICSは気道炎症を抑える。
LABAは気管支を拡張、LAMAは気管支の収縮を抑制し、粘液によるつまりを改善する

ICS、LABA、LAMA治療前

気道粘液過分泌治療後

ICS（吸入ステロイド薬）

好酸球等炎症細胞への作用による抗炎症作用1）

炎症
平滑筋弛緩作用によるLABA（長時間作用性β2刺激薬）

気管支拡張作用2）
粘液繊毛クリアランス改善による

気道粘液排出促進作用2）M3受容体遮断による

気道狭窄

LAMA
（長時間作用性抗コリン薬）

気管支収縮抑制作用3）
粘液分泌に関わるM3受容体遮断による

気道粘液分泌抑制作用3）

1）Jeffery P.: Expert Opin Investig Drugs. 14: 619-632, 2005 2）Rogers FD.: Pulm Phalmacol Ther. 18: 1-8, 2005 3）Matera MG. et al.: Expert Opin Pharmacother. 15: 961-977, 2014
監修: 昭和大学医学部 内科学講座 呼吸器・アレルギー内科学部門 主任教授 相良博典先生

吸入ステロイド
ICS

u

喘息のすべての治療ステップでファー
ストチョイスとなる基幹治療薬。

u

COPDでもACOでは推奨される

u

気管支の慢性炎症をおさえる。

u

治療の目標である気管支に直接投与することになるので、少量で強力に治
療できる。

u

通過点である口腔、咽喉頭には副作用が出ることがある

喘息に対するステロイドの作用
好酸球のアポトーシス、遊走抑制
細胞膜安定化
サイトカインの減少
血管透過性の低下
β2レセプター増加作用
分泌抑制

ステロイド抵抗性
喫煙、受動喫煙
肥満
頻回の感染
大量、持続的抗原暴露
Vit D3欠乏

ステロイド抵抗性対策
禁煙（受動喫煙回避も）、ダイエット、感染予防、抗原回避、少量のキサンチン

新型コロナウイルス感染における気管支喘息患者への対応

Q&A（医療従事者向け）（問１）気管支喘息は重症化のリスク因子となりますか？
（答）気管支喘息患者において、ダニなどのアレルゲンの曝露、気候変動、ウイ
ルス感染症は気管支喘息増悪（発作）のリスク因子であることが知られています。ウイルス感染症では、特に風邪症状や気管支炎を生じる RS ウイルス、ライu日本アレルギー学会

ノウイルス、インフルエンザウイルス、パラインフルエンザウイルス、ヒトメタ

u2020年2月14日

す。一般的なコロナウイルスでも感冒症状を引き起こすこと、また新型コロナウ

ニューモウイルス等が喘息増悪に関連したウイルスであることが知られていま
イルス感染症では肺炎を生じていることから、気管支喘息患者が新型コロナウ
イルス感染症に罹患した場合も喘息増悪をきたし、それに伴って呼吸不全が重症化する危険性が考えられます。
また、経口ステロイド薬の長期投与は、 WHO の勧告 (暫定的ガイダンス：
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinicalmanagement-of-novel-cov.pdf?sfvrsn=bc7da517_6&download=true) に 記 載 されている通り、ウイルス感染の遷延や二次的細菌感染症などのリスク因子となり得るため必要最低限に留め、吸入ステロイド薬の増量や抗体医薬併用などによる喘息コントロールをはかるべきです。

（問２）気管支喘息患者で感染前にどのような対応が必要ですか？
（答）気管支喘息の病態は、好酸球を主体とした気道の慢性炎症です。この気道炎症によって、気道平滑筋の収縮、気道の浮腫、気道分泌亢進等により気流制限を生じています。そのため、気道炎症が存在する状態でウイルス感染による気管支炎が生じると、重症化するリスクが高いと考えられます。
従って、気管支喘息患者では気道炎症を抑えるために、吸入ステロイド薬等の長期管理薬による日頃からのコントロールが重要です。

吸入ステロイドの副作用
嗄声、咽頭違和感、口内炎、口腔カンジダ
²
²
²

²
²
²
²

²

予防は頻回のうがい、正しい吸入手技を指導する。
うがいを忘れやすい場合は食前に吸入するよう指導。
嗄声は声帯筋のステロイド・ミオパチーや周囲軟部組織の変化で起こるといわれている。
目視での吸入手技の確認、最適な吸入スピードを指導。
吸入前に水分摂取、吸入後のうがいを頻回に（喉の奥まで）。
スペーサーの使用。
高用量ICS使用例では毎回口腔内を観察し、口腔カンジダ発生時には早期に治療介入を心がける。
ICSの減量やデバイス変更で対応する。

長時間作用性
β２刺激薬
LABA
短時間作用性
β２刺激薬
SABA

u

強力な気管支拡張作用を持つ。

u

気道分泌物の排出促進作用有り。

u

即効性短時間作用型と持続作用型がある。

u

動悸、振戦、発汗、低Kなどの副作用有り。

u

筋クランプ→
芍薬甘草湯や生活指導（保温、安静、飲水）

Once-Daily Bronchodilators for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Indacaterol Versus Tiotropium
James F. Donohue
Am J Respir Crit Care Med
158 Vol 182. pp 155–162, 2010
AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND

COPDに対するLABA（インダカテロール）の効果

Figure 4. (a) transition
proportions of patients w

60 Busse et al

J ALLERGY CLIN IMMUNOLJANUARY 2003

Asthma, rhinitis,
other respiratory
diseases①
気管支喘息に対するLABAの効果
ICSにLABAを加えることでICSの量を250→100μgへ減量しても①症状が悪化せず、

Busse et al 61

J ALLERGY CLIN IMMUNOLVOLUME 111, NUMBER 1

Busse et al 61

J ALLERGY CLIN IMMUNOL②呼吸機能が改善し、②

FIG 2. Kaplan-Meier survival curve reflects asthma stability based on predefined criteria for worsening asthma at 12-week endpoint.

evening PEF, percent of symptom-free days, percent of
rescue-free days (24-hour period), and daily albuterol use
are shown in Table III. Patients treated with FP100/salFP 250 µg bid
meterol had greater improvements than patients treatedAge (y): mean (range)
38 (12-77)
39 (12-72)
with FP250 (P < .001) in morning PEF (Fig 3); these
Male/female (%/%)
41/59
43/57
improvements began within the first week of initiating
Ethnic origin
treatment. Similarly, patients treated with FP100/salmeWhite
253 (90%)243 (88%)
terol had greater improvements from baseline in eveningBlack
14 (5%)
13 (5%)
Asian
2 (<1%)
5 (2%)
PEF at the 12- and 24-week endpoints than patients treatAmerican Hispanic
11 (4%)
16 (6%)
ed with FP250 (Table III; P ≤ .039). For both morning
Other
1 (<1%)
0and evening
PEF,FP100/salmeterol
the differences
FIG 3. Mean change from baseline in AM PEF. Patientstreated withhadbetween
36.7 ± 3.7treatments
L/min
FEV1 (L): mean (SD)2.74 (0.67)
2.80 (0.70)
withinPEF
theat90%
CIsandfor24-weekequivalence.
and 45.2 ± 5.9 L/min improvements from baselinewere
in morning
the 12endpoints, respecFEV1 percent predicted (SD)80.5 (9.7)
80.9 (9.4)
tively, compared with 18.5 ± 3.6 L/min and 32.5 ± 6.8Both
L/min,
respectively,in patientstreated with FP250(P <treatments
resulted
in improvements
in symptom
Percent reproducibility(SD)
6.9 (6.7)
7.6 (7.4)
were 458.0
for FP100/salmeterol
andIII).
457.4
L/min for both.0001, week 12 endpoint). Baseline AM PEF values scores
andL/minsymptom-freedays (Table
Likewise,
FP250. Patients treated with FP100/salmeterol hadtreatments
36.8 ± 3.7 L/min
and 49.4± 5.9 L/min need
improvements
fromresultedin decreased
for supplemental
baseline in evening PEF at the 12- and 24-week endpoints, respectively compared with 20.9 ± 3.7 L/min andalbuterol
(Fig
4).
The
differences
betweentreatmentsfor31.3 ± 6.2 L/min in patients treated with FP250 (P = .001, weeks 1-12; P = .039, weeks 1-24).
each of these parameters were within the 90% CIs forthis compared with 7% of the 277 patients assigned to FP
equivalence.
(P = .264; 90% FIG
CI, –0.11,
0.058). Of the 155 FP100/sal3. Mean change from baseline in AM PEF. Patientstreated with FP100/salmeterol had 36.7 ± 3.7 L/min
Safetymeterol-treated andpatients
andL/minthe improvements
153 FP250-treated45.2 ± 5.9
from baseline in morning PEF at the 12- and 24-week endpoints, respecAdverse
events. In general,
bothtreatments
were(Pwell
patients who were
initially
randomized
toreceive
study
tively, compared with 18.5 ± 3.6 L/min and 32.5 ± 6.8 L/min, respectively,in patientstreatedwith FP250<
theforincidenceof commonand pharmacomedication for a.0001,
total weekof 2412
weeks,
135 and131,AM
respecPEF valuestolerated,were 458.0and
L/min
FP100/salmeterol
and 457.4
L/min forendpoint).
Baseline
treatedwith FP100/salmeterol
36.8 ± 3.7predictable
L/min and 49.4
± 5.9 L/minfromadverseeventsimprovements
over both the
12tively, remainedFP250.
in the Patients
study after
12 weeksof treatment. hadlogicallybaseline
PEF 1%
at theand
24-week endpoints,
with 20.9± 3.7
L/minforandweek andrespectively
the 24-weekcomparedstudy periods
weresimilartheWithin this cohort,
only inanevening
additionalin 12eachgroup
6.2 L/mintreatedwith FP250 (P2=treatments.
.001, weeks Of
1-12;= .039,weeks who
1-24).were randomized
theP 558
patients
were withdrawn31.3
over± weeks
13 in
to patients
24 becauseof worsento the 12-week portion of the study, 50% and 56% of
ing asthma (P = .156; 90% CI, –0.008, 0.103).
patients in the FP100/salmeterol and FP250 treatment
Spirometric data. Table III shows that patients treatedgroups, respectively, reported 1 or more adverse events.
with FP100/salmeterol had improvements from baseline
Of the 266 patients who continued for an additional 12
in FEV1 of 0.07 ± 0.01 L and 0.10 ± 0.02 L at the 12- and24-week endpoints, respectively; this compared withweeks, 44% of the FP100/salmeterol-treated patients and–0.03 ± 0.01 L and 0 ± 0.02 L in patients treated with
47% of the FP250-treated patients reported 1 or more
FP250 at the 12- and 24-week endpoints, respectively (Padverse events. Upper respiratory tract infection was the< .001). However, the differences between treatments
most frequently reported adverse event. Drug-related
were within the 90% CIs for equivalence.
adverse events occurred in 4% and 5% of patients treatPatient-recorded data. Baseline and mean change
ed with FP100/salmeterol and FP250, respectively, durfrom baseline values at endpoint for morning anding weeks 1 through 12 of double-blind treatment and in
TABLE I. Demographics and baseline characteristics
FP 100 µg/
salmeterol bid③SABA使用頻度が減った③

Steroid-sparing effects of fluticasone propionate 100 μg
and salmeterol 50 μg administered twice daily in a single
product in patients previously controlled with fluticasone
propionate 250 μg administered twice daily
William Busse, MD,
J Allergy Clin Immunol 2003;111:57-65.

FIG 4. Reduction in albuterol use from baseline. At the 12-week endpoint, treatment with FP100/salmeterol

Asthma, rhinitis,
other respiratory

VOLUME 111, NUMBER 1

Meta-Analysis: Effect of Long-Acting β-Agonists on Severe Asthma
Exacerbations and Asthma-Related Deaths
Shelley R. Salpeter, MD;
Review Long-Acting !-Agonists and Asthma Exacerbations
Ann Intern Med. 2006;144:904-912.
Figure 2. Effect of long-acting !-agonists compared with placebo on odds ratio of hospitalizations for asthma exacerbation.

terol and formoterol. The results of SMART were similargroup (3%) that approached statistical significance. One

Meta-Analysis: Effect of Long-Acting β-Agonists on Severe Asthma
Exacerbations and Asthma-Related Deaths
Shelley R. Salpeter, MD;
Ann Intern Med. 2006;144:904-912.
1413/13174人

12
10
8
6
4
2

3
/13179人0
コントロールLABA単独喘息関連死亡OR ＝3.5 (CI, 1.3 to 9.3; P = 0.013).

吸入抗コリン薬

副交感神経
アセチルコリンM3受容体

吸入抗コリン薬の禁忌【禁忌 （次の患者には投与しないこと）】（1） 閉塞隅角緑内障の患者［眼内圧を高め、症状を悪化させるおそれがある。］（2） 前立腺肥大等による排尿障害のある患者［更に尿を出にくくすることがある。］（3） アトロピン及びその類縁物質あるいは本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者

A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Donald P. Tashkin
Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
N Engl J Med 2008;359:1543-54.

COPDに対するLAMAの効果

LAMA（チオトロピウム）はSafety was monitored through the collection of
プラセボとの比較で有意に
reports of adverse events, serious adverse events,and fatal events while patients were receiving a
study drug (including the last day of a study drug
増悪を抑制できたplus 30 days). Adverse events were reported by   
80  -   

for 98% of patients in the tiotropium group and
97% in the placebo group. During a period of
4 years plus 30 days (1470 days) included in theintention-to-treat analysis, 941 patients died:
14.9% in the tiotropium group and 16.5% in theplacebo group (hazard ratio, 0.89; 95% CI, 0.79
to 1.02) (Fig. 3B). For the 4-year, protocol-definedstudy period up to day 1440, among patients forwhom vital-status information was available, 921
patients died: 14.4% in the tiotropium group and16.3% in the placebo group (hazard ratio, 0.87;
95% CI, 0.76 to 0.99).

Tiotropium

40

20

0

Adverse Events

Hazard ratio, 0.86
(95% CI, 0.81–0.91)
P<0.001
0

6

12

18

24

30

36

42

48

838
634

709
545

610
460

26
21

#
$%,Tiotropium
Placebo

2986
3006

1996
1815

1496
1284

1223
1010

983
776

      -     92.6% of the tiotropium group and 92.3% of theplacebo group. The proportions of serious adverse events were 51.6% in the tiotropium groupand 50.2% in the placebo group. Fatal events occurred in 381 patients (12.8%) in the tiotropium
group and 411 (13.7%) in the placebo group(hazard ratio, 0.84; 95% CI, 0.73 to 0.97).
In the tiotropium group, as compared withthe placebo group, the most common adverse
events were due to lower respiratory causes, including COPD exacerbations (64.8% and 66.1%,
respectively; relative risk, 0.84; 95% CI, 0.79 to0.89), pneumonia (14.5% and 13.9%; relative risk,
0.96; 95% CI, 0.84 to 1.10), and dyspnea (12.2%
and 14.7%; relative risk, 0.75; 95% CI, 0.65 to0.86). Respiratory failure developed in 88 patientsin the tiotropium group and in 120 in the placebo group (relative risk, 0.67; 95% CI, 0.51 to0.89). Myocardial infarction developed in 67 pa-

Placebo

60

20

15

Placebo
Tiotropium

10

5

0

Hazard ratio, 0.89
(95% CI, 0.79–1.02)
P=0.09
0

6

12

18

24

30

36

42

48

2721
2696

2646
2624

2574
2523

2306
2249

#
$%,Tiotropium
Placebo

2986
3006

2948
2961

2899
2903

2851
2836

2785
2772

Figure 3. Kaplan–Meier Estimates of the Probability of COPD Exacerbation
and Death from Any Cause.

Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium
in patients with COPD: the GLOW2 study
Edward Kerwin
NVA237 ＝ glycopyrronium bromide
E. KERWIN ET AL.
E. KERWIN ET AL.
Eur Respir J 2012; 40: 1106–1114a) 1.55
1.8

Trough FEV
1 L1 L
FEV

1.7
1.50
1.6

NVA237

Placebo

91 mL*** 83 mL***

97 mL*** 83 mL***

1.478

1.469

1.471

1.455

Tiotropium

134 mL***,# 84 mL***

1.458

1.5
1.45
1.4
1.40
1.3

1.408
1.388

1.412
1.392

1.372

1.35
1.2

1.324
1.303

0
1.30

b) 1.8
1.25
1.7
1.20
1.6

FEV1 LNVA237 (n=144)
108 mL*** 89 mL***
Placebo (n=79)
Tiotropium (n=76)

1.5
1.4

n=500 n=250 n=245

n=513n=245n=253

n=451n=219n=233

Day 1

Week 12
Primary
end-point

Week 26

NVA237 (n=144)
Placebo (n=79)
Tiotropium (n=76)
n=416n=196 n=210

Week 52

1.3

FIGURE
3. Trough forced expiratory volume in 1 s (FEV1) at day 1 and weeks
1.2

placebo, with a between group treatment difference of 0.37
100day (p50.039) and 0.63 puffs per day (p50.003),
puffs per
NVA237
NVA237(n=144)
respectively (table 2).
Placebo
Placebo(n=79)
Patients exacerbation free %

COPD
COPD

90

Tiotropium
Tiotropium(n=76)

Safety 80
The overall incidence of adverse events was similar across the70three treatment groups (NVA237 76.6%, placebo 76.5%, tiotropium 74.2%;
60 table 3). The most frequently reported adverse
event was COPD worsening, seen with a higher frequency in the50placebo group(43.3%) compared to the NVA237 and tiotropium
groups (36.4
0 and 33.7%, respectively). Anti-muscarinic sideeffects, such0 as 4dry 8mouth,
constipation,
urinary
retention
12 16
20 24 2832 36
40 44and48 52
urinary tract infections,Time
occurredwithalowfrequency
inthein weeks to first exacerbation
NVA237,and tiotropium treatment groups.
Number atplaceborisk
NVA237495 451 426

394

370 360 341

335

318 310 296282

COPDに対するLAMAの効果

12, 26 and 52. Data presented as least squares mean¡SE. ***: p,0.001 versus

0placebo; #: p50.007versus tiotropium.
c) 1.8

NVA237 (n=144)
Placebo (n=79)
Tiotropium (n=76)

FEV1 L

1.7 status
HealthSGRQ
1.6 total score at week 52 was significantly improved inpatients receiving NVA237 and tiotropium, with a LSM treat1.5
ment difference versus placebo of -3.32 (95% CI -5.287– -1.346;
1.4
p,0.001)
for NVA237 and -2.84 (95% CI -5.105– -0.571; p50.014)
for 1.3
tiotropium (table 2; online supplement fig. S3). A numeri-

239

Serious adverse events occurred with a lower frequency in thePlacebo 229 202 188 168 159 153 142 137 129 129 122 116 98
NVA237group, compared with the tiotropium and placebo
Tiotropium 245 222 209 200 190 184 176 169 166 163 157 155 129
groups (table 3). COPD exacerbation was the most common
serious adverse event, occurring in 6% of placebo patients,
FIGURE 5. Kaplan–Meier plot of the time to first moderate or severe chronic
compared to 4.9% of tiotropium and 3.6% of NVA237 patients.
obstructive pulmonary disease exacerbation.
Atrial fibrillation (AF) occurred more frequently in the NVA237
group compared to placebo (four patients (0.8%) versus 0,
significant,two
since
might
indicate had
thatathebeneficial
effects ofrespectively);of itthefour patients
co-existing
history
exacerbations
apply
across amorbidity;
broad COPD
of NVA237
AF and aon
thirdpatient had could
a historyof cardiac
population,
justwerepatients
with tosevere
COPDtoor
history ofnoneof the AF not
eventssuspected
be related
thea study
frequent exacerbations.
noted
thatoccurring
the GLOW2
medication.
The percentageItofshould
patientsbewith
newly
was not
powerednotable
to analyse
the values
rate of exacerbations
or study
worseningclinically
QTcF(QT interval andwithcorrection)across bytreatmentgroupstheFridericia’s
study population
waswasnotlowenriched
recruiting
patients(NVA237
4.4%, tiotropium
5.3% Also,and placebo6%).baseline exacerbawith frequent
exacerbations.
the lower

LAMA（グリコピロニウムとチオトロピウム）はプラセボとの比較で有意に呼吸機能を改善し、増悪を抑制できた

FEV1 Change fromFEV
Baseline(ml)from B
1 Change

T h e n e w e ng l a n d j o u r na l o f m e dic i n e

*

300
500
250
450
200
400
150
350

**

**

気管支喘息に対するLAMA（チオトロピウム）の効果*

Patients
at Least One Severe
Patients with at Least
OnewithSevereAsthmaAsthma Exacerbation(%) Exacerbation (%)

FEV1 Change fromFEV
Baseline(ml)from Baseline (ml)1 Change

FEV1 Change from Baseline (ml)
FEV1 Change from Baseline (ml)

重症増悪の抑制

Tiotropium in Asthma Poorly Controlled
Figure 2. Lung Function and Severe Exacerbations.
with Standard Combination Therapy
The mean changes in lung function from baseline to
No. at Riskvolume
as measured by the forced expiratory
Hours
Huib A.M. Kerstjens, M.D. 24in 1weeks,
second (FEV ) for 3 hours after the administrationof the study and maintenance drugs, are shown for
C Severe Exacerbationn engl j med 367;13 september 27, 2012
trial 1 (Panel A) and trial 2 (Panel B). The baseline FEV
100
50
0

0

0.5

1.0

2.0

3.0

1

Least One Severecerbation (%)

60
50
40
30

Placebo

Placebo
Tiotropium

**

*

100

exacerbation), corresponding to a reduction of exacerbation, the median time to the 300
first severe
50
21% in risk (hazard ratio, 0.79; 95% confidence exacerbation cannot be calculated.) 250
0200**interval [CI], 0.62 to 1.00; P = 0.03) (Fig. 2C).
0
0.5
150
(Since less than 50% of the patients had a severe Key Prespecified Secondary End Points
100
At week 24, there was significant improvement
in
B
FEV
Changein50
spirometric measurements among patientsin theTrial 2
A FEV1 Change in Trial 1
1
500
500
tiotropium group, as compared with thosein the0450placebo group (Table 2). In a subgroupof 0 pa- 0.5
450**tients in whom 24-hour spirometry400was per400
Tiotropium***
formed, the improvement in FEV1 350
was main350
B FEV1 Change in Trial 2****
tained
over
the
full
day
(Fig.
S1A
and
S1B in the
300
300
500
Supplementary
Appendix).
Improvements
in
250
250
450
peak
FEV
were
sustainedoverthe
48-week
peri1
Placebo
200
***
200
400
**
od (Fig. S1C and S1D in the Supplementary
Ap150
150
350
pendix). There were also significantly greater ***
100
100
300
improvements in weekly morning andevening
50
50
PEF values in the tiotropium group;250these im00200
provements were also sustained over the
full***
trial
0
0.5
0
0.5
1.0
2.0
3.0
150
period (Fig. S1E through S1H in the SupplemenHours
tary Appendix).
100
In the tiotropium group, 122CofSevere
453
Exacerbation
50 patientsB FEV1 Change in Trial 2
60as(26.9%) had at least 1 severe exacerbation,
500
0
0 in
0.5
compared
with
149
of
454
patients(32.8%)
450
50
theplacebogroup(TableS2
inthe
Supplemen400******
Tiotropium
tary Appendix). The total number of severe exac40***
350
C Severe Exacerbation***
erbationsperpatient-yearwassignificantly
low3006030
er in the tiotropium group than in the placebo
250group (0.53 vs. 0.66, P = 0.046) (Table S2 in 20
the
50
200
***
Supplementary Appendix). There were 16 patients
40
150
Placebo10
hospitalized for asthma in the tiotropium group,

1秒量の改善Placebo
Tiotropium

30
0
20

0

25

50

1.0

2.0

Placebo

3.0

Hours

1.0

2.0

3.0

Hours
***

***

1.0

***

Tiotropium***

Tiotropium
Placebo

2.0

Hours

1.0

2.0

Placebo

***

***

3.0

3.0

Hours
Placebo

Tiotropium
Placebo

75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325
Tiotropium

Days

10
454 435 412 338 379 367 356 339 332 319 303 290 282 272
453 430 409 401 389 378 363 353 348 339 331 319 308 298
0
0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325

tained over thtiotropium gr
Supplementar
placebo grou
peak FEV1 wetients in wh
od (Fig. S1C
formed, thependix). The
tained over th
improvement
Supplementar
PEF values inpeak FEV1 weprovementsw
od (Fig. S1C
period (Fig. S
pendix). The
tary Appendix
improvement
In the tiot
PEF values in(26.9%) had
provements w
compared wi
period (Fig. S
the placebo gtary Appenditary Appendix
In the tiot
erbations per(26.9%) had
er in the tiot
compared wigroup (0.53 v
the placebo g
Supplementar
tary Appendi
hospitalized ferbations per
er in the tiot
group
Figure (0.53
2. Lungv
Supplementar
The mean cha
24 weeks, as m
hospitalizedfin 1 second (Fof the study antrial
1 (PanelA
Figure2. Lung
was defined a
The mean cha
ization (visit 2
24 weeks, as m
maintenance min 1 second (Fthe study periof the study an
mediately by ttrial 1 (Panel A
study medicat
was defined a
the first meas
ization (visit 2
which was themaintenance m
administered
the study peri
mulative num
mediately by t
reduction of 2
study medicat
analysis). One
the first meas
P<0.01; and thwhich was thesent standard
administeredment, study ce
mulative num
the interaction
reduction of 2
tween
baselinanalysis). One

P<0.01; and th
1Days
was defined as the measurement obtained at randomsent standard
ization (visit 2) before the administration
No.ofatstudy
Risk andment, study ce
Placebo
303j med
290 282
272 nejm.org
maintenance medications. At subsequent
visits during454 435 412 338 379 367 356 339 332 n319
1204
the september
interaction
engl
367;13
Tiotropium
the study period, this measurement was
followed im- 453 430 409 401 389 378 363 353 348 339 331 319 308 298
tween baselin
The New England Journal of Medicine
mediately by the administration of maintenance andDownloaded from nejm.org on July 20, 2014. For personal use only. No othstudy medications. For Panels A and B, 0 hour denotes

合剤で吸入するメリット
相加作用・アドヒアランス向上

ステロイドとβ2刺激薬の相加的作用
ステロイドとβ2刺激薬の間では、ステロイドによるβ2受容体の発現が促進すること
およびβ2刺激薬によるステロイド・受容体複合体の核内移行が促進することが推定される
β2刺激薬

ステロイド

β2受容体
細胞膜
MAPK

細胞質
GR : ステロイド受容体
HSP-90 : ヒートショック蛋白-90
PKA : プロテインキナーゼA
c/EBP-α : CCAAT-エンハンサー結合蛋白質α
MAPK : マイトジェン活性化プロテインキナーゼ
GRE : グルココルチコイド応答配列

G蛋白

結合準備状態

核内へ移行

アデニル酸
シクラーゼ

cAMP

GR

HSP-90c/EBP-αc/EBP-α
活性化

PKA

ATP

気管支拡張作用核

c/EBP-αGRE

抗炎症作用の増強

Barnes PJ.: Eur Respir J. 19: 182-191, 2002

GRE

GRE
β2受容体、G蛋白合成の増加

抗コリン薬とβ2刺激薬の相加的作用
抗コリン薬とβ2刺激薬の間では、抗コリン薬によりM3受容体を介したシグナル経路を抑制することでβ2受容体の活性を増強し、 β2刺激薬によりβ2受容体の活性を増強することでM3受容体のシグナル経路に対し抑制的に作用することが推定される
β2刺激薬

M2受容体 ACh M3受容体

β2受容体
細胞膜
細胞質
PKA : プロテインキナーゼA
PKG : プロテインキナーゼG
PLC : ホスホリパーゼC
DAG : ジアシルグリセロール
PKC : プロテインキナーゼC
IP3 : イノシトール三リン酸

P P

G蛋白

アデニル酸
シクラーゼ
ATP

PLC

G蛋白

DAG

IP3

cAMP
PKC
PKA/PKG

弛緩

Roux E. et al.: Gen Pharmacol. 31: 349-356, 1998

収縮

別々に吸入するより合剤のほうがいい
Enhanced synergy between fluticasone propionate and salmeterol inhaledfrom a single inhaler versus separate inhalers
32 Nelson et al
J ALLERGY CLIN IMMUNOL
Harold S. Nelson, MD
JULY 2003

A

B

Asthma, rhinitis,
other respiratory
diseases
FIG 2. A, Odds of achieving a greater than 15 L/min improvement in mean morning PEF (amPEF) with combination therapy compared with concurrent therapy (ITT results). B, Odds of achieving a greater than 30
L/min improvement in morning PEF with combination therapy compared with concurrent therapy (ITT
results).

TABLE III. Percentage of patients with an increase in mean morning PEF from baseline of greater than 15 or greaterthan 30 L/min (ITT population)

J Allergy Clin Immunol 2003;112:29-36.

Concurrent

Combination

複数のデバイスで吸入するより合剤の方が増悪率が低い
気管支喘息および慢性閉塞性肺疾患への吸入療法に 影響を及ぼす因子に関する後方視的解析
角和 珠妃 飯倉 元保 平嶋 純子 鈴木 学 泉 信有 杉山 温人
日呼吸誌 9(1)，2020

E

薬剤の到達目標
薬剤を目標部位に到達させるための工夫

粒子径と薬剤到達部位
中枢から末梢の気道まで到達・沈着しやすいと考えられる粒子径は2～3µmである

0.8

2

3

5 （µm）

粒
子
径

中枢気道

Aerosol Consensus Statement●2～5µm :気道への到達に適した粒子径●0.8～3µm :末梢気道から肺実質への到達に適した粒子径●<0.8µm :呼気として排出123

内径2mm以上

5
7
9

4
6
8
10

末梢気道

第7～8分岐以降
肺胞道まで
内径2mm未満Aerosol Consensus Statement: Chest. 100: 1106-1109, 1991
田村弦: Pharma Medica. 27: 133-140, 2009

薬
剤
気
道
内
分
布

Aerosol Consensus Statement
からの考察
至適な粒子径●2～3µm :中枢から末梢の気道への到達・沈着に優れる

DPI・pMDI
メリット・デメリット

uDPI : dry powder inhaler
upMDI : pressurized metered-dose inhaleru患者さんの状態、好みによって⾊々デバイスは必要です。

uいかに必要な部位に薬剤を正確に届けるか。
uいかに⼝腔内、咽喉頭に残らないように吸⼊

するか。

薬剤

剤形

乳糖
刺激

エタノー
ル刺激

フルタイド

DPI
pMDI

有
無

無
有

小○
×

パルミコートDPI

無無

アズマネックス

DPI

少

キュバール

pMDI

オルベスコ

カウ 合剤
ンター

粒子径
μm

投与
回数

投与量
調節幅

×

5.2
2.8

2回

○

△
×より

×

2.6

2回

○

無

○

×

2.0

2回

○

無

有

×

×

1.1

2回

○

pMDI

無

有

×

×

1.1

1〜２
回

○

アドエア

DPI
pMDI

有
無

無
無

小○
小○

○

4.4
3.1

2回

×

レルベア

DPI

有

無

大○

○

4.2

1回

×

フルティフォーム

pMDI

無

少

○

○

2.1

2回

○

シムビコート

DPI

少

無

△

○

2.4

2回

○

特 集 気管⽀喘息診療の進歩 2014 ⽇呼吸誌 3(2)，2014より改編

患者さんによってpMDIとDPIで吸入効率に差が出ることがある
安定期喘息患者におけるpMDIとDPIによるサルブタモールの気管支拡張効果の比較

アレルギー 53(5), 502-507, 2004

pMDI吸入のコツ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

pMDIは早く､強く吸入してしまうと肺内に届かず口腔・咽喉頭副作用の原因になる。
吸入前の息吐き時に完全に吐ききってしまうと強く吸い過ぎる原因になる。
「ほー」と言う時の口、舌の形にすると舌根が低下して口腔内から咽頭までスムースに薬剤が入る。
顎をあげて口腔→咽頭後壁→喉頭までの角度を緩くする。
スプレーの向きに注意。
肩の力を抜いて、慌てずに、ゆっくり4-5秒かけて吸いましょうと声かけする。
デバイスの進化でスペーサーのいらないものもある。

藤田医科大学 堀口高彦教授

514

吸入スピードによる肺内薬物沈着の違い

Laube

et al.

TABLE

Pt,No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

ゆっくり吸入xSDuThe effect of aerosol

distribution on airway
responsiveness to inhaledmethacholine in patients withasthmaPt.

uBeth L. Laube, Allergy Clin

Immunol. 1992
Feb;89(2):510-8.

II. I: 0 ratio

速く吸入

6FIG. 1. Gamma-camera
imagesof anterior
lungs
and
tracheaof one patientwithasthma(No. 9). A, After
slow inspirationof the radioaerosol.
B, After rapid inspirationof radioaerosol.
Left lung appears
on right side ofPatient.

spiration of the rad
distribution within
geneous, with regio
after the rapid insp
inhalation.
Values for the I:
during rapid and slo
presented in Table
maneuver, aerosol dright lung was sign
etration of aerosol t
slow aerosol inspira
2.91 + 0.5 1 during
1.84 + 0.30 during
Values of skew aduring rapid and slo
presented in Table I
kurtosis values dem
spiratory maneuver,on a per pixel basis
pared to slow aero

スペーサー• スペーサーを使用すると噴霧薬剤の大きな粒子はスペーサー内に落ちて、小さい粒子を吸入できる。
• スペーサーの中には、1回につき一度だけ噴射する。
• 強く吸い過ぎを防ぐためホイッスル付きのスペーサーがある。
• 週に一度はスペーサーを洗う。
• 静電気帯電と濡れたままでの使用は吸入可能な薬剤が少なくなってしまう。

喘息治療管理料２
別に厚生労働大臣が定める基準を満たす保険医療機関において、入院中の患者以外の喘息の患者（６歳未満又は65歳以上のものに限る。）であって、吸入ステロイド薬を服用する際に吸入補助器具を必要とするものに 対して、吸入補助器具を用いた服薬指導等を行った場合に、初回に限り算定す る。

DPI吸入のコツ
1.
2.
3.
4.
5.
6.

DPIは早く､強く吸入して薬剤を自分の力で吸入する必要がある。
デバイスによって必要な吸入力、吸入速度が異なる。
タービュヘイラーは薬剤粒子を小さくするのに強く、速く吸入する必要がある。
添加物に乳糖が使用されているデバイスは吸入後に甘みを感じて吸入できたことが確認できる。
乳糖添加の薬剤では牛乳に強いアレルギー発作を起こす
人は選択できない。
デバイス内に息を吹き込んでしまうと薬剤が湿気を帯びて吸入できなくなるので注意が必要。

吸入練習用器具
ホイッスル

ラー
ー

0.55±0.01
1.04±0.02

11.92±0.33
21.26±0.9237.38±0.60
73.40±1.6477.65±1.58 121.00±1.94134.70±0.75 測定不能

ドライパウダー吸入器の吸気抵抗量を維持しているの後，各指定流量量）を計算で求めい，デバイスごと

き各流量で 30 回吸

イスの吸気抵抗をるチオトロピウム

吸気抵抗（cmH2O/L/s）

3 部分における吸ラーⓇ），グリコピ

ブリーズヘラーⓇ），

ラⓇジェヌエアⓇ）

lmeterol，セレベ（indacaterol，オロール（formoter-

図 2 ブリーズヘラーⓇ，エリプタⓇ，ディスカスⓇ，ジェ
ヌエアⓇ，タービュヘイラーⓇ，ハンディヘラーⓇの吸引
日呼吸誌 5(6)，2016
流量と吸気抵抗の関係．破線は，同色のデバイス用ア

ドライパウダー吸入デバイス毎の吸入効率
MMAD(μm）空気動力学的中央粒子径（mass median aerodynamic diameter）
3.75

4

3.74

3.55

3.86

3.5
3
2.5

2.3

2.17

2
1.5
タービュヘイラー

ブリーズヘラー
30L/minエリプタ

60L/min

エアロゾル化率（％）
86.6

100

50

40.9
12.8

10.7

6.8

7.2

0
タービュヘイラー

ブリーズヘラー
28.3L/min

エリプタ

60L/min新規ドライパウダー吸入器の性能 田村 弦 日呼吸誌 4(3)，2015

患者さんの基礎疾患により吸入力が低下します患者さんの基礎疾患による呼吸機能低下で吸入力が低下する
PEF（呼気）とPIF（吸気）の関連

アレルギー 51(7), 544-551, 2002

吸入指導の進め方
吸入薬による治療方針の決定

デバイスの選択と吸入指導

No
コントロールは良好か？

Yes

吸入手技は正しいか？
服薬アドヒアランスは良好か？

No
再指導

Yes

治療の継続またはステップダウン

治療のステップアップ「喘息予防・管理ガイドライン2018」作成委員作成、 喘息予防・管理ガイドライン2018（協和企画）、 p123、 2018.

まとめ
u

感染対策に留意しながら安全に､有効な吸入指導をお願いいたします。

u

呼吸器疾患における吸入療法・吸入指導は治療の根幹をなします。

u

気管支喘息、COPD、ACO、それぞれの患者像を理解して指導していくことも有効です。

u

薬剤の種類、各種デバイス、DPI、pMDI､それぞれの特性をよく理解して指導することが重要です。

u

患者さんが陥りやすい誤解、失敗しやすいポイントを押さえた効率的な指導を目指しましょう。