令和３年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

地域リハビリテーション研修会

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

研修会資料

目次

総論
地域包括ケアを支える地域リハビリテーション ・・・・・・・・・・・・

1

地域リハビリテーション支援体制の構築に向けて ・・・・・・・・・・・

9

都道府県【創生編】地域リハ支援体制のロードマップと実践 ・・・・・・・・・・

23【進展編】効果的な市町村支援に向けた地域リハ支援体制の活用 ・・・・

35

【発展編】地域包括ケアに資する地域リハ支援体制の活用・実践 ・・・・

49

広域/圏域
【創生編】広域的な市町村支援の実際 ・・・・・・・・・・・・・・・・

61【進展編】市町村への伴走型支援の実践と工夫 ・・・・・・・・・・・・

71【発展編】複数市町村の広域連携と地域包括ケアの拠点機能・・・・・・

85【創生編】効果的な市町村事業の実施に向けて ・・・・・・・・・・・・

99

市町村

【創生編】市町村支援として専門職にできること ・・・・・・・・・・・ 113【進展編】地域課題（ニーズ）の発見と事業展開 ・・・・・・・・・・・ 127【発展編】連動性ある事業展開とＰＤＣＡの実践 ・・・・・・・・・・・ 137

令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

地域包括ケアを支える
地域リハビリテーション
日本リハビリテーション病院・施設協会 名誉会⻑浜村 明徳
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

本項のテーマ① 地域リハビリテーションの概念② 地域リハビリテーション支援体制の意義③ 地域リハビリテーション支援体制の全体像と役割

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

1

地域リハビリテーションの定義• 定義（日本リハビリテーション病院・施設協会、2016年改訂）「地域リハビリテーションは、障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生安全に、その人らしくいきいきとした生活ができるよう、保健・医療・福祉・
介護及び地域住⺠を含め生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーショ
ンの⽴場から協⼒し合って⾏なう活動のすべてを⾔う。」• 要点① 地域リハは、「インクルーシブ（包摂）社会を創生すること」を目指し、具体的には、「住み慣れたところで、一生安全に、その人らしく、いきいきとした生活ができること」を支援の目標とする※ 地域リハの理念「包摂社会」と地域包括ケアの目標「共生社会」は、同様の概念② 「障害のある子供や成⼈・高齢者とその家族」とし、全世代に対応するもの③ 専門機関や専門職だけでなく地域住⺠を含む地域全体で取り組む活動• 考え方のまとめ
 地域リハは、単に地域で暮らす⼈々にリハサービスを提供するような活動ではなく、「障害等を抱え困難な状況にある人々が⾃分らしく生きてゆけるよう専門機関や市⺠が協⼒しつつ支援してゆく地域ぐるみの取り組み」と理解したい
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハビリテーションの推進課題•

推進課題（日本リハビリテーション病院・施設協会、2016年改訂）※ リハサービスが充実してきたとは言え、地域リハにおける重要課題が、リハ提供のあり方、その質や量などの体制整備にあることは論を待たない。
1. リハビリテーションサービスの整備と充実① 介護予防、障害の発生・進⾏予防の推進② 急性期・回復期・生活期リハビリテーションの質の向上と切れ目のない体制整備③ ライフステージにそった適切な総合的リハビリテーションの提供※ 必要な⼈へ求められるサービスを適切に提供できるシステムづくりが課題となる。一定の地域で、関係者が連携し、ネットワークをつくる活動も欠かせない。
2. 連携活動の強化とネットワークの構築① 医療介護・施設間連携の強化② 多職種協働体制の強化③ 発症からの時期やライフステージにそった多領域を含むネットワークの構築※ 周りの⼈々がリハの目的や内容と意義などを理解し、地域の⾒守りや支えあいが可能となるよう一般の人々へ働きかけること、つまり地域づくり支援も課題となる。
3. リハビリテーションの啓発と地域づくりの支援① 市⺠や関係者へのリハビリテーションに関する啓発活動の推進② 介護予防にかかわる諸活動を通した支えあいづくりの強化③ 地域住⺠も含めた地域ぐるみの支援体制づくりの推進
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

2

地域リハビリテーションの活動指針• 活動指針（日本リハビリテーション病院・施設協会、2016年改訂）
 地域リハビリテーションは、障害のある全ての⼈々や高齢者にリハビリテーションが適切に提供され、インクルーシブ社会を創生することを目標とする。この目的を達成するため、当面、以下のことが活動の指針となる。
1. 障害の発生は予防する事が⼤切であり、リハビリテーション関係機関や専門職は、介護予防にかかわる諸活動（地域リハビリテーション活動支援事業等）に積極的にかかわっていくことが求められる。また、災害等による避難生活で生じる生活機能の低下にもリハビリテーションが活用されるべきである。
2. あらゆるライフステージに対応してリハビリテーションサービスが総合的かつ継続的に提供できる支援システムを地域に作っていくことが求められる。ことに医療においては廃⽤症候の予防および生活機能改善のため、疾病や障害が発生した当初よりリハビリテーションサービスが提供されることが重要であり、そのサービスは急性期から回復期、生活期へと遅滞なく効率的に継続される必要がある。
3. さらに、機能や活動能⼒の改善が困難な人々に対しても、できうる限り社会参加を促し、また生あるかぎり人間らしく過ごせるよう支援がなされなければならない。
4. 加えて、一般の⼈々や活動に加わる⼈が障害を負うことや年をとることを家族や⾃分⾃身の問題としてとらえるよう啓発されることが必要である。
5. 今後は、専門的サービスのみでなく、認知症カフェ活動・認知症サポーター・ボランティア活動等への支援や育成も⾏い、地域住⺠による支えあい活動も含めた生活圏域ごとの総合的な支援体制ができるよう働きかけていくべきである。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーション
2025年の地域包括ケアシステムの姿とリハビリテーション

介護が必要になったら･･･

病気になったら･･･

介 護

医 療

• 急性期病院• 亜急性期・回復期リハ病院

通所・入所
日常の医療︓• かかりつけ医• 地域の連携病院

通院・入院

 在宅系サービス︓

住まい• 訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護  施設・居住系サービス• 介護⽼⼈福祉施設• ⼩規模多機能型居宅介護• 介護⽼⼈保健施設• 短期入所生活介護• 認知症共同生活介護• ・24時間対応の訪問サービス• 特定施設入所者生活介護• ・複合型サービス•等（⼩規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等

 介護予防サービス• 地域包括支援センター• ケアマネジャー
相談業務やサービスのコーディネートを⾏います。

• ⾃宅• サービス付き高齢者向け住宅 等

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防

⽼⼈クラブ・⾃治会・ボランティア・NPO 等

︓リハビリテーション関係の活動
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

3※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常
生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定地域包括ケアの「植木鉢」とリハビリテーション

地域包括ケア研究会 H28年3月

図では、リハは独⽴したサービスとして⽰されているが、このリハを医療・介護保険上のリハサービスとしてだけではなく、地域リハ推進課題（①リハサービスの整備と充実、②連携活動の強化とネットワークの構築、③リハの啓発と地域づくりの支援）に示すような幅広い活動と理解すれば、地域包括ケア推進のためにリハが果たすことができる役割が分かりやすくなる。

•

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域包括ケアと地域リハビリテーションの関係
地域包括ケア

地域リハビリテーション• 共生社会の実現

目標 • 安全・安心・健康が確保され生活が継続されること
圏域

 インクルーシブ（包摂）社会の創生 安全に、その人らしくいきいきとした生活ができること• 住み慣れた地域（中学校区レベル,⼈⼝１万⼈程度  住み慣れたところ,30分でかけつけられる圏域）• 多様なサービス (介護、医療、予防、住まい、生活支援)  推進課題
が一体的に提供できる体制が基本
1. リハビリテーションサービスの整備と充実• 植木鉢の図では
2. 連携活動の強化とネットワークの構築
1. 「医療・看護」「介護・リハビリテーション」「保健・福祉」 3. リハビリテーションの啓発と地域づくりの支援の専門職によるサービス提供と多職種連携／在宅医推進
療・介護連携課題
2. 介護予防・生活支援
3. すまいと住まい方
4. 本⼈の選択と本⼈・家族の心構え

支援 
体制

切れ目なく継続的かつ一体的に 遅滞なく効率的に継続

医療と介護の専門職、高齢者本人や住⺠（ボランティ  保健 ・医療・福祉・介護及び地域住⺠を含ア）など⾃助や互助を担う様々な⼈々
め生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織• 後述するマニュアルにおいては、「地域包括ケアの推進に関わる多くの課題がある中で、リハの⽴場から取り組む活動を地域リハ」とした。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

4

地域リハビリテーション支援体制について

令和元（2019）年度 全国介護保険・高齢者保健福祉担当課⻑会議で説明
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会「新たな地域リハ体制の提案」
 2020年、「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハ体制整備マニュアル」（令和2年度⽼⼈保健事業推進費等補助⾦、⽼⼈保健健康増進等事業分より）※ 「日本リハビリテーション病院・施設協会」ホームページよりダウンロード可能

これからの地域リハビリテーション支援体制として提案している要点
1. 地域包括ケアを支える地域リハビリテーションの推進を主旨に、時代の変化に即し、様々なニーズに応えるべく、その役割や支援の在り方などを提案している。
2. 地域包括ケアの推進は市区町村が主たる機能を担う時代となり、市区町
村でも地域リハビリテーション支援センターの設置や地域にあるリハビリ
テーション資源の活用等を提案している。
3. これらの地域リハビリテーション支援体制の推進には、医師会のリーダーシッ
プや支援を強く期待する提案となっている。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

5

地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制【都道府県レベル】

都道府県（地域）リハビリテーション協議会

連携

都道府県医師会【構成メンバー例】
職能団体︓医師会、⻭科医師会、リハビリテーション専門職団
体、保健師、介護支援専門員、相談支援専門員、等
関係機関︓都道府県（福祉部・保健医療部等）、地域包括支援センターの代表、等【役割】
1. 地域包括ケア推進に資するリハビリテーションのあり方の検討
2. 地域包括ケアの発展に資する地域リハ推進指針の作成
3. 都道府県（地域）リハビリテーション支援センタ－・圏域地域
リハビリテーション支援センターの指定 等都道府県（地域）リハビリテーション支援センター

連携

都道府県医師会、関係団体、POS士会【役割】
1. 関係機関との連絡調整、都道府県関係者への支援
2. 地域包括ケア推進に資するリハビリテーション資源の調査・情報収集
3. 圏域地域リハビリテーション支援センターの支援、調整
4. 人材育成プログラムの開発、効果的な研修体制の構築、全都道府県的な研修会の実施、リハビリテーション専門職支援協⼒者リストの作成
5. 災害リハビリテーション体制整備、調整 等

POS士会
PT︓理学療法士会
OT︓作業療法士会
ST︓言語聴覚士会

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制【⼆次医療圏域レベル（広域）】
保健福祉
事務所

連携

圏域
地域リハビリテーション支援センター

連携

郡市区等医師会、関係団体、POS士会【役割】
1. 圏域内のリハビリテーション関係者への地域包括ケア推進にかかわる支援2. 圏域内のリハビリテーション専門職等の連携強化
3. 圏域内の市区町村・地域包括支援センター並びに関係者への支援
4. 圏域内の介護福祉施設・事業所等関係者への支援
5. 圏域の連絡協議会と研修会の開催 等

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

6

地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制
実施機関への支援①事業の実施や検討②⼈材育成③事業協⼒の周知

圏域
地域リハビリテーション支援センター【市区町村レベル】

依頼
委託

支援機関が全くない場合

医師会

連携

圏域
地域リハビリテーション
支援センター

委託

市区町村

協⼒医療機関がない場合

委
託
市区町村
地域リハビリテーション支援センター（病院、診療所、⽼健 等）

通所・訪問リハビリテーション、
訪問看護ステーション 等

連携

POS士会
POS個⼈

【役割】
1. 地域支援事業①医療介護連携、②介護予防、③認知症施策、④地域ケア会議、⑤生活支援体制整備
2. 介護予防日常生活支援総合事業
3. 相談・支援等の障害者施策①高次脳機能障害相談、②就労支援 等
4. 連携、ネットワーク・チームづくり
5. リハビリテーションの啓発

各種の事業を組み合わせ発展させながら、共生社会づくりの一助となるよう推進【地域包括ケアを推進する地域リハビリテーション課題と実際の支援活動・関係事業の関係】
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制
各種の事業を組み合わせ発展させながら、共生社会づくりの一助となるよう推進【地域包括ケアを推進する地域リハビリテーション課題と実際の支援活動・関係事業の関係】
地域包括ケアを推進する
地域リハビリテーション課題
⾃⽴支援、⾃助⼒の増強

社会参加の場づくり

実際の支援活動・関係事業（具体例）
通所、訪問、住⺠運営の通いの場 地域リハビリテーション活動支援事
等への支援
業
サロン支援等
地域介護予防活動支援事業
訪問型・通所型サービス（A〜C） 介護予防・生活支援サービス事業

⾒守り・支え合いづくり

認知症サポーター養成事業、認知 認知症総合支援事業
症カフェ支援等認知症地域支援・ケア向上事業

連携、ネットワークづくり

研修会、介護予防リーダー研修等 介護予防普及啓発事業

リハビリテーションの啓発

地域ケア個別・推進会議への参加 地域ケア会議推進事業
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

78令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

地域リハビリテーション支援体制の構築に向けて
厚⽣労働省 ⽼健局 ⽼⼈保健課
木下 翔司
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

本項のテーマ① 地域リハビリテーションのビジョン② 地域リハビリテーション支援体制のあるべき方向性③ 地域リハビリテーション活動支援事業への期待

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会9高齢者を取り巻く背景

3

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

日本人口の歴史的推移

中医２８.１２.１４より
協 総－２参考14
2010(平成22)年
1億2,806万人

千
万 12
人

10

2060年
8,674万人人 口

81872(明治５)年
3,481万人

高位推計

6

2100年
4,959万人

1721(享保６)年
3,128万人

2110年
4,286万人42

800年(平安初期)
551万人

0
600

800

1000

1600(慶長5)年
1280年(鎌倉) 1,227万人

低位推計

595万人

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

西 暦
資料：国立社会保障・人口問題研究所「人口統計資料集」（1846年までは鬼頭宏「人口から読む日本の歴史」、1847～1870年は森田優三「人口増加の分析」、1872～1919年は内閣統計局「明治五年以降我国の人口」、1920～2010年総務省統計局「国勢調査」「推計人口」）
2011～2110年国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」（平成24年１月推計[死亡中位推計]）．
提供：国立社会保障・人口問題研究所 森田朗所長

4

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

10総人口の推移○ 今後、日本の総人口が減少に転じていくなか、高齢者（特に75歳以上の高齢者）の占める割合は増加していくことが想定される。
実績値（国勢調査等）人口（万人）

推計値（⽇本の将来人口推計）

（％）

30

14,00075歳以上人口の割合

12,693
75歳以上人口
11,913

25.5%

1,691

12,0002565～74歳人口
2,288
1,768

10,000

20

8,808

1,428

65～74歳人口の割合

8,000

13.9%
(2016)

19.2%

2,248

7,656

15

15～64歳人口

12.0%

12.9%

6,000
1,133
13.3%
(2016)

6,875
4,529

10

4,000

5

2,000
14歳以下人口
1,321

1,578

898

0

0
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2016 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060 2065

資料︓2016年までは総務省統計局「国勢調査」および「人口推計」、2020年以降は国⽴社会保障・人口問題研究所「⽇本の将来推計人口（平成29年4月推計）中位推計」

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

これまでの20年間の対象者、利⽤者の増加○介護保険制度は、制度創設以来２０年を経過し、６５歳以上被保険者数が約１．６倍に増加する
なかで、サービス利用者数は約３．３倍に増加。高齢者の介護に無くてはならないものとして定着・発展している。

①６５歳以上被保険者の増加
２０００年４月末
第１号被保険者数

２，１６５万人

２０１９年４月末⇒

３，５２８万人

１．６倍②要介護（要支援）認定者の増加
２０００年４月末
認定者数

２１８万人

２０１９年４月末
⇒

６５９万人

３．０倍

③サービス利用者の増加
２０００年４月

２０１９年４月

在宅サービス利用者数

９７万人

⇒

３７８万人

３．９倍

施設サービス利用者数

５２万人

⇒

９５万人

１．８倍

地域密着型サービス利用者数

－

８７万人

（居宅系）

－

６１万人

（居住系）

－

２１万人

（施設系）

－

６万人

計

１４９万人

⇒

４８７万人※

３．３倍※ 居宅介護支援、介護予防支援、小規模多機能型サービス、複合型サービスを足し合わせたもの、並びに、介護保険施設、地域密着型介護老人福祉施設、特定入所者生活介護（地域密着型含む）、及び認知症対応型共同生活介護の合計。
（出典：介護保険事業状況報告）

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

116

地域包括ケアシステムの構築について
地域包括ケアシステムの構築について○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。
○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域
包括ケアシステムの構築が重要。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する
町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。
○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。
病気になったら･･･

地域包括ケアシステムの姿
介護が必要になったら･･･

医 療

介 護
病院：
急性期、回復期、慢性期

通院・入院■在宅系サービス：
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

通所・入所

住まい
・地域包括支援センター
・ケアマネジャー・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・福祉用具
・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■介護予防サービス■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・介護医療院・認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護等

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０
分以内に必要なサービスが提供される日
常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

介護保険制度におけるリハビリテーションの位置づけ
介護保険制度におけるリハビリテーションの位置づけ
介護保険法における関連の規定

第１条 この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。
第４条 国民は、自ら要介護状態となることを予防するため、加齢に伴って生ずる心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、要介護状態となった場合においても、進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努めるものとする。
リハビリテーションの理念
リハビリテーションは、単なる機能回復訓練ではなく、心身に障害を持つ人々の全人間的復権を理念として、潜在する能力を最大限に発揮させ、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加を可能にし、その自立を促すものである。

高齢者のリハビリテーションに求められるもの
生活機能の向上を目的として、個々の働きかけを連動して総合的に提供するとともに、日常生活や地域社会における制限や制約を最小限にし、利用者本人が望んでいる生活を支えていくこと
注）個々の働きかけとは・・・心身機能、日常生活活動、社会参加、物理的環境などへの働きかけ【出典】平成16年1月

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

12

高齢者リハビリテーション研究会の報告書

高齢者リハビリテーションのイメージ＜役割の創出、社会参加の実現＞

地域の中に⽣きがい・役割をもって⽣活できるような居場所と出番づくりを支援する
家庭内の役割づくりを支援する

参加へのアプローチ
⽣活機
能＜IADL向上への働きかけ＞

掃除・洗濯・料理・外出等ができるように、意欲への働きかけと環境調整をする＜ADL向上への働きかけ＞

食事・排泄・着替え・入浴等ができるように、意欲への働きかけと環境調整をする

活動へのアプローチ＜機能回復訓練＞

座る・⽴つ・歩く等ができるように、訓練をする

心身機能へのアプローチ
時 間 軸
対象者例

閉じこもり
虚弱高齢者（廃用症候群モデル）

脳卒中・骨折など（脳卒中モデル）

急性期・回復期リハ

生活期リハ
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会「要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会」報告書概要（令和２年７⽉14日公表）（１）リハビリテーションサービスにおける提供体制の議論の範囲○ 要介護者は、身体機能低下だけでなく、認知機能低下等の多様な病態や障害があることから、リハビリテーションの提供にあたり、国際⽣
活機能分類（ICF）による、「心身機能」「活動」「参加」に働きかけるリハビリテーションを提供することが、重要であることを確認。
○ 介護保険制度における⽣活期のリハビリテーションとして、本検討会においては、主にリハビリテーションを提供するサービスである訪問リハビ
リテーションや通所リハビリテーション、介護⽼⼈保健施設、介護医療院を対象とした。

(３) リハビリテーション指標(２) リハビリテーション指標の考え方○ 保険者及び都道府県が、介護保険事業（支援）計画の策定や進捗管理、評価を実施に活用できるよう、リハビリテー
ション指標を設定。

〇 まずは介護保険事業（支援）計画作成における取組と目標設定に活用できるよう、ストラクチャー指標・プロセス指標を設定。
※ ストラクチャー指標
物的資源、⼈的資源、地域の状態像等を表す指標※ プロセス指標
活動や連携体制を測る指標

10
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会13リハビリテーションサービス指標の項目〇 「要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会」において保険者及び都道府県が、介護保険事業（支援）計画の策定や進捗管理、評価を実施に活用できるよう、リハビリテーション指標を設定

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

介護保険事業（支援）計画における要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制の構築に関する⼿引き＜目次＞
第１章︓本⼿引きの位置付けと基本的な考え方
１. 本手引きの位置付け
２. 本手引きにおける介護保険の⽣活期リハビリテーション
３. 本手引きにおけるリハビリテーションサービスにおける提供体制の議論の範囲
４. 本手引きで用いる用語の定義
第２章︓要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に係る介護保険事業（支援）計画の作成プロセス
１. PDCAサイクルを活用した計画策定と進捗管理の意義
２. リハビリテーションサービス提供体制に係る事業計画の作成プロセス
３. 都道府県の医療政策担当あ者とのコミュニケーション、データ共有の重要性
第３章︓介護保険事業（支援）計画の作成プロセスの例
１. 地域として目指す姿の明確化と課題・施策検討に向けた確認事項の例
２. リハビリテーションサービス指標について（１）ストラクチャー指標・プロセス指標について（２）アウトカム指標について
第４章︓介護保険事業（支援）計画作成後の実践と進捗管理
１. 計画作成後の実践に向けた取組
参考資料︓介護保険サービスにおける介護報酬上のリハビリテーションに関わる評
価について

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

14

地域リハビリテーションの取組について

13

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

介護が必要となった主な原因
介護が必要となった主な原因○ 介護が必要となった主な要因をみると、認知症、脳血管疾患（脳卒中）、高齢による衰弱、骨折・転倒、関節疾患の順に多い。
○ 特に、要支援や要介護１、２の原因をみると、高齢による衰弱や骨折・転倒等が多く、フレイル対策が重要。

要介護度別にみた介護が必要となった主な原因の構成割合（単位：％）

総 数

要支援者

要介護者
要支援１

100.0

100.0

認知症

18.0

4.6

5.6

3.8

脳血管疾患（脳卒中）

16.6

13.1

11.5

14.6

高齢による衰弱

13.3

16.2

18.4

14.2

骨折・転倒

12.1

15.2

11.4

18.4

関節疾患

10.2

17.2

20.0

心疾患（心臓病）

4.6

6.7

5.8

悪性新生物（がん）

3.1
2.7
2.4

2.4
3.3
2.0

脊髄損傷

2.3

呼吸器疾患
視覚・聴覚障害

100.0

要介護２

100.0

24.8

24.8

18.4

11.9

12.1
10.8

14.7
7.4

1.6
3.0
1.5

2.5

2.2
1.3

その他
わからない
不詳

糖尿病

100.0

要介護１

100.0

パーキンソン病

100.0

要支援２

総数

要介護３

要介護４

要介護５

100.0

100.0

22.8

30.3

25.4

20.4

17.9

19.8

23.1

30.8

13.6

13.3

12.8

9.1

6.7

11.5

10.9

8.9

12.0

10.2

7.0

10.7

7.0

6.4

4.0

1.1

3.8

4.3

4.3

3.3

4.2

0.9

3.2
3.6
2.3

3.4
2.4
2.7

2.8
2.6
3.0

3.7
2.5
2.5

3.2
1.9
2.1

4.2
3.7
1.4

3.5
0.9
5.5

2.9

2.1

2.2

2.0

1.3

2.5

2.3

4.4

2.1

3.0

1.3

2.3

2.9

2.6

1.0

1.9

1.8

1.7

2.0

1.0

1.1

1.2

1.3

0.9

-

8.2

9.2

9.1

9.3

7.7

7.3

8.2

5.4

7.0

12.3

1.1

1.4

1.1

1.6

0.8

1.1

0.6

0.9

0.2

0.9

2.0

2.3

3.3

1.4

0.7

0.6

1.2

0.3

0.6

0.2

注：１）「総数」には、要介護度不詳を含む。
２）熊本県を除いたものである。

100.0

2.3

・・・上位３位

平成28年国民生活基礎調査
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

15

新しい地域支援事業の全体像（平成26年改正前後）
介護が必要となった主な原因
介護保険制度

＜改正前＞

＜改正後＞

介護給付 （要介護1〜５）

介護給付（要介護1〜５）【財源構成】
改正前と同様

予防給付

国 25%

予防給付（要支援1〜２）

訪問看護、福祉用具等（要支援1〜２）

都道府県
12.5%

事業に移行

訪問介護、通所介護

介護予防・日常生活支援総合事業
市町村
12.5%

全市町村で
実施

介護予防事業

1号保険料
23%

又は介護予防・日常生活支援総合事業○ 二次予防事業○ 一次予防事業

2号保険料
27%

多
様
化

介護予防・日常生活支援総合事業の場合
は、上記の他、生活支援サービスを含む
要支援者向け事業、介護予防支援事業。

国 38.5%
都道府県19.25%
市町村19.25%○ 介護予防・生活支援サービス事業
・訪問型サービス
・通所型サービス
・生活支援サービス（配食等）
・介護予防支援事業（ケアマネジメント）○ 一般介護予防事業

包括的支援事業
包括的支援事業○ 地域包括支援センターの運営○地域包括支援センターの運営（左記に加え、地域ケア会議の充実）
・介護予防ケアマネジメント、総合相談支援
業務、権利擁護業務、ケアマネジメント支援○ 在宅医療・介護連携推進事業○ 認知症総合支援事業
充実

地域支援事業

地域支援事業【財源構成】（要支援1〜２、それ以外の者）（認知症初期集中支援事業、認知症地域支援・ケア向上事業 等）○ 生活支援体制整備事業

1号保険料
23%

（コーディネーターの配置、協議体の設置 等）

任意事業

任意事業

○ 介護給付費適正化事業○ 家族介護支援事業○ その他の事業○ 介護給付費適正化事業○ 家族介護支援事業○ その他の事業一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

一般介護予防事業
介護が必要となった主な原因○ 介護予防は、⾼齢者が要介護状態等となることの予防⼜は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防⽌を目的して⾏うものである。
○ 機能回復訓練などの⾼齢者本人へのアプローチだけではなく、地域づくりなどの⾼齢者本人を取り巻く環境へのアプローチも含めたバランスのとれたアプローチを⾏う。
○ 年齢や⼼⾝の状況等によって分け隔てることなく、住⺠主体の通いの場を充実させ、人と人とのつながりを通じて、参加者や通いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進する。
○

リハビリテーション専門職等を活かした⾃⽴⽀援に資する取組を推進し、介護予防を機能強化する。

○ 市町村が主体となり、⼀般介護予防事業を構成する以下５つの事業のうち必要な事業を組み合わせて地域の実情に応じて効果的かつ効率的に実施する。
○

介護予防把握事業
地域の実情に応じて収集した情報等の活用により、閉じこもり等の何らかの⽀援を要する者を把握し、住⺠主体の介護予防活動へつなげる。

○○

介護予防普及啓発事業
介護予防活動の普及・啓発を⾏う。

一般介護予防事業評価事業
介護保険事業計画に定める目標
値の達成状況等の検証を⾏い、⼀般介護予防事業の事業評価を⾏う。

○

地域介護予防活動支援事業
市町村が介護予防に資すると判断する地域における住⺠主体
の通いの場等の介護予防活動の育成・⽀援を⾏う。

○

地域リハビリテーション活動支援事業
地域における介護予防の取組を機能強化するために、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住⺠
主体の通いの場等へのリハビリテーション専門職等の関与を促進する。

３２
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

16

地域リハビリテーション活動支援事業の概要
介護が必要となった主な原因○ 地域における介護予防の取組を機能強化するため、地域ケア会議、通所・訪問介護事業所、住⺠運営の通いの場等へのリハビリテーション専門職等の関与を促進○ 市町村は、郡市区等医師会等の関係団体と連携の上、医療機関や介護事業所等の協⼒を得て、リハビリテーション専門職を安定的に派遣できる体制を構築するとともに、関係機関の理解を促進

地域ケア会議への参画等

住⺠運営の通いの場への支援

訪問・通所介護職員等への助言

介護予防に資するような通いの場の地域展開を、専門的な観点から支援

介護職員等への助言などを実施することで、通所や訪問介護における自立支援に資する取組を促進

自立支援のプロセスを参加者全員で共有し、個々人の介護予防ケアマ
ネジメント力の向上を目指す

派遣

地域包括支援センター

連携
リハビリテーションに関連する専門職等

医療機関・
介護サービス事業所等

企画調整を
連携し実施
郡市区等医師会等関係団体

市町村

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

令和元年度 介護予防・日常生活支援総合事業（地域支援事業）の実施状況に関する調査

地域リハビリテーション活動支援事業

地域リハビリテーション活動支援事業の実施状況

有
実施市町村数（市町村）
割合［%］

無

計

1,178

563

1,741

[67.7%][32.3%][100.0%]※実施率＝実施市町村数／全市町村数

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

17令和元年度 介護予防・日常生活支援総合事業（地域支援事業）の実施状況に関する調査

地域リハビリテーション活動支援事業
地域リハビリテーション活動支援事業等における市町村からの専門職の派遣依頼の実績
有
医師
派遣実績の有無（市町村数）
割合［%］ ※1※2
郡市区医師会等の職能団体（）

派
割合（%）※1
遣市 依 医療機関
町頼
割合（%）※1
村 先 介護サービス施設・事業所数の割合（%）※1
有その他
無割合（%）※1
派遣回数（回） ※2
個人宅
事業所
住民主体の通いの場
地域ケア会議等
その他
把握していない
派遣回数（回） ※3
個人宅
事業所
住民主体の通いの場
地域ケア会議等
その他
把握していない

1,206[69.3%]

218[12.5%]
122(56.0%)
109(50.0%)
5(2.3%)
18(8.3%)
2,621
2
18
78
2,189
332
2
134
0
3
16
96
19
0

歯科医師
186
[10.7%]
134(72.0%)
62(33.3%)
5(2.7%)
9(4.8%)
1,414
24
38
139
1,027
186
0
173
24
13
63
69
4
0

保健師

薬剤師
465
[26.7%]
310(66.7%)
72(15.5%)
29(6.2%)
94(20.2%)
5,980
11
5
504
5,333
123
4
1,053
6
2
69
969
7
0

218
[12.5%]
10(4.6%)
5(2.3%)
28(12.8%)
180(82.6%)
9,286
476
48
6,522
1,359
876
5
4,233
45
11
3,772
290
112
3

看護師
304
[17.5%]
49(16.1%)
116(38.2%)
97(31.9%)
120(39.5%)
12,117
200
1,413
6,217
2,068
2,215
4
4,205
46
1,058
2,548
243
307
3

理学
療法士
1,076
[61.8%]
373(34.7%)
525(48.8%)
326(30.3%)
251(23.3%)
46,875
7,950
3,006
20,191
9,870
5,691
167
29,7936,314
2,507
14,500
3,529
2,790
153

作業
療法士

言語
聴覚士

814
[46.8%]
283(34.8%)
351(43.1%)
239(29.4%)
182(22.4%)
21,063
3,833
1,150
7,620
6,060
2,370
30
12,312
2,395
848
5,280
2,413
1,356
20

364
[20.9%]
146(40.1%)
156(42.9%)
67(18.4%)
69(19.0%)
3,273
315
123
898
1,538
373
26
1,612
212
88
643
502
143
24

管理栄養
士・栄養士
604
[34.7%]
232(38.4%)
97(16.1%)
87(14.4%)
304(50.3%)
12,185
945
172
3,679
6,177
1,192
20
3,565
260
89
1,502
1,558
155
1

歯科
衛生士
582
[33.4%]
290(49.8%)
70(12.0%)
36(6.2%)
254(43.6%)
10,968
616
362
3,964
4,437
1,577
12
3,553
76
143
1,768
1,235
330
1

その他
380
[21.8%]
63(16.6%)
55(14.5%)
105(27.6%)
260(68.4%)
25,086431
1,292
14,283
3,701
5,369
10
7,696
64
834
5,578
391
828
1

※1 割合のうち、［％］は全市町村数に対する割合、（％）は当該専門職の派遣実績有の市町村数に対する割合である。
※2 地域リハビリテーション活動支援事業を活用していない場合も含む。
※3 地域リハビリテーション活動支援事業を活用した場合のみ。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハビリテーション体制（イメージ）について介護が必要となった主な原因○

地域リハビリテーション推進のための指針における、都道府県における望ましい地域リハビリテーションのイメージは
以下のとおり○ 都道府県は、協会の設置や⽀援センターの指定を⾏い、事業実施を推進することで、市町村の⼀般介護予防を中⼼とした地域⽀援事業の充実・強化を⽀援

都道府県

協議
都道府県リハビリテーション協議会（企画体制）

・リハビリテーション連携指針の作成
・リハビリテーション⽀援センターの指定に係る調整・協議
参加団体例（都道府県医師会等の関係団体）

病院協会、病院協会、⽼人保健施設協会、⻭科医師会、薬剤師会、看護協会、理学療法⼠会、作業療法⼠会、⾔語聴覚⼠会、栄養⼠会、⻭科衛⽣⼠会、等関係団体、介護⽀援専門員協会、保健所、市町村、郡市区等医師会、患者・家族の会代表やその他事業の推進に必要な者

指定都道府県リハビリテーション支援センター(推進体制)
・地域リハビリテーションセンターにおける研修の企画
・リハビリテーション資源の把握
・⾏政や関係団体との連絡・調整

支援

地域リハビリテーション支援センター（市町村、⼆次医療圏等地域の実情に応じ設定）
・地域での相談⽀援（住⺠からの福祉用具や住宅改修等に関する専門的相談）
・研修の実施（リハビリテーション従事者、介護サービス事業所の職員、市町村職員向け等）
・通いの場や地域ケア会議等への派遣の調整
20
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

18

地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル○ 令和２年度老健事業において、都道府県及び市町村における地域リハビリテーション体制等について行政や関係機関向けの活動マニュアルを作成し送付。
＜目次＞
はじめに
Ⅰ．地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル作成の主旨
Ⅱ．地域包括ケアと地域リハビリテーション
1．地域包括ケアシステム構築に必要なリハビリテーション支援
2．地域包括ケアシステム構築に効果的な地域リハビリテーション支援体制
3．地域包括ケアを支える地域リハビリテーションの推進と医師会の役割
Ⅲ．地域包括ケアシステム構築に向けたこれからの地域リハビリテーション支援体制の整備
1．都道府県レベルでの体制整備に向けて（1）地域リハビリテーション支援体制について（2）都道府県（地域）リハビリテーション協議会（3）都道府県（地域）リハビリテーション支援センター（4）都道府県における地域リハビリテーション支援体制の進め方について（ロードマップ）
2．二次医療圏域レベルでの体制整備に向けて（1）二次医療圏域レベルでの経緯と活動（2）郡市区等医師会との協働（3）保健福祉事務所（保健所）との連携と協働（4）圏域地域リハビリテーション支援センターの活動（5）体制づくりのロードマップ
3．市区町村レベルでの体制整備に向けて（1）市区町村行政の役割（2）市区町村レベルにおける地域リハビリテーション支援センターの役割（3）地域包括ケアを推進する地域リハビリテーション課題と事業等との関係
Ⅳ．参考資料
おわりに一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会「地域リハビリテーション推進のための指針」改正について①○ 地域リハビリテーションについては、活力ある超高齢社会の実現や寝たきり予防対策にとって重要であることから、平成
18年度に、「地域リハビリテーション推進のための指針」をお示し、各自治体において、同指針に基づき地域リハビリテー
ション支援体制の構築が進められてきたところ。
○ 「一般介護予防事業等の推進方策に関する検討会の取りまとめ（令和元年度12月13日）」において地域リハビリテーショ
ン活動支援事業について、・ 都道府県は、都道府県医師会等と連携し、現行の仕組みであるリハビリテーション協議会や支援センター等の設置や充実を図ることにより、地域の実情に応じた地域リハビリテーション支援体制を体系的に構築すること
・ 市町村は、こうした支援体制を踏まえ、郡市区等医師会や必要に応じて都道府県医師会と連携の上、医療機関や介護事業所等の協力を得て、医療専門職を安定的に派遣できる体制を構築するとともに、関係機関の理解促進を図ることが必要であること
等が盛り込まれた。
○ これらを踏まえて「地域リハビリテーション推進のための指針」の見直しを行い、令和３年５月17日に老人保健課長名通知として発出。

「地域リハビリテーション推進のための指針」
第１ 事業の目的
地域リハビリテーションは、活力ある超高齢社会の実現や高齢者に対する自立支援・重度化防止の取組の推進にとって重要であることから、都道府県が行う地域リハビリテーション推進のための事業及び脳卒中情報システムの整備・活用により、地域における介護予防の効果的、効率的な実施に資することを目的とする。
第２ 事業の実施主体
都道府県とする。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

19

「地域リハビリテーション推進のための指針」改正について②「地域リハビリテーション推進のための指針」改正について②「地域リハビリテーション推進のための指針」（続き）
第３ 地域リハビリテーション支援体制の整備
１ 趣旨
高齢者に対する自立支援・重度化防止の取組を推進するためには、脳卒中や骨折等による障害発生時においては、急性期リハビリテー
ション及びその後の回復期リハビリテーション、また、病状安定期にある場合や廃用症候群に対しては、生活期リハビリテーションと言うよ
うに、高齢者それぞれの状態に応じた適時・適切なリハビリテーションが提供されることが必要である。
さらに、高齢者等が、閉じこもり状態となり、老化に伴う心身機能の低下等をきたすことを予防し、住み慣れた地域において、生涯にわたって生き生きとした生活を送ることができるよう、保健・医療・福祉の関係者のみならず、ボランティア等の地域における住民が参画して行う、いわゆる地域リハビリテーションが適切に行われることも重要である。
地域リハビリテーション支援体制は、地域包括ケアシステムの構築かつ市町村の一般介護予防事業を中心とした地域支援事業の充実・強化のための体制の整備を図るものである。
２ 事業内容（１）都道府県リハビリテーション協議会
都道府県は、保健・医療・福祉の関係者で構成される「都道府県リハビリテーション協議会」（以下「協議会」という。）を設置するものとする。
ア 協議会の構成
協議会は、都道府県医師会、都道府県病院協会、都道府県老人保健施設協会、都道府県歯科医師会、都道府県薬剤師会、都道府県看護協会、都道府県理学療法士会、都道府県作業療法士協会、都道府県言語聴覚士会、都道府県栄養士会、都道府県歯科衛生士会、介護支援専門員協会等の関係団体、保健所、市町村、患者の会、家族の会の代表者及びその他事業の推進に必要と認められる者を構成員とする。協議会における円滑な課題解決においては都道府県医師会の積極的な関わりが望ましい。
イ 協議会の役割（ア）地域包括ケア推進に資するリハビリテーションのあり方の検討
都道府県内のリハビリテーションの提供体制及び地域支援事業（一般介護予防事業における地域リハビリテーション活動支援事業含む）の実態を把握するとともに、都道府県単位でのリハビリテーションのあり方を検討する。
（イ）地域リハビリテーション連携指針の作成
脳卒中等の疾患について、急性期から回復期、生活期へと必要なリハビリテーションの内容が移行していく過程、さらに高齢者等の閉じこもりや心身機能の低下等の予防対策等についての十分な理解を踏まえ、医療機関と保健、福祉の担当機関との円滑な連携のための指針を作成する。
（ウ）都道府県リハビリテーション支援センター・地域リハビリテーション支援センターの指定に係る調整・協議
協議会は、（２）及び（３）に掲げる都道府県リハビリテーション支援センター及び地域リハビリテーション支援センターの指定のために必要な調整及び協議を行う。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会「地域リハビリテーション推進のための指針」改正について③「地域リハビリテーション推進のための指針」改正について③「地域リハビリテーション推進のための指針」（続き）
第３ 地域リハビリテーション支援体制の整備
２ 事業内容（２）都道府県リハビリテーション支援センター
都道府県は、協議会の意見を聴いて、地域リハビリテーションを推進するための中核として、以下に掲げる事業を実施する都道府県リハ
ビリテーション支援センターを１箇所指定するものとする。
都道府県リハビリテーション支援センターの役割としては以下が挙げられる。
ア 関係団体、医療機関との連絡・調整、都道府県行政への支援
医師会をはじめとする関係団体、医療機関（救急医療実施医療機関を含む。）との連携を密に行い、必要な連絡・調整を実施する。都道
府県行政担当者に対してリハビリテーションに関する助言や支援を行う。
イ リハビリテーション資源の調査・情報収集
リハビリテーションの実施及び関係機関との連携に資するため、地域におけるリハビリテーションの実施体制等に関する調査を実施する。
ウ 地域リハビリテーション支援センターへの支援
都道府県リハビリテーション支援センターは、地域リハビリテーション支援センターに対して、相談支援、新たなリハビリテーション技術の研修等を行う。
エ 研修の企画等
行政職員及びリハビリテーション専門職に対し、地域リハビリテーション支援センターと協働し研修の企画等を行う。
オ 災害リハビリテーション体制整備、調整
関係職種が協働する災害リハビリテーションの支援体制の構築及び調整を実施する。
（３）地域リハビリテーション支援センター
都道府県は、協議会の意見を聴いて、以下に掲げる事業を実施する地域リハビリテーション支援センターを地域の実情に応じて指定するものとする。地域リハビリテーションの活動を効率的に推進する観点からは、医師会等の関係団体や行政との連絡協議会を設置・運営することが望ましい。
地域リハビリテーション支援センターの役割としては以下が挙げられる。
ア リハビリテーション関係者等への支援（ア）地域住民の相談への対応に係る支援（イ）福祉用具、住宅改修等の相談への対応に係る支援（ウ）包括支援センター等への支援
イ 地域における行政職員及びリハビリテーション実施機関・介護福祉施設・事業所等の従事者に対する研修会の開催
ウ リハビリテーション専門職等の連携に資する支援及びリハビリテーション施設の共同利用

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会20

保険者機能強化推進交付金・介護保険保険者努力支援交付金
趣

令和３年度予算額（令和２年度予算額）：400億円(400億円）

旨

400億円の内訳
・保険者機能強化推進交付金：200億円・介護保険保険者努力支援交付金：200億円（社会保障の充実分）○ 平成29年地域包括ケア強化法において、高齢者の自立支援・重度化防止等に向けた保険者の取組や都道府県による保険者支援の取組が全国で実施されるよう、
ＰＤＣＡサイクルによる取組を制度化○ この一環として、自治体への財政的インセンティブとして、市町村や都道府県の様々な取組の達成状況を評価できるよう客観的な指標を設定し、市町村や都道府県の高齢者の自立支援、重度化防止等に関する取組を推進するための保険者機能強化推進交付金を創設○ 令和２年度においては、公的保険制度における介護予防の位置付けを高めるため、保険者機能強化推進交付金に加え、介護保険保険者努力支援交付金（社会保障の充実分）を創設し、介護予防・健康づくり等に資する取組を重点的に評価することにより配分基準のメリハリ付けを強化
概要

各市町村が行う自立支援・重度化防止の取組及び都道府県が行う市町村に対する取組の支援に対し、それぞれ評価指標の達成状況（評価指標の総合得点）に応じて、交付金を交付する。
【主な指標】 ① ＰＤＣＡサイクルの活用による保険者機能の強化④ 介護予防の推進② ケアマネジメントの質の向上⑤ 介護給付適正化事業の推進③ 多職種連携による地域ケア会議の活性化⑥ 要介護状態の維持・改善の度合い＜市町村分＞
介護保険保険者努力支援交付金200億円のうち190億円程度
１ 配分
保険者機能強化推進交付金200億円のうち190億円程度
２ 交付対象 市町村（特別区、広域連合及び一部事務組合を含む。）
３ 活用方法 国、都道府県、市町村及び第２号保険料の法定負担割合に加えて、介護保険特別会計に充当
なお、交付金は、高齢者の市町村の自立支援・重度化防止等に向けた取組を支援し、一層推進することを趣旨としていることも踏まえ、各保険者は、交付金を活用し、地域支援事業、市町村特別給付、保健福祉事業を充実し、高齢者の自立支援、重度化防止、介護予防等に必要な取組を進めていくことが重要。

＜都道府県分＞
介護保険保険者努力支援交付金200億円のうち10億円程度
１ 配分
保険者機能強化推進交付金200億円のうち10億円程度
２ 交付対象 都道府県
３ 活用方法 高齢者の自立支援・重度化防止等に向けて市町村を支援する
各種事業（市町村に対する研修事業や、リハビリ専門職等の派遣事業等）の事業費に充当。

＜参考＞平成２９年介護保険法改正による保険者機能の強化
データに基
づく地域課
題の分析

保険者機能の発揮・向上（取組内容）
取組内容・
目標の計画
への記載

国による
分析支援

・ リハビリ職等と連携して効果的な介護予防を実施
・ 保険者が、多職種が参加する地域ケア会議を活用しケア
マネジメントを支援等

適切な指標による
実績評価
・ 要介護状態の維持・改善度合い・ 地域ケア会議の開催状況
等

インセンティブ
・ 結果の公表
・ 財政的インセ
ンティブ付与都道府県が研修等を通じて市町村を支援

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

2021年度保険者機能強化推進交付⾦・介護保険保険者努⼒支援交付⾦の指標「地域リハビリテーション推進のための指針」改正について③

都道府県分
Ⅱ 自立支援・重度化防止等、保険給付の適正化事業等に係る保険者支援の事業内容（４）自立支援・重度化防止等に向けたリハビリテーション専門職等の活用に係る支援

配点① 自立支援、重度化防止等に向けた市町村の取組支援のため、リハビリテーション専門職等の確保や派遣等を関係団体と連携して取り組んでいるか
ア 都道府県医師会等関係団体と連携し、市町村に対する地域リハビリテーション支援体制について協議会を設けている
イ 都道府県医師会等関係団体と協議し、リハビリテーション専門職等の派遣に関するルールを作成し、派遣調整をする機関を設置している
ウ リハビリテーション専門職等を派遣する医療機関等を確保している
エ 市町村に対して、派遣に際して必要となる知識に関する研修会を実施している
オ リハビリテーション専門職等に対して、派遣に際して必要となる知識に関する研修会を実施している
カ オの研修会に災害時の対応に係る内容を含めている
キ 市町村に対して、リハビリテーション専門職等の派遣にかかる体制や活用方法について周知している
ク リハビリテーション専門職等を地域ケア会議や通いの場等に派遣している実績がある

ア、イ 各20点
ウ、エ 各15点
オ～ク 各10点
複数選択可

市町村分
Ⅱ 自立支援、重度化防止等に資する施策の推進 （５）介護予防／日常生活支援

配点⑧ 関係団体との連携による専門職の関与の仕組みが構築されているか。
ア 医師会等の関係団体と連携して介護予防を進める体制を構築している
イ 医療機関等が通いの場等への参加を促す仕組みを構築している

ア20点
イ10点

⑨ 医師会等の関係団体との連携により、介護予防の場にリハビリテーション専門職等が関与する仕組みを設け実行しているか。（地域リハ
ビリテーション活動支援事業等）

20点

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

21

地域リハビリテーション支援体制の整備状況「地域リハビリテーション推進のための指針」改正について③
50

300

278
246
229

225
198

30

10

41 34

30 34

30 26

H17

H21

H25

実施都道府県

H27

188

32 21

40 23

H30

R3

都道府県リハ支援センター

200

100

広域支援センター

何らかの地域リハ支援体制を実施している都道府県数が上昇。
都道府県リハ支援センターの指定数も若⼲の上昇を認めている。
地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究(平成30年度⽼⼈保健健康増進等事業）
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業(令和３年度⽼⼈保健健康増進等事業）の速報値

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

2227令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

都道府県
創生編
〜地域リハビリテーション⽀援体制のロードマップと実践〜

滋賀県⽴リハビリテーションセンター事業推進係
宮本 昌寛（作業療法⼠）
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

本日のテーマ 地域リハ支援体制の構築に向けたプロセス
 関係団体との連携に向けた工夫と役割分担
 地域リハ協議会／県リハ支援センターの役割と実践
 庁内連携と予算確保

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

23

地域リハ⽀援体制の構築に向けたプロセス
１．都道府県として、住民がどんな状態になっているといいのか。目指す姿を思い描く

２．庁内関係課と現状・課題を出しあう

３．各団体や県リハ支援センター等との連携

４．各団体等との協議機会の設置

５．指針や計画等の作成、予算の確保
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハ⽀援体制の構築に向けたプロセス
１．都道府県としての目指す姿「地域包括ケアの推進」、「地域共生社会の実現」に取り組む
中で目指す姿は？

出典：厚生労働省
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

24

地域リハ⽀援体制の構築に向けたプロセス
２．庁内関係課（または各係）と現状・課題を出しあう
健康づくり主管課、医療政策主管課、介護保険主管課、高齢者施策主管課、障害福祉主管課、医療保険主管課･･･etc
関係課の現状と課題は必ず重なりあっているとこ
ろがある！

○○課

○○課

現状・
課題

現状・
課題

小児期（就学前）

学童期（就学児）

身体

身体

精神

精神

成人期
身体

精神

高齢期
身体

予防期
生活期
回復期

子どもから高齢者の予防期～急性期の現状や課題を既存計画等から箇条書きしてみる！

急性期
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

参考︓リハビリテーションのフィールド（滋賀県作成）

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

25

精神参考︓リハビリテーションのフィールドに伴う現状と課題（例︓滋賀県）

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

参考︓都道府県 庁内連携
庁内にて連携している部署
59.6%

高齢者医療関係部署
健康増進関係部署

48.9%

保健医療関係部署

46.8%
34.0%

障害福祉関係部署
地域福祉関係部署

31.9%

災害対策関係部署

19.1%
10.6%

教育関係部署

8.5%

町づくり推進関係部署
市⺠⽣活関係部署

4.3%

建築関係部署

4.3%

その他

4.3%
0%

n=47

25%

50%

75%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

連携している他部署は、「⾼齢者医療」「健康増進」「保健医療」の割合が⾼い。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

26

地域リハ⽀援体制の構築に向けたプロセス
３．各団体や県リハ支援センター等との連携

https://www.rehakyoh.jp/etc/2021/05/7909.html
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

参考︓関係機関・団体との連携状況
関係機関との連携状況

関係団体との連携状況
作業療法士会
言語聴覚士会

リハ専門職の合議体

栄養士会

63.8%

保健所・健康福祉事務所

⻭科衛⽣士会

介護支援専門員協会
都道府県⻭科医師会

53.2%

地域リハ支援センター

看護協会

老人保健施設協会

46.8%

都道府県リハ支援センター

34.0%

社会福祉協議会
25%

50%

薬剤師会

老人福祉施設協会

社会福祉士会

n=47

75%

66.0%

理学療法士会72.3%

地域包括支援センター等

0%

都道府県医師会

87.2%

市区町村

介護サービス事業者の会

100%

0%

63.8%
57.4%
55.3%
51.1%
48.9%
46.8%
40.4%
38.3%
25.5%
19.1%
10.6%
25%

50%

75%

89.4%
89.4%
87.2%

n=47

100%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

関係機関との連携は、「市区町村」「地域包括支援センター」の割合が⾼かった。
関係団体との連携割合は、「医師会」「リハ専門職の団体」の割合が⾼かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

27

参考︓団体との連携に向けた⼯夫

情報交換の一例（総合事業等の場合）

団体への情報提供

団体からの情報収集

・都道府県の施策、計画、整備状況等に関すること・国等の補助金に関すること
・国や市町村の動向
都道府県 ・各市町村の総合事業や地域ケア会議の実施状況や関与している専門職の状況
・事業の課題や今後の方針、研修会企画等・団体としての取組方針
・団体（専門職）としてできること
・都道府県と一緒に何ができるか・実施している研修会の内容等
・人材育成状況
・市町村事業等への人材関与状況（人材派遣体制等）

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

参考︓都道府県リハビリテーション⽀援センターの役割

都道府県リハビリテーション支援センターの役割例
１．関係機関との連絡調整、都道府県関係者への支援
２．地域包括ケア推進に資するリハビリテーション資源の調査・情報収集
３．圏域地域リハビリテーション支援センターの支援や調整
４．人材育成プログラムの開発、効果的な研修体制の構築、全都道
府県的な研修会の実施、リハビリテーション専門職派遣協力者リスト等の作成５．災害リハビリテーション体制整備、調整

地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業，令和２年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会28参考︓都道府県リハビリテーション⽀援センターの役割
都道府県リハビリテーション支援センターの役割（活動内容）
地域リハ支援センターへの支援

91.3%
82.6%

関係団体・機関との連絡・調整、都道府県行政への支援
リハビリテーション資源の調査・情報収集

73.9%

研修体制の構築、研修の企画・実施

69.6%
47.8%

災害リハビリテーション体制の整備、調整
人材育成プログラムの開発

30.4%

専門職の派遣協力者リスト等の作成

21.7%
26.1%

その他
0%

25%

n=23

50%

75%

100%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

都道府県リハ支援センターの活動内容は、「地域リハ支援センターへの支援」「連絡・調整、都道府県⾏政への支援」の割合が⾼い。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

参考：地域リハビリテーション支援体制の現状
体制あり

体制なし

n

再整備 1)

n

整備予定 2)

地域リハ支援体制（別体制を含む）

40

3

7

0

都道府県リハ協議会

25

4

22

1

都道府県リハ支援センター

23

4

24

1

地域リハ支援センター

25

5

22

2

協力医療機関・施設等

20

3

27

1

回答数：47１）再整備：指針を受けて体制・内容を変更・再整備したもしくは予定がある
２）整備予定：設置・指定の予定があるもしくは未定（検討中）
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

半数の都道府県において、協議会・リハ支援センターが整備されていた。
一方、整備されていない都道府県において、整備の予定ありは各１ヶ所であった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

29

地域リハ⽀援体制の構築に向けたプロセス
４．各団体等との協議機会の設置
県庁各課（各係）とのすり合わせで得られた情報や各団体、県
リハセンター等からの現場レベルの意見をもとに議題を設定。
例）滋賀県リハビリテーション協議会の構成団体
医師会、病院協会、看護協会、理学療法士会、作業療法士会、言語聴覚士会、
医療ソーシャルワーカー協会、社会福祉協議会、介護老人保健施設協会、障害者自立支援施設、介護支援専門員連絡協議会、精神保健福祉士会、社会就労
事業振興センター、特別支援学校長会、身体障害者福祉協会、脊髄損傷者協会、脳外傷友の会、難病連絡協議会、障害児協会、保健所長会、市長会、町村会、市町保健師連絡協議会（事務局）
健康寿命推進課、医療政策課、障害福祉課、医療福祉推進課、県立リハビリ
テーションセンター

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

参考︓地域包括ケアを⽀える地域リハビリテーション⽀援体制
地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル【都道府県レベル】

都道府県（地域）リハビリテーション協議会

連携

都道府県医師会【構成メンバー例】
職能団体︓医師会、⻭科医師会、リハビリテーション専門職団
体、保健師、介護支援専門員、相談支援専門員、等
関係機関︓都道府県（福祉部・保健医療部等）、地域包括支援センターの代表、等【役割】
1. 地域包括ケア推進に資するリハビリテーションのあり方の検討
2. 地域包括ケアの発展に資する地域リハ推進指針の作成
3. 都道府県（地域）リハビリテーション支援センタ－・
圏域地域リハビリテーション支援センターの指定 等都道府県（地域）リハビリテーション⽀援センター

連携

都道府県医師会、関係団体、POS⼠会【役割】
1. 関係機関との連絡調整、都道府県関係者への支援
2. 地域包括ケア推進に資するリハビリテーション資源の調査・情報収集
3. 圏域地域リハビリテーション支援センターの支援、調整
4. ⼈材育成プログラムの開発、効果的な研修体制の構築、全都道府県的な研修会の実施、リハビリテーション専門職支援協⼒者リストの作成
5. 災害リハビリテーション体制整備、調整 等

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

30

POS⼠会
PT︓理学療法⼠会
OT︓作業療法⼠会
ST︓⾔語聴覚⼠会

参考︓都道府県リハビリテーション協議会の役割

リハビリテーション協議会での協議事項の例
１．地域包括ケア推進に資するリハビリテーションのあり方の検討
２．地域包括ケアの発展に資する地域リハビリテーション推進指針等の作成
３．都道府県・圏域（広域）地域リハビリテーション支援センターの指定
４．災害時等、要援護者支援におけるリハビリテーション連携体制についての検討５．地域共生社会の実現に向けたあり方の検討

地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業，令和２年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハ⽀援体制の構築に向けたプロセス
５．指針や計画等の作成、予算の確保①

根拠となる資料をもとに指針や計画等を作成することで、取り組みに関するねらいについて説明しやすくなる。また、保健所や市町村と目指す姿を共有しやすくなる。
（新たに作ることが難しければ既存の計画に反映する形でも可。）

・目指す姿に向かう各分野のあるべき状況をロジックモデル等で整理。

・各分野の取り組みをPDCAサイクル等で管理。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

31

参考︓滋賀県の計画• 滋賀県保健医療計画• 滋賀県高齢者福祉計画• 滋賀県障害福祉計画

それぞれの計画に整合性を持たせた形でリハビリテーションの推進について記載。

滋賀県のリハビリテーション体制が目指す姿：
県民誰もがあらゆるライフステージにおいて、持ちうる能力を活かし、自立して活動、社会参加しながら地域で暮らすことができる。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハ⽀援体制の構築に向けたプロセス
５．指針や計画等の作成、予算の確保②
•
•
•
•

一般財源
地域医療介護総合確保基金
保険者機能強化推進交付金
地域創生基金（その他の事業）

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

32

まとめ
地域リハビリテーション支援体制の構築に向けて• 都道府県担当者は、庁内の仲間づくりから⇒行政職と技術職相互の協力が必要。
• 市町村、圏域の意見を吸い上げる仕組みを構築⇒協議機会（都道府県・圏域）の設置と施策立案。
• 実働部隊との連携体制の構築⇒県リハセンター、地域リハセンター、団体等との連携体制の構築。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

参考︓滋賀県リハビリテーション⽀援体制（イメージ）

連携

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

33

34

令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

効果的な市町村支援に向けた
地域リハビリテーション支援体制の活用

千葉県千葉リハビリテーションセンター センター⻑
菊地 尚久
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

本日のテーマ① 市町村支援の仕組みづくり② 広域的支援が可能な人材育成③ 関係団体・機関との情報連携の促進

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会35

地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制
地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル【都道府県レベル】

都道府県（地域）リハビリテーション協議会

連携

都道府県医師会【構成メンバー例】
職能団体︓医師会、⻭科医師会、リハビリテーション専門職団
体、保健師、介護支援専門員、相談支援専門員、等
関係機関︓都道府県（福祉部・保健医療部等）、地域包括支援センターの代表、等【役割】
1. 地域包括ケア推進に資するリハビリテーションのあり方の検討
2. 地域包括ケアの発展に資する地域リハ推進指針の作成
3. 都道府県（地域）リハビリテーション支援センタ－・
圏域地域リハビリテーション支援センターの指定 等都道府県（地域）リハビリテーション支援センター

連携

都道府県医師会、関係団体、POS士会【役割】
1. 関係機関との連絡調整、都道府県関係者への支援
2. 地域包括ケア推進に資するリハビリテーション資源の調査・情報収集
3. 圏域地域リハビリテーション支援センターの支援、調整
4. ⼈材育成プログラムの開発、効果的な研修体制の構築、全都道府県的な研修会の実施、リハビリテーション専門職支援協⼒者リストの作成
5. 災害リハビリテーション体制整備、調整 等

POS士会
PT︓理学療法士会
OT︓作業療法士会
ST︓⾔語聴覚士会

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

都道府県リハビリテーション支援センターの役割【追加】○ 地域リハビリテーションに関する指導「地域リハビリテーション推進のための指針」の改定について

a 介護予防や自立支援の考え方を取り入れたケアマネジメントの手法
b 生活機能や認知症等の地域の高齢者等の困り事に対するアセスメントや説明の手法
c 地域の高齢者等の基本的な生活機能向上に役立つ運動・栄養・活動と参加等への支援の方法• 介護予防や自立支援の考え方を取り入れたケアマネジメントが大切であり、「目標設定の在り方」「介護事業所に対する利用目的の明確化」「本人・家族の合意形成」について、学習する必要がある。
• インフォーマルな資源も視野に入れた移行支援について考えることは、利用者の見守り・支え合いや社会参加のキッカケづくりになるとともに、住⺠支援に活用できる地域資源の増加にもつながる。
• 住⺠が住み慣れた地域で暮らし続けるために、生活機能や認知症等の住⺠の困り事に対する
アセスメントや説明の方法、必要な応援方法を検討し、介護者への技術移転や訪問型サービスC等の活用につなげる能力が求められている。
• 基本的な生活機能向上に役立つ運動・栄養・活動と参加等への支援の方法を、専門職から介護事業所の従事者へ伝達することで、本人の「したいこと」が具体化され、それらの改善に効果的である。
地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業，令和２年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

36

都道府県リハビリテーション支援センターの役割
都道府県リハビリテーション支援センターの役割（活動内容）
地域リハ支援センターへの支援

91.3%
82.6%

関係団体・機関との連絡・調整、都道府県行政への支援
リハビリテーション資源の調査・情報収集

73.9%

研修体制の構築、研修の企画・実施

69.6%
47.8%

災害リハビリテーション体制の整備、調整
人材育成プログラムの開発

30.4%

専門職の派遣協力者リスト等の作成

21.7%
26.1%

その他
0%

25%

n=23

50%

75%

100%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

都道府県リハ支援センターの活動内容は、「地域リハ支援センターへの支援」「連絡・調整、都道府県⾏政への支援」の割合が⾼い。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運用する︕

地域リハビリテーションの推進に向けたネットワークの構築⇒市町村リハ専門職ネットワーク（連絡会等）との意⾒交換会の開催⇒各市町村単位での研修会での講演、会議への参加

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会37

千葉県地域リハ支援体制の目指す姿
そこに暮らしている人たちが、いつまでもその人らしく、自らが「したい生活」を実現できる地域を目指します••

地域包括ケアの推進に向けた市町村との連携・協力

協力体制の構築
広域支援セン
ターを窓口としたリハ専門職の協力体専門職の協力体制の構築

千葉県地域リハビリテーション支援体制整備推進事業
https://www.pref.chiba.lg.jp/kenzu/kenkouken/chiikirihabiri.html より一部改編
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

県支援センターとしての業務
県との協力による地域リハビリテーション事業の推進
地域リハビリテーション事業への政策提言
地域リハビリテーション関連調査の提案・実施
市民対象の研修会、地域リハビリテーション担当者対象の研修会を開催
県内９カ所の広域支援センターの活動を支援
全支援センターが集合した意見交換会の開催、全国情報の発信
各広域支援センターから寄せられる相談への対応
各地域での広域支援センター主催の研修会等への協力
地域リハビリテーション活動の提案と試行
地域包括ケアセンターへのリハビリテーション専門職の協力
県内小学校訪問での地域リハビリテーション啓蒙活動
千葉県災害リハビリテーション活動団体の組織化と事務局担当
各地域での多職種連携会議開催の促進

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

388

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハビリテーションに係わる研修【追加】「地域リハビリテーション推進のための指針」の改定について○ 人材育成プログラムの開発、効果的な研修体制の構築、研修会の実施、リハビリテーション専門職
協力者リスト等の作成• 地域リハビリテーションに係る行政職員及びリハビリテーション専門職に対する人材育成プログラムを開発するとともに、効果的な研修体制の構築し、地域リハビリテーション支援センターと協働し研修会を実施する。地域支援事業に係るリハビリテーション専門職の派遣協力者のリストを作成する。

• 地域リハビリテーション支援体制の構築には、多くの職種の関わりと参画が必要である。地域
包括ケアシステムの推進に向けた関わりとして、地域支援事業等への支援については、リハビリ
テーション専門職の育成が重要である。
• 都道府県リハビリテーション支援センターとしては、人材育成プログラムの開発や効果的な研修体制の構築が課題であり、その実践は地域リハビリテーション支援センター等と協働実施することが多い。
• 都道府県リハビリテーション支援センター等が都道府県下の関係者へ継続的に研修会を行うこと
で普遍的な理解につながりやすく、先進的な地域では初級から上級へと段階に応じた啓発的活動が実施されている。
• これらの活動を通して、地域支援事業等に関わるリハビリテーション専門職の派遣協力者の把握、リスト等を関連機関・団体と協働して作成することで、安定的な派遣体制の構築に効果的である。
地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業，令和２年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

39

地域リハビリテーションに係わる研修
研修会・ワークショップの内容
62.0%
62.0%
54.0%
46.0%
39.0%
31.0%
31.0%
23.0%
15.0%
15.0%
15.0%
8.0%

地域リハビリテーションの理念と推進課題
介護予防の考え方
自立支援の考え方と実際
地域ケア会議の考え方と進め方
住⺠主体の通いの場づくりと関わり方
災害リハビリテーション
運動器機能向上
介護予防・日常生活支援総合事業の取り組み方
認知症予防
口腔機能改善住⺠ボランティアの育成
栄養改善
0%

25%

50%

75%

n=9

100%

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

地域リハに係わる研修会の内容として、「地域リハの理念」「介護予防」「⾃⽴支援」の割合が⾼かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

各研修の位置づけ
地域リハビリテーションに係わる研修
研修③ 多職種合同研修（都道府県）

役割：・地域診断、行政支援、各研修実施
・事業の立案、設計

研修② 多職種合同研修（市町村）

役割：・多職種協働の理解
・地域ネットワークの構築

都道府県から市町村事業を支援する
コーディネーターの養成

市町村事業へ中心的に関与するリハビリ専門職・行政職等の養成

研修① 各職能団体研修

役割：
・地域における各専門職の役割理解
・市町村事業の実践

市町村事業に関与するリハビリ専門職の養成

平成26年度「地域リハ活動に資するリハ専門職育成のための道標」

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

40

https://www.rehakyoh.jp/rp/ikusei2015.html

平成28年度介護予防市町村支援事業から

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

都道府県リハビリテーション支援センターの役割※ 地域リハ支援センターへの調査結果

他圏域の地域リハ支援センターとの交流有無

交流の内容
連携の取り方を学ぶ

51.4%

支援事業の技術的ノウハウを学ぶ

47.2%

他圏域より研修会等の講師を迎える

実施なし

41.1 ％

実施あり

58.9 ％

31.9%

共同の事業を実施

27.8%

支援事業の技術的ノウハウを提供

27.8%

連携の撮り方を提供する

25.0%

研修会等の講師として他圏域に行く
共同の調査研究を実施
その他

n=124

0%

18.1%
5.6%
18.1%
25%

n=72

※ 交流ありに限る

50%

75%

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

他圏域の地域リハ支援センターと交流がある割合は、約6割であった。
交流の内容は、「連携の取り方を学ぶ」「支援事業のノウハウを学ぶ」の割合が⾼かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

41

都道府県 庁内連携
庁内にて連携している部署
高齢者医療関係部署
健康増進関係部署

48.9%

保健医療関係部署
障害福祉関係部署

34.0%

地域福祉関係部署
災害対策関係部署

10.6%

教育関係部署
町づくり推進関係部署

19.1%

59.6%

46.8%

31.9%

8.5%

市⺠生活関係部署

4.3%

建築関係部署

4.3%
4.3%

その他

n=47

0%

25%

50%

75%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

連携している他部署は、「⾼齢者医療」「健康増進」「保健医療」の割合が⾼い。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

関係機関・団体との連携状況
関係機関との連携状況

関係団体との連携状況

作業療法士会
言語聴覚士会

リハ専門職の合議体

栄養士会

63.8%

保健所・健康福祉事務所

⻭科衛生士会

介護支援専門員協会
都道府県⻭科医師会

53.2%

地域リハ支援センター

看護協会

老人保健施設協会

46.8%

都道府県リハ支援センター

34.0%

社会福祉協議会
25%

50%

薬剤師会

老人福祉施設協会

社会福祉士会

n=47

75%

66.0%

理学療法士会72.3%

地域包括支援センター等

0%

都道府県医師会

87.2%

市区町村

介護サービス事業者の会

100%

0%

63.8%
57.4%
55.3%
51.1%
48.9%
46.8%
40.4%
38.3%
25.5%
19.1%
10.6%
25%

50%

75%

89.4%
89.4%
87.2%

n=47

100%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

関係機関との連携は、「市区町村」「地域包括支援センター」の割合が⾼かった。
関係団体との連携割合は、「医師会」「リハ専門職の団体」の割合が⾼かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

42

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
関係団体との連携・連絡調整＊兵庫県

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運用する︕

関係団体との連携・連絡調整

医師会・郡市区医師会
リハビリテーション関連団体
連携・連絡調整＊熊本県、埼玉県
岩手県等

⇒都道府県
リハビリテーション協議会
︓医療・介護・福祉における地域リハビリテーションの推進を図る

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

43

都道府県リハビリテーション支援センターの役割【追加】「地域リハビリテーション推進のための指針」の改定について○ 災害リハビリテーション体制整備、調整• 「一般社団法人日本災害リハビリテーション支援協会 （Japan Disaster Rehabilitation Assistance Team:
JRAT）」等の取組と連携しつつ、多職種が協働する災害リハビリテーションの支援体制の構築及び調整を実施する。

• 災害発生直後から被災地域では、様々な場面で迅速な 対応が求められるが、その取り組みが円滑に進むよう、平常時（日常）からの多職種（医療専門職をはじめとする様々な分野の専門職）が協働する支援体制の構築が必要である。
• 多職種が協働し支援を行う体制づくりを推進してきた 地域リハビリテーション支援の経験から、これからの地域リハビリテーション支援体制では、災害時のリハビリテーション支援の積極的な取り組みが求められる。
• 都道府県により実情は異なるが、都道府県リハビリテーション支援センターは、災害時における要援護 （配慮）者等への支援体制整備や調整にも役割を果たしている。

地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業，令和２年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

都道府県リハビリテーション支援センターの役割
災害リハビリテーションの取り組み
実際の災害リハビリテーション支援に協力した

78.0%

団体（JRAT）は別の組織であるが、連携している

78.0%

都道府県と連携を取っている

56.0%

他の災害支援団体と連携を図っている

56.0%

近隣都道府県のリハ団体と連携を取っている

44.0%

研修会を開催した

44.0%

団体（JRAT）を組織した

33.0%
0%

25%

n=9

50%

75%

100%

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

災害リハビリテーションの取り組みとして、「災害リハ支援への協⼒」「団体を組織して連携」の割合が⾼かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

44

地域リハビリテーションへの関わり
•
•
•
•
•
•
•
•
•

退院患者に対する在宅リハビリテーションスタッフとの連携
外来紹介患者に対する地域リハビリテーション支援
当センターで開催する患者・利用者に対する研修会の開催
医療・福祉スタッフに対する研修会の開催
県支援センター主催の地域リハビリテーション研修会開催
広域支援センターおよびリハパートナー施設への支援
県災害リハビリテーション支援センター事業
地域包括ケアセンターへの職員派遣
市町村での研修会に対する職員派遣

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運用する︕

関係団体との連携・連絡調整⇒災害リハビリテーション推進協議会︓平常時からの体制（関係づくり）＊いわてJRAT＊熊本JRAT

人材育成

普及啓発

防災訓練参加

＊兵庫JRAT
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会45

災害派遣活動台風15号 千葉JRAT発災からの経緯
経緯

9/9

5時ごろ千葉市に960hPa最大風速40m/sで上陸
県内広範囲に停電発生・被害甚大（県内82名の重軽傷者）

9/10

千葉JRAT事務局から県庁の災害医療調整本部にリエゾンとして常駐し、情報収集

9/13

この日より安房保健医療調整本部にリエゾンとして常駐開始。
→情報収集の結果、被害状況の全体像が把握されていないことが判明
東電の発表「安房地域での復旧は最⻑２週間かかる」→安房本部では⽀援が⻑期化することを⾒越した対応となった

9/14

安房地域での医療救護班は日⾚を中⼼に避難所スクリーニング、⼾別訪問を実施

9/15

リエゾンも日⾚と同⾏して避難所視察

9/16

この日から県との協定が適用される• 16〜23日の8日間で実質８チーム23名、延べ15チーム39名を現地に派遣した• 派遣スキームは「千葉県回復期リハ連携の会」の会員病院ごとにチームとして派遣• ロジチームは事務局からの他、広域⽀援センター・PT/OT/ST士会から募り、延べ23名が現地でのロジ活動、延べ13名が県庁でのリエゾン活動を担った• 20日ごろから急速に現地ニーズが終息しつつあり、23日までの派遣とした

〜

日付

9/24

安房地域リハ広域⽀援センター担当者と各市町を訪問し、千葉JRAT撤退とそれに伴い、以後の災害リハ活動は広域⽀援センターが引き継ぐ旨の挨拶回りを実施して終了

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

県庁の保健医療調整本部の様⼦

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会46

安房保健医療調整本部の様⼦

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

現地の様⼦

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

47

48

令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

都道府県レベル
発展編

誰もが安心して暮らし続けるために・・・

兵庫県総合リハビリテーションセンター
兵庫県地域リハビリテーション支援センター
篠 山 潤 一

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハ支援体制の整備推進による期待
地域リハ支援体制の整備推進により期待すること（上位）

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

体制整備推進により期待することは、「介護予防事業」や「医療・介護の量的・質的な整備」の割合が⾼かった
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会49

地域リハ支援体制の整備推進による期待
地域リハ支援体制の整備推進により期待すること（下位）地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

体制整備推進により期待することにおいて、「住⺠への支援」「災害支援」「障害児・者への支援」も含まれている。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

発展編
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運⽤する︕① 地域共生社会の実現に向けた先進事例の紹介② 保健・福祉・医療・介護の枠を超えた
地域リハビリテーション支援体制の整備〜推進に向けて〜
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

50

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運⽤する︕

１ 圏域（広域）リハビリテーション支援センターへの技術的支援
２ 地域リハビリテーションの推進に向けた
ネットワークの構築
３ 関係団体との連携・連絡調整
４ リハビリテーションに関する情報提供、資源等の調査・研究
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運⽤する︕

１ 圏域（広域）リハビリテーション支援センターへの技術的支援
都道府県⇒圏域（広域）リハ支援センター訪問 リハ支援センター
︓現状・課題の共有、圏域リハ支援センターへの助言、支援 都道府県担当者

圏域（広域）
リハ支援センター
健康福祉事務所（保健所）⇒圏域リハ支援センター・健康福祉事務所（保健所）担当者連絡調整会議、地域リハビリテーション推進会議の開催⇒地域リハビリテーションの推進に繋がるテーマで研修会を開催
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

51

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運⽤する︕

２ 地域リハビリテーションの推進に向けたネットワークの構築⇒地域リハビリテーション活動支援事業協⼒可能者名簿の管理、活⽤の推進

人材育成研修※兵庫県リハ3士会合同地域支援推進協議会が開催

地域支援事業参画の意向確認調査
所属⻑への派遣協⼒依頼⽂の郵送
所属⻑の承諾
地域リハ活動支援事業協⼒可能者名簿への登録
市町担当者に名簿配布
所属⻑の許可の下で事業に参画できるリハ専門職の⾒える化を図る＊茨城県、埼玉県等、派遣体制の構築は、地域の特性に応じた対応が必要
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運⽤する︕

２ 地域リハビリテーションの推進に向けたネットワークの構築⇒市町村リハ専門職ネットワーク（連絡会等）との意⾒交換会の開催⇒各市町村単位での研修会での講演、会議への参加
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

52

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
３ 関係団体との連携・連絡調整＊兵庫県

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運⽤する︕

３ 関係団体との連携・連絡調整

医師会・郡市区医師会
リハビリテーション関連団体
連携・連絡調整⇒都道府県
リハビリテーション協議会
︓医療・介護・福祉における地域リハビリテーションの推進を図る＊茨城県
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

53

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運⽤する︕

３ 関係団体との連携・連絡調整⇒災害リハビリテーション推進協議会︓平常時からの体制（関係づくり）＊いわてJRAT＊熊本JRAT

人材育成

普及啓発

防災訓練参加災害派遣活動＊兵庫JRAT
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

都道府県地域リハビリテーション支援センターの取り組み
地域包括ケアの推進に向けて、地域リハ支援体制を発展的に運⽤する︕

４ リハビリテーションに関する情報提供、資源等の調査・研究⇒地域リハビリテーション活動支援事業への専門職参画に関する調査＊兵庫県「市町における派遣協⼒者名簿の活⽤状況の調査」「地域リハビリテーション活動実践報告集」作成「コロナ禍における地域リハ活動支援事業の実態調査」＊岩手県

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

54

地域リハビリテーション支援体制の推進
地域のニーズは社会情勢や時代によって変化する
目標︓2次医療圏域、市町村単位でリハビリテーションに関わる専門職が、⾏政や今までは｡｡｡
地域住⺠、その他
関係機関とつながり、
リハビリテーション⼒で地域を活性化
していくこと『介護現場、施設への支援』『⾃⽴支援、多職種協働の推進』

近頃では｡｡｡ 『地域包括ケアシステムの推進』

これからは｡｡｡ 『地域共生社会の構築』

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハビリテーション支援センターの機能
誰もが住み慣れた地域で安心・安全に暮らし続けることができる体制づくりのために｡｡｡
情報機能
（知る）

地域
リハビリテーション
支援センター

開発機能（作る・創る）

教育機能
（⾼める）
評価機能
（⾒極める）

調整機能（考える・つなぐ）
地域の実情に応じた創意⼯夫により体制を整備し、地域住⺠の⽣活を地域全体で支える仕組みづくり
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

55

地域リハビリテーション支援センター担当者の役割
コネクター

コーディネーター

ディベロッパー

ネゴシエーター
パイオニア

マネジャー

ファシリテーター

サポーター
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

市町村で専門職のネットワークが拡がると・・・
医療機関

専門職団体

合同の研修開催

顔の⾒える関係
切れ目のないリハサービスの提供しやすくなる

顔の⾒える関係
地域の情報が共有できる
多職種連携の取組みに参画

介護・障害サービス事業所

生活期の目標設定のイメージがしやすくなる

顔の⾒える関係

気軽な相談・連携ができる

地域リハビリテーション
活動支援事業

地域資源・地域課題を知り、専門職の役割を考える機会となる

住⺠・関係機関・団体

介護予防分野において専門職としての活躍の場が広がる

市役所・地域包括支援センター

顔の⾒える関係
市町村の取組みを知ることができる
専門職への信頼と期待が⾼まる
マンパワーとして協⼒体制が組める

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会56今までも｡｡｡

これからも｡｡｡

地域特性
時代の潮流を捉え地域の流儀を踏まえ
Observe

変化し続け、支援する

Act

みる

Orientうごく

Decide

わかる

※ ウーダ

きめる

※ 刻々と変化する状況を察知し、⾃分の思考と⾏動を変化させ、成果や結果を導き出す⾏動（マネジメントモデル）
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハビリテーション支援センター役割イメージ
拠点整備型
リハビリテーション
支援センター面的整備型

医療 プライマリーケア・在宅訪問診療
訪問リハビリテーション ⼊院加療
介護 地域包括支援センター
訪問看護 訪問介護 通所介護
通所リハビリテーション
障害 基幹相談支援センター
地域生活支援拠点

医療

介護

障害

（相談支援 短期⼊所 通所介護）

居宅介護 訪問⼊浴
⾏政 地域支援事業 介護予防事業 等※ 配食サービス こども食堂

⾏政

町

市

村

地域特性・地域課題 さまざま︕
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会57

誰もが安心して暮らし続けるために・・・

兵庫県 総合リハビリテーションセンター

都道府県地域リハビリテーション支援センターの役割として○都道府県リハビリテーション協議会（医師会、看護協会、関連団体）○リハ専門職（PT OT ST）協議会（団体）○都道府県JRAT 等 事務局
誰もが・・・住⺠、こどもから⾼齢者、障害者、⾏政、専門職 等

安心して暮らし続けるための・・・ 仕組みづくり

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハビリテーション推進体制の今後の展開
地域リハビリテーション支援体制
都道府県リハ専門職団体協議会等

都道府県
都道府県
リハビリテーションセンター 保健所等 ⾏政機関センター内の各専門機関（⾼次脳支援・小児リハ・就労支援・社会
リハ、etc）と常に情報を共有し、地域リハ支援体制との協働を検討

各地域において地域リハビリテーションを担うリハビリテーション専門職の人材発掘
と質の向上

⾼齢者施策
障害者施策

地域リハ活動支援事業の推進

都道府県リハビリテーション
協議会
多職種・多機関による多様なリハビリテーション連携体制の推進

圏域・市町村単位での専門職等ネットワーク

都道府県JRAT

災害時のリハビリテーション支援体制の整備

時代のニーズに応じた地域リハビリテーション支援体制の整備・強化

地域包括ケアシステム・地域共生社会の実現へ
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

58

地域リハビリテーション推進体制の進化・最適化
2035年
コミュニティで共生できる地域包括ケアシステム

共生社会の実現を目指す地域リハビリテーション

子ども
⾼齢者

障 害者

誰もが
支え
支えられる
関係
困窮者

平成27年（2015）７月９日 第87回社会保障審議会医療保険部会 資料３
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

59

60

令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

広域的な市町村支援の実際

公⽴みつぎ総合病院 リハビリテーション部 主任
三宅 貴志
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

1

はじめに
本編では、
都道府県の地域リハ⽀援体制と連動し、地域リハの概念を取り⼊れ、市町村等へ関わる⼈材づくりや派遣体制づくりなどを通して、広域的な市町村⽀援を⾏う地域リハ⽀援センターの取り組みポイントについてご紹介していきます。
・行政の方「センターではいろいろな活動をしていて、いろんな相談をしてみよう！」
・地域リハ支援センターの方「私たちのところでも工夫してやってみよう！」
・都道府県の方「地域リハ支援センターを含めた体制づくりを進めていこう！」という後押しに！
＊本編では、・リハビリテーションを以下リハ
・地域リハ広域⽀援センターを地域リハ⽀援センター、・地域リハサポート（パートナー）センターを協⼒医療機関・施設等と表現します一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

612

地域リハ支援センターの役割【都道府県の地域リハ⽀援体制による圏域・市町村レベル】【役割】
1.圏域内のリハ関係者への地域包括ケア推進にかかわる⽀援2.圏域内のリハ専門職等の連携強化
3.圏域内の市町村・地域包括⽀援センター並びに関係者への⽀援
4.圏域内の介護福祉施設・事業所等関係者への⽀援
5.圏域の連絡協議会と研修会の開催 等
・圏域 内における多くの関係機関との連携づくりや支援・地域リハ にかかる支援活動を時には連動させていく調整役◎圏域内での地域リハ推進に取り組んでいきます。
3

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハ支援センターの支援活動
地域リハ支援センターとして実施した支援活動
地域リハビリテーション関連職種の連絡会への出席

75.8%

地域包括支援センターや行政との会議

75.0%

圏域内のリハビリテーション専門職のネットワークづくり

62.9%

住⺠に対する介護予防や地域包括ケアについての教育啓発

62.9%

圏域内のリハビリテーション専門職への啓発研修

60.5%
55.6%

圏域内の介護事業所スタッフへの啓発研修

50.8%

ケアマネジャーへの啓発研修

32.3%

地域包括支援センターへの啓発研修
0%

25%

n=124

50%

75%

100%

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

・行政や住民、関連職種や地域包括支援センターにおける協力や活動理解が得やすい・関係者との連絡会や会議への参加、圏域内でのネットワークづくり、勉強会や研修会を通して地域リハにおける様々な取り組みにかかわることができる
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

62

4

地域リハ支援センターの体制について
年間予算

リハ専門職の配置状況
n=116

従事者 13.8% 25.0%

専従

31.9%

25%
0人

1-2人

都道府県

28.4%

75.0%

0%

n=122

予算

その他

14.7%

50%
3-5人

75%
5-10人

21.3% 22.1%

81.1%

予算

100%

0%

0万円

11人以上

32.0%

25%

101-200万円

50%

1-50万円

15.6%

11.5%

75%

100%

51-100万円

201万円以上地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

・リハ職場内 複数名のスタッフで対応
・専従ではなく、通常のリハ業務と兼任◎県の指定により、職場内での人員配置、予算確保にもつながっている
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

5創生編① 住民支援に資する人材育成の体制と工夫② 派遣体制の構築に向けた人材確保③ 行政機関との信頼関係の構築④ 活動財源の確保方法

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

636

①住⺠支援に資する人材育成の体制と⼯夫
１．地域リハ⽀援センター 初めの一歩
・病院（施設）での指定が多く、通常業務と兼任
・センターでの課題としては、業務内容や担当者の活動時間の確保についての割合が高い【取り組みポイント】
１．窓口担当者を決めましょう
・普段から事務、地域連携室など部署間での連携調整を行っている人が良い
２．リハ業務の一つに位置付けましょう
・地域包括ケアの推進にかかるmission、地域の重要な支援拠点になること等
３．病院（施設）内でセンターの業務を理解してもらえるよう取り組む・リハスタッフへの地域リハにかかる取り組みなどを知ってもらう・センターの活動を病院誌や広報誌、ホームページ掲載などで紹介する

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

7①住⺠支援に資する人材育成の体制と⼯夫
２．「顔の⾒える関係」づくりからはじめましょう
・センターとして知ってもらうところからがスタート
・地域包括ケア推進にかかわる⽀援は、多くの⼈と⾏うため準備が必要【取り組みポイント】
・いきなり協力します！相談あれば！ではなく、みんながざっくばらんに語れる場から・まずは「地域について考える」などをテーマに◎定期的に集まる機会、色々な立場で共有できる場づくりから始めましょう

３．顔の⾒える関係から「ネットワーク」を拡げていきましょう
・地域リハ⽀援センターへの相談は事業だけでなく多岐にわたる
・地域リハの⽀援が⻑く続くよう、圏域内での体制づくりが重要となってくる【取り組みポイント】
・仲間とともに課題解決に向けて話し合い、一緒に勉強会や研修会を開催
・市町村と連携して誰もが初体験となる事業で一緒に汗をかく！
◎実際の現場で一緒に取り組む機会を積み重ねることでネットワークが拡がっていく
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

64

8

創生編

① 住民支援に資する人材育成の体制と工夫② 派遣体制の構築に向けた人材確保③ 行政機関との信頼関係の構築④ 活動財源の確保方法

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

9②派遣体制の構築に向けた人材確保
１．いろいろな職種・⼈材が集う場づくりに発展させましょう
・地域に関わる⼈材においては、かかわる市町村により活動が異なる・継続した⽀援に向けては、さまざまな専門職との連携、協働が求められる中心的な役割を圏域内のキーマンにお願い

市町村で統一した研修会を圏域内で開催【取り組みポイント】
・市町村における活動を知ることや学ぶことについて企画する
・中心的な役割や運営を圏域内の協力医療機関等のキーマンにお願いする◎仲間を増やすことに加えて人材育成の出発にもつながる
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

65

10

②派遣体制の構築に向けた人材確保
２．関わる⼈・協⼒医療機関・施設等を増やしていきましょう
・地域包括⽀援センターは住⺠さんとの相談窓⼝となっている
・⾝近な地域包括⽀援センターと⾝近な協⼒医療機関・施設との顔合わせや活動
広島圏域 合同ブロック研修会
４か所の地域リハ⽀援センターが合同で開催、協⼒施設等、県、市（各区担当者)、
地域包括⽀援センター ３７０名以上での
顔合わせ
＊現在は、
新型コロナウイルス感染防止のため、オンラインにて開催【取り組みポイント】
・都道府県と市町村、関係者の集う機会を作る（都道府県と市町村、関係者とのご縁を）・支援に関わる人、協力医療機関・施設等を増やすこと、人材確保につながる◎都道府県と市町村のパートナーシップにより、広域的に対応する体制にも発展
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

11②派遣体制の構築に向けた人材確保
３．都道府県・市町村と一緒にすすめていきましょう
・地域リハ⽀援センターは圏域内での派遣調整を担う
・市町村は事業の質の担保において、県指定の施設への依頼を重視している
都道府県主催地域リハ支援センター連絡会議

市町村主催

地域リハにかかる専門職等連絡会議【取り組みポイント】
・所属長の許可を得て、派遣対応可能なリスト化への協力など、ルール作り、人材確保
・地域リハ支援センターの定期的な連絡会議の開催（地域リハ支援センターがない場合には、都道府県と県リハ支援センターに依頼）
・都道府県が主催となり、全地域リハ支援センター連絡会議を定期的に開催◎地域リハにかかる推進課題等の検討や取り組みにつながっていく
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

66

12

創生編

① 住民支援に資する人材育成の体制と工夫② 派遣体制の構築に向けた人材確保③ 行政機関との信頼関係の構築④ 活動財源の確保方法

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

13③⾏政機関との信頼関係の構築
１．事業を「⼊り⼝」に、さまざまな関わりを持ちましょう

・⾏政機関との信頼関係、市町村が⾏う事業（地域リハ活動⽀援事業）︖
・地域に出てみて…地域における課題にぶつかったり…
地域リハ活動⽀援事業だけではないことに気づく【取り組みポイント】
・地域リハ活動支援事業だけではなく、平時のつながりからいろいろな事業に協力
・課ごとに事業が異なる市町村の職員さんやかかわる住民さんと知り合いになる◎地域での課題検討や新たな相談などで、声をかけられる存在となる

２．住⺠さんの関わりに参加しましょう
・地域で取り組まれている住⺠さんを⽀えることが⼤切︕
・どんなことから始めればよいか︖【取り組みポイント】
・地域の人と一緒に取り組み、新たな地域課題を知る
・事業だけでなくいろいろな地域支援にかかわることにつながる◎行政、住民からの信頼関係を築くことにもつながる
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

67

14

③⾏政機関との信頼関係の構築
３．信頼関係の深化に向けて 圏域内の調整役となり「つなげる」
・市町村ごとで地域の事情や資源、課題は異なることが⾒えてくる・市町村や事業にかかる⼈も異動や担当変更
・連携づくりや地域リハ、地域⽀援における課題を共有する場が必要

地域リハ支援センター主催

顔の見える関係で圏域ネットワーク会議

車座対談【取り組みポイント】
・圏域内での市町村の取り組みや課題を共有、交流やアイデア発掘の場に・地域リハにおける各職種でのイメージを拡げてもらうことや新しい仲間づくりに◎圏域内の調整役ということ、圏域内の関係者との信頼関係への深化につなげる
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

15

創生編

① 住民支援に資する人材育成の体制と工夫② 派遣体制の構築に向けた人材確保③ 行政機関との信頼関係の構築④ 活動財源の確保方法

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

6816

④活動財源の確保方法
センターにおける委託費の効果的な活⽤へつなげる︕
・市町村の主管課は、各事業における活動を⽴案して予算化
・予算では、一般介護予防事業等の介護予防・日常生活⽀援総合事業での対応が多い
・介護予防やフレイル対策、認知症予防では、保険者機能強化推進交付⾦（インセンティブ交付⾦）や、保健事業と介護予防を一体的に実施する特別調整交付⾦も活⽤【取り組みポイント】
・市町村における各事業の位置づけ、予算状況、活用方法について把握（事業担当者へたずねる、都道府県や市町村の事業計画を読み込むなど）
・市町村では、事業以外（研修会や実地研修等）の予算確保は難しい
・都道府県と地域リハ支援センターの委託費等の柔軟な活用検討を行う◎市町村の予算確保への後押し、地域包括ケア推進に向けた取り組みに拡げる

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

17

おわりに

広域（圏域）レベルでの創生編として、広域的な市町村⽀援を⾏う地域リハ⽀援センターの取り組みポイントについてご紹介しました。
ご清聴いただきありがとうございました。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

69

18

70

令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

市町村への伴走型支援の実践と工夫

いわてリハビリテーションセンター 機能回復療法部⻑
佐藤 英雄
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

はじめにー「進展編」のテーマ
本編では、地域リハ支援センターが行う市町村への支援について、「伴走型支援」をテーマに、以下の視点でお話ししていきます。
＊「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル」を参考とします。
Contents① 市町村課題の把握と分析② 市町村事業の企画・実践への支援③ 地域リハ支援センターの効率的・効果的な運営
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

71

地域リハ支援センターの役割
1.圏域内のリハ関係者への地域包括ケア推進にかかわる支援2.圏域内のリハ専門職等の連携強化
3.圏域内の市町村・地域包括支援センター並びに関係者への支援4.圏域内の介護福祉施設・事業所等関係者への支援
5.圏域の連絡協議会と研修会の開催 等

市町村への支援は重要な役割の1つ「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体
制整備マニュアル」p.18より
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

市町村への「伴走型支援」
伴走型支援とは？

••••相談を幅広く受け止めること「待ち」の姿勢ではなく、「伴走し、寄り添う」こと
具体的な課題解決を目指すアプローチ
つながり続けることを目指すアプローチ「伴走型支援って何？ － 地域共生社会におけるキーワード『伴走型支援』について」
特定非営利活動法人ホームレス支援全国ネットワーク （厚労省委託事業） より幅広く受けとめ、寄り添い、具体的な課題解決を続けること
市町村への伴走型支援

総合事業を効果的に実施するためには、市町村への優良事例の紹介だけでなく、市町村が直面している課題を踏まえた伴走的支援と、その対応をノウハウとしてまとめ、横展開していくことが重要。
「平成30年度総合事業実施状況調査の結果及び 伴走的支援の取組内容のポイン
トについて」厚労省老健局振興課
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会72

市町村への事業実践のながれ（PDCA）
課題の
把握と
分析

事業の
評価

関係づくり

事業の
企画

実践

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

市町村課題をどうとらえるか• 地域リハビリテーション支援体制にかかわる課題→・行政の担当部局が抱える課題
・連携・ネットワーク作りにかかわる課題「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル」p.20-21より• 市町村の地域課題（ニーズ）

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会73

地域リハ支援体制整備にかかわる課題【市町村行政が抱える課題】
・総合事業等へのリハ専門職の確保と派遣「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル」p.20-21より必要な人員は十分に確保されている
必要な人員は、ほぼ確保されている
必要な人員はやや不足している
必要な人員が著しく不足している
無回答

リハ専門職の確保状況（地域リハビリテーション体制の活動マニュアル
等の作成事業令和2年度老人保健健康増進等事業）

全体…8.2％

41.9％

33.6％

13.8％2.5％

小規模の市町村ほどリハ専門職の確保に難渋
50万人以上(n=20) 5.0％

20万人以上(n=56)

50.0％

12.5％

45.0％

46.4％

5万人以上(n=195) 6.7％

45.1％

1万人以上(n=246) 9.3％

39.8％

1万人未満(n=108) 8.3％

42.6％

0%

0.0％

35.7％

5.4％

39.5％

8.7％

35.8％

15.0％

20.4％

25%

50%

28.7％

75%

100%

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハ支援体制整備にかかわる課題【連携・ネットワーク作りにかかわる課題】• 連絡協議会が「活発でない」• 郡市区等医師会との連携 「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル」p.52より連絡協議会での協議状況
地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

非常に活発

郡市区医師
会との連携

良好
3.3％
(n=60)
不良
2.9％(n=35)

地域リハ支
援センター
活動の進捗

不活発

全く不活発

46.7％

50.0％

34.3％

進捗状況良好3.3％(n=61)

51.4％

57.4％

進捗状況不良3.0％ 18.2％(n=33)
0%

活発

11.4％

37.7％

66.7％

25%

50%

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

74

0.0％

1.6％

12.1％

75%

100%

市町村課題をどうとらえるか• 地域リハビリテーション支援体制にかかわる課題→・行政の担当部局が抱える課題
・連携・ネットワーク作りにかかわる課題• 市町村の地域課題（ニーズ）→・住民に関わる地域情報を幅広く
・地域診断ツールの活用も有効
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域課題（ニーズ）の把握
圏域内のニーズ把握方法
73.1%

市町村からの情報提供

57.1%

地域包括支援センターからの情報提供

42.0%

リハ専門職からの情報提供

31.9%

保健所・保健福祉事務所からの情報提供

26.1%

ケアマネジャーからの情報提供

16.0%

ニーズ調査の実施

13.4%

その他
0%

25%

n=119

50%

75%

100%

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

ニーズ把握方法は、「市町村」「地域包括支援センター」などの⾏政関係者からの情報収集の割合が⾼い。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会75

地域診断ツールの一例
岩手県「地域づくりによる介護予防推進支援事業ワークシート」• 基礎情報：人口動態、住民運営の通いの場の状況• 地域資源(人・組織):自治会､社協､民生委員､老人クラブ等• 地域資源(場所・移動手段):自治会館・公民館､他､公的施設､
コミュニティバス等• 行政課題：介護予防、地域づくりの取り組み状況、等
岩手県保健福祉部長寿社会課より情報提供「コミュニティアズパートナーモデル」
•
•
•
•
•
•
•

人口動態、就労状況、世帯構成
歴史、文化
地理的条件、住環境
経済（産業、流通システム等）
行政（政策、財政等）
医療、介護、福祉、保健等の状況
その他（教育、交通、治安、災害、コミュニティ、娯楽等）
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会連絡協議会ー課題の共有と分析の場
連絡協議会の構成

連絡協議会の設置有無

医師会、⻭科医師会、看護協会
リハ専門職団体、介護支援専門員会なし

29.6 ％

社会福祉施会、協⼒医療機関等あり

保健所・保健福祉事務所、市町村

70.4 ％

地域包括支援センター、
社会福祉協議会

n=125

等

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

 圏域の連絡協議会の活性化が重要→・市町村担当者の出席・市町村ニーズの把握
・近隣市町村間の情報共有→・個別の市町村の課題の詳細な把握
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

76

「進展編」のテーマ

Contents① 市町村課題の把握と分析手法② 市町村事業の企画・実践への支援③ 地域リハ支援センターの効率的・効果的な運営

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

事業の企画において重要な点
 圏域内市町村の情報共有
・事業の進捗状況
・課題と対応策・先進的な取り組みの横展開
 各事業のつながり
・地域ケア会議、住民運営の通いの場、通所・訪問サービス等の関連づけ

地域支援事業内の各事業を関連づけての実施状況「地域包括ケアシステム構築に向けた地
域リハビリテーション体制整備マニュアル」 p.51参照（地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業令和2年度老人保健健康増進等事業）

上手く関連づけて実施している

関連づけて実施している

あまり関連づけて実施できていない

全く関連づけて実施できていない

無回答

全体
2.5％
(n=645)

0%

49.9％

25%

44.5％

50%
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

77

75%

1.4％

1.7％

100%

異なる職種による協働・連携
それぞれの経験や専門性を組み合わせた協働・連携

保健師等
効果的な介護予防の取り組みを進める担当者
チームに【公衆衛生】

介護予防
リハ専門
職【自立支

事務職
【事業創出
や実施】

援】

「地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル」p.52コラムより
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

小規模市町村の課題（地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業令和2年度老人保健健康増進等事業）

地域リハ活動支援事業の実施有無（人口規模別）
ありなし

50万人以上(n=20)

90.0％

10.0％

20万人以上(n=56)

85.7％

14.3％

5万人以上(n=203)

82.8％

17.2％

1万人以上(n=249)

72.3％

1万人未満(n=112)

27.7％

56.3％

0%

43.8％

25%

50%

75%

100%

伴走型支援が特に必要

総合事業の進捗状況（人口規模別）

非常に上手くいっている
上手くいっていない

50万人以上(n=20) 0.0％

0%

31.5％

68.5％

35.7％

63.1％

40.4％

58.7％
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

25%

50%

78

0.0％

16.4％ 0.0％

83.6％

5万人以上(n=197) 0.0％

1万人未満(n=104) 0.0％

25.0％

75.0％

20万人以上(n=55) 0.0％

1万人以上(n=244) 0.8％

上手くいっている
全く上手くいっていない

75%

0.0％

0.4％

1.0％

100%

岩⼿県における実際例
ー盛岡北部広域支援センターの取り組みー• 圏域内市町の介護予防事業へのリハ専門職活用にむけた支援• 八幡平市のシルバーリハビリ体操事業（シルリハ事業）への支援と、近隣2町への横展開

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

二戸圏域

岩手県の圏域（10圏域）

久慈圏域

盛岡北部圏域
広域支援センター（東八幡平病院）

宮古圏域
雫石町

県リハ支援センター（いわてリ
ハセンター）

盛岡南部圏域
紫波町

西和賀町

市町名

人口

高齢化率

八幡平市

24000

42.4%

岩手町

12000

40.7%

葛巻町

5500

49.3%

滝沢市

56000

26.2%

岩手中部圏域
釜石圏域

胆江圏域
気仙圏域

両磐圏域
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会79

介護予防事業へのリハ専門職活用に向けた支援（2017〜2019）• 八幡平市、滝沢市
地元リハ職会議の開催
市主導で介護予防担当者会議、意見交換会の開催
市調整会議による地元リハ職での介護予防事業分担
新たな事業方法の検討、提案• 岩手町
地域リハ職ネットワーク作り会議の開催
市町地域包括ケア関連会議に地元リハ職参画（介護予防、住宅改修、地域ケア会議）
市町主導で地元リハ職所属施設へ介護予防事業依頼• 葛巻町
市町主導で介護予防事業担当者会議開催
介護予防教室の進め方研修会開催
市町調整会議による地元リハ職での介護予防事業分担
地元リハ職不足分を広域支援センターがバックアップ

各市町の行政と地元専門職で進められる基礎づくり
盛岡北部広域支援センター藤原瀬津夫氏より提供（一部改変）
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

八幡平市のシルリハ事業への支援（2019〜）

シルリハ指導者（住民）
通いの場運営

フォロー
アップ

人材
育成

盛岡北部広域（リハ専門職）

指導者養成

三位一体で
事業を推進

介護予防
事業推進

八幡平市
（保健師等）

３者の伴走！
講習会支援

講習会主催
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会80

近隣の町（岩⼿町、葛巻町）への横展開• シルリハ指導者養成にはリハ専門職の支援が必要• 岩手町、葛巻町はリハ専門職が非常に少ない地域• 圏域内のネットワーク
を再構築し、人材育成のための研修会を企画

二戸市
九戸村
一戸町

八幡平市
葛巻町
岩手町

普代村

盛岡市
雫石町
宮古市
矢巾町
紫波町
山田町
西和賀町

色付きは
シルリハ実
施市町村
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

災害時における支援
緊急時こそ、平時のつながりが重要
・災害リハ支援は各機関との連携を基に、⻑期間継続する必要があり、まさに平時から取り組んでいる地域リハ活動である。身近な地域リハ機関の連携・協⼒が求められる
平成３０年豪雨災害 災害本部
平時からのつながりで初日からスムーズに連携

ケア・カフェ（多職種みんなでワーク）

県災害時
公衆衛生チーム

公⽴みつぎ総合病院三宅貴志⽒より提供◎平時のネットワークで、災害や防災（減災）の視点も取り入れる機会を持つ◎地域JRATとの連携が重要
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

81

「進展編」のテーマ

Contents① 市区町村課題の把握と分析手法② 市区町村事業の企画・実践への支援③ 地域リハ支援センターの効率的・効果的な運営

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハ支援センターの効率的・効果的な運営
地域リハ支援センターの役割を連動させる

市町村
支援

ネット
ワークづ
くり

人材
施設・
事業所
支援

育成

圏域内の市町村間の波及効果（均霑化）→・良い意味での刺激
・学び合う関係性

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

82

地域リハ支援センターの効率的・効果的な運営
地域リハ活動と施設内リハ業務との連動
情報のフィードバック
技術の活用

地域リハ
活動

リハの質の向上施設内
リハ業務

リハマインドの醸成

地域リハ支援センター内の運営課題→・事業活動の充実には人の力と時間が必要（担当者の専従化）
・専従化のための財政面の担保が課題
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

まとめ• 地域リハ支援センターの重要な役割である市
町村支援について、「伴走型支援」をキーワードに、市町村課題の把握と分析、事業の企画と実践、センターの効率的・効果的運営について述べた。
• 特に小規模市町村の事業運営が難しい中で、「伴走型支援」は重要な考え方である。
• そのための地域リハ支援センターの活動の充実に向け、効率的な運営や成果の発信と共に、財政面の担保も重要な課題である。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会83

謝辞• この研修の準備にあたり、盛岡北部広域支援センターの方々に、多大なご支援を頂きました。
• また岩手県内の雫石町、葛巻町、九戸村の保健師の方々にもご助言を頂きました。

この場をお借りして感謝致します。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

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令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

市町村レベル 創生編①
市町村事業における専門職の活用〜効果的な市町村事業の実施に向けて〜

⾏橋市役所 福祉部 介護保険課課⻑補佐 中畑 万⾥⼦
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

市町村・創生編① 庁内関連部署、関係機関・団体との連携② ニーズ調査等を活用した事業の実践③ 活動に必要な予算の確保方法

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

99

庁内連携の状況
庁内関係部署との連携状況
健康増進関係部署
高齢者医療関係部署

68.9%

53.4%

50.1%

地域福祉関係部署
保健医療関係部署
障害福祉関係部署
町づくり推進関係部署

18.3%

32.5%

44.4%

17.7%

災害対策関係部署

17.3%

市⺠⽣活関係部署
教育関係部署
建築関係部署

5.8%

14.5%

3.7%

その他

n=655

0%

25%

50%

75%

100%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

連携部署は、「健康増進」「⾼齢者医療」「地域福祉」の割合が⾼かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

関係機関・団体との連携状況
関係機関との連携状況

関係団体との連携状況

地域リハ支援センター
都道府県リハ支援センター
0%

26.4%

介護支援専門員協会

27.8%

リハ専門職の合議体

33.0%

理学療法士会

23.5%

作業療法士会
言語聴覚士会
介護サービス事業者の会

11.6%

n=655

50%

27.3%

栄養士会

22.6%

25%

29.3%

⻭科衛⽣士会28.7%

保健所・健康福祉事務所

31.5%

薬剤師会

34.8%

都道府県

31.8%

郡市区等⻭科医師会

67.6%

社会福祉協議会

34.0%

郡市区等医師会

92.1%

地域包括支援センター

75%

看護協会

100%

0%

11.8%

19.4%

9.2%

25%

n=655

50%

75%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

関係機関との連携は、「地域包括支援センター」「社会福祉協議会」の割合が⾼かった。
関係団体との連携割合は、全体的に約3割程度と低かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

100

関係機関・団体との連携状況
郡市区等医師会との連携の工夫

関係団体との連携の工夫

広報活動を協働支援活動の報告

保健所に調整役依頼

その他
0%

7.9%

18.5%

13.7%

定期的な学習会開催

12.7%※ 無回答を除く

75%

23.0%

その他

n=216

50%

18.9%

情報共有のためにICT活用

4.2%

25%

36.1%

研修会の企画運営を協働

44.9%

支援活動の相談60.9%

定期的な会議開催

50.9%

定期的な会議開催

100%

0%

25%

n=466
※ 無回答を除く

50%

75%

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

連携の工夫は、「定期的な会議開催」の割合が⾼かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハビリテーション活動支援事業の方向性（案）（令和3年4月より）【市区町村単位】

市区町村行政は、郡市区医師会（必要に応じて都道府県医師会）と連携の上、医療機関や介護事業所等の協力を得て、医療専門職を安定的に派遣できる体制を構築する。

連携

郡市区医師会

市区町村行政協力を要請

リハビリ専門職が地域へ■通いの場への支援■地域ケア会議への参画等■訪問・通所介護職員等への助言

医療機関や介護事業所等

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会101

市町村 創生編① 庁内関連部署、関係機関・団体との連携② ニーズ調査等を活用した事業の実践③ 活動に必要な予算の確保方法

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会＜厚生労働省資料＞
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

102

8

現状や課題の把握
現状や課題把握のための取り組み
85.2%

地域ケア会議の活用

70.2%

日常⽣活圏域ニーズ調査の分析

59.5%

要介護認定の分析
関係者へのヒアリング

53.9%

予防プランの内容確認

52.1%

地域包括ケア見える化システムの分析

51.9%

在宅介護実態調査の分析

49.0%

国保データベース(KDB)の分析

39.1%

独自アンケートの分析

35.3%

その他の方法

6.1%

n=655

0%

25%

50%

75%

100%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

現状や課題把握のための取り組みは、「地域ケア会議」「ニーズ調査」を活用している割合が⾼かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

一億総活躍社会実現に向けた健康寿命の延伸～ 効果的な介護予防の取組と戦略的な組合せ～
要支援等高齢者

地域ケ ア会議 等

地域診断

一般等高齢者

・高齢者の生活と心身状態の実態把握調査
・高リスク者マッピング

地域マネジメント

介護予防ケアマネジメント

介護予防活動普及展開事業により横展開・生活課題の抽出とアセスメント
・目標設定
・モニタリングと評価
ハイリスク・
アプローチ

短期集中介護予防サービス・保健・医療専門職が実施
・3~6カ⽉限定の生活⾏為障害の課題解決型

地域づくりによる介護予防・容易に通える範囲の通いの場での社会参加
・住⺠主体の体操等による状態の維持

ポピュレーション・
アプローチ

互助
生活支援

元気な高齢者の増加

地域包括ケアシステム情報支援事業
第３回グループワーク（H28.02.03)
資料３－１

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

103

10

データ活用・地域診断のための体制づくり
庁外連携：情報共有・分析等
関係機関・団体等
庁内連携：データの収集等
市区町村行政KDBシステム・健診データ・医療費データ
・介護保険データ
地域包括ケア「⾒える化システム」
日常生活圏域ニーズ調査
地域ケア会議保健衛生担当部署
医師会（医療機関）
歯科医師会（歯科医療機関）
薬剤師会（薬局等）
ﾘﾊﾋﾞﾘ職能団体、圏域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰ
ｼｮﾝ支援センター等

高齢者福祉
担当部署

介護保険
担当部署
国保
担当部署

医学・看護学等保健
医療系大学
等

都道府県・保健所
都道府県国保連合会
保険者協議会

参考：自治体におけるデータを活用し保健事業を推進する体制づくりモデル：健診・医療・介護等データ活用マニュアル（平成28年）
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会（１）KDBシステムとは ー KDBシステムの特徴

出典︓KDBシステム操作編より抜粋

１．健診・医療・介護の突合

２．地区単位の分析○健診・医療・介護の情報を個⼈単位で紐付することで、制度横断的に分析することが可能。

○これまで保険者単位で⾏っていたデータ分析をより細分化し、地区単位（例︓住所別、学区別等）で分析することも可能。

健診
結果

医療
レセ

介護
レセ

健診
資格情報

医療
資格情報

介護
資格情報

KDB被保険者台帳

KDB個人番号
Ａさん 00001
Ｂさん 00002

健診
○
○

医療
○
○

被保険者情報Ａさん

住所︓Ａ市ａ町１丁目

Ｂさん

住所︓Ａ市ａ町２丁目

Ｃさん

住所︓Ａ市ｂ町１丁目

介護
○
ー

Ｂ地区

住所︓Ａ市ａ町１丁目
住所︓Ａ市ａ町２丁目
住所︓Ａ市ｂ町１丁目

Ｂ地区の分析

４．経年比較、性・年齢別分析○全国の国保連合会が保有するデータを国保中央会（共同処理センター）へ送付し、一括して集計することで県内集計値・同規模*集計値・全国集計値などの比較情報を作成する。

○保険者・県・同規模などの集計結果を性・年齢別の比較や、経年の比較が可能な一覧表を作成する。また個⼈別にも経年比較による追跡と分析が可能。

市区町村別データ
医療費

個⼈別履歴

保健指導の状況男性
女性
積極的 動機付 積極的 動機付
支援 け支援 支援 け支援修了者 修了者 修了者 修了者

受診料
40～74歳A市 2,335,400 XXXXXX
B市 1,693,800 XXXXXX

保険者
県
同規模
保険者
Ｈ28
県
年度
同規模
Ｈ27 保険者

91
86
70
XX
XX
XX
XX

85
92
88
XX
XX
XX
XX

91
86
90
XX
XX
XX
XX

85
92
82
XX
XX
XX
XX

県

XX

XX

XX

XX

Ｈ29
年度

C市 5,115,320
・・

Ａ地区

Ａ地区の分析

３．県・同規模・全国との比較

健診情報の比較

地区割マスタ突合・・・・・・ ・・・・・

Z市 3,577,300 XXXXXX＊⼈口や被保険者数を元に保険者規模を分類した区分※平成30年度から⼆次医療圏集計を追加

年度

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

104(医科/⻭科)(医科/⻭科)12

KDBシステムのメニュー画面を開こう ー メニュー画面出典：
1

KDBシステム操作編より抜粋

ログインすると、メニュー画面が表示されます。

2

参照したいメニューのボタンをクリックすると、画面遷移します。

沢山のメニューがあるから、活用したいな。

13

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

KDBシステム操作編
活用マニュアル（Vol.1.1）

出典：KDBシステム操作編より抜粋

KDBシステム操作編

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

105

ワークシート14

地域包括ケア「⾒える化システム」

http://mieruka.mhlw.go.jp/

地域包括ケア「見える化」システムは、都道府県・市
町村における介護保険事業（支援）計画等の策定・実行を総合的に支援するための情報システムです。

計画策定の担当だけでなく、介護予防や在宅医療介護連携施策担当も活用できる。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域包括ケア「⾒える化システム」

高齢化率が類似自治体抽出比較（全国から抽出）
認定率（要介護度別）※第2号被保険者を含む（令和3年(2021年)）
要支援１

要支援２

経過的要介護

要介護１

要介護２

要介護３

認定率（%）

25.0
20.0

19.2

19.5
16.6

17.7

A市

B市

18.7
16.2

15.0
10.0
5.0
0.0
全国

県

（時点）令和3年(2021年)（出典）厚生労働省「介護保険事業状況報告」年報（令和2,3年度のみ「介護保険事業状況報告」⽉報）

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

106

C市

D市

地域包括ケア「⾒える化システム」

高齢化率が類似自治体抽出比較（全国から抽出） ニーズ調査比較

該当する高齢者の割合（%）

該当する高齢者の割合（%）

40.0【運動器機能リスク高齢者の割合】

20.0

0.0
A市

100.0

B市

C市

D市

【主観的健康観の高い高齢者の割合】

50.0

0.0
A市
65歳以上70歳未満（男）
75歳以上80歳未満（男）
85歳以上90歳未満（男）（時点）令和元年(2019年)（出典）介護予防・日常生活圏域ニーズ調査

B市

C市

65歳以上70歳未満（⼥）
75歳以上80歳未満（⼥）
85歳以上90歳未満（⼥）

70歳以上75歳未満（男）
80歳以上85歳未満（男）
90歳以上（男）

D市
70歳以上75歳未満（⼥）
80歳以上85歳未満（⼥）
90歳以上（⼥）

その他の一般高齢者、要支援者を除く総合事業対象者要支援１，要支援２を表示（2019年）
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域包括ケア「⾒える化システム」

抽出データの編集・活用例
リハビリテーション体制指標（ストラクチャー指標）【リハビリテーション専門職の従事者数（認定者１万人対）】■全国 ■県 ■A市 ■K町 ■M町
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

107

PDCA 評価指標を意識する
情報の分析、評価指標（目標値）の設定、評価のための分析等⇒協議の場を活用して、難しいとことは専門職や専門家の⼒を借りる。
事業計画（企画）の段階で、評価計画を⽴てておく⇒とくにアウトカム指標が具体的でないと、評価できない【アウトカム指標の設定

地域支援事業実施要綱より抜粋】

総合事業

一般介護予防事業

以下の定量的指標を用いて総合事業による効果の評価を⾏う。
①６５歳以上新規認定申請者数及び割合②６５歳以上新規認定者数及び割合（要支援・要介護度別）③６５歳以上要支援・要介護認定率（要支援・
要介護度別）※ 介護保険事業状況報告を活用④健康寿命延伸の実現状況⑤住⺠の幸福感の向上⑥介護予防・日常生活支援総合事業の費用額⑦予防給付と介護予防・日常生活支援総合事業の費用総額

以下の定量的指標を用いて一般介護予防事業による効果の評価を⾏う。なお、評価対象として、
⾼齢者全体を指標①②（再掲）、一般介護予防事業の利用者及び未利用者を指標③、一般介護予防事業の未利用者については指標④を想定している。
① 健康寿命延伸の実現状況② 住⺠の幸福感の向上③ 通いの場を始めとする社会参加の拡大④ 通いの場に参加する⾼齢者の状態の変化

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

データを用いた地区診断と介護予防事業の展開
住民・専門職・行政で課題やビジョンを共有し、住民が自分にあった介護予防に取り組む

予防事業重点地域の把握モデル事業の展開

他地域への展開

継続的・自主的活動への誘導

継続的評価
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会108

市町村 創生編① 庁内関連部署、関係機関・団体との連携② ニーズ調査等を活用した事業の実践③ 活動に必要な予算の確保方法

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

予算の確保に向けて①活用できる予算枠等を確認する（検討する）◆リハ専門職への報奨金はどのくらいの金額で関与してもらえるのか◆わがまちの地域支援事業費（介護予防事業費）の上限額はいくらか◆交付金の活用はできないか◆モデル的に実施できる方法はないか（都道府県等のモデル事業等）➁都道府県、関係機関・団体へ相談を行い、リハ専門職等に事業の組立に関与してもらう⇒都道府県の支援体制を活用する◆「地域リハビリテーション活動支援事業」は市町村の実情に沿って、予算の組立が柔軟に行える◆一般介護予防事業や他事業と組合わせてリハ専門職等の活用を行う

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

109

地域リハビリテーション活動支援事業実施に向けた取り組み
住民への支援・目的

取り組み例

事業・予算等① 地域診断、事業戦略づくり• 介護予防把握事業③ ボランティア養成講座• 地域リハビリテーション活動支援事業② 住民へ説明（効果説明、動機づけ）

住民運営の通いの場を立ち上げる④ 開始時数回の立ち上げ・運営支援⑤ 事業に必要な資料作成や打ち合せ• 地域介護予防活動支援事業• 保険者機能強化推進交付金

等

虚弱者を把握する① 基本チェックリスト、体力測定等、参加者のアセスメント実施• 上記に加え、保健事業と介護予防の一体的実施特別調整交付金• 地域ケア会議の充実費

地域ケア会議① 介護予防生活支援サービス利用者の自立支援に資する事例検討と助言② フレイルチェック等の市民へのアセスメント② 重度化防止に資する助言

等• 地域リハビリテーション活動支援事業

地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域リハビリテーション活動支援事業実施に向けた取り組み

住民への支援・目的

取り組み例

事業・予算等① 通いの場へのフォロー（定期訪問等）② ボランティアフォローアップ講座

住民運営の通いの場を継続支援する③ 活動への賞賛：発表会等④ 通いの場へのフォロー（出前講座）• 地域介護予防活動支援事業• 地域リハビリテーション活動支援事業• 介護予防普及啓発事業⑤ 事業に必要な資料作成や打ち合せ
短期集中的に、① 訪問：自宅での生活機能評価や支援

虚弱者を支援する

事業所支援
市内取り組みの
質的向上

活動を評価し深化させる② 通所：通所による運動、口腔、栄養機能の向上① 居宅介護支援事業所や介護サービス
事業所との合同研修会② 同行訪問や施設訪問による技術移転① 事業戦略会議

等• 介護予防・生活支援サービス事業（訪問型・通所型・生活支援サービス等）

等• 地域リハビリテーション活動支援事業• 任意事業等• 一般介護予防事業評価事業② 事業結果の評価

地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

110総合事業等に係る年間予算
総合事業等に係る年間予算
総合事業等
年間予算

交付金からの予算

リハビリ専門職関連
事業予算

回答数

607

461

492

平均

593,137

82,444

17,025

第３四分位

298,346

20,9203,916

中央値

113,453

7,856

831

第１四分位

38,039

1,800

100
単位：千円

※ 総合事業等とは、介護予防・日常生活支援総合事業等※ 交付金とは、保険者機能強化推進交付金・介護保険者努力支援交付金※ リハビリ専門職関連事業予算とは、介護予防・日常生活支援総合事業等の事業費のうちリハビリ専門職が関与する事業に配分される年間予算※ 割合の⺟数は、保険者機能強化推進交付金・介護保険者努力支援交付金
地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業，令和２年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

リハビリ専門職への報奨⾦
リハビリ専門職への報奨金（１回あたり）

通所型
サービス

訪問型
サービス

住⺠運営の
通いの場

地域ケア
会議

回答数

129

122

318

355

平均

11,376

8,578

9,495

7,202

第３四分位

12,00010,00011,00010,000

中央値

8,510

7,500

9,300

6,500

第１四分位

5,000

5,000

6,000

5,000
単位：千円

地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業，令和２年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会111

リハビリ専門職への報奨⾦
リハビリ専門職への報奨金（１時間あたり）

通所型
サービス

訪問型
サービス

住⺠運営の
通いの場

地域ケア
会議

回答数

23

25

51

28

平均

6,298

6,800

5,769

4,841

第３四分位

8,625

9,810

7,075

6,150

中央値

5,300

8,000

5,000

4,125

第１四分位

3,550

4,000

3,800

3,375
単位：千円

地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業，令和２年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

まとめ
市町村⾏政の役割

市町村⾏政は目指す目標と方策を明確にする作業が重要であり、目標をもとに具体的な方策を多職種で協議しながら、地域リハビリテーション体制を整備する
地域リハビリテーション体制の活動マニュアル等の作成事業，令和２年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

112

令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

市町村レベル 創生編②
市町村支援として専門職にできること

長崎県県南地域リハビリテーション
広域支援センター 協力機関
医療法人社団東洋会
高柳 公司（理学療法士）
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

創生編②市町村支援として専門職にできること① 市町村事業における各専門職の実際② 地域リハビリテーション活動支援事業の特長と活用方法③ 保健事業と介護予防の 一体的な実施

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会113

介護予防（地域支援事業）の活動ポイント• 介護予防の実践では、リハビリテーションの理念を踏まえて、「心身機能」「活動」「参加」のそれぞれの要素にバランスよく働きかけること• 運動機能・認知機能・栄養機能・口腔機能・活動などを個々にアセスメントし、目標を持ったアプローチを実施する。
• 運動や体操を「きっかけ」として、口腔機能向上・栄養改善・認知症対策などへと広げ、住民の行動変容を起こせる支援を心がける。
• 住民主体の通いの場等の運営では、活動内容の企画や運営等でリーダー（住民ボランティア）の存在が重要である。
• リーダーの支援・育成のためのリーダー研修会を定期的に開催したり、通いの場で活用できるツール等を作成したりすることで事業の継続性を支援する。
3

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

介護予防のイメージ（⻑崎県）
生きがい・健康づくり、ボランティア、フレイルチェック

一般介護予防事業

住⺠主体の通いの場
総合事業

健
康

専門職等による短期間のサービスにより元気な状態に戻す

地域リハビリテーション
活動支援事業

介護予防・生活支援サービス事業
要支
援

通所型サービスＣ（短期集中予防サービス）
生活支援サービス（配食等）

介 護給 付
55歳

訪問サービス
通所サービス
短期入所サービス等
60歳

65歳

地
域
ケ
ア
会
議

健康寿命の延伸

専門職等による介護サービス
により、状態の改善

要介
護リハ職・歯科衛生士・栄養士等の関与

個
別
課
題
解
決
・
地
域
課
題
の
把
握
等

様々なアプローチをした高齢者の心身の状態

通常の高齢者の心身の状態専門職等による介護サービ
スにより、現状維持
70歳

75歳

80歳

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

114

85歳

90歳

95歳

4

専門職の活用
医師やリハ専門職等が関わる仕組み
地域ケア会議に専門職等が参加

81.4%

通いの場に専門職等が参加

66.0%

通所介護事業所に専門職等が

18.8%

訪問し指導
訪問介護事業所担当者と専門職等が17.1%

自宅訪問し指導11.0%

その他の取り組み
0%

25%

n=655

50%

75%

100%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

専門職は、「地域ケア会議」「通いの場」への参加割合が高かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

島原市 リハビリ職等の活動例
通いの場・会議等

内容

転倒予防
サークル

高齢者の転倒骨折を予防し、要介護状態になることを予防するために転倒予防体操の普及を実施。
理学療法士、運動指導者、レク講師の派遣。

認知症予防
サークル

認知症による要介護状態を予防するために、脳トレーニング等を実施。
作業療法士、レク講師の派遣あり。

元気かい

自主体操グループ。住民が中心となり体操や口腔体操、脳トレーニング等を実施。年に1回の体力測定と結果説明で理学療法士、保健師、看護師の派遣あり。

要介護状態になることを予防し、自立の促進（閉じこもり予防。健康づくり、生きがいづくり）を図ることを目的に
高齢者ふれあい実施。
サロン
講師として、理学療法士、歯科衛生士、レク指導者、食改、栄養士を派遣。保健師・看護師による健康相談実施。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

115

地域リハビリテーション活動支援事業の概要○ 地域における介護予防の取組を機能強化するために、通所、訪問、地域ケア会議、
サービス担当者会議、住民運営の通いの場等へのリハビリテーション専門職等の関与を
促進する。

訪問

定期的に関与することにより、介護職員等への助言などを実施することで、通所や訪問における自立支援に資する取組を促す。

通所

住民運営の通いの場
地域ケア会議等
定期的に関与することにより、自立支援のプ
ロセスを参加者全員で共有し、個々人の介護予防ケアマネジメント
力の向上につなげる。

リハビリテーション専
門職等

定期的に関与することにより、要介護状態になっても参加し続けることのできる通いの場を地域に展開する。

連携

地域包括支援センター
リハビリテーション専門職等は、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住民運営の通いの場等の介護予防の取組を地域包括支援センターと連携しながら総合的に支援する。
⼀般介護予防事業等の推進方策に関する検討会（第１回）資料より再編
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

7

地域ケア会議の５つの機能

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

116

8

地域ケア個別会議•

都道府県、都道府県リハ支援センター、職能団体 等
育成
・マニュアル作成、研修会

支援 ： コーディネーター育成
・マニュアル作成、研修会
運営支援

•

市町村行政

•

地域包括支援センター

連携

目的・目標の共有

地域リハ支援センター
職能団体
協力医療機関・施設等

•
•
•

依頼

地域ケア個別会議（行政職・専門職）
助言

担当ケアマネ
当該利用者・介護事業者• 個人支援から地域課題へ
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

住⺠主体の通いの場
リハ専門職の参加状況

リハ専門職の関わり
介護予防プログラムの実施

参加なし

28.2 ％

73.8%

介護予防プログラムの技術指導

66.2%

運動器機能評価

62.9%

評価と生活動作等の指導

49.2%

運営について住⺠に助言

48.9%

運営の継続支援48.2%「通いの場」づくりを推進

参加あり

71.5 ％

40.7%

住⺠ボランティアの育成

34.8%

リーダーの育成

32.9%

リーダーの支援体制構築
その他

n=627

0%

※ 通いの場の実施ありに限る

27.7%
5.7%
25%

n=423

※ リハ専門職の参加ありに限る

50%

75%

100%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

通いの場へのリハ専門職の参加割合は、約7割であった。
関わりの内容は、介護予防の実施・指導、評価の割合が高かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会117

住⺠主体の通いの場•

都道府県、都道府県リハ支援センター、職能団体 等
育成
・マニュアル作成、研修会

支援
・マニュアル作成、研修会
支援助言• 市町村行政•••連携• 地域包括支援センター

依頼

地域リハ支援センター
職能団体
協力医療機関・施設等

目的・目標の共有

住⺠主体の
通いの場
• 地域住⺠の主体性を引き出す支援一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

介護予防への支援のあり方と地域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ支援ｾﾝﾀｰとの協業
介護予防事業への関わり方とその後地域づくり

支 えあ い活動
住 民 への支援

自主グ ループ 活動

仲 間づ くり等

参加者が 活動的 に

介護 予防事業

介護予防には身体機能低下の予防・改善（自助）だけでなく、仲間づくりによる「互助」の推進も含まれている「互助」を地域全体の取組みとして「見守り・支えあい」のある地域に発展させること（地域づくり）を目指す事である。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

118

12

転倒予防教室の様子
健康講話

運動機能結果説明
脳トレ

体操指導

茶話会
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

自主活動定着化のために通いの場などで利用できる体操DVD等の作成・提供
DVDの他に体操の幕やパンフ
レットを作成し、会場に合わせた体操の普及を図っています。

島原の歌に合わ
せて体操を作成し、自主活動で活用できるように写真入りの媒体も作成しています。

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

119

14

いきいき元気塾（二次予防事業）
健康チェック・健康講話等（保健師・看護職員）

栄養講話（栄養士）
口腔ケア等講話（歯科衛生士・言語聴覚士）

運動機能評価（理学療法士・ボランティアさん）

運動指導・認知症予防講話（理学療法士・作業療法士・運動指導士等）
15

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域ぐるみの介護予防
島原市介護予防推進フォーラム

島原市

仲間づくりから地域づくりへ16

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

120島原市高齢者等⾒守りネットワーク協議会の活動
見守りの在り方を検討することにより、高齢者等の孤立死及び高齢者に対する虐待の防止、その他高齢者等が住み慣れた地域で安心した生活を確保できるようにすることを目的とする。
①連携協力・協定事業所の拡大②全体会議・交流会の開催

市内の事業所と協定を結び、仕事中に何か気がかりなことを感じたら早めに相談機関に連絡をいた
だいています。

島原市の見守りのあり方について情報共有や意見交換を行っています。

③見守りネットワーク講座の開催④SOSおかえりネットワークの運営

見守りや認知症についての研修及び、路上で気になる高齢者に声かけをする訓練を行います。

見守りが必要な方の情報をあらかじめ登録し、実際に行方不明になった時に関係団体に情報配信し情報提供をもとに早期発見につなげるものです。
ここはどこやろか・・・

どうされましたか？

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域包括ケアシステム構築に向けた活動
自助

互助

自主活動支援予防リハ啓発の地元ラジオ放送

ボランティア
活動支援

自助力の向上・維持

インフォーマルサービスの育成とサポート
リハビリ
テーショ
ン
見守りネット協議会
地域ケア会議病院

通所

地域包括ケアを支える
共助
リハ※提供

訪問

公助
公の機関と積極的に協働※ リハ ： リハビリテーションの略
リハ医療関連団体協議会地域包括ケア推進リハ部会 14.1.15ver.より再編

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

121

18

在宅医療・介護連携推進のための組織
在宅医療・介護連携推進のための組織の例
島原市在宅医療・介護連携検討委員会
 医療・介護及び福祉の多職種連携を円滑に推進するための体制構築【15団体】
医師会・歯科医師会・薬剤師会・看護協会・島原病院・小規模多機能型居宅支援
事業所・半島通所事業連絡協議会・県介護支援専門員協会島原半島支部・県南地
域リハ広域支援センター・訪問看護ステーション連絡協議会・認知症グループ
ホーム連絡協議会・地区老人福祉施設協・県南保健所・広域圏介護保険課・市福祉保健部＜検討内容＞
・作業部会、情報共有シート検討部会の計画、会議内容報告
・施設看取りに対する意見交換
・ACPに関する意見交換
・地域包括ケアシステム評価報告など

島原市在宅医療・介護連携検討委員会 作業部会
 在宅医療・介護に関し委員会で協議する事項について調査、研究、施策の推進を行う
島原市在宅医療・介護連携検討委員会 情報共有シート検討部会
 情報共有シートについて検討を行う
19

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

介護予防と保健事業の一体的な運営
市町村が一体的に実施

医療・介護データ解析

保健事業

市民自らが担い手となって、積極的に参画する機
会の充実
生活機能の

疾病予防・
重症化予防
高齢者

※フレイルの
おそれのある
高齢者全体を支援

介護予防の事業等

社会参加を含むフレイル対策を視野に入れた
取組へ

医療専門職が、通いの場等にも積極的に関与改善
民間機関の連携等、通いの場の大幅な拡充等…

かかりつけ医 等
通いの場への参加勧奨や、事業内容全体等への助言を実施

通いの場に、保健医療の視点からの支援が積極的に加わることで、・通いの場や住民主体の支援の場で、専門職による健康相談等を受けられる。
・フレイル状態にある者等を、適切に医療サービスに接続。
高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施（市町村における実施のイメージ図）より改編
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

122

20

保健事業と介護予防の 一体的な実施•

都道府県、都道府県リハ支援センター、職能団体 等
育成
・マニュアル作成、研修会

支援
・マニュアル作成、研修会

連携•

市町村：介護予防課•

市町村：高齢医療課

調整：広域連合・保険者

支援助言

依頼

•
•
•

地域リハ支援センター
職能団体（多数）
協力医療機関・施設等

目的・目標の共有
訪問
現地支援

支援

ハイリスク
高齢者個人

サロン
通いの場

KDBより
リストアップ

ハイリスク
アプローチ

ポピュレーションアプローチ• 元気で活き活きとした生活の継続
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

高齢者の保健事業の目標設定の考え方と評価指標および健康支援のイメージ
フレイル（虚弱）の進行の防止
生活習慣病等の重症化予防

高齢による心身機能の低下防止

高齢者の健康状態･フレイルの状態、生活状況等の包括的な把握①生活習慣病等の重症化予防に関する課題②栄養に関する課題③口腔に関する課題④服薬に関する課題

高齢者が抱える健康上の不安を専門職がサポート
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会123島原市における高齢者の保健事業と介護予防事業の一体的実施の例「効果的・効率的な介護予防事業の実施に向けての検討～保険事業と介護予防事業の関係性の分析～」【対象・方法】
・H28年度に転倒予防教室で体力測定を行った491名のうち、同年度における健康診査を受けた344名
・内訳：男性83名、女性261名・平均年齢：78.8±6.3歳
体力測定の結果（Timed up and Go test） と 健康診査の結果を統計解析【チラシ作成】【結果】
糖代謝異常の有無

ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑの有
無

140
120

117 117

100
80

66

60

41

40
20
0
正常

低下

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

166

低下

糖代謝 異常

正常
身体機能

身体機能
糖代謝 正常70

6146

メタボ 該当メタボ 非該当

ｶｲ2乗検定：有意差あり
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

疾病別医療費の伸び率

骨折の医療費の一番増加している

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

124

24

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

25

創成編② 地域リハ支援体制づくりのポイント
地域での課題と目標を立てる
医師会、各専門職団体等と協議する
相談や調整できる専門職の主な担当者を決める
取り掛かりやすい事業などから協業する
その地域での専門職の確保が厳しい場合などは、広域や県の専門職団体等へ相談する
地域リハビリテーションの支援体制を、事業のス
ムーズな展開に役立てる
地域リハビリテーション支援体制のネットワークを地域づくりに活用する
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

125

126

令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業

地域課題（ニーズ）の発⾒と事業展開
⻑崎リハビリテーション病院 地域リハ推進部 部⻑
本田 憲一
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

進展編① 地域リハビリテーション支援体制の構築と協議の場② 指標を用いた地域課題の抽出手法③ 地域課題に基づく専門職と連携した事業創出の実際

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

127

地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制
地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル【市区町村レベル】

実施機関への支援①事業の実施や検討②⼈材育成③事業協⼒の周知

圏域
地域リハビリテーション支援センター
依頼
委託

支援機関が全くない場合

医師会

連携

圏域
地域リハビリテーション
支援センター

委託

市区町村

協⼒医療機関がない場合

委
託
市区町村
地域リハビリテーション支援センター（病院、診療所、⽼健 等）

通所・訪問リハビリテーション、
訪問看護ステーション 等

連携

POS士会
POS個⼈

【役割】
1. 地域支援事業①医療介護連携、②介護予防、③認知症施策、④地域ケア会議、⑤⽣活支援体制整備
2. 介護予防日常⽣活支援総合事業
3. 相談・支援等の障害者施策①高次脳機能障害相談、②就労支援 等
4. 連携、ネットワーク・チームづくり
5. リハビリテーションの啓発

各種の事業を組み合わせ発展させながら、共生社会づくりの一助となるよう推進【地域包括ケアを推進する地域リハビリテーション課題と実際の支援活動・関係事業の関係】
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

地域包括ケアを支える地域リハビリテーション支援体制
地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル

各種の事業を組み合わせ発展させながら、共生社会づくりの一助となるよう推進【地域包括ケアを推進する地域リハビリテーション課題と実際の支援活動・関係事業の関係】
地域包括ケアを推進する
地域リハビリテーション課題
⾃⽴支援、⾃助⼒の増強

社会参加の場づくり

実際の支援活動・関係事業（具体例）
通所、訪問、住⺠運営の通いの場等 地域リハビリテーション活動支援事業
への支援
サロン支援等
地域介護予防活動支援事業
訪問型・通所型サービス（A〜C） 介護予防・生活支援サービス事業

⾒守り・支え合いづくり

認知症サポーター養成事業、認知症 認知症総合支援事業
カフェ支援等認知症地域支援・ケア向上事業

連携、ネットワークづくり

研修会、介護予防リーダー研修等

介護予防普及啓発事業

リハビリテーションの啓発

地域ケア個別・推進会議への参加

地域ケア会議推進事業

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

128

地域リハに関する支援体制の整備状況
地域リハに関する支援体制の整備状況

体制構築に向けた連携の取り組み
通いの場への参加促進整備予定なし31.8 ％

個別の連絡・相談

49.2%

定期的な協議の場

47.2%

広報活動への関与

43.8%

企画・検討への関与

42.4%

整備済み

48.5 ％
整備予定あり（検討中）

19.1 ％

55.3%

30.5%

定期的な研修会

n=655

0%

25%

50%

n=443

75%

※ 支援体制を整備済み・整備予定ありに限る
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

支援体制を整備済み・予定ありの市町村の割合は、約7割であった。
体制構築に向けた取り組みでは、「定期的な協議の場」の割合が約5割であった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会体制の構築と協議の場①-1
長崎市
地域包括支援センター

・・・ 地域包括支援C
人口約41万人（２～３か所）人口約5万人以下
市内
８か所

長崎市
地域包括ケ
ア推進室

事務局

地域包括
支援C

在宅支援ﾘﾊC＋連携病院 ・・・ 在宅支援ﾘﾊC＋連携病院
長崎市
医師会

在宅支援リハビリセンター連絡協議会

長崎圏域

地域リハ広域支援センター ＋ 協力施設
人口約50万人

在宅支援リハセンターへの助⾔指導、活動評価⼈材育成

県保健所（圏域の事務局）

在宅支援RCが対応出来ない地域包括/⻑崎市以外の市町への支援

長崎県リハ支援センター

長崎県地域リハ推進部会

長崎県
人口約１31万人

長崎県地域包括ケアシステム推進協議会
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

129

体制の構築と協議の場①-2
長崎市
地域包括支援センター

・・・ 地域包括支援C
人口約41万人（２～３か所）人口約5万人以下
市内
８か所

長崎市
地域包括
ケア推進室

事務局

地域包括
支援C

在宅支援ﾘﾊC＋連携病院 ・・・ 在宅支援ﾘﾊC＋連携病院
長崎市
医師会

在宅支援リハビリセンター連絡協議会【取り組みのポイント】●在宅支援リハビリセンターを地域の相談窓⼝として設置●センターは担当エリア内のリハ専門職とネットワークを構築する●予算︔通いの場⽴ち上げ・継続支援、地域ケア会議での助⾔
合同研修会、同⾏訪問・施設訪問などの概算回数算出⇒地域リハビリテーション活動支援事業等から支出 機関設置
●様々な事業や交付⾦など、市区町村で活⽤⽅法を思案
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会体制の構築と協議の場②
地域包括ケアシステム構築に向けた地域リハビリテーション体制整備マニュアル

市区町村
協⼒医療機関がない場合

支援機関が全くない場合

医師会

連携

圏域
地域リハビリテーション
支援センター

市区町村
地域リハビリテーション支援センター（病院、診療所、⽼健 等）

通所・訪問リハビリテーション、
訪問看護ステーション 等

POS士会
POS個⼈

【取り組みのポイント】●市区町村での顔の⾒える関係づくり●通いの場支援や地域ケア会議への参画団体・機関との関係づくり●市区町村の認定（指定）あれば活動しやすい●⾏政からの後ろ盾で相談・協議が⾏いやすい
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会130

牧之原市の取り組み（参考資料）
市が目指す地域リハビリテーションの全体像「予防期」、「急性期」、「回復期」、「⽣活期」の各段階を通じて、切れ目なくリハビリテーションを提供する「地域リハビリテーション」を実現する。

市町村ヒアリング調査 提出資料

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

北杜市の取り組み（参考資料）
体制づくりのプロセス（仕組みづくりの経緯）• 総合事業が開始されたH27年より、地域リハビリテーション活動支援事業の内容検討がされた（検討会には市立病院のリハ職も参加）。
• 市立病院とは既存の事業で協力関係ができていた。
• 既存の事業に地域リハ活動支援事業を当て込んでいくことで、リハ職活用促進をしていった。
• H29年度より、通所介護事業所や高齢者通いの場への訪問を本格的に開始する。
• 市担当者と市立病院のリハ職とで協力し、声掛けをしていくことで協力機関を増やしていった。
①リハ職派遣についての打診

北杜市役所
介護支援課

高齢者通いの場
市内の事業所②承諾・日程調整④リハ職派遣の実施（市の職員も同行）③リハ職派遣依頼・日程調整

協力機関のリハ職⑤報償費の支払い

市内の市立病院・診療所4か所
市内の事業所 2か所派遣が決まった場所に近い協力機関を中心に声をかけて調整市町村ヒアリング調査 提出資料

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会131御船町の取り組み（参考資料）

庁内部署間連携を目指した「地域包括ケア推進会議」

様々な部署が参加＜議題例＞
・地域診断データワークショップ＋
・仮設住宅の現状と課題
・避難行動要支援者名簿の運用と課題
・生活困窮者自立支援制度での高齢者への関わり
・健康づくりと持続可能な社会保障に向けて・家庭から出る一般廃棄物
・田代西部地区への支援について≪参加者≫
地域防災・環境・学校教育・社会教育・建設・企画振興・農林企画・商工観光・税務・国民保険・健康推進・介護保険・社会福祉・地域包括支援センター・社会福祉協議会職員・JAGES
研究者

市町村ヒアリング調査 提出資料

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

現状や課題の把握
現状や課題把握のための取り組み
地域ケア会議の活用

85.2%

日常生活圏域ニーズ調査の分析

70.2%
59.5%

要介護認定の分析
関係者へのヒアリング

53.9%

予防プランの内容確認

52.1%

地域包括ケア見える化システムの分析

51.9%

在宅介護実態調査の分析

49.0%

国保データベース(KDB)の分析

39.1%

独自アンケートの分析

35.3%

その他の方法

6.1%
0%

n=655

25%

50%

75%

100%

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

現状や課題把握のための取り組みは、「地域ケア会議」「ニーズ調査」を活⽤している割合が高かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

132

地域課題の抽出
A 医療 （18項目）
B 介護 （8項目）

レーダーチャート

C 保健・予防 （6項目）

Ａ 医療
5

Ｈ 行政の関与・連携

D 住まい・住まい方 （6項目）

4

Ｂ 介護
3
2

E 生活支援・見守り等 （11項目）

1

G 住民参画（自助・互助）0

Ｃ 保健・予防F 専門職・医療機関のネットワーク （6項目）
Ｆ 専門職・関係機関ネッ…

G 住民参画 （8項目）

Ｄ 住まい・住まい方
Ｅ 生活支援・見守り等

H 行政の関与・連携 （15項目）

⻑崎県地域包括ケアシステム評価シート＜市町村⾃⼰評価表＞より抜粋【取り組みのポイント】●⾏政のみで評価せず、関係機関や団体の視点も取り⼊れ、継続的に実施する一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

訪問・通所型サービスＣ事業の実施状況

終了後に通いの場へつなぐ取り組み
n=655

通所型

訪問型

25%

実施あり

50%

実施なし

75%

訪問型

0%

25%

実施あり

無回答

19.5%

77.6%

n=205

100%

9.2%

89.5%

n=304

66.3%

31.3%

0%

通所型

51.0%

46.4%

50%

75%

実施なし

100%

無回答

※各事業実施市町村に限る

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

通所型は約5割、訪問型は約3割の市町村にて実施されていた。
実施している市町村においては、終了後に通いの場へつなぐ取り組みが⾏われていた。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

133

総合事業等の目標設定
総合事業等への取組の目標設定
提供体制に対する目標

55.4%

利用状況に対する目標

38.8%

介護保険の運営に対する目標

27.3%

参加者や地域住⺠等への効果に

17.6%

対する目標
その他の目標

10.8%
0%

25%

n=655

50%

75%

100%

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

総合事業等の目標は、「提供体制」の割合が最も高く、「参加者や地域住⺠等への効果」の割合が、最も低かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

専門職の活⽤医師やリハ専門職等が関わる仕組み
地域ケア会議に専門職等が参加

81.4%

通いの場に専門職等が参加

66.0%

通所介護事業所に専門職等が

18.8%

訪問し指導
訪問介護事業所担当者と専門職等が17.1%

自宅訪問し指導11.0%

その他の取り組み
0%

25%

n=655

50%

75%

100%

地域におけるリハビリテーションの活用促進を目指した調査研究，平成30年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

専門職の関わりにおいて、介護事業所への支援の割合は低かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会134

専門職と連携した事業創出
集いの場
支援

在宅での
リハ支援

ケアマネジャー

連携

介護事業所
自立支援介護の助言

ケアプラン作成支援

かかりつけ医
医療介護の連携
介護予防の普及

地域包括支援C

在宅支援リハビリセンター
リハ専門職が多くいる医療機関等

介護予防推進地域ケア会議【取り組みのポイント】●市町村からの認定・指定があると活動しやすい●リハ専門職は広域（圏域）支援センターや職能団体と連携していることが望まれる●地域の相談事、課題抽出・解決への取り組みにリハ専門職を活⽤できる●更に医師会との連携があると、リハ専門職は派遣しやすい環境となる
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

135

136

令和３年度 ⽼⼈保健事業推進費等補助⾦ ⽼⼈保健健康増進等事業
地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業連動性ある事業展開とPDCAの実践兵庫県⽴リハビリテーション中央病院 院⻑補佐
兵庫県地域リハビリテーション⽀援センター⻑
⼤串 幹
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

本項のテーマ① 指標を用いた事業の効果判定② 課題分析と対策検討における専門職の活用③ 複数事業間の連動性から見える課題と対策

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

137

ＰＤＣＡサイクルの活用による保険者機能の強化に向けた体制等の構築① 地域包括ケア「見える化」システムを活用して他の保険者と比較する等、当該地域の介護保険事業の特徴を把握しているか② 認定者数、受給者数、サービスの種類別の給付実績を定期的にモニタリング（点検）し、計画値と実績値との乖離状況とその要因を考察しているか③ ８期計画作成に向けた各種調査を実施しているか④ 自立支援、重度化防止等に資する施策についての目標及び目標を実現するための重点施策について、実績を把握して進捗管理の上、目標が未達成であった場
合の具体的な改善策や目標の見直し等の取組を実施しているか⑤ 当該地域の介護保険事業の特徴を他の地域と比較して分析の上、介護給付の適正化の方策を策定し、実施しているか⑥ 管内の住宅型有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅等について、都道府県から提供を受けた情報等を活用して市町村介護保険事業計画の策定等に必要な分析を実施しているか⑦ 市町村介護保険事業計画において、要介護者等に対するリハビリテーション提供体制に関する取組や目標を設定しているか

2021 年度保険者機能強化推進交付金・介護保険保険者努力支援交付金に係る評価指標（市町村分）
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_17090.html
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

https://www.jages.net/jagesheart/

指標を用いた事業の効果判定

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

138本項のテーマ

発展編① 指標を用いた事業の効果判定② 課題分析と対策検討における専門職の活用③ 複数事業間の連動性から見える課題と対策

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

ＰDCAサイクル

PLAN
計画

DO
実行

ACTION
改善

CHECK
評価

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

139

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

PDCAの実践
PDCAサイクルの構築状況

構築予定なし28.2 ％

協議の場の有無別

協議の場

構築済み

31.5%

19.6% 8.9%

n=382

28.5 ％

協議の場

構築方法が不明

24.7 ％

38.1%

あり

なし

構築を検討中21.7% 24.6%

28.0%

21.2%

n=270

27.3 ％

0%

n=655

25%

50%

構築済み

構築を検討中構築予定なし

無回答

75%

100%

構築方法が不明

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

PDCAサイクルが構築済み・検討中の市町村は、約5割であった。
また、協議の場がある市町村において、構築済み・検討中の割合は高かった。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

140

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

保険者機能強化推進交付金・介護保険保険者努力支援交付金
令和３年度予算案（令和２年度予算額）：400億円(400億円）
趣旨

400億円の内訳
・保険者機能強化推進交付金：200億円・介護保険保険者努力支援交付金：200億円（社会保障の充実分）○ 平成29年地域包括ケア強化法において、高齢者の自立支援・重度化防止等に向けた保険者の取組や都道府県による保険者支援の取組が全国で実施されるよう、
ＰＤＣＡサイクルによる取組を制度化○ この一環として、自治体への財政的インセンティブとして、市町村や都道府県の様々な取組の達成状況を評価できるよう客観的な指標を設定し、市町村や都道府県の高齢者の自立支援、重度化防止等に関する取組を推進するための保険者機能強化推進交付金を創設○ 令和２年度においては、公的保険制度における介護予防の位置付けを高めるため、保険者機能強化推進交付金に加え、介護保険保険者努力支援交付金（社会保障の充実分）を創設し、介護予防・健康づくり等に資する取組を重点的に評価することにより配分基準のメリハリ付けを強化

概要

各市町村が行う自立支援・重度化防止の取組及び都道府県が行う市町村に対する取組の支援に対し、それぞれ評価指標の達成状況（評価指標の総合得点）に応じて、交付金を交付する。
【主な指標】 ① ＰＤＣＡサイクルの活用による保険者機能の強化④ 介護予防の推進② ケアマネジメントの質の向上⑤ 介護給付適正化事業の推進③ 多職種連携による地域ケア会議の活性化⑥ 要介護状態の維持・改善の度合い＜市町村分＞
介護保険保険者努力支援交付金200億円のうち190億円程度
１ 配分
保険者機能強化推進交付金200億円のうち190億円程度
２ 交付対象 市町村（特別区、広域連合及び一部事務組合を含む。）
３ 活用方法 国、都道府県、市町村及び第２号保険料の法定負担割合に加えて、介護保険特別会計に充当
なお、交付金は、高齢者の市町村の自立支援・重度化防止等に向けた取組を支援し、一層推進することを趣旨としていることも踏まえ、各保険者は、交付金を活用し、地域支援事業、市町村特別給付、保健福祉事業を充実し、高齢者の自立支援、重度化防止、介護予防等に必要な取組を進めていくことが重要。

＜都道府県分＞
介護保険保険者努力支援交付金200億円のうち10億円程度
１ 配分
保険者機能強化推進交付金200億円のうち10億円程度
２ 交付対象 都道府県
３ 活用方法 高齢者の自立支援・重度化防止等に向けて市町村を支援する
各種事業（市町村に対する研修事業や、リハビリ専門職等の派遣事業等）の事業費に充当。

＜参考＞平成２９年介護保険法改正による保険者機能の強化
データに基
づく地域課
題の分析

保険者機能の発揮・向上（取組内容）
取組内容・
目標の計画へ
の記載

国による
分析支援

・ リハビリ職等と連携して効果的な介護予防を実施
・ 保険者が、多職種が参加する地域ケア会議を活用しケア
マネジメントを支援
等

都道府県が研修等を通じて市町村を支援

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

141

適切な指標による
実績評価
・ 要介護状態の維持・改善度合い・ 地域ケア会議の開催状況
等

インセンティブ
・ 結果の公表
・ 財政的インセ
ンティブ付与ＰＤＣＡサイクルの活用による保険者機能の強化に向けた体制等の構築① 地域包括ケア「見える化」システムを活用して他の保険者と比較する等、当該地域の介護保険事業の特徴を把握しているか② 認定者数、受給者数、サービスの種類別の給付実績を定期的にモニタリング（点検）し、計画値と実績値との乖離状況とその要因を考察しているか③ ８期計画作成に向けた各種調査を実施しているか④ 自立支援、重度化防止等に資する施策についての目標及び目標を実現するための重点施策について、実績を把握して進捗管理の上、目標が未達成であった場
合の具体的な改善策や目標の見直し等の取組を実施しているか⑤ 当該地域の介護保険事業の特徴を他の地域と比較して分析の上、介護給付の適正化の方策を策定し、実施しているか⑥ 管内の住宅型有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅等について、都道府県から提供を受けた情報等を活用して市町村介護保険事業計画の策定等に必要な分析を実施しているか⑦ 市町村介護保険事業計画において、要介護者等に対するリハビリテーション提供体制に関する取組や目標を設定しているか

2021 年度保険者機能強化推進交付金・介護保険保険者努力支援交付金に係る評価指標（市町村分）
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_17090.html
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会①、②、④、⑤指標を用いた事業の効果判定

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

142一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

ＰＤＣＡサイクルの活用による保険者機能の強化に向けた体制等の構築① 地域包括ケア「見える化」システムを活用して他の保険者と比較する等、当該地域の介護保険事業の特徴を把握しているか：5～20② 認定者数、受給者数、サービスの種類別の給付実績を定期的にモニタリング（点検）し、計画値と実績値との乖離状況とその要因を考察しているか：5 or 10③ ８期計画作成に向けた各種調査を実施しているか: 0～15
④ 自立支援、重度化防止等に資する施策についての目標及び目標を実現するための重点施策について、実績を把握して進捗管理の上、目標が未達成であった場
合の具体的な改善策や目標の見直し等の取組を実施しているか：0 or 40⑤ 当該地域の介護保険事業の特徴を他の地域と比較して分析の上、介護給付の適正化の方策を策定し、実施しているか: -5 or 40⑥ 管内の住宅型有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅等について、都道府県から提供を受けた情報等を活用して市町村介護保険事業計画の策定等に必要な分析を実施しているか：0 or 10⑦ 市町村介護保険事業計画において、要介護者等に対するリハビリテーション提供体制に関する取組や目標を設定しているか: 0～202021 年度保険者機能強化推進交付金・介護保険保険者努力支援交付金に係る評価指標（市町村分）
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_17090.html
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

143

ＰＤＣＡサイクルの活用による保険者機能の強化に向けた体制等の構築

全国市町村数
250

200

150

100

50

155
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10

0

推進に関する評価 １５０点満点
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会（参考）2021年度（都道府県分）

保険者機能強化推進交付⾦交付額＜全体＞

都道府県別交付額（千円）
90,00083,86880,00075,52567,48570,00067,78865,07665,31562,43058,70760,00051,90245,81532,67830,00027,871

27,69044,79829,752

44,68042,553

41,40041,92037,72434,854
31,57630,66929,32623,12923,78620,00042,05440,51037,11237,090 38,591

40,59037,28840,00047,99845,72542,08057,14551,89650,195

48,40850,00057,58566,732

21,88621,92019,91922,881

17,416
9,215

10,000

平均

沖 縄県

鹿児島県

宮崎県

大分県

熊本県

長崎県

佐賀県

福岡 県

高知 県

愛媛 県

香川 県

徳島 県

山口 県

広島 県

岡山 県

島根 県

鳥取 県

和歌山県

奈良県

兵庫県

大阪府

京 都府

滋 賀県

三 重県

愛 知県

静 岡県

岐 阜県

長 野県

山 梨県

福 井県

石 川県

富 山県

新 潟県

神奈川県

東京都

千葉県

埼玉県

群馬県

栃木県

茨城 県

福島 県

山形 県

秋田 県

宮城 県

岩手 県

青森 県

北海 道

0

介護保険保険者努力支援交付金（千円）
保険者機能強化推進交付金（千円）

4※各都道府県の評価指標の得点により配分した交付金配分額と各都道府県からの所要見込額の低い方の額を交付している。
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

144

課題分析と対策検討における専門職の活用
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会• 課題に対して事業の改善施策がズレてしまう原因• ＝作業が分析側から事業立案側に移っていくタイミングで生じる• 課題の定義が大まかで、問題のある部分を特定しているのみ• 分析が具体的な改善施策の方向性まで示せていない• 分析内容と施策検討のレベルに差がある• 事業立案側が課題の生じた背景を理解していない• 事業立案側が自分なりの方法で課題解決しようとしはじめる• ずれていることを分析側が適切に指摘できない

課題の発生原因の部分の考察が弱い場合

現場力・説明力・ｌコ
ミュニケーション能力が必要
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

145

現状や課題の把握
現状や課題把握に向けたデータ活用
85.2%

地域ケア会議予防プランの内容確認

52.1%

関係者へのヒアリング

53.9%
70.2%

日常生活圏域ニーズ調査

59.5%

要介護認定情報
地域包括ケア見える化システム

51.9%

在宅介護実態調査

49.0%

国保データベース(KDB)

39.1%

独自アンケート

35.3%

その他

0%

分析における専門職の活用状況

25%

予防プランの分析

16.0%

関係者へのヒアリング

15.7%

既存データやアンケートの
分析
その他

6.1%

48.7%

地域ケア会議の情報分析

13.9%
2.7%
n=655

n=655

50%

75%

100%

0%

25%

50%

75%

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業，令和3年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

現状や課題把握のために専門職を活用している割合は低かった
施策に基づくデータ活用は進んできている
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

複数事業間の連動性から⾒える課
題と対策
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

146

我が事・丸ごと一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

147

地域力強化検討会議（平成29年9月12日）最終とりまとめ～地域共生社会の実現に向けた新たなステージへ～

総論（今後の方向性）

１．地域共生が文化として定着する挑戦
２．専門職による多職種連携、地域住民との協働による地域連携
３．「点」としての取組から、有機的に連携・協働する「面」としての取組へ
４．「待ち」の姿勢から、「予防」の視点に基づく、早期発見、早期支援へ
５．「支えて」「受けて」が固定されない、多様な参加の場、働く場の創造

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

148

高齢者

障害児・者

生活困窮者

子ども

地域包括ケアシステム
地域支援事業

地域支援事業は、被保険者が要介護状態又は要支援状態となることを予防し、社会に参加しつつ、地域において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とし、地域における包括的な相談及び支援体制、多様な主体の参画による日常生活の支援体制、在宅医療と介護の連携体制及び認知症高齢者への支援体制の構築等を一体的に推進するものである。

自立

予防

多様な
主体

社会参加
介護予防・日常生活支援総合事業

一体的に
推進

在宅
医療介護

認知症

生活支援体制整備事業

認知症総合支援事業

地域ケア会議推進事業

在宅医療・介護連携推進事業「健康に関することを何でも相談でき、必要な時は専門の医療機関を紹介してくれる
身近にいて頼りになる医師のこと」をかかりつけ医と呼び、あなたのそばにいつもいます
かかりつけ医一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

149

かかりつけ医25

将来人口推計では2050年に向けてほとんどの自治体において高齢化が進行するとされています
都市部と地方部で共通する課題として・世代を超えた支え合いを生む
コミュニティ機能の確保
・生活支援の基盤整理
・多様な就労・社会参加を通じた
健康寿命の延伸等が課題である考えられる

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

洲本市の目指す姿

健康寿命の延伸と健康格差の縮小

介護福祉課 長寿支援係
地域支援事業
認知症総合支援事業
地域
ケア
会議

在宅医療
介護連携
推進事業

〜ともに⽀え合い人にやさしい地域社会の実現〜

⽣活支援
体制整備
事業

要支援等高齢者

介護予防・日常⽣活
支援総合事業

医療・
介護連
携部会

（第2層）
地域づくり
協議体

ﾘﾊﾋﾞﾘ
専門職
部会

地域課題
地域診断
介護予防
ケアマネ
ジメント

通所
事業所
連絡会

ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ
支援会議
洲本庁舎部会
五色庁舎部会

⾃⽴支援型
個別会議

就労
支援
検討会

短期集中

ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ継続実施

ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ

地域づくりによる介護予防都市感と田舎感が調和した「トカイナカ」な“まち”

GENKIすもっとプロジェクト

高齢者の生活と心身状態の実態把握調査→GENKIすもっとﾌﾚｲﾙ･ｵｰﾗﾙﾌﾚｲﾙ早期発⾒・早期対応事業→口腔保健に関する予防強化推進モデル事業に係る調査研究→循環器疾患・糖尿病等⽣活習慣病対策総合研究事業

生活課題の抽出とアセスメント
目標設定・モニタリングと評価→ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ支援会議 →洲本・五色庁舎部会→⾃⽴支援型地域ケア個別会議 →ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ検討会

期間限定の生活⾏為障害の課題解決型→GENKIすもっとトライ教室→専門職による個別相談

総合事業

継続参加で重度化防⽌再発予防、健康管理→リハビリ教室

在宅医療・介護連携→フレイル・オーラルフレイル→すもトーーク、多職種連携研修→フットケア、熱中症、感染症→ｽﾏﾎ・ｽﾏｰﾄｳｫｯﾁ健康管理事業→⼼不全、誤嚥性肺炎、骨粗鬆症

認知症総合支援→認知症予防健診、認知症啓発→オレンジカフェ、認知症ミニデイ→認知症サポーター、キャラバンメイト

生活支援体制整備→SC配置、SCチーム員会議→就労的活動支援CN、就労支援検討会→軽度⽣活援助、配食ｻｰﾋﾞｽ、外出支援→健康安全運転講座 →出前講座→就労、防犯、防火、防災→スマホ講座 →ｵﾝﾗｲﾝの通いの場

一般介護
予防事業

容易に通える範囲の通いの場での社会参加
住⺠主体の体操等による状態の維持→いきいき百歳体操、ミニデイ、ふれあいサロン・給食サービス、など

元気な高齢者の増加→GENKIすもっと体操→GENKIすもっとｻﾎﾟｰﾀｰ→元気はつらつ教室

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

150

⾃助互助
⽣活支援
活躍参加
高齢者就労・ボランティア

スマホ・スマートウォッチの活用

協議体

推進
会議

（第1層）
地域づくり
協議体

いつまでも
元気で
洲本市に
住み続けましょう

高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施

フレイル・オーラルフレイル

地域
ケア
会議

一般等高齢者

ＰDCAサイクル

PLAN
計画

DO
実行

ACTION
改善

CHECK
評価

課題の設定

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

OODA ウーダループ：専門職の目①Observe（情報収集）：
固定概念に捉われず、観点を変えながらできるだけ多くの情報を収集するAct
うごく④Act（行動）：
状況次第で柔軟に行動を変える。
一度決めた行動に縛られないようにする

Observeみる②Orient（方向性の判断）：得た情報から状況を判断し、
方向づける

高速

Orientわかる

Decideきめる③Decide（具体的施策の決定）：
具体的な行動プランを策定。経験や知識のインプットで直観力が養われる

一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

151本項のテーマとtake home message①

指標を用いた事業の効果判定②

課題分析と対策検討における専門職の活用
発展編③

複数事業間の連動性から見える課題と対策

可視的指標、標準指標を用いた評価
事業再構築
人材育成
ネットワークとクラスター（塊）の充実
俯瞰的な視点と現場感覚のバランス
国施策と県・圏域・市町村資源の把握と連携

地域力向上
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会

152

継続編

令和３年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

地域リハビリテーション体制推進に向けた実態調査事業
地域リハビリテーション研修会 資料集
発行

一般社団法人
〒101-0035

日本リハビリテーション病院・施設協会
東京都千代田区神田紺屋町 14 番地 千代田寿ビル 3 階

電話番号：03-6260-8146

ファクシミリ番号：03-6260-8147

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令和 4（2022）年２月発行