脳出血による後遺症があるロービジョンの患者への拡大読書器の適用事例
A case report on the application of a CCTV fora patient with both low vision and sequelae ofcerebral hemorrhage
新井千賀子（杏林アイセンター、東京女子大学大学院人間科学研究科）
小田浩一（東京女子大学現代教養学部）

尾形真樹（杏林アイセンター）

平形明人（杏林アイセンター）

ChikakoArai（Kyorin Eye Center, Tokyo Woman’s Christian University Graduate
SchoolofHumanitiesandScience）
KoichiOda（TokyoWoman’sChristianUniversity）
MasakiOgata（KyorinEyeCenter）
AkitoHirakata（KyorinEyeCenter）

要旨：
目的：脳出血の後遺症があるロービジョンの患者で拡大読書器の使用が可能になった症例を報告する。
症例：60 代後半の女性で糖尿病網膜症と脳出血による視野障害と視力低下（矯正視力、右眼 0.1、左眼 0.04）、左腕軽度麻痺、記憶力の低下、学習の困難があり人工透析を受けていた。本人のニーズは透析病院の食事の献立や配布物を読むことであった。
ケア内容：読書評価結果から高倍率（1.4logMAR 以上）が必要である事、読書速度が非常に遅い（30文字／分以下）事が判り、高倍率が得られ片手でも操作が可能な拡大読書器を選定し、読書の目標をスポットリーディングに設定した。外来の訓練で、操作方法は支援者がいれば自宅で練習が可能であることが判った。学習・認知機能を考慮し訓練間隔を短くするため、夫を支援者役とした家庭訓練と通院を併用した訓練を実施した。
結果：３ヶ月後に透析病院の食事の献立、血液検査結果などを拡大読書器で単独で読むことができた。
積極的になり、固辞していたデイサービスに参加するようなった。
考察：脳血管疾患の後遺症があるロービジョンに対して、訓練方法の工夫と実態にあった目標設定を行うことで拡大読書器の導入が可能になり効果がえられることが示唆された。

キーワード：拡大読書器、ロービジョン、脳血管障害、家庭訓練

連絡先：araic@ks.kyorin-u.ac.jp

受稿：2016/9/26

受理：2017/10/25

Abstract
Purpose: We present the case of a woman with low vision who was able to learn how to use
CCTV (closed circuit television) despite the presence of several sequelae of cerebral hemorrhage.
Case: A woman in her late 60’s with diabetic retinopathy who was on dialysis had visual field
defects, reduced visual acuity (0.1 in the right eye and 0.04 in the left eye, both corrected), mild
paralysisoftheleftarm,memoryloss,andlearningdifficultiesassequelaeofacerebralhemorrhage.
Her need was to read lunch menus and letters from the dialysis clinic. A reading test showed that
hermaximumreadingspeedwassubstantiallyslowatapproximately30charactersperminute,and
she required a very large character size of 1.4 logMAR or larger. Her target goal was set at spot
reading the text that she needed to read, and CCTV was selected as the best reading aid based
on her visual impairment and paralysis. At the pre-training evaluation, we found that she was abletolearnhowtooperateCCTVwithassistance.Toincreasefrequency,wecombinedhometrainingwithherhusband’shelpandoutpatienttraining.Results:After3monthsoftraining,shewasableto
independentlyuseCCTVandreadmenusandbloodtestresults.Sherecoveredherconfidenceandstarted to go to the daycare center, which she had previously refused to attend. Discussion: Thiscasesuggeststhatpatientswithlowvisionandsequelaeofacerebralhemorrhagecanlearnhowto
effectivelyuseCCTVifsuitablegoalsaresetandtrainingistailoredtoeachpatient’scondition.
Key Words:CCTV,lowvision,cerebrovasculardisorder,hometraining

１．目的があると思われるためか、視覚以外の機能のリハビリテーションが優先され視覚リハへの紹介

脳血管障害の後遺症は、四肢麻痺などの運動は少ない。急性期や回復期に入院している病院機能障害、言語障害、高次脳機能障害をはじめでロービジョンケアが提供されている場合も少とする記憶障害など様々な障害が複合する。さないと思われる。

らに、半盲などの視野障害や視力低下などの視覚障害も合併することがある。

Rowe et al.（2011，2013）は、脳血管障害には潜在的な視覚リハのニーズがあり、そのリ脳血管障害のリハビリテーションは、医療機ハビリテーションには視覚リハの導入が求めら関での急性期、回復期、退院後の維持期に大別れるとしている。急性期・回復期にも脳血管障される。急性期、回復期のリハビリテーション

害にロービジョンが合併する症例は多く存在しが終了すると、在宅となる維持期は主に福祉サーているにもかかわらずロービジョンケアや視覚ビスと自宅での自主的なリハビリテーションがリハの対象として顕在化していない可能性が高中心である。

いと考えられる。

大場・渡辺（1995）、大津ら（1995）、野崎

退院後の維持期になると自宅療養あるいは一（2011）は急性期から対応した脳血管障害の後般のデイサービスなどの介護施設との関わりが遺症で視覚障害になった事例の報告をしている。

強くなる。介護施設でのロービジョンケアは日

これらで報告されている症例の視機能は光覚以

常 生 活 動 作（Activities of Daily Living、 以 下下であり、急性期に視覚リハが導入された理由ADL）の改善に有効であると村上ら（2015）ははいずれも脳血管障害のリハビリテーションの報告しているが、多くの介護施設ではロービジョ実施に視覚障害への配慮が必要であったためとンの視覚活用について十分な対応が行われてい考えられる。一方、ロービジョンの症例では急る状況ではない。従って、この領域には潜在的性期や回復期では脳血管障害のリハビリテーに多くの症例が対応されずに残されている可能ションを実施するのに支障がない程度の視機能性がある。

本研究は、糖尿病網膜症に脳血管障害を合併

家事・日常生活、社会行動は、家族の支援をうし急性期・回復期の病院を退院した後の維持期けながら可能な範囲で自立していた。聞き取りのロービジョンの症例に対して拡大読書器を選でも、朝食のトーストの準備や衣服の着替え、定し訓練を行った結果、患者の希望を達成でき入浴、食事動作なども介助をうけながら自身でた事例である。上述したように潜在的に多くのやれる範囲を拡大していることが報告された。

症例が対応されずに埋もれている分野の貴重な2.2. ニーズ一例として報告する。

本人は文字を読む事はできないと考えて非常２．症例に落ち込んでいた。透析を受けている病院で配布される食事の献立表やお知らせなどを自分自2.1. 症例のプロファイル身で読めるようになる事が主なニーズであった。

症例は、60 代後半（女性）で糖尿病網膜症、夫は単独で行える事はリハビリもかねて自分で脳出血による視野障害（図１）と視力低下（矯行うようになって欲しいと考え、自宅でのリハ

正視力：右眼（0.1 × IOL × cyl-1.5Dax140°）、ビリに文字を読む作業を取り入れて機能回復・左眼（0.04 × IOL × cyl-1.5Dax95°））があった。

維持に役立てられれば良いと希望していた。

当院にはロービジョンケア目的で紹介され、初回受診時で最初の脳出血から 5 年、２度目の脳2.3. ケア内容
2.3.1.

ケアの目標の設定：読書評価の結果、出血から 2 年が経過していた。視野は右眼に不最大読書速度が 30 文字／分と遅く、新聞や雑誌

規則な視野欠損、左眼に傍中心部に暗点があり、を読むのは症例にとっても困難であろうと考え

読み書きには視野は狭いが視力が高い右眼を使られた。患者のニーズは本や雑誌を読むことよ用していた（図１）。腎症のため人工透析に週３りも食事の献立表やお知らせの確認を優先した

回通院していた。身体障害者手帳は視覚障害でいということであった。

4 級を所持していた。MNREAD-J による読書評

そこで、ロービジョンエイド導入の最初の目

価 の 結 果 か ら、 読 字 に は 1.4 〜 1.6logMAR の標をスポットリーディングとした。スポットリー

文字サイズが適当であり、読書速度は最大で 30

ディングとは、賞味期限や宛名の確認などの情文字／分であった（図２）。家族は夫と成人した報をひろい読みする短時間の読字を指すもので子供の３人家族で、介護は主に夫が担っていた。

ある（WhittakerandLovie-Kitchin,1993）。

脳出血の後遺症（以下、後遺症）は左腕軽度麻2.3.2.

ロービジョンエイドの選択：症例に痺（右手が利き手）、記憶力の低下があり新たな適した読書エイドの条件は、（1）読書評価の結果、学習に若干の困難があるが、日常会話などコミュ

30cm の視距離で 66 ポイントという大きな文字ニケーションは可能であった。QOL 評価（西脇 ,が必要であったことから、通常の印刷文字サイ2001）では、読み書き領域が低下していたが、ズ（10 ポイント程度）を読むために 6-7 倍の比

図１ 視野（ゴールドマン視野計）読み書きには視力の高い右眼を使用している。

図２ 読書評価結果 文字サイズ 1.4logMAR（30cm で 66 ポイント）以上でも、読書速度は 30
文字 / 分にならなかった。

較的高倍率の表示が可能であること、（2）左腕目安とし、１回目に拡大読書器の操作学習の可麻痺があるため片手でも操作が可能であること

能性を評価し２回目に機種を決定、３回目に実であった。

際に患者が読みたいと考えている読材料で訓練

手持ち拡大鏡や置き型拡大鏡の試用では、拡を行っている。３回の訓練で期待した作業を拡大鏡を保持しながら紙面上を動かして読む動作

大読書器で行うことが可能であることを確認しが困難であることがわかった。また、ポータブた後に拡大読書器の購入を行っている。本症例

ル型の拡大読書器は必要とする高倍率の表示では学習に若干の困難があり、この訓練計画をそは画面の文字数が極端に減ってしまうことと、のまま適応する事は難しいと考えられた。そこ紙面上を動かす操作が困難という問題があった。

で本症例に対応した観点を加えた初期評価を行

これらの検討結果から片手で操作が可能で高倍なった。

率の表示が可能な据置型拡大読書器（以下、拡大読書器）がエイドの第一選択になった。

通常の初期評価では拡大読書器の構造（スイッチ類、可動テーブルの操作、拡大の方法）を説

患者の拡大読書器の操作学習の可能性の判断明した後に理解度を評価し、ケア担当者によるのために初期評価として操作訓練を試行し、使デモンストレーション後に患者自身が操作して用の可能性が見込めた場合に訓練・給付申請を拡大読書器による読書を体験する。その後、拡す る 方 針 を 立 て た。 訓 練 開 始 前 に、 拡 大 読 書

大読書器の使用の可能性を本人の希望とあわせ器使用時の近用眼鏡の必要性を検討し作業距て検討している（表１）。本症例ではこの評価に離 30cm にあわせた近用眼鏡（R:+3.25D×cyl-加えて、上記の操作学習が一度にどの程度まで1.5Dax140°,L+3.25D×cyl-1.5Dax95°）を作成

学習が可能か、理解が困難な場合どのような方した。

法で補えば学習できるかについても検討した。

2.3.3.

拡大読書器の初期評価：著者は拡

例えば、スイッチの機能について説明し実演し大読書器の選定にあたって、通常は表１の手順た後で、実際に患者に操作をしてもらい思い出で拡大読書器の訓練を実施している。来院訓練せない場合にはヒントを呈示することで実施では３回（各 1 時間程度、1-2 週間隔で実施）をきるか確認した。その後、スイッチの操作を練習し覚えた後に休憩を取り、再び操作を実施し反復学習がどの程度必要かを確認した。その結３．結果

果、スイッチの位置や操作などが思い出せない

拡大読書器を購入し家庭訓練を開始してから場合には支援者が声をかければ容易に思い出せ

３ヶ月後のフォローアップ時には以下の成果がること、繰り返すことで操作の学習と定着が可あることが分かった：症例が単独で拡大読書器能であることがわかった。

を操作できるようになり、夫の支援を得なくて初期評価結果と後遺症の状況から、学習効果も透析病院の食事のメニューや血液検査結果、を定着させる為には、１回の訓練時間は短くしクリスマスカードなどを読む事ができるように

訓練実施回数・練習回数を多くすること、患者なった。また、それまで固辞していたデイサーからの操作方法の確認や質問に回答できる支援ビスに参加する事になった。症例からは「読め者が操作訓練に必要であるとことの２点が必要ないと思っていた文字が読めてうれしい、読めであると判断した。そこで、拡大読書器の訓練るようになって自信を持つ事ができ、デイサー開始と同時に拡大読書器を購入して家庭での継ビスに参加するようになった」という内省が、続的な訓練を行い日常生活のなかで訓練を継続

夫からは「本人が自立して家族に頼らず一人でする事を検討した。操作訓練時の支援者は、外できる事が増えてよかった、操作をする事で左来で担当者が家庭では夫が行うこととした。
（表２）。

手の麻痺の訓練にもなっている」という内省報

拡大読書器の操作訓練経過 : 訓練

告が得られた。最終来院から 2 年 10 ヶ月後では、来院訓練を４週間隔で初期評価を含めて３の自宅訪問での観察では、単独で拡大読書器を回（ロービジョンケアの 1 回１時間〜 1 時間 30使用し、透析病院の食事メニューの確認等を行っ分のうち休憩を入れて正味 30 分程度を拡大読書ていた。使用範囲は、短時間の確認作業である器訓練に充てた）、家庭訓練を３ヶ月間実施した。

スポットリーディングに留まっていたが、家族１回の訓練時間は操作の習得状況や体調に合わや新しく知り合った人達の顔を写真にとり、拡せて延長可能とした。家庭訓練期間の来院は透大読書器で確認するなどの活用をしていた。ま析や他院への通院、介護者の夫の都合を考慮した、デイサービスにも継続して通っていた。

2.3.4.て４週間隔とした。各回の訓練の要点を以下に述べる。

４. 考察

初期評価を実施した初回後の第２回の来院訓

まず、本症例に対して拡大読書器を適用した

練では、家庭訓練を前提に夫も訓練に参加し拡際の工夫と成功に導いた可能性のあるポイント

大読書器の操作と支援方法を学習した。夫が操を３つに分けて考察する。その後、脳血管障害

作方法を学習し十分に支援が可能である事を確がある場合のロービジョンケア一般について考認した上で、拡大読書器を選定し日常生活用具察する。の給付申請を行った。

4.1. 拡大読書器の適用・訓練の決定

第３回の来院訓練では、家庭訓練を想定して本症例には脳血管障害の後遺症による左腕軽夫は支援者役を行いケア担当者はオブザーバー

度麻痺と記憶力の低下があり、麻痺によるエイとして実施した。この間に拡大読書器の給付がドの操作の困難と操作学習の困難という課題が決定し自宅に設置された。

あった。本症例に拡大読書器を選択し訓練の実

家庭訓練は第３回の来院訓練終了後から開始

施決定をするためには本人と家族の希望や意欲し、1 日 15 分程度の使用から始めできるだけ毎に加え、（1）実現可能な目標を設定できるか、（2）日、拡大読書器を使用する事とした。家庭訓練

拡大読書器の操作学習が可能か、（3）目標達成

期間は４週間隔で２回来院し、操作方法、拡大率、に必要な訓練を継続する環境の用意が可能かの姿勢等の確認を行った。

３点を確認する必要があった。
（1）の目標設定については視力・視野のデータに加え読書評価を行い視機能と後遺症の状況にあった目標設定を行うことができた。詳しく

4.3. 訓練継続の環境条件は次節で述べる。
（2）の拡大読書器の操作につ本症例が必要とする環境条件には複数の要素いては、症例の潜在的な学習能力を実際の訓練があった。まず、家庭訓練の実施には拡大読書の試行結果から推測した。この推測が結果的に器が自宅に設置され日常的に使用する環境を整は正しかったが、他の事例にも同じように適用える必要がある。高額で大型な拡大読書器を訓可能かどうかについては、後遺症の評価方法の練終了まで貸し出す事は難しく、初期評価で導検討やさらに多くの事例を待つ必要があると考入を決定して、訓練前には給付を受けられるよえる。
（3）の環境整備については、症例の学習・うにした。二番目として、家庭訓練では操作を認知機能を考慮すると 1 回の訓練時間を短くし理解している支援者が必要であり家族がその役て訓練回数を多くする事が課題となった。さら割を担った。に症例は単独での練習は困難であり、操作方法

前島ら（2000）の報告では、早期からの脳卒のフィードバックには支援者が必要であった。

中のリハビリテーションに家族が参加する事でそこで、夫を支援者として自宅での訓練を実施

在宅でのリハビリの継続、ADL の維持が期待でする事で環境を整えた。また、家庭訓練に間にきるとしており、脳血管障害の維持期における合うように訓練開始と同時に購入申請を行った。

リハビリテーションに家族の役割が期待されてこの家庭での訓練環境がなければ、患者の希望いる。本症例の家庭訓練も同様の効果があったは達成できず視覚リハは成功しなかったと考えと考えられる。しかし、施設入所者や独居の場合、られる。この環境整備の問題については 4.3 で家族等の支援者を想定するこができない。また、詳しく論じる。

拡大読書器をあらかじめ購入できない場合にも4.2. ケアの目標設定

家庭訓練の環境を設定する事は難しい。ロービ

本症例の読書速度は文字サイズを大きくしてジョンケア対象者の多くは高齢であり、高齢者も１分間に 30 文字以上の速度にならなかった。

だけの家庭や独居や施設に入所している症例はこれは、本症例の視力と視野を考慮しても非常少なくなく、拡大読書器を含めたエイドの家庭に遅く脳出血の後遺症の影響であると考えた。

訓練や使用継続を促す環境整備は今後ますますこの点と本人の希望を考慮して、通常の読書を課題となってくるであろう。

目標とせず視機能に適したスポットリーディン
グを目標に設定した。このスポットリーディン

4.4.‌‌ 脳血管障害がある場合のロービジョ
ンケア

グは、配布物や賞味期限など短時間の確認作業

はじめに述べたように、脳血管障害とロービに関する読み作業で ADL と関連が強い。ADL はジョンの両方を有する症例への視覚リハやロー脳血管障害の維持期における患者の Quality of

ビジョンケアは、まだ十分に検討されておらずlife（以下 QOL）の改善にも関連しているとい今後の課題が多い。課題の１つは、視覚リハやう報告がある（江藤・坂田，2000）。また鎌倉ロービジョンケアへ紹介されないという問題でら（1998）は家庭生活に関連した維持期で訓練ある。本症例は当院にロービジョンケア目的のが機能拡大だけでなく「いきがい」など生活満紹介で来院した時点では、医療機関での急性期足度と関連するという報告をしている。本症例の麻痺や認知機能等に対するリハビリテーショの場合、目標としたスポットリーディングの自ンは終了し、その後は本人がデイサービスを固立によって読み作業に関する ADL が改善した結辞したため自宅での自主的なリハビリテーショ

果、自信を回復し間接的であるが固辞していたンが中心であった。視機能に関連したケアは受デイサービスへの参加につながった可能性があけておらず、ロービジョンケアについても知らる。症例の実態にあったケア目標の設定、特になかった。視機能の活用や回復について糖尿病

ADL に関連する目標の設定は、ADL の改善に寄網膜症で通院していた眼科の主治医に強い希望与するだけでなく自信の回復を促し QOL を改善を示した結果、当院にロービジョンケア目的でする可能性がある。

紹介受診となった。本症例は視力が 0.1 と高く急性期や回復期では視機能に関するニーズが明４）前島伸一郎・沖田竜二・山家弘雄・尾崎文教・

確ではなく視覚リハが導入されなかったと考え

森脇宏・橋尾学・楠山浩史・田端祐子・小早られる。しかしこの症例の原疾患である糖尿病網膜症は視覚障害原因の上位であり、ロービジョンケアの対象となる人口も多い。脳血管障害は糖尿病の合併症によってもおきることを合わせると、本症例のような脳血管障害にロービジョンが合併する症例は急性期以後のリハビリテー

川 真 一・ 松 本 朋 子・ 上 好 昭 孝（2000） 脳 卒
中早期リハビリテーションにおける家族訓練の有用性 . 総合リハビリテーション , 26（12）,
1161-1166.
５）村上美紀・真鍋哲子・見立佐智子（2015）施設入所の認知症高齢者に対するロービジョン
ケア .眼科臨床紀要8（7）.471-474.

ション期に潜在的に多く存在する可能性が高い。

６）野崎正和（2011）全盲で高次脳機能障害を併本症例はロービジョンケアを受けるまで文字をせ持つ B 氏の訓練 . 視覚リハビリテーション

読めないと思い、自信や QOL を低下させたままになっていた。この様な症例は多く存在すると考えられる。従って、脳血管障害の急性期から維持期までの幅広い範囲でロービジョンケアや研究 ,1（2）.124-127.
７）西 脇友紀・田中恵津子・小田浩一・岡田アナ
ベルあやめ・樋田哲夫・藤原隆明（2001）ロー
ビジョンケアに適した QOL 評価表の試作 , 臨
床眼科紀要 ,55（6）,1295-1300.

もっと広く視覚リハの潜在的ニーズがあると考８）大 津あかね・久保明夫・菅野和子・三輪まりえられる。また本症例では、古い経過である事枝・林弘美・皆川智美・草野修輔・ 石田みさ

や他院の眼科からの紹介であったこともあり高子・田中憲児・簗島謙次（1995）記憶障害・次脳機能障害の有無など脳血管障害に関連した認知機能についての過去の経歴や現状の情報が十分に得られなかった。急性期をふくめ脳血管障害のリハビリテーションとロービジョンケアの連携も課題であると考える。
脳血管障害の後遺症やそれに合併したロービ右片マヒを伴うロービジョン者の社会適応訓練，第 4 回視覚障害リハビリテーション研究
発表大会論文集 ,42-45．
９）大場順一・渡辺文治（1995）さまざまな問題を持つ視覚障害者の援助－医療・福祉施設の連携と課題 .第 4 回視覚障害リハビリテーショ
ン研究発表大会論文集 ,34-37．

ジョンへの対応は従来の視覚リハやロービジョ

10）Rowe,F.,Brand,D.,Jackson,C.,Price,A.,

ンケアの方法では十分に対応できない課題を抱Waker,L.,Harrison,S.,Eccleston,C.,Maan,

えている。本報告は、その課題に対して手探り的に取り組んだ結果、一定の成果をあげた１事例について述べ、今後の研究・実践のための一T., Scott, C., Vogwell, L., Peel, S., Robson,
L., Akerman, N., Dodridge, C., Howard, C.,Shipman, T., Sperring, U., Yarde, S., Rowe,
F., MacDiarmid, S., & Freeman, C.（2011）
助にしようとしたものである。根拠も少ない中

Reading difficulty after stroke ocular and

で参考になりそうなポイントについて考察を試

non ocular causes.International Journal of

みたが、いずれも推測を重ねており、多くを今StrokeOrganization ,6,October,404-411.

後の研究と実践による検証に期待するものである。

11）Rowe,F.J.,Wright,D.,Brand,D.,Jackson,C.,

文献１）江藤文雄・坂田卓志（2000）脳血管障害後遺症患者の健康関連 Quality of Life に影響を及ぼす要因の研究 .老年医学雑誌 ,554-560.
２）原 田良實・坂本隆司・田中雅之・鈴木小有里（2002）高次脳機能障害を併せ持つ視覚障害者の訓練（1）. 第 11 回視覚障害リハビリテー
ション研究発表大会論文集 ,121-124.
３）鎌 倉嘉一郎・菅沼宏之・岡本五十雄（1998）
在宅リハビリテーションの効果 . 総合リハ 26（12）.1153-1138.

Harrison,S.,Maan,T.,Scott,C.,Vogwell,L.,
Peel,S.,Akerman,N.,Dodidge,C.,Howard,
C., Shipman, T., Sperring, U., MacDiarmid,
S., & Freeman, C.（ 2013）A Prospective
ProfileofVisualFieldLossfollowingStroke:
Prevalence, Type, and Outcome. BioMed

Research International , 2013, Article
ID719096.

12）W h i t t a k e r ,  S . G ,  &  L o v i e - K i t c h i n ,  J .（1993）Visual Requirements for Reading.

Optometry & Vision Science , 70（1）, 5465.