写事務連
絡
平成30年10月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

平成30年6月29日付保医発0629第2号、平成30年8月31日付保医発0831第12号及び平成30年9月28日付保医発0928第2号における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

１．訂 正（別 紙）

平成30年8月31日付 保医発0831第12号 P.27

保険適用開始年月日：平成30年9月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

22600BZI00012000

Legacy1 インプラント

別表１１のとおり

株式会社インプラテックス

027アバットメント (1)アバットメント（Ⅰ）

230ADBZX00071000

デイモンQ2

別表１２のとおり

カボデンタルシステムズジャパン株 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ式会社

償還価格
(円)
¥13,800¥294（正）販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

22600BZI00012000

Legacy1 インプラント

別表１１２のとおり

株式会社インプラテックス

230ADBZX00071000

デイモンQ2

別表１２１のとおり

カボデンタルシステムズジャパン株 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ式会社

平成30年9月28日付 保医発0928第2号 P.14

027アバットメント (1)アバットメント（Ⅰ）

償還価格
(円)
¥13,800¥294

保険適用開始年月日：平成30年10月1日（誤）承認番号又は認証番号23000BZZ00037000

販売名
カネカ血栓吸引カテーテルCP-R２

製品名

製品コード

カネカ血栓吸引カテーテルＣＰ－Ｒ２

4540778166264

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③経皮的血栓除去用¥40,800

株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③経皮的血栓除去用¥40,800

4540778166271
23000BZZ00233000

カネカ血栓吸引カテーテルCP-R３

カネカ血栓吸引カテーテルＣＰ－Ｒ３

4540778173347
4540778173354
4540778173361
4540778173378
4540778173385
4540778173392（正）承認番号又は認証番号23000BZZX00037000

販売名
カネカ血栓吸引カテーテルCP-R２

製品名

製品コード

カネカ血栓吸引カテーテルＣＰ－Ｒ２

4540778166264

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③経皮的血栓除去用¥40,800

株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③経皮的血栓除去用¥40,800

4540778166271
23000BZZX00233000

カネカ血栓吸引カテーテルCP-R３

カネカ血栓吸引カテーテルＣＰ－Ｒ３

4540778173347
4540778173354
4540778173361
4540778173378
4540778173385
4540778173392

1

平成30年9月28日付 保医発0928第2号 P.24

保険適用開始年月日：平成30年10月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号22700BZI00018000

Legacy2,3 インプラント

製品名

製品コード

LGｺﾞｰﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0

4560228304770

LGｺﾞｰﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0(ﾉﾝｴﾝｹﾞｰｼﾞ）P3.0

4560228304787

保険適用希望者株式会社 インプラテックス

決定機能区分
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)

償還価格
(円)
¥13,800（正）
販売名

承認番号又は認証番号22700BZI00018000

Legacy2,3 インプラント

製品名

製品コード

LGｺﾞｰﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0

4560228304770

LGｺﾞｰﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0(ﾉﾝｴﾝｹﾞｰｼﾞ）P3.0

4560228304787

保険適用希望者株式会社 インプラテックス

平成30年9月28日付 保医発0928第2号 P.25

決定機能区分
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)

償還価格
(円)
¥13,800

保険適用開始年月日：平成30年10月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号22800BZI00024000

インタラクティブ インプラント

製品名

製品コード

ACカバースクリュー P3.0

4560228305722

ACカバースクリュー P3.0ショート

4560228305739

ACカバースクリュー P3.44506228305746

ACカバースクリュー P3.4ショート4560228305753

SWカバースクリュー P3.74560228308518

SWカバースクリュー P4.84560228308525

SWカバースクリュー P6.54560228308532

保険適用希望者株式会社 インプラテックス

決定機能区分
025暫間装着体(2)暫間装着体(Ⅱ)

償還価格
(円)
¥3,540（正）
販売名

承認番号又は認証番号22800BZI00024000

インタラクティブ インプラント

製品名

製品コード

ACカバースクリュー P3.04560228305722

ACカバースクリュー P3.0ショート

4560228305739

ACカバースクリュー P3.4

450660228305746

ACカバースクリュー P3.4ショート4560228305753

SWカバースクリュー P3.74560228308518

SWカバースクリュー P4.84560228308525

SWカバースクリュー P6.54560228308532

2

保険適用希望者株式会社 インプラテックス

決定機能区分
025暫間装着体(2)暫間装着体(Ⅱ)

償還価格
(円)
¥3,540平成30年9月28日付 保医発0928第2号 P.28

保険適用開始年月日：平成30年10月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号220AGBZX00210000

コビー

製品名

製品コード

別表27のとおり保険適用希望者
株式会社YDM

決定機能区分

償還価格(円)

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

¥294

（正）
販売名

承認番号又は認証番号220AGBZX00210000

コビー

製品名

製品コード

別表2737のとおり保険適用希望者
株式会社YDM

3

決定機能区分
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

償還価格
(円)
¥294

平成30年6月29日付 保医発0629第2号 P.35

（別 紙）

保険適用開始年月日：平成30年７月１日
（誤）

（正）

別表２０

別表２０
製品名

ｱｷｭﾄﾗｯｸ ﾌｭｰｼﾞｮﾝ

製品コード806378056959

製品名
ｱｷｭﾄﾗｯｸ ﾌｭｰｼﾞｮﾝ

806378057659
ｱｷｭﾄﾗｯｸ2

0806378057659

806378015376

ｱｷｭﾄﾗｯｸ2

0806378015376

806378015413

0806378015413

806378015451

0806378015451

806378015499

0806378015499

806378015536

0806378015536

806378015574

0806378015574

806378015598

0806378015598

806378015659

0806378015659

806378015673

0806378015673

806378019879

0806378019879

806378019893

0806378019893

806378019916

0806378019916

806378019930

0806378019930

806378019954

0806378019954

806378019978

0806378019978

806378019992

0806378019992

806378020011

0806378020011

806378020035

0806378020035

806378020059

0806378020059

806378020073

0806378020073

806378020097

0806378020097

806378020110

0806378020110

806378020134

0806378020134

806378020158

0806378020158

806378020172

0806378020172

806378020196

0806378020196

806378020219

0806378020219

806378020233

0806378020233

806378020257

0806378020257

806378020271

0806378020271

806378020295

0806378020295

806378020318

0806378020318

806378020332

0806378020332

806378020356

0806378020356

806378020370

0806378020370

806378020394

0806378020394

806378055716

0806378055716

806378055723

0806378055723

806378055730

0806378055730

806378055747
ｱｷｭﾄﾗｯｸ

製品コード0806378056959

0806378055747

806378055754

ｱｷｭﾄﾗｯｸ

0806378055754

806378055761

0806378055761806378055778

0806378055778

806378055792

0806378055792

806378055815

0806378055815

806378055839

0806378055839

806378055853

0806378055853

806378055877

0806378055877

806378055891

0806378055891

806378055914

0806378055914

806378055938

0806378055938

806378055952

0806378055952

806378055976

0806378055976

806378056874

0806378056874

806378056898

0806378056898

806378056911

0806378056911806378056935

0806378056935

4平成30年9月28日付 保医発0928第2号 P.35

（別 紙）

保険適用開始年月日：平成30年10月１日
（誤）

（正）

別表２９

別表２９

製品名
LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C0.75

製品コード4560228307429

製品名
LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C0.75

製品コード4560228307429

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C24560228307436

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C24560228307436

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C34560228307443

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C34560228307443

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C44560228307450

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C44560228307450

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C54560228307467

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C54560228307467

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C04560228307474

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C04560228307474

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C1

4560228307481

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C1

4560228307481

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C24560228307498

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C24560228307498

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C34560228307504

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C34560228307504

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C44560228307511

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C44560228307511

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C54560228307528

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C54560228307528

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C04560228307535

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C04560228307535

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C1

4560228307542

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C1

4560228307542

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C2

4560228307559

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C2

4560228307559

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C3

4560228307566

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C3

4560228307566

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C44560228307573

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C44560228307573

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C54560228307580

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C54560228307580

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C14560228307697

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C1

45602283076597

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C2

4560228307603

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C2

4560228307603

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C3

4560228307610

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C3

4560228307610

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C44560228307627

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C44560228307627

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C54560228307634

LGﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C54560228307634

平成30年9月28日付 保医発0928第2号 P.36

（別 紙）

保険適用開始年月日：平成30年10月１日
（誤）

（正）

別表３１

別表３１

製品名ｲﾝﾀﾗｸﾃｨﾌﾞ SBM 3.2×8

製品コード4560228305333

製品名
ｲﾝﾀﾗｸﾃｨﾌﾞ SBM 3.2×8

製品コード4560228305333

ｲﾝﾀﾗｸﾃｨﾌﾞ SBM 3.2×104560228305340

ｲﾝﾀﾗｸﾃｨﾌﾞ SBM 3.2×104560228305340

（略）

（略）

ｽｳｨｯｼｭﾌﾟﾗｽ SBM 5.7×104560228308488

ｽｳｨｯｼｭﾌﾟﾗｽ SBM 5.7×104560228308488

ｽｳｨｯｼｭﾌﾟﾗｽ SBM 5.7×124560228308795

ｽｳｨｯｼｭﾌﾟﾗｽ SBM 5.7×1245602283087495

ｽｳｨｯｼｭﾌﾟﾗｽ SBM 5.7×144560228308501

ｽｳｨｯｼｭﾌﾟﾗｽ SBM 5.7×144560228308501

5平成30年9月28日付 保医発0928第2号 P.37

（別 紙）

保険適用開始年月日：平成30年10月１日
（誤）

（正）

別表３３

別表３３

製品名
SW ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.7C0.5

製品コード4560228308624

製品名
SW ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.7C0.5

製品コード4560228308624

SW ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.7C2

4560228308631

SW ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.7C2

4560228308631

（略）

（略）

AC ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ TiNE P3.0W4.7

4560228306347

AC ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ TiNE P3.0W4.7

4560228306347

AC ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ TiNE P3.0W5.7

4560228306354

AC ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ TiNE P3.04W5.7

4560228306354

SW ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ TiNE P4.8W5.0

4560228308839

SW ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ TiNE P4.8W5.0

4560228308839

（略）

（略）

AC SCR 固定ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30° P3.4C4.5

4560228306538

AC SCR 固定ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30° P3.4C4.54560228306538

AC SCR 固定ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15° P4.8C34560228308921

ACSW SCR 固定ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15° P4.8C34560228308921

AC SCR 固定ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30° P4.8C44560228308938

ACSW SCR 固定ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30° P4.8C44560228308938

平成30年9月28日付 保医発0928第2号 P.37

（別 紙）

保険適用開始年月日：平成30年10月１日
（誤）

（正）

別表３４

別表３４

製品名
AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C1

製品コード4560228307818

製品名
AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C1

製品コード4560228307818

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C24560228307825

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C24560228307825

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C34560228307832

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C34560228307832

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C44560228307849

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C44560228307849

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C54560228307856

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C54560228307856

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4C1

4560228307863

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4C1

4560228307863

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4C2

4560228307870

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4C2

4560228307870

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4C34560228307887

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4C34560228307887

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4C44560228307894

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4C44560228307894

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4C54560228307900

AC ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4C54560228307900

LG ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C075

4560228307429

LG ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C0750.75

4560228307429

LG ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C24560228307436

LG ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C24560228307436

LG ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C34560228307443

LG ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C34560228307443

LG ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C44560228307450

LG ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C44560228307450

LG ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C54560228307467

LG ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0C54560228307467

SW ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.8C14560228307917

SW ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.8C14560228307917

SW ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.8C24560228307924

SW ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.8C24560228307924

SW ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.8C34560228307931

SW ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.8C34560228307931

SW ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.8C44560228307948

SW ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.8C44560228307948

SW ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.8C54560228307955

SW ﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.8C54560228307955

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