THE JOURNAL OF SAPPORO MEDICAL ASSOCIATION

シリーズ

在宅医療

腹膜透析の実際と管理のポイント
NTT東日本札幌病院

腎臓内科

眞岡知央

末期腎不全に至ると、腹膜透析（PD）、血液透統計、2018年）。PDの割合の多い国は、PDがHD

析（HD）、移植の 3 つの中から治療法を選択するに比べ医療コストが低い傾向にあり、政策として必要が生じます（「透析導入を見合わせる」といPDへ誘導しているという側面があるようです。

う選択肢もありますが、いろいろと複雑な問題も日本では、平成30年度の診療報酬改定からPDにはらんでいるので今回は割愛します）。これらを関する評価が見直されており、腎代替療法についまとめて「腎代替療法」と呼んでいます。我々のてはHDへの偏りを是正しようとする意図が見え施設ではこれまで、ADLの低下した高齢者が末ます。

期腎不全になったときに選択されるのはHDがほとんどで、長期入院をしながらHDをする、透析

Ⅱ．腹膜透析の実際

施設併設のサービス付き高齢者向け住宅へ転居す

ⅰ．残存腎臓機能についてる、などの対応が多かったように思います。患者

腎臓には、老廃物の排泄や水分の調節を行うたさんの在宅治療の選択肢を増やせないものかと考めに尿を生成する働きと、エリスロポエチンの分えていましたが、在宅血液透析は介護者が一定の泌やビタミンDの活性化などの、ホルモンの分泌トレーニングを積む必要があるなどハードルが高や代謝を行う働きがあります。後者に関しては透いため、当科ではここ数年をかけてPDを行う体析で代償することはできず、透析療法と併用して制を整えてきました。

内服薬や注射剤を必要とします。保存期の腎不全から透析療法へ移行した後でも、わずかに腎臓のⅠ．腹膜透析の現況機能は残っており（残存腎機能）、残存腎機能を我が国の慢性透析患者数は年々増加しており、維持することにより、中分子の排泄能の保持期間2019年末で約34万人となっていますが、増加速度の延長、各種ホルモンの分泌・代謝能の保持につは徐々に鈍化しつつあります 1 。透析導入の平均ながり、生存率の向上やQOLの向上に寄与する

年齢は年々高齢化し、最近は70歳前後となっていのではないかと考える人もいます。PDはHDに比ます。わが国の場合、慢性透析患者さんのほとんべて体液量の急激な変動がないことなどから、残どはHDを行っており、PDを行っているのは全体存腎機能の保持に有利に働くと言われています。の 3 ％弱程度です。海外ではPDの割合が多い地

ただ、実際のPDとHDの生存率の差については、域もあり、例えば香港69.4%、メキシコ（ハリス既報などを見るとほぼ差がないようです 2 。

コ州）43.6%、タイ25.2%、米国10.4%などとなっⅱ．代表的な腹膜透析のスタイル、透析液の種類ています（USRDS：米国腎臓データシステムの腹膜は、腹壁側の表面を覆う壁側腹膜と腹部臓

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わが国の慢性透析療法の現況，2019年12月31日現在，透析会誌 53（12）：579〜632，2020
Kumar VA, et al. Survival of propensity matched incident peritoneal and hemodialysis patients in a Unit
ed States health care system, Kidney Int 2014; 86: 1016‑1022

14 札医通信 2021.9.20 No.649号

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器の表面を覆う臓側腹膜からなる薄い漿膜（≒半についても、実際にやってみるとPDが可能なケ透膜）で、総面積は体表面積にほぼ等しく成人でースも多く、最近では適応の対象は広がりつつあ

1.7〜2.0m2 といわれています。腹腔内にアプローります 3 。広範な腹部手術後で高度の癒着を来しチするために腹部に専用のカテーテルを留置し、ているケースなどを除けば、PDの導入を検討し腹腔内に透析液を一定量貯留して、腹膜を介しててみても良いと考えられます。

尿毒症物質と過剰体液の除去を行います。カテー

高齢者のPDでHDより有利と考えられる点は、テルの挿入は、基本的に外科的に手術で挿入しま

在宅医療のため環境変化を最小限にできること、す。

心血管系への負担が少ないこと、透析液からのエ

PDには大きく分けて 2 つのスタイルがあり、ネルギー補充ができること、少ない透析量で対応

一つは 1 日に 3 〜 4 回のバッグ交換を手動で行う可能なケースも多いこと、などがあります。介助CAPD（Continuous Ambulatory Peritoneal

者の必要性や清潔操作に関する懸念はあります

Dialysis）であり、もう一つは、自動交換機を使が、この点は訪問看護や、交換デバイス（接続部っ て、 夜 間 な ど に 腹 腔 内 の 透 析 液 を 交 換 す るの紫外線滅菌と交換を全自動で行う装置など）をAPD（Automated Peritoneal Dialysis）という方活用することで対応できる面もあります。

法です。CAPDでは、1.5〜2.0Lの透析液を腹腔内最新の国際腹膜透析学会のガイドラインでも、に貯留し、一定時間経過後（通常 4 〜 8 時間後）特に高齢者を念頭に置いて、患者のおかれた状況に排液を行います。液量は患者の症状や体格に合を考慮した上で現実的な治療目標を立てて、生活わせて調整することができます。この操作を連続の質をできるだけ維持することや治療の負担を最して 1 日 3 〜 5 回行います。透析液の交換は「バ小限に抑えることを提唱しています 4 。

ッグ交換」と呼ばれ、自宅や職場など社会生活の中で患者自身、もしくは介助者によって行われまⅢ．最後にす。 1 回のバッグ交換の所要時間は30分程度でHDについては、特に札幌市内は施設も多く病す。自動腹膜灌流装置を用いるAPDでは夜間に診連携はある程度確立されていますが、PDにつ自動で透析液を交換することが出来るので、日中いては連携医療機関が少ないのが現状です。全国のバッグ交換回数を減少させることが可能とな的には在宅診療を支援していただける施設様とのり、患者のQOLの向上に役立ちます。

連携事例も多く報告されており、また2020年にはⅲ．高齢者の腹膜透析

日本腹膜透析学会によりPDの認定連携医制度も従来はPD禁忌と考えられてきた、高齢者、コ創設されており、まだまだ発展途上の状態ではあ

ンプライアンスの悪い患者、肥満患者、う心不全りますが、今後連携の輪が広がっていくものと期患者、多発性嚢胞腎の患者、腸管憩室の患者など待しております。

3Covic A, et al. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: clinical advice
from the European Renal Best Practice（ERBP）Advisory Board, Nephrol Dial Transplant（2010）25:
1757‑1759
4Brown EA, et al. International Society for Peritoneal Dialysis practice recommendations: Prescribing
high-quality goal-directed peritoneal dialysis, Perit Dial Int. 2020 May; 40（3）:244‑253.
札医通信

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