IORRA ニュースNo.38

（2020 年 4月）

東京女子医科大学病院膠原病リウマチ痛風センター
IORRA 委員会

バイオシミラーについて●はじめに
関節リウマチは、関節破壊の進行に伴い関節の変形や身体機能の悪化をもたらし、生活の質の低下をきたす疾患ですが、近年の関節リウマチ治療の飛躍的な進歩に伴い大きく発展し、臨床的寛解（ほぼ痛みなく日常の生活ができる状態）を達成することが可能になってきました。皆様にご協力いただいております東京女子医科大学
病院膠原病リウマチセンターで実施している最新の IORRA 調査の結果でも、臨床的寛解を達成できている患者さんの割合は約 60% であり、また比較的良い状態の低疾患活動性の患者さんも含めますと、通院されている患者さんの約 80% もの方が、関節リウマチの病気のコントロールができているということになります（図 1）。これには、メトトレキサート（リウマトレックス ®、メトレート ®、メトトレキセート ®など）が、十分に使用できるようになったこと、また、メトトレキサー

（%）
100

ト で 効 果 が 不 十 分 で あ っ た り、 使

90

用できないような患者さんに対して80も、生物学的製剤が使用できるよう70になったことが大きくかかわってい60ます（図 2）。一方で、痛み止め（非ドを服用されている患者さんの割合40は減少傾向にあります。

3020●医療費負担を軽くするために102003 年に日本で最初の生物学的0

高疾患活動性中等度疾患活動性低疾患活動性臨床的寛解
（年）

2000
200220032005
200620082009201120122014201520172018

製剤であるレミケード ® が使用できていますが、現在、日本では 8 種類

58.5%50ステロイド系抗炎症剤）やステロイるようになってから 17 年が経過し1.6%

図 1 IORRA 調査から見た関節リウマチ治療の進歩－ DAS28 のよる関節リウマチの疾患活動性の推移－

Yamanaka H, et al. Mod Rheumatol. 2019 Oct 1:1-6. より改変

1

の生物学的製剤が、関節リウマチ患者さんに対し使用が可能になっています。当センターでは、通院されている約 30％（%）
100の患者さんに生物学的製剤を使用して90います（図 2）。生物学的製剤は、「効果は高いが高価」な薬剤であり、同時80に医療費の高騰が懸念されています。

70

関節リウマチのような慢性疾患では60

長期間の治療が必要で、生涯に要する患者さんの医療費負担は大きくなりま50す。現在の日本の保険制度では、多く40の患者さんの自己負担は 30% で、残3020民の税金）から支払われているので重29.3%

メトトレキサート
生物学的製剤10

要な社会的問題にもなっています。こステロイド0（年）2000200220032005200620082009201120122014201520172018のような社会背景の中で、より医療費学的製剤の「バイオシミラー」です。

NSAID（痛み止め）
抗リウマチ薬りの医療費の 70% が国民医療費（国の削減を目指し開発されたのが、生物75.5%

図 2 IORRA 調査から見た関節リウマチ治療の進歩－関節リウマチ治療薬の服用および使用している
患者さんの割合の推移－
Yamanaka H, et al. Mod Rheumatol. 2019 Oct 1:1-6. より改変

●バイオシミラーの特徴
バイオシミラーに関する詳細は、IORRA ニュースの No.29 (2015 年 10 月 ) に、山中寿先生が記載されておりますので、興味のある方はそちらも参照されるとよろしいかと思います。簡単にまとめますと、「バイオシミラー」とは、生物学的製剤の後発医薬品の総称であり、生物学的製剤のジェネリック医薬品のようなものです。
どちらも開発特許が切れた薬剤の後発医薬品でありますが、バイオシミラーはジェネリック医薬品とは違う点があります。分子量の大きさは、ジェネリック医薬品が自転車であるのに対し、バイオシミラーは飛行機やロケットくらいに例えられるほどの違いがあります。ジェネリック医薬品は、分子量の小さい化学薬品で、先発品と全く同じ化学構造をしているため、「同じ成分、同じ効き目」ですが、臨床研究（治験）をしていませんので、同じ効き目であることは科学的に証明されていません。よってジェネリック医薬品は「同じ成分、たぶん同じ効き目の安価な医薬品」と表現するのが正確です。一方、バイオシミラーは分子量の大きな生物学的製剤の後発医薬品であり、化学構造は同一ではありませんがほぼ同じです。そして、有効性、安全2

性に対して臨床試験（治験）を行っているため、効き目が先発品の生物学的製剤と同様であることは、科学的に証明されています。すなわち、バイオシミラーはバイオ先行品との比較試験で、品質、有効性、安全性においてバイオシミラリティ（同等性・同質性）が示された場合にのみ承認され、承認されたバイオシミラーは、バイオ先行品と同じ方法で適切な患者に使用することができるのです。バイオシミラーの薬価は 2020 年 2 月現在、先発品の生物学的製剤の約 60% と安価です。
ヨーロッパの特に北欧においては、国家の医療費削減のため、国策として生物学的製剤のオリジナルの先発品からバイオシミラーへの切り替えが積極的に行われており、切り替えによる有効性、安全性の先発品の生物学的製剤に対する非劣性が示されています。
現在、日本で使用可能なのは、レミケード ® とエンブレル ® に対するバイオシミラーです。当センターでは、レミケード ® のバイオシミラーであるインフリキシマブ BS「NK」®、エンブレル ® のバイオシミラーであるエタネルセプト BS 50mg「MA」®
を、関節リウマチ患者さんに対し使用することが可能です。有効性も安全性も確認されていますので、一般的に投与に問題はないのですが、「やはり今までどおりが良い」と考える患者さんもおられると思います。そこで、当センターでは、レミケー
ド ® やエンブレル ® をお使いの患者さんと医師が相談して、今まで通りの製剤を使うか、バイオシミラーを使用するかまたは切り替えるかを判断することにしますので、担当医師に是非ともご相談ください。なお、エンブレル ® のバイオシミラーである
エタネルセプト BS 50mg「MA」® は、2020 年 2 月現在では、当センターにおけるシステムのため、エンブレル ® 50mg の皮下注射を行っている患者さんのみからの切り替えとさせていただいています。今後は、エタネルセプト BS 25mg「MA」®
への切り替えや、エタネルセプト BS を新規で使用される患者さんにも順次、対応させていただく予定です。

●おわりに
関節リウマチの治療は、新しい薬剤などの開発によって年々進歩しています。しかしながら、国民医療費が増大していることは皆さんもご承知だと思います。「効果は高いが高価」な薬剤をいかに有効に使用すべきかを検討する医療経済学的な検討が今後も、ますます重要になってきています。バイオシミラーの開発は進んでいますので、高価な生物学的製剤を有効に使うために、このバイオシミラーは一つの選択肢になると思います。

3

今回および次回の IORRA 調査では、「医療費」や「仕事や労働に及ぼす影響」に関する質問を行わせていただく予定です。重要な問題を患者様方とともに解決していきたいという私たちの考えをご理解の上、ご回答のほど、よろしくお願いいたします。なお、医療費や労働状況などはプライバシーに属する問題であり、IORRA 調査は個人情報保護に十分に留意して実施しています。ご心配なく率直にご回答していただければと思います。

（田中栄一）

新しい人工足関節●はじめに
関節リウマチは薬物療法の進歩や治療アルゴリズムの整備によって多くの患者さんで病勢のコントロールがつくようになりました。その結果、IORRA 調査でも明らかになっているように患者さんあたりの手術件数は年々減少しています（図１）。しかし興味深いことに、全体の件数が減少している一方で足部の手術件数が徐々に増
あしゆび加していることが分かっています。特に前足部（足の甲の部分から足趾にかけて）の手術が増えているのですが、これは以前よく行われていた関節を切除してしまう手術と違って関節を温存する手術が普及し、患者さんの満足度が高くなったためではないかとも考えられています。また、前足部の手術ほどではないですが、人工足関節置換術も一定の件数行われており、こちらは減少していない手術方法です。人工足関節として従来は国産の 2 機種が用いられてきましたが、2018 年に新たな機（件/千人）35302520151054（年）

1918201720162015

患者千人あたりの半年ごとの手術件数

2014201320122011201020092008200720062005

図1200420032002202020010

種が発売開始されました。そしてこれまでの診療実績などが評価され、東京女子医大が初期導入施設となり、これまでに 30 件を超える手術を行ってきました。今回はこの新しい人工足関節を紹介します。
関節リウマチで足関節（足首の関節）が壊れた場合には、まずは鎮痛薬などを服用しながら装具を装着して様子をみますが、それでも痛みのコントロールがつかない場合には手術を検討することになります。足関節破壊に対する手術方法としては一般に関節固定術が選択されることが多いのですが、これは関節固定術の成績が比較的安定している一方で、人工足関節置換術の成績が不十分だと考えられてきたためです。そのため膝や股関節の人工関節が国内で年間 10 万件以上行われている一方で、人工足関節は年間 200 件を超える程度しか行われていませんでした。しかし手術成績の良い関節固定術ではありますが可動性が大きく損なわれてしまうデメ
リットもあるため、可動性について良好な成績が得られる人工関節の登場も待たれていました。実際、海外では人工足関節の開発が進み、以前の機種に比べ良好な成績が得られるものも出ていましたが、日本では新規導入されなかったため使用することができませんでした。

●新しい人工足関節の特徴
そうした中、2018 年 8 月に実に 15 年ぶりに新しい人工足関節、トラベキュラー
メタルアンクルシステム ®（ジンマー・バイオメット合同会社）が発売開始されました。それには国内でこれまで使用可能だった 2 機種とは異なる特徴がいくつかあり

図2 代
 表症例。59 歳、女性、関節リウマチ。術前に高度な内反し変形があり、足がまっすぐ地面につかなかったが（左）、術後 1 か月の段階で内反変形は矯正され足の裏全体で地面につくことができるようになった（右）。

5ますが、まずは最新の素材が用いられていることがあげられます。骨と接触する部分の金属には人間の骨の構造を模した金属素材が使用されていて、強固な長期固定が期待できると考えられています。また金属と金属の間には摩耗性の低い高架橋ポリエチレンが国内で発売されている人工足関節としてはじめて採用されていて、人工関節の緩みの原因を抑制できると予想されています。
発売から 1 年半近くを経過し、当施設ではこれまでに 30 件を超える実績ができました（国内最多です）。患者さんによる評価、医師による評価ともに術前に比べ明らかに高く、既存の機種では 1 年で半数近くにみられた人工関節と骨の間のＸ線上の透過像（緩みの初期と考えられます）は 1 年経過例では全くみられず、金属インプラント抜去例もなく、術後 1 年の時点としては満足いく結果が得られています（図２）。

●おわりに人工関節では長期成績の良し悪しが最も重要となりますが、新しいコンセプトに基づく歴史の浅い人工足関節であるため、残念ながら現時点では長期成績の評価ができていません。しかし 1 年経過時とはいえ本機種は既存の人工足関節を上回る臨床成績が得られていて、理論的背景からも国内で使用されてきた機種に比べ長期予後の改善が期待されます。今後も適応を見極めながら慎重に手術を行うつもりでおりますので、人工足関節を希望される患者さんは是非整形外科（リウマチ）外来の受診をお願いします。

（猪狩勝則）❖❖❖

皆さまの状態が少しでも良くなられますよう、私ども職員一同も力を尽くす所存です。
東京女子医科大学膠原病リウマチ痛風センターでは、IORRA で皆さまからいただいた調査結果を、日本の、世界のリウマチ患者さんがよりよい医療を受けられるための資料にしようと考えております。今後とも引き続き、皆さまのご協力をお願いいたします。

IORRA 委員会
東京女子医科大学膠原病リウマチ痛風センター
ホームページ

http://www.twmu.ac.jp/IOR

上で過去の IORRA ニュースをご覧いただけます。
いつでもアクセスしてください。

6