H20 厚科子ども家庭 田村班

平成 20 年度厚生科学研究費補助金（子ども家庭総合研究事業）「重症新生児に対する療養・療育環境の拡充に関する総合研究」

分担研究報告書
分 担 研 究 課 題 名「中間施設としての小児救急・慢性呼吸循環管理病室の在り方の検討」
長期 NICU 入院患者の在宅医療等へ向けた入院早期からの対応と対策ガイドラインの検討
分担研究者 田村正徳 埼玉医科大学総合医療センター小児科
研究協力者 側島久典 埼玉医科大学総合医療センター新生児科
研究要旨
長期 NICU 入院患者をいかに円滑に、今までより早期に両親の受け入れを得ながら在宅医療、あるいは中間施設、療育施設などに移動し、家族が患児に寄り添った家族生活を少しでも持てるようにするためには、このような児が入院後どのような時期に医療スタッフ間で認識し、どのような対応をしてゆけばよいのか、またそのためにはどのようなステップを踏みながら、一緒に考える要員としてはどのような職種まで検討に加わっていただく必要があるのかなどを、段階を追って検討できるよう計画書を作製した。
この様式に従って対応を考え、長期入院を認識し、その時期での患児の状態を、できるだけ分析項目を多くしながら医師、看護師で共有認識し、その対応策には何があるのか、何が不足しているのかを、退院後患児にかかわるであろうより多くの職種、業種も考慮して検討項目の中に盛り込んだ。
１）長期入院児となる可能性の認識を行う：入院時の主訴、成熟度、疾患によって異なる。研究者
らは、A 群. 成熟新生児で重症新生児仮死、低酸素性虚血性脳症となった児、および B 群. 新生児外科疾患を含む多発奇形症候群（染色体異常症を含む）については、入院後１週間を初回検討の時期とし、生後３ヶ月および生後６ヶ月で入院となっている場合、長期入院児として扱い、退院に向けた検討が必要かどうかを NICU の医療スタッフ（医師、看護師、臨床心理士、ソーシャルワーカー、医療事務、臨床工学士など）で行う。また、上記 A・B 群とは別に、C 群：出生体重 500g 未
満の超低出生体重児では、慢性肺疾患（CLD）、声門下狭搾など長期呼吸管理が予想されるため、生後６ヶ月で入院となっている場合に、長期入院児としての扱いの検討を同様に行うこととする。
これらに該当しない群を D 群とし、C 群と同様の時期に検討を加える。
（表または流れ図）
２）長期入院児としての検討を行う際に、児の状態を、呼吸管理状況、生体としての環境適応、適切な薬剤選択、家族環境調査などについて項目を検討することから開始する。
３）次に児の状況を考慮し、該当項目について、退院に向けた対応策についてもあらかじめこのような長期入院児に対して考えられるものを列挙し、そこから拾い上げて検討できるようにした。
更に考えられる対応策を、児の病態、適応機能、家族環境、地域をとりまく環境で受けられる医療サービスなどを追加提示して検討する。
２）および３）は、疾患、状態、生後月齢の該当する時期に行い、生後６ヶ月検討後は 1 ヶ月毎に-1-

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定期に検討を加えて問題点を整理し、その解決策の検討を重ねることで、在宅医療へのすみやかに移行を行う。
１から３までのプロセスによる長期入院児の退院に向けた検討で現実的となった問題点を洗い出し、個々についての対応策、解決策を検討し、評価を行って２および３のプロセスに追加を行う。
必要に応じて A から D 群の内容、分類についても再検討を行う。
年度の終了時には、本プロセスによる成果をまとめ、全国総合周産母子医療センターでの検討を考える。
Ａ.研究目的NICU での長期入院児への対応を入院時から

１）選択方法は入院児の特徴を以下の３群（A.

念頭におき、従来から行われてきた両親、家B. C. D）に分けて対象となる児を検討、選択族への対応で修正・改善すべき点について考する。

え、早期から長期入院に至る可能性のある児

A 群：成熟重症新生児仮死（低酸素性虚血性の検討を行って、医療従事者の間で意識を共脳症）人工換気療法必要例有しつつ、退院に向けて児の状態の認識をおB 群：外科的疾患を含む多発奇形症候群（染こなったらよいのか、また準備と、それに関色体異常症も含む）＊この分類の方法は後にわる情報を得ておけばよいのかを準備段階と論議される必要があるかも知れない

して確認しておく。

C 群：出生体重 500ｇ未満の超低出生体重児

次に月齢が経過した時に更に検討を加えながD 群：その他

ら段階的に常に長期入院に対しての対応を幅

長期入院児としての検討は、A・B 群につい広く考えることで、円滑に在宅医療を中心とては、生後１週間、生後３ヶ月、生後６ヶ月するケアへの移行を進められるかを総合的にを検討の時期とする。

検討しようとする試みである。

C・D 群では、生後 6 ヶ月で長期入院児とししたがって、従来より多くの NICU ですすめてその後の対応を検討する。

られ、更に改良されつつあるデベロップメン
タルケアを損なうことなく、呼吸管理を必要

２）長期入院児と考える場合の児の状態につとしても長期に状態が安定していれば、家族いての検討項目の自立を促すことも多くの関連職種が加わる

以下の項目で退院にあたって該当するものがことで、より積極的に進めることが可能と思あるか。

われる。

・人工呼吸器かのら離脱が１ヶ月以内には困今までの対応と比較して、「温かさがより増し難た家族参加型の医療」を同時に達成できるた・今後気管切開が必要と考えられるめの計画を以下のように行った。

・気管切開の両親の同意が得られない。
・胃瘻の造設が必要

Ｂ.研究計画・退院するには在宅酸素療法の適応が必要

埼玉医科大学総合医療センター、総合周産期

・退院するには在宅人工換気療法の適応が必

母子医療センターNICU および関連協力施設

要を対象に、長期入院が予想される入院児の選・家族の受け入れが不良択と情報の共有を行う。

・退院となった場合シングルマザーなど、本-2-

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児の日常生活を中心となって補助する家族がいない
・通常保育に体温コントロールなどへの身体適応がみられない。
３）２）で挙げた項目で、以下に列挙した退院に向けた対応策が該当するか。それは重要な解決策となるか。その他に提案できる対応策が挙げられるか。
・人工呼吸器を装着したまま、在宅人工換気療法を適用すればよい・退院に向けて、コーディネータが医療施設と中間施設、療育施設の連携を図る。
・ソーシャルワーカーから、退院に向けて可能な医療サービスを紹介、説明を受け、その中から適切な項目を選択できる。
・在宅医療が可能な医療施設を挙げて、自宅からの距離、受けられるサービスについて分析、適応があるかどうかを検討する。
・在宅人工換気の機器の説明、使用法、保険適応についての検討を行う。
・退院後病気に罹患した時、レスパイト入院などでの一時入院受け入れ施設を確定、特定できるか、複数挙げておくことができる。
・整形外科など装具の作製と使用説明、異常状態についての認識などへの指導が終了している。
追加検討事項：
更に必要な解決策を列挙して、条件付であるが、在宅医療に向けた積極的な指導計画書の作製および、解決策を列挙して、具体的な方策を考える上で、問題点を更に分析列挙する。
このようなプロセスを経て、対象となる児では、最も可能性のある退院経路、方法、時期を各検討時期にについて挙げておく。
６ヶ月以降は、毎月上記について再検討を加え、家族と共に在宅医療に向けて退院の検討を重ねる。

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表：NICU 期入院児の認識と退院に向けての段階的対応計画および問題点

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