２０２４年６月２７日（木） 高住連オープンセミナー （協賛 ： 介事連）

診療報酬改定における同一建物の訪問診療の医療提供体制への影響と対策について
医療法人社団康明会グループ
理事長 遠藤正樹（一般社団法人高齢者住宅協会サービス付き高齢者向け住宅運営事業者部会 幹事）
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今回の改定により、介護施設・訪問診療は大きな岐路に立たされている例）機能強化型在宅支援診療所 病床あり 月２回訪問診療 一般患者 医学管理料のみ比較

居宅 1人 ： ￥４４,８５０円
施設 1人 ： ￥３１,８５０円
02人～09人 ： ￥１６,８５０円
10人～19人 ： ￥１１,８５０円
20人～49人 ： ￥１０,６５０円
50人～： ￥ ９,０５０円

居宅1名と施設1名の差¥13,000円¥28,000円¥33,000円¥34,200円¥35,800円
2さらに３か月の訪問診療数2,100回以上で点数は10分の６（４０％減額）となる
多くの患者を診察する医療機関であれば、地域や施設をささえることができるはずだが、点数上は大規模であるほど、減算対象となっていく3訪問診療2,100回以上の医療機関における10人以上の施設が減算対象例）機能強化型在宅支援診療所 病床あり 月２回訪問診療 一般患者 医学管理料のみ比較

居宅 1人 ： ￥４４,８５０円
施設 1人 ： ￥３１,８５０円
02人～09人 ： ￥１６,８５０円
10人～19人 ： ￥ ７,１１０円
20人～49人 ： ￥ ６,３９０円
50人～： ￥ ５,４３０円

居宅1名と施設1名の差¥13,000円¥28,000円¥37,740円¥38,460円¥39,420円
4居宅＞施設（同一建物）収入にこれだけの格差が生じることになる
年収入 / 医学総合管理料 比較例）機能強化型在宅支援診療所 病床あり 月２回訪問診療¥60,000,000（患者数100名として）¥50,000,000¥40,000,000¥30,000,000¥53,820,000

A

居宅患者のみ

B

施設患者 10人～19人施設を複数管理（患者数制限）

C

施設患者 50人施設を2か所管理（一般的）DパターンCに加え、10分の６へ減算となった場合（2,100回以上）¥20,000,000¥10,000,000¥14,220,000¥年 収入¥10,860,000¥6,516,000ABCD¥53,820,000¥14,220,000¥10,860,000¥6,516,000

5減算を回避するための４つの項目
施設訪問３か月2,100回以上を算定している医療機関でも、4つの項目をクリアしていれば、 減算を回避することができる
しかし、本年９月末までの経過措置期間まで、診療所も病院も、４つの要件をクリアすることは施設診療から徹底するか、大幅に患者数を削減しなければならず、「施設入居時等医学総合管理料」は診療契約に則り、実施していることから、極めて難しいことである

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減算を回避するための「計画書」４つの項目すべてではなく、なぜか１つの項目のみ、「計画書」を提出すれば、来年3月までは、１項目のみ経過措置扱いとなる旨が発布された（令和6年5月17日付保険局医療課事務連絡）
なぜ、すべての項目ではなく、1項目のみの経過措置なのか。フォーマットも存在しない、計画書による申請なのか。明らかに恣意的かつ意図的な介護施設診療の削減することではないか

～中略～

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なぜ、令和6年度の特別調査が必要なのか
中医協 令和６年６月１２日 非公開扱いの協議 6年度期末までの特別調査が予定

8910111213地域型医療機関として長年、在宅医療＋病床保持している医療機関は、頼られるということ新規参入のクリニック等と違い、すでに十数年、一般居宅同様に、２４時間３６５日体制で、介護施設訪問診療を続けている地域から依頼され、施設も在宅も数が増えてきたという経緯があるため、規模が大きくなるのは当然である
昨年度の中医協の議論では、２４時間３６５日 迅速に対応することが課題とされている

なぜここまで、一般居宅＞施設診療の報酬に格差をつけるのか利益主義ではなく、一般居宅と施設の報酬格差から、医療機関が、今後、施設診療に出向かないこと、撤退事案が急増することは確実である

また、医療機関の医師等にとっては、施設診療＝行っても医師の報酬も捻出できず、施設側と入居者医療ニーズに対応していくことは避けていくことになる

1424時間365日体制構築のために一般在宅と変わらぬ体制で、24時間365日、自法人で夜間の当番医師体制を構築することか、第３者の医療機関に外注化（夜間対応）しているケースが過半数である

これまでは、上記によって、迅速な臨時往診、看取り対応、感染対応等が可能であった

このような体制を作り上げるためには、組織を大きくしていかねばならないが、今回の改定方針が決定事項であれば、根本から、在宅医療提供サービスについて見直しが必要である

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今後の介護施設医療診療報酬が大幅に減額されても、24時間365日対応、救急搬送時の迅速な情報提供、患者の希望通りの生活、家族へのサポート、増えていくカンファレンスなど、課題は山積している

一方、介護報酬改定では、特定入所者生活介護（介護付きホーム、サ高住等）では、医行為の拡大が推進・緩和され、病院や居宅からの医行為があり、医学管理と看護師を２４時間３６５日配置するような取組が推進されている

今回の、恣意的かつ意図的な一般居宅＞施設との報酬格差によって、上記の政策課題と現場の課題が遂行できない事態となることは、誰もが否定できない

16介護施設への入居は、入居者と家族が決めること 入居者にとっての終の棲家
老老介護、認知症介護を含め、様々な在宅サービスを活用しても、３世代同居であれ、主介護者が存在しても、独居世帯だけでなく、居宅療養生活することが難しく、どうしても施設に入らねばならぬ入居者様は、終の棲家として、施設への入居を決める

しかし、居宅と施設の診療報酬格差が顕著＝今回の診療報酬改定では、介護施設等への訪問診療は、在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院にとっては、今回の４要件含め、制限、制約、撤退等が相次ぐことは確実である

次の高齢者施設やサ高住等は、現在、８６万人が生活（療養生活含む）の場であり、この施設への報酬格差によって、８６万人への影響に加えて、経営主体の入居率低迷による倒産、過半数が賃貸物件であること、仲介不動産業者等への経営への影響は計り知れないことではないだろうか
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18今回の改定の胆＝医療機関も介護施設も納得する「医療資源投入量の検証」が先ではないか
現時点において、施設における診療について、医療資源投入量の精緻化された数値が出ていないのではないか
単純に、施設の訪問割合が多く、一般居宅の数が少ないから、見ている患者の介護度が低いから等の基準で、大規模な訪問診療を行う医療機関の点数を大幅に減額することは、上述した中医協６月１２日の実態調査と来年１月末〆切のデータ提出（ビッグデータ）から、精緻に検証すべきではないか
注）３か月２,１００回以上の訪問診療を行う医療機関は、来年1月よりデータ提出が義務化

医療資源投入量と費用対効果は、今回改定の胆ではあるが、点滴や薬剤、リハ等を投入したことが高評価対象 在宅医療も含めて、訪問診療・歯科・薬剤師等の活動量や移動に伴う時間、診察や診断等についての人的コストが過少評価され過ぎた報酬ではないだろうか

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トリプル改定 大きな岐路に逃げ道無
施設運営は死活問題へ向かう
最も残念なことは、今回改定はトリプル改定であり、ようやく介護施設と医療機関の一体的融合と協働に進化が期待されるが、「粗診粗療」をさせないしくみにすることが、まずは、先決事項ではな
いか 昨年の中医協の議論では、一部であろうが、粗診粗療が課題となっている※入院に関わる診療報酬制度改定についても、病床機能評価見直しの尺度として使われた「医療資源投入量」と同様に、この居宅＞施設との大幅な報酬格差も「出来高」という尺度で包括点数を見直す作業が為されたのではないだろうか

この居宅＞施設の報酬格差は、施設運営と経営にとって、死活問題であること
８６万人の入居者と家族へ、医療機関の撤退や診療大幅縮小は、誰が説明するのか

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懸念事項 整理 １

施設訪問診療を避けて確実に、居宅訪問診療へ向かう

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懸念事項 整理 ２

高齢者救急で医療のトリアージが進展し、受入れ先、受療場所がさらに制約されていく

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懸念事項 整理 ３

施設（職員含）の負担増加
さらに離職者が増加し、介護人材不足は深刻化
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懸念事項 整理 ４

人的リソース（資源）が考慮されていない
再掲するが、「医療資源投入量」と「費用対効果」の数値が明らかにされていないこと

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懸念事項 整理 ５

集住化という選択
老々介護、独居生活、地域住民の高齢化など、一般居宅での高齢者の生活は、どんどん厳しさを増していく。医療を受けるためには、タクシーを使い、数万円の費用をかけて、移動しなければならない地域も存在する。
我が国の政策は集住化への転換であるが、今回の改定の流れが続くようであれば、とても集住化を含めた地域包括ケアの実現は困難である。
今回の改定で、在宅医療が、同一建物診療から、一般居宅診療へと移行してしまうことが懸念される。

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「悪貨は良貨を駆逐する」
すべての医療機関が、丁寧かつ真摯に診療を行っているとは言えず、一部では、月300回以上の診療を行うような医療機関があることも事実である。
そして、過去を含め、そういった事が発覚した場合には、厚生局の実地調査・強制介入で、あきらかな不正等があった場合については、返還をさせることで十分に対応は可能である。
今回の変更は、少々、性急な流れではないだろうか。
粗診粗療をするような医療機関の在り方を、診療報酬の大幅な減算等によって駆逐するような方法は、はたして、適切な改正といえるのだろうか。
誠実に「24時間365日の診療」を行ってきた医療機関を、巻き込んではいないだろうか。

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「早急に報酬格差の検証が必要」
入居者・家族、施設職員、医療機関の丁寧な説明をする１年以上の期間が必要であること
現場はさらに混乱するのではないだろうか

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結語

早急に各施設の管理者は現在の訪問診療医師・歯科医師（医療機関）に対して、この本年秋以降も継続して診療を頂けるか、確認をすべきである。
そして、その先生方や医療機関側から「継続ができない」、「診療患者を制限する」、「撤退する意向だ」、「いま悩んでいる」などの回答があった場合については高住連までアンケート回答をお願い申し上げます。

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