2024/04/22 作成

公開【B:社外公開】【届出書による手続きのご案内】
V 会員の方が、CCCMK ホールディングス株式会社(以下「MKHD」といいます)へ開示等のご請求を希望される場合は、【届出書による手続きのご案内】(本書)をご確認のうえ、必要書類のご提出をお願いいたします。
なお、届出書の書類上において、MKHD が発行するカードを「本カード」といいます。
＜個人情報の取り扱いについて＞MKHD は、お客様より提出いただきました届出書および本人確認書類等を、開示等のご請求に関わる業務にのみ利用し、対応後はすみやかに廃棄いたします。
（１）届出書の種類対応する届出書

おもなお問い合わせ内容■本カードの登録情報を開示してほしい■TSUTAYA店舗でのレンタル利用履歴を開示してほしい

届出書１(個人情報の開示)■Vポイント(ストア限定Vポイントを含む)の付与・利用等の履歴を開示してほしい ※有料■購入の履歴を開示してほしい■V会員を退会したい

届出書２－１(V会員の退会)■氏名・住所・電話番号など、本カードの登録情報を変更したい

届出書２－２(本カード登録情報の変更)■MKHDから提供先への提供を停止/再開してほしい

届出書３(提供の停止/再開とその他)■その他(郵送によるDM等の案内を停止してほしい など)（２）必要書類
届出書の種類
個人情報の開示

届出書１

届出書２
2-1.V会員の退会

届出書２
2-2.本カード登録
情報の変更

提供の停止

提供の再開
その他

届出書

必要

必要

必要

必要

必要

(請求対象者の)

必要

不要

必要

不要

「その他」で「DM等の案内を本人確認書類等・委任状・(代理人の)本人確認書類等

届出書３

届出書３

必要停止」を請求される場合は不要

代理人請求の場合のみ、いずれも必要

代理人請求の場合のみ、いずれも必要

代理人請求の場合のみ、いずれも必要

代理人請求の場合のみ、いずれも必要

代理人請求の場合のみ、いずれも必要※届出書の書式は、ご請求時点で MKHD のホームページ上に公開しているものをご使用ください。
届出書の書式を印刷できない場合は、【V ポイントサポートセンター】までお問い合わせください。
※亡くなられた方のお手続きに必要な書類については、V ポイントサイトのよくある質問 「会員様が亡くなった場合の退会申請方法について」 よりご確認ください。
（３）手数料 (「届出書１」で個人情報の開示を請求される場合のみ)「個人情報の開示」を請求される場合は、所定の手数料が必要です。「届出書１」の【６、手数料】で計算された金額分の「定額小為替証書」または「普通為替証書」にて納付してください。
※【４、開示希望項目】で「⑥その他」を選択された方につきましては、見積もり後のご案内となります。
見積もりについてはこちらをご覧ください。

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公開【B:社外公開】（４）本人確認書類等
本人確認書類等が必要なご請求の場合、次の 4 点を満たす書類(コピー)のご提出をお願いいたします。
①氏名・生年月日が印字されている②現住所が記載されている③公的機関、もしくは学校や会社が発行している④有効期限内である■運転免許証（日本国内で発行されたもの）
運転経歴証明書（2012年4月1日以降に交付されたもの）■健康保険被保険者証（注1）■学生証、社員証■パスポート■在留カード、特別永住者証明書、外国人登録証明書■障害者手帳 (身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳など)■住民基本台帳カード、市民証など、その他自治体が発行する証明書■マイナンバーカード※マイナンバーカードは表面(顔写真がある面)のみ提出してください「マイナンバー」が記載された裏面は提出しないでください※「通知カード」は本届出書における本人確認書類の対象外です※上記書類に現住所の記載がない場合は、以下の書類をご提出ください。
・本人宛の、現住所が記載された郵便物（消印または「料金後納」「料金別納」などの記載があるもの）
・本人の氏名・現住所が記載された、公共料金の支払領収書など（発行から 3 ヶ月以内のもの)※本人確認に必要な、次の項目以外は、マスキング・塗りつぶす等の処理をしてください。
氏名、現住所、生年月日、書類の発行者、書類の種類および、有効期限または発行日
注 1︓「健康保険被保険者証」を提出される場合、上記に加え、記号・番号・保険者番号・枝番・QR コードについて、マスキング・塗りつぶす等の処理を忘れずにお願します（５）書類送付先
必要書類(「届出書１」で個人情報の開示を請求される場合は、定額小為替証書または普通為替証書を含む)をご準備のうえ、『簡易書留郵便』にて、以下送付先までお送りください。 ※郵送料はご請求者の負担となります。
【送付先】 〒150-0036 東京都渋谷区南平台町 16-17 渋谷ガーデンタワー9 階
CCCMK ホールディングス株式会社 「届出書受付係」宛（６）ご回答までの所要期間
必要書類(「届出書１」で個人情報の開示を請求される場合は、定額小為替証書または普通為替証書を含む)が MKHDに到着してからご回答まで、2 週間程度のお時間をいただきます。ただし、必要書類や記載内容に不足等があった場合は、MKHD が追加書類または内容を確認した日から起算します。
ご請求内容により 2 週間を超えることが想定される場合は、お電話等でご連絡をいたします。
手続きが完了後、個人情報の開示請求については書留等で、その他の請求については普通郵便で、ご請求内容と対応結果を回答させていただきます。
（７）お問い合わせ先【V ポイントサポートセンター】 電話番号︓0570-029294（年中無休)

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公開【B:社外公開】

届出書 3(提供の停止/再開とその他)

太枠 内は必須項目です

１、請求先 CCCMK ホールディングス株式会社
２、請求種別ご希望の請求種別にチェックを入れてください□① 「V 会員規約第 4 条 5 項」に定める提供先への提供を 停止□② 「V 会員規約第 4 条 5 項」に定める提供先への提供を 再開※「V 会員規約第 4 条 5 項」に定める提供先とは、ポイントプログラム参加企業等 V 会員向けサービスを提供する企業を指します。
最新の提供先を確認する場合は、CCCMK ホールディングス(株)プライバシーセンター内の【V ポイント提携先】をご確認ください。
下記２点については、プライバシーセンター内の【パーソナルデータの連携の設定】をご確認ください。届出書では受付できません。
・「V ポイントサイトサービス利用規約」にもとづく、行動ターゲティング広告事業者への第三者提供 の停止
・「LINE ヤフー株式会社発行のヤフーID を指定 ID とする V 会員向け特約」にもとづく、LINE ヤフー株式会社への情報提供 の停止□③ ①以外の第三者への提供を停止□

その他 (郵送による DM 等の案内の停止してほしい / 個人情報の利用目的を教えてほしい など)※停止対象とする企業名等詳細をその他にご記入ください。「すべて停止」では受付できません。

３、請求対象者情報 ①～③のいずれかを必ずご記入ください
本カード番号は0または9から始まる番号です。それ以外の番号で始まるもの(「クレジット等決済機能付きカード」に記載のクレジットカード番号など)では受付できません①

16桁の本カード番号をお持ちの方②9桁の本カード番号をお持ちの方③「モバイルVカード専用 V会員番号」を利用されている方

ーーーー
Vポイントサイト内、「Vポイント履歴」ページ記載の＜Vポイントお問い合わせ番号＞16桁「モバイルVカード」に記載されている本カード番号下4桁/9290ー** ー *** ー※現在登録されている情報をご記入ください

氏名(漢字) ※自署
氏名(かな)
生年月日

西暦

性別
住所年月日

男・女

〒

電話番号１ーー

電話番号２ーー※V 会員ネットサービス登録にかかわるご請求の場合は、V ポイントサイト(https://vpoint.net/)に登録されているメールアドレスをご記入ください

メールアドレス

４、代理人情報(該当する場合のみ)
氏名(漢字) ※自署
住所

〒ー

電話番号
請求対象者との続柄

５、送付物

□

親権者

・その他(ー)

本届出書□

本人確認書類等 ※【２、請求種別】で、「①提供先への提供を停止」を選択された場合・「その他」で「郵送による DM 等の案内を停止」を請求される場合は不要です□(代理人請求の場合のみ) 委任状□(代理人請求の場合のみ) 代理人の本人確認書類等

６、送付先 〒150-0036 東京都渋谷区南平台町 16-17 渋谷ガーデンタワー9 階 CCCMK ホールディングス株式会社 「届出書受付係」 ※簡易書留郵便にて送付ください