和歌山県介護保険サービス事業者等指導及び監査要綱
（目的）
第１条

この要綱は、介護保険法（平成９年法律第１２３号。以下「法」という。）第５条の規定に基づき、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう、法第２４条若しくは健康保険法等の一部を改正する法律（平成１８年法律第８３号）附則第１３０条の２第１項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第２６条の規定による改正前の法（以下「平成１８年旧介護保険法」という。）第２４条又は第７６条、第９０条、第１００条、第１１４条の２、第１１５条の７若しくは平成１８年旧介護保険法第１１２条の規定による質問など及びそれに基づく措置として、居宅サービス等（居宅サービス（これに相当するサービスを含む。）、施設サービス若しくは介護予防サービス（これに相当するサービスを含む。）をいう。以下同じ。）で次に掲げる者に対して行う介護給付及び予防給付（以下「介護給付等」という。）に係るもの（以下「介護給付等対象サービス」という。）の内容並びに介護給付等に係る費用（以下「介護報酬」という。）の請求に関する指導及び監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(1) 居宅サービス等を行った者又はこれを使用する者（以下「居宅サービス実施者等」という。）(2) 指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービ
ス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定居宅サービス事業者等」という。）(3) 指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者（以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。）(4) 介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者（以下「介護老人保健施設開設者等」という。）(5) 介護医療院の開設者、介護医療院の管理者又は医師その他の従業者（以下「介護医療院開設者等」という。）(6) 平成１８年旧介護保険法第４８条第１項第３号に規定する指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若し
くは管理者、医師その他の従業者であった者（以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。）(7) 指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定介護予防サービス事業者等」という。）（基本方針）
第２条

指導は、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、介護保険施設及び事業者の支援を基本とし、居宅サービス実施者等、指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等（以下「サービス事業者等」という。)に対し、和歌山県指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成２４年和歌山県条例第６２号）、和歌山県介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準を定める条例（平成２４年和歌山県条例第６３号）、和歌山県指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成２４年和歌山県条例第６４号）、和歌山県指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成２４年和歌山県条例第６５号）、和歌山県指定介護予防サービス等の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成２４年和歌山県条例第６６号）、
和歌山県介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準を定める条例（平成３０年和歌山県条例第２４号）、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成１２年厚生省告示第１９号）、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成１２年厚生省告示第２１号）、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成１８年厚生労働省告示第１２７号）、厚生労働大臣が定める一単位の単価（平成２７年厚生労働省告示第９３号）等に定める介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について、周知徹底させることを方針とする。
２

監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容並びに介護報酬の請求について、県知事が条例で定めるサービス事業者等の事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていないと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合（以下「指定基準違反等」という。）、又は介護給付等
対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者（以下「利用者等」という。）について
高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律第１２４号）（以下「高齢者虐待防止法」という。）に基づき市町村が虐待の認定を行った場合
若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合（以下「人格尊重義務違反」という。）において、県が、当該サービス事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査（以下「立入検査等」という。）を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
（体制）

第３条

指導及び監査は、福祉保健部福祉保健政策局長寿社会課介護サービス指導室並びに管轄振興局健康福祉部の職員が行う。
（指導及び監査の実施方法）

第４条
２

指導は、集団指導及び運営指導の方法により行う。

集団指導は、指導の対象となるサービス事業者等を、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等に基づく指導内容について、年１回以上、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。
なお、オンライン等（オンライン会議システム、ホームページ等。以下同じ。）の活用による動画の配信等による実施も可能とする。
集団指導を実施するときには、市町村に通知するものとする。

３

運営指導は、次のア～ウの内容について、原則、実地に行う。また、県知事が単独で行うものを「一般指導」とし、県知事及び厚生労働大臣又は市町村長が合同で行うものを「合同指導」とする。
なお、ア～ウの実施については、効率的な実施の観点から、それぞれ分割して実施する場合もある。
ア

介護サービスの実施状況指導
個別サービスの質（施設・設備や利用者等に対するサービスの提供状況を含む）に関する指導イ

最低基準等運営体制指導基準等に規定する運営体制に関する指導（ウに関するものを除く。）

ウ

報酬請求指導加算等の介護報酬請求の適正実施に関する指導

４

監査は、第２条第２項に定める目的のため、監査の対象となるサービス事業者等の事業所において実地に行う。
（指導対象）

第５条

指導は、すべてのサービス事業者等を対象とするが、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、選考については一定の方針に基づいて実施する。
(1) 集団指導の対象
集団指導は、県知事が指定、許可の権限を持つ全てのサービス事業者等を対象に行う。
なお、指導内容等により、サービス種別別の実施や新規指定又は管理者の変更があったサービス事業者等を対象として別途実施する等、より一層内容の理解が図られるよう努める。
(2) 運営指導の対象ア

一般指導（ア） 一般指導は、実施頻度や個別事由を勘案し、原則毎年度、サービス事業者等を選定する。
（イ） 一般指導は、新規開設事業者等については開設後概ね 1 年以内、新規開設事業者等以外の事業所については概ね 4 年以内に１回行うものとする。なお、居住系サービス（特定施設入居者生活介護）と施設サービス（介護老人福祉施設、老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設）については、これらが利用者の生活の場であること等を重視し、概ね 3 年以内に１回行うものとする。
（ウ） その他、特に一般指導を要すると認めるサービス事業者等を対象に実施する。
イ

合同指導

合同指導は、一般指導の対象としたサービス事業者等の中から選定する。
(3) 市町村との連携市町村との連携を図り、必要な情報交換を行うことで適切な集団指導及び運営指導の実施に努めるものとする。
（監査対象の選定）
第６条

監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行うものとする。
(1) 要確認情報
ア

通報、苦情、相談等に基づく情報

イ

市町村が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報

ウ

国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）等へ寄せられる苦情

エ連合会又は保険者からの通報情報

オ

介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示すサービス事業者等

カ

法第１１５条の３５第４項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報(2) 運営指導における情報法第２４条の規定により指導を行ったサービス事業者等において認めた（その疑いがある場合を含む。）指定基準違反等及び人格尊重義務違反（指導方法）
第７条

指導方法については、次のとおりとする。

(1) 集団指導ア

集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により当該サービス事業者等に対して原則として２月前までに通知する。

イ

サービス事業者等に対して、指導内容の理解を深めるため質問や個別相談等の機会を設けるよう努める。

ウ

なお集団指導に参加しなかったサービス事業者等に対しては、使用した資料の送付等により確実に資料の閲覧が行われるよう情報提供するとともに、オンライン等の活用による動画の配信等による場合は、配信動画の視聴や資料の閲覧状況について確認する。

(2) 運営指導
ア

指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により当該サービス事業者等に原則として１月前までに通知する。
ただし、指導対象となるサービス事業者等において高齢者虐待が疑われる等の理由により、あらかじめ通知したのでは当該サービス事業者等の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に次に掲げる事項を文書により通知する。
（ア）運営指導の根拠規定及び目的（イ）運営指導の日時及び場所（ウ）指導担当者（エ）サービス事業者等の出席者（役職名等で可）（オ）提出書類、準備すべき書類等（カ）当日の進め方、流れ等（実施する運営指導の形態、スケジュール等）
イ

指導方法は、関係者から関係書類等を基に説明を求め面談方式で行う。なお、施設・設備や利用者等のサービス利用状況以外の実地でなくても確認出来る内容（最低基準等運営体制指導及び報酬請求指導に限る。）の確認については、情報セキュリティの確保を前提としてオンライン等を活用することができる。活用に当たっては、サービス事業者等の過度な負担とならないよう十分に配慮する。

（指導結果の通知）
第８条

運営指導の結果、人員、施設及び設備又は運営について改善を要すると認められる事項がある場合、介護報酬請求について不正には当たらない軽微な誤りが認められ過誤による調整を要すると認められる場合には、後日文書によってその旨の通知を行うものとする。
（改善報告書の提出）
第９条

指導の結果、文書で通知した事項については、当該サービス事業者等に対して改善報告書の提出を求めるものとする。
（監査への変更）
第１０条

運営指導を実施中に次に該当する状況を確認した場合は、運営指導を中止し、直ちに監査を行い、事実関係の調査及び確認を行うものとする。
(1) 県知事が定める介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合(2) 介護報酬請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合(4) 高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合（監査方法）
第１１条監査の対象となるサービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。なお、法２４条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。

(1) 監査の根拠規定(2) 監査の日時及び場所(3) 監査担当者(4) 監査対象サービス事業者等の出席者（役職名等で可）(5) 必要な書類等(6) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
２

監査の実施に当たっては、事前に、関係する保険者及び監査の対象が指定地域密着型サービス事業者等又は指定地域密着型介護予防サービス事業者等の場合は当該事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。

３

市町村長がサービス事業者等について実地検査等を行い指定基準違反等又は人格尊重義
務違反と認めるとともに、その内容を文書により県知事に通知したときは、速やかに第１４条から第１６条までに定める措置を取るものとする。ただし、県と市町村が同時に実地検査等を行っている場合には、市町村長からの文書による通知は省略することができるものとする。
（監査結果の通知）

第１２条

監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨の通知を行うものとする。
（改善報告書の提出）
第１３条

監査の結果、文書で通知した事項については、当該サービス事業者等に対して改善報告書の提出を求めるものとする。
（行政上の措置）
第１４条

指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、法第５章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「設備の使用制限等」、「変更命令」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。この場合において、当該措置を行ったときは、当該サービス事業者等の事業活動区域に所在する市町村及び連合会に対し連絡を行うものとする。

(1) 勧告ア

サービス事業者等（介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等を除く。以下(2)及び(3)について同じ。）に指定基準違反等（介護報酬の請求に関することを除く。）の事実が確認された場合、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときには、その旨を公表することができる。

イ

勧告した場合は、当該サービス事業者等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。

(2) 命令ア

サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、

当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公示するものとする。
イ

命令した場合は、当該サービス事業者等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。

(3) 指定の取消等指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第７７条第１項各号、第９２条第１項各号、第１０４条第１項各号、第１１４条の６第１項各号及び第１１５条の９第１項各号並びに平成１８年旧介護保険法第１１４条第１項各号のいずれかに該当する場
合においては、当該サービス事業者等に係る指定若しくは許可を取り消し、又は期間を定めてその指定若しくは許可の全部若しくは一部の効力の停止をすること（以下「指定の取消等」という。）ができる。この場合において、指定の取消等を行ったときには、その旨を公示するものとする。
(４) 設備の使用制限等
法第１０１条又は法第１１４条の３の規定により、介護老人保健施設又は介護医療院が療養室等の設備や条例で定める施設を有しなくなったとき、又は設備及び運営に関する基準に適合しなくなったときは、当該施設の開設者に対し、期間を定めて、その全部若しくは一部の使用を制限し、若しくは禁止し、又は期限を定めて、修繕若しくは改築を命ずることができる。
(5) 変更命令
法第１０２条又は法第１１４条の４の規定により、介護老人保健施設又は介護医療院に係る施設の管理者が当該施設の管理者として不適当であると認めるときは、当該施設の開設者に対し、期限を定めて、当該施設の管理者の変更を命ずることができる。
(6) 業務運営の勧告、命令等
法第１０３条又は法第１１４条の５の規定により、介護老人保健施設又は介護医療院において基準違反の事実が確認された場合、当該施設の開設者に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができるほか、これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。
また、正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該施設の開設者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
また、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。
なお、勧告又は命令をした場合は、当該施設の開設者に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
(7) 許可の取消し等
法第１０４条又は法第１１４条の６の規定により、介護老人保健施設又は介護医療院における指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第１０４条第１項各号、法第１１４条の６第１項各号のいずれかに該当する場合においては、当該施設に係る許可を取り消し、又は期間を定めてその許可の全部若しくは一部の効力の停止（以下「許可の取消等」という。）をすることができる。
(8) その他
監査の結果については、文書により通知する。なお、上記（１）～（７）に該当する場合はそれらの通知に代えることができる。また、上記（１）～（７）に該当しない、改善を要すると認められた事項については、その旨を通知し期限を定めて報告を求めるものとする。
（聴聞等）
第１５条

監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消等若しくは許可の取消等の処分（以下「取消処分等」という。）に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法（平成５年法律第８８号）第１３条第１項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第２項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
（経済上の措置）
第１６条(1)

不正利得となる返還金の徴収の要請
取消処分等（命令を除く。）を行った場合に、当該サービス事業者等が法第２２条第３項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。
(2) 返還金の徴収方法
上記(1)の不正利得については、原則として、法第２２条第３項の規定により当該返還させるべき額に１００分の４０を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
（その他）
第１７条
附

この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。
則

この要綱は、平成１２年１０月２４日から施行する。
附

則

この要綱は、平成１６年５月１１日から施行する。
附

則

この要綱は、平成１６年１１月２日から施行し、改正後の和歌山県介護保険サービス事業者等指導及び監査要綱の規定は、平成１６年度の指導及び監査から適用する。
附則

この要綱は、平成１８年７月１１日から施行する。
附

則

この要綱は、平成１９年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、平成２１年５月１日から施行する。

附

則

この要綱は、平成２９年３月３１日から施行する。
附

則

この要綱は、平成３０年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、令和４年７月１日から施行する