271987勾三4月15日■シンポジウム

右大脳半球損傷と運動RightNeck箭Rotation．
修＊

原要旨二急性期の脳16［管障害による大脳半球病変では，頭頸部が病変部に向くことがあるが，これは短期間に消失する。しかし発症より3ヵ月以上経過しても，注意を喚起しない限り，持続的に頭頸部が右に向く症例をrightneckrotation（RNR）と定義し，病変部位，神経学的所見，高次機能について検討した。RNR症例は28例で， CTscanはいずれも右中大脳動脈領域の広範な障害が認められた。RNRは，脳梗塞よりも脳出血症例でより消失し，脳血管障害の既往があるとより持続した。RNRは左注視障害や左半側空間失認と密接な関連が示唆された。
Kye

神経心理学，3；2ア〜32

Words：右向き，右半球，注視障害，半側空間失認
right neck rotation， right hemisphere， conjugate gaze paresis， unilateral

spatialneglect．

位，神経学的所見，高次機能などについて検討

1

はじめにしたので報告する。

近年，右半球や左半球の機能に関する研究

H

特に高次機能（失語，失行，失認）について多方法と対象

脳血管障害発症より3ヵ月以上経過しても，くの業績がなされ，これらの高次機能と関連し注意を喚起しないかぎり，持続的に頭頸部が右た症状も多彩である。

急性期の脳1血管障害による大脳半球病変でに向いている症例（図1）をRNRと定義し，は，頭頸部が病巣側に向くことはよく知られて神経内科医2人と理学療法士2人の計4人で，いる。この症状は短期間（5日前後）に消失す

座位ならびに起立位で頭頸部の向きを判定しることが多い（Steiner，た。

etal．，1984）。しかし，対象は旭川医科大学第一内科ならびに国立療脳血管障害の発症より3ヵ月以上経過したあneck

養所道北病院にリハビリテーシ。ンを目的に入rotation，以下RNRと略す）症例がある。一院した患者669症例で，内訳は脳梗塞415例（62方，左に向いている症例はほとんど認めない。

％），脳出血192例（29％），その他62例（9％）

なぜ頭頸部が長期間右に向き続けるのか，これについての報告は少なく，これと右半球病行なった。いずれもbed

とも，頭頸部が右に向いている（rightで，診断は神経学的所見ならびにCTscanよりrestでなく，介助歩変とのかかわりについても不明である。RNR

行か車イスの生活可能者である。右片麻Ptの病変部位，臨床症状との関連，出現機序，さら例（48％），左片麻痺314例（47％），その他31324にRNRを一つの臨床症状として確立させてよ

例（5％）で左右片麻痺の症例数はほぼ同じでいのかも明らかでない。そこで，筆者は，脳血ある。

管障害の発症より長期間経過したにもかかわらこれらの対象症例のうちRNRを認めたのはずRNRを示した症例について，その病変部28例で，男性は20例（平均年齢63±11歳），女

1987年2」ヨ＊4

臼受理

Right Neck Rotation
旭川医大第一内科，Yahara Osamu：The First Department of Internal Medicine， Asahil（awa Medical College，Asahikawa．
一 27一28

神経心理挙

左左第3巻第1号

表1

RNR症例の神経学的所見

片
「知覚麻障

郷…………100％
害…………100％

左深部健反射充進…………100％
い吟

乞弐

ニユー
β視立
91

半猴一仁右プム

左Kド乞己
P

左Babinski反射陽性……………96％
害……………88％
害……………82％
盲……………82％

左半側空間失認…・・…・・…
構成炎

Z予・一…

左月旬鎖子L突ヂ坊月巴プミ・…・・

78タ∠

一・一・…

72％

・・…

7G％

CTscan悟t袖bヒod殉

図］

RNR症例

性は8例（平均年齢61土7歳），すべて左片麻痺

で，対象症例の約4％，左片麻痺症例の約9％で，脳出血は9例，脳梗塞は19例である。RNRとは逆に頭頸部を左に向いてるleftneckrota−tion（LNR）は1例に認めた。
CTscanht㎏涌arct㎞

視野狭窄は対座法により判定した。10秒間の注視保持障害は注視障害に含めて検討した。

半側空間失認は線分の2等分テスト，図形や絵の模写，書取のテストを行ない，3つのうち1つでもできなければ陽性とした。Sternocleidoma−sto三d（SCM）の肥大の有無は座位で触知し，一 部で頸部のCTscanを用いて判定した。

皿成図2

績

RNR症例のCTscan

脳1虚t管障害の既往がなじ・RNR症例のCTscan1．

神経学的所見上が脳と樋1症例，下が脳梗塞症例

RNR症例の神経学的所見は表1に示した。
左片麻痺，左知覚障害，左深部腱反射充進は全脳血管障害の既往がなく，またCTscanで他例に，左Babinski反射は高頻度に認めた。左に病変を認めないRNR症例は17例で脳出血8注視障害は，注視保持障害を含めて88％，左同例，脳梗塞9例である。これら脳血管障害の既名半盲，左半側空間失認は約80％，構成失行，往がない症例のCTscanを1・レースし，各レ左SCMの肥大は約70％に認めた。
2．

ベルで重ねると，RNRは右MCA領域の広CTsean

範な障害を有している（図2）。

RNR症例のCTscanでは，脳出血9例のある。脳梗塞19例のうち，CTscanの低吸収3、 RNRの経過RNR症例は発症より5ヵ月まで全例で経過を追えたので，RNRの有無をi発症より5ヵ月域から右MCA（中大脳動脈）基部閉塞領域で検討してみた。脳出血は9例中6例（67％），が16例，右ICA（内頸動脈）閉塞領域2例，脳梗塞は19例中6例（32％）にRNRの消失を認め，脳出血は脳梗塞よりRNRが早く消失しうち7例が1aterltype，2例がmixedtypeで右PCA（後大脳動脈）閉塞領域1例である。

一 28一291987年4月15日

表2

RMRと脳血管障害の既往との関連

2回以上

5ヵ月＞

105ヵ月≦

729

1回

5ヵ月〉：RNRが5ヵ月以内に消失5ヵ月≦：RNRが5ヵ月以上持続表3

P＜0、01盤縫RNRと左半側空間失認

賦R空 ぎ1⇒・斗一…一乏14→一44一−〇一〇

十十→十RNRが持続（十→十），経過中に消失（十謹．

→一 ），左半側空間失認が持続（＋→＋），
経過中に消失（十→一），認めない（一→一）

㍊

RNRと左注視障害

べ・図。

一RNR

3

「閉眼時のRNRの変化．｛二が閉眼時，下が閉限時で、閉服に−n∠

ト→一1旦

一14一−

十→十鴛

表4が持続（十→十），経過中に消失（十→一 ），注祝障害が持続（＋→＋），経過中に消タミ（十→一），認、めない（一→一）

ょりRNRが消炎した。

RNRと左注視障害との関連について経過を追えた症例で検討した（表4）。左注視障害は持続（十→十），経過中に消失（十→一），認めない（一→一）の三つに分けた。RNR（十→十）と左注視障害（十→十）は14例，RNR（十一〉た。

4．RNRと脳血管障害の既往
RNRが5ヵ月以上持続した症例と脳血管障一）と左注視障害（＋→一⊃は8例に認められ，27例：1・22例でRNRと左注視障害の有無が一致害の既往との関連をみた（表2）。脳出口1はほした。

7．RNRに及ぼす閉眼の影響

とんど脳血管障害の既往がなく，脳梗塞は半数

RNRは睡1眠中認めなくなったり，軽くなるので，坐位で閉限によるRNRの有無を検討し以上がこれを有していた。脳1血管障害の既往を有するほどRNRが長く持続した（P＜0、01）。

5．RNRと左半側空間失認
RNRと左半側空間失認との関連について経た。図3に示すように閉眼させるとRNRはな

過を追えた症例で検討した（表3）。RNRが持とRNRが出現する。検討した症例数は少ない

続（＋→＋），経過中に消失（＋→一）のこっが，いずれもRNRに閉限の影響が認められたに分け，左半側空間朱認が持続（十→十），（表5）。

くなり，頭頸部は正江こ1二1部に向き，また開眼する

経過中に消失（十一〉一），認めない（一→一）

IV

考案の三つに分けた。RNR（十→十）と左半側空間失認（十→十）は10例，RNR（十→一）と急性期の脳血管障害による大脳半球病変では左半側空間失認（十→一）は4例に認められ，根や頭頸部が病変側に向くことがあるが，これ23例中14例でRNRと左半側空聞失認の有無がは前頭葉の第8野の水平注視：ト枢障害によると一 致した。

いわれ（Cogan，1973），右向きだけでなく左6．

向きの症例も認め，多くの場合1週間以内に消RNRと左注視障害
一 29一

30

神経心理学

表5第3巻第1号

RNRに及ぼす閉眼の影響は持続した。左半側空間失認、も脳血管障害発症

Close

後より5ヵ月までにかなり回復するといわれてH十十十十十十十いるので（福井，1983），RNRと半側空間失認

二二 二OKHNKU
MKIKH
TSOpenの消失時期はかなり関連が高いと思われる。
半側空間失認や共同偏位は病変の大きさや脳血管障害の既往を有するほどその程度が強く，長期間持続する。この理由として対側半球の代償や統合が関与しており，最近では皮質の萎縮でも同じような回復の遅れが指摘されている（Le−

開限時（Open）と閉ll艮時（Closed）におvine，

けるRNRの変化，十はRNR持続，一はetaL）。

RNRも脳血管障害の既往を有するほどより長期間持続した。これも半側空間RNR消失

失認や注視障害の回復の遅れに伴ってRNRが失することが多い（Steiner，

et持続すると推測される。

al．，1984）。しかしながら，脳血管障害発症より3ヵ月以上経過

RNRの機序は，閉眼，仰臥位や睡眠中にしてもRNRを示す症例が今回の検索で認められ，すべて右半球病変であった。RNRは右RNRは消失したり軽減するので，視野障害ま半球病変と密接な関連があることが示された。

りが問題となる。

たこれらの認知障害，眼球運動障害とのかかわRNRにっいては右半側空間失認を伴った症例

視野障害として同名半盲がある。脳1血管障害に（入村ら，1983），藪下（1984）は注視障害による同名半盲は視放線の障害によることが多との関連で報告し，平非（1986）はmotorim−く，左半球の障害では右同名半盲，右半球の障persistence症例にRNRを認、めることがある

害では左同名半盲がみられる（Cogan，1976）。と述べている。

左同名半盲によりRNRが出現するなら，右同RNRの病変部位は，脳出血と脳便塞症例の名半盲によりRNRの頻度と同じようにLNRCTscanから右中大脳動脈の広範な領域である。RNR症例ではmotor impersistenceの有が出現する可能性があるが，左半球病変によるLRNは1例しかないので，同名半盲でRNRの機序を説明するのは難しい。

無について検討してないが，RNRの病変は，平井ら（1983）が示したmotor impersistenceの病変とほぼ同じか，これよりやや大きいよう左注視障害や左半側空間失認の経過とRN
Rの経過はかなり密接な関連があった。RNRに思われる。

症例の服球に共同偏位はなく，正中位にあっ脳血管障害の既往のないRNR症例で，脳出血と脳便塞によるRNRの経過を比較すると，て，注視保持障害を含めた注視障害が認められた。今回筆者は注視保持障害も注視障害とした脳出血ではRNRが早く消失する傾向を認めた。構成失行，motorが，これが注視障害の回復過程によるものかimpersistenceの1症状なのか問題にな

motor

impersistence，半側空闇失認などの高次機能は脳梗塞より脳出血で早る。motor

く消失する（Hier，al．，1983）。これは脳出血閉限するあるいは提舌に比べて，注視保持障害の病変が，自質の深部に強く，障害の大きさもはもっとも異常とされる頻度が高く，正常者で脳梗塞より狭く，また圧迫病変であるのに，脳も異etimpersistenceの±｝…掟基準の中で，常と判定される症例が多いので，motorim−

梗塞は脳実質そのものを破壊するなどの違いにpersistenceとしての評価は低く（Ben−Yishay，よるといわれ，RNRでもこれと同じようなこetとが推測される。

症例では右注視保持障害が認められないので，脳血管障害の既往がないとRNRは5ヵ月までに消失する症例が多く，既往があるとRNR

左注視保持障害はmotor

一 30−一aL，1968，

Renzi，

etaL，1986），またRNR

imperslstenceよりも注視障害の回復過程によると推測した。また，

1987431r−4月15日

Renziら（1982）によれば注視障害に左右大脳半示した。LNRでも頭頸部が持続的に病変部に球の非対称がみられ，右半球脳血管障害による向くのは右半側空間失認や右注視麻痺が関連し左注視障害は左半球血管障害のそれより長期間ていると思われた。
最後に旭川医大第一内科（現東京大学神経内科）橋本数季

持続し，注視障害の程度も強いと述べている。

RNRは右半球の広範な障害により左注視障害が強く出現し，それに左半側空間失認が伴っ先生，国立療養所道北病院理学療法士藪下光恵，吉田正幸先生のご協力に深謝する。て頭頸部が右に向き続ける可能性が高い。しか︶し左注視障害や左半側空間失認のないRNR症

文

献Balagura，

S．＆Katz，

例も少ないが認めるので，これらだけでRNR

innervation

to

機序をすべて説明するのは難しく，今後さらに

scle．

Neurol．，7；84−85，1980．

1︶

2

詳細な検討が必要と思われる。

Ann．

Ben−Yishay，

Hass，

RNRは半側空間失認や限球運動障害も含めsistence，変部位からも，身体部位の空開における位置に

plegia．

︶of3︶ないと思われる。

45︶

RNRについて右SCMの筋力低下についても問題になる。RNR症例で左SCMの肥大を示す症例が多く認められたが，これは長期間RNRが持続するために左SCMが持続的に活動して︶6いるためと考えた。Balaguraによれば（1980），脳︶血管障害で骨格筋は脳病変と反対側の筋力低下

7andwithoutcome

left

D．

G．

l

NeurologyoftheC．

ThomasPub．，

L．＆imperhemi−

VisualSy−

Springfield，1976．

Cogan，D．

G．

l

Neurology

ofscles．

CharlesC、Thomas

Pub．，

theOcularMu・Springfield，1973．

Dejoung，tion．

R．

M。：TheHarper＆Row

NeurologicalPub．，

New

Examina・York，1978．

福井閉彦：半側無祝一感覚性および運動性半側
無視一．総合リハ，11；623−628，1983．
Hier，

D．

B．，

of

Mondlock，J．＆Caplan、

behavioral

hemisphereL．

R：

abnormalities

after︶

stroke，NeuroL，33；345−

平非俊策，小松美烏：Motor

impersistence．総1983．

︶Q︶
∨︵U

合リノ、，

11；697−701，1983．

1

平井俊策：私信．

入村文子，関谷修，島田邦彦，阿形佳代子；半側空間失認一3ケ月以上経過を追えた2症例

ng（1978）は1側のSCMの筋力が低下しても，atfunction

patientsCharles同側支配を受けていると述べている。これの理な向きについては明らかにしていない。Delou−

inbetween

stem．

350，

portionは同側支配としている

intellectualmu−

GerstiTr．an，Cogan，

right

が，彼らはSCMの筋力低下による頭頸部の異常

L．，

re1ati領shlp

1968．

例が約70％に認められ，骨格筋とは逆にSCMは
8

G．：Undecussated

Neurol、，18；852−861，

Recovery

由としてSCMの神経支配は脳神経の副神経で，R．

sternocleidomastoid

Diller，

rehabilitationを示すが，SCMは脳病変側に筋力低下を示す症

これのcervicalY．，

A．：The

た注視障害と非常に密接な関連があり，また病関する圃有知覚のfeed back利用障害のmotorimpersistenceとも（Levine，1973）無関係で

the一11）restは頭頸部の向きはなく，頭頸部理・作・療法，17；489−491，1983．

Levine，H．

prioceptiveを左右に向けるときにのみ筋力の低下を認める

lateralとしており，SCMの筋力低下だけで頭頸部がS．：Motor

feedback

cerebralimpersistenceinpatients

disease．

and

pro・with

uni−

NeuroL，23；833−841，

1973．

向く可能性はないとしている。筆者もSCMの筋力低下があっても，SCMがRNRに及ぼ12）す影響の程度は少ないと老えた。

RNR症例以外にLNRを示した1例があっLevine，N．，

Warach，工D．，

R．：Left

ctsof

lesion

size

phyon

severity

cerebralた。右片麻痺，右深部反射充進，右知覚障害，

D．

＆Calvanio，spatialandBenowitz，L．

neglect：Effe−
brain

atro・andrecoverypremorl）id

followingright

infarction．

Neurol．，

36；362−366，

1986．

右同名半盲，右半側空間失認，右注視麻痺など

13）

Renzi，

E．1）．，

があり，発症より6ヵ月後でもLNRを認めてGibertoni，いる。CTscanでは左∫や大脳動脈領域の梗塞を

stroke一 31一M．

patients

Colombo，lA，

Conjugate

with

Faglioni，

gaze

unilateralP．＆paresis

damage．

inAr一神経心理学

32ch．
14）

Neuro1，，39；482−486，
E．

D．，

Gentilini，

M．＆Cazolli，Eyelidmovement

dlsordersandsistence

inacuterol．，36；414−418，

motorhemisphere

IntheFirst

ralimper−disease．

Neu−

El

Conjugate

Department

of

neck

Medicine，Asahikawa

MedicalCollege，

spatialneglect．

unilateralih−lateralhemisphere，

head

thewithacuteontheandneckturnin3ofbrieξduration．

Someof

with

head

In

patients

and

neck

the

right

side，

however，wastheduration

prolonged，lasting

over

three

tumingoccasionally

and

Right

neck

neck

turn王ngtoinpatients

vestigatedralto

vasculer

talized．

associated
ance，

RNR

the

patientsrotation（RNR）was

669

the

attacks
waswithrightand

found

RNR

large

rebrallow

whopateints

hadof

RNR

wasof

other

markedly

Pateints

withhemorrhages

recoveredfromthanthoseinfarctions．

wasin−

Peranceof

RNR

spatialneg正ectThissuggested

28

patients，weretheconjugate

disturb・andonneglect．

uni一

一 32一

with

conjugate

cereb−

who

revealed

middle

ce−

were

gaze
relatedthatgazestrol〈es，prolonged．

head

hosp−

paresisscanrightassuffered

gaze

CTthe

months．

hadconjugate

inartery．

conspectively

hemisensory

The

area

whoin

Neuro1．，16；

Asahikawユ、

density

hadhemiparesis，

hemianopsia，

usuallydefinedside．

Ann．

1984、

Osamu

patients

wasdamage．

Yaharahemorrhage

sidelobe

stroke：contralater・rotation

mostlesion

previous

北海道理学療法，1；43−46，1984．

orthe

hemisphericafter

frontalfarction

toacute509−511，eye

Intemalafter

recovery

藪下光恵：右向き傾向患者の機能回復の予後．

16）

RightThe

Delayed

C．：

1986．

Steiner，1．＆Melamed，z5）deviation

1982．

Renzi，

第3巻第1号

more

rapidlyThe

disap−

paresisandunilateral

toof

RNR．

that

RNR

wasmostlyparesisandunilateraldependecl
spatial