レセプトのＩＴ化で、事務処理の更なる効率化をレセプト電子データ提供のご案内

令和６年６月版

社会保険診療報酬支払基金
https://www.ssk.or.jp/

レセプト電子データ提供事業とは
本事業は、レセプ；ト電算処理システムによる電子レセプト（CSV情報）をオンライン又は電子媒体により電子で受領することを選択した保険者（公費実施機関を含む。）であって、CSV情報以外の付加的なデータの提供を希望する保険者に対し、電子レセプトについては「画像データ」及び「テキストデータ」を、紙レセプトについては「テキストデータ」を提供する事業です。
これらのデータを活用し、保険者の資格確認、高額療養費の支給等保険者業務の迅速化及び効率化、紙レセプトを保管するためのスペースやコストの軽減、データを活用した保険者事業の展開など、円滑な保険事業運営に寄与することを目的としています。

ＣＳＶ情報に付加して「画像データ」「テキストデータ」を提供
支払基金は、保険者がCSV情報による請求を選択した場合には、保険医療機関等から提出された電子レセプトに審査結果データを付加し、CSV情報を保険者の選択する方法（オンライン、DVD-R又はCD-R）により請求します。
この場合、CSV情報は、傷病名や医薬品などが数値に置き換えられたデータによって構成されていますので、保険者では、このCSV情報を日本語の傷病名や医薬品名に変換（翻訳）するためのシステムの開発が必要になります。
支払基金では、保険者の利便性等を考慮し、こうしたシステムがなくてもCSV情報を扱えるよう、希望する保険者に対して、CSV情報を紙レセプトと同じ形にイメージ化した「画像データ」と、被保険者資格、傷病名、請求点数等のデータを「テキストデータ」として提供します。

訪問看護電子レセプトに限った「画像＋テキスト」の提供
医科、歯科及び調剤の電子レセプトの「画像＋テキスト」については、個別の点数表のみの提供は実施しておりませんが、訪問看護の電子レセプトについては、訪問看護レセプトのみの「画像＋テキスト」を令和6年6月診療分(8月提供分）から提供します。
⑴ 訪問看護のレセプトについては、レセプト電算処理再審査システムを構築していないことから、オンラインによる再審査を実施している保険者等であっても、訪問看護レセプトについては、再審査を電子レセプト（ＣＳＶ）ではなく、紙レセプトにより申し出る必要があります。
(参考:令和6年1月12日付け厚生労働省保健局医療介護連携政策課長等通知「指定訪問看護事業者に係る電子情報処理組織を用いた費用の請求に関する取扱いについて」)⑵ 電子レセプトの「画像＋テキスト」を提供していない保険者等が再審査を申し出る場合は、ＣＳＶ情報から紙レセプトを作成することとなりますが、その仕組みを保持していない保険者等については、訪問看護レセプトの「画像＋テキスト」のみの提供を申し出ていただくことで、画像を印刷の上、再審査を申し出ることができます。

紙レセプトも「テキストデータ」を提供
保険医療機関等からの請求は、平成２１年１１月の請求省令改正により、主に電子レセプトでの請求となりましたが、若干の紙レセプトが残存している状況です。
平成２８年３月診療（５月提供）分から保険医療機関等より提出された紙レセプ
トを画像化して保険者へ請求する方式に変更したことに伴い、紙レセプトの「画像データ」は、レセプト電子データ提供事業から廃止していますが、希望する保険者には、紙レセプトの「テキストデータ」を提供しています。
保険者は、電子レセプトと紙レセプトが混在する状況下において、両者を同一のデータとして一元的に処理することにより、紙レセプトから電子レセプトへの移行を円滑に行うことができます。

オンラインによるデータ提供
保険医療機関等が支払基金に提出するレセプトについては、出力紙レセプトによる返戻再請求分※や免除該当の保険医療機関等分を除き、原則として全てのレセプトが電子レセプトで提出されています。
また、支払基金から保険者に請求するレセプトについても、オンライン請求シス
テムにより「CSV情報」に加え、「画像データ」及び「テキストデータ」を保険者に配信しています。
このことは、保険者におけるデータの活用と選択の幅がより一層広がることになり、保険者が事務処理のIT化を進めていく上で非常に有効で、将来にわたり活用できるものと考えています。
※オンライン請求医療機関・薬局については、令和4年9月30日付け厚生労働省保険局医療介護連携政策課長通知（
保連発0930第1号）「返戻再請求及び再審査申出のオンライン化等について」により、紙媒体で返戻されたレセプトに係る再請求を除き、令和5年3月原請求分からオンラインによるものとされました。

請求原本
CSV情報（電子レセプトのみ）
レセプト電算処理システムにより保険医療機関等から支払基金へ提出された電子レセプトは、厚生労働省が定めた規格・方式に基づきレセ電マスターコードで記録されています。
この電子レセプトに、支払基金における審査結果データを付加し、保険者へ請求します。
ＣＳＶ情報の例②①

凡例①：履歴管理情報②：管理データ③：請求データ④：補正データ⑤：審査運用データ⑥：チェックデータ

③

④

⑤
⑥
■厚生労働大臣の定める規格及び方式■レセプト電算処理マスターコードで記録
傷病名マスター/修飾語マスター/診療行為マスター/医薬品マスター/特定器材マスター/コメントマスター

画像データ及びテキストデータ提供項目
画像データ（電子レセプトのみ）
電子レセプト（CSV情報）を出力紙レセプトと同じ形にイメージ化した「画像データ」は、保険者においてCSV情報や出力紙レセプトと同様に取り扱うことができます。また、レセプトの内容点検、保存、開示請求等に活用でき、CSV情報を紙出力するためのシステム開発費と維持費や、紙レセプトの保管のためのスペースやコストを大幅に軽減できます。

画像データのイメージ

テキストデータ（電子レセプト、紙レセプト共通）「テキストデータ」は、保険者業務に有用な被保険者資格、傷病名、請求点数等の情報を、直接判読可能な文字データに置き換えたものです。保険者にとって非常に扱いやすく、資格確認、高額療養費の支給業務等をシステム化することで、事務処理の効率化を図ることができます。
事例：医科入院
提番号

供項

目

提番号

供項

目

1

レセプト管理番号

31

診療開始日

※４

2

診療年月

32

転帰

※４3

都道府県番号

33

請求点数

4

点数表

34

決定点数

5

医療機関コード

35

負担金額

6

保険種別１

36

食事療養・生活療養回数

7

保険種別２

37

食事療養・生活療養請求金額

8

区分コード

38

食事療養・生活療養決定金額

9

保険者番号

39

標準負担額

10

被保険者証・被保険者手帳等の記号40

公費①請求点数11

被保険者証・被保険者手帳等の番号

41

公費①決定点数12

給付割合（％）

42

公費①負担金額

13

公費負担者番号①

43

公費②請求点数14

公費受給者番号①44

公費②決定点数15

公費負担者番号②45

公費②負担金額

16

公費受給者番号②46

公費①食事療養・生活療養回数

17

氏名

47

公費②食事療養・生活療養回数

18

性別

48

公費①食事療養・生活療養請求金額

19

生年月日

49

公費①食事療養・生活療養決定金額

20

職務上の事由50

公費①標準負担額

21

特記事項

51

公費②食事療養・生活療養請求金額

22

保険医療機関の所在地及び名称

52

公費②食事療養・生活療養決定金額

23

診療実日数

53

公費②標準負担額

24

公費①診療実日数54

高額療養費金額

25

公費②診療実日数55

請求確定（再審査調整）金額（療養の給付）

26

傷病名コード※４56

公費負担額（療養の給付）

27

修飾語コード※３ ※４57

患者窓口負担額（療養の給付）

28

傷病名コード（１１９分類）※４58請求確定 （再審査調整）金額 （食事療養・生活療養）

29

傷病名

※４59

公費負担額（食事療養・生活療養）30

主傷病コード※４60

患者窓口負担額（食事療養・生活療養）

※１

※１

※１

※２

※１

電子レセプトのみ提供する項目※３ 紙レセプトは「疑い」コードのみ提供※２

紙レセプトは「名称」のみ提供※４ 紙レセプトは、オプション項目（最大３病名までの情報を提供）

データ提供するレセプトの種類及び提供時期等①対象レセプト
保険医療機関等から提出された次のレセプトを対象とします。

医科
レセプト（ＤＰＣを含む）

歯科
レセプト

調剤レセプト

訪問看護
レセプト②レセプトの種類
１．電子レセプト
保険医療機関等からレセプト電算処理システムにより提出されたレセプト
２．紙レセプト（１） 保険医療機関等から手書き等で提出されたレセプト（２） 電子レセプトのうち、支払基金から保険医療機関等に出力紙レセプトとして返戻され、当該出力紙レセプトが再提出されたもの③毎月のデータ提供時期
１．オンラインの場合（配信期間）診療翌々月の８日、９日及び１０日の３日間、各日８時から２１時（配信初日は２４時まで）に配信します。ただし、配信期間に休日（土曜日、日曜日及び国民の祝日等）が含まれる場合は、繰り上げた平日とします。
２．電子媒体の場合（送付日）
診療翌々月の１０日までに送付します。ただし、１０日が休日（土曜日、日曜日及び国民の祝日等）の場合は、繰り上げた平日とします。
３．電子レセプトの写入り紙レセプト（オプション）
診療翌々月の１３日までに送付します。ただし、１３日が休日（土曜日、日曜日及び国民の祝日等）の場合は、繰り下げた平日とします。

④提供形態
オンライン又は電子媒体（ CD-R、DVD-Rのいずれか）のうち、保険者の希望する提供形態で提供します。

⑤申込時期
１．締切日随時受付をいたしますが、毎月の締切日は２０日とします。
２．提供開始時期
締切日（２０日）の翌々月から提供を開始します。
（例えば、３月２０日までに申し込まれますと、５月１０日から提供開始となります。）

データ提供料（１件当たり消費税込み）
CSV情報による請求を選択した保険者は、以下の「Ａのみ」、「Ａ＋Ｂ］、「Ｂのみ」のいずれかのパターンで、データ提供を希望することができます。

Ａ 電子レセプトのデータ

※１
※２
※３

画像とテキストは、セットで提供します。
テキストには「被保険者資格」、「点数」、「傷病名（医科のみ）」が含まれます。
写入り紙レセプトは、「画像＋テキスト」を選択した場合にオプションとして有償で提供します。

Ｂ 紙レセプトのデータ※１※２

テキストには、「被保険者資格」、「点数」が含まれます。
傷病情報は、医科レセプトについて、傷病名欄に記載の病名のうち主病を優先して３病名まで、診療開始日及び転帰を含め提供します。

■ 媒体オプション（媒体１枚当たり消費税込み） 写媒体／５００円
原本から作成したものであることを明示した「画像データ」と「テキストデータ」を記録した提供媒体です。ただし、「CSV情報」は記録しておりません。

お問い合わせ先のご案内
社会保険診療報酬支払基金

詳しくは、最寄りの支払基金審査委員会事務局または本部までお問い合わせください。
■支払基金本部担当課 ０３‐３５９１‐７４４１（代） システム部請求支払システム課
令和6年6月現在■支払基金ホームページ https://www.ssk.or.jp/