入退院支援ルール運用に伴うアンケート（医療機関）
アンケート対象施設：９施設（回答率 100%）アンケート回答者：40 名① 入退院支援にあたり介護支援専門員等との連携や情報共有は図られていますか？
１,出来ている（29 名）73%

２,出来ていない

３,どちらともいえない（６名）15%（５名）12%
・情報共有や連携はタイムリーにできていると思います。ただし、 ・当院では窓口とし・できている事もあればできていないと感じ「急に退院が決定する」などで、十分な準備が出来ないまま、ただて MSW を通して連る時もある。

情報を関係機関につなぐだけという事もしばしばあります。

携を図って居る為、直・できている時もあれば、できていない時も・カンファレンスや自宅訪問等、一緒に進めています。

接 CM との連携は図ある。元々、患者様と繋がっていると情報共・定期面談や自宅訪問への同席の声掛け等を行う。

れていない。

有や連携を取りますが、その他だと連携がと・入院時や退院日時が明らかになった時は、その旨の連絡を入れて ・当院では、CM とのれない事も多いです。

いる。

連携や情報共有は連・夜勤など日中不在の時もあるので必ず対応

・状況に応じてカンファレンス等への参加や、自宅訪問なども参加

携室のスタッフが行するわけではないので、MSW 越しに情報をさせて頂いています。っている。

頂く事が多い。

・毎週火曜日すり合わせを行っている。

・MSW はできている・入院の連絡を入れた際に、頂ける情報の差・入院時情報提供書により情報を得る事が出来ている。

かもしれないが、看護がある。

・必要時 MSW を通じて連絡し、カンファレンス等にも同席出来て師まではできていな

・入院時ご家族のみの付き添いだったり、後いる。

い。

日連絡のつもりが連絡できなかったりする

・入院時の入院時情報提供書を持参してもらう際に、患者さんの情 ・入社して１か月し場合がある。

報を共有しています。他、MSW 不在時退院調整の必要があれば、 か経ってなく、入退院・紹介患者の入院など、連絡が取れない事も時々連絡を取っています。

支援業務の経験がなある。

・入院の連絡を入れるとすぐに入院時情報提供書を持参して下さく、指導してもらいなり、自宅や施設での状況や問題等の情報を伺う事が出来、ある程度 がら勉強中の身です。の把握が出来る。
退院に向けた連絡をした際もスムーズに対応頂き、連携が取れていると感じている。
・入退院の報告・連絡、入院経過等の共有はできていると思います。
・入院時に連絡を入れ、情報提供をお願いしている。退院前にはできるだけ状態確認に来て頂き、退院後のサービスを検討している。
退院後には、ケアプランを提出して頂いている。
・入院時、担当 CM へ報告している。数日中に入院前の情報提供をして頂いている。
・入院時のスクリーニングは看護師が行っているが、CM が確認される際には連絡するようにしている。聞き取り時の漏れやタイムラグにて遅れる時はある。状態報告や退院時のサービス調整を行ってもらう等連携は図れている。
・CM からの情報提供や入院時情報の配布を受け、院内での情報共有を図り、入退院支援に活用している。退院時には CM への連絡や状態報告、カンファレンスへの参加依頼、退院時看護サマリーの配布を行っている。
「要支援」の方のアセスメントや基本情報等を書面で情報提供頂けるならば、更に連携や情報共有を図る事が出来ると思います。
・入院時と退院時共に CM とのやり取りを常に行っている。
・退院時についても、事前にご家族等とも連絡を取り、しっかり協力して頂いている。
・殆どの方は、連携・情報共有が図られていると思います。しかし、

CM さんも様々で入院時付き添って日常生活や問題点を申し送りされる方もいれば、情報だけ預けたり又 FAX で流される方もいます。
・入退院に伴う連絡や調整が行えている。
・入院時情報を提供して頂いている。退院時も連絡している・情報提供シートを頂いたり、電話でお尋ねしてもきちんと情報を下さるので、概ね困る事はない。
・入退院時情報を頂いたり電話でのやり取りが出来ている。
・入院後３日以内には、情報の提供があります。又、包括支援センターは電話連絡を行い情報を共有している。
・入院時の連絡やカンファレンスへの参加依頼や経過報告等情報共有を行っている。カンファレンスに関しては、CM の参加できる日程でほぼ調整している。CM からの問い合わせや相談に対しては、速やかに対応できるようにしている。必要に応じて、担当リハから直接 CM へ経過報告や相談などを行っている。入院時の情報提供はありがたい。活用している。CM の協力もありがたい。
・入退院時に連絡を行い情報共有を行う様心がけています。
・概ね入院日や翌日には情報を頂いている。
・連携や情報共有出来ているのは、CM さんによるところが大きい。
一方、入院時情報提供書を頂いているが、入院前の時点で CM さんが把握し、退院困難な要因となりうる患者の情報が、病院や病棟側に認識されていない様に感じる事もある。その点では病院内の情報共有が不十分かもしれない。
・入院の連絡を担当 CM に入れ、情報提供して頂いている。

② 入退院支援にあたり施設系サービスとの連携や情報共有は図られていますか？
１,出来ている（20 名）50%

２,できていない（2 名）5%

３,どちらともいえない（18 名）45%

・特に困る事がない。

・情報シートの内容がほぼ記・できている時もあればできていない時もあ・連絡先リストをあらかじめ作成しているので、情報共有は 入されて病棟に来るのでできります。

できています。ていない。夜間入院となった・状態確認等で情報共有は行っている。しか・経過の報告や退院前カンファレンス等で声をかけている。 時に少し情報共有が出来ていし、当院では MSW を通して連携を図って居・入所予定先からは状態確認に来院頂く。

るが完全ではない。

る為、どちらともいえない。

・在宅サービスには看護サマリーやリハビリ情報提供書を・１０月より仕事を始めたば・入院時にシートは確認できている。しかし、渡している。

かりでルールの把握が出来て自分自身が出来ていない部分があります。

・経過は電話連絡や退院前カンファレンスへの参加も頂いおらず、これからと感じてい・基本的にできているが、時折退院前になっている状況です。

る。て施設では２時間の離床との話になる事も・細かい部分まで申し送りを行ない、他のスタッフへ周知であり、早期介入の必要を感じる時もある。

きるようになったので、スムーズに行えているように思う。

・施設と退院前の状態確認などを行い、情報・施設の方が入院時付き添いされている場合、施設での生活共有は図られていると思う。

状況や家族歴など、有力な情報を毎回頂いています。

・施設スタッフより情報はもらうが、対面で・入院が決定した時点より、スムーズに情報提供いただいての情報共有はできていない。

いる。退院前の状態確認も必要時行っている。退院時カンフ・外来受診時患者様の詳しい状況等を把握さァレンスは以前より減っている。

れていない方が受診付き添いで来られ、その・施設によっては、サマリー等の提供があり、情報共有が図まま入院になった際、普段の ADL や認知状られていると思う。退院前には、病院に来院頂き、状態確認態等がすぐにわからず困った事があった。

されるため、直接現状をお伝えする事が出来る。施設によっ・入院時の情報収集で施設スタッフより情報ては直接途中経過の確認がある。

提供頂いている。退院時に入院中の看護やケ・入院中の経過確認及び報告は、比較的出来ていると思う。

アを引き継ぐ事が出来ているのかについて、・入院前の ADL の情報を提供して頂いています。退院時に施設側の受け止め方が知りたい。

は、退院後問題な事はないか確認しています。

・入院時に施設によってサマリーを頂ける所

・基本的には CM を通して調整や確認を依頼しますが、必とそうでない所がある。

要時には直接施設へご相談する場合もあります。入院時に書・元々施設入所していた方は、入院中は CM面で情報提供をされる入所施設や訪問看護事業所もありまへ状態報告し退院時のカンファレンスを行す。

った時に施設スタッフへ情報を伝える事が・協力的に情報提供や情報の共有をして頂いている。

多い。初回、中間カンファレンスを行い、参・退院時は CM に主体になって家族との調整を行ってもら加があれば更に共有出来る事もあるかもしい、施設へ繋ぐ事が出来ていると思います。

れないが、退院時のみの連携になってしまう

・事前に対応の可否につて確認を行っている。

事もある。

・施設によっては入院時に情報共有が図れない時もある。

・あまり積極的にはできていない。

・情報共有出来ている所が多いのですが、宅老所により情報・施設によって情報が得られない事もある。

共有できないところもある。

・上司や先輩に指導して頂き、他機関に連絡

・有料、宅老所、長・短期入所は、CM を通して出の連携がなどをしている。

図れていると感じている。必要に応じてカンファレンスの参・施設によるが、書面での情報提供が毎回な加もある。介護付き有料に関しては、相談員との連携を図っい所もあり、入院前の様子がわかりにくい。て居る。退院前の状態確認の来院で最終の申し合わせも出来・あまり関わる事がないが、状態の確認に来ている。小規模多機能居宅介護との連携がうまく図れない時院される際、情報共有が行えているようだ。

があった。連携の必要性を感じられていなかったのか、カン・情報を頂ける施設と頂けない施設がある。

ファレンスへの参加もなしで、退院前の状態確認もなし（サ施設入所中の方でも、家族が連れてこられたマリーだけ依頼）退院間際になって、契約上の都合で退院日場合、施設内の生活状況をお尋ねしても不明を調整してくれと依頼があり困った。

な事が多く、改めて問い合わせる事も多い。

・情報提供書にて確認を行っています。

③ 施設系サービスを含めた入退院支援時の連携の在り方等ご意見を記載ください。
・どこまでをして、どこまでをしないのかを考える必要がある。
・精神科病棟では、急に退院が決まる事もあります。そうなると、退院後の在宅サービスの調整が難しい事が多いのも実情です。
・入院時の情報提供をスムーズに頂けると助かります。施設毎に違いがあるのが少し困っています。
・情報共有シートがあるため情報が収集しやすいが、施設により様式が違うのでわかりにくい時もあります。
・主治医からの退院調整許可が下りる前でも、区分変更が必要な場合等、必要性を考慮しながらの介入が必要だと思う。退院調整看護師として日々退院後の生活がどうなるのかアセスメントして業務にあたりたいと思う。
・今後高齢者が増えていき中で、入院が必要な患者様や入退院を繰り返す患者様が増えてくる事が考えられる。退院時に施設と情報共有を図り、施設で生活していく中で気を付けてほしい点などの指導を行い、入退院の繰り返しを少しでも予防出来たら良いと思う。
・各病院で、病棟単位での入退院支援や退院調整の役割を確立する必要があるともう。
・昨年より入退院支援看護師となり、入院時主に施設や病院の方と患者様の情報を共有させてもらう機会があります。生活状況や処置など、詳しく聞けるのでとても助かっています。引き続きお願いします。
・退院前の状態確認で、時に調整がつかず、CM と施設スタッフが別日程で状態確認に来院される事もある。病院側の退院調整を含めもっとスムーズに出来れば良いと思う。
・病院側の在り方として、「在宅や施設での看護やケアの提供についてもっと知ろう」という意識を深めなければいけないと思っています。
・CM や施設より、きめ細やかな情報を頂きありがとうございます。今後も情報を共有し、院内で活かせるようにしたいと思います。看看連
携の為にも、施設で工夫していること等ありましたら、お知らせ頂けると助かります。
・コロナ禍でカンファレンスが殆どなく、CM さんや施設スタッフとのやり取りが以前に比べて減ったままに感じています。Zoom 等を使用したカンファレンスを含め、顔の見える関係が増えていければよいと思います。
・基本的には CM を介した連絡調整を行っているが、退院調整開始時等 CM によっては施設と直接連絡を取ってほしいとおっしゃる場合もある。今一度基本的な調整の流れを施設も含めたところで確認してみた方が良いかと思います。又、たまに病院が把握しない所で施設の籍が切れてしまっている場合があり、困る事があります。そんな時、連携を取る事の大切さを痛感します。
・吸引などの医療処置や認知症患者の対応について、医療機関と施設の考え方や対応方法など、情報交換の場を設けて頂きたいです。

・本人の意向に沿ったサービス利用を勧めたいが、家族や事業所の意向でサービスを決定する事がある。入院がきっかけで施設入所を希望される事が良くあり、家族からではなく病院側から本人を説得させてほしいと言われるが、本人としてはつらい事ではないかと思う事がある。
・現状の連携で、大きな問題はないと思います。
・CM を連携の主軸とする事で幾つも同じ話をしなくても良いというメリットはあるが、退院日等決める際は時間がかかるという一面もある
・CM を通じてカンファレンスの参加の提案、退院時看護サマリーを入所施設へ配布して連携を図り、施設からの情報提供では生活状況の確認が出来、入退院時の連携が図りやすくなっていると思います。病院と入所施設の連携については、連絡方法や情報提供ルールの検討が必要だと思います。
・関係機関によって考え方や捉え方等が異なっている為、情報の行き違いがないよう必要に応じて話し合いの場を設ける必要があると思う。
・入院時が特になのですが、情報提供持参の際受付に預けられる時があります。その為情報提供をもとに情報を共有できない時があります。
・せっかく手引きを作成して頂いているので、熟読し業務に役立てていこうと思います。
・本人のニーズに対する適切な対応について、なるべく共有する時間を持てるようにしたい。
・各医療機関や福祉施設の空き状況等把握できるようにして、福祉施設では受け入れが難しい対象者を各医療機関で共有する事により、患者様の退院支援が少しでもスムーズにできる様になってほしい。
・入院時の報告・連絡漏れや連絡の遅れがあったので、気がけて行って行きたい。
・お互いに連絡をすることで情報を共有していく。介護支援連携指導を入院中２回実践するように計画していく。
・施設系サービスとの連携についてですが、入院の際は、在宅の場合同様に、情報提供して頂ければありがたい。現状、必要な場合は依頼している。情報共有を認識して頂き、スムーズに情報を提供して頂ければありがたい。
・必要時は、直接状態を確認して頂く事が出来る様になり、情報共有出来ていると思います。
・簡易的な様式（テェックするだけのもの）でもいいので、生活状況がわかる情報が頂けると助かる。
・入院時に施設からも情報提供して頂いているが、施設によって書式が違う為、統一できれば有難い。