写事務連
絡
平成３０年９月２８日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

平成30年7月31日付保医発0731第2号及び平成30年8月31日付保医発0831第12号における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

１．訂 正（別 紙）

平成30年7月31日付 保医発0731第2号 P.1

保険適用開始年月日：平成30年8月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号229ADBZI00076000

Nox A1 システム

製品名

製品コード

Nox A1 システム4987294901878

保険適用希望者
帝人ファーマ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
脳波計
パルスオキシメータ
筋電計（Ⅰ）（正）
販売名

承認番号又は認証番号229ADBZI00076000

Nox A1 システム

製品名

製品コード

Nox A1 システム

4987294901878

保険適用希望者
帝人ファーマ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
脳波計
パルスオキシメータ
筋電計（Ⅰ）

平成30年7月31日付 保医発0731第2号 P.14

保険適用開始年月日：平成30年8月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

製品名

製品コード

クラウンジュンメッシュ

4946584315626

保険適用希望者株式会社 河野製作所

決定機能区分

償還価格(円)

099組織代用人工繊維布(2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①一般¥744946585315633

（正）
販売名

承認番号又は認証番号20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

製品名

製品コード

クラウンジュンメッシュ

49465845315626
4946585315633

1

保険適用希望者株式会社 河野製作所

決定機能区分099組織代用人工繊維布(2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①一般償還価格(円)¥74平成30年8月31日付 保医発0831第12号 P.5

保険適用開始年月日：平成30年9月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00045000

エクセルリンク VE ソケット

製品名

製品コード

別表４のとおり保険適用希望者
京セラ株式会社

決定機能区分
057人工股関節用材料 (1)骨盤側材料③ｶｯﾌﾟ・ﾗｲﾅｰ一体型(間接固定型) ｲ ｶｯ
ﾌﾟ・ﾗｲﾅｰ一体型

償還価格
(円)
¥94,700（正）
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00045000

エクセルリンク VE ソケット

製品名

製品コード

別表４のとおり保険適用希望者
京セラ株式会社

平成30年8月31日付 保医発0831第12号 P.13

決定機能区分
057人工股関節用材料 (1)骨盤側材料③ｶｯﾌﾟ・ﾗｲﾅｰ一体型(間接固定型) ｲ ｶｯ
ﾌﾟ・ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅲ)

償還価格
(円)
¥94,700

保険適用開始年月日：平成30年9月1日（誤）承認番号又は認証番号23000BZX00036000

販売名
Bactiseal シャント カテーテル

製品名

製品コード

Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル

4987482100632

Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 4987482100656
セット
Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 4987482100663
セット 不透明Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル 不透 4987482100670
明
Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 4987482100663
セット 不透明Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 4987482100656
セット
Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル 不透 4987482100670
明
Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル
4987482100632

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会 108頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準
社
型 ①標準機能 ア 近位カテーテル ⅰ標準型

¥22,000

108頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 エ 遠位カテーテル ⅰ標準型

¥30,200（正）承認番号又は認証番号23000BZX00036000

販売名
Bactiseal シャント カテーテル

製品名

製品コード

Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル

4987482100632

Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 4987482100656
セット
Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 4987482100663
セット 不透明Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル 不透 4987482100670
明Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 4987482100663
セット 不透明Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 4987482100656
セット
Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 498748210067087
不透明
Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル 498748210063249

2

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会 108頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準
社
型 ①標準機能 ア 近位カテーテル ⅰ標準¥22,000

108頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 エ 遠位カテーテル ⅰ標準¥30,200

平成30年8月31日付 保医発0831第12号 P.14

保険適用開始年月日：平成30年9月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号16100BZZ00048000

針付ステンレス製縫合糸

製品名

製品コード

ステンレスワイヤー4946585312725

保険適用希望者株式会社 河野製作所

決定機能区分075固定用金属線 (1)金属線 ①ﾜｲﾔｰ

償還価格
(円)
1㎝当たり \164946585315732

（正）
販売名

承認番号又は認証番号16100BZZ00048000

針付ステンレス製縫合糸

製品名

製品コード

ステンレスワイヤー

49465853125725

保険適用希望者株式会社 河野製作所

決定機能区分075固定用金属線 (1)金属線 ①ﾜｲﾔｰ

償還価格
(円)
1㎝当たり \164946585315732

平成30年8月31日付 保医発0831第12号 P.16

保険適用開始年月日：平成30年9月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00378000

ガイディングカテーテルV

製品名

製品コード

ASAHI Hyperion ７Fr

4547327127677

保険適用希望者
朝日インテック株式会社

決定機能区分
132ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用償還価格(円)¥12,4004547327127684
ASAHI Hyperion 6Fr

4547327127645
4547327127652

（正）
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00378000

ガイディングカテーテルV

製品名

製品コード

ASAHI Hyperion ７Fr

4547327127677
4547327127684

ASAHI Hyperion 6Fr

45473271274645
45473271274652

3

保険適用希望者
朝日インテック株式会社

決定機能区分
132ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用

償還価格
(円)
¥12,400

平成30年8月31日付 保医発0831第12号 P.23

保険適用開始年月日：平成30年9月1日（誤）承認番号又は認証番号22900BZX00266000

販売名
COOK Evolution RL Rotation ダイレータシースセット

製品名

製品コード

Evolution RL Rotation ダイレータシース 9.0Fr

0827002237377

Evolution RL Rotation ダイレータシース 11.0Fr

0827002237469

Evolution RL Rotation ダイレータシース 13.0Fr

0827002237476

Evolution Shortie RL Rotation ダイレータシース
9.0Fr
Evolution Shortie RL Rotation ダイレータシース
11.0Fr0827002237483

保険適用希望者
Cook Japan株式会社

決定機能区分133血管内手術用カテーテル(8)血管内異物除去用カテーテル⑤大血管用ローテー
ションソース

償還価格(円)¥263,000

0827002237490（正）承認番号又は認証番号22900BZX00266000

販売名
COOK Evolution RL Rotation ダイレータシースセット

製品名

製品コード

Evolution RL Rotation ダイレータシース 9.0Fr

0827002237377

Evolution RL Rotation ダイレータシース 11.0Fr

0827002237469

Evolution RL Rotation ダイレータシース 13.0Fr

0827002237476

Evolution Shortie RL Rotation ダイレータシース
9.0Fr
Evolution Shortie RL Rotation ダイレータシース
11.0Fr0827002237483

40827002237490

保険適用希望者
Cook Japan株式会社

決定機能区分133血管内手術用カテーテル(8)血管内異物除去用カテーテル⑤大血管用ローテーションソシース

償還価格
(円)
¥263,000