遺族によるホスピス・緩和ケアの質の評価に関する研究 2016
J-HOPE2016
The Japan Hospice and Palliative Care Evaluation Study

日本ホスピス緩和ケア協会 緩和ケアデーターベース委員会

目次
研究の概要................................................................................................................................. 宮下光令 1
主研究
遺族によるホスピス・緩和ケアの構造・プロセス・アウトカムの評価 .............................. 五十嵐尚子

12

付帯研究
1.持続的深い鎮静に関する患者・遺族の見解に関する研究 .................................................... 森田達也 19
2.医療用麻薬の管理・廃棄・適正使用に関する実態調査
および生活状況に関する実態調査.......................................................................... 三浦智史、沖崎歩

26

3.遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究 ........................................................... 羽多野裕 32
4.遺族の社会的孤立に関する研究 ............................................................................................ 前田一石 45
5.がん患者における補完代替医療の使用実態と家族の体験についての研究 .............................. 鈴木梢 53
6.遺族からみた家族内葛藤に関する研究 ..................................................................................... 浜野淳 62
7-1.患者が終末期に過ごした環境における遺族の経験に関する研究(1)「緩和ケア病棟」や「家」で過ごす意味 ......................................................................... 大谷弘行 68
7-2.患者が終末期に過ごした環境における遺族の経験に関する研究(2)
病院における個室や大部屋で過ごす影響 ....................................................................... 大谷弘行 73
8.終末期せん妄を評価するための尺度の開発 .............................................................................. 内田恵 78
9.終末期がん患者の死亡直前期についての医師の説明と遺族の認識に関する研究 ................... 森雅紀 84
10.死別後の経済状況と遺族の複雑性悲嘆・うつとの関連 ..................................................... 青山真帆 92
11.がん治療の経済的負担による治療の中止・変更の実態 ..................................................... 青山真帆 97
12.複雑性悲嘆のスクリーニング尺度である Brief Grief Questionnaire (BGQ)とInventory of Complicated Grief(ICG)の比較 ................................................................ 五十嵐尚子

103

13.原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究 ....................................................... 石田京子 111

研究者一覧 ................................................................................................................................................. 121
参加施設・担当者一覧............................................................................................................................... 122

研究の概要宮下

光令*のがん患者の緩和ケアの質を評価するための遺族調

背景

査「J-HOPE（Japan Hospice and Palliative Care

ホスピス・緩和ケアにとって，診療の質を維持し，Evaluation）study (J-HOPE 研究)」が実施された 14)。

患者や家族の Quality of life を向上することは，重要

これは一般病院，ホスピス・緩和ケア病棟，診療所な課題である。そのため，提供されるケアの質や，等を対象に行われた大規模な全国調査であり，CES,

アウトカムの評価を継続的に行っていく必要がある。

GDI，CCI などの評価尺度を用い，多面的に終末期ケアの評価は実際の受け手である患者による，直ケアの質の評価が行われ，続く 3 年後，2010～2011

接評価が最も信頼できると考えられる。しかし，特年には，同様に J-HOPE2 研究，3 年後の 2013~2014に緩和ケアの場面では，全身状態の不良，意識障害，

年には，同様に J-HOPE3 研究が実施された 15)。

認知障害などのために，方法論的に困難である場合

J-HOPE 研究では 15，J-HOPE2 研究では 11，が多い。そのため欧米を中心に，家族や遺族からの

J-HOPE3 研究では 26 の付帯研究が実施され，わが報告によって，ホスピス・緩和ケアの質を評価する

国の緩和ケアにおける臨床的・学術的課題の検討が試みが世界的に標準的な評価手法として実施されて行われた。わが国のこれら一連の取り組みは，世界いる 1-5)。

でも高く評価されている 16)。過去 3 回の J-HOPE 研

わが国では，1999 年，全国ホスピス・緩和ケア病

究ではホスピス・緩和ケアの質の経時的変化と改善

棟連絡協議会により，ホスピス・緩和ケアを受けたすべき点を明らかにし，結果を各研究参加施設にフ遺族の満足度を評価するはじめての試みが行われた

ィードバッグ，または，国内外に研究結果を公表す6)。2002 年には厚生労働科学研究費補助金医療技術ることによって，ホスピス・緩和ケアの質保証，改評価総合事業「緩和医療提供体制の拡充に関する研善へと貢献してきた 17-23)。

究班」により，ホスピス・緩和ケア病棟を利用した遺族に対する調査が実施されまた，ケアの質を担保する指標として公表すると，「ケアに対する評

同時に，より良いケアに向けた各医療機関の取り組

価尺度」（Care Evaluation Scale; CES）が作成されたみを促すのが狙いとして，日本ホスピス緩和ケア協

7)。さらに，2006 年には緩和ケアの主要なアウトカ

会によって 2016 年度より「ホスピス・緩和ケア病棟

ムである「望ましい死の達成」という視点で患者のの質向上の取り組みに関する認証制度（以下，認証

終末期の QOL を遺族により評価する尺度（Good制度）」が開始された。この認証制度は 3 つ基準を満Death Inventory; GDI）が作成された 10-12)。また，たした施設に付与されるものであるが、その内の 1

同時に患者だけでなく，遺族の QOL や介護経験なつである「第三者評価に関する事項」では，日本医どの遺族アウトカムも注目されるようになり，遺族療機能評価機構による「付加機能緩和ケア機能評価」の介護経験を測定する尺度 Caregiving Consequence「機能種別版緩和ケア病院機能評価」の認定，もしInventory(CCI)が開発された 13)。このように，ホス

くは J-HOPE 研究等の多施設遺族調査への参加，まピス・緩和ケアを，構造・プロセス・アウトカムの 3

たは自主的な遺族調査を実施し，その結果を日本ホ側面から評価する取り組みが行われてきた。

スピス緩和ケア協会に報告することとなっているい

7-9)

これらの動きを受けて，2007～2008 年には，日本る。 本調査を企画した 2015 年 9 月 1 日現在におい＊緩和ケアデータベース委員会委員長（東北大学大学院 医学系研究科）

1

研究の概要て日本ホスピス緩和ケア協会正会員施設である，ホ明らかにすること

スピス・緩和ケア病棟 296 施設のうち，110 施設が②遺族を対象に，医療用麻薬の管理・廃棄・適正

J-HOPE3 研究に参加した。また 2015 年 11 月 1 日

使用や自動車の運転状況について実態を明らかにす

現在，「付加機能緩和ケア機能評価」を認定された施ること

設は 37 施設，
「機能種別版緩和ケア病院機能評価」を認定された施設は 1 施設と認定された施設は少な③緩和ケア病棟での望ましい死亡確認時の仕方について明らかにすることい。そのため，J-HOPE 研究等に参加していないま
たは，認定されていない施設は自主的な遺族調査の④がん死別後の遺族における社会的孤立の有病率を明らかにすること実施が認証のために必要であった。しかし，施設毎⑤心身療法も含めた補完代替医療について、使用に遺族調査を行うことは業務量の増加，回答にバイ実態や家族への影響を知り、がん患者とのコミュニ

アスがかかってしまうなどの限界があり難しい。そケーションに生かすこと

こで，このたび日本ホスピス緩和ケア協会では，財⑥本研究では，緩和ケア病棟で亡くなったがん患団で行っている調査とは別に遺族調査を企画するこ者の遺族が感じていた家族内葛藤の頻度，内容を明とにし、緩和ケアデータベース委員会によって本調らかにすること

査である J-HOPE2016 研究が計画、実施された。ま⑦(1) 終末期設定における『家』で過ごす意味、『緩た、本研究では主研究として過去と同様の項目によ

和ケア病棟』で過ごす意味について明らかにするこり緩和ケアの質評価を実施するだけでなく、これまとでと同様に大規模調査の利点を生かして付帯研究も実施することにした。

目的
本研究は主研究ならびに付帯研究により構成される。
1） 主研究の目的(2) 終末期設定における、緩和ケア病棟における個室や大部屋で過ごす影響について明らかにすること⑧終末期せん妄を評価する為の尺度を開発すること⑨死亡直前期についての医師から家族への説明の時期、時期に関する遺族の認識、説明に関する改善①遺族から見たケアの構造・プロセス・アウトカの必要性を明らかにすることである。また、死亡直

ムの評価，施設間差，および，施設間差を生じる施

前期についての説明に関する改善の必要性に関連す設要因を明らかにする。

る要因を探索する。

②緩和ケアを受けた患者の遺族のアウトカムとその関連要因を明らかにする③研究参加施設に結果をフィードバックすることにより施設の質保証・質改善の資料を提供する。
④付帯研究を実施し，わが国の緩和ケアが直面している臨床的，学術的課題に対し科学的な調査を行う。

⑩1．遺族の現在の経済状況および死別後の遺族の経済状況の変化について明らかにすること
2．現在の経済状況・死別後の経済状況の変化と死別後の悲嘆・抑うつとの関連について明らかにすること⑪がん患者の治療中の経済状況とがん治療や日常生活に与えた影響について明らかにすること⑫同一対象における BGQ と ICG の複雑性悲嘆の2） 付帯研究の目的①持続的深い鎮静に関する遺族の見解，特に，持続的鎮静を受ける患者の人間らしさ，適応とする生
命予後や精神的苦痛の対応についての遺族の見解を

有病率を明らかにし，BGQ と ICG の 2 つの尺度の特徴を明らかにすること⑬原発不明がんの闘病プロセスにおける患者および患者家族の体験を明らかにすること
2

研究の概要方法
1） 対象施設
対象施設は，2015 年 9 月 1 日現在における日本ホケアに対する評価尺度（Care Evaluation Scale:
CES）の短縮版を用いた 7, 24)。
b． ケアのアウトカムの評価
終末期の QOL 評価尺度（Good Death Inventory）

スピス緩和ケア協会会員である，ホスピス・緩和ケの短縮版を用いた 10-12)。

ア病棟（正会員 269 施設）のうち本研究への参加に

c． 遺族の介護負担同意した施設とした。ただし，2014～2015 年に行っ遺族の介護経験を評価する Caregiving

た J-HOPE3 研究の参加施設は含めないこととした。

Consequence Inventory（CCI）を用いた 13)。

施設応諾状況を表１に示す。

d． 抑うつの評価
抑うつのスクリーニング尺度として Patient2） 調査対象
各施設にて 2016 年 1 月 31 日以前の死亡した患者のうち，選択基準を満たす 1 施設 80 名を連続に後向Health Questionnaire 9（PHQ-9）を用いた 25)。
e．複雑性悲嘆
複雑性悲嘆のスクリーニング尺度として Brief

きに同定し対象とした。ただし，2013 年 10 月 31 日

Grief Questionnaire（BGQ）を用いた 26, 27)。

以前の死亡者は含めないこととした。期間内の適格

f．遺族からみて良かったこと，改善が必要な点など

基準を満たす死亡者数が 80 名以下の場合は，全例を自由記載で，死別前後に受けた医療に対する遺族対象とした。

からみた良かったこと，改善が必要なことなどについて，要望・意見を得た。

3） 調査期間2016 年 5 月～2016 年 7 月
4） 調査方法

g．付帯研究の質問項目
本報告書の各付帯研究の節を参照。
6）倫理的配慮

調査方法は自記式質問紙による郵送調査である。

本研究は調査票によるアンケート調査であるので，質問紙は共通項目と付帯の質問項目によって構成明らかな遺族への不利益は生じないと考えられた。

される。

いぞくが受けたケアを評価することに対する精神的ホスピス・緩和ケア病棟遺族に対して，付帯研究

葛藤や，つらい体験に関する心理的苦痛を生じるこ

1~13 のうち，無作為に選んだ 1 つまた 2 つの付帯研とが予測されたため，調査は，（１）調査票は各施設

究の質問項目を使用した。それぞれの必要症例数をから直接送付していること，（2）調査は各施設から満たすように対象を分割して調査票を配布した。ま独立して事務局で行うこと，（3）調査への参加は自た，対象者リストにて原発部位が「21.原発不明(遺由意志に基づくこと，（4）調査に参加しない場合に族が知っている)」であった場合，追加の調査票を送も診療上の不利益はないこと，（5）調査結果は個人付した。

が特定される形では公表しないことを明示した趣意

調査票は研究参加施設から郵送し，事務局（東北大学）で回収した。調査票郵送 1 カ月後に事務局は未回収者を同定した。督促の調査票は再度，研究参
加施設から郵送した。

書を同封し，対象者に対する十分な説明を行い，返送をもって研究参加の同意を得たとみなした。
調査は東北大学大学院医学系研究科倫理委員会の承認を得た。その後，研究参加施設でも倫理員会へ提出し，承認を得た。研究参加施設に倫理員会の設

5） 調査内容

置がない場合には，委任状をもって，東北大学で一a． ケアの構造・プロセスの評価

括して審査した。なお，データは個人情報の保護お3研究の概要
よび各施設の特典が研究参加施設に明らかにされる

52%、「少し～とてもそう思う」が 48％とほぼ同数ことはないように研究事務局で厳密に管理した。

の回答になった。
「鎮静薬によって昏睡状態で眠って結果の概要
1）対象者数と回収率
5,641 名に送付され，3,526 名から回答を得たいる状態であっても、人間としての尊厳や価値がある」の問いに対し患者では、「全く～あまりそう思わない」が 27%、「少し～とてもそう思う」が 73％に対し、遺族は「全く～あまりそう思わない」が 12%、（63％）
。回収状況について表 2 に示す。また，除外「少し～とてもそう思う」が 88％であった。

者の除外理由について表 3 に示す。

患者・遺族ともに苦痛に対する鎮静は、余命が日単

2）対象者拝啓

位・月単位の違いがあっても回答に大きな差はなく、対象者の背景について表 4 に示す。
3）主研究の結果の概要
ケアの構造・プロセスの評価尺度である CES，望身体的苦痛に対して、患者の 76％、遺族の 88～90%
が「少し～とてもそう思う」と鎮静は適切であると回答した。

ましい死の達成度を評価する尺度である GDI，受け

b．医療用麻薬の管理・廃棄・適正使用に関する実態

たケアに対する全般的満足度によって，遺族による調査および生活状況に関する実態調査

ホスピス・緩和ケアの質の評価を実施した。

「医療用麻薬を他人に転用しない」の遵守率は 100%

ケアの構造・プロセスについては，全体的に評価が高かった。

で、転用禁止に関する情報提供は 65%に行われていた。
「小児の手の届かない場所に保管する」の遵守率受けられたケアに対する全般的満足度の評価につは管理方法の遵守率は 88%であった。
「残薬の処理方

いては，ほとんどの遺族は満足のいくものであった

法（麻薬診療施設や麻薬小売業者に持参するようにと評価していることが示された。

指導）」の遵守率は 55%であり、廃棄方法に関する情

望ましい死の達成度については，最後の療養場所で受けたケアについて，高く評価していた。
PHQ-9 のカットオフ値に基づいて，中程度以上の報提供は 50%に行われていた。医療用麻薬使用期間
中の自動車の運転は 13%が行っていた。
c．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研抑うつとされた遺族は全体で 22％であった。BGQ

究のカットオフ値に基づいて，複雑性悲嘆の閾値以上

医師の死亡確認の仕方について 86%の遺族が全般的とされた遺族は全体で 8％であった。

に満足し 78%の遺族は死亡確認の仕方に対し改善のホスピス・緩和ケアの質に関する傾向は過去

必要性を感じていなかった。医師の死亡確認の仕方

J-HOPE，J-HOPE2，J-HOPE3 とほぼ一致する結果

に対する遺族の不満に関連する要因として、ロジス

であり，遺族からみた，わが国のホスピス・緩和ケ

ティック回帰分析の結果から 3 つの因子が得られアの質は高く維持されていることが明らかになった。

た：「医師の動作や言葉遣いは丁寧であった(オッズ4）付帯研究の結果の概要

比(OR)：0.12; 95％信頼区間(CI)：0.03-0.46)」、「医a．持続的深い鎮静に関する患者・遺族の見解に関す師の態度は事務的で機械的であった(OR：11.6; 95％

る研究CI：4.7-28.4)」、「医師は家族にあいさつをした(OR：「苦痛が完全にはとれなかったとしても、意識が完

0.3; 95％CI：0.1-0.8)」。また、死亡確認の仕方に対全になくなる方法はとるべきではない」の問いに対し遺族が改善の必要性を感じることと有意に関連すして、患者では、「全く～あまりそう思わない」がる因子として「医師の動作や言葉遣いは丁寧であっ42%、「少し～とてもそう思う」が 58％と意識が完た(OR：0.12; 95％CI：0.03-0.47)」、「診察の後、経全になくなる方法はとるべきではないとの回答が上過、死亡の原因を分かりやすくご家族へ説明した回った。遺族では「全く～あまりそう思わない」が(OR：0.11; 95％CI：0.01-0.86)」、「家族が聞きたい
4

研究の概要ことが医師に質問できた(OR：0.16; 95 ％CI：

ことがあった」については、「とても良くあった」「よ0.03-0.76)」の 3 つが同定された。

くあった」「時々あった」と回答した遺族が 20%以上

d．遺族の社会的孤立に関する研究であった。また、家族内で意見を強く主張する人がLubben social network scale 短縮版 12 点未満で定義いた場合（p<0.001）、病気後の家族内コミュニケー

される社会的孤立に該当するのは、116 人（26.5%）

ションに障害があった場合（p<0.001）に、家族の葛であった。社会的孤立を有する遺族のうち、28.9%

藤が増え、遺族の年齢が若い場合（p=0.001）、病気が抑うつ、複雑性悲嘆のいずれか、24.6%がその両前に交流がなかった家族と連絡をとるようになった方と併存していたが、46.5%は社会的孤立が単独で場合（p=0.014）に、家族内葛藤が減ることが示唆さ存在していた。単変量解析では、年齢、性別、大学れた。

卒業、仏教を信仰していることが社会的孤立と有意g．患者が終末期に過ごした環境における遺族の経験な関連を示していた。多変量調整後のオッズ比は、に関する研究(1)「緩和ケア病棟」や「家」で過ごす

高齢であるほど低い（10 歳増す毎に OR 0.64 倍）、意味

男性が女性に比べ高い（4.52 倍）、仏教を信仰してい

調査項目は先行研究を基に作成、『家』『緩和ケア病

ると無宗教に比べ低い（0.45 倍）結果であった。患棟』で過ごす意味の関連要因について分析を行った。

者会、家族会、遺族会に参加したことがあるものは50%以上の遺族が『緩和ケア病棟』を『家』のよう8.6%に留まり、社会的孤立のある遺族ではより低いに感じていた。
『家』で過ごす意味として「気ままに傾向があった。

過ごすことができる(α=0.92)」「過去に思いはせ、

e．がん患者における補完代替医療の使用実態と家族

大事な人とつながる(α=0.89)」、一方、『緩和ケア病の体験についての研究

棟』で過ごす意味として「安心・安全(α=0.93)」に

がん患者の使用する補完代替医療は、サプリメント

集約された。

の他にも運動やマッサージなど内容が多岐に渡って患者が終末期に過ごした環境における遺族の経験におり、がんの進行抑制ではなく精神的な希望を持ち関する研究(2)病院における個室や大部屋で過ごす影

続けるために使用している傾向があった。多くのが響ん患者はがん治療や経済面を含めた日常生活に影響

多くの家族（65%）が、部屋に関する患者の希望にのない範囲で補完代替医療を用いているが、一部で対して医療者の対応に改善の必要性はないと回答しはがん治療や生活への影響も懸念され、医療スタッ

た。改善不要群に有意であった背景として、「プライ

フから補完代替医療について話題にする姿勢が重要

バシーが守られていた（P＜0.001）」、「望むときに、であると考えられた。補完代替医療の使用は遺族の訪問客が来やすかった（P＜0.001）」、「医療者と込み

抑うつや悲嘆の独立した関連要因とはいえないもの入った話をする時に、周りに気兼ねが必要なく話がの、単変量解析の結果からは補完代替医療を用いてできた（P＜0.001）」、「望むときに、夜遅くまでいるいる患者で遺族の抑うつや悲嘆を発症する割合が高ことができた（P＝0.001）」、「患者と他の患者との交いことも示唆され、補完代替医療を用いている患者流ができた（P=0.033）」の項目が挙がった。一方、家族の心理面・精神面にも十分注意を向ける必要が有意に改善が必要があると回答した要因として、「患ある。

者様が寂しいということが多かった（P＜0.001）」、

f．遺族からみた家族内葛藤に関する研究「医療スタッフの目に触れる機会が少なく、心配だ

遺族の 42.2%が少なくとも１つの家族内葛藤を経験った（P＜0.001」の項目が挙がった。

したと回答し、「ご自身が本来果たすべき役割を十分

h．終末期せん妄を評価するための尺度の開発にしていない家族の方がいると思うことがあった」

本研究に先立ち終末期せん妄の治療とケアのゴール「患者様の治療方針に関することで意見が合わないとはどのようなものかを探索する為に医療者を対象
5

研究の概要としたインタビュー調査を行い、次いでその質的分

後の暮らし向きの変化についてはゆとりが、増えた

析と系統的文献検索を基に 24 項目の調査項目を設(7%)、減った(26%)、変わらない(63%)だった。全定し、終末期せん妄の治療とケアのゴールに関する体で複雑性悲嘆の有病率は 9%、うつは 22%と推定

遺族の見解についてアンケート調査を行った。そのされ、現在の暮らし向きにゆとりがある、死別後の中で遺族が重要と見なした項目を中心に抽出し終末暮らし向きに変化がない方が複雑性悲嘆やうつの有期せん妄を評価する為の尺度の開発を目指し、5 つ病率がともに有意に低かった(p<0.05)。

の下位尺度（家族のサポートと患者を大切にするこk．がん治療の経済的負担による治療の中止・変更のと、コミュニケーションができる、幻覚妄想がない、

実態

せん妄の治療とケアに関する十分な説明と自然な最

経済的理由で医師からすすめられたがん治療を中後、穏やかに過ごせる）から構成される 24 項目の終止・変更した割合は、全くなし(85%)、あまりなか

末期せん妄評価尺度を開発した。ホスピス・緩和ケ

った(4%)、時々あった(4%)、よくあった(1%)、わア病棟に入院していたがん患者の遺族 281 名が妥当からない(6%)で、その内容は多い順に、点滴化学療性検証に参加し、構成概念妥当性・収束的妥当性・法(40%)、内服化学療法(27%)などだった。本来受け弁別的妥当性・内的整合性は良好であった。

たかったがん治療を中止・変更した割合は、全くな

i．終末期がん患者の死亡直前期についての医師の説し(86%)、あまりなかった(2%)、時々あった(3%)、

明と遺族の認識に関する研究よくあった(1%)、わからない(8%)で、内容は多い順

死亡直前期についての説明の時期は、死亡の 2 週間に保険診療外の補完代替療法(37%)、先進医療(26%)

以上前が 153 人（31%）
、数日から 2 週間前が 238だった。がん治療継続のために生活費を切り詰めた人（48%）、死亡直前が 55 人（11%）だった。説明

経験は、全くなかったが 74％と最も多かった。がんの時期に関して、335 人（77%）の遺族が「ちょう治療が生活に影響した内容については、「よくあっどよかった」と回答した。
「とても遅かった」「遅かた」・「時々あった」と回答した割合を合わせて、多った」と答えた遺族はそれぞれ 18 人（4.1%）、66

い順に、貯金を切り崩した(24％)、旅行やレジャー

人（15%）だったが、「早かった」「とても早かった」など余暇を減らした(12%)だった。

と答えた遺族は 12 人（2.8%）、5 人（1.1%）と少な

l．
複雑性悲嘆のスクリーニング尺度である Brief Grief

かった。死亡直前期についての説明に関して、改善

Questionnaire (BGQ)と Inventory of Complicatedが必要な点があると答えた遺族は 162 人（35%）だ

Grief(ICG)の比較った。多変量解析の結果、患者の年齢（オッズ比（OR）

陽性率はそれぞれ BGQ(カットポイント 7/8)8%，＝0.97；95%信頼区間（CI）：0.95-0.99; p=0.011）、

ICG(カットポイント 25/26)15%だった。相関係数は【明確な説明があった】（OR＝0.70；95% CI：

0.79 であり，BGQ に天井効果が見られた。BGQ が0.52-0.95; p=0.021）、【先々の見通しがつかなかっ8 点以上かつ ICG が 26 点以上の割合は 6%，BGQ

た】（OR＝2.24；95% CI：1.67-3.01; p<0.001）、【いが 8 点以上かつ ICG が 26 点未満の割合は 1%，
BGQ

つまで話せるか言及した】（OR＝0.69；95% CI：

が 8 点未満かつ ICG が 26 点以上の割合は 9%，
BGQ

0.53-0.91; p=0.009）が独立して改善の必要性に関連が 8 点未満かつ ICG は 26 点未満の割合は 83%だっしていた。

た。BGQ と ICG の複雑性悲嘆との関連要因はほぼj．死別後の経済状況と遺族の複雑性悲嘆・うつとの同様だった。

関連

m．原発不明がんの患者および家族の体験に関する研

現在の経済的暮らし向きは、ゆとりあり心配なし～究

あまりゆとりないが心配なし(78%)、ゆとりなく多「患者がなかなかはっきりとした診断がつかず焦り

少心配～家計苦しく非常に心配(19%)だった。死別や不安を感じた」「他人に患者のがんの特徴をわかっ
6

研究の概要てもらえない」「患者のがんの一般的な経過が予測で

management. 2001;22(1):565-74.

きず将来の見通しがたたない」の 3 項目について原5.

発不明がん遺族の方が多く経験していた（p<0.05）。

Edgman-Levitan S. Patient-focused, family-centered

原発不明がんのみの家族体験の調査(n=35)では、「患

end-of-life medical care: views of the guidelines and者の原発不明がんという診断は受け入れがたい」「不bereaved family members. Journal of pain and

明がつく病名に納得がいかない」「どこかに原発のがsymptom management. 2001;22(3):738-51.

んがあるはずだ」「原発が不明だから、この先なるよ6.

うにしかならない」の体験の頻度が 5 割以上と多か

satisfaction with inpatient palliative care in Japan.

った。自由回答からは、【医療者から見捨てられたよ

Palliative medicine. 2002;16(3):185-93.

うな気持ち】【原発不明がんに対応できる医療への要7.

望】【患者本位でない診療を強いられる辛さ】【原発

Tsuneto S, Shima Y. Measuring the quality of

不明がんという病名や治療法への不満】【闘病に寄りstructure and process in end-of-life care from the

添う家族としての辛さ】の 5 カテゴリが抽出された。

bereaved family perspective. Journal of pain andTeno JM, Casey VA, Welch LC,

Morita T, Chihara S, Kashiwagi T. Family

Morita T, Hirai K, Sakaguchi Y, Maeyama E,

symptom management. 2004;27(6):492-501.
8.

文献
1.

Morita T, Hirai K, Sakaguchi Y, Tsuneto S,

Shima Y. Family-perceived distress from
Kirk TW, Mahon MM, Palliative Sedationdelirium-related symptoms of terminally ill cancer

Task Force of the National H, Palliative Carepatients. Psychosomatics. 2004;45(2):107-13.

Organization Ethics C. National Hospice and9.

Palliative Care Organization (NHPCO) position

Shima Y. Desire for death and requests to hasten

statement and commentary on the use of palliative

death of Japanese terminally ill cancer patients

sedation in imminently dying terminally ill patients.

receiving specialized inpatient palliative care.

Journal of pain and symptom management.

Journal of pain and symptom management.

2010;39(5):914-23.

2004;27(1):44-52.

2.

10.

Curtis JR, Patrick DL, Engelberg RA,

Morita T, Sakaguchi Y, Hirai K, Tsuneto S,

Miyashita M, Morita T, Sato K, Hirai K,

Norris K, Asp C, Byock I. A measure of the quality of

Shima Y, Uchitomi Y. Good death inventory: adying and death. Initial validation using after-deathmeasure for evaluating good death from theinterviews with family members. Journal of pain andbereaved family member's perspective. Journal of

symptom management. 2002;24(1):17-31.

pain and symptom management. 2008;35(5):486-98.

3.

11.

Ringdal GI, Jordhoy MS, Kaasa S.

Hirai K, Miyashita M, Morita T, Sanjo M,

Measuring quality of palliative care: psychometric

Uchitomi Y. Good death in Japanese cancer care: aproperties of the FAMCARE Scale. Quality of life

qualitative study. Journal of pain and symptom

research : an international journal of quality of life

management. 2006;31(2):140-7.

aspects of treatment, care and rehabilitation.

12.

2003;12(2):167-76.

Uchitomi Y. Good death in cancer care: a nationwide

4.

quantitative study. Annals of oncology : official

Hickman SE, Tilden VP, Tolle SW. Family

Miyashita M, Sanjo M, Morita T, Hirai K,

reports of dying patients' distress: the adaptation ofjournal of the European Society for Medical Oncology

a research tool to assess global symptom distress in/ ESMO. 2007;18(6):1090-7.

the last week of life. Journal of pain and symptom

13.

Sanjo M, Morita T, Miyashita M, Shiozaki

7

研究の概要M, Sato K, Hirai K, et al. Caregiving Consequences

20.

Inventory: a measure for evaluating caregiving

Shima Y. The Japan HOspice and Palliative Careconsequences from the bereaved family member's

Evaluation Study (J-HOPE Study): views aboutperspective. Psycho-oncology. 2009;18(6):657-66.

legalization of death with dignity and euthanasia

14.

among the bereaved whose family member died atMiyashita M, Morita T, Tsuneto S, Sato K,

Okishiro N, Miyashita M, Tsuneto S, Sato K,

Shima Y. The Japan HOspice and Palliative Carepalliative care units. The American journal of

Evaluation study (J-HOPE study): study design andhospice & palliative care. 2009;26(2):98-104.

characteristics of participating institutions. The

21.

American journal of hospice & palliative care.

Sato K, Tsuneto S, et al. Care for imminently dying

2008;25(3):223-32.

cancer patients: family members' experiences and15.

recommendations. Journal of clinical oncology :Aoyama M, Morita T, Kizawa Y, Tsuneto S,

Shinjo T, Morita T, Hirai K, Miyashita M,

Shima Y, Miyashita M. The Japan HOspice andofficial journal of the American Society of Clinical

Palliative Care Evaluation Study 3: Study Design,

Oncology. 2010;28(1):142-8.

Characteristics of Participants and Participating

22.

Institutions, and Response Rates. The American

Tsuneto S, Shima Y. Care for the bodies of deceased

journal of hospice & palliative care. 2016.

cancer inpatients in Japanese palliative care units.

16.

Journal of palliative medicine. 2010;13(1):27-31.

Miyashita M, Morita T, Ichikawa T, Sato K,

Shinjo T, Morita T, Miyashita M, Sato K,

Shima Y, Uchitomi Y. Quality indicators of end-of-life

23.

cancer care from the bereaved family members'

Shima Y. Late referrals to palliative care units inperspective in Japan. Journal of pain and symptom

Japan: nationwide follow-up survey and effects ofmanagement. 2009;37(6):1019-26.

palliative care team involvement after the Cancer

17.

Control Act. Journal of pain and symptom

Akazawa T, Akechi T, Morita T, Miyashita

Morita T, Miyashita M, Tsuneto S, Sato K,

M, Sato K, Tsuneto S, et al. Self-perceived burden in

management. 2009;38(2):191-6.

terminally ill cancer patients: a categorization of24.

care strategies based on bereaved family members'

Yamada Y, Abe M, Yanagihara K, et al. Development

perspectives. Journal of pain and symptom

the Care Evaluation Scale Version 2.0: a modified

management. 2010;40(2):224-34.

version of a measure for bereaved family members to18.

evaluate the structure and process of palliative careAndo M, Kawamura R, Morita T, Hirai K,

Miyashita M, Aoyama M, Nakahata M,

Miyashita M, Okamoto T, et al. Value of religious

for cancer patient. BMC palliative care. 2017;16(1):8.

care for relief of psycho-existential suffering in

25.

Japanese terminally ill cancer patients: thePHQ-9: validity of a brief depression severity

perspective of bereaved family members.

measure. Journal of general internal medicine.

Psycho-oncology. 2010;19(7):750-5.

2001;16(9):606-13.

19.

26.

Okamoto T, Ando M, Morita T, Hirai K,

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The

Shear KM, Jackson CT, Essock SM,

Kawamura R, Mitsunori M, et al. Religious care

Donahue SA, Felton CJ. Screening for complicatedrequired for Japanese terminally ill patients withgrief among Project Liberty service recipients 18

cancer from the perspective of bereaved familymonths after September 11, 2001. Psychiatr Serv.

members. The American journal of hospice &2006;57(9):1291-7.

palliative care. 2010;27(1):50-4.

27.

Ito M, Nakajima S, Fujisawa D, Miyashita

8

研究の概要M, Kim Y, Shear MK, et al. Brief measure forscreening complicated grief: reliability anddiscriminant validity. PloS one. 2012;7(2):e31209.

9研究の概要表 1 施設応諾率ｎ
緩和ケア入院料届出受理施設数378

協会正会員施設数*

269

J-HOPE3研究不参加施設数

169
71

J-HOPE2016研究応諾施設数（42%)＊協会正会員施設数等は施設リクルート時点（2015 年 9 月 1 日）
表 2 回収状況

n

%

対象者

6981

除外者

1308

19%

適格者

5673

81%

宛先不明による返送数

32

有効送付数

5641

回収数

4101

回収率（％）

73%

回収数／有効送付数
回答拒否数*

575

有効回答数

3526

有効回答率（％）
有効回答数／有効送付数

63%＊「回答しません」という欄に○をつけたアンケートの返送があった数
表 3 除外理由

除外理由（ｎ＝1308）ｎ％

１．遺族（キーパーソン、身元引受人）の同定不可能

244

19%

２．治療関連死・ICU死亡

474%３．入院から死亡まで3日以内

608

46%

４．遺族が認知症、精神障害、視覚障害

68

5%５．精神的に著しく不安定と判断される

165

13%

６．医療者の総合的判断

63

5%

７．その他

113

9%

計

1308

10

研究の概要表 4 対象者背景
患者背景
＜性別＞
＜年齢＞

n

％

％

55% <性別>

男

1119

32%

女

1569

45%

女

2336

68%

（平均±SD）（75.4±11.3）<遺族年齢>（平均±SD）(62.3±12.1)

23

1%

40歳未満

134

4%

40～49歳61

2%40～49歳388

11%

50～59歳211

6%50～59歳818

24%

60～69歳704

20%

60～69歳1137

33%

70～79歳1088

31%

70～79歳

734

21%

80歳以上

1435

41%

80歳以上

238

7%

肺

783

22% <続柄>

配偶者

1480

43%

胃・食道

514

15%

子

1380

40%

大腸

468

13%

婿・嫁

197

6%

肝・胆・膵

738

21%

親

87

3%

乳腺

142

4%

兄弟姉妹

216

6%

泌尿器

239

7%

その他

106

3%

頭頚部

134

4% <患者が入院中のからだの健康状態>

卵巣・子宮

148

4%

よかった

928

27%

白血病・悪性リンパ腫・骨髄腫

103

2.9%

まあまあだった

1841

53%

253

7%

よくなかった558

16%

非常によくなかった

121

4%

その他
＜入院期間＞

n

1952

40歳未満

＜原発部位＞

遺族背景

男（平均±SD）（38.7±51.0）

1週間未満

303

9% <患者が入院中のこころの健康状態>

1週間以上2週間未満

717

20%

よかった

528

16%

2週間以上1か月未満

1082

31%

まあまあだった

1567

47%

1か月以上2か月未満

829

24%

よくなかった988

30%

2か月以上3か月未満

292

8%

非常によくなかった

224

7%

３か月以上

299

8% <患者が亡くなる前1週間に付き添った日数>
毎日

2264

66%

＜療養中の年間世帯収入＞（*遺族の回答による）100万円未満

401

12%

4～6日

538

16%

100万円以上200万円未満

702

21%

1～3日

470

14%

200万円以上400万円未満

1309

39%

付き添っていなかった

177

5%

400万円以上600万円未満

446

13% <患者入院中に付き添い等をかわってくれる人>

600万円以上800万円未満

243

7%

2496

73%

800万円以上

218

7%

939

27%

<患者が亡くなる前の１か月の医療費>(*遺族の回答による）

いた
いなかった
＜死別後経過期間＞（平均±SD）（284.6±133.7）

10万円未満

803

24%

6か月未満

738

21%

10万円以上20万円未満

1097

33%

6か月以上7か月未満

411

12%

20万円以上40万円未満

947

28%

7か月以上8か月未満

394

11%

40万円以上60万円未満

332

10%

8か月以上9か月未満

344

10%

60万円以上161

5%

9か月以上10か月未満

358

10%

10か月以上11か月未満

326

9%

11か月以上1年未満

273

8%

1年以上1年6ヶ月未満

505

14%

1年6ヶ月以上2年未満

115

3%

2年以上

58

2%

11

主研究

遺族によるホスピス・緩和ケアの構造・プロセス・アウトカムの評価
五十嵐尚子*
サマリー
ケアの構造・プロセスの評価尺度である Care Evaluation Scale，望ましい死の達成度を評価する尺度 Good
Death Inventory，受けたケアの対する全般的満足度によって，遺族によるホスピス・緩和ケアの評価を実施した。ケアの構造・プロセスについては全体的に評価が高かった。受けられたケアに対する全般的満足度の評価については，ほとんどの遺族は満足のいくものであったと評価していることが示された。望ましい
死の達成度については，最後の療養場所で受けたケアについて，高く評価していた。以上の結果より，わが国のホスピス・緩和ケア病棟におけるホスピス・緩和ケアの質は高く評価されていることが明らかになった。また、過去の J-HOPE,J-HOPE2,J-HOPE3 と本調査の結果はほぼ一致する結果であり，遺族から見た，
わが国のホスピス・緩和ケアの質は高く維持されていることが明らかになった。

者への精神的配慮について」「4．医師から患者への目的説明について」「5．医師からご家族への説明についケアの質の評価は，構造・プロセス・アウトカムて」「6．設備について」「7．ご家族への配慮についの 3 側面によって，国内外で広く行われている。わて」「8．費用について」「9．入院について」「10．連が国のホスピス・緩和ケアの質の評価においては，携や継続性について」）について，それぞれ 1 項目，

構造・プロセスの評価尺度として Care Evaluation

合計 10 項目について，十分なケアをうけられたかど

Scale (CES) ，アウトカムとして望ましい死の達成

うかについて，「非常にそう思う」「そう思う」「やや度の尺度，Good Death Inventory (GDI)2, 3), が開発

そう思う」「ややそう思わない」「そう思わない」「非され，広く調査に用いられている。

常にそう思わない」の 6 段階，または「該当しない」

1)

CES はケアの構造プロセスについて評価する尺度の 7 段階で評価を行う尺度である。

であるが，改訂版の CES ver.2 が 2013 年に開発され

GDI は，患者の望ましい死の達成度について遺族た 4)。また，同時に CES ver.2 短縮版も開発された。

の視点から評価を行う尺度であり，「からだのつらさ

CES ver.2 短縮版は CES の 10 ドメイン（「1．医師のをやわらげられていること」「望んだ場所で過ごすこ

対応について」「2．看護師の対応について」「3．患と」など，多くの人が共通して重要と考える 10 のコ＊東北大学大学院 医学系研究科 保健学専攻 緩和ケア看護学分野

12

主研究．遺族によるホスピス・緩和ケアの構造・プロセス・アウトカムの評価
アドメイン 30 項目と，「先々のことを知っていること」「信仰に支えられていること」など，人によって大切さが異なるが重要である 8 のオプショナルドメ

3） 望ましい死の達成度
GDI 短縮版を用いて評価した 2, 3)，望ましい死の達成度の評価を図 3，表 2 に示した。

イン 24 項目から構成されている。また，GDI の短

GDI のコア 10 ドメインについて，「からだや心の縮版は合計 18 ドメインから 1 項目ずつ抽出された，

つらさがやわらげられていること」のドメインにつ計 18 項目で構成されている。

いては，「1-1．痛みが少なく過ごせた」「1-2．から

日本ホスピス緩和ケア研究振興財団の研究事業でだの苦痛が少なく過ごせた」「1-3．おだやかな気持ある，過去 3 回の「遺族によるホスピス・緩和ケア

ちで過ごせた」の 3 項目すべてを尋ねた。3 項目いの質の評価に関する研究（J-HOPE）」においても，ずれも 74～79％が「ややそう思う～非常にそう思

これら CES や GDI および受けたケアについて総合う」と肯定的な評価であった。また，「4．医師を信的に評価する目的で全般的満足度について調査を行頼していた」「6．家族や友人と十分に時間を過ごせっている 5, 6)。本調査は，日本ホスピス緩和ケア協会

た」「8．落ち着いた環境で過ごせた」「9．人としての会員施設であるホスピス・緩和ケア病棟（以下大切にされていた」は 70～94％が肯定的な評価をしPCU）において，ケアの構造・プロセス・アウトカていた。「2．臨んだ場所で過ごせた」「3．楽しみに

ムの遺族による評価を CES，GDI，ケアに対する満なることがあった」「10．人生をまっとうしたと感じ

足度を用いて評価することを目的とする。

ていた」の項目では肯定的な評価が 47～59％と半数

結果
1） ケアの構造・プロセスの評価
CESver.2 短縮版を用いた 4)。ケアの構造・プロセスの評価の結果を図 1 に示した。
「1．医師の対応に程度であった。
「5．人に迷惑をかけてつらいと感じていた」は「ややそう思う～非常にそう思う」と回答した割合が 50％であった。
「7．身の回りのことは
たいてい自分でできた」については 28％と相対的に
低かった。

ついて」
「2．看護師について」「3．患者様への精神

オプショナル 8 ドメインについては，「11．納得が的配慮について」「4．医師から患者様への説明についくまで治療を受けられた」「12．自然に近いかたちいて」「5．医師からご家族への説明について」「6．

で過ごせた」「13．大切な人に伝えたいことを伝えら設備について」「8．費用について」「9．入院についれた」「14．先々に起こることを詳しく知っていた」て」「10．連携や継続性について」の多くの項目で「や「17．生きていることに価値を感じられた」の項目

やそう思う～非常にそう思う」と肯定的な評価をしでは，「ややそう思う～非常にそう思う」と回答したている割合が 90～96％と高かった。
「7．ご家族の配割合が 52～68％と約半数が肯定的な回答をしてい慮について」の項目のみ肯定的な評価が 86％で他のた。「15．病気や死を意識せずに過ごせた」「18．患項目と比較すると少し低かった。CES 各項目の回答

者様は信仰に支えられていた」の 2 項目については分布の詳細については，表 1 に示した。

20~25％と「ややそう思う～非常にそう思う」と回答していた割合が相対的に低かった。
「16．他人に弱2） ケアに対する全般的満足度
ケアに対する全般的満足度の結果を図 2 に示した。
「全般的に患者様が亡くられた場所で受けられた医療は満足でしたか」の問いに「非常に満足」「満足」「やや満足」と回答したものの割合は，90％であった。回答の詳細な分布については，表 1 に示した。

った姿をみせてつらいと感じた」の項目については，「ややそう思う～非常にそう思う」と回答した割合
は 55％であった。

考察
本調査は我が国のホスピス・緩和ケアにおけるケアの構造・プロセス・アウトカムについて，がん患
13主研究．遺族によるホスピス・緩和ケアの構造・プロセス・アウトカムの評価者の遺族の評価を明らかにした。
ケアの構造・プロセスの評価については，すべてquantitative study. Annals of oncology : official
journal of the European Society for Medical Oncologyの項目で 80％台後半から 90％以上で肯定的な回答/ ESMO. 2007;18(6):1090-7.

をしていた。これは，遺族によって評価された，わ3.

が国の PCU において提供された緩和ケアの水準のShima Y, Uchitomi Y. Good death inventory: a

高さを示している。この結果は，過去 3 回の J-HOPE

measure for evaluating good death from theおよび J-HOPE2,J-HOPE3 の結果と一致する[4, 5]。

bereaved family member's perspective. Journal of

ケアに対する満足度については, 90％が「やや満足pain and symptom management. 2008;35(5):486-98.

Miyashita M, Morita T, Sato K, Hirai K,～非常に満足」と回答していた。多くの遺族は全般

4.

Miyashita M, Aoyama M, Nakahata M,

的に満足のいくケアが提供されたと考えていること

Yamada Y, Abe M, Yanagihara K, et al. Developmentが明らかになった。

the Care Evaluation Scale Version 2.0: a modified

望ましい死の達成度については，項目によって「やversion of a measure for bereaved family members to

やそう思う～非常にそう思う」と回答した割合が異

evaluate the structure and process of palliative care

なっていた。
「身の回りのことはたいてい自分でできfor cancer patient. BMC palliative care. 2017;16(1):8.

た」「病気や死を意識せず過ごせた」など，症状の重5.

症度や病期の進行を反映する項目においては，「やや

Shima Y. The Japan HOspice and Palliative Care

そう思う～非常にそう思う」の回答割合は低かった。

Evaluation study (J-HOPE study): study design and一方，「医師を信頼していた」「ひととして大切にさ

characteristics of participating institutions. Theれていた」など，最後の療養場所で受けたケアに関American journal of hospice & palliative care.

する項目では，81～94％と高く評価しており，ケア

2008;25(3):223-32.

の構造・プロセスの評価と同様にわが国のホスピ

6.

ス・緩和ケアにおける遺族の評価は全体的に高いこ

Shima Y, Miyashita M. The Japan HOspice andとが示された。

Palliative Care Evaluation Study 3: Study Design,

ケアの構造・プロセス・アウトカムの評価の傾向

Miyashita M, Morita T, Tsuneto S, Sato K,

Aoyama M, Morita T, Kizawa Y, Tsuneto S,

Characteristics of Participants and Participatingは全体として過去の J- HOPE および J-HOPE2，

Institutions, and Response Rates. The American

J-HOE3 とほぼ一致する結果であり，我が国のホス

journal of hospice & palliative care. 2016.

ピス・緩和ケアの水準は高く維持されていることが明らかになった。今後も定期的に大規模な全国調査を行うことによってホスピス・緩和ケアの評価を行うことは重要であると考える。

文献
1.

Morita T, Hirai K, Sakaguchi Y, Maeyama E,

Tsuneto S, Shima Y. Measuring the quality ofstructure and process in end-of-life care from thebereaved family perspective. Journal of pain andsymptom management. 2004;27(6):492-501.
2.

Miyashita M, Sanjo M, Morita T, Hirai K,

Uchitomi Y. Good death in cancer care: a nationwide

14

主研究．遺族によるホスピス・緩和ケアの構造・プロセス・アウトカムの評価
表 1 ケアの構造・プロセスの評価とケアに対する全般的満足度の―回答の分布―

１．医師は患者様のからだの苦痛をやわらげるように努めていた

２．看護師は患者様のからだの苦痛をやわらげるように努めていた

度数

%

度数

%

非常にそう思う

1261

36%

非常にそう思う

733

22%

そう思う

1763

51%

そう思う

1457

43%

ややそう思う282

8%

ややそう思う753

22%

あまりそう思わない78

2%

あまりそう思わない

286

8%

そう思わない25

1%

そう思わない69

2%

まったくそう思わない

13

0.4%

まったくそう思わない

34

1%

該当なし

36

1%

該当なし

73

2%

非常にそう思う

1393

40%

非常にそう思う

742

22%

そう思う

1670

48%

そう思う

1797

53%

ややそう思う2908%

ややそう思う596

18%

あまりそう思わない

60

2%

126

4%

そう思わない15

0.4%

そう思わない461%

まったくそう思わない

6

0.2%

まったくそう思わない

13

0.4%

７．ご家族が健康を維持できるような配慮があった

８．支払った費用の金額は妥当だった あまりそう思わない

該当なし

24

1%

該当なし

56

2%

非常にそう思う

1302

38%

非常にそう思う

1279

37%

そう思う

1604

47%

そう思う

1374

40%

３．患者様の不安や心配をやわら

ややそう思う408

12%

ややそう思う454

13%

げるように、医師、看護師、ス

あまりそう思わない

68

2%

147

4%

タッフは努めていた

そう思わない21

1%

そう思わない116

3%

まったくそう思わない

13

0.4%

まったくそう思わない

49

1%

該当なし

22

1%

該当なし

27

1%

非常にそう思う

975

28%

非常にそう思う

1057

31%

そう思う

1475

43%

そう思う

1652

48%

ややそう思う543

16%

ややそう思う503

15%

あまりそう思わない208

6%

あまりそう思わない

133

4%

そう思わない72

2%

そう思わない381%

まったくそう思わない24

1%

まったくそう思わない

26

1%

該当なし

135

4%

該当なし

24

1%

非常にそう思う

1181

34%

非常に不満足

160

5%

そう思う

1520

44%

不満足

49

1%

ややそう思う

465

14%

やや不満足

142

4%

あまりそう思わない

182

5%

やや満足

491

14%

そう思わない

60

2%

満足

1567

46%

まったくそう思わない

27

1%

非常に満足

1031

30%

該当なし

9

0.3%

非常にそう思う

1329

39%

そう思う

1463

42%

ややそう思う480

14%

あまりそう思わない

117

3%

そう思わない311%

まったくそう思わない

11

0.3%

該当なし

12

0.3%

４．医師の患者様への病状や治療内容の説明は十分だった

５．医師のご家族への病状や治療内容の説明は十分だった

６．病室は生活しやすく、快適だった

９．必要なときに待たずに入院できた あまりそう思わない

１０．医師や看護師など医療者どうしの連携はよかった

ケアに対する全般的満足度（全般的に患者様が最期の療養場所で受けた医療は満足だったか）15

主研究．遺族によるホスピス・緩和ケアの構造・プロセス・アウトカムの評価
表 2 望ましい死の達成度―回答の分布―
度数

1-1.痛みが少なく過ごせた

1-2.からだの苦痛が少なく過ごせた1-3.おだやかな気持ちで過ごせた

2.望んだ場所で過ごせた

3.楽しみになるようなことがあった

4.医師を信頼していた

5.人に迷惑をかけてつらいと感じていた

6.ご家族やご友人と十分に時間を過ごせた

7.身の回りのことはたいてい自分でできた

8.落ち着いた環境で過ごせた

%

度数

%

全くそう思わない43

1%

全くそう思わない

90%

そう思わない139

4%

そう思わない33

1%あまりそう思わない147

4%

あまりそう思わない

33

1%

どちらともいえない

376

11%

どちらともいえない141

4%

ややそう思う629

18%

ややそう思う

430

13%

そう思う

1616

47%

そう思う

1767

51%

非常にそう思う

483

14%

非常にそう思う

1021

30%

全くそう思わない50

1%

全くそう思わない

184

5%

そう思わない136

4%

そう思わない270

8%あまりそう思わない193

6%

あまりそう思わない232

7%

どちらともいえない

431

13%

どちらともいえない

741

22%

ややそう思う803

23%

ややそう思う

471

14%

そう思う

1418

41%

そう思う

981

29%

非常にそう思う

399

12%

非常にそう思う

527

15%

全くそう思わない35

1%

全くそう思わない82

2%

そう思わない1103%

そう思わない176

5%あまりそう思わない183

5%

あまりそう思わない

195

6%

どちらともいえない

576

17%

どちらともいえない

823

24%

ややそう思う731

21%

ややそう思う

578

17%

そう思う

1276

37%

そう思う

1119

33%

非常にそう思う

505

15%

非常にそう思う

442

13%

全くそう思わない89

3%

全くそう思わない

59

2%

そう思わない226

7%

そう思わない155

5%あまりそう思わない221

7%

あまりそう思わない

235

7%

どちらともいえない

861

25%

どちらともいえない

653

19%

ややそう思う532

16%

ややそう思う

685

20%

そう思う

1033

30%

そう思う

1210

36%

非常にそう思う

427

13%

非常にそう思う

404

12%

全くそう思わない155

5%

全くそう思わない

192

6%

そう思わない308

9%

そう思わない268

8%あまりそう思わない

448

13%

あまりそう思わない

284

8%

どちらともいえない

882

26%

どちらともいえない

831

24%

ややそう思う625

19%

ややそう思う

631

19%

そう思う

698

21%

そう思う

903

27%

非常にそう思う

249

7%

非常にそう思う

292

9%

全くそう思わない29

1%

全くそう思わない186

5%

そう思わない60

2%

そう思わない313

9%あまりそう思わない

114

3%

あまりそう思わない

319

9%

どちらともいえない

559

16%

どちらともいえない

764

22%

ややそう思う596

18%

ややそう思う

651

19%

そう思う

1406

41%

そう思う

844

25%

非常にそう思う

630

19%

非常にそう思う

327

10%

全くそう思わない152

4%

全くそう思わない

355

10%

そう思わない431

13%

そう思わない604

18%

あまりそう思わない

394

12%

あまりそう思わない

443

13%

どちらともいえない

699

21%

どちらともいえない

1151

34%

ややそう思う812

24%

ややそう思う

357

11%

そう思う

612

18%

そう思う

397

12%

非常にそう思う

283

8%

非常にそう思う

88

3%

全くそう思わない48

1%

全くそう思わない88

3%

そう思わない152

4%

そう思わない293

9%あまりそう思わない

269

8%

あまりそう思わない

335

10%

どちらともいえない

567

17%

どちらともいえない

829

24%

ややそう思う830

24%

ややそう思う

796

23%

そう思う

1120

33%

そう思う

743

22%

非常にそう思う

425

12%

非常にそう思う

317

9%

全くそう思わない937

28%

全くそう思わない

57

2%

そう思わない780

23%

そう思わない142

4%あまりそう思わない

388

11%

あまりそう思わない

187

6%

どちらともいえない

343

10%

どちらともいえない

1217

36%

ややそう思う393

12%

ややそう思う

568

17%

そう思う

435

13%

そう思う

945

28%

非常にそう思う

119

4%

非常にそう思う

250

7%

全くそう思わない25

1%

全くそう思わない

952

28%

そう思わない812%

そう思わない723

21%

あまりそう思わない108

3%

あまりそう思わない

395

12%

どちらともいえない427

12% 18.信仰に支えられていたどちらともいえない

614

18%

ややそう思う836

24%

ややそう思う

265

8%

そう思う

1470

43%

そう思う

262

8%

非常にそう思う

472

14%

非常にそう思う

165

5%

9.ひととして大切にされていた

10.人生をまっとうしたと感じていた

11.納得がいくまで治療を受けられた

12.自然に近いかたちで過ごせた

13.大切な人に伝えたいことを伝えられた14.先ざきに起こることを詳しく知っていた15.病気や死を意識せずに過ごせた

16.他人に弱った姿をみせてつらいと感じていた

17.生きていることに価値を
感じられた

16

主研究．遺族によるホスピス・緩和ケアの構造・プロセス・アウトカムの評価
図１ ケアの構造・プロセスの評価＊数字（％）は「非常にそう思う」「そう思う」「ややそう思う」の合計

図 2 ケアに対する全般的満足度＊数字（％）は「非常に満足」「満足」「やや満足」の合計

17

主研究．遺族によるホスピス・緩和ケアの構造・プロセス・アウトカムの評価
図 3 望ましい死の達成度の評価

数字（％）は「非常にそう思う」「そう思う」「ややそう思う」の合計
18

付帯研究１

持続的深い鎮静に関する患者・遺族の見解に関する研究
森田

達也*

サマリー
本研究では、持続的深い鎮静に関する患者・遺族の見解、特に、持続的鎮静を受ける患者の人間らしさ、適応とする生命予後や精神的苦痛の対応について、患者・遺族の立場から見解を明らかにするために調査を行った。患者 309 名、遺族 512 名から回答を得た。
「苦痛が完全にはとれなかったとしても、意識が完全になくなる方法はとるべきではない」の問いに対して、患者では、「全く～あまりそう思わない」が 42%、
「少し～とてもそう思う」が 58％と意識が完全になくなる方法はとるべきではないとの回答が上回った。遺族では「全く～あまりそう思わない」が 52%、
「少し～とてもそう思う」が 48％とほぼ同数の回答になった。
「鎮静薬によって昏睡状態で眠っている状態であっても、人間としての尊厳や価値がある」の問いに対し患者では、「全く～あまりそう思わない」が 27%、
「少し～とてもそう思う」が 73％に対し、遺族は「全く～あまりそう思わない」が 12%、「少し～とてもそう思う」が 88％であった。
患者・遺族ともに苦痛に対する鎮静は、余命が日単位・月単位の違いがあっても回答に大きな差はなく、身体的苦痛に対して、患者の 76％、遺族の 88～90%が「少し～とてもそう思う」と鎮静は適切であると回答した。
患者と遺族では、鎮静に関する考えに違いがあり、その意味を明らかにする研究がさらに必要である。

目的

くなるという意見がある[9-20]。持続的深い鎮静の倫理的根拠は、相応性（proportionality）であるが、持続的深い鎮静は治療抵抗性の苦痛に対してしばどのような状態をもってして、鎮静を実施すること

しば行われ、国際的にもガイドラインが整備されてが相応的に妥当であるかは文化や個人によっても異いる[1-8]。しかし、死亡まで持続的深い鎮静を行うなる。わが国において、持続的鎮静を受ける患者のことは、患者の人間らしさをなくするものであると

人間らしさ、適応とする生命予後や精神的苦痛の対いう意見や、生命予後を短縮する可能性がある場合

応についての患者・遺族の見解は明らかにされてい（生命予後が週・月の単位の場合や、精神的苦痛にない。患者・遺族の立場から、持続的鎮静は患者の対する場合）は積極的安楽死との倫理的区別が難し

人間らしさを損なうのか、適応とする生命予後や精＊聖隷三方原病院 緩和支持治療科（研究代表者）

19

付帯研究 1．持続的深い鎮静に関する患者・遺族の見解に関する研究
神的苦痛はどのようなものなのかが明らかにされる数の回答になった。平均値では、患者 3.5、遺族

ことは、相応性の基準を明らかにするうえで有用で3.1 と有意差が認められた。「他に苦痛を緩和するある。

方法がなく、患者が完全な苦痛の緩和を希望する

本研究の目的は、持続的深い鎮静に関する患者・

なら、意識が完全になくなる方法をとってもよい」

遺族の見解、特に、持続的鎮静を受ける患者の人間の問いに対して患者では、「全く～あまりそう思わ

らしさ、適応とする生命予後や精神的苦痛の対応にない」が 35%、「少し～とてもそう思う」が 65％

ついての患者・遺族の見解を明らかにすることであと意識が完全になくなる方法をとってもよいとのる。

回答が上回った。遺族では「全く～あまりそう思

調査項目
系統的文献検索から調査項目を設定し、「苦痛が完全には取れなかったとしても、意識が完全になくなわない」が 19%、
「少し～とてもそう思う」が 81％と 8 割以上の遺族が意識が完全になくなる方法をとってもよいと回答した。平均値では、患者 3.8、遺族 4.2 と有意差が認められたる方法はとるべきではない」、「他に苦痛を緩和する
方法がなく、患者が完全な苦痛の緩和を希望するな
ら、意識が完全になくなる方法をとってもよい」な

２）鎮静により眠っている状態の人間の尊厳、生きていることへの価値の考え方

ど 9 項目について、「全くそう思わない」から「とて「鎮静薬によって昏睡状態で眠っている状態であもそう思う」の６件法で質問する[9-20]。鎮静に関っても、人間としての尊厳や価値がある」の問いする定義や表現は先行研究で使用し、一般人口や遺に対し患者では、「全く～あまりそう思わない」が族が理解できることが確認されている[21,22]。

27%、「少し～とてもそう思う」が 73％と 3 割弱の患者は昏睡状態で眠っている状態は、人間としての尊厳や価値がないと考えているのに対し、遺結果族は「全く～あまりそう思わない」が 12%、
「少し～とてもそう思う」が 88％と 9 割弱の遺族が眠っ患者調査はインターネット調査で回答を得た 309ている状態でも人間としての尊厳や価値があると名を解析対象とし、遺族調査は調査票を送付した 787

考えている。平均値では、患者 4.0、遺族 4.7 と有名の遺族のうち、592 名から返送があり（回収率

意差が認められた75％）、回答拒否 80 名を除外する 512 名を解析対象「鎮静薬によって昏睡状態で眠っている状態は社とした（回答応諾率 65％）患者と遺族の背景因子に会的には死であり、生きていることに価値がない」

ついて表 1 に示す。

の問いに対しては遺族の 76％が「全く～あまりそ１）鎮静により意識が完全になくなることへの考え方う思わない」との回答に対し、患者は「全く～あまりそう思わない」が 49％で「少し～とてもそう「苦痛が完全にはとれなかったとしても、意識が思う」が 51％と約半数の患者が眠っている状態は完全になくなる方法はとるべきではない」の問い

社会的な死と考えているとの回答だった。

に対して、
患者では、
「全く～あまりそう思わない」が 42%、３）眠った状態で亡くなることの考え方「少し～とてもそう思う」が 58％と意識が完全に「鎮静薬で昏睡状態になって眠った状態で亡くななくなる方法はとるべきではないとの回答が上回ることは、「よい最期」である」患者、遺族ともにった。遺族では「全く～あまりそう思わない」が3 割強の方が、「全く～あまりそう思わない」と回

52%、「少し～とてもそう思う」が 48％とほぼ同答し、7 割弱の方が「少し～とてもそう思う」と
20

付帯研究 1．持続的深い鎮静に関する患者・遺族の見解に関する研究
回答し、眠った状態で亡くなることは「よい最期」【引用文献】と考えている。

1)

Cherny NI. ESMO Guidelines Working

Group. ESMO Clinical Practice Guidelines for the４）余命による鎮静への考え方

management of refractory symptoms at the end of

患者・遺族ともに苦痛に対する鎮静は、余命が日

life and the use of palliative sedation. Ann Oncol.

単位・月単位の違いがあっても回答に大きな差は2014; 25 Suppl 3: iii143-52.

なく、身体的苦痛に対して、患者の 76％、遺族の2)

88～90%が「少し～とてもそう思う」と鎮静は適European Association for Palliative Care. European

切であると回答した。精神的苦痛に対する鎮静でAssociation for Palliative Care (EAPC)

は、患者の 62～63％、遺族の 71～73％が「少しrecommended framework for the use of sedation in～とてもそう思う」と鎮静は適切と回答した。身palliative care. Palliat Med. 2009; 23: 581-93.

体的苦痛のほうが精神的苦痛より 13～19%多く鎮

3) Kirk TW, Mahon MM; Palliative Sedation Task

静は適切と回答した。

Force of the National Hospice and Palliative Care

Cherny NI, Radbruch L; Board of theOrganization Ethics Committee. National Hospiceand Palliative Care Organization (NHPCO) position

考察
今回の調査結果から、苦痛があっても鎮静によっ

statement and commentary on the use of palliative
sedation in imminently dying terminally ill patients. J
Pain Symptom Manage 2010; 39: 914-23.

て、意識が完全になくなる状態を約半数の患者は希

4) Verkerk M, van Wijlick E, Legemaate J, de Graeff

望していないが、他に方法がなく患者が完全な苦痛

A. A national guideline for palliative sedation in theの緩和を希望している場合は 65％が鎮静を支持し、Netherlands. J Pain Symptom Manage 2007; 34:

鎮静で眠った状態で亡くなることを患者・遺族とも

666-70.

に約 7 割が支持している。

5) Morita T, Bito S, Kurihara Y, Uchitomi Y.

鎮静で眠っている状態の人間の尊厳や生きている

Development of a clinical guideline for palliative

ことへの価値に関しては、患者・遺族で回答に差がsedation therapy using the Delphi method. J Palliat

みとめられ、最後まで意識を保っていたいと考える

Med 2005; 8: 716-29.

患者とできるだけ苦痛なく過ごしてほしいという家

6) Dean MM, Cellarius V, Henry B, Oneschuk D,

族の立場の違いがあると考えられる。患者が遺族にLibrach Canadian Society Of Palliative Care

比べて鎮静を希望しない、または、鎮静に対する考Physicians Taskforce SL. Framework for continuous

え方に違いがあることは、実際の経験がないためで

palliative sedation therapy in Canada. J Palliat Medある可能性もある。患者調査はインターネットによ2012; 15: 870-9.

る調査のため、インターネットに不慣れな患者から

7) Schildmann EK, Schildmann J, Kiesewetter I.

の回答を得ることができなかったため、すべての年

Medication and monitoring in palliative sedation

齢層の患者の意見ではない

therapy: a systematic review and quality assessment

本研究を含め、鎮静に関する患者、家族、遺族の意見を調査することの重要性が示唆された。

of published guidelines. J Pain Symptom Manage
2015; 49: 734-46.
8) Schildmann E, Schildmann J. Palliative sedation

文献

therapy: a systematic literature review and criticalappraisal of available guidance on indication and21

付帯研究 1．持続的深い鎮静に関する患者・遺族の見解に関する研究
decision making. J Palliat Med 2014 ; 17: 601-11.

options for palliative sedation. Ann Intern Med 2009;9) Claessens P, Menten J, Schotsmans P,

151: 421-4.

Broeckaert B. Palliative sedation: a review of the18) Swart SJ, van der Heide A, van Zuylen L, Perez

research literature. J Pain Symptom Manage 2008;

RS, Zuurmond WW, van der Maas PJ, et al.

36: 310-33.

Considerations of physicians about the depth of10) Anquinet L, Rietjens J, van der Heide A, et al.

palliative sedation at the end of life. CMAJ 2012;

Physicians' experiences and perspectives regarding

184: E360-6.

the use of continuous sedation until death for cancer19) Seymour J, Rietjens J, Bruinsma S, Deliens L,

patients in the context of psychological andSterckx S, Mortier F, et al. Using continuous

existential suffering at the end of life.

sedation until death for cancer patients: a qualitative

Psychooncology 2014; 23: 539-46.

interview study of physicians' and nurses' practice in11) Papavasiliou EE, Payne S, Brearley S;

three European countries. Palliat Med 2015; 29:

EUROIMPACT. Current debates on end-of-life

48-59.

sedation: an international expert elicitation study.

20) Bruinsma SM, Brown J, van der Heide A,

Support Care Cancer 2014; 22: 2141-9..

Deliens L, Anquinet L, Payne SA, et al. Making

12) Rys S, Deschepper R, Mortier F, Deliens L,

sense of continuous sedation in end-of-life care for

Atkinson D, Bilsen J. The moral difference orcancer patients: an interview study with bereaved

equivalence between continuous sedation until death

relatives in three European countries. Support Careand physician-assisted death: word games or war

Cancer 2014; 22: 3243-52.

games?: a qualitative content analysis of opinion21) Morita T, Ikenaga M, Adachi I, Narabayashi I,

pieces in the indexed medical and nursing literature.

Kizawa Y, Honke Y, et al. Family experience withJ Bioeth Inq 2012; 9: 171-83.

palliative sedation therapy for terminally ill cancer13) Rys S, Mortier F, Deliens L, Deschepper R,

patients. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 557-65.

Battin MP, Bilsen J. Continuous sedation until22) Morita T, Hirai K, Okazaki Y. Preferences fordeath: moral justifications of physicians andpalliative sedation therapy in the Japanese general

nurses--a content analysis of opinion pieces. Med

population. J Palliat Med 2002; 5: 375-85.

Health Care Philos 2013; 16: 533-42.
14) ten Have H, Welie JV. Palliative sedation versus
euthanasia: an ethical assessment. J Pain Symptom
Manage 2014;47: 123-36.

[付帯研究担当者]
なし

15) Materstvedt LJ, Bosshard G. Deep andcontinuous palliative sedation (terminal sedation):
clinical-ethical and philosophical aspects. Lancet
Oncol 2009; 10: 622-7.
16) Swart SJ, Brinkkemper T, Rietjens JA, et al.
Physicians' and nurses' experiences with continuous
palliative sedation in the Netherlands. Arch Intern
Med 2010; 170: 1271-4.
17) Quill TE, Lo B, Brock DW, Meisel A. Last-resort
22

付帯研究 1．持続的深い鎮静に関する患者・遺族の見解に関する研究
表１ 背景
患者背景

遺族背景
ｎ

年齢（平均±ＳＤ）％

ｎ（57±8.3）

年齢（平均±ＳＤ）％（62±12）

40 歳未満00％

40 歳未満27

5.4％

40～49 歳74

24％

40～49 歳50

10％50～59 歳102

33％

50～59 歳127

25％

60～69 歳133

43％

60～69 歳159

32％

70～79 歳00％70～79 歳10922％

80 歳以上00％

80 歳以上

31

6.2％

性別

性別

男性

173

56％

男性

170

33％

女性

136

44％

女性

334

65％

医師専門

遺族関係

腫瘍内科.化学療法科

6

1.9％

配偶者

216

42％

乳腺科.乳腺外科

78

25％

子ども

208

41％

血液内科

18

5.8％8.4％

婿・嫁

36

7.0％

消化器内科

26

3.2％

親

12

2.3％

呼吸器内科

10

1.3％

兄弟姉妹

30

5.9％

それ以外の内科

4

23％

その他

8

1.6％

外科.呼吸器外科.消化器外科

72

3.6％

無回答

2

0.4％

それ以外の外科

11

18％

泌尿器科

54

4.9％

小・中学校

43

8.4％

婦人科

15

2.6％

高校・旧制中学

218

43％

耳鼻科.耳鼻咽喉科

80.6％

短大・専門学校

114

22％

放射線科.放射線治療科

2

1.6％

大学

111

22％

その他

5

大学院

6

1.2％

その他

7

1.4％

無回答

13

2.5％

患者未既婚

学歴

宗教

未婚

77

25％

特になし

181

35％

既婚

232

75％

仏教

273

53％

キリスト教

14

2.7％

子ども有無
なし

93

30％

神道

13

2.5％

あり

216

70％

その他

13

2.5％

無回答

18

3.5％

23

付帯研究 1．持続的深い鎮静に関する患者・遺族の見解に関する研究

24

付帯研究 1．持続的深い鎮静に関する患者・遺族の見解に関する研究

25

付帯研究 2

医療用麻薬の管理・廃棄・適正使用に関する実態調査
および生活状況に関する実態調査
三浦 智史, 沖崎歩※

サマリー
近年、オピオイドの濫用・不適正使用が世界的に問題となっている。本邦における医療用麻薬の適正使用の実態と生活状況を明らかにすることを目的に、緩和ケア病棟で患者を看取った遺族 764 名を対象に調査を行った。調査項目は先行研究や研究者による討議を元に作成し、「医療用麻薬適正使用ガイダンス」に基づく適正使用と生活状況に関して記述統計を行った。
結果として、「医療用麻薬を他人に転用しない」の遵守率は 100%で、転用禁止に関する情報提供は 65%に行われていた。
「小児の手の届かない場所に保管する」の遵守率は管理方法の遵守率は 88%であった。
「残薬の処理方法（麻薬診療施設や麻薬小売業者に持参するように指導）」の遵守率は 55%であり、廃棄方法に関する情報提供は 50%に行われていた。医療用麻薬使用期間中の自動車の運転は 13%が行っていた。
転用禁止や管理方法の遵守率は高値だが、廃棄方法については遵守率は低値であり、廃棄方法について情報提供された率も低値であったため、情報提供の方法を工夫することで、廃棄方法の遵守率の向上が期待できる。今後も医療用麻薬の適正使用を行いつつ普及させていくためには、医療用麻薬の適正使用に関する情報提供のあり方について検討を進めていくことが必要と考えられる。

目的中の患者を対象とした医療用麻薬の管理方法、廃棄方法、不適切な使用に関する調査の結果、適切な管進行がん患者の 60～90%が経験する症状である

理方法（鍵がかかる場所）を行っていた患者は 9%

がん疼痛に対しては、世界保健機関（World Healthにすぎず、不適切な使用を行った患者は 26%、適切Organization：WHO）が提唱する WHO 方式がん疼痛

な廃棄方法を知らなかった患者は 74%という結果治療法が日本でも普及してきており、医療用麻薬消であった。

費量も徐々に増加傾向にある。日本において、メサ

日本においては、厚生労働省より「医療用麻薬適

ドンやフェンタニル即効性製剤、慢性疼痛に対する正使用ガイダンス」が出されており、自宅での麻薬

医療用麻薬の使用が認可され、医療用麻薬の消費量

保管の留意点には①他人に転用しない、②小児の手は今後もさらに増加することが予想されている。一の届かない場所に保管する、③残薬の処理方法（麻方、医療用麻薬が大量に消費されている米国におい薬診療施設や麻薬小売業者に持参するように指導）ては、医療用麻薬の濫用や依存が深刻な問題となっの 3 点が重要とされている。

ており 1）、日本においても同様の問題が出現することが懸念される。その Reddy らのオピオイド使用＊国立がん研究センター東病院 緩和医療科

本邦において、医療用麻薬の廃棄に関する検討は
1 報のみ報告されている。OPTIM プロジェクト

26

付帯研究 2．医療用麻薬の管理・廃棄・適正使用に関する実態調査および生活状況に関する実態調査（Outreach Palliative care Trial of Integrated
regional Model、厚生労働科学研究費補助金 第 3
次対がん総合戦略研究事業「緩和ケアプログラムに遵守率は 100%であった。
また、医療用麻薬の転用禁止についての情報提供
は約 65%の方が受けたと回答した。

よる地域介入研究」）において、薬剤師向けにアン
ケートを行い、患者向けリーフレットの使用が医療用麻薬の回収の啓発に役立つというものであった
2）。
また、現代社会において自動車は広く普及し生活に必要なものであるが、本邦においては、医療用麻薬を使用中は運転に支障をきたしうるため禁止さ

２）医療用麻薬の管理方法について回答が得られた中では、医療用麻薬の適正管理である、「子どもやペットの手の届かないところに置いていた」を 88%の方が遵守していた（表 3）。
また、未使用の医療用麻薬は 4%の方は今も家に保持していると回答した。

れている。先行研究として、本邦における遺族調査（J-HOPE 2）では、医療用麻薬が始まっても車の運

３）医療用麻薬の廃棄方法について転を続けていた患者は約 10%と報告されていた 3)。

医療用麻薬の廃棄方法について、回答が得られた

しかし、医療者に対する緩和ケアの啓蒙・教育活動

中では 5%の方が「困ったことがある」と回答したの結果、医療用麻薬をがん治療中の段階から使用し

（表 4）
。

ている患者は増加していると予想される。

また、廃棄方法について、50%の回答者は情報提以上より、今回の研究の目的は、患者遺族に対し供が行われており、内訳としては、看護師・医師・アンケート調査を行い、医療用麻薬の管理や廃棄に薬剤師からの情報提供されたとの回答が多かった。

関する知識や実態、及び医療用麻薬の不適正使用、

パンフレットから情報を得た方は 3 名であり、イン

自動車の運転に関する実態を明らかにすることとターネットやテレビから情報を得た方は 4 名であ

した。

った。
医療用麻薬の実際の廃棄方法は、55%の方は医療

結果機関へ渡しており、23%の方は自分で処理したと回答した（表 5）
。医療機関に渡した方 104 名のうち、764 名の遺族に調査票を発送し、529 名から返送

病院と回答した方は 73 名と最も多いものの、薬局があり（回収率 69％）
、回答拒否 70 名を除外するには 9 名、訪問看護ステーションには 8 名の方が余459 名のうち「医療用麻薬を使用していた」188 名

剰の医療用麻薬を渡していた。自分で処理した方を解析対象とした（医療用麻薬使用率 41％）
。患者

44 名のうち、家庭ごみで処分した方は 38 名、下水と遺族の背景因子について表 1 に示す。

に流した方は 2 名認めた。

使用していた医療用麻薬の種類は、内服 66%、貼付剤 43%、注射 37%、坐薬 20%、その他 5%であった（複数回答可）。

４）自動車の運転について回答が得られた中では、13%の方が医療用麻薬使
用期間中に自動車の運転を行っていた（表 6）。自

１） 医療用麻薬の転用禁止について

動車の運転を行っていた方の中で、3 名の方が自動回答が得られた中では、患者が使わなかった医療車事故を起こしたと回答した。自動車の運転につい

用麻薬について、他の家族の使用や、家族以外の人て 50%の方は医療者に伝えており、医療用麻薬使用への譲渡は 0%であった（表 2）。また、患者が使わ

期間中に運転してはいけないことについて、17%のなかった医療用麻薬を患者以外の人から欲しいと家族が医療者から情報提供されていた。また、自動言われた方も 0%であり、医療用麻薬の転用禁止の車を運転できないことにより生活を大きく損ねる27

付帯研究 2．医療用麻薬の管理・廃棄・適正使用に関する実態調査および生活状況に関する実態調査と 76%の方が回答した。

考察
本調査は、本邦における進行がん患者の医療用麻この研究の限界
本研究は遺族対象の横断調査であり、患者自身への調査である Reddy らの先行研究と単純に比較す

薬の適正管理の実態について明らかにした初めてることは困難である。説明の有無に関しては、の調査である。本調査の結果として、医療用麻薬のRecall bias の影響もあり、患者自身は適正使用に適正使用ガイドラインの遵守率は、転用禁止（100%）、

関する説明を受けていた可能性が否定できないな

保管場所（88%）、廃棄方法（55%）であった。

どが挙げられる。

転用禁止について情報提供された方は 65％であったが、転用禁止の遵守率は 100%と高値であった。
Reddy らの報告では、26%に不適切な使用を認めて今後の方向性おり、濫用が問題となっている米国と日本では状況

患者自身に対する調査を行うことで、医療用麻薬が異なっていた。しかし、日本においても医療用麻の適正使用に関する実態と情報提供について、より薬の使用量が増加していくと、依存や不適正使用な明確になると思われる。また、情報提供のあり方にどの問題が生じる懸念があるため、患者・家族へ情ついて検討を進め有用なツールを作成し、有効性を報提供をきちんと行い、理解を深めていくことは今

示す比較試験を行うことも考えられる。これらを行後の課題であると考えた。

うことにより、医療用麻薬を適切にかつ安全に普及

廃棄方法に関して情報提供が行われたのは 50%させていくことが必要である。

に留まっており、廃棄方法の遵守率が 55%と低値であることと関連する可能性がある。患者向けリーフ
レットの使用による廃棄方法の情報提供が有用で文献あったという OPTIM プロジェクトの報告があるた[1] Reddy A, de la Cruz M, Rodriguez EM, et al.

め、廃棄方法に関する情報提供の工夫により患者・

Patterns of storage, use, and disposal of

家族の理解を深めることで、廃棄方法の遵守率が向opioids among cancer outpatients. Oncologist

上する可能性があると考えられた。

2014;19(7): 780-5.

医療用麻薬使用期間中の自動車の運転に関して[2] 佐田 悦, 出口 雅, 冨安 志, 他. 医療用麻薬のは、少数例の回答しか得られておらず、評価が難し

取扱いに関する調査報告

い点がある。自動車事故を起こした例に関して、医と訪問薬剤指導啓発 DVD を中心に. 日本薬剤師会

療用麻薬が原因と断定することは困難である。現代雑誌 2013;65(8): 921-23.

患者向けリーフレットの生活において、地域によっては特に自動車は必須[3] 岡本禎晃. 医療用麻薬の説明に対する遺族の見のものであり、本調査においても、自動車を運転で解. 遺族によるホスピス・緩和ケアの質の評価に関きないことにより、生活を大きく損ねると 76%の方する研究 2（J-HOPE 2）研究報告書 p37-42

が回答しており、がん患者の医療用麻薬の使用によ[付帯研究担当者]

る自動車の運転への影響について、今後も検討を行

森田達也（聖隷三方原病院 緩和支持治療科）っていくことが必要であると考えた。

28

表１ 患者・家族背景
患者背景(n=188)

無回答

家族背景

無回答

年齢（歳）

0

年齢（歳）

5

中央値（四分位範囲）
男性（n, %）

74

66 - 8110154

原発部位（n, %）

中央値（四分位範囲）0

男性（n, %）

0患者との続柄（n, %）62

54 - 69

61

32

3
2

肺

51

27

配偶者

96

51

肝胆膵

46

24

子ども

61

32

大腸・直腸

26

14

婿・嫁

14

7

胃・食道

17

9

兄弟・姉妹

9

5

前立腺・腎・膀胱

13

7

親

2

1

頭頸部

7

4

その他

4

2

乳腺

5

3

子宮・卵巣

6

3

血液

3

2

その他

14

7

同居あり（n, %）

143

76

1

未成年の子どもあり

14

7

5

表 2 医療用麻薬の適正使用
設問

n

%

患者が使わなかった医療用麻薬を他の家族が使った（n=152）00患者が使わなかった医療用麻薬を家族以外の人にあげた（n=152）00患者が使わなかった医療用麻薬を患者以外の人から欲しいと言われた（n=152）00

処方された医療用麻薬を患者以外の人が使ってはいけないと言われた（n=144）

94

65

29

表 3 医療用麻薬の適正管理
設問

n

%

子どもやペットの手の届かないところに置いていた（n=156)

137

88

使っていない医療用麻薬が今も家にある（n=163）64

表 4 医療用麻薬の廃棄に関する困った経験と廃棄方法の情報源
設問

n

%

医療用麻薬の捨て方に困ったことがある（n=157）85

医療用麻薬の捨て方について教えてもらったり調べたことがある

77

50（n=154）（複数回答可）
医師から

25

看護師から

49

薬剤師から

24

介護職から

5

パンフレットから

3

インターネットから

4

テレビから

0

表 5 医療用麻薬の実際の廃棄方法
設問

n

%

余った医療用麻薬を医療機関に渡した（n=188）（複数回答可）

104

55

病院

73

診療所

1

薬局

9

訪問看護ステーション

8

余った医療用麻薬を医療者以外に渡した

4

介護職（ケアマネージャー・ヘルパー）

3

友人・知人

0

余った医療用麻薬を自分で捨てた

44

家庭ごみ

38

下水（トイレや台所）

2

屋外で捨てた

0

2

23

30

表 6 医療用麻薬使用期間中の自動車の運転の状況
設問

n

%

医療用麻薬を使用している期間に自動車の運転をしていた（n=166）2213

自動車事故を起こした（n=19）316

自動車運転をしていることを医療者に伝えていた（n=18）

950

医療用麻薬使用期間に自動車を運転してはいけないことを家族は医療者から知らされ

3

17

16

76

ていた（n=18）
自動車を運転できないことは患者や家族の生活を大きく損ねると思う（n=21）

31

付帯研究３

遺族から見た
望ましい死亡確認の仕方に関する研究
羽多野

裕*

サマリー
本研究の目的は緩和ケア病棟での望ましい死亡確認の仕方について明らかとすることである。緩和ケア
病棟で家族を亡くした遺族 861 人にアンケートを郵送。618 人より返信があり最終的に 480 人の回答が解析対象となった。
医師の死亡確認の仕方について 86%の遺族が全般的に満足し 78%の遺族は死亡確認の仕方に対し改善の必要性を感じていなかった。医師の死亡確認の仕方に対する遺族の不満に関連する要因として、ロジステ
ィック回帰分析の結果から 3 つの因子が得られた：「医師の動作や言葉遣いは丁寧であった(オッズ比(OR)：0.12; 95％信頼区間(CI)：0.03-0.46)」、「医師の態度は事務的で機械的であった(OR：11.6; 95％CI：4.7-28.4)」、「医師は家族にあいさつをした(OR：0.3; 95％CI：0.1-0.8)」。また、死亡確認の仕方に対し遺族が改善の必要性を感じることと有意に関連する因子として「医師の動作や言葉遣いは丁寧であった(OR：0.12; 95％CI：
0.03-0.47)」、「診察の後、経過、死亡の原因を分かりやすくご家族へ説明した(OR：0.11; 95％CI：0.01-0.86)」、「家族が聞きたいことが医師に質問できた(OR：0.16; 95 ％CI：0.03-0.76)」の 3 つが同定された。
医師が死亡確認を行う際は、丁寧さを心掛けるとともに家族には挨拶やねぎらいの言葉かけを行い、適宜質問を促しながら経過の簡単な説明を行う、という態度を意識するとよいかもしれない。
ほとんどない。5 我が国の先行研究として在宅死での目的

望ましい死亡確認の仕方についての報告はあるが、6死別は人生の中でも最も精神的負担の強い出来事

緩和ケア病棟での実態についての詳細は明らかとさの一つであるが、看取り時の状況により残された家

れていない。本研究の目的は、緩和ケア病棟での望族への影響も変わってくる。

ましい死亡確認の仕方について明らかとすることで1-3

遺族にとっての望ま

しい看取りを達成することは緩和ケアの重要な目標ある。

であり、死亡確認の仕方は医師が身に着けるべきス
キルともされている。4 いくつかの教育的介入が医者

調査項目や看護師の看取り時の態度を改善したとする報告は【主要評価項目】

あるが、多くは救急医療での研究であり、緩和医療

医師の死亡確認の仕方についての全体満足度（6 段における望ましい死亡確認の仕方についての研究は

階の Likert scale で評価）

＊近畿大学医学部附属病院緩和ケアセンター（研究代表者）

32

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究【副次評価項目】の原発部位は消化管(25.8%)および肺(22.1%)の順

a. 医師の死亡確認の仕方について改善すべきところで多かった。遺族の平均年齢は 62.1 歳(SD12.2)であがあるかについて（6 段階の Likert scale で評価）った。患者との関係については配偶者が 44.8％、子b. 医師の死亡確認時の態度についての評価（「医師の態度」「死亡確認の仕方」「家族への配慮」についてそれぞれ複数の質問について「はい」または「いいえ」で評価）。

供が 38.3％であった。
1) 医師の死亡確認の仕方についての全体満足度および改善への要求
医師の死亡確認の仕方については、86%の遺族がc. 主治医以外の医師が死亡確認を行った場合の死亡

全般的に満足しており、78.4%の遺族は死亡確認の確認の仕方、医師の態度について

仕方に改善する必要がないと感じていた(図表なし)。
2) 医師の死亡確認の態度について

統計解析

表 2 は死亡確認を行った医師の態度についてであ

死亡した患者および遺族の背景要因は記述統計をるが、高い全体満足度を反映して、大半の医師は死用いて解析された。死亡確認を行った医師の態度や亡確認時に適切かつ丁寧に行動していたことを示す

仕方がどのようであったかについての項目は、遺族結果であった。

を“死亡確認の仕方に満足していた遺族群“と”不満を持った遺族群“に別けて頻度を比較した。これと同

3) 医師の死亡確認の態度と遺族の満足度および改善様に、死亡確認の態度や仕方がどのようであったか

要求との関係の各項目は”改善を求める遺族群“と、”改善をもとめ

表 3 は死亡確認を行った医師の態度と、遺族の満ない遺族群“の間で頻度が比較された。解析はカイ二足度および改善要求との関連を表す。医師の死亡確乗検定を使用しいずれかのセルの期待値が 5 未満で認の態度や仕方、家族への配慮における多くの項目あった場合はフィッシャー検定を使用した。欠損デは遺族の満足度と改善要求の双方に関連していた。

ータに対してはペアワイズ法を適応した。遺族の満表 4 は、医師の死亡確認の仕方に対して遺族が不満

足度や、改善の要求に関連する項目を特定するためを抱くことを予測する因子を示している。ロジステ

ロジスティック回帰分析を行い、関連因子のオッズ

ィック回帰分析により以下の 3 つの因子が得られ比(OR)およびその 95%信頼区間(95%CI)を計算した：「医師の動作や言葉遣いは丁寧であった(OR：た。この研究におけるデータのすべての統計解析は0.12; 95％CI：0.03-0.46)」、「医師の態度は事務的でSPSS 19.0 を用いて行われた。

機械的であった(OR：11.6; 95％CI：4.7-28.4)」、「医師は家族にあいさつをした(OR：0.3; 95％CI：結果

0.1-0.8)」。表 5 は、死亡確認の仕方に対し遺族が改善を求めることへの予測因子を示している。ロジス

合計 861 人の遺族に本研究のアンケートが送られ、 ティック回帰分析により以下の 3 つの要因が同定された：「医師の動作や言葉遣いは丁寧であった(OR：618 人の遺族が回答した。最終的に、そのうち調査参加を拒否した遺族(82 人)、死亡確認時に立ち会わ

0.12; 95％CI：0.03-0.47)」、「診察の後、経過、死亡なかった遺族(47 人)およびその他の理由(9 人)を除の原因を分かりやすくご家族へ説明した(OR：0.11;

いた 480 人の回答が統計解析の対象となった。死亡

95％CI：0.01-0.86)」、「家族が聞きたいことが医師した患者および遺族の背景要因を表 1 に示す。死亡に質問できた(OR：0.16; 95 ％CI：0.03-0.76)」。

した患者の平均年齢は 75.3 歳(SD11)であった。がん4) よく知らない医師が死亡確認することについて
33

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究
患者 480 人の死亡確認の中で、患者の主治医では

臨床では、主治医は死亡前に今後起こりうることをないよく知らない医師が死亡確認したのは 178 人で家族に伝えておくことが通常である。しかし患者のあった。ほとんどの遺族は主治医ではないよく知ら家族が病気の経過を理解し受け止めるのは多くの場ない医師の死亡確認の態度に満足していた(表 6）。多合時間がかかり、一度の説明のみで理解することは

くの遺族は、よく知らない医師の死亡確認の仕方よ

極めて困難であろう。死亡確認を行う医師は、家族

りも主治医との関係がより重要であると認識していの気持ちにも配慮を示し悲嘆のプロセスを歩みつつた。一方で、大部分の遺族はよく知らない医師からある家族に対しできる限り簡単な言葉で経過の説明の自己紹介や、経過の簡単な説明を希望していたにを行い、必要に応じて家族からの質問に答える時間も関わらず、実際には約半分の医師が自己紹介せずを作ることが望ましいであろう。医師はこのような

約 3 分の 1 が患者の状況についてあまり把握してい具体的な態度、方法を身に着け実践していくことがない様子であった。

求められるであろう。

考察

主治医ではない医師によって死亡確認されたとしても多くの遺族は満足していた。一方で、よく知ら大多数の遺族は、緩和ケア病棟での医師の死亡確ない医師の 38%は死亡確認の時に自己紹介がなく、認の仕方に満足していた。37%(178/480 人)の遺族

30%の主治医ではない医師は病状の経過の理解がでは、主治医でない知らない医師による死亡確認を経きていない様子であった。主治医ではない医師が死験したが、それについても概ね満足していた。この亡確認を行う場合、家族と初めて会う時には簡単に

結果は、わが国の臨床医が高い死亡確認の技術を有

自己紹介を行い、経過について少し説明することがしていることを示しているかもしれない。特に死亡遺族の満足度の改善に寄与するかもしれない。

確認の態度における丁寧さは、遺族の満足感と改善要求の双方に関連しており重要な要素であると考え文献られる。伝統的に、我々の社会は協調性が重んじら【引用文献】れ、しばしば礼儀や作法といったある一定の「型」1.

が求められる。また儒教的思想から先祖を敬うとい

posttraumatic stress disorder following fatal car

う姿勢も比較的我々の生活になじみ深いものである。

crashes: recommendations for death notification

これらの文化的背景が、死亡確認の仕方において丁practice. Death Stud. 1999; 23: 289-321.

寧さが重視され、かつその要素を多くの医師が身に着けているという結果を裏付ける理由の一つになっ2.

department: caring for the survivors. CMAJ.

丁寧さ以外の要因として、死亡確認の仕方において医師の態度が事務的であったり、家族に挨拶をし

1993; 149: 1445-1451.
3.

果であった。死亡確認する際にも患者、家族への敬Wisten A, Zingmark K. Supportive needs ofparents confronted with sudden cardiac death--a

意を示し、見守る家族にも一言声をかけるだけで、

qualitative study. Resuscitation. 2007; 74:

遺族の印象や記憶は大きく変わる可能性があるため、68-74.

これらについても心掛けることが望ましいであろう。
経過の説明の有無や質問ができたかどうかは、死Adamowski K, Dickinson G, Weitzman B, et al.
Sudden unexpected death in the emergencyているかもしれない。

なかったりすると遺族の満足度が有意に低下する結Stewart AE. Complicated bereavement and4.

Marchand L, Kushner K. Death

亡確認の仕方について遺族が改善の必要性を感じる

pronouncements: using the teachable moment

かどうかに関連する要因として抽出された。近年のin end-of-life care residency training. J Palliat
34

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究
Med. 2004; 7: 80-84.
5.

Hobgood C, Harward D, Newton K, et al. The
educational
improves

intervention
the

death

"GRIEV_ING"

notification

skillsofresidents. Acad Emerg Med. 2005; 12: 296-301.
6.

Shirado N, Hirano K, Ikenaga K et al. Death
pronouncements:

Recommendation

from

a

survey of bereaved family members. J Palliat
Med (in press)

35

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究

表 1 患者・遺族の社会的背景要因 (N=480)
遺族
年齢, 平均(SD)
62.1

(

12.2

)

幅

24 - 93

285.7

(

133

)

幅

86 - 976

欠損値

10

(

2.1

)

男性

154

(

32.1

)

女性

316

(

65.8

)

欠損値

8

(

1.7

)

配偶者

215

(

44.8

)

子供

184

(

38.3

)

甥、姪

21

(

4.4

)

親

11

(

2.3

)

いとこ

27

(

5.6

)

その他

14

(

2.9

)

欠損値

22

(

4.6

)

小学校～中学校卒業

37

(

7.7

)

高等学校卒業

221

(

46

)

短期大学卒業

94

(

19.6

)

4 年生大学卒業

97

(

20.2

)

大学院卒業

7

(

1.5

)

その他

2

(

0.4

)

欠損値

19

(

4

)

なし

140

(

29.2

)

仏教

281

(

58.5

)

キリスト教

16

(

3.3

)

神道

12

(

2.5

)

その他

12

(

2.5

)

死別後の期間, 平均(SD)性別, n (%)

患者との関係, n (%)

教育歴, n(%)

宗教, n(%)（続く）
36

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究

死亡した患者
年齢, 平均(SD)
75.27

11.4

男性

270

56.3

女性

209

43.5

欠損値

1

0.21

肺

106

22.1

胃

49

10.2

結腸

40

8.33

直腸

16

3.33

食道

19

3.96

肝

22

4.58

胆のう・胆管

26

5.42

膵

50

10.4

乳腺

20

4.17

前立腺

20

4.17

腎

8

1.67

膀胱

8

1.67

頭頚部

19

3.96

子宮

12

2.5

卵巣

10

2.08

白血病

2

0.42

悪性リンパ腫

11

2.29

骨髄腫

4

0.83

軟部組織

6

1.25

脳腫瘍

7

1.46

原発不明（遺族が病名を知っている）

4

0.83

原発不明（遺族が病名を知らない）

1

0.21

その他

19

3.96

欠損値

1

0.21

欠損値

14

2.9

既婚

296

61.7

未婚

24

5

幅

30 - 97

性別, n(%)

がん種, n(%)

婚姻状況, n(%)

37

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究
死別

127

26.5

離婚

19

4

欠損値

11

2.3

いた

340

70.8

いない

129

26.9

欠損値

41

8.5

30 万以上19440.4

30 万未満

245

51

欠損値

29

6

10 万円未満105

21.9

10 万円～20 万円

145

30.2

20 万円～40 万円

134

27.9

40 万円～60 万円

50

10.4

60 万円以上

17

3.5

欠損値

30

6.3

100 万円未満

54

11.3

100 万円～200 万円

98

20.4

200 万円～400 万円

171

35.6

400 万円～600 万円

61

12.7

600 万円～800 万円

34

7.1

800 万円以上

32

6.7

同居している人, n(%)

都市部／田舎, n(%)

最期 1 か月の医療費, n(%)

年収38

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究

表 2 医師の死亡確認の仕方 (N=480)
そう思う

そう思わない

未回答

17

3.5%

23

4.8%

医師の態度
医師は落ち着いた雰囲気だった

440

91.7
%

医師はその場に似つかわしくなかった

35

7.3%

401

83.5%

44

9.2%

医師の動作や言葉遣いは丁寧であった

433

90.2

17

3.5%

30

6.3%

316

65.8%

42

8.8%

313

65.2%

41

8.5%

34

7.10%

32

6.7%

80

16.7%

63

13.1%

15

3.1%

35

7.3%

%
医師の態度は事務的で機械的であった

122

25.4
%

医師の動作は流れ作業のようであった

126

26.3
%

意思の確認の仕方
医師は家族にあいさつをした

414

86.3
%

聴診器をあてて診察をした

337

70.2
%

ペンライトで瞳孔を確認した

430

89.6
%

死亡時刻をはっきりといわなかった

29

6.0%

422

87.9%

29

6.0%

診察のあと、患者さまの衣服がはだけたり、乱れたままだった

16

3.3%

431

89.8%

33

6.9%

診察のあと、経過、死亡の原因をわかりやすくご家族へ説明した

238

49.6

190

39.6%

52

10.8%

66

13.8%

49

10.2%

%
死亡診断書の字は丁寧だった

365

76.0

39

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究%
家族への配慮
同席している家族が誰かを確認してから診察をした

298

62.1

140

29.2%

42

8.8%

147

30.6%

47

9.8%

111

23.1%

64

13.3%

220

45.8%

50

10.4%

%
居合わせたい家族が全員そろっていることを確認した

286

59.6
%

医師は家族の様子が落ち着いていることを待ってから診察をはじめた

305

63.5
%

医師からご家族へ「よくみられましたね」などの看病をねぎらう声掛けがあった

210

43.8
%

医師は家族の肩や背中に手をかけた

35

7.3%

390

81.3%

55

11.5%

死亡確認後に患者さまに合掌した

273

56.9

121

25.2%

86

17.9%

170

35.4%

71

14.8%

%
家族が聞きたいことが医師に質問できた

239

49.8
%

表 3 死亡確認の仕方と遺族の満足度および改善の要求との関係

医師の態度

満足した

不満のある

遺族

遺族

n=413

n=59

改善を望まない

改善を望む

遺族

遺族

n=435

n=25

p 値

p 値

n(はい), (%)

医師は落ち着いた雰囲気だった

383

96.7

51

92.7%

0.14

a

405

97.1%

19

82.6%

0.01

*,a

13

23.6%

0.00

*

29

7.2%

6

27.3%

0.00

*

%
医師はその場に似つかわしくなかった

22

5.8%

40

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究
医師の動作や言葉遣いは丁寧であった

383

97.7

44

84.6%

0.00

*

404

97.3%

17

77.3%

0.00

*,a

41

74.5%

0.00

*

101

25.0%

17

73.9%

0.00

*

35

63.6%

0.00

*

106

26.2%

17

73.9%

0.00

*

36

66.7%

0.00

*

388

94.6%

14

60.9%

0.00

*

31

62.0%

0.00

*

317

82.1%

11

52.4%

0.00

*

48

92.3%

0.09

a

397

97.1%

20

90.9%

0.16

%
医師の態度は事務的で機械的であった

79

20.8
%

医師の動作は流れ作業のようであった

89

23.4
%

意思の確認の仕方n(はい), (%)

医師は家族にあいさつをした

374

96.1
%

聴診器をあてて診察をした

304

83.5
%

ペンライトで瞳孔を確認した

378

97.2
%

死亡時刻をはっきりといわなかった

23

5.9%

5

9.4%

0.36

a

24

5.8%

3

13.6%

0.15

A

診察のあと、患者さまの衣服がはだけた

13

3.3%

3

5.7%

0.42

a

15

3.6%

1

4.8%

0.55

A

224

60.5

12

22.2%

0.00

*

228

58.0%

2

8.7%

0.00

*,a

29

55.8%

0.00

*

342

86.4%

12

52.2%

0.00

*

21

38.9%

0.00

*

279

69.2%

10

47.6%

0.04

*

15

27.8%

0.00

*

270

67.8%

6

27.3%

0.00

*

り、乱れたままだった
診察のあと、経過、死亡の原因をわかりやすくご家族へ説明した
死亡診断書の字は丁寧だった

%
331

88.5
%

家族への配慮

n(はい), (%)

同席している家族が誰かを確認してか275

ら診察をした
居合わせたい家族が全員そろっている

72.4
%

265

71.2

41

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究
ことを確認した
医師は家族の様子が落ち着いているこ%283とを待ってから診察をはじめた医師からご家族へ「よくみられました

78.2

20

39.2%

0.00

*

291

76.0%

8

36.4%

0.00

*

8

14.8%

0.00

*

203

51.5%

2

9.1%

0.00

*,a

%
201

ね」などの看病をねぎらう声掛けがあっ

54.0
%

た
医師は家族の肩や背中に手をかけた

34

9.3%

1

1.8%

0.06

a

33

8.5%

0

0.0%

0.24

a

死亡確認後に患者さまに合掌した

250

72.0

20

46.5%

0.00

*

255

70.6%

8

38.1%

0.00

*

15

28.3%

0.00

*

230

61.5%

2

8.7%

0.00

*,a

%
家族が聞きたいことが医師に質問でき
た

223

63.4
%

*p 値<0.01
a : Fisher 検定

42

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究

表 4. 死亡確認の仕方に対する遺族の不満を予測する因子
変数

オッズ比

95% 信頼区間

p 値

医師の動作や言葉遣いは丁寧であった

0.12

0.03

-

0.46

0.00

医師の態度は事務的で機械的であった

11.6

4.7

-

28.4

0.00

医師は家族にあいさつをした

0.3

0.1

-

0.8

0.02

変数

オッズ比

95% 信頼区間

p 値

医師の動作や言葉遣いは丁寧であった

0.12

0.03

-

0.47

0.00

診察のあと、経過、死亡の原因をわかりやすくご家族へ説明した

0.11

0.01

-

0.86

0.04

家族が聞きたいことが医師に質問できた

0.16

0.03

-

0.76

0.02

表 5. 死亡確認の仕方に対し遺族が改善を希望することを予測する因子

43

付帯研究３．遺族から見た望ましい死亡確認の仕方に関する研究

表 6 よく知らない医師による死亡確認の仕方および家族の感想 (N=178)
そう思う

そう思わない未回答

医師の態度
医師は、家族に自己紹介をした

92

51.7%

68

38.2%

18

10.1%

医師は、今日は代わりであるが、状況はおおむね聞いているといった

58

32.6%

106

59.6%

14

7.9%

医師は、病状の経過や経緯がだいたい分かっている様子だった

110

61.8%

54

30.3%

14

7.9%

医師が、
「患者のことはよくわからない」といった

7

3.9%

152

85.4%

19

10.7%

医師は、いろいろ説明してくれたが、的外れだった

4

2.2%

153

86.0%

21

11.8%

代わりの先生もよくしてくれ、気にならなかった

116

65.2%

53

29.8%

9

5.1%

できれば主治医にみてほしかったが仕方ないと思う

147

82.5%

24

13.6%

7

3.9%

代わりの先生にもっと申し送りをしてほしかった

63

35.4%

103

57.9%

12

6.7%

代わりの先生のことをあらかじめ言ってほしかった

80

45.0%

86

48.3%

12

6.7%

それまでの経過が大事なので、気にならなかった

134

75.3%

38

21.4%

6

3.4%

感想

44

付帯研究４

遺族の社会的孤立に関する研究

前田

一石*

サマリー
死別は社会的孤立を招き得るライフイベントであるにも関わらず、がん死別後の遺族における社会的孤立について調査した研究はない。本附帯研究は、がん死別後の遺族における社会的孤立の有病率を明らかにすることを主目的、社会的孤立のリスク因子、抑うつ・悲嘆との関連を探索的に検討することを副次的目的として実施された。アンケート送付数 847 名のうち、回答拒否、主要データに欠損を有するものを除い
た 438 人を解析対象とした（有効回答率 52%）
。Lubben social network scale 短縮版 12 点未満で定義される
社会的孤立に該当するのは、116 人（26.5%）であった。社会的孤立を有する遺族のうち、28.9%が抑うつ、
複雑性悲嘆のいずれか、24.6%がその両方と併存していたが、46.5%は社会的孤立が単独で存在していた。
単変量解析では、年齢、性別、大学卒業、仏教を信仰していることが社会的孤立と有意な関連を示していた。多変量調整後のオッズ比は、高齢であるほど低い（10 歳増す毎に OR 0.64 倍）、男性が女性に比べ高い（4.52 倍）、仏教を信仰していると無宗教に比べ低い（0.45 倍）結果であった。患者会、家族会、遺族会に参加したことがあるものは 8.6%に留まり、社会的孤立のある遺族ではより低い傾向があった。がん患者の遺族における社会的孤立の有病率は高く、患者の死亡によりソーシャル・ネットワークから切り離され社
会的孤立に陥っているものもいることが推察された。社会的孤立のハイリスク群を認識し、家族会・遺族会などの情報提供を行うなど具体的な対策につなげることが重要である。
11-43%と報告されている。3-7 死別は社会的孤立を目的招き得るライフイベントであるにも関わらず、がん

死別は多くの苦痛を伴うプロセスであり、死別後の死別後の遺族における社会的孤立について調査した

遺族ではうつ病を含む精神疾患が増加することが知研究はない。

られている。

この研究は、がん死別後の遺族における社会的孤立

1, 2

社会的孤立（social isolation）は、

ソーシャル・サポート、ソーシャル・ネットワークの有病率を明らかにすることを主目的、社会的孤立（社会における人と人の結びつきや、その結びつきのリスク因子、抑うつ・悲嘆との関連を探索的に検を通して得られる他者からの援助や有益な情報）が討することを副次的目的とする。

欠如した状態と定義される。

3

社会的孤立は死亡率の上昇、身体・認知機能の低下、QOL 低下、および調査項目

喫煙・飲酒・不動など不適切な健康行動と関連し、社会的孤立は Lubben social network scale 短縮版

地域の一般高齢者における社会的孤立の有病率は（LSNS-6）を用いて評価した。3, 5 スコアの合計点＊ガラシア病院 ホスピス科（研究代表者）

45

付帯研究４．遺族の社会的孤立に関する研究
は 0-30 点の範囲を取り、合計点が 12 点未満で社会あった。社会的孤立を有する 114 人のうち、33 人的孤立を示すとされている。ソーシャル・サポート（28.9%）が抑うつ、複雑性悲嘆のいずれか、28 人

Multidimensional Scale of Perceived Social Support（24.6%）がその両方と併存していたが、53 人(MSPSS)を用いて評価した。8,9（46.5%）は社会的孤立が単独で存在していた（図点数が高い程ソー

シャル・サポートが高いことを示している。Patient２）。

Health Questionnaire (PHQ-9) で評価した抑うつ 10、

４）社会的孤立の関連因子

Brief Greif Questionnaire で評価した複雑性悲嘆

単変量解析では、年齢、性別、大学卒業、仏教を信11と、社会的孤立との関連についても検討した。

結果仰していることが有意な関連を示していた。多変量解析では、年齢、性別、仏教を信仰していることが有意な関連を示していた。社会的孤立が存在するオ

アンケート送付数 847 名のうち 605 名から回答があッズ比は、高齢であるほど低い（10 歳増す毎に ORった（回収率 71%）。回答拒否の 95 名を除いた後、0.64 倍）、男性が女性に比べ高い（4.52 倍）、仏教を主要データに欠損のない 438 人を本研究の解析対象

信仰していると無宗教に比べ低い（0.45 倍）結果でとした（有効回答率 52%）。

あった（表 2）。

１）社会的孤立の有病率

５）社会的孤立の有無とソーシャル・サポートの関LSNS 12 点未満で定義される社会的孤立に該当する

係のは、116 人（26.5%）であった。年齢別には、遺族

MSPSS すべての項目で両群に有意な差が認められ、の年齢が 59 歳以下で 32.2%、60-69 歳で 31.7％、70

どの項目も効果量は very large (Cohen’d >0.8)であ

歳以上で 12.5%であった。

った。最も効果量が大きかったものから順に、私の

２）遺族の背景因子

友人たちは本当に私を助けてくれる（ES 1.43）、私全集団の平均年齢 62 歳、女性が 73%であった。患には喜びと悲しみを分かちあえる友人がいる（ES者との関係は、配偶者 41.9%、患者の子ども 38.7%、

1.42）、私は自分の問題について友人たちと話すこと

その他 19.4%であった。患者の死亡 7 日間の付き添ができる（ES 1.39）であった（表 3）。

い日数は、7 日が 68.6%、4~6 日が 14.2%、1~3 日が 12.2%、0 日が 5.0%であった。社会的孤立の有無考察

により群間に差があった項目は、年齢、性別、教育本調査に協力したホスピスで家族を亡くしたがん

歴、宗教であった（表 1）。死別前からのソーシャル・

患者の遺族における社会的孤立の有病率は 26.5％でネットワークの変化は、増えた 44 人（10.1%）、変あった。社会的孤立は、抑うつや複雑性悲嘆と併存わらない 331 人（75.7%）、減った 62 人（14.2%）する例がやや多いが、46.5%の症例では単独で存在であった。患者会、家族会、遺族会などに、参加ししていた。多変量解析において複雑性悲嘆と関連すたことがある 36 人（8.6%）、知っているが参加なし

る因子として、遺族が若いこと、男性であることが197 人（46.9%）、知らなかった 187 人（44.5%）でリスクの増大に関連し、仏教を信仰していることがあった。この割合は、社会的孤立がある群では知ら

リスクの減少に関連していた。社会的孤立を認めるなかった 48.6%（vs. 社会的孤立なしの群 43.0%）

遺族ではすべての領域でソーシャル・サポートが不であった。

足している結果であった。

３）社会的孤立、抑うつ、複雑性悲嘆の併存状態

社会的孤立のリスク因子として遺族が若年である

242 人（55.8%）の遺族がいずれかの病態に該当し、こと、遺族が男性であることが明らかとなった。先各病態の有病率は社会的孤立 114 人(26.3%)、抑う行研究でも男性は社会的孤立のリスクが高いとされ

つ 87 人（20.0%）、複雑性悲嘆 163 人（37.6%）でており、本研究の結果もそれと一致したものであっ46

付帯研究４．遺族の社会的孤立に関する研究
た。12,13 一方、若年が社会的孤立のリスクであるとることが重要である。

いう結果は新しい知見であった。先行研究では、社会的孤立の有病率は 11-43%とされている。しかしこの結果はほとんどが 65 歳以上の地域在住の高齢者を対象とした研究であり、本研究の若年者も含む遺文献
1.

Cherny NI, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK,族集団とは比較可能ではない。12 今後の支援につな

Currow D. Oxford textbook of palliative

げる意味でも、がん患者の遺族においては若年・男

medicine. Fifth edition. ed. Oxford: Oxford

性がハイリスクであることはよく認識されるべきこUniversity Press; 2015.

とと考えられた。

2.

本研究では宗教的コミュニティが社会的孤立に対

outcomes of bereavement. Lancet

し保護的に働くことが明らかとなった。一方、社会的孤立を有する者では、死別後にソーシャル・ネッ

Stroebe M, Schut H, Stroebe W. Health2007;370:1960-73.

3.

Lubben J, Blozik E, Gillmann G, et al.

トワークが縮小していることや、家族会・遺族会等

Performance of an abbreviated version ofにアクセスできていない現状も明らかになった。社

the Lubben Social Network Scale among

会との関わり social engagement を増やす目的で、

three European community-dwelling older

家族会・遺族会等のピアサポートを活用することは

adult populations. Gerontologist

積極的に考慮されても良いかも知れない。

2006;46:503-13.

本研究では社会的孤立をテーマとして選択したが、4.

Holt-Lunstad J, Smith TB, Baker M, Harris

客観的な状態である孤立 isolation と主観的な体験でT, Stephenson D. Loneliness and social

ある孤独感 loneliness については区別して理解して

isolation as risk factors for mortality: a

おく必要がある。本研究において、社会的孤立を呈

meta-analytic review. Perspectives onする症例の 53.5%がうつ・悲嘆を有する症例とオー

psychological science : a journal of the

バーラップしていたが、46.5%は社会的孤立が単独

Association for Psychological Scienceで存在していた。このことから社会的孤立が全て病

2015;10:227-37.

的なものではないことを認識するべきと考えられた。

5.

Kurimoto A, Awata S, Ohkubo T, et al.

本研究の限界として、婚姻状況、死別前のソーシ[Reliability and validity of the Japaneseャル・ネットワークなど未測定の遺族の背景因子のversion of the abbreviated Lubben Social

影響、横断研究であり観察されたソーシャル・ネッ

Network Scale]. Nihon Ronen Igakkai

トワークの状態が持続的なものか明らかではない、

zasshi Japanese journal of geriatrics

本調査の有効回答率は 52％で対象が国内のホスピス

2011;48:149-57.

で死亡したがん患者の遺族に限られていることなど

6.

Shimada K, Yamazaki S, Nakano K, Ngoma

があり、結果の解釈、一般化には注意が必要である。

AM, Takahashi R, Yasumura S. Prevalence

がん患者の遺族における社会的孤立の有病率は高of Social Isolation in Community-Dwelling

く、患者の死亡によりソーシャル・ネットワークか

Elderly by Differences in Household

ら切り離され社会的孤立に陥っているものもいるこ

Composition and Related Factors: From aとが推察される。若年、男性、宗教的コミュニティ

Social Network Perspective in Urban Japan.

との関係がないなどがリスクとなり得るため、患者

Journal of aging and health 2014;26:807-23.

の死亡前からハイリスク群を認識し、家族会・遺族会などの情報提供を行うなど具体的な対策につなげ

7.

Courtin E, Knapp M. Social isolation,
loneliness and health in old age: a scoping
47

付帯研究４．遺族の社会的孤立に関する研究
review. Health & social care in thecommunity 2015.
8.

Zimet G, Dahlem N, Zimet S, Farley G.
The Multidimensional Scale of Perceived
Social Support. Journal of Personality
Assessment 1988;52:30-41.

9.

岩佐 一, 権藤 恭, 増井 幸, et al. 日本語版
「ソーシャル・サポート尺度」の信頼性ならびに妥当性 中高年者を対象とした検討.
厚生の指標 2007;54:26-33.

10.

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The
PHQ-9: validity of a brief depression
severity measure. Journal of general internal
medicine 2001;16:606-13.

11.

Ito M, Nakajima S, Fujisawa D, et al. Brief
measure for screening complicated grief:
reliability and discriminant validity. PloS
one 2012;7:e31209.

12.

Nicholson NR. A review of social isolation:
an important but underassessed conditionin older adults. The journal of primaryprevention 2012;33:137-52.

13.

Iliffe S, Kharicha K, Harari D, Swift C,
Gillmann G, Stuck AE. Health risk appraisal
in older people 2: the implications forclinicians and commissioners of social
isolation risk in older people. The British
journal of general practice : the journal of
the Royal College of General Practitioners
2007;57:277-82.

[付帯研究担当者]
なし

48

付帯研究４．遺族の社会的孤立に関する研究
表１：遺族背景

年齢

全体

社会的孤立なし

社会的孤立ありP (#1)

62.0±12.1

63.2±12.0

58.6±11.7<0.001

性別<0.001

男性

118 (27.0%)

65 (20.2%)

53 (45.7%)

女性

319 (73.0%)

256 (79.8%)

63 (54.3%)

患者との関係

0.37

配偶者

182 (41.9%)

142 (44.5%)

40 (34.8%)

患者の子ども168 (38.7%)

112 (35.1%)

56 (48.7%)

84 (19.4)

65 (20.4%)

19 (16.5%)

その他
教育歴

0.003

高校以下

247 (57.4%)

190 (60.1%)

57 (50.0%)

短大/専門学校

101 (23.5%)

78 (24.7%)

23 (20.2%)

大学以上

82 (19.1%)

48 (15.2%)

34 (29.8%)

宗教

0.001

なし

135 (32.4%)

83 (27.2%)

52 (46.4%)

仏教

248 (59.5%)

198 (64.9%)

50 (44.6%)

その他

34 (8.2%)

24 (7.9%)

10 (8.9%)

世帯収入（患者本人）

0.95

200 万円未満

145 (34.5%)

107 (34.5%)

38 (34.5%)

200-399 万円

183 (43.6%)

134 (43.2%)

49 (44.5%)

400 万円以上

92 (21.9%)

69 (22.3%)

23 (20.9%)

抑うつ87 (20.0%)53 (16.6%)

34 (29.8%)

0.002

複雑性悲嘆

164 (37.4%)

109 (33.9%)55 (47.4%)

0.01#1 unpaired t-test

49

付帯研究４．遺族の社会的孤立に関する研究
表２：社会的孤立の関連因子
オッズ比（単変量）P

オッズ比（多変量）P

年齢（10 歳ごと）

0.74 (0.61-0.89)

0.002

0.64 (0.49-0.85)

0.002

男性（#1）

3.74 (2.31-6.08)<0.001

4.52 (2.54-8.07)<0.001

配偶者（#2）

1.46 (0.77-2.74)

0.24

0.89 (0.44-1.80)

0.74

患者の子ども（#2）

0.86 (0.45-1.64)

0.65

1.37 (0.64-2.97)

0.42

短大/専門学校（#3）

0.83 (0.46-1.50)

0.54

0.67 (0.34-1.33)

0.25

大学以上（#3）

2.36 (1.37-4.04)

0.002

1.09 (0.56-2.12)

0.80

仏教（#4）

0.40 (0.25-0.65)<0.0010.45 (0.26-0.77)

0.004

その他（#4）0.68 (0.30-1.53)

0.35

0.97 (0.40-2.37)

0.94

200-399 万円（#5）

1.03 (0.63-1.69)

0.91

1.43 (0.81-2.55)

0.22

400 万円以上（#5）

0.94 (0.52-1.71)

0.84

0.65 (0.32-1.32)

0.23#1：対照群は「女性」、#2：対照群は「その他」、#3：対照群は「高校以下」、#4：対照群は「なし」、#5：
対照群は「200 万円未満」

50

付帯研究４．遺族の社会的孤立に関する研究
表３：社会的孤立の有無によるソーシャル・サポートの違い
社会的孤立 社会的孤立

ES

p

なし

あり

（#1）

私には困ったときにそばにいてくれる人がいる

6.22±0.94

5.03±1.76

0.98<0.001

私は喜びと悲しみを分かちあえる人がいる

6.16±1.01

5.03±1.68

0.93<0.001

私の家族は本当に私を助けてくれる

6.25±0.95

5.40±1.59

0.74<0.001

家族は私の心の支えとなるよう手を差し伸べてくれる

6.24±0.93

5.30±1.62

0.81<0.001

私には真の慰めの源となるような人がいる

6.06±1.11

4.64±2.01

1.01<0.001

私の友人たちは本当に私を助けてくれる

5.70±1.11

3.91±1.57

1.43<0.001

うまくいかない時に私は友人たちをあてにすることができる

5.06±1.44

3.34±1.68

1.15<0.001

私は家族と自分の問題について話し合うことができる

6.02±1.09

4.78±1.78

0.95<0.001

私には喜びと悲しみを分かちあえる友人がいる

5.59±1.16

3.70±1.72

1.42<0.001

私には私の気持ちについて何かと気づかってくれる人がいる

5.91±1.02

4.60±1.69

1.06<0.001

私の家族は私が何か決めるときに喜んで助けてくれる

6.04±0.99

4.84±1.68

0.99<0.001

私は自分の問題について友人たちと話すことができる

5.59±1.20

3.72±1.68

1.39<0.001#1：effect size, Cohen’s d51

付帯研究４．遺族の社会的孤立に関する研究
図１：社会的孤立、抑うつ、複雑性悲嘆の関連

52

付帯研究 5

がん患者における補完代替医療の使用実態と家族の体験についての研究
鈴木梢*
サマリー

本調査は心身療法も含めた補完代替医療について、使用実態や家族への影響を知り、がん患者とのコミュニケーションに生かすことを目的として行った。がん患者の使用する補完代替医療は、サプリメントの他にも運動やマッサージなど内容が多岐に渡っており、がんの進行抑制ではなく精神的な希望を持ち続けるために使用している傾向があった。多くのがん患者はがん治療や経済面を含めた日常生活に影響のない
範囲で補完代替医療を用いているが、一部ではがん治療や生活への影響も懸念され、医療スタッフから補完代替医療について話題にする姿勢が重要であると考えられた。補完代替医療の使用は遺族の抑うつや悲嘆の独立した関連要因とはいえないものの、単変量解析の結果からは補完代替医療を用いている患者で遺族の抑うつや悲嘆を発症する割合が高いことも示唆され、補完代替医療を用いている患者家族の心理面・精神面にも十分注意を向ける必要がある。
本調査は、広い概念での補完代替医療について、緩和ケア病棟を退院した患者の遺族を対象とした調査であるため、今後、補完代替医療の内容別、緩和ケア病棟以外の病院や自宅で死亡した患者についても調査が進めていくことが求められる。

目的わる医療者が患者の使用している補完代替医療について知っていることが大切である。

1980 年頃より、がん患者の多くが補完代替医療を使用していることが報告されており【1】、欧米諸国

欧米諸国においてがん患者の補完代替医療の使用では症状緩和や生活の質の向上をもたらす補完代替

頻度が上昇していることが報告されており【6】、若医療と従来の医療を併用する統合医療の概念が広が年、女性、高学歴の患者で使用率が高いことがわかっている【2】。補完代替医療の使用にあたっては、っている【7-8】。補完代替医療の内容としてはサプ

治療医とのコミュニケーション不足や患者の補完代リメントや栄養補助食品の他に、呼吸法、ヨガ、太替医療の知識が不足していることなどが問題となっ

極拳、瞑想などの心身療法も上位を占めている【9】。

ており、がん診療の中で補完代替医療についての会

本邦では 2005 年の兵頭らによる患者調査で、がん患話をもち、適切な情報を提供することが重要である者の 44.6％が補完代替医療を使用し、その 96.2％がとされている【3-5】。そのためには、がん診療に関サプリメントや栄養補助食品の使用であった【10】。

＊がん・感染症センター都立駒込病院 緩和ケア科

53

付帯研究 5．がん患者における補完代替医療の使用実態と家族の体験についての研究
近年、がん患者の補完代替医療の使用頻度は変化し（12％）であった（図 2）。

ていると考えられるが、それ以降調査は行われてお補完代替医療への総費用は 146 名中、10 万円未満

らず、補完代替医療に含まれる食事療法や運動療法、が 83 名（57％）と大半であったが、300 万円以上も心身療法の使用実態や、抗がん治療との併用の有無、

7 名（5％）みられた（図 3）。

補完代替医療に関連した体験については明らかとな

補完代替医療の目的について回答を得られた 144っていない。今回の調査は、がん患者における補完

名の結果から、病気の治癒ではなく、進行の抑制や代替医療の使用実態、家族の体験を明らかにするこ

苦痛症状の緩和、免疫力の向上、精神的な希望になと、さらに、補完代替医療の使用が遺族の抑うつやることを目的として補完代替医療を使用する傾向が悲嘆に及ぼす影響を探索することを目的とした。があった（図 4）。

ん治療医や緩和ケア医などのがん診療に関わる医療

補完代替医療に関する体験についてすべての項目

者が日本における心身療法を含めた広い概念での補に回答を得られた 113 名の結果を図 5 に示す。補完完代替医療の使用実態やがん患者の体験について理

代替医療による身体的な効果を 62 名（55％）、精神

解し、がん患者とのコミュニケーションに生かすこ的な効果を 72 名（64％）が得ていた一方、身体的なとで、がん患者の安全で適切な補完代替医療の使用

副作用は 19 名（18％）にみられた。経済的な負担をにつながることが期待される。

34 名（30％）が感じ、補完代替医療のために借金を結果した例もわずかであるがみられた。12 名（11％）は補完代替医療のためにがん治療中断歴があった。情794 名の遺族に質問票を発送し、576 名(73％)が返報入手方法としては、インターネットが 44 名（40％）、答した。そのうち、回答を拒否した 79 名と、補完代本や雑誌が 52 名（47％）であったが、家族や友人か

替医療の項目について全て無回答であった 46 名をらが 72 名（64％）と家族や友人から補完代替医療に除いた 451 名を調査の対象とした。患者背景を表 1

ついての情報を多く得ている傾向があった。補完代に示す。

替医療は患者および家族の両方の希望で使用されて

１）補完代替医療の使用実態

おり、治療医からの勧めで使用したのは 32 名（28％）

調査対象者の 451 名中、がん診断から死亡までにとどまった。12 名（11％）で補完代替医療に関しの間に何らかの補完代替医療を使用したのは 237 名て家族間で争いが生じていた。補完代替医療につい（53％）であった。補完代替医療の内容として、サて治療医から質問をうけたのは 24 名（21％）であっ

プリメントが 128 名（54％）と最も多く、運動 88

た。

名（37％）、マッサージや骨格改善 82 名（35％）、温補完代替医療に関する治療医の態度についての結泉療法・温熱療法 69 名（29％）が続き、その他、瞑果を図 6 に示す。半数以上が補完代替医療について

想などのマインドフルネスや芸術セラピー、食事療治療医に相談することなく使用していた。治療医か法、免疫療法・ビタミン療法、鍼灸があげられた（図ら補完代替医療使用への反対や、危険性を助言され

1）。補完代替医療の使用時期として、抗がん治療中たケースは少なく、使用を支持された経験も 37％にのみ、抗がん治療をしていない時のみはそれぞれ 68とどまった。

名（21％）、42 名（13％）であったが、抗がん治療

2）補完代替医療使用の関連要因の有無に関わらず使用は 127 名（66％）と半数以上

補完代替医療使用と患者・遺族背景との関連を表 2を占めた。補完代替医療の内容毎の使用時期を図 1に示す。単変量解析の結果、患者背景として年齢、に示す。補完代替医療の使用数では、1 種類のみが生計、遺族背景として最終学歴、入院中のこころの91 名（38％）、2 種類が 61 名（26％）と 1～2 種類

状態、亡くなる直前の付添の有無が有意に関連したが大部分を占める一方で、5 種類以上使用は 28 名

（P<0.05）。これら 5 項目に、P<0.15 であった患者
54

付帯研究 5．がん患者における補完代替医療の使用実態と家族の体験についての研究
居住地の人口、遺族の性別、遺族と故人との続柄をる患者も多いことが明らかとなり、補完代替医療の加えた 8 項目で探索的にロジスティック回帰を行っ意味づけが変わってきていることが示唆された。多た結果、補完代替医療使用との独立した関連要因とくのがん患者は身体的・精神的に影響のない範囲でして、若年患者、遺族が高学歴、緩和ケア病棟入院

補完代替医療を用いているが、高額な費用負担や抗中に家族のこころの状態が不良、死亡直前に毎日のがん治療中断例もみられており、補完代替医療が一付き添い困難の 4 項目が抽出された（表 3）。

部のがん患者の治療選択や生活へ影響を及ぼしてい3）補完代替医療使用と遺族の抑うつ・悲嘆との関連る可能性が示された。さらに、前回の兵頭らによる

抑うつの測定には Patient Questionnaire 9

調査と同様、未だに治療医に相談せずに補完代替医(PHQ-9)、悲嘆の測定には Inventory of Complicated

療を使用していることが多いということが明らかとGrief (ICG)を用いた。PHQ-9 は 10 点以上で大うつなり、医療スタッフは補完代替医療の使用やその目

病性障害が疑われると判断され、ICG は 26 点以上で的についても注意を払う必要があるといえる。

複雑性悲嘆の可能性が高いと判断される。本調査に補完代替医療使用の関連要因の結果からは、若年

おいて、PHQ-9 について回答を得られた 431 名中、患者、遺族が高学歴である場合、補完代替医療を使

大うつ病性障害が疑われると判断されたのは 105 名用する傾向があることがわかった。さらに、補完代

（24％）
で、
ICG について回答を得られた 427 名中、替医療使用群では緩和ケア病棟入院中に家族のここ

複雑性悲嘆の可能性が高いと判断されたのは 67 名ろの状態が不良であることが示唆された。

（16％）であった。それぞれの群で約半数が補完代
替医療を使用していた。
遺族の抑うつと補完代替医療使用の単変量解析で遺族の抑うつや悲嘆の関連要因の多変量解析の結果からは、補完代替医療使用自体が遺族の抑うつや悲嘆の独立した関連要因としては抽出されなかったは、有意に補完代替医療使用群で遺族の抑うつが、単変量解析の結果から、補完代替医療を用いて（PHQ-9≧10）の割合が高い傾向にあり（p=0.034）、

いる患者の家族は、抑うつや悲嘆を発症するリスク

悲嘆（ICG≧26）においても同様の結果であった（pが高いことが示唆された。これらの結果を踏まえ、＝0.018）。一方で、患者・遺族背景を含めた遺族の医療スタッフは補完代替医療を使用している患者家

抑うつや悲嘆の関連要因の多変量解析では、補完代族の心理面・精神面にも十分配慮して家族ケアを行替医療の使用は遺族の抑うつや悲嘆の独立した関連

う必要があるといえる。

要因として抽出されなかった。

考察

本調査の限界として、広い概念で補完代替医療について調査をしたことで、個々の補完代替医療の患者や家族への影響についての判断は難しい点があげ

本調査によって、心身療法なども含めた広い概念られる。また、本研究は緩和ケア病棟を死亡退院しでの補完代替医療の使用実態について明らかとなった患者の家族を対象としており、緩和ケア病棟以外た。

の病院や自宅で死亡した患者の補完代替医療の使用

補完代替医療の内容では、前回の兵頭らによる調実態、及び遺族の抑うつや悲嘆との関連の結果は異査と同様にサプリメントが 50％と最も多い一方で、なってくる可能性がある。今後、補完代替医療の内運動やマッサージ、温泉・温熱療法などの使用者も容別の調査、さらに、緩和ケア病棟以外で死亡退院

一定の割合でみられ、がん患者が用いる補完代替医

した患者における補完代替医療の使用や家族の体験

療の内容が多岐に渡っていることがわかった。補完についても調査を進めていく必要がある。

代替医療の使用目的として、前回の調査では、がんの進行抑制、治療が多くあげられたが、今回の結果
からは精神的な希望を持ち続けるために使用してい文献
1)

Ernst E, Cassileth BR. The prevalence of55

付帯研究 5．がん患者における補完代替医療の使用実態と家族の体験についての研究
complementary/alternative medicine in cancer:a systematic review. Cancer. 1998: 15; 83 (4):2)

Deng GE, Frenkel M, Cohen L, et al.

in cancer patients: a European survey. Ann

Evidence-based clinical practice guidelines forOncol. 2005: 16 (4): 655-63.
8)Paltiel O, Avitzour M, Peretz T, et al.

and botanicals. J Soc Integr Oncol. 2009: 7 (3):Determinants of the use of complementary85-120.

therapies by patients with cancer. J Clin Oncol.

Robinson A, McGrail MR. Disclosure of CAM

2001: 1; 19(9): 2439-48.

qualitativeandquantitative

studies.

9)

Clarke TC, Black LI, Stussman BJ, et al.
Trends in the use of complementary healthComplement Ther Med. 2004: 12 (2-3): 90-8.

approaches

Richardson MA, Mâsse LC, Nanny K, et al.

2002-2012. Natl Health Stat Report. 2015: 10;

Discrepant views of oncologists and cancer(79): 1-16.

patients

5)

Molassiotis A, Fernadez-Ortega P, Pud D, et al.
Use of complementary and alternative medicine

use to medical practitioners: a review of4)7)

777-82.

integrative oncology: complementary therapies

3)

2007: 30; 7: 4.

oncomplementary/alternative10) Hyodo

I,

among

Amano

adults:N,

UnitedEguchiK,

States,etal.

medicine. Support Care Cancer. 2004: 12 (11):Nationwide survey on complementary and797-804.

alternative medicine in cancer patients in Japan.

Tautz E, Momm F, Hasenburg A, et al. Use of

J Clin Oncol. 2005: 20; 23 (12): 2645-54.

complementary and alternative medicine inbreast cancer patients and their experiences: across-sectional study. Eur J Cancer. 2012: 48(17): 3133-9.
6)

Boon HS, Olatunde F, Zick SM. Trends incomplementary/alternative medicine use bybreast cancer survivors: comparing survey datafrom 1998 and 2005. BMC Womens Health.

[付帯研究担当者]
森田達也（聖隷三方原病院

緩和支持治療科）

56

付帯研究 5．がん患者における補完代替医療の使用実態と家族の体験についての研究
表 1 患者背景
患者

N (%)

遺族

N (%)

年齢 (平均±SD)75±12

年齢 (平均±SD）

61±12

性別

性別

男性

244（54）

男性

154 (34)

女性

207（46）

女性

282 (63)

原発部位

故人との続柄肺100 (22)

子供

182 (40)肝胆膵

97 (22)

配偶者

171 (38)

食道・胃62 (14)

その他

85 (19)

大腸・直腸65 (14)

最終学歴

乳腺・子宮・卵巣

31 (7)

高校・旧制中学以下

254 (56)

頭頚部・脳21 (5)

短大・専門学校以上

181 (40)腎・膀胱19 (4)

入院中のからだの健康状態

前立腺

12 (3)

良かった

348 (77)

血液・リンパ腫

13 (3)

良くなかった88 (20)その他

31 (7)

入院中のこころの健康状態

婚姻状態

良かった

265 (59)
155 (34)

死別・離別

150 (33)

良くなかった未婚

33 (7)

亡くなる前 1 週間の付添

既婚

250 (55)

毎日

283 (63)その他

152 (34)同居
あり

297 (66)

付添いのサポートなし

139 (31)あり

309 (69)なし

122 (27)

未成年の子供なし

402 (89)

耳を傾けてくれる人あり

32 (7)

あり

406 (90)なし

30 (7)

居住地域の人口30 万人未満235 (52)

宗教

30 万人以上170 (38)なし

136 (30)あり

289 (64)

年収
400 万円以上

118 (26)

400 万円未満

313 (69)

亡くなる前の医療費40 万円未満370 (82)

40 万円以上

62 (14)

死亡から調査票回収までの284±131

期間 (平均±SD)日（それぞれの結果の合計が 100％にならないものは欠損値のため）

57

付帯研究 5．がん患者における補完代替医療の使用実態と家族の体験についての研究

図 1 補完代替医療の内容・使用時期(n=237)

図 2 使用した補完代替医療の数

図 3 補完代替医療への総支出

図 4 補完代替医療の目的
58

付帯研究 5．がん患者における補完代替医療の使用実態と家族の体験についての研究

図 5 補完代替医療に関する体験

図 6 補完代替医療に対する治療医の態度
59

付帯研究 5．がん患者における補完代替医療の使用実態と家族の体験についての研究
表 2 補完代替医療使用との関連要因
Odds 比

95％CI

p

0.97

0.95-0.99<0.001

0.56-1.2

0.27

患者背景
年齢
性別

男性

1.0

女性

0.81

肺

1.0

食道・胃

0.81

0.43-1.5

0.52

大腸・直腸

1.2

0.65-2.3

0.53

肝胆膵

1.3

0.72-2.2

0.42

乳腺・子宮・卵巣0.99

0.44-2.2

0.97

前立腺

1.9

0.52-6.5

0.34

腎・膀胱

0.67

0.25-1.8

0.43

頭頚部・脳

0.69

0.27-1.8

0.45

血液・リンパ腫

0.79

0.25-2.5

0.69

その他

0.99

0.44-2.2

0.97

1.0

0.99-1.00

0.26

原発巣

死亡から調査票回収までの期間
婚姻状態

同居者の有無子供（未成年）

地域人口

生計

亡くなる前の医療費

死別離別

1.0

未婚

2.1

0.94-4.5

0.07

既婚

1.4

0.95-2.1

0.09

あり

1.0

なし

1.1

0.72-1.6

0.73

なし

1.0

あり

1.2

0.58-2.5

0.64

30 万人未満

1.0

30 万人以上

1.4

0.94-2.1

0.10

400 万円以上

1.0

400 万円未満

0.6

0.39-0.93

0.022

40 万円未満

1.0

40 万円以上

1.4

0.81-2.4

0.23

0.99

0.98-1.0

0.41

0.49-1.1

0.10

遺族背景
年齢
性別

故人との続柄

男性

1.0

女性

0.72

子供

1.0

配偶者

1.4

0.94-2.2

0.09

その他

1.3

0.77-2.2

0.34

60

付帯研究 5．がん患者における補完代替医療の使用実態と家族の体験についての研究
最終学歴

高校・旧制中学以下

1.0

短大・専門学校以上

1.6

入院中の体の健康状態

入院中の心の健康状態

良かった

1.0

良くなかった

1.3

良かった

1.0

良くなかった

1.8

毎日

1.0

その他

1.5

あり

1.0

なし

1.2

いる

1.0

いない

1.4

ない

1.0

ある

0.93

亡くなる前の付添

付添のサポート

耳を傾けてくれる人宗教

1.1-2.4

0.01

0.83-2.1

0.24

1.2-2.7

0.003

1.0-2.3

0.04

0.76-1.8

0.52

0.65-3.0

0.40

0.62-1.4

0.73

表 3 補完代替医療使用の独立した関連要因

患者年齢
最終学歴

Odds 比

95％CI

p

0.97

0.95-0.98

0.0001

1.2-2.9

0.003

1.3-3.0

0.002

1.0-2.4

0.033

高校・旧制中学以下

1.0

短大・専門学校以上

1.9

入院中の心の健康状態

亡くなる前の付添

良かった

1.0

良くなかった

1.9

毎日

1.0

その他

1.6

61

付帯研究６

遺族からみた家族内葛藤に関する研究
浜野

淳*

サマリー
本研究の目的は、緩和ケア病棟で亡くなったがん患者の遺族が感じていた家族内葛藤の頻度、内容を明らかにすることである。764 名のがん患者遺族に対して質問紙が送付され、529 名（69.2％）から返送があり、回答拒否を除いた有効回答は 458 名（86.6％）であった。遺族の 42.2%が少なくとも１つの家族内葛藤を経験したと回答し、「ご自身が本来果たすべき役割を十分にしていない家族の方がいると思うことがあった」「患者様の治療方針に関することで意見が合わないことがあった」については、「とても良くあった」「よ
くあった」「時々あった」と回答した遺族が 20%以上であった。また、家族内で意見を強く主張する人がいた場合（p<0.001）、病気後の家族内コミュニケーションに障害があった場合（p<0.001）に、家族の葛藤が増え、遺族の年齢が若い場合（p=0.001）、病気前に交流がなかった家族と連絡をとるようになった場合（p=0.014）に、家族内葛藤が減ることが示唆された。
764 名のがん患者遺族に対して質問紙が送付され、目的529 名（69.2％）から返送があり、回答拒否を除いた家族内の葛藤は入院がん患者の苦痛、寂しさ、見捨

有効回答は 458 名（86.6％）であった。患者の平均

てられ感に関係し、介護者の負担感、健康、抑うつ、

年齢は 75.5 ± 11.4 で 54.4%が男性であった。
また、怒り、悲嘆にも影響すると言われている 1–5。そして、原発巣として肝・胆・膵がもっとも多く、続いて肺家族内葛藤は、多職種で患者・家族のニードに応えが多かった。回答した遺族の平均年齢は 62.1 ± 12.3

ることに悪影響を及ぼし、質の高い End of life care

で 33.3%が男性であった（表１）。

を提供する阻害因子になると言われている。

6,7

また、家族内葛藤は、患者・家族の QOL に影響

家族内葛藤

する可能性があるにも関わらず、我が国では、緩和本研究では Outcome-Family Conflict scale (OFC

ケア病棟で最期を迎えたがん患者・家族に、どのよ

scale、8 項目)を用いて家族内葛藤を評価した。OFC

うな家族内葛藤が存在するかについて調査した研究

scale の平均は 13.5 ± 4.9（最大：39）で、「ご自身はない。本研究では、緩和ケア病棟で亡くなったがが本来果たすべき役割を十分にしていない家族の方

ん患者の遺族が感じていた家族内葛藤の頻度、内容がいると思うことがあった」「患者様の治療方針に関を明らかにすることを主目的とする。副次的目的とすることで意見が合わないことがあった」についてして、家族内葛藤に影響する因子を探索的に検討すは、「とても良くあった」「よくあった」「時々あった」

る。

と回答した遺族が 20%以上であった。そして、42.2%

結果＊筑波大学 医学医療系の遺族が OFC scale８項目のうち、少なくとも１項

62

付帯研究６．遺族からみた家族内葛藤に関する研究
目で「とても良くあった」「よくあった」「時々あっ連絡をとるようになった場合（p=0.014）に、家族内た」と回答した（表２）。

葛藤が減ることが示唆された（表３）。

家族の関係性、家族内のコミュニケーション

考察

家族の関係性を Family Relationship Index（FRI、12本研究で、緩和ケア病棟で亡くなったがん患者の項目）、病気後の家族内コミュニケーションの障害を遺族が感じていた家族内葛藤の頻度、内容、そして、

Family Assessment Device（FAD）の 4 項目を用い

家族内葛藤に影響する因子が明らかになった。

て評価した。また、病気になる前に希望する医療や本研究では、緩和ケア病棟で亡くなったがん患者

ケアについて話し合っていたか、または、書面化さの遺族の 42.2%が何らかの家族内葛藤を経験し、特れていたか、家族内に自分の意見を押し通そうとすに、家族の中に本来果たすべき役割を十分にしている方がいたか、病気になる前は交流のなかったご家ない家族がいると感じること、患者さんの治療方針

族と連絡をとるようになったかなどについても評価に関することで意見が合わないと感じることが多いした。FRI の平均は 8.76 ± 2.44（範囲；0-12）で家ことが明らかになった。

族の関係性にリスクがあるとされる FRI≦9 の割合

これらの結果は、肺がん患者の遺族のうち 35%がは 55.2％であった。また、合計点が大きいと家族内

家族内葛藤を経験していたとする先行研究の結果とコミュニケーションに障害があると考える FAD のも一致おり 8、がん患者の家族における家族内葛藤の平均は 9.48 ± 2.98（範囲；4-20）であった。
「病気

頻度は少なくないため、ケアスタッフは積極的に家になる前に患者と家族が希望する医療・ケアについ族内葛藤の評価や介入に関わっていく必要性があるて話し合っていたか」という質問に対して“時々話しことを示唆する。

合っていた”“よく話し合っていた”“とてもよく話し

また、本研究では、家族内で意見を強く主張する合っていた”と回答した遺族の割合は 50.3%、「病気

人がいた場合、病気後の家族内コミュニケーション

前に今後の治療やケアに関して患者の希望することに障害があった場合に、家族内葛藤が増える可能性

が書面に書かれていたか」という質問に対して“はが示唆されたが、これはがん患者家族を対象としてい”と回答した遺族の割合は 13.8%であった。
「家族

行われた先行研究で、家族内に意見を強く主張する

内に自分の意見を押し通そうとする方がいたか」と人がいること、がんと診断された後の家族内コミュいう質問に対して、“多少はそう思う”“そう思う”“とニケーションの障害が、家族内葛藤のリスク因子とてもそう思う”と回答した遺族の割合は 8.3%、「病気されている結果と一致する 8,9。このことは、ケアスになる前は交流のなかったご家族と連絡をとるよう

タッフは、家族内に意見を強く主張する人がいるかになったか」という質問に対して“はい”と回答したを評価するだけでなく、家族内で不安や気がかりな

遺族の割合は 38.1%であった（表２）。

どに関するコミュニケーションが行えているかどうかを評価する必要があることを意味すると考えられ

家族内葛藤に影響する因子る。

OFC scale を目的変数とし、患者・遺族の年齢、そして、先行研究では、病気になる以前の家族内

性別、FRI≦9、FAD 合計点などを説明変数として、

葛藤が、現在の家族内葛藤に影響することが示され多変量回帰分析を行った。その結果、家族内で意見ているが 8,9、本研究では、病気になる以前に家族内を強く主張する人がいた場合（p<0.001）、病気後の葛藤があったかどうかについて評価ができていない

家族内コミュニケーションに障害があった場合ことが本研究の限界である。

（p<0.001）に、家族の葛藤が増え、遺族の年齢が若

本研究の結果から、がん患者の家族内における葛い場合（p=0.001）、病気前に交流がなかった家族と藤に対して、ケアスタッフが積極的に関わり、家族
63

付帯研究６．遺族からみた家族内葛藤に関する研究
Gerontologist 2010; 50: 215–25.

の関係性、家族内のコミュニケーションなどを評価する必要があると考えられる。また、ケアスタッフ

9.

Kramer BJ, Boelk AZ. Correlates andは、家族内でお互いの感情を共有するなどのコミュ

Predictors of Conflict at the End of Life

ニケーションを促進するような関わりも重要である

Among Families Enrolled in Hospice. J Painと考えられた。

Symptom Manage 2015; 50: 155–162.

文献[付帯研究担当者]

1.

森田 達也（聖隷三方原病院 緩和支持治療科）

Kramer BJ, Kavanaugh M, Trentham-Dietz A,
et al. Complicated grief symptoms in
caregivers of persons with lung cancer: therole of family conflict, intrapsychic strains,and hospice utilization. Omega 2010; 62:
201–20.

2.

Kissane DW, Bloch S, Onghena P, et al. The
Melbourne Family Grief Study, II:
Psychosocial morbidity and grief in bereaved
families. Am J Psychiatry 1996; 153: 659–66.

3.

Semple SJ. Conflict in Alzheimer’s caregivingfamilies: its dimensions and consequences.

Gerontologist 1992; 32: 648–55.
4.

Strawbridge WJ, Wallhagen MI. Impact offamily conflict on adult child caregivers.

Gerontologist 1991; 31: 770–7.
5.

Broom A, Kirby E. The end of life and thefamily: hospice patients’ views on dying as
relational. Sociol Health Illn 2013; 35:
499–513.

6.

Kramer BJ, Yonker JA. Perceived success inaddressing end-of-life care needs of
low-income elders and their families: what
has family conflict got to do with it? J Pain

Symptom Manage 2011; 41: 35–48.
7.

Kayashima R, Braun KL. Barriers to good
end-of-life care: a physician survey. Hawaii

Med J 2001; 60: 40–4.
8.

Kramer BJ, Kavanaugh M, Trentham-Dietz A,
et al. Predictors of family conflict at the end oflife: the experience of spouses and adultchildren of persons with lung cancer.

64

付帯研究６．遺族からみた家族内葛藤に関する研究
表１ 患者・遺族背景
n%

患者
年齢 (平均値 ± 標準偏差)75.5 ±11.4

性別
男性

249

54.4

女性

209

45.6

肝・胆・膵

108

23.6

肺

100

21.8

胃・食道

61

13.3

大腸・直腸

61

13.3

前立腺・腎臓・膀胱

32

7.0

頭頚部・脳

23

5.0

乳房

18

3.9

子宮・卵巣

16

3.5

血液

15

3.3

その他

24

5.2

男性

148

33.3

女性

297

66.7

配偶者

199

44.6

子

177

39.7

婿・嫁

22

4.9

親

12

2.7

兄弟姉妹

25

5.5

その他

11

2.5

小・中学校

55

12.6

高校・旧制中学200

45.8

短大・専門学校・大学・大学院

182

41.6

18

4.1

原発巣

緩和ケア病棟入院期間（日）35.9 ±44.8

遺族
年齢 (平均値 ± 標準偏差)62.1 ±12.3

性別患者との関係

最終卒業学校

家族内に未成年の子供がいる

65

付帯研究６．遺族からみた家族内葛藤に関する研究
表２ Outcome-Family Conflict scale の分布および家族内コミュニケーションの状況
平均値 ± 標準偏差

同意率(%)

ご家族の中で傷つけるようなことを言ったり、怒鳴ったりすることがあった

1.5 ± 0.9

11.2

患者様の治療方針に関することで意見が合わないことがあった

2.0 ± 1.0

20.9

患者様のご病気に関することで意見が合わないあった

1.7 ± 0.8

14.4

患者様に対するご家族の応仕方で意見が合わないことあった

1.7 ± 0.8

11.9

ご自身が本来果たすべき役割を十分にしていないご家族の方がいると思うことがあった

1.9 ± 1.1

22.9

「望ましい最期の迎え方」に関して意見が合わないことがあった

1.6 ± 0.8

8.7

患者様の医療費にどれぐらいかけるか意見が合わないことがあった

1.3 ± 0.6

2.3

患者様が残された時間をどこで（自宅や緩和ケア病棟）過ごすかについて意見が合わないことがあった

1.6 ± 0.8

11.4

Family Relationship Index※ (範囲：0 - 12)

8.8 ± 2.4

Family Assessment Device の４項目§ (範囲, 4 - 20)

9.5 ± 3.0

患者様がご病気になられる前に、病気になったときの治療やケアについて、患者様と話し合われていましたか？2*

2.6 ± 1.2

50.3

患者様の治療に関して自分意見を押し通そうとするご家族がいた 3*

1.5 ± 0.8

8.3

患者様が亡くなることについて考えられなかった? 3

2.5 ± 1.2

43.1

Outcome-Family Conflict scale1 (平均値 ± 標準偏差, 同意率*)

患者様がご病気になられる前に、今後の治療やケアに関して患者様の希望することが書面に書かれていましたか？（はい・いいえ）

13.9

患者様がご病気になられた後に、病気になる前は交流のなかったご家族と連絡をとるようになりましたか？（はい・いいえ）

38.1

1； 1:全くなかった 2：ほとんどなかった 3：時々あった 4：よくあった 5:とても良くあった
2； 1:全く話し合っていなかった 2：ほとんど話し合っていなかった 3：時々話し合っていた 4：よく話し合っていた 5:とてもよく話し合っていた
3； 1:全くそう思わない 2：そう思わない 3：多少はそう思う 4：そう思う 5:とてもそう思う* “時々あった”“よくあった”“とても良くあった”、もしくは“時々話し合っていた”“よく話し合っていた”“とてもよく話し合っていた”、または“多少はそう思う”“そう思う”“とてもそう思う”の割合の合計※大きい数字は家族の関係性が良好であることを意味する。
§ 大きい数字は家族内のコミュニケーションの障害が大きいことを意味する。

66

付帯研究６．遺族からみた家族内葛藤に関する研究
表３ Outcome-Family Conflict scale に影響する因子に関する多変量回帰分析

ß95% CI

p value

患者 年齢-0.009-0.041-0.033

0.841

患者 性別

0.034

-0.556-1.235

0.456

遺族 年齢

-0.153-0.103- -0.025

0.001

患者 性別

-0.025-1.177-0.658

0.578

家族内に未成年の子供がいる-0.034-3.307-1.472

0.450

Family Relationship Index≦9

0.063-0.298-1.544

0.184

Family Assessment Device score0.331

0.368-0.688< 0.001

患者様がご病気になられる前に、病気になったときの治療やケアについて、患者様と話し合っていた

0.016-0.006-0.009

0.711

患者様の治療に関して自分意見を押し通そうとするご家族がいた

0.355

4.857-8.099< 0.001

患者様が亡くなることについて考えられなかった

0.011-0.815-1.038

0.813

患者様がご病気になられる前に、今後の治療やケアに関して患者様の希望することが書面に書かれていた-0.062-2.173-0.355

0.158

患者様がご病気になられた後に、病気になる前は交流のなかったご家族と連絡をとるようになった-0.111-2.024- -0.233

0.014

67

付帯研究 7-1

患者が終末期に過ごした環境における遺族の経験に関する研究(1)「緩和ケア病棟」や「家」で過ごす意味
大谷

弘行*

サマリー
終末期ケアにおいて、過ごす場の環境は患者の QOL に影響する。終末期設定における、『家』で過ごす意
味、『緩和ケア病棟』で過ごす意味について明らかにすることを目的に、緩和ケア病棟で患者を看取った遺族 779 名を対象に調査を行った。調査項目は先行研究を基に作成、『家』『緩和ケア病棟』で過ごす意味の関連要因について分析を行った。50%以上の遺族が『緩和ケア病棟』を『家』のように感じていた。『家』
で過ごす意味として「気ままに過ごすことができる(α=0.92)」「過去に思いはせ、大事な人とつながる(α=0.89)」、一方、『緩和ケア病棟』で過ごす意味として「安心・安全(α=0.93)」に集約された。
患者・家族が『緩和ケア病棟』をより『家』のように感じられるための配慮として、『家』で過ごす意味の要素である「気まま・プライバシー」「過去とのアタッチメント」の強化、すなわち、例えば、個人宅にお邪魔する気分でノックをして入室するなどの工夫、家からアルバムを持ってくるなど過去と繋がることができる工夫などを検討する必要があることが示唆された。また、患者・家族が『家』をより『緩和ケア病棟』のように感じられるための配慮として、『緩和ケア病棟』で過ごす意味の要素である「安心・安全」の強化、すなわち、例えば、何か変化があった時もいつでも相談できる体制を整えるなど、自宅で管理できるための支援を得て安心を感じられるような工夫などを検討する必要があることが示唆された。
終末期を『緩和ケア病棟』、『家』で過ごすにあたって、それぞれの意味があることが明らかになった。
今後、患者の QOL 向上のために、それぞれの環境の意味を踏まえた支援策の開発、研究がさらに必要である。

目的場」などとみなされている[2][3][4]。特に、終末期においては、『家』は患者の「安心」と密接に関

終末期ケアにおいて、過ごす場の環境は患者の連していることが報告されている[5]。このような

QOL に影響する[1]。家で過ごす意味については、

報告の中、施設設定（緩和ケア病棟、老人ホームな

さまざまな専門分野によって過去 10 年以上、『家』

ど）において、より『家』の概念に近いより家庭的の概念が探索されてきた。家の意味は、存在論的、な環境を造りだす試みがしばしばなされている。最

社会的意義があり、
「安全」
、
「安心」
、
「プライバシ近の研究では、家庭的な環境を、スピリチュアルなー」、「その人の考えや価値観の反映の場」、「感情的表現と社会的相互関係を支援し、プライバシーとスな経験と軌跡の場」、「資産と仕事と余暇活動支援のタッフの思いやり深い活動を認めるものとしてみ＊九州がんセンター 緩和治療科（研究代表者）

68

付帯研究 7-1．
「緩和ケア病棟」や「家」で過ごす意味ていることが報告されている[6][7]。

n=432）」、「安心である（82.1%、n=385）」、「安全で一方、病院で過ごす利点については、「ケアを受ある（75.9%、n=357）」であった。一方、『家』にあけ安心を感じる」、「自宅で管理できるための支援をてはまる(「確実にあてはまる」「あてはまる」)と得る」、「家族を安心させる」、「快適さ」などが報告回答した多く項目は、それぞれ「自分が好きなようされ、『病院』で過ごす利点は治療を受けること以に生活することができる（47.8%、n=217）」、「リラ

上のものが広範囲に及ぶことが報告されているックスできる（46.9%、n=214）」、「自由である（45.4%、[8-9]。

n=201）」であった（表２）。

現在までに、わが国では終末期ケアの設定における、『病院』や『家』の概念の患者や家族の認識に

３）終末期に過ごした環境における体験の探索的因ついて探索がない。遺族の立場から、『病院』や『家』

子分析の概念の認識を明らかにすることは、それぞれの環

12 項目の探索的因子分析では、【気ままに過ごすこ境において支援策を考えるうえで有用である。本研とができる（クロンバック α係数＝0.93）】５項目、究の目的は終末期設定における、『家』で過ごす意【過去に思いはせ、大事な人とつながる（クロンバ味、『緩和ケア病棟』で過ごす意味について明らか

ック α係数＝0.90）】４項目、【安心・安全（クロにすることである。

ンバック α係数＝0.93）】３項目が抽出された（表結果
患者が「緩和ケア病棟」で過ごした 779 名の遺族に調査票を発送し、574 名から返送があり（回収率１）。それぞれ、【気ままに過ごすことができる】【過去に思いはせ、大事な人とつながる】は『家』にあてはまり、【安心・安全】は『緩和ケア病棟』にあてはまると認識する割合が多かった（表２）。

７３％）、回答拒否 83 名を除外する 491 名を解析対象とした（回答応諾率 ６３％）
。患者と遺族の背景
因子について表１に示す。

考察
本調査は、本邦における終末期ケアの設定の、患１）「緩和ケア病棟」を「家」のように感じていたか

者が『家』で過ごす意味、『緩和ケア病棟』で過ご『「緩和ケア病棟」は、どの程度「家」のような感す意味の家族認識について明らかにした初めてのじに思えましたか』の問いに対して、54.4%の家族大規模研究である。

が「緩和ケア病棟」を「家」のように感じていた（家50%以上の家族が『緩和ケア病棟』を『家』のよのように思った (18.2%、n=62)、家のように少し思うに感じていた。患者と終末期を過ごした家族にとった (36.2%、123 名）
）
（図１）
。

って、
『家』で過ごす意味として「気ままに過ごす
ことができる」「過去に思いはせ、大事な人とつな

２）「家」で過ごす意味、「緩和ケア病棟」で過ごす

がる」
、一方、
『緩和ケア病棟』で過ごす意味として意味「安心・安全」に集約された。

先行研究から、終末期に過ごした環境における体験

患者・家族が『緩和ケア病棟』をより『家』のよ

12 項目を設定し、「家」と「緩和ケア病棟」のいず

うに感じられるための配慮として、『家』で過ごすれにあてはまるか、「確実に家にあてはまる」から意味の要素である「気まま・プライバシー」「過去「確実に緩和ケア病棟にあてはまる」までの７件法とのアタッチメント」の強化、すなわち、例えば、で質問した。
『緩和ケア病棟』にあてはまる(「確実個人宅にお邪魔する気分でノックをして入室するにあてはまる」「あてはまる」)と回答した多くの項などの工夫、家からアルバムを持ってくるなど過去

目は、「何か変化があった時も対応できる（92.5%、と繋がることができる工夫などを検討する必要が69

付帯研究 7-1．
「緩和ケア病棟」や「家」で過ごす意味
あることが示唆された。また、患者・家族が『家』

of home at the end of life: A video-reflexiveをより『緩和ケア病棟』のように感じられるためのethnography study. Palliat Med.

配慮として、『緩和ケア病棟』で過ごす意味の要素

2015;29(8):695-702.

である「安心・安全」の強化、すなわち、例えば、[6] Bowden G, Bliss J. Does using a hospital bed

何か変化があった時もいつでも相談できる体制を

have an impact on the meaning of home? Br J

整えるなど、自宅で管理できるための支援を得て安Community Nurs. 2008;13(12):556–562.

心を感じられるような工夫などを検討する必要が[7] Rigby J, Payne S, Froggatt K. What evidence

あることが示唆された。

is there about the specific environmental needs

本研究の限界として、『家』で過ごす意味、『緩和of older people who are near the end of life andケア病棟』で過ごす意味を、患者が終末期を『緩和are cared for in hospices or similar

ケア病棟』で過ごした家族だけに尋ねたことである。

institutions? Palliat Med 2010;24(3):268–285.

患者が終末期を『家』で過ごした家族にとっては、[8] Virdun C, Luckett T, Davidson PM, Phillips

別の意味を感じているかもしれない。

J. Dying in the hospital setting: A systematic

終末期ケアにおいて、過ごす場の環境は患者の

review of quantitative studies identifying the

QOL に影響する。終末期を『緩和ケア病棟』、『家』

elements of end-of-life care that patients andで過ごすにあたって、それぞれの意味があることがtheir families rank as being most important.

明らかになった。今後、患者の QOL 向上のために、

Palliat Med. 2015;29(9):774-96.

それぞれの環境の意味を踏まえた支援策の開発、研[9] Robinson J, Gott M, Gardiner C, Ingleton C.

究がさらに必要である。

A qualitative study exploring the benefits of
hospital admissions from the perspectives of文献

patients with palliative care needs. Palliat Med.
2015;29(8):703-10.

[1] Rowlands J, Noble S. How does the environment
impact on the quality of life of advanced cancer
patients? A qualitative study with implications[付帯研究担当者]

for ward design. Palliat Med.

森田達也（聖隷三方原病院 緩和支持治療科）

2008;22(6):768-74.
[2] Carole Després. The Meaning of Home:
literature review and directions for future
research and theoretical development. J Arch
Plan Res. 1991;8(2):96–115.
[3] Oswalda F, Schillinga O,Wahla HW, Fängeb A,
Sixsmithc J, Iwarssond S. Homeward bound:introducing a four-domain model of perceived
housing in very old age. J Envir Psycho.
2006;26:187-201.
[4] Somerville P. The social construction of
home. J Arch Plan Res. 1997;14(3):226–245.
[5] Collier A, Phillips JL, Iedema R. The meaning70

付帯研究 7-1．
「緩和ケア病棟」や「家」で過ごす意味
表１ 背景（n=491）
患者背景

家族背景

年齢 (歳)

年齢 (歳)

中央値 (四分位範囲)
男性 [n、%]

76

67-82

309

54%

原発がん部位 [n、%]中央値 (四分位範囲)
男性 [n、%]

64

55-70

147

30%

患者との続柄 [n、%]

肺

129

22.6%

配偶者

210

43.7%

肝胆膵

120

21%

子ども

189

39.3%

胃・食道

96

16.7%

兄弟・姉妹

31

6.4%

大腸・直腸

75

13.1%

親

11

2.3%

前立腺・腎・膀胱

32

5.6%

その他

40

8.3%

頭頸部

29

5.1%

乳房

25

4.4%

子宮・卵巣

21

3.6%

血液

14

2.4%

その他

31

5.3%

図１「緩和ケア病棟」を「家」のような感じに思えたか（n=340）

71

付帯研究 7-1．
「緩和ケア病棟」や「家」で過ごす意味
表２「家」で過ごす意味、「緩和ケア病棟」で過ごす意味 探索的因子分析（n=491）
因子負荷量

家に

緩和ケア病棟に

あてはまる

あてはまる

気ままに過ごすことができる

自分が好きなことをできる

0.95

47.8%

>

13.0%

0.92

44.5%

>

15.1%

自由である

0.89

45.4%

>

14.0%

リラックスできる

0.82

46.9%

>

16.7%

0.48

35.9%

>

21.1%

0.98

38.5%

>

12.7%

0.85

38.4%

>

15.5%

0.64

30.8%

>

11.2%

0.61

35.2%

>

11.4%

安全である

0.98

5.5%

<

75.9%

安心である

0.75

3.7%

<

82.1%

0.72

3.2%

<

92.5%

自分が好きなように生活することができる

プライバシーがあり、ひとにじゃまされない過去に思いはせ、大日常のことを通じて愛する人と事な人とつながる

つながっていられる
大事な人と一緒の場所にいられる
自分の人生を振り返ることができる
過去の重要なできごとや思い出に思いをはせることができる

安心・安全

何か変化があった時も対応できる

72

付帯研究 7-2

患者が終末期に過ごした環境における遺族の経験に関する研究(2)

病院における個室や大部屋で過ごす影響
大谷

弘行*

サマリー
終末期ケアにおいて、過ごす場の環境は患者の QOL に影響する。終末期設定における、病院での個室や大部屋で過ごす影響について明らかにすることを目的に、緩和ケア病棟で患者を看取った遺族 779 名を対象に調査を行った。調査項目は先行研究を基に作成、部屋に関する患者の希望に対して医療者の対応の改善の必要性、その関連要因について分析を行った。
多くの家族（65%）が、部屋に関する患者の希望に対して医療者の対応に改善の必要性はないと回答した。
改善不要群に有意であった背景として、「プライバシーが守られていた（P＜0.001）」、「望むときに、訪問客が来やすかった（P＜0.001）」、「医療者と込み入った話をする時に、周りに気兼ねが必要なく話ができた（P＜0.001）」、「望むときに、夜遅くまでいることができた（P＝0.001）」、「患者と他の患者との交流ができた（P=0.033）」の項目が挙がった。一方、有意に改善が必要があると回答した要因として、「患者様が寂しいということが多かった（P＜0.001）」、「医療スタッフの目に触れる機会が少なく、心配だった（P＜0.001」の項目が挙がった。
「大部屋」で過ごす患者にとっては、いつでも誰でも利用できるプライベート空間を別に設定する配慮が有用かもしれない。また、「個室」で過ごす患者にとっては、医療スタッフが頻回に部屋を訪室するなどの心配軽減の配慮、そして患者の「寂しさ」の本質を捉え、その個別配慮と他の患者との交流が有用な可能性がある。
患者の QOL 向上のために、患者が終末期を『個室』、『大部屋』で過ごすにあたって、今後、それぞれの環境の特徴を踏まえた支援策の開発、研究がさらに必要である。

目的る（会話時間の長さ、患者の質問のしやすさ、医師の共感など）可能性が報告されている[4]。一方、終末期ケアにおいて、過ごす場の環境は患者の QOL

大部屋では、同室者と話したり病気に罹患した仲間に影響する[1]。病院で過ごすにあたっての個室とがいることから寂しさを感じにくいことなどが報大部屋で過ごす影響について報告されている。すな

告されている[3,5]。このように、個室と大部屋のわち、個室では、大部屋と比べ、プライバシーと尊それぞれのメリットがある中で、患者の意向は多種厳が保たれ、雑音が少なく夜の安眠につながり[2]、多様である[5-7]。また、時代背景によっても個室

訪室者の入室や家族が滞在しやすく[3]、さらに個と大部屋の好みの意向が違うことが報告されてい室では医師と患者コミュニケーションがより深まる。すなわち、高齢入院患者において、2008 年で＊九州がんセンター 緩和治療科（研究代表者）

73

付帯研究 7-2．病院における個室や大部屋で過ごす影響は 37%しか個室を望まなかったのに対し、2013 年で善が必要な点が非常にある」と回答したものが 4

は 85%の患者が個室での入院を望み、さらに多くの名（0.9%）であった。

患者が個室であっても寂しさを感じなかったことを報告している[8]。また、患者が亡くなる直前や、

２）部屋に関する患者の希望に対する医療者の対応

患者の下痢などの身体症状の有無、病状によっても、の改善の必要性に関連する要因

個室か大部屋かの考慮が必要となってくる[3,9-10]

先行研究から、病院での個室や大部屋で過ごす影
響における体験 8 項目を設定し、「そう思う」から現在までに、海外で終末期ケア設定の緩和ケア病「そう思わない」までの４件法で質問し、部屋に関

棟における個室・大部屋の意向に関する研究はあるする患者の希望に対する医療者の対応の改善の必が[3,7]、少人数を対象とした限られたものでしか要性に対して、「改善の必要はない」（288 名）とそない。遺族の立場から、緩和ケア病棟での患者が個れ以外（151 名）（「改善が必要な点が少しある」、「改室あるいは大部屋で過ごした利点や欠点を明らか

善が必要な点がかなりある」、「改善が必要な点が非にされることは、それぞれの環境において支援策を常にある」）に分け比較した（表３）。改善不要群に考えるうえで有用である。

有意であった背景として、「プライバシーが守られ本研究の目的は終末期設定における、緩和ケア病ていた（P＜0.001）」、「望むときに、訪問客が来や棟における個室や大部屋で過ごす影響について明すかった（P＜0.001）」、「医療者と込み入った話をらかにすることである。

する時に、周りに気兼ねが必要なく話ができた（P＜0.001）」、「望むときに、夜遅くまでいることがで結果きた（P＝0.001）」、「患者と他の患者との交流ができた（P=0.033）」の項目が挙がった。一方、有意に患者が「緩和ケア病棟」で過ごした 779 名の遺族改善が必要があると回答した要因として、「患者様に調査票を発送し、574 名から返送があり（回収率

が寂しいということが多かった（P＜0.001）」
、「医

７３％）
、回答拒否 83 名を除外する 491 名を解析対療スタッフの目に触れる機会が少なく、心配だった象とした（回答応諾率 ６３％）
。患者と遺族の背景（P＜0.001」の項目が挙がった。

因子について表１に示す。また、回答者の「緩和ケア病棟」の個室・大部屋で過ごした状況の実際の背景について、表２に示す。
「緩和ケア病棟」の入院から退院まで全期間個室であった患者は約 70％いた。

考察
本調査は、本邦における緩和ケア病棟での患者が個室や大部屋で過ごす視点から、その影響について明らかにした初めての大規模研究である。多くの家

１）部屋に関する患者の希望に対して医療者の対応

族（65%）が、部屋に関する患者の希望に対して医の改善の必要性療者の対応に改善の必要性はないと回答した。

『部屋に関する患者の希望（大部屋か個室か）にこの研究で、２つの重要な知見が明らかになった。

対して医療者の対応は、どの程度改善が必要と感じ

すなわち、（１）部屋に関する患者の希望において、られましたか』の問いに対して、有効回答数 439

プライバシーが守られ、望むときに訪問客が来やす

名のうち、「改善の必要はない」と回答したものがく、周りに気兼ねなく話ができることを望まれるこ

298 名（65.6%）、「改善が必要な点が少しある」とと、逆に、（２）患者が寂しさを感じたり、医療ス

回答したものが 130 名（29.6%）、「改善が必要な点

タッフの目に触れる機会が少ないことは望まれながかなりある」と回答したものが 17 名（3.9%）、「改いことである。これらのことは、プライバシーが守74

付帯研究 7-2．病院における個室や大部屋で過ごす影響られるなどの前者のためには「個室」が適しており、

patient, family and staff perspectives. BMJ

また患者が寂しさを感じないようにするなどの後

Support Palliat Care. 2015;5(2):169-74.

者のためには「大部屋」が適していることから、相[4] van de Glind I, van Dulmen S, Goossensen A.

反する部屋の環境に関する希望である。

Physician-patient communication in「大部屋」で過ごす患者にとっては、いつでも誰single-bedded versus four-bedded hospital rooms.

でも利用できるプライベート空間を別に設定する

Patient Educ Couns. 2008;73(2):215-9.

配慮が有用かもしれない。また、「個室」で過ごす[5] Pease NJ, Finlay IG. Do patients and their

患者にとっては、「医療スタッフの目に触れる機会

relatives prefer single cubicles or sharedが少なく心配」の改善必要性に対し、医療スタッフ

wards? Palliat Med. 2002;16(5):445-6.

が頻回に部屋を訪室するなど、心配軽減の配慮が必[6] Florey L, Flynn R, Isles C. Patient

要である。また「患者の寂しいということが多かっ

preferences for single rooms or sharedた」の改善必要性に対し、患者の「寂しさ」の本質

accommodation in a district general hospital.

を捉え[11-12]、他の患者との交流、そして、例え

Scott Med J. 2009;54(2):5-8.

ば「人」
「自然」
「音」
「思い出」
「ペット」
「香り」

[7] Kirk S. Patient preferences for a single orなど個別配慮が有用な可能性がある[13]。

shared room in a hospice. Nurs Times.

本研究の限界として、「緩和ケア病棟」の入院か

2002;10-16;98(50):39-41.

ら退院まで全期間個室であった患者は約 70％いた[8] Reid J, Wilson K, Anderson KE, Maguire CP.

ことである。患者が多くの期間を大部屋で過ごした

Older inpatients' room preference: single

家族の意見を拾い上げきれていないかもしれない。

versus shared accommodation. Age Ageing.

終末期ケアにおいて、過ごす場の環境は患者の2015;44(2):331-3.

QOL に影響する[1]。終末期を緩和ケア病棟の『個[9] Hwang IC, Ahn HY, Park SM, Shim JY, Kim KK.

室』、『大部屋』で過ごすにあたって、利点や欠点をClinical changes in terminally ill cancer

明らかになった。今後、患者の QOL 向上のために、

patients and death within 48 h: when should we

それぞれの環境の特徴を踏まえた支援策の開発、研refer patients to a separate room? Support Care

究がさらに必要である。

Cancer. 2013;21(3):835-40.
[10] Chaudhury H, Mahmood A, Valente M.

文献

Advantages and disadvantages of single versus
multiple-occupancy rooms in acute care

[1] Rowlands J, Noble S. How does the environment

environments: a review and analysis of the

impact on the quality of life of advanced cancer

literature. Environ Behav 2005;37:760–86.

patients? A qualitative study with implications[11] Çıracı Y, Nural N, Saltürk Z. Loneliness offor ward design. Palliat Med.

oncology patients at the end of life. Support

2008;22(6):768-74.

Care Cancer. 2016;24(8):3525-31.

[2] van de Glind I, de Roode S, Goossensen A. Do[12]Karnick PM. Feeling lonely: theoreticalpatients in hospitals benefit from single rooms?

perspectives. Nurs Sci Q. 2005;18(1):7-12

A literature review. Health Policy.

[13]Gardiner C, Geldenhuys G, Gott M.

2007;84(2-3):153-61.

Interventions to reduce social isolation and[3] Williams C, Gardiner C. Preference for aloneliness among older people: an integrative

single or shared room in a UK inpatient hospice:review. Health Soc Care Community. 2016 Jul 13.
75

付帯研究 7-2．病院における個室や大部屋で過ごす影響[Epub ahead of print][付帯研究担当者]
森田達也（聖隷三方原病院 緩和支持治療科）
表１ 背景 人口統計学的特性
患者背景

家族背景

年齢 (歳)

年齢 (歳)

中央値 (四分位範囲)
男性 [no.(%)]

76

67-82

309

54%

原発がん部位 [n、%]中央値 (四分位範囲)
男性 [no.(%)]

64

55-70

147

30%

患者との続柄 [n、%]

肺

129

22.6%

配偶者

210

43.7%

肝胆膵

120

21%

子ども

189

39.3%

胃・食道

96

16.7%

兄弟・姉妹

31

6.4%

大腸・直腸

75

13.1%

親

11

2.3%

前立腺・腎・膀胱

32

5.6%

その他

40

8.3%

頭頸部

29

5.1%

乳房

25

4.4%

子宮・卵巣

21

3.6%

血液

14

2.4%

その他

31

5.3%

n

%

入院から退院までずっと個室であった患者

326

69.5%

大部屋で過ごしていたが、患者さまが亡くなる直前に個室に移動した

89

30.2%

入院してしばらく大部屋が空かないため、費用のかかる個室を利用した

42

13.7%

個室で最期を迎えたかったが、大部屋で亡くなってしまった

9

3.1%

表２ 背景 「緩和ケア病棟」の個室・大部屋で過ごした状況の実際

76

付帯研究 7-2．病院における個室や大部屋で過ごす影響
表３「緩和ケア病棟」での個室や大部屋で過した体験
改善の必要なし群

改善の必要あり群

n=288

n=151

P値

プライバシーが守られていた

3.8±0.5>

3.3±0.9<0.001

望むときに、訪問客が来やすかった

3.8±0.4>

3.5±0.7<0.0013.8±0.5>

3.4±0.8<0.001

望むときに、夜遅くまでいることができた

3.8±0.4>

3.6±0.7

0.001

患者様と、他の患者様との交流ができた

1.8±1.0>

1.6±0.9

0.033

ご家族と、他のご家族との交流ができた

1.9±1.0>

1.7±0.9

0.081

患者様がさびしいということが多かった

2.1±0.9<

2.5±0.9<0.001

1.6±0.8<

2.0±0.9<0.001

医療者と込み入った話をする時に、周りに気兼ねなく話ができた

医療スタッフの目に触れる機会が少なく、
心配だった

77

付帯研究８

終末期せん妄を評価するための尺度の開発
内田

恵*

サマリー
本研究の目的は終末期せん妄の重症度を評価する為の尺度を開発することである。本研究に先立ち終末期
せん妄の治療とケアのゴールとはどのようなものかを探索する為に医療者を対象としたインタビュー調査を行い、次いでその質的分析と系統的文献検索を基に 24 項目の調査項目を設定し、終末期せん妄の治療とケアのゴールに関する遺族の見解についてアンケート調査を行った。今回はその中で遺族が重要と見なした項目を中心に抽出し終末期せん妄を評価する為の尺度の開発を目指し、5 つの下位尺度（家族のサポートと患者を大切にすること、コミュニケーションができる、幻覚妄想がない、せん妄の治療とケアに関する十分な説明と自然な最後、穏やかに過ごせる）から構成される 24 項目の終末期せん妄評価尺度を開発した。
ホスピス・緩和ケア病棟に入院していたがん患者の遺族 281 名が妥当性検証に参加し、構成概念妥当性・
収束的妥当性・弁別的妥当性・内的整合性は良好であった。

目的
終末期のがん患者の 8−9 割にせん妄が生じ、そのうち 5−７割は回復しないまま死亡に至る(1-6)。回復が見込めない終末期せん妄に関しては国内外でその治療やケアについてコンセンサスが得られておら終末期せん妄の評価に特化した尺度が必要とされている。
本研究の目的は、終末期せん妄を評価する為の尺度を開発することである。

結果ず、代諾者としての家族の負担が大きい(7-11)。まホスピス・緩和ケア病棟に入院していたがん患者

た、終末期せん妄に対して家族介護者が苦痛を感じの遺族 281 名が妥当性検証に参加した。
（表 1）構成

る事が多く、家族の苦痛緩和も目的の一つとしてい概念妥当性は因子分析によって良好であることが示

る緩和ケアにおいては、終末期せん妄の患者の家族された。
（表２）収束的妥当性は Care Evaluation Scaleへのケアに重点を置く必要が有る(12-16)。加えて、（ r=0.651,

せん妄の評価尺度は複数存在するが、そのいずれもInventory( r=-0.57 P<0.001)との相関で示され、良が、身体状況が悪く、苦痛緩和のため薬剤を使用す好であった。弁別的妥当性は Delirium Experience

る事もある終末期せん妄の患者に対しては使用不能

Questionnaire の遺族の感じた苦痛得点との低い相な事が多く、その評価は困難である(17-21)。その為

関(r=0.30,P<0.001)で示された。内的整合性も良好

P<0.001 ） ・＊名古屋市立大学病院緩和ケア部 名古屋市立大学大学院医学研究科精神・認知・行動医学

Good

Death

78

付帯研究 8．終末期せん妄を評価するための尺度の開発であった。
（Cronbach’s alpha＝0.82-0.85）

Patients With Delirium.
http://psychiatryonline.org/content.aspx?bookid=2

考察

8&sectionid=1663978

終末期せん妄による苦痛の評価尺度は終末期のが9. Delirium Clinical Guidelines Expert Working

ん患者において、妥当で実用可能な評価尺度である

Group.Clinical

Practice

Guidelines

ことが示された。今後医療者からの評価も含めた更Management of Delirium in Older People. Victorian

なる検討も予定している。

Government

Department

for

of

the

Human

Services.http://www.health.vic.gov.au/acute-agedca

文献

re/delirium-cpg.pdf Accessed 28November 2008.

1. Morita T, Tei Y, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S.

10. Tropea J, Slee J-A, Brand CA, Gray L, Snell T.

Underlying pathologies and their associations with

Clinical practice guidelines for the management ofclinical features in terminal delirium of cancer

delirium in older people in Australia. Australasianpatients.

Journal on Ageing 2008; 27: 150–156.

J

Pain

Symptom

Manage.

2001

Dec;22(6):997-1006.

11. Morandi A, Davis D, Taylor JK, Bellelli G,

2. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, Pereira JL,

Olofsson B, Kreisel S, Teodorczuk A, Kamholz B,

HansonHasemann W, Young J, Agar M, de Rooij SE,

J,

Suarez-Almazor

ME,

BrueraED.

Occurrence, causes, and outcome of delirium in

Meagherpatients with advanced cancer: a prospective study.

Consensus and variations in opinions on delirium

Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):786-94.

care: a survey of European delirium specialists. Int

3. Bruera E, Miller L, McCallion J, Macmillan K,

Psychogeriatr. 2013 Dec;25(12):2067-75.

Krefting L, Hanson J. Cognitive failure in patients

12. Bruera E, Bush SH, Willey J, Paraskevopoulos T,with terminal cancer: a prospective study. J Pain

Li Z, Palmer JL, Cohen MZ, Sivesind D, Elsayem A.

Symptom Manage. 1992 May;7(4):192-5.

Impact of delirium and recall on the level of distress

4. Massie MJ, Holland J, Glass E. Delirium inin patients with advanced cancer and their family

terminally ill cancer patients. Am J Psychiatry. 1983

caregivers. Cancer. 2009 May 1;115(9):2004-12.

Aug;140(8):1048-50.

13. Morita T, Akechi T, Ikenaga M, Inoue S, Kohara

5. Hosie A, Davidson PM, Agar M, Sanderson CR,

H, Matsubara T, Matsuo N, Namba M, Shinjo T,

Phillips J. Delirium prevalence, incidence, andTani

implications for screening in specialist palliative carerecommendations

inpatient settings: a systematic review. Palliat Med.

experiences.

2013 Jun;27(6):486-98.

Dec;34(6):579-89. Epub 2007 Jul 26.

6. Leonard M, Raju B, Conroy M, Donnelly S,

14. Namba M, Morita T, Imura C, Kiyohara E,

Trzepacz PT, Saunders J, Meagher D. Reversibility

Ishikawa S, Hirai K. Terminal delirium: families'of delirium in terminally ill patients and predictors ofexperience. Palliat Med. 2007 Oct;21(7):587-94.

mortality. Palliat Med. 2008 Oct;22(7):848-54.

15. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A. The

7.

delirium

Delirium:

NICE

guideline.

D,

K,

Trabucchi

Uchitomi
J

M,

Maclullich

AM.

Y.

Terminaldelirium:frombereavedfamilies'

Pain

experience:

SymptomdeliriumManage.

recall2007

andwww.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49909/4990

delirium-related distress in hospitalized patients with

9.pdf

cancer, their spouses/caregivers, and their nurses.

8. APA Practice Guideline for the Treatment of

Psychosomatics. 2002 May-Jun;43(3):183-94
79

付帯研究 8．終末期せん妄を評価するための尺度の開発
16. Wright, D.K., S. Brajtman, and M.E. Macdonald,A relational ethical approach to
end-of-life delirium. J Pain Symptom Manage, 2014.
48(2): p. 191-8.
17. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, Smith MJ,
Cohen K, Passik S. The Memorial Delirium
Assessment Scale. J Pain Symptom Manage. 1997
Mar;13(3):128-37.
18. Matsuoka Y, Miyake Y, Arakaki H, Tanaka K,
Saeki T, Yamawaki S. Clinical utility and validationof the Japanese version of Memorial Delirium
Assessment Scale in a psychogeriatric inpatientsetting.

Gen

Hosp

Psychiatry.

2001

Jan-Feb;23(1):36-40.
19. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S,
Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: theconfusion assessment method. A new method for
detection of delirium. Ann Intern Med. 1990 Dec
15;113(12):941-8.
20. Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, Kanary K,
Norton J, Jimerson N. Validation of the Delirium
RatingScale-revised-98:

comparison

with

the

delirium rating scale and the cognitive test fordelirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001
Spring;13(2):229-42.
21. Kato M, Kishi Y, Okuyama T, Trzepacz PT,
Hosaka T. Japanese version of the Delirium Rating
Scale, Revised-98 (DRS-R98-J): reliability andvalidity.

Psychosomatics.

2010

Sep-Oct;51(5):425-31.

[付帯研究担当者]
明智龍男（名古屋市立大学大学院医学研究科 精神・認知・行動医学）森田 達也（聖隷三方原病院 緩和支持治療科）

80

付帯研究 8．終末期せん妄を評価するための尺度の開発

表 1 遺族と患者の背景 (N=281)
遺族の年齢

平均 39.3 歳 （標準偏差：12.4）
中央値 59 歳（範囲 22ー90 歳）

遺族の性別患者との関係

女性
配偶者
患者の子供
婿・嫁
患者の親
兄弟姉妹
その他
小・中学校
高校・旧制中学
短大・専門学校大学
大学院
その他
特定の宗教なし
仏教
キリスト教
神道
その他
平均 74.8 歳（標準偏差:11.6 歳）
中央値 75 歳（範囲 30ー100 歳）
男性
既婚
未婚
死別
離別
有り
肺
胃
結腸
膵臓
肝臓
乳房
胆嚢・胆管
直腸
食道
頭頚部
子宮

遺族の最終学歴

遺族の宗教

患者の年齢
患者の性別
患者の婚姻状況

患者の同居人
原発部位

N

％

184
110
128
17
4
16
5
19
121
71
62
2
1
114
135
7
7
12

66
39
46
6
1
6
2
7
43
25
22
1
0.4
41
48
3
3
4

152
168
16
73
20
213
56
31
27
22
19
14
14
11
11
10
10

54
60
6
26
7
76
20
11
10
8
7
5
5
4
4
4
4

81

付帯研究 8．終末期せん妄を評価するための尺度の開発
表 2 終末期せん妄評価尺度の因子負荷パターン（N＝281）
1. 家族のサポートと医師への信頼付き添いで家族の負担が大き
くないように気遣ってくれた
必要な時は、医療者がすぐに対応してくれた家族に対する精神的な配慮があった
心細い時に、医療者がそばにいてくれた
家族がそばにいて何をしたらいいか、医師や看護師が教えてくれた家族が患者とコミュニケーシ
ョンできることに配慮してくれた
つじつまの合わないことでも、医療者が、患者さんの言っていることを大切にしてくれると感じられた医療者が、患者の人となり（どんなお仕事をされてどんな趣味のある人だったかなど）をよ
くわかっていると思った
せん妄の原因についてできる限りの治療をしてもらえた妄想（実際にないことをあると信じ込むこと）があった
幻覚（あるはずのないものが見えたり聞こえる）があった
完全に回復しなくても、ある程
度意思疎通ができた
安定剤や睡眠薬を使った状態でも、ある程度意思疎通できた
その人らしい表情や会話があった
患者の治療方針や見通しについて十分に話し合うことができた患者の治療方針や見通しについて十分な説明を受けられたせん妄とは何か、こうなっている理由について十分な説明を受けられた患者が亡くなることに対して心の準備をさせてくれた
自然なかたちで最期を迎えら

下位尺度
2. その人らしさ
3. 幻覚の保持とコミュ妄想
ニケーション

4. せん妄に関する説
明とケア

5. 心身の
苦痛

0.96

0.04

-0.05

0.07

0.008

0.82

-0.03

-0.09

-0.13

0.006

0.82

0.02

-0.04

-0.11

0.01

0.8

-0.04

0.03

-0.07

0.03

0.75

-0.03

-0.06

-0.12

0.08

0.57

-0.06

0.25

0.13

-0.07

0.56

0.02

0.09

-0.24

-0.08

0.54

-0.04

0.09

-0.09

-0.07

0.43

-0.09

0.02

-0.36

0.02

0.009

0.98

-0.03

-0.02

-0.09

-0.06

0.71

-0.02

0.03

0.07

0.07

-0.04

0.9

0.04

-0.03

-0.11

-0.007

0.88

-0.14

0.06

0.04

0.02

0.83

0.008

0.003

0.02

-0.04

0.05

-0.94

0.06

0.06

-0.02

0.02

-0.93

0.09

0.12

0.07

0.1

-0.69

-0.01

0.3
0.25

-0.07
0.04

-0.007
-0.03

-0.5
-0.41

0.02
-0.15
82

付帯研究 8．終末期せん妄を評価するための尺度の開発
れた
点滴やモニターなど自由の制
限を受けるものは少なかった
身の置き場がないように、じっとしていられないことがあった
興奮して、落ち着かなくなることがあった
痛みなどからだの苦痛があり、つらそうだった
夜は眠れないことが多かった-0.002

-0.03

0.05

-0.24

-0.14

0.08

-0.06

0.03

-0.01

0.89

-0.07

0.26

-0.02

-0.02

0.61

-0.05

-0.15

-0.04

-0.005

0.57

0.04

0.24

0.05

0.06

0.47

83

付帯研究 9終末期がん患者の死亡直前期についての医師の説明と遺族の認識に関する研究
森

雅紀*

サマリー
本研究の目的は、医師から家族への死亡直前期についての説明の時期、時期に関する遺族の認識、説明に関する改善の必要性を明らかにし、死亡直前期についての説明に関する改善の必要性に関連する要因を探索することである。終末期がん患者の遺族計 521 名（64％）の回答を解析した。死亡直前期についての説明の時期は、死亡の 2 週間以上前が 153 人（31%）、数日から 2 週間前が 238 人（48%）
、死亡直前が 55
人（11%）だった。説明の時期に関して、335 人（77%）の遺族が「ちょうどよかった」と回答した。「とても遅かった」「遅かった」と答えた遺族はそれぞれ 18 人（4.1%）、66 人（15%）だったが、「早かった」「とても早かった」と答えた遺族は 12 人（2.8%）、5 人（1.1%）と少なかった。死亡直前期についての説
明に関して、改善が必要な点があると答えた遺族は 162 人（35%）だった。多変量解析の結果、患者の年
齢（オッズ比（OR）＝0.97；95%信頼区間（CI）：0.95-0.99; p=0.011）、【明確な説明があった】（OR＝0.70；95% CI：0.52-0.95; p=0.021）、【先々の見通しがつかなかった】（OR＝2.24；95% CI：1.67-3.01;
p<0.001）、【いつまで話せるか言及した】（OR＝0.69；95% CI：0.53-0.91; p=0.009）が独立して改善の必要性に関連していた。死亡直前期であると疑われれば、早めから死亡直前期徴候にも言及しつつ明確で先々の見通しがつくような説明を心がけ、患者といつまで話せるかを含めて家族に説明することが望ましい。

背景

者・家族に説明することが推奨されている(13, 14)。
しかし、死亡直前期の予測には不確実性が伴う

終末期がん患者において、死が差し迫っているこ(15-17)。たとえば PPS≦20 など早期死亡直前期兆とを医師から患者・家族に伝えることは重要である。

候が出現しても必ずしも死亡直前期であるとは言え患者にとっては身辺整理を行い質の高い終末期ケア

ず、死が差し迫っているという説明が早すぎることを受けることが可能になり(1-9)、家族にとっては患になる可能性がある(15)。一方、下顎呼吸や呻吟、者とできるだけ時間を過ごすなど死を前提とした行

死前喘鳴などの晩期兆候は頻度が少ないだけでなく、動をとることで悲嘆に対する心構えができる

それらが出現する頃には患者は話せないことも多く(10-12)。国際的にも死が差し迫っていることを患

数日以内の死亡がほぼ確実であるため、説明の時期*聖隷三方原病院 緩和ケアチーム

84

付帯研究 9．終末期がん患者の死亡直前期についての医師の説明と遺族の認識に関する研究が家族にとっては遅きに失することにもなりかねな

先々の見通しがつかなかった」；α＝0.812）(13)、【いい(15)。また、終末期には患者は徐々に話が困難につまで話せるか言及した】（「寿命の長さだけでなく、なるため、望ましい死を達成する上で家族の役割は「どのくらい患者様と話せるか」の説明があった」）

大きい。したがって、家族には適切な時期に不確実性を含めた説明を行うことが望まれる。
しかし、医師から終末期がん患者の家族に、死亡(18)、【過度の警告があった】（「『今日だと思う・今
夜だと思う』と何回か言われたが、結局、それから数日・数週間以上あったので、疲れてしまった」）(19)に分類した。

直前期についての説明が死亡のどのくらい前に行わ改善の必要性に関する質問は「改善は必要ない」

れているかの実態は明らかになっていない。また、「改善が必要な点が少しある」「改善が必要な点がか

説明の時期について家族はどう感じているか、死亡なりある」「改善が必要な点が非常にある」で回答を直前期であることの説明に関して家族は改善の必要

求め、後 3 者を「改善の必要あり」と定義した(19, 20)。

性を感じているかについては明らかになっていない。

結果

医師から家族への死亡直前期についての説明に関して、望ましい時期や伝え方が明らかになることは質の高い終末期ケアを提供する上で重要である。

目的

調査票を送付した 818 名の遺族のうち、607 名から返送があり（回収率 75％）、回答拒否 86 名を除外する 521 名を解析対象とした（回答応諾率 64％）。
患者と遺族の背景因子について表 1 に示す。
５）死亡直前期についての説明

本研究の目的は、死亡直前期についての医師から死亡直前期であることの説明の時期は、死亡の 2家族への説明の時期、時期に関する遺族の認識、説週間以上前が 153 人（31%）、数日から 2 週間前が明に関する改善の必要性を明らかにすることである。

238 人（48%）
、死亡直前が 55 人（11%）であっ

また、死亡直前期についての説明に関する改善の必た。説明がなかったと答えた家族が 52 人（10%）

要性に関連する要因を探索する。

いた。説明の時期に関して、335 人（77%）の遺族が「ちょうどよかった」と回答した。
「とても遅

方法
死亡直前の定義は、「あと数日の可能性が高いこと・日の単位と考えられること」(13)とした。系統的文献検索と研究者間の討議から死亡直前期についての説明に関する体験を表す 6 項目を設定し、「そう思わない」から「そう思う」の 4 件法で質問した(13,15-19)。これらの体験を探索的な因子分析と意味上のつながりにより、【明確な説明があった】（「どのような兆候があれば死亡が近いか、わかるように説明してくれた」「死亡が近い兆候を具体的にイメージできるような図や説明があった」；α＝0.854）(13-17)、【先々の見通しがつかなかった】（「あいまいな言い方だったので、先々の見通しがつかなかった」「『いつどうなってもおかしくない』とだけ言われたので、かった」「遅かった」と答えた遺族はそれぞれ 18人（4.1%）、66 人（15%）だった。一方、「早かっ
た」「とても早かった」と答えた遺族は 12 人（2.8%）、
5 人（1.1%）と非常に少なかった。死亡直前期であることの説明に関して、遺族は様々な体験をしていた（図 1）。
６）死亡直前期についての説明に関する改善の必要性
死亡直前期についての説明に関して、改善が必要な点がある（「少しある」「かなりある」「非常にある」の合計）と答えた遺族は 162 人（35%）だっ
た。患者、遺族背景と死亡直前期についての遺族の体験を説明変数、死亡直前期についての説明に関す
る改善の必要性を目的変数にして二項ロジスティ
85

付帯研究 9．終末期がん患者の死亡直前期についての医師の説明と遺族の認識に関する研究
ック回帰による単変量解析を行い、p<0.1 となった

仕方には改善の必要性があると答えており、曖昧な

項目を説明変数として多変量解析を行った（表 2、説明のため先々の見通しがつかなかったと感じる遺3）。多変量解析の結果、患者の年齢（オッズ比（OR）

族ほど改善の必要性を感じていた。一方、高齢患者＝0.97；95%信頼区間（CI）：0.95-0.99; p=0.011）、の遺族、明確な説明を受けた遺族、患者と話ができ【明確な説明があった】（OR＝0.70；95% CI：

る期間を含む説明を受けた遺族ほど、改善の必要性

0.52-0.95; p=0.021）、【先々の見通しがつかなかっを感じていなかった。これらは、死亡直前期かどうた】（OR＝2.24；95% CI：1.67-3.01; p<0.001）、【いか不確実であってもできるだけ死亡直前期兆候の説

つまで話せるか言及した】（OR＝0.69；95% CI：

明を図で示すなど遺族にとって分かりやすく説明す0.53-0.91; p=0.009）が独立して改善の必要性に関ること、残された期間だけでなくいつまで話ができ連していた（表 3）。

るかなど患者の機能面に焦点を当てた説明が望まし考察
本調査は、終末期がん患者の家族に死亡直前期にいことを示唆している。

この研究の限界

ついての説明を行った時期や、説明に関する遺族の本研究は遺族対象の横断調査であり Recall bias の認識を系統的に同定した初めての遺族調査である。

ため実際の死亡直前期についての説明の有無や時期

もっとも重要な知見は、緩和ケア病棟に入院するは不明であること、回答応諾率が 64%と高いとは言患者における死亡直前期についての説明の時期と家えず未回答の遺族はより否定的な認識を持っている族の認識が明らかになったことである。9 割の家族可能性があること、患者の体験について妥当性の検に死亡直前期であることの説明が行われ、8 割が死証された尺度を用いていないことなどが、限界とし亡の数日以上前に行われていた。また、死亡直前期てあげられる。

であることの説明の時期について 8 割近くの家族がちょうどよかったと答えており、2 割近くの家族は今後の方向性遅かったと感じていた。一方、早すぎたと答えた家

コホート研究と遺族調査を統合することで、より族はほとんどいなかった。近年死亡直前期兆候が系

死亡直前期についての説明の実態を反映した知見が統的に同定され、死亡直前期（数日前）の予測が可得られると思われる。また、死亡直前期であること

能になってきた。死亡直前期のほとんどの患者に見の説明や時期に関する患者自身の認識を探索する必られるが出現したからと言って必ずしも死亡直前と要がある。最終的には、患者・家族がともに納得しは言えない早期兆候と、死亡直前期の一部の患者にて終末期を迎えられるために、患者・家族に対するしか見られないが出現したら死亡直前期である確率

望ましい死亡直前期であることの説明の方法を確立が非常に高い晩期徴候に分けられる(15, 17)。本研究することが重要である。

の結果からは、遺族の視点から見ると死亡直前期である説明を行う時期は、早期兆候が出現した時期が文献

望ましく、晩期徴候が出現してからでは遅すぎる可

1. Lundquist G, Rasmussen BH, Axelsson B.

能性があることが示唆される。

Information of imminent death or not: does it make a

次に重要な知見は、死亡直前期であることの説明

difference? J Clin Oncol 2011;29:3927-31.

に関して遺族が感じる改善の必要性と、改善の必要

2. Clayton JM, Butow PN, Tattersall MH. The needs

性の決定因子が明らかになったことである。3 分の 1of terminally ill cancer patients versus those of

以上の遺族が死亡直前期であることの説明の時期や

caregivers for information regarding prognosis and86

付帯研究 9．終末期がん患者の死亡直前期についての医師の説明と遺族の認識に関する研究
end-of-life issues. Cancer 2005;103:1957-64.

13. Ruegger J, Hodgkinson S, Field-Smith A,

3. Clayton JM, Butow PN, Arnold RM, Tattersall MH.

Ahmedzai SH, guideline c. Care of adults in the lastDiscussing life expectancy with terminally ill cancerdays of life: summary of NICE guidance. BMJ

patients and their carers: a qualitative study.

2015;351:h6631.

Support Care Cancer 2005;13:733-42.

14. Blinderman CD, Billings JA. Comfort Care for

4. Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, et al.

Patients Dying in the Hospital. N Engl J Med

Preparing for the end of life: preferences of patients,

2015;373:2549-61.

families, physicians, and other care providers. J Pain

15. Hui D, dos Santos R, Chisholm G, et al. ClinicalSymptom Manage 2001;22:727-37.

signs of impending death in cancer patients.

5. Fallowfield LJ, Jenkins VA, Beveridge HA. Truth

Oncologist 2014;19:681-7.

may hurt but deceit hurts more: communication in

16. Hui D, Hess K, dos Santos R, Chisholm G,

palliative care. Palliat Med 2002;16:297-303.

Bruera E. A diagnostic model for impending death in

6. Clayton JM, Butow PN, Tattersall MH. When andcancer patients: Preliminary report. Cancer

how to initiate discussion about prognosis and2015;121:3914-21.

end-of-life issues with terminally ill patients. J Pain

17. Hui D, Dos Santos R, Chisholm G, et al. Bedside

Symptom Manage 2005;30:132-44.

clinical signs associated with impending death in

7. Johnston G, Abraham C. Managing awareness:patients with advanced cancer: preliminary findings

negotiating and coping with a terminal prognosis.

of a prospective, longitudinal cohort study. Cancer

Int J Palliat Nurs 2000;6:485-94.

2015;121:960-7.

8. Kutner JS, Steiner JF, Corbett KK, Jahnigen DW,

18. Hui D, dos Santos R, Chisholm GB, Bruera E.

Barton PL. Information needs in terminal illness.

Symptom Expression in the Last Seven Days of Life

Soc Sci Med 1999;48:1341-52.

Among Cancer Patients Admitted to Acute Palliative

9. Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, et al.

Care Units. J Pain Symptom Manage

Factors considered important at the end of life by

2015;50:488-94.

patients, family, physicians, and other care providers.

19. Shinjo T, Morita T, Hirai K, et al. Care for

JAMA 2000;284:2476-82.

imminently dying cancer patients: family members'

10. Valdimarsdottir U, Helgason AR, Furst CJ,

experiences and recommendations. J Clin Oncol

Adolfsson J, Steineck G. Awareness of husband's

2010;28:142-8.

impending death from cancer and long-term anxiety

20. Shimizu Y, Miyashita M, Morita T, et al. Carein widowhood: a nationwide follow-up. Palliat Med

strategy for death rattle in terminally ill cancer

2004;18:432-43.

patients and their family members:

11. Seale C, Addington-Hall J, McCarthy M.

recommendations from a cross-sectional nationwide

Awareness of dying: prevalence, causes andsurvey of bereaved family members' perceptions. J

consequences. Soc Sci Med 1997;45:477-84.

Pain Symptom Manage 2014;48:2-12.

12. Wright AA, Zhang B, Ray A, et al. Associations
between end-of-life discussions, patient mental
health, medical care near death, and caregiver[付帯研究担当者]
森田達也（聖隷三方原病院

緩和支持治療科）

bereavement adjustment. JAMA 2008;300:1665-73.

87

付帯研究 9．終末期がん患者の死亡直前期についての医師の説明と遺族の認識に関する研究
表１ 背景
患者背景

遺族背景
n

年齢（平均±SD）%n（77±10）

性別

年齢（平均±SD）%（62±12）

性別

男性

284

55%

男性

171

33%

女性

232

45%

女性

328

64%

原発

遺族関係

肺

131

25%

配偶者

201

39%

食道・胃・結腸・直腸

147

29%

その他

300

58%

肝・胆・膵

97

19%

乳腺・子宮・卵巣377.2%

小・中学校・高校

288

56%

前立腺・腎・膀胱

37

7.2%

大学・大学院

204

40%

頭頸部

21

4.1%

その他

46

8.9%

よかった

130

25%

まあまあだった

256

50%

よくなかった96

19%

非常によくなかった

17

3.3%

患者未既婚

学歴

患者入院中の家族のからだの健康状態

死亡前 1 週間の付き添い日数

既婚

324

63%

毎日

322

62%

未婚・死別・離別

171

33%

4-6 日

84

16%

1-3 日

66

13%

付き添わなかった29

5.6%

同居家族の有無家族の心配事に対する周囲の傾聴

あり

343

67%

全然聞いてくれない

2

0.4%

なし

155

30%

あまり聞いてくれない

32

6.2%

まあまあ聞いてくれる

133

26%

子ども有無
あり

33

6.4%

よく聞いてくれる

197

38%

なし

457

89%

とてもよく聞いてくれる

131

25%

在住地域の人口

宗教

30 万人以上

182

35%

特になし

153

30%

30 万人未満

278

54%

仏教

300

58%

キリスト教

7

1.4%

死亡前 1 か月間の医療費10 万円未満

124

24%

神道

16

3.1%

10 万円～20 万円

160

31%

その他

11

2.1%

20 万円～40 万円

142

28%

40 万円～60 万円

40

7.8%

60 万円以上

23

4.5%
88

付帯研究 9．終末期がん患者の死亡直前期についての医師の説明と遺族の認識に関する研究
療養中の年間世帯年収
100 万円未満

59

11%

100 万円～200 万円

101

20%

200 万円～400 万円

199

39%

400 万円～600 万円

57

11%

600 万円～800 万円

36

7.0%

800 万円以上

27

5.2%

89

付帯研究 9．終末期がん患者の死亡直前期についての医師の説明と遺族の認識に関する研究

表 2．死亡直前期についての説明に関する「改善の必要性」の決定因子：単変量解析
オッズ比

95% 信頼区間p値

患者・家族背景
患者の性別

1.20

0.82

1.77

0.351

患者の年齢

0.97

0.95

0.99

<0.001

原発巣：肺Reference

食道・胃・結腸・直腸

0.87

0.40

1.90

0.723

肝・胆・膵

0.79

0.36

1.72

0.552

乳腺・子宮・卵巣

0.99

0.44

2.22

0.970

頭頸部

1.21

0.47

3.14

0.697

前立腺・腎・膀胱

0.85

0.24

3.02

0.797

その他

0.89

0.33

2.41

0.813

患者の婚姻状態（既婚 vs. それ以外）

0.79

0.52

1.20

0.266

患者と同居していた人の有無

1.00

0.66

1.52

0.992

患者の未成年の子供の有無

0.96

0.45

2.07

0.923

患者の在住地域人口

1.34

0.88

2.02

0.173

死亡前 1 ヵ月の医療費

1.19

1.00

1.43

0.055

療養中の年間世帯収入

0.96

0.82

1.12

0.615

家族の年齢

1.01

1.00

1.03

0.108

家族の性別

1.24

0.82

1.86

0.306

患者との関係 2 群（配偶者 vs. 他）

0.48

0.32

0.71

<0.001

最終学歴 2 群（高卒以下 vs. それ以上）

0.79

0.53

1.18

0.257

家族のからだの状態

1.28

1.00

1.65

0.050

周囲からの家族の心配事への傾聴

0.76

0.60

0.95

0.015

宗教（なし vs. あり）

0.88

0.58

1.34

0.555

明確な説明があった

0.46

0.38

0.57

<0.001

先々の見通しがつかなかった

2.92

2.28

3.74

<0.001

いつまで話せるか言及した

0.52

0.43

0.64

<0.001

過度の警告があった

1.49

1.13

1.97

0.005

死亡直前期であることの説明に関する家族の体験

表 3．死亡直前期についての説明に関する「改善の必要性」の決定因子：多変量解析
オッズ比

95% 信頼区間

p値

患者の年齢

0.97

0.95

0.99

0.011

明確な説明があった

0.70

0.52

0.95

0.021

先々の見通しがつかなかった

2.24

1.67

3.01

<0.001

いつまで話せるか言及した

0.69

0.53

0.91

0.009

過度の警告があった

1.36

0.96

1.93

0.087

90

付帯研究 9．終末期がん患者の死亡直前期についての医師の説明と遺族の認識に関する研究
Nagelkerke R2＝0.341

図 1．死亡直前期についての説明に関する遺族の体験

91

付帯研究 10

死別後の経済状況と遺族の複雑性悲嘆・うつとの関連
青山

真帆*

サマリー

死別後の経済状況は遺族の悲嘆やうつに影響を与える可能性があるが、実態は明らかではないため、本研究で明らかにすることを目的とした。
全国の緩和ケア病棟 71 施設のがん患者遺族 787 名に自記式質問紙調査を実施し、有効回答数は 491(62%)
だった。主要評価項目は、現在の経済的暮らし向き、死別後の暮らし向きの変化、副次的評価項目は、悲嘆の程度(Brief Grief Questionnaire: BGQ)、うつの程度(Patient Health Questionnaire 9: PHQ-9)とし、その他
人口統計学的要因を調査した。
現在の経済的暮らし向きは、ゆとりあり心配なし～あまりゆとりないが心配なし(78%)、ゆとりなく多少心配～家計苦しく非常に心配(19%)だった。死別後の暮らし向きの変化についてはゆとりが、増えた(7%)、減った(26%)、変わらない(63%)だった。全体で複雑性悲嘆の有病率は 9%、うつは 22%と推定され、現在の暮らし向きにゆとりがある、死別後の暮らし向きに変化がない方が複雑性悲嘆やうつの有病率がともに有意に低かった(p<0.05)。
死別後に経済的なゆとりが減る遺族が 2 割を超え、死別後の暮らし向きが遺族の複雑性悲嘆やうつと関連することが明らかになった。遺族への経済的・社会的サポートの必要性が示唆された。

目的

岐にわたると考えられる。1 つは、患者が家族の中で中心的な稼ぎ手であった場合や、夫婦の年金受給

遺族は、患者の死そのものはもちろん、それに伴世帯であり配偶者との死別により、年金が世帯としって生じる様々な変化や問題に直面する。そのうちて半減する場合などは、特に直接的に死別が経済的の１つとして、経済的問題がある。坂口らが配偶者問題に関連することが推測される。2 つめは、患者と死別後の 121 名を対象とし、配偶者との死別後に療養中の経済的負担である。過去の遺族調査(2014

経験したストレスについて調査した結果、36％が経

年 J-HOPE3 研究)において(2)、患者の介護による経済的問題によるストレスを経験したと回答している済的負担が大きかったと回答しているがん患者遺族(1)。死別が遺族の経済状況に影響を与える理由は多は全体の 23%(1883 名)であった。がん患者の介護に＊東北大学大学院 医学系研究科 保健学専攻 緩和ケア看護学分野

92

付帯研究 10．死別後の経済状況と遺族の複雑性悲嘆・うつとの関連よる経済的負担は、患者死別後まで継続する可能性

全体で複雑性悲嘆の有病率は 9%、うつは 22%と推もあるが、この点については明らかになっていない。

定された。現在の暮らし向きについて、「ゆとりあり

死別後の悲嘆や抑うつの強さの関連要因のひとつと心配なし～あまりゆとりないが心配なし」を「心配して、患者介護による経済的負担があげられ、このなし」、「ゆとりなく多少心配～家計苦しく非常に心ことからも患者療養中の家族の経済的負担は、遺族

配」を「心配あり」と 2 値化し、同様に死別後の暮の死別後の生活への影響を与えている可能性がある。

らし向きについても、「増えた」、「変化なし」、「減っ

多死社会を迎えるわが国において、遺族のた」に 3 値化し、うつ・複雑性悲嘆の有病率との関抱えうる問題として、死別前後の経済状況の変化を連について、カイ 2 乗検定を行った。その結果、現明らかにする必要がある。したがって本研究では、在の暮らし向きに心配があるほうが、うつの有病率(1) 遺族の現在の経済状況および死別後の遺族の経が高く(ES=0.12; p=0,01)、死別後の暮らし向きに変

済状況の変化について明らかにすること、(2)現在の化がない方がうつ(ES=0.22; p<0.0001)や複雑性悲

経済状況・死別後の経済状況の変化と死別後の悲嘆(ES=0.16; p=0.001)の有病率が有意に低かった。

嘆・抑うつとの関連について明らかにすることを目

(表 3)

的とする。

考察
結果
全国の緩和ケア病棟 71 施設のがん患者遺族 787

本研究の主要な知見として、死別後の経済状況が良好でなく、また死別によって暮らし向きが変化し名に自記式質問紙調査を実施し、有効回答数はた遺族のほうが、うつや複雑性悲嘆の症状を有する

491(62%)だった。主要評価項目として、現在の経済割合が高いことが明らかになった。

的暮らし向き、死別後の暮らし向きの変化、副次的本研究では、現在の暮らし向きに心配を抱える遺評価項目として、悲嘆の程度(Brief Grief族が約 2 割おり、死別後に経済的なゆとりが減る遺Questionnaire: BGQ)(3, 4)、うつの程度(Patient族が 2 割を超えることが明らかになった。その原因

Health Questionnaire 9: PHQ-9)(5)、その他人口統としては、亡くなった患者が家族の稼ぎ手であった

計学的要因を調査し、記述統計量の算出、主要評価

こと、患者の治療や介護による経済的負担など、多項目の関連要因の探索・複雑性悲嘆やうつとの関連

岐にわたることが推測される。また、本研究の対象について解析した。患者・遺族の背景については表 1

者は、患者の平均年齢(±SD)が 74.4±11.5 歳、遺族に示した。

の平均年齢(±SD)が 62.5±11.6 歳であり、遺族の続

1) 現在の経済的暮らし向き

柄については配偶者が 43％と、最も多かったことか

現在の経済的暮らし向きは「ゆとりあり心配なし

ら、年金受領世帯等で配愚者の死別によって年金収～あまりゆとりないが心配なし」が 78%、
「ゆとりな入が半減した可能性も考えられる。この点について

く多少心配～家計苦しく非常に心配」が 19%でだっは、今後、関連要因を明らかにし、詳細な探索を行た(表 2)。

う必要がある。

2) 死別後の暮らし向きの変化

また、死別後の経済状況および経済状況の変化が死別後の暮らし向きの変化についてはゆとりが遺族のうつや複雑性悲嘆が関連することが明らかに「増えた～とても増えた」が 7%、「減った～とてもなった。遺族の心理社会的なサポートとしてのグリ減った」が 26%、
「変わらない」が 63%だった(表 2)。

ーフケアについては、その方法や効果を含め、多く

3) うつ・複雑性悲嘆の有病率と死別後の経済状況との研究が行われている(6-11)。それらの多くは、ソの関連

ーシャルサポートの重要性や、グループカウンセリ
93

付帯研究 10．死別後の経済状況と遺族の複雑性悲嘆・うつとの関連
ング、認知行動療法など、心理社会的なサポートに

PHQ-9: validity of a brief depression severity

焦点が当てられている。しかしながら、遺族の経済

measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13.

面および経済的変化が悲嘆に与える影響に焦点を当

6.

てた先行研究はほとんどない。本研究結果から、死Grief Support in Healthcare Scale: development and

別後の経済状況は遺族の複雑性悲嘆やうつと関連し

testing. Nursing research. 2010;59(6):372-9.

ており、遺族への医療的ケアのほか、社会的サポー

7.

トの必要性が示唆された。

Schlesinger M, McCorkle R, Kasl SV, et al. Caring forAnderson KA, Ewen HH, Miles EA. The

Barry CL, Carlson MD, Thompson JW,

研究の限界として、以下の点をあげる。まず、有grieving family members: results from a national

効回答率は 62％と先行研究と比較して低くはないも

hospice survey. Medical care. 2012;50(7):578-84.

のの、悲嘆やうつが重度の遺族は回答していない可8.

能性がある。次に、緩和ケア病棟で死亡した患者のthe theory, practice and outcomes. Bereavement

遺族のみを対象としているため、結果の一般化には

care : for all those who help the bereaved.

限界がある。3 点目として横断研究のため、因果推

2010;29(3):10-4.

論は難しい点である。

9.

今後は、死別後、現在の経済状況および経済状況のcounseling: implications for bridging the gap

変化の関連要因を探索するとともに、うつ・複雑性

between research and practice. Omega.

悲嘆との関連についても、多変量解析を行い、より2010;62(3):285-303.

詳細な探索をすすめる必要がある。

10.

Shear MK. Complicated grief treatment:

Breen LJ. Professionals' experiences of grief

Stroebe W, Zech E, Stroebe MS,

Abakoumkin G. Does social support help in
bereavement? J Soc Clin Psychol.

文献
1.

2005;24(7):1030-50.
坂口幸弘. 配偶者を亡くした人へのサポート.

11.

Stroebe M, Schut H, Stroebe W. Healthターミナルケア. 2001;11(1):18−22.

outcomes of bereavement. Lancet.

2.

2007;370(9603):1960-73.

Aoyama M, Morita T, Kizawa Y, Tsuneto S,

Shima Y, Miyashita M. The Japan HOspice andPalliative Care Evaluation Study 3: Study design,
characteristics of participants and participating
institutions, and response rates. American Journalof Hospice and Palliative Medicine. 2016;in press.
3.

Ito M, Nakajima S, Fujisawa D, Miyashita

M, Kim Y, Shear MK, et al. Brief measure for[付帯研究担当者]
宮下光令 (東北大学大学院医学系研究科)
森田達也 (聖隷三方原病院)
坂口幸弘 (関西学院大学人間福祉学部人間科学学科)

screening complicated grief: reliability anddiscriminant validity. PloS one. 2012;7(2):e31209.
4.

Shear KM, Jackson CT, Essock SM,

Donahue SA, Felton CJ. Screening for complicatedgrief among Project Liberty service recipients 18
months after September 11, 2001. Psychiatr Serv.
2006;57(9):1291-7.
5.

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The

94

付帯研究 10．死別後の経済状況と遺族の複雑性悲嘆・うつとの関連
表 1 対象者背景
全体(N=491)n

全体(N=491)

%

n

患者背景
＜性別＞

＜年齢＞

%

遺族背景
＜遺族年齢＞(平均±SD)(62.5±11.6)

男

261

53%

60歳未満

173

36%

女

229

47%

60～69歳176

37%

70～79歳

101

21%

80歳以上

28

6%

(平均±SD)(74.4±11.5)

60歳未満

50

10%

60～69歳106

22%

70～79歳

148

30%

男

148

30%

80歳以上

186

38%

女

333

68%

＜原発部位＞

＜性別＞

＜続柄＞
肺

113

23%

配偶者

210

43%

胃・食道

77

16%

子

189

38%

大腸

70

14%

婿・嫁

23

5%

肝・胆・膵

100

20%

親

11

2%

乳腺

23

5%

兄弟姉妹

32

7%

泌尿器

28

6%

その他

17

3%

頭頚部

25

5%

卵巣・子宮

17

3%

6か月未満

104

21%

その他

37

8%

6カ月以上1年未満

292

60%

1年以上1年6ヶ月未満

69

14%

＜入院/利用期間＞(平均±SD)(39.7±55.5)＜死別後経過期間＞(平均±SD)(280.8±132.1)

1週間未満

67

14%

1年6ヶ月以上2年未満

18

4%

1週間以上2週間未満

88

18%

2年以上

6

1%

2週間以上1か月未満

140

29%

1か月以上2か月未満

110

22%

小・中学校

50

10%

2か月以上3か月未満

42

9%

高校・旧制中学

204

42%

3か月以上

43

9%

短大・専門学校

114

23%

大学・大学院

92

19%

その他

10

2%

毎日

323

66%

4～6日

68

14%

1～3日

64

13%

付き添っていなかった

24

5%

いた

336

68%

いなかった

143

29%

10万円未満104

21%

10万円以上20万円未満

156

32%

20万円以上40万円未満

128

26%

40万円以上60万円未満

55

11%

60万円以上28

6%なし/仕事をしていない

370

75%

仕事をやめた

33

7%

仕事を休職した

63

13%

100万円未満48

10%100万円以上200万円未満

69

14%

200万円以上400万円未満

155

32%

400万円以上600万円未満

78

16%

600万円以上800万円未満

50

10%

800万円以上

53

11%

ともにしていた

290

59%

別だった

185

38%

あり

319

65%

なし

162

33%

無職

220

45%

常勤・正社員

97

20%

自営業

42

9%

パート・アルバイト

71

14%

休職中

4

1%

求職中

7

1%

その他

31

6%

100万円未満53

11%100万円以上200万円未満

100

20%

200万円以上400万円未満

144

29%

400万円以上600万円未満

85

17%

600万円以上800万円未満

35

7%

800万円以上

47

10%＜最終卒業学校＞＜患者が亡くなる前1週間に付き添った日数＞＜患者入院中に付き添い等をかわってくれる人＞＜患者様が亡くなる前の1ヵ月の医療費＞＜介護のための退職・休職の有無＞＜患者療養中の世帯年収＞＜患者と家計をともにしていたか＞<現在の同居家族><現在の就業状況><現在の世帯年収>※欠損のため、合計が100％にならない項目がある

95

付帯研究 10．死別後の経済状況と遺族の複雑性悲嘆・うつとの関連
表2

現在の経済的暮らし向き・死別後の暮らし向きの変化の分布
全体(N=491)n%<現在の経済的暮らし向き>
ゆとりあり、全く心配なし

96

20%

あまりゆとりないが、心配なし

286

58%

ゆとりなく、多少心配

76

15%

家計苦しく、非常に心配

19

4%

ゆとりがとても増えた

10%

ゆとりが増えた

34

7%

変化なし

308

63%

ゆとりが減った

105

21%

ゆとりがとても減った

26

5%<死別後の暮らし向きの変化>

表 3 経済状況とうつ・複雑性悲嘆の有病率との関連
うつ

複雑性悲嘆

症状あり

症状なし

n

%

n

%

ES

p

0.12

0.01

症状あり

症状なし

n

%

n

29

8%

339 92%12

13%

79 87%

%

ES

p

0.07

0.12

<現在の経済的暮らし向き>
心配なし

71

20%

290

80%

心配あり

29

34%

56

66%

ゆとり増えた

9

26%

25

74%

4

12%

29 88%

変化なし

46

16%

248

84%

16

5%

282 95%

ゆとりが減った

44

38%

71

62%

20

16%

104 84%<死別後の暮らし向きの変化>
0.22 <.0001

0.16 0.001＊うつ症状あり=PHQ-9合計点≧10点、うつ症状なし=PHQ-9合計点<10点＊カイ二乗検定＊効果量(ES)は、Cramer's Vまたはφ係数を算出

96

付帯研究 11

がん治療の経済的負担による治療の中止・変更の実態
青山

真帆*

サマリー
米国中心に経済的負担とがん治療の中止や変更などを含めた意思決定との関連が明らかになっているが、わが国での実態は明らかではない。そこで、本研究で明らかにすることを目的とした。
有効回答数は 510(60％)だった。経済的理由で医師からすすめられたがん治療を中止・変更した割合は、全くなし(85%)、あまりなかった(4%)、時々あった(4%)、よくあった(1%)、わからない(6%)で、その内容は多い順に、点滴化学療法(40%)、内服化学療法(27%)などだった。本来受けたかったがん治療を中止・変更
した割合は、全くなし(86%)、あまりなかった(2%)、時々あった(3%)、よくあった(1%)、わからない(8%)で、内容は多い順に保険診療外の補完代替療法(37%)、先進医療(26%)だった。がん治療継続のために生活費を切り詰めた経験は、全くなかったが 74％と最も多かった。がん治療が生活に影響した内容については、
「よ
くあった」
・
「時々あった」と回答した割合を合わせて、多い順に、貯金を切り崩した(24％)、旅行やレジャーなど余暇を減らした(12%)だった。
わが国でも、米国の先行研究と比較すると低い割合ではあるものの、経済的理由でがん治療の中止・変更をする患者がいることが明らかになった。治療の意思決定場面では経済的な側面への配慮や相談も重要
療の全期間の状況を考慮した調査が必要である。しであると考えられる。
目的
たがって本研究では、がん患者の治療中の経済状況
分子標的治療など新薬の使用、先進治療などによっとがん治療や日常生活に与えた影響について、遺族て、治療による副作用や侵襲は低くなり、生存率も調査によって明らかにすることを目的とした。

上昇している一方で、がんに対する医療費は増加傾向にあり、がん患者自身の経済的負担も増大している(1-3)。米国中心にがん治療による経済的負担は、患者の生活の質（QOL）を下げ、がん治療の選好や結果全国の緩和ケア病棟 71 施設のがん患者遺族 851 名

意思決定に影響を与えることが明らかになっているに自記式質問紙調査を送付し、有効回答数は(4-6)。しかし、医療制度や社会・文化的背景の異な510(60％)だった。回答者背景を表 1 に示す。

るわが国での事態は明らかではない。また、がん治
療はがんの種類によって異なること、治療費の負担

1) 医師からすすめられたがん治療を中止・変更したは転移や再発によって、治療期間が長くなり、患者割合の健康状態が低いほど大きくなる可能性があり、治経済的理由で「医師からすすめられたがん治療を＊東北大学大学院 医学系研究科 保健学専攻 緩和ケア看護学分野

97

付帯研究番号 11．がん治療の経済的負担による治療の中止・変更の実態
中止・変更した」割合は、「全くなかった(85%)」、「あ

中止・変更した割合は 6～9％、がん治療のために生まりなかった(4%)」、「時々あった(4%)」、「よくあっ活費を切り詰めた経験のある割合は 7%であり、生活た(1%)」、「わからない(6%)」で、その内容は多い順

への影響としては、多い順に「貯金を切り崩して生に、「点滴化学療法(40%)」、「内服化学療法(27%)」だ

活した(24％)」、「旅行やレジャーを減らした(12%)」った(図 1)。

だった。これまでに、わが国のがん患者の経済的負担が実際に治療の中止や変更にその程度影響したか、

2) 患者が本来受けたかったがん資料を中止・変更し日常生活にどのような影響を及ぼしたか、その実態た割合を明らかにした研究がなく、本研究により新たな知「本来受けたかったがん治療を中止・変更した」

見が得られた。さらに、遺族調査によって、長期に割合は、「全くなかった(86%)」、「あまりなかった

わたるがんの治療時期のうちの一時期ではなく、全(2%)」、「時々あった(3%)」、「よくあった(1%)」、「わ

治療期を振り返って総合した評価が可能であった点からない(8%)」で、内容は多い順に「保険診療外のが本研究の利点であった。

補完代替療法(37%)」、「先進医療(26%)」だった(図 2)。

わが国では、がん治療による個人の経済的負担および、それが治療選択や日常生活に影響を与える割

3) がんの治療のために生活を切り詰めた経験の有無

合は米国と比較すると少ないことが明らかになった。

「がん治療継続のために、生活費を切り詰めたこ

本研究では、経済的理由で、医師からすすめられたとがあったか?」という問いに対しては、「全くなか

がん治療、および本来受けたかったがん治療を中った(74%)」、「あまりなかった(19%)」、「時々あった止・変更の有無について「全くなし」を除いた割合(5％)」、「よくあった(2％)」という結果だった。

は、それぞれ 9%と 6％であった。また、がん治療のために、生活を切り詰めた経験の有無については、

4) がん治療中、治療費のために生じた生活上の変化「全くなかった」の回答割合は 74%であり、「時々あや心配後についてった」「よくあった」の合計の割合は 7%だった。米

先行研究から抽出された以下項目(食費、服飾費、国では、がん患者の約 20%が治療費の負担によってレジャー費の削減、親族からの借金、引っ越し、労経済的破産を経験するとの報告がある(3, 5)。これは、働時間増加、金銭問題での家族間の口論、資産の売医療制度のちがいが大きく影響していると考えられ却、貯金の切り崩し、生活費・学費の懸念、受診やる。米国が民間主導型の医療保険制度であり、加入

服薬をひかえること)があったかどうかについて(1.

している保険に応じて医療費や受けられる医療も異全くなかった～4.よくあった)の 4 件法で尋ねた。

なるのに対し、わが国は社会保障制度型の国民皆保「時々あった～よくあった」と回答したのは、頻度険制を導入しており、一律 3 割負担(小児や高齢者での多い順に「貯金を切り崩して生活した(24%)」、「旅は 1～2 割負担)で全国どの医療機関でも治療を受け行やレジャーなど余暇を減らした(12%)」であった。

られる(7)。また、高額療養費制度によって、収入に一方「収入を増やすため労働時間を増やした(1％)」、

応じて、支払う医療費の上限が設けられている点(8)「病院受診・処方箋の受け取りを控えた(1%)」は少も米国とは大きく異なる点であり、本研究では、対なかった。

象の 67％が高額療養費制度を利用したと回答している。2013 年以降、がん治療による経済的負担とそれ考察に付随して生じる、治療や日常生活への負の影響は
新しいがん治療の副作用“Financial Toxicity”(経済的本研究の主要な結果として、わが国でがん治療の毒性)とよばれており(4)、がん治療において、他の副全経過を通して、経済的理由で何らかのがん治療を作用とともに医療者が十分に説明・相談することの98

付帯研究番号 11．がん治療の経済的負担による治療の中止・変更の実態必要性が明らかとなっている(9)。わが国では、がん5.

治療によって経済的困難が生じる割合は比較的高く

Wroblewski K, Ratain MJ, Cella D, et al. The

はないものの、治療の意思決定場面では経済的な側

development of a financial toxicity patient-reported

面への配慮や相談も重要であると考えられる。今後、outcome in cancer: The COST measure. Cancer.

今回の調査で得られたデータをもとに、治療の変更

2014;120(20):3245-53.

や中止、または生活の切り詰めの関連要因を明らか6.

にし、詳細な要因を探索する必要がある。

DH, Goetzinger AM, Zhong X, et al. The financial

本研究の限界は、1 点目として遺族による代理評価

de Souza JA, Yap BJ, Hlubocky FJ,

Zafar SY, Peppercorn JM, Schrag D, Taylor

toxicity of cancer treatment: a pilot study assessingのため、患者の実際の家計収入や患者本人が感じてout-of-pocket expenses and the insured cancer

いた生活のゆとりの程度、がん治療の希望について、

patient's experience. The oncologist.

実際とは異なっている可能性があることがあげられ2013;18(4):381-90.

る。2 点目は緩和ケア病棟で死亡した患者のみを対象

7.

としており、本結果をわが国におけるがん患者全体

Perspectives. 2nd ed. Chicago, USA: Association of

することは困難である。3 点目として、本研究ではがUniversity Programs in Health Administration;

んの診断から死亡まで、総合的な評価は可能であっ2012.

たものの、実際がん治療経過中の経済状態や治療費

8.

負担の変動については明らかではない点である。今from:後は、診断から死亡まで縦断的調査によって、全経

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/ken

過における詳細な探索を行うことが課題であると考

kou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.ht

えられる。

ml.
9.

高額療養費について: 厚生労働省. Available

Zafar SY, Abernethy AP. Financial toxicity,

Part II: how can we help with the burden of

文献
1.

World Health Systems Challenges andtreatment-related costs? Oncology (Williston Park).
Bach PB. Limits on Medicare's ability to

2013;27(4):253-4, 6.

control rising spending on cancer drugs. The New
England journal of medicine. 2009;360(6):626-33.
2.

Elkin EB, Bach PB. Cancer's next frontier:[付帯研究担当者]

addressing high and increasing costs. JAMA : the

森田達也（聖隷三方原病院）

journal of the American Medical Association.

宮下光令（東北大学大学院 医学系研究科）

2010;303(11):1086-7.
3.

Bernard DS, Farr SL, Fang Z. National

estimates of out-of-pocket health care expenditureburdens among nonelderly adults with cancer: 2001
to 2008. Journal of clinical oncology : official journalof the American Society of Clinical Oncology.
2011;29(20):2821-6.
4.

Zafar SY, Abernethy AP. Financial toxicity,

Part I: a new name for a growing problem. Oncology(Williston Park). 2013;27(2):80-1, 149.

99

付帯研究番号 11．がん治療の経済的負担による治療の中止・変更の実態

表1：対象者背景
全体(N=510)n

全体(N=510)

%

n

患者背景

%

遺族背景

＜性別＞

＜遺族年齢＞(平均±SD)(62.9±12.1)

男

297

58%

60歳未満

191

38%

女

213

42%

60～69歳159

31%

70～79歳

119

24%

80歳以上

37

7%

＜年齢＞
(平均±SD)(75.4±10.5)

60歳未満

39

8%

60～69歳99

19%

70～79歳

169

33%

男

141

28%

80歳以上

203

40%

女

366

72%

＜原発部位＞

＜性別＞

＜続柄＞

肺

112

22%

配偶者

218

43%

胃・食道

77

15%

子

186

36%

大腸

63

12%

婿・嫁

29

6%

肝・胆・膵

109

21%

親

14

3%

乳腺

24

5%

兄弟姉妹

35

7%

泌尿器

37

7%

その他

23

5%

頭頚部

14

3%

卵巣・子宮

19

4%

6か月未満

109

21%

その他

55

11%

6カ月以上1年未満

317

62%

1年以上1年6ヶ月未満

58

11%

＜入院/利用期間＞(平均±SD)(39.4±52.0)＜死別後経過期間＞(平均±SD)(279.9±128.4)

1週間未満

39

8%

1年6ヶ月以上2年未満

20

4%

1週間以上2週間未満

105

21%

2年以上

6

1%

2週間以上1か月未満

155

30%

1か月以上2か月未満

120

24%

小・中学校

66

13%

2か月以上3か月未満

53

10%

高校・旧制中学

222

44%

3か月以上

38

7%

短大・専門学校

113

22%

大学・大学院

91

18%

その他

5

1%

<婚姻状況>＜最終卒業学校＞

既婚

297

58%

死別

137

27%

未婚

36

7%

毎日

348

68%

離別

30

6%

4～6日

70

14%

1～3日

64

13%

付き添っていなかった

24

5%<患者と同居されていた人の有無>＜患者が亡くなる前1週間に付き添った日数＞

いた

354

69%

いない

147

29%

いた

353

69%

いた

35

7%

いなかった

150

29%

いない

461

90%

＜患者様が亡くなる前の1ヵ月の医療費＞10万円未満

114

22%

いた

203

40%

10万円以上20万円未満

165

32%

いない

269

53%

20万円以上40万円未満

140

27%

40万円以上60万円未満

44

9%60万円以上20

4%<患者の未成年の子どもの有無><居住地域の人口>＜療養中の年間世帯収入＞(※遺族の回答による)100万円未満58

11%100万円以上200万円未満

109

21%

200万円以上400万円未満

209

41%

400万円以上600万円未満

53

10%

600万円以上800万円未満

28

5%800万円以上

28

5%

3カ月未満

59

12%

3～6カ月

74

15%

6～1年

80

16%

1～3年

133

27%

3年以上

148

30%

100万円未満211

46%100万円～200万円

134

29%

200万円～400万円

75

16%

400万円～600万円

22

5%600万円～800万円

123%

800万円以上

82%

ゆとりあり、まったく心配なし

170

35%

ゆとり少ないが、それほど心配なし

239

49%

ゆとりなく、多少心配

59

12%

家計苦しく、非常に心配

20

4%

無職

353

72%

常勤

85

17%

非常勤(パート・アルバイト)

51

10%

加入していた162

33%

加入していなかった

327

67%

利用した

332

67%

利用していない

110

22%

わからない

50

10%

＜患者入院中に付き添い等をかわってくれる人＞※欠損のため、合計が100％にならない項目がある<がん治療を受けていた期間><がん治療費総額(診断～死亡)><治療中の暮らし向き><がんと診断された際の就業状況><民間のがん保険加入状況><高額療養費制度の利用の有無＞

100

付帯研究番号 11．がん治療の経済的負担による治療の中止・変更の実態
図１

図2

101

付帯研究番号 11．がん治療の経済的負担による治療の中止・変更の実態

図3

図4

102

付帯研究 12

複雑性悲嘆のスクリーニング尺度である Brief Grief
Questionnaire (BGQ)と Inventory of ComplicatedGrief(ICG)の比較
五十嵐

尚子*

サマリー
複雑性悲嘆のスクリーニング尺度によって陽性率が異なる可能性があるが，がん患者遺族においてスクリーニング尺度を同一対象で比較した研究はない。よって本研究の目的は、同一対象で BGQ と ICG の比較を行い，それぞれの分布と特徴を明らかにすることである。
陽性率はそれぞれ BGQ(カットポイント 7/8)8%，ICG(カットポイント 25/26)15%だった。相関係数は 0.79
であり，BGQ に天井効果が見られた。BGQ が 8 点以上かつ ICG が 26 点以上の割合は 6%，BGQ が 8 点以
上かつ ICG が 26 点未満の割合は 1%，BGQ が 8 点未満かつ ICG が 26 点以上の割合は 9%，BGQ が 8 点未
満かつ ICG は 26 点未満の割合は 83%だった。BGQ と ICG の複雑性悲嘆との関連要因はほぼ同様だった。
陽性率は BGQ より ICG の方が高く推定された。BGQ と ICG の関連要因に違いはないが，BGQ は簡便なスクリーニング尺度として，ICG は診断に準じた詳細な尺度として用途に応じた使用が可能かもしれない。
複雑性悲嘆の診断基準が確立した際には，感度・特異度やカットオフ値の検討等更なる研究が必要である。

目的

過期間の違いなどが考えられるほか 1, 4)，スクリーニ
ング尺度の違いが考えられる。

死別によって経験される悲嘆反応は，誰しもが経

複雑性悲嘆のスクリーニング尺度による陽性率の験しうる反応であり，やがて軽減されていく 1)。し違いについては，2007 年に実施された J-HOPE 研

かし，悲嘆反応の期間や程度が通常の悲嘆反応を逸究において Inventory of Traumatic Grief (ITG)を使脱し，日常生活に支障をきたす場合がある。このよ

用し，推定した複雑性悲嘆の陽性率は 2.4%であった

うな病的な悲嘆を「複雑性悲嘆(complicated grief)」

5)のに対して，2014 年に行った J-HOPE3 研究ではと言う。複雑性悲嘆の診断基準は未だ確定しておらBrief Grief Questionnaire (BGQ)を使用し，陽性率

ず 2, 3)，複雑性悲嘆のスクリーニング尺度の陽性率かは 14%であった 6)。この 2 つの調査では，両者とも

ら有病率が算定されている。

文化，対象者背景，死別後経過期間が同様であり，

複雑性悲嘆の研究は国内外で広く行われている。

陽性率の差はスクリーニング尺度の違いが影響した

調査で算定された陽性率は 2～32%と研究によってものではないかと考えられる。しかし，異なる複雑大きく違いがみられる。陽性率のばらつきの理由と性悲嘆のスクリーニング尺度について，がん患者のしては，文化の違い，対象者背景の違い，死別後経遺族を対象に同一対象比較した研究は行われていな＊東北大学大学院医学系研究科 保健学専攻 緩和ケア看護学分野

103

付帯研究 12．複雑性悲嘆のスクリーニング尺度である BGQ と ICG の比較い。本研究では，より簡便で，回答者の負担が少な

同様の結果であった。以下，BGQ と ICG の群で異い尺度である BGQ と国際的に最も広く使われていなった項目である。

る Inventory of Complicated Grief (ICG)と比較する

BGQ のみ有意に複雑性悲嘆に関連する項目は，入こととした 7, 8)。したがって本研究の目的は，同一対院期間が短い(以下 BGQ 群:p=0.006，
ICG 群:p=0.10)，

象での BGQ と ICG の分布を明らかにし，両者を比CCI の「6.介護をしたことで身体的な負担が大きか較しそれぞれの特徴を明らかにすることである。

った」(p=0.03，p=0.38)である。ICG のみ有意に複結果
がん患者遺族 5,461 名に調査票を送付し，有効回
答数は 3,526 名(63%)だった。本研究の対象者はJ-HOPE2016 研究の全対象者であるため，患者・遺雑性悲嘆に関連する項目は，原発部位(p=0.18，
p=0.01)，CCI の「5.介護について，自分にできるだ
けのことはできなかった」(p=0.19，p<.0001)である。

考察

族背景は「研究の概要」の患者・遺族背景と同様で本研究は，同一のがん患者の遺族を対象とし，複あり，遺族は男性が 32%，
平均年齢(平均±SD)が 62.3

雑性悲嘆の尺度である BGQ と ICG を同時に調査し，±12.1 歳，続柄が配偶者は 43%，平均死別後経過期

比較した初めての研究である。本研究の知見として間が 284.6±133.7 日だった。

は，1)複雑性悲嘆は BGQ では 8%，ICG では 15%と1）複雑性悲嘆の陽性率(BGQ と ICG)

推定され，陽性率に違いがみられた，2)BGQ と ICG

BGQ の合計得点の分布は 3.8±2.4(平均±SD)，カの合計得点の相関係数は 0.79 であり，BGQ に天井ットポイントを 7/8 とすると，BGQ の陽性率は 8%

効果がみられた 3)BGQ と ICG の関連要因はほぼ同(n=282)であった。ICG の合計得点の分布は 12.8±

じであったことである。

12.6，カットポイントを 25/26 とすると，ICG の陽BGQ よりも ICG の方が陽性率は高かったが，ド性率は 15% (n=718)であった。

イツやオランダの一般市民を対象とした調査では，

BGQ 合計得点と ICG 合計得点の散布図を図 1 に示ICG を使用して陽性率が 3.7～4.8%であり 9, 10)，す。
Spearman の相関係数は 0.79 であった(P<.0001)。

Fujisawa らの BGQ を使用したわが国の一般市民をまた，BGQ と ICG の重なりを図 2 に示す。BGQ が対象とした調査では陽性率が 2.4%であった 11)。それ

8 点以上で ICG が 26 点以上の割合は 6%，
BGQ が 8

ぞれ調査した国や対象が異なるため単純に比較はで点以上で ICG が 26 点未満の割合は 1%，BGQ が 8

きないが，本研究，および先行研究の結果から，ICG

点未満で ICG が 26 点以上の割合は 9%，BGQ が 8の方がやや陽性率が高く推定されるという特徴があ点未満で ICG は 26 点未満の割合は 83%だった。

ると考えられる。
J-HOPE3 研究では BGQ での複雑性悲嘆の陽性率

2）中程度以上の抑うつ(PHQ-9)と複雑性悲嘆の分布

は 14%，PHQ-9 での中程度以上の抑うつは 17%でPHQ-9 の合計得点の分布は 5.6±5.6(平均±SD)，あった 6)。また，患者，遺族背景，緩和ケアの質のカットポイントを 9/10 とすると，中程度以上の抑う

評価は本研究と大きな違いはなかった。本研究の結つの割合は 22%であった。BGQ・ICG と中程度以上

果と比較すると，複雑性悲嘆はやや少なく，中程度の抑うつの分布を表 1 に示す。

以上の抑うつはやや多かった。複雑性悲嘆と抑うつは一般的に相関することを考慮すると 12)，抑うつが3）BGQ・ICG の関連要因の単変量解析増加したにも関わらず，複雑性悲嘆が減少している

BGQ と ICG でのそれぞれ複雑性悲嘆ありとなし

ことは矛盾した結果である。また，抑うつのスクリの群での単変量解析の結果を表 2 に示す。有意に複ーニング尺度である PHQ-9 は広く使用され、臨床的

雑性悲嘆と関連する要因は BGQ と ICG の群でほぼ有用性が実証されており，信頼性が高いことを考え
104

付帯研究 12．複雑性悲嘆のスクリーニング尺度である BGQ と ICG の比較
ると 13)，これらの矛盾は複雑性悲嘆の尺度に起因すの関連要因は同様であったと言える。

る可能性がある。BGQ のカットオフ値は海外で算出

以上の結果より，BGQ と ICG の特徴が明らかにされたものを使用していることより，日本に適応しなった。両者での関連要因に違いはなく，ICG の方ていないためこの矛盾が生じた可能性があるが，なが BGQ よりも複雑性悲嘆の陽性率が高かった。診断

ぜこのような現象が起こったかは説明できず，今後に準じた詳細な判定を行いたい場合は ICG を使用し，の課題である。

簡便なスクリーニングを行いたい場合は BGQ を使BGQ 合計得点と ICG 合計得点の相関係数は 0.79用するなど，状況に応じた使用が可能かもしれない。

であった。これは中島らの研究と同等の結果であっ調査結果の解釈の際には，ICG は BGQ よりも高くた 14)。また，散布図から BGQ 合計得点が低い時に陽性率が推定されるため，その点を注意して解釈す

ICG 合計得点が高い場合は無いが，ICG 合計得点がる必要がある。また，複雑性悲嘆の診断基準が確立低い時に BGQ 合計得点が高い場合があることがわ

していないため，どちらの尺度も複雑性悲嘆の診断

かる。散布図は右肩上がりの楕円形の上部を少し切に使うことはできない限界がある。今後は患者集団り取った形になっていることより，BGQ には天井効を対象に日本でのカットオフ値の検討が必要である。

果がみられる。BGQ には重症度の高い複雑性悲嘆のまた，PHQ-9 と BGQ の関連で過去の研究と矛盾し判別が困難な可能性が示唆された。ICG の方がよりた傾向がみられたことから，抑うつとの関係性につ項目数が多いため，ICG の方がより詳細に複雑性悲

いても今後は更なる検討が必要である。

嘆の判別が出来たのではないかと考えられる。しか本研究の限界は次の 3 点である。1 点目は，複雑

し，BGQ を簡便なスクリーニング尺度と捉えるなら性悲嘆の診断基準は未だ確定していないため，2 つば，重症度の高い複雑性悲嘆の判別よりも複雑性悲の尺度の感度・特異度を明らかにすることができな

嘆の可能性があるかどうかの判別が重要である。

かった。2 点目は，悲嘆の程度が強い遺族は本研究

BGQ は診断よりもスクリーニングとして今後使用に参加しなかった可能性がある。応諾率が 63%であするのが適切かもしれない。また，BGQ だけでなくり低い割合ではないが，サンプルの偏りの否定はで

ICG に関しても診断かスクリーニングのどちらが目きない。3 点目は，本研究の対象者の代表性につい的かによってカットオフ値は変化する可能性がある。

てである。本研究は，日本ホスピス緩和ケア協会のなぜなら，スクリーニングとして使用するならば，正会員施設で死亡したがん患者の遺族を対象として特異度よりも感度を重視したカットオフ値が必要といる。わが国のホスピス・緩和ケア病棟で死亡するなるからである。よって用途に応じたカットオフ値

がん患者の割合は 8.4%程度であることから，本研究の検討が今後必要となる。

の結果は，わが国の全がん死亡者とその遺族を代表

複雑性悲嘆の主な関連要因として有意であった項
目は BGQ と ICG の群どちらもほぼ共通していた。
主な関連要因は「患者が若年」，「続柄は配偶者」，「遺するサンプルであるとは言い難い。

文献

族の低学歴」，「患者が入院中のからだの健康状態が1.

Maciejewski PK, Zhang B, Block SD,

よくなかった」，「中程度以上の抑うつあり」があげPrigerson HG. An empirical examination of the stage

られ，これらは先行研究の知見と一致する結果であtheory of grief. Jama. 2007;297(7):716-23.

った 9, 10, 15-17)。BGQ か ICG の群どちらかのみ有意2.

であった項目はいくつかあったが，それぞれの項目

MARUYAMA S, 加藤寛, KATO H. 複雑性悲嘆 (CG)の効果量 r が 0.03～0.09 またはφが 0.04～0.07 であの診断基準化に向けた動向. 精神医学.

り，効果量が小さかったことから，臨床的に大きな2008;50(11):1119-33.

違いはないと考えられる。そのため，BGQ と ICG

3.

瀬藤乃理子, SETOU N, 丸山総一郎,

Association AP. Diagnostic and statistical105

付帯研究 12．複雑性悲嘆のスクリーニング尺度である BGQ と ICG の比較
manual of mental disorders (DSM-5®): American

caregivers of patients with advanced cancer three

Psychiatric Pub; 2013.

months into bereavement. Oncology nursing forum.

4.

2011;38(1):60-5.

Stroebe M, Schut H, Stroebe W. Healthoutcomes of bereavement. Lancet.

13.

2007;370(9603):1960-73.

depression and depressive symptoms: Beck5.

Depression Inventory-II (BDI-II), Center for

坂口幸弘 宮, 森田達也, 恒藤暁, 志真泰夫.

Smarr KL, Keefer AL. Measures of

ホスピス・緩和ケア病棟で近親者を亡くした遺族の複Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D),

雑性悲嘆，抑うつ，希死念慮. Palliative Care Research

Geriatric Depression Scale (GDS), Hospital Anxiety

2013;8(2):203-10.

and Depression Scale (HADS), and Patient Health6.

Questionnaire-9 (PHQ-9). Arthritis care & research.

Aoyama M, Morita T, Kizawa Y, Tsuneto S,

Shima Y, Miyashita M. The Japan HOspice and2011;63 Suppl 11:S454-66.

Palliative Care Evaluation Study 3: Study Design,

14.

Characteristics of Participants and Participating

嘆障害の実態と危険因子に関する研究--罪責感の与え

Institutions, and Response Rates. The American

る影響およびソーシャルサポートの役割を中心に. 研

journal of hospice & palliative care. 2016.

究助成論文集. 2009(45):119-26.

7.

15.

Shear KM, Jackson CT, Essock SM,

中島聡美, 伊藤正哉, 石丸径一郎. 遷延性悲

Simon NM, Shear KM, Thompson EH,

Donahue SA, Felton CJ. Screening for complicatedZalta AK, Perlman C, Reynolds CF, et al. The

grief among Project Liberty service recipients 18

prevalence and correlates of psychiatric comorbidity

months after September 11, 2001. Psychiatr Serv.

in individuals with complicated grief.

2006;57(9):1291-7.

Comprehensive psychiatry. 2007;48(5):395-9.

8.

16.

Prigerson HG, Maciejewski PK, Reynolds

Allen JY, Haley WE, Small BJ, SchonwetterCF, 3rd, Bierhals AJ, Newsom JT, Fasiczka A, et al.

RS, McMillan SC. Bereavement among hospice

Inventory of Complicated Grief: a scale to measure

caregivers of cancer patients one year following loss:

maladaptive symptoms of loss. Psychiatry research.

predictors of grief, complicated grief, and symptoms

1995;59(1-2):65-79.

of depression. Journal of palliative medicine.

9.

2013;16(7):745-51.

Newson RS, Boelen PA, Hek K, Hofman A,

Tiemeier H. The prevalence and characteristics of

17.

complicated grief in older adults. Journal of affective

Kuo SC, Tang ST. Longitudinal changes anddisorders. 2011;132(1-2):231-8.

predictors of prolonged grief for bereaved family

10.

caregivers over the first 2 years after the terminally

Kersting A, Brahler E, Glaesmer H, Wagner

Tsai WI, Prigerson HG, Li CY, Chou WC,

B. Prevalence of complicated grief in a

ill cancer patient's death. Palliative medicine.

representative population-based sample. Journal of

2016;30(5):495-503.

affective disorders. 2011;131(1-3):339-43.
11.

Fujisawa D, Miyashita M, Nakajima S, Ito[付帯研究担当者]

M, Kato M, Kim Y. Prevalence and determinants of

宮下光令，青山真帆（東北大学大学院医学系研究科），

complicated grief in general population. Journal of

坂口幸弘（関西学院人間福祉学部），中島聡美（福島affective disorders. 2010;127(1-3):352-8.

県立医科大学放射線医学県民健康管理センター），伊12.

藤正哉（国立精神・神経医療研究センター認知行動

Holtslander LF, McMillan SC. Depressive

symptoms, grief, and complicated grief among family

療法センター）
106

付帯研究 12．複雑性悲嘆のスクリーニング尺度である BGQ と ICG の比較
表1

BGQ・ICG と中程度の抑うつの分布

表 2-1

BGQ・ICG の関連要因の単変量解析（患者背景）
BGQ(ｎ=3383）
複雑性なしｎ

ICG（ｎ=3228）

複雑性あり

％

ｎ

P値

複雑性なし

効果量

％

ｎ

複雑性あり

％

ｎ

P値

効果量

％

患者背景
＜性別＞
＜年齢＞

＜原発部位＞＜入院/利用期間＞

男

1720

56%

151

54%

女

1379

44%

130

46%

0.57

1503

55%

264

53%

1223

45%

234

47%

40歳未満

17

1%

6

2%

40～49歳

42

1%

14

5%

10

0%

11

2%

34

1%

23

5%

50～59歳

185

6%

19

7%

146

60～69歳

608

20%

72

26%

521

5%

50

10%

19%

134

70～79歳

942

30%

90

32%

828

27%

30%

148

80歳以上

1305

42%

80

28%

30%

1187

44%

132

肺

694

22%

62

22%

27%

613

22%

103

胃・食道

445

14%

52

21%

19%

374

14%

83

17%

大腸

422

14%

肝・胆・膵

653

21%

29

10%

368

14%

72

14%

56

20%

571

21%

104

乳腺

122

21%

4%

17

6%

105

4%

28

泌尿器

6%

213

7%

14

5%

205

8%

19

4%

頭頚部

117

4%

6

2%

107

4%

10

2%

卵巣・子宮

128

4%

12

4%

118

4%

21

4%

白血病・悪性リンパ腫・骨髄腫

87

3%

8

3%

79

3%

14

3%

その他

218

7%

25

9%

186

7%

44

9%

1週間未満

252

8%

36

13%

231

8%

43

9%

1週間以上2週間未満

626

20%

61

22%

558

20%

110

22%

2週間以上1か月未満

949

31%

86

31%

830

30%

157

32%

1か月以上2か月未満

738

24%

60

21%

634

23%

125

25%

2か月以上3か月未満

263

8%

24

9%

229

8%

33

7%

3か月以上

271

9%

14

5%

244

9%

30

6%

100万円未満

354

12%

31

12%

324

12%

52

11%

100万円以上200万円未満

621

21%

60

23%

554

21%

89

19%

200万円以上400万円未満

1163

39%

103

39%

1004

39%

191

40%

400万円以上600万円未満

400

14%

34

13%

344

13%

73

15%

600万円以上800万円未満

227

8%

13

5%

197

8%

34

7%

800万円以上

192

6%

20

8%

175

7%

35

7%

10万円未満

735

25%

44

17%

667

25%

81

17%

10万円以上20万円未満

983

33%

79

31%

880

33%

136

29%

20万円以上40万円未満

825

28%

94

37%

721

27%

157

34%

40万円以上60万円未満

301

10%

24

9%

245

9%

59

13%

60万円以上

138

5%

16

6%

115

4%

32

7%

<.0001 *0.18

0.006 *

0.01
0.09

0.06

0.09

0.41

0.02

<.0001 *

0.16

0.01

0.08

0.10 *

0.03

0.12 *

0.03<.0001 *0.09＜療養中の年間世帯収入＞(※遺族の回答による)0.51 *

0.01＜患者様が亡くなる前の1ヵ月の医療費＞(※遺族の回答による)
0.003 *

0.05

順序尺度はkruskal-wallis検定を行い（＊），他はカイ二乗検定を行った。
効果量(Effect Size)は√χ²/nを用いた。
塗りつぶしている値は，BGQ群かICG群どちらかの群のみがP<0.05になっている値である。

107

付帯研究 12．複雑性悲嘆のスクリーニング尺度である BGQ と ICG の比較
表 2-2

BGQ・ICG の関連要因の単変量解析（遺族背景）
BGQ(ｎ=3383）
複雑性なし

ICG（ｎ=3228）

複雑性あり

P値

効果量

複雑性なし

複雑性あり

P値

効果量

遺族背景
＜性別＞
＜年齢＞

＜続柄＞

＜死別後経過期間＞＜最終卒業学校＞

男

988

32%

92

34%

女

2063

68%

180

66%

40歳未満

118

4%

14

5%

40～49歳

366

12%

19

7%

50～59歳

753

25%

43

60～69歳

1023

34%

63

70～79歳

606

20%

80歳以上

183

配偶者

0.64

898

33%

153

31%

1783

67%

339

69%

101

4%

31

6%

328

12%

56

11%

16%

688

26%

89

18%

23%

898

34%

144

29%

93

34%

507

19%

124

25%

6%

40

15%

155

6%

47

10%

1223

40%

192

70%

968

36%

327

67%

子

1293

42%

49

18%

1210

45%

110

22%

婿・嫁

187

6%

4

1%

184

7%

8

2%

親

71

2%

11

4%

60

2%

20

4%

兄弟姉妹

190

6%

12

4%

177

7%

18

4%

その他

97

3%

6

2%

91

3%

8

2%

6か月未満

655

21%

58

21%

577

21%

102

20%

6か月以上7か月未満

365

12%

31

11%

286

10%

79

16%

7か月以上8か月未満

338

11%

38

14%

301

11%

64

13%

8か月以上9か月未満

305

10%

29

10%

280

10%

39

8%

9か月以上10か月未満

313

10%

28

10%

289

11%

44

9%

10か月以上11か月未満

287

9%

28

10%

254

9%

47

9%

11か月以上1年未満

238

8%

22

8%

211

8%

34

7%

1年以上1年6ヶ月未満

443

14%

34

12%

391

14%

60

12%

1年6ヶ月以上2年未満

100

3%

11

4%

91

3%

19

4%

2年以上

55

2%

2

1%

46

2%

10

2%

小・中学校

300

10%

49

18%

253

10%

70

15%

高校・旧制中学

1390

46%

112

42%

1209

46%

210

44%

短大・専門学校

661

22%

53

20%

578

22%

109

23%

大学

604

20%

48

18%

557

21%

84

17%

大学院

36

1%

1

0%

34

1%

4

1%

その他

24

1%

2

1%

17

1%

4

1%

よかった

2511

82%

170

62%

2215

83%

349

71%

よくなかった

541

18%

104

38%

466

17%

143

29%

よかった

1942

66%

86

34%

1784

69%

179

38%

よくなかった

999

34%

170

66%

801

31%

286

62%

毎日

1945

64%

229

84%

1646

61%

402

82%

4～6日

500

16%

22

8%

463

17%

45

9%

1～3日

438

14%

20

7%

410

15%

36

7%

付き添っていなかった

167

5%

2

1%

163

6%

6

1%

いた

2216

73%

189

69%

1939

73%

360

73%

いなかった

822

27%

86

31%

725

27%

132

27%

150

5%

30

11%

まあまあ聞いてくれる～とてもよく聞いてくれる
2884
95%

242

89%

5%

35

13%

まあまあ聞いてくれる～とてもよく聞いてくれる
2878
95%

238

87%

<.0001 *<.00010.65 *

0.001

0.01
0.11

0.18

0.01

0.08

0.32

0.02

0.002 *

0.06<.00010.22

0.14 *

0.03

0.02

0.07

<.00010.11<.00010.22<.0001

0.16

0.91

0.003

0.001

0.06

0.0001

0.07

0.31

0.02

＜患者が入院中のからだの健康状態＞<.00010.14＜患者が入院中のこころの健康状態＞<.0001

0.18＜患者が亡くなる前1週間に付き添った日数＞<.0001

0.12＜患者入院中に付き添い等をかわってくれる人＞
0.14

0.03

＜心配事や困り事に耳を傾けてくれるか＞あまり～全然聞いてくれない

0.0001

0.07

130

5%

43

9%

2539

95%

445

91%

＜いたわりや思いやりの程度＞
あまり～全然聞いてくれない＜信仰している宗教＞

156

なし

979

33%

74

28%

あり

2005

67%

189

72%

<.0001
0.13

0.09
0.03

135

5%

48

10%

2529

95%

445

90%

878

33%

146

31%

1750

67%

326

69%

順序尺度はkruskal-wallis検定を行い（＊＊），他はカイ二乗検定を行った。
効果量(Effect Size)は√χ²/nを用いた。
塗りつぶしている値は，BGQ群かICG群どちらかの群のみがP<0.05になっている値である。

108

付帯研究 12．複雑性悲嘆のスクリーニング尺度である BGQ と ICG の比較
表 2-3

BGQ・ICG の関連要因の単変量解析(CES，ケアに対する全般的満足度，GDI,CCI,PHQ-9)
BGQ(n=3383)

ケアに対する全般的満足度

複雑性あり

ｎ

ｎ

％

32.0±10.8

100点換算CES合計（平均±SD）
満足
不満足

P値

90%

296

10%

効果量

％

34.8±12.92757
65.2±11.2

100点換算GDI合計（平均±SD）

ICG(n=3228)

複雑性なし

232

85%

41

15%

61.3±12.8

複雑性なし

複雑性あり

ｎ

ｎ

％

P値

効果量

％

0.0003**0.07

32.0±10.8

0.009

0.05

2432

90%

259

10%

<.0001**0.09

65.5±11.1

0.32

0.02

2614

97%

479

98%

74

3%

12

2%

2505

94%

446

92%

171

6%

41

8%

2550

96%

467

95%

109

4%

23

5%

2183

82%

345

71%

495

18%

141

29%

2350

87%

395

80%

336

13%

96

20%

1749

65%

330

67%

938

35%

161

33%

2232

86%

180

38%

376

14%

293

62%

34.2±12.5

0.0001**

423

87%

64

13%

61.4±12.5

0.07

0.02
<.0001**

0.13

0.88

0.01

0.11

0.03

0.54

0.01

<.00010.09<.0001

0.07

0.38

0.02

<.0001

0.41

CCI各項目
1.介護の経験を通して、人への感謝の気持 そう思う

2971

97%

265

96%

78

3%

10

4%

2.介護の経験を通して、私の人生に意味が そう思う

2834

94%

250

92%

あると思えるようになった

196

6%

21

8%

3.介護の経験を通して、人生において、大 そう思う

2892

96%

258

95%

切にしていくことがわかった

122

4%

14

5%

4.介護の経験を通して、どんな困難があっ そう思う

2457

81%

191

70%

ても大丈夫だと思うようになった

578

19%

80

30%

5.介護について、自分にできるだけのこと そう思う

2650

87%

228

84%

はできた

399

13%

43

16%

6.介護をしたことで、身体的な負担が大き そう思う

1987

65%

197

72%

かった

1061

35%

78

28%

中程度以上の 抑うつなし

2400

82%

75

30%

中程度以上の 抑うつあり

533

18%

176

70%

ちをより強く持つようになった

そう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わない0.44
0.34<.0001
0.19
0.03

0.01
0.01
0.07
0.02
0.04

Patient Health Questionnaire9:PHQ9<.00010.33

検定はカイ二乗検定，＊＊の項目はt検定を行った。
t2

カイ二乗検定の効果量(Effect size)はφ=√χ²/nを用い，t検定の効果量はrを用いた。r  t 2  df
塗りつぶしている値は，BGQ群かICG群どちらかの群のみがP<0.05になっている値である。

図 1 BGQ 合計得点と ICG 合計得点の散布図(Spearman の順位相関係数ρ=0.79)

109

付帯研究 12．複雑性悲嘆のスクリーニング尺度である BGQ と ICG の比較
図 2 BGQ と ICG の分布の重なり※「BGQ のみ」は，BGQ が 8 点以上，ICG が 26 点未満の場合，「ICG のみ」は ICG が 26 点以上，BGQ が8 点未満の場合，「両方」は BGQ が 8 点以上，ICG が 26 点以上の場合，「症状なし」は BGQ が 8 点未満，ICG が 26 点未満の場合を示す。

110

付帯研究 13

原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究石田 京子＊

サマリー
本研究の目的は、原発不明がんの闘病プロセスにおける患者および家族の主観的な体験を明らかにすることである。
原発不明がんの医療に関する患者の体験について、全遺族に対する共通項目と、原発不明がん患者の遺族のみに対する質問項目を作成した。原発不明がん患者の遺族 38 名から回答を得て、同数の５大がん患者の遺族 38 名をマッチング抽出し比較した結果、「患者がなかなかはっきりとした診断がつかず焦りや不安を感じた」「他人に患者のがんの特徴をわかってもらえない」「患者のがんの一般的な経過が予測できず将来の見通しがたたない」の 3 項目について原発不明がん遺族の方が多く経験していた（p<0.05）。原発不明
がんのみの家族体験の調査(n=35)では、「患者の原発不明がんという診断は受け入れがたい」「不明がつく
病名に納得がいかない」「どこかに原発のがんがあるはずだ」「原発が不明だから、この先なるようにしかならない」の体験の頻度が 5 割以上と多かった。自由回答からは、【医療者から見捨てられたような気持ち】【原発不明がんに対応できる医療への要望】【患者本位でない診療を強いられる辛さ】【原発不明がんという病名や治療法への不満】【闘病に寄り添う家族としての辛さ】の 5 カテゴリが抽出された。原発不明がん患者の遺族は、病名や治療法や受けたケアに対し一定の不満感があり、経過がみえず闘病に寄り添う家族としての辛さが生じていることが示唆された。
原発不明がんの遺族からみた患者の体験については、「原発不明がんという診断は受け入れがたい」「不明がつく病名に納得がいかない」「原発が不明だから、この先なるようにしかならない」が他項目と比較的し、頻度が 2 割以上と多かった。原発不明がん患者は、病気の特徴である原発巣が不明であることへの抵
抗感、病気の経過への不確かさが生じていることが示唆された。

目的

インが刊行されたが[4,5]、医療者側への認知は低い[6,7]。原発不明がん患者が、症状発現からがん専門

原発不明がんは、すべての悪性上皮腫瘍の3–5%を医受診するまでの期間は通常長く、その間、症状は占める[1]。生存期間の中央値は約6-12ヵ月で、多くさらに悪化する可能性がある[6]。原発巣が不明であは予後不良である[2,3]。近年、欧米で診療ガイドラ

ることは患者にとって受け入れがたい事実であり、＊名古屋市立大学病院 看護部 緩和ケア部 （研究代表者）

111

付帯研究 13．原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究
動揺をもたらすと言われる[8,9]。しかし、原発不明者の体験 8 項目：がん罹患に共通するがんの医療に

がん患者の闘病体験に関する研究は少なく[10]、患関する患者の体験について、遺族に患者がそのよう者家族の体験に関する研究は皆無である。

に言うことが「よくあった」「時々あった」「ほと原発不明がん患者の初期治療開始までの闘病等体んどなかった」「全くなかった」の 4 件法で質問し験について、患者を対象とした面接調査および質的た。

分析を行った先行研究があり、原発部位が不明であ(2)がん種を問わず共通するがんの医療に関する遺るがんの罹患による病状・治療効果等に関連した不族の体験 8 項目：がん罹患に共通するがんの医療に確かさ、孤独、不安等の要素が抽出された[11]。し

関する患者の体験について、遺族に「よくあった」

かし、これらの結果を踏まえ患者自身に量的調査を「時々あった」「ほとんどなかった」「全くなかっ行うことは、原発不明がん患者における検査・診断・た」の 4 件法で質問した。

治療過程の特徴から、対象者の負担が大きいと考え

2)原発不明がん患者の遺族に対する調査項目られ [1-3,6,8-9]、実現化には困難を要する。一方(1)患者背景： 初発症状、初発症状からがん診断まで、原発不明がん患者家族に視点を置くと、患者のでの期間、がん診断に至るまで受診した医療機関数、苦悩体験を共に過ごした背景から家族自身の精神的がん診断を受けた施設、セカンドオピニオン受診の負担も高いことが推測されるとともに、特異な家族有無、がん治療の担当診療科、全経過で受けた治療体験をもつ可能性があることが考えられた。

の種類、がんの既往症

本研究で、家族からみた原発不明がん患者の体験(2)原発不明がんの医療に関する患者の体験 11 項を調査し、原発不明がん患者がもつ特有の苦悩につ

目：原発不明がんの医療に関する患者の体験についいて多角的な理解をすすめることは、今後のケア介て、遺族に患者がそのように言うことが「よくあっ入の示唆を得ることに有用であると考える。また、た」「時々あった」「ほとんどなかった」「全くな原発不明がん患者の家族に関して、家族自身の闘病かった」の 4 件法で質問した。

体験を調査することにより、原発不明がん患者の家(3)原発不明がんの医療に関する遺族の体験 11 項

族ケアを検討することに有用であると考える。

目：原発不明がんの医療に関する遺族の体験につい本研究は、原発不明がんの闘病プロセスにおけるて、遺族に「よくあった」「時々あった」「ほとん患者および家族の体験を明らかにすることである。

どなかった」「全くなかった」の 4 件法で質問した。

調査項目
原発不明がんの医療に関する患者の体験（孤独、不安、意思決定、不確実性、医療者の関係性、家族の関係性）について質問項目を構成する。先行文献[11]、病気の不確かさ尺度（日本語版）[12]、(4)「原発不明がん患者に必要の高いケア・対応」「家
族自身が困難と感じたこと」について自由回答式で質問を行った。

結果
全遺族対象の共通調査について、J-HOPE2016 のDecisional Conflict Scale 日本語版[13-17]、を基に、全対象 5673 名のうち、原発不明がん患者の遺族は腫瘍内科医、精神腫瘍医、緩和ケア専門医、がん看58 名で、1 名宛先不明にて 57 名に調査票を送付し、護領域の専門家から質問項目の妥当性について吟味

38 名分の有効回答を回収（66.7％）した。

し検討している。患者および家族に対する質問は同

１)原発不明がんと 5 大がんの遺族からみた患者の体じ項目を使用し、患者の体験について家族の視点で

験および遺族自身の体験の比較 -全遺族に対する調

回答してもらった。

査項目より-

1)全遺族に対する調査項目(1)がん種を問わず共通するがんの医療に関する患

J-HOPE2016 の全対象から５大がん患者の遺族で、「回答者の性別・年齢（65 歳未満/以上）、患者の性112

付帯研究 13．原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究
別・年齢（65 歳未満/以上）、両者の関係性」の条件

体験について、それぞれの頻度を記述的に分析した。

から 38 名マッチング抽出し、全対象の共通調査項目

原発不明がんの遺族からみた患者の体験について、の分析について比較群とし（表 1）、以下、U 検定お全 11 項目の質問から、“よくあった”“時々あった”をよびχ2 検定で分析した。

合わせて 20％を超える項目は「原発不明がんという原発不明がんと 5 大がんのそれぞれの遺族からみ診断は受け入れがたい」「不明がつく病名に納得がいた患者の体験について、すべての項目で有意差は無かない」「原発が不明だから、この先なるようにしかかった。

ならない」の 3 項目であった（図 1）。

原発不明がんと 5 大がんのそれぞれの遺族の体験

原発不明がんの遺族自身の体験について、全 11 項

について、「患者がなかなかはっきりとした診断がつ目の質問から、“よくあった”“時々あった”を合わせてかず焦りや不安を感じた」「他人に患者のがんの特徴

50％を超える項目は「患者の原発不明がんという診をわかってもらえない」「患者のがんの一般的な経過

断は受け入れがたい」「不明がつく病名に納得がいかが予測できず将来の見通しがたたない」の 3 項目はない」「どこかに原発のがんがあるはずだ」「原発が5 大がん遺族に比べて原発不明がん遺族の方が高か不明だから、この先なるようにしかならない」の 4った（p<0.05）。また、有意差はなかったものの、原項目であった（図 2）。

発不明がん遺族は「本やインターネット等で患者の病気に対する情報を得るのが難しい」と思う傾向に

４）自由回答から得られた原発不明がん患者の遺族のあった（p=0.068）(表 2)。

思いうつ病スケールである PHQ-9（≧10）
、複雑性悲

35 名分の回収から、22 名(62.9％)の自由回答を得

嘆スケールである BGQ（≧8）は、原発不明がんとた。そのうち原発不明がん患者の家族としての体験

5 大がんの遺族の間において、有意差はなかった(表に関する回答が得られた 17 名(48.6％)を分析対象と

3、4)。

し内容分析した。その結果、36 コード、20 サブカテ

２）原発不明がん患者の背景ゴリであり、5 カテゴリ【医療者から見捨てられた

原発不明がんのみを対象とした調査については、ような気持ち】【原発不明がんに対応できる医療への38 名のうち 2 名の回答拒否から、36 名分を回収

要望】【患者本位でない診療を強いられる辛さ】【原（63％）し、35 名の有効回答（61％）を得た。

発不明がんという病名や治療法への不満】【闘病に寄

原発不明がん患者の症状出現から診断・治療に関する背景を得た。35 名分(100％)の回答のうち、受診したきの症状は 2 つ以上ある者が 17 名(48.6％)、

り添う家族としての辛さ】が抽出された（表６）。

考察

症状出現時から診断されるまでの期間は一か月以上

今回の調査結果から、原発不明がんの家族の体験

かかった者が 18 名(51.4％)、診断を受けるまでに受として、原発不明がんという不確実性を象徴とした

診した病院の数は 2～5 ヶ所が 31 名（88.6％）、診断

病気から、病気そのものへの不安、将来への不確かを受けた病院は市民病院等の病院、大学病院、がん

さ、孤独感が強い傾向にあった。自由回答からは、専門病院の順に多く、セカンドオピニオンを受けた

原発不明がんという病名や治療法への不満があり受ものは 12 名（34.2％）、他がんの罹患経験者は 8 名

けたケアに対し一定の不満感があり、闘病に寄り添(22.9％)であった（表 5）。

う家族としての辛さが生じている可能性が考えられ

３）原発不明がんの遺族からみた患者の体験および遺た。先行研究[11]からも、原発部位が不明であるが族自身の体験 –原発不明がん患者の遺族に対する調んの罹患による病状・治療効果等に関連した不確か

査項目より-さ、孤独、不安等が指摘されており、家族の体験と原発不明がんの医療に関する患者の体験と遺族の共通する可能性の示唆を得た。
113

付帯研究 13．原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究
原発不明がんの遺族からみた患者の体験についてand Management of Metastatic Malignant Disease

は、原発不明がんという病気そのものへの抵抗感、

of Unknown Primary Origin Version1 (2013).

病気に関連した不確かさが生じていることが示唆さ

http://www.ycn.nhs.uk/html/

れた。

downloads/ycn-cup-clinicalguidelines-sept2013.pdf.

本調査の限界として、全国での大規模調査から得(14 January 2015, date last accessed).

られたデータであり条件の片寄りは比較的少ないが、6. Matsubara N, Mukai H, Nagai S, et al. Review of

ホスピス入院に至れている症例であること、対象数

primary unknown cancer: cases referred to theの少ないことがあげられる。また、患者体験についNational Cancer Center Hospital East. Int J Clinては家族を通しての解釈であり、バイアスがはいっOncol 2010;15:578–82.

ていることが前提にあげられる。

7. Yakushiji S, Ando M, Yonemori K, et al. Cancer of

今後は対象数の蓄積をはかり、データ数を確保す

unknown primary site: review of consecutive cases

る必要がある。本調査から得られたことを踏まえ、

at the National Cancer Center Hospital of Japan. Int

調査内容を更に検討し、再調査・分析していく過程

J Clin Oncol 2006; 11:421–5.

から、原発不明がん患者の家族体験に関する尺度作

8. Shaw PHS, Adams R, Jordan C, et al. A clinical成を図っていくことを課題としたい。

review of the investigation and management of文献

carcinoma of unknown primary in a single cancer
network. Clin Oncol 2007;19:87–95.

1. Pavlidis N, Pentheroudakis G. Cancer of unknown

9. Hoskin P, Makin W. Malignancy of unknown

primary site. Lancet 2012;379:1428–35.

primary site. In: Hoskin, P, Makin, W (eds):

2. Culine S, Kramar A, Saghatchian M, et al and forOncology for Palliative medicine. New York,the French Study Group on Carcinomas of

2003;253–61.

Unknown Primary. Development and validation of

10. Boyland L, Davis C. Patients’ experience ofa prognostic model to predict the length of survival

carcinoma of unknown primary site: dealing within patients with carcinomas of an unknown primary

uncertainty. Palliat Med 2008;22:177–83.

site. J Clin Onco 2002;l20:4679–83.

11. Ishida K, Ando S, Komatsu H, et al. Psychological

3. Van de Wouw AJ, Janssen-Heijnen ML, Coeberghburden on patients with cancer of unknown

JW, et al. Epidemiology of unknown primaryprimary: from onset of symptoms to initial

tumours; incidence and population-based survival

treatment. Jpn J Clin Oncol 2016. doi:of 1285 patients in Southeast Netherlands,

10.1093/jjco/hyw048

1984–1992. Eur J Cancer 2002;38:409–13.

12. Michiko Nogawa. Study on the Reliability and4. National Comprehensive Cancer Network. Occult

Validity of the Japanese-language Version of thePrimary: Cancer of unknown primary (CUP)

Mishel Uncertainty in Illness Scale-Community

Version1 (2015).

Form J. Jpn. Acad. Nurs. Sci 2004;.24(3):.39-48.

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/

13. Kawaguchi T, Azuma K, Yamaguchi T, et al.

pdf/occult.pdf. (23 March 2015, date last accessed).

Development and validation of the Japanese

5. Yorkshire and the Humber Strategic Clinicalversion of the Decisional Conflict Scale to

Networks and Senate Cancer (West and North

investigate the value of pharmacists’ information: aYorkshire), NHS England. Cancer of Unknown:

before and after study. BMC Med Inform Decis

Primary Network Guidelines for the Investigation

Mak 2013; 1713(1) 50. doi:
114

付帯研究 13．原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究
10.1186/1472-6947-13-50.
14. O’Connor AM. Validation of a decisional conflictscale. Med Decis Making. 1995
Jan-Mar;15(1):25-30.
15. Legare F, Kearing S, Clay K, Gagnon S,
D’Amours D, Rousseau M, O’Connor AM.Are you
SURE? Assessing patient decisional conflict with a4-item screening test.Can Fam Physician. 2010
Aug;56(8):e308-14.
16. Linder SK, Swank PR, Vernon SW, Mullen PD,
Morgan RO, Volk RJ. Validity of a low literacy
version of the Decisional Conflict Scale. Patient
Educ Couns. 2011 Dec;85(3):521-4.
doi:10.1016/j.pec.2010.12.012. Epub 2011 Feb 5.
17. Legare F, Leblanc A, Robitaille H, Turcotte S.
The decisional conflict scale: moving from theindividual to the dyad level. Z Evid Fortbild Qual
Gesundhwes. 2012;106(4):247-52. Epub 2012
Mar 28.

[付帯研究担当者]
安藤 詳子（名古屋大学大学院 医学系研究科
看護学専攻）
森田 達也（聖隷三方原病院 緩和支持治療科）
内田 恵（名古屋市立大学病院 緩和ケア部）
小松 弘和（名古屋市立大学病院 化学療法部）
明智 龍男（名古屋市立大学大学院 医学研究科
精神・認知・行動医学）

115

付帯研究 13．原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究

表１ 対象者の背景
原発不明がん(n＝38)

5 大がん(n＝38)

患者性別（男：女）

14：24

14：24

患者年齢（M±SD）78.89±10.919

77.39±9.917

原発部位

ｎ

%

n

%

不明

38

100

0

0

肺

0

0

21

55.3

胃

0

0

6

15.8

大腸

0

0

8

21.1

乳

0

0

3

7.9

家族性別（男：女）

13：25

13：25

家族年齢（M±SD）61.84±10.975

60.92±9.626

患者との関係

ｎ

%

n

%

配偶者

12

31.6

12

31.6

子ども

16

42.1

16

42.1

婿・嫁

6

15.8

6

15.8

兄弟姉妹

3

7.9

3

7.9

その他

1

2.6

1

2.6

小中学校

3

7.9

1

2.6

高校・旧制中学

14

36.8

20

52.6

短大・専門学校

8

21.1

7

18.4

大学

10

26.3

10

26.3

大学院

2

5.3

0

0

不明

1

2.6

0

0

既婚

22

57.9

21

55.3

未婚

1

2.6

3

7.9

死別

15

39.5

14

36.8

離別

0

0

0

0

いた

30

78.9

28

73.7

いない

8

21.1

10

26.3

30 万人以上

17

44.7

19

50

30 万人未満

20

52.6

16

42.1

不明

1

2.6

3

7.9

遺族の学歴

患者の婚姻状態

患者の同居者

患者の居住地域人口116

付帯研究 13．原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究

表 2 原発不明がんと 5 大がんの遺族から見た患者の体験および遺族の体験の比較
原発不明がん

五大がん

ｎ＝38（M±ｎ＝38（M±

SD）SD）

患者:「なかなかはっきりとした診断がつかず、焦りや不安を感じる」と言った

2.51 ± .981

2.27 ±1.045

家族:「患者様になかなかはっきりとした診断がつかず、焦りや不安」を感じた

2.78 ± .929 *2.32 ±1.042 *患者:「検査が多く、負担だ」と言った

2.54 ±1.010

2.57 ±1.144

家族:「患者様の検査が多く、負担そうだ」と思った

2.71 ± .957

2.84 ± .916

患者:「医師のすすめる診療が間違っているかもしれない」と言った

1.76 ± .819

2.05 ± .998

家族:「医師のすすめる診療が間違っているかもしれない」と思った

1.91 ± .702

2.16 ±1.068

患者:「自分の病気を治療できる専門医が見つからない」と言った

1.68 ± .768

2.00 ±1.130

家族:「患者様の病気を治療できる専門医が見つからない」と思った

2.14 ±1.018

2.22 ±1.109

患者:「医師に見捨てられるかもしれない」と言った

1.44 ± .705

1.70 ±1.051

家族:「医師に見捨てられるかもしれない」と思った

1.89 ± .950

1.84 ±1.041

患者:「他人に自分のがんの特徴をわかってもらえない」と言った

1.65 ± .917

1.61 ± .803

家族:「他人に患者様のがんの特徴をわかってもらえない」と思った

2.25 ± .937 *

1.80 ± .901*

患者:「自分のがんの一般的な経過が予測できず将来の見通しが立たない」と言った

2.12 ± .913

1.81 ± .822

家族:「患者様のがんの一般的な経過が予測できず将来の見通しが立たない」と思った

2.67 ± .926 *2.17 ±1.056 *患者:「本やインターネット等で病気に関する情報を得るのが難しい」と言った

1.47 ± .567

1.53 ± .774

家族:「本やインターネット等で患者様の病気に関する情報を得るのが難しい」と思った

2.17 ± .878 #

1.83 ± .941 #

質問項目

p<.05
表３

原発不明がんと 5 大がんの遺族のうつ（PHQ-9）に関する比較
＜10

≧10

原発不明がん遺族28

9

五大がん遺族27

11

表４＃p<.10χ2 値

Fisher.205.795

原発不明がんと 5 大がんの遺族の複雑性悲嘆（BGQ）に関する比較＜８≧８

原発不明がん遺族34

2

五大がん遺族

36

1

χ2 値

Fisher

.377

.615

117

付帯研究 13．原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究

表５

原発不明がん患者の背景(n=35)

項目

受診時の主な症状（複数回答）

件数(%)
痛み

11

呼吸困難

5

食欲低下

10

発熱

4

腫れ

9

その他の症状

8

倦怠感

7

症状なし

6

（検診・定期受診中）受診時の主な症状の個数

症状出現～診断までの期間

1つ

18(51.4)

4つ1(2.9)

2つ

10(28.6)

未回答

1(2.9)

3つ6(17.1)

一か月未満

15(42.9)

3 カ月以上6(17.1)

1 ヶ月以上～12(34.3)

症状はなかった

0(0）未回答

2(5.7)

6 ヶ所以上0(0)3 カ月未満診断を受けるまでに

1 か所

4(11.4)かかった病院の数

2-5 ヶ所

31(88.6)

がん専門病院5(14.3)クリニック・診療所

2(5.7)

大学病院

7(20)

その他

2(5.7)

その他の病院

19(54.3)

診断を受けた病院（例：市民病院）
セカンドオピニオン

受けた

：

受けてない

12(34.3)：

23(65.7)

化学療法

12

免疫療法

3

放射線療法

10

手術

2

1つ

12(34.3)

4つ

0(0)

2つ

4(11.4)

未回答

16(45.7)

3つ3(8.6)

治療内容（複数回答）

受けた治療種類の個数

他がんの罹患経験ある ：ない8(22.9)：27(77.1)

118

付帯研究 13．原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究「複数の病院にかからなければならなかった辛さを医療者に理解してほしい」と言った「他のがんに比べて自分のがんはより症状が重いと思う」と言った「治療をすることで原因のがんが二度と見つからなくなってしまうのが不安だ」と言った

図１

原発不明がん患者の遺族からみた「患者の体験」（n=35）「患者様が複数の病院にかからなければならなかった辛さを医療者に理解してほしい」と思った「他のがんに比べて、自分のがんはより症状が重い」と思った「治療をすることで原因のがんが二度と見つからなくなってしまうのが不安だ」と思った

図 2 原発不明がん患者の「遺族の体験」（n=35）
119

付帯研究 13．原発不明がんの患者および家族の体験に関する研究
表６ 自由回答から得られた原発不明がん患者の遺族の思い
カテゴリ
医療者から見捨てられたような気持ち

サブカテゴリ
医療者から見捨てられたような気持ち
宣告への配慮をしてほしい
医療者と症状を共有出来ないつらさ
ホスピスにたどりつき、やっと苦痛が軽減できた

原発不明がんに対応できる医療への要望

原発不明がんに対応できる医療を用意してほしい
最期だけでも楽にしてほしい
病院に通っていたのに病気がわからず不信感がある

患者本位でない診療を強いられる辛さ

転院が多く患者本位でない対応がつらかった
体調が悪いまま精査を強いられる辛さ
余命が少ないのに原因をみつけることは望まない精査が多く長期化する不満

原発不明がんという病名や治療法への不満

治療法に納得がいかない
手探りの治療しかできず辛かった
原発不明という病名に納得できない

闘病に寄り添う家族としての辛さ

家族なりの患者を思う姿勢
患者へ病名を知らせることができなかった
痛みと病気の辛さをもつ患者を見るのが辛かった
患者が急逝したつらさ
終焉へのつらさは他がんと同じ
原発不明がんを特別に感じることはなかった

120

研究者一覧

研究者一覧【研究事業責任者】
日本ホスピス緩和ケア協会

緩和ケアデーターベース委員会 委員長

東北大学大学院医学系研究科保健学専攻緩和ケア看護学分野

宮下光令【研究事業運営委員】
日本ホスピス緩和ケア協会

理事長

筑波メディカルセンター病院 緩和医療科

志真泰夫

日本ホスピス・緩和ケア協会 データベース委員会 委員
聖隷三方原病院緩和支持医療科

森田達也【研究者（五十音順）】
東北大学大学院医学系研究科保健学専攻緩和ケア看護学分野

青山真帆

名古屋市立大学大学院医学研究科 精神・認知・行動医学

明智龍男

国立がん研究センター東病院 薬剤部

阿部健太郎

名古屋大学大学院 医学系研究科 看護学専攻

安藤詳子

東北大学大学院医学系研究科保健学専攻緩和ケア看護学分野

五十嵐尚子

国立精神・神経医療研究センター認知行動療法センター

伊藤正哉

名古屋市立大学病院緩和ケア部

内田恵

国立がん研究センター東病院 緩和医療科

沖﨑歩

九州がんセンター 緩和治療科

大谷弘行

名古屋市立大学病院 化学療法部

小松弘和

国立がん研究センター東病院 薬剤部

齊藤真一郎

関西学院大学人間福祉学部人間科学科

坂口幸弘

がん・感染症センター都立駒込病院 緩和ケア科鈴木梢

福島県立医科大学放射線医学県民健康管理センター

中島聡美

近畿大学医学部附属病院がんセンター緩和ケアセンター

羽多野裕

筑波大学医学部付属病院がんセンター緩和ケアセンター

浜野淳

国立がん研究センター東病院 薬剤部

藤城法子

ガラシア病院 ホスピス科

前田一石

国立がん研究センター東病院 緩和医療科

三浦智史

聖隷三方原病院 緩和ケアチーム

森雅紀

国立がん研究センター東病院 薬剤部

吉野名穂子

【事務局】
東北大学大学院医学系研究科 保健学科専攻 緩和ケア看護学分野
連絡先：〒985-8575 宮城県仙台市青葉区星陵町 2-1 東北大学医学部保健学科 D 棟
TEL＆FAX: 022-717-8676 電子メール：palliative-office@umin.ac.jp
担当：五十嵐尚子、青山真帆、宮下光令
121

参加施設・担当者一覧

参加施設・担当者一覧
札幌ひばりが丘病院

上野 恵梨

KKR 札幌医療センター

瀧川 千鶴子・平山 さおり

医療法人聖仁会 森病院

早津 栄一

北見赤十字病院

部川 玲子

美山病院

小林 洋子

山形県立中央病院

神谷 浩平

医療生協わたり病院

渡辺 啓子

栃木県済生会宇都宮病院

粕田 晴之

公立富岡総合病院

山田 佳子

上尾中央総合病院

安江 佳美

戸田中央総合病院

笹岡 仁美

千葉徳洲会病院

伊東 理砂

辻仲病院柏の葉

柏谷 優子

桜町病院

三枝 好幸

東京都健康長寿医療センター

齋藤 英一

日の出ヶ丘病院

沖

永寿総合病院

本郷 純一

社会福祉法人賛育会 賛育会病院

駒場 誠弥

神奈川県立がんセンター

舛田 佳子

昭和大学横浜市北部病院

瓜生 優佳

鶴巻温泉病院

小竹 康一

新潟県厚生連新潟医療センター

桜井 金三

刈谷豊田総合病院

谷澤 友美

名古屋徳洲会総合病院

坂本 雅樹

愛知国際病院

成田 昌代・眞能 加奈子

名古屋第一赤十字病院

湯浅 典博

国立病院機構 豊橋医療センター

佐藤 健

社会福祉法人 聖霊会聖霊病院

小林 雅美

松阪市民病院

松田 武己

公立甲賀病院

辻岡 芳美

滋賀県立成人病センター

堀

彦根市立病院

黒丸 尊治

あそかビハーラ病院

白井 由紀

阪和第二泉北病院

小川 和也

ベルランド総合病院

江藤 美和子

陽輔

泰祐

122

参加施設・担当者一覧
湯川胃腸病院

前田 昌子

淀川キリスト教病院 ホスピス・こどもホスピス病院

池永 昌之

千里中央病院

阿部 恵子

市立岸和田市民病院

川島 正裕

小松病院

村松 美樹子

兵庫県立加古川医療センター

坂下 明大

兵庫県立柏原病院

板倉 崇泰

尼崎医療生協病院

坂下 安代

西奈良中央病院

市川 里重

岡村一心堂病院

平岡 美澄

倉敷中央病院佐野 薫

広島市医師会運営 安芸市民病院

松浦 将浩

廿日市記念病院宇都宮

医療法人慈生会 前原病院

前原 弘江

福山市民病院

藤本 理美

高松平和病院

中津 洋二

社会医療法人石川記念会 HITO 病院

佐伯 潤

国吉病院

光岡 妙子

社会医療法人天神会 古賀病院 21

小林 慶太

医療法人社団シマダ 嶋田病院

坂本 浩美

みどりの杜病院

髙畠 蔦代

たたらリハビリテーション病院

平田 済

製鉄記念八幡病院

大瀬 真弓

医療法人清和会 長田病院

石橋 あかね朝倉医師会病院

田中 慎太郎

戸畑リハビリテーション病院

石飛 妙子

西田病院

前田 宰

桜十字病院

白石 文美恵

鶴田病院

奥村 泰之

山鹿市民医療センター

坂田 典史

熊本地域医療センター

安部 英治

潤和会記念病院

高須 澄江

出水郡医師会広域医療センター

今村 博

社会医療法人天陽会 中央病院

中俣 直子

公益財団法人慈愛会 今村病院

中窪 尊子

アドベンチスト・メディカルセンター

瀬長 智未

123