平成 24 年度事業
摂食嚥下障害のある患者の胃ろう造設、転帰、ならびに胃ろう造設患者に対する口腔ケアの実施効果に関する調査研究事業
調査結果概要（事業サマリ）
公益社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会
胃ろう造設者の実態把握並びに効果的ケア体制のあり方に関する調査研究委員会

１．事業目的（1）調査の背景

認知症や脳梗塞の後遺症により摂食嚥下障害があり、自発的に摂食できない患者や食べてもむせて誤嚥を繰り返す患者に対しては、胃ろうによる経胃栄養法がとられることが多い。高齢化の進展ならびに PEG 等の手法による医療技術の発達によってこの数は今後ますます増加していくと考えられる。
胃ろう造設者には、医師だけではなく、さまざまな職種がかかわってケアを行う。また、造設後の後方病院や介護保険施設、在宅等においても、多職種がかかわって支援していくことが必要である。しかし、適応の判断や家族への説明を行う際に、医師以外の多職種がどの程度かかわっているかは明らかにはなっていない。
胃ろう造設にあたっては、栄養状態の改善等のメリットもあるが、一方で、介護保険施設等では胃ろう造設者に受け入れ制限を設けているところも少なくない。あるいはいったん胃ろうを造設した患者に、摂食・嚥下リハビリをはじめとした口腔ケアを続ければ、経口摂食が可能になったり、反対に定期的な口腔ケアを施さないと口腔機能が低下
し、誤嚥性肺炎を引き起こしやすくなる等の問題が生じると言われている。しかし、このようなメリット・デメリットについての現状が明らかになっているとは言い難く、胃
ろう造設後の口腔ケアに関する重要性に関しては、エビデンスが少ないためか、胃ろうに携わる医療・介護従事者の共通の認識になっていないのが現状であった。
（2）目的

本調査研究では、胃ろう造設が近年、どのような傾向にあるのか、胃ろう造設にあたっては、医師や他の職種・患者本人や家族がどのようにかかわっているのか、また胃ろう造設後の行き先についてはどのようになっているのか、さらに、胃ろうを造設した場
合に口腔ケアを施すことの重要性を明らかにし、今後ますます増加するであろう胃ろう造設者に対する対応の在り方を検討する基礎資料を得ることを目的として実施した。

I

２．事業概要（1）摂食嚥下障害のある患者の胃ろう造設、転帰に関する実態調査
1）調査目的実態調査では、胃ろう造設件数の推移、胃ろう造設に関する適応基準や抜去基準の有無、多職種の連携の状況、造設前後の口腔ケアの実施状況、口腔ケアの重要性に関する認識、造設後の療養場所、胃ろう造設についての患者の家族の満足度を明らかにする。
2）調査対象＜全国調査＞■国保直診票：国保直診全施設■介護保険施設票：国保直診施設の併設・関連介護保険施設■家族票：国保直診票の対象施設において、入院中もしくは在宅療養中の胃ろう造設者の家族もしくは、かつて診療していたが死亡して 1 年以上経過した胃ろう造設者の家族。
＜事例調査＞■本調査の委員会・作業部会委員の所属施設のうち、胃ろう造設手術を実施施設
3）調査の内容＜全国調査＞■国保直診票
胃ろう造設者数と増減傾向／適応の判断にかかわる職種／胃ろう造設の説明に係わる職種／胃ろう造設術・紹介件数の増減傾向／胃ろう造設前後の口腔ケア・摂食嚥
下訓練の実施状況、係わる職種／胃ろう造設後の摂食嚥下の検査の実施状況

等■介護保険施設票
胃ろう造設利用者数とその増減傾向／胃ろう造設者の受入れ可能人数の設定の有無／胃ろうが不要と思われる入所者の有無／胃ろう造設者への口腔ケアの実施の有無、係わる職種、口腔ケアの効果

等■家族票
胃ろう造設者・家族の属性／胃ろう造設者の療養場所／胃ろう造設からの経過期間／胃ろう造設理由／胃ろう造設時の判断能力／胃ろう造設にあたって参考とした意
見／胃ろう造設前の説明時の状況（関係職種・説明の内容）／胃ろう造設時の判断／胃ろう造設後の回復状況・摂食状況／胃ろう造設前後の口腔ケアの状況／胃ろう
造設後の満足度等＜事例調査＞■過去 3 年間の胃ろう造設術を行った患者一人ひとりについて、以下の情報を収集。
胃ろう造設年月／性別・造設時の年齢／入院前の居所／造設理由／胃ろう造設前の状態（日常生活自立度・要介護度・口腔ケアの実施の有無）／胃ろう造設後の状況（口腔ケアの実施の有無／離脱の有無）／退院時の転帰II4）回収数＜全国調査＞■国保直診票：833 件中 303 件（回収率：36.4％）■介護保険施設票：138 件■家族票：485 件＜事例調査＞：7 施設（469 人分）（2）モデル事業の実施
1）モデル事業の目的

胃ろう造患者に対して、新たに、もしくは追加の口腔ケア（口腔清掃と嚥下訓練を含めた広義の口腔ケア）を実施することにより、摂食嚥下機能の回復、感染症の防止等の効果があるかについての検証を行う。
2）モデル事業の対象

国保直診が関係している介護保険施設の胃ろう造設者、もしくは国保直診が往診したり、関係しているケアマネジャー・訪問看護事業所から紹介された胃ろう造設者
計 76 人。
3）モデル事業の実施方法

胃ろう造者に対して、国保直診の歯科専門職がアセスメントを実施した上で、個々人に適した口腔ケアマネジメント計画を作成、それに基づき日常的口腔ケア、専門的口腔ケアを平成 24 年 11 月から平成 25 年 1 月にかけて定期的に行った。
4）効果測定の方法■主な効果測定指標は、以下の通り。
口腔内の状況／口腔機能／肺炎や感染症の発症状況／経口摂取状況
口腔ケアを担当した施設職員、家族・介護スタッフの意識変化の状況■モデル事業実施施設に対しては、モデル事業実施最中のケアの内容、モデル事業実
施中の気づき、数値には表れないようなモデル事業の効果、今後の方向性や課題等を把握するためのヒアリング調査を実施した。
（3）胃ろう造設者に対する口腔ケアセミナーの開催
1) 開催目的

国保直診のある地域において口腔ケアを中心とした胃ろう造設者に対する多職種連
携による支援のあり方について学習・検討する機会を設け、地域における胃ろう造
設者に対する口腔ケアの取組の広がりを持たせることを目指して実施した。
2) 開催日・開催場所

平成 25 年 2 月 9 日（土）13:00～17:00

III

長野県佐久市「佐久勤労福祉センター」

3) セミナーの内容○講演：講演Ⅰ「胃ろう造設者のケアについて」
講師： 菅原由至（広島県・公立みつぎ総合病院外科部長）
講演Ⅱ「胃ろう造設者の口腔ケア」
講師： 平野浩彦（東京都健康長寿医療センター研究所社会科学系専門副部長）○グループディスカッション：胃ろう造設者への、適切かつ効果的な口腔ケアのあり方について意見交換等行った。
（4）胃ろう造設者に対する多職種支援ハンドブックの作成

胃ろう造設ならびに造設後の院内外の関係者のかかわり方、支援の方法について、口腔機能ということに着目しながら、多職種による支援の必要性についての普及啓発を図るためのハンドブックを作製した。
今後ますます増えるであろう胃ろう造設者・家族の支援環境を良好にし、患者の QOL向上に資するようにする支援するための一助となることを目指した。
（5）実施体制：胃ろう造設者の実態把握並びに効果的ケア体制のあり方に関する調査研究委員会◇委員会◎植田耕一郎
菊谷武＊赤木 重典
小野江里子
安江 耕作
山脇みつ子
三澤 弘道
三上 隆浩
占部 秀徳
中津 守人
＊木村 年秀高橋 徳昭◇作業部会

日本大学歯学部摂食機能療法学講座教授
日本歯科大学大学院生命歯学研究科臨床口腔機能学教授
副会長/京都府・京丹後市立久美浜病院長
宮城県：涌谷町町民医療福祉センター老人保健施設部技術主査
岐阜県：国民健康保険坂下病院言語聴覚士
滋賀県：公立甲賀病院訪問看護ステーション所長
長野県：国保依田窪病院長
島根県：飯南町立飯南病院副院長
広島県：公立みつぎ総合病院歯科部長
香川県：三豊総合病院地域医療部長
香川県：三豊総合病院歯科保健センター長
愛媛県：伊予市国保中山歯科診療所長◎植田耕一郎
平野 浩彦＊赤木 重典
竹内 嘉伸
中村 伸一
奥山 秀樹
菅原 由至
森安 浩子
＊木村 年秀岡林 志伸

日本大学歯学部摂食機能療法学講座教授
東京都健康長寿医療センター研究所社会科学系専門副部長
副会長/京都府・京丹後市立久美浜病院長
富山県：南砺市民病院地域連携科主任
福井県・国保名田庄診療所長
長野県：佐久市立国保浅間総合病院技術部長（兼）歯科口腔外科医長
広島県：公立みつぎ総合病院外科部長
香川県：三豊総合病院副院長兼総看護部長
香川県：三豊総合病院歯科保健センター長
大分県・国東市民病院歯科衛生士◎印：委員長＊印：作業部会委員兼任

◇事務局
伊藤
鈴木
植村
田中

彰
智弘
靖則
陽香

公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会事務局長
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会
みずほ情報総研株式会社社会政策コンサルティング部
みずほ情報総研株式会社社会政策コンサルティング部

IV３．調査研究の過程（1）委員会・作業部会の開催

第 1 回委員会・第 1 回作業部会合同会議

平成 24 年 9 月 4 日

第 2 回作業部会

平成 24 年 10 月 11 日

第 3 回作業部会

平成 25 年 2 月 9 日

第 2 回委員会・第 4 回作業部会合同会議

平成 25 年 3 月 8 日（2）摂食嚥下障害のある患者の胃ろう造設、転帰に関する実態調査

平成 24 年 12 月～平成 25 年 1 月（3）モデル事業の実施

全国 9 地域で実施

平成 24 年 11 月～平成 25 年 1 月（4）胃ろう造設者に対する口腔ケアセミナーの開催

長野県佐久市で開催（参加者数：69 人）

平成 25 年 2 月 9 日（5）胃ろう造設者に対する多職種支援ハンドブックの作成

メーリングリスト、第 3 回作業部会、第 2 回委員会・第 4 回作業部会合同会議にて検討

４．事業結果（1）結果
1) 実態調査結果①全国アンケート調査■摂食嚥下障害のある患者数は増加傾向にあるが、胃ろう造設者については減少傾向にある【国保直診票、介護保険施設票】。
■国保直診施設における胃ろう造設件数、胃ろう造設のために紹介をした件数については減少傾向にある【国保直診票】。
■胃ろう造設の適応判断において、医師のみで判断している施設は 3 分の 1 にとどまっており、大半の施設では多職種連携で連携、適応判断し、患者や家族に対しても 4
分の 3 以上の施設で医師以外のスタッフが同席のうえ説明している【国保直診票】。
■胃ろうを造設した患者側からすると、胃ろう造設にあたってのメリット・デメリッ
トの説明があった家族は約半数にとどまっていた【家族票】。
■医師以外のスタッフからの説明があったほうが、また胃ろうを造設にあたってのメ
リット・デメリットの説明があったほうが、そうでない場合よりも胃ろう造設についての満足度が高かった【家族票】。
■胃ろう造設者の受け入れ先の一つである介護保険施設においては、胃ろう造設者の受け入れにあたって、定員設定をしている施設が全体の半数弱であり、新規の入所者も受け入れる施設も半数以上となっていた【介護保険施設票】。
■定員設定の影響もあり、介護保険施設が胃ろう造設者の入所を断ったケースは 4 分

Vの 1、医療機関側からみると 4 割、自宅以外の療養場所を検討したことのある家族では 4 分の 1 が受入れを断られたことがあった【介護保険施設票、国保直診票、家族票】。
■国保直診施設では、胃ろう造設の前後ともに大半の施設で口腔ケアを実施していた【国保直診票】。
■胃ろう造設者の、造設後の身体状況の変化をみると、介護状態が改善した人が半数、、
誤嚥性肺炎や発熱の回数が減った人も 4 割、経口摂取が一時的にでもできた人が 3割いた【家族票】。
■胃ろうに対して考え方として国保直診施設において最も多かったのは、「生命維持のための有用な手段」であった【国保直診票】。
■胃ろう造設についての満足度は、存命者の家族よりも死亡者の家族のほうが高く、胃ろう造設について医師以外のスタッフからの説明、メリット・デメリットに関する説明があったほうが高くなっていた。また、胃ろうを造設してからの日数が長いほうが満足度が高くなっていた【家族票】。
②事例調査■直近 3 年間での胃ろう造設術件数は減少傾向にある。胃ろう造設者の平均年齢は 81.1
歳であり、大半が 80 歳を超えてから胃ろうを造設していた。
■胃ろう造設の理由として最も多いのが「脳血管疾患」、次いで「誤嚥性肺炎」となっていた。3 年間の胃ろう造設者の中で、離脱ができた人は 2％にとどまっていた。
■胃ろう造設前の居場所として最も多いのが「自宅」、胃ろう造設後の転帰先として最も多いのが「介護保険施設」となっていた。
2) モデル事業結果■モデル事業で実施する介入は、モデル事業実施地域それぞれで決めてもらったところ、対象者 76 人のうち、モデル事業介入前に、歯科専門職が関与していなかった人が 38.2%、関与していた人が 61.8%であり、モデル事業実施期間中の歯科専門職の介入頻度が週 1 回未満が 25.0%、週 1 回が 60.5％、週 2 回以上が 14.5％となった。
■モデル事業での介入前後で、口腔乾燥、口臭、舌苔等の口腔内の状況は不変の人が最も多いものの、改善した人と悪化した人の割合を比較すると、改善した人の割合のほうが高かった。なお、舌苔に関しては、モデル事業実施前に歯科専門職が介入していなかったほうが、介入していたよりも有意に改善割合が高くなっていた。
■嚥下機能、治療状況についてはモデル事業での介入の前後で改善傾向はあまり見られなかった。
■数値に表れない効果として、いずれのモデル事業実施地域でも、「対象者の表情がよくなった」、「言葉が増えた」等の効果があった。
■モデル事業で取り組んだ地域の中には、胃ろう造設者に対する歯科専門職の関わりの必要性を唱えるものもいた。
■モデル事業を機に、歯科専門職と介護保険施設の職員の交流が図られるようになった地域もあった。

VI

（2）考察1）減少傾向にある胃ろう造設

今回の調査研究において、国保直診施設では、直近 3 年間に摂食嚥下障害の患者が増えているにも関わらず、胃ろう造設件数や造設患者数は減少傾向にあると回答した施設のほうが多かった。国の統計として公表されている胃ろう造設件数は 2011 年までである
ため、単純な比較はできず、この現象が国保直診施設の多くが所在する地域特有のもの
かについては定かではない。
しかし、その背景には、国保直診が所在する地域でも近年、独居老人の増加等、家族
介護力の低下により、在宅で胃ろう造設者を支えることが難しくなったこと、施設側も胃ろう造設者に対するケアの困難性により、ある一定の人数以上は胃ろう造設者を受け入れない施設もあること等、造設した後の生活を支える環境が必ずしも整わないことがあり、胃ろう造設自体の減少につながっているのではないかと思われる。また、もう一つの背景要因としては、日本老年学会が 2011 年 2 月に「高齢者の終末期の医療およびケア」に関する「立場表明」を発表したことも挙げられる。この立場表明は、胃ろう造設の適応判断にあたって最も大きな役割を果たす医師の考え方に大きく影響を与えていると推察される。
2）多職種連携による胃ろう造設者のケアの必要性

胃ろう造設者に関しては、造設前から造設後の療養生活に至るまで、さまざまな職種の連携が必要である。特に、本調査研究においては胃ろう造設にあたり医師以外のスタッフからの説明があったほうが、また胃ろう造設にあたってのメリット・デメリットの説明があったほうが胃ろうを造設したことの満足度が高いという結果となった。このことからも、胃ろう造設前の適応の判断やインフォームドコンセントの段階から多職種による連携を図り、造設にあたってのメリット・デメリットの説明をわかりやすく、簡潔に行っていくことの重要性が明確になったと言える。
また、造設後は在宅であれ、介護保険施設での生活であれ、多職種がそれぞれの専門分野での知見を活かしながら、胃ろう造設者・家族を支える体制を構築していく必要がある。
なお、その際、日常的に胃ろう造設者の状態を観察している介護者には、「もしかしたら口から食べられるかもしれない」という気づきに至ることもあるだろう。胃ろう造設者の QOL 向上のためにも、そのような兆候が見られたら、かかりつけ医等につなぎ、経口摂取に取組む等の取組みが求められる。

VII3）胃ろうだからこそ必要となる包括的口腔ケア

胃ろうを造設すると口から食事をする機会を得にくくなるため、口腔周辺の筋力が衰
えたり、口腔内の自浄作用が低下したりする。そのため、歯科専門職の間等では、胃ろう造設者の口腔ケア（この場合は広義の口腔ケアで口腔清掃と摂食嚥下リハ双方を含む）の必要性が唱えられている。しかしながら、胃ろう造設者の中でも口腔ケアの効果を認識している人が 3 分の 1 にとどまっており、必ずしも医療・介護関係者から胃ろう造設者やその家族に対して口腔ケアの重要性が伝わっていないものと思われる。本調査研究
では、胃ろう造設者に対し、歯科専門職による介入を行うというモデル事業を実施した。
モデル事業実施期間が短期間であったこともあり、結果として、口腔ケアの実施が誤嚥性肺炎の予防に直接的につながったかどうかというところまでの効果検証には至らなかったが、舌苔の状況、口腔乾燥、口臭などの口腔の状態においての改善がみられる等の効果が確認されており、歯科専門職が介入して口腔ケアを実施することについては一定の効果が示されたということができる。モデル事業のような歯科専門職を含めた口腔ケ
アを引き続き実施し、口腔内の状態の改善を保っていくことができれば、誤嚥性肺炎等の発症も予防できると言えよう。
口から食べなくなると、口腔への意識がおろそかになりがちではあるが、口から食べないからこそ胃ろう造設者に対して口腔ケアを行っていく必要性があることを、胃ろう造設者のケアを行う者たちは意識し、支援をしていく必要がある。

VIII

胃ろう造設者のケアに関する多職種連携ハンドブック

1

れば幸いです。

本ガイドブックは、多職種が限られた時間と人材を有効に活かす参考とな

胃ろう造設者ならびにその家族が、今後もより快適な生活を送るために、だきたいのです。

ずでいられるからこそありがたい」といったことへの価値観を育んでいた顔が見られるようになった」といった心情的なもの、あるいは「相変わら医学的検査値に示されなくても、「本人の表情が豊かになった」「家族に笑果ばかりを求めるのではなく、むしろたとえ身体的に改善が認められず、経口摂取を達成し胃ろうを離脱することができたというドラマチックな結ることを望んでいます。それは決して胃ろう造設患者に関わることにより、きて行く過程の通過点であるといったことを、多職種間の共通の認識にな

本ガイドブックは、胃ろうは生きる上でのエンドポイントではなく、生連携をして生活支援をしていくためのヒントを取りまとめました。

が、今回のハンドブックは、胃ろうの造設を決めた人に対して、多職種がれることを忘れてはならないと思います。このことは誠に大きな命題です

設するか、造設しないかの検討や決定の支援を医療・介護関係者は求めらうものがあるのかもしれません。本人のみならず家族も含めて胃ろうを造国の文化、死生観といったものが影響していて、「日本型胃ろう造設」とい極ではありますが、おそらく胃ろう造設には、医療的要因のみならずそのを予測して予防的に胃ろう造設に踏み切るところもあります。これらは両反対に、今、経口摂取が可能であっても将来経口摂取が不可能になること

もと、高齢者施設には一切胃ろう造設者は存在しないところがあります。

某先進国では、経口摂取が不可能になったときは寿命であるとの認識のりといったことが生じます。

る医療管理法が突然大きく変化したり、施設では受け入れられなくなったといった一方で、ひとたび胃ろうが造設されると、それまでの本人に対す胃ろうは、有効な栄養療法であり、栄養改善により身体機能が回復する可能性等、さまざまな議論が展開されています。

は、造設の是非、予後、造設後の管理体制の在り方、あるいは経口摂取の過去 10 年来、我が国において急激に普及してきた胃ろうをめぐり、最近

胃ろうをめぐる多職種連携について

バンパー・ボタン型

バルーン・ボタン型

胃内

胃壁

腹壁

胃内

胃壁

腹壁

バルーン型
交換の目安：1~2 か月

バンパー型
交換の目安：4 ～ 6 か月

バンパー・チューブ型

バルーン・チューブ型

め、胃ろう造設者を支える専門職種はそのことに留意していなければなりません。

期や費用が異なります。また、造設術を行う医療機関によって取り扱っているものが異なるたかバンパー型か、外部で支える外部ストッパーがボタン型か、チューブ型か）があり、交換時

胃ろうカテーテルには、以下の 4 つの種類（胃の内部で支える内部ストッパーがバルーン型

は一度つけたら終わりではなく、カテーテル等を定期的に交換しなければなりません。

胃ろうを造設した人の多くは、その後一生胃ろうをつけたまま生活します。ただし、胃ろうられることも多くなっています。

Endoscopic：内視鏡を使った Gastrostomy：胃ろう造設術）であり、胃ろう＝ PEG として語

胃ろう造設術の中でも、 もっとも代表的な方法は、PEG（Percutaneous： 皮膚を通して（カテーテル）も含めて「胃ろう」と呼ばれることがあります。

や内視鏡を用いて造られます。この孔のことだけではなく、水分や栄養を送り込むための器具「胃ろう」とは、口からではなく、胃に直接水分や栄養を送り込むための孔であり、通常手術

胃ろうとは？

2

3

管理栄養士

作業療法士

理学療法士

言語聴覚士

発見

評価
・
診断

するためのヒントをご紹介します。

インフォームド
・
コンセント
術前ケア

本ハンドブックでは、多職種の上手な連携によって、胃ろう造設後の療養生活をより快適に時間にしようと、我々が意志を示すことがケアの質の土台となることを強調したいと思います。

当するケースが一般的な現状では、胃ろう造設者の人生の終幕を、よい思い出、あるいは貴重なは秘められた感情への思いやりは埋没しがちです。それでも、胃ろうケアでいわゆる終末期に相

医師

胃ろう
増設

一方で、いったん胃ろうを造設をすると、再び食べることを期

る思いがどこかにあるはずです。

本人は言葉にできなくとも、食べる喜び、味わう楽しさを求め識して下さい。

と、自分達の心掛け次第で決して不可能でないことを、改めて意そして、 タイミングよく摂食・ 嚥下のリハビリにつなげるこ

けっして見逃さないで下さい。

これらは、 経口移行へのチャンスを示す大切な徴候なので、た、よくしゃべるようになった、あるいは痰が減ってきた。

例えば、覚醒状態が上がった、半座位で首がすわるようになっらずあるのです。

向いて、摂食機能の回復のチャンスとなっているケースが少なか

能、姿勢保持の耐久力、あるいは咀嚼と飲み込みを司る筋力が上

ところが、栄養状態の改善により、認知をはじめとする神経機

うな意識の方を多く見受けます。

待する気持は薄れるのが通常と思います。家族であってもそのよ

術後ケア

退院指導

活用頂ければと思います。

経口移行支援日常生活支援離脱支援

日常のケア現場はもちろん、退院前カンファレンス、あるいは患者－家族への説明でも、ご介護スタッフケアマネジャー

薬剤師

歯科衛生士

歯科医師

訪問看護師

患者

家族

臨床検査
技師

看護師

造設後にケアが安定すると、忙しい日常業務の繰り返しのなかで、とかく、個人の尊厳あるい

要な参加・協力を本人と家族より得ていく姿勢が求められます。

において、患者中心あるいは患者目線の意識を保ちながらも、必なければなりません。そのためには、ケアプラン策定や実践場面に、患者－家族との良好な、そして共感的な関係を構築、維持し関連する全ての職種が情報と知識を共有し、 統一の方針のもと

しかも、これらは長期にかつ計画的に提供される必要があり、は欠かせません。

⑥介護者の支援⑤リハビリテーション（一般理学・嚥下）

④精神ケア

③薬剤管理

②注入時のケア（体位、注入速度、注入食準備）①身体ケア（口腔ケア、
チューブケア、
皮膚トラブルのケア、排泄ケア）

また、胃ろう造設者に求められる適切なケアを考えるとき、どを挙げることができます。

のこと、身体ならび精神機能の改善、摂食能力の回復、免疫能力の向上、あるいは褥瘡予防な

胃ろうから栄養摂取する目的や意義として、生命の維持や栄養状態の改善・維持はもちろん胃ろうにかかわる我々に求められること

4

5

胃ろう造設者に対するさまざまなケアについて、入院中はクリニカルパスの使用が一般的でりがちです。

体的状況と見通しにつき言及すると良いでしょう。さらに、視覚媒体などを活用して、患者本

もちろん造設目的の入院中であってもその危険性はあるのです。

看護師が器具を用いて実演すると良いでしょう。なお、胃ろう造設後の栄養剤の注入は医療行為にあたるため、家族以外では、医師・看護師のほか一定の研修を受けた介護スタッフのみがしたり、あるいは代弁者ともなりながら、意思決定を支援する役割が求められるでしょう。

担当の訪問看護師が、インフォームド・コンセントに同席し、分かりやすく補足して理解を促して避けがたい大きな差があります。そのため、もともと在宅療養で関わりがあるケースでは、

また、患者・家族が胃ろう造設を検討する際、医療者と患者側では、情報量やその理解に関べきと考えます。

処置の必要が懸念されるケースでは、適宜、近隣の歯科診療所に紹介して、口腔衛生を徹底す

は病棟看護師が行うのが普通でしょうが、臭いが強い、あるいはう歯があるといったぐあいに

もっとも、胃ろう造設施設に歯科部門がないことも珍しくありません。この場合、口腔ケアを行っておくとよいでしょう。

大切なのです。また、もし造設までに時間の余裕があれば、歯科に相談して治療や義歯の調整

そのため、造設前の時期においても、あらためて口腔に目を向け、清掃や洗浄を施すことはることもあります。また、特に嚥下障害が強いケースでは、食べなくとも唾液を誤嚥しており、宅管理を念頭にするケースであらかじめ管理の具体的方法を家族へ説明することがありますが、可能となります。そうしたことも造設前に予め患者・家族に説明しておくことが必要です。

そもそも、歯の表面、歯肉そして口腔粘膜の上には、細菌が付着しています。胃ろう造設の際には、内視鏡の挿入と同時に、これらの細菌は気管や肺に押し込まれ、肺炎の発症につなが嚥下造影や嚥下内視鏡のビデオを供覧し、担当した言語聴覚士が説明すると良いでしょう。在人及び家族の理解や納得を進める工夫をすることも必要です。嚥下機能が主問題の場合には、

ところが、胃ろう造設者の大多数は全く摂食しないため、お口に対する意識は薄れ、ケアの一連の流れにおいて、あるいはパスにおけるケアの項目のなかで、口腔ケアの優先度が低くな

例えば、看護師は、日頃、摂食に関する情報（自宅や施設での状況）を家族と共有することに努め、説明の際には、常に共感的な態度を持ちながら、できれば家族介護者目線で、現在の具あり、退院後直後の地域連携パスの活用も進んでいます。

患者・家族への説明は、医師からのみになりがちですが、多職種で共同して家族に説明していくことも重要です。

胃ろう造設術前の口腔ケア

胃ろう造設のインフォームド・コンセント

胃ろう造設術前の多職種のかかわり

6

7

看護師・管理栄養士

看護師・理学療法士・作業療法士
看護師・薬剤師
看護師・薬剤師
看護師

歯科医師・看護師・言語聴覚士・作業療法士・歯科衛生士
医師・看護師
看護師・作業療法士
医師・看護師
医師・看護師
医師・看護師

栄養剤の注入と片付けの方法

薬の注入方法スキンケア（胃ろうとその周囲）

口腔ケア（摂食嚥下訓練を含む）

口腔・気管内吸引の必要性・方法

入浴・シャワーの仕方

トラブル時（閉塞・抜去）の対応

嘔吐・下痢等の症状への対応

発熱・呼吸状態変化の観察の必要性と対応

担当職種

体位

目

栄養剤の種類と調整方法

項

胃ろう造設者・家族に身につけてもらいたい知識・技術

整理しました。右欄には、指導を担当する代表的な職種を示しています。

胃ろうとともに良い療養を送るため患者・家族に習得してもらいたい項目を、以下のようにけてもらわなければなりません。

まっている場合には、患者・家族に日常的な胃ろうの管理方法についての知識・技術を身につ機関に転院したり、自宅や介護保険施設で療養することになります。退院後に在宅療養が決通常、胃ろう造設を行うのは急性期の病院であるため、胃ろうの状態が落ち着くと他の医療成される前に退院することもあれば、ろう孔が形成されてから退院となる場合もあります。

胃ろう造設術から、ろう孔形成の完了までに、おおむね 2 ～ 3 週間を要します。ろう孔が形退院に向けた指導

胃ろう造設から退院に向けて

医師・看護師・管理栄養士・
言語聴覚士
医師・看護師

栄養剤の種類、調整方法、経口摂取がある場合の食形態
カテーテルの種類・長さ、メーカー、交換可能施設
カテーテル交換

医師・看護師

応急処置の方法、緊急連絡先
緊急連絡先
経口摂取再開を判断するポイ
ント、リハビリ方法

発熱・呼吸状態変化への対応
経口摂取再開を念頭においた
頭頚部観察とリハビリ

医師・歯科医師・看護師・言語聴覚士・理学療法士・歯科衛生士

医師・看護師

医師・看護師・管理栄養士

体重測定の方法、下腿計測法、定期の血液検査の必要性
栄養状態の評価
トラブル時の対応

歯科医師・言語聴覚士・歯科衛生士

口腔内の状況、口腔ケアの方法

口腔内の状況
口腔ケア

退院後の介護環境
栄養療法

担当職種
自宅内もしくは施設内／利用予定サービス

具体的内容

ケアマネジャー・施設担当者
理学療法士・作業療法士・福祉相談員 等

項 目

退院前カンファレンスで確認したい事項

この際に確認したい内容は、以下のとおりです。

般的となっています。

造設後の療養に備え、家族や退院先の関係者を含めた退院前カンファレンスの行うのが、一退院に向けたカンファレンス

退院先が介護保険施設の場合、胃ろう造設者を受け入れたことのない施設では、胃ろうのケアに不安を感じ、受け入れに難色を示すこともあり得ます。そのような場合、介護保険施設の職員に対しても、これらの内容について情報提供と指導を行うことにより、不安の解消につながることもあります。

さらに、自宅に戻った後も引き続き指導を続けたり、ケアスタッフへの注意事項の申し送りの確認等をしっかりと行うようにしましょう。

等の配慮をするようにしましょう。

①時間をかけて指導する②繰り返し指導をする③重要なポイントは書面にまとめて渡す④ベッドサイドに掲示できるものを準備する

胃ろう造設者が在宅療養を行う場合の介護者は、高齢者の場合もあります。上記のことを身につけてもらうには、ある一定期間を要するので、

Point

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110 単位／月

口腔機能維持管理加算

点数

30 単位／月目

口腔機能維持管理体制加算

項

具体的内容

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が入所者に対し、口腔ケアを月 4 回以上行う

介護保険施設において、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月 1 回行い、それに基づき入所者または入所患者全体に関する口腔ケア・マネジメ
ント計画の作成を行う

薬剤管理

栄養評価と記録

注入食や栄養剤の選択

栄養注入

スキンケア

介護保険施設における口腔ケアに関する介護報酬（平成 24 年度改定）

具体的内容

介護保険施設が歯科関係者と連携し入所者に計画的な口腔ケアを行うことについて、介護保険では、
以下のように報酬が設定されています。

医師・薬剤師・看護師

医師・看護師・管理栄養士

医師・看護師・管理栄養士

看護師

看護師・介護スタッフ

職 種・処方内容 ・注入状況 ・副作用
・簡易懸濁法の導入・モニタリングの方法と頻度の選択
・精神・身体機能の回復
・体重（デイサービス時に測定）や下腿周囲長などの身体計測
・血液検査の実施

・栄養剤の形態・内容・量・水分補給 ・アセスメントとの照合
・経済的負担への配慮

・注入回数 ・体位、速度・嘔吐や下痢の観察
・家族による症状記録の習慣づけ

・ろう孔部の状態の観察
・適切な洗浄 ・外用剤、被覆材の選択
・ティッシュこよりの使用

注意や指導の事項

胃ろう造設者の在宅療養における各職種の関わり

さらに重要な注意点や指導事項を示しました。

以下には胃ろう造設者における日常的ケアの具体的内容を挙げ、それに主に関わるべき職種、えるのもよいでしょう。電子メールの利用も一案です。

記録をしていきましょう。あるいは思いや意向の表出を助けるため、別途に家族用ノートを備ます。ここに心理、精神面の記載を心掛けるのを第一として、さまざまな介護者側の気付きの在宅現場では、記録ノート（在宅スタッフ用）が情報共有や迅速な対応のために活用されてい休養確保を念頭に支援を継続することが求められます。

患者の身体あるいは家庭の状況はもちろん、本人・介護者の気持ちに細かく気配りし、家族のりません。こういった胃ろうによる介護負荷に応えるには、現場で関わる全てのスタッフが、が、強い責任感と多少の後悔の念が合わさった複雑な心情を抱えてケアに当たることは稀であでは、胃ろう導入自体がゴールを見えなくする要因ともなります。造設の意志決定をした家族濃いため、それは大変な負担です。しかも、ゴールが見えない状況です。ことに、重度認知症

家族はケア全般を担うことになりますが、胃ろう造設者は概して医療ニーズが高く、ケアも

自宅での療養とつとして行われ、誤嚥性肺炎の低減に寄与しています。いっぽうで、施設外の歯科専門職によるケア指導、モニタリング（ケアの状況と結果の評価）そして診察をはじめとするかかわり
は、スタッフによる口腔ケアをさらに効果的にするとともに、迅速な治療介入につなげることができます。

Point 介護保険施設の多くでは、歯科専門職が所属していませんが、口腔清掃・洗浄は日常ケアのひて進められるべきでしょう。

が、よりいっそう求められます。また、施設外の専門職の関わりも、応援が必要な課題に沿っ介護ニーズが高い胃ろう造設者に対しては、チームプレーといえるような職種間の協力と連携が存在しています。人的資源に余裕があるとは言えない忙しい状況だからこそ、概して医療・

ところが、看護の人員配置等の理由で胃ろう造設者の受け入れ数を制限せざるを得ない現状

めとする胃ろうの日常ケアは、看護師を中心に提供されます。

現在、介護保険施設に多数の胃ろう造設者が入所しています。栄養投与やスキンケアをはじ

介護保険施設での療養なります。ここでは、これらの環境における胃ろうケアの注意点を示します。

設あるいは自宅が挙げられますが、長期的には、ほとんどが介護施設あるいは自宅での療養と造設後すぐの療養環境としては、回復期リハビリテーション病院、慢性期病院、介護保険施

胃ろうのある生活1011・体圧分散マットの準備・調整
・注入時の体位設定、体位交換
・スキンケアや創傷管理

看護師・医師

看護師・医師・介護スタッフ

看護師・介護スタッフ・医師・臨床心理士

喀痰吸引褥瘡予防・治療

本人・介護者の精神的ケ
ア・日々の傾聴・共感的態度の維持
・思いの記録ノートの準備
・終末期ケアとしての対応方針の確認
・介護者休養の確保、デイサービ
ス・ショートステイの準備
・精神科治療の介入の検討

・家族への指導と技術の評価
・量と性状に関する家族への説明
・夜間の吸引回数増加へ対応

医師・看護師胃ろうチューブの交換

・在宅での交換・交換する施設や時期の確認

嚥下評価

嚥下リハビリ・理学的評価、 ベッドサイドでの評価、VE や VF の実施
・間接訓練 ・直接訓練への移行

言語聴覚士・医師・歯科医
師

注意や指導の事項

・口腔内の状況の確認
・家族ケアの指導と評価
・嚥下機能の確認、口腔リハビリ・経口移行への意識づけ

種（日常的）看護師・介護ス
タ ッ フ （専 門 的）歯 科
衛生士・歯科医師

職

口腔ケア

具体的内容

日常のケアの中では、栄養管理や口腔ケアについて、管理栄養士や歯科医師・歯科衛生士・

注入方法
時間
スキンケア
栄養剤の種類
水分補給諸々

350 単位／回（月 4 回まで）
20 分未満316 単位／回
30 分未満472 単位／回
60 分未満830 単位／回
90 分未満1138 単位／回

歯科衛生士

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
※上記点数は在宅利用者についてのもの

305 単位／回

20 分を 1 単位として316 単位／回

専門的口腔清掃、嚥下機能訓練等

530 単位／回（月 2 回まで）
管理栄養士

看護師

患者に適した栄養量の測定、栄養剤や調理法の指導等

500 単位／回（月 4 回まで）
薬局薬剤師座位の訓練、嚥下機能訓練、食形態の評価等

服薬方法の指導、服薬管理等

550 単位／回（月 2 回まで）

病院・診療所薬剤師

ケアマネジャーによるケアプラン
作成において必要な情報提供や介護方法等に対する指導・助言等

具体的内容

歯科医師

500 単位／回（月 2 回まで）点数

500 単位／回（月 2 回まで）

医師

職種※上記点数は在宅利用者についてのもの。

訪問リハビリテーション

訪問看護（訪問看護ステーションを利用した場合）

訪問看護

居宅療養管理指導名称

在宅療養において各専門職種が算定可能な主要な介護報酬（平成 24 年度改定）のうえ、地域の各専門職との連携のうえ、地域全体で患者・家族を支えていきましょう。

とができ、患者の表情が変わった等の効果が見えることがあります。ケアマネジャー等と相談たっては、それぞれの専門職がかかわることによって、患者・家族等も適切なやり方を学ぶこ

言語聴覚士がかかわることは必ずしも多くないかもしれません。ただし、これらのケアにあ

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口腔ケアに要する時間は、その人の自立度や覚醒度合いによりまちまちです。特に忙しい介□ 歯がぐらぐらしている

完全に胃ろうからだけの栄養摂取の人には、口腔清掃の必要性がないように思われがちです

義歯のある人は、口腔機能維持のために、日中は義歯を装着するようにしましょう。

口腔清掃等の際には、口元にガーゼを含ませるか、吸引器を用いて誤嚥を防ぐようにしましょう。

のため、家族をはじめとした介護者がケアをしながら、十分に頭頸部を観察し、捕食・咀嚼・嚥下の回復があるかの観察しながら、評価・リハビリにつなげていきましょう。

口腔ケアを行うときの姿勢は、ファーラー位かセミファーラー位のような体を起こした状態が望ましいのですが、中には寝たきりの人もいます。その場合は、顔を横に向けてケアを行いますが、を中心とした口腔ケアを行うようにしましょう。

菌が繁殖しやすくなってしまいます。口腔内の細菌繁殖を抑えるために、1 日 1 回は口腔清掃

が、口から食べないことにより、口腔内の唾液の分泌量が減り、自浄作用が低下するため、細知症を患っていることも多く、自ら歯ブラシ等による口腔ケアが行えない人が多くいます。そ□ 歯磨きのときに血が出る

口腔ケアの頻度□ 舌が白い

護保険施設等では、口腔ケアにかけられる時間は 1 回あたり 5 ～ 10 分と限られています。

なお、経口摂取をしている人については、その都度口腔ケアを行うようにしましょう。

状態によって、口腔ケアは栄養剤の注入前に行う等の工夫をしましょう。

□ 歯ぐきが赤い□ 口の中が乾いている

胃ろう造設者は、1 回あたり、1 時間から 1 時間半かけて栄養剤の注入が行われます。人に□ 唇が乾いてひび割れしている

よっては、その直後に体位を変えて口腔ケアを行うと誤嚥の危険が伴う人もいます。その人の口腔ケアのタイミング□ 口臭が気になる嚥下機能訓練・喉頭挙上訓練

口腔ケアは、食べる喜びを取り戻す入口となります。特に胃ろう造設者は、脳血管疾患や認めします。

以下のような症状がある場合には、一度地域の歯科専門職に相談し、診てもらうことをお勧分では？と思われる場合でも、歯科専門職の目からすると、問題があるケースも多々あります。
・顔（頬）マッサージ・唾液腺マッサージ
・アイスマッサージ
・舌の運動・口唇閉鎖訓練
・呼吸訓練
・発声訓練

・舌苔除去
・歯石除去（歯科医師による）・口の粘膜の清掃
・歯の清掃
・舌の清掃
・義歯清掃
・口腔内保湿・食介助を通じた本人との関係性の喪失の部分的補填

日常の口腔ケアは、家族や介護スタッフによって行われています。そのため、日常のケアで十歯科専門職・言語聴覚士によるケア

家族・看護・介護スタッフによるケア

口腔清掃の習得の近道となります。ぜひ専門職に声を掛け、実践方法を指導してもらうようにしましょう。

・食行動への刺激づけ

・摂食能力の回復への取組みの意識づけ・口腔内細菌減少による誤嚥性肺炎の防止

その際、実際のやり方は、専門職が実践しているものを実際に見て覚えることが、口腔ケア技術

胃ろう造設の各ステージ、また患者の状態像に応じて実践してみましょう。

自立度が低い人のための口腔ケアとしては、主に以下のようなものが挙げられます。

口腔ケアには、以下のような意義があります。

・口腔衛生向上口腔ケアの内容胃ろう造設前後の病院やその後の療養生活においても、口腔ケアは必要です。

胃ろう造設者への口腔ケア

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りと見極めましょう。

れる量が増えてくる可能性もあります。

□ のどでごろごろ音がしなくなった

いきましょう。

胃ろう離脱

完全経口（嚥下食）

2 食胃ろう＋ 1 食経口

胃ろう食＋お楽しみ食

完全胃ろう食難しく、姿勢の保持が基本となります。

屈で固定された場合にも、上手に飲み込むことはできません。また、仰向けで嚥下することは問題でも嚥下困難が惹起されます。例えば、頚部が拘縮して後屈したままであったり、逆に前嚥下障害とは、口内から食道までの通過に異常があることを指しますが、頚部の支持組織の動するともに、喉頭蓋が反転し、声帯の閉鎖とともに気管への食物の侵入を防ぎます。

反射の際に、軟口蓋が上方で鼻腔への交通を閉鎖し、つづいて、喉頭（のどぼとけ）が上方に移

舌から咽頭へ送り込まれ、嚥下反射と食道入口部の開口により食道へ通過していきます。嚥下

液の分泌が始まり、開口して捕食されたのち、咀嚼によって食塊が形成されます。食塊は、奥喉頭、食道にかけての筋肉、そして顎や首があります。食物はおもに視覚により認識され、唾

そもそも、摂食を司る臓器・器官には、脳や延髄の中枢、感覚・運動神経系、口から咽頭、□ 呼吸が楽そうになった□ よくしゃべるようになった（直近１ヶ月で 5 %以上、半年で 10 %以上）

□ 胃ろう造設後体重が増えてきた□ 発熱の回数が減った□ 舌苔が減ってきた□ 吸引の必要が減ってきた□ 咳をすることが減ってきたなります。経口摂取を試みる場合でも、その人の状態に応じた経口摂取を目指した支援をしてになるのではなく、嚥下機能の回復に応じて以下のように徐々にその段階を上げていくことになお、経口摂取が可能になるといっても、一足飛びにすべての食事を口から食べられるようたうえで、次のアクションを起こしていくことを試みましょう。

す。「食べられそうかな？」と思ったら、本人や家族に対し、十分に説明を行い、意思を確認し□ つばでむせることが減ってきた

べられるチャンスかもしれません。医師、歯科や嚥下の専門職に相談するタイミングをしっかでも、造設直後から胃ろうからの栄養摂取と経口摂取とを併用している方もいますが、食べら

ただし、経口摂取再開による誤嚥性肺炎を危惧して、本人や家族が希望しない場合もありま

自宅や介護保険施設等で療養している胃ろう造設者の状態を最も近くで見ているのは、家族や介護スタッフ等です。日々接する中で、以下のような徴候が観察されるとき、再び口から食

胃ろうからの栄養摂取により栄養状態が改善したり、あるいは絶食後に継続する口腔・嚥下機能訓練の成果によって、再び口から食べられる可能性がでてきます。また胃ろうをつけた方

再び口からたべられるのではと思ったら？

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これらをもとに、「食べられそうだな」と思った時には、専門的嚥下機能評価につないでいくのど仏を触りながら、30秒間に何回嚥下できるかを数えます。のど仏が指を「コリッと」乗り越えたら、

28 単位／日

点 数

医師の指示に基づき、多職種共同による対象者ごとの経口移行計画書を作成し、管理栄養士等が経口摂取に移行するための特別な管理行う。

具体的内容

このうち、4 以上であれば、嚥下可能と判断します。

5 ； 4 に加えて追加嚥下運動が 30 秒以内に 2 回可能

4 ； 嚥下あり、むせなし、呼吸変化・湿性嗄声なし。

3b； 嚥下あり、むせあり。

3a； 嚥下あり、むせなし、湿性嗄声あり。

という人であっても積極的に行っていくと良いでしょう

るため、経口摂取をすることが決まった人だけではなく、現段階では経口摂取が無理そうだな、

嚥下機能訓練は、言語聴覚士や歯科衛生士のような専門職種でなくても取り組めるものがあり、目が覚めている時間が長くなったりすることもあります。

のマッサージ等で緊張感がほぐれると、表情が良くなり、笑顔が増えてきたり、言葉が増えた

嚥下機能の維持・回復につながるだけではなく、誤嚥性肺炎の予防等にもなります。また、顔1b； 嚥下なし、むせあり。

2 ； 嚥下あり、むせなし、呼吸変化あり。

経口摂取にしたり、だんだんとその量を増やしていくこともあります。また、嚥下機能訓練は、

嚥下機能評価により、嚥下機能の回復が認められると、嚥下機能訓練を行い、少量ずつでも※現時点で摂食しており、その機能を維持していくために多職種共同による経口維持計画書を作成し、管理栄養士等が経口維持のための特別な管理を行う場合には、経口維持加算 ( Ⅰ ･ Ⅱ ) が算定できる。

経口移行加算目

1a； 嚥下なし、むせなし、湿性嗄声あるいは呼吸変化あり

判定不能；口から出す。あるいは無反応。

冷水 3ml を飲んでもらい、その状態を以下のように評価します。

改訂水飲みテスト（MWST）

1回カウントします。30 秒間で嚥下の回数が 3回以上であれば、経口摂取の可能性ありと判断します。

項

介護保険施設における嚥下評価に関する介護報酬（平成 24 年度改定）あります。

反復唾液嚥下テスト（RSST）

定することができます。

なお、介護保険施設の入所者の場合は、経口移行に挑戦する場合は、以下のような点数を算のため、通院の難しい方でも検査が可能な場合もあるので、実施施設に訪問での検査をしてもらえるかについてぜひ相談してみましょう。

Point VE についてはポータブルの機材もあるので、医療機関の外でも実施することができます。そ内視鏡で喉を観察しながら、食べ物を摂取してもらい、誤嚥の有無などを確認します。

嚥下内視鏡検査（VE）

レントゲンを当てながら造影剤が入った食べ物を摂取してもらい、誤嚥の有無などを確認します。

嚥下造影検査（VF）

近隣の嚥下機能評価が可能な施設について、把握しておくとよいでしょう。

れています。主に耳鼻咽喉科やリハビリテーション科などで実施されていますが、あらかじめ、ことが必要です。嚥下機能評価は、以下のような検査によって行われ、実施できる施設が限ら

これら以外にも、以下のようなスクリーニング方法により、嚥下機能の回復を確認する方法が□ 唾液をのみこむことができる□ 嚥下反射時の喉頭挙上運動が十分□ 嚥下反射がある／どの程度の刺激で起こるのか□ 口を閉じることができる□ ぜこぜこ（ぜろぜろ）していない□ 流ぜん（よだれ）の有無□ 頚部の柔軟性がある□ 姿勢を保持することができる□ 簡単な指示に従える□ 開眼している

経口摂取の残存能力に関する理学的な評価の指標として、以下の項目を挙げました。

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